Psicopatologia E Semiologia Dos Transtornos Mentais

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N d o sei, ndo sei. Nn"o devia de estar relembrarzdo isto, corztarzdo assin1 o sonzbrio das coisas. Lerqa-lenga! N6o devia de. 0 serlhor e' de fora, nieu aniigo nias nwu estranho. Mas, talvez por isto niesrrlo. Fcclar con1 o estr-anho assini, que bern ouve e logo lorige se vai enibora, e' unz segur~ioproveito: faz do,jeito que eu falasse mais rnesrno conligo. Jo5o GuimarZes Rosa (er77 Grcrr~desertiio: vereclas, 1956) Conforme Harry Stack Sullivan (1983), o dominio da tCcnica de realizar entrevistas C o que qualifica especificamente o profissional habilidoso. Nesse sentido, por exemplo, ele define o psiquiatra como "uni perito do cariipo das rela@es iriterpessoais ", ou seja, um perito em realizar entrevistas que sejam realmente uteis, pelas informa~besque fornecem e pelos efeitos terap2uticos que exercem sobre os pacientes. Assim, a tCcnica e a habilidade em realizar entrevistas C um atributo fundamental e insubstituivel do profissional de saude. Tal habilidade 6, em parte, aprendida e em parte intuitiva, patrimbnio da personalidade do profissional, de sua sensibilidade nas relagbes pessoais. E sobre os aspectos passiveis de serem desenvolvidos, aprendidos, corrigidos e aprofundados que iremos nos deter aqui. De inicio, pode-se afirmar que a habilidade do entrevistador revela-se pelas perguntas que formula, por aquelas que evita formular e peIa decisiio de quando e como falar ou apenas ca- lar. TambCm C atributo essential do entrevistador a capacidade de estabelecer uma relaqiio ao mesmo tempo empitica e tecnicamente util do ponto de vista humano. E fundamental que o profissional possa estar em condi~besde acolher o paciente em seu sofrimento, de ouvi-lo realmente, escutando o doente em suas dificuldades e idiossincrasias. AlCm de pacihcia e respeito, o profissional necessita de uma certa tsmpera e habilidade para estabelecer limites aos pacientes invasivos ou agressivos, e, assim, proteger-se e proteger o context0 da entrevista. AS vezes uma entrevista bem conduzida C aquela na qua1 o profissional fala muito pouco, ouve pacientemente o enfermo. Outras vezes o paciente e a situagiio "exigem" que o entrevistado/ seja mais ativo, mais participante, falando mais, fazendo muitas perguntas, intervindo mais freqiientemente. Isto varia muito em funqiio: I . Do paciente, sua personalidade, seu estado mental e emocional no momento, suas capacidades cognitivas, etc. AS vezes, o entrevistador precisa ouvir muito, pois o paciente "precisa muito falar, precisa desabafar"; outras vezes o entrevistador deve falar mais, pars que o paciente niio fique muito tenso ou retraido. 2. Do corztexto iristituciorial da entrevista (caso a entrevista se realize em pronto-socorro, enfermaria, ambulatbrio, centro de salide, consult6ri0, etc.). 3. Dos objetivos drc eritrevista (diagnostic0 clinico, estabelecimento de vinculo teraphtico, questbes forenses, etc.). 4. E finalmente, mas n2o menos importante, da persorzalidude do entrevistaclov. Alguns pro- fissionais s8o 6timos entrevistadores, falando muito pouco durante a entrevista, sendo discretos e introvertidos; outros s6 conseguem trabalhar bem, realizar boas entrevistas, sendo espontaneamente falantes e extrovertidos ... Deve-se ressaltar aqui que, de modo geral, algumas atitudes siio na maioria das vezes inadequadas e improdutivas, devendo o profissional, sempre que possivel, evitar: 1. Posturas rigidas, estereotipadas, formulas que o profissional acha que funcionaram bem com alguns pacientes e, portanto, deveriam funcionar com todos. Assim, o profissional deve buscar uma atitude flexivel, que se adapte B personalidade do doente, aos sintomas que ele esti apresentando no momento, a sua bagagem cultural, B seus valores e linguagem particulares. 2. Atitude excessivaniente neutra ou fria, que, muito freqiientemente em nossa cultura, transmite ao paciente sensa~iiode distincia e desprezo. 3. Reag6es exngeradanlerlte ernotivas ou artificialmente calorosas, que produzem, na maioria das vezes, uma falsa intimidade. Uma atitude receptiva e calorosa, mas discreta, de respeito c considerqiio pelo paciente, C o ideal de um? primeira entrevista. Criar um clima de conf i ~ , i ppara que a hist6ria do doente surja na soa plenitude, tem grande utilidade, tanto diagn6stica como terapzutica. 4. Conwztririos valorativos ou emitir julganlentos sobre o que o paciente relata ou apresenta. 5. Reagdes ernocionais intensas de perza ou comnpaixho. 0 paciente desesperadamente transtornado, aos prantos, em uma situagiio existencia1 dramatics, beneficia-se mais de um profissional que acolhe tal sofrimento de forma empatica, mas discreta, do que de um profissional que se desespera junto com ele. 6. Responder con1 hostilidade ou agressho b investidas hostis ou agressivas de alguns pacientes. 0 profissional deve se esforpr por demonstrar serenidade e firmeza ao doente agressivo ou muito hostil. TambCm deve ficar claro que na entrevista hB limites. 0 profissional procura responder ao paciente que eleva a voz e se exalta, sempre em voz mais baixa do que ele. Em algumas situagdes, apesar de niio revidar Bs agressdes, o profissio- nal deve mostrar ao paciente que ele estB sendo inadequadamente hostil, e que niio aceita agressiio fisica ou verbal exagerada. Querelas e discussdes acirradas costumam ser inuteis no contato com os pacientes. 7. Entrevistas excessivaniente prolixas, nas quais o paciente fala, fala, fala, mas, no fundo, niio diz nada de substancial sobre seu sofrimento. Fala, as vezes, para se esconder, para dissuadir a si mesmo e ao entrevistador. Neste sentido, o profissional deve ter a habilidade de conduzir a entrevista para termos e pontos mais significativos, interrompendo a fala do paciente quando julgar necessirio. 8. Fazer nzz~itasanotap7es durante u entrevista, pois, em alguns casos, isso pode transmitir ao paciente que as anotqdes siio mais importantes do que a prdpria entrevista (observar se o fazer anotagdes incomoda o paciente). Uma dificuldade comum nas entrevistas realizadas em servigos publicos C a falta de tempo dos profissionais, excesso de trabalho, estresse e condigdes fisicas (arquitetbicas) de atendimento precarias. Nesse sentido, muitas vezes o Quadro 8.1 As tr@sregras de ouro da entrevista psiquihtrica Pacientes orgur~i~crrlo.~ (mentalmente), corn irztelig211cirir~orri~al, com escolaridade boa ou razoivel, fora de um "estado psiccitico", devem ser entrevistados de forma mais aberta, permitindo-se-lhes que falem e se expressem de forma mais fluente e espontinea. 0 entrevistador fala pouco, fazendo algumas pontuaqdes para que o paciente "conte a sua histciria". Pacientes rlr.sorgunizrrdos, corn rzi'vel intelectunl buixo, em urn estarlo psicdtico ou paranbide, "travados" por urn alto nivel de ansiedade, devem ser entrevistados de forma mais estruturada. Neste caso o entrevistador fala mais, faz perguntas mais simples e dirigidas (perguntas faceis de serem compreendidas e respondidas). Nos primeiros contatos, com pacientes muito timidos, ansiosos ou paranciides, fazer primeiro perguntas neutras (nome, onde mom, profissTio, estado civil, nome de familiares, etc.) para apenas gradativamente, c o m e p r a formularperguntas "mais quentes" (as vezes, constrangedoras para o paciente), como "qua1 o seu problema". "por que foi trazido ao hospital", "o que aconteceu que voc& agrediu seus familiares", etc. Vale a sabedoria popular que diz: "0mingau quente se come pela beirada". profissional de saude esti impaciente para ouvir pessoas com queixas pouco precisas (os "poliqueixosos"), rejeita aqueles doentes que informam imprecisamente ou que estiio muito desorganizados psiquicamente. Entretanto, no atendimento em saude, a pacihcia do entrevistador costuma ser fundamental. AS vezes, o profissional dispde de niio mais que 5 ou 10 minutos (por exemplo, no pronto-socorro, ou em um ambulatorio "transbordando" de pacientes B espera), mas, se nesse pouco tempo, puder ouvir e examinar o doente com pacihcia e respeito, criando uma atmosfera de confianqa e empatia, mesmo com as restriqdes de tempo, isto poderh propiciar o inicio de um trabalho de boa qualidade. Muitas vezes niio C a quantidade de tempo com o paciente o que mais vale, mas a qualidade da atenqiio que o profissional consegue oferecer ao paciente. Assim, o profissional, ao entrar em contato com cada novo paciente, deve preparar seu espirito para encarar o desafio de conhecer essa pessoa, formular um diagnostico, entender, quando possivel, algo do que realmente se passa no interior desse individuo. Aqui a pacizncia C um dos elementos mais fundamentais. Niio C possivel saber quantas entrevistas, quanto tempo sera necessirio para se conhecer adequadamente o paciente. A experihcia e a atitude do profissional, curiosa, atenta e receptiva, 6 que determinara o quiio profundo e abrangente ser6 o conhecimento extraido das entrevistas. A entrevista inicial C considerada um momento crucial no diagnostico e tratamento em saude mental. Esse primeiro contato, sendo bem conduzido, deve produzir no paciente uma sensaqiio de confianqa e de esperanp no alivio do sofrimento. Entrevistas iniciais desencontradas, desastrosas, nas quais o profissional 6, involuntariamente ou niio, negligente ou hostil com o paciente, geralmente siio seguidas de abortamento do tratamento. E sabido que em muitos serviqos ambulatoriais siio freqiientes os abandonos do tratamento logo ap6s a primeira consults. No momento inicial o olhar, e com ele toda a comunicaqgo n3o-verbal, j i tem sua impor- tiincia: C o centro vetor da comunicaqiio, que inclui toda a carga emotional de ver e ser visto, do gesto, da postura, das vestimentas, do modo de sorrir ou de expressar sofrimento. Mayer-Gross e colaboradores (1976) assinalam, neste sentido, que: A prin~eimirnpressCo tern o sell vulor p1-6 prio e clificilmerzte poderu ser recupturudu ern ocasides posteriores ... Ele prossegue: con^ nlaior freqiiCnciu estn impressCo 6 cor-reta,r7zesrlzo que desuparep uos poucos ou passe a ser consiclercnh coma engurzosci, q~iarldo(I aterlqdo estiver voltada pura os detallzes, id6ia.r e ir!forrnap7esforrzecidus yelo paciente. Em um trabalho cliissico sobre o diagn6stico em psiquiatria, Sandifer e colaboradores (1970) observaram por meio de pesquisas empiricas que, em profissionais com alguma experihcia clinica, a entrevista em psiquiatria n5o funciona como uma "miquina de somar simples", na qua1 o passar do tempo vai acrescentando informaqbes, em uma progress50 linear. De fato, esses pesquisadores verificaram que os primeiros 3 mir~rttosr h enirevista siio extremamente significativos, sendo muitas vezes decisivos tanto para a identificaqiio do perfil dominante de sintomas do paciente, quanto para a formulaqiio da hipotese diagnostica final. A primeira impress20 que o paciente produz no entrevistador C, na verdade, o produto de uma mescla de muitos fatores, como a experiCncia clinica do profissional, a transfercncia que o paciente estabelece com ele, aspectos contratransferenciais do entrevistador e tambCm valores pessoais e preconceitos inevithveis que o profissional, querendo ou niio, calrega consigo. AlCm disso, hh uma grande dose de intui$50 que, lapidada pelo estudo e amadurecida pela pratica clinica, pode se tornar instrumento valioso de conhecimento e aqiio. Logo no inicio da entrevista C conveniente que o profissional se apresente, dizendo seu nome, se necessario, sua profissiio e especiali- dade e, se for o caso, a raziio da entrevista. A confidencialidade, a privacidade, o s i g h mCdico podergo ser explicitamente garantidos, caso se note o paciente timido ou desconfiado, ou que o context0 da entrevista assim o exija. Para isso, em alguns casos, e importante que o profissional garanta explicitamente: 1. Que a entrevista e o tratamento irgo ocorrer com sigilo e discriqgo. 0 profissional esclarece ao paciente (e familiares, quando necessirio) que o que for relatado durante as entrevistas niio ser5 revelado a ninguCm, ou, caso isso se faqa necessirio por exigencia do pr6prio tratamento (encaminhamento a um outro profissional, uma carta a alguma instituigiio, uma informaqlo i familia para proteger o paciente, etc.), isto so sera feito ap6s consulta e anuencia do entrevistado. 0 sigilo poderi ser rompido no caso de idCias, planos ou atos seriamente auto ou heterodestrutivos. 2. Em qualquer caso, deve-se ressaltar a necessidade de colaboraglo mutua entre profissional e paciente. Ambos devem trabalhar ativamente para que o processo terapeutico tenha bong resultados. Na primeira entrevista o profissional deve inicialmente colher os dados sociodemogrificos bisicos como nome, idade, data de nascimento, naturalidade e procedencia, estado civil, com quem reside, profissgo, atividade profissional, religigo, etc. Apos colher tais dados, que de fato situam quem C o paciente que chega ao servigo de saude, deve-se solicitar ao paciente que este relate sua queixa bisica, seu sofrimento, dificuldade ou conflito que o traz ao profissional. Esse primeiro relato deve ocorrer de forma predominantemente livre, para que o paciente expresse de forma espontsnea os seus sintomas e sinais. 0 profissional ouve o relato e observa, alCm do conteddo daquilo que o paciente conta, como este relato C feito, o "estilo" do paciente, sua aparencia e atitudes bisicas. 0 profissional deve, neste momento, muito mais ouvir do que falar. Suas intervenqdes seriio no sentido de facilitar o prosseguimento da fala do paciente. 0 psiquiatra espanhol Vallejo Nagera aconselhava ao jovem profissional: El explorador hablara poco y dejara que hable mucho el enfermo; la regla mas im- portunte del interrogatorio es clue el alieriista lzahle rnuy poco, pam que sea locuaz el alienado. Cabe lembrar, entretanto, que, embora a atitude b5sica do entrevistador na fase inicial da avaliaqiio seja de escuta, isto n2o significa colocar-se em uma posigiio totalmente passiva. Bem ao contr5ri0, pois como Sullivan (1983) gostava de enfatizar, os dados essenciais da clinica psicopatol6gica emergem basicamente de uma observagiio participativa, da interaqiio intensa entre paciente e profissional. Nesse sentido, Sullivan (1983) afirmava que o entrevistador desernpenlza urn pupel nzuito ativo nu irztrodupTo de interroga@es, ntio para mostrar que e' inteligente ou ce'tico, mas literalmente parcl ter certezcz clue ele sabe o que estb ser~du dito. [...I Quase toda vez que se perguntu: 'hem, vocC quer dizer assim e ussado .?' 0 pnciente P um pouco muis claro sobre o que ele quer dizex.. 0 entrevistador deve lembrar-se de que nas fases mais iniciais da entrevista o paciente pode estar muito ansioso e usar manobras e mecanismos defensivos como risos, silhcios, perguntas inadequadas, comentarios circunstanciais sobre o profissional, etc. "0 senhor P jovem, rztio!; ou "A senhora 6 casada, tem filhos?", ou, ainda: "Por que sera que todo psiquiatra t tn"o se'rio (ou ten1 barba, etc.)... " Siio estratCgias involuntirias ou propositais que podem estar sendo utilizadas para que o paciente evite falar de si, de seu sofrimento, de suas dificuldades. 0 profissional deve lidar com tais manobras, lembrando polidamente ao paciente de que a entrevista tem por fim identificar qua1 o seu problema, para assim poder melhor ajud5-lo, e que a pessoa do entrevistador niio C o tema da entrevista. Nos primeiros encontros o entrevistador deve evitar pausas e sil&nciosprolongados, que podem aumentar muito o nivel de ansiedade do paciente e deixar a entrevista muito tensa e improdutiva. Alguns procedimentos podem facilitar o entrevistador no lidar coin o sil&nciodo paciente: 1 . 0 entrevistador far5 perguntas e colocaqdes breves que assinalam a sua presenga efetiva e mostram ao paciente que o entrevistador est5 atento e tranqiiilo para ouvi-lo. 2. 0 entrevistador evitard perguntas muito direcionadas, fechadas, que podem ser respondidas com um sim ou um nlo categoricos; tambCm deve evitar perguntas muito longas e complexas, dificeis de serem compreendidas pelo paciente. 3. E sempre melhor intervenqaes do tipo "corno foi isso", "explique melhor", "conte um pouco mais sobre isso", do que perguntas como "por que" ou "qua1 a causa" as quais estimulam o paciente a fechar e encerrar a sua fala. 4 . 0 entrevistador deve buscar para cada paciente em particular o tipo de intervenqlo que facilite a continuidade de sua fala. Mesmo realizando entrevistas abertas, nos primeiros encontros o profissional deve ter a estrutura da entrevista em sua mente, permitindo ao mesmo tempo que o paciente conte sua pr6pria versiio. Falar livremente permite que o entrevistador avalie melhor a personalidade e, eventualmente,alguns conflitos do paciente. A fala livre tambCm tem muitas vezes uma dimenslo catirtica, de "desabafo", que pode eventualmente ser muito util e servir de alivio para o paciente. Na medida em que o relato da hist6ria feita pelo doente progride, tal relato vai sendo "encaixado" em uma determinada estrutura de histdria que esta na mente do entrevistador. Surgirlo lacunas nessa historia, que saltarlo a mente do entrevistador. Apos a fase de exposiqlo livre, o entrevistador far5 as perguntas que faltam para completar e esclarecer os pontos importantes da historia e da anamnese de modo geral. A dura~iioe o numero de entrevistas iniciais, com fins diagn6sticos e de planejamento terapeutico n5o C fixo, dependendo do contexto institucional onde se dh a pratica profissional, da complexidade e da gravidade do caso, bem como da habilidade do profissional. 0 conceit0 de transferencia, introduzido por Freud, C um elemento fundamental que o profissional deve conhecer para realizar as entrevistas de forma mais habilidosa, entendendo e tratando seus pacientes de um mod0 menos ingenuo, mais profundo e sensivel. A trmsfer&zcia compreende atiturle~e sentinlerltos cujas origens siio basicanzente inconscierzte~para o paciente. lnclui tanto sentimentos positivos (corno confianp, amor e carinho), como negativos (corno raiva, hostilidade, inveja, etc.). Esses sentimentos silo uma repeti~iio itzconsciente do passado; o analista (ou o midico, profissional de salide, professor, etc.) passa a ocupar no presente o lugar que o pai ou a m5e ocupavam no passado. 0 paciente nlo se dB conta, dizia Freud (1926), da natureza de tais sentimentos, e os considera como novas experiEncias reais, em lugar de identificar o que eles realmente siio, ou seja, reflexos, repeti~desde sentimentos do passado. 0 pr6prio Freud assim descreveu a transferencia: Eles dese~zvolvenzcon1 seu mtdico relap3es emocionais, tunto de c a r d e r ifetuoso conzo Izostil, que 1160 se kccseiarn /la situapZ~real, serlclo antes derivadas de SULLY rs(ag6e.s corn os t pais ( o cornplexo de ~ d i ~ oA) traizsferPncia . a p r o w de que os adultos r16o s~rperaramsua clepende^ncia iizfimtil. Assim, para Dewald (1981), a transferencia C ulna forma de deslocarnento que dirige para urn objeto presente todos aqueles inq~ulsos,defesas, atitudes, senti~nentose respostas que experirlwztoii e desenvolveu rzo relacior~arne~zto cull1 os prirmiros objetos de surr vi&. Segundo Jung, a transferencia n5o C mais que o process0 comum de proje@o: o paciente tende a projetar inconscientemente no mCdico os afetos bhsicos que nutria (e nutre) pelas figuras significativas de sua vida. Trata-se, entlo, de um fen6meno geral, niio apenas exclusivo da relaqiio analitica. Para Jung pode-se observar a transferencia sempre que uma relaqiio intima entre duas pessoas se estabelece. 0 paciente projeta inconscientemente no profissional de saude os sentimentos primordiais que nutria por seus pais da infsncia. Sente o seu mkdico atual como o pai poderoso e onipotente (OU cruel e autoritario) da infsncia, ou a enfermeira como a mle carinhosa e preocupada (ou omissa e negligente) de seus primeiros anos. A corztratransfer2ncia 6, em certo sentido, a transferencia que o profissional estabelece com seus pacientesi Da mesma forma que o paciente, 0 profissional de salide projeta inconscientemente no paciente sentimentos que nutria no passado por pessoas significativas de sua v i d 3 Sem saber por que, este ou aquele paciente desperta no profissional sentimentos de raiva, de medo, de piedade, de carinho, de repulsa, etc. Ao identificar tais reaqbes contratransferenciais e conscientizar-se de que elas tem a ver com seus pr6prios conflitos, o profissional podera lidar de forma mais racional e objetiva com o que esti ocorrendo na relaqiio profissional. A AVALIACAO PSIQUIATRICA COMO UM TODO: ANAMNESE, EXAME PS~QUICO,EXAMES SOMATICOS E EXAMES COMPLEMENTARES 1 . Entrevista inicial, na qua1 se fara a ananiilese, ou seja, seriio colhidos todos os dados necessarios para um diagnostic0 pluridimensional do paciente, o que inclui os dados sociodemograficos, a queixa ou problema principal e histdria dessa queixa, os antecedentes mdrbidos somaticos e psiquicos pessoais, incluindo hhbitos e uso de substincias quimicas, os antecedentes mdrbidos familiares, a historia de vida do paciente, incluindo as varias etapas do desenvolvimento somitico, neurologico, psicologico e psicossocial e, finalmente, a avaliaqiio das interaqdes familiares e sociais do paciente. 2. Exanze psiquico, que C o exame do estado mental atual, realizado com cuidado e min6cia pel0 entrevistador, desde o inicio da entrevista at6 a fase final, quando podergo ser feitas perguntas adicionais. Detalhes do exame psiquico serBo desenvolvidos adiante. 3. Exanw fisico geral e izeuroldgico, que devera ser mais ou menos detalhado a partir das hipdteses diagnosticas que iriio se formando com os dados da anamnese e do exame do estado mental do paciente. Caso o profissional suspeite de d o e n ~ afisica, devera examinar o paciente somaticamente em detalhes; caso se suspeite que se trate de um transtorno neurolbgico ou neuropsiquiatrico, o exame neurologico devera ser feito de forma completa e detalhada. De qualquer forma, C conveniente que todo paciente, mesmo os ditos "psiquiatricos", passem por uma avaliaqiio somatica geral e neurolbgica sumaria, mas bem feita. 4. Exanzes conzplementares, como as avaliaqbes por meio de testes da personulidade e da cognip70 (psicodiagnostico e testes neuropsicologicos). 5. Exanzes co~nplen~entares (senziote'cnica arnzadu), como os exarnes laboratoriais (por exemplo; exame bioquimico, citoldgico e imunologico do liquor, hemograma, eletrolitos, metabolitos, horm8nios, e t ~ . ) exames , de neuroiniageni (tomografia computadorizada do cCrebro, ressonsncia magnetics do cirebro, SPECT, etc.) e neurofsioldgicos (EEG, potenciais evocados, etc.). ALGUNS PONTOS ADICIONAIS SOBRE A ANAMNESE PSIQUIATRICA Na anamnese, o entrevistador vai se interessar tanto pelos sintomas objetivos, como pela vivsncia subjetiva do paciente em relaqiio Bqueles sintomas; pela cronologia dos fenamenos, pelos dados pessoais e familiares. Alem disso, o entrevistador permanecera atento as reaqdes do paciente ao fazer os seus relatos. Realiza assinz parte do exanze psiquico, du avulia~do do estado rnental atual, durante a coletu do histdria (unanznese). Em alguns casos o paciente consegue formular com certa clareza e precis50 uma "queixa principal", que, ao entrevistador, parece consistente e central no sofrimentodo paciente e para o seu diagnostic~.Isto pode ajudar o entrevistador a limitar o "campo de procura" a ser investigado. Muitas vezes, entretanto, o paciente psiquiatrico niio tem nenhuma queixa a fazer; ou simplesmente niio tern cn'tica ou insight de sua situaqiio, de seu sofrimento. Muitas vezes ainda o paciente recusa-se defensivamente a admitir que tenha um problema mental, comportarnental ou psicologico, e que esteja sofrendo por ele (isto ocorre mais freqiientemente em pacientes do sex0 masculino). Sobre isso, Mayer-Gross (1976) nos esclarece: Nenhunz honzem e' capaz de avaliar deviduniente sua prdpria personalidade, posto que esta ele mesmo dentro de suas prdprias fronteiras - tal conzo nossos astr6nonzos n6o s6o capazes de ver a formu da galkxia nu qua1 se move o sistenza solar: ENTREVISTA E DADOS FORNECIDOS POR UM "INFORMANTE" Assim, muitas vezes faz-se necessaria a informaqiio de familiares, amigos, conhecidos, etc. 0 s dados fornecidos pelo "informante" padecem tambt5m de um certo subjetivismo, que o entrevistador deve levar em conta. A miie, pai ou esposa do paciente, por exemplo, tem a sua vis6o do caso, e niio "a vis6o" (correta e absoluta) do caso. De toda forma, muitas vezes as informaqdes fornecidas por esse acompanhante podem revelar dados mais confiaveis, mais claros e significativos. Pacientes com quadros demenciais, dCficits cognitivos, em estado psicbtico grave e em mutismo, geralmente niio conseguem informar sobre sua histbria, sendo nesses casos a contribuiqiio do acompanhante fundamental. sua presenqa com um comportamento que C incapaz de dissimular. Jri a sinzrrlu~c?oe a tentativa do paciente de "criar", apresentar, como o faria um ator, voluntariamente, um sintoma, sinal ou vivencia que de fato ngo tem (Turner, 1997). 0 paciente diz ouvir vozes, ou que esta profundamente deprimido, ou que tem fortes dores nas costas, tudo isso no sentido de obter algo. Geralmente o paciente que simula sintomas esta buscando obter algum ganho com isso; a dispensa do trabalho, uma aposentadoria, a internaggo para niio ser encontrado por traficantes de drogas, etc. Devese ressaltar que a simulaqgo C por definiqiio um ato voluntario e consciente, niio se incluindo aqui os sintomas psicoghicos (uma paralisia histCrica, por exemplo) sem base orghica, mas com suas raizes em processos e conflitos inconscientes. SOBRE A VERAClDADE DOS DADOS OBTIDOS: SIMULACAO E PERSPECTIVA TRANSVERSAL VERSUS LONGITUDINAL DISSIMULACAO 0 profissional com alguma experiencia em psicopatologia aprende prontamente que os dados obtidos em uma entrevista podem estar sub ou superestimados. Niio C raro o paciente esconder deliberadamente um sintoma que vem apresentando, Bs vezes, intensamente; ou relatar um sintoma ou vivcncia que de fato niio apresenta. 0 profissional deve exercer toda a sua habilidade para buscar diferenciar as informa@es verdadeiras, confiaveis, consistentes, daquelas falsas e inconsistentes. Denomina-se dissimula~doo ato de esconder ou negar voluntariamente a presenqa de sinais e sintomas psicopatolbgicos. Ao ser perguntado se tem algum temor, se tem cismas ou acredita que alguCm quer prejudicalo, o paciente, mesmo tendo ideaqiio paranbide ou delirio persecutbrio, nega terminantemente experimentar tais vivencias. Em geral tal negativa ocorre por medo de ser internado, de receber medicamentos ou de ser "rotulado" como "louco". 0 paciente nega alucinaqdes auditivas, mas cochicha freqiientemente com urn ser imaginario que esta ao seu lado, indicando que, apesar de dissimular as alucinaqdes para o profissional, revela indicios de A avaliaqiio psiquiatrica possui uma dimensiio longitudinal (histbrica, temporal) e outra transversal (momentPnea, atual) da vida do paciente. Ao se colher a dimensiio longitudinal, deve-se buscar descrever relaqdes temporais de forma clam e compreensivel, e observar tambCm como o paciente relata, sente e "reage" aos eventos passados. Sem a dimensiio longitudinal, a transversal fica obscura e incompleta, sendo dificil a sua devida aprecia~5.o.As relaqdes temporais ficam perdidas RELATO DO CASO POR ESCRITO Ao final da entrevista forma-se um esboqo do caso na mente do entrevistador. O estado mental foi observado durante toda a coleta dos dados e uma sintese desse estado mental "surge" para o profissional. 0 relato do caso por escrito deve conter, de preferkncia, as prbprias palavras que o paciente e informantes usaram para descrever os sintomas mais relevantes. 0 uso de termos ticnicos deve ser sbbrio e proporcional ao grau de conhecimento que o profissional obteve do caso. A caligrafia deve Quadro 8.2 Avalia~iioinicial e perguntas introdut6rias ----- ~~ - ~ - I . Providenciar um local corn um m i n i m ~de pi-ivocirlurle e confi,rro para a entrevista (no caso de pacientes muito irritados, potencialmente agressivos, evitar lugares trancados e de dificil acesso ou evasiio). 2. Apreser~tar-seao paciente e depois explicar brevemente o objetivo da entrevista. 3. Buscando estabelecer um contato empitico corn o paciente, iniciar cotn as per,yltrltu.s ,yeruis sobre quem C o paciente: Corno o(a) senhor(a) se chama? Quantos anos tern? Qua1 seu estado civil? Tem filhos? Com quem mora? At6 que ano foi 2 escola? Qual sua profissiio? Em que trabalha? Qual sua religiiio? Pratica'? 4. Qltnl seu problenlu? (Alternativa: O que o(a) traz aqui? Como tem se sentido'?Tem algurna dificuldade? Sente que algo niio vai bem? Esti se sentindo doente'? 5 . Como cottteqaranl seus problernct.~?Como tem passado nos liltimos anos (ou meses, ou semanas)? 6. Quais os trcttamerltos que fez at6 hoje? Quais foram os resultados desses tratamentos? 7. De onde vem seus problernas? (Alternativa: A que o(a) senhor(a) atribui os seus problemas?). 8. Observe desde o inicio da entrevista a posturu e ~~estitnerltu (incluindo adornos e maquiagem) do paciente, 9. Verificar o irrpacto cpe o pacierite cuusn rzo er~tt-evistarlor;os sentimentos que a entrevista produz (pena, medo, curiosidade, chateapio, confusiio, dlividas, tCdio, irrita~ao,etc.). Perguntar-se: o paciente C repulsivo ou atraente, simpitico ou antipitico, produz em mim o desejo de ajudi-lo ou de querer niio mais vC-lo, etc. conlpnti'i~elcon1 o riivel iritrlecturrl do 10. Lernbrczr: E necessirio que se utilize urria lir~guagerne urn ~~occrbulcirio paciente, adequado ao seu urliverso c~rlturule aos seus valores tnorais e religiosos. 11. E conveniente utilizar perglrntas n~aisabertas pnrcr o s pncierites c o l ~born riivel irltelecmul. Para os pacientes coril quudros dm~erlciaisolr rrluito rlese.strrrt~trc~rlo.s deve-se preferir pergutitus nlui.s com c1L:fi'cit iritele(~t~tcd, fechadns, rnai.s estnrturadas, que permitam respostas do tipo sirn ou niio. Quadro 8.3 Historia psiquiatrica Nome do Examinador Data: I I Local de atendimento: Nome do paciente Estado civil:-- ; Idade: acompanha o paciente: ; Escolari- ; E t n i c i d a d e : (1. branca; 2. parda; 3. negra; 4. amarela) Quem dade (anos de escola corn sucesso): Que institui~Boo encaminha: Proced&ncia/Enderep: Naturalidade: (cidade, estado) Profissiio: Ha quantos anos mora no local atual de residencia: pregaticio: Sexo: (I.casado/ amasiado; 2. solteiro; 3. separadol divorciado; 4. vilivo) no de filhos: ; Qual a ocupaqlo atual: ( I ; Tem vinculo em- . dona-de-casa 2. ativo; 3. ativo, mas irregular; 4. inativo. Qual a religigo (igreja que freqiienta)- H i quanto tempo nessa igreja: FrequCncia a i g r e j a : ( v e z e s por mCs que frequenta a igreja) 2" ReligiBo: Nivel sdcioeconbmico: 1.Tipo de r e s i d & n c i a :(1. alvenaria; 2. madeira e pavimentada; 3. madeira e piso de terra) 2. Propriedade da cam- (I. prbpria; 2. alugada; 3. emprestada ou irregular) 3. Telefone em casa: (1. sim; 2. niio) 4. Carro da familia : - ( I . sim; 2.nBo) Quantas pessoas moram em sua casa: 11. Queixa principal e histdria da mol6stia atual: Descrever (de preferencia com as palavras do paciente, os sintomas, sinais e comportamentos, desde o inicio do liltimo episddio at6 o presente momento): (Perguntas estruturadas; 0 = nBo; 1 = sim) Ja se consultou no passado com mCdico ou psicdlogo (ou profissional de saude mental) para problema dos nervos: JA tomou remCdio para os nervos: H i quanto tempo foi a primeira consulta ; H i quanto tempo tomou pela primeira vez: Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro espirita, ou outra pessoa corn poderes de cura. Voc& Quadro 8.3 Historia psiquiatrica (contiizuapZo) j i procurou alguma a.juda desse tipo?: ) H i quanto tempo (anos e (caso sim, qual: 0 resultado f o i : ( l . muito ruim; 2. ruim; 3. niio mudou nada: 4. ajudou um meses): pouco; 5 . ajudou muito) Internaqiio psiquiatrica: -(Caso sim: H i quanto tempo foi a primeira internaqiio psiquiitrica: q6es: Quantas internaqnes psiquiitricas teve at6 h o j e ; Em m6dia quanto durararn as interna( I . menos de l mCs, 2. um a 2 meses; 3. dois a 6 meses; 4. seis meses a 1 ano; 5. mais de 1 ano) H i quanto tempo foi a ultima internaqzo: 111. Interrogatorio sintomatol6gico complementar: Cardiorrespiratbrio; digestivo; geniturinario e ginecologico; endbcrino; neurolbgico; imunol6gico; osteoarticular; etc. Descrever: IV. Antecedentes morbidos pessoais (0 = nlo; 1 = sim): Psiquiitricos: Epis6dios psiquiitricos anteriores (des; quantas: Brigas, agress6es:Problemas legais (procescrever): Tentativas de suicidio: sos): -Problemas com a Policia: ___ Ngo-psiquiatricos: h i p e r t e n s k : : diabetes: ; s 6 e s : ; cisticercose:-; trauma de criinio c/ perda da c o n s c i & n c i a : : convul;t u b e r c u l o s e : : C h a g a s : ; AIDS: Descrever: V. Habitos (0. nlo; I. sim): ~ l c o o l Usa : esporadicarnente bebidas alcbolicas '? : ( c a w sirn. aplicar o CAGE: Ji sentiu que deveria parar ou diminuir a bebida:-; mesmo pela maneira corn que costuma beber: -; Sente-se chateado consigo Costuma beber pela manhii para diminuir o nervosismo ou a r e s s a c a : ; As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de b e b e r : CAGE (soma simples):H i quanto tempo bebe pesadamente'? : Tabagismo:(cig./dia: Dose atual diiria de alcool: a ) C a f e : ( c h i c . peq./dia: B e n z o d i a z e p i n i c o s : ; Qual(is): tempo: Quantos mgldia: ; Drogas ilicitas: ; H i quanto tempo: ) -; H i quanto Qual(is): Que freqiihcia e quantidade: Drogas injetiveis: VI. Antecedentes patol6gicos familiares em consanguineos e parentes n5o-consanguineos (descrever e desenhar heredograma): VII. Relacionamento e dinlmica familiar (descrever): VIII. Exame Fisico: (0 = nlo; 1 = sim) Estado geral: Pulso: ; PA: / d r a t a d o : D e s c o r a d o : ; DispnCico: ; mas: ; Peso: Kg; Temp: C i a n b t i c o : ; Linfonodomegalia: ; D e s n u t r i d o : ; DesiIctCrico: ; Ede- Descrever o estado fisico geral: Especial: CoraqZo (ausculta anormal): Resumir os dados positivos do exame fisico: PulmBes (ausculta anormal): -Abdome (palpaqiio anormal): - Quadro 8.3 Hist6ria psiquiatrica (continuapZo) IX. Exame neurolbgico: Ficies, Atitude e Marcha. Equilibria. Nervos cranianos (11, 111, IV e V1: campo visual, reflexos pupilares, motilidade ocular; V: mastigaqZo; VII: mm. da mimica, XI: mm. p e s c o p e ombros; e XII: musculatura da lingua) TBnus e f o r p muscular (grau O=paralisia: I . Contra~iiomuscular sem deslocamento; 2. contrafHo muscular sem oposiqiio da gravidade: 3. contraqiio muscular contra a gravidade; 4. capaz de vencer resist&ncia; 5 . Normal) reflexos miotaticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos musculocut8neos. Sistema sensitivo somitico: (superficial: tato, dor, temperatura; profundo: sensibilidade vibratciria, press&, cinbtico-postural); Funqdes cerebelares (marcha, equilibria, coordenagiio). Movimentos involuntirios (trernores, tiques. fascicula@es, mioclonias, corbia, atetose, balismo, etc.) Resumir us dados positivos do exame: X. Exame Psiquico: (estado mental atual e nos dias anteriores ?I consulta: utilizar, de preferhcia, as palavras do paciente): I . Aspecro gercd: cuidado pessoal. higiene. trajes, postura, mimica. atitude global do paciente. 2. Nivel de consciencia 3. Orientaqiio alo e autopsiquica. 4. AtenqBo 5 . Memciria (fixaqiio e evocayiio) 6. Sensopercepyiio 7. Pensamento (curso, forma e conteudo) 8. Linguagem 9. Intelighcia 10. Juizo de realidade I I. Vida afetiva (estado de humor basal. emoq6es e sentitnentos predominantes) 12. Volifiio; 13. Psicomotricidade 14. ConsciEncia e valora$iio do Eu 15. Vivencia do tempo e do e s p q o 16. Personalidade 17. descrever sentimentos contratransferenciais. 18. Critica em relaygo aos sintomas 19. Desejo de ajuda 20. Se for o caso. a internaqiio b voluntiria ou involuntiria? Sumula do exame psiquico (fazer um resumo, utilizando os termos tbcnicos): XI. Hist6ria de vida (descrever) 1. Gestaqiio e parto: crianga debejada?, d o e n p s da mile na gravidez, condiyaes do parto e ao nascer. 2. Desenvolvimento no 1" e 2" anos de vida: (amamenta~Zo,idade em que engatinhou, ficou em pb, andou e falou) 3. Comportamento durante a infsncia: relacionamento com os pais, irmiios e amigos 4. Na escola: relacionamento com colegas e professores, rendimento escolar, aceitaqZo de regras, brigas, etc. 5. Puberdade e adoleschcia: como foi a menarca. primeiros namoros, sexualidade, desenvolvimento da identidade, trabaIho/profissiio, rela@o com pais. 6. Vida de adulto jovem: casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades, aceitqiio de responsabilidades 7. Vida adulta madura e velhice: Evolu@o do casamento, relag50 com amigos e filhos, aceita@o do envelhecer e da morte. XII. Resultados das avaliaq5es complementares Exames e dosagens laboratoriais gerais, exames do liquor, EEG, psicodiagncistico, testes neuropsicolbgicos, exames de neuroimagem estrutural e funcional, etc. XIII. Hip6teses diagn6sticas (sindrbmica e de acordo com os crithrios da CID-10) Diagnostico SindrBmico Diagnostico Psiquiitrico Principal (CID-10) Diagncistico Psiquiitrico Secundario (CID-10) Diagnostico de Personalidade e do Nivel Intelectual (CID- 10) Quadro 8.3 Hist6ria psiquistrica (continuap7o) Transtornos somhticos Formulac;3o psicodinrimica d o Caso Formula@o cultural do caso Analise dos fatores etiol6gicos envolvidos XIV. Planejamento terapeutico e aq6es terap&uticasimplementadas Descrever: M e d i c a ~ g oque vem utilizando: Medicaqgo prescrita: Tratamento psicoterap&utico indicado: Procedimentos socioterap&uticosindicados: Modos sugeridos de manejo d o caso no ambiente de enfermaria: ser legivel e o estilo claro, preciso, com frases e parjgrafos curtos. Deve-se evitar terminologia por demais tecnicista que revela, geralmente, inseguranqa do profissional, que busca compensar, na linguagem rebuscada, os vacuos de sua ignoriincia sobre o caso, ou que quer demonstrar de modo exibicionista a sua erudi~8oe saber midico. Deve o profissional tambCm evitar a interpretaqHo precoce dos dados, seja ela psicologica, psicanalitica, sociologica ou biologica. A "interpreta~Hoprecoce" feita muitas vezes de modo apressado e excessivo pelo profissional que quer logo ver um sentido em tudo, pode impedir que se "enxergue" o paciente que esta 2 sua frente. Deve-se lembrar que apesar de que em uma historia psicopatoldgica s l o descritos fen8menos irracionais, muitas vezes desorganizados e caoticos, o relato deve ser orgarzizado e coerente, facilitando o estabelecimento de hip6teses diagnosticas e de planejamento terapeutico adequado. 0 paciente tern o direito de ser confuso, contraditorio, ilogico. 0 profissional, ao relatar o caso, nHo tern esse direito. AlCm do aspecto rnCdico essencial que e o diagnostic0 clinico, a entrevista e o seu relato devem fornecer uma compreenslo suficientemente ampla da personalidade do paciente, da dinimica de sua familia e de seu meio sociocultural imediato. 0 relato escrito de um case tem, alem de valor mCdico, um importante valor legal. E um documento, que, sendo bem redigido, podera ser decisivo em quest6es legais futuras, impensaveis no momento em que a avaliaqlo esta sendo feita. No momento em que o entrevistador redige os dados que coletou ele deve len~hrar-sede que: A historia clinica deve ser redigida com uma linguagem simples, precisa e compreensivel. 0 relato deve ser pormenorizado, mas nHo prolixo, detalhado naquilo que I? essencial ao caso e conciso naquilo que e' secundhrio. Nlo enfocamos aqui a entrevista de crianGas e adolescentes. Um bom protoccllo de avaliaqlo psicopatol6gica desses grupos etarios 6 o sugerido pela American Academy ofchild and Adolescent Psychiatry, 1997 (ver referencias). 9 F u n ~ 6 e psiquicas s elementares e suas altera~6es ADVERT~NCIA:AS LIMITACOES DE UMA PSICOPATOLOGIA DAS FUNCOES PS~QUICAS Apesar de ser absolutamente necessirio o estudo analitico das funqdes psiquicas isoladas e suas altera~des,nunca C demais ressaltar que a separaq50 da vida e da atividade mental em distintas "Areas" ou "funp3es psiquicas" e um procedimento essencialmente artificial. Tratase apenas de uma estrategia de abordagem da vida mental, que por um lado C bastante util, mas, por outro, algo arriscada, pois pode suscitar enganos e simplifica~desinadequadas. E fitil porque nos permite o estudo mais detalhado e aprofundado de determinados fatos da vida psiquica normal e patolbgica; e C arriscada, porque facilmente passamos a acreditar na autonomia desses fen6menos, como se fossem "objetos" naturais. Com o passar do tempo, na prhtica clinica dijria, passamos inadvertidamente a crer que a membria, a sensopercepqiio, a consciCncia do eu, a vontade, a afetividade, etc. s5o hreas aut8nomas e naturais, separadas umas das outras e com vida prbpria. Deixamos de lembrar o que elas realmente s50, isto 6, construtos aproximativos da psicologia e da psicopatologia, que permitem uma comunicaq50 mais fhcil e um melhor entendimento dos fatos. Que fique claro para o aluno: ndo existem fun@es psiquicas isoladas e altera~despsicopatoldgicas compartimentalizadas desta ou daquela funqlo. E .rer,lpre a pessou nu sua totalidade que adoece. Esta quest50 C discutida pel0 psicopatdlogo Eugkne Minkowski (1966) com muita proprie- dade. Ele questiona se o objeto da psicopatologia seria o estudo de sintomas isolados, atomizados e cindidos ou se, de fato, n5o seria mais adequado um projeto de estudo holistico, globalizante, da pessoa que adoece. AlCm disso, para Minkowski (1966), a psicopatologia deve sempre e necessariamente estudar o homem na "primitivu soliduriedade inter-l7unznnu ". A psicopatologia C impreterivelmente uma ciCncia a cluas vozes, fundamentada em um determinado encontro de pelo menos dois seres humanos. 0 que conta n5o s5o os sinais e sintomas, mas, sobretudo, o fundo mental e inter-humano do qual eles procedem e no qual se realizam, e que, afinal, determinam a sua significaq20, o seu sentido. As f u n ~ d e sperturbadas fazem pressentir transtornos subjacentes, ligados h personalidade inteira, atingida na sua estrutura e em seu mod0 de existir. A "psicopatologia geral" dos manuais que Minkowski (1966) critica seria apenas a descri$io mechica e irrefletida dos sintomas, um exercicio classificatdrio vazio, sem indicar o essential, ou seja, a "significaq50 dos fen8menos". Nas sindromes psiquihtricas nZo se trata apenas de agrupamentos de sintomas que coexistem com regularidade e revelam, assim, sua origem comum. 0 s sintomas que os compdem s5o ligados estruturalmente entre si. A psicopatologia, na medida em que C centrada na pessoa humana, nZo se desenvolve a nZo ser partindo de determinadas sindromes (psicopatologia sindr8mica). A psicopatologia sintomitica, enquanto estudo dos sintomas isolados, nZo passaria de uma semiologia psiquiatrica rudimentar. As alteragaes de fun@es isoladas constituiriam, em ultima analise, objeto da neurologia, da neuropsicologia ou da neurofisiologia, e n5o da psicopatologia. Monedero explicita esta quest50 utilizando um exemplo claramente clinico: as alucinag6es durante as intoxicagdes ndo sdo iguais as do esquizofre^nico, do l~iste'rico,ou as que aparecem no extrenio carzsup. Se, no estudo das alucinagbes, prescinclitnos d m diferengas entre urnas e outras, seria iniitil todo o nosso trabalho psicopatoldgico. Por isso tonia-se necesshriu a corztinua referZncia aos quadros nosogruficos, que sdo estruturas totalizantes, nos quais adquirenz setitido os fenBnzenos prhticos. Ha em psicopatologia, portanto, uma rela@o dialCtica fundamental entre o conhecimento do elementar e o do global, da inserqgo de estruturas brisicas em estruturas totalizantes que redimensionam constantemente o sentido de tais estruturas bhsicas. E, finalmente, Eugen Bleuler quem adverte sobre o perigo compartimentalizador de qualquer psicopatologia, afirmando: Em urn ato psiquico apenas pode ocorrer ulna separagEo tedrica, ndo utna separag6o real, entre as distiritas qualidudes psiquicas de que se trata. Da rnesrna fonnu que em qua/quer serisa@o luniinosu, i l ~ l u s i v ea rnais simples, podernos dijierenciur entre q~talidade(cor, nmtiz), intensidude e satiirqdo, podenlos falar de processes de corzhecirnerzto (intelige^ncia),de sentinlento e de vontade, niesrno que saibarnos Quadro 9.1 Funq6es psiquicas no exame do estado mental atual Funqdes mais afetadas nos transtornos psicorgiinicos Fun~$es mais afetadas nos transtornos afetivos, neurdticos e de personalidade Afetividade Vontade Psicomotricidade Personalidade Funqdes mais afetadas nos transtornos psicdticos SensopercepqSo Pensamento VivEncia do tempo e do espaqo Juizo de realidade VivEncia do eu que ndo existe nenhurn processo psiquico ao qual mZio correspondunz as tre^s qualidades, emDora ccpreserzte-se ern primeiro plano ora ~ ~ n zoru a , outru delas. Dessa ,fortnu, portanto, se qualificanlos uni processo cotno afetivo, sabenios que estanzos procederzdo a unza abstrucdo, precisarnente corno se co~zsiderhssenzos urtm cor independenteniente de sun it~teiuidade. 0 termo corlscie^nciaorigina-se da jun@o de dois termos latinos: cum (com) e scio (conhecer), indicando o conhecimento compartilhado com outro e, por extensgo, o conhecimento "compartilhado consigo mesmo", apropriado pelo individuo (Zenan e cols., 1997). Na lingua portuguesa a palavra conscie^ncia tem pelo menos tres acepq6es diferentes: 1. A detini@o rleuropsicoldgica emprega o termo conscitncia no sentido de estado vigil, que de certa forma iguala a consci&cia ao grau de clareza do sensoria. ConsciCncia aqui C fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vigil, lucido. Trata-se especificamente do tzivel de conscie^ncin. 2. A defini@o psicoldgica, que a conceitua como a soma total das experitncias conscientes de um individuo em um determinado momento. E a dimens60 subjetiva da atividade psiquica do sujeito que se volta para a realidade. Na relaqlo do eu com o meio ambiente, a conscitncia C a capacidade de o individuo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os seus objetos. 3. A dejinip70 ktico-jilosdfica, utilizada mais freqiientemente no campo da Ctica, da filosofia, do direito ou da teologia. 0 termo consciencia refere-se aqui a capacidade de tomar ciencia dos deveres Cticos e assurnir as responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a essa Ctica. Assim, a conscitncia Ctico-filosofica C atributo do homem desenvolvido e responsAvel, engajado na dinlrnica social de determinada cultura. Uma corrente filosofica que se ocupou de modo particular da conscihcia foi a fenomenologia, desenvolvida pelo fildsofo Edmund Husserl ( 1859-1938). A psicologia clAssica, baseada na teoria sensualists-empirista, compreendia a consci&nciacomo algo passivo, uma tabula rasa ou "papel em branco" no qua1 os objetos do mundo penetram e imprimem suas marcas, formando as imagens e representa~des. Husserl prop6e inverter essa visa0 meramente passiva da conscitncia; para ele, o fundamental da conscihcia t ser profundamente "ativa", visando ao mundo e produzindo sentido para os objetos que se Ihe apresentam. Nlo existiria, entlo, uma conscihcia pura, pois ela C necessariamente "conscitncia de algo". A intencionalidade, isto C, o visar a algo, o diri,.oir-se aos objetos, de modo ativo e produtivo, C prdprio da consciencia, na vis8o fenomenol6gica (Penha, 1991). Neste capitulo n8o iremos, entretanto, nos aprofundar nos aspectos filosdficos e Cticos da consciencia humana. Restringirmos-emos aos seus aspectos psicoldgicos e neuropsicolb,'OICOS. 0 conceito de sisterna reticular ativador ascerzderlte (SRAA), desenvolvido por Moruzzi e Magoun na dCcada de 40, afirma que a capacidade de estar desperto e agir conscientemente depende da atividade do tronco cerebral e do dienckfalo, os quais exercem uma poderosa influencia sobre os hemisferios ce- rebrais, ativando-os e mantendo o t h u s necessario para seu funcionamento normal. 0 SRAA origina-se no tronco cerebral e sua aqiio estende-se at6 a cortex, por meio de projeq6es talimicas. Elementos do SRAA particularmente importantes para a ativaqiio cortical s5o os neur6nios da POI-130 tegmentar, os da parte superior da ponte e os do mesencCfalo. Tais neurdnios recebem impulsos da maioria das vias ascendentes, que trazem estimulos intrinsecos (proprioceptivos, viscerais, etc.) e extrinsecos (orgiios dos sentidos). Les6es ou d i s f u n ~ 6 e sno SRAA produzem alteraqaes do nivel de consciencia e prejuizo a todas as funqbes psiquicas. Embora a importiincia do SRAA para o nivel de consci2ncia seja aceita at6 hoje, sabese agora que varias estruturas do telencCfalo t&m uma participa~iiocritica na g2nese da consciEncia. Verificou-se, por exemplo, que a agiio sincrtinica de numerosas cireas corticais visuais, contendo amplas redes neuronais bidirecionais, C uma prC-condi~iiopara a vis5o consciente. Considera-se particularmente importante para a atividade mental consciente a atividade do lobo parietul rlireito, in tirnamente relacionado ao reconhecimento do prbprio corpo, dos objetos e do mundo, assim como da apreenszo daquilo que convencionalmente denomina-se "realidade". Tambtm as cirea~prt-frontais siio fundamentais na organizagiio da atividade mental consciente. Finalmente, reconhece-se a importincia das irzterap7es tdarno-corticais na ativa@o e integra@o da atividade neuronal cortical relacionada a consci2ncia (Zeman e cols., 1997). Ao voltar-se para a realidade, a consciencia demarca um calnpo, no qua1 se pode delimitar um ,foco, ou parte central mais iluminada da consci&ncia,e uma ~nargenz(franja ou umbral), que seria a periferia menos iluminada, mais nebulosa, da consci2ncia. Segundo a psicopatologia clhssica, C na margem da consciencia que surgem os chamados automatismos mentais e os estados ditos subliminares. 0 INCONSCIENTE Agora, pore'nz, o ccmi~zhoe' escuro. Pa~sccnlos da corzsci2ncia para u i~zconsciPnciu, o d e se fa7 a elaborap7o corlf~sudus ide'ia~, ou cochiorzde as re11zi1zisc2rzcia.sdorr~zer~l ZUIH. Aqui pulula a vida sem formas, os gerI I W S e os detritos, os rudinzerltos e os sedirnerztos; e' o desvdo inlenso do espirito" Machado de Assis (0Cbnego ou Metafisica do Estilo, em Vdricrs hisfdrins, 1896) 0 conceit0 de inconsciente eficaz, dinimico e determinante da vida psiquica 6 um dos pilares mais importantes da psicanilise e da psiquiatria dita diniimica. J5 no final do sCculo passado, Freud e Breuer pesquisando com a hipnose os conteudos "esquecidos", reprimidos, de seus pacientes, verificaram que certas idCias que surgiam em estado hipnotico eram intensas, mas isoladas da comunica@o associativa com o restante do conteudo da consciencia, organizando-se, entzo, como uma segurzdu corzsciCncicr. Perceberam que em pacientes histCricos os atos podem ser regidos por esta outra vontade que n2o a consciente. Freud chegou a conclus2o, ao longo de suas pesquisas, de que existem duas classes de inconsciente; o verdadeiro inconsciente e o inconsciente prt-consciente. 0 inconsciente verdadeiro C fundamentalmente irzcapaz de consci21zcia. 0 prC-consciente C composto por representagGes, idCias e sentimentos suscetiveis de serem evocados pelo e s f o r p voluntario; fatos, lembranps, idCias que esquecemos, deixamos de lado, mas que podemos a qualquer hora evocar voluntariamente. 0 inconsciznte verdadeiro C muito diferente, C inacessivel a evoca@o voluntaria, so tem acesso a via prC-consciente, e somente por meio de uma tecnica especial (hipnose, psicanalise, etc.) pode tornarse consciente. A rigor, para Freud, o inconsciente verdadeiro s6 se revela por meio de "subprodutos" que surgem na consciikcia: as chamadas "forma@es do inconsciente"; os sonhos, os atos falhos, os chistes e os sintomas neurbticos. Em seu verbete sobre psicanilise na Encicloptdia Brit&zica, Freud ( 1 926) aproxima o inconsciente ao conjunto de conteudos recalcados, excluidos da consciencia: Hd rzrr nzerlte zwla f o r p qlre exerce as fiirz@es cle unza censuru e exclui da consciAzcia e de q d q u e r ir$liie^rzcia sobre a aqdo torlas as tendkkcias que a desagrudum. Clzanzunzos erztdo essas terzd&ncias "recalcad m " . Elas pernlanecenz irzcorzscie~~tes e, se o r~ltdicoter~tatrazg-las u consci&ncia [lo puciente, provoca "resiste^ncia". Esses impulses irzsti~ztiwsrecalcados 1160 tPn1, coiltudo, seu poder arzulado por esse processo. Em mritos CUSOS, c~~zseguetiz fuzet- sentir slra irzflu&r~ia por canzirzhos tortuosos, e a sati.sfi@io i~zdiretaou szrbstitutivu de inzpulsos recalcados t o que cria os sintonzas m u rtjticos. CARACTER~STICASFUNCIONAIS DO INCONSCIENTE Para Freud, o inconsciente 6 bem mais do que um simples estado mental fora da conscihcia. Ele 6, embora obscuro, a estrutura mental mais importante do psiquismo humano. Em sua opiniiio, o sistema inconsciente funciona regido pelo principio do prazer por intermidi0 do processo primirio em forma de condensac;50 e deslocamento. E, tambCm, isento de contradi~ K e smutuas e n5o possui referencia ao tempo. Expliquemos melhor isso: 1. Atemporalidade: No inconsciente n5o existe tempo; ele C atemporal. 0 s processos inconscientes n5o s5o ordenados temporalmente, niio se alteram com a passagem do tempo, n50 tkm qualquer referencia ao tempo. N5o existe aqui passado, presente ou futuro. 2. Iserz@o de corztradi@o: no sistema inconsciente, niio ha lugar para negaqiio ou duvida, ou gram diversos de certeza ou incerteza. Tudo 6 absolutamente certo, afirmativo. 3. Prir~l'piodo pruzer: 0 funcionamento do inconsciente n5o segue as ordens da realidade, submete-se apenas ao principio do prazer. Toda a atividade inconsciente visa evitar o desprazer e proporcionar o prazer, independentemente de exigencias Cticas ou realistas. A busca do prazer se d5 pela descarga das excitaqdes, dimi- nuindo-se ao mdximo a "carga" de excitaqdes no aparelho psiquico. 4. Processo prinzdrio: As cargas energkticas (catexias) acopladas as representaqKes psiquicas, as idkias, siio totalmente m6veis. Uma ideia pode ceder a outra toda a sua cota de energia (processo de deslocamento) ou pode apropriar-se de toda a energia de vhrias outras idCias (processo de condensaqiio). CARATER DINAMICO DO INCONSCIENTE 0 sentido "diniimico" n5o designa apenas o inconsciente como sede de ideias latentes em geral, mas especialmente como sede de idCias que possuem um certo carhter diniimico e atuante. 0 inconsciente C diniimico, segundo Freud, "nu nzerlida ern qcte exerce unza a@o pernzarzerzte, exigindo de forma pertnarzerzte, paru lhe irzterd-tar o aceJso u con~ci2rzcia.Cliraicanzente, esse cartiter ditlcinzico verifica-se sinzultarzearnerzte pelo futo de erzcorztrurnzos uma resi.rt&rzcmpara clzegarnzos ao irzconsciente e pela produp7o I-erzovada de derivados do recalcudo" (Laplanche e Pontalis, 1967). 0 S O N 0 NORMAL 0 sono C um estado especial da consciencia, que ocorre de forma recorrente e ciclica nos organismos superiores. E tambCm, ao mesmo tempo, um estado c ~ m ~ o r t a m e n tea lulna fase fisiol6gica normal e necesskia do organismo. Divide-se as fases do sono em duas, o sono sincronizado, sem movimentos oculares ripidos (sono N5o-REM), e o sono dessincronizado, corn movimentos oculares ripidos (sono REM). 0 sorzo sincronizado N&o-REM caracterizase por uma atividade elCtrica cerebral sincrona, com elementos eletroencefalogrificos pr6prios, tais como os fusos do sono, os complexos K e ondas lentas de grande amplitude. H i nesse tip0 de sono diminuiqiio da atividade do sistema nervoso autbnomo simpatico e um aumento relati- vo do tenus do parassimpAtico, permanecendo vririos padmetros fisiol6gicos estaveis em um nivel de funcionamento minimo, tais como as freqiihcias cardiaca e respirat6ria, a presslo arterial, o dCbito cardiaco e os movimentos intestinais. Durante o sono Nlo-REM ocorrem quatro estagios: 1. Estrigio I: Mais leve e superficial, com atividade regular do eletroencefalograma (EEG) de baixa voltagem, de 4 a 6 ciclos por segundo (2 a 5% do tempo total de sono). 2. Estagio 2: Um pouco menos superficial,com tra~adodo EEG revelando aspecto fusiforme de 13 a 15 ciclos por segundo (fusos do sono) e algumas espiculas de alta voltagem, denominadas complexos K (45 a 55% do tempo total de sono). 3. Estrigio 3: Sono mais profundo, com trapdo do EEG mais lentificado, corn ondas delta, atividade de 0,s a 2,5 ciclos por segundo, ondas de alta voltagem (3 a 8% do tempo total de sono). 4. Estrigio 4: E o estagio de sono mais profundo, com predominio de ondas delta e t r a p do bem lentificado. E mais dificil de despertar alguCm nos estagios 3 e 4, podendo o individuo apresentar-se confuso ao ser despertado (10 a 15% do tempo total de sono). 0 sono REM, por sua vez, nlo se encaixa em nenhuma dessas quatro fases. Sua duraqgo total em uma noite perfaz de 20 a 25% do tempo total de sono. E um estagio peculiar, cujo padr2o do EEG C semelhante ao estigio 1. 0 sono REM nlo e, entretanto, nem um sono leve nem profundo, mas um tipo de sono qualitativamente diferente. Caracteriza-se por uma instabilidade no sistema nervoso autbnomo simpatico, com varia~desdas freqiiencias cardiaca e respiratoria, presslo arterial, dCbito cardiaco e fluxo sangiiineo cerebral. No sono REM ha um padrlo de movimentos oculares rapidos e conjugados, ao lado de urn relaxamento muscular profundo e generalizado, intersompido esporadicamente por contraqdes de pequenos grupos musculares. AlCm da irsegularidade da freqiizncia cardiaca, respirat6ria e da press20 sangiiinea, ha a presenp de ereqijes penianas totais e parciais. E durante o sono REM que ocorrem a maior parte dos sonhos e, em 60 a 90% das vezes, se o individuo for despertado durante uma fase REM, iri relatar que estava sonhando. Em uma noite normal de sono, as fases NaoREM E REM repetem-se de forma ciclica a cada 70 a 110 minutos, corn 4 a 6 ciclos completes por noite. 0 sono se inicia com o tipo Nlo-REM, havendo a sucessiio dos estagios de 1 a 4. 0 primeiro periodo REM, que geralmente e bem curto, ocorre cerca de 70 a 120 minutos ap6s o individuo haver adormecido. Ao longo da noite os periodos REM v2o se tornando mais freqiientes e prolongados, desaparecendo os estagios 3 e 4. A maior quantidade de sono REM ocorre no ultimo t e q o da noite, geralmente de madrugada (das 4 as 7 horas), quando a maior parte das pessoas mais sonha. 0 estfigio 4, de forma oposta, ocorre predominantemente no primeiro terqo da noite (Tavares e Aloe, 1998). Pessoas com depress20 grave e narcolepsia podem ter a "lathcia" - adormecimento-primeiro sono REM -, significativamente diminuida, implicando geralmente uma inversao da arquitetura do sono. tern sido relaVlirias estnitur-as ~zeurorzai.~ cionadas com o controle dos estados de vigilia e de sonos Nlo-REM e REM. De fundamental importiincia na regula@o fisiol6gica do sono C o rz~icleosz~praq~iias~~lritico, localizado no hipotalamo anterior. Altm dele, estruturas como a gliindula pineal (que secreta melatonina e funciona como um "oscilador" que controla o ritmo sono-vigilia no periodo de 24 horas), os sistemas reticulares mesencefilicos e bulbares e os "geradores" de sono REM localizados na Ponte. Quimicamente, neur6nios an1in6rgicos, colinkrgicos e histaminergicos estiio envolvidos mais intimamente nos mecanismos neuronais do sono (Tavares e Aloe, 1998). 0 SONHO 0 sonho, fenbmeno associado ao sono, pode ser considerado uma "altera~2onormal" da conscihcia. E, sem dlivida, uma experihcia humana fascinante e enigmritica. Nas mais diversas sociedades. ao longo da historia, ele tem exercido grande curiosidade, sendo interpretado das mais diversas formas. No stculo XIX tomou-se o sonho como mod e l ~da "loucura", pois para o franc& Moreau de Tours "a loucura e' o sonlzo (lo lzonzenl acorciado ", uma espCcie de "invasiio" da vigilia pela atividade onirica. TambCm o antrop6logo inglts Tylor formulou a hip6tese de que o sonho, com suas visbes arrebatadoras, seria a experitncia humana que teria dado origem a todas as religi6es. Apesar de essas teorias terem sido abandonadas, o sonho permanece como uma experitncia intrigante a ser desvendada. Para o escritor Gerard de Nerval, o sonho C um modelo fCrtil para o entendimento da condiqiio humana; em seu pequeno romance Aure'lia (1855), ele diz: "0 sonllo e' unla segunda vida. NZo posso passar sen1 urn fre^nlito por estas portas de mar-in 0 1 1 cdrneas que nos separain do nzzlrzdo invisivel. 0 s prinzeiro~instantes do sono snlo a inlagern da Inorte; unl entorpecinzento nebuloso tonza nosso pensatnento, e nnlo podenws deterrninar o instaure precis0 em que o eu, sob outra formu, continua o traball~ode exlstir: E urn subterrcirleo vago que se aclara aos poucos, e otzde saeni cln sornbra e da noite as pdidas jiguras gravenlente irndveis que haOitanz a nloradu dos limbos. " 0 s modernos laboratorios de sono, com a polissonografia do sono (EEG, eletroculograma, eletromiograma de superficie da regiiio submentoniana e outros registros fisiologicos), t&m demostrado que, ao contrario do que se pensava no passado, sonhar niio C algo raro, infreqiiente. A nmioria das pessoas sorilza vririas vezes durante unza noite, apenas nnlo lenzbra da grande parte dos seus sonhos, pois, se as pessoas acordarem (ou forem despertadas) apos mais de 8 minutos de um sono REM (durante o qua1 sonharam), niio se lembrariio mais do conte6do do sonho (Oliveira e Amaral, 1997). 0 s sonhos s l o vive^nciaspredonlinantemenre visuais, raramente ocorrendo percepqbes auditivas, olfativas ou tiiteis. Em sonhos er6ticos podem ocorrer sensaqbes de orgasmo. 0 s significados dos conteudos dos sonhos permanecem controvertidos. As diversas culturas tendem a interpretar os sonhos a partir de seus simbolos, crengas religiosas e valores proprios, geralmente tomando os sonhos como mensagens divinas ou demoniacas. No ano de 1900, Freud publicou um de seus mais importantes trabalhos: A interpretap?io do sonlzo. Nessa obra ele busca demonstrar que o sonho niio C nem um "produto aleatbrio e sem sentido de um cCrebro em condigbes alteradas de funcionamento", nem um "mensageiro de recados do alCm". 0 sonho 6 um fenemeno psicol6gico extremamente rico e revelador de desejos e temores, ainda que de forma indireta e disfarpda. Enfim, para ele, o conteu'do do sonho ten1 uni sentido. Ao descrever o que chamou de "trabalho do sonho", Freud afirma que tal "trabalho" transforma os conteudos latentes (inconscientes) do sonho original em conteudos manifestos (conscientes) do sonho lembrado. Isto se d6 por meio da condensa~iio(fusiio de duas ou mais representap3es), do deslocamento (passagem da energia de uma representasgo B outra representapiio) e da figurabilidade (desejos transformam-se em imagens visuais). Esses trts mecanismos servem para disfarpar o desejo reprimido (inconsciente), possibilitando o seu acesso B consciCncia, ainda que com deformagbes e restriqbes, pois existe a censura entre as duas instincias: inconsciente e conscientelprC-consciente. Desta forma, para Freud o sonho C uma solu@o de compromisso, o resultado de uma intensa "negociaqiio" entre o inconscienle (que "visa" expulsar, forpar os desejos para a consciCncia) e o consciente (que "visa" impedir que tais desejos inconscientes emerjam). A conscitncia pode se alterar por processos fisiologicos e por processos patol6gicos. No sono normal o individuo "perde" em virios graus (niveis de profundidade do sono), por um periodo delimitado de tempo, a sua consciCncia. Veremos agora os quadros patoldgicos de altera~iioda conscitncia. ALTERACOES QUANTITATIVAS DA CONSCIENCIA: REBAIXAMENTO DO N ~ V E LDE CONSCIENCIA Em diversos quadros neurol6gicos e psicopatologicos, o nivel de conscihcia diminui de forma progressiva, desde o estado normal, vigil, desperto, at6 o estado de coma profundo, no qual niio h i qualquer resquicio de atividade consciente. Vejamos os diversos graus de rebaixamento da consciencia: 1. Obrzubila@o da cotzsci2ncia (ou turvaqiio da consciencia): E o rebaixamento da consciencia em grau leve a moderado. A inspeqiio inicial o paciente pode ja estar claramente sonolento ou pode parecer desperto, o que dificulta o diagnostico. De qualquer forma h i sempre uma diminui~iiodo grau de clareza do sensorio, com lentidiio da compreensiio e dificuldade de concentraqiio. Nota-se que o paciente tem dificuldade para integrar as informagaes sensoriais oriundas do ambiente. Assim, mesmo niio se apresentando claramente sonolento, observa-se nos quadros leves de rebaixamento do nivel de consciencia que o paciente esta um tanto perplexo, com a compreensiio dificultada, podendo estar o pensamento jh ligeiramente confuso. 2. Sopor: E um estado de marcante turvagiio da consci2ncia no qua1 o paciente pode ser apenas despertado por estimulo edrgico, sobretudo de natureza dolorosa. Aqui o paciente apresenta-se sempre evidentemente sonolento. Embora o individuo possa ainda apresentar reaqdes de defesa, ele C incapaz de qualquer aqiio espontsnea. A psicomotricidade encontra-se mais inibida do que nos estados de obnubilaqiio. 0 trapdo eletroencefalografico esta globalmente lentificado, podendo surgir as ondas mais lentas, do tipo delta e teta. 3. Coma: E o grau mais profundo de rebaixamento do nivel de consciencia. No estado de coma niio C possivel qualquer atividade voluntiiria consciente. AlCm da aus2ncia de qualquer indicio de conscie^ncia, pode-se verificar no estado de coma os seguintes sinais neurologicos: movimentos oculares errantes com desvios lentos e aleatorios, nistagmo, transtornos do olhar conjugado, anormalidades dos reflexos oculocefalicos (cabeqa de boneca) e oculovestibular (cal6rico). amencia do reflex0 de acomodaqiio. AlCm disso, dependendo da topografia e da natureza da lesiio neuronal, pode-se observar no coma a rigidez de descorticaqiio ou de descerebraqiio, anormalidades difusas ou focais do EEG, corn lentifica~desimportantes e a presenqa de ondas patol6gicas. Sindromes psicopatol6gicas associadas ao rebaixamento do nivel de consciencia: delirium,estado onirico e amencia Deliriurn C o termo atual mais utilizado para designar a maior parte das sirzdronzes confusiotzais ngudas. Trata-se de quadros com rebaixamento leve a moderado do nivel de consciencia, acompanhados de desorienta@o temporoespacial, dificuldade em concentrar-se, perplexidade, ansiedade em graus variiveis, agita~iio ou lentificaqiio psicomotora, ilusdes elou alucinaqdes, quase sempre visuais (tal quadro sera discutido com mais detalhes no capitulo sobre transtornos psicorgSnicos agudos). Niio confundir deliriurn (quadro sindr8mico por altera$20 do nivel de consciencia) com o termo "delirio" (idCia delirante; alteraqiio do juizo de realidade). Delirium: Rebaixamento do nivel de consciencia (alteraqiio "eixo"), desorientagiio temporoespacial, ansiedade, agitagiio ou lentifica~ i i opsicomotora, ilusdes elou alucinaqdes visuais, flutuaqiio do quadro ao longo do dia, com piora ao anoitecer. Estado onirico: E uma alteraqiio da consciencia na qual, paralelamente a turva@o da consciEncia e a confusiio mental, o individuo entra em um estado semelhante a um sonho muito vivido. Geralmente predomina a atividade alucinatdria visual intensa com cariter ccnico. 0 individuo v&cenas complexas, ricas em detalhes, as vezes terrificas, com lutas, matanqas, fogo, assaltos, sangue, etc. Ha urna carga emocional marcante na experitncia onirica, com angustia, terror ou pavor. 0 doente manifesta tal estado onirico angustioso por gritos, movimentos, debate na cama, apresentando, b vezes, sudorese profusa. Ha geralmente uma amnCsia consecutiva ao periodo em que o doente permaneceu em estado onirico. 0 estado onirico ocorre devido a psicoses toxicas, a sindromes de abstintncia a drogas (com maior freqiitncia no delirium trelnens) e a quadros febris toxico-infecciosos. 0 termo miz&ncia era utilizado na psiquiatria classica (Meynert, Kraepelin) para designar quadros mais ou menos intensos de confusiio mental por rebaixamento do nivel de consciencia, com excitaqiio psicomotora, rmrcada irzcoer2ncia do pensurnento, perplexidade e sintomas alucinat6rios oniroides. Atualmente tende-se a designar tanto os quadros de estado onirico como a amencia com o termo deliriunl. Sirzdrome do cativeiro (Locked-in Syrzdrome): 0 infarto ou a mielin6lise da porqiio central da ponte pode destruir a base du porzte produzindo urna paralisia total dos nervos cranianos baixos e dos membros, com a preservagiio do nivel de consci&nciae da respiraqiio. Aparentemente o paciente parece niio-responsive, mas o exame mais atento revela a capacidade de movimentos oculares (geralmente apenas verticais) volunt6rios, incluindo o piscamento, o qua1 pode servir de meio de comunicaqiio com o paciente. ALTERACOES QUALITATIVAS DA CONSCIENCIA Alim dos diversos estados de reduqiio global do nivel de consciencia, a observaqiio psicopatologica registra uma serie de estados alterados da conscihcia nos quais se tzm alteragiio parcial ou focal do campo da conscihcia. Uma certa parte do campo da consci2ncia esth preservada, normal, e outra parte alterada. De modo geral, h i quase sempre nas alteragdes qualitativas da consci&nciaalgum grau de rebaixamento (mesmo que minimo) do nivel de consciencia (Sims, 1995). Trata-se de uma Area da semiologia psiquiitrica e da psicopatologia de rnuitas controvCrsias. 0 s neurologistas tendem a denominar tais alteraqdes de transtornos focais ou do conte6do da conscitncia, enquanto os psiquiatras as denominam alteraqdes qualitativas da conscihcia. Temos entiio as seguintes altera~besqualitativas da conscie^rzcia: 1 . Estados crepusculares: Ocorre estreitamento transit6rio do campo da consciencia, afunilamento da consciencia, com a conservaqgo de uma atividade psicomotora global mais ou menos coordenada, permitindo a ocorrEncia dos chamados atos automiticos. 0 estado crepuscular caracteriza-se por surgir e desaparecer de forma abrupta e ter uma dura~iiovarijvel, de poucas horas a algumas semanas. Durante o estado crepuscular ocorrem com certa frequgncia atos explosivos violentos e episodios de descontrole emocional. Podem ocorrer em quadros histkricos agudos, em pacientes epiltpticos (relacionado B confusiio pos-ictal) e em intoxicag6es (Sims, 1995). 2. Dissociaqiio da corzsciC~zci~r(estado segundo): Tal express20 designa a fragmentaqiio ou divisiio do campo da conscicncia, ocon-endo perda da unidade psiquica comum do ser humano. Ocorre com certa frequtncia nos quadros histericos (crises histericas de tipo dissociatiVO).Nesses casos observa-se uma dissociaqiio da consciencia, um estado semelhante ao sonho (estado onirico), em geral desencadeado por acontecimentos psicologicamente significativos (conscientes ou inconscientes) que geram grande ansiedade para o paciente. Essas crises duram minutos a horas, raramente permanecendo por dias. A dissociaqiio da c o n s c i h i a pode ocorrer tambCm em quadros de ansiedade intensa, independentemente de se tratar de paciente com personalidade ou traqos histiricos, sendo a dissociagiio entiio vista como urna estrategia defensiva para se lidar corn a ansiedade muito intensa; o individuo "desliga" da realidade para parar de sofrer. 3. Trarlse: Estado de dissociagiio da consciencia que se assemelha a urn sonho acordado, mas dele difere pela presenqa de atividade motora automitica e estereotipada acompanhada de suspensiio parcial dos movimentos volunt6rios. 0 estado de transe ocorre em contextos religioso-culturais (espiritismo, religides afrobrasileiras, etc.). 0 transe dito extAtico pode ser induzido por treinamento mistico-religioso, ocorrendo nele geralmente a sensaggo de fusiio do eu com o universo. Niio se deve confundir o trarise religiose, culturalmente contextualizado e sancionado, com o trume lzi~te'rico,que C um estado dissociativo da consciencia relacionado a conflitos interpessoais e transtornos psicopato16,'01cos. Quadro 10.1 Semiotkcnica da consci6ncia-I Lembrar: Qualquer altera~godo nivel de consci&ncia repercute no funcionarnento global do psiquismo. Ele deve ser avaliado em primeiro lugar. Observar pelas,fricies e nfirude do paciente se C possivel notar que ele esta desperto ou sonolento! Observar se o paciente esti perplexo, com dificuldade de integrar coerentemente os estimulos ambientais! lo tsmporo-espacial) que muitas vezes podemos avaliar o nivel de Lembrar que C pela n r i e t ~ u ~ c (principalmente consciEncia! Teste da parede ou do papel branco: Pedir ao paciente que olhe atenta e fixamente em uma parede branca (ou papel grande branco): O paciente com leve rebaixamento do nivel de consc2ncia podera ao fazes isso apresentar ahcina@es visuais simples ou complexas. Teste do globo ocular: Pedir ao paciente que feche os olhos. Pressionar levemente virias vezes os globos oculares (cuidado com o estimulo vagal que pode induzir bradicardias). Ap6s tal manobra, o paciente com leve rebaixamento do nivel de consci&ncia pode experimentas alucina@es visuais simples ou complexas. Quadro 10.2 Semiotkcnica da consciCncia-11: Escala de coma de GLASGOW Melhor resposta na abertura dos olhos Escore nenhuma abertura dos olhos (1) abre os olhos ap6s estimulos dolorosos (2) abre os olhos quando estimulado verbahnente (3) abre os olhos espontaneamente (4) Melhor resposta verbal Nenhuma resposta verbal ( I ) Resposta verbal corn sons ininteligiveis, grunhidos (2) Resposta verbal com palavras incompreensiveis(3) As palavras sjlo compreensiveis mas o discurso 6 incoerente, confuso (4) Discusso coerente e adequado (5) Melhor resposta motora Nenhuma resposta motora (1) Resposta motora em padrjlo extensor (2) Resposta motora em padriio flexor (3) Resposta motora de retirada inespecifica, njlo localiza os estimulos (4) Resposta motora localizada, paciente localiza os estimulos ( 5 ) Resposta motora voluntiria, obedece comandos verbais (6) Escores de gravidade do coma: 1-4 (muito grave); 5-8 (grave); 9-12 (moderado); maior ou igual a 13 (leve). 4. Estudo hipndtico: E um estado de consciencia reduzida e estreitada e de atengiio concentrada, que pode ser induzido por uma outra pessoa (hipnotizador). E um estado de consciencia semelhante ao transe, no qua1 a sugestionabilidade do individuo e s t j aumentada, a sua atengiio concentrada sobre o hipnotizador. Nesse I Total estado podem ser lembradas cenas e fatos esquecidos e podem ser induzidos f e n h e n o s como anestesia, paralisias, rigidez muscular, alteragaes vasomotoras. Niio hA nada de mistico ou paranormal no hipnotismo. E apenas uma tkcnica refinada de concentrag50 da atengiio e de alteraqiio induzida do estado da consciEncia. 11 A aten@o e suas altera@es A atenqc7o pode ser definida como a direp7o da consci&cia, o estado de concentraqiio da atividade mental sobre determinado objeto (Cuvillier, 1937). A fim deexplicitar o que os mecanismos de atenqlo representam para o funcionamento psiquico normal, Willian James ( 1 890) dizia que: Millzdes de item I...]que sdo uyresentacios aos ineus serzticlos nunca ingressam propriarnente em rninhn experie*ncia. Por qui??Porque esses iteris rzc7o s6o cle iuteresse para rni~illapesson. Minim experizncia P acjuilo que eu consinto ern captor:.. Toclos sabem o que P a atenp7o. E o tonlur posse pela inenre, de nwdo claro e vivido, de urn eiztre U M Z C ~ diversiclade enorme de objetos ou correntes de pensamentos sirrz~llta~~ea~~zerzte dados. Focaliza~Eo,concentrqdo da conscie^nciasEo n sua esse^ncia. Ela irnplica abdicar de algu~iiascoisas para lidar eficazmente con1 outras. NEUROPSICOLOGIA DA ATENCAO A atenqlo resulta da interaqiio de diversas Areas do sistema nervoso, sendo as principais o sisterna reticular ativador ascendente, que possibilita o nivel de consciencia basic0 para os processos de atenqiio e de cireas corticais, principalmente prP-frontais, que, por meio de processos de seleqgo e concentraqiio, estabelecem critirios hierirquicos para a consciincia, direcionando e selecionando o foco da atenqlo. A porp=io anterior do Giro do Cingulo C particularmente importante para o processo de controle da atenqlo realizado pelas estruturas frontais (Lezak, 1995). AlCm dos lobos frontais, diversas estruturas linibicas mesotemporais envolvidas com o interesse afetivo, principalmente relativo a atragiio, motivaqiio e carga emocional que este ou aquele objeto desperta na mente, participam tambim dos mecanismos neuronais da atenqiio. Nesse sentido, h5 certo consenso de que os aspectos motivacionais e afetivos da atenqlo, mobilizados em areas limbicas, devam interagir com aspectos de seleqlo e hierarquizaqlo da atividade consciente, elaborados em areas prC-frontais e parietais, produzindo um vetor final, a saber: a atividade atencional do individuo (revislo em Engelhardt e col., 1996). Tomando-se em consideraqlo a natureza da aterzqdo, podemos discernir dois tipos bisicos de atenqlo: a atenpio voluntaria, que exprime a concentra@o ativa e intentional da consciincia sobre urn objeto, e a atenqc7o espontdnea, que C aquele tipo de atenqiio suscitado pelo interesse momentbneo, incidental, que desperta este ou aquele objeto. A atenqlo espontgnea geralmente esti aumentada nos estados mentais nos quais o individuo tem pouco controle voluntario sobre sua atividade mental. Em relaqiio 2 direQio (la uterz@o, podemos discriminar duas forma bisicas: u uten@o exterrzu, projetada para fora do mundo subjetivo do sujeito, voltada para o mundo exterior ou para o corpo, geralmente de natureza mais sensorial, utilizando-se dos 6rgiios dos sentidos. Esta se difere da ate~z@ointerna, que se volta para os processos mentais do pr6prio individuo. E urna atenqiio mais reflexiva, introspectiva e meditativa. J i em rela~iioa anzplitude da ate~qGo,descreve-se umaatenp70focal, que se mantCm concentrada sobre um campo determinado e relativamente delimitado e restrito da conscihcia, em contraposiqiio a uma atelz@o dispersa, que niio se concentra em um campo determinado, espalhando-se por um campo menos delimitado. Denomina-se aterz#io seletiva a capacidade de seleqiio de estimulos e objetos especificos, determinando uma orientaqiio atencional focal, urn estado de concentraqiio das funq6es mentais, assirn como o estabelecimento de prioridades da atividade consciente do individuo diante de um conjunto amplo de estimulos ambientais. A ate~zgclosusrentudu refere-se 2 manutenc;iio da atenqiio seletiva sobre determinado estimulo ou objeto, permitindo a execqiio de tarefas especificas e a obtenqiio de objetivos fixados. Tenacirlncle C a capacidade do individuo de fixar sua aten~iiosobre determinada area ou objeto. Na tenacidade, a atenqiio se prende a determinado estimulo, fixando-se sobre ele. A l i gilrirzcia C definida como a qualidade da aten$50 que permite ao individuo mudar seu foco de um objeto para outro. Atelz@o jlutuante C um conceito desenvolvido por Freud (1 856- 1939), relativo ao estado de como deve funcionar a aten~iiodo psicanalista durante urna sessiio analitica. Em sua opiniiio a atenqiio do analista niio deve privilegiar a prioriqualquer elemento do discurso ou comportamento do paciente, o que implica deixar funcionar livremente sua pr6pria atividade mental, consciente e inconsciente, deixando livre a atenqiio e suspendendo ao miximo as motivaqdes, os desejos e planos de si proprio. E um estado artificial da atenqiio, cultivado por necessidade tCcnica do processo psicanalitico. Para o psicanalista ingles Wilfred Bion (1897-), a aten~iiodo analista deve se manter o maxim0 possivel aberta 2 experiencia imediata, evitando a fuga para o passado ou para o futuro; assim o analista busca abolir momentaneamente "a memoria e o desejo", a fim de que sua aten$20 permanep livre para o que realmente emerge na experihcia mfitua (analista-analisando) da situa~iioanalitica. A alteraqiio mais comum e menos especifica da atenqiio 6 a diminuiqiio global da aten~iio, chamada lzipoprosexia. Aqui se verifica uma perda basica da capacidade de concentrac;iio, com fadigabilidade aumentada, o que dificulta a percep~iiodos estimulos ambientais e a compreensiio: as lembranqas tornam-se mais dificeis e imprecisas, h i dificuldade crescente em todas as atividades psiquicas complexas como o pensar, o raciocinar, a integraqgo de informa@es, etc. Denomina-se aprosexin a total aboliqiio da capacidade de aten~iio,por mais fortes e variados que sejam os estimulos que se utilizem. A hiperprosesia 6 um estado da atensgo exacerbada, no qua1 h i um tendCncia incoercivel a obstinar-se, a se manter indefinidamente sobre certos objetos com surpreendente infatigabilidade. A distrq6o C um sinal, niio de dCficit propriamente, mas de superconcentraqZo ativa da atenc;Zo sobre determinados conteudos ou objetos, com a inibiqiio de tudo o mais (Nobre de Melo, 1973). Ha, nesse sentido, uma certa hi- Quadro 11.1 ~emiot6cnicasimplificada da atenqHo A avaliac;iio mais simples e prdtica da aten$%) C pedir ao paciente que olhe os objetos que estBo no quarto da entrevista e que logo em seguida repita de cabec;a o que viu. Pede-se ao Prova rle reppc.ti@io de digitos (rl(qito .S~CUI): paciente que repita unia sCrie de digitos que pronunciamos em voz aka, de forma pausada, evitando-se tudo o que possa distrair o sujeito: 2-71 4-91 5-8-21 6-9-41 6-4-3-91 7-2-8-61 4-2-7-3-11 7-5-8-361 6- 1-9-4-7-31 3-9-2-4-8-71 5-9- 1-7-4-2-81 4-17-9-3-8-6 (0adulto normal repete corretamente de seis a sete diC gitos.) pertenacidade e hipovigilincia. E o caso do cientista que, por seu interesse e atenq5o estarem totalmente voltados para urn problema, comete erros do tip0 "esquecer onde estacionou o carro, ou c a l p r meias de cores diferentes". A clistraiOiliclade 6 , ao contrario da distra$20, um estado patol6gico que se exprime por instabilidade marcante e mobilidade acentuada da atenG5o voluntiria, com dificuldade ou incapacidade para se fixar ou se manter em qualquer coisa que implique e s f o r ~ oprodutivo. A atenqgo do individuo C muito facilmente desviada de um objeto para outro. Siio muito caracteristicas as a h r a ~ d e sdu aten@o que se observam nos estados depressiv o ~e nos estados nianiclcos. H i nos quadros maniacos diminuiq5o da atenqiio volunthria e aumento da atenqiio espontinea, com hipervigilincia e hipotenacidade. A atenqiio do indivi- duo em fase maniaca "salta" rapidamente de um estimulo para outro, sem se fixar em nada. Nos quadros depressivos, por outro lado, ha geralmente uma diminuigiio geral da atenqiio, ou seja, uma hipoprosexia. Em alguns casos graves, ha uma fixaqiio da atenqiio em certos temas depressivos (ou seja, hipertenacidade), com rigidez e certa diminuiqgo da capacidade de mudar o foco da aten~iio(ou seja, hipovigilfncia). Isto ocorre por estar o individuo em depress50 grave muitas vezes voltado totalmente para si, concentrado em conteiidos de culpa, pecado, ruina, etc. Pacientes esquizofrEnicos costumam ter alteraqaes da'atenqgo, particularmente dificuldade em filtrar e "anular" adequadamente estimu10s sensoriais irrelevantes, enquanto realizam determinada tarefa; siio assim muito suscetiveis de distrairem-se com estimulos visuais e auditivos externos. A capacidade de situar-se quanto a si mesmo e ao ambiente C um elemento basico da atividade mental. A avalia@o da orientapo C um instrumento valioso para a verifica@o das perturba~desdo nivel de consci&ncia. Muitas vezes verifica-se que a consciCncia esta turva, levemente rebaixada, ao se investigar a orientaqiio do individuo. A orientagdo autopsiquica C a orientaqiio do individuo em relaqiio a si mesmo. Revela se o paciente sabe quem 6 , como se chama, que idade tem, qua1 sua nacionalidade, profissiio, estado civil, religiiio, etc. A orie~zragdoalopsiquica diz respeito a capacidade de orientar-se em rela~iioao mundo, isto 6, quanto ao tempo (orienta~iiotemporal) e quanto ao espago (orientqiio espacial). Orienta~dotemporal: E um tipo de orientaqiio mais sofisticada que a espacial e a autopsiquica. A orienta~iiotemporal indica se o paciente sabe em que momento cronologico estamos vivendo, a hora do dia, se C manh8, tarde ou noite, o dia da semana, o dia do mzs, o m&sdo ano, a estaqiio do ano e o ano em que estamos. A orientaqlo temporal C adquirida mais tardiamente do que a espacial na evoluqiio psicologica da crianp. E uma funqiio que exige um desenvolvimento maior do individuo, exige a integraqiio de estimulos ambientais de forma mais elaborada. Por isso, a orienta~iiotemporal C mais facil e rapidamente prejudicada pelos transtornos mentais, particularmente pelos transtornos da conscit2ncia. Orientq60 espacirzl: E investigada perguntando-se ao paciente o lugar onde ele se encontra, a instituiqiio em que estamos, o andar do prCdio, o bairro, a cidade, o estado e o pais. TambCm pode-se investigar se o paciente consegue identificar a distfncia entre o hospital e sua residencia (em quilBmetros ou horas de viagem). Transtornos da orientaqiio s l o muito freqiientes em pacientes com lesdes cerebrais. A desorienta~iiotemporoespacial ocorre de mod0 geral em quadros psicorgfnicos com lesdes corticais difusas e amplas, como na d o e n p de Alzheimer, no deliriunz, em lesdes cerebrais bilaterais, em lesdes do sistema limbic0 (por exemplo, na sindrome de Korsakoff) e em patologias que afetam o tronco cerebral e o sistema reticular ativador ascendente (comprometendo o nivel de conscihcia) (Lezak, 1995). Varios componentes da orientagdo espacial t&m sido estudados pelos neuropsicdlogos (revisiio em Benton e Tranel, 1993). 0 dCficit de orientaqiio topografica e geogrifica parece depender de lesdes retroroldndicas bilaterais ou unilaterais B direita. A capacidade de avaliar corretamente direqlo e distdncia, tanto para estimulos visuais como thteis, relaciona-se mais com as estruturas corticais do hemisfCrio direito. A localiza~iioadequada de pontos no espa50, depende, por sua vez, da integridade da c6rtex parietoccipital. Finalmente, a sintese visual, ou seja, a capacidade de integrar diferentes es- timulos visuais pode ser afetada por lesdes na cdrtex occipital associativa, produzindo quadros de "simultanagnosia" (dCficit em captar o elemento importante a partir de estimulos visuoespaciais complexes, embora o individuo consiga identificar corretamente cada detalhe). A orierzta~dotemporal depende de uma adequada percepqiio da passagem do tempo, do registro e discriminaqiio dos intervalos temporais, assim como da capacidade de apreender o tempo passado e "antever" o tempo futuro (Damasceno, 1996). Tanto os circuitos hipocunzpaislinlbicos (incluindo, alCm do hipocampo, os corpos mamilares, os nucleos anteriores e mediais do tilamo e os n6cleos septais) quanto aqueles circuitos relacionados a cdrtex frontal associativa e algumas de suas conexaes (nucleo caudado, n ~ c l e otaliimico dorso-lateral e giro do cingulo) participam intimamente da percep~iio e orientaqiio temporal. Pacientes com lesdes nessas estruturas tEm comprometidas as capacidades de perceber e avaliar as dimensaes temporais tanto do passado como do futuro. Distinguem-se vlirios tipos de desorientaqiio, de acordo com a alteraqiio de base que a condiciona. Deve-se lembrar que, geralmente, a desorientaqiio ocorre primeiramente quanto ao tempo, e s6 apds o agravamento do transtorno C que o individuo desorienta-se quanto ao espaCo e quanto a si mesmo. Desorierzta~6opor redll@o rlo rzivel de consci&cia, tambim denorninadadesorie~ztupTotorporosu ou corzfusa, C aquela na qua1 o individuo esti desorientado por turvaqiio da consciencia. Essa turvaqiio produz uma alteraqiio da atenqiio, da concentraqiio e da capacidade de inte- graqiio dos estimulos ambientais, impedindo que o individuo apreenda a realidade de forma clara e precisa, perceba e integre a cronologia dos fatos. Isto deixando-o, consequentemente, desorientado; C a forma mais comum de desorientaqiio. DesorierztapTo por d k ' c i t de rnenldria de fixaqiio, tambCm denominada desorientaq6o awuz&stica.Nesse tipo de desorientaqgo, o individuo nHo consegue fixar em sua memdria as informaqdes ambientais bisicas. N5o conseguindo fixar as informaq6es, perde a noqlo do fluir do tempo, do deslocamento no espaqo, passando a ficar desorientado temporo-espacialmente. A desorientaqiio amnkstica C tipica da sindrome de Korsakoff. A desorietztap?~denlencinl C muito pr6xima B amnkstica. Ocorre niio apenas por perda da memdria de fixaqiio, mas por dCficit de reconhecimento ambiental (agnosias) e por perda e desorganizaqlo global das funqdes cognitivas. Ocorre nos diversos quadros demenciais. De~orientn@opor apatia e/ou de~interesse projitndos, tambCm chamada de desorienta@o apcitica O M ablilica. Neste caso, o individuo torna-se desorientado devido a uma marcante altera$io do humor e da voliqiio. Por falta de motivaqiio e interesse, o individuo, via de regra gravemente deprimido, n2o investe sua energia no mundo, niio se atCm aos estimulos ambientais, e, portanto, torna-se desorientado. Desor-ierztagdo delirarlte ocorre em individuos que estiio imersos em um profundo estado delirante, vivenciando idCias delirantes muito intensas, pelas quais crEem com convicqiio plena que est2o "habitando" o lugar de seus delirios. Nesses casos C comum a chamada rlupla orierzta@o, na qua1 a orientaqiio falsa, delirante, coexiste com a orientaqiio correta. 0 paciente afirma que estli no inferno, cercado por de- Quadro 12.1 SemiotCcnica d a oriental80 (Orientalgo temporal) Que dia C hoje? Qual o dia da semana? Qual o dia do m&s?Em que m&sestamos? Em que ano estamos? Qual a Cpoca do ano (come~o,meio ou final do ano)? Aproximadamente, que horas do dia siio agora? (Orientallo espacial) Onde estamos? Como se chatna a cidade onde estamos? E o bairro? Qual o caminho e quanto tempo leva para vir de sua casa at6 aqui? Que edificio C este (hospital, atnbulat6ri0, consult6ri0, etc.) onde estamos? Em que andar estamos? (OrientaqHo autopsiquica) Quem 6 o(a) senhotfa)? Qual o seu nome? 0 que faz? Qual sua profisslo? Quem sHo os seus pais? Qual a sua idade? (verificar a idade real do paciente). mbnios, mas pode tambCm reconhecer que esta em uma enfermaria do hospital; ou diz em um momento que esta na cadeia e que os enfermeiros silo carcereiros, e afirma logo em seguida que silo enfermeiros de um hospital. A desorierztagdo oligofre^rzicaocorre em individuos com graves dkficits intelectuais, por incapacidade ou dificuldade em compreender o ambiente e de reconhecer e interpretar as normas sociais (horArios, calendirio, etc.) que padronizam a orienta~ilodo individuo no mundo. A desorieizta~dohiste'rica ocorre em quadros histkricos graves, geralmente acompanhada de altera~6esda identidade pessoal (fenbmeno da possessiio histtrica ou desdobramento da personalidade), bem como por alter a ~ 6 e da s conscihcia secundarias ii dissocia- Qio histkrica (estado crepuscular histkrico, estado onirtiide, etc.). A de.sorientapio por desagregu@o ocorre em pacientes psic6ticos, geralmente esquizofr6nicos em estado cr8nico e avanpdo da doenp, quando esse individuo, por uma desagrega$io profunda do pensamento, apresenta toda a sua atividade mental gravemente desorganizada, o que o impede de se orientar adequadamente no ambiente e quanto a si mesmo. A clesorientap5o quarzto ci prcipria idarte, definida como uma discrepancia de 5 anos ou mais entre a idade real e aquela que o paciente, relata, tem sido descrita em alguns pacientes esquizofrenicos cr6nicos, parecendo ser um bom indicativo clinic0 de dtficit cognitivo na esquizofrenia (Crow e Stevens, 1978). 0 segundo, n& o tempo, P implacdvel. Tolera-se o minuto. A hora suporta-se. Admite-se o diu, o mCs, o a m , u virla, a possivel eter-nidude. Mas o seg~indoe' inzplacavel. Senzpre vigiando e correndo e vigiando. De mini nrZo se corzddi, n6o para, nrZo perdoa. Avisa tulvez que a morte foi adiada O I L apressuda Por quuntos segundos? Carlos Drummond de Andrade As vivCncias do tempo e do espago constituem dimensbes fundamentais de todas as experiEncias humanas. 0 ser, de mod0 geral, so C possivel nas dimensbes reais e objetivas do espaqo e do tempo. Portanto, o tempo e o espago siio, ao mesmo tempo, condicionantes fundamentais do universo e estruturantes basicos da expericncia humana. Para o fisico Newton (1643-1727) e o filosofo Leibniz (1646-1716), o espaqo e o tempo se produzem exclusivamente fora do homem e tEm uma realidade objetiva plena. Siio realidades independentes do ser humano. Em contraposigiio a essa noqiio, Kant (17241804) defende que o espago e o tempo siio dimensbes bisicas, que possibilitam todo e qualquer conhecimento, intrinsecas ao ser humano enquanto ser cognoscente. Em sua opiniiio, niio se pode conhecer realmente nada que exista fora do tempo e do espaqo. Para Kant, entidades que pairam fora do tempo e do espago, como Deus, a liberdade ou a alma humana, niio siio passiveis de ser propriamente conhecidas. Pode-se pensar sobre elas, mas nunca conhecc-las plenamente. Neste sentido, Kant acrescenta a visiio de Newton a dimensiio subjetiva do tempo e do espaqo, elevando-as ao status de "categorias do conhecimento humano". Apesar disso, para Kant, o tempo e o espaqo siio "entidades potenciais ou ocas", isto 6, embora sejam absolutamente necessarias ao conhecimento e se encontrem presentes no interior do homem, s6 adquirem plena realidade quando s l o preenchidas por objetos do conhecimento. Para Henri Bergson (1934), uma das principais dificuldades para se compreender o que o tempo realmente 6 origina-se na historia da filosofia, quando foram colocados lado a lado o espaqo e o tempo, como coisas do mesmo gEnero. Estudou-se o espaqo, determinou-se a sua natureza e fungiio, depois transportaram-se para o tempo as conclus6es obtidas. Para passar de um a outro foi suficiente mudar uma palavra: substitui-se "justaposiqiio" por "sucessiio". Segundo o filosofo, o problema C que os pensadores sempre se referiram 21 duraqiio como uma extensiio: "Quando evocamos o tempo, e' o espago que responde ao chamado ". Ao tentar estudar o movimento, o fluir da vida e das coisas, a inteligencia concentrou-se em uma sCrie de posiq6es fixas, sucessivas. Bergson propbe que, para captarmos o que realmente o tempo C, o que significa a "duraqiio", devemos abandonar tal atitude. Diz ele: "Abandonemos esta representa@o intelectual do mo- vinzento, que o desenlza conlo unz se'rie de posi~ d e s .Vanlos direto a ele, coruidere^nlo-lo sen1 corzceitos interpostos: rzds o vernos sinzples e urzo ". A essencia da duraq2o esti em fluir, nunca veremos algo que "dure" ao nos atermos ao esthvel acoplado ao esthvel. 0 tempo, a duraqlo, o movimento C o contririo, C a o fluxo, C a continuidade de transiqlo, a mudanqa ela mesma. Essa m u d a n ~ aC indivisivel. 0 s filbsofos existencialistas deram, tambim, grande Znfase a quest20 da temporalidade. Para eles o tempo n l o C simplesmente um objeto real, exterior ao homem (corno queria Newton), nem uma entidade oca, como postulava Kant, mas, sim, um dos elementos constituintes do ser. Para Heidegger (1889- l976), o homem deve ser compreendido pelas condiq6es bisicas do "estarlser no mundo", "estarlser com os outros" e, fundamentalmente, como "ser para a morte". Assim, a morte e, conseqiientemente, a temporalidade definem a condiq20 humana. Para o filosofo alemilo, analisar o tempo C observar o homem em sua maior contradiqiio: a tensiio permanente entre permanencia e transitoriedade, poder e impotencia, vida e morte. Finalmente, cabe ressaltar que a dimens20 temporal da experiencia humana relaciona-se com os chamados ritmos biol6gicos. 0 s de maior importiincia para a psicopatologia s2o: ritnlo circadinno (dura cerca de 24 horas, alternando-se o dia e a noite), os ritnlos nzerzsais relacionados principalmente ao ciclo menstrual (dura cerca de 28 dias), as variap3es sazormis (as quatro estaqdes do ano) e as grundes fases da vida (gestaqlo, inancia, adolesc&ncia, periodo adulto e velhice). Muitos desses ritmos biologicos associam-se tanto a flutuaqdes hormonais e bioquimicas, quanto a simbolos culturais (datas festivas, representaq6es culturais das fases da vida, etc.), contribuindo para a determinaqlo do estado mental do individuo. QUALIDADES DA VIVENCIA DO ESPACO E DO TEMPO E inquestionavel que a vida psiquica, alCm de ocorrer e se configurar no tempo, tem ela mesma um aspect0 especificamente temporal e por isso C legitima a distinqlo do tempo em: W W Tempo subjetivo (interior, pessoal). Tempo objetivo (exterior, cronol6gic0, mensurivel). Muitas vezes ocorre certo descompasso entre o tempo subjetivo e o cronol6gico. Tal discrepgncia pode ser tanto um fen6meno primhrio, uma legitima alteraq5o da consciencia do tempo, como um fenBmeno secundario, decorrente de alteraqdes da consciencia, da memoria, do pensamento, etc. 0 poeta Fernando Pessoa ilustra a dessincronia que pode existir entre o tempo cronolbgico, objetivo e o tempo subjetivo, vivenciado internamente pelo individuo (algo proximo 21 "duraqiio" de Bergson): Viajei. Julgo inutil explicar-vos que ndo levei nwses, nenl dim, nenz outra quuntidade quolquer de nledida de tempo a viajar. Viajei no tempo P certo, rnus ndo & ludo de cti do tempo, olzde o corltanlos por Izoras, d i m e meses; foi do outro laclo do ternpo que eu viujei, orlde o ternpo se rldo colzta por nledida. Decorre, mas sen1 que seja possivel nwdi-lo. E conlo que rnais rtipiclo que o tempo que virnos viver-nos ... ESPACO E TEMPO PROFANOS E SAGRADOS Segundo o historiador Mircea Eliade (1992), o espaqo e o tempo tem qualidades particulares e diferentes para o homem religioso em rela@o ao homem n5o-religioso. Para o homem religioso o e s p q o n l o C homogeneo, apresenta rupturas, quebras. 0 espaqo sagrado C "forte", significatiko, o linico que para ele C de fato real, que existe realmente. 0 espaqo sagrado constitui uma "experiencia primordial", que corresponde a uma "fundaqlo do mundo". Para o individuo crente o templo faz parte de um espaqo diferente da rua onde ele se encontra. A porta que se abre para o interior do templo significa o limiar que separa dois modos de ser, o profano e o religioso; C a fronteira que distingue e op6e dois mundos, mas ao mesmo tempo por onde esses dois mundos se comunicam. Da mesma forma, por meio dos ritos o homem religioso "passa" da duraqlo temporal ordinaria para o tempo sagrado. Este C um tempo indefinidamente recuperavel, repetitivo, por tratar-se de um tempo mitico e primordial, tornado presente por meio do rito, da festa reli,'olosa. Segundo Eliade, toda festa religiosa, todo tenzpo lit~irgico,represents a reatualizapio de unz everzto sagrado que teve lugar num passado nlitico, nos "prinlo'rdios ". ANORMALIDADES DA VIVENCIA DO TEMPO: VIVENCIA DO TEMPO E RITMO PS~QUICONAS S~NDROMES DEPRESSIVAS E MAN~ACAS De modo geral, a passagem do tempo t! percebida como lenta e vagarosa nos estados depressivos, e ripida e acelerada nos estados maniacos. 0 ritmo psiquico t! tambem oposto nessas duas sindromes; ha na mania um taquipsiquiswzo geral, com aceleraqlo de todas as funq6es psiquicas (pensamento, psicomotricidade, linguagem, etc.), e na depressilo, um brudipsiquismo, com lentificaqlo de todas as atividades mentais. IlusBo sobre a d u r q d o do tenzpo: E a def o r m a ~ l oacentuada da percepqiio da duraqlo temporal. Ocorre sobretudo nas intoxicaq5es por alucino'genos ou psicoestinzulantes (cocaina, anfetamina, etc.), nas fases agudas e iniciais das psicoses e em situuq5es enzocionais especiais e intensas. Ocorre tambCm quando se recebem, por exemplo, abundantes informaqdes novas; o tempo pode parecer transcorrer de modo extremamente veloz ou comprimido, ou de forma muito lenta e dilatada. Atonzizaqdo do tempo: Vivemos no tempo presente, em um "agora" que se vincula intimamente aos acontecimentos passados e 2s possibilidades do porvir. A alteraqlo ou falta dessa experiencia subjetiva "natural" de fluir temporal, decorrente da perda ou enfraquecimento de ambas as margens do tempo (passado e futuro), produz urna r e d u ~ l oquase puntiforme ou atomizante do tempo, fazendo-o parecer uma sucesslo de pontos presentes que nlo se articulam entre si. 0 individuo nlo consegue se inse- rir naturalmente na continuidade do devir, adere a momentos quase descontinuos. Tal fen& meno ocorre nos estados de exaltuqdo e agitapi0 nzarliaca, geralmente acompanhados da chamada fuga de idCias e de distraibilidade intensa. InibipTo da sensaqdo defluir do tenzpo (inibiqdo do devir subjetivo): A experiencia normal do tempo implica a amplia@o de um agora que se estende ao passado e se dirige ao porvir. Implica tambCm em um movimento mental que integra o fluir dos acontecimentos objetivos e externos B dimenslo temporal subjetiva, ou seja, ao devir da vida subjetiva. A anormalidade da sensaqlo do fluir do tempo corresponde B falta da sensaqlo do "avanqar subjetivo" do tempo, na qua1 o sujeito perde o sincronismo entre o passar do tempo objetivo, cronol6gic0, e o fluir de seu tempo interno. Ocorre em sindrornes depressivas graves. Certos pacientes depressivos expressam a sua vivencia do tempo dizendo que o tempo "encolheu", que "nlo passa", deixou de fluir, ou que esta passando muito mais devagar que o normal. Alguns pacientes esquizofrZnicos experimentam urna certa forma de passividade em relaqlo ao fluir do tempo; sentem que a sua percepqlo do tempo C controlada por urna instiincia exterior ao seu Eu. Outros pacientes esquizofrhicos, geralmente mais graves, experimentam uma verdadeira desintegraqlo da sensaqlo do tempo e do espaqo. Pacientes muito ansiosos descrevem uma "presslo" do tempo, como se o tempo que dispde fosse sempre insuficiente: "Sinto que nunca vou dar conta de fazer o que devo fazer em deterininado period0 de tenzpo ". Pacientes obsessivo-conzpulsivos graves experimentam ocasionalmente uma lentifica~loenorme de todas as atividades, principalmente quando devem completar alguma tarefa. No estado de kxtase ha urna perda das fronteiras entre o eu e o mundo externo. Nesse caso (que pode tambCm ser classificado como transtorno da conscihcia do eu) o su- jeito sente-se como que fundido ao mundo exterior (Lbpez Ibor). A vivCncia de espaqo no individuo em estado rnaiziaco C a de um espaqo extremamente dilatado e amplo, que invade o espaqo das outras pessoas. 0 maniaco desconhece as fronteiras espaciais e vive como se todo o espaqo externo fosse seu. 0 espaqo externo n3o oferece resistencias ao seu eu. Nos quadros depressivos o espaqo externo pode ser vivenciado como muito encolhido, con- traido, escuro e pouco penetravel pelo individuo e pelos outros. 0 individuo com quadro parmzciide vivencia o seu espaqo interno como invadido por aspectos ameaqadores, perigosos e hostis do mundo. 0 espaqo externo C, em principio, invasivo, fonte de mil perigos e ameaqas. No caso do individuo comagorafobia, o espaqo externo C percebido como sufocante, pesado, perigoso e potencialmente aniquilador. A sensopercep@o e suas altera~6es(incluindo tambkm a representa@o e a irnaginagco) PiCron (1996) define percepqgo como a tomada de conhecimento sensorial de objetos ou de faTodas as informaqaes do ambiente, neces- tos exteriores mais ou menos complexos. Toda sririas 5 sobreviv&nciado individuo, chegam at6 percepqgo fornece ao individuo um percepto, o organismo por meio das sensaq6es. 0 s dife- mais ou menos definido. rentes estimulos fisicos (luz, som, calor. presA diferenciaqiio entre percepq2o e apercepGo, etc.) 011 quimicos (substincias com sabor qrlo C mais sutil e pol&mica.0 termo apercepou odor, estimulos sobre as mucosas, pele, etc.) qiio foi introduzido pelo fil6sofo Leibniz (1646agem sobre os 6rgiios dos sentidos, estimulan17 16), querendo significar a plena entrada de do os diversos receptores e, assim, produzindo uma percepqiio na consciEncia e sua articulaas sensaqdes. 0 ambiente fornece constantemen- $50 com o resto dos elementos psiquicos. Para te informaq6es sensoriais ao organismo, que, por ele, crpel-ceber 6 perceber algo irztegraln~erzte, intermkdio delas, auto-regula-se e organiza suas corn c1are:a e plenitucle, por meio de um recoaqaes voltadas 2 sobreviv2ncia ou 5 intera~20 nhecimento ou identificaqiio do material persocial. cebido com o preexistente. Jung define a aperDefine-se sensa@io como o fen6meno ele- c e p ~ 2 ocomo "urrz processo psiquico ern virtumentar gerado por estimulos fisicos, quimicos de do qua1 uru rzovo corztezido I? articulado de ou biologicos variados, originados fora ou den- tal nzodo a ccoteu'clos semellzaritesjb dados que tro do organismo, que produzem alteraqaes nos se pone considerclr irnerliutamer~teclcrro e coniorgiios receptores, estimulando-0s. 0 s estimu- preerzclido". Nesse caso, a apercepqgo seria pro10s sensoriais fornecem a "alimentaqiio senso- priamente uma gnosia, ou seja, o pleno recorial" aos sistemas de informaqiio do organismo. nhecimento de um objeto percebido (Cabral e As diferentes formas de sensaqiio siio geradas Nick, 1996). por estimulos sensoriais especificos, como os Deve-se ressaltar que a maioria dos autores niio visuais, tateis, auditivos, olfativos, gustativos, faz diferenga entre percep@o e apercepqgo. Da proprioceptivos e cenestCsicos. mesma fo~ma,virios psicopatdlogos preferem n20 Porpercepqiio entende-se a tomada de cons- separar a sensaqgo da percepqiio e denominam o ciencia, pelo individuo, do estimulo sensorial. fendmeno simplesmente de "sensoperceppo". Arbitrariamente, entgo, atribui-se a sensa~go2 dimensgo neuronal, ainda n20 plenamente consciente. no processo de sensopercepgio. Jh a per- DELIMITAGLO DOS CONCEITOS DE cep@o diz respeito 2 dimensgo propriamente IMAGEM E DE REPRESENTACAO neuropsicol6gica e psicol6gica do processo, a transformaqiio de estimulos puramente senso0 elemento basico do processo de sensoperriais, em fen6menos perceptivos conscientes. cepq5o C a ir~zagemperceptiva real, ou simples- mente imagen~.A imagem se caracteriza pelas seguintes qualidades: A inlagem representativa ou nmCmica (representap70) caracteriza-se por: nitidez (a imagem C nitida, seus contornos siio precisos). corporeidade (a imagem C viva, corp6rea, tern luz, brilho e cores vivas). estabilidade (a imagem percebida C esthvel, n5o muda de um momento para outro). extrojeglio (a imagem, provinda do espaqo externo, C tambCm percebida nesse espaqo externo). inirzfluerzciabilidarle voluntciria (o individuo n2o consegue alterar voluntariamente a imagem percebida). conzpletitude (a imagem tem um desenho completo e determinado, com todos os detalhes diante do observador). Pouca nitide? (os contornos siio, geralmente. esfumado). Pouca corporeidurle (a representaqiio niio tem a vida de uma imagem real). E irzstdvel (a representaqiio aparece e desaparece facilmente do campo de consciencia). Introjegiio (a representaqiio C percebida no espaqo interno). Inconlpletude (a representaqgo tem um "desenho" indeterminado, apresentando-se a n6s geralmente incompleta e apenas corn alguns detalhes). Devemos distinguir o fenbmeno imagen~do fenbmeno representaglio. Ao contrario da imagem perceptiva real, a irnagern represenfutiva ou mn&mica(represerzta@o) caracteriza-se por ser apenas uma revivescencia de uma imagem sensorial determinada, sem que esteja presente o objeto original que a produziu. A diferenp entre a experiencia vivida da sensopercep@o e as experiencias da imagina$20 e da representaqiio siio bem descritas pelo criador da psicologia empirica, o fil6sofo ingl&s David Hume (1973): "Todos admitirlio sen1 lzesitar que existe umu considercivel diferenqa entre as percepcbes da mente quando o lzomenz setzte a dor de unz calor excessivo ou o prazer de um ar moderadamente tkpido e quando relembra mais tarde essa sensapio ou a arztecipu pela imaginaglio. Essai faculdade- podem renzedar ou copiar as percepqbes d o . ~serztidos, mas jamais atingirlio a forga e a vivacidade do sentimento original. 0 nzdximo que podernos dizer delas, mesmo quando operanz coin todo o seu vigor, e' que representam o seu objeto de nrarzeira tlio viva que quase se poderia d i ~ e r que os vemos ou sentimos. [...I 0 mais vivo pensamento k ainda inferior a mais en~botada das sensa@es". Represerztaglio e' a "re-apresentagrTo" de uma imagem na consciEncia, sem a presenqa real, externa, do objeto que num primeiro momento gerou uma imagem sensorial. Tem-se alguns subtipos de imagem representativa: Imagem eid&tica (eirletisnzo): E a evocaqiio de uma imagem guardada na membria, ou seja, de uma representaqiio, de forma muito precisa, corn caracteristicas semelhantes a uma percepqiio. A imagem eidCtica C experimentada~poralguns individuos que, por uma capacidade excepcional, conseguem "ver" com muita nitidez e clareza um objeto (uma cadeira, a face de uma pessoa, etc.). A evocaqiio de uma imagem eidCtica C voluntaria e niio representa necessariamente sintoma de transtorno mental. Pareidolius: SBo as imagens visualizadas voluntariamente a partir de estimulos imprecisos do ambiente. A c r i a n p ao olhar uma nuvem e poder ver nela um gato ou elefante esta experimentando o que se denomina pareidolia. Da mesma forma, ocorre pareidolia ao se olhar uma folha com manchas imprecisas e, pelo esforqo voluntkio, visualizar nessas manchas determinados objetos. Ambas formas de percepqiio "artificialmente" modificadas devem ser classificadas como pareidolias. A imugina@o C uma atividade psiquica, geralmente volunt8ria, que consiste na evocaq2o de imagens percebidas no passado (imagem mnemica) ou na criaqiio de novas imagens (imagem criada). A imaginaqiio, ou process0 de pro- dupiio de imagens, ocorre via de regra na ausencia de estimulos sensoriais. A fkntasia ou fantasrna C uma produpgo imaginativa, um produto minimamente organizado da imaginapiio. No sentido psicanalitico, a fantasia pode ser consciente ou inconsciente. EIa se origina de desejos, temores e conflitos, igualmente conscientes ou inconscientes. A produ$50 de fantasias C muito freqiiente e intensa em crianqas. Ela C Bs vezes dominante em determinados tipos de personalidades, como nas personalidades histkricas. A produqiio de fantasias tem uma importante funpiio psicolb,'oica, no sentido de ajudar o individuo a lidar com frustraqdes, com o desconhecido e, de mod0 geral, com seus conflitos. Muitas pessoas encontram grande prazer em suas atividades fantasmiticas, e os profissionais da criatividade (artistas, inventores, poetas, etc.) dependem basicamente de sua capacidade de produzir, desenvolver e elaborar suas fantasias. suais, as cores, tornam-se mais vivas e intensas. A hiperestesia ocorre nas intoxicapdes por alucin6genos (eventualmente tambCm ap6s ingestiio de cocaina ou maconha), em algumas formas de epilepsia, na enxaqueca, no hipertireoidismo, na esquizofrenia aguda e em alguns quadros maniacos. A hipoestesia C observada em alguns pacientes depressivos, nos quais o mundo circundante C percebido como mais escuro, as cores tornamse mais pilidas, sem brilho, os alimentos n8o t&m mais sabor, os odores perdem sua intensidade. A analgesia de partes do corpo, assim como diferentes disestesias corporuis, quando niio de origem neuroMgica, podem ocorrer em pacientes histCricos, em hipocondriacos, somatizadores e, ocasionalmente, em individuos submetidos a estados emocionais intensos. ALTERA(;OES QUALITATIVAS DA SENSOPERCEP(;AO A. alteraqdes da sensopercepqiio, como as aluc,naqdes, as ilusdes visuais e outros fen6menc, desse tipo tem intrigado os estudiosos desck ha sCculos. LucrCcio (96-55 a.C.), o fil6sofo epicurista da Roma antiga, manifesta seu assombro com tais fen6menos da seguinte maneira: "...donde prov61n a alnza e qua1 6 a sun natureza e quais sdo essas coisas que, vindo ao encontro da gente acordada, rnas abalada pela doenqa ou rnergulhada no sono, aterrorizanl os espiritos, dando-nos a ilusiio de que estnlo diarzte de nds, e os podernos ouvil; aqueles c~ljosossos tocados pela niorte se encontrunz recobertos de terra. " ALTERACOES QUANTITATIVAS DA SENSOPERCEPCAO Neste caso, as imagens perceptivas tEm uma intensidade anormal, para mais ou para menos. A hiperestesia 6 a condiqiio na qua1 as percepqdes estiio anormalmente aumentadas. 0 s sons siio ouvidos de forma muito amplificada, um ruido parece um estrondo, as imagens vi- Silo as alterqdes da sensopercepqiio mais importantes em psicopatologia. Compreendem as ilusdes, as alucinaqdes, a alucinose e a pseudo-alucinaqiio. 0 fen6meno descrito como ilustio caracteriza-se por uma percepqiio deformada, alterada, de um objeto real e presente. Na ilusiio h i sempre um objeto externo real, gerador do processo de sensopercepqiio, mas tal percepqiio C deformada, adulterada, por fatores patolbgicos diversos. Ilusiio C a percepqiio deformada de um objeto real e presente As ilusdes ocorrem, basicamente, em tr&s condiqdes: 1. Nos estados de rebaixanzento do nivel de consci&ncia,quando por turvaqiio da conscihcia a percepqiio torna-se irnprecisa, tendendo os estimulos a serem percebidos de forma deformada. 2. Nos estados de fadiga grave ou de inaten~iiornarcante podem ocorrer ilusdes transitbrias e sem muita importiincia clinica. 3. Em determinados estados afetivos, por sua acentuada intensidade, o afeto deforma o pro- cesso de sensopercep@o, gerando as chamadas ilus6es catatinzicas. Tipos de ilusiio: As ilusdes mais comuns siio as visuais, nas quais o paciente em geral v&pessoas, monstros, animais, etc., a partir de estimulos visuais como moveis, roupas, objetos ou figuras penduradas nas paredes. TambCm niio siio raras as ilusdes auditivas, nas quais, a partir de estimulos sonoros inespecificos, o paciente ouve seu nome, palavras significativas ou chamamentos. Define-se alucinaqiio como a vivencia de percepqiio de um objeto, sem que este objeto esteja presente, sem o estimulo sensorial respectivo. Hh aqui uma certa dificuldade conceitual. Se a percepqiio C um fenbmeno sensorial que obrigatoriamente inclui um objeto estimulante (as formas de urna bola, o ruido de uma voz, o odor de urna substincia quimica) e um sujeito receptor, como poder falar em percepqiio sem objeto? Entretanto, a clinica registra individuos que percebem perfeitamente uma voz ou urna imagem, com todas as caracteristicas de urna percep~iionormal, corriqueira, sem a presenp real do objeto. Eis um desafio conceitual que a patologia mental coloca a psicologia do normal (Ey, 1973). Alucinaqlo C a percepqlo clara e definida de um objeto (voz, ruido, imagem) sem a presenqa do objeto estimulante real Alguns autores denominam alucinaqdes verdadeira aquelas alucinaq6es que t&m todas as caracteristicas de uma imagem perceptiva real (nitidez, corporeidade, projeqiio no espaqo externo, constincia). 0 s tipos de alucinaqdes mais frequentes na clinica silo: ALUCINACOES AUDITIVAS E o tipo de alucinaqiio mais freqiiente. Alucinaq6es simples, nas quais se ouve apenas rui- dos primirios, s8o menos encontradips. A forma de alucinaqiio auditiva mais freqiiente e significativa C a alucinuqdo ardioverbal, na qua1 o paciente escuta vozes sem qualquer estimulo real. Siio vozes que geralmente o ameapm, o insultam. Quase sempre a alucinaqiio audioverbal C de conteudo depreciativo elou de perseguiqiio. Em alguns casos, as vozes ordenam que o paciente faqa isto ou aquilo (siio as chamadas "vozes de cornatzdo "), podendo inclusive ordenar-lhe que se mate. Outras vezes, as vozes comentam as atividades corriqueiras do paciente: "Olha, agora o Jodo esth irzdo beber agua, agom ele vai lavur a nldo ..." (slio as chamadas "voZes que cortlentunl a aqdo "). Embora nilo sejam exclusivas da esquizofrenia, as alucinaqdes audioverbais siio muito tipicas e frequentes nas psicoses esquizofrCnicas. Ocorrem alucinaqdes audioverbais em pacientes com depressbes muito graves, sendo geralmente vozes com conteudo negativo, de ruina, de culpa, de doenp, etc. Nos quadros maniacos, ocasionalmente, hB alucina~desauditivas de conteudo de grandeza, de poder, mistico, etc. Uma categoria de fenbmenos muito proximos das alucina~desauditivas, caracteristicos da esquizofrenia, silo aqueles referidos como "sonorizagiio do pensamento", "eco do pensamento" e, em certo sentido, a "publicaqiio do pensamento". A sonorizaqiio do perlsarrzerzto (do alemiio Gedankenlautwerde~z),muito proxima do eco do pensattlento C experimentada como a vivencia sensorial de ouvir o pensamento, no momento mesmo em que ele esth sendo pensado (sonorizaqiio) ou de forma repetida, logo apos ter sido pensado (como "eco do pensamento"). Existem dois tipos bisicos de sonorizaqiio ou eco do pensamento: 1. A sonorizagdo do pro'prio perzsanzerzto, fenBrmrzo do tipo alucinuto'rio no qua1 a vivencia C semelhante a urna alucinaqiio auditiva audioverbal, em que o paciente reconhece claramente que esth ouvindo os proprios pensamentos, ouveos no momento mesmo em que 0s pensa. 2. A sonorizaqdo de perlsarnerztos corno viv2rzcia alucirlatririo-delirczrzteCa experiencia na qua1 o individuo ouve pensamentos que foram "introduzidos em sua cabeqa por alguCm estranho" e que siio agora ouvidos por ele. Na publica~tiorlu pensumento, o paciente tem a nitida sensaggo de que as pessoas ouvem o que pensa, no momento mesmo em que estd pensando. ALUCINACOES MUSICAIS FenBmeno curioso e intrigante, a alucinagiio musical C descrita como a audiqiio de tons musicais e melodias sem o correspondente estimulo auditivo externo. Esse tipo de alucina~loC relativamente raro, sendo menos observado que outros tipos de alucinaq20 ou de tinitus. Tais alucinaqdes podem ser continuas ou intermitentes e, em geral, s l o acompanhadas de consciencia clara e de critica por parte do paciente. Elas estiio comumente associadas a dCficits auditivos, doenqas neurolbgicas e transtornos psiquihtricos, principalmente depressivos, ocorrendo com maior frequencia em idosos (Berrios, 1991). S l o visdes nitidas que o paciente experimenta, sem a presenqa de estimulos visuais. As alucinaqdes visuais podem ser simples, denominadas fotopsius, nas quais o individuo v6 cores, bolas, pontos brilhantes, escotomas cintilantes, etc. As alucinagdes visuais complexas incluem figuras, imagens de pessoas (vivas ou mortas), de partes do corpo (6rgBos genitais, caveiras, olhos assustadores, cabeGas disformes, etc.) de entidades (o demBnio, uma santa, um fantasma), de objetos, etc. Podem ser visdes de cenas completas (um paciente via o seu quarto pegando fogo), sendo entiio denominadas alucinu~descerzograficus. Um tipo curioso de alucinaqlo visual C a chamada alucinaqtio liliputiana, na qua1 o individuo ve inumeros personagens diminutos, minusculos, entre os objetos e pessoas reais de sua casa. As fotopsias siio relatadas principalmente por pacientes com epilepsia. As alucina@es cenograficas e liliputianas, mais raras, podem ser observadas nas diversas psicoses e em pacientes com epilepsia. De mod0 geral, embora as alucinaqdes visuais possam ocorrer em qualquer psicose, elas siio mais frequentes nas sindromes psicorginicas agudas (delirium) e nas psicoses desencadeadas por drogas, principalmente por substkcias psicodislCpticas (LSD, mescalina, harmina e harmalina, etc.). 0 paciente sente espetadas, choques, insetos ou pequenos animais correndo sobre sua pele. Tal tipo de alucinagiio tatil C frequente no delirium tretnerzs e nas psicoses tbxicas, principalmente naquelas produzidas pela cocaina. As alucinaqdes tateis com pequenos animais ou insetos via de regra ocorrem associadas ao delirio de infestaqlo (sindrome de Ekbom). TambCm siio relativamente frequentes as alucinaqbes tateis sentidas nos genitais, sobretudo em pacientes esquizofrEnicos, que sentem de forma passiva que forgas estranhas tocam, cutucam ou penetram seus genitais. ALUCINACOES OLFATIVAS E GUSTATIVAS SBo relativamente raras. As olfativas manifestam-se em geral como o "sentir" o cheiro de coisas podres, de cadaver, de fezes, de pano queimado, etc. Lembran~asou sensagdes olfativas via de regra vem acompanhadas de forte impacto emocional. Ocorrem na esquizofrenia e em crises epilkpticas, geralmente parciaiscomplexas ("crises uncinadas"). Um paciente esquizofrenico nosso sentia um forte their0 de pus que, segundo ele, provinha de seu proprio abdome. As alucinap3es olfativas em geral t&m um impacto pessoal especial, podendo estar relacionadas a interpretagdes delirantes (sirzto o clzeiro de veneno de rato nu comida, pois esttio ter~tandome envenenur). Nas alucina~ d e gustativas, s os pacientes sentem na boca o sabor de acido, de sangue, de urina, etc., sem qualquer estimulo gustativo presente. Ocorrem, muitas vezes, em conjun$io com as alucina@5es olfativas. Alguns pacientes apresentam sensaqdes incomuns e claramente anormais em diferentes partes do corpo como sentir o cCrebro encolhendo, o figado se despedaqando ou perceber urna vibora dentro do abdome. Tais sensaqdes siio denominadas alucinaqdes ceneste'sicas e ao fen6meno geral de experimentar sensaqdes alteradas nas visceras e no corpo de mod0 geral, denomina-se cenestopatia. As ulucinaqdes cineste'sicas siio vivenciadas pelo paciente como sensaqdes alteradas de rnovimentos do corpo, como sentir o corpo afundando, as pernas encolhendo ou um braqo se elevando. ALUCINACOES FUNCIONAIS Denominam-se a1ucinago"esfirncionaisaquelas verdadeiras desencadeadas por estimulos sensoriais. Note-se que a alucinaqlo funcional difere da ilusiio, pois, enquanto a ilusgo C a deformaglo de urna percepqiio de um objeto real e presente, a alucinaq5o funcional C urna alucinaqiio (ausCncia do objeto) apenasdesencudeada por um estimulo real. Alguns pacientes relatam, por exemplo, que quando abrem o chuveiro ou a torneira da pia comeqam a ouvir as vozes. Alucinaqdes conlbinudas (ou sinestesias): Siio experiencias alucinatorias nas quais ocorrem alucinaqdes de varias modalidades sensoriais (auditivas, visuais, tateis, etc.) ao mesmo tempo. 0 individuo vC urna pessoa que fala com ele, toca em seu corpo, e assim por diante. As alucinapdes combinadas ocorrem com maior freqiiCncia em sindromes com alteraglo do nivel de consciCncia, mas podem ocorrer tambCm na esquizofrenia, nas formas graves de histeria e nas psicoses em geral. As alucinaqdes extracampinas s l o alucinaqdes experimentadas fora do campo sensoperceptivo usual, como quando o individuo vC urna imagem 'bas suas costas" ou "atrhs de urna parede". E um fen6meno raro, associados usualmente 2s psicoses. Alucinaq& autoscdpica: E geralmente uma alucinaqiio visual (mas tambCm pode ter com- ponentes tateis e cenestCsicos), na qual o individuo enxerga a si mesmo, vC o seu corpo, como se estivesse fora dele, conternplando-o. E um fen6meno relativamente raro, associado h epilepsia, lesdes do lobo parietal e esquizofrenia. A sensaqgo de que ha urn eu dentro do prdprio corpo e um eu fora dele C denominada Doppelgaenger ou fenbnleno do rluplo. E um fen6meno que pode ser apenas ideativo, mas com certa freqiicncia C tambCm perceptivo. No norte da Europa, em muitos grupos culturais, h i a crenqa de que o individuo C visitado por seu duplo pouco tempo antes de sua morte (Sims, 1995). 0 fen6meno do duplo ocorre em pacientes com lesdes cerebrais, no delirium, na esquizofrenia, em intoxicaqdes por alucinogenos e em individuos normais. Um fen6meno proximo ao Doppelgmnger C a sensapio de urna pr-esenqa Cfeeling of upresence). Nesse caso o individuo tem a nitida sensapiio de que um ser invisivel o acompanha. Embora o paciente tenha critica em relaqiio 2 natureza ilusoria da experihcia, a sensaqgo C tiio forte que os pacientes sentem um impulso para oferecer comida ou uma cadeira para esse ser "acompanhante". A sensaqiio de urna presenqa ocorre em sindromes psicorginicas, na epilepsia, na esquizofrenia. em alguns pacientes com enxaqueca e em intoxicaqdes por drogas (Brugger e col., 1996). Alucinaq6es hipnagbgicas e hipnopbmpicas: Siio alucinaqdes auditivas, visuais, ou titeis, relacionadas h transiqiio sono-vigilia. Assim, niio slo incomuns alucinaqdes visuais (com pessoas, objetos, animais, monstros, etc.) que surgem na fase de transiglo entre a vigilia e o sono. As alucinaq6es hipnop6mpicas ocorrem na fase em que o individuo esti despertando. As alucirzagdes hiprlagdgicas surgem no momento em que se esta adormecendo. Niio siio sempre fen6menos patologicos, podendo ocorrer em individuos sem transtornos mentais. Ocorrem caracteristicamente na sindrome de narcolepsia. Nas fases iniciais de muitos quadros psicoticos observa-se a estranheza do nzundo percehido, na qual o mundo, como um todo, C percebido alterado, bizarro, dificil de definir pelo doente. 0 mundo parece que se transformou, ou parece morto, sem vida, vazio, ou ainda sinistramente outro, estranho. Niio se trata, ressalta Ubinha (1974), de um erro de julgamento, mas, de fato, " o prdprio murzdo e' percebido de outr-aforma, a vislio de nlundo k qgue esta altemda, e rldo o julgarnento sobr-e ele ". E um fenbmeno muito proximo da desrealizagIo. ALUCINOSE A alucinagiio denominada alzicir~oseC o fenbmeno pelo qua1 o paciente percebe tal alucinag50 como estranha a sua pessoa. Na alucinose, embora o doente veja a imagem ou ouGa a voz ou o ruido, falta a crenga de que comumente o alucinado tem em sua alucinagiio. 0 individuo permanece consciente de que aquilo C urn fenbmeno estranho, patologico, "n5o tem nada a ver com a sua pessoa", estabelecendo-se distanciamento entre o individuo acometido e o sintoma. Diz-se que a alucinose C um fenbmeno "periferico ao eu", enquanto a alucinaq5o C "central ao eu". A alucinose C urn fen6meno que ocorre com maior frequincia em quadros psicorg2nicos. Uma forma comum de alucinose a~iditivaC a denominada alucirme alcodlica. Ela ocorre geralmente em alcoolistas cr6nicos e consiste em vozes que falam do paciente na terceira pesi lzoje" ozi "0 soa ("Ollza corm o JorTo e ~ t rsujo Pedro e' rnesmo um covnr-&"). Ocorre com nivel de conscihcia preservada e, no mais das vezes, o paciente tem uma boa critica em rela$50 i vivCncia alucinat6ria, reconhecendo seu aspecto patolbgico. A alucirzose visual ocorre com maior frequCncia em pacientes com dkficits visuais graves (sindrome de Charles Bonnet), em pacientes com tumores do pedunculo cerebral (alucinose peduncular de Lhermite) ou do tronco cerebral e em intoxicaqdes por substrincias alucinogenas do tipo LSD, psilocibina, mescalina, anticolinCrgicos, ayuasca, etc. Segundo tais linhas, as necessidades e tend2ncias afetivas, desejos e, sobretudo, os contlitos inconscientes estariam na base das alucinagdes. 0 individuo projetaria no espago externo os seus desejos, temores e conflitos recalcados. Assim, as alucinagdes fariam paste de um processo defensivo baseado em urn mecanismo primitivo de defesa do ego, a saber, aprojepfo. Representariam, de fato, um grande movimento inconsciente que o aparelho psiquico empreende no sentido de expulsar de seu interior conteudos conflituosos insuporthveis, material recalcado impossivel de ser aceito p e l ~eu consciente. Nessa visiio, as alucinagdes seriam um produto anAlogo ao sonho. Produgdes do proprio individuo que as_vivEncFa3as vozes alucinadas seriam aspectos significativos dos fantasmas pessoais inconscientes do alucinado. TEORIA "IRRITATIVA" CORTICAL A no@o de que as alucinagdes corresponderiam a lesdes irritativas em &seas cerebrais corticais, relacionadas a percepqIo complexa, foi introduzida no final do sCculo passado por autores como Tamburini (Italia), Meynert (Austria) e Wernicke (Alemanha), entre outros, para quem, "les6es destrutivas" produziriam dkficits motores e sensoriais (paralisias, anestesias, afasias, etc.), da mesma 'forma que "lesdes irritativas" produziriam fen6menos novos, anbmalos, como convulsdes, movimentos anbmalos (em Areas motoras), parestesias e hiperestesias (em Areas sensoriaisprimhrias) e alucinagdes (em Areas sensoriais secundarias e de associagiio). As vozes do alucinado, ou seja, as alucinagdes auditivas verbais seriam, por exemplo, o produto de hipoteticas "descargas irritativas" em itreas associativas da linguagem. Esta teoria tem sido geralmente criticada pelo seu aspecto demasiado simplista e mecanicista. ETIOLOGIA DAS ALUCINACOES C~riosamente,apesar de as alucina~desserem estudadas h6 quase 200 anos pelos mCdicos e cientistas, ainda s5o controversas as suas possiveis causas e mecanismos fisiologicos, neuropsicol6gicos e psicologicos. TEORIA NEUROBIOQU~MICA DAS ALUCINACOES Diversas drogas podem produzir alucinagdes em individuos normais. As substrincias que mais frequentemente e de forma inequivoca produzem alucinaqbes siio basicamente relacionadas a tr2s neurotransmissores: serotonirza, dopamiiza e acetilcolina. 0 s rnais importantes alucinogenos indolicos, agonistas da serotonina, siio o LSD, a psilocibina, a harmina (presente na ayahuasca ou "Santo Daime"), a dimetiltriptamina, a mescalina, etc. As substbcias dopaminkrgicas, usadas rotineiramente na pratica clinica, que produzem alucinaqbes, como efeito colateral, siio a levo-dopa e a bromocriptina (utilizadas na doenqa de Parkinson). De modo geral, as substhncias com aqiio anticolinkrgica (substhncias atropinicas), quando usadas em doses altas, produzem alucinaqbes. As alucinaqbes induzidas por agentes serotonin6r,'WOS e dopaminkrgicos via de regra ocorrem com preservaqiio do nivel de consciEncia, sendo alucinaqbes claras e bem formadas. Ja as alucina@es por anti-colinkrgicos ocorrem associadas a um quadro de rebaixamento do nivel de consciencia e de confusiio mental, sendo mais comumente alucinaqbes pouco precisas e de contornos pouco nitidos (Goetz e cols., 1982; Cummings, 1985). Em funqiio de tais achados, postula-se que a alucinaqiio em individuos com transtornos mentais esteja relacionada possivelmente B hiperativaqlo de circuitos serotonin& gicos elou dopaminergicos. ALUCINACOES COMO FENOMENO sorial, para manter uma homeostase, um certo nivel de ativaqiio bisica (FCnelon e cols., 1993). No quadro 14.1 tem-se resumidamente as diferentes caracteristicas das alucinaqbes de deaferentaqiiolliberaq2o neuronal, em contraposi~ i i 2s o alucinaqbes ictais (da epilepsia) e das psicoses funcionais. TEORIA DA DESORGANIZACAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO CEREBRAL Nesta concepqiio, que segue a linha de Jackson e Ey, alteraqbes globais e amplas do funcionamento cerebral produziriam a perda das inibiqbes mais desenvolvidas filogeneticamente e complexas funcionalmente, permitindo a eclosiio de circuitos normalmente inibidos. A perda das inibiqbes superiores favoreceria o surgimento de fen6menos patol6,'OKOS como as alucinaqbes, as ilusdes e outros "automatismos inferiores" do sistema nervoso central. AlCm disso, haveria nesse processo global de desorganiza~iiodo ckrebro uma crescente indiferenciaqiio entre mundo e perceptos internos e externos. TEORIA DA ALUCINACAO COMO DISTURBIO DA LINGUAGEM INTERNA (INNER SPEECH) DEAFERENTACAOILIBERACAO NEURONAL Frequentemente as alucinaqbes musicais e as visuais em idosos (sindrome de Charles Bonnet) s l o um fenBmeno de liberaqiio neuronal ("releasing hallucination"). Tais alucinaqbes ocorrem corn maior frequencia em individuos com dkficits sensoriais (por exemplo, dkficit auditivo ou visual) e se atenuam ou desaparecem com estimulos sensoriais externos, como o som do radio, da televisiio ou luzes fortes. Assim, ocorreria um fen6meno de liberaqiio neuronal associado a uma deaferentaqiio (reduqiio das aferhcias ao SNC), por privaqiio de estimulos sensoriais. A hipotese seria de que o sistema nervoso, ao ser privado de estirnulos externos, "produz" ele pr6prio o fen6meno sen- No presente modelo, as alucinaqbes auditivas verbais siio explicadas como pensamentos verbais do proprio paciente, que falsamente os percebe como sendo de origem externa, como se fossem vozes de outras pessoas (e n5o o que seriam de fato, ou seja "vozes internas", pensamentos de si mesmo) (Frith e Done, 1987). 0 processo patol6gico bBsico nas alucina~besestaria, entiio, na incapacidade do paciente de discriminar e monitorizar as suas pr6prias produqbes mentais, a sua linguagem interna (iizrzer speech), em contraposiqiio as percepqaes vindas do meio externo. Esta teoria, apesar de formalmente baseada na teoria cognitivista, tern uma interessante semelhan~acom as concepqaes psicodinbmicas sobre a alucinaqiio. Quadro 14.1 Caracteristicas das alucinaq6es de deaferentaqlo/libera@o neuronal, das alucinaq6es ictais (da epilepsia) e das alucinaq6es das psicoses funcionais (rnodificado de Cunirnings, 1985) Allrcinnqc?es rle clerlferenta~6o /liberuqEo rleuronul Alzrcir~uqdesictnis (por irritcr@o rzenror~rtl) Alucir~u~c?e.r r7u.s psicoscs em lesbes neuronais que produzam dCficit sensorial e deaferentasiio presentes na epilepsia freqiientes principaltnente na esquizofrenia duraqso longa (minutos a horas) duraqlo breve (segundos a minutos) durqiio longa (minutos a horas) conteudo variivel (cenas, musicas, etc.) contelido estereotipado, repetitivo conteudo geraltnente persecutorio ou depreciativo estrutura complexa, independente da localiza~iioda lesiio forma simples e elernentar (cores ma1 formadas, ruidos, etc.) estrutura complexa, tipicamente vozes que comentam ou comandam a aqiio dCficit no campo sensorial correspondente sem alteraqaes no campo sensorial sem alteraqbes no campo sensorial tipicamente lateralizado para o lado do dCficit sensorial raramente lateralizada raramente lateralizada conteudo geralmente novo ou original o conteildo das alucinac;bes geralmente provCm de material mnemico o conteudo das alucinaqbes provern de um "estado paranbide geral" sem alteraqiio do nivel de conscihcia quase sempre h i alterapiio do nivel de consci&ncia sem altera~iiodo nivel de consciEncia paciente geralmente tetn critica em relaqlo a alucinaqiio paciente niio se recorda da alucinaqilo. portanto niio tem critica paciente geralmente nlo tern critica do significado patolbgico das alucinacbes pode ser modificadolabolido por estirnulos ambientais geraltnente niio pode ser modificado por estimulos ambientais geralrnente niio pode ser modificado por estimulos ambientais ESTUDOS RECENTES DE NEUROIMAGEM FUNCIONAL (PET E SPECT) NAS ALUCINACOES Nos ultimos anos, varios grupos de pesquisa t&mutilizado mCtodos de neuroimagem funcional para identificar possiveis mecanismos neuropsicol6gicos associados 2s alucinaqdes, produzindo resultados realmente interessantes. De modo geral, tem-se verificado que no momento em que o paciente experimenta a alucina~iioaudioverbal (quando ouve as "vozes"), siio hiperativadas Areas temporais, parietais e frontais (Friedman e Wiechers, 1996), associadas B produgiio da linguagem (Areas de Wernicke e de Broca). AlCm desses circuitos neuronais associados 2 linguagem, tambCm Areas limbicas (hipocampo, giros para-hipocampais, do cingulo e regides 6rbito-frontais) e subcorticais (tilamo e ginglios da base) parecem estar implicadas nos mecanismos neuronais das alucinaqdes. E interessante notar que aqueles trabalhos nos quais aparecem mais ativadas as Leas temporais (de Wernicke), reforpm a no@o de que as alucina~desseriam "vozes" "externas" que o paciente realmente ouve (Silbersweig e cols., 1995). Por outro lado, os trabalhos que mostram ativa@o de Areas da linguagem associadas a produg50 verbal (Area de Broca, por exemplo) (Mcguire e cols., 1993) favorecem a hip6tese de que as alucina~desaudioverbais sejam de fato um produto da linguagem interna (inner speech) do paciente, um derivado da linguagem que ele ativamente produz (e n5o passivamente recebe). Estudos futuros deveriio esclarecer melhor a neurofisiopatologia desse intrigante fen6meno psicopatol6gico que C a alucinaq50. rer tambCm em estados afetivos intensos, na fadiga, em quadros de rebaixamento do nivel de consciEncia e em intoxicaq6es. Um fendmeno semelhante a pseudo-aluciA atividade imaginativa pode de fato ser naqiio C a irnagen~pds-dptica. E o caso, por muito intensa, tanto em crianqas como em alexemplo, de um individuo que permaneceu guns adultos com ou sem transtorno mental. Algumas vezes o individuo normal vive tiio inten- muito tempo estudando histologia, observando samente a sua atividade imaginativa que chega atentamente por muitas horas no microscdpio a ter dificuldade em diferencih-la da experiCn- determinadas imagens de tecidos, 2 noite, no cia real. Graciliano Ramos, em seu conto momento em que vai para a cama a fim de dor"Minsk", relata de forma expressiva algo que C mir, nota a persistencia de tais imagens. Obviabastante comum na infincia. Ele descreve como mente niio C um fendmeno patol6gico. Um tipo de vivhcia passive1 de ser confuna menina Luciana vivia muito mais imersa no seu mundo de fantasias do que na realidade: dida com as pseudo-alucinaq6es siio as chama"Luciatza estava rio ~zutzdoda lua, nzonologarz- das alucirzap7es psiquicus. Paim (1986) as desdo, itmzgitzurldo casos ronianescos, viagenspar-a creve como "inzugeris alucirzato'r-ius senz urn carciter serzsorial ". Assim os pacienIci da esquirza, cowl figuras niisteriosus que as verd~~rleir-o tes relatam a experiCncia de ouvirem "palavras vezes se uniam, outras vezes se ??zultiplicusem som", "vozes sem ruido", relatam que exvan z... ". Certamente, o reftigio na atividade imaperimentaram uma comunicaqiio direta de penginativa sempre serviu ao homem, ajudando-o a livrar-se dos sofrimentos e limitaq6es do coti- samento a pensamento, por meio de palavras secretas e interiores que niio soam. Tais expediano. rihcias niio deveriam receber, a nosso ver, a denominaqiio de alucinaq80, jh que lhes faltam o carhter de sensorialidade, biisico na experienALTERACOES DA REPRESENTACAO cia alucinat6ria. Siio experiencias mais bem reOU DAS IMAGENS REPRESENTATIVAS lacionadas a esfera do pensamento e da intuiA pseudo-alucinap7o C um fendmeno que, $50. 0 termo alucirzapk~rzegntiva para designar embora se pareqa com a alucinaqiio, dela se afasta por niio apresentar os aspectos vivos e corp6- a aushcia de visiio de objetos reais, presentes reos de uma imagem perceptiva real. A pseu- no campo visual do paciente, tambCm gera condo-alucinaq8o tem mais as caracteristicas de trovCrsias. Tal ausgncia ou falha perceptiva C, uma inzagenz representativn. Assim, na pseu- via de regra, determinada por fatores psicogCdo-alucinaqiio, a voz (ou imagem visual) perce- nicos em pacientes histkricos ou muito sugestibida C pouco nitida, de contornos imprecisos, onhveis. 0 individuo, por exemplo, sentindo-se sem vida e corporeidade. A vivencia C projeta- ameaqado, muito embaraqado ou humilhado da no espaqo interno, s2o "vozes que vCm de pela presenqa de uma determinada pessoa em dentro da cabeqa, do interior do corpo". 0 pa- seu ambiente, simplesmente, por meio de um ciente relata que "parece urna voz (ou inza- processo inconsciente, "escotomiza", abole, tal gem)..." ou que "...k conzo se fosse uma voz imagem de seu campo perceptivo. Ubinha (1974) considera inadequado o termo alucina(ou imagem)". Em certos casos, a chamada pseudo-aluci- qiio para tal fenameno, preferindo denominh-lo na@o surge de um pensamento ou representa- "cegueira histCricaWou "escotomizaq3o parcial". 0 s aspectos semiol6gicos da sensopercep$20 que, de tiio intenso, ganha, por assim dizer, sensorialidade. 0 pensamento C tiio forte para o $20 e, em particular, a questiio das alucinaq6es, paciente que "...k conzo se fosse uma voz inter- siio complexes e intrigantes. Para um estudo nu falando conzigo ". Embora a pseudo-aluci- mais aprofundado, sugerimos as revisBes de nag80 possa ocorrer nas psicoses funcionais e Paim (1972), Ey (1973), Johnson (1978) e de orgiinicas, ela C mais inespecifica. Pode ocor- Lanteri-Laura (1994). 15 A memdria e suas altera(6es A memoria C a capacidade de registrar, manter e evocar 2 f a t s jii ocorridos. A capacidade de memorizar relaciona-se intimamente com o nivel de consci&ncia,com a aten~5oe com o interesse afetivo. Ademais, os processes relacionados ao aprendizado dependem intimamente da capacidade de memoriza@o. No campo de estudo da mem6ria biologica e humana, distinguimos os seguintes tipos de memoria: 1. Menzdria gene'tica (genotipo): Conteudos de informa~desbiol6gicas adquiridos ao longo da historia filogenttica da esptcie, contidas no material genitico (DNA, RNA, cromossomos, mitoc8ndrias) dos seres vivos. 2. Menzdrin iniuizoldgicn: Conjunto de "informaq6esn registradas e potencialmente "recuperliveis" pelo sistema imunol6gico de um ser vivo. 3. Merndria cognitiva (p~icoldgica):E uma atividade altamente diferenciada do sistema nervoso, que permite ao individuo registrar, conservar e evocar a qualquer momento os dados aprendidos da experiencia. 4. Menidria cultural: E o conjunto de conhecimentos e priiticas culturais (costumes, valores, habilidades artisticas e estiticas, preconceitos, ideologias, estilo de vida, etc.) produzidos, acumulados e mantidos por um grupo social minimamente estlivel Estudaremos principalmente a memdria cognitiva ou psicoldgica. A memdria cognitiva 6 composta de tr&s fases ou elementos biisicos: fase de percepq50, registro e fixa~5o; fase de reten@o e conserva@o; fase de reproduq5o e evocaqHo. 0 SUBSTRATO ANATOMOFUNCIONAL DA MEMORIA Parece haver bastante concordiincia entre os pesquisadores de que para a engrarna~iiomntstica, ou seja, para a forrna~iiodas unidades de memoria, as estruturas limbicas temporomediais (principalmente hipocampo-mamilares) sHo fundamentais (Gordon, 1997). Elas atuam principalmente na consolida@o dos registros e na transfersncia das unidades de memoria a curto e a mCdio prazos (intermediliria) para a memdria a longo prazo (estocagem da memoria remota). 0 substrato neural da memoria de longo prazo (registros antigos bem consolidados) repousa basicamente na cortex cerebral, ou seja, nas Areas de associa@o neocorticais, principalmente frontais e parieto-temporo-occipitais. Hii certas evidsncias de que mecanismos bioquimicos estariam mais envolvidos nas memorizaqiio rlipida e de curto prazo, enquanto mecanismos propriamente neurais tipo "brotamento" (sprouting) e remodelagens neuronais estariam envolvidos na memoriza@o lenta e de longo prazo (Gordon, 1997). A interrupq80 bilateral do circuito hipocampo-mamilo-tlilamo-cingular pode determinar a incapacidade de fixaq8o de novos elementos mn?micos, produzindo, assim, uma sindrome amnestica, de maior ou menor intensidade. Quadro 15.1 Semiotkcnica da sensopercepgiio AlucinagGes auditivas [Tem observado coisas que nHo consegue explicar? Tem ouvido vozes de pessoas estranhas ou desconhecidas? Ouve vozes sem saber de onde v&m?Siio ruidos, murmlirios ou vozes hem claras? Entende o que dizem as vozes? Elas falam de perto ou de longe? Falam alto ou baixo? SHo pessoas conhecidas ou desconhecidas? S l o vozes de homens, de mulheres ou de crianps'? As vozes vCrn de dentro da c a b e p ou de fora do corpo? Por qua1 dos dois ouvidos ouve as vozes? V& ou sente as pessoas que Ihe falam? Desagradam-lhe as vozes que ouve? Fica irritado? Tetn medo? Por qu&?Que Ihe dizem as vozes? Xingam, insultam ou a m e a p m ? Falam as vozes corn o(a) senhor(a)? Comentam algo sobre o(a) senhor(a)? As vozes ordenam ou proibem alguma coisa? As vozes siio o seu prciprio pensamento em "voz alta"? Siio repetiqbes de seus pensamentos'? SHo palavras isoladas, frases ou paragrafos? Por favor, repita-me textualmente o que dizem as vozes! As vozes siio reais ou produtos de um transtorno ou doenqa? Acredita que eu tamb6m possa ouvir essas vozes? Ouviu as vozes durante a entrevista'?] Alucina~Gesvisuais [Tem visto algo estranho, que Ihe chamou a aten~Ho'?Talvez tenha visto visoes, animais, homens, figuras. sombras. fogo, fantasmas, dembnios, ou coisas do t i p ? Essas visdes se mexiam ou eram fixas? Assustou-se com tais visdes? As visdes se aproximam ou se afastam de voc&? Siio escuras ou claras? SHo coloridas? De que cor? Tem as visbes apenas de noite ou tambtm de dia? Apenas quando esti acordando ou adormecendo ou a qualquer hora? 0 que v&?Descreva para mim! De onde vem essas visbes?] AlucinaqGes olfativas e gustativas [Tem notado um sabor ou um cheiro ruim na comida'? Algutm tem querido enveneni-lo? 0 s cheiros eram agradiveis ou desagradfiveis? De onde voc&acredita que vem esses cheiros ou o gosto ruim? 0 cheiro passou ripido ou durou muito?] AlucinaqGes tateis e cenestksicas [Sente em seu corpo algo estranho? Incomodam-no correntes el6tricas ou intlu&nciasestranhas? Sente como se Ihe tocassem o corpo, Ihe beliscassem, o batessem. ou beijassem? Essas sensa@x s l o agradiveis ou desagradiveis? Tern a sensaqHo que tocam nos seus genitais? Sente algo estranho dentro de seu corpo? Sente como se tivesse um animal OLI inseto dentro de seu corpo?] AlucinaqGes cinestkiicas [Tem feito movimentos contra sua vontade? Pastes de seu corpo tem mudado de posi~iio sem o seu controle'? Sente como se levantassem seu corpo no as'? Sente como se o chiio oscilasse? Como se levasse urn ernpurrlo'?] Do ponto de vista psicol6gic0, o processo de fixa@o (engramaqgo) depende: W W W W W W Do nivel de consciEncia e estado geral do organism0 (o individuo deve estar desperto, niio muito cansado, bem nutrido, calmo, etc.). Da atenqiio global e da capacidade de manutenqiio de atenqgo concentrada sobre o contelido a ser fixado (capacidade do individuo concentrar-se). Da sensopercepqgo preservada. Do interesse e colorido emotional relacionado ao conteudo mnCmico a ser fixado, assim como do empenho do individuo em aprender (vontade e afetividade). De conhecimento anterior (elementos jB conhecidos ajudam a adquirir elementos novos). Da capacidade de compreensilo do conteudo a ser fixado. Da organizaglo temporal das repeti~aes(distribuiqzo harm6nica e ritmada no tempo ajudam a fixaqao de novos elementos). W Dos canais sensoperceptivos envolvidos na percep@o, jB que, quanto maior o numero de canais sensoriais, mais eficiente a fixa@o (por exemplo, o "mCtodo audiovisual" de ensino de linguas). A conserva@o (reten@o) dos elementos mnCmicos depende de: Repetisgo (pois, de modo geral, quanto mais se repete um conteudo, mais facilmente este se conserva). W Associaqiio com outros elementos (cadeia de elementos mnEmicos). W A evocaq2o C a capacidade de recuperar e atualizar os dados fixados. 0 esquecimento, por sua vez, C a denominaqgo que se dB a impossibilidade de evocar e recordar. 0 reconhecimento C a capacidade de identificar o conteddo mnemico como lembranp e dife- rencii-la da imagina~iioe de representaqdes atuais. Em relaq5o ao processo temporal de aquisi$50 e evocaqiio de elementos mnZmicos, a neuropsicologia moderna divide a memoria em quatro fases ou tipos: 1. Merrzdria irrzediata ou de curtissirno pruzo: Este tipo de memoria confunde-se com a aten~iio,pois C a capacidade de reter o material (palavras, numeros, imagens, etc.) imediatamente ap6s ser percebido. A memoria imediata tem uma capacidade limitada e depende da concentra@o, da fadigabilidade e de um certo treino. 2. Menloria recerzte ou de curto prazo: Refere-se 2 capacidade de reter a informaqiio por um periodo curto de tempo, desde alguns poucos minutos at6 meia a uma hora. TambCm C um tipo de memoria de capacidade limitada. 3. Memoria retiwta ou de lorzgo prazo: E a capacidade de evoca@o de informaqdes e acontecimentos ocorridos no passado, geralmente ap6s meses ou anos do evento. E um tipo de memoria de capacidade bem mais ampla que a imediata e recente. Acredita-se que a memoria remota relaciona-se a amplas ireas corticais, principalmente frontais e temporais (Kroll e cols., 1997). 0 esquecirnerlto (o oposto da evocaqiio) se da por tr&svias: 1. 0 esquecimento rloni~al,fisiologico: por desinteresse do individuo ou por desuso. 2. 0 esquecimento por repressdo (Freud): Quando se trata de material desagradavel ou pouco importante para o individuo, podendo ainda, no entanto, o sujeito, por esforqo proprio, voltar a recordar certos conteudos reprimidos (que ficam estocados no prC-consciente). 3. 0 esquecimento por recalque (Freud): Certos conteudos mnEmicos, devido ao fato de serem emocionalmente insuportaveis, siio banidos da consciencia, podendo ser recuperados apenas em circunst2ncias especiais (ficam estocados no inconsciente). Apesar de ter sido formulada h i mais de cem anos, a "lei da regress50 mnemica de Ribot" (1882), continua vilida. Segundo a lei de Ribot, o individuo que sofre uma lesiio cerebral tende a perder os conteildos da memoria (esquecimento) na ordem e no sentido inverso que os adquiriu: 1. Perde primeiro elementos recentemente adquiridos e depois os elementos mais antigos. 2. Perde primeiro elementos mais complexos e depois os mais simples. 3. Perde primeiro os elementos mais estranhos, menos habituais ao individuo e s6 posteriormente os mais familiares. Distinguem-se tipos especificos de memoria, de acordo com a natureza dos elementos memorizados e segundo o processo neuropsicologico envolvido (Kandel e cols., 1995; Mattos, 1996, Gordon, 1997): 1. Memdria explicita ou declararzte: 0 processo de registrar e evocar de forma consciente e voluntaria informa@es referentes a pessoas e eventos autobiogrificos ("0 m&spassado fui ao cinema com meu primo em Siio Paulo"), assim como conhecimentos fatuais (o ferro C mais duro que a madeira), denomina-se memoria explicita. Esse tipo de memdria depende essencialmente de mecanismos relacionados 2s regi&s mesiuis dos /oOo~temyorais, em particular do hipocampo. Quando tais areas siio lesadas (como na sindrome de Wernicke-Korsakov), o paciente perde totalmente a capacidade para fixar e lembrar eventos ocorridos ha mais de uns poucos minutos, incluindo eventos marcantes e dramaticos. 0 s eventos antigos, a memoria remota, permanece, entretanto, sem alteragjes. 0 hipocampo parece ser, de fato, um "deposito" transitorio de memorias, uma "estaqiio de transferEncia" de elementos recentemente registrados para um arquivo mais permanente de lembranps, localizado presumivelmente de forma difusa na c6rtex cerebral. 2. Mendria implicita, n6-declarante ou de procedinlerlto: E um tipo de memdria automitica ou reflexa, cujo processamento 1150depende de fatores conscientes e voluntirios. Este tipo de memorizaqiio ocorre de forma lenta, por meio de repetiqdes e mGltiplas tentativas. A memoria implicita manifesta-se tipicamente por aqdes motoras e desempenho de atividades e niio pode ser expressa por palavras. Exemplos desse tipo de memoria siio as habilidades motoras (andar de bicicleta, datilografar, etc.) e perceptuais, capacidade de aprender soluqdes de labirintos e quebra-cabeps, bem como o aprendizado de regras (regras gramaticais, a conjuga$io de ver- bos em uma lingua estrangeira, etc.) e procedi- furi@o do significudo que tBm. A memoria sementos. A localizaqiio da memoria implicita esta mrintica C um componente da mem6ria de lonrelacionada com o sistema motor elou sensorial go prazo que inclui nossos conhecimentos de especifico envolvido na tarefa. A mem6ria nEo- objetos, fatos, operaqaes matemriticas, assim declarante esta mais relacionada a habilidades como das palavras e seu uso. A memoria see estratkgias motoras. De mod0 geral, este tipo mrintica 6, de mod0 geral, compartilhada socialde memoria nlo fica gravemente prejudicada na mente, reaprendida constantemente e niio C temdemencia tipo Alzheimer, apresentando-se mais poralmente especifica (Dalla Barba, 1998). A contraposiqiio desses dois tipos de memodeteriorada (principalmente como perda da capacidade de aprendizado motor) em outras doen- ria (epis6dica e semintica) exemplifica-se da Gas degenerativas, como a Coreia de Hunting- seguinte forma: lembrar detalhadamente de um almoqo com meus av6s, em Siio Paulo, nas fkton (Gordon, 1997). 3. Mendria de trabalho (working nzenzory, rias do ano passado, depende do sistema de memem6ria operante ou executiva): E um termo m6ria epis6dica. Ja o conhecimento do signifireferente a um amplo conjunto de habilidades cad0 das palavras "almoqo", "Siio Paulo", "fkcognitivas que permitem que informaqdes no- rias", "av6s", etc., depende da mem6ria semrinvas e antigas sejam mantidas ativas (on-line) a tica. Estes dois tipos de mem6ria parecem ter fim de serem manipuladas, com o objetivo de uma certa independencia. Pacientes com sinrealizar determinada tarefa; o material mn&mi- drome de Wernicke-Korsakoff tEm, por exemco deve ser utilizado imediatamente sob algu- plo, um grave deficit de memoria episodica, ma forma de resposta. Dito de outra forma, C a podendo ter bastante preservada a mem6ria capacidade de reter, mantendo ativas informa- semiintica. 0 sisretna neuronul (la tnerildria episddica qdes durante um curto periodo de tempo (geralmente segundos) e de poder manipular tais in- depende da integridade das estruturas mesotemformaqdes a fim de realizar uma tarefa especi- porais, particuzlarmente da formaqiio hipocamfica. A mem6ria de trabalho C importante no pal (hipocampo, giro denteado, complexo subiaprendizado, na compreensiio da linguagem, na cular, cortex entorrinal). Lesaes de estruturas realizaq2o de funqdes executiva~e no racioci- diencefilicas, do giro do cingulo e das porqdes nio comum. Tal processo requer mecanismos ventromediais e dorsolaterais da cortex pre-fronneurais adequados 2 seleqiio de informaqdes tal tambCm podem prejudicar a mem6ria epis6pertinentes, mantendo-as on-line por um breve dica (Dalla Barba, 1998). 0 sistema tzeurorzal (la metridria seni8nrica, periodo de tempo, at6 que a decisiio e resposta adequada sejam tomadas. As regides corticais por sua vez, embora menos conhecido em terprk-froritais s3o sumamente importantes para a mos de anatomia funcional, parece depender integridade da mem6ria de trabalho (Miotto e predominantemente da integridade da cortex cols., 1996). temporal esquerda, particularmente das porqdes 4. Memdria episddica: E a memoria para inferolaterais (Garrard e cols., 1997), posterioeventos especificos da experiencia pessoal do res e mediais (Dalla Barba, 1998). individuo. A memoria episddica corresponde a eventos concretos, geralmente autobiogr8ficos, bem circunscritos em um determinado momento e local. Refere-se, assim, 2 recordaqlo consciente de fatos reais (Dalla Barba, 1998). 5. Menidria sem8ntica: Este tipo de mem6- ALTERACOES QUANTITATIVAS ria refere-se ao aprendizado de palavras e seu Hipenizize'sias: As representaqdes (elemensignificado. E o tipo de memoria envolvido no aprendizado e na aquisiq3o de conhecimentos tos mnemicos) afluem rapidamente, em tropel, compartilhados pelos membros de uma deter- ganhando em nlimero, portm perdendo em claminada sociedade ("mem6ria cultural"). Diz res- reza e precis20 (Nobre de Melo, 1979). A hipeito ao registro e reren@o de cotzteuclos erpi permnisia traduz mais a aceleraqgo geral do ritmo psiquico do que uma altera~gopropriamente da mem6ria. Amrztsias (ou hipomne'sias): Denomina-se amnesia, de forma generica, a perda da memoria, seja a perda da capacidade de fixar ou da capacidade de manter e evocar antigos contelidos mnemicos. Diferenciam-se os seguintes tipos de amnesias: I . Amnksias psicog&rzicas:Nas amndsias psicoginicas h i perda de elementos mn&micosfocais, que tem urn valor psicol6gico especifico (valor simb6lic0, afetivo). Individuo esquece, por exemplo, de um evento de sua vida (que teve um significado especial para essa pessoa), mas consegue lembrar-se de tudo que ocorreu ao seu "redor". Tal amnCsia pode ser superada por um estado hipnotico (na hipnose o individuo consegue lembrar-se do que, em estado de consciencia, n2o recorda). 2. Amntsia org&ica: E uma amnCsia bem menos seletiva (em rela@o ao contelido do material esquecido) do que a psicogCnica. No mais das vezes perde-se primeiramente a capacidade de fixaqiio (memorias imediatas e recentes) e s6 em estados avanpdos da doenqa o individuo comeGa a perder contelidos antigos. A amnesia orgilnica segue, de modo geral, a "lei de Ribot". Na anzize'siu antero'grada o individuo ngo consegue mais fixar elementos mn2micos a partir do momento em que ocorreu o evento que Ihe causou o dano cerebral. Por exemplo, o in- dividuo n2o lembra do que ocorreu nas semanas (ou meses) depois de um trauma cranioencefalico. A amnesia anter6grada 6 um transtorno-"chave" e bastante freqiiente na maior parte dos transtornos neurocognitivos. Na anzntsia retrdgmda o individuo perde a memoria para fatos ocorridos antes do inicio da d o e n p (ou trauma). A ocorrencia de amnesia retr6grada sem amnesia anterograda pode ser observada em quadros dissociativos (psicogCnicos), como a amnCsia dissociativa e a fuga dissociativa (Othmer e Othmer, 1994). De modo geral, C comum ap6s trauma cranioencefilicos a ocorrencia de arizrle'sias retrouizterdgmdas, ou seja, dCficits de fixa@o para o que ocorreu dias, semanas ou meses antes e depois do evento patbgeno. ALTERACOES QUALITATIVAS DA MEMORIA (PARAMNESIAS) As aheragees qualitativas da memoria envolvem principalmente a deformapo do processo de evoca@io de conteudos mn&micospreviamente fixados. 0 individuo tem uma lemb r a n p deformada que niio corresponde j. sensopercep@o original. 0 s principais tipos de par a m h i a s Go: llusdes ~rlne^nzicas: Neste caso, h i o acrescimo de elementos falsos a um nucleo verdadeiro de memoria. Por isso, a lembran~aadquire urn carater ficticio. Muitos pacientes nos d2o informaq6es sobre o seu passado que claramente indicam a deformagiio de lembran~asreais; tive uma centena de filhos com minha mulher (teve de fato alguns filhos com essa mulher, mas niio Quadro 15.2 Resumo dos tipos de mem6ria (baseado em Oliveira e Amaral, 1997) Modo.s de Clnssificctra Merndria fipos de Merndrici Segundo a dimensgo humana envolvida Memoria genitica, mem6ria imunol6gica, mem6ria neuropsicol6gica, mem6ria cultural. Memdria imediata, recente, remota, de fixa~iioe de evoca@o. Segundo o tempo e a duraplo d o process0 mn&mico Segundo a natureza dos estimulos envolvidos Segundo o tipo de f u n ~ i i o Segundo a modalidade cognitiva Memciria auditiva (ec6ica), visual (icbnica), olfativa, gustativa, titil, somatossensorial. Mem6ria verbal, espacial, aritmktica, musical, etc. Memdria de trabalho, implicita (1150-declarante), explicita (declarante), epis6dica e seni8ntica. uma centena). Ocorre na esquizofrenia, paranoia, histeria grave, transtomos de personalidade (borderline, histribnica, esquizotipica, etc.). Alucirzu~5esnirze^micas: Siio verdadeiras criaqdes imaginativas com a aparcncia de lembranqas ou reminisc&ncias,e niio correspondem a nenhum elemento mnemico, a nenhuma lembranqa verdadeira. Podem surgir de mod0 repentino, sem corresponder a qualquer acontecimento. Ocorrem principalmente na esquizofrenia e em outras psicoses funcionais. As ilusdes e alucinaqdes mnemicas constituem muitas vezes o material basico para a formaqiio e elaboraqiio de delirios (delirio imaginativo ou mnemico). Fubuluqdes: Neste caso, elementos da imaginaqiio do doente ou mesmo lembranps isoladas completam artificialmente as lacunas de memoria, produzidas geralmente por um dCficit da memoria de fixaqiio. AlCm do dCficit de fixaqiio, ha incapacidade do doente de reconhecer como falsas as imagens produzidas pela fantasia. As fabulaqdes (ou confabulaqdes) siio "invenqdes", produtos da imaginaqgo do paciente, que preenchem um vazio da memoria. Niio h i intenqiio do paciente de mentir ou enganar o entrevistador. Pode-se produzi-las, direciona-las, ou "estimula-las", ao perguntar ao doente se ele se lembra de "unl encontm que tiverlzos hLi dois nnos, ern zlrn bur de sell bairro", ou perguntando ao paciente o que fez no domingo passado (ou na noite passada), estas siio as chamadas fabulqdes de embarngo. Portanto, as fabulaqdes diferem das ilusaes e alucinaqdes mnemicas, que niio podem ser "produzidas", "induzidas" ou "direcionadas" pelo examinador. Alguns autores preferem entender as fabulaqdes mais como um deficit de "monitoriza@o da realidade" do que como uma alteraqiio especifica da memoria (Dalla Barba, 1993). As fabula~desocorrem frequentemente na skidrome de Korsakofi secundaria ao alcoolismo crbnico, associado ao dificit da tiamina (vitamina B l), a traumas cranianos, encefalite herpCtica, intoxicaqiio pelo monoxido de carbono, etc. A sindrome de Korsakoff C caracterizada por um dCficit intenso de memoria de fixaqiio (principalmente do tipo episbdica), que geralmente vem acompanhada de fabulaqdes e desorientaqiio temporoespacial. Criptonznksias: E urn falseamento da memoria na qua1 as lembranps aparecem como fatos novos ao paciente, que niio as reconhece como lembranqas, vivendo-as como uma descoberta nova. Um individuo com demhcia (por exemplo, do tipo Alzheimer) conta a seus amigos uma historia fartamente conhecida como se fosse inteiramente nova, historia essa que foi a poucos minutos contada ao grupo por um companheiro seu. Ecmrze'sia: E a recapitulaqiio e revives&cia intensa, abreviada e panorimica, da existencia, uma recordaqiio condensada de muitos eventos passados, que ocorre num breve periodo de tempo. Na ecmnCsia o individuo tem a vivencia de uma alucinaqiio, a visiio de cenas passadas. Este tipo de ecmnisia pode ocorrer em alguns pacientes epilCpticos. 0 fenbmeno denominado vistio parzorcinziccz du vidu, que C de certa forma um tipo de ecmnksia, pode ocorrer relacionada B irninencia da morte por acidente (afogamento principalmente, sufocamento, 011intoxicaqiio), em formas graves de histeria e no estado de hipnose. Na ecmnCsia associada 5 proximidade da morte, i s vezes alguns individuos (que sobreviveram) dizem ter visto um tlinel e uma nCvoa luminosa. A len~brtinpobsessiva, tambCm denominada "id& fixa" ou "representaqiio prevalente", manifests-se como o surgimento espontineo de imagens mnemicas ou contelidos ideativos do passado, que, urna vez instalados na consciencia, n9o podem ser repelidos voluntariamente pelo individuo. A imagem mnemica, embora reconhecida como absurda e indesejavel, reaparece constantemente e permanece de forma inc8moda no campo da conscihcia do paciente. Ocorre em pacientes corn transtornos do espectro obsessivo-compulsive. TRANSTORNOS DO RECONHECIMENTO 0 s transtornos do reconhecimento dividemse em dois grandes grupos: as diferentes formas de agnosias, de origem essencialmente cerebral, e os transtornos de reconhecimento mais frequentemente associados aos transtornos mentais, sem base orginica definida. As agnosias siio definidas como dCficits do reconhecimento de estimulos sensoriais, objetos e fenGrnenos, que niio podem ser explicados por um dCficit sensorial, por transtornos da linguagem ou por perdas cognitivas globais. As agnosias siio classificadas, de modo geral, segundo a modalidade sensorial na qual o individuo perdeu a capacidade de reconhecimento. Definem-se entiio as agnosias visuais, thteis, auditivas e as agnosias para percepqdes complexas. Podem-se tambCm diferenciar as agnosias segundo o mecanismo bhsico que as causa; agnosia aperceptiva e agnosia associativa. A agnosia aperceptivu ocorre, por exemplo, secundaria a uma lesiio bilateral das areas visuais primhrias. Neste caso ha um dCficit de processamento visual, sendo prejudicado o processo de apercepgiio normal, o que impossibilita o adequado reconhecimento visual dos objetos. Na ugrzosiu associativa trata-se de dificit da forma~iiodo percepto. Ap6s reconhecimento adequado, ha impossibilidade de associar-se corretamente um sentido, um significado a tal objeto reconhecido sensorialmente; a altera~iioocorre, portanto. no processo de acoplagem de um . determinado sentido a uma determinada apercep@o. As principais formas de agnosia siio: 1. As ugrzosius tciteis dividem-se em dois sub: tipos: a ustereognosia, na qual ocorre incapacidade de reconhecer as formas dos objetos colocados nas maos do paciente, estando o mesmo de olhos fechados, e augizosia tcitilproprianzente dita, na qual, apesar de poder reconhecer as formas elementares do objeto, ha incapacidade de reconhecimento global de tal objeto; o paciente descreve como o objeto C, mas niio sabe exatamente qua1 C objeto apresentado. 2 . Agrzosias visuais siio as agnosias nas quais o paciente niio consegue mais reconhecer pela via visual determinados objetos; enxerga-os, pode descrevi-los, mas niio sabe o que realmente siio. 3. A prosopagrzosiu era inicialmente era considerada a agrzosia de reconhecirnento &,faces previamente conhecidas. Atualmente expandiuse o conceit0 de prosopagnosia, incluindo-se a incapacidade de reconhecer membros especificos de um determinado grupo genCrico de coisas, como um determinado tipo ou marca de car- ro no meio de vhrios carros, uma certa casa entre varias casas, uma face especifica em meio a vBrias faces. 4. A agrlosia auditivu C a incapacidade de reconhecer sons (sem haver dificit auditivo) niio-linguisticos (agnosia auditiva seletiva) ou sons lingiiisticos (agnosia verbal). A ugrzosia verl~alOLL surde7 verbal puru ocorre por lesiio da Brea auditiva primaria bilateralmente (giro de Heschl) ou por certas lesdes subcorticais caprichosas (a chamada disfasia auditiva subcortical). 0 paciente pode falar, ler e escrever correta e fluentemente, entretanto niio entende qualquer palavra falada que ouve, apenas as reconhece como ruidos. Ha tambCm a cegueiru verbal purrr, na qua1 o paciente fala, escreve e entende palavras faladas normalmente, entretanto n5.o pode ler compreensivamente um texto (alexia ngndstica sem disgrafia, em geral acompanhada hemianopia hom6nima e inabilidade em nomear cores, apesar de percebe-las corretamente). 5. A unosogrzosia C a incapacidade de o doente reconhecer um dCficit ou d o e n ~ aque o acomete. Tipicamente o paciente niio reconhece, por exemplo, que tem o hemicorpo esquerdo parCtico 011 mesmo paralisado, chegando mesmo a niio reconhecer a existencia de um membro ou de um hemicorpo. A nrzosodiaforia C a incapacidade de o paciente reconhecer o estado afetivo no qua1 se encontra. A sinlultanngnosia, por sua vez, C a incapacidade de reconhecer mais de um objeto ao mesmo tempo. 6. A grafestesia C o reconhecimento da escrita pelo tato. Escrevem-se na miio do paciente letras ou numeros com um objeto semelhante a uma caneta (mas sem a tinta) e pede-se ao paciente que os reconhep com os olhos fechados. 0 cornprometimento da grafestesia C um indicative de perturba~iiodo reconhecimento por deficit da integraqiio sensoriomotora em nivel cortical (Yudofsky e Hales, 1996). 7. Alguns pacientes conseguem identificar e nomear adequadamente o hospital no qual se encontram, todavia afirmam que ele C pr6ximo . a sua residencia, ou, ainda, reconhecem corretamente o hospital mas afirmam (incorretamente) que este situa-se em sua cidade. Tal dCficit de reconhecimento foi denominado paranaze'sia reduplicativu. Ocorre mais freqiientemente em pacientes com lesdes nos lobos frontais (Benson e Stuss, 1990). TRANSTORNOS DO RECONHECIMENTO ASSOCIADOS A TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS Falsos recorzhecimentos e falsos desconhecimentos: Trata-se de falso reconhecimento quando o paciente identifica o mkdico, o psicdlogo ou o enfermeiro como uma pessoa de sua familia ou como um velho conhecido, a quem atribuem o mesmo nome e conversam como velhos amigos. No falso rlescorzlzecirilerzto hB o niio-reconhecimento de pessoas muito familiares (corno a miie, a esposa, um filho, etc.). Ao ser visitado pelos pais, familiares ou amigos, o paciente afirma n5o conhece-10s. Siio varias as sindromes nas quais o falso reconhecimento e desconhecimento representam o elemento psicopatoldgico central. Na sirzdrome de Cappras, o paciente afirma que a pessoa prdxima e familiar que o visitou, Quadro 15.3 SemiotCcnica da mem6ria -- ~- Perguntas relativas irnerndria recerlte: (apresentar-se inicialmente ao paciente) H i quanto tempo estd nesta enfermaria (ou neste hospital)? Onde dormiu a bltima noite? Onde estava ontem'! E h i uma sernana'! No m&s passado? 0 que comeu ontem? E hoje? A que horas levantou-se da cama? Trabalhou ou estudou ontem? E hoje? H i quanto tempo estamos conversando? Quem sou eu e qua1 o meu norne? Perguntas relativas ii rnernciria rernota: E casada (o)? Com que idade casou? Como se chama seu esposo? Tem filhos? Como eles se chamam'? Que idade eles t&m?Como se chamam seus pais? Vivem ainda? Que idade eles t&m?Onde nasceu? Foi ii escola? Lembra-se do nome de algum professor'? De algum colega de escola? Como era a cidade d e sua infgncia e a de sua juventude'! 0 que ja fez, em termos de trabalho ou atividade, no passado? Como aprendeu? Em que elei@es voc& votou? Lembra-se do nome dos ultimos presidentes da republics? Testes simplificados de mem6ria Testes de rnenldria verbal simples: Pede-se ao paciente que preste a atenqiio em yu~itropalavrus aleatdrias que o examinador ir6 Ihe dizer (por exemplo; rua, cadeira, paz e chapbu). Pede-se ao paciente que repita as palavras em seguida, assegurando-se que ele prestou a atenqiio e registrou imediatamente o que foi dito. Deixe passar 5 a 10 minutos ( f a p alguns exames de forfa muscular e reflexos neuroldgicos, ou p e p para o paciente contar da frente para tr6s, a partir de 20). P e p , entiio, que o paciente repita as palavras (ele rlevepoder recordur tr&s ou quatro palavras). Teste de nterndriu visual: 0 examinador esconde na frente do paciente quatro objetos (caneta, reldgio, chave e livro), que repete imediatamente o nome dos objetos e diz onde eles estiio. Continua-se a testagem (outros testes ou perguntas) e, apds 10 minutos, pede-se ao paciente que diga onde estjio os objetos "caneta", "reldgio" etc. Pessoas com memdria visual normal (e sem afasias) tendern a lembrar-se de trZs ou quutro dos locais. Teste de memdria verbal por associa~rlode palavras: Diga ao paciente que vai ler uma lista de 10 pares de palavras, relacionadas logicamente entre si; por exemplo alto-baixo. Depois pronuncie a primeira palavra do par e p e p para que Ihe fale a palavra que corresponde i ela. Por exemplo, "quando eu disser alto, voc&deve dizer baixo". Leia, primeiramente, todos os pares devagar e de forma bem pronunciada, pedindo ao paciente para que preste bem a aten~iio.Em seguida fale a primeira palavra do par e peqa ao paciente que diga a segunda palavra correspondente: Exernplo de umu Lista de Palavras: Grande-pequeno / Livro-caderno / Cadeira-mdvel / Chuva-barro I C r i a n p brinquedo / S61-ver2o / Monstro-medo 1 Rio-igua / Dinheiro-luxo / Professor-escola. 0 individuo adulto, sem dCficit de memdria verbal, acerta, pelo menos, cerca de seis palavras. Teste de merndria ldgica (repetip'io iilnediuta de ulna estdria): Conta-se ao paciente uma estdria simples com quinze itens distintos. Por exemplo: 1 (Pedro), 2 (de 23 anos), 3 (ajudante de mecgnico), 4 (morador de HortolSndia), 5 (foi ao cinema), 6 (corn sua namorada). 7 (Na saida da sess2o) 8 (viu um assalto). 9 (Dois homens fortes), 10 (com revdlveres na miio), 11 (disseram a uma velha) 12 (que entregasse a bolsa). 13 (Ela ficou nervosa), 13 (caiu no chiio), 14 (bateu a c a b e p ) e 15 (foi levada para o hospital). P e p em seguida para o paciente repetir a estdria completa. De mod0 geral, o individuo normal consegue lembrarse de pelo menos cinco ou seis segmentos "narmtivos". dizendo ser seu pai ou sua miie, na verdade siio s6sias identicos, falsas copias. Aquele que afirma ser o pai C uma copia do pai, um duplo, uma falsifica@o quase perfeita. A sindronle de Frkgoli C um tipo de falso reconhecimento, na qua1 o individuo identifica falsamente uma pessoa estranha como se fosse uma pessoa de seu circulo pessoal. Na sindronze de intermetanzorfose, o paciente relata que certa pessoa de seu circulo familiar, geralmente percebida como um perseguidor, e um estranho, tambCm perseguidor, t&m caracteristicas fisicas e psicologicas em comum. Na sirzdrorne do duplo subjetivo o paciente acredita que outra pessoa transformou-se fisicamente a ponto de tornar-se identica ao proprio paciente, vindo a ser o seu pr6prio Eu, um duplo perfeito (Sims, 1995). Tal sindrome C analogs a de Capgras, apenas o sosia, neste caso, C o proprio eu do paciente. As sindromes aqui descritas podem ser tanto consideradas como transtornos do reconhecimento, quanto quadros delirantes ou como transtornos da consciihcia do eu (para uma revis20 da quest20 do "duplo" em psicopatologia consultar Rank, 1939). De mod0 geral, o falso reconhecimento, falso desconhecimento e as demais sindromes dessa natureza ocorrem com mais freqiiencia associadas 2 esquizofrenia, as depressdes graves e em sindromes psicorgiinicas agudas ou cr6nicas. Podem, entretanto, ocorrer de fonna isolada. FenB~newodo jri visto, jd ouvido, ja perzsado, ja vivido (De'ja-vu', -erztendu, -pense', -vecu', etc.j: Aqui o individuo tem a nitida impress20 de que o que esth vendo, ouvindo, pensando ou vivenciando no momento jB foi experimentado por ele no passado. FenBlneno do janzais visto (jainnis-vu):Aqui o doente, apesar de jB ter sido familiarizado com determinada experiencia, tem a nitida sensaqiio que nunca viu, ouviu, pensou ou viveu aquela experiencia. Tais fen6menos ocorrem nos estados de esgotamento, em psicoses tbxicas, nas epilepsia parcial-complexa, etc. 0 fen6meno denominado pseudologia fantcistica ocorre quando o paciente recorda uma experiencia imaginaria passada como se essa tivesse ocorrido verdadeiramente. Aqui hh dificuldade marcante em se distinguir a atividade imaginativa das experiencias reais. 0 s relatos siio geralmente grandiosos e extremos, e o paciente parece acreditar plenamente no que relata. A situaqilo clhssica 6 a de um individuo solitBrio, sem familiares ou amigos, que, tarde da noite, "aparece" no pronto-socorro de urn grande hospital de uma cidade estranha, relatando estorias (As vezes bizarras) referentes a sua grande importiincia, como tem sido injusti~adoe sobre os infortlinios por que tem passado (Sims, 1995). Ocorre geralmente por sugestiio autoinduzida (SB J h i o r , 1988). A pseudologia fantBstica ocorre em individuos com transtornos de personalidade (principalmente histri6nicos e anti-sociais), em histCricos graves, deficientes mentais, e, de mod0 geral, em pessoas muito sugestioniiveis. S ~ibita,unla angustia ... Ah, que angu'stia,que ndusea do estrjmago ualrna! 3. Sentimentos 4. Afetos 5 . Paixdes Fernando Pessoa A virla rzjetiva C a dimenslo psiquica que dB cor, bsilho e calor a todas as vivencias humanas. Sem afetividade a vida mental torna-se vazia, sem sabor. 0 tesmo afetividade C genCrico, compreendendo varias modalidades de vivencias afetivas como o humor, as emoqdes e os sentimentos. Segundo Mira y L6pez (1964), quanto mais de perto os estimulos e fatos ambientais afetam o individuo (at6 a intimidade do ser) mais aumenta nele a alteraqlo e diminui a objetividade. Quanto mais diminuir a distdncia (real ou virtual) entre quem percebe e o que e percebido, mais o objeto da percepqlo se confunde corn quem o percebe. Assim, vai desaparecendo a possibilidade de configurar ou formar imagens delimitadas e uma nova modalidade de experiencia intima surge, experiencia essa que afeta a totalidade individual e que, por isso mesmo, recebe o qualificativo de afetiva. Para o autos, "afronteira entre a percepqclo e a afeiqclo, eentre a sensaqclo e o sentimento, entre o saber e o sentir e'a nzesnza fronteira entre o eu e o 1160-eu." Distinguem-se cinco tipos basicos de vivencias afetivas: 1. Humor ou estado de h i m o 2. Emoqdes I . 0 humor ou estado de cinin7o C definido como o t h u s afetivo do individuo, o estado emocional basal e difuso no qua1 se encontra a pessoa em determinado momento. E a rlisposigclo cfetilu defunclo que penetra toda a experiencia psiquica, a lente afetiva que dB i s vivzncias do sujeito, a cada momento, uma cor particular, ampliando ou reduzindo o impacto das experihcias reais e, muitas vezes, chegando mesmo a modificar a natureza e o sentido das experiencias vivenciadas. Segundo Paim (1986), no estado de dnimo (ou humor) ha confluencia de uma vertente somhtica e de uma vertente psiquica, que se unem de maneira indissoluvel para fornecer um colovida i psiquica momentdnea. Em rido especial ? boa parte o humor 6 vivido corporalmente e se relaciona consideravelmente 2s condi~desvegetativas do organismo. 0 humor ou estado de dnimo C um dos transfundos essenciais da vida psiquica. 2. As enzoq6es podem ser definidas como reaqdes afetivas agudas, momentheas, desencadeadas por estimulos significativos. Assim, a emoq2o C urn estado afetivo intenso, de curta duraqlo, originado geralmente como uma reaqlo do individuo a certas excitaqdes internas ou externas, conscientes ou inconscientes. Assim como o humor, as emoqdes acompanham-se freqiientemente de reaqdes somaticas (neurovegetativas, motoras, hormonais, viscerais e vaso- motoras), mais ou menos especificas. 0 humor e as emoqdes s l o experiencias psiquicas e somiticas ao mesmo tempo, revelam sempre a unidade psicossomitica basica do ser humano. A ernoqiio, segundo Mira y Lopez (1964), C uma alteraqgo global da dinlimica pessoal, urn "movimento emergente", uma tempestade animica, que desconcerta, comove e perturba o instavel equilibria existencial. 3. 0 s serztir7zentos siio estados e configuraqdes afetivas estiveis; em relaqiio b emoqdes, s8o mais atenuados em sua intensidade e menos reativos a estimulos passageiros. 0 s sentimentos estiio geralmente associados a conteddos intelectuais, valores, representa~dese, no mais das vezes, nlo implicam concomitantes somiticos. Constituem fen8meno muito mais mental do que somitico. Por serem associados a conteudos intelectuais, os sentimentos "dependem" da existencia, na lingua e na cultura de cada povo, de palavras que possam codificar este ou aquele estado afetivo. Assim, h i grande variaqiio de cultura para cultura, de um para outro universo semlintico e lingiiistico, em rela~iioaos diversos sentimentos que podem ser expressos e, assim, ganhar existencia pr6pria. 0 s diferentes idiomas nos apresentam, muitas vezes, sutis diferenqas e n u a n p s de um sentimento em rela@o a urn outro proximo. Por exemplo, para o sentimento expresso em portugues como "saudade", no espanhol utilizam-se termos como estrafiar (no sentido de sentir a falta de algo ou alguCm) ou rzostalgia, que, apesar de prbximos, n8o expressam exatamente o mesmo sentimento de "saudade" em portugues. Pode-se, corn certa arbitrariedade, classificar e ordenar os sentimentos em virios grupos, como por exemplo: Serztirizerztos da esfera cla tri.\te?a: Melancolia, saudade, tristeza, nostalgia, vergonha, impotencia, afliqlo, culpa, remorso, autodepreciaqiio, autopiedade, sentimento de inferioridade, infelicidade, tCdio, desesperanqa, etc. Vejam como o poeta Fernando Pessoa descreve este sentimento doloroso que C o tedio: 0 rmu te'dio rzdo dorme / Car~sucloexiste ern nlirrz / Conzo U I ~ Udor ~rzforme/ Que ndo tern causa O I Lfiril. Scntin~entosda esfera du alegria: Euforia, jubilo, contentamento, satisfa@o, confianp, gratificaqlo, esperanp, expectativa, etc. Serltirilentos da esfera da agressividade: Raiva, revolta, rancor, ciume, bdio, ira, inveja, vinganqa, repudio, nojo, desprezo, etc. Ser~titizerztosrelaciorzados a a t r q G o pelo outr-o: Amor, atra~iio,tesiio, estima, carinho, gratidso, amizade, apego, apreqo, respeito, considera@o, admiraqiio, etc. A titulo de exemplo, notem como Voltaire, em seu Dicioncirio filos$co (1764), descreve o precioso sentimento que C a amizade: Anzizacle: Corztr-crtotcicito entre rlcrns pessoas sensiveis e virtuosas. Serzsiivis porque urn nzorlye, urn solitcirio, pode ndo ser ruin1 e viver sen1 conhecer a amizade. Virr~losclsp o r p e os rnaus 1160 atraenz r?zais que ccinlplices. 0 s voluptuosos carreianz con~panheirosnu devassidifo. 0 s irlteresseiros rehlem sdcios. 0 s politicos congrcgorr~partickirios. 0 cornurrl dos lzorilerzs ociosos nrmte'nz rela@es. 0 s prirzcipes ~ & I I I corteslios. So' ox virtuosos possiteril anligos. Do mesmo modo, Luis de Camiies, em breve verso, exprime preciosamente o que C o sentimento amor: Amor P I U I I fogo que at& sem se ver; P ferida que dn'i e izdo se serlte; e' irm corlteiltairlerlto d ~ ~ c o r ~ t e re'~ dor t e ; que desatirza sertl doer: Serltirrlerltos associaclos ao perigo: Temor, receio, desamparo, abandono, rejeiqlo, etc. Ser1tir1lerzto.sde tipo tzar-cisico: Vaidade, orgulho, arroglincia, onipotencia, superioridade, empafia, prepotencia, etc. 4. Afetos: Define-se afeto como a qualidade e o t8nus emocional que acompanham uma idCia ou representaqiio mental. 0 s afetos acoplam-se a idCias, anexando a elas urn "colorido" afetivo. Seriam, assim, o componente emocional de uma idCia. Em uma acepq8o mais ampla, usa-se tambCm o termo afeto para designar, de modo inespecifico, qualquer estado de humor, sentimento ou emoqgo. 5. Paix6es: A paixiio C um estado afetivo extremamente intenso, que domina a atividade psiquica como urn todo, captando e dirigindo a atenqiio e o interesse do individuo em uma s6 diregiio, inibir~doos outros interesses. Segundo Pieron, a paix8o intensa impede o exercicio de uma lbgica impartial. Niio h i consenso entre os autores sobre se as emoqdes tern mais uma base neurobioldgica ou psicologica, cultural. TambCm C polemica a existencia de possiveis emoqdes basicas, universais (identicas em todas as culturas) (ver revisiio em Ekman, 1992). da verdade, deve-se admitir que certas dimensdes da vida so siio realmente acessiveis pela lente da emoqiio, pois, como diz o fildsofo Pascal, "Iza' raz6es que a raztio desconhece". CATATIMIA EMOCAO VERSUS RAZAO Na tradiqiio do pensamento ocidental, a emoq2o se opde frontalmente a raziio; segundo esta tradiqiio, a emoqiio cega o homem e o impede de pensar com clareza e sensatez (ver revis20 hist6rica em Meyer, 1994). Assim, por exemplo, afirma o psic6logo franc& Gillaume (1966): "A enzopio pode ter urn efeito puralisante, tarzto para o perzsanlento corno para a a@o. A enzodo irzterzsa cria un7 va'cuo no espirito; rzdo encontranzos nlais o que dizer ou faze!; ndo podenzos rmis pensar; jQ rzdo venzos corn clareza 11a situagdo corzcreta, rz6o conzpreerzdenzos nlais as pulavras ... o aspecto do honzewz enzocionado e,' rnuitas vezes, o de urn inzbecil, clci impressdo cle irnpote^rzcianzental". Essa concepqiio concebe a emoqiio e a vida afetiva, de um mod0 geral, como inferior 2 raziio. A emoqiio turva a raziio, distancia o honiem da verdade e da conduta correta. A emoqiio corresponde a uma dimensiio inferior do homem, seria o "resquicio animal do homem primitivo no homem maduro". Contraries a tal concepqiio, varios autores (por exemplo, Berdiaeff, Scheller) afirmam que a dimensiio emotional pode contribuir (e niio atrapalhar) no contato do homem com a realidade. Nesse sentido, o homem seria dotado "de urn certo tip0 de conzpreensdo afetiva que se faz por unm sintonizapio enzpa'tica " (Dbria, 1977), o homem compreenderia tambim se emocionando, sentindo afetivamente os fen& menos da realidade. Alguns existencialistas chegam a hipervalorizar a emoqgo no process0 de conhecimento. Assim, Berdiaeff (1936) afirma que: "Conhecenzos nzuito nzais pelos sentinzerztos que pelu intelige^rzcia. Ndo so' a sirnpatia e o amor, pore'nl nzesnzo a ininzizade e a raiva auxrlianz no corzhecinzerzto ". Mesmo aceitando a tradicional primazia da raziio sobre a emoqiio na apreensiio Bleuler denominou de catatimia a importante influencia que a vida afetiva, o estado de humor, as emoqdes, sentimentos e paixdes exercem sobre as demais funqdes psiquicas. A pesquisa psicopatol6gica tem identificado historicamente quHo penetrante C a influencia da afetividade sobre toda a vida mental. A atenq2o C captada, dirigida, desviada ou concentrada em funqiio do valor afetivo de determinado estimulo; a mem6ria C altamente detalhada ou muito pobre, dependendo do significado afetivo dos fatos ocorridos, a sensopercepqiio pode se alterar em f u n ~ 2 ode estados afetivos intensos, e assim por diante. R E A C ~ OAFETIVA As vida afetiva ocorre sempre em um contextode relaqdes do eu com o mundo e com as pessoas, variando de um momento para outro na medida em que os eventos e as circunstincias da vida se sucedem. A afetividade caracteriza-se particularmente por sua dimensiio de reatividade. Nesse sentido, temos duas importantes dimensdes da resposta ou r e q d o afetiva de um individuo. Denomina-se sintoniza@o afetiva a capacidade de o individuo ser influenciado afetivamente por estimulos externos, assim o sujeito entristece-se com ocorrencias dolorosas, alegra-se com eventos positivos, ri com uma boa piada, enfim, sintoniza com o ambiente. A irradiaglio afetiva, por sua vez, C a capacidade que o individuo tem de transmitir, irradiar ou contaminar os outros com seu estado afetivo momentineo; pela irradia~iioafetiva o sujeito faz com que os outros sintonizem com ele (Giglio, 1974). Na condiqiio de rigidez afetiva o individuo niio deseja, tem dificuldade ou impossibilidade tanto de sintonizaqiio como de irradiaqiio afetiva; o sujeito niio produz reaqdes afetivas nos outros nem reage afetivamente perante a situaqiio existencial cambiante. TEORIAS E DIMENSOES DA AFETIVIDADE cuito cerebral das emoqdes incluiriam estruturas mesiais dos lobos temporais e frontais. Tais estruturas seriam basicamente o hipocampo, o TEORIA DE JAMES-LANGE fbrnix, os corpos mamilares, o hipotilamo, os nircleos taliimicos anteriores e o giro do cinguSegundo William James e Karl Lange, a base lo, no lob0 frontal. S l o estruturas filogeneticadas emoqdes deveria ser encontrada na perife- mente muito antigas. Assim, os impulsos somaria do corpo, principalmente nas reagdes do sis- ticos originados na periferia seriam levados ao tema nervoso aut8nomo periftrico. Aqui a emo- hipotdamo e dos corpos mamilares, dai seriam qlo e concebida como a tomada de consci&ncia conduzidos pelo trato mamilo-taliimicos aos nudas modificaqdes fisiol6gicas que slo provocadas cleos anteriores do thlamo e, entlo, passariam por determinados eventos. James diz que: "Apo's ao giro do cingulo, na regilo mesofrontal. Por as nzudurzps corporeas seguem-se inzediatanlen- outro lado, os sinais visuais, auditivos, olfatite a percep@io do futo excitarzte, e u enzo~a"0e' o vos, etc., assim como as representaqdes menque sentinzos clessas nz~ldanps(corpdreus)". tais, j i com atribuiqdes cognitive-emocionais, Assim, nesta teoria, "o homem primeiro v& originarias da cortex cerebral, "desceriam" para o tigre, comeqa em seguida a suar, a empalide- o hipocampo e dai passariam ao fdrnix e aos cer, a ter taquicardia e, em conseqiihcia dessas corpos mamilares, fechando o circuit0 cerebral mudangas corporais, passa entlo a sentir pro- dus enlog6es. 0 hipocampo teria um importanprianzerzte o medo". James afirma que seria im- te papel na expresslo ernocional e o giro do cinpossivel imaginar o que sobraria da emoglo gulo (no lobo frontal) seria urna regiiio recepto"medo" se nlo se sentisse o pulsar do coraqlo, ra da experiencia emocional (Sanvito, 1982 ; a respira~loofegante, o tremor dos libios, o Laks e cols., 1996). dobrar das pernas, a "pele de ganso", etc. Seria Em uma concepqlo muito proxima a esta, urna outra coisa, mas nlo a verdadeira emoqlo. MacLean propGs, em 1952, o sisterna limbico Contra a teoria de James-Lange, tem-se ve- clns enlogbes (a partir do "grande lob0 limbico" rificado que em vhrias situaqdes fisiol6gicas h i de Broca), no qua1 o hipotilamo C visto como alteraqdes viscerais e autonBmicas sem nenhum um elemento fundamental na expresslo psicoconcomitante emocional ou mental. Por outro fisioldgica das emoqdes, e a cortex cerebral selado, em favor dessa teoria, verifica-se nos in- ria a instiincia que codifica, descodifica e recodividuos com lesdes medulares, que impedem difica constantemente as experiencias afetivas, as sensaqdes proprioceptivas, alteragdes da qua- atribuindo-lhes significaqdes, um sentido prolidade das emoqdes. Tais individuos relatam priamente humano, acoplando a dimenslo psiurna mudanqa radical na qualidade de suas emo- cofisioldgica as representagdes, simbolos e vagdes, ap6s a leslo medular. Falam que sentem lores humanos. 0 sistema limbico compreenagora urna "raiva fria", ou urna esptcie de "rai- deria estruturas corticais como a cortex limbica va mental", que parece urna raiva sem a forga e frontotemporal, o hipocampo e o giro do cingua intensidade que esta tinha antes da leslo, an- lo, assim como as estruturas subcorticais, como tes da supressiio das informaqdes corporais que a amigdala, os nucleos septais, o I~ipotilamo, o individuo recebia (Sanvito, 1982). os nucleos anteriores do tdamo e, em parte, os nucleos da base. Para MacLean, o sistema limb i c ~seria o sistema central na integraqlo das ASPECTOS CEREBRAIS E emoqbes (Laks e cols., 1996). NEUR~PSIC~LOGIC DAS ~ S EMOCOES Algumas estruturas cerebrais t&msido estudadas visando 2 identificaqlo de sua impordnTEORIA DE PAPEZ-MACLEAN: 0 cia para as respostas emocionais. Sgo elas (seSISTEMA L~MBICOE AS EMOCOES gundo revisiio de Laks e cols., 1996): 1. A anligdala. Esta t urna estrutura situada Em 1937, Papez prop8s urna base cerebral na regilo temporal medial, que, juntamente com para as emoqdes. Para ele, as estruturas e o cir- suas projegdes eferentes e aferentes, parece ter Quadro 16.1 Estruturas limbicas relacionadas a determinados padr6es comportamentais e emocionais Pccrlriio corrrporttrrrrer~tcrle er~lociorlnl Area 1i'irrDic.a erzvol~~icirr Corrzportclriierrto.(.pwrkrtdrios crgressivos, Evituqdo utii'u Area sepal, feixe prosencefilico medial. hipotilamo lateral Corltrole rle irlip~dsos, contportc~rrfrrrtoslie irribiqdo Area septa1 medial, hipocampo, cortex orbital frontal, nucleo caudato Conlportnrr~ei~to.~ cle lutu e,fugn, u~ressivicluderkfensiva Amigdala, striu termirzuli.~, hipotfilarno medial. p o r p o cinzenta central do mesencCfalo. grande importiincia nas reaqdes de medo. Alguns experimentos indicam que ela esti associada tanto 2 aquisiq2o do medo condicionado como a sua expressiio motora e neuroendocrina. 0 nucleo lateral da amigdala estaria envolvido com aspectos sensoperceptivos das emoqdes, enquanto o nucleo central estaria relacionado ao sistema eferente da emo@o. 2. A por@o iileclial do 10120 f,wntal. Parece ser um ponto importante no circuito das emoqbes. Esta area possui importantes eferencias para a amigdala e areas do mesenckfalo, C paste do sistema modulador cardiovascular e de respostas dopaminkrgicas e de ACTHIcorticosterona a estimulos aversivos. 0 lobo frontal utiliza informaqdes oriundas da amigdala para monitorar o estado interno do organism0 e regular as respostas apropriadas ao estado interno. Lesdes das areas medias frontais dificultam o reajuste de respostas a estimulos afetivamente significativos, o que explica a resistencia a extin$20 de determinados padrdes comportamentais e emocionais. 0 giro do chgulo, localizado na porqiio medial dos lobos frontais, e, por sua vez, uma regiiio envolvida de modo estrategicamente importante no controle das emoqdes. 3. Lobo parietal dimito. Pacientes com lesdes nessa area apresentam agnosia do dimidio esquerdo com heminatenq2o visual a esquerda. Respondem com indiferen~aquando s5o constatados seus dkficits (anosognosia) e podem apresentar inclusive um humor expansivo, alegre, em contraposiq2o ao humor triste, apitico dos pacientes com lesdes nas areas frontais anteriores esquerdas. 0 lobo parietal direito rece- be projeqdes da amigdala, permitindo que os estimulos emocionais sejam integrados a aspectos objetivos da consci&nciae da memoria declarat6ria (consciente). As lesdes parietais B direita dificultam o processamento cortical multimodal dos estimulos proprioceptivos e exteroceptivos, gerando desconhecimento afetivo da situaqgo. ASPECTOS PSICODINAMICOS DA AFETIVIDADE Uma das contribuiqdes mais fundamentais da psicanalise B psicopatologia tem sido na area da afetividade. A arlgu~tiatem uma importiincia central na teoria freudiana dos afetos. De mod0 geral, Freud concebe a angustia como um afeto basico emergindo do eterno conflito entre o individuo, seus impulsos instintivos primordiais, seus desejos e necessidades por uma lado, e, por outro, as exighcias de comportamento civilizado, restriqdes (nCo desejar ci rrzull~erdo pt-dx-inlo, rlCo nzatnr; respeitar o tcrbu do irwesto, etc.) que a cultura impbe ao individuo. Devido a tais restriqbes, o individuo experimenta um irremediavel "mal-estar na cultura". Em uma primeira teoriza@o, Freud (1895) postulou que a angustia seria uma transforma$20 da libido n20 descarregada. Ou seja, a energia sexual que, por algum motivo, n2o fosse adequadamente descarregada (pelo ato sexual, por exemplo) ficaria retida, "represada" no apare- Iho psiquico, gerando a angustia como "subproduto". Em uma segunda teoria posterior, Freud (1926) passa a postular que a angustia seria n2o um subproduto da libido represada, mas um sinal de perigo, "enviado" pelo eu no sentido de se evitar o surgimento de algo muito mais ameap d o r ao individuo, algo que poderia gerar urna angustia muito mais intensa. A angustia funcionaria entiio como sinal de desprazer que suscitaria da parte do eu uma rea~iiode defesa passiva ou ativa, ativando o recalque ou outros mecanismos de defesa, a fim de evitar uma situa$20 de perigo mais importante e, conseqiientemente, uma angustia muito maior. A depress20 ou rnelarmdia (termo mais utilizado em psicanalise) relaciona-se a um modo particular de elaboraqiio inconsciente de perdas reais ou simbolicas. Para Freud, quando se perde um objeto significativo (pessoa proxima, um ideal, um certo status, o emprego, etc.) tende o sujeito, para n20 perdE-lo totalmente, a identificar-se narcisicamente com ele e a introjetj-lo ao proprio eu. Caso tal objeto de alguma forma fosse muito amado, mas tambCm inconscientemente muito odiado (investimento libidinal ambivalente) pelo sujeito, o rancor e o odio inconscientes que guardava por tal objeto tenderia a ser vertido sobre o proprio eu. Surgem ent2o as auto-acusa@ies, os sentimentos de culpa e fracasso, a autopuni@o sobre forma de descuido consigo prciprio, perda do apetite e as idCias e atos suicidas. CONCEPCAO DE MELANIE KLEIN A psicanalista Melanie Klein, da Escola Inglesa de Psicanalise, deu importante &nfase a vida afetiva em suas concepqbes sobre o funcionamento mental humano. 0 s afetos, em sua teoria, seriam centrais para toda a psicopatologia e estariam intimamente associados a fantasias primitivas e i s chamadas relaqbes de objeto (objeto aqui C conceitualizado como representaqdes mentais, na maior parte das vezes inconscientes, de pessoas ou personagens reais ou fantasiados, completes ou parciais). Nessa concepqiio haveria afetos primirios, primitives, como o 6di0, a inveja, o medo de ser retaliado, etc., e outros afetos, que indicariam maior maturidade psiquica do individuo, como a gratidiio, a repara~iioe o amor. 0 s afetos resultariam, em grande parte, do tipo e qualidade das relaqbes do sujeito com os seus objetos internos (conscientes e, sobretudo, inconscientes). Assim as fantasias de ataque invejoso e destrutivo a objetos internos gerariam sentimentos de medo ou ansiedade pranoide e temor de retaliaq2o. Por outro lado, o reconhecimento dos objetos internos como "seres inteiros", "protetores" e "vivos" gerariam afetos como os sentimentos de reparaq20 e de gratidiio. ALTERACOES PATOLOGICAS DA AFETIVIDADE A L T E R A ~ O E SDO HUMOR - Disti~rlicr,em psicopatologia geral, 6 o termo que designa a alteraq2o bisica do humor, tanto no sentido da inibi@o quanto no da exaltaq2o. Ngo se deve confundir o sintorm distique, segundo nlia com o trarlstonlo di~ti~li(1, as classificaqbes da CID- 10 e do DSM-IV, C um transtorno depressivo leve e cr6nico. Da mesma forma, nas ultimas dkcadas o termo genCrico depresstio, significando tristeza pcltolo'giccr, tornou-se uma designaqtio consagrada, que vem substituindo o termo cljssico "distirnia hipothica ou melancolica". A psicopatologia geral utiliza, nessa mesma linha, os termos clistirnia l~ipertbnica,expansiva, ou euf6rica, para nomear a exaltaq2o patoldgica do humor, ou seja, as bases afetivas dos quadros maniacos. Hurnor triste 'c idear60 suicida: Muito freqiientemente relacionado com o humor depressivo (particularmente quando este se acompanha de desesperanga e muita angustia) ocorrem as idCias relacionadas 2 morte (gostaria de inorrerpar-a que o scfrirnento acabasse), idCias suicidas (perzso ern me nlcrtar; em acabar corn mirllm vida), planos suicidas (plarzejei conlo iria rrze matar), atos (con~preireme'dios ou veneno, lirrza cordu parci me elforcar ou urn revdlver) e tentativas de suicidio. A ideacdo suicided deve ser senlpre investigada, cuidadosamente, em pacientes con1 humor triste. 0 termo disforia, por sua vez, diz respeito a urna distimia que se acompanha de urna tonalidade afetiva desagradavel, mal-humorada. Quando se fala em depresslo disforica ou mania disforica, esta se designando um quadro de depresslo ou de mania acompanhado de um forte componente de irrita@o, amargura, desgosto ou agressividade. 0 s dois p6los basicos das altera~desdo humor, ou timopatias, slo o polo depressivo ou hipotimico e o polo maniaco ou hipertimico. Assim, quando se fala em hipotinzia, esta se fazendo refersncia B base afetiva de toda sindrome depressiva. Por outro lado, o termo hipertimia (OUdistimia hipertimica) refere-se a um humor patologicamente alterado no sentido da exaltaglo e da alegria. No espectro maniaco, o termo euforia, ou nlegria patoldgica, define um humor morbidamente exagerado, no qua1 predomina um estado de alegria intensa e desproporcional 5s circunstrincias. Ja no estado de ela~$ioha, alCm da alegria patologica, uma expar~sdodo eu, urna sensa@o subjetiva de grandeza e de poder. 0 eu vai alCm dos seus limites, "ganhando" o mundo. A puerilidade 6 uma altera@o do humor que se caracteriza por seu aspecto infantil, simp16 rio, "regredido". 0 individuo ri ou chora por motivos banais, sua vida afetiva C superficial, ausente de afetos profundos, consistentes e duradouros. Verifica-se a puerilidade especialmente na esquizofrenia hebefrenica, em individuos com deficit intelectual, em alguns qaadros his- tkricos e em personalidades imaturas de mod0 geral. Assemelhando-se a puerilidade, a rnoria C urna forma de alegria muito pueril, inginua, "boba", que ocorre principalmente em pacientes com lesdes extensas dos lobos frontais, em deficientes mentais e em quadros demenciais acentuados. No esturlo de Zxfase ha uma experizncia de beatitude, urna sensa@o de dissolu@o do eu no todo, de compartilhamento intimo do estado afetivo interior com o mundo exterior, muitas vezes corn colorido hipertimico e expansivo. Est6 frequentemente associado a experi2ncias circunscritas a um context0 religioso ou mistico, 1130 sendo aqui considerado como fen6meno psicopatol6gic0, mas, sim, cultural. Entretanto, o 2xtase pode tambCm estar presente em condiqdes psicopatologicas, como no transe histirico, na esquizofrenia ou na mania. Na irritabilidade patoldgica h i uma hiperreatividade desagradavel, hostil e, eventualmente, agressiva a estimulos (mesmo leves) do meio exterior. Qualquer estimulo e sentido como perturbador e o individuo reage prontamente de forma disfbrica. Qualquer ruido (de crianps, da televislo, de carsos, etc.), a presenp da muitas pessoas no local, qualquer critica a pessoa do doente, enfim, tudo C vivenciado com muita irritagiio. A irritabilidade e sintoma bastante frequente e inespecifico, indicando niio raramente quadro de natureza orgbnica. TambCm ocorre a irritabilidade patol6gica nas sindromes depressivas, nos quadros maniacos, nas sindromes ansiosas e na esquizofrenia. 0 clinic0 deve sem- Quadro 16.2 DimensGes mentais e somaticas da ansiedade Sintornas ntentuis fl fl fl fl inquietaq20 interna medo difuso e impreciso apreensgo desagradavel sensa@o de opressjio e de desconforto preocupaqdes exageradas inseguranp irritabilidade fl dificuldade para se concentrar fl i n s h i a fl termos populares: "nervosismo", "agonia", "coisa ruim na cabe~a". fl fl fl Sintonzns sorm5tico.r taquicardia, palpitaqdes, opressso torhcica desconforto respirat6rio sudorese. geralmente fria parestesias, como formigamentos, agulhadas, etc. (que n2o obedecem a distribui~20anathmica de urna neuropatia, por exemplo). tens20 muscular, dificuldade para relaxar doses rnusculares, cefaliia, dor prt-cordial tontura, tremedeira, secura na boca, palidez, acessos de calor epigastralgias, nausea, diarrkias, etc. termos populares: "gastura", "repuxamento nos nervos". plexo de ~ d i ~Tal o .conceit0 foi arnpliado posteriormente, recebendo o sentido de uma angustia de perda, ou de risco de perda, de algo importante do ponto de vista narcisico para o individuo. 2. Angzistia de rnorte ou de aniquilume~zto (escola kleilliarza): E a sensag50 intensa de angustia perante urn perigo ou situaglo (real ou fantasiada) que indique ao sujeito a proxirnidade ou a possibilidade irninente da rnorte ou do aniquilamento (do corpo, do ego). 3. Arzsiedade depressiva (escola kleininna): Ernbora rnuitos autores utilizern os termos Tal ansiedade C vivida por um sujeito que teme ansiedade e angustia corno sin8nimos, cabe aqui perder seus "objetos bons"; terne que os seus ressaltar algurnas diferenqas sutis entre esses objetos bons (internalizados ou reais, externos ou internos) sejarn destruidos ou desintegrados. dois conceitos. A arlsietlade C definida como urn estado de e, juntarnente corn eles, seu pr6prio eu. 4. Allsierlude persecutdria ou parandide (eshumor desconfortivel, urna apreenslo negativa em relaglo ao futuro, urna inquietaqlo interna cola kleiniana): E o tipo de ansiedade vivida desagradivel. A ansiedade inclui rnanifesta~6es como ternor de retalia~loferoz aos ataques irnasomaticas e fisiologicas (dispnkia, taquicardia, ginLios, fantasrniticos, que o sujeito na sua fanvasoconstri~50ou dilataqlo, tens20 muscular, tasia perpetrou contra seus objetos internos ou parestesias, tremores, sudorese, tontura, etc.) e externos. 5. A ~ l g h t i ude separccg2o (Spitz, Bowlby): rnanifestap3es psiquicas (inquietaglo interna, Seriarn as reaq6es emocionais vividas pela crianapreenslo, desconforto mental, etc.). 0 terrno arzgustia relaciona-se diretamente qa quando separada da mile, rnanifestando seus afetos corn choro, desespero e grande afliqso. 2 se1zsa~6ode aperto no peito e rzu garganta, de con~pressiio,de s@ocamento. Assernelha-se muito 2 ansiedade, mas tem urnacorzota@o nluis corporal e mais relaciorzada ao passado. Do NA ESCOLA EXISTENCIAL ponto de vista existencial, a angustia tern urn 6. Arzg~istiaexistencial: Para a filosofia exissignificado rnais marcante, C algo que define a condiqiio hurnana, C urn tip0 de vivcncia rnais tencialista, a angustia nlo seria apenas um sin"pesada", rnais fundamental do que a experih- torna patologico, mas, antes de tudo, um estado anirnico bhsico, constituinte do ser hurnano. 0 cia da ansiedade. Cabe ressaltar que o lnedo, caracterizado por homern se angustia perante algumas situaqaes referir-se a um objeto mais ou rnenos preciso, existenciais inescapaveis da vida; a situaqlo de diferencia-se da ansiedade e da angustia que nlo estar-no-murzdo, de estar-conz-o-outro, por se referem a objetos precisos (o medo 6, quase exernplo. 0 homem nlo existe isolado de urn mundo humano, hh urna tens50 perrnanente ensernpre, rnedo de algo). Tem-se definido, em algumas correntes te6- tre o individuo, suas idiossincrasias e a comuricas da psicopatologia, certos tipos de arzgus- nidade de outros homens. AlCrn disso, a condi$50 fundamental do hornem para Heidegger C a tia e de atzsiedade, a saber: de ser-pura-a-morte, ser que anseia a irnortalidade e encontrarh, inevitavelrnente, a finitude, a rnorte. No existencialisrno de Sartre, a angdstia existencial se articula ao fato de o hornern 1. AngListiu de castrap70 (Freud): Em sen- estar condenado a ser livre, a nlo poder de forsu strictu, seria o medo de perder ou ferir os ma alguma abdicar de seu livre arbitrio, em opogenitais, de ser castrado, no context0 do com- sig50 a todos os deterrninismos historicos e sopre procurar diferenciar a irritabilidade primiria, oriunda diretamente de urn transtorno de humor ou de urn transtorno psicorgiinico, de uma irritabilidade secundhria, associada a vivencias psic6ticas (delirios persecut6rios, alucinag6es ameaqadoras, etc.) ou neur6ticas (conflitos inconscientes, inseguran~a,dificuldade em tornar decis6es existenciais importantes, etc.). ciais. 0 homem niio pode abdicar de sempre poder fazer algo "corn o quefizernrn cle rnirn", de interferir no seu proprio destino. Ao negar a sua condiqgo de "condenado a ser livre", ao negar essa angustia existencial basica, o homem cai no que o filosofo franc& chama de "ma-fk" e de "alienaqgo existencial". NAS ESCOLAS COMPORTAMENTALISTAS E COGNITIVISTAS 7 . Arzsiedade de desenlpenlzo: E a reaqgo de ansiedade associada a temores em relaqiio 2execuqiio de uma tarefa, B possibilidade de ser avaliado criticamente por pessoas importantes ou significativas (freqiiente na fobia social e na vida cotidiana). 8. Arzsiedarle anteciptdrict: E a ansiedade vivenciada antes da ocorrEncia de uma situaqiio estressante, experimentada na imaginaqiio do individuo que fica remoendo como serri a futura situaqiio desconfortAvel que ira viver. E um tipo de ansiedade muito comum em individuos com fobias sociais, os quais, ao imaginarem que no dia seguinte iriio entrar em contato com pessoas desconhecidas ou criticas, sofrem antecipadamente perante a possibilidade de tal encontro. ALTERACOES DAS E M O ~ O E S E DOS SENTIMENTOS 1 . ' ~ ~ a t i Ea !a diminuiqao da excitabilidade e m o t i z e afetiva. 0 s pacientes queixam-se de niio poderem sentir nem alegria, nem tristeza, nem raiva, nem nada ... Na apatia, o individuo, apesar de saber da importincia afetiva que tal experiencia deveria ter para ele, nlo consegue sentir nada. 0 paciente torna-se hiporreativo, k um "tanto-faz-quanto-tanto-fez" para tudo na vida. E um estado afetivo proprio dos quadros depressives, apesar de poder ocorrer de forma inespecifica em um grande numero de transtornos mentais. 2. HiponlodulapTo do afeto: E a incapacidade do paciente de modular a resposta afetiva de acordo com a situaqiio existencial, indicando rigidez do individuo na sua relaqlo com o mundo. 3. bzadequrrpTo do ofeto ou pr~ruti~nia: Ea reaqiio completamente incongruente a situaqbes existenciais ou a determinados conteudos ideativos, revelando desarmonia profunda da vida psiquica (ataxia intrapsiquica), contradi$io profunda entre a esfera ideativa e a afetiva. 4. Pobreza de ser~tinzerztose distarlcictri~erzto afetivo: E a perda progressiva e patologica das vivhcias afetivas. Ha aqui um empobrecimento relativo a possibilidade de vivenciar alternincias e variaqdes sutis na esfera afetiva. Ocorre nas sindromes psicorginicas, nas demencias e em algumas formas de esquizofrenia. 5 . Endmtamerlto qfetivo e devastqdo afetiva: E a perda profunda de todo tipo de vivencia afetiva. Ao contrario da apatia, que C basicamente subjetiva, o embotamento afetivo C observavel, constatavel pela mimica, postura e atitude do paciente. Ocorre tipicamente nas formas negativas, deficitarias de esquizofrenia. 6. Serztirrlerlto de fi~ltade sentirrlento: E a vivgncia de incapacidade para sentir emoqdes, experimentada de forma muito penosa pelo paciente. Aqui o problema C percebido claramente pelo doente, que se queixa de sentir-se intimamente morto ou em um estado de vazio afetivo. Ao contrjrio da apatia, o sentir o "nZo sentir" e vivenciado com muito sofrimento, como uma tortura. Pode ocorrer em quadros depressivos graves. 7. Aneclonia: E a incapacidade total ou parcia1 de obter e sentir prazer com determinadas atividades e experi&ncias da vida. 0 paciente relata que, diferentemente do que ocorria antes de adoecer, agora n5o consegue mais sentir prazer sexual, niio consegue desfrutar de um bom pap0 com os amigos, de um almoqo gostoso corn a familia, de um bom filme, e assim por diante. 0 s pacientes dizem: "Agora rldo vejo nmis graqa ern rznda, as coisas perderanl o subor; rzdo vibr-o corn rimis rzacla... " A anedonia C um sintoma central das sindromes depressivas, podendo ocorrer tambCm nos quadros esquizofrhicos crbnicos, em transtornos de personalidade e em formas graves de neuroses. A apatia (incapacidade de sentir afetos) e a anedonia (incapacidade de sentir prazer) siio fenbmenos muito pr6ximos que ocorrem, no mais das vezes, de forma simultinea. 8. Labilidade afetiva e inconti~z&nciaafetiva: S5o os estados nos quais ocorrem mudanGas subitas e imotivadas do humor, sentimentos ou emoq6es. 0 individuo oscila de forma abrupta, rapida e inesperada de um estado afetivo para outro. 0 paciente estj falando de algo ameno e c o m e p a chorar convulsivamente, passando logo a seguir a sorrir tranqiiilamente. Na incontinencia afetiva, o individuo n5o consegue conter de forma alguma as suas reaqdes afetivas. A resposta afetiva ocorre geralmente em consequencia a estimulos apropriados, mas C sempre muito desproporcional. A labilidade e a incontinencia afetiva silo consideradas formas de hiperestesia emocional, indicando exagero e inadequaq50 da reatividade afetiva. A labilidade e a incontinencia afetiva podem ocorrer nos quadros de depressgo ou mania, em estados graves de ansiedade e na esquizofrenia. Deve-se sempre lembrar que tanto a labilidade como a incontinencia afetiva s5o sintomas que podem estar associados a quadros psicorginicos, como encefalites, tumores cerebrais, d o e n ~ a degenes rativas do SNC, sindromes frontais, sindrome pseudobulbar, etc. Nesse sentido, o riso e o clzoro patoldgicos (patlzological laziglzter ar7d ctying, fou rire) ocorrem como episddios imotivados de um choro elou riso abrupto, de curta duraqlo, de forma "convulsiva", associados geralmente h paralisia pseudobulbar vascular, a esclerose lateral amiotrofica, a esclerose multipla ou a lesdes vasculares bilaterais ou difusas (Poeck, 1985). 9. Anzbival2ncia afetiva: E um termo cunhado por Bleuler para descrever sentimentos opostos em relaqiio a um mesmo estimulo ou objeto, sentimentos que ocorrem de mod0 absolutamente simult2neo. Assim o individuo sente por uma pessoa ao mesmo tempo ddio e amor, rancor e carinho. Assim o poeta romano Catulo (87-54 a. C.) nos diz: Odeio e amo. Por qu&? -voc& quer saber: Na"o sei, mas sinto assim e me atormentu. A ambivalencia afetiva, ocorrendo de forma radical e intensa, foi descrita por Bleuler para caracterizar um aspect0 importante da experiencia afetiva de pacientes esquizofrCnicos. Ela indicaria um processo de cis50 radical do eu, de desarmonia profunda das vivencias psiquicas. A essa desarmonia intrapsiquica fundamental na esquizofrenia, o psiquiatra vienense Erwin Stransky denominou "ataxia psiquica". 10. Neotinzia: E a designas50 para sentimentos e experiencias afetivas inteiramente novas vivenciada por pacientes em estado psicotico. Silo afetos muito estranhos e bizarros para a propria pessoa que os experimenta. Faz parte da experiencia peculiar e radicalmente diferente da esquizofrenia. Ldpes lbor denominou de e ~ q u i zojorza a um tipo de experiencia afetiva, radicalmente nova, ameapdora e estranha, dos pacientes esquizofr&nicos, no periodo que antecede ao surgimento da revelaq50 delirante. 11. Medo: A rigor, o medo n50 C uma emo~ 5 patologica, o mas algo universal dos animais superiores e do homem. 0 medo C um estado de progressiva inseguran~ae angustia, de impotencia e invalidez crescentes, ante a impress5o iminente de que suceder6 algo que queriamos evitar e que progressivamente nos consideramos menos capazes de fazer. Mira y Lopez (1964) divide o medo em seis fases, de acordo com o grau de extens50 e imensidiio que nele alcanpm as manifesta~desde inativa~iio.Slo elas: 1. Prudencia; 2. Cautela; 3. Alarme; 4. Anriedade; 5. Pinico (medo intenso); 6. Terror (medo intensissimo). 12. Fobias: S5o medos determinados psicopatologicamente, desproporcionais e incompativeis com as possibilidades de perigo real oferecidas pelos desencadeantes, chamados de objetos ou situa~desfobigenas. Assim, o individuo tem um medo terrivel e desproporcional de entrar em um elevador, ou de gatos, ou de contato com pessoas desconhecidas. No individuo fobico o contato com os objetos ou situaqdes fobigenas desencadeia, muito frequentemente, uma intensa crise de ansiedade. A fobia simples C o medo intenso e desproporaonal de determinados objetos, em geral pequenos animais (barata, sapo, cachorro, etc.). A fobia social C o medo de contato e intera~5osocial, principalmente com pessoas pouco familiares ao individuo e em situa~6esnas quais o paciente possa se sentir examinado ou criticado por tais pessoas (profcrir aulas ou conferthcias, ir a festas, encontros, etc.). A agorafobia C o medo de espagos amplos e de aglomera~des,como esthdios, cinemas, supermercados. Inclui-se na agorafobia o medo de ficar retido em congestiona- mentos. A claustrofobia C o medo de entrar (e ficar preso) em espaqos fechados, como elevadores, salas pequenas, tuneis, etc. Hi, alCm dessas quatro formas mais comuns de fobias, um numero enorme de subtipos de fobia, classificados de acordo com o objeto ou situaqlo fobigena. 13. Prinico: E uma reaqiio de medo intenso, de pavor, relacionada geralmente ao perigo imaginario de morte iminente, descontrole ou desintegra~so.0 p2nico manifesta-se quase sempre como crises de piinico, as quais slo crises agudas e intensas de ansiedade, acompanhadas por medo intenso de morrer ou perder o controle e de acentuada descarga autonbmica (taquicardia, sudorese, etc.). As crises caracterizamse pelo inicio abruto de uma sensa~iiode grande perigo e desejo de fugir ou escapar da situaqlo, siio acompanhadas por sintomas somaticos autonbmicos, decorrentes da ansiedade intensa, como palpita~aes,sudorese fria, tremores, parestesias (principalmente formigamentos nos llibios elou ponta dos dedos), sensaqiio de falta de ar, desconforto respirat6ri0, dor ou desconforto no peito, nausea, s e n s a ~ l ode a cabeqa fi- car leve, medo de perder o controle ou enlouquecer, medo de morrer ou de ter um "ataque cardiaco" e, em alguns casos, despersonalizaqiio elou desrealiza@o. 0 paciente freqiientemente relata que tinha a nitida sensa@o de que iria morrer, perder o controle ou ter um "ataque do coraqlo". As crises duram alguns minutos e tendem a repetir-se com periodicidade varilivel. Podem ocorrer ap6s a exposiqiio a desencadeantes (contato com situaq6es ou objetos fobigenos, morte de pessoa pr6xima significativa, estresse intenso, etc.), mas em muitos casos niio se consegue identificar um fator desencadeante para as crises. Segundo Pereira (1997), na base da crise de panic0 estaria o sentimento primirio de desamparo ("Hilflosigkeit"), de nlo poder sentir o acolhimento biisico, o apoio implicito, que fundamenta o sentimento de seguranqa "tacita" que a crianp tem perante o adulto que a cuida (geralmente a mle). Deve-se ressaltar que niio C apenas a falta de apoio que C angustiante, mas, sobretudo, o carater desorganizador das tensaes libidinais para as quais niio C possivel nenhuma satisfaqlo fora do acolhimento da miie. Quadro 16.3 Semiotecnica da afetividade Humor ansioso: Sente-se nevoso(a)? Sente-se agoniado(a)? Com urna inquieta~gointerna? Sente anglistia ou ansiedade? Sente medos ou temores? Sente-se tenso(a)'?Tem dificuldades para relaxar? Tem dificuldades para se concentrar? Tem insenia? Sente dores de cabeqa, dores nas costas, etc.? Tem batedeiras, falta de ar? Humor irritado: VocC tem se irritado com mais facilidade que antes? 0 s ruidos (da televisiio, de pessoas falando, de buzi?as, etc.) o(a) incomodam muito? As crianps o(a) incomodam? Tem discutido ou brigado com facilidade? As vezes acha que vai explodir? 0 s nervos est2o i flor da pele? Tem, i s vezes, vontade de matar ou esganar algubm? Humor triste, apatico ou inibido: Voc&tem se sentido triste ou rnelancblico(a)? Desanimado (a)? As coisas que Ihe davam prazer agora Ihe s2o indiferentes? Sente-se cansado(a), sem energia? Sente-se fraco(a)? Nlo se alegra corn mais nada? Perdeu (ou aumentou) o apetite ou o sono? Perdeu o interesse pelas coisas? Tem vontade de sumir ou morrer? Sente que n20 tem mais saida (desesperanp)? Sente tCdio? Realizar as tarefas rotineiras passou a ser um grande fardo para vocC? Prefere se isolar, n2o receber visitas? Sente dm vazio por dentro? As vezes sente-se como se estivesse morto(a)? Humor hipertimico (alegre): Sente-se mais alegre do que o comum? Mais disposto(a)? Tem, nos liltimos dias, mais vontade de falar e andar do que geralmente? Sente-se rnais forte'? Mais poderoso(a)? Sente o tempo passar mais ripido? Tem muitos amigos? Eles s2o importantes? Tem propriedades ou C uma pessoa influente? VocC se acha inteligente? Acha-se uma pessoa especial? Verificar se as alteraq6es do humor slo mais freqiientes e intensas pela manhl, i tarde ou j. noite. Perguntar ha quanto tempo o paciente tem esses sintomas, o que os desencadeou, o que os faz piorar ou melhorar. EmoqCies e sentimentos: Verificar como C o padr2o de reaq6es emocionais do paciente (reaq6es emocionais intensas ou atenuadas, faceis ou dificeis de serem desencadeadas, rapidas e superficiais ou profundas e duradouras, etc.). Investigar que sentimentos predominantes o paciente tem pelas pessoas significativas de seu convivio. Perguntar, por exemplo: vocC tem muitos amigos? VocC os ve com que freqiiCncia? Como vocC se dB com seus familiares? Voc@tem relacionamentos intimos corn amigos ou parentes? Como s2o esses relacionamentos? Tem inimigos ou pessoas que odeia? Como isto se iniciou? Algumas emoqdes e sentimentos considerados normais podem ter implicaq6es psicopato16gicas, a depender da intensidade e do contexto no qual surgem e se desenvolvem. Vale ressaltar aqui o ciume e a inveja. 0 ciume C um fen6meno emotional complexo no qual o individuo sente receio, medo, tristeza ou raiva diante da idCia, sensa@o ou certeza de que a pessoa amada gosta mais de outra pessoa (ou objeto) e poderh abandonh-lo ou preteri-lo. 0 ciume de intensidade extrema, desprovido de critica, C dificil de ser diferenciado do delirio de ciume (Silva, 1997). A irzveja, por sua vez, 12 a sensa$50 de desconforto, raiva e angustia perante a constataq5o de que outra pessoa possui objetos, qualidades, relaqdes que o individuo gostaria de ter mas n5o tem. A inveja pode ser importante fonte de sofrimento em individuos imaturos, extremamente neur6ticos e com transtornos de personalidade. AlCm disso, a inveja intensa pode ter efeitos devastadores nas relaq6es interpessoais. 17 A vontade, a psicomotricidade e suas altera~ces 0 prissaro erzgaiolndo corztrnzpla: nznlicia enz seus olhos! Hai-Kai de Issa (1763-1827) A vontade C uma dimenslo complexa da vida mental, relacionada intimamente a esfera instintiva e afetiva, assim como h esfera intelectiva (avaliar, julgar, analisar, decidir) e ao conjunto de valores, principios, hjbitos e normas socioculturais do individuo. Nlo C ponto pacifico se a vontade depende mais da esfera instintiva, de forqas inconscientes, da esfera afetiva, de valores culturais ou de componentes intelectuais conscientes. Alguns autores identificam a vontade ao desejo (consciente ou inconsciente). A vontade 6 tema central de alguns filosofos, como Schopenhauer, Nietzsche e Kant. Para Schopenhauer (1788- l860), a essencia do mundo C a vontade cega e irrational; a "vontade de viver" (Wille zunz Leberz) C o principio universal do esforqo instintivo pelo qual todo ser realiza o tipo da sua espCcie, e luta contra os outros seres para manter a forma de vida que C a sua. Na sua principal obra 0 nzundo como vorztade e represetztap5o (18 19), ele afirma que "a vontade, considerada puramente em si mesma, nlo conhece e C apenas um impulso cego e irresistivel". Nietzche (1844- 1900) contrapde a razBo a vontade e considera a forqa motriz universal do desenvolvimento a "luta pela existzn- cia", que se converte em "vontade de poder" (Wille zur Maclzt). Para a corrente filos6fica denominada existencialismo, o conflito entre livre arbitrio e determinism~C uma das questdes mais fundamentais para o ser humano. E o conflito entre a liberdade e a responsabilidade de decidir qual destino tomar e as contingcncias da vida que nos arrastam de um lado para outro. 0 irzstirzto C definido como um modo relativamente organizado, fixo e complexo de resposta comportamental de uma dada espCcie, que por intermCdio dela, pode melhor sobreviver em seu ambiente natural. 0 instinto geralmente C um conjunto de respostas e comportamentos herdados, que, apenas com modificaqdes superficiais, serve sempre h adaptaqlo do organismo (por exemplo, as rea@es e comportamentos associadas h fome, os instintos de sobrevivCncia, etc.). Em psicanilise, define-sepulsZo como um conjunto de elementos inatos, inconscientes, de origem parcialmente biologica e parcialmente psicologica, que move o sujeito em dire@o 21 vida ou h morte (por exemplo, a pulslo sexual e a pulsiio de morte). 0 desejo C um querer, um anseio, um apetite, de natureza consciente ou inconsciente, que visa sempre a algo, que busca sempre a sua satisfaqlo. 0 s desejos diferenciam-se das necessidndes, pois essas s l o fixas e inatas, independentes da cultura e da hist6ria individual, enquanto que os desejos sBo moveis, moldados e transformados s6cio-historicamente. A iizcliiza@o, por sua vez, e uma tendencia a desejar, buscar, gostar, etc., intimamente relacionada h personalidade do individuo, duradoura e estivel, que inclui tanto aspectos afetivos quanto volitivos. A inclina@o e algo constitutive do individuo, e, em certa proporqiio, de natureza genCtica. A T 0 VOLITIVO OU A T 0 DE VONTADE Para Nobre de Melo (1979), o ato volitivo (ou ato de vontade) C traduzido pelas expressdes tipicas do "eu quero" ou "eu n5o quero", que caracterizariam a vontade humana serls~l strictu. Distinguem-se tambCm os n d v o s , ou ruzdes irztelect~raisque influem sobre o ato volitivo. dos nzdveis, ou ir~flu21lciasnjetivus atrativas ou repulsivas que pressionam a decisiio volitiva para um lado ou para outro. 0 ato volitivo se d i , de forma geral, como um processo, o chamado procesro volitivo, no qua1 se distinguem quatro etapas ou momentos fundamentais e geralmente cronolo,'w a m e n t e seguidos: PROCESS0 VOLITIVO 1. A fnse rle inteng6o ou p r y h i t o , na qua1 se esbopm as tendencias basicas do individuo, suas inclinasdes e interesses. Nesse momento, os impulses, desejos e temores inconscientes exercem influencia decisiva sobre o ato volitivo, muitas vezes imperceptiveis para o proprio individuo. 2. A fclse de delibera@o, que diz respeito a ponderaqiio consciente, tomando-se em conta tanto os motivos como os mdveis implicados no ato volitivo. 0 individuo faz aqui uma anilise bisica do que seria positivo ou negativo, favoravel ou desfavorivel, benCfico ou malCfico na sua decisiio. E um momento de apreciaqiio, consideraqiio dos varios aspectos e implica@ies de determinada decisiio. 3. A fuse cle cleciscZo propriunzente dita C o momento culminante do processo volitivo, instante que demarca o comeCo da aqiio, no qua1 os moveis e motivos vencidos d3o lugar aos vencedores. 4. A fuse de execugdo, que seria a fase final do processo volitivo, no qua1 o conjunto de atos psicomotores simples e complexos decorrentes da decisiio szo postos em funcionamento, com o objetivo de realizar e consumar aquilo que mentalmente foi decidido e aprovado pelo individuo. 0 ato de vontade pautado por estas quatro fases, no qua1 a pondera~iio,anilise e reflex50 precedem a execu@o motora, 6 denominado a@o volu~lturia. ALTERACOES DA VONTADE Hipobulia/aOulia: Diminui~iioou at6 aboli$50 da atividade volitiva. 0 individuo refere que n5o tem vontade para nada, sente-se muito desanimado, sem forps, sem "pique". Geralmente a hipobulialabulia encontra-se associada a apatia (indiferenp afetiva), a fadiga fiicil, 2 dificuldade de decisiio, tiio tipicas dos depressivos graves. A abulia n5o se confunde com a c~taruxia, que C um estado de indiferenp volitiva e afetiva desejada e buscada ativamente pelo individuo. Trata-se aqui do estado de imperturbabilidade almejada pelos misticos, ascetas e filosofos da chamada escola estoica. A busca voluntiria, ativa, de liberta~iiopor meio desse estado de despreendimento C bem exemplificada por esta poesia: N6o perlses I K I J coi~asyue se forurn e pussarunl; o pellsur 110 p e pussou b u j l i ~ Q imitil. N6o perzses no yue hri de suceder; pensar no ficturo P ittymcie^nciu v 6 . E rmdhor que rle dicr sentes conlo 11111 paletd nn cudeira; que de rzoite deites cot~lour~zupedrn tzo leito. Quut~rlovenl o jarltar abre a boca; ,feeha os olhos qrrat~dove^nl o so110 e o sonlzo. Po Chu Yi (poeta chines da dinastia Tang, 618-960) ATOS IMPULSIVOS E ATOS COMPUISIVOS Uma diferenciasiio bisica em termos de transtornos da vontade 6 entre o ato impulsive e o compulsive. Ato impulsivo Em oposiqlo B aqlo voluntiria, temos os atos impiilsivos, que siio uma espCcie de curto circ u i t ~do ato volunthrio, da fase de intengiio fase de execuqlo. 0 ato impulsivo C um ato que abole abruptamente as fases de intengiio, deliberaqlo e decisiio, em fungiio tanto da intensidade dos desejos ou temores inconscientes como da fragilidade das instlncias psiquicas implicadas na reflexiio, anilise, contenglo e refreamento dos impulsos e desejos. 0 s irnpulsos putoldgicos siio tipos de atos impulsivos, nos quais predominam as agbes psicomotoras automaticas, sem reflexiio, ponderagiio ou decisiio prCvias, de tipo instantlneo e explosive. Eles tambCm caracterizam-se pela incoercibilidczcle, ou seja, siio incontroliveis (revisgo em Herpertz e Sass, 1997). 0 uto i~npzilsivocaracteriza-se por: 1 . Ser realizado sern ulna jase prPvia de inten@o, cleliberapTo e decis6o. 2. Ser realizado, de mod0 geral, de formaegossint61licu; o individuo nlo percebe tal ato como inadequado, niio tenta evita-lo ou adii-lo. 0 ato impulsivo freqiientemente niio C contririo aos valores morais e desejos de quem os pratica. 3. Ser geralmente crssociaclo a irnpulsos patolo'gicos, de natureza inconsciente, ou a incapacirlncle de toler6ncia afi-ustrag6o e necessiria adaptagiio a realidade objetiva. Da mesma forma o individuo dominado pelo ato impulsivo tende a desconsiderar os desejos e necessidades das outras pessoas. 0 ato cornpulsivo ou colnpuls6o difere do ato impulsivo por ser reconhecido pelo individuo como indesejavel e inadequado, assim como pela tentativa de refrea-lo ou adii-lo. A compulsiio C geralmente uma ag2o motora complexa que pode envolver desde atos compulsivos relativamente simples, como coqar-se, picar-se, arranhar-se, at6 rituais conlpz~lsivoscomplexes, como tomar banhos de forma repetida e muito ritualizada, lavar as miios e secar-se de modo estereotipado. por inumeras vezes seguidas, etc. 0 s atos e rituais compulsivos caracterizamse por: 1. VivCncia freqiiente de desco~lfortoszibjetivo por parte do individuo que realiza o ato compulsivo. 2. Ser e,yorlist61zico,isto 6 , ele ser experienciado como indesejivel, contririo aos valores morais e anseios de quem os sofre. 3. Haver terztativa de "resistir" (ou pelo menos adiar) B realizaqao do ato cornpulsivo. 4. Haver sensaqgo de alivio ao r-euliznro ato conlpulsivo, alivio que logo C substituido pelo retorno do desconforto subjetivo e pela urgencia em realizar novamente o ato cornpulsivo. 5. Ocorrerem freqiientemente associaclos a ide'ias ohsessivas muito desagradhveis, representando muitas vezes esses atos tentativas de "neutralizar" tais pensamentos. 0 individuo tem um pensamento obsessivo desagradavel como a idCia de que C impuro ou contaminado; sente, entgo, a necessidade de lavar-se de modo compulsivo, e isto alivia transitoriamente os pensamentos de ser contaminado. Logo apos tal alivio, os pensamentos obsessivos retornam B consc i h c i a do individuo e ele se sente novamente "forqado" a realizar o ato cornpulsivo "neutralizador". IMPULSOS E COMPULSOES AGRESSIVAS AUTO OU HETERODESTRUTIVAS Automutila~6o:E o impulso (ou compulsiio) seguido de comportamento de autolesiio voluntaria. Siio pacientes que produzem escoriag6es na pele e mucosas, furam os braqos com pregos e pedaqos de vidro, arrancam os cabelos (tricotilomanin), etc. As automutilaqbes leves e moderadas s8o observadas em pacientes com transtorno de personalidade borclerlim, em individuos com transtorno obsessivo-compulsivo e em alguns deficientes mentais. As formas mais graves de automutilaqiio em psiquiatria slo a autoenucleaqiio (extraqlo do pr6prio olho) e a autoamputaqgo do p h i s , que ocorrem em pacientes psic6ticos, no mais das vezes esquizofr~nicos em estado alucinat6rio-delirante e em pacientes em psicoses toxicas, produzidas por alucinbgenos. Fralzgqfilia: E o impulso patol6gico de destruir os objetos que circundam o individuo. Esta 115 ~ ~ l ~ O l ~ A K ' Sb;h~lOl.O(;l~ 0 1 . ; 110s TKANSTOKNOS MENTAIS Quadro 17.1 Fatores protetivos e de risco para o suicidio Futores dr risco para o suicidio Depress50 moderada ou grave GEnero masculine Desesperanp, falta de perspectivas, sensaq5o de fracasso pessoal Morar sozinho, niio ter farnilia ou vinculos sociais SeparaqBes recentes (do namorado(a), esposo(a), amante, etc.) Hist6ria de tentativas ou ameqas suicidas recentes Dor. doenps fisicas ou deficits funcionais crBnicos Idade: idosos e adolescentes F a d acesso a meios violentos (revblveres, altura, venenos, farmacos potencialrnente perigosos. etc.) Esquizofrenia, alcoolismo e dependCncia a drogas (suicidio tipo "balanp existential"), personalidade Dorderliile T r a ~ o autodestrutivos s e irnpulsivos associado geralmente a estados de excitaq5o impulsiva intensa e agressiva. Ocorre nas psicoses (principalmente esquizofrenia e mania), em alguns quadros de intoxica~lopor psi cot^-6picos, em individuos com transtornos de personalidade (explosiva, borderline, sociophtica, etc.), hem como em alguns deficientes mentais. P~ronzania:E o impulso de atear fogo a objetls, prCdios, lugares, etc. Ocorre principalment i em individuos com transtornos de personalidade. 0 inlp~tlsoe o ato suicida parecem ocorrer em todas as culturas. HA, por um lado, em muitos pacientes ansiosos e deprimidos, o desejo de morrer e de desaparecer: "Gostaria de dornlir ou apagar por ~inztenzpo". O impulso suicida jii envolve o desejo de se matar. Ocorre quase sempre associado a outros sintomas mentais e condi~desgerais como humor depressivo, desesperanqa, ansiedade intensa, desmoraIizaqBo c r h i c a , dor ou disfunqdes orghicas cr8nicas. Sempre que o examinador encontrar um paciente deprimido, cronicamente ansioso e hostil, desmoralizado, sem perspectivas, deve investigar detidamente os impulsos suicidas (Hawton, 1987). 0 s grupos diagnosticos (eixo 1) que mais freqiientemente experimentam o impulso e a ideaqiio sCria de suicidio s5o: depress50 maior, dependencia ao Alcool, esquizofrenia e distimias, alCm dos transtornos de ajustamento do Fatot-rs protrtivos do sltici'dio Boa saude fisica e mental G&nerofeminino - Ter perspectivas futuras. habilidades profissionais e educacionais - Bons e intensos vinculos sociais - Ser casado e ter filhos - - Pertencer a uma religiiio e pratica-la Ter medo de atos violentos Ter um emprego tipo depressivo. JA os transtornos de personalidade (eixo 2) que mais apresentam a ideaqlo suicida sCria Go: borderline, dependente, esquizbide, histri8nico e de evita~iio(Ferreira de Castro e cols., 1998). IMPULSOS E COMPULSOES RELACIONADOS A INGESTAO DE DROGAS OU ALIMENTOS Tais impulsos estao presentes em algumas formas de abuso de drogas, nas quais o uso da substiincia psicoativa caracteriza-se por grande impulsividade. Dipsonzania: Impulso periodic0 para ingest8o de grandes quantidades de ilcool. 0 individuo bebe seguidamente at6 ficar inconsciente, situa~lo i a crise C superada, voltando o paciente ? anterior, permanecendo geralmente urna amnCsia retrograda para o ocorrido. A bulinzia C o impulso irresistivel a ingerir rapidamente grande quantidade de alimentos (muitas vezes doces, chocolate, etc.), freqiientemente como um "ataque a geladeira". Ap6s a ingest50 rapida, geralmente o paciente bulimico sente-se culpado, com medo de engordar e induz v6mitos ou toma laxatives. A potormrzia C a compulslo B beber hgua ou outros liquidos, sem que haja uma sede exagerada. Difere da polidipsia, pois nesta o individuo sente uma sede exagerada, geralmente por Quadro 17.2 Semiotkcnica da ideaqiio e impulso suicidas A ideaqjo, impulsos e planos suicidas devem ser sempre investigados, no caso de minimas suspeitas. 0 tema deve ser tl-atado como algo delicado e pessoal, de modo circunspecto, mas franco. Apcis um contato inicial. deve-se inquirir de modo que seja mais ficil para o paciente falar sobre o tema, comec;ando a perguntar sobre o desejo de "desaparecer", de "sair de cena", de "dormir para sempre" ate o desejo definido de sc matar. 0 paciente potencialmente suicida sente-se, muitas vezes, aliviado de podes falar sobre o tema. Pergunte, por exemplo: O(n) scrlhor(a) 2s Veie.Y serlte-se tno rrlctl clue gostriria rlr clesclpcmcer; rlortnir rr~ltitotempo olt nno rrmi.s viver-:? Prosseguis entao avaliando idtias claramente suicidas, planos suicidas: Perlsu em terrr~inarcoin tr virlu? Ja'j'ez alg~rrimcoiscl tlo sentido rlr ruoliiar essus id&irr.s? Verificar se o paciente pensa em adquirir ou j i comprou veneno. remedies, uma corda, um sev6lves. etc. Verificas se o paciente tern outros sentimentos, ideias ou atos autodestrutivos. Perguntar se j i tcntou o suicidio alguma vez. Fique atento corn pacientes que: 1 . Tentaram o suicidio recentemente (nos ultimos meses ou anos) e continuam com sCrios problemas. 2. Que estavam muito deprimidos e "melhoram" subitamente (pois tal "melhora" pode resultas de ter. finalmente, decidido-se a cometer o suicidio e assim livrar-sc do sofrimento). 3. Pessoas que, embora neguem o impulso suicida, comportam-se de forma muito autodestrutiva. revelando o seu potencial suicida. 4. Pessoas que "resolvem" seus negcicios (vendem pertences. fazern testamento. etc.) sem urn rnotivo aparente. altera~aesmetabdlicas ocorridas em seu organism~A . potomania C observada em esquizofrenicos cr6nicos, podendo acarretar complicaq6es metabdlicas como a hiponatremia e a intoxicaqiio pelo excesso de agua. plesmente esta nua ou se despindo. A peclufiliu C o desejo sexual por crianps ou puberes do sexo oposto, apedertrstiae o desejo sexual por crian$as ou adolescentes do mesmo sexo e a gerorztofiliu C o desejo sexual por pessoas muito mais velhas que o individuo. Estes ultimos encaixamse na chamada cronoinversiio do desejo sexual. ATOS E COMPULSOES RELACIONADAS A zoofilia (ou bestialismo) C o desejo s e x ~ ~ a l A 0 DESEJO E A 0 COMPORTAMENTO dirigido a animais, a rzecrofilicr (ou vampirisSEXUAL mo) C o desejo e atividade sexual com c a d h e res e a coprofiliu C a busca de prazer corn uso Siio diversos os atos inlpi~lsivose con~pulsi- de excrementos no ato sexual. vos de tzntureza sexual. Foram classicamente A nir2for?laniaC o desejo sexual quantitatidescritos como perversdes sexuais, preferindo- vamente muito aumentado na mulher, enquanse atualmente os termos atos i~rzpulsivose com- to a satirinse, o desejo sexual em nivel extrepulsdes sexuais, pois o termoperversBo acabou mamente aumentado no homem. Tais aumenganhando, na linguagem comum, uma conota- tos patoldgicos do desejo sexual ocorrem prin$20 moral e de valor. cipalmente em individuos em fase maniaca. Niio 0 feticlzismo C o impulso e o desejo sexual e rara a con~puls6oh rnusturba@o, vivenciada concentrado (ou exclusivamente relacionado a como uma intensa necessidade de realizar atielas) em partes da vestimenta ou do corpo da pes- vidade masturbatdria repetitiva, i s vezes messoa desejada. 0 exibicionisrno C o impulso de mo praticada com desprazer. Outra compulsiio mostrar os orgiios genitais, geralmente contra a sexual observavel na clinica C a cornpdsdo a vontade da pessoa que observa. O ato de mostrar utiliiar r-oupas ir~tinusdo sexo oposto (princija C suficiente para o individuo obter prazer, niio palmente em homens que sentem compulsiio a buscando o individuo contato diretamente sexual usarem lingerie, a vestirem-se secretamente C o impul- como uma mulher). Tais individuos niio s2o necom a pessoa que o viu. 0 vo~~eurisnzo so de obter prazer pela observagio visual de uma cessariamente homossexuais ou transexuais. pessoa que esta tendo uma relaqiio sexual, ou sim- Siio conhecidas tambCm as conzpulsdes rr utili- ;nr clistCres repetidamente e a introduzir no Bnus ou vagina objetos como Ismpadas, potes de vidro, garrafas, etc. OUTROS IMPULSOS E COMPULSOES A porionzarlia C o impulso e comportamento de andar a esmo, viajar, "desaparecer de casa", "ganhar o mundo", como se diz na linguagem popular. Ocorre em pacientes esquizofr&nicos (Bs vezes, por idCias de estar sendo perseguido e precisar "sumir do mapa"), em pacientes psicorg2nicos, em deficientes mentais, etc. A cleptonzanin ou roubo patol6gico C o ato impulsivo ou compulsive de roubar, precedido geralmente de intensa ansiedade e apreensiio, que apenas se alivia quando o individuo realiza o roubo. 0 valor econbmico do objeto roubado niio C o mais importante. 0 fundamental 6 o ato de roubar e a excitaqiio e prazer que isso produz no individuo. Uma forma frequente de roubo patol6gico e aquela caracterizada por pequenos furtos em supermercados e lojas de departamentos (shoplifthg). Embora no passado tenha sido verificado mais em garotas adolescentes, menores de 18 anos, tern havido urn aumento entre adultos jovens do sexo masculine, em geral desempregados e socialmente desmoralizados. Um terqo dos assaltantes tem algum diagn6stico psiquihtrico, mais frequentemente neuroses, transtornos psicossomAticos e de personalidade, bem como, eventualmente, psicoses e dCficit mental (Sims, 1995). A compulsGo a conlprar 6. urn tip0 de compulsiio observado mais freqiientemente nas ultimas dCcadas. 0 individuo sente necessidade premente de comprar objetos, roupas, livros, CDs, etc. Compra de forma compulsiva, sem observar a utilidade e sem ter necessidade ou poder utilizar adequadamente tais objetos. No momento em que realiza a compra, sente um certo alivio, que geralmente C de curta dura~80,seguindo-se sentimentos de culpa e arrependimento. OUTRAS ALTERACOES DA VONTADE Negativismo: E a oposiqlo do individuo Bs solicitaq6es do meio ambiente. Verifica-se uma resist&ncia autom6tica e obstinada a todos ou quase todos os pedidos que a equipe mCdica ou a familia faz ao paciente. 0 individuo nega-se a colaborar nas condutas diagnosticas ou teraptuticas, op6e-se ao contato nas tentativas de relacionamento interpessoal. Na forma ativa, ou seja, no rlegativisrno ativo, o paciente faz o oposto ao solicitado; na forma passiva, ou negativisnzo passivo, o paciente simplesmente nada faz, quando solicitado pelo ambiente. 0 mutismo, como j i mencionado, C frequentemente uma forma de negativismo verbal. Observa-se o negativism~na esquizofrenia, principalmente na forma catatbnica (associado 2 catalepsia e a flexibilidade ceracea), nos quadros depressivos graves, em alguns pacientes seriamente neur6ticos e em alguns transtornos de personalidade. A sitiofolm C a recusa sistemitica de alimentos, geralmente revelando um negativismo profundo. 0 termo tambCm C utilizado para designar a recusa de alimentos associada a quadros delirantes persecut6rios (delirio de envenenamento) ou depressivos graves. Obedi&nciaauton~htica:E o oposto ao negativism~.Nesse caso, o individuo obedece automaticamente, como urn rob6 teleguiado, Bs solicitaqdes de pessoas que entrem em contato corn ele. Revela uma profunda alteraqiio da atividade volitiva, na qual perde a autonomia e a capacidade de conduzir seus atos volitivos. FenBrner~osern eco (ecopraxia, ecolalia, ecomimia, ecogrufia): Neste caso, o individuo repete de forma autornatica, durante a entrevista, os ultimos atos do entrevistador, suas palavras ou silabas, reaqdes mimicas ou escrita. 0 s fenbmenos em eco revelam acentuada perda do controle da atividade voluntaria e sua substituiqiio por atos automfiticos, "sugeridos" pelo ambiente circundante. Ocorrem na esquizofrenia catat6nica e nos quadros psicorg2nicos. Autonzatismo: 0 termo automatismo tem algumas significaq6es diferentes, que, embora parecidas, t&m algumas especificidades. De um lado, refere-se aos sintomas psicomotores (movimentos de labios, lingua e degluti@o, abotoar/desabotoar a roupa, deambular a esmo, etc.) associados B crise epilCptica do tipo parcial complexa, na qual ha altera~godo nivel de conscitncia, geralmente acompanhada desses automatismos psicomotores. Em um outro sentido, o termo autormtisr~lopsiquico foi desenvolvido principalmente por Pierre Janet, para quem o automatismo representa o surgimento de pensamentos, representaqdes, lembranps e comportamentos apenas muito precariamente controlados pela atenqiio volunthria e pelos desejos conscientes do individuo. As forqas voluntarias do comportamento decaem, deixando eclodir elementos psiquicos primitivos, espontsneos, automAticos. 0 autoniatismo mental do psiquiatra franc& ClCrambault refere-se a fen6menos psiquicos sentidos pelo paciente, mas que este niio reconhece como provindo de sua personalidade por atribui-10s a uma aqlo externa. 0 doente sente-se conduzido por "forqas e i n f l u k i a s externas". De mod0 geral os automatismos s l o decorrentes de um estreitamento do campo da consciincia. ALTERACOES DA PSICOMOTRICIDADE Assim como o ato motor C o componente final do ato volitivo, as alteraqdes da psicomotricidade slo, freqiientemente, a expressiio final de alteraqdes da voliqiio. Assim, optou-se, neste livro, por tratar as altera~desda psicomotricidade, bem como de uma sCrie de sinais motores neuropsiquihtricos, no mesmo capitulo das alterqdes da vontade. Dentre todas as alteraqdes da psicomotricidade, a hgitapTo psicornotora C uma das mais comuns. Implica acelera~goe exaltaqlo de toda atividade motora do individuo, geralmente secundaria a um taquipsiquismo acentuado. Comumente associa-se B hostilidade e heteroagressividade. A a g i t a ~ l opsicomotora C um sinal psicopatologico extremamente frequente e relativamente inespecifico, sendo vista diariamente nos serviqos de emergencia e internaq5o. Esti associada a quadros maniacos, a episodios esquizofrenicos agudos, quadros psicoorg2nicos agudos (por intoxicaqiio por drogas, sindromes de abstinincia, traumas cranioencef~licos,encefalopatias metabolicas, etc.), quadros paran6ides em deficientes mentais e em individuos corn sindromes demenciais. A le~ztlfica~6opsicomotora, por sua vez, reflete uma lentificaqgo de toda a atividade psi- quica (bradipsiquismo). Toda movimentaqiio volunthria torna-se lenta, dificil, "pesada", podendo haver um periodo de latincia entre uma solicitaqiio ambiental e a resposta motora do paciente. 0 que se denomina classicamente em psicopatologia de inihip7o psicornotora C um estado acentuado e profundo de lentifica@io psicomotora, com ausincia de respostas motoras adequadas, sem que haja paralisias ou dCficit motor primhrio. 0 estupor C a perda de toda atividade espontiinea, que atinge o individuo globalmente, na vigincia de um nivel de consci&nciaaparentemente preservado e da capacidade sensitivomotora para reagir ao ambiente. 0 estupor envolve toda a atividade voluntaria, incluindo a comunicaqiio verbal (mutismo), niio-verbal, mimica, olhar, gesticulaqHo e marcha. Tipicamente o individuo em estupor fica restrito ao leito, acordado, porCm sem reagir de modo algum ao ambiente. Suas reaqdes ficam como que congeladas, chegando o individuo a urinar e a defecar no leito, n5o se alimenta voluntariamente e, se la deixado, ira fatalmente falecer. Distinguem-se, quanto ao t6nus muscular presente no quadro estuporoso, os subtipos hipert6nic0, com rigidez muscular (que C a forma mais frequente) e o hipot6nico e flacido (mais raro e geralmente associado a transtornos psicorgiinicos). A catulepsiu 6 um acentuado exagero do t8nus postural, com grande reduqlo da mobilidade passiva dos varios segmentos corporais e com hipertonia muscular global de tipo pl6stico. Na flexibilidade ceracea, o individuo ou uma parte de seu corpo (braqo, perna, cabeqa) C colocado pelo examinador em determinada posi@o (mesmo posiqdes muito desconfort~veis)e o paciente mantCm essa posiqlo, como se fosse um homem de cera, moldavel por uma outra pessoa. A catalepsia e a flexibilidade ceracea siio sintomas frequentes na esquizofrenia catathica. A catuplexia C a perda abrupta do t h u s muscular, geralmente acompanhada de queda ao ch5o. A cataplexia estri presente na narcolepsia (crises recorrentes de sono tipo sono-REM no individuo desperto). Estereotipias motorus slo repeti~desautomiticas e uniformes de determinado ato motor complexo, geralmente indicando marcante perda do controle voluntario sobre a esfera moto- ra. 0 paciente repete mecanicamente o mesmo gesto com as miios dezenas ou centenas de vezes em um mesmo dia. Observam-se as estereotipias motoras na esquizofrenia, em particular nas formas crBnicas e catathicas, assim como em alguns deficientes mentais. 0 nzaneirisnzo C um tipo de estereotipia motora caracterizada por movirnentos bizarros e repetitivos, geralmente complexes, que perseguem um certo objetivo, mesmo que esdruxulo. 0 maneirismo C, de fato, urna alteraqiio do comportamento expressivo (rnimica, gestos, linguagem), na qua1 a harmonia normal de conjunto de gestos do individuo C substituida por po5turas e movimentos estranhos, exagerados, afetados ou bizarros. 0 paciente pega a colher de mod0 muito prdprio e realiza gestos estranhos para levar a comida 2 boca. Ao falar com a enfermeira gesticula, faz caretas, encolhe os ombros de modo peculiar, faz rodopios com as rnlos, movimenta a cabeqa de forma afetada. 0 s maneirismos ocorrem principalmente na esquizofrenia (predominantemente na forma catatbnica), em formas graves de histeria e em deficientes mentais. Do ponto de vista motor, os tiques s l o atos coordenados, repetitivos, resultantes de contraqdes subitas, breves e intei-mitentes, em geral envolvendo um grupo de musculos atuando em suas relaqdes sinCrgicas normais. 0 s tiques acentuam-se muito com a ansiedade. A maioria dos tiques C reflexo condicionado, que surgiu originalmente associada a determinados estimu10s ernocionais ou fisicos, mas que se mantCm de forma estereotipada, como um movirnento involuntririo. Podem ocorrer em individuos sem qualquer outra alteraqiio mental, em crianps ansiosas, submetidas a estresse. Tiques mtiltiplos, motores elou vocais, podern indicar a presenqa da sindrorrze de Giles de [a Tourette. 0 s tiques ocorrem com mais freqiisncia em crianqas do que em adultos (Haerer, 1992). Na corzvers60 h i o surgimento abrupto de sintomas fisicos (paralisias, anestesias, parestesias, cegueira, etc.) de origem psicoghica. A coriversdo wlotora (paralisias, contraturas conversivas, ataxias psicog&nicas, etc.) ocorre geralmente em uma situaqiio estressante, de ameaqa ou conflito intrapsiquico ou interpessoal significativos para o individuo. Apds urna discus- s l o violenta corn o marido, a esposa passa a apresentar-se paraplkgica, n3o conseguindo mais andar, ou o marido, ap6s ser descoberta a sua infidelidade conjugal, passa abruptamente a apresentar uma hemiplegia psicoghica. Segundo a teoria psicanalitica, a conversiio expressa a representaqiio simbdlica de um conflito psiquico em termos de manifestaqdes motoras (ou sensoriais). A converslo ocorre predominantemente na histeria e em individuos com personalidade histrihica. ALTERACOES DA MARCHA A nzarclza do pacierzte histe'rico C descrita como in-egular, mutavel, bizassa, podendo ter elementos de ataxia, espasticidade e outras alteraqGes, mas raramente revela um padrlo preciso e estavel de determinada "marcha neuroldgica" (ver quando a seguir). Hri muitos movimentos supkrfluos e um balancear exagerado de um lado para outro, arremessos das pernas e tremores das extremidades. Tem-se a impress20 de que o paciente esta prestes a cair, mas raramente ele cai, a niio ser na presenqa de outros. Quando cai, via de regra nlo se machuca seriamente. 0 exame neuroldgico para thnus, forqa muscular, coordenaqlo motora e reflexos (estes principalmente) pode estar normal. Alguns pacientes histCricos apresentam a canzptocornzia, que C o caminhar com o tronco fletido para a frente. Na herniplegia lziste'rica o paciente em geral arrasta o pC "paralisado" sobre o solo, diferentemente da marcha ceifante do hemiplkgico orgbnico (que tem de fato uma paralisia espastica). 0 termo astasia-abasia (prefere-se atualmente a express50 disbasia histe'rica) foi tradicionalrnente utilizado para designar urna alteraqlo tipica da postura e da marcha na histeria, na qua1 o paciente apresenta-se totalmente incapaz de se levantar e andar, apesar de n5o apresentar qualquer paralisia ou ataxia de origem orgbnica. A marcha de alguns pacierztes esquizofrt?nicos C marcadamente bizarra, com maneirismos e estereotipias motoras variadas. Quando estiio usando neurolCpticos tradicionais, alguns pacientes psic6ticos apresentam distonias de tron- Quadro 17.3 Principais padr6es de marchas neurol6gicas Marcha espistica 0 paciente caminha traqando con1 o membro inferior compronietido um semicirculo, por isso chamada rr~urcl~u c.e/'jhte. Nas paraplegias espasticas, de origem medular, o doente caminha com grande dificuldade, corn passos curtos, arrastando os pCs pelo ch5o. Marcha ataxica das sindromes cordonais (ataxia sensitiva) Aqui o paciente, sem as informaqdes proprioceptivas das sensibilidades profundas, caminha inseguro, tendo que olhar para o chiio para tentar regularizar, pela informaq5o visual, os movimentos incoordenados dos tnembros inferiores (a marcha piora muito ou C impossivel com os olhos fechados). 0 s passos s3o desordenados, a marcha C insegura, as pernas afastadas uma da outra. Projeta os membros inferiores com energia sobre o solo, tocando-o com o calcanhar (r~zurclzcitcilarrur~te). Marcha ataxica das sindromes cerebelares 0 paciente necessita muito ampliar a base de sustentaq5o para permanecer de pC. 0 andar C bem vascilante, com a base de sustentaqiio alargada, e tendencia i queda em qualquer direqiio. Ao solicitar ao paciente que ande em linha reta, ele apresenta desvios, como se estivesse embriagado (rr~aruhndo t i p chio.so). Marcha nas les6es vestibulares A rnurcho 4 irisegum, apresentando o doente desvio ou queda na dire$%) do lado lesionado. Marcha nas polineuropatias E ulna marcha acotnpanhada de hiperestesia dolorosa nas plantas dos pCs, camiperifCricas (alcool. arsCnico) nhando o paciente em pequenos passos, evitando apoiar todo o peso do corpo sobre os p i s (o paciente ciirnir~hucotno se fosse sobr-c. "uwius esculdar~tes"). Marcha das afecqdes extrapiramidais Observa-se aqui uma rr7urc.h~err1 bloco, como se o paciente fosse uma p e p Linica. 0 s passos s5o curtos e a marcha 6 vagarosa. A S vezes o doente se detCtn quando encontra um obstaculo irrisdrio ou auando muda a cor ou o tioo de oiso da sala. Marcha nos quadros pseudobulbares Marcha de pey~rer~os pu.s.so.s; o doente arrasta o s pCs, e caminha com passos curtos e irregulares Marcha nas miopatias ~1ci.s H i , devido i atrofia da musculatura da cintura pClvica, ~ir?lploufci.~tu~r~e~~to perrius, lordose exagerada e movimentos oscilatcirios da bacia (marcha anserina). co ou membros, revelando uma marcha bizarra pel0 componente dist6nico de sua postura. Pacientes gravemente deprinzidos apresentam uma marcha lentificada e dificil. 0 padrgo de marcha do paciente psiquiatrico deve ser comparado, a titulo de diagnostic0 diferencial, com os principais padr6es de marchas alteradas das d o e n ~ a sneurol6gicas (ver quadro a seguir). Na hiperventilap50 psicoge^nica a respira~go se acelera, fica quase imperceptive1 e C marcada por suspiros n3o-obstrutivos. Ocorre associada 2 ansiedade ou 2 situagiio estressante. Observa-se em portadores da sindrome do pinico, em pacientes histCricos e, de mod0 geral, em individuos muito ansiosos. Pode produzir aka: lose respirat6ria (Bassitt, 1998). Apragnzatismo (ou hipopragnzatisrno) e a dificuldade ou a incapacidade de realizar condutas volitivas e psicomotoras minimamente com- plexas, como cuidar da higiene pessoal, limpar o quarto, participar de trabalhos domesticos, envolver-se em qualquer tipo de atividade produtiva para si ou para seu meio. 0 apragmatismo resulta de alteraqgo bisica das esferas volitivas e afetivas (esti geralmente associado B hipobulia, apatia e desorganiza~iiopsiquica geral), niio havendo incapacidade neuropsicol6gica de realizar os atos motores complexos. Niio deve, portanto, ser confundido o apragmatismo com a apraxia (perda da atividade gestual complexa por lesao neuronal). 0 hipopragmatismo C uma alteraggo freqiiente em pacientes psic6ticos cr8nicos e um desafio B sua reabilita~iio. Apraxia: E a impossibilidade ou grande dificuldade de realizar atos intencionais, gestos complexos, volunt8rios, conscientes, sem que haja paralisias, paresias ou ataxias que o impossibilitem, e sem que falte tambCm o entendimento da ordem para fazC-lo ou a decisiio de faz&-lo. Tambtm a incapacidade de realizar o ato motor complexo deve ocorrer na aushcia de perturba~desda capacidade de compreenslo, reconhecimento e manipula@o instrumental dos objetos (agnosias e afasias). A apraxia decorre sempre de lesdes neuronais, geralmente corticais. A apruxia identiva (apraxia no uso de objetos) C a incapacidade de usar objetos comuns de forma adequada, ou a incapacidade de realizar movimentos seqiienciais apesar de conservar a capacidade para realizar os movimentos individuais (que fazem parte daquela seqiihcia de movimentos). A apraxiu ideomotora C a incapacidade de completar um ato de forma volunthria em resposta a uma ordem verbal. 0 mesmo ato, entretanto, poderh ser realizado pelo paciente de mod0 espontiineo. Tanto a apraxia Quadro 17.4 LesHo no hemisfirio esquerdo LesHo no hemisferio direito Apraxia ideativa Apraxia ideomotora Apraxia construcional Apraxia de vestimenta Quadro 17.5 SemiotCcnica resumida da praxia Pesquisa-se as apraxias solicitando-se ao paciente comandos simples como,feche o s ollzo.~,larnba os seus Idbios. Pede-se ao paciente que realize corn a mlo direita (e depois corn a esquerda) a ~ b e como s fkzer de cor~tcrp i e ird penteur os cabelos, escovur os clentes, cortur u.r rcnhc~s,etc. Pode-se tambCm pesquisar o uso de objetos, pedindo-se que o paciente imite o ato de "acender urn fosforo" ou "usar um telefone". P e p ao paciente que desenhe um cubo, que tire e vista novamente sua camisa e seus sapatos. Quadro 17.6 Alterag6es motoras associadas ao uso de psicofarmacos (principalmente neurol6pticos) (adaptado de Haerer, 1992, Bassitt, 1998) Efeito colatern1 rnotor Descricdo Parkinsonismo medicamentoso Rigidez, hipocinesia. tremores (de repouso e postural), dificuldade de deglutiqBo com consequente acumulo de saliva na boca, sinal da roda denteada. Distonia aguda Contraqiio muscular lenta, sustentada e, geralmente, dolorosa. Manifestase como posturas distorcidas de membros e tronco, crise ocul6gira ou torcicolo, opistotono, protusiio da lingua, deslocamento lateral da mandibula ou espasmo laringeo. .! Acatisia Inquietaqiio motora, necessidade de andar de um lado para outro. incapacidade de manter posiqbes, geralmente acompanhada de movimentos de cruzar as pernas, bater os pes, balanpar o tronco quando sentado e "andar no lugar", quando de pi. H i sensaqgo subjetiva de desconforto, inquietaqiio e ansiedade. Sindrome do coelho Tremor fino e ripido (5 Hz) envolvendo libios e, eventualmente, a lingua. Discinesia tardia Sindrome consequente ao uso prolongado de neurolCpticos, que se expressa por movimentos bucolinguo-mastigatorios e movimentos coreoatet6icos de membros e tronco. SBo caracteristicos os movimentos da regiHo oral, do tipo "mastigar", "beijar" e "franzir". Deve ter havido o uso de neurolCpticos por pelo menos tr&s meses. Distonia tardia e acatisia tardia Quadro clinico semelhante ii distonia e acatisia aguda, mas decorrente do uso prolongado de neurolCpticos e, geralmente, persistente por longo periodo apos a retirada do neuroliptico. Tourrete tardio Quadro semelhante a sindrome de Tourrete, mas decorrente do uso prolongado de neurolCpticos. Presenpa de tiques motores multiples e complexes, tiques vocais, e, mais raramente, coprolalia. - - - - Quadro 17.7 Farmacos e substlncias quimicas implicados na produqlo de movimentos involunt5rios Firmacos NeurolCpticos, antidepressivos triciclicos. antidepressivos tipo ISRS, levodopa, metoclopramida. cafeina. fenitoina, estrogenos, cloroquina, litio. Substlincias q ~ ~ i m i c a s ManganEs, dissulfito de carbono, tnon6xido d e carbono. Quadro 17.8 Movimentos involunthrios decorrentes de doenqas neurol6gicas (modificado de Sanvito, 1981 e Haerer, 1992) Movirnerlto irlvoluntcirio -- -- - Descricdo p~ p~ - - - - Tremores SCrie de movimentos involuntirios, ritmicos (3-20 Hz), regulares, oscilatorios, sem finalidade. Tremor de repouso ou estitico ocorre nas sindromes parkinsonianas; o tremor postural ou tensional, nos quadros de ansiedade (tambCm nas sindromes parkinsonianas), e o tremor cinCtico ou intencional 6 observado nos quadros cerebelares e espinocerebelares. Causas comuns de tremores s5o: estado de ansiedade, sindromes parkinsonianas, alcoolismo, hipertireoidismo, niveis toxicos de litio e sindromes cerebelares. Mioclonias Contra$bes abruptas. breves, ripidas, arritmicas, assinkrgicas e involuntarias, envolvendo porqbes de mlisculos ou mlisculos inteiros ou grupos de mlisculos, indendentemente de suas associaqbes funcionais. Mioquimias S5o movimentos espontheos. transitorios ou persistentes que afetam uns poucos feixes musculares, em urn rinico mlisculo, mas geralmente n2o extensivos o suficiente para produzir movimentaq2o de parte do corpo. Pode ser fisiologico ou associado com fadiga ou exaustiio. Fasciculaq6es e fibrilaqties S5o contraqdes finas e ripidas que implicam um feixe muscular ou um fasciculo de fibras musculares. Geralmente nio siio contraqbes extensas o suficiente para causar rnovimento, exceto ocasionalmente nos dedos. Est5o associadas i amiotrofia, via de regra resultante de afecqbes dos neurbnios do corno anterior da medula espinal. CorCia Caracteriza-se por movimentos sem finalidades, irregulares. bruscos, breves e arritmicos, geralmente de grande amplitude e de carater explosivo. Ocorre em qualquer segment0 corporal, mas preferencialmente nas articulaq6es distais dos membros, face e lingua. Via de regra h i um padrjio irregular de movimentos multiformes, constantemente mutiveis em diferentes partes do corpo. Atetose Na atetose observam-se movimentos lentos, ondeantes, i s vezes serpentiformes. Siio movimentos irregulares e arritmicos, que se sucedem continuamente. Ocorrem preferencialmente nas extremidades distais dos membros, podendo atingir tambCm tambCm o pescopo, a regiiio inferior da face e a lingua. Balismo e hemibalismo Caracteriza-se por movimentos de grande amplitude, ritmados, ripidos e abruptos. Localizam-se de modo predominante nos segmentos proximais dos membros, dando a impress20 de que o paciente "arremessa" o membro ern varias direqdes. Geralrnente ocorre como hemibalismo (unilateral), decorrente de lesiio do nucleo subtal2mico de Luys. Distonia Nas distonias, as contraqbes musculares siio lentas e intensas, podendo ocorrer torqdes no tronco, pescopo e cabeqa. Eventualmente s5o dolorosas e podem conferir ao doente aspecto bizarro. Espasmos Contratura muscular intensa, involuntiria, implicando geralmente um grupo muscular localizado em determinada regizo corporal. C5ibras Espasmos musculares dolorosos, que ocorrem geralmente em resposta a uma forte contraqiio muscular. Costumam ser aliviadas por manobras que produzem o estiramento do musculo acometido. - Quadro 17.9 SemiotCcnica da voli+o e da psicomotricidade 0 paciente vem a consulta por sua iniciativa ou C trazido por alguCm? A atitude geral do paciente C passiva ou ativa? Colabora com o entrevistador, C indiferente ou se op6e a ele? Como siio os seus movimentos espontbneos? Seus gestos s i o lentos e "dificeis" ou riipidos e "fiiceis"? Anda de um lado para outro? Esfrega as mios? Mexe as pernas inquietamente? Como 6 sua mimica de repouso? 0 tom da voz C alto, baixo ou estridente? Fala espontaneamente ou apenas quando perguntado? Mostra-se hostil, contrariado, agressivo? Parece ter dificuldades em controlar seus impulsos ? 0 paciente parece estar pronto a explodir a qualquer momento? Faz movimentos inadequados? Faz movimentos ou gestos bizarros? 0 paciente parece ter dificuldade em controlar suas emoqdes? Pragmatismo: 0 que vocC tem feito nos ultimos dias e semanas? VocC tem sido capaz de trabalhar ou estudar no Liltimo mCs? 0 que vocC tem sido capaz de fazer? Voc2 tem dificuldade em terminar o que comeya? 0 que vocC faz para se divertir? ideativa como a ideomotora resultam geralmente de lesiio no hemisfkrio esquerdo. A apraxirc construcional C a incapacidade de construir figuras geometricas, montar quebra-cabeqas ou desenhar urn cubo ou outras figuras geomCtricas. A apraxia de vestinzerzta C a perda da capacidade para vestir-se, mantendo-se as capacidades motoras simples e a cogni~2oglobal. Tan- to a apraxia construcional como a de vestimenta resultam geralmente de les6es no hemisfkrio direi to. A apraxia da r~~archa C a incapacidade para iniciar o movimento espontaneamente e organizar a atividade gestual da marcha, ocorrendo com freqiiencia a marcha em pequenos passos (petit pas). A apraxia da marcha resulta de les6es dos lobos frontais, les6es subcorticais e alteraqbes associadas a hidrocefalia de press20 normal. ALTERACOES MOTORAS RELACIONADAS A 0 U S 0 DE PSICOFARMACOS E A DOENGAS NEUROLOGICAS No diagnostic0 diferencial das alteraq6es psicomotoras prdprias dos transtornos mentais, deve-se considerar dois grandes grupos de altera@es motoras: os decorrentes do uso de psicofiirmacos e os transtornos decorrentes de d o e n ~ a sneurologicas. 0 s psicofarinacos, principalmente os neurolCpticos de primeira geragiio (haloperidol, clorpromazina, flufenazina, etc.) utilizados no tratamento das psicoses, produzem uma sCrie de alteraqaes do tbnus muscular, da postura e da movimenta@o voluntiiria e involuntaria. Da mesma forrna, C descrita pela semiologia neurologica uma sCrie de movimentos involunthrios decorrentes de lesiies rzeurorzais. Tais alteraQ6ess2o resumidas nos quadros seguintes. E 14 sou, eu existo; isso e' certo; mas por p a n to tenzpo? A saber; por todo o tempo en1 que eu penso; pois poderia ocorrer que, se eu deixasse de pensar; eu deixaria no rnesrno tenzpo de ser 0 1 1 de existir: Agoru eu nada admito que izZo seja necessarianzente verdadeiro: portalzto, eu ti60 sou, precisaniente jalai~do,sen50 rinla coisa que pensn [...I Devem-se inicialmente distinguir os elenlentos constitutivos do pensamento que, segundo a tradiqlo aristotClica, s l o o conceito, o juizo e o raciocinio, das diferentes dimensdes do processo de pensar, delimitadas como curso, forma e conteudo do pensamento. Sem entrar em questdes filosdficas mais amplas, pode-se, didaticamente, afirmar que o pensamento se constitui a partir de elementos sensoriais, que, embora nilo sejam propriamente intelectivos, podem fornecer substrato para o processo do pensar: silo as imagens perceptivas e as representaqdes (vistos no capitulo referente A sensopercepqlo). Desde Aristdteles, os elementospropriamente intelectivos do pensamento dividem-se em trzs operaqdes basicas; os conceitos, os juizos e o raciocinio. 1. 0 s conceitos formam-se a partir das representaqdes. Ao contrario das percepqdes (e, em certo sentido, tambCm das representaqdes), o conceito nlo tem elementos de sensorialidade, nlo sendo possivel contempla-lo, nem imagini-lo. 0 conceito C um elemento puramente cognitivo, intelectivo, nlo tendo qualquer resquicio sensorial. Niio C possivel visualizar urn conceito, ouvi-lo ou senti-lo. Nos conceitos exprimem-se apenas os caracteres mais gerais dos objetos e fen6menos. Para a formaqlo dos conceitos s5o necessirios dois passos fundamentais: Elinzina@o dus caracteres de sensorinlidade que ainda marcam essencialmente as representagdes. Por exemplo, quando represento uma cadeira ainda a visualizo mentalmente, imagino uma cadeira preta, de madeira, bonita ou feia, etc. Esta representaqilo de cadeira ainda tem um forte aspecto sensorial. Quando conceitualizo cadeira, como urn objeto de quatro pCs, move1 utilizado para sentar, estou suprimindo a dimensilo sensorial (no caso, aqui, visual) e ficando apenas corn a dimensilo puramente conceitual. Generaliza@io pois quando, por exemplo, penso em "cadeira" como conceito, tal conceito C valido para qualquer tipo de cadeira, seja a que uso em minha casa, a cadeira de trabalho, cadeira de crianqa, etc. Assim, o conceito resulta da sintese, por abstraqilo e generalizaqlo, de um numero considerivel de fen6menos singulares. 0 conceito C o elemento estrutural bisico do pensamento, nele se exprimem os caracteres essenciais dos objetos e f e n h e n o s da natureza. 2. 0 s juizos: formar juizos C o processo que conduz ao estabelecimento de relaq6es significativas entre os conceitos bisicos. 0 juizo consiste, a principio, na afirmaqiio de uma relaq8o entre dois conceitos. Por exemplo, se tomarmos os dois conceitos "cadeira" e "utilidade", ou seja, "qualidade de ser btil", pode-se formular o seguinte juizo: "a cadeira C util". Tal juizo estabelece uma determinada relag80 entre esses dois conceitos. 0 juizo tem, portanto, por fungiio bisica formular uma relagiio univoca entre um sujeito e um predicado. Na dimensilo lingiiistica, os conceitos se expressam, geralmente, por palavras e os juizos por frases ou proposiqdes. 3. 0 ruciocirzio: a funqiio que relaciona os juizos recebe a denomina~iiode raciocinio. 0 processo do raciocinio representa um modo especial de ligaqiio entre conceitos, de seqiiEncia de juizos, de encadeamento de conhecimentos, derivando sempre uns dos outros. Assim como a ligagiio entre conceitos perrnite a formagiio de juizos, a ligaqiio entre juizos conduz 2 formaqiio de novos juizos, e, dessa forma, o raciocinio e o pr6prio pensamento se desenvolvem. No raciocinio dito Iogico, a articula$io dos juizos conduz 2 chamada conclusiio. 0 PROCESS0 DO PENSAR Uma outra forma de analisar o pensamento, enquanto processo do peizsar; C aquela que distingue os seguintes aspectos ou momentos do pensamento: o curso do pensamento, a fornza ou estrutura do pensamento e o corzteu'do ou temitica do pensamento. 0 curso do peizsunzerzto C o modo como o pensamento flui, a sua velocidade e ritmo ao longo do tempo. A forrnu (10 peizsunzeizto e a sua estrutura basica, a sua "arquitetura", preenchida pelos mais diversos conteudos e interesses do individuo. 0 corlteliclo do perzsanzeizto, por sua vez, pode ser definido como aquilo que d i substiincia ao pensamento, os seus temas predominantes, o assunto em si. H i tantos conteudos de pensamento quantos siio os temas de interesse do ser h u m a n ~ . ALTERACOES DOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DO PENSAMENTO ALTERACOES DOS CONCEITOS Desintegrup5o dos coizccitos: Ocorre quando os conceitos sofrem urn processo de perda de seu significado original. Segundo Paim (1983), os conceitos se desfazem e uma mesma palavra passa a ter significados cada vez mais diversos. A idCia de determinado objeto e a palavra que normalmente a designa passam a niio mais coincidir. E comum na desintegraqiio dos conceitos que o sujeito passe a utilizar as palavras de forma totalmente pessoal e idiossincrasica. Para um paciente de Paim (1983), a palavra "ateu" deixa de significar descrente de Deus para passar a significar justamente o seu oposto, pois subverte o seu sentido interpretando que ateu significa "a teu comando", ou seja, a comando de Deus, crente. A desintegra~iiodos conceitos C bastante caracteristica da esquizofrenia e pode ocorrer tambCm nas sindromes demenciais. Corzrle~zsc~@o dos conceitos: Ocorre quando dois ou mais conceitos siio fundidos, o paciente involuntariamente condensa duas ou mais ideias em urn unico conceit0 que se expressa por uma nova palavra. No plano da linguagem as desintegraq6es e condensaq6es dos conceitos siio designadas neologismos, ou seja, palavras inteiramente novas ou palavras conhecidas recebendo significados novos, completamente idiossincrasicos. Juizo deficierzte ou prejudicudo: E urn tipo de juizo falso devido ao fato de que a elaboraqiio dos juizos C prejudicada pela deficihcia intelectual, pela pobreza cognitiva do individuo; aqui os conceitos s8o inconsistentes e o raciocinio C pobre e defeituoso. 0 s juizos siio por demais simplistas, concretos e sujeitos ii influencia do meio social. AS vezes C dificil diferenciar um juizo deficiente de um delirio; de mod0 geral, os erros de juizo por deficiencia n8o siio persistentes e irredutiveis, mudarn com facili- dade e variam a sua tematica de um momento para outro. As alteraqbes do juizo de realidade ou delirio slo, de fato, as alteragdes do juizo mais importantes em psicopatologia. Pela sua import%cia e extenslo o tema serii tratado em capitulo especifico. ALTERACOES DO RACIOC~NIO E DO ESTILO DE PENSAR Antes de entrarmos na d e s c r i ~ l odas diversas formas de pensar alterados, convCm descrever as regras biisicas e funcionamento normal do pensamento. 0 que caracteriza opensanlerlto nornzal C ser regido pela ldgica formal, bem como orientar-se segundo a realidade e os principios de racionalidade da cultura na qua1 o individuo se insere. 0 s prir~cl'piosbcisicos do pensarm~toldgico-fornml, segundo a 16gica aristotklica, que orientam o pensamento tido como normal siio: 1. Prirzc@io dci identidude: TambCm denominado priricl'pio da ndo-contradip7o, C um principio muito simples e essential do pensamento logico, que afirma que: se A C A; e B C B; logo, A nlo pode ser B. 2. Prirlcipio da causalidade: Este principio afirma que se A C causa de B, portanto A nlo pode ser ao mesmo tempo efeito de B, ou. dito de outra forma, se A C causa de B, entlo B nlo pode ser ao mesmo tempo causa de A. TambCm faz parte do principio de causalidade a regra de que se as condi@es forenz mantidas, as nzesmas causas devern produzir os nlesnzos efeitos. 3 . Lei da purte e do todo: Este principio discrimina rigorosamente a parte do todo. Ele afirma que se A C parte de B, entiio B niio pode ser parte de A. Assim, se o Brasil C uma parte da AmCrica do Sul, entilo a America do Sul nlo pode ser uma parte do Brasil. Estes principios receberam um tratamento critico, e, em certa medida, foram "superados" pelo desenvolvimento da dialCtica hegeliana. As principais leis da dialCtica que se contrapde aos principios da logica aristotklica acima apresentados slo, de acordo com o fil6sofo Hegel: 1. Lei da transforma@o da quantidade em qualidade. 2. Toda a f i r m a ~ l oencerra em si mesma o principio de sua negaqiio. 3. Tudo C, a um so tempo, causa e efeito de si mesmo. AlCm disso, a historia da ciencia e do conhecimento manifesta ainda dois outros tipos basicos de pensamento: iizdutivo e dedutivo. 0 pelzsarnerzto ou me'todo iil~clutivoparte da observaqlo dos fatos elementares, da experimenta@o, da compara@o entre fen8menos, para chegar a conclus6es e concep~desmais gerais, a hipdteses explicativas e classificaqdes mais ou inktodo dedutivo parte amplas. Operzsa~~zerzto de esquemas, axiomas, definiqdes e teoremas j i bem arquitetados, para, por meio de demonstraq6es logicas, deduzir a sua verdade. 0 mitodo dedutivo presta-se mais i s ciencias matemiticas, 2 16gica formal. 0 mitodo indutivo C mais adequado i s ciencias naturais e, em parte, as ciencias sociais. A irztuipk~ou perlsarnerzto irztuitivo C definido como a apreenslo de uma realidade de forma direta e imediata; C um tipo de conhecimento primhrio, independente da percepgiio sensorial (Alho Filho, 1995). Para o filosofo Henry Bergson, a i n t u i ~ l oC uma forma de conhecimento de natureza oposta ao pensamento racional. A intuiqiio capta a interioridade das coisas, capta inclusive aquilo que C impossivel ou muito dificil de ser express0 por palavras. TIPOS ALTERADOS DE PENSAMENTO 0 tipo e o estilo de pensamento comum, do individuo nlo acometido por d o e n p mental, C apenas precariamente 16gico. Normalmente as pessoas tendem a utilizar estereotipos, as decisdes s l o tomadas sem as evidencias factuais necessarias, havendo geralmente um salto de impressdes vagas para conclusdes aparentemente certas. Um grande nlimero de crenps preconceituosas, sociais ou pessoais, C mantido de forma insistente, por um numero consideriivel de pessoas (Yager e Gitlin, 1995). Tudo isso torna dificil a discriminaqlo entre pensamento normal e patol6gic0, principalmente no que concerne aos tipos de pensamento e ao estilo de pensar. De qualquer forma, a psicopatologia registra uma sCrie de tipos de pensamento co- mumente associados a estados mentais altera- lo que interessa ao desejo do individuo, distordos e a transtornos psiquiitricos. cendo a realidade para que ela se adapte aos Perzsanzerlto tmigico: E o tipo de pensamen- * seus anseios. No pensamento derreista o pensar to que fere frontalmente os principios da logica volta-se muito mais ao mundo interno do sujeiformal e tambCm niio respeita os indicativos e to, suas fantasias e sonhos, manifestando-se imperativos da realidade. 0 pensamento migi- como um devaneio, no qua1 tudo C possivel e co segue os designios dos desejos, fantasias e favoravel ao individuo. temores do sujeito, conscientes ou inconscienNa lingua inglesa, utiliza-se o termo wislzful tes, "adequando" a realidade ao pensamento, e tlzitding (pensamento veleitario) para indicar a n5o o contrario. 0 antropologo inglcs James identificaqiio err8nea dos pr6prios desejos com Frazer [19 1 11 (1982) definiu algumas leis e par- a realidade, o conjunto de cregas adotadas pelo ticularidades d o ato e do pensanzento nzagico: individuo, crenps essas baseadas em desejos e 1. Lei du contigiiidade: E a base da rnagia n5o em fatos. Pode ocorrer nos transtornos de de contagio, que utiliza o preceito de que "coi- personalidade (esquizotipico, histri6nic0, horsas que estiveram em contato continuam uni- clerline, narcisico, etc.), na esquizofrenia, na hisdas". Assim, se o ato magico agir sobre um ob- teria e em adolescentes normais. Perzsari~entocorzcreto ou concretisnzo: Trajeto que pertenceu a uma pessoa (roupa, adorno, m6vel, etc.) tem-se a crenGa de que se esta- ta-se de um tip0 de pensamento no qua1 niio ra, de fato, agindo sobre a propria pessoa (ao ocorre a distin~iioentre uma dimensiio abstrata queimar uma camisa da pessoa se estara "quei- e simb6lica e uma dimensiio concreta e imediata dos fatos. 0 individuo niio consegue entenmando" a propria pessoa). 2. Lei du sinziluridade: C a base da chamada der ou utilizar metiforas, o pensamento C muimagia inzitativcz. Nesse caso, domina a id& de to "aderido" ao nivel sensorial da experihcia. que "o semelhante produz o semelhante". A Faltam ao pensamento concreto aspectos do dea@o ou pensamento magico pensa produzir um senvolvimento de um pensamento como a iroefeito desejado por imitaqiio da aqiio real. As- nia, aquilo que se diz 'has entrelinhas", o dusim, ao se queimar um boneco com alguma se- plo sentido, alCm de categorias abstratas, de um melhanp com seu inimigo, estar-se-a queiman- mod0 geral. 0 s individuos com deficihcia mental principalmente, mas tambCm pacientes do o pr6prio inimigo. O pensamento magico pressupde que a uma dementados e esquizofr&nicosgraves, podem rela~iiopuramente subjetiva de idCias corres- apresentar o concretismo. Petzstui~erztoitlibido: Aqui ocorre a inibiqiio ponda uma associa$io objetiva de fatos. As associa@ies fortuitas, ocasionais, entre idCias se- do raciocinio, com diminuisiio da velocidade e riam equivalentes a relagdes realmente causais do n6mero de conceitos, juizos e representa~des entre os fenbmenos (Montero, 1990). 0 pensa- que siio utilizados no processo de pensar, tormento magic0 C mais comum entre as crianps nando-se o pensamento lento, rarefeito, pouco e em alguns tipos de personalidades imaturas, produtivo na medida em que o tempo flui. Ocorcomo a esquizotipica, a histrihica, a borderli- re em quadros depressivos graves e em quadros ne e a narcisica. Nos quadros obsessivo-com- demenciais. Petlsarnerzto vugo: Neste caso, as rela~des pulsivos ocorrem com muita freqiiencia pensamentos magicos e rituais compulsivos domina- conceituais, a forma~iiodos juizos e a concatedos pelas leis da magia. Na esquizofrenia e na naqiio desses em raciocinios siio caracterizadas histeria tambCm podem ocorrer um predominio pela imprecisiio. 0 paciente expde um pensamento muito ambiguo, podendo mesmo parede pensamentos ma,'01~0s. Petzsanlento derrekta: 0 pensamento dito cer obscuro. Niio h i aqui propriamente o emderreista, algo semelhante ao pensamento m5- pobrecimento do pensamento, mas muito mais gico, C um tipo de pensamento que se opde ra- uma marcante falta de clareza e precisgo no dicalmente ao pensamento realists, o qua1 se raciocinio. 0 pensamento vago pode ser um submete a logica e a realidade. Aqui o pensa- sinal inicial da esquizofrenia, ou ocorrer em mento obedece a 16gica e a realidade s6 naqui- quadros demenciais iniciais, transtornos de personalidade (esquizotipico, por exemplo) e neuroses graves. Pet~scctnentoprolixo.' 0 paciente, aqui, niio consegue chegar a qualquer conclus5o sobre o tema de que esth tratando, a niio ser ap6s muito tempo e esforqo. 0 paciente d i longas voltas ao redor do tema e mescla, de forma imprecisa, o essencial com o supCrfluo. HA dificuldade em se obter uma construqiio direta, clara e acabada, tambCm uma marcante falta de capacidade de sintese. A tarzgerlcirtlidade (pensamento tangencial) e a circunstarzciulidade (pensamento circunstancial) siio tipos de pensamento prolixo. Tarzgencinlidade ocorre quando o paciente responde as perguntas de forma obliqua e irrelevante, niio sabendo discriminar o acessorio do essencial; tratam-se de respostas que apenas tangenciam Bquilo que foi perguntado, I I L I I I C L I chegnrzdo ao potzto central, ao objetivo final, ou concluindo algo de substancial. Circ~~rlstarlcialidrrde descreve o raciocinio e a digress50 do paciente como "rodando em volta do tema", sem entrar nas questdes essenciais e o padecisivas. Entretanto, aqui ever~t~ialtrzer~te cierzte alcutzp o objetivo de seu raciocit~io.Em alguns casos, a conversa torna-se uma "massa de parCnteses e clausulas subsidiarias" (Sims, 1995). Esses tipos de pensamento ocorrem em pacientes com transtornos da personalidade (transtorno de personalidade associado a epilepsia com crises parciais complexas ou a patologias do lobo temporal), em individuos com les6es cerebrais, em deficientes mentais limitrofes, no inicio de um processo esquizofrCnico e em alguns neurdticos graves (incluindo pacientes com quadros obsessivo-compulsivos, os quais, devido ao excesso de detalhes e atalhos colaterais, niio conseguem desenvolver adequadamente suas idCias). Petzsanzetzto deficithrio (ou oligqfi-Zrzico):E um pensamento de estrutura pobre e rudimentar. 0 individuo tende ao raciocinio concreto, os conceitos s5o escassos e utilizados em um sentido mais literal do que abstrato ou metafbrico. A abstraqiio apenas ocorre com dificuldade, sem consistEncia ou grande alcance. NHo h i falta, porCm, da generalizaqilo e da utilizaq50 da membria, sempre vinculadas as necessidades mais imediatas do sujeito. Hri pouca flexibilidade na aplicaqao dos conceitos e regras aprendidas. Niio ha distinqiio pormenorizada e precisa de categorias como "essencial" e "supkrfluo"; "necessirio" ou "acidental"; "causa" e "efeito"; o "todo" e as "partes"; o "real" e o "imaginirio", o "concreto" e o "simbblico". A memorizaqiio de determinados materiais ou temas (numeros telefbnicos, nomes de pessoas, ruas, tipos de carros, etc.) pode ser muito extensa e numerosa, porCm C meclnica e rigida. Esse fenbmeno de extensa memorizaqiio meclinica C denominado de illzotas de rnenzuriu e ocorre geralmente em deficientes mentais, que por tal habilidade siio chamados de "idiotas-sabios" (icliot-suvarzt). A compreensiio e a explicaq5o de fatos complexes da vida s5o sempre dificeis e o paciente aprende apenas a realidade de forma vaga e simplificada. Peizsunzerzto denzencinl: Trata-se tambCm de pensamento pobre, porCm tal empobrecimento C desigual, ao contririo do que ocorre no pensamento deficitirio, no qua1 o empobrecimento C mais homogCneo. Em certos pontos, o pensamento demencial pode revelar elaboraqdes mais ou menos sofisticadas, embora de forma geral seja imperfeito, irregular, sem unidade ou congru&ncia.Em relaqdes aos conceitos abstratos e aos raciocinios diferenciados e complicados, pode-se observar resquicios deles no pensamento demencial, embora com o progredir da sindrome demencial va predominando mais e mais o pensamento pobre, concreto e desorganizado. E freqiiente que o individuo dementado, nas fases iniciais. tente dissimular suas dificuldades cognitivas. Ao se deparar com a clijicuklade ern erzcorztrar as palavras (aspecto caracteristico no inicio das demencias), procura termos mais geniricos, evita os adjetivos e os substantivos especificos: "Nlio consigo etzcorztrur aquela coisa, o nzeu... (lmtonz), aquilo para pirztar a boca. .. ";vou pedir ao.. . uquele hoir~enl( o guard ~ )que , me ujucle a utr~~vessa~..aqui ( a ruu). Perzsar~zerztoconfiisionul: Verifica-se, devido 2 turva@o da consciCncia, um pensamento incoerente, de curso tortuoso, que impede que o individuo aprenda de forma clara e precisa os estimulos ambientais e possa, assim, processar seu raciocinio adequadamente. Ha marcante dificuldade em fazer os vinculos entre os conceitos e juizos, devido aos transtornos de consciencia, de atenqiio e de memciria imediata, impe- dindo a formaqzo adequada do raciocinio e lanp n d o o individuo em um estado de perplexidade e impotCncia. Ocorre principalmente nas sindromes confusionais agudas. Perwmelzto clescrgregc~clo:Trata-se de forma tipica de pensamento radicalmente incoerente, no qua1 os conceitos e juizos n2o se articulam minimamente de forma 16gica.0 paciente produz um pensamento que se manifesta como uma mistura aleatdria de palavras, que nada comunica ao interlocutor. A linguagem correspondente C o que se denomina "salada de palavras". Ocorre nas formas graves a avanqadas de esquizofrenia. Pe~lsnnlentoohsensiw: Neste caso predominam idCias ou representaqdes que, apesar de terem um conteudo absurd0 ou repulsive para o individuo, impbem-se i consci2ncia de modo persistente e incontrolivel. Isto determina uma luta constante entre as idiias obsessivas. que voltam de forma recorrente a consciCncia e o individuo que se e s f o r p por bani-las de sua conscii3ncia, gerando tal luta um estado emocional de angustia constante. Com certa freqiiencia, em pacientes gravemente obsessivos, aspectos do pensamento migico tambCm estiio pregentes ("se eu tocar na roupa de uma prostituta ficarei contaminado", "se eu repetir a palavra sarlro 50 vezes impedirei que meu pai morra"). ALTERACOES DO PROCESS0 DE PENSAR CURS0 DO PENSAMENTO As principais altera~desdo curso do pensamento s3o a aceleraq20, a lentificapo, o bloqueio e o roubo do pensamento. Acelercrg2io do pensanlerzto: 0 pensamento flui de forma muito acelerada, uma idCia se sucedendo h outra rapidamente. Ocorre nos quadros de mania, em alguns esquizofr&nicos, nos estados de ansiedade intensa, em psicoses tbxicas (principalmente por anfetamina e cocaina) e em alguns casos de depress20 ansiosa. Lentificap7o do pensammto: Aqui o pensamento progride lentamente, de forma dificultosa. Ha uma certa latencia entre as perguntas formuladas e as respostas. Ocorre principalmente nas depress8es graves, em algunr quadros de rebaixamento do nivel de consciincia, em algumas intoxicaqbes (por substiincias sedativas), assim como em alguns quadros psicorgiinicos. Bloqueio ou i1ltrrceptup7orlo pensamento: Verifica-se o bloqueio do pensamento quando o paciente ao relatar algo, no meio de uma conversa, brusca e repentinamente interrompe seu pensamento, sem qualquer motivo aparente. 0 doente relata que sem saber por que "o pensamento para", C bloqueado. E uma alterac$io quase que exclusiva da esquizofrenia. Roubo {lo perzscrmento: E uma vivencia, freqiientemente associada a0 bloqueio do pensamento, na qua1 o individuo tem a nitida sensaq20 de que seu pensamento foi roubado de sua mente, por urna forpa ou ente estranho, por uma miquina, uma antena, etc. 0 roubo do pensamento C um tipo de vivencia de influincia (ver descriqilo tambCm no item sobre delirio de influencia). 0 roubo do pensamento tambCm C alteraqiio tipica da esquizofrenia. FORMA DO PENSAMENTO As principais altera~6esda forma ou estrutura do pensamento s2o a fuga de idiias, a dissocia@io e a incoerencia do pensamento, o afrouxamento das acsociac$es, o descarrilhamento do pensamento e a desagrega@o do pensamento. Fuga cle idkicts: E uma alteraqlo da estrutura do pensamento secundiria a uma acentuada acelerc~p7odo pensamento, na qua1 uma idCia outra i de forma extremamente ripise segue ? da, perturbando-se as associa~bes16gicas entre os juizos e conceitos. Na fuga de idiias, as associa@es entre as palavras deixam de seguir uma ldgica ou finalidade do pensamento e passam a ocorrer por ussonrincici (artlor;jlflor; c o ~ . . ou ciclarle, idacle, realidode....), associando-se as idCias muito mais pela presenqa de esti'rilulos exterms contingentes (as pessoas que estiio presentes na entrevista, os moveis e quadros da sala de entrevista, um ruido incidental, alguCm que entra na sala, etc.). Segundo Nobre de Melo (1979), na fuga de idCias h i um progressivo afastamento da idCia diretriz ou principal, sem prejuizo manifesto, contudo, para a coerencia final do relato. Tal noqiio de preservaq50 da coerCncia na fuga de idCias, n2o e, entretanto, aceita por todos os autores. A fuga de idCias e urna alteraqiio muito caracteristica das sindromes maniacas. Dissocia@io do pensamento: E a designaq2o cunhada por Bleuler para a desorganizaqiio do pensamento, encontrada em certas formas de esquizofrenia. 0 s pensamentos passam progressivamente a niio seguir uma sequencia 16gica e bem organizada, os juizos n20 se articulam de forma coerente uns com os outros. Em urna fase inicial, a incoerencia pode ser discreta, sendo ainda, possivel captar aquilo que o individuo quer comunicar. Com o agravamento do processo patol6gic0, o pensamento pode se tornar totalmente incoerente e incompreensivel. Afrouxanzerzto rEas associag6es: Neste caso, embora ainda haja uma concatenaqiio 16gica entre as idCias, nota-se ja um afrouxar7lerzto dos erlluces associativos (Nobre de Melo, 1979), as associaqdes parecem mais livres, n5o tiio bem articuladas. Observa-se nas fases iniciais da esquizofrenia e em transtornos de personalidade (principalmente na personalidade esquizotipica). Descarrilhanlerzto do penscinlento: O pensamento passa a extraviar-se de seu curso normal, toma atalhos colaterais, desvios, pensamentos acessorios, retornando aqui e acola ao seu curso original. Geralmente esta associado 2i marcante distraibilidade. Se o descarrilhamento for muito acentuado, os desvios muito frequentes e longos, pode-se niio mais captar a sequencia 16gica do pensamento. O descarrilhamento C observado na esquizofrenia e, eventualmente, nas sindromes maniacas. Desagregagdo do pensamerzto: Aqui ha uma profunda e radical perda dos enlaces associativos, total perda da coerencia do pensamento. Sobram apenas "pedaqos" de pensamentos, conceitos e idCias fragmentadas, muitas vezes irreconheciveis, sem qualquer articulaqlo racional, sem que se perceba urna linha diretriz e urna finalidade no ato de pensar. E urna alteraq2o tipica de formas avanqadas de esquizofrenia e de quadros demenciais. Na esquizofrenia, de um mod0 geral, o progredir da desestruturaqiio do pensamento segue a seguinte sequencia (em ordem de gravidade): afrouxamento das associa@es, descarrilhamento do pensamento e, finalmente, desagregaqiio do pensamento. Embora muitos autores classifiquem os delirios como alteraqdes do conteudo do pensamento, isto me parece incorreto. 0 conteudo do pensamento C aquilo que preenche a estrutura do process0 de pensar. Neste sentido, o conte6do corresponde a tematica do pensamento. Assim, niio se pode falar propriamente em alteraqdes patologicas do conteudo do pensamento. Ha tantos conteudos quanto siio os temas de interesse ao ser humano. Optei, conseqiientemente, por niio incluir o importante capitulo dos delirios no item "Conte6do do Pensamento", mas no capitulo referente 2s alteraqdes do juizo de realidade. Quando um individuo acometido por uma psicose afirma que os vizinhos preparam um compl6 para mata-lo, o conteudo C de perseguiqiio, mas o que esta patologicamente alterado C a atribuiqiio de realidade absoluta a esse pensamento. Um politico pode viver pensando que querem prejudicj-lo, seus conteudos de pensamento siio basicamente persecut6rios, entretanto ele niio esth necessariamente delirando. A observaqiio clinica indica que os principais conteudos que preenchem os sintomas psicopatol6gicos s5o: 1. de perseguiqiio; 2. depreciativos; 3. religiosos; 4. sexuais 5. de poder, riqueza ou grandeza; 6. de ruina ou culpa; 7. conteudos hipocondriacos. As razdes do porquC tais conteudos e niio outros s2o os mais prevalentes siio certamente complexas. A importincia de tais conteudos tem a ver com a constituiqiio social e histdrica do individuo, corn o universo cultural no qua1 ele se insere, assim como com a estrutura psicolbgica e neuropsicol6gica do Homo sapiens. Eis a seguir algumas hip6teses. A persecutoriedade (ou vivCncias de persegui~ilo)C provavelmente muito importante pelo fato de que a sobrevivCncia em um mundo potencialmente ameagador C tema onipresente em quase todos os grupos sociais. A sobrevivCncia do individuo e, conseqiientemente, o seu oposto, ou seja, a possibilidade de ser atacado e destruido, C algo elementar, tanto bioldgica quanto psicologicamente. 0 s conteudos de poder, riqueza, ruina e culpa t&mtambCm, com certeza, conex50 com esta dimensilo de sobrevivCncia. A sexualidade, por sua vez, apesar de secularmente reprimida na maior parte das sociedades, nunca deixou de ser tema de primeiro interesse ao ser humano. Freud e o desenvolvimento de sua psicanalise trouxeram a luz da sociedade vitoriana e conservadora a grande importincia da sexualidade para a vida mental e social do ser humano. Tal importincia deriva de fatores instintivo-biologicos (sobrevivencia da espCcie) e psicol6gicos, pois, paralelamente ao desenvolvimento das relasties afetivas, ha a erotizag20 dessas relagdes (amar C ao mesmo tempo um fenBmeno afetivo e erotico). 0 s ternus religiosos e wlisticos silo tambCm muito freqiientes, o que se justifica pois n5o hB cultura ou grupo social humano no qua1 a religi5o n5o desempenhe um papel central na organizagiio da representag50 do mundo, na articulag50 de formas de compreensilo da origem e destino do ser humano, dos valores Ctico-morais, da cornpreens50 do sofrimento e dos modos de constitui~loda subjetividade. 0 s tenlas hipocondriacos revelam a importincia que o corpo tem na experiencia humana. Tambtm est5o implicados com esses temas o narcisismo relacionado i s vivsncias corporais, o desejo de bem-estar fisico, os temores relacionados ao risco permanente que todo ser humano tem de adoecer fisicamente, sofrer e falecer. Quadro 18.1 SemiotCcnica do pensamento Perguntas para verificar o desenvolvimento e a estrutura global do pensamento: (Verificar a capacidade de uDstru~rio,de generulizu~ d overificar ; o grau de sofi'sticu~riodasrespostas): Que diferenp h i entre a m8o e o PC? E entre o boi e o cavalo? E entre a agua e o gelo? E entre o cristal e a madeira? 0 que pesa mais um quilo de chumbo ou um quilo de palha? Que diferenp h i entre falar uma coisa errada e dizer uma mentira? E entre a admiraqiio e a inveja? E entre ser uma pessoa econbmica e ser uma pessoa mesquinha, um "plo-duro". Que semelhangas h i entre o carro, o trem e o avilo ( I . resposta preciria e concreta: "slo coisas"; 2. resposta correta mas ainda concreta: "servem para a gente andar"; 3. resposta corn born nivel de generalizaqlo: "slo veiculos ou meios de transporte"), que semelhanp h i entre o martelo, a enxada e o trator (mesmo tipo de interpretapio). Ao longo da entrevista, verificar: Cort~oflcrio peiz.rurmnto do paciente; seu curso (velocidade, ritmo), forma e contelidos. 0 pensamento C lento e dificil ou rdpido e facil? 0 raciocinio alcanFa o seu objetivo, chega a um ponto final, ou fica "rodando" em volta de tenlas secundirios? A ,fonilu e o tipo cle p e r ~ s u r ~ ~ e0~ tpensarnento o. C coerente e bem compreensivel? Ou C algo vago, com trechos incompreensiveis? 0 pensamento C predominanternente incompreensivel. muito incoerente? H i associaq6es por asson5nciac?Ha fuga de idCias? E concreto ou revela capacidade de abstraqzo e uso de simbolos e categorias de generaliza@io? 0 pensamento "respeita a realidade" ou segue os designios dos desejos e temores do paciente? desorgrrnizudo, incoerenCaso trate-se de pei~suii~ento te, tal desorganizaqzo C do tipo confusional (altera$20 da conscihcia), demencial (alteraglo da cogniqlo) ou deficitiria (pobreza homogsnea)? Estlo presentes alteraq6es caracteristicas da esquizofrenia (afrouxamento, descarrilhamento, desagrega@o)? H i idCias ou pensahento do tipo obsessivo? Quais os cor~teklosrtzuis recorrentes e rt~urcuntesno discurso do paciente? 0 ajuizar, isto C, produzir juizos, C uma atividade humana por excelencia. Segundo Nobre de Melo (1979), pelos juizos afirmamos a nossa relaqgo com o mundo, discernimos a verdade do erro, asseguramo-nos da existhcia ou niio de um objeto perceptive1 Cjuizo de existencia), assim como distinguimos uma qualidade de outra qualidade (juizo de valor). Ajuizar quer dizer julgar. Todo juizo implica, certamente, um julgamento, que e em parte subjetivo, individual, e, em parte, social, produzido historicamente, em consoniincia com os determinantes socioculturais. Deve-se lembrar que as alteraqdes do juizo de realidade siio alteraqdes do pensamento. Destacamos tais alteraqdes em capitulo prdprio devido A importiincia e ii extensgo que o tema tem em psicopatologia. Juizos falsos podem ser produzidos de inumeras formas, podendo ser patologicos ou ngo. Em psicopatologia, a primeira distinqiio essencia1 a se fazer C entre o erro niio determinado por p w e s s o mdrbido (por transtornos mentais), e as diversas formas de juizos falsos determinados por transtorno mental. sendo a principal delas o delirio. DISTINCAO FUNDAMENTAL: ERR0 SIMPLES VERSUS DEL~RIO A primeira constataqiio C que ngo existe um limite nitido, facil e decisivo entre o erro e o delirio. 0 erro origina-se da ignorincia, do jul- gar apressado e baseado em premissas falsas. Ocorre o erro no julgar quando: 1. Tomam-se coisas parecidas ou semelhantes por iguais ou identicas, isto 6 , confusiio de coisas semelhantes. Um cmzelo ser corzsidemrlo 11111 cr~vrrlo( ~ 6 0 ulgo serwlhantes, rnas cle fcrto diferentes), oil romur-se u n u pessoa simpciticcr, bem apresentricla, corno boa, lzonesta, cor?ficivel,etc.; 0 1 1 illver-sumerzte,tornar urns pessou nlalvestirkr, corrl apare^ncinrlesagrudcivel, expressiio ride, cor1zo rnd pesson oil rlesonestcr. 2. Atribui-se a coincidhcias ocasionais ou fortuitas a f o r p de rela~desconsistentes de causa-efeito. Serrlpre que me cair U I I I dente alguCrr~corlheciclo ira' nlorrer: 3. Aceitarem-se ingenuamente as impressdes de nossos sentidos como verdades indiscutiveis (erros por enganos dos sentidos). 0 Sol giro em torrzo (la E r m... 0 s erros siio passiveis de ser corrigidos pela experiEncia, pelas provas e dados que a realidade nos oferece. Uma boa parte dos erros de ajuizamento, de apreciaqgo, siio determinados por situaqdes afetivas intensas ou dolorosas, que impedem que o individuo analise a experiencia de forma objetiva e 16gica. Segundo a escola psicopatologica de Jaspers, os erros siio geneticamente conlpreensiveis, pois admite-se que possam surgir e persistir em virtude de ignoriincia, de fanatismo reli,'01oso ou politico, enquanto o delirio tem como caracteristica principal a i~zconlpreensibilidarle.Nessa concepqiio, niio se pode compreender psicologicamente o delirio. 0 s tipos de erros mais comuns, niio determinados (necessariamente) por transtorno mental, siio os preconceitos, as crenps culturalmente sancionadas, as superstiq6es e as chamadas idCias prevalentes. Preconceito: E geralmente um juizo a priori, sem retlexiio, um ajuizamento apressado baseado em premissas falsas. wiza opiniiio placipiradu qrle trunsfonrzu-se ern urrza prrvenp7o (Paim). 0 s preconceitos siio, via de regra, produzidos socialmente, por interesses de determinados grupos sociais, que no mais das vezes constroem tais concepq6es preconceituosas para se colocarem em situaqiio de superioridade el ou para justificar atitudes, posturas, normas, regras e politicas institucionais que privilegiam certo grupo em detriment0 de outros. A discrimina@o social C uma das formas mais comuns e nefastas do preconceito. Ela se di, entre outras formas, como: - racismo (os brancos siio superiores aos negros). - sexismo (os homens s5o mais inteligentes que as mulheres). - etnocentrismo (o europeu C mais sensivel que o indigena americano). - classismo ou preconceito de classe (os pobres s5o preguigosos). - preconceito religioso (0s muplmanos siio desequilibrados). CRENCAS CULTURAIS E SUPERSTICOES As c m z p s cultur-cllnzente sanciorzadm siio descritas como c r e n p s compartilhadas por um grupo cultural (religioso, politico, Ctnico, grupo de jovens, grupo mistico ou outro agrupamento social). 0 individuo, por exemplo, acredita plenamente na comunicaqiio com espiritos, na a@o de entidades sobrenaturais ou no contato com mortos. Da mesma forma, pode-se citar os membros de grupos new-age que acreditam, com convic$io plena, em discos voadores ou em gnomos, etc. Urn tip0 frequente de crenFa culturalmente sancionada siio as sziperstip7es. Elas siio, de modo geral, motivadas por fatores afetivos (desejos, temores, etc.). As c r e n p s culturalmente sancionadas niio devem ser confundidas com os sintomas psico- patol6gicos que ser5o descritos adiante. Por exemplo, o elemento diferencial basico com as idCias delirantes C que nas crenps culturalmente sancionadas ha evidencias de que o individuo c o n p v t i l h a com ur11 grupo socie~la sua crenp, mesmo que esta seja bizarra ou absurda. Tratase de tema complexo, que exige para sua anhlise os instrumentos interpretativos da antropologia cultural, da hist6ria e da sociologia. Siio idCias que, por conta da importincia afetiva que tern para o individuo, adquirem uma predominincia enorme sobre os demais pensamentos, e se conservam obstinadamente na mente desta pessoa; ...nfio corzsigo pozsnr err1 outrw coisa", C a queixa tipica daquele que experimenta essas idCias. As idCias prevalentes diferem das obsessivas, pois siio egossint6nicas, aceitas pelo individuo que as produz; s5o idCias que t2m sentido para o paciente. As pessoas que t2m icle'ias prevcrlenres identificam-se plenamente com elas, e colocam a sua personalidade totalmente a seu servi~o.S5o baseadas em motivaq6es afetivas pessoais. Nobre de Melo (1979) encontrou uma denorninaqso feliz para as idCias prevalentes, referindo-se a elas como "iclhius errrirleas por .sr~pere.stin~a@o cferivc~". Nesse caso, a catatimia (influencia dos afetos sobre as demais funq6es psiquicas) manifesta-se de modo evidente. Siio exemplos de idCias prevalentes; a miie que se preocupa excessivamente com o filho ausente, concluindo que sempre esth em perigo, o amante inseguro que niio para de pensar se sua amada realmente o quer, buscando em cada detalhe provas contra esse amor, idCias de rmteudo religioso, Ctico ou politico, defendidas intransigentemente pelo individuo. " Segundo Jaspers, i l s icle'icis clelir(irztes ou delirio siiojuizospatologicmnente,f~Iseudos.Des- ta forma o delirio e' urrl erro do ajuizul; que tem origem na doenga mental. Suu base e' rndrbida, C motivado por fatores patol6,'OICOS. Ainda segundo Jaspers, o delirio tem tr&scaracteristicas essenciais: 1. 0 doente apresenta uma convicp7o extraordinciriu, uma certeza subjetiva praticarnente absolutu. A sua crenqa C total, paraele n b se pode colocar em duvida a veracidade de seu delirio. 2. E impossivel a mod$cagdo do delirio pela experitncia objetiva, por provas explicitas da realidade, por argumentos 16gicos, plausiveis e aparentemente convincentes. Assim, diz-se que o delirio e' irremovivel, mesmo pela prova de realidade mais cabal. 3. 0 delirio C um juizo falso, o seu corztelido e' irnpossivel. Embora este seja o aspecto mais evidente do delirio, mais fhcil de caracterizalo, C, tambem, o aspecto, do ponto de vista psicopatologico, mais frhgil. Sabemos que alguns doentes podem eventualmente delirar, e seu delirio ser "veridico", ocorrer de fato (Bastos, 1986). E o caso do alcoolista crbnico que tem delirios de ciumes e sua mulher realmente o trai, ou do lider politico com delirio de persegui~iio, sendo que de fato algumas pessoas querem prejudich-lo ou mesmo math-lo. Isso, entretanto, niio invalida o fato de que para aquele doente, o que se passa de fato, do ponto de vista psicopatol6gic0, C um delirio. 0 mod0 como ele construiu o seu ajuizamento foi patol6gic0, determinado por fatores mbrbidos. Deve-se acrescentar, Bs tr2s caracteristicas essenciais do delirio descritas por Jaspers, uma quarta caracteristica, que o diferencia de determinadas crenps culturais: 4. 0 delirio e' urna produgiio associal, idiossincratica em relaq5o ao grupo cultural do doente. Geralmente C uma convicqiio de um s6 homem. 0 delirio, no mais das vezes, n5o C nem produzido, nem compartilhado ou sancionado por um grupo religioso, politico ou de outra natureza. Ao delirar, o individuo desgarra-se de sua trama social, do universo cultural no qua1 se formou, e passa, mesmo contra esse grupo cultural, a produzir os seus simbolos individuais. Pode-se dizer que ao produzir um delirio o doente produz a sua pr6pria "religiiio, sistenla ideoldgico ou cientflco ", que slo produ~aesgeralmente falsas, individuais e associais. Kendler e colaboradores (1983) propuseram uma serie de dimensdes ou vetores da atividade delirante, que seriam indicadores da gravidade do delirio: 1. Comk@o: At6 que ponto o paciente esta convencido da realidade de suas idCias delirantes. 2. Exterzs60: Em que extensgo as idCias delirantes envolvem diferentes areas da vida do paciente. 3. Bizarrice: At6 que grau as crenps delirantes se distanciam das convicgdes culturalmente compartilhadas por seu grupo social de origem, o quanto seu delirio se distancia da "realidade consensual". 4. Desorganizagdo: At6 que ponto as idCias delirantes s l o consistentes internamente, t&m uma ldgica propria e em que grau 6.0sistematizadas. 5. Pressiio: 0 quanto o paciente esti preocupado e envolvido com suas crengas delirantes. 6. Resposta qfetiva: 0 quanto as suas crenGas delirantes abalam ou tocam afetivamente o paciente. 7. Cot~portarnerztodesviante: 0 quanto o paciente age em funs50 de seu delirio. DEL~RIOPRIMARIO OU IDEIAS DELIRANTES VERDADEIRAS Segundo Jaspers, o verdadeiro delirio C um fenbmeno primirio. Sendo um fenbmeno primhrio, e' psicologicamente incor~preensivel,nlo tem raizes na experihcia psiquica do homem normal, por isso e' inzpenetrtivel, incapaz de ser atingido pela relaqiio intersubjetiva, pelo contato empatico entre entrevistador e entrevistado. E algo inteiran~enterzovo que se insere, em um determinado instante, na curva vital daquela pessoa, uma quebra radical na biografia, uma transformaqiio qualitativa de toda a existsncia do doente. 0 delirio secundhrio assemelha-se externamente ao primario, diferindo dele, pois niio se origina de uma alteraqiio primkia do pensamen- to, do ajuizar, mas, sim, de alteraqbes profundas em outras areas da atividade mental (a afetividade, a consci&ncia,etc.), que indiretamente fazem com que se produzam juizos falsos. Slo produtos de condiqbes psicologicamente rastreiveis e compreensiveis (Leme Lopes, 1982). 0 delirio de ruina ou culpa de urn depressivo grave C compreensivel e derivhvel psicologicamente de um estado de humor profundamente alterado: constitui mais um aspecto, mais uma dimenslo que o humor depressivo toma. Assim, podernos tomar como secundario e compreensivel o delirio de grandeza de um paciente em estado maniaco franco, os delirios paranoides de um individuo com uma personalidade paranoide, com graves sentimentos de inferioridade e com forte tendencia a sentir-se preterido, ofendido ou discriminado. Segundo a estrutura, os delirios slo classificados em simples ou cornplexos e em nlo sistematizados ou sistematizados: 1. Delirios sinzples: Constituem-se de idCias que se desenvolvern em torno de urn so conteudo, de um tema unico, geralmente de um unico tipo (apenas um tema religiose, ou um tema persecutorio, etc.). 2. Delirios cornplexos: S l o os que englobam varios temas ao mesmo tempo, com multiplas facetas, envolvendo contelidos de perseguiqlo, mistico-religiosos,de ciume, de reivindicaqlo, etc. 3. Delirios 1~60-sistenlatizados: Neste caso, temos delirios sem concatenaqiio consistente. 0 s conteitdos e detalhes dos delirios nlo-sistematizados variam de momento para momento, e costumam ser encontrados em individuos com baixo nivel intelectual, deficientes mentais ou em pacientes com quadros demenciais. 4. Delirios sisternatizados: Siio os delirios bem organizados,com histonas ricas e consistentes,que mantern ao longo do tempo os seus conteudos e detalhes. Ocorrem mais em individuos intelectualmente desenvolvidos e nos chamados transtornos delirantes (o termo classico C paranoia). SURGIMENTO E EVOLUCAO DO DEL~RIO:ESTADOS PRE-DELIRANTES 0 s delirios surgem, via de regra, apds um periodo prC-delirante, denominado hurnor deli- rante (K. Jaspers) ou trenla (K. Konrad). Nesse periodo, o paciente experimenta afliqlo e ansiedade intensas, sente como se algo terrivel, pavoroso, estivesse por acontecer, mas ele nlo sabe exatamente o qu&... Predomina aqui uma grande perplexidade, uma sensaqiio de fim do mundo, de estranheza radical. Este estado pode durar horas ou dias. 0 humor delirante cessa quando o paciente "configura" o delirio, isto C, quando "descobre", como se fosse por uma revelaqlo inexplicavel, "o que esta de fato acontecendo". Alz, entiio e' isso, os vizinlzos organizaranz unz grande conzpl6 para me nzutaE.. ou Jd entendi, a nzinha esposa estd tendo relaq6es con1 todos esses Izonzens... Curiosamente, ap6s essa revelaqlo do delirio, o paciente muitas vezes se acalma, como se tivesse encontrado uma explicaqlo plausivel para aquela perplexidade anteriormente inexplicavel. Em relaqlo ao curso, os delirios podem ser agudos ou crhicos. 0 s delirios ditos agudos surgem de forma rapida e podem desaparecer em pouco tempo. Podem ser passageiros e fugazes, estando, nesses casos, associados a transtornos da consciencia, em psicoses toxicas ou infecciosas. Ja os delirios cr6nicos tendem a ser persistentes, continuos, de longa duraqlo, pouco modificaveis ao longo do tempo. OS MECANISMOS CONSTITUTIVOS DO DEL~RIO Para a formaqlo do delirio podem contribuir diversos fatores e tipos de vivencias. Como em relaglo maior parte dos sintomas psicoticos, a interaqlo de fatores cerebrais, psicol6gicos, afetivos, da personalidade prC-morbida e socioculturais C complexa e provavelmente multifatorial. No caso especifico do delirio, tal interaqlo C mais complexa ainda. Deve-se pensar o delirio como uma corzstruqdo. Tal construqlo esti inserida em um process0 de tentativa de reorganiza@o do funcionamento mental; o esfor~o que o aparelho psiquico do paciente empreende no sentido de lidar com a desorganizaqlo que a doenqa de fundo produz. Pode-se falar em mecanismos constitutivos do delirio apenas corn certa reserva, pois a psicopatologia ainda niio dispbe de evidencias con- sistentes relativas 2 etiofisiopatologia ou h psi- dio ou acontecimento e, a partir disto. pela incoghese do delirio. Neste sentido, o psicopa- terpretaqho, vai construindo seu delirio. tologo argentino Carlos Pereyra (1973) alertaDelirio catutirrlico. Em estados AFETIVIDAIX: nos que: afetivos intensos, como nas depressdes graves Costunla-se corlsiclerur corllo rllecnrlisrnos e nos quadros de mania, o individuo passa a vi(forrnurlo~-es) (10s delirios rrqueles feminleuos ver em um mundo fortemente marcado por tal osterlsiveis 0 1 1 pr-ocessos segu~lrlous quais se estado afetivo (catatimia). E nesse contexto que prnchzern ns ide'ias clelircintes. Assinl,fcrla-se em se desenvolvem os chamados delirios catatimirlleca~iisrwalucirzato'rio, interpretativo, intui- cos. Assim, em um estado de profunda deprestivo, inlagirlcitivo, retrospective (fiultasicis da s5o o sujeito "reorganiza" o mundo e o seu eu nlenldria), oriirico, etc. De fato, tul distirlgclo com um delirio de conteudo depressivo, o maapenus ten1 ~ 1 1 1 1valor prcitico, de rimdo n l g ~ r r ~ niaco desenvolve a partir de seu estado afetivo pocle-se pr-etencler que se trate de verclndeiros de euforia e exaltaqlo um delirio de grandeza, rneccu~isn~os e, r ~ u i t omenos, que eles sejcrm coerente com esse estado. 0 delirio. em alguns put-os e germirlos engendradores do clelirio. 0 pacientes (personalidades hipersensiveis, com delirio rzusce cle i i r m nudtiplicidude de jftoles sentimentos de inferioridade), pode representar coruplexos, que involucru~r~ e coruprorlzetem o tambCm um complexo mecanismo (involuntiipsiquimlo todo. rio) de tentativa de manutenqiio da auto-estima. Tomando-se este cuidado, descrevem-se os Delirio nrrl Ar~ico(rec.orrlrrp7ocleMEMORIA: fol-rnuc1ore.s do clelir-io: seguintes r~lecarzis~rlos lirunte). Neste caso, o delirio C construido por INTEKPKETA~AO: Delir-io irzterpretativo (ou in- meio de recorda$des e elementos da memoria telpr-etagclo clelirarzte). Deve-se ressaltar que a (verdadeiros ou falsos) que ganham uma dimenatividade interpretativa e um mecanismo que, szo delirante. 0 individuo utiliza determinadas de forma geral, estii na base constituinte de to- recorda@es para construir seu delirio. Siio utidos os delirios. Em alguns delirios, entretanto, lizadas tanto recordaqdes verdadeiras quanto falverifica-se que sua forma~iiodeve-se quase com sifica~desda mem6ria como as alucinaqdes ou exclusividade 2 uma distorpiio I-adical na inter- ilus6es mn&nicas. 0 paciente afirma que foi rappreta~iiode fatos e vivencias; tecendo o indivi- tado quando era crianp, que foi criado por pais duo, a partir de multiplas interpreta~desdos fa- milionarios, que por isso 6 o herdeiro de uma tos da vida, um delirio mais ou menos comple- grande fortuna, etc. DA C~NS(.IENCIA: Delirio onirico. ALTEIIACAO xo. 0 delirio interpretativo geralmente respeita determinada 16gica, produzindo historias que, Sho os delirios associados a quadros de turvaqho da consciEncia, ricos em vivencias oniricas embora delirantes, guardam verossimilhanp. irltuitivo (ocorr2ncia ou com a1ucinac;des chicas, ansiedade intensa e I N T U I ~ ADelirio O: Neste tipo, o individuo in- certa confusiio do pensamento. Nesse caso, o intui@o clelirc~r~te). tui o delirio repentinamente, pois capta de for- delirio desenvolve-se devido principalmente a ma imediata um novo sentido nas coisas, capta- critica insuficiente relacionada hs vivencias oniqho de uma nova realidade, totalmente convin- ricas. 0 s delirios podem ocorrer durante a turcente e irredutivel. Neste caso o delirante niio vaqiio da consciencia ou mesmo apos passada a sente qualquer necessidade de fundamentar o turvaqiio. Delirio a h ALTERAC~~ES SENSOI~EKCEPTIVAS: delirio em possibilidades plausiveis e verossimeis: ele niio interpreta e conclui, n5o busca pro- cirlato'r-io. 0 delirio 6 construido a partir de exvas que certifiquem a "verdade" de seu delirio, periencias alucinat6rias ou pseudo-alucinat6rias ele simplesmentesaDe, simplesmente intui a "re- intensas, como alucina$des auditivas de conteudo persecutorio, ou alucinaqdes visuais muito velagtio delircinte". I M A G I N A ~Delirio A O : imngirzntivo. Assim vividas. 0 individuo forma o seu delirio desenvolvendo, de certa forma. a temhtica e a expecomo a interpreta~iio,a imaginaqho estii presente na constitui$io da maior parte dos delirios, riencia que foi gerada pela atividade alucinat6acompanhando a atividade interpretativa lado a ria. A experiencia alucinatoria 6 tho marcante e lado. 0 individuo imagina determinado episci- penetrante que niio Ihe resta outra alternativa a niio ser integrar tal experiencia em sua vida por intermidi0 de um delirio. Tal integraqiio ocorre mediada por uma atividade interpretativa, sendo, portanto, o delirio alucinatdrio tambim, em certo sentido, um delirio interpretativo. A percepqiio delimnte C um tipo especialmente importante de delirio. Nesse caso. o delirio surge a partir de uma percepqiio normal que recebe imediatamente ao ato perceptivo uma significaqiio delirante. E um process0 com duas vertentes (perceptiva e ideativa) que ocorrem simultaneamente. Ao entrar na sala o individuo v2 um lenqo amarelo sobre a mesa (uma percepqso real); ao v&-lo,"entende" imediatamente que se trata de uma conspiraqiio contra ele, que querem math-lo (atribuiqiio de um significado delirante i percepqiio normal). A per-cepqiio rleliremtc~t viverzcicrdu corrlo urm reveler@lo, Lima descoberta abrupta que o individuo faz, passando entiio a "entender" tudo o que se passa. Neste caso, no dizer de Nobre de Melo, h i uma tendencia interna irreprimivel do doente a viver significaqbes. A percepqiio delirante C um sintoma muito caracteristicoda esquizofrenia (sintoma de primeira ordem de Kurt Schneider). MECANISMOS DE DO D E L ~ R I O MANUTENCAO Se. por urn lado, podemos supor e investigar fatores cerebrais, psicoldgicos e psicopatologicos especificamente envolvidos no surgimento e constituiqiio de um delirio ou sistema delirante, tambCm C relevante saber por que motivo um grande nlimero de pacientes se mantCm delirante; por que o delirio se estabiliza e permanece ao longo do tempo? Sims (1995) assinala alguns fatores envolvidos em tal "estabilizaqiio do delirio": 1. A irlkrcia em mudar as proprias ideias e a necessidade de consist&nciadas produqbes ideativas que formamos ao longo do tempo. 2. A pobreza rzu conumicup7o interpessocil, falta de contatos pessoais satisfatbrios, isolamento social, ser um estrangeiro e 1190 falar a lingua dominante, etc. 3. Comportamento agressivo por parte do paciente, resultante do delirio persecutorio, pode desencadear mais rejeiqiio pelo meio social e, desta forma, reforqar o circlrlo vicioso de sentirrlerltos yur.arlo'ic1e.s, rejeiqclo, Ilostilirlc~le,runi~ serltirwr~tospar~crno'icles,e assim por diante. 4 . 0 delirio pode diminuir o respeito e a consideraqso que as pessoas que convivem com o paciente t&m por ele; a partir dessa situa@o, o individuo delirante pode construir novrrs irzterpwtaqdcs clelirarzte~a fim de, involuntariamente, tentar de mod0 compensatdrio nzurzter ri Jua riuto-e.$tklla. 0 s conteudos apresentados a seguir siio aqueles que com maior freqiihcia siio observados na prlitica clinica. Segue-se aqui uma classificaqiio desenvolvida pelo autor a partir de uma proposta de Manfredini ( I 959). 1 . Deli'rio cle perseglri~Zo(ou peraecuto'rio): O individuo acredita que estli sendo perseguido por pessoas conhecidas ou desconhecidas, por compl8s, por mlifias, pelos vizinhos, pela policia. pelos pais, pela esposa ou pelo marido, etc. Estiio querendo matli-lo, envenenli-lo, prendelo, prejudicli-lo no trabalho ou na escola, desmoralizli-lo. expb-lo ao ridicule, ou mesmo enlouquec&lo ... A perseguiqiio C certamente o tema mais freqiiente dos delirios. 2. Deli'rio de refere^r~cin(cle ulu.siio OLI m t o r*ejere^rlcin):Aqui o individuo apresenta a tendencia dominante a experimentar fatos cotidianos fortuitos, objetivamente sem maiores implicaqbes, como referentes i sua pessoa. Ele diz ser alvo freqiiente ou constante de referencias depreciativas, caluniosas. Ao passar pela frente de um bar e observar as pessoas conversando e rindo, entende que cst6o ,fule~ndodele, rilldo dele, rlizer~rloque ele tlndr6o ou lzorno.s.se,~ual; titdo, erlfirn, refere-se a ele. AS vezes, ouve o seu nome e que o xingam (mecanismo alucinatdrio associado ao delirio de refer2ncia) ou simplesmente deduz que aquela conversa dos homens no bar C sobre ele (mecanismo interpretativo associado ao delirio de refer&ncia).Tal tipo de delirio geralmente ocorre conjuntamente a temlitica de persegui$io. Ocorre nas psicoses em geral, mais particularmente na esquizofrenia parandide e nos transtornos delirantes. - Um mecanismo psicologico sumamente importante na forma~iiodos delirios de persegui@O e de refertncia C o que Freud denominou de projeqdo; inconscientemente, o individuo "projeta" para fora de seu mundo mental, no mundo externo, idCias, conflitos, temores e desejos, que seriam insuportaveis se fossem percebidos como pertencentes ao seu mundo interno. AlCm de projetar para o exterior, Freud sup6s que o delirante tambCm deforma o contelido inaceitavel, invertendo, As vezes, o tip0 de afeto associado a tal idCia (amor em odio, desejo em repugnsncia, etc.). 3. Delirio de Relaqzo: 0 individuo delirante constroi conexdes significativas (delirantes) entre os fatos normalmente percebidos. Essas conexdes novas surgem, em geral, sem uma motiva@o compreensivel. 0 paciente agora sabe que tudo faz sentido, os fatos se relacionam (as chuvas do veriio passado, o inverno atual rigoroso, etc.) indicandoque realnzenre n guerra dos s e r a alierzigenas irci conleGar. Tal tip0 de delirio tambCm tem, via de regra, um colorido persecut6rio. 4. Delirio de Injlu2ncia (tambCm denominado, vive^rzcias de injlue^ncia):0 individuo vivencia intensamente que esta sendo controlado, comandado ou influenciado por uma forqa, pessoa ou entidade externa. Esse tipo de delirio 6 , no mais das vezes, tambCm de perseguiqiio. Hci unta nzciquina (antena, conlputador, apareIho eletrdnico) que envia raios que controlam seus pensanzerztos e seus sentinzentos. UI?Lser extraterrestre, unl demBnio ou entidade paranormal, controla seus sentimentos, suas fun@z~ corporais. Afirma o doente que perdeu a capacidade de resistir a essa f o r ~ aexterna e passa a se submeter inteiramente a ela. Incluidas nas vivencias de influencia estlo as experiencias de "pensamentos feitos", "sentimentos feitos", alCm das influtncias sobre partes ou orgiios do corpo. 0 s delirios ou vivtncias de influencia siio fortes indicativos de esquizofrenia, e revelam quiio profundamente os limites do Eu, a "membrana" que separa o eu privado, intimo, do mundo externo, esta fragmentada, porosa, danificada, no process0 esquizofr&nico. 5. Delirio de grandeza (de enormidade): 0 individuo acredita ser extremamente especial, dotado de poderes, de uma origem superior, com um destino espetacular. Assim, o delirio C dominado por idCias de grande poder e riqueza. 0 sujeito acredita que pode tudo, tem poderes misticos ou religiosos, tem conhecimentos superiores ou especiais. 0 s delirios de grandeza ocorrem tipicamente nos quadros maniacos e nas psicoses associadas a sifilis terciaria parenquimatosa cerebral (a classica Pamlisia Geral Progressiva-PGP da neurossifilis). 6. Delirio de reivindicaq6o (ou querelincia): Neste caso, o individuo, de forma completamente desproporcional em re1ac;iio A realidade, afirma ser vitima de terriveis injustips e discrimin a ~ 6 e e, s em consequtncia disso, envolve-se em interminaveis disputas legais, querelas familiares, processos trabalhistas, etc. Siio frequentes os delirios de reivindica~iioassociados a questdes de heran~ae a questdes trabalhistas (aposentadorias, direitos niio-recebidos, etc.). 0 individuo considera-se o representante dos injustigados, dos perseguidos e engaja-se tenazmente contra as injustips, das quais julga ser a vitima principal. Ocorre mais freqiientemente nos transtornos delirantes (paranoia). 7. Delirio de invenqdo ou descoherta: Aqui o individuo, mesmo completamente leigo na citncia ou area tecnologica em questiio, revela ter descoberto a cura de uma doenqa grave (a cura da AIDS, do cfncer, etc.), ou ter desenvolvido um aparelho modern0 fanthstico, descobertas ou inven~aesque iriio mudar o mundo. Verifica-se principalmente nos transtornos delirantes (antiga paranoia), na esquizofrenia e na mania. 8. Delirio de refonna (ou salvacionismo): Ocorre em individuos que se sentem destinados a salvar, reformar, revolucionar ou redimir o mundo ou a sua sociedade. Tal plano revolucionario ou salvacionista esta muitas vezes baseado em um dogma ou sistema religioso ou politico, desenvolvido pelo proprio delirio. Esses delirantes ttm convic@o plena de que seu sistema religioso ou politico C absolutamente o unico capaz de salvar de fato a humanidade. 9. Delirio rnistico ou religioso: 0 individuo afirma ser (ou estar em comunhiio permanente com) um novo messias, um Deus, um santo poderoso. E umu temitica delirante freqiiente em nosso meio. 0 paciente sente que tem poderes misticos, que entrou em contato com Nossa Se- nhora, com o Espirito Santo ou com o demBnio, que tem uma missiio mistica ou reli,'010sa importante neste mundo, que C portador de uma mensagem religiosa fundamental. 0 s delirios mistico-religiosos podem ocorrer em quase todas as formas de psicose. 10. Delirio de ciu'mes e delirio de infidelidade: Neste caso, o individuo percebe-se traido por sua esposa (ou marido), de forma vil e cruel, afirma que ela tem centenas de amantes, que o trai com parentes, etc. Geralmente o individuo acometido pelo delirio de ciume C extremamente ligado e emocionalmente dependente do ser amado. 0 sentimento de ciume intenso e desproporcional em individuos muito possessivos e inseguros pode, eventualmente, ser dificil de diferenciar do delirio de ciume. 0 ciume patologico, neste sentido, pode ser tanto um verdadeiro delirio ou, em muitos casos, apenas uma idCia prevalente (superestimaqiio afetiva) com tematica de ciumes. 0 delirio de ciume e infidelidade pode ocorrer em todas as psicoses, mas C mais caracteristico do alcoolismo crbnico e do transtorno delirante crbnico. Pacientes com intensa atividade delirante do tipo ciume niio raramente cometem violencia fisica ou mesmo homicidio da suposta "traidora". 11. Delirio erdtico (erotonmzia):Aqui o individuo afirma que urna pessoa, em geral de destaque social (um artista ou cantor famoso, um milionhrio, etc.) ou de grande importdncia para o paciente, esti totalmente apaixonada por ele e i r i abandonar tudo para com ele se casar. A erotomania (na variante descrita por Clerambault) ocorre mais em mulheres e a pessoa amada geralmente C mais rica, mais velha, de um status social mais "elevado" que o da paciente. E relativamente frequente que a pessoa "escolhida" seja o mtdico ou mCdica do paciente. A erotomania ocorre mais frequentemente, como sintoma isolado, nos transtornos delirantes. 0 s delirios de colztezido depressive dividemse em delirio de ruina (niilista), de culpa e de auto-acusaqlo, de negaqlo de 6rgiios e delirio hipocondriaco. S l o tipos de delirio intimamente associados a estados depressivos profundos. 12. Delirio de ruina (ou niilista): Nesse caso, o individuo vive em um mundo repleto de desgraps, est5 condenado a misCria, ele e sua familia iriio passar fome, o futuro reserva apenas sofrimentos e fracassos. Em alguns casos o paciente acredita estar morto ou que o mundo inteiro esta destruido e morto. 13. Delirio de culpa e de auto-acusap50: Aqui o individuo afirma, sem ter urna base real para isso, ser culpado por tudo de ruim que acontece no mundo e na vida das pessoas que o cercam, ter cometido um grave crime, ser uma pessoa indigna, pecaminosa, suja, irresponsavel, que deve ser punida por seus pecados. 0 delirio de culpa ou auto-acusaqiio C bastante caracteristico das formas graves de depressiio. 14. Delirio de nega@o de drgdos: 0 individuo experimenta profundas alteraqdes corporais. Relata que seu corpo esta destruido ou morto, que niio tem mais um ou virios orgiios como o coraqiio, o figado ou o cCrebro, suas veias "estiio secas", niio tem mais nem urna gota de sangue, seu corpo secou ou apodreceu, seus braqos e pernas estiio se "esfarelando". Denomina-se si~zrlrornede Cottard quando o delirio de negaqiio de 6rglos vem acompanhado de delirio de imortalidade ("lzdo vou morrer izzuzca nzuis, vou sofrer para o resto do eternidade") e, mais raramente, de delirio de enormidade (o paciente vivencia o corpo se expandindo, tomando conta de todo o quarto, crescendo at6 proporqdes gigantescas). 0 delirio de negaqiio de 6rgiios e a sindrome de Cottard s5o tipicos das depressaes graves com marcante componente ansioso. Podem ocorrer tambCm em quadros psicorgiinicos crbnicos e na esquizofrenia. 15. Delirio lzipocondriaco: 0 individuo cri2 com convic~iioextrema que tem uma doenqa grave, incuravel, que esti contaminado pel0 virus da AIDS, que iri morrer brevemente em decorri2ncia do cdncer. E um tipo de delirio muitas vezes dificil de ser diferenciado das idCias hipocondriacas niio-delirantes. 0 s exames laboratoriais negativos, as avaliaqdes de diferentes especialistas, os exames de imagem (tomografia, ressondncia, etc.), nenhuma dessas constataqdes o demovem da c r e n p de que tem uma doenqa terrivel. 0 que diferencia o delirio hipocondriaco da ideia hipocondriaca t a intensidade da crenqa, assim como a total ausencia de critica do paciente e seu envolvimento com as preocupagdes hipocondriacas. 0 delirio hipocondriaco ocorre em pacientes com depressdes graves, em casos de transtor- no delirante (paranbia) e tambem na esquizofrenia. 16. Delirio cerlestopdtico: 0 individuo afirma que existem animais (uma cobra, um rato, etc.) ou objetos dentro de seu corpo. Este tipo de delirio baseia-se na interpretaqgo delirante de sensaqbes corporais vivenciadas pelo paciente, mas sem a temritica de doenp. Em um determinado caso, o paciente afirmava que tinha uma laranja podre dentro de seu crinio; uma outra paciente afirmava que havia uma cobra em seu abdome e um peixe dentro da vagina. Pode ocorrer principalmente na esquizofrenia e nos transtornos delirantes. 17. Delirio de iilfestqiio (sirm'rorne de Ehh o n ~ )0 : individuo acredita que seu corpo (principalmente sua pele ou seus cabelos) estri infestado por pequenos (may macrosc6picos) organismos. Relata, no lnais das vezes, que ha "bi- cliinhos em baixo da pele", insetos nos cabelos, vermezinhos, aranhas. etc. Acompanhando o delirio pode ocorrer alucina~bestriteis (correspondentes aos "pequenos insetos"). Ocorre em pacientes esquizofrhicos. deprimidos, no delibem como em intoxicaqiies por riurrl tre~ile~zs, cocaina ou alucinogenos, ern individuos obcecados pela limpeza corporal (Sims, 1995). 18. Delirio fantristico o ~iilifonlnniuco: i 0 individuo descreve historias fantristicas com convic$20 plena, sem qualquer critica. Este tipo de delirio C notrivel pelas histdrias e narrativas fabulosas, totalmente irreais, descri~iiesque se assemelham a contos fanthsticos,ricos em detalhes e francamente inverossirneis. 0 delirio fantastic0 ocorre tipicamente na parafrenia (por isso denominada por Kraepelin de ~7~r~~~ei1irc,fai~td~stic~1). A miton~unicr,por sua vez, deve ser diferenciada do delirio fantristico 011mitomaniaco. Ela Quadro 19.1 SemiotCcnica do delirio e dos denlais disturbios do juizo de realidade I'erguntas para explorar e detalhar: IdCias/delirios de perseguiqiio: VocC tem motivos para desconfiar de alguCmY AlguCm tentou prejudicli-lo? Recebeu a m e a p s ? Foi roubado ou enganado'? AlguCrn o(a) persegue? Ten1 inimigos(as)? Insultam-no(a)'?Por que motivos? Trata-se de unl complO, de uma "armac;rio". de ulna mitia? Como se compoita sua familia em relqrio a vocC? TarnbCm quereln prejudicd-lo(a)? E a(o) sua(seu) esposa(o). confia nela(e)?Tamhem quer prejudicd-lo(a)'? Quando comec;ou a peraeguiqrio e por que motivo? VocC estd certo do que me disse OLI acha que podem ser "coisas de sua irnaginaqiio"? VocC 1130 estari enganado(a)? Como pensa defender-se desses perigos'? IdCiasldelirios de referencia: Observou se as pessoas falarn de voc&q~iandoconversani'? Tem observado se na rua faz gestos ou sinais quando voc2 passa? Viu nos jornais ou ern outro lugar alg~rCnio segue ou o espia? Alg~~Crn ou na televisio algutna coisa sobre vocC? Conhece as pessoas que fazem essas coisas'? Que intenqrio elas t@ni'? IdCiasldelirios de influencia: JB sentiu algo externo influenciando seu corpo? Jd recebeu algum tipv de niensagem'? Algurna Sorqa externa influencia ou controla seus pensanientos'? Jd teve a sensaqlo de quc alguCm ou algo poderia ler a sua mente? Jd sentiu que seus pensamentos poderiarn ser percebidos ou ouvidos pelos outros? Tem a sensac;rio de que controlam seus sentimentos, seu corpo ou suas vontades? IdCiasIdelirios de ciumes: Voc&confia na(o) sua(seu) esposa(o)? Tem motivos para suspeitar de sua fidelidade? Tern provas de que o(a) enganou ou o(a) traiu? Como foi que c o m e q g ! Como tem certeza de que o(a) traiu'? IdCiasIdelirios depressivos e hipocondriacos: Tern pensatnentos tristes ou negativos' Tern algo de que se arrepende? Fez ~ n a al alguma pessoa'! Culpam-no(a) de algum crime ou falta? As pessoas reprovam ou condenam seu comportamento? Tetne arruinar-sea?Acha que niio poderd mais trabalhar e sua familia ird passar fome? Preocupa-se corn sua saude? Que partes de seu corpo estlo doentes'? Algo estd errado com seu corpo? Falta algo em seu corpo? Alguma parte esta podre ou estragada'? 1di.iasldelirios de grandeza: Sente-se especialmente forte ou capaz? Tem algum talento ou habilidade especial'? Tem projetos, realizaf6es especiais para o futuro'? Aumentou ultimarnente a sua capacitlade para o trabalho'! Observou s e uma pessoa importante se interessa por voc&?Voc&C unia pessoa rica? IdCiasIdelirios religiosos: VocE C uma pessoa religiosa? Voc&jd teve contato ou recebeu influCncias de espiritos OLI f o r ~ a sobrenat~rrais? s Voc&sente que tem uma relac;Bo especial com Deus? Teve contato com tbrqas sobrenaturais colno espiritos, anjos ou detnbnios? Ja conversou con1 Deus'! 56 conversou con1 espiritos? Idkias obsessivas: VocC tern pensamentos ou ideias que surgem corn frequincia na sua mente? Eles vrio e voltam sern parar? De onde v&m esses pensamentos'! Siio seus mesnios? Srio desagradiveis? Quais sZo esses pensamentos? Voc& far algo para ae livrar deles? Pratica rituais (de checagem. de limpeza. etc.) para atcnuar ou neutralizar esses pensamentos'? C descrita como uma fer~d~rzcia prltoldgicrl a merztir; sabendo o paciente que o que estj relatando C falso. O mitomaniaco conta longas e complicadas historias (que mais parecem fiibulas), seus feitos, suas aventuras, todas falsas. A mitomania ocorre mais freqiientemente em transtornos de personalidade (sociopiitica, esquizotipica, etc.), na histeria grave e em quadros maniacos. IDEIAS OBSESSIVAS VERSUS IDEIAS DELIRANTES As idbins ou pelzs(mentos o0sessivos s20 descritos como idCias falsas, recorrentes, que se introduzem de forma repetida e inc6moda na consci&nciado sujeito, que, apesar de sofrer com elas, tem critica em rela~iio2 sua falsidade e carliter absurdo. O individuo, por exemplo, que teve uma educaqiio religiosa muito rigida, pode ou pensar que "Jesus b 11111 ser11-l'ergor1/1~", que a "Virgenr Ma/-iu 6 ulna prostitutu ". Reconhece tais pensamentos como absurdos, mas n2o consegue livrar-se deles. O elemento diferencial dessas idCias com as delirantes C que no delirio falta, de modo geral, a critica h falsidade e ao carjter absurdo do juizo em questiio. A questiio do delirio C um dos temas fundamentais da psicopatologia. Para leituras adicionais, sugerimos o livro Deli'rio: per-spcfiva e trata~nento,de Leme Lopes ( 1982), assim como a serie "Curso sobre Delirios" de Othon Bastos (1986), publicada no Jonzal Brusileiro de Psiquiutria, e o suplemento do Britislz Jourrzal of Psyclzintr-y - "Delirsions and Awcrreness of Reality", editado por Andrew Sims (1991). 20 A linguagem e suas alterag6es T emos 6 escolha unz ou outro dos hemisfkrios cerebrais; mas vanzos por este, que k onde nascem os substantives. 0 s adjetivos nascenz no du esquerda. Descoberta minha, que, ainda assim, niio k a principal, mas a base dela, como se vai ver: Sim, meu serzhou, os adjetivos llascem de unz lado, e os substarztivos de outro, e toda a sorte de vocubulos estd assim dividida por motivo da diferenp sexual ... - Sexual? Sim, minha senhora, sexual. As palavras t$m sexo. Estou acabarzdo a minha grande nzemciria psico-lkxico-lcigica, nu qua1 exponho e denzorlstro esta descoberta. Palavra tern sexo. - Mas, erztZo, amam-se umas us outras? Anzam-se unlas hs outrus. E casanz-se. 0 casanzento delas k o que chanzunzos estilo. Senhora minha, co~zfessegue 1160 enterzdeu nada. Machado de Assis (0cBnego ou Metafkica do estilo, 1896) A linguagem, em particular na sua forma verbal, C uma atividade especificamente humana, talvez a mais caracteristica de nossas atividades mentais. E o principal instrumento de comunicaq30 dos seres humanos. AlCm disso, a linguagem C fundamental na elabora$30 e na express20 do pensamento. Alteraqdes da linguagem, embora de definiqgo e delimitaq30 dificeis, sempre foram de grande interesse a psicopatologia (revislo em Thomas e Fraser, 1994). T2m-se duas dimensdes brisicas da linguagem; uma individual, pessoal, a fala, e outra, social, historica e cultural, a lirzguagenl proprianzente dita. Deve-se distinguir tr2s elementos essenciais de uma lingua ou idioma: o fondico, que se refere aos sons, aos elementos materiais da fala; o seiniinrico, relacionado B significaqiio dos vocabulos utilizados em determinada lingua, e o sintdico, que diz respeito B rela@o e a articulaqiio Iogica das diversas palavras. Pode-se descrever ainda as seguintesfurzg6es da linguagenz: 1. A funpTo comurzicativa, que 6 a fun@o que garante a socializaqrio do individuo. 2. A linguagem como suporte do pensamento, particularmente de sua forma evoluida, como pensamento 16gico e abstrato. 3. A linguagem como instrunlerzto de expressiio dos estados emocionais, de vivgncias internas, subjetivas. 4. A linguagem como afirmup7o do eu e de instituiqlo das oposi~6esedmundo, eu/tu, eu/ outros. 5. A linguagem na sua dinzensho artistica e/ ou llidica; como elaboraqgo e express20 do belo, do dramritico, do sublime ou do terrivel, isto 6, a linguagem como poesia, como literatura. A quest30 sobre o que C afinal a linguagem, apesar de facil de formular, tem motivado sCrias controvCrsias e um intenso debate na teoria lingiiistica moderna. Cabe aqui citar textualmente o lingiiista dinamarques Louis Trolle Hjelmslev (1975) que, de mod0 muito expressivo, procurou descrever o que C a linguagem: A linguugem - a fala - 6 uma itzesgothvel riqueza de nzziltiplos vulores. A linguagem e' inseparcivel do homem e segue-u em todos os seus atos. A linguagetn e' o instrunlento graqas ao qua1 o liornenz nzodela seu pensamento, seus sentimentos, suas emo~Ges,seus esforqos, sua vontade e seus atos, o instrumento graqas ao qua1 ele influencia e e' influenciado, a base ultima e nzaisprofunda da sociedade humuna. Mas e' tambe'nz o recurso ultimo e indispensavel do homem, seu refiigio nus horas solitarias em que o espirito luta com a exist&ncia, e quando o conJlito se resolve no mondlogo cEn poeta e na meditapio do pensadox [...I A linguagem ndo e' urn simples acompatzhante, mas sinz urn fio profkndamente tecido na tranza do pensatnento; para o individuo, e' o tesouro da nienzdria e a consci2ncia vigilante tratisnzitida de pai para ,filho. Paru o bem e para o inal, a fala e' a marcn da personalidade, da terra natal e da nado, e' o titulo de nobreza da humanidude. A linguagem C ainda um sistema de signos arbitrhrios, o signo Iinguistico, as palavras. Estes signos ganham seus significados especificos por meio de um sistema de convenqdes historicamente dado. A linguagem &, portanto, unla criuqdo social de cadu utn e de todos os grupos hunzanos. Para o linguista norte-americano Noam Chomsky, independente da causa que em um passado remoto incitou o homem a comepr a falar, a criar e utilizar a linguagem, o que deve ser sublinhado C que todos os seres humanos, independentemente de r q a , cultura ou Cpoca, utilizam o mesmo "aparelho" fisiol6gico para falar. Para ele, C, pelo menos, admissivel que os homens sejam geneticamente "programados" para falar, para utilizar a linguagem. Chomsky acredita que existam certas unidades fonolbgicas, sintaticas e sembticas de carater universal. Categorias sintaticas como substantivo, verbo, tempo passado e componentes do significado de palavras, tais como "masculino" ou "objeto fisico", pertencem a conjuntos fixos de elementos segundo os quais se pode descrever a estrutura sintatica e semiintica em todas as linguas. E o que Chomsky chama de "universais substantives". (Lyons, 1989) Alem disso, Chomsky chama a aten@o para um aspect0 essential da linguagem humana; a criatividade (ou, na sua terminologia, a "abertura"). Para ele, qualquer concep@io da linguagem, qualquer teoria linguistics deve refletir a capacidade quase inesgothvel que os sujeitos tEm de produzir e compreender sentenps novas, que jamais ouviram anteriormente. As pessoas produzem, enunciam e entendem frases novas, a partir de principios sistematicos ou regras gramaticais as quais, embora determinantes, s50 desconhecidas (inconscientes) peIos pr6pr 1 0 - \ujeitos. Este dominio criativo da linguagem, apanagio do ser humano, torna o estudo dos transtornos da linguagem em psicopatologia um dos mais complexes e dificeis, pois, devido a grande flexibilidade da produqiio da linguagem, torna-se muitas vezes dificil discriminar o normal do patolbgico. Sobre este aspecto criativo e criador da linguagem, assim nos fala o poeta: Palavra viva Pulavra coin tetnperaturu, palavra Que se produz Mu& Feita de luz mais que cle vento, palavra (...I Palavra ininha Mate'ria, minlia criatura, palavru Que me corzduz Mudo E que me escreve, desatento, palavra. Chico Buarque de Hollanda (Uma palavra, 1989) ALTERACOES DA LINGUAGEM ALTERACOES DA LINGUAGEM SECUNDARIAS A LESAO NEURONAL IDENTIFICAVEL Tais altera~desocorrem geralmente associadas a acidentes vasculares cerebrais, tumores cerebrais, malforma$des arteriovenosas, etc. Hi, portanto, altera~desneuronais identifichveis, evidentes, que produzem estes sintomas. Na maior parte dos casos, as lesdes ocorrem no hemisfe'rio esquerdo, nas regides ditas "areas cerebrais da linguagenz" (frontal inferior poste- rior, temporal superior posterior, etc.). E comum, portanto, que os dCficits orglinicos da linguagem venham acompanhados de hemiparesias do dimidio direito do corpo. Afksia: E a perda da linguagem, falada e escrita, por incapacidade de compreender e utilizar os simbolos verbais (revis20 em Engelhardt e cols., 1996). A afasia C sempre a perda de habilidade Iingiiistica que foi previamente adquirida no desenvolvimento cognitivo do individuo; tal perda se deve, em regra, a urna les2o neuronal do SNC. Assim, a afasia 6, por definig20, um transtorno orghico da linguagem, na ausencia de incapacidade motora (do 6rgiio fonador) para produzi-la. TambCm importante para o diagn6stico de afasia C que niio haja uma perda global e grave da cogniqiio como um todo. 0 s principais tipos de afasias Go: 1. Afcisia cle e,vpressfio ou cle BROCA: E uma afasia ndo-jluer!te, na qua1 o individuo, apesar do orgiio fonador preservado, nfio conseguefi~lar ou fala com dificuldades, de forma mon6tona, pois seus pronunciamentos silo curtos, com latzncia aumentada nas respostas e sem contorno mel6dico. Assim, o paciente tem grande dificuldade (ou impossibilidade) de produzir a linguagem, de exprimi-la de modo fluente. Por outro lado, a compreensiio da linguagem estri relativamente preservada. A afasia de Broca ocorre por lesiies (na maior parte das vezes vasculares) dos giros frontais p6stero-inferiores esquerdos (rirea de Broca). Acornpanha-se geralmente de hemiparesia direita, mais acentuada no braso. Nas fonnas mais leves observa-se oagmr~mtisrno(o individuo fala sem observar as preposipiies, os tempos verbais, etc., produzindo enunciados como: eu querer isso.. ., gostar bgua ..., etc.). 2. Afasia de corrzpreerzsdo ou de Werr~icke: E uma afasiafluente, na qua1 o individuo continua podendo falar, mas a suafalcr t: rnztito clefeituosa, as vezes incompreensivel. 0 paciente n2o consegue compreender a linguagem (falada e escrita) e tem dificuldades para a repetiqlo. Fala sem hesitap20, mas produz muitos erros na escolha de palavras individuais para expr-essar urna idCia. Geralmente n8o hA hemiparesias associadas. Ocorre por lesdes das Areas temporais esquerdas pbstero-superiores (irea de Wernicke). 3. Ajiisiu glohnl: E geralmente grave, nclojluente, acompanhada por hemiparesia direita, mais acentuada no b r a p . Deve-se a lesdes amplas da regi2o perisilveana esquerda. Existem outras formas de afasias (de conduqiio, transcorticais, an6micas, etc.) que estiio apresentadas, de modo resumido, no quadro a seguir. Ptrrcijiisias siio formas mais discretas de dificit de linguagem, nas quais o individuo deforma determinadas palavras, como designar de "cameila" i~ cadeira, de "ibro" ao livro e assim por diante. Ocorrem muitas vezes no inicio das sindromes demenciais. Agrafia C a perda por lesiio orglinica da linguagem escrita, sem que haja qualquer dCficit motor ou perda cognitiva global. Ocorre em uma forma pura (agrafia pura, por lesiio da segunda circunvolu@o frontal) e em uma forma associada 5s afasias. Alexis C a perda de origem neurologica da capacidade previamente adquirida para a leitura. Ocorre associada hs afasias e as agrafias. Pode ocorrer uma forma pura e isolada. A clisIexiez C uma disfunpao leve de leitura, encontrada principalmente em crianps que apresentam dificuldades diversas no aprendizado da linguagem escrita. Discirtric~6 a incapacidade de articular corretamente as palavras, devido a altera~iiesneuronais referentes ao aparelho fonador, alterapdes estas que produzem paresias, paralisias ou ataxias da musculatura da fonaglo. A fala torna-se pastosa, aparentemente "embriagada", a articula~iiodas consoantes labiais e dentais 6 muito defeituosa, tornando 2s vezes dificil a compreensiio. Foram descritas formas flicidas, espAsticas, hiper e hipociniticas de disartria. Ocorrem em inumeras patologias neuropsiquiitricas e neurol6gicas, particularmente na paralisia geral progressiva associada h neurossifilis, no complexo cognitivo-motor da AIDS e nas paralisias bulbares e pseudobulbares. Disforlia e disfemia siio termos importantes na clinica, geralmente utilizados de forma imprecisa em psicopatologia. Segundo a defini$50 de SA Jr. (1988), a disforlia C uma altera~lo da fala produzida pela alterapiio da sonoridade das palavras. A afonia C urna forma acentuada de disfonia, na qua1 o individuo n20 consegue Quadro 20.1 Resunio dos tipos de afasia e suas caracteristicas clinicas (adaptado de Cummings e Trimble, 1995) T i p de clfi~sicl F111211ci(i Conipr-eer~srio Repeticrio Loccdi,-ccgdorro Iieririsfkrio esqlrerdo Werrlicke Fluente Comprometida Comprometida Temporal superior posterior Tr(lt~.vcortic~rrl .serl.sorial Fluente Comprometida lntacta Giro angular Taliirrricn Flucnte Compronietida Intacta Tilamo (inicio corn mutismo, disartria e grave hemiparesia) De corrd~ccdo Fluente Intacta Comprometida Fasciculo arqueado Ar~iirific~ Fluente lntacta Intacta Temporal anterior; giro angular Brocn Nio-fluente Intacta Comprometida Frontal inferior Frontal medial ou area superior de Broca - ~p p ~ ~ ~ Trtrrr.scor-ticu1rriistc~ NIo-tluente Comprometida Intacta LesGes das afasias transcorticais motoras e sensoriais Globrrl Nlo-fluente Comprometida Comprometida Areas de Broca e de Wernicke emitir nenhum som ~ L palavra. I Tal alteraqiio de sonoridade C causada por uma disfunqiio do aparelho fonador ou por defeito da respiraqiio durante a fala. A rlisfenlirr, por sua vez, C a altera$50 da ling~ragemfalada sem qualquer lesiio ou disfunqiio orgiinica, determinada por conflitos e fatores psicogenicos. A disfemia ou afemia esti comumente associada a estados emocionais intensos, a quadros histCricos conversivos e a conflitos inconscientes intensos. A gcrgueiru C um tipo freqiiente de disfemia. Trata-se da dificuldade ou impossibilidade de pronunciar certas silabas, no comeqo ou ao longo de uma frase, com repetiqiio ou intercalaq80 de fonemas (ga, gue, qui, que. etc.) ou somente trepidaqiio na elocuqiio (chamada gagueira c16nica), conseguindo o paciente, ao final, terminar a frase normalmente. Em outro tipo de gagueira, o paciente niio consegue pronunciar determinada palavra, manifestando evidente esfor$0 para faze-lo, acabando por dizi-la de forma expulsiva ou sibilante e rlipida (gaguez thica). A gagueira pode ocorrer tanto devido a defeitos meciinicos da fonaqiio, 2 excessiva rapidez de emissiio da voz, ao uso de tons inadequados, h respiraqgo viciosa, como em decorrencia de fatores emocionais, como ansiedade e timidez. A gagueira C urn fen8meno algo anrilogo ao tique. pois ns sua produ$io atmm fatores genCtico-familiares e neurobiolbgicos, assim como elementos psicologicos e emocionais (Nascimento, 1974). Dislcrlicr C uma alteraqiio da linguagem falada qire resulta da deforma~iio,omissiio ou substituiqiio dos fonemas, niio havendo alteraqdes identificiveis nos movimentos dos musculos que participam da articulaqiio e da emissiio das palavras. As dislalias orgiinicas resultam de defeitos da lingua, dos Iiibios, da ab6bada palatina ou de qualq~reroutro elemento do aparelho fonador. Nas dislalias funcionais nZo se observam alteraqdes orghicas do aparelho fonador, sendo a sua origem geralmente psicogCnica, por conflitos interpessoais ou por imitaqiio. ALTERACOES DA LINGUAGEM ASSOCIADAS A TRANSTORNOS P~IQUIATRICOS PRIMARIOS 1. Logorre'in e tcrqrifcrsia: Na 1ogorrCiaexiste uma produqiio aumentada e acelerada (taqui- Quadro 20.2 SemiotCcnica simplificada da afasia Observe inicialmente como C a fala espontdnea do paciente. E possivel estabelecer contato verbal com o paciente? A fala C fluente ou reduzida? Levando-se em conta a experiencia escolar do paciente, sua fala C correta ou incorreta gramaticalmente, a fala revela riqueza ou empobrecimento da linguagem? Verificar a adaptaqiio dos termos 5s idCias, as ora$ks incompreensiveis, as perifrases, as repeti~des("intoxica$io" por uma palavra). Ver$iqiie agora a capacidade de o pacierlte ESCREVER uma frase, COMPREEDER o que voc2 lhe cliz. REPETIR palavras e,frases. Tesfe .ruaJI~~Pm~cicm verbal. P e p inicialmente ao paciente que escreva urna frase comnpleta, por exemplo: Escreva por que rnotivo voc2 estci aqui! Caso o paciente consiga escrever uma frase completa, com sentido e gramaticalmente correta, isto indica que uma afasia grave ou moderada C pouco provivel. Verifique se o paciente pode cornpreerder estas perguntas: Qual o nome de seu pai'? 0 que C um barco? 0 que voc& faria se tivesse que ir ao centro da cidade e estivesse chovendo? Em quem voc&acredita mais, naquela pessoa que promete ou naquela pessoa que cumpre? Faqa a prova de PIERRE MARIE, para verificar a uudi~rloe conzpreensrlo verbal: Entregue ao paciente tr&sp e d a ~ o sde papel, d e tamanhos diferentes e p e p para que Ihe entregue o papel grande, guarde o mCdio no bolso e jogue o pequeno no chiio. P e p a seguir para repetir: casa, lipis, Pindamonhangaba, Rio Capiberibe. P e p agora que repita: "0 rio Amazonas cruza uma floresta enorme e umida". "0jogador de futebol ganha muito dinheiro mas leva muitos chutes". Teste a ,fluCncia verbal: P e p ao paciente que diga o maior nlimero de animais ern I rurmito (ou, como teste alternative, que diga o maior nlimero de palavras que comecem com a letra m) (mloniud:pelo rnenos 12 u I S am~immisoil palavms). Finalmente, p e p ao paciente para que leia palavras e frases, pois a leitura em voz alta poderi investigar a o c o r r h cia de "cegueirtr verbal ". fasia) da linguagem verbal, um fluxo incessante de palavras e frases, frequentemente associado a um taquipsiquismo geral. Descreve-se como "press50 para falar" a atividade linguistica do paciente maniaco, na qua1 ele sente uma press50 incoercivel para falar sem parar. Um paciente em fase maniaca, com intensa logorrtia, nos dizia: "Quereni que eufale nierzos, mas nLio corzsigo nzesnzo, tenz urna coisa aqui derztro de rnini que ndo me deixa parar de falar". 2. Bradifasia: E uma altera@o da linguagem oposta B taquifasia. Aqui o paciente fala muito vagarosamente, as palavras seguem-se umas Bs outras de forma lenta e dificil. Geralmente associada a quadros depressivos graves, a estados demenciais e B esquizofrenia crbnica ou com sintomas negativos. 3. Mutisnzo: De mod0 muito genCrico, o mutismo pode ser definido como a ausencia de resposta verbal oral por parte do doente. 0 paciente fica no leito sem responder nada ao entrevistador (embora, aparentemente, pudesse fazer), sem qualquer resposta verbal. 0 s fatores causais associados ao mutismo s5o muito variiveis, podendo ser de natureza neurobiologica, psic6tica, ou psicogenica. 0 mutismo nas sindromes psiquihtricas 6 , na maior parte das vezes, uma forma de negativism0 verbal, de tendencia automatica a se opor 2s solicita$des do ambiente, no que concerne 2 resposta e 2 produg50 verbal. 0 mutismo C observado nos varios tipos de estupor, em quadros esquizofr&nicos,principalmente catatbnicos e em depressaes graves. Em crianps observa-se, com certa frequEncia, onmtisnzo eletivo ou selerivo, forma psicogi5nica de mutismo ocasionada por conflitos interpessoais, principalmente na escola, dificuldades de relacionamento familiar, frustraqdes, medos ou hostilidade n5o elaborada por meio de uma comunicaq5o mais clara. Mutisnio acine'tico ou coma vigil C um termo utilizado em neurologia para descrever uma variedade de estados nos quais ha completa n5oresponsividade do individuo com manutenqiio dos olhos abertos. Tais estados incluem um estado de coma com movimentos oculares preservados em pacientes com lesdes mesencefalicas, um quadro de bradicinesia psicomotora em pacientes com destruiqgo dos lobos frontais, e, de modo geral, os estados nos quais h i manutenqiio de f u n ~ a e diencefdicas s e do tronco cerebral ap6s les6es cerebrais macips (neste ulti- mo caso, usa-se tambCm o termo "estado vegetativo"). 4. Persevera@o e estereotipia verbal: Neste caso ha a repetiqiio automatica de palavras ou trechos de frases, de mod0 estereotipado, mecbnico e sem sentido, o que indica les3o orgbnica, particularmente das areas cerebrais prCfrontais. 5. Ecolalia: E a repetiqiio da liltima ou ultimas palavras que o entrevistador (ou alguCm no ambiente) falou ou dirigiu ao paciente. E um fenbmeno quase que automatico, involuntirio, que o paciente realiza sem planejar ou controlar. Ao se perguntar "qual o seu nome? 0 paciente fala: nome, nonle, nome ...;qual sua idade?, ele diz, idade, irlnde, iclnde.... A ecolalia C encontrada principalmente na esquizofrenia catatbnica e nos quadros psicorgiinicos. 6. Palilalia e logoclorzia: A palilalia C a repeti~iloautomatica e estereotipada p e l ~ paciente da ultima ou ultimas palavras que o pr6prio paciente emitiu em seu discurso. Ela ocorre de forma involuntaria, sem controle por parte do paciente. Ao falar sobre sua residhcia o paciente diz: "Eu rwro nun~acasa ern Jundiai, casa 1111 Jurzdiai, Jurzdiai, Jundiai ...." A logoclo~ilaC o fenbmeno proximo & palilalia, sendo que aqui a repetiqiio autornatica e involundria 6 das ultimas silabas que o paciente pronunciou. 0 paciente diz: Moro ern Jundiai, ai, ai, ui... Tanto a palilalia como a logoclonia siio formas de alteraqiio da linguagem que indicam uma desestruturaqiio do controle voluntirio complexo da linguagem e sua substituiqlo por mecanismos mais automaticos e estereotipados do comportamento verbal. A palilalia e a logoclonia ocorrem principalmente nos quadros demenciais, sobretudo nas demcncias de Pick e de Alzheimer. 7. fiques verbais ou forze'ticos e coprolalia: 0 s tiques verbais silo produqdes de fonemas ou palavras de forma recorrente, impr6pria e irresistivel. No tique verbal, o paciente produz, via de regra, sons guturais, abruptos e espasm6dicos. E algo desagradavel, mas impossivel de ser contido pelo paciente (que pode apenas adii-lo um pouco). A coprolalia C a emissiio involuntiria e repetitiva'de palavras obscenas, vulgares ou relativas a excrementos. Tanto os tiques verbais como a coprolalia siio fen6menos muito caracteristicos da sirzdrorne de Gilles de la Tourette. 8. Ver-bigeragc?~ C a repetiqiio de forma monotona e sem sentido comunicativo aparente de Quadro 20.3 Diagnosticos diferenciais no mutismo (baseado em Cummings e Trimble, 1995) Quaclros psiqlricitricos Depress20 com estupor Esquizofrenia com estupor (catatonia) Histeria com estupor Estupor psicoghico CoadicBes relaciotzuclas ao desetzvolvirnento (la c r i a n p Mutismo eletivo (por exemplo, a c r i a n p fica em mutismo apenas na escola) Ausencia de desenvolvimento da linguagem (retardo no desenvolvimento psicomotor. autismo, surdez, etc.) Doenqas neuro1rigica.s Fase aguda da afasia niio-fluente Paralisia pseudobulbar Mutismo acinCtico Sindromes do lobo frontal com acentuada abulia Estado pos-ictal ap6s crises convulsivas generalizadas ou parciais Encefalite herpCtica Encefalopatia pbs-traumitica Doeilqac. e corldip5es 111P~1icm geruir Intoxica@o por ilcool ou outras drogas Hipotireoldismo Encefalopatias metabolicas Sindrome neurolCptica maligna Quadro 20.4 SemiotCcnica em pacientes que niio falam (niutisnio) glomerado ininteligivel de sons (ou no piano escrito, de letras ininteligiveis). 0 s sons, apeObservar o uspecto gem1 do paciente: o modo como sar de n5o terem um sentido lingiiistico, imitam ele entra na sala, corno se senta (ou como fica no a fala normal nos seus aspectos pros6dicos ("a leito). a mimica, as roupas. penteado, maquiagem, musica da fala"), mantendo as distin~desde "pahigiene, etc. Verificar a cltit~rcleglobal do paciente: lavras", "sentenps" e at6 de "par6grafos". A h i imobilidade a s t h i c a ou rigida'? A atitude C pasglossolalia C muito frequente em nosso meio 110s siva, reservada ou ativa'? Esti indiferente ao meio ou "ligado" i tudo? Parece estar com medo ou desczrltos per1tecostnis, nos quais o crente, ao receber confiado? Parece desafiador, hostil ou beligerante? a graqa do Espirito Santo, 'Ifulrl ern lit1g~4ns es0 paciente d i a impress20 de estar ouvindo vozes ttw~geirns"(sem nunca as ter estudado). A sua ou vendo imagens? Parece estar ansioso? Parece fala g~~tural e pouco inteligivel C interpretada nesestar deprimido. triste ou apitico? Observar a rmse contexto como uma graqa, um dom celestial. t~~icci,fucial do paciente: a mimica revela tristeza, pavor. indiferen~a.excitaqao, alegria. ironia, hostiObserva-se tambCm a glossolalia em estados de lidade. e s f o r p por se fazer compreender? 0 paextase associados a outras religides que niio o penciente parece distante ou prdxi ino d o investigador? tecostalismo, no sonambulismo e, menos frequenQ ~ l e colaborar r e n2o pode? Parece querer que totemente, na esquizofrenia. A glossolalia sempre dos saiam de perto? Ou parece totalmente indifeque produzida em contexto cultural especifico, rente ao meio? Observar o tfit111~ I I I I I S C I I ~ C I Ih- :i hipertonia ou hipotonia generalizada? H i flexibilicomo entre nos nos cultos pentecostais, n2o e dade cericea? AlCm de n2o falar o paciente t a n considerada um fenameno psicopatol6gico e sim bCm recusa a alimentar-se? Verificar se o paciente uma express20 ritualizada de um determinado rrcritcr se cotnlrtliccrrporescrito ou por ,qe.st~.v.~Caso grupo cultural (Grady e Loewnthal, 1997). positivo, perguntar a ele o que e s t i sentindo (medo. 10. 0 fen8meno daspuin-respostas implica tristeza, indiferenqa, ansiedade, etc.)'! E o que e s t i pensando'? uma alteraqiio tanto do pensamento como do Verjfi'crrrjlrtrto ufilttlilin: 0 s antecedentes do paciente; comportamento verbal mais amplo. Ao ser percomo o quadro se iniciou (foi de repente em minuguntado sobre determinado assunto (por exemtos ou horas. ou devagar. durando dias ou semanas). plo, qua1 seu nome, idade, onde mora?), o pacomo o paciente estava antes de parar de falar (estava ciente "responde" algo, com a inflexiio verbal triste, apitico. ou como medo e desconfiado. falava sozinho OLI falava coisas sem sentido?) de uma resposta, como se estivesse respondenAlCm de fazer o e.mrue ji'sico r rlerrrold~icogerril verido de fato a uma pergunta. porCm o conteudo ficar: h i sudorese ou pele seborstica'? Urina ou dede sua resposta C completamente disparatado em feca no leito? O paciente tem febre ou e s t i desidrarelaqiio ao conteudo da pergunta. Ao ser indatado? Como est2o os reflexos primitivos (Gruspiug, gado, por exemplo, "onrle o serdlor nwl-u? ", o Snout e Palmomentual)'? H i rigidez de nuca? H i algum sinal neurol6pico localizat6rio? paciente responde, o dia estb rrlrrito guerzte ... As para-respostas ocorrem nos diversos tipos de psicoses, mas com maior frequencia na esquizofrenia. E importante diferenciar uma para-respalavras, silabas ou trechos de frases. A mussi- posta verdadeira de uma atitude voluntjria de birtupTo, fen6meno proximo 5 verbigeraqiio, C a ra, ironia ou eschrnio que alguns pacientes hostis produ@o repetitiva de uma voz muito baixa, praticam em relaqiio aos seus entrevistadores. murmurada, em tom monoc6rdic0, sem significado comunicativo. Aqui o paciente fala como que "para si", apenas movendo discretamente A LINGUAGEM NA ESQUIZOFRENIA os 16bios. emitindo fonemas, palavras ou frases A ling~lagemna esquizofrenia pode sofrer pouco compreensiveis e muito repetitivas. Tanto a verbigeraqiio quanto a mussita@o siio for- alteraqdes muito peculiares, as quais siio indimas de automatismo verbal, mais frequentemen- cativas de como o processo de pensar, a formate encontradas na esquizofrenia, em particular $20 e utilizaqiio de conceitos, juizos e raciocinios estiio profundamente afetados pela desesnas formas catat6riicas e cr8nicas deficitarias. 9. Glossolalict: C a produqiio de uma fala gu- truturaqiio esquizofr2nica. As altera~desde lintural, pouco compreensivel, um verdadeiro con- guagem mais notaveis e radicais encontradas na Quadro 20.5 Semiotecnica sinlplificada da linguagem ProduqCo da linguagem Como C a fala do paciente? Fala espontaneamente ou apenas quando perguntado? Caso o paciente niio fale, C possivel notar se o paciente recusa-se ou C incapaz de falar? A fala C lenta ou rapida? Percebe-se a fala como incoercivel, inibida ou interceptada'? Qualidade da linguagem As respostas d o paciente i s perguntas do entrevisrador sZo coerentes ou incoerentes'? 0 seu discurso C compreensivel, parcialrnente compreensivel ou totalmente incompreensivel? 0 discurso C gramaticalrnente correto ou incorreto? 0 paciente emprega palavras estranhas ou bizarras? H i neologismos ou paralogismos? H i ecolalia, palilalia ou logoclonia'? Verificam-se repetiq6es estereotipadas no discurso do paciente? H i tiques verbais? H i verbigeraqiio ou mussitaqiio'? 0 paciente tem dificuldades em encontrar as palavras? Usa termos vngos ou especificos? Seu vocabulirio C pobre, mediano ou rico? esquizofrenia siio observadas em doentes muito graves. 0 s tzeologisrllos siio palavras inteiramente novas criadas pelo paciente ou palavras ja existentes que recebem uma acepsiio totalmente nova. Siio encontradas tambCm em pacientes esquizofrhicos as estilizaqo"es, rebuscmrerztos e nlatzeiristrlos, que indicam uma transforma@o do seu pensamento e do seu comportamento geral, no sentido de adotar posturas e funcionamentos rigidos e estereotipados, perdendo-se a adequa~iioe a flexibilidade do comportamento verbal em rela~iioao contexto sociocultural em questgo. Nos estados avanpdos de desorganiza@o esquizofri2nica podem-se observar a jargonofasia ou esquizofasia, tambCm denominada saluda cle palavrns. Trata-se, entiio, de uma produqiio de palavras e frases sem sentido, um fluxo verbal desorganizado e caotico. 0 sinal extremo dessa desarmonia das estruturas de pensamento e de linguagem C o desenvolvimento de uma linguagem completamente incompreensivel, uma lingua privada (do doente) que ninguCm entende, denominadacriptolalia (no caso da linguagem falada) e criptografia (no caso da linguagem escrita). A LINGUAGEM DO PACIENTE COM DEMENCIA No inicio dos quadros demenciais podemse encontrar alteraqdes da linguagem como as parufa;,ias (deforma~8esde palavras existentes; cmzeira, no lugar de caderra) e, mais freq~ienI as palatemente, a ''dzfi'culrlclde ~ W encoatrar vrm ". Segundo Bleuler (1985), hi, nessa fase, uma dificuldade em utilizar nas conversas palavras menos familiares ou de som estranho, assim como os nomes proprios. 0 paciente te~ide a rrsnr tennos vngos e inespecificos como "o predio" em vez de "prefeitura" ou "hospital", "o homem", em vez de "o pedreiro" ou "o midico". TambCm responde 2s perguntas de mod0 inespecifico: "De onde vem o senhor"?, "De la detris". "Onde fica este ambulatorio"? "Aqui, neste lugar". As altera~desprogridem no sentido daafasiu rzornirzul (dCficit i5m nomear objetos e figuras apresentadas ao paciente), de afasias mais globais, at6 a perda completa da capacidade de produzir e utilizar qualquer linguagem verbal. 21 Fun@es psiquicas compostas e suas altera@es: consciZncia e valora@o do eu, esquema corporal e identidade 0 s trzs capitulos seguintes dizem respeito as funqdes psiquicas, que, mais do que as anteriormente estudadas, resultam de um complexo, de um somatorio de atividades e capacidades mentais. 0 desenvolvimento estrutural de tais funqdes compostas, ocorrendo de forma mais ou menos harm6nica, resulta na conscizncia e na valoraqiio do eu, no sentimento de identidade, na inteligzncia e na personalidade. Assim, por exemplo, a intelighcia niio pode ser compreendda como uma funqiio psiquica elementar, j i que ela inclui o conjunto de habilidades, dotes e capacidades cognitivas de um individuo. Da mesma forma, a personalidade 6 , por definiqgo, o somatorio das caractensticas psicologicas individuais, dos traqos de carater, relativamente estaveis no tempo e formados ao longo do desenvolvimento mental e fisico do individuo. Origem e desenvolvimento do eu (ontogenia do eu) A maior parte dos autores acredita que no inicio do desenvolvimento psiquico da crianqa niio ha discriminaqiio e delimitaqiio claras; entre o eu e o mundo exterior; o eu do bebC estaria como que "fundido" com o de sua miie. 0 s dois planos da realidade, interno e externo, confundem-se na mesma vivCncia. Niio ha, portanto, diferenciaqiio entre o eu e o niio-eu. Tal di- ferenciaqiio vai sendo construida ao longo do primeiro ano de vida. No final desse periodo, a crianp torna-se apta a perceber e a representar objetos aut6nomos e estaveis em sua mente. Do ponto de vista psicanalitico, o eu (ou ego) surge como uma diferenciaqiio adaptativa do aparelho psiquico, a partir do contato da crianqa com a realidade. A crianqa formar6 gradativamente o seu eu por meio: 1. Do contato continuo couz a realidade e consequente submissiio as suas vicissitudes (principio de realidade). Para Jaspers. a realidade C aquilo que oferece resistzncia ao individuo, opondo-se aos seus desejos, possibilitando que um mundo externo e objetivo seja reconhecido com o tempo. 2. Do investir~zerztoanzoroso e nar-cisico dos pais sobre a crianqa. 3. Daprojepio dos desejos incorzscientes dos pais sobre a c r i a n p e consequente assimilaqiio desses desejos pela propria crianqa. 4. Das identifica~gesdapr6pria crianga, via mecanismos conscientes e inconscientes de introjeqiio, no relacionamento com as figuras parentais primarias. Dessa forma, os "pais psico16gicos" siio tornados como modelos de identificaqiio e assim introjetados, assimilados a personalidade da crianqa. A crianqa busca ser como o pai e a mZe, copih-los, agir e sentir como eles. A noqiio de que algo existe "fora" (o externo 2 crianqa) marcara o instante de singular significaqiio para a formaqiio do que se entende por "consci&ncia do eu". Surge o sentimento de oposiqiio entre o eu e o mundo, constituindo-se progressivamente as dimensdes subjetiva e objetiva da experiencia humana. A consciincia do eu pressupde a tomada de consciencia do proprio corpo, do "eu fisico". A esse eu corporal, psiquico e somatico a um s6 tempo, a psicologia moderna denominou esquema ou imageni corporal (Schilder, Ajuriaguerra, HCcaen). Se a consciencia do eu abrange tambCm o corpo, entiio nela se entrelaqam o psiquico e o somatico (o ego para Freud 6, antes de tudo, um ego corporal). Portanto, por exemplo, na chamada despersonalizat$o ocorrem alteraqdes tanto do eu psiquico quanto do corporal. ciincia do fazer proprio, o distanciamento do mundo perceptivo, a perda da consci2ncia do sentimento do eu. Para Jaspers, o curioso deste fen8meno C a condiqiio na qua1 o hornem existirzdo j h ndo poder serztir a sua existe^ncia. 0 s doentes relatam que se sentem modificados, estranhos a si mesmos. "Eu sou apenas uma nzuquilzu, um autAmato". "Eu me sinto como um rzada, conlo unz niorto ". CARACTER~STICASDO EU SEGUNDO JASPERS E a consciCncia intima de que em todas as atividades psiquicas que ocorrern C o proprio eu que as realiza e presencia. No individuo normal, tudo o que o eu faz C vivenciado como pertencente a esse eu. 0 "eu penso, sirito, desejo, etc. " acompanha todas as percepqdes, representasaes, pensamentos. Jaspers chama de personuliza@o ao fen6meno no qua1 em todas as atividades psiquicas, sejam elas percepqdes, sensaqdes corporais, lembranqas, representaqbes, pensamentos, sentimentos, hh um tom especial de "meu", de "pessoal", daquilo que 6 feito e vivenciado por mim mesmo. Jaspers subdivide as alteraqdes da consciincia de atividade do eu em dois grupos; alteraqdes da consci&nciada existencia e alteraqaes da consci&nciade execu@o. Na naturalidade da aqlo diaria nlo se nota quiio essential C a unidade da vivincia de execuqiio. E, para cada sujeito, evidente que, quando se pensa, se sente e se deseja, C o eu proprio que o faz. Na alteraqlo da consciEncia de execuqiio. o doente, ao pensar ou desejar alguma coisa, sente, porCm, que de fato foi uni outro que perisou 011 desejou tais pensanwrztos ou desejos e 1lzo.r inzp6s de algumn maneirn. NBo apenas deixa de sentir-se senhor de seus pensamentos, como passa a sentir-se possuido por um poder estranho, externo e inapreensivel. 0 s pensamentos podem ser vivenciados como feitad e impostos por alguPnz ou algo exterrlo ao pacierzte, ou como roubados, extraidos, arrancados do paciente. 0 doente nlo so niio se sente mais senhor de seus pensamentos, como passa a viver sob a violincia e julgo de um poder desconhecido (pensamentos feitos, pensarnentos impostos, roubo do pensamento, segundo K . Schneider). A sensaqiio de "algo feito" por uma f o r p externa pode abarcar todos os tipos de atividade psiquica, niio apenas o pensamento, mas tambCm o falar, o fazer, o caminhar, o querer, os impulsos (inclusive sexuais). 0 s doentes passam a sentir-se inibidos ou contidos, mas nlo por algo interno e sim por alguma coisa externa, totalmente desconhecida. E a suspensiio da sensaqiio normal do proprio eu, corporal e psiquico, a carencia da cons- A cada momento o eu C sentido como algo uno e indivisivel. Esta C uma qualidade da vivincia do eu sentida como natural e espontl- 1. Consciencia de atividade do eu. 2. ConsciZncia de unidade do eu. 3. Consci2ncia da identidade do eu no tempo. 4. Consciincia de oposi~iiodo eu em rela@o ao mundo. nea. Na alteraqiio da unidade do eu niio se trata de dissociaq2o da personalidade ou express6es metaforicas referidas como "mo~-anien7 nreu peito dlrns alnlus" ou "raziio e sentimento se achcrm enz luta 110rrreu i~zterior", etc. Niio se trata de tomar consci&nciade conflitos ou aspectos multifacetados da prdpria personalidade. 0 que esta em jogo C algo mais radical e decisivo. A vivgncia radical de cislo do eu so existe, segundo Jaspers, quando ambas as sCries de processos animicos desenvolvem-se de forma absolutamente simulthea, uma ao lado da outra. De ambos os lados existem conjuntos de sentimentos que se op6em como estranhos. 0 individuo sente-se radicalmente dividido, sente-se anjo e dem6nio ao mesmo tempo. ou homem e mulher simultaneamente. Corresponde ao que Bleuler denominava ambivalhcia. CONSCIENCIA DA IDENTIDADE DO EU NO TEMPO E a consci&nciade ser o mesmo na sucessiio do tempo. Mudam aspectos de n o w personalidade, mas o nosso eu nuclear C vivenciado como o mesmo ao longo do tempo. Alguns pacientes relatam que atualmente. em comparaqiio h sua vida anterior (principalmente "antes do inicio da psicose"), niio siio a mesma pessoa. "Ao descrever a rnirlha histdria, terrlzo corzsci@~zcia de clue upenus umu purte do melr eu atlrul vwenciou tudo isso que aconteceu no p a ~ s a d o". "0 eu de entiioparece-me urn an60 derzrro de miin". Alguns doentes chegam a usar a terceira pessoa para se referirem ao seu eu do passado. CONSCIENCIA DE OPOSICAO DO EU EM RELACAO A 0 MUNDO se diferenciu cleste. A aushcia do sentimento de oposiqiio do eu ao mundo exterior C o que leva os enfermos a buscarem identifica~desem objetos ou coisas do mundo inanimado. Projetam maciqamente (na escola kleiniana identificaq6es projetivas macips) seus estados subjetivos no proximo, transladando-se para um eu alheio ou para o corpo de um animal. E a experiencia de sentir-se transformado em um animal, denominada trurlsitivisnlo orr licarztropia. A vivencia de puDlica@io do pensun~e~zto, que pacientes esquizofr&nicosexperimentam, C relatada de varias maneiras: "Selrs pensnrnentos se extr.crva.sn/nn, "jk;eni-se co~dwcidosde todu a gerrte ",siio como que "publicados" (pub1icac;iio do pensamento, difusiio do pensamento, de Kurt Schneider). A publicaqiio do pensamento muitas vezes vem associada a vivencias de sorlorizqYio doper~sanrerlto(o individuo tem a experihcia de "ouvir" os proprios pensamentos, no exato momento em que 0s pensa e ao cco do pensamento (fen6meno no qua1 um pensamento original C percebido de forma repetida, segundos apos haver sido pensado por primeira vez, como se fosse um eco). Ocorre, assim, a queda da barreira divisoria fundamental entre o eu e o niio-eu. A perda da consci&nciade oposiqiio entre o eu e o mundo pode ocorrer nas psicoses (mais comumente na esquizofrenia), nas intoxicaq6es por drogas (principalmente alucin6genos), em fen6menos culturais como o Extase religioso, estados de transe, possessiio, meditaqiio profunda, etc. C o sentimento de perA &spersonali~a~iio da ou de transformaqiio do eu. Para Lopez Ibor, C um transtorno da atividade do eu. H i a perda E a consciencia da clara oposiqiio do eu ao da relaqiio empitica basica, da familiaridade inemundo externo, a percepqlo evidente da sepa- quivoca do eu consigo mesmo. E uma vivencia e irzfan~iliaridade profunda de estra~~hun~erzto raqiio entre o eu subjetivo e o espaqo exterior. A alteraqEo dessa dimensiio da consciEncia corzsigo rnesmo. 0 doente sente-se estranho a si do eu 6 a perda da sensaqgo de oposiqiio e fron- mesmo, vive uma marcante transformaqiio, com teira entre o eu e o mundo. 0 s pacientes identi- sentimentos angustiosos de profunda perplexificam-se completamente com os objetivos do dude. Tem freqiientemente a sensaqiio de que mundo externo. O'irzdivi'duo serzte que seu eu vai enlouquecer, perder o controle. A despersoS P expande para o nlundo exterior e rlEo n l u i ~ nalizaqiio abarca tanto o eu psiquico quanto o eu corporal. Na despersonalizaqdo corpoi-(11 h i urna sensaqiio intensa de estranhamento e perda da farniliaridade do individuo corn o seu prdprio corpo. Cornumente associada ii despersonaliza@o, pode ocorrer a desrealizaqdo, que C a transforr n q b e a perda da reluqtio de fundiariclnde con7 o nzundo conzunz, no sentido de uma relaqiio de profunda estranheza daquilo que no dia-a-dia C cornurn e familiar. 0 doente refere que o mundo, antes familiar, "caseiro", esti estranho, mudado. As pessoas e os lugares parecern estranhos, os sons siio percebidos corn um timbre novo, as cores tern caracteristicas diferentes. Geralmente tanto a despersonaliza$io quanto a desrealizaqiio s5o vivenciadas com muita angustia. Segundo Nobre de Melo (1979), o despersonalizado seria, entno, nada mais que "o l7on1en1 clue perdeli a seguranp rle ilma rela@io jinniliar coin o rr~unrlo,condenado, assim, uo fr-io rle w71u terra estmnlln, rle ion pair clesc~onhecido". N5o e infreqiiente a ocorrtncia de despersonalizaq50 e de desrealizaqiio nas crises intensas de ansiedade, nas crises de pinico, nas psicoses toxicas por alucindgenos, nos episodios agudos de esquizofrenia e em formas graves de depressiio. ALTERACOES DO EU CORPORAL (ALTERACOES DO ESQUEMA CORPORAL) Define-se a irnagern corporal ou o esquema corporal corno a representa~iioque cada individuo faz de seu proprio corpo. Essa percepqiio do prdprio corpo 6 construida e organizada tanto pelos sentidos corporais externos e internos quanto pelas representagbes rnentais referentes ao corpo fornecidas pela cultura e pela histdria individual de cada sujeito (para urna revis20 sobre a psicopatologia do esquema corporal, ver Lopez-Ibor e Lopes-Ibor Aliiio, 1974; Rix e Snaith, 1988). 0 psicopatologo espanhol Carrnelo Monedero (1973) afirma que o corpo e urn objeto peculiar; percebe e C percebido; objeto por dernais importante para o ser hurnano, pois " o honzem no rnuizdo e' uni corpo lidaildo con1 as ~ /...I S O I I I~~OSS S O coisas e C O I I I o i t f m . Izoine17~. corpo e senz ele 1150 seria cwzcehivel nerzlzuina forinn de existAlcin. Existir P rlmu peclilicrr refer;ncia 6 corporeidcide" (Morzerlera, 1973). A percep@io do corpo refere-se mais 2 constitui~iioe A organiza@o de urna imagern sobre o corpo do que a urna percepqiio objetiva propriamente dita. 0 modo corno as pessoas percebern subjetivarnente o seu corpo difere bastante do que se encontra nos livros de anatomia ou fisiologia. Para Paul Schilder (1935), a irnagem corporal estri sernpre ligada a urna experiencia afetiva, irnposta pela rela~2ocom o outro. A irnagern corporal corresponde a totalidade da organiza@o psicol6gica do individuo. Um atleta, um bailarino, um trabalhador bra$31 e urn intelectual percebern e representam o corpo de forma bastante diferenciada, havendo indicios de que os diferentes grupos sociais percebem e representam o corpo de forrna bastante diferenciada (Boltanski, 1984). As duas dimensbes bdsicas do eu corporal referern-se a intimidade e 5 privacidade (distinqiio eulmundo) e 2 sexualidade. 0 eu corporal 6 antes de tudo urn eu-corporal-sexuado. 0 eu que busca a sua realizac;iio com o outro niio e outra coisa que o corpo atuando corno ser sexuado. A dinimica essential da experitncia corporal refere-se ii relaqiio do corpo sexuado do eu com os corpos sexuados dos outros. 0 corpo C urn dos principais palcos de nossas vidas. Lugar de dor, de prazer, de preocupa$50, de rnedo e desejo. Assim Drurnmond fala destas dimensbes da experitncia corporal: Cluro qiie o corpo ntio 13feiro sd pura sofrer; Mas pnra sofrer e gozu1: Na i~zocdiiciado sofririzerzto corm nu inocdnciu do gozo, o corpo se realizu, vulner~ivel e solerze. Que o corpo, sadio ou doente, ocupa urn lugar central na rnedicina 6 algo indiscutivel. Entretanto, cabe lembrar que nllo apenas o corpo real, mas a relac;iio do individuo corn seu corpo, sua forrna de percebc-lo, de corn ele se relacionar, cuidando-o ou destratando-o, arnando-o ou odiando-o, C tambCrn urn ponto crucial para a pritica rnCdica. Plat50 afirrna, em seu precioso estudo sobre o amor, intitulado "0 banquete", que: "E con1 efeito a nledicirza, para falar em resunlo, a cie^ncia dos fetdmenos de amor, prdprios ao corpo... " No final do sCculo XIX denominava-se cerzestesia ao conjunto de s e n s a ~ d e sinternas oriundas de todos os pontos do corpo, que se dirigern e terminam no cdrtex cerebral, principalmente pelas vias vegetativas. A cenestesia normal produz um sentimento de existencia agradavel, de bem-estar. Em contraposiqiio a cenestesia normal tem-se a cerzestopatia, que C o conjunto de sensa~desinc6modas, de mal-estar difuso, associadas 2 ansiedade, que frequenternente esti presente nos quadros depressivos, neuroticos, psicossomliticos e, mesrno, psicoticos. As conexdes corticais intra e inter-hemisfCricas conferern ao lobo parietal urn papel central na integraqiio sensorial somato-sensitiva e vestibular, que iriio permitir a sonzatogrzosia ou consci2ncia do corpo (Bernard e TrouvC, 1977). Em lesdes (vasculares, turnorais, etc.) da regiiio parietal direita niio C infrequente a perda da conscisncia do hemicorpo do lado oposto (esquerdo), denominada shdrome de henlineglig2ncia ou herniassomatognosia. 0 individuo passa a niio reconhecer rnais a existencia de seu hernicorpo esquerdo. Em alguns casos o paciente reconhece a existgncia do hemicorpo esquerdo, porCrn niio reconhece que este lado do corpo est8 parCtico ou plkgico, apresentando assirn urna arzosognosia, ou seja, perda da capacidade de reconhecimento da d o e n p ou do dCficit naquele dimidio (hemiarzosogrzosia esquerda). A neurologia denomina estereogrzosia ao conjunto de impressdes sensoriais organizadas e integradas principalrnente pelas regides associativas dos lobos parietais. A asteriognosia C a perda, geralmente por lesiio do lobo parietal, da capacidade de reconhecimento tatil de objetos farniliares ou significativos (um lapis, urna chave, um cadeado, etc.), sem haver, entretanto, a perda das funq6es perceptivas tateis elementares, como a sensaqiio tirrnica, de pressiio, dolorosa, etc. Assim, apesar da perda da capacidade de reconhecimento tatil complexo, nlo ha urna anestesia propriamente dita. 0 lobo parietal intervim niio apenas na integraqiio perceptiva que produz a imagem do corpo, mas tambCm no estabelecimento de es- quemas de a@o. da atividade gestual complexa, que C, enfim, a concatena~iiodas percepqdes corporais integradas e das aqdes do corpo dirigidas ao mundo e ao espaqo externo. Assim C artificial a separaqiio entre urna dirnensiio receptiva, perceptiva, do corpo e suas sensaqdes, e urna dimenslo ativa, motora, relativa ao corpo agindo no mundo. PercepqZo corporal e atuaqlo motora formarn, do ponto de vista neuro16gico e neuropsicol6gico, urna unidade indivisivel. Urn exernplo disso C a apraxia construtiva, ou incapacidade de desenhar urn modelo (um cubo, uma casa, etc.) de rnontar um quebra-cabeqas, de construir formas simples com cubos, etc. A apraxia construtiva surge, com frequencia, como resultante de lesdes dos lobos parietais. ALTERACOES DA IMAGEM OU ESQUEMA CORPORAL EM ALGUNS TRANSTORNOS MENTAIS 0 rleprimiclo vive seu corpo como algo pesado, lento, dificil, fonte de sofrimento e niio de prazer. Sente-se fraco, esgotado, incapaz de fazer frente as exigencias da vida. 0 seu corpo ja n8o tem vida, C um peso morto. A astenia refere-se a esse tip0 de vivencia corporal dos pacientes deprimidos. Pacientes deprimidos graves podern ter sCrias alteraqdes do esquerna corporal. Nestes casos pode ocorrer o delirio de n e g u ~ d ode drgdos, no qua1 o individuo sente que seu figado, cCrebro ou coraqiio niio estiio rnais 18, ou apodreceram. Sente que niio tern mais sangue, que seu corpo secou, que os rnernbros estiio se esfarelando como areia, que estj fisicamente morto, etc. (sindrome de Cottard). 0 paciente maniaco vive seu corpo como algo extremamente ativo, poderoso e vivo. Sente-se forte e agil, e nlo consegue parar e repousar por urn period0 rnais longo. Quando inquirido sobre como se sente corporalmente, muitas vezes responde que esta muito bern, cheio de vigor, "melhor do que rzunca ". H6 mesmo, frequentemente, urna incapacidade de perceber as limitaqdes reais do corpo. Muitos pacientes maniacos idosos atuam corporalrnente at6 a exaustiio, podendo, inclusive, vir a falecer em decorrencia desse excess0 de aqiio motora (por exemplo, por infarto do mioch-dio). Alguns pacielztes esquizofre^~zicosexperimentam diversas e profundas alteraqdes do esquema corporal. Aqui tem destaque as vivencias de influencia sobre o corpo. 0 paciente tem a sensaglo de que alguCm, algo ou uma f o r p externa desconhecida age sobre seu corpo, manipulando-o ou controlando-o. Nlo C infrequente a sensa~iiode que uma entidade ou uma pessoa esta manipulando seus genitais, aplicando agulhadas, beliscdes, toques, tendo relaq6es sexuais com ele ou ela contra a sua vontade. Sentem, eventualmente, que seus movimentos slo controlados por essas forgas externas. TambCm pode ocorrer a experiencia de esvaziamento ou roubo de partes do corpo, conio o cCrebro ou as visceras. Delirios de negaqBo ou de apodrecimento dos orglos slo tambCm observiveis. Alguns pacientes esquizofri.nicos referem que sentem que hfi pequenos animais ou objetos dentro de seus corpos, como, por exemplo, urna cobra, um rato, um sapo ou uma fruta. 0 s pacientes com psicoses tixicas, produzidas por alucin6genos (LSD, mescalina, harmina, psilocibina, etc.), podem ter experiencias de deforma@o do esquema corporal. Um braqo ou a c a b e p C vivenciado como enorme, crescendo ou encolhendo. 0 corpo C sentido como excessivamente leve ou pesado, como se estivesse voando ou afundando, e assim por diante. Pacientes com quadros neltriticos tEm freqiientemente uma experiencia corporal relacionada a sentimentos de inferioridade ou de castraqlo. Seu corpo 6 sentido como impotente, fraco ou doente. Sente-se corporalmente como urna crianp ou como um velho. 0 s pacientes histe'ricos tendem a erotizar intensamente o corpo todo, mas, em contrapartida, podem sentir seus genitais e atividade genital como insensiveis ou perigosos. Paradoxalmente 5 erotizaqiio excessiva de todo o corpo, nlo C incomum haver frigidez e anestesia genital. 0 s pacientes com quadros ansiosos graves sentem o corpo como que comprimido, asfixiado, como se existisse uma pressgo externa sobre ele. Nas crises de pcirzico C frequente a despersonaliza~locorpora1 e a sensaqlo de morte iminente, s e n s a ~ l ode que o corpo ir8 entrar em colapso, desorganizar-se. 0 paciente com quadro obsessivo-compulsivo pode sentir o corpo como sujo ou contami- nado, tendo que se esforpr constantemente para limpri-lo, purifica-lo ou protege-lo da contaminaqgo. 0 lzipoco~zdriacovive seu corpo de forma muito peculiar; ele C o lugar de todo o seu sofrimento, investido intensamente por toda a sua a t e n ~ l oe libido. Ha no hipocondriaco uma relaqlo ambigua com o seu corpo: teme os seus pressagios, fica a adivinhar os seus mistCrios e perigos, mas niio deixa por um so momento (corno faz o homem comum) de voltar-se para ele, de observi-lo e mesmo cultivar suas sensa@es corporais pretensamente morbidas. As pacientes com anorexia newosa revelam uma alteraqlo marcante do esquema corporal. Apesar de muito emagrecidas, percebem-se gordas, "com barriga", "com nadegas e coxas enormes", etc. Devido a tal percep~rloerrhea, submetem-se a dietas e exercicios fisicos que as emagrecem mais e mais, ocorrendo em alguns casos estados extremos de caquexia. 0 s pacientes com dismorfofobia (ou transtorrzo distnd$co corporal) percebem distorcidamente, como horriveis e dignos de uma enorme vergonha, partes de seu corpo (nariz, oreIhas, face, seios, nadegas, miios, etc.), ou pequenos defeitos fisicos que passariam, na maioria das pessoas, despercebidos. Sentem tais partes do corpo como se fossem enormes, muito desproporcionais, marcadamente disformes. Devido a essa percepqiio distorcida insistem junto aos cirurgides plasticos e dermatologistas para que esses os operem (e, i s vezes, conseguem), reduzindo, por intermidi0 de repetidas cirurgias, o tamanho do nariz, das orelhas, etc. 0 fen6meno do rnembrofantasma ocorre em uma grande proporqlo de pacientes amputados. 0 paciente ap6s a cirurgia de amputa$io.continua sentindo "corno se o membro ainda estivesse I$', podendo sentir parestesias e mesmo dores intensas no membro ausente. Com o tempo, o membro parece mudar de tamanho, geralmente "encolhe". AlCm de ocorrer em b r a ~ o se pernas amputados, o fen6meno pode tambCm ser observado nas amputa~desde olhos, do reto, da Iaringe e de outras partes do corpo. No caso da mastectomia, podem ser verificadas altera@es marcantes do esquema corporal; a mulher sente que com a transforma~iiode seu corpo perdeu sua feminilidade, sente-se como um ho- mem, sente um vazio em seu corpo, alCm de muitas vezes desenvolver quadros de depress50 e de diminui$io da auto-estima. A VALORACAO DO EU: OS CONCEITOS DE NARCISISMO E DE AUTO-ESTIMA Segundo a lenda grega, Narciso era um jovem para quem nada era mais agradavel do que ver sua propria imagem refletida sobre um lago. Admirava e amava ao extremo sua propria imagem; ao final, acabou cometendo o suicidio e transformou-se em uma flor, que passou ent2o a levar o seu nome. Freud denominou inicialmente de narcisismo ao tip0 de escolha de objeto amoroso que ocorre na homossexualidade. 0 homossexual, nessa vis50, amaria a alguem igual a si mesmo. Posteriormente. o termo r~arcisismo passa a se referir a um estagio do desenvolvimento psicossexual da c r i a n ~ a ,no qual o individuo toma a si mesmo, ao seu eu, como objeto de amor. Atualmente, o termo narcisisn~orefere-se, de modo geral, ao direcionamento do amor do individuo para si proprio. A libido volta-se para o pr6prio eu, deixando de investir no mundo e nas pessoas deste mundo. Nesse estado de narcisismo, o eu percebe o prazer como oriundo sempre de seu interior e o desprazer como proveniente do mundo externo. Ha, assim, no narcisismo, uma ilusiio de auto-sufici&ncia,um sentimento de poder, de grandiosidade, de desprezo pelo mundo exterior. 0 proprio eu C tomado pelo individuo como a sua grande paixzo, o seu principal objeto de amor. 0 narcisismo primario seria a auszncia total de rela~2ocom o meio ambiente, uma indiferenciagiio do eu com o id. 0 narcisismo secundfirio seria o retorno do amor, da libido, para o proprio eu, depois de haver sido direcionado em algum momento a algum objeto do mundo externo. Entretanto, o narcisismo n2o e necessariamente positivo ou negativo, patologico ou saudavel. Todo individuo necessita investir amorosamente o seu prdprio eu para sobreviver, para cuidar de si mestno e, tamhem, para poder amar outras pessoas. 0 fundamental aqui C o grau, a intensidade com que o amor C investido sobre si mesmo ou sobre as outras pessoas. 0 individuo totalmente narcisico n20 se relaciona, de fato, com o mundo, e, com isso, se empobrece. 0 individuo sem qualquer amor narcisico sente-se vazio, sem valor, sem qualidades minimas que o f a p m ser amado e digno de viver neste mundo. Escrevendo sobre a dialCtica do narcisismo e da autodeprecia@o, Fernando Pessoa assim se expressa: ...................................................................... Tdu u gente clue eu cordleqo e clue j c h conrrgo Nunca telv 11/11 clto ricli'culo, ~lrrrlcasofrelr enxovalho, N ~ m c afor ~erlrloprirtcipe -totlo\ eles prirzcipes- nn vzdu... No tra~zstorrzode persorlulidurle rlat-cisica temos o melhor exemplo de manuten~5ode um modo de funcionamento mental e de investimento da libido no qual predomina o narcisismo. Tambem verifica-se com freqiiencia aspectos narcisicos na histeria, nos transtornos de personalidade sociopatico, em pacientes parandicos e maniacos. Em muitos pacientes deprimidos encontramse sentimentos profundos de menos-valia, de reduqiio da auto-estima e de'autodepreciaq20. De fato, o processo de autodeprecia@o C considerado central na depressb. 0 individuo sente-se sem valor, niio merece viver e ser amado, deve morre para deixar de incomodar aos outros. Aqui torna- se patente a dimensiio de fracasso existential. re- mas de atuar, sentir e dese.jar, valores, etc.), a identidade Ctnica ou racial. a identidade r-eligiolativo h realizac;iio de um destino pessoal. Alem da depressiio, em inurneras situaqbes ' sa, a identidade profissional, a identidade relarelacionadas h doenqa mental, tern-se a vivhcia tiva a nacionalidade, etc. Tambem estiio aqui de autodepreciaqiio. Muitos individuos com di- incluidas as identidades relativas ao sentimenficuldades psicol6gicas e sociais cr6nicas, desa- to de pertencer a pequenos grupos: identidade daptados, desengon~adosna vida social, corn de ser estudante de medicina, de psicologja, etc., dificuldades sCrias no campo do trabalho do es- identidade de ser membro de um clube, de um tudo, da farnfiia, sentem-se profundamente desmo- time de futebol, de um grupo de jovens, e assim ralizados. Pacientes com dependhcia cs6nica ao por diante. A identidade psicossocial C uma fonilcool e outras drogas tambCm podem desenvolver te bisica e significativa de amor proprio, de reconhecimento social e de prestigio. um sentimento marcante de autodeprecia@o. Tarnbem a doenqa cr6nica, fisica e/ou mental, pode implicar urn sCrio processo de desmoralizaqiio cr6nica e autodeprecia@o. 0 indivi- OS TRANSTORNOS DE IDENTIDADE duo limitado fisica e/ou mentalmente tende a Transtornos e problemas com a identidade sentir-se sem valor, como um peso para sua familia, um fracassado, um inutil, o que, muitas psicossocial estiio relacionados i confusiio de vezes, vem associado a um descuido cr6nico de identidade, a uma desorientaqiio em re1ac;iio ao si mesmo, autonegligZncia, falta de higiene e, que o individuo C no contexto sociocultural, ao que esperam dele, como se sente, qua1 o seu mesmo, atos e condutas suicidas. lugar no mundo, e assim por diante. 0 CONCEIT0 DE IDENTIDADE PSICOSSOCIAL Erik Erikson (1985) define identidade psicossocial como o sentimento que proporciona a capacidade para experienciar o proprio eu como algo que tem continuiclr~rlee u~liclucle,permitindo que o individuo se insira no meio sociocultural de maneira coerente. 0 sentimento de identidade refere-se h sensaqiio de pertencer a alyo, de ser purre cle ulgo. A identidade psicossocial permite que o individuo oriente-se em relagiio 2s outras pessoas e ao seu meio ambiente, estabeleqa e delineia as fronteiras do eu corporal e do eu mental. A identidade C formada a partir do conjunto de identificaqbes conscientes e inconscientes que a crianqa faz ao longo de seu desenvolvimento. Por meio desse processo de identificaqiio, a crian$a vai introjetando (incorporando ao seu eu) aspectos diversos dos adultos (pais, avos, tios, professores, amigos, etc.) e tambem das outras criangas (irmiios, amigos, etc.) com quem convive. A identidade psicossocial total 6, portanto, composta de multiplas identidades parciais, como a identidade sexual (na qua1 o individuo identifica-se com o papel de seu g h e r o , for- CRISE DE IDENTIDADE A crise de identidade, descrita e estudada por Erik Erikson (1976), refere-se i s dificuldades intensas e de surgimento em um curto periodo de tempo de uma sensaqiio de inseguranp e confilsiio em relaqiio 2 identidade sexual, 2 escolha e aos padrbes de amizade, filiaqiio religiosa, sistema de valores morais, papel relacional perante os pais e professores, etc. A crise de identidade mais marcante, em nossa cultura, e a que ocorre em adolescentes. A crise de identidade pode ser suficientemente intensa a ponto de causar muita angilstia e interferir ila vida do adolescente. Toda a profunda transforma@o da adolesc&nciaC captada neste hai-kai do poeta japonzs Buson: ESTADOS DE POSSESSAO 0 s estados de possessiio podem ocorrer tanto em individuos corn transtornos mentais (na histeria, por exemplo) quanto naqueles sem transtornos, sendo geralmente nesses casos produzidos, organizados e conformados dentro de um determinado contexto religioso-cultural. Ao entrar no estado de possessiio, o individuo tem uma perda temporaria de sua identidade pessod, que C substituida por uma entidade que "toma conta" do sujeito. Normalmente, o individuo permanece consciente em relaglo i percepc$io do ambiente. 0 s estados de possess50 ocorrem freqiientemente associados a estados de transe que du- ram minutos ou horas. Tais estados d o via de regra desencadeados por contextos rituais, nos quais a d a n p , o ritmo, os cantos, as rezas, enfim todo o contexto ritual, "guia" o sujeito no sentido de alterar momentaneamente o seu estado de consciEncia e permitir que uma entidade tome posse do sujeito. E comum, nesses casos, que o individuo apresente movimentos ritmicos do tronco, tremores, gestos, atitudes e mimica estereotipada e fala alterada (infantil, agressiva, etc.). Pode ou niio haver amnCsia para o ocorrido durante o estado de possess50. 22 Fung6es psiquicas compostas: a personalidade e m a s altera~6es ... o merzino e' o pai do homenl. Machado de Assis (Merrzciriclspcist~rrnasde Brus CUDUP,188 1 ) Bastos (1997) apresenta uma definiqgo de personalidade bastante elucidativa. Para ele a personalidade C o "corzjunto integrado de tra~ o psiquicos, s corzsistindo no total das carcrcteristicas individuais, ern sua relapio corn o meio, incluindo todos os fatores fisicos, biolcigicos, psiquicos e socioculturais de sua formado, conjugarzdo terzd21zciasitzatas e experiZlzcias adpiridas no curso de sua exist2ncia ". Ele ressalta ainda uma dimensilo essential do conceito de personalidade, que C o seu duplo aspecto; relativamente estavel ao longo da vida do individuo e relativamente diniimico, sujeito a determinadas modificaqbes, dependendo de mudanqas existenciais ou altera~besneurobiol6,'OIC~S; a estrutura da personalidade, em sua opiniso, "nzostra-se essencialnlente dirzhmica, poderzdo ser nzutdvel - senz ser rzecessarianlerlte instbe1 - e encontra-se err1 constanre desenvolvirnerzto". A origem etimoldgica da palavra perso~zalidadeilumina de mod0 interessante a dimensgo complexa do conceito. Personalidade provCm do termo persona, que significa a mascara dos personagens do teatro. E aquela mhscara que cobria o rosto dos camicos em Roma, ao representarem os diferentes personagens de uma pega. Em latim, por sua vez, persollare significa tambCm ressoar por meio de algo. Assim, segundo Lopez Ibor (1970), as duas conotagbes etimologicas do termo persorlulidade apontam para um sentido comum; o autorlator faz ressoar a sua voz, a sua versgo da historia, pelas diversas mascaras, dos diversos personagens que cria. Acrescentariamos a interessante nota de Lopez Ibor, que o autor teatral, ao fazer ressoar sua voz pelas mascaras que cria, isto C, ao mesmo tempo em que se esconde, revela-se, pois seus personagens, suas mascaras denunciam dialeticamente meandros do que busca esconder. 0 poeta Fernando Pessoa exprime de forma sumamente elegante essa dialitica constante da personalidade, dialCtica do esconder-se e do revelar-se simultaneamente: 0 poeta e' urn fingidor: Firzge t6o conzpletanze~lte Que chega a finsir que e' dor A dor que deveras serzte. Assim, ao nos introduzimos ao estudo da personalidade, estaremos atentos it complexidade do tema, it sua dimensgo multifacetada e B facilidade com que se cometem erros e simplificaqdes inadequadas ao se tentar desvendar os mistCrios da personalidade humana. Segundo distinguem-se basicamente Mira y Lopez (1943), os seguintes aspectos relacionados it personalidade e B sua expressso; constituiqlo corporal, temperamento e carhter (nesta linha, ver tambCm Cloninger e Gottesman, 1987; Livesley e cols., 1993). Constituiqiio corpord: E o conjunto de propriedades morfol6gicas, metab6licas. bioquimicas. hormonais, etc., transmitidas ao individuo principalmente (mas 1120 apenas) pelos mecanismos genCticos. Muitos autores, desde h i sCculos, procuraram identiticar um possivel paralelo entre a constitui$io corporal e o temperamento e o carhter dos seres humanos. A constituiqZo corporal determina, em boa parte, o aspect0 do individuo, sua aparencia fisica, o perfil de seus gestos, sua voz, o estilo de seus movimentos, tendo significativa influencia sobre as experiCncias psicol6gicas do individuo ao longo de sua vida, seu modo de reaqiio com os outros e vice-versa. Terrq,erwnzer~to:E o conjunto de particularidades psicofisiol6gicas e psicol6gicas inatas. que diferenciam um individuo de outro. 0 s temperamentos sZo determinados por fatores genCticos ou constitucionais precoces produzidos por fatores end6crinos ou metabolicos. Assim os individuos nascem com temperamentos astenicos. com uma tendCncia a passividade, ?I hipoatividade, h "viclc~rrmzsu ";outros nascem com temperamentos estinicos, ativos, com forte tendencia B iniciativa, a reagir prontamente aos estimulos ambientais, e assim por diante. A identifica~iio,entretanto, de traqos e configuraq6es conginitas individuais C tarefa muito dificil, j i que o que se tem s2o individuos que sempre trazem consigo a combina$io dos aspectos inatos aos aspectos adquiridos. aprendidos, incorporados peIa intera~iioconstante com os pais e a sociedade. A apreensiio do temperamento de uma pessoa, em estado puro, original, C extremamente dificil. Curriter: Embora o termo carciter tenha, na linguagem comum, uma conotaqiio moral, indicando f o r p , vontade, perseveranp, uma personalidade bem demarcada e estivel, niio C essa exatamente a definiqiio psicopatol6gica do termo carhter. Para a psicopatologia o cariter C a soma de tragos de personalidade, expressas no mod0 bisico do individuo reagir perante a vida. seu estilo pessoal, suas formas de interaqiio social, gostos, aptiddes, etc. 0 cariter retlete o temperamento moldado, modificado e inserido no meio familiar e sociocultural. E a resultante, ao longo da hist6ria pessoal, da intera~iioconstank entre o temperamento e as expectativas e exigencias conscientes e inconscientes dos indi- viduos que criaram deterrninada pessoa. 0 cariter resulta do mod0 como o individuo equacionou, consciente e inconscientemente, o seu temperamento com essas exigincias e expectativas. 0 tempel-rimento 1160 cleve set- co~funclido corn o carkter; pois o temperamento C algo bas i c e~ constitutivo do individuo, enquanto o carater traduz-se pelo tipo de reap20 predominante do individuo frente 2s diversas situa@es e estimulos do ambiente. Mira y Lopes afirma que C compreensivel que freqiientemente n2o coincidam o temperamento (tendhcias inatas iniciais) e o carriter (conjunto de reaqdes finalmente exibidas pelo individuo), j i que entre ambos se interpde o conjunto de funqdes intelectuais (discriminativas, criticas e judicativas), assim como as inibiq6es e hdbitos criados pela educaqZo. Em certos cusos, o car-citer sc cleserlvo/ve rlo scrltic/o oposto c/o tenrpemrrwrlto, por sohreco111per1muitas vezes um individuo com scr~dopsi'cj~ricci; cariter exihicionista e teatral esconde um temperamento timido e f6bic0, ou um cariter a,oressivo e audaz encobre um temperamento medroso e angustiado. TIPOLOGIAS HUMANAS OU TIPOS DE PERSONALIDADE A primeira tipologia desenvolvida na histciria da medicina e da psicologia foi a resultante das concep@es da escola hipocrritica-galinica. A medicina hipocratica C essencialmente uma medicina ambientalista. 0 s elementos da natureza (Qua, ventos, solo, umidade do ar. alimentos, etc.) interagem permanentemente com o org a n i s m ~para determinar a sa6de ou a doenp. Nesse sentido, todas as quest6es mCdicas repousam sobre a teoria clos quntl-o rlemerltos do fi(500-430cr C.), losofo prC-socr8tico B~~pkcloclr~s a saber: Q u a , terra, ar e fogo. A estes quatro elementos correspondem quatro qualidades: quente, frio. seco e umido. Hiplicrcltes de Ccis (cerca de 460-377 a.C.), ao utilizar esta concepqiio quaternaria da natureza, iri desenvolver uma concep@ correspondente do organismo, corn quatro fluidos ou humores brisicos. 0 s t i p s 1zun~cir1o.sD4sico.s e o surgimento da d o e n p ou manutenqiio da saiide dependeriio intimamente da convivEncia harmcinica dos qua- tro humores essenciais do osganismo humano; o sangue, a bilis, o fleuma (ou linfa) e a atrabilis (ou bilis negra, que alguns historiadores sugerem que tenha sua origem na observaqiio do sangue coagulado). A cada humor especificamente corresponde urn cirggo do corpo; ao sangue o coraq50, a bilis o figado, ao tleuma o cCrebro e atrabilis o b a p . A saude e a harmonia do ser provCm do equilibria dos quatro humores, ou seja, da eucrdsis; enquanto a d o e n p origina-se da retenqgo, desequilibrio, ou aq3o deletiria de algum dos quatro humores, denominada rliscrd.ris. 0 s tipos humanos ou temperamentos bisicos se referem, portanto, aos quatro humores e aos demais elementos quaternirios da seguinte forma: 0 s aspectos psicol6gicos mais caracteristicos dos quatro telnperamentos siio, segundo resumo de Gaillat (1976): 1. Sungiiineo: De ficies rosada, porte atlCtico e musculatura consistente e firme. 0 sangiiineo C um tipo expansive e otimista, mas tambCm irritrivel e impulsivo. Submete-se de bom grado ao clamor dos seus instintos. 2. Flelrnlbtico ou li~zfiitieo: De ficies plilida, formas arredondadas, olhar doce e vago. 0 fleumlitico C sonhador, pacifico e dcicil, subordina-se a determinados hlibitos e tende a levar uma existencia isenta de paixaes. 3. Col6rico 011 l~ilioso: De olhar ardente e protuberfncias musculares evidentes, possui uma vontade tenaz e muitas vezes poderosa, tende a demonstrar ambiqiio e desejo de dominio, tem propensgo a reaqiies abruptas e explosivas. 4. Melancdlico 011 atmbilibrio: E um tipo nervoso, de olhar triste e mhsculos pouco desenvolvidos. Seu cariter C muito excitjvel, tendendo ao pessimismo, ao rancor e 2 solidiio. Ainda na concep~iiode Hipcicrates, as formas bisicas de doenqa mental sllo a melancolia, isto C, uma forma discreta e retraida de loucura, a mania, uma forma exuberante e furiosa de loucura e afirnitis, a chamada loucura com febre. A melancolia, por exemplo, resulta da reten~gono organismo e asgo maligna da bilis negra, que desta forma C vista como um principio agressivo e instivel. A tipologia hipocritica-galCnica sobreviveu no Ocidente por mais de 2.500 anos, orientando os mCdicos e eruditos na classifica@o dos tipos humanos bisicos, suas personalidades e doenps. A TIPOLOGIA DE CARL GUSTAV JUNG (1875-1961) Jung foi um dos mais ilustres discipulos de Freud e de Bleuler. Desenvolveu, ao longo de seus 86 anos, uma concepggo extremamente original sobre a estrutura e funcionamento da alma humana. Criou e aprofundou conceitos hoje utilizados e discutidos amplamente em psicologia e psicopatologia, como o de con~plexos,incorzscie~ztecoletiw, arq~~?tipos, se$ etc. A totalidade da personalidade, segundo Jung, C constituida de vlirias insthcias, a saber: A personu: E a dimensllo exterior e relacional da personalidade; a mascara social adotada pelo individuo nas relaqdes sociais. Corresponde em paste aquilo que os soci6logos denominam "pclpel social ". Nise da Silveira, uma das mais importantes estudiosas e pesquisadoras do pensamento junguiano no Brasil, utiliza o conto de Machado de Assis, "0 Espelho", para ilustrar o que seria apersorla junguiana. Em tal conto, Machado propiie uma teoria de que o homem teria duas almas; "cma que olha de derz- Ouadro 22.1 0 s temneramentos na escola hinocratica-~alCnica Ter1zperarwrlto.r H~rrlior(flllido) drqdo . Elertlerltos do rintzireza Srirzgiiirieo LirIfiitico o~t,fle~rrl16tico ColPrico Melurlco'lico ou citmDiliririo Sangue Linfa ou fleurna Rilis Atrabilis oil bilis negra Cora~Bo CCrebro Figado Ba~o Terra Ar Fogo ~gua tro paru fora, outra que olha de fora para denfro". Antecipa-se, de certa forma, Machado a Jung, na delimitaqiio dos homens em extrovertidos e introvertidos. Machado descreve a persona junguiana ao relatar o caso de um jovem que, ao ser nomeado alferes (posiqiio hierhrquica militar) da Guarda National, tunto se ideiztzficou coin a patente que "o alferes eliminou o homem". Todos nos conhecemos individuos que se identificam tanto com seus postos, status ou funqiio social, que perdem totalmente a noq8o de que siio algo alCm e aquCm desse papel social; C o caso do "superstar" que elimina o homem, do "brilhante professor e intelectual" que elimina o homem, do "supermCdico" que elimina o homem, do "grande politico" que elimina o homem, do "poderoso empresbio" que elimina o homem, e assim por diante. Machado relata que o alferes foi um dia obrigado a ficar sozinho em uma casa de campo onde niio havia ninguCm para prestar louva~des,deferencias, para "reconhecer" a sua importiincia e posiqiio hierk-quica.Nesse momento, o pobre alferes sentiu-se completamente vazio; no espelho niio via sua imagem, estava esfumada, sem contornos nitidos, entrou em piinico... A noqiio de Eu (ou Ego) nas concepq8es psicanaliticas da escola lacaniana (de Jacques Lacan) tem uma curiosa semelhanp com a no@o de persotza da psicologia analitica de Jung; C uma imagem construida a partir do exterior, introjetada inconscientemente por meio de mliltiplas identificaq8es com o desejo dos outros. E a mhscara que "colocam" sobre nos e que ao final acreditamos ser nos mesmos. A sombra: Siio os elementos inconscientes e inaceithveis da personalidade, reprimidos pela consci&ncia.Aspectos de nossa propria pessoa que freqiientemente nos repugnam e que rejeitamos veementemente. A sombru C sobretudo inconsciente, estando, de certa forma, no polo oposto 2 persona. A tendencia mais comum C projetar a nossa soinbra sobre o outro, seja ele um inimigo conhecido, um colega qualquer de trabalho, um vizinho, um grupo social ou Ctnico (participando entiio tal mecanismo na formaqiio do racismo), ou uma figura simbolica como o dem8ni0, um mito ou urn fantasma. Anima e Aninzus: Jung denomina arzinza ao conjunto de elementos femininos inconscientes presentes em todos os homens. A unitnu surge das experihcias que o homem teve com a mulher ao longo da historia, a relaqiio do homem com o ente feminino, "residuo de todas as impressdes fornecidas pela mulher". 0 primeiro e mais fundamental representante da m i nza C a miie; depois surgem as grandes muIheres, a Virgem, fadas, bruxas, feiticeira, sereia, grandes atrizes, lemanjli, a figura da enfermeira, da primeira professora, da "jeinme fatale", etc. Ja o urzirnus C o conjunto de elementos masculines existentes no psiquismo feminino, de forma principalmente inconsciente. 0 primeiro e fundamental representante do anitnus C o pai, depois vem o mestre, o ator de cinema, o campejio esportivo, o guerreiro, o herhi politico, o lider religioso, o cacique da tribo, o "poderoso chefiio", etc. 0 Self: Este C um conceit0 bastante complexo da psicologia analitica de Jung. 0 selj'niio C propriamente algo que exista, mas algo a que o individuo se destina no seu desenvolvimento interior. N2o C apenas o centro profundo da personalidade, mas tambem a sua totalidade. 0 desabrochar do selj'resulta do reconhecimento da propria sombra, da resolu@o mais ou menos feliz dos diversos complexos, da assimilaq3o e integraqjio de aspectos parciais e cindidos do psiquismo individual. 0 desenvolvimento e autoconhecimento pessoal produz urn alargamento do mundo interior e possibilita que o selj'passe a ocupar o centro da personalidade, o individuo aproxima-se de urn perspectiva totalizante e integrada de si mesmo e supera fragmentaqdes interiores de sua personalidade. os TIPOS HUMANOS BASICOS SEGUNDO JUNG Jung organiza a sua tipologia a partir de dois aspectos fundamentais da personalidade; o moviinerzto e dire@o du libido 011 energia psiquica, que iriio caracterizar duas atitude blisicas; a saber, a extroversiio e a introversiio. Ao lado desse aspecto de movimentaqiio e direqiio da libido est8o as fulzp?es psiquicas b6sicus que o individuo usa para se adaptar ao mundo, a saber: a sensopercepq5.0, o pensamento, o sentimento e a intuiqiio. Segundo o movimento e direq5o da energia psiquica (libido) temos: Extroverslio: Aqui a libido flui sem embaraqo ou dificuldade em direqk aos objetos externos. 0 s extrovertidos siio pessoas que partem rapida e diretamente em direqiio ao mundo externo, t&mas suas referencias e buscam suas satisfaqdes no ambiente externo. Iritroversiio: Aqui a libido recua perante os objetos do mundo externo, voltando-se para seu interior; o mundo externo C ameapdor ou sem importincia, as satisfaqdes e referhcias provem do pr6prio mundo interno. Segundo as funqdes psiquicas adaptativas basicas temos: 0 pensamento, que esclarece o devido significado dos objetos, a racionalidade e 16gica dos processes da vida. 0 se~ltinzerztona concepqiio de Jung relaciona-se 21 capacidade de estimar afetivamente o mundo, de decidir que valor afetivo e emotional tem determinado fen8meno para nos. A sensopercep@o capta e identifica com precis50 os objetos do mundo externo e permite o contato objetivo com a realidade. A iiztui@o 6 uma percepqlo inconsciente, uma apreensiio imediata de como os objetos do mundo se comportam, de como os fen6menos ocorrem. Segundo Jung, uma dessas fun- @es sera sempre a principal para cada individuo, uma outra serri auxiliar a principal, atuando conjuntamente com ela. Uma terceira sera muito rudimentar, quase silenciosa, e a quarta, chamada funq5o inferior, permanece inconsciente e totalmente adormecida. Estas quatro funqdes disp6em-se duas a duas, em pares de oposiqiio. 0 primeiro par C o do perzsanlerzto versus sentimento. Assim, o pensamento esforp-se por conhecer cognitivamente as coisas sua ldgica e racionalidade, desinteressando-se por seu valor afetivo. 0 sentimento valoriza prioritariamente o valor afetivo dos objetos e fen6menos, n5o se interessando por sua racionalidade. 0 segundo par 6 o da sensopercepqiio versus intuiqiio. A sensopercepq50 concentra-se sobre o exame descritivo, detalhado dos objetos, particular e analiticamente, focando os seus detalhes. A intuiq5o apreende as coisas em seu conjunto, de forma global e imediata, n8o se prende a detalhes, capta o clima geral do que acontece e niio depende da constataq50 externa para seu funcionamento. Assim, a partir desses dois niveis de polaridades (extroversiio e introvers50, pensamento e sentimento, sensopercep@o e intuiqgo), Jung propde uma tipologia humana com oito tipos fundamentais: Quadro 22.2 Tipologia humana segundo Jung Tipo sentimento introvertido Predomina a subjetividade. volta-se para si mesmo, para seu mundo afetivo interno, suas riquezas e nuanqas Tipo sentimento extrovertido Mais sensivel aos valores sociais e respostas afetivas dos outros, adaptavel afetivamente 5s institui~bes.costumes e hibitos sociais Tipo pensamento introvertido Predomina o pensamento centrado em objetos internos e esquemas intelectuais pessoais. 0 pensamento c o m e p no interior d o sujeito, dB voltas, mas termina nele Tipo pensamento extrovertido Orientado para o ambiente, visando sempre a ordenaqiio conceitual dos dados objetivos; apreende o ambiente de forma racional e ordenadora. Tipo intuigiio introvertido Volta-se para experiCncias e intui~iiesinternas, dh mais irnporthncia 5s suas ilusbes. sonhos e fantasias, envolve-se em experihcias misticas pessoais Tipo intuiqiio extrovertido Dirige-se ao mundo externo, apreendendo-o de forma intuitiva; atento ao surgimento de novas realidades Tipo percep~iio introvertido Aprofunda-se no sensivel, sobretudo em um modo pessoal e interno de captar o mundo. Vive atento a tonalidade afetiva daquilo que sente, tem certa dificuldade de adaptagio ao mundo externo Tipo percepqiio extrovertido Observador acurado da realidade concreta; um empirista, pouco preocupado com sinteses racionais ou interpretaqoes daquilo que observa -- - - - - - "tipo oral" e descrito tradicionalrnente como dependente, sem iniciativa, passivo e acomodado. A segunda forma de organizac;ao da libido, chamada,fase unul, caracteriza-se pelo marcado Resumir, sem deturpar muito, a noqiio freu- interesse e prazer da crianqa em reter e expelir diana de sujeito, como ele v&o ser humano em as fezes, cornpreendendo o desenvolvimento da seu desenvolvimento e maturidade, niio C tare- libido do segundo ao terceiro anos de vida. 0 fa facil. Para Freud, a constituiqiio da persona- tipo n m l pode ter seu prazer tanto concentrado lidade passa estrategicamente pelas vicissitudes no reter seus afetos, atos e pensamentos, como no expelir, expulsar abruptamente esses elemenda libido (compreendida como energia "vital", "sexual"), pelo seu desenvolvimento em diver- tos psiquicos. E, sobretudo, urn tipo ambivalensas fases, pelo modo como se estrutura o desejo te em relaqzo a essas duas atitudes blisicas "reinconsciente e os modos como o eu lida com ter" e "expelir", podendo ser extremamente seus conflitos e frustraqaes libidinais. "contido" e abruptamente explodir em ataques Freud (1905)diz que "aspulsBes sex~raiscrtra- de ccilera. 0 s traqos de carliter obsessivo e comvessam urn corrrplicarlo curso de desm vollirr~erz- pulsivo, a tendzncia 2 avareza, ao desejo de conto e sd ern seujrlal o 'primado rlri zorm ger~itul'P trolar a si mesmo e aos outros. assim como tenntingirlo. Antes disso, hci v6rias "orgarliza@2s dencias 2 fantasias de onipothcia e pensamento m6gico siio associados a esse "perfil anal". prk-gerlitais clcl libirlo -pontes ern que ela pode ficar j5xacla' e aos quais retonlnra, rza ocorri?rzNa terceira fase (dos 3 aos 5 anos), denominafiilicrr, as crianqas de ambos os sexos intecicr de repressiio subseqiierzte ( 'regressGo'o') ". da,fi~se Assim, segundo' a psicanalise, as "fixaqbes" ressam-se crescentemente pelos seus prciprios geinfantis da libido e a tendencia i regress50 (a es- nitais. Nessa fase, segundo a formulaqiio freudiases "pontos" de fixaqiio) acabam por determinar na, a libido dirige-se ao plurl~tsdo menino e, de tanto os diversos tipos de neuroses. como o per- certa forma, 2 "ausencia" do plzcrlus na menina. fil de personalidade do adulto. Particularmente Ha um intenso investimento narcisico sobre esse importante, na concepqiio freudiana, C a trama plznlus (que C anat6mico/real e simb6lic0, ao mesestrutural inconsciente de amor, 6dio e temor de mo tempo). Nesse context0 do conlplew cle ~ c l i rle ~ d i - po a contlitiva da crianqa C marcada pelo amor e represdn em relaq5o aos pais, o co~tzple,~ pa. Assim, a personalidade do adulto forma-se pela desejo dirigidos ao genitor do sexo oposto e odio introjeqiio (sobretudo inconsciente) dos relaciona- e rivalidade ao genitor do mesmo sexo. Assim, a mentos que se estabelecem no interior das relagbes crianqa, que inconscientemente hostiliza o genifamiliares, em particular da crianqa pequena com tor do mesmo sexo, tambCrn inconscientemente os seus pais, e desses com ela. aguarda a represalia, sob a forma de castra@o, A primeira forma de organizaqiio do desejo de destruiq50 daquilo que.julga ser o mais valilibidinal da crianp relaciona-se a chamada fase oso em seu ser. 0 tipo fulico pode tender a urn oral, estendendo-se ao longo do primeiro ano de exibicionismo fisico e mental, a um narcisismo vida. Aqui a zona e o mod0 corporal de maior de suas qualidades, atributos e "poderes", ou a fonte de prazer C a boca e o ato de sucqZo; a uma inibiqiio amedrontada em desejar qualquer libido concentra-se no mamar; assim, " o uto que coisa que Ihe seja de valor. AlCm de exibicioconsiste ern ch~iparo seio matenlo torm-se o nista, o tipo frilico pode ser descrito como porlto de purtidri de to& a vida sexucrl, o ideal "agressivo", intrometido, julgando-se narcisisjanlais atirzgido, ideal a que a irmginagdo aspi- ticamente merecedor de "penetrar" em qualquer ru IZOSnzonzerltos de grarrde inecessidudee de gram "espa~o"que considera como seu de direito. de priva@o" (Freud, 1905). 0 individuo fixado em um modo oral de organizaqgo da libido (tipo oral) tende a avidez no tomar e no receber; niio A BIOTIPOLOGIA DE KRETSCHMER suporta a privagiio e tern dificuldades corn a rejeiA tentativa de aproximar tipos anat6micos, qiio. Tende a ser passivo e exigentemente receptivo em relagiio 2s pessoas que ama. 0 exagero do fisiolcigicos ou end6crinos de determinados pa- A PERSONALIDADE E SEU DESENVOLVIMENTO SEGUNDO SIGMUND FREUD (1856-1939) " drdes de carliter psicol6gico tem sido empreendida desde Hipocrates, com sucesso bastante discutivel. Uma das biotipologias mais marcantes na historia da psicopatologia foi a do psiquiatra alemiio Ernest Kretschmer, o qua1 buscou dividir os tipos humanos em ts& espkcies morfologicas e psicol6gicas distintas: os brevelineos, os longilineos e os atlCticos. 0 s lo~/gili/zeos ou leptosscin/icos siio individuos nos quais predomina o diiimetro longitudinal, vertical, sobre todos os outros; tim corpos delgados, ombros estreitos, peito aplainado, o rosto e alargado e estreito, os membros, miios e pis silo longos e delgados. A personalidade tenderia h esquizoidia. Hiper-racional, o leptoss8mico tende a privilegiar o cerebral em contraposiq2o ao vital, o 16gico em contraposiqiio ao afetivo, o esquemlitico em contraposiqlo ao dinimico. 0 leptoss6mico tem muita dificuldade no contato afetivo. direto e espontiineo com as pessoas. Tende 5 desconfianqa e hs fantasias persecutcirias. PreSere os esquemas tebricos, as arquiteturas racionais, o mundo das categorias B vida real, com sabor, odor e movimento constante. Doll Quijote cle la Manchci, o leptoss6mico exemplar, mergulha de tal mod0 em leituras fantlisticas, aderindo integralmente a esquemas artificiais (o hercii, o viliio. a donzela indefesa) a ponto de sua vida transformar-se em um enorme e maravilhoso delirio. 0 leptoss6mico ao adoecer mentalmente tem a propensiio h esquizofrenia, a personalidades esquizoides ou esquizotipicas. Nos brevelirzeos ou piclzicos predomina o diiimetro Lntero-posterior do tronco, principalmente do abdome. 0 rosto C arredondado e os membros, curtos. Tenderiam h ciclotimia ou h sintonia. Teriam a caracteristica de "sintonizar" afetivamente com as pessoas circundantes, ligados ao suceder histdrico dos acontecimentos, a vida real, i s emoqdes e ao colorido geral do mundo. 0 tipo classico representante dos picnicos ciclotimicos 6 o escudeiro Sallcho Pccnqa; bonachiio, amante da culinaria e do vinho, tranq u i l ~voltado , para a esfera emocional, em constante sintonia afetiva com seu meio ambiente. Scc.nc.1~0Panqa quer saborear a vida, niio quer entend6-la, quer a festa, o jubilo, as pessoas reais. niio o livro, as teorias, os grandes esquemas que categorizam a vida. 0 picnico ao adoecer mentalmente tende ao transtorno afetivo bipolar, a depress20 e as timopatias de mod0 geral. 0 tipo atle'tico ou r~l~~scular seria uma forma intermediaria entre o picnico e o leptoss6mico. 0 sistema 6sseo e o muscular siio desenvolvidos. Ha predominio do diLmetro transversal; ombros largos, cadeiras estreitas e pescoqo grosso. 0 s atlCticos, tenderiam, assim como os leptoss6micos, h esquizofrenia ou h epilepsia, segundo a visa0 de Kretschmer. TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE 0 transtorno de personalidade foi, ao longo dos ultimos dois seculos. nomeado de diversas formas: insanidade moral ( "nwr-crlirlscmitv" de Prichard), monomania moral. transtorno ou neurose de carliter, etc. Entretanto, o termo que mais se popularizou entre os profissionais de saude mental foipsicopritia. Tal termo foi. infelizmente, utilizado de modo muito imprecise, ora se identificando "psicopatia" com personalidade sociopatica, ora com transtornos de personalidade em geral. 0 psiquiatsa alemiio Kust Schneider definiu os transtornos de personalidade de forma muito oportuna; para ele o elemento central dos transtornos de personalidade (por ele denominados de "personalidades psicopiiticas") C que o individuo apresenta as seguintes caracteristicas b5sicas: assim como Isto quer dizer que no transtorno de personalidade ha uma marcante desarmonia que se reflete tanto no plano intrapsiquico como no plano das relaqijes interpessoais. 0 s transtornos de personalidade, embora de mod0 geral produzam consequ6ncias muito penosas para o individuo, familiares e pessoas proximas, nlo C . facilrnente modificavel por meio das experiencias da vida; tende antes a se manter esthvel ao longo de toda a vida. Segundo a classificaqiio atual de transtornos mentais da OMS, a CID-10, os trar~storrzosde perso~zalicladess6o definidos pelas seguirztes caracteristicas: 1. Geralrnente surgenz rza irzfkncia ou adoIr~cAzciae tendem a perrnanecer relativamente estavel ao longo da vida do individuo ( " 0nzenino e' o pai do horizenz"). 2. Manifesta urn corzjurzto cle conzportanzerztos e r e a ~ d e safetivas clararrzerzte desarr116nicas, envolvendo vcirios aspectos da vida do inclividuo, corno, por exemplo, a afetividade, o controle de irnpulsos, o mod0 e estilo de relacionamento corn os outros, etc. 3. 0 padriio anormal de comportamento e de respostas afetivas e volitivas C permanente, de lorrga durap7o e 1 1 6 0 limitado no episo'elio de ulna doerzga nzental associada (corno por exemplo uma fase rnaniaca ou depressiva, um surto esquizofrhico, etc.). 4. 0 padriio anormal de cornportamento irzclui rnuitos aspectos do psiquismo e da vida social do individuo, niio sendo restrito a apenas urn tip0 de reaqiio ou urna area do psiquismo. 5 . 0 padriio cornportarnental C nzal-adaptutivo, produz uma sCrie de dificuldades para o individuo elou para as pessoas que corn ele convivern. 6. Siio condi~desn6o-relacio~zadasdiretanzerzte a lesEo cerebralevidente ou a outro transtorno psiquihtrico (ernbora tenhamos alteraqdes de personalidade secundarias ?I les2o cerebral). 7. 0 transtorno de personalidade leva a algun1 gruu de sofrilnento (anghtia, solidiio, sensaqiio de fracasso pessoal, dificuldades no relacionamento vividas corn arnargura, etc.). Entretanto, salienta a CID-10, tal sofrirnento pode se tornar aparente para o individuo apenas tardiarnente em sua vida. 8. Geralrnente o transtorno de personalidade contribui para urn r~laudesernperzho ocupaciorzal (no trabalho, estudos, etc.) e social (com farniliares, amigos, colegas de trabalho ou estudo). Entretanto, tal desempenho precario niio C condi@o obrigatoria. Segundo a CID- I0 (com ligeiras rnodificaqdes do autor), os trarzstornos cle persorzalidacle 60: ,TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANOIDE 1. Sensibilidade excessiva a rejeiqdes e a contratempos. 2. Tendencia a guardar rancores persistentemente. 3. Desconfianqa excessiva e urna tendencia exagerada a distorcer as experiencias por interpretar erroneamente as a@es neutras ou arnistosas de outros corno hostis ou depreciativas. 4. Obstinado senso de direitos pessoais e sensa@o de estar sendo injustiqado em re1ac;Bo a esses direitos, em desacordo com a situagiio real. 5 . Suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito a fidelidade sexual do parceiro. 6. Tendencia a experirnentar urna autovalorizaqiio excessiva, manifesta em urna atitude persistente de auto-referencia. 7. Preocupaqiio com explicaq6es "conspiratorias", nBo baseadas em dados reais. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOIDE 1. Distanciamento afetivo, afeto embotado, aparente frieza emotional. 2. Capacidade lirnitada para expressar sentimentos calorosos, ternos ou raiva para com 0s outros. 3. Indiferenp aparente a elogios ou criticas. 4. Poucas atividades produzem prazer. 5 . Pouco interesse em ter experiencias sexuais corn outra pessoa. 6. Preferencia quase invariavel por atividades solitarias. 7. Preocupaqiio excessiva com fantasias e introspec~iio. 8. Falta de amigos intirnos ou de relacionarnentos confidentes. 9. Insensibilidade rnarcante para com normas e conven@es sociais. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL (SOCIOPATIA) 0 s sociopatas siio individuos que, ernbora reconhecidos por todos, tern um status nosota- xico em psicopatologia polemico, sempre discutivel. E um transtorno ou uma doenga, um modo de ser ou uma categoria mCdica arbitraria? S l o perguntas que ainda estHo em aberto. Segundo a tradiqlo psicopatol6gica, os sociopatas s l o pessoas incapazes de uma interagiio afetiva verdadeira e amorosa. Nlo tem consideraqHo ou compaixlo pelas outras pessoas, mentern, enganam, trapaceiam, prejudicam os outros, rnesrno quem nunca lhes fez nada. S l o popularmente conhecidos como "mau cariiter", "tranqueira", "canalha", etc. Eis aqui como a CID- 10 os descreve: 1. Indiferenqa e insensibilidade pelos sentimentos alheios. 2. Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigaqaes sociais. 3. Incapacidade de manter relacionamentos, embora nlo haja dificuldade em estabelece-10s. 4. Muito baixa tolerlncia a frustragaes e um baixo limiar para descarga de agresslo, inclusive violincia. 5 . Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiencia, particularmente com a puniglo. 6. Propenslo marcante para culpar os outros ou para oferecer racionaliza@es plausiveis para o comportamento que gerou seu conflito com a sociedade. 7. Crueldade e sadismo slo freqiientes nesse tipo de personalidade. Encontra-se no magnifico conto "A Causa Secreta", de Machado de Assis, urna das melhores descrigaes de um individuo sociopata. No personagem Fortunato, Machado descreve de forrna genial a que ponto pode chegar o sadismo e a crueldade de urn homem. 0 mCdico Garcia, ao observar a crueldade de seu amigo Fortunato, assim pensa: - Castiga senz mivn, perzsou o nze'dico, pela rzecessidade de achar urnu scnsa@o de prazer; que s6 a dor alheia lhe pode dar: e' o segredo deste Izonzern. No final do conto, Fortunato experimenta o maior prazer ao observar como seu amigo (amigo?) Garcia sofre desesperadamente ao se despedir da rnulher secretamente amada, rectmmorta, beijando-a: Eiztretnnto, Garcia irzclinou-seairzda para heijar outra vez o carlciver; mas erztdo rzdopSde nzais. 0 beijo rebentou ern soluqos, e os olhos nrZb pudercrrn corzter a5 lbgrimu~,que viermz ern borbot&s, lugrinlas de arnor calado, e irrernedibvel desespero. Fortunato, & portu, onde ficara, saboreou trarzqiiilo essa explosEo de dor moral que foi longa, nzuito lorzga, deliciosanzerzte lorqa. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE 1. Instabilidade emocional intensa. 2. Sentimentos cr6nicos de vazio. 3. Relacionamentos pessoais intensos mais muito instaveis, oscilando em curtos periodos de uma grande "paixlo" ou "amizade" para "6dio" e "rancor" profundos. 4. Esforqos excessivos para evitar abandono. 5 . Dificuldades strias e instabilidade com referencia a auto-imagem, aos objetivos e preferencias pessoais (inclusive a sexual). 6. Atos repetitivos de autoleslo, envolvendo-se em atuaq6es perigosas (por exemplo, guiar muito embriagado e velozmente, intoxicar-se com muitas drogas, etc.). 7. Atos suicidas repetitivos. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE TIP0 IMPULSIVO 1. Tendencia marcante a agir impulsivamente, sem consideraglo pelas conseqiiencias. 2. Instabilidade afetiva intensa. 3. Acessos de raiva intensos. 4. Explosaes comportamentais. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIONICO 1. Dramatizaglo, teatralidade, expresslo exagerada das emoqdes. 2. Sugestionabilidade aumentada, facilmente influenciado por outros ou pelas circunstancias. 3. Afetividade superficial, pueril e 18bil. 4. Busca continua de atenglo e apreciaglo pelos outros, quer ser o centro das atengaes. 5. Seduggo inapropriada em aparencia (vestimenta, maquiagem, etc.) e comportamento. 6. Erotizaqiio de situaqdes a principio niio estritamente "erciticas" (uma consulta ao dentista, uma audiCncia com o juiz, etc.). 7. Infantilidade, tendgncia a reaqbes infantis, pouca toler4ncia 2 frustraqiio. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANANCASTICA ou OBSESSIVA 1. Preocupaq30 excessiva com detalhes, regras, listas, ordem, organizaqiio ou esquemas. 2. Perfeccionismo que interfere na conclusiio de tarefas. 3. Duvidas excessivas sobre assuntos irrelevantes. 4. Cautela excessiva. 5 . Rigidez e teimosia. 6. InsistCncia incomurn de que os outros se submetarn exatarnente 2 sua maneira de fazer as coisas. 7. Excesso de escrupulos e preocupaqiio indevida com detalhes da vida. 8. A rigidez impede ou anula o prazer nas relaq6es interpessoais. 9. Aderhoia excessiva 2s conven~dessociais e certo pedantismo. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANSIOSA OU DE E V I T A ~ A O 1 . Estado constante de tensiio e apreensiio. 2. Crenqa de ser socialmente incapaz, desinteressante ou inferior aos outros. 3. Preocupa@o ou rnedo excessivo em ser criticado ou rejeitado. 4. Restriq6es na vida diliria devido 2 necessidade de seguranqa fisica ou psiquica. 5 . Evitaqiio de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, principalmente por medo de criticas, desaprovaqiio ou rejeiqiio. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE 1. Subordinaqiio da_prcip~-iasnecessidadese desejos hqueles de queni C dependente 2. Solicitaqiio constantemente para que outros (dos quais depende) tomem as decisdes importantes em sua vida pessoal. 3. Sentimento de d & n p a r o , quando sozinho, por causa de medo exagerado de ser incapaz de se cuidar. 4. Preocupaqiio oule medo exagerado de ser abandonado pelas pessoas das quais depende. 5 . Capacidade lirnitada de tomar decis6es cotidianas sem um excesso de conselhos e reasseguramento pelos outros. 6. Relut4ncia em fazer exigCncias ainda que razoaveis hs pessoas das quais depende. O sistema norte-americano de classificaqiio dos transtornos mentais, DSM-IV, acrescenta ainda dois tipos de transtornos de personalidade que julgamos relevante mencionar devido ao seu interesse e importkcia clinica. Siio eles: TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOT~PICO 1. Desconforto e incapacidade importante para ter relayoes interpessoais intimas. 2. Freqiientes idkias de autoreferCncia ("tudo que acontece no mundo se refere a ele"). 3. IdCias e crenqas estranhas, tendendo ao pensamento mligico. 4. ExperiCncias perceptivas incomuns, incluindo ilusdes corporais. 5 . Pensamento e discurso incomuns, estranhos, como, por exemplo, pensamento vago, exageradamente metafcirico, hiperelaborado ou estereotipado. 6. Ideaqiio paranbide, muito desconfiado. 7. Afetos inap-ropriados ou rnuito reduzidos. 8. Compostamento elou a aparencia fisica (inclusive vestimenta) estranhos, os pacientes parecem excEntricos ou rnuito peculiares. 9. AusCncia de amigos intimos ou confidentes, alCm dos parentes de primeiro grau. 10. Ansiedade excessiva em situaqdes sociais, que niio diminui con1 a familiaridade em relaq5o a tal situaqiio, ou C colorida com idea$30 paranbide. Descrevendo urn personagern que muito lembra uma personalidade esquizotipica, assim se expressa Machado de Assis: Quadro 22.3 Semiotkcnica da personalidade Verificar pela observaqrio cuidadosa e prolongada do paciente e pelo relato de farniliares c conliecidos. quais dos t r a p abaixo siio mais claramente presentes no paciente. P e p para os familiares descreverem como &(a) e no dia-a-dia, como C seu "jeito de ser", seu estilo pessoal, seu rnodo de reagir. de sentir e de atuar ao Ionso dos anos, nas diversas s i t u q d e s de vida. Desconfianp constante Sensivel as d e c e p ~ b e se criticns Rancoroso, arrogante Culpa os outros Reivindicativo Sente-se freqiientemente prejudicad o nas relaqdes Frio (indiferente) Distante, sem relaqdes intimas Esquisito (estranho) Vivc no seu pr6prio mundo Solitririo (isola-se) NBo se eniociona (imperturbavel) IMPULSIVA BORDERLINE Explosivo. niio contern os impulsos Imprevisivel Niio sabe esperar NZo tolera frustraqdes NZo faz planos para o futuro NBo pensa antes de agir N3o coriseg~reretletir. Relaqdes pessoais niuito instaveis Atos autolesivos repetitivos f3umor muito instivel Impulsive e explosive Transtorno de identidude Sentimentos intensos de vazio e aborrecimento crbnico Dramati~a.C muito teatml Sugestionivel e s~rperficial Neccssita de atenq5o c excitagiio Maniptrlativo Deseja atenyBo constante Infhntil e pueril Erotizaqiio de situqbes nBo convencionalinente "erotizaveis" ANANCASTICA ANSIOSA DEPENDENTE Rigido. methdico. tninucioso Niio tolera variafiies ou improvisaydes Perfeccionista e escr~rpuloso Muito corivencional, segue rigorosamente as regras Controlador (dos o~rtrose de si) Indeciso Dific~rldadeem descontrair-sc Preocupa-se facilrnente Teme sit~laqdesnovas Atento a si pr6prio Muito sensivel i rejeiqiio Extremariiente inseguro Depende extrcmanicntc dc o~i11.o~ Necessita muito agradar Dcsamparado quando sozinho Sem iniciativa Sern energin Sem autonornia pessoal ldeias e c r e n p s estranlias e de autoreferencia Desconforto nas relaqdes interpessoais Pensamento muito vago e exccssivamente metaf6rico Aparencia fisica excEntrica Considera-se superior Quer ser reconliecido como especial ou unico Fantasias de grande sucesso pessoal Requer admiray20 excessiva E freqiienteniente arrogante Irritabilidade, irnp~rlsi\itlade Desconfianqa Prolixidade, circunstancialidade Viscosidade Hipergrnfia Hiperrcligiosidade Hipossexualidade Irresponsivel, inconseqiiente Frio, insensivel, sem compaixiio Agressivo, cruel NBo sente cidpa ou reniorsos Niio aprende corn a experiencia Mente de forma recorrente Aproveita-se dos outros epilepsia, particularmente com crises parciais complexas, com focos epileptogenicos nos lobos temporais, apresenta alteragdes de perso1. 0 individuo tem um senso grandioso (e nalidade. 0 neurologists Norman Geschwind irreal) da importincia de sua pessoa. Julga ter descreveu ha alguns anos uma sindrome de talentos especiais, espera ser reconhecido como alteragaes de personalidade relacionada tansuperior, sem que tenha feito algo concreto para to 2 epilepsia quanto aos transtornos neuroldgicos relacionados as estruturas temporotanto. 2. Muito voltado para fantasias de grande limbicas (Benson, 199 1). As alteragaes caracsucesso pessoal, de poder, brilho, beleza ou de teristicas da personalidade do tipo epilkptico ou sindrome de Geschwind s3o: um amor ideal. 1. Irritabilidade: 0 individuo se irrita corn 3. Acha-se excepcionalmente "especial" e "unico", acreditando que s6 pessoas ou insti- muita facilidade, aparentemente sem motivos. 2. In2puIsiviclnde: Tendencia a explosdes tuigdes tambkm excepcionalmente especiais ou comportamentais. unicas possam estar 2 sua altura. 3. Descorlfiarlqa: Tendzncia a uma atitude 4. Requer admirag30 excessiva. 5. Tende a ser "explorador" nas relagdes in- paranciide em relag50 as pessoas. 4. Prolixidade: Tendencia a um pensamenterpessoais, buscando vantagens sobre os outo vago, que n2o chega a um fim definido. tros para atingir o seu fim ou sucesso pessoal. Geschwind acrescenta ainda os seguintes as6. NBo tem empatia pelas pessoas comuns. 7. E frequentemente invejoso dos outros, ou pectos: 5 . ViscosicIde na interagao pessoal (individo sucesso dos outros, e acha sempre que os duo descrito como "grudento", "viscoso"). outros t&m inveja dele. 6. Tendencia a hipergrclfiu, a praticar a es8. Mostra-se frequentemente arrogante. crita de forma compulsiva. 7. Circuristar~cialidc~de, individuo com penTRANSTORNO DE PERSONALIDADE DO samento que "roda" em torno do tema. 8. Tendencia ahiper-religiosidade, muito liTIPO EPILEPTICO gado a questdes misticas ou religiosas. 9. Tendencia Bhipossexualidude. vida sexual Hli certa controvkrsia sobre as alteraqbes de personalidade associadas epilepsia e Bs dis- ausente, sem interesse pela sexualidade. 10. Outras tendhcias como: obsessionalifungdes do lobo temporal. Classicamente muitos psiquiatras atribuiram B epilepsia altera~des dade, culpa, moralismo, dependencia, passivitipicas de personalidade. Atualmente, sabe-se dade, senso aumentado de um "destino pessoal", que apenas uma porcentagem de pacientes com hostilidade, falta de humor. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARC~SICO 23 Funq6es psiquicas compostas: a inteliggncia e suas alteraq6es ... a afetividade certan~entee' printordial. Afetividade e' o motor cle qualquer conduta. Mas a afetividade ndo ntodificu a estrutura cognitiva. Tomemos duns criarzqas ern i h d e e~colar; por exernplo. Unla que udora ntaten~atica,e' i~zteressadae entusiasta, e p o s ~ u itodos os dentnis predicados que vocE irnaginu. E wna outra qlte tern sentin~entosde iirferioridade, que r1do gosta do professor; e assirn por diante. U ~ n u se acliantara rilrrito n t n i ~rrq~iclan~e~lte do que a ocrtrcl, m r s para anlbas dois e dois fazenl quafro no final. NZo sdo trgs para a que 1160 gosra rle nlatenlritica, nenl cirzco para a que gosta. Dois e rlois aindrl serdo quutro. Jean Piaget A inteligencia e um conceit0 fundamental da psicologia moderna, que todos utilizam, entretanto quase ningutm consegue defini-lo de modo definitivo ou pelo menos amplamente convincente. 0 prdprio criador da principal escala de avaliaqgo e mensuraqiio da inteligencia em crianqas e adultos, David Wechsler, certa vez, ao comentar sobre a dificuldade em definir exatamente o que C inteligencia, afirmou ironicamente: " 0 que e' intelig&rzcia... ora, inteligCncia e' aquilo que os nteus testes nzedenl... " A inteligencia pode ser definida como a totaliclnde das Izabilid~zdescogrzitivas do individuo, a resultante, o vetor final dos diferentes processos intelectivos. Refere-se B capacidade de iderztificar e resolver prohlenm I I O V O J , de reconhecer adequadamente as situaqdes vivenciais cambiantes e encorltrclr solupks, as wmis sutis$~to'rius possiveis para si e para o ambiente. respondendo 2s exigencias de adaptaq80 bioIdgica e sociocultural. Deve-se deixar claro que, mais do que qualquer outra funq8o psiquica. a inteligencia niio t uma funqiio material, delimitivel e independente das formulaqdes que sobre ela se faz. A inteli@ncia 6, portanto, lrnl coustruto, um modo de ver e estudar uma dimensso do funcionamento mental, dimensiio esta construida historicamente pela psicologia, medicina e pedagogia. A inteligencia tem uma dimensso essencialmente de rendimento psiquico. Refere-se assim Bs habilidades intelectivas que cont o n h i n t o de e s f o r ~ oenlpregado se obte'm o tnuxinzo rle gartlzo ou de re~tdinzenrofunciorzal. Segundo Nobre de Melo (1979), seri tanto mais inteligente o individuo quanto melhor e mais rapidamente possa compreender o que sucede; quanto maior for o campo de informaqdes que consegue abarcar e integrar, quanto maior o numero e precis50 dos conceitos e juizos que consegue adquirir e utilizar, e quantu mais rripida e adequadamente possa adaptar-se a situaqdes existenciais novas. Alguns autores distinguem diferentes "tipos de inteligkncia", correspondentes Bs vhrias habilidades ou ireas da cogniqiio como: inteligencia verbal, visuo-espacial, visuo-construtiva, inteligencia aritmttica, capacidade ldgica, capacidade de planejamento e execuqiio, de resoluqgo de problemas novos, inteligencia para a abstraqiio, para a compreens80, inteligencia criativa, etc. ONTOGENESE DA INTELIGENCIA:o DESENVOLVIMENTO DA INTELIGENCIA NA CRIANCA, SEGUNDO JEAN PIAGET um pensamento propriamente dito. Ainda nlo existe a linguagem e a fun~iiosimbolica, repousando as atividades mentais exclusivamente em percepqbes e movimentos. A atividade cognitiva do beb&concentra-se, portanto, sob um conComo surge e se desenvolve a inteligencia em um individuo, de onde vem as habilidades junto coordenado de atividades sensoria-motocognitivas que permitem ao sujeito adaptar-se ras. sem que participe a representaqiio ou o pencontinuamente Bs exigencias de um ambiente samento. A imita@o C urn procedimento funcambiante e desafiador. Seriam elas predomi- damental nesse periodo para o desenvolvimennantemente herdadas ou totalmente aprendidas to da cognipiio; a imitapiio C aqui uma prefiguao longo da educaqiio. O genial pensador e pes- raqiio, um nucleo embrionirio da representaqiio, quisador suipo Jean Piaget recusa uma soluqiio no dizer de Piaget, "unict e s p k i e de represenunilateral. Para ele, a inteligtncia na crianp n2o tag60 em atos nlitteriais e uirldit 11Eoem perzsaC nem somente herdada, nem apenas aprendi- merrto ". E apenas no final do periodo sensoria-motor da. A inteligencia, os processes mentais que criam, organizam e utilizam adaptativamente os que iriio surgir os "objetos permanentes". As conceitos e raciocinios n l o s2o inatos, pois pesquisas de observaq2o detalhada desenvolvimudam ao longo da vida; n2o siio tambCm ape- das por Piaget revelaram que o universo inicial nas aprendidos dos adultos, pois os adultos n30 do bebe C um mundo sem objetos, consiste apenasceram com elas, foram-nas adquirindo ao nas em "quadros m6veis e inconsistentes", os longo de seu desenvolvimento pessoal. A s iclkias quais aparecem e, logo. desaparecem completamente. Antes do final do primeiro ano de vida, d m crianps sohrz. o t ~ l m d os2o "construpdes", que envolvem estn~turasmentais inatas e a expe- quando a mamadeira e afastada do c a m p visual riencia sociocultural. O rle.senvolvin~entorlrt irlte- do bebt, ele chora desesperadamente como se o (de objeto se tivesse desfeito. Quando um objeto C eslighlcia, por sua vez, ocowe pela suhstit~~iqclo esquemas cognitivos prCvios), pela nquisiqn"~e condido atris de um pano, o bebe tem a sensapiio iritegmpio de novos esquemas cognitivos, e 1 1 2 1 de que o objeto deixou de existir. Por volta dos 9 a 10 meses. o objeto escondido na frente do bebt c p w a s peke aili@u de habilidades cogniti vas. Piaget descreveu quatro estcigios do c1eser1- passa a ser procurado ativamente por ele, denotanvolvinletzto. Para ele cada fase do desenvolvi- do o inicio dos chamados "objetos permanentes". No periodo sens6rio-motor niio h i ainda a mento da inteligtncia deve ser considerada como formada por estruturrts nwrltais e com- diferenciaqso eu-mundo, a crianpa esti totalportarrwrltais dilistirztas em qriai&uile e quali- mente centrada em si mesma ("egocentrisdnde. Tais estruturas desenvolvem-se progres- mo"). A partir do segundo ano de vida desensivamente ao longo da vida da crianpa, uma se volve-se mais cabalmente a perceppiio do sucedendo 3 outra, enriquecendo-se gradativa- mundo externo. 0 s conceitos de "coisas", "espaqo", "tempo" e "causalidade", enquanmente a cogniqiio do individuo. to categorias prBticas do dia-a-dia, vrio se estruturar ao final deste periodo. PER~ODOSDO DESENVOLVIMENTO Periodo prk-operntcirio: Ocorre erztre ox 2 e us 7 anos cle vida. Processa-se nesse periodo COGNITIVO o dominio dos simbolos e o desenvolvimento Periodo sensdrio-motor: Ocorre nos ilois da linguagem, dos sentimentos interpessoais e prirneiros icno.v ile vida. Nesse periodo, as es- das relapbes sociais. O brincar passa a ser um truturas mentais restringem-se ao dominio dos dos principais instrumentos do desenvolvimento cognitivo da crianp pequena. objetos concretos. Na fase inicial predominam Segundo Piaget, entre 1 ano e meio e 2 anos as atividades reflexas congenitas, surgindo grade idade surge uma fun@ extremamente imdativamente os primeiros hibitos motores, priportante para a evo1uc;iio das habilidades cogmeiros esquemas perceptivos organizados e afenitivas posteriores, que consiste na capacidade tos diferenciados. O bebt ainda n8o apresenta de poder representar alguma coisa. Um objeto. um acontecimento, passam a ter um "sign~ficado", que C representado por um "significante" especifico, que s6 serve para essa representaqiio. Surgem e desenvolvem-se, portanto, a linguagem, as imagens mentais, os gestos simbblicos, etc. 0 tip0 de inteligencia do esthgio pr6-operatorio baseia-se naquilo que Piaget chama de "meia logica". Nessa "meia 16gica" as operapdes mentais jh obedecem a uma 16gica dada, entretanto ela C incompleta, faltando-lhe, por exemplo, a noqiio de reversibilidade nas operapdes e de conservaplo fisica. 0 pensamento ldgico trabalha apenas em uma direqiio. A nopiio de identidade 6, por exemplo, fundamentalmente qualitativa, faltando a sua dimensiio quantitativa. Assim, diz Piaget, uma crianqa em fase prk-operatoria comete o err0 logic0 afirmando que a quantidade de hgua varia de acordo com a forma do seu recipiente (nlo reconhece a identidade quantitativa da hgua). Entretanto, esta mesma crianpa irri afirmar que ao se mudar o recipiente 6 a mesma hgua (qualitativamente) que se encontra ali. Segundo Piaget, atividades semioticas. representativas, como o desenho, o brincar e a linguagem, desenvolver-se-Go, nesse periodo, com conseqiiencias essenciais para o desenvolvimento sociocognitivo: a palavra vai gradativamente se interiorizando, plasmando-se uma linguagem interior, base do pensamento propriamente dito. AlCm disso, a aqlo ganha progressivamente uma dimensiio totalmente social e, o que e mais fundamental, ocorrera um process0 de interiorizaqlo da apiio, isto 6, progride-se de um plano basicamente perceptivo e motor para um plano de imagens e experiencias puramente mentais. Periodo operatdrio-corzcreto: Entre os 7 arzos e 12 mas de idade. Nesse periodo a crianpa aprende a dominar cabalmente as classes, relaq6es e n~imeros,assim como raciocinar sobre eles. E o inicio do pensamento logico, denominado por Piaget de "operap6es intelectuais concretas". A socializaqlo desenvolve-se plenamente, na escola ou fora dela, surgindo o sentido de cooperaqiio social. A operatividade, marca do periodo operatbrio-concreto, C caracterizada pela possibilidade da crianp agir seguindo uma 16gica, em f u n ~ l das o implicaqdes e conseqiiencias de suas idkias e pensamentos. Entretanto, nesse esthgio. as relaqdes entre as classes somente podem ser compreendidas quando apresentarem evidhcia completa, isto e, quando estiverem de alguma forma presentes ou txltrcior~crdtrscro canlpo perceptivo. 0 s sistemas de pensamento, de simbolos e relaqdes puramente abstratos, so iriio chegar ao seu pleno desenvolvimento no periodo seguinte. Periodo operc~tdrio-fornd:Dos 12 rros 16 anos: Nesse periodo o adolescente envolve-se com o dominio do pensamento abstrato, com os sistemas simbolicos e categorias abstratas mais gerais, com o funcionamento mental e cognitivo do "mundo adulto" (ideias e sistemas de idCias como a Ctica absoluta, o sistema democratic~,os sistemas filosoficos, etc.). Desenvolve-se, nesse ultimo periodo, a capacidade de analisar o pensamento pr6prio em relaqiio ao dos outros. Aqui o adolescente j i tem condiqdes de trabalhar com relaqiies complexas e abstratas, podendo. inclusive, prever as situaqdes necesshrias para provar ou refutar hip6teses iniciais. Nessa ultima fase, tornar-se-50 possiveis os sistemas Iogicos e abstratos mais desenvolvidos do pensamento. Tais sistemas podem incluir complexas combinapdes de classes, sistemas de transformapiio de proposiqdes lo,'w a s como operapdes inversas, negativas, reciprocas e contrhrias. Aqui torna-se vihvel uma formalizapiio Iogico-matemhtica desenvolvida do pensamento (transformaqiio de um conjunto de ideias, de proposipdes, de hipoteses, de teorias, em formulas matematicas gerais), utilizando-se plenamente as operaqdes Iogico-abstratas, a nopilo de reversibilidade, os agrupamentos matematicos e de classe. Finalmente, cabe lembrar que ha certo consenso de que a inteligencia, pelo menos em parte, depende de influkncias genkticas. A correla$20 mCdia da intelighcia dos pais com a inteli&cia dos filhos biol6gicos fica em torno do 0,50; entre gemeos idhticos, em torno de 0,90 e entre pais e filhos adotivos em torno de 0,25 (Sims, 1995). Entretanto, embora os fatores genkticos sejam importantes, o componente ambiental (aprendizado, estimulos psicossociais nos periodos "cruciais" do desenvolvimento cognitivo da crianqa, nutriqlo e condiqdes ade- quadas de salide, apoio afetivo, etc.) 6, seguramente, estrategicamente fundamental para que o individuo possa desenvolver plenamente o seu potencial genetico. RETARD0 MENTAL ASPECTOS GERAIS 0 retardo mental C definido pela OMS (1993) como uma condi~iiode desenvolvimento interrompido ou incompleto das capacidades mentais, manifestando-se pelo comprometimento das habilidades cognitivas que siio adquiridas ao longo do desenvolvimento na infiincia e adolesctncia (revisiio em King e cols., 1997). Incluem principalmente as aptiddes intelectivas, a linguagem e a capacidade da adapta~iiosocial. Individuos com retardo mental compreendem cerca de 2 a 3% da populaqiio geral (Grossman, 1973). O retardo mental no adulto caracteriza-se pela presenp de inumeras limitagdes em areas como linguagem e comunicagiio, o autocuidado (saude, higiene e seguranp), habilidades do individuo em alcanpr as expectativas de seu grupo cultural, capacidade de utiliza~iiodos recursos comunitBrios e capacidade adaptativa basica na escola, trabalho elou lazer. Um QI inferior a 70 (aproximadamente dois desvios padrgo abaixo da media populational) 6 necessariamente esperado em individuos com retardo mental. Entretanto, niio deve ser feito o diagn6stico de retardo mental caso tenha sido verificado, por meio de testes de inteligtncia, um QI abaixo de 70, mas as habilidades sociais, escolares e profissionais indiquem uma boa e complexa adapta~iiosocial e um alto rendimento intelectual individual (neste caso o QI baixo foi um resultado "falso-positivo"). 0 diagnostic0 de retardo mental, portanto, exige, alem de uma performance inferior a 70 nos testes individuais de QI, a identificaqiio de um padriio de dificuldades e incapacidades de adaptaqiio e baixos rendimentos cognitivos na vida diaria do individuo. Deve-se lembrar tambCm que os deficientes mentais apresentam, de mod0 geral, as habilidade visuo-espaciais mais desenvolvidas do que capacidades cognitivas relacionadas a linguagem. 0 retardo mental niio deve ser considerado uma forma de doenc;a mental serzsu strictu. 0 s deficits na resoluqiio de problemas, no pensamento abstrato e no julgamento social sio consequhcias de um desenvolvimento intelectual deficitario, e n5o de um processo adquirido de transtorno do pensamento. Entre as limitaqdes mais significativas no individuo corn retardo mental leve estiio as dificuldades com o pensamento abstrato, metaf6rico e categorial, a incapacidade de planejamento estratCgico e de previsiio das conseqiiincias de aqdes complexas. A rigidez cognitiva e a dificuldade em aprender com os erros e desenvolver a partir deles novas e diferentes estratkgias cognitivas e de aqiio, siio elementos caracteristicos do retardo mental. Outros transtornos mentais ocorrem com freqiiencia associados 2 deficitncia mental. Transtornos comumente associados ao retardo mental leve e moderado Go: transtornos de comportamento e de desenvolvimento na infincia, autismo e epilepsia. Nos casos de retardo mental leve e moderado, muitas vezes niio se reconhece uma etiologia clara, presumindo-se uma interaqiio de fatores geneticos e ambientais desfavoraveis. Em nosso meio, a privaqlio psicossocial (auszncia dos pais ou substitutos, desnutri~iio,falta de estimulos cognitivos e afetivos, violtncia domiciliar, etc.) representa, presumivelmente, um fator relevante para a deficiencia mental leve. Retardo mental grave e profundo revela, por outro lado, na maioria das vezes, uma causa orgiinica reconhecivel, e com frequencia vem acompanhado de transtornos fisicos e neurol6gicos como epilepsia, dCficit visual elou auditivo e incapacidades motoras. Quocierzte de Irztelige^rzciu ( Q l )e uma medida conventional da capacidade intelectual do individuo, baseada na averigua~godas distintas habilidades intelectuais (verbais, visuo-espaciais, abstraqiio, c6lcul0, etc.). Ele C obtido por meio de testes individuais padronizados, como o WAIS-R (Wechsler-Adult Intelligence Scale-Revise4 o WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Clzildrerz-Revised), o Stanford-Binet Irzrelligeizce Scale, etc. Pela aplicaqiio dos testes em extensas amostras populacionais obtiveram-se normas quan- titativas do quociente intelectual. A mCdia populacional do QI C igual a 100. Na faixa de 85 a 115 (QI normal mCdio) encontram-se 68% da populaqiio. Um QI superior a 115 ou 120 C considerado uma intelighcia superior, e um Q1 acima de 130 C considerado urna intelighcia "muito superior". A avaliaqiio da inteligcncia deve buscar identificar um padr8o geral de rendimento intelectual, niio se fixando apenas ou supervalorizando areas especificas da intelighcia. A interpretaqiio dos resultados de testes de QI deve ser feita com cautela e flexibilidade, sendo o teste considerado um guia, um indicativo, e n2o algo absoluto. 0 contexto cultural do individuo, os valores, normas e estilos cognitivos de seu grupo Ctnico e social devem ser seriamente considerados na interpretqiio dos resultados. Obviamente urna c r i a n ~ aindigena, camponesa ou criada em uma favela provavelmente terB estratCgias cognitivas e formas de pensar em parte diferentes daquelas nas quais o teste foi padronizado e normatizado. Deve-se tomar cuidado na interpretaqiio dos resultados, principalmente quando houver uma discrepiincia entre as subescalas verbais e de perjbrriiunce. Entretanto, apesar de tais ressalvas, os testes de QI t&mo seu lugar como instrumento diagnostic0 auxiliar na clinica psiquiatrica. 0 s individuos com um Q l erztre 70 e 85 s2o considerados limitrofes ou intelectualmente horderlirze. Tais individuos n8o s2o considerados deficientes mentais, e muitos deles n5o revelam dificuldades especiais na vida, apenas as demonstram quando confrontados com exigencias cognitivas mais complexas e sofisticadas. Muitos individuos limitrofes costumam apresentar dificuldades intelectuais somente no contexto escolar, quando chegam ao 2Qgrau ou nos primeiros anos da universidade. Tais individuos podem se beneficiar com adaptaqdes do ambiente escolar (orientaqiio escolar), com uma adequaq20 das expectativas individuais e familiares as suas reais habilidades cognitivas e profissionais, e, eventualmente, com apoio psicoterapico especificamente planejado para tal condi@o. RETARD0 MENTAL LEVE TambCm denominado oligofrenia leve ou "debilidade mental". 0 s individuos que apresentam este grau de retardo revelam nos testes de intelighcia um Q l na ,fuixa cle 50 a 69. A idurle nlental do adulto corresponde a uma c r i a n ~ ade cerca de 9 a 12 anos. Uma etiologia orgiinica C raramente identificada. Este C o grupo mais freqiiente de pessoas com retardo mental, compreendendo cerca de 85% de todos os individuos com retardo mental. Segundo a OMS (CID-lo), individuos que apresentam um grau leve de retardo mental caracterizam-se por: 1. Apesar de a aquisiqiio da linguagem nos primeiros anos de vida poder ter sido demorada, siio capazes de usar a fala adequadamente em situa~desdo dia-a-dia. 2. Podem ser totalmente independentes em relaqiio aos cuidados proprios (comer, vestir-se, lavar-se, controle de esfincteres, etc.). 3. As habilidades prhticas e domCsticas podem ser normais. 4. Siio potencialmente capazes de realizar trabalhos que requeiram mais habilidades praticas do que intelectuais, como trabalhos manuais niio especializados ou semi-especializados. 5 . Podem ter problemas especificos de leitura e de escrita. 6. Ter8o dificuldades em lidar com conceitos abstratos complexes, raciocinio Ibgico, problemas matemiticos, etc. 7. No caso de casarem-se e terem filhos, pode revelar-se imaturidade emotional e sirias dificuldades para lidar com os diversos desafios e exigencias do casamento e da criaqiio dos filhos. RETARD0 MENTAL MODERADO Sin6nimos antigos de retardo mental moderado S o : oligofrenia moderada ou "imbecilidade". 0 s deficientes mentais moderados revelam nos testes de inteligsncia um QI nu faixcr de 35 a 49. A idade lenental do adulto corresponde mais ou menos a urna crianp de 6 a 9 anos. Estes individuos apresentam um desenvolvimento neuropsicomotor, particularmente da linguagem e da compreens20, lentificados e incompletos. 0 s individuos com retardo men- Quadro 23.1 Aspectos gerais do retardo mental Grurl de rr /a rclo IIIP~/U/-RM Q~rociertte i~~telectr~ul f Ql! I d o r l ~rrrc,rrtul (corr-esporrde (I LII)I(I Melhor- rrh~el e.scolur c~lcarrqd~~cl %' d o totnl rlc~ irrdi~~i'tl~ro.~ corrr RM 7i-mstor-rros c~.s.roc~iudos Dific~~ldades iriio aparecer apenas no 2Qrau niio C considerado Difict~ldadesde comportamento no arnbiente escolar 6" a 7" >Cries 85% Translornos de conduta. autismo. epilepsia cr-iuriqu dc:) Lirn itrofe ( / & I t: RM) RM l e w 70-84 50-69 9-12 anos RM do I Q r a u -- - p~~ - - -- ~ RM tiroclerurlo 35-49 6 a 9 anos 2" serie do 1Qgrau 10% Transtornos de conduta. autisrno, epilepsia RM gmve 20-34 3 a 6 anos NBo consegue frequentar escola 3.4% DCficits motores e sensoriais, eoilensia RM proficrrclo abaixo de 20 menos de 3 anos NBo consegue 1-24 frequentar escola DCficits motores e sensoriais. epilepsia Quadro 23.2 Semiotkcnica da inteligcncia Avaliapiio simplificada da inteligsncia: Verificar inicialmente se o paciente esth corn o nivel de consciEncia preservado, se e s t j orientado temporoespacilarnente, q~ralo seu grau de concentra$Bo e ~notiva@oe seu estado de humor (estas variaveis influenciam muito na interpretaqiio da pe~j?):for-rirn~lc~e intelcctual). Qual a escolaridade do paciente? Se repetill na escola, quantos anos de repetencia? Quais os motivos aparentes? (fugia da escola, brigava muito. faltava. tinha medo da professora, " n k c o n s e p i a aprender", etc.) Perguntar entiio (ao paciente ou a um familiar) se ele sabe fazer contas, se sabe lidar coin dinheiro (conferir os trocos), se se veste sozinho, se C capaz de ir sozinho de Onibus ao centro da cidade, se v&televisao e entende o que acontece nas novelas ou filmes. Ap6s essa triagem inicial, verificar a exterisiio d o vocabulirio do paciente, se sabe ler e escrever, se, em alg~lmperiodo de sua vida, leu gibis. revistas. livros oil jornais. se soube escrever seu nome, bilhetes e cartas. Tentar entiio verificar a capacidade de ubs/rtr~do,,qer~eruliztr(doe sofist i c q d o da inteligencia, perguntando: Que aves ( p h a r o s ) voc&conhece? 0 que C Lima fera'? 0 que C um monstro? 0 que C urn homem covarde'? Qual a diferenqa entre fC e conhecimento? De onde se obtCm o apucar'? E o mel'! E a gasolina'! E o alcool'! Testes simplificados de inteligcncia: Teste de Wilsort (Othmer e Othmer. 1994): Baseado na capacidade de calculo de multiplicac;iio, este teste simplesmente solicita ao paciente que faqa mentalmente multiplicapiies por 2, progressivamente: 2 x 3; 2 x 6; 2 x 12; 2 x 24, e assim por diante. Teste de Ker~t(Othmer e Othmer, 1994) Conhecimentos: De que sBo feitas as casas? (Resposta: 1 ponto para cada material. at6 4 pontos) ................................................. 4 Diga-me o nome de alguln peixe (Resposta: 1 ponto para cada peixe, ate 4 pontos) .......................................... 4 Diga-me o nome de algumas cidades grandes (Resposta: 1 ponto, cidades pequenas nBo valem) ....................... 4 O que se pode fazer com a areia (Resposta: brincar = 1 ponto; usar na constru+io = 2 pontos; 4 Fabricar o vidro = 4 pontos .............................. Que metal C atraido pelo imB? (Resposta: a p = 2 pontos; ferro = 4 pontos) ..................................................... 4 Quais as cores da bandeira brasileira (Resposta: verde e amarelo = 1 ponto; verde, amarelo, azul e branco = 2 pontos ................................................................................................................. 2 - -- Kesoluqiio de Problemas: Se uma bandeira bate ou ondeia em direyao ao sul. de que direqiio entao vem o vento (R: nol-te) .......................3 A que horas do dia a sombra de uma pessoa, estando no sol. 6 menor? (R: ao meio-dia) .................................... 3 Por que a lun parece ser maior que as estrelas? (R: Por que ela esti mais baixa = 2 pontos; Porque ela esti rnais perto da terra = 3 pontos. Por que objetos lnais prciximos parecem maiores = 4) ............................4 S e a sua sombra aponta para o nordeste, onde entrio est6 o sol? (R: n o sudoeste = 4 pontos) ............................. 4 SOMA TOTAL = 36 Nivel intelectual QI aproximado Escore rto teste de Kent Escore no teste de Wilson < 70 0-18 Deficiente Borderline 70-80 19-20 80-90 2 1-23 Normal inferior MCdio 90-1 10 24-3 1 Normal superior 110-120 32-33 > 120 34-36 InteligCncia s ~ ~ p e r i o r tal moderado contribuem com cerca de 10% do total da popula~Hocom retardo mental. Tem-se aqui as seguintes caracteristicas: 1. A aquisiqiio escolar C bastante limitada, podendo apenas alguns individuos corn este grau de retardo aprenderem elementos de leitura, escrita e cilculos. Difictlmente vHo alCm do primeiro 011 segundo ano escolar. Entretanto, falta o uso socialmente 6til dessas habilidades, tratando-se mais de uma aquisic;Ho mecinica do qire plenamente intelectiva. 2. SHo capazes de realizar tarefas prdticas simples, se forem adequadamente estruturadas e houver supervisllo ticnica apropriada. 3. Uma vida completamente independente na vida adulta C raramente alcanpda. 4. Muitos desses individuos, apesar de visivelmente deficientes e "desajeitados" no contato interpessoal, gostam da interaqiio social e podem estabelecer uma conversa simples. 5 . Uma etiologia orgBnica pode ser identificada em muitos dos individuos com retardo mental moderado. 6. Epilepsia e incapacidades neurolo,'w a s e fisicas sHo comuns. RETARD0 MENTAL GRAVE Este grau de retardo mental era denominado no passado de "imbecilidade" (como no caso do retardo moderado). Tais individuos tern urn Q1 cle 20 cr 34, corn uma idade mental cot-respondente a uma crianp de 3 a 6 a m s . Esses individuos tiveram, durante a infincia. urn de- 2 x 12 2 x 24 2 x 48 2 x 96 2 x 192 2 x 384 senvolvimento motor e neuropsicol6gico bastante prejudicado e retardado. N k C rara a ausencia completa ou quase total da capacidade comunicativa; essas pessoas muitas vezes nHo faiam ou apenas aprendem algurnas palavr-as. Podem aprender algumas tarefas hisicas relacionadas aos cuidados pessoais e higiene, mas necessitarn, na vida adulta. de apoio e supervisilo constantes. NZo conseguem freqiientar escola e se apresentam cotn constante epilepsia, problemas neurol6gicos e fisicos. A maioria deles. entretanto, ainda C capaz de andar sem auxilio. Este grupo inclui cerca de 3 cr 4% dos individuos com retardo mental. RETARD0 MENTAL PROFUNDO 0 termo utilizado no passado para denominar o retardo mental profundo era "idiotia". 0 QI desses individuos estiul~aix-oc l 20. ~ SHo pessoas gravemente limitadas em sua capacidade de entender (mesmo comandos simples), ou de agir de acordo com solicita@ies ou instru@es. Muitos dos individuos com retardo mental profundo ficam restritos no leito (por transtorno motor grave), sem capacidade para a fala e sem controle voluntArio dos esfincteres. DCficits visuais e auditivos graves sHo tambCm freqiientes. assim como epilepsia e outras doenps fisicas. Para sobreviver, requerem constante supervisHo e cuidados bdsicos. Na maioria dos casos podese identifieat- lescies cerebrais e presenp de uma etiologia orgiinica. Esse grupo compreende cerca de I rr 2% dos individuos corn retardo mental. TRANSFUNDO DAS V I V ~ N C I A S PSICOPATOLOGICAS E SINTOMAS EMERGENTES Desenvolvendo-se o modelo sugerido por autores como Jaspers, Schneider e Weitbrecht. prop6e-se aqui situar as vivencias psicopatol6gicas em duas perspectivas fundamentais: temos, de um lado, os transfzmdns dm vivAlcicrs psicopcrtolo'gicns, espicie de palco, de contexto mais geral, nos quais emergem os sintomas. Por outro lado, reconhecemos os sintomas especificos vivenciados, denominados entiio sintorllns ertzergentes. Eles siio, portanto, vivkncias pontuais, que ocorrem sempre sobre um determinado transfundo. Esse transfundo, por sua vez, influencia basicamente o sentido, a dire$50, a qualidade especifica do sintoma emergente. Ha aqui uma relaqso dialitica entre o sintoma emergente e o transfundo, entre figura e fundo, parte e todo, pontual e contextual. Nesse modelo, discriminamos dois tipos basicos de tranfundos: os estaveis e duradouros e os mutiveis e momentdneos: 1. 0 s trarzfilrldos estciveis, pouco muthveis, siio a personalidade e a inteligencia. Qualquer vivzncia ganha urna conotaq3o diferente a partir dapersorzalidade especifica do individuo. Pacientes passivos, dependentes, astknicos, "largados" tendem a vivenciar os sintomas de modo tambim passivo; por outro lado, pacientes explosivos, hipersensiveis, muito reativos a diferentes estimulos, tendem a responder aos sintomas de forma mais viva e ampla, e assim por diante. A intelig&rzcia determina essencialmen- te os contornos, a diferenciaqiio, a profundidade e riqueza de todos os sintomas. Pacientes muito inteligentes produzem, por exemplo, delirios ricos e complexes, interpretam constantemente as suas vivkncias e desenvolvem as dimensaes conceituais das vivencias de forma mais acabada. Pacientes com intelighcia reduzida produzem quadros psicopatol6gicos indiscriminados, sem detalhes, superficiais e pueris. 2. 0 s ti-unsfiulndosnzuthveis e nmizetztcineos tambim atuam decisivamente na determinaqiio da qualidade e sentido do conjunto das vivkncias psicopatol6gicas. 0 rlnivel de consci&ncia determina a clareza e a precis20 dos sintomas. Sob o estado de turvaqiio uma alucinaqiio auditiva ou visual, uma recordaqiio, um sentimento especifico, siio experimentados em uma atmosfera mais bem onirica e confusa. 0 huri~ore estado afetivo-volitivo momentdneo influem decisivamente niio apenas no desencadeamento de sintomas (0s chamados sintomas catatimicos), mas tambim no colorido especifico de sintomas niio diretarnentederivaveis do estado afetivo. Uma id& prevalente em um context0 ansioso intenso pode ganhas dimens6es muito pr6prias. Em um estado depressivo qualquer dificuldade cognitiva ganha urna importdncia enorme para o paciente. Sintomas emergentes seriam todas aquelas vivencias psicopatol6gicas mais destacadas, individualizhveis, que o paciente experimenta. Incluem as esferas que niio fazem parte dos transfundos, como urna alucinaqiio (sensopercepiio), um sentimento (afetividade), um delirio (juizo), urna paramnisia (memoria), urna alteraqiio do pensamento ou da linguagem, etc. COMPONENTES NA CONSTITUICAO E MANIFESTACAO DOS SINTOMAS PATOGENIA, PATOPLASTlA E PSICOPLASTIA Desde o s k u l o passado os clinicos t&mpercebido que nem todos os aspectos da manifesta@o de uma d o e n p derivam diretamente do processo patologico de base. Nesta linha, o psicopatologo alemgo Karl Birnbaum ( 1878- 1950) prop6s que se discriminem tres fatores envolvidos na rnarzifestaga"~das doenps mentais: 1. 0 fator patogerze'tico propriamente dito, diz respeito a manifestaqgo dos sintomas diretamente relacionada ao transtorno mental de base; assim temos o humor triste, o dessnimo, a inapetencia relacionados 5 depressgo, ou as alucina~besauditivas, a percepqHo delirante relacionados a esquizofrenia. 2. 0 fator patopldstico, que inclui as manifestag6es relacionadas a personalidade prk-morbida do doente e aos padrbes de comportamento relacionados B cultura de origem do paciente, que lhe eram particulares desde antes de adoecer. Sgo fatores exterizos e pre'vios d doenga de base, mas que intervem de forma marcante na constituiqZo dos sintomas e na exteriorizaqiio do quadro clinico. , 3. 0 fator psicopldstico relaciona-se aos eventos e reaqiies do individuo e do meio psicossocial decorrentes do adoecer, modos de reaq6es aos conflitos familiares, as perdas sociais e ocupacionais associadas aos episodios da doenqa. Tais reaqbes do meio, o padriio de interaq8o do individuo adoentado e seu meio sociofamiliar contribuem para determinar o quadro clinico resultante. Pode-se, assim, exemplificar estes tres fatores: um homem de 50 anos C acometido de um episodio depressivo grave (fator patogen&ico), ele sempre teve uma personalidade histribnica e k filho de italianos napolitanos (fatores patoplisticos). Apos alguns meses, estando muito descuidado com suas tarefas profissionais, acaba por perder o emprego (fator psicoplastico). A manifestaq20 dramitica e demonstrativa dos sintomas depressivos fica por conta dos fatores patoplasticos; o humor triste, a perda do apetite e a anedonia podem ser atribuidos aos fatores patogenkticos; e, finalmente, a sensa@o de fracasso, de inutilidade perante a vida silo devidas aos fatores psicopl8sticos. A EVOLUCAO TEMPORAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS CONCEIT0 DE PROCESSO, DESENVOLVIMENTO, SURTO, FASE, REACAO, CRISE E EPISODIO Segundo a concepgiio psicopatologica, baseada na patologia geral e na escola jaspetiana, us cursos cr6nicos dos transtornos mentais podem ser de dois tipos: processo e desenvolvimento. 0 processo refere-se a uma transformaqiio lenta e insidiosa da personalidade, decorrente de altera~bespsicologicamente incompreensiveis, de natureza endbgena. 0 processo irreversivel, supostamente de natureza corporal (neurobiologica), rompe a continuidade do sentido normal do desenvolvimento biografico de uma pessoa. Utiliza-se o termo processo, por exemplo, para caracterizar a natureza de uma esquizofrenia de evoluq2o insidiosa, que lenta e radicalmente transforma a personalidade do sujeito acometido. 0 desena~olviinerztorefere-se 2 evolu@o psicologicamente compreensivel de uma personalidade. Tal evoluqiio pode ser normal, configurando os distintos traqos de cariter do individuo, ou anormal, deterrninando os transtornos de personalidade e as neuroses. Nesse caso, h i uma conexgo de sentido, uma trajetoria compreensivel ao longo da vida do sujeito. Fala-se, entgo, em "desenvolvimento pardide", "desenvolvimento histribnico", "desenvolvimento hipocondriaco", etc. 0 s fen6nzenos agudos ou subagudos cIassificam-se em crises ou ataques, episodios, reaq6es vivenciais, fases e surtos. A crise ou ataque caracteriza-se, geralmente, pel0 surgimento e tkrmino abruptos, durando segundos ou minutos, raramente horas. Utilizam-se os termos crise ou ataque para fenbmenos como: crises epilkpticas, crises ou ataques de psnico, crises histkricas, crises de agit q 2 o psicomotora, etc. 0 episo'dio tem geralmente a duraq8o de dias at6 semanas. Tanto o termo crise quanto o termo episddio nada especificam sobre a natureza do feniimeno morbido. 0 termo episodio, assim como o termo crise, siio denomina~desreferentes apenas ao aspect0 temporal do fenemeno. Na pratica, C comum utilizar-se o termo epis6dio de forma inespecifica, quando niio se tem condi~desde precisar a natureza do feniimeno mbrbido. Assim pode-se falar em "epis6dio maniatimorfo", "epis6dio paranbide", "epis6dio depressivo", etc. A rea~liovivencial atzornlal caracteriza-se por ser um feniimeno psicologicamente compreensivel, desencadeado por eventos vitais significativos para o individuo que os experimenta. E designada reaqiio anormal pela intensidade muito marcante e por uma durapo prolongada dos sintomas. Ocorre, geralmente, em personalidades vulneriiveis, predispostas a reagir anormalmente a certas ocorrEncias da vida. Ap6s a morte de uma pessoa proxima, a perda do emprego, o divbrcio, o individuo reage, por exemplo, apresentando um conjunto de sintomas depressivos ou ansiosos, sintomas fobicos ou mesmo paranbides. A rea@o vivencial pode durar semanas ou meses, eventualmente alguns anos. Passada a rea~iiovivencial, o individuo retorna ao que era antes, sua personalidade niio sofre uma ruptura; pode empobrecer-se ou enriquecer-se, mas niio se modifica radicalmente. A fase refere-se, particularmente, aos periodos de depress20 e de mania dos transtornos afetivos. Passada a fase, o individuo retorna ao que era antes dela, sem que fiquem alteraqdes duradouras na personalidade, nlo ocorrendo sequelas na mesma. A fase C, na sua g&nese,incompreensivel psicologicamente, tendo um carater endogeno. Uma fase pode durar semanas ou meses, menos frequentemente, anos, havendo sempre (ou quase sempre) restitutio ad integrum. Fala-se, entiio, em fase depressiva, fase maniaca e period0 interfasico assintomatico. 0 surto, segundo a no@o da patologia geral (mas assumida pela psicopatologia) C uma ocor- &cia aguda, que se instala de forma repentina, fazendo eclodir uma d o e n ~ ade base endbgena, niio compreensivel psicologicamente. 0 caracteristico do surto C que ele produz sequelas irreversiveis, danos 2 personalidade elou a esfera cognitiva do individuo. Assim como ap6s urn primeiro surto de esclerose multipla, o paciente "sai" desse surto com alguma sequela sensitiva ou motora, apds um primeiro surto de esquizofrenia (com alucinagdes, delirios, percep~iiodelirante, etc.), que pode durar tr&sa quatro meses, por exemplo, o individuo "sai" do surto "diferente", seu contato com os amigos torna-se mais distanciado, o afeto modula menos e ele tem dificuldades na vida social que n8o consegue explicar ou entender. E o "dkficit p6s-esquizofrCnico", devido ao que Bleuler afirmava: "A esquizofrenia, de mod0 geral, n5o permite restitutio ad integrunl". Temos, portanto, como possibilidades, um surto esquizofrhico agudo, um surto hebefrhico, um surto catathico, etc. Apos virios anos de doenp, nos quais varios surtos foram se sucedendo (ou um processo insidioso lentamente foi se implantando), geralmente o paciente encontra-se no chamado esjarlo residual da doenp, apresentando apenas sinais e sintomas sequelares dela, sintomas predominantemente negativos. Assim, pois, C incorreto, de mod0 geral, falar-se em "surto maniaco", "fase esquizofrhica", "crise maniaca"; tal uso revela o desconhecimento da terminologia e de conceitos psicopatologicos bfisicos. A personalidade prk-undrbida e os sinais prk-nzdrbidos slo aqueles elementos identificados em periodos da vida do paciente claramente anteriores ao surgimento da doenqa propriamente dita, geralmente na infincia. Ja pertencendo ao inicio do transtorno, fala-se em sinais e sintomas prodr&nicos, que representam de fato a fase precoce, inicial do adoecimento. Quadro 24.1 Tipos de evoluqgo dos quadros psiquiatricos, segundo a vislo jasperiana Psicologicamente cotnpreensivel ( "conexdo de sentido") Crcinico NEo-comnpreensivelpsicologicanlente ( "ruptura na linha vital") Desenvolvimento Processo Reaqiio vivencial Fase (nHo deixa "sequela") Surto (deixa "seauela") Quadro 24.2 A posiqiio do fen6meno psicopatologico em relaqiio a dimensHo biologico-cerebral e a dimensiio psicologico-subjetiva e cultural -7 (tipos, qualidade especificas de sintomas) Primeiro nivel ("neurologico") Sintomas. sinais e sindromes sensitivo-motoras da neurologia classica envolvida cerebral e o cultural areas sensitivomotoras primarias e secundirias HelaqHo muito intima corn o plano biologico Tende a ser universal. pouca plasticidade, independcnte da biografia e da cultura Sirlal de Babirlsky rzn sirrdi-ome pirrrrnirld, cegzreirci corticd por lesiio rlu urea vi.sua1 primuria, etc. - areas secundirias e terciarias frontais, TPO e limbicas Segundo nivel ("neuropsicologico") Sintomas. sinais e sindronies neuropsicolhgicas clrissicas 0 sintorna C produzido pela "lesiio ~rgiinica",portln 6 influenciado pel biografia e pela cultura. fasias, agnosias. apraxias, sintorna no rlelirirtrrrlder~i~ncias (Alguns sintomas esquizofrEnicos negativos?, estado alucinat6rio'?) Terceiro nivel (psicopatologico primario") Sintomas psic6ticos primirios Alguns sintomas negativos e parte dos sintomas positives da esquizofrenia Alucinaqdes audioverbais, "necessidade d o delirio" na esquizofrenia, Humor de base lepressiva ou maniaca no transtornc afetivo bipolar (TAB) Quarto nivel ("psicopatol6gico secundirio") Sintomas psichticos secundhrios, ,intomas neur6ticos, personalidade Sistema delirante na esquizofrenia, delirios catatimicos d o TAB, sintomas histtricos, fobias, obsessGes, formas da ansiedade e da depressfio KelaqBo intima com o plano cerebral, entretanto ja recebe influencia do plano cultural. biblogi e o cultural I Sintomas siio produzidos por unia intera~fioentre as alteraq6es :erebrais patolhgicas e a biografia e a cultura, que participam na "construqfio" do sintoma. I ctrebrolmente RelaqHo intima com o biografico e o cultural e relativamente distante do cerebral Sintomas sZo "construidos". tendo por base a cultura e a biografia do sujeito. Muita plasticidade, Especificidade cultural do sintoma A literatura psiquiitrica, principalmente a de lingua inglesa, utiliza os seguintes ternios em rela~iioao curso dos epis6dios de transtornos mentais: 1. Renlisstio (remis~ion):E o retorno ao estado normal t5o logo terminou o episddio agudo. Fala-se em remiss20 espontrinea quando o paciente recupera-se sem o auxilio de interven~ 5 terapeutica. o 2. Recuperqdo (recovery): E o retorno e a manutenqiio do estado normal, jii tendo passado um bom periodo de tempo (geralmente considera-se um ano) sem que o paciente apresente uma recaida do quadro. 3. Recaida ou recidiva (relapse): E o retorno dos sintomas logo ap6s haver ocorrido uma melhora parcial do quadro clinico, ou quando o estado assintomitico C ainda recente (niio tendo passado um ano do epis6dio agudo). 4. Recorre^~zcia(recurrence): E o surgimento de um novo episddio, tendo o individuo estado assintomitico por um bom periodo (pelo menos por cerca de um ano) de tempo. Pode-se dizer que a recorrhcia C um novo episddio da doenqa. CONTEXTUALIZAC;AO DO SINTOMA EM RELACAO A SUA ORIGEM "NEUROBIOLOGICA~ OU "SOCIOCULTURAL" A seguir, e apresentado um esquema que visa a oferecer uma melhor contextualizaqiio do sintoma psicopatologico em relaq2o a possiveis mecanismos cerebrais, biol6gicos ou psicold,'0 1 ~ 0 s e socioculturais. Assim, certos sintomas s5o tidos como intimamente "dependentes" de alteraq6es neuronais, como os sintomas neurol6gicos primirios (paralisias, anestesias, perdas sensoriais, etc.), ou os sintomas neuropsicoldgicos (afasias, agnosias, apraxias, amdsias, etc.). Em um outro extremo teriamos sintomas praticamente "independentes" de determina~6ese fatores neurobiol6gicos e, pel0 contririo, intimamente associados a processes e a mecanismos psicol6gicos, subjetivos e simbdlicos (mediados pela cultura). Tal esquema objetiva facilitar o estudante em rela~iio2 contextualizaqiio e a origem dos variados fen6menos observados na psicopatologia. 25 As grandes sindrornes psiqui&ricas N o sentido de oferecer uma idCia da prevaEncia corn que os principais quadros psiquiitricos ocorrem na popula~gobrasileira, apresentamos a seguir uma tabela corn dados referentes a distribuiqiio epidemiologica de transtornos mentais (diagnosticados segundo o DSM-111) em tr& capitaisbrasileiras, extraida (corn pequenas modificaqbes) da pesquisa de Almeida Filho e colaboradores (1997). Nessa investigaqrio, foram utilizados os parimetros de "Preval?ncia Quadro 25.1 Transtornos psiquiatricos em 3 capitais brasileiras (Almeida Filho e cols., 1997) Fnixa rlr preval21w-in rl~trarzre a virlu (%) Bra5ilra Sr?o P a d o Porto Aleyre PV% NPT% PV% NPT% PV% NPT% Trarlst. rle ar~sieclcrde 9 - 18 17,6 12,l 10,6 6.9 9,6 5,4 FoOias 7 - 17 5,o 14,l 7,1 Deper1rIi31cicl ou abuso de ulcool 7- 9 8,O 4,7 7,6 4,3 92 8,7 Trarlst. depressivos 2 - 10 23 1,s 1,9 1,3 10,2 6.7 Transt. de sontarizapio e dissociativos 2-8 61 5.8 23 1,9 43 23 Transt. de aprrndizado 2-3 3,O 1,9 26 16 3,4 13 Trarzst. psicdticos 0-2 0,3 02 0,9 Oh 2,4 28 Transt. obsessivocornpulsivos 0-2 0,7 0,s - - 2,1 12 Todos os casos 31 - 50 50,s 34,l 31,O 19.0 42,s 33,7 16,7 -- , 1 1,6 -- 7.6 -- - - durante a vida-PV", que C a ocorGncia de sindromes psiquiatricas em qualquer memento da vida dos entrevistados, e "Necessidade Potencial de Tratamento-NPT, que C a detecpo de casos que ocorreram nos Gltimos 12 meses e que necessitam de assisthcia profissional, pel0 sofrimento ou limitaqb que o transtorno mental produziu. Cabe notar que, segundo esse levantamento epidemiolbgico, em torno de 31 a 50% da popula~iiobrasileira apresenta durante a vida pelo menos um epis6dio de algum transtorno mental, e cerca de 20 a 40% da popula@o necessita, por conta desses transtornos, de algum tipo de ajuda profissional. Siio dados realmente impressionantes, que indicam a grande importsncia social dos transtornos mentais, a necessidade de reconhecimento e de assistencia adequada. 26 Sindromes ansiosas ANSIEDADE GENERALIZADA A sindrome da ansiedade generalizada caucteriza-se pela presenp de sintomas ansiosos excessivos, na maior paste dos dias, por pelo menos seis meses. A pessoa vive angustiada, tensa, preocupada, nervosa ou irritada. Nesses quadros, s5o frequentes sintomas como inshia, dificuldade em relaxar, angustia constante, irritabilidade aumentada e dificuldade em concentsar-se. SBo tambCm comuns sintomas fisicos como taquicardia. tontura, cefalCia. dores musculares, epigastralgias, formigamentos, sudorese fria; referem-se a tais estados as designaqdes clos populares como "gasturu ", "repuxm~er~to rzervos" e "cabepz rui~n". Para se fazes o diagn o s t i c ~de uma sindrome ansiosa C tambCm necesshrio verificar se os sintomas ansiosos causam um sofrimento clinicamente significative e prejudicam a vida social e ocupacional do individuo. CRISES DE ANSIEDADE, CRISES DE PANICO E S ~ N D R O M EDO PANICO Em alguns pacientes, a ansiedade manifesta-se sob a forma de crises intermitentes, com a eclosZo de vhrios sintomas ansiosos, em n6meso e intensidade significativos. Associado as crises agudas e intensas de ansiedade, pode ou niio haver uma sintomatologia basal e constante de ansiedade generalizada. As crises de p4nico siio intensas crises de ansiedade, nas quais ocorre importante descar- ga do sistema nervoso anton6rnic0, produzindo sintomas como: taquicardia, sudorese, tremores, djspnkia, nhseas, fogachos, formigamentos em membros elou Iibios. Nas crises intensas, os pacientes podem experimentar diversos graus de despersonalizaq50; com sensaqgo de a cabeqa ficar leve, de o corpo ficar estranho, sensac50 de perda do controle, auto-estranhamento e, tambCm, de desrealiza@o (sensac;Bode que o ambiente esth estranho, niio-familiar). A1C.m disso, ocorre com freqiihcia. nessas crises, urn medo importante de ter um infarto, de mo-re_r_e! ou de enlouquecer. As crises s5o de inicio abrup: to (chegam a um pico em 5 a 10 minutos) e de curta duraq5o (raramente duram mais do-que meia a uma hora). S5o geralmente desencadeadaspor determinadas condi~descomo: aglomerados humanos, tuneis ou congestionamentos, situaqdes de ameap, etc. Denomina-se o quadro de sirzdror~zedo p.4nico, caso as crises sejam recorrentes, com desenvolvimento de medo de ter novas crises, preocupa~dessobre possiveis implicaqdes d_a crise (perder o controle, ter urn ataque cardiaco ou enlouquecer), alCm de sofrimento subjet& significativ~.A sindrome do pdnico pode ou niio ser acompanhada de agorafobia. S ~ N D R O M EMlSTA DE ANSIEDADE E DEPRESSAO Quando sintomas depressivos e ansiosos estiverem presentes, ngnhurna das duas sindromes (depressiva ou ansiosa) 6, contudo, grave o su- ficiente para, por si s6, constituir um diagn6sti- hipertireoidismo, lupus eritematoso sistemico, co, denominando-se, entao, o quadro de sindro- etc.) ou condi@o org2nica (uso de medicamenme mista de depress50 e ansiedade ' tos como corticbides, interferon, etc., ou de 0 quadro de ar~.siec/aderle or-igerrz or-gcir~ica substincias tbxicas, como o chumbo ou o merC constituido por uma sindrome ansiosa (em cri- c6ri0, etc.). As sindromes ansiosas s30 tambCm ses ou generalizada) que e claramente conse- comuns nas quadros psicopatol6gicos associados qiiente a uma d o e n ~ aou condi~iioorg2nica. Nes- ao periodo prC-menstl-ual. Na ansiedade de base ses casos, a sindrome ansiosa segue-se 5 insta- orginica 6 particularmente freqiiente a presensa l a p 0 de uma d o e n p orgiinica (por exemplo: da irritcrbilidade e da krhiliclrde do humor. E pouco a poztco se esvaece a brunza, Tudo se alegru ii luz (lo ctu risonho E aofl6reo bafo que o sertdo perjiunza. Pore'nz mirzlz'alnza triste e sen1 iinl s o ~ h o Murnlurri olhrirzdo o pr-ado, o rio, a espunza: Conzo isto e' pobre, irzs+ido, enfndor~/zo! Fagundes Varela As sindromes depressivas sho, atualmente, reconhecidas como um problema prioritario de saude pliblica. Segundo levantamento da OMS, a depress50 maior unipolar afeta cerca de 50 milh6es de pessoas no mundo todo, sendo considerada a prirneir-u c a l m r k irzcupacidade entre todos os problemas de saude (incapacidade definida como uma variavel composta por duraqiio do transtorno e uma sCrie de 22 indicadores de disfunqtio e sofrimento) (Murray e Lopez, 1996). L).apanto de vista psicopatol6gic0, os quadros depressivos tEm como elemento central o Iz~~rnor triste. Entretanto, elas caracterizam-se por uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relatives & autovaloraqfio, h voliq5o e & psicomotricidade. TambCm podem estar presentes sintomas psicdticos e fen6menos biologicos (marcadores biologicos) associados. W W W W W W W apatia (indiferenqa afetiva, "tar~tofaz como tarzto fe7 ") sentimento de falta de sentimento (''6 terrivel, ndo corzsigo ~erztirnznis rzclcln! ") sentimento de tCdio, de aborrecimento cr6nico irritabilidade aumentada (a ruidos, pessoas, vozes, etc.) angustia ou ansiedade desespero desesperanqa ALTERACOES DA ESFERA INSTINTIVA E NEUROVEGETATIVA W W W W W W W W fadiga, cansaqo facil e constante (sente o corpo pesado) desbnimo, diminuiqiio da vontade (hipobulia, "rza"oteizlzo pique parcc nzais rzada ") ins6nia ou hipersonia perda ou aumento do apetite constipa@o, palidez, pele fria com diminuiqHo do turgor diminuiqlo da libido (do desejo sexual) diminuiqiio da resposta sexual (disfunqiio erktil, orgasm0 retardado ou anorgasmia) anedonia (incapacidade de sentir prazer em vhrias esferas da vida) ALTERACOES IDEATIVAS SINTOMAS AFETIVOS W ideaqho negativa, pessimismo em relaqiio a tristeza, melancolia W choro fhcil elou freqiiente tudo idCias de arrependimento e de culpa W ruminaqdes com mhgoas antigas W visiio de mundo marcada pel0 tCdio ( "a vida e' vazia, sen2 sentido, rzada vale a perm ") W idCias de morte, desejo de desaparecer, dor- mir para sempre alucinaqdes, geralmente auditivas, com conteddos depressivos ' W ilusdes auditivas ou visuais W ideaqlo paranbide e outros sintomas psic6ticos humor-incongruentes W W ideaqlo, planos ou atos suicidas ALTERACOES COGNITIVAS W W W W deficit de atenqiio e concentraqlo dCficit secundhrio de mem6ria dificuldade de tomar decisdes pseudodem2ncia depressiva sentimento de baixa auto-estima sentimento de insuficiencia, de incapacidade W sentimento de vergonha e autodepreciaqiio W W ALTERACOES DA VOLICAO E DA PSICOMOTRICIDADE W W W W W W W tendencia a permanecer na cama por todo o dia (com o quarto escuro, recusando visitas, etc.) aumento na latencia entre as perguntas e as respostas lentificaqiio psicomotora at6 o estupor estupor hipert6nico ou hipot6nico diminuiqlo da fala, reduqlo da voz, fala muito lentificada mutismo (negativismo verbal) negativismo (recusa h alimentaqiio, h intera$30 pessoal, etc.) IdCias delirantes de conteudo negativo: delirio de ruina ou misCria delirio de culpa delirio hipocondriaco elou de negaqiio dos orgiios W delirio de inexistencia (de si elou do mundo) W W W W MARCADORES BIOLOGICOS (NAO S ~ ESPEC~FICOS) O inverslo cronobiologica (por exemplo: da arquitetura do sono, com diminuiqiio da latencia para o primeiro ciclo de sono tip0 REM) W ausencia de resposta ao teste de supressiio do cortisol pela dexametasona W em depressdes graves: SPECT, PET - hipofrontalidade W em depressdes graves: ventriculos e sulcos alargados, leucoareosis W Cabe aqui uma pequena nota sobre os diversos fatores causais e desencadeantes nas sindromes depressivas. Certamente fatores biol6gicos, genCticos e neuroquimicos tem um importante peso nos diversos quadros depressivos. Do ponto de vista psicologico, as sindromes depressivas tem uma relaqiio fundamental com as experiencias de perda (Hofer, 1996). As sindromes e reaqdes depressivas surgem com muita freqiiencia ap6s perdas significativas: de uma pessoa muito querida, de um emprego, de um local de moradia, do status socioecon6mico, ou de algo puramente simb6lico. Neste sentido vejam como o poeta fala da experiencia marcante, que C a perda da pessoa amada: A que perdi esth nzisturda, tdo nzisturuda conligo Que hs vezes sohe ao rneu c o r a ~ d o seu coraqdo nzorto E sirzto o seu sarlgue correr rzas rnirzl~asveias. A que perdi e' rdo preserzte rzo rneu perzsamento Que sinto n~isturarenz-secorn as n1in1za.s lenlDranps de irlf2rzcia us lenlbrarzps de sua ir?fiirzciu desconhecida. A que per-di e' t6o rr~irlllaque as nlirzl~aslrigrirrzas vieram d m seus ollzos. E as suus P que clesc~r~l dos meus. A que perdi estc'i derzrro (10 nzeu espir-iro corm o filho no corpo nicrterrzo Co~rloo pe~zsurlrcrztonu pc1lel19rn Curno n iimrte rzo fin1 rlos cnrrlir~hosdo rrl~ozdo. Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, vririos epis6dios depressives, que nunca siio ~ntercaladospor episddios maniacos, faz-se est5o o diagncistico de trcrnstorrzo clepre~sivorecorwrlte. A u g ~ ~ s Frederico to Schmidt SUBTIPOS DE S~NDROMES DEPRESSIVAS 1. Epis6dio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente 2. Distimia i 3. Depress20 atipica '4.lDepress50 tipo melanc6lica ou endogena '3. Depress20 psicotica 6. Estupor depressivo 7. Depress50 agitada ou ansiosa 8. Depress20 secundiria EPISODIO OU FASE DEPRESSIVA E TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE No epis6dio depressivo, evidentes sintomas depressivos (humor deprimido, anedonia, fadigabilidade, diminui~5oda concentra~20,da auto-estima, idCias de culpa, de inutilidade, transtornos do sono e do apetite) devem estar presentes por pelo menos duas semanas, e n5o mais do que por dois anos de forma ininterrupta. 0 s episbdios duram geralmente entre trEs a 12 meses (com uma mediana de seis meses). E o escritor Otto Lara Resende quem descreve de forma muito verossimil a experihcia de vivenciar 11111 episdrlio de depresstio. Em uma carta a urn amigo ele diz: " C a i r q u e l a depres-por que, sGo que me assalta de iJezel11ql~u~zclo Sarzto Deus? Sei Id! DepressZo rzeuraste^nicn, vorzracle de $car quieto, caludo, nucanzhzizio. Me custu ate' a simples locorllo@io rlonikstica. Para sair cle casn k coriio crrr-ctrzcur rinm toilelada irwrte e serri t-oclm lndeira acimu ... " Quanto aos epis6dios depressivos, C conveniente ressaltar que: 0 episbdio depressivo C classificado pela CID-10 em leve. moderado ou grave, de acordo com o numero, intensidade e importincia clinica dos sintomas. E uma depress50 crbnica, geralmente de intensidade leve, muito duradoura. C o m e p no inicio da vida adulta e dura pelo menos vlirios anos. 0 s sintomas depressivos mais comuns s5o diminuiqio da auto-estima, fadigabilidade aumentada, dificuldade em tomar decisdes ou se concentral; mall humor crbnico, irritabilidade e sentimentos de desesperanp. 0 s sirztomcrs devern estar preserztes de forma ininterrupta p0r pelo menos dois arlos. E urn subtipo de depress50 que pode ocorrer em episodios depressivos de intensidade leve a grave, em transtorno uni ou bipolar. Alem dos sintomas depressivos gerais. ocorrem os seguintes sintomas: aumento do apetite (principalmente para doces, chocolate) e/ou ganho de peso hipersonia (>lOh/dia ou 2 horas a mais do que quando n2o-deprimido) sensa~iiodo corpo muito pesado ("paralisia plumbea ou inerte") sensibilidade exacerbada a "indicativos" de rejeiq2o reatividade do humor aumentada (melhora rapidamente com eventos positives e tambCm piora rapidamente com ebentos negativos) fobias e aspecto histribnico (afetaq50. teatralidade, sugestionabilidade) associados Trata-se de um subtipo de deprecs5o na qua1 predominam os sintomas classicamente endbgenos. Este-tipo de depress50 seria de natureza mais neurobiol6gica, mais independente de fatores psicol6gicos. 0 s sintomas tipicos desse subtipo de depressiio siio: anedonia hiporreatividade geral tristeza vital, "sentida no corpo" (qualitativamente diferente da tristeza normal) lentificaqgo psicomotora perda do apetite e de peso corporal depress50 pior pela manhii, melhorando ao longo do dia ins6nia terminal (individuo acorda de madrugada e ngo consegue mais dormir) diminuiqiio da latencia do sono REM (inversiio da arquitetura do sono) ideaqiio de culpa E Lima depress20 grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicoticos, como delirio de ruina ou culpa, delirio hipocondriaco ou de negaq5o de orgiios, alucinaqdes com conteudos depressivos. Se os sintomas psicoticos sgo de conteudo negativo, depressivo, classificamse como "sintomas psic6ticos humor-congruentes" (de culpa, doenqa, morte, puniqiio, etc.). Caso os sintomas psicoticos niio sejam de conteudo negativo, siio denominados "sintomas psicoticos humor-incongruentes" (delirio de persegui~iio,de inserqiio de pensamentos, auto-referentes, etc.). ESTUPOR DEPRESSIVO Estado depressivo grave, no qual o paciente permanece dias em uma cama ou cadeira, em estado de catalepsia (imbvel, geralmente rigido), com negativism0 que se exprime pela ausencia de respostas as solicitaqdes ambientais, via de regra em estado de mutismo, recusando a alimentaqiio, frequentemente urinando e defecando no leito. 0 paciente pode neste estado desidratar e vir a falecer por complica~desclinicas (pneumonia, insuficiencia prk-renal, desequilibrios hidroeletroliticos). DEPRESSAO AGITADA OU ANSIOSA Depressgo com forte componente de ansiedade e inquieta~gopsicomotora. 0 paciente queixa-se de uma angustia intensa associada aos sintomas depressivos, n5o p6ra quieto, insone, irritado, anda de um lado para outro, desespera-se. Aqui, nos casos graves, h5 skrio risco de suicidio. E uma sindrome depressiva causada ou fortemente associada a uma doenqa ou quadro clinico somiitico, seja ele primariamente cerebral ou sistemico. Sindromes e doenqas como o hipo ou hipertireoidismo, hipo ou hiperparatireoidismo, lupus eritematoso sistemico. doenqa de Parkinson, acidentes varculares cerebrais (AVCs). apresentam com significativa frequencia um quadro depressivo, que faz paste da pr6pria doenqa. No caso dos AVCs, ocorre depress20 ap6s o episodio agudo. sendo que, de modo geral, AVCs no hemisfkrio esquerdo e mais proximos do polo frontal desencadeiam mais frequentemente depressdes secundirias (Curnming~e Trimble, 1995). Quadro 27.1 Semiotkcnica de epis6dios depressivos no passado Voc& teve periodos em que se sentiu muito triste ou desanimado (claramente diferente do habitual)? Nesses periodos n3o achava g r a p em nada. perdeu o interesse ou o prazer pelas coisas? Percebeu que o apetite diminuiu ou aumentou? Emagreceu ou engordou? Sentia-se tarnbtm irritndo o u nervoso? Tinha insbnia ou dormia de mais'? Sentia-se mais cansado que o habitual? Perdeu o "pique"'? Tinha dificuldade para trabalhar ou estudar? Sentia dificuldades para se concentrar ou tomar decis6esg?Tinha id6ias negativas, como pensar em morser? Sentia-se culpado ou arrependido? Caso positivo: Quando foi que isto aconteceu pela primeira vez'! Ocosreu niuis de uma vez'? Quanto tempo duravam esses periodos? Quando foi o illtimo periodo? O que ajudou voc&a melhorar'? 0 que fazia piorar'! SUBTIPOS DE SINDKOMESM A N ~ A C A S Mania franca ou grave A eujoria, ou alegria patolo'gica, assim como a elapTo ou expms6o do eu constituem a base da sindrome maniaca. AlCm disso, e fundamental, e quase sempre presente, a acelera@o de todas as func;des psiquicas (taquipsiquisnlo), manifestando-se como agita@o psicomotora, exalta@o, IogorrCia e pensamento acelerado (Cassidy e cols., 1998). De modo geral, pode-se observar os seguintes sinais e sintomas nas sindromes maniacas: W awnrrlto cia auto-estimu: o paciente sentese superior, melhor, mais potente, etc. W rlu@o, isto 6, sentimento de expansiio e engrandecimento do eu W institlio, geralmente associada a sensaqiio de diminuiqiio da necessidade de sono W logorrLia, produq8o verbal rhpida, fluente e persistente W pressclo para falar: paciente sente uma tendencia irresistivel a falar sem parar W rlistraibilidade: a atengiio voluntaria esth diminuida e a espontrinea-aumentada W agitagiio psicomotora: que pode ser muito intensa, at6 quadro de furor nzaniaco W irritubiliclade: que pode ocorrer em graus variados, desde leve irritabilidade atC a franca agressividade W arrog&ncia: em alguns pacientes maniacos, C urn sintoma destacavel heteroagressividade, geralmente desorganizada e sem objetivos precisos W desitzibi@o social e sexual, levando o paciente a comportamentos inadequados em seu meio sociocultural; comportamentos que o paciente niio realizaria fora da fase maniaca tetzrl&zcia exagerada a comprar objetos ou a dar s e w pertetzces indiscriminadamente W ide'ias de grandeza, de poder, de itnportrincia social, que podem chegar a configurar verdadeiros: W rielirios rle gratzdezu ou de po&r W aluci1za~6es: geralmente auditivas, com conteudo de grandeza E a forma mais intensa da mania, corn taquipsiquismo acentuadissimo, agita~iiopsicomotora importante, heteroagressividade, fuga de idCias e delirio de grandeza. Pacientes idosos ou com lesdes cerebrais prCvias em fase de mania grave podem se apresentar confusos, desorientados, com aparente reduqiio do nivel de consciEncia. Tal apresenta~iiopode dificultar o diagnostic0 diferencial entre uma sindrome maniaca e um rleliriutn. Mania irritada ou disfbrica E uma forma de mania na qua1 predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em relaqiio as pessoas, podendo ocorrer heteroagressividade e destrui~iiode objetos. Mania mista Aqui ha sintomas maniacos (agitaqiio, irritabilidade, IogorrCia, expansiio do eu, e t c . ) p n tomas depressivos (idCias de culpa, desrinimo, tristeza, etc.), ocorrendo ao mesmo tempo, ou alternando-se rapidamente (Bourgeois e cols., 1995). Sintomas freqiientes siio: pensamento el ou comportamento confuso, agitaqiio psicomotora, transtornos do apetite, ideqiio suicida e, eventualmente, sintomas psicbticos. E urn diagndstico dificil, tendendo a ser mais freqiientemente observado em adolescentes e em individuos idosos. Hipomania (ou epis6dio hipomaniaco) E uma forma atenuada de episodio maniaco, que muitas vezes passa despercebida e niio recebe atenqiio mCdica. 0 individuo esth mais disposto do que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, niio se ressente com as dificuldade e limites da vida. Pode ter diminui@o do sono, niio se sente cansado ap6s muitas atividades e deseja sempre fazes mais. 0 caracte- ristico da hipomania e que o individuo e seu meio n8o siio seriamente prejudicados, a hipomania niio produz disfun~iiosocial importante e niio ha sintomas claramente psicoticos. Muitas vezes a pessoa acometida n2o busca serviqos mkdicos. Ciclotimia Muitos pacientes apresentam ao longo de suas vidas muitos e frequentes periodos de poucos e leves sintomas depressivos seguidos, em uma periodicidade variavel, de certa elagiio e discreta elevagiio do humor (hipomania). Isto ocorre sem que o individuo apresente um episcidio completo de depress50 ou de mania. 0 s periodos depressivos assemelham-se a distimia e nas fases hipomaniacas o paciente tem uma sensa~iioagradavel de autoconfianp, aumento da sociabilidade, da atividade laborativa, da criatividade etc. 0 paciente permanece, aos olhos da maior parte das pessoas, nos marcos da "normalidade". n8o sendo conduzindo, no mais das vezes. a urn tratamento medico. Mania corn sintomas psic6ticos E um episcidio maniac0 grave corn sintomas psicoticos, tais como delirio de grandeza ou poder, delirios misticos, Bs vezes acompanhados de alucinaq8o auditiva ou visual. Nesses casos, o paciente tem geralmente um comportamento francamente alterado, com agitaglo psicomotora e desinibi~80social e/ou sexual importante. Transtorno bipolar tipo I Epis6dios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e de fases maniacas bem caracterizadas. Quadro 27.2 Semiotkcnica de epis6dios maniacos no passado Voc&teve periodos em que se sentiu muito hem ~ L aceI lerado (claramente diferente do habitual)'! 0 s seus familiares ou arnigos acharam que era algo mais que simplesmente estar legal? Teve periodos em que se sentiu muito irritado? Nesses periodos vocE sentia pouca necessidade de dormir? Sentia-se mais forte ou poderoso? Teve periodos em que voc6 esteve bern mais ativo que o comum, envolvendo-se em rnuitas atividades'? Houve periodos em que vocE niio conseguia ficar parado, tinha que se rnexer a toda hora'! Vinham-lhe rnuitas idCias ii c a b e p ? Voc& se sentia especialmente autoconfiante'? Sentia que se distraia corn muita facilidade'! Caso positivo: Quando foi que isso aconteceu pela prirneira v e ~Ocor? reu rnais de uma vez? Quanto tempo duravarn esses periodos? Quando foi o ultimo episodio'? Algo ajw dou voc&a sair desse estado ou a ficar mais calmo'? Transtorno bipolar tipo I1 Epis6dios depressivos leves a graves intercalados com periodos de normalidade e seguidos de fases hipomaniacas (aqui o paciente niio apresenta fases evidentemente maniacas, mas apenas hipomaniacas). Transtorno afetivo bipolar, tip0 "ciclador" rapido Nestes casos ocorrem muitas fases depressivas, maniacas, hipomaniacas ou mistas em um period0 curto de tempo, com apenas breves periodos de remissiio. Para o diagn6stico de ciclador rapido C necessirio que o paciente tenha apresentado pelo menos quatro fuses bem caracterizadas e distintas de mania (ou hipomania) e/ou depressiio, llerlz per-iorlo cle N i n g a k n z te viu o seirrimei~toii~qaieto, Magoado, oculto e aterrador; secreto, Que o corn@io te upunlzulou no nzurzdo. As relaqdes com homens corpbreos que agem, tendem, desejam, se e s f o r ~ a me se defendem, siio fundamentais para o ser humano. Quem goza realgente delas, tambCm soMus eu que senipre te segcci os passos fre por causa delas. A existencia, diz Van den Sei que crciz iilferrial preizcleu-te os b r a ~ o s Berg, e, como tal, gloriosa e tremenda, conE o teu suspiro corm foi profundo! tanto que estejamos suscetiveis e abertos para ela. 0 neurdtico o 6 . Mas ele 6 , lamentavelCruz e Sousa mente, aquele, para quem, devido A sua natureza ou constitui@o vulnerlivel, o tremendo. transcende ao glorioso. 0 aspecto doloroso Embora haja uma tentativa atual de abando- da interaqiio humana transcende o aspecto pranh-lo, o conceito de neurose C extremamente util zeroso. h-principais sindromes neuroticas e somae heuristico, raziio pela qua1 mantemos o seu toformes podem ser descritas e cla_ssificadasda uso. Segundo Van den Berg (1970), a neurose k seguinte thrma: sindromes fbbicas, obsesskmuma perturbaciio do contato inter-huma-no, L I I ~ compulsivas, histkricas, hipocondriacas e neuperturba<.clorzns relugdes coin outreni, sen1 que, rast&nicas (sindrome da fadiga cr6nica). pccra explic4-la, se possa apelar exclusivun~eizte a defeitos corporais, d o e i z p ~corporais, psicoses, falhas corzstitucioizais, ou anonzalias de carbter. No centro de todas as neuroses esth a anAs sindromes fobicas caracterizam-se por gustia. 0 homem neurdtico vive os conflitos humedos intensos e irracionais, por situaqdes, obmanos fundamentais de forma particularmente jetos ou animais que objetivamente niio oferedolorosa e recorrente. Ainda segundo o psiquiacem ao individuo um perigo real e proporciotra holandes Van den Berg, a neurose pode tamB intensidade de tal medo. As sindromes nal b6m ser vista como uma forma particular de refdbicas mais importantes siio: laciio do individuo com os outros, com a corpoAgorcrfobia, cujo medo e angustia relacioreidade prbpria e a dos outros, com os objetos nam-se a espaGos amplos ou com muitas pes(materiais e simbblicos) do mundo, fonte de uso soas, a possibilidade de estar em locais onde e de gozo. Para Van den Berg, quem niio atribui possa ser dificil escapar ou onde o auxilio ou a importincia particular ao contato com outros, a presenCa de pessoas prdximas niio seja rapidaexistencia corporal prdpria e alheia, e 2s dispomente acessivel. 0 s individuos com agorafobia nibilidades uteis e gozosas, niio pode ficar neuEm, frequentemente, crises de medo e angustia rbtico. quando est5o fora de casa, em um congestionamento, em uma ponte ou tlinel, em nieio a multid50, em um estadio de futebol, em um grande supermercado, cinema ou teatro. TCm, com freqiihcia. medo de viajar de h i b u s , autom6vel ou avi8o. Ha tendencia, por paste do individuo que a sofre, de evitar tais situaqdes, o que leva geralmente a um estreitamento das possibilidades vivenciais do individuo, restringindo-se, i s vezes, a sua casa e a ambientes muito familiares e seguros. 0 medo dos grandes espaqos, caracteristica dos pacientes agorafobicos, aparece de forma contundente nestes belos versos: Sobre o poder paralisante do medo, vejam o que diz Carlos Drummond de Andsade: Grunrlcs hosqrtes, de v6s, coriro dcrs cntedr-cris, Sir~fopcrvor,uivnis corm cjrgrlos; e eril rneu peito, Crinle~r-crnrrlente orzcle rrt~tr~lharu ve1ho.s ais, De I ~ O S S O SDe prOfllrldis o u ~ o eco perfkito. SINDROMES OBSESSIVO-COMPULSIVAS Charles Baudelaire Ajobicr siruples olr cspec 10% 26-30 Pessoas obesas comem excessivamente > 20% 3 1-35 Obesidade leve quando se sentem ma1 emocionalmente (mas Obesidade moderada 36-40 Obesidade mcirbida > 40 pessoas n2o-obesas tambCm o fazem!). Niio C raro o fenBmeno de individuos obesos emagrecerem muito quando se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a engordar quansonalidade no obeso, ele foi classicamente des- do perdem esse parceiro. De mod0 geral os obecrito como irnuturz, emocionalmente e riluito sos moderados e graves t&m uma auto-estima ~ e r z ~ i vue lfrustrqEo. Seria um individuo que muito rebaixada; sentem seus corpos feios e o recorre i comida como formu cle c o n l p e ~ l ~ a ~ E repugnantes e acham que as outras pessoas os do rlfero que curece e que sente que nunca o encaram corn desprezo e rejei@o. recebe de forma adequada. TambCm se descreUm ponto saliente C que os obesos t&mdifive o obeso como algutm que tem uma sexuali- culdade em diferenciar a fome de sensac;& dedade fortemente reprimida, ou que "utiliza" a sagradaveis, desconforto, ansiedade e disforias se- de modo geral. Todo mal-estar logo C falsamente obesidade como rlefesu corztm os iti~pul~os xuuis. Outro aspecto seria a utiliza$iio da obe- percebido como fome. 32 Sirzdronzes relacionadas a substhncias psicoativas (abuso e dependgncia) - 0 s quadros de abuso e dependEncia ao 61cool e a outras drogas psicoativas caracterizam-se por uma forma particular de relaqiio dos seres humanos com as subst8ncias quimicas que possuem uma aqZo definida sobre o sistema nervoso central (SNC) e, conseqiientemente, sobre o psiquismo (Meyer, 1996). Uma droga psicoafivrr e qualquer substiincia quimica que, quando ingerida, modifica urna ou vririas funqdes do SNC, produzindo efeitos psiquicos e comportamentais. Siio drogas psicoativas o 5lcool, maconha, cocaina, cafe. chi, diazepan, nicotina, heroina, etc. 0 crhuso de drogas ocorre quando h i um uso de uma substiincia psicoativa que C lesivo ou excessive (o que quase sempre C lesivo), ocasional ou persistente, em desacordo com os padrdes culturais e com a pritica mCdica vigente. A deper~r/c?rzcicla drogas e urn estado mental e, muitas vezes, fisico, que resulta da interaq2o entre urn organismo vivo e uma droga psicoativa. A dependencia sempre inclui uma compulsiio de usar a droga para experimentar seu efeito psiquico ou evitar o desconforto provocado pela sua ausencia. A depend2ncic1,fisicrr e um estado de adaptaqiio do corpo manifestado por transtornos fisicos quando o uso da droga 6 interrompido. Um dos indicativos de haver dependencia fisica C a ocomCncia de sindrome de abstinencia que surge quando o dependente fica sem tomar a droga. A c/epcn&ncirr p s i p i c a constitui uma compulsiio ao uso da droga, buscando o individuo a obtenqlo de prazer ou a diminuiqrlo de desconforto. Quando o sujeito nlo obtCrn a dso- ga, experimenta ansiedade, desconfosto geral, raiva. insania, etc. A tolercincia refere-se ii diminuiqrlo do efeito de urna droga ap6s administraqdes repetidas. 0 organismo passa a necessitar de quantidades cada vez maiores da droga para que se mantenha o mestno nivel inicial de seu efeito. As drogas que produzem tolerancia tendem a produzir mais dependencia fisica, entretanto h5 dmgas que produzem rripida toleriincia-(comn o LSD), mas que niio produzem dependencia fisica significativa. A sirzclron~ede nhstini?rlcicr orl rlc rut it ad^^ C o con-junto de sinais e sintomas que ocorre horas ou dias apcis o individuo que jli desenvolveu algum grau de toler9ncia e uma dependhcia fisica (ou, menos freqiientemente, apenas urna dependEncia psicol6gica) quando a ingest50 da droga t interrompida ou reduzida. Para cada d r o p ou grupo de drogas h i diferentes sinais e sintomas de abstinencia; entretanto, observa-se com certa freqiizncia os seguintes sintomas gerais de abstinencia: ansiedade, inquietaqiio, niuseas, tremor, sudorese, podendo, nos casos muito graves, ocorrer convulsdes, coma c: morte. u Niio h i uma raziio unica que explique, para todas as pessoas, por que se passa a sbusar de drogas psicoativas. Verifica-se, entretanto, para muitos adolescentes que o inicio do abuso de drogas esti relacionxlo aos seguintes fatores: curiosidade. excitaqiio de estar fazendo algo ilegal, secreto, pressiio dos companheiros, aceita$90 do grupo, sensaqiio de fazer parte de uma subcultura, express20 de hostilidade e independencia em relaqiio aos pais e professores, para reduzir sensaq6es desagradaveis (tensiio, ansiedade, solidiio, tristeza, sensaqiio de impotencia, etc.). DESENVOLVIMENTO DA DEPENDENCIA A DROGAS Quando a dependencia a uma droga comeqa a se desenvolver, C comum (principalmente para drogas que envolvam o mecanismo de tolerdncia) que o individuo aumente as doses e a freqiicncia das tomadas. A maior parte dos dependentes aumenta a dose da droga at6 chegar a um plateau, no qua1 se estabiliza a dose. Ha corn frequincia periodos de aumento e de diminui$30, assim como de abstinencias e recaidas. Com o desenvolvimento da dependencia, ocon-e, principalmente para as drogas ilegais, um aumento da preocupa$iio e de atitudes no sentido de se ocupar da busca e aquisi~iioda droga. Vai se intensificando uma reclupTo clos irzteresses do irzclivi'cluo yor qlre.st6e.s 1160 relaciolmkis ci clro-oga,passando o sujeito a dedicar todo o seu tempo e energia para localizar, adquirir e consumir a droga. Essa ohsess6o pela droga o leva a negligenciar outros aspectos de sua vida e a desinteressar-se por assuntos e pessoas que antes despertavam-lhe a atenqiio e o interesse (Frances e Franklin, 1989). A rlimitiui~6oda auto-estirna C urn ponto importante da sindrome de dependencia drogas. Ela ocorre associada a reduq8o dos interesses, a deterioraqiio dos cuidados consigo mesmo, a perda de vinculos sociais (que niio relacionados a droga) e ao envolvimento com atividades criminosas para obter a droga. Essa diminuiqiio da auto-estima relaciona-se tambCm a perda do auto-respeito, sentimentos de vazio, de solid50 e depressiio. Alguns dependentes tornam-se desnutridos, descuidam do vestuario, da higiene, d ~ dentes s e tern vida sexual promiscua (que C um fator importante para a contaminagiio por doenqas como a AIDS e a sifilis). De particular interesse a psicopatologia e a diferencia~iioentre as psicoses toxicas, as psicoses induzidas por drogas e as psicoses funcionais (esquizofrenias, psicoses afetivas, etc.) desencadeadas por drogas. Denominam-se psicoses tixiccrs aqueles quadros psic6ticos causados diretamente pela aqiio da droga sobre o cCrebro. Siio quadros de curta duraqiio (horas ou. no mhximo, dias) que remitem na medida em que a droga desaparece do sistema nervoso. Esses quadros geralmente incluem rebaixamento do nivel de conscihcia, confusiio mental, ilus6es e alucinaq6es visuais (menos frequentemente auditivas), medo e perplexidade. As drogas que mais frequentemente produzem esses quadros toxicos siio os alucinogenos (LSD, psilocibina, etc.) e as anfetaminas. A cocaina e a maconha (em altas doses) podem tambCm, eventualmente, produzir picoses toxicas. As psicoses inrlzczidas por clrogus duram dias ou, no miximo, semanas. Ocorrem geralmente apos periodos de uso intenso da droga. Podem se manifestar como quadros paranoides, quadros maniatimorfos, esquizofrenimorfos ou polimorfos. Siio geralmente causadas por cocaina (po inalado ou injetado ou ocruck fumado), por anfetaminicos, alucinogenos, e, mais raramente, pela maconha. A diferencia~iiocom as psicoses fllncionais (desencadeadas pelo abuso da droga) pode ser dificil, falando a favor de uma psicose funcional (esquizofrenia, psicose afetiva, etc.) uma duraqiio mais prolongada do quadro psicdtico (mais de um mi%), a ocorrencia no futuro de episodios psicoticos independentes da exposi@o a droga, e, no caso da esquizofrenia, a presenp de sintomas residuais deficitarios (retraimento social, distanciamento afetivo ou afeto incongruente, hipopragmatismo, etc.), mesmo meses depois de passado o quadro psicotico agudo. ALCOOLISMO 0 abuso e a dependencia ao alcool. alCm de extremamente frequentes, t&malgumas particularidades relevantes, dignas de serem aqui enfatizadas. O alcool C uma substdncia que induz, ao longo dos anos, uma significativa tolerdncia e dependhcia fisica. O abuso do alcool carac- teriza-se por um pads20 patol6gico de ingest30 repetitiva de bebidas alcoolicas (padr2o mais qualitative que quantitative), ocorrendo repercussdes sobre a saude fisica, sobre o bem estar psicol6gico e sobre o funcionamento familiar e profissional (Ramos e Bertolote, 1997). Jri a siirrlroirre dr depende^nciu no d c o o l (SDA) C definida como um estado psiquico e fisico resultante da ingestgo repetitiva de alcool, incluindo uma con~pulsfiopara ingerir behidus rilcocjlicas de modo continuo ou peri6dic0, havendo a perdu do controle. 0 fencimeno de tolerrincia geralmente esta presente. Caracteristicos da SDA s5o os seguintes feniimenos: 1. En~pobrecinzentodo repertbrio: 0 padrrio de ingest50 do hlcool C cada vez mais estereotipado e repetitivo. 2. Relcvbnciu clu bebidu: 0 individuo ngo obtCm gratificaQio de outras fontes, apenas do rilcool. 3. Ar~rlwrltodn rolerbnciu ao cilcool: A tolerrincia 6 cada vez maior. podendo diminuir nas fases terminais do alcoolismo. 4. Sir1torirus I-epetitivos cle ahstin&cia: 0 individuo vai acrescentando ao seu curriculuiil os vhrios epis6dios de abstinencia ao alcool ou rnesmo de delirium ti.rrrr~i~.r. 5 . E.vq11i1worr bztscu de alhlio para os sintor i m de al~stirzbr~in: 0 individuo passa a apresentar o comportamento de beber logo peIa manh8 para aliviar o desconforto de uma ahstinencia incipiente. 6. ConlprlsLio pura beOer: Entendida como sincinimo de perda do controle. Era para Jellinek (1960) o elemento central do alcoolismo. 7. Reirzstrila~fiorilcris rripida cfu tolerbncitr cllx5.s a nbstinbrtcia: 0 feniimeno de toleriincia, que inicialmente demora anos para se instalar, pode reinstalar-se com muita rapidez em alcoolistas ap6s meses de abstinencia. 8. Neguqfio: 0 alcoolista crcinico, embora muitas vezes jri se apresente gravemente comprometido p e l ~uso regular do rilcool. tanto do ponto de vista fisico como psicossocial nega terminantemente que o alcool seja um problema em sua vida, que abusa do lilcool, que nrio consegue parar de beber, que C dependente e que perdeu o controle sobre o seu padriio de ingesta (Duffy. 1995). Para Sonnenreich ( 197 1), o alcoolis~nodeve ser definido como a perdc~cln liherzlade u'e escollzer entre Oeber e nfio beher; assim como com quem e onde beber. Hh uma certa concordrincia de que o alcoolismo deva ser diagnosticado baseando-se em tr&sdimensaes: 1. DimensLio,fisica: Verificam-se aqui as altera~desde saude fisica decorrentes do uso repetitivo do alcool, produzindo, por exe~nplo, gastrites, esofagites. hepatites, pancreatites, cirrose, neuropatia perifkrica, sindromes de abstinencia ao rilcool, delirium trenlens, sindrome de Wernicke-Korsakoff, alteraqaes cognitivas e demencia alcoolica, etc. 2. Dinlerzsiiopsicoldgica: Irritabilidade, ansiedade, depressrio, agressividade, inscinia, desmoralizaqiio c r h i c a , etc. 3. Dirizer1sLio social: Transtornos no relacionamento matrimonial e familiar, dificuldades e problemas no trabalho e no estudo (faltas, acidentes, desemprego, etc.), acidentes de trhsito, problemas legais, desmoralizaq20, perda de critics e julgamento moral, isolamento social, etc. Alguns quadros psicopatologicos caracteristicos ocorrem em associa@io corn a sindrome de dependencia ao hlcool. Dignos de nota s5o o delirium tremeus, u alucinose alcocilica, o delirin de cihnes dos alcoolistas e a emhricigwz patoldgica. 0 delirium trerilelzs 6 uma forma grave de sindrome de abstinincia ao alcool, na qua1 ocorrem, alem dos sintomas classicos do delir-ium (rebaixamento do nivel de consciencia, confusiio mental, desorienta@io temporoespacial, etc.), intensas manifestaq6es autoncimicas (como tremores, febre, sudorese profusa, etc.), ilusdes e alucina~desvisuais e thteis marcantes, psincipalmente com insetos e pequenos animais (zoopsias). A uluci~~ose rilcoo'licu pode ocorrer durante a sindrome de abstinencia, mas C mais comum em periodos independentes dela, estando o individuo s6bsio (corn o senscirio claro) ou alcoolizado. Caracteriza-se por alucinac;iiesaudioverbais de vozes que, tipicamente, falam do paciente na terceisa pessoa ("o Jorlo 6rircsrilo rtril s P r i l ~~c~gonllcr, ~ r r i l,fi-ou.ro", etc.) ou falarn com ele humilhando-o, desprezando-o. Pode durar meses e persistir algum tempo mesmo ap6s o paciente haves parado de beber. Quadro 32.1 Itens a serem avaliados na historia de pacientes com abuso elou dependhcia a drogas PROBLEMAS ATUAIS Queixa principal e hist6ria do problenia atual Sinais e sintornas psiquiitricos atuais Sinais e sintornas medicos atuais Revisso de sintomas relacionados ao abuso de substiincias quimicas, para todos os tipos de substdncias que o individuo ja utilizou Datas da primeira vez que usou, d o uso regular, do uso pesado, d o maior periodv de sobriedade Em relayso i s drogas que vem utilizando ultimamente, averiguar: quantidade. freqiiencia, vias de administraqiio, pads20 de uso, circunstdncia de uso, reay6es ao uso Fatores de risco e de contenc;So para o consumo (por exemplo, precipitantes emocionais) HISTORICO Hist6ria rnedica, histciria de uso de rnedica~6es - Testagern para HIV e sifilis - Histbria de tratamentos passados para abuso e dependencia a drogas, respostas aos tratamentos Hist6ria familiar. incluindo a historia de abuso de subst5ncias - Histciria psiquiatrica e hist6ria de vida - - A V A L I A ~ A OPSICOLOGICA, PSICOSSOCIAL E SOCIOCULTURAL - Avaliagiio d o padriio de relaq6es interpessoais, relaq6es ob,jetais, diniimica familiar - Avaliqiio da rede de contatos sociais, d o "subgrupo" cultural ao qua1 o paciente pertence, valores (ethos) do grupo, etc. Histciria legal (brigas, roubos, problemas corn a policia, processes. prisGes, crimes cometidos. etc.) - 0 delit-io de c i h e s dos ulcoolistas e tambCm bastante tipico. Geralmente o paciente passa a acreditar plenamente que sua esposa ou companheira o trai de mod0 vil, com muitos homens, com seu melhor amigo, com toda a vizinhanqa, etc. Sente-se profundamente humilha- do com tal "traiqiio". Muitas vezes este delirio conjugal se insere em uma d i n ~ m i c a particular. 0 paciente, $i dependente do ikool ha meses ou anos, perdeu seu interesse afetivo e sexual pela esposa (lembremos, sua "paixiio" e o alcool), pode tambem apresentar dificuldades para a ereqiio (neuropatia alcoolica), 6 hostilizado pela esposa, pois freqiientemente a agride verbal ou fisicamente, perdeu seu emprego, esta desmoralizado perante os filhos e os amigos. Nesse contexto, portanto, o delirio de ciumes ganha um sentido psicolbgico, pelo menos em parte, compreensivel. Alguns autores de orientaqiio psicanalitica v&emno delirio de ciumes uma defesa contra impulsos homossexuais recalcados, que siio projetados e invertidos (niio sou eu, mas minha mulher que "sente-se atraida por todos os homens"). N5o 6 infreqiiente que tal delirio termine com o homicidio da mulher ou com o suicidio do paciente. A eiilbt-iaguez patoldgica (intoxicup%)idiossincrhsicu, "marzia u potu "), embora descrita ha muito tempo, desperta controversias conceituais e niio C aceita por todos. A compreens50 de seus possiveis mecanismos tambem 6 ainda preckia. Caracteriza-se por uma resposta paradoxal, intensa, 2 ingestzo de peqrcnu quailtidnde r k cilcool. 0 paciente torna-se muito excitado, violento, i s vezes paranoide e mesmo homicida ("fcria alcoolica"). Tal agitaqiio surge de forma inexplicavel, dura vLias horas, e seguida de exaustlo e termina comumente com um sono profundo e amnesia posterior para o evento. 0 quadro geralmente ocorre em individuos que revelam pouca capacidade para lidar com seus impulsos agressivos, em pacientes alcoolistas e epilepticos simultaneamente e, presume-se, em individuos propensos a episodios de hipoglicemia (que favoreceriam a resposta agitada e agressiva). Chico Buasque de Hollanda (0qrre serd. A flor tln pcle, 1976) A SEXUALIDADE HUMANA A sexualidade, desejo fundamental do ser, ocupa um lugar central em nossa condiqiio existencial. Ela compreende tr6s dimensaes basicas: uma bioMgica, uma psicol6gica e outra cultural. A dimensiio biol6gica corresponde ao impulse sexual, determinado por processos fisio16gicos, cerebrais (sistema limbico, principalmente) e hormonais; a psicol6gica corresponde aos desejos eroticos subjetivos e $ vida afetiva intimamente implicada na vida sexual; finalmente, a dimensgo cultural corresponde aos padriies de desejos, comportamentos e fantasias sexuais criados e sancionados historicamente pelas diversas sociedades e grupos sociais. Estas tres dimensiies manifestam-se, de modo geral, de forma conjunta na vida sexual. O inrpulso se,wnl visa a procriaqiio e a manutenqiio da espicie. As dimens6es psicol6gi- cas e culturais dizem respeito ao clesejo ertitico, 2s fantasias sexuais e a dimensiio subjetiva de prazer que a vida sexual pode produzir. Enquanto o impulse sexual C relativamente restrito em seu repertorio, pois sustenta-se sobre aspectos instintivos e biol6gicos que t6m um fim bem determinado (a reproduqiio), o desejo er6tico C extremamente plhstico, comportando uma infinidade de variaq6es. Assim a vida sexual 6 extremamente viizcrrlciclrt il vicfa qfetivcr do sujeito, il persor~aliclncletotal e cios sinzbolos cultrir-ciis que geram e conformam as fantasias e prjticas sexuais mais variadas. Segundo Carmelo Monedero ( 1 973) a sexualidade niio C uma simples tens50 orgiinica a n 6 nima. Muito pelo contririo, toda a vivencia humana esta carregada de intencionalidade, de desejos que buscam a satisfa~so.A forma especifica, diz ainda Monedero, pela qua1 cada um realiza a sua sexualidade, C tambCm especifica de sua existincia no mundo. Portanto, para ele, a sexualidade C um daqueles terrenos, um daqueles palcos onde se lanpm todos os conflitos da existencia humana. FASES DO CICLO SEXUAL Atualmente costuma-se estudar a sexualidade humana discriminando-se quatro fases distintas do ciclo sexual: fase do desejo sexual, fase de excitaqiio, o orgasm0 e a fase de resoluqiio. A f h s e rlo desejo sexunl C a mais complexa do ponto de ~ i s t apsicol6gico, a menos fisiologica, mais dependente do mundo das fantasias er6ticas. das representaqdes sociais e dos sim- bolos cult~~rais relacionados i sexualidade (Kaplan, 1983).Apesar disso, o desejo sexual tem tambCm um componente biol6gico. influenciado por fatores hormonais e neuronais. Na fase do desejo, o individuo pode j i ~ter sensaq6es fisicas relacionadas h atra@o que uma pessoa ou objeto Ihe desperta. Parece que o desejo sexual do homem responde mais a estimulos visuais e nas mulheres o desejo C afetado por fatores afetivos e n2o necessariamente "sensoriais"; tal diferenp relacionase mais a fatores culturais do que a biol6,.OICOS. A j k e du excitupTo C a fase inicial da relaq5o sexual propriamente dita, com modifica~6es corl~orai~reparat6sias do intercurso sexual. 0 homem apresenta vasodilataq50 reflexa e preenchimento sangiiineo dos corpos cavernosos penianos, aumento do saco escrotal e do tamanho do p h i s . Pela uretra comeqa a ser expelido um liquido lubsificante que facilita a penetraq5o. Na mulher ocorre uma congest50 sangiiinea e aumento do volume dos genitais externos. aumento do tamanho do clitoris (semelhante h ereq5o do penis), secreq20 de um liquido lubrificante da vagina, preparando-a para receber o p h i s . A excitaq5o aumenta no homem pelo toque do p h i s , as mulheres, por sua vez, Quadro 33.1 Kesumo de alguns dados sobre comportamento sexual da populaqiio, nos EUA e no Brasil EUA (Seirlrr~rr~ e Rieder; 1994; Sarlock, 1995) Bmsil (Drrtr~fhll~tr, 1998, 2054 pessocr.v erii 94 rri11r7icipios,er7frei~i.vtrrtltr.s ~~11011itr7arrrt~t~f0, /tri.w eidrilr (It, ICY-60ur~o.s) Freqii?rrc~irr:Menos de 8%>fazem sexo mais de 4 vezes por semana; 66%; fazern sexo algumas vezes por m&s o u menos e 10%' fazern sexo poucas vezes ao ano. A mkdia e de, aproxirnadamente, 1 a 3 vezes por sernana. - Freqiie^rrcitr: 18% fazem sexo todos os dins. 47% fazem sexo pelo menos urna vez por semana. 13%)pelo menos uma vez por mEs, 2% alpurnas vezes ao ano c 6% n%ot&m relac;Ges sexuais Entre os liomens (casados). 95% tCrn sempr-e oryc1.crrlo nas relaqdes sexuais (RSs). entre as niulheres ca- - Entr-e os liomens, 6 14 tEm sempre or;qtr.sriroe 3 1 'h das mulheres tarnbCm. 7%) dos hornens e 16% das I o orgasnio m~rllierestern raramente ~ L nunca sadas 75%) (entre as solteiras, 62%) afirmam ter s e n pre o orgasrno nas RSs. 85% das mulheres e 7 5 8 dos homens afirmam ser fi'e'is aos seus parceiros; o numero mCdio de pnrceiros durante a vida para o homern C seis e para a mu- - 81%' das rnulheres e 63%' dos hornens tern urn parcriro Ji,so. Iher C dois. 25% dos homens e 10% das rnulheres se nrcrcturbnm pelo menos ulna vez por semana. 9.20% dos homens e 5%) das mulheres j i tiveram relnqfies l~omo.s.se.r~rrris, 2,876 dos homens e 1.4% das - 26% dos hornens e 11% das mulheres se rrrtr.vtrrrOr~tt~ todos os dias OLI pelo menos uma vez por sernana. - 14% dos homens e 5%. das rnull~eresj i tiveram reloqfies 1zoi~~o.s.sex~rcri.s. mulheres afirmam ser homossexuais. 25% dos heterossexuais j i praticaram sexo anal. 83% dos homens e 78% das mulheres relatarn que o meIhor d o .sexo C o coito vaginal - 53% dos brasileiros praticam te.w o r d e 3972 praticam sexo orrnl. Em midia. os homens tiveram n prirrreirn rcl(rq&! corn 16,5 anos e as mulheres com 17,s anos - E m midia, os homens tiverani a sua prirrreircr relap7o .reulrcrl aos 15 anos e as mulheres aos 18 anos. 0 ato sexual do brasileiro tern a drrrtrq60 rrrbdi~rdc 36 minutos. 0 s espiritas kardecistas comp6etn o grlrpo I-~li,qio.so mais liberal e os evangelicos siio os rnais conservadorea. Pessoas (homens ou mulheres) que. quando crianqas sofreram nl~rrsoscsrccrl tern a propens50 a, quando a d d tos, ter mais de 10 parceiros sexuais, envolver-se ern sexo grupal. relatar uma identiticaqiio homossexual ou bissexual e atirmar ser uma Dessoa infeliz. - 7%' dos liomens e 7 4 das mulheres sofrerern c~Drr.so .se.rrrcrl. 13'X das rnulheres ja praticararn pelo rnenos um o l ~ r o . podem sentir-se excitadas pelo toque dos mamilos ou de outras areas erogenas, entretanto, podem, tambem, sentirem-se desconfortaveis se forem tocadas no clitoris antes de um certo nivel de exci 4 8 0 . A fase de olgas~nono homem surge apos a estimula~iiopeniana, principalmente da glande e do prepucio. No homem ocorrem dois reflexos coordenados; a emissiio e a ejaculaqiio. Na emiss50, que n5o 6 necessariamente prazerosa, ha contraq5o reflexa dos mlisculos, provocando o deposit0 do fluido seminal na uretra posterior. Ocorre nesse, momento, a sensaqiio difusa de "inevitabilidade ejaculatoria". Na ejaculaqiio propriamente dita ocorre a contra550 dos musculos da base do p h i s , que impulsionam o fluido seminal para fora do p h i s em alguns poucos jatos sucessivos, provocando intensa sensaq5o de prazer. No orgasmo feminino ocorrem tr2s a 12 contra~desritmicas em volta da entrada da vagina, acompanhadas de forte sensaqiio de prazer. A resposta de orgasmo femjnino pode ser controlada at6 que surjam as contraqdes musculares involuntarias. Em ambos os sexos ha, freqiientemente, contraqdes involuntLias do esfincter anal interno e externo. A , f a x de resolup7o C uma fase de retorno 2s condiq6es normais do organismo, voltando a freqiiencia cardiaca, respiratoria, a pressgo arterial e as condiqdes dos genitais gradativamente ao estado anterior ao ato sexual. 0 homem tem um periodo refratario apos o orgasmo, no qua1 a ereq5o e a resposta orgastica est2o inibidas por um certo periodo de tempo, independentemente de sua vontade. Na mulher, o periodo refratario niio C tjlo determinado, podendo ocorrer com mais facilidade varios orgasmos sucessivos. Apos o orgasmo, tanto o homem como a mulher sentem, freqiientemente, uma sensa~iio de relaxamento, de paz e, as vezes, de sono ou depress5o. OS TRANSTORNOS DA SEXUALIDADE TRANSTORNOS DO DESEJO E DA RESPOSTA SEXUAL Em qualquer momento do ciclo de desejo e resposta sexual podem ocorrer transtornos que comprometam a atividade sexual satisfatoria. 0 s transtornos mais comuns siio: 0 desejo sexual irzibido C caracterizado pela inibi~iiopersistente de qualquer tipo de desejo de natureza sexual, de fantasias sexuais ou interesse por temas ou pela atividade sexual. A avaliaqiio da inibiq50 deve levar em conta os padr6es culturais, a faixa etaria e a situa@o de vida da pessoa acometida. E relevante, do ponto de vista pratico, quando a ausencia de desejo sexual desperta sofrimento no sujeito ou em seu parceiro. Fatores relacionados ao desejo sexual inibido siio os determinados por conflitos intrapsiquicos, por repress50 exacerbada relacionada a tematica sexual, por padr6es educacionais e culturais que associam fortemente a sexualidade ao pecado, h culpa e 2 "sujeira", assim como por conflitos interpessoais, particularmente a hostilidade no relacionamento do casal que acaba se convertendo em inibig5o do desejo. Disfung6es fisiologicas (hormonais, metabolicas, medicamentosas, etc.) tambkm podem fazer parte do cortejo de fatores envolvidos na inibi550 do desejo sexual. EXCITACAO E ORGASM0 FEMINlNO INIBIDO (FRIGIDEZ) Na mulher a aus2nciu de excitupTo sexual, designada no passado como frigidez, manifesta-se pela dificuldade ou incapacidade em obter uma resposta de intumescCncia e lubrifica520 da vagina associados ao dese-jo e as caricias sexuais. A azrse^ncia do orgrtsrno femirzirzo manifesta-se quando, ap6s uma fase de excita$50 normal, a mulher ngo consegue obter o orgasmo. Tal fen6meno e relativamentc comunl, provavelmente associado a questaes culturais relativas a sexualidade feminina. Relacionados a dificuldades ou ausencia de excitaq5o e orgasmo feminino identificam-se,fitows intr-upsi'quicos como ansiedade, diminuiq5o da auto-estima, frustrac;bes crenicas, sentimentos de medo, de culpa, irritabilidade e depress50 e ,furores inter-pessoais, geralmente da rela550 intima do casal, como hostilidade inconsciente ou consciente, luta pelo controle e por poder na relaqiio conjugal, desprezo pelo parceiro. etc. Particularmente importante C a qualidade do relacionamento afetivo do casal. De mod0 geral, e comum a insensibilidade do homem em relaqiio aos desejos, fantasias e "ritmo" de resposta sexual da mulher. Normalmente, o homem alcanqa a ejaculaqiio e o orgasmo bem mais cedo que a mulher e "abandona" a relaqiio sexual, bem antes de a mulher ter alcanpdo o grau de excitaqiio suficiente para que sejam desencadeadas as reaqbes fisiologicas e emocionais do orgasmo. 0 parceiro masculino muitas vezes n%osabe ou niio consegue acarinhar e excitar a mulher, niio quer ou niio consegue esperar que ela alcance, no seu ritmo, o patamar de excitaqiio necessario ao orgasmo. Podem contribuir para a disfunqiio de excitaqiio elou do orgasmo feminino fatores orgcir~icorcomo dor pClvica ou abdominal, corrimentos e pruridos vaginais, assim como o uso de medicamentos, tais como sedativos e antidepressivos (principalmente os serotoninergicos) que podem inibir a excitaqiio e o orgasmo na mulher. atividade sexual. A causa da ejacula@o precoce 6 de base psicol6gica e psicodinimica, na grande maioria dos casos. Uma expectativa enorme em relaqiio ao ato sexual e um forte componente de arlsiedade podem ter papel importante na g h e s e da ejaculaqiio precoce. Em adolescentes e jovens, o fato de o individuo ter as suas primeiras relaqdes sexuais em circunstrincias estressantes, rodeado de medos e tabus, C, em muitos casos, um elemento ansiogenico que "apressa" a ejaculaqiio, "resolvendo-se", assim, a ansiedade em relaqiio a ter ou niio ter a relaqiio sexual. E comum o adolescente, amadurecido ap6s algum tempo no que concerne a sua sexualidade, suas expectativas e temores em relaqiio 2 mulher, e, mesmo, por urn certo treino e aprendizado em lidar com suas reaq6es fisicas no ato sexual, "aprender" a adiar a ejaculaqiio e alcanqi-la quando deseja. Em adultos com parceiras estaveis, a ejaculaqiio precoce pode estar associada ao medo ou a raiva da parceira, 2 falta de prazer na relaqiio e aos sentimentos de solidiio e isolamento. EJACULACAO PRECOCE A ejaculaqiio ocon-e de forma muito rapida, antes da pessoa deseja-la, por dificuldade significativa no controle volunthrio minimo que o homem tem sobre a sua ejaculaqiio durante a 0 termo diyfunpTo ere'til (antes chamada itnpotentin coeundi) tem sido preferido a impotencia sexual, visando niio confundir a dificuldade em se obter uma ereqiio, devido, geralmen- Quadro 33.2 As causas orginicas mais freqiientes de disfun~BoerCtil Diabete (neuropatia diabktica. cistograma anorrnal), disfunqdes do eixo hipofisirio (hipogonadismo, adenomas secretores de prolactina), obesidade natol6jrica 2. Dropas ou medicamentos ~ l c o o(principalmente l pela neuropatia perifkrica associada ao alcoolismo cldnico). drogas corn aqiio anticolinCrgica oil sintpaticolitic;?. anti-hipertensivos. sedativos de modo geral -- 3. Vasculares Aterosclerose. arterites, priapismo, tromboembolisrnos. etc. 4. Seqiielas de cirurgias Prostatcctomia radical. cistectomia, ~.essecqiioabdominal do reto. csficterotomia externa. etc. 5 . Diafi~n$desmedulares Trauma ~u turnore5 6 . Outros transtornos neuroldgicos Doenqa de Parkinson, esclerose ~nfiltipla.sifilis 7. Disfunqdes autonbmicas n%-diabiticas Sindrome de Shy-dragel-. Sindrome de Riley-day 8. Outras causas urol6gicas Uretites. prostatites. cistites. fimose. hidrocele. ruptura de usetra. 9. Outras causas Neo~lasias te, a ansiedade e aos contlitos psicolo,'UICOS ou hs doenqas orglinicas, corn as conotaqiies do termo que podem sugerir ser "fraco", um "frouxo", "impotente" perante a vida. Tais conotaqKes, al6m de imprecisas, podem ser muito desmoralizantes para o homem em nosso context0 cultural. Pode-se definir a disfun~iioerCtil pela falha parcial ou total do homem em alcanqar e manter a ereqiio ate o final do ato sexual. A ereqiio reflexa e controlada pelo plexo sacral, pelos nervos pudendo e erigente. A ereqlo mediada por mecanismos "psicogEnicos", por sua vez, 6 influenciada pela cortex cerebral. pelos plexos simphticos toracolombares e parassimpBticos sacrais. Tambkm o sistema Jimbico desempenha importante papel na ereqiio, explicando a potente q i i o inibitciria cla arlsiedude sobre a erqrlo. Classicamente diferencia-se uma disfunqlo eretil de base psicogenica daquela de base orgiinica. Entretanto, sabe-se que em muitos casos ha um somatorio dos dois componentes. Aquelas de base psicoginica tendem a ser mais situacionais e transitorias, as orgiinicas mais constantes e inespecificas. De modo geral, a disfunc;5o erCtil persistente resulta de uma intera~ i i ocomplexa de fatores psicolbgicos, neurologicos, vasculares, end6crinos e meclnicos. E comum a ocorrEncia transitoria (e normal) de episodios ou periodos de dificuldade ou incapacidade eretil em uma grande porcentagem dos homens. Freqiientemente quando o individuo est5 muito ansioso, com muitas expectativas em relaqgo ao ato sexual, a ansiedade acaba por produzir intensa inibiqlo sobre o reflexo de ereqiio e ele niio obtCm a ereqiio. Quanto mais deseja e se "esforp", maior a ansiedade e maior a inibiqzo do reflexo. AlCm disso, fatores como hostilidade inc~nscienteem relaq5o 2 parceira, sentimentos de culpa, de inferioridade ou depress50 podem contribuir significativamente para as dificuldades ereteis do homem. TRANSTORNO DA IDENTIDADE DO GENERO Por identidade do genero entende-se o senso intimo, pessoal, de perceber-se, sentir-se e desejar como uma pessoa do sexo feminino ou do sexo masculine. Um numero significativo de pessoas, embora pertenpm anatoniicarnente a determinado genera, desenvolvem e apresentam uma identidade de g h e r o conflitante corn a biologia. Hh muita polemica em relaqgo a considerar-se tais condiq6es como "pato16gicasn ou "psiquilitricas", principalmente no caso de pessoas que se sentem plenamente identificadas com a sua identidade "discrepante" e afirmam sentirem-se felizes e realizadas assim. Atualmente. a psiquiatria tende a ocupar-se de tais condiqiies apenas quando elas representam, para as pessoas que as tern, fonte de significativo sofrimento e desconforto psicossocial. 0 tmnsexx-uulisnzo constitui-se na identidade de genero invertida em individuos inequivocamente pertencentes ao outro genera, do ponto de vista anat6mico e fisiol6gico. Um homem, apesar de ter o corpo de urn homem, sente-se completamente, dos pontos de vista psicologico e social, como se fosse uma mulhes. Esse homem (anatomicamente) sempre foi, sentiu e comportou-se como uma mulher. No caso das transexuais femininas, s5o mulheres (anatomicamente) que desde os pri~neirosanos de vida tern o senso de serem realmente homens, querendo mudar seus corpos, utilizando roupas e modos culturalmente masculinos. 0 s transexuais slo. quase sempre, exclusivamente homossexuais em rela~iioao sexo anat8mico (ou hetet-ossexuais quando se considera o g&neropsicossocial). 0 trutlnsvestisnio e definido como a condi520 na qua1 o individuo obtim a excitaqiio sexual utilizando roupas, adornos e atitudes do sex0 oposto. E quase exclusivo do sexo masculino (homens biologicos que se excitam sexualmente apenas utilizando roupas, adornos e comportamentos femininos). Nem todo tl avesti 6 homossexual, sendo muitos predominantemente heterossexuais, exercendo profiss6es e esportes "masculinos", utilizando roupas masculinas no dia-a-dia, etc. Irztersex~rcrlid~zde 6 termo utilizado para urn conjunto de sindromes geneticas e endocrinologicas. Siio casos em que, embora o individuo aparentemente pertenp a urn ginero, tim vBrios aspectos anat6micos ou psicol6gicos claramente do sex0 oposto. Em certos quadros, ha uma "ambigiiidade" em relaqgo a anatomia dos genitais e dos caracteres sexuais secundririos. Como exemplo temos as sindromes de Turner (XO), de Klinefelter (XXY), a sindrome adrenogenital, o pseudo-hermafroditismo masculino, etc. A hot~lossrxuc~lirlrrcle refere-se li condiqiio na qua1 o interesse e o desejo sexual orientam-se em direqiio a pessoas do mesmo sexo. E geralmente um padriio duradouro de organizapiio do desejo sexual, geralmente vitalicio. Um grande numero de individuos homossexuais niio siio transexuais, estando bem identificados com o seu gCnero; apenas desejam sexualmente pessoas do mesmo sexo. Um certo numero de individuos com interesses e prriticas homossexuais tambCm tem atividade heterossexual, sendo, portanto, nesse sentido. bissexuais. A homossexualidade e a bissexualidade niio siio atualmente, por si s6, consider,I das transtornos mentais. Apenas nos casos em que elas representam uma fonte de sofriniento significative para o individuo, a chamada homossexualidade egodistenica, e que a psiquiatria e a psicoterapia buscam algum alivio para tal sofrimento. As parafilias (assim como os transtornos da identidade do geneso) eram chamadas "perversbes sexuais", termo que tende a ser abandonado, jri que na linguagem leiga a palavra "perversiio" 6 rapidamente assimilada li "maldade", "ruindade", erro moral. As parafilias siio transtornos do comportamento sexual caracterizados por padrbes de fantasias e psiticas sexuais particulares, em certas condiqbes muito lesivas ao paciente e aos demais. Elas podem envolver apenas a fantasia, a masturbapiio solitbia e/ou a atividade sexual com urn parceiro. TambCm no caso das parafilias as fronteiras entre o normal e o patol6gico siio um tanto arbitr8rias. posto que entre o gostas e integrar determinada fantasia ou prhtica, em meio 2 atividade sexual geral, e o,fiatrr-.yedcfourlu irirer~scr (1 lrrlr purlrdo se.wtrl exc111~ii~o e pote11ci~rlrrie17tt' lesivo para si OLI para os outros, nem sempre C f'acil a discriminaqiio. 0 esihicior~isrr~o, enquanto transtorno do comportamento sexual (e niio como trapo de per- sonalidade ou elemento comportamental normal), e mais comum em honiens. Caracterizase pela compulsiio e pelo prazer em mostrar o corpo nu, com Enfase nos genitais, a uma pessoa estranha, que geralmente estri desprevenida e sente tal exposiqiio como ulna violencia. O vovezirisn~o6 a compulsiio em observar uma pessoa (geralmente uma mulher) despindo-se ou mantendo relaq6es sexuais. O individuo (geralmente um homem) busca repetitivamente as situapbes propicias ao exibicionismo ou ao vo~eurisnio. No sarlismo, o prazer e a excitaqiio sexual encontram-se ligados ao ato de produzis, na realidade ou na fantasia, dor, humilhaqiio no parceiro ou abusar dele e subjugri-lo. No~i~u.soc/uisn7o, a experiencia e inversa, havendo prazer e excitapiio sexual ao ser subjugado, hutnilhado, torturado ou ameapado pelo parceiro. A pedqfilia 6 , dentre todas as pal-afilias, uma das mais freqiientes e mais perturbadoras do ponto de vista humano. Caracteriza-se pela prefersncia em realizar, ativamente ou na fantasia, psiticas sexuais com c r i a n ~ a s . Pode ser homossexual (pederastia) ou heterossexual (pedofilia propriamente dita), ocorrendo no interior da familia e conhecidos ou entre estranhos. A pedofilia pode incluir apenas o brincar jogos sexuais com a c r i a n ~ a(ohservar ou despir a crianpa ou despir-se na frente dela), a mastusbaqiio ou a relapiio sexual colnpleta (geralmente o estupro). Ofetichi.sn7o caracteriza-se pela obtenqiio de prazer e excitaqiio por meio de um uso particular de roupas, adornos ou objetos. Geralmente o fetichista exige e utiliza, na masturbaqiio ou no ato sexual, objetos relacionados ao corpo, como sapatos, meias, litzgerie, luvas, etc., masturbando-se ao contato de tais objetos. Na zoofilicr um ou mais animais siio utilizados para atividade sexual, que pode incluir a masturbapiio, o contato oral-genital ou o coito completo. PROBLEMAS RELACIONADOS A SEXUALIDADE 0 ctbliso scurrrl c1 o c.ctulm sao Senhenos trrigicos e dolorosos que integram a vida diriria da maior parte das sociedades atuais. Por parte do agressor, C uma forma de descarregar a tensiio, a agressividade ou o sadism0 sobre uma vitima que niio-lhe pode oferecer resisthcia. A maior parte das vitimas siio mulheres adolescentes ou jovens, sendo o agressor muitas vezes homens conhecidos delas, 2s vezes parentes (pais, padrastos, tios, etc.). Durante o estupro, a vitima geralmente sente grande medo e pinko, podendo experimentar um "estado de choque". Dias a meses depois do estupro, ela pode sentir-se muito envergonhada, deprimida, humilhada, com raiva e medo. Estudos recentes indicam uma forte rela~iioentre ter sofrido abuso sexual na infincia e transtornos de conduta na adolesc&ncia, e, na vida adulta, transtornos de personalidade (borderlirze ou histri6nico, em especial), depressiio, transtornos alimentares e abuso de drogas. H B uma grande variabilidade individual em relaqiio ao padrilo e 2 necessidade de sono. Algumas pessoas sentem-se descansadas e ativas durante o dia dormindo cinco horas por noite; outros necessitam de 10 a 12 horas de sono para sentirem-se bem durante o dia. 0 s transtornos do sono dividem-se em quatro grupos basicos: 1. as insbnias, 2. os transtornos do sono associados 5 apnCia, 3. a narcolepsia e 4. as parassonias. 0 diagn6stico dos transtornos do sono C realizado por meio de anamnese detalhada referente aos comportamentos relacionados ao sono e h sonolCncia. Nos casos de diagnbstico mais dificil, C conveniente utilizar-se o laborat6rio do sono, onde C feita uma avaliaqiio global, fisiologica e comportamental do sono, por meios como o eletroencefalograma, eletrocardiograma, eletrooculograma, fluxo respirat6rio bucal e nasal, monitorizaqiio de movimentos toracicos e abdominais. etc. A i n s k i n C um dos sintomas mais comuns em salide mental; calcula-se que cerca de 113 da populaqgo adulta tem pelo menos alguns dias de insbnia clinicamente significativa durante um ano. A ins8nia caracteriza-se pela dificuldade em adormecer (insbnia inicial), pela dificuldade em permanecer adormecido (sono entrecortado), ou pelo despertar muito precoce, acordando de madrugada (geralmente por volta das 3-5 horas da manhg), niio conseguindo voltar a dormir. A insbnia inicial e/ou o sono entrecortado geralmente ocorrem associados 5 quadros ck.czrzsieclnde aguda ou criinica, terzsdo oupreoc.ujqYio excessiva ou depressdo. A insbnia terminal mais frequentemente associa-se a quadros depressivos. Alguns hibitos e fatores relacionados h ins8nia silo: habitos inadequados, como dormir muito durante o dia ou acordar em horas diferentes a cada dia, uso excessivo de cafC durante o periodo noturno, abuso de Blcool ou outras drogas, comer copiosamente a noite, realizar tarefas e atividades muito tensas no periodo noturno, etc. TRANSTORNOS DO SONO ASSOCIADOS A APNEIA De modo geral, a apnCia do sono caracteriza-se pela ocorrCncia de pausas respiratdrias curtas, de 10 a 50 segundos, durante o sono. Nesses epis6dios de apnCia o individuo em geral ronca, a satura@o sangiiinea de oxigenio cai e, frequentemente, ocorre um breve despertar. Estima-se que cerca de 5% da populaqiio adulta sofra da apnCia. Para o diagnostic0 exige-se que ocorram pelo menos 30 epis6dios de pausas em uma noite. De modo geral, os apnCicos apresentam cerca de 200 a 600 pausas respiratorias em uma noite, que produzem em mtdia 400 a 500 rapidos despertares, alterando gravemente a arquitetura do sono e causando altera~besdo sono e uma sCrie de repercussdes clinicas. 0 individuo Quadro 34.1 Algumas orientaqties que os profissionais de saude podem dar aos individuos que t@mins8nia ou dificuldade para dormir (higiene do sono) F~~/ore.s,fiic.ilirc~(Iores do sorio ,Us0 de cafe ?I tarde ou a noite Uso de bebidas alcocilicas i noite - Alirnentac;Bo copiosa a noite - Trabalhos dificeis e estressantes no periodo noturno - Atividade tensa no periodo noturno (esportes c o n petitivos, trabalho intelectual dificil, uso do computador. etc.) - TelevisBo no quarto - Despertar e levantar da cania a cada dia em horisios muito diferentes - Trabalho em turnos - - - - dorme no trabalho, no carro, no semaforo; sente-se irritado, ansioso, cansado e deprimido. Alem disso, a apneia do sono estri associada i rnorbidade e i mortalidade aumentadas (por arritmias cardiacas, infarto do miocirdio, acidentes, etc.). A apnkia do sono divide-se ern tr& subtipos: a apnkia obstrutiva, a central e a mista. A qmCiu por obsti-zc@oe causada pela obstruqlo das vias aereas superiores. Ocorre periodicamente o colabamento das VAS. Tal transtorno est5 associado, geralmente, a sobrepeso ou obesidade, pescoqo curto elou alteraqoes estruturais da cavidade orofaringea (palato rebaixado, por exemplo). A apneia obstrutiva acompanha-se, freqiientemente, de sonoltncia diurna intensa, fadiga, irritabilidade e cefaleia matinal. H i o relato de roncos altos, interrompidos periodicamente pelas pausas respirat6rias. E mais comum em homens de meia-idade. A uprzkia cerztrul caracteriza-se pela ausencia de esforqo respiratorio devido ao deficit no comando dos centros neuronais respirat6rios. 0 paciente relata despertares freqiientes durante a noite, i s vezes associados i sensaqao de sufocamento. As queixas principais s2o de insdnia, sono n3o-reparador e cansaqo pela manhE. 0 sobrepeso nEo 6 t l o frequente e o ronco, quando observado. n3o 6 de forte intensidade. apresenta o seguinte mecaA upnkin 111i~tcc nismo: a pausa respiratciria se inicia por urn mecanismo central e evolui por um mecanismo ohstrutivo das Vas (Tavares e Aloe. 1998). - - Acordar todos os dias nn rnesma hora. NBo forgar o sono. retirar o despertador do lado da cam3 Atividades refaxantes no periodo noturno, com banhos, tomal- um c h i bem quente corn ulna pessoa amiga. etc. Quarto escuro. fresco e silencioso Peso corporal adequado Atividade fisica regular NARCOLEPSIA A narcolepsia tambkrn caracteriza-se por "crtrrq~res"clilrr-rioscle sor~oREM, como se a atividade neurofisiolcigica caracteristica do sono REM "invadisse" a vigilia. AErn da sonolEncia diur-na, a narcolepsia manifesta-se clinicamente por ataques de cntuplexiu, que C ulna crise imperceptive1 de fraqueza de certos grupos musculares, ocorr-endoa queda da mandibula, da cabeqa, fraqueza nos joelhos e, eventualmente, queda abrupta e completa ao solo. Podem ocorrer tambCm alucinaqbes hipnag6gicas (ao adormecer) ou hipnopdmpicas (ao despertar). A sindrome de Kleine-Levin e uma condi$20 relativamente rara que ocorre mais ern adolescentes e homens jovens. H5 ataques de sonolencia e o paciente dorme excessivamente durante o dia e a noite. Quando acordado, o jovem come vorazmente e pode tambCm apresentar intensa irritabilidade. Na sindrome de Pickwick, observlf-se quadro de obesidade m6rbida grave, coin profunda sonoltncia diurna e cianose devido h hipoventi1ac;Eo (Sims, 1995). AS PARASSONIAS As parassonias caracterizam-se por altera~ 6 e do s despertar. pol- disfunq6es na transiqiio sono-vigilia ou por um despertar incomplete. 0 sontrnlhuli.sr1~~ caractel-iza-se pela deambulaqlo e execu@o de comportamentos complexos durante o wno, gewlmente iniciados nu fase 3 ou 4 do sono (sono profundo, de ondas lentas). 0 comportamento complexo pode incluir atos automiticos como andar, trocar de roupa, urinar no armririo ou mesmo p6r fogo em um movel. E comum na infincia e adolescCncia, tendendo a desaparecer na fase adulta. 0 sonildquio (filar rl~~rminrlo) C a produ@o de sons, palavras ou mesmo frases durante a noite, sem a tomada momentlinea de consciCncia do individuo que as produz e sem a lembranp, no dia seguinte, de ter falado ou do conteudo daquilo que falou. 0 terror ou pavor rzoturtzo caracteriza-se por um despertar de uma fase de sono profundo (sono de ondas lentas, geralmente na fase 4) com um grito lancinante, acompanhado de medo intenso e manifesta~desauton6micas. NZo se trata de um pesadelo (que C um tipo de sonho, pertencente h fase REM). 0 individuo geralmente, ap6s o grito, senta-se na cama, agitado e, aparentemente, corn muito medo, apresentando midriase e taquipnkia. No dia seguinte nao se lembra do que ocorreu. A pcrrzrlisic~do sorzo consiste em um despertar (ou adormecer) incomplete. 0 individuo ao despertar (ou ao adormecer) apresenta uma fraqueza muscular importante, sendo incapaz de realizar atividade motora voluntiria. Sente-se muito angustiado por nZo poder mover um so dedo, apesar de jfi estar consciente. Podem ocorrer alucina~deshipnagogicas (alucinaqdes geralmente visuais, ao adormecer) ou hipnop8mpicas (o mesmo, ao despertar). 0 bruxisrno pode ser tambCm considerado urn transtorno do despertar parcial, a partir de um periodo de sono profundo ( f a x 3 ou 4). Dormindo, o individuo range vigorosamente os dentes, devido a uma atividade ritmica do musculo masseter. A enurese rzotumu tambCm ocorre durante o sono profundo, via de regra em crianqas corn mais de 3 anos de idade. HA uma micqPo involuntiria durante a noite, geralmente no primeiso terqo da noite, devido a um relaxamento do esfincter urinririo, em um momento em que, embora o individuo p o w estar despertando, ele n8o consegue controlar o ato de urinar, pois ainda n5o despertou totalmente. Tem sido sugerido que conflitos emocionais (inseguranp, hostilidade, medo) estejam associados a enurese na infincia. entretanto tambCm reconhece-se uma tendencia familiar para o quadro. A enurese tende a desaparecer com o passar dos anos, porem muitas crianps enureticas sentem-se muito envergonhadas, culpadas ou ansiosas por apresentarem tal transtorno. 0spesaclelo.r siio sonhos ansiosos, com conteudos ameapdores e terrorificos, que ocorrem, na maior paste das vezes, durante o sono REM, no terqo final da noite. 0 individuo pode acordar durante o pesadelo e, muitas vezes, lembrarse no dia seguinte de seu conteudo. 0 s pesade10s associam-se a conflitos emocionais inconscientes ou conscientes, periodos de ansiedade e tensiio, preocupa~dese temores antigos ou atuais. Deve-se buscar diferenciar claranmte os pesadelos (sono REM, ultimo t e r p da noite) do terror noturno (sono profundo, primeiro terqo da noite). A s sindromes demenciais, confusionais agudas (delirium) e psicorg2nicas focais forrnam um grupo de quadros mentais e comportarnentais que, apesar de terem urna etiologia orghica indiscutivel e, muitas vezes, identificivel, s8o estudadas pela psicopatologia, devido ao fato de suas manifestaq6es clinicas constituirem predominantemente sintomas mentais e comportamentais. DELIRIUM OU S~NDROME CONFUSIONAL AGUDA E a sindrome orginico-cerebral encontrada com mais freqiiencia por psiquiatras e clinicos. Esta sindrome recebe, pelos diversos especialistas que com ela se deparam, muitos nomes diferentes, o que torna o seu estudo 2s vezes dificultoso. 0 s terrnos mais cornurnente utilizados siio: estado confusional agudo, delirium, psicose tdxica, psicose exbgena, sindrome orginico-cerebral aguda, encefalopatia metabdlica e rea@o exdgena de Bonhoeffer. Caracteristicas princi pais do delirium: 1. Pode ser causada tanto por transtornos prdprios do sistema nervoso central (SNC), corno por transtornos com origem fora do SNC e envolvimento sistEmico, mas com repercuss6es no SNC. 2. Instalaqiio aguda ou subaguda (horas a dias). 3. Evidencias de uma disfun@o difusa do tecido cerebral, geralmente envolvendo os hemisferios cerebrais, o sisterna reticular ativador ascendente e o sistema nervoso aut6nomo. 4. A disfun@o do tecido cerebral C potencialrnente reversivel, se a causa for tratada com sucesso. 5. Manifesta~Gesclinicas muito variadas de paciente para paciente e de urn episodio para outro. QUADRO CLINICO 1. Rebaixamerzto do ni'vel da consci2ncia C a altera~gobasica que pode ser acompanhada secundariarnente de outras altera~6espsiquicas (corno sensopercep@o, psicomotricidade e humor). Verifica-se o rebaixamento do nivel da consci&nciaou pela sonolEncia evidente ou por sinais indiretos corno mudanqa no estado de alerta, da atenq80, dificuldades de concentraq80 e de apercepqiio de si e do meio. 2. Sensopercepp5o: Dependente da altera@o do nivel de consciCncia. Freqiientemente ilusdes visuais (que ocorrem mais em ambientes escuros) ou alucinap7es visuuis e/ou thteis. As alucinaq6es nos quadros confusionais n8o t&m geralrnente uma irnplica@o pessoal (corno no caso da esquizofrenia). 0 paciente "assiste" aos fen8menos alucinatcirios corno alguCm de fora (corno assistir a um filrne na TV). E freqiiente que nas ilus6es/alucina~6esvisuais figurern animais (zoopsias). 3. Hun~or-:Geralmente a ansiedade 6 intensa, podendo ocorrer estados de perplexidade, irritaqiio, terror e pavor. Pode ocorrer, eventualrnente, idea@o paranhide. A labilidade afetiva 6 tambCrn freqiiente no rldiriunl. 4. Psiconzotricidudr: Ocorre mais freqiientemente a agitaqlo psicomotora, mas pode tambCm ocorrer um retardo psicomotor. A insbnia C freqiiente nos quadros confusionais agudos; 5. Orienta~60:E muito freqiiente a desorientaqlo alopsiquica (temporoespacial) nos quadros de delirium. A desorienta~zotemporal C a primeira a ocorrer, seguida as vezes por desorientaqlao espacial. Pode ocorrer um transtorno de identifica~goespacial, confundindo o paciente, o quarto do hospital por seu quarto em casa, ou identificando um enfermeiro desconhecido como velho amigo (fabulaqiio). vem o surgimento de um padrlo de luzes e cores sobre um fundo escuro. No inicio de urn delirium, entretanto, podem surgir objetos e cenas conzplexas. 2. Uma segunda manobra inclui solicitar ao paciente que Jixe a visco sobre unz pupel em brunco (ou sobre uma parede branca) e pedirlhe que relate o que ve. Eventualmente alguns pacientes relatam experie^ncias alucincigenas vivas, ja no inicio ou mesmo no prddromo de um quadro confusional. LEMBRETE EVOLUCAO DOS QUADROS ORGANICO-CEREBRAIS AGUDOS 1. Nas fases prodrbmicas, o paciente sentese ansioso. tem dificuldades para se concentrar, esta inquieto, com medo e um tanto perplexo. 0 paciente pode apresentar hipersensibilidade a luz e a sons, dificuldade para adormecer, sonhos amea~adoresou pesadelos. 2. Com o evoluir do quadro (geralmente no final du turde e inicio da noite), comepm a surgir ilusaes visuais e tfiteis ("roupas penduradas na parede parecem monstros"), a ansiedade e a agita~iiopsicomotora se intensificam. Podem surgir fenbmenos autonbmicos como sudorese profunda, tremores grosseiros (inclusive o papping) e febre. 3. 0 delirium manifesta-se com nlais intensidade a noite e de nzadrugada. Alguns pacientes s6 se apresentam em estado confusional durante a noite, permanecendo surpreendentemente lucidos durante o dia. 4. Depois de terminado, o quadro permanece para o doente apenas como uma reminiscencia vaga do que ocorreu. MANOBRAS PROPEDEUTICAS NO I N ~ C I ODO QUADRO PARA 0 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Evoca@o de imagens com massa,oeamento delicado das drbitas do paciente com os olhos fechados: pessoas que nlo estejam no inicio de uma sindrome confusional geralmente descre- E freqiiente ocorrer norleliriur~ruma variqrio term porul rrlarcarite, que pode causar dific~~ldades diagndsticas consideriveis. 0 paciente com delirium pode apresentar-se llicido e orientado em urn exame e poucos minutos depvis apresentar-se sonolento, desorientado, muito ansioso, corn ilus6es ou alucinaqaes visuais. PESQUISA DA ETIOLOGIA E MANEJO DOS QUADROS DE DELIRIUM Independente da rapida identifica~loda etiologia do quadro confusional agudo (o que C sempre necessfirio e desejavel), deve-se estar atento a quatro possiveis fatores etiologicos potencialmente lesivos ao sistema nervoso central: 1. Hipoglicenzia: Pode causar dano irreversivel ao SNC. Muitos vezes o paciente n5o tem histdria anterior de diabete. Deve-se sempre colher rapidamente uma glicemia e repor a glicose por via intravenosa. 2. Hipdxia ou andxia: Podem causar danos irreversivel no SNC. Duas causas podem fazela ocorrer: 2.1. Hipoperfus60: Embora o sangue esteja bem oxigenado, o cCrebro C inadequadamente perfundido (origem cardiovascular). 2.2. Hipdxia: Quando a perfus50 cerebral C normal, mas o sangue nlo C adequadamente oxigenado ( f u n ~ l oventilatdria prejudicada). Deve-se rapidamente identificar a causa da hipoxia (no caso de hipoperfusao, pode ser o infarto do miochrdio, arritmia ou parada cardiaca; no caso de oxigenaqiio inadequada do sangue, pode ser funqiio ventilatoria inadequada, anemia grave, hemorragias graves, etc.). 3. Hipertermia: A hipertermia severa C causa freqiiente do cleliriltnl, podendo causar dano cerebral grave. Deve ser tratada imediatamente por mCtodos farmacol6gicos e fisicos. 4. Deficiincia de tiatnina: Causa a sindrome de Wernicke, a qual, se niio tratada prontamente, pode produzir perdas de mem6ria irreversiveis. A sindrome de Wernicke caracterizase por delirium, ataxia, transtornos dos movimentos oculares, nistagmo e fraqueza muscular. Ocorre com freqiihcia em alcoolistas cr6nicos desnutridos, na hipererlzese grctvi'dica e em quadros graves de desnutri@o elou consumpqiio. cias (ocorrem apenas nos estigios avanqados). Flutua@o do quadro e alteraqdes do ciclo sonovigilia e alucinaqdes siio infreqiientes na dem&ncia. 4. Aj2~siu.v:A afasia de compreensiio (afasia fluente) pode ser confundida com a confusiio mental associada ao delirium. Esse afisico geralmente utiliza construqdes gramaticais estranhas, incomuns, alCm de neologismos. Niio h i altera~iiodo nivel de consciencia nas afasias, e pacientes afasicos apresentam via de regra sinais neurologicos focais. 5. Marzia uguclu: Pode se confundir com o delirium, principalmente nas fases iniciais, em idosos. N2o h i alteraqiio do nivel de conscihcia na mania e o quadro caracteriza-se na euforia, irritabilidade e agitaqiio psicomotora, que siio mais estiveis ao longo do quadro de mania do que no rlelirium. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Esquizofrenia: Seu surgimento tende a ser mais insidioso do que no deliriuin, existencia de personalidade prC-mbrbida, h i pouca flutua$50 do quadro clinico, niio ha transtorno do sono-vigilia, niio ha alteraqiio do nivel de consciencia, a orientaqiio esta geralmente preservada, alucinaqdes siio em geral auditivas, o delirio persecutorio C, via de regra, personalizado (o perigo C dirigido exclusivamente contra o paciente), niio h i embotamento afetivo no delirium, nlo h i alteraqdes auton6micas na esquizofrenia, assim como niio ha o asterixis e as mioclonias multifocais. 2. Histeria: Ao contririo do que ocorre na histeria, no delirium os antecedentes psicologicos do paciente niio indicam transtornos nas relaqdes interpessoais. A histeria geralmente envolve desorientaqiio autopsiquica, e, havendo alucinaqdes ou ilusdes, essas tern carrites teatral. 3. Denze^ncias: 0 curso e instalaqiio das demencias 6 geralmente insidioso. Alteraqdes do ni-vel da consciCncia siio mais rams nas demEn- - FATORES CAUSAIS GERAIS De modo geral considera-se que a idude avarz~aclci,a existencia de les6es cerebruis privim, a depeilde*~zciade drugas, o uso abusivo de alcool por muitos anos siio fatores inespecificos que favorecem o desenvolvimento da sindrome tipo deliriunz, sempre quando o cCrebro for agredido de forma aguda e difusa. Tais fatores gerais implicam em uma reserva funcioncrl dinziizuida do cCrebro, que, dessa forma, C mais limitado em termos de recursos compensat6rios perante as lesdes, alteraqdes funcionais e perdas neuronais. Deve-se lembrar que um cCrebro lesado, atrofiado, com pouca reserva funcional, e muito vulneravel a desenvolver o delirium, mesmo apds alteraqdes puramente ambientais ou psicol6gicas, como mudanp de cidade, de domicilio ou mesmo transferencia de quarto. AlCm disso, nesses individuos vulneriveis, estresses biologicos aparentemente banais, como uma infecqiio urinaria, podem desencadear quadros de deliriu~rl. Quadro 35.1 Causas mais freqiientes de delirirtnz SubstBncias c~rrtic~olirre',;yicas, corticoster6ides, ilcool, cocaina, opiaceos. sedcrtiws, levodopa, tnetildopa, hidrocarbonetos, solventes orginicos, metais pesados, gasolina, mon6xido de carbono, etc. Trctrcrnrr crrrnioer~crfcilico,choque elttrico, choque tCrmico, hipertermia. hipotermia Acid'rltes vcr.scu1nrr.r cercbrrris isqu&niicos ou hemorrigicos, hemorragia subaracn6ide, tromboses venosas, vasculites (lupus, poliarterite nodosa, arterite temporal, e t ~ . )etc. , Himit-ia Insuficibncia ou fal&nciacardiaca, infarto d o miocirdio, arritmias cardiacas, insuficibncia pulmonar, hemorragias e anemias significativas Hipo,ylicerrlicl -- - Diabete melito. caquexia, etc. - Dej;ci&cim ~~itrrrrri~ziccrs Vitcrrrlirla 6 1 2 (cianocobalamina). icido folico. vitamina I31 (tiamina), icido nicotinico, etc. A1tcrcr~iie.sd o eyrrilil~rioeletroli'tico Hiper ou hiponatrernia, hipercalemia, hipo ou hipercalcemia, hiper ou liipomagnesemia, alcalose, acidose. intoxicaq50 por igua, desidratap'5o Alterrrqiies r11c~titbd1icrr.s 11epriticn.s. rer1cri.s oil prrrlcr~~citiccr.s Altel-aqcies do metabolismo hepitico. elevac;%oda ureia e da cseatinina, etc. Erzflocrirrop~rtir~s Hipertireoidismo, hipotireoidismo. sindronie de Addison. liiperparatireoidismo. hipoparatireoidismo, hiperinsulinisnio, sindrome de Cushin,. etc. Ir!fecqc?e.sdo SNC Errcersitj, Plrss. 1996. 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Amuado, muado: triste, circunspecto, quieto. Ansiado: fatigado, cansado, violento. Aperreado, perreado, impirriado: teimoso, contrariado. TambCm c r i a q a que niio se desenvolve fisicamente. Arretado: indica algo ou pessoa excelente, de valor. Arrojar: vomitar ou evacuar. Arruinar: termo genCrico para adoecer, sofrer uma crise (mental ou somhtica). Arteiro: c r i a n p traquina, irrequieta. Arupanado: irrequieto, fogoso, irritadip. Assanhamento do juizo: certo grau de confusiio, de impulsividade. Atanasar: atligir, martirizar. Ataque de espurna: crise epileptica. Ataque de nervos: crise de ansiedade. crise histerica ou crise de p h i c o . Atolado, roubado: em dificuldades, numa situa~jio dificil. Avexado: atlito, angustiado. envergonhado. Avoado: distraido. adoidado, irrequieto, irretletido. Azangar: adoecer ligeiramente, irritar-se. Bad trip: efeito desgradivel produzido por drogas psicotr6picas de abuso. eventualmente ocorrendo a1ucinac;iies visuais assustadoras. Bambo: trapego, mole, frouxo Banza, banzo: nostalgia, melancolia, tristeza. Baque: entre usuirios de drogas, cocaina utilizada de forma intravenosa. Barato: entre usuirios de drogas, termo que designa o efeito da maconha (mas tambem se usa para o efeito de outras drogas). Baseado: maconha. Bazuco: pasta de coca fumada. Bichinho: entre usuirios de drogas, denominaqiio do virus da AIDS (HIV). Bicho-feio: expressiio para designar coisa fora do comum, evento ruirn na vida de uma pessoa. Bit& desrnaiar. Boitata, baitata, bitata, Mboi-TatB:cobra-de-fogo, mito de origem indigena, difundido em todo o Brasil. Sgo pequenas serpentes de fogo que residem nas aguas, protegem os campos contra aqueles que os incendeiam. AS vezes designa uma "mulher-fantasma" que habita o mare que a noite aterroriza as pessoas. Bola: "dar-uma-bola" C fumar maconha. Mas bola, bolinha C tarnhem substrincia anfetaminica. Bomba: denominaqiio dos esterdides anabolizantes utilizada por usuirios de drogas, lutadores de artes marciais e jovens que fazem musculaqiio. Bombado: quem esti utilizando esterhides anabolizantes. Brilho, bright: entre usuarios de drogas, denomin a ~ i i oda cocaina. Brocha: impotente sexualmente, disfunqiio erCtil. Br6co: individuo velho, que j i niio controla seus atos. Deficiente mental. Bronha: masturbaqiio Bucho-virado: dor de barriga. Buzinar: irritar, apoquetar, falar enfurecido. Cabaqa: palerma, estonteado, deficiente mental. TambCm himen. Cabeqa-cansada: designapiio popular indicando fadiga, depressiio, astenia ou dificuldades cognitivas. Cabeqa-fraca: denominaqiio popular para retardo mental. geralmente de leve a moderado. Cabeqa-ruim: designaqiio popular para estados de ansiedade, agonia ou, mais genericamente, loucura. Caborge: feitiqo. Cabrero: pessoa desconfiada, irritada. precavida. Cachimbar: meditar, retletir, cismar. Cachimbo: entre usuarios de droga, qualquer artefato para fumar crack. Caguira: pessoa com muito medo, assustada. Calundu: irrita~8orepentina com mau humor, tambCm tristeza. Canguira: no sul do Brasil, susto, medo, pavor. Canseira: dispnCia, falta de ar. CBo: demcinio, diabo. Clo-da-meia-noite: mito do interior paulista referente a um enorme ciio negro, de corrida pesada e lenta; niio molesta fisicamente a ninguem. Capiongo: triste, macambuzio, ou pessoa que tem um olho defeituoso. Cara-amarrada: estar aborrecido, chateado. Careta: entre usuirios de drogas, denominaqiio para aqueles que niio usam drogas. Carne-de-pescoqo: pessoa ruim, feia, doente. Carreira: fileira de p6 de cocaina a ser aspirada. Caruara: emoqiio causando medo, pavor, ou histeria conversiva epidemics do tipo astasia-abasia (paraplegia psicog&nica). Catimb6 (canjerc): feitiqo, coisa-feita. Cerca-frango: embriagar-se. Chibamba: Duende do sul de Minas. Siio Paulo e norte do Parani, do ciclo da angustia int'antil; cuca. negro-velho que vem a noite assustar as crianps. Chibiu: vulva, 6rgiio genital feminino. Chico: estar de chico 6 estar menstruada. Chincba: coito Chilique: desmaio, lipotimia, "ataque de nervos". Choco: resguardo durante a gestaqiio ou apds o parto tomado pelo pai. 0 choco C ocol~vndeno Brasil. Chupa-Cabra: mito recente do interior de Siio Paulo (regiiio de Campinas), de uma espCcie de demcinio que mata animais dom@sticos(sugandolhes o sangue) e aterroriza as pessoas. Chutar: beber em excesso, embriagar-se. Coi6: bhbo, tonto, pouco inteligente. Coisa-feita: feitiqo, sortilCgio, pritica supersticiosa contra alguCm. Colhudo: homem valente, cora.joso, briguento; que tem os testiculos volumosos. Corner-terra (cum@-viqo):perversiio do apetite. na qua1 a crianqa come terra, cesLimica. p e d a p s de tijolos, etc. TambCm denominada pica ou malacia. Cordo-de-si: achar-se em pleno uso dos sentidos. Corpo-fechado: imune, invulnerivel h bala, facada, coice. devido 2 feitipria. Corpo-seco: mito do ciclo do castigo, difundido em Santa Catarina, Parani, Siio Paulo c Minas Gerais. Refere-se a uma entidade ou pessoa que passou a vida semeando maleficios, seviciou a miie, apos a morte passa a vagar e assombras os vivos a noite. Essa entidade mitologica castiga os filhos que agridem os pais, os incestiiosos e os sacrilegos. Crack: cloridrato de cocaina acrescido de bicarbonato, que se tornou uma preparaqiio barata de cocaina fumada. Craqueiro: usuario de cl-ack. Crica: vulva, especialmente os 6rgiios sexuais supostamente "escancarados" da mulher. Cuca: manha. denguice ou mulher velha, espCcie de feiticeira. Neste sentido, e o mito mais difundido de entidades arnedrontadoras do ciclo da angustia infantil. Curupira: niito difundido em todo Brasil, de um duende, um menino ou ango corn cabeleira de fogo, calcanhares para a frente e dedos para tras. assombrador das matas, leva i loucura, que principia com o esquecimento dos caminhos. Protege os animais e as grvores. fc,rrabrri.s. figrrra, ,/irlnrro. ,/iirict, , / i ~ t rjirtrico, , goto-prcJto, inimigo, ir~rurrdo,l o l ~ i .lricjfer; ~, 1rr.s1x21, ~~zaiorol, nralelito, ~ ~ ~ c ~ l - e ~ ~loi~ro, c e z rma~~~lo, lirro, /rrau, rrrcfirlo, nrolepte, 1160-sei-qrte-diga, p-ele-perto, pi-dr-peia, priticn, pedro Dot~lho, pepi, porco, porco-s~rjo,raOCo, tdblld0, I-CI/)CI:, rrrr116ozirrho,lanrCo, .scrpuc.crio, .varrwrlto, sat& scttm~ris,.sujeito, sujo, terrta@o, trr1ttrdm; tic&, rir~ho.so,ti.snndo, ~lelho,vcri-c.fio-c,oao. Dichavar: entre usuirios de drogas, C esfregar a maconha entre os dedos para facilitar a confec@o do cigarro. Distraviado: extraviado oudistrri~~indo do juizo, ern estado confusional (d~liriurn). Entretanto, distraviada C mulher com transtorno menstrual. Doenqa-ruim: molCstia temivel. cujo nome n5o se deve pronunciar; tuberculose, lepra, sil'ilis, c8ncer. AIDS. etc. Dona: mulher merecedora de acatamento, mulher respeitavel. Dona-do-corpo, dona-do-coipo: utero. Dona-do-corpo-espaiada: histeria, bolo histkrico, disfagia ou afecqiio dos 6lpHos genitais internos. Dona-do-corpo-de-fora,ou descida: prolapso uterino. Dona-do-corpo-recolhida: amenorrkia mdrbida. DormCncia, drumenla: entorpecimento da sensibilidade, formipamento. Duro: individuo forte. tambCm individuo pouco inteligente. Dadeira: mulher sujeita a ataques. Danado: individuo atacado de raiva, alienado. Danar-do-juizo: enlouquecer. Dar-na-veneta: ter uma idCia repentina e executala. Dar-o-cano, largar-o-cano: decepcionar. prometer e n5o atender, desapontar. Dar-o-mal: manifestar hidrofobia, "arruinar", ter crise epilkptica. Dar um tapa, dar um pega: tragada em cigarro de maconha. Deleriado: no sul do Brasil, ficar sem sentidos, desmaiado, alheio ao ambiente. Dengo: c r i a n p irritadiqa, manhosa, choraminguenta. Desanuviar, desnuvi8: desabafar, descomplicar-se. Desacordado: sem sentidos, inerte, semimorto. Desensofrido: atlito. impaciente. Desistir: defecar. Desmantelada, desmastreada: sofredora de dismenorrCia, irregularidades menstruais. Desmilingiiido: pessoa com mau aspecto, deteriorada. Desonear: degenerar, alterar, deteriorar. Despacho: feitiqo, coisa feita. ebo, arruinar outrem atravCs de f e i t i p com alfinetes, apulhas, peda~ o de s seda, perfumes, etc. Eixos: "estar nos eixos" C estar Iucido. consciente. Desquerido: atacado, acometido de um mal. perseEmbalo: entre usuarios de drogas, periodo de uso puido. intenso de drogas. Destemperar: causar ou sofrer transtorno gastrinEmbestecar, embetesgar: ficar atordoado, apalertestinal, indigestso, diarrkia, etc. mado. confuso, atrapalhado. Destino, desatino: loucura, perda do tino, irascibiEmbezerrar-se: ficar aborrecido, calado. irritado. e lidade. em certo mutismo. Diabo: dembnio, espirito ou g&niodo mal. SinoniEmbruiado, embrulhado: enjbo, nausea. mia: ezqrrele, nrrerregaclo, Dqfitdo, Dripdo, belzrEmpachamento, empacho: indigestgo, retenqao de brr, bicho-preto, cc!fiite, ccrbr-n-~~lho, canhoto, gazes, transtorno gistrico impreciso. cCo, cCo-rlrirido, crrolho, crrppn-prrm, c.crpn-~~r- Empanemar: tornar panema, causar inforthio a alde, caprrtn:, caperrr, copiroro. cl~jfi.rrdo,C O ~ S N . guem. encaiporar, enfeitipr. coisa-rrtir~l,coisn-rrrci, c~orrdcrrtrdo,corrrrrdo. Empelicado: individuo corn born destino, vitorioco.wo, crrjo, da~rado,clcr~rirzho,dcrrro, cliri, cliczlxso. posto quz nasceu envolto pelo saco amnidtirengo, dicrcho, dianho, elictrrgns, diogo, donrir1co integro ou com a cabeqa enrolada nas memgos pinto, drogn, drcrle, ele, escortrtr~rgado.,fi.io, branas fetais. Encanaqgo: preocupaqrio. Entre usudrios de drogas, idCias (delirantes ou nrio) de estar sendo perseguido apds consumo de cocaina (ou outra droga ilicita). Encazinamento: obstinaqgo, teimosia, mania. Encarangar: entrevado, tolhido, padecer de caruara (paralisia conversiva das pernas). Enclenque: adoentado, fraco, enfermi~o. Encorujar: retrair-se, ocultar-se, mostrar-se tristonho, acabrunhado. Encosto: intluencia malCfica de um espirito ou entidade sobrenatural produzindo doenga, ma1 estar. 0 que ele tem C esprito irlcostndo, esprito de cnboco ruinl. Encrespar: ficar irritado, bravo. Engangento: impertinente, rabujento, reclamao. Enjoado: antipatico, aborrecido, pamonha. Enquesilado: desconfiado, prevenido contra tudo, que tem id& fixa, maniaco. Ensebar: fingir, enrrolar, deixar o tempo passar. Entrevar: ficar paralitico, tolhido dos membros, "entrevado de reumatismo", etc. Enzamboado: de pernas arqueadas, tropegas, canqado, fatigado. Esbagaqado: muito canqado. Esb6rnia: excesso, desregramento, proceder pecaminoso. Escornado: em sono profundo aphs excesses, principalmente por embriagues alcodica. Escramelado: asqueroso, de mau aspecto. EspaiB-brasa: causar confusiio. Espeloteado: maluco, palerma, tonto. Espritado: enfurecido, louco, danado. TambCm com hidrofobia (ciio espritado, louco). Esquecido: desmemoriado, lerdo, indiferente, tonto. Membro esquecido; com paresia ou paralisia. Esquentado: irritado, zangado. Esquentamento: blenorragia. Estabanado: aluado, estouvado, violento. Estado interessante: gravidez. Estar-de-ha: estar menstruada. Estar-de-noroeste, noroestado: sentir ma1 estar transitorio, nervosismo. Estar-de-santo: em estado de transe, de extase religioso. Estonteado: maluco. imbecil, confuso. atrapalhado. Estrompado: fatigado, exausto. Exu: entidade das religioes afro-brasileiras. Nrio C um orixfi (entidade divina do CandomblC), mas, sim, uma entidade forte e potencialmente peri- gosa, ambigua do ponto de vista moral ( m i e boa ao mesmo tempo), geralrnente agressiva, irreverente; srio frequentemente conccbidos como "malandros". Ha o Exu-Caveira, o Exu-ZC Pilintra, e o correspondente feminino do Exu, a PomboGira. Faniquito: ataque de nervos, crise histCrica. Farinha: entre usuirios de drogas, C a cocaina (tambCm se designa a cocaina pelas marcas de farinha, como "Renata", "Sol", "Dona Benta", etc.) Farnezin: frenesi, excita@o, impxiencia, anglistia. Fartura: inapetencia, sensa@o de enfado, digestio dificil. Fava: testiculo (ovo, grao, manico). Fazer: defecar, vornitar. copular. Fazer-a-cabeqa: entre usufirios de drogas, denomin a ~ r i opara "fumar maconha". Fechar-o-corpo: adquirir imunidade contra doenGas, acidentes, feitiqo; por meio de beberagens, sortilegios, benzeduras. Ferida: individuo ruim, imprestavel, covarde. Fiaca: preguip. Ficar: entre adolescentes. C namorar, trocar carinhos, transar sexualmente. Ficar-de-bobeira: entre usuarios de drogas, C a denomina@o para o efeito hilariante produzido pela maconha. Ficar-de-boi: estar menstruada. Ficar-ligado: entre usuarios de drogas. C a denominaq8o para o efeito euforizante da cocaina (ou de outras drogas). Filho-de-santo: nos terreiros de Umbanda, o filhode-santo C uma pessoa preparada para receber as entidades espirituais ou guias. Fissura: entre usuarios de drogas e o telmo que designs a finsia pela droga, o desejo ardente e premente de voltar a consumir a droga (os autores de lingua inglesa usarn o termo craving). Forf6: confusao, briga, encrenca. Fraqueza-nos-nervos: designaqao popular indicando cansaqo, astenia, depressio. Frevura no juizo, freviamento nos miolo: espCcie de atordoamento com abalos sucessivos, tonteira. Fria, friolenta: mulher que n5o obtCm o orgasm0 na relac;%) sexual, ou que n5o se excita sexual- mente. Tambem ,friu e acontecimento ou situa@ o ruim. Frio: alimento ou medicamento frio; di;-se origirlnr trarlstorrlos nervosos, ,fenB~neiloscorzyestivos. " A abobora, no irlterior do Brnsil, terin um elfeito ':fi-io" e nocivo, prirlcipnlriler~tetias pessons de corl.stitui@o fZeugmciticn". Opc?e-se a aliri~er~tos quentes, nus 1160 i2 ,fi-escos. Mullzer em per-iodo nzenstrual 1160pode "torrznrfrio por Dnixo ", .sentar ern lugnr,frio, poi.s pode,ficar corn tonteirn e nznl-estnr: Frouxura: frouxidiio, certo grau de impotzncia coeundi. TambCm ejaculaqiio espermatica precoce. Fua: intriga, mexerico. FuzuC: caos, atordoamento, tontura, confusiio. Iansii (tambCm Oxum, 019): na umbanda, companheira de XangB, protege as mulheres de vida livre. Ibeje: na umbanda, orixis gemeos e masculinos, sincretados com Cosme e Damiiio. Iemanja: nas religi6es afro-brasileiras, orixi feminino protetora das miies, das esposas. Sua miss%) e desmanchar trabalhos de feitipria feitos no mar e nos rios (sinonimia: Janaina, Sereiado-mar, Rainha-do-mar, OIBxun, Cabocla Yara, Cabocla Oxum, cabocla lansl, Dandalunda, etc). Ifii: na umbanda, a denominaqiio do terceiro aspecto de Olorum, o espirito supremo. Corresponde de alguma forma ao Espirito Santo no cristianismo. Inc8modo: fluxo menstrual. Incruada: situaqiio cornplicada, que nZo se resolve. Ingaiva: gago. Inhaca: mau cheiro particular de certas coisas; inhaca de barata, de cobra, de febre, etc. Tambem astucia. manha. Intojada: antojada, grivida com antojos (desejos). Intojo: pessoa antipatica, 'hetirln", "rwjerztd'. Inzona: maniaco. intrigante, atordoado, supersticioso. complicado. medroso. Provavel corruptela de onzena, assim como inzoneiro talvez se.ja corruptela de onzeneiro. Inzonice: maluquice, loucura, atrapalhaprio. Isbilitar: debilitar, enfraquecer, depauperar. Ispicula: especular, bisbilhotar, xeretar. TambCm pensar. refletir. Galla: esperma Gangui?: mal-estar indefinido. indisposip8o. Ganjento: irritadiqo, intolerante, nervoso. Garrafada: medicamento de curandeiro, prescrito em doses vultuosas, posto em garrafa. Gastura: azla, angustia, arrepio. Giqui: arrepiado (sul). Ginge: calafrio. arrepio por emoqiio. Gira: alienado, louco, deficiente mental. Girar: endoidecer, revelar debilidade mental, apresentar quadro de delirium. Goma: entre usuirios de drogas, denomina~8opara casa ou local onde se usa drogas. Gororoba: frouxo, timido, covarde (Para). Gota, gota-coral: designa~iiopopular da epileps~a. Grinfa: entre usuirios de drogas, denominaQio da seringa utilizada para o uso injethvel de cocaina. Guenzo: enfezado, magro, inseguro. Jogado: prostrado, inerte, semimorto. Gumitar: Vomitar. Jurema: beberagern com efeitos psicotropicos, aluGungunar: resmungar, monologar, falar sozinho. cin6genos, feita com o arbusto espinhento do sertiio Accacin jurenm. "Sd veve cnlado, jururu, i2.s v&isdci p m gurzguJuriti pepena: mito paraense de uma ave fantistica r1h". com pio Iugubre, que causa gande terror nas pessoas. Jurupari: espirito mau, dem8nio. Jururu: tristonho. pensativo. Hash: entre usuarios de drogas, denominaqiio do haxixe, resina de carlrmbis seca comprimida, com cinco a 10 vezes mais potente que a maconha. Hibernar: entre usuirios de drogas, terrno para indicar o uso ininterrupto de drogas por varios dias. Lambiio: individuo atrapalhado, abobalhado. Lanqo: vBmito. Languengo: Ibguido. enfermip, debilitado, mole. Laranja: entre usuarios de drogas, C o sujeito bobo, que C enganado com facilidade. Largado: prostrado, inerte, inconsciente. Larica: entre os usuririos de drogas. sensaqiio intensa de fome causada pela maconha. Lazarento: leproso; xingamento no interior de Siio Paulo. Lerdear: tornar-se lerdo, atordoado, apatetado. Lesado, alesado, leso: desmemoriado, palerma, doido. paralitico. Leseira, lesera: preguip, indolCncia. Lihuzia, livuzia: aleivozia, ira. zanga, capricho, suposi~iiofalsa, mau humor. Ligado: entre usuririos de drogas, estado de excita$20 produzido por anfetaminas. cocaina ou outras drogas. Ligera: mendigo. andarilho, sem lar. TambCm pessoa ma1 vestida. Lili: feitiqo, mau olhado. Linhas: nas religi6es afro-brasileiras, reuniiio de orixas com afinidades astrais. Liso: esperto, malandro. TambCm sem dinheiro. Lobisomem: mito de urn homem que se transforma em lobo; parece ter origem na GrCcia antiga. E um mito relacionado a outros de transitivismo (transforrna@o do ser humano em diferentes animais). Lolo: entre usuririos de drogas. denomina@o dos solventes caseiros como Cter, clorofcirmio e e s ~ & cias. Lomba, lomheira: preguipa, indolhcia, indisposiqiio para o trabalho. Lua: periodo catamenial. nervosismo. Estar-de-lua. andar-de-lua: achar-se menstruada. Lunatico: excentrico, na fronteira da loucura. tambCm: possuidor de caprichos, pessoa com humor varirivel, instivel. Macacoa: indisposiqiio inespecifica e pouco grave. Maconha: cnrzrznbis. baseado, erva, rnnr-ijtrnr~n,mariajuana. fino, fininho. pacau, chariio. vela, forte. NClson, etc. Macucar: irritar-se, enraivercer-se. Madorna: sono superficial, soneca. Madre: utero. Afogaqiio ou sufoca@o da madre: histeria conversiva, con1 mal-estar fisico, sintomas o ~ Mar.!rc.r sornriticos variados. Madt-~~-~.v.c.oriI~~~cIcr ,fitr-ioso:tambCm denominaqbcs populares da his- teria. Madre-de-fora, madre-eniborcada ou saida: prolapso uterino. MPe-da-ha: mito goiano de um grito penoso, um pedido de socorro que se ouve ii noite. MIe-de-santo:mulher iniciada e cxperiente no candomblC ou na umbanda. Tem as capacidades de um mCdium, de receber entidades (orixds, por exemplo). e assim aconselhar as pessoas, ajudilas espiritualmente. MIe-do-corpo: utero. Mal: em diferentes regides do Brasil, o termo riral designa diversas d o e n p s , geralmente com carster pejorativo ou sinistro; assim ma1 pode significar lepra (mal-de-lazaro, mal-morfktico, malfeio). epilepsia (mal-caduco. mal-de-gota). tuberculose pulmonar (mal-de-secar), raiva. cheer, sifilis (mal-gilico), etc. Em certas regibes "fazer ma1 a mop". C desvirginar uma virgem. Malacafento: enfermiqo, adocntado. Malefiyo: maleficio, sortilegio, encantamento. Malinconia: melancolia, tristeza, nervosismo. MalpariqIo: aborto provocado. Maluco: entre usuririos de drogas, termo para desipnar quem usa drogas. Manenguera, mandinguera: fraco, dCbil, magro. Manico: testiculo. Maninha: mulher infecunda, nulipara. Manzapo, marzapo, manzape: penis. MIo-pelada: mito do ciclo dos monstros, de Minas Geraes e Goiis. Monstro que vive nos matos e irrompe de surpresa sobre o viajante desavisado. Mapiar: tagarelar. falar demais. Mapingurari: mito da Amazbnia, de urn monstro, terrivei matador, que aparece durante o dia. Marcelar: empalidecer subitamente, desmaiar. Marica: entre usuarios de drogas. denominaqiio das piteiras usadas para fumar a maconha sem queimar os dedos. Marmota: vulva, mas tatnbkrn traseiro. Mastreada: sofredora de irregularidade menstrual. Matita-Yereira, Matinta-Pereira: mito do Norte e Nordeste do Brasil, confunde-se coin o Saci Perere. com o Curupira e com a Caipora. E um tapuinho de uma perna sh. acompanhado de uma horrivel velha, que j. noite vem de porta em porta pedir tabaco. cachap, atazanar os animais, etc. Matraca: pessoa que fala muito. Matrimonho: c6pula, fazer matrimonho: copular. Mazombo: triste, mal-humorado. tonto. MCdium: pessoa com capacidade de "receber" espiritos. tanto no espiritismo kardecista como nas religines afro-brasileiras. Mexer-em-cumbuca: copular. Minhoclo: monstro das aguas. que em quase todos os grandes rios brasileiros age ferozmente; vira barcos, arrasa vilarejos, devora gente e gado, etc. Miraglo: nas religibes que utilizam a ayahuasca ou Daime (unirlo do vegetal, Santo Daime, etc.). o termo mirapgo designa as experi2ncias (alucinapbes) visuais de cariter mistico. Moqa: mulher virgem. Moqa-formada: adolescente que teve a primeira menstruaprlo. Mochila: escroto. Mocb: entre usuirios de drogas. denomina~rlopara casa ou local onde se usa drogas. MorfCtico, morfioso: leproso; xingamento no interior de Srlo Paulo. Mouco: surdo. Mover: abortar. Mulher: muitas vezes ser "mulher" significa apresentar repularmente o tluxo menstrual; "teru o r w nrlo e jci 6 111uiP". Mulher-dama, mulher-da-vida: prostituta. Mundranga: sortilCgio, feitipo. Munganga: tregeito. momice; mas tambem engasgar. Mururo, mururu: no Norte e Nordeste estar de murur6 C conservar-se no leito ou em casa por imposi~rlodo estado m6rbido. tambCm achaques, macacoa. Muxibenta: mulher velha, madura 011mesmo jovem com os seios pendentes, "carnes moles", rugas cutgneas e sulcos profundos na face. Negar-fogo: fracassar sexualmente. Neg6cio: fluxo menstrual. Nhantl: individuo maluco, louco. Nhonhaco: bobo, tonto. N6ia: entre usuarios de drogas, termo utilizado para desipnar as idCias de perseguiprlo associadas ao uso do cmck ou outras drogas ilicitas. Noiado: entre usuirios de drogas, designaqrlo para o individuo que se sente perseguido ap6s o uso de drogas ilicitas. N6-na-garganta: senaa@o desagrxtavel de constdc$50 espasmOdica da farinse, geralmente associada com ansiedade intensa. Tambkm "bolo hist6 rico", disfagia espasm6dica. Noroeste: estar de noroeste C estar nervoso, mal-humorado. Oba: Orixh feminino, espirito guerreiro. Obra: fezes. Obrigaglo: designa~riopopular de esposa, familia; mas as vezes tambCm se usa para amante. ObsessPo: termo utilizado no espiritismo kardecista para designar uma categoria ampla de transtornos mentais ou fisicos. alcoolismo, dependencia de drogas, etc., causados por a@> de um espirito obsessor. Obsedado, obsediado: no espiritismo kardecista dizse obsediado do individuo que esti sofrendo a aprlo malCfica de um espirito, geralmente desencarnado. OcasiPo: regras, fluxo menstrual. Ofender: deflorar. desvirginar uma mulher. Ogum: Orix5 das dischrdias, da guerra; seu dia C quinta-feira. Sincretizado com SZo Jorge. Olhado: o mesmo que mau-olhado, feitipo, quebranto. Olho-grosso, olho-ruim: individuo capaz de causar mau-olhado, de produ~ir,por ac;5o espiritual. efeitos nepativos sobre pessoas, animais. plantas, etc. TambCni olho-de-matar-pinto, olho-de-secar-pimenta. Olorum, Olarum, Olodumark:espirito supremo nas religibes afro-brasileiras. 0 senhor criadordo cCu. Seus tres aspectos. andogos i trindade do cristianismo srlo: Obatala, o pai; Oxali, o filho e Ifi, que corresponde ao Espirito Santo. Operaglo: ato de defecar. Opilaglo: sin6nimo de obstruprlo; estar opilado C estar "obstruido", "carregado", tenso; desopilar @ "dcscarregar", aliviar-se de tensrlo. Opilaprlo tambCm @ cansapo. geralmente associado a verminoses. "amarelrlo" (clr~cilosr~zotrrnl rlrrorlerlnle ou nc>catol-trr~re~icnrlirs). OrixBs: nus religibes afro-brasileiras (candomblC e umbanda), os orixas srlo os grandes espiritos, algo analogo aoa santos do catolicismo. Otuso: obtuso, tonto. perturbado. indeciso, sem inteligencia. Oura: ouras, desmaio, tonteira, vertigem. Oxala, Obatala: C o filho de Olorum (espirito supremo), analogo a Jesus Cristo, com poder imenso, C o mais alto de todos os orixis. Sua misslo C atenuar o ma1 preparado pelos quimbandeiros. Oxoci?:Orix5 sincretizado a S l o Sebastiiio, com fun$80 de praticar a caridade e estudar as propriedades das plantas medicinais. Oxum: Orixa feminino ligado aos raios, fontes e regatos. Protetora das meninas, das moGas, dos bailes. namoros e casamentos. Pai-de-santo: homem iniciado e experiente no candomblC ou umbanda, corn a capacidade de receber muitas entidades (orixis, pretos-velhos, exus, etc.) e assim ajudar espiritualmente as pessoas. Paixlo-recoida, paixlo arrecolhida: devido a amores insatisfeitos, n%ocorrespondidos ou a abandono da pessoa amada, individuo apresenta tristeza, desinimo, somatizaqGes, etc. "Despoi que teve o desengando do rapai, ela fico istraviano, deu p m seck, prumode paixiio recoida ". Pamonha: palerma, pregui~oso,mole, inerte. Pancada: louco, pateta, exchtrico. Pandorga: b6b0, i n g h u o , atoleimado. Panema: na A m a z h i a C infeliz, fraco, indolente. Papa-figo: duende do ciclo dos monstros assustadores de crianqas, homem-monstro que comia o figado das crianqas; analogo ao lobisomen das cidades. Papa-terra: crianqa ou adulto com geofagia, "pica", comedor de terra ou "comedor-de-moringa". Papeira, papo, pescoqo-grosso: b6cio end6mico tireoideano, mas tambCm cachumba, parotidite infecciosa. Papudo: individuo mentiroso, contador de vantagens, "garganta". TambCm portador de papo, b6cio tireoideano. Paquete: fluxo menstrual. Pariglo, paridura: parto. Partes: 6rgiios genitais externos, especialmente d o sexo feminino. Pasmar: desfalecer. ficar admirado, cheio de espanto. TambCm apresentar aspecto mi~sado,an&mico. Passamento: agonia, morte. Passarinha: b a ~ o TambCm . genitalia feminina. Pedra: denominaqiio usada por usuarios de drogas para o crock (mas tambCm para medicamentos corn aqlo alucinatoria ou excitante, como anticolinergicos, opioides, etc.). Pega: entre usuirios de drogas, tragada em cigarro de maconha ("dar um pega"). Pejada: gravida. Pente: regiiio pubica. Pentelhos: ptlos do pubis. Perca: "perda" do feto, aborto. Perda-da-fala: mutismo, afasia, afonia, geralmente por causa emocional. Perereca: pessoa franzina, enfezadinha, inquieta. TambCm genitalia feminina. Peripaque: desmaio, crise de ansiedade. Periquito, periquita: vulva. Perrengue: fraco, enfermiqo. Pesada: gravida. Pesadera: pesadelo. Piaque: embriaguez alcoolica. Pica: p h i s . TambCm perverslo do comportamento alimentar, malacia (comer terra, argila, barro de moringa, etc.). Pico: entre usuarios de drogas, designaqgo de dose de droga de uso injetivel, geralmente a cocaina ("tomar urn pico" e tomar uma dose de cocaina via endovenosa). Piguancha: no Sul, prostituta, "china", meretriz. Piloira: vertigem, desmaio, lipotimia. PinguCla: clitoris, pequenos Iabios. Pipar: entre usuarios de drogas, denominaqiio para "fumar c r a c k . Piririca: na Amazania, tremulo, irritado, furioso. Vem de "piriri", que C tremer, estremecer, tiritar. Pisquila: pessoa pequena, fraca. P6: cocaina, mas no interior do Brasil pode ser tabaco torrado. Pomba-Gira: na umbanda C urn importante Exu feminino, sendo uma entidade que tcm prazer especial em atuar para finalidades amorosas. Positivado: entre usuarios de drogas, designaqlo dos individuos contaminados pelo virus da AIDS (HIV). Precislo: necessidade de evacuar ou urinar. Prenhada, prenhe: gravida. Preto-velho: entidade espiritual das religiees afrobrasileiras. Em oposiqiio aos exus (relacionado 2s trevas), os pretos-velhos s l o sempre espiritos de luz. Ha varios deles: Pai TomC, Pai Benedito, Pai Joaquim. etc. Privaqlo: aus&nciatemporiria do ato de defecar ou urinar. TambCm falta de f6lego. Puava: colerico, irado, irritadiqo. Punheta: masturbaqiio no sexo masculino. Pururuca: tesiio, excitaqiio sexual. Puxo: contraq2o ou tenesmo rectal ou vesical. Quarentena: abstinencia sexual. Quebranto: feitiqo, mau-olhado, mas tambem desfalecimento, pr6dromo de estado infeccioso. Quebrera: prostraqiio, fraqueza, moleza. Queijo: entre usuirios de drogas, denominaqiio do anticolinCrgico e alucin6geno "Artane" (cloridrato de triexifenidila). Queimaqlo, queimor, quentura: impress20 de forte calor, ardor. Queimaqlo-na-pele: hiperestesia cutsnea. Queimaqso-no-est8mago: pirose, azia. Queimaqlo-no-interior: sensaqiio de hipertermia na profundidade do corpo, tambCm "fogacho". Quenga: prostituta de baixa condiqiio. Quengo: cabeqa, inteligencia, talento. Quente: medicamento ou aliment0 quente produz "irritaqiio", "revolvimento dos humores", s2o estimulantes, ajudam os individuos "constipados", resfriados, e com "sangue enfraquecido". Quer-que-6: o boitati (cobra de fogo) em Santa Catarina. Quibungo: monstro do ciclo de aterrorizadores de crianqas, principalmente na Bahia. Quigila: repugnsncia, prevenqiio, antipatia. QuipB: prurido, coceira. Rabo-virado: pessoa de mau-humor. Rabada: gnus, nidega. Racha: vulva. Rampera: prostituta. Ranzinza: teimoso, irritadiqo, caprichoso. Rapariga: no norte, prostituta. Rebite: entre caminhoneiros, denominaqiio de med i c a m e n t ~anfetaminicos, ~ utilizados de modo abusivo para se manter acordado dirigindo o caminh2o. Rebordosa: doenqa grave, acontecimento funesto. Rebuliqo: sensaqiio de movimentos anormais, de ruido, agitaqiio. Recoido: doenqa ou sintoma protraido. latente. Rego, regada, regueira: prega interglutea, snus. Regra, regulamento: menstruaqiio. Reinar: fazer bagunqa, comportar-se mal. Remessar: vomitar. Remelexo: movimentos corCicos. Remorso: sensaq2o desagradivel, efeito colateral de medicamento. Rengo: manco da perna e que a arrasta. Repunar, arrepunar: repugnar, niio tolerar, repelir, reagir. Ressecamento: obstipaqiio, prisiio-de-ventre. Resguardo: dieta que se associa a um conjunto de crenqas e medidas higihicas impostas pelo parto ou por varias doenqas. Resguardo-quebrado: c o n s e q i i h c i a s funestas (doenqas, sintomas) da desobedihcia ao resguardo (do parto ou de doenqas). Revesar: vomitar, "lanqar". Roedeira: pirose fraca, azia, queimaqiio. Roseta: divertir-se, principalmente com um sentido er6tico; "eu quero e' roseta". Saci, Saci-Pereri?: mito de um pequeno negrinho, com uma perna so, agil, astuto. fumador de cachimbo, come j. noite com os animais, produzindo um assobio misterioso. Sair-dos-trilhos: comportar-se mal, agir imoralmente. Samonga, sambang6: lerdo, frouxo, pateta, sonso. Sarcero: confusiio, briga, encrenca. Saru: pessoa ou animal tornados inuteis, inaptos, em condi~6esde prejudicarem t2o so pelo contato. Secura: sede intensa e ardente. Seda: entre usuirios de drogas, denominaqgo do papel utilizado para enrolar o cigarro de maconha. Sesto: sestro, cacoete, hibito incoveniente, masturbaq8o. Simonte: tabaco torrado e pulverizado. tambCm rap6 ou p6. Simpatia: aqiiu ou tratamento utilizando procedimentos migicos, geralmente com adornos cor- porais pendurados no pescopo ou outras partes do corpo (chocalho de cascavel, dente de coeIho, rarninho de arruda, etc.). Sino-nos-ouvidos: zumbido. Sobrosso: medo. receio, susto. Soltar-se: apresentar diarrCia ou incontinencia uriniria. Solteira: no Centro e Norte do Brasil, C prostituta. Songamonga: pessoa abobalhada, lerda, que n l o entende direito as coisas. Soronga: pessoa estonteada, indecisa, meio mole. Sortura: soltura, diarrCia, incontinencia fecal. Sucesso: parto. SufocaqHo: dispnCia, fogacho (do climatCrio). SufocaqHo-da-madre:dispnCia de origem emocional. histeria, ansiedade. Sustanqa: forpa, vigor, coragem, robustez. Talento: forpa fisica, energia. virtude, potencia coeundi. etc. Taludo: crescido, corpulento. g r a d e . Tango-romango, tangolo-mango: ma1 subito. geralmente incurivel e causado por sortilkgio, feitipria. Faz o individuo definhar. Crenpa trazida ao Brasil pelos escravos africanos. Tapa, tapinha: entre usuirios de drogas. tragada em cigarro de maconha. Tatibitati: tatebitate, gago, tartamudo. tataranha: mas tambCm perplexo, acanhado. Tato: tataro, gago. Teimosia: aguardente, pinga, cachaqa. Tempo, ocasiPo: no periodo menstrual. Tenenqa, tenencia: coragem, firrneza, vigor. Termo: sinal de morte iminente. "Fazer-termo" e mostrar a face, os olhos demasiado abertos, embaciados e fixos. como se o individuo fosse logo rnorrer. TesHo: excitaplo sexual, ereplo. "pururuca". TibaranC: mito mato-grossense do ciclo da angustia infantil. E o "rouba-crianpas", "indio-velho" que ao anoitecer rouba crianpas que assobiam. Tiro: entre usuirios de dropas. c/[~r. I I I I I tiro C cheirar uma carreira de cocaina. Toeiras: estar nas toeiras C estar atrapalhado, confuso. Tora: n o Sul, soneca, mas tambCm briga. Torcida: penis. Tranca: sensaqiio de apel-to. de constriplo; rrrlrcl trnrlc a 17o.speito, 1 1 0 ccthe(~r. Tranquera: pessoa que niio presta, que e ruim, sern cariter. TransaqHo, transar: ter relapgo scxual. Trapaiada: atrapalhado. alterodo. confusiio mental. Traque: coisa ou pessoa sem valor. TambCm gases intestinais. Trelente: tagarela, implicante, bisbilhoteiro. Tremura: tremor, "tremura-nas-carnes" C mioclonia. TI-elrrzrm17ns pel-~rm,trerlrum 1 7 0 corpo. Tuim: entre usuirios de drogas. termo utilizado para designar o efeito agudo do o-clck (cocaina). Turtuviar, tutuvia, trutuvia: ficar atordoado, perp l e x ~ tonto, , pasmo, hesitante. Tutu, Tutu-Maramba, Tutu-Marambaia: monstro do ciclo da angustia infantil; o bicho-paplo das antigas "mles-pretas" e babris. Ultimas: agonia. "estar-nas-ultirnas": agonizar. Urina-solta: enurese, incontinEncia urin8ria. Ute: utero. ute-solto C menomagia ou prolapso uterino. Vagado: desmaio, vertigem. lipotimia. Varado: faminto. Vareio: quadro confusional, cklirirrlr,. TambCm quadro psicbtico. Variar: pronunciar palavras ou frases desconexas, apresentar delirium, geralmente de origem febril ou infecciosa aguda. "Variar" tambem C. genericamente, enlouquecer. Vento-Incanado: corrente de ar que, :egundo crenpa popular. pode produzir doenqas. Ventosidade: gazes em abundiincia no est6mago ou intestines. Vergonha: 6rglos gcnitais externos, h u s . Verter-agua: urinar. Vexame, vexaqHo, avexame: afliqlo, incCmodo, angustia, dispnCia, lipotirnia. Via: vat' ' (rlna. uretra. recto. Viagem: entre usuarios de drogas. termo utilizado para designar o efeito da droga, durante urn periodo determinado de tempo. Viqo: vicio. Ter-viqo C sofrer malacia; comer terra, argila, barro de moringa. Virado: apaixonado, enamorado, mas tambCm desnaturado. Virado-do-juizo: desnorteado, enlouquecido, iludido, geralmente por uma paixBo amorosa. VisHo, Visagem: ilusBo ou alucina@o visual. Em algumas regides do Brasil ha a c r e n p de um fantasma (visBo) que aparece perto de casas velhas onde alguCm, em tempos idos, deixou um "enterro". Visita: menstruapiio. Vozes: alucinapdes auditivas. Na tradi@o popular ambCm se usa o termo "vozes" para designar palavras ou frases soltas, ouvidas ao acaso nas ruas, que sHo interpretadas de forma oracular. 0 sujeito, angustiado por uma resposta a um desfecho do destino ou a um desejo, busca nessas palavras fortuitas uma "indicapiio" do que iri acontecer. Xang8: Orixa, que rege os reliimpagos, tempestades, pedras; propicia sabedoria, paz, justip, prospreridade. Seu dia C Quinta-feira; cor, vermelha; bebida, cerveja preta. Sincretizado com Siio Jer8nim0, com a funpiio de enfrentar os feitipos dos Quimbandeiros. Xaqueca: enxaqueca. Xexelenta: pessoa xereta, que se mete na vida dos outros. Xumberga: no Norte, embriagues alco6lica. Zabaneira: mulher viciada, de mau proceder, prostituta. Zambo: tonto, desnorteado. Zanaga: vesgo, estribico. Zangar: alterar, perturbar a func;iiode um 6rgBo. dc~snrrar?jnr. TambCm irritar-se. Zanoio, zanolho, zarolho, zargo: estrabico, vesgo. Zanzo: no Sul, tonto, atordoado. Zebra: pouco inteligente, tonto. Zica: azar; dar wila zica C ter muito azar. Zoada, zunideira: zumbido, ruido, zunido, confuS~O. Zor6: tonto. Zumbi: fantasma, espectro em quibungo. No Nordeste, ks vezes, C a denominac;Ho do Saci. Zureta: estonteado, atordoado, maluco. Este glossirio foi baseado principalmente nos livros de FERNANDO SAO PAULO. 1936; HERNANI DONATO, 1973: CAMARA CASCUDO, 1988; ELIAS NETO, 1996; RENATA AZEVEDO, 1996, e em informapdes pessoais do autor.