Sae - Aula Completa

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Prof. Glauco Cardoso SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Investigação – Histórico de Enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento dos resultados esperados Implementação – Prescrição de Enfermagem Avaliação e/ou evolução dos resultados PROCESSO DE ENFERMAGEM O Processo de enfermagem é um método para se implantar, na prática, uma teoria de enfermagem.
Após a escolha da teoria, é necessário o uso de método científico para sua aplicação na prática. As etapas no processo de enfermagem são: são
      Investigação sobre os problemas do paciente; elaboração de um diagnóstico de enfermagem; Planejamento dos resultados esperados; Prescrição de enfermagem para alcançar os resultados esperados e solucionar os problemas do paciente; implementação do plano ou designação de outros para implementá-lo; Avaliação e evolução sobre a eficácia do plano. POR QUE USAR O PROCESSO DE ENFERMAGEM? Ele lhe permite utilizar seu conhecimento e habilidade de uma forma organizada e orientada para a meta.
Capacita a se comunicar sobre os aspectos profissionais com os colegas de todas as especialidades clínicas e setores de prática.
UM POUCO DE HISTÓRIA A organização do cuidado foi descrita inicialmente como estudo de casos a partir de 1929, após 1945 deram lugar aos planos de cuidados, primeiras expressões do processo de enfermagem.
Os planos eram relatórios de enfermagem e foram abandonados em 1960, pois visavam somente a melhor comunicação entre a equipe de enfermagem.
O termo processo foi mencionado pela 1ª vez em 1955 por Lydia Hall.
Em 1961 o processo é descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado.
Em 1967, houve a descrição, pela 1ª vez, de um processo de 4 fazes: Histórico, planejamento, implementação e avaliação, por Helen Yura.
A preocupação com a questão teórica nasce com Florence Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distintos dos da medicina.
Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou não, sobre a saúde das pessoas (Nightingale, 1989).
Florence Nightingale idealizou uma profissão embasada em reflexões e questionamentos, baseando-a em conhecimento científico.
Apesar da forte influência de Florence Nightingale, a enfermagem acabou por assumir uma orientação profissional dirigida para o imediatismo, baseando-se em ações práticas, de modo intuitivo e não-sistematizado.
Alguns enfermeiros acostumaram-se a exercer a profissão sob a mesma ótica de profissionais médicos, centralizando suas ações mais na doença do que no cliente.
Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da enfermagem centrada no modelo biomédico, que perdurou por muitas décadas.

Por conta disso, a enfermagem acostumou-se a depender de conhecimentos e de conceitos preexistentes que lhe ditassem o que fazer e como fazer, e na maioria das vezes não refletia sobre por que fazer e quando fazer.
Porém, sob influência de vários fatores, tais como guerras mundiais, revoluções femininas, desenvolvimento das ciências e da educação, modificações socioeconômicas e políticas, as enfermeiras começaram a questionar o status quo da prática de enfermagem e a refletir sobre ela. A necessidade de condições menos servis para a profissão levou as enfermeiras norte-americanas a refletirem sobre a situação profissional em que se encontravam inseridas.
A partir desse evento surgiu a consciência de que era necessário que as enfermeiras fossem mais bem preparadas, por meio do aprimoramento da educação em enfermagem, de modo a alcançarem a melhoria da qualidade do cuidado prestado à população.

As primeiras atividades em enfermagem incluíam inúmeras funções de outras áreas profissionais, e o foco de atenção da enfermeira era voltado para medidas de alívio e manutenção de um ambiente higiênico (limpo e organizado).
Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistência holística da enfermagem, centralizando a assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa integridade com necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. Na década de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos e estabelecer as bases para uma ciência de enfermagem.
Nos EUA ocorreu a liberação de verbas federais para estudos em doutorado em enfermagem, aumentando desse modo os esforços para desenvolver o conhecimento da profissão.

Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira enfermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teoria da Motivação Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, e propôs às enfermeiras brasileiras uma assistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova visão de enfermagem (Horta, 1979).
Nos anos 1980 e 1990, as pesquisas que expandiam o conhecimento em enfermagem aumentaram ainda mais, e muitas teorias passaram a subsidiar a assistência de enfermagem em instituições de saúde. TEORIAS DE ENFERMAGEM CONCEITO
As teorias são compostas de conceitos que visam:     
Descrever fenômenos; Correlacionar fatores; Explicar situações; Prever acontecimentos; Controlar os resultados obtidos a partir das ações de enfermagem. As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a responsabilizá-los pelos cuidados a prestar aos clientes, não mais executados de maneira empírica. COMPONENTES DA TEORIA DE ENFERMAGEM Contexto ambiente onde ocorre a assistência de Contexto: enfermagem.
Conteúdo Conteúdo: o assunto da teoria.
Processo Processo: método pelo qual a enfermagem age.
METAPARADIGMAS DA ENFERMAGEM Pessoa Aquele que recebe o cuidado. Pode ser Pessoa. exclusivamente o doente, o doente e sua família, ou a comunidade em que vivem.
Saúde Saúde. É a finalidade da assistência de enfermagem. Deve ser, quando possível, decidida em conjunto pelo cliente e pelo enfermeiro.
Ambiente Ambiente. Pode representar o entorno imediato em que se encontra a pessoa que recebe a assistência de enfermagem ou a comunidade, a moradia, o ambiente de trabalho.
Enfermagem Enfermagem. É a ciência do cuidado executado através de uma metodologia de trabalho.
CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE TEORIAS
Nível 1 – Isolamento dos fatores: é descritivo por natureza. Envolve a denominação ou a classificação dos fatos e/ou eventos. Exemplo: O enfermeiro descreve o aparecimento de uma hiperemia na região sacral do cliente.
Nível 2 – Relacionamento de fatores: exige a correlação ou a associação de fatores de tal maneira que eles representem significativamente uma situação maior. Exemplo: O enfermeiro associa a hiperemia aos fatos de o cliente estar acamado, ser obeso e estar fazendo uso de drogas vasoativas, entre outras condições que sabidamente predispõem a úlcera de pressão.
Nível 3 – Relacionamento de situações (preditivas): explica e prevê como as situações estão relacionadas. Exemplo: O enfermeiro prevê que é necessária uma intervenção rápida para que haja a regressão dessa hiperemia; caso contrário, a evolução poderá ser prejudicial ao cliente.
Nível 4 – Produtora de situações (prescritiva): controla ou faz mais do que descrever, explicar ou prever. Exemplo: O enfermeiro atua prescrevendo ações para minimizar a evolução dessa lesão, entre elas mudanças de decúbito, uso de colchão piramidal, hidratação da pele, coberturas protetoras na área acometida. A ESCOLHA DE UMA TEORIA
Ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar sua prática é preciso conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil dos enfermeiros e as características da clientela.  Uma enfermeira que atua em PSF deve sistematizar a assistência de enfermagem utilizando como marco conceitual uma teoria que conceitue pessoa como sendo o indivíduo, a família e/ou a comunidade; que conceitue ambiente de modo que englobe a comunidade em que essa pessoa vive; que conceitue saúde de acordo com as diretrizes do PSF; e que conceitue o enfermeiro como agente de promoção da saúde. A ESCOLHA DE UMA TEORIA Os enfermeiros devem estudar as teorias avaliando os conceitos estabelecidos por quem os desenvolveu e a congruência deles com seu cotidiano de trabalho.
É necessário compreender se...
     ..o conceito de pessoa é condizente com a clientela, ..se o conceito de saúde saúde, atenderá a demanda dos clientes, ..se o ambiente em que atua é condizente com o ambiente exposto na teoria, ..se as características e a filosofia da instituição em que a teoria será aplicada estão em harmonia com o modelo teórico. Além disso, é fundamental saber se as enfermeiras estão dispostas e capacitadas para o trabalho com a teoria. POR QUE ESCOLHER UMA TEORIA?

a Resolução do COFEN-272/2002, determinou que a SAE é uma incumbência privativa do enfermeiro e ressalta a importância e a obrigatoriedade da implantação da mesma. Transcrevemos aqui três artigos da Resolução do COFEN-272/2002: Artigo l — a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem é privativo do profissional enfermeiro.  Artigo 2 — a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ocorrer em toda instituição de saúde, pública e privada.  Artigo 3 — a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ser registrada formalmente no prontuário do cliente.  POR QUE ESCOLHER UMA TEORIA?
A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que requer uma metodologia para ser implementada. Um método que pode ser utilizado para se implantar a teoria na prática é o Processo de enfermagem (PE), e para se implantar cada etapa do processo (PE) de enfermagem é necessário um plano estratégico de ação. SAE NO BRASIL – OBSERVAÇÃO FINAL
Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos anos 1980, quando o Decreto-lei nº 94406/87, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem no país, definiu como atividade privativa do enfermeiro, entre outras, a elaboração da enfermeiro prescrição de enfermagem (Brasil, 1986). O PROCESSO DE ENFERMAGEM PROCESSO DE ENFERMAGEM O Processo de enfermagem é um método para se implantar, na prática, uma teoria de enfermagem.
Após a escolha da teoria, é necessário o uso de método científico para sua aplicação na prática. As etapas no processo de enfermagem são: são
      Investigação sobre os problemas do paciente; elaboração de um diagnóstico de enfermagem; Planejamento dos resultados esperados; Prescrição de enfermagem para alcançar os resultados esperados e solucionar os problemas do paciente; implementação do plano ou designação de outros para implementá-lo; Avaliação e evolução sobre a eficácia do plano. O QUE OS AUTORES FALAM SOBRE O TEMA


Santana e Carvalho (2000) afirmam que o processo de enfermagem é o paradigma científico, sem outra alternativa até o momento atual, de que a enfermagem deve lançar mão para ser reconhecida e consolidada como ciência. O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva (Jesus, 2002). Para Stanton et al. (2000), o processo de enfermagem propicia ordem e direção ao cuidado de enfermagem, sendo a essência, o instrumento e a metodologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar decisões e a prever e avaliar as consequências. ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Investigação – Histórico de Enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento dos resultados esperados Implementação – Prescrição de Enfermagem Avaliação e/ou evolução dos resultados
Prof. Glauco Cardoso HISTÓRICO DE ENFERMAGEM INVESTIGAÇÃO – HISTÓRICO
É o primeiro passo para a determinação do estado de saúde do paciente.
Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, da família e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem utilizada como marco conceitual).
Tem como propósito identificar as necessidades, os problemas, as preocupações, e as reações humanas do cliente. FASES DA INVESTIGAÇÃO A Figura sintetiza os cinco passos da fase de investigação propostos por Alfaro-LeFevre (2005). COLETA DE DADOS
Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de maneira direta ou indireta. Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame físico.  Dados indiretos – são classificados em duas categorias:  Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)  Subjetivos – o que a pessoa afirma. (dôr)  Esses dados são indicações que possibilitam um julgamento ou uma inferência sobre a existência ou não de um problema. VALIDAÇÃO DOS DADOS
A enfermeira deverá comprovar se os dados coletados estão corretos comparando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dos problemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presunções, entre outros aspectos. AGRUPAMENTO DE DADOS
Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjuntos de informações relacionadas.
O agrupamento de dados é um princípio do raciocínio crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências.
Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas. IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES
O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investigação para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que contribuem para a criação do padrão.  Exemplo ao perceber que o cliente apresenta um Exemplo: problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente. COMUNICAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS
Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, assegurando-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham conhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus problemas.
O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer uma avaliação do registro de suas informações e com isso analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos. HISTÓRICO DE SAÚDE  Durante o histórico a enfermeira deve ser capaz de coletar, verificar, analisar e comunicar os dados a respeito do cliente.  Fases do histórico: Coleta e verificação dos dados a partir de uma fonte primária (o cliente) e de fontes secundárias (família).
Análise dos dados como uma base para os diagnósticos de enfermagem
 A finalidade do histórico é estabelecer uma base de dados sobre as necessidades percebidas do cliente, problemas de saúde para desenvolver o diagnóstico de enfermagem. enfermagem ORGANIZAÇÃO DOS DADOS OBTIDOS
Coleta de dados – Não incluir inferências ou afirmações interpretativas sem sustentação nos dados.  Estimule o cliente a contar uma história sobre a doença ou problema de cuidado de saúde.
Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “dor aguda e pulsátil no abdome”. A observação da enfermeira pode ser: “Cliente deita-se sobre seu lado direito, segurando o abdome. Caretas faciais presentes”.
A coleta de dados inexatos, incompletos ou impróprios pode levar à identificação incorreta das necessidades de cuidado de saúde e a diagnósticos inexatos, incompletos ou impróprios. TIPOS DE DADOS
Dados subjetivos – são percepções do cliente sobre seus problemas de saúde. Apenas o cliente pode fornecer esse tipo de informação.  Ex.: Presença de dor, significado de uma doença. Freqüência, duração, localização e intensidade de um sintoma.
Dados objetivos – são observações ou medidas feitas pelo coletor de dados.  Ex.: Avaliação de uma ferida, tamanho de uma erupção. Mensuração dos sinais vitais. FONTES DE DADOS
Os dados subjetivos são obtidos do cliente, família, outras pessoas significativas, membros da equipe e registros de saúde.
Dados conseguidos por meio do exame físico completo, resultados de exames laboratoriais e diagnósticos, são exemplos de dados objetivos objetivos. FONTES DE DADOS
Cliente – Na maioria das vezes é a melhor fonte de informações. O cliente orientado que responde perguntas de maneira apropriada pode fornecer as informações mais exatas sobre as necessidades de cuidados de saúde, padrões de estilo de vida, doenças atuais e pregressas, percepção de sintomas e alterações nas AVD (atividades de vida diária).  Considerar onde a enfermeira interage com o cliente – setor de emergência ou no consultório. FONTES DE DADOS
As famílias e outras pessoas significativas - podem ser importantes fontes primárias de informação sobre lactentes e crianças, e acerca de clientes criticamente doentes, mentalmente comprometidos, desorientados ou inconscientes.  Eles não apenas podem fornecer informações sobre o atual estado de saúde, como também podem indicar quando ocorreram as alterações no estado do cliente e de que modo foi afetado seu desempenho. FONTES DE DADOS de saúde – médicos, enfermeiras e funcionários não-profissionais que trabalham em um ambiente de cuidados de saúde.
Equipe   Como o histórico é um processo contínuo, a enfermeira deve se comunicar com os outros membros da equipe, inclusive fisioterapeutas, assistentes sociais e orientadores espirituais, sempre que possível. Podem fornecer informações sobre interação do cliente, reação às informações sobre resultados de exames, respostas aos visitantes, etc. FONTES DE DADOS clínicos – Podem fornecer informações sobre tratamentos e padrões de saúde anteriores, ou dar novas informações.
Registros  Ao rever os registros a enfermeira pode identificar padrões de doença, respostas anteriores a tratamentos e os métodos anteriores de adequação. FONTES DE DADOS registros - Empregos anteriores, informações militares e educacionais, podem conter informações pertinentes ao cuidado.
Outros  Qualquer informação obtida é confidencial, sendo tratada com parte do registro clínico legal do cliente. FONTES DE DADOS da literatura – Rever a literatura de enfermagem, médica e farmacológica, ajuda a enfermeira a completar a base de dados. A revisão aumenta o conhecimento da enfermeira sobre os sintomas, tratamento e prognóstico de doenças específicas.
A enfermeira instruida deve ser capaz de obter as informações pertinentes, exatas e completas para a base de dados do histórico.
Revisão MÉTODO DE COLETA DE DADOS
Entrevista
História de saúde
Exame físico de exames laboratoriais e diagnósticos.
Resultado ENTREVISTA
É um padrão de comunicação iniciado com uma finalidade específica e focalizado em uma área de conteúdo específica.
Em enfermagem os principais propósitos da entrevista são: Obter uma história de saúde de enfermagem;  Identificar necessidades de saúde e fatores de risco;  Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e no padrão de vida.  A entrevista permite que o cliente relate sua própria interpretação e compreensão a respeito das suas condições.  ENTREVISTA
Como o relato do cliente inclui informações subjetivas, a enfermeira deve empregar os dados obtidos na entrevista, para validá-los, posteriormente, com os dados objetivos.  Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, a enfermeira deve avaliar, mais adiante, a marcha e a força muscular dele. ENTREVISTA
A entrevista de enfermagem inicia o relacionamento enfermeira-cliente, o qual consiste na associação entre a enfermeira e o cliente que apresenta uma preocupação mútua, o bem-estar deste.
Tal relacionamento estabelece uma proximi- dade interpessoal profissional, a qual se desenvolve e auxilia na investigação e discussão das respostas do cliente à saúde e à doença. Prof. Glauco Cardoso. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DEFINIÇÃO
É o julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais.
O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção das intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro é responsável. ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS Durante essa etapa, os dados coletados na investigação são analisados e interpretados criteriosamente.
Para realizar diagnósticos de enferm. o enfermeiro deverá ter capacidade de análise, de julgamento, de síntese e de percepção, ao interpretar dados clínicos.
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais (no presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais (Carpenito, 1997). ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Os diagnósticos devem ser identificados e listados em ordem de prioridades, com base no grau de ameaças ao nível de bem-estar do cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqüentes. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO DE 1950 – Surge o termo diagnóstico na literatura norteamericana ao descrever as funções de responsabilidade da enfermeira;
1953 – Acrescenta a palavra “enfermagem” ao termo diagnóstico e propôs uma abordagem profissional com a formulação de DE e o desenvolvimento do plano de cuidados individualizados.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO DE
1973 – um grupo de enfermeiras norte-americanas reconhece a necessidade de se desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados e tratados com maior freqüência por profissionais de enfermagem. Acontece, então, a I conferência Nacional sobre Classificação de Diagnóstico de Enfermagem. (Cruz, 1994) EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO DE
A primeira listagem de diagnósticos foi desenvolvida por enfermeiros assistenciais, educadores, pesquisadores e teóricos, e os diagnósticos foram organizados por ordem alfabética e posteriormente evoluíram para um sistema conceitual que direcionou a classificação dos diagnósticos em uma taxonomia (Ciência da classificação). EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO DE 1982 – uma listagem alfabética de 50 DE tinha sido desenvolvida e aceita para testes clínicos e as conferências, antes restrita a um pequeno grupo, foram abertas à comunidade de enfermagem.  1982 – o grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA.   Foi criada a TAXONOMIA I, seus princípios foram baseados nos 9 padrões de resposta humana: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir. Imagem da capa da última edição do livro Diagnóstico de Enfermagem da NANDA. NANDA Versão 2007 - 2008 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO DE
2000 – Acontece a14ª conferência, onde há modificações na maneira de organizar e apresentar o DE, e foi proposta a taxonomia II, tornando-se mais adequada para utilização em banco de dados. ESTRUTURA ATUAL DA TAXONOMIA Os sete eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico. DOMÍNIOS DO DE (NANDA) A TAXONOMIA NANDA (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION)
A taxonomia da NANDA é, atualmente, o sistema de classificação mais usado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada a alguns sistemas de informática desses países.
As conferências da NANDA são realizadas a cada dois anos, onde são discutidos e aprovados novos diagnósticos e novos componentes para a taxonomia. COMPONENTES ESTRUTURAIS DO DE Título
Fatores relacionados
Características definidoras
Definição.
Fatores de risco
TÍTULO  Estabelece um nome para o diagnóstico. diagnóstico É um termo ou frase concisa que representa um padrão de sugestões. Diz o que é.  Exemplos (os títulos diagnósticos estão em destaque) 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), na região trocantérica direita.  2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg.  FATORES RELACIONADOS  São os fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento padronizado com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como relacionados a, ou associados a.  Exemplos (os fatores relacionados estão em destaque) 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), na região trocantérica direita.  2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg.  CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
Sugestões/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. São os sinais e os sintomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como "evidenciadas por" ou "caracterizadas por". CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
Exemplos (as características definidoras estão em destaque). 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita.  2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intra craniana) de 25 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg.  FATORES DE RISCO Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família ou de uma comunidade a um evento insalubre.  Exemplos (os fatores de risco estão em destaque)  1) Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia direita).  2) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física, idade avançada e proeminências ósseas.  DEFINIÇÃO   Estabelece uma descrição clara e precisa; delineia o significado do problema e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos parecidos. Exemplos do NANDA  Título diagnóstico: padrão respiratório ineficaz  Conceito: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada  Título diagnóstico: amamentação interrompida  Conceito: quebra na continuidade do processo de amamentação de incapacidade ou de não ser aconselhável colocar a criança no peito para mamar  Título diagnóstico: risco de aspiração  Conceito: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. EXEMPLO DE DE NA TAXONOMIA NANDA SELECIONANDO O DIAGNÓSTICO
Ao selecionar o título diagnóstico que será utilizado na redação do diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro deve estar atento à definição apresentada na NANDA, a fim de que faça uso correto do termo. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Diagnósticos reais (ou atuais)
Diagnósticos de risco ou potenciais
Diagnósticos de bem-estar
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM REAL Descreve respostas humanas às condições de saúde/processos vitais que existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comunidade no momento presente. É sustentado pelas características definidoras (sinais, sintomas e evidências). EXEMPLO – DE REAL
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita.
2) Débito cardíaco diminuído relacionado a dificuldade de ejeção, pré-carga elevada e pós-carga diminuída, evidenciado por sopro sistólico aórtico +4/+4, frêmito cardiovascular, hipotensão, PVC de 19, oligúria.
3) Diarréia relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete episódios de evacuações de fezes líquidas em 12 h. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE RISCO Descreve respostas humanas às condições de saúde que podem desenvolver-se em um indivíduo, uma família ou uma comunidade vulneráveis. É sustentado por fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada. Os diagnósticos de risco não contêm características definidoras, pois, se tais características existissem, seriam problemas reais ou atuais, e não apenas o risco de eles aparecerem. EXEMPLO – DE DE RISCO
1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada.
2) Risco de lesão relacionado a hipoxia tecidual, mobilidade alterada, má nutrição.
3) Risco de sentimento de impotência relacionado a auto-estima diminuída, estilo de vida dependente. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE BEM-ESTAR Descreve respostas humanas em termos de bemestar em um indivíduo, uma família ou uma comunidade que têm potencial de aumento para um estado mais alto. EXEMPLO DE DE BEM-ESTAR
1) Controle eficaz do regime terapêutico relacionado a suporte social, suporte econômico e conhecimento adequado, evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doença, sua progressão e possíveis seqüelas.
2) Comportamento de busca de saúde, relacionado a auto-estima elevada evidenciado por desejo expresso de buscar um nível mais elevado de bem-estar.
Percebe-se que, para que o enfermeiro determine um diagnóstico real ou de bem-estar, torna-se necessário que ele identifique os problemas de saúde a partir de características definidoras (evidências) que o subsidiem. DICAS IMPORTANTES
• O título diagnóstico, assim como a definição, será fornecido pela NANDA, e sempre deve ser escrito na íntegra, conforme encontrado nessa taxonomia.
• Em cada diagnóstico de enfermagem só pode haver um título diagnóstico. EXEMPLO 1 Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao débito cardíaco diminuído. ERRADO - Estão sendo utilizados dois títulos diagnósticos. Os fatores relacionados e as características definidoras serão identificados nos clientes por meio de anamnese e exame físico. Você poderá encontrá-los na NANDA, mas deverá evitar copiar esses dados dessa taxonomia, caso não haja conformidade com os achados clínicos e etiológicos obtidos anteriormente. Caso não identifique o fator relacionado listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer uso do pensamento crítico, e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia. EXEMPLO 2
Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio da ventilação/perfusão (para menos) evidenciada por saturação de O2 de 88%, Pco2 de 50 mmHg e Po2 de 65 mmHg.  Comentário Comentário. As evidências descritas não estão redigidas dessa maneira na taxonomia NANDA.
Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado a sedação contínua, evidenciado por presença de sangue no couro cabeludo e cavidade oral com grumos e halitose.  Comentário Comentário. O fator relacionado e as evidências descritas não estão redigidos desse modo na taxonomia NANDA. EXEMPLO 3 Errado Amamentação interrompida relacionada à Errado. doença da mãe, evidenciada por separação da mãe e da criança (doença materna), mãe triste e com sentimento de culpa.  Comentário Comentário. Mãe triste e com sentimento de culpa não são evidências do título diagnóstico amamentação interrompida. Os diagnósticos devem ser:
Certo Certo. Amamentação interrompida relacionada à doença da mãe, evidenciada por separação da mãe e da criança (doença materna).
Certo Certo. Sentimento de pesar disfuncional relacionado a perda da possibilidade de amamentar o bebê evidenciado por tristeza e sentimento de culpa da mãe.
EXEMPLO 4
Errado Integridade da pele prejudicada causada por Errado. emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada, manifestada por hiperemia na região sacral.  Comentário Para escrever os diagnósticos devem-se Comentário. usar as seguintes expressões: Relacionado a ou associado a para ligar o fator ao título.
Caracterizada por ou evidenciada por para ligar a característica definidora ao fator relacionado.
Como deveria ser escrito este diagnóstico? Resposta na próxima tela... EXEMPLO 4 – ESCRITA CORRETA
Certo - Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada, evidenciada por hiperemia na região sacral. Ou
Certo - Integridade da pele prejudicada associada a emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada, caracterizada por hiperemia na região sacral. COMO ENCONTRAR OS TÍTULOS DIAGNÓSTICOS NA NANDA?


Relembrando que a NANDA (2006) é composta por domínios, cabe salientar que em cada um encontram-se classes e que, inseridos nessas classes, estão os títulos diagnósticos. Assim, torna-se mais fácil a identificação do título diagnóstico na taxonomia. Desse modo, após identificar as características definidoras do cliente, e separá-las didaticamente por necessidades ou estruturas orgânicas, encontre o domínio referente a elas, e nele a classe mais adequada. Em seguida, procure o título diagnóstico mais apropriado pertencente a essa classe. Identificado o título diagnóstico, faz-se necessário que a sua definição seja, de fato, pertinente às evidências levantadas. Portanto, torna-se imprescindível a leitura rigorosa e atenta da definição do título diagnóstico inserido na taxonomia. COMO ENCONTRAR OS TÍTULOS DIAGNÓSTICOS NA NANDA?


Para encontrar o título diagnóstico na NANDA (2006), basta lembrar que os títulos estão listados em ordem alfabética e que na margem da taxonomia estão as letras do alfabeto devidamente identificadas. Para finalizar, é importante salientar que você deve procurar os títulos diagnósticos de risco e déficit nas palavras subseqüentes e não nas letras R e D. Exemplos 1) Risco de infecção: listado na letra I, não na letra R  2) Risco de aspiração: listado na letra A, não na letra R  3) Déficit no autocuidado para alimentação: está na letra A, não na letra D  4) Déficit no autocuidado para banho/higiene: visto na letra A, não na letra D.  Prof. Glauco Cardoso PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS ETAPAS DO PLANEJAMENTO O estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos;
A fixação de resultados com o cliente, se possível, a fim de corrigir, minimizar ou evitar os problemas;
O registro escrito de diagnósticos de enfermagem, dos resultados esperados e das prescrições de enfermagem de modo organizado.
PARA QUÊ PLANEJAR A ASSISTÊNCIA?
Promover a comunicação entre cuidadores;
Direcionar os o cuidado e a documentação;
Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pesquisas e em situações legais;
Fornecer a documentação das necessidades de atendimento de saúde com a finalidade de reembolso do seguro. ESTABELECENDO PRIORIDADES O planejamento se inicia pela priorização dos diagnósticos de enfermagem que foram estabelecidos.
O enfermeiro e sua equipe analisam e determinam quais problemas ou necessidades são urgentes e precisam de atendimento imediato e aqueles cujo atendimento poderá ser a médio ou a longo prazo.
O QUE SÃO PROBLEMAS URGENTES? São aqueles que interferem na estabilidade do cliente, levando-o a correr risco de morte.
Quando possível o cliente deverá ser envolvido na discussão das prioridades de seus problemas.
RESULTADOS ESPERADOS (RE)    Os resultados esperados constituem um componente essencial na fase de planejamento, uma vez que, ao avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poderá definir posteriormente se o diagnóstico de enfermagem foi minimizado ou solucionado — ou seja, se as prescrições de enfermagem foram eficazes. Os resultados esperados são de extrema importância na fase de avaliação do processo de enfermagem, tornando-se indicadores do sucesso do plano estabelecido. Se os resultados esperados não estiverem sendo alcançados, o enfermeiro deve reavaliar os diagnósticos, rever os prazos estipulados e os cuidados prescritos. OS RESULTADOS ESPERADOS DEVEM ESTAR RELACIONADOS COM:       A reação humana identificada no enunciado do diagnóstico; Ser centrados no cliente, não no enfermeiro; Ser claros e concisos; Descrever um comportamento mensurável; Ser realistas (atingíveis) e determinados junto com o cliente; Apresentar um limite de tempo. RESULTADOS ESPERADOS (RE)   Devem ainda ser atingíveis em relação aos recursos disponíveis ao cliente e à instituição de saúde e redigidos de tal forma que incluam uma estimativa de tempo para seu alcance e proporcionem uma direção para a continuidade do atendimento. É importante ressaltar que para cada DE deverá haver um RE, ou seja, para cada problema detectado espera-se algo. EXEMPLO 1
Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionada a sedação instituída, evidenciado por sujidades no couro cabeludo e cavidade oral com presença de grumos e halitose. RE: o cliente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal e bucal em até 30 dias.  RE: o cliente apresentará a higienização corporal e bucal realizada adequadamente pela equipe de enfermagem em até 6 h.  EXEMPLO 1I
Integridade prejudicada relacionada a emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada, evidenciada por hiperemia na região sacral.  da pele RE: o cliente apresentará melhora da integridade da pele na região sacral em até 7 dias. EXEMPLO III
Padrão de sono perturbado relacionado a depressão e solidão evidenciado por insatisfação com o sono (insônia).  RE: o cliente irá apresentar necessidade do padrão do sono satisfeita a partir da noite de hoje. EXEMPLO IV
Risco de infecção relacionado com a presença de procedimentos invasivos (tubo orotraqueal, sonda vesical de demora e acesso venoso central).  RE: o cliente irá apresentar risco de infecção relacionado com os procedimentos invasivos minimizado durante o período de necessidade do uso de tais dispositivos. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É importante ressaltar que as estruturas de tempo dependem do período de internação projetado e previsto para o cliente e são geralmente determinadas considerando-se a presença de complicações ou de circunstâncias atenuantes. (Doenges, Moorhouse; Geissler 2000). Prof. Glauco Cardoso PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM O QUE É PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM?
São ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados esperados, definidos durante o estágio do planejamento, que envolve também a comunicação a todos os participantes do atendimento ao cliente. ITENS EM UMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM O que fazer
Como fazer
Quando fazer
Onde fazer
Como que freqüência fazer
Por quanto tempo fazer ou quanto fazer

As prescrições devem ainda incluir a data da redação e a assinatura do enfermeiro responsável por sua confecção (Alfaro-LeFreve, 2005). COMO DEVEM SER A PRESCRIÇÃO? Completos;
Bem redigidos;
Causar impacto na assistência;
Despertar o interesse da equipe de enfermagem por ler, realizar e refletir sobre o que é prescrito pelo enfermeiro.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
Os enfermeiros não prescrevem nem tratam as condições médicas e sim prescrevem cuidados para as reações das condições clínicas que correspondem a complicações fisiológicas. INFORMAÇÕES IMPORTANTES Os profissionais médicos já prescrevem o tratamento. O enfermeiro deve centrar sua atenção na prescrição de cuidados.
A delegação da prescrição de cuidados a outros profissionais compromete a definição do papel do enfermeiro.
TIPOS DE PRESCRIÇÕES:
Dependentes – é a ação concluída segundo solicitação médica, mas que requer julgamento ou tomada de decisão do enfermeiro.
Independentes – são aquelas que podem resolver os problemas do cliente, sem consulta ou colaboração médica.
Interdependentes – são realizadas com participação mútua e com a colaboração de outros membros da equipe de saúde. É IMPORTANTE RESSALTAR QUE... Para cada DE deve haver um resultado esperado;
Para alcançar cada resultado o enfermeiro deverá prescrever cuidados de enfermagem;
Assim como os DE são priorizados, o enfermeiro também deve priorizar a ordem de execução das prescrições de enfermagem.
AS PRESCRIÇÕES DEVEM SER COMPLETAS E CLARAS
Errado – Aspirar vias aéreas de 3/3h.
Certo – Aspirar secreção do TOT, naso e orofaringe (nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando a Fio2 para 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e quantidade estimada a cada aspiração. Atentar para queda de saturação. (se baixar de 92%, interromper a aspiração e retornar o cliente para a ventilação mecânica.) (Enfermeiro) EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO FORMAS CORRETAS DE PRESCREVER





Exemplo Errado. Monitorar a saturação de O2. Errado Certo. Monitorar a saturação de O2 com oxímetro de pulso, Certo anotar valores reais de 1/1 h e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de plantão. Exemplo Errado. Anotar diurese de 1/1 h. Errado Certo. Anotar a diurese e o aspecto da urina de 1/1 h e Certo comunicar valores reais abaixo de 50 ml/h ou acima de 200 ml/h ao enfermeiro de plantão.  Observação. Neste caso o enfermeiro deve realizar o cálculo de diurese mínima esperada para cada cliente e lançar na prescrição o valor apropriado (½ml/kg/h). FORMAS CORRETAS DE PRESCREVER
Exemplo
Errado. Colocar curativo de hidrocolóide na Errado lesão do cliente.
Certo Certo. Aplicar curativo de hidrocolóide — placa — 10x10, na região sacral, hoje. Datar e assinar. Proteger bordas com Micropore. Trocar curativo a cada 7 dias, ou antes, se estiver sujo, úmido ou solto. Registrar aspecto da lesão no impresso de exame físico (enfermeiro). FORMAS CORRETAS DE PRESCREVER
Exemplo
Errado. Dar banho de leito. Errado
Certo. Dar banho de leito uma vez ao dia e Certo sempre que o cliente necessitar (após autorização do enfermeiro). Chamar o enfermeiro sempre que evidenciar acometimentos na pele e em mucosas. Manter o cliente monitorado durante o banho. Atentar para queda da PAM (menor que 60 mmHg) e da saturação de O2 (para menos de 92%), Comunicar ao enfermeiro caso ocorram. FORMAS CORRETAS DE PRESCREVER Exemplo
Errado Errado. Trocar curativo do acesso central a cada 24
h.
Certo. Trocar Certo curativo do acesso central na subclávia direita a cada 24h, e sempre que estiver sujo, úmido ou solto. Limpar a área com clorexidina degermante e remover a solução com SF a 0,9% (10 ml). Realizar o curativo com gaze e Micropore®. Anotar no curativo realizado, a data da punção e a data do curativo. Assinar. Caso detecte sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema ou disfunção), solicite avaliação do enfermeiro. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES Não é aconselhável a construção de prescrições pré-formatadas para serem completadas, uma vez que a SAE busca o cuidado individualizado e a abordagem holística.
Cuida para não prescrever cuidados incompatíveis com as condições institucionais e clínicas do cliente.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Cuidado para não prescrever atividades que não tenham relação direta com o diagnóstico de enfermagem levantado.  Ex: para o título integridade da pele prejudicada não devem ser prescritos cuidados relacionados com prevenção de lesões. O QUE É NIC ?
A NIC começou a ser desenvolvida em 1987 na Universidade de Iowa. Significa (Nursing Intervention Classification). Trata-se de uma classificação das intervenções de enfermagem para padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrição dos cuidados que eles realizam com os clientes. ORGANIZAÇÃO DA NIC EXEMPLO DE DOMÍNIO EXEMPLO 1 EXEMPLO 2 COMENTÁRIO FINAL



As intervenções da NIC estão descritas em ordem alfabética. Para encontrá-las, deve-se procurar a partir dos termos apresentados em letras maiúsculas. Por exemplo: • A intervenção Suporte EMOCIONAL encontra-se na letra E. • A intervenção Terapia para DEGLUTIÇÃO encontra-se na letra D. A classificação NIC já foi traduzida para cinco idiomas, e cinco outras traduções estão em andamento. É atualizada continuamente através de um processo de realimentação e revisão e as edições são planejadas a cada quatro anos (Mccloskey; Bulechek, 2004). AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO: ESTRUTURA, PROCESSO E RESULTADO • A avaliação pode ser concebida levando-se em conta a estrutura, o processo e o resultado. A avaliação de estrutura está relacionada com a adequação dos recursos físicos e materiais, bem como com os modelos de organização. ▫ A avaliação de processo centraliza o foco nas atividades do enfermeiro, que são observadas e julgadas. ▫ A evolução baseada em mudanças comportamentais é denominada avaliação de resultados. ▫ COMO E O QUE AVALIAR? A avaliação de enfermagem consiste na ação de acompanhar as respostas do cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da resposta do cliente à terapia proposta, bem como do relato do cliente.
O enfermeiro avalia o progresso do cliente, institui medidas corretivas e, se necessário, revê o plano de cuidados (prescrição de enfermagem).
A AVALIAÇÃO NÃO CONCLUI O PROCESSO
Mesmo sendo considerada a última etapa do processo de enfermagem, a avaliação não o conclui, pois deve levar à reavaliação, que resulta em reiniciar o processo (Stanton; Paul; Reeves, 1993). REVENDO ETAPAS ANTERIORES • • A etapa de avaliação é realizada durante a execução do exame físico diário por parte do enfermeiro. Os dados são registrados no impresso de evolução de enfermagem e, após a coleta das informações, os diagnósticos devem ser reavaliados e, quando necessário, atualizados. O mesmo procedimento deve ser realizado com os resultados esperados e com as prescrições de enfermagem. AVALIANDO OS RESULTADOS • • • Ao avaliar a assistência prestada, o enfermeiro deve se perguntar se foram alcançados os resultados esperados para o cliente. Em caso de melhora, o enfermeiro deve avaliar o que foi feito, a fim de que possa apreender cada vez mais as melhores estratégias a serem adotadas para ajudar o ser de quem ele cuida. Em caso de piora ou manutenção do quadro, deve-se perguntar onde ocorreu a falha, uma vez que a coleta de dados pode ter sido incompleta, o aprazamento para o alcance do resultado pode ter sido equivocado ou as ações de enfermagem podem não ter sido adequadas. MUDANDO CUIDADOS CONFORME O RESULTADO
Ao realizar a avaliação diária, o enfermeiro irá detectando os cuidados que devem ser mantidos, os que devem ser modificados e os que já podem ser finalizados, ou seja, aqueles que já supriram as necessidades dos clientes. CONCLUSÃO
Sem os dados da avaliação as instituições teriam pouca informação nas quais embasar as decisões relativas a ajustes do misto de funcionários, determinação da eficiência de custos de mudanças estruturais ou processuais no sistema de oferecimento de cuidados de enfermagem ou do oferecimento de informações sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados. Tannure, M. C. SAE; Gonçalves, A.M.P. Sistematização da Assistência de Enfermagem
Sparks e Taylor. Manual de Diagnóstico de Enfermagem.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
ALFARO-LeFEVRE, R. Applying nursing process: a step-by-step guide. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994.