Projeto De Pi - Lixo Hospitalar

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4 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS – UNIPAM CURSO DE ENGENHARIA AMBIENTAL E SANITÁRIA DISCIPLINA: PROJETO INTEGRADOR II LIXO HOSPITALAR: A problemática ocasionada pelo mau gerenciamento do lixo hospitalar Fábio Dos Santos Gomes Luciano Miranda Alves Patos de Minas – 2012 FÁBIO DOS SANTOS GOMES LUCIANO MIRANDA ALVES LIXO HOSPITALAR: A problemática ocasionada pelo mau gerenciamento do lixo Hospitalar Trabalho apresentado como requisito parcial de avaliação na disciplina Projeto Integrador II do curso de Engenharia Ambiental e Sanitária do Centro Universitário de Patos de Minas, sob orientação do professor Me. Flávio de Paula Soares Carvalho. Patos de Minas - 2012 SUMÁRIO 1 Introdução 3 1.1 Tema 3 1.2 Problemas 4 1.3 Objetivos 4 1.3.1 Objetivo Geral 4 1.3.2 Objetivos Específicos 4 2 Referêncial Teórico 4 2.1 Programa De Gerenciamento De Resíduos De Serviço De Saúde 6 2.2 Problemas Ocasionados Pela Disposição Final Incorreta Dos Rss 8 2.3 Formas De Tratamento Dos Rss 11 2.3.1 Autoclave 11 2.3.2 Inscineração 11 2.3.3 Microondas 11 2.3.4 Vala Séptica 11 2.3.5 Aterro Sanitário 11 2.3.6 Lixão 12 2.4 Situação Atual Dos Rss Na Região Sudeste 12 2.4.1 Coleta Dos Rss No Brasil 12 2.4.2 Destinação Final Dos Rss No Brasil 13 2.4.3 Coleta De Rss Na Região Sudeste 13 2.4.4 Destinação Final Dos Rss Na Região Sudeste 14 3 Metodologia 14 4 Cronograma 15 5 Referências Bibliográficas 16 INTRODUÇÃO Está cada vez mais claro que com o aumento populacional ocorrendo de forma desenfreada e sem planejamento, onde o ser humano produz cada vez mais resíduos gerando assim inúmeros problemas, novos hábitos deverão ser adotados pela população em geral a fim de reduzir os impactos ao meio ambiente. Com esse crescimento ocorrendo de forma rápida, tendo uma população cada vez mais idosa, a demanda pelos serviços de saúde se tornam cada vez mais necessários, tendo atenção especial quanto a sua destinação final e meios de tratamento. Os problemas envolvendo os Resíduos de Serviços de Saúde – RSS podem ser inúmeros quando mal gerenciados, pois possuem um alto grau de periculosidade para o ser humano e meio ambiente. Algumas medidas devem ser seguidas de acordo a Resolução Conselho Nacional de Meio Ambiente - CONAMA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA -, destinados especificamente para este fim. É de fundamental importância que o produtor/gerador destes resíduos tenha consciência que é parte fundamental para que se possa diminuir esses problemas. A busca pela sustentabilidade ambiental torna-se fundamental, pois adotar medidas racionais que visem sempre a reduzir o volume produzido e descartado contribui significativamente no processo final de destinação. No Brasil por se tratar de um assunto em que poucos debatem e sabem a respeito, o problema se torna ainda mais grave, pois a precariedade dos serviços de saúde aqui encontrados são fatores que dificultam colocar em prática meios de coleta e tratamento correto. O problema nem sempre está relacionado aos locais que oferecem os serviços de saúde, mas sim da falta de investimentos na construção de aterros sanitários de acordo com as especificações exigidas por lei, o que faz com que diversos locais inapropriados se tornem alvos como locais de deposição. TEMA A disposição final dos resíduos do serviço de saúde pública. PROBLEMAS Os resíduos de serviço de saúde se dispostos incorretamente podem aumentar a taxa de infecção hospitalar? Oferecem riscos para quem os manipula diretamente e ao meio ambiente? OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Analisar se na região sudeste o tratamento e destinação destes resíduos são realizados de forma correta. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar no sudeste quais as formas de tratamento utilizadas e analisar os possíveis impactos de cada método de tratamento. REFERÊNCIAL TEÓRICO "Considera-se lixo quaisquer resíduos, nos estados sólidos e semi-sólidos, que resultam de atividades da comunidade de origem: industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de serviços e de varrição"(FERNANDES, 2001). Os resíduos sólidos oriundos de serviços de saúde são aqueles "provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza médico-assistencial humana ou animal" (VILELA 2012). Sempre constituindo um problema quanto à produção e acúmulo desses resíduos, pois é um local inerente a diversidade de atividades que se desenvolvem dentro do mesmo. Estes resíduos quando mal manejados oferecem riscos à saúde a ao meio ambiente, sendo os geradores desses resíduos os responsáveis por sua destinação final, como está claro na Resolução CONAMA n°358/2005 "Art. 3º Cabe aos geradores de resíduos de serviço de saúde e ao responsável legal, referidos no art. 1° desta Resolução, o gerenciamento dos resíduos desde a geração até a disposição nal, de forma a atender aos requisitos ambientais e de saúde pública e saúde ocupacional, sem prejuízo de responsabilização solidária de todos aqueles, pessoas físicas e jurídicas que, direta ou indiretamente, causem ou possam causar degradação ambiental, em especial os transportadores e operadores das instalações de tratamento e disposição nal, nos termos da Lei n° 6.938, de 31 de agosto de 1981", e também na Resolução RDC n° 306/2004 (ANVISA) que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, os responsáveis pelo gerenciamento de resíduos sólidos são as próprias casas de saúde geradoras. Seguindo a RDC 306/04 da ANVISA, os RSS classificam-se em: Grupo A: Resíduos que apresentem riscos à saúde pública e ao meio ambiente devido à presença de Agentes Biológicos. Ex: secreções e líquidos orgânicos, restos alimentares de unidades de isolamento, sangue e hemoderivados, etc.; Grupo B: Resíduos que apresentem risco à saúde pública e ao meio ambiente devido as suas características Químicas. Ex: medicamentos vencidos, produtos tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos, etc.; Grupo C: Resíduos que apresentem riscos à saúde pública e ao meio ambiente devido ser proveniente de materiais Radioativos, ou se de alguma forma contaminados por eles. Grupo D: Resíduos comuns (domésticos). Essa classe, que representa o lixo gerado no setor administrativo do estabelecimento, pode ser desprezado normalmente – usando coleta comum. Grupo E: Resíduos especiais, que têm em sua utilidade a perfuração ou o corte, esta classe é conhecida como "Perfuro Cortantes". Ex: bisturi, escalpo, agulhas, etc. Com o objetivo de atender à Resolução CONAMA e à RDC 306/04 (ANVISA), o PGRSS (Plano de Gerenciamento de Resíduos do Serviço de Saúde), busca: Melhorar as medidas de segurança e higiene no ambiente hospitalar; Contribuir para o controle de infecção hospitalar e acidentes ocupacionais; Proteger a saúde e o meio ambiente; Reduzir o volume e a massa de resíduos contaminados; Estabelecer procedimentos adequados para o manejo de cada grupo; Estimular a reciclagem dos resíduos comuns não contaminados. PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇO DE SAÚDE O Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde (PGRSS) é um documento que visa responsabilizar por suas atuações, os estabelecimentos envolvidos na geração e destinação dos RSS, induzindo-os a assumirem suas responsabilidades, e instruindo-os a como deve ser feito todos os processos estabelecidos por lei com os RSS. Tais processos consistem em: Minimização da Geração: visa a diminuição do volume de resíduos gerados, minimizando os riscos de exposição a agentes perigosos presentes, e custo com o gerenciamento; Manuseio Seguro: com o objetivo de proteger os profissionais que atuam na coleta, transporte, tratamento e disposição final dos resíduos, os mesmos devem obrigatoriamente usar os Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Cabendo ao empregador dispor de equipamentos de proteção que se adaptem ao tipo físico do funcionário; Segregação na Origem: essa operação deve ser feita no próprio ponto de geração, separando os resíduos observando suas características físicas, químicas, biológicas, radiológicas, estado físico e forma química. Obedecendo as classificações do RDC 306/04 da ANVISA, que classifica os resíduos de acordo com sua periculosidade; Acondicionamento: ato de embalagem adequada para coleta, transporte, armazenamento e disposição final segura, de acordo com o tipo de resíduo, obedecendo aos limites de enchimento, critérios de cor e simbologia, e requisitos de segurança; Identificação: devem-se utilizar rótulos (símbolos e expressões) para identificar os recipientes de acondicionamento, carros de transporte interno e externo, salas e abrigos de resíduos, contendo as informações como dados do estabelecimento; tipo de resíduo e data da geração; Tratamento Interno: é a aplicação de métodos, técnicas ou processos que modifique as características dos riscos inerentes a cada tipo de resíduo, reduzindo ou eliminando o risco de contaminação, de acidentes ocupacionais ou de danos ao meio ambiente; Coleta e Transporte Interno: temos duas etapas de coletas, 1° etapa consiste no recolhimento do resíduo do ponto de geração para a sala de resíduos (armazenamento temporário), e a 2° etapa é o recolhimento da sala de resíduos (armazenamento temporário) para o abrigo de resíduos (armazenamento externo). E no transporte interno o carro ou recipiente utilizado deve ser de uso exclusivo e específico para cada grupo de resíduo, constituído de material devidamente apropriado para cada grupo específico, com a devida identificação. O roteiro deve ser definido para que não coincida com os horários de distribuição de roupas, alimentos e medicamentos, e períodos de visita ou maior fluxo de pessoas; Armazenamento Temporário: trata-se da contenção temporária de resíduos em área específica dentro do estabelecimento, durante o aguardo da segunda coleta. Este local deve ser de fácil acesso para o sistema de coleta, com ponto de iluminação artificial e com identificação de acesso para apenas pessoas autorizadas. Devendo possuir pisos e paredes lisas, resistentes e laváveis, com cantos e bordas arredondadas, ralo sifonado e lavatório para as mãos. Os resíduos ensacados devem ser dispostos ordenadamente e nunca diretamente no chão, usando-se obrigatoriamente a conservação em recipientes. O armazenamento temporário poderá ser dispensado se a distância entre o ponto de geração e o armazenamento externo não for grande; Registros Para o Controle dos Resíduos Especiais: consiste no rastreamento dos resíduos químicos perigosos, rejeitos radioativos, materiais recicláveis e resíduos orgânicos destinados para alimentação animal e compostagem. Os registros devem ser feitos em planilhas específicas para cada tipo de resíduo monitorado, e devem ser atualizadas periodicamente, para fins de monitoramento e fiscalização; Armazenamento Externo: consiste no "ABRIGO DE RESÍDUOS" durante o aguarda da coleta externa (pelo caminhão especializado) para destinação visando o tratamento ou à disposição final. Devendo ter identificação na porta ou portão do local, e os sacos de resíduos devem permanecer dentro de contêineres devidamente identificados; Coleta e Transporte Externo: consiste no recolhimento dos resíduos do abrigo (armazenamento externo) da unidade de saúde até o local de tratamento ou disposição final. Seguindo as normas técnicas que venham a garantir a preservação das condições do acondicionamento e também da integridade dos trabalhadores, da população e do meio ambiente, quando no tráfego; Tratamento Externo: os sistemas de tratamento externo dos RSS são passíveis de licenciamento ambiental, fiscalização e controle pelos órgãos de vigilância sanitária e meio ambiente. Ao selecionar uma alternativa de tratamento (exemplo: térmico por incineração, autoclavação) é necessário fazer uma análise comparativa dos parâmetros mais relevantes de cada processo, assim como revisar as regulamentações vigentes, facilidade de operação, necessidade de mão de obra qualificada, riscos ocupacionais e ambientais, custos, entre outros. Considerando as vantagens e desvantagens de cada um dos processos e buscar o mais adequado às necessidades particulares de cada estabelecimento. Se for realizado por empresas prestadoras de serviços terceirizados a apresentação de Licença de Operação, inclusive as condicionantes, caso haja, emitida pelo órgão ambiental para tratamento de resíduos de serviços de saúde; Transbordo ou Estações de Transferência: é uma instalação recomendada quando é grande a distância a ser percorrida pelos resíduos até o ponto de disposição final, não havendo beneficiamento algum ou tratamento do resíduo nessa operação; Disposição Final: é recomendado de acordo com a classificação do RSS, o Grupo A, após tratamento prévio aterramento em solo, em local licenciado (aterro sanitário ou outro). Já o Grupo B, deve ser destinado ao aterro industrial (construído segundo padrões rígidos de Engenharia, de forma a não causar danos ao meio ambiente e a saúde pública). O Grupo C deve seguir as normas específicas do Conselho Nacional de Energia Nuclear – CNEM. E no Grupo D por serem considerados resíduos comuns, acabam sendo recolhidos pelos órgãos de Limpeza Pública dos municípios. Por fim, o Grupo E recebem tratamento de Autoclavação, em seguida são descaracterizados e encaminhados para destinação final em Aterro Sanitário, com autorização para a recepção e destinação final de RSS Pré-Tratados. PROBLEMAS OCASIONADOS PELA DISPOSIÇÃO FINAL INCORRETA DOS RSS Os resíduos de serviço de saúde despertam preocupação em relação a sua disposição final. Esta que por sua vez feita incorretamente pode proporcionar vários problemas ambientais e para a saúde pública. Necessitando assim maior atenção das autoridades e da população em geral, pois seus geradores não são apenas hospitais, os demais estabelecimentos ligados à saúde do homem e dos animais também estão envolvidos. Segundo Bidone & Povinelli (1999) atualmente a comunidade científica tem aceito que os RSS, quando erroneamente manipulados representam risco potencial em três níveis: À saúde de quem manipula esses resíduos; Aumento da taxa de infecção hospitalar; Impactos ao meio ambiente: Riscos de quem manipulam diretamente esses resíduos: Evidentemente as pessoas que trabalham em locais que geram esses resíduos são os mais susceptíveis a diversas doenças contagiosas, podendo assim transmitir aos demais pacientes, causando uma contaminação generalizada. Materiais perfurantes e cortantes são os que mais necessitam de atenção quanto ao seu manuseio, pois são materiais com maior potencial de transmissão de doenças infecciosas. Conforme dados revelados por Macofsky & Cone, o simples fato de reencapar agulhas revela entre os materiais perfuro cortantes um elevado índice de acidentes, onde "a simples instalação de recipientes rígidos para o descarte destes materiais ao lado dos leitos dos pacientes, resultou numa significativa diminuição no número de acidentes", foi o que revelou estudo feito por Macofsky & Cone, 1993. De um modo geral, simples ações como utilizar corretamente esses materiais, utilizar equipamentos e roupas adequadas à realização de atividades que envolvam o manuseio dos mesmos são essenciais para que haja uma redução no número de acidentes. Portanto, a utilização dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI), qualificação e treinamento de pessoal, além de recipientes adequados para a destinação final, são fatores que contribuem para uma significativa diminuição de ocorrências que envolvam estes materiais. Aumento da taxa de infecção hospitalar: Quando os RSS têm uma destinação final feita de forma incorreta, os problemas gerados pelos mesmos são enormes, dentre eles, a infecção hospitalar é algo que merece grande atenção. Quando se descarta de forma incorreta estes resíduos o problema não está somente no ato final que é desfazer desses resíduos, mas deixa-se um caminho com problemas. Entre eles, a infecção dos pacientes que estão nos estabelecimentos de saúde, empregando-se a expressão "Infecção Hospitalar", "que são infecções adquiridas após a admissão do paciente no estabelecimento de saúde e que se manifesta durante a internação ou após a alta" (Moriya, 1994). Contradizendo assim com o papel que estes estabelecimentos devem exercer, que é a de promover a saúde e não o contrário. Esse tipo de infecção é algo que ocorre e continuará a ocorrer, pois são ambientes onde há um grande fluxo de pessoas e também de micro-organismos. A taxa de infecção em estabelecimentos de saúde no Brasil é de 15,62% em média, conforme dados revelados pelo Ministério da Saúde em 1994. Mostrando uma taxa preocupante, conforme afirma SANTOS (1997) "sendo a quarta causa de morte, perdendo para as cardiopatias, gastroenterites e neoplasias. Sendo os RSS uma parcela mínima se comparada com o total de resíduos sólidos produzidos, a melhor maneira para que se possa reduzir o potencial infeccioso desse tipo específico de resíduo, seria o seu tratamento, evitando assim os riscos à saúde. Pois, mais importante do que discutir os problemas causados pela má destinação dos RSS é discutir meios de segurança para evitar tais problemas. Impactos ao meio ambiente: Os estabelecimentos de saúde produzem um grande número de resíduos diariamente e continuará a produzir, pois a população cresce de forma desenfreada e consequentemente a concentração de pessoas e atividades nesses estabelecimentos são intensas. Sendo assim de grande preocupação avaliar onde estes resíduos são dispostos na natureza. Quando não tratados de forma correta, os RSS geram impactos sociais, que envolve a saúde humana e impactos ambientais, como a poluição de cursos d'água, solo e vegetação. A preocupação com o meio ambiente nunca foi tanta como hoje, século XXI, pois o homem está vendo que é impossível continuar como está. A regra que se cria para o presente é continuar se desenvolvendo, mas com a questão ambiental andando lado a lado com esse crescimento. Como há crescimento, há maior demanda em certos serviços oferecidos à saúde humana, sendo o serviço hospitalar um dos mais necessários e importantes para uma população onde a taxa de idosos é cada vez mais alta. Com esse crescimento a preocupação deve ser em reduzir o volume produzido desse tipo de resíduo, pois grande parte deles pode ser reciclado. Com um bom programa que alie redução na produção dos RSS, coleta seletiva, reciclagem e locais apropriados para a sua destinação final, se ganha em segurança e preservação ambiental, evitando assim a poluição ambiental. O maior problema na questão dos RSS e dos demais resíduos, está em mudar os hábitos das pessoas, hábitos que implicam em grande desperdício, causados em grande parte pelos exageros do ser humano que implicam em maior número de resíduos produzidos/descartados. Colocar em prática os 3Rs ( Reduzir, Reutilizar e Reciclar) é um bom caminho para se reduzir e não degradar o ambiente, com práticas simples que qualquer pessoa pode realizar. FORMAS DE TRATAMENTO DOS RSS AUTOCLAVE Consiste em expor os resíduos a temperaturas entorno de 120° a 133°C, por 15 a 30 minutos. Eliminando assim os micro-organismos. O método consiste em uma eficiente esterilização dos resíduos, sendo recomendado para lixos potencialmente infectantes. Após a autoclave os resíduos devem ser destinados em aterros sanitários e nunca reciclados, devido a não garantia na eliminação de patogênicos. INSCINERAÇÃO É a queima dos resíduos com temperaturas por volta de 1100°C, onde os resíduos são reduzidos a cinzas, sendo que para não emitir gases poluentes na atmosfera é indispensável o uso de filtros ou similares. MICROONDAS É a submissão dos resíduos a vapor com temperaturas de 95° a 100°, após serem triturados. Alcançando assim pressão e temperatura máxima de esterilização. VALA SÉPTICA Esta alternativa consiste na disposição de pequenas quantidades de resíduos em valas completamente impermeabilizadas. Sendo que essa alternativa é considerada de emergência, mais utilizada em pequenos municípios. ATERRO SANITÁRIO Este consiste no mesmo modelo de aterro sanitário para os demais resíduos sólidos, não sendo recomendado apenas para resíduos químicos e radioativos. LIXÃO O lixão consiste numa forma de descarte inadequada, onde o não são tomadas as medidas preventivas com relação a periculosidade dos resíduos. Não sendo indicado, porém ainda se é utilizado em alguns municípios. SITUAÇÃO ATUAL DOS RSS NA REGIÃO SUDESTE Com a crescente preocupação do homem com os problemas ambientais, os RSS se enquadram perfeitamente nesses problemas, quando estes não recebem o tratamento e disposição finais adequados. No Brasil nem sempre os RSS são tratados e dispostos adequadamente, onde a falta de fiscalização e informação apenas contribuem para esse cenário negativo. COLETA DOS RSS NO BRASIL Fonte: Pesquisas ABRELPE 2009 e 2010 e IBGE (contagem da população 2009 e Censo 2010) DESTINAÇÃO FINAL DOS RSS NO BRASIL Fonte: Pesquisa ABRELPE 2010 E tomando como base a região mais populosa, o sudeste temos: COLETA DE RSS NA REGIÃO SUDESTE Fonte: Pesquisas ABRELPE 2009 e 2010 e IBGE (contagem da população 2009 e Censo 2010) DESTINAÇÃO FINAL DOS RSS NA REGIÃO SUDESTE Fonte: Pesquisa ABRELPE 2010 Sendo a região sudeste a mais populosa e consequentemente a que gera mais RSS, sua destinação final está com índice de aproximadamente 16% dos resíduos destinados irregularmente em lixões. OBS: Deve-se considerar que os Aterros Sanitários em todo Brasil ainda estão em processo de regularização, ou seja, muitos ainda estão irregulares. METODOLOGIA Através de uma pesquisa bibliográfica no tema de resíduos de serviço da saúde, encontramos os seguintes problemas: Riscos de quem manipulam diretamente estes resíduos; Aumento de infecção hospitalar por meio da má disposição desses resíduos; Contaminação do solo, poluição da água e contaminação radioativa; Iremos aplicar um questionário a um grupo de funcionários em casas de serviço de saúde, e uma entrevista a direção dos estabelecimentos. No final iremos confrontar os dados do questionário com a entrevista, para que assim possamos analisar se as explicações da direção estão em vigor nos estabelecimentos. CRONOGRAMA Etapas Meses/2012 Agosto/setembro Setembro/outubro Novembro Escolha do tema pelo grupo X Ampliação do referencial teórico apresentado no projeto X Elaboração da fundamentação teórica X Coleta de dados ( especificar as etapas de acordo com cada pesquisa) X Análise dos dados X Discussão dos resultados X Redação provisória do trabalho X Repasse ao orientador para revisão X(última aula de outubro) Redação definitiva do trabalho 08/11/2012 Repasse ao orientador para apreciação final 22/11/2012 Defesa do projeto perante a banca examinadora X (terceira e quarta semana de novembro) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONFORTIN, Ana Cristina. Estudo dos Resíduos de Serviços de Saúde do Hospital Regional do Oeste/SC. 2001. 202 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Universidade Federal de Santa Catarina, 2001. CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE. Resoluções vigentes publicadas entre setembro de 1984 e janeiro de 2012. Idealizado com o objetivo de reunir e atualizar a produção do CONAMA para a Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável (Rio+20). Ministério do Meio Ambiente, Brasília, DF, Ed Especial, Jan. 2012. CUSSIOL, Noil Amorim de Menezes. Manual de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde. Belo Horizonte: FEAM Fundação Educacional do Meio Ambiente. 18 a 31 p.. FERNANDES, J.U.J. Lixo – Limpeza Pública urbana: Gestão de Resíduos Sólidos sob o Enfoque do Direito Administrativo. Belo Horizonte: Del Rey, 2001. 294p. MAKOFSKY, D. & CONE, J. E. Installing needle boxes closer to the bedside reduces needle recaping rates in hospital units. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 14, n. 13, march 1993. MORIYA, T. M. Infecção hospitalar: Estrutura Básica de Vigilância e Controle. Goiania: AB, 1994. RIO, Ricardo Bruno. Cartilha do PGRSS (Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde). 2006 [acesso 28 de agosto de 2012]. 12p.. Disponível em http://www.unipacvaledoaco.com.br/ArquivosDiversos/cartilha_PGRSS.pdf . SANTOS, N. de Q. Infecção hospitalar: Uma reflexão histórico-crítica. Florianópolis:UFSC, 1997. VILELA, Silvano. Plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Disponível em http://www.plugbr.net/pgrss-plano-de-gerenciamento-de-residuos-de-servicos-de-saude/. Acesso 28 de agosto de 2012.