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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FNS
O controle das doenças transmissíveis baseia-se em intervenções que, atuando sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiológica de transmissão, sejam capazes de vir a interrompê-la. Entretanto, a interação do homem com o meio ambiente é muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos ou que podem ter se modificado no momento em que se desencadeia a ação. Assim sendo, os métodos de intervenção tendem a ser aprimorados ou substituídos, na medida em que novos conhecimentos são aportados, seja por descobertas científicas (terapêuticas, fisio-patogênicas ou epidemiológicas), seja pela observação sistemática do comportamento dos procedimentos de prevenção e controle estabelecidos. A evolução desses conhecimentos contribui, também, para a modificação de conceitos e de formas organizacionais dos serviços de saúde, na contínua busca do seu aprimoramento. A conceituação de vigilância epidemiológica e a evolução de sua prática, ao longo das últimas décadas devem ser entendidas no contexto acima referido. Originalmente, essa expressão significava "a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos". Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, através de medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Posteriormente, na vigência de campanhas de erradicação de doenças - como a malária e a varíola - a vigilância epidemiológica passou a ser referida como uma das etapas desses programas, na qual se buscava detectar, ativamente, a existência de casos da doença alvo, com vistas ao desencadeamento de medidas urgentes, destinadas a bloquear a transmissão. A estrutura operacional de vigilância, organizada para esse fim específico, devia ser desativada após a comprovação de que o risco de transmissão da doença havia sido eliminado, como resultado das ações do programa. Na primeira metade da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituação mais abrangente de vigilância epidemiológica, em que eram explicitados seus propósitos, funções, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilância epidemiológica foi, então, definida como "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças"
No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenças transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradicação da Varíola - CEV (1966-73). A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas. Em 1975, por recomendação da 5a Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - SNVE. Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças específicas, através de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos. A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde - SUS, teve importantes desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilância epidemiológico como "um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos". Embora essa definição não modifique a essência da concepção até então adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, que prevê a integralidade preventivo-assistêncial das ações de saúde, e a consequente eliminação da dicotomia tradicional entre essas duas áreas que tanto dificultava as ações de vigilância. Além disso, um dos pilares do novo sistema de saúde passou a ser a descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo federal, estadual, municipal o que implica no direcionamento da atenção para as
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bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica no país. Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações demandadas pelas necessidades da área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:
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heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no nível municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente; distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município; incorporação gradativa de novas doenças e agravos - inclusive doenças não transmissíveis - aos diferentes níveis do sistema; fluxos de informações baseados no atendimento às necessidades do sistema local de saúde, sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema; construção de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases técnico-científicas de referência nacional.
A relação de doenças de notificação nacional tem sofrido revisões durante as últimas décadas, em função de novas ações programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saúde. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, ampla revisão do assunto, que resultou na explicitação de conceitos técnicos sobre o processo de notificação, bem como dos critérios utilizados para a seleção de doenças e agravos notificáveis. Essa orientação servirá de base para a atualização da relação de doenças de notificação compulsória em âmbito nacional. A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) foi criada em junho de 2003 para agregar as atribuições do an-
tigo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) à coordenação de outros programas nacionais de combate à tuberculose, hanseníase, hepatites virais, DST e Aids, doenças até então supervisionadas por outras áreas do Ministério da Saúde. A partir da criação da SVS, todas as ações de prevenção e controle de doenças passam a estar reunidas na mesma estrutura, possibilitando uma abordagem mais integrada e eficaz. Além disso, expandindo o objeto da vigilância em saúde pública, a SVS também coordena as ações do Sistema Único de Saúde na área de vigilância ambiental e de vigilância de agravos e doenças não transmissíveis e seus fatores de risco. Cabe ainda à SVS coordenar e supervisionar a execução das atividades técnicas desenvolvidas pelo Instituto Evandro Chagas, pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga, pelo Centro Nacional de Primatas e pela Central de Armazenagem e Distribuição de Insumos Estratégicos. A Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS é responsável pela coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). No âmbito do SNVE, a Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS define normas e procedimentos técnicos e diretrizes operacionais, além de promover a cooperação técnica e assessorar as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Também promove a cooperação técnica com organismos internacionais correlatos. A Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS trabalha para a promoção e disseminação do uso da metodologia epidemiológica em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetiva o estabelecimento de sistemas de informação e análises que permitam o monitoramento do quadro sanitário do país e subsidiem a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e controle de doenças e agravos, a definição de prioridades e a organização dos serviços e ações de saúde.
1 - Propósitos e Funções A vigilância epidemiológica tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma área geográfica ou população determinada. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas. Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia.
São funções da vigilância epidemiológica: coleta de dados; processamento de dados coletados; análise e interpretação dos dados processados; recomendação das medidas de controle apropriadas; promoção das ações de controle indicadas; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações pertinentes.
e fidedignidade com que o mesmo é gerado. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis para que se possa assimilálas com confiabilidade. Outro aspecto refere-se à qualidade do dado gerado, ou seja, sua representatividade em função do problema existente. Assim, é necessário que a gerência local do sistema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior número possível de outras fontes geradoras como ambulatórios ou hospitais sentinelas localizados nesse nível ou em sua periferia.
Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica compreendendo o conjunto das funções mencionadas. Quanto mais eficientemente essas funções forem realizadas no nível local, maior será a oportunidade com que as ações de controle tenderão a ser desencadeadas. Além disso, a atuação competente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados em diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos no âmbito estadual, e, com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletivamente, a questões mais complexas, emergênciais ou de maior extensão, que demandem a participação de especialistas e centros de referência, inclusive de nível internacional.
A passagem do dado pelos diversos níveis deverá ser suficientemente rápida para o desencadeamento de ações, particularmente quando for necessário o desenvolvimento dessas por um outro nível, visando a adoção das medidas em momento oportuno. É importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao sistema de vigilância estão relacionados às características de cada doença ou agravo.
Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde, tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve constituir-se na estratégia principal de institucionalização.
2.1 Tipos de Dados
A Norma Operacional Básica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 já prevê a transferência de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municípios para custeio das ações de epidemiologia e de controle de doenças/agravos formalizando a criação e operação de sistemas locais de vigilância epidemiológica com aporte de recursos diferenciados para cada área de acordo com o desenvolvimento desses sistemas, que serão aferidos pelo índice de Valorização de Resultados (1VR) (12.1.6 daNOB/SUS/96).
Os fluxos de informações, dentro dos estados e municípios, estão sendo profundamente alterados em função da reorganização do sistema de saúde. Entretanto, tem-se mantido alguns instrumentos e fluxos, visando impedir que haja solução de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de dados.
Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são os seguintes: Dados Demográficos e Ambientais Permitem quantificar a população: número de habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e culturais. Dados de Morbidade Podem ser obtidos através de notificação de casos e surtos, de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas.
2 - Coleta de Dados e Informações O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações - INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que são gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados, para se constituírem em um poderoso instrumento. A INFORMAÇÃO - capaz de estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) depende da qualidade
Dados de Mortalidade São obtidos através das declarações de óbitos que são processadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub-registro, que é significativo em algumas regiões do país, e a necessidade de um correto preenchimento das declarações, trata-se de um dado que assume importância capital como indicador de saúde. Esse sistema está sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nível local de saúde. Notificação de Surtos e Epidemias A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer
indício de elevação do número de casos de uma patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local, e, conseqiientemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessário. 2.2 Fontes de Dados ••' A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões - INFORMAÇÃO PARA AÇÃO. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. As principais são: 2.2.1 Notificação Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A listagem nacional das doenças de notificação vigente está restrita a alguns agravos e doenças de interesse sanitário para o país e compõe o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória. Entretanto, estados e municípios podem incluir novas patologias, desde que se defina com clareza o motivo e o objetivo da notificação, os instrumentos e fluxo que a informação vai seguir e as ações que devem ser postas em prática de acordo com as análises realizadas. Entende-se que só se deve coletar dados que tenham uma utilização prática, para que não se sobrecarreguem os serviços de formulários que não geram informações capazes de aperfeiçoar as atividades de saúde. Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indicadas e a representatividade das fontes de notificação. Para nortear os parâmetros de inclusão de doenças e/ou agravos na lista de notificação compulsória, para as três esferas de governo, o CENEPI publicou um documento resultante do processo de discussão da revisão desta lista nacional, que deve ser consultada por estados e municípios que desejam incorporar ou retirar doenças ou agravos da lista nacional do Informe Epidemiológico do SUS, VII, n. l,Jan a Mar/98. Os critérios que devem ser aplicados no processo de seleção para notificação de doenças são:
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Magnitude - doenças com elevada frequência que afetam grandes contingentes populacionais, que se traduzem pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. Potencial de disseminação - se expressa pela transmissibilidade da doença, possibilidade de sua disseminação através de vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou coletividades. Transcendência - tem-se definido como um conjunto de características apresentadas por doenças e agravos, de acordo com sua apresentação clínica e epidemiológica, das quais as mais importantes são: a severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações e sequelas; a relevância social que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento através da estigmatização dos doentes, medo, indignação quando incide em determinadas classes sociais; e as que podem afetar o desenvolvimento, o que as caracteriza como de relevância económica devido a restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico e tratamento, etc. Vulnerabilidade - doenças para as quais existem instrumentos específicos de prevenção e controle permitindo a atuação concreta e efetiva dos serviços de saúde sob indivíduos ou coletividades. Compromissos Internacionais - o governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os países membros da OPAS/OMS, que visam empreender esforços conjuntos para o alcance de metas continentais ou até mundiais de controle, eliminação ou erradicação de algumas doenças. Exemplo mais expressivo é o do Programa de Eliminação do Poliovírus Selvagem, que alcançou a meta de erradicação das Américas. Desta forma, teoricamente, a poliomielite deveria ser excluída da lista, no entanto este programa preconiza sua manutenção e sugere ainda que se acrescente as Paralisias Flácidas Agudas, visando a manutenção da vigilância do vírus, para que se detecte sua introdução em países indenes, visto que o mesmo continua circulando em áreas fora do continente americano. Regulamento San itário Internacional - as doenças que estão definidas como de notificação compulsória internacional, obrigatoriamente, são incluídas nas listas de todos os países membros da OPAS/OMS, e hoje estão restritas a três: cólera, febre amarela e peste. Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrência de agravo inusitado devem ser investigados e imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores pelo meio mais rápido de comunicação disponível. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos, definidos de acordo com a apresentação clínica e epidemiológica do evento.
Estes critérios devem ser observados e analisados em conjunto, e, obviamente, não é necessário para a
inclusão de uma doença o atendimento de todos eles. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, desde quando a lista que vai gerar este sistema de informação irá subsidiar a Vigilância Epidemiológica, e esta tem que se alicerçar sob bases factíveis e aceitáveis por quem alimenta o sistema, que são especialmente os profissionais de saúde da rede de serviços. Mesmo sendo compulsória - o que significa ser dever de todo cidadão notificar a ocorrência de algum caso suspeito de doença que esteja na relação de notificação compulsória, e uma obrigação inerente à profissão médica e outras profissões da área de saúde - a notificação é habitualmente realizada de modo precário, pelo desconhecimento de sua importância, descrédito nos serviços de saúde, falta de acompanhamento e supervisão da rede de serviços e, também, pela falta de retorno dos dados coletados e das ações que foram geradas pela análise. Neste sentido, é fundamental que trabalhos de sensibilização dos profissionais e das comunidades sejam sistematicamente realizados, visando a melhoria da obtenção dos dados no que diz respeito à sua quantidade e qualidade, fortalecendo e ampliando a rede de notificação, pois, idealmente, o sistema deve cobrir toda a população. Dessa forma, considera-se que todas as unidades de saúde devem compor a rede de notificação (pública, privada e filantrópica), como também, todos os profissionais de saúde e mesmo a população em geral. Aspectos que devem ser considerados na notificação: Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas; A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos; O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações. Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e agravos como de simples notificação. O Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN) é o principal instrumento de coleta dos dados das doenças de notificação compulsória e de outros agravos. 2.2.2 Laboratórios O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilância Epidemiológica é um dado que rotineiramente complementa o diagnóstico de confirmação da investigação epidemiológica. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças em situações especiais. Na realidade, não existe ainda um sistema integrado e sistemático de todas as doenças
que fazem parte do sistema de vigilância com os resultados dos exames que são processados nos Laboratórios Centrais (LACEN), nem com os de triagem sorológica de doadores de sangue dos hemocentros. A Coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (COLAB) e as Secretarias de Saúde Estaduais (SES) estão discutindo esta articulação, o que viabilizará tornar o laboratório fonte rotineira de informação da vigilância. Por outro lado, os LACENs deverão desenvolver junto com a vigilância estudos epidemiológicos especiais, não devendo ficar limitados a simples demanda espontânea. Entretanto, faz-se necessário o engajamento dos laboratórios públicos e privados no sistema que está sendo organizado, para ser de uso rotineiro da vigilância epidemiológica pois, muitas vezes, através deles se diagnosticam enfermidades que não foram detectadas pelo sistema formal de notificação.
indivíduos, visando orientar as medidas de controle pertinentes.
Sistemas Sentinela
Investigações geram para o sistema de vigilância valiosas informações, que servem não só para subsidiar a intervenção naquele evento específico, como também para possíveis situações futuras. Em um sistema de vigilância ativo as investigações podem ser acompanhada de busca ativa de casos que as complementam, determinando com maior precisão, a magnitude e a área geográfica de abrangência do evento.
Uma importante estratégia de informação para vigilância é a organização de redes constituídas de fontes de notificação especializadas, suficientemente motivadas para participar de esforços colaborativos comuns, voltados ao estudo de problemas de saúde ou de doenças específicas. As chamadas fontes sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade e qualidade as informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo de ocorrências.
2.2.5 Imprensa e População
Muitas vezes, informações oriundas da população e da imprensa são fontes eficientes de dados, devendo ser sempre consideradas, desde quando se proceda a investigação pertinente, para confirmação ou descarte de casos. Quando a vigilância de uma área não está organizada ou é ineficiente, o primeiro alerta da ocorrência de um agravo, principalmente quando se trata 2.2.3 Bases de Dados dos Sistemas Nacionais de de uma epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade. A organização de boletins que contenham inforInformação mações oriundas de jornais e de outros meios de coO registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados municação e seu envio aos dirigentes com poder de da produção de serviços ou de sistemas de informa- decisão, são importantes auxiliares da vigilância epição específicos, constituem-se valiosas fontes de in- demiológica, no sentido de que se defina o aporte de formação sobre a ocorrência de doenças e agravos recursos necessários à investigação e controle dos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva im- eventos sanitários. plementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tomar-se cada vez mais aces- 2.3 Fontes Especiais de Dados síveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações 2.3.1 Estudos Epidemiológicos de vigilância, em todos os níveis. Em âmbito nacional, além do SINAN anteriormente referido, há quatro gran- Várias são as fontes que podem fornecer dados, quandes sistemas de informação cujo interesse é prioritário: do se deseja analisar a ocorrência de um fenômeno do ponto de vista epidemiológico. Os registros de dados e as investigações epidemiológicas constitu- Sistema de Informação de Mortalidade - SIM - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos em-se fontes regulares de coleta. No entanto, sempre que as condições exigirem, deve-se recorrer dire- SINASC tamente à população ou aos serviços, em determina- Sistema de Informações Hospitalares - SIH do momento ou período, para obter dados adicio- Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA nais ou mais representativos. Esses dados podem Os dados derivados desses sistemas complementam ser obtidos através de inquérito, investigação ou leos de notificação, tanto com relação a casos que dei- vantamento epidemiológico. xaram de ser notificados, quanto por aportarem outras variáveis de análise. Seu uso para a vigilância epide- Inquéritos Epidemiológicos miológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informa- O inquérito epidemiológico é um estudo seccional, geralmente do tipo amostrai, levado a efeito quando ções oriundas de diferentes fontes. as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais 2.2.4 Investigação Epidemiológica pode-se destacar: notificação imprópria ou deficienProcedimento nobre da metodologia epidemiológi- te; mudança no comportamento epidemiológico de ca, que não só complementa as informações da noti- uma determinada doença; dificuldade em se avaliar ficação sobre a fonte de infecção, mecanismos de coberturas vacinais ou eficácia de vacinas, necessitransmissão, dentre outras, como também pode pos- dade de se avaliar eficácia das medidas de controle de sibilitar a descoberta de novos casos que não foram um programa; descoberta de agravos inusitados. notificados. Levantamento Epidemiológico Desde o século passado foi desenvolvido uma metodologia de investigação de doenças, com o clássico É um estudo realizado com base nos dados existentrabalho de Snow sobre a epidemia de cólera em Lon- tes nos registros dos serviços de saúde ou de outras dres, incorporado à rotina da VE com os aperfeiçoa- instituições. Não é um estudo amostrai e destina-se mentos tecnológicos e científicos da era bacteriológi- a coletar dados para complementar informações já ca. Esta é uma das atividades mais importante da vigi- existentes. A recuperação de séries históricas, para lância epidemiológica que parte da simples suspeita análises de tendências, e a busca ativa de casos, da existência de um evento sanitário para determinar para aferir a eficiência do sistema de notificação, são sua causa, riscos presentes ou potenciais para outros exemplos de levantamentos epidemiológicos.
Esta estratégia de formação de Sistemas de Vigilância Sentinela tem como objetivo monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência da população geral. Apesar de alguns autores entenderem que vigilância sentinela seria uma tentativa de se conhecer algumas medidas de incidência de doença em países que não dispõem de bons sistemas de vigilância, sem ter que se recorrer a levantamentos dispendiosos, outros colocam que esta estratégia não está limitada a países em desenvolvimento, e vem sendo utilizada frequentemente em países da Europa e nos EUA. Entende-se que Vigilância Sentinela é um modo de se utilizar modernas técnicas da epidemiologia aliada a formas de simplificar a operacionalidade de coleta de dados. Existem várias técnicas de monitoramento para esta forma complementar de informações à vigilância tradicional, e uma delas está baseada na ocorrência de evento sentinela. De acordo com Rutstein et Cols (1983), evento sentinela é a detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza o sistema de vigilância deve ser acionado para que as medidas indicadas possam ser rapidamente acionadas. No Brasil, tem-se utilizado com frequência a técnica de se eleger unidades de saúde sentinelas, que na grande maioria são os hospitais que internam doenças infecciosas e parasitárias, que informam diariamente aos órgãos de vigilância os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse modo, detecta-se com rapidez as doenças que necessitam de atenção hospitalar e estão sob vigilância epidemiológica. Outra importante aplicação desta metodologia é no monitoramento e detecção precoce de surtos de diarreias. A instituição de redes de profissionais sentinelas tem sido muito utilizada no estudo e acompanhamento da ocorrência de câncer, pois grande parte dos casos buscam atenção médica especializada. O monitoramento de grupos alvos, através de exames clínicos e laboratoriais periódicos, de grande valor na área de prevenção das doenças ocupacionais. A delimitação de áreas geográficas específicas para se monitorar a ocorrência de doenças específicas ou alterações na situação de saúde é uma metodologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilância de áreas sentinelas.
Ainda que no momento atual não se disponha de manuais práticos com orientações técnicas e operacionais para estas alternativas metodológicas, torna-se importante que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos Sistemas Locais de Saúde, visando se obter informações que atendam ao principal objetivo da Vigilância Epidemiológica, que é o pronto desencadeamento de ações preventivas. Apesar de se considerar importante, e talvez seja uma tendência natural a prática de se desenvolver diferentes sistemas de Vigilância Epidemiológica, cada um com distintos objetivos e aplicação de metodologias diferenciadas, todos buscando oferecer subsídios técnicos e operacionais para desencadeamento de ações, planejamento, implementação e avaliação de programa, tem-se que alertar que a proliferação de sistemas acarreta crescentes dificuldades logísticas aos serviços, impondo-se a necessidade de certo grau de racionalização ao processo. 3 - Vigilância Epidemiológica de Agravos não Transmissíveis a
Desde 1968, a 21 Assembleia Mundial de Saúde promoveu uma ampla discussão técnica a respeito da VE, destacando-se que a abrangência do seu conceito permitia a sua aplicação a outros problemas de saúde pública que não as doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congénitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outras (Waldman, 1991). Apesar da Lei N° 6.259 que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil, não restringir sua atuação às doenças transmissíveis, este vem se limitando ao longo destas últimas décadas a estas enfermidades.
tanto se houver a necessidade do conhecimento caso a caso do agravo, deve-se incorporá-lo à lista de notificação. Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local pode-se ir mais além do atual escopo da vigilância epidemiológica, incorporando-se gradativamente outras informações que contemplem o monitoramento e análise da situação de saúde das populações visando o enfrentamento mais global dos seus problemas. O progressivo avanço de organização e capacitação dos municípios possibilitarão o desenho de novos modelos assistenciais que atenda à proposta de transformação dos atuais sistemas de vigilâncias de doenças na vigilância em saúde.
4 - Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória
Algumas doenças são classificadas como de notificação compulsória porque, para elas, é necessário conhecer cada caso ocorrido, para monitorar mudanças no seu comportamento, desencadear as correspondentes medidas de controle, evitando sua expansão, além de detectar a introdução de novas doenças. As doenças que compõem a Lista de Doenças de Notificação Compulsória Nacional são selecionadas através de critérios técnico-científicos e operacionais, e periodicamente passam por um processo de revisão. Abaixo está a íntegra da portaria das doenças de notificação compulsória atualmente em vigor. 4.1 • Lista Nacional
Hoje com as profundas mudanças no perfil epidemiológico da população (Laurenti, 1990; Barreto, 1994; Duarte, 1992), no qual se observa o declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e o crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crónicas degenerativas, tem-se considerado que muitas enfermidades não transmissíveis são resultantes do processo de transformação das sociedades modernas, e, que colocam em risco importantes grupos populacionais impondo enfrentamentos coletivos. Deste modo, tem-se discutido a imperiosa necessidade da sistemática incorporação de doenças e agravos não transmissíveis (CENEPI, 1993) ao escopo de atividades da Vigilância Epidemiológica, abrindo-se a perspectiva de se ampliar o leque das doenças de notificação. Algumas secretarias municipais e estaduais já vêm tomando iniciativas nesta direção como a exemplo da Bahia e São Paulo. Cabe destacar que ao estudar a possibilidade de inclusão de novos agravos no sistema de VE seja infeccioso ou não, deve ser verificada qual a melhor estratégia para a coleta de dados, a forma de inserção, e os objetivos da iniciativa e a capacidade operacional da rede de serviços de saúde. Os objetivos podem ser alcançados através de uma, ou mais das metodologias apontadas no item anterior. Entre-
PORTARIA N°. 2.325/GM, DE 8 DE DEZEMBRO DE 2003 PUBLICADA NO DOU N". 240, DE 10 DE DEZEMBRO DE 2003, PÁG 81, SEÇÃO1 Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional.
O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso de suas atribuições, e tendo em vista o disposto no Art. 8o, inciso I, do Decreto n° 78.231, de 12 de agosto de 1976 e na Portaria n.° 95/2001 do Ministério da Saúde, que regulamentam a notificação compulsória de doenças no País e ainda, considerando a necessidade de regulamentar os fluxos e a periodicidade dessas informações, RESOLVE: Art. Io Os casos suspeitos ou confirmados das doenças, constantes no Anexo I desta Portaria são de notificação compulsória às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde. Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar desta relação, deverá também ser notificada imediatamente às autoridades sanitárias mencionadas no caput deste artigo.
Art. 2o A definição de caso, o fluxo e instrumentos de notificação para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria, deverão obedecer à padronização definida pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde - SVS/MS. Art. 3o Os gestores municipais e estaduais do Sistema Único de Saúde poderão incluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória, em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico local. Parágrafo único. A inclusão de outras doenças e agravos deverá ser definida conjuntamente entre os gestores estaduais e municipais e a SVS/MS. Art. 4o Fica delegada competência ao Secretário de Vigilância em Saúde para editar normas regulamentadoras desta Portaria. Art. 5o. Fica revogada a Portaria n.° 1943/GM, de 18 de outubro de 2001, publicada no DOU n° 204, Seção 1, pág. 35, de 24 de outubro de 2001. Art. 6o. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. HUMBERTO COSTA ANEXO I - Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória Botulismo Carbúnculo ou "antraz" Cólera Coqueluche Dengue Difteria Doenças de Chagas (casos agudos) Doenças Meningocócica e outras Meningites Esquistosomose (em área não endémica) Febre Amarela Febre do Nilo Febre Maculosa Febre Tifóide Hanseníase Hantaviroses Hepatites Virais Infeccção pelo vírus da imunodeficência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Leptospirose Malária Meningite por Haemophilus influenzae Peste Poliomielite Paralisia Flácida Aguda Raiva Humana Rubéola Síndrome da Rubéola Congênita Sarampo Sífilis Congênita Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Síndrome Respiratória Aguda Grave Tétano Tularemia Tuberculose Varíola , !
PORTARIA N° 777/GM Em 28 de abril de 2004. Dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela específica, no Sistema Único de Saúde - SUS. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e Considerando que a gravidade do quadro de saúde dos trabalhadores brasileiros está expressa, entre outros indicadores, pelos acidentes do trabalho e doenças relacionadas ao trabalho; Considerando que o art. 200, inciso II, da Constituição Federal, regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde n° 8.080/90, em seu art. 6o, atribui ao SUS a competência da atenção integral à Saúde do Trabalhador, envolvendo as ações de promoção, vigilância e assistência à saúde; Considerando que a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), disposta na Portaria n° 1.679/GM, de 19 de setembro de 2002, é estratégia prioritária da Política Nacional de Saúde do Trabalhador no SUS; Considerando a valorização da articulação intrasetorial na saúde, baseada na transversalidade das ações de atenção à Saúde do Trabalhador, nos distintos níveis de complexidade do SUS, com destaque para as interfaces com as Vigilâncias Epidemiológica, Sanitária e Ambiental.
§ 2° O Instrumento de Notificação Compulsória é a Ficha de Notificação, a ser padronizada pelo Ministério da Saúde, segundo o fluxo do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Art. 2o Criar a Rede Sentinela de Notificação Compulsória de Acidentes e Doenças Relacionados ao Trabalho, enumerados no § Io do artigo 1°, desta Portaria, constituída por: I - centros de Referência em Saúde do Trabalhador; II - hospitais de referência para o atendimento de urgência e emergência e ou atenção de média e alta complexidade, credenciados como sentinela; e III - serviços de atenção básica e de média complexidade credenciados como sentinelas, por critérios a serem definidos em instrumento próprio. Art. 3° Estabelecer que a rede sentinela será organizada a partir da porta de entrada no sistema de saúde, estruturada com base nas ações de acolhimento, notificação, atenção integral, envolvendo assistência e vigilância da saúde. Parágrafo único. Os procedimentos técnicos de Vigilância em Saúde do Trabalhador deverão estar articulados com aqueles da vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica. Art. 4° Definir que a formação e qualificação dos trabalhadores do SUS, para a notificação dos agravos relacionados ao trabalho, na rede de cuidados progressivos do Sistema deverá estar em consonância com as diretrizes estabelecidas na Política de Educação Permanente para o SUS, prioritariamente, pactuada nos Pólos de Educação Permanente.
Considerando a necessidade da disponibilidade de informação consistente e ágil sobre a situação da produção, perfil dos trabalhadores e ocorrência de agravos relacionados ao trabalho para orientar as ações de saúde, a intervenção nos ambientes e condições de trabalho, subsidiando o controle social; e
Art. 5o Estabelecer que caberá à Secretaria de Atenção à Saúde e à Secretária de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, a definição dos mecanismos de operacionalização do disposto nesta Portaria.
Considerando a constatação de que essas informações estão dispersas, fragmentadas e pouco acessíveis, no âmbito do SUS,
Parágrafo único. A definição dessas diretrizes deverá ocorrer no prazo de até 60 (sessenta) dias, a contar da publicação desta Portaria.
RESOLVE:
Art. 6o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. HUMBERTO COSTA
Art. Io Regulamentar a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador - acidentes e doenças relacionados ao trabalho - em rede de serviços sentinela específica. § Io São agravos de notificação compulsória, para efeitos desta portaria: I - Acidente de Trabalho Fatal; II - Acidentes de Trabalho com Mutilações; III - Acidente com Exposição a Material Biológico; IV - Acidentes do Trabalho em Crianças e Adolescentes; V - Dermatoses Ocupacionais; VI - Intoxicações Exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados); VII - Lesões por Esforços Repetitivos (LER), Distúrbios Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT); Vili - Pneumoconioses; Di - Perda Auditiva Induzida por Ruído - PAIR; X - Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho; e XI - Câncer Relacionado ao Trabalho.
sigla do estado. Nas páginas dos estados procure os endereços das páginas das secretarias municipais, bem como os serviços de vigilância epidemiológica. Com frequência não encontramos as listas mas encontramos relatórios com análises das doenças e agravos notificados. Procure manuais, documentos técnicos e informes e relatórios, além das páginas das secretarias, na página da Fundação Nacional de Saúde (www.funasa.gov.bn - clique em publicações.
Brasil (Portaria N» 1.943, de 18 de Outubro de 2001)
Notificação Imediata (24horas) Casos Suspeitos: botulismo, carbúnculo ou "antraz", cólera, febre amarela, febres hemorrágicas de etiologia não esclarecida, hantaviroses, paralisia flácida aguda, peste, raiva humana, tularemia e varíola e os surtos ou agregação de casos ou óbitos de agravos inusitados, difteria, doença de etiologia não esclarecida e doença meningocócica. Casos Confirmados: poliomielite, sarampo e tétano neonatal.
Notificação Semanal - não imediata Coqueluche, Dengue, Doenças de Chagas (casos agudos), Meningites, Esquistossomose, Febre Maculosa, Febre Tifóide, Hanseníase, Hepatite B, Hepatite C, Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose, Malária (em área não endémica), Meningite por Haemophilus Influenzae, Rubéola, Síndrome da Rubéola Congênita, Sífilis Congênita, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Tétano, Tuberculose.
Rio de Janeiro (Resolução SES NB 2075 de 20 de junho de 2003) 4.2 - Listas Estaduais Notificação Imediata (24horas)
Abaixo apresentaremos algumas listas de doenças e agravos de notificação. Procure, sempre que possível, nas páginas das Secretarias de Saúde, novas informações e/ou atualizações destas listas. Com frequência os estados incorporam a lista nacional e acrescentam alguns agravos de interesse local ou regional. Ministério da Saúde • Rio de Janeiro São Paulo Espírito Santo • Minas Gerais Rio Grande do Sul • Paraná
-www.saude.gov.br -www.saude.rj.gov.br -www.saude.sp.gov.br -www.saude.es.gov.br -www.saude.mg.gov.br -www.saude.rs.gov.br -www.saude.Dr.aov.br
Para outros estados somente inclua após (saúde.) a
Acidentes de Trabalho que levam a Óbito ou necessitam de intervenção médica de Emergência; Agravos Inusitados, como Botulismo, Filariose, Oncocercose, Síndrome Respiratória Aguda Grave, Outras; Antraz ou Carbúnculo; Cólera; Difteria; Doença Meningocócica; Febre Amarela; Febre Hemorrágica da Dengue - Síndrome de Choque da Dengue; Febre Tifóide; Hantavírus; Intoxicações por Agrotóxicos; Meningites de qualquer etiologia; Óbito de Mulher durante a Gestação ou dentro de um período até 42 dias após o termino da Gestação; Peste; Poliomielite e todas as Paralisias Agudas e Flácidas em menores de 15 anos; Raiva Humana; Rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita; Sarampo; Surtos e Epidemias de qualquer natureza; Toxiinfecções Alimentares; Tularemia; Varíola.
Notificação Semanal - não imediata Acidentes de Trabalho (de Trajeto, Típico e Não Especificado); Condiloma Acuminado/Vírus do Papiloma Humano (Hpv); Coqueluche; Dengue; Doença de Chagas; Dermatoses Ocupacionais; Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (LER/DORT); Esquistossomose Mansônica; Febres Purpúricas ou Hemorrágicas de qualquer Etiologia; Febre Maculosa; Hanseníase; Hepatites Virais (A, B, C, D, E e Não Especificadas); Herpes Genital; Intoxicação por Metais ou Solventes (inclui Benzenismo); Leishmanioses Tegumentar e Visceral; Leptospirose; Malária; Maus Tratos contra crianças e adolescentes; Parotidite Epidêmica; Perda Auditiva Induzida por Ruído de origem Ocupacional; Pneumoconioses; Reações Graves ao Estresse e Transtornos de Adaptação Relacionados ao Trabalho e Desemprego; Sífilis Congênita, Primária, Secundária e Terciária; Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (Hiv) em Gestantes e Crianças Expostas ao Risco de Transmissão Vertical; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida — Aids; Síndrome da Ulcera Genital; Síndrome do Corrimento Cervical / Uretral; Tétano Acidental e Neonatal; Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar.
São Paulo (Resolução SS- 62, de 9-5-2002 e Resolução SS-141 de 12/11/2002)
e crianças expostas ao risco de transmissão vertical; Intoxicação por Agrotóxicos; Leishmaniose Tegumentar Americana; Leishmaniose Visceral; Leptospirose; Malária; Rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita; Sífilis Congênita; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS); Tétano; Tracoma (**); Tuberculose (**) (**) - casos confirmados
Espírito Santo (Portaria n9 326- de 16/07/2001)
Paraná A Portaria do Estado do Espírito Santo, um pouco antes da atual lista nacional, não incluía: Botulismo, Carbúnculo ou Antraz; Esquistossomose em área não endémica; Febre Maculosa; Tularemia e Varíola. No caso das Hepatites já incluía os tipos (A, B, C e E). Agora, após a lista nacional, os agravos anteriores estarão incluídos).
Vitória (Decreto ne 11.669 de 02/07/2003) Notificação Imediata (24horas) C a s o s S u s p e i t o s : botulismo, carbúnculo ou "antraz", cólera, febre amarela, febres hemorrágicas de etiologia não esclarecida, hantaviroses, paralisia flácida aguda, peste, raiva humana, tularemia e varíola e os surtos ou agregação de casos ou óbitos de agravos inusitados, difteria, doença de etiologia não esclarecida e doença meningocócica.
Notificação Imediata (24horas) Botulismo; Carbúnculo ou "antrax"; Cólera; Febre Amarela; Hantavirose; Peste; Poliomielite/Paralisia Flácida Aguda; Raiva Humana; Saramp;o Tétano Neonatal; Tularemia; Varíol;a Agravos inusitados e todo e qualquer surto e epidemia
Notificação Semanal - não imediata Acidentes por Animal Peçonhento; Coqueluche; Dengue; Difteria; Doença de Chagas (casos agudos); Doença Meningocócica e outras Meningites; Esquistossomose (**); Febre Maculosa; Febre Tifóide; Hanseníase (**); Hepatite B e C; Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes
da Rubéola Congênita, Sífilis Congênita, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Tétano, Tuberculose; Intoxicação por Agrotóxico; Perda de Audição induzida pelo ruído (relacionada ao trabalho; Dermantite de contato não especificada (relacionada ao trabalho); LER (Lesão por esforço repetitivo)
Casos Confirmados: poliomielite, sarampo e tétano neonatal.
Notificação Semanal - não imediata Coqueluche, Dengue, Doenças de Chagas (casos agudos), Meningites, Esquistossomose, Febre Maculosa, Febre Tifóide, Hanseníase, Hepatites Virais, Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose, Malária (em área não endémica), Meningite por Haemophilus Influenzae, Rubéola, Síndrome
(SESA/ISEP/CIDS/DSI/SINAN/PR)
Acidentes por Animais Peçonhentos; AIDS; Atendimento Anti-rábico Humano; Cisticercose; Cólera; Coqueluche; Dengue; Difteria; Doença Meningocócica; Febre Reumática; Febre Tifóide; Hantavirus; Hanseníase; Hepatites (A, B, C, Portadores); HIV Gestante; Intoxicação por Agrotóxico; Intoxicação por Medicamento; Leishmaniose Tegumentar Americana; Leptospirose; Meningite nao especificada; Meningite por Haemophilus; Meningite por outra etiologia determinada; Meningite Tuberculosa; Meningites Virais; Paralisia Flácida Aguda; Poliomielite; Rubéola; Sarampo; Sífilis Congênita; Síndrome da Rubéola Congênita; Teníase; Tétano Acidental; Tétano Neonatal; Toxi-infeccao alimentar; Toxoplasmose (congênita, materna); Tuberculose Pulmonar
Obs: Na página da Secretaria Estadual de Saúde tem uma série de boletins com relatos de casos notificados e investigados, bem como material técnico sobre os agravos. Encontramos também situações especiais de notificação como a apresentada para a Blastomicose sul-americana (Paracoccidiodomicose).
Belo Horizonte (Gerência de Epidemiologia e Informação - SMSA - BH)
Inclusão da Caxumba e dos agravos relacionados ao trabalho (Estado de Minas Gerais), alem das presentes na lista nacional.
O PROCESSO EPIDÊMICO
1 - Conceitos O estudo dos fenómenos envolvidos no processo epidêmico pressupõe a compreensão dos conceitos de estrutura e caracteres epidemiológicos e do que venha a ser o comportamento endémico de uma doença transmissível. Entende-se por estrutura epidemiológica de uma doença a forma de interação dos diferentes fatores relativos ao meio ambiente, hospedeiro e ao agente - seja ele químico, físico ou biológico -, que determina o comportamento desse agravo no âmbito de uma população delimitada e num período de tempo estabelecido. Os caracteres epidemiológicos constituem a resultante da estrutura epidemiológica em cada momento e se expressa pela frequência e distribuição da doença na população em determinado instante, segundo as variáveis tempo, espaço e pessoa. A estrutura epidemiológica se apresenta de forma dinâmica, modificando-se em cada ponto no tempo e no espaço, definido e redefinido continuamente, o que pode ser entendido como comportamento normal ou anormal de uma doença numa comunidade, fixado um ponto no tempo e no espaço. Pode-se portanto, conceituaro comportamento normal ou endémico de um agravo à sua ocorrência dentro de padrões regulares em agrupamentos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, num determinado período de tempo, permitidas flutuações cíclicas ou sazonais. Por outro lado, define-se o comportamento epidêmico de um agravo à saúde como a elevação brusca do número
de casos caracterizando, de forma clara, um excesso em relação ao normal esperado. O número de casos que indicam a presença de uma epidemia variará de acordo com o agente, tipo e tamanho da população exposta, experiência prévia ou ausência de exposição. A epidemia não apresenta obrigatoriamente um grande número de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada à frequência habitual de uma doença em uma localidade. Por exemplo, há muitos anos não ocorre um único caso humano de peste bubônica no Município de Santos, pela ausência de roedores infectados. Desse modo, o aparecimento de um caso autóctone representaria uma situação epidêmica decorrente de uma alteração substancial na estrutura epidemiológica do município, no que concerne à peste.
2 - Algumas Características do Comportamento Epidêmico a) Aumento brusco, pois um aumento gradual representa uma alteração do nível endémico da doença e não uma epidemia. Como exemplo podemos citar a elevação da incidência de sífilis, em todos os seus estágios, nos Estados Unidos da América, a partir de 1987 (Gráfico 1). b) aumento temporário, havendo um retorno da incidência aos níveis endémicos previamente observados. O surto é uma forma particular de epidemia em que todos os casos estão relacionados entre si, não ocorrendo, obri-
Gráfico 1 - Gonorréia e Sífilis 1* e 2 S , Estados Unidos, 1951-90
gatoriamente, numa única área geográfica pequena e delimitada ou população institucionalizada. Existem ainda outras formas particulares de epidemia, entre elas podemos citar a pandemia, que se caracteriza por atingir mais de um continente, e a onda epidêmica, que se prolonga por vários anos. Exemplos: pandemia de gripe e cólera e onda epidêmica de doença meningocócica. Para doenças imunopreveníveis e para aquelas objeto de um programa especial de controle, eliminação ou erradicação, este limiar de normalidade deve estar em consonância com os objetivos do programa. Assim, a presença de um único caso confirmado de poliomielite decorrente da circulação do poliovírus selvagem no Brasil já representaria uma situação epidêmica.
3-Cálculo do Nível Endémico
,
Um dos métodos utilizados para verificação de ocorrência de uma epidemia é o DIAGRAMA DE CONTROLE, que consiste na representação gráfica da distribuição da média mensal e desvio padrão dos valores da frequência (incidência ou casos) observada, em um período de tempo (habitualmente 10 anos). A construção deste gráfico pode ser feita procedendo-se da seguinte maneira: • verificar se a distribuição do número de casos/incidência da doença, registrado mensalmente durante os últimos anos (geralmente dez anos ou mais), apresenta grandes variações; • excluem-se os dados referentes a anos epidêmicos; • calcula-se a média aritmética e os desvios-padrão (pode ser calculado no programa Excel) de cada distribuição mensal das incidências registradas no período selecionado; • os valores compreendidos entre aqueles correspondentes à média de cada mês acrescidos de 1,96 desvios-padrão e aqueles de cada média mensal menos 1,96 desvios-padrão (distribuição normal), correspondem ao nível endémico da doença, ou seja, o limite de variação esperada para cada mês; • representa-se graficamente (diagrama curvilínear) a distribuição das médias e desvios-padrão da incidência (diagrama de controle); • quando os valores observados ultrapassam aqueles do limite máximo da variação esperada, diz-se que está ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando uma doença deixou de ocorrer em uma determinada área, o registro de um único caso pode estar configurando uma epidemia ou surto. Para exemplificar, apresentam-se os cálculos necessários à construção do diagrama de controle, utilizando-se dados da Tabela 1 que contêm a incidência mensal por 100.000 habitantes de doença meningocócica, no Brasil, de 1983 a 2000.
19
Tabela 1 - Coeficiente de Incidência da doença Meningocócica Brasil, 1983 a 2000 Meses 83
84
85
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out
0,08 0,07 0,07 0,08 0,11 0,09 0,11
0,06 0,05 0,05 0,06 0,07 0,06 0,07 0,07 0,06 0,07 0,06 0,05
Nov Dez
0,08 0,08
0,1 0,08 0,12 0,11 0,11 0,11 0,09 0,08 0,09 0,06
0,1 0,08
0,1 0,09 0,07
86 0,11 0,08 0,1 0,07 0,1 0,11 0,17 0,15 0,12 0,13 0,12 0,1
87 0,15 0,11 0,17 0,15 0,17 0,16 0,17 0,12 0,13 0,15 0,13 0,11
88 0,12 0,11 0,14 0,18 0,17 0,22 0,3 0,29 0,17 0,15 0,17 0,17
A média aritmética é calculada pela seguinte fórmula:
media = O desvio padrão é calculado pela seguinte fórmula:
desvio =
89 0,14 0,13 0,15 0,17 0,24 0,27 0,31 0,27 0,2 0,2 0,19 0,15
90 0,24 0,16 0,2 0,18 0,25 0,26 0,3 0,28 0,32 0,28 0,24 0,22
91
92
0,22 0,17 0,18 0,19 0,21 0,23 0,3 0,28 0,28 0,3 0,21 0,2
0,2 0,19 0,25 0,22 0,23 0,25 0,29 0,29 0,28 0,29 0,2 0,21
93 0,22 0,23 0,29 0,36 0,36 0,31 0,36 0,34 0,3 0,29 0,24 0,22
Média 0,1472727 0,1254545 0,1545455 0,1380000 0,1845455 0,1881818 0,2263636 0,2090909 0,1845455 0,1854545 0,1581818 0,1418182
te etiológico, denotando em geral uma transmissão pessoa a pessoa ou por vetor. Como exemplo desse tipo de epidemia, temos a epidemia de doença meningocócica na Região da Grande São Paulo, ; que se iniciou em 1987 (Gráfico 4).
- média)!
O gráfico 2, como exemplo, apresenta o diagrama de controle de incidência mensal por 100.000 habitantes de doença meningocócica na Grande São Paulo para o ano de 1989 (após cálculos semelhantes aos descritos acima).
5 - Investigação Epidemiológica de Campo Até recentemente utilizava-se o termo investigação epidemiológica no sentido exclusivo de investigação de epidemias e/ou investigações visando a identificação de contatos de casos de doenças geralmente infecciosas, com o objetivo de definir a cadeia de transmissão. No entanto, este passou a ser aplicado, nos últimos anos, com um significado mais amplo, ou seja, de pesquisa epidemiológica.
4 - Tipos de Epidemias De acordo com sua progressão no tempo, as epidemias podem ser classificadas em explosivas ou maciças e progressivas ou propagadas. Nas epidemias maciças, os casos aparecem em rápida sucessão e num curto período de tempo, a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea de vários suscetíveis. Como exemplo temos a epidemia de cólera ocorrida em uma cidade do Estado de Alagoas no ano de 1992 (Gráfico 3). Nas epidemias progressivas, ou propagadas, a progressão é mais lenta, sugerindo uma exposição simultânea ao agen-
A denominação investigação epidemiológica de campo substitui recentemente, com pequenas modificações, o significado conferido, até cerca de duas décadas atrás, à investigação epidemiológica. As investigações epidemiológicas de campo constituem uma das mais importantes práticas de saúde pública, é são comumente utilizadas na investigação de surtos e epidemias. Tais eventos, frequentes em qualquer comunidade, obrigam as autoridades sanitárias a identificar com urgência suas causas, fontes e modos de transmissão, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle. Essa necessidade de resposta rápida muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor científico necessário para estabelecer uma relação causal.
Gráfico 2 - Doença meningocócica-diagrama de controle 1977-86 e incidência de 1989. Grande São Paulo
0,00
Desv Pdr 0,0638891 0,0562785 0,073941 0,0873863 0,0844232 0,0850668 0,1015158 0,0982298 0,0963705 0,0902622 0,0633748 0,0664557
LimMx 0,2724954 0,2357605 0,2994698 0,03092771 0,03500149 0,3549128 0,4253346 0,4016213 0,3734316 0,3623685 0,2823964 0,2720714
Lim Mn 0,0220501 0,0151486 0,0096211 -0,0332771 0,0019076 0,0273927 0,0273927 0,0165606 -0,0043407 -0,0296413 0,0339672 0,011565
Embora a investigação epidemiológica de campo possa apresentar diversas caraterísticas semelhantes às da pesquisa epidemiológica, cabe salientar duas diferenças importantes: a. As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com frequência, sem hipótese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que posteriormente serão testadas por meios de estudos analíticos, na maior parte das vezes, de caso-controle. b. Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas a desencadear rapidamente as ações de controle. Os conceitos e técnicas aplicadas nas investigações epidemiológicas de campo têm por base a clínica médica, a epidemiologia e as ciências de laboratório. Sua amplitude e grau de aprofundamento, em casos de epidemia de doenças agudas, vão depender do nível de conhecimento disponível a respeito da etiologia, da fonte e modos de transmissão e das medidas de controle. A gravidade do evento constitui fator que condiciona a urgência no curso da investigação e na implementação de medidas de controle. Em determinadas situações, especialmente quando evidenciamos a fonte e os modos de transmissão, as ações de controle podem ser tomadas empiricamente, mesmo durante o desenvolvimento da investigação. As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais que, por decorrência, podem permitir a identifica-
Gráfico 3 - Casos de cólera segundo semana epidemiológica em uma cidade do estado de Alagoas, 1992
Gráfico 4 - Doença meningocócica incidência por 100.000 hab. Grande São Paulo, 1980-93
e. Em determinadas situações os casos notificados que se enquadram nos critérios de confirmação podem ser categorizados em: a) confirmados, b) prováveis, c) suspeitos. Essa categorização deve ser feita com base em diagnóstico clínico, apoiado, ou não, em testes laboratoriais e ainda, no número, natureza e severidade de sinais e sintomas. No estudo do processo epidêmico, assim como na descrição do comportamento endémico de uma doença, necessitamos de informações básicas, sem as quais nada podemos fazer.
ção de novos pontos a serem objeto de pesquisas que, por sua vez, poderão resultar no aprimoramento dos serviços de saúde. A investigação epidemiológica de campo constitui atividade indispensável aos sistemas de vigilância epidemiológica, não só de eventos adversos à saúde pouco conhecidos, mas também de doenças em relação às quais os conhecimentos estão bem estabelecidos 5.1 Operacionalização de uma Investigação Epidemiológica de Campo ' O primeiro objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doença infecciosa é, geralmente, identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos. Para atingi-lo é necessário cumprir as seguintes etapas: 1. Estabelecer ou verificar o diagnóstico dos casos notificados e identificar o agente etiológico responsável. 2. Confirmar a ocorrência de um surto ou epidemia. 3. Descrever os casos da epidemia ou surto segundo as variáveis do tempo espaço e pessoa. 4. Identificar a fonte de infecção e os modos de transmissão. 5. Identificar a população suscetível que está exposta a um maior risco de contato com o agente. Obs.: Todas essas medidas, com exceção da n° 2, são igualmente relevantes para o estudo de situações endémicas. Uma investigação epidemiológica de campo consiste da repetição da seguinte sequência de procedimentos até que o objetivo e etapas acima tenham sido alcançadas: 1. Consolidação e organização das informações disponíveis de forma que possam ser analisadas. 2. Conclusões preliminares a respeito dessas informações. 3. Apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses. 4. Identificação de informações específicas necessárias à comprovação da hipótese. 5. Obtenção das informações necessárias e testar da(s) hipótese(s). 6. Retorno ao procedimento n° 1, caso necessário. O estudo da distribuição das doenças e agravos à saúde da população, se faz de acordo com as características ligadas ao tempo, ao lugar e às pessoas. Para estes estudos, o epidemiologista lança mão principalmente de dados já existentes, frequentemente dados do Registro Civil como nas-
cimento e óbitos, dados gerados por Sistemas de Vigilância Epidemiológica, registros especiais de morbidade, etc. A investigação epidemiológica é o procedimento por meio do qual se obtêm informações complementares sobre um ou mais casos de determinadas doenças, com a finalidade de estabelecer (nas doenças transmissíveis) as fontes e mecanismos de transmissão, identificar os grupos de maior risco e, em qualquer doença, as medidas de controle. A investigação implica no exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, coleta de amostras para laboratório, busca de casos adicionais, identificação do(s) agente(s) infecciosos(s), determinação de seu modo de transmissão ou de ação, busca de locais contaminados ou de vetores e reconhecimento de fatores que tenham contribuído para a ocorrência do(s) casos(s). O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da moléstia, podemos encontrar pessoas com formas iniciais da mesma e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, evitando a progressão da doença na comunidade. A investigação deve iniciar o mais precocemente possível, a partir da notificação de um caso ou a partir dos dados de vigilância, com intuito de verificar e aplicar oportunamente as medidas de controle e/ou prevenção. O objetivo primário da investigação epidemiológica de casos é identificar a maneira de prevenir e/ou controlar a transmissão ou ação do agente causal da doença na população suscetível (ou exposta). 5.2 Etapas da Investigação 5.2.1 - 1a Etapa: Estabelecer ou Verificar o Diagnóstico Importância desse procedimento: a. A medicina não é uma ciência exata, portanto, as doenças podem ser incorretamente diagnosticadas. b. As notificações coletadas podem ser de casos suspeitos e não de casos confirmados. c. As informações relativas a casos não confirmados devem ser excluídas de forma a permitir ou não a confirmação de epidemia ou surto. d. Nesta etapa é indispensável estabelecer critérios objetivos para a confirmação dos casos, ou seja, estabelecer a definição de caso. j
Estas informações dizem respeito fundamentalmente aos casos e óbitos da doença em questão e à população da localidade onde o processo epidêmico está ocorrendo. São ainda importantes as informações destinadas à identificação do caso e também o rigor com que se faça sua apuração e classificação para que não sejam incluídos indevidamente, por exemplo, casos não pertencentes à área geográfica do grupo etário estudado. Além dessas informações, é preciso conhecer detalhadamente as manifestações clínicas da doença, os mecanismos de defesa do hospedeiro e os caracteres epidemiológicos da doença nos períodos endémicos. Para obtermos informações sobre os "casos" que sejam fidedignas e comparáveis, é necessário estabelecermos de início uma definição de caso confirmado. Ao lado dessa providência, devemos contar com um sistema eficiente de notificação dos casos suspeitos para que nossa informação seja quantitativamente boa, ou seja, suficiente para expressar o real comportamento da doença. O estudo sobre a ocorrência de casos de qualquer doença apresenta em nosso meio uma série de dificuldades face à precariedade das informações disponíveis. Um dos motivos que levam à não notificação ou ao atraso da mesma é o desconhecimento pelos médicos do que seja um "caso suspeito". Para tentar corrigir esta deficiência, é necessário que se estabeleçam e divulguem tais definições. A definição de caso suspeito deve incluir os sinais e sintomas clínicos sugestivos da doença em questão, de tal forma a abranger a maioria dos casos, mas não deve ser excessivamente amplo a ponto de incluir muitos casos de outras entidades clínicas. Como exemplo temos a definição de um caso suspeito ou provavelmente de poliomielite: paciente com menos de 15 anos de idade com quadro de paralisia flácida aguda assimétrica. A definição de caso confirmado pode basear-se apenas em critérios clínicos como, por exemplo, no tétano, onde o aspecto clínico é suficiente para firmar o diagnóstico; em critérios laboratoriais, como por exemplo, na febre tifóide; ou ainda, em critérios epidemiológicos que reforcem o diagnóstico formulado, fornecendo evidências relativas, por exemplo, à exposição ao possível agente etiológico. Estes critérios de confirmação dependem das características epidemiológicas da doença ou dos objetivos do programa de controle. Assim, para se confirmar a existência de casos autóctones de cólera, em uma área sem transmissão, é necessário que haja uma confirmação laboratorial. Para situações epidêmicas ou endémicas, os critérios podem ser
laboratoriais ou clínico-epidemiológico. Eles dependem também da fase de um programa de eliminação ou de erradicação. No início do programa de eliminação da transmissão autóctone do poliovírus "selvagem" nas Américas, se confirmou qualquer caso de paralisia flácida aguda em que não fosse possível confirmar um outro diagnóstico. Atualmente, comei a ocorrência de casos é praticamente nula somente se aceita como caso confirmado aquele do qual se isola um poliovirus "selvagem" nas fezes.
c) Segundo os atributos das pessoas: Quais são as taxas de ataques específicas por sexo e grupo etário? Quais são os grupos, segundo sexo e idade, expostos ao maior risco de adoecer? Quais outras características distinguem os indivíduos da população geral?
As informações referentes aos óbitos envolvem a verificação da qualidade do preenchimento dos atestados e da realização de necropsia em casos não devidamente esclarecidos. É indispensável dispormos de dados populacionais, para calcularmos as taxas o que nos permite avaliar o risco de se adquirir a doença ou morrer em decorrência dela, em diferentes momentos, grupos etários, locais, etc.
A variação sazonal e a variação cíclica são informações importantes a serem levadas em consideração na confirmação ou rejeição da hipótese de epidemia.
As informações detalhadas sobre a população tais como a distribuição segundo local de residência, sexo, grupo etário, só são disponíveis para os anos censitários. Nos períodos intercensitários e pós censitários, precisamos lançar mão de estimativas, o que pode representar uma dificuldade adicional no estudo de um processo epidêmico. Se o processo for localizado geograficamente, acometendo apenas uma parcela da população, frequentemente não será possível obter informações relativas à população exposta, a não ser por meio de levantamento de campo.
- Determinar se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum ou por transmissão pessoa a pessoa ou ambas. - Identificar o período de tempo provável de exposição dos casos às fontes de infecção.
5.2.2 - 2B Etapa: Confirmar a Existência de Epidemia ou Surto. A confirmação da ocorrência de uma epidemia ou surto se faz com base na comparação dos dados de incidência de uma doença, no momento do evento investigado, com aqueles usualmente verificados na mesma população. Se a incidência atual estiver marcadamente em excesso, podemos confirmar a ocorrência da epidemia ou surto. O termo excesso não é preciso, o que não constitui problema para a caracterização de epidemias por veículo comum, mas pode ser um obstáculo para a identificação de epidemias causadas por transmissão direta ou por vetor.
5.2.3.1 - Características relativas ao tempo
Outro lado importante a ser considerado na análise de uma epidemia é a denominada curva epidêmica, cuja construção deve ser feita principalmente com vistas a:
Com esses propósitos a curva epidêmica é definida como o gráfico no qual os casos da doença ocorridos durante o período epidêmico são registrados de acordo com a data do início da doença. Um aspecto importante a ser considerado na construção desta curva é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critério útil na escolha desse intervalo é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão. O período de duração de uma epidemia é influenciado por: - Número de pessoas suscetíveis expostas à fonte de infecção (ou veículo) que tornaram-se infectadas. - Período de tempo durante o qual os suscetíveis estiveram expostos à fonte de infecção (ou veículo). - Período máximo e mínimo de incubação da doença. - Período de geração definido como o intervalo de tempo entre a infecção e o início da eliminação do agente pelo novo hospedeiro, sendo geralmente, pouco inferior ao período de incubação.
5.2.3.2 - Características relativas ao lugar - Distribuição geográfica As informações coletadas durante a contagem dos casos deve oferecer pistas para identificar o grupo populacional exposto ao maior risco por sua distribuição geográfica. Quando a distribuição dos casos num mapa apresenta uma concentração dos mesmos num determinado ponto, isso sugere a água ou alimento como possíveis veículos de transmissão. A distribuição espacial dos casos deve ser estudada também por taxas de ataque específicas por área. Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os dados devem ser analisados segundo as áreas de trabalho ou internação dos pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama), no caso da instituição atingida ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classe de alunos. 5.2.3.3 - Características relativas a pessoa Nesse caso a descrição deve ser feita segundo características inerentes ou adquiridas (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc), condições de vida (classe social, condições ambientais, situação económica). A caracterização de uma epidemia, segundo o tempo, espaço e pessoa, é bem sucedida quando permite a formulação de hipóteses consistentes, com referência à fonte e formas de transmissão. 5.2.4 - 4a Etapa: Identificação da Fonte de Infecção e dos Modos de Transmissão No contexto de uma investigação de uma epidemia as hipóteses são formuladas com vistas a determinar: - O agente etiológico. - A fonte de infecção. - O período de exposição dos casos à fonte de infecção. - O modo de transmissão. - A população exposta a um risco maior de infecção.
1. A distribuição dos casos no tempo for apresentada de forma a permitir a identificação do período provável de exposição.
De uma maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando o investigador demonstra que: 1. A diferença entre as taxas de ataque existentes entre aquelas pessoas expostas e não expostas à fonte de infecção suspeita é estatisticamente significante. 2. Nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos com a mesma distribuição geográfica e etária.
A caracterização deve ser efetuada de maneira que possam ser desenvolvidas hipóteses com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, assim como permititir a determinação da duração da epidemia. Com esse objetivo, as informações coletadas devem ser organizadas de forma a responder às seguintes questões:
2. A distribuição dos casos for apresentada segundo a data de início dos sintomas.
5.2.5- 5a Etapa: Identificação da População Exposta a Elevado Risco de Infecção
3. A curva epidêmica for elaborada de forma a permitir sua tipificação, seja por transmissão propagada ou por veículo comum, ou ainda, pela combinação das duas formas.
a) Relativa ao tempo: Qual o período exato de duração da epidemia? Conhecido o diagnóstico: qual foi o período provável de exposição? A transmissão durante a epidemia se deu por veículo comum ou pessoa a pessoa (propagada) ou ambas as formas? b) Relativas ao lugar: Qual a distribuição geográfica predominante? Por local de residência, trabalho ou outra? Quais as taxas de ataque? (
4. No caso de transmissão por veículo comum, devemos identificar os seguintes períodos ou datas: a) O pico do surto. b) O início, fim e duração da epidemia. c) O período provável de exposição dos casos às fontes de infecção.
Após a perfeita identificação da fonte e modo de transmissão, torna-se indispensável a caracterização da população exposta a elevado risco de infecção que por sua vez depende do tipo de agente, da natureza da fonte de infecção, da forma pela qual ocorre a transmissão e de atributos individuais de suscetibilidade.
A investigação de casos numa epidemia é uma importante fonte adicional de informação relativa aos não diagnosticados ou não notificados. Permite também a identificação de casos sub-clínicos entre os contatos intra e extra domiciliares; assim como, muitas vezes, da fonte de infecção. 5.2.3 - 3a Etapa: Caracterização da Epidemia
De modo geral, a caracterização de uma epidemia pela variável tempo será considerada adequadamente feita quando:
5. Se a transmissão se dá por veículo comum ou de forma propagada, os casos conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infecção de forma propagada devem ser apresentados como tal no gráfico. . •
5.2.6 - 6a Etapa: Recomendações de Medidas de Controle Identificados as fontes de infecção, os modos de transmissão e a população exposta a elevado risco de infecção, deverão ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatório circunstanciado a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde.
SAÚDE DO TRABALHADOR Fontes:
MS/SPS/DGPE/CST - Doenças Ocupacionaise Acidentes do Trabalho. Brasília, 2000 MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social (www.mpas.gov.br) Portaria n fi 3.908/GM - Norma Operacional Básica de Saúde do Trabalhador (NOST-SUS) - 30 de outubro de 1998 DECRETO No 3.048, DE 06 DE MAIO DE 1999 BR ASIL. Ministério da Saúde - Protocolo para Atenção Básica em Saúde do Trabalhador. Brasília, 1999. BRASIL. Ministério da Saúde - Doenças Relacionadas ao Trabalho - Manual de Procedimentos para os serviços de saúde. 2 0 0 1 , FUNDACENTRO (www.fundacentro.gov.br) 5
A Saúde do Trabalhador é um conjunto de ações destinadas a promoção, a proteção, a recuperação e a reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho. O objetivo da área é desenvolver ações que promovam a melhoria dos processos e ambientes de trabalho, e a redução das doenças e acidentes do trabalho. Todos os trabalhadores urbanos e rurais das cidades grandes e pequenas, do setor formal ou informal e até mesmo os desempregados deverão ter acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde do trabalhador. Este aspecto é de grande significado, pois, tradicionalmente, as ações do setor trabalho e da previdência social restringiam-se aos trabalhadores do setor formal, especialmente nos maiores centros urbanos. O atendimento pelo setor saúde, para atingir a totalidade dos trabalhadores, em um país com as características do Brasil, deve estar pautado nas diretrizes definidas no Artigo 198 da Constituição Federal, que determina que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizando as ações de promoção, assistência e vigilância à saúde dos trabalhadores. A Área Técnica de Saúde do Trabalhador vem desenvolvendo suas atividades no sentido de atingir os seguintes objetivos: - Institucionalização da área na rede de serviços do SUS. - Organização da informação e comunicação em Saúde do Trabalhador. - Formação e capacitação de recursos humanos. - Articulação interinstitucional para definição de políticas integradas.
1- ACIDENTES DE TRABALHO: RISCO E CONSEQUÊNCIAS 1.1 - Acidentes de trabalho Acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, formal ou informal, podendo ocasionar lesão, doença ou morte. A lesão e a doença poderão levar à redução temporária ou permanente da capacidade para o trabalho.
Considera-se acidente, também, aquele que, ligado ao trabalho, embora não tenha sido a única causa, tenha contribuído diretamente para a morte, a doença ou, ainda, a redução da capacidade para o trabalho; aquele que tenha sido sofrido pelo empregado ainda que fora do local do trabalho, seja no percurso (acidente de trajeto) da residência para o local de trabalho ou deste último para a residência. Os acidentes são eventos agudos, que decorrem de situações de risco presentes nos locais de trabalho, relacionados aos agentes físicos (ruído, vibração, calor, frio, luminosidade, ventilação, umidade, pressões anormais, radiação eto.); aos agentes químicos (exposição a substâncias tóxicas através de gases, fumos, névoas, neblinas e poeiras, contato térmico ou ingestão); aos agentes biológicos (bactérias, fungos, parasitas, vírus, contato com lixo e esgotos, eto.) e à organização do trabalho (divisão do trabalho, pressão de chefia por produtividade ou disciplina, jornada, ritmo, pausas, trabalho noturno ou em turnos, organização do espaço físico, esforço físico intenso, levantamento manual de peso, posturas e posições inadequadas, repetitividade de movimento, eto.). Ressalte-se, ainda, algumas outras situações que predispõem ao surgimento de acidentes, tais como: arranjo físico inadequado, falta de proteção em máquinas perigosas, ferramentas defeituosas, possibilidade de incêndio e explosão, presença de animais peçonhentos, eto. Acidentes Fatais - devem gerar notificação e investigação imediata. Em se tratando de acidente ocorrido com trabalhadores do mercado formal, acompanhar a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT pela empresa, que deverá fazê-la até 24 horas após a ocorrência do evento. Acidentes Graves - serão considerados acidentes graves: acidentes com trabalhador menor de 18 anos independente da gravidade; acidente ocular; fratura fechada; fratura aberta ou exposta; fratura múltipla; traumatismo crânio-encefálico; traumatismo de nervos e medula espinhal; eletrocussão; asfixia traumática ou estrangulamento; politraumatismo; afogamento; traumatismo de tórax/abdome/bacia, com lesão; ferimento com menção de lesão visceral ou de músculo ou de tendão; amputação traumática; lesão por esmagamento; queimadura de III grau; traumatismo de nervos e da medula espinhal Sendo assim um trabalhador sofre um acidente de trabalho quando uma das três situações é verificada:
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1 - É vítima de um acidente em decorrência das características da atividade profissional por ele desempenhada (acidente típico); 2 - É vítima de um acidente ocorrido no trajeto entre a residência e o local de trabalho (acidente de trajeto); ou, 3 - É vítima de um acidente ocasionado por qualquer tipo de doença profissional produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho, peculiar a determinado ramo de atividade constante de relação existente no Regulamento dos Benefícios da Previdência Social, ou por doença do trabalho adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, desde que constante da relação citada anteriormente. Os riscos de ocorrência de acidentes, especialmente do primeiro e terceiro tipos, variam para cada ramo de atividade económica, em função de tecnologias utilizadas, condições de trabalho, características da mão-de-obra empregada e medidas de segurança adotadas, dentre outros fatores. A natureza do risco profissional, conforme definem BEDRIKOW, BAUMECKERe BUSCHINELLI (1996): "... compreendem agentes mecânicos que em geral produzem efeitos de forma súbita e lesões do tipo traumáticos - acidentes de trabalho - e agentes físicos, químicos e biológicos, causadores de doenças profissionais. Acrescentam-se os riscos ergonómicos e, com importância crescente, fatores psicossociais com repercussão em especial sobre a saúde mental dos trabalhadores. Mudanças nas tecnologias e nas formas de organização do trabalho, informatização, descaracterização da empresa como único local de trabalho e trabalho em domicílio, criam novas formas de risco ..." Ocorrido um acidente de trabalho, suas consequências podem ser categorizadas em: 1 - Simples assistência médica - o segurado recebe atendimento médico e retorna imediatamente às suas atividades profissionais; 2 - Incapacidade temporária - o segurado fica afastado do trabalho por um período, até que esteja apto para retomar sua atividade profissional. Para a Previdência Social é importante particionar esse período em inferior a 15 dias e superior a 15 dias, uma vez que, no segundo caso, é gerado um benefício pecuniário, o auxílio-doença por acidente do trabalho; 3 - Incapacidade permanente - o segurado fica incapacitado de exercer a atividade profissional que exer-
cia à época do acidente. Essa incapacidade permanente pode ser total ou parcial. No primeiro caso o segurado fica impossibilitado de exercer qualquer tipo de trabalho e passa a receber uma aposentadoria por invalidez. No segundo caso o segurado recebe uma indenização pela incapacidade sofrida (auxílio-acidente), mas é considerado apto para o desenvolvimento de outra atividade profissional. 4 - Óbito - o segurado falece em função do acidente de trabalho. 1.2 - Indicadores utilizados para medir o risco no trabalho Há uma série de indicadores que podem ser construídos visando medir o risco no trabalho, permitir comparações entre diferentes momentos de tempo e acompanhar a qualidade do ambiente de trabalho. A OIT utiliza três indicadores para medir e comparar a periculosidade entre diferentes setores de atividade económica de um país (ILO, 1971): o índice de frequência, o índice de gravidade e a taxa de incidência. É importante ressaltar que a recomendação internacional é que, no cálculo dos indicadores, devem ser incluídos os acidentados cuja ausência da atividade laborativa tenha sido igual ou superior a uma jornada normal, além daqueles que exercem algum tipo de trabalho temporário ou informal, situação em que o acidentado não se ausenta formalmente do trabalho, porém fica impedido de executar sua atividade habitual.
DI =
Número de AT ocorridos x 100.000 Número de horas/homem trabalhadas
onde o denominador (homens-hora trabalhadas) é calculado pelo somatório das horas de trabalho de cada pessoa exposta ao risco de se acidentar, ou então, aproximado por: Número de trabalhadores x 8 horas/dia x Número de dias trabalhados no período considerado, e a informação de número de dias trabalhados no período considerado deve ser estimada. Utilizamos uma média de 22 dias úteis como estimativa de dias trabalhados por mês. Como o período de análise é anual, o total de dias trabalhados a ser adotado é de 264 (ou seja, 12 meses no ano x 22 dias por mês = 264 dias).
1.2.3 - Coeficiente de Mortalidade (CM) É um indicador do número de acidentes fatais, na população e no intervalo de tempo estudados CM =
Número de óbitos por AT População trabalhadora exposta (n° médio)
1.2.4-Letalidade (L)
Os indicadores de acidentes de trabalho, além de fornecer indícios para a determinação de níveis de periculosidade por área profissional, são de grande importância para a avaliação das doenças profissionais, e absolutamente indispensáveis para a correta determinação de programas de prevenção de acidentes e consequente melhoria das condições de trabalho no Brasil.
É um indicador que mede a capacidade dos acidentes de trabalho de levar ao óbito
Dentre esses indicadores sugeridos a Previdência Social adota três como básicos para análise: índices de frequência, gravidade e custo.
1.2.5 - Coeficiente de Gravidade (CG)
A seguir apresentamos os seguintes indicadores: incidência acumulada, densidade de incidência, coeficiente de mortalidade, letalidade e coeficiente de gravidade. 1.2.1 - Incidência Acumulada (I)
L=
Número de AT fatais
x 100
Número de At ocorridos
Permite a avaliação quantitativa das perdas acarretadas pelos acidentes de trabalho, em consequência da incapacitação temporária ou permanente das vítimas destes eventos.
CG =
Número de dias perdidos por At + Número de dias debitados x 1.000 i JN° de horas/homens trabalhadas
É a estimativa do risco de um indivíduo acidentar-se, na população e no intervalo de tempo estudados.
Número
Os valores para cálculo de dias debitados constam no quadro 1 da Norma Regulamentadora-15.
icorridos
I= Número de trabalhadores no estudo
1.2.2 - Densidade de Incidência (DI) É um indicador mais acurado para medir a ocorrência de acidentes de trabalho, pois leva em conta o número de horas/homem trabalhadas.
2 - SITUAÇÃO DE SAÚDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL No Brasil, as relações entre trabalho e saúde do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo múltiplas situações de trabalho caracterizadas por diferentes estágios de incorporação tecnológica, diferentes formas de organização e gestão, relações e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores.
Essa diversidade de situações de trabalho, padrões de vida e de adoecimento tem se acentuado em decorrência das conjunturas política e económica. O processo de reestruturação produtiva, em curso acelerado no país a partir da década de 90, tem consequências, ainda pouco conhecidas, sobre a saúde do trabalhador, decorrentes da adoção de novas tecnologias, de métodos gerenciais e da precarização das relações de trabalho. A precarização do trabalho caracteriza-se pela desregulamentação e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalização dos trabalhos temporários e da informalização do trabalho. Como consequência, podem ser observados o aumento do número de trabalhadores autónomos e subempregados e a fragilização das organizações sindicais e das ações de resistência coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais. A terceirização, no contexto da precarização, tem sido acompanhada de práticas de intensificação do trabalho e/ ou aumento da jornada de trabalho, com acúmulo de funções, maior exposição a fatores de riscos para a saúde, descumprimento de regulamentos de proteção à saúde e segurança, rebaixamento dos níveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto está associado à exclusão social e à deterioração das condições de saúde. A adoção de novas tecnologias e métodos gerenciais facilita a intensificação do trabalho que, aliada à instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre outros, pelo aumento da prevalência de doenças relacionadas ao trabalho, como as Lesões por Esforços Repetitivos (LER), também denominadas de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga física e mental e outras manifestações de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situações que exigem mais pesquisas e conhecimento para que se possa traçar propostas coerentes e efetivas de intervenção. Embora as inovações tecnológicas tenham reduzido a exposição a alguns riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, contribuindo para tornar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso, constata-se que, paralelamente, outros riscos são gerados. A difusão dessas tecnologias avançadas na área da química fina, na indústria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados, por exemplo, acrescenta novos e complexos problemas para o meio ambiente e a saúde pública do país. Esses riscos são ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difícil. Com relação aos avanços da biologia molecular, cabe destacar as questões éticas decorrentes de suas possíveis aplicações nos processos de seleção de trabalhadores, por meio da identificação de indivíduos suscetíveis a diferentes doenças. Essas aplicações geram demandas no campo da ética, que os serviços de saúde e o conjunto da sociedade ainda não estão preparados para atender. Constituem questões importantes para a saúde dos trabalhadores nas próximas décadas. Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no Brasil, estão inseridos em distintos processos de tra-
balho: desde a produção familiar em pequenas propriedades e o extrativismo, até grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regiões do país.
transporte, a falta de uma fiscalização eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores têm contribuído para a ocorrência de um grande número de acidentes de trajeto.
Tradicionalmente, a atividade rural é caracterizada por relações de trabalho à margem das leis brasileiras, não raro com a utilização de mão-de-obra escrava e, frequentemente, do trabalho de crianças e adolescentes. A contratação de mão-de-obra temporária para os períodos da colheita gera o fenômeno dos trabalhadores bóia-frias, que vivem na periferia das cidades de médio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.
De modo esquemático, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se pela coexistência de agravos que têm relação direta com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as doenças profissionais; as doenças relacionadas ao trabalho, que têm sua frequência, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenças comuns ao conjunto da população, que não guardam relação etiológica com o trabalho.
Por outro lado, questões próprias do campo da Saúde do Trabalhador, como os acidentes de trabalho, conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As relações entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente e a ausência de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que não conseguem se inserir no mercado de trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violência. As relações entre trabalho e violência têm sido enfocadas em múltiplos aspectos: contra o trabalhador no seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenças do trabalho; a violência decorrente de relações de trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianças; a violência decorrente da exclusão social agravada pela ausência ou insuficiência do amparo do Estado; a violência ligada às relações de gênero, como o assédio sexual no trabalho e aquelas envolvendo agressões entre pares, chefias e subordinados. A violência urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho. Situações de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agressões a trabalhadores, por vezes fatais, têm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancários, por exemplo, tem sido registrada a ocorrência da síndrome de estresse pós-traumático em trabalhadores que vivenciaram situações de violência física e psicológica no trabalho. Também têm crescido as agressões a trabalhadores de serviços sociais, de educação e saúde e de atendimento ao público, como motoristas e trocadores. A violência no trabalho adquire uma feição particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violência no cotidiano. Esses trabalhadores apresentam problemas de saúde e sofrimento mental que guardam estreita relação com o trabalho. A violência também acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra. No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes típicos ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporária, envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na área rural, a precariedade dos meios de
Visando a subsidiar as ações de diagnóstico, tratamento e vigilância em saúde e o estabelecimento da relação da doença com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministério da Saúde, cumprindo a determinação contida no art. 6.°, § 3.°, inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, publicada na Portaria/MS n.° 1.339/1999. Essa Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho foi também adotada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), regulamentando o conceito de Doença Profissional e de Doença Adquirida pelas condições em que o trabalho é realizado, Doença do Trabalho, segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n.° 8.213/1991, constituindo o Anexo II do Decreto n.° 3.048/1999. Espera-se que a nova lista contribua para a construção de um perfil mais próximo do real quanto à morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informações disponíveis não permitem conhecer de que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiológica, informação essencial para a organização da assistência aos trabalhadores e o planejamento, execução e avaliação das ações, no âmbito dos serviços de saúde. Essas informações também são importantes para a orientação das ações sindicais em saúde e para os sistemas de gestão de saúde, segurança e ambiente pelas empresas. A despeito da aprovação de algumas normas relativas à adequação dos sistemas de informação em saúde e incorporação de variáveis de interesse da saúde do trabalhador, essas não foram ainda implementadas. Assim, frequentemente, as análises da situação de saúde, elaboradas em âmbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se à avaliação do perfil de morbimortalidade da população em geral, ou de alguns grupos populacionais específicos, mas as informações disponíveis não permitem a adequada caracterização das condições de saúde em sua relação com o trabalho, nem o reconhecimento sistemático dos riscos ou o dimensionamento da população trabalhadora exposta. Essas deficiências impedem o planejamento de intervenções, sendo ainda isolados os estudos sobre a situação de saúde de trabalhadores em regiões específicas. De forma mais sistemática, estão disponíveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrência de acidentes de trabalho e doenças profissionais,
notificados por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), da população trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a cerca de 30% da população economicamente ativa. Estão excluídos dessas estatísticas os trabalhadores autónomos, domésticos, funcionários públicos estatutários, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando a diminuição, em todos os setores da economia, do número de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, não existem informações quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos têm apontado níveis de subnotificação bastante elevados. Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no país, 401.254 acidentes de trabalho, distribuídos entre acidentes típicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenças do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores da indústria (46,1%), serviços (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regiões Sudeste e Sul. Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes é o da construção civil. Dos casos notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etário até 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no "ramo dos serviços prestados" principalmente às empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a importância crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no país. Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuição sistemática da incidência e da mortalidade por acidentes de trabalho no país. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela Previdência Social; em 1980, essa relação reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No tocante à mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O decréscimo da mortalidade é menos intenso que o da incidência. Conseqiientemente, a letalidade mostra-se ascendente naquele período, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos números indicarem uma queda da notificação desses agravos, não devem induzir à crença de que a situação está sob controle: o aumento da letalidade é o elemento indicador da gravidade da situação. Por outro lado, as mudanças na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilância em saúde do trabalhador dirija o foco de sua atenção para as situações de trabalho em condições precárias, incluindo o trabalho autônomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em proporções maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre aqueles trabalhadores é ainda extremamente restrito. Estudos recentes indicam que variáveis socioeconômicas, como a variação nos níveis de industrialização e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudança na composição da força de trabalho, mediante
o deslocamento da mão-de-obra do setor secundário para o terciário, são mais importantes para se explicar a redução das taxas anuais de incidência de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de prevenção adotadas pelo governo ou pelas empresas nesse período (Wiinsch Filho, 1999). A análise da dispersão da média nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra que, em certos setores económicos, como na atividade extrativa mineral e na construção civil, a taxa de mortalidade aproxima-se de 50 por 100 mil. Além da contribuição dos acidentes de trabalho típicos, tais como quedas de altura, colisão de veículos, soterramentos, eletrocussão, entre outros, essa alta incidência, em alguns setores, tem sido agravada pela ocorrência de doenças profissionais graves, como é o caso da silicose e de intoxicações agudas, ainda presentes na indústria de transformação e em outros segmentos específicos.
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1997 21,9
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A seguir as últimas tabelas publicadas sobre os Acidentes de Trabalho no Brasil - ver página http:// dtr2001.saude.gov.br/sps/areastecnicas/trabalhador/conteudo/dados/incidencia.htm
2000 20,4
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Não se conhece o custo real, para o país, da ocorrência de acidentes e das doenças relacionados ao trabalho. Estimativa recente avariou em RS 12,5 bilhões anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhões anuais para os contribuintes. Esse exercício, embora incompleto, permite uma avaliação preliminar do impacto dos agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999).
1998 23,1
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3
últimos anos, no MPAS. Considera-se que esse aumento absoluto e relativo da notificação das doenças profissionais ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), por meio da CAT, é um dos frutos das ações desenvolvidas nos projetos e programas de saúde do trabalhador, implantados na rede de serviços de saúde, a partir da década de 80.
INCIDÊNCIA DE DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO (POR 10.000 TRABALHADORES SEGURADOS)
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As informações disponíveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomínio do acidente-tipo, seguido pelos acidentes de trajeto e, em terceiro lugar, pelas doenças profissionais e doenças do trabalho. Merece destaque o aumento percentual dos acidentes de trajeto e das doenças profissionais e do trabalho, nas estatísticas oficiais, entre 1970 e 1997, fato que se acentuou particularmente a partir de 1990. A incidência de doenças profissionais, medida a partir da concessão de benefícios previdenciários, manteve-se praticamente inalterada entre 1970 e 1985: em torno de dois casos para cada 10 mil trabalhadores. No período de 1985 a 1992, esse índice alcançou a faixa de quatro casos por 10 mil. A partir de 1993, observa-se um crescimento com padrão epidêmico, registrando-se um coeficiente de incidência próximo a 14 casos por 10 mil. Esse aumento acentuado deve-se, principalmente, ao grupo de doenças denominadas LER ou DORT, responsáveis por cerca de 80 a 90% dos casos de doenças profissionais registrados, nos
onte: IDB97/BRASIL- MS, 1998, IDB98/BRASIL-MS, 1999, IDB2000/BRASIL, MS.2001
8,3
Fonte: IDB97/BRASIL- MS, 1998, IDB98/BRASIL - MS, 1999, IDB2000/BRASIL MS.2001
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR ACIDENTE DE TRABALHO (POR 100.000 TRABALHADORES SEGURADOS)
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Fonte: IDB97/BRASIL- MS.1998, IDB98/BRASIL - MS, 1999, IDB2000/BRASIL, IWS.2O01
3- O ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES E SUA RELAÇÃO COM O TRABALHO Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Além disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como consequência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultará da amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (Mendes & Dias, 1999):
- doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho; - doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade; - doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo-esqueléticas e alguns
transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos; - agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos. Os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relação é sutilmente distinta em cada grupo. Podemos agrupar as doenças conforme a classificação proposta por Schilling (1984): GRUPO I: doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional. GRUPO II: doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A hipertensão arterial e as neoplasias malignas (cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões, constituem exemplo típico. GRUPO III: doenças em que o trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, com causa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões. Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho. Os outros dois grupos, Schilling II e III, são formados por doenças consideradas de etiologia múltipla, ou causadas por múltiplos fatores de risco. Nessas doenças comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposição que estão associados com uma probabilidade aumentada de ocorrência de uma doença, não necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterização etiológica ou nexo causal será essencialmente de natureza epidemiológica, seja pela observação de um excesso de frequência em determinados grupos ocupacionais ou profissões, seja pela ampliação quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condições de trabalho. A eliminação desses fatores de risco reduz a incidência ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo à saúde.
Classicamente, os fatores de risco para a saúde e segurança dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos: FÍSICOS: ruído, vibração, radiação ionizante e nãoionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica anormal, entre outros; QUÍMICOS: agentes e substâncias químicas, sob a forma líquida, gasosa ou de partículas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho; BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios e na agricultura e pecuária; ERGONÓMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organização e gestão do trabalho, como, por exemplo: da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliários inadequados, levando a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e supervisão dos trabalhadores, entre outros; MECÂNICOS E DE ACIDENTES: ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.
4 - DOENÇAS OCUPACIONAL E DO TRABALHO Apresenta-se a seguir, um resumo a respeito das doenças profissionais e do trabalho, consideradas pela Coordenação de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde como prioridades para notificação e investigação epidemiológica, visando a intervenção sobre a situação provocadora do evento. Nunca é demais ressaltar que cada estado e município tem autonomia modificada, em função de suas necessidades regionais e locais.
A - DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO RELACIONADAS AO TRABALHO (Grupo X da CID-10) INTRODUÇÃO O sistema respiratório constitui uma interface importante do organismo humano com o meio ambiente, particularmente com o ar e seus constituintes, gases e aerossóis, sob a forma líquida ou sólida. A poluição do ar nos ambientes de trabalho associa-se a uma extensa gama de doenças do trato respiratório que acometem desde o nariz até o espaço pleural. Entre os fatores que influenciam os efeitos da exposição a esses agentes estão as propriedades químicas e físicas dos gases e aerossóis e as características próprias do indivíduo, como herança genética, doenças preexistentes e hábitos de vida, como tabagismo. O diagnóstico das doenças respiratórias relacionadas ao trabalho baseia-se em: - história clínica-ocupacional completa, explorando os sintomas respiratórios, sinais clínicos e exames complementares, o estabelecimento da relação temporal adequada entre o evento e as exposições a que foi submetido o trabalhador. Considerando a
latência de certas patologias, como, por exemplo, as neoplasias de pulmão e pleura, são importantes as informações sobre a história ocupacional do indivíduo e de seus pais, como no caso da exposição pregressa ao asbesto trazido do local de trabalho nos uniformes profissionais, contaminando o ambiente familiar. Também devem ser consideradas a manipulação de resinas, epóxi, massas plásticas, solda, madeiras alergênicas em atividades de lazer, hobbies ou trabalho extra por conta própria (bicos, biscates), que podem esclarecer certos achados que não se explicam pela história ocupacional; - informações epidemiológicas existentes e estudo do conhecimento disponível na literatura especializada; - informações sobre o perfil profissiográfico do trabalhador e sobre as avaliações ambientais, fornecidas pelo empregador ou colhidas em inspeção da empresa/local de trabalho; - propedêutica complementar. . ; •!; : Os exames complementares mais utilizados são: - radiografia do tórax; - provas de função pulmonar (espirometria, volumes pulmonares, difusão de CO2); - broncoscopia com lavado broncoalveolar; - biópsia; - testes cutâneos, gasometria arterial, hemograma, entre outros. As pneumoconioses são frequentemente assintomáticas nas fases iniciais, tornando a radiografia de tórax periódica de suma importância para o diagnóstico e a intervenção precoces, com evidentes benefícios para o trabalhador. O exame radiológico do tórax, no caso da suspeita de uma pneumoconiose, deve ser realizado e interpretado segundo os padrões estabelecidos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) na Classificação Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da OIT. A versão atual, de 1980, utiliza padrões radiológicos para as diversas categorias de lesões, e sua correta utilização pressupõe que: - as radiografias padrão mais próximas do caso em estudo devem ser cotejadas com as radiografias do paciente; - a radiografia deve ser avaliada em relação à sua qualidade e classificada em 1- bom, 2- aceitável, 3ruim ou 4 - inaceitável, devendo esta ser repetida; - para a decisão, se as alterações são compatíveis com uma pneumoconiose, as opacidades observadas no exame devem ser classificadas de acordo com sua forma, tamanho, profusão e localização. As alterações pleurais também devem ser classificadas. A prevenção das doenças do sistema respiratório relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância em saúde do trabalhador, que inclui a vigilância epidemiológica de agravos e a vigilância sanitária dos ambientes e condições de trabalho. Utiliza conhecimentos médico-clínicos, epidemiológicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia e psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepção dos trabalhadores sobre o trabalho e a saúde e considera as normas técnicas e regulamentos vigentes.
Estes procedimentos podem ser resumidos em: - reconhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas, agentes físicos e biológicos e fatores de risco decorrentes da organização do trabalho potencialmente causadores de doença; - identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde decorrentes da exposição aos fatores de risco identificados; - identificação e proposição de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e para proteção dos trabalhadores; - educação e informação aos trabalhadores e empregadores. A partir da confirmação do diagnóstico da doença e de sua relação com o trabalho, os serviços de saúde responsáveis pela atenção aos trabalhadores devem implementar as seguintes ações: - avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo; - se o trabalhador é segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar da emissão da CAT à empresa, preencher o LEM da CAT e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pelo empregador, o médico assistente (ou serviço médico) deve fazê-lo; - acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente se houver pioras ou agravamento no retorno ao trabalho; - notificação do agravo ao sistema de informação de morbidade do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; - vigilância epidemiológica visando à identificação de outros casos, por meio da busca ativa na mesma empresa, no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica; - inspeção na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica, procurando identificar os fatores de risco para a saúde, as medidas de proteção coletiva, os equipamentos e as medidas de proteção individual utilizados. Se necessário, complementar a identificação do agente (químico, físico ou biológico) e das condições de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrência; - identificação e recomendação ao empregador quanto às medidas de proteção e controle a serem adotadas, informando-as aos trabalhadores. As principais medidas de proteção da saúde e prevenção da exposição aos fatores de risco são: - substituição de tecnologias de produção por outras menos arriscadas para a saúde; - isolamento do agente/substância ou enclausuramento do processo; - medidas rigorosas de higiene e segurança do trabalho, como adoção de sistemas de ventilação local exaustora e geral adequados e eficientes; utilização de capelas de exaustão; controle de vazamentos e incidentes mediante manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento;
- monitoramento ambiental sistemático; adoção de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte; classificação e rotulagem das substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e toxicidade; - manutenção de condições ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades para higiene pessoal, como instalações sanitárias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com água limpa corrente e em abundância; vestuário ; adequado e limpo diariamente; - diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos; - fornecimento de EPI adequados, com manutenção indicada, de modo complementar às medidas de proteção coletiva. As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, as máscaras deverão ser criteriosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para a sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.° 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. As ações de controle médico visam a identificar a doença em seu estado latente ou inicial, quando algum tipo de intervenção pode reverter ou diminuir a velocidade de instalação ou progressão dos processos patológicos. Devem ser realizados exames admissional e periódico dos trabalhadores expostos, utilizando questionários padronizados de sintomas respiratórios, informações sobre os antecedentes pessoais e familiares. O exame clínico, direcionado para o aparelho respiratório, deve ser complementado de acordo com os fatores de risco aos quais o trabalhador está exposto, por radiografia de tórax, feita segundo a técnica padronizada pela OIT (1980), que permite melhor visualização das lesões, por espirometria, de acordo com a técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987) e outros recursos diagnósticos por imagem, como Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCR). Para a caracterização da deficiência e incapacidade decorrentes das doenças do aparelho respiratório, relacionadas ou não com o trabalho, deverão ser valorizados sintomas como dispneia, tosse, sibilância, produção de escarro, hemoptise, acompanhados ou não de avaliação objetiva da função pulmonar, que pode incluir espirometria, capacidade de difusão do monóxido de carbono, testes de exercício, eto. Para determinadas doenças, por sua natureza e curso, algumas dessas provas não se aplicam e não estão indicadas. A Norma Técnica sobre Pneumoconioses do INSS (Ordem de Serviço/INSS n.° 609/1998) orienta a avaliação da deficiência ou disfunção e define critérios de estagiamento das doenças do sistema respiratório visando à concessão dos benefícios por incapacidade para o trabalho aos trabalhadores segurados.
LISTA DE DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.Q 1.339/1999
- Faringite aguda não-especificada (angina aguda, dor de garganta) (J02.9) - Laringotraqueíte aguda (J04.2) e laringotraqueíte crónica (J37.1) - Outras rinites alérgicas (J3O.3) - Rinite crónica (J31.0) - Sinusite crónica (J32.-) - Ulceração ou necrose do septo nasal (J34.0) e perfuração do septo nasal (J34.8) - Outras doenças pulmonares obstrutivas crónicas (inclui asma obstrutiva, bronquite crónica, bronquite asmática, bronquite obstrutiva crónica) (J44.) - Asma (J45.-) - Pneumoconiose dos trabalhadores do carvão (J60.) - Pneumoconiose devida ao asbesto (asbestose) e a outras fibras mineirais (J61.-) - Pneumoconiose devida à poeira de sílica (silicose) (J62.8) - Pneumoconiose devida a outras poeiras inorgânicas: beriliose (J63.2), siderose (J63.4) e estanhose (J63.5) - Doenças das vias aéreas devidas a poeiras orgânicas (J66.-): bissinose (J66.0) - Pneumonite por hipersensibilidade à poeira orgânica (J67.-): pulmão do granjeiro (ou pulmão do fazendeiro) (J67.0); bagaçose (J67.1); pulmão dos criadores de pássaros (J67.2); suberose (J67.3); pulmão dos trabalhadores de malte (J67.4); pulmão dos que trabalham com cogumelos (J67.5); doença pulmonar devida a sistemas de ar condicionado e de umidificação do ar (J67.7); pneumonite de hipersensibilidade devida a outras poeiras orgânicas (J67.8); pneumonites de hipersensibilidade devidas à poeira orgânica não-especificada (alveolite alérgica extrínseca SOE; e pneumonite de hipersensibilidade SOE) (J67.0) - Afecções respiratórias devidas à inalação de produtos químicos, gases, fumaças e vapores (J68.): bronquite e pneumonite (bronquite química aguda) (J68.0); edema pulmonar agudo (edema pulmonar químico) (J68.1); síndrome da disfunção reativa das vias aéreas (J68.3) e afecções respiratórias crónicas (J68.4) - Derrame pleural (J90.-) e placas pleurais (J92.-) - Enfisema intersticial (J98.2) - Transtornos respiratórios em outras doenças sistémicas do tecido conjuntivo classificadas em outra parte (MO5.3): síndrome de Caplan (J99.1)
A1 - PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO CID-10 J601. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO A pneumoconiose dos trabalhadores do carvão (ou dos mineiros) é uma doença profissional causada pela inalação de poeiras de carvão mineral, caracterizada pela deposição destas poeiras nos alvéolos pulmonares e pela reação tissular provocada por sua presença.
2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A principal fonte de exposição é a extração de carvão mineral. A quantidade de poeira respirável varia com o tipo de carvão, sendo menor no betuminoso quando comparado ao antracitoso. Nas minas brasileiras em Santa Catarina e no Rio Grande do Sul, há uma alta concentração de sílica devida ao teor de contaminantes minerais existentes na rocha. É importante não confundir carvão mineral com carvão vegetal, este raramente associado à pneumoconiose. A pneumoconiose dos trabalhadores do carvão deve ser considerada doença profissional, no senso estrito do termo, ou doença relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho é causa necessária. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Doença crónica e irreversível que pode se apresentar na forma simples, com evolução lenta e pouco sintomática, e na forma complicada, com fibrose maciça progressiva, associada à dispneia, alterações funcionais respiratórias e letalidade aumentada. A bronquite crónica e o enfisema podem estar presentes de forma isolada ou combinada. A diferenciação etiológica é problemática quando o mineiro é fumante. Dependendo do conteúdo de sílica na rocha onde se encontra o carvão, pode ocorrer silicose simultaneamente. A presença de artralgia nas pequenas articulações proximais com sinais flogísticos e história de exposição a poeiras minerais faz suspeitar de síndrome de Caplan (J99.1). Na fisiopatologia, ocorre deposição de pequenas partículas nos alvéolos e no interior dos macrófagos. Poucos fibroblastos são atraídos para o local, portanto as lesões devem-se à deposição de partículas e menos à fibrose pulmonar, exceto nos casos de exposição mista, quando a presença de sílica pode levar à fibrose pulmonar. Entre os fatores que influenciam a resposta pulmonar à poeira de carvão estão: - concentração de poeira no ar; - tipo de carvão; - presença de sílica; - tempo de exposição; - suscetibilidade individual. O sintoma predominante é a dispneia de esforço, que somente aparece nas formas avançadas ou na forma maciça progressiva. Quando aparece precocemente é indicação de doença pulmonar associada à pneumoconiose do carvão. A síndrome de Caplan apresenta quadro de artrite reumatóide concomitante. O diagnóstico baseia-se no estudo radiológico e na história ocupacional. A pneumoconiose do carvão raramente ocorre fora da mineração de carvão. Já foi descrita em trabalhadores que manuseavam carvão mineral em espaços confinados. Deve ser feita uma descrição detalhada de cada atividade do mineiro, relacionando-a com a magnitude e o tipo de exposição e deve-se pesquisar qual o tipo de carvão e a quantidade de sílica na rocha. Entre os exames complementares estão:
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: deve ser utilizada a técnica padronizada pela Classificação Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da OIT (1980). A radiografia revela presença de opacidades regulares tipo p, q ou r disseminadas. Normalmente iniciam-se nos campos pulmonares superiores e progridem pelo parênquima pulmonar, revelando um aspecto nodular difuso. As alterações devem-se ao acúmulo de poeiras, muito mais que pelo processo fibrótico. Os nódulos podem aumentar de tamanho e apresentarem-se conglomerados aos raios X (ax). Quando se tomam maiores de 10 mm são chamados de grandes opacidades (aparecem nos campos superiores e médios, normalmente periféricos, e crescem centripetamente, causando distorções importantes na anatomia das estruturas intratorácicas). A radiografia pode apresentar opacidades irregulares. A fibrose maciça progressiva é diagnosticada quando a opacidade excede a 1 em de diâmetro, em ponto de corte arbitrário. A síndrome de Caplan causa lesões radiológicas distintas. Num fundo de pequenas opacidades, notam-se nódulos redondos maiores, periféricos e às vezes escavados, cuja histologia é semelhante a um nódulo reumatóide; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO: não apresenta resultados superiores aos raios X simples no diagnóstico de fases precoces da doença; FUNÇÃO PULMONAR: estudos longitudinais revelam declínio anormal na função pulmonar de trabalhadores acometidos. Pode-se observar diminuição da capacidade vital e, com a progressão, aumento do volume residual. Deve ser feito em mineiros e ex-mineiros. Pode ser utilizado para estabelecimento do grau de incapacidade funcional; DIFUSÃO DE CO: pode revelar redução da capacidade de difusão em casos mais avançados ou quando há enfisema associado; PROVAS DE ATIVIDADE REUMÁTICA: para diagnóstico de síndrome de Caplan. 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Não há tratamento específico, apenas sintomático. O trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição e encorajado a suspender o tabagismo. As infecções concomitantes, como tuberculose, devem ser tratadas.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da concentração da poeira de carvão no ar dentro dos limites estabelecidos, por meio de: - substituição de perfuração a seco por processos úmidos; ventilação adequada após detonações, antes do reinicio dos trabalhos; - enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; - adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação adequados e eficientes; - monitoramento ambiental sistemático; - mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; - medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; - fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
O controle da exposição à poeira de carvão mineral pode contribuir para a redução da incidência dessa pneumoconiose nos grupos ocupacionais sob risco.
Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: - informar ao trabalhador; - examinar os expostos, visando a identificar outros casos; - notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; - providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; - orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
Outras medidas de segurança e proteção estão definidas na NR 22, da Portaria/MTb n.o 3.214/1978. As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletivas forem insuficientes, essas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.o 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. Os LT das concentrações de sílica livre cristalizada em ar ambiente, definidos pela NR 15, são calculados da seguinte forma:
5.PREVENÇÃO A prevenção da pneumoconiose dos trabalhadores do carvão baseia-se nos procedimentos de vigilância em saúde dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo. Sobre os procedimentos para a vigilância epidemiológica das pneumoconioses, ver o Manual de Normas para o Controle das Pneumoconioses - Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvão e Pneumoconiose por Poeiras Mistas, do Ministério da Saúde.
questionários de sintomas respiratórios já validados e os exames complementares adequados, incluindo: - radiografia de tórax, segundo a técnica padronizada pela OIT (1980), na admissão e anualmente; - espirometria, na admissão e bienalmente, segundo a técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
A 2- PNEUMOCONIOSE DEVIDA AO ASBESTO (ASBESTOSE) E A OUTRAS FIBRAS MINERAIS CID-10 J61.
1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO Asbestose é a pneumoconiose (deposição de poeiras no pulmão e reação tissular que ocorre na sua presença) causada pela inalação de fibras de asbesto ou mianto. 2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Decorre da exposição ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto. No estágio atual do conhecimento, a asbestose é doença profissional dose-dependente dos níveis de concentração de fibras de asbesto no ar, que se desenvolve lentamente, após tempos de exposição variáveis. Outras doenças associadas ao amianto podem ser desencadeadas com exposições a baixas concentrações. Constitui situação de exposição potencialmente importantes o trabalho em fábricas de artigos que utilizam amianto, como tecidos à prova de fogo e fibrocimento amianto e o seu manuseio.
- LT para poeira respirável = 8 / (% quartzo + 2) mg/m3; - LT para poeira total (respirável e não-respirável) = 24 / (% quartzo + 3) mg/m3.
É uma doença profissional típica do Grupo I da Classificação de Schilling, reconhecida em todo mundo.
Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados, periodicamente, à luz do conhecimento e de evidências atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.
O asbesto é considerado carcinogênico humano confirmado, grupo Al. No Brasil, a NR 15 (Anexo 12) estabelece, desde 1991, a proibição do uso de fibras de anfibólios (crocidolita, amosita, antofilita, tremolità) e o LT de 2,0 fibras/cm3 para as fibras respiráveis de crisotila.
O exame médico periódico visa à identificação de sinais e de sintomas para a detecção precoce da doença. Além do exame clínico cuidadoso, recomenda-se a utilização de instrumentos padronizados, como os
3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO O quadro clínico caracterizà-se por dispneia de esforço, crepitações nas bases e baqueteamento digi-
tal, este em fases tardias. O espessamento pleural, na forma de placas ou espessamento pleural difuso, é a doença relacionada ao asbesto mais prevalente. O câncer de pulmão pode ser uma complicação relativamente frequente na evolução da asbestose. Os mesoteliomas de pleura e peritôneo são fortemente associados ao asbesto, mas não parecem ter qualquer ligação fisiopatológica com a asbestose. O diagnóstico é feito com base nas alterações radiológicas e história ocupacional. O tempo de latência é longo, geralmente superior a 10 anos. Na propedêutica complementar, podem ser utilizados: RADIOGRAFIA DE TÓRAX: tanto o exame quanto a interpretação devem ser feitos de acordo com a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Pode mostrar pequenas opacidades irregulares do tipo s, t ou u nos campos inferiores. Com a evolução da doença, podem aparecer opacidades em todos os campos pulmonares. São símbolos radiológicos frequentes na asbestose o espessamento da cisura horizontal (pi), faveolamento parenquimatoso (ho), indefinição dos contornos cardíacos (ih) e diafragmáticos (id). Podem ser encontradas opacidades regulares devidas à exposição concomitante à sílica ou talco. A radiografia de tórax pode ser normal em até 20% dos casos iniciais; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO: é útil na detecção precoce da doença, pois possui melhor especificidade e melhor sensibilidade do que o raio X simples; FUNÇÃO PULMONAR: padrão restritivo. Podem ser detectados padrão obstrutivo ou misto (associação com o tabagismo); DIFUSÃO DE CO2: diminuído nas fases avançadas; LAVADO BRONCO-ALVEOLAR: achados de fibras não significam a presença de asbestose, que é um diagnóstico radiológico e/ou anátomo-patológico. Associação de alveolite e alterações no mapeamento com gálio na presença de uma radiografia normal ou pouco alterado são indicativos de asbestose inicial; BIÓPSIA PULMONAR: procedimento de exceção. Pode ser via broncoscópica por toracotomia. Deve ser feita em casos com história ocupacional negativa ou exposição insuficiente com alterações significativas; histórias ocupacional e clínica significativas sem alterações radiológicas. 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Não há tratamento específico para as doenças relacionadas ao asbesto. O trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição e recomendada, se for o caso, a suspensão do tabagismo. 5. PREVENÇÃO A vigilância em saúde dos trabalhadores expostos a asbesto/amianto e a prevenção da ocorrência da asbestose devem seguir o estabelecido na Convenção/OIT n.° 139/1974, que trata da Prevenção e Con-
trole de Riscos Profissionais Causados por Substâncias ou Agentes Cancerígenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente desde junho de 1991, que determina: - substituir substâncias e agentes cancerígenos por outros não-cancerígenos ou menos nocivos; - reduzir o número de trabalhadores expostos, a duração e os níveis de exposição ao mínimo compatível com a segurança; - prescrever medidas de proteção; - estabelecer sistema apropriado de registro; - informar aos trabalhadores sobre os riscos e as medidas a serem aplicadas; - garantir a realização dos exames médicos necessários para avaliar os efeitos da exposição. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição às fibras de asbesto a níveis próximos de zero (lembrando suas propriedades cancerígenas), por meio de: - enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; - umidificação dos processos onde haja produção de poeira; - normas de higiene e segurança rigorosas, colocação de sistemas de ventilação exaustora local e de ventilação geral adequados e eficientes; - monitoramento sistemático das concentrações de fibras no ar ambiente; - mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; - limpeza a úmido ou lavagem com água das superfícies do ambiente (bancadas, paredes, solo) ou por sucção, para retirada de partículas antes do início das atividades; - medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; - devem ser fornecidos, pelo empregador, equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, como medida complementar à proteção coletiva. As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, essas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.c 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. A OSHA estabelece o Limite de Exposição Permitido (PEL) para todas as fibras de asbesto maiores de 5 micra em 0,1 fibra/cm3, mesmo valor do Limite de Exposição Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH. O Limite de Exposição (TLV-TWA) para todas as formas de asbesto, adotado pela ACGIH em 1998, é de 0,1 fibra/cm3 (até 1997 era de 0,5 fibra/cm3),
com a observação de que o asbesto deve ser considerado carcinogênico humano confirmado, grupo Al. No Brasil, o Anexo n.° 12 da NR 15 estabelece, desde 1991, a proibição do uso de fibras de anfibólios (crocidolita, amosita, antofilita, tremolita). Para as fibras respiráveis de crisotila, estabelece o LT de 2,0 fibras/cm3. A Lei Federal n.o 9.055/1995 disciplina a extração, industrialização, utilização, comercialização e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham, bem como as fibras naturais e artificiais, de qualquer origem, utilizadas para o mesmo fim. Essa lei proíbe a extração, industrialização, utilização e comercialização das variedades pertencentes ao grupo dos anfibólios, a pulverização de todos os tipos de fibras e a venda a granel de fibras em pó. Define também que todas as empresas que manipularem ou utilizarem materiais contendo asbesto/amianto da variedade crisotila ou as fibras naturais e artificiais deverão enviar anualmente ao Sistema Único de Saúde listagem de seus empregados, com indicação de setor, função, cargo, data de nascimento e de admissão, avaliação médica periódica e diagnóstico. Indica que os LT devem ser revisados anualmente e mantidos o mais baixo exequível e que o transporte deve seguir as normas de transporte de produtos perigosos. Os setores de vigilância do SUS deverão cobrar das empresas, em seu território, o cumprimento do disposto nessa lei. Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde, identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Além do exame clínico completo, recomenda-se utilizar instrumentos padronizados, como o questionário de sintomas respiratórios já validados nacional ou internacionalmente e exames complementares adequados, incluindo: - radiografia de tórax no padrão OIT (1980), na admissão e anualmente; - espirometria, segundo técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987), bienalmente. Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: - informar ao trabalhador; - examinar os expostos, visando a identificar outros casos; - notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; - providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; - orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
pfcS -fNEÕWÍÕCÕNidSÈ BÊVfDA APOEtRA fPE SÍLICA (SILICOSE) CID-10 J62.8 1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO Silicose é uma pneumoconiose caracterizada pela deposição de poeiras no pulmão, com reação tissular decorrente causada pela inalação de sílica livre (quartzo, SiO2 cristalizada). 2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A silicose é causada pela inalação de partículas de sílica livre (quartzo, sílica cristalina, SiO2). Constituem fatores de risco de adoecimento dependentes da exposição ocupacional: - concentração total de poeira respirável; - dimensão das partículas (as menores de 10 um podem atingir os alvéolos); - composição mineralógica da poeira respirável (em % de sílica livre); - tempo de exposição. Atividades como jateamento de areia com a finalidade de limpeza de metais são de alto risco se forem feitas sem proteção adequada. Outras atividades com exposição potencialmente importante, dependendo do teor de sílica livre cristalina, são trabalho em pedreiras, preparação de mistura a seco na produção de cerâmica branca ou porcelana, extração de minérios, especialmente em minas subterrâneas, fundições de metais usando-se moldes de areia, principalmente no desmonte dos moldes e lixamento das peças ainda com areia aderida à superfície e, ainda, a atividade de construção/reforma de fornos industriais com o corte e lixamento a seco de tijolos refratários. É uma doença profissional típica, do Grupo I da Classificação de Schilling, reconhecida em todo o mundo. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO A silicose pode apresentar-se em três formas: SILICOSE AGUDA: forma rara, associada à exposição maciça à sílica livre, em jateamento de areia ou moagem de quartzo puro, levando à proteinose alveolar pulmonar associada a infiltrado intersticial inflamatório. Normalmente aparece dentro dos cinco primeiros anos de exposição com sobrevida em torno de um ano; SILICOSE SUBAGUDA: alterações radiológicas precoces, após cinco anos de exposição. As alterações radiológicas são de rápida evolução, apresentandose inicialmente como nódulos que, devido ao componente inflamatório, evoluem para conglomeração e grandes opacidades. Os sintomas respiratórios são precoces e limitantes. Encontrada, no Brasil, em cavadores de poços; SILICOSE CRÓNICA: latência longa, cerca de dez anos após o início da exposição. Radiologicamente nota-se a presença de nódulos que podem evoluir para grandes opacidades com a progressão da doença. Os sintomas aparecem nas fases tardias.
A silicose se apresenta assintomática no início. Com a progressão das lesões, aparecem dispneia aos esforços e astenia. Nas fases avançadas, leva à insuficiência respiratória, dispneia aos mínimos esforços e em repouso, além de cor pulmonale SOE (ver protocolo correspondente). Há maior prevalência de bronquite crónica (ver protocolo correspondente), com tosse e escarro. O risco de progressão é maior para os trabalhadores com exposição excessiva, outras doenças respiratórias concomitantes, hiper-reatividade brônquica ou hipersusceptibilidade individual. A tuberculose pulmonar deve ser suspeitada quando ocorre rápida progressão das lesões, conglomerados e grandes opacidades, hemoptise, sintomas constitucionais, como astenia, emagrecimento e febre. Observa-se maior prevalência de tuberculose em grupos expostos à sílica (silicóticos e não-silicóticos), quando comparados à população não-exposta. Outras complicações observadas são: pneumotórax espontâneo, broncolitíase, obstrução traqueobrônquica por pólipos granulosos desenvolvidos próximos a nódulos hilares, em casca de ovo, e câncer de pulmão. O diagnóstico é realizado com base na radiologia do tórax, nas histórias clínica e ocupacional de exposição à poeira de sílica. Entre os exames complementares estão: í RADIOGRAFIA DE TÓRAX: presença de opacidades regulares tipo p, q ou r (segundo a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, de 1980), que se iniciam nos lobos superiores, podendo ser visualizadas nos campos médios e inferiores nas fases incipientes. A progressão das lesões leva ao aumento da profusão e aumento do diâmetro dos nódulos, chegando à coalescência (ax) e a grandes opacidades, que aparecem nos campos superiores e médios, crescendo em direção aos hilos. Outros achados: aumento hilar (hi), linhas B de Kerley (kl), distorção das estruturas intratorácicas (di) e calcificações ganglionares em forma de casca de ovo (es). É comum observar dissociação clínico-radiológica nas fases iniciais; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO: até o presente, não há dados que indiquem um melhor rendimento do exame em relação aos raios X no diagnóstico precoce da silicose; FUNÇÃO PULMONAR: indispensável no estabelecimento de incapacidade, no seguimento longitudinal de trabalhadores expostos à sílica e na avaliação de trabalhadores com sintomas respiratórios. Não tem aplicação no diagnóstico da doença. Útil por permitir o autocontrole a partir de valores basais do próprio trabalhador. Podem ser encontrados padrões restritivos, obstrutivos ou mistos; BIÓPSIA PULMONAR: indicações restritas: casos de alterações radiológicas compatíveis com exposição à sílica e história ocupacional não-característica ou ausente; aspecto radiológico discrepante do tipo de exposição referida; disputas judiciais em que ocorre divergência entre dois leitores capacitados;
CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR DO MONÓXIDO DE CARBONO: pode estar diminuída nos quadros mais graves; GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO E EXERCÍCIO: hipoxemia presente nas fases avançadas. O diagnóstico diferencial deve ser feito, principalmente, com tuberculose pulmonar e carcinoma broncogênico, ambos também considerados como complicações evolutivas da própria silicose. 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Não há tratamento específico para a silicose. Dada a possibilidade da progressão, o trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição. Recomenda-se a suspensão do tabagismo. O transplante pulmonar pode ser indicado em casos selecionados. Os estudos sobre profilaxia da sílico-tuberculose com a vacinação com BCG são controversos. A quimioprofilaxia com tuberculostáticas é um método eficaz para preveni-la, notadamente em silicóticos reatores fortes ao PPD. 5. PREVENÇÃO A prevenção da silicose baseia-se nos procedimentos de vigilância dos ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo. Sobre os procedimentos para a vigilância epidemiológica das pneumoconioses, ver o Manual de Normas para o Controle das Pneumoconioses — Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvão e Pneumoconiose por Poeiras Mistas, do Ministério da Saúde. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a níveis considerados seguros, por meio de: - substituição de perfuração a seco por processos úmidos; - perfeita ventilação após detonações, antes do reinicio do trabalho, e ventilação adequada durante os trabalhos em áreas confinadas; - rotatividade das atividades e turnos de trabalho reduzidos para os perfuradores e em outras atividades penosas; - controle da poeira em níveis abaixo dos permitidos, com monitoramento sistemático dos níveis de poeira no ar ambiente; - fornecimento de EPI adequados e de forma complementar às medidas de proteção coletiva. Como, por exemplo, o uso de equipamento de proteção respiratória com filtros mecânicos em áreas contaminadas e de máscaras autónomas para casos especiais, com treinamento específico dos trabalhadores. Os processos de higienização, manutenção e guarda dos EPI devem ser de responsabilidade do empregador; - fornecimento de vestuário adequado e condições para sua limpeza e guarda na própria empresa, com troca de vestuário, no mínimo duas vezes por semana; - garantia de facilidades para higiene pessoal, como banho após a jornada de trabalho e locais adequados para as refeições. Outras medidas de segurança e proteção em atividades de mineração são definidas pela NR 22, da Portaria/MTb n.° 3.214/1978.
Na exposição à sílica, as máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletivas forem insuficientes, essas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de ser retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.o 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. A utilização de areia para jateamento, em processos de manutenção de estruturas metálicas e outras, deve ser substituída por outras tecnologias, a exemplo do que já ocorre em alguns estados e municípios do Brasil. Tal substituição poderá ser estabelecida por meio da aprovação de leis ou portarias estaduais ou municipais. Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. Os LT das concentrações de sílica livre cristalizada em ar ambiente, definidos pela NR 15, são calculados da seguinte forma: - LT para poeira respirável = 8 / (% quartzo + 2) mg/ m3; - LT para poeira total (respirável e não-respirável) = 24 / (% quartzo + 3) mg/m3. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados, periodicamente, à luz do conhecimento e de evidências atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde. O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Além do exame clínico completo, recomenda-se utilizar instrumentos padronizados, como os questionários de sintomas respiratórios já validados nacional ou internacionalmente e exames complementares adequados, incluindo: - radiografia de tórax no padrão OIT (1980), na admissão e anualmente; - espirometria, na admissão e bienalmente, seguindo a técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
A 4 - PNEUMOCONIOSE DEVIDA A OUTRAS POEIRAS INORGÂNICAS: BERILIOSE CID-10 J63.2 SIDEROSE J63.4 ESTANHOSE J63.5
1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO A beriliose é uma doença causada pela exposição ao berãio e pode se manifestar na forma aguda ou crónica até 10 a 15 anos após cessada a exposição. A siderose é caracterizada pelo achado de alterações radiológicas pulmonares associadas à exposição a fumos de óxido de ferro. Na forma pura é assintomática, mas frequentemente se associa à silicose. A estanhose ocorre por inalação de fumos e poeiras e por deposição de estanho nos pulmões. Não provoca sintomas e apresenta imagens radiológicas dramáticas por sua radiopacidade. Ocorre deposição de partículas de estanho nas vias aéreas inferiores, que são fagocitadas por macrófagos alveolares. Esses, carregados com material cristalino, agregam-se ao redor de bronquíolos, vasos, septos interlobulares e paredes alveolares, sem fibrose significativa. As pneumoconioses por poeiras mistas englobam, sob esta denominação, pneumoconioses de padrões radiológicos sobrepostos, de opacidades regulares e irregulares, devidas à inalação de poeiras de diversos tipos de minerais, com significativo grau de contaminação por sílica livre, porém, apesar de apresentarem fibrose pulmonar não exibem o substrato anatomopatológico típico de silicose. Há casos de pneumoconiose por poeiras mistas em fundições e cerâmicas, por exemplo. Outras pneumoconioses: PNEUMOCONIOSE POR METAIS DUROS: pneumopatia de característica aguda e subaguda, com desenvolvimento de fibrose a longo prazo, causada pela inalação de ligas de tungsténio e outros metais duros, como cobalto, titânio, tântalo, nióbio, vanádio, associados ao cobalto na propriedade ligante;
Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas.
PNEUMOCONIOSE POR EXPOSIÇÃO A ROCHA FOSFÁTICA: pneumoconiose benigna, sem fibrose;
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: informar ao trabalhador; - examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
ALUMINOSE: pneumoconiose por exposição ao alumínio; DOENÇA DE SHAVER: pneumoconiose por exposição a abrasivos de alumina ou corundum (A12O3).
2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS O berílio é um metal que, por suas propriedades de leveza e resistência à tensão e à transmissão de raios X, é utilizado na indústria de fabricação de ligas especiais junto com aço, alumínio e cobre, em cerâmicas especiais e em aparelhos de raios X. Como um bom isolante elétrico, é também utilizado na indústria eletrônica como substrato de transistores, chips de computadores, bobinas, condutores elétricos e moldes na indústria plástica. A exposição aos metais duros ocorre na produção de ligas de tungsténio com outros metais duros, na manufatura de motores de jato, no tingimento de vidros, cerâmicas e pinturas. A exposição à rocha fosfática dá-se basicamente em ocupações relacionadas à produção de fertilizantes fosfatados e outros, na mineração e nos depósitos dessa matéria-prima, material de origem magmática. Na maioria das suas fontes, é explorado a céu aberto e é composto basicamente de fosfato de cálcio associado a diversas impurezas, incluindo alguns metais, como ferro, manganês, titânio, bário e estrôncio em proporções menores. A contaminação por sílica livre depende da procedência do mineral. No Brasil, as principais minas de rocha fosfática, localizadas em Minas Gerais e Goiás, não apresentam teor de sílica suficiente para causar silicose. A exposição às poeiras ocorre principalmente nos processos de moagem e secagem. Exposição ocupacional na fabricação de abrasivos de alumina ou corundum (A12O3). A produção do corundum ocorre a partir da fusão da bauxita (minério de alumínio contendo certa contaminação de sílica) a altas temperaturas (2.200°C), que, após resfriamento, sofre processo de britagem e moagem liberando poeira com vários percentuais de cristobalita e tridimita com potencial fibrogênico. O risco de desenvolvimento de pneumoconiose durante a utilização desses materiais abrasivos é motivo de controvérsia, em função da concentração de sílica livre presente nessas peças e da simultaneidade de exposição ao material particulado potencialmente fibrogênico, nos locais de trabalho em que se utilizam esses rebolos em processo de abrasão. Poucos casos de pneumoconiose por alumínio têm sido relatados no mundo. Em nosso meio, há registro de dois casos, com quadro radiológico de opacidades regulares e irregulares, sem pneumotórax. A exposição ao alumínio ocorre no processo de fabricação de explosivos, pigmentos e produtos pirotécnicos. As pneumoconioses devidas a outras poeiras inorgânicas classificam-se como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO BERILIOSE O berílio é altamente tóxico, sendo absorvido pelos pulmões e pela pele, ligando-se a proteínas plasmáticas e depositando-se no baço, fígado e ossos. Pode causar efeitos cutâneos, como eritemas, vesículas e úlceras crónicas. No trato respiratório, pode causar
irritação da árvore traqueobrônquica, levando à pneumonite química, e pode ativar o sistema imune, com proliferação local de linfócitos T. FORMA AGUDA: manifesta-se como irritação da nasofaringe, traquéia, brônquios, pulmões e parênquima pulmonar. Pode ocorrer ulceração e perfuração do septo nasal, tosse seca e irritativa, dor retroesternal e pneumonia química. Esta tende a ser grave e o óbito é comum. A febre aparece nas infecções secundárias. Ao exame, encontram-se cianose, taquicardia, taquipnéia e crepitações em bases pulmonares. FORMA CRÓNICA: caracteriza-se por acometimento pulmonar e sistémico. O tempo de latência é, em média, de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vários anos após cessada a exposição. Clinicamente manifesta-se por dispneia progressiva aos esforços, dor torácica, tosse pouco produtiva, fadiga, perda de peso, artralgias, podendo cursar com adenopatia, lesões de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital. Constituem critérios diagnósticos, segundo o Beryllium Case Registry, dos Estados Unidos, o achado de quatro dos seis critérios abaixo relacionados: - exposição estabelecida com base na história ocupacional, levantamentos ambientais e outras evidências; - evidência de doença do trato respiratório inferior ou curso clínico consistente com beriliose; - evidência radiológica de doença fibronodular intersticial; - alterações pulmonares ou em linfonodos, consistentes com beriliose; - alterações da função pulmonar: restrição, obstrução, alterações na difusão; - demonstração da presença de berílio em amostras biológicas (pulmão, linfonodos, urina). Exames complementares: RADIOGRAFIA DE TÓRAX: - forma aguda: sugere edema pulmonar, algumas vezes processo miliar; - forma crónica: opacidades difusas reticulonodulares, às vezes associadas com adenomegalia hilar. Nas fases tardias, podem ser encontradas bolhas, pneumotórax e espessamento pleural. FUNÇÃO PULMONAR: redução da capacidade vital, capacidade pulmonar total e volume residual. LAVADO BRONCO ALVEOLAR: alveolite linfocítica. BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA: granulomas nãocaseosos semelhantes aos da sarcoidose. A presença de berílio no tecido pulmonar biopsiado, em linfonodos ou na urina do paciente, auxilia no diagnóstico diferencial de beriliose e faz parte dos critérios diagnósticos propostos para a doença crónica pelo berílio.
vapores de óxido ferroso que são oxidados a óxido férrico. A inalação prolongada destes fumos provoca alterações radiológicas pela deposição dos mesmos no pulmão. É frequente a associação com silicose pela exposição mista. A histopatologia não mostra fibrose nas formas puras. Na sua forma pura, não provoca alterações funcionais respiratórias. Têm sido descritas formas mistas associadas à poeira de sílica (silicosiderose). O diagnóstico baseia-se na história ocupacional e nos achados radiológicos. Na radiografia de tórax, à semelhança da silicose, observa-se a presença de opacidades regulares tipo p, q ou r (segundo a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT, de 1980). Na siderose, apresentam-se mais densas e mais circunscritas do que na silicose. Tendem a distribuir-se por todo o pulmão, sem predileção pelos lobos superiores. A função pulmonar é normal nas formas puras. ESTANHOSE A estanhose não apresenta sintomas.
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O diagnóstico é feito por meio das alterações radiológicas e história ocupacional. A radiografia de tórax mostra pequenas opacidades extremamente radiopacas, de 2 a 5 mm, distribuídas uniformemente. O quadro radiológico é muito importante, associado à pobreza de sintomas. A função pulmonar é normal PNEUMOCONIOSES POR POEIRAS MISTAS Os sintomas relacionados à pneumoconiose por poeiras mistas são semelhantes às outras pneumoconioses que cursam com fibrose nodular. O sintoma mais comum é a dispneia de esforços. A radiografia de tórax revela opacidades mistas, podendo predominar nódulos ou opacidades irregulares, com acometimento inicial nas bases pulmonares. A função pulmonar pode estar alterada nas fases moderadas e avançadas, com restrição ou defeitos mistos ou obstrutivos, caso haja associação com o tabagismo. A biópsia pulmonar revela nódulos fibróticos em cabeça de medusa e áreas de fibrose intersticial verdadeira. OUTRAS PNEUMOCONIOSES A exposição a metais duros tem sido responsável por efeitos como obstrução reversível das vias aéreas, pneumonite de hipersensibilidade e fibrose pulmonar. Essas reações são relativamente incomuns. Vários estudos experimentais têm mostrado a inocuidade do tungsténio isolado em provocar reações teciduais pulmonares, o que não ocorre com o cobalto, que por seu potencial antigênico comprovado em diversas outras doenças profissionais (dermatite, asma ocupacional) é o agente etiológico suspeito desta doença.
Diagnóstico diferencial: sarcoidose.
Na pneumoconiose por metais duros, o paciente apresenta dispneia de esforço, tosse seca, dor, constrição torácica, febre e perda de peso com a progressão da patologia. Em geral, os sintomas aparecem após um período de sensibilização variável de meses a anos.
SIDEROSE Durante os procedimentos de corte de ferro com solda elétrica e de óxido de acetileno são emitidos
Os sintomas da doença de Shaver são mais importantes. A fibrose desenvolve-se gradualmente, geralmente após um período de alguns anos. Os pri-
TESTE CUTÂNEO PARA BERILIOSE: negativo na sarcoidose, frequentemente positivo na beriliose.
meiros sintomas são tosse seca e dispneia, podendo ocorrer dor torácica na vigência de pneumotórax espontâneo. Febre baixa e opressão torácica sobrevêm depois. Ao exame, observa-se taquipnéia, cianose, crepitações e baqueteamento digital nas fases avançadas. Pode ocorrer evolução progressiva para insuficiência ventilatória. O diagnóstico baseia-se na radiografia de tórax e nas histórias clínica e ocupacional. A radiografia de tórax, nas pneumoconioses por metais duros revela padrão retículo-nodular difuso bilateral, com áreas semelhantes a vidro opaco no início do quadro. Na pneumoconiose por exposição à rocha fosfática, o quadro radiológico é semelhante ao da silicose. Na aluminose e na doença de Shaver aparece um infiltrado intersticial reticular, acometendo principalmente os lobos superiores, com diminuição do volume pulmonar e presença de bolhas enfisematosas. Pulmão em favo de mel aparece nas fases avançadas. A tomografia computadorizada de tórax de alta resolução pode ser feita para melhor demonstração dos achados radiológicos. Os testes de função pulmonar mostram padrão restritivo na pneumoconiose por metais duros, na aluminose e na doença de Shaver. 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Nenhuma dessas pneumopatias tem tratamento específico. A medida mais importante é o afastamento da exposição, particularmente nos casos em que há presença da sãica como contaminante. No tratamento da beriliose, pode ser empregada a corticoterapia na dose de 1 mg/kg/dia de prednisona na primeira semana, com redução progressiva à menor dose diária que controle os sintomas. 5. PREVENÇÃO A prevenção da pneumoconiose devida a outras poeiras inorgâncias baseia-se nos procedimentos de vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo. Sobre os procedimentos para a vigilância epidemiológica das pneumoconioses ver o Manual de Normas para o Controle das Pneumoconioses - Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvão e Pneumoconiose por Poeiras Mistas, do Ministério da Saúde. O controle da exposição às poeiras identificadas no item 2 pode contribuir para a redução da incidência da doença nos grupos ocupacionais sob risco. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a níveis considerados seguros, por meio de: - enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; - umidificação dos processos onde haja produção de poeira; - uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria; - adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com utilização de sistemas de ventilação
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exaustora adequados e eficientes; monitoramento ambiental sistemático; mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletivas forem insuficientes, deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de ser retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.° 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. Recomenda-se a verificação da adequação e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. O exame médico periódico visa à identificação de sinais e de sintomas para a detecção precoce da doença. Além de um exame clínico cuidadoso, recomenda-se: - a utilização de instrumentos padronizados, como os questionários de sintomas respiratórios já validados; - radiografia de tórax no padrão OIT (1980), na admissão e anualmente; - espirometria, na admissão e bienalmente, de acordo com a técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987). Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: - informar ao trabalhador; - examinar os expostos, visando a identificar outros casos; - notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; - providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; - orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
GRAU 2: opressão torácica e/ou dispneia no primeiro dia de retorno e nos outros dias da jornada de trabalho; GRAU 3: sintomas do grau 2 associados com incapacidade funcional permanente. 1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA -DESCRIÇÃO A bissinose é uma doença profissional das vias aéreas causada pela exposição a poeiras orgânicas de algodão, linho, cânhamo ou sisal. A resposta aguda é reversível e caracterizada por uma sensação de opressão torácica e dispneia, que aparecem preponderantemente no retorno ao trabalho após um afastamento de final de semana ou férias. Essa característica torna a doença muitas vezes conhecida como síndrome das manhãs de segunda-feira. A fisiopatologia da doença permanece em debate. Os vários estudos sugerem tanto a participação dos componentes da planta, dos níveis de poeira, como de endotoxinas bacterianas contaminantes. Um dos mecanismos descritos sugere ativação da histamina como uma das causas e, outro, a inflamação das vias aéreas como causa da obstrução. Há uma nítida relação dose-resposta e alguns estudos associam o tabagismo como fator de risco para o desenvolvimento da bissinose. 2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A bissinose é considerada uma doença altamente endémica entre trabalhadores têxteis em muitos países do mundo, onde as condições de higiene do trabalho são precárias. A ocorrência de bissinose depende da exposição a poeiras de fibras orgânicas, como algodão, linho, cânhamo e sisal. A prevalência em diversos grupos ocupacionais pode chegar a taxas de 20 a 50%, dependendo da concentração de poeiras (comportamento dose-dependente). Ocorre principalmente entre trabalhadores que fazem a abertura de fardos, separação e preparação das cardas e na fiação do algodão. A bissinose em trabalhadores expostos deve ser considerada como doença relacionada ao trabalho, enquadrável no Grupo I da Classificação de Schilling. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO As manifestações clínicas ocorrem 2 a 3 horas após o início da jornada. O trabalhador apresenta dispneia, tosse e opressão torácica. Alguns trabalhadores apresentam os sintomas no início do emprego, mas habitualmente a primeira crise aparece alguns anos depois. Há um aumento na prevalência de bronquite, com tosse e escarro persistentes. Roach e Schilling propuseram, no Reino Unido, na década de 60, um critério de estagiamento da bissinose, que passou a ser amplamente adotado naquele país e, por extensão, no mundo inteiro: GRAU 0: ausência de sintomas no primeiro dia de retorno ao trabalho; GRAU 1/2: discreta irritação das vias aéreas ou opressão torácica transitória no primeiro dia de trabalho da semana; GRAU 1: opressão torácica e/ou dispneia unicamente no primeiro dia de retorno ao trabalho;
À medida que persistem as queixas, o paciente evolui em graus, as alterações funcionais se tornam irreversíveis, podendo levar à incapacidade funcional respiratória. O diagnóstico é feito com base nas histórias clínica e ocupacional. Na avaliação da função pulmonar, pode ser observada uma redução do VEF1 durante a jornada de trabalho. A radiografia de tórax pode ser útil para excluir outras patologias. Diagnóstico diferencial deve ser feito com a asma. 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS Não há tratamento específico. O trabalhador deve ser afastado da exposição. Recomenda-se, quando for o caso, a suspensão do tabagismo. 5. PREVENÇÃO A prevenção da bissinose baseia-se nos procedimentos de vigilância dos ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo. O controle da exposição às poeiras de fibras orgânicas (algodão, linho, cânhamo e sisal) pode contribuir para a redução da incidência da doença nos grupos ocupacionais sob risco. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a níveis considerados seguros, por meio de: - enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; - umidificação dos processos que produzam poeira; - uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria; - adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes; - monitoramento ambiental sistemático; - mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; - medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; - fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva. As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabri-
cante. A Instrução Normativa/MTb n.o 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Além de um exame clínico criterioso, o controle médico periódico deve incluir: - questionário sobre sintomas respiratórios; - realização de provas de função pulmonar, na admissão e após seis meses, com medida do VEF e do CVF. Podem ser feitas medidas do VEF1 no primeiro dia de retorno ao trabalho, antes e durante a jornada, até no máximo seis horas após. A variação não deve exceder a 10% (recomendação do United States Cotton Dust Standart). Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: - informar ao trabalhador; - examinar os expostos, visando a identificar outros casos; - notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; - providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; - orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
A 6 - PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE À POEIRA ORGÂNICA: CID-10 J6 PULMÃO DO GRANJEIRO(OU DO FAZENDEIRO) J67.0 BAGAÇOSE J67.1 PULMÃO DOS CRIADORES DE PÁSSAROS J67.2 SUBEROSE J67.3 PULMÃO DOS TRABALHADORES DE MALTE J67.4 PULMÃO DOS QUE TRABALHAM COM COGUMELOS J67.5 DOENÇA PULMONAR DEVIDA A SISTEMAS DE AR CONDICIONADO E DE UMIDIRCAÇÃO DO AR J67.7 PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE DEVIDA A OUTRAS POEIRAS ORGÂNICAS J67.8 PNEUMONITE DE HIPERSENSIBIUDADE DEVIDA À POEIRAORGÂNICANÃOESPECIFICADA(ALVEOLITE ALÉRGICA EXTRÍNSECA SOE; PNEUMONITE DE HIPERSENSIBIUDADE SOE) J67.0
1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO A pneumonite por hiper sensibilidade constitui um espectro de doenças pulmonares granulomatosas, intersticiais e alveolares, que resultam de repetidas inalações e da sensibilização a um amplo grupo de
poeiras orgânicas e substâncias químicas antigênicas, de baixo peso molecular. Também é conhecida como alveolite alérgica extrínseca ou bronquíoloalveolite alérgica extrínseca.
Em trabalhadores expostos, essas entidades podem ser caracterizadas como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
As partículas menores que 5 um atingem os bronquíolos terminais, respiratórios e alvéolos. A presença de antígenos fúngicos, bacterianos e proteicos de alto peso molecular desencadeia uma resposta imunológica. A resposta tecidual à agressão vai depender do tamanho da partícula, da sua concentração, do seu potencial antigênico e da reatividade imunológica individual. A intercorrência com infecções pulmonares ou outras exposições tóxicas podem agravar a evolução da doença. Precipitinas séricas estão presentes na maioria dos indivíduos acometidos, principalmente imunoglobulina G e imunocomplexos mediados pela resposta imunológica tipo Arthus (tipo III). Esta é uma reação mediada por IgG que se liga a um antígeno, formando complexos antígeno-anticorpo que ativam o complemento, provocando fagocitose por macrófagos e monócitos. Alguns elementos do complemento estimulam mastócitos e basófilos a liberarem histamina, provocando aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de outros mediadores, que, por sua vez, atraem neutrófilos e eosinófilos. Estes englobam os imunocomplexos e estimulam macrófagos e monócitos a liberarem enzimas lisossômicas. 2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A prevalência das pneumonites de hipersensibilidade é desconhecida em nosso país, mas vários relatos de doenças específicas têm sido publicados. Sua ocorrência é ocasionada pela exposição a poeiras orgânicas em ambientes agrícolas e industriais: - pulmão do granjeiro (ou do fazendeiro, ou do agricultor): feno, palha, grãos mofados; - bagaçose: cana mofada; - pulmão dos criadores de pássaros: excrementos e penas de aves; - suberose: cortiça; ! - pulmão dos trabalhadores de malte; - pulmão dos que trabalham com cogumelos; - doença pulmonar devida a sistemas de ar condicionado e umidificação de ar; - pneumonite de hipersensibilidade devida a outras poeiras orgânicas; - exposição ocupacional a poeiras contendo microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos; - exposição ocupacional a outras poeiras orgânicas. Cada uma dessas doenças é causada por um antígeno específico, sejam bactérias termofílicas, como a Micropolyspora faeni, do feno úmido, no pulmão do granjeiro; ou a Thermoactinomycetes vulgaris, do bagaço da cana-de-açúcar, na bagaçose; ou fungos, como o Penicillium frequentans, da suberose; ou proteínas animais, como nos pulmões dos tratadores de pássaros, etc; sejam substâncias químicas, como o tolueno diisocianato (TDI), o difenilmetano diisocianato (MDI), o hexametileno diisocianato (HDI), o anidrido trimetãico, o sulfato de cobre e os piretróides, entre outros.
Os trabalhadores expostos apresentam dispneia, sibilos, febre, tosse seca, mal-estar geral e fadiga, de algumas horas até poucos dias após a exposição. Tais episódios são caracterizados como quadro gripal. A exposição continuada leva a crises frequentes de gravidade crescente, com agravo da sintomatologia e perda de peso. Os sintomas agudos podem não estar presentes, mas a reação tecidual é desencadeada, levando a consequências da fase crónica. No exame clínico, o paciente apresenta crepitações basais, sibilos nas fases aguda e subcrônica. Na fase crónica, instala-se um quadro irreversível e progressivo da doença, com hipoxia, hipertensão pulmonar e cor pulmonale. O diagnóstico é feito por meio das histórias clínica e ocupacional e achados nos exames complementares. A radiografia de tórax costuma estar alterada nas fases agudas com infiltrados transitórios. Na fase crónica, há imagens de fibrose irregular, notadamente nos campos superiores. 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS O afastamento da exposição elimina o contato com o antígeno. Os corticosteróides podem ser utilizados na fase aguda (prednisona: 40-60 mg/dia) até a melhora clínica da função pulmonar e dos achados radiológicos. Esta melhora leva de 2 a 3 semanas. A partir daí, o corticosteróide deve ser diminuído gradativamente. Nos casos mais graves, está indicada a internação com oxigenoterapia e tratamento suporte. 5. PREVENÇÃO A prevenção das pneumonites de hipersensibilidade devidas a poeiras orgânicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo. O controle da exposição às poeiras orgânicas pode contribuir para a redução da incidência da doença nos grupos ocupacionais sob risco. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução dos níveis de concentração das poeiras orgânicas próximos de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de: - enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; - umidificação dos processos onde haja formação de poeiras; - uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria; - adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes; - monitoramento ambiental sistemático; - mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; - medidas de limpeza geral dos ambientes de traba-
lho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; - fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva. As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de ser retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.o 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. O exame médico periódico visa à identificação de sinais e de sintomas para a detecção precoce da doença e adoção de medidas para prevenção de seu agravamento. Além de um exame clínico completo, recomenda-se utilizar instrumentos padronizados, como os questionários de sintomas respiratórios já validados nacional ou internacionalmente e exames complementares, incluindo: -
radiografia de tórax no padrão OIT (1980), na admissão e anualmente; espirometria, na admissão e bienalmente, de acordo com a técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: -
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informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
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Ç
À INALAÇÃO DE PRODUTOS QUÍMICOS, GASES, FUMAÇAS EVAPORES: CID-10 J68. BRONQUrTE E PNEUMONFTE (BRONQUITE QUÍMICA AGUDA) J68.0 EDEMA PULMONAR AGUDO (EDEMA PULMONAR QUÍMICO) J68.1 SÍNDROME DE DISFUNÇÃO REATIVADAS VIAS AÉREAS J68.3 AFECÇÕES RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS J68.4
1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO
O conceito de afecções respiratórias devidas à inalação de gases, fumos, vapores e outras substâncias inclui efeitos de curto e longo prazo, que podem ser divididos pelo sítio de ação. A natureza e os efeitos de curto prazo dependem basicamente do sítio principal de ação primária, da concentração do agente no ar e do tempo de exposição. A localização primária da ação depende da solubilidade em água dos gases, fumos e vapores e do tamanho da partícula, no caso de aerossóis particulados (poeiras). Sendo assim, bronquite, pneumonite, alveolite e edema agudo são respostas semelhantes, em sítios e tempos distintos. Os gases irritantes podem causar lesão celular em toda a árvore respiratória. Apesar de a lesão primária estar localizada no epitélio respiratório, pode ocorrer lesão extensa no subepitélio e região alveolar. A localização do dano e o começo dos sintomas dependem da solubilidade do gás e da concentração do agente, além das propriedades específicas dos agentes, como pH e reatividade química. A lesão celular é mediada pela deposição ou formação de um ácido, álcali ou radical livre, que lesa profundamente o tecido das vias aéreas. A ruptura da barreira celular das vias aéreas resulta em edema, inflamação, contratura da musculatura lisa e estimulação dos receptores aferentes do sistema nervoso parassimpático, levando à broncoconstrição. A resposta inflamatória nas regiões epiteliais e subepiteliais pode resultar em remodelamento crónico da arqui tetura das vias aéreas. 2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS A ocorrência dessas afecções decorre da exposição aos seguintes agentes: acrilatos: metacrilatos, diacrilatos (bronquiolite obliterante, enfisema crónico difuso e fibrose pulmonar crónica); - antimônio (bronquiolite obliterante, enfisema crónico difuso, fibrose pulmonar crónica); - arsênio e seus compostos minerais (bronquite e pneumonite agudas); berílio e seus compostos tóxicos (bronquite e pneumonite agudas); - cádmio e seus compostos (bronquite e pneumonite agudas, enfisema crónico difuso); - carbonetos de metais duros (síndrome de disfunção reativa das vias aéreas, fibrose pulmonar crónica); - gases e vapores irritantes: entre eles desta-
cam-se os halogenados, como o flúor, o cloro, o bromo e o iodo, os ácidos, como o clorídrico (ou muriático), o bromídrico, o : fluorídrico. Altas concentrações de gases, como os óxidos de enxofre (SO2 e SO3) e a amónia (NH3), também são agressivos à faringe e às mucosas em geral. Dependendo da solubilidade em água dos gases ou ; vapores tóxicos e do tempo de exposição, efeitos similares poderão ocorrer em outras regiões úmidas (conjuntiva ocular, mucosa nasal, laringe, traquéia, eto.), com os sintomas correspondentes. O cloro é usado em tratamento de água potável, branqueamento de tecidos e papel. O ácido fluorídrico pode ser usado para fosquear vidro e também aparece como subproduto na fabricação de fertilizantes a base de fósforo (fosfatos e superfosfatos). Os óxidos de enxofre podem ser provenientes da queima de combustíveis fósseis, especialmente de . óleo combustível e diesel {carvão mineral é pouco usado no Brasil), e assim os ambientes onde eles são usados podem ser fontes desses gases. Como exemplo, pode-se citar caldeiras (inclusive hospitalares), geradores e fornos industriais. Nas fábricas de ácido sulfúrico, o SO3 é usado em forma quase pura. Pode-se citar ainda o óxido de nitrogénio, a ozona (O3) e o dióxido de . nitrogénio (NO2), gases muito irritantes e que podem ser gerados no processo de solda elétrica (são conhecidos como gases de solda). Se a exposição é elevada, como no caso de um vazamento de grandes quantidades de uma substância irritante, pode ocorrer a morte por edema agudo não cardiogênico; - isocianatos orgânicos (bronquite e pneumonite agudas); - fosgênio: é um gás inodoro e incolor formado pela decomposição térmica, em geral pelo contato de solventes clorados (tricloroetano, clorofórmio, tetracloroetileno, diclorometano, entre outros) com superfícies muito quentes, arco voltaico ou chama direta. Como esses solventes são usados para limpeza de chapas metálicas antes da soldagem, a solda elétrica e o corte com maçarico podem gerar inadvertidamente o gás. Este, uma vez inalado, decompõe-se em algumas horas em ácido clorídrico e pode levar a uma pneumonite química cerca de 12 horas após uma exposição que passou desapercebida. Dependendo da dose, pode haver edema agudo de pulmão (inflamatório, não-cardiogênico); - manganês e seus compostos tóxicos (bronquite e pneumonite agudas); - selênio e seus compostos (edema pulmonar agudo); - substâncias sensibilizantes, causadoras de pneumonite por hipersensibilidade (fibrose pulmonar crónica). As afecções respiratórias devidas à inalação de gases, fumos, vapores e outras substâncias, agudas ou crónicas, presentes em trabalhadores expostos à situação de trabalho, devem ser caracterizadas como
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MEDCURSO -"Do INTERNATO À RESIDÊNCIA"
doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Os pacientes expostos aos agentes irritantes apresentam irritação nos olhos, garganta e nariz, tosse, constrição torácica e dispneia. Náuseas, vómitos e cefaléia são frequentemente encontrados. Os achados clínicos incluem taquipnéia, taquicardia, febre, cianose, conjuntivite, rouquidão ou afonia, sibilos, roncos, crepitações. Arritmias cardíacas podem ocorrer na ausência de hipoxemia. A febre pode ocorrer precocemente após exposição aos agentes irritantes, porém, quando tardia e associada à secreção purulenta, deve-se pensar em infecção secundária, muito frequente nesses casos. Os principais quadros clínicos, segundo o local de ação (ver também os protocolos específicos de cada entidade), são os seguintes: FARINGITE AGUDA: dor à deglutição, hiperemia e hipertrofia das amígdalas, eritema e edema difuso da parte posterior da faringe. A úvula pode estar edemaciada; LARINGOTRAQUEÍTE AGUDA: sensação de constrição dolorosa ao nível da laringe, rouquidão que pode progredir até a afonia, tosse e expectoração mucosa. A laringoscopia revela congestão difusa da mucosa laríngea, que se apresenta recoberta por exsudato mucoso ou mucocatarral ao lado de paresia das cordas vocais. Evolui de forma benigna, com resolução em 4 a 8 dias; LARINGOTRAQUEÍTE CRÓNICA: rouquidão permanente que geralmente se acompanha de expectoração mucocatarral, sobretudo pela manhã, obrigando o paciente a tossir e a raspar a garganta ruidosamente para limpar a laringe e clarear a voz. Em outros pacientes, a rouquidão vai se acentuando no decorrer do dia, à proporção que vai havendo uso continuado da voz. Anatomopatológico: inflamação catarral crónica da mucosa laríngea e hiperplasia localizada ou difusa do tecido conjuntivo submucoso; BRONQUITE E PNEUMOMTE AGUDAS: resulta da agressão imediata dos irritantes sobre a superfície mucosa úmida do sistema respiratório, olhos e pele. O paciente apresenta dispneia intensa, taquipnéia, taquicardia, tosse, eritema conjuntival, hiperemia e sangramento da orofaringe, secreção nasal, epistaxe, roncos, sibilos e, eventualmente, sinais de queimadura na boca e garganta. A avaliação clínica deverá ser rápida e completa, em serviço de urgência. Deve ser monitorizado pelo risco de complicações tardias; EDEMA PULMONAR AGUDO: quadro dramático pelo risco de vida que representa. Não é distinto do edema agudo de pulmão por outras causas. Manifesta-se como dispneia intensa, sibilos, taquipnéia, tosse seca ou produtiva (secreção clara ou com sangue), saída de líquido pela boca e nariz, semelhante a um afogamento, cianose. A ausculta revela crepitações e sibilos, podendo ser auscultados em todo o pulmão nos casos graves; SÍNDROME DE DISFUNÇÃO REATTVA DAS VIAS AÉREAS (também conhecida como asma induzida
por irritantes): manifesta-se com tosse, sibilância e dispneia minutos ou horas após uma exposição única, aguda, a altas concentrações de irritantes. Uma parte dos trabalhadores que desenvolvem essa síndrome continua com quadro de sintomas asmatiformes; BRONQUIOLITE OBLITERANTE: resulta na destruição fibrótica dos bronquíolos terminais, que pode ser uma complicação tardia da inalação de gases irritantes com baixa solubilidade em água. Pode ocorrer em duas ou três semanas após um episódio agudo, como edema agudo de pulmão, ou pode ser a primeira manifestação visível, com sintomas que incluem dispneia progressiva, cianose, tosse e sibilos; FIBROSE PULMONAR CRÓNICA: sequela ou manifestação tardia da inalação de gases, fumos e vapores. O sintoma mais frequente é a dispneia progressiva, primeiro aos esforços, depois mesmo em repouso, refletindo a gravidade do comprometimento pulmonar. O exame revela crepitações teleinspiratórias que não se modificam com a tosse. A tosse pode estar presente, seca ou produtiva e pode manifestar-se de forma paroxística. Outros achados menos frequentes são cianose, dedos em baqueta de tambor, taquipnéia e redução torácica nas bases. ENFISEMA CRÓNICO DIFUSO: dispneia progressiva. Ao exame, há um aumento do diâmetro ânteroposterior do tórax, diminuição dos sons respiratórios, utilização de musculatura acessória e cianose. Pode evoluir para cor pulmonale. O diagnóstico das afecções respiratórias devidas à inalação de gases, fumos, vapores e outras substâncias é feito por meio do quadro clínico e história ocupacional de exposição aguda aos agentes químicos.
PNEUMOMTE E BRONQUITE QUÍMICAS: a terapia inicial depende da severidade da intoxicação e é semelhante a qualquer caso de insuficiência respiratória. Deve-se manter as vias aéreas patentes e aspirar secreções. Suplementar oxigênio para todos com sintomas respiratórios. Usar broncodilatadores se ocorrer broncoespasmo. EDEMA PULMONAR AGUDO: o tratamento deve ser feito em serviço de urgência e consiste em aliviar a ansiedade com sulfato de morfina, oxigenoterapia, diuréticos e corticosteróides em dose máxima. SÍNDROME DE DISFUNÇÃO REATIVADAS VIAS AÉREAS: corticosteróides sistémicos, inalatórios e broncodilatadores. BRONQUIOLITE OBLITERANTE: corticosteróides sistémicos por, no mínimo, 2 a 3 meses. FIBROSE PULMONAR: podem ser tentados imunossupressores que podem retardar a evolução da doença (corticosteróides, ciclofosfamina, azatioprina, colchicina por 1 a 2 anos). Entretanto, como a doença é progressiva em fases avançadas, é necessário oxigenoterapia devido à severa hipoxemia. 5. PREVENÇÃO A prevenção das afecções respiratórias devidas à inalação de produtos químicos relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo. O controle da exposição aos agentes químicos listados no item 2, responsáveis pelas afecções respiratórias, pode contribuir para a redução da incidência nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da concentração dessas substâncias a valores próximos de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de:
Exames complementares:
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GASOMETRIA ARTERIAL: hipoxemia e hipercapnia nos casos severos;
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RADIOGRAFIA DE TÓRAX: infiltrado pulmonar difuso (edema agudo de pulmão). 4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS A primeira medida a ser tomada é a remoção do paciente do local contaminado. Os quadros agudos são mais graves e merecem uma abordagem em serviço de urgência. A insuficiência respiratória pode levar ao óbito em poucos minutos. O tratamento deve tentar reverter a hipoxemia, por meio da suplementação de oxigênio por via nasal ou endotraqueal, quando for necessário. Em casos graves, deve ser instituída a ventilação mecânica. Broncodilatadores podem ser utilizados em pacientes com evidência de broncoespasmo. O tratamento é suportivo até que se revertam os efeitos dos produtos químicos. Hipotensão e choque devem ser tratados com infusão de volume e/ou substância cardiotônica. Antibióticos devem ser dados a pacientes com lesões no trato respiratório inferior.
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enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria; adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes; monitoramento ambiental sistemático; mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, essas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua
utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.° 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória. i
monitoramento biológico, segundo define aNR7: - em expostos ao flúor e fluoretos: dosagem de fluoreto na urina - VR de até 0,45ug/g de creatinina e IBMP de 3 mg/g de creatinina, no início da jornada de trabalho, e de 10 mg/g de creatinina, no final; - em expostos ao arsênio: dosagem de arsênio na urina — VR de até 10 ug/g de creatinina e IBMP de 50 ug/g de creatinina; - em expostos ao cádmio: dosagem de cádmio na urina - VR de até 2 ug/g de creatinina e IBMP de 5 ug/g de creatinina.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios. O Anexo n.o 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.° 12/1983) estabelece os LT para algumas substâncias reconhecidas como causadoras de afecções respiratórias, no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, entre elas: -
ácido clorídrico - 4 ppm ou 5,5 mg/m3; dióxido de enxofre - 4 ppm ou 10 mg/m3; ácido fluorídrico - 2,5 ppm ou 1,5 mg/m3 ; amónia - 20 ppm ou 14 mg/m3 ; cloro - 0,8 ppm ou 2,3 mg/m3; bromo - 0,08 ppm ou 0,6 mg/m3; 2,4 diisocianato tolueno - 0,016 ppm ou 0,llmg/m3; - fos génio - 0,08 ppm ou 0,3 mg/m3; - dióxido de nitrogénio - 4 ppm ou 7 mg/m3; - ozona - 0,08 ppm ou 0,16 mg/m3.
Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: -
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No caso do manganês, a Portaria/MTb n.° 8/1992 estabelece o LT de até 5 mg/m3 no ar, para jornadas de até 8 horas por dia, para operações de extração, tratamento, moagem, transporte do minério e outras operações com exposição a poeiras de manganês ou de seus compostos. Já para a exposição a fumos de manganês ou a seus compostos, em metalurgia de minerais de manganês, na fabricação de compostos de manganês, fabricação de baterias e pilhas secas, fabricação de vidros especiais e cerâmicas, fabricação e uso de eletrodos de solda, fabricação de produtos químicos, tintas, fertilizantes, o LT é de até 1 mg/m3 no ar, para jornadas de até 8 horas por dia.
informar ao trabalhador; examinar os expostos, visando a identificar outros casos; notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria; providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
É a obstrução difusa e aguda das vias aéreas, de caráter reversível, causada pela inalação de substâncias alergênicas, presentes nos ambientes de trabalho, como por exemplo: poeiras de algodão, linho, borracha, couro, sílica, madeira vermelha, etc. O quadro é o de uma asma brônquica, sendo que os pacientes queixam-se de falta de ar, aperto no peito, chieira no peito e tosse, acompanhados de rinorréia, espirros e lacrimejamento, relacionados com as exposições ocupacionais às poeiras e vapores. Muitas vezes, uma tosse noturna persistente é a única queixa dos pacientes.
O exame médico periódico visa à identificação de sinais e de sintomas para a detecção precoce da doença. Além do exame clínico completo, recomenda-se:
Os sintomas podem aparecer no local da exposição ou após algumas horas, desaparecendo, na maioria dos casos, nos finais de semana ou nos períodos de férias ou afastamentos.
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utilização de instrumentos padronizados, como os questionários de sintomas respiratórios já validados nacional ou internacionalmente; radiografia de tórax no padrão OIT (1980); espirometria deve ser realizada quando houver sintomas;
Perda auditiva induzida pelo ruído relacionado ao trabalho é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de ruído. Algumas características da PAIR: - é sempre neurossensorial, por causar dano às células do órgão de CORTI; - é irreversível e quase sempre similar bilateralmente; - é passível de não progressão, uma vez cessada a exposição ao ruído intenso. O ruído é um agente físico universalmente distribuído, estando presente em praticamente todos os ramos de atividade. O surgimento da doença está relacionado com o tempo de exposição ao agente agressor, às características físicas do ruído e à susceptibilidade individual. O surgimento de PAIR pode ser potencializado por exposição concomitante a produtos químicos - principalmente os solventes orgânicos, a vibração, por uso de medicação ototóxica. Se o trabalhador for portador de diabetes, poderá ter elevada sua susceptibilidade ao ruído. O diagnóstico da PAIR só pode ser estabelecido através de um conjunto de procedimentos: anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário, outros testes complementares. A exposição ao ruído, além de perda auditiva, acarreta alterações importantes na qualidade de vida do trabalhador em geral, na medida em que provoca ansiedade, irritabilidade, aumento da pressão arterial, isolamento e perda da auto-imagem. No seu conjunto, esses fatores comprometem as relações do indivíduo na família, no trabalho e na sociedade.
OCUPACIO
Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e de evidências atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.
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B - PAIR - Perda Auditiva Induzida por Ruído
Procedimento: Afastamento imediato da exposição; conduta clínica idêntica aos demais casos de asma (uso de broncodilatador, etc); solicitação de emissão de CAT pela empresa e preenchimento do LEM; notificação do caso e avaliação dos ambientes de trabalho para supressão dos agentes causadores.
Sendo a PAIR uma patologia que atinge um número cada vez maior de trabalhadores em nossa realidade, e tendo em vista o prejuízo que causa ao processo de comunicação, além das implicações psicossociais que interferem e alteram a qualidade de vida de seu portador, é imprescindível que todos os esforços sejam feitos no sentido de evitar sua instalação. A PAIR é um comprometimento auditivo neurosensorial sério que, todavia, pode e deve ser prevenido. Procedimento: uma vez confirmado o quadro de PAIR, o trabalhador deverá ser afastado do agente agressor. Notificação e investigação do caso. Solicitar emissão da CAT pela empresa e preenchimento do LEM.
C - LER / DORT (Lesão por Esforço Repetitivo / Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho) No mundo contemporâneo, as Lesões por Esforços Repetitivos/ Doenças Osteomusculares Relacionadas com o Trabalho (LER / DORT) têm representado importante fração no conjunto dos adoecimentos relacionados com o trabalho. Acometendo homens e mulheres em plena fase produtiva (inclusive adolescentes), esta doença, conhecida como Doença da Modernidade, tem causado inúmeros afastamentos
do trabalho, sendo que a quase totalidade deles evolui para incapacidade parcial, e, em muitos casos, para a incapacidade permanente, com aposentadoria por invalidez. São afecções decorrentes das relações e da organização do trabalho existentes no moderno mundo do trabalho, onde as atividades são realizadas com movimentos repetitivos, com posturas prolongadas, trabalho muscular estático, conteúdo pobre das tarefas, monotonia, sobrecarga mental, associadas à ausência de controle sobre a execução das tarefas, ritmo intenso de trabalho, pressão por produção, relações conflituosas com as chefias e estímulo à competitividade exacerbada. Vibração e frio intenso também estão relacionados com o surgimento de quadros de LER/DORT. Caracteriza-se por um quadro de dor crónica, sensação de formigamento, dormência, fadiga muscular (por alterações dos tendões, musculatura e nervos periféricos). É um processo de adoecimento insidioso, carregado de simbologias negativas sociais, e intenso sofrimento psíquico: incertezas, medos, ansiedades e conflitos. Acomete trabalhadores inseridos nos mais diversos ramos de atividade, com destaque para aqueles que estão nas linhas de montagem do setor metalúrgico, empresas do setor financeiro, de autopeças, da alimentação, de serviços e de processamento de dados.
ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de preservá-la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Todo produto agrotóxico é classificado pelo menos quanto a três aspectos: quanto aos tipos de organismos que controlam, quanto à toxicidade da(s) substância (s) e quanto ao grupo químico ao qual pertencem. Inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas, nematicidas, molusquicidas, raticidas, avicidas, columbicidas, bactericidas e bacterioestáticos são termos que se referem à especificidade do agrotóxico em relação aos tipos de pragas ou doenças. Quanto ao grau de toxicidade, a classificação adotada é aquela preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que distingue os agrotóxicos em classes I, II, III e IV, sendo esta classificação utilizada na definição da coloração das faixas nos rótulos dos produtos agrotóxicos: vermelho, amarelo, azul e verde, respectivamente. Temos assim: Classe I - extremamente tóxico/ tarja vermelha; Classe II - altamente tóxico / tarja amarela; Classe III - medianamente tóxico / tarja azul e Classe IV - pouco tóxico / tarja verde. É importante registrar que esta classificação diz respeito apenas aos efeitos agudos causados pelos produtos agrotóxicos.
Procedimento: caso haja suspeita da relação entre doença e trabalho, o trabalhador deverá ser avaliado, levando-se em conta sua história clínico-ocupa- ' Quanto à classificação química, tem-se como princicional. Uma vez confirmado o caso, o tratamento pais grupos: os organofosforados, os carbamatos, deverá ser iniciado, com a administração de antiin- os organoclorados, os piretróides, os dietilditiocarflamatórios não esteróides e realização de fisiotera- bamatos e os derivados do ácido fenoxiacético. pia. O trabalhador deverá ser afastado de suas atividades laborais. Deverá ser realizada a notificação nos No grupo dos inseticidas, os organofosforados e instrumentos do SUS. Solicitar e acompanhar a emis- carbamatos, inibidores das colinesterases, têm causão da CAT pela empresa e preencher o LEM. Reali- sado o maior número de intoxicações (agudas, zar orientações providenciarias e trabalhistas. Pro- subagudas e crónicas) e mortes no Brasil e no munceder à investigação do local de trabalho. do. Os organofosforados penetram por via dérmica, pulmonar e digestiva. Os produtos mais conhecidos são Folidol, Tamaron, Rhodiatox, Azodrin, Malation, Diazinon e Nuvacron. O quadro clínico é decorrente D - INTOXICAÇÕES EXÓGENAS das síndromes colinérgica, nicotímica e neurológica: sudorese, sialorréia, miose, hipersecreção brônquica, D.1 - Agrotóxicos colapso respiratório, tosse, vómitos, cólicas, diarréia, Conhecidos por diversos nomes - praguicidas, fasciculações musculares, hipertensão arterial fugaz, pesticidas, agrotóxicos, defensivos agrícolas, vene- confusão mental, ataxia, convulsões, choque cardionos, biocidas eta, estes produtos, dado à sua toxici- respiratório, podendo levar ao coma e óbito. Entre os dade, provocam grandes danos à saúde humana e carbamatos, os mais conhecidos são o Servin, Baygon, ao meio ambiente. Por isso, seu uso deve ser deses- Temik, Furadan. A ação tóxica e a sintomatologia são timulado, o que é possível, através da utilização de semelhantes às dos organofosforados, embora o quaoutras tecnologias, ambientalmente mais saudáveis. dro clínico provocado pelos carbamatos seja de menor gravidade em relação a esses. Pela Lei Federal n. 7.802, de 11/07/89, regulamentada pelo decreto n. 98.816, Agrotóxicos é a denominação Ainda no grupo dos inseticidas, apesar da proibição dada aos: restritiva de uso, dada a capacidade de acumulação no ambiente, os organoclorados (Aldrin, BHC, DDT) (...) produtos e componentes de processos físi- são usados, ainda, para controle de formigas e em cos, químicos ou biológicos destinados ao uso campanhas de saúde pública. São encontrados tamnos setores de produção, armazenamento e bém, em associação com outros grupos químicos. beneficiamento de produtos agrícolas, nas pas- Por exemplo, o Carbax: acaricida, classe toxicológica tagens, na proteção de florestas nativas ou im- II, é uma associação entre o Tetradifon e o Dicofol, plantadas e de outros ecossistemas e também em este pertencente ao grupo químico dos organoclora-
dos, indicado para as culturas de algodão e cirros. Os organoclorados penetram no organismo por via dérmica, gástrica e respiratória, são lipossolúveis (contra-indica o uso de leite nas intoxicações), sendo eliminado pela urina e leite materno. Em sua ação tóxica compromete a transmissão do impulso nervoso nos níveis central e autônomo, provocando alterações comportamentais, sensoriais, do equilíbrio, da atividade da musculatura voluntária e de centros vitais, principalmente do bulbo respiratório. Os inseticidas piretróides causam no homem, principalmente, irritação nos olhos, mucosas e pele. São muito utilizados em "dedetizações" de domicílios e prédios de uso público (grandes lojas, shoppings eto.) por firmas especializadas, e têm sido responsabilizados pelo aumento de casos de alergia em adultos e crianças. Em altas doses podem levar a neuropatías (agem na bainha de mielina e desorganizam-na, promovendo a ruptura de axònios). Os fungicidas do grupo dietilditiocarbamato (maneb, mancozeb, zineb, dithane, tiram) são proibidos no exterior, mas aqui usados na cultura do tomate, do pimentão e na fruticultura. A absorção se dá por via dérmica. Alguns deles contêm manganês, o que possibilita o surgimento de sintomas de parkinsionismo. Sua impureza ETU (etileno-etiluréia) é tida como carcinogênica, teratogênica e mutagênica. A exposição intensa provoca dermatite, conjuntivite, faringite e bronquite. Os herbicidas são produtos de uso crescente, por serem substitutivos de mão-de-obra. O produto mais conhecido e usado é o Paraquat (Gramoxone), que provoca lesões hepáticas, renais e fibrose pulmonar (insuficiência respiratória e óbito). Ainda neste grupo, o 2,4 diclorofenoxiacético (2,4 D) e o 2,4,5 triclorofenoxiacético (2,4,5 T). A mistura de 2,4 D e 2,4,5 T representa o principal componente do agente laranja, que foi utilizado como desfolhante na guerra do Vietnã. Seu nome comercial é o Tordon. São bem absorvidos pelas três vias já citadas. O primeiro produz neurite periférica e diabetes transitória, o segundo leva a abortamentos, teratogênese, carcinogênese (está relacionado à dioxina, que aparece como uma impureza do processo de fabricação) e cloroacnes. Provocam ainda: neurite periférica retardada, lesões do Sistema Nervoso Central e lesões degenerativas - hepáticas e renais. Vale ainda ressaltar que na prática agrícola brasileira, em sua maioria, utilizam-se múltiplos produtos, por longos períodos de tempo e em jornadas prolongadas, sem o cumprimento das normas de segurança na comercialização, no uso, no armazenamento e no descarte de embalagens, o que expõe não só os trabalhadores como a população em geral. Procedimento: Estabelecido o nexo pela avaliação clínico - ocupacional, os casos devem ser notificados ao Sistema de Informações de Notificação SINAN, e encaminhados para a rede de referência para atendimentos especializados, quando necessário. Os exames laboratoriais, como dosagem de
colinesterase, deverão ser realizados em função do produto ao qual esteve exposto o trabalhador. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. Deverá ser procedida a notificação nos instrumentos do SUS. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.
E - CHUMBO (Saturnismo) O chumbo é um dos metais mais presentes na Terra, e pode ser encontrado, praticamente, em qualquer ambiente ou sistema biológico, inclusive no homem. As principais fontes de contaminação ocupacional e/ou ambiental são as atividades de mineração e industriais, especialmente fundição e refino. A doença causada pelo chumbo é chamada de SATURNISMO. A exposição ocupacional ao chumbo inorgânico provoca, em sua grande maioria, intoxicação a longo prazo, podendo ser de variada intensidade. A contaminação do organismo pelo chumbo depende das propriedades físico-químicas do composto, da concentração no ambiente, do tempo de exposição, das condições de trabalho (ventilação, umidade, esforço físico, presença de vapores, etc.) e dos fatores individuais do trabalhador (idade, condições físicas, hábitos, etc.) As principais atividades profissionais em que ocorre exposição ao chumbo são: fabricação e reforma de baterias; indústria de plásticos; fabricação de tintas; pintura a pistola/pulverização com tintas à base de pigmentos de chumbo; fundição de chumbo, latão, cobre e bronze; reforma de radiadores; manipulação de sucatas; demolição de pontes e navios; trabalhos com solda; manufatura de vidros e cristais; lixamento de tintas antigas; envernizamento de cerâmica; fabricação de material bélico à base de chumbo; usinagem de peças de chumbo; manufatura de cabos de chumbo; trabalho em joalheria, dentre outros.
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Observação: Em gráficas que possuem equipamentos obsoletos (linotipos), também pode ocorrer a contaminação.
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As intoxicações por chumbo podem causar danos aos sistemas sanguíneo, digestivo, renal, Sistema Nervoso Central, e, em menor extensão, ao Sistema Nervoso Periférico. O contato com os compostos de chumbo pode ocasionar dermatites e úlceras na epiderme. Sinais e sintomas na intoxicação crónica: cefaléia, astenia, cansaço fácil, alterações do comportamento (irritabilidade, hostilidade, agressividade, redução da capacidade de controle racional), alterações do estado mental (apatia, obtusidade, hipoexcitabilidade, redução da memória), alteração da habilidade psicomotora, redução da força muscular, dor e parestesia nos membros. São comuns as queixas de impotência sexual e diminuição da libido. Hiporexia, epigastralgia, dispepsia, pirose, eructação e Orla Gengival de Burton. Dor abdominal aguda, às vezes confundida com abdomen agudo, podem ser sintomas de intoxicação crónica por chumbo. Modificação da frequên-
cia e do volume urinário, das características da urina, aparecimento de edema e hipertensão arterial.
ção do ácido 5-hidroxindolacético, com manifestações de distúrbios neurais.
As intoxicações agudas por sais de chumbo são raras e, em geral, acidentais. Caracterizam-se por náuseas, vómitos, às vezes de aspecto leitoso, dores abdominais, gosto metálico na boca e fezes escuras.
O mercúrio é irritante para pele e mucosas, podendo ser sensibilizante. A intoxicação aguda afeta os pulmões em forma de pneumonite intersticial aguda, bronquite e bronquiolite. Tremores e aumento da excitabilidade podem estar presentes, devido à ação sobre o SNC. Em exposições prolongadas, em baixas concentrações, produz sintomas complexos, incluindo cefaléia, redução da memória, instabilidade emocional, parestesias, diminuição da atenção, tremores, fadiga, debilidade, perda de apetite, perda de peso, insônia, diarréia, distúrbios de digestão, sabor metálico, sialorréia, irritação na garganta e afrouxamento dos dentes. Pode ocorrer proteinúria e síndrome nefrótica. De maneira geral, a exposição crónica apresenta quatro sinais, que se destacam entre outros: gengivite, sialorréia, irritabilidade, tremores.
Procedimentos: Estabelecido o nexo pela avaliação clínico - ocupacional, os casos devem ser notificados nos instrumentos do SUS e encaminhados para a rede de referência para atendimentos especializados, quando necessário. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.
F- MERCÚRIO (Hidrargirismo) O Mercúrio e seus compostos tóxicos (mercúrio metálico ou elementar, mercúrio inorgânico e os compostos orgânicos) ingressa no organismo por inalação, por absorção cutânea e por via digestiva. As três formas são tóxicas, sendo que cada uma delas possui características toxicológicas próprias. O mercúrio metálico é utilizado principalmente em garimpos, na extração do ouro e da prata, em células eletrolíticas para produção de cloro e soda, na fabricação de termómetros, barómetros, aparelhos elétricos e em amálgamas para uso odontológico. Os compostos inorgânicos são utilizados principalmente em indústrias de compostos elétricos, eletrodos, polímeros sintéticos e como agentes antissépticos. Já os compostos orgânicos são utilizados como fungicidas, fumigantes e inseticidas. Assim, os trabalhadores expostos são aqueles ligados à extração e fabricação do mineral, na fabricação de tintas, barómetros, manómetros, termómetros, lâmpadas, no garimpo, na recuperação do mercúrio por destilação de resíduos industriais, etc. Vale o registro de casos de intoxicação no setor saúde, especificamente na esterilização de material utilizado em cirurgia cardíaca, e, também, no setor odontológico. . Os vapores de mercúrio e seus sais inorgânicos são absorvidos principalmente pela via inalatória, sendo que a absorção cutânea tem importância limitada. Volatilidade e transformação biológica fazem do mercúrio um dos mais importantes tóxicos ambientais. Ou seja, o mercúrio lançado na atmosfera pode precipitar-se nos rios e, através da cadeia biológica, transformar-se em metilmercúrio, que irá contaminar os peixes. O mercúrio é um metal que se une a grupos sulfidrilos - SH. Assim, várias são as enzimas que podem ser inibidas por este metal, resultando em bloqueios de diferentes momentos metabólicos. Sua principal ação tóxica se deve à sua ligação com grupos ativos da enzima Monoaminooxidase (Mão), resultando no acúmulo de serotonina endógena è diminui-
Procedimento: Havendo suspeita de intoxicação por mercúrio, os trabalhadores devem ser encaminhados ao serviço especializado em Saúde do Trabalhador, para monitoramento e tratamento especializado. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada, e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle. G - SOLVENTES ORGÂNICOS Solvente orgânico é o nome genérico atribuído a um grupo de substâncias químicas líquidas à temperatura ambiente, e com características físico-químicas (volatilidade, lipossolubilidade) que tornam o seu risco tóxico bastante variável. Os solventes orgânicos são empregados como solubilizantes, dispersantes ou diluentes, de modo amplo em diferentes processos industriais (pequenas, médias e grandes empresas), no meio rural e em laboratórios químicos, como substâncias puras ou misturas. Neste grupo químico estão os hidrocarbonetos alifáticos (n-hexano e benzina), os hidrocarbonetos aromáticos (benzeno, tolueno, xileno), os hidrocarbonetos halogenados (di/ tri/ tetracloroetileno, monoclorobenzeno, cloreto de metileno), os álcoois (metanol, etanol, isopropenol, butanol, álcool amílico), as cetonas (metil isobutilcetona, ciclohexanona, acetona) e os ésteres (éter isopropílico, éter etílico). Ocupacionalmente as vias de penetração são a pulmonar e cutânea. A primeira é a mais importante, pois, ao volatilizar-se, os solventes podem ser inalados pelos trabalhadores expostos e atingir os alvéolos pulmonares e o sangue capilar. Havendo penetração e, consequentemente, biotransformação e excreção, os efeitos tóxicos destas substâncias no nível hepático, pulmonar, renal, hemático e do sistema nervoso podem manifestar-se, favorecidos por fatores de ordem ambiental (temperatura), individual (dieta, tabagismo, etilismo, enzimáticos, peso, idade, genéticos, etc), além da comum interação entre os diversos solventes na maioria dos processos industriais.
H-BENZENISMO Benzenismo é o nome dado às manifestações clínicas ou alterações hematológicas compatíveis com a exposição ao benzeno. Os processos de trabalho que expõem trabalhadores ao benzeno estão presentes no setor siderúrgico, nas refinarias de petróleo, nas indústrias de transformação que utilizam o benzeno como solvente ou nas atividades onde se utilizem tintas, verniz, selador, thiner, eto. Os sintomas clínicos são pobres, mas pode haver queixas relacionadas às alterações hematológicas, como: fadiga, palidez cutânea e de mucosas, infecções frequentes, sangramentos gengivais e epistaxe. Pode encontrar-se sinais neuropsíquicos como astenia, irritabilidade, cefaléia e alterações da memória. O benzeno é considerado uma substância mielotóxica, pois, nas exposições crónicas, atua sobre a medula óssea, produzindo quadros de hipoplasia ou de displasia. Laboratorialmente, estes quadros poderão se manifestar através de mono, bi ou pancitopenia, caracterizando, nesta última situação, quadros de anemia aplástica. Ou seja, poderá haver redução do número de hemácias e/ou leucócitos e/ou plaquetas. Vários estudos epidemiológicos demonstram a relação do benzeno com a leucemia mielóide aguda, com a leucemia mielóide crónica, com a leucemia linfocítica crónica, com a doença de Hodking e com a hemoglobinúria paroxística noturna. Procedimento: Estabelecer o nexo causal através da investigação clínico-ocupacional, fazer no mínimo dois hemogramas com contagem de plaquetas e reticulócitos em intervalo de 15 dias, dosar ferro sérico, capacidade de ligação e saturação do ferro e, ainda, duas amostras de fenol urinário, uma ao final da jornada e outra antes da jornada (no momento da consulta). Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.
terna rósea e a interna escura (necrose), o que lhe dá um aspecto característico de "olho de pombo"; a irritação das vias aéreas superiores também pode manifestar-se com dispneia, tosse, expectoração e dor no peito. O câncer pulmonar é, porém, o efeito mais importante sobre a saúde do trabalhador. Procedimento: Havendo suspeita de intoxicação por cromo, os trabalhadores devem ser encaminhados ao serviço especializado em saúde do trabalhador para monitoramento biológico - pesquisa do cromo no sangue e tecidos - e tratamento especializado. Uma vez detectada a presença do cromo no ambiente, se não houver segurança quanto ao limite legal para duração da exposição, a vigilância ou os trabalhadores podem pedir a verificação do nível de exposição. Os trabalhadores com intoxicação devem ser acompanhados por longos períodos, uma vez que o câncer pulmonar desenvolve-se 20 a 30 anos após a exposição. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS. A investigação da situação que ocasionou a intoxicação deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.
Os compostos de cromo podem ser irritantes e alérgenos para a pele e irritantes das vias aéreas superiores. Os sintomas associados a intoxicação são: prurido nasal, rinorréia, epistaxe, que evoluem com ulceração e perfuração de septo nasal; irritação de conjuntiva com lacrimejamento e irritação de garganta; na pele observa-se prurido cutâneo nas regiões de contato, erupções eritematosas ou vesiculares e ulcerações de aspecto circular com dupla borda, a ex-
O trabalho tem sido reconhecido como importante fator de adoecimento, de desencadeamento e de crescente aumento de distúrbios psíquicos. Os determinantes do trabalho que desencadeiam ou agravam distúrbios psíquicos irão, geralmente se articular a modos individuais de responder, interagir e adoecer, ou seja, as cargas do trabalho vão incidir sobre um sujeito particular portador de uma história singular preexistente ao seu encontro com o trabalho. O processo de sofrimento psíquico não é, muitas vezes, imediatamente visível. Seu desenvolvimento acontece, de forma "silenciosa" ou "invisível", embora também possa eclodir de forma aguda por desencadeantes diretamente ocasionados pelo trabalho. Alguns sinais de presença de distúrbios psíquicos se manifestam como "perturbadores" do trabalho, e a percepção destes indica que o empregado deve ser encaminhado para avaliação clínica. Incide em erro a empresa que, reconhecendo a sintomatologia, a encare como demonstração de "negligência", "indisciplina", "irresponsabilidade" ou "falta de preparo por parte do trabalhador", o que ocasiona demissões.
J - PICADAS POR ANIMAIS PEÇONHENTOS Verificar se ocorreu no exercício de atividades laborais, notificar e investigar a situação. K - OERMATOSES OCUPACIONAL As Dermatoses Ocupacionais, embora benignas em sua maioria, constituem problema de avaliação difícil e complexa. Referem-se a toda alteração da pele, mucosas e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada pela atividade de trabalho. São causadas por agentes biológicos, físicos e, principalmente, por agentes químicos. Aproximadamente 80% das Dermatoses Ocupacionais são provocadas por substâncias químicas presentes nos locais de trabalho, ocasionando quadros do tipo irritativo (a maioria) ou do tipo sensibilizante.
I-CROMO As maiores fontes da contaminação com cromo no ambiente de trabalho são as névoas ácidas. A exposição acontece principalmente nas galvanoplastias (cromagem); na indústria do cimento; na produção de ligas metálicas; soldagem de aço inoxidável; na produção e utilização de pigmentos na indústria têxtil, de cerâmica, vidro e borracha; na indústria fotográfica e em curtumes.
L - DISTÚRBIOS MENTAIS E TRABALHO
O diagnóstico é realizado a partir da anamnese ocupacional e do exame físico. O teste de contato deve ser realizado quando se suspeita de quadro do tipo sensibilizante, visando identificar o(s) agente(s) alergênico(s) Procedimento: Estabelecido o nexo pela avaliação clínico-ocupacional, os casos devem ser notificados ao SINAN e encaminhados para a rede de referência para atendimentos especializados, quando necessário. Os casos de menor complexidade deverão ser tratados no nível local. Caso o trabalhador tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão da CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS. A investigação da situação que ocasionou o quadro deverá ser realizada e, a partir de então, deverão ser desencadeadas as medidas de controle.
Alguns sinais e sintomas de distúrbios psíquicos são: modificação do humor, fadiga, irritabilidade, cansaço por esgotamento, isolamento, distúrbio do sono (falta ou excesso), ansiedade, pesadelos com o trabalho, intolerância, descontrole emocional, agressividade, tristeza, alcoolismo, absenteísmo. Alguns desses quadros podem vir acompanhados ou não de sintomas físicos como: dores (de cabeça ou no corpo todo), perda do apetite, mal estar geral, tonturas, náuseas, sudorese, taquicardia, somatizações, conversões (queixas de sintomas físicos que não são encontrados em nível de intervenções médicas) e sintomas neurovegetativos diversos. Fatores do trabalho que podem gerar ou desencadear distúrbios psíquicos: Condições de trabalho: físicas, químicas e biológicas, vinculadas à execução do trabalho; A organização do trabalho: estruturação hierárquica, divisão de tarefa, jornada, ritmo, trabalho em turno, intensidade, monotonia, repetitividade, responsabilidade excessiva, entre outros. Procedimento: encaminhar o trabalhador com suspeita de distúrbio psíquico relacionado ao trabalho para atendimento especializado em Saúde do Trabalhador e para assistência médico-psicológica. Deve-se estabelecer nexo ou relação entre doença e trabalho através de história clínica e ocupacional. Caso o trabalhador intoxicado tenha carteira de trabalho assinada, deverá ser solicitada a emissão do CAT pela empresa, sendo o médico responsável pelo preenchimento do LEM. O caso deverá ser notificado nos instrumentos do SUS.
5 - PROCEDIMENTOS PREVIDENÇIÁRIOS DECORRENTES DO DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO O diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo médico que atende o trabalhador, tem implicações médico-legais e previdenciárias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos profissionais. Independente do local do atendimento onde é realizado o diagnóstico (rede pública de serviços do SUS), hospitais universitários ou filantrópicos, serviços médicos vinculados a planos ou seguros-saúde, serviços de medicina do trabalho inseridos nos Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) das empresas ou no próprio consultório particular), o médico deverá caracterizar a relação do trabalhador com a Previdência Social, para fazer os encaminhamentos adequados.
É importante que o médico e os profissionais de saúde que atendem aos trabalhadores saibam que todos os que contribuem para a Previdência Social (INSS), que são empregados registrados ou estão na categoria de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatários rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos no INSS), estão cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdência Social (empregados domésticos, empresários, trabalhadores autónomos e trabalhadores avulsos) não são cobertos pelo SAT do INSS. Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da União, estados, Distrito Federal ou municípios, bem como das respectivas autarquias e fundações, quando contratados por outros regimes, como, por exemplo, os funcionários civis federais regidos pelo Regime Jurídico Único (RJU) dos Servidores Públicos Civis da União (Lei Federal n.c 8.112/ 1990), não são cobertos pelo SAT a cargo do INSS. Qual a diferença entre ser ou não coberto pelo SAT?
De acordo com a legislação previdenciária vigente (Lei Federal n.° 8.213/1991 e Decreto n.° 3.048/1999) existem, pelo menos, três possibilidades que caracterizam a situação do trabalhador/paciente: - trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social e coberto pelo SAT; - trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social, mas não coberto pelo SAT; - trabalhador/paciente não segurado pela Previdência Social e, por conseguinte, também não coberto pelo SAT.
A legislação previdenciária em vigor (Lei Federal n.° 8.213/1991 e Decreto n.° 3.048/1999) estabelece que todos os segurados da Previdência Social (Regime Geral), no caso de doenças comuns, têm direito, entre outros, aos seguintes benefícios e serviços: - auxílio-doença; - auxílio-acidente; ' - aposentadoria por invalidez.
Tanto o auxílio-doença (benefício em espécie, pago a partir do 16.° dia de incapacidade laborativa temporária reconhecida pela perícia médica do INSS) como O que significa trabalhador/paciente segurado pela a aposentadoria por invalidez, no caso de doenças comuns, exigem a carência de 12 contribuições menPrevidência Social? sais. As doenças relacionadas ao trabalho, quando O art. 9.° do Decreto n.° 3.048/1999 lista 15 situações em enquadradas nos requisitos dos artigos 19 e 20 da que empregados são considerados segurados pelo Lei Federal n.° 8.213/1991, são equiparadas a acidenRegime Geral da Previdência Social e seis situações tes de trabalho. Atualmente elas estão listadas no referentes aos empregadores. Define, também, as con- Anexo II do Decreto n.° 3.048/1999 (Listas A e B). dições para que outras categorias, entre elas os empregados domésticos, os trabalhadores equiparados aos Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins trabalhadores autónomos, os trabalhadores avulsos da Previdência Social, o segurado e seus dependene os segurados especiais, sejam consideradas segu- tes têm direito a benefícios (auxílio-doença, dito radas pela Previdência Social. acidentário, aposentadoria por invalidez, auxílio-acidente, pensão por morte) e serviços (serviço social e As condições exigidas para ser segurado da Previ- reabilitação profissional) peculiares a essa modalidência Social são amplas e complexas. Para fins prá- dade de agravo à saúde, sem carência, ou seja, indeticos, podem ser resumidas na pergunta básica: você pendente do tempo de contribuição. contribui para a Previdência Social? Ou você tem direito à Previdência Social pelo INSS? Atualmente, No que se refere ao auxílio-doença (renda mensal enda PEA brasileira, cerca de 36 milhões de trabalhado- quanto persistir a incapacidade laborativa, avaliada res, aproximadamente 50%, responderiam positiva- pela perícia médica do INSS), a única diferença entre o mente a essa pergunta. Porém, ser segurado da Pre- concedido por doença comum e o concedido por acividência Social não significa ter cobertura do SAT. A dente de trabalho (incluindo, portanto, as doenças Lei Federal n.° 8.213/1991 e o Decreto n.° 3.048/1999 profissionais e outras doenças relacionadas ao trabaexcluem dos benefícios do SAT cerca de 12 milhões lho) é a necessidade ou não de carência. O valor do de trabalhadores das seguintes categorias, ainda que auxílio-doença é de 91% do salário de benefício, e este contribuintes do Regime Geral da Previdência Social: "consiste da média aritmética simples de todos os _ - empregados domésticos; últimos salários-de-contribuição relativos aos me'.^'-empresários; ses imediatamente anteriores ao do afastamento da ^-trabalhadores autónomos; atividade ou da data de entrada do requerimento..." (art. 32 do Decreto n.° 3.048/1999). - trabalhadores avulsos. -.ivdifii
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Portanto, atualmente, apenas 23 milhões de trabalhadores segurados pela Previdência Social são cobertos pelp SATs. correspondendo à cerca de 30% da PEA.
Uma decorrência importante da caracterização de uma doença relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS é a estabilidade no emprego, de um ano, que os traba-
lhadores segurados adquirem após a cessação do auxílio-doença acidentário, garantia que não é prevista após a cessação do auxílio-doença comum ou previdenciário (art. 346 do Decreto n.° 3.048/1999). Quais são as implicações médico-previdenciárias decorrentes do diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho? O diagnóstico de doença relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdência Social obriga que, caso isto ainda não tenha sido feito, seja aberta uma CAT, documento da Previdência Social. A CAT, como instrumento de comunicação no âmbito da Previdência Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa. Segundo o art. 336 do Decreto n.° 3.048/1999, "Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizála o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo, nestes casos, o prazo previsto neste artigo." (Parágrafo 3.° do mesmo artigo, grifo introduzido). O prazo para a comunicação é de até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato à autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Médico, deve ser preenchida, nos campos correspondentes, pelo médico que assistiu o trabalhador, isto é, o médico que fez o diagnóstico de acidente de trabalho, stricto sensu, acidente de trajeto ou doença profissional ou do trabalho, registrando sua opinião, mesmo que preliminar, quanto à necessidade ou não de afastamento do trabalho. Encontra-se em implantação pela Previdência Social a alternativa de se fazer a CAT por meio eletrônico (internet).
5.1 - Diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho e afastamento do trabalho Muitas doenças, relacionadas ou não ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatório) e/ou pela necessidade de interromper a exposição aos fatores de risco presentes nas condições e/ou nos ambientes de trabalho. Outras doenças, por serem menos graves, não implicam, necessariamente, o afastamento do trabalho. Muitos médicos vêem-se em dúvida quanto à questão dos atestados médicos. Alguns são muito liberais e, na dúvida, concedem longos períodos de afastamento, tentando proteger o trabalhador. Outros são muito rigorosos ou restritivos, concedendo tempo insuficiente para a melhora efetiva do paciente/trabalhador. Não há uma fórmula fixa para tal tipo de decisão, que fica a critério do médico que atende ao paciente/trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critérios objetivos que orientem a conduta do médico, principalmente quando ele não está familiarizado com o ambiente e as condições de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas diretrizes ou informações são importantes: - não sendo trabalhador segurado, o atestado médico é apenas um documento pessoal do paciente/trabalhador, não tendo, em princípio,
outro significado no caso de trabalhadores autónomos, avulsos e empresários; - para os servidores públicos, contratados sob o RJU, o atestado médico de incapacidade para o trabalho é necessário para que ele obtenha o abono da ausência ao trabalho; - sendo o trabalhador segurado pela Previdência Social, o atestado médico de incapacidade para o trabalho servirá para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o médico solicitar. Porém, na verdade, o atestado médico irá justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias, que sempre são pagos pela empresa; - é importante distinguir o afastar-se da função ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta última situação está, quase sempre, vinculada à natureza e à gravidade da doença e, principalmente, à necessidade de repouso, às vezes no leito.
Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o paciente/trabalhador/segurado deverá se apresentar à Perícia Médica do INSS, onde o médico-perito irá se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existência (ou não) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada ou reconhecida, desencadeará a concessão do benefício auxílio-doença (Exame Médico-Pericial Inicial ou Ax-1), cujo valor corresponde a 91% do salário de benefício. Portanto, a partir do 16° dia, confirmandose a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento correrá por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporária) laborai. A concessão de auxílio-doença acidentário por acidente de trabalho, que inclui as doenças relacionadas ao trabalho das Listas A e B do Decreto n.° 3.048/ 1999, em decorrência de incapacidade laborai temporária superior a 15 (quinze) dias, garante ao paciente/ trabalhador/segurado a estabilidade de um ano no emprego, após a sua cessação. É importante distinguir deficiência, disfunção e incapacidade para o trabalho. A doença relacionada ao trabalho ou o acidente de trabalho, no seu sentido mais amplo, poderá ter produzido ou estar produzindo deficiência ou disfunção (impairment), que, segundo a OMS, é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam e que, eventualmente, irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade. A avaliação da natureza e do grau da deficiência - se presente - é um procedimento médico. Essa avaliação pode e deve ser feita pelo médico que atendeu ao paciente/segurado e, em caráter complementar, por outros especialistas consultados. A boa prática desse procedimento busca evitar a caracterização bipolar de tudo ou nada, utilizando-se ao máximo escalas de estagiamento da deficiência ou disfunção. Várias especialidades desenvolveram os seus próprios critérios. Outros utilizam referências estrangeiras ou internacionais, como, por exemplo, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment,
desenvolvidos pela Associação Médica Americana/ AMA (4.a edição, 1995), ou o Baremo Internacional de Invalidez {Valoración de Ias Discapacidades y dei Dano Corporal, Masson, 1997). Como princípio, busca-se, cada vez mais, valorizar ao máximo a capacidade residual do paciente/trabalhador em todas as esferas da vida, inclusive no trabalho.
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas essas alternativas e se espera que o médico-perito do INSS se pronuncie sobre: - a existência (ou não) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concessão do benefício previdenciário correspondente, auxílio-doença, como regulamentado pelos arts. 71 a 80 do Decreto n.° 3.048/1999; - a concessão (ou não) de auxílio-acidente, "concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso, ao segurado especial e ao médico-residente quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar sequela definitiva" que se enquadre nas condições estabelecidas pelo art. 104 do Decreto n.° 3.048/1999; - a concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, "estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência", nas condições estabelecidas pelos arts. 43 a 50 do Decreto n.° 3.048/1999.
Já incapacidade (disability), segundo a OMS, é "qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal". Referese às coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um AVC que produziu as deficiências ou disfunções antes referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se ou dirigir automóvel. Para fins previdenciários, é valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como "a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava e nunca os da média da coletividade operária"'.
5.2 - Informações necessárias para o pronunciamento sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa O médico-perito do INSS deverá, também, proceder ao "reconhecimento técnico do nexo causal entre o acidente e a lesão, a doença e o trabalho e a causa motriz e o acidente" (art. 337 do Decreto n.° 3.048/ 1999). Em outras palavras, irá confirmar se a relação causal ou o nexo causal, suspeitado ou mesmo determinado pelo médico que atendeu ao paciente/segurado no serviço de saúde, existe nas condições reais de trabalho, presentes ou passadas, enquadráveis no SAT. Não basta dizer "intoxicação pelo chumbo". Ele irá averiguar se se trata de intoxicação por exposição ocupacional e se esta exposição ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse procedimento poderá requerer a ida do médico-perito ao local de trabalho (Resolução/INSS n.° 149/1993).
O médico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, considera as seguintes informações: - diagnóstico da doença; - natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença; - tipo de atividade ou profissão e suas exigências; - indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra reexposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo; - eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença; - dispositivos legais pertinentes (como as Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho e Emprego ou de órgãos da saúde, acordos coletivos, entre outros); - idade e escolaridade do segurado; - suscetibilidade ou potencial do segurado à readaptação profissional; - mercado de trabalho e outros fatores exógenos. Em bases técnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em: - total ou parcial; - temporária ou indefinida; - uniprofissional; ' - multiprofissional; ' , ; - oniprofissional. ' ' :,[
Percebe-se, assim, que, no que se refere às doenças relacionadas ao trabalho, são distintos os papéis e as atribuições do médico, dependendo de sua inserção institucional. Em linhas gerais:
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- o médico clínico ou assistente inserido na atenção médica ao trabalhador fará o diagnóstico da doença que envolve a suspeita ou o estabelecimento da relação causal trabalho-doença ou o nexo causal, definirá o tratamento, quando couber, e iniciará os procedimentos necessários para que o paciente segurado possa usufruir os direitos previdenciários (na forma de benefícios e serviços); - o médico-perito do INSS irá avaliar a existência (ou não) de incapacidade para o trabalho, seu grau e duração, confirmando (ou não), pelo reconhecimento técnico, o nexo causal entre a doença e o trabalho; - outros papéis caberão aos médicos do trabalho na empresa (a quem cabe, também, suspeitar ou diagnosticar doença relacionada ao trabalho), aos médicos da fiscalização do MTE
e aos médicos que trabalham com a estratégia da vigilância em saúde. Todas essas atribuições e funções complementam-se reciprocamente e são igualmente importantes.
Ao contrário dos trabalhadores celetistas para os quais a CAT constitui instrumento de notificação de agravos relacionados ao trabalho, no caso de servidores públicos regidos por regimes próprios de trabalho, não existe, geralmente, instrumento específico de notificação. O servidor público federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no órgão no qual trabalha e deve ser examinado pela perícia médica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU não prevê benefícios específicos para o indivíduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigência de incapacidade total e permanente.
6 - BASES LEGAIS PARA AS AÇÕES DE SAÚDE DO TRABALHADOR A execução das ações voltadas para a saúde do trabalhador é atribuição do SUS, prescritas na Constituição Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6o dessa lei confere à direção nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a política de saúde do trabalhador. Segundo o parágrafo 3o do artigo 6o da LOS, a saúde do trabalhador é definida como "um conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde do trabalhador, assim como visa à recuperação e à reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho". Esse conjunto de atividades está detalhado nos incisos de I a Vili do referido parágrafo, abrangendo: - a assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho; - a participação em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho; - a participação na normalização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador; - a avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde; - a informação ao trabalhador, à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de acidente de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações; - avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional; - a participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;
- a revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho; - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, do setor, do serviço ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde do trabalhador. Além da Constituição Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das ações nesse campo, no âmbito do setor Saúde, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n.° 3.120/1998 e a Portaria/MS n.° 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definição de procedimentos básicos para a vigilância em saúde do trabalhador e prestação de serviços nessa área. A operacionalização das atividades deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais são atribuídos diferentes responsabilidades e papéis. No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declaração de Alma Ata e a proposição da Estratégia de Saúde para Todos, têm enfatizado a necessidade de proteção e promoção da saúde e da segurança no trabalho, mediante a prevenção e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995). Recentemente, o tema vem recebendo atenção especial no enfoque da promoção da saúde e na construção de ambientes saudáveis pela OPAS.1995. A Organização Internacional do Trabalho (OIT), na Convenção/OIT n.° 155/1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o país signatário deve instituir e implementar uma política nacional em matéria de segurança e do meio ambiente de trabalho.
6.1 - Normas Regulamentadoras (NR) - Informações Básicas
Observância obrigatória pelas empresas privadas e públicas e pelos órgãos públicos da administração direta e indireta, bem como pelos órgãos dos Poderes Legislativo e Judiciário, que possuam empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho - CLT. A Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho SSST é o órgão de âmbito nacional competente para coordenar, orientar, controlar e supervisionar as atividades relacionadas com a segurança e medicina do trabalho, inclusive a Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho - CANPAT, o Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT e ainda a fiscalização do cumprimento dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho em todo o território nacional. A Delegacia Regional do Trabalho - DRT, nos limites de sua jurisdição, é o órgão regional competente para executar as atividades relacionadas com a segurança e medicina do trabalho, inclusive a Campanha Nacional de Prevenção dos Acidentes do Trabalho CANPAT, o Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT e ainda a fiscalização do cumprimento dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho. Exemplificamos algumas NRs a seguir:
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NR1 - Disposições Gerais NR4 - Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho NR5 - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - Cl PA NR6 - Equipamentos de Proteção Individual - EPI NR7 - Programas de Controle Médico de Saúde Ocupacional NR9 - Programas de Prevenção de Riscos Ambientais NR15 - Atividades e Operações Insalubres NR16 - Atividades e Operações Perigosas NR17 - Ergonomia NR24 - Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho NRR4 - Equipamento de Proteção Individual - EPI NRR5 - Produtos Químicos
6.1.1 - NR1 - Informações Básicas Cabe ao empregador: a) cumprir e fazer cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho; b) elaborar ordens de serviço sobre segurança e medicina do trabalho, dando ciência aos empregados, com os seguintes objetivos: I - prevenir atos inseguros no desempenho do trabalho; II - divulgar as obrigações e proibições que os empregados devam conhecer e cumprir; III - dar conhecimento aos empregados de que serão passíveis de punição, pelo descumprimento das ordens de serviço expedidas; IV - determinar os procedimentos que deverão ser adotados em caso de acidente do trabalho e doenças profissionais ou do trabalho; V - adotar medidas determinadas pelo MTb; VI - adotar medidas para eliminar ou neutralizar a insalubridade e as condições inseguras de trabalho. c) informar aos trabalhadores: I - os riscos profissionais que possam originarse nos locais de trabalho; II - os meios para prevenir e limitar tais riscos e as medidas adotadas pela empresa; III - os resultados dos exames médicos e de exames complementares de diagnóstico aos quais os próprios trabalhadores forem submetidos; IV - os resultados das avaliações ambientais realizadas nos locais de trabalho. d) permitir que representantes dos trabalhadores acompanhem a fiscalização dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho. Cabe ao empregado: a) cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho, inclusive as ordens de serviço expedidas pelo empregador; b) usar o EPI fornecido pelo empregador; c) submeter-se aos exames médicos previstos nas Normas Regulamentadoras - NR; d) colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras - NR.
6.1.2 - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO (NR-7) A Norma Regulamentadora número 7 (NR-7) do Ministério do Trabalho estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores. Caberá à empresa contratante de mão-de-obra prestadora de serviços, informar à empresa contratada, os riscos existentes e auxiliar na elaboração e implementação do PCMSO nos locais de trabalho onde os serviços estão sendo prestados.
mínimo de 20 (vinte) anos após o desligamento do trabalhador. Havendo substituição do médico, os arquivos deverão ser transferidos para seu sucessor. O PCMSO deverá obedecer a um planejamento em que estejam previstas as ações de saúde a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objeto de relatório anual, discriminando por setores da empresa o número e a natureza dos exames médicos bem como o planejamento para o próximo ano.
6.1.3 - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA (NR-9)
O PCMSO é parte integrante do conjunto mais amplo de iniciativas da empresa no campo da saúde dos trabalhadores e deverá considerar as questões incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o trabalho.
A Norma Regulamentadora n.° 9 (NR-9) estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA, visando a preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, através da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle da ocorrência de riscos ambientais de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais.
O PCMSO deverá ter caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores.
As ações do PPRA devem ser desenvolvidas no âmbito de cada estabelecimento da empresa, sob a responsabilidade do empregador, com a participação dos trabalhadores, sendo sua abrangência e profundidade dependentes das características dos riscos e das necessidades de controle.
O PCMSO deverá ser planejado e implantado com base nos riscos à saúde dos trabalhadores, especialmente os identificados nas avaliações previstas nas demais NR.
O PPRA é parte integrante do conjunto mais amplo das iniciativas da empresa no campo da preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, devendo estar articulado com o disposto nas demais Normas Regulamentadoras, em especial com o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO - previsto na NR-7.
Cabe ao empregador garantir a elaboração e efetiva implementação do PCMSO bem como zelar pela sua eficácia e custear, sem ónus para o empregado, todos os procedimentos relacionados ao PCMSO. O PCMSO deve incluir, entre outros, a realização obrigatória dos exames médicos: a) admissional (antes da integração do empregado na empresa), b) periódico; c) de retorno ao trabalho (quanto o empregado se afastou por período igual ou superior a 30 dias por motivo de saúde, acidentes ou por parto), d) de mudança de função; (desde que haja alteração do risco a que até então esteve exposto) e e) demissional (quando do desligamento do empregado da empresa). Para cada exame médico realizado será emitido um Atestado de Saúde Ocupacional - ASO, em duas vias, sendo que a primeira via ficará arquivada no local de trabalho do trabalhador, inclusive frente de trabalho ou canteiro de obras, à disposição da fiscalização do trabalho e a segunda via será entregue obrigatoriamente ao trabalhador, mediante recibo na primeira via. Os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas aplicadas deverão ser registrados em prontuário clínico individual que ficará sobre a responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e deverão ser mantidos por período
Para efeito desta NR consideram-se riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos existentes nos ambientes de trabalho que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade e tempo de exposição, são capazes de causar danos à saúde do trabalhador. Consideram-se agentes físicos diversas formas de energia a que possam estar expostos os trabalhadores, tais como ruído, vibrações, pressões anormais, temperaturas extremas, radiações ionizantes, radiações não ionizantes, bem como o infra-som e o ultra-som. Consideram-se agentes químicos as substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no organismo pela via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores, ou que, pela natureza da atividade de exposição, possam Ter contato ou ser absorvidos pelo organismo através da pele ou por ingestão. Consideram-se agentes biológicos as bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários, vírus, entre outros. Deverá ser efetuada, sempre que necessário e pelo menos uma vez ao ano, uma análise global do PPRA para avaliação do seu desenvolvimento e realização
dos ajustes necessários e estabelecimento de novas metas e prioridades. O Documento-Base e suas alterações e complementações deverão ser apresentados e discutidos na CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes), quando existente na empresa, de acordo com a NR-5.
6.2 - Norma Operacional de Saúde do Trabalhador A Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (Anexo da Portaria n° 3.908/GM de 30/10/98), tem por objetivo definir as atribuições e responsabilidades para orientar e instrumentalizar as ações de saúde do trabalhador urbano e do rural, consideradas as diferenças entre homens e mulheres, a ser desenvolvidas pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios que devem nortear-se pelos seguintes pressupostos básicos: I - universalidade e equidade, onde todos os trabalhadores, urbanos e rurais, com carteira assinada ou não, empregados, desempregados ou aposentados, trabalhadores em empresas públicas ou privadas, devem ter acesso garantido a todos os níveis de atenção à saúde; II - integralidade das ações, tanto em termos do planejamento quanto da execução, com um movimento constante em direção à mudança do modelo assistencial para a atenção integral, articulando ações individuais e curativas com ações coletivas de vigilância da saúde, uma vez que os agravos à saúde, advindos do trabalho, são essencialmente preveníveis; III - direito à informação sobre a saúde, por meio da rede de serviços do SUS, adotando como prática cotidiana o acesso e o repasse de informações aos trabalhadores, sobretudo os riscos, os resultados de pesquisas que são realizadas e que dizem respeito diretamente à prevenção e à promoção da qualidade de vida; IV - controle social, reconhecendo o direito de participação dos trabalhadores e suas entidades representativas em todas as etapas do processo de atenção à saúde, desde o planejamento e estabelecimento de prioridades, o controle permanente da aplicação dos recursos, a participação nas atividades de vigilância em saúde, até a avaliação das ações realizadas; V - regionalização e hierarquização das ações de saúde do trabalhador, que deverão ser executadas por todos os níveis da rede de serviços, segundo o grau de complexidade, desde as básicas até as especializadas, organizadas em um sistema de referência e contra-referência, local e regional; VI - utilização do critério epidemiológico e de avaliação de riscos no planejamento e na avaliação das ações, no estabelecimento de prioridades e na alocação de recursos; VII - configuração da saúde do trabalhador como um conjunto de ações de vigilância e assistência, visando à promoção, à proteção, à recuperação e à reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos advindos do processo de trabalho. Na Gestão Plena da Atenção Básica, o gestor assumirá as seguintes ações de saúde do trabalhador:
a) garantia do atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doença profissional ou do trabalho, por meio da rede própria ou contratada, dentro de seu nível de responsabilidade da atenção, assegurando todas as condições necessárias para o acesso aos serviços de referência, sempre que a situação exigir; b) realização de ações de vigilância nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a identificação das situações de risco e a tomada de medidas pertinentes para a resolução da situação e a investigação epidemiológica; c) notificação dos agravos à saúde e os riscos relacionados com o trabalho, alimentando regularmente o sistema de informações dos órgãos e serviços de vigilância, assim como a base de dados de interesse nacional; d) estabelecimento de rotina de sistematização e análise dos dados gerados no atendimento aos agravos à saúde relacionados ao trabalho, de modo a orientar as intervenções de vigilância, a organização dos serviços e das demais ações em saúde do trabalhador; e) utilização dos dados gerados nas atividades de atenção à saúde do trabalhador, com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de saúde neste campo, e alimentar os bancos de dados de interesse nacional. Na Gestão Plena do Sistema Municipal, assumirá, além das já previstas pela condição de Gestão Plena da Atenção Básica, as seguintes ações de saúde do trabalhador: a) emissão de laudos e relatórios circunstanciados sobre os agravos relacionados com o trabalho ou limitações (sequelas) deles resultantes, por meio de recursos próprios ou do apoio de outros serviços de referência; b) instituição e operacionalização de um sistema de referência para o atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doença profissional ou do trabalho, capaz de dar suporte técnico especializado para o estabelecimento da relação do agravo com o trabalho, a confirmação diagnostica, o tratamento, a recuperação e a reabilitação da saúde, assim como para a realização dos encaminhamentos necessários que a situação exigir; c) realização sistemática de ações de vigilância nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo o levantamento e análise de informações, a inspeção sanitária nos locais de trabalho, a identificação e avaliação das situações de risco, a elaboração de relatórios, a aplicação de procedimentos administrativos e a investigação epidemiológica; d) instituição e manutenção de cadastro atualizado das empresas classificadas nas atividades económicas desenvolvidas no Município, com indicação dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direta ou indiretamente a eles expostos; O Município deverá manter unidade especializada de referência em Saúde do Trabalhador, para facilitar a execução das ações previstas neste artigo. Os Estados, nas condições de gestão avançada e
plena do sistema estadual, por intermédio de suas Secretarias de Saúde, respeitadas as responsabilidades e prerrogativas dos Municípios habilitados nas condições de gestão previstas no artigo anterior, assumirão as seguintes ações de saúde do trabalhador: I - controle da qualidade das ações de saúde do trabalhador desenvolvidas pelos Municípios, preconizadas nesta Norma, conforme mecanismos de avaliação definidos em conjunto com as Secretarias Municipais de Saúde; II - definição, juntamente com os Municípios, de mecanismos de referência e contra-referência, bem como outras medidas necessárias para assegurar o pleno desenvolvimento das ações de assistência e vigilância em saúde do trabalhador; III - capacitação de recursos humanos para a realização das ações de saúde do trabalhador, no seu âmbito de atuação; IV - estabelecimento de rotina de sistematização, processamento e análise dos dados sobre saúde do trabalhador, gerados nos Municípios e no seu próprio campo de atuação, e de alimentação regular das bases de dados, estaduais e municipais; V - elaboração do perfil epidemiológico da saúde dos trabalhadores no Estado, a partir de fontes de informação existentes e, se necessário, por intermédio de estudos específicos, com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de atenção à saúde do trabalhador; VI - prestação de cooperação técnica aos Municípios, para o desenvolvimento das ações de saúde do trabalhador; VII - instituição e manutenção de cadastro atualizado das empresas, classificadas nas atividades económicas desenvolvidas no Estado, com indicação dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direta ou indiretamente a eles expostos. Recomenda-se a criação de unidades especializadas em Saúde do Trabalhador para facilitar as ações previstas neste artigo. A organização de unidades especializadas de referência em Saúde do Trabalhador, o estímulo à implementação de unidades no Município, na região ou em forma de consórcio, e o registro de 100% dos casos atendidos de acidentes de trabalho e agravos decorrentes do processo de trabalho, comporão o índice de Valorização de Resultados (IVR), de acordo com os critérios a serem definidos pela Comissão Intergestores Tripartite, e a ser estabelecido em portaria do Ministério da Saúde. Recomenda-se a instituição de Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador, com a participação de entidades que tenham interfaces com a área de saúde do trabalhador, subordinada aos Conselhos Estadual e Municipal de Saúde, com a finalidade de assessorá-lo na definição das políticas, no estabelecimento de prioridades e no acompanhamento e avaliação das ações de saúde do trabalhador.
6.3 - Vigilância em Saúde do Trabalhador Com a Portaria 3.120 de 1 julho de 1998, o Ministério da Saúde aprova a Instrução Normativa de Vigilân-
cia em Saúde do Trabalhador e apresenta os seguintes conceitos: - a Vigilância em Saúde do Trabalhador compreende uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los. - a Vigilância em Saúde do Trabalhador compõe um conjunto de práticas sanitárias, articuladas supra-setorialmente, cuja especificidade está centrada na relação da saúde com o ambiente e os processos de trabalho e nesta com a assistência, calcado nos princípios da vigilância em saúde, para a melhoria das condições de vida e saúde da população. - a Vigilância em Saúde do Trabalhador não constitui uma área desvinculada e independente da vigilância em saúde como um todo mas, ao contrário, pretende acrescentar ao conjunto de ações da vigilância em saúde estratégias de produção de conhecimentos e mecanismos de intervenção sobre os processos de produção, aproximando os diversos objetos comuns das práticas sanitárias àqueles oriundos da relação entre o trabalho e a saúde. De forma esquemática pode-se dizer que a vigilância em saúde do trabalhador tem como objetivos: a - conhecer a realidade de saúde da população trabalhadora, independentemente da forma de inserção no mercado de trabalho e do vínculo trabalhista estabelecido, considerando: ai - a caracterização de sua forma de adoecer e morrer em função da sua relação com o processo de trabalho; a2 - o levantamento histórico dos perfis de morbidade e mortalidade em função da sua relação com o processo de trabalho; a3 - a avaliação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, identificando os riscos e cargas de trabalho a que está sujeita, nos seus aspectos tecnológicos, ergonómicos e organizacionais já conhecidos; a4 - a pesquisa e a análise de novas e ainda desconhecidas formas de adoecer e morrer em decorrência do trabalho; b - intervir nos fatores determinantes de agravos à saúde da população trabalhadora, visando eliminálos ou, na sua impossibilidade, atenuá-los e controlálos, considerando: bi - a fiscalização do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, fazendo cumprir, com rigor, as normas e legislações existentes, nacionais ou mesmo internacionais, quando relacionadas à promoção da saúde do trabalhador; b2 - a negociação coletiva em saúde do trabalhador, além dos preceitos legais estabelecidos, quando se impuser a transformação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, não prevista normativamente;
c - avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminação, atenuação e controle dos fatores determinantes e agravos à saúde, considerando: cl - a possibilidade de transformar os perfis de morbidade e mortalidade; c2 - o aprimoramento contínuo da qualidade de vida no trabalho; d - subsidiar a tomada de decisões dos órgãos competentes, nas três esferas de governo, considerando: di - o estabelecimento de políticas públicas, contemplando a relação entre o trabalho e a saúde no campo de abrangência da vigilância em saúde; d2 - a interveniência, junto às instâncias do Estado e da sociedade, para o aprimoramento das normas legais existentes e para a criação de novas normas legais em defesa da saúde dos trabalhadores; d3 - o planejamento das ações e o estabelecimento de suas estratégias; d4 - a participação na estruturação de serviços de atenção à saúde dos trabalhadores; d5 - a participação na formação, capacitação e treinamento de recursos humanos com interesse na área; e - estabelecer sistemas de informação em saúde do trabalhador, junto às estruturas existentes no setor saúde, considerando: el - a criação de bases de dados comportando todas as informações oriundas do processo de vigilância e incorporando as informações tradicionais já existentes; e2 - a divulgação sistemática das informações analisadas e consolidadas. A vigilância em saúde do trabalhador, como um conjunto de práticas sanitárias contínuas, calcada, entre outros princípios, na interdisciplinaridade, em pluriinstitucionalidade, no controle social, balizada na configuração do Sistema Único de Saúde, e tendo como imagem-objetivo a melhoria da qualidade de vida no trabalho, pressupõe o estabelecimento de estratégias operacionais para alcançá-la. Embora cada Estado, Região ou Município, guardadas suas características, deve buscar a melhor forma de estabelecer suas próprias estratégias de vigilância, alguns pressupostos podem ser considerados como aplicáveis ao conjunto do SUS. Dentre os passos que podem ser estabelecidos na estratégia de operacionalização das ações, buscando manter uma lógica sequencial de consolidação da vigilância, pode-se destacar: 1 - Onde já existam estruturas, estaduais e municipais, de saúde do trabalhador - Programas, coordenações, Divisões, Gerências, Centros, Núcleos - promover e/ou aprofundar a relação institucional com as estruturas de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Fiscalização Sanitária, buscando a superação da dicotomia existente em suas práticas, em que o objeto de ação da vigilância, em geral, não contempla o processo de produção e sua relação com a saúde dos trabalhadores. Com este intuito, recomenda-se a constituição de equipes multiprofissionais para a execução de ações interdisciplinares e pluriinstitucionais.
2 - Recomenda-se a criação de comissão, na forma colegiada, com a participação de trabalhadores, suas organizações sindicais e instituições públicas com responsabilidades em saúde do trabalhador, vinculada organicamente ao SUS e subordinada aos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, com a finalidade de assessorá-lo na definição de políticas, no estabelecimento de diretrizes e prioridades, e no acompanhamento e avaliação da execução das ações de saúde do trabalhador. 3 - Dada a abrangência e as dificuldades operacionais de se implementarem, simultaneamente, ações de vigilância em todos os ambientes de trabalho, em um dado município ou região, faz-se necessário o planejamento dessas ações com o estabelecimento de prioridades, visando a intervenções de impacto, com efeitos educativos e disciplinadores sobre o setor. Para tanto, recomenda-se a adoção de alguns critérios como: - Base Sindical: Uma vez que um determinado sindicato de trabalhadores, com alguma tradição de luta pela saúde identifique e encaminhe situações-problema, junto à estrutura de vigilância, desencadeia-se uma ação integrada que visa atuar não apenas na empresa denunciada, mas nas principais empresas abrangidas por aquela categoria de trabalhadores. O investimento da ação nesta base deve considerar a capacidade de reprodutividade, a partir do sindicato em questão e para o movimento sindical como um todo, numa dada região. - Ramo Produtivo: Consiste na atuação em todas as empresas com o mesmo perfil produtivo, capaz de se constituir em fonte de risco para a saúde, preponderantes numa dada região, independente da capacidade de mobilização dos sindicatos envolvidos. A utilização deste critério pode se dar por avaliação epidemiológica dos casos notificados, denúncias sucessivas ou análise dos processos produtivos. O investimento da ação, neste caso, visa à mudança dos processos de forma integrada, sem a punição de uma empresa em particular, mas intervindo em todas as empresas daquele setor e, em especial, nas que apresentam grande concentração de trabalhadores, sempre buscando a atuação conjunta com os sindicatos das categorias expostas. - Território: Consiste na intervenção por varredura, em pequena área geográfica previamente delimitada (setor censitário, distrito de saúde, bairro, distrito industrial, etc.) de todos os processos produtivos capazes de gerar danos à saúde. O investimento da ação, neste caso visa abranger todos os trabalhadores, ao longo do tempo, a despeito de sua forma de inserção no mercado de trabalho e seu vínculo de emprego, a partir da elaboração de mapas dos processos produtivos, de modo a estabelecer um perfil de risco à saúde dos trabalhadores. - Epidemiológico (evento-sentinela): Consiste na intervenção nas empresas, a partir de agravos a saúde dos trabalhadores que podem representar um problema coletivo, ainda não detectado, e mesmo um problema epidemiológico relevante, mas submerso. A intervenção dirige-se à maior ou às maiores empresas considerando os aspectos potenciais de frequência e/ou gravidade dos eventos- sentinela.
É importante salientar que os critérios acima não obedecem à ordem de hierarquia e tampouco são excludentes, podendo ser utilizados de forma combinada,
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4 - Como estratégia de consolidação das ações de vigilância em saúde do trabalhador é fundamental que os Estados e os Municípios contemplem o tema na revisão de seus códigos de saúde.
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Considerando os objetivos da vigilância em saúde do trabalhador - conhecer a realidade para transformá-la, buscando um aprimoramento da qualidade de vida no trabalho - é necessário que se adotem metodologias capazes de estabelecer um diagnóstico situacional, dentro do princípio da pesquisa-intervenção, e capazes, ainda, de avaliar de modo permanente os seus resultados no sentido das mudanças pretendidas. Nesta linha, podem-se observar alguns pressupostos de caráter metodológico, compreendendo: 1 - Fase preparatória Uma vez identificada a demanda, com base nas estratégias relacionadas, o planejamento da ação pressupõe uma fase preparatória, em que a equipe busca conhecer, com o maior aprofundamento possível, o(s) processo(s), o ambiente e as condições de trabalho do local onde será realizada a ação. A preparação deve se efetuado por meio de análise conjunta com os trabalhadores da(s) empresa(s) objeto da vigilância e dos representantes sindicais daquela(s) categoria(s), tendo por Objetivo não só aprofundar o conhecimento sobre o objeto da vigilância, através de seu saber operário mas, principalmente, traçar estratégias de desenvolvimento da ação. Deve-se lançar mão, ainda nesta fase, de consulta bibliográfica especializada e das informações locais disponíveis acerca do caso em questão. 2 - A intervenção (inspeção/fiscalização sanitária) A intervenção, realizada em conjunto com os representantes dos trabalhadores, de outras instituições, e sob a responsabilidade administrativa da equipe da Secretaria Estadual e/ou Municipal de Saúde, deverá considerar, na inspeção sanitária em saúde do trabalhador, a observância das normas e legislações que regulamentam a relação entre o trabalho e a saúde, de qualquer origem, especialmente na esfera da saúde, do trabalho, da previdência, do meio ambiente e das internacionais ratificadas pelo Brasil. Além disso, e preciso considerar os aspectos passíveis de causar dano à saúde, mesmo que não estejam previstos nas legislações, considerando-se não só a observação direta por parte da equipe de situações de risco à saúde como, também, as questões subjetivas referidas pelos trabalhadores na relação de sua saúde com o trabalho realizado. Os instrumentos administrativos de registro da ação, de exigências e outras medidas são os mesmos utilizados pelas áreas de Vigilância/Fiscalização Sanitária, tais como os Termos de Visita, Notificação, Intimação, Auto de Infração etc. 3 - Análise dos processos Uma forma importante de considerar a capacidade
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potencial de adoecer no processo, no ambiente ou em decorrência das condições em que o trabalho se realiza é utilizar instrumentos que inventariem o processo produtivo e a sua forma de organização. Os instrumentos metodológicos, a serem estabelecidos no âmbito do SUS, devem ser entregues no ato da inspeção, para serem preenchidos pela empresa, e o Roteiro de Vigilância, construído e aplicado pela equipe, no momento da ação, é outra forma de conhecer os processos. 4 - Inquéritos
Como proposta metodológica de investigação, no mesmo tempo da intervenção, podem-se organizar inquéritos, por meio da equipe interdisciplinar e de representantes sindicais e/ou dos trabalhadores, aplicando questionários ao conjunto dos trabalhadores, contemplando a sua percepção da relação entre trabalho e saúde, a morbidade referida (sinais e sintomas objetivos e subjetivos), a vivência com o acidente e o quase acidente de trabalho (incidente crítico), consigo e com os companheiros, e suas sugestões para a transformação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza.
Cabe ressaltar que o entendimento da intervenção deve ser o de um processo de acompanhamento e avaliação ao longo do tempo, em que se deve buscar a negociação com as diversas instâncias, objetivando o aprimoramento da qualidade de vida no trabalho. As informações de interesse para as ações em Saúde do Trabalhador, atualmente disponíveis, limitamse à avaliação do perfil de morbi-mortalidade da população em geral, sem lograr o conhecimento sistemático dos riscos e o dimensionamento da população trabalhadora a eles exposta, que permitam a análise e a intervenção sobre seus determinantes. É pensando na necessidade de avançar nesse conhecimento para fins de intervenção e prevenção efetiva dos agravos relacionados ao trabalho, que foi definido o elenco de informações aqui apresentadas, sem perder a perspectiva de serem acrescidas outras de interesse local, regional ou mesmo nacional, à medida que o sistema de informações em saúde do trabalhador se estruture e se consolide. Informações acerca da mortalidade
5 - Mapeamento de riscos
Podem-se utilizar algumas técnicas de mapeamento de riscos dos processos produtivos, de forma gradualmente mais complexa, à medida que a intervenção se consolide e as mudanças vão ocorrendo, sempre com a participação dos trabalhadores na sua elaboração. Uma das técnicas que deve ser utilizada, especialmente em casos de acidentes graves e fatais, é a metodologia da árvore de causas para a investigação dos fatores determinantes do evento, que será objeto de publicação posterior. Com a concorrência interdisciplinar, na equipe, de profissionais de áreas diversas e à medida que os trabalhadores se apropriem de novos, conhecimentos acerca do tema, aprofunda-se a investigação, por intermédio da utilização de técnicas mais sofisticadas. È importante mapear, além dos riscos tradicionalmente reconhecidos, as chamadas cargas de trabalho e as formas de desgaste do trabalhador. 6 - Estudos epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos clássicos, tais como os seccionais, de coorte e caso controle, podem ser aplicados sempre que se identificar sua necessidade, igualmente com a concorrência, na equipe interdisciplinar de técnicos das universidades e centros de pesquisa, como assessores da equipe. 7 - Acompanhamento do processo
A intervenção implica a confecção de um relatório detalhado, incorporando o conjunto de informações coletadas, elaborado pela equipe, com a participação dos trabalhadores, servindo como parâmetro de avaliações futuras. Em razão do ritmo de implementação das medias, avalia-se a necessidade do envolvimento de outras instâncias como, por exemplo, o Ministério Público, com o objetivo de garantir as mudanças requeridas.
As informações de mortalidade serão colocadas principalmente a partir da Declaração de Óbito, por intermédio do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Cada Município deverá investir na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito e, sempre que possível, cruzar com outras informações disponíveis, principalmente a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), da Previdência Social.
Consideram-se, neste caso, Cadastro de Estabelecimentos, Relatórios de Inspeção, Termos de Notificação e fichas de vigilância.
Outras informações, utilizando os bancos de dados da RAI e do IBGE, também poderão ser incorporadas, deverão ser desagregadas, por Município, para que possam ser adequadas aos níveis locais. Outras fontes de informação que deverão ser utilizadas, à medida que o sistema se capacite para tal, são as dos serviços médicos e segurança e higiene industrial de empresa, do Anexo 1 da CIPA (Norma Regulamentadora n.° 5, Portaria n 3.214/ 78, MTb), dos sindicatos, das associações patronais, dos serviços/institutos de medicina lega, de associações e entidades civis (associações de moradores, grupos ecológicos, culturais), de outros órgãos da administração pública (DETRAN, secretarias de proteção ambiental, de indústria e comércio, do trabalho, eta). Devem ser considerados ainda estudos epidemiológicos e resultados de pesquisa de interesse da área de saúde do trabalhador, como fonte de informações. Um maior detalhamento acerca da criação de bancos de dados e adequação das informações em saúde do trabalhador aos Sistemas de Informação existentes, considerando, entre outros, a coleta, o fluxo, o processamento, a análise e a divulgação das informações, será efetuado em publicação posterior. Os Estados e os Municípios poderão acrescentar outras informações e metodologias que julgarem pertinentes, inclusive sugerindo sua incorporação em âmbito nacional nas publicações subsequentes. Considerações finais
Informações acerca da morbidade
As informações de morbidade podem ser obtidas de diversas fontes, tais como a Ficha Individual de Notificação de Agravos referente às doenças incluídas no Sistema de Notificação de Agravos Notificáveis (SINAN), a Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), normalmente utilizada para os trabalhadores do mercado formal de trabalho, regido pela Consolidação das Lei trabalhistas (CLT), as fichas, prontuários e outro oriundo dos atendimentos ambulatoriais (SAI/SUS) e de internações (SIH/ SUS) na rede de serviços de saúde. Os Estados e os Municípios poderão definir eventos-sentinela a ser notificados, incluindo-os no SINAN. Essa definição deverá Ter por referência a análise do parque produtivo. A análise dos eventos-sentinela constituir-se-á em atividade complementar ao sistema de informações, particularmente neste momento em que o diagnóstico de doenças é muito reduzido. Observar, por exemplo, excessos de mortes ou morbidade por alguns tipos de cânceres ou de achados laboratoriais (leucopenias, anemias) que possam estar ocorrendo em grupos específicos de trabalhadores. Informações relativas às atividades e aos processos produtivos
Essas informações deverão ser obtidas à medida que os Estados e Municípios executem e implantem as ações de vigilância.
A construção do Sistema Único de Saúde pressupõe um esforço permanente na afirmação de seus princípios e na ampliação das redes solidárias institucionais com a sociedade organizada. Dentro do SUS, a área de saúde do trabalhador emerge como um desafio a mais, no sentido de se proverem os meios necessários para atender com primazia o que, a partir de 1988, com a constituição Federal, passou a ser atribuição precipua das Secretarias de Estados e Municípios a Vigilância em Saúde do Trabalhador. É preciso considerar, contudo, as dificuldades inerentes ao sistema de saúde, cujas práticas tradicionais, de há muito enraizadas, não dispõe de mecanismos ágeis de adequação às novas necessidades, determinadas pela lei, e mesmo, ansiadas pela sociedade. Com este intuito, a Instrução Normativa de vigilância em Saúde do Trabalhador pretende ser um instrumento capaz de ser um móvel de sensibilização e de ampliação das redes solidárias de construção da área específica e do próprio Sistema Único de Saúde. Nesta perspectiva, pretende-se, ainda, com esta Instrução Normativa, iniciar uma série de publicações temáticas afins, entre as quais destacam as questões dos Agrotóxicos, dos Sistemas de Informação, da Investigação de Acidentes de acidentes de Trabalho, das Intoxicações por metais Pesados, dos Agravos de Caráter ergonómico, das Pneumopatias de Origem Ocupacional.
ANEXOS DECRETO Ne 3.048, DE 06 DE MAIO DE 1999 Aprova o Regulamento da Previdência Social, e dá outras providências. DECRETA: Art. 1e O Regulamento da Previdência Social passa a vigorar na forma do texto apenso ao presente Decreto, com seus anexos.
ANEXOU
IV - BERÍLIO E SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
RELAÇÃO DAS SITUAÇÕES EM QUE O APOSENTADO POR INVALIDEZ TERÁ DIREITO À MAJORAÇÃO DE VINTE E CINCO POR CENTO PREVISTA NO ART. 45 DESTE REGULAMENTO
1. 2. 3.
4.
1 - Cegueira total. 2 - Perda de nove dedos das mãos ou superior a esta. 3 - Paralisia dos dois membros superiores ou inferiores. 4 - Perda dos membros inferiores, acima dos pés, quando a prótese for impossível. 5 - Perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível. 6 - Perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível. 7 - Alteração das faculdades mentais c/ grave perturbação da vida orgânica e social. 8 - Doença que exija permanência contínua no leito. 9 - Incapacidade permanente para as atividades da vida diária.
5.
V - BROMO
Fabricação e emprego do bromo e do ácido brômico.
VI - CÁDMIO OU SEUS COMPOSTOS
1. | 2. 3. 4.
ANEXOU AGENTES PATOGENICOS CAUSADORES DE DOENÇAS PROFISSIONAIS OU DO TRABALHO, CONFORME PREVISTO NO ART. 20 DA LEI N« 8.213, DE 1991
AGENTES PATOGENICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6.
II - ASBESTO OU AMIANTO
1. 2. 3. 4. 5.
III - BENZENO OU SEUS HOMÓLOGOS TÓXICOS
extração, tratamento, preparação e fundição de ligas metálicas; fabricação de compostos de cádmio para soldagem; soldagem; utilização em revestimentos metálicos (galvanização), como pigmentos e estabilizadores em plásticos, nos acumuladores de níquel-cádmio e soldagem de prata.
VII - CARBONETOS METÁLICOS DE TUNGSTÉNIO SINTERIZADOS
Produção de carbonetos sinterizados (mistura, pulverização, modelado, aquecimento em forno, ajuste, pulverização de precisão), na fabricação de ferramentas e de componentes para máquinas e no afiamento das ferramentas. Trabalhadores situados nas proximidades e dentro da mesma oficina.
Vili - CHUMBO OU SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
1. 2. 3.
extração de minérios, metalurgia e refinação do chumbo; fabricação de acumuladores e baterias (placas); fabricação e emprego de chumbo-tetraetila e chumbotetrametila; 4. fabricação e aplicação de tintas, esmaltes e vernizes à base de compostos de chumbo; 5. fundição e laminação de chumbo, de bronze, eto; 6. fabricação ou manipulação de ligas e compostos de chumbo; 7. fabricação de objetos e artefatos de chumbo, inclusive munições; 8. vulcanização da borracha pelo litargírio ou outros compostos de chumbo; 9. soldagem; 10. indústria de impressão; 11. fabricação de vidro, cristal e esmalte vitrificado; 12. sucata, ferro-velho; 13. fabricação de pérolas artificiais; 14. olaria; 15. fabricação de fósforos.
IX - CLORO
Fabricação e emprego de cloro e ácido clorídrico.
X - CROMO OU SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
1.
TRABALHOS QUE CONTÊM O RISCO
QUÍMICOS I - ARSÊNIO E SEUS COMPOSTOS ARSENICAIS
extração, trituração e tratamento de berílio; fabricação e fundição de ligas e compostos; utilização na indústria aeroespacial e manufatura de instrumentos de precisão e ordenadores; ferramentas cortantes que não produzam faíscas para a indústria petrolífera; fabricação de tubos fluorescentes, de ampolas de raios X, de eletrodos de aspiradores, cátodos de queimadores e moderadores de reatores nucleares; fabricação de cadinhos, vidros especiais e de porcelana para isolantes térmicos.
metalurgia de minérios arsenicais e indústria eletrônica; extração do arsênio e preparação de seus compostos; fabricação, preparação e emprego de tintas, lacas (gás arsina), inseticidas, parasiticidas e raticidas; processos industriais em que haja desprendimento de hidrogénio arseniado; preparação e conservação de peles e plumas (empalhamento de animais) e conservação da madeira; agentes na produção de vidro, ligas de chumbo, medicamentos e semi-condutores. extração de rochas amiantíferas, furacão, corte, desmonte, trituração, peneiramento e manipulação; despejos do material proveniente da extração, trituração; mistura, cardagem, fiação e tecelagam de amianto; fabricação de guarnições para freios, materiais isolantes e produtos de fibrocimento; qualquer colocação ou demolição de produtos de amianto que produza partículas atmosféricas de amianto.
Fabricação e emprego do benzeno, seus homólogos ou seus derivados aminados e nitrosos: 1. instalações petroquímicas onde se produzir benzeno; 2. indústria química ou de laboratório; 3. produção de cola sintética; 4. usuários de cola sintética na fabricação de calçados, artigos de couro ou borracha e móveis; 5. produção de tintas; 6. impressores (especialmente na fotogravura); 7. pintura a pistola; 8. soldagem.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
53
fabricação de ácido crômico, de cromatos e bicromatos e ligas de ferrocromo; cromagem eletrolítica de metais (galvanoplastia); curtição e outros trabalhos com o couro; pintura a pistola com pigmentos de compostos de cromo, polimento de móveis; manipulação de ácido crômico, de cromatos e bicromatos; soldagem de aço inoxidável; fabricação de cimento e trabalhos da construção civil; impressão e técnica fotográfica.
XI - FLÚOR OU SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
XII - FÓSFORO OU SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
1. 2. 3. 4. 5.
fabricação e emprego de flúor e de ácido fluorídrico; siderurgia (como fundentes); fabricação de ladrilhos, telhas, cerâmica, cimento, vidro, esmalte, fibra de vidro, fertilizantes fosfatados; produção de gasolina (como catalisador alquilante); soldagem elétrica; galvanoplastia; calefação de superfícies; sistema de combustível para foguetes. extração e preparação do fósforo branco e de seus compostos; fabricação e aplicação de produtos fosforados e organofosforados (sínteses orgânicas, fertilizantes, praguicidas); fabricação de projéteis incendiários, explosivos e gases asfixiantes à base de fósforo branco; fabricação de ligas de bronze; borrifadores, trabalhadores agrícolas e responsáveis pelo armazenamento, transporte e distribuição dos praguicidas organofosforados.
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-Clorofórmio -Tetracloreto de carbono - Cloreto de etila 1.1 - Dicloroetano 1.1.1 - Tricloroetano 1.1.2- Tricloroetano -Tetracloroetano -Tricloroetileno -Tetradoroetileno - Cloreto de vinila - Brometo de metila - Brometo de etila 1.2-Dibromoetano - Clorobenzeno - Diclorobenzeno
Síntese química (metilação), refrigerante, agente especial para extrações. Solvente (azeites, graxas, ceras, acetato de celulose), desengordurante, removedorde pinturas. Solvente (lacas), agente de extração. Síntese química, extintores de incêndio. Síntese química, anestésico local (refrigeração). Síntese química, solvente (resinas, borracha, asfalto, pinturas), desengraxante. Agente desengraxante para limpeza de metais e limpeza a seco. Solvente. Solvente. Desengraxante, agente de limpeza a seco e de extração, sínteses químicas. Desengraxante, agente de limpeza a seco e de extração, sínteses químicas. Intermediário na fabricação de cloreto de polivinila. Inseticida em fumigação (cereais), sínteses químicas. Sínteses químicas, agente especial de extração. Inseticida em fumigação (solos), extintor de incêndios, solvente (celulóide, graxas, azeite, ceras). Sínteses químicas, solvente. Sínteses químicas, solvente.
xrv - IODO
Fabricação e emprego do iodo.
XV - MANGANÊS E SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
XVI - MERCÚRIO E SEUS COMPOSTOS TÓXICOS
dos (gaseificação do carvão); mecânica de motores, principalmente movidos a gasolina, em recintos semifechados; soldagem acetilênica e a arco; caldeiras, indústria química; siderurgia, fundição, mineração de subsolo; uso de explosivos; controle de incêndios; controle de tráfego; construção de túneis; cervejarias.
•
(seus derivados halogenados tóxicos)
-Cloreto de metileno
XVII - SUBSTÂNCIAS ASFIXIANTES LMonóxido de carbono Produção e distribuição de gás obtido de combustíveis sóli-
2. Cianeto de hidrogénio Operações de fumigação de inseticidas, síntese de produtos ou seus derivados químicos orgânicos; eletrogalvanoplastia; extração de ouro e tóxicos prata; produção de aço e de plásticos (especialmente o
XIII - HIDROCARBONETOS AUFÁTICOS OU AROMÁTICOS
- Cloreto de metila
7. douração e estanhagem de espelhos; 8. empalhamento de animais com sais de mercúrio; 9. recuperação de mercúrio por destilação de resíduos industriais; 10. tratamento a quente de amálgamas de ouro e prata para recuperação desses metais; 11. secretagem de pêlos, crinas e plumas, e feltragem à base de compostos de mercúrio; 12. fungicida no tratamento de sementes e brilhos vegetais e na proteção da madeira.
t
1. 2. 3. 4. 5.
6.
extração, tratamento e trituração de pirolusita (dióxido de manganês); fabricação de ligas e compostos do manganês; siderurgia; fabricação de pilhas secas e acumuladores; preparação de permanganato de potássio e fabricação de corantes; fabricação de vidros especiais e cerâmica; soldagem com eletrodos contendo manganês; fabricação de tintas e fertilizantes; curtimento de couro. extração e fabricação do mineral de mercúrio e de seus compostos; fabricação de espoletas com fulminato de mercúrio; fabricação de tintas; fabricação de solda; fabricação de aparelhos; barómetros, manómetros, termómetros, interruptores, lâmpadas, válvulas eletrônicas, ampolas de raio X, retificadores; amalgamação de zinco para fabricação de eletrodos, pilhas e acumuladores;
acrilonitrilo-estireno); siderurgia (fornos de coque). 3. Sulfeto de hidrogénio (Ácido sulfídrico)
Estações de tratamento de águas residuais; mineração; metalurgia; trabalhos em silos; processamento de açúcar da beterraba; curtumes e matadouros; produção de viscose e celofane; indústria química (produção de ácido sulfúrico, sais de bário); construção de túneis; perfuração de poços petrolíferos e gás; carbonização do carvão a baixa temperatura; litografia e fotogravura.
XVIII - SÍLICA LIVRE (Óxido de silício - Si 02)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3.
XIX-SULFETO DE CARBONO OU DISSULFETO DE CARBONO
4. : •,.
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5. 6.
XX-ALCATRÃO, BREU, BETUME, HULHA MINERAL, PARAFINA E PRODUTOS OU RESÍDUOS DESSAS SUBSTÂNCIAS, CAUSADORES DE EPITELIOMAS PRIMITIVOS DA PELE
FÍSICOS XXI - RUÍDO E AFECÇÃO AUDITIVA
extração de minérios (trabalhos no subsolo e a céu aberto); decapagem, limpeza de metais, foscamento de vidros com jatos de areia, e outras atividades em que se usa areia como abrasivo; fabricação de material refratário para fornos, chaminés e cadinhos, recuperação de resíduos; fabricação de mós, rebolos, saponáceos, pós e pastas para polimento de metais; moagem e manipulação de sílica na indústria de vidros e porcelanas; trabalho em pedreiras; trabalho em construção de túneis; desbastes e polimento de pedras. fabricação de sulfeto de carbono; indústria da viscose, raiom (seda artificial); fabricação e emprego de solventes, inseticidas, parasiticidas e herbicidas; fabricação de vernizes, resinas, sais de amoníaco, tetracloreto de carbono, têxteis, tubos eletrônicos a vácuo, gorduras; limpeza a seco; galvanização; fumigação de grãos; processamento de azeite, enxofre, bromo, cera, graxas e iodo.
Processos e operações industriais ou não, em que sejam utilizados alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos ou resíduos dessas substâncias.
\ Mineração, construção de túneis, exploração de pedreiras (detonação, perfuração); engenharia pesada (fundição de ferro, prensa de forja); trabalho com máquinas que funcionam com potentes motores a combustão; utilização de máquinas têxteis; testes de reatores de aviões.
XXII - VIBRAÇÕES (Afecções dos músculos, tendões.ossos, articulações, vasos sanguíneos periféricos ou dos nervos periféricos)
Indústria metalúrgica, construção naval e automobilística; mineração; agricultura (motosserras); instrumentos pneumáticos; ferramentas vibratórias, elétricas e manuais; condução de caminhões e ônibus.
XXIII-AR COMPRIMIDO
1. trabalhos em caixões ou câmaras pneumáticas e em tubulões pneumáticos; 2. operações com uso de escafandro; 3. operações de mergulho; 4. trabalho com ar comprimido em túneis pressurizados.
XXIV - RADIAÇÕES IONIZANTES
1.
2. 3.
4.
5. 6.
LISTA A AGENTES OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL RELACIONADOS COM A ETIOLOGIA DE DOENÇAS PROFISSIONAIS E DE OUTRAS DOENÇAS RELACIONADAS COM O TRABALHO AGENTES ETIOLÓGI- DOENÇAS CAUSALMENTE RELACIONADAS COM OS COS OU FATORES RESPECTIVOS AGENTES OU FATORES DE RISCO DE RISCO DE NATU- (DENOMINADAS E CODIFICADAS SEGUNDO A CID-10) REZA OCUPACIONAL I - Arsênio e seus compostos arsenicais
19. 20.
Angiossarcoma do fígado (C22.3) Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) Polineuropatia devida a outras agentes tóxicos (G52.2) Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) Blefarite (HOLO) Conjuntivite (H10) Queratite e Queratoconjuntivite (H16) Arritmias cardíacas (I49.-) Rinite Crónica (J31.0) Ulceração ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crônica(J68.4) Estomatite Ulcerativa Crónica (K12.1) Gastroenterite e Colites tóxicas (K52.-) Hipertensão Portal (K76.6) Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: "Melanodermia" (L81.4) Leucodermia, não classificada em outra parte (Inclui "Vitiligo Ocupacional") (L81.5) Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) Efeitos Tóxicos Agudos (T57.0)
II-Asbesto ou Amianto
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Neoplasia maligna do estômago (C16.-) Neoplasia maligna da laringe (C32.-) Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Mesotelioma da pleura (C45.0) Mesotelioma do peritônio(C45.1) Mesotelioma do pericárdio (C45.2) Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8) Asbestose (J60.-) Derrame Pleural (J90.-) Placas Pleurais (J92.-)
III - Benzeno e seus homólogos tóxicos
1. Leucemias(C91-C95.-) 2. Síndromes Mielodisplásicas (D46.-) 3. Anemia Aplástica devida a outros agentes externos (D61.2) 4. Hipoplasia Medular (D61.9) 5. Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) 6. Agranulocitose (Neutropenia tóxica) (D70) 7. Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: Leucocitose, Reação Leucemóide (D72.8) 8. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 9. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 10. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 11. Episódios depressivos (F32.-) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 12. Neurastenia (Inclui "Síndrome de Fadiga") (F48.0) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos) 13. Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2) 14. HipoacusiaOtotóxica(H91.0) (Tolueno e Xileno) 15. Dermatite de Contato por I rritantes (L24.-) 16. Efeitos Tóxicos Agudos (T52.1 eT52.2)
extração de minerais radioativos (tratamento, purificação, isolamento e preparo para distribuição), como o urânio; operação com reatares nucleares ou com fontes de nêutrons ou de outras radiações corpusculares; trabalhos executados com exposições a raios X, rádio e substâncias radioativas para fins industriais, terapêuticos e diagnósticos; fabricação e manipulação de produtos químicos e farmacêuticos radioativos (urânio, radônio, mesotório, tório X, césio 137 e outros); fabricação e aplicação de produtos luminescentes radíferos; pesquisas e estudos dos raios X e substâncias radioativas em laboratórios.
13. 14. 15. 16. 17.
BIOLÓGICOS XXV- MICROORGANISMOS E PARASITAS INFECCIOSOS VIVOS E SEUS PRODUTOS TÓXICOS I.Mycobacterium; vírus hospedados por artrópodes; cocciclióides; fungos; histoplasma; leptospira; ricketsia; bacilo (carbúnculo, étano); ancilóstomo; tripanossoma; pasteurella. 2. Ancilóstomo; histoplasma; cocciclióides; leptospira; bacilo; sepse. 3. Mycobacterium;brucellas; estreptococo (erisipela); fungo; ricketsia; pasteurella. 4. Fungos; bactérias; mixovirus (doença de Newcastle). 5. Bacilo (carbúnculo) e pasteurella. 6. Bactérias; mycobacteria; brucella; fungos; leptospira; vírus; mixovirus; ricketsia; pasteurella. 7. Mycobacteria, vírus; outros organismos responsáveis por doenças transmissíveis. 8. Fungos (micose cutânea).
POEIRAS
18.
Agricultura; pecuária; silvicultura; caça (inclusive a caça com armadilhas); veterinária; curtume.
Construção; escavação de terra; esgoto; canal de irrigação; mineração. Manipulação e embalagem de came e pescado.
Manipulação de aves confinadas e pássaros. Trabalho com pêlo, pele ou lã. Veterinária.
Hospital; laboratórios e outros ambientes envolvidos no tratamento de doenças transmissíveis. -
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Trabalhos em condições de temperatura elevada e umidade (cozinhas; ginásios; piscinas; eta).
ORGÂNICAS
Trabalhadores nas diversas operações com poeiras XXVI - ALGODÃO, LINHO, CÂNHAMO, SISAL provenientes desses produtos. XXVII - AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS OU BIOLÓGICOS, QUE AFETAM A PELE, NÃO CONSIDERADOS EM OUTRAS RUBRICAS.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Trabalhadores mais expostos: agrícolas; da construção civil em geral; da indústria química; de eletrogalvanoplastia; de tinturaria; da indústria de plásticos reforçados com fibra de vidro; da pintura; dos serviços de engenharia (óleo de corte ou lubrificante); dos serviços de saúde (medicamentos, anestésicos locais, desinfetantes); do tratamento de gado; dos açougues.
IV - Berilio e seus compostos tóxicos
:•
1. 2. 3. 4.
Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Conjuntivite (H10) Beriliose (J63.2) Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ('Bronquite Química Aguda") (J68.0)
56
M E D C U R S O - "Do INTERNATO Á RESIDÊNCIA"
5. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1) 6. Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) 7. Dermatite de Contato por I rritantes (L24.-) 8. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.7) V - Bramo
VI - Cádmio ou seus compostos
1. Faringite Aguda ("Angina Aguda", "Dor de Garganta") (J02.9) 2. Laringotraqueíte Aguda (J04.2) 3. Faringite Crónica (J31.2) 4. Sinusite Crónica (J32.-) ; 5. Laringotraqueíte Crónica (J37.1) 6. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (J68.0) 7. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1) 8. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/ RADS)(J68.3) 9. Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) 10. Estomatite Ulcerativa Crónica (K12.1) 11. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 12. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.8.) 1. Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) 2. Transtornos do nervo olfatório (Inclui "Anosmia") (G52.0) 3. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (J68.0) 4. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1) 5. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/ RADS) (J68.3) 6. Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) 7. Enfisema intersticial (J98.2) 8. Alterações pós-eruptivas da cor dos tecidos duros dos dentes (K03.7) 9. Gastroenterite e Colites tóxicas (K52.-) 10. Osteomalacia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) 11. Nefrop. Túbulo-lntersticial induzida p/ met. pesados (N14.3) 12. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.3)
VII - Carbonetos metálicos de Tungsténio sinterizados
1. 2. 3.
Vili - Chumbo ou seus compostos tóxicos
1. Outras anemias devidas a transtornos enzimáticos (D55.8) 2. Anemia Sideroblástica secundária a toxinas (D64.2) 3. Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) 4. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) 5. Polineuropatia devida a outras agentes tóxicos (G52.2) 6. Encef alopatia Tóxica Aguda (G92.1) 7. Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2) 8. Hipertensão Arterial (110.-) 9. Arritmias Cardíacas (I49.-) 10. "Cólica do Chumbo" (K59.8) 11. Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) 12. Nefropatia Túbulo-lntersticial induzida por metais pesados (N14.3) 13. Insuficiência Renal Crónica (N17) 14. Infertilidade Masculina (N46) 15. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.0)
IX-Cloro
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
Outras Rinites Alérgicas (J30.3) Asma (J45.-) Pneumoconiose devida a outras poeiras inorgânicas especificadas (J63.8)
Rinite Crónica (J31.0) Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas (Inclui "Asma Obstrutiva", "Bronquite Crónica", "Bronquite Obstrutiva Crónica") (J44.-) Bronquite e Pneumonite devida a produtos qu ímicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (J68.0) Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1) Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/ RADS)(J68.3) Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) Efeitos Tóxicos Agudos (T59.4)
X - Cromo ou seus compostos tóxicos
Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Outras Rinites Alérgicas (J30.3) Rinite Crónica (J31.0) Ulceração ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) Asma (J45.-) "Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas" (L08.9) 7. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 8. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 9. Úlcera Crónica da Pele, não classificada em outra parte (L98.4) 10. Efeitos Tóxicos Agudos (T56.2)
XI-Flúor ou seus compostos tóxicos
1. 2. 3.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
4. 5. 6. 7. 8. 9. XII - Fósforo ou seus compostos tóxicos
! 1. J 2. 3. 4. 5. 6. 7.
XIIIHidrocarbonetos alifáticosou aromáticos (seus | derivados | halogenados tóxicos)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Conjuntivite (H10) Rinite Crónica (J31.0) Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (J68.0) Edema Pulmonar Agudo devido a produtos qu ímicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1) Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) Erosão Dentária (K03.2) Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) Fluorose do Esqueleto (M85.1) Intoxicação Aguda (T59.5) Polineuropatia devida a outras agentes tóxicos (G52.2) Arritmias cardíacas (I49.-) (Agrotóxicos organofosforados e caroamatos) Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) Dermatite de Contato por I rritantes (L24.-) Osteomalacia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) Osteonecrose (M87. -): Osteonecrose Devida a Drogas (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) Intoxicação Aguda (T57.1) (Intoxicação Aguda por Agrotóxicos Organofosforados: T60.0)
Angiossarcoma do fígado (C22.3) Neoplasia maligna do pâncreas (C25.-) Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) Outras porfirias (E80.2) Delirium, não sobreposto à demência, como descrita (F05.0) (Brometo de Metila) 8. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) 9. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 10. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 11. Episódios Depressivos (F32.-) 12. Neurastenia (Inclui "Síndrome de Fadiga") (F48.0) 13. Outras formas especificadas de tremor (G25.2) 14. Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado (G25.9) 15. Transtornos do nervo trigêmio (G50.-) 16. Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G52.2) (nHexano) 17. Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) 18. Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2) 19. Conjuntivite (H10) 20. Neurite Óptica (H46) 2 1 . Distúrbios visuais subjetivos (H53.-) 22. Outras vertigens periféricas (H81.3) 23. Labirintite (H83.0) 24. Hipoacusiaototóxica(H91.0) 25. Parada Cardíaca (I46.-) 26. Arritmias cardíacas (I49.-) 27. Síndrome de Raynaud (I73.0) (Cloreto de Vinila) 28. Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) (Cloreto de Vinila) 29. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (J68.0) 30. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1) 3 1 . Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/ RADS) (J68.3)
32. Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) 33. Doença Tóxica do Fígado (K71.-): Doença Tóxica do Fígado, com Necrose Hepática (K71.1); Doença Tóxica do Fígado, com Hepatite Aguda (K71.2); Doença Tóxica do Fígado com Hepatite Crónica Persistente (K71.3); Doença Tóxica do Fígado com Outros Transtornos Hepáticos (K71.8) 34. Hipertensão Portal (K76.6) (Cloreto de Vinila) 35. "Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas" (L08.9) 36. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 37. "Cloracne" (L70.8) 38. Outras formas de niperpigmentação pela melanina: "Melanodermia"(L81.4) 39. Outros transtornos especificados de pigmentação: "Profiria Cutânea Tardia" (L81.8) 40. Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Pérnio (T33) (Anestésicos clorados locais) 4 1 . Geladura (Frostbite) com Necrose de Tecidos (T34) (Anestésicos clorados locais) 42. Osteólise (M89.5) (de falanges distais de quirodáctilos) (Cloreto de Vinila) 43. Síndrome Nefrítica Aguda (NOO.-) 44. Insuficiência Renal Aguda (N17) 45. Efeitos Tóxicos Agudos (T53.-) XIV - lodo
XV - Manganês e seus compostos tóxicos
XVI - Mercúrio e seus compostos tóxicos
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XVII - Substâncias. asfixiantes: Monóxido de Carbono, Cianeto de Hidrogénio ou seus derivados tóxicos, Sulfeto de Hidrogénio (Ácido Sulfídrico)
11. 12. 13. 14. 15. 16.
Arritmias cardíacas) (I49.-) Gengivite Crónica (K05.1) Estomatite Ulcerativa Crónica (K12.1) Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) Doença Glomerular Crónica (N03.-) Nefropatia Túbulo-lntersticial induzida por metais pesados (N14.3) 17. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.1)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
1. Conjuntivite (H10) 2. Faringite Aguda ("Angina Aguda", "Dorde Garganta") (J02.9) 3. Laringotraqueíte Aguda (J04.2) 4. Sinusite Crónica (J32.-) 5. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") 6. Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Qu ímico") (J68.1) 7. Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/ RADS) (J68.3) 8. Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) 9. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 10. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.8)
14. XVIII - Sílica Livre
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1. 2. 3.
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4. 5. 6. XIX-Sulfeto de Carbono ou Dissulfeto de Carbono
1.
Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8) 2. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) 3. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 4. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 5. Episódios Depressivos (F32.-) 6. Neurastenia (Inclui "Síndrome de Fadiga") (F48.0) 7. Parkisonismo Secundário (G21.2) 8. Inflamação Coriorretiniana (H30) 9. Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (J68.0) 10. Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) 11. Efeitos Tóxicos Agudos (T57.2)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
1.
Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) 2. Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) 3. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) 4. Episódios Depressivos (F32.-) 5. Neurastenia (Inclui "Síndrome de Fadiga") (F48.0) 6. Ataxia Cerebelosa(G 11.1) 7. Outras formas especificadas de tremor (G25.2) ! 8. Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado (G25.9) 9. Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1) 10. Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2)
Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Cor Pulmonale (I27.9) Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas (Inclui "Asma Obstrutiva", "Bronquite Crónica", "Bronquite Obstrutiva Crónica") (J44.-) Silicose (J62.8) Pneumoconiose associada com Tuberculose ("SílicoTuberculose") (J63.8) Síndrome de Caplan (J99.1; M05.3) Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8) Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-) Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-) Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-) Episódios Depressivos (F32.-) Neurastenia (Inclui "Síndrome de Fadiga") (F48.0) Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G52.2) Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2) Neurite Óptica (H46) Angina Pectoris (I20.-) Infarto Agudo do Miocárdio (121.-) Ateroesclerose (I70.-) e Doença Ateroesclerótica do Coração (125.1) Efeitos Tóxicos Agudos (T52.8)
XX-Alcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina e produtos ou resíduos dessas substâncias, causadores de epiteliomas primitivos da pele
1. 2. 3. 4. 5.
Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) Neoplasia maligna da bexiga (C67.-) Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: "Melanodermia" (L81.4)
XXI-Ruído e afecção auditiva
1. 2.
Perda da Audição Provocada pelo Ruído (H83.3) Outras percepções auditivas anormais: Alteração Temporária do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminação Auditiva e Hiperacusia (H93.2) Hipertensão Arterial (110.-) Ruptura Traumática do Tímpano (pelo ruído) (S09.2)
3. 4. i
Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8) Transtornos do nervo olfatório (Inclui "Anosmia") (G52.0) (H2S) Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2) (Sequela) Conjuntivite (H10)(H2S) Queratite e Queratoconjuntivite (H16) Angina Pectoris (I20.-) (CO) Infarto Agudo do Miocárdio (121.-) (CO) Parada Cardíaca (I46.-) (CO) Arritmias cardíacas (I49.-) (CO) Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda") (HCN) Edema Pulmonar Agudo devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Edema Pulmonar Químico") (J68.1)(HCN) Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/ RADS) (J68.3) (HCN) Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso ou Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4) (HCN; H2S) Efeitos Tóxicos Agudos (T57.3; T58; T59.6)
XXII - Vibrações (afecções dos músculos, tendões, ossos, articulações, vasos sanguíneos periféricos ou dos nervos periféricos)
1. 2. 3.
Síndrome de Raynaud (I73.0) Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) Outros transtornos articulares não classificados em outra parte: Dor Articular (M25.5) 4. Síndrome Cervicobraquial(M53.1) 5. Fibromatose da Fascia Palmar: "Contratura ou Moléstia de Dupuytren" (M72.0) 6. Lesões do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0); Síndrome do Manguito Rotatório ou Síndrome doSupraespinhoso (M75.1); Tendinite Bicipital (M75.2); Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3); Bursite do Ombro (M75.5); Outras Lesões do Ombro (M75.8); Lesões do Ombro, não especificadas (M75.9) 7. Outras entesopatias (M77.-): Epicondilite Medial (M77.0); Epicondilite lateral ("Cotovelo de Tenista"); Mialgia (M79.1) 8. Outros transtornos especificados dos tecidos moles (M79.8) 9. Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose Devida a Drogas (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) 10. Doença de Kienbòck do Adulto (Osteo-condrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) e outras Osteocondro-patias especificadas (M93.8)
XXIII-Ar Comprimido
1. Otite Média não supurativa (H65.9) 2. Perfuração da Membrama do Tímpano (H72 ou S09.2) 3. Labirintite (H83.0) 4. Otalgia e Secreção Auditiva (H92.-) 5. Outros transtornos especificados do ouvido (H93.8) 6. Osteonecrose no "Mal dos Caixões" (M90.3) 7. Otite Barotraumática (T70.0) 8. Sinusite Barotraumática (T70.1) 9. "Mal dos Caixões" (Doença da Descompressão) (T70.4) 10. Síndrome devida ao deslocamento de ar de 1 explosão (T70.8)
XXIV-Radiações lonizantes
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20. 21. 22. XXV - Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos (Exposição ocupacional ao agente e/ou transmissor da doença, em profissões e/ou condições de trabalho especificadas)
Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30-C31.-) Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (Inclui "Sarcoma Ósseo") Outras neoplasias malignas da pele (C44.-) Leucemias(C91-C95.-) Síndromes Mielodisplásicas (D46.-) Anemia Aplástica devida a outros agentes externos (D61.2) Hipoplasia Medular (D61.9) Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-) Agranulocitose (Neutropenia tóxica) (D70) Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: Leucocitose, Reação Leucemóide (D72.8) Polineuropatia induzida pela radiação (G62.8) Blefarite (H01.0) Conjuntivite (H10) QueratiteeQueratoconjuntivite(H16) Catarata (H28) Pneumonite por radiação (J70.0 e J70.1) Gastroenterite e Colites tóxicas (K52.-) Radiodermatite (L58.-): Radiodermatite Aguda (L58.0); Radiodermatite Crónica (L58.1); Radiodermatite, não especificada (L58.9); Afecções da pele e do tecido conjuntivo relacionadas com a radiação, não especificadas (L59.9) Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose Devida a Drogas (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3) Infertilidade Masculina (N46) Efeitos Agudos (não especificados) da Radiação (T66)
1. Tuberculose (A15-A19.-) 2. Carbúnculo (A22.-) 3. Brucelose (A23.-) 4. Leptospirose (A27.-) 5. Tétano (A35.-) 6. Psitacose, Ornitose, Doença dos Tratadores de Aves (A70.) 7. Dengue (A90.-) 8. Febre Amarela (A95.-) 9. Hepatites Virais (B15-B19.-) 10. Doença pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (B20-B24.) 11. Dermatofitose (B35.-) e Outras Micoses Superficiais (B36.) 12. Paracoccidiomicose (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doença de Lutz) (B41.-) 13. Malária (B50-B54.-)
14. Leishmaniose Cutânea (B55.1) ou Leishmaniose CutâneoMucosa (B55.2) 15. Pneumonite por Hipersensibilidade a Poeira Orgânica (J67.): Pulmão do Granjeiro (ou Pulmão do Fazendeiro) (J67.0); Bagaçose (J67.1); Pulmão dos Criadores de Pássaros (J67.2); Suberose (J67.3); Pulmão dos Trabalhadores de Malte (J67.4); Pulmão dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5); Doença Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificação do Ar (J67.7); Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgânicas (J67.8); Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgânica não especificada (Alveolite Alérgica Extrínseca SOE; Pneumonite de Hipersensibilidade SOE (J67.0) 16. "Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas" (L08.9) XXVI-Algodão, Linho, 1. Cânhamo, Sisal 2.
3. 4. XXVII - Agentes fisicos, químicos ou biológicos, que afetam a pele, não considerados em outras rubricas
Outras Rinites Alérgicas (J30.3) Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas (Inclui "Asma Obstrutiva", "Bronquite Crónica", "Bronquite Obstrutiva Crónica") (J44.-) Asma (J45.-) Bissinose (J66.0)
1.
"Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas" (L08.9) 2. Dermatite Alérgica de Contato (L23.-) 3. Dermatite de Contato por Irritantes (L24.-) 4. Urticária Alérgica (L50.0) 5. "Urticária Física" (devida ao calor e ao frio) (L50.2) 6. Urticária de Contato (L50.6) 7. Queimadura Solar (L55) 8. Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2); Urticária Solar (L56.3); Outras Alterações Agudas Especificadas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.8); Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta, sem outra especificação (L56.9) 9. Alterações da Pele devidas a Exposição Crónica a Radiação Não lonizante (L57.-): Ceratose Actínica (L57.0); Outras Al- , terações: Dermatite Solar, "Pele de Fazendeiro", "Pele de Marinheiro" (L57.8) 10. "Cloracne" (L70.8) 11. "Elaioconiose" ou "Dermatite Folicular" (L72.8) 12. Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: "Melanodermia" (L81.4) 13. Leucodermia, não classificada em outra parte (Inclui "Vitiligo Ocupacional") (L81.5) 14. Úlcera Crónica da Pele, não classificada em outra parte (L98.4) 15. Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Pérnio (T33) (Frio) 16. Geladura (Frostbite) com Necrose de Tecidos (T34) (Frio)
LISTA B DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo I da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I-Tuberculose (A15-A19.-)
Exposição ocupacional ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) ou Mycobacterium bovis, em atividades em laboratórios de biologia, e atividades realizadas por pessoal de saúde, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes cujos exames bacteriológicos são positivos (Z57.8) (Quadro XXV) Hipersuscetibilidade do trabalhador exposto a poeiras de sílica (Sílico-tuberculose) (J65.)
II-Carbúnculo (A22,)
Zoonose causada pela exposição ocupacional ao Bacillus anthracis, em atividades suscetíveis de colocar os trabalhadores em contato direto com animais infectados ou com cadáveres desses animais; trabalhos artesanais ou industriais com pêlos, pele, couro ou lã. (Z57.8) (Quadro XXV)
III-Brucelose (A23,)
Zoonose causada pela exposição ocupacional a Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, eta, em atividades
em abatedouros, frigoríficos, manipulação de produtos de carne; ordenha e fabricação de laticínios e atividades assemelhadas. (Z57.8) (Quadro XXV) IV-Leptospirose (A27.)
V-Tétano (A35,)
Exposição ocupacional a Leptospira icterohaemorrhagiae (e outras espécies), em trabalhos expondo ao contato direto com águas sujas, ou efetuado em locais suscetíveis de serem sujos por dejetos de animais portadores de germes; trabalhos efetuados dentro de minas, túneis, galerias, esgotos em locais subterrâneos; trabalhos em cursos d'água; trabalhos de drenagem; contato com roedores; trabalhos com animais domésticos, e com gado; preparação de alimentos de origem animal, de peixes, de laticínios, eta. (Z57.8) (Quadro XXV) Exposição ao Clostridium tetani, em circunstâncias de acidentes do trabalho na agricultura, na construção civil, na indústria, ou em acidentes de trajeto (Z57.8) (Quadro XXV)
VI-Psitacose, Ornitose, Zoonoses causadas pela exposição ocupacional a Chlamydia Doença dos Tratadores psittaci ou Chlamydia pneumoniae, em trabalhos em criadouros de Aves (A70.-) de aves ou pássaros, atividades de Veterinária, em zoológicos, e em laboratórios biológicos, etc.(Z57.8) (Quadro XXV) VII - Dengue [Dengue Clássico] (A90.-)
Exposição ocupacional ao mosquito (Aedes aegypti), transmissor do arbovírus da Dengue, principalmente em atividades em zonas endémicas, em trabalhos de saúde pública, e em trabalhos de laboratórios de pesquisa, entre outros.(Z57.8) (Qyadro XXV)
Vili - Febre Amarela (A95.-)
Exposição ocupacional ao mosquito (Aedes aegypti), transmissor do arbovírus da Febre Amarela, principalmente em atividades em zonas endémicas, em trabalhos de saúde pública, e em trabalhos de laboratórios de pesquisa, entre outros. (Z57.8) (Quadro XXV)
IX - Hepatites Virais (B15-B19.-)
Exposição ocupacional ao Vírus da Hepatite A (HAV); Vírus da Hepatite B (HBV); Vírus da Hepatite C (HCV); Vírus da Hepatite D (HDV); Vírus da Hepatite E (HEV), em trabalhos envolvendo manipulação, acondicionamento ou emprego de sangue humano ou de seus derivados; trabalho com "águas usadas" e esgotos; trabalhos em contato com materiais provenientes de doentes ou objetos contaminados por eles. (Z57.8) (Quadro XXV)
X-Doença pelo Virus da Imunodeficiência Humana (HIV) (B20-B24.-)
Exposição ocupacional ao Vírus da Imuno-deficiência Humana (HIV), principalmente em trabalhadores da saúde, em decorrência de acidentes pérfuro-cortantes com agulhas ou material cirúrgico contaminado, e na manipulação, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados, e contato com materiais provenientes de pacientes infectados. (Z57.8) (Quadro XXV)
XI - Dermatofitose (B35.)e Outras Micoses Superficiais (B36,)
Exposição ocupacional a fungos do gênero Epidermophyton, Microsporum e Trichophyton, em trabalhos em condições de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginásios, piscinas) e outras situações específicas de exposição ocupacional. (Z57.8) (Quadro XXV)
XII - Candidíase (B37,)
Exposição ocupacional a Cândida albicans, Cândida glabrata, eta, em trabalhos que requerem longas imersões das mãos em água e irritação mecânica das mãos, tais como trabalhadores de limpeza, lavadeiras, cozinheiras, entre outros. (Z57.8) (Quadro XXV)
XIII - Paracoccidioido- Exposição ocupacional ao Paracoccidioides brasiliensis, princimicose (Blastomicose palmente em trabalhos agrícolas ou florestais e em zonas Sul Americana, Blasto- endémicas. (Z57.8) (Quadro XXV) micose Brasileira, Doença de Luiz) (B41.-) XIV-Malária (B50-B54.-)
XV - Leishmaniose Cutânea (B55.1) ou Leishmaniose CutâneoMucosa(B55.2)
Exposição ocupacional ao Plasmodium malariae; Plasmodium vivax; Plasmodium falciparum ou outros protozoários, principalmente em atividades de mineração, construção de barragens ou rodovias, em extração de petróleo e outras atividades que obrigam a entrada dos trabalhadores em zonas endémicas (Z57.8) (Quadro XXV) Exposição ocupacional à Leishmania braziliensis, principalmente em trabalhos agrícolas ou florestais e em zonas endémicas, e outras situações específicas de exposição ocupacional. (Z57.8) (Quadro XXV)
NEOPLASIAS (TUMORES) RELACIONADOS COM O TRABALHO (GRUPOIIdaCID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Neoplasia maligna do estômago (C16.-)
Asbesto ou Amianto (X49.-; Z57.2) (Quadro II)
Il-Angiossarcomado fígado (C22.3)
1. 2.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X48.-; X49.-; Z57.5) (Quadro I) Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII)
III-Neoplasia maligna do pâncreas (C25.-)
1. 2. 3.
Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Epicloridrina (X49.-; Z57.5) Hidrocarbonetos alifáfitos e aromáticos na Indústria do Petróleo (X46.-; Z57.5)
IV-Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30-C31.-)
1. 2. 3.
Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1 )(Quadro XXIV) Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) Poeiras de madeira e outras poeiras orgânicas da indústria do mobiliário (X49.-; Z57.2) Poeiras da indústria do couro (X49.-; Z57.2) Poeiras orgânicas (na indústria têxtil e em padarias) (X49.-; Z57.2) Indústria do petróleo (X46.-; Z57.5)
4. 5. 6. V-Neoplasia maligna da laringe (C32.-)
Asbesto ou Amianto (Z57.2) (Quadro II)
VI - Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-)
1.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X48.-; X49.-; Z57.4eZ57.5) (Quadrai) 2. Asbesto ou Amianto (X49.-; Z57.2) (Quadro II) 3. Berílio (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) 4. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 5. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) 6. Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 7. Clorometil éteres (X49.-; Z57.5) (Quadro XIII) 8. Sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII) 9. Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias (X49.-; Z57.5) (Quadro XX) 10. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 11. Emissões de fornos de coque (X49.-; Z57.5) 12. Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) 13. Acrilonitrila (X49.-; Z57.5) 14. Indústria do alumínio (fundições) (X49.-; Z57.5) 15. Neblinas de óleos minerais (óleo de corte) (X49.-; Z57.5) 16. Fundições de metais (X49.-; Z57.5)
VII - Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (Inclui "Sarcoma Ósseo") (C40,)
Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV)
Vili - Outras neoplasias malignas da pele(C44.-)
1. 2.
3. 4.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias causadores de epiteliomas da pele (X49.-; Z57.5) (Quadro XX) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Radiações ultravioletas (W89; Z57.1)
IX - Mesotelioma (C45.-):Mesotelioma da pleura (C45.0), Mesotelioma do peritônio(C45.1)e Mesotelioma do pericárdio (C45.2)
Asbesto ou Amianto (X49.-; Z57.2) (Quadro II)
X-Neoplasia maligna da bexiga (C67.-)
1.
2.
3.
Alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resíduos dessas substâncias (X49.-; Z57.5 (Quadro XX) Aminas aromáticas e seus derivados (Beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-clorc-orto-toluidina (X49.-; Z57.5) Emissões de fornos de coque (X49.-; Z57.5)
XI - Leucemias (C91-C95.-)
1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 3. Óxido de etileno (X49.-; Z57.5) 4. Agentes antineoplásicos (X49.-; Z57.5) 5. Campos eletromagnéticos (W90.-; Z57.5) 6. Agrotóxicos clorados (Clordane e Heptaclor) (X48.-; Z57.4)
DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo III da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Síndromes Mielodisplásicas(D46.-)
1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV)
II-Outrasanemias devidas a transtornos enzimáticos(D55.8)
Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili)
III-Anemia Hemolítica adquirida (D59.2)
Derivados nitrados e aminados do Benzeno (X46.-; Z57.5)
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6. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 7. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)8. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.; X49.; Z57.5)
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IV - Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade (F07.-): Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0); Outros transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão ou disfunção cerebral (F07.8)
1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.;X49.; Z57.5)
V-Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado (F09.-)
1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-;X49.; Z57.5)
IV - Aplástica devida a ou- 1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) tros agentesextemos (D61.2) 2. Radiações ionizantes (W88.-) (Quadro XXIV) •
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V - Anemia Aplástica não 1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) especificada, Anemia hipo- 2. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) plástica SOE, Hipoplasia medular (D61.9) VI -Anemia Sideroblástica secundária a toxinas (Inclui "Anemia Hipocrômica, Microcítica, com Reticulocitose")(D64.2)
Chumbo ou seus compostos tóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro Vili)
VII-Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-)
1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Cloreto de Vinila (X46.-) (Quadro XIII) 3. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV)
Vili - Agranulocitose (Neutropenia tóxica) (D70)
1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Radiações ionizantes (W88.-;Z57.1) (Quadro XXIV) 3. Derivados do Fenol, Pentaclorofenol, Hidroxibenzonitrilo (X49.-; XZ57.5)
IX - Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: leucocitose, reação leucemóide(D72.8)
1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV)
X - Metahemoglobinemia (D74,)
Aminas aromáticas e seus derivados (X49.-; Z57.5)
TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS COM O TRABALHO (Grupo V da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8)
1. Manganês X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 2. Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (sequela) (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 3. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)
II-Delirium, não sobreposto a demência, como descrita (F05.0)
1. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)
III-Outrostranstornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física (F06.-): Transtorno Depressivo Orgânico (F06.32); Transtorno Afetivo Misto Orgânico (F06.33); Transtorno Cognitivo Leve (F06.7)
1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) 3. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 5. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV)
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VI - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso do álcool: Alcoolismo Crónico (Relacionado com o Trabalho)(F10.2)
1. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Condições difíceis de trabalho (Z56.5) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96)
VII - Episódios Depressivos (F32.-)
1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercú rio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5)(Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)
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Vili - Reações ao "Stress" Grave e Transtornos de Adaptação (F43.-): Estado de "Stress" Pós-Traumático(F43.1)
1. Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho: reação após acidente do trabalho grave ou catastrófico, ou após assalto no trabalho (Z56.6) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96)
IX-Neurastenia (Inclui "Síndrome de Fadiga")
1. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Brometo de Metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 4. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 5. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 7. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-;X49.; Z57.5)
(F48.0)
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X-Outros transtornos neuróticos especificados (Inclui "Neurose Profissional") (F48.8)
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego (Z56.0); Mudança de emprego (Z56.1); Ameaça de perda de emprego (Z56.2); Ritmo : de trabalho penoso (Z56.3); Desacordo com patrão e colegas de trabalho (Condições difíceis de trabalho) (Z56.5);
Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6) XI-Transtorno do Ciclo Vigília-Sono Devido a Fatores Não-Orgânicos (F51.2)
XII - Sensação de Estar Acabado ("Síndrome de Burn-Out", "Síndrome do Esgotamento Profissional") (Z73.0)
1. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Má adaptação à organização do horário de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6) 2. Circunstância relativa às condições de trabalho (Y96)
Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
XI - Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos (G62.2)
1. 2.
1. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) 2. Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6)
DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo IV da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-)
1. 2. 3. 4. 5.
II-Outras Porfirias (E.80.2)
X - Mononeuropatias do membro inferior (G57.-): Lesão do Nervo Poplíteo Lateral (G57.3)
Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VIN) Hidrocarbonetos halogenados (Clorobenzeno e seus derivados) (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Tiuracil (X49.-; Z57.5) Tiocinatos (X49.-; Z57.5) Tiuréia (X49.-; Z57.5)
3. 4. 5. 6. XII - Polineuropatia induzida pela radiação (G62.8)
Radiações ionizantes (X88.-; Z57.1) (Quadro XXIV)
XIII - Encefalopatia Tóxica Aguda (G92.1)
1.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Chumbo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) 3. Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos (seus derivados halogenados neurotóxicos) (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Mercúrio e seus derivados tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI)
XIV - Encefalopatia Tóxica Crónica (G92.2)
1. Tolueno e Xileno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Chumbo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) 3. Solventes orgânicos halogenados neurotóxicos (X46.;Z57.5) (Quadro XIII) 4. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) 5. Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (sequela) (X47.; Z57.5) (Quadro XVII) 6. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)
Clorobenzeno e seus derivados (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) ;
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DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo VI da CID-10) AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
DOENÇAS
I-Ataxia Cerebelosa (G11.1)
Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI)
II - Parkisonismo Secun- Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) dário devido a outros agen- (Quadro XV) tes externos (G21.2) III-Outrasformas especificadas de tremor (G25.2)
1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Tetracloroetano (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 4. Outros solventes orgânicos neurotóxicos (X46.-; X49.-; Z57.5)
IV - Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado (G25.9)
Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI) 2. Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII)
V - Distúrbios do Ciclo Vigília-Sono (G47.2)
Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Má adaptação à organização do horário de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno) (Z56.6)
VI - Transtornos do nervo trigêmio (G50.-)
Tricloroetileno e outros solventes halogenados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII)
VII -Transtornosdo nervoolfatório (G52.0) (Inclui "Anosmia")
1. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 2. Sulfeto de hidrogénio (X49.-; Z57.5) (Quadro XVII)
DOENÇAS DO OLHO E ANEXOS RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo VII da CID-10) AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
DOENÇAS
-Blefarite (HOLO)
1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Radiações Ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 3. Cimento (X49.-; Z57.2)
II- Conjuntivite (H10)
1.
I •
Vili -Transtornos do plexo braquial (Síndr. da Saída do Tórax, Síndr. do Desfiladeiro Torácico) (G54.0)
Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
IX - Mononeuropatias dos Membros Superiores (G56.-): Síndrome do Túnel do Carpo (G56.0); Outras Lesões do Nervo Mediano: Síndrome do Pronador Redondo (G56.1); Síndrome do Canal de Guyon (G56.2); Lesão do Nervo Cubital (ulnar): Síndrome do Túnel Cubital(G56.2); Lesão do Nervo Radial (G56.3); Outras Mononeuropatias dos Membros Superiores: Compressão do Nervo Supra-escapular (G56.8)
Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Chumbo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) Fósforo (X48.-; X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XII) Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5)(Quadro XIX) n-Hexano (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) Metil-n-Butil Cetona (MBK) (X46.-; Z57.5)
III - Queratite e Queratoconjuntivite (H16)
1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Berílio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5)(Quadro IV) 3. Flúor e seus compostos tóxicos (X49.-) (Quadro XI) 4. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 5. Cloreto de etila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 6. Tetracloreto de carbono (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 7. Outros solventes halogenados tóxicos (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 8. Ácido sulfídrico (Sulfeto de hidrogénio) (X49.-; Z57.5) (Quadro XVII) 9. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 10. Radiações Ultravioletas (W89;Z57.1 11. Acrilatos (X49.-; Z57.5) 12. Cimento (X49.-; Z57.2) 13. Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana (X44.; Z57.2) 14. Furfural e Álcool Furfurílico (X45.-; Z57.5) 15. Isocianatos orgânicos (X49.-; Z57.5) 16. Selênio e seus compostos (X49.-; Z57.5) 1. 2. 3. 4. 5.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) Ácido sulfídrico (Sulfeto de hidrogénio) (X49.-; Z57.5) (Quadro XVII) Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) Radiações Infravermelhas (W90.-; Z57.1) Radiações Ultravioletas (W89.-; Z57.1)
DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo IX da CID-10)
IV-Catarata (H28)
1. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) 2. Radiações Infravermelhas (W90.-; Z57.1)
V - Inflamação Coriorretiniana (H30)
Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV)
DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
VI - Neurite Óptica (H46)
1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes clorados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Tetracloreto de carbono (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)5. Metanol (X45.-; Z57.5)
I - Hipertensão Arterial (110.-)
1. Chumbo ou seus comp. tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) 2. Exposição ocupacional ao Ruído (Z57.0; X42.-)(Quadro XXI) 3. Problemas relacionados c/ emprego e d desemprego (Z56.)
II-Angina Pectoris (I20.-)
1. 2. 3. 4.
Ill-Infarto Agudo do Miocárdio (121.-)
1. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 2. Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) 3. Nitroglicerina e outros ésteres do ácido nítrico (X49.-; Z57.5) 4. Problemas relacionados c/ emprego e d desemprego (Z56.)
IV - Cor Pulmonale SOE ou Doença Cardio-Pulmonar Crónica (I27.9)
Complicação evolutiva das pneumoconioses graves, principalmente Silicose (Z57.2) (Quadro XVIII)
V - Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8)
Asbesto ou Amianto (W83.-; Z57.2) (Quadro II)
VI - Parada Cardíaca (I46.-)
1.
Derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifáticos (X46.-) (Quadro XIII) 2. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 3. Outros agentes potencialmente causadores de arritmia cardíaca (Z57.5)
VII-Arritmias cardíacas (149.-)
1. Arsênio e compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) 3. Derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifáticos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 4. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI) 5. Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 6. Agrotóxicos organofosforados e carbamatos (X48; Z57.4) (Quadros XII e XXVII) 7. Exposição ocupacional a Cobalto (X49.-; Z57.5) 8. Nitroglicerina e outros ésteres do ácido nítrico (X49.-; Z57.5) 9. Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-)
VII - Otalgia e Secreção "Ar Comprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) Auditiva (H92.-): Otalgia (H92.0),Otorréia(H92.1) ou Otorragia (H92.2)
Vili - Ateroesclerose (170.-) e Doença Ateroesclerótica do Coração (125.1)
Sulfeto de carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX)
Vili-Outraspercepções Exposição ocupacional ao Ruído (Z57.0; X42.-) (Quadro XXI) auditivas anormais: Alteração Temporária do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discr. Auditiva e Hiperacusia (H93.2)
IX-Síndrome de Raynaud (I73.0)
1. Cloreto de vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) 3. Trabalho em baixas temperaturas (frio) (W93.-; Z57.6)
X-Acrocianosee Acroparestesia (I73.8)
1. Cloreto de vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) 3. Trabalho em baixas temperaturas (frio) (W93; Z57.6)
VII - Distúrbios visuais subjetivos(H53.-)
1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. Cloreto de metileno e outros solventes clorados neurotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII)
DOENÇAS DO OUVIDO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo Vili da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Otite Média nãosupurativa (H65.9)
1. "ArComprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Pressão atmosférica inferior à pressão padrão (W94.-; Z57.8)
II - Perfuração da Mem- 1. "ArComprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) brana do Tímpano (H72 2. Pressão atmosférica inferior à pressão padrão (W94.-; OUS09.2) Z57.8) III-Outras vertigens periféricas (H81.3)
Cloreto de metileno e outros solventes halogenados tóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII)
IV-Labirintite (H83.0)
1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) 2. "Ar Comprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII)
V-Efeitos do ruído sobre Exposição ocupacional ao Ruído (Z57.0; W42.-) (Quadro o ouvido interno/ Perda da XXI) Audição Provocada pelo Ruído e Trauma Acústico (H83.3) VI - Hipoacusia Ototóxica(H91.0)
1.
Homólogos do Benzeno otoneurotóxicos (Tolueno e Xileno) (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Solventes orgânicos otoneurotóxicos (X46.-; Z57.8) (Quadro XIII)
IX - Outros transtornos 1. Brometo de metila (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII) especif. do ouvido (H93.8) 2. "Ar Comprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) X - Otite Barotraumática 1. "ArComprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da (T70.0) água no ambiente (W94.-; Z57.8) XI - Sinusite Barotraumática (T70.1)
1. "Ar Comprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII) 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-)
XII - "Mal dos Caixões" 1. "ArComprimido" (W94.-;Z57.8)(Quadro XXIII) (Doença de Descompres- 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-; Z57.8) são) (T70.4) XIII - Síndrome devida ao 1. "Ar Comprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXI II) deslocamento de ar de 2. Alterações na pressão atmosférica ou na pressão da água no ambiente (W94.-; Z57.8) uma explosão (T70.8)
Monóxido de Carbono (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) Sulfeto de Carbono (X49.-; Z57.5) (Quadro XIX) Nitroglicerina e outros ésteres do ácido nítrico (X49.-; Z57.5) Problemas relacionados c/emprego e c/desemprego (Z56.)
DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo X da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Faringite Aguda, não 1. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) especificada ('Angina 2. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) Aguda", "Dor de Garganta") (J02.9) II - Laringotraqueíte Aguda (J04.2)
1. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) 2. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV)
III - Outras Rinites Alérgicas (J30.3)
1. Carbonetos metálicos de tungsténio sinterizados (X49.-; Z57.2 e Z57.5) (Quadro VII)
2. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) 3. Poeiras de algodão, linho, cânhamo ou sisal (Z57.2) (Quadro XXVI) 4. Acrilatos (X49.-; Z57.5) 5. Aldeído fórmico e seus polímeros (X49.-; Z57.5) 6. Aminas aromáticas e seus derivados (X49.-; Z57.5) 7. Anidrido ftálico (X49.-; Z57.5) 8. Azodicarbonamida (X49.-; Z57.5) 9. Carbetos de metais duros: cobalto e titânio (Z57.2) 10. Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriano (X44.-; Z57.3) 11. Furfural e Álcool Furfurílico (X45.-; Z57.5) 12. Isocianatos orgânicos (X49.-; Z57.5) 13. Níquel e seus compostos (X49.-; Z57.5) 14. Pentóxido de vanádio (X49.-; Z57.5) 15. Produtos da pirólise de plásticos, cloreto de vinila, teflon (X49.-; Z57.5) 16. Sulfitos, bissulfitos e persulfatos (X49.-; Z57.5) 17. Medicamentos: macrólidos; ranetidina; penicilina e seus sais; cefalosporinas (X44.-; Z57.3) 18. Proteínas animais em aerossóis (Z57.3) 19. Outras substâncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, eto.) (Z57.2) 20. Outras susbtâncias químicas sensibilizantes da pele e das vias respiratórias (X49.-; Z57.2) (Quadro XXVII) IV-Rinite Crónica (J31.0)
VI - Sinusite Crónica (J3Z-)
1. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) 2. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV)
VII - Ulceração ou Necrose do Septo Nasal (J34.0)
1.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 | e Z57.5) (Quadro I) 2. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 3. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X) 4. Soluções e aeoressóis de Ácido Cianídrico e seus derivados (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII)
Vili-Perfuração do Septo Nasal (J34.8)
1.
i
X-Outras Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas (Inclui: "Asma Obstrutiva", "Bronquite Crónica", "Bronquite Asmática", "Bronquite Obstrutiva Crónica") (J44,)
1. Cloro gasoso (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) 2. Exposição ocupacional à poeira de sílica livre (Z57.2)(Quadro XVIII) 3. Exposição ocupacional a poeiras de algodão, linho, cânhamo ou sisal (Z57.2) (Quadro XXVI) 4. Amónia (X49.-; Z57.5) 5. Anidrido sulfuroso (X49.-; Z57.5) 6. Névoas e aerossóis de ácidos minerais (X47.-; Z57.5) 7. Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral (Z57.2)
XI-Asma(J45.-)
Mesma lista das substâncias sensibilizantes produtoras de Rinite Alérgica (X49.-; Z57.2, Z57.4 e Z57.5)
Exposição ocupacional a poeiras de asbesto ou amianto (Z57.2) (Quadro II)
XV - Beriliose (J63.2)
Exposição ocupacional a poeiras de berílio e seus compostos tóxicos (Z57.2) (Quadro IV)
XVI-Siderose (J63.4)
Exposição ocupacional a poeiras de ferro (Z57.2)
XVII-Estanhose(J63.5)
Exposição ocupacional a poeiras de estanho (Z57.2)
XVIII-Pneumoconiose devida a outras poeiras inorgânicas especificadas (J63.8)
1.
Exposição ocupacional a poeiras de carboneto de tungsténio (Z57.2) (Quadro VII) 2. Exposição ocupacional a poeiras de carbetos de metais duros (Cobalto, Titânio, etc.) (Z57.2) 3. Exposição ocupacional a rocha fosfática (Z57.2) 4. Exposição ocupacional a poeiras de alumina (AI2O3) ("Doença de Shaver") (Z57.2)
XX - Doenças das vias aéreas Exposição ocupacional a poeiras de algodão, linho, devidas a poeiras orgânicas cânhamo, sisal (Z57.2) (Quadro XXVI) (J66.-): Bissinose (J66.0), devidas a outras poeiras orgânicas especificadas (J66.8)
Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V)
Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V)
XIII - Pneumoconiose devida ao Asbesto (Asbestose) e a outras fibras minerais (J61.-)
XIX - Pneumoconiose associa- Exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) da com Tuberculose ("Sílico-Tu- (Quadro XVIII) berculose")(J65.-)
V- Faringite Crónica (J31.2)
IX-Laringotraqueíte Crónica (J37.1)
Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral (Z57.2) 2. Exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) (Quadro XVIII)
1.
XIV - Pneumoconiose devida à Exposição ocupacional a poeiras de sílica-livre (Z57.2) poeira de Sílica (Silicose)(J62.8) (Quadro XVIII)
1. Arsénico e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 eZ57.5) (Quadrai) 2. Cloro gasoso (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) 3. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-) (Quadro X) 4. Gás de flúor e Fluoreto de Hidrogénio (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 5. Amónia (X47.-; Z57.5) 6. Anidrido sulfuroso (X49.-; Z57.5) 7. Cimento (Z57.2) 8. Fenol e homólogos (X46.-; Z57.5) 9. Névoas de ácidos minerais (X47.-; Z57.5) . 10. Niquele seus compostos (X49.-; Z57.5) 11. Selênio e seus compostos (X49.-; Z57.5)
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Cromo e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro X)
XII - Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão (J60.-)
XXI - Pneumonite por Hipersen- 1. Exposição ocupacional a poeiras contendo sibilidade a Poeira Orgânica microorganismos e parasitas infecciosos vivos e (J67): Pulmão do Granjeiro (ou seus produtos tóxicos (Z57.2) (Quadro XXV) Pulmão do Fazendeiro) (J67.0); 2. Exposição ocupacional a outras poeiras Bagaçose (J67.1); Pulmão dos orgânicas (Z57.2) Criadores de Pássaros (J67.2); Suberose (J67.3); Pulmão dos Trabalhadores de Malte (J67.4); Pulmão dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5); Doença Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificação do Ar (J67.7); Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgânicas (J67.8); Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Po; eira Orgânica não especificada (Alveolite Alérgica Extrínseca SOE; Pneumonite de Hipersensibilidade SOE (J67.0) •
i:
,
XXII - Bronquite e Pneumonite 1. Berílio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) devida a produtos químicos, ga(Quadro IV) ses, fumaças e vapores ("Bron- 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) quite Química Aguda") (J68.0) 3. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5)
(Quadro VI) 4. Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) 5. Flúor ou seus compostos tóxicos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 6. Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 7. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 8. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 9. Cianeto de hidrogénio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) XXIII - Edema Pulmonar Agudo 1. Berílio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) devido a produtos químicos, gases, fumaças e vapores (Edema 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) 3. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) Pulmonar Químico) (J68.1)
•
XXIV-Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3)
XXV - Afeccções respiratórias crónicas devidas à inalação de gases, fumos, vapores e substâncias químicas: Bronquiolite Obliterante Crónica, Enfisema Crónico Difuso, Fibrose Pulmonar Crónica (J68.4)
4. 5. 6.
Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) Flúor e seus compostos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 7. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 8. Cianeto de hidrogénio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 1. 2. 3. 4.
Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 5. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 6. Cianeto de hidrogénio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 7. Amónia (X49.-; Z57.5) 1.
Arsénico e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I) 2. Berílio e seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro IV) 3. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro V) 4. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 5. Gás Cloro (X47.-; Z57.5) (Quadro IX) 6. Flúor e seus compostos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 7. Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.; Z57.5) (Quadro XIII) 8. lodo (X49.-; Z57.5) (Quadro XIV) 9. Manganês e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XV) 10. Cianeto de hidrogénio (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 11. Ácido Sulfídrico (Sulfeto de hidrogénio) (X47.-; Z57.5) (Quadro XVII) 12. Carbetos de metais duros (X49.-; Z57.5) 13. Amónia (X49.-; Z57.5) 14. Anidrido sulfuroso (X49.-; Z57.5) 15. Névoas e aerosóis de ácidos minerais (X47.-; Z57.5) 16. Acrilatos (X49.-; Z57.5) 17. Selênio e seus compostos (X49.-; Z57.5)
XXVI - Pneumonite por Radia- Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) ção (manifestação aguda) (J70.0) e Fibrose Pulmonar Consequente a Radiação (manifestação crónica) (J70.1) XXVII - Derrame pleural (J90.-)
Exposição ocupacional a poeiras de Asbesto ou Amianto (Z57.2) (Quadro II)
XXVIII- Placas pleurais (J92,)
Exposição ocupacional a poeiras de Asbesto ou Amianto (Z57.2) (Quadro II)
XXIX - Enfisema intersticial (J98.2)
Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI)
XXX - Transtornos respiratóri- 1 .Exposição ocupacional a poeiras de Carvão Mineral os em outras doenças sistémi- (Z57.2) cas do tecido conjuntivo
DOENÇAS DO SISTEMA DIGESTIVO RELACIONADAS COM O TRABALHO (GrupoXldaCID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Erosão Dentária (K03.2)
1.
Névoas de fluoretos ou seus compostos tóxicos (X47.-; Z57.5) (Quadro XI) 2. Exposição ocupacional a outras névoas ácidas (X47.; Z57.5)
II -Alterações pós-eruptivas da cor dos tecidos duros dos dentes (K03.7)
1.
Névoas de Cádmio ou seus compostos (X47.-; Z57.5) (Quadro VI) 2. Exposição ocupacional a metais: Cobre, Níquel, Prata (X47.-; Z57.5)
III -Gengivite Crónica (K05.1)
Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI)
IV- Estomatite Ulcerativa Crónica (K12.1)
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro XII) 3. Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI)
V - Gastroenterite e Colite tóxicas (K52.-)
1.
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.5) (Quadro I) 2. Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) 3. Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV)
VI - Outros transtornos funcionais do intestino ("Síndrome dolorosa abdominal paroxística apirética, com estado suboclusivo ("cólica do chumbo") (K59.8)
Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI II)
1.
VII - Doença Tóxica do Fígado 1. Cloreto de Vinila, Clorobenzeno, Tetracloreto de (K71.-): Doença Tóxica do FíCarbono, Clorofórmio, e outros solventes gado, com Necrose Hepática halogenados hepatotóxicos (X46.- e X48.-; Z57.4 e (K71.1); Doença Tóxica do FíZ57.5) (Quadro XIII) gado, com Hepatite Aguda 2. Hexaclorobenzeno (HCB) (X48.-; Z57.4 e Z57.5) (K71.2); Doença Tóxica do Fí- 3. Bifenilas policloradas (PCBs) (X49.-; Z57.4 e gado com Hepatite Crónica PerZ57.5) sistente (K71.3); Doença Tóxi- 4. Tetraclorodibenzodioxina (TCDD) (X49.-) ca do Fígado com Outros Transtornos Hepáticos (K71.8) Vili-Hipertensão Portal (K76.6)
1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 eZ57.5) (Quadro I) 2. Cloreto de Vinila (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII) 3. Tório (X49.-; Z57.5)
DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XII da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Outras Infecções Locais da Pele e do Tecido Subcutâneo: "Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas complicações infecciosas" (L08.9)
1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 2. Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos (seus derivados tóxicos) (Z57.5) (Quadro XIII) 3. Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos (Z57.5) (Quadro XXV) 4. Outros agentes químicos ou biológicos que afetem a pele, não considerados em outras rubricas (Z57.5) (Quadro XXVII)
II-Dermatite Alérgica de Contato devida a Metais (L23.0)
1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 2. Mercúrio e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro XVI)
III - Dermatite Alérgica de Contato devida a Adesivos (L23.1)
Adesivos, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII)
IV - Dermatite Alérgica de Contato devida a Cosméticos (fabricação/manipulação) (L23.2)
Fabricação/manipulação de Cosméticos (Z57.5) (Quadro XXVII)
V - Dermatite Alérgica de Contato devida a Drogas em contato com a pele (L23.3)
Drogas, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII)
VI - Dermatite Alérgica de Contato devida a Corantes (L23.4)
Corantes, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII)
VII - Dermatite Alérgica de Contato devida a outros produtos químicos (L23.5)
1. 2. 3. 4.
Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5)(Quadro X) Fósforo ou seus produtos tóxicos (Z57.5) (Quadro XII) lodo (Z57.5) (Quadro XIV) Alcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina ou resíduos dessas substâncias (Z57.8) (Quadro XX) 5. Borracha (Z57.8) (Quadro XXVII) 6. Inseticidas (Z57.5) (Quadro XXVII) 7. Plásticos (Z57.8) (Quadro XXVII)
VI11 - Dermatite Alérgica de Conta- Fabricação/manipulação de Alimentos (Z57.5) to devida a Alimentos em contato (Quadro XXVII) com a pele (fabricação/ manipulação) (L23.6) IX - Dermatite Alérgica de Contato Manipulação de Plantas, em exposição ocupacional devida a Plantas (Não inclui plan- (Z57.8) (Quadro XXVII) tas usadas como alimentos) (L23.7) X - Dermatite Alérgica de Contato devida a outros agentes (Causa Externa especificada) (L23.8)
Agentes químicos, não especificados anteriormente, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII)
XI - Dermatite de Contato por Irri- Detergentes, em exposição ocupacional (Z57.5) tantes devida a Detergentes (L24.0) (Quadro XXVII) XII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Óleos e Gorduras (L24.1)
Óleos e Gorduras, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII)
XIII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Solventes: Cetonas, Ciclohexano, Compostos do Cloro, Ésteres, Glicol, Hidrocarbonetos(L24.2)
1. Benzeno (X46.-; Z57.5) (Quadro III) 2. Hidrocarbonetos aromáticos ou alifáticos ou seus derivados halogenados tóxicos (Z57.5) (Quadro XIII)
XIV - Dermatite de Contato por Irri- Cosméticos, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quatantes devida a Cosméticos (L24.3) dro XXVII) XV - Dermatite de Contato por Irri- Drogas, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quatantes devida a Drogas em contato dro XXVII) com a pele (L24.4)
XXV -Alterações da Pele devidas Radiações não-ionizantes (W89.-; X32.-; Z57.1) a Exposição Crónica a Radiação (Quadro XXVII) Não lonizante (L57.): Ceratose Actínica (L57.0); Outras Alterações: Dermatite Solar, Tele de Fazendeiro", "Pele de Marinheiro" (L57.8) XXVI - Radiodermatite (L58.): Ra- Radiações ionizantes (W88.-; Z57.1) (Quadro XXIV) diodermatite Aguda (L58.0); Radiodermatite Crónica (L58.1); Radiodermatite, não especificada (L58.9); Afecções da pele e do tecido conjuntivo relacionadas com a radiação, não especificadas (L59.9) XXVII - Outras formas de Acne: "Cloracne"(L70.8)
1. Derivados halogenados dos hidrocarbonetos aromáticos, Monoclorobenzeno, Monobromobenzeno, Hexaclorobenzeno (X46.; Z57.5) (Quadro XIII) 2. Derivados do fenol, pentaclorofenol e do hidrobenzonitrilo (X49,-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII) 3. Policloretos de Bifenila (PCBs) (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII)
XXVIII - Outras formas de Cistos Óleos e gorduras de origem mineral ou sintéticos (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) Foliculares da Pele e do Tecido Subcutâneo: "Elaioconiose" ou "Dermatite Folicular" (L72.8) XXIX - Outras formas de hiperpigmentaçãopela melanina: "Melanodemnia" (L81.4)
1. Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 eZ57.5) (Quadrai)
2. Clorobenzeno e Diclorobenzeno (X46.-; Z57.4 eZ57.5) (Quadro XIII)
3. Alcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina, Creosoto, Piche, Coaltarou resíduos dessas substâncias (Z57.8) (Quadro XX) Antraceno e Dibenzoantraceno (Z57.5) (Quadro XX) Bismuto (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) Citostáticos (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) Compostos nitrogenados: Ácido nítrico, Dinitrofenol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) Naftóis adicionados a corantes (X49,-; Z57.5) (Quadro XXVII) Óleos de corte (Z57.5) (Quadro XXVII) 10. Parafenilenodiamina e seus derivados (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 11. Poeira de determinadas madeiras (Z57.3) (Quadro XXVII) 12. Quinino e seus derivados (Z57.5) (Quadro XXVII) 13. Sais de ouro (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 14. Sais de prata (Sequelas de Dermatite Crónica de Contato) (X44.-; Z57.5) (Quadro XXVII)
XVI - Dermatite de Contato por Ir- 1. Arsênio e seus compostos arsenicais ritantes devida a outros produtos (Z57.5) (Quadro I) químicos: Arsênio, Berílio, Bromo, 2. Berílio e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro IV) Cromo, Cimento, Flúor, Fósforo, 3. Bromo (Z57.5) (Quadro V) Inseticidas (L24.5) 4. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro X) 5. Flúor ou seus compostos tóxicos (Z57.5) (Quadro XI) 6. Fósforo (Z57.5) (Quadro XII) XVII - Dermatite de Contato por Irritantes devida a Alimentos em contato com a pele (L24.6)
Alimentos, em exposição ocupacional (Z57.8) (Quadro XXVII)
XVIII - Dermatite de Contato por Plantas, em exposição ocupacional (Z57.8) (QuaIrritantes devida a Plantas, exceto dro XXVII) alimentos (L24.7) XIX - Dermatite de Contato por Irritantes devida a outros agentes: Corantes (L24.8)
Agentes químicos, não especificados anteriormente, em exposição ocupacional (Z57.5) (Quadro XXVII)
XX- Urticária Alérgica (L50.0)
Agrotóxicos e outros produtos químicos (X48.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII)
XXI - Urticária devida ao Calor e aoFrio(L50.2)
Exposição ocupacional a calor e frio (W92,-; W93.; Z57.6) (Quadro XXVII)
XXII - Urticária de Contato (L50.6)
Exposição ocupacional a agentes químicos, físicos e biológicos que afetam a pele (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XXVII)
XXIII-Queimadura Solar (L55)
Exposição ocupacional a radiações actínicas (X32.; Z57.1) (Quadro XXVII)
XXIV - Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2); Urticária Solar (L56.3); Outras Alterações Agudas Especificadas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta (L56.8); Outras Alterações Agudas da Pele devidas a Radiação Ultravioleta, sem outra especificação (L56.9);
Radiação Ultravioleta (W89.-; Z57.1) (Quadro XXVII)
1. Arsênio e seus compostos (X49.-; Z57.4 e XXX-Leucodermia, não Z57.5) (Quadro I) classificada em outra parte (Inclui 2. Hidroquinona e ésteres derivados (X49.-; "Vitiligo Ocupacional") (L81.5) Z57.5) (Quadro XXVII) 3. Monometil éter de hidroquinona (MBEH) (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 4. para-Aminofenol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 5. para-Butilfenol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 6. para-Cresol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 7. Catecol e Pirocatecol (X49.-; Z57.5) (Quadro XXVII) 8. Clorofenol (X46.-; Z57.4 e Z57.5)(Quadro XXVII) XXXI - Outros transtornos especificados da pigmentação: "Porfiria Cutânea Tardia" (L81.8)
Derivados halogenados dos hidrocarbonetos aromáticos: minocloro-benzeno, monobromo-benzeno, hexaclorobenzeno (X46.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XIII)
XXXII-Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1)
Arsênio e seus compostos arsenicais (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro I)
XXXIII - Úlcera Crónica da Pele, 1. Cromo e seus compostos tóxicos (Z57.5)(Quadro X) não classificada em outra parte 2. Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana (Z57.8) (Quadro XXVII) (L98.4)
XXXIV - Geladura (Frostbite) Super- 1. Cloreto de etila (anestésico local) (W93.-; ficial (T33): Eritema Pérnio Z57.6) (Quadro XIII) 2. Frio (X31.-; W93.-; Z57.6) (Quadro XXVII) XXXV- Geladura (Frostbite) com Necrose de Tecidos (T34)
1. Cloreto de etila (anestésico local) (W93.-; Z57.6) (Quadro XIII) 2. Frio (X31.-; W93.-; Z57.6) (Quadro XXVII)
DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO, RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XIII da CID-10) DOENÇAS
AGENTES EDOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Artrite Reumatóide associada a Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão (J60.-): "Síndrome de Caplan" (M05.3)
1. Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral (Z57.2) 2. Exposição ocupacional a poeiras de sílica livre (Z57.2) (Quadro XVIII)
II - Gota induzida pelo chumbo (M10.1)
Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili)
III-Outras Artroses(M19.-)
Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
IV - Outros transtornos articulares não classificados em outra parte: Dor Articular (M25.5)
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII)
V - Síndrome Cervicobraquial (M53.1)
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Vibrações localizadas (W43.-;Z57.7)(Quadro XXII)
VI - Dorsalgia (M54.-): Cervicalgia (M54.2); Ciática (M54.3); Lumbago com Ciática (M54.4)
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) 3. Condições difíceis de trabalho (Z56.5)
VII - Sinovites e Tenossinovites (M65.-): Dedo em Gatilho (M65.3); Tenossinovite do Estilóide Radial (De Quervain) (M65.4); Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8); Sinovites e Tenossinovites, não especificadas (M65.9)
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) 3. Condições difíceis de trabalho (Z56.5)
Vili - Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão, de origem ocupacional (M70.-): Sinovite Crepitante Crónica da mão e do punho (M70.0); Bursite da Mão (M70.1); Bursite do Olécrano (M70.2); Outras Bursites do Cotovelo (M70.3); Outras Bursites Pré-rotulianas (M70.4); Outras Bursites do Joelho (M70.5); Outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.8); Transtorno não especificado dos tecidos moles, relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.9).
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56.3) 3. Condições difíceis de trabalho (Z56.5)
IX - Fibromatose da Fascia Palmar: "Contratura ou Moléstia de Dupuytren" (M72.0)
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Vibrações localizadas(W43.-; Z57.7)(QuadroXXII)
X - Lesões do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0); Síndrome do Manguito Rotatório ou Síndrome do Supraespinhoso (M75.1); Tendinite Bicipital (M75.2); Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3); Bursite do Ombro (M75.5); Outras Lesões do Ombro (M75.8); Lesões do Ombro, não especificadas (M75.9)
1. Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) 2. Ritmo de trabalho penoso (Z56) 3. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII)
.
.
•
•••
XI - Outras entesopatias (M77.-): Epicondilite Mediai (M77.0); Epicondilite lateral ("Cotovelo de Tenista"); Mialgia (M79.1)
1. 2.
Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII)
XII - Outros transtornos especificados dos tecidos moles (M79.8)
1. 2.
Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8) Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII)
XIII-Osteomalacia do Adulto induzida por drogas (M83.5)
1. Cádmio ou seus compostos (X49.-) (Quadro VI) 2. Fósforo e seus compostos (Sesquissulfeto de Fósforo) (X49.-; Z57.5) (Quadro XII)
XIV - Fluorose do Esqueleto (M85.1)
Flúor e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XI)
XV - Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose devida a drogas (M87.1); Outras Osteonecroses secundárias (M87.3)
1.
Fósforo e seus compostos (Sesquissulfeto de Fósforo) (X49.-; Z57.5) (Quadro XII) 2. Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII) 3. Radiações ionizantes (Z57.1) (Quadro XXIV)
XVI - Osteólise (M89.5) (de falanges distais de quirodáctilos)
Cloreto de Vinila (X49.-; Z57.5) (Quadro XIII)
XVII - Osteonecrose no "Mal dos Caixões" (M90.3)
"ArComprimido" (W94.-; Z57.8) (Quadro XXIII)
XVIII - Doença de Kienbõck do Adulto (Osteocondrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) e outras Osteocondropatias especificadas (M93.8)
Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro XXII)
DOENÇAS DO SISTEMA GÊNITO-URINÁRIO RELACIONADAS COM O TRABALHO (Grupo XIV da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ET1OLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Síndrome Nefritica Aguda (NOO.)
Hidrocarbonetos alifáticos halogenados nefrotóxicos (X46.-;Z57.5) (Quadro XIII)
II - Doença Glomerular Crónica (N03.-)
Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro XVI)
Ill - Nefropatia túbulo-intersticial induzida por metais pesados (N14.3)
1. 2.
-
3.
Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro VI) Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) Mercúrio e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.4 e Z57.5) (Quadro XVI)
IV - Insuficiência Renal Aguda (N17)
Hidrocarbonetos alifáticos halogenados nefrotóxicos (X46.-; Z57.5) (Quadro XIII)
V - Insuficiência Renal Crónica (N18)
Chumbo ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro
.mr :
VI -Cistite Aguda (N30.0)
Aminas aromáticas e seus derivados (X49.-; Z57.5)
VII - Infertilidade Masculina (N46)
1. 2. 3. 4. 5.
Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5) (Quadro Vili) Radiações ionizantes (W88.-: Z57.1) (Quadro XXIV) Chlordecone (X48.-; Z57.4) Dibromocloropropano (DBCP) (X48.-; Z57.4 e Z57.5) Calor (trabalho em temperaturas elevadas) (Z57.6)
i
TRAUMATISMOS, ENVENENAMENTOS E ALGUMAS OUTRAS CONSEQUÊNCIAS DE CAUSAS EXTERNAS, RELACIONADOS COM O TRABALHO (Grupo XIX da CID-10) DOENÇAS
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
I - Efeitos tóxicos de Solventes Orgânicos (T52.): Álcoois (T51.8) e Cetonas (T52.4); Benzeno, Tolueno e Xileno (T52.1 e T52.2); Derivados halogenados dos Hidrocarbonetos Alifáticos e Aromáticos (T53): Tetracloreto de Carbono (T53.0); Clorofórmio (T53.1); Tricloroetileno (T53.2); Tetracloroetileno (T53.3); Dicloroetano (T53.4); Clorofluor-carbonos (T53.5); Outros derivados halogenados de hidrocarbonetos alifáticos (T53.6); Outros derivados halogenados de tíidrocarbonetos aromáticos (T53.7); Derivados halogenados de hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos, não especificados (T53.9); Sulfeto de Carbono (T65.4)
Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Z57.5)
II - Efeito tóxico de Substâncias Corrosivas (T54): Fenol e homólogos do fenol (T54.0); Flúor e seus compostos (T65.8); Selênio e seus compostos (T56.8); Outros compostos orgânicos corrosivos (T54.1); Ácidos corrosivos e substâncias ácidas similares (T54.2); Álcalis cáusticos e substâncias alcalinas similares (T54.3); Efeito tóxico de substância corrosiva, não especificada (T54.9).
Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Z57.5)
Ill - Efeito tóxico de Metais (T56): Arsénico e seus compostos (T57.0); Cádmio e seus compostos (T56.3); Chumbo e seus compostos (T56.0); Cromo e seus compostos (T56.2); Manganês e seus compostos (T57.2); Mercúrio e seus compostos (T56.1); Outros metais (T56.8); Metal, não especificado (T56.9).
Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Z57.5)
IV - Asfixiantes Químicos (T57-59): Monóxido de Carbono (T58)'; Ácido cianídrico e cianetos (T57.3); Sulfeto de hidrogénio T59.6); Aminas aromáticas e seus derivados (T65.3)
Exposição ocupacional a agentes tóxicos em outras indústrias (Z57.5)
REGULAMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL MV N E X O III RELAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE DÃO DIREITO AO AUXÍLIO-ACIDENTE QUADRO N 2 1 Aparelho visual , Situações: a) acuidade visual, após correção, igual ou inferior a 0,2 no olho acidentado; b) acuidade visual, após correção, igual ou inferior a 0,5 em ambos os olhos, quando ambos tiverem sido acidentados; c) acuidade visual, após correção, igual ou inferior a 0,5 no olho acidentado, quando a do outro olho for igual a 0,5 ou menos, após correção; d) lesão da musculatura extrínseca do olho, acarretando paresia ou paralisia; e) lesão bilateral das vias lacrimais, com ou sem fístulas, ou unilateral com fístula. NOTA 1 - A acuidade visual restante é avaliada pela escala de Wecker, em décimos, e após a correção por lentes. NOTA 2 - A nubécula e o leucoma são analisados em função da redução da acuidade ou do prejuízo estético que acarretam, de acordo com os quadros respectivos. QUADRO N fi 2
Aparelho auditivo TRAUMAACÚSTICO a) perda da audição no ouvido acidentado; b) redução da audição em grau médio ou superior em ambos os ouvidos, quando os dois tiverem sido acidentados; c) redução da audição, em grau médio ou superior, no ouvido acidentado, quando a audição do outro estiver também reduzida em grau médio ou superior. NOTA 1 - A capacidade auditiva em cada ouvido é avaliada mediante audiometria apenas aérea, nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz. NOTA 2 - A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, segundo adaptação da classsificação de Davis & Silvermann, 1970. Audição normal - até vinte e cinco decibéis. Redução em grau mínimo - vinte e seis a quarenta decibéis; Redução em grau médio - quarenta e um a setenta decibéis; Redução em grau máximo - setenta e um a noventa decibéis; Perda de audição - mais de noventa decibéis.
QUADRO N2 3 V - Praguicidas (Pesticidas, "Agrotóxicos") (T60): Organofosforados e Carbamatos (T60.0); Halogenados (T60.1); Outros praguicidas (T60.2)
Exposição ocupacional a agentes tóxicos na Agricultura (Z57.4)
VI - Efeitos da Pressão do Ar e da Pressão da Água (T70): Barotrauma Otítico (T70.0); Barotrauma Sinusal (T70.1); Doença Descompressiva ("Mal dos Caixões") (T70.3); Outros efeitos da pressão do ar e da água (T70.8).
Exposição ocupacional a pressões atmosféricas anormais (W94.-; Z57.8)
NOTAS: 1. A doença profissional ou do trabalho será caracterizada quando, diagnosticada a intoxicação ou afecção, se verifica que o empregado exerce atividade que o expõe ao respectivo agente patogênico, mediante nexo de causa a ser estabelecido conforme o disposto nos Manuais de Procedimentos Médico-Periciais em Doenças Profissionais ou do Trabalho, levando-se em consideração a correlação entre a doença e a atividade exercida pelo segurado. 2. O Instituto Nacional do Seguro Social adotará as providências necessárias para edição dos Manuais de Procedimentos Médico-Periciais em Doenças Profissionais ou do Trabalho, para aplicação a partir de 1a de setembro de 1999.
Aparelho da fonação Situação: Perturbação da palavra em grau médio ou máximo, desde que comprovada por métodos clínicos objetivos.
QUADRO N"4 Prejuízo estético Situações: Prejuízo estético, em grau médio ou máximo, quando atingidos crânios, e/ou face, e/ou pescoço ou perda de dentes quando há também deformação da arcada dentária que impede o uso de prótese. NOTA 1 - Só é considerada como prejuízo estético a lesão que determina apreciável modificação estética do segmento corpóreo atingido, acarretando aspecto desagradável, tendo-se em conta sexo, idade e profissão do acidentado. NOTA 2 - A perda anatômica de membro, a redução de movimentos articulares ou a alteração da capacidade funcional de membro não são considerados como prejuízo estético, podendo, porém, ser enquadradas, se for o caso, nos quadros respectivos.
QUADRO Nfi 6 Alterações articulares Situações: a) redução em grau médio ou superior dos movimentos da mandíbula; b) redução em grau máximo dos movimentos do segmento cervical da coluna vertebral; c) redução em grau máximo dos movimentos do segmento lombo-sacro da coluna vertebral; d) redução em grau médio ou superior dos movimentos das articulações do ombro ou do cotovelo; e) redução em grau médio ou superior dos movimentos de pronação e/ou de supinação do antebraço; f) redução em grau máximo dos movimentos do primeiro e/ou do segundo quirodáctilo, desde que atingidas as articulações metacarpo-falangeana e falange-falangeana; g) redução em grau médio ou superior dos movimentos das articulações coxo-femural e/ou joelho, e/ou tíbio-társica. NOTA 1 - Os graus de redução de movimentos articulares referidos neste quadro são avaliados de acordo com os seguintes critérios: Grau máximo: redução acima de dois terços da amplitude normal do movimento da articulação; Grau médio: redução de mais de um terço e até dois terços da amplitude normal do movimento da articulação; Grau mínimo: redução de até um terço da amplitude normal do movimento da articulação. NOTA 2 - A redução de movimentos do cotovelo, de pronação e supinação do antebraço, punho, joelho e tíbio-társica, secundária a uma fratura de osso longo do membro, consolidada em posição viciosa e com desvio de eixo, também é enquadrada dentro dos limites estabelecidos.
QUADRO N«7 Encurtamento de membro inferior Situação: ! Encurtamento de mais de 4 em (quatro centímetros). NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser considerada quando da avaliação do encurtamento.
QUADRO N» 8 Redução da força e/ou da capacidade funcional dos membros Situações: a) redução da força e/ou da capacidade funcional da mão, do punho, do antebraço ou de todo o membro superior em grau sofrível ou inferior da classificação de desempenho muscular; b) redução da força e/ou da capacidade funcional do primeiro quirodáctilo em grau sofrível ou inferior; c) redução da força e/ou da capacidade funcional do pé, da perna ou de todo o membro inferior em grau sofrível ou inferior. NOTA 1 - Esta classificação se aplica a situações decorrentes de comprometimento muscular ou neurológico. Não se aplica a alterações decorrentes de lesões articulares ou de perdas anatómicas constantes dos quadros próprios. NOTA 2 - Na avaliação de redução da força ou da capacidade funcional é utilizada a classificação da carta de desempenho muscular da The National Foundation for Infantile Paralysis, adotada pelas Sociedades Internacionais de Ortopedia e Traumatologia, e a seguir transcrita: Desempenho muscular Grau 5 - Normal - cem por cento - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra grande resistência. Grau 4 - Bom - setenta e cinco por cento - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra alguma resistência. Grau 3 - Sofrível - cinquenta por cento - Amplitude completa de movimento contra a gravidade sem opor resistência. Grau 2 - Pobre - vinte e cinco por cento - Amplitude completa de movimento quando eliminada a gravidade. Grau 1 - Traços - dez por cento - Evidência de leve contração. Nenhum movimento articular. Grau O (zero) - zero por cento - Nenhuma evidência de contração. Grau E ou EG - zero por cento - Espasmo ou espasmo grave. Grau C ou CG - Contratura ou contratura grave. NOTA - O enquadramento dos casos de grau sofrível ou inferior abrange, na prática, os casos de redução em que há impossibilidade de movimento contra alguma força de resistência além da força de gravidade.
QUADRO Nfi 9 Outros aparelhos e sistemas Situações: a) segmentectomia pulmonar que acarrete redução em grau médio ou superior da capacidade funcional respiratória; devidamente correlacionada à sua atividade laborativa. b) perda do segmento do aparelho digestivo cuja localização ou extensão traz repercussões sobre a nutrição e o estado geral. DOENÇAS PROFISSIONAIS E AS DO TRABALHO As doenças profissionais e as do trabalho, que após consolidações das lesões resultem sequelas permanentes com redução da capacidade de trabalho, deverão ser enquadradas conforme o art. 104 deste Regulamento.
