Tcc - Coinfecção: Aids/hiv E Tuberculose

Transcript

ESCOLA TÉCNICA EM SAÚDE NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Denise Gonçalves Escobar Janice Schossler COINFECÇÃO: AIDS / HIV E TUBERCULOSE Porto Alegre 2014 2 ESCOLA TÉCNICA EM SAÚDE NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Denise Gonçalves Escobar Janice Schossler COINFECÇÃO: AIDS / HIV E TUBERCULOSE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como pré-requisito para obtenção do título de Técnico em Análises Clínicas, pela Escola Estadual Técnica em Saúde, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Orientadora:Nádia Antunes Martins Porto Alegre 2014 AGRADECIMENTOS Agradecemos a todos os professores que durante o curso nos acompanharam e nos auxiliaram na elaboração deste trabalho de conclusão. E agradecemos especialmente a nossa professora orientadora Nádia Antunes Martins, pela a atenção despendida ao nosso trabalho durante o semestre. “Só se pode alcançar um grande êxito quando nos mantemos fiéis a nós mesmos.” (Friedrich Nietzsche) RESUMO Este trabalho tem como objetivo analisar a interação entre a tuberculose e a AIDS/HIV, indicando os fatores que predispõem a coinfecção, assim como a importância do diagnóstico prévio entre as doenças e a adesão ao tratamento. Apontando estratégias que minimizem o impacto epidemiológico da associação das duas doenças, visto que o indivíduo infectado pelo HIV possui um risco de contaminação pelo Mycobacterium tuberculosis maior que a população em geral. A tuberculose, muitas vezes, é atribuída a uma doença da antiguidade, pressupondose que estaria em extinção nos dias atuais, principalmente em países industrializados, onde até então era considerada praticamente inexistente. Porém, com o surgimento da epidemia de AIDS, na década de 80, a doença ressurgiu e, associada à síndrome da imunodeficiência adquirida, teve modificações na apresentação clínica e na sua epidemiologia. A má administração da infraestrutura no que diz respeito à assistência e à escassez de recursos para programas de prevenção contribuíram para o aumento de casos de tuberculose e do HIV, predispondo a coinfecção pelas duas doenças, tornando-se um grave problema de saúde pública. A não adesão dos pacientes coinfectados ao tratamento é uma das principais causas que dificultam a erradicação da tuberculose, contribuindo para a contaminação da população em geral. Palavras-chave: Tuberculose, HIV, coinfecção. ABSTRACT This study aims to analyze the interaction between tuberculosis and HIV / AIDS, indicating the factors that predispose to coinfection, as well as the importance of diagnosing between diseases and treatment adherence. Pointing strategies to minimize the impact of epidemiological association between the two diseases, since the HIV-infected individual has a risk of contamination with Mycobacterium tuberculosis greater than the general population. Tuberculosis often is attributed to a disease of antiquity, are assumed to be extinct in the present day, especially in industrialized countries, which until then was considered negligible. However, with the emergence of the AIDS epidemic in the 80’s, the disease resurfaced and, associated with acquired immunodeficiency syndrome, had changes in clinical presentation and epidemiology. The mismanagement of infrastructure with regard to care and the shortage of resources for prevention programs have contributed to the increase in cases of tuberculosis and HIV coinfection predisposes to the two diseases, becoming a serious public health problem. Non-adherence coinfected patients to treatment is one of the main causes hindering the eradication of tuberculosis, contributing to the contamination of the general population. Keywords :Tuberculosis , HIV, coinfection . 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 10 2.1 Objetivo geral .................................................................................................... 10 2.2 Objetivos específicos........................................................................................ 10 3 METODOLOGIA .................................................................................................... 11 4 TUBERCULOSE .................................................................................................... 12 4.1 Etiologia ............................................................................................................. 12 4.2 Transmissão ...................................................................................................... 13 4.3 Sintomatologia .................................................................................................. 14 4.4 Formas clínicas da tuberculose ....................................................................... 14 4.5 Epidemiologia .................................................................................................... 15 4.6 Diagnóstico ........................................................................................................ 16 4.7 Tratamento ......................................................................................................... 19 4.8 Prevenção .......................................................................................................... 19 5AIDS / HIV ............................................................................................................... 21 5.1 Etiologia ............................................................................................................. 21 5.2 Transmissão ...................................................................................................... 21 5.3 Formas clínicas da infecção pelo HIV ............................................................. 22 5.4 Epidemiologia .................................................................................................... 23 5.5 Diagnóstico ........................................................................................................ 23 5.6 Tratamento ......................................................................................................... 28 5.7 Prevenção .......................................................................................................... 29 6 RELAÇÃO DA TUBERCULOSE COM AAIDS / HIV ............................................. 30 6.1 Epidemiologia .................................................................................................... 31 6.2 Tratamento ......................................................................................................... 31 6.3 Importância do diagnóstico precoce da tuberculose em pacientes HIV positivos................................................................................................................... 32 6.4 Ações para redução dos índices de contaminação e mortalidade por TB em pacientes HIV positivo ............................................................................................ 33 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 34 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35 8 1 INTRODUÇÃO Países subdesenvolvidos que já tinham elevados índices de tuberculose (TB) pelo fato de possuírem condições favoráveis para o desenvolvimento e transmissão da doença, atualmente se deparam com um agravamento dos casos na última década. Entretanto, com a pandemia da síndrome da imunodeficiência humana (AIDS), que, além de acometer os países de terceiro mundo atingiu também países industrializados, havendo um ressurgimento global da TB. No ano de 2010, ocorreram no mundo cerca de 8,8 milhões de novos casos de TB, sendo a sua maioria nos países subdesenvolvidos (baixa e média renda). Destes casos notificados, 1,1 milhões de infectados morreram por tuberculose e, 350 mil mortes estavam associadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011). Fatores que diminuem a resposta imune como o HIV, baixa qualidade de vida, o alcoolismo, consumo de drogas, doenças crônicas (ex: diabetes mellitus, insuficiência renal, depressãoetc), quimioterapia, uso de imunossupressores, têm ligação direta com a TB. No caso do HIV, o nível dos linfócitos T CD4+ é determinante para exposição a doenças oportunistas, e, a TB é a patologia que está diretamente ligada a AIDS, sendo a principal causa de óbitos em pacientes HIV positivos, podendo ocorrer em qualquer estágio desta infecção, seja na fase precoce da doença ou em fase mais avançada, geralmente quando os níveis de células CD4+ têm uma queda significativa (normalmente de 200 a 500 células CD4+/mm³). A AIDS mudou não só a epidemiologia da TB, como também modificou a sua apresentação clínica, a tolerância e resistência aos medicamentos disponíveis, e a duração do tratamento da TB. Por isso, a vigilância e conhecimento no contexto desta coinfecção são importantes para a elaboração de uma política de controle eficaz das duas doenças. De acordo com Garcia et al. (2000), somente uma entrevista com os pacientes tuberculosos não é suficiente para identificar a coinfecção dos mesmos pelo HIV. Assim, o exame anti-HIV deve ser solicitado amplamente em todos os pacientes com TB para que, através do exame de sorologia o paciente tenha um tratamento imediato e eficaz para ambas as doenças. 9 O Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) propõe que todos os pacientes com TB devem se submeter ao teste sorológico anti-HIV, o que possibilitaria o início do tratamento antirretroviral e profilaxia das doenças oportunistas, caso seja diagnosticado como positivo o resultado deste exame (BRASIL, 2002). Como não há normatização da obrigatoriedade do teste anti-HIV no Brasil, o exame acaba se restringindo, sendo solicitado de acordo com o critério do médico, caso este esteja atento à importância do conhecimento da condição de portador do vírus HIV do paciente com TB, e com autorização deste para a realização do exame. Quanto menor o número de pessoas com a TB que não são testados para o HIV maior é a incerteza sobre a magnitude da prevalência de coinfectados, o que dificulta na vigilância epidemiológica e na elaboração de uma política de controle eficaz das doenças, assim, ressalta-se a importância dos profissionais de saúde na atenção primária em aconselhar à adesão ao tratamento dos pacientes com ambas as doenças, evitando a disseminação da TB à população em geral, pelo não prosseguimento do mesmo. 10 2 OBJETIVOS Os objetivos estão divididos em duas partes, o objetivo geral e os objetivos específicos. 2.1 Objetivo geral Estudar a relação da tuberculose (TB) com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). 2.2 Objetivos específicos -Indicar os fatores que influenciam na coinfecção; -Apontar o prognóstico de TB em pacientes HIV positivo; -Destacar a importância da adesão e permanência do tratamento da TB; -Sugerir ações para redução dos índices de contaminação e mortalidade por TB em pacientes HIV positivo. 11 3METODOLOGIA Para a elaboração deste trabalho foram feitas análises de revisões bibliográficas em livros, banco de dados, sites e artigos científicos especializados nos referidos assuntos abordados em questão. 12 4 TUBERCULOSE Mesmo sendo uma doença com registros antigos, a tuberculose (TB) ainda atinge a humanidade nos dias atuais, sendo considerado um problema de saúde pública (RUFFINO-NETTO, 2001). A TB é atribuída geralmente às condições precárias de vida, ligada à pobreza e a má distribuição de renda entre a população. Porém o seu panorama atual abrange tanto países pobres como desenvolvidos, devido à sua associação com a síndrome da imunodeficiência humana (AIDS). 4.1 Etiologia A TB é uma doença infecto-contagiosa que, na maioria das vezes, é causada pelo bacilo de Koch (BK), também conhecido como Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). A infecção causada pelo BK acomete principalmente os pulmões (TB pulmonar), por ser uma bactéria aeróbica, pode se desenvolver em outros órgãos do corpo que tenham altos níveis de oxigênio para o seu desenvolvimento. Bacilo de Koch em imagem de microscopia eletrônica de varredura. Fonte:http://alrocha-antenacultural.blogspot.com.br/2012/03/saude-cidadania-tuberculose-segunda.html O M.tuberculosis tem algumas características queexplicam aspectos da evolução natural da TB, como por exemplo: ser um parasita que não depende de hospedeiro para sobreviver; se multiplicar no interior de células fagocitárias; ser 13 resistente à ação de agentes químicos (ex: resistência à descoloração por álcool e ácido), congelamento e dessecação (por sua parede celular ser hidrofóbica), e facilmente destruídos por agentes físicos como o calor e a radiação ultravioleta. Possui tempo de sobrevivência fora do hospedeiro de 14 a 20 horas, podendo entrar em estado de dormência, no qual sobrevivem sem se dividir. Após a exposição do bacilo na via respiratória, o M. tuberculosis pode se instalar em qualquer outro órgão, independente do estágio da TB pulmonar, ocorrendo então a TB extrapulmonar. A maioria dos órgãos que são acometidos pela TB extrapulmonar não apresentam condições favoráveis para a multiplicação do BK, evoluindo de forma lenta, só se manifestando quando a imunidade do indivíduo está debilitada. As formas extrapulmonares da TB mais conhecidas são: Pleural, ganglionar, osteoarticular, hematogênica, geniturinária, intestinal, peritoneal, pericárdica, ocular, cutânea, e sistema nervoso central (SNC). Órgãos mais frequentemente acometidos pela tuberculose Fonte: Manual Técnico para o Controle da Tuberculose /Ministério da Saúde – p.11 4.2 Transmissão O bacilo causador da TB é transmitido de forma aerógena (pelo ar), entrando em contato com os indivíduos pela via respiratória, pela inalação das gotículas eliminadas por uma pessoa com a forma pulmonar da doença. A aglomeração de pessoas em um local pequeno e sem ventilação é um fator propício para a transmissão da TB. 14 Transmissão do bacilo causador da tuberculose Fonte: Manual Técnico para o Controle da Tuberculose /Ministério da Saúde – p.9 4.3 Sintomatologia Os sintomas da TB geralmente se manifestam a partir da fase secundária da doença, quando o bacilo já se encontra em multiplicação e a doença se encontra na sua forma ativa, sendo eles: -Tosse acompanhada de escarro, podendo haver presença de sangue; - Febre baixa e vespertina; -Sudorese noturna; -Dor no peito; -Perda de peso; -Falta de apetite; -Prostração; -Dificuldade respiratória. 4.4 Formas clínicas da tuberculose  Primoinfecção tuberculosa Ocorre quando o indivíduo tem o primeiro contato com o BK, através de inalação das gotículas contendo o mesmo. Quando os bacilos atingem os alvéolos, os linfócitos T (células CD4+) chegam ao local da infecção, secretando citocinas (moléculas que emitem sinais para as células durante a resposta imune) e induzindo a produção de óxido nítrico pelos macrófagos, dando início à formação de um 15 cancro que inocula o bacilo. Assim, ocorre o bloqueio da proliferação bacilar, impedindo o aparecimento da TB. Caso ocorra uma falha por parte da resposta inflamatória, os bacilos se multiplicam, ocasionando a TB primária.  Tuberculose primária É a forma que se desenvolve geralmente depois de cinco anos após a primoinfecção, decorrente de uma falha na imunidade celular. Ocorre geralmente em cerca de 5% dos indivíduos que foram acometidos pela primoinfecção tuberculosa. Os 95% restantes mesmo assintomáticos, possuem a infecção, porém sem manifestar a doença propriamente dita. Manifesta-se nos pulmões, porém pode disseminar-se para outros órgãos (TB extrapulmonar).  Tuberculose secundária Caso o sistema imunológico do indivíduo que foi acometido pela TB primária não consiga manter os bacilos sob controle, estes começam a se multiplicar rapidamente (reação endógena), reativando o foco latente, que desencadeia a TB. Pode haver também uma exposição a bacilos mais virulentos que os iniciais e haver uma reinfecção (reação exógena), onde a resposta imunológica não é efetiva e não consegue deter sua progressão. Alguns fatores contribuem para o desenvolvimento da TB secundária, como a má alimentação, tabagismo, alcoolismo, diabetes, falta de higiene, idade avançada, tumores, o uso de medicações imunossupressoras, e AIDS. 4.5 Epidemiologia Atualmente a TB é classificada dentro das doenças infectocontagiosas como a que possui maior causa de morbidade e mortalidade. No ano de 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a TB como um desastre de saúde pública. No ano de 2012, foram notificados 72.319 novos casos de TB no Brasil, e entre os estados com maior incidência de casos destacam-se São Paulo e Rio de Janeiro, respectivamente (DATASUS, 2012) 16 Segundo estimativa da WORLD HEALTH ORGANIZATION (2012), a cada ano cerca de 100 milhões de pessoas no mundo são infectadas, o que representa um grave problema de saúde pública, principalmente em países subdesenvolvidos. O aparecimento da AIDS modificou a epidemiologia da TB e, consequentemente, dificultou o seu controle. A infecção por HIV é o maior fator de risco para o contágio por TB em indivíduos previamente infectados pelo bacilo. As chances de que a infecção pelo HIV evolua para a TB são de 8% a 10% ao ano, em indivíduos infectados pelo HIV (BRASIL, 2002). 4.6Diagnóstico Os principais métodos para o diagnóstico da TB são a baciloscopia e cultura (a partir da coleta de escarro), porém também é feito a prova tuberculínica (Mantoux) e exame radiológico.  Baciloscopia: É o principal exame feito para o diagnóstico de TB, e também é realizado para o controle da doença durante o tratamento. É um método de baixo custo, simples e seguro, pois permite verificar a presença do bacilo. A amostra de escarro é obtida através de expectoração espontânea, proveniente da árvore brônquica. Neste exame é feito a pesquisa de bacilos álcool-resistentes (BAAR) em esfregaços que são preparados e corados pelo método de Ziehl-Nielsen. O resultado negativo para a baciloscopia no segundo mês de tratamento e permanência desta até o final do mesmo demonstra a cura da doença. Baciloscopia do Bacilo de Koch Fonte: Manual Técnico para o Controle da Tuberculose /Ministério da Saúde – p.13 17  Cultura microbiológica: É o exame que tem como objetivo isolar o BK e induzir a sua multiplicação, a partir de semeadura em meios de cultura específica, sendo o meio de Lowestein-Jensen o mais utilizado.O crescimento do baciloocorre em torno 28º dia de incubação a uma temperatura de 37ºC. Cultura do Bacilo de Koch Fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Images_from_the_CDC_Public_Health_Image_Library  Radiológico: É feito uma radiografia do tórax para investigar possível existência da TB no passado, e também a extensão da lesão causada pela doença. Frequentemente é solicitado a todo paciente com suspeita de TB pulmonar. Raio x de uma paciente com TB pulmonar avançada Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Tuberculose 18  PROVA TUBERCULÍNICA (PPD/ REAÇÃO DE MANTOUX): Consiste em um teste intradérmico que inocula o antígeno M. tuberculosis na forma conhecida como Derivado Puro Protéico (PPD) para avaliar a imunidade do paciente diante da TB. Após 72 horas da aplicação da injeção de tuberculina no antebraço, verifica-se o tamanho do inchaço na região onde foi feita o teste. Se o tamanho do inchaço for menor que 5 mm significa que o indivíduo não tem TB e não foi imunizado com a vacina BCG. O resultado positivo, com inchaço maior que 5 mm, indica presença da infecção prévia da doença, não sendo possível identificar se a infecção está ativa ou latente no indivíduo. A forma latente pode ser resultante da vacina BCG no individuo previamente imunizado ou infectado pelo bacilo, porém não apresentando a infecção por TB. Aplicação do teste tuberculínico Fonte: http://www.walgreens.com/marketing/library/contents.jsp?docid=9773&doctype=2 Reação do antígeno Fonte: http://classes.kumc.edu/coa/education/AMED900/InfectiousDiseaseOlderAdults.htm 19 4.7 Tratamento Para o tratamento da TB é utilizada a quimioterapia em casos onde a infecção é latente, e, quando a doença está em sua forma ativa é prescrito uma combinação de antibióticos (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e, dependendo do grau de infecção, acrescentados outras medicações (ex: etambutol, antibiótico de reforço no tratamento; corticosteroide em casos de TB do SNC), com duração e dosagem estabelecidas de acordo com a padronização definida pelo Ministério da Saúde. A definição de medicamentos a serem utilizados no tratamento da TB é feita com base na forma clínica da doença, idade, e no histórico do paciente, de acordo com o resultado dos exames (MOURA et al., 2006). O tratamento da TB deve ser supervisionado por profissionais da saúde para que não haja abandono do paciente por falta de informação, orientando-o a realizar o tratamento de forma correta, até o final, para que se obtenha a cura da doença. O abandono ao tratamento faz com que os bacilos se tornem mais resistentes. Além de disseminá-los à população em geral que, se infectadas por esta cepa multirresistente, ocasionam um segundo tratamento mais prolongado e complexo, tornando-se mais intolerantes às medicações usuais para o tratamento da TB. O tempo médio de duração do tratamento é de 6 meses, se seguido corretamente pelo paciente, tendo 100% de eficácia na sua adesão. Com 15 dias de tratamento, os pacientes já não transmitem a doença para outras pessoas. Pacientes HIV-positivos que são acometidos pela TB têm o tratamento com duração de 9 meses. Os medicamentos são distribuídos gratuitamente através do Sistema Único de Saúde (SUS), não sendo encontrados em drogarias/farmácias. 4.8 Prevenção A recomendação mais abrangente para a prevenção da TB é evitar aglomerações, especialmente em locais fechados, onde não tenha boa ventilação, considerando que a TB é altamente transmissível pelo ar. 20 A vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), obtida de uma bactéria com baixa virulência (Mycobacterium bovis) com grande semelhança à bactéria que causa a TB (Mycobacterium tuberculosis) oferece proteção contra as formas mais graves de TB (hematogênica e meníngea), sendo de imunização obrigatória em crianças de 0 a 4 anos de idade. Não é aplicada em adultos, assim como em crianças e adultos HIV-positivos sintomáticos, também não devem ser vacinados. 21 5AIDS/HIV A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é uma doença viral de grande distribuição mundial, sendo definida como uma pandemia, causada pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana). 5.1 Etiologia Definida como uma doença infecciosa crônica, a AIDS, ataca o sistema imunológico. Foi reconhecido como uma doença no ano de 1981, pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) nos Estados Unidos, e o seu agente etiológico, no caso o HIV, identificado no ano de 1983, por Robert Gallo e Luc Montagnier. O HIV atua destruindo os linfócitos T (CD4+), os macrófagos e as células dendríticas, diminuindo a capacidade do organismo em combater doenças oportunistas e tumores malignos. A maior parte das pessoas infectadas pelo HIV desenvolve a AIDS, que é a doença propriamente dita, caracterizada pela baixa imunidade ocasionada pelo vírus. O vírus possui a enzima transcriptase reversa, que permite que o RNA viral se converta para DNA, permitindo que se junte ao DNA da célula hospedeira que será infectada. Segundo BRASIL (2006), na descoberta da doença, os grupos sociais mais atingidos nos EUA e na maioria dos outros países foram os homossexuais do sexo masculino, mas após um período, surgiram casos relacionados a usuários de drogas injetáveis, receptores de sangue heterossexuais de ambos os sexos e crianças de várias idades, mudando o cenário epidemiológico da doença. 5.2 Transmissão A transmissão do HIV ocorre por contato sexual (sêmen e secreções vaginais), sanguínea (transfusão de sangue e uso de seringas compartilhadas associada ao uso de drogas injetáveis), vertical (de mãe para filho durante a gestação, parto, ou amamentação), e ocupacional (acidente em ambiente de trabalho por instrumentos perfuro-cortantes contaminados). 22 5.3 Formas clínicas da infecção peloHIV A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:  Infecção primária (infecção aguda): É a fase onde ocorre a incubação do HIV, caracterizada pelo tempo de exposição do mesmo até o surgimento dos primeiros sintomas. Esse período varia de 3 a 6 semanas, sendo que o organismo leva de 30 a 60 dias para produzir os anticorpos anti-HIV. Está presente em cerca de 50% a 90% dos pacientes infectados. Os primeiros sintomas variam de um princípio de gripe até mononucleose.  Fase assintomática (latência clínica): É caracterizada pela interação entre as células de defesa e as mutações do vírus, onde ainda há equilíbrio no sistema imune. Mesmo sendo uma fase onde geralmente não apresente sintomas, alguns pacientes podem apresentar umalinfoadenopatia generalizada (aumento dos gânglios) persistente e indolor.  Fase sintomática inicial: Ocorre alta redução do número dos linfócitos T (CD4+), propiciando ao organismo ficar mais vulnerável a infecções comuns, sendo que os sintomas mais freqüentes, nesta fase, são: febre, diarreia, fadiga, sudorese noturna e perda de peso.  Síndrome da imunodeficiência humana (AIDS): A presença de doenças oportunistas e neoplasias no indivíduo infectado caracterizam a AIDS, definida como o estágio mais elevado da infecção pelo HIV, onde a imunidade se torna relativamente baixa. Algumas dessas doenças podem ser causadas por vírus, bactérias, protozoários e neoplasias, como:  Vírus: Citomegalovirose, Herpes simplex, Herpes Zoster, Leucoencefa- 23 lopatia Multifocal Progressiva;  Bactérias: Micobacterioses (Mycobacterium tuberculosiseMycobacteriumavium), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonella;  Fungos: Pneumocystiscarinii, Candidíase, Criptococose, Histoplasmose, Coccidiodomicose;  Protozoários: Toxoplasmose, Criptosporidose, Isosporíase;  Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intraepiteliais, anal e cervical. 5.4 Epidemiologia Considerada pela OMS uma pandemia, a AIDS já causou a morte de aproximadamente 30 milhões de pessoas no mundo (UNAIDS, 2010). A região mais afetada pela doença é a África subsaariana, com um índice de 68% de infectados pelo HIV, em todo o mundo e responsável por 76% de todos os óbitos mundiais (OMS, 2011). Os países com maior incidência de AIDS no mundo são, respectivamente, África do Sul, Nigéria e Índia (OMS, 2011). No ano de 2012, foram notificados 39.185 novos casos de AIDS no Brasil, sendo que a maior taxa de detecção está na Região Sul (BRASIL,2013). 5.5 Diagnóstico Para o diagnóstico da infecção pelo HIV são feitos quatro tipos de testes:  Detecção de anticorpos:  Teste imunoenzimático (ELISA): Utiliza antígenos virais (proteínas) produzidos em cultura celular (testes de primeira geração) ou através de tecnologia molecular recombinante. Os antígenos virais são colocados em cavidades existentes em placas de plástico e, a seguir, adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos específicos para o HIV, estes se fixarão sobre os antígenos. Em caso de resultado positivo ocorre mudança de cor ao se adicionar o substrato específico da 24 enzima. Esta técnica é de grande facilidade de automação e custo relativamente baixo. Apresenta alta sensibilidade e especificidade. Reação no teste ELISA Fonte: http://www.al3malka.com/vb/t15080.htm  Western-blot: Consiste na separação das proteínas virais por eletroforese em gel, seguida da transferência eletroforética dos antígenos para uma membrana de nitrocelulose, onde os anticorpos específicos da proteína são usados como sonda. Em um terceiro momento, a membrana é bloqueada com proteínas que são absorvidas por sítios não ocupados pelos antígenos. Posteriormente a membrana é colocada em contato com o soro que se deseja pesquisar. A revelação é feita geralmente por auto-radiografia ousubstrato cromogênico. O Western-blot é utilizado frequentemente para confirmação do resultado reagente ao teste ELISA, servindo como um teste confirmatório da infecção. Possui alta complexidade, especificidade, sensibilidade e custo. Fonte: http://en.wikibooks.org/wiki/Structural_Biochemistry/Proteins/Western_Blotting 25  Imunofluorescência indireta: O material contendo as células portadoras do antígeno a ser pesquisado é fixado em lâminas de microscópio, sendo incubadas com o soro que se deseja testar. Depois, são expostas a um soro que contenha anticorpos específicos para imunoglobulina humana (anti-lg) marcados com fluorocromo (ex: Fluresceína, Rodamina), que absorve a luz ultra-violeta, permitindo a visualizaçãodos anticorpos por meio de microscopia de fluorescência. Também é utilizada como um teste confirmatório. Fonte: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673600025575/images?imageId=gr3§io nType=red&hasDownloadImagesLink=true  Radioimunoprecipitação: A detecção dos anticorpos do vírus HIV ocorre de reações com antígenos radioativos. Estes antígenos são obtidos de células infectadas, que são mantidas na presença de radioisótopos durante a síntese de proteínas virais. Precipitados são formados da reação desses antígenos com anticorpos específicos e posteriormente sedimentados, sendo dissociados com detergente, e após isso, analisados por eletroforese em gel. A revelação é feita porauto-radiografia. É uma técnica pouco conhecida, mas também pode ser utilizada para confirmação de diagnóstico.  Detecção de antígeno viral:  Pesquisa de antígeno p24: Quantifica a quantidade da proteína viral p24 presente no plasma do material analisado. Embora esta proteína esteja presente no plasma de pacientes em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre nas fases mais avançadas da doença. A pesquisa do 26 antígeno p24 é realizadautilizando a técnica de ELISA (imunoenzimático). É largamente usado na triagem em bancos de sangue.  Cultura viral:  Cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV: É observadaa formação de células gigantes multinucleadas nas culturas, a presença de atividade da transcriptase reversa e produção de antígeno p24. Éconsiderado positivo quando dois testes consecutivos detectam a presença dos itens acima descritos.  Cultura quantitativa de células: Mede a carga viral dentro das células, mediante a diluição decrescente de uma população de 106 células do paciente infectado pelo vírus. O resultado é considerado positivo quando houver a menor diluição capaz de isolar alguma célula infectada.  Cultura quantitativa de plasma: Semelhante à técnica anterior, porém medindo a carga viral no plasma. O resultado é considerado positivo quando houver a menor diluição capaz de infectar células mononucleares.  Teste de amplificação do genoma do vírus: Consiste em uma análise quantitativa direta da carga viral através de técnicas baseadas na amplificaçãode ácidos nucleicos, tais como a reação de polimerase em cadeia (PCR),amplificação de DNA em cadeia ramificada (branchedchain DNA ou bDNA) e amplificação sequencial de ácidos nucleicos (nucleicacidsequence-basedamplificationou NASBA). Os resultados devem ser interpretados da seguintemaneira:  Carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco de progressão ou de piora da doença.  Carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA por ml: risco moderado deprogressão ou de piora da doença. 27  Carga viral acima de 100.000 cópias de RNA por ml: alto risco de progressão ou de piora da doença.  Contagem de células CD4+: É um exame que consiste em acompanhar a evolução da infecção pelo HIV, além do prognóstico da doença e o aparecimento de sintomas oriundos de doenças oportunistas mediante à imunidade celular do indivíduo. Relação entre contagem de linfócitos CD4+ e risco para doenças oportunistas Fonte: Ministério da Saúde / 2013 OBS.:  Em crianças a contagem de células T (CD4+) tem níveis diferentes;  Estes valores levam em conta apenas a avaliação quantitativa. Alterações qualitativas na função dos linfócitos podem permitir o surgimento de condições oportunistas em pacientes com níveis diferentes de células T CD4+; 28  Quando não há disponibilidade de quantificação da carga viral, pode-se basear na contagem de células T CD4+ para iniciar ou alterar terapêutica antirretroviral. 5.6 Tratamento O tratamento da infecção pelo HIV tem como objetivo o prolongamento e a melhora na qualidade de vida do paciente, reduzindo a sua carga viral e reconstituindo o seu sistema imunológico, para que este atue no combate a infecções oportunistas (BRASIL, 2002). De acordo com Rachid; Schechter (2000), o tratamento antirretroviral é capaz de reduzir a carga viral de pacientes assintomáticos e que nunca tiveram tratamento, sendo que a necessidade de se iniciar o tratamento é definida pelo quadro clínico do paciente e por critérios laboratoriais (contagem de linfócitos T (CD4+) e quantificação plasmática do HIV - carga viral). Para Ferreira et al. (2007), os antirretrovirais introduzidos no tratamento de controle da AIDS, trouxeram esperança e vitalidade a milhares de pessoas infectadas pelo HIV. Porém, estes mesmos medicamentos têm sido os responsáveis por efeitos colaterais que podem interferir de forma negativa na vida do paciente. Os efeitos colaterais são geralmente atribuídos a efeitos secundários, reações adversas, outoxicidade farmacológica, ou seja, qualquer reação inesperada produzida por um medicamento. Visando diminuir ou eliminar alguns efeitos colaterais, médicos e pacientes experimentam trocar o esquema de medicamentos. De qualquer forma, deve haver uma conscientização na hora de aliviar ou eliminar os efeitos colaterais dos antirretrovirais. É dever do médico, informar a seus pacientes sobre as potenciais reações, como também é obrigação do paciente comunicar ao médico todas as reações diferentes ocasionadas pelas medicações, para que este tome as devidas providências (BRASIL, 2006). No momento, existem duas classes de medicamentos usadas no tratamento anti-HIV: 29  Inibidores da transcriptase reversa: Inibem a replicação do HIV, bloqueando a ação da enzima transcriptase reversa.  Nucleosídeos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddl), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Abacavir.  Não-nucleosídeos: Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz, Adefovirdipivoxil.  Inibidores da protease: Impedem a ação da enzima protease na segmentação das cadeias proteicas produzidas pela célula hospedeira infectada pelo HIV em proteínas virais estruturais e enzimas que darão origem a cada partícula do HIV.  Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Amprenavir. 5.7 Prevenção Algumas medidas para a prevenção e a possível disseminação do HIV consistem em:  Campanhas educacionais;  Uso de preservativo nas relações sexuais;  Tratamento de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST’s);  Uso de seringas descartáveis;  Triagem de sangue e hemoderivados;  Esterilização de instrumentos perfuro-cortantes (alicates de unha, instrumentação médica e odontológica etc.);  Aconselhamento/tratamento a gestantes portadoras do HIV;  Orientação aos profissionais de saúde quanto às normas de biossegurança para manipulação de fluídos biológicos. 30 6 RELAÇÃO DA TUBERCULOSE COM A AIDS / HIV De acordo com Boffoet al. (2004), a disseminação mundial da infecção pelo HIV levou a alterações nos mecanismos de defesa que o homem dispõe contra o bacilo causador da TB, tornando assim a infecção pelo HIV o maior fator de risco para a progressão da coinfecção pelo M. tuberculosis. A coinfecção é amplamente relacionada com uma reativação da TB latente ou uma resposta imunológica deficiente (OLIVEIRA et al., 2004). A coexistência de uma infecção pelo HIV constitui-se no mais potente ativador da TB até hoje conhecido (SILVA et al., 2000). A associação da TB com o HIV acelera o curso das duas patologias, fazendo com que a infecção pelo M. tuberculosisapós a existência da AIDS agrave as duas doenças, devido à imunossupressão que não permite a reação necessária do organismo para combatê-las (KERR-PONTES et al., 1997). No Brasil, a TB pulmonar juntamente com a Pneumocystiscariniié uma das principais infecções oportunistas respiratórias em indivíduos HIV positivos, sendo que ambas dependem do nível de linfócitos T (CD4+) no organismo (FILHO et al, 2006). A TB pode ocorrer em qualquer fase da infecção pelo HIV, mas ocorre frequentemente antes da queda significativa das células de defesa. A incapacidade do M. tuberculosisdesenvolver uma imunidade adquirida faz com que pacientes HIV positivos, em estágio avançado, tenham novas infecções mais facilmente. 6.1 Epidemiologia SegundoBoffoet al. (2004), estima-se que cerca de 500.000 pessoas infectadas pelo HIV vivem na América Latina, onde as taxas de incidência da TB alcançam, em algumas áreas urbanas, níveis epidemiológicos considerados emergenciais. O Brasil ocupa o 15º lugar entre os 22 países responsáveis pelos 80% dos casos de TB no mundo, segundo estimativa da OMS (2001). A TB e o HIV andam paralelamente em casos de morte no mundo. 31 No Brasil, destaca-se um alto índice da coinfecção, que vem crescendo de maneira desordenada, uma vez que a TB é uma doença contagiosa e infectante, que pode ser transmitida a indivíduos não infectados pelo HIV (BRASIL, 2006). De acordo com Moura et al. (2006), o aparecimento do HIV modifica a epidemiologia da TB, dificultando o seu controle. Assim, a TBé considerada uma doença que possui um alto índice de prevalência, e, associada ao HIV, compromete ainda mais o sistema imunológico. 6.2 Tratamento Para Gomes et al. (2000) um fator exclusivo da coinfecção, é o perfil do pacientecom AIDS, cujo tratamento para as doenças oportunistas, demanda degrande quantidade de medicamentos. Assim, é uma causa que contribui para um possível aumento da taxa de abandono de tratamento ou uso irregular das medicações. Sabe-se ainda que há possibilidade de efeitos adversos entre a interação medicamentosa dos dois tratamentos (TB e HIV), portanto, deve-se enfatizar um acompanhamento da conduta do paciente, para que este não abandone o tratamento. Segundo Lima et al. (1997), o tratamento padrão da TB definido pelo Ministério da Saúde, tem a duração de 6 meses, mas em alguns casos, quando há gravidade na infecção pelo HIV, o mesmo é prolongado para 9 meses. O Center for DiseaseControl (Atlanta, EUA) recomenda o tratamento por 6 meses em caso de TB sensível às drogas, com o prolongamento para 9 meses, no caso de resposta clínica ou bacteriológica tardia.Dessa forma, a implementação do tratamento da TB em indivíduos HIV positivo reduz as taxas de letalidade e co-morbidade entre ambas as patologias, prolongando a sobrevida do coinfectado. 6.3 Fatores de risco Lima et al. (1997) diz que, um indivíduo HIV positivo uma vez infectado pelo BK tem maior risco de desenvolver TB do que a população em geral. Uma pessoa sem comprometimento imunológico infectada pelo BK possui cerca de 10% de chances de desenvolver a TB durante a vida, enquanto em um indivíduo infectado pelo HIV esse índice é de 10% de chances em um ano. Isso se deve à alta 32 patogenicidade do M. tuberculosisrelacionado à debilidade do sistema imunológico, fazendo com que haja o desenvolvimento da TB e a progressão do quadro clínico da AIDS. A mortalidade em pacientes coinfectados é maior do que em paciente que são apenas portadores do HIV, sem a presença da TB. (MUNIZ et al., 2006). 6.4 Importância do diagnóstico precoce da tuberculose em pacientes HIV positivos De acordo com Jamal; Moherdaui (2007), o diagnóstico de TB nos indivíduos infectados pelo HIV deve ser realizado em menor tempo possível, para que se evite a disseminação da doença, a sua evolução a uma forma clínica mais grave, e consequentemente a morte do paciente. Sendo assim, o diagnóstico precoce é de grande importância para que se inicie o tratamento, impedindo o aumento da incidência de ambas às infecções entre a população e um prognóstico favorável ao paciente coinfectado. Para Garcia et al. (2000), há a recomendação do teste anti-HIV para todos os pacientes com TB ativa ou com suspeita de ser portador do BK, devido à alta prevalência da coinfecção TB e AIDS / HIV, pois esse método de diagnóstico precoce implicará na execução de um tratamento adequadopara evitar a evolução das duas patologias. Boffoetal. (2004) ressalta que o diagnóstico para a associação TB e AIDS / HIV é feito pelo exame de baciloscopia, pois detecta diretamente o bacilo, ao contrário do teste tuberculínico em coinfectados, que muitas vezes apresenta resultado negativo devido ao comprometimento imunológico dos pacientes. Oliveira et al. (2004), ainda afirma que uma das falhas no diagnóstico é a demora do resultado, que acaba dificultando o início do tratamento, e também as condições sócio-econômicas dos pacientes coinfectadosque possuem dificuldade em ter acesso aos serviços de saúde. Entretanto, com o diagnóstico precoce da TB, o paciente HIV positivo, aderindo ao tratamento e prosseguindo até o final do mesmo, tem maiores chances de sobrevida do que interrompendo o tratamento, que ocasiona a resistência bacteriana e dificuldade no tratamento posterior da doença, podendo aumentar o risco de óbito. 33 6.5 Ações para redução dos índices de contaminação e mortalidade por TB em pacientes HIV positivo A relação entre a TB e o HIV constitui em um grande problema de saúde pública que requer amplo conhecimento, para se implementar programas e medidas de controle da disseminação de ambas patologias. Políticas de saúde que abrangessem campanhas para o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV,ações para prevenção do aparecimento da TB no indivíduo HIV positivo, e adesão ao tratamento da TB, são estratégias que minimizariam o impacto epidemiológico das duas doenças na população. Um acompanhamento supervisionado dos profissionais de saúde visando o não abandono do tratamento da TB por parte dos indivíduos coinfectados, alertando-os sobre os riscos de um tratamento incompleto, prestando assistência necessária e enfatizando os benefícios do mesmo para a sua saúde, é uma ação que além de ter um impacto positivo para o paciente age em prol da população em geral, evitando a disseminação do bacilo causador da doença, diminuindo a cadeia de transmissão. Investimento em pesquisas clínicas para responder à necessidade de novas técnicas para acelerar o diagnóstico da TB, assim como o desenvolvimento de novos medicamentos para esta doença, a fim de facilitar a administração do mesmo. Todavia, uma organização de um sistema de vigilância para fornecimento de dados fundamentais ao que diz respeito a ações preventivas, avaliando sempre a tendência da coinfecção, para a elaboração de uma política de controle eficaz das doenças. 34 CONSIDERAÇÕES FINAIS Analisando as referências bibliográficas pesquisadas,infere-se que a TB e o HIV são doenças consideradas grave problema da saúde pública. Os fatores que interferem nesta coinfecçãoestão relacionados às condições socioeconômicas precárias, aglomerações, imunossupressão, preconceito, e falta de conscientização da população,que consolida esse problema como um mal social a ser desafiado. A associação dessas doenças está relacionada com a reativação da TB na forma latente ou a baixa resposta imunológica ocasionada pelo HIV, tornando-se fatores de risco para o óbito entre indivíduos coinfectados, devido o grau de imunodeficiência. Ressalta-se assim, a importância do diagnóstico precoce das doenças para posterior encaminhamento destes indivíduos ao tratamento, já que na fase de latência do HIV, o portador é assintomático e apesar de não apresentar sintomas, ele deve ser tratado, pois corre o risco de contrair o BK. A vigilância epidemiológica da coinfecção visa o controle da disseminação da doença, tornando assim, um trabalho eficaz no sentido de detectar precocemente os casos de AIDS, já que a virulência do bacilo da TB é maior do que de outros patógenos, tendo em vista que os pacientes infectados pelo HIV e aumentam a cada dia em relação aos pacientes que possuem apenas a TB. É importante mencionar que o tratamento é a essência do estudo, onde começa o processo de recuperação da doença buscando a cura para a tuberculose. O profissional de saúde tem um papel importante para controle da coinfecção. Ele precisa estar qualificado paratratar o paciente de forma humanitária com o intuito de aconselhá-lo a realizar o tratamento por completo. Pois é primordial que não ocorra a interrupção devido aos efeitos colaterais dos medicamentos, buscando a recuperaçãoe, consequentemente, a redução de casos de coinfectados, bem como evitando o surgimento de novos casos. 35 REFERÊNCIAS BOFFO, Maria Marta Santos et al. Tuberculose associada à AIDS: características demográficas, clínicas e laboratoriais de pacientes atendidos em um serviço de referência do sul do Brasil. Porto Alegre, RS. 2004. 140 a 146 p. BRASIL, Ministério da Saúde. Programa nacional de controle da tuberculose. Brasília, 2002. 6p. BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 5ª ed.: FUNASA. Brasília, 2002. BRASIL, Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do adulto - HIV/ AIDS. 1ª ed. Belo Horizonte, 2006. BRASIL, Ministério da Saúde. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica. 6a ed. Brasília; 2006 DATASUS: banco de dados. Disponível em: . Acesso em: 15 mai. 2014. FERREIRA, Dayse Fróis; LUCAS, Emanuel da Fonseca; OLEIAS,Francielli Daiana; SANTOS, Liliana Leite. Estudo quantitativo da não adesão ao tratamento dos clientes com HIV/AIDS atendidos no CRASE/GV. Universidade Vale do Rio Doce, Governador Valadares, 2007. 72 p. FERRAZ, Denis M.; FILHO, Arnaldo José; MAEDA, Teresinha Y.. Tuberculose e AIDS. 2006. Disponível em . Acesso em: 20 de Março de 2014. 36 GARCIA, Guilherme Freire et al. Prevalência da infecção pelo HIV em pacientes internados por tuberculose. Belo Horizonte, 2000. GOMES, Cid et al. Perfil de resistência de M. tuberculosisisolados de pacientes portadores do HIV/AIDS atendidos em um hospital de referência. Santa Catarina, 1997. JAMAL e MOHERDAUI. Tuberculose e infecção pelo HIV no Brasil: magnitude do problema e estratégia para controle. São Paulo. 2007. 104 a 110 p. KERR-PONTES, Ligia R.S.; OLIVEIRA, Fabíola A. S.; FREIRE, Cristina A. M. Tuberculose associada à AIDS: situação de região do nordeste brasileiro. Revista de Saúde Pública: nº 4, volume 31. Ago. 1997. LIMA, Mônica M. et al. Co-infecção HIV/tuberculose: necessidade de uma vigilância mais efetiva. Revista de Saúde Pública: nº 3, volume 31. São Paulo. 1997. 217 a 220 p. MOURA, Edílson Correia de et al. Atenção à saúde do adulto – Tuberculose. Belo Horizonte. 2006. 144 p. MUNIZ, Jordana Nogueira et al. Aspectos epidemiológicos da co-infecção tuberculose e vírus da imunodeficiência humana em Ribeirão Preto (SP), de 1998 a 2003. Jornal Brasileiro de Pneumologia: nº 6, volume 32. São Paulo, 2006. OLIVEIRA, Helenice Bosco de et al. Perfil de mortalidade de pacientes com tuberculose relacionada à comorbidade de tuberculose - AIDS. Campinas, SP. 2004. 503 a 510 p. RACHID, M; SCHECHTER, M. Manual de HIV/AIDS. 4ª ed. Rio de Janeiro, 2000. 37 RUFFINO-NETTO,A. Programa de controle da tuberculose no Brasil: situação atual e novas perspectivas. Informe Epidemiológico do SUS, v. 10. Ribeirão Preto,2001.p.129-138 SILVA O.S.; BRAGA J.U., BARRETO A.M.W.; HIJJAR M.A. et al. Resistência às drogasanti-tuberculose no Amazonas: validade e confiabilidade dos resultados de um inquérito de base populacional: XXXVI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. São Luís-Maranhão: 20-24 fev 2000. Revista Sociedade Brasileira Medicina Tropical. WORLD HEALTH ORGANIZATION.Global tuberculosis control 2011.Genebra, 2011. WORLD HEALTH ORGANIZATION.Global tuberculosis report 2013. Genebra, 2012.