Trabalho De Conclusão De Curso Enfermagem

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A consciência está preservada, porém há disfunção neurológica breve e temporária (confusão, desorientação e amnésia pós-traumática). Sangramento entre a parte interna do crânio e dura-máter. Sangramento entre a dura-máter e a aracnóide. Sangramento no cérebro ou no tecido cerebral, com deslocamento das estruturas circunvizinhas. Constituída por períodos intercalados de hiperpnéia e apnéia. Constituída por hiperpnéia persistente, resulta em alcalose respiratória. Constituída por interrupções prolongadas ao final da inspiração. Constituída por um padrão irregular tanto na freqüência quanto na amplitude de movimentos respiratórios. Ocorre logo após o TCE ou de modo permanente por lesão grave dos centros respiratórios. Complacência cerebral é a tentativa que o organismo faz de contornar as alterações do conteúdo intracraniano (tecido cerebral, volume sanguíneo e líquido cefalorraquidiano). A complacência é expressa como relação matemática entre as alterações do volume e da pressão intracranianos. UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM GREICY DAS NEVES KAPISCH IRENE DA CUNHA MOTTA DE OLIVEIRA PRISCILA ARAÚJO DO CARMO A Implementação da assistência de enfermagem ao paciente adulto vítima de trauma cranioencefálico Rio de Janeiro 2010 GREICY DAS NEVES KAPISCH IRENE DA CUNHA MOTTA DE OLIVEIRA PRISCILA ARAÚJO DO CARMO A implementação da assistência de enfermagem ao paciente adulto vítima de traumatismo cranioencefálico Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade Estácio de Sá como requisito para aprovação na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso e obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: MS. Cristina Alves de Lima Rio de Janeiro 2010 GREICY DAS NEVES KAPISCH IRENE DA CUNHA MOTTA DE OLIVEIRA PRISCILA ARAÚJO DO CARMO A implementação da assistência de enfermagem ao paciente adulto vítima de Trauma Cranioencefálico Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade Estácio de Sá como requisito para aprovação na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso e obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: MS. Cristina Alves de Lima Aprovado em: 07 de Junho de 2010 BANCA EXAMINADORA ________________________________________________ PRESIDENTE Profa. Ms. Cristina Alves de Lima Universidade Estácio de Sá _______________________________________________ 1ª AVALIADORA Prof. Dr. Geilsa Soraia Cavalcanti Valente Universidade Federal Fluminense _______________________________________________ 2ª AVALIADORA Prof. Ms. Monica Raggi Rodrigues Universidade Estácio de Sá Em primeiro lugar gostaríamos de agradecer a Deus por nos ter iluminado com sabedoria e por ter nos sustentado para podermos chegar até aqui, aos nossos familiares e aos nossos amigos por contribuírem para a realização deste trabalho e pelos que estão por vir! AGRADECIMENTOS A Deus por permitir a conclusão desta longa caminhada. Aos nossos pais por todo carinho, apoio e compreensão. Aos nossos cônjuges pela cumplicidade e apoio incondicional. A nossa orientadora, Cristina Alves de Lima, pelas lições inesquecíveis, pela imensa paciência e cumplicidade nas orientações. Aos nossos amigos de labuta, principalmente Débora de Albuquerque, presentes em todos os momentos, transmitindo amor, força e sabedoria. A Universidade Estácio de Sá pelo auxílio concedido por meio dos livros. A todos os professores que no decorrer da graduação nos ensinaram a arte do cuidado e amor ao próximo. E a todos aqueles que estiveram ao nosso lado durante toda a sua confecção e pelas idéias que tanto contribuíram para esta pesquisa. "Quando tiver algum problema, faça alguma coisa! Se não puder passar por cima, passe por baixo, passe através, dê a volta, vá pela direita, vá pela esquerda. Se não puder obter o material certo, vá procurá-lo. Se não puder encontrá-lo substitua-o. Se não puder substituí-lo, improvise. Se não puder improvisar, Inove. Mas acima de tudo, faça alguma coisa!! Há dois gêneros de pessoas que nunca chegam a lugar nenhum: as que não querem fazer nada e as que só inventam desculpas. Nossas dúvidas são traidoras, e nos fazem perder o bem que sempre poderíamos ganhar, por medo de tentar." William Shakespeare KAPISCH, G.N. OLIVEIRA, I.C.M. CARMO, P.A. A Implementação da Assistência de Enfermagem ao Paciente Adulto Vítima de Traumatismo Cranioencefálico. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação de Enfermagem). Universidade Estácio de Sá – UNESA – Rio de Janeiro, 2010. RESUMO INTRODUÇÃO: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é considerado a causa mais importante de incapacidades entre jovens e adultos em vida ativa. Embasando-se nisso, foi escolhido como tema O Tratamento para o paciente adulto vítima de traumatismo cranioencefálico. A linha de pesquisa é o cuidar no processo saúde-doença, tendo como área predominante a enfermagem no cuidado ao cliente crítico adulto/emergência. O objeto de estudo é a sistematização de enfermagem ao paciente vítima de traumatismo cranioencefálico, que chega à unidade hospitalar necessitando de atenção imediata, principalmente nas primeiras 48 horas, pois, 2/3 destes pacientes deterioram neste período. Pensando nisso, surgiu a motivação para realizar este estudo. E chegamos à seguinte problematização, o profissional de enfermagem não está suficientemente preparado para dar assistência necessária a este tipo de paciente. Buscamos então, auxílio de várias bibliografias para a resposta deste problema, e percebemos que a sistematização de enfermagem é algo imprescindível para o tratamento deste paciente. Esta pesquisa têm como objetivos: identificar através da bibliografia diagnósticos de enfermagem em pacientes vítimas de Traumatismo cranioencenfálico e elaborar um modelo assistencial utilizando a taxonomia NANDA. A justificativa deste estudo, é que o mesmo, poderá servir como uma fonte de pesquisa para enfermeiros e acadêmicos interessados em conhecer mais do assunto. A relevância desta pesquisa se dá, pois o profissional precisar estar preparado para receber esta vítima, contribuindo assim, para uma diminuição dos agravos. A METODOLOGIA trata-se de uma revisão bibliográfica, descritiva e de natureza qualitativa. A COLETA DE DADOS foi realizada no segundo semestre de 2009 e finalizada no primeiro semestre de 2010, onde as buscas realizadas foram na biblioteca disponibilizada pela Universidade Estácio de Sá, e Universidade Federal do Rio de Janeiro, além de manuais, periódicos e monografias, publicados nos últimos seis anos no site da BIREME. Onde foram encontrados 9361 artigos, dentre os quais, foram escolhidos 14, pois somente estes tinham dados a contribuir com a presente pesquisa. Durante a REVISÃO DE LITERATURA o estudo foi dividido em três partes diferenciadas: sendo a primeira, "conhecer a doença e suas principais alterações no paciente", pois somente assim, teríamos condição de partir para a segunda parte, que foi "importância da sistematização de enfermagem para o paciente com traumatismo cranioencefálico". E por último, "a elaboração e implementação dos diagnósticos, com base na taxonomia de NANDA", com a finalidade de colocar os melhores diagnósticos e implementações que realmente ajudarão este paciente. ANÁLISE E DISCUSSÃO: os resultados obtidos até o momento mostram que a enfermagem pouco conhece e estuda a respeito deste paciente, e entendemos que é de crucial importância não somente conhecer os diagnósticos, mas também como os mesmo devem atuar. CONCLUI-SE, portanto, que a enfermagem deve estar preparada, sendo a sistematização, chave para organizar seu atendimento ao paciente. Palavras-chave: Traumatismo craniano, Lesões craniocerebrais, Sistematização da assistência de enfermagem. KAPISCH, G.N. OLIVEIRA, I.C.M. CARMO, Priscila Araújo do. A Implementação da Assistência de Enfermagem ao Paciente Adulto Vítima de Traumatismo Cranioencefálico . CARMO, P.A. Implementation of Nursing Care Patient Adult traumatic brain injury. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação de Enfermagem). Completion of Course Work (Graduate Nursing). Universidade Estácio de Sá – UNESA – Rio de Janeiro, 2010. University Estacio de Sa - UNESA - Rio de Janeiro, 2010. RESUMO ABSTRACT INTRODUCTION: Traumatic brain injury (TBI) is considered the most important cause of disability among young people and adults in active life. Basing on this, was chosen as the theme for the Treatment adult patient suffered traumatic brain injury. The line of research is care in the health-disease process, with the predominant area nursing in adult critical care to the client / emergency. The study object is the systematization of nursing the patient suffered trauma, who arrives in hospital needing immediate attention, especially in the first 48 hours, then, two thirds of these patients deteriorated during this period. Thinking about it, there was the motivation for this study. And we come to the following questioning, the professional nursing is not sufficiently prepared to provide necessary assistance to this type of patient. We sought then, several bibliographies to aid the answer to this problem, and realized that the systematization of nursing is something indispensable for the treatment of this patient. This research has as its objectives: to identify through the literature of nursing diagnoses in victims of trauma cranioencenfálico and develop a care model using the NANDA taxonomy. The rationale of this study is that it may serve as a resource for nurses and academics interested in learning more about the subject. The relevance of this research takes place, as the professional need to be prepared to receive this victim, thus contributing to a decrease in injuries. A METHODOLOGY this is a literature review, descriptive and qualitative in nature. The data collection was performed in the second half of 2009 and finalized in the first half of 2010, where the searches were conducted in the library provided by the University Estacio de Sa, and the Federal University of Rio de Janeiro, besides textbooks, journals and monographs published in the last six years the site of BIREME. Where they found 9361 items, among which, 14 were chosen because they had data only to contribute to this research. LITERATURE REVIEW While the study was divided into three differentiated parts: first one, "knew about the disease and major changes in the patient", for only thus would have provided for from the second part, which was "the importance of systematizing Nursing for patients with traumatic brain injury. " And finally, "the elaboration and implementation of diagnostics, based on the taxonomy of NANDA," in order to put the best diagnostic and implementations that really help this patient. ANALYSIS AND DISCUSSION: The results obtained so far show that nursing studies and knows little about this patient, and we believe it is of crucial importance not only to know the diagnosis, but also how it should work. We conclude, therefore, that nursing must be prepared, and the systematization, key to organize your patient care. KEY WORDS: Head injury, Craniocerebral Injuries, Systematization of nursing care SUMÁRIO INTRODUÇÃO.................................................................................................................11 Consideração Inicial......................................................................................................11 Tema..............................................................................................................................11 Objeto de estudo............................................................................................................11 Motivação......................................................................................................................12 Problematização............................................................................................................12 Objetivos.......................................................................................................................14 Justificativa...................................................................................................................14 Relevância.....................................................................................................................14 METODOLOGIA.............................................................................................................15 2.1. Tipo de pesquisa.....................................................................................................15 2.2. Coleta de Dados.....................................................................................................18 2.3. Análise de Dados....................................................................................................18 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO.................................................................21 Definição......................................................................................................................21 Prevalência...................................................................................................................22 Classificação e Fisiopatologia do Traumatismo Cranioencefálico..............................25 Classificação Geral das Lesões Traumáticas cranioencefálicas........................27 Manifestações Clínicas................................................................................................36 Métodos de Avaliação.................................................................................................39 Importância da Sistematização de enfermagem para pacientes com traumatismo Cranioencefálico..........................................................................................................45 Diagnósticos de Enfermagem para Paciente com Traumatismo Cranioencefálico...................................................................................................47 Planejamento da Assistência de Enfermagem para o paciente com Traumatismo Cranioencefálico.............................................................................49 ANÁLISE DE DADOS.....................................................................................................52 DISCUSSÃO......................................................................................................................58 CONSIDERAÇÔES FINAIS...........................................................................................62 REFERÊNCIAS................................................................................................................64 APÊNDICE I. Diagnósticos de Enfermagem de NANDA relacionados às vítimas de Traumatismo Cranioencefálico...........................................................................................70 APÊNDICE II. Intervenções e justificativas de Enfermagem a curto prazo para pacientes com Traumatismo Cranioencefálico...................................................................................71 APÊNDICE III. Tabela de Artigos Utilizados para elaboração da pesquisa...............................................................................................................................82 INTRODUÇÃO Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional de couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. (CINTRA, 2005). De um modo geral, o TCE começou a ser descrito como importante fator de óbito em suas vítimas, tomando proporções cada vez maiores com a evolução da humanidade. (MELO; SILVA; MOREIRA JR, 2004). Atualmente no Brasil o traumatismo cranioencefálico é uma das principais causas de morte e seqüelas em crianças, adolescentes e adultos. As taxas de mortalidade variaram entre 10% e 55% no Brasil. O traumatismo cranioencefálico (TCE) está presente na maioria dos adultos vítimas de trauma, e é responsável por grande número das mortes. Pacientes com TCE necessitam de internação prolongada em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com alta mortalidade e morbidade, com alto custo financeiro. (DATASUS, 2008-2009). Por esta razão, o tema deste presente estudo é O Tratamento ao Paciente Adulto Vítima de Trauma Cranioencefálico. O processo de enfermagem possibilita um cuidado individualizado aos clientes, caracterizando um trabalho autônomo e assistência de qualidade. Acredita-se que a normatização da assistência, o planejamento das ações e a implantação do Processo de enfermagem contribuiriam para melhoria da qualidade da assistência a esses pacientes, bem como possibilitaria uma assistência mais qualificada. Usamos como linha de pesquisa o Cuidar no processo saúde-doença, cuja, a área predominante é a Enfermagem no Cuidado ao Cliente Crítico Adulto/ Emergência, onde foram realizadas pesquisas sobre o cuidar de enfermagem no âmbito individual ou coletivo, visando à promoção e recuperação de saúde aos pacientes vítimas de TCE, assim como a sua reabilitação. O objeto de estudo é a assistência de enfermagem ao paciente vítima de traumatismo cranioencefálico, que chega à unidade de emergência em situação crítica, necessitando assim, de profissionais capacitados e qualificados para atendê-lo. No atendimento ao cliente com Trauma Crânio-Encefálico (TCE), o mais importante é detectar se o encéfalo foi lesado ou não, sendo que, a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por tempo superior a 3 minutos pode resultar em lesões irreversíveis. Não esquecendo que a lesão medular também poderá estar presente e, portanto, deverá ser investigada. (ALMEIDA, 2006). O paciente vítima de TCE requer um tratamento muito delicado devido ao cérebro ser a região do nosso corpo responsável por todos os comandos, e acometido por algum tipo de lesão, isto se não for corrigido ou amenizado poderá trazer uma sobrevida muito ruim a estes pacientes. Isto pode acontecer devido às complicações no estado geral dos mesmos decorrentes tanto do trauma propriamente dito ou de uma manipulação incorreta ou terapêutica inadequada. (VIEIRA, 2006). Sendo assim, se o enfermeiro prestar uma assistência de enfermagem dentro dos padrões considerados como os mais adequados para esta clientela, ele contribuirá para uma favorável recuperação após o acidente e estará contribuindo também para minimizar as chances destes pacientes adquirirem algum tipo de sequela após o período crítico. Ficamos, motivados a realizar este estudo, devido à grande admiração pela disciplina de Enfermagem no Cuidado ao Paciente Crítico e também a um aumento no número de acidentes levando suas vítimas à TCE e posteriormente em alguns casos até o óbito. TCE é uma das cinco condições neurológicas mais prevalecentes que afetam o SNC, junto com infecções cerebrovasculares, epilepsia, doença de Parkinson e enxaqueca. A incidência é mais alta em áreas urbanas que em áreas rurais. Em todos os estudos, o número de homens excede o número de mulheres em pelo menos 2:1, e os danos nos quais os homens são envolvidos tendem a ser mais severos. O fator mais comum citado é a ingestão de álcool relacionado ao trânsito. A taxa de mortalidade global de TCE é relativamente pequena, desde que a maioria destes indivíduos tenha TCE secundário. A mortalidade em pacientes com TCE severos e em coma, porém, é alta. Aproximadamente 33-50% destes indivíduos morrem e 15-20% sobrevivem com inaptidão persistente e severa. Desses que sobrevivem, o resultado está tipicamente definido por categorias globais listados na escala de Glasgow como: morte, estado vegetativo persistente, inaptidão severa, recuperação boa. Até mesmo esses que alcançam uma recuperação boa na escala de Glasgow podem ter prejuízo psicológico significante. O impacto social é enorme. (DATASUS, 2008). A problematização desta pesquisa se deu exatamente, devido o aumento de casos de TCE, resultantes de acidentes gerais, automobilísticos, PAF, acidentes domésticos como outros. E, também, devido a pouca quantidade de materiais e métodos encontrados que auxiliem o futuro profissional de enfermagem no tratamento desses pacientes. Com isso nos perguntamos, está o futuro profissional de enfermagem preparado para receber e trabalhar com este tipo de cliente? Como podemos auxiliar um paciente, se pouco conhecimento temos a respeito do seu problema, e mais ainda, como podemos agir corretamente se a sistematização própria para atender este tipo de paciente não tem sido usada corretamente? A probabilidade de vida das pessoas mais jovens freqüentemente está próxima do normal, onde o papel da reabilitação é fundamental para maximizar a qualidade de vida, reduzindo inaptidão e impedimento. Seguindo um período de inconsciência, a maioria dos indivíduos sofre prejuízos físicos e cognitivos que variam como conseqüência da severidade da lesão, a natureza da lesão cerebral e complicações médicas. Mudanças no comportamento, humor e personalidade pós TCE foram consideradas por muitos clínicos como um dos problemas mais difíceis de serem administrados efetivamente. Mudanças cognitivas, comportamentais e de personalidade são freqüentemente associadas a disfunções funcionais a longo termo e estresse familiar do que deficiências físicas. (CINTRA, 2005). Sabe-se que, muitas vezes, os enfermeiros que atuam na prática cotidiana hospitalar e até nas unidades de saúde têm encontrado dificuldades variadas em implementar o processo de enfermagem e identificação de diagnósticos com elaboração de um planejamento de ações. Acredita-se que, talvez pela filosofia das próprias instituições que sobrecarrega o profissional com atividades burocráticas, e o mesmo não consegue organizar espaço que o permita desenvolver estudos, favorecendo o esclarecimento de dúvidas e obtenção de certeza que a sua utilização no cuidado, do dia-a-dia, revelará a diferença na transparência e definição de suas ações na equipe multidisciplinar. (FEITOZA, 2004). Segundo Potter (2005, p. 35), "o processo de Enfermagem vem dar suporte e orientar o profissional na elaboração de diagnósticos e intervenções de enfermagem". Os diagnósticos direcionam as intervenções de forma rápida, objetiva e precisa. O processo de enfermagem atua como um instrumento metodológico, que guia o enfermeiro sobre o que diagnosticar, intervir e avaliar. A avaliação inicial é de extrema importância como, da mesma forma, o uso do álcool ou de outros depressores do sistema nervoso central devem ser investigados, e ser considerados na avaliação de TCE. Após executar o atendimento inicial, os traumas de crânio devem ser avaliado prontamente. (BORTOLOTTI, 2008). Pensando nisso, buscamos auxílio de várias bibliografias e percebemos que a sistematização de enfermagem é algo imprescindível para o bom tratamento deste paciente. E podemos perceber que a preocupação com a sistematização da assistência de enfermagem, nasce com Florence Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distintos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado às pessoas, às condições nas quais elas vivem e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou não, sobre a saúde. (NIGTHNGALE, 1989). Segundo Tannure (2008, p. 17) "o processo de enfermagem é um método utilizado para se implantar, na prática profissional, uma teoria de enfermagem". Os diagnósticos direcionam as intervenções de forma rápida, objetiva e precisa. O processo de Enfermagem atua como um instrumento metodológico, que guia o enfermeiro sobre o que diagnosticar, intervir e avaliar. O processo de enfermagem possibilita um cuidado individualizado aos clientes, caracterizando um trabalho autônomo e assistência de qualidade. Os objetivos são: Identificar através da bibliografia diagnósticos de Enfermagem em pacientes vítimas de traumatismos cranioencefálico (TCE) e elaborar um modelo de implementação de cuidados de enfermagem, através da taxonomia NANDA. Torna-se importante implementar o processo de enfermagem o que permite planejar a assistência, otimizar o tempo e garantir a qualidade do cuidado. (FEITOZA, 2004). Os diagnósticos de enfermagem identificam a situação de saúde/doença dos indivíduos internados, resultando em um cuidado de enfermagem individual e integral, fundamentado no conhecimento científico. Portanto, para que se tenha uma assistência de enfermagem adequada e individualizada é necessária a aplicação de uma SAE, baseada em uma teoria específica que seja do conhecimento de todos os profissionais da instituição que realizam cuidado. O processo de enfermagem é a maneira sistemática e dinâmica de prestar cuidado humanizado, orientado a resultados e de baixo custo. Sendo assim, o processo de enfermagem é descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do relacionamento dinâmico enfermeira cliente. (ORLANDO, 1978). A justificativa deste trabalho é contribuir como uma fonte de pesquisa para enfermeiros e acadêmicos de enfermagem, que lidam diretamente com essa vítima de TCE, de forma que o trabalho possa expandir-se e sirva de auxílio para futuras pesquisas na área. A relevância social se dá, pela importância do profissional de enfermagem ter um conhecimento abrangente sobre esse tipo de trauma, contribuindo, assim, para um cuidado eficaz e ágil para que não haja o agravo dessa vítima, melhorando assim, sua recuperação e muitas vezes, até evitando os agravos que levem ao óbito. A relevância acadêmica deste trabalho tem como meta servir de fonte de conhecimento, aprendizado e pesquisa para outros acadêmicos e futuros profissionais que se interessem pela temática abordada, aprimorando seu conhecimento científico, melhorando a qualidade implementada e sistematizada, aplicada por esses profissionais. METODOLOGIA 2.1. Tipo de Pesquisa O trabalho trata de uma pesquisa do tipo descritiva, de natureza qualitativa e bibliográfica. Neste trabalho, o tema estudado é A Implementação da Sistematização de Enfermagem ao Paciente Vítima de Trauma Crânio-encefálico, no sentido de descrever os sinais e sintomas sentidos pelo mesmo, e buscando também a descrição para os melhores diagnósticos de enfermagem. Segundo Rampazzo (2002, p.53), A pesquisa descritiva procura, pois descobrir, com a precisão possível, a frequência com que um fenômeno ocorre, sua relação, sua natureza e características. Busca conhecer as diversas situações que ocorrem na vida social, política, econômica e demais aspectos do comportamento humano, tanto do indivíduo tomado isoladamente, como de grupos e comunidades mais complexas. Segundo Gil (1991, p.46), "a pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a descrição das características de determinada população ou fenômeno ou, então o estabelecimento de relações entre variáveis." Com esta pesquisa, buscamos conhecer e interpretar a realidade, por meio da observação, descrição, classificação e interpretação dos fenômenos que afligem o paciente com TCE. Descrevemos com este trabalho, quais as características que o mesmo pode apresentar e como podemos implementar a assistência de enfermagem. Segundo Andrade (2004, p.19-20), "na pesquisa descritiva, os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem que o pesquisador interfira sobre eles". Esse trabalho tem como intenção contribuir para futuras pesquisas que abordem o tema implementação da sistematização de enfermagem ao paciente adulto vítima de trauma cranioencefálico, favorecendo a identificação dos sinais e sintomas e com isso, um completo atendimento a essas vítimas. Esta pesquisa também é uma pesquisa qualitativa, a qual, busca a qualidade dos materiais a serem pesquisados e somente assim, podendo ser montada uma pesquisa de excelência. Segundo Pope (2005 p.13), Pesquisa qualitativa é geralmente lida com falas ou palavras em vez de números, isso não significa que seja destituída de mensuração em que não possa ser usada para explicar fenômenos sociais. A pesquisa qualitativa tenta fazer, em vez de simplesmente aceitar os conceitos e as explicações utilizadas na vida diária, perguntas fundamentais e investigação da natureza dos fenômenos sociais. A pesquisa qualitativa busca não mostrar a quantidade dos acidentes, ou a quantidade das pessoas que evoluem à óbito ocasionados por TCE, mas sim, busca uma razão para a melhora da qualidade de vida destes pacientes. Por isso, a implementação da sistematização de enfermagem se torna tão importante. Segundo Rampazzo (2002 p.58), A pesquisa qualitativa busca uma compreensão particular daquilo que estuda: o foco de sua atenção é centralizado no específico, no peculiar, no individual, almejando sempre a compreensão e não a explicação dos fenômenos estudados. A pesquisa qualitativa compreende uma busca nas razões do paciente com TCE ter tantas seqüelas, e como isso pode ser revertido a partir de melhores cuidados de enfermagem. Segundo Silva (2007, p.151), A pesquisa qualitativa se constitui, em metodologia dominante da abordagem do objeto de estudo. Nas outras ciências humanas e sociais existe uma variação em relação a sua importância em função de perspectivas históricas, contextos locais e tradições epidemiológicas. Ainda segundo o autor, a pesquisa qualitativa é caracterizada como compreensiva, ecológica, humanística, bem adaptada para a análise minuciosa da complexidade próxima das lógicas reais, sensível ao contexto no qual ocorrem os eventos estudados, atenta aos fenômenos de exclusão e de marginalização. Por ser uma pesquisa bibliográfica, o trabalho baseia-se na revisão de literatura feita através de uma coleta de dados a partir de material publicado em livros, sites e artigos científicos. Dentre as obras consultadas para a elaboração da metodologia, foram evidenciadas as seguintes: Andrade, Lakatos, Gil, José Maria da Silva, Lino Rampazzo e Domingos Parra Filho. Segundo Parra Filho (2002, p.18), Pesquisa bibliográfica é quando o pesquisador se utiliza de livros, revistas, documentos, periódicos, enfim registros impressos. Todo e qualquer trabalho científico inicia-se numa pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Considerando como exemplo da pesquisa e o da aplicada, o ponto de partida para ambas é o levantamento bibliográfico de tudo o que já foi pesquisado a respeito do assunto. Neste trabalho, buscamos orientações a partir de livros, revistas, dados epidemiológicos e artigos científicos, a fim de buscar os melhores registros sobre Traumatismo Cranioencefálico, suas principais alterações e como a enfermagem atua frente a este paciente, e a partir deste ponto, desenvolver uma pesquisa descritiva deste tema. Segundo Rampazzo (2002, p.53), A pesquisa bibliográfica procura explicar um problema a partir de referências teórico-publicadas (em livros, revistas etc.) pode ser realizada independente ou como parte de outros tipos de pesquisa. Qualquer espécie de pesquisa, em qualquer área, supõe e exige uma pesquisa bibliográfica. Quer para o levantamento da situação da questão, quer para fundamentação teórica, ou ainda para justificar os limites e contribuições da própria pesquisa. A pesquisa bibliográfica é a origem de qualquer tipo de pesquisa, independente da busca a qual os autores se direcionam. Ela é considerada como o princípio, pois somente depois de consultar a livros e demais fontes é que teremos o embasamento para começar uma pesquisa. A partir da pesquisa bibliográfica, poderemos então, conhecer o paciente e a que tipo de situações o mesmo é acometido, e somente assim, poderemos encontrar diagnósticos e implementações para o mesmo. Segundo Silva (2007, p.155), Pesquisa bibliográfica é um tipo básico para iniciar qualquer pesquisa, consiste no conjunto de materiais escritos/gravados, mecânica ou eletronicamente, que contém informações já elaboradas/publicadas por outros autores. (SANTOS, 2004, p.29). A pesquisa bibliográfica, contribui para a elaboração deste trabalho, caracterizando em aumento do conhecimento e também elaboração de implementações. 2.2. Coleta de Dados A coleta de dados teve início em agosto de 2009 sendo finalizada em maio de 2010, em visitas às bibliotecas da Universidade Estácio de Sá, da Faculdade São Camilo, e Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde foi realizada busca manual em livros, monografias, dissertações e periódicos científicos que abordem o assunto em questão. A busca eletrônica se deu nas bases de dados: BDENF, LILACS, ScieLO e IBECS utilizando como palavras-chaves os termos: Sistematização da Assistência de Enfermagem, Trauma e Traumatismo craniano ou cranioencefálico. Como critério de inclusão utilizamos artigos publicados nos últimos seis anos (2004 a 2010); foram selecionados um total de 14 artigos (Apêndice III) como fonte de pesquisa, pois ao serem lidos, tiveram concordância maior com o tema escolhido, visando assim, responder corretamente aos objetivos. Para a realização deste trabalho realizamos a coleta de dados inicialmente através de livros, utilizamos principalmente para conceituar e descrever a fisiologia do TCE, os seus principais estágios e também para identificar e conceituar o processo de enfermagem demonstrando modelos de sistematização da assistência de enfermagem. Para a revisão bibliográfica usamos os descritores: sistematização da assistência de enfermagem, trauma e traumatismo craniano. 2.3. Análise de Dados A análise de dados foi realizada em duas etapas e se deu após o término da coleta de dados. Na primeira etapa foi realizada uma leitura global dos textos e artigos, a fim de escolher os que melhor se encaixam no tema e que colaborariam para o alcance dos objetivos propostos. A segunda etapa, incluiu a leitura e releitura do material bibliográfico de maneira minuciosa, a fim de captar o que não foi analisado na leitura global. O maior objetivo da leitura global e minuciosa é fazer uma comparação analítica das informações dos diversos autores. A tabela 1 apresenta o quantitativo de artigos encontrados em uma pesquisa feita de forma geral, sem usar os critérios estabelecidos: Tabela:1 Descritores ScieLO LILACS IBECS BDENF TOTAL Sistematização da Assistência de Enfermagem 35 208 964 165 1372 Trauma 247 6886 1019 184 8418 Traumatismo Craniano 47 527 188 09 771 Após a primeira pesquisa, percebemos que os dados recolhidos foram muito subjetivos, e que acabaram dificultando a pesquisa. Por isso, de acordo com a metodologia, refizemos uma nova busca de dados, mais refinada. Utilizamos os critérios de inclusão estabelecidos que são conforme já citados: artigos nacionais e internacionais com até cinco anos de publicação utilizando os descritores estabelecidos conforme consta na tabela 2: Tabela 2. Descritores SciELO LILACS IBECS BDENF TOTAL Sistematização da Assistência de Enfermagem 22 117 591 79 809 Trauma 154 1908 455 85 2602 Traumatismo Craniano 32 128 96 06 262 Após este levantamento, realizou-se uma análise com junção dos descritores, visando alcançar um denominador em comum, mantendo-se os mesmos critérios da análise anterior. Tabela 3. Descritores SciELO LILACS IBECS BDENF TOTAL Sistematização da Assistência De Enfermagem/ Trauma 01 36 7 21 65 Sistematização da Assistência De Enfermagem/ Traumatismo Craniano 0 01 0 0 01 Com este levantamento em mãos, podemos perceber que a quantidade de artigos abordando o tema de Sistematização da Assistência de enfermagem ao paciente com Trauma Cranioencefálico é mínima ou praticamente nula, com isso, chegamos a uma conclusão: como pode estar o profissional de enfermagem preparado para atender as necessidades deste cliente, se tão pouco há escrito para que o mesmo possa se manter informado e devidamente preparado? Portanto, vimos necessidade de explorar um pouco mais a importância da sistematização de enfermagem para o paciente vítima de TCE. Infelizmente, muitos dos artigos encontrados não possuem algo que nos possa auxiliar nesta pesquisa. Por isso, ao final foram escolhidos 14 artigos para que fosse feita a análise bibliográfica. É importante sinalizar que a combinação de descritores proporcionou o refinamento da pesquisa, mas pouco auxiliou na formação desta pesquisa. O apêndice III demonstra claramente os artigos utilizados para análise que foram organizados de tal forma a esclarecer: autor, título, fonte, ano, autor e resultado; facilitando o entendimento da sua relevância para esta pesquisa. A revisão de literatura descrita no próximo capítulo foi fragmentada em definição, prevalência, classificação, fisiopatologia do TCE, buscando assim, compreender a origem, quantidade e também as principais alterações fisiológicas apresentadas por este paciente. Em seguida, foram apresentadas as manifestações clínicas e os métodos de avaliação, que tem como principal objetivo, identificar a forma com que estes clientes chegarão até nós e quais serão as formas de atendê-lo na sua incapacidade. Por fim, analisamos a importância da sistematização da assistência de enfermagem para o paciente com TCE, visando mostrar que a enfermagem tem grande importância e capacidade de fazer com que este paciente tenha um prognóstico positivo, devido sua assistência correta, qualificada e imediata. TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte e sequela em crianças e adultos jovens nos países industrializados ocidentais. A lesão encefálica definitiva que se estabelece após o TCE é o resultado de mecanismos fisiopatológicos que se iniciam com o acidente e estendem-se por dias ou semanas. O conhecimento dos mecanismos, assim como, a atuação correta de uma equipe bem estruturada e preparada são fundamentais para o estabelecimento de medidas terapêuticas clínicas e cirúrgicas. 3.1. DEFINIÇÃO O Traumatismo Crânio Encefálico é qualquer agressão à cabeça do indivíduo, que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional isolada ou conjuntamente aos seguintes elementos: couro cabeludo, ossos cranianos, meninges, encéfalo ou nervos cranianos. (COIMBRA; SOLDÁ; CASAROLI; RASSIAN, 2001). Patologia neurológica considerada de grande impacto na qualidade de vida do paciente. É importante causa de morte e de deficiência física e mental. Vários são os mecanismos responsáveis pelo traumatismo crânio-encefálico: lesões cortocontusas, perfurações, fraturas de crânio, movimentos bruscos de aceleração e desaceleração e estiramento da massa cefálica, dos vasos intracranianos e das meninges. (VIEIRA, 2006) A lesão cerebral representa a mais grave sequela de um traumatismo na cabeça. A recuperação de uma TCE é lenta. Um pequeno grau de melhora pode ocorrer de seis a 18 meses após o trauma. O trabalho de reabilitação após esse período deve continuar, incluindo a orientação familiar. Poucos pacientes com graves lesões cerebrais recuperam totalmente suas faculdades neurológicas e psicológicas.(SMELTZER & BARE, 2005). De acordo com Coimbra et al (op.cit., p.129) os principais tipos de lesão cerebral são a concussão, contusão/laceração cerebral e os hematomas intracranianos que se subdividem em epidural, subdural e intracerebral. A lesão primária ocorre a partir de um impacto direto ou indireto na cabeça, causando aceleração/desaceleração do cérebro. A lesão cerebral secundária resulta de trauma axonal intracerebral, hipertensão intracraniana, hipoxemia, hipercapnia ou hipotensão sistêmica. A concussão cerebral é a forma mais comum de traumatismo craniano. (DOENGES, MOORHOUSE, GEISSLER, 2003, p.239). Segundo Knobel (1998, p.858): "Alterações secundárias desenvolvem-se entre algumas horas e vários dias após o TCE. Muitas são em consequência de alterações circulatórias e respiratórias que ocorrem logo após o TCE. A hipotensão arterial e a hipóxia são os principais fatores do prognóstico de TCE graves. Cerca de 1/3 dos pacientes com TCE grave apresentam uma ou mais alterações cerebrais, secundárias, que se desenvolvem entre o período do trauma propriamente dito e o início das manobras de ressucitação". 3.2. PREVALÊNCIA O trauma é uma doença comum em nosso meio. Estima-se que no período de 2008 a 2009, 1.647.568 pessoas foram internadas devido a causas externas. Dentre estes valores, 1.007.180 são de causas como quedas, exposição a forças mecânicas, ou outros riscos como acidentes e outros fatores não específicos. Também dentre os números totais, 236.903 foram ocasionados por acidentes de transporte. Porém, aproximadamente 40.563 pessoas são vítimas fatais de lesões traumáticas no Brasil neste mesmo período. (DATASUS, 2008 – 2009). De acordo com Melo, Silva e Moreira Júnior (2004, p.711): Foi a partir de 1682 que o traumatismo crânio-encefálico (TCE) começou a ser descrito como importante fator de óbito em suas vítimas, tornando proporções cada vez maiores com a evolução da humanidade. Os traumatismos cranioencefálicos representam a causa mais freqüente de atendimento neurocirúrgico de urgência e constituem problema social importante pelos seus altos índices de morbidade e mortalidade, apesar dos recentes avanços na área de neurotraumatologia. É muito importante lembrar que estes pacientes necessitam ficar por grandes períodos em CTI, trazendo gastos e o mais importante, prejuízos à saúde do mesmo, o que salienta Rowland (2007, p. 449) abaixo: As lesões cerebrais traumáticas (TCE) são um flagelo da sociedade industrializada moderna. Elas constituem uma causa importante de morte, especialmente em adultos jovens, e uma causa importante de incapacidade. Os custos de sofrimento humano e dólares são superados por poucas outras condições. O TCE normalmente acomete pessoas em idade economicamente produtiva, que, em conseqüência, podem ter sua capacidade profissional e qualidade de vida comprometida. Em quase 50% dos pacientes politraumatizados (acidentes automobilísticos, atropelamentos, quedas, acidentes motociclísticos etc.) há TCE associado. (CINTRA, 2005). Complementando, Prourgen (2007) afirma que, entre os adultos jovens, nota-se que a maior parte dos casos de TCE é em consequência de acidente automobilístico, seja por excesso de velocidade, embriaguez, entre outras causas. Lembrando que, para cada morte, acredita-se que quatro pessoas tenham seqüelas graves, comprometendo sua qualidade de vida e produção econômica. Na fase mais ativa da vida é que muitas pessoas são acometidas por TCE, o que nos mostra exatamente a que situações os nossos pacientes estão expostos. Oliveira e Sousa (2003, p.750) pontuam que: O Brasil, nas últimas décadas, foi, aos poucos, se colocando entre os campeões mundiais de acidentes de trânsito, como reflexo do número de veículos em circulação, da desorganização do trânsito, da deficiência geral da fiscalização das condições dos veículos, do comportamento dos usuários e da impunidade dos infratores. As estatísticas Brasileiras revelam que as Causas Externas estão entre as quatro mais freqüentes causas de mortalidade no país. (DATASUS, 2008). No entanto, as conseqüências dos traumas não se resumem nas mortes, muitas vítimas sobreviventes permanecem com deficiências, por longo tempo, ou então, seqüelas físicas e cognitivas permanentes. As lesões encefálicas são responsáveis por cerca de 60% das internações hospitalares. O TCE grave geralmente cursa com mortalidade na fase inicial com mais de 50% e dentre os sobreviventes, 30% tem uma recuperação regular ou boa após seis meses. O TCE moderado tem mortalidade de menos de 10% e muitos pacientes ficam apenas com seqüelas leves. O TCE leve raramente resulta em morte e o paciente geralmente é capaz de retomar uma vida normal. (VIEIRA, 2006). É importante lembrar que as lesões cerebrais ocorrem em todas as idades, mas o pico incide em adultos jovens entre 15 e 24 anos. Traumatismo craniano é a principal causa de morte em pessoas com menos de 24 anos. Homens são afetados em freqüência três a quatro vezes maior que mulheres. (ROWLAND, 2007). De modo geral, as primeiras 48 horas são muito importantes na observação do paciente com TCE. Cerca de 2/3 deterioram nesse período. As causas de morte em trauma podem ser separadas em três picos de incidência de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o óbito, conforme o quadro abaixo. Ainda de acordo com Prourgen (2007) o atraso no tratamento das lesões determina maior morbidade e letalidade. Até há 30 anos não havia uma sistematização apropriada para o atendimento, e o traumatizado recebia o tratamento como portadores de outras doenças. Nos casos graves, que geralmente envolvem uma sobrecarga emocional considerável, havia dificuldade na tomada rápida de decisões, retardando o tratamento adequado e facilitando iatrogenias. Dessa forma, uma necessidade evidente de uma padronização do atendimento inicial ao traumatizado se fez e faz necessária. Os procedimentos devem ser realizados prontamente, na admissão do doente, evitando-se qualquer atraso relacionado a medidas diagnósticas e terapêuticas desnecessárias no momento. Quadro I. Picos de incidência das Causas de Morte em Trauma de acordo com Intervalo de Tempo Entre Trauma e Óbito Primeiro Pico Ocorre imediatamente ou minutos após o trauma, principalmente por lesões graves neurológicas e hemorragia por roturas cardíacas ou de grandes vasos. Essas mortes são consideradas inevitáveis uma vez que o trauma ocorra e, para a sua prevenção, medidas de prevenção deveriam ser empregadas. Segundo Pico Ocorre nas poucas horas que se seguem ao trauma, principalmente por hematomas intracranianos, obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo e choque hemorrágico. Se avaliadas a fundo, muitas dessas mortes poderiam ser consideradas evitáveis ou potencialmente evitáveis. Dessa forma, há uma janela de oportunidade no tratamento desses doentes. A chamada golden hour não tem necessariamente 60 minutos, mas diz respeito aos momentos que se seguem ao trauma e é valiosa para o diagnóstico e tratamento de lesões potencialmente letais. Terceiro Pico Ocorre dias após o trauma, principalmente por infecção e síndrome de falência de múltiplos órgãos e sistemas. Contudo, há nítida correlação entre a evolução do doente e a qualidade do atendimento inicial realizado. Períodos de hipoxia, choque prolongado e hipertensão intracraniana podem deixar seqüelas graves e propiciar o surgimento de falências orgânicas específicas. FONTE: PROURGEN, Ciclo 1. Módulo 2. 2007. p. 104. 3.3. CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) A lesão encefálica definitiva que se estabelece após o TCE é o resultado de mecanismos fisiopatológicos que se iniciam com o acidente e se estendem por dias a semanas. Assim, do ponto de vista didático, as lesões cerebrais são classificadas em primárias e secundárias. (ANDRADE. et al. 2009). Portanto, o TCE resulta de um impacto direto contra o segmento cefálico ou da ação de forças inerciais e de aceleração e desaceleração, que agem sobre o mesmo, ou do somatório desses mecanismos. Mais comumente, as forças decorrentes do impacto direto são as responsáveis pelas fraturas e são as grandes responsáveis pelas lesões difusas. (SILVA, 2003). Ao falar sobre como ocorre o trauma cranioencefálico, não podemos esquecer de mencionar a importância de saber exatamente como se deu o acidente. Pois a cinemática do trauma mostra as principais áreas em que devemos agir. Falando mais sobre isso, Knobel (1998, p.857) menciona um ponto importante em questão: As alterações estruturais reconhecidas em autópsias com freqüência não são suficientes para a compreensão dos mecanismos que as determinam. Algumas dessas alterações são primárias, isto é, diretamente conseqüentes ao impacto do TCE; outras são secundárias e correspondem às reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial. Estas últimas, muitas vezes são mais graves do que as primárias, sendo responsáveis pela cascata de eventos que pode terminar em óbito. (FIG. 01) Ainda segundo Silva (op. cit., p. 233): Nos traumatismos cranianos fechados, as lesões dinâmicas são as mais importantes. Normalmente essas lesões são coleções intracranianas de sangue. O edema ou inchaço cerebral pode ser igualmente importante e sem dúvida muito comum, geralmente está presente em toda a lesão craniana grave, especialmente se o paciente se encontra inconsciente. Por fim, as forças de impacto, quando acompanhadas de aceleração/desaceleração, propiciam deslocamento do encéfalo dentro da caixa craniana, levando-o a se chocar e a se afastar da superfície óssea irregular, interna, da base do crânio ipso e contralateral ao impacto, podendo assim causar contusões e hematoma subdural agudo. (COIMBRA; SOLDÁ; CASAROLI; RASSIAN, 2001, p. 33). (FIG. O2). FIGURA 01. FIG.01. Considerações Biomecânicas da lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. FONTE: ANDRADE, WELLINGSON, AMORIM, FIGUEIREDO, NETO, TEIXEIRA. 2009. p.77. FIGURA 02. Fig. 02.Traumatismo craniano em golpe e contragolpe após traumatismo tipo "chicote". Estes traumatismos ocorrem em um movimento contínuo. Traumatismos conhecidos como aceleração – desaceleração. FONTE: http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/28556W.jpg 3.3.1. Classificação geral das Lesões Traumáticas Cranioencefálicas Entender a importância da classificação das Lesões Traumáticas Cranioencefálicas não se trata apenas de decorar as tabelas e de ver como os pacientes se enquadram perfeitamente em muitas delas. Infelizmente, o uso das mesmas tem passado por despercebido ou esquecido, ficando este paciente em desvantagem. Quando se realiza o uso corretamente das escalas, a equipe tem condições melhores de atender o paciente da forma que o mesmo necessita, mas antes de atendê-lo simplesmente, é preciso conhecer como os TCE são divididos e classificados. Com isso, é importante dizer que, os TCE são classificados como leves, moderados ou graves com base na Escala de Coma de Glasgow (Quadro 02). Eles também podem ser classificados de acordo com vários outros fatores. Esses incluem se a lesão é aberta ou fechada (dependendo ou não se o crânio foi fraturado e se há uma ferida aberta); se o impacto foi em alta ou baixa velocidade; ou como difuso ou focal. (O'SULLIVAN, 2004). Quadro 2. Categorias que Definem a Intensidade do Traumatismo Craniano Baseada no Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG) Intensidade Descrição Frequência Leve ECG 13-15 Pode haver perda de consciência ou amnésia, mas por menos de 30 minutos. Não há fratura do crânio, contusão cerebral, hematoma. 55% Moderada ECG 9-12 Perda da consciência e/ou amnésia por mais de 30 minutos, porém por menos de 24 horas. 24% Grave ECG 3-8 Perda da consciência e/ou amnésia por mais de 24 horas. Também inclui aqueles com uma contusão cerebral, laceração ou hematoma intracraniano. 21% FONTE: HUDAK, GALLO, 1997. p. 644. De acordo com Coimbra (2001, p.32-33) e Rowland (2007, p. 449-451), a classificação geral das lesões traumáticas cranioencefálicas se dividem da seguinte forma: a) Lesões Imediatas ou primárias Em termos gerais, as lesões primárias da cabeça podem ser classificadas em dois grandes grupos: fraturas de crânio, que podem ocorrer com ou sem lesão cerebral associada e que, por si mesmas, não são causa importante de lesão cerebral; e lesões dos vasos sanguíneos e dos envoltórios cerebrais, que podem causar disfunção neurológica. (CÓRDOBRA, FIGUEIREDO, MIURA, 2008). As lesões primárias são aquelas que ocorrem no momento do trauma. No paciente com ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca que penetram o crânio, a lesão primária ocorre em virtude do trauma direto ao parênquima encefálico. Por outro lado, nos traumatismos fechados, caracterizados quando não ocorre contato com o conteúdo intracraniano, as lesões primárias podem resultar da movimentação cerebral associada à energia cinética do acidente. (ANDRADE. et.al. 2009). Segundo Knobel (1998, p.857), as alterações primárias são diretamente conseqüentes ao impacto do TCE. As fraturas do crânio são encontradas em 80% dos casos fatais. Apesar disso, não há correlação direta entre a presença de fratura e alterações cerebrais. O inverso também é verdadeiro. Não é obrigatória a presença de fratura para haver lesão cerebral grave, especialmente em crianças. Nas lesões decorrentes de forças de aceleração e desaceleração não é necessário o impacto do crânio contra estruturas externas. Como o encéfalo e a caixa craniana possuem densidades diferentes, quando submetidos às mesmas forças inerciais, respondem de forma desigual. Esse descompasso de movimentos pode promover a ruptura de veias cerebrais que desembocam nos seios durais, bem como impacto e laceração do parênquima contra as estruturas rígidas do crânio. Somado a esse mecanismo como a região central do encéfalo é relativamente fixa em virtude da presença do tronco encefálico, as regiões periféricas do cérebro e cerebelo tendem a apresentam maior amplitude de movimento. Essa diferença na amplitude dos movimentos entre a região central e a periférica do encéfalo gera o estiramento de axônios e de vasos sanguíneos cerebrais, o que pode resultar desde uma disfunção temporária até ruptura dessas estruturas. (ANDRADE, et. al. 2009, p.75). De acordo com Oliveira e Sousa (2003, p.128), "as fraturas de crânio não implicam, necessariamente, presença de lesão encefálica, mas indicam a severidade do trauma e maior probabilidade de ocorrer lesão intracraniana". Os principais tipos de lesão primária são descritos em conjunto por Coimbra (2001, p.32-33) e Rowland (2007, p.449-451) sendo descritos abaixo: Ferimentos de Couro Cabeludo Com solução de continuidade – corto-contusos, lácero-contusos, perfuro contusos, escalpelamento e avulsões. Sem solução de continuidade – hematomas – subcutâneo, subgaleal (bossa), Subperiostal (céfalo-hematoma). Lesões ósseas As fraturas do crânio podem ser divididas nos tipos linear, deprimida ou cominutiva. Se o couro cabeludo estiver lacerado sobre a fratura, ela é considerada uma fratura composta ou aberta. As fraturas de crânio são marcadores importantes de uma lesão potencialmente grave, mas raramente elas, em si, causam problemas; o prognóstico depende mais da natureza e da gravidade da lesão do cérebro do que da gravidade da lesão do crânio. Nas fraturas deprimidas do crânio, um ou mais fragmentos ósseos são deslocados internamente, comprimindo o cérebro subjacente. Nas fraturas cominutivas, há múltiplos fragmentos ósseos quebrados, que podem ou não estar deslocados. Em 85% dos casos, as fraturas deprimidas são abertas e podem tornar-se infectadas ou permitir extravasamento de LCR. (ROWLAND, 2007, p. 449). As fraturas da base do crânio podem ser lineares, deprimidas ou cominutivas. Elas passam despercebidas frequentemente aos raios X de crânio padrões e são mais bem identificadas pela Tomografia computadorizada (TC) com janelas ósseas. Pode haver lesões de nervos cranianos associadas ou ruptura dural, adjacente ao local da fratura, que pode ocasionar meningite tardia caso haja penetração de bactérias no espaço subaracnóideo. Os sinais que levam à suspeita de uma fratura na parte petrosa do osso temporal incluem hemotímpano ou perfuração do tímpano, perda auditiva, otorréia liquórica, paralisia facial periférica ou equimose do couro cabeludo sobre o processo mastóide. Anormia, equimoses periorbitais bilaterais e rinorréia liquórica sugerem possível fratura dos ossos esfenóide, frontal ou etmóide. (ROWLAND, 2007, p. 451). Lesões Meníngeas Fístulas liquóricas (geralmente associadas às fraturas de base de crânio) e hemorragia meníngea pós-traumática (causa mais comum de hemorragia meníngea em geral). Lesões Encefálicas Lesão focal, contusão (imediata, tardia), hematomas (extradural – agudo e subagudo/ subdural – agudo, subagudo e crônico/ Intraparenquimatoso – precoce e tardio). Os hematomas subdurais originam-se habitualmente de uma fonte venosa, com o sangue enchendo o espaço potencial entre as membranas dural e aracnóide. Na maioria dos casos, o sangramento é causado por movimentos do cérebro dentro do crânio que podem ocasionar distensão e ruptura das veias que drenam da superfície do cérebro para os seios durais. (ROWLAND, 2007, p. 452). Os hematomas subdurais agudos, por definição, tornam-se sintomáticos dentro de 72 horas após a lesão, mas a maioria dos pacientes exibe sintomas neurológicos desde o momento do impacto. Eles podem ocorrer após qualquer tipo de trauma craniano, mas parecem ser mais raros após traumatismos por acidentes com veículos e são relativamente mais comuns após quedas e agressões. Metade de todos os pacientes com um hematoma subdural agudo perdem a consciência por ocasião da lesão. (ibid.) Os hematomas subdurais crônicos, tornam-se sintomáticos depois de 21 dias ou mais. Eles tendem mais a ocorrer em pacientes com idade superior a 50 anos. Em 25% dos casos, não há traumatismos cranianos reconhecidos. Na maioria dos casos de hematoma subdural crônico, o sangramento decorre de traumatismos banais com pouca ou nenhuma compressão cerebral, devido a atrofia cerebral coexistente. Hematomas subdurais agudos ou crônicos com efeito expansivo substancial devem ser evacuados. A principal indicação de cirurgia é a presença de um efeito expansivo sintomático sob a forma de déficits neurológicos focais ou convulsões. A evolução final após evacuação cirúrgica depende principalmente da gravidade do déficit inicial e do intervalo da lesão até a cirurgia. (ROWLAND, 2007, p. 452-454). b) Lesões Secundárias de Traumatismo Cranioencefálico As lesões secundárias decorrem de agressões que se iniciam após o momento do acidente, resultantes da interação de fatores intra e extracerebrais, que se somam para inviabilizar a sobrevivência de células encefálicas poupadas pelo trauma inicial. No local do acidente, intercorrências clínicas como hipotensão arterial, hipoglicemia, hipercarbia, hipóxia respiratória, hipóxia anêmica e distúrbios hidroeletrolíticos são os principais fatores de lesão secundária. Posteriormente somados outros distúrbios metabólicos e infecciosos sistêmicos, assim como a presença de substâncias neurotóxicas, hidrocefalia e alterações hemodinâmicas no espaço intracraniano. (ANDRADE.et.al. 2009, p.75). As necessidades de energia do cérebro são extremamente elevadas. Após um TCE grave, numerosas condições contribuem para a redução no suprimento energético, causando lesão cerebral secundária. Um processo patológico importante visto em pacientes com TCE é a lesão hipóxica-isquêmica (LHI). Essa lesão pode resultar no infarto de um território vascular no cérebro, em particular, devido ao comprometimento da circulação secundária para as estruturas cerebrais deslocadas. (PRESTO, 2005). O cérebro é nutrido essencialmente pela oxidação da glicose. Seu alto metabolismo faz com que consuma, em situações fisiológicas, cerca de 20% do oxigênio e 25% da glicose utilizada pelo organismo. O aporte de oxigênio às células de oxigênio às células do SNC depende do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), da saturação de O2 da concentração de hemoglobina no sangue e da capacidade de troca gasosa pelos capilares. (ANDRADE et.al.2009). No TCE, o FSC deve ser avaliado pela pressão de perfusão cerebral (PPC), que é calculada pela pressão arterial média (PAM) menos a pressão intracraniana (PIC). Como o cérebro é confinado em uma caixa óssea rígida e a PPC é dependente da PIC, o controle da hipertensão intracraniana (HIC) assume papel de máxima importância no TCE. (ibid) Em pacientes adultos, a HIC é definida como a presença de medida de pressão intracraniana (PIC) acima de 20mmHg que persiste por mais de 20 minutos. São considerados como valores normais ou desejáveis, valores de PIC menores que 10mmHg (tolerada até 20mmHg), pressão de perfusão cerebral (PPC) acima de 70mmHg e a pressão arterial média (PAM) entre 70 e 110 mmHg. Aumentos da PIC podem ocasionar diminuição da PPC, se não houver aumento concomitante da PAM. O resultado dessa diminuição é o prejuízo circulatório com hipóxia cerebral e aumento do edema cerebral, podendo evoluir para morte encefálica nos casos mais graves. (TOLEDO, et. al. 2008). A monitorização da PIC é indicada em todos os paciente com TCE, com possibilidade de recuperação neurológica, valores de Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 3 a 8, e com achados anormais na Tomografia Computadorizada (TC). Portanto, o enfermeiro que lida diretamente com o processo saúde-doença deve em todos os momentos promover a saúde para este paciente que se encontra debilitado e necessitando de cuidados imediatos. (Quadro 03). Quadro 03. Medidas de Emergência para Redução da PIC em Paciente Não Monitorado 1. Elevar a cabeceira da cama em 15-30 graus 2. Solução salina normal (0,9%) na taxa de 80-100 mL/h (evitar líquidos hipotônicos) 3. Intubar e hiperventilar (PCO2 alvo = 28-32 mmHg) 4. Manitol a 20% 1-1,5 g/kg por infusão IV rápida 5. Cateter Foley 6. Interconsulta neurocirúrgica FONTE: PIC, pressão intracraniana. De Mayer AS, Dennis L, 1998 apud ROWLAND, 2007 p.456 c) Lesão Difusa As lesões difusas, que se traduzem em dispersão dos tecidos submetidos ao dano, podem ser tanto funcionais como estruturais. Um exemplo do primeiro caso é a concussão cerebral; do segundo, uma condição chamada lesão axonal difusa. Também se inclui entre lesões difusas, o inchaço cerebral traumático, que pode ocasionar morte por insuficiência circulatória e por falta de oxigênio no cérebro. (CÓRDOBA, FIGUEIREDO, MIURA, 2008). As lesões difusas da substância branca correspondem à secção das fibras dos hemisférios cerebrais, corpo caloso e troco encefálico. São conseqüentes ao movimento brusco do tecido nervoso sobre si mesmo, durante o impacto por aceleração e desaceleração assíncronas. (KNOBEL, 1998, p.858). Lesão cerebral local – localiza-se na área do cérebro que fica sob o local de impacto no crânio. O dano pode ser na forma de coágulo, contusão ou laceração, ou uma combinação dos três. Um dano mais grave pode resultar em sinais neurológicos localizados, dependendo da localização da lesão. (COIMBRA et. al. 2001). Concussão cerebral clássica - é uma disfunção cerebral caracterizada por perda transitória da consciência, freqüentemente acompanhada por perda da memória de fixação e de uma amnésia transitória. Os fenômenos de aceleração e desaceleração geram disfunção dos neurônios (células nervosas), causando os sintomas transitórios que duram geralmente algumas horas. (ibid). Contusão cerebral hemorrágica – ocorre abaixo da região de impacto, como conseqüência das forças locais ou da pressão traumática causada pelos ossos do crânio. Caracteriza-se pela lesão de células nervosas e pela formação de hemorragias confluentes, que podem constituir hematomas de diversos tamanhos dentro do cérebro. As lesões maiores podem causar hipertensão intracraniana e por isso devem ser removidas cirurgicamente. Se a lesão for grave, pode haver ruptura de um grande vaso intracraniano e a formação de um hematoma intracerebral maior.(ibid). Na maioria dos pacientes, as contusões são pequenas e múltiplas. No caso de forças laterais, podem ocorrer contusões no local da pancada na cabeça ou no pólo oposto, com o impacto do cérebro na tábua interna do crânio (lesões de contragolpe). As contusões frequentemente aumentam de tamanho em 12 a 24 horas, especialmente no contexto de uma coagulopatia. Em dias depois da lesão. Se não houver nenhuma lesão axonal difusa (LAD), tumefação cerebral ou hemorragia secundária, a recuperação de uma ou mais pequenas contusões pode ser excelente. Contusões consolidadas são frequentemente encontradas à autópsia de pessoas sem nenhuma evidência clínica de danos cerebrais permanentes. (ROWLAND, 2007). Lesão axonal difusa ou Lesão por Ruptura Axonal (LAD) – formas discreta, moderada e grave. Refere-se ao atrito amplamente disseminado dos axônios subcorticais dentro de suas bainhas de mielina que não pode ser isolado a uma determinada localização, mais causa um efeito cumulativo dramático. A LAD pode ocorrer isoladamente ou em associação com dano local ou polar. É aparentemente na substância branca subcortical em lesões moderadas. Com o aumento da gravidade as lesões estendem-se para baixo e para dentro, incluindo o mesencéfalo e tronco encefálico. Com esse tipo de lesão, o paciente fica em coma profundo desde o momento da lesão, geralmente com uma postura anormal dos membros e disfunção autonômica. (O'SULLIVAN, 2004). Este termo é aplicado a um coma traumático com duração superior a 6 horas. Nesses casos, quando não é identificada nenhuma outra causa de coma por TC ou RM, presume-se que ocorreram lesões de ruptura de axônios microscópicos e macroscópicos. Um coma de 6 a 24 horas de duração é designado como LAD discreta; coma de mais de 24 horas de duração é designado como LAD moderada ou grave, dependendo da ausência ou da presença de sinais do tronco cerebral, como postura de descorticação ou de descerebração. (ROWLAND, 2007, p. 449). As cargas de impulso podem provocar o estiramento e a ruptura dos axônios (prolongamentos das células nervosas responsáveis pelas conexões com outras células nervosas). A gravidade e a extensão dessas rupturas e estiramentos é extremamente variável, de acordo com a característica do traumatismo. Assim, são também variáveis as características clinicas e a evolução dos pacientes. Geralmente eles chegam ao hospital em estado de coma, com ou sem outras lesões associadas. Se não há outras lesões, não há também hipertensão intracraniana (nesses casos, a tomografia de crânio poderá ser normal ou apresentar pequenos pontos hemorrágicos profundos). (CÓRDOBRA, FIGUEIREDO, MIURA, 2008). Disfunção autonômica (p. ex., hipertensão, hiperidrose, hiperpirexia) é comum em pacientes com LAD aguda grave e pode refletir uma lesão hipotalâmica ou do tronco cerebral. Os pacientes podem permanecer inconscientes por dias, meses ou anos e aqueles que se recuperam podem ficar com um grave distúrbio cognitivo e motor, incluindo espasticidade e ataxia. A LAD tende a ser mais grave em regiões cerebrais específicas que têm predisposição anatômica a esforço máximo por forças de rotação. (ROWLAND, 2007, p. 450). Brain swelling – Tumefação Cerebral – após uma lesão cranioencefálica é um fenômeno insuficientemente conhecido que pode decorrer de vários mecanismos diferentes. A tumefação cerebral pós-traumática pode resultar de edema cerebral, de aumento do volume sanguíneo cerebral (VSC) conseqüente a vasodilatação anormal ou de ambos. Edema cerebral pode ser adicionalmente classificado como citotóxico, vasogênico ou intersticial. A tumefação pode ser difusa ou local, adjacente a uma hemorragia do parênquima ou extradural. (ROWLAND, 2007). Curiosamente, a magnitude da inchação nem sempre se correlaciona bem com a gravidade da lesão. Em alguns casos, especialmente em pessoas jovens, uma tumefação cerebral difusa grave, que pode ser fatal, ocorre minutos a horas depois de uma concussão de menor gravidade. Dilatação anormal dos vasos sanguíneos cerebrais é considerada como causadora de aumento do VSC, hiperperfusão e aumento da permeabilidade vascular, ocasionando extravasamento secundárioo de plasma e edema cerebral vasogênico. (ibid). Lesões de Nervos Cranianos Principais: olfatório, facial e vestíbulo-coclear. Lesões de face podem ser graves, provocando hemorragias e insuficiência respiratória e requerem intubação traqueal e a presença de uma equipe de cirurgia buco-maxilo-facial. Lesões de outros órgãos requerem, também, a participação de profissionais especializados, cuja preocupação central é a manutenção das condições respiratórias e circulatórias do paciente, durante o atendimento de urgência. Segundo Smeltzer & Bare (2005, p.1604): A mais importante consideração em qualquer traumatismo craniano é se o paciente sofreu ou não lesão cerebral. Mesmo a lesão aparentemente pequena pode gerar lesão cerebral significativa, secundária ao fluxo sanguíneo obstruído e a perfusão cerebral diminuída. O cérebro não consegue armazenar oxigênio e glicose em qualquer grau significativo. A lesão cerebral irreversível e a morte celular ocorrem quando o suprimento sanguíneo é interrompido por apenas alguns minutos, pois as células cerebrais necessitam de suprimento sanguíneo ininterrupto para esses nutrientes. As lesões encefálicas focais e abertas, causadas por esmagamento ou objetos penetrantes, afetam regiões específicas do cérebro. A maioria das lesões focais produz problemas relativamente restritos que exigem tratamento cirúrgico amplo e imediato. Os projéteis penetrantes em alta velocidade podem emitir ondas de choque que lesam áreas mais distantes dos hemisférios e do tronco cerebral. O traumatismo craniano fechado tem conseqüências que dependem da intensidade do impacto, da direção do movimento do crânio resultante e de surgirem ou não complicações. (COIMBRA. et.al. 2001). 3.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Conhecer as manifestações clínicas do paciente com TCE, nos possibilita uma forma importante de agir, entender as principais alterações e como as mesmas irão progredir, nos indica o real caminho a seguir rumo ao ideal tratamento a este cliente. Entendendo isso, roturas vasculares determinam hemorragias intracranianas sob a forma de hematomas extradurais, subdurais, cisternais, parenquimatosos e ventriculares. Os hematomas determinam compressões e desvios do tecido nervoso. O apagamento dos sulcos e o achatamento dos giros corticais são a primeira manifestação dessas compressões. Podem evoluir e determinar desvios anatômicos importantes e hérnias cerebrais. Áreas de contusão podem confluir nos dias seguintes ao TCE, levando à formação de áreas hemorrágicas. (KNOBEL, 1998) Hematomas Subdurais Agudos: localizam-se entre a dura-máter e o cérebro, como conseqüência de um fenômeno de aceleração e desaceleração que rompe as veias da superfície cerebral (veias corticoeníngeas) e provoca sangramentos graves, que causam hipertensão intracraniana e morte. As lesões maiores devem ser removidas cirurgicamente e os vasos sangrantes devem ser coagulados. Onde o quadro clínico é determinado pela lesão primária associada com a deteriorização progressiva em virtude da HIC. Normalmente as áreas afetadas são parietais e frontais. (CINTRA, 2005). O prognóstico após a remoção do coágulo depende das dimensões do hematoma, do tempo decorrido entre o traumatismo e a entrada no hospital e, ainda, das lesões associadas serem ou não passíveis de tratamento cirúrgico. Hematomas Epidurais ou Extradurais: são coágulos situados entre a dura-máter (uma das membranas que recobre externamente o cérebro) e os ossos do crânio. Formam-se em decorrência do rompimento de um vaso sangüíneo por um fenômeno de contato, geralmente associado a uma fratura craniana. Ocorrem geralmente na região da têmpora, em conseqüência do rompimento da artéria meníngea média. Progridem rapidamente, razão pela qual a pessoa deve ser imediatamente operada; do contrário, haverá hipertensão intracraniana e morte. (CÓRDOBRA, FIGUEIREDO, MIURA, 2008). De acordo com Cintra (2005), no Hematoma extradural de localização Temporal, o paciente pode apresentar o seguinte quadro clínico: Sinais Progressivos de localização: Hemiparesia contralateral e anisocoria, ou seja, contrataria ao lado afetado. Intervalo de Lucidez, que compreende o período do Trauma até o aparecimento dos sinais de compressão encefálica. Sinais Progressivos de hipertensão intracraniana (HIC): diminuição do nível de consciência, vômito em jato, taquicardia. Grande parte dos pacientes com hematomas epidurais ou extradurais chega ao hospital em regime de hipertensão craniana grave e em estado de coma. Para os que podem ser operados, o prognóstico é bom. No Hematoma intraparenquimatoso há uma lesão compacta de sangue, alojada dentro do parênquima cerebral e limitada pelos tecidos que a rodeiam, sendo que os mecanismos de sua formação podem ser primários ou secundários. Sua localização é preferencialmente no lobo temporal, seguida do lobo frontal. (CINTRA, 2005) A contusão cerebral é composta de áreas hemorrágicas ao redor de pequenos vasos e tecido cerebral necrótico. Usualmente, a hemorragia inicia-se na superfície dos giros, que é onde ocorre o maior atrito entre o cérebro e as estruturas rígidas do crânio. Os mecanismos de formação das contusões podem ser decorrentes da agressão direta do parênquima, como no caso das fraturas com afundamento craniano, ou pelo movimento do encéfalo dentro da caixa craniana, que pode levar ao esmagamento do parênquima contra a base do crânio ou outras estruturas rígidas. Quando ocorre a ruptura da pia-máter, a contusão passa a ser chamada de laceração. Os locais mais comuns das contusões nos traumatismos fechados são a base do lobo frontal, a ponta do lobo temporal e a região ao longo da foice. A base do lobo frontal propicia a formação de contusões devido a sua superfície irregular e pelo fato de ser a região onde o cérebro se apóia tanto nos movimentos de rotação como nos de translação associados ao traumatismo. (ANDRADE.et.al. 2009). Na avaliação neurológica inicial de um paciente com TCE a escala de coma de Glasgow (ECG) deve ser enfatizada, por sua fácil aplicação. Quanto menor os pontos na ECG, pior o prognóstico e maior é a mortalidade. De acordo com Nasi e Ferreira, nada ocupa espaço dentro do crânio sem que se subtraiam alguns de seus componentes ou que se modifique a complacência cerebral. (CINTRA, 2005). A Tomografia Computadorizada (TC), com o avanço da tecnologia se torna um método de diagnóstico rápido e não-invasivo em pacientes com TCE. Permite localizar e diagnosticar hemorragias intracranianas, possibilitando um melhor controle clínico e cirúrgico do paciente. Manrenza e Ribas (apud CINTRA, 2006, p.396): Afirmam que há uma dificuldade em classificar o edema cerebral, pois não há nomenclatura específica. Segundo estes autores, o edema é o aumento do volume parênquima cerebral devido a aumento do seu conteúdo em água, seja qual for seu mecanismo (aumento da massa cerebral ou aumento do volume e da pressão do líquor cefalorraquidiano) e a hiperemia é a congestão da microcirculação por vasoplegia, aumento do volume de massa cerebral por acúmulo de sangue no leito vascular vasoplégico. É muito usado o termo swelling para caracterizar o aumento de tamanho do cérebro, porém o correto é interpretar a palavra swelling como tumefação, sem especificar a causa. A enfermagem deve estar atenta a qualquer alteração das manifestações destes clientes a fim de agir com agilidade e competência. Portanto, o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos e das manifestações da lesão cerebral no TCE são fundamentais para o estabelecimento de medidas terapêuticas clínicas e cirúrgicas diante dos quadros emergenciais, geralmente envolvendo decisões rápidas e fundamentadas. 3.5. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO Uma avaliação clínica completa e rápida é obrigatória em todos os pacientes admitidos em UTI, logo após a obtenção dos dados pertinentes de anamnese. A elaboração de instrumentos com a finalidade de uma anamnese e um exame físico diários embasados no marco teórico escolhido auxiliará os enfermeiros na obtenção das evidências e na aplicabilidade da teoria. Nos TCE deve-se antes de mais nada avaliar a existência de fatores sistêmicos que levem ao comprometimento do sistema nervoso. (KNOBEL, 1998). A Tabela 1 resume a freqüência com que observamos esses fatores. Tabela 1 Alterações clínicas e lesões associadas Hipóxia 30% Hipotensão/Choque 15% Hemorragia/Anemia aguda 15% Hipercarbia 5% Lesões Ortopédicas 86% Lesões Viscerais Abdominais 11% Lesões pleuropulmonares 10% FONTE: KNOBEL, 1998, p.860 As circunstâncias do acidente e a condição clínica do paciente antes da admissão ao serviço de emergência devem ser averiguadas com base no prontuário do serviço de emergência, no paciente e em testemunhas oculares. Deve-se determinar com a maior precisão possível a força e a localização do impacto sobre a cabeça. Deve-se fazer uma investigação específica acerca da concussão; como os pacientes têm amnésia durante a concussão, somente uma testemunha ocular pode avaliar corretamente a duração da perda de consciência. (ROWLAND, 2007). De acordo Rowland (2007, p. 455), deve-se realizar imediatamente uma avaliação neurológica basal, enquanto são avaliadas as vias aéreas, a respiração e a circulação. As lesões podem ser classificadas como de baixo risco, moderal ou alto, de acordo com os fatores de risco e uma avaliação neurológica rápida. Na Tabela 2 temos uma forma de consulta rápida para os riscos dos pacientes com traumatismos cranianos. Tabela 2. Estratificação do risco de Pacientes com Traumatismo Craniano Categoria de Risco Características Leve Exame neurológico normal Ausência de concussão Ausência de intoxicação por drogas ou álcool Pode queixar-se de cefaléia e tonturas Pode ter abrasão, laceração ou hematoma do couro cabeludo Ausência de critérios para as lesões moderadas ou graves Moderado Escore da Escala de Coma de Glasgow de 9-14 (confuso, letárgico, torporoso) Concussão Amnésia pós-traumática Vômitos Convulsão Sinais de Possível lesão fácula grave ou fratura da base do crânio ou fratura deprimida Intoxicação por drogas ou álcool História de lesão não confiável ou inexistente Idade < 2 anos, > 65 anos Grave Escore da Escala de coma de Glasgow de 3-8 (em coma) Diminuição progressiva do nível de consciência ("entrou conversando e deteriorou") Sinais neurológicos focais Lesão penetrante de crânio ou fratura de crânio deprimida palpável FONTE: ROWLAND, 2007, p. 455. Como a neurofisiologia da respiração é muito complexa, uma agressão neurológica pode produzir vários problemas em qualquer estágio. Numerosas regiões, em ambos os hemisférios cerebrais, regulam o controle voluntário sobre os músculos usados na respiração, com o cerebelo sincronizando e coordenando o esforço muscular. Diferentes padrões respiratórios são observados nos TCE: - Eupnéia - Respiração Cheyne-Stokes - Hiperventilação neurogênica - Respiração apnêustica - Respiração atáxica - Parada respiratória ou apnéia A Glasgow Outcome Scale, conhecida como Escala de Resultados de Glasgow (ERG), e a Disability Rating Scale (DRS) têm sido recomendadas para avaliar a capacidade funcional global em estudos clínicos de vítimas de TCE grave, mas podem também ser utilizadas em grupos com TCE de moderada gravidade. (SOUSA, 2006. p.204). A ERG original é um dos instrumentos de medida da capacidade funcional mais comumente utilizados nas pesquisas sobre TCE. Foi publicada em 1975 e contém cinco categorias para classificação dos pacientes: boa recuperação; incapacidade moderada; incapacidade grave; estado vegetativo persistente e morte. Sua principal qualidade está na facilidade de sua aplicação e mais freqüente crítica está na grande amplitude de cada uma de suas categorias que não discrimina importantes diferenças clínicas, classificando, igualmente, indivíduos que apresentam condições funcionais muito distintas. (ibid). A avaliação do nível de consciência é feita juntamente com o exame geral do paciente. É uma avaliação padronizada, permitindo a sua reprodução por diferentes observadores e o seu acompanhamento evolutivo. A ERG tem as vantagens da simplicidade, reprodutibilidade e independência dos diagnósticos topográficos e fiopatológicos. Baseia-se em três parâmetros independentes: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. Cada parâmetro recebe uma pontuação cujo total se situa entre os valores 3 e 15. Quanto menor o total de pontos, mais profundo o coma e mais grave o quadro neurológico, o que se correlaciona diretamente com o prognóstico. (KNOBEL, 1998). A tabela 3 descreve os parâmetros e respectivas pontuações da ERG. A Escala DSR cobre uma larga variedade de áreas funcionais e é usada para classificar níveis de incapacidade que vão desde a morte até a ausência de incapacidade. É usada periodicamente para documentar o progresso do paciente com o passar do tempo. Tem mostrado um alto nível de confiabilidade inter examinadores. (O'SULLIVAN, 2004). Na DSR, o escore total individual obtido classifica as vítimas em dez diferentes categorias. Assim, escore de 0(zero) indica nenhum nível de incapacidade; de 1(um), leve; de 2(dois) ou 3(três), parcial; de 4(quatro) a 6(seis), moderada; de 7(sete) a 11(onze), moderadamente grave; de 12(doze) a 16(dezesseis), grave; de 17 (dezessete) a 21 (vinte e um), extremamente grave; de 22 (vinte e dois) a 24 (vinte e quatro), estado vegetativo; de 25 (vinte e cinco) a 29 (vinte e nove), estado vegetativo extremo e pontuação de 30 (trinta) inclui os mortos. (SOUSA, 2006. p.204). Tabela 3 Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular Espontânea Comando verbal Estímulo Doloroso Nenhuma 4 3 2 1 Melhor Resposta Motora Obedece comando Localiza estímulo doloroso Retira membro à dor Flexão anormal (descortificação) Extensão anormal (descerebração) Nenhuma 6 5 4 3 2 1 Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras Inapropriadas Sons Nenhuma 5 4 3 2 1 Total 3 - 15 FONTE: KNOBEL, 1998, p.861 A escala de Coma de Glasgow (Tabela 3) baseia-se na abertura dos olhos e na melhor resposta verbal e motora do paciente. Ela é largamente usada como medida clínica semiquantitativa da gravidade da lesão cerebral; ela também proporciona um guia quanto ao prognóstico. (Tabela 4). A escala de Ramsay é onde a sedação é realizada em pacientes sem distúrbios do sistema nervoso central e, dependendo de sua dosagem, o paciente não responde a nenhum estímulo. Com o intuito de avaliar o grau de sedação foi criada a escala de Ramsay ou simplesmente escala de sedação. (PRESTO, 2005) como mostra a tabela 5. Tabela 4. Mortalidade estimada com Base em Várias características de Traumatismos Cranianos Mortalidade (%) Escore da Escala de coma de Glasgow 15 <1 11-14 3 8-10 15 6-7 20 4-5 50 3 80 Idade, entre pacientes em coma 16-35 30 36-45 40 46-55 50 > 56 80 Anormalidade na TC, entre pacientes em coma Nenhuma 10 Patologia intracraniana sem edema difuso ou desvio da linha média 15 Patologia intracraniana com edema difuso (cisternas comprimidas ou ausentes) 35 Patologia intracraniana com desvio da linha média (> 5mm) 55 Pressão intracraniana, entre pacientes em coma < 20mmHg 15 > 20mmHg, redutível 45 > 20mmHg, não redutível 90 Condição patológica Hematoma epidural 5-15 Ferimento por arma de fogo 55 Hematoma Subdural Agudo Simples 20-25 Complicado 40-75 Bilateral 75-100 FONTE: ROWLAND, 2007, p.456. A avaliação periódica destes parâmetros permite um controle evolutivo e é a determinante básica dos procedimentos terapêuticos. A evolução do paciente deve ser acompanhada e registrada de forma sistemática e objetiva, geralmente através de uma ficha de avaliação neurológica. São observados os sinais de localizaç o que dizem respeito ao diâmetro pupilar, a presença de reflexo fotomotor, os sinais de hemiplegia, atitudes de descerebração e descortificação. (OLIVEIRA, 2006). Tabela 5. Escala de Ramsay Grau 1: ansioso, agitado, inquieto Grau 2: cooperativo, orientado, tranqüilo Grau 3: dormindo respondendo prontamente aos estímulos. Grau 4: dormindo respondendo com lentidão aos estímulos. Grau 5: dormindo, só reagindo a estímulos dolorosos potentes. Grau 6: sem resposta a qualquer estímulo noceptivo, anestesia. FONTE: Fisioterapia Respiratória, 2005. Os exames diagnósticos mais utilizados de acordo Doenges (2003) são: Imagem TC (com/ sem contraste): a varredura é a imagem de escolha na lesão cerebral aguda na lesão cerebral aguda. Identifica lesões de ocupação de espaço, hemorragia, fraturas de crânio, desvio de tecido cerebral. RM: uso semelhante àquele da imagem TC, porém mais sensível que a TC para detectar trauma cerebral, determinar déficits neurológicos não explicados pela TC, avaliar intervalo prolongado do distúrbio de consciência, definir evidência de trauma anterior superposto ao trauma agudo. Angiografia cerebral: demonstra anormalidade circulatória cerebral, como desvios de tecido cerebral secundário a edema, hemorragia, trauma. EEC seriado: pode revelar presença ou desenvolvimento de ondas patológicas. O EEG geralmente não é indicado no período imediato de reposta, avaliação e tratamento de emergência. Se o paciente não melhora, o EEG pode ajudar na avaliação diagnóstica de convulsões, encefalopatia focal ou difusa. Raios X: Detectam alteraões na estrutura óssea (fraturas), desvio de estruturas para a linha média (sangramento, edema), fragmentos de osso. Resposta auditiva evocada de troncocerebral (RAETC): determina os níveis de função cortical e troncocerebral. Tomografia PET/SPECT: detecta mudanças na atividade metabólica no cérebro. (Esses procedimentos não estão disseminados no uso clínico, porém são mais frequentemente usados em pesquisas científicas). Audiometria, otologia e testes de função vestibular: procedimentos diagnósticos que identificam as razões da perda auditiva por problemas e/ou disfunção do oitavo nervo craniano. Punção lombar e análise do LCR: podem ser realizadas em paciente com suspeita ou conhecida pressão intracraniana aumentada quando TC ou RM não é diagnóstica. Geralmente, contra-indicada em trauma agudo. Gasometria arterial: determina a presença de ventilação ou problemas de oxigenação que podem exarcerbar/aumentar a pressão intracraniana. Bioquímica sérica/eletrólitos: pode revelar desequilíbrio que contribui com o aumento da pressão intracraniana (PIC)/alteração mental. Rastreamento toxicológico: detecta drogas que podem ser responsáveis por/potencializam a perda de consciência. Níveis séricos de anticonvulsivantes: pode ser feito para garantir que o nível terapêutico é adequado para evitar a atividade convulsiva. 3.6. IMPORTÂNCIA DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO O enfermeiro, além de praticar o cuidado, também é responsável em promover o autocuidado aos pacientes que estão sob sua responsabilidade. Knobel (1998, p.33) afirma que "o cuidado entra na natureza e na constituição do ser humano". A preocupação da enfermagem com a questão teórica nasce com Florence Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distintos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou não, sobre a saúde das pessoas. (NIGHTINGALE, 1989 apud TANNURE, 2008). Ao se falar sobre traumatismo cranioencefálico, estamos falando o tempo todo de condições que atuam negativamente sobre a saúde das pessoas, e por isso, é tão importante nos preocuparmos com todas as situações desde o início do acontecimento, pois, somente assim, poderemos desenvolver um final menos "complicado". O significado atribuído ao Processo de Enfermagem e o modo como ele é aplicado à prática profissional são dinâmicos, modificando-se ao longo do tempo e de acordo com os diferentes cenários da prática assistencial. A expressão Processo de Enfermagem ainda não era utilizada na segunda metade do século XIX, muito embora, à época, Florence já enfatizasse a necessidade de ensinar as enfermeiras a observar e a fazer julgamentos sobre as observações feitas. (GARCIA, NOBREGA, 2009). O cuidado da enfermagem baseia-se em ações que se estendem ao longo da construção da cidadania, porque potencializa a expressão do cidadão em sua existência social. O cuidado ao longo da vida social fomenta a autonomia e dignidade do ser, e ao readquirir a autonomia do ponto de estar saudável, a enfermagem promove e se insere na humanização da vida. Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistência holística da enfermagem. A visão dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas biológicos começa a ser enriquecida com um novo enfoque do ser humano. Surge, então, a ênfase no cuidado de enfermagem como um processo interpessoal, centralizando a assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. (TANNURE, 2008). O processo de enfermagem pode ser definido como um método através do qual a estrutura teórica da enfermagem é aplicada à prática. Atualmente é apresentado em cinco fases distintas, porém, interrelacionadas, que são: investigação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação. (FIGUEIREDO, 2006). Essa interrelação deve ocorrer, pois uma coleta inadequada de dados leva a uma determinação errônea dos problemas apresentados e conseqüentemente um planejamento de ação inapropriado. A utilização do processo de enfermagem traz muitos benefícios tais como: redução da incidência e tempo das internações hospitalares à medida que agiliza o diagnóstico e o tratamento de problemas de saúde; cria um plano de eficácia de custos; melhora a comunicação entre a equipe, prevenindo erros e repetições desnecessárias; elabora cuidados ao indivíduo e não apenas para a doença. (ALFARO, 2005). De acordo com Horta (1979, p.3): [...] o Ser-Enfermeiro é um ser humano, com todas as suas dimensões, potencialidades e restrições, alegrias e frustrações: é aberto para o futuro, para a vida, e nela se engaja pelo compromisso assumido com a enfermagem. Este compromisso levou-o a receber conhecimentos, habilidades e formação de enfermeiro, sancionados pela sociedade que lhe outorgou o direito de cuidar de gente, de outros seres humanos. Em outras palavras: o Ser-Enfermeiro é gente que cuida de gente. Conforme COFEN (2002) a SAE é atividade privativa do enfermeiro, busca a identificação das situações saúde/doença dos indivíduos através da utilização de um método e de uma estratégia de trabalhos científicos que irão subsidiar ações de enfermagem contribuindo para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos. O processo de enfermagem é a maneira sistemática e dinâmica de prestar cuidado de enfermagem, promovendo cuidado humanizado, orientado a resultados e de baixo custo. Além disso, impulsiona os enfermeiros a analisarem constantemente o que estão fazendo e a estudarem como poderiam fazê-lo melhor. A SAE é essencial para que o enfermeiro possa gerenciar e desenvolver uma assistência de enfermagem organizada, segura, dinâmica e competente. O conhecimento é, sem dúvida, um dos valores de grande importância para oi agir profissional do enfermeiro uma vez que confere aos profissionais, segurança na tomada de decisões relacionadas ao paciente, a sua equipe e às atividades administrativas da unidade. Isso se reflete na equipe de enfermagem, tendo em vista que esta tem o enfermeiro como um condutor. Assim, a iniciativa para assumir condutas e atitudes está intimamente relacionada ao conhecimento que o profissional possui, pois este dá para os enfermeiros a certeza de estarem agindo da maneira mais correta e adequada. A SAE é reconhecida como um suporte para que o trabalho da enfermagem seja aplicado corretamente, baseado em um levantamento apropriado de informações e aplicação de cuidados adequados. 3.6.1. Diagnósticos de enfermagem para Paciente com Traumatismo Cranioencefálico Sem dúvida, o passo mais difícil e demorado da implementação do processo de enfermagem é o diagnóstico. Isto porque não cabe ao profissional Enfermeiro apenas identificá-lo, mas também descrever quais as suas características definidoras e fatores relacionados, no caso de problemas já estabelecidos. Tratando-se de potenciais problemas, compete ao Enfermeiro identificar os fatores de risco. Sendo assim, exige-se conhecimento, além de raciocínio rápido e lógico, para que se obtenha a associação dos sinais e sintomas com suas possíveis causas. O termo diagnóstico surge na literatura norte-americana em 1950 com McManus, que, ao descrever as funções de responsabilidade do enfermeiro, incluía a identificação ou o diagnóstico de problemas de enfermagem. (Abrão et al., 1997 apud Tannure, 2008). De acordo com NANDA (2002) apud Tannure (2008, p. 45) Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as seleções de intervenções de enfermagem para se alcançarem resultados pelos quais a enfermeira é responsável. Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha conhecimentos técnico-científicos atualizados, bem como pensamento crítico ao interpretar os dados coletados na anamnese e no exame físico para que possa assumir a responsabilidade pelo cuidado que está propondo através da prescrição de enfermagem. Para Doenges e Moorhouse (2003), o uso dos diagnósticos de enfermagem proporciona aos enfermeiros uma linguagem comum para a identificação dos problemas do cliente e os auxilia na escolha das prescrições de enfermagem, bem como na avaliação de tais prescrições. Portanto, através da realização desta pesquisa, foi possível identificar como o Traumatismo Cranioencefálico age no organismo e suas manifestações no paciente, a partir daí, foi possível agrupar diagnósticos de enfermagem baseados na taxonomia NANDA, e após isso, tornou-se possível elaborar um plano de cuidados de enfermagem com o objetivo de auxiliar no tratamento dos pacientes vítimas de TCE. No apêndice I é possível visualizar 29 diagnósticos de Enfermagem de NANDA, relacionados às vítimas de TCE, baseada na divisão por domínio, classes, e diagnósticos de NANDA (NANDA International 2009-2011). A análise destes diagnósticos, nos mostram que é possível sim uma correta intervenção e cuidado para estes pacientes. O uso do planejamento das ações através do uso do raciocínio clínico, do processo de enfermagem a pacientes críticos possibilita um melhor direcionamento da assistência de enfermagem, otimizando tempo e garantindo uma assistência de qualidade. Com a aplicação dos processos de enfermagem percebe-se que é importantíssimo o uso da sistematização da assistência, pois só assim a Enfermagem é capaz de realizar uma assistência rápida e de qualidade. Pode se notar que há interesse dos profissionais de enfermagem de conhecer a SAE e torná-la parte de sua rotina. (AMANTE, et al., 2009). 3.6.2. Planejamento da Assistência de Enfermagem para o paciente vítima de Traumatismo Cranioencefálico De acordo com Tannure, Gonçalves (2008, p. 67) Um resultado é considerado um estado, um comportamento ou uma percepção variáveis do cliente ou do familiar cuidador que é responsivo às prescrições de enfermagem e conceitualizado em níveis médios de abstração. O planejamento da assistência constitui a terceira etapa do processo de enfermagem e consiste nos seguintes passos: o estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos; a fixação de resultados com o cliente, se possível, a fim de corrigir, minimizar ou evitar os problemas; o registro escrito de diagnósticos de enfermagem, dos resultados esperados e das prescrições de enfermagem de modo organizado. (ALFARO-LEFREVE, 2005). Apesar da importância e garantia de cuidados oferecidos por uma equipe multidisciplinar capacitada, é necessário haver uma organização desta assistência para que assim, possamos garantir uma qualidade nos serviços prestados. Concordando com isso, Alfaro-LeFreve (2008) diz que a fase de planejamento da assistência ou mesmo de elaboração de um plano de cuidados por escrito é importante, por: Promover a comunicação entre os cuidadores; Direcionar o cuidado e a documentação; Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pesquisas e em situações legais; Fornecer a documentação das necessidades de atendimento de saúde com a finalidade de reembolso do seguro. É necessária uma análise completa para definir quais são as necessidades principais do cliente e com isso, elaborar um planejamento desde necessidades básicas até as necessidades "menos importantes" para o primeiro momento. Os problemas urgentes são aqueles que interferem na estabilidade do cliente, levando-o a correr risco de morte. Os resultados esperados constituem um componente essencial na fase de planejamento, uma vez que, ao avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poderá definir posteriormente se o diagnóstico de enfermagem foi minimizado ou solucionado – ou seja, se as prescrições de enfermagem foram eficazes. Ainda, de acordo com Carpenito (2005, p. 33), Os resultados esperados para os diagnósticos de enfermagem devem representar condições favoráveis que podem ser alcançadas ou mantidas por meio das ações prescritas e realizadas pela enfermagem. Se os resultados esperados não estiverem sendo alcançados o enfermeiro deve reavaliar os diagnósticos, rever os prazos estipulados e os cuidados prescritos. Portanto, não basta simplesmente elaborar diagnósticos, prescrições e cuidados, mas sim, temos que estudar se os diagnósticos realmente são importantes para o primeiro momento, e ainda, se o mesmo resultará em melhora para o paciente. Após a análise do que se trata a Implementação dos cuidados, nos é possível, utilizando os diagnósticos relacionados acima, elaborar um plano de cuidados de curto prazo para estes pacientes. (Apêndice II). Os paciente com suspeita de distúrbios neurológicos merecem muita atenção por parte da enfermagem, pois alguns dos distúrbios relacionados ao sistema nervoso central podem evoluir rapidamente para situações muito graves, levando o paciente á óbito. Alguns dos cuidados de enfermagem imediatos para o paciente com suspeita de problemas neurológicos são: Manter o paciente deitado em Fowler Medir, comunicar e anotar todos os sinais vitais, atentando para a PA Manter as grades do leito elevadas Instalar um oxímetro Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio, se necessário e permitido pela rotina Reunir material para contenção mecânica caso o paciente esteja confuso e agitado Antetar para sensório, comunicando qualquer alteração Colocar o paciente em lugar tranqüilo, mas que possa ser observado em tempo integral Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os itens prescritos A busca pela correta implementação deve sempre estar presente na mente e nos atos da equipe de enfermagem, pois se a mesma ocorrer, tudo assinalado acima terá o sentido de ser e existir. O uso de diagnósticos de enfermagem é essencial à educação em enfermagem. A avaliação e o diagnóstico de pessoas, famílias e comunidades ensinam aos estudantes raciocínios hipotéticos e raciocínio crítico. Além disso, os que procuram os enfermeiros em busca de ajuda esperam atingir resultados de saúde melhorada, responsabilidade desses profissionais. (NANDA Internacional, 2007). Os modelos teóricos têm contribuído muito na prática assistencial da enfermagem quando utilizados como referencial para a sistematização da assistência de enfermagem. Isso proporciona meios para a organizar as informações e os dados dos pacientes, para analisar e interpretar esses dados, para cuidar e avaliar os resultados desse cuidado. (AMANTE, ROSSETO, SCHNEIDER, 2009) É de suma importância que a equipe de enfermagem esteja preparada e estruturada para receber um paciente que necessita tanto de atenção e cuidados, como foi visualizado acima, é possível sim, fazer uma implementação que vise na diminuição dos riscos de sequelas e alterações negativas neste paciente. É importantíssimo uma completa integração da equipe com os familiares, todos visando a manutenção da vida do paciente. 4. ANÁLISE DE DADOS Por fim, ao serem analisados os textos chegamos à conclusão que os mesmos podem ser divididos em três categorias: Importância do Conhecimento da Fisiologia do Traumatismo Cranioencefálico, A importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem, e por último a terceira categoria que é A Importância do Uso de Instrumentos de Mensuração para a Elaboração de Diagnósticos de enfermagem para pacientes com Traumatismo Cranioencefálico. Dos textos, retiramos as partes que mais se enquadravam em nossa pesquisa, a fim de auxiliar na resposta dos objetivos, para isso, a leitura minuciosa se fez muito importante, e o resultado disso, podemos ver logo abaixo: 4.1. Importância do Conhecimento da Fisiologia do Traumatismo Cranioencefálico Esta categoria é composta por artigos que se referem basicamente à importância do conhecimento da fisiologia do TCE. Os artigos apontam a importância da necessidade de conhecer corretamente a fisiologia do TCE, para que assim, possam ser tomadas medidas que auxiliem na recuperação positiva deste paciente. Estas afirmações podem ser evidenciadas pelas citações a seguir: O traumatismo cranioencefálico (TCE), é a principal causa de morte e seqüela em crianças e adultos jovens nos países industrializados ocidentais. [...] O conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico é fundamental para o estabelecimento de medidas terapêuticas clínicas e cirúrgicas diante dos quadros emergenciais, geralmente envolvendo decisões rápidas e fundamentadas. (ANDRADE, PAIVA, AMORIM, FIGUEIREDO, RUSAFA e TEIXEIRA, 2009 p. 79). Levando-se em conta as limitações do paciente, os resultados de uma pesquisa fisiológica correta do TCE mostraram que o mesmo, alcançou a recuperação mais rapidamente diminuindo a quantidade de seqüelas. (PASINI, FERNANDES, ARAÚJO e SOARES, 2007, p. 180). Na UTI, o principal objetivo dos cuidados no paciente neurológico é evitar a injúria secundária, mantendo estabilidade hemodinâmica, metabólica, e respiratória, com o intuito de manter uma adequada oferta de oxigênio e de nutrientes ao tecido cerebral. [...] Somente conhecendo a fisiopatologia do TCE é possível entrar com manobra que auxilie a diminuição da PIC em pacientes com TCE grave. (TOLEDO, GARRIDO, TRONCOSO e LOBO, 2008, p. 340). As incapacidades resultantes do TCE podem ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas e comportamentais/emocionais. As incapacidades físicas são diversificadas podendo ser visuais, motoras, entre outras; as incapacidades cognitivas, incluem a diminuição da memória, dificuldade de aprendizagem, entre outras; e as comportamentais/emocionais são a perda de autoconfiança, comportamento infantil, motivação diminuída, e mais comumente irritabilidade e agressão. [...] É importante conhecer as alterações neuropsicológicas pós-traumáticas, pois estas, constituem um dos principais fatores que determinam o futuro dessas pessoas, pois condiciona, de forma notável, tanto o grau de independência funcional alcançado e retorno ao trabalho, como também estabelecimento de relações familiares e sociais satisfatória. (HORA e SOUSA, 2005, p. 98). 4.2. A importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem Esta categoria merece importância, pois em muitos casos a SAE não é implantada por falta de conhecimento por parte do enfermeiro. Os artigos pesquisados neste ponto abrangem principalmente a importância da SAE e, o que possibilita que as ações de enfermagem não sejam feitas de modo aleatório e empírico e sim sustentadas por um referencial teórico que possa justificar a assistência. A SAE é parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais cuidado prestado a pacientes, pois vislumbram a necessidade do cuidar imperativo, complementar e multiprofissional. [...] A SAE , enquanto processo organizacional é capaz de oferecer subsídios para o desenvolvimento de métodos/metodologia interdisciplinares e humanizadas de cuidado. (NASCIMENTO, BACKES, KOERIH e ERDMANN, 2008, p. 645) Cuidar não é uma tarefa fácil, exige uma mudança radical na vida de quem cuida, também demanda a execução de tarefas complexas, delicadas e sofridas. [...] O TCE tem sido considerado a causa mais importante de incapacidade entre jovens e a mais freqüente causa neurológica de morbidade. Em conseqüência, urge a necessidade de profissionais da saúde com conhecimento específico de assistência não só das vítimas, como também dos cuidadores, a fim de melhor lidar com esses familiares, ajudando-os a enfrentar as conseqüências adversas, oriundas desse tipo de traumas. (HORA, SOUSA e ALVAREZ, 2005, p. 346) [...] Compreende-se a SAE como um instrumento valioso de valorização da prática da enfermagem. A SAE configura-se como uma metodologia para organizar e sistematizar o cuidado, com base nos princípios dos métodos científicos.Tem como objetivos identificar as situações de saúde-doença e as necessidades de cuidados de enfermagem, bem como subsidiar as intervenções de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. [...] A implementação da SAE proporciona cuidados individualizados, assim como no norteia processo decisório do enfermeiro nas situações de gerenciamento da equipe de enfermagem. Oportuniza avanços na qualidade da assistência, o que impulsiona sua adoção nas instituições que prestam assistência à saúde. (TRUPPEL, MEIER, CALIXTO, PERUZZO e CROZETA, 2009, p. 365) O enfermeiro é o líder da equipe de enfermagem e através da utilização da SAE, assegura uma prática assistencial adequada e individualizada. Os diagnósticos de enfermagem identificam a situação de saúde-doença dos indivíduos internados, resultando em um cuidado de enfermagem individual e integral, fundamentado no conhecimento científico. Para que se tenha uma assistência de enfermagem adequada e individualizada é necessária a aplicação de uma SAE baseada numa teoria especifica que seja do conhecimento de todos os profissionais da instituição que realiza o cuidado. (AMANTE, ROSSETTO e SCHNEIDER, 2009, p.49) O Conselho Federal de Enfermagem (COFEM) estabeleceu, pela Lei nº7498 de 1986, a implementação da sistematização da assistência de enfermagem nas instituições de saúde, cuja responsabilidade privativa é do enfermeiro. (CYRILLO, DALRI, CANINI, CARVALHO e LOURENCINI, 2009, 811) 4.3. A Importância do Uso de Instrumentos de Mensuração para a Elaboração de Diagnósticos de Enfermagem para Pacientes com Traumatismo Cranioencefálico. Na terceira categoria de análise comum entre os autores podemos destacar a importância do uso de instrumentos de mensuração que facilitem o diagnóstico do traumatismo cranioencefálico. O ambiente hospitalar cresce e humaniza-se enquanto as equipes de trabalho se integram e participam ativamente das mudanças para uma perfeita recuperação do paciente com TCE. A partir da correta mensuração do estado do paciente, a equipe de enfermagem passa a possuir meios de elaborar diagnósticos de enfermagem e assim, atuar com a devida implementação da SAE. A comparação dos resultados das Escalas de Glasgow, Ramsay e Disability Rating Scale, são de extrema importância para a correta avaliação e tem sido recomendada para avaliar a capacidade funcional global em estudos clínicos de vítimas de TCE grave, mas podem também ser utilizadas em grupos com TCE de moderada gravidade. (SOUSA, 2006, p. 207) Através de realizações de pesquisas, foi possível identificar a grande importância no uso da escala de avaliação de Glasgow e Ramsay, facilitando assim a identificação do tipo de trauma mais prevalente nas UTIs e a partir daí elaborar um modelo de implantação dos diagnósticos de enfermagem a partir da taxonomia de NANDA. [...] O planejamento das ações através do uso do raciocínio clínico, do processo de enfermagem a pacientes críticos possibilitam um melhor direcionamento da assistência de enfermagem, otimizando tempo e garantindo uma assistência de qualidade. (FEITOZA, FREITAS e SILVEIRA, 2004, p. 223) Os instrumentos de coleta de dados mais utilizados para a elaboração de diagnósticos de enfermagem para o paciente com TCE grave são as escalas conhecidas como Escalas de Coma de Glasgow, Escala de Ramsay e Disability Rating Scale. [...] A dinâmica da assistência de enfermagem a organização do atendimento, a identificação dos problemas reais e de risco, com base no julgamento clínico e tomada de decisão devem ser o principal foco de atenção do enfermeiro e de sua equipe (CYRILLO, DALRI, CANINI, CARVALHO e LOURENCINI, 2009, p.814). A gravidade clínico-neurológica inicial, medida através da Escala de Coma de Glasgow, influencia significativamente a evolução dos pacientes desta casuística, ficando demonstrado, portanto, que a manifestação clínica inicial é um forte indicador da gravidade das lesões primárias e secundárias associadas ao TCE. (FILHO, FALCÃO, SARDINHA, FACURE, ARAÚJO e TERZI, 2004, p. 317). A utilização de protocolos de cuidados e mensuração dos pacientes embasados em algumas escalas preditivas parecem apresentar bons resultados, uma vez que os mesmos são elaborados com um conjunto de enfermeiros que cientes do modelo institucional no qual querem implantar o protocolo e das condições que a instituição pode oferecer para que a prevenção pode ser realizada de forma eficaz. 5. DISCUSSÃO Conforme vimos em todo o trabalho, a enfermagem é o diagnóstico e o tratamento das respostas humanas à saúde e à doença e, por conseguinte, concentra-se em um casto grupo de fenômenos. O cuidado gerenciado é uma importante tendência nos cuidados de saúde, ele contribui para uma dramática redução no tempo de internação, expansão contínua dos cuidados ambulatoriais, competição feroz e estratégias de marketing. (BRUNNER, 2009) Mas qual a necessidade e importância de falar sobre gerenciamento de enfermagem? Qual a necessidade de falar sobre o que a enfermeira deve fazer? Bem, ao lermos todos os livros, textos, artigos e monografias, podemos chegar à seguinte conclusão: Não há como acontecer um perfeito trabalho de enfermagem, se a equipe não estiver completamente integrada, visando um objetivo em comum: o estabelecimento melhor possível do paciente. Ao escolhermos esta profissão, temos que ter em mente que viveremos para proporcionar o bem estar a nossos pacientes, independente de quem, o que ou quando o mesmo chega a nós. A assistência de enfermagem é universal, tem que chegar a todos e da mesma forma. Mas qual será a forma correta de sistematizar? De acordo com Florence Nightingale (1989), a profissão de enfermagem deveria se em conhecimentos direcionado à pessoa, às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou não, sobre a saúde das pessoas. Mais a frente podemos ver Wanda Horta dizer que o enfermeiro é "gente que cuida de gente". Mas para isso, é necessário que a equipe de enfermagem tenha conhecimentos, saiba os conceitos preexistentes, entenda novas teorias, a fim de sempre visar o cuidado ao ser humano que nos é impelido tanto cuidado. Na segunda metade dos anos 1960, Wanda Horta, primeira enfermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teoria da Motivação Humana de Abraham Maslow para elaborar a teoria das Necessidades Humanas Básicas, e propôs às enfermeiras brasileiras uma assistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova visão de enfermagem (Horta, 1979) Somente após ler, reler e tentar entender sobre a importância do processo de enfermagem seremos capazes de elaborar uma forma para cuidar do paciente que necessita tanto de nós. De acordo com Tannure (2007), o processo de enfermagem é descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do relacionamento dinâmico enfermeira-cliente. Não podemos jamais chegar ao paciente sem nos lembrar primeiro que ali está um humano, debilitado e inteiramente entregue aos nossos cuidados. O trabalho da enfermeira é sem dúvida algo imprescindível ao paciente. Na UTI, o principal objetivo dos cuidados no paciente neurológico é evitar a injúria secundária, mantendo estabilidade hemodinâmica, metabólica, e respiratória, com o intuito de manter uma adequada oferta de oxigênio e de nutrientes ao tecido cerebral. Na elaboração desta pesquisa, podemos perceber que ao se tratar de um paciente com problemas neurológicos, principalmente como é o caso do paciente com Traumatismo Cranioencefálico, é necessário tomar algumas medidas simples e importantes: Elaborar um histórico de enfermagem detalhado e realizar e documentar um exame da cabeça aos pés, para determinar as condições basais do paciente para comparações futuras e assegurar a continuidade e consistência da assistência prestada pela equipe de enfermagem. Monitorar, a todo o momento, as condições neurológicas, incluindo-se o nível de consciência, o diâmetro e a reatividade pupilares, os movimentos oculares, os reflexos selecionados e as funções sensorial e motora para identificar alterações sugestivas de elevação da PIC. Manter os sistemas de monitoração da PIC, caso estejam sendo usados. Usar técnica asséptica na troca dos curativos. Manter o sistema fechado. A técnica asséptica evita a contaminação do equipamento e infecções subseqüentes. Avaliar a temperatura a cada duas horas Avaliar a pressão de perfusão cerebral Como podemos perceber ao longo desta pesquisa, os cuidados de enfermagem são muitos, e variam desde simples, como uma verificação rotineira de sinais vitais, até atividades mais elaboradas, como monitorar atividades convulsivas. Mas podemos notar que todos, sem exceção, são de inteira importância para o paciente. Como um exemplo, a verificação da temperatura, faz com que a enfermagem tenha um controle, e a atenção imediata a um leve aumento da temperatura evitaria sim, a elevação da PIC, aumento das áreas edemaciadas, entre outros malefícios à saúde deste paciente. Ao pararmos neste momento e analisarmos, pensamos novamente em nossos objetivos, aos que nos fizeram ir em frente e elaborar esta pesquisa, e fazemos a seguinte pergunta? Os objetivos desta pesquisa foram alcançados? Ao olharmos as tabelas de apêndice I e II, podemos dizer claramente que sim. Os diagnósticos de enfermagem são a chave para o bom atendimento para os clientes, e com isso, podemos elaborar implementações. Portanto, dizemos que os objetivos só poderiam ser alcançados, a partir do momento que nos disponibilizamos e esforçamos a aprender mais sobre a doença e elaborar formas de proporcionar o melhor tratamento para os pacientes. De acordo com Swearingen (2005), o trauma cerebral é um processo que pode durar de dias a semanas, mas começa no momento do impacto, sendo uma combinação de dano neuronal, insuficiência neuro-excitação e deferenciação. O trauma neuro-excitante ativa os neurotransmissores excitantes, os quais, por sua vez, despolarizam os neurônios. Isso causa uma sinalização aberrante às células, levando á disfunção neuronal permanente ou duradoura. No trauma de deferenciação, o neurofilamento do axônio é destruído, causando edema e retração do axônio. Ocorre portanto, a destruição permanente dos neurônios. A isquemia, resultando em morte de neurônios, e a infecção, são traumas cerebrais decorrentes que geralmente acompanham os traumas primários. Os traumas da rede vascular cerebral e do crânio são lesões comumente associadas. O resultado após a lesão cerebral traumática pode variar, mas pode ser previsto de acordo com o tipo de traumatismo, a gravidade e a duração do coma. Por isso, se torna imprescindível a perfeita e mais completa elaboração de um histórico de enfermagem com uma anamnese da cabeça aos pés. Devem estar presentes neste histórico fatores importantes como: a idade, as condições clínicas anteriores ao trauma, o mecanismo de lesão, a pressão intracraniana e a integridade do tronco cerebral, pois eles influenciam o resultado e o prognóstico deste paciente. Os dados do exame físico inicial devem incluir a avaliação do estado mental, nervos cranianos, estado motor, estado sensorial e reflexos. Depois disso, a avaliação neurológica contínua deve se basear no estado clínico do paciente. (SWEARINGEN, 2005). O uso das escala de avaliação como as escala de Glasgow e Ramsey são de suma importância para a avaliação neurológica completa, visando sempre as habilidades do paciente e redefinido, se necessário. O registro de respostas específicas do paciente a estímulos e o tipo de estímulos necessários para produzir uma resposta devem ser realizados. Por fim, o desenvolvimento desta pesquisa favoreceu a identificação de um perfil dos diagnósticos de Enfermagem a pacientes vítimas de TCE e proporcionou a elaboração de um modelo de implementação para a unidade. Podemos perceber, que há sim, uma gama de possibilidades onde a enfermagem pode atuar, visando o bem-estar e também a manutenção da vida deste paciente. Os modelos teóricos têm contribuído muito na prática assistencial da enfermagem quando utilizamos como referencial para a sistematização da assistência de enfermagem. Isso proporciona meios para organizar as informações e os dados dos pacientes, para analisar e interpretar esses dados, para cuidar e avaliar os resultados desse cuidado. Ao estudarmos as principais alterações deste tipo de paciente, podemos perceber que algumas alterações são cruciais para a manutenção da vida e também para a diminuição dos riscos de seqüelas. Dentre as principais alterações, podemos notar que se torna essencial a manutenção do aporte ventilatório, pois este paciente necessita insistentemente do controle da PIC, para assim, a diminuição do edema cerebral. O atendimento a este paciente é de suma importância e prioridade, o controle da PIC, mostra-se importantíssimo, pois os aumentos da PIC podem ocasionar diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC) se não houver aumento concomitante da pressão arterial média (PAM). O resultado dessa diminuição é o prejuízo circulatório com hipóxia cerebral e aumento do edema cerebral, podendo evoluir para morte encefálica nos casos mais graves. E por fim, analisamos que as medidas fundamentais durante a recuperação da lesão neurológica, encontram-se a ventilação mecânica e a sedação profunda. Lembrando sempre, que nessas condições, é grande o risco de complicações pulmonares. Portanto, é de suma importância, a elaboração de um planejamento de enfermagem, incluindo os diagnósticos, as intervenções e também os resultados avaliados. O processo de análise realizado nesta pesquisa, levou ao aprofundamento do conhecimento ideal da assistência a pacientes vítimas de trauma, especialmente ao doente crítico vítima de TCE. Podemos notar também os principais diagnósticos de enfermagem, que ajudariam os enfermeiros que lidam diretamente com essa clientela a planejar a assistência, otimizando o tempo e garantindo qualidade no atendimento. Desse modo, o planejamento das ações através do uso de raciocínio clínico, do processo de enfermagem a pacientes críticos, possibilita um melhor direcionamento da assistência de enfermagem, otimizando tempo e garantindo uma assistência de qualidade. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através de estudos bibliográficos observamos que os jovens e adultos são as principais vítimas de trauma cranioencefálico, que na maioria das vezes estão associadas a acidentes de trânsito, isso é um fator importante, pois se torna cada vez mais evidente a imprudência por parte dos motoristas, o descaso do poder público com a conservação das rodovias e também, a falta de cuidado por parte dos pedestres, fatores estes, que somados implicam muito na prevalência do grande número de acidentes de transito e, conseqüentemente, na prevalência do alto índice de vítimas de traumatismo cranioencefálico. O desenvolvimento desse trabalho favoreceu não só na ampliação dos nossos conhecimentos mais também, na identificação de um perfil dos diagnósticos de enfermagem a pacientes vítimas de TCE e proporcionou a elaboração de um modelo de implementação. Portanto, a enfermagem deve estar preparada, sendo a sistematização, chave para organizar seu atendimento ao paciente. Ao estudarmos as principais alterações deste tipo de paciente, podemos perceber que algumas alterações são cruciais para a manutenção da vida e também para a diminuição dos riscos de seqüelas. Dentre as principais alterações, podemos notar que se torna essencial a manutenção do aporte ventilatório, pois este paciente necessita insistentemente do controle da PIC, para assim, a diminuição do edema cerebral. Esse processo de análise levou ao aprofundamento do estudo da assistência a pacientes vítimas de trauma, especialmente ao doente crítico vítima de TCE. Nós na qualidade de futuras profissionais da saúde, através do estudo realizado neste trabalho, podemos ter a certeza de que no nosso cotidiano profissional, vamos deparar sempre com esse problema que hoje é uma triste realidade, com dimensão muito mais ampla do que muita gente pode imaginar. Com a realização do mesmo procurou-se estabelecer os principais diagnósticos de enfermagem, que ajudariam os enfermeiros que lidam diretamente com essa clientela a planejar a assistência, otimizando o tempo e garantindo qualidade no atendimento, onde requer do profissional multiplicidade de conhecimento e versatilidade na atuação. Desse modo o planejamento das ações através do uso do raciocínio clínico, que visa ao melhor atendimento, no tempo adequado, com eficiência e eficácia, onde o profissional tem diante de si uma grande responsabilidade que possibilita um melhor direcionamento da assistência de enfermagem. Concluímos que o mecanismo do TCE envolve várias modalidades, sendo umas mais complexas que outras, mas em qualquer situação não se tem como dizer com certeza qual o real prognóstico do paciente. Portanto, a enfermagem necessita estar completamente preparada para cuidar e dar a devida assistência a este tipo de paciente. Por fim, podemos dizer que a enfermagem tem o "poder" nas mãos de direcionar o tratamento e a assistência a este paciente ao melhor possível, sempre usando como principal artifício a sistematização da implementação de enfermagem, ganhando, portanto, tempo e qualidade assistencial. REFERÊNCIAS ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do Processo de Enfermagem: Promoção do cuidado colaborativo. 5ª.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. AMANTE, Lúcia Nazareth; ROSSETO, Annelise Paula; SCHNEIDER, Dulcinéia Ghizoni. Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Sustentada pela Teoria de Wanda Horta. Revista da Escola de Enfermagem da USP. v.33, n°1, São Paulo, 2009. ANDRADE, Almir Ferreira de; PAIVA, Wellingson Silva; AMORIM, Robson Luis Oliveira, FIGUEIREDO, Eberval Gadelha; NETO, Eloy Rusafa; TEIXEIRA, Manoel Jacobsen. Mecanismos de Lesão Cerebral no Traumatismo Crânio-Encefálico. Revista Associação Médica Brasileira, v.55. São Paulo, p.75-81. 2009. 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Revista Escola de Enfermagem USP. Comparação Entre Instrumentos de Mensuração das Consequências do Trauma Crânio – Encefálico. São Paulo, SP. v. 40, n. 02, 2006. Disponível em: . Acesso em: 13 outubro 2009. SPARKS, Sheila M.; TAYLOR, Cynthia M.; DYER, Janyce G. Diagnóstico em Enfermagem: Enfermagem Prática. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2000. SWEARIGEN, Pamela L. KEEN, Janet Hicks. Manual de Enfermagem no Cuidado Crítico: Intervenções em Enfermagem e Problemas Colaborativos. 4ª. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007 TANNURE, Meire Chucre; GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro; CARVALHO, Daclé Vilma. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem. Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. TOLEDO, Cassia; GARRIDO, Cinthia; TRONCOSO, Eliane; LOBO, Suzana Margareth Lobo. Efeitos da Fisioterapia Respiratória na Pressão Intracraniana e Pressão de Perfusão Cerebral no Traumatismo Cranioencefálico Grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.20, n°4. P.339-343, 2008. TRUPPEL, Thiago Christel; MEIER, Marineli Joaquim; CALIXTO, Riciana do Carmo; PERUZZO, Simone Aparecida; CROZETA, Karla. Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Enfermagem. v.62, n°2, Brasília, 2009. VIEIRA, Ana Maria Cardoso. Traumatismo Crânio Encefálico: assistência do Enfermeiro no pós-operatório imediato a estes pacientes num CTI. Universidade Estácio de Sá. Curso de Enfermagem. Rio de Janeiro. 2006. APÊNDICE I. Diagnósticos de Enfermagem de NANDA relacionados à vítimas de Traumatismo Cranioencefálico Domínios Classes Diagnósticos de Enfermagem de NANDA Funcional Atividade/ Exercício Mobilidade no Leito prejudicada Mobilidade Física Prejudicada Risco para Síndrome do Desuso Autocuidado Déficit no autocuidado para banho Déficit no autocuidado para vestir-se Déficit no autocuidado para alimentação Déficit no autocuidado para higiene íntima Nutrição Nutrição desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais Conforto Dor Aguda Conforto prejudicado Fisiológica Função Respiratória Padrão respiratório Ineficaz Troca de Gases Prejudicada Ventilação Espontânea Prejudicada Sensação/ Percepção Alteração da Percepção sensorial específica Função Cardíaca Risco de Perfusão Tissular cardíaca ineficaz Risco de Perfusão tissular cerebral ineficaz Risco de Choque Regulação Física Risco para Infecção Termorregulação Ineficaz Risco de Disfunção neurovascular periférica Neurocognição Capacidade adaptativa Intracraniana diminuída Confusão Aguda Integridade Tissular Risco da Integridade da pele prejudicada Ambiental Controle de Riscos Risco de Lesão Risco de lesão por posicionamento perioperatório Risco de trauma Risco de contaminação Psicossocial Comportamento Risco de Controle ineficaz do Regime terapêutico Enfrentamento Risco de Síndrome pós-trauma FONTE: NANDA International 2009 - 2011. p.410 - 417 APÊNDICE II. Intervenções e Justificativas de Enfermagem a Curto Prazo para pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Diagnósticos de Enfermagem de NANDA Intervenções em Curto prazo Justificativas Mobilidade no Leito Prejudicada/ e Mobilidade Física Prejudicada Virar e reposicionar o paciente a cada duas horas Estabelecer horários para a mudança de posição dos pacientes Isso evita lesões da pele, graças à atenuação da pressão aplicada Colocar as articulações em posições funcionais com utilização de travesseiros e mecanismos de conforto Essas medidas mantêm as articulações em uma posição fuincional e impedem deformidades musculoesqueléticas. Determinar o nível funcional usando uma escala da mobilidade funcional. Comunicar o nível de habilidade do paciente a todos os membros da equipe Serve para assegurar a continuidade e preservar o nível de independência detectado. Monitorar e registrar diariamente qualquer sinal de complicações da imobilidade. Os pacientes com história de distúrbio ou disfunção neuromuscular podem ser mais suscetíveis a desenvolver complicações. Realizar mobilização progressiva nos limites impostos pela condição do paciente. Para manter o tônus e a muscular e evitar as complicações da imobilidade. Manter bom alinhamento do corpo quando os dispositivos mecânicos forem usados Verificar os sinais da irritação da pele (vermelhidão, ulceração, branqueamento) Os auxiliares para deambulação devem ser usados correta e seguramente para garantir a eficácia e prevenir a lesão. A imobilidade prolongada e a função neurossensorial prejudicada causam contraturas permanentes. Proporcionar mobilização progressiva Progredir para a deambulação com ou sem dispositivos auxiliares O programa regular de exercícios ajuda a manter a integridade da pele e da função articular. Risco para Síndrome do Desuso Proporcionar contatos freqüentes com a equipe, recursos para distração e mecanismos de orientação. A orientação para a realidade amplia a percepção do ambiente pelo paciente. Evitar posições que aplicam pressão prolongada sobre algumas áreas do corpo e comprimem os vasos sanguíneos. Auxilia no aumento da circulação e evita lesões de tecidos e da pele. Monitorar o perfil de coagulação. Administrar e monitorar o tratamento anticoagulante, se estiver prescrito. Monitorar os sinais e sintomas de sangramento O tratamento anticoagulante pode causar hemorragia Monitorar sons respiratórios e a freqüência, o ritmo e a profundidade das inspirações pelo menos a cada quatro horas Monitorar a gasometria arterial se houver necessidade Para afastar a possibilidade de complicações respiratórias Para avaliar a oxigenação, a ventilação e o estado metabólico Monitorar a temperatura, a pressão arterial, o pulso e a respiração pelo menos a cada quatro horas Para detectar sinais e sintomas de infecção ou outras complicações Oferecer ajuda para a higiene diária. Manter a pele seca e lubrificada Para evitar rachaduras e a possibilidade de infecção. Déficit no autocuidado Observar, documentar e notificar diariamente as capacidades cognitiva e funcional do paciente. A observação cuidadosa orienta a adaptação das ações visando a atender às necessidades do paciente Administrar o tratamento prescrito para a condição básica do paciente. Monitorar seus progressos e notificar as respostas favoráveis e desfavoráveis A terapia deve ser aplicada consistentemente, para estimular a independência do paciente Permitir que o paciente expresse frustração, raiva ou sentimentos de incapacidade. Ofereça apoio emocional Para ajudá-lo a aceitar seu déficit de autocuidado. Monitorar diariamente a sua capacidade de ajuda no próprio banho e higiene. Elogiar conquistas Reforço e recompensa podem estimular esforços renovados Proporcionar a privacidade Para melhorar a auto-estima do paciente. Não apressar o paciente A pressa gera estresse desnecessário e favorece o fracasso Nutrição Desequilibrada menos do que as necessidades corporais Observar e registrar a ingestão do paciente (tanto de líquidos quanto de sólidos) Para avaliar a ingestão nutricional e determinar quais suplementos serão necessários Determinar quais são as preferências alimentares do paciente e procure obter os alimentos preferidos. Ofereça alimentos que estimulem os sentidos do olfato, da visão e do paladar Para aumentar o apetite do paciente. Oferecer suplementos ricos em proteínas e calorias, como compostos lácteos, cremes ou sorvete. Esses alimentos impedem a degradação das proteínas corporais e fornecem calorias. Se necessário, começar com líquidos nutritivos e aos poucos introduzir os alimentos sólidos Os pacientes com desnutrição grave nem sempre conseguem mastigar imediatamente alimentos sólidos. Dor Aguda relacionada á compressão e ao deslocamento do tecido cerebral Avaliar a intensidade da dor do paciente Procurar saber mais quais são os fatores que agravam ou atenuam a dor; sua localização, duração, intensidade e característica Sinais e sintomas fisiológicos da dor A monitorização contínua ajuda a avaliar se o tratamento está atendendo às necessidades de atenuação da dor do paciente Certificar de que a comunicação verbal e não-verbal com o paciente é positiva e sustentadora Os pacientes com dor são sensíveis aos julgamentos. Mensagens negativas interferem na comunicação franca Pedir ao paciente que, usando uma escala de 1 a 10, descreva a intensidade da dor Para facilitar a avaliação precisa da intensidade da dor Dependendo da descrição da dor feita pelo paciente, administrar agentes analgésicos prescritos Monitorar as reações colaterais aos fármacos usados. Cerca de 30 a 45 minutos após administrá-los, pedir ao paciente que gradue novamente a dor numa escala de 1 a 10 Para atenuar a dor Para determinar a eficácia do tratamento Padrão respiratório Ineficaz Avaliar e registrar as condições respiratórias, pelo menos a cada quatro horas Auscultar os sons respiratórios Avaliar os níveis de gasometria arterial de acordo com a rotina do hospital Para detectar sinais precoces de disfunção Para detectar ruídos adventícios Para monitorar a oxigenação e o estado ventilatório. Avaliar a dor a cada três horas. A dor reduz o esforço respiratório e dificulta a ventilação Administrar analgésicos de acordo com a prescrição Registrar a eficácia e monitore a depressão respiratória induzida por analgésicos narcóticos Para permitir expansão torácica ao máximo para orientar o tratamento subseqüente Ajudar o paciente a assumir uma posição confortável, que permite expansão torácica máxima Para facilitar a respiração Troca de Gases Prejudicada Ajudar o paciente a ficar em uma posição confortável e elevar as grades laterais Pedir ao paciente para virar-se, tossir, respirar profundamente a cada quatro horas Para evitar quedas Para Evitar atelectasia ou acumulação de líquidos nos pulmões e aumentar a concentração do oxigênio no sangue Movimentar o paciente lentamente Ajudar o paciente quando estiver fora da cama, caso sinta tontura. Evitar choques e arranhões que podem causar quedas Para evitar hipotensão ortostática Para evitar mais traumatismos sérios e sangramento dos tecidos. Planejar as atividades do paciente nos limites da sua tolerância Para evitar fadiga Realizar higiene oral cuidadosa Para evitar lesões da mucosa Verificar sempre se há sangue na urina e nas fezes Procurar determinar sinais de sangramento pelo menos uma vez a cada oito horas Para detectar sangramento interno Hemorragia ou sangramento podem causar anemia Administrar sangue ou hemoderivados e monitorar as reações adversas A administração de sangue total ou papa de hemácias repõe a hemoglobina, aumentando a capacidade de transportar oxigênio do sangue Ascultar os pulmões a cada quatro horas Para detectar estertores e notificar quando houver anormalidades Monitorar os sinais vitais, o ritmo cardíaco e os níveis da gasometria arterial e de hemoglobina Notificar quando houver anormalidades Alterações de qualquer um ou de todos esses parâmetros podem indicar o início de complicações graves Ventilação espontânea prejudicada Monitorar os sinais vitais do paciente a cada 15 minutos a 1 hora Para detectar taquipnéia e taquicardia, que são indicadores precoces de sofrimento respiratório Monitorar o paciente para detectar batimento das narinas, alterações da profundidade e do padrão da respiração, uso dos músculos acessórios e cianose Para determinar sinais de sofrimento respiratório grave Monitorar o nível da hemoglobina e do hematócrito Níveis baixos de hemoglobina e de hematócrito indicam redução da capacidade de transportar oxigêncio do sangue Iniciar a suplementação de oxigênio usando a menor concentração necessária Monitorar cuidadosamente o paciente Para tornar o paciente confortável Para evitar toxidade do oxigênio Colocar o paciente na posição de Fowler Para aumentar seu conforto e facilitar a expansão torácica e as excursões diafragmáticas adequadas e, dessa maneia, reduzir o esforço respiratório Evitar o uso de depressores respiratórios (como narcóticos, sedativos e agentes paralisantes) Para facilitar a recuperação do paciente Alteração da percepção sensorial (específica) A percepção sensorial deste paciente está alterada devido o trauma, para cada local do traumatismo craniano, uma alteração diferente será notada. Este paciente pode apresentar alterações na percepção sensorial sendo alguns como: Desorientação no tempo e no espaço quanto à pessoa Mudança na resposta comum ao estímulo Descoordenação motora, alterações de postura, incapacidade para falar sobre a posição de partes do corpo (propriocepção) Padrões de comunicação alterados Distorções visual e auditiva Concentração precária, processos de pensamento alterado/ pensamento bizarro Perfusão Tissular Ineficaz Fazer uma avaliação neurológica a cada uma a duas horas; em seguida, a cada quatro horas quando o paciente estiver estável Para monitorar as alterações do nível de consciência e do estado neurológico Determinar os sinais vitais a cada uma a duas horas; em seguida, a cada quatro horas quando o paciente estiver estável Para detectar sinais precoces de redução da pressão de perfusão cerebral ou elevação da pressão intracraniana (PIC) Verificar a temperatura do paciente pelo menos a cada quatro horas Enquanto a hipotermia diminui a pressão de perfusão cerebral Manter a cabeceira do leito do paciente a 30 graus Para evitar uma elevação da pressão intercerebral e facilitar a drenagem venosa, desse modo reduzindo o edema cerebral. Manter a cabeça do paciente em um alinhamento neutro Para manter o fluxo carotídeo desobstruído e, assim, facilitar a perfusão Caso o escore do paciente na Escala do Coma de Glasgow fique abaixo de 10, fazer hiperventilação com respirador, de acordo com as normas do hospital Para melhorar a oxigenação e evitar edema cerebral e hipercapnia Monitorar a ocorrência da tríade de Cushing Para detectar herniação iminente Manter a nutrição adequada Para facilitar a cicatrização a oxigenação e o metabolismo tissulares Tomar medidas para evitar infecções e impedir os aumentos das demandas metabólica e de oxigênio Pois poderiam interferir nas necessidades metabólicas do cérebro Determinar a ingestão e o débito com precisão Para evitar sobrecarga ou déficit de volume Administrar antagonistas do receptor H2 da histamina, conforme a prescrição Para evitar assim, o desenvolvimento de úlceras de estresse Risco para Infecção Lavar as mãos antes de prestar-lhe assistência A lavagem das mãos é a melhor técnica isolada para evitar a disseminação de microrganismos patogênicos Usar luvas para manter a assepsia sempre que estiver prestando assistência direta a este paciente As luvas conferem proteção durante o manuseio dos curativos das feridas ou a aplicação de vários tratamentos Monitorar a temperatura pelo menos a cada quatro horas e registrar os resultados em um gráfico Notificar imediatamente quando houver elevações Febre persistente após uma cirurgia pode indicar o desenvolvimento de complicações pulmonares, infecção ou deiscência da ferida, infecção do trato urinário ou tromboflebite Monitorar a leucometria de acordo com as orientações preestabelecidas Notificar quando houver aumentos ou reduções Leucometrias totais elevadas indicam infecção. As reduções marcantes da leucometria podem assinalar diminuição da produção dos leucócitos, devida a debilitação extrema ou a deficiência grave de vitaminas e aminoácidos. Qualquer lesão da medula óssea pode suprimir a formação de leucócitos. Providenciar culturas da urina, das secreções respiratórias, da drenagem das feridas ou do sangue, de acordo com as normas do hospital e as prescrições do médico Isso identifica os patógenos e orienta o tratamento antibiótico Termorregulação Ineficaz Monitorar a temperatura corporal a cada quatro horas, ou com mais freqüência se houver necessidade Anotar a temperatura e a via usada para medi-la A monitorização verifica a eficácia do tratamento ou a necessidade de realizar uma intervenção e facilita a comparação precisa dos dados Monitorar e anotar as condições neurológicas a cada oito horas Notificar quaisquer alterações ao médico As alterações do nível de consciência pode ser devidas a hipoxia tissular relacionada com a alteração da perfusão dos tecidos. A hipertermia agrava o edema cerebral e, desse modo, eleva a pressão intracraniana Risco de Disfunção Neurovascular periférica Observar se o paciente será submetido a uma cirurgia ou procedimento que aumente o risco de disfunção neurovascular periférica Para antecipar-se ás complicações Imobilizar as articulações diretamente acima e abaixo de uma área suspeita de fratura, deixando um espaço para a avaliação dos pulsos Com isso, temos facilidade de monitorização do estaco circulatório Caso suspeite de compressão nervosa, avaliar a posição da extremidade com aparelho gessado, suporte ou tala O posicionamento da extremidade pode afetar a circulação Elevar o membro afetado acima da altura do coração, após uma cirurgia ou um traumatismo Caso haja sinais de aumento da pressão intracompartimental, mantenha o membro afetado na altura do coração Para reduzir o risco de edema Para reduzir a pressão Administrar os agentes neurotóxicos (como penicilina G, hidrocortisona, toxóide tetânico e diazepam) longe da extremidade afetada e dos nervos principais Para reduzir o risco de lesão Capacidade Adaptativa Intracraniana Diminuída Obter um histórico de enfermagem detalhado e realizar e documentar um exame da cabeça aos pés Para determinar as condições basais do paciente para comparações futuras e assegurar a continuidade e consistência da assistência prestada pela equipe de enfermagem Monitorar as condições neurológicas, incluindo-se o nível de consciência, o diâmetro e a reatividade pupilares, os movimentos oculares, os reflexos selecionados e as funções sensorial e motora Para identificar alterações sugestivas de elevação da PIC Monitorar os sinais vitais e os parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial média, pressão arterial pulmonar Para avaliar a estabilidade hemodinâmica e detectar tendências Monitorar as tendências das ondas da PIC com o passar do tempo (ondas A, ondas B, ondas C). Avaliar as ondas do pulso intracraniano (ondas de percussão P1, ondas correntes P2, ondas dicróticas P3) Monitorar a ocorrência de ondas fracas ou ausentes, ou leituras anormalmente altas ou baixas As formas das ondas fornecem informações acerca da complacência cerebral. Avaliar a pressão de perfusão cerebral A pressão de perfusão cerebral adequada é fundamental para se evitar isquemia cerebral. A pressão da perfusão cerebral é calculada diminuindo-se a PIC da PAM Fazer aspiração no paciente somente quando necessário Limitar a aspiração a 10 a 15 segundos por passagem de cateter A aspiração estimula a tosse e a manobra de Valsalva; estas manobras aumentam a pressão intratorácica, reduzem a drenagem cerebral e ampliam o volume sanguíneo do cérebro, levando à elevação da PIC Assegurar a hiperoxigenação dos pulmões com oxigênio a 100% por um minuto, antes e após a aspiração A hipercapnia provoca vasodilatação cerebral, aumenta o volume sanguíneo cerebral e eleva a PIC. A oxigenação prévia ajuda a evitar hipoxemia e isquemia tecidual. Monitorar os níveis da gasometria arterial Observar a ocorrência de sinais e sintomas de angústia respiratória A hipoxia pode contribuir para a isquemia tecidual Manter o balanço hídrico Manter a ingestão hídrica, caso tenha sido prescrita A restrição hídrica ajuda a reduzir o volume do líquido extracelular do corpo e, desse modo, reduz a PIC Administrar diuréticos de alça, de acordo com a prescrição Para reduzir a quantidade de água nos tecidos cerebrais lesados e diminuir o volume global de água do corpo, desse modo atenuando o edema cerebral e diminuindo a PIC. Confusão Aguda Avaliar o nível de consciência do paciente e as alterações do seu comportamento Para obter um parâmetro inicial para comparação com os resultados das avaliações subsequentes Caso seja necessário, peça a um membro da equipe que fique ao lado do paciente Para protegê-lo contra acidentes Solicitar ajuda de um membro da família Para ajudar a acalmar o paciente Limitar os estímulos ambientais e ruídos Para evitar que o paciente se torne ainda mais confuso Monitorar regularmente o estado neurológico Para detectar quaisquer melhoras ou declínios da função neurológica do paciente Usar medidas de segurança apropriadas Evite usar contenções físicas Para proteger o paciente contra acidentes. Para evitar que o paciente fique agitado Risco da Integridade da Pele prejudicada Implementar um programa de massagens e mobilização A posição do paciente deve ser mudada pelo menos a cada duas horas Para atenuar a pressão e evitar úlceras de decúbito As trocas e massagens freqüentes promovem a perfusão tissular adequada e evitam necrose Risco de Lesão relacionada aos movimentos tônico-clônicos descontrolados durante o episódio convulsivo ou à sonolência A intervenção principal neste caso é ficar atento aos fatores que podem causar ou contribuir para os acidentes e discutir suas observações com o paciente, com os membros da família e com outros cuidadores, para assim, ampliar a consciência do paciente, dos familiares e dos cuidadores. O paciente deve ser orientado quanto ao ambiente onde se encontra. Da importância da iluminação correta. Risco de Controle Ineficaz do Regime Terapêutico Identificar os fatores causadores ou contribuintes que impedem o controle eficaz (conhecimento insuficiente) Explorar o controle anterior bem-sucedido de problemas Contar história sobre outros êxitos Se apropriado, proporcionar oportunidades para testemunhar o enfrentamento bem-sucedido de outros em situação semelhante Identificar os fatores que influenciam o aprendizado (percepção da gravidade, suscetibilidade a complicações, prognóstico, percepção do controle da progressão, nível de ansiedade, estado emocional) Evitar os horários do dia em que a pessoa estiver cansada Reduzir distrações Empregar recursos visuais para um melhor aproveitamento FONTE: NANDA Internacional 2007. SPARKS, 2000. Carpenito – Moyet, 2008. APÊNDICE III. Tabela de Artigos Utilizados na Elaboração da Pesquisa Ano Autor Fonte Título Objetivo Resultados 2009 ANDRADE, Almir Ferreira de; PAIVA, Wellingson Silva; AMORIM, Robson Luis Oliveira; FIGUEIREDO, Eberval Gadelha; NETO, Eloy Rusafa; TEIXEIRA, Manoel Jacobsen Scielo (Revista Associação Médica Brasileira) Mecanismos de Lesão Cerebral no Traumatismo Crânio-Encefálico Classificar as lesões encefálicas no TCE em difusas e focais; Estabelecer medidas terapêuticas clínicas e cirúrgicas; Conhecer os mecanismos fisiológicos da lesão cerebral cranioencefálico. Mostrou que o conhecimento dos mecanismos fisiológicos da lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico é fundamental para o estabelecimento de medidas terapêuticas clínicas e cirúrgicas diante dos quadros emergenciais, geralmente envolvendo decisões rápidas e fundamentais. Ressalta-se assim, a importância na formação dos profissionais envolvidos no atendimento de emergência. 2009 AMANTE, Lúcia Nazareth; ROSSETTO,Annelise Paula; SCHNEIDER, Dulcinéia Ghizoni LILACS (Revista da Escola de Enfermagem da USP) Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Sustentada pela teoria de Wanda Horta Implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), tendo como referencial a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Aguiar Horta e o Diagnóstico de Enfermagem da NANDA Revelou que com a aplicação dos processos de enfermagem percebeu-se a importância de existir na UTI a sistematização de assistência, pois só assim a Enfermagem é capaz de realizar uma assistência rápida e de qualidade. Concluiu-se também, que os funcionários da UTI em questão pouco sabem sobre a SAE, e reconhecem ser necessário aprender mais, para poder aplicá-la na prática. 2008 TOLEDO, Cassia; GARRIDO, Cínthia; TRONCOSO, Eliane; LOBO, Suzana Margareth LILACS (Revista Brasileira de Terapia Intensiva) Efeitos da Fisiologia respiratória na pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no Traumatismo Crânioencefálico grave. Avaliar os efeitos de manobras usuais de fisioterapia respiratória sobre pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Os resultados deste estudo mostraram que as manobras usadas para auxiliar na terapia respiratória do paciente vítima de trauma cranioencefálico são muito importantes para o bom resultado na recuperação deste paciente. 2007 PASINI, Renata Lenize; FERNANDES, Yvens Barbosa; PIZA, Silvia Maria de Toledo LILACS A Influência da Traqueostomia precoce no desmame ventilatório de pacientes com Traumatismo cranioencefálico grave. Verificar se a TP influencia o tempo de ventilação mecânica (VM) em pacientes com TCE grave. Identificou os pontos positivos e negativos da Traqueostomia respiratória, as alterações respiratórias mais importantes de um paciente com TCE. Por fim, mostrou que a traqueostomia precoce pode reduzir os tempos de ventilação mecânica, mas não influencia o tempo de internação hospitalar em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Março/ Abril 2006 SERNA, Edilene Curvelo Hora; SOUSA, Regina Márcia Cardoso de. LILACS (Revista Latino-Americana de Enfermagem Mudanças nos papéis sociais: Uma consequência do Trauma Cranioencefálico para o cuidador familiar Conhecer as mudanças nos papéis sociais do cuidador após o trauma cranioencefálico relacionando-os com o grau de importância desses papéis e com a condição da vítima seis meses ou mais após o TCE. Analisou as mudanças que ocorrem com o paciente vítima de TCE relatadas pelos cuidadores e como estas mudanças o afetavam. Mostrou na visão do cuidador que a vítima ficou mais agressiva, ansiosa, dependente, deprimida, irritada, esquecida, com temperamento mais explosivo, após o trauma, além de mais egocêntrica, impulsiva, com maior inadequação social e oscilação de humor. 2006 SOUSA, Regina Márcia Cardoso BDENF (Revista Escola de Enfermagem da USP) Comparação entre Instrumentos de Mensuração das Consequências Trauma Cranioencefálico Comparar os resultados observados com o uso da Escala de Coma de Glasgow e a Disability Rating Scale original e ampliada. Texto que visualiza o uso das escalas de avaliação como instrumentos de mensuração para o paciente traumatizado. A comparação dos resultados permitiu concluir que, embora as escalas fossem fortemente correlacionadas, a ECG ampliada destacou-se pela sua maior sensibilidade para detectar alterações nas vítimas com melhores condições pós-traumáticas. 2004 FILHO, Venâncio Dantas Pereira; FALCÂO, Antonio Luis Eiras; SARDINHA, Luis Antônio da Costa; ARAÚJO, Sebastião; TERZI, Renato GG. SCIELO (Arquivo de Neuropsiquiatria) Fatores que Influenciaram a Evolução de Pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Grave Avaliar a influência de vários fatores sobre a evolução dos pacientes. Identificou que a gravidade clínico-neurológica inicial, medida através da ECG, influenciou significativamente a evolução dos pacientes, ficando demonstrado portanto, que a manifestação clínica inicial é um forte indicador da gravidade das lesões primárias e secundárias associadas ao TCE. 2005 HORA, Edilene Curvelo; SOUSA, Regina Márcia Cardoso; ALVAREZ, Rocio Elizabeth Chávez. BDENF (Revista Escola de Enfermagem da USP) Caracterização de Cuidadores de Vítimas de TCE em Seguimento Ambulatorial Conhecer as características da vítima e cuidados, além de suas necessidades individuais para planejar formas de prover o suporte necessário ao binômio cuidador e vítima. Identificou a importância da arte de cuidar através da análise de características dos cuidadores e vítimas de TCE. 2009 CYRILLO, Regilene Molina Zacareli; DALRI, Maria Célia Barcellos; CANINI, Silvia Rita Marin da Silva; CARVALHO, Emilia Campos; LOURENCINI, Renata Roque. SCIELO (Revista Eletrônica de Enfermagem) Diagnósticos de Enfermagem em Vítimas de Trauma Atendidas em um Serviço Pré-hopitalario Avançado Móvel Identificar diagnósticos de enfermagem em vítimas de trauma atendidas em um Serviço Avançado Móvel de Urgência (SAMU) do interior do estado de São Paulo. Este estudo permitiu identificar os principais diagnósticos de enfermagem nos pacientes de TCE em serviço pré-hospitalar, os quais poderão fornecer importantes subsídios para futuras investigações sobretudo abordando intervenções de enfermagem. 2004 FEITOZA; Daniela de Souza; FREITAS; Maria Célia de; SILVEIRA; Rita Edna da BDENF (Revista Eletrônica de Enfermagem) Traumatismo Cranioencefálico: Diagnósticos de Enfermagem a Vítimas Atendidas em UTI Identificar diagnósticos de enfermagem em pacientes vítimas de TCE e elaborar um modelo de implantação de cuidados, através da taxonomia NANDA. O desenvolvimento da pesquisa favoreceu a identificação de um perfil dos diagnósticos de Enfermagem a pacientes vítimas de TCE e proporcionou a elaboração de um modelo de implantação para aquela unidade. Esse processo de análise levou ao aprofundamento da assistência a pacientes vítimas de TCE, especialmente ao doente crítico vítima de TCE. 2008 NASCIMENTO, Keyla Cristiane do; BACKES, Dirce Stein; KOERICH, Magda Santos; ERDMANN, Alacoque Lorenzini. BDENF (Revista Escola de Enfermagem da USP) Sistematização da Assistência de Enfermagem: Vislumbrando um cuidado interativo, complementar e Multiprofissional Compreender o significado da sistematização da Assistência de enfermagem para os profissionais de saúde. Evidenciou-se que a SAE é parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois vislumbram a necessidade de cuidado interativo, complementar e multidisciplinar. 2009 TUPPEL, Thiago Christel; MEIER, Marineli Joaquim; CALIXTO, Riciana do Carmo; PERUZZO, Simone Aparecida; CROZETA, Karla. SCIELO (Revista Brasileira de Enfermagem) Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Reestruturar a SAE em uma UTI; elencar os diagnósticos e as prescrições de enfermagem; validar as etapas da SAE e subsidiar a estruturação de um protocolo para a operacionalização da SAE. Identificou que para sistematizar o cuidado é necessário utilizar uma metodologia de trabalho embasada cientificamente. Isto resulta na consolidação da profissão e visibilidade para as ações desempenhadas pelo enfermeiro, bem como oferece subsídios para o desenvolvimento do conhecimento técnico-científico. Os estudos e discussões sobre a SAE mostram-se de grande relevância para a recuperação dos pacientes em UTI. 2007 CARVALHO, Luís Fernando Andrade; AFFONSECA, Carolina de Araújo; GUERRA, Sérgio Diniz; FERREIRA, Alexandre Rodrigues; GOULART, Eugênio Marcos Andrade. BDENF (Revista Brasileira de Terapia Intensiva) Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças e Adolescentes Apresentar uma revisão crítica do traumatismo cranioencefálico (TCE) em crianças e adolescentes, enfocando os traumas graves, as taxas e os apectos relacionados com a mortalidade e as principais medidas terapêuticas. Mostrou os mecanismos do TCE mais comumente encontrados na infância que também são comuns aos encontrados nos adultos. 2006 FIGUEIREDO, Rosely Moralez de; ZEM-MASCARENHAS, Silvia Helena; NAPOLEÃO, Anamaria Alves; CAMARGO, André Bueno de BDENF (Revista Escola de Enfermagem da USP) Caracterização da Produção do Conhecimento sobre Sistematização da Assistência de Enfermagem no Brasil Caracterizar a produção científica nacional sobre o tema "Sistematização da Assistência de Enfermagem" e visualizar tendências da mesma. Analisou artigos mostrando a origem da sistematização da assistência de enfermagem. E evidenciou que ainda existem muitas lacunas abertas na produção de conhecimento sobre a SAE.