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BASES DA NUTRIÇÃO GERAL APLICADA À ENFERMAGEM I – NUTRIÇÃO : É a ciência dos alimentos, dos nutrientes e de outras substâncias afins, sua interação, atuação e balanço em relação à saúde e a doença. Ou seja, é o estudo dos alimentos e dos mecanismos nos quais o organismo ingere, digere, absorve, transporta, utiliza e excreta as substância alimentares. A nutrição também tem implicações sociais, econômicas, materiais e psicológicas, tanto em relação ao alimento como em relação à alimentação. -CONCEITOS : Alimentação – é a ação de receber ou proporcionar alimentos. É um processo voluntário e consciente. Alimentos – são produtos de origem animal, vegetal, mineral ou sintética que fornecem às pessoas a energia de que precisam para crescer, andar, correr, pensar, respirar e até dormir. Eles são constituídos pelos nutrientes. Nutrientes – são os elementos responsáveis pela manutenção de todas as reações bioquímicas necessárias para o perfeito funcionamento do organismo. Exemplo de nutrientes : proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e sais minerais. Caloria – é a quantidade de calor necessária para elevar em 1º C a temperatura de 1 g de água a 15º C, sob pressão atmosférica normal. Quilocaloria – são 1000 calorias. Porém, na maioria das vezes as informações nutricionais dos rótulos de alimentos simplificam o termo para apenas “caloria”, o que gera uma certa confusão. Em nutrição utiliza-se quilocaloria.
II- IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO A alimentação é um componente fundamental para que possamos ter uma boa qualidade de vida. A nutrição inclui : 1) O metabolismo dos alimentos; 2) O valor nutritivo dos alimentos; 3) As necessidades quantitativas e qualitativas dos alimentos nas diferentes idades e diferentes níveis de desenvolvimento;
4) As mudanças em nutrientes e requerimentos alimentares que acompanham ou previnem estados patológicos; 5) Os fatores econômicos, psicológicos, sociais e culturais que afetam a seleção e a ingestão de alimentos. A ciência e a prática da nutrição tem como finalidade contribuir com uma vida mais segura, relativamente livre de enfermidades e de retardos físicos e mentais.
III – ALIMENTOS E SUA COMPOSIÇÃO
Os alimentos compõem-se de vários compostos, tanto orgânicos como inorgânicos, de maneira que todo e qualquer alimento compreende um composto químico ou uma mistura de compostos químicos. Esses compostos e elementos dos quais os alimentos se formam dizem respeito a Proteínas, Lipídeos, Carboidratos, Sais Minerais, Vitaminas e Água, podendo ser agrupados em : - Compostos Orgânicos : Proteínas, lipídeos, carboidratos e vitaminas - Compostos Inorgânicos : Água e sais minerais como cálcio, fósforo, sódio, cloro, potássio, enxofre, ferro, iodo, cobre, magnésio, cobalto, zinco e outros. Esses constituintes alimentares são conhecidos como nutrientes. Para obtenção dos nutrientes essenciais ao seu bom funcionamento, o corpo depende da adequada seleção de alimentos. 1)ÁGUA : 1.1) Definição e Importância : A água é uma substância polar, formada por oxigênio e hidrogênio, fundamental para a vida. O organismo humano é constituído, em grande parte, por diversas soluções aquosas. Num ser humano adulto saudável, cerca de 60% de seu peso corporal constitui-se de água. Esta quantidade de água encontra-se distribuída em dois compartimentos principais : o líquido extracelular e o líquido intracelular. O líquido intracelular é responsável por 50% do peso do indivíduo. Este líquido encontra-se no interior das diversas células que compõem o organismo. Sua principal função é providenciar um meio adequado para as diversas reações químicas necessárias à manutenção da vida celular. O líquido extracelular subdivide-se em três outros compartimentos: o líquido intersticial, o líquido intravascular e o líquido transcelular. O líquido intersticial permeia as diversas células do organismo, permitindo a
ocorrência de trocas de gases e substâncias entre o sangue e as células. A linfa faz parte do líquido intersticial. O líquido intravascular está contido nos vasos sangüíneos, formando o plasma. A manutenção de um volume plasmático adequado é importante para manter uma circulação normal e desta forma prover o organismo do oxigênio necessário ao seu metabolismo. O volume intravascular diminuído pode levar à hipoperfusão de órgãos e tecidos, enquanto o volume intravascular aumentado pode causar congestão vascular e edema pulmonar. O líquido transcelular constitui cerca de 2% do total de líquidos corporais. Este compartimento inclui líquidos existentes nos espaços sinovial, peritoneal, pleural, pericárdico e intra-ocular, além do líquido cefalorraquidiano. 1.2) Funções : A água desempenha diversas funções importantes no organismo : - Líquido intravascular – serve como meio de transporte de gases, nutrientes e produtos do metabolismo celular; - Líquido intracelular – compõe o meio no qual ocorrem os processos metabólicos; - Líquido transcelular – lubrifica as articulações, as membranas serosas (pleura, peritônio, pericárdio), o líquor protege o cérebro e a medula espinhal e distribui substâncias no sistema nervoso central (SNC). A água também é importante para a regulação da temperatura corporal. O metabolismo celular gera calor, que é perdido principalmente pela evaporação de líquidos de maneira insensível ou através da sudorese. 1.3) Necessidades Diárias : A ingestão de água é controlada pela sede. Em um indivíduo normal, a ingestão de água deve se igualar às perdas. Em temperatura normais, adultos bebem 1 a 2 litros de água por dia. Em altas temperaturas, esse valor aumenta para 2 a 3,5 litros por dia. A água também está contida nos alimentos ingeridos, consistindo cerca de 80% do peso de vegetais e frutas. Vários fatores modificam a necessidade diária de água. São eles : - Necessidade aumentada : febre, sudorese excessiva, hipermetabolismo (por exemplo, nas queimaduras graves, no hiperparatireoidismo), desidratação; - Necessidade diminuída : metabolismo diminuído (por exemplo, no hipoparatireoidismo, idade avançada, insuficiência cardíaca, insuficiência renal).
2) PROTEÍNAS : 2.1) Definição e Importância : A palavra proteína é derivada de uma palavra grega que significa “de primeira importância”. Ela foi a primeira substância reconhecida como parte vital dos tecidos vivos. As proteínas são compostos que contém oxigênio, carbono, hidrogênio e nitrogênio e que liberam aminoácidos na hidrólise. As proteínas são
os componentes estruturais fundamentais das células. Elas são os compostos orgânicos mais abundantes no corpo. A maior parte das proteínas são encontradas no tecido muscular, o restante se distribui nos tecidos moles, ossos, dentes, sangue, hormônios, enzimas. Cada grama de proteína, quando ingerido fornece 4 Kcal. Necessidades diária de 0,8g/Kg a 1,0g/Kg - para adultos. 2.2) Composição : As unidades estruturais das proteínas são os aminoácidos (AA). Eles se unem em longas cadeias e em várias combinações químicas para formar as proteínas específicas, ou seja os aminoácidos dão identidade e caráter às proteínas. Os organismos vivos são formados por 20 tipos de aminoácidos, classificados em dois grupos : a)Aminoácidos Essenciais : Precisam ser fornecidos pelos alimentos. Isoleucina Leucina LisinaValina Treonina Triptofano Fenilalanina Metionina Histidina b)Aminoácidos Não Essenciais : Podem ser sintetizados pelo corpo em quantidade adequada. Glicina Alanina Serina Citrulina Cistina Tirosina Ácido Aspártico Arginina Ácido Hidroxiglutâmico Ácido Glutâmico Hidroxiprolina 2.3) Funções : As proteínas da alimentação fornecem os aminoácidos para a síntese protéica e tem outras funções metabólicas importantes: - Construir novos tecidos; - Reparar proteínas teciduais corporais (anabolismo) resultantes do contínuo desgaste natural (catabolismo). Ex.: Cutículas, cabelo;
- Fornecer calor e energia; - Contribuir para a formação de numerosos fluidos e secreções corpóreas essenciais. Ex.: Muco, leite, esperma; - Transportar outras substâncias. Ex.: Transferrina transporta ferro, albumina transporta ácidos graxos livres; - Participar da resistência do organismo à doenças. Ex. anticorpos, imunoglubulinas; - Ajudar na manutenção do equilíbrio ácido-básico do organismo; - Ajudar a manter a pressão oncótica. 2.4) Fontes : As proteínas estão amplamente distribuídas na natureza. No entanto, poucos alimentos contêm proteínas com todos os aminoácidos essenciais, como as de origem animal. Os alimentos de origem vegetal também são fontes significativas de proteínas, porém é importante assinalar que são deficientes em alguns aminoácidos essenciais. -Proteínas de Alto Valor Biológico – carnes (de qualquer animal), leite e derivados (queijo, requeijão, iogurte, coalhada); ovos -Proteínas de Baixo Valor Biológico – Leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, soja, grão-de-bico) – Falta Metionina 2.5) Digestão: -Boca(trituração) -Estômago(ácido clorídrico e pepsina) -Inestino delgado(enzimas pancreáticas) -Sistema circulatório(transporte) -Fígado(síntese)
3) CARBOIDRATOS OU GLICÍDIOS : 3.1) Definição e Importância : Carboidratos são substâncias compostas por átomos de carbono, hidrogênio e oxigênio. Eles fornecem a maior parte de energia necessária para se movimentar, executar trabalhos e viver : são os amidos e os açucares. Os carboidratos variam desde açucares simples, até polímeros. Cada grama de carboidrato, quando ingerido fornece 4 Kcal. 3.2) Classificação : a) Monossacarídeos: são moléculas simples, compostas por apenas um monômero, também chamadas açúcares. Não podem ser hidrolisados para uma forma mais simples. Ex.: Glicose, Frutose, Galactose. b) Dissacarídeos: são carboidratos compostos por dois monômeros ligados. Podem ser hidrolisados e fornecem 2 moléculas de monossacarídeos. Ex.: Sacarose = glicose + frutose
Maltose = glicose + glicose Lactose = glicose + galactose c) Oligossacarídeos: contêm de 3 a 10 monossacarídeos. Ex.: Rafinose, Estaquiose d) Polissacarídeos: também chamados de carboidratos complexos, são formados por uma grande quantidade de monossacarídeos, podendo chegar a mais de 3.000 unidades. Tem uma importante função como reserva energética em plantas e animais. Ex.: Amido (forma de armazenamento em plantas) Glicogênio ( forma de armazenamento em animais) 3.3) Funções : - Principal fonte energética do corpo; - Indispensável para manter a integridade funcional do tecido nervoso, tornando-se a única fonte de energia para o cérebro; - Presença necessária para o metabolismo normal de gorduras; - Exerce ação poupadora de proteína; 3.4) Fontes : - Carboidratos simples : açúcar de mesa, mel de abelha, melado de cana, frutas; - Carboidratos complexos : cereais (arroz, trigo, milho, cevada, centeio, aveia) e derivados (farinhas), produtos de cereais (biscoito, bolos, massas, pães); tubérculos (batatas, inhame, macaxeira), vegetais. Recomendação segundo ADA - American Dietetic Association: -Adulto 20 a 35g/dia -Criança - idade da criança somado a 5g/dia até 20 anos. 3.5) Fibras: Fibras Alimentares: são todos os polissacarídeos vegetais da dieta(celulose, hemicelulose, pectinas, gomas e mucilagens). -Ação - Fibras Solúveis: efeito metabólico - retardam o esvaziamento gástrico e o tempo de transito intestinal; diminuem a absorção de glicose e colesterol; alteram a composição da flora intetinal e o metabolismo através da composição da flora intestinal e o metabolismo através da produção de AG de cadeia curta. Fontes: farelo de aveia, cascas, maracujá, gopma guar. -Ação das fibras Insolúveis: efeito mecânico - no TGI(aumentam o bolo fecal, aceleram o tempo de trânsito intestinal pela absorção de água) Fontes: Farelo de trigo, grãos integrais, vegetais maduros, trigo, frutas e sementes comestíveis, leguminosas.
4) LIPÍDIOS OU GORDURAS : 4.1) Definição e Importância : Esse termo foi criado para incluir um grupo heterogêneo de compostos verdadeiros ou potencialmente relacionados aos ácidos graxos (AG). Eles têm as propriedades comuns de serem : a) insolúveis em água; b) solúveis em solventes orgânicos (Ex.: metanol, clorofórmio, éter) c) utilizáveis pelos organismos vivos A maior parte das gorduras naturais é composta de triglicérides , que por sua vez são compostos de carbono, hidrogênio e oxigênio. Cada grama de gordura fornece 9 Kcal. 4.2) Classificação : - Conforme a quantidade de duplas ligações: . Saturados – se não houver dupla ligação entre os carbonos. Ex.: Ác. Capróico . Insaturados – com uma ou mais duplas ligações. - monoinsaturado – apenas uma dupla ligação Ex. Ác. Oléico - poliinsaturado – duas ou mais duplas ligações. Ex.: Ác. Linoléico - Conforme a quantidade de carbono : . Cadeia Curta (TCC) – até seis carbono. Ex.: Ac. Butírico . Cadeia Média (TCM) – de seis a doze carbono. Ác. Capróico . Cadeia Longa (TCL) – mais de 12 carbono. Ex.: Ác. Oléico - Conforme a importância orgânica : . Essencial – não são produzidos pelo organismo. Ex. Ác. Linoléico . Não Essencial – são produzidos pelo organismo. Ex.: Ác. Mirístico 4.3) Funções : - Principal forma de armazenamento de energia em animais; - Isolamento térmico; - Carreador de vitaminas lipossolúveis; - Precursor de hormônios, principalmente os sexuais; - Palatabilidade; -Aumenta o tempo de digestão; -Transporte: Principais lipoproteínas VLDL, LDL, HDL -Ácido Omêga 3: Peixes, óleos vegetais, nozes e frutos do mar 4.4) Fontes : - Gordura Saturada : manteiga, creme de leite, toucinho, bacon, azeite de dendê, gordura visível de carnes, pele de aves, gema de ovo - Gordura Insaturada : óleos vegetais, azeite de oliva, margarinas cremosas, abacate, nozes, castanha de caju, amêndoas
5)VITAMINAS : 5.1) Definição e Importância : As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas quantidades nos alimentos, essenciais para a manutenção do metabolismo normal, desempenhando funções fisiológicas específicas. Elas são constantemente denominadas “fatores acessórios dos alimentos” pelo fato de não fornecerem calorias nem contribuírem de forma apreciável para a massa corpórea. 5.2) Classificação : É conveniente dividir as vitaminas em dois grupos de acordo com a solubilidade: - Vitaminas Lipossolúveis : são encontradas nos alimentos associadas aos lipídios. Ex.: Vitaminas A, D, E e K. -Vitaminas Hidrossolúveis : são solúveis em água. Ex.: . Vitaminas do Complexo B – Tiamina (B1); Riboflavina (B2), Niacina (B3), Ácido Pantotênico (B5), Piridoxina (B6), Biotina (B7), Ácido Fólico (B9), Cianocobalamina (B12). . Vitamina C (Ácido Ascórbico)
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS VITAMINA A (Retinol): Os Carotenos são os precursores da Vitamina A, principalmente o β-Caroteno. FONTES: Retinol: fígado, gema de ovo, manteiga etc Carotenóides: folhas verdes escura, frutas e vegetais cor laranja .Espinafre, brócolis, couve, cenoura, batata doce, abóbora, mamão DEFICIÊNCIA: - Cegueira Noturna (Nictalopia) - Xeroftalmia - Hiperqueratose folicular - Transtorno do crescimento e desenvolvimento ósseo - Transtorno da reprodução - Aumento da suscetibilidade à carcinogênese TOXICIDADE: Mais de 1000 vezes o recomendado para a vit. A. Perda do apetite, irritabilidade, perda de cabelo. Na gravidez popde produzir mal formação no feto. RECOMENDAÇÕES: Homens 1000μgRE/d e Mulheres 800μgRE/d.
VITAMINA D (Colecalciferol) A Vitamina D pode ser ingerida pronta através dos alimentos ou pode ser formada pela exposição da pele aos raios ultravioleta que transformam o colesterol em Vitamina D. FONTES: Manteiga, queijo, creme de leite, gema de ovo, fígado, óleo de fígado de bacalhau, sardinha, atum. DEFICIÊNCIA: -Diminui a absorção de Ca intestinal, Ca plasmático e P. -Raquitismo (pernas em arco, peito de pombo) -Osteomalácia ( amolecimento acentuado dos ossos) TOXIDADE: níveis de cálcio e fosfóro séricos elevados, calcificação de tecidos moles. Bebês transtornos gastrointestinais, fragilidade óssea e crescimento retardado. Nível de ingestão tolerável 1000UI/dia. RECOMENDAÇÕES: Homens e mulheres até 50 anos 5μg colecalciferol/dia; 51-70 anos 10μg colecalciferol/dia; + de 71 anos 15μgcolecalciferol/dia(1μgcolecalciferol = 40UI de vitamina D). VITAMINA E (Tocoferol) A Vitamina E funciona como antioxidante orgânico, ou seja, diminui a formação de radicais livres.Fundamental no metabolismo das células, Síntese de prostalgandina. FONTES : Vegetais verdes, gema de ovo, leite integral, manteiga, fígado, nozes, óleos vegetais. DEFICIÊNCIA: -Fraqueza e dores musculares; -Anemia hemolítica em prematuros; -Atrofia testicular; -Alterações hepáticas (esteatose). TOXIDADE: Pouco tóxica, mineralização óssea prejudicada, coagulação sanguínea pejudicada e armazenamento hepático de vit A prejudicado. RECOMENDAÇÕES: Depende das quantidades de ácidos graxos poliisaturados(PUAs) consumidos. Homem: 10mg alfa-tocoferol/dia Mulheres até 50 anos: 8mg α-tocoferol/dia; e +51
anos: 10mg α-tocoferol/dia.
VITAMINA K Existem três formas de Vitamina K : Fitoquinona (K1), Menaquinona (K2) e Menadiona (K3). A Vitamina K tem função específica na coagulação sangüínea, produção de protombina, envolvimento no metabolismo ósseo. FONTES: Vegetais de folhas verdes (brócolis, repolho, couve, alface), queijo, geme de ovo, fígado, chá verde. DEFICIÊNCIA: - Doença hemorrágica do recém-nascido; - Tendência aumentada a hemorragias; - Hematúria, epistaxes. -Coagulação sanguínea deficiente. TOXICOLOGIA: Menadiona(1000 vezes a RDA) anemia hemolítica e em ratos e ictérícia em bebês. RECOMENDAÇÕES: Homem: 19-24 anos: 70μg/dia e +25 anos 80μg/dia. Mulheres: 19-24 anos: 60μg/d e +25 anos: 65μg/d
VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS
TIAMINA (B1) É conhecida como vitamina antineurítica por ser necessária para o funcionamento normal do sistema nervoso. Sua deficiência envolve o Sistema Nervoso e o Cardiovascular, além de confusão mental, fraqueza e fadiga muscular, depressão, perda do apetite e Beribéri uma deficiência grave e prolongada de Tiamina muito comum no Oriente devido ao consumo de arroz polido. FONTES: Arroz integral, cereais em geral, gérmen de trigo, levedura de cerveja, carnes,
fígado, ovos, queijo, leguminosas fresca ou secas.
RIBOFLAVINA (B2) É uma vitamina importante no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios. FONTES : Fígado, ovo, leite, carne magra, trigo integral, gérmen, aveia, carne de porco. DEFICIÊNCIA : A deficiência de Riboflavina não acontece sozinha, mas em conjugação com deficiência de outras vitaminas do Complexo B. - Transtorno do crescimento, falta de vigor, perda de peso; - Glossite (engrossamento da língua) - Queilose (estomatite angular)
NIACINA (B3) FONTES: Levedura de Cerveja, fígado, aves, carnes magras, batata inglesa, hortaliças, trigo, aveia, amendoim. DEFICIÊNCIA: - Pelagra (Doença dos 3 Ds) : Diarréia, Dermatite e Demência
PIRIDOXINA (B6) FONTES : Carnes em geral, pescados, leguminosas, soja, mel, repolho, trigo integral. DEFICIÊNCIA : - Mudanças de personalidade, irritabilidade, depressão, perda do senso de responsabilidade; - Hipertrofia das papilas gustativas.
ÁCIDO FÓLICO ou FOLACINA(B9) FUNÇÃO: Participa da síntese de bases nucléicas(purinas e pirimidinas) e ácidos nucléicos(RNA e DNA), e ainda na interconversão de aa(serina – glicina) FONTES :
Hortaliças frescas (couve-flor, espinafre), frutas frescas, fígado, carne bovina, leite, ovos. DEFICIÊNCIA : - Irritabilidade, anorexia, perda de peso, dor de cabeça - Anemia megaloblástica, leucopenia, neutropatia periférica. RECOMENDAÇÕES: Homens: 200μg/dia Mulheres: 180μg/dia. CIANOCOBALAMINA (B12) FONTES: Alimentos protéicos animais. DEFICIÊNCIA: - Alterações neurológicas : parestesia periférica (mãos e pés), perda da memória; - Anemia megaloblástica; - Aumento do tempo de coagulação sangüínea.
VITAMINA C (Ácido Ascórbico) FUNÇÃO: Metabolismo de aa e colesterol, é essencial para a síntese do colágeno, além de ser capaz de aumentar absorção do ferro e imunidade celular. FONTES: Frutas (acerola, goiaba, laranja, maracujá, abacaxi, tomate), batata, vegetais folhosos. DEFICIÊNCIA : -Escorbuto(alterações dermatológicas , hemorragias, ↓ cicatrização de feridas), astenia, emagrecimento e cefaléia. RECOMENDAÇÕES: Homens e Mulheres: 60mg/dia.
6) MINERAIS : 6.1) Definição e Importância : Minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, que atuam regulando o metabolismo enzimático, mantém o equilíbrio acido-básico, a irritabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. 6.2) Classificação : - Eletrólitos : tem relevante importância na manutenção do equilíbrio eletrolítico;
Ex.: Potássio (K), Cloro (Cl) e Sódio (Na) - Macronutrientes ou Minerais : presentes em maiores concentrações no organismo; Ex.: Cálcio (Ca), Fósforo (P), Magnésio (Mg), Enxofre (S) - Micronutrientes : presentes em menor quantidade, mas com funções específicas essenciais; Ex.: Ferro (Fe), Zinco (Z), Cobre (Cu), Iodo (I), Cromo (Cr), Selênio (Se), Manganês (Mn), Molibdênio (Mo), Níquel (Ni) -Elementos Ultratraços : presentes em diminutas quantidades e com funções ainda não totalmente esclarecidas Ex.: Flúor (F), Cobalto (Co), Silício (Si), Vanádio (V), Chumbo (Pb) POTÁSSIO (K) FUNÇÃO É o principal cátion intracelular. Tem como funções essenciais a transmissão nervosa e a contração da musculatura cardíaca, função renal. DEFICIÊNCIA: Tanto sua carência quanto seu excesso podem ser prejudiciais ao músculo cardíaco, causando arritmia ou parada cardíaca, respectivamente, diminui reflexos, paralisia, confusão mental, dores musculares. FONTES : Frutas (banana, laranja, maracujá), verduras de folha, batatas. TOXIDADE: Paralisia,confusão mental e arritmias.
SÓDIO (Na) É o principal cátion do fluido extracelular. Essencial à manutenção da pressão osmótica do sangue e do plasma, para a distribuição orgânica de água e volume sangüíneo. DEFICIÊNCIA: Fraqueza, anorexia, diarréia, oligúria, hipotensão, fadiga. TOXIDADE: Cefaléia, delírio, parada respiratória, hipertensão.
FONTES : Alimentos protéicos animais, aspargo, espinafre, cenoura, sal de cozinha, enlatados. CÁLCIO (Ca) Importante nos processos de : coagulação sangüínea, transmissão de impulsos nervosos, contração muscular e mineralização de ossos e dentes, responsável pelo transporte de vit. B12 pelo TGI. DEFICIÊNCIA; Sua carência pode provocar fraturas, raquitismo, osteoporose e osteomalácia, convulsões, diarréia TOXIDADE: Sonolência, coma, anorexia, incoordenação motora, náuseas,
vômitos, constipação, paladar amargo, poliúria, hipotensão etc. FONTES : Leite, iogurte, queijo, brócolis, couve, ovos (casca).
FERRO (Fe) Componente essencial da hemoglobina e da mioglobina É encontrado nos alimentos de duas formas ; a inorgânica (não heme) e a orgânica (heme). Somente a forma heme é absorvida. A Vitamina C é capaz de converter a forma não heme em forma heme. DEFICIÊNCIA: Cefaléia, fadiga, redução da função leucocitária, anemia. TOXIDADE: Cefaléia, convulsões, náuseas, Vômitos, febre, suor, hipotensão. FONTES : Carnes vermelhas, fígado, músculo, geme de ovo, leguminosas, vegetais folhosos verde-escuro, frutas secas.
ZINCO( Zn ) Essencial na mobilização hepática de Vit. A, crescimento e replicação celular, maturação sexual, fertilidade, reprodução, imunidade, paladar e apetite. DEFICIÊNCIA: Apatia, alterações no comportamento, retardo na maturação sexual, deficiência imunitária. TOXIDADE: Náuseas, Vômitos, dores abdominais, gosto metálico e anemia. FONTES: Carnes, fígado, cereais integrais, lentilha, germe de trigo, frutos do mar e ovos.
COBRE(Cu): Indispensável junto com o Ferro para a eritropoiese normal. DEFICIÊNCIA: Anemia, leucopenia, neutropenia, hipotermia, hipercolesterolemia, despigmentação dos cabelos. TOXIDADE: Náuseas, vômitos, hemorragia no TGI, anemia, icterícia, problemas hepáticos. FONTES: Fígado, miúdos, feijão e lentilhas.
IV – TABUS ALIMENTARES De acordo com o Novo Dicionário da Língua Portuguesa, de Aurélio B. de Holanda, mito, do grego Mithos, significa fábula, idéia falsa, sem correspondente na realidade. Coisa inacreditável, fantasiosa, irreal, utopia. Esse conceito tem acompanhado a área de alimentação e nutrição. A nutrição humana está em completa evolução, a cada dia surgem novas informações e descobertas sobre
alguns efeitos benéficos dos nutrientes em humanos ou animais de laboratório. A palavra “Tabu” tem significado parecido pois é uma proibição categórica sem uma explicação racional. Ninguém ordena essa proibição, mas os indivíduos de uma determinada cultura, ou seja, de determinados costumes, formam opiniões sobre determinadas coisas sem nenhum fundamento, nem ao menos, nenhuma insinuação lógica. O interessante é que em determinados momentos essa proibição pode ser suspensa desde que se executem certos atos que os grupos consideram como um verdadeiro cerimonial. Por exemplo : numa certa região do Nordeste Brasileiro, “não se deve comer manga à noite porque faz mal” mas para evitar esse malefício deve-se ingerir logo em seguida três goles d‟água. Nem mais, nem menos do que três. “Comer melancia colhida à tarde dá sazões”. Evitase porém a doença tomando-se três pedrinhas de sal e enterrando-se uma a uma dizendo na hora de enterrar três vezes seguidas os seguintes versos : “Quando o sol nascer e Cristo morrer Sezões quero ter”. Ora, se o sol não nasce e Cristo já morreu há quase 2.000 anos, a pessoa com esse rito não quer ter sezões, não é ? Do ponto de vista religioso, encontramos em pesquisas feitas pelo sociólogo brasileiro Gilberto Freire alguns exemplos de tabus, hoje, felizmente, quase esquecidos como : “Não comer carne de carneiro” por ser este animal sagrado – O Agnus Dei, o cordeiro de Deus que tira os pecados do mundo. Era a carne do animal que simbolizava nosso Senhor e não devia ser comida por bons cristãos. Também esse pesquisador revela em seus estudos que Tomé de Sousa, primeiro Governador Geral do Brasil “não comia cabeça de peixe em memória da cabeça de São João Batista” que foi degolado por seguir Jesus Cristo. Existe também os tabus sociais, ou seja, a realização de certos atos e a comunicação com certas pessoas, fatos por si próprio considerados perigosos, proibidos e impuros uma vez que não existe autoridade reconhecida para ditar tais proibições. São também classificados como tabus certos animais ou fenômenos naturais (chuva, raio, etc.) que representem uma força especial, mágica que pode ser transmitida para objetos inanimados e mesmo para seres vivos. Para os que crêem nessas força, as consideram como protetoras ou maléficas e por isso ficam obrigados a uma série de respeitos, intuições e ritos. Por exemplo : o Judeu e o Maometano não consideram a carne de porco como alimento: na Índia o boi é sagrado, é intocável. No Brasil ainda restam muitos desses tipos de tabus que nos foi legado pelos índios e escravos e são executados principalmente em certas seitas como umbanda ou candomblé. Um outro aspecto a destacar é a variação e utilização de certos alimentos com relação a diversas ocasiões do ano como : a Quaresma, o Natal, a Páscoa, etc...Certos dias festivos, as horas do dia, etc. Em fim, repetimos, que os tabus são de origem desconhecida, sendo portanto difícil explicar a sua existência. Classicamente, define-se tabu como uma manifestação e conseqüência do instinto, do medo, do temor às forças do demônio. Psicologicamente, tenta-se explicar definindo o tabu como um fato da Psicologia Social idêntico a um determinado fenômeno patológico individual.
Existem três tipos de tabus : a) Natural ou Direto : Que é produto de uma força misteriosa, inerente a uma pessoa ou objeto. b)Transmitido ou Direto : O que foi adquirido ou transferido através de outras pessoas como família, chefe, sacerdote. c)Misto ou Intermediário Quando é nato, adquirido ou transmitido. d)Permanentes : São os relacionados com sacerdotes, chefes e com os mortos e a tudo quanto a eles se relacionarem. e)Temporários : São os que se relacionam a certos estados fisiológicos ou atividades como a menstruação, o parto, a amamentação.
TABUS ALIMENTARES BRASILEIROS : Devido a nossa formação histórica baseada nas necessidades que os primeiros governantes tiveram de preservar a adaptação e multiplicação de diferentes tipos de alimentos que trouxeram do exterior para atender às necessidades dos colonizadores já que os recursos naturais aqui existentes na época eram bastante escassos em qualidade, vários tabus foram criados para conservar essas espécies animais e vegetais. Por outro lado, o brasileiro herdou muitos tabus dos portugueses, negros e de outros grupos que aqui se estabeleceram depois do início de nossa colonização. Felizmente hoje, o que existe entre nós são vestígios de tabus, não existindo neles o verdadeiro caráter de coisa sagrada ou misteriosa, embora ainda tenham uma ponderável ação nociva sobre as bases de uma alimentação correta notadamente em períodos de decisões da vida, com conseqüências perigosas e fatais. Exemplo disso são interdições ou proibições à ingestão de certos alimentos impostos ás : -gestantes e nutrizes:; -mulheres durante a menstruação; -crianças durante a puberdade e adolescência. Dentro daquele conhecido conceito sem lógica e nenhum fundamento científico, os tabus têm como finalidade básica, para aqueles que neles crêem :
a)preservar os indivíduos dos perigos resultantes da ingestão de determinados alimentos; b)proteger as crianças que ainda vão nascer e recém-nascidos dos perigos que possam surgir da ingestão por parte dos pais, de certos alimentos com finalidades especiais. Para nós que procuramos agir sempre dentro da lógica e da racionalidade buscando fazer com que a coletividade, principalmente as de menor poder aquisitivo, aproveitem o máximo dos poucos recursos de que dispõem em benefício do atendimento das suas necessidades orgânicas, temos o dever de procurar por todos os meios combater esses preconceitos, crendices e tabus cujos efeitos muito concorrem para levá-los ao estado de subnutrição. Falamos acima de preconceitos e crendices, sem ainda os ter conceituado. - Preconceito : É o fato da pessoa não ingerir o alimento simplesmente pelo seu aspecto, no que diz a cor, consistência, valor, etc. Como nos casos de bifes sangrentos, nata de leite, preparações à base de quiabos e outros; ou então por uma razão subjetiva embora reconhecendo algumas vezes o valor nutritivo do alimento, ela sente repugnação por eles como por exemplo : carne de cavalo, de rãs, ovos que não são de galinha... - Crenças : Relacionam-se sempre com uma suposta ação nociva e são facilmente generalizadas, ao contrário da crendice que tem caráter individual. Apesar dessas crenças abrangerem um pequeno número de pessoas, isto é, um grupo, transformam-se rapidamente em contra-indicação que é difundida como dogmas por toda coletividade resultando daí conceitos errôneos sobre a ingestão e preparação de certos alimentos. Como exemplo de crenças temos os alimentos : “leves”, “pesados”, “frios”, “quentes”, “fortes”, “fracos”, etc. Ainda sobre crianças, gostaríamos de salientar aqui uma crença muito difundida no Brasil principalmente na região norte que diz respeito ao uso de vários alimentos como feijão, laranja ácida, leite e ovos como prejudiciais ao fígado. De um modo geral o brasileiro pensa sempre que sofre do fígado. As vezes uma simples dor de cabeça leva à superstição de que é o fígado o responsável. Acredita-se que essas crenças sejam ainda uma conseqüência de antigas epidemias de febre amarela e malária – que existiram no Brasil há muitos anos. Hoje já não existem, não devendo mais persistir essa crença absurda que só vem diminuir mais ainda o valor da dieta habitual de nosso povo. Além dos preconceitos, das crenças e dos tabus, existe ainda um outro elemento responsável por hábitos alimentares errôneos – são as idolatrias. -Idolatrias : São observadas em pessoas geralmente de razoável ou mesmo de bom nível de conhecimentos, que se entusiasmam por determinados alimentos ou tipos de alimentação atribuindo-lhes propriedades, sem se preocuparem, todavia, com
as leis que regem os princípios científicos da alimentação. Essas pessoas, de um modo geral, chegam ao fanatismo. São os vegetarianos, os macrobióticos, etc. Um outro hábito alimentar errôneo e que é muito arraigado, é o de que se a deficiência de um princípio nutritivo pode provocar uma doença, uma grande ingestão do mesmo produzirá uma saúde muito melhor, o que representa exatamente o contrário, pois o excesso de qualquer princípio nutritivo poderá ser tóxico, ou seja, provocar um desequilíbrio orgânico. Por tudo o que já vimos aqui, é muito mais fácil qualquer um de nós chegar a uma conclusão da gravidade, de como esses hábitos afetam negativamente o nível alimentar de um povo principalmente nos grupos mais vulneráveis da população, como gestantes, nutrizes e crianças. Reconhecemos ser um problema muito complexo porque envolve psicologia, fisiologia, e sobretudo a cultura dos povos. Eles aí estão, os psicólogos, os sociólogos, os economistas, os fisiologistas e os nutricionistas, para em uma ação conjunta, tentar, através de educação alimentar, combater todos esses preconceitos, crenças, tabus, que tanto malefício tem causado às comunidades. Só assim podemos pensar numa nação forte e produtiva. Somente através de alimentos, o organismo recebe todos os elementos necessários ao seu crescimento, desenvolvimento, reparação de tecidos gastos e fornecimento de energia, para manter a sua temperatura e executar suas atividades. A proibição de inúmeros alimentos vai naturalmente afetar o equilíbrio orgânico que caracteriza a saúde. Um dos pontos básicos da alimentação correta é exatamente fornecer a quantidade necessária de cada princípio nutritivo indispensável ao organismo. E isto é possível através do consumo de uma variedade de alimentos. Como então é possível condenar a mistura de alimentos? Restringe-se fontes de proteína em ocasiões em que a necessidade desse princípio é maior, de frutas que são os melhores veículos de vitaminas, baseado em superstições sem nenhum fundamento lógico. Lembremos alguns conceitos que se ajustam tão bem a este assunto que ora tratamos : “o valor de um povo se mede pela sua cultura”. O termo cultura é aqui empregado no sentido sociológico, isto é, do que é inato nos indivíduos e que é fenômeno social que se generaliza pelo grupo e se transmite a geração sucessoras por imitação das anteriores. “A produção de um país depende da saúde de seu povo”, “Sem desenvolvimento físico não há progresso moral”. Finalizando, vamos tentar juntos encontrar alguma explicação para alguns dos mais conhecidos tabus alimentares. Tabus Alimentares : - Obstáculos para uma perfeita alimentação; - Nenhuma mistura de alimentos faz mal ao organismo; - O estômago não tem prateleiras; - Aprenda você mesmo a escolher seus alimentos. V – DIETOTERAPIA
1) CONCEITO: A dietoterapia é a parte do tratamento do paciente nas enfermidades agudas ou crônicas que envolve modificações na ingestão diária de alimentos. Ela pode ser a parte mais importante do tratamento ou até ser o único tratamento instituído, como no caso da dieta com baixo teor energético empregada para tratar a obesidade não complicada. Ela pode ser empregada em associação com medicamentos como no caso do diabetes. Em outros casos, a dietoterapia pode constituir apenas um suporte a outros tipos de tratamento, como, por exemplo, a progressão de uma dieta líquida para uma dieta normal depois de uma cirurgia. Dietoterapia é a alimentação que leva implícita uma “finalidade terapêutica”, já que os alimentos empregam-se como remédio e são utilizados para a cura de uma doença e para a recuperação do organismo doente. 2) ALIMENTAÇÃO BALANCEADA : Alimentação balanceada é aquela que contém todos os nutrientes : carboidratos, proteína, gordura, sais minerais e vitaminas, mantendo entre si um equilíbrio. Ela é utilizada para manutenção da saúde ou para prevenir alguma doença. VI – CARÊNCIAS ALIMENTARES 1)ANEMIAS : 1.1)Introdução : O sangue transporta oxigênio, hormônios, eletrólitos, excreções celulares e outras substâncias de e para todas as partes do organismo. Ele é a própria vida e qualquer enfermidade ou desordem do sangue ou órgãos hematopoiéticos afeta o organismo como um todo. No indivíduo normal e sadio, o sangue constitui aproximadamente 5 a 6% do peso corporal. A concentração de células vermelhas (eritrócitos) é de aproximadamente 4.5000.000/mm3 em mulheres e 5.000.000/mm3 em homens. Para obter material necessário à produção de glóbulos vermelhos do sangue (eritropoiese), o organismo depende do aporte de alimentos. Para tanto, uma dieta bem balanceada deve fornecer os seguintes nutrientes essenciais : - Ferro, vitamina B6 (piridixina) e cobre, para a síntese de hemoglobina; - Ácido Fólico e vitamina B12 (cianocobalamina), para a maturação dos glóbulos vermelhos; - Proteínas, para a formação da globulina; - Vitamina C (ácido ascórbico) para auxiliar a absorção de ferro. 1.2) Conceito : Anemia é um estado no qual há uma deficiência no tamanho ou no número do Eritrócito ou na quantidade de hemoglobina que eles contém. Os fatores nutricionais de maior importância nas Anemias são :
- Deficiência de ferro - Deficiência de vitamina B12 - Deficiência de Ácido Fólico 1.3) Classificação : a) Anemia Resultante de Hemorragia Aguda : Após uma hemorragia aguda num indivíduo anteriormente sadio, pode aparecer uma anemia Normocrômica e Normocítica. O organismo repõe o plasma em poucos dias. Entretanto, a velocidade com que a hemoglobina é restaurada depende do tipo da dieta ingerida. Uma dieta adequada, normalmente rica em alimentos que contém ferro, ácido ascórbico e proteínas é essencial. Os líquidos são necessários para repor os fluidos perdidos através da hemorragia e, consequentemente perdidos dos tecidos. Em casos de hemorragia muito séria, pode ser necessária a restauração do volume do sangue através de transfusões. b)Anemia Nutricional : A deficiência pode ser causada por : -Ingestão inadequada; -Absorção deficiente; -Utilização imperfeita; -Lesões de medula óssea; -Aumento das necessidades : Adolescência e gestação - Anemia por Deficiência de Ferro ou Anemia Ferropriva Esta forma de anemia é caracterizada pela quantidade reduzida de hemoglobina no sangue e uma diminuição do conteúdo total de ferro no organismo. As três causa de Anemia Ferropriva são : - perda crônica de sangue, tais como Úlceras Pépticas Hemorrágicas em forma crônica, Hemorróidas sangrentas, Parasitas (Necator americanus ou Ancylostoma duodenalis) ou Tumores; - ingestão ou absorção deficiente de ferro; - necessidade aumentada de ferro por aumento do volume de sangue, como infância, puberdade, gestação e lactação. O tratamento mais eficiente e adequado, nos casos de anemia ferropriva, é a ministração de ferro medicamentoso, sob a forma de sais ferrosos, visando uma melhor absorção. Quando a terapia pela via oral se mostrar inapropriada ou pouco efetiva, as preparações à base de ferro serão ministradas por via parenteral. A dietoterapia, entretanto pode ser de grande ajuda para a medicação. Uma dieta bem balanceada fornece quantidade suficiente de ferro para a maioria das pessoas.
- Anemia por Deficiência de Ácido Fólico ou Anemia Megaloblástica : O Ácido Fólico é necessário para a síntese do DNA e para a maturação dos glóbulos vermelhos. Esta anemia está presente em algumas gestantes e em bebês nascidos de mães que tenham a deficiência. A deficiência pode ainda resultar de uma dieta inadequada. É vista também, com freqüência, no alcoolismo crônico, porque altos níveis de álcool no sangue bloqueiam a resposta da medula óssea ao ácido fólico e interferem na formação dos glóbulos vermelhos. O tratamento da anemia megaloblástica consiste na ministração de ácido fólico através de medicamentos, até que a deficiência seja corrigida. O consumo dos demais nutrientes indispensáveis à produção de glóbulos vermelhos (vitamina C, proteínas, ferro, cobre e vitamina B12), além do consumo de alimentos fontes de ácido fólico, ajuda no tratamento. Pacientes com anemia por deficiência de ácido fólico têm a boca e língua doloridos, por isso é recomendado o consumo de uma dieta de consistência branda ou líquida. - Anemia por Deficiência de Vitamina B12 (cianocobalamina) : A anemia por deficiência de vitamina B12 pode acontecer por duas causas: - consumo inadequado de vitamina B12 (fator extrínseco) , também conhecida como Anemia Megaloblástica. O consumo deficiente dessa vitamina é comum nas dietas vegetarianas, pois a vitamina B12 é somente encontrada em alimentos de origem animal. - falta do fator intrínseco (uma glicoproteína secretada pelo estômago), necessário para a absorção da vitamina B12. Esta anemia é conhecida pelo nome de Perniciosa. A Anemia Perniciosa se desenvolve normalmente após uma Gastrectomia Total. A vitamina B12 é necessária para a maturação dos glóbulos vermelhos do sangue, assim como o ácido fólico. Na sua ausência, os glóbulos vermelhos não amadurecem e se desenvolve a anemia. O tratamento da anemia perniciosa é feito por injeções intramusculares de vitamina B12 para o resto da vida. Quando o organismo começa a regenerar os glóbulos vermelhos, em resposta à terapia medicamentosa, necessitará de alimentos fontes de outros nutrientes exigidos pela eritropoiese. - Anemia Falciforme : É uma anemia hemolítica herdada, na qual a hemoglobina é defeituosa e os eritrócitos têm o formato de foice. Ocorre mais freqüentemente em certos grupos raciais (como a população negra).
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
E T I O L O G I A Q U C A L D I RN O I C O T R A T A M E N T O
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO Ausência do Fator Extrínseco : Ingestão deficiente . ingestão deficiente Necessidades Aumentadas (gestação) . dieta vegetariana Alteração na absorção : . síndromes disabsortivas Ausência do Fator Intrínseco : . medicamentos . gastrectomia total .síndromes disabsortivas
Parestesia Hipotensão Postural Obstipação Intestinal Lesão Neurológica
Glossite Distúrbios Nervosos . irritabilidade . esquecimento Perda de Peso Diarréia
. Tratar a SMA ou a DEP .Tratar a SMA ou a DEP . 1mg/dia vit.B12 intramuscular . 100mg/dia de ácido fólico (fase crítica) intramuscular (10 dias) . 6 a 8 injeções por ano (fase de . 5 a 15 mg/dia de ácido fólico controle) intramuscular (semana) . Dietoterapia de Apoio: . Dietoterapia de Apoio : Fígado, carne bovina, ovos, leite Fígado, levedo, vegetais verdes folhosos, frutas frescas
2) DESNUTRIÇÃO : 2.1) Causas : ALGUMAS CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO
Desastres
Má distribuição da renda
Naturais – Seca
Subdesenvolvimento
Enchentes
Carência Materna
Negligência
Distúrbios Psicológicos
Humanos – Guerras Desordens Civis
Inadequação Emocional Somática
Hábitos Alimentares
Pobreza
Abandono
Anorexia
Tradições
Ausência de saneamento e educação
Defeitos Congênitos
Consumo Alimentar Deficiente
Prematuridade
Quantidade, balanço, adaptação
Erros metabólicos
Qualidade, físico, bioquímico
Defeitos Nutricionais
Contaminação
Apresentação
Anatômicos Desenvolvimento Infecciosos
Necessidades Aumentadas
Outras Doenças
Variações individuais
Infecciosas : tuberculose
Crescimento, gravidez
escabiose
Lactação
Endócrinas – metabólicas
Alterações enzimáticas
Ferimentos, doenças
Degenerativas
Alterações bacterianas
Esforço físico
Anatomia intestinal Atrofia Intestinal
Mal Absorção
Distúrbios Gastrintestinais de Origem Desconhecida Esteatorréia Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn
(Segundo Williams.C.D –Malnutrition. Lancet.2:342,1962) 2.2) Tipos : O termo desnutrição calórico-protéica é utilizado para identificar um complexo grupo de problemas nutricionais correlatos. Crianças com desnutrição calórico-protéica apresentam retardo no crescimento e desenvolvimento, enquanto outros sintomas clínicos variam com a idade e o estado da criança, além da intensidade dos fatores causais. a)Kwashiorkor : É causado por grave deficiência protéica, com ingestão energética mais adequada. As vezes pode ocorrer consumo inadequado de proteína de alto valor biológico. Com isso a quantidade de proteínas na dieta não é insuficiente, mas a qualidade o é. A deficiência protéica real existe em lugares onde as raízes e tubérculos amiláceos constituem o alimento básico. O kwashiorkor tende a aparecer com mais freqüência em crianças com mais de um ano de idade. A presença de edema é sua característica mais distinta. Invariavelmente o crescimento é retardado, embora a existência de edema possa mascarar o grau de inanição. O kwashiorkor é uma afecção aguda de curta duração, em que a recuperação ou morte ocorrem de modo relativamente rápido. A taxa de mortalidade, mesmo entre crianças hospitalizadas é elevada e a criança apresenta-se apática e triste. Também podem existir distúrbios da pigmentação da pele e do cabelo e alguma hepatomegalia. Kwashiorkor significa “cabelo vermelho” e seu nome é originário da região africana. b)Marasmo : A idade de uma criança constitui importante fator, ao se determinar se a desnutrição protéico-calórica grave surgirá como Marasmo Nutricional ou Kwashiorkor. É mais provável que o marasmo se desenvolva em crianças com menos de um ano de idade, quando a alimentação materna falha ou não é realizada por um período suficiente de tempo e os alimentos aconselháveis para o desmame não são disponíveis, ou as práticas de alimentação desencorajam o uso de tais alimentos. A criança com marasmo está a mais de 40% abaixo do peso corpóreo padronizado. Existe uma ausência de gordura subcutânea, fraqueza muscular e diminuição da altura. O edema não é observado. A criança marasmática parece um velho, com a cabeça e olhos muito grandes, face enrugada e corpo diminuto. Essas crianças são muito suscetíveis à doença infecciosa, e sua taxa de mortalidade é elevada.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS E CLÍNICAS DO MARASMO E KWASHIORKOR
Freqüência Proteínas Plasmáticas Edema Anemia Sinais Avitaminosos Esteatose Hepática Mucosa Intestinal Alterações Imunológicas Apetite Retardo do Crescimento Perda de Peso Atrofia Muscular
MARASMO Criança menor de 1 ano normais Ausente Ausente Ausente Ausente Lesões mínimas Presente Mantido Acentuado Acentuado Acentuado
KWASHIORKOR Criança maior de 1 ano Diminuídas Presente Presente Presente Presente Achatamento Presente Rejeita o alimento Leve Leve Leve
VII – DIETAS HOSPITALARES Não existe um único padrão de dieta que possa ser considerado ideal para determinada patologia. O que deve existir é um padrão ideal para CADA paciente em CADA situação. Assim como a ingestão de alimentos varia ,individualmente, variam também as necessidades nutricionais. Cada paciente vai requerer calorias, aminoácidos, ácidos graxos, minerais e vitaminas em quantidades e proporções variáveis. O aporte de calorias e princípios nutritivos pode ser obtido através de inúmeras combinações de alimentos, uma vez que também as características e composição dos alimentos variam infinitamente. Por causa destes três fatores – diferença nos requerimentos nutricionais individuais, diferenças nas condições de ingestão e variação na composição dos alimentos – torna-se praticamente impossível a generalização de um plano de alimentação que seja adequado a todos os pacientes. Como conseqüência, a característica mais importante das dietas oferecidas em um hospital deve ser sua flexibilidade, ou seja, a possibilidade de variações e adequações individuais, tornando, então, a dieta individualizada. Apesar da individualização da dieta ser meta prioritária, e independente desta individualização, é necessário que sejam estabelecidas, em nível hospitalar, condutas gerais a partir das quais maiores especificações possam ocorrer. Assim, é preciso que dietas com nomenclatura própria e composição conhecida estejam disponíveis à população de pacientes. 1)CLASSIFICAÇÃO : Para compreendermos melhor a variedade de dietas hospitalares, é necessário que tomemos conhecimento dos pontos nos quais elas se baseiam. Para especificarmos uma dieta, nos baseamos em suas características físicas e químicas quanto aos aspectos qualitativo e quantitativo. Quando falamos em dietas hiperprotéicas ou hipolipídicas, estamos nos baseando em suas
características químicas e no aspecto quantitativo destas. Dietas brandas ou pastosas se baseiam na consistência das preparações, ou seja, uma característica física. O primeiro passo na determinação de uma dieta é a sua textura, ou seja, a definição da dieta como sendo de consistência normal, banda, pastosa ou líquida. Embora não exista um consenso sobre o assunto, poderíamos definir algumas características gerais destas dietas 1.1)Dieta Líquida de Prova : Dieta constituída por água fervida e filtrada, água de coco ou chá adoçado com nidex ou dextrosol. - Indicação : Dieta geralmente oferecida para pacientes no período pósoperatório e para aqueles que apresentam crises de vômitos, sendo utilizada com o intuito de testar a aceitação e a tolerância gastrointestinal. 1.2)Dieta Líquida Restrita ou Clara : Dieta constituída de alimentos líquidos, pobre em gorduras e resíduos com quantidade insuficiente de calorias e nutrientes, sendo utilizada durante um período curto (24-36 horas) por conter em média 400-500 Kcal. - Indicação : Dieta freqüentemente indicada nos períodos pré e pósoperatórios com o objetivo de hidratar o paciente e fornecer nutrição ainda antes do retorno das funções gastrointestinais normais. - Alimentos Utilizados : sucos de frutas coados, caldos de legumes e carnes límpidos, chá, café (sem cafeína), gelatina, açúcar, água de coco. 1.3) Dieta Líquida Completa : É constituída de alimentos que se apresentam em forma líquida à temperatura ambiente. A dieta pode ser considerada adequada às necessidades de manutenção, exceto no que diz respeito às fibras. Se a dieta for utilizada por um período mais longo, deve-se procurar aumentar seu valor nutritivo através do uso de suplementos alimentares. - Indicação : indicada para pacientes que necessitam de alimentos de fácil digestão e consumo, isenta de fibras e agentes mecânicos ou condimentos que possam causar irritação. - Alimentos Utilizados : sucos de fruta coados, sopas liquidificadas e coadas, chás, consomes, gelatina, gemada, café, mingau, vitaminas de fruta, leite, shakes. 1.4) Dieta Líquido-Pastosa (Pastosa) : Dieta de consistência espessada, constituída principalmente de líquidos e alimentos semi-sólidos, pobre em fibras e de fácil digestão. „E uma dieta intermediária entre a líquida e a branda. - Indicação : Dieta utilizada para várias enfermidades, principalmente em pacientes debilitados por se de mais fácil digestão, bem como em pacientes desprovidos de dentes e com dificuldade de mastigar. - Alimentos Utilizados : sucos de frutas, sopas liquidificadas, consomes, purê de vegetais, patês, arroz papa, sorvetes, cremes, gelatinas, gemadas,
vitamina de frutas, mingaus ou papas, café com leite, chás, frutas amassadas, pudins, ovos “poached” ou mexidos, carnes moídas ou desfiadas. 1.5) Dieta Branda : É uma dieta de transição, adequada em todos os nutrientes, pobre em fibras a tecidos conjuntivos, com modificação na consistência através da subdivisão e cocção de alimentos. - Indicação : dieta planejada para casos em que se deseja facilidade de digestão. É utilizada também para pacientes com pouco ou nenhum dente ou com próteses mal adaptadas. - Alimentos Utilizados : bebidas preparadas com leite; ovos cozidos (moles ou duros) ou mexidos; peixe e frango assados ou grelhados, carne de boi cozida; queijos cremosos; pães em forma de torradas, mingaus, biscoitos doces ou cracker, arroz, macarrão, e outros cereais enriquecidos, refinados ou moídos; manteiga, azeite, óleos vegetais; vegetais cozidos ou purês; frutas macias, na forma de purês ou cozidas, sucos de frutas, vitamina de frutas; pudins, bolos, todos os líquidos. 1.6) Dieta Livre, Normal ou Geral : É uma dieta completa, adequada em todos os nutrientes, sem restrições quanto às características físicas (Ex.: consistência, fibras, temperatura). - Indicação : É utilizada por toda coletividade sadia constituída por funcionários e acompanhantes dos pacientes, bem como por aqueles parentes que não necessitam de dietas com restrição de nutrientes ou com modificações na consistência dos alimentos. - Alimentos Utilizados : Líquidos, cereais, leguminosas, vegetais, leite e derivados, ovos, pães, biscoitos, bolos, pudins, carnes, peixes, aves, sopas, frutas. Obs.: São restringidos ou utilizados com moderação apenas aqueles alimentos formadores de gases e de difícil digestão como o repolho, carne de porco e crustáceos. VIII – IMPORTÂNCIA DAS DIETAS EM CERTOS TRATAMENTOS 1)DIABETES MELLITUS : O Diabetes Mellitus é uma síndrome decorrente da falta de insulina ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos metabólicos. Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia e freqüentemente por complicações crônicas microvasculares, macrovasculares e neurológicas. O Diabetes tem recebido especial atenção entre a comunidade médica por vários motivos, tais como : - problema de saúde pública que atinge 5 milhões de pessoas no Brasil; - tem prevalência similar entre os sexos; - a prevalência aumenta com a idade :
. 30-69 anos – 7,6% da população . > 70 anos – 20% da população; - é a 6ª causa mais comum de internação hospitalar; - é a 4ª causa mais comum de morte; - 50% dos diabéticos não sabem que têm a doença; - 25% dos diabéticos, que sabem que têm a doença, não se tratam; - o diabetes aumenta o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares; - é a principal responsável por amputações de membros inferiores e de cegueira adquirida. 1.1) Classificação : - Diabetes Mellitus : . Insulinodependente (Tipo 1) .Não insulinodependente(Tipo2) . Não-obeso . Obeso - Tolerância à Glicose Diminuída - Diabetes Mellitus Gestacional 1.2)Dietoterapia : A educação alimentar é um dos pontos fundamentais do tratamento do Diabetes, ou seja, não é possível um bom controle metabólico sem uma alimentação adequada. As recomendações nutricionais dos pacientes com diabetes sofreram consideráveis modificações nos últimos anos. Isso gerou muita divergência de condutas e surgimento de tabus alimentares que terminaram por tornar o plano alimentar muito restritivo e de difícil adesão. Os objetivos da conduta nutricional do paciente com diabetes são : - contribuir para normalização da glicemia; - diminuir fatores de risco cardiovascular; - fornecer calorias suficientes para obtenção e manutenção do peso saudável, pois a obesidade promove alterações estruturais e metabólicas nos sítios receptores de insulina do adipócito; - prevenir complicações agudas e crônicas; - promover saúde através da nutrição adequada. Para que o plano alimentar do paciente diabético seja adequado, recomenda-se atualmente a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir, ou seja com calorias suficientes para sua atividade e manutenção do peso, além de adequada em proteínas, minerais, gorduras, vitaminas e carboidratos. A única diferença é a restrição de sacarose, encontrada no açúcar, no mel de abelha, nos doces em geral, no caldo de cana, na rapadura. Uma atenção especial é dada às fibras (cereais integrais, frutas e vegetais crus), que tem a capacidade de reduzir o tempo de absorção da glicose, favorecendo o controle da glicemia. Os alimentos dietéticos podem ser recomendados considerando-se o seu conteúdo calórico. Vale ressaltar a importância de se diferenciar alimentos “diet”(isento de sacarose, mas que podem ter valor calórico elevado devido ao teor de gordura) e “light” (de valor calórico reduzido em relação aos convencionais,
porém nem sempre isentos de sacarose). De uma forma geral é importante que o paciente seja treinado a ler o rótulo do alimento para saber qual o mais indicado. Os adoçantes podem ser utilizados considerando-se o seu valor calórico. O aspartame, o ciclamato, a sacarina, o acessulfame K, a stévia e a sucralose são praticamente isentos de calorias. No entanto a frutose, a dextrose, a maltose, a lactose, o sorbitol e o xilitol possuem valor calórico considerável e devem ser usados esporadicamente. Os alegados efeitos danosos dos adoçantes artificiais não tem fundamentação científica. A Organização Mundial de Saúde recomenda evitar o uso excessivo e alternar os diferentes tipos de edulcorantes.
2)OBESIDADE : A obesidade é, atualmente, um dos mais graves problemas de saúde pública. Sua prevalência vem crescendo acentuadamente nas últimas décadas, inclusive nos países em desenvolvimento, o que levou a doença à condição de epidemia global. Há 20 anos, calculava-se que 20% da população brasileira era obesa, enquanto que estudos recentes mostram que esse número está chegando aos 40%. Nos Estados Unidos, a estatística é de que 1 em 2 americanos está acima do peso. A situação é preocupante, pois os quilos a mais estão entre os principais fatores de doenças mortais, sobretudo cardiovasculares, como infarto, acidentes vasculares cerebrais, diabetes, hipertensão colesterol elevado. Sem contar com os problemas psicológicos, ortopédico ( como hérnia de disco ) e orgânicos (como pedras nos rins e vesícula). Até mesmo alguns tipos de câncer estão associados à obesidade. O de cólon, por exemplo, é mais freqüente em obesos. 2.1) Classificação : Define-se obesidade como um acúmulo excessivo de gordura de magnitude tal que compromete a saúde. Na origem da obesidade existem fatores genéticos, psicossociais, culturais, nutricionais, metabólicos e endrócrinos que lhe conferem um caráter multifatorial. A técnica mais utilizada para seu reconhecimento é o IMC (Índice de Massa Corporal). Na literatura médica o IMC é comumente usado para classificar o baixo peso, o peso normal, o sobrepeso e a obesidade em adultos. A OMS (Organização Mundial de Saúde) atualmente recomenda seu uso baseando-se na associação que existe entre IMC elevado e morbi-mortalidade, como demonstram vários estudos nos quais se evidencia que a partir de um IMC de 30 Kg/m2 o risco para enfermidade cardiovascular, diabetes, enfermidades de vias biliares, alguns tipos de câncer, dentre outros, aumenta consideravelmente. IMC = Peso (Kg) / altura2 (metros) Classificação Baixo peso
IMC (Kg/m2) < de 18,5
Risco de Comorbidade Baixo (risco de outros problemas clínicos)
Normal Pré-obeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III
18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 40,0
Aumentado Moderado Severo Muito severo
Fonte : Organização Mundial de Saúde (1998)
Atualmente se reconhece que não se deve levar em consideração apenas a quantidade total de gordura corporal, mas também a sua localização. Devido ao fatos de que o aumento da gordura visceral (abdominal) se relaciona com um alto risco de morbidade e mortalidade, principalmente cardiovascular, sua determinação é necessária. - Obesidade Andróide (em forma de maçã) : pessoa que possui maior quantidade de gordura acumulada no tronco; os braços e pernas são mais finos. Estes indivíduos estão mais sujeitos a coronariopatias, como infarto e arteriosclerose. - Obesidade Ginecóide (em forma de pera) : caracteriza indivíduos com quadris largos. Forma mais comum em mulheres e na população masculina negra. 2.2) Dietoterapia : Não é possível estabelecer um tratamento dietoterápico rotineiro, uma vez que este é o principal responsável pelos grandes fracassos no tratamento de obesos. A experiência mostra que dois obesos, da mesma idade, sexo e altura, com o mesmo peso e tratamento alimentar iguais, apresentam valores de perda de peso diferentes. O tratamento deve ser individualizado, e após a prescrição do programa alimentar é necessário observar atentamente a evolução do obeso para efetuar a adequação de acordo com a resposta obtida. De uma forma geral o plano alimentar apresenta as seguintes características: - baixa densidade calórica com restrição de gorduras; - aumento do fracionamento do cardápio, oferecendo no mínimo 04 refeições por dia - carboidratos em todas as refeições; - estímulo ao consumo de alimentos ricos em fibras como : grãos e cereais integrais, frutas, verduras e legumes; - uso moderado e esporádico de açúcares simples, doces, bebidas alcoólicas e gorduras, principalmente as de origem animal; - participação ativa do paciente na elaboração dos cardápios e escolha dos alimentos. Ainda é importante a adoção de um estilo de vida mais saudável, que inclui não somente a mudança dos hábitos alimentares, como também prática de uma atividade física que favorecerá tanto a perda como a manutenção do peso. Em casos mais severos de obesidade pode estar indicado a utilização de
medicamentos ou até mesmo de cirurgias para redução da capacidade gástrica.
3) DOENÇAS CARDIOVASCULARES : As doenças do coração, principalmente aquelas denominadas de maneira geral doenças cardíacas degenerativas, figuram entre as primeiras causas de morte. A severidade da cardiopatia depende da extensão do comprometimento do sistema cardiovascular e o quanto suas funções estão afetadas. 3.1) Infarto do Miocárdio (IAM) : O infarto do miocárdio é um processo no qual o músculo cardíaco se vê privado do suprimento sangüíneo e torna-se necrosado. A interrupção do suprimento sangüíneo (isquemia), é o resultado da obstrução de uma das artérias coronárias, ou de um de seus ramos, devido à trombose ou a placas de ateromas. A finalidade do tratamento é a de promover o repouso, para reduzir o esforço despendido com o trabalho cardíaco e a de diminuir a carga sobre o miocárdio lesado. O tratamento também inclui a prevenção de complicações como choque ou colapso, arritmias cardíacas, bem como a eliminação de fatores que possam levar a outros ataques. - Dietoterapia : Imediatamente após o infarto deverá ser estabelecido um plano endovenoso, principalmente para ministração de medicamentos. Neste momento a dieta estará suspensa. Líquidos puros constituirão a primeira alimentação permitida por via oral, assim que o paciente estiver estável. No caso de vômitos e aspiração, os líquidos puros são os menores perigos. Aproximadamente, de 1,5 a 2 litros de líquidos claros, por dia, deverão ser dados durante dois dias. A seguir, inicia-se uma dieta branda, de poucas calorias, com restrição média de sódio. Os alimentos deverão ser distribuídos em seis pequenas refeições, para evitar a distensão gástrica. 3.2) Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) : Na ICC o coração se torna incapaz de bombear sangue suficiente para fornecer às células do organismo adequadas quantidades de oxigênio e de outros nutrientes. Em virtude deste bombeamento insuficiente, a rede vascular dos pulmões sofre estase, o que leva à hipertensão pulmonar e ao edema pulmonar. O tratamento da ICC deve iniciar-se com repouso, para reduzir o trabalho do coração. A terapêutica é usada com a finalidade de fortalecer a ação do coração, diminuindo seu ritmo e reforçando seus batimentos. Para eliminar o edema, usa-se uma combinação de repouso, diuréticos e dietoterapia. -Dietoterapia : A principal finalidade da dietoterapia é a de eliminar o edema. Esse objetivo é obtido pela restrição da ingestão de sódio. Os líquidos geralmente são restritos, por seu excesso dificulta a regressão do edema. Os alimentos são divididos em cinco ou seis pequenas refeições, para evitar distensão do diafragma, o que iria reduzir a capacidade vital. A perda de peso também é vantajosa e, para tanto,
deverá ser indicada uma dieta hipocalórica. 3.3) Hipertensão Arterial : A hipertensão arterial, uma entidade clínica multifatorial, é conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular). A prevalência da hipertensão arterial é elevada, estimandose que de 15 a 20% da população brasileira adulta possa ser rotulada como hipertensa. Após aferição criteriosa da pressão arterial, aceita-se como normal para indivíduos adultos (com mais de 18 anos de idade) cifras inferiores a 85 mmHg de pressão diastólica e inferiores a 130 mmHg de pressão sistólica. O tratamento da hipertensão arterial compreende dois tipos de abordagem: o farmacológico, à base de drogas anti-hipertensivas, e o não-farmacológico, que se baseia fundamentalmente em mudanças de estilo de vida, nas quais o manuseio nutricional tem papel fundamental. -Dietoterapia : Dentre as modificações alimentares que comprovadamente reduzem a pressão arterial, podemos citar : . redução na ingestão de sal. Do ponto de vista prático, deve-se evitar a ingestão de alimentos processados industrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizar o mínimo de sal no preparo dos alimentos, além de evitar o uso do saleiro à mesa, durante as refeições. . Aumento da ingestão de potássio . Essa indicação se justifica pela possibilidade de o potássio exercer efeito anti-hipertensivo, ter ação protetora contra danos cardiovasculares, e servir como medida auxiliar em pacientes submetidos a terapia com diuréticos, desde que não existam contra-indicações. . Redução do consumo de bebidas alcoólicas. O consumo de álcool eleva a pressão arterial, aumenta a prevalência de hipertensão, é fator de risco para acidente vascular encefálico, além de ser uma das causas de resistência à terapêutica anti-hipertensiva. Além dessas medidas dietéticas, ainda é aconselhado que o paciente reduza o peso corporal, pois o excesso de peso tem forte correlação com o aumento da pressão arterial. A atividade física também é capaz não só de regular a pressão arterial, como também de reduzir o peso corporal. 3.4) Hiperlipidemias : A problemática da hiperlipidemia reside na comprovada relação que essa alteração metabólica mantém com o aparecimento da doença arterial coronária. A hiperlipidemia decorre do aumento da concentração de lípides plasmáticos, conseqüente a alterações de seu metabolismo. Clinicamente as hiperlipidemias podem manifestar-se como hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia. A terapêutica das dislipidemias, de comprovada eficiência, tem por finalidade fundamental a prevenção da Doença Arterial Coronariana. A terapêutica deve ser iniciada com mudanças individualizadas no estilo de vida, que compreendem hábitos alimentares saudáveis, busca e manutenção do peso ideal, exercício físico aeróbio regular, combate ao tabagismo e promoção do equilíbrio
emocional. Não sendo atingidos os objetivos propostos, deve ser considerada a introdução de drogas, com manutenção da dietoterapia. -Dietoterapia : Dentre as recomendações para redução da taxa de gordura sangüínea, podemos citar : . redução do consumo de COLESTEROL – para isso deve-se restringir o consumo de leite integral e seus derivados, biscoitos amanteigados, croissants, sorvetes cremosos, embutidos em geral, carne vermelha gordurosa, pele de animais, frutos do mar, gema de ovo. . redução do consumo de GORDURA SATURADA – para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados, aconselha-se restrição na ingestão de gordura animal, da polpa do coco e do uso de alguns óleos vegetais (coco e dendê). . margarinas – são os substitutos das manteigas, mas deve-se dar preferência àquelas mais cremosas e que apresentem na sua embalagem a composição mostrando maior teor de gordura poliinsaturada de que de saturada. . aumento do consumo de fibras solúveis – retardam o esvaziamento gástrico e aumentam o tempo de trânsito intestinal; tornam mais lenta a absorção da glicose e reduzem os níveis de colesterol total e de LDL-col. . álcool – sua ingestão moderada não é prejudicial, salvo em casos de hipertrigliceridemia. 4) INSUFICIÊNCIA RENAL: Falha renal ou insuficiência renal são termos utilizados para descrever a alteração da função renal. Pode ser aguda ou crônica, e a primeira pode, ou não, evoluir para a forma crônica. 4.1) Insuficiência Renal Aguda : Conceitua-se insuficiência renal aguda (IRA) como a deterioração rápida da função renal, resultando em desequilíbrio hidroeletrolítico e acúmulo dos produtos do catabolismo nitrogenado, como uréia e creatinina. A IRA muitas vezes ocorre após queimaduras, estado de choque ou infecções (sepsis). As finalidades do tratamento são : corrigir a anormalidade subjacente responsável, quando possível, e manter o organismo em estado de equilíbrio até que os rins reassumam um funcionamento adequado. -Dietoterapia : As necessidades energéticas dos pacientes com IRA estão aumentadas e eles devem receber um número suficiente de calorias para impedir o catabolismo das proteínas corpóreas. A quantidade de proteína deve ser prescrita de acordo com o grau de aparecimento de escórias nitrogenadas, podendo variar de hipo a hiperprotéica. Os carboidratos e gorduras completarão as necessidades energéticas do paciente. Caso haja retenção hídrica, os líquidos serão limitados. 4.2) Insuficiência Renal Crônica : A insuficiência da função dos rins, depois de uma insuficiência renal aguda, ou a perda progressiva da função renal devido a doenças renais, pode resultar em insuficiência renal crônica (IRC).
Os rins não são mais capazes de preencher seu papel na remoção de resíduos metabólicos do sangue e o mecanismo homeostático do organismo está irreversivelmente transtornado. O objetivo do tratamento nutricional consiste em fornecer uma dieta que satisfaça às necessidades mínimas para a saúde. Os pacientes com IRC devem ser observados a intervalos regulares para se monitorizar a evolução da doença, avaliando a melhor forma de tratamento. Este baseia-se na utilização de medicamentos específicos; na indicação ou não de diálise, e transplante para pacientes na fase terminal. - Dietoterapia : A dietoterapia deve ser utilizada de acordo com o estado nutricional, com os dados laboratoriais e o tipo de tratamento em que se encontra o paciente, e pode ser essencial no tratamento de pacientes com IRC, pois propicia melhora sintomática e torna mais lenta a perda da função renal residual. De uma forma geral, se o paciente não estiver em tratamento dialítico, prescreve-se uma dieta hipoprotéica para maior preservação da função renal. É grande a preocupação com o estado nutricional que tende a cair com a progressão da doença. Como é comum a presença de edemas e de hipertensão arterial, a dieta quase sempre será hipossódica. Caso o paciente esteja em tratamento dialítico (hemodiálise, diálise peritoneal ou CAPD), a prescrição dietética é modificada para dieta hiperprotéica, para compensar perda de proteína que ocorre durante cada sessão dialítica. Existe também preocupação com o estado nutricional do paciente. Prescreve-se dieta hipocalêmica (pobre em potássio) caso os níveis desse mineral estejam aumentados, além de dieta rica em cálcio e pobre em fósforo, de acordo com os exames laboratoriais. IX – SUPORTE NUTRICIONAL O constante avanço tecnológico tem permitido aos profissionais de saúde optar por procedimentos extremamente modernos nas mais diversas especialidades com o objetivo de atender às necessidade mais específicas dos pacientes. Embora possamos contar, atualmente, com uma série de recursos para a manutenção do aporte calórico, nitrogenado, enfim, de todos os princípios necessários ao atendimento dos requerimentos nutricionais, a via preferencial para a alimentação deve ser a via oral. Sempre que houver um trato gastrintestinal íntegro, em termos de ingestão e digestão de alimentos e absorção de nutrientes, apetite preservado e condições neuromusculares para que a ingestão possa ocorrer, e havendo disponibilidade de gêneros alimentícios e preparações, a via oral deve ser utilizada. Entretanto, em alguma situações, o paciente não pode se alimentar, sua ingestão é insuficiente ou sua digestão ou absorção estão prejudicadas, fazendo com que a dieta normal se torne ineficaz e, por vezes, prejudicial. Sempre que a via oral não puder ser utilizada ou não proporcionar o necessário aporte alimentar, o suporte nutricional por outra via estará indicado. O estado do trato gastrintestinal (TGI) vai determinar a escolha entre
nutrição enteral (NE) e nutrição parenteral (NP). 1) NUTRIÇÃO ENTERAL: O termo nutrição enteral (NE) é utilizado referindo-se a pacientes submetidos à alimentação forçada pelo TGI, através de sondas nasoenterais ou nasogástricas ou estomias, localizadas em vários locais do tubo digestivo. 1.1)Vias de Acesso : Indicado a NE, faz-se escolher a melhor via de acesso para sua administração. As vantagens de se utilizar o trato digestivo são muitas : é mais fisiológico, seguro e preserva as funções e a integridade da mucosa intestinal, além de ser mais econômico. Existem diversas maneiras de transportar o alimento até o tubo digestivo. A escolha da via deve ser feita considerando-se vários fatores : a existência de doenças ou obstrução no tubo digestivo; a provável duração da alimentação enteral; o risco de regurgitação ou vômito e broncoaspiração; idade e estado geral do paciente; atividade física do paciente, etc. A nutrição enteral pode realizar-se pelas seguintes vias : - nasogástrica; - nasoduodenal; - nasojejunal; e também através de estomias : - esofagostomia; - gastrostomia; - jejunostomia. A NE está contra-indicada quando o TGI não está funcionante, como ocorre na obstrução intestinal, íleo paralítico e obstrução gástrica. 1.2)Classificação : A NE pode ser dividida em dois grupos, segundo os nutrientes utilizados e o modo de preparo : - Artesanais ou naturais, preparadas a partir de alimentos in natura e/ou industrializados, liquidificados, sendo, na maioria das vezes, preparados integralmente na própria cozinha dietética hospitalar; - Industrializadas ou quimicamente definidas, formuladas e preparadas integralmente por empresas especializadas, exigindo ou não pequena manipulação prévia à administração da dieta. Apresentam-se na forma de pó para reconstituição, ou líquida, pronta para uso. 1.3) Técnica de Administração da Dieta : O volume e a concentração das fórmulas ministradas pela sonda devem ajustar-se a cada caso, individualmente, tomando-se por base as necessidade nutricionais do doente, o seu estado nutricional, sua situação clínica e a fórmula selecionada. O trato digestivo do paciente precisa de um período de adaptação à nova via de alimentação. Esta capacidade de adaptação dependerá diretamente das condições clínicas apresentadas pelo paciente, bem como da integridade e do
funcionamento do TGI. O posicionamento da sonda influirá nesta aceitação. Devese considerar que o duodeno e o jejuno são mais sensíveis que o estômago ao volume administrado e à osmolaridade da solução. - Administração intermitente “em bolos” e gravitacional : A administração de dieta é chamada de intermitente quando seus horários são fracionados, como por exemplo a cada 3 horas, a cada 4 horas, etc. A administração “em bolos” é aquela que utiliza-se uma seringa para a infusão de dieta enteral. Habitualmente, indica-se um volume de 100 a 300 ml de dieta a cada 2 ou 6 horas. O tempo para administração da fórmula varia de 30 a 50 minutos por horário. O cálculo sugerido é : . no início do tratamento : volume total/ 3 = x minutos; . após fase de adaptação : volume total/6 = y minutos. A administração gravitacional é aquela que utiliza-se de um equipo provido de pinça para controle de gotejamento, o qual escoará pela força da gravidade. Recomenda-se que, no início do tratamento, sejam administrados no máximo 60 gotas/minuto. Todavia, o programa de administração deverá ser calculado individualmente com base nas necessidades calóricas e volumétricas do enfermo e do tempo global de oferta. - Administração contínua gravitacional e por bomba de infusão : A administração contínua é aquela que ocupa um período de 12 a 24 horas seguidos para infusão da dieta enteral. Pode ser gravitacional ou por bomba de infusão. Entretanto, independente da forma escolhida para administração da dieta, para garantir a melhor tolerância digestiva da mesma, é fundamental que haja o controle da velocidade do gotejamento, afim de prevenir tanto o atraso da alimentação quanto a aceleração na introdução da NE. 1.4)Complicações : A alimentação por via nasoenteral ou por estomias não é isenta de complicações que, uma vez conhecidas, podem ser tratadas ou prevenidas monitorizando-se de forma adequada os pacientes. - Pneumonia por Aspiração : A pneumonia aspirativa é considerada a complicação de maior gravidade em NE. A seleção certa da sonda e sua posição correta são fatores importantes a se considerar. Deve-se considerar o risco de aspiração em pacientes muito debilitados, em coma ou submetidos a analgesias profundas. Uma precaução muito importante é elevar a cabeceira do leito em cerca de 30º durante a nutrição e nos 30 minutos seguintes, como rotina. - Alteração hidro-eletrolítica : São alterações muitas vezes perigosas da nutrição por sonda. A desidratação pode ser resultado de uma diarréia excessiva, um excesso de proteínas ingeridas ou da falta de administração de água. Essa complicação pode ser prevenida, aumentando a oferta de água potável após cada horário de dieta.
-Diarréia : É a complicação mais freqüente em NE. Uma série de fatores, isolados ou em conjunto, podem desencadear o quadro diarreico, como a contaminação microbiana, a sobrecarga osmolar, a intolerância à lactose, a hipoalbuminemia e a farmacoterapia. Para prevenir esta complicação é importante observar se a velocidade de infusão da dieta está correta, se a osmolaridade está adequada ao paciente e se a temperatura da dieta está próxima a do ambiente. 1.5) Cuidados de Enfermagem : A enfermagem desempenha papel preponderante no controle da NE, desde a manutenção e controle da via escolhida e o volume administrado, até as mais variadas reações que o paciente pode apresentar durante a terapêutica. Toda a equipe de enfermagem deverá estar habilitada, atualizada e treinada para atuar de forma integrada com a equipe multidisciplinar, e prestar cuidados, não só específicos em NE, mas de forma global, para se obter um resultado efetivo. 2) NUTRIÇÃO PARENTERAL : A nutrição parenteral total (NPT) consiste na administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que não o TGI. Pode ser : - Nutrição Parenteral Central (NPC) : administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente a subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração; - Nutrição Parenteral Periférica (NPP) : administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço. A monitorização em NPT é mandatória para a prevenção de complicações metabólicas e sépticas, além de permitir a observação da evolução nutricional dos pacientes.
X – BIBLIOGRAFIA
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