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MÓDULO II
INTOXICAÇÃO POR DOMISSANITÁRIOS
Saneantes são substâncias ou preparações destinadas à higienização,
desinfecção ou desinfestação domiciliar (domissanitários ou
domissaneantes), em ambientes coletivos e/ou públicos, em lugares de uso
comum e no tratamento de água.
São Domissanitários:
Detergentes, sabões, saponáceos e congêneres;
Alvejantes;
Ceras;
Desincrustantes;
Polidores de Metais;
Removedores;
Desinfetantes;
Desodorizantes;
Esterelizantes;
Algicidas e Fungicidas para piscinas;
Desinfetantes de água para consumo humano;
Produtos biológicos;
Inseticidas domésticos;
Raticidas domésticos;
Produtos para jardinagem amadora;
Repelentes de insetos.
Estatísticas
3o Grupo mais freqüente em humanos desde 1996:
–Medicamentos (30,4%);
–Animais peçonhentos (22,2%);
–Domissanitários (9,3%).
2o Grupo mais freqüente em menores de 5 anos:
–Medicamentos (40,7%);
–Domissanitários (18,3%);
–Produtos químicos industriais (10,6%).
3a Causa mais freqüente de Intoxicações Acidentais:
–Animais peçonhentos (31,8%);
–Medicamentos (20,1%);
–Domissanitários (12,4%);
–Produtos químicos industriais (8,4%)
A ingestão de produtos cáusticos, relativamente freqüente, constitui
uma emergência endoscópica, mas o clínico é o primeiro a atender o paciente
intoxicado e a evolução e o prognóstico dependem das medidas terapêuticas
iniciais. Efeitos e complicações sistêmicas são decorrentes da ação
corrosiva local, nos tecidos expostos.
Esquematicamente, os produtos corrosivos constituem dois grupos: os ácidos
e os alcalinos, seus derivados e substâncias de efeitos semelhantes.
PRODUTOS:
"ÁCIDOS: "ÁLCALIS: "
"Desentupidores – ácido "Desentupidores – hidróxido de sódio e"
"sulfúricoHigiene de "potássio "
"Piscinas – hipoclorito de sódio e "Detergentes de Máquina de Lavar – "
"cálcio "tripolifosfato de sódio, "
"Limoadores de Vasos Sanitários – "metassilicato de sódio, carbonato de "
"ácido sulfúrico, ácido clorídrico, "sódio, silicato de sódio "
"ácido oxálico, bissulfeto de sódio "Limpadores de Forno – hidróxido de "
"Polidores de Metais – ácido "sódio "
"fosfórico, ácido oxálico, ácido "Soluções de Limpeza c/ hipoclorito de"
"clorídrico ou muriático, ácido "sódio, silicatos e carbonatos "
"sulfúrico, ácido crômico " "
"Baterias de Veículos – ácido "Outros álcalis: amônia, etanolamina, "
"sulfúrico "trietanolamina, óxido de cálcio, "
"Outros produtos ácidos: ácido "peróxido de sódio. "
"acético, ácido bórico, ácido " "
"bromídrico, ácido fluorídrico, ácido " "
"nítrico, cloro, dióxido de cloro, " "
"anidrido acético, anidrido sulfúrico." "
"INGESTÃO: "ÁCIDOS "ÁLCALIS "
"Gravidade depende "Tempo de exposição "Volume "
" "Concentração "Concentração "
" "pH "Viscosidade "
" "Volume ingerido "Molaridade "
"Patogenia "Necrose de coagulação "Necrose de liquefação "
"Local mais acometido "Estômago (antro e "Esôfago "
" "piloro) " "
QUADRO CLÍNICO: DOR INTENSA na região acometida, cefaléia, tontura,
fraqueza, hipotensão arterial, taquicardia; ESPASMO GLÓTICO (asfixia);
HEMORRAGIA DIGESTIVA (vômitos em borra de café, desidratação, hipotensão
arterial, choque); IRRITAÇÃO RESPIRATÓRIA: dispnéia, tosse, aumento de
secreção brônquica, cianose e edema pulmonar; edema e inflamação de boca,
língua, faringe posterior e laringe, diminuição do calibre das vias aéreas
superiores. QUEIMADURAS por contato cutâneo: região esbranquiçada e edema,
vesículas, necrose. Contato Ocular leve: CONJUNTIVITE QUÍMICA (hiperemia,
lacrimejamento e fotofobia). Contato ocular grave: dor intensa, edema de
conjuntiva, LESÃO CORNEANA.
OBS 1: ÁCIDO FLUORÍDRICO: ( uso em catálises, cerâmica, sínteses químicas,
gravações em vidro, petróleo, medicamentos, plásticos, processamento de
combustíveis nucleares), tem afinidade com cálcio: escaras da necrose de
coagulação não impede o aprofundamento da corrosão. Quando é absorvido,
produz um quadro de intoxicação por fluoretos (hipocalcemia, hipercalemia,
tetania e insuficiência renal).
OBS 2: ÁCIDO BÓRICO: (antisséptico) distúrbios gastrointestinais, cutâneos
e neurológicos.
OBS 3: ASSOCIAÇÕES DE RISCO: Hipoclorito com Amônia - produzem fumos de
cloramina e dicloramina, que em contato com mucosas, formam ácido
hidrocloroso e oxigênio nascente, potentes agentes oxidantes que causam
lesão celular. Hipoclorito com Soluções Ácidas – liberam gás cloro e ácido
hipocloroso que penetram mais profundamente em mucosas.
COMPLICAÇÕES: Perfuração (mediastinite ou peritonite). Aspiração:
Comprometimento pulmonar (pneumonite química, edema pulmonar). A entrada de
cáusticos na traquéia determina geralmente morte imediata por sufocação.
Coma e convulsões. Estenose cicatricial de esôfago.
EXAMES COMPLEMENTARES: Dosagem de Eletrólitos; Gasometria Arterial; RX de
Tórax e Abdômen (comprometimento pulmonar, perfuração gástrica); Endocospia
Digestiva Alta nas primeiras 24 e 48 horas (grau de comprometimento
digestivo); Pesquisa de Sangue Oculto em Fezes.
TRATAMENTO:
INGESTÃO:
-> Diluição imediata com água ou leite/volumes inferiores a 15ml/Kg,
demulcentes/protetores de mucosa (óleo de oliva, clara de ovo, leite,
gelatina, hidróxido de Al);
Uso de anti-eméticos;
Controle da dor (analgésicos opiáceos);
Assistência respiratória (manter vias aéreas livres e O2 se
necessário);
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
Suspender alimentação VO (3dias para álcalis e 5 a 7 dias para
ácidos – segue-se com alimentação líquida-pastosa inicialmente).
CONTRA-INDICAÇÕES:
Þ Medidas de esvaziamento gástrico (lavagem gástrica, êmese);
Þ Diluição em grandes volumes (risco de induzir êmese);
Þ Agentes neutralizantes (reação exotérmica agrava lesão tecidual) ou
substâncias carbonatadas (produção de gás carbônico, distensão gástrica,
aumenta risco de perfuração);
Þ Catárticos (laxantes) aumentam dano por aumentar trânsito do ácido no
trato gastrointestinal.
Þ Carvão ativado (pouca capacidade adsortiva e bloqueia o campo visual
endoscópico, mediastinite química quando há perfuração). Benefício quando
co-ingestão de outras drogas.
Þ Endoscopia em pacientes instáveis, com evidência de perfuração,
comprometimento de via aérea ou após 48 horas por aumentar risco de
perfuração.
CONTROVÉRSIAS:
-> CORTICÓIDES: (Hidrocortisona ou prednisona) não comprovada ação na
prevenção de estenose cicatricial. Pode mascarar sintomas secundários à
perfuração.
-> ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO: parece não ter valor, devendo ser reservado
para casos de infecção (prevenir sepse ou no caso de perfuração, sepse,
infecção).
INALAÇÃO:
-> Retirada do local contaminado;
-> Assistência respiratória (rouquidão ou estridor sugerem edema de
laringe);
-> Tratar broncoespasmo com broncodilatadores;
-> Espirometria e Rx de tórax (possibilidade de pneumonite química ou edema
pulmonar).
CONTATO CUTÂNEO:
-> Lavagem copiosa do local com grande quantidade de água corrente fria
diminui o dano tecidual;
-> Neutralização do tecido (pela lavagem) ao pH 7;
-> Remoção de corpos estranhos contaminados;
-> Cremes tópicos antibióticos;
-> Imunização antitetânica;
-> Admissão hospitalar quando queimaduras 2º e 3º graus e 1º grau em mais
de 15% da superfície corporal.
CONTATO OCULAR:
-> Descontaminação ampla com água ou soro corrente sob baixa pressão
(pálpebras abertas), remover lentes de contato;
-> Instilar solução salina, ringer lactato ou dextrose por 20 min., manter
o pH da conjuntiva neutro.
-> Avaliação oftalmológica.
Na Página seguinte colocamos algumas fotos de acidentes causados por
domissanitários:
Ulcerações de lábio por Hipoclorito de Sódio a 10%
Lesões ulceradas em região pré-pilórica por Água Sanitária
Leucoma + Úlcera de Córnea por base forte
Queimadura por base
INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS
Medicamento é o principal agente tóxico que causa intoxicação em seres
humanos no Brasil, ocupando o primeiro lugar nas estatísticas do SINITOX
desde 1994; os benzodiazepínicos, antigripais, antidepressivos,
antiinflamatórios são as classes de medicamentos que mais causam
intoxicações em nosso País (44% foram classificadas como tentativas de
suicídio e 40% como acidentes, sendo que as crianças menores de cinco anos
– 33% e adultos de 20 a 29 anos – 19% constituíram as faixas etárias mais
acometidas pelas intoxicações por medicamentos) - In: Bortoletto, Maria
Élide e Bochner, Rosany: Impacto dos Medicamentos nas Intoxicações Humanas
no Brasil (Cad. Saúde Pública, RJ 15 (4)859869-out/dez. l999.
ANSIOLÍTICOS E TRANQÜILIZANTES
BENZODIAZEPÍNICOS
Grupo de medicamentos que apresentam propriedades farmacológicas
(ansiolíticas, sedativo-hipnóticas e/ou anticonvulsivantes) e efeitos
tóxicos que parecem ser conseqüentes de sua ação direta sobre o Sistema
Nervoso Central. Apesar de existirem diferenças significativas de
farmacocinética entre seus numerosos compostos, não parece haver
superioridade de um sobre outro quando se toma por base apenas a
farmacocinética. Em geral, os benzodiazepínicos (BZD) são rápida e
completamente absorvidos por via oral. No entanto, alguns como
clordiazepóxido e oxazepam levam horas para atingir concentrações
sangüíneas máximas. A ligação proteica plasmática é variável e praticamente
todos são metabolizados no fígado por oxidação e/ou conjugação, com
formação de metabólitos, muitos dos quais ativos. A excreção é renal. É
possível classificar estes medicamentos em vários grupos, de acordo com sua
meia-vida de eliminação: Ação muito curta – Midazolam (Dormonid); Ação
curta – Alprazolam (Frontal), Lorazepam (Lorax, Mesmerim), Oxazepan
(Clizepina; Ação Longa – Clordiazepóxido (Psicosedin, Limbitrol, Relaxil),
Diazepam (Calmociteno, Diazepan, Diempax, Kiatrium, Valium), Flurazepam
(Dalmadorm, Lunipax).
Estudos sugerem que os benzodiazepínicos interagem em um receptor
específico com um modulador proteico endógeno que antagoniza a ligação com
o GABA, potencializando os seus efeitos. Certos benzodiazepínicos estão
associados com dependência e alguns produzem reações de abstinência mais
intensas que outros.
Clínica da Intoxicação Aguda: Absorção de dose excessiva está usualmente
associada com sedação, sonolência, fala arrastada, diplopia, disartria,
ataxia e confusão mental. Podem ocorrer depressão respiratória e hipotensão
arterial. Na maioria dos casos a evolução é benigna, mas existem relatos de
intensa depressão respiratória e coma e inclusive de óbitos após o uso de
benzodiazepínicos de ação muito curta, especialmente quando administrados
por via intravenosa. Crianças, idosos e pacientes com insuficiência
cardiorrespiratória são mais sensíveis e o álcool e barbitúricos podem
potencializar os efeitos tóxicos.
Tratamento: É essencial assistência respiratória, manter vias aéreas,
oxigênio se necessário. Monitorar respiração, pressão arterial, sinais
vitais. Ingesta: Para BZD de ação muito curta, nunca induzir vômitos,
início de depressão e coma podem ser rápidos. Para BZD de ação longa,
induzir vômitos somente em poucos minutos da ingestão. Paciente consciente,
dar via oral carvão ativado, catárticos. Paciente inconsciente e/ou
superdosagem: lavagem gástrica com intubação prévia para prevenir
aspiração. Administrar antídoto Flumazenil – reverte sedação dos BZD, há
melhora parcial dos efeitos respiratórios. Hipotensão: administrar fluidos
endovenosos, manter equilíbrio hidroeletrolítico, vasopressores se
necessário. Medidas sintomáticas e de manutenção.
FENOTIAZÍNICOS
Os derivados da fenotiazina, a princípio utilizados em terapêutica
como antissépticos urinários e anti-helmínticos, representam um dos mais
importantes grupos de medicamentos empregados nas mais variadas afecções
neurológicas e exercem uma ação farmacológica bastante extensa, incluindo
efeitos sedativos e potencialização dos efeitos de sedativos, narcóticos e
anestésicos; ação antiemética; efeitos sobre a regulação da temperatura
corporal; efeitos bloqueadores colinérgicos e adrenérgicos (tipo alfa);
efeitos anti-histamínicos e anti-serotonínicos; efeitos antipruriginosos;
efeitos analgésicos e outros. Estas propriedades são as responsáveis pelas
chamadas reações colaterais, que se tornam mais acentuadas nos casos de
intoxicação.
Em virtude de sua alta eficácia terapêutica, seu consumo é muito grande e
generalizado, com tendência a aumentar continuamente e como decorrência, o
número de intoxicações.
Os derivados da fenotiazina podem se divididos em três grupos:
-Derivados Piperazínicos: flufenazina (Anatensol, Motival), trifluoperazina
(Stelazine, Stelapar), perfenazina ( Mutabon). –Derivados Alifáticos:
clorpromazina (Amplictil), promazina (Metilsedor), levomepromazina
(Neozine). –Derivados Piperidínicos: tioridazina (Melleril). Estes grupos
diferem em potência por mg e propensão em causar efeitos colaterais
específicos. Em geral, quanto mais potente o fenotiazínico, maior a
propensão em determinar reações extrapiramidais e quanto menor a potência,
maior a propensão em determinar efeitos secundários tipo autonômicos,
sedação ou convulsões. São geralmente bem absorvidos pelo tubo
gastrointestinal e parenteralmente. Após absorção, são rapidamente
distribuídos pelos tecidos; 70% da dose administrada é logo removida da
circulação porta pelo fígado.
Clínica da Intoxicação Aguda: Risco cardiovascular e de depressão do SNC.
Síndrome neuroléptica maligna é potencialmente fatal e pode ocorrer com
doses terapêuticas e após poucos dias de uso. Sedação, miose, hiper ou
hipotensão, taquicardia, retenção urinária, xerostomia, ausência de
sudorese. Sintomas extrapiramidais. Convulsão, coma, falência respiratória,
prolongamento do intervalo QT, arritmias, distúrbios da temperatura.
Tratamento: Esvaziamento gástrico por lavagem gástrica se superdosagem até
12 horas após ingesta (fenotiazinas reduzem a motilidade gástrica). Indução
do vômito se ingesta recente (minutos) em paciente alerta e assintomático,
evitar se após algumas horas (convulsões ou reações distônicas de cabeça e
pescoço podem resultar em aspiração). Carvão ativado a cada 2 ou 3 horas e
catártico salino. Monitorização respiratória e cardiovascular. Se
hipotensão/choque – Trendelemburg, Ringer Lactato EV, vasopressores de
escolha (agonistas alfa-adrenérgicos): noradrenalina, fenilefrina,
metoxamina, em infusão contínua EV. Não utilizar beta-adrenérgicos.
Arritmias ventriculares: fenitoína, 10 a 15mg/Kg, lentamente, ou lidocaína
1mg/Kg EV ou marcapasso. Convulsões: diazepan seguido de fenitoína.
Sintomas extrapiramidais: difenidramina EV (2 mg/Kg até o máximo de
50mg/dose em administração lenta) ou mesilato de benztropina (0,5mg/Kg em
crianças, 2mg em adultos), biperideno 2mg IM ou EV lento a cada 30 min., se
necessário até 4 doses por dia. Síndrome neuroléptica maligna: resfriamento
corporal, diazepan EV, dantrolene. Paciente sintomáticos devem ficar
internados no mínimo 24 h após o ECG normal; assintomáticos devem ser
observados no mínimo por 4 horas.
BUTIROFENONAS E TIOXANTENOS
Neurolépticos de largo uso em psiquiatria. Grupo das Butirofenonas:
droperidol(Droperidol), haloperidol (Haldol, Haloperidol), penfluridol
(Semap), pimozide (Orap). Exercem forte antagonismo dopaminérgico central e
tem pouca ação anticolinérgica. Grupo dos Tioxantenos: tioxeno (Navane).
De um modo geral são bem absorvidos por via oral, mas sofrem metabolização
de primeira passagem. Apresentam significativa ligação proteica plasmática.
A metabolização é hepática e a eliminação é urinária.
Clínica da Intoxicação Aguda: SNC: rigidez e espasmos musculares,
pseudoparkinsonismo, distonias, acatisias, discenisia tardia persistente,
agitação ou depressão, cefaléia, confusão, vertigem, síndrome neuroléptica
maligna. SCV: hipotensão ortostática, prolongamento do intervalo QT,
taquicardia. Hipertermia.
Tratamento: Em geral é semelhante ao realizado nas demais intoxicações
agudas por neurolépticos e descrito com maiores detalhes na intoxicação por
fenotiazínicos.
ANTICONVULSIVANTES
BARBITÚRICOS
Depressores não seletivos do SNC, deprimem córtex sensorial, reduzem
atividade motora, alteram função cerebelar. Ação, principalmente quando
associada, com capacidade de potenciar ação inibitória sináptica mediada
pelo GABA. Barbitúricos não possuem efeito analgésico. Induzem desde
excitabilidade, sedação leve, incoordenação motora até coma profundo. Em
dose terapêutica alta ocorre anestesia. Uso continuado pode causar
tolerância e dependência. Divididos em três grupos, de acordo com o
aparecimento e duração dos efeitos: - Duração curta: Pentobarbital,
Secobarbital; - Duração Intermediária: Amobarbital, Butabarbital; - Duração
longa: Fenobarbital, Mefobarbital, Prominal.
Clínica da Intoxicação Aguda: Depressão do SNC e cardiovascular, coma. SNC:
sonolência, letargia, confusão, delírio, dificuldade de fala, diminuição ou
perda dos reflexos, ataxia, nistagmo, hipotermia, depressão respiratória.
SCV: hipotensão, taquicardia, choque. Gastrointestinal: diminuição do tônus
e motilidade, pode compactar comprimidos. Óbito por insuficiência
cardiorespiratória ou secundária a depressão de centros medulares vitais.
Tratamento: Nos casos graves é complexo. Assistência respiratória, manter
vias aéreas. Monitorização respiratória e cardiovascular. Corrigir
hipovolemia. Ingesta/esvaziamento gástrico: êmese só em poucos minutos após
ingesta. Lavagem gástrica com intubação (previne aspiração) até 24 horas ou
mais, lavado pode ser feito com sonda mais larga ou por endoscopia para
remover conteúdo. Carvão ativado seriado, catártico salino. Manter
equilíbrio hidroeletrolítico, pode ser necessário uso de vasopressores.
Alcalinização urinária. Avaliar função renal, eletrólitos, gasometria, pH
urinário. Paciente com insuficiência renal necessário hemodiálise. Medidas
sintomáticas e de manutenção.
CARBAMAZEPINA
Anticonvulsivantes com discretos efeitos sedativos, utilizado no tratamento
de neuralgia do trigêmio. Absorção lenta e errática por via oral, há
diminuição da motilidade intestinal decorrente das propriedades
anticolinérgicas do medicamento. Metabolizada no fígado, excretada pela
urina e pequena excreção fecal. A utilização prolongada do medicamento pode
ocasionar reações colaterais e secundárias variadas: diplopia, distúrbios
visuais, sonolência, parestesias, distúrbios de equilíbrio, leucopenia,
neutropenia, erupções cutâneas e outros.
São exemplos de nomes comerciais: Tegretol, Tegretard.
Clínica da Intoxicação Aguda: Distúrbios neurológicos por depressão do SNC:
ataxia, nistagmo, oftalmoplegia, midríase, taquicardia sinusal. Casos
graves podem evoluir com mioclonias, convulsões, coma e parada
respiratória.
Tratamento: Nos casos de ingestão recomenda-se esvaziamento gástrico, que
deve ser realizado mesmo decorridas muitas horas após. É preferível lavagem
gástrica em serviço bem equipado, em virtude de possível e inesperado
aparecimento de depressão neurológica. Administração seriada de carvão
ativado a cada 4 horas. Tratar convulsões com diazepam, manter via aérea
permeável, ventilação assistida, se necessário, tratar arritmias.
Tratamento da hipotensão arterial com correção do volume e drogas
vasopressoras (dopamina, norepinefrina). Filtro de carvão ativado pode ser
útil nos casos graves que não responderem ao tratamento de suporte. Não há
antídoto específico. Diurese forçada, diálise peritonial e hemodiálise não
são eficazes. Pacientes assintomáticos devem ser observados por no mínimo 6
horas após ingesta. Pacientes graves devem ser observados em UTI até 24
horas após terem se mantido estáveis.
FENITOÍNA
Fenitoína ou difenilidantoína é medicamento usado há longo tempo como
anticonvulsivante e mais recentemente, por via parenteral, no tratamento de
distúrbios do ritmo cardíaco. Absorção por via oral é lenta e errática e
quando ingerida em grandes doses, pode ser mais demorada. Metabolização
hepática e excreção renal.
Exemplos de nomes comerciais: Epelin, Fenitoína, Dialudon, Hidantal.
Clínica da Intoxicação Aguda: nistagmo, que inicialmente é horizontal e a
seguir vertical; sonolência de intensidade progressiva, ataxia, diplopia,
disartria, tremores, distúrbios do comportamento, confusão mental, náuseas,
vômitos e hirsutismo. Coma profundo não é comum. São consideradas reações
de hipersensibilidade: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson,
febre, doença do soro, discrasias sangüíneas e insuficiência renal.
Descrevem-se também reações paradoxais, com aumento das convulsões sem
outros sinais de intoxicação aguda. Toxicidade cardíaca freqüente após
infusão intravenosa rápida ou ingestão de doses muito grandes: arritmias e
bradicardia sinusal, fibrilação atrial, bloqueio incompleto de ramo direito
e hipotensão arterial. Casos mais graves: fibrilação ventricular e
assistolias, evoluindo para óbito.
Tratamento: Ingestão: Esvaziamento gástrico mesmo decorridas várias horas.
Paciente torporoso: lavagem gástrica em serviço bem equipado. Administrar
carvão ativado. Medidas dialisadoras não encontram justificativa. Possível
eficácia da plasmaferese. O tratamento é essencialmente sintomático e de
suporte, incluindo correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e assistência
respiratória e cardiocirculatória.
ÁCIDO VALPRÓICO
Ácido valpróico e Valproato de sódio são medicamentos sintéticos não
relacionados quimicamente à maioria dos anticonvulsivantes. Exemplos de
nomes comerciais: Depakene, Valpakine, Valprin. Absorção por via oral é
rápida, observando-se níveis máximos sangüíneos 1 a 4 horas após ingestão.
Ligação proteica significativa. Metabolização hepática e excreção renal.
Clínica da Intoxicação Aguda: Distúrbios neurológicos incluindo confusão
mental, sonolência, torpor e coma. Hiperatividade, movimentos mioclônicos e
convulsões. A evolução fatal, embora excepcional, pode ocorrer por
depressão respiratória e parada cardíaca.
Tratamento: Ingestão: Esvaziamento gástrico e administração de carvão
ativado. Tratamento sintomático e de suporte. Não há indicação para medidas
dialisadoras. Possíveis bons resultados da Naloxona, mas indicação é
discutível.
Intoxicação Crônica: Descreve-se uma associação entre o uso crônico de
ácido valpróico com o desenvolvimento de hepatotoxicidade e Síndrome de
Reye. Os distúrbios hepáticos são evidenciados por uma simples elevação dos
níveis de transaminases sem sintomatologia, até um quadro característico de
Síndrome de Reye, com necrose hepática centrolobular, hiperamoniemia e
encefalopatia. Descrita também hepatite tóxica fulminante e irreversível,
sem sintomatologia da Síndrome de Reye. Admite-se que crianças com menos de
2 anos, especialmente as submetidas à terapêutica anticonvulsivante
múltipla, incluindo ácido valpróico, apresentam maiores riscos de
desenvolver lesão hepática. O tratamento, além da interrupção da droga, é
sintomático e de suporte.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Antidepressivos tricíclicos (ADT) tem potente efeito sedativo. Uso
amplo em depressão melancólica e em alguns casos de depressão atípica. São
exemplos de ADT: amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol), amineptina
(Survector), imipramina (Tofranil), nortriptilina (Motival). São
rapidamente absorvidos por via oral, com elevada união a proteínas
plasmáticas. Metabolismo hepático, eliminação renal em vários dias.
Efeitos Adversos: Tontura, prejuízo na função cognitiva, fraqueza, fadiga,
precipitação de psicose ou mania, tremores, apetite aumentado, ganho de
peso, sudorese, cafaléia, boca seca, constipação, retenção urinária, visão
borrada, exacerbação de glaucoma.
Clínica da Intoxicação Aguda: Letargia, coma ou convulsões, acompanhadas
por prolongamento do intervalo QRS ao ECG. Excitação seguido de coma, com
depressão respiratória, hiporreflexia, hipotermia e hipotensão. Marcantes
efeitos anticolinérgicos.
Tratamento: Complexo. Lavagem gástrica, seguida de carvão ativado em uso
repetido e catártico salino. Não induzir êmese pelo risco de convulsões.
Tratamento sintomático e suportivo. Alcalinização, anticonvulsivantes
(Fenitoína). Observação mínima de 6 horas em todos os pacientes.
DESCONGESTIONANTES NASAIS E SISTÊMICOS
São também chamados de antigripais, são produtos de largo uso popular
para tratamento de resfriados, gripes e infecções de vias aéreas
superiores. Apesar de composição variada, a maioria inclui , na fórmula,
simpatomiméticos e anti-histamínicos. São alguns exemplos de
descongestionantes sistêmicos e seus principais componentes: triprolidina,
psedo-efedrina (Actifedrin); pirilamina, cloridrato de efedrina (
Benegrip); clorfeniramina, Vitamina C (Benegrip Xarope
Infantil);clorfeniramina, metoxifenamina (Cheracap); cinarizina,
fenilefrina, pentoxiverina (Coldrin); dextroclorfeniramina, cloridrato de
fenilefrina (Coristina D); cloridrato de fenilefrina, carbinoxamina
(Gripenil); maleato de dimentideno, trivietilrutina, Vit C, paracetamol,
cloridrato de fenilefrina (Trimedal); (Bialerge); (Descon); (Naldecon).
Intoxicação freqüente, principalmente em crianças, por largo uso e falsa
impressão de inocuidade. Apesar da dosagem relativamente baixa dos
componentes, podem ocorrer intoxicações graves. Relatados casos de abuso
para obtenção de efeitos psíquicos e sensoriais. Absorção irregular pelo
trato gastro-intestinal, metabolismo hepático e intestinal, excreção renal.
Clínica da Intoxicação Aguda: Quadro tóxico depende da composição relativa
dos simpatomiméticos e anti-histamínicos. Os distúrbios produzidos por
doses excessivas dos principais componentes são os seguintes: sonolência,
cefaléia, tonturas, vômitos, taquicardia ou bradicardia, palpitação,
bloqueio A-V, hipertensão arterial, tremores, distúrbios neuropsíquicos
incluindo inquietude, irritabilidade, agressividade, confusão mental,
convulsões, alucinações e até quadros paranóides.
Tratamento: Nos casos de ingestão, recomenda-se esvaziamento gástrico,
mesmo decorridas várias horas, pois a maioria dos descongestionantes
sistêmicos contêm anti-histamínicos e devido ao seu efeito anticolinérgico,
podem retardar a absorção. Administrar carvão ativado, catárticos salinos.
Manter vias aéreas permeáveis. Tratar hipertensão e arritmias, monitorar
sinais vitais e realizar ECG por 4 a 6 horas após intoxicação. O tratamento
é sintomático e suportivo. Bradicardia pode ser tratada com atropina.
Ectopias ventriculares são melhor tratadas com propranolol, devendo-se
evitar quinidina e antiarrítmicos da mesma classe.
Intoxicações por medicamentos - CCISP / 2001
Distribuição por grupo farmacológico ou nome genérico
I
INTOXICAÇÃO POR DROGAS DE ABUSO
Certas características parecem ser comum a todas as drogas que levam ao
abuso:
O desejo é similar para todas as que produzem dependência, embora
diferentes grupos de drogas tenham diferenças no efeito fisiológico e
comportamental,
Fatores ambientais influenciam não somente o efeito agudo da droga,
mas também a probabilidade de eventual dependência, bem como a sua
recaída.
Há uma predisposição genética para a dependência.
Na continua exposição à droga, o desejo de consumi-la aumenta, embora
em muitos casos a capacidade da droga em produzir euforia apresente
uma gradativa diminuição.
Para muitas drogas o desejo não ocorre durante a síndrome de
abstinência, mas quando o efeito máximo da droga começa a declinar.
É fácil compreender a grande variedade de efeitos para diferentes classes
de drogas, porque cada classe afeta diferentes sistemas de
neurotransmissores, no entanto, a dependência é uma condição comum a todas
as drogas.
Robinson e Berridge em 1993, demonstraram que diferentes classes de drogas
psicoestimulantes e o abuso de drogas levavam a um aumentam da concentração
extracelular de dopamina no núcleo accumbens, uma área do sistema
dopaminérgico mesolímbico, incluindo as drogas: cocaína, anfetamina,
opióide, álcool, cafeína, barbitúrico e nicotina.
Como foi descrito por Nastler (1994) a dopamina atua na proteína G,
alterando os níveis de AMPc no núcleo accumbens. O AMPc ativa várias
proteínas quinases que regulam fatores de transcrição como CREB (elementos
que se ligam à proteína em resposta ao AMPc). Estes fatores de transcrição
ligam-se a regiões especificas no DNA promovendo aumento ou diminuição na
velocidade de certas transcrições genicas. O stress agudo e principalmente
crônico contribui com a liberação intensa de glicocorticóides, que são
conhecidos por aumentarem a sensibilidade do núcleo accumbens ao abuso de
drogas, porque facilita a liberação da dopamina neste núcleo.
A base genética da dependência afeta múltiplos genes localizados no genoma.
A transcrição da ativação do receptor dentro do sistema dopaminérgico
parece levar a ativação de gens especifico (C-fos), que ativam a proteina
(proteína relacionada Fos) que pode ter um papel neuroadaptativo para
administração repetidas de drogas.
Nova análise genética como a manipulação do genoma molecular ajuda a
identificação de elementos que podem conferir vulnerabilidade para abuso de
drogas e dependência.
O ÁLCOOL
O álcool é um depressor de muitas ações no Sistema Nervoso Central, e
esta depressão é dose-dependente. Apesar de ser consumido especialmente
pela sua ação estimulante, esta é apenas aparente e ocorre com doses
moderadas, resultando da depressão de mecanismos controladores inibitórios.
O córtex, que tem um papel integrador, sob o efeito do álcool é liberado
desta função, resultando em pensamento desorganizado e confuso, bem como
interrupção adequada do controle motor. O etanol se difunde pelos lipídios,
alterando a fluidez e a função das proteínas. Altas concentrações de álcool
pode diminuir as funções da bomba Na+ K+/ATPase no transporte de elétrons,
este efeito compromete a condução elétrica.
PSICOESTIMULANTES – Anfetaminas e a Cocaína
Os psicoestimulantes abrangem um grupo de drogas de diversas
estruturas e que têm em comum ações como aumento da atividade motora e
redução da necessidade de sono. Estas drogas diminuem a fadiga, induzem a
euforia e apresentam efeitos simpaticomiméticos (aumento das ações do
sistema nervoso simpático). Compreendem as seguintes drogas: anfetamina e
cocaína.
As Anfetaminas
É o grupo mais comum das drogas psicoestimulantes. Representado pela
dextroanfetamina (ou simplesmente anfetamina), metanfetamina, fenmetazina.
Mais recentemente foram introduzidas a metilenodioxianfetamina (MDA) e
metilenodioximetanfetamina (MDMA – "ecstasy"). Estas últimas drogas tem
mais efeitos próprios da anfetamina do que alucinógenos. Os derivados
anfetamínicos podem agir de diversas maneiras, mas provavelmente agem
principalmente aumentando a liberação de neurotransmissores. As drogas
semelhantes à anfetamina são classificadas como agonistas de ação indireta
das sinápses noradrenégicas, dopaminergicas e serotoninérgicas. Estas ações
resultam tanto da inibição da recaptação dos neurotransmissores como da
inibição da enzima monoamino oxidase (MAO).
A anfetamina é agonista de ação indireta das aminas, especialmente
noradrenalina e dopamina:
Inibição competitiva do transporte de noradrenalina e dopamina e em
altas doses inibe também a recaptação de serotonina.
Libera dopamina e noradrenalina independente de Ca++ ,(causa liberação
do neurotransmissor independente do despolarização do terminal
nervoso).
Inibe competitivamente a enzima MAO.
As drogas semelhantes à anfetamina revelaram um padrão típico de
abstinência, manifestado por sinais e sintomas que são o oposto daqueles
produzidos pela droga. Os usuários privados da droga ficam sonolentos, tem
apetite voraz, ficam exaustos e podem vir a apresentar depressão psíquica.
A tolerância desenvolve-se rapidamente de modo que os usuários abusivos
podem tomar doses maiores em comparação àquelas usadas como anorexígenos
por exemplo.
A Cocaína
A cocaína é um alcalóide extraído da planta do gênero Erythroxylon,
arbusto cultivado em regiões andinas e amazônicas. A dependência à cocaína
depende de suas propriedades psicoestimulantes e ação anestésica local. A
dopamina é considerada importante no sistema de recompensa do cérebro, e
seu aumento pode ser responsável pelo grande potencial de dependência da
cocaína. A cocaína sob a forma de cloridrato, é administrada por diferentes
vias. Pode ser aspirada, sendo absorvida pela mucosa nasal. A cocaína causa
vasoconstrição de arteríolas nasais, levando a uma redução vascular o que
limita a sua absorção. O uso crônico freqüentemente acarreta necrose e
perfuração do septo nasal, como conseqüência da vasoconstrição prolongada.
Injetada por via venosa induz efeito extremamente rápido, intenso e de
curta duração. Mais recentemente, tem-se popularizado o uso por via
pulmonar, sendo a droga inalada com dispositivo tipo cachimbo ou em
cigarros. Nesse caso, é empregado o crack, que é a base livre, preparada
por alcalinização de cloridrato e extraindo-o com solvente não polares.
Embora parte do alcalóide seja destruída pela temperatura alta, a cocaína é
prontamente absorvida pelos pulmões, atingindo concentrações sanguíneas
máximas em poucos minutos, e comparável com a administração venosa, porém
por um tempo reduzido. A injeção venosa raramente é usada pela
possibilidade de intoxicação por dose excessiva. Esta via é a mais
responsável pelas alterações cardiovasculares e arritmias.
A potência e a pureza da cocaína disponível variam amplamente. A meia-
vida plasmática da cocaína é curta, de modo que os efeitos após uma dose
única persiste apenas uma hora ou um pouco menos. Em conseqüência disto, a
vivência de euforia pode ser repetida muitas vezes no decorrer de um dia ou
uma noite. A cocaína aumenta dopamina e noradrenalina em doses normais e o
aumento da serotonina só ocorre em altas doses, porque atua inibindo à
recaptação para estes neurotransmissores. Em geral há um consenso neste
mecanismo de ação, mas é controverso se a cocaína atua como um inibidor
competitivo ou não competitivo no transporte desta proteína. A capacidade
da cocaína induzir alterações do humor depende da quantidade de dopamina e
noradrenalina liberada no cerébro. O efeito psicoestimulante varia na
intensidade de moderado à tóxico com o aumento da dose. Muitos dos efeitos
descritos exibem tolerância, sendo que o efeito estimulante de suprimir o
apetite desenvolve-se dentro de poucas semanas. Após o uso contínuo pode
desencadear-se estado de psicose tóxica, com alucinações visuais e
auditivas, delírio, idéias paranóides e tendências suicidas.
A cocaína quando ingerida com álcool, leva a formação de um metabólito
conjugado cocetileno, que tem propriedades psicoativa e uma meia-vida maior
que a cocaína e o etanol ingeridos separadamente, seu acumulo leva
rapidamente a um quadro de intoxicação. Os efeitos cardiovasculares são
complexos e são dose dependente.. O aumento da noradrenalina aumenta a
resistência periférica total, levando a um aumento da pressão arterial.
Esta vasoconstricção reduz a capacidade da perda de calor pela pele e
contribui para uma hipertermia. Os efeitos anestésicos locais interferem
com a condução miocardiaca levando a arritmias cardíacas e convulsões. Como
complicações do uso crônico desta droga temos a psicose paranóide e
edndocardite bacteriana devido ao uso de seringas contaminadas. As
intoxicações por doses excessivas de cocaína em geral são rapidamente
fatais como arritmias, depressão respiratória e convulsão.
OS ALUCINÓGENOS
As drogas alucinógenas ou "psicodélicas" apresentam a capacidade de
produzir alucinações sem delírio. O LSD, dietilamina do ácido lisérgico,
.tornou-se o protótipo de drogas alucinógenas devido à extensão de seu uso,
porque ele representa uma família de drogas que são semelhantes e por ter
sido exaustivamente estudado. O grupo de drogas do tipo LSD inclui, o LSD (
derivado do ácido lisérgico), mescalina (fenilalquilamina), psilocibina
(indolalquilamina) e compostos a eles relacionados. Embora sejam diferentes
do ponto de vista químico, estas drogas compartilham de algumas
características químicas e de um número maior de características
farmacológicas. O LSD é um composto químico semi-sintético que não ocorre
na natureza. Essa droga também tem semelhança química com
neurotransmissores do tipo noradrenalina, dopamina e serotonina. Os efeitos
simpaticomiméticos podem causar midríase, taquicardia, piloeresão e
hiperglicemia. O LSD interage com diversos tipos de receptores de
serotonina no cérebro. Parece alterar a metabolização da serotonina o que é
indicado pelo aumento das concentrações cerebrais de seu principal
metabólito, o ácido 5-hidroxiindolacético. Apresenta atividade agonista no
receptor serotonina O mecanismo da ação alucinogênica do LSD e análogos,
envolve 3 fases: (1) antagonista da serotonina; (2) redução na atividade do
sistema rafe; (3) agonista do receptor de serotonina pós-sináptico. Atua em
múltiplos locais no SNC, desde o córtex e tálamo cerebral, onde atuaria em
receptores serotoninérgicos do tipo 5-HT2 . São características as
alterações sensoriais, cuja intensidade depende da dose utilizada, indo de
simples aberrações da percepção de cor e forma dos objetos até a degradação
da personalidade. As características das alucinações variam de indivíduo
para outro, presumivelmente de acordo com sua personalidade e com os tipos
de interesse que desenvolve.
As alucinações podem ser visual, auditiva, tátil, olfativa, gustativa
ou percepção anestésica na ausência de um estímulo externo. Há distorção do
espaço, e os objetos visualizados agigantam-se ou se reduzem, inclusive
partes do próprio corpo. Pode ocorrer o fenômeno da despersonalização, com
a sensação de que o corpo ou uma de suas partes estão desligados. Altera-se
a sensação subjetiva de tempo, e minutos podem parecer horas. Nas fases de
alucinações mais intensas podem ocorrer ansiedade, desorientação e pânico.
Muitos apresentam depressão grave com tentativa de suicídio. Foram
descritos inúmeros casos de psicoses duradoura (dias ou meses) ou mesmo
permanente, após o uso da droga, e o reaparecimento espontâneo de
alucinações, ansiedade e distorção da realidade.
A MACONHA
O princípio ativo D 9 canabinol (THC) parece ser o responsável pelos
efeitos centrais da maconha. O THC apresenta propriedade lipofílica e
dissolve rapidamente pela membrana plasmática apresentando uma distribuição
heterogênia no cérebro. O THC parece estimular a fosfolipase A2, aumentando
a produção de ácido araquidônico, diacilglicerol (DAG) e inositol
trifosfato (IP3),. Este sistema é talvez o responsável pelo THC inibir a
canal de Ca++ voltagem dependente que regula a liberação do
neurotransmissor. Em 1992 foi descrito um ligante endógeno, apresentando
alta afinidade ligação de com THC, a substância foi denominada amandamida
(N-araquinoletanolamida) que é etanolamida do ácido araquidônico,. Os
locais de ligação são numerosos ocorrendo nos núcleos dos trato pálido,
hipocampo e tronco cerebral. Já foram obtidos clones do receptor que se
encontra ligado à proteína G. O THC é descrito como uma substância
neuromoduladora que atua através de receptor localizado na membrana celular
e altera a produção de um 2o mensageiro regulado por outro
neurotransmissor.
O TCH produz uma alteração bifásica, euforia (fase estimulante) e
sedação (fase depressiva). Durante a fase estimulante é descrito como uma
ação semelhante ao estado de sonho, pode ocorrer distorção visual e do
tempo. A concentração pode estar comprometida. A memória diminui e o
apetite é suprimido refletindo o efeito do THC sobre os receptores da
acetilcolina e da serotonina respectivamente. Após a fase estimulante, é
comum sono e letargia. Os efeitos psíquicos são uso dependente. Foram
descritos sinais de ansiedade que pode aproximar do pânico. A síndrome
amotivacional é característica da personalidade do indivíduo.
Intoxicações humanas no CCISP por droga de abuso (2002)
------ FIM MÓDULO II -----
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CURSO DE
TOXICOLOGIA GERAL
MÓDULO I I
