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PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008 Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM O processo de enfermagem è uma abordagem de resolução de problemas deliberada para atender ás necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa. O processo de enfermagem é uma atividade intelectual, deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e sistemática. Avalia a qualidade dos cuidados profissionais proporcionados pelo enfermeiro e garante a prestação de contas e a responsabilidade dos mesmos para com o cliente/paciente. A dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas: visando a assistência do ser humano. O processo de enfermagem na sua forma mais conhecida consiste em cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: levantamento de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
1 - HISTÓRICO, LEVANTAMENTO DE DADOS DE ENFERMAGEM
Coleta sistematizada de dados para determinar o estado de saúde do paciente e identificar qualquer problema de saúde real ou potencial. Permite a identificação de dados objetivos (o que a pessoa declara verbalmente ou por escrito) e subjetivos (o que se observa). Os dados do histórico são obtidos através da história de saúde e do exame físico que possibilita uma visão do paciente no contexto bio-psico-espiritual, identificando as necessidades afetadas e adotando condutas relativas às manifestações do paciente, de maneira direcionada e sistematizada.
CONSTRUÇÃO DE INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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1ª parte: Identificação: Tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente;
2ª parte: Informações sobre a doença e o tratamento: Visa a situar a enfermeira quanto ao quadro patológico atual do paciente, procurando identificar fatores ambientais, sociais, características pessoais, comportamentos e hábitos que afetem as condições de saúde ou contribuam para o aparecimento de doenças, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiológico.
3ª parte: Hábitos: São investigados aspectos de vida do paciente nos níveis psicobiológico e psicossocial, do modelo de horta e de Orem, que possam influenciar na sua assistência, necessitando de intervenções específicas da enfermeira ou mesmo de ajustes do próprio paciente no período de internação ou após o mesmo.
4ª parte Exame físico: Inclui mensuração de sinais vitais, perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biológicos do paciente.
5ª parte Aspectos psicossociais: Visa levantar dados referentes à interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de saúde, autocuidado e mudanças percebidas no humor ou sentimentos após o conhecimento do problema de saúde. Nesta parte identificamos novamente os níveis psico-social e psico-espiritual do modelo de Horta e as ações e o déficit de auto cuidado.
Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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Além dos dados coletados até aqui, a enfermeira tem oportunidade de completar os dados da sua área de especialidade na sexta parte do instrumento, denominada dados específicos de Cada área. A elaboração deste instrumento é um processo dinâmico, pois exige constante avaliação daquele que está em uso, adequando-o as mudanças, de acordo com as características da clientela, necessidades da equipe de enfermagem e às mudanças nos processos de trabalho adotados pela instituição (como exemplo, a informatização do prontuário do paciente).
Este instrumento de coleta de dados apóia-se no modelo adotado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo, para assistência aos pacientes hospitalizados.
EXAME FÍSICO GERAL Compreendemos por exame físico o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Pode ser realizado antes, ao decorrer ou depois da história de saúde, dependendo dos estados físico emocional do paciente e das propriedades imediatas da situação.
ROTEIRO PARA O EXAME FÍSICO GERAL
1 - Sinais vitais 1.1 Temperatura 1.2 Pulso 1.3 Respiração 1.4 Pressão arterial 2 - Peso 3 - Altura 4 - Cabeça Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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4.1 - Cabelos e couro cabeludo 4.2 - Orelhas e ouvido 4.3 - Olhos e pálpebras 4.4 - Nariz 4.5 - Boca e Mucosa 5 - Pescoço e Garganta 6 - Membros Superior e Inferior 6.1 -Unhas 6.2 - Rede venosa 7 - Tórax Anterior e Posterior 7.1 - Mamas 7.2 - Mamilos 8 - Abdômen 9 - Regiões Sacra e Glútea 10 - Genitais e Região Perineal 11 - Pele 12 - Eliminações e Secreções 13 - Malformações 14 - Traumatismo
1. Sinais Vitais 1.1 T: Normotérmico, Hipotérmico, Hipertérmico 1.2 P: rítmico, arrítmico, fraco, cheio, filiforme 1.3 R: eupneico, dispnéico, apneico, ortopneico, tiragem, batimentos asa de nariz, taquipneico, bradpneico. 1.4 PA: normotenso, hipertenso, relacionar com o decúbito. 2. Peso: valor perdas e ganhos 3. Altura: relação peso altura 4. Cabeça: anomalias, protuberâncias, conformação, alterações de fontanela, suturas. 4.1 Cabelos e couro cabeludo: Alopecia, sujidade, lêndeas, piolhos, seborréia, emaranhado, crosta, comprimento, ressecamento e quebradiços. Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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4.2 Orelhas e ouvido: acuidade auditiva, sujidade, secreções, lesões, deformidade, dor, aparelho auditivo. 4.3 Olhos e pálpebras: acuidade visual, secreção, alterações da conjuntiva, edema palpebral, deformidade, avaliação pupilar, ptose palpebral, uso de próteses. 4.4 Nariz: olfato, secreções, sujidade, deformidade, obstrução. 4.5 Boca e Mucosa: edema, paralisia, língua saburrosa, sangramento, ulceração, sujidade, deformidade, coloração mucosa, sialorréia, ressecamento, hiperemia, dor, dificuldade para sugar, dificuldade para mastigar. Dentição: sujidade, prótese, deformidade, cáries, íntegros, ausência de dentes, dor. Hálito: fétido, alcoólico, cetônico amoniacal, normal. Fala: disfasia, dislalia 5. Pescoço e garganta: nódulos, secreção, disfagia, hiperemia e fissuras. 6. MMSS e MMII: Musculatura: eutrófica, hipotrófica, edema, plegias, deformidades, temperatura, dor, dormência, tremores, atrofia, próteses. 6.1 Unha: sujidade, quebradiça, abaulada, deformidades, compridas, curtas. 6.2 Rede Venosa: visível, palpável, varicosidade, dor, processo inflamatório, esclerose. 7. Tórax Anterior e Posterior: dor, simetria, expansibilidade, protuberâncias e deformidades. 7.1 Mamas: simetria, ginecomastia em homens 7.2 Mamilos: fissuras, ressecamento 8. Abdômen: plano, flácido, distendido, globoso, pendular, escavado, doloroso, protuberância,
ascite,
umbigo
(secreção
e
sujidade),
coto
umbilical
(umidificado, secreção, hiperemia). 9. Região Sacra e Glútea: musculatura 10. Genitais e Região Perineal: sujidade, lesões, secreções, prolapsos, edema, hemorróidas, deformidade, parasitas, prurido, sondas, prótese. 11. Pele: (observar em todos os segmentos): Integridade: íntegra, lesões Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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Coloração: Pálida, corada, hiperemiada, cianótica, icterícia, mancha. Turgor:
pastoso
ou
não,
semi-pastoso,
elástico,
prurido,
sujidade,
sensibilidade. 12. Eliminações: vômito, intestinal, vesical 13. Malformações 14. Traumatismos Outras observações: Nível de Consciência e Estado Mental: consciente, semi-consciente, inconsciente, orientado, desorientado, reflexos. Postura e marcha: normal, alterada, não senta, senta, engatinha, marcha.
INSTRUMENTOS E APARELHOS NECESSÁRIOS NO EXAME FÍSICO 9 Esfigmomanômetro; 9 Estetoscópio; 9 Termômetro; 9 Fita métrica; 9 Lanterna; 9 Otoscópio; 9 Oftalmoscópio; 9 Algodão; 9 Agulha; 9 Abaixador de língua; 9 Cálice graduado; 9 Pupilômetro; 9 Martelo para reflexo; 9 Luvas de procedimento;
ETAPAS PARA O EXAME FÍSICO GERAL
INSPEÇÃO
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A inspeção exige a utilização do sentido de visão. Ela deve ser panorâmica e localizada, investigando-se as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
A enfermeira deve inspecionar, nos segmentos corporais, a presença de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento, lesões cutâneas e presença de cateteres, tubos e outros dispositivos.
A inspeção pode ser estática, quando se observam apenas os contornos anatômicos, ou dinâmicos, quando o foco da atenção da observadora está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado.
PALPAÇÃO A palpação é uma técnica que permite a obtenção do dado através do tato e da pressão. O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo humano, enquanto que a pressão permite a obtenção destas impressões de regiões mais profundas do corpo. A inspeção e a palpação são procedimentos que cursam juntos, um complementando o outro. A palpação permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza. Permite ainda a percepção de frêmito, reconhecimento de flutuação, elasticidade e edema.
PERCUSSÃO O princípio da percussão baseia-se nas vibrações originadas através de pequenos golpes realizados em determinada superfície do organismo. As vibrações obtidas têm características próprias quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida. Obtêm-se, na percussão, além das vibrações, impressões quanto à resistência que a região golpeada oferece quando do procedimento.
Percussão direta: É realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a região alvo. Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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A técnica de percussão digito-digital é a mais consagrada na prática clínica e os sons nela encontradas são:
-Maciço: obtém-se percutindo regiões desprovidas de ar(músculo, fígado, coração). Este som transmite a sensação de dureza e resistência.
-Submaciço: Variação do maciço é a presença de ar em pequena quantidade que lhe confere esta característica peculiar.
-Timpânico: Obtido em regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como o estômago. A sensação obtida é a de elasticidade.
-Claro pulmonar: Obtém-se quando se percute especificamente a área dos pulmões. È dependente da presença de ar dentro de alvéolos e demais estruturas pulmonares
AUSCULTA Procedimento através do qual, utilizando-se um instrumento denominado estetoscópio, obtêm-se ruídos considerados normais ou patológicos, no exame de vários órgãos, como pulmões, coração, artérias e intestino.
-Coração: auscutam-se bulhas consideradas normais e suas alterações, para reconhecer sopros e outros ruídos.
-Pulmões: ausculta-se sons que indiquem anormalidades na passagem do ar, como roncos, sibilos ou ruídos adventícios. -Abdome: Pesquisa-se com o estetoscópio a presença de sopros devido a anomalias da artéria aorta e os ruídos normais dos intestinos.
2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
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O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais e potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando a alcançar resultados pelo qual o enfermeiro é responsável.
Diagnóstico: identificação de dois tipos de problemas do paciente: a. Diagnóstico de enfermagem: Os problemas de saúde reais ou potenciais que podem ser controlados por prescrições de enfermagem independentes.
1. Identificar os problemas de enfermagem do paciente 2. Identificar as características de definição dos problemas de enfermagem 3. Identificar a etiologia dos problemas de enfermagem
b. Problemas interdependentes: determinadas complicações fisiológicas que as enfermeiras podem monitorar para detectar o início ou as alterações no estado. As enfermeiras lidam com os problemas interdependentes usando as prescrições do médico e da enfermeira para minimizar as complicações dos eventos.
1. Identificar os problemas potenciais ou complicações que exijam as prescrições interdependentes 2. Identificar os membros da equipe de saúde com os quais é essencial a colaboração
3. PLANEJAMENTO Desenvolvimento de metas e resultados, bem como de um plano de cuidado destinado a assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados e atingir as metas identificadas e os resultados esperados.
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Planejamento envolve: 1. Designar as prioridades para os diagnósticos de enfermagem. 2. Especificar as metas. a. Desenvolver as metas imediatas, intermediárias e a longo prazo. b. Determinar as metas em termos realistas e mensuráveis. 3. Identificar as prescrições de enfermagem adequadas para a realização da meta. 4. Estabelecer os resultados esperados. a. Certificar-se de que os resultados são realistas e mensuráveis b. Identificar os intervalos críticos para a realização dos resultados 5. Desenvolver o plano de cuidado de enfermagem por escrito. a. Incluir os diagnósticos de enfermagem, metas, prescrições de enfermagem, resultados esperados e intervalos críticos. b. Escrever todas as entradas de forma precisa concisa e sistemática. 6. Envolver o paciente, família ou outras pessoas significativas, membros da equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde em todos os aspectos do planejamento.
O planejamento e implementação estão intimamente relacionados e sobrepostos por duas razões: 1. O plano que orienta as intervenções realizadas durante a Implementação. 2. À medida que se implementa o plano, pode haver necessidade de uma sintonia fina para que sejam alcançados os resultados desejados. Pode até existir a necessidade de retornar para verificar se as informações da investigação e do diagnóstico estão corretas.
4. IMPLEMENTAÇÃO (PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM) A fase de implementação do plano de enfermagem envolve a execução do palno de cuidado de enfermagem proposto. A enfermeira assume a responsabilidade pela implementação. O desenho das prescrições, no entanto, pode ser feito pela paciente e pela família, por outros membros da equipe de saúde, quando apropriado. A enfermeira coordena as atividades de todos Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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aqueles envolvidos na implementação, de modo que a agenda de atividades facilite a recuperação do paciente. O plano de cuidado de enfermagem serve como base para implementação: 9 Usam-se as metas imediatas, intermediárias e de longo prazo com foco para implementação das prescrições de enfermagem designadas. 9 Enquanto implementa os cuidados de enfermagem, a enfermeira avalia continuamente o paciente e sua resposta ao cuidado de enfermagem. 9 O plano de cuidado é revisado à medida que a condição do paciente, os problemas e as respostas se modificam e quando é necessário o realinhamento das prioridades. 9 A implementação inclui a execução direta, ou indireta das prescrições planejadas. Ela focaliza a resolução dos diagnósticos de enfermagem e dos problemas interdependentes do paciente e ao alcance dos resultados esperados, satisfazendo, assim, as necessidades de saúde do paciente.
Dentre as prescrições de enfermagem, incluem-se: 1. Cuidados com a higiene; 2. A promoção do conforto físico e psicológico; 3. A sustentação das funções respiratória e de eliminação; 4. A facilitação da ingestão de alimentos, líquidos e nutrientes; 5. Controle do ambiente imediato do paciente; 6. A implementação da educação em saúde; 7. A promoção de um relacionamento terapêutico; 8. A realização de diversas atividades de enfermagem terapêuticas.
Julgamento, raciocínio crítico e habilidades na tomada de decisão são essenciais na seleção de prescrições de enfermagem com bases cientificas e éticas adequadas. A fase de implementação do processo de enfermagem termina quando foram completadas as prescrições de enfermagem.
Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O planejamento, a organização, coordenação, execução e à avaliação dos serviços de assistência de enfermagem, entre outras, são atividades privadas do enfermeiro, de acordo com a lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o exercício profissional. Esta lei garante ao enfermeiro
o
direito
de
executar
a
prescrição
de
enfermagem,
estabelecendo as condutas pertinentes aos problemas identificados, caracterizando suas intervenções.
NORMAS PARA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM A prescrição de enfermagem deverá ser realizada em impresso próprio, exclusivamente pelo enfermeiro. A seqüência dos itens a serem prescritos não é rígida, pois, o fator de maior importância é a abordagem global dos problemas identificados no período de 24 horas. Deverá ser realizada diariamente para todos os pacientes devendo ser retomada sempre que houver intercorrências. Dessa forma, a prescrição será realizada e refeita caso o paciente necessite de uma nova conduta. Deve-se deixar em cada item, o grau de dependência de cuidado do paciente: fazer, ajudar, orientar, supervisionar ou encaminhar. Tem validade máxima de 24 horas, sendo alterada sempre que necessário. Toda alteração deverá ser precedida de uma evolução de enfermagem pertinente à situação. Para ajustar o período estabelecido da prescrição de enfermagem, a validade da mesma poderá ser estendida para 30 horas, nos seguintes casos: Primeiro dia de internação, no pós-operatório imediato, na transferência entre unidade e quando for antecipada a evolução e prescrição por necessidade da unidade. O número de prescrições realizadas no período de 24 horas deve ser dividido entre os três turnos, levando-se em consideração o número de leitos, a complexidade do paciente e as atividades a serem desenvolvidas pelos enfermeiros. Em média, previsto por enfermeiro, varia de cinco a dez prescrições para um período de seis horas.
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A prescrição de enfermagem deverá ser cumprida pelas diferentes categorias funcionais (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e o cuidado prestado deverá ser checado e rubricado por quem realiza, servindo de base para a auditoria de prontuários que tem por objetivo avaliar a qualidade da assistência prestada.
5. EVOLUÇÃO OU AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Portanto a evolução de enfermagem é a etapa final do processo de enfermagem, permite que a enfermeira determine a resposta do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os objetivos foram alcançados. O plano de cuidados é à base da evolução. Os diagnósticos de enfermagem, os problemas interdependentes, as prioridades, as prescrições de enfermagem, os problemas interdependentes, as prioridades, as prescrições de enfermagem e os resultados esperados propiciam as orientações específicas que orientam o foco da evolução.
Para realização da evolução de enfermagem várias ações são importantes, tais como: 1. Coletar dados 2. Comparar os resultados reais do paciente com os resultados esperados. 3. Incluir o paciente, família ou outras pessoas significativas, membros da equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde na evolução. 4. Identificar as alterações que precisam ser feitas nos diagnósticos de enfermagem,
problemas interdependentes, metas, prescrições de
enfermagem e resultados esperados. 5. Continuar todas as etapas do processo de enfermagem.
Através da evolução de enfermagem o enfermeiro pode responder ás seguintes perguntas: 9 Os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes eram precisos?
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9 O paciente alcançou os resultados esperados dentro dos intervalos de tempo críticos? 9 Os problemas interdependentes foram solucionados? 9 As necessidades de enfermagem do paciente foram satisfeitas? 9 As prescrições de enfermagem devem ser continuadas, revistas ou interrompidas? 9 Surgiram novos problemas para as quais as prescrições de enfermagem não foram planejadas ou implementadas? 9 Que fatores influenciaram a realização ou falta de realização dos objetivos? 9 As prioridades precisam ser realinhadas? 9 Devem ser feitas alterações nos resultados esperados e nos critérios de resultados?
NORMAS PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM A evolução de enfermagem deverá ser realizada exclusivamente pelo enfermeiro. A evolução deverá ser registrada em impresso próprio e sempre precedida de data e horário e finalizada com assinatura e COREN do enfermeiro. A data deverá ser colocada na primeira evolução doa dia. De ser realizada diariamente pelo enfermeiro para todos os pacientes internados ou em observação, será refeita em parte ou totalmente, na vigência de alterações no estado do paciente, neste caso, condutas de enfermagem podem ser excluídas ou modificadas mediante as alterações do quadro do paciente. Para elaborar a evolução de enfermagem, o enfermeiro deverá realizar a entrevista, exame físico, consultar evolução e prescrição médica e de enfermagem anteriores, anotações de enfermagem, listagem de problemas, pedidos e resultados de exames complementares.
Anotações e evolução de enfermagem Os registros de enfermagem são constituídos por 02 tipos de ações: Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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1. Evolução de enfermagem: De responsabilidade exclusiva do enfermeiro, completando a sistematização da assistência de enfermagem (SAE).
2. Anotação de enfermagem: De responsabilidade do técnico e/ou auxiliar de enfermagem, destinado ao registro, em prontuário do paciente, dos procedimentos e reações apresentadas pelo paciente, de acordo com o prescrito pelo enfermeiro, na Sistematização da Assistência de enfermagem.
Estas são as 02 formas legais e éticas de registros de enfermagem.
Anotações de enfermagem – uso de termos técnicos O procedimento de anotação/observações em enfermagem corresponde ao registro de todas as ações e procedimentos realizados pela Enfermagem junto ao paciente, além das possíveis intercorrências que possam ocorrer. O fato do técnico/auxiliar de enfermagem adotar termos técnicos para a anotação de procedimentos básicos, de sua respectiva competência, não implica em risco ou qualquer ilícito ético-profissional, desde que utilizados corretamente, lembrando que o enfermeiro estará efetuando a prescrição de enfermagem, a evolução diária e também as anotações pertinentes ao que desenvolveu junto ao paciente.
Já a evolução de enfermagem, corresponde a evolução que o enfermeiro, deverá fazer em prontuário, referente às respostas do paciente à assistência prescrita e desenvolvida pela enfermagem.
Anotações de enfermagem A finalidade da anotação de enfermagem é essencialmente fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e assim garantir a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo geral. Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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Dessa forma, entendemos que isso estabelece a segurança requerida, tanto para equipe como para o paciente, tanto do ponto de vista legal como da assistência. O que está registrado e o que foi legalmente realizado.
Conteúdo das anotações de enfermagem No conteúdo das anotações de enfermagem devem constar todos os cuidados de rotina e todos os cuidados prescritos. Partindo desse princípio, considera-se dispensável uma relação de itens a serem anotados, embora cabe ressaltar os princípios tópicos.
Anotações
referentes
à
movimentação
do
paciente,
interna
e
externamente a instituição. Transferência ou alta: horário de chegada ou saída da unidade na admissão, presença de acompanhantes, condições de locomoção, condições físicas e emocionais e cuidados prestados. Encaminhamentos: local de destino, horário de saída e de retorno, condições de locomoção, condições físicas e emocionais, nome do responsável pelo encaminhamento.
Anotações referentes às ações de enfermagem Todos os cuidados prestados; Intercorrências e providências tomadas; Resposta do paciente as ações de enfermagem realizadas; Preparo pré – operatório Preparo do corpo nos casos de óbito Medidas de segurança como colocação de grades, restrições mecânicas, identificação de alergias, entre outros.
Anotações referentes às manifestações físicas Sinais e sintomas; Nível de consciência, de acordo com as respostas dos pacientes aos estímulos sensoriais Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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Integridade cutânea mucosa; Condições de drenos, sondas, cateteres, curativos entre outros.
Anotações referentes às condições fisiológicas Aceitação de alimentação e líquidos; Eliminações; Sono e repouso; Oxigenação, baseada na coloração da pele, padrão respiratório e dados de saturação de oxímetro, conforme prescrição de enfermagem; Condições de locomoção
Anotações referentes aos aspectos psicossociais Condições emocionais; Visitas. A origem de todo esse conteúdo se dá por observação direta do funcionário durante a prestação do cuidado ou relatos do próprio paciente/família. A adoção do método de trabalho por cuidados integrais favorece essa observação, bem como a interação do profissional com o paciente/família. Devido à importância e ao volume de registros, é de fundamental importância sua forma de realização, a fim de otimizar os recursos e garantir sua fidedignidade.
Recomendações para anotações de enfermagem Todas as anotações devem conter: Identificação do paciente constando o nome, número do atendimento, número do quarto e do leito. Pode ser utilizado etiqueta de computador ou, na sua falta, preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados. Data, podendo ser colocada na 1 ª anotação do dia; Horário de anotação Narrativo-descritiva, correspondente ao horário em que está sendo feita a anotação e não ao horário da prestação do cuidado;
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Horário da verificação do parâmetro nas anotações descritivas dos controles específicos; Medicações e cuidados prescritos e ministrados, devendo ser checados e rubricados; Solução parenteral instalada, devendo ser checada, registrando os horários de início e término da infusão; Medicação ou cuidado não ministrado, devendo ter o respectivo horário circulado. Neste caso, deve ser feita obrigatoriamente uma narração escrita justificando o motivo da não realização; Registro realizado, preferencialmente logo após o cuidado prestado, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão; Narrativa escrita de enfermagem apresentando horário da anotação, rubrica do funcionário, número do COREN e sigla da função. Toda unidade tem relação nominal com a respectiva rubrica e número do COREN de seus funcionários. O registro do COREN é obrigatório conforme resolução COFEN-191; A rubrica, o número do COREN e a sigla da função deverão ser registrados no final da anotação. Não deixar espaços em branco ou passar traços entre o final da anotação e a rubrica. Não pular linhas de uma anotação para outra, nunca deixar espaços em branco entre registros; Ausência de rasuras, por ser um documento legal. Em caso de engano colocar a palavra ou frase entre parênteses e passar um traço (ex: banho) podendo usar sem efeito, sendo registrado na primeira linha subseqüente. Não é permitido o uso de corretivos; Usar abreviaturas padronizadas pelo Departamento de Enfermagem; Registros referentes a sondas, cateteres, curativos, eliminações, entre outros, devendo constar às características das secreções ou fluídos observados, entende-se por características das secreções ou fluidos observados, entendese por características: quantidade, freqüência, coloração, odor, consistência, presença de muco ou sangue. As anotações devem ser claras, objetivas e concisas. Deve ser prescrito tudo o que foi observado. Não se devem fazer suposições, por exemplo, loquiação aparentemente normal, este é um dado objetivo e não se pode julgar pela Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
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aparência. Deve-se, ainda, evitar o uso de jargões, tais como, dormiu bem à noite, paciente bem, sem queixas, sem intercorrências até o momento. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito das condições do paciente.
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REFERÊNCIAS
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Diagnóstico de enfermagem: aplicação à prática clínica
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6.http://corensp.org.br/072005/legislaçoes/legislaçoes_busca.php?leg_id=4002 2&texto=a
Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas
