Urinálise Livro

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1 INTRODUÇÃO À URIANÁLISE 1.1 HISTÓRIA E IMPORTÂNCIA DA URINÁLISE Antes dos grandes avanços tecnológicos verificados no século XX a urina era o principal fluído corpóreo utilizado por médicos no o diagnóstico e o prognóstico de patologias. Entretanto, importância histórica da uroscopia ou uroanálise no diagnóstico tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na prática de fraudes a sua utilização adequada teve importante participação no diagnóstico médico, mesmo antes de ser possível a realização da análise química da urina. A análise de amostras de urina para fins diagnósticos já era realizada em 1000 AC por sacerdotes egípcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnóstico descrito na literatura. O teste tinha como objetivo não apenas confirmar a gravidez, mas também identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recém emitida sobre uma mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que germinava seria possível prever o sexo do feto (Lines, 1977). O exame de urina, da forma como é realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da “uroscopia”, ou observação de características físicas de amostras de urina conforme de do livro “Os Prognósticos”, descrito por Hipócrates (460-370 AC). A uroscopia desenvolvida por Hipócrates se constituía na observação de verificadas na composição da urina durante o curso de estados febris verificados em crianças e adultos. Esta análise incluía a observação de diferenças na cor, no odor e no aspecto do sedimento das amostras de urina. Para Hipócrates a análise de urina era considerada efetiva não apenas para demonstrar variações no equilíbrio dos quatro humores, mas também na localização de doenças no corpo com finalidade de realizar um prognóstico (Foster,1961). Contudo, Hipócrates não descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam a ausência de doenças. Ele apenas descreveu que uma urina “boa” é aquela em que o “sedimento é branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada”, conforme consta em “Hipocrates: Teory and Practice of Medicine”(Citadel Prerss,1964). Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros “As Epidemias” Hipócrates descreveu que, “algumas urinas por outro lado não tem valor”. Alem disso, segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte ênfase no registro de sinais e ocorrências verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados poderem ser realizadas previsões ou prognósticos. Em seu livro “Os Aforismos” se verifica que Hipócrates descreveu proposições como por exemplo: número 32, “A urina que é transparente na sua superfície e apresenta sedimento bilioso indica que a doença é aguda”; número 33, “Quando a urina sofre alterações, um violento distúrbio está ocorrendo no corpo”; número 34, “Bolhas flutuando na superfície da urina indicam infecções nos rins e que a doença será longa” e número 70, “A urina límpida e branca é um mau sinal em casos de loucura”. Estas proposições demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais direcionada ao prognóstico de pacientes doentes do que ao diagnóstico de doenças. Tanto Hipócrates como posteriormente Aritóteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida é mantida pelo equilíbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo 1 humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (ii) a fleuma (cérebro), fria e úmida; (iii) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis (baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo, o fleumático, o colérico ou o melancólico. No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e Galeno. Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo è necessário procurar uma doutrina diferente e não examinar em vão as coisas como imaginadas por eles, e não levar em consideração opiniões e fatos que são duvidosas”. Em “A Urina” ele não apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e como ela é formada, mas introduziu inovações instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnóstica de doenças. Entre as inovações introduzidas podemos ressaltar: a) a descrição da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromáticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de capítulos específicos a varias partículas sólidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina estão relacionadas com o ar, o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar com o tempo após a colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação das amostras com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças escondidas em outros órgãos. Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e desenvolveram novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se mostraram úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos atualmente de exame químico da urina. O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século XX, entre os cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções urinárias não específicas”. Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor, espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH, proteínas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos) e o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias, etc.). Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes países, inclusive no Brasil, apresenta diferenças significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005). A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas, ou hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para doenças adquiridas (NCCLS, 2001). 2 O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnóstico e acompanhamento de infecções do trato urinário; b) diagnóstico e acompanhamento de doenças não infecciosas do trato urinário; c) detecção de glicosúria de grupos de pacientes admitidos em hospitais em condição de emergência; d) controle de pacientes diabéticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas alterações metabólicas como vômitos, diarréia, acidose, alcalose, cetose ou litíase renal recorrente (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001). 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL 2.1 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL O trato urinário é constituído de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A unidade funcional do rim onde a urina é formada é denominada de néfron. Depois de formada, a urina segue pelos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada até ser eliminada através da uretra (Figura 1). O rim de um indivíduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijão e mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na parte côncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangüíneos e linfáticos entram e saem e é por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em três regiões, córtex, medula e pelve. Cada rim contém, aproximadamente, 1.200.000 néfrons. Cada néfron começa como uma área dilatada denominada de glomérulo, seguido do túbulo contornado proximal, da alça de Henle e do tubo contornado distal. Apesar de todos os corpúsculos renais se encontrarem na região da córtex renal existem dois tipos de néfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferença entre esses dois tipos de néfrons começa pela localização. Os néfrons corticais apresentam o corpúsculo renal e, também, as partes posteriores localizadas na região cortical, enquanto os néfrons justaglomerulares tem o glomérulo, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta região, enquanto a alça de Henle se localiza na região medular. O glomérulo é formado quando a arteríola aferente se divide em uma rede da alças constituída de 4 a 8 alças capilares na forma de tufo, cujo diâmetro é de, aproximadamente 200μ de diâmetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitélio da cápsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de células epiteliais em seu redor. Assim, o glomérulo é constituído de capilares e uma membrana basal recoberta de células epiteliais especializadas denominadas de podócitos que estão separadas da cápsula remanescente por um espaço denominado de espaço de Bowman. A cápsula de Bowman é constituída de uma simples camada de células escamosas sustentadas por uma lâmina basal e uma fina camada de fibras reticulares. O túbulo contornado proximal é constituído por células epiteliais que apresentam invaginações e interdigitações com células vizinhas e sua superfície luminal é provida de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfície de contato e facilitando a reabsorção tubular. No interior das células tubulares proximais se encontra bomba de sódio e potássio e grande quantidade de mitocôndrias, o que característico de células envolvidas em transporte ativo de solutos. Existem três tipos de alças de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alças corticais não entram na região da medula renal e são parte dos néfrons corticais, cujos glomérulos 3 que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de células que apresentam bomba de solutos. Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos ureteres O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo néfron. 2.2 FISIOLOGIA RENAL Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções de como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio ácidobásico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da urina. 2.2.1 FILTRAÇÃO GLOMERULAR O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável, permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99% desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados. 4 2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que não requer consumo direto de energia. Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio, fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus aminoácidos, posteriormente reutilizados. No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água, enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do sódio e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção de água porque este segmento é impermeável à água. Nos túbulos contornados distais são reabsorvidos por transporte passivo água e uréia. O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também depende do hormônio antidiurético. A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É através da secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são eliminados e o pH normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são filtradas pelos glomérulos porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e são transportadas para o filtrado pelas células tubulares proximais, principalmente. São também secretados nos túbulos contornados distais uréia, creatinina e ácido úrico 3 CONSTITUIÇÃO DA URINA A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e 4% por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo. Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem como origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem as variações 5 da dieta diária, das condições fisiológicas do indivíduo bem como as condições de trato seu urinário. Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo. A manutenção do equilíbrio hídrico ocorre, principalmente através da ação do hormônio antidiurético. Assim a fração representada pela água pode apresentar variações dependendo da capacidade de concentração verificada, sendo os solutos constituídos, principalmente, de sais como cloreto de sódio e de potássio, entretanto, muitas outras substâncias se encontram dissolvidas na urina. Algumas estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em condições normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em quantidades aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos encontrar sob diferentes condições patológicas estruturas anormais. O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condições do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variações das condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam corretamente colhidas e processadas. 3.1 AMOSTRAS DE URINA Na realização do exame de urina vários tipos de amostras poderão ser utilizados, mas é importante ressaltar que cada uma apresenta características próprias e que os resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos. Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina possa ser corretamente interpretado, tanto o horário de coleta da amostra quanto o horário de realização do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido. Para a realização do exame de urina, a amostra considerada padrão ou mais adequada é a denominada comumente de primeira amostra da manhã. Esta amostra deve ser colhida imediatamente após acordar, pela manhã, em jejum e antes de realizar qualquer atividade. É recomendado, ainda que esta amostra seja colhida após oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas após a última micção. A primeira amostra da manhã é considerada como amostra padrão para a realização do exame de urina porque ela é mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactérias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condições do paciente. Embora esta amostra seja considerada padrão, ela geralmente não é a utilizada nos laboratórios tendo em vista o tempo e as condições de transporte da mesma até o laboratório. A utilização da primeira amostra da manhã para a realização do exame de urina se tem mostrado mais viável apenas de pacientes hospitalizados. Outra amostra é denominada como segunda amostra da manhã. Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratório que a primeira amostra da manhã. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas após a primeira micção do dia. É importante lembrar que sua composição pode ser influenciada pela ingestão de alimentos e líquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentração de eventuais bactérias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrição de ingestão de líquido após as 22:0 horas. A segunda amostra da manhã é a amostra mais utilizada pelos laboratórios. Outra amostra bastante utilizada nos laboratórios para realização do exame de urina é a amostra randômica. Esta amostra é colhida a qualquer momento do dia sendo 6 recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos alimentos e líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é inevitável em situação de emergência e urgência, freqüentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realização do exame. Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica, considerando a facilidade de sua obtenção é a de eleição mais freqüente no caso de pacientes atendidos através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais freqüentemente utilizada é a segunda amostra da manhã. Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e sacos coletores. Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção estéril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora. Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos coletores, é necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação do saco coletor específico. Após aplicar o saco coletor se deve freqüentemente, verificar se a criança urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se após uma hora a criança não urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqüentemente, apresenta elevada contaminação com células epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminação maior da amostra é elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina. Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra de urina por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1 centímetro acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é estéril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do trato urinário. 3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translúcido (Figura 2) e rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratório. Para a realização do exame de urina não é necessário que o frasco seja estéril. Entretanto, quando a requisição inclui a realização de 7 cultura de urina é imprescindível que o frasco seja estéril e de preferência que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mínimo 5 cm de diâmetro a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino. È recomendado também que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difícil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminação com substâncias interferentes. A reutilização de frascos para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminação com substâncias interferentes. 3.1.2 PREPARAÇÃO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA A preparação do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que para a realização do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o exame solicitado. Esta orientação é importante para que o resultado da análise de urina a ser realizada permita a interpretação confiável que reflita as reais condições do trato urinário do(a) paciente. As orientações ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreensão do(as) mesmo(a). A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, não se constitui, na prática diária, em procedimento dos mais simples. Por isto, freqüentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal. No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar com lenços de higiene. Após esta higiene os lábios vaginais devem ser mantidos afastados até a micção e durante a mesma. A primeira parte jato da micção deve ser desprezada, após deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser alcançado. Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, após lavar bem as mãos, com os dedos indicado e médio afastar bem os grandes lábios vaginais e com leve pressão promover a retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva descendente de aproximadamente 45°. Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com água ou então realizar a limpeza desta com lenços de higiene. Após esta higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da micção, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante da urina desta micção. 8 Com relação ao volume da amostra é importante considerar que pacientes que apresentam distúrbios do trato urinário podem emitir diariamente apenas reduzido volume de urina, de modo que o volume total de uma micção seja até mesmo inferior a 10 mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o volume de amostra obtido. Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratório o tipo de amostra que foi obtida, o horário de sua obtenção que dever ser informado ao médico requisitante, juntamente com o resultado da análise realizada. Os procedimentos de orientação dos(as) pacientes como descrito acima são recomendáveis para primeira amostra da manhã, segunda amostra da manhã e amostra randômica. Para coleta da amostra de tempo determinado, além de realizar a cuidadosa higiene de seus órgãos genitais externos, o paciente deve anotar o horário em que esvaziou a bexiga e o horário em que realizou a última coleta no tempo determinado. A(s) amostras devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratório. É importante lembrar que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) micção(ões) do período. No caso de pacientes de ambulatório, não deve ser permitida a colheita da amostra de urina fora das dependências do mesmo tendo em vista não se dispor de garantia da hora de realização da mesma. Se o laboratório estiver impedido de realizar o exame de urina no período uma hora após colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigeração entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos às possíveis alterações decorrentes deste procedimento que serão abordados no exame químico e no exame microscópico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigeração conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do exame. As amostras de “urina” devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os aspectos, pois diversos líquidos apresentam características físicas similares às da urina e também reagem com as tiras reagentes. A preparação e orientação do(a) paciente para a realização do exame de urina deve, preferencialmente incluir questões como hábitos alimentares e medicação de utilizada pelo paciente, pois juntamente com a orientação quanto aos procedimentos relativos à higiene íntima e a colheita da amostra estas informações podem ser úteis na interpretação e na confiabilidade dos resultados. 9 Quadro 1. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo feminino 1) Lavar as mãos 2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna 3) Lavar a região vaginal com água e depois enxaguar bem 4) Secar a região vaginal, da frente para traz, com toalha de papel 5) Assentar no vaso, afastar os lábios vaginais e mantê-los afastados 6) Desprezar a primeira parte do jato urinário 7) Colher o segundo jato até, aproximadamente, metade do frasco 8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da micção 9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório 10 Quadro 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar as mãos 5) Manter o prepúcio retraído 2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna 6) Desprezar a primeira parte do jato urinário 3) Retrair o prepúcio para expor a glande peniana e lavar com água e depois enxaguar bem 7) Colher o segundo jato aproximadamente, metade do frasco até, 8) Desprezar no vaso o restante do jato da micção 4) Secar a glande com toalha de papel 9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório 11 4 EXAME FÍSICO Atualmente o exame físico da urina é considerado, atualmente, a segunda etapa do exame de urina e é constituído da observação de características físicas como cor, odor, aspecto ou transparência, depósito e densidade. Em alguns países a observação da presença de espuma persistente após agitação severa assim como a observação de sua coloração constitui parte do exame físico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele seja realizado não mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentração da urina não constitui parte deste exame. O exame físico da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferação de bactérias podem resultar distorções nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina não poder ser realizado neste período recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigeração entre 4 a 8° centígrados. A amostra pode ser mantida sob refrigeração por até 8 horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame físico deve ser realizado, apenas, após a urina ser aquecida até 37° centígrados, pois da refrigeração pode resultar a precipitação de grânulos de uratos amorfos ou de grânulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e conseqüentemente causar alteração no exame físico com relação ao aspecto e depósito. 4.1 COR As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes colorações que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condições normais apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentração dos cromógenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo é um pigmento de cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a uroeritrina são pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromógenos, em condições normais, apresentam excreção aproximadamente constante no período de 24 horas. Portanto, a variação da cor normal da urina é decorrente do estado de hidratação que o organismo do indivíduo apresenta durante o dia e da variação das concentrações dos cromógenos. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentração. Esta relação inversa existe também entre a coloração normal e a densidade e o volume de 24 horas. A coloração anormal de uma amostra de urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metabólicos . A verificação da cor da urina deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. Na realização do exame de urina o mais importante não é a exata identificação do tom da coloração da urina, mas sim a distinção entre as colorações normais das colorações anormais. Como o urocromo é um pigmento de coloração amarela e se constitui no principal pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina são pigmentos vermelho e laranja, respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as colorações normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela (Figura 2). As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo pálido ao âmbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e vermelho, sendo esta última em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais 12 são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias presentes e pela concentração dos pigmentos na amostra (Figura 3). A cor amarela pálida é observada em amostras de urina que apresentam maior diluição. Amostras de urina mais diluídas são decorrentes da utilização de diuréticos, do consumo de álcool e em pacientes que apresentam glicosúria, hipercalcemia ou diabetes insípido. As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem alterações em conseqüência de sua exposição à luz e de sua alcalinização. É o que acontece, com a cor da urina de indivíduos que apresentam deficiência congênita de expressão da enzima oxidase do ácido homogentísico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivíduos que excretam melanina em conseqüência de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e também de amarela para preto em conseqüência da exposição à luz. QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais freqüentes. COR CAUSA MAIS FREQÜENTE Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Pálido Urina muito diluída. Amarelo Âmbar Urina muito concentrada. Marrom Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade. Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e mioglobina, metronidazol, porfirinas Laranja Excreção de urobilina em grande quantidade ou presença de fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina, corantes de alimentos. Rosa Presença de sangue, uratos, porfirinas. Vermelho opaco Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade, porfirinas. Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftaleína ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina). Vermelho escuro/marrom Mioglobina. Vermelho escuro/púrpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa, fenotiazina. Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina, síndrome da infusão de porfobol. Preta Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona. Púrpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina). Branca Lipúria, leucocitúria intensa, fosfatúria. 13 4.2 ODOR A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso. A verificação do odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra de urina, mantendo o mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direção ao nariz. Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é, geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de processos infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a processo de transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente, da retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da presença de corpos cetônicos na amostra. No Brasil o odor é sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em outros países, como por exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte, conforme recomendação National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de uma amostra de urina somente é registrado no resultado do exame de urina quando anormal. 4.3 ASPECTO O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células, hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão (Quadro 2). Em condições normais as amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de urina que apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações no depósito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas últimas não sejam de origem patológica. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre o aspecto da urina e o depósito e também em relação quantidade de estruturas observadas na microscopia. Assim como na verificação da coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. No caso de o exame de urina não ser realizado em até uma hora, após a colheita da amostra esta poderá ser, refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do aspecto da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Se a turvação desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for ácido então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de urato. No entanto, se a turvação não desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas até 37° centígrados facilita, na maioria dos casos a realização da microscopia. 14 No caso de a turvação de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da precipitação de grânulos de fosfato, não se recomenda a sua acidificação para dissolução dos mesmos, pois esta poderá resultar na destruição de estruturas importantes presentes. 4.4 DEPÓSITO Como já descrito anteriormente, a quantidade de depósito obtido de uma amostra de urina apresenta relação com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra de urina são aquelas que se encontram em suspensão e estas são as que se depositam durante o repouso ou são depositadas em decorrência de centrifugação, e, por conseguinte observadas ao microscópio. A relação entre depósito e aspecto é extremamente estreita, devendo-se tomar cuidado especial na expressão dos resultados, pois, por exemplo, não existe uma amostra de urina límpida cujo depósito possa ser moderado. O depósito observado em uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar relação com o resultado do aspecto observado (Quadro 3). QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas características macroscópicas e microscópicas. ASPECTO Límpido Ligeiramente turvo Turvo Muito turvo CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE URINA Macroscopicamente a amostra de urina não apresenta ou apresenta raras estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário não se verificam alterações quantitativas nos elementos normais e geralmente não se observam estruturas anormais Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário se verificam pequenas alterações quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observados estruturas anormais. Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos em suspensão após homogeneização. Microscopicamente se verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnóstico. Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário se verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e geralmente se observam estruturas anormais de valor diagnóstico. 15 Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos. A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina. Aliás, é importante ressaltar que nos Estados Unidos da América do Norte a análise do depósito já não constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS . No caso de o exame de urina não poder ser realizado em até uma hora após a colheita da amostra, esta poderá ser refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do depósito da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Recordando a interdependência verificada entre os exames físicos “aspecto” e “depósito”, as considerações realizadas com relação à modificação ou não da transparência das amostras após aquecimento até 37° centígrados devem ser consideradas. QUADRO 5: As diferentes quantidades de depósito verificados em amostras de urina e o aspecto correspondente. DEPÓSITO ASPECTO Escasso Límpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo 4.5 ESPUMA A análise da espuma formada quando uma amostra de urina é agitada por algum tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil esta análise não é realizada pela maioria dos Laboratórios de Análises Clínicas ou Laboratórios de Patologia Clínica, bem como não é recomendada pela NBR 15268. A formação abundante e persistente de espuma é formada em conseqüência da agitação devido à presença de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reação positiva a ser verificada no exame químico da urina, a ser realizado através da tira reativa. A formação de espuma abundante e persistente de coloração amarela pode indicar a presença de bilirrubina (Quadro 4). Esta análise é realizada após agitação da amostra de urina no frasco de coleta devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4). 4.6 DENSIDADE A densidade é definida como a massa de determinado volume de uma solução comparada com a massa de igual volume de água, dependendo, portanto, da concentração osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentração dos solutos 16 presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio, uratos e outras substâncias que determinam a sua concentração. A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição hidratação do organismo. QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a indicação correspondente. QUANTIDADE COR INDICAÇÃO Pequena Branca Normal Abundante Branca Presença de proteínas Abundante Amarela Presença de proteínas e bilirrubina Para determinação, correta da concentração da urina dever-se-ia preferir a determinação da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente a uma unidade de peso específico. O resultado da determinação da osmolaridade em osmômetro é expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de água, sendo que em indivíduos saudáveis com adequada hidratação seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg de água. Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinação da concentração através da osmolaridade, o que torna impraticável sua execução na prática clínica, esta sempre foi determinada por outros métodos menos específicos, utilizando o urinômetro, o refratômetro e as tiras reagentes (Figura 5). Atualmente, a determinação da densidade ou peso específico através do urinômetro é raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de provetas necessárias. Para a determinação da densidade da urina através da utilização do refratômetro manual específico para determinação de densidade de urina, são necessárias apenas algumas gotas ou até mesmo, apenas uma, o que torna sua utilização mais fácil. Esta metodologia tem como fundamento que o índice de refração de uma solução apresenta variação diretamente proporcional ao número de partículas dissolvidas na solução. Contudo, é importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo refratômetro serem correspondentes àqueles obtidos com o urinômetro, eles não são idênticos, não se prestando este equipamento específico para determinar a densidade ou peso específico de soluções de soluções salinas, soluções que contém glicose e soluções que contém contraste radiográfico. Na utilização de tiras reagentes para determinação da densidade ou peso específico se realiza a avaliação ou determinação da concentração iônica da urina. Esta determinação tem como fundamento a ionização de um polieletrólito, proporcionalmente, à quantidade de íons presentes na solução, liberando prótons, os quais favorecem a modificação do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinação da densidade através da utilização de tiras reagentes sofre interferências do pH, quando alcalino, e da presença de proteínas e de corpos cetônicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrerá interferência na leitura da reação indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 à leitura obtida. 17 Na presença de proteínas e de corpos cetônicos se verificam densidades mais elevadas que as reais. Contudo, não se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que apresentam resultados positivos para determinação semi-quantitativa de glicose. Assim, os resultados assim obtidos através das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos através da utilização do urinômetro e do refratômetro. A apresentação de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007 é denominada de hipoestenúria, enquanto a apresentação de densidade elevada, superior a 1.030 é denominada de hiperestenúria. A hipoestenúria e a hiperestenúria podem ser de patológica ou podem refletir apenas o estado de hidratação do indivíduo. É denominada de isostenúria a verificação de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patológica de concentrar e diluir a urina. A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as amostras randômicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivíduos adultos saudáveis cuja ingestão quantitativa de água é normal. Quando se colhe a primeira amostra da manhã a densidade da urina é, em indivíduos saudáveis, maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratação enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratação (Kavouras, 2002). Densidade urinária diminuída está relacionada a utilização de diuréticos, diabetes insípida, insuficiência adrenal, aldosteronismo e insuficiência da função renal, enquanto densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, são extremamente raros os casos em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade é muito baixa (<1003). Níveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da determinação através do refratômetro e do urinômetro, quando se encontram presentes na amostra substâncias como glicose, contraste radiográfico e certos antibióticos. Na determinação da densidade, através de tiras reagentes, por sua vez, estas substâncias não interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em pacientes com proteinúria, tendo em vista a interferência do ânion protéico. A presença de cetonas na amostra de urina, também, resulta em aumento da densidade quando esta é determinada através de tiras reagentes. A verificação de níveis falsamente diminuídos de densidade, em 0.005, podem ser observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam tiras reagentes na sua determinação. A utilização de tiras reagentes para verificação da densidade urinária também apresenta variação de 0.005 em relação àquela obtida através do refratômetro e do urinômetro e, geralmente, a menor. 18 FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos não apropriados para colheita de urina. Figura 02. Amostras de urina de cor normal, amarela Figura 03. Amostras de urina de cor anormal Figura 4. Amostras de urina apresentando espuma abundante de cor amarela e de cor branca. Figura 5. Urinômetros, refratômetro e tira reagente 19 5. EXAME QUÍMICO O exame químico da urina é a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente, realizado através de tiras reagentes que são tiras plásticas nas quais se encontram fixadas diferentes áreas reagentes. As tiras reagentes mais freqüentemente utilizadas nos laboratórios são que disponibilizam dez áreas reagentes as quais permitem a realização da determinação semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetônicos, da densidade, de glicose, de hemoglobina, de leucócitos, de nitrito, de pH, de proteínas e urobilinogênio. A realização do exame químico através das tiras reagentes pode oferecer informações sobre a função hepática, função renal, metabolismo de carboidratos, infecções do trato urinário e até mesmo sobre o equilíbrio ácido-básico. É importante ressaltar que estas avaliações são de certo modo apenas superficiais, necessitando exames complementares serem realizados a fim de permitir avaliação mais precisa e mais sensível. No caso de ela haver sido submetida à refrigeração, entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, o exame químico deve ser realizado, apenas, após a urina estar à temperatura ambiente visto que parte dos exames químicos realizados através das tiras reagentes dependerem de enzimas as quais são termo dependentes. O exame químico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois a exposição à luz, a temperatura e a proliferação de bactérias pode resultar distorções nos resultados, não refletindo as condições do paciente. Como já descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realização do exame de urina é a amostra que constitui o jato médio da primeira amostra da manhã. Mas, considerando que para a realização deste exame se trabalha com amostras randômicas, devemos realizar a colheita no mínimo duas horas após a última micção, visto que quando este tempo não é respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante. Para a realização do exame químico da urina a amostra de urina, colhida a menos de uma hora, não centrifugada, à temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recém retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07). Ainda, a fim de evitar a contaminação das áreas reagentes se recomenda que o excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as áreas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rótulo do frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparação, a tira reagente deve ser mantida a mais próxima possível da escala de cores. A leitura automatizada é realizada colocando a tira reagente, após, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instruções do fabricante. O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas, brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o número de exames de urina realizado pelo laboratório é pequeno se recomenda que a sílica que acompanha as tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regiões onde a umidade relativa do ar é elevada. O umedecimento das áreas reagentes pode desencadear a 20 mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reação decorrente do contado destes com a substância a qual ela se propõe identificar não mais ocorra. No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de sílica e substituí-lo como descrito anteriormente. Figura 06. Forma adequada rapidamente a tira reagente. de mergulhar Figura 07. Forma adequada de retirar a tira reagente. Figura 08. Eliminação do excesso de urina. 5.1 pH O pH de uma solução é o resultado da quantificação de seus íons de hidrogênio. Dentre as funções dos rins é juntamente com os pulmões promover a manutenção do equilíbrio ácido-básico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente, 7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsáveis pela excreção dos ácidos fixos produzidos pelo metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+ e sódio, respectivamente, a nível tubular renal. A excreção de H+ ocorre na forma de íons de fosfato de hidrogênio (H2PO4-) (Figura 9) e amônio (NH4+) (Figura 10) e menos em decorrência da excreção de ácidos orgânicos com ácido cítrico, ácido lático e ácido pirúvico. O pH da urina de indivíduos saudáveis é, geralmente, ligeiramente ácido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horário de coleta. 21 Filtrado Glomerular e Reabsorção Tubular Na+ HPO4-- Células Tubulares Renais Na+ Na+ HPO4-- + H+ Plasma Na+ H+ OH- Na+ H2O H+ HCO3- H2PO4-Núcleo HCO3- H2CO3 Anidrase carbônica Na+ H2PO4- H2O + CO2 H2CO3 HCO3 - Na+ Figura 09. Representação esquemática da excreção de fosfato de hidrogênio O pH da urina pode sofrer interferências, tornando-se mais ácido, em decorrência de processos patológicos que resultam em acidose metabólica ou acidose respiratória, como, por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como em decorrência da utilização de medicamentos à base de cloreto de amônia e de dieta que inclui a ingestão de grande quantidade de carne (dieta cetogênica). Processos patológicos que resultem em alcalose metabólica, alcalose respiratória, ou ainda a acidose tubular renal, a elevada produção de ácido clorídrico no trato gastrintestinal no período pós prandial, a dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingestão de leite ou de medicação a base de antiácidos e a presença de bactérias produtoras de urease em conseqüência de infecção do trato urinário ou contaminação da amostra, resultam, freqüentemente, em urinas de pH alcalino. A área reagente para a determinação do pH, geralmente, contém combinações de como: o azul de bromo timol, a fenolftaleína e o vermelho de metila (Combur 10® e ChoiceLine 10®); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila (Rapignost®); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila (Multistix®). Essas combinações reagentes se destinam à detecção de íons de hidrogênio, sendo o valor do pH o logaritmo negativo da concentração de íons de hidrogênio. Todas as tiras reagentes, independentemente do fabricante da tira reagente, as áreas respectivas permitem a diferenciação de pH entre 5 (cinco) e 9 (nove). A realização da determinação do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este e a colheita da amostra pode resultar na alcalinização da amostra em decorrência da proliferação de bactérias redutoras de uréia a amônia e portanto não refletir as condições do indivíduo. A confiabilidade da terminação do pH pelas tiras reagentes disponíveis é de aproximadamente 95%. 22 Filtrado Glomerular e Reabsorção Tubular Cl- Células Tubulares Renais Plasma Na+ Na+ Na+ H+ H+ Na+ HCO3 HCO3- Núcleo H+ NH3 GLUTAMINA HCO3- - Cl NH4 Na+ + Figura 10. Representação esquemática da excreção de amônia. É importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira reagente, seguindo corretamente a orientação descrita anteriormente, pois tiras reagentes de diferentes fabricantes apresentam a área reagente para proteínas após a do pH. Assim, ocorrendo o escorrimento do excesso de uma área para outra é possível ocorrer a verificação de falso resultado de proteínas. Este erro pode ocorrer no sentido de uma sub quantificação das proteínas presentes em uma amostra muito ácida, bem como pode ocorrer a verificação de reação falsa positiva em amostras alcalinas cujo pH é próximo de 8,0 (oito) ou superior. 5.2 PROTEÍNAS As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não são filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas, apresenta o menor peso molecular (69.000 daltons). As proteínas de peso molecular inferior a 60.000 daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais e não se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomérulo, sendo, contudo, a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados renais proximais. Amostras de urina de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas através da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exercícios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é detectada através dos métodos disponíveis através de tiras reagentes que apresentam reação positiva quando a concentração é ≥200mg/l (Kutter, 2000) . Das proteínas normalmente encontradas na urina, aproximadamente 33% é albumina, cuja origem é sérica, sendo o restante constituído de 23 globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade é constituída de proteína de Tamm-Horsfall que é secretada por células tubulares renais. A presença de proteínas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais sensível marcador de avaliação da função renal em decorrência de apresentarem taxa de reabsorção tubular muito baixa e de sua filtração e ou secreção aumentadas rapidamente satura os mecanismos de reabsorção. Nos casos de doença renal a albumina pode representar até 90% das proteínas presentes. Quantidade aumentada de proteínas na urina pode ser verificada em indivíduos aparentemente saudáveis em conseqüência de condições fisiológicas e funcionais como ocorrência de febre, com desidratação exposição ao frio e o desenvolvimento atividade física intensa. Quando a proteinúria é de origem patológica a sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada. Níveis aumentados de proteínas na urina são, também verificados em pacientes com mieloma múltiplo. Entretanto, neste caso a proteína encontrada na urina é uma globulina de baixo peso molecular conhecida como proteína de Bence Jones que não é detectada pelas tiras reagentes. A determinação da proteína de Bence Jones deve ser realizada por metodologia específica. A área reagente para a determinação semi-quantitativa de proteínas, geralmente, contém tetraclorofenoltetrabromosulfoftaleína ou azul de bromo timol. A determinação de proteínas através de tiras reagentes tem como base o erro protéico deste indicador de pH e é especialmente sensível a albumina (Quadro 5). Poucas substâncias interferem, reconhecidamente na determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras reagentes. Resultados falsos positivos são verificados na análise de urinas alcalinas e em conseqüência da contaminação da amostra com desinfetantes a base de amônia quaternária (ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a área reagente de proteínas imediatamente após a área reagente de pH é possível se verificar resultado falso positivo em urinas alcalinas em conseqüência do escorrimento do excesso de urina, o que é denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada. Considerando que a pesquisa de proteínas através de tiras reagentes apresenta especial sensibilidade para albumina se recomenda a realização de pesquisa confirmatória utilizando solução de ácido sulfossalicílico. No Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina nos utilizamos a solução de ácido sulfossalicílico 20% (peso/volume), na relação de uma gota por mililitro de urina, realizando a leitura após dez minutos. Para evitar falsa interpretação se recomenda dividir o sobrenadante (nove mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um deles como de testemunha, pois ele pode apresentar turvação antes de realizar a prova confirmatória ou modificar de cor em conseqüência da adição do ácido sulfossalicílico. Quadro 5: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de proteínas utilizando tiras reagentes. Indicador (Azul de bromo timol) + Proteínas → Indicador modificado(Alteração de cor) Entretanto, é importante ressaltar que outros recomendam a utilização deste ácido em concentração de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de ácido sulfossalicílico utilizado é expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentração de ácido 24 sulfossalicílico utilizada ocorrerá turvação proporcional à quantidade de proteínas dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado é expresso da mesma forma como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que podem ser utilizadas para a pesquisa confirmatória de proteínas, mas que por serem mais complexas no que diz respeito à preparação e ou realização do teste. No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de proteínas é, geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinação semiquantitativa de proteínas pelo ácido sulfossalicílico o resultado é expresso da seguinte forma: Negativo = quando não se verifica aumento da turvação da amostra. Traços = quando ocorre um fraco aumento na turvação da amostra. Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvação. Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvação. Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvação. Positivo 4+ = quando se verifica turvação com precipitação. Com relação à determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras reagentes é, contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes apresentam variações, principalmente no que diz respeito à sensibilidade. É importante lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes nem sempre é compatível com a realidade, devendo o laboratório dispor de controle de qualidade próprio a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos. A avaliação mais precisa do nível de excreção de proteínas deve ser realizada através da determinação da concentração de proteínas em amostra de urina de 24 horas e ser acompanhada da realização de outras provas de função renal, do exame de urina e de realização de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991). 5.3 GLICOSE Em amostras de urina de indivíduos saudáveis se verifica glicosúria que varia de 1 a 15mg/dl que não é detectável. A presença destes baixos níveis de glicose é decorrente do limiar renal de reabsorção tubular proximal que se encontra consideravelmente acima dos níveis séricos normais. Assim, apenas quando os níveis séricos de glicose excedem à aproximadamente 180mg/dl começa, geralmente, a ser detectada. A detecção de níveis elevados de glicose na urina é denominada de glicosúria. A glicosúria é verificada em pacientes com diabetes melito nos quais se verifica hiperglicemia em decorrência da produção insuficiente de insulina pelo pâncreas ou ainda em devido inibição da ação deste hormônio. A glicosúria é, ainda, verificada com freqüência em gestantes em conseqüência da diminuição do limiar renal de reabsorção proximal. A diminuição do limiar de reabsorção tubular é, também verificado em pacientes acometidos de síndrome de Fanconi e de intoxicação de metais pesados. A determinação semi-quantitativa de glicose na urina é realizada, geralmente, através da utilização de tiras reativas e se baseia em reação específica catalisada pela glicose oxidase e pela peroxidase. Na reação se utiliza a glicose oxidase para catalisar a formação de ácido glicônico e peróxido de hidrogênio a partir da oxidação da glicose. A 25 peroxidase, por sua vez catalisa a reação do peróxido de hidrogênio com o cromógeno utilizado pelo fabricante e que não é sempre o mesmo. A variação da coloração da área reagente para verde ou marrom depende do cromógeno utilizado. Os indicadores mais freqüentemente utilizados nas áreas reagentes são a tetrametilbenzidina reduzida que tem cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia do verde para o azul (ROCHE, 2007) e iodeto de potássio que ao se oxidar desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6). A reação de determinação semi-quantitativa de glicose na urina por esta metodologia é específica visto que outros açúcares como lactose, frutose, galactose e pentoses não se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reação é independente de pH e densidade e não sofre a interferência de corpos cetônicos. Como a reação que como conseqüência a alteração de cor é uma reação de oxidação, a presença de grandes quantidades de ácido ascórbico na urina, decorrente da ingestão ou administração de elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007). Reações falso-positivas são verificadas em decorrência da contaminação com agentes de limpeza formulados à base de produtos oxidantes. Quadro 6: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de glicose utilizando tiras reagentes. Glicose + O2 + Glicose Oxidase→ Ácido Glicônico + H2O2 H2O2 + Peroxidase → H2O +O2O2- + Indicador reduzido → Indicador oxidado (modificação da cor) No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de glicose é, geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. 5.3 CETONAS Amostras de urina de indivíduos saudáveis não apresentam, em condições normais, presença de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, também ser denominado de “corpos cetônicos“ e inclui três compostos: ácido acetoacético, o ácido beta-hidroxibutírico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermediários do catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dióxido de carbono e água, não sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto, grandes quantidades destes compostos, não podem ser convertidas em energia, assim quando grandes quantidades de gordura são metabolizadas em conseqüência de o organismo se encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes compostos são encontrados na urina. A presença de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetônico e é denominado de cetonúria. As cetonas são constituídas de ácido acetoacético (20%), ácido beta-hidroxibutírico (78%) e acetona (2%). A cetonúria é verificada em distúrbios que 26 incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingestão insuficiente de carboidratos. A ingestão insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carência alimentar ou regime alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonúria são conhecidos como dieta cetogênica e é constituída de essencialmente de lipídeos (80 a 90%) (Tomé, 2003). A dieta cetogênica é empregada com relativo sucesso no tratamento de casos de epilepsia refratária à medicação (Vasconcelos, 2004). Dos três compostos acima citados, o primeiro a ser formado é o ácido acetoacético que é convertido á ácido beta-hidroxibutírico e este à acetona. A determinação semiquantitativa de cetonas na urina é realizada, geralmente, através da utilização de tiras reativas e se fundamenta na reação ácido acetoacético com o nitroprussiato de sódio em meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na área reagente, proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reação é, também conhecida como prova de Legal. A acetona e o ácido beta-hidroxibutírico não reagem com o nitroprussiato de sódio e, portanto, não resultam no desenvolvimento de cor na área reagente. A verificação de reação positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de acidose metabólica tendo em vista que o ácido acetoacético e o ácido beta-hidroxibutírico são duas importantes fontes que contribuem para o aumento de íons de hidrogênio no sangue a serem eliminados através da urina. A cetonúria é verificada em indivíduos que: são portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com restrição de carboidratos, sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia, distúrbios gastrintestinais e episódios cíclicos de vômito. Em gestantes a verificação de cetonúria pode ser decorrente da hiperemese (vômitos constantes) verificada, mas pode, também ser indicativo de cetoacidose que em gestantes constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrência de morte intra-uterina do feto. A presença de corpos cetônicos na urina de pacientes diabéticos tratados indica um desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistêmica, podendo, ocasionalmente, levar o paciente à morte. Quadro 7: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de cetonas utilizando tiras reagentes. Ácido acetoacético + Nitroprussiato de sódio + meio alcalino → Cor púrpura Interferências são observadas em decorrência da presença de fenilcetonas e derivados da ftaleína que produzem cor vermelha na área reagente. Contudo, é importante lembrar que esta cor é diferente da cor violeta verificada pela reação do ácido acetoacético. A presença de Captopril® e de outras substâncias que contém grupos sulfidrila na amostra, pode resultar no desenvolvimento de cor violeta na área reagente, e, portanto, resultar em resultados positivos falsos. Resultados falsos positivos podem, também serem encontrados em urinas muito concentradas e em urinas de indivíduos que fazem uso de elevadas doses de levodopa (ROCHE, 2007). 5.4 BILIRRUBINA 27 As hemácias perdem elasticidade no final de sua vida útil e não conseguem mais passar pelos sinusóides do baço, onde são fagocitadas por macrófagos. No interior dos macrófagos a hemoglobina é catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a globina, formando-se a bilirrubina, que é liberada pelo macrófago e passa a circular no plasma A bilirrubina é encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na forma não conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada é a bilirrubina que nos hepatócitos sofreu a adição de duas moléculas de ácido glicurônico formando a bilirrubina diglicuronídeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em água, é excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno através do ducto biliar, onde o ácido glicurônico é removido pela ação bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinogênio, e este oxidado pela ação de bactérias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem coloração marrom, a qual é conferida às fezes. Em conseqüência de não se encontrar ligada à albumina a bilirrubina conjugada é filtrada através dos glomérulos, sendo, contudo, excretada através da urina quando os níveis séricos se encontram elevados. A bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e é transportada no sangue ligada à albumina, não sendo, portanto, filtrada através dos glomérulos. A presença de bilirrubina na urina é denominada de bilirrubinúria e pode ser verificada em doenças hepáticas como, por exemplo, obstrução biliar, hepatite, hepatocarcinoma e cirrose hepática. A bilirrubinúria, em conseqüência de sua precocidade, é, muitas vezes, a primeira indicação laboratorial da ocorrência de hepatopatia. A verificação da presença de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando os níveis séricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivíduo se encontra acometido de icterícia de origem obstrutiva ou hepática. Deste modo, considerando que as icterícias podem ser de origem obstrutiva, hepática e pré-hepática ou hemolítica, a determinação semi-quantitativa de bilirrubina urinária, apenas, não permite a diferenciação da origem da icterícia verificada. A pesquisa de bilirrubina na urina realizada através de tiras reagentes tem como base a sua reação com sal de diazônio diclorobenzeno em meio ácido que resulta em desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 8) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificação de bilirrubina na urina indica sempre a ocorrência de patologia. A exposição da amostra à luz e a presença de elevadas quantidades de ácido ascórbico podem resultar em resultados falso negativos. A presença de outros corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina (Piridium®) pode resultar em resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presença de elevadas concentrações de ácido ascórbico na amostra de urina pode reduzir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou até mesmo resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Quadro 8: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de bilirrubina utilizando tiras reagentes. Bilirrubina + Diazônio diclorobenzeno + meio ácido  Cor rosa 5.6 UROBILINOGÊNIO A presença de urobilinogênio em amostras de urina é verificada sempre que ocorrer o aumento da destruição de hemácias ou de seus precursores como, por exemplo, na anemia hemolítica, nas anemias megaloblásticas, respectivamente. Mas reações positivas podem 28 ser verificadas, também, em pacientes com febre e em pacientes com desidratação. Além disso, a presença de urobilinogênio em amostras de urina é associada freqüentemente com doenças e disfunções hepáticas como, hepatite infecciosa, hepatite tóxica, cirrose hepática e mononucleose infecciosa com comprometimento hepático, por exemplo, A pesquisa de urobilinogênio na urina realizada através de tiras reagentes tem como base a sua reação com sal de diazônio dimetoxibenzeno em meio ácido que resulta no desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presença de grandes quantidades de urobilinogênio na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente amarela que depôs de um minuto poderá mudar para verde ou azul. A pesquisa de urobilinogênio realizada através de tiras reagentes não apresenta as interferências verificadas quando esta prova é desenvolvida pelo método tradicional de Erlich. A contaminação da amostra com formalina pode resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, também serem resultantes da oxidação do urobilinogênio a urobilina (Mc Bride 1998) A presença de fenazopiridina (Piridium®) na amostra de urina pode resultar em reação falso positiva (ROCHE, 2007). A determinação pesquisa de urobilinogênio na urina é importante para através do exame de urina diferenciar da origem da icterícia. Parte do urobilinogênio formado, a partir da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina é reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade através da urina (Figura 11). Figura 11. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio em condições normais Figura 12. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio na icterícia hepática 29 Figura 13. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio na icterícia pré-hepática. Figura 14. Excreção de bilirrubina e urobilinogênio na icterícia obstrutiva. A excreção urinária de urobilinogênio em quantidade variável ou aumentada é verificada na icterícia hepática e na icterícia hemolítica (figuras 12, 13), enquanto na icterícia obstrutiva esta excreção de urobilinogênio não se verifica porque em conseqüência da obstrução biliar ele não é formado (figura 14). Quadro 9: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de urobilinogênio utilizando tiras reagentes. Urobilinogênio + Diazônio dimetoxibenzeno + meio ácido  Cor vermelha 5.7 NITRITO A presença de nitrito em amostra de urina é decorrente da ação indireta de bactérias redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactérias e a maioria das bactérias não fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. São redutoras de nitrato a nitrito e responsáveis pela maioria das infecções do trato urinário, por exemplo: Escherichia coli, Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus sp e Estafilococo coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta conversão variável, sendo na maioria das vezes positivo. O Staphilococcus saprophiticus, por sua vez não converte o nitrato a nitrito (Murray et al., 1999). É importante ressaltar que outras bactérias patogênicas que não produzem enzimas redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em decorrência de estarem causando infecção do trato urinário. Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condições são imprescindíveis: a) a presença de bactérias produtoras de enzimas redutoras de nitrato a nitrito: b) presença do substrato (nitrato), cuja principal fonte são as carnes e c) tempo de incubação do substrato na presença das enzimas redutoras de nitrato a nitrito. Assim, podemos verificar reação negativa para a presença de nitrito no caso de pacientes vegetarianos ou pacientes em jejum prolongado, mesmo que apresentam infecção do trato urinário por bactérias redutoras de nitrato a nitrito, devido à falta de substrato. As reações, também podem ser negativas para a presença de nitrito se o tempo de incubação for insuficiente, se o número de bactérias for reduzido ou ainda no caso de a concentração de ácido ascórbico na amostra de urina for superior a 25 mg/dl (ChungDo; 2007). Além dos casos descritos anteriormente, a utilização de antibióticos ou antissépticos iniciada previamente a realização do exame de urina 30 é importante causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibióticos e quimioterápicos deve ser suprimido pelo menos três dias antes da realização do teste (ROCHE, 2007). Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hábitos alimentares dos pacientes e a medicação ingerida pelos mesmos e submetê-los a um tempo de quatro horas entre a micção para coleta de material e a micção anterior. Estas recomendações, embora importantes, nem sempre são facilmente aplicáveis nos laboratórios clínicos. A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para detecção de infecção do trato urinário (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e Yoshida et al., 2006), não devendo, portanto, ser utilizada como único método diagnóstico. A pesquisa de nitrito em amostras de urina através de tiras reagentes é, geralmente realizada através de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico e a 3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de diazônio formado pela reação do nitrito coma a sulfanilamida ou o ácido p-arsanílico reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4tetrahidrobenzoquinilona formando coloração rósea proporcional a quantidade de nitrito presente na amostra. A presença de coloração ligeiramente rósea é indicadora de infecção do trato urinário por enterobactérias (Quadro 10) (ROCHE, 2007). Quadro 10: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de nitrito utilizando tiras reagentes. Nitrato + entrerobactérias → Nitrito + sulfanilamida/ácido p-arsanílico → Cor rosa 5.8 HEMOGLOBINA A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em hemácias íntegras. A presença de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemólise ocorrida no trato urinário em conseqüência da elevada alcalinidade ou elevada diluição da amostra de urina ou, ainda, decorrente de hemólise intravascular verificada em conseqüência de, por exemplo, anemia hemolítica, onde o seu nível de hemoglobina no sangue se encontra acima da capacidade de reprocessamento. A presença de apenas hemoglobina na urina é denominada de hemoglobinúria, enquanto a presença, apenas de hemácias é denominada de hematúria. Entretanto é muito difícil se diagnosticar hemoglobinúria verdadeira sem conhecer a sua origem previamente. Por isto a verificação de hemoglobinúria sem conhecimento prévio de sua causa é, geralmente considerada como hematúria. A pesquisa de hemoglobina em amostras de urina através de tiras reagentes é, geralmente realizada através de prova que tem como reagentes a 3,3, 5,5 tetrametilbenzidina e dimetilhidroperoxihexano ou dihidroperoxi de diisopropilbenzeno resultando em coloração verde proporcional a quantidade de hemoglobina ou mioglobina presente na amostra (Quadro 11) (ROCHE, 2007). Quadro 11: Representação esquemática do fundamento da determinação s de hemoglobina utilizando tiras reagentes. Hemoglobina/Mioglobina + 3,3, 5,5 tetrametilbenzidina + metilhidroperoxihexano/dihidroperoxi de diisopropilbenzeno → Cor verde 31 A mioglobina, proteína presente nos tecidos musculares estriados é uma proteína pequena capaz de passar para os túbulos renais no processo de filtração glomerular. Essa proteína reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma que a hemoglobina, resultando em coloração verde da área respectiva à pesquisa de hemoglobina. A distinção de hemoglobinúria/hematúria de mioglobinúria pode ser realizada através do teste com sulfato de amônia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas de sulfato de amônia em 5,0 mililitros de urina, após misturar bem se deixa esta mistura em repouso por cinco minutos, com o objetivo de precipitar a hemoglobina presente com o sulfato de amônia. Após se filtra a mistura e se realiza nova prova com a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina indica mioglobinúria. A hemoglobinúria/hematúria é verificada em por exemplo: pielonefrite, glomerulonefrite, síndrome nefrótico, litíase renal, tumores renais, de ureter e de bexiga, cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ação de drogas (penicilina, cefalosporina e anticoagulantes) e pela ação de toxinas (ex. endocardite bacteriana). A hemoglobinúria verdadeira pode ser verificada mais freqüentemente em pacientes que apresentam reação transfusional, anemia hemolítica ou sofreram queimaduras graves em expressiva área do corpo. A mioglobinúria é decorrente de processos em que se verifica destruição de tecido muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado, exercício intenso não costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulsões e polimiosite, por exemplo. A presença de grandes quantidades de ácido ascórbico na amostra pode resultar em redução da sensibilidade do teste, ou até mesmo em resultado falso negativo (ROCHE, 2007). Resultados falso positivos põem ser verificados em decorrência da contaminação da amostra com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em conseqüência da presença de peroxidase decorrente de infecção bacteriana (Bayer, 2007). 5.9 ESTERASE A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presença de leucócitos, um importante marcador de infecção do trato urinário (ITU). A esterase é uma enzima liberada pelos leucócitos granulócitos quando estes não se encontram em meio isotônico, como a urina (KUTTER,2000). A esterase é encontrada nos grânulos azurófilos dos leucócitos granulócitos que incluem os monócitos, eosinófilos e neutrófilos. Os leucócitos encontrados na análise microscópica do sedimento urinário durante a realização do exame de urina são os neutrófilos. A presença predominante de eosinófilos é verificada principalmente em pacientes com nefrite intersticial de origem medicamentosa. Eosinófilos podem, também serem encontrados em amostras de urina de pacientes submetidos a transplante renal e que apresentam rejeição. A pesquisa de esterase de leucócitos apresenta sensibilidade e especificidade que podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para detecção de infecção do trato urinário (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz, 1985; Weimberg, e Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito complementa a pesquisa de esterase leucócitos. A pesquisa de esterase de leucócitos e a pesquisa de nitrito não devem ser utilizados para substituir o exame de urina e/ou a cultura de urina. A esterase decompõe o éster de indoxil e o indoxil então liberado reage com o sal diazônio metóxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a quantidade de enzima presente na amostra na forma livre ou em leucócitos (Quadro 12) (ROCHE, 2007). 32 Geralmente, as tiras reagentes acusam a presença de esterase quando o número de leucócitos presente na amostra é inferior a 25.000/ml (KUTTER,2000). Quadro 12: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de esterase de leucócitos utilizando tiras reagentes. Esterase + éster de indoxil + sal diazônio metóxi-morfolinobenzeno → Cor violeta Resultados falsos positivos são verificados em amostras contaminadas com formaldeído e pela presença de antibióticos contendo imipenem, meropenem ou ácido clavulânico (BEER,1996). Resultado falso negativo é verificado quando a amostra de urina é perfeitamente isotônica. Contudo, as tiras reagentes detectam tanto a esterase de leucócitos lisados como a esterase de leucócitos íntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A intensidade da reação pode estar diminuída quando a amostra de urina contém glicose>2g/dl e proteínas >500mg/dl (ROCHE, 2004). A administração de doses elevadas de tetraciclina (BAYER;2007), cefalexina e gentamicina, também, pode resultar em redução da intensidade da reação (ROCHE, 2004). A cor da reação pode estar mascarada em amostras que contenham grande concentração de bilirrubina ou nitrofurantoína. (ROCHE, 2007). A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuição da sensibilidade do teste para determinação semi-quantitativa de esterase de leucócitos. resultado Lyon e colaboradores verificaram a existência de correlação negativa entre densidade e esterase de leucócitos. Esta correlação negativa explica, pelo menos em parte, para a diminuição da sensibilidade dos testes para esterase de leucócitos em urinas com densidade elevada, embora não tenham encontrado qualquer covariável responsável para esta correlação negativa. Contudo, é possível que inibidores não identificados da esterase de leucócitos se encontrem em concentração aumentada, juntamente com outros solutos. Infelizmente densidade elevada de amostra de urina ocorre freqüentemente em pacientes com desidratação, infecção ou hipotensão, que podem ser coincidentes com infecções do trato urinário que a determinação de esterase de leucócitos através da utilização de tiras reagentes tentam identificar (Lyon; 2003). A utilização da determinação de esterase de leucócitos através de tiras reagentes deve ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leucócitos por microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confiável para detecção de leucócitos na urina. A incidência leucocitúria decorrente de ITU é mais comum em crianças do sexo masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidência de mal-formações congênitas como válvula de uretra posterior e mal-formação de uretra. Após o primeiro ano de vida estas infecções são mais freqüentes no sexo feminino. Crianças do sexo feminino em idade préescolar apresentam incidência de infecções do trato urinário 10 a 20 vezes maior que as do sexo masculino. Nos adultos, a incidência, também, é predominante no sexo feminino. Os picos desta infecção estão relacionados com da atividade sexual, na gestação e na menopausa. A incidência no sexo masculino volta a aumentar após a 5ª ou 6ª década de vida em decorrência da manifestação de problemas prostáticos. A menor incidência de ITU no sexo masculino é decorrente de fatores anatômicos: uretra mais longa, atividade bactericida do líquido prostático e ambiente periuretral mais úmido. No sexo feminino, além da uretra mais 33 curta, se verifica maior proximidade desta com o ânus, o que facilita a colonização por enterobactérias (VIEIRA NETO, 2003). 5.10 ÁCIDO ASCÓRBICO A pesquisa de ácido ascórbico em amostras de urina, apesar de importante, não é possível através da utilização de qualquer das tiras reagentes disponíveis no mercado. No Brasil, apenas a tira reagente Rapignost® produzida pela Dade Behring possibilita a pesquisa de ácido ascórbico. A pesquisa de ácido ascórbico se baseia na reação deste com o azul de indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja (Quadro 13). Quadro 13: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de ácido ascórbico utilizando tiras reagentes. Ácido ascórbico + azul de indofenol → 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja) O ácido ascórbico é um importante agente redutor, ingerido com, certa freqüência, em elevadas doses diárias por parte de parcela da população. Assim, elevados níveis deste composto em amostras de urina pode interferir com vários dos testes possibilitados pelas tiras reagentes, os quais dependem de reações de oxidação com diazônio ou peroxidase (ex. glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinogênio>25mg/dl, hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase de leucócitos). Segundo Mc Bride (1998), a interferência de níveis urinários elevados de ácido ascórbico é mais freqüentemente observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemácias são observadas no exame microscópico, mas a reação verificada na tira reagente foi negativa. Entretanto, no caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver contaminado com fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o peróxido de hidrogênio, a pesquisa pode apresentar resultado falso negativo. 6. EXAME MICROSCÓPICO O exame microscópico é a quarta e última etapa do exame de urina. A microscopia do sedimento urinário se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial importante e mais utilizado, do exame de urina, no diagnóstico de doenças do trato urinário. É chamado de sedimento urinário qualquer material encontrado em suspensão na urina após homogeneização. O material em suspensão pode ser constituído de células epiteliais, hemácias, leucócitos, bactérias, cilindros, cristais, grânulos, leveduras, muco e, ainda, várias outras estruturas. O sedimento urinário é responsável pelas variações no aspecto e depósito, que constituem parte do exame físico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento urinário pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biológico) ou inorganizado (químico) O sedimento organizado inclui células, leucócitos, hemácias, bactérias. Apesar de o exame microscópico constituir parte importante do exame de urina, o tempo necessário para sua realização e sua elevada participação nos custos do exame resultou na realização de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar ou minimizar o número de análises microscópicas em decorrência da realização de exames químicos mais completos decorrentes da utilização de tiras reagentes de 9 ou 10 parâmetros (Valenstein, 1984; Smaley, 34 1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame químico mais completo tem demonstrado maior eficiência na exclusão de infecção do trato urinário quando os resultados são negativos do que na sua confirmação quando os resultados são positivos (Fawlis, 1995; Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Além disso, estudos recentes, (Santos e Col, 2007) demonstraram que verificação microscópica de bacteriúria e leucocitúria apresentava elevada sensibilidade e especificidade da para o diagnóstico de infecção do trato urinário e que o exame microscópico do sedimento urinário apresenta elevado potencial de diferenciação entre hematúria glomerular e hematúria não glomerular (Hussen e Col. 2004). O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento complexo e de custo elevado considerando o tempo consumido pela sua execução. A realização do exame microscópico na rotina do laboratório exige profissionais qualificados, bem treinados que possuam habilidade e experiência em microscopia. Além disso, eles devem conhecer procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem como saber como utilizar os microscópios que possibilitam estes tipos de microscopia. Para que o resultado do exame microscópico reflita, verdadeiramente, as condições do trato urinário, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os procedimentos de orientação e preparação do paciente, coleta, identificação e manipulação da amostra, análise da amostra, e expressão do resultado. Além disso, é importante que além de disporem de equipamentos adequados, os profissionais apresentem sólido conhecimento da morfologia das estruturas normais e anormais que podem ser encontradas no sedimento urinário, a relação existente entre as estruturas encontradas no exame microscópico com o exame físico e com o exame químico, bem como, o significado clínico de sua presença na amostra analisada. É importante também que o profissional tenha acessível, no laboratório, referências como: livro texto, atlas de urinálise e artigos científicos. Estas referências constituem importante ferramenta para dirimir dúvidas momentâneas, bem como no reconhecimento de novos cristais podem ser observados durante o exame microscópico do sedimento urinário em decorrência da utilização de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes patologias. 6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA O exame microscópico da urina é, geralmente, realizado através de microscopia de campo claro. O modo de preparação material, entre lâmina e lamínula e, na prática diária, não inclui a utilização de corantes, o que dificulta a observação das diferentes estruturas do sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no sedimento urinário. A microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva de 10X e em maior aumento em objetiva de 40X em microscópio com ocular de 10X. Em vista da dificuldade em observar diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento urinário, outras técnicas de microscopia como contraste de fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificação. Além destas técnicas microscópicas, na microscopia de campo claro podem ser incluídas técnicas de coloração para facilitar a observação e identificação de diferentes estruturas. 6.1.1 CAMPO CLARO A microscopia de campo claro, é a mais utilizada na observação do sedimento urinário entretanto esta técnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na preparação 35 entre lâmina e lamínula, sem coloração, as estruturas presentes no sedimento se apresentam mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a visualização de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactérias e algumas células, como por exemplo, hemácias. A observação das estruturas do sedimento organizado pode ser facilitada através do aumento contraste entre a estrutura e o fundo, ajustando a intensidade luminosa através do controle da luminosidade emitida pela lâmpada que é realizado pelo reostato do microscópico, ou, ainda, diminuindo a abertura do diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura numérica do diafragma do condensador deve ser utilizado com discrição tendo em vista que ela resulta em detrimento da efetiva abertura numérica do sistema. Outra forma de diminuir a intensidade luminosa é baixar acentuadamente o condensador, mas esta não é recomendada pois as estruturas não serão mais iluminadas adequadamente pelo feixe luminoso. A observação das estruturas do sedimento urinário através de microscopia de campo claro pode ser facilitada com a utilização de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponíveis, o de Sterheimer Malbin é o que facilita a observação de maior número de estruturas do sedimento urinário. Este corante mantém viáveis estruturas, por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de supravital. 6.1.2 CONTRASTE DE FASE Na rotina diária do laboratório é a mais utilizada, depois da microscopia de campo claro, na realização do exame microscópico do sedimento urinário. A microscopia de contraste de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translúcidas do sedimento urinário, o que torna esta técnica especialmente útil na observação de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactérias e algumas células, como por exemplo hemácias, que apresentam índices de refração são similares ao do meio líquido no qual elas se encontram. A microscopia de contraste de fase é, especialmente útil na identificação e diferenciação quantificação de hemácias dismórficas, encontradas, principalmente nas hematúrias glomerulares. Apesar de a microscopia de contraste de fase facilitar a observação de estruturas que se constituem em importantes marcadores de patologias do trato urinário é importante lembrar que ela não facilita a observação e identificação daquelas estruturas que apresentam elevado índice de refração, como por exemplo cristais e gotículas de gordura, ou óleo. Estas estruturas se apresentam completamente escuras no campo microscópico. O contraste de fase é uma ferramenta complementar, muito útil, à microscopia de campo claro na realização do exame microscópico do sedimento urinário, entretanto sua utilização nos laboratórios é pequena em decorrência do seu, relativamente, elevado preço e a relação custo benefício, não necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais. 6.1.3 LUZ POLARIZADA A microscopia de luz polarizada é pouco utilizada no exame microscópico do sedimento urinário que constitui parte da rotina diária dos laboratórios. Sua utilização se restringe, basicamente, mais ao estudo do que à identificação de estruturas como cristais e fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto são denominadas de birefringentes. 36 6.2 MÉTODOS DE COLORAÇÃO A coloração do sedimento urinário não é determinada pela normatização de realização do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de técnicas de coloração pode auxiliar no sentido de facilitar a identificação de estruturas encontradas no sedimento urinário. A utilização de técnicas de coloração pode ser muito útil na identificação de estruturas como polimorfonucleares e linfócitos, mas, especialmente importantes na observação e identificação de células tubulares renais, e cilindros. Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% são , inclusive recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua utilização, eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitação de cristais quando urinas alcalinas são coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin. Sudam, Gram, , 6.3 PREPARAÇÃO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observação microscópica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A concentração da amostra de urina é realizada através da centrifugação de uma determinada alíquota de uma amostra de urina homogeneizada. O volume da alíquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros, sendo a concentração da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a normatização de realização do exame de urina em cada país. No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da alíquota é de 10 mililitros e que a concentração da amostra seja de 10:0,2. Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/11/2005 na preparação do sedimento urinário para observação entre lâmina e lamínula e cálculo para expressão dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme padronizado: a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de centrifugação 10 mililitros de urina; b. centrifugar a 1500 a 2000 rotações por minuto ou 400 X g durante 5 minutos; c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o sedimento não ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros; d. ressupender o sedimento; e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido para uma lâmina de microscopia; f. colocar sobre o sedimento que se encontra na lâmina uma lamínula 22 X 22 mm; g. examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscópicos, bem distribuídos na lamínula; h. para expressar o resultado por campo, examinar as células epiteliais e os cilindros do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e leucócitos em aumento de 400X; i. calcular a média de cada elemento do sedimento contado; j. expressar o resultado como número de elementos por campo; k. para expressar o resultado por mililitro examinar as células epiteliais e os cilindros do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e leucócitos em aumento de 400X; l. calcular a média de cada elemento do sedimento contado; m. multiplicar a média por 5.040; 37 n. expressar o resultado como número de elementos por mililitro; O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros e: a. diâmetro do campo microscópico = 0,35 mm; b. área do campo microscópico = 0,096 mm2; c. área da lamínula 22 X 22 mm = 484 mm2; d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula; e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula. A padronização da realização do exame de urina é essencial para aumentar a sua acurácia, mas, não podemos esquecer que os resultados apenas refletirão, verdadeiramente, as condições do trato urinário se os pacientes forem corretamente orientados e preparados para a colheita da amostra e se a expressão do resultado refletir com clareza e de forma padronizada o resultado do exame de urina. 6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINÁRIO Conforme mencionado, no início desse capítulo, as estruturas do sedimento urinário podem pertencer ao que denominamos de organizado (biológico) ou inorganizado (químico). O sedimento organizado inclui células epiteliais escamosas (uretra), células de epitélio de transição (bexiga e ureter), células de epitélio tubular renal (túbulos contornados proximais,distais, alça de Henle), leucócitos, hemácias, bactérias, cilindros (com ou sem inclusões), leveduras, gotículas de gordura, espermatozóides e parasitas ou ovos de parasitas. Alterações quantitativas de estruturas biológicas normalmente encontradas no sedimento urinário e a presença de estruturas biológicas não encontradas normalmente no sedimento urinário constituem os marcadores mais importantes de patologias do trato urinário. Entre as estruturas químicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinário, sem contudo indicarem a ocorrência de qualquer patologia seja ela do trato urinário ou não (cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amônia, fosfato amoníaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, etc.). Entretanto, a presença de estruturas químicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem iatrogênica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiográfico, sulfa, etc.). O sedimento urinário, organizado e inorganizado, pode ser constituído de estruturas contaminantes, ou exógenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodão, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no resultado de modo a não induzir a erro a interpretação clínica do resultado do exame de urina. 6.4.1 CÉLULAS EPITELIAIS As células epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transição ou renais. No exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e concentrada 10X podem ser observadas raras células pavimentosas, de transição e tubulares renais. O resultado do exame microscópico relativo à observação de células epiteliais pavimentosas e de 38 transição é, geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo ser realizada a observação de que as células se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relação às células tubulares renais observadas no sedimento urinário recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leucócitos e as hemácias. 6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS As células pavimentosas apresentam diâmetro entre 30 e 50μm e apresentam uma relação citoplasma/núcleo grande, sendo que o núcleo é redondo e apresenta núcleo denso de 12 a 16μm de diâmetro (Figura 15 e Figura 16). Figura 15 Figura 16 Essas células tem origem da porção distal do epitélio uretral feminino ou da porção distal do epitélio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, também, serem originárias da vagina ou do períneo (sexo feminino) ou do prepúcio (sexo masculino), no caso de a amostra haver sido inadequadamente colhida. A presença de raras células pavimentosas no sedimento urinário é normal e é decorrente do processo natural de descamação do epitélio. A observação de quantidade aumentada de células pavimentosas, geralmente, é decorrente de o paciente haver colhido o primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina não foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de células pavimentosas é de origem patológica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis). As células de epitélio pavimentoso encrutadas de cocobalilos são denominadas de clue cells e tem origem do epitélio vaginal. A presença dessas clue cells indica infecção vaginal por Gardnerella e pode ser verificada no exame microscópico de sedimento urinário não corado, mas, para evitar sérios equívocos se recomenda que esta observação seja realizada em sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar a observação dessas células. 7.4.1.2 CÉLULAS DE TRANSIÇÃO As células de transição são células do trato urinário, apresentam diâmetro que varia de 20 a 30μm, sua forma é esférica ou oval, podendo também ser caudada, geralmente, tem um 39 único núcleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do núcleo é, aproximadamente o mesmo do núcleo das células pavimentosas, mas o citoplasma dessas células aparece mais denso e apresenta maior número de inclusões, bem como maior vacuolização. A relação citoplasma/núcleo das células de transição é de aproximadamente 5/1(Figura 17 e Figura 18). Essas células encontradas desde a pelve renal até a parte proximal da uretra. As células de transição podem apresentar forma caudada quando são originárias da pelve renal ou da base da bexiga denominada de trígono. Figura 17 Figura 18 É importante ressaltar que o tamanho dessas células varia de acordo com a sua origem. As células da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras células de transição. A presença de raras células de transição no sedimento urinário não tem significado clínico e é considerado normal. Quantidade aumentada de células de transição é encontrada em infecções do trato urinário e, portanto, sua presença em elevado número é, geralmente, acompanhada de número aumentado de leucócitos (neutrófilos). Células de transição agrupadas podem ser observadas em sedimento urinário de pacientes com alterações do trato urinário baixo como cistite mas, principalmente, em amostras de urina de pacientes submetidos à cateterização ou à lavado de bexiga. Alterações no tamanho das células de transição e alterações no núcleo e no citoplasma podem ser verificados em pacientes submetidos à tratamento radioterápico e pacientes com câncer de bexiga. Entretanto, para melhor observação destas alterações e adequada caracterização deve ser realização exame citológico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem coloração não tem como objetivo a observação de alterações celulares desta natureza. 7.4.1.3 CÉLULAS RENAIS São denominadas de células renais as células epiteliais tubulares renais. Essas células provenientes dos tubos contorcidos proximais, da alça de Henle, dos tubos contorcidos distais e dos dutos coletores. O tamanho da células renais observadas no exame microscópico, geralmente, varia de 12 a 25 μm, dependendo do local de origem. As células dos túbulos contorcidos proximais são ovais e tem diâmetro que varia de 20 a 60μm e apresentam um ou as vezes dois núcleos pequeno(s) e denso(s), geralmente não localizado(s) no centro, o citoplasma dessas células apresenta acentuada granulação, podendo estas células,até mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos. 40 A acentuada granulação dessas células é decorrente do grande número de estruturas presentes no citoplasma como: retículo endoplasmático rugoso, retículo endoplasmático liso, complexo de Golgi e mitocôndrias. No exame microscópico do sedimento urinário, células oriundas dos túbulos contorcidos proximais raramente são observadas As células oriundas dos túbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a 25μm enquanto as células do tubos coletores tem diâmetro que varia de 12 a 20μm de diâmetro são as células renais mais freqüentemente observadas no exame microscópico do sedimento urinário. Enquanto as células do túbulos contorcidos distais tem forma oval ou redonda, as células dos tubos coletores são, geralmente, cúbicas ou poliédricas. O núcleo dessas células, geralmente excêntrico. Essas células renais apresentam relação citoplasma/núcleo menor que as células de transição, de aproximadamente 3/1. A presença de número aumentado de células tubulares renais ocorre em patologias renais como: necrose tubular aguda, infecções virais, infecções bacterianas, inflamações e neoplasias. Número aumentado de células tubulares renais é, também, verificado em pacientes que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeição do órgão transplantado. È, contudo importante lembrar que a observação da presença de número aumentado de estruturas como leucócitos, hemácias com alteração em sua morfologia (dismórficas) e cilindros constituem em importantes informações e contribuem para uma melhor interpretação dos resultados. A identificação de células renais é, relativamente, difícil quando realizamos o exame microscópico sem empregamos qualquer método de coloração ao sedimento urinário. Nesse sentido, a utilização do corante supravital de Sterheimer Malbin é de grande auxílio na identificação destas células. Segundo Schumann (1995) a verificação de mais que 15 células tubulares renais em 10 campos microscópicos observados em aumento de 400X se constitui em indicação de que o paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. É importante ressaltar que neste caso a amostra é concentrada 12:1. 7.4.2 LEUCÓCITOS Os leucócitos tem, aproximadamente 12 μm de diâmetro, seu citoplasma apresenta granulações finas e o núcleo é lobulado. As granulações podem se apresentar mais densas quando já se verifica certo grau de degeneração dos leucócitos. Essa degeneração é comumente observada em urinas diluídas e alcalinas e em aproximadamente 50% das amostras que são examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas não tenham sido submetida à refrigeração. A observação de poucos leucócitos no sedimento urinário (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra é concentrada 10:1, é considerado normal. Entretanto, esses valores de referência dependem da padronização empregada na execução do exame de urina. Os leucócitos observados no sedimento urinário são, geralmente, polimorfonucleares neutrófilos, mas, a verificação da presença de linfócitos, eosinófilos e monócitos também ocorre e é de grande importância no diagnóstico. Contudo, através da realização do exame microscópico sem a utilização de métodos de coloração esta identificação e/ou diferenciação não é possível. A observação de leucocitúria no exame microscópico do sedimento urinário constitui em indicação de ocorrência de patologia inflamatória do trato urinário ou mesmo do trato 41 genital. No caso de doença inflamatória do trato urinário a leucocitúria verificada é, geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos. Nos processos infecciosos do trato urinário alto (pielonefrite) a leucocitúria observada é geralmente mais intensa que nas infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa diferença é decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos, extremamente, mais vascularizados que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para o espaço tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese. Nos processos infecciosos os leucócitos podem ser observados distribuídos de forma dispersa nos campos microscópicos ou na forma de aglomerados. As aglomerações de leucócitos são associadas com infecções agudas do trato urinário. Embora, nos processos infeciosos do trato urinário, a bacteriúria sejam freqüentemente acompanhados de leucocitúria, nas infecções do trato urinário baixo causadas por Chlamidia trachomatis é freqüente se verificar pacientes com disúria cujo exame de urina revela a ocorrência de leucocitúria ou leucocitúria e hematúria estéreis, isto é sem bacteriúria (Magot, 1992). Além disso, também se tem verificado casos de pacientes que apresentam sintomatologia de infecção do trato urinário em que se verifica intensa bacteriúria sem leucocitúria (Ringsrud e Liné, 1995). O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites são caracterizadas por se verificar, geralmente, além de leucocitúria, proteinúria moderada (++), bacteriúria e cilindrúria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitários). Nas cistites, por sua vez, se verifica apenas leucocitúria variável e bacteriúria, podendo, eventualmente, se verificar leve proteinúria (vestígios)), embora ocorrência desta última seja por vezes contestada. Nas pielonefrites se verifica, também, freqüentemente, que as amostras de urina apresentam densidades próximas do limite inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A diminuição da densidade é decorrente do comprometimento da reabsorção tubular renal de água. Nas cistites não se verifica o comprometimento da reabsorção tubular de água, por isto, a densidade das amostras de urina é freqüentemente superior a 1.020. Contudo é importante ressaltar que a densidade da amostra de urina é, em condições normais, reflexo da hidratação do paciente. Os leucócitos presentes no sedimento urinário podem apresentar movimento browniano de inclusões citoplasmáticas e são denominados de células de Sterheimer-Malbin ou células brilhantes. Leucócitos com essas características são observados em urinas hipotônicas e por isto observação era, antigamente, relacionada à pielonefrite. Em urinas hipotônicas os leucócitos absorvem água e aumentam de volume em conseqüência da expansão do citoplasma. A expansão do volume citoplasmático tem como conseqüência, no início, a desestabilização das inclusões citoplasmáticas. Com a contínua absorção de água, os leucócitos podem até triplicar o seu volume e se observam espaços vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia). 42 A verificação da presença de eosínófilos no sedimento urinário se constitui em prova confirmatória, importante. da evidência clínica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor preditivo de 38%. O teste considerado padrão ouro para diagnóstico é a biopsia renal com achados histológicos de infiltrados de células plasmáticas e linfócitos peritubulares intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infecções renais, e processos auto imunes sistêmicos (Kodner, 2003), mas pode, também, ser observada em amostras de pacientes submetidos a transplante de rins e de pâncreas que apresentam rejeição do órgão transplantado (Zamora, 1993). Nas NIA se verificam outras alterações no sedimento urinário como: proteinúria <1g/24 horas, leucocitúria, cilindrúria (cilindros leucocitários), hematúria, níveis séricos elevados de uréia e creatinina, anemia, níveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A verificação de cilindros hemáticos é rara nas NIA (Kodner, 2003). A presença de número elevado de células mononucleares no sedimento urinário, principalmente linfócitos, é verificada em pacientes nefrite lúpica e seu número apresenta elevada correlação com o índice de atividade da doença do Lupus eritematoso sistêmico (SLEDAI) (Chan, 2006), mas é, também encontrado no sedimento urinário de pacientes submetidos a transplante que apresentam rejeição (Murphy, 1973). Entretanto, a identificação de linfócitos e monócitos no exame microscópico do sedimento urinário em microscopia de campo claro ou mesmo em microscopia de contraste de fase é bastante difícil. Nestas modalidades de exame microscópico essas células são facilmente confundidas com hemácias. Os linfócitos e os monócitos são células mononucleares com diâmetro de 6 a 9 μm e 20 a 40 μm respectivamente 43 Os monócitos/macrófagos são células fagocitárias e sua observação no sedimento urinário ocorre em amostras de pacientes que apresentam alterações tubulares renais decorrentes de infecções ou reações imunológicas. A atração dessas células ocorre por quimiotaxia. Os monócitos/macrófagos encontrados no sedimento urinário são denominados de histiócitos. Os histiócitos que fagocitaram lipídeos e células renais que absorveram gorduras são denominados de corpúsculos ovais graxos encontrados em amostras de pacientes com proteinúria maciça resultante de doença glomerular e são indicativo de doença renal policística autossômica dominante (Duncan, 1985) mas podem também ser observados em amostras de pacientes com proteinúria moderada que apresentam doenças não glomerulares como nefrite intersticial aguda, nefrite intersticial crônica e uremia pré renal (Braden, 1988). As identificações de eosinófilos, linfócitos e monócitos no sedimento urinário são mais fáceis em um citocentrifugado é corado com corante de Wright ou Papanicolaou. 7.4.3 HEMÁCIAS As hemácias apresentam for discóide com diâmetro é de aproximadamente 7 μm, são células anucleadas e não apresentam inclusões citoplasmáticas. A observação de diferentes ângulos permite a sua visualização sob diferentes formas. Depois da forma discóide a mais freqüentemente observada é a de duplo prato. A ausência de inclusões citoplasmáticas confere às hemácias aparência lisa quando observadas por microscopia de campo claro. Na microscopia de campo claro as hemácias podem ser confundidas com gotículas de gordura, ou óleo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de cálcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscópico do sedimento urinário podemos encontrar três tipos de hemácias: normais, fantasma e dismórficas. As hemácias normais apresentam coloração laranja pálido e podem ser encontradas em urinas recém emitidas e isotônicas, isto é, que apresentam densidade próxima de 1.010. Hemácias íntegras são observadas, principalmente, no sedimento urinário de amostras obtidas de pacientes cuja hematúria é decorrente de lesão mecânica (ex.: litíase renal, acidente) e amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas células sofrem rápida degradação de sua morfologia em doenças renais com retenção urinária e em amostras não analisadas logo após sua colheita, conforme recomendado. Em urinas hipotônicas podem ser observadas hemácias que apresentam diâmetro bem maior que 7 μm porque elas se encontram inchadas devido a difusão de grande volume de água para o seu interior. Devido a essa difusão as hemácias podem, até mesmo, se romper, principalmente, quando o pH da urina é alcalino, levando à observação do que se denomina de “hemácias fantasma” e nas quais se observa apenas a membrana celular, porque a hemoglobina foi perdida. Quando a urina é hipertônica seu diâmetro geralmente é menor que o normal e sua forma muitas vezes é crenada devido à perda de água. A presença de pequena quantidade (<2 por campo) de hemácias na urina é normal (Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a definição de hematúria são controvertidos, até mesmo porque para a realização do exame de urina não existe uma padronização única ou uma padronização universalmente aceita conforme descrito anteriormente. Enquanto para alguns autores hematúria é a verificação de mais de 5 (cinco) hemácias por campo microscópico em aumento de 400X ou mais de 5.000/ml (Penido, 1995; Bastos et al., 1998), outros consideram hematúria quando o número de hemácias é superior a 10 (dez) por campo microscópico nesse aumento. Os valores de referência em número de elementos por campo, dependem da padronização empregada na execução do exame de urina. 44 A hematúria pode ter origem ao longo do trato urinário e indicar a ocorrência de patologia severa. As hematúrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqüência e repercussão clínica. Quanto à intensidade do sangramento podem ser macroscópicas, quando a cor da urina sugere a presença de hemácias em grande quantidade, ou microscópicas, quando a presença de hemácias pode ser detectada apenas através da microscopia. Em relação à freqüência, elas podem ser isoladas, permanentes e recorrentes. Nas hematúrias isoladas e permanentes a presença de hemácias no sedimento urinário é verificada em episódio único (amostra isolada) ou constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas hematúrias recorrentes se verificam períodos de remissão do sangramento. Quanto à repercussão clínica elas podem ser assintomáticas e sintomáticas (Bastos, 1998). As hematúrias podem, também, ser classificadas quanto à sua localização ou origem, como de trato urinário alto ou renal e trato urinário baixo ou pós-renal. As hematúrias do trato urinário alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e não glomerulares. Hematúrias glomerulares podem ter como causa doenças como por exemplo: glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lúpica; hematúria familiar benigna. As hematúrias não glomerulares tem como causa nefroesclerose secundária à hipertensão, infarto renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doença policística, nefrite intersticial, necrose papilar, necrose cortical, tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia prostática, endometriose litíase, trauma entre outras. 45 A localização ou definição das hematúrias de trato urinário superior como glomerulares e não glomerulares pode ser realizada através de análises não invasivas e de baixo custo, baseadas na morfologia das hemácias. Segundo Birch e Farley em estudo publicado em 1979, as hematúrias glomerulares podem ser distinguidas das não glomerulares não apenas através da verificação de proteinúria e cilindrúria, mas, também, por alterações na forma (dismórficas), na cor, no tamanho e no conteúdo de hemoglobina em parte das hemácias. Em decorrência do dismorfismo as hemácias podem apresentar forma de anel ou de donuts® (doughnut-like) com ou sem protusões vesiculares ou bolhas da membrana citoplasmática. A identificação, diferenciação e quantificação (perecentual) das hemácias que apresentam dismorfismo devem ser realizadas através de microscopia de contraste de fase. As hematúrias não glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presença, no sedimento urinário, de hemácias com forma e tamanho semelhantes ás encontradas no sangue (isomorfismo). As causas dismorfismo verificado em hemácias de origem glomerular ainda não são conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente, à alteração do pH e da concentrações osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et al.,1983, Kubota et al., 1988, Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros estudos essas alterações são atribuídas traumatismo mecânico (Kubota et al., 1988; Roth, et al. 1991), mas, também são apontadas como possíveis causas a ação de enzimas e mediadores químicos liberados pela lise celular (Kotler et al., 1991; Perrone et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemácias pelas células tubulares renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipóteses, apenas o traumatismo mecânico sofrido em conseqüência da compressão sofrida pelas hemácias ao atravessarem a membrana basal glomerular foi confirmada (Kubota et al., 1988). No período de 1992 a 2007 não foram divulgados, em periódicos indexados internacionalmente, resultados de estudos abordando as possíveis causas do dismorfismo eritrocitário verificado nas hematúrias glomerulares. Vários estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limítrofe do percentual de hemácias dismórficas para diferenciar a hematúria glomerular da não glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os valores percentuais de hemácias dismórficas presentes no sedimento urinário que indicam hematúria glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais variam de 10 a 90%; b) as sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade de 24 a 100% Abdurrahman et al., 1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans, 2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton, 1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al., 1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al., 1997 e Catala et al., 2002). No início da década de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a presença de acantócitos no sedimento urinário como marcador de hematúria glomerular. Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemácias G1 como indicadores dessa hematúria. Entretanto, segundo Nagahama e colaboradores (2005), são classificados como dismórficas as hemácias que apresentam: a) forma de anel e perda severa perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D1); b) forma de donuts® ou doughnut-like e com moderada perda de cor citoplasmática e que apresentam protusões (D2) e c) forma de donuts® ou doughnut-like e com média perda de cor citoplasmática e que não apresentam protusões (D3), sendo que as células D1 e D2 correspondem às células G1. 7.4.4 CILINDROS 46 Os cilindros são as únicas estruturas observadas no exame microscópico do sedimento urinário cuja origem é exclusivamente renal, e sua observação tem, importante, significado clínico. Eles são formados, principalmente, na luz dos túbulos contorcidos distais e dos ductos coletores a partir solidificação (coagulação ou precipitação) de proteínas que aí se encontram durante o período de concentração da urina, ou êxtase ou ainda, quando o pH da urina esta muito ácido. A base dos cilindros é a proteína de Tamm Horsfall, uma glicoproteína, que é secretada pelas células do ramo descendente da alça de Henle, mas, também proteínas plasmáticas podem constituir a matriz protéica. A presença de proteínas plasmáticas no filtrado presente nos túbulos renais aumenta a possibilidade de formação de cilindros. A observação de cilindros no sedimento urinário está associada com a ocorrência de proteinúria. A formação de cilindros está associada, também, a concentração dos solutos, além do pH ácido do filtrado, razão pela qual, provavelmente, sua observação não ocorre em urinas diluídas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica que os cilindros desaparecem. É isso que ocorre quando o exame de urina é realizado depois do tempo preconizado pela normatização desse exame ou ainda em conseqüência de seu armazenamento inadequado. Os cilindros, além das proteínas, podem conter, ainda células renais, hemácias, leucócitos, grânulos, bactérias, gotículas de gordura e outras estruturas presentes no filtrado no momento de sua formação e se constituem em um retrato das condições do néfron. Sua denominação depende da presença ou não de inclusões bem como do tipo de inclusão(ões) presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos, hemáticos ou eritrocitários, céreos, leucocitários, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o tipo). Quanto à forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros está relacionada com a localização de sua formação (túbulos ou ductos) ou ainda em decorrência da distensão de túbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada êxtase do fluxo urinário. Contudo, o registro da observação de cilindros no resultado do exame microscópico do sedimento urinário deve ser realizado seguindo a usual classificação dos cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino, leucocitário, eritrocitário, eptelial, granuloso, céreo, gorduroso, bateriano e pigemntado. 7.4.4.1 CILÍNDROS HIALINOS Os cilindros hialinos são formados quase exclusivamente de proteínas de Tamm Horsfall, mas proteínas plasmáticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu aspecto é incolor e semitransparente devido ao baixo índice de refração, o que dificulta sobremaneira sua observação. Em vista disso, no caso da observação em microscopia de campo claro, se recomenda reduzir intensidade da iluminação, conforme descrito no caso da verificação de hematúria em urinas hipotônicas. A observação do sedimento urinário em microscopia de contraste bem como a sua coloração com corante supravital de Sternheimer Malbin para observação em microscopia de campo claro facilitam a identificação e contagem de cilindros hialinos. A presença de cilindros hialinos no sedimento urinário não indica, necessariamente, a ocorrência de patologia do trato urinário alto, podendo ser encontrado em pequeno número, em amostras de indivíduos saudáveis, (< 2 por campo em aumento de 100X ou < 1000/mL). Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrência de glomerulonefrites, pielonefrites, insuficiência cardíaca congestiva, febre, desidratação, exposição ao frio intenso e exercícios 47 intensos. A presença de cilindros hialinos não está, necessariamente associada à ocorrência de proteinúria. 7.4.4.2 CILÍNDROS LEUCOCITÁRIOS Os cilindros leucocitários apresentam a inclusão de leucócitos na matriz protéica em decorrência da presença desses nos túbulos renais ou dutos coletores no momento de formação do cilindro. A presença de cilindros leucocitários no sedimento urinário é associada à ocorrência de infecção do trato urinário alto/pielonefrite. Entretanto, podem, também, serem observados cilindros leucocitários no sedimento urinário de pacientes com glomerulonefrite, mas nesses casos a observação desses cilindros é pouco freqüente e quando verificada, ocorre, simultaneamente, com a observação de cilindros eritrocitários. Os leucócitos presentes no cilindro leucocitário podem ser íntegros ou apresentar degeneração em diferentes graus. Quando os leucócitos são íntegros se pode até mesmo observar seus núcleos multilobulados e sua identificação é, relativamente, fácil. Entretanto, quando os leucócitos apresentam elevado grau de desintegração a identificação desse cilindro pode ser difícil porque ele é facilmente confundido com cilindro epitelial. Em decorrência dessa dificuldade na diferenciação esses cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros leucocitários não são encontrados em amostras de urina de indivíduos saudáveis. 7.4.4.3 CILÍNDROS ERITROCITÁRIOS Os cilindros eritrocitários ou hemáticos são um importante indicador de ocorrência de doença glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite lúpica, por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se verifica lesão, principalmente, de glomérulo e capilares renais. A verificação da presença de cilindros eritrocitários no exame microscópico do sedimento urinário se constitui em indicador de elevada especificidade para o diagnóstico da ocorrência de glomerulonefrite. A Contudo, eventualmente o cilindro eritrocitário pode ser encontrado em amostras de pacientes sadios, após a participação de esportes de elevado impacto. Segundo Ringsrud e Liné (1995), esse cilindro é, provavelmente o mais frágil de todos os cilindros encontrados no sedimento urinário, o que pode explicar a reduzida freqüência com que é encontrado, principalmente, intacto, sendo sua observação mais fácil quando as amostras são analisadas logo após a colheita. Em microscopia de campo claro, entre lâmina e lamínula, sem a utilização de corantes os cilindros eritrocitários apresentam coloração marrom quando o número de hemácias que o constitui é muito elevado, sendo a observação da forma das hemácias é bastante difícil. Quando os cilindros contêm poucas hemácias, essas podem ser podem ser observadas com nitidez. A observação de cilindros eritrocitários, no sedimento urinário, é acompanhada sempre da presença de hemácias livres. No caso de se verificar êxtase as hemácias podem se degenerar possibilitando a formação de cilindros de hemoglobina cujo aspecto é semelhante ao apresentado pelo cilindro granuloso, mas sua coloração é marron avermelhado. 7.4.4.4 CILÍNDROS EPITELIAIS As células contidas nos cilindros epiteliais são de origem tubular renal. Esses cilindros são encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite 48 intersticial aguda, eclampsia, síndrome nefrítica e rejeição de transplante, intoxicação por metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC BRIDE, 1998). Quando o paciente apresenta processo degenerativo é difícil dizer se as células que constituem o cilindro são tubulares renais ou leucócitos. Nestes casos os cilindros devem ser nomeados apenas como cilindros celulares (European Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrência de cilindros epiteliais está associada com proteinúria e com a presença cilindros granulosos. 7.4.4.4 CILÍNDROS GRANULOSOS Os cilindros granulosos podem apresentar granulações finas grossas. Os grânulos que constituem parte do cilindro são restos de vários tipos de células. Podem ser observados cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, após períodos de estresse ou a prática de exercícios extenuantes. Os grânulos podem ter origem não patológica ou patológica. Os grânulos de origem não patológica podem ser lisossomas, os quais são excretados, normalmente, em pequena quantidade pelas células tubulares renais, após o estresse e a realização de exercícios vigorosos sua excreção se encontra aumentada. Os grânulos de origem patológica podem ser resultantes da desintegração de cilindros celulares e de células tubulares renais, ou ainda agregados protéicos filtrados pelos glomérulos. A observação de cilindros granulosos no sedimento urinário se constitui na verificação de importante marcador da ocorrência de necrose tubular aguda que por sua vez está relacionada com patologias como pielonefrite, infecções virais, doença glomerulointersticial crônica decorrente de envenenamento e rejeição de transplante renal. 7.4.4.5 CILÍNDROS CÉREOS Os cilindros céreos, ao contrário dos cilíndros hialinos, apresentam acentuada refringência, o que facilita em muito sua visualização ao microscópio. Segundo Mc Bride (1997), podem representar a fase final da dissolução dos grânulos observados nos cilindros granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradação desses grânulos não ocorre rapidamente a sua observação no sedimento urinário se constitui em importante indicação da ocorrência de obstrução dos néfrons e por conseguinte oligúria. A presença de cilindros céreos no sedimento urinário está relacionada com atrofia e ou dilatação tubular avançada associada com doenças renais em estágio avançado como ocorre no caso de inflamação e degeneração tubular, falência renal crônica e rejeição a transplante. Entretanto, Heintz e Althof (1993) afirmam que estes cilindros são formados de proteínas plasmáticas e que estas em determinadas condições sofrem desnaturação na luz dos túbulos renais. 7.4.4.6 CILÍNDROS GORDUROSOS Os cilindros gordurosos ou graxos são cilindros que apresentam inclusões de gordura ou corpúsculos ovais graxos, que são células tubulares renais que apresentam gotículas de gordura reabsorvidas como inclusões citoplasmáticas. A presença destes cilindros no sedimento urinários está relacionada com a ocorrência de distúrbios renais avançados em que se verifica lipidúria como, por exemplo, a síndrome nefrótico. Entretanto os cilindros gordurosos podem, também estar presentes no sedimento urinário de pacientes com diabetes melito e de pacientes com nefrose tóxica por envenenamento com polietilenoglicol ou mercúrio, por exemplo. 49 Figura: Cilindros hialinos Figura: Cilindro epitelial Figura: Cilindro granuloso Figura: Cilindro leucocitário Figura: Cilindro eritrocitário Figura: Cilindro graxo 50 Figura: Cilindro céreo Figura: Cilíndro eritrocitário Figura: Cilindro leucocitário 7.4.4.7 CILINDROS BACTERIANOS A observação de cilindros que apresentam como inclusões bactérias presentes no filtrado constituem importante indicador da ocorrência de processo infeccioso no trato urinário alto (pielonefrite). Entretanto, na realização do exame microscópico do sedimento urinário, realizado rotineiramente conforme determinam as diferentes padronizações, esses cilindros são quase sempre confundidos e contabilizados como cilindros granulosos, tendo em vista que para sua identificação segura é importante a coloração do sedimento seco pelo Gram. 7.4.4.8 CILÍNDROS DE PIGMENTOS Entre os cilindros que apresentam como inclusões pigmentos podemos relacionar o cilindro de hemoglobina e o cilindro de mioglobina. A ocorrência destes cilindros é muito rara. O cilindro de hemoglobina, por exemplo pode ser encontrado no sedimento urinário aproximadamente dois dias após o paciente apresentar severa hemólise intravascular e pode ser acompanhado da presença de grânulos de hemossiderina. A observação de cilindro de mioglobina, por sua vez, ocorre apenas quando se verifica, também, miglobinúria. A 51 mioglobinúria, conforme descrito anteriormente, é sempre resultante de lesão muscular aguda, podendo ser associada com falência renal aguda. 7.4.4.9 CILÍNDROS MISTOS Os cilindros observados podem apresentar duas ou mais características morfológicas distintas em decorrência de presença de mais de um tipo de inclusões. Nesse caso é recomendado que o cilindro seja considerado de acordo com a inclusão predominante. 7.4.5 CRISTAIS A presença de cristais no sedimento urinário é denominada de cristalúria. Os cristais e outras estruturas amorfas são também, denominadas de sedimento amorfo e sua observação no exame microscópico do sedimento urinário, geralmente, tem significado clínico menor que, por exemplo: células renais, hemácias, leucócitos e cilindros. A presença de cristais no sedimento urinário nem sempre é decorrente de patologias existentes. Entretanto, o reconhecimento e a identificação dos cristais presentes no sedimento urinário são importantes, ainda que a sua presença não esteja relacionada a qualquer patologia. e sua descrição de origem patológica e importante conhecer a sua morfologia. 52