Nutrição Enteral E Parenteral

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Conceito: È um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da nutrição enteral. (Waitzberg, 2000 . CONCEITO: A Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (RCD nº 63, 2000). CONCEITO: É a administração de nutrientes através do trato gastro-intestinal utilizando-se de sondas nasoenterais (SNE), nasogástricas (SNG) ou ostomias localizadas em vários locais do tubo digestivo Indicações da Terapia Nutricional Enteral em adultos Pacientes que não podem se alimentar Inconsciência Anorexia nervosa Lesões orais AVC Neoplasias Pacientes com ingestão oral insuficiente Trauma Septicemia Alcoolismo crônico Depressão grave Queimaduras Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto Doença de Crohn Colite ulcerativa Carcinoma do TGI Pancreatite Quimioterapia Radioterapia Pacientes com disfunção do TGI Síndrome de má absorção Fístula Síndrome do intestino curto IDENTIFICANDO PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL Ingestão inadequada de alimentos e nutrientes; Disfagia; Problemas de dentição e de cavidade oral; Náusea, vômito, constipação, diarréia; Depressão do nível de consciência; Prescrição de jejum ou dieta líquida por mais de 3 dias; Limitações ou incapacidade para se alimentar sozinho; Mudanças na capacidade funcional (aumento ou diminuição das atividades diárias). Fatores psicológicos e sociais; Fatores culturais, crenças religiosas; Distúrbios emocionais; Alteração do estado mental / cognitivo; Isolamento social; Recursos limitados; Alcoolismo, dependência química; Distúrbios alimentares; Problemas de comunicação; Falta de conhecimentos. Condições físicas e doenças; Úlceras de pressão; Imobilidade, dependência, limitações para as atividades diárias; Câncer e seus tratamentos; AIDS; Complicações gastrointestinais; Condições de catabolismo ou hipermetabolismo (trauma, cirurgia, infecção); Alergias a alimentos; Perdas sensoriais (visão, gosto, olfato etc); Doença renal, hepática ou cardíaca crônica; Doença pulmonar obstrutiva crônica. Uma vez identificado o paciente internado com risco nutricional, deve-se monitorar rigorosamente a sua ingestão de alimentos. O nutricionista deverá calcular a ingestão calórica a partir de anotações de enfermagem completas e claras. Em alguns casos esta anotação pode ser feita pelo próprio paciente ou seu acompanhante sob forma de um recordatório de 24 horas SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO As dietas podem ser administradas pelas vias: Oral; Por sonda: Naso/orogástrica Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno Por ostomas: Esofagostomia cervical Gastrostomia Gastrostomia com avanço até o jejuno Jejunostomia com cateter ou com sonda Técnicas de acesso enteral: Às cegas Endoscopia Laparoscopia Cirúrgica DOSE E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO Localização Gástrica: Quando a extremidade distal da sonda NE se localiza na câmara gástrica, a dose, a velocidade e a tonicidade passam a ter importância secundária devido aos mecanismos fisiológicos de adaptação do estômago. Se infudida pelo método intermitente pode ser iniciada num volume de 100ml/hora. Se infundida continuamente administrar inicialmente de 25 a 30 ml/hora/dia Localização Gástrica Vantagens Desvantagens Maior Tolerância a fórmulas variadas. Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas. Progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal. Introdução de grandes volumes. Fácil posicionamento da sonda. Alto risco de aspiração. Saída acidental da sonda nasoenteral devido a tosse, náuseas ou vômitos. Localização Duodenal e Jejunal: Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro (duodeno ou jejuno), o gotejamento da dieta deve ser observado com grande atenção,uma vez que o escoamento rápido pode ocasionar cólica e diarréia, com consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente. Se infundida pelo método intermitente não pode ultrapassar 60ml/hora. Se infundida continuamente administrar com velocidade igual a da localização gástrica Vantagens Desvantagens Menor risco de aspiração. Maior dificuldade de saída acidental da sonda. Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente ou inoportuna Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade alterada ou alimentação à noite. Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico. Requer dietas normo ou hipoosmolares CONTRA-INDICAÇÕES DA NE Obstrução mecânica do TGI; Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal; Vômitos e diarréia grave; Refluxo gastro-esofágico intenso; Instabilidade hemodinâmica; Fístulas entero-cutâneas de alto débito; Hemorragia GI severa; Enterocolite severa; Pancreatite aguda grave; Doença terminal. Classificação das complicações da TNE Gastrintestinais Náuseas Vômitos Estase gástrica RGE Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência Diarréia/Obstipação Metabólicas Hiperidratação/Desidratação Hiperglicemia/Hipoglicemia Anormalidades de eletrólitos Alterações da função hepática Mecânicas Com tempo de uso superior a 15 dias Erosão nasal e necrose Abscesso septonasal Sinusite aguda, rouquidão, otite Faringite Esofagite, ulceração esofágica, estenose Fístula traqueoesofágica Ruptura de varizes esofágicas Obstrução da sonda Saída ou migração acidental da sonda Infecciosas Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula Respiratórias Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia infecciosa Psicológicas Ansiedade Depressão Falta de estímulo ao paladar Monotonia alimentar Insociabilidade Inatividade NUTRIÇÃO ENTERAL VIA OSTOMAS É utilizado quando há necessidade de uso prolongado de suporte nutricional enteral. A esofagostomia é raramente usada entre nós como alternativa para SNE; A gastrostomia é de grande vantagem pela fácil manipulação para alimentação e cuidados. Pode ser realizada cirurgicamente da maneira convencional ou por laparoscopia e por EDA; A jejunostomia está indicada no intra-operatório de esofajectomia, esofagogastrectomia e gastrectomia total. Pode ser feita por via laparoscópica. COMPLICAÇÕES dos OSTOMAS GASTROSTOMIA Sangramento gastrointestinal a partir da incisão gástrica; Vazamento do controle gástrico para cavidade abdominal; Deiscência de parede abdominal; Aspiração pulmonar; Escoriação de pele; Persistência de fístula após remoção da sonda JEJUNOSTOMIA Remoção ou migração acidental; Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal; Volvo; Diarréia; Obstrução da sonda; Fístula jejunal. Fórmulas Enterais Conhecer as exigências específicas do paciente. Conhecer a composição exata da fórmula. Considerar condições individuais do paciente. Tipos: Dietas não-industrializadas, caseiras ou artesanais; Dietas industrializadas: em pó para reconstituição; líquidas semiprontas para uso; líquidas prontas para o uso. Fórmulas especiais para doenças: renal, hepática, pulmonar, trauma/estresse, imunossupressão, intolerância à glicose, distúrbios digestivos e absortivos. AOs medicamentos administrados por sonda podem ser líquidos ou sólidos; As formas farmacêuticas líquidas são as mais adequadas; A administração de líquidos com osmolalidade maior que 600mOsm/kg através de uma sonda nasojejunal ou de jejunostomia podem produzir ou agravar a diarréia. Administração de Medicamentos por Sonda Para administrar medicamentos com formas farmacêuticas sólidas é preciso triturar o comprimido e misturar com água ou abrir as cápsulas de gelatina e dissolver em água. OBS: Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar obstrução e reduzir as incompatibilidades e infecções; Evitar a administração simultânea de dois ou mais medicamentos; Administrar primeiro as formas líquidas e depois as mais densas. Sondas Pequeno calibre Grande calibre De luz dupla Tipos de sondas: Nasogástrica Nasojejunal De gastrostomia De jejunostomia Cuidados de Enfermagem NA INSTALAÇÃO DE UMA NOVA DIETA ENTERAL: Lavar as mãos com água e sabão líquido para manipular a NE. Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda. Ao receber a NE verificar; o aspecto da NE, detectando alterações como: a presença de elementos estranhos, a integridade do frasco, o rótulo: nome do paciente, leito, data de manipulação, volume e fórmula, horário, confirmando estes dados na prescrição médica e no mapa de fracionamento. NA ADMINISTRAÇÃO Informar ao paciente o procedimento; Utilizar equipo apropriado para a sonda ou ostoma de nutrição; Verificar estase gástrica com seringa, aspirando o conteúdo gástrico. Se este for maior que 150ml, reintroduzir o líquido aspirado no estômago e suspender a dieta. Lavar a sonda com 10ml e água filtrada; Controlar o gotejamento através de bomba de infusão ou com fita graduada ; Hidratar o paciente de acordo com a prescrição e/ou necessidade; Fazer balanço hídrico. Manter o paciente em decúbito elevado em Fowler 30-45º; Os horários de administração devem ser anotados na prescrição, pelo enfermeiro NA HIGIENE E CONFORTO Fazer higiene das narinas, da cavidade oral e corporal; Estimular o autocuidado; Incentivar o paciente quanto à mobilização ativa e passiva através da deambulação e/ou exercícios. Incentivar a alimentação VO, sempre que possível e anotar qualidade e quantidade da ingesta. NAS EVACUAÇÕES: Observar e anotar características das evacuações; Interromper a dieta em casos de diarréias e pesquisar causas comunicando à equipe. NOS VÔMITOS: Verificar e anotar a freqüência, quantidade e aspecto; Interromper a dieta, pesquisar possíveis causas e comunicar à equipe médica; Observar sinais e sintomas de empachamento, distensão abdominal, flatulências, eructação, soluço, azia, náuseas, sede, fome e anorexia. MONITORIZAÇÃO Controlar sinais vitais; Monitorizar todos os sinais e sintomas apresentados; Verificar e anotar as medidas antropométricas; Anotar qualquer complicação relativa à ingesta da dieta (broncoaspiração, obstrução e saída acidental da sonda nasoenteral) EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE: Orientar paciente e família quanto a terapêutica escolhida, tipo de sonda utilizada, tempo de permanência, tipo de solução e formas de infusão (contínua ou intermitente), higienização naso-oral, conservação da sonda, controle de sinais vitais, posição no leito, etc. Treinar e avaliar toda a equipe de enfermagem quanto aos cuidados relacionados à administração da dieta. NO PACIENTE ENTUBADO: Verificar se o cuff da cânula traqueal está adequadamente insuflado: em ventilação mecânica, não deverá haver escape de ar na inspiração. Observar o volume residual gástrico; Interromper a dieta para fazer aspiração orotraqueal. NO ARMAZENAMENTO DA DIETA A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade é indicada pelo fabricante, no rótulo. Após abertura do frasco, o prazo de validade é de 24 a 48 horas (seguir a recomendação do fabricante). Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horário de abertura e velocidade de infusão. O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, é inviolável até o final de sua administração (Resolução RCD No 63/2000). NOS VÔMITOS: Verificar e anotar a freqüência, quantidade e aspecto; Interromper a dieta, pesquisar possíveis causas e comunicar à equipe médica; Observar sinais e sintomas de empachamento, distensão abdominal, flatulências, eructação, soluço, azia, náuseas, sede, fome e anorexia. MONITORIZAÇÃO Controlar sinais vitais; Monitorizar todos os sinais e sintomas apresentados; Verificar e anotar as medidas antropométricas; Anotar qualquer complicação relativa à ingesta da dieta (broncoaspiração, obstrução e EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE: Orientar paciente e família quanto a terapêutica escolhida, tipo de sonda utilizada, tempo de permanência, tipo de solução e formas de infusão (contínua ou intermitente), higienização naso-oral, conservação da sonda, controle de sinais vitais, posição no leito, etc. Treinar e avaliar toda a equipe de enfermagem quanto aos cuidados relacionados à administração da dieta. NO PACIENTE ENTUBADO: Verificar se o cuff da cânula traqueal está adequadamente insuflado: em ventilação mecânica, não deverá haver escape de ar na inspiração. Observar o volume residual gástrico; Interromper a dieta para fazer aspiração orotraqueal. saída acidental da sonda nasoenteral) NO ARMAZENAMENTO DA DIETA A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade é indicada pelo fabricante, no rótulo. Após abertura do frasco, o prazo de validade é de 24 a 48 horas (seguir a recomendação do fabricante). Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horário de abertura e velocidade de infusão. O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, é inviolável até o final de sua administração (Resolução RCD No 63/2000). NA MANUTENÇÃO DA SONDA: Em caso de obstrução, injetar água sob pressão moderada, em seringa de 20ml ou mais; A pressão excessiva pode provocar rachadura na sonda Verificar a posição da sonda por aspiração de líquido gástrico/duodenal e ausculta de borborinho na região epigástrica ou no quadrante abdominal superior esquerdo cada vez que for instalar um frasco de NE, de 6 em 6 horas e em casos de NE contínua, após episódios de vômito, regurgitação, tosse intensa. A extremidade da sonda pode voltar ao esôfago ou até enrolar-se na cavidade oral, mesmo quando bem fixada externamente. Toda vez que houver duvida sobre a posição da sonda, solicitar a realização de RX simples de abdômen e visualizar a sonda com o médico responsável antes de iniciar a administração de NE. Ao término de cada frasco de NE, infundir aproximadamente 50ml de água, utilizando o equipo, para evitar estase da fórmula no mesmo. CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM OS OSTOMAS Manter a inserção da sonda limpa e seca trocando a cobertura diariamente e cada vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda com água e sabão; Lavar diariamente a região da inserção com água e sabão. Manter o balonete da gastrostomia com adequado volume de água e em contato com a parede gástrica, evitando assim a ocorrência de vazamentos. A placa das sondas com disco deve ficar em contato com parede abdominal mas sem exercer pressão na pele. Fixar a sonda à pele com fita adesiva, sem tracionar. Em caso de vazamento de líquido gástrico / jejunal ou de dieta, podem surgir sinais de dermatite periestomal ou de infecção (eritema, calor, dor, edema, secreção); Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e passagem de uma nova sonda com urgência. Em caso de gastrostomia já bem formada, a nova sonda pode ser passada pelo enfermeiro. Os cuidados para manutenção da permeabilidade da sonda são os mesmos que para a sonda naso/oroenteral. A conservação da NE após recebimento na enfermaria é responsabilidade do enfermeiro (Resolução No 63/2000). A validade da NE, após a manipulação , é de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira (4 a 8ºC). Armazenar o frasco de NE na geladeira de medicamentos/nutrição enteral quando a sua instalação for postergada. Em nenhum caso a NE poderá permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem. A validade, em temperatura ambiente, é de quatro horas, incluindo o tempo de administração. NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT) É classicamente indicada quando há contra-indicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada como complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pela via enteral A NPT é uma "solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas" (Portaria No 272/98, parágrafo 3.4). VIA DE ACESSO DA NPT Nutrição Parenteral Central Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro geralmente subclávia ou jugular interna que chega diretamente ao coração quando possui uma osmolaridade maior que 800miliosmol/litro. Nutrição Parenteral Periférica: Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço, quando a concentração da osmolaridade e menor que 800miliosmol/litro. INDICAÇÕES DA NPT Pré-operatória: principalmente para pacientes desnutidos; Complicações cirurgicas pós-operatórias: Como fístulas intestinais. Pós-traumática: Lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção. Desordens Gastrointestinais: Vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa. Moléstia inflamatória intestinal; Colite e doença de Crohn; Insuficiencias orgânicas; Insuficiencia hepática e renal. Condições pediátricas. Prematuros e má formação. INDICAÇÕES NPT CENTRAL Síndrome do intestino curto; Fístula enterocutânea de alto débito; Íleo pós-operatório prolongado; Jejum por via oral por mais de uma semana durante preparo pré-operatório ou tratamento clínico; Desnutrição grave. CONTRA-INDICAÇÕES NPT CENTRAL Capacidade de se alimentar por via enteral; Doença terminal com mau prognóstico; Estado nutricional adequado. INDICAÇÕES NPP Manutenção nutricional por curto prazo (3-5 dias); Pacientes que não podem se alimentar de maneira adequada por via enteral; Pacientes moderadamente desnutridos. CONTRA-INDICAÇÕES DA NPP História de alergias a emulsões lipídicas intravenosas; Disfunção hepática importante; Hipertrigliceridemia, hiperlipidemia; Infarto agudo do Miocárdio; Veias periféricas inadequadas; Indicação definitiva para nutrição parenteral total central; Uso de alimentação enteral adequada e efetiva. Em pacientes desnutridos, iniciar tão logo seja possível; A alimentação continua até que o paciente seja capaz de se alimentar por via oral ou enteral suficiente; Na ausência de sinais de desnutrição não há necessidade de uso de NPT para pacientes que vão ser submetidos a tratamentos não complicados; Nos casos de complicações pós-operatórias que impedem o uso do trato gastrointestinal, a nutrição parenteral deve ser iniciada imediatamente. A NPT não deve ser interrompida imediatamente, ir desmamando paulatinamente e após fazer uso de SG 10%. MANUTENÇÃO DO ACESSO VENOSO CENTRAL: Manter a via de venosa exclusiva para a infusão de NPT, mantendo a permeabilidade utilizando-se para isso de polifix; Realizar curativo com técnica asséptica a cada 24 horas ou de acordo a necessidade utilizando solução estabelecida pelo protocolo da unidade; Observar o local da inserção quanto à fixação do cateter, edema, dor, rubor, hiperemia e presença de secreção; A localização central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar a NP. Instalar SG 5 % para manter a permeabilidade do cateter até o início da NP. Cateter multilumen: designar o lúmen distal exclusivamente para a NP; Realizar desinfecção das conexões do cateter com álcool a 70% antes da manipulaçãodo conector do cateter, NA MONITORIZAÇÃO: Proteger a solução da luza solar com a capa protetora; Controlar rigorosamente a infusão de volume através da bomba de infusão; Anotar o horário de instalação na própria bolsa da NPT; Instalar SG 10% a 80ml/h quando houver interrupção brusca da solução; Interromper a administração da solução de NPT quando o paciente apresentar choque pirogênico retirando também o equipo; Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro, colher uma amostra da NP por punção no dispositivo apropriado, após desinfecção com álcool a 70%; transferir este material assepticamente para um frasco de hemocultura devidamente identificado. Retirar do congelador duas horas antes da infusão e jamais instalar gelada; Não imergir em água para o esfriamento; Observar presença de floculação na solução e quando presente desprezar NOS SINAIS E SINTOMAS: Observar reações adversas imediatas: tremores, dispnéia, cianose, dores lombares, hipertermia, cefaléia e sonolência. Tardias: hepatomegalia, icterícia, esplenomegalia; Interromper a infusão na vigência da sintomatologia acima; Controlar sinais vitais a cada seis horas e investigar alterações; Observar sinais e sintomas de cianose e dispnéia e na pele e mucosas, turgor, descamação, fissuras, alopécias, edema e outros. Pesar paciente diariamente em jejum; Evitar interrupções da infusão da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames. Registrar as ocorrências na evolução de enfermagem, comunicar o médico responsável. Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72 horas, espaçando este controle para 12 horas em caso de estabilidade, ou conforme prescrição médica ou de enfermagem. Controlar a diurese e realizar balanço hídrico. Realizar exame físico conforme rotina do serviço, Incentivar ingesta oral quando restabelecido o TGI e monitorizar; Orientar paciente e família quanto ao programa terapêutico; Orientar, acompanhar e avaliar toda a equipe de enfermagem quanto aos cuidados prestados ao paciente e suas reações. Manter programas de atualização sobre NPT para toda a equipe multidisciplinar. Usar luvas em todo procedimento que implique contato com sangue e fluidos corporais do paciente. Segundo a Resolução RCD No 63/2000 da ANVISA, "o enfermeiro é responsável pela administração da NE e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar" (parágrafo 5.6.1). "O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e à TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações necessárias à avaliação do paciente e eficácia do tratamento." (Resolução RCD N° 63/2000). CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM USO DE NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL