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O ENFERMEIRO DIANTE DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL EM AMBIENTE
HOSPITALAR
Daiane Cunha Novaes*
Drúscilla Áquila Guedes*
Eder Matos dos Santos*
Laíssa Soares Deagostini*
Andréia Eliane Silva Barbosa **
Resumo
A violência sexual contra crianças é um grave problema de saúde, que deve
ser detectado e abordado pelo profissional de enfermagem. O objetivo deste
artigo foi refletir sobre a violência sexual infantil intrafamiliar, bem
como suas consequências, com o intuito de entender os possiveis traumas que
apresentam no desenvolvimento dessa criança, prestando uma assistência
sistematizada destes casos no ambiente hospitalar. Este artigo foi
desenvolvido através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza
qualitativa, a partir de pesquisas diretas em livros e em sítios
eletrônicos específicos para a consulta de artigos científicos. Pesquisou-
se nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde, Scielo, Lilacs,
Google Acadêmico, Portal do Ministério da Saúde. Os critérios de inclusão
foram materiais publicados no período compreendido entre 2001 a 2013
acessiveis na língua portuguesa, e que estivessem disponíveis na íntegra.
As consequências da violência contra crianças abrangem as áreas físicas e
psíquicas, podendo gerar as lembranças dos momentos traumáticos. A criança
que vivencia a sexualidade tem um desenvolvimento precoce, há uma repressão
do desenvolvimento cognitivo e, relevantemente o emocional. Constatou-se
através deste estudo que há necessidade de uma capacitação dos
profissionais que atendem essas crianças, a fim de que todo enfermeiro
exerça sua função permanente de proteção à criança, sendo este um
compromisso ético e social garantindo que a assistência prestada seja
humanizada.
Palavras-chave: Violência. Criança. Intrafamiliar. Enfermagem.
Sistematização.
__________________________
* Alunos do 9º Período do curso de Enfermagem da Fundação Presidente
Antônio Carlos (FUPAC) de Governador Valadares-MG - Endereços eletrônicos:
[email protected],
[email protected],
[email protected],
[email protected]
** Orientadora, Enfermeira, Professora do Curso de Enfermagem da Fundação
Presidente Antônio Carlos (FUPAC) de Governador Valadares-MG, Especialista
em Enfermagem em Emergência e Psicopedagogia. Endereço eletrônico:
[email protected]
1 Introdução
A violência é definida pelo uso da força física ou da autoridade,
podendo ser real ou por ameaça, contra si mesmo ou outra pessoa, contra um
grupo ou comunidade que possa resultar ou ocasionar em morte, lesão, agravo
psicológico, disfunção no desenvolvimento ou supressão.¹
Segundo Conass¹, a violência é categorizada em três grupos, sendo:
violência realizada contra si mesmo, interpessoal e grupal. As ações
violentas são caracterizadas em seu gênero como: abuso físico, psicológico,
sexual e envolve o abandono, a negligência e a omissão.²
O abuso infantil, segundo Baptista³, representa a situação onde o
adulto envolve uma criança ou adolescente para regozijar seu desejo sexual
e para Woiski, Rocha4 essa forma de violência vem sendo efetuada com
frequência no espaço intrafamiliar, sem exceções da classe social,
acarretando graves consequências para a criança e para a sociedade.
Observando a violência como um problema para a saúde, foi criado no
ano de 1988 o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) pela Lei Federal
n.º 8.069/90, que visa proteger a criança/adolescente contra violência,
tornando-se mais fácil e necessária a notificação pelos profissionais e
cidadãos diante de uma suspeita ou confirmação do ato de violência contra
este grupo. É importante ressaltar que a não notificação da suspeita ou
confirmação da violência sexual contra crianças ao órgão competente poderá
acarretar penalização do profissional da área da saúde, de acordo com o
Ministério da Saúde5.
Considera-se o presente artigo relevante, pois é de fundamental
importância tratar a situação da violência sexual infantil no ambiente
intrafamiliar além de uma esfera particular, remetendo a uma dimensão ética
da lei do exercício profissional mediante a obrigatoriedade da notificação
de casos de violência contra a criança e pela identificação dos casos de
suspeita ou confirmação do ato de violência sexual infantil. A partir
disso, torna-se necessária a elaboração de uma assistência de enfermagem
sistematizada para proporcionar um atendimento humanístico dentro da esfera
hospitalar.
O objetivo deste artigo é conhecer os sinais e sintomas de uma
criança que foi violentada sexualmente no ambiente intrafamiliar e como o
profissional de enfermagem poderá diagnosticar, prestando uma assistência
sistematizada destes casos no ambiente hospitalar.
Este artigo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica
narrativa, de natureza qualitativa, a partir de pesquisas diretas em livros
e em sítios eletrônicos específicos para a consulta de artigos científicos.
Pesquisou-se nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde, Scielo,
Lilacs, Google Acadêmico, Portal do Ministério da Saúde. Os critérios de
inclusão foram materiais publicados na língua portuguesa, entre os anos de
2001 a 2013 e que estivessem disponíveis na íntegra. Foram utilizadas as
seguintes palavras-chave: violência, criança, intrafamiliar, enfermagem,
sistematização.
2 Contextualização da Violência sexual no Brasil
O Ministério da Saúde6, com o princípio de acolher a pessoa em cada
ciclo de vida com sua particularidade, adota como criança a faixa etária de
0 a 9 anos. Segundo o Conass¹, a criança e o adolescente são especialmente
afetados pela violência. As estatísticas ainda apontam um cenário
desconfortável em relação à violência contra criança, pois são registrados,
em média, 120 casos/dia de violência psicológica, física, sexual e
negligência no Disque Denúncia 100. A cada hora, cinco casos de violência
contra crianças são registrados no País.
No Brasil, o período que antecede a promulgação da Constituição
Federal de 1988 (CF/88) foi determinante para a mudança de padrões que
garantem os direitos da criança. A CF trouxe os princípios da proteção
integral destes direitos, como uma absoluta prioridade, tendo o tema
"violência sexual" uma especial relevância. Destaca-se o parágrafo 4º do
art. 227 pela importância atribuída ao enfrentamento da violência sexual. A
visão da "criança-objeto", da "criança menor" é substituída pela visão da
criança como sujeito de direitos.7
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado
assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com
absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à
alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à
cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à
convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a
salvo de toda forma de negligência, discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão. (Redação dada
Pela Emenda Constitucional nº 65, de 2010) - Constituíção
Federal de 1988.7
Através do Conselho Nacional dos Direitos da Criança (Conanda), o
Brasil mostrou um grande avanço no enfrentamento da violência sexual
infantil, através da aprovação do Plano Nacional de Enfrentamento da
Violência Sexual Infanto-juvenil em 2000, e ofereceu uma síntese
metodológica para a estruturação de políticas, programas e serviços para o
enfrentamento à violência sexual.7
De acordo com o DataSus, percebe-se este avanço no enfrentamento da
violência através do aumento no número de notificações que ocorreram entre
os anos de 2009 a 2012, conforme evidencia o gráfico abaixo (Gráfico 01).8
GRÁFICO 01 - Número de notificações de violência sexual contra as crianças
menores de 10 anos ocorridos no Brasil.
Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de
Notificação - Sinan
Através do sistema de informação de agravos de notificação (Sinan),
pode-se verificar o número de atendimentos de violência sexual contra a
criança de acordo com o tipo de agressor durante o ano de 2011 (Tabela
01).9 Nesta Tabela foram utilizados dados referentes a 2011, pois não foram
encontrados dados mais recentes.
TABELA 01 - Número de atendimentos de crianças de 0 a 9 anos, por violência
sexual e segundo o tipo de agressor.
Fonte: Sinan/2011. *Dados sujeitos à verificação.
3 Classificação dos tipos de violência contra criança
Para o Ministério da Saúde, a violência intrafamiliar adota as formas
de maus-tratos físicos, psicológicos, sexuais, econômicos ou patrimoniais,
originando perdas de saúde ainda insuficientemente mencionadas, sendo um
desafio para profissionais de todas as áreas os registros dessas
informações.7
A violência sexual é o ato sexual que insere um ou mais adultos
violentando uma criança. Essa relação pode ser hétero ou homossexual,
contendo por intenção um meio de excitação através de estímulos a essa
criança.10
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é um
sistema de vigilância em saúde que tem como princípio o apoio no
monitoramento de dados comunicados pelos profissionais de saúde, e este
afirma como violência sexual o constrangimento causado por uma pessoa, em
situação de poder, obrigando outra a práticas sexuais por meio de força
física, influência psicológica, uso de armas ou drogas.1
Brasil7 afirma que em 2011 obteve um total de atendimentos a nível
nacional de 10.425 crianças vítimas de violência sexual, a ampla maioria do
sexo feminino. Considerando os tipos de violência sexual, os que foram mais
destacados foram: o estupro, o assédio e o atentado violento ao pudor.
Entende-se por estupro toda ação de penetração oral, anal ou vaginal,
utilizando o pênis ou objetos. É realizado à força ou sob ameaça,
sujeitando a vítima ao uso de drogas ou ainda quando esta for incapaz de
ter julgamento adequado.10
Segundo Pacheco11, o atentado violento ao pudor ocorre ao constranger
alguém, mediante violência ou grave ameaça, ao efetuar ou permitir que com
ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal. Entretanto, a
partir da vigência da Lei nº 12.015/2009, esse contexto uniu-se ao estupro,
sendo incluído no artigo 213 do Código Pena.¹²
O assédio sexual pode ser estabelecido por atitudes de conceito
sexual em que haja constrangimento de uma das partes, através do uso do
poder de um superior na hierarquia, reduzindo a capacidade de resistência
do outro.10
4 As consequências da violência sexual para criança
Segundo Balbinotti13, o abuso sexual tem consequências distintas.
Depende de fatores como: a idade da criança à época do abuso sexual, o elo
existente entre ela e o abusador, o ambiente familiar em que a criança vive
o choque que o abuso terá após a sua revelação, a reação dos conhecidos, as
decisões sociais, médicas e judiciárias que intervirão no caso.
As consequências da violência contra crianças abrangem as áreas
físicas e psíquicas, podendo gerar as lembranças dos momentos traumáticos,
os pesadelos, a preservação psicológica, os distúrbios do sono, entre
outros.10
Segundo Ballone14, a criança que vivencia a sexualidade tem um
desenvolvimento precoce, ou seja, o corpo responde como forma de um
processo de adaptação, desenvolvendo-se de forma acelerada. Durante o
amadurecimento, os estágios cognitivo, físico e emocional são
crescentemente desenvolvidos; Fisiologicamente, o correto é que todas as
etapas se desenvolvam juntas; porém, com o aceleramento do desenvolvimento
físico, há uma repressão do desenvolvimento cognitivo e, relevantemente, o
emocional.
A criança violentada sexualmente pode passar por alterações
intempestivas de comportamento, como alteração no sono, queda brusca no
rendimento escolar, medo de ficar sozinho na presença de adultos estranhos
ou de algum adulto específico e realiza brincadeiras agressivas com
pequenos animais.4
Pimentel15 afirma que também podem ocorrer traumas psicológicos, nos
quais as crianças apresentam atitudes e condutas que apresentam o medo, a
frustração, a experiência de temor quanto à própria integridade física e
psicológica.
5 O Enfermeiro e a Notificação dos Casos de Violência
A notificação da violência foi implantada no Sinan em 2009, devendo
ser realizada de forma universal, contínua e compulsória nas situações de
violências envolvendo crianças, adolescentes, mulheres e idosos. Essa
notificação é realizada mediante o preenchimento de uma Ficha de
Notificação específica, diante de suspeita ou confirmação de ocorrência de
situação de violência.7
Segundo Saliba, Gardin, Gardin, Dossi16, a notificação é uma ação
significativa para a proteção da criança e do adolescente, possibilitando o
dimensionamento epidemiológico do problema e a constituição de políticas
públicas apontando à sua prevenção.
O Estatuto da Criança e do Adolescente decreta ser indispensável à
notificação dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos a criança e
estabelece penalidade contra os profissionais de saúde que não cumprirem
esta determinação.17
O Decreto-lei 3.688 de 1941, no Art. 66, identifica como contravenção
penal, a negligência do profissional de saúde que não notificar o crime do
qual tenha conhecimento através do seu trabalho.15
De acordo com Gonçalves e Ferreira,18 as dificuldades encontradas
pelos profissionais podem se associar a incertezas ao identificar os casos
de violência, problemas estruturais que impedem o ato de notificar como a
falta de infraestrutura para seu funcionamento e a vasta procura de
serviços que estes órgãos enfrentam. E embora seja obrigatória e relevante
a notificação, alguns profissionais possuem obstáculos em adotá-la como
procedimento.
No Brasil existem vários impedimentos à notificação, como a carência
de regulamentos que equilibrem os procedimentos técnicos, escassez de
recursos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar.16
Além dos obstáculos encontrados, os casos atendidos possuem aspectos
que podem auxiliar ou complicar o ato de notificar. Os familiares podem
conceder ou contrariar informações que fundamentem a suspeita.18
Para uma assistência à criança vítima de violência sexual, constata-
se a necessidade de elaborar serviços especializados e qualificar os
profissionais que atendem essas crianças, pra absorver os casos, bem como
realizar uma intervenção adequada.19
6 A Sistematização da Assistência de Enfermagem nos casos de Violência
sexual intrafamiliar
A violência praticada na vida da criança acarreta vários danos que
podem ser graduais. Várias condutas devem ser desenvolvidas no sentido de
evitar ou remediar os danos futuros.20
Os profissionais devem estar sensibilizados e determinados a
diagnosticar as crianças vitimizadas. É importante, durante a consulta, o
profissional atentar para os sinais de discordância entre os achados
clínicos e a descrição dos acompanhantes. Também se devem associar as
manifestações da criança violentada em relação aos pais ou responsáveis,
tais como medo ou negação em olhar para os pais ou responsáveis.22
Angelo, Prado, Cruz, Ribeiro22 afirmam que em algumas situações a
enfermagem exerce suas ações baseando-se em seus próprios conceitos, não
exercendo os procedimentos de modo sistemático. E Algeri, Souza23 relatam
que são necessárias mudanças nas abordagens das vítimas, visto que a
sistematização de enfermagem é crucial para o diagnóstico fidedigno do
caso.
Para Woiski e Rocha4, a sistematização divide-se em etapas nas quais
são realizadas e articuladas no cuidado técnico-científico e integral e
conforme Silva24, o processo de enfermagem traz organização à profissão,
sendo que este deve ser feito de modo deliberado e metodológico, trazendo
na sistematização da assistência as cinco etapas deste processo, ou seja, a
coleta de dados ou histórico, o diagnóstico, o planejamento, a
implementação e avaliação de enfermagem.
Durante a coleta de dados, ao realizar o exame físico, é necessária a
busca minuciosa por lesões no corpo da criança, estar podendo ser antigas
ou recentes. E nas áreas da genitália e ânus são sem dúvida um indício de
violência sexual.21
Durante o exame físico da criança vítima de abuso sexual, é possível
notar alguns sinais em locais onde foram realizados os abusos. Os locais
mais comuns são a boca, as mamas, os genitais, a região perianal, as
nádegas e o ânus, que podem mostrar-se com hiperemia, edema, hematomas,
escoriações, fissuras, rupturas, sangramento, ou sinais de doenças
sexualmente transmissíveis e até mesmo uma gestação.25
Um dos objetivos do processo de enfermagem é que o enfermeiro baseie
suas ações a partir de um sistema técnico-científico seguro. E com base
nesse fato, seguem no Quadro 01, os diagnósticos de enfermagem de acordo
com os sinais e sintomas mais evidenciados neste artigo e descritos nas
crianças vítimas de violência sexual intrafamiliar através da classificação
de NANDA 2012-201426, bem como as intervenções de enfermagem e os
resultados esperados.
QUADRO 01 – Diagnósticos de enfermagem, intervenções e resultados esperados
para a criança vítima de violência sexual intrafamiliar
"Diagnóstico de "Prescrição de enfermagem: "Resultado esperado: "
"enfermagem: " " "
"Ansiedade em "Orientar interatividade "Que tenha aconchego "
"criança "entre familiares, como "entre os membros da "
" "passeios com características"família; "
" "infantis; "Que conquiste alívio do"
" "Proporcionar "estresse; "
" "brinquedoterapia; "Que consiga diminuir os"
" "Encorajar a criança a "níveis de ansiedade. "
" "realizar técnicas de " "
" "relaxamento. " "
"Síndrome "Proporcionar auxílio "Que diminua os reflexos"
"pós-trauma em "psicológico; "do trauma; "
"criança. "Estimular interação "Que conquiste o "
" "familiar; "aconchego familiar; "
" "Estabelecer relação "Que adquira o "
" "terapêutica. "tratamento necessário. "
" "Orientar estreitar os laços "Que conquiste a "
" "afetivos familiares; "amenização do trauma; "
"Síndrome do "Orientar relações "Que possibilite a "
"trauma de estupro"interpessoais; "conquistar a "
"em criança "Orientar incerção em "autoestima; "
" "atividades recreativas "Que diminua as "
" "grupais. "lembranças do trauma. "
" "Proporcionar brincadeiras "Que cesse o sentimento "
" "infantis em grupos; "de solidão; "
" "Providenciar atividades "Que construa um vínculo"
" "extramuros; "afetivo com outros "
"Risco de solidão "Encorajar participação em "indivíduos; "
"em criança "brincadeiras lúdicas. "Que interaja com os "
" " "participantes, "
" " "esquivando-se da "
" " "solidão. "
" "Encorajar a prática de "Que possibilite um "
" "atividades físicas; "crescimento e "
" "Orientar a fisioterapia; "desenvolvimento "
"Risco de atraso "Estimular a participar de "adequados; "
"no "atividades esportivas. "Que obtenha maior "
"desenvolvimento " "interação e hábitos "
"em criança " "esportivos; "
" " "Que adquira mobilidade "
" " "corporal. "
" "Limitar forças deslizantes "Que evite a irritação "
"Integridade "nas áreas lesadas; "do local; "
"tissular "Realizar limpeza das lesões;"Que mantenha o corpo "
"prejudicada "Proporcionar meios de "mais confortável; "
" "conforto a esses locais. "Que almeje o conforto "
" " "necessário. "
" "Promover interações e "Que almeje maior "
" "dinâmicas entre a família e "dinamismo com os "
" "a criança; "familiares, diminuindo "
"Tristeza crônica "Encorajar o senso de humor e"a tristeza; "
" "a perspectiva; "Que melhore os níveis "
" "Estimular a atividades "de humor; "
" "recreativas. "Que eleve sua "
" " "autoestima. "
" "Encorajar novas habilidades;"Que possibilite a "
" "Proporcionar tranquilidade e"redução do medo; "
" "conforto; "Que possa adquirir "
"Medo "Demonstrar empatia, "confiança nas ações do "
" "cordialidade e "dia-a-dia. "
" "autenticidade. "Que obtenha confiança "
" " "nas pessoas. "
Fonte: O próprio autor
Para avaliação da violência sexual intrafamiliar é indispensável à
busca pelo conhecimento, bem como a execução de programas de atuação
interdisciplinar, que ajudará consequentemente no diagnóstico e tratamento
do caso, a fim de que todo enfermeiro exerça sua função permanente de
proteção à criança, sendo este um compromisso ético e social garantindo a
conquista da cidadania e seus direitos.27
Entre outras competências é fundamental que o enfermeiro atente a
temática da violência sexual infantil, intervindo na promoção, prevenção e
reabilitação dessa criança, adotando assim seu dever com a sociedade e com
sua profissão.22
7 Considerações Finais
Como observado neste estudo, à violência sexual infantil no ambiente
familiar constitui um tema extremamente complexo. Procurou-se desvendar o
parecer de vários autores sobre a temática em foco, e o que mais foi
evidenciado diante dos casos de violência sexual infantil intrafamiliar foi
a ausência de uma sistematização de enfermagem estruturada dentro do
ambiente hospitalar. O enfermeiro deve reconhecer e intervir nos casos de
violência, prevenindo assim, novos acontecimentos que venham agravar o
desenvolvimento infantil ou até mesmo o óbito de crianças devido este tipo
de violência. Esta assistência passa por um processo de evolução de suas
ações, funções e atribuições, mas ainda não condiz com a implicação social
que este fato imputa.
Percebeu-se ainda que houve um grande aumento nos números de
notificações de violência sexual em menores de 10 anos registrados no
Sinan, ficando evidente que de 2009 a 2012, houve mais de 18 mil novos
casos de violência sexual contra a criança e que ndo ano de 2011 para o ano
de 2012 este crescimento foi de 57,12%. Tudo isto é um reflexo das
políticas públicas implementadas junto aos profissionais de saúde a fim de
detectar e notificar os casos ocorridos, os quais há muito vêm sendo
praticados e encobertos por pessoas próximas à criança. Mas também se
percebeu que existem muitos casos podem não ter sido notificados por medo,
inexperiência e falta de recursos na estrutura funcional do setor de
trabalho.
É função e dever do enfermeiro, ser capaz de atuar para a prevenção e
detecção da violência sexual infantil, de diagnosticar precocemente os
casos através da SAE, para que possa garantir a integralidade do
atendimento, tanto física quanto emocionalmente da criança durante o
atendimento hospitalar. Os sinais físicos na criança violentada sexualmente
podem ser evidenciados através de um exame minucioso e através de uma
escuta acurada durante o atendimento pelo enfermeiro.
O enfermeiro tem que fazer cumprir seu dever ético, legal e moral,
envolvido no atendimento, e estar qualificado e apto para intervir
precocemente evitando complicações, a reincidência e o aumento das sequelas
físicas e mentais que são produzidas pela violência sexual. Assim, faz-se
necessário que os profissionais de enfermagem sejam preparados, orientados,
tanto no que se refere à prevenção e diagnóstico das crianças vítimas de
violência sexual, assim como no planejamento de uma sistematização de
assistência de enfermagem.
Abstract
Sexual violence against children is a serious health issue, that must be
detected and approached by the nursing professional. This article aims a
reflexion on the sexual violence against children intrafamily, as well as
its consequences, with the intention of understanding the possible traumas
presented in the development of the same child, lending a systemized
assistance of this cases in a hospital setting. This article was developed
through a narrative bibliographic revision, of qualitative nature, starting
from direct researches in specific books and websites for consulting of
scientific articles. The data base of Biblioteca Virtual de Saúde (Health
Vitrtual Library), Scielo, Lilacs, Academic Google, and Portal do
Ministério da Saúde (Ministery of Health Website), have been researched.
The criteria for inclusion were published material between 2001 and 2013,
accessible in Portuguese language and that were available in their full
form. The consequences of violence against children cover physical and
psychic areas, and may cause memories of the traumatic moments. The child
that experiences sexuality has an early development, suffers a cognitive
development repression as well as relevantly emotional. It was noticed,
through this study, the need of a preparation to the professionals who see
these children, in order that every nurse performs his permanent duty of
protection to the child, once this is an ethical and social commitment,
assuring that the medical aid be performed so humanly as possible.
Key words: Violence. Child. Intramily. Nursing. Systematize.
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Anexo I – Ficha de notificação/investigação individual de violência
doméstica, sexual e/ou outras violências.