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ROTEIRO DE CONSULTA GINECOLÓGICA-OBSTÉTRICA NO PRONTO SOCORRO Anamnese dirigida e exame físico (Thiago Melanias A. de Oliveira)
*NOTA: este é um roteiro que guia uma consulta ginecológica-obstétrica em uma rotina de Pronto Socorro, que exige maior agilidade no atendimento devido ao número de pacientes. Aqui, portanto, estão as condutas básicas do atendimento, mas devem ser feitas investigações mais aprofundadas através da anamnese e do exame físico, dependendo das condições de cada paciente.
1) ANAMNESE
Identificação: Neste campo devem ser registrados dados como: • • •
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Nome Idade Paridade Deve-se registrar na forma “GPA”, indicando o número de gestações, de partos e de abortos respectivamente. Por exemplo, se a paciente gestante já teve três gestações (contando com a atual), teve um parto e também um aborto durante a vida, deve-se registrar “G3P1A1”. Idade Gestacional Deve ser registrada em semanas. Para o cálculo pode-se utilizar como referência a Data da Última Menstruação (DUM) quando a paciente tiver certeza dessa informação, o “gestograma” ou também o exame de ultrassonografia (fazer o cálculo com base no primeiro ultrassom realizado torna o resultado mais fidedigno). Alguns aplicativos de celulares também podem auxiliar o médico nesse momento. Tipo Sanguíneo Muitas vezes está presente na “Caderneta da Gestante”, disponibilizada pelo Ministério da Saúde.
Queixa Principal Aqui deve-se registrar o motivo que levou a paciente àquela consulta. O registro deve ser feito preferencialmente colocando as próprias palavras da paciente.
História da Doença Atual Aqui deve-se colocar a descrição cronológica dos problemas da paciente. Algumas investigações que não devem faltar são: •
Se houve ou não sangramento e/ou perda de líquido
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Questionar sobre as movimentações fetais Questionar se há ou não queixas urinárias Investigar se há patologias prévias e intercorrências na gestação
2) EXAME FÍSICO
Exame físico geral Deve-se realizar: •
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Ectoscopia da paciente avalia o estado geral do paciente, através das observações do médico. Em um bom estado geral, a paciente está corada/normocorada, hidratada, eupneica, anictérica, acianótica e afebril (nesse caso pode ser registrado como “CHEAAA”) Aferição da Pressão Arterial (PA) da paciente
Exame físico obstétrico Deve-se realizar: • • •
Manobras de Leopold que determinam o fundo do útero, a localização do dorso do bebê, a apresentação e a altura da apresentação. Medida da altura do fundo uterino (AFU) Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) Os valores normais estão entre 120-160 bpm. Deve-se tomar cuidado para diferenciar os batimentos cardíacos fetais dos sons do cordão umbilical (estes são mais curtos e mais abafados, um som de um fluxo de líquidos).
Manobras de Leopold:
ROTEIRO DE CONSULTA GINECOLÓGICA-OBSTÉTRICA NO PRONTO SOCORRO Anamnese dirigida e exame físico (Thiago Melanias A. de Oliveira) Medida da altura de fundo uterino (AFU):
Exame especular Com o auxílio do “espéculo”, esse exame deve ser feito se a paciente relatar sangramento, perda de líquido ou corrimento.
Toque genital Através do toque bidigital, deve-se analisar as características do colo uterino: • • • •
Grosso ou fino Posterior, centralizado ou anterior Consistência nasal ou labial Dilatação
3) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA Após a realização da anamnese e do exame físico, através das análises obtidas, o médico deve estabelecer e registrar a hipótese diagnóstica (HD) e a conduta (CD) que foi decidida. • •
HD: diagnóstico da paciente CD: conduta a que o médico submeteu a paciente (internação? Medicamentos? Etc.)
ROTEIRO DE CONSULTA GINECOLÓGICA-OBSTÉTRICA NO PRONTO SOCORRO Anamnese dirigida e exame físico (Thiago Melanias A. de Oliveira)
Quadro resumo da consulta ginecológica-obstétrica em pronto socorro ANAMNESE
Identificação - Idade - Paridade - Idade Gestacional (IG) - Tipo Sanguíneo (TS) Queixa Principal (QP) Motivo que levou a paciente a consultar História da Doença Atual (HDA) Sangramento, perda de líquido, movimentação fetal, queixas urinárias, patologias prévias e intercorrências na gestação
EXAME FÍSICO
Exame Geral - Ectoscopia (bom estado geral: CHEAAA) - Aferição da PA Exame Obstétrico - Manobras de Leopold - Medida da AFU - Ausculta dos BCF Exame especular Se houver queixa de sangramento, perda de líquido e/ou corrimento Toque genital - Análise do colo (grosso ou fino, posterior, anterior ou centralizado, consistência nasal ou labial e dilatação)
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD) CONDUTA (CD)
- Definir o diagnóstico mais provável da paciente, após as análises obtidas da anamnese e do exame físico - Estabelecer a conduta adequada para a paciente (internação? Quais medicamentos? Etc.)
ROTEIRO DE CONSULTA GINECOLÓGICA-OBSTÉTRICA NO PRONTO SOCORRO Anamnese dirigida e exame físico (Thiago Melanias A. de Oliveira)
