Nutrição Brasil

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ISSN 1677-0234 Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição 2 3 congResso nacional 20 a 23 Junho de 2011 Nutrição bASEAdA EM ALIMENTOS • Linguiça toscana com redução no teor de sódio CLÍNICA • Anemia ferropriva e metabolismo do ferro • Influência da leptina sobre a obesidade • Alimentação via sonda e reações psicológicas evidênCia Fortaleza CE HOSPITAL workShoP MEdIdA dA dIETA & ATIvIdAdE FíSICA o SEMINárIo dA PóS-GrAduAção EM NuTrIção apoio Ano 10 - nº 1 • janeiro/fevereiro de 2011 ALIMENTAÇÃO COLETIVA o Secretaria executiva Meeting Eventos Tel (11) 3849-0379 Tel (11) 3849-8263 [email protected] Realização 11 0 Nutrição Brasil - Volume 10 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2011 pRogRamação completa e inscRições: www.sban.org.br/congresso2011 Hotel Praia Centro Fábrica de Negócios Av. Monsenhor Tabosa, 740 Praia de Iracema Fortaleza CE patRocínio • Preparação de iscas de frango e distúrbios osteomusculares • Conhecimentos dos médicos em nutrição Hospedagem & transporte Mello Faro Turismo Tel (11) 3155-4040 Fax (11) 3231-1343 [email protected] www.atlanticaeditora.com.br ISSN 1677-0234 Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição 2 3 congResso nacional 20 a 23 Junho de 2011 Nutrição bASEAdA EM evidênCia Fortaleza CE o workShoP MEdIdA dA dIETA & ATIvIdAdE FíSICA o SEMINárIo dA PóS-GrAduAção EM NuTrIção Secretaria executiva Meeting Eventos Tel (11) 3849-0379 Tel (11) 3849-8263 [email protected] Realização 11 0 apoio Hotel Praia Centro Fábrica de Negócios Av. Monsenhor Tabosa, 740 Praia de Iracema Fortaleza CE patRocínio Nutrição Brasil - Volume 10 - Número 2 - março/abril de 2011 pRogRamação completa e inscRições: www.sban.org.br/congresso2011 Ano 10 - nº 2 • março/abril de 2011 DOENÇA CELÍACA • Produtos isentos de glúten em supermercados • Barras de cereais isentas de glúten CLÍNICA • Doença de Parkinson e alimentação • Nutrição parenteral no hospital • Síndrome metabólica ALIMENTOS • Óleos e gorduras em pastelarias AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Recordatório 24h e composição nutricional • Exercícios e orientação nutricional Hospedagem & transporte Mello Faro Turismo Tel (11) 3155-4040 Fax (11) 3231-1343 [email protected] www.atlanticaeditora.com.br TRANSAMÉRICAEXPOSÃO PAULOBRASIL O maior evento de gestão para o setor de academias, fitness e bem-estar da América Latina Carlos Gabriel Walter Nutrição Brasil - Volume 10 - Número 3 - maio/junho de 2011 1-3 SET 2011 ISSN 1677-0234 Ano 10 - nº 3 • maio/junho de 2011 PEDIATRIA • Alimentação complementar #foco Sardenberg Chalita Longo Como aproveitar um novo país de oportunidades? entre 6 e 12 meses • Fatores associados à anemia em crianças pré-escolares • Pontos críticos em banco de leite humano CLÍNICA • Câncer da próstata e alimentação • Alimentação em paciente com HIV e tuberculose MÓDULOS PARA GESTORES E COORDENADORES ALIMENTOS ECONOMIA • MARKETING E VENDAS • GESTÃO DE PESSOAS LIDERANÇA • FIDELIZAÇÃO • FINANÇAS • Tegumento e qualidade protéica do feijão CURSOS PREMIUM PARA PROFISSIONAIS COMPORTAMENTO PERSONAL TRAINING • TREINAMENTO FUNCIONAL PILATES • POPULAÇÕES ESPECIAIS • Teoria dos estágios de mudanças e alimentação DOENÇA CELÍACA TRADE SHOW A MAIOR FEIRA DE NEGÓCIOS DO PAÍS COM MAIS DE 100 EXPOSITORES • Empada com biomassa de banana verde Saiba mais em www.fitnessbrasil.com.br MARCAS OFICIAIS Marca esportiva Equipamento REALIZAÇÃO Pilates 13 ANOS Bebida esportiva www.atlanticaeditora.com.br ISSN 1677-0234 Aprimoramento nos Processos da UPR/UAN (Unidade Produtora de Refeição) | uma visão global Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso Prático de Atendimento Clínico Nutricional Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso de Formação do Personal Diet - Clínico e Domiciliar Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Nutrição Brasil - Volume 10 - Número 4 - julho/agosto de 2011 Confira as datas de início dos cursos e garanta sua vaga 14 ANOS Ano 10 - nº 4 • julho/agosto de 2011 PEDIATRIA • Estado nutricional, dieta hospitalar e anemia ferropriva em crianças UAN Curso Funcionais, Fitoterápicos Suplementação & Técnica Dietética Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 43h/aula • Desperdício de alimentos e educação • Manual de boas práticas em instituição asilar ALIMENTOS Forme uma turma VOCÊ PODERÁ FORMAR UMA TURMA PARA QUALQUER CURSO EM SUA CIDADE Todos os custos e viabilidade serão de responsabilidade da NTR CURSOS Maiores informações: www.ntrcursos.com.br • Arroz enriquecido com vitamina A e retinol sérico FSIOLOGIA • Atividade física e modulação da insulina e leptina • Consumo de etanol e evolução ponderal em ratos INDÚSTRIA • Sanitização de frutas e hortaliças minimamente processadas 13 anos Maiores informações: [email protected] | Fone: 51 3330.4949 www.atlanticaeditora.com.br ISSN 1677-0234 Aprimoramento nos Processos da UPR/UAN (Unidade Produtora de Refeição) | uma visão global Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso Prático de Atendimento Clínico Nutricional Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso de Formação do Personal Diet - Clínico e Domiciliar Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso Funcionais, Fitoterápicos Suplementação & Técnica Dietética Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 43h/aula Nutrição Brasil - Volume 10 - Número 5 - setembro/outubro de 2011 Confira as datas de início dos cursos e garanta sua vaga 14 ANOS Ano 10 - nº 5 • setembro/outubro de 2011 CLÍNICA • Diabetes de tipo 2 e cirurgia bariátrica • Dieta após gastrectomia por tumores UAN • Pesquisa de satisfação em restaurante universitário ESPORTES Forme uma turma VOCÊ PODERÁ FORMAR UMA TURMA PARA QUALQUER CURSO EM SUA CIDADE Todos os custos e viabilidade serão de responsabilidade da NTR CURSOS Maiores informações: • Avaliação nutricional de jogadores de futebol ALIMENTOS • Yacon e colesterol • Açaí e atividade antioxidante • Avaliação nutricional de multimistura www.ntrcursos.com.br 13 anos Maiores informações: [email protected] | Fone: 51 3330.4949 www.atlanticaeditora.com.br ISSN 1677-0234 Pós-Graduação Lato Sensu SEU FUTURO DEPENDE DAS ESCOLHAS QUE VOCÊ FAZ NO PRESENTE. 1º Semestre 2012 Cursos Presenciais e a Distância  Alimentos Funcionais e Nutrigenômica  Bases Nutricionais da Atividade Física  Gestão em Saúde Suplementar  Mba em Gestão Estratégica da Saúde  Nutrição Clinica  Nutrição e Doenças Cardiovasculares  Nutrição Clínica - Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional  Nutrição e Pediatria  Nutrição no Envelhecimento: Aspectos Metabólicos e Nutricionais  Nutrição Pediátrica, Escolar e na Adolescência  Obesidade e Emagrecimento  Personal Diet e Atendimento Nutricional  Prescrição de Exercícios Para Obesidade, Emagrecimento e Saúde  Segurança Nutricional e Qualidade de Alimentos  Tecnologia de Alimentos Confira também nossos cursos de Extensão Universitária Consulte em nosso site cursos, datas e modalidade disponíveis em sua cidade Nutrição Brasil - Volume 10 - Número 6 - novembro/dezembro de 2011 Nutrição Ano 10 - nº 6 • novembro/dezembro de 2011 ALIMENTOS • Enriquecimento de barras de chocolate com sementes de abóbora • Efeito da aveio no peso e na pressão arterial • Óleo de coco e marcadores inflamatórios • Consumidores de alimentos minimamente processados CLÍNICA • Influencia de frutas e hortaliças no câncer colorretal • Desmame precoce e alimentos industrializados ESCOLHA COM CERTEZA UAN • Gastronomia hospitalar ESPORTES [email protected] 4062-0642 • Perfil antropométrico e composição corporal de adolescentes tenistas (ligação local) . São Paulo (11) 2714-5656 . Rio de Janeiro (21) 2599-7136 . Goiânia (62) 4052-0642 . Bahia (71) 4062-8686 . Todos os Estados 0300 10 10 10 1 13 anos www.atlanticaeditora.com.br Índice Volume 10 número 1 – janeiro/fevereiro de 2011 EDITORIAL Sal, gordura trans e açúcar, Jean-Louis Peytavin ............................................................................................3 ARTIGOS ORIGINAIS Reações psicológicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentação via sonda, Gislene Ferreira, Daniela Vilas Boas Dias, Natália Aparecida Pereira .................................................................................................................................4 Linguiça toscana com redução no teor de sódio: caracterização microbiológica, físico-química e nutricional, Daniela Miotto Bernardi, Janesca Alban Roman ....................................................................................................................................11 Avaliação do estado nutricional de pré-escolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando, Mariana Delega de Souza, Samanta Morelli Rodrigues, Maria do Carmo Azevedo Leung, Patrícia Giordano Kopieczyk ........................16 Análise biomecânica da preparação de isca de frango grelhada, Mitsue Isosaki, Elisabeth Cardoso, Egly Câmara Nunes, Débora Miriam Raab Glina, Lys Esther Rocha ..............................................................................................23 Avaliação nutricional e antropométrica de crianças atendidas pelo Programa POMAR no município de Barbacena/MG, Danielle Cristina Guimarães da Silva, Carla Labianca da Silva, Kelly Rose Marques dos Santos, Rosemary Xavier da Silva, Gislene Aparecida do Carmo do Amaral ........................................................................................................28 A importância atribuída à nutrição por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitário, Gisele Almeida, Elaine Cristina Leite Pereira, João Felipe Mota ..............................................................................................35 Conhecimento do consumidor em relação aos aditivos utilizados na produção e conservação dos alimentos, Thátyan Campos Honorato, Kamila de Oliveira do Nascimento ................................................................................................................42 REVISÕES Anemia ferropriva e metabolismo do ferro, Ricardo Ambrósio Fock, Marcelo Macedo Rogero ...............................................................................................................................49 Influência da leptina sobre a obesidade, Ana Paula Dias da Silva, Denise Lacerda, Cláudia Funchal ..................................................................................................................57 NORMAS DE PUBLICAÇÃO.................................................................................................................. 62 EVENTOS ................................................................................................................................................... 64 2 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Editor científico Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Ms. Ana Cristina Miguez Teixeira (PUC – PR) Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefina Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) a a Prof . Dr . Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) Atlântica Editora e Shalon Representações Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editor assistente Guillermina Arias [email protected] Atendimento (11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: [email protected] Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Administração e vendas Antonio Carlos Mello [email protected] Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Enfermagem Brasil, Neurociências, e Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. 3 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) EDITORIAL Sal, gordura trans e açúcar Jean-Louis Peytavin Afinal o Brasil está começando a batalha para diminuir a taxa de sal nas refeições, avaliada aproximadamente em 10 g por dia (lembramos que o ideal é 3 a 5 g/dia). Nesta guerra, o Brasil se junta a outros países, como Inglaterra, França ou Canadá. O Brasil está um pouco atrasado, mas pode aproveitar a experiência dos outros, onde dois fatos predominam: 1) Será uma batalha demorada: na França, em 10 anos, o consumo diário de sal diminui de 10 para 8 g, e a quantidade de sal no pão diminuiu de 25 para 20 g/kg. O próximo passo, para reduzir o consumo de outros 2 g, para chegar a 6 g, exigirá provavelmente mais 10 anos; 2) Não é uma guerra tão difícil do ponto de vista do consumidor: uma redução de 30 a 40% da taxa de sal nos alimentos não provoca rejeição. Ela é geralmente despercebida e bem tolerada. A maior dificuldade é do lado da indústria, que é responsável de 70% do consumo do sal, através dos produtos como sopas, embutidos, charque, biscoitos, refrigerantes, e, evidentemente, pão. O desafio para a indústria é substituir o sal, que é um produto barato de conservação e de melhora do gosto. Esta mudança será mais complicada do que a substituição das gorduras trans, pelas quais a indústria tinha uma solução já pronta com o óleo de palma, mas que é longe de ser satisfatória. Pelo menos a campanha contra a gordura trans foi um tremendo sucesso, porque, hoje, ninguém queria comprar um pacote de bis- coitos onde não está impresso na rotulagem a formula mágica “livre de gordura trans”. Isso foi certamente o maior sucesso da informação pela rotula, porque, no que se refere a outros ingredientes e aditivos, esse tipo de informação continua um mistério para a maioria dos consumidores, como demonstrado nesta edição por Thátyan Campos Honorato e Kamila de Oliveira do Nascimento (Universidade de Barra Mansa/RJ), após entrevista de 547 consumidores da região Sul Fluminense. Pela luta contra o sal, fazemos nossa parte em Nutrição Brasil com a publicação do trabalho de Daniela Miotto Bernardi e Janesca Alban Roman, da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, que propõem ume receita de linguiça toscana, elemento indispensável na mesa brasileira, com teor em sal bem reduzida. O compromisso firmado entre o Ministério da Saúde e a indústria prevê uma redução a partir de 2012, com extensão até 2020, para reduzir o teor de sal em produtos de grande consumo. Podemos imaginar que, até está data, campanhas de marketing de rotulagem vão alertar o público. Ao lado deste plano, e esperamos que não seja depois, o agenda da boa alimentação deveria incluir um plano de diminuição do consumo de açúcar (sacarose), o que será sem dúvida o mais difícil de todos. 4 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Reações psicológicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentação via sonda Psychological reactions of patients on tube feeding in a hospital of Southern Minas Gerais Gislene Ferreira*, Daniela Vilas Boas Dias**, Natália Aparecida Pereira** *Nutricionista, professora e coordenadora do Curso de Nutrição da Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), **Acadêmicas do 4º ano do Curso de Nutrição da Faculdade de Medicina de Itajubá Resumo Objetivo: Avaliar as reações psicológicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experiência de uma alimentação por meio de sonda. Material e Métodos: Pacientes internados em um Hospital Escola de um município do Sul de Minas Gerais, em uso de alimentação enteral, foram entrevistados à beira do leito, para verificar suas reações ao se depararem com a experiência de alimentação por meio da sonda e de que maneira esta era vista e compreendida. Resultados e Discussão: Foram entrevistados 46 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 37 e 91 anos, sendo a maioria idosa. A principal patologia observada foi pneumonia. Orientações sobre a introdução, motivo do uso e forma como a sonda seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes, mas o nível de compreensão variou, sendo menos compreendido entre os pacientes mais idosos. O desconforto provocado pela sonda e a necessidade do uso de analgésicos para introdução da mesma, foram relatados por todos os pacientes. Conclusão: Há necessidade de maior capacitação dos profissionais da saúde para orientar e realizar a inserção da sonda, considerando as diferenças entre os pacientes e minimizando erros que levem à rejeição do tratamento Palavras-chave: nutrição enteral, sondas, reações psicológicas. Abstract Objective: To evaluate the psychological and emotional reactions of hospitalized patients when faced with the experience of feeding tube. Material and Methods: Patients in a teaching hospital in a city in southern Minas Gerais, in use of enteral feeding, were interviewed at the bedside to observe their reactions when faced with the experience of feeding through the tube and how it was seen and understood. Results and Discussion: We interviewed 46 patients of both sexes, 37 to 91 years old, most of them elderly. The main pathology observed was pneumonia. Guidelines on the issue, why use and how the tube would be introduced were provided to all patients, but the level of understanding varied, and least understood among older patients. The discomfort caused by the tube and the need of analgesics for releasing were reported by all patients. Conclusion: There is need for more training of health professionals to guide and perform the insertion of the tube, considering the differences between patients and minimizing errors that lead to rejection of the treatment. Key-words: enteral nutrition, feeding tube, psychological reactions. Recebido 30 de dezembro de 2009; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Gislene Ferreira, Faculdade de Medicina de Itajubá, Rua Sinhazinha Lisboa, 191 A São Vicente 37502-096 Itajubá MG, Tel: (35) 3629-8700, E-mail: [email protected] 5 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução Pacientes hospitalizados muitas vezes não se alimentam suficientemente de modo que suas necessidades calóricas sejam atingidas, fato que muitas vezes está relacionado a inúmeros fatores, tais como a doença de base, dor, náuseas, vômitos, ansiedade, inapetência, disfagia, depressão, incapacidade funcional, tratamentos agressivos como cirurgias, rádio e quimioterapia, e até mesmo pelo ambiente hospitalar [1]. Por conta disso, o estado geral e a recuperação do estado nutricional do paciente ficam comprometidos [2]. A terapia nutricional utilizando a alimentação por sonda é, sem dúvida, um processo vital, essencial para a manutenção ou restabelecimento do estado nutricional de pacientes impossibilitados de se alimentarem espontaneamente [1]. O uso de sondas enterais com a finalidade de se administrar alimentos deve ser feito sempre que houver contra indicação ou impossibilidade de se utilizar a via oral fisiológica. É importante ressaltar, porém, que o tubo digestivo deve estar presente, com capacidade de absorção, total ou parcial, conservada [3]. Atualmente, estão disponíveis dois tipos genéricos de sondas para alimentação: as vias nasogástrica e nasoentérica e as ostomias [3]. A inserção das sondas nasoentérica e nasogástrica na maioria das vezes é feita à beira do leito e pode ser manual ou com auxílio da endoscopia. Em pacientas com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refluxo gastroesofágico, a intubação nasogástrica é a forma mais fácil e com menor custo para acesso nutricional e enteral [4]. O uso de sondas por ostomias é um método útil de alimentação quando existe impossibilidade parcial ou total do paciente comer pela boca por períodos longos e até mesmo definitivos, quando existe qualquer barreira fisiológica nas porções mais altas do tubo digestivo, que podem dificultar a passagem de uma sonda nasoentérica ou nasogástrica, e ainda, quando os pacientes auto removem as sondas nasais [3,5]. As sondas para ostomias podem ser instaladas percutaneamente, usando-se anestesia local e devem ser fixadas na pele para que não se desloquem; por serem resistentes, podem permanecer no paciente por longo tempo (5 meses ou mais), sendo necessária a troca somente quando apresentarem problemas como ruptura, obstrução ou mal funcionamento [3]. Para a instalação das sondas nasogástrica e nasoentérica, recomenda-se que o paciente esteja em jejum alimentar de pelo menos 4 h, pois a presença de alimentos no estômago reduz os movimentos gástricos, importantes para o posicionamento da sonda e favorece a ocorrência de náuseas e vômitos. Uma medida seria manter o paciente em jejum, logo após a última refeição do dia, e realizar a passagem da sonda pela manhã [3]. As complicações da terapia nutricional enteral podem ser classificadas em 3 grupos distintos, que são: complicações mecânicas (irritação das mucosas gastrintestinal, obstrução e/ou deslocamento da sonda e aspiração pulmonar); complicações gastrintestinais (desconforto e distenção abdominal, cólicas, vômitos e diarréias) e complicações metabólicas (distúrbios hidroeletrolíticos, hiperglicemia e quadros carenciais) [6]. Por outro lado, a vida social desses pacientes fica comprometida: jantares com a família ou encontros, tornam-se um empecilho. O impedimento destes momentos de aconchego levam a um sentimento de perda da integração, da troca de afetos, de carinhos, transportando-os para momentos de tensão, angústia e discriminação. Esses pacientes ficam impossibilitados de escolher os alimentos que os satisfaçam, com sabor, cheiro e consistência agradáveis, além de um componente simbólico, e passam a receber uma massa alimentar disforme, ainda que muito mais nutritiva que sua alimentação anterior, mas sem nenhuma carga de representação afetiva, que não é desejada: é imposta [2]. A alimentação é uma das maiores preocupações do ser humano e vai além de uma simples incorporação de um material nutritivo, possuindo um significado social e psicológico, e as restrições ocasionalmente impostas, principalmente aos pacientes hospitalizados, tendem a assumir características negativas, associandose a fantasias de perda de afeto, de carinho e atenção [2]. A atenção aos aspectos emocionais dos pacientes hospitalizados em uso de nutrição enteral proporciona melhora na sua qualidade de vida e recuperação, sendo isto o que, na verdade, justifica o trabalho do profissional de saúde, o bem-estar humano e a humanização do ambiente terapêutico [2,3]. A relação do profissional da saúde com o paciente é interpessoal, mas muitas vezes torna-se uma relação de interdependência desigual, pois o profissional, por deter o conhecimento do tratamento, tem um maior poder perante seu paciente, podendo negligenciar a comunicação, não percebendo que atitudes como estas, podem ser compreendidas como desrespeito, gerando angústia e dor. É preciso ficar atento para essa realidade existente nos hospitais e pensar numa alternativa que possa favorecer um cuidado responsável e ético [7]. Não há como separar o emocional do estado fisiológico quando o assunto é “ser” humano. A recuperação do paciente não depende exclusivamente de fatores bioquímicos ou nutricionais, mas sim do quanto ele se sente aceito, rejeitado, ciente em relação 6 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ao seu estado, a conduta do profissional, à vontade ou constrangido, enquanto hospitalizado [8]. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as reações psicológicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experiência de uma alimentação por meio de sonda. Material e métodos A presente pesquisa foi realizada em um Hospital Escola de uma Faculdade de Medicina do sul de Minas Gerais. Os sujeitos da pesquisa foram pacientes hospitalizados que estivessem em uso de sondas para alimentação, independente da via utilizada (sonda nasoentérica, nasogástrica, gastrostomia ou jejunostomia), sendo abordados apenas aqueles que estiveram com a sonda há mais de 3 dias, evitando contato com o paciente durante o desconforto inicial do uso da sonda. Segundo informações prévias obtidas pela nutricionista responsável pelo Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do Hospital Escola, o número médio de pacientes internados que recebiam alimentação via sonda no período questionado, girava em torno de 40 pessoas por mês. Para o cálculo de uma amostra mínima significativa, considerando que o trabalho seria desenvolvido durante 2 meses e a amostra finita neste caso, de 80 pessoas, foram usados os seguintes parâmetros: Tipo de estudo: observacional, com estimativa por intervalo de confiança (IC) para proporções; Condições: Erro Absoluto - População Finita; Critérios e Estimativas preliminares: Grau de Confiança: 95%; Score z: 1,96; Proporção p: 0,5; Proporção q (= 1 p): 0,5; Margem de Erro Absoluta: 5%. O tamanho da amostra mínima significativa estimada foi de 67 pacientes [9]. Nesta pesquisa foram incluídos todos os pacientes internados no Hospital Escola referido e que estivessem submetidos à alimentação por via sonda nasogástrica, nasoentérica, jejunostomia ou gastrostomia. Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos, os inconscientes ou impossibilitados de comunicação verbal, aqueles que estivessem recebendo alimentação via oral, e os que estivessem utilizando sonda para alimentação com menos de 3 dias. Também foram excluídos os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, pelo difícil acesso aos mesmos O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Itajubá. Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa pelas autoras do projeto, após o esclarecimento do mesmo e solicitação da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A reação dos pacientes ao se depararem com a experiência de alimentação por meio da sonda, identifi- cando de que maneira ela era vista e compreendida, foi analisada por meio de um questionário desenvolvido e aplicado pelos autores desta pesquisa aos pacientes, enquanto estivessem recebendo alimentação por sonda, ao lado do leito. Para contextualização dos sujeitos participantes foram coletadas, através de seu prontuário, informações referentes à idade, sexo e diagnóstico, anexadas ao questionário aplicado. Foi feita a descrição estatística dos resultados a partir de frequências absolutas, relativas, tabelas de frequência e gráficos. Também efetuada análise comparativa das frequências das respostas classificadas de acordo com as variáveis “tipo de sonda”, “gênero”, “patologia presente”. Foram discutidas as implicações da primeira reação dos pacientes ao saber que receberiam alimentação enteral. Resultados e discussão No decorrer do trabalho, observou-se que o número de pacientes em uso de sonda para alimentação, ficava em torno de 5 casos por semana, uma vez que foram excluídos os internados na Unidade de Terapia Intensiva, o que daria um total de 20 pacientes por mês. Assim, o presente trabalho foi realizado com um grupo de 46 pacientes, sendo que 23 eram do sexo feminino e 23 do sexo masculino, com idade variando entre 37 e 91 anos. Quanto à faixa etária, apenas 5 pacientes (10,86%) apresentavam entre 37 e 49 anos, 15 pacientes (32,60%), se encontravam na faixa etária entre 50 e 60 anos, 15 pacientes (32,60%) tinham entre 61 e 70 anos e 11 pacientes (23,91%) mais de 70 anos (Figura 1). É importante ressaltar que a maioria dos pacientes avaliados, que estavam em uso de sonda para alimentação, possuía mais de 60 anos. Figura 1 - Faixa etária dos pacientes em uso de sonda para alimentação internados em um Hospital Escola do Sul de Minas Gerais. 11% 24% 32% 33% 37 a 49 anos 50 a 60 anos 61 a 70 anos maior 70 anos 7 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Pacientes idosos apresentam maior perda de peso na progressão da doença e com a redução de peso, há aumento do risco de úlcera de decúbito, infecção sistêmica e mortalidade. Além disso, podem apresentar multiplicidade de doenças, utilizando um maior número de medicamentos [10]. Entre as patologias presentes, as mais encontradas foram: 9 casos de pneumonia (19,5%); 5 casos (10,8%) de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); 3 casos de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), 3 de Insuficiência Renal Aguda (IRA) e 3 de Acidente Vascular Cerebral (AVC), correspondendo a 6,52% cada uma destas últimas patologias (Figura 2). As demais patologias estiveram presentes em apenas um dos pacientes e foram: câncer, AIDS, colelitíase, hepatopatia, pielonefrite, emagrecimento, traumatismo craniano, hipertensão, tuberculose, refluxo, entre outros. Além disso, alguns pacientes apresentaram mais de uma patologia. Figura 2 - Principais patologias encontradas nos pacientes em uso de nutrição enteral internados em um Hospital Escola do sul de Minas Gerais. 19 9 tro Ou o ên çã et ap ta In sid s 2 cia 2 ra AV C 3 De A 3 IR OC 3 DP IC C Pn eu m on ia 5 A pneumonia continua sendo a maior causa de morte por doenças infecciosas no mundo, apesar de todo o avanço na área médica e social no decorrer do século e da disponibilidade de novos antibióticos. Ela é a sexta causa de morte nos EUA e a quinta no Brasil, na população idosa. Esse grupo etário representa 70% de todas as pneumonias em nosso país [11]. Quando questionados sobre qual teria sido a sua primeira reação ao saber que usaria sonda para se alimentar, dos 46 pacientes, 10 (21,73%) não gostaram de saber que usariam, 7 (15,2%) aceitaram como um tratamento e 29 (63%), afirmaram ser normal (Figura 3). Observa-se nesse sentido, que a maior parte dos pacientes tende a aceitar o tratamento que lhe é imposto, sem maiores questionamentos, enquanto internados em um hospital. Figura 3 - Reação inicial dos pacientes internados em um Hospital Escola diante da informação de que usaria sonda para se alimentar. 22% 15% 63% Não gostou (revolta) Aceitou Normal Normalmente e na maioria das vezes, a nutrição enteral não é desejada, mas imposta, trazendo consigo uma carga de representação afetiva de desvinculação social, se transformando em um fator de estresse para o paciente e seus familiares [12]. As angústias e tensão sentidas com o uso da sonda para alimentação podem ser superadas com diálogo mostrando ao paciente que ele continua a ser uma pessoa íntegra, digna e de valor, independente de usar a sonda, e assim fazer com que o paciente se adapte ao uso desta técnica [13]. Quanto ao fato de terem recebido orientação de que a sonda seria introduzida em seu corpo, todos afirmaram terem sido orientados pelos profissionais de saúde, no entanto, tal informação ficou clara para 32 (69,5%) dos pacientes, 11 (23,9%) pacientes disseram não ter compreendido exatamente o procedimento e 5 pacientes (10,8%) não compreenderam a informação transmitida (Figura 4). Essas diferenças na compreensão das respostas podem ser devidas aos diferentes tipos de patologias envolvidas (que poderiam estar gerando dor ou mesmo sedação) e ao grande número de pacientes com idade mais avançada, que podem ter a audição comprometida e a capacidade de entendimento alterada. A diminuição da capacidade de ouvir muda com a idade na maioria das pessoas. Menor capacidade na audição afeta a comunicação, tornando muitas vezes a conversa incompreensível, principalmente se esta ocorre no ambiente onde há algum outro tipo de ruído [14]. A evolução das doenças nas pessoas com mais de 60 anos reduz progressivamente as reservas orgânicas, levando o organismo à deterioração gradual de sua capacidade funcional, com a consequente diminuição ou perda da autonomia [12]. No caso da introdução da sonda para alimentação e todas as possíveis consequências negativas que está pode trazer, os profissionais de saúde devem estar treinados o suficiente para repassar tais informações 8 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) e capacitados em orientar e esclarecer as dúvidas dos pacientes [7]. Figura 4 - Nível de compreensão dos pacientes diante da orientação fornecida pelo profissional de saúde sobre a introdução da sonda para se alimentar. 10% etária, menos precisa e cuidadosa era a informação transmitida, já que estes sujeitos tendem a aceitar seus tratamentos com maior facilidade. Figura 6 - Nível de compreensão dos pacientes diante da orientação fornecida pelo profissional de saúde sobre o procedimento para a introdução da sonda. 16% 23% 46% 67% Compreenderam a informação Não compreendeu exatamente a informação Não compreendeu a informação 38% Não compreensão sobre a informação recebida Compreensão total sobre a informação Em relação ao esclarecimento do motivo do uso da sonda para se alimentar, todos os pacientes foram informados sobre o objetivo da alimentação enteral, antes da mesma ser introduzida. Destes, 29 pacientes (63%) afirmaram ter compreendido a informação recebida, 13 (28,2%) não entenderam exatamente o motivo de se alimentar via sonda e 4 (8,6%) pacientes não entenderam o por que deste procedimento (Figura 5). Os mesmos motivos citados anteriormente (patologias e idade) podem explicar essas diferenças na compreensão das informações realizadas pelo profissional de saúde. Figura 5 - Nível de compreensão dos pacientes diante da informação fornecida pelo profissional de saúde justificando o uso da sonda para se alimentar. 9% 28% 63% Total compreensão sobre a informação recebida Não compreendeu exatamente Não compreendeu Quando informados de como seria o procedimento para introdução da sonda, 25 pacientes (54,3%) afirmaram não ter entendido a informação recebida, 12 (46%) dos pacientes compreenderam como seria feito o procedimento e 9 (19,5%), tiveram dúvidas nesta informação, que não ficou clara (Figura 6). Durante a execução da entrevista, foi observado que a maioria dos pacientes aceitava qualquer tratamento que lhe fosse imposto, sem questionar o “por quê” ou “como” e nesse caso, quanto maior a faixa Dúvidas sobre a informação Estudos que analisam os aspectos fonológicos da linguagem na velhice demonstram um déficit na compreensão de fonemas distorcidos ou apresentados com ruído de fundo. Este déficit muitas vezes está ligado a uma diminuição da audição. Além disso, outros trabalhos observaram que a produção de fonemas no idoso é distinta, sendo identificada por ouvintes como menos clara, apesar de não dificultar demasiadamente sua compreensão [15]. Na velhice particularmente, a dependência física é com muita frequência confundida com dependência para tomada de decisão, o que dá origem a um paternalismo social de perigosas consequências, que nega sua liberdade, autonomia e capacidade de escolha [16]. Quando questionados se a sonda lhe causava algum desconforto, 100% (46) dos pacientes responderam que sim, relatando sentir dor e incômodo. Quanto à necessidade do uso de analgésico para a introdução da sonda, todos os pacientes relataram ser necessário algum tipo de analgésico para esse procedimento, o que não foi observado nesta instituição, durante o desenvolvido desta pesquisa. Na maioria dos protocolos existentes para a introdução de sondas enterais, o uso de analgésico não é citado [4], fato que deve ser avaliado, uma vez que 100% dos pacientes analisados relataram a necessidade deste medicamento. Em relação à adaptação ao uso da sonda, apenas 3 pacientes (6,52%) relataram ter se adaptado e, 43 (93,4%) afirmaram não conseguir se adaptar a nova forma de se alimentar (Figura 7). Neste caso, aqueles que mostraram adaptação, estavam em uso de gastrostomia, uma via bastante diferente da sonda nasoentérica ou nasogástrica, cuja introdução é realizada através de procedimento cirúrgico e consequentemente, com uso de anestesia. 9 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Segundo Ceribelli e Malta [12], o uso incorreto de diretrizes para a inserção do sonda, altera a medida extraída para orientar o comprimento necessário a ser introduzido. Esta técnica deve ter bases científicas norteadoras da ação, de maneira a resultar em ação segura ao usuário do serviço de saúde. O uso de sondas por ostomias atualmente, é restrito em nosso meio, apesar de serem de grande valia nos pacientes que necessitam receber alimentos por sonda durante muito tempo [3]. Figura 7 - Adaptação ao uso de sonda para se alimentar nos pacientes internados em um Hospital Escola do sul de Minas Gerais. 7% 93% Adaptou ao uso de sonda Não adaptou ao uso da sonda Uma vez estabelecido quem deverá introduzir a sonda para alimentação, cabe ressaltar a preocupação para se obter a medida correta e a maneira adequada de se introduzir a sonda [14,17]. Pela complexidade do procedimento esta técnica deve ser realizada por profissional capacitado e legalmente habilitado como o enfermeiro, que possui em seu currículo disciplina específica para procedimentos básicos de enfermagem [14]. No entanto, ao alimentar-se, os indivíduos não estão satisfazendo somente suas necessidades fisiológicas, mas também muitas necessidades psicossociais. Além do aspecto nutritivo, a alimentação traz consigo diversas significações e implicações na vida das pessoas [18]. Para esses pacientes, alimentar-se nessas condições não corresponde a momentos de prazer e troca de afetos, pois passa a representar tensão, angústia e discriminação, intensificados pelos sentimentos de abandono, desvalia e insegurança ligados à hospitalização [19,20]. Autores relatam que pacientes com depressão, sentimentos negativos, com perda de motivação e de expectativas no futuro têm menor adesão às dietas enterais [21,22]. Conclusão Fica evidente que os cuidados prestados pelos profissionais de saúde às pessoas que necessitam de alimentação por meio de sonda são de extrema importância, pois irão garantir melhor qualidade de vida para o paciente, proporcionando tranquilidade e conforto emocional para uma melhor recuperação precoce. No presente estudo, a idade dos pacientes variou de 37 a 91 anos, sendo que a maior parte destes tinha mais de 60 anos. A principal patologia encontrada foi a pneumonia, seguida de insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica e acidente vascular cerebral, entre outros. A primeira reação dos pacientes ao saber que usariam sonda para se alimentar foi aceitar normalmente pela maioria dos pacientes. As orientações sobre a introdução da sonda no paciente, o motivo do uso da sonda e a forma como esta seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes. No entanto, o nível de compreensão em cada uma destas questões variou, sendo pouco compreendido, principalmente entre os pacientes mais idosos ou com patologias mais avançadas e graves. O desconforto provocado pela sonda e a necessidade do uso de analgésicos para introdução da mesma, foram relatados por todos os pacientes Apenas 3 pacientes afirmaram ter se adaptado ao uso da sonda para se alimentar, enquanto 43 não se adaptaram a esse procedimento. No entanto, todos os três que afirmaram adaptação, possuíam gastrostomia. Dessa forma, há necessidade da capacitação dos profissionais da saúde para orientar e realizar a inserção da sonda, minimizando erros que levem à rejeição do tratamento, uma vez que, o desejo e o prazer da alimentação pela via oral é algo que dificilmente a nutrição enteral terá como superar. Sendo assim, é importante que o profissional da saúde seja capaz de ouvir o paciente, usar as palavras cuidadosamente, reconhecer as diferenças e necessidades de cada um, tratando com o mesmo carinho e respeito que gostaria que fossem dispensados para si. Referências 1. Gruli LCF, Freitas MIPC. Introdução de sonda para alimentação: procedimentos usados em instituições de saúde diversificadas. Anais do XII Congresso Interno de Iniciação Científica da Unicamp; Campinas; 2004. 2. Cerezetti CRN. Aspectos psicológicos do paciente em terapia nutricional. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na pratica clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p.1613-5. 3. Barbosa JAG, Freitas MIF. Representações sociais sobre a alimentação por sonda obtidas de pacientes adultos hospitalizados. Rev Latino-am Enfermagem 2005;13 (2):235-42. 4. Waitzberg DL, Fadul RA, Van Aanholt DPJ, Plopper C, Terra RM. Indicações e técnicas de ministração em 10 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. nutrição enteral. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p 561-71. Bloch AS, Mueller C. Suporte nutricional enteral e parenteral. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª ed. São Paulo; Roca; 2002. p. 448-66. Teixeira Neto F. Nutrição enteral. In: Teixeira Neto F. Nutrição clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p 234-54. Prochet TC, Silva MJP. Situações de desconforto vivenciadas pelo idoso hospitalizado com a invasão do espaço pessoal e territorial. Rev Enfermagem 2008;12(2):310-5. Bebb R. A comunicação na área da saúde. In: Silva MJP. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. 3ª ed. São Paulo: Loyola; 2005. p.15. Arango HG, Mendes ST. Bioestatística: teórica e computacional. 2ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Pfrimer K, Ferriolli E. Fatores que interferem no estado nutricional do idoso. In: Vitolo MR. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio; 2008. p.459-62. Niederman MS, Bass JB, Campell GD, Fein AL, Grossman RF, Mandell LA et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.  Ceribelli MIPF, Malta MA. Inserção da sonda nasogástrica: análise dos pontos de referência. Rev Bras Nutr Clin 2006;21(1):54-9. 13. Miyadahira AMK. Princípios de assistência de enfermagem na nutrição enteral. Rev Paul Enfermagem 1984;4(2):62-8. 14. Campos MTFS, Coelho AIM. Alimentação saudável na Terceira Idade: estratégias úteis. Viçosa: UFV;2003. p.42-53. 15. Ryan E, Laurie S. Evaluations of older and younger adult speakers: influence of communication effectiveness and noise. Psychology and Aging 1990;5:514-9. 16. Neri AL.Psicologia do envelhecimento: tópicos selecionados numa perspectiva de curso de vida. Campinas: Papirus; 1995. 17. Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. 18. Cerezetti CCN. Aspectos psicológicos do paciente em suporte nutricional artificial. In: Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1995. p.178-80. 19. Cascudo LC. História da alimentação no Brasil. São Paulo: Nacional; 1968. 20. Carvalho EB, Sales TRA. Avaliação nutricional; a base da escolha terapêutica. In: Carvalho EB. Manual de suporte nutricional. Rio de Janeiro: Medsi; 1992. p.21-39. 21. Acúrcio FA, Guimarães MDC. Utilização de medicamentos por indivíduos HIV positivos: abordagem qualitativa. Rev Saúde Pública 1999;33(1):73-84. 22. Kravitz R, Hays RD, Sherbourne CD, Di Matteo MR, Rogers WH, Ordway L et al. Recall to recommendations and adherence to advice among patients with chronic medical conditions. Arch Intern Med 1993;153:1869-78. 11 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Linguiça toscana com redução no teor de sódio: caracterização microbiológica, físico-química e nutricional Toscana sausage with low sodium content: microbiological, physical-chemical and nutritional characterization Daniela Miotto Bernardi, M.Sc.*, Janesca Alban Roman, D.Sc.** *Nutricionista, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia de Alimentos, **Tecnóloga de Alimentos. Docente da Universidade Tecnológica Federal do Paraná – UTFPR, campus Toledo Resumo A linguiça toscana é definida como produto cárneo cru, obtido exclusivamente a partir de carne suína, adicionada de gordura suína e de outros ingredientes. O presente trabalho teve como objetivo elaborar linguiça toscana com baixo teor de sódio e caracterizá-la quanto à composição físico-química, microbiológica e nutricional. Elaborou-se três formulações com diferentes concentrações de sódio, que foram submetidas às analises microbiológicas (mesófilos, coliformes totais, coliformes termotolerantes, Staphylococcus aureus e Salmonella sp.) e físico-químicas (pH, atividade de água e sódio). Verificou-se também, a composição nutricional com base em informações contidas nos rótulos dos ingredientes e em tabelas de composição nutricional. As análises microbiológicas apresentaram-se dentro dos parâmetros de normalidade exigidos pela legislação. Quanto às análises físico-químicas, verificou-se pH em torno de 5,5 e atividade de água entre 0,95 e 0,98, considerada elevada, resultante da baixa adição de sódio no produto. Verificou-se uma redução média (para todas as amostras) de 64% de sódio, em relação às marcas comerciais. Quanto à gordura total e saturada, houve redução de 51 e 62%, respectivamente. A elaboração de produtos alimentícios diferenciados, que enfocam a saúde do indivíduo é uma necessidade atual do mercado. Palavras-chave: carne suína, gordura, sódio. Abstract The Toscana sausage is identified as a raw meat product, obtained only from pork with fat pork and others ingredients. The aim of this study was to elaborate a Toscana sausage with low sodium content and characterize its physical-chemical, microbiological and nutritional composition. Were prepared three formulations with different concentrations of sodium which were submitted to microbiological analysis (mesophiles, total coliforms, thermotolerant coliforms, Staphylococcus aureus e Salmonella sp). The nutritional composition was verified based on the ingredients labels and nutritional composition tables. The result of the microbiologic analysis was according to the legislation standard. As for the physical-chemical analysis was verified a pH about 5.5 and water activity about 0.95 and 0.98, which was a high value, due to the low sodium addition in the product. Was verified a 64% sodium reduction in relation to others commercials products. There was a 51% reduction of the total fat and 62% of the saturated fat. The preparation of food product that aims to increase the individual health is a market necessity due to the important role that diet has in prevention of chronic diseases. Key-words: pork meat, fat, sodium. Recebido 14 de abril de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Daniela Miotto Bernardi, BR277, km 621, Tatu-Jupy, Caixa Postal 48, 85840-000 Céu Azul PR, E-mail: [email protected], [email protected] 12 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução Alimentos cárneos frescos possuem grande susceptibilidade a contaminações microbiológicas, uma vez que estes possuem uma alta atividade de água e grande manipulação durante o processamento. Outro fator que pode influenciar na microbiota do produto é o pH [1,2]. A quantidade de sódio de um alimento está intimamente ligada aos componentes de sua formulação, como sais de cura e realçadores de sabor que possuem alto teor de sódio em sua composição, mas são coadjuvantes necessários à modificação de propriedades, tais como, textura, conservação, sabor, etc [3]. Pesquisas recentes mostram o aumento da prevalência de hipertensão na população brasileira, sendo que este aumento esta relacionado principalmente à alimentação inadequada, ou seja, ao alto consumo de sódio, calorias, álcool e falta de cálcio e potássio [4,5,6,7]. Assim, ao analisar o mercado consumidor atual, entende-se que é de grande interesse por parte da indústria de alimentos, elaborar produtos que sejam saborosos, saudáveis e que atendam a necessidade de grupos específicos, como o público de hipertensos, uma vez que a hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública. Desta forma o presente trabalho teve como objetivo desenvolver uma linguiça toscana com baixo teor de sódio e caracterizá-la quanto à composição microbiológica, físico-química e nutricional. Material e métodos sendo estocados em câmara fria com temperatura controlada. A Figura 1 ilustra as etapas realizadas para a obtenção das linguiças. Tabela I - Formulação das amostras de linguiça toscana com variação na concentração de sal e pimenta, sendo L0 (sem adição de sal), L50S (com 50% de adição de sal de sódio) e L50SK (com 50% de adição de sal de potássio). Ingredientes Carne suína magra Carne suína gorda Antioxidante Mistura comercial para cura* Emulsificante Especiarias** Água Pimenta vermelha Sal de cozinha (Na Cl) Sal light (Na Cl + K Cl) L0 84 11 0,89 0,67 0,22 0,07 3,08 0,07 0 0 L50S 84 11 0,89 0,67 0,22 0,07 2,45 0,03 0,67 0 L50SK 84 11 0,89 0,67 0,22 0,07 2,45 0,07 0 0,67 *Os teores de nitrato/nitrito ficam inferiores ao preconizado pela legislação (150ppm). ** Exceto a pimenta vermelha Figura 1 - Fluxograma do processamento da linguiça toscana. Carne suína, condimentos e conservantes ↓ Mistura ↓ Cura ↓ Embutimento Elaboração de linguiça toscana ↓ Embalagem Foi utilizada como matéria prima carne suína, proveniente de animais adultos, sem distinção de raça e desossada da carcaça inteira, adquirida no mercado local. Ingredientes como sal de cozinha (cloreto de sódio); sal light (50% cloreto de sódio e 50% cloreto de potássio), especiarias (noz-moscada, pimenta branca, pimenta vermelha e alho); nitrato e nitrito de sódio; antioxidante de gorduras e tripa suína também foram utilizados na elaboração das formulações. Os ingredientes e suas proporções utilizadas na elaboração das amostras estão indicadas na Tabela I. Os ingredientes foram pesados em balança analítica para a obtenção de cada formulação. A carne suína foi previamente moída em disco de 3 mm e separada em três porções. Os condimentos foram adicionados e misturados a massa cárnea que em seguida passou pelo processo de cura por 12 horas, em temperatura controlada na câmara fria. Posteriormente, os produtos foram embutidos em tripa suína e embalados à vácuo, ↓ Câmara de estocagem ↓ Análises (microbiológicas, físico-químicas e nutricional) Análises microbiológicas As análises microbiológicas foram realizadas por um laboratório credenciado ao Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento – MAPA, de acordo com os procedimentos descritos na Instrução normativa nº62 de 29 de agosto de 2003 [8]. Os resultados obtidos foram comparados com os parâmetros de normalidade estabelecidos pela legislação vigente [9]. Contagem padrão de microrganismos mesófilos à 37ºC (segundo o método de plaqueamento em profunidade); contagem de Coliformes totais à 36ºC e contagem de Coliformes termotolerantes à 45ºC 13 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) (segundo o método de plaqueamento e confirmação em tubos); pesquisa de Salmonella (segundo o método clássico de cultivo) e contagem de Staphylococcus aureus (segundo o método de plaqueamento e confirmação em tubos). Determinação do valor nutricional O valor nutricional foi determinado segundo os critérios estabelecidos na Resolução RDC n 360, de 23 de dezembro de 2003, regulamento técnico sobre rotulagem nutricional de alimentos embalados [10]. O valor nutricional das amostras desenvolvidas no trabalho foi obtido através de consulta em tabelas de informação nutricional e rótulos [11,12]. Em seguida foram comparados ao de 4 linguiças comerciais, através dos dados contidos na embalagem. O cálculo do valor energético foi estabelecido usando os fatores de conversão de 4 kcal/g para carboidratos e proteínas e 9 kcal/g para lipídeos. O percentual de valor diário recomendado (%VD) foi calculado com base nos valores diários de referência de nutrientes, para uma dieta de 2000 kcal, onde se preconiza a ingestão de 300 g de carboidratos, 75 g de proteínas, 55 g de gorduras e 2400 mg de sódio [13]. Resultados e discussão Análises microbiológicas Linguiças frescas são produtos onde a matéria prima é moída o que aumenta a superfície de contato; a atividade de água (Aw) é alta; a manipulação durante a fabricação é intensa e não existe tratamento térmico após o processamento. Dessa forma, a probabilidade de contaminação por microrganismos patogênicos é alta. Existem trabalhos que afirmam, que embutidos frescos onde é reduzida a quantidade de sal, a probabilidade do desenvolvimento microbiano é alta, uma vez que a atividade de água (Aw) fica muito mais intensa [16-18]. Ao verificar os resultados da avaliação microbiológica (Tabela II), observou-se que embora nas três amostras o teor de sódio estivesse reduzido, a carga microbiana mostrou-se dentro dos parâmetros de normalidade exigidos pela legislação vigente [9]. A presença coliformes termotolerantes, Staphylococcus aureus e Mesófilos encontrados nos produtos desenvolvidos foi inferior aos achados de Almeida [1]. Análises físico-químicas e valor nutricional Determinação do sódio e tabela nutricional Análises físico-químicas As análises físico-químicas foram realizadas por um laboratório credenciado ao Ministério de Agricultura, Pecuária e Abastecimento e os resultados foram expressos na forma de laudo técnico. A atividade da água (Aw) foi determinada utilizando-se do equipamento automático Aqualab e o pH foi determinado segundo o método oficial descrito no LANARA [14]. A análise do teor de sódio foi realizada segundo a metodologia descrita pela AOAC [15]. A composição da linguiça toscana elaborada foi comparada à quatro amostras de produtos comercias. Os dados estão apresentados na Tabela III. Os três produtos desenvolvidos possuíam quantidades similares de todos os ingredientes, exceto o sal e a pimenta. Dessa forma, não houve variação no valor nutricional. Ao comparar a tabela nutricional das amostras com outras quatro marcas comerciais observou-se grande superioridade do produto, com relação ao teor de sódio, gordura total e gordura satu- Tabela II - Laudos das análises microbiológicas das linguiças frescais formuladas com redução de sódio, sendo L0 (sem adição de sal), L50S (com 50% de adição de sal de sódio) e L50SK (com 50% de adição de sal de potássio). Análises Mesófilos à 37º C (UFC/g) Coliformes totais à 36ºC (UFC/g) Coliformes termotolerantes à 45º C (UFC/g.) Staphylococcus Aureus (UFC/g) Salmonella sp/25g * Resolução – RDC no12 (ANVISA, 2001). L0 L50S L50SK 3,0 x 103 4,6 x 102 1,0 x 101 <1,0 x 101 Ausência 2,4 x 103 3,3 x 102 <1,0 x101 <1,0 x101 Ausência 2,0 x 103 2,4 x 102 <1,0 x 101 <1,0 x 101 Ausência Parâmetros Legislação* Não há Não há 5,0 x 103 5,0 x 103 Ausência 14 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Tabela III - Comparação do valor nutricional de uma porção (60g) das amostras elaboradas de linguiça toscana (L0, LS50, L50SK) com redução do teor de sódio em comparação com quatro marcas comerciais (LCM). Valor calórico Carboidratos Proteína Gordura Gordura Sat. Gordura trans Fibra Sódio L0 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 102 mg* L50S 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 132 mg* L50SK 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 108 mg* LCM1 130 kcal 6g 10 g 7g 6g 0 1g 660 mg LCM2 125 kcal 0 11 g 9g 4g 0 0 740 mg LCM3 192 kcal 1g 10 g 16 g 7g 0 1g 894 mg LCM4 312 kcal 8,6 g 11,5 g 16,8 g 6g 0,2 g 0 1594 mg * Dados laboratoriais rada. Quanto ao sódio houve uma redução média de 64% em relação às marcas comerciais. E em relação à gordura total e gordura saturada, houve redução respectivamente de 51% e 62%. vez mais fundamental na prevenção de doenças, dentre elas a hipertensão arterial. Determinação do pH e Aw 1. Almeida OC. Avaliação físico-química e microbiológica de linguiça toscana porcionada e armazenada em diferentes embalagens, sob condições de estocagem similares às praticadas em supermercados. [Dissertação]. Campinas: UNICAMP, Faculdade de Engenharia de Alimentos; 2005. 53p. 2. Costa EL, Silva JA. Avaliação microbiológica da carne de sol laboral com baixos teores de cloreto de sódio. Rev Cienc Tecnol Aliment 2001;21:149-53. 3. Ferrari CC, Soares LMV. Concentrações de sódio em bebidas carbonatadas nacionais. Rev Cienc Tecnol Aliment 2004;23:414-7. 4. Reis NT. Nutrição clínica na hipertensão arterial, 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. 5. Castro I, Luna RL. Hipertensão arterial sistêmica. In: Castro I, Batlouni M, Cantarelli E, Ramires JAF, Luna RL, Feitosa GS. Cardiologia: Princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.791-813. 6. Cabral PC, Melo AMCA, Amado TCF, Santos RMAB. Avaliação antropométrica e dietética de hipertensos atendidos em ambulatório de um hospital universitário. Rev Nutr 2003;16:61-71. 7. Molina MDCB, Cunhab RS, Herkenhoffb LF, Millb JG. Hipertensão arterial e consumo de sal em população urbana. Rev Saúde Pública 2003;37:743-50. 8. Brasil, Instrução normativa n.62, de 26 de agosto de 2003. Métodos analíticos oficiais para análises microbiológicas para controle de produtos de origem animal e água. Diário Oficial da União, Brasilia, DF; 2003. 9. Brasil, Resolução RDC nº 12, de 02 de janeiro de 2001. Regulamento Técnico sobre padrões microbiológicos para alimentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2001. 10. Brasil. Resolução RDC n°360, de 23 de dezembro de 2003. Regulamento técnico sobre rotulagem nutricional de alimentos embalados. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2003. 11. IBGE. Estudo Nacional da despesa familiar: Tabela de composição de alimentos, 5ª ed. Rio de Janeiro; 1999. 12. NEPA. Tabela de composição de alimentos: TACO versão II, 2ª ed. São Paulo: NEPA-UNICAMP; 2006. Segundo Almeida [1], o valor do pH da carne tem grande importância, uma vez que influencia na microbiota do produto, ajuda a classificar seu estado de conservação e é um importante fator para determinação da cor. Milani [18] sugere que quanto mais elevado o pH, maior é a probabilidade de desenvolver microrganismos. Os valores considerados como normais de pH para produtos cárneos, oscilam entre 5,2 e 6,8, sendo assim, os valores de pH das linguiças elaboradas, encontraram-se dentro da normalidade, uma vez que o pH da amostra L0 foi de 5,54, o ph da a amostra L50S foi de 5,6 e o da amostra L50SK foi de 5,47. Este pode ter sido um fator determinante na baixa contaminação microbiana no produto [19]. Quando a atividade de água está elevada, entre 0,97 e 0,88, as carnes processadas, possuem baixo tempo de prateleira e as amostras de linguiça L0 e L50S enquadram-se nesta classificação, uma vez que respectivamente tiveram Aw igual a 0,97 e 0,978. A amostra L50SK obteve atividade de água igual a 0,955. [2,20]. Conclusão Foi possível elaborar uma linguiça toscana, semelhante à convencional, porém com redução nos teores de sódio (64%), de gordura total (51%) e de gordura saturada (62%) com características microbiológicas e físico-químicas aceitáveis. Assim, a elaboração de novos produtos alimentícios que apresentem formulações diferenciadas, melhorando o aspecto nutricional e enfocando a saúde do indivíduo é uma necessidade atual do mercado, visto que a dieta tem um papel cada Referências 15 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 13. ANVISA. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Rotulagem Nutricional Obrigatória. Manual de Orientação às Indústrias de Alimentos. 2 versão. Brasília; 2005, p44. 14. LANARA. Métodos analíticos oficiais para controle de produtos de origem animal e seus ingredientes: II Métodos Físicos e Químicos. Brasília: Ministério da Agricultura. Secretaria Nacional de defesa Agropecuária. Laboratório Nacional de Referência Animal, 1981. 15. Association of Official Analytical Chemists: Official Methods of Analysis, 15th ed. Washington: W. Horwitz; 1990. 16. Pereda JAO, Rodrígues MIC, Álvarez LF, Sanz MLG. Tecnologia de alimentos: Alimentos de origem animal. 2a ed. Sao Paulo: Artmed; 2005. 17. Silva WP, Lima AS, Gandra EÁ, Araújo MR, Macedo MRP, Duval EH. Listeria spp. no processamento de linguiça frescal em frigoríficos de Pelotas, RS, Brasil. Rev Cienc Rural 2004;34:911-916. 18. Milani LIG, Fries LLM, Paz PB, Bellé M, Terra NN. Bioproteção de linguiça de frango. Rev Cienc Tecnol Aliment 2003;23:161-6. 19. Hammes WP, Bantleon A, Min S. Lactic acid bacteria in meat fermentation. FEMS Microbiology Review 1990;87:165-74. 20. Souza NL. Efeito da combinação do lactato e diacetato de sódio nas características sensoriais, físico-químicas, cor e textura de um produto similar a carne de sol. Campinas, 2005, 246-250p. [Dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Faculdade de Engenharia de Alimentos; 2005. p.246-50. 16 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Avaliação do estado nutricional de préescolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando Nutritional status assessment of children in nursery assisted by the “Ajuda Alimentando” program Mariana Delega de Souza*, Samanta Morelli Rodrigues**, Maria do Carmo Azevedo Leung***, Patrícia Giordano Kopieczyk**** *Nutricionista, pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, São Paulo, **Nutricionista, pósgraduanda em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pelo GANEP, ***Nutricionista, docente e supervisora de estágio do Centro Universitário São Camilo, São Paulo, ****Nutricionista responsável técnica do Programa Ajuda Alimentando Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de crianças de 2 a 5 anos incompletos da Creche ABC Novo Mundo, na cidade de São Paulo. Foi utilizado um questionário para caracterização da população. As crianças foram pesadas e medidas e os índices peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e índice de massa corporal/idade (IMC/I) expressos em escore-z. Os dados mostraram que 38,9% dos responsáveis possuem o 2° grau completo, porém, 33,9% o 1° grau incompleto. 52,5% das famílias encontram-se na classe socioeconômica C e 37,3% na D. Não houve casos de magreza e a prevalência de risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade foi alta, quando considerado o índice P/E (31,5%, 10,1% e 5,6%, respectivamente) ou o índice IMC/I (32,6%, 11,2% e 5,6%). Conclui-se que o excesso de peso é um problema de saúde pública nesta população, sendo importante a elaboração de ações educativas envolvendo crianças, familiares e educadoras. Palavras-chave: avaliação nutricional, antropometria, pré-escolares, sobrepeso. Abstract The objective of this study was to evaluate the nutritional status of 2 to 5 years old children of ABC Novo Mundo Nursery, in the city of São Paulo. A questionnaire was used to characterize the population. Children were weighed and measured and the weight/age (W/A), height/age (H/A), weight/height (W/H) and body mass index/age (BMI/A) index expressed as a z-score. The data showed that 38.9% of parents have full second degree, however, 33.9% incomplete first degree. 52.5% of families were in the socioeconomic class C and 37.3% in D. There were no cases of underweight and prevalence of overweight risk, overweight and obesity was high, taking the W/H index (31.5%, 10.1% and 5.6% respectively) or BMI/I index (32.6%, 11.2% and 5.6%). As a conclusion, the overweight is a public health problem in this population, and is important the development of educational activities involving children, relatives and educators. Key-words: nutrition assessment, anthropometry, preschool, overweight. Recebido 18 de junho de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Patrícia Giordano Kopieczyk, Programa Ajuda Alimentando, Centro da Cultura Judaica, Rua Oscar Freire, 2500, São Paulo SP, Tel: (11)3065-4331, Email: [email protected] 17 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O acompanhamento da situação nutricional da população infantil de um país constitui um instrumento essencial para aferir a evolução das condições de saúde e de vida não só das crianças, mas também da população em geral, considerando seu caráter multicausal, relacionado ao grau de atendimento das necessidades básicas como alimentação, saneamento, acesso aos serviços de saúde, nível de renda e educação, entre outros [1-3]. O estado nutricional indica em que proporção as necessidades fisiológicas de nutrientes estão sendo supridas e está relacionado com a ingestão e absorção dos alimentos, sua disponibilidade e com as necessidades específicas de cada nutriente [4-6]. Nutricionalmente, o período entre o desmame e os cinco anos de idade é a fase mais vulnerável da vida de uma criança. O crescimento rápido, a perda de imunidade passiva e o desenvolvimento do sistema imunológico contra infecções determinam necessidades nutricionais específicas nesse período, trazendo a necessidade de monitorar o estado nutricional nessa faixa etária [4]. A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independentemente de suas etiologias, afetam o crescimento infantil e ele traduz as condições de vida no presente e no passado. Uma deficiência quantitativa e/ou qualitativa do consumo de nutrientes e as infecções de repetição constituem uma das causas imediatas mais significativas destes problemas. Essas duas condições são descritas como resultado do padrão de vida da população, que inclui dificuldades sociais e econômicas que se refletem em condições inadequadas de moradia, comprometem a aquisição de uma alimentação balanceada e dificultam o acesso aos serviços de saúde [6-8]. A importância da avaliação nutricional decorre da influência decisiva que o estado nutricional exerce sobre a morbi-mortalidade, o crescimento e o desenvolvimento infantil. Esta avaliação tem por objetivo verificar o crescimento e as proporções corporais em um indivíduo ou em uma comunidade. Acrescentase a triagem da população para cuidado individual de saúde, a identificação de mudanças tendenciosas no estado nutricional, o planejamento e acompanhamento de programas, a política para alimentação e nutrição e o estabelecimento de um sistema de alarme precoce [1,4,7]. Para determinar o estado nutricional, a avaliação antropométrica é considerada eficaz, de fácil aplicabilidade e compreensão, com a vantagem de permitir rápida avaliação, ser barato e não invasivo, possibilitando avaliar o potencial de desenvolvimento físico alcançado [3,7-9]. Fato interessante que se tem observado com a utilização da antropometria no decorrer dos últimos anos é a inversão nas taxas de desnutrição e obesidade [3]. Nas últimas décadas houve expressiva redução na prevalência de desnutrição energético-proteica (DEP) em crianças menores que cinco anos no mundo. No Brasil, no período de 1975 a 1989, observou-se que para estas crianças houve uma queda de 60% na prevalência de desnutrição em todo país, resultante provavelmente da melhoria do acesso e da resolutividade das ações de saúde e da ampliação da cobertura da assistência ao parto e pré-natal, à proteção vacinal e ao saneamento básico. Entretanto, de acordo com a última Pesquisa Nacional de Demografia em Saúde (PNDS), verificou-se que 22% da população infantil ainda apresentavam indicadores antropométricos compatíveis com DEP, principalmente nas regiões Nordeste e Norte, ainda caracterizada como um problema de Saúde Pública [2,4,10]. A prevalência de sobrepeso em crianças vem aumentando gradativamente nos últimos anos, sendo considerado problema atual de saúde pública pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Estima-se que existam mais de 17,6 milhões de crianças menores de 5 anos com sobrepeso ou com risco de sobrepeso em todo o mundo [11]. Estudos estimam que, no Brasil, haja cerca de três milhões de crianças, com idade inferior a 10 anos de idade, apresentando excesso de peso. Desses casos, 95% estariam relacionados à má alimentação, enquanto apenas 5% seriam decorrentes de fatores endógenos. Outro aspecto importante é o fato de que, apesar dessa patologia ser ainda prevalente em crianças da classe média e alta, é crescente o seu surgimento em crianças pobres [12]. É indiscutível a importância de uma alimentação adequada do ponto de vista nutricional para assegurar crescimento e desenvolvimento, principalmente durante a infância, e o seu papel para a promoção e a manutenção da saúde e do bem-estar do indivíduo. A verdadeira revolução que ocorreu no modo de vida das famílias e nos hábitos alimentares das crianças nos últimos 25 anos pode ser atribuída a diversos aspectos sociais e econômicos, com destaque à crescente participação da mulher no mercado de trabalho, além de outros fatores como a implantação de indústrias multinacionais de alimentos e a crescente comercialização de produtos alimentícios em grandes redes de supermercados. Em consequência a estas transformações socioeconômicas, as creches vêm se tornando uma necessidade significativa da população [2,13]. 18 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) As creches são instituições que atendem a crianças de zero a três anos e pré-escolares de quatro a seis anos. As duas faixas etárias compreendem a educação infantil, que é a primeira etapa da educação básica e tem como finalidade o desenvolvimento integral da criança em seus aspectos físico, psicológico, intelectual e social [5,12]. As crianças frequentadoras de creches permanecem na instituição de oito a dez horas por dia e, durante este tempo, recebem dois terços de suas necessidades nutricionais. É necessário que a alimentação e os cuidados oferecidos satisfaçam suas necessidades e influenciem favoravelmente o seu estado nutricional [5]. No Brasil, apenas 10 a 15% das crianças frequentam creches públicas, que representam uma das estratégias para aprimorar o crescimento e desenvolvimento de crianças pertencentes aos estratos sociais menos favorecidos. A rede municipal de São Paulo atende 84 mil crianças na faixa etária de 4 a 84 meses que permanecem grande parte de seu dia na creche. Assim, a vigilância nutricional constitui-se num programa essencial para esse importante contingente de crianças [1,13]. Diante do exposto acima, fica evidenciada a importância da avaliação nutricional da população atendida pelas creches, a fim de detectar desvios nutricionais que possam interferir no desenvolvimento adequado das crianças, já que passam a maior parte do dia nessas instituições. O objetivo deste estudo é avaliar o estado nutricional de crianças de 2 a 5 anos incompletos da Creche ABC Novo Mundo, na cidade de São Paulo. Material e métodos Foi realizada pesquisa transversal com 89 crianças de 2 a 5 anos incompletos, de ambos os gêneros, frequentadoras da Creche ABC Novo Mundo, localizada na zona leste da cidade de São Paulo e atendida pelo Programa Ajuda Alimentando, nos meses de outubro e novembro de 2009. O “Ajuda alimentando” é um Programa Social do Centro da Cultura Judaica que tem como objetivos combater o desperdício de alimentos e minimizar os efeitos da fome e da desnutrição. Além da arrecadação e distribuição dos alimentos, o Programa desenvolve trabalhos educativos que visa capacitar os funcionários das instituições atendidas focando o aproveitamento integral dos alimentos e a segurança alimentar. Com uma nutricionista, um grupo de voluntárias e serviço de transporte terceirizado, o programa assiste atualmente 32 instituições sociais e, em 2008, arrecadou 108 toneladas de alimentos, complementando 1.280.000 refeições. Foram incluídas todas as crianças com idade entre 2 e 5 anos incompletos, de ambos os gêneros e que frequentavam a creche durante o período de estudo. O critério de exclusão foi a idade abaixo ou acima da faixa etária adotada. Para que fosse possível a participação das crianças, foi solicitada a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela diretora da instituição, autorizando a realização da coleta de dados. Para caracterização da população de estudo, um questionário com dados sociais, biológicos e alimentares foi entregue aos responsáveis para ser preenchido. Os critérios adotados foram os propostos pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2008) [14] para o nível socioeconômico, escolaridade dos pais em 1° grau, 2° grau ou ensino superior completo ou incompleto, a frequência quinzenal, mensal, trimestral, semestral ou anual de doenças e se houve ou não o aleitamento materno da criança e se o período deste foi maior ou menor que seis meses. Para determinação do estado nutricional, foi realizada avaliação antropométrica por meio da coleta das medidas de peso e estatura. Na verificação do peso foi utilizada balança plataforma digital da marca Micheletti®, com capacidade de 200 kg e precisão de 10 g. As crianças foram pesadas descalças e sem objetos nos bolsos ou nas mãos. A estatura foi obtida utilizando-se fita métrica inelástica de 150 cm, dividida em centímetros e subdividida em milímetros, que foi afixada em parede lisa e sem rodapé, em ângulo de 90° com o chão. A medida foi realizada com as crianças descalças, sem adornos na cabeça e com a nuca, os ombros, as nádegas e os calcanhares alinhados à parede. A leitura da fita foi realizada com precisão de 0,1 cm, com auxílio de um esquadro que foi colocado acima da cabeça da criança. Foram calculados os índices de peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e índice de massa corporal/idade (IMC/I), na forma de escore-z, utilizando a classificação proposta no ano de 2009 [15] para as curvas padrão propostas pela World Health Organization (WHO), em 2006 [16]. Os resultados encontrados foram relacionados ao gênero e à caracterização da população obtida pelo questionário enviado aos responsáveis. Este projeto faz parte de estudo maior aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São Camilo sob o protocolo de nº 158/07. Resultados Das 89 crianças estudadas, 57,3% (n = 51) eram do gênero feminino e 42,7% (n = 38) do gênero masculino. A idade variou de 27 a 56 meses. 19 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Obteve-se 66,3% (n = 59) de resposta do questionário enviado aos pais. Destes, a escolaridade do responsável predominante foi o 2° grau completo com 38,9% (n = 23), porém seguida por 33,9% (n = 20) de responsáveis com apenas o 1° grau incompleto. Outros 11,9% (n = 7) dos responsáveis relataram possuir o 2° grau incompleto, 8,5% (n = 5) o ensino superior incompleto, 5,1% (n = 3) o 1° grau completo e 1,7% (n = 1) o ensino superior completo. Em relação ao nível socioeconômico, 52,5% (n = 31) foram classificados na classe C, 37,3% (n = 22) na classe D, 6,8% (n = 4) na classe B2, 1,7% (n = 1) na classe B1 e 1,7% (n = 1) na classe E. Nenhuma família foi classificada nas classes A1 e A2. Dentre aquelas que tiveram o questionário respondido, 88,1% (n = 52) das crianças receberam aleitamento materno, sendo 69,2% (n = 36) por período maior ou igual a seis meses. Considerando-se doenças comuns na infância, a frequência de gripe nas crianças predominante relatada pelos responsáveis foi trimestral, com 40,7% (n = 24). A diarréia e as verminoses ocorrem anualmente em 57,6% (n = 34) e 54,2% (n = 32) dos casos, respectivamente, e 52,5% (n = 31) das crianças não apresentam cáries. A avaliação do estado nutricional está demonstrada nas tabelas a seguir. A prevalência de crianças com baixa estatura para a idade mostrou-se como um problema de saúde pública na população estudada, por ter um valor total de 4,5%, que está acima de 2,3%, limite de prevalência esperada. Analisando-se os gêneros feminino e masculino separadamente, o problema também esteve presente em ambos, que apresentaram prevalência de 5,9% e 2,6%, respectivamente. De acordo com o índice P/I, observou-se prevalência de 1,1% de baixo peso para a idade, não sendo este um problema de saúde pública na população estudada, mesmo quando observados os resultados nos gêneros separadamente. Já a prevalência de crianças pesadas para a idade mostrou-se elevada (15,7%), com 21,6% para gênero feminino e 7,9% para o gênero masculino. Como é possível observar na Tabela III, não houve casos de magreza ou magreza acentuada entre as crianças estudadas. Porém, é necessário destacar a alta prevalência de risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade, sendo todos configurados como um problema de saúde pública, tanto no gênero feminino (31,4%, 13,7% e 7,8% respectivamente) quanto no gênero masculino (31,6%, 5,3% e 2,6% respectivamente). Resultados similares aos da Tabela III são observados na tabela 4, sendo que o índice IMC/I confirma Tabela I - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico E/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Baixa estatura para a idade Estatura adequada para a idade TOTAL Gênero feminino n % 3 5,9 48 94,1 51 100,0 Gênero masculino n % 1 2,6 37 97,4 38 100,0 TOTAL n 4 85 89 % 4,5 95,5 100,0 Tabela II - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico P/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Baixo peso para a idade Peso adequado para a idade Peso elevado para a idade TOTAL Gênero feminino n % 1 1,9 39 76,5 11 21,6 51 100,0 Gênero masculino n % 0 0,0 35 92,1 3 7,9 38 100,0 TOTAL n 1 74 14 89 % 1,1 83,12 15,7 100,0 Tabela III - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico P/E segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Eutrofia Risco de sobrepeso Sobrepeso Obesidade TOTAL Gênero feminino n % 24 47,1 16 31,4 7 13,7 4 7,8 51 100,0 Gênero masculino n % 23 60,5 12 31,6 2 5,3 1 2,6 38 100,0 TOTAL n 47 28 9 5 89 % 52,8 31,5 10,1 5,6 100,0 20 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Tabela IV - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico IMC/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Eutrofia Risco de sobrepeso Sobrepeso Obesidade TOTAL Gênero feminino n % 23 45,1 17 33,3 7 13,8 4 7,8 51 100,0 a gravidade do excesso de peso na população estudada, já evidenciada pelo índice P/E. Discussão Estudo realizado no distrito de Duque de Caxias, no Rio de Janeiro, que utilizou o padrão de referência WHO (2006), encontrou resultados mais alarmantes de déficit no índice E/I do que este estudo, com 8,6%. A escolaridade do chefe da família foi um determinante intermediário que apresentou associação com este parâmetro e, dentre os determinantes básicos, associou-se a renda familiar mensal [17]. Apesar de a maioria dos responsáveis pelas crianças participantes deste estudo terem relatado possuir o 2° grau completo, a proporção de indivíduos com o 1° grau incompleto, baixa escolaridade, foi similar e consideravelmente grande. Da mesma forma, houve predomínio de famílias com baixa renda, prevalecendo as classes socioeconômicas C e D. Fernandes, Gallo e Advíncula [3], que utilizaram outro padrão de referêcia, o National Center for Health Statistics (NCHS), observaram uma tendência de deslocamento da curva E/I para a direita em estudo com crianças frequentadoras de Escolas Municipais de Ensino Infantil (EMEI) do município de Mogi-Guaçú, em São Paulo, com prevalência de 1,2% de indivíduos com escore-z ≥ -2, valor inferior ao encontrado no presente estudo. Em geral, há uma tendência de aumento da baixa estatura para a idade e de redução do baixo peso para a idade ao se empregar a WHO (2006), sendo que parte expressiva dessas variações pode ser explicada por características de cada uma das curvas [9]. Porém, também utilizando a referência do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] e Fisberg, Marchioni e Cardoso [1] encontraram prevalências superiores de déficit de estatura, com 10,5% e 7,0%, respectivamente. Um dos mais importantes parâmetros de qualidade de vida da população é o crescimento em altura das crianças. A deficiência no índice E/I indica que a criança apresenta desnutrição crônica, pois as consequências do déficit nutricional começaram a intervir na estatura [3,8]. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a educação materna tem íntima Gênero masculino n % 22 57,9 12 31,6 3 7,9 1 2,6 38 100,0 TOTAL n 45 29 10 5 89 % 50,6 32,6 11,2 5,6 100,0 relação com o estado nutricional da criança e com o melhor planejamento familiar [8]. O comprometimento da imunidade, com consequente diminuição da resistência às infecções, é mais uma consequência da carência nutricional, ampliando riscos ao crescimento e desenvolvimento saudável na população de menores de cinco anos [7]. As baixas frequências dos problemas de saúde questionados aos responsáveis das crianças em questão estão de acordo com essas afirmações, já que a prevalência de baixa estatura para a idade encontrada no presente estudo foi inferior à maioria dos estudos analisados. Quando são identificadas situações de risco no meio familiar das crianças acompanhadas, torna-se necessário uma vigilância mais próxima, pois tais fatores, como a baixa escolaridade materna, condições inadequadas de moradia, baixa renda e desestruturação familiar, aumentam a probabilidade de doenças infantis [8]. O aleitamento materno, que foi recebido pela maioria das crianças e em grande parte por período maior ou igual a seis meses, possivelmente contribuiu para as menores taxas de déficit de estatura encontradas pelo presente estudo, através da garantia de um aporte adequado de energia. Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17] observaram valores superiores de déficit nutricional em relação ao índice P/I, com prevalência de 2,8%. Utilizando a referência do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] também observaram altas taxas de baixo peso, com 5,1% de crianças com escore-z < -2. Em relação ao excesso de peso os valores apresentaramse inferiores aos deste estudo, com apenas 0,9% de indivíduos com escore-z acima de +2. Já o estudo de Mogi-Guaçú evidenciou a média geral e a mediana deste índice deslocadas para a direita do referencial. Ambas as prevalências de baixo peso e peso elevado para a idade foram menores do que as observadas neste estudo, 0,6% e 10,1%, respectivamente [3]. É necessário citar que o P/I não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do déficit ou excesso de peso em crianças, devendo-se utilizar os índices de P/E ou IMC/I [15]. No estudo de Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17], 3,3% das crianças apresentaram déficit nutricional 21 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) considerando-se o índice P/E, diferentemente deste estudo, que não encontrou nenhum caso de desnutrição. Almeida e Rodrigues [8], apesar de utilizarem outro padrão de referência, também encontraram maiores prevalências, com 4,4% de déficit leve de peso e 1,2% de desnutridos. Em outro estudo, de acordo com o diagnóstico nutricional, índice peso para estatura (P/E), verificouse uma porcentagem significativa de sobrepeso, 8,6% e uma porcentagem muito reduzida de desnutrição, 1,1%, resultado semelhante ao encontrado no presente estudo [16]. O mesmo pode-se observar no estudo realizado por Biscegli et al. [4], com crianças de baixa renda frequentadoras de creche pública, que revelou maior prevalência de obesidade do que desnutrição. No estudo de Mogi-Guaçú, do total de crianças, aproximadamente 25% encontraram-se acima do peso adequado, quando se levou em consideração o IMC. A tendência de sobrepeso e obesidade foi expressa no deslocamento dos valores do IMC para a direita da mediana do referencial do NCHS [3]. Foi possível observar que o índice IMC/I evidenciou mais casos de risco de sobrepeso e sobrepeso em comparação ao índice P/E. Da mesma forma, em estudo com crianças indígenas menores que 60 meses, o índice IMC/I mostrou-se mais sensível do que o índice P/E, resultando em importantes alterações nas prevalências de sobrepeso [9]. Várias pesquisas enfatizam o aumento de peso de crianças nos últimos anos. No Brasil, vem ocorrendo a transição nutricional, o rápido aumento das taxas de obesidade que tem ocorrido em curto intervalo de tempo, agregando uma nova preocupação, no âmbito das políticas públicas, que envolve os cuidados alimentares e nutricionais com as crianças [3]. Os resultados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2002-2003, realizado pelo IBGE, em população brasileira adulta e adolescente confirmam que a desnutrição vem sendo substituída pelo excesso de peso nesse estrato populacional. A grande preocupação é que essa transição já vem ocorrendo na faixa etária pediátrica, com prevalências de sobrepeso semelhantes àquelas encontradas nos países desenvolvidos, como Inglaterra, Estados Unidos e Canadá. No entanto, nestes países, o excesso de peso vem atingindo gradativa e mais frequentemente o indivíduo de menor poder aquisitivo, onde o aspecto financeiro deixa de ter tanta importância, passando a ser considerados de maior risco os indivíduos com baixo acesso à educação [11]. Existem indicações de que os fatores socioeconômicos estão relacionados com o excesso de peso, pois alguns estudos apontam para o fato de que os casos de sobrepeso e de obesidade estão aumentando nas classes menos favorecidas, deixando, portanto, de estar associados somente aos grupos de maior renda, transformando-se em uma característica da pobreza. Dados de prevalência de sobrepeso em crianças menores de cinco anos, no período entre 1989 e 1996, revelaram maiores prevalências nas regiões menos desenvolvidas [18]. No entanto, Corso, Viteritte e Peres [18], em seu estudo, observaram que as crianças que vivem em melhores condições de vida (áreas não carentes) possuem maior risco de desenvolver sobrepeso, quando comparadas com as crianças que residem em áreas carentes. Outro aspecto a se comentar sobre a condição socioeconômica como fator de risco para a gênese da obesidade infantil é que uma condição financeira deficiente, como a do grupo estudado, geralmente está associada também a uma baixa escolaridade entre os integrantes da família. Essa última característica está diretamente associada à qualidade dos cuidados oferecidos à criança, pois uma família com uma instrução menor assimila menos as orientações de educação em saúde dadas por profissionais. Também há uma possibilidade maior de se encarar, devido aos padrões culturais, o sobrepeso infantil como algo normal para a idade, concebido como sendo um fenômeno passageiro [12]. É preciso destacar que o maior risco em longo prazo da obesidade infantil, é sua persistência no adulto, com todas as consequências associadas para a saúde. Este fato já produz preocupação em nível de saúde pública, pois a presença de obesidade leva a um aumento nas taxas de morbidade e de algumas doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, problemas ortopédicos e distúrbios psicológicos e sociais) [3,4]. Assim como neste estudo, o estudo de Corso, Viteritte e Peres [18], as meninas apresentaram risco elevado de sobrepeso quando comparadas aos meninos. Diferentemente, Barreto, Brasil e Maranhão [11] encontraram maior ocorrência de sobrepeso no gênero masculino, o que mostra que há divergências na literatura quanto à maior ocorrência de risco de sobrepeso ou sobrepeso no gênero masculino ou feminino, na faixa etária estudada. O gênero, portanto, não é um fator de risco comprovado para o desenvolvimento da obesidade em pré-escolares. Argumentos científicos são impostos, mediante várias pesquisas mundiais, na elucidação do efeito protetor do leite materno contra a obesidade, sendo que durante a amamentação haveria uma promoção na diminuição da suscetibilidade da criança ser obesa na infância e continuar assim na fase adulta, a partir de uma exposição, por determinado período, aos componentes do leite materno [12]. Contraditoriamente, os achados do presente estudo revelam que apesar de a maioria das crianças terem recebido o aleitamento materno, as taxas de sobrepeso e obesidade foram ele- 22 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) vadas. Esse fato pode dever-se à introdução incorreta da alimentação complementar. Conclusão A partir do estudo com a população infantil, aqui representada por 89 crianças de 2 a 5 anos incompletos frequentadoras de uma creche municipal do estado de São Paulo, foi possível observar que não houve diferença significante entre os gêneros, com proporção similar de meninos e meninas. O nível socioeconômico da população foi baixo, com predomínio das classes C e D. Com relação à prevalência de certas doenças comuns na infância, observou-se baixa frequência e a maioria das crianças recebeu o aleitamento materno por período igual ou superior a seis meses. Por meio da avaliação nutricional, conclui-se que o excesso de peso configura-se como um problema de saúde pública nesta população, fato que não ocorre com o déficit de peso. Os problemas nutricionais são possíveis de serem identificados, reconhecidos e tratados na atenção básica de saúde, desde que os serviços e profissionais direcionem a atenção e metodologias para a vigilância deste agravo. A alta prevalência de excesso de peso em crianças demonstra a importância de programas que estimulem o hábito de vida saudável. Dessa forma, é importante a elaboração de ações educativas direcionadas não só às crianças, mas também ao ambiente familiar como um todo, com o objetivo da adoção de um estilo de vida adequado, proporcionando a redução do comprometimento no crescimento e desenvolvimento das crianças e a prevenção do surgimento de doenças crônicas na idade adulta. Além disso, as educadoras devem ser orientadas sobre nutrição básica, para que possam contribuir para a ingestão adequada de nutrientes e a melhora no estado nutricional das crianças. Agradecimentos À Rosely Viotto Barrilli e toda a equipe da Creche ABC Novo Mundo, pela receptividade e permissão para a coleta de dados. Referências 1. Fisberg RM, Marchioni DML, Cardoso MRA. Estado nutricional e fatores associados ao déficit de crescimento de crianças frequentadoras de creches públicas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2004;20(3):812-7. 2. Tuma RCFB, Costa THM, Schmtiz BAS. Avaliação antropométrica e dietética de pré-escolares em três creches de Brasília, Distrito Federal. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. 2005; 5(4):419-28. 3. Fernandes IT, Gallo PR, Advíncula AO. Avaliação antropométrica de pré-escolares do município de MogiGuaçú, São Paulo: subsídio para polícias públicas de saúde. Rev Bras Saúde Matern Infant 2006;6(2):217-22. 4. Biscegli TS, Corrêa CEC, Romera J, Hernandez JLJ. Avaliação do estado nutricional e prevalência da carência de ferro em crianças frequentadoras de uma creche. Rev Paul Pediatria 2006;24(4):323-9. 5. Biscegli TS, Polis LB, Santos LM, Vicentin M. Avaliação do estado nutricional e do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças frequentadoras de creche. Rev Paul Pediatria 2007;25(4):337-42. 6. Menezes RCE, Osório MM. Consumo energéticoprotéico e estado nutricional de crianças menores de cinco anos, no estado de Pernambuco, Brasil. Rev Nutr 2007;20(4):337-47. 7. Sousa FGM, Araújo TL. Avaliação nutricional de crianças de seis a sessenta meses. Rev Bras Enferm 2004;57(5):534-6. 8. Almeida MAB, Rodrigues ACP. Avaliação do estado nutricional de crianças de 0 a 6 anos de idade. Nutrição Brasil 2008;7(4):238-43. 9. Orellana JDY, Santos RV, Coimbra-Jr CEA, Leite MS. Avaliação antropométrica de crianças indígenas menores de 60 meses, a partir do uso comparativo das curvas de crescimento NCHS/1997 e OMS/2005. J Pediatr 2009;85(2):117-21. 10. Sarni ROS, Carvalho MFCC, Monte CMG, Albuquerque ZP, Souza FIS. Avaliação antropométrica, fatores de risco para desnutrição e medidas de apoio nutricional em crianças internadas em hospitais de ensino no Brasil. J Pediatr 2009;85(3):223-8. 11. Barreto ACNG, Brasil LMP, Maranhão HS. Sobrepeso: uma nova realidade no estado nutricional de pré-escolares de Natal, RN. Rev Assoc Med Bras 2007;53(5):311-6. 12. Araújo MFM, Lemos ACS, Chaves ES. Creche comunitária: um cenário para a detecção da obesidade infantil. Ciência, Cuidado e Saúde 2006;5(1):24-31. 13. Barbosa RMS, Soares EA, Lanzillotti HS. Avaliação da ingestão de nutrientes de crianças de uma creche filantrópica: aplicação do Consumo Dietético de Referência. Rev Bras Saúde Matern Infant 2007:7(2):159-66. 14. Critério de Classificação Econômica Brasil [Internet]. São Paulo: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP); 2008. [citado 2009 Nov 23. Disponível em URL:: http://www.abep.org/?usaritem=arquivos&iditem=23. 15. Classificação do Estado Nutricional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (MS), 2009. [citado 2009 Nov 13]. Disponível em URL: http://nutricao.saude.gov. br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms. 16. The WHO Child Growth Standards [Internet]. Genebra: World Health Organization (WHO), 2006. [citado 2009 Out 20]. Disponível em URL: http:// www.who.int/childgrowth/en/. 17. Barroso GS, Sichieri R, Salles-Costa R. Fatores associados ao déficit nutricional em crianças residentes em uma área de prevalência elevada de insegurança alimentar. Rev Bras Epidemiol 2008;11(3):484-94. 18. Corso ACT, Viteritte PL, Peres MA. Prevalência de sobrepeso e sua associação com a área de residência em crianças menores de 6 anos de idade matriculadas em creches públicas de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):201-9. 23 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Análise biomecânica da preparação de isca de frango grelhada Biomechanical analysis of grilled slices chicken Mitsue Isosaki, D.Sc.*, Elisabeth Cardoso, M.Sc**, Egly Câmara Nunes***, Débora Miriam Raab Glina, D.Sc.****, Lys Esther Rocha, D.Sc.***** *Nutricionista, Diretora do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração do HCFMUSP, **Nutricionista, Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração do HCFMUSP, ***Fisioterapeuta, especialista em ergonomia, empresa Bioqualynet, ****Psicólogo, Professor colaborador do Departamento de Medicina Legal, Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho da FMUSP, *****Médica, Professor doutor do Departamento de Medicina Legal, Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho da FMUSP Artigo baseado na tese de doutorado “Intervenção nas situações de trabalho de um serviço de nutrição hospitalar de São Paulo e repercussões nos sintomas osteomusculares”, de Mitsue Isosaki. Resumo Os trabalhadores dos serviços de nutrição são submetidos a fatores de risco que levam a distúrbios osteomusculares. Realizou-se um estudo, por meio de análise biomecânica, do preparo de isca de frango grelhada, considerada de difícil execução pelos cozinheiros. Como resultado observou-se que, durante a atividade, o trabalhador adotava posturas que sobrecarregavam o sistema osteomuscular, especialmente em ombros e mãos. Palavras-chave: biomecânica, alimentos, nutrição hospitalar, condições de trabalho. Abstract Food service workers are submitted to musculoskeletal disorder risk factors when they prepare food. This study was undertaken, using biomechanical analysis during the preparation of grilled sliced chicken, considered very difficult by cooks. It was observed that the workers adopted awkward postures during this activity, associated with musculoskeletal disorders, mainly in the shoulders and hands. Key-words: biomechanics, foods, hospital food service, working conditions. Recebido 2 de julho de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Mitsue Isosaki, Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração do HCFMUSP, Av Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 Cerqueira Cesar 05403- 000 São Paulo SP, Tel: (11) 3069-5428, E-mail: mitsue. [email protected] 24 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução A biomecânica é a ciência que estuda o movimento do corpo humano e suas posturas por meio de leis da mecânica e dos conhecimentos de anatomia e da fisiologia. A máquina humana tem pouca capacidade de desenvolver força física. O sistema osteomuscular do ser humano o habilita a desenvolver movimentos de grande velocidade e de grande amplitude, mas a custa de resistências, que com o tempo podem provocar as lesões nesse sistema [1]. As posturas adotadas pelos trabalhadores podem provocar sintomas osteomusculares nas diversas regiões do corpo como membros superiores e inferiores, região cervical, ombro, coluna e região lombar [2]. Os trabalhadores de serviços de nutrição são submetidos a fatores de risco que levam a distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Ao desenvolverem suas atividades adotam posturas extremas, com sobrecarga, principalmente nos membros superiores e na coluna vertebral. São exemplos dessas atividades: abastecimento e preparo de alimentos em equipamentos de grande porte (caldeiras); levantamento, carregamento e transporte de recipientes com grandes quantidades de alimentos, muitas vezes sem o auxílio de carros de transporte e uso de utensílios inadequados para misturar alimentos [3-5]. Dentre os principais fatores associados à sobrecarga nos membros superiores e na coluna vertebral, segundo Couto [6], estão: ciclos de trabalho com movimentos repetitivos e sem o devido tempo de recuperação da fadiga; força física com os membros superiores; esforços e posturas estáticas (como pescoço excessivamente fletido, estendido ou inclinado, braços suspensos ou acima do nível dos ombros, antebraços suspensos); movimentos e posturas forçadas como flexão e extensão exagerada do punho; fatores de organização do trabalho (como carga de trabalho excessiva, número insuficiente de trabalhadores e/ ou mal preparados, retrabalho e reprocesso, falta de material e equipamentos mal conservados exigindo esforço extra dos trabalhadores, ausência ou número insuficiente de pausas durante a jornada de trabalho para a devida recuperação); tensão emocional; levantar, manusear e carregar cargas pesadas ou muito pesadas ou distantes do corpo ou com frequência, mesmo que não sejam tão pesadas; levantar e manusear cargas em torção e flexão do tronco com rotação da coluna lombar; trabalhar com o tronco encurvado ou torcido; alcançar e pegar objetos acima da cabeça; empurrar e puxar carrinhos manuais pesados ou em situação de difícil mobilidade; trabalhar sentado mais que 4 horas por dia ou trabalhar sentado com postura inadequada. Numa pesquisa realizada por Isosaki [5], em um serviço de nutrição hospitalar, 90% dos participantes referiram dor ou desconforto, frequente e de intensidade forte, relacionado ao trabalho, nos últimos 12 meses, principalmente nos membros inferiores (65%), ombro (57%), região lombar (40%), pescoço/região cervical (39%), região dorsal/coluna (30%), mãos/ punhos/dedos (29%), antebraço (28%) e cotovelo (10%). Como causas para essas prevalências foram citadas: necessidade de deslocamento no trabalho (32%), má postura (16%), levantamento/transporte/ descarga de materiais pesados (16%), forma de organização do trabalho (12%), equipamentos/mobiliários inadequados (6%) e tensão emocional (5%). O trabalho desenvolvido num setor de produção de refeições engloba atividades complexas, diversas e rotineiras e nem sempre o responsável pelo serviço tem a visão e o conhecimento dos aspectos ergonômicos destas atividades. O conhecimento das características que envolvem as tarefas pode trazer subsídios para o planejamento de melhorias, que por sua vez podem minimizar os efeitos do trabalho nestes serviços. Desta forma, com objetivo de avaliar a sobrecarga musculoesquelética de cozinheiros durante o preparo de isca de frango grelhada foi realizada uma análise biomecânica desta atividade. Material e métodos Este trabalho foi realizado com os cozinheiros de um serviço de nutrição de um hospital público, especializado em cardiologia, com 450 leitos clínicos e cirúrgicos, localizado na cidade de São Paulo, após a devida aprovação pelas Comissões Científica e de Ética da instituição, conforme normas da resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde e teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Para o estudo em questão foi realizada análise biomecânica por um fisioterapeuta especialista em ergonomia. A avaliação se deu por meio de entrevistas e acompanhamento das atividades dos trabalhadores com registros fotográficos. Para avaliar os riscos de lombalgia associados à carga física a que estava submetido o trabalhador foi utilizada a equação de NIOSH [7], que considera ainda a manipulação assimétrica de cargas, a duração da tarefa, a frequência dos levantamentos e a qualidade da pega. Para avaliar a sobrecarga sobre os membros superiores foi utilizado o método de Moore & Garg [8], que leva em conta a intensidade e frequência do esforço; a postura mão-punho; o ritmo e a duração do trabalho. 25 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A escolha da isca de frango foi sugerida pelos próprios cozinheiros por considerarem-na uma receita de difícil execução. Resultados A tarefa de preparo da isca de frango competia a um cozinheiro, que trabalhava em jornada de 12 x 36 horas, no horário das 6 às 18 horas. A isca de frango constava do cardápio destinado aos pacientes internados, na frequência de 1 a 2 vezes no mês. A descrição detalhada da tarefa de preparo da isca de frango consta no Quadro 1. O ciclo da tarefa durava em torno de 40 minutos. Quadro 1 - Descrição da tarefa de preparar a isca de frango na chapa. - Pega o frango no monobloco da geladeira - Coloca no carrinho - Leva próximo ao fogão - Coloca manualmente a chapa no fogão - Coloca o óleo - Espera o óleo aquecer - Coloca manualmente o frango na chapa - Mexe o frango com a espátula - Corta com a espátula os pedaços que estiverem grandes - Coloca o alho frito - Coloca o tempero de tomate - Mexe novamente - Pega o GN (Gastronorm) - Coloca o frango já grelhado, com a espátula, no GN A chapa utilizada no preparo da isca era removível e pesava 16 kg expondo o trabalhador à sobrecarga do sistema osteomuscular. Pela equação de NIOSH, o risco apresentado foi classificado como de alto risco (LI=13,40) (Figura 1). Para misturar as iscas na chapa, o trabalhador utilizava espátulas pequenas e estreitas, o que gerava maior frequência de movimentos repetitivos e sobrecarga do sistema osteomuscular, especialmente nos ombros. Pelo método de Moore e Garg, embora o risco para os membros superiores tenha sido considerado Baixo (índice = 1,50), a postura da mão-punho foi classificada como Ruim e com desvio nítido (Figura 2). Após a avaliação foi recomendada a troca da espátula por outra de tamanho maior e da chapa removível por outra fixa. Com isso, segundo o técnico em ergonomia, eliminou-se os riscos nos membros superiores, especialmente nos ombros, mãos-punhos. Discussão Os trabalhadores dos serviços de alimentação, tanto de cozinhas industriais, quanto de hotéis ou hospitalares, em suas atividades diárias, são expostos a sobrecargas osteomusculares, principalmente nos membros superiores, conforme observado em nosso estudo e também por Lima et al. [4], Casarotto et al. [9], Chyuan et al. [10], Antunes et al. [11], Masculo et al. [3]. Entre os fatores presentes nesses serviços e que contribuem para o desenvolvimento dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho podemos citar a postura inadequada; o tipo e a condição de manutenção do equipamento utilizado; o levantamento e o manuseio incorreto de cargas; as condições ambientais; a pressão temporal; os fatores psicossociais e de organização no trabalho como a monotonia, a repetitividade, a pouca autonomia no trabalho, a carga excessiva de trabalho pelo número insuficiente ou absenteísmo dos funcionários [6]. No serviço estudado são preparadas 3.000 refeições ao dia, configurando um grande volume em todas as áreas de produção. Isto ao longo do tempo pode comprometer a saúde de seus trabalhadores. Como vimos, uma atividade rotineira e aparentemente simples traz componentes que podem gerar distúrbios osteomusculares. Considerando a complexidade de um serviço de nutrição hospitalar percebemos quanto é importante que os gestores desses serviços estejam atentos para que ações de intervenção possam ser implantadas visando prevenir ou minimizar o aparecimento dos distúrbios que tanto prejudicam a saúde do trabalhador. Conclusão O preparo de isca de frango grelhada é uma atividade que gera sobrecarga osteomuscular, principalmente nos membros superiores. A utilização de utensílios e equipamentos adequados deve ser considerada no planejamento e no desenvolvimento das atividades diárias em unidades de alimentação e nutrição. Agradecimentos À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro ao projeto da tese de doutorado, Processo N 05/56541-3. 26 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Referências 1. Nordim M, Frankel V.H. Biomecância básica do sistema musculoesquelético. 3ªed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2003. 2. Grandjean E, Hunting W. Ergonomics of posture – Review of various problems of standing and sitting posture. Appl Ergon 1997;8(3): 135-40. 3. Masculo FS, Souza DM de, Seixas JWA, Moreira CRT. O Serviço de Nutrição e Dietética Hospitalar – um estudo de caso sob enfoque ergonômico. Disponível emURL: http//www.abepro.org.br/biblioteca/ENEGEP 1997. 4. Lima FPA, Araújo JNG de, Souza RJ de, Alves GBO. A produção das lesões por esforços repetitivos num restaurante universitário: análise ergonômica e psicossocial. In: Lima MEA, Araújo JNG, Lima FPA. LER: lesões por esforços repetitivos – dimensões ergonômicas e psicossociais. Belo Horizonte: Saúde; 1998. 5. Isosaki M. Intervenção nas situações de trabalho em um serviço de nutrição hospitalar de São Paulo e repercussões nos sintomas osteomusculares [Tese]. São Paulo: 6. 7. 8. 9. 10. 11. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/ disponiveis/5/5160/tde-13012009-115732/ Couto HA. Ergonomia aplicada ao trabalho: conteúdo básico. Guia prático. Belo Horizonte: Ergo, 2007 Waters T, Putzanderson V, Garcia A, Fine L. Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics 1993;36(7):749-776. Moore JS, Garg A. The strain index: a proposed method to analyze Jobs for risk of distal upper extremity disorders. Am Ind Hyg Assoc J 1995;56(5):443-58. Casarotto RA, Mendes LF. Queixas, doenças ocupacionais e acidentes de trabalho em trabalhadores de cozinhas industriais. Rev Bras Saúde Ocup 2003 28(107/108):109-26. Chyan JY, Du CL, Yeh WY, Li CY. Musculoskeletal disorders in hotel restaurant workers. Occup Med 2004;54(1):55-7. Antunes AA, Akemi R, Spinelli MGN. Análise ergonômica do trabalho (AET) de uma Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) de São José dos Campos/SP. Nutrição em Pauta 2005;73:47-52. Figura 1 - Levantamento da chapa para colocação no fogão. NIOSH - 1991 Equação revisada de levantamento de cargas Cozinha Geral Posto trabalho Atividade Empresa Pegar a chapa RWL = LC x HM x VM x DM x AM x FM x CM Carta costante LC 23 kg Multiplicador horizontal HM (25/H) H>=25 H<63 Multiplicador vertical VM 1 - (0,003 x I V - 75 I) V<175 Multiplicador de distância DM 0,82 + (4,5/D) D>=25 D<175 Multiplicador assimétrico AM 1 - (0,0032 x A) A<135 Multiplicador de frequência FM Tabela 1 Multiplicador da pega CM Tabela 2 23 Pega 30 cm 0,8333 18 cm 0,8290 70 cm 0,8843 120 cm 0,6160 1 0,2000 razoável 1,0000 RWL 1,731 L (Peso do objeto) 23,2 LI < 1 Baixo risco 1 <= LI < 3 Risco moderado LI >= 3 Alto risco LI = L RWL LI = 13,40 Classificação posto Torção do Tronco "A" Ponto de projeção Localização horizontal Lateral Ponto médio entre os tornozelos 27 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 2 - Análise biomecânica de mexer a isca de frango na chapa. Índice de Moore e Garg Empresa Posto Atividade Classificação Cozinha geral Mexer o frango Caracterização Intensidade do esforço (FIT) Leve Tranquilo Médio Percebe-se algum esforço Pesado Esforço nítido; sem expressão facial Muito pesado Esforço nítido; muda a expressão facial Próx. máximo Usa tronco e membros 1.0 3.0 6.0 9.0 13.0 Duração do esforço (FDE) <10% do ciclo 10-29% do ciclo 30-49% do ciclo 50-79% do ciclo >80% do ciclo 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 Frequência do esforço (FFE) <4 por minuto 4-8 por minuto 9-14 por minuto 15-19 por minuto >20 por minuto 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 Postura da mão-punho (FPMP) Muito boa Neutro Boa Próxima do neutro Razoável Não neutro Ruim Desvio nítido Muito ruim Desvio próximo do máximo 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 Ritmo do trabalho (FRT) Muito lento =<80% Lento 81-90% Razoável 91-100% Rápido 100-115% (apertado porém acompanha) Muito rápido >115% (apertado, não acompanha) 1.0 1.0 1.0 1.5 2.0 Duração do trabalho (FDT) =< 1 hora por dia 1-2 horas por dia 2-4 horas por dia 4-8 horas por dia >8 horas por dia 0.25 0.50 0.75 1.0 1.5 Interpretação 1 x 2 x 1,5 x 2 x 1 x 0,25 Índice (FIT x FDE x FFE x FPM x FRT x FDR) 1,50 <3.0 Baixo risco 3.0 - 7.0 Duvidoso >7.0 Risco Resultado 28 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Avaliação nutricional e antropométrica de crianças atendidas pelo Programa POMAR no município de Barbacena/MG Nutritional and anthropometric evaluation of children in the POMAR program at the city of Barbacena/MG Danielle Cristina Guimarães da Silva, M.Sc.*, Carla Labianca da Silva**, Kelly Rose Marques dos Santos**, Rosemary Xavier da Silva**, Gislene Aparecida do Carmo do Amaral** *Nutricionista, Ciências dos Alimentos pela Universidade Federal de Lavras (UFLA)/MG, **Graduadas em Nutrição pela Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC)/MG Resumo Este estudo teve por objetivo avaliar o consumo alimentar, condições socioeconômicas e o estado nutricional de 30 crianças de 0 a 10 anos, vinculadas ao Programa de Orientação ao Menor Amor e Razão do município de Barbacena/MG. O consumo alimentar foi realizado através do registro de três dias; para a condição sócio-econômica foi aplicado um questionário com os responsáveis pelas crianças e na avaliação do estado nutricional utilizou-se a circunferência do braço, cefálica e torácica; prega cutânea tricipital; indicadores peso /idade (P/I), estatura /idade (E/I) e peso /estatura (P/E) segundo escores-Z. Observou-se que 78,57% pertencem à classe econômica D e 21,43% pertencem à classe E. Quanto ao estado nutricional 36,66% das crianças apresentavam desnutrição segundo o índice P/I e 36,66% baixa estatura para o índice E/I. Através da circunferência do braço 36,66% das crianças encontravam-se em obesidade acentuada. 38,46% apresentavam redução significativa de gordura de acordo com a prega cutânea tricipital. Todos os macros e micronutrientes encontravam-se abaixo das Dietary Reference Intakes. Conclui-se que uma intervenção nutricional é de extrema importância para a promoção de saúde e melhor qualidade de vida dessas crianças. Palavras-chave: estado nutricional, crianças, análise socioeconômica. Abstract The aim of this study was to assess food intake, socioeconomic conditions and nutritional status of 30 children, 0 to 10 years old, assisted by the Program of Orientation to the Child Love and Reason of the city of Barbacena/MG. The food intake was carried through a 3 days register. The socioeconomic condition was evaluated through a questionnaire with the responsible for the children and the evaluation of the nutritional status included arm, head and thorax circumference, cutaneous tricipital folding, index weight/age (P/I), height/age (E/I) and weight/height (P/E) as score-z. It was observed that 78,57% belong to economic class D and 21,43% to class E. Was observed that 36,66% of the children presented malnutrition according to index P/I and 36,66% low height for index E/I. Through the arm circumference 36,66% of the children were obese. 38,46% presented significant reduction of fat in accordance with the tricipital cutaneous fold. All the macros and micronutrients were below the Dietary Reference Intakes. Was concluded that a nutritional intervention is of extreme importance for the health promotion and better quality of life of these children. Key-words: nutritional status, children, socioeconomic analysis. Recebido 6 de setembro de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Danielle Cristina Guimarães da Silva, Rua Bahia 280/201 Bairro São Sebastião 36202-286 Barbacena MG, E-mail: [email protected] 29 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O Pomar O Programa de Orientação ao Menor Amor e Razão (POMAR) teve seu surgimento através da Sociedade Espírita Amor e Paz – SEPAZ, o qual é um órgão de utilidade pública municipal que promove assistência social, atendendo a 20 famílias carentes com cestas básicas e também trabalhando a valorização do melhoramento das condições de vida do assistido. Estado nutricional Para determinar o estado nutricional, a avaliação antropométrica destaca-se como um dos indicadores de saúde da criança. É enfatizada como importante instrumento epidemiológico, de fácil aplicabilidade e compreensão, com a vantagem de ser um método que permite rápida avaliação, é barato e não invasivo, fornecendo uma estimativa da prevalência e gravidade das alterações nutricionais. O estado nutricional pode ser expresso dentro de três modalidades de manifestações orgânicas: normalidade nutricional – equilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais; carência nutricional – insuficiência quantitativa e/ou qualitativa de consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais; desequilíbrio nutricional – excesso ou desequilíbrio no consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais [1]. Estudo sobre o consumo alimentar de crianças brasileiras são escassos. Embora o quadro nutricional já revele mudanças no padrão nutricional, indicando a coexistência de desnutrição, sobrepeso e obesidade em todos os seguimentos da população, a desnutrição infantil ainda constitui um grave problema de saúde pública no país. Alguns estudos mostram que, embora de natureza multifatorial, os hábitos alimentares inadequados estão entre os fatores determinantes que mais repercutem desfavoravelmente sobre o estado nutricional da criança, particularmente nas áreas econômicas e socialmente mais desfavoráveis [2-5]. No Brasil, como um todo, do ponto de vista nutricional, ocorreu, nas últimas três décadas, redução na prevalência de baixa estatura e aumento na de sobrepeso e obesidade, definindo uma das características marcantes do processo de transição nutricional no país [6]. Quanto ao baixo peso, a depender da gravidade, tem-se detectado que, a médio e longo prazo, pode comprometer o crescimento e o desenvolvimento da criança [7]. Para Amorim et al. [8] a situação socioeconômica pode propiciar uma melhor qualidade de vida, possibilitar o bem-estar nutricional e modificar os padrões de exposição e risco das doenças. Estudos estimam que, no Brasil, haja cerca de três milhões de crianças, com idade inferior a 10 anos de idade, apresentando excesso de peso. Desses casos, 95% estariam relacionados à má alimentação, enquanto apenas 5% seriam decorrentes de fatores endógenos. Outro aspecto importante é o fato de que, apesar dessa patologia ser ainda prevalente em crianças da classe média e alta, é crescente o seu surgimento em crianças pobres [9]. Vale ressaltar que o controle e monitoramento do sobrepeso e obesidade na infância contribuem para a diminuição do risco de alterações metabólicas, doenças cardiovasculares e vários outros problemas de saúde na fase adulta. O estudo foi realizado com crianças, pois nesse período, além de serem biologicamente vulneráveis, constituem um dos grupos populacionais que mais necessitam de atendimento, principalmente quando se trata de crianças carentes. Sendo assim, o objetivo da pesquisa foi avaliar o consumo alimentar e o estado nutricional de crianças carentes vinculadas ao projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Materiais e métodos A pesquisa realizada foi de caráter transversal, desenvolvida com o intuito de avaliar nutricionalmente 30 crianças de 0 a 10 anos de idade, ambos os sexos, atendidas pelo programa POMAR do município de Barbacena/MG. A autorização para a coleta de dados foi obtida através de solicitação de assinatura dos pais de um termo de consentimento livre e esclarecido onde constam todas as etapas do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Barbacena/MG. Avaliação socioeconômica Para avaliar o perfil social das crianças, adotou-se a metodologia de entrevista com as mães ou com os responsáveis pelas crianças, por meio da aplicação de um questionário constando informações sobre renda mensal familiar, escolaridade do responsável, condições de moradia, saneamento básico, equipamentos e eletrônicos que possuem. A classificação econômica das famílias foi adaptada do critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) (classes A1, A2, B1, B2, C, D, E) [10]. Avaliação antropométrica Foi utilizada balança “pesa-bebê” da marca Welmy com capacidade de 16 kg para pesar as crianças menores de 2 anos, para crianças com idade acima des- 30 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ta, utilizou-se balança portátil, digital, marca Plenna com capacidade de 150 kg. Na avaliação da estatura de crianças menores de 2 anos, o comprimento foi aferido através do infantômetro e para crianças maiores de 2 anos utilizou-se fita métrica inextensível e inelástica fixada na parede. As circunferências do braço, cefálica e torácica foram aferidas com o auxílio de uma trena da marca Sanny. As duas últimas medidas antropométricas foram utilizadas em crianças de 0 a 60 meses e a circunferência do braço foi utilizada em crianças de 1 a 10 anos. A dobra tricipital foi medida na parte posterior do braço direito, sobre o músculo tricipital no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, pinçando-se a pele e o tecido subcutâneo entre o polegar e o indicador, onde se aplicou o plicômetro da marca Cescorf, 1 cm abaixo dos dedos que pinçavam a prega, sendo a leitura feita após 2 ou 3 segundos no milímetro mais próximo. Para a classificação do estado nutricional utilizou-se o padrão antropométrico de referência do National Center for Health Statistic (NCHS) segundo os escores-Z de peso para idade (P/I), peso para estatura (P/E) e estatura para idade (E/I). O cálculo desses índices foi efetuado obedecendo às recomendações da Organização Mundial de Saúde [11]. Avaliação do consumo alimentar Nessa pesquisa foi utilizado o método de registro alimentar no período de três dias intercalados, sendo que se determinou que um destes dias fosse sábado ou domingo. Para Bonomo [12], uma das principais vantagens deste método é que ele independe de memória, sendo considerado o método mais válido para medir a ingestão alimentar. Os alimentos consumidos fora do lar como creche e escolas também foram registrados. Para auxiliar às mães ou os responsáveis a anotarem o consumo alimentar das crianças, utilizou-se o álbum fotográfico [13] com porções de alimentos que foi colocado a disposição do entrevistado para ele reconhecer as porções oferecidas. Avaliação dietética A análise dietética foi feita pelo programa Diet Pro versão 4.0. Calcularam-se as ingestões absolutas dos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos), alguns micronutrientes (vitaminas A e C, cálcio, ferro), colesterol e fibras dietéticas e comparou-se às Dietary Reference Intakes [14-17]. Resultados A idade média das crianças avaliadas foi de 6 anos e dois meses, sendo que 70% pertenciam ao gênero masculino e 30% ao feminino. Quanto à condição sócio-econômica, observouse na Tabela I que 64,28% domicílios possuem de 5 a 7 moradores. Com relação à escolaridade dos responsáveis 57,14% estudaram de 1ª a 4ª série. Tratando-se da renda familiar 42,85% recebem um salário mínimo. Segundo as condições de moradia 85,71% possuem residência própria. No saneamento básico: 92,85%; 100% e 92,85% são atendidos pela rede pública de água, esgoto e elétrica respectivamente, porém, uma das famílias participante do estudo utilizava vela. Mais de 92,85% das famílias possuem fogão a gás, porém 35,71% utilizam fogão a lenha. A pesquisa mostrou que somente 50% das famílias têm geladeira em sua residência; 71,42% contêm filtro para tratamento de água. O liquidificador estava presente em 57,14% nas residências, aparelho de som em 71,42%, televisão 85,71% e quase metade das famílias (42,85%) possui aparelho celular. A partir destes resultados observa-se que 78,47% das famílias das crianças avaliadas pertencem à classe econômica D e 21,43% pertencem a classe E. A classificação do estado nutricional das crianças avaliadas, segundo o critério escores-Z para os índices P/I e P/E, mostrou os valores de 53,33% e 73,33% para eutrofia, respectivamente. Para o índice E/I, 63,33% encontravam-se sem comprometimento estatural e 36,66% com baixa estatura. Considerandose os índices P/I e P/E respectivamente, 36,66% e 16,66% das crianças encontravam-se com desnutrição leve, Somente para o índice P/I diagnosticou-se desnutrição moderada com 3,33%. Para o índice P/I obteve-se como resultado, sobrepeso e obesidade em 3,33%. Já para o índice P/E 6,66% apresentaram sobrepeso e 3,33% obesidade. Estes dados podem ser analisados na Tabela II. Tabela I - Indicadores socioeconômicos das famílias cadastradas no POMAR do município de Barbacena/ MG. Indicadores n Número de moradores /casa 3a5 5 5a7 9 Escolaridade do responsável da família Analfabeto 1 1ª a 4ª série 8 5ª a 8ª série 3 Ensino médio 2 Renda familiar Menos de 1 salário mínimo 5 1 salário mínimo 6 Mais de 1 salário mínimo 3 % 35,71 64,28 7,14 57,14 21,42 14,28 35,71 42,85 21,42 31 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Indicadores Condições de moradia Própria Cedida Abastecimento de água Rede pública Poço Rede de esgoto Rede pública Rede elétrica Rede pública Outros Posse de bens Geladeira Fogão a gás Fogão a lenha Filtro Liquidificador Televisão Aparelho de som Aparelho celular Classe socioeconômica D E n % 12 2 85,71 14,28 13 1 92,85 7,14 14 100 13 1 92,85 7,14 7 13 5 10 8 12 10 6 50 92,85 35,71 71,42 57,14 85,71 71,42 42,85 11 3 78,57 21,43 Tabela II - Classificação do estado antropométrico segundo Z-escore de crianças do projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Diagnóstico nutricional Estado antropométrico PI PE EI n % n % n % Desnutrição 1 3,33 0 0 0 0 moderada Desnutrição leve 11 36,66 5 16,66 0 0 Eutrofia 16 53,33 22 73,33 0 0 Sobrepeso 1 3,33 2 6,66 0 0 Obesidade 1 3,33 1 3,33 0 0 Sem comprometimento 0 0 0 0 19 63,33 estatural Com comprometimento 0 0 0 0 11 36,66 estatural Sem comprometimento 0 0 0 0 19 63,33 estatural De acordo com a Tabela III, verificou-se que 1/4 (25%) das crianças avaliadas apresentavam risco nutricional para a relação circunferência torácica/ circunferência cefálica (CT/CC), utilizando-se o critério de avaliação para crianças menores de 2 anos. O método antropométrico utilizado por meio da circunferência do braço diagnosticou que 36,66% das crianças encontravam-se em obesidade acentuada e o mesmo valor encontrou para eutrofia. Em contrapartida constatou-se que na prega cutânea triciptal 38,46% das crianças estavam com redução significativa de gordura e 46,15% eutróficas. A circunferência ou perímetro do braço tem sido um indicativo do estado nutricional em indivíduos de diferentes faixas etárias. Contudo, em função da inespecificidade, a utilização de tal medida como fator único de avaliação, pode não apontar de maneira objetiva a quantidade de gordura ou massa magra deste segmento corporal [18]. Tabela III - Classificação do estado antropométrico pelas circunferências e pregas de crianças do projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Estado antropométrico Relação CT/CC Normal Risco nutricional Circunferência do braço Normal Provável obesidade Obesidade acentuada Prega triciptal Normal Provável redução de gordura n % 3 1 75 25 11 8 11 36,66 26,66 36,66 12 4 46,15 15,38 Como se vê na Tabela IV todos os macro e micronutrientes analisados pelo registro alimentar encontram-se abaixo da Dietary Reference Intakes (DRI’s) para todas as faixas etárias. As DRI’s são valores de referência de ingestão de nutrientes que reúnem conceitos e conhecimentos científicos mais atualizados e, basicamente, são utilizadas no planejamento e avaliação das dietas, estimando a ingestão alimentar de indivíduos e de grupos populacionais [19,20]. Discussão A literatura tem relatado que a prevalência de desnutrição no Brasil está associada com a distribuição geográfica, sendo que, nas regiões Norte e Nordeste, a desnutrição é pelo menos duas vezes maior quando comparado à região Centro-Oeste e, quatro vezes maior que a região Sul [21]. A inexistência de uma educação em saúde, a falta de alfabetização e inclusive o não planejamento familiar são fatores determinantes para o resultado encontrado no trabalho realizado, este fato pode ser comprovado pela situação econômica menos favorecida (D e E) que as famílias das crianças avaliadas pertenciam. Atrelados a esse contexto, os indicadores 32 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Tabela IV - Média do consumo alimentar macro e micronutrientes das crianças atendidas no projeto POMAR do município de Barbacena/MG, comparadas com as DRIs. Nutrientes Carboidrato (g dia) Proteína (g dia) Lipídeos (g dia) Colesterol (mg dia) Fibras (g dia) Cálcio (mg dia) Ferro (mg dia) Vit. C (mg dia) Vit. A (ug dia) 7 a 12 meses Média DP DRI 0 0 95 0 0 13,5 0 0 30 0 0 <200* 0 0 ND 0 0 270 0 0 11 0 0 50 0 0 500 1 Média 31,51 6,12 3,83 19,39 1,92 89,84 1,24 7,65 48,8 a 3 anos DP DRI 6,39 130 0,82 13 0,84 ND 28,5 <200* 0,97 19 47,17 500 0,35 7 4,74 15 25,28 300 4 Média 50,51 10,22 6,2 18,93 4,36 79,48 1,97 6,53 63,48 a 8 anos DP DRI 20,1 130 3,53 19 2,91 ND 21,72 <200* 2,13 25 51,54 800 0,85 10 6,41 52 42,9 400 9 Média 55,68 11,9 7,6 40,66 5,66 65,95 2 9,9 145,31 a 10 anos DP DRI 12,2 130 5,15 34 2,58 ND 37,89 <200* 2,91 28 43,39 1300 0,73 8 4,24 45 135,11 600 *Sociedade Brasileira de Cardiologia; ND = não disponível socioeconômicos são apontados como um dos possíveis determinantes para essas disparidades [22]. A pesquisa mostrou que houve correlação entre a baixa renda familiar, o grande número de moradores por domicílio e a baixa escolaridade dos responsáveis. Tal situação pode comprometer o estado nutricional, principalmente em crianças. Pesquisa realizada por Maria-Mengel e Linhares [23] com 120 crianças de 6 a 44 meses, de ambos os sexos, procedentes de uma comunidade atendida no Núcleo de Saúde da Família IV, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo encontrou resultados próximos a este estudo, pois os cuidadores das crianças apresentavam baixo nível de escolaridade (em torno de quatro anos de estudo), profissões semiqualificadas ou não qualificadas, pertenciam à classe socioeconômica D e tinham renda familiar mediana inferior a dois salários mínimos vigentes. Resultados semelhantes a esta pesquisa foram encontrados por Barroso et al. [24] em trabalho realizado no município de Duque de Caxias onde 54,5% dos chefes das famílias entrevistadas apresentaram escolaridade inferior a oito anos de estudo. Um ponto que merece destaque é o número baixo de geladeiras nas residências (50%), porém nos domicílios que possuíam este equipamento, os mesmos não se encontravam em boas condições de conservação. Tal equipamento é de extrema importância para conservar os alimentos e sua ausência pode comprometer a qualidade do alimento causando danos à saúde, principalmente por essas famílias não terem instruções de como prevenir esta situação. Outro ponto importante é que quase 30% das residências não possuem o filtro para tratamento de água e também não tem o hábito de ferver a água antes de consumi-la, fato que expõe as crianças mais vulneráveis às infecções. Barroso et al. [24] encontrou resultados mais preocupantes em pesquisa realizada no município de Duque de Caxias, apenas 57,3% dos domicílios possuíam filtro para tratamento de água em amostra constituída por 1085 domicílios. Outro fato que chamou atenção nesta pesquisa é que embora as famílias se encontram nas classes econômicas D e E, como citado anteriormente, 42,85% dessas possuem aparelhos celulares, o que mostra um percentual elevado quando comparado aos outros itens. Em relação ao estado nutricional diagnosticou-se que 36,66% das crianças avaliadas apresentavam desnutrição segundo o índice P/I e 36,66% apresentou baixa estatura para o índice E/I, ou seja, mais de um terço da amostra. Os resultados encontrados na presente pesquisa corroboram com estudos realizados em outras regiões do Brasil, como, por exemplo, nas regiões nordeste e sudeste onde foi verificada prevalência de desnutrição de 13,2% entre as crianças [25] e também em pesquisa realizada em uma cidade de pequeno porte no estado do Paraná, onde foi verificada prevalência elevada de desnutrição em escolares de 6 a 10 anos de idade (22,7%) [26]. Em pesquisa realizada por Silva [27] constatou-se que o déficit estatural das crianças estudadas (3,5%) foi inferior ao encontrado em pré-escolares (12,5%) assistidos em creches das diferentes regiões do Brasil. O comprometimento da altura foi também observado em 22,5% das crianças de zero a sete anos, atendidas em período integral pelos CEC municipais (centros educacionais e creches), em Piracicaba/SP [28]. No entanto, o risco nutricional para desnutrição (27,6% para P/I, 19,5% para P/E e 14,9% para E/I) foi substancialmente maior que o esperado. Comparando-se o diagnóstico nutricional pelos métodos de escores-Z com a circunferência do braço, pode-se perceber que há divergências entre os resultados, pois no primeiro método a prevalência de obesidade foi de 3,33% tanto para o índice P/I e E/I e no segundo método a prevalência de obesidade foi de 36,66%, tal valor não é confiável, por ser um método que avalia não só a gordura corporal, mas também massa magra e estrutura óssea. 33 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A partir da análise do consumo alimentar das crianças caracterizada pelo registro alimentar observou-se baixa ingestão de frutas, verduras e carnes. A maior fonte de cálcio consumida era o leite, porém não era consumido de forma apropriada, pois era ingerido com café, o qual, de acordo com a literatura, interfere na absorção do cálcio. Observou-se déficit no consumo de ferro em todas as faixas etárias estudadas, tal deficiência é proveniente de uma baixa ingestão de ferro heme. Resultado semelhante a esta pesquisa foi observado com escolares residentes na cidade de Jequié/BA, onde a prevalência da anemia observada pôde ser explicada também pelo padrão alimentar dos investigados, o qual era caracterizado pelo consumo predominante de feijão com farinha, acompanhado de baixa porção de alimentos fontes alimentares de ferro heme, a exemplo das carnes; além da pequena inserção no cardápio de frutas e verduras, alimentos favorecedores da absorção do ferro não heme [29]. O maior consumo de fonte de ferro é o não-heme, sendo que esse micronutriente necessita de ácido ascórbico e retinol para potencializar sua absorção, os quais também se encontram abaixo da recomendação das DRI’s. O baixo consumo de frutas e verduras pode associar-se a deficiência no consumo de vitamina A, conforme observado neste trabalho. Portanto, os resultados deste estudo corroboram aqueles que identificam que a deficiência de vitamina A se associa com o estabelecimento da anemia e podem ser amparados pelas conclusões de investigações, que têm indicado que suplementação com vitamina A exerce efeito positivo na elevação dos níveis hematológicos de ferro [30]. Essas inadequações alimentares podem no futuro acarretar anemia ferropriva que interferirá nos processos de crescimento e desenvolvimento neste grupo de risco, com algumas consequências que devem ser salientadas: prejuízos no desenvolvimento mental e motor, alterações comportamentais e psicológicas. Sabendo-se da importância da vitamina A e C como poder antioxidante e fortalecedor do sistema imune. Essas crianças encontram-se susceptíveis a desenvolverem infecções e outras doenças epidêmicas, tendo como agravante a condição higiênica precária. Cada macronutriente tem sua função específica no organismo. De acordo com as recomendações das DRI’s todos os macronutrientes encontram-se diminuídos, portanto deixam de exercer suas funções para fornecer energia ao organismo o que pode causar desnutrição energético-proteíca [31]. De acordo com Monteiro [32], crianças submetidas a uma alimentação deficiente em proteínas e calorias, invariavelmente, apresentarão retardo na velocidade de crescimento, sendo esse retardo, frequentemente, a primeira manifestação detectável da deficiência. Desta forma, esses indivíduos sofreriam, durante a infância, todos os agravos decorrentes da desnutrição e, quando adultos, estariam submetidos a um maior risco de obesidade e todas as suas consequências [31]. Conclusão A partir dessas informações, surge uma questão que merece reflexão: diz respeito à contribuição na melhoria das condições de saúde e nutrição da população, ficando demonstrado que, embora os profissionais de saúde não possam interferir diretamente sobre a miséria, causa básica das principais epidemias brasileiras, podem contribuir na redução da incidência, duração e letalidade da várias patologias. Referências 1. Vasconcelos FAG. Avaliação nutricional de coletividade. Florianopólis: UFSC; 2000. 2. Silva DG et al. Anemia ferropriva em crianças de 6 a 12 meses atendidas na rede pública de saúde do município de Viçosa/MG. Rev Nutr 2002;15:301-8. 3. Miranda AS et al. Anemia ferropriva e estado nutricional de crianças com idade de 12 anos a 60 meses do município de Viçosa/MG. Rev Nutr 2003;16:163-9. 4. Rotenberg S, Vargas S. Práticas alimentares e o cuidado com a Saúde: da alimentação da criança à alimentação da família. Rev Bras Saúde Mater Infant 2004;4:85-94. 5. Castro TG et al. Saúde e nutrição de crianças de 0 a 60 meses de um assentamento de reforma agrária, Vale do Rio Doce/MG, Brasil. Rev Nutr 2004:17:167-76. 6. Monteiro CA, Conde WL. Tendência secular da desnutrição e da obesidade na infância na cidade de São Paulo (1974-1996). Rev Saúde Pública 2000;34:52-61. 7. Eisenstein E. Atraso puberal e desnutrição crônica primária (tese). São Paulo: Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. 1999; 186 p. 8. Amorim STSP, Rodrigues AGM, Stolarski MC. Estatura de adolescentes matriculados em escolas da rede pública no estado do Paraná, Brasil. Rev Nutr 2009;22:195-205. 9. Corso ACT, Botelho LJ, Zeni LAZR, Moreira EAM. Sobrepeso em crianças menores de 6 anos de idade em Florianópolis/SC. Rev Nutr 2003;16:21-28. 10. Associação Nacional de Empresas de Pesquisa. Classificação Econômica Brasil do ANEP- 2002. [citado 2010 fev 10]. Disponível em URL: http://www.anep.org.br. 11. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO Technical report series 916; 1998. 12. Bonomo E Como medir a ingestão alimentar? In: Dutra de Oliveira JE. Obesidade e anemia carencial na adolescência. São Paulo: Instituto Danone; 2000. 13. Zaboto CB, Viana RPT, Gil MF. Registro fotográfico para inquéritos dietéticos: utensílios e porções. Campinas: Unicamp; 1996. 74 p. 14. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate. 34 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington DC: National Academy Press; 2002. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorous, magnesium, vitamin d, and fluoride. Washington DC: National Academy Press; 1997. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington DC: National Academy Press; 2004. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for vitamin a, vitamin k, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington DC: National Academy Press; 2001. Post CL, Victora CG, Barros AJD. Baixa prevalência de déficit de peso para estatura: comparação de crianças brasileiras com e sem déficit estatural. Rev Saúde Pública 1999;33:575-85. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington DC: National Academy Press; 2000. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington (DC): National Academy Press; 2002. PNUD – Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, 2003. [citado 2009 nov 15]. Disponível em URL: http://www.pnud.org.br/atlas. Pelegrini A, Borges, LJ, Silva JMF, Silva KES, Cyrino AABF. Estado nutricional em escolares de baixo nível socioeconômico de Cascavel/PR. Revista Digital - Buenos Aires 2008;13. 23. Maria-Mengel MRS, Linhares MBM. Fatores de risco para problemas de desenvolvimento infantil. Rev Latino-Am Enfermagem 2007;15:837-42. 24. Barroso GS, Sichieri R, Salles-Costa R. Fatores associados ao déficit nutricional em crianças residentes em uma área de prevalência elevada de insegurança alimentar Rev Bras Epidemiol 2008;11:484-94. 25. Burlandy L, Anjos LA. Acesso à alimentação escolar e estado nutricional de escolares no Nordeste e Sudeste do Brasil, 1997. Cad Saúde Pública 2007;5:1217-26. 26. Salomons E, Rech CR, Loch MR. Estado nutricional de escolares de seis a dez anos de idade da rede municipal de ensino de Arapoti, Paraná. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2007;3:244. 27. Silva M, Ometto AMH, Furtuoso COM, Pipitoni NAP, Sturion GL. Acesso à creche e estado nutricional das crianças brasileiras: diferenças regionais, por faixa etária e classes de renda. Rev Nutr 2000;3:193-9. 28. Silva MV, Sturion GL. Frequência à creche e outros condicionantes do estado nutricional infantil. Rev Nutr 1998;1:58-68. 29. Brito LL, Barreto ML, Silva RC, Assis AM, Reis MG, Parraga I et al. Risk factors for iron-deficiency anemia in children and adolescents with intestinal helminthic infections. Rev Panam Salud Publica 2003;6:422-31. 30. Silva RCR et al. Relação entre os níveis de vitamina A e os marcadores bioquímicos do estado nutricional de ferro em crianças e adolescente. Rev Nutr 2008;21:285291. 31. Ferreira AS. Desnutrição: magnitude, significado social e possibilidade de prevenção. Maceió: Edufal; 2000. 32. Monteiro CA. Critérios antropométricos no diagnóstico da desnutrição em programas de assistência à criança. Rev Saúde Pública 1984;18:209-17. 35 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL A importância atribuída à nutrição por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitário The emphasis on nutrition by undergraduate medicine and medical students of a university hospital Gisele Almeida*, Elaine Cristina Leite Pereira, D.Sc.*, João Felipe Mota*** *Nutricionista graduada pela Universidade São Francisco (USF), Campus Bragança Paulista/SP, **Fisioterapeuta, Professor titular da Universidade Paulista, Jundiaí/SP, ***Nutricionista, Doutorando em Fisiologia da Nutrição, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Professor da Universidade São Francisco, Bragança Paulista/SP Resumo Objetivos: Avaliar o nível de conhecimento e a importância atribuída à nutrição por estudantes de medicina e residentes em um hospital universitário. Métodos: Participaram voluntariamente do estudo 12 residentes e 36 estudantes de medicina que desenvolvem atividades acadêmicas em um hospital universitário na cidade de Bragança Paulista/SP. Trata-se de estudo transversal, de caráter quantitativo, cujo instrumento de pesquisa utilizado foi um questionário com questões envolvendo a abordagem nutricional dentro da rotina hospitalar, além de sua relação com os profissionais de outras áreas. Os dados foram analisados de acordo com a quantidade de respostas corretas às perguntas objetivas e análise das respostas subjetivas. Resultados: A falta de segurança na abordagem nutricional foi observada em 58,3% dos residentes e 35,3% dos estudantes. Cerca de 83,3% dos residentes e 80,5% dos estudantes discutem os problemas alimentares com outros profissionais, sendo o nutricionista o mais citado. O conhecimento de nutrição que cada indivíduo apresentou foi classificado como regular em 42% dos residentes e 33% dos estudantes. 58% dos residentes e 44% dos estudantes citaram conhecer o processo de avaliação nutricional. Conclusão: A importância atribuída à nutrição pelos residentes e estudantes é somente teórica, havendo pouca aplicação prática e diálogo com o nutricionista. É necessário nas universidades maior envolvimento do corpo docente e dos preceptores na abordagem do assunto, a fim de desenvolver desde a graduação uma relação interdisciplinar mais sólida. Palavras-chave: nutrição, medicina, educação, equipe interdisciplinar de saúde. Abstract Objective: The aim of this study was to assess the level of awareness and importance attached to nutrition by undergraduate medicine and medical students of a university hospital. Methods: Participated in the study 12 medical and 36 undergraduate medicine students who develop academic activities in a university hospital in Bragança-Paulista/SP. It is a cross-sectional study of quantitative character, whose research instrument was a questionnaire with questions involving the nutritional approach within the hospital routine, and their relationship with professionals from other areas. Data were analyzed according to the number of correct answers to questions and objective analysis of subjective responses. Results: The lack of security in the nutritional approach was observed in 58.3% of medical students and 35.3% of undergraduate medicine students. About Recebido 15 de setembro de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: João Felipe Mota, Rua Francisco Pereira de Aguiar, 221 Bairro Campestre Caixa Postal 78, 13400-970, Piracicaba SP, E-mail: [email protected] 36 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 83.3% of medical students and 80.5% of undergraduate medicine students discuss the problems with other food professionals. The nutritionist was the most cited. The nutrition knowledge of each individual had been classified as regular in 42% of medical students and 33% of undergraduate students. 58% of medical students and 44% of undergraduate students know the nutritional assessment. Conclusion: The emphasis on nutrition by residents and students is only theoretical, with little practical application and dialogue with the nutritionist. It is necessary in universities more involvement of college professors and preceptors in addressing the issue in order to develop better interdisciplinary relationship. Key-words: nutrition, undergraduate medical, education, patient care team. Introdução Atualmente, o Brasil passa por uma mudança no perfil da morbi-mortalidade onde há redução da prevalência de doenças infecciosas e aumento de doenças crônicas não transmissíveis. Essas doenças agregam as carências nutricionais, obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemias, afetando grande parcela da população. Assim, faz-se necessário no país um modelo de atenção à saúde que vise prevenção e promoção de saúde [1]. Dentro dessa nova realidade, são necessárias ações educativas implantadas por profissionais que detenham conhecimentos técnicos de epidemiologia, nutrição e dietética e reconheçam a importância da equipe multiprofissional para desenvolvimento de ações no âmbito dos problemas alimentares e na orientação de hábitos saudáveis [2] Ressaltam-se ainda a importância dos aspectos nutricionais como fatores que influenciam diretamente os resultados dos tratamentos clínicos [3], devido ao aspecto nutricional do paciente hospitalizado [4]. A incidência de desnutrição intra-hospitalar e de seu impacto na morbidade e mortalidade, ainda é importante nesse meio [5,6], indicando necessidade de interdisciplinaridade entre nutricionistas, médicos, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas, garantindo o fornecimento adequado de nutrientes, prevenindo a desnutrição, e contribuindo para o controle dos processos patológicos e a recuperação da saúde do hospitalizado [7]. Disciplinas da área de nutrição e dietética não são exigidas pelas diretrizes curriculares dos cursos de medicina e enfermagem, sendo comum encontrar cursos de graduação nessas áreas sem estas disciplinas em sua grade curricular, formando profissionais com dificuldade em abordar problemas alimentares. Neste sentido, a formação na área da saúde tende a privilegiar o aprendizado de técnicas de tratamento em detrimento dos aspectos preventivos multidisciplinares [8]. Uma análise dos cursos de medicina no Chile demonstrou que o ensino na área de nutrição era direcionado somente para adquirir conhecimento de forma técnica, sem preocupação com caracterís- ticas emocionais ou psicomotoras que influenciam os problemas alimentares e nutricionais [9]. Tem sido demonstrado que as situações alimentares não são influenciadas somente por fatores técnicos que requerem conhecimento científico, mas também por experiências do cotidiano e da cultura que fazem parte da realidade do indivíduo [10]. Esse confrontamento com a realidade não coincide com a teoria da formulação dos cursos superiores que de acordo com a Lei das Diretrizes e Bases da Educação Nacional (lei n. 9.394/96), preconiza que a formação deve ser generalista, humanista, estimular a crítica e a reflexão sempre tendo como base, a ética [11]. Em estudo realizado em serviços públicos de saúde foi verificado que não houve ensino adequado de nutrição na graduação dos médicos atuantes e inexistência de interesse em adquirir informações sobre o assunto. Os profissionais reconheceram que houve deficiência na formação da disciplina. Além disso, todas as informações adquiridas foram apenas teóricas sem fundamentos práticos, dificultando uma visão global sobre o assunto, ressaltando a importância da educação nutricional nestes serviços [3]. Em contrapartida, outros autores verificaram que médicos apresentam conhecimento de nutrição específico de alimentação saudável, fundamentado na literatura científica. Todavia, os profissionais relataram que há grande dificuldade em aplicá-lo nas condutas práticas [12]. Assim, o presente estudo teve por objetivos avaliar o nível de conhecimento e a importância atribuída à nutrição por estudantes de medicina e residentes em um hospital universitário do município de Bragança Paulista/SP. Material e métodos Foi realizado um estudo transversal de caráter quantitativo no Hospital Universitário São Francisco, na cidade de Bragança Paulista/SP, durante o mês de junho de 2008. Residentes (n = 12) e estudantes (n = 36) do curso de medicina responderam voluntariamente um questionário contendo 23 questões com 37 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) perguntas objetivas e subjetivas sobre assuntos relacionados à abordagem nutricional dentro da rotina hospitalar, além de sua relação com os profissionais de outras áreas. Todos os indivíduos foram orientados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias. As perguntas foram baseadas em conhecimentos científicos e os dados foram analisados de acordo com a quantidade de respostas corretas às perguntas objetivas. As opiniões semelhantes nas perguntas subjetivas foram agrupadas. Para análise dos dados foi realizada estatística descritiva, utilizando o software Statistica for Windows (version 6.0, Statsoft, Tulsa, USA). O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da instituição. Resultados Com relação aos residentes entrevistados, três estavam no primeiro ano de residência e nove no segundo. Entre os estudantes, seis cursavam o 11º semestre e vinte e oito cursavam o 12º semestre. A área de atuação mais prevalente entre os residentes foi a clínica médica (n = 5), seguida pela cirúrgica (n = 3) e por último, as áreas de neurocirurgia e pediatria com apenas um residente em cada área. Quanto à universidade onde foi concluída a graduação, seis residentes se formaram na Universidade São Francisco, enquanto o restante citou outras universidades e faculdades de diferentes cidades do interior de São Paulo e de outros estados como Rio de Janeiro e Espírito Santo. As justificativas mais prevalentes para a pouca segurança na abordagem dos problemas alimentares foram a falta de experiência associada à pequena abordagem do assunto na graduação (28,5%) e a falta de conhecimento na área (60%). Essas justificativas foram citadas pelos residentes e estudantes respectivamente. Quando questionados se discutem os problemas alimentares dos pacientes com outros profissionais, apenas 8,3% dos residentes não dialogam com os nutricionistas, justificando que não saberiam discutir o caso por falta de abordagem deste assunto na graduação. Na Tabela I podem ser observadas as respostas referentes à identificação, abordagem e discussão dos problemas alimentares na rotina hospitalar dos residentes e estudantes de medicina. Cerca de 19,5% dos estudantes entrevistados (n = 7) não compartilham sua opinião com o profissional nutricionista. Destes, três não justificaram o motivo, enquanto que os outros quatro argumentaram falta de costume, preferência por controle medicamentoso, falta de profissionais próximos à equipe médica ou falta de preparo. A atitude mais frequente dos residentes (33,3%) perante as dificuldades encontradas pelo paciente em aceitar a dieta via oral é procurar orientação do nutricionista. Um indivíduo respondeu que não faria nada, pois a decisão é do paciente. Os estudantes optaram, em sua maioria (44,4%), por orientar o paciente e 27% a procurar orientação do nutricionista. Um estudante Tabela I - Prevalência, abordagem e discussão dos problemas alimentares na rotina hospitalar de residentes e estudantes de medicina. Variáveis Problema alimentar mais citado Desnutrição Falta de aderência dos pacientes à dieta prescrita Erro alimentar (alteração de macro e micronutrientes) Segurança na abordagem de problemas alimentares Sim Não Iniciativa em discutir os problemas alimentares com outros profissionais Sim Não Resposta em branco Profissional mais requisitado para discussão dos problemas alimentares Nutricionista Nutrólogo Preceptor Residente Residentes (n = 12) N° citações (%) 18 100 7 58,3 3 16,6 0 0 12 100 5 41,6 7 58,3 Estudantes (n = 36) N° citações (%) 51 100 12 23,5 0 0 7 13,7 36 100 18 50 18 50 12 100 36 100 10 1 1 83,3 8,3 8,3 29 7 0 80,5 19,4 0 10 100 29 100 7 3 0 0 70 30 0 0 16 0 7 7 55,1 0 24,1 24,1 38 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) especificamente respondeu que orientar não ajudaria devido à falta de dinheiro. Segundo os residentes, a principal limitação (33,3%) referente à aceitação da dieta via oral pelo paciente é a alteração das características organolépticas como redução dos temperos, consistência do alimento e sabor das dietas específicas. A disfagia foi a dificuldade mais citada pelos estudantes (17%). Quando questionados sobre qual a principal responsabilidade dos médicos em relação ao cuidado nutricional dos pacientes, a maioria dos residentes (41,7%), respondeu que seria a prescrição da dieta. Já para os estudantes seria a avaliação nutricional (19,4%) e a prescrição da dieta (19,4%). Do total de estudantes, 15% responderam a questão e 6% alegaram que não sabiam. Todos os residentes responderam que existe ligação entre o estado nutricional e a evolução clínica do paciente, apresentando como principal justificativa, a melhora clínica geral (33,3%). Um residente argumentou na forma de protesto que puérperas precisam de energia no pós-parto e só recebem chá com três bolachas água e sal. Assim como os residentes, todos os estudantes acreditam que o estado nutricional influencia na evolução do paciente, sendo a principal alegação a melhor recuperação e prognóstico (50%). O conhecimento do trabalho do nutricionista e o atendimento nutricional também foram abordados no questionário. Na opinião de 83,3% dos residentes, todas as funções citadas (supervisão do preparo das dietas, avaliação nutricional, orientações gerais e específicas sobre nutrição para pacientes) são responsabilidades do nutricionista dentro da área hospitalar. Já a maioria dos estudantes (50%) respondeu todas as funções, seguida pela opção de fornecer suporte nutricional e metabólico por meio de avaliação e monitoramento do estado nutricional (19%). Na Tabela II podem ser observadas as repostas de residentes e estudantes quanto ao conhecimento próprio da nutrição, a opinião sobre a importância em ter disciplina de nutrição na grade curricular, interesse pela área, como complementa o conhecimento nessa área, frequência em que consultam o nutricionista e por qual motivo. Tabela II - Conhecimento de nutrição, importância e interesse pela área, frequência em que consultam o nutricionista e por quais motivos. Variáveis Conhecimento em nutrição Excelente Bom Regular Ruim Residentes Alunos (n = 12) (n = 36)* n (%) n (%) 0 (0%) 5 (42%) 5 (42%) 2 (17%) 1 (3%) 0 (0%) 12 (33%) 2 (6%) Variáveis Residentes Alunos (n = 12) (n = 36)* n (%) n (%) Sugestão de ensino de nutrição nos cursos de medicina Inclusão na grade curricular obrigatória 4 (33%) 9 (25%) Nenhuma sugestão 2 (17%) 6 (17%) Outras sugestões 3 (25%) 15 (41%) Resposta em branco 3 (25%) 6 (17%) Interesse em complementar o conhecimento em nutrição Sim 7 (58%) 17 (47%) Não 5 (42%) 18 (50%) Como complementa o conhecimento em nutrição Participação em congressos 4 (34%) 13 (36%) Mídia 3 (25%) 13 (36%) Outras opções (periódicos, artigos, livros) 5 (41%) 10 (28%) Frequência que consultam o nutricionista 14 (38%) 6 (50%) Nunca 3 (25%) 11 (30%) Raramente 3 (8%) Constantemente 3 (25%) Consultam o nutricionista por qual motivo 0 (0%) 3 (20%) Orientação dietética 10 (21%) 4 (27%) Nunca consultam 8 (17%) 0 (0%) Desnutrição 4 (9%) 0 (0%) Sem resposta *58% (n = 21) dos alunos não responderam a questão. Segundo os residentes, o acompanhamento nutricional específico para cada patologia é realizado na clínica onde atuam. O mesmo não foi observado com os estudantes, onde 75% afirmaram que há acompanhamento nutricional específico, enquanto 25% responderam que não existe esse acompanhamento. A avaliação nutricional é conhecida por 58% dos residentes e de acordo com 28,5% é realizada em todos os pacientes. Já para 71,5%, a avaliação nutricional somente ocorre em ocasiões especiais como em casos de desnutrição, gestação com diabetes mellittus, perda de peso em terapia nutricional, síndrome consumptiva ou por solicitação médica. Cerca de 42% dos residentes desconhecem a avaliação, sendo que 60% destes não justificaram o motivo e os outros 40% afirmaram que é devido à falta de oportunidade em encontrar o nutricionista para discutir o caso (20%) ou pela ausência de interdisciplinaridade entre os profissionais (20%). Do total de estudantes avaliados, 44% conhecem o processo de avaliação nutricional e destes, 18,7% justificaram que ocorre em pacientes desnutridos ou em ocasiões como hipoalbuminemia (12,5%) e necessidade de suporte nutricional (12,5%). 39 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A frequência em que os residentes ou estudantes consultam a avaliação nutricional realizada pelo nutricionista pode ser visualizada no Gráfico 1. As ocasiões de consultas citadas pelos residentes foram bem variadas, como em casos de desnutrição, pacientes graves, déficit alimentar, retirada de sonda nasoenteral ou não aderência da dieta. Para os estudantes, a consulta à avaliação nutricional normalmente ocorre nas seguintes situações: quando o paciente não evolui nutricionalmente e quando não há aderência da dieta. Gráfico 1 - Frequência de consulta pelos residentes ou estudantes de medicina à avaliação do estado nutricional realizada pelo nutricionista. % 70 55,6 57,7 60 50 44,4 40 30 26,9 20 15,4 10 0 0 Frequentemente Residente Nunca Às vezes Estudante Todos os residentes sabem da existência da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) dentro do hospital, porém somente 33% conhecem suas funções, como a de avaliar e acompanhar os pacientes em conjunto com o médico responsável. No caso dos estudantes, 88,6% sabem da existência da EMTN dentro do hospital, enquanto que 11,4% alegam não saber. Quase todos os estudantes (97%) não conhecem as funções da EMTN e apenas 3% relatam como principal função, a discussão sobre nutrição adequada. A identificação de falhas na interdisciplinaridade da EMTN foi relatada por apenas um residente, o qual verificou a necessidade de mais palestras com médicos, enfermeiros e nutricionistas. Apesar de 44,4% dos estudantes não demonstrarem falhas na interdisciplinaridade, 22,2% relataram diferentes equívocos tais como: pouco contato, falta de comunicação entre residente e o preceptor e ausência de orientação sobre como funciona a equipe. Um estudante não quis opinar e 13,9% alegaram não ter conhecimento para opinar sobre tal assunto. Discussão O estudo mais conhecido sobre a incidência da desnutrição hospitalar no Brasil, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), verificou índice de 48,1% de pacientes desnutridos onde 12,6% se encontravam em estágio grave e 35,5% moderado. A pesquisa demonstra associação entre o estado nutricional e a evolução clínica do paciente, onde o tempo de internação dos pacientes eutróficos era menor (6 dias) do que àqueles que apresentavam déficit nutricional (13 dias) [13]. Essa associação, também verificada pelos voluntários participantes no presente trabalho, é relatada em vários estudos onde se percebe influência direta no estado geral do paciente, na capacidade funcional, ocorrência de infecções, cicatrização e maior necessidade de cuidados intensivos [14]. Um estudo feito sobre o efeito da hospitalização no estado nutricional de crianças revela a falta de reconhecimento por parte da equipe do aumento das necessidades calóricas na presença de um quadro infeccioso e ausência de uma rotina de indicação de terapia nutricional como prescrição médica obrigatória [15]. Um exemplo desse reconhecimento na atuação prática pode ser verificado através do conhecimento da existência do acompanhamento nutricional, fato este observado pelos residentes, mas não por todos os estudantes o que dificulta o acesso e interesse pelos itens que compõem o cuidado nutricional. O domínio da função de cada membro da equipe que compõe esse atendimento nutricional também é de responsabilidade médica. As funções abordadas nesse trabalho correspondem a do médico e nutricionista. A equipe médica relatou que a prescrição dietética é de domínio do nutricionista. Responsabilidade esta respaldada pela Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) n° 304 de 28/02/2003. Muitas vezes, os profissionais da equipe não estão aptos para indicar um suporte adequado, aumentando a chance de prescrição dietética inadequada [16]. Outro estudo verificou que residentes reconhecem a importância do papel do nutricionista no tratamento do paciente, porém apontam uma falta de clareza na definição das funções desse profissional [7]. A responsabilidade médica no atendimento nutricional corresponde ao acompanhamento de todas as etapas realizadas pelos profissionais envolvidos e a identificação da associação do estado nutricional com a evolução clínica geral do paciente, bem como as adequações necessárias na conduta médica, avaliar certos parâmetros, tais como semiologia adequada em busca de sinais clínicos de deficiências nutricionais específicas [17]. O primeiro item a ser realizado no atendimento nutricional corresponde à avaliação nutricional, procedimento este não conhecido por todos os sujeitos envolvidos. Um dado interessante é a ocasião na qual 40 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) se consulta essa avaliação, ocorrendo muitas vezes após comprometimento do estado nutricional ou instalação de patologia mais grave. O mesmo fato foi relatado em outro estudo que mostra a importância do cuidado nutricional somente nos pacientes mais graves e a não realização da intervenção nutricional de rotina em todos os pacientes, o qual é motivado principalmente pela falta de profissionais suficientes para atender e acompanhar diariamente todos os pacientes, bem como da conscientização dos profissionais da saúde (médicos e enfermeiros), sobre a importância do estado nutricional na recuperação do paciente [18]. Apesar da desnutrição ser evento prevalente no âmbito hospitalar, as ações das equipes de saúde não estão sendo eficazes para mudar este quadro. A avaliação nutricional deve ser parte integrante na anamnese, pois ela por si só, é capaz de oferecer dados sobre o estado clínico e prognóstico do paciente [19]. A disfagia citada pelos estudantes demonstra percepção mais fisiológica e não tão prática como a qualidade da alimentação discutida anteriormente, como motivo para a má aceitação da dieta. Dependendo da doença de base e do grau da disfagia o tratamento de recuperação do estado nutricional não será mais o objetivo principal, levando a necessidade de cuidado paliativo que busque amenizar os sintomas, promover melhor qualidade de vida e diminuir a ansiedade [20].A principal hipótese levantada para a falta de preparo dos sujeitos na abordagem do suporte nutricional adequado pode ser explicada pela falta de ensino de nutrição na graduação, que foi justificada pela ausência de disciplina obrigatória. A falta de segurança no conhecimento de nutrição que cada indivíduo adquiriu na graduação influencia diretamente a sua atitude na abordagem de problemas alimentares. O relato sobre a discussão dos problemas alimentares com outros profissionais foi muito positivo, principalmente pelo fato de o nutricionista ser o mais citado. As justificativas apresentadas por aqueles que não dialogam com os nutricionistas, se assemelham às encontradas em um estudo sobre o ensino de nutrição na graduação médica, onde os médicos percebiam a necessidade de abordagem teórica e prática mais específica já que os assuntos sobre nutrição são pouco explorados e de forma bem superficial [21]. Um estudo feito com cirurgiões sobre a interdisciplinaridade no cuidado nutricional mostra que os médicos não costumam compartilhar suas dúvidas devido à falta de clareza quanto às funções de outros profissionais [7]. O principal exemplo da interdisciplinaridade dentro de uma unidade hospitalar é a presença de EMTN. A existência da EMTN não é reconhecida por todos os sujeitos, assim como suas principais funções. De acordo com a Portaria n° 272, de 8 de abril de 1998 que regulamenta os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral, algumas das funções da equipe são: estabelecimento de diretrizes técnico-administrativas que norteiam as atividades da equipe e suas relações com a instituição, desenvolver as etapas de triagem e vigilância nutricional identificando os pacientes que necessitam de terapia nutricional, acompanhar e modificar a terapia nutricional quando necessário sempre em comum acordo com o médico responsável [22]. Um exemplo prático que avalia a importância da interdisciplinaridade para os sujeitos é a frequência com que se consulta o nutricionista. O conhecimento das funções do nutricionista dentro da área hospitalar está bem definido para a maioria dos sujeitos, porém, destaca-se a falta de contato entre a equipe médica e a nutrição representada pela baixa frequência em que se consulta o nutricionista. Uma dúvida pertinente seria o motivo da falta de aproximação e contato entre os sujeitos e o nutricionista, o que leva a algumas hipóteses como falta de iniciativa do profissional em procurar o outro para discussão de problemas na abordagem nutricional, necessidade de maior preparo dos médicos em adquirir informações teóricas sobre a nutrição, colocando-os em posição desconfortável para tomar decisão no suporte nutricional. A relação interdisciplinar é discutida com frequência na literatura. Um estudo que investigava a visão de cirurgiões sobre a interdisciplinaridade no cuidado nutricional verificou que os residentes só identificavam a necessidade de investigação interdisciplinar quando se deparavam com dificuldades em relação à conduta nutricional que não conseguiam resolver e centralizavam suas responsabilidades, adotando uma atitude corporativa. Ressalta também a importância de se trabalhar a interdisciplinaridade no ensino de graduação e a necessidade de experimentar essa relação nos estágios sob supervisão de um docente, a fim de possibilitar a parceria e o ensino profissional em equipe [7]. Conclusão Conclui-se que os sujeitos envolvidos atribuem significante importância teórica à nutrição. Fato suportado pela importância atribuída ao estado nutricional e sua influência na conduta médica. Pode-se observar maior envolvimento por parte dos residentes na comunicação com outros profissionais e na interdisciplinaridade quando comparados com os estudantes. Estes, por sua vez, necessitam de um corpo docente mais preparado sobre a abordagem da nutrição, tanto na parte teórica quanto prática, com 41 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) maior incentivo por parte dos preceptores durante o internato em despertar o interesse sobre as funções dos outros profissionais e seu trabalho, desenvolvendo durante a graduação, uma relação interdisciplinar mais sólida. Referências 1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-16. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assstência à Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília; 1998. 3. Boog MCF. Educação Nutricional em serviços públicos de saúde. Cad Saúde Pública 1999;15(2):139-147. 4. Kandela P. Hospital food. Lancet 1999;353(9154):763. 5. Lassen KO, Kruse F, Bjerrum M. Nutritional care of Danish medical inpatients-patients’ perspectives. Scand J Caring Sci 2005;19(3):259-67. 6. Dickinson A, Welch C, Ager L, Costar A. Hospital mealtimes: action research for change? Proc Nutr Soc 2005;64(3):269-75. 7. Soares FPTP, Boog MCF. Interdisciplinaridade no cuidado nutricional: visão de cirurgiões e perspectivas para o ensino. Saúde Ver 2003;5(9):21-7. 8. Boog MCF. Dificuldades encontradas por médicos e enfermeiros na abordagem de problemas alimentares. Rev Nutr 1999;12(3):261-72. 9. Romo, M.E., Olivares, S. Enseñanza de nutrición em la formación de professionales de la salud de La Universidad de Chile. Revista Chilena de Nutrición 1983;11(1):35-42. 10. Campos SH, Boog MCF. Cuidado nutricional na visão de enfermeiras docentes. Rev Nutr 2006;19(2):145-55. 11. Mourão LC, Martins RCB, Vieira CM, Rossin E, L’Abbate S. Análise institucional e educação:reforma curricular nas universidades pública e privada. Educ Soc 2007;28(98): 181-210. 12. Silva DO, Recine EGIG, Queiroz EFO. Concepções de profissionais de saúde da atenção básica sobre alimentação saudável no Distrito Federal. Cad Saúde Pública 2002;18(5):1367-77. 13. Waitzberg DL, Caieffe WT,Correia MITD. Inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar (IBRANUTRI). Rev Bras Nutr Clin 1999;14:124-34. 14. Ferreira, IKC. Terapia nutricional em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19(1):90-7. 15. Rocha GA, Rocha EJM, Martins CV.Hospitalização: efeito sobre o estado nutricional em crianças. J Pediatr 2006; 82(1):70-4. 16. Leite HP, Carvalho WB, Meneses JFS. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev Nutr 2005;18(6):777-84. 17. Rezende IFB, Araújo AS, Santos MF, Sampaio LR, Mazza RPJ. Avaliação nutricional muscular subjetiva como parâmetro de diagnóstico nutricional em pacientes no pré-operatório. Rev Nutr 2007;20(6):601-13. 18. Prieto DB, Merhi VAL, Mônaco DV, Lazarini ALG. Intervenção nutricional de rotina em pacientes de um hospital privado. Rev Bras Nutr Clin 2006;21(3):1817. 19. Celano RMG, João EM, Bottoni A, Gagliardi D. Avaliação nutricional pré-operatória dos pacientes com megaesôfago não-avançado. Rev Col Bras Cir 2007;34(3):147-52. 20. Sochacki M, Fialho LF, Neves M, Silva ACSB, Barbosa LA, Cordeiro R. A dor de não mais alimentar. Rev Bras Nutr Clin 2008;23(1):78-80. 21. Soares FPTP, Boog MCF. Abordagem de nutrição no curso de graduação de médicos residentes de cirurgia: subsídios para o ensino. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(3):67-74. 22. Brasil. Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Portaria n. 272 de 8.04.98. Anexo 1. Atribuições da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) para a prática da TNE; 1998. 42 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Conhecimento do consumidor em relação aos aditivos utilizados na produção e conservação dos alimentos Consumer knowledge in relation to additives used in production and storage of food Thátyan Campos Honorato*, Kamila de Oliveira do Nascimento, M.Sc.** *Discente do Curso de Nutrição do UBM-RJ, **Nutricionista, Docente do Curso de Nutrição do UBM-RJ Resumo O presente trabalho teve como objetivo investigar o conhecimento da população em relação aos tipos de aditivos utilizados na produção e conservação dos alimentos e os efeitos toxicológicos que podem causar no organismo humano. O grupo de pesquisa foi constituído por 547 pessoas, que realizavam suas compras em alguns dos nove supermercados de duas cidades na Região Sul Fluminense. Os resultados mostraram que: 77,23% da população desconhecem o termo aditivo alimentar; mas quando perguntado e informado sobre os tipos de aditivos adicionados ao alimento observou-se que 100 % conheciam o aditivo conservante e corante; na hora de adquirir o produto 38,76% priorizavam a qualidade do mesmo; porém antes de comprar o produto 43,33% informou que às vezes, lêem os rótulos do alimento; 20,66% escutaram falar que os aditivos são cancerígenos e 55,03% acreditam que os aditivos poderiam fazer mal a saúde. Conclui-se, que a população pesquisada não possui conhecimento suficiente sobre os diversos tipos de aditivos existentes e utilizados pela indústria alimentícia. Palavras-chave: aditivos alimentares, conservantes de alimentos, alimentos, alimentos industrializados. Abstract This study aimed at investigating the population’s knowledge regarding the types of additives used in food production and preservation and toxic effects that can cause to the human body. The research group consisted of 547 persons, who did their shopping at some of the nine supermarkets in two cities in southern Of Rio de Janeiro State. The results showed that 77.23% of the population unaware of the term food additive, but when asked and informed about the types of additives added to food, was observed that 100% knew the additive and preservative stain; when purchasing the product 38, 76% prioritized quality of it, but before buying the product 43.33% said that, sometimes, read the food labels, 20.66% heard about the additives are carcinogenic and 55.03% believed the additives would do harm to health. It was concluded that the population studied did not have enough knowledge about the various types of additives available and used by the food industry. Key-words: food additives, food preservatives, food, industrialized foods. Recebido 25 de novembro de 2010; aceito 1 de março de 2011. Endereço para correspondência: Kamila de Oliveira do Nascimento, Avenida Miguel Gustavo, 86,Vila Mury-Volta 27281490 Volta Redonda RJ, E-mail: [email protected] 43 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução A mudança no hábito alimentar da população brasileira, ocorrida nas últimas décadas, tem atraído a atenção dos órgãos reguladores e da comunidade científica como um todo, pois a substituição de alimentos in natura por alimentos processados vem contribuindo de forma contundente para o empobrecimento da dieta [1]. Devido à alta demanda de alimentos industrializados, tem se modificado muito nas últimas décadas a fabricação e o preparo dos mesmos, principalmente em suas formas de apresentação e distribuição ao consumidor [2]. A indústria alimentícia beneficiando-se do avanço da indústria química passou a utilizar um grande número de aditivos nos alimentos, para melhorar as condições de armazenagem e oferecer alimentos seguros, assim atender às expectativas do mercado consumidor [3]. Os aditivos alimentares se tornaram virtualmente obrigatórios na alimentação moderna, sobretudo por sua capacidade de manter a qualidade e a validade dos alimentos vendidos em supermercados. Entretanto, há estudos que associam a utilização inadequada desses componentes a efeitos prejudiciais à saúde, como o aparecimento de câncer, alergias e outras enfermidades [4]. A Portaria nº 540, de 27 de outubro de 1997 define que aditivo alimentar “é qualquer ingrediente adicionado intencionalmente aos alimentos, sem propósito de nutrir, com o objetivo de modificar as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais, durante a fabricação, processamento, preparação, tratamento, embalagem, acondicionamento, armazenagem, transporte ou manipulação de um alimento”. Ao agregar-se poderá resultar em que o próprio aditivo ou seus derivados se convertam em um componente de tal alimento esta definição não inclui os contaminantes ou substâncias nutritivas que sejam incorporadas ao alimento para manter ou melhorar suas propriedades nutricionais [5]. A manutenção da cor natural do alimento constitui-se em um fator fundamental para o marketing do produto, em face da primeira avaliação do consumidor. A lógica do consumo desses produtos inicia-se pelos olhos: alimentos coloridos, vistosos, atraentes só podem ser deliciosos. Em geral, a importância da aparência do produto para sua aceitabilidade é a maior justificativa para o emprego de corantes [6]. Evidências arqueológicas indicam que os antigos egípcios usavam hena, carmim e outros corantes na pele e nos cabelos, cerca de 5000 a.C. Os corantes começaram a ser usados em alimentos na China, Índia e Egito cerca de 1500 a.C [7]. Os aromatizantes possuem a função para dar gosto e cheiro aos alimentos industrializados aproximando-os ao máximo dos produtos naturais, aumentando assim a aceitação do consumidor [8]. A maior parte dos alimentos de origem vegetal ou animal se deteriora com facilidade, perdendo a qualidade e consequentemente ocasionando uma diminuição na vida de prateleira [9]. Conservantes alimentares são substâncias que, adicionadas a um determinado alimento, exercem a função de impedir ou retardar alterações provocadas pela ação de microorganismos, enzimas e/ou agentes físicos [10]. Por definição, a atividade antioxidante é a capacidade de um composto inibir a degradação oxidativa. O uso de antioxidantes sintéticos tem diminuído, devido a suspeita de atividade como promotores de carcinogênese [11]. Os edulcorantes compreendem um grupo de substâncias, utilizados em substituição à sacarose, que compartilham a propriedade de interagir com receptores gustativos e produzir uma sensação que percebemos e denominamos de doce [12]. A demanda por adoçantes naturais vem aumentando em todo o mundo, e isto se deve aos efeitos secundários que os edulcorantes artificiais produzem. O Japão, por exemplo, já substitui o consumo de açúcar de cana pelo stevia, já que neste país é proibido o uso de adoçantes artificiais desde os anos 70 [13]. Dos acidulantes os ácidos cítrico, fosfórico e láctico são os mais utilizados em alimentos [14]. Os espessantes são substâncias que aumentam a viscosidade ou consistência do alimento sem alterarem significantemente as suas restantes propriedades [15]. Tradicionalmente, os espessantes polissacarídeos usados no preparo e processamentos de alimentos têm sido obtidos a partir de plantas terrestres e aquáticas como carragena, goma guar e carboximetilcelulose. Outra fonte possível de polissacarídeos para uso em alimentos é dada pela capacidade biossintética de alguns microrganismos não patogênicos com os quais se obtêm os biopolímeros bacterianos xantana, gelana e dextrana [16]. Os estabilizantes evitam que com o tempo os ingredientes se separem, onde atuam promovem uma interação homogênea de ingredientes como à água e o óleo que, por exemplo, normalmente se separariam [17]. Dentre os aditivos, os umectantes exercem um importante papel por possuírem a propriedade de absorver e capturar a água [18]. A fim de se determinarem os eventuais efeitos nocivos de um aditivo alimentar ou dos seus derivados, o aditivo deve ser submetido a ensaios e a uma avaliação de toxidade adequada. Essa avaliação deve igualmente ter em conta, por exemplo, qualquer efeito cumulativo, sinérgico ou de potencialização decorrente da sua utilização, bem como o fenômeno da intole- 44 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) rância humana as substâncias estranhas ao organismo. Todos os aditivos alimentares devem ser mantidos sob observação permanente e serem novamente avaliados sempre que for necessário, tendo em vista as variações das condições de utilização e de quaisquer novos dados científicos [19]. O presente estudo teve como objetivo pesquisar o conhecimento do consumidor em relação aos tipos de aditivos utilizados na produção e conservação dos alimentos. Material e métodos Esta pesquisa foi seguindo a metodologia descritiva de análise e pesquisa, cuja coleta de dados foi realizada nos períodos de dezembro de 2009 a março de 2010. O presente estudo foi realizado em duas cidades da região Sul Fluminense/RJ, onde 547 frequentadores de nove supermercados constituíram a amostra para obtenção dos dados. Foi feita uma investigação através de um questionário contendo perguntas baseadas ao tema aditivo alimentar. Este projeto envolveu a participação de seres humanos, portanto, foi encaminhado a Comissão de Ética em Pesquisa – CEP do Centro Universitário de Barra Mansa e após aprovado iniciou-se a coleta de dados com posterior autorização e assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos participantes. A coleta de dados foi feita através de uma entrevista dentro dos supermercados com consumidores que se encontrava no presente local. Para que o questionário fosse válido, foi necessária a assinatura do participante entrevistado. Através dos dados obtidos foi feita uma análise utilizando o programa Excel 2007 para tabulação dos resultados. Resultados Figura 1 - Você conhece o termo aditivo alimentar? 7,31% 4,74% 1,64% 1,64% 1,10% 1,46%1,46% 0,73% 0,73% 0,73% 0,37%0,18% 0,37% 0,18% Vitaminas e minerais Corante Condimento Sódio Algo benéfico ou maléfico Componente Químico Emagrece Conservante Sabor Gordura trans Farinha da pastoral Fibras Engorda Ração humana A amostra foi composta por 547 consumidores onde 77,23% não conhecem o termo aditivo alimentar e 22,67% conhecem o termo, sendo que 58% eram do sexo feminino e os 42% eram do sexo masculino, 9,87% possuía 1º grau incompleto, 11,52% possuíam 1º grau completo, 16,9% concluíram 3º completo, 17% possuíam o 2º grau incompleto, com 17,37% possuíam o 3º grau incompleto e sendo a população de maior destaque deste estudo com 28,15% possuíam o 2º grau completo, cerca de 31,81% dos entrevistados possuem renda mensal de 2 á 3 salários mínimo, 27,97% possuíam 1 salário mínimo, 21,02% com 3 á 4 salários mínimos e os demais com 19,20% recebiam 5 salários mínimos. Segundo a Figura 1, as descrições das pessoas que conheciam o termo aditivo relatam que 7,31% dizem ser conservante, 4,74% diz serem vitaminas e minerais 1,64% componente químico e ração humana, 1,46% condimento e gordura trans, 1,10% corante, 0,73% farinha da pastoral, sódio e algo benéfico/maléfico, 0,37% dizem ser algo que faz engordar ou dar sabor ao alimento e 0,18% diz fazer efeito de emagrecer ou fibras adicionadas no alimento. Figura 2 - Quais os tipos de aditivos adicionados aos alimentos que você conhece? 100% 98,90% 100% 50,63% 31,44% 26,70% 28,15% 24,50% 8,60% Acidulante Umectante Corante Aromatizante Estabilizante Espessante Antioxidante Conservante Edulcerante De acordo com a Figura 2, observou-se que 100% dos entrevistados conhecem o termo conservante. Talvez isto se deva pelo fato que nas embalagens dos produtos sempre vem escrito “sem conservantes”; consequentemente esta mensagem acaba ficando gravada no subconsciente do consumidor e o corante pelo seu poder de aguçar a visão e o paladar. 98,90% conhecem o aditivo aromatizante, 50,63% conhecem o antioxidante, 31,44% tem conhecimento do acidulante, 28,15% sabem sobre o aditivo edulcorante 26,70% conhecem o estabilizante, 24,50% conhece o espessante e 8,60% conhecem o aditivo umectante. Após esclarecimento do termo, foi composto um quadro com os tipos dos aditivos presentes nos alimentos mais consumidos pela amostra. 45 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 3 - Produtos mais consumidos pela população. 47,34% 44,78% 42,96% 27,23% Margarina 2 a 3 x/dia Leite 1 x/dia Suco de garrafa 2 a 3 x/dia Refrigerante 1 x/dia 24,68% 23,21% 21,02% 19,74% Nos dados da Figura 3, verificamos que 47,34% consomem margarina 2 a 3 vezes ao dia, 44,78% bebem refrigerante 1 vez ao dia, 42,96% consomem carne 1 vez ao dia, 27,23% tomam leite 1 vez ao dia, 24,68% utilizam o adoçante na alimentação 2 a 3 vezes ao dia, 23,21% bebem os sucos feitos a base de pó para refresco 2 a 3 vezes ao dia, 21,02% ingerem suco de garrafa 2 a 3 vezes ao dia e 19,74% tem costume de chupar bala 1 vez ao dia. Adoçante 2 a 3 x/dia Bala 2 x/dia Carne vermelha 1 x/dia Pó p/ refresco 2 a 3 x/dia Quadro 1 - Aditivos mais consumidos pelos consumidores de duas cidades do Sul Fluminense. Alimento Leite Aditivo alimentar Estabilizante - Citrato de Sódio, Trifosfato de sódio, Monofosfato Monossódico e Difosfato Dissódico Corante - Caramelo IV Aroma Natural Refrigerante Acidulante - Ácido Cítrico Conservadores - Sorbato de Potássio e Benzoato de Sódio Estabilizante - Lectina de Soja Mono e Diglicerídeos de Ácido graxos e Ésteres de Poliglicerol de Ácido graxos Conservadores - Benzoato de Sódio Sorbato de Potássio Margarina Antioxidante - EDTA e BHT Corante - Urucum e Cúrcuma Aromatizante - Aroma Idêntico ao Natural Acidulante - Ácido Lático e Ácido Málico Edulcorante - Ciclamato de Sódio, Acesulfame K, Sacarina Sódica, Stevíosideo, Sucralose e Aspartame Adoçante Acidulante - Ácido Cítrico Conservante - Benzoato de Sódio e Metilparabeno Antioxidante - Eritorbato de sódio Carne Conservantes - Nitrito e Nitrato de Sódio Estabilizante e Emulsificante - Tripolifosfato de sódio Conservantes - Metabissulfito, Benzoato de Sódio Acidulante - Ácido Cítrico, INS330 Suco de Garrafa Estabilizante - Goma gelana Aroma - Idêntico ao Natural e Natural Corante - Natural Beta Caroteno Acidulante - Ácido Cítrico Antiumectante - Fosfato Tricálcio Aromatizante - Aroma Idêntico ao Natural de Laranja Regulador de Acidez - Citrato de Sódio Pó para Corante Inorgânico - Dióxido de Titânio Refresco Edulcorante Artificial - por 100 ml: Aspartame: 21,0 mg e Acesulfame-K : 9,4 mg Estabilizantes - Carboximetilcelulose e Goma Xantana Corantes Artificiais - Amarelo crepúsculo e Tartrazina Acidulante - Ácido Cítrico e Ácido Lático Aroma - Artificial e Natural Bala Corante - Artificail vermelho 40 , Amarelo Tartrazina , Azul indigotina, Azul Brilhante e Curcuma Estabilizante - Lectinina de Soja Emulsificante - Monoestearato de Glicerina 46 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 4 - Já apresentou reações adversas por ter ingerido algum alimento? 15,73% 14,61% 11,24% 8,99% 6,74% 6,74% 5,62% 4,50% 3,37% 2,25% Frutos do mar Refrigerante uva/laranja Abacaxi Pimentão verde Amendoin Codimento Corante vermelho Snacks Carne de porco 6,74% 6,74% Figura 6 - Você acredita que os aditivos alimentares podem fazer mal á saúde? 55,03% 44,97% 1,12% Pimenta Suco em pó Farinha Calabresa Paio Adoçante Leite e derivados Suco de manga/garrafa Petit Suisse Conforme a Figura 4, 16,28% dos consumidores já apresentou reações adversas por ter ingerido algum alimento e em 83,72% não desencadeou nenhuma reação. Sendo que 15,73% têm reação a frutos do mar, 14,61% a condimentos, 11,24% a suco em pó, 8,99% a adoçante, 6.74% à refrigerante uva/laranja e corante vermelho, 5,62% a farinha, 4,50% a leites e derivados, 3,37% consta ter reações adversas ao abacaxi, 2,25% a snacks, 1,12% a calabresa, suco de manga/garrafa, pimentão verde, carne de porco, paio e petit suisse e 6,74% ao amendoim e a pimenta. Figura 5 - Você já ouviu falar algo sobre os efeitos dos aditivos alimentares? 20,66% 14,87% 9,32% 4,13% 3,11% 0,83% 0,83% Cancerígeno Intoxicação Faz mal a saúde Gastrite/úlcera Não sabe Explicar souberam explicar, escutaram várias coisas, aumenta o colesterol, 14,87% ouviu dizer que faz mal a saúde e 1,65% aumentam o peso. 0,83% 1,65% Aumenta colesterol Alergia Várias coisas Aumenta o peso Dos 547 frequentadores de supermercados 22,12% já ouviram algo sobre os efeitos dos aditivos e 77,28% dizem não ter ouvido nada a respeito. Conforme a Figura 5, verificou-se que 20,66% ouviram dizer que os aditivos eram cancerígenos, 3,11% escutaram que causam gastrite/úlcera, 9,32% desencadeiam alergia, 4,13% intoxicação alimentar, 0,83% não Sim Não Pelos dados da Figura 6, podemos observar que 55,03% acreditam que os aditivos fazem mal a saúde e 44,97 % acreditam que não faz mal. Discussão De acordo com os dados comprovados em estudos observou-se que 64,1% sabem o que é aditivo alimentar e 34,6% não sabem o que é aditivo alimentar [20]. Mediante as informações apresentadas pela Figura 1, podemos vincular suas respostas com o marketing do produto como, por exemplo, os clientes que responderam conservantes, vitaminas e sais minerais, gordura trans e sódio. Esses termos vêm descritos nas embalagens do alimento, sendo assim memorizados por eles. O termo ração humana deve ter sido citado devido ao alto consumo que a população estava fazendo deste produto para fins de emagrecer e também porque não citar as diversas propagandas como de televisão, rádio, revistas e outros meios de comunicação promovendo o seu consumo e os seus benefícios. Em relação à figura 2, Após esclarecimento do termo, foi composto o quadro 1 com os tipos dos aditivos presentes nos alimentos mais consumidos pela amostra. Mediante as pesquisas em relação ao consumo de alimentos, nas últimas décadas, o consumo de margarina vem se elevando no Brasil, através da substituição da manteiga e do crescente aumento na manufatura e na ingestão de produtos alimentícios industrializados contendo gordura hidrogenada [21]. Observa-se também a evolução de padrões de consumo alimentar nas últimas três décadas, que proporcionou o aumento de até 400% no consumo de produtos industrializados, como por exemplo, o refrigerante entre outros [22]. Em 2000, os brasileiros consumiram 1,698 bilhão 47 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) de litros de refresco em pó, movimentando cerca de R$ 427 milhões, segundo dados da AC Nielsen [23]. Segundo a Associação Brasileira das Indústrias Exportadoras de Carnes, o consumo de carne bovina como fonte de proteína animal é um hábito consolidado no Brasil. De 1994 a 2006, o consumo per capita de carne bovina no Brasil cresceu cerca de 13,5% [24]. Estima-se que o mercado de edulcorantes movimente cerca de U$ 100 bilhões/ano. Já o mercado de adoçantes de baixa caloria movimenta cerca de 2 bilhões de dólares ao ano e é um mercado crescente [25]. Sendo assim, através do questionário aplicado, realizou-se um levantamento com os alimentos mais consumidos pelos 547 frequentadores de supermercado do Sul Fluminense, objetivou-se relacionar a frequência desse consumo com os tipos de aditivos mais consumidos. Pelo quadro 1 observamos os aditivos mais consumidos. Dentre os aditivos consumidos pela população, alguns deles se encontram numa pesquisa realizada, onde foi determinada a genotoxicidade de 39 substâncias químicas utilizadas atualmente como aditivos alimentares. De todos os aditivos, os corantes foram os mais genotóxicos, amaranto, vermelho allura, new coccine, tartrazina, eritrosina, floxina e rosa bengala induziram danos ao DNA relacionados com a dose glandular no estômago, cólon e/ou bexiga urinária. Todos os sete corantes induziram danos ao DNA nos órgãos gastrointestinais com dose baixa (10 ou 100 mg / kg). Entre eles, amaranto, Allura vermelho, New coccine e tartrazina induziram danos ao DNA no cólon, próxima à ingestão diária aceitável. Dois antioxidantes (butil hidroxianisol (BHA) e butil-hidroxitolueno (BHT)), três fungicidas (bifenil, sódico-o fenilfenol e tiabendazol), e quatro dos edulcorantes (ciclamato de sódio, sacarina, sacarina sódica, e sucralose) também induziu danos ao DNA de órgãos gastrointestinais [26]. Segundo a Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, as reações adversas aos conservantes, corantes e aditivos alimentares são raras, mas não devem ser menosprezadas. O corante artificial tartrazina, sulfitos e glutamato monossódico são relatados como causadores de reações. O metabissulfito de sódio causa reações mais frequentes (urticária e exacerbação da asma). O citrato de sódio, usado como antioxidante pode causar reações alérgicas, além da queda da pressão arterial, vermelhidão da pele e dor de cabeça, porém, mais raramente que os sulfitos [27]. Vale frisar também que, em relação aos aditivos usados na carne citados no quadro 1, estudos mostram que uma dieta alimentar rica em nitrato pode estar associado com o câncer de estômago. O nitrato se reduz a nitrito, o qual produz agentes nitrosantes, que reagirão com as aminas secundárias oriundas da dieta, formando as nitrosaminas, que são potentes carcinógenos, além de apresentarem ação teratogênica e mutagênica. O uso de aditivos alimentares, como o nitrato e nitrito, não são controlados rigorosamente no Brasil, como acontece em países como os Estados Unidos, Canadá, e Europa [28]. Conclusão Conclui-se, que a população deste estudo não possui conhecimento suficiente sobre os diversos tipos de aditivos existentes e utilizados pela indústria alimentícia. Sendo que dentre os aditivos pesquisados, o umectante é o menos conhecido por eles. Mediante ao resultado obtido pela pesquisa, observou-se que o rótulo do produto informa, mas, não gera conhecimento. Entretanto, faz-se necessário uma campanha de esclarecimento com o consumidor cujo objetivo é incentivá-lo a agregar em sua ida ao supermercado o hábito de ler as informações contidas no rótulo dos alimentos. Cabe ressaltar neste contexto, que é de suma importância a atuação do profissional nutricionista, pois contribuirá para que o consumidor tenha uma melhor compra através da educação nutricional, consequentemente, ajudando-o a adquirir um produto com qualidade em todos os aspectos e tendo mais conhecimento de outros ingredientes que compõe o alimento. Referências 1. Polônio MLT, Peres F. Consumo de aditivos alimentares e efeitos à saúde: desafios para a saúde pública brasileira. Cad Saúde Pública 2009;8:1653-66. 2. Aissa AF. Avaliação da atividade antimutagênica do beta-caroteno microencapsulado em células de ratos tratados com o antitumoral doxorrubicina empregado os ensaios de micronúcleo e cometa. São Paulo: Faculdade de ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo; 2010. 3. Rezende S, Nascimento D, Piochon E. Educação alimentar: aditivos alimentares encontrados nos sucos consumidos pelos acadêmicos do curso de ciências biológicas de Jataí - GO. In: Anais dos Congressos de Pedagogia. Jataí; 2008. 4. Gouveia F. Indústria de alimentos: no caminho da inovação e de novos produtos. Inovação Unimep 2006;2:32-7. 5. Ministério da Saúde (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Legislação. Portaria nº 540, de 27 de outubro de 1997. Aprova o Regulamento Técnico: Aditivos Alimentares – definições, classificações e emprego. [citado 2010 Jun 20]. Disponível em URL: http://www.anvisa.gov.br 6. Prado MA, Godoy HT. Teores de corantes artificiais em alimentos determinados por cromatografia líquida de alta eficiência. Química Nova 2007;30:268-73. 48 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 7. Antunes LMG, Araújo MCP. Mutagenicidade e antimutagenicidade dos principais corantes para alimentos. Rev Nutr 2000;13:81-8. 8. Magali RF. A leitura de rótulo de produto alimentício na escola [Dissertação]. Taubaté: Universidade de Taubaté; 2006. 9. Mello NR, Soares NFF, Gonçalves MPJ. Nisina: Um conservante natural para alimentos. Ceres 2005;52:921-38. 10. Tonetto A, Huang A, Yoko J, Gonçalves R. O uso de aditivos de cor e sabor em produtos alimentícios. São Paulo: Faculdade de ciências farmacêuticas; 2008. 11. Lima AR, Pereira RGFA, Abrahão AS, Duarte SMS, Paula FB. Compostos bioativos do café: atividade antioxidante in vitro do café verde e torrado antes e após a descafeinação. Revista Química Nova 2010;33:20-4. 12. Cavallini DCU, Bolini HMA. Perfil sensorial de suco de manga adoçado com diferentes edulcorantes e com sacarose. Rev Nutr 2005;16:327-36. 13. Elizald T, Xavier E. Proyecto de inversión para la elaboracion de un edulcorante natural hecho a base de stevia en la provincia de el oro. Centro de investigación científica y tecnológica; 2010. 14. Torrezan R, Jardine JG, Vitali AA. Efeito da adição de solutos e ácidos em poupa de goiaba. Ciênc Tecnol Aliment 2001;19:43-5. 15. Alves M. A aplicabilidade do polímero carboximetilcelulose [Trabalho de conclusão de curso]. São Paulo: Faculdade de Tecnologia do Estado de São Paulo; 2009. 16. Diaz OS, Vendruscolo CT, Vendruscolo JLS. Reologia de xantana: uma revisão sobre a influência de eletrólitos na viscosidade de soluções aquosas de gomas xantana. Seminário: Ciências Exatas e Tecnológicas 2004;25:15-28. 17. Valsechi OA. Aditivos. Tecnologia de produtos agrícolas de origem animal. São Paulo: Universidade Federal de São Carlos; 2001. 18. Farias KV. Influência de umectante aniônico na reologia e espessura do reboco de fluidos hidroargilosos [Dis- 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. sertação]. Paraíba: Universidade Federal de Campina Grande; 2005. Baptista P, Venancio A. Os perigos para a segurança alimentar o processamento de alimentos. Forvisão – Consultoria em Formação Integrada. 1 ed. 2003. Pimenta SF. Percepção da população do Distrito Federal quanto ao risco da presença de contaminantes químicos em alimentos [Trabalho de conclusão de curso]. Brasília: Universidade de Brasília; 2003 Chiara VL, Sichieri R, Carvalho TCF. Nutrição e excesso de massa corporal: fatores de risco cardiovascular em adolescentes. Rev Nutr 2002;19:705-12. Lopes PCS, Prado CRLA, Colombo P. Fatores de risco associados à obesidade e sobrepeso em crianças em idade escolar. Rev Bras Enfermagem 2010;63:73-8. Onoyama MM, Assumpção MRP, Toledo JC, Bianchini VK, Costa BPC. O envolvimento de fornecedores de ingredientes no desenvolvimento de novos produtos na indústria de bebidas não alcoólicas. V CBGDP 2005; p.1-9. Zen S, Menezes SM, Carvalho TB. Perspectivas de consumo de carne bovina no brasil. Sociedade Brasileira de Economia, Administração e Sociologia Rural, jul 2008. Brito CAK, Bolini HMA. Perfil sensorial de edulcorantes em néctar de goiaba. Nutrire Rev Soc Bras Aliment Nutr 2009;20:561-572. Sasaki YF, Kawaguch S, Kamaya A, Ohshita M, Kabasawa K, Wama K, Taniguchi K, Tsuda S. The comet assay with 8 mouse organs: results with 39 currently used food additives. Mutation Research/Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis 2002;519:103-19. ASBAI. Associação brasileira de alergia e imunopatologia: Alergia alimenta. [citado 2010 Jun 28]. Disponível em URL: http://www.sbai.org.br/ Câmara SAV. Fatores de risco para câncer de estômago: avaliação dos teores de nitrato e nitrito em linguiças [Dissertação]. Campo Grande: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul; 2006. 49 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) REVISÃO Anemia ferropriva e metabolismo do ferro Iron-deficiency anemia and iron metabolism Ricardo Ambrósio Fock, D.Sc.*, Marcelo Macedo Rogero, D.Sc.** *Professor Doutor do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, **Professor Doutor do Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo Resumo Os eritrócitos são células cuja principal função é o transporte de oxigênio, sendo esse processo dependente da hemoglobina, a qual apresenta átomos de ferro na sua estrutura. Grandes quantidades deste mineral são necessárias diariamente para a eritropoese. A redução da ingestão do ferro ou problemas de má absorção desse mineral pode resultar em diminuição da hemoglobinização nos eritrócitos e, como consequência, provocar a formação de eritrócitos menores e diminuição da capacidade de oxigenação tecidual. Diferentes biomarcadores relacionados ao metabolismo do ferro podem ser utilizados no diagnóstico do grau de deficiência de ferro, o qual é dividido em três níveis, ou seja, depleção dos estoques de ferro, deficiência funcional inicial de ferro e anemia por deficiência de ferro. Esta revisão visa abordar a fisiopatologia da anemia ferropriva e a importância da intervenção nutricional nessa patologia. Palavras-chave: anemia, absorção ferro, ferritina. Abstract The erythrocytes principal function is to deliver oxygen and this process depends of the erythrocytes hemoglobin which has iron in its composition. Large amounts of this mineral are necessary daily to perform the erythropoiesis. Nutritional iron deficiency is caused by an insufficient iron intake in diet or absorption problems to cover physiological requirements for hemoglobin synthesis and a reduction in the iron intake can leads to hemoglobinization decrease in erythrocytes resulting in smaller erythrocytes production and less oxygenation capacity. Different biomarkers related to the iron metabolism can distinguish three generally accepted levels of iron deficiency. The three levels of iron deficiency are depleted iron stores, early functional iron deficiency and iron-deficiency anemia. This review shows the pathophysiology of the iron deficiency anemia and the adequate nutritional support. Key-words: anemia, iron absorption, ferritin. Recebido 20 de setembro de 2010; aceito 1 de março de 2011. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Ricardo Ambrósio Fock, Universidade de São Paulo. Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Avenida Prof. Lineu Prestes, 580, 05508-900 São Paulo SP, Tel: (11) 3091-3639, E-mail: [email protected] 50 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O termo anemia denota um complexo de sinais e sintomas, sendo que o tipo de anemia define seu mecanismo fisiopatológico e sua natureza essencial, permitindo um tratamento apropriado. Não investigar uma anemia leve é um erro grave; sua presença indica um distúrbio de base e sua gravidade fornece poucas informações sobre sua gênese ou significado clínico real [1-4]. As anemias microcíticas estão associadas à deficiência de síntese de hemoglobina, sendo que a maioria das anemias microcíticas está associada à deficiência de ferro ou à inadequada utilização desse mineral, que é um importante constituinte da hemoglobina e essencial para a eritropoese [4,5]. Na deficiência de ferro, a diminuição da síntese do grupamento heme resulta em menor tradução do RNA mensageiro em globinas, resultando retardo na produção de reticulócitos, que são, nessa situação, menores e com menor conteúdo de hemoglobina, o que caracteriza o quadro de anemia microcítica. A anemia resultante induz a produção de eritropoietina, a qual diminui a apoptose de células dependentes de eritropoietina em relação à eritropoiese normal. Este aumento da sobrevivência nos estágios dependentes de eritropoietina, contudo, não resulta em aumento da produção de reticulócitos, por conta do efeito inibitório da proteína denominada inibidor regulado pelo heme (HRI) durante os estágios subsequentes da síntese de hemoglobina [6,7]. A carência de ferro é um relevante problema de saúde pública, sendo o distúrbio nutricional mais comum em todo o mundo. Estima-se que ao menos 2 bilhões de pessoas no mundo tenham anemia por deficiência de ferro. A anemia por deficiência de ferro está presente em 36% da população de países em desenvolvimento e em aproximadamente 8% da população de países desenvolvidos, representado a deficiência nutricional mais prevalente no mundo, sendo que em todo o mundo, 39% das crianças em idade pré-escolar são anêmicas e 52% das grávidas também, das quais mais de 90% vivem em países em desenvolvimento [8,9]. A anemia por deficiência de ferro (anemia ferropriva) prejudica o desenvolvimento psicomotor, a coordenação e o aproveitamento escolar, além de diminuir a atividade física e a capacidade de trabalho [10]. Em mulheres grávidas, a carência de ferro leva à anemia, que é associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade maternal e fetal, além de crescimento intra-uterino retardado [11]. Diversos fatores contribuem para a ocorrência dessa generalizada deficiência de ferro na população, os quais incluem dietas com baixa disponibilidade de ferro, demanda por ferro que não é atingida durante a gestação e a fase de crescimento, menorragia e perdas de sangue gastrintestinais [8]. Importância do ferro O ferro é um mineral fundamental nos processos de oferta de oxigênio para os tecidos e na utilização do oxigênio em nível celular e subcelular. Esse mineral atua como um componente funcional de proteínas que contêm ferro, principalmente hemoglobina, além de mioglobina, citocromos e enzimas específicas contendo ferro. Um indivíduo adulto tem no seu organismo de 4 a 5 g de ferro, sendo que aproximadamente 2,5 g na forma de hemoglobina. A deficiência de ferro acarreta em consequências para todo o organismo, sendo a anemia a manifestação mais relevante. Por outro lado, o acúmulo ou excesso de ferro é extremamente nocivo para os tecidos, uma vez que o ferro livre promove a síntese de espécies reativas do oxigênio que podem ser tóxicas e lesam proteínas, lipídios e DNA [12]. Absorção intestinal de ferro Em uma dieta contendo entre 13 e 18 mg de ferro por dia, apenas cerca de 1 mg é absorvido. Em uma situação de deficiência de ferro, a absorção é aumentada para 2-4 mg, enquanto em casos de sobrecarga de ingestão de ferro, a absorção é reduzida para 0,5 mg por dia. Cabe ressaltar que os estoques corporais de ferro são determinados pela regulação da absorção intestinal desse mineral, uma vez que não há significante excreção de ferro pelos rins [13,14]. As perdas de ferro corporais são pequenas, consistindo em perdas de ferro por meio de células epiteliais (pele, trato digestório, células do trato urinário) e fluidos (por exemplo, lágrimas, suor, sangue menstrual). Essas perdas correspondem a 1 mg por dia – ou 2 mg por dia no caso de mulheres. A ingestão de ferro pela dieta consiste de dois componentes: ferro heme – por exemplo, presentes em carnes vermelhas – e ferro nãoheme ou ferro inorgânico – por exemplo, presente em hortaliças, cereais, etc [14-18]. Absorção do ferro não-heme O ferro não-heme ou inorgânico está presente na dieta na forma reduzida (ferro ferroso; Fe2+) ou na forma oxidada (ferro férrico; Fe3+). Sob condições fisiológicas normais, ou seja, pH neutro e na presença de oxigênio, o ferro ferroso é rapidamente oxidado para ferro férrico, que pode precipitar-se como hidróxido de ferro. No conteúdo luminal do intestino, o ferro está comumente 51 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) na forma férrica e, portanto, pobremente biodisponível. Diversos fatores luminais presentes na dieta podem ter efeitos marcantes sobre a absorção do ferro da dieta. O ferro não-heme é absorvido principalmente no duodeno, onde o pH baixo favorece a solubilidade do ferro. Ao longo da parte medial e distal do intestino delgado verifica-se a formação de complexos insolúveis de ferro férrico, o que diminui a biodisponibilidade do ferro. O transporte do ferro não-heme através da membrana luminal intestinal é altamente adaptativo para alterações do estado nutricional relativo ao ferro (estoque, eritropoiese, hipóxia) [15,19]. Duas proteínas presentes na membrana apical do enterócito estão envolvidas no transporte do ferro não-heme: o citocromo b duodenal (Dcyt b) e o transportador de metal divalente (DMT1) (Figura 1). A Dcyt b é uma redutase férrica ligada à membrana apical que converte ferro férrico em ferro ferroso. Cabe ressaltar que o Dcyt b tem um local de ligação ao ácido ascórbico, que é um potencial doador de elétrons. O ferro ferroso é transportado através da membrana apical pelo DMT1, o qual pode também transportar outros íons divalentes. Tanto a expressão do Dcyt b quanto do DMT1 são aumentadas em indivíduos com deficiência de ferro [19]. Figura 1 - Absorção intestinal de ferro heme e de ferro não-heme. Fe 3+ Fe 2+ Heme Heme Dcyt b Receptor Heme DMT1 Enterócito Heme Heme Fe 2+ 2+ Fe Fe 2+ Heme oxigenase Fe 2+ Fe 2+ Ferroportina Hefaestina Apo Transferrina Fe 3+ Ferritina Fe 2+ Legendas: Dcytb= citocromo b duodenal; DMT1= transportador de metal divalente; Fe2+ = ferro ferroso; Fe3+ = ferro férrico. enterócito. Uma vez no citosol, o heme sofre clivagem em reação catalisada pela enzima heme oxigenase, sendo o ferro ferroso liberado para um pool de ferro intracelular comum ao ferro não-heme absorvido pelo enterócito. A liberação do ferro ferroso – oriundo tanto do ferro heme quanto não-heme – para o sangue ocorre na membrana basolateral do enterócito por meio de uma proteína denominada ferroportina. A ferroportina é o receptor da hepcidina, um hormônio peptídico circulante produzido pelo fígado, que controla os níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos [19,20]. Dessa forma o estado ferroso possui capacidade de regular a expressão de hepcidina, onde em situações de sobrecarga há aumento de sua expressão, enquanto em casos de anemia e hipoxemia observa-se redução de sua expressão mostrando o papel regulatório fundamental, da hepcidina, na homeostase do ferro [20]. Biodisponibilidade do ferro dietético O ácido ascorbico significativamente aumenta a absorção do ferro não-heme. Na presença do ácido ascórbico, o ferro férrico é reduzido para ferro ferroso, o qual forma um complexo solúvel ferro-ácido ascórbico no estômago. Segundo Allen e Ahluwalia [21], a absorção do ferro presente em uma refeição é aumentada cerca de 2 vezes quando 25 mg de ácido ascórbico são adicionados e aproximadamente 3-6 vezes quando 50 mg são adicionados. A ingestão de carnes, pescados e aves fornecem ferro heme, o qual é altamente biodisponível, ao mesmo tempo em que esses alimentos promovem o aumento da absorção do ferro não-heme. Por outro lado, a ingestão de ácido fítico (inositol hexafosfato), que está presente em leguminosas e grãos, promove a inibição da absorção do ferro. Polifenóis significativamente inibem a absorção do ferro não-heme. Nesse contexto, verifica-se que taninos (por exemplo, no chá) complexam-se ao ferro no lúmen intestinal, o que acarreta na redução da biodisponibilidade deste mineral. Outro fator que reduz a biodisponibilidade do ferro oriundo da dieta é o cálcio, que inibe tanto a absorção do ferro heme quanto não-heme. Dentre as possíveis causas desta inibição, incluem-se: (i) cálcio interfere na degradação do ácido fítico, (ii) o cálcio inibe a transferência do ferro heme e não-heme para a mucosa intestinal [22-25]. Absorção do ferro heme Transporte e captação celular A absorção do ferro heme pelo enterócito ocorre por uma via diferente daquela observada para o ferro não-heme. O heme é absorvido intacto, por meio de um receptor de heme presente na membrana apical do A transferrina, uma glicoproteína de cadeia única, que apresenta peso molecular de 79,5 kDa, é a proteína de transporte de ferro no sangue. Cada molécula de transferrina apresenta dois locais de ligação 52 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) para o Fe3+, os quais estão normalmente de 20 a 50% saturados. A necessidade de uma proteína carreadora específica para o ferro decorre da toxicidade e da insolubilidade do ferro na forma livre. O transporte de ferro é um processo dinâmico e a vida média de um átomo de ferro no plasma está entre 60 a 120 minutos sob condições normais [26]. A transferrina oferta ferro para células com receptores de superfície específicos para esta proteína. Após a ligação ao receptor, o complexo transferrinareceptor de transferrina é captado pela célula por meio de endocitose, com posterior formação de uma vesícula. A acidificação do pH intravesicular favorece a liberação do ferro ligado à transferrina. O complexo transferrina-receptor de transferrina retorna para a superfície celular, onde a apotransferrina e o receptor tornam-se disponíveis para adicionais eventos envolvendo o transporte e a captação de ferro. Dentro da célula o ferro pode, por exemplo, ser utilizado para a síntese do heme ou estocado como ferritina [9,27]. essa condição de baixa concentração intracelular de ferro, a ligação da IRP para os múltiplos IRE encontrados na região 3’ não traduzida do RNA mensageiro do receptor de transferrina permite a estabilização do mesmo, o que favorece, consequentemente, o aumento do processo de tradução desse RNA mensageiro e da concentração intracelular do receptor de transferrina. Posteriormente, esta proteína é direcionada para a membrana plasmática, no intuito de promover o aumento da captação celular de ferro [30]. Por outro lado, sob condições de elevada concentração intracelular de ferro, a regulação da sua concentração intracelular ocorre de maneira oposta àquela observada sob condições de baixa concentração intracelular de ferro. Nesse caso, a remoção da proteína IRP da região 5’ não traduzida do RNA mensageiro da ferritina favorece a síntese dessa proteína, ao mesmo tempo em que há aumento da taxa de degradação do RNA mensageiro que codifica para o receptor de transferrina, o que resulta em menor captação celular de ferro [28-30]. Mecanismos regulatórios envolvidos na manutenção da concentração intracelular de ferro Ferro e turnover de eritrócitos Apesar do ferro ser essencial para a função celular, o excesso desse mineral pode ser lesivo à célula, uma vez que o ferro pode aumentar a oxidação do DNA, de proteínas e das membranas celulares devido à geração de radicais livres oriundos das reações de Fenton, nas quais há participação do ferro. A concentração intracelular de ferro é regulada por mecanismos póstranscricionais, que envolvem proteínas denominadas proteínas regulatórias de ferro (IRP). Nesse contexto de homeostase da concentração intracelular de ferro, também se destacam os elementos responsivos ao ferro (IRE), os quais são encontrados na região não traduzida 5’ ou 3’ de determinados RNA mensageiros. Os IRE permitem a regulação da tradução protéica dependente de IRP, como, por exemplo, da ferritina, ou a estabilização do pool de RNA mensageiro, conforme pode ser verificado para RNA mensageiro que codifica para o receptor de transferrina [28,29]. A afinidade de ligação da IRP ao IRE é dependente da concentração intracelular de ferro. Sob condições de baixa concentração de ferro na célula, a homeostase é obtida pela redução da síntese de ferritina — proteína envolvida no estoque de ferro – e aumento da expressão gênica do receptor de transferrina — proteína envolvida na captação celular de ferro [28]. Nessas condições, a IRP liga- se à região 5’ não traduzida do RNA mensageiro da ferritina, o que acarreta no bloqueio do recrutamento do complexo de pré-iniciação e, consequentemente, evita o processo de tradução da proteína ferritina. Ao mesmo tempo, sob A formação de eritrócitos requer aproximadamente 30 mg de ferro por dia, sendo que a ocorrência desse fato é balanceada por um igual fluxo de ferro a partir da degradação de eritrócitos velhos por células do sistema retículo-endotelial no baço e pelas células de Kupffer no fígado [17,18]. O ferro absorvido representa apenas uma fração do ferro necessário para a síntese do heme. A maior parte do ferro, 20 a 25 mg por dia, é oriunda da destruição de eritrócitos velhos por macrófagos teciduais, primariamente presentes no baço. Dentro dessas células, a enzima heme oxigenase quebra o anel de porfirina para a liberação do ferro. Macrófagos transferem a maior parte do ferro para a transferrina, que, por sua vez, carreia esse mineral para a medula óssea para a síntese de hemoglobina. Nesse contexto, portanto, verifica-se que o sistema retículo-endotelial continuamente recicla ferro a partir de eritrócitos velhos para eritroblastos [28]. Macrófagos também mantêm um pool de estoque de ferro. Quando a destruição de eritrócitos excede a taxa de produção, o ferro acumula-se dentro de macrófagos e o pool de estoque intracelular se expande. Quando há aumento da produção de eritrócitos, macrófagos liberam quantidades adicionais de ferro a partir dos seus estoques intracelulares. Cabe destacar que infecção, inflamação e tumores interferem na liberação de ferro a partir de macrófagos, podendo acarretar em redução da produção de eritrócitos, apesar da presença de adequada reserva de ferro [29-31]. 53 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Sinais e sintomas da anemia por deficiência de ferro Os estágios iniciais da deficiência de ferro podem ser assintomáticos, onde a descoberta do início da anemia por deficiência de ferro, normalmente, é feita por exames de rotina. Entretanto, em outras situações, especialmente em atletas, ou pacientes que se submetem diariamente a grande esforços físicos, a deficiência de ferro pode acarretar em diminuição da performance sem nessa fase apresentar anemia [32]. A deficiência de ferro tem como principal causa o resultado final de um longo período de balanço negativo de ferro. Quando o nível de ferro corporal total começa a diminuir, inicia-se uma sequência de eventos, inicialmente os estoques de ferro começam a ser consumidos, uma vez esgotados, o conteúdo de ferro sérico diminui tornando-se inadequado o fornecimento de ferro à medula para uma eritropoese eficaz alterando a síntese normal de hemoglobina. Após esse período a quantidade livre de protoporfirina nos eritrócitos aumenta, levando a produção de eritócitos microcíticos e diminuindo a concentração de hemoglobina [33]. Os sintomas e sinais representam respostas cardivasculares e pulmonares compensatórias à gravidade e à duração da hipóxia tecidual. Pacientes anêmicos, dependendo da gravidade da anemia, apresentam sintomas como fadiga e dispnéia, principalmente após esforço, enquanto pacientes com grau acentuado de anemia podem apresentar sintomas clínicos mais graves, como insuficiência cardíaca. O exame clínico de pacientes com anemia por deficiência de ferro revela palidez da conjuntiva e da pele e unhas quebradiças. A anemia grave (por exemplo, Hb < 7g/dL) pode estar associada a fraqueza, vertigens, cefaléias, zumbidos, pontos luminosos na visão, enjôo, bem como irritabilidade. Finalmente, pode resultar em insuficiência cardíaca ou choque. A imunidade mediada por células (linfócitos T) e o burst oxidativo de células fagocíticas podem estar afetados [34-36]. Em crianças com anemia ferropriva é comum observar prejuízo no desenvolvimento, principalmente quando a concentração de hemoglobina é inferior a 10 g/dL aos cinco anos de idade [37]. Biomarcadores indicativos do estado nutricional relativo ao ferro O hematócrito e a concentração sanguínea de hemoglobina são parâmetros extremamente relevantes devido à simplicidade para a realização desses exames hematológicos e, especialmente, devido ao fato de valores baixos (anemia), quando decorrentes de deficiência de ferro, indicarem claramente a deficiência desse mineral, que é suficientemente grave para causar prejuízo da eritropoiese. Contudo, estes biomarcadores não são específicos para a deficiência de ferro e pouco sensíveis para a detecção de leve, porém, funcionalmente significante, quadro de deficiência de ferro [38]. As concentrações de hemoglobina diminuem apenas durante os estágios finais da deficiência de ferro, após os estoques de ferro teciduais terem sido significativamente depletados. Além disso, a concentração de hemoglobina pode ser afetada por outras deficiências nutricionais, como ácido fólico, vitamina B12 e cobre, bem como por outras condições, como gestação, infecções, hemoglobinopatias, entre outras. O hematócrito é também influenciado pelos mesmos fatores que afetam a concentração de hemoglobina; em especial, por alterações no volume plasmático [39]. Eritrócitos no sangue periférico em indivíduos com anemia por deficiência de ferro são microcíticos, com valores reduzidos para o volume corpuscular médio (VCM) e para a hemoglobina corpuscular média (HCM). Nenhuma dessas alterações é específica para a deficiência de ferro, a qual é associada com aumento da amplitude de distribuição do tamanho dos eritrócitos (RDW). A precisão do diagnóstico laboratorial da anemia por deficiência de ferro pode ser melhorada pela associação da dosagem de hemoglobina no sangue com outros índices relacionados ao status de ferro, como a dosagem de ferritina e de protoporfirina eritrocitária, o VCM e a saturação da transferrina [40-42]. A ferritina plasmática ou sérica é o mais sensível indicador dos estoques de ferro, estando em equilíbrio com os estoques corporais de forma que variações na quantidade de ferro estocado são refletidas na concentração sérica da ferritina. No estágio inicial do desenvolvimento da deficiência de ferro, verifica-se redução da concentração sérica de ferritina. Contudo, devido ao fato da ferritina ser uma proteína de fase aguda, verifica-se aumento da concentração sérica de ferritina na presença de infecções, processos inflamatórios, hepatopatias e alguns tipos de tumores [43]. A capacidade total de ligação do ferro aumenta com a depleção de seus estoques antes que haja evidência de algum efeito da deficiência desse mineral. Porém, a capacidade total de ligação do ferro representa um biomarcador menos sensível e confiável dos estoques de ferro em comparação à concentração de ferritina sérica [41,44]. A concentração sérica do receptor de transferrina solúvel aumenta em proporção à extensão da deficiência funcional de ferro. O receptor de transferrina parece ser um indicador mais sensível e específico da deficiência inicial de ferro. Esse receptor é produzido pela clivagem proteolítica do domínio extracelular dos receptores de transferrina localizados sobre a 54 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) superfície celular, sendo, subsequentemente, liberado para o plasma em proporção ao número de receptores de transferrina contidos na membrana plasmática da célula, o qual, por sua vez, é proporcional à necessidade corporal de ferro [41,42]. A saturação da transferrina sérica é um outro marcador muito utilizado, aonde valores abaixo de 15% são indicativos de inadequado fornecimento de ferro para a medula óssea [41]. Menos utilizado, mas também um importante marcador, é a concentração de protoporfirina, onde encontramos valores aumentados quando há inadequado fornecimento de ferro para o desenvolvimento de eritrócitos, devido à síntese e à retenção de protoporfinina serem superiores àquela que é incorporada na hemoglobina [45]. Biomarcadores do metabolismo do ferro permitem distinguir geralmente três níveis de deficiência de ferro: (i) depleção dos estoques de ferro onde encontramos diminuição nos valores de ferro e ferritina sérica, porém ainda não há diminuição da concentração de hemoglobina; (ii) deficiência de ferro funcional inicial, com diminuição de ferro e ferritina sérica e aumento da capacidade total de ligação do ferro acarretando em uma eritropoese com deficiência de ferro; e (iii) anemia por deficiência de ferro onde encontramos diminuição de ferro, ferritina e saturação da transferrina, com aumento da capacidade total de ligação do ferro, e da transferrina livre, com consequente diminuição da concentração de hemoglobina associado a diminuição do hematócrito e do volume corpuscular médio [38]. A anemia ferropriva, dessa forma é caracterizada pela diminuição na concentração de hemoglobina, volume do hematócrito e diminuição das concentrações séricas de ferro e ferritina. Em adultos, concentrações inferiores a 12 g/dL em mulheres e 13 g/dL em homens são indicativos de anemia, enquanto em crianças hemoglobina abaixo de 11 g/dL indica anemia, sendo as dosagens de ferro ferritina abaixo de 50 μg/dL e 12 ng/mL respectivamente, caracterizaram a anemia ferropriva [33,46,47]. Fortificação de alimentos e tratamento Em populações cujo conteúdo de ferro na dieta pode ser inadequado, os alimentos têm sido fortificados com ferro como uma estratégia para aumentar a ingestão desse mineral. Contudo, essa intervenção tem apresentado problemas devido ao fato do ferro metálico permanecer insolúvel e não ser biodisponível, enquanto o ferro solúvel tende a tornar alimentos, como o pão, impalatáveis. A adição de ferro para alimentos como cereais tem demonstrado mais sucesso, aliado ao fato do ferro ser amplamente adicionado em alimentos infantis [48]. Nesse contexto, destaca-se a fortificação de ferro na farinha de trigo, cuja eficácia foi avaliada em 78 países que adotaram este tipo de programa de combate à anemia ferropriva. Tal estudo constatou que grande parte desses países utiliza formas químicas de ferro não recomendadas, ou seja, que apresentam reduzida biodisponibilidade. Desse modo, conclui-se que a maioria dos programas de fortificação com ferro não são efetivos na redução do risco de anemia. Neste sentido, é fundamental que a legislação vigente referente a tais programas seja reavaliada, no intuito que a farinha de trigo fortificada forneça quantidades adequadas de compostos de ferro com boa biodisponibilidade [49]. Outro fator relevante em relação à fortificação de ferro em farinhas de cereais e seus produtos é a presença de ácido fítico — fator antinutricional —, que apresenta a capacidade de ligar-se ao ferro, reduzindo a biodisponibilidade deste mineral. Desse modo, o processamento da farinha de trigo deve ser reavaliado, no intuito de reduzir este inibidor naturalmente presente na farinha de trigo [48]. A deficiência de ferro é tratada com sais de ferro; três preparações são utilizadas: sulfato ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso. Destas, o sulfato ferroso é o sal que apresenta menor custo e é o mais frequentemente utilizado. Um tablete de 325 mg de sulfato ferroso (65 mg de ferro), administrado três vezes por dia, efetivamente fornece a quantidade de ferro necessária para alcançar excelente resposta hematológica. A frequência dos efeitos colaterais, a partir dessas diferentes formas de administração de ferro, parece ser similar e, quando administradas em doses contendo quantidades equivalentes de ferro, todas as três são igualmente eficazes no tratamento da deficiência de ferro [42,49]. Conclusão A carência de ferro é um problema importante de saúde pública no Brasil e no mundo, constituindo a deficiência nutricional mais comum em países desenvolvidos ou em desenvolvimento. As anemias por carência de ferro mineral resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda do nutriente. Com o início da queda do nível total de ferro corpóreo, uma sequência característica de eventos aparece, sendo a anemia ferropriva o estágio final de um longo período de balanço negativo desse mineral. A ocorrência endêmica na infância de anemia ferropriva é decorrente, principalmente, da combinação de necessidades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento, com dietas pobres desse mineral. 55 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A prevenção de anemia ferropriva deve ser estabelecida com base em quatro tipos de abordagens: educação nutricional e melhoria na qualidade da dieta oferecida, suplementação medicamentosa, fortificação dos alimentos e controle de infecções. Referências 1. Necas E. Classification of anemias and polycythemias based on physiological knowledge about regulation of erythropoiesis. II. Definition of anemia and polycythemia and classification of these conditions. Cas Lek Cesk. 1973;112(41):1266-71. 2. Nomura T. Definition, classification and symptoms of erythrocyte disorders. Nippon Rinsho1991;49(3):526-32. 3. Quintó L, Aponte JJ, Menéndez C, Sacarlal J, Aide P, Espasa M, Mandomando I, Guinovart C, Macete E, Hirt R, Urassa H, Navia MM, Thompson R, Alonso PL. Relationship between haemoglobin and haematocrit in the definition of anaemia. Trop Med Int Health 2006;11(8):1295-302. 4. Sturgis CC. Diagnosis and treatment of the anemias. Postgrad Med 1948;3(6):441-8. 5. Jain S, Kamat D. Evaluation of microcytic anemia. Clin Pediatr 2009;48(1):7-13. 6. Furuyama K, Kaneko K, Vargas PD. Heme as a magnificent molecule with multiple missions: heme determines its own fate and governs cellular homeostasis. Tohoku J Exp Med 2007;213(1):1-16. 7. Ponka P. Cellular iron metabolism. Kidney Int Suppl 1999;69:S2-11. 8. Laudicina RJ. Anemia in an aging population. Clin Lab Sci 2008;21(4):232-9. 9. Zimmermann MB. Methods to assess iron and iodine status. Br J Nutr 2008;99 Suppl 3:S2-9. 10. Haas JD, Brownlie T 4th. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. J Nutr 2001;131(2S2):676S-688S. 11. Gautam CS, Saha L, Sekhri K, Saha PK. Iron deficiency in pregnancy and the rationality of iron supplements prescribed during pregnancy. Medscape J Med 2008;10(12):283. 12. Heeney MM, Andrews NC. Iron homeostasis and inherited iron overload disorders: an overview. Hematol Oncol Clin North Am 2004;18(6):1379-403. 13. Dunn LL, Rahmanto YS, Richardson DR. Iron uptake and metabolism in the new millennium. Trends Cell Biol 2007;17(2):93-100. 14. Handelman GJ, Levin NW. Iron and anemia in human biology: a review of mechanisms. Heart Fail Rev 2008;13(4):393-404. 15. Hallberg L, Hulthén L. Perspectives on iron absorption. Blood Cells Mol Dis 2002;29(3):562-73. 16. Koury MJ, Ponka P. New insights into erythropoiesis: the roles of folate, vitamin B12, and iron. Annu Rev Nutr 2004;24:105-31. 17. MacKenzie EL, Iwasaki K, Tsuji Y. Intracellular iron transport and storage:from molecular mechanisms to health implications. Antioxid Redox Signal 2008;10(6):997-1030. 18. Nemeth E. Iron regulation and erythropoiesis. Curr Opin Hematol. 2008;15(3):169-75. 19. Sharp P, Srai SK. Molecular mechanisms involved in intestinal iron absorption. World J Gastroenterol 2007;13(35):4716-24. 20. Franchini M, Montagnana M, Lippi G. Hepcidin and iron metabolism: From laboratory to clinical implications. Clin Chim Acta 2010;411(21-22):1565-9. 21. Allen LH, Ahluwalia N. Improving iron status through diet. the application of knowledge concerning dietary iron bioavailability in human populations. OMNI Technical Papers, No. 8. Arlington, VA: John Snow International; 1997. 22. Miret S, Simpson RJ, McKie AT. Physiology and molecular biology of dietary iron absorption. Annu Rev Nutr 2003;23:283-301. 23. Hunt JR. Dietary and physiological factors that affect the absorption and bioavailability of iron. Int J Vitam Nutr Res 2005;75(6):375-84. 24. Lönnerdal B. The importance and bioavailability of phytoferritin-bound iron in cereals and legume foods. Int J Vitam Nutr Res 2007;77(3):152-7. 25. Ahmed A, Anjum FM, Ur Rehman S, Randhawa MA, Farooq U. Bioavailability of calcium, iron and zinc fortified whole wheat flour chapatti. Plant Foods Hum Nutr 2008;63(1):7-13. 26. Singh M, Sanderson P, Hurrell RF, Fairweather-Tait SJ, Geissler C, Prentice A, Beard JL. Iron bioavailability: UK Food Standards Agency workshop report. Br J Nutr 2006;96(5):985-90. 27. Testa U, Pelosi E, Peschle C. The transferrin receptor. Crit Rev Oncog 1993;4(3):241-76. 28. Eisenstein RS. Iron regulatory proteins and the molecular control of mammalian iron metabolism. Annu Rev Nutr 2000;20:627-62. 29. Theil EC. The IRE (iron regulatory element) family: structures which regulate mRNA translation or stability. Biofactors 1993;4(2):87-93. 30. Chua AC, Graham RM, Trinder D, Olynyk JK. The regulation of cellular iron metabolism. Crit Rev Clin Lab Sci 2007;44(5-6):413-59. 31. Ganz T. Iron homeostasis: fitting the puzzle pieces together. Cell Metab 2008;7(4):288-90. 32. Morais MB, Sdepanian VL. Clinical signs to diagnose anaemia: a late and inefficient action against iron deficiency. Rev Saúde Pública 2004;38(2):329-30. 33. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997;277(12):973-6. 34. Cook JD. Diagnosis and management of irondeficiency anaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2005;18(2):319-32. 35. Farley PC, Foland J. Iron deficiency anemia. How to diagnose and correct. Postgrad Med 1990;87(2):8993, 96, 101. 36. Sato S. Iron deficiency: structural and microchemical changes in hair, nails, and skin. Semin Dermatol 1991;10(4):313-9. 37. Vega-Franco L. Iron deficiency in children: clinical manifestations, therapy and prevention. Bol Med Hosp Infant Mex 1989;46(10):690-5. 56 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 38. Hambidge M. Biomarkers of trace mineral intake and status. J Nutr 2003;133 Suppl 3:948S-955S. 39. García-Casal MN, Leets I, Bracho C, Hidalgo M, Bastidas G, Gomez A, Peña A, Pérez H. Prevalence of anemia and deficiencies of iron, folic acid and vitamin B12 in an indigenous community from the Venezuelan Amazon with a high incidence of malaria. Arch Latinoam Nutr 2008;58(1):12-8. 40. England JM, Ward SM, Down MC. Microcytosis, anisocytosis and the red cell indices in iron deficiency. Br J Haematol 1976;34(4):589-97. 41. Chen JL, Li SL, Xu M, Wang HB, Ge CW, Li RS. Clinical significance of serum transferrin receptor in differential diagnosis of anemia. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2004;43(6):423-5. 42. Clark SF. Iron deficiency anemia: diagnosis and management. Curr Opin Gastroenterol 2009;25(2):122-8. 43. Koulaouzidis A, Cottier R, Bhat S, Said E, Linaker BD, Saeed AA. A ferritin level > 50 microg/L is frequently consistent with iron deficiency. Eur J Intern Med 2009;20(2):168-70. 44. Nwafia WC, Aneke JO, Okonji CU. Serum iron and total iron binding capacity levels among the ABO 45. 46. 47. 48. 49. blood groups in Enugu, South Eastern Nigeria. Niger J Physiol Sci 2006;21(1-2):9-14. Labbé RF, Finch CA, Smith NJ, Doan RN, Sood SK, Madan N. Erythrocyte protoporphyrin/heme ratio in the assessment of iron status. Clin Chem 1979;25(1):87-92. CDCP- Centers for Disease Control and Prevention. “Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States.” MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-3):1-29. Nissenson AR, Goodnough LT, Dubois RW. Anemia: not just an innocent bystander? Arch Intern Med 2003;163(12):1400-4. Salim-Ur-Rehman, Huma N, Tarar OM, Shah WH. Efficacy of non-heme iron fortified diets: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2010;50(5):403-13. Hurrell R, Ranum P, de Pee S, Biebinger R, Hulthen L, Johnson Q, Lynch S. Revised recommendations for iron fortification of wheat flour and an evaluation of the expected impact of current national wheat flour fortification programs. Food Nutr Bull 2010;31(1 Suppl):S7-21. 57 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) REVISÃO Influência da leptina sobre a obesidade The influence of leptin on obesity Ana Paula Dias da Silva*, Denise Lacerda**, Cláudia Funchal, D.Sc.*** *Bacharel em Nutrição, graduada pelo Centro Universitário Metodista do IPA, **Acadêmica do Curso de Farmácia do Centro Universitário Metodista do IPA, ***Farmacêutica e Bioquímica, Professora do Centro Universitário Metodista do IPA Resumo A leptina é um hormônio secretado pelos adipócitos, que interage com neurônios hipotalâmicos. Através de seus receptores ObRb, estimula a região anorexígena e inibe a região orexígena. A obesidade é considerada um distúrbio do metabolismo energético. Indivíduos obesos possuem quantidade de leptina plasmática proporcional ao tecido adiposo, o que implica em uma possível falha nos mecanismos de ação deste hormônio. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a existência de uma relação direta entre o aumento da ingestão calórica, obesidade e maior secreção de leptina. Esta resistência à leptina na obesidade poderia estar relacionada à alteração dos caminhos de sinalização da leptina, a alterações no receptor da leptina ou a uma deficiência em seu sistema de transporte na barreira hemato-encefálica. O aprofundamento dos conhecimentos sobre o hormônio leptina e sua relação com a obesidade é de extrema importância e poderá proporcionar novas abordagens terapêuticas e nutricionais no tratamento desta patologia. Palavras-chave: leptina, obesidade, adipocitocinas, hiperleptinemia. Abstract Leptin is a hormone released by adipocytes, which interacts with hypothalamic neurons. Through the ObRb receptors, activates the anorexic region and inhibits the orexigen region. The obesity is considered a disturbance of the energetic metabolism. Obese individuals present plasmatic leptin quantities proportional to the adipose tissue, implicating in a possible failure in the action mechanisms of this hormone. The aim of this work was a literature review on the existence of a direct relationship between caloric consumption, obesity and enhanced leptine secretion. This resistance to leptin in obesity could be related to alterations of the signaling pathways of leptin, though alterations in the leptin receptor or a deficiency of the transport system through the blood-brain barrier. Further knowledge about leptin hormone and its relationship to obesity is of great importance and could provide new therapeutic and nutritional approaches in the treatment of this pathology. Key-words: leptin, obesity, adipocytokines, hyperleptinaemia. Recebido 5 de outubro de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Cláudia Funchal, Rede Metodista de Educação do Sul, Centro Universitário Metodista do IPA, Rua Cel. Joaquim Pedro Salgado, 80, 90420-060 Porto Alegre RS, Tel: (51) 3316-1233, E-mail: [email protected] 58 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Obesidade: características gerais A obesidade está sendo considerada uma patologia em ascensão e preocupante, por acometer desde os países em desenvolvimento até os desenvolvidos [1,2]. Isto se deve à relação existente entre obesidade e o aumento da morbimortalidade, a qual aumenta o risco do indivíduo desenvolver doença arterial coronariana, hipertensão arterial sistêmica, diabetes do tipo 2, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva, osteoartrite e neoplasias [3,4]. Segundo os mais recentes dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 1,6 bilhões de adultos estão atualmente acima do peso possuindo um alto índice de massa corpórea (IMC de 25,0-29,9 kg/m2) e pelo menos 400 milhões são considerados clinicamente obesos (IMC acima de 30,0 kg/ m2). Estes números estão estimados a aumentar para 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso e 700 milhões de obesos até 2015 [5-7]. No Brasil, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (Tabela I) a frequência de indivíduos obesos é superior na população feminina, independente da região do Brasil, porém o número de homens obesos vem crescendo contínua e intensamente e está intimamente relacionado com o poder aquisitivo e também com a classe social [8]. Tabela I - Prevalência de obesidade, de acordo com o sexo, em indivíduos com mais 20 anos de idade, no Brasil e suas regiões, no período de 2002-2003. Brasil e Regiões Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste Prevalência de obesidade no Brasil e suas regiões (%) Total Masculino Feminino 22,0 8,9 13,1 18,3 7,7 10,6 18,4 6,7 11,7 22,8 9,0 13,8 25,2 10,1 15,1 19,2 8,6 10,6 Adaptado de BRASIL (2003). A obesidade é considerada um distúrbio do metabolismo energético [9], onde ocorre um balanço energético positivo, uma diminuição do gasto energético ou uma combinação destes [10], ou seja, o indivíduo ganha peso quando o consumo de calorias excede a quantidade necessária para as atividades físicas e o crescimento [3]. Considerada uma doença multifatorial, a obesidade resulta de uma complexa interação entre fatores genéticos, fisiológicos, culturais, comportamentais e psicológicos. Para que os genes causadores da obesidade se expressem, é necessário haver uma interação com os fatores ambientais, como maus hábitos alimentares e o sedentarismo [9,10]. A obesidade pode ser considerada um dos maiores problemas de saúde pública da atualidade, podendo ser definida como um excessivo armazenamento de gordura no organismo sob a forma de triacilgliceróis, onde a quantidade de tecido adiposo sobressai a de massa magra, ocasionando um aumento de cerca de 10% ou mais do peso ideal, ocasionando prejuízos à homeostase corporal [9-12]. Por outro lado, a comunidade científica vem ressaltando a importância do tecido adiposo em inúmeros processos fisiológicos [13]. Sendo assim, o tecido adiposo vem sendo reconhecido como um importante órgão endócrino secretor de moléculas de sinalização denominadas adipocitocinas, hormônios peptídeos bioativos secretados pelos adipócitos, sendo importantes nas funções metabólicas e na resposta inflamatória [14]. A leptina, a adiponectina e a resistina são as adipocitocinas, que dentre outras, estão envolvidas no controle do balanço energético [15]. Leptina: características gerais A leptina, do grego leptos que significa magro, é uma proteína composta por 167 aminoácidos e com peptídeo terminal de 21 aminoácidos. A identificação de uma mutação no gene Ob nos camundongos geneticamente obesos da linhagem ob/ob dá origem ao nome deste gene. É sintetizada essencialmente pelo tecido adiposo branco, podendo ocorrer em menores concentrações na glândula mamária, músculo esquelético, epitélio gástrico e trofoblasto placentário [16-18]. A leptina foi descoberta em dezembro de 1994, em Nova York, pela equipe do cientista Jeffrey Friedman. Em humanos seu gene se localiza no cromossomo 7, região 7q31.3, a região que codifica a síntese de leptina localiza-se nos exons 2 e 3 [17-19]. A leptina é um hormônio que realiza o controle do estoque de gordura corporal, influencia na regulação da ingestão alimentar e no gasto energético, através da sinalização do hipotálamo e ativação do sistema nervoso simpático (SNS). Além disso, age na hematopoiese, função imune, coagulação sanguínea, tecido ósseo e reprodução [17-20] (Tabela II). Tabela II - Principais funções da leptina. Funções da leptina Controle do estoque de gordura corporal Regulação da ingestão alimentar Regulação do gasto energético Regulação da função imunológica Regulação do metabolismo ósseo Hematopoiese 59 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) As concentrações de leptina também podem estar relacionadas com os mecanismos de controle da pressão arterial (PA) [21]. Segundo Beltowski et al. [22] a administração de leptina de forma crônica ou sua super expressão transgênica, aumenta a PA em animais experimentais. Em contrapartida, a administração aguda de leptina tem efeito hipotensor, pois estimula mecanismos de vasorrelaxamento e natriurese. Já em humanos hipertensos podem ser encontrados níveis aumentados de leptina no sangue, independente do peso corporal. Em indivíduos eutróficos os níveis de leptina se elevam durante a alimentação e decrescem durante o jejum. Quando o organismo apresenta hiperleptinemia, aumenta a queima de energia e diminui a ingestão alimentar, quando se encontra em hipoleptinemia, induz hiperfagia. A leptina atua em receptores do hipotálamo inibindo o apetite quando o organismo está suprido de triglicerídeos, através de neuropeptídeos mediadores do aumento da quantidade de anorexígenos. Seu pico de liberação acontece durante a noite e nas primeiras horas da manhã, sua meia-vida plasmática é de 30 minutos [3,16,23]. A ação da leptina se dá através de dois tipos de receptores específicos, o ObRb (cadeia longa), que possui maior expressão em regiões do hipotálamo e o ObRa (cadeia curta), encontrado no endotélio vascular e em outros órgãos [2,16,24]. Relação leptina X obesidade Segundo Velloso [2], sinais trazidos pela leptina para o cérebro, mantêm um equilíbrio entre a ingestão alimentar e a termogênese, que resulta na estabilidade do peso corporal. Em contrapartida, falhas em alguns destes componentes podem desenvolver a obesidade. Este hormônio se correlaciona diretamente com o percentual de gordura corporal, principalmente à área gordurosa subcutânea, portanto quanto mais tecido adiposo o indivíduo obeso possuir, maiores serão seus níveis de leptina circulantes [6,16,25]. Por ser um hormônio descoberto recentemente, em termos de ciência, a leptina é considerada muito jovem. Esta veio para revolucionar conceitos a respeito da obesidade, pois até então não se imaginava que o tecido adiposo exercia função endócrina, além da função de armazenamento de energia [16,26]. As adipocitocinas influenciam vários processos biológicos, como o controle da ingestão alimentar, a homeostase energética, a sensibilidade à insulina, a angiogênese, a proteção vascular e a coagulação sanguínea. A hipertrofia e/ou hiperplasia dos adipócitos pode causar alterações na secreção das adipocitocinas, com consequente desenvolvimento da obesidade [18]. A leptina é um hormônio secretado pelos adipócitos, o qual estimula o processo de oxidação de ácidos graxos nos músculos, inibe o acúmulo de triglicerídeos nas células hepáticas e diminui os lipídios dos tecidos periféricos [17,27,28]. A leptina pode ser vista como um indicador de obesidade, o qual envolve tanto o número de células adiposas quanto a indução do RNA - mensageiro (RNAm) ob. Quando o indivíduo emagrece, os níveis deste hormônio no sangue também diminuem, contudo se a redução do peso corporal for de 10%, a leptina plasmática reduz cerca de 53%, sugerindo a ação de outros fatores neste processo [1,16]. A obesidade está relacionada com elevados níveis de leptina, que acarretam a internalização dos receptores de leptina (LEPR) um mecanismo denominado down- regulation, prejudicando a sinalização celular [29]. Além disso, a hiperleptinemia ocasiona a atenuação da LEPR devido ao polimorfismo deste receptor ou uma insuficiência na atividade de ligação da leptina [30], podendo ambos os eventos serem considerados fatores promotores da resistência a leptina [22,29]. Os receptores de leptina, denominados ObRb, possuem três partes funcionais: Extracelular, que interage com a leptina; Intracelular, onde seu tamanho e domínio determinam a ação que a leptina exercerá sobre a célula alvo; Transmembrana, que liga o receptor à membrana celular; esses receptores se dimerizam e sofrem alterações conformacionais para que a cascata de sinalização possa ser efetiva [17,31]. A leptina é transportada do plasma para o SNC, onde este hormônio une-se ao seu receptor ObRb, altamente expresso no hipotálamo, fato que o caracteriza como um importante local de ação para a leptina [32]. A subsequente sinalização intracelular é iniciada após a auto-fosforilação do receptor de leptina que ativa a enzima Janus quinase 2 (JAK2) que por sua vez fosforila resíduos de tirosina no receptor, ativando o transdutor de sinal e ativador de transcrição 3 (STAT 3) [33]. A STAT 3 fosforilada, no núcleo, liga-se a nucleotídeos específicos e induzem a expressão do gene [32,34]. A ação primária da leptina dá-se no núcleo hipotalâmico arqueado (NHA) em duas populações de neurônios distintas: Neurônios com função anorexígena como os pró-opiomelanocortina (POMC), que são precursores do hormônio estimulante dos alfa-melanócitos; e neurônios com função orexígena, que produzem o neuropeptídeo Y (NPY) e proteínas relacionadas ao agouti, que estimulam um umento de ingesta alimentar e um menor gasto metabólico (AGRP) [17,32]. No SNC a leptina age em poucos minutos e tem um efeito comprovado sobre excitabilidade neuronal, agindo sobre um canal de cátion misto 60 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) que se encontram nos neurônios POMC no núcleo arqueado [35]. A alteração de um dos caminhos de sinalização da leptina por inibidores como os da família das proteínas supressoras da sinalização de citocinas (SOCS) conduzem a falhas do controle metabólico e energético, contribuindo para o desenvolvimento da obesidade [36]. Ronn et al. [37] verificaram que em indivíduos obesos, o nível elevado de leptinemia aumenta a produção da proteína SOCS-3, a qual interfere e bloqueia a ação da leptina no organismo. Os altos níveis de leptina em obesos são atribuídos a dois fatores, primeiro a alterações no receptor da leptina e segundo, a uma deficiência em seu sistema de transporte na barreira hematocefálica [16]. Fleisch et al. [38] fizeram uma análise em perspectiva de 1996 a 2004 com o objetivo de analisar a leptinemia como um contribuinte para o aumento da massa corporal em crianças e o elevado risco para desenvolvimento da obesidade quando adultos. Foi estudado em 197 crianças o aumento do IMC e 149 crianças tiveram o crescimento da massa corporal total examinada em um intervalo médio de 4,4 anos. Os resultados mostraram que 43% das crianças estudadas tinham excesso de peso, no decorrer da pesquisa 14% passaram a ser classificada com excesso de peso. Independente da composição corporal inicial, a leptina foi um fator significativo no aumento do IMC e no aumento de massa corporal total. Este estudo mostrou que a hiperleptinemia pode indicar resistência à leptina, aumento do IMC e massa corporal, predispondo as crianças a um alto risco de obesidade quando adultos. Segundo pesquisas, indivíduos obesos possuem menores níveis de leptina no líquido cerebroespinhal do que no plasma, fortificando a hipótese de que o mecanismo de resistência possa ser provocado por uma deficiência do transporte de leptina para o SNC [28]. Em contra partida, a aplicação clínica da leptina para o tratamento da obesidade, tem sido prejudicada pelo fato da leptina não exercer plenamente sua função metabólica nas formas predominantes de obesidade humana [39]. Segundo Masuzaki et al. [40] indivíduos obesos apresentam insuficientes concentrações de leptina no hipotálamo, devido ao envolvimento dos seguintes fatores: falha no transporte de leptina da periferia para o cérebro; aumento na sinalização do NPY, um dos principais alvos da leptina, que está envolvido na regulação das vias anorexígenas no hipotálamo; inibição do receptor de leptina pelas SOCS-3 acarretando uma deficiente sinalização tanto da proteína quinase ativada por AMP (AMPK) quanto da STAT 3. Conclusão Os recentes achados envolvendo a descoberta do hormônio leptina, secretado pelos adipócitos, abrem novos campos para o controle da obesidade. Estudos mostram que a hiperleptinemia em indivíduos obesos pode estar relacionada à presença de inibidores que alteram os caminhos de sinalização da leptina ou a alterações no seu receptor no hipotálamo. Portanto, a leptina não exerce sua função de regulação do equilíbrio de ingestão alimentar e no gasto energético em indivíduos obesos, pois conforme a literatura pesquisada, isto provavelmente ocorra devido às falhas no seu mecanismo de ação, fazendo com que este hormônio não chegue até o hipotálamo e não exerça sua função anorexígena, ficando com sua concentração plasmática elevada. É necessário o aprofundamento dos conhecimentos sobre o hormônio leptina e sua relação com a obesidade para que no futuro se possam proporcionar novas abordagens terapêuticas e nutricionais no tratamento desta patologia. Referências 1. Oliveira CL de et al. Obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência. Rev Nutr 2004;17:237-45. 2. Velloso LA. O controle hipotalâmico da fome e da termogênese implicações no desenvolvimento da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:165-76. 3. Halpern ZSC et al. Determinantes fisiológicos do controle do peso e apetite. Rev Psiquiatr Clín 2004;31:150-3. 4. Odgen CL, Yanovski, S, Carroll M, Flegal K. The epidemiology of obesity. Gastroenterology 2007;132(6):2087-102. 5. World Health Organization Global InfoBase Online. Fact sheet No. 653311; 2006. [citado 2010 mar 10]. Disponível em URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en. 6. Brydon L. Adiposity, leptin and stress reactivity in humans. Biol Psychol 2011;86(2):114-20. 7. Nguyen D, El-Serag H. The epidemiology of obesity. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:1-7. 8. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), POF 2002-2003. [citado 2010 mar 15]. Disponível em URL: :http://www.ibge.gov.br/english/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_ noticia=278&id_pagina=1. 9. Nóbrega FJ. Distúrbios da nutrição. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 10. Nunes MA et al. Transtornos alimentares e obesidade. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. 11. Bevilacqua F et al. Fisiopatologia clínica. 5 ed. São Paulo: Atheneu; 1998. 12. Adami F et al. Obesidade e maturação sexual precoce em escolares de Florianópolis/SC. Rev Bras Epidemiol 2008;11:549-60. 61 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 13. Leonard W, Robertson M, Snodgrass J, Kuzawa, C. Metabolic correlates of hominid brain evolution. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol 2003;136:5-15. 14. Trayhurn P. Endocrine and signalling role of adipose tissue: new perspectives on fat. Acta Physiol Scand 2005;184:285–93. 15. Nascimento C, Ribeiro E, Oyama L. Metabolism function of white and secretory adipose tissue: effect of dietary fat. Na Acad Bras Ciênc 2009;81:453-66. 16. Romero CEM et al. O papel dos hormônios leptina e grelina na gênese da obesidade. Rev Nutr 2006;19:8591. 17. Hermsdorff HHM et al. Leptina e sua influência na patofisiologia de distúrbios alimentares. Rev Nutr 2006;19:369-79. 18. Guimarães DED et al. Adipocitocinas: uma nova visão do tecido adiposo. Rev Nutr 2007;20:549-59. 19. Kleinubing MC. Ações dos níveis plasmáticos de leptina e sua influência no controle do peso corporal. Revista Digital 2003;9:64. 20. Guerra B et al. Gender dimorphism in skeletal muscle leptin receptors, serum leptin and insulin sensitivity. PlosOne 2008;3:1-8. 21. Gunduz Z, Dursun N, Akgun H, Ozturk F, Okur H, Koc N. Renal effects of longterm leptin infusion and preventive role of losartan treatment in rats. Regul Pept 2005;132:59-66. 22. Beltowski J, Wojcicka G, Wisniewska A, Wojtak A. Chronic hyperleptinemia induces resistance to acute natriuretic and NO-mimetic. Peptides 2010;31:155– 63. 23. Funayama S et al. Leptina – expectativas de uso no tratamento da obesidade. Tuiuti: Ciência e Cultura; 2002;26:59-68. 24. Costa EC. Leptina: Mais um hormônio na regulação do metabolismo. Seminário (Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias). Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2002. 17f. 25. Feitosa ACR et al. Relação entre o perfil metabólico e níveis de leptina em indivíduos obesos. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51:59-64. 26. Nagao K et al. Effect of leptin infusion on insulin sensitivy and lipid metabolism in diet-induced lipodystrophy model mice. Lipids Health Dis 2008;7:1-8. 27. Alexe DM et al. Determinants of early life leptin levels and later life degenerative outcomes. Clin Med Res 2006;4:326-35. 28. Eguchi R et al. Efeito do exercício crônico sobre a concentração circulante da leptina e grelina em ratos com obesidade induzida por dieta. Rev Bras Med Esporte 2008;14:182-7. 29. Zhang Y, Scarpace PJ. The role of leptin in leptin resistance and obesity. Physiol Behav 2006;88:249-56. 30. Constantin A, Costache G, Sima A, Glavce C, Vladica M, Popov, D. Leptin G-2548A and leptin receptor Q223R gene polymorphisms are not associated with obesity in Romanian subjects. Biochem Biophys Res Commun 2010;391:282-6. 31. Hermsdorff HHM, et al. Efeito do perfil de macronutrientes da dieta na leptinemia. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:934-43. 32. Benomar Y et al. Cross down-regulation of leptin and insulin receptor expression and signalling in a human neuronal cell line. Biochem J 2005;388:929-39. 33. Burgos-Ramos E, Chowen J, Argente J, Barrios V. Regional and temporal differences in leptin signaling in rat brain. Gen Comp Endocrinol 2010;167:143-52. 34. Alaniz MHF et al. O tecido adiposo como órgão endócrino: da teoria à prática. J Pediatr 2007;83:192-203. 35. Israel D, Chua S. Leptin receptor modulation of adiposity and fertility. Trends Endocrinol Metab 2010;21:10-6. 36. Rahmouni K, et al. Leptin resistance contributes to obesity and hypertension in mouse models of BardetBiedl syndrome. J Clin Invest 2008;118:1458-67. 37. Rønn SG et al. Diabetes and suppressors of cytokine signaling proteins. Diabetes 2007;56(2):541-8. 38. Fleisch AF et al. Influence of serum leptin on weight and body fat growth in children at high risk for adult obesity. J Clin Endocrinol Metab2007;92(3):948-54. 39. Flier J. Obesity wars: molecular progress confronts an expanding epidemic. Cell 2004;116:337-50. 40. Masuzaki H, Tanaka T, Ebihara K, Hosoda K, Nakao K. Hypothalamic melanocortin signaling and leptin resistance – Perspective of therapeutic application for obesity-diabetes syndrome. Peptides 2009;30:1383-6. 62 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Normas de publicação Nutrição Brasil A revista Nutrição Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Nutrição. Os artigos publicados em Nutrição Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Nutrição Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponivel, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf). Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. Artigos originais, Revisões e Estudo de casos podem ser submetidos, em português, inglês, ou espanhol, a critério dos autores. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: No máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: No máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 ref. bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Nutrição, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos que representan dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. Preparação do original 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 63 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 2. Página de apresentação 6. Referências A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodo-logia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986. Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme. br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin E-mail: [email protected] 64 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) CALENDÁRIO DE EVENTOS 2011 MAIO JULHO SETEMBRO 12 a 14 de maio 3 a 7 de julho 12 a 16 de setembro 6º CPNutri – Congresso Paulista de Nutrição Nutrição: Saúde, prazer e emoção Informações: apanutri.com.br XVII Encontro Nacional de Analistas de Alimentos (ENAAL) III Congresso Latino Americano de Analistas de Alimentos Cuiabá, MT Informações: www.enaal2011.com.br EASD Annual Meeting 2011 Lisboa, Portugal Informações: www.easd2011-lisbon.org 25 a 28 de maio XIV Congresso Brasileiro de Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica Centro de Convenções Frei Caneca, São Paulo, SP Informações: www.abeso.org.br/congresso JUNHO 1 a 5 de junho 8th Metabolic Syndrome, Type II Diabetes and Atherosclerosis Congress (MSDA) Marrakech, Marrocos Informações: www.msdacongress.com 3 a 6 de junho 14º Encontro Brasileiro de tireóide Florianópolis, SC Informações: www.ebt2010.com.br 20 a 23 de junho 11º Congresso Nacional SBAN Nutrição baseada em evidência Fortaleza, CE Informações: www.sban.org.br/congresso2011 24 a 28 de junho 71st Scientific Sessions - ADA San Diego, Califórnia Informações: http://professional.diabetes.org/ 16 de setembro XI International Congress on Obesity Estocolmo, Suécia Informações: www.ico2010.org 66º Congresso Brasileiro de cardiologia 14º Forum de Nutrição em cardiologia Porto Alegre, RS Informações: www.cardiol.br AGOSTO OUTUBRO 11 a 15 de julho 4 a 6 de agosto XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose Florianópolis, SC 20 a 21 de agosto II Fórum Associação Paulista de Nutrição (APAN) Centro Universitário São Camilo, São Paulo Informações: www.apanutri.com.br 25 a 27 de agosto IV Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia IX Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia São Paulo, SP Informações: (11) 3361-3056, [email protected] 15 a 17 de outubro 14º Congresso Brasileiro de Nutrologia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/congresso 19 a 22 de outubro XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Diabetes Brasília, DF Informações: www.diabetes2011.com.br NOVEMBRO 9 a 12 de novembro XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica III Congresso Panamericano para Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Gramado, RS Informações: www.sbcbm2011.com.br Índice Volume 10 número 2 – março/abril de 2011 EDITORIAL Notícias da obesidade, Jean-Louis Peytavin ..................................................................................................67 ARTIGOS ORIGINAIS Degradação lipídica em óleos e gorduras utilizados para frituras em pastelarias do município de São José do Rio Preto/SP, Alanderson Alves Ramalho, Maria do Rosário Vigeta Lopes ..........................................................................68 Diversidade de produtos industrializados isentos de glúten em supermercados, Victória Mascarenhas Jobim de Sá Martins, Alessandra Campani Pizzato ......................................................74 Efeitos do exercício e orientação nutricional sobre composição corporal, hábitos cotidianos e indicadores de saúde, Denise Rodrigues Bueno, Dalmo Roberto Lopes Machado, Clara Suemi da Costa Rosa, Jamile Sanches Codogno, Igor Conterato Gomes, Ismael Forte Freitas Junior ...............................................80 Influência da educação nutricional na utilização de talos e folhas de hortaliças por consumidores de uma feira ecológica de Santa Cruz do Sul/RS, Margarete Catarina Baisch, Bianca Inês Etges ................................................................................................89 Dietary assessment: portion sizes, food frequency and nutritional composition estimated by 24-hour recall, Maria Conceição de Oliveira, Cynthia Roberta Torres Barros ........................................................................92 Utilization of parenteral nutrition in a Brazilian teaching hospital, Altamir Benedito de Sousa, Natalia de Jesus Aguiar, Maria Cristina Sakai, Patrícia Sayuri Katayose Takahashi, Fabiana Pereira das Chagas, Eliane Ribeiro .............................................99 Desenvolvimento de barras de cereais isentas de glúten, Jaqueline Bordignon, Suelen Caroline Trancoso Verginio ............................................................................106 Doença de Parkinson: principais dificuldades com a alimentação, Amanda Furatore Ganho, Fabiana Vazques Aun, Tamiris Lavorato Gaeta, Edenir Ricardo, Lucas Moreira, Marcia Nacif ..............................................................................................114 REVISÃO Fatores de risco e intervenção dietoterápica na síndrome metabólica, Aridsi Mendonça Farache, Rafaela Liberali, Vanessa Fernandes Coutinho....................................................118 NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................................................................ 125 EVENTOS ................................................................................................................................................. 127 66 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Editor científico Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefina Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) a a Prof . Dr . Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) Atlântica Editora e Shalon Representações Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editor assistente Guillermina Arias [email protected] Atendimento (11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: [email protected] Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Administração e vendas Antonio Carlos Mello [email protected] Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Enfermagem Brasil, Neurociências, e Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. 67 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) EDITORIAL Notícias da obesidade Jean-Louis Peytavin O Congresso da European Association for the Study of Obesity, encerrado dia 28 de maio em Istambul, destacou a importância mundial do problema da obesidade, cujo tamanho e complicações ultrapassam significativamente os problemas bem conhecidos ligados ao consumo de sal, álcool, fumo ou outra drogas como cocaína. Estima-se agora, segundo Philip James, Presidente da International Associação for the Study of Obesity (IASO), que 500 milhões pessoas adultas são obesas no mundo (200 mi homens e 300 mi mulheres) e que 1,46 bilhões estão em sobrepeso, seja no total um terço da humanidade. A epidemia continua crescendo nos países emergentes e sabemos que, uma vez o sobrepeso instalado, não existe tratamento eficiente. Em relação a demais fenômenos de dependência, a alimentação é certamente o mais complexo pela simples razão que, ao contrário de todos os outros, não podemos substituí-lo. Podemos cortar o cigarro ou as bebidas alcoólicas, mas podemos apenas controlar as refeições. Do lado das teorias, vários caminhos foram abertos com a eficácia da cirurgia bariátrica, o papel hormonal do adipócito e do aparelho digestivo, as ligações da obesidade com o diabetes, a síndrome metabólica e a inflamação. E várias hipóteses vão ainda ser procuradas para entender o mistério da obesidade e de seu tão difícil tratamento. Por exemplo, uma equipe brasileira publicou recentemente um trabalho que mostra uma taxa maior de obesidade nos adultos que nasceram por cesariana [1]. Inúmeras pesquisas demonstram a profunda relação entre a alimentação e o estado emocional: cedo na infância, a alimentação já serve como potente ansiolítico, e, durante toda a vida, a procura pelo equilíbrio emocional vai superar as considerações de saúde ou estéticas. Os psicólogos reconhecem que o tratamento dos distúrbios da alimentação são os mais difíceis tratar, e que o açúcar cria uma dependência maior do que a da cocaína [2]. O tratamento da obesidade não pode ser resolvido somente pela intervenção nutricional, mas deve considerar a variedade dos fatores individuais, sociais e emocionais que interferem no distúrbio e que têm uma importância fundamental para o sucesso ou o fracasso do tratamento. Referências 1. Goldani HAS, Bettiol H, Barbieri MA et al. Cesarean delivery is associated with an increased risk of obesity in adulthood in a Brazilian birth cohort study. Am J Clin Nutr 2011;93:1344-7. 2. Lenoir M, Serre F, Cantin L, Ahmed SH. Intense sweetness surpasses cocaine reward. PLoS ONE 2007;2(8):e698. 68 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Degradação lipídica em óleos e gorduras utilizados para frituras em pastelarias do município de São José do Rio Preto/SP Lipid degradation in frying oil and grease at outdoor fairs in the city of São José do Rio Preto/SP, Brazil Alanderson Alves Ramalho*, Maria do Rosário Vigeta Lopes, M.Sc.** *Graduado em Nutrição pela Universidade Paulista, **Graduada em Farmácia Bioquímica e Mestre em Ciências dos Alimentos pela UNESP, Pesquisadora nível IV do Instituto Adolfo Lutz, São José do Rio Preto/SP Resumo A aceitação dos alimentos processados por fritura é universal e apreciados por diferentes grupos populacionais. Esse método culinário, apesar de parecer simples, é um processo complexo. Durante este processo os óleos podem sofrer reações químicas como: hidrólise, oxidação e polimerização da molécula. As reações químicas envolvidas no processo de degradação dos óleos geram, em seus estágios mais avançados, produtos sensorialmente inaceitáveis e compostos tóxicos, como o malonaldeído. Estudos indicam que este é mutagênico e cancerígeno. O presente estudo teve como objetivo determinar o nível de degradação lipídica em óleos de soja e gorduras utilizados para frituras em pastelarias e feiras livres do município de São José do Rio Preto/SP. Para isto, foram verificados analiticamente o grau de acidez, índice de peróxidos e o teor de ácidos dienóicos conjugados (dienos conjugados). Foram estabelecidos como limite de alteração 1% para ácidos graxos livres (%, expressos em ácido oléico) e 15 meq/kg para índice de peróxidos. De acordo com os resultados obtidos 40% das 25 amostras analisadas estavam acima dos limites recomendados por legislações internacionais. Demonstrando assim, a necessidade de melhorar a qualidade dos óleos e gorduras de fritura no setor estudado. Palavras-chave: degradação lipídica, óleos de fritura, gordura de fritura, oxidação lipídica. Abstract The acceptance of fried food is universal and appreciated by different population groups. In spite of seeming simple, this culinary method is a complex process. During the process, oils can suffer chemical reactions such as hydrolysis, oxidation and polymerization of the molecule. Chemical reactions involved in the process of oil degradation generate, in its most advanced stages, products that are sensorially unacceptable and toxic compounds such as malonaldehyde. Studies indicate that this substance is mutagenic and carcinogenic. This paper aims at indicating lipid degradation levels in soybean frying oils and greases at pastelaria (place that cooks a typical Brazilian dish, consisting of crisp pastry with assorted fillings, including meat, cheese, shrimp and so forth) and outdoor fairs in the city of São José do Rio Preto/SP. To do this, the degree of acidity, peroxide number and content of conjugated dienoic acids (conjugated dienes) were analytically verified. The alteration limit Recebido 25 de novembro de 2009; aceito 15 de janeiro de 2011. Endereço para correspondência: Alanderson Alves Ramalho, Avenida Epaminondas Jácome, 2908 Centro 69908-420 Rio Branco AC, E-mail: [email protected] 69 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) was set at 1% for free fatty acids (%, expressed in oleic acid) and 15 meq/kg to peroxides. Results show that 40% of the 25 samples analyzed were over the limit recommended by international regulations. Consequently, the study shows that it is necessary to improve the quality of frying oils and greases at the studied sector. Key-words: lipid degradation, frying oils, frying grease, lipid oxidation. Introdução A aceitação dos alimentos processados por fritura é universal e apreciados por diferentes grupos populacionais [1]. A fritura de alimentos consiste em inserir o alimento em um banho de óleo ou gordura, que se encontra em temperatura elevada, operando como transferidor de calor e como ingrediente importante do produto final [2]. Todavia, esse método culinário, apesar de parecer simples, é um processo complexo, encontrando-se envolvido, no mesmo, uma quantidade variada de fatores [3]. A desvantagem do processo é que os óleos e gorduras quando aquecidos repetidamente, sob altas temperaturas, por períodos prolongados podem sofrer uma série de alterações físicas e químicas, formando compostos de degradações térmica, hidrolítica e oxidativa [4]. Alguns dos fatores que interferem na formação dos compostos de degradação são dependentes de uma série de parâmetros do próprio processo, como o tipo de equipamento utilizado, a temperatura, o tempo e o método de fritura [5]. Outros, extrínsecos ao mesmo, relacionam-se com o tipo de óleo ou gordura utilizada, a superfície/volume, tipo de aquecimento, natureza do alimento a ser frito, presença de aditivos, contaminantes, etc [6]. O aumento significativo dos setores de consumo de óleos se deve à mudança dos hábitos alimentares. Esta é, por sua vez, decorrente de intensas mudanças sociais, econômicas e tecnológicas, integradas a expansão dos sistemas de alimentação, seja em forma de restaurantes, alimentação coletiva ou fast food [1]. Durante o processo de fritura o óleo se incorpora ao alimento para modificar suas propriedades nutricionais e sensoriais, e também atua como meio de transferência de calor reutilizável, muito mais eficiente que o forneamento e muito mais rápido que o cozimento em água [7]. Todavia, é necessário maior quantidade de óleo para pequena quantidade de produto a ser frito, induzindo assim um número elevado de reutilizações com reposição mínima. Nestas condições, um período muito prolongado de utilização pode originar elevados níveis de alteração do óleo [8]. Isto pode causar danos à saúde do consumidor, pois quando submetidos a altas temperaturas os óleos podem oxidar-se e gerar substâncias potencialmente tóxicas [5]. A oxidação é uma ação degradativa que ocorre quando o oxigênio atmosférico ou aquele que está dissolvido no óleo reage com ácidos graxos insaturados presentes. As reações químicas envolvidas no processo de oxidação dos óleos geram, em seus estágios mais avançados, produtos sensorialmente inaceitáveis [9]. Os efeitos dos produtos de oxidação lipídica presentes na dieta, como o malonaldeído mostram ser maléficos à saúde do consumidor. Estudos indicam que malonaldeído é tóxico às células vivas [10], cancerígeno [11] e mutagênico [12]. A oxidação pode ser favorecida e intensificada pela incidência de luz, que atua como catalisador. Os ácidos graxos insaturados são mais sensíveis à oxidação do que os saturados. As gorduras que tenham sofrido processo de oxidação tendem a escurecer, aumentar a viscosidade, incrementar a formação de espumas e desenvolver sabor e aromas indesejáveis [13,14]. Quanto ao método de aquecimento utilizado, é sabido que o sistema intermitente de aquecimento das frituras descontínuas é muito mais destrutivo para os óleos e gorduras de frituras do que o sistema de aquecimento contínuo. Uma das explicações atribui este efeito ao fato de que, em temperatura elevada, as reações oxidativas ocorrem fundamentalmente na superfície em contato com o ar. Enquanto que, durante o resfriamento, ao diminuir a velocidade das reações e aumentar a solubilidade do ar, favorece-se a entrada de ar no banho de fritura, produzindo, assim, maior quantidade de hidroperóxidos e radicais livres, durante o posterior aquecimento [15]. A avaliação da alteração e a identificação dos compostos que são formados durante a fritura de alimentos são de grande importância e interesse, não só para pesquisadores, como também para consumidores, indústrias de alimentos e Serviços de Inspeção Sanitária [16]. A maioria dos estabelecimentos que comercializa alimentos fritos não dispõe de condições para manter profissionais e equipamentos especializados em análises de óleos de fritura, baseando-se em análises subjetivas, as quais consistem em observar a formação de espumas, aumento da viscosidade e densidade e mudanças nas propriedades sensoriais, que são odores e sabores típicos dos óleos aquecidos a altas temperaturas ou dos alimentos neles fritos. E finalmente, pelo escurecimento, atribuído 70 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) à presença de compostos não polares, provenientes dos alimentos e que são solubilizados no óleo [17]. Determinar o ponto de descarte dos óleos é importante, pois quando o óleo é descartado muito cedo, pode acarretar maior custo para o fabricante. Todavia, quando descartado tardiamente, compromete a qualidade do alimento frito [18]. Alguns países, como Alemanha, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, França, Suíça, Holanda e Chile, criaram leis e regulamentações que estabelecem quando os óleos de frituras devem ser descartados. Estas leis determinam o descarte quando: os valores forem superiores a 1% para ácidos graxos livres e superiores a 15 meq/kg de amostra para o índice de peróxidos [13,17]. Vários parâmetros são utilizados para determinar a qualidade dos óleos e gorduras utilizados em frituras, por exemplo: teor de compostos polares totais, índice de ácidos graxos livres, índice de peróxidos, teor de ácidos dienóicos conjugados, entre outros [17]. No Brasil, a legislação estabelece apenas a temperatura máxima de 180ºC durante a fritura, enquanto que a acidez (máximo de 0,9%) e os compostos polares (máximo de 25%) constam no Informe Técnico nº 11 de 05 de outubro de 2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde [19,20]. Sendo assim, é imprescindível conhecer os compostos alterados formados durante o processo de fritura, verificando a idoneidade dos óleos de fritura, determinando o momento de descarte, podendo, desta forma, reduzir custos e garantir a qualidade do alimento. O objetivo desse trabalho foi determinar o nível de degradação lipídica em óleos e gorduras utilizados para frituras em pastelarias e feiras livres do município de São José do Rio Preto/SP, Brasil. Material e métodos Foram analisadas 25 amostras de óleos ou gorduras coletadas no momento da fritura dos alimentos, principalmente pastéis, em pastelarias, vendedores ambulantes e feiras livres, localizados em diversos bairros do município de São José do Rio Preto/SP, Brasil. Cada amostra foi constituída de aproximadamente 50 mL do óleo, acondicionada em frasco de vidro envolto em papel alumínio, com tampa, lacrado e numerado de 01 a 25. As determinações de índice ácidos graxos livres, índice de peróxidos e teor de ácidos dienóicos conjugados foram realizadas no Laboratório Multidisciplinar e no Laboratório de Química da Universidade Paulista – UNIP, campus “JK” em São José do Rio Preto/SP. Para o índice de ácidos graxos livres foi utilizado o método Determinação da acidez, para o índice de peróxidos o método Índice de Peróxido ambos descritos em Métodos Físico-Químicos para Análise de Alimentos [21]. Para determinação do teor de dienóicos conjugados foi utilizado o método descrito em “AOCS Ti 1a-64” [22]. Resultados e discussão Foram visitados 25 estabelecimentos que comercializam alimentos fritos. Houve boa receptividade dos proprietários, sendo que todos concordaram em doar amostras para a pesquisa. Das amostras analisadas, 18 foram de óleo de soja e 7 de gordura vegetal hidrogenada. Tabela 1 - Resultados obtidos pelas médias das determinações de ácidos graxos livres (%), índice de peróxidos (meq/kg) e ácidos dienóicos conjugados (%) para as 25 amostras analisadas de óleos e gorduras de frituras. Amostras 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A.G.L. ± DP I. P. ± DP 0,86 ± 0,01 3,60 ± 0,45 1,59 ± 0,02 3,15 ± 0,29 1,53 ± 0,06 4,10 ± 0,23 1,73 ± 0,02 3,43 ± 0,22 1,88 ± 0,07 3,95 ± 0,46 1,33 ± 0,07 4,59 ± 0,46 0,59 ± 0,02 2,64 ± 0,00 1,03 ± 0,02 5,75 ± 0,23 0,84 ± 0,06 4,60 ± 0,46 1,05 ± 0,05 2,47 ± 0,23 0,90 ± 0,02 4,58 ± 0,46 0,51 ± 0,04 3,28 ± 0,00 1,19 ± 0,04 3,78 ± 0,23 0,50 ± 0,02 3,79 ± 0,23 0,67 ± 0,02 7,39 ± 0,23 0,58 ± 0,02 1,81 ± 0,23 0,97 ± 0,00 2,14 ± 0,23 5,05 ± 0,05 3,11 ± 0,23 0,40 ± 0,00 1,48 ± 0,23 0,84 ± 0,02 4,09 ± 0,23 0,37 ± 0,00 4,41 ± 0,23 0,41 ± 0,02 5,09 ± 0,23 0,67 ± 0,02 12,94 ± 0,23 6,77 ± 0,11 15,22 ± 0,22 0,19 ± 0,01 0,99 ± 0,00 A.D.C. ± DP 2,46 ± 0,08 0,94 ± 0,06 1,47 ± 0,10 0,74 ± 0,02 1,96 ± 0,03 1,39 ± 0,01 0,78 ± 0,03 1,48 ± 0,03 1,05 ± 0,21 1,67 ± 0,03 0,44 ± 0,05 0,41 ± 0,03 1,24 ± 0,01 1,07 ± 0,04 1,86 ± 0,06 0,91 ± 0,08 0,56 ± 0,01 1,93 ± 0,06 0,64 ± 0,02 1,78 ± 0,03 1,54 ± 0,03 1,64 ± 0,06 6,38 ± 0,11 4,54 ± 0,05 0,97 ± 0,07 A.G.L.: Ácidos Graxos Livres; I.P.: Índice de Peróxidos; A.D.C.: Ácidos Dienóicos Conjugados; D.P.: Desvio Padrão. A Tabela I apresenta os resultados obtidos pela média de 2 replicatas das determinações de ácidos graxos livres, índice de peróxidos e ácidos dienóicos conjugados para 25 amostras de óleos ou gorduras de frituras e seus respectivos desvios padrões. 71 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Para a interpretação destes resultados é necessário compreender as variáveis físicas e químicas que ocorrem nos óleos de fritura, produzindo compostos de decomposição, destacando-se a oxidação, polimerização e a hidrólise. A extensão dessas reações depende das condições de fritura, principalmente temperatura, duração e aeração envolvida. Além destas variáveis, o tipo de alimento a ser frito também afeta a composição resultante dos óleos de fritura [16]. A hidrólise ocorre quando quantidade considerável de umidade em forma de vapor interage com o alimento. Neste processo, os triglicerídios em contato com o vapor se decompõem em diglicerídeos e monoglicerídeos, liberando uma ou duas cadeias de ácidos graxos. O resultado desta hidrólise é o aparecimento de ácidos graxos livres, que aumentam a acidez do óleo e tendem a formar maior quantidade de fumaça [17]. A influência da temperatura durante um processo de fritura é de extrema importância. A partir de 200oC a degradação é crítica. As legislações de vários países recomendam para este processo temperaturas de até 180oC [16]. O aumento da temperatura diminui a capacidade de absorção de oxigênio pela gordura, todavia aumenta a velocidade das reações oxidativas, favorecendo assim a entrada continua de ar. Além disto, nestas condições de alta temperatura, aumentam as reações térmicas nas camadas mais baixas do recipiente onde é mais difícil a entrada do ar [14]. Com relação a utensílios e equipamentos, sabe-se que o cobre deve ser evitado, por apresentar grande capacidade pró-oxidativa. Sendo assim, aconselha-se o uso de aço inoxidável. Além disso, as fritadeiras devem ser bem higienizadas, pois o óleo polimerizado que se deposita em suas paredes tende a catalisar reações, o que acelera as alterações nos óleos [16,17]. A polimerização nos óleo e gorduras ocorre quando carbonos se ligam a carbonos ou a uma molécula de oxigênio e carbono. Os radicais livres tendem a combinar entre si ou com outros ácidos graxos para formar compostos lineares mais longos e ramificados, ou compostos cíclicos. Estes, por apresentarem tamanho da cadeia e massa molecular maiores, tendem a aumentar a viscosidade do óleo, podendo assim aumentar a absorção de óleo ou gordura por parte do produto, e aumentar a formação de espuma e, portanto a oxidação [17]. Outro fator importante é a relação superfície/ volume do equipamento, visto que o aumento desta relação indica um maior contato com o ar, podendo elevar a possibilidade de o desenvolvimento de reações oxidativas [9]. Há, atualmente maior utilização de óleo de soja para processos de fritura, todavia, do ponto de vista tecnológico e nutricional, este não é o mais adequado quando submetido a altas temperaturas. Para tratamentos termoxidativos quanto maior o grau de insaturação maior é a degradação. Sendo assim, a gordura vegetal hidrogenada, nestas condições, apresenta maior estabilidade [1]. À medida que o óleo progride no estágio de degradação, as reações de oxidação desenvolvem-se com maior rapidez, havendo a produção de moléculas complexas e compostos voláteis que liberam odores desagradáveis. A partir deste momento o óleo enfumaça além do normal, podendo até desencadear compostos tóxicos. A qualidade final dos pastéis e outros alimentos fritos nestas condições é prejudicada. Estes apresentam superfície dura e escura, além de excesso de óleo absorvido e o centro do alimento não totalmente cozido [16]. O tipo de preparo do alimento também influencia. Se está empanado, partículas da superfície podem se desprender para o óleo e serem queimadas, carbonizando o óleo, surgindo, assim, o escurecimento do alimento e conferindo aromas e sabores desagradáveis ao mesmo tempo em que aceleram a degradação do óleo [16]. Diante do exposto, alguns valores internacionais são recomendados como limites para o descarte dos óleos e gorduras de frituras quando são utilizados métodos analíticos simples. Para ácidos graxos livres, valores superiores a 1% e índice de peróxidos, valores acima de 15 meq/kg de amostra. Para o presente estudo, foram consideradas em ponto de descarte as amostras que apresentaram pelo menos um, dos dois parâmetros citados, acima dos limites máximos estabelecidos, uma vez que, para ácidos dienóicos conjugados, não foram encontrados valores regulamentadores oficiais. A Tabela II mostra a distribuição das amostras conforme estes limites. A Tabela II demonstra que 40% (10) das amostras de óleos ou gorduras dos estabelecimentos comerciais encontraram-se acima dos limites internacionais para ácidos graxos livres, sendo que uma delas apresentou, também, índice de peróxidos acima do limite estabelecido, e, portanto deveriam ser descartadas. Com relação ao teor de peróxidos, foi observado um percentual de 4% (1) de amostras com valores acima dos estabelecidos para descarte. Assim sendo, observa-se que 15 (60%) dos estabelecimentos avaliados apresentaram valores abaixo dos limites máximos permitidos. Outro estudo evidenciou resultados próximos aos deste estudo [16]. A determinação da acidez pode fornecer dados importantes na avaliação do estado de conservação do óleo. Um processo de decomposição, seja por hidrólise, oxidação ou fermentação, altera frequentemente a concentração dos íons hidrogênio. A decomposição dos 72 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Tabela II - Distribuição das amostras conforme os limites estabelecidos para descarte segundo legislações internacionais, São José do Rio Preto/SP, 2008. AGL < 1% Número de amostras 15 (60,0) AGL >1%(*) 10 (40,0) IP <15 meq/kg 24 (96) IP >15 meq/kg (*) 1 (4,0) AGL >1% e IP>15%(*) 1 (4,0%) Total de amostras 25 (100,0%) Os valores entre parênteses indicam a porcentagem de amostras. Os * indicam a porcentagem que deveriam ser descartadas; A.G.L. : ácidos graxos livres; I.P.: índice de peróxidos. glicerídios é acelerada por aquecimento e pela luz, sendo a rancidez quase sempre acompanhada pela formação de ácidos graxos livres. Estes são frequentemente expressos em termos de índice de acidez, podendo sê-lo também em volume (mL) de solução normal por cento ou em gramas do componente ácido principal, geralmente o ácido oléico. Os regulamentos técnicos costumam adotar esta última forma de expressão da acidez [21]. De acordo com alguns autores, o índice de peróxido é um método químico utilizado para avaliar a formação de hidroperóxidos, porém, não distingue entre os vários ácidos insaturados que sofreram oxidação nem fornece informações sobre os produtos de oxidação secundária. Segundo eles, este índice aumenta no início do processo de fritura até que se chegue próximo a 20 horas de utilização do óleo e a partir deste momento começa diminuir [9]. Quando os ácidos graxos dos óleos poliinsaturados são oxidados formam-se ácidos dienóicos conjugados, que podem ser medidos por absorção na região ultravioleta a 232-234 nm. O acompanhamento dos espectros de absorção na faixa do ultravioleta das amostras de óleo e gordura fornece uma boa indicação das alterações que ocorrem durante o processo oxidativo, visto que o índice de peróxidos não reflete o aumento da degradação do óleo com o tempo de fritura. Por serem instáveis, os peróxidos são rapidamente formados e quebrados em compostos menores, enquanto os dienos conjugados que se formam concomitantemente, permanecem no óleo de fritura [23]. Não há legislação nacional ou internacional que determine o momento de descarte para ácidos dienóicos conjugados (%). Conclusão Das 25 amostras analisadas, 10 (40%) não se encontravam em condições de reutilização quando comparados às legislações internacionais, demonstrando assim necessidade de um trabalho educativo com os proprietários ou responsáveis pelos estabelecimentos. A literatura consultada descreve que a fritura por imersão, por tratar-se de processo que está sujeito a inúmeras variáveis, tais como, tipo de óleo e alimento, tempo, temperatura, utensílios e equipamentos utilizados, requer atenção e cuidados específicos para a manutenção adequada dos óleos e gorduras utilizados neste processo. Entretanto, no Brasil não há legislação específica que regulamente a reutilização de óleos e gorduras de fritura, dificultando assim qualquer providência por parte das autoridades sanitárias. Referências 1. Del Ré PV, Jorge N. Comportamento dos óleos de girassol, soja e milho em frituras de produto cárneo empanado pré-frito congelado. Ciênc Agrotec 2007;31(6):1774-9. 2. Corsini MS, Jorge, N. Estabilidade oxidativa de óleos vegetais utilizados em frituras de mandioca palito congelada. Ciênc Tecnol Aliment 2006;26(1):27-32. 3. Tavares M, Gonzalez E, Silva MLP, Barsotti RCF, Kumagay EE, Caruso MSF et al. Avaliação da qualidade dos óleos e gorduras utilizados para fritura no comércio da região metropolitana da Baixada Santista, estado de São Paulo. Rev Inst Adolfo Lutz 2007;66(1):40-4. 4. Masson L, Robert P, Izaurieta M, Romero N, Ortiz. Fat deterioration in deep fat frying “french fries” potatoes at restaurant and food shop sector. Grasas y Aceites 1999; 50(6):460-8. 5. Damy RC, Jorge N. Determinações físico-químicas do óleo de soja e da gordura vegetal hidrogenada durante o processo de fritura descontínua. Braz J Food Technol 2003;6(2):251-7. 6. Jorge N, Soares BBP, Lunardi VM, Malacrida CR. Alterações físico-químicas dos óleos de girassol, milho e soja em frituras. Quim Nova 2005;28(6):947-51. 7. Cella RCF, Regitano-d’arce MAB, Spotto MHF. Comportamento do óleo de soja refinado utilizado em fritura por imersão com alimentos de origem vegetal. Ciênc Tecnol Aliment 2002;22(2):111-6. 8. Malacrida CR, Jorge N. Influência da relação superfície/volume e do tempo de fritura sobre as alterações da mistura azeite de dendê-óleo de soja. Ciênc Agrotec 2006;30(4):724-30. 9. Lima JR, Gonçalves LAG. Avaliação analítica de óleos utilizados em processo de fritura. Boletim SBCTA 1995;29(2):186-92. 10. Torres EAFS, Rimoli CD, Olivo R, Hatano MK, Shimokomaki M. Papel do sal iodado na oxidação lipídica em hambúrgueres bovino e suíno (misto) ou de frango. Ciênc Tecnol Aliment 1998;18(1). 11. Shamberger RJ, Andreone TL, Willis CE. Antioxidants and cancer. IV. Malonaldehyde has imitating as a carcinogenic. J Natn Cancer Inst 1994;53. 73 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 12. Mukai FH, Goldstein DB. Mutagenicity of malonaldehyde, a decomposition product of peroxidized polyunsaturated fatty acids. Science 1976; 191. 13. Monferrer A, Villalta J. La fritura desde un punto de vista práctico. Alimentación, Equipos y Tecnología 1993;21(3):85-90. 14. Sanibal AAE, Mancini-filho J. Alterações físicas, químicas e nutricionais de óleos submetidos ao processo de fritura. Food Ingredients South American 2002;18(1): 64-71. 15. Pozo-díez RM. Estudio del proceso de fritura de alimentos frescos y congelados prefritos: comportamiento del aceite de semilla de girasol de alto contenido en ácido oleico [Tese de doutorado]. Alcalá de Henares: Universidad de Alcalá de Henares; 1995. 338 pp. 16. Ans VG, Mattos ES, Jorge N. Avaliação da qualidade dos óleos de fritura usados em restaurantes, lanchonetes e similares. Ciênc Tecnol Aliment 1999;19(3):413-9. 17. Lopes MRV. Estudo comparativo entre métodos analíticos tradicionais e testes rápidos utilizados na avaliação da qualidade dos óleos e gorduras de fritura [Dissertação]. São José do Rio Preto, São Paulo: Universidade Estadual Paulista; 2002. 136pp. 18. Firestone D, Stier RF, Blumenthal MM. Regulation of frying fats and oils. Food Technology 1991;45(2):90-4. 19. Brasil. Resolução RDC nº 216, de 15 de set. 2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação. [citado 2008 mar 02]. Disponível em URL: http://e-legis. bvs.br/leisref/public/showAct.php?mode=PRINT_ VERSION&id=12546. 20. Brasil. Informe Técnico nº 11, de 05 out. 2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Óleos e gorduras utilizados em frituras. [citado 2008 mar 02]. Disponível em URL: http://anvisa. gov.br/alimentos/informes/11_051004.htm. 21. Tavares M, Rodrigues RSM, Takemoto E, Aued-Pimentel S, Caruso MSF. Óleos e Gorduras. In: Instituto Adolfo Lutz. Métodos físico-químicos para análise de alimentos. Brasília: ANVISA; 2005. 22. AOCS. Official methods and recommended practices of the American Oil Chemists Society. 3 ed. Champaign; 1993. 23. Del Ré PV, Jorge N. Comportamento de óleos vegetais em frituras descontínuas de produtos pré-fritos congelados. Ciênc Tecnol Aliment 2006;26(1). 74 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Diversidade de produtos industrializados isentos de glúten em supermercados Diversity of processed products gluten-free in supermarkets Victória Mascarenhas Jobim de Sá Martins*, Alessandra Campani Pizzato, D.Sc.** *Acadêmica do Curso de Nutrição da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia – FAENFI da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul- PUCRS, *Nutricionista, Docente do Curso de Graduação em Nutrição da FAENFI/ PUCRS Resumo Objetivo: Avaliar a diversidade de produtos industrializados isentos de glúten nos principais supermercados de Porto Alegre. Material e métodos: Foi realizado um estudo observacional nos quatro principais supermercados de Porto Alegre, onde foram coletados os dados referentes a: a) variedade dos produtos isentos de glúten; b) custo dos produtos isentos de glúten; c) apresentação do rótulo dos produtos e a clareza das informações fornecidas com relação ao glúten; d) facilidade de acesso a esses produtos nas prateleiras dos supermercados. Resultados: Observou-se pouca variedade de produtos industrializados, que só foram encontradas em uma Rede de supermercado, sendo apenas um produto disponível de cada item. Além disso, os custos dos produtos sem glúten eram mais elevados e possuíam uma gramagem menor do que o produto similar com glúten. Na apresentação do rótulo dos produtos, notou-se clareza nas informações fornecidas com relação ao glúten. Conclusão: A ausência da diversidade de produtos isentos de glúten em supermercados pode dificultar à adesão a dieta indicada para o paciente celíaco. Além da falta de espaço específico para estes tipos de produtos, o custo é mais elevado, o que restringe o público consumidor que pode ter acesso a estes. Palavras-chave: doença celíaca, glúten, alimentos industrializados, diversidade. Abstract Objective: To evaluate the diversity of industrial products free of gluten in the main supermarkets in Porto Alegre. Methods: This was an observational study in the main supermarkets in Porto Alegre. We collected data concerning: a) variety of gluten-free products, b) the cost of gluten-free products, c) presentation on the product label and clarity of the information provided with respect to gluten d) ease of access to these products on supermarket shelves. Results: There was little variety of industrial products, which were only found in a supermarket network, with only one product available for each item. Moreover, the cost of gluten-free products were higher and had weight inferior to the similar product with gluten. On the product label, the information provided with respect to gluten was correct. Conclusion: The lack of diversity of gluten-free products in supermarkets may make it difficult to join the diet suitable for celiac patients. Besides the lack of specific space for these types of products, the cost is higher, what is restricting the consumer public who needs to have access to these. Key-words: celiac disease, gluten, industrialized foods, diversity. Recebido 10 de fevereiro de 2010; aceito 15 de janeiro de 2011. Endereço para correspondência: Victória Mascarenhas Jobim de Sá Martins, Rua Artur Rocha 860/401, 90450-170 Porto Alegre RS, Tel: (51) 3328-5414, E-mail: [email protected] 75 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução O glúten é um componente protéico do trigo, aveia, cevada e centeio, todos os quais pertencem ao gênero Triticum. O glúten é formado de duas frações protéicas: a gliadina, que são proteínas de cadeia simples, extremamente pegajosas, gomosas, responsáveis pela consistência e viscosidade da massa, apresenta pouca resistência à extensão; e a glutenina, que apresenta cadeia ramificada, elásticas, mas não coesiva, e reponde pela extensibilidade da massa. A gliadina parece ser o agente tóxico, e é rica em prolina e glutamina. Existem várias frações de gliadina sendo que as mais estudadas são alfa, beta, gama e ômega. Elas por sua vez foram subfracionadas e todas as porções parecem ser prejudicias a mucosa intestinal [1]. A intolerância ao glúten é denominada de doença celíaca que é conceituada como uma enteropatia autoimune causada pela ativação da resposta imune celular (células T) e humoral (células B) induzida pela ingestão desta proteína, estando subjacente a uma predisposição genética. Os portadores da doença possuem uma intolerância permanente a este elemento [2]. A interação entre o sistema imunológico e o glúten pode se expressar em diferentes níveis: enteropatia ou lesão intestinal, dano na pele (dermatite herpetiforme), na mucosa oral (estomatite aftosa de repetição), nas articulações (artrites) ou nos rins (nefropatia por IgA) [3]. Pode ser caracterizada por uma inflamação crônica da mucosa e submucosa do intestino delgado [2], levando ao prejuízo na absorção de vitaminas, sais minerais e água [4]. Os principais sintomas ocasionados pelo consumo de glúten por celíacos são: diarréia, gases, constipação, perda de peso que pode levar ao comprometimento do crescimento em crianças e fadiga [5]. É muito importante o cumprimento efetivo da dieta sem glúten a fim de assegurar desenvolvimento pônderoestatural e puberal adequados, densidade mineral óssea, fertilidade, redução de risco de deficiência de macro e micronutrientes, assim como, diminuir o risco do surgimento de doenças malignas, particularmente do sistema digestivo. A adesão a uma dieta isenta desta proteína é a única forma de tratamento até o atual momento e pode prevenir praticamente todas as complicações causadas pela doença. Porém, a exclusão do glúten da alimentação é uma tarefa difícil, pois grande parte dos alimentos industrializados contém glúten, como pães, bolos, massas, biscoitos, tortas, molhos prontos, empanados, além de existirem muitas fontes escondidas de glúten dentre os ingredientes dos alimentos industrializados [6]. Visto as questões apontadas acima, delineamos o presente estudo com o objetivo de avaliar a diversidade de produtos industrializados isentos de glúten nos principais mercados de Porto Alegre. Material e métodos Foi realizado um estudo observacional, que segundo Rudio [7] é aplicar os sentidos a fim de obter uma determinada informação sobre algum aspecto da realidade. A pesquisa foi realizada nos quatro principais supermercados de Porto Alegre. Foram coletados os dados referentes a: a) Variedade de produtos isentos de glúten do tipo: doces, biscoitos, pães, massas, (incluindo frescas e frias), congelados e preparações com cereais (cereais matinais e barras de cereais); b) Custos de produtos isentos de glúten: O custo de cada produto isento de glúten identificado foi comparado com a média de cinco (5) produtos similares que contivessem esta proteína. A seleção destes foi feita a partir da comparação de preços dos produtos similares, ou seja, os que tinham em média o mesmo valor (ou próximo) com o produto isento de glúten do mesmo tipo e categoria; c) Apresentação do rótulo dos produtos e a clareza das informações fornecidas com relação ao glúten: designação do produto, recomendação de uso, ingredientes, porção e informações nutricionais (macro e micronutrientes), conforme a legislação que regula a rotulagem de alimentos RDC nº 163, de 17 de agosto de 2006 [8]. d) Facilidade de acesso a esses produtos nas prateleiras dos supermercados: localização (se em sessão específica de produtos especiais), se apresentam destaque na gôndola e/ou prateleira, se dispostos ao nível dos olhos, etc. Foi realizada uma análise descritiva dos dados. Os dados foram processados e analisados com auxílio dos programas Microsoft Excel XP e os resultados expressos em tabelas apresentados na forma de média ± desvio padrão (M ± DP) e porcentagem (%). A coleta de dados iniciou apenas após a aprovação do projeto pela Comissão Científica da FAENFI/ PUCRS. Não foram identificadas as marcas dos alimentos encontrados, como também o nome dos supermercados avaliados a fim de preservar a identidade do local, sendo apresentados como “rede 1, rede 2, rede 3 e rede 4”. Resultados A avaliação dos produtos industrializados isentos de glúten dos quatro supermercados de Porto Alegre 76 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) está apresentada nas Tabelas I a IV conforme o tipo de produto: Tabela I, massas, massa fresca (nhoque) e pizza; Tabela II, os produtos referentes a pães, farinhas e misturas para bolo; Tabela III, doces, chocolates e achocolatados; e na Tabela IV, biscoitos, barra de cereal e granola. Observou-se pouca variedade de massas frescas, pizzas, pães e misturas para bolo isentas de glúten, que só foram encontradas em uma Rede de supermercado, tendo apenas um produto disponível de cada item. Além disso, o custo do item pizza sem glúten é de um valor 188% maior e com uma gramagem menor do que o similar (Tabela I). Apesar do pão e a mistura para bolo possuírem a mesma gramagem que os similares, observou-se que apresentam o dobro do valor de venda, (Tabela II). Com relação aos doces, chocolates, achocolatados, biscoitos, barra de cereal e granola, observou-se uma maior diversidade, porém com o custo mais elevado do que os similares e a gramagem menor (Tabela III e IV). De forma geral, o rótulo dos produtos sem glúten apresentou clareza nas informações nutricionais e quanto à isenção de localização dos produtos isentos de glúten nas prateleiras dos supermercados, notou-se que estes não possuem uma sessão específica. Discussão A base do tratamento para a doença celíaca é uma dieta isenta de glúten, a qual é responsável por evitar possíveis reações e agravos a saúde e restaurar a microestrutura da mucosa intestinal [9]. O celíaco precisa seguir uma dieta totalmente isenta de glúten, pois o mínimo dessa proteína ingerida ou até mesmo a não aderência a dieta, pode desencadear todas as suas manifestações, além de complicações em longo prazo como: desnutrição crônica, deficiência vitamínica [10], distensão abdominal, diarréia, distúrbios metabólicos como a diminuição de massa óssea devido à má absorção de cálcio e vitamina D, entre muitas outras [11]. Alimentos preparados de forma tradicional e industrializada, como pães, bolos, massas, doces e biscoitos são excluídos da dieta dos portadores de intolerância ao glúten, tornando a alimentação destes indivíduos menos prática no dia-a-dia. No Brasil, são poucos os fabricantes de produtos isentos de glúten [6]. A rigorosa manutenção da dieta livre desta proteína é o único tratamento efetivo atualmente disponível aos celíacos, e por este motivo, a falta de opções de produtos sem glúten disponíveis no mercado se torna um obstáculo para o tratamento [12]. A adesão e a obediência a dieta requer muita determinação do celíaco e também de seus familiares, visto que a dieta ocidental inclui muitos itens alimentícios a base de trigo [13]. Sendo assim, situações como viajar e alimentar-se fora pode ser um problema para estas pessoas interferindo na vida social. Este fato deve-se a dificuldade de conviver com uma dieta fora do padrão da população, que não costuma incluir nas preparações produtos a base de farinha de arroz e outros cereais, que não contém essa proteína irritante causadora das reações adversas no celíaco, porque não se encontra uma variedade de produtos nos supermercados e muitas vezes, quando se encontra, estes são preparados de forma inadequada, ou seja, estão contaminados com a proteína, além da falta de clareza nos rótulos [5,6]. Os alimentos industrializados isentos de glúten são de alto custo em comparação aos alimentos convencionais, o que pode ocasionar um comprometimento no orçamento destes indivíduos e consequentemente limitar o acesso a esses produtos. Esses alimentos também possuem uma gramagem menor do que a padrão, ou seja, possui um tamanho menor e um custo mais elevado do que os outros produtos similares contendo glúten [9]. A aprovação da Lei Ordinária Federal nº 8.543, de 23 de dezembro de 1992, que “determina a impressão de advertência em rótulos e embalagens de alimentos industrializados que contenham glúten, a fim de evitar a doença celíaca ou síndrome celíaca” [14], representa uma grande conquista para os doentes celíacos. Nessa perspectiva, é fundamental a leitura atenta dos rótulos dos produtos, a fim de averiguar os ingredientes que o compõem. O glúten é uma proteína que confere a característica de elasticidade aos produtos a base de farinhas e cereais. Muitas vezes os produtos aparentemente isentos de glúten contêm traços desta proteína, por serem fabricados no mesmo ambiente em que são produzidos os similares que contém glúten, esta prática é inadequada, pois pode gerar contaminação [6,12]. As informações dos rótulos são mais uma dificuldade que os celíacos sofrem, pois a falta de clareza nas informações obrigatórias nos rótulos e a descrição dos ingredientes, muitas vezes inadequada, dificulta a escolha dos produtos pelos consumidores [9]. A dificuldade ao acesso de produtos isentos de glúten e a variedade destes em supermercados e também a falta de sessões específicas, causam insegurança nos consumidores e obriga-os a comprar alimentos em lojas para alimentos especiais, tendo muitas vezes um custo tão elevado quanto os que estão nos supermercados, complicando ainda mais a adesão a dieta restrita, afetando diretamente a vida social e a monotonia da dieta [9]. 77 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) O tratamento deste tipo de doença é exclusivamente dietético, por isso pode-se ressaltar a dificuldade dos intolerantes ao glúten de aderirem à dieta fazendo a exclusão total dos cereais que contém glúten, consequentemente é de extrema importância a atuação do profissional nutricionista na avaliação e no controle nutricional, na orientação dos alimentos que são permitidos e os que não são, na manipulação dos alimentos (contaminação por glúten) e na sugestão dos substitutos do glúten, orientando sempre a importância de uma dieta saudável e equilibrada. Conclusão A pouca diversidade de produtos isentos de glúten em supermercados pode impedir tanto a pre- paração da alimentação diária como o consumo de alimentos de forma rápida, como lanches em geral. A falta de sessões específicas para este tipo de produtos nos estabelecimentos pode também contribuir para dificultar o acesso aos que necessitam destes para sua alimentação. Além disto, o custo muito elevado comparado aos produtos similares e convencionais restringe o acesso a estes. Por isso, é muito importante disponibilizar mais produtos industrializados sem glúten nos supermercados, para facilitar a vida destas e pessoas e também estimulá-las a seguirem rigorosamente a dieta a fim de evitar uma possível e desagradável reação ao consumidor com a ingestão de tal proteína e consequentemente ter uma qualidade de vida melhor, podendo cuidar bem da saúde e ter segurança do alimento consumido. Tabela I - Diversidade e custo de massas, nhoque e pizza. N0 produtos dispo- Preço produto sem Preço similar com níveis sem glúten glúten (R$) glúten (R$) Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 M±DP 5 2 – 1 5,38 5,08 – 2,72 4,4 ± 1,5 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 Média 1 1 4,57 4,57 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 Média 1 1 15,95 15,95 Nota: M±DP= Média ± desvio padrão. Diferença de custo do produto Inf. contem glúten (%) Massas 1,96 1,65 – 1,7 1,8 ± 0,2 Massa Fresca = Nhoque 4,24 4,24 Pizza 5,53 5,53 174,5 207,9 – 60 Ok Ok – Ok 7,8 - Ok - 188,4 - Ok - 78 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Tabela II - Diversidade e custo de pães, farinhas e misturas para bolo. N0 produtos dispo- Preço produto sem níveis sem glúten glúten (R$) Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 Média 1 - 8,75 8,8 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 Média 1 1 1 1 2,18 1,76 1,86 1,93 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 Média 1 - 18,89 18,89 Preço similar com glúten (R$) Pães 4,19 4,2 Farinhas 1,2 1,3 1,24 1,25 Mistura para bolo 2,39 2,39 Diferença de custo do produto (%) Inf. contem glúten 108,83 - Ok - 81,67 35,38 Ok Ok 50 Ok 690,4 - Ok - Tabela III - Diversidade e custo de doces tipo alfajor, chocolates e achocolatados. N0 produtos dispo- Preço produto sem níveis sem glúten glúten (R$) Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 Média 1 - 18,9 18,9 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 M±DP 5 6 5 9 11,91 5,50 8,31 10,26 9±2,76 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 M±DP 3 4 5 4 7,55 6,27 5,62 8,01 6,9 ± 1,1 Preço similar com glúten (R$) Doce = Alfajor 3,43 3,4 Chocolates 5,16 2,42 3,11 5,34 4 ± 1,46 Achocolatados 3,52 2,84 3,2 2,81 3,1 ± 0,34 Diferença de custo do produto (%) Inf. contem glúten 451,02 - Ok - 130,81 127,27 167,20 92,13 Ok Ok Ok Ok 114,20 120,77 75,63 185,05 Ok Ok Ok Ok 79 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Tabela IV - Diversidade e Custo de biscoitos, barra de cereal e granola. N0 produtos disponíveis sem glúten Preço produto sem glúten (R$) Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 M±DP 4 1 4,2 4,24 4,2 ± 0 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 M±DP 1 2 1 1 7,89 6,43 5,39 9,98 7,42 ± 1,99 Rede 1 Rede 2 Rede 3 Rede 4 M±DP 2 1 - 6,37 3,19 4,78 ± 2,25 Referências 1. Zandonadi RP, Botelho RB, Araújo WM. Psyllium as a substitute for gluten in bread. J Am Diet Assoc 2009;109(10):1781-4. 2. Nobre SR, Silva T, Cabral JEP. Doença Celíaca Revisitada. J Port Gastroenterol 2007;14(4):184-93. 3. Kotze, LMS. Doença celíaca. J Bras Gastroenterol 2006;6(1):23-33. 4. Spiegel BM, De Rosa VP, Gralnek IM, Wang V, Dulai GS. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004;126(7):1721-32. 5. Presutti RJ, Cangemi JR, Cassidy HD, Hill DA. Celiac disease. Am Fam Physician 2007;76(12):1795-802. 6. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: avaliação da obediência à dieta isenta de glúten e do conhecimento da doença pelos pacientes cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil (ACELBRA). Arq Gastroenterol 2001;38(4):232-39. 7. Rudio FV. Introdução ao projeto de pesquisa científica. Petrópolis: Vozes; 1986. 8. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária [homepage on the internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2003 [update 2009 Nov 12; citado 2009 Nov 12]. Disponível em URL: http://e-legis.anvisa.gov.br/ leisref/public/showAct.php?id=23444&word. Preço similar com glúten (R$) Biscoitos 3,07 2,62 2,8 ± 0,3 Barra de cereal 2,89 2,71 4,59 4,24 3,61 ± 0,95 Granola 4,5 2,69 3,595 ± 1,28 Diferença de custo do produto (%) Inf. contem glúten 36,08 61,8 Ok Ok 173,01 137,27 17,43 135,38 Ok Ok Ok Ok 41,56 18,59 - Ok Ok - 9. Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG. Characteristics of Adult Celiac Disease in the USA: results of a National Survey. Am J Gastroenterol 2001;96(1):126-31. 10. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E, Maurino E, Bai JC. Risk of fractures in celiac disease patients: a crosssectional, case-control study. Am J Gastroenterol 2000;95(1):183-9. 11. Kemppainen T, Kröger H, Janatuinen E, Arnala I, Kosma VM, Pikkarainen P, Julkunen R, Jurvelin J, Alhava E, Uusitupa M. Osteoporosis in adult patients with celiac disease. Bone 1999;24(3):249-55. 12. Farrell RJ, Kelly CP. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol 2001;96(12):3237-46. 13. Cassol CA, De Pellegrin CP, Wahys MLC, Pires MMS, Nassar SM. Perfil clínico dos membros da Asociação dos Celíacos do Brasil-Regional de Santa Catarina (ACELBRA-SC). Arq Gastroenterol 2007;44(3):25765. 14. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária [homepage on the internet]. Brasília, DF:Ministério da Saúde; c2003 [update 2009 Nov 12; cited 2009 Nov 12]. Disponível em URL: http://e-legis.anvisa.gov.br/ leisref/public/showAct.php?id=32&word=#’ 80 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Efeitos do exercício e orientação nutricional sobre composição corporal, hábitos cotidianos e indicadores de saúde Influence of exercise and nutritional guidance on body composition, lifestyle habits and health indicators Denise Rodrigues Bueno, M.Sc.*, Dalmo Roberto Lopes Machado**, Clara Suemi da Costa Rosa***, Jamile Sanches Codogno***, Igor Conterato Gomes*, Ismael Forte Freitas Junior**** *Docente do Colegiado de Educação Física, Faculdade de Tecnologia e Ciências, BA, **Departamento de Educação Física, USP Ribeirão Preto,***Programa de Mestrado em Ciência da Motricidade Humana, Unesp Rio Claro, ****Programa de Mestrado em Fisioterapia, Unesp Presidente Prudente, Departamento de Educação Física, Unesp Presidente Prudente Resumo Este estudo se propôs a investigar os efeitos de um programa de exercícios físicos associado às orientações nutricionais sobre a composição corporal e estilo de vida analisando o impacto sobre variáveis metabólicas, hemodinâmicas e funcionais de adultos saudáveis. Um grupo de 14 sujeitos voluntários (10 mulheres; 4 homens; 53 ± 10,8 anos) participou do programa durante 8 meses. Os participantes foram submetidos a avaliações de composição corporal antes do início do programa que consistiram de medidas de peso corporal total, estatura, dobras cutâneas (DC) e as circunferências de cintura (CC) e quadril (CQ). Como indicadores hemodinâmicos foram medidos os valores de frequência cardíaca de repouso (FC) e pressão arterial (PA). Foram aplicados questionários específicos para identificar as características do estilo de vida. A capacidade aeróbia foi estimada por teste de esteira e/ou teste de caminhada de 6 minutos. As sessões de treinamento constituíram-se de exercícios aeróbios e resistidos administrados em três sessões semanais com duração de 60 minutos. Orientações nutricionais aconteceram em encontros mensais realizadas por profissional especializado. O teste t para dados pareados indicou reduções significantes no peso corporal (p = 0,01), soma de DC (p = 0,01), PAS e PAD de repouso (p = 0,01) e capacidade cardiorrespiratória. O teste Qui-Quadrado foi empregado nas respostas sobre hábitos nutricionais e estilo de vida, onde foram verificadas mudanças positivas após o período de intervenção. Sendo assim, conclui-se que os efeitos de um programa de exercícios são eficientes quando complementados por orientações alimentares. Os benefícios resultam em mudanças do estilo de vida, aptidão física e composição corporal. Palavras-chave: exercício, composição corporal, estilo de vida. Abstract This study aimed to investigate the effects of an exercise program associated with nutritional guidelines on body composition and lifestyle analyzing the impact on metabolic, hemodynamic and functional characteristics of healthy adults. A group of 14 volunteer subjects (10 women; 4 men, 53 ± 10.8 years old, 67.3 kg, 25.9 kg/cm2) participated in the program for 8 months. Participants were evaluated for body composition before the start of the program consisting of measures of Recebido 26 de março de 2010; aceito 15 de janeiro de 2011. Endereço para correspondência: Denise Rodrigues Bueno, Rua José Maciel Neto, 315/68 Bloco B, Jardim Maria Rosa, Taboão da Serra SP, E-mail: [email protected] 81 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) total body weight, height, skinfolds (SF), waist circumference (WC) and hip circumference (HC). As indicators hemodynamic values were measured in resting heart rate (HR) and blood pressure (BP). Specific questionnaires were used to identify possible changes in lifestyle, employees in an interview format. The aerobic capacity was estimated by treadmill test and/or test 6-minute walk. The training sessions consisted of aerobic exercises (walking) and resistance (free weights) administered in three weekly sessions lasting 60 minutes. Nutritional guidelines occurred in monthly meetings conducted by a qualified professional to do so. The t test for paired data showed significant reductions in body weight (p = 0.01), the sum of DC (p = 0.01), systolic BP and diastolic BP at rest (p = 0.01) and cardiorespiratory fitness. The chi-square test was used in the answers about nutritional habits and lifestyle, where they were found positive changes after the intervention period. Thus, it appears that the effects of an exercise program may be more comprehensive when complemented by guidelines and food habits of everyday life. The benefits result in changes in lifestyle, physical fitness and body composition. Key-words: exercice, body composition, lifestyle. Introdução A literatura científica no campo dos estudos em saúde já estabeleceu os benefícios da atividade física regular sobre o sistema cardiovascular, músculo esquelético, respiratório e metabólico, além da sua ação na prevenção de uma série de doenças [1,2]. Estudos epidemiológicos mostram a relação direta entre inatividade física e o aparecimento de múltiplos fatores de risco para morbi-mortalidade [3-5]. Entre os fatores de risco modificáveis destacam-se o sedentarismo e os hábitos inadequados de alimentação, ambos determinantes de sobrepeso e obesidade, fator chave para o desenvolvimento de uma série de doenças graves [6,7], e mortalidade precoce [8]. Os órgãos gestores mundiais de saúde têm enfocado a publicação de guias baseados em evidências científicas que norteiem a população sobre o estilo de vida saudável [9,10], no intuito de reduzir gastos públicos com o tratamento de doenças crônicas e medicamentos. Os guias são elaborados utilizando-se como referência uma série de trabalhos geralmente bem controlados e de revisão, porém pesquisas notadamente pontuais que tratam especificamente de um determinado assunto também são utilizadas, e sendo assim, a associação entre variáveis por vezes é desconsiderada. Pesquisas dessa natureza têm melhor controle e seus resultados são confiáveis, porém a falta de verificação das associações entre uma gama de variáveis produz questões pertinentes sobre os resultados obtidos, o que favorece o surgimento de lacunas no conhecimento produzido. Os estudos mais amplos permitem a visualização de interações entre variáveis, o que é entendido como fator importante, mesmo que por este motivo que dêem margem a vieses metodológicos, uma vez que a biologia possibilita interpretações diversas, estas que devem ser compreendidas na forma mais próxima da exata permitindo extrapolações e seu uso na base de recomendações epidemiológicas. De modo geral os trabalhos que envolvem intervenção visando à promoção da saúde, enfocam um único aspecto seja alterações metabólico-funcionais, morfológicas hemodinâmicas ou da composição corporal. Entretanto vale salientar que nem todos os efeitos de programas de exercícios são percebidos de forma evidente ou direta, seja por limitação amostral, metodológicas ou de sensibilidade dos instrumentos de avaliação selecionados. Um exemplo clássico disso seria um estudo que investiga os efeitos do exercício sobre o emagrecimento, sem observar os efeitos sobre a pressão arterial. Embora os resultados possam não ser confirmados na diminuição da gordura corporal, aqueles que certamente teriam na redução da PA mesmo que evidentes foram negligenciados. É possível observar os efeitos de um programa de exercícios de forma mais eficiente quando observados de modo multidimensional? Quando os efeitos do exercício sobre outros indicadores de saúde de forma conjunta são observados, tornariam mais perceptíveis seus verdadeiros efeitos? As interpretações unilaterais podem negligenciar efeitos do exercício sobre indicadores que se alteraram, porém não foram mensurados no estudo determinado. Erros de medidas é outro fator a ser considerado, uma vez que os testes são apenas tentativas de se aproximar de uma verdade. Além do mais, os instrumentos utilizados para mensuração dos resultados, normalmente comportam erro de medidas ou podem não ser sensíveis o suficiente para indicar as verdadeiras modificações, caso realmente ocorram. Uma investigação que considera os efeitos do exercício sobre as alterações morfológicas, metabólicohemodinâmicas, funcionais e hábitos do cotidiano, poderia apresentar os verdadeiros resultados de forma multidimensional. O ser humano como um todo, vive os efeitos das interações intervariáveis, todavia as investigações dessas temáticas se dão separadamente meramente por uma questão metodológica. 82 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Se forem considerados outros indicadores de saúde que não aqueles exclusivamente de interesse da pesquisa, talvez os resultados possam ser mais globais e verdadeiros. Estudos multidimensionais permitiriam observar melhor a interação entre variáveis, que de forma isolada, nem sempre permitiriam observar os efeitos benéficos da intervenção. Sendo assim a intenção desse estudo foi investigar os efeitos de um programa de exercícios físicos associado às orientações alimentares sobre a composição corporal e atividade física habitual, e o impacto sobre variáveis metabólicas, hemodinâmicas e funcionais de adultos saudáveis. Material e métodos População e amostra O presente estudo caracteriza-se como analíticodescritivo com delineamento transversal conduzido durante o ano de 2007. A amostra foi composta inicialmente por 21 sujeitos adultos (17 mulheres; 4 homens), todos funcionários do setor administrativo de uma universidade pública estadual, que se propuseram a participar voluntariamente do estudo. O programa de exercícios foi realizado durante 8 meses, em três sessões semanais, sempre no período da tarde, com duração de 60 minutos cada sessão, consistindo basicamente de exercícios de alongamento, resistência e força muscular, relaxamento, complementadas com atividades lúdico-recreativas. Orientações e palestras sobre hábitos de vida saudável, alimentação e estresse foram dados mensalmente durante o programa. Os participantes se declararam saudáveis (sem uso de medicamentos ou tratamentos clínicos) e sedentários há pelo menos um ano. Em avaliação hemodinâmica prévia alguns indivíduos apresentaram quadro de hipertensão “limítrofe” [11] o que não representou restrição para a participação no estudo. Durante o programa houve sete desistências por questões pessoais e ajustes de horário, assim o estudo foi concluído com 14 participantes, idade média de 53 anos (± 10,8), sendo 10 mulheres e 4 homens. Os participantes assinaram previamente um termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo seguiu as diretrizes e normas que regulamentam a pesquisa com seres humanos (lei 196/96), sendo informados de todos os propósitos e métodos utilizados no estudo, ressaltando-lhes o direito de desistir do experimento a qualquer momento. Antropometria Todos os sujeitos foram pesados (massa - kg) em balança eletrônica Filizola com precisão de 100g e medidos (estatura cm) em estadiômetro de madeira com precisão de 01 mm. Foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC = kg/m2) e classificados em “peso normal”, “sobrepeso” e “obesidade” de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde [12] (Quadro 1). Quadro 1 - Classificação da Organização Mundial de Saúde para sobrepeso e obesidade Classificação Abaixo do peso Normal Sobrepeso Pré obeso Obesidade Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC kg/m2 < 18,50 18,50 – 24,99 ≥ 25 25 – 29,99 ≥ 30 30 – 34,99 35 – 39,99 ≥40 FONTE: Adaptado de OMS, 2003 Foram medidas as circunferências de cintura (CC) e quadril (CQ) para o cálculo da Razão Cintura Quadril (RCQ = CC/CQ), utilizadas como índices de caracterização antropométrica em relação ao padrão de distribuição da gordura corporal. A CC foi medida no ponto da menor circunferência entre a crista ilíaca e a última costela, e a CQ medida no ponto da maior circunferência do glúteo. Para o somatório das dobras cutâneas (SOMA DC) foram utilizadas as dobras tricipital, subescapular, abdominal e panturrilha, com um adipômetro Lange (Cambridge Scientific Industries), com precisão de 0,2 mm, segundo o protocolo de Lohman [13]. Capacidade aeróbia Os sujeitos com menos de 50 anos foram submetidos ao teste máximo de esteira, seguindo protocolo de Bruce, para estimativa da capacidade aeróbia descrita pelo consumo máximo de oxigênio (VO2máx). Nenhum deles tinha experiência anterior com o teste, sendo oferecida possibilidade de prévia adaptação. Os participantes eram motivados pelo avaliador, instruídos a parar somente quando chegassem à exaustão ou pelo aparecimento dos sintomas previamente informados. Os avaliadores eram experientes com o equipamento e os procedimentos aplicados. Os indivíduos com idade superior a 50 anos de idade ou que apresentaram históricos de sintomas cardiovasculares, foram submetidos ao Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M). Este teste tem sido aplicado e recomendado para avaliação da aptidão física em idosos e pessoas de meia idade [14,15]. O TC6M possui vantagens em relação ao teste de esteira 83 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) como: baixo custo; participação de pessoas com baixo grau de condicionamento físico; e, boa correlação com testes tradicionais em esteira ergométrica [16]. Os sujeitos repetiram os testes respectivamente no período pré e pós-programa de exercícios. Para o teste de esteira foi utilizado o valor de VO2máx e tempo total do teste como medida de comparação e para o TC6M foi utilizada a distância percorrida em metros. Pressão arterial e frequência cardíaca A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi aferida em repouso utilizando-se esfigmomanômetro e estetoscópio da marca BD ao início e final do programa de treinamento, por avaliadores treinados, segundo protocolo da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial [11]. Para a medida da frequência cardíaca (FC), foi utilizado frequencímetro da marca Polar, (modelo 410) segundo recomendação do fabricante. O valor da FC foi registrado após a estabilização de 5 minutos, posterior a alguma eventual e momentânea instabilidade emocional. Orientação alimentar Adicionalmente às sessões de exercícios, foram ministradas mensalmente palestras sobre cuidados com a alimentação e a importância da atividade física para a saúde por monitores do programa, alunos do curso de Educação Física e técnicos em Nutrição. Para análise dos hábitos cotidianos e consumo alimentar, foi aplicada anamnese geral, composta de 14 questões fechadas. O questionário auto-referido abrangia as frequências em horas diárias de uso de televisão, computador, automóveis, atividades de lazer e hábitos no consumo semanal de frutas, legumes, doces, carnes e outros alimentos. Os questionários foram aplicados nos períodos pré e pós o programa de exercícios. Tratamento estatístico Para análise dos efeitos do treinamento sobre os indicadores antropométricos, funcionais e metabólicos após o período de intervenção foi empregado o t de Student para dados pareados. Para as comparações do questionário (anamnese), análise de percentual e frequências de respostas foi aplicado o teste Quiquadrado. O nível de significância estatística foi previamente estabelecido em p < 0,05. Todos os testes estatísticos foram realizados pelo SPSS for Windows, versão 10.0. Resultados Após o programa de exercícios houve redução em todos os parâmetros antropométricos e metabólicos do estudo, com significância estatística na maioria deles, exceto RCQ e PAS (Tabela I). Podem-se observar grandes melhoras com relação à PA de repouso, embora o teste estatístico não registre diferenças estatisticamente significantes, a média da PAS passou de um índice próximo da classificação “limítrofe” [11], para valores que classificam o grupo em PAS normal (120/80 mmHg). Por outro lado, a média do IMC após o programa de exercícios reduziu significantemente (p = 0,01), embora se mantendo na faixa considerada de “sobrepeso”, segundo a classificação da OMS (2003). Embora não tenham sido observados elevados valores médios de CC e RCQ no grupo, houve reduções importantes destas variáveis, mas não significantes estatisticamente para a RCQ (p = 0,06). Modificações aconteceram também na FC de repouso, onde a média do grupo passou de 75,07 bpm (± 8,06) para 72,14 bpm (± 10,32), porém sem significância estatística (p = 0,16). Capacidade cardiorrespiratória Os participantes apresentaram melhora na capacidade funcional cardiorrespiratória, tanto no grupo Tabela I - Valores de média e desvio padrão das variáreis antropométricas e metabólicas no período pré e pós intervenção e significância p. Peso (kg) IMC (kg/m²) CC (cm) RCQ (cm) SOMA DC (mm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC repouso (bpm) Pré 67,3 ± 11,8 25,9 ± 3,2 87,1 ± 10,9 0,88 ± 0,09 112 ± 25 125,7 ± 7,5 77,8 ± 8,9 75,07 ± 8,06 Pós 65,2 ± 11,7 25,1 ± 3, 2 85,1 ± 10,9 0,86 ± 0,07 99 ± 18,2 104,5 ± 39,7 64,6 ± 24,7 72,14 ± 10,32 t 4,994 4,460 2,096 2,032 3,197 2,111 2,498 1,457 P 0,01 0,01 0,05 0,06 0.01 0.06 0,02 0,16 84 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) submetido ao teste de esteira quanto ao TC6M, onde os metros caminhados e o tempo total percorrido apresentaram importantes aumentos no segundo momento de avaliação. Observa-se então, considerável alteração do VO2máx do grupo, porém sem significância estatística (Tabela II). A anamnese alimentar revelou as mudanças nos hábitos cotidianos dos participantes (Tabela III). O consumo de cada tipo de alimento foi classificado como “Consumo de até duas vezes na semana” (C1), e “Consumo com mais de três vezes na semana” (C-2). Os itens mais significantes (p = 0,01) foram observados nas mudanças no padrão de consumo de frutas carboidratos e carnes. Embora sem significância estatística, o consumo de produtos light também sofreu alteração, onde os participantes alteraram o consumo deste tipo de alimento, passando de 14,3% para 42,9 % em mais de 03 dias na semana. A redução no consumo de carnes e doces somados às mudanças no consumo dos alimentos mencionados anteriormente, podem ter favorecido a alteração positiva das medidas antropométricas do grupo em geral, como soma de dobras cutâneas, IMC e peso corporal total, todos com significância estatística p = 0,01 (Tabela 1). Ainda pela anamenese aplicada, foram observadas algumas mudanças no estilo de vida dos participantes como atividade do tempo de lazer, atividade no final de semana (FDS) e uso de automóvel no dia-a-dia (Tabelas IV e V). As mudanças no estilo de vida com relação ao tempo de lazer, embora sem significância estatística, refletiram alterações nos hábitos de atividade física habitual e possivelmente estão associadas às modificações sobre a composição corporal do grupo. Também houve mudanças com relação à frequência no uso de televisão, passando de 35,7% para 7,1 % dos indivíduos Tabela II - Valores de média e desvio padrão da distancia percorrida no Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M), FC final, tempo total (s), e significância p. TC6M Bruce VO2máx pré 596 ± 49,0 110,64 ± 16,6 11,82 ± 1,67 40,9 ± 5,9 Distância (m) FC final (bpm) Tempo total (min) ml/Kg.min pós 645 ± 46,6 108,2 ± 14,2 14,00 ± 2,58 47,1 ± 8,2 t -5,622 0,651 2,927 -2,417 p 0,01 0,52 0,04 0,09 Tabela III - Percentual de respostas para consumo dos tipos de alimentos nos momentos pré e pós teste para o consumo de até 02 dias na semana (C 01) e mais de 03 dias (C 02). Pré (%) Frutas Produtos Light Legumes Carnes Carboidratos Doces Gorduras/frituras Produtos industrializados C 01 35,7 85,7 14,3 7,1 42,9 50,0 50,0 100,0 Pós (%) C 02 64,3 14,3 85,7 92,9 57,1 50,0 50,0 - C 01 57,1 57,1 100,0 64,3 78,6 92,9 C 02 100,0 42,9 100,0 42,9 35,7 21,4 7,1 q 6,087 2,800 2,154 8,023 11,200 0,583 2,489 1,037 p 0,01 0,09 0,14 0,01 0,01 0,44 0,11 0,30 Tabela IV - Valores percentuais de participantes ativos e inativos no lazer de final de semana (FDS) e durante a semana nos períodos pré e pós intervenção, valor do Qui-quadrado (q) e significância (p). Ativo (%) Lazer FDS Lazer Semana Pré 21,4 28,6 Pós 42,9 69,2 Inativo (%) Pré Pós 78,6 57,1 64,3 30,8 q p 1,47 4,81 0,22 0,09 Tabela V - Valores percentuais dos hábitos cotidianos de 0 a 4 horas por semana, 2 a 4 horas por semana, Qui-quadrado (q) e significância estatística (p). Assistir TV Andar a pé 0 - 2h/sem Pré Pós 64,3 92,9 92,9 78,6 2 – 4h/sem Pré Pós 35,7 7,1 7,1 21,4 q 3,394 1,167 p 0,06 0,28 85 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) que assistem TV de 2 a 4h por semana; e diferenças no hábito de ir a pé aos lugares, passando de 7,1% para 21,4% o percentual de sujeitos com hábito de caminhar ao invés de usar automóveis. Discussão Os resultados do estudo indicam que o programa composto por atividades físicas sistematizadas e orientações sobre hábitos saudáveis foi capaz de promover benefícios sobre os componentes da aptidão física relacionados à saúde. Os valores dos índices antropométricos empregados como indicadores de saúde sofreram alterações positivas com o programa de exercícios proposto. Embora seja evidente a importância clínica das reduções observadas na RCQ, PAS, consumo de produtos industrializados, tempo de lazer no FDS e durante a semana, os testes estatísticos não apresentaram significância em todas essas variáveis. Além do mais, mudança de nível nas tabelas de classificação, como observado na PAS de limítrofe para normal, são indicações claras de benefícios à saúde dos participantes, não detectadas pelos testes estatísticos. Esses resultados sugerem ressalvas nas interpretações estatísticas por parte dos pesquisadores sobre dados biológicos. Além do mais, a mortalidade amostral é uma variável nem sempre controlável em estudos longitudinais. Em estudo de Oliveira Filho e Shiromoto [17] a atividade física se portou como um agente eficiente para promover alterações sobre a composição corporal em homens e mulheres, com atividades ministradas 3 vezes por semana. Contudo, as modificações observadas nos hábitos alimentares dos sujeitos do presente estudo podem ter colaborado intensamente para as reduções nos índices relacionados à gordura corporal refletidas no peso (-2,43 kg), IMC (-0,8 kg/cm2), CC (-2%) e SOMA DC (-13 mm), pois a associação com dietas facilitou o processo de redução dos indicadores de saúde. A intervenção por meio da atividade física, sem a orientação alimentar, produz resultados menos expressivos quando comparados aos estudos que controlam conjuntamente tais hábitos. Em revisão sobre este assunto, Francischi et al. [18] evidenciaram que o treinamento físico sem controle alimentar não garante grandes perdas de peso. Adicionalmente, os hábitos de atividade física diária dos participantes também foram modificados após o período de intervenção, dado que pode ter contribuído para a melhora dos índices de saúde, ressaltando assim, a importância da orientação para hábitos saudáveis, além da intervenção com exercícios físicos. Nossos dados corroboram com a pesquisa de Manson et al. [19] que investigaram a atividade física de mulheres participantes do Women´s Health Initiative Observational Study. Os resultados mostraram que as maiores médias semanais de tempo gasto com caminhadas, foram responsáveis por redução de 30 a 40% das DCV. O conceito de que o excesso de tecido adiposo está associado a complicações metabólicas e hemodinâmicas envolvidas em mecanismos que podem levar à hipertensão arterial, e em contrapartida, de que há a diminuição da pressão arterial em consequência da redução da gordura, já foi demonstrado pela literatura [20,21]. O exercício físico tem sido cada vez mais utilizado para o controle e tratamento da hipertensão, muitas são as evidencias que sustentam o benefício do exercício físico regular para a manutenção ou redução dos níveis pressóricos [22-24]. Tais evidências explicam as reduções observadas na PA deste estudo, acredita-se que as alterações na composição corporal, supostamente induzidas pelo exercício físico e hábitos saudáveis de alimentação e estes por si só, podem ter sido responsáveis redução dos valores pressóricos. Intervenção com exercícios físicos tanto após uma única sessão de exercícios [25] como com o exercício físico sistematizado prolongado [26] diagnosticaram reduções significativas nesta variável após treinamento. Tendo em vista que a hipertensão é responsável pela alta frequência de internações e fator de risco isolado para doenças do coração como causa de morte da ordem de 27,4 % no Brasil em 2003 [11], reduzirem-se os valores de PA e manutenção de uma vida fisicamente ativa parece ser expressamente desejável. Outro fator importante fortemente relacionado à saúde do sistema cardiovascular é a melhoria da capacidade funcional cardiorrespiratória observada neste estudo e quantificada por meio de testes específicos. O exercício orientado foi capaz de promover adaptações fisiológicas que induziram benefícios funcionais, constantemente relacionados à benefícios sobre os fatores de risco à saúde [27]. Possivelmente, o conjunto das modificações sobre a composição corporal e ainda as relacionadas à alimentação, induziram a repostas positivas nesta variável. Estudos prévios já relataram a correlação entre adiposidade corporal indicada pelo IMC e melhoria da aptidão física mensurada no TC6M [28]. Entretanto, mais uma vez observam-se evidentes aumentos nas distâncias percorridas e tempo de esteira em teste máximo, sem, contudo, ser detectada a significância estatística sobre o VO2máx. Vale lembrar que a unidade desta variável é relativa ao peso corporal, pois em valores absolutos, o valor médio geral do grupo passou de 2,75 para 3,07 ml/kg/min., uma melhora equivalente a 10,42%. 86 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Há escassez de estudos que tenham realizado na mesma pesquisa a mensuração de um conjunto extenso de variáveis como no presente estudo, o que nos permite inferir apenas supostamente as conclusões a respeito das relações causa-efeito entre os fenômenos observados. Algumas investigações podem não encontrar maiores efeitos nas alterações físico-metabólicas, se um planejamento mais abrangente não for previamente desenhado. Outro fator a ser considerado é a disparidade entre as metodologias empregadas, com relação ao período de intervenção, tempo de sessões, tipo de treinamento e protocolos de testes aplicados. Salientase a importância de estudos em populações maiores, para serem observadas concordâncias a cerca dos benefícios do exercício físico sobre os indicadores de saúde, inferidas as relações entre as variáveis funcionais, metabólicas e antropométricas estudadas. Destacam-se como limitações deste estudo a) o número reduzido de participantes, o que pode representar vieses estatísticos para avaliação dos resultados; b) a não utilização de grupo controle na pesquisa, refletindo que as conclusões a cerca dos resultados obtidos não podem ser atribuídos exclusivamente às atividades desenvolvidas no programa. Conclusão Os resultados obtidos aqui sugerem efeitos mais abrangentes de um programa de atividade física regular sobre indicadores antropométricos, funcionais e metabólicos, quando complementados por orientações alimentares e de hábitos do cotidiano. Além do mais, embora nem sempre o nível de significância estatística tenha sido observado no desempenho dos testes e medidas pré e pós-programa de exercícios, as alterações morfológicas (composição corporal, indicadores funcionais e metabólicos) e habituais (dieta alimentar e atividade física) refletem claramente os benefícios obtidos. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Agradecimentos 17. Os autores agradecem à participação dos funcionários da universidade e ao Laboratório de Avaliação e Prescrição de Atividades Motoras – CELAPAM - por cederem os equipamentos de avaliação. 18. Referencias 19. 1. Nakanishi, N; Suzuki, K. Daily life activity and the risk of developing hypertension in middle-aged Japanese men. Arch Intern Med 2005;165(2):214-20. 2. Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fitness more important in defining health 20. benefits? Med Sci Sports Exercise 2001;33(6)6:S379S399. Fransson E, Ahlbom A, Reuterwall C, Hallqvist J, Alfredsson L. The Risk of acute myocardial infarction: interactions of types of physical activity. Epidemiology 2004;15(5):573–82. Ciolac EG, Guimarães GV. Exercício físico e síndrome metabólica. Rev Bras Med Esporte 2004;10(4). Pitanga FJG. Epidemiologia, atividade física e saúde. Ver Bras Ciênc Mov 2002;10(3). Gus M, Fuchs SC, Moreira LB et al. Association between different measurements of obesity and the incidence of hypertension. Am J Hypertension 2004;17:50-3. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of highnormal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345(18):1291-7. Chei C, Isso H, Yamagishi K, Tanigawa T, Cui R, Imano H, Kiyama M, Kitamura A, Sato S, Shimamoto T. Body fat distribution and the risk of hypertension and diabetes among Japanese men and women. Hypertens Res 2008;31:851–7. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39(8):1423–34. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R et al. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004;36(3):533-53. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Hipertensão. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Rev Bras Hipertens 2006;9(4). OMS. Doenças crônico-degenerativas e Obesidade. Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Organização Pan-Americana de Saúde, Brasília; 2003. Lohman TG, Roche AF et al. Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetics; 1988. Matsudo SM. Avaliação da aptidão física. In: Matsudo SM, ed. Avaliação do idoso: física e funcional. Londrina: Midiograf; 2000. p.25-62. Morrow JR et al. Measurement and evaluation in human performance. 2 ed. Champaign: Human Kinetics; 2000. 383p. Rikli ER, Jones CJ. Development and validation of a funtional fitness test for community – residing older adults. J Aging Phys Act 1999;7:129-61. Oliveira Filho A, Shiromoto RN. Efeitos do exercício físico regular sobre índices preditores de gordura corporal: Índice de massa corporal, relação cintura-quadril e dobras cutâneas. Rev Educ Fis 2001;12(2):105-12. Francischi RP, Pereira LO, Lancha Junior AH. Exercício, comportamento alimentar e obesidade: revisão dos efeitos sobre a composição corporal e parâmetros metabólicos. Ver Paul Educ Fís 2001;15(2):117-40. Manson JE, Greenland P, Lacroix AZ et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002;347:716–25. Winnicki M, Bonso E, Dorigatti F et al. Effect of body weight loss on blood pressure after 6 years of 87 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 21. 22. 23. 24. follow-up in stage 1 hypertension. Am J Hypertens 2006;19(11):1103–9. Mathieu P, Poirier P, Pibarot P, Lemieux I, Després J. Visceral obesity: the link among inflammation, hypertension, and cardiovascular disease. Hypertension 2009;53;577-84. Bacon SL, Sherwood A, Hinderliter A, Blumenthal JA. Effects of exercise, diet and weight loss on high blood pressure. Sports Med 2004;34(5):307-16. Laterza et al. Exercise training restores baroreflex sensitivity in never-treated hypertensive patients. Hypertension 2007;49;1298-306. Monteiro HL, Rolim LMC, Squinca DA et al. Efetividade de um programa de exercícios no condicionamento físico, perfil metabólico e pressão arterial de pacientes hipertensos. Rev Brás Med Esporte 2007;13(2):107-12. 25. Rondon MUPB, Alves MJNN, Braga AMFW et al. Postexercise blood pressure reduction in elderly hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2002;39:676-82. 26. Negrão CE, Rondon U.M.P.B. Exercício físico, hipertensão e controle barorreflexo da pressão arterial. Rev Bras Hipertens 2001;8:89-95. 27. Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure–regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension 2005;46:667-75. 28. Pires SR, Oliveira AC, Parreira VF, Britto RR. Sixminute walk test at different ages and body mass index. Rev Bras Fisioter 2007;11(2):147-51. 88 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Influência da educação nutricional na utilização de talos e folhas de hortaliças por consumidores de uma feira ecológica de Santa Cruz do Sul/RS Influence of nutritional education in the use of stems and leaves of vegetables by consumers of an ecological fair of Santa Cruz do Sul/RS Margarete Catarina Baisch*, Bianca Inês Etges, M.Sc.** *Acadêmica do Curso de Nutrição, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), **Nutricionista, docente do Curso de Nutrição do Departamento de Educação Física e Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) Resumo O objetivo da pesquisa foi verificar a influência da educação nutricional como incentivo no aproveitamento integral de hortaliças e analisar se houve aumento na comercialização com talos e folhas na feira de produtos ecológicos de Santa Cruz do Sul/RS. Fizeram parte da pesquisa 42 consumidores e feirantes, sendo 85,7% mulheres. Do total da amostra, 57% responderam que costumam usar os talos e folhas em suas preparações, sendo que o uso em 54,10% ocorre uma vez por semana e 43% responderam que não usam. Dos entrevistados 54,20% usam para melhorar o valor nutritivo, 29,29% evitar o desperdício e 33,40% falta informação. Observou-se um aumento na comercialização dos molhos de hortaliças com folhas e talos durante as quatro semanas. Os resultados permitiram concluir que a influência da educação nutricional juntamente com a degustação de preparações com talos e folhas aumentou a comercialização destas hortaliças com incentivo ao aproveitamento integral das mesmas. Palavras-chave: educação nutricional, aproveitamento integral, hortaliças, consumidores. Abstract The objective of this study was to verify the influence of the nutritional education as incentive in the integral exploitation of vegetables and to analyze if it had increase in the commercialization with stems and leaves in the fair of ecological products of Santa Cruz do Sul/RS. The participants were 42 consumers and fair sellers, being 85.7% women. Of the total of sample, 57% they had answered that they use stems and leaves in preparations, once a time for week (54,10%) or never (43%). 54.20% use to improve the nutritional value, 29.29% to prevent wastefulness and 33.40% miss information. There was an increase in sales of vegetables with leaves and stems during the four weeks. The results showed that the influence of nutrition education along with a tasting of preparations with stems and leaves increased the commercialization of these vegetables with incentive to the integral exploitation of the same ones. Key-words: nutricional education, integral exploitation, vegetables, consumers. Recebido 28 de abril de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Bianca Inês Etges, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC, Curso de Nutrição, Av Independência, 2293, 96815-900 Santa Cruz do Sul RS, Tel: (51) 3717-7386, E-mail: [email protected] 89 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução Segundo Ramalho [1], a educação nutricional visa um esforço na mudança dos hábitos alimentares, alguns fatores são determinantes e devem ser incluídos na educação e orientação nutricional. Um fator importante é a geração e manutenção de “tabus alimentares” que dificulta e impossibilita as camadas mais carentes da população em optarem pelo aproveitamento de alimentos, tornando assim a alimentação mais nutritiva. Nutricionistas e programas de educação nutricional buscam o resgate da alimentação saudável, com modificação de hábitos alimentares procurando diminuir o desperdício dos alimentos com a promoção de receitas com aproveitamento integral dos mesmos [2,3]. O desperdício se inicia já nas plantações e transcorre ainda no transporte e armazenamento precários. Observa-se o desperdício em feiras de produtos coloniais da região, devido à falta de informação da população [4,5]. No Brasil, atualmente são jogados no lixo toneladas de alimentos, que seriam suficientes para alimentar 19 milhões de pessoas com três refeições ao dia [5]. Os talos e folhas possuem maiores valores nutricionais, fibras, vitaminas e minerais, do que na própria polpa [5]. Em relação ao custo de preparações, a utilização de talos e folhas diminui gastos possibilitando uma alimentação saudável às famílias, sendo possível a criação de novas receitas com qualidade nutricional e de baixo custo [2-4]. Para Ornellas [6], cascas, talos e folhas são comumente descartados, por desconhecimento do seu valor nutricional, por tradição e costumes culturais baseadas em conceitos errôneos no seu uso e preparo. As feiras ecológicas do município de Santa Cruz do Sul são mantidas pela Ecovale – Cooperativa Regional de Agricultores Familiares Ecologistas, que tem o propósito de oferecer produtos totalmente isentos de agrotóxicos. São produzidos pelas próprias famílias em suas propriedades, gerando renda para a família rural e oferecendo alimentos saudáveis aquelas pessoas que a procuram [7]. A Ecovale foi criada a parir do trabalho realizado pelo Centro de Apoio ao Pequeno Agricultor (CAPA), que é uma organização não governamental ligada a Igreja Evangélica de Confissão Luterana no Brasil (IECLB) [7]. Este trabalho teve por objetivo verificar a influência da educação nutricional com incentivo ao aproveitamento integral de hortaliças, disponibilizando degustação de receitas aos consumidores e analisar se houve aumento na comercialização das hortaliças com talos e folhas na feira de produtos ecológicos de Santa Cruz do Sul. Materiais e métodos Esta pesquisa trata-se de um estudo experimental, tipo pré-experimento, que são os delineamentos mais simples que impõem intervenções aos grupos estudados. A amostra composta pelos consumidores foi não probabilística ou de conveniência [8]. Foram selecionadas as hortaliças cenoura, beterraba e rabanete através de contato prévio com os feirantes devido a estas estar mais disponíveis na feira na época do ano em que foi realizada a pesquisa. Fizeram parte da pesquisa consumidores que aceitaram participar da pesquisa de forma voluntária e feirantes da Feira Ecológica de Santa Cruz do Sul, no mês de julho de 2009, durante quatro semanas consecutivas, onde foram oferecidas quatro preparações diferentes utilizando talos e folhas de beterraba, cenoura e rabanete. Na primeira semana foi oferecida a degustação de pão com talos e folhas, na segunda semana torta salgada de talos e folhas, na terceira semana biscoito salgado de talos e folhas; e na quarta e última semana quiche de folhas de rabanete com queijo. A elaboração das receitas ocorreu no Laboratório de Técnica Dietética do Curso de Nutrição da UNISC (Universidade de Santa Cruz do Sul). Todos os participantes eram maiores de dezoito anos. Os dados obtidos foram através de questionário aplicado aos consumidores na feira, com exposição das preparações para degustação, orientação nutricional e sugestões da utilização dos talos e folhas das hortaliças. Através de informações coletadas dos próprios feirantes obtevese a quantidade de molhos com e sem talos e folhas comercializados nas quatro semanas de degustação. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNISC, sob protocolo número 2305/09. O tratamento dos dados foi obtido através de estatística simples para destacar informações e permitir interpretações, considerando o objeto do estudo. Resultados e discussão Participaram da pesquisa 42 consumidores, sendo 85,7% mulheres e 14,3% homens que responderam ao questionário na feira. Machado et al. [9] relata que a Associação Brasileira de Supermercados (ABRAS) anuncia em uma pesquisa realizada em São Paulo, que as mulheres são responsáveis por 80% da decisão de compra nos supermercados. Do total da amostra, 57% responderam que costumam usar os talos e folhas de beterraba, cenoura 90 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) e rabanete em suas preparações, e 43% responderam que não usam. Resultados semelhantes foram encontrados por Santos et al. [10] onde o conhecimento e uso da alimentação alternativa demonstraram ser expressivos, pois 57,2% dos entrevistados já tinham ouvido falar da alimentação alternativa e, deste universo, 46,8% referiram fazer uso. Figura 3 - Frequência de preparo de receitas com utilização de talos e folhas. 8,30% 16,70% 54,10% 20,90% 1 vez por semana 2 a 3 vezes por semanas Todos os dias 2 a 3 vezes por mês Figura 1 - Partes mais utilizadas pelos consumidores nas preparações das hortaliças pesquisadas. 8,30% 16% Talos e Folhas Talos Folhas Figura 4 - Motivos pelos quais os consumidores não utilizam talos e folhas. 33,40% 40,00% 75% Figura 2 - Motivo pelo qual os consumidores utilizam talos e folhas das hortaliças pesquisadas nas preparações. 12,50% 4,10% 27,80% 30,00% 20,00% 11,10% 11,10% 5,50% 10,00% 0,00% 54,20% 29,20% Melhorar valor nutritivo Evitar desperdícios Consumir fibras Outros Em relação ao padrão de consumo tanto de talos como de folhas de hortaliças nota-se na Figura 1 que a maioria dos entrevistados tem por hábito consumir talos e folhas. Esse resultado pode ser justificado pela preocupação com a melhoria da saúde em geral [10] e estarem comprando suas hortaliças em uma feira de produtos ecológicos. Os que consomem apenas os talos ou folhas representam 16% e 8,35% respectivamente. Quando questionados sobre o motivo da utilização, 54,20% dos entrevistados (Figura 2) responderam que usam para melhorar o valor nutritivo das preparações e 29,20% para evitar o desperdício. O que chamou a atenção das pesquisadoras foi a alternativa relacionada à diminuição de custo das preparações que não foi assinalada por nenhuma pessoa. Verifica-se a maior frequência de preparo uma vez por semana (Figura 3), o que pode ser considerado satisfatório uma vez que de forma geral, a maioria da população não tem o hábito de consumir talos e folhas das hortaliças. Falta de informação Outro fatores Dificuldade no preparo Preconceito Sabor não é agradável No questionamento quanto ao não aproveitamento de talos e folhas, foi observado que a falta de informação é o maior índice que prevaleceu; seguidos por outros fatores como medo, falta de hábito, falta de iniciativa, e cuidado com agrotóxicos. Para Santos et al. [10] do percentual de 53,2% dos pesquisados do seu estudo que referiu não fazer uso da alimentação alternativa, os principais motivos foram a falta de interesse (34,0%), a falta de orientação (23,3%), a falta de credibilidade na estratégia (13,6%) e outros motivos (29,1%). Os dados da não utilização da alimentação alternativa possibilitam duas direções de interpretação: uma que pode revelar uma lacuna na estratégia de divulgação da proposta, a exemplo da falta de orientação; e outra que revela a possível “rejeição” ao consumo, exemplificada pela falta de interesse [10]. Referente a educação nutricional, observou-se que as consumidoras (na maioria mulheres) mostraram interesse nas orientações, solicitando informações quanto a forma de preparo e outras receitas além daquelas disponibilizadas. A comercialização das hortaliças também foi contabilizada pelos feirantes durante as quatro semanas de pesquisa, conforme Figuras 5, 6, e 7 a quantidade de molhos de rabanete, beterraba e cenoura comercializados. 91 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Figura 5 - Porcentagem comercializada de molhos de rabanete durante as quatro semanas de pesquisa. 100% 90% 80% 60% 60% 40% 20% 0% 40% 54,50% 50% 50% 45,50% 2ª Sem . 3ª Sem . 10% 1ª Sem . 4ª Sem . Com talo e folhas Sem talos e folhas Figura 6 - Porcentagem comercializada de molhos de beterraba durante as quatro semanas de pesquisa. 80,00% 73,40% 68,80% 0,00% 1ª Sem . 31,20% 2ª Sem . 56,30% 43,70% 28,50% 3ª Sem . 4ª Sem . Com talo e folhas Sem talos e folhas Figura 7 - Porcentagem comercializada de molhos de cenoura durante as quatro semanas de pesquisa 100% 80% 60% 40% 20% 0% 88% 12% 1ª Sem . 77,30% 22,70% 2ª Sem . Conclusão 71,50% 60,00% 40,00% 26,60% 20,00% comercialização (26,6% já na primeira semana). Isso pode ter ocorrido em função do desconhecimento inicial da forma de aproveitamento dos talos e folhas do rabanete e cenoura. Machado et al. [9] diz em seu estudo que consumidores ao decidirem pela compra, precisam formar expectativas claras em relação à sua qualidade. Nesse sentido, podem colaborar para uma melhor percepção e, portanto, uma melhor avaliação das alternativas de produtos pelo consumidor. A percepção da qualidade do alimento também ocorre após a sua compra, preparo e consumo. 71,50% 28,50% 3ª Sem . 60% 40% 4ª Sem . Com talo e folhas Sem talos e folhas As Figuras 5, 6 e 7 que apresentam a porcentagem de comercialização de molhos de rabanete, beterraba e cenoura, respectivamente, durante as quatro semanas de pesquisa com degustação e entrega de folders de receitas, pode-se observar que houve um crescimento de 35,5% na comercialização dos molhos de rabanete com talos e folhas, seguido da cenoura (28%) e beterraba (17,1%). Observando as figuras, nota-se que a comercialização dos molhos de rabanete (Figura 5) teve um aumento crescente a partir da 2ª semana, iniciando com 10% e chegando a 4ª semana com 45,5%. Já em relação à beterraba na 1ª semana a comercialização foi de 26,6% dos molhos com talos e folhas e na 4ª semana chegou aos 43,7%. Quanto à comercialização dos molhos de cenoura na 1ª semana iniciou com 12% chegando a 40%. Como não se tem dados referentes à comercialização de talos e folhas de beterraba, cenoura e rabanete anteriores à pesquisa, mesmo tendo o rabanete apresentado maior crescimento de venda, a beterraba apresenta-se com um bom percentual de A análise dos resultados permitiu concluir que a influência da educação nutricional juntamente com a degustação de preparações com talos e folhas permitiu o aumento da comercialização destas hortaliças com incentivo ao aproveitamento integral das mesmas. Para a continuidade do consumo e do aproveitamento integral de hortaliças destaca-se a importância de orientações nutricionais para oferecer a população informação para alimentação e hábitos saudáveis. Referências 1. Ramalho AR, Saunders C. O papel da educação nutricional no combate às carências nutricionais. Rev Nutr 2000;13(1). 2. SESC Mesa Brasil. Banco de alimentos e colheita urbana, aproveitamento integral dos alimentos; 2003. 3. Rotta MA. Programa Tá no Prato: Receitas maravilhosas aproveitando de maneira integral os hortifrutigranjeiros. 3 ed. Porto Alegre: CEASA/RS; 2004. 4. Oficina de aproveitamento máximo de alimentos: Contribuições para a re- educação alimentar da comunidade universitária. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto São Paulo SP. [citado 2009 abr 13]. Disponível em URL: http://www.saudebrasilnet.com. br/saude/trabalhos/006s.pdf. 5. Takaesu CH, Stancari PCS. Alimentação de baixo custo. In: Santos IG, ed. Nutrição da assistência à promoção da saúde. São Paulo: RCN; 2007. p.139-40. 6. Ornellas LH. Seleção e preparo de alimentos: técnica dietética. São Paulo: Atheneu; 2007. 7. Buchweitz S. O tempo compartilhado: 25 anos da Capa. Porto Alegre: Centro do apoio do pequeno agricultor; 2003. 8. Goldim JR. Manual de iniciação de pesquisa em saúde. Porto Alegre: Dacasa; 2000. 9. Machado SS, Santos FO, Albinati FL, Santos LPR. Comportamento dos consumidores com relação a leitura de rótulos dos produtos alimentícios. Rev Alim Nutr Ararangura; 2006. p.98-9. 10. Santos ASL, Lima AMP, Passos IV, Santos LMP, Soares MD, Santos SMC. Uso e percepções da alimentação alternativa no estado da Bahia: um estudo preliminar. Rev Nutr 2001;14(Suppl):35-40. 92 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Dietary assessment: portion sizes, food frequency and nutritional composition estimated by 24-hour recall Avaliação dietética: tamanho das porções, frequência de alimentos e composição nutricional estimada por meio do recordatório de 24 horas Maria Conceição de Oliveira, RD, PhD*, Cynthia Roberta Torres Barros, MD** *Professor Associado de Epidemiologia, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Amazonas, Brazil, **Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Amazonas, Brazil Abstract We analyzed portion size, food weight, frequency and nutritional composition using a 24-hour recall questionnaire with a university population. A total of 180 men and women 18 to 59 years old, from 2005 October to December, were included in a dietary assessment when intake frequency reported for a particular food was greater than or equal to 10%. The data were tabulated and analyzed using Epi Info 6.0 and SAS® program respectively. The questionnaires (100-R24hs) showed a total of 289 food items reported by participants; however, only 30 items were included in the study. Fast foods, fruit and foods typical of the Amazon diet were beyond our cut off point; however, they were analyzed because they are staples in the diet of the Amazon population. Finally, a table was made with items (45 foods) frequently consumed by participants, including portion sizes, mean weight, frequency and nutritional composition. The results show an elevated reporting of meal frequency with high caloric density and low fruit or vegetable consumption among participants. The portion size of foods was comparable to the national standard. However, in some food items, the quantities consumed were greater, such as meat, regional fruit, and soft drinks. Key-words: portions size, frequency, nutritional food composition. Resumo Analisar o tamanho das porções de alimentos, a frequência alimentar e a composição nutricional por meio do recordatório de 24 horas (R24h). Métodos: Participaram 180 indivíduos, professores, técnicos administrativos e estudantes da Universidade Federal do Amazonas – UFAM, com idade entre 18 a 59 anos, de ambos os sexos, no período de outubro a dezembro de 2005. Foram incluídos na presente análise os alimentos com relato de frequência de consumo maior ou igual a 10%. Os dados foram tabulados e analisados usando o programa Epi Info 6.0 e SAS 8.6® respectivamente. Resultados: Os questionários aplicados (100 R24hs) mostraram um total de 289 alimentos reportados pelos participantes, entretanto, apenas 30 itens foram incluídos no estudo. Os alimentos do tipo fast food, frutas e aqueles característicos da região não atingiram o referido ponto de corte, entretanto, foram incluídos por fazerem parte do hábito alimentar dos amazonenses. Finalizando, uma tabela com 45 componentes alimentares foi construída, contendo informações sobre o tamanho das porções; o peso médio e a freqüência alimentar reportada pelos participantes, assim como a análise da composição nutricional das referidas porções. Recebido 20 de julho de 2010; aceito 15 de abril de 2011. Endereço para correspondência: Maria Conceição de Oliveira, E-mail: [email protected], Cynthia Roberta Torres Barros, E-mail: [email protected] 93 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Conclusão: Os resultados desse estudo sugerem maior frequência de relato para os alimentos com alta densidade calórica. As frutas e hortaliças tiveram uma baixa frequência de consumo. O tamanho das porções de alimento segue o padrão encontrado na literatura brasileira. Entretanto, para alguns itens as quantidades foram maiores como carne, frutas e refrigerantes. Palavras-chave: tamanho das porções, peso dos alimentos, frequência, consumo alimentar. Introduction Nutritional epidemiology has contributed to understanding events associated with dietary intake relevant to public health [1-4]. However, associating diet with nutritional outcomes can be complex because it depends on various factors including the quality of information, the correct measurement of food intake, the systematic or random errors, the ability to properly control the confounding variables, as well as the choice and appropriate application of instruments to data collection [5]. Among the existing methods for estimating dietary intake, the 24-hour recall is probably the best and most widely used nutritional assessment of populations, being easy to use and providing rapid results [4,6]. It is also a tool widely used in the construction and validation of a semi-quantitative food-frequencySQFF questionnaire [7,8]. The assessment of food intake in populations has been a component of studies involving the relationship between nutrition and non-communicable chronic diseases in accordance with the recommendation of maintenance of an active lifestyle with control of food intake [9]. Relevant epidemiological surveys on the nutritional status of populations in some regions of Brazil began only in 1970 (ENDEF, 1974, PNSN, 1989, PNSN, 2002) [10-12]. Since then, the information obtained from the Brazilian population has been used in the validation of a semi-quantitative food-frequency questionnaire [13]; unfortunately, in Amazonas, surveys of this size were not found in the literature reviewed in the last two decades. In the Amazon, despite a wide variety of fruits and vegetables, studies on eating habits, the relations between individuals and the social and environmental preferences conflict with recommendations of scientific research [14]. These factors substantially interfere with the diet of the Amazon reported by some specific studies focusing on nutritional problems in the Manaus population [15,16] and which show that the manioc flour and fat-laden soups characterize the feeding habits of this population. However, these studies were obtained from purely qualitative data, or with little information on the intake and portion sizes of macro and micronu- trients, which do not allow a comparative assessment of associations with diet and any outcome of interest in different ages. Although, knowledge of the benefits of nutrition and healthy lifestyle habits, intellectual activities and a demanding workload substantially interfere with the food choice of the university population. In this context, this study was a dietary analysis using a 24-hour recall applied to the population of a Federal University of Amazonas - UFAM. The authors highlighted the main food items reported by participants; the size and weight of the portions consumed; the frequency of consumption; and analyzed the nutritional composition of food servings reported by participants. Material e methods The study was conducted using a voluntary survey obtained from university population of Federal University of Amazonas - AM (UFAM) from different sectors, such as: Faculty of Medicine, Institute of Biological Sciences, Chemistry, Physics, Computer Science and Institute of Science and Letters. The project was approved by the Ethics Committee of the UFAM. Inclusion criteria were established for this study, including such categories as university professor, administrative or technical staff and student enrolled in the UFAM. The participants were adults, 18 to 59 years old, expressing interest in participating in the survey, and having signed an informed consent form. We excluded pregnant and lactating women as well as individuals under medical treatment or a diet plan beginning the month preceding the study, which had changed their eating habits [17]. Study design The cross-sectional survey used a 24-hour recall questionnaire, applied by biomedical graduate students previously trained by a professional nutritionist. To implement the 24-hour recall, a photographic record was used [18], together with a photo album on the caloric density of foods found in the Amazon region (unpublished data). The visual tools helped 94 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) identify the portion size used by the participants, thereby avoiding misclassification. The nutritional survey ran from October to December 2005, with a total of 180 questionnaires. The international consensus recommends a sample between 50 and 100 people for each demographic group [19]. A population estimate was performed to calculate sample size, provided by the Federal University of Amazonas. The number of technical administrators from all classes of training was 1,925. Teachers comprised a total of 901 individuals of both sexes. While the number of student enrolled in the Manaus was 14,507. The sample population was estimated to total about 80 participants of the University sector (Humanities, Sciences, Health and Sciences). The definition of the size of servings for each food was obtained by constructing a standard questionnaire in Epi Info 6.0 [20], which set the variable of participant identification (ID) for each food, established to drive consumption (as ranked in the photographic record), the frequency of consumption (number of times the food was eaten by the respondent on the day prior to data collection) and the total amount of grams of food consumed in the last 24 hours. We also evaluated the energetic balance and nutritional components (total calories, carbohydrates, lipids, protein, calcium, and vitamin C) using reference tables [21-23], the Program Diet Pro [24] and tables on nutritional information on regional food such as TACO [25]. Scientific articles were searched when regional foods were not available in the food handbook of Brazil. Statistical procedures were performed using the frequency analysis to estimate the size and the average number of servings reported by respondents. A food table was designed for the frequency of consumption among the participants, including only foods with a percentage greater than or equal to 10% frequency of consumption. Data were tabulated using Epi Info, then exported and analyzed using Statistical Analysis Systems, SAS ® [26]. Results Of the 180 questionnaires (24HR) applied, 100 R24hs were analyzed; the remaining 80 questionnaires were excluded from the study because they had incomplete information. The initial analysis showed a range of 289 food items. From these, the size of portions (unit), the quantities of servings in grams (g), and frequency of food consumption, totaled 867 variables. Table I shows the 30 selected food from R24hs with frequency of dietary intake greater than or equal to 10% reported by respondents. When analyzing the nutritional composition of foods, we observed the highest percentages (over 10%) were represented by high caloric foods or high caloric density, with the specifications: size and weight (g or ml) of the portions, as well as the frequency of food consumption. Fruits, and some foods such as fast food and regional food were not within the cutoff point set at the beginning of the study; however, these regional food habits were included because they are a unique and important elements of the Amazon diet. Its inclusion in the analysis increased the total number of food items to 45. For each food included, their portion size was established according to the frequency of use by study participants. The frequencies of food consumption are presented in Figure 1 with foods that showed a percentage below the cutoff of 10%. Food items were grouped in the following format: a) National fruits: banana, apple, watermelon, pineapple and mango (figure 1); b) regional Amazonia foods (fruits and animal protein): tapioca, palm, tucumã, fish and açaí and c) fast food: sandwiches (hamburger with lettuce and tomato), pizza, potato chips and ice cream. Figure 1 - Frequency of regional and Brazilian foods reported by the university population using a 24-hour recall. Manaus/AM - 2005. Regional Fish X-salad Pizza Banana Tapioca Watermelon Mango Fried Potato Tucumã Papaya Ice Cream Pineapple Pupunha Apple Açaí 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% Fruits and vegetables showed no significant consumer report. The main sources of vitamins, minerals and fiber were consumed less frequently (less 10%). The portion and nutritional composition can be seen in Table II. Discussion This analysis showed that the university population consumes a high portion of foods with high caloric density. Among these products, there was a predominance of rice (90%), French bread (47%), 46% of sugar, soft drinks (46%), pasta (39%), chicken (21%), snacks (13%), sweet biscuit (10%), sandwiches and pizzas (8%). 95 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Table I - Food items: portion sizes, weight and frequency of food consumption among the participants using the university 24-hour recall. Manaus/AM, 2005. FoodNo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Food List Rice Beans Pasta Farofa French Bread Baked Potato White Flour Cookies Lettuce Leaf Tomato Cucumber Carrot Sugar beet Fried Egg Milk Yogurt Mozzarella Minas Cheese Ham Butter Margarine Steak Stew * Fried Chicken Roasted Chicken fast food ** Soft Drink Sugar Black Coffee Fruit Juice ‡ Size portions Serving Spoon Serving Spoon Tablespoon Tablespoon Unit Small Unit Tablespoon Package Forceps Pasta Piece / Slice / Small Unit Small Unit Small Unit Small Unit Unit American Cup Normal Level Glass 90 (mL) Slice Slice Slice Teaspoon Tablespoon Piece / Slice / Piece Average Tablespoon Piece / Slice / Average Unit Piece / Slice / Piece Large Unit Normal American Cup Tablespoon Disposable Cup (mL) American Cup Normal † Middle weight (g or mL) 80 90 100 30 50 50 30 100 20 70 50 40 50 50 200 90 30 30 30 10 25 80 100 120 340 150 200 30 50 200 ¶ Frequency of food consumption (%) 90 43 39 33 47 24 11 10 13 18 10 12 10 14 64 10 15 12 21 18 19 22 17 14 21 13 23 46 50 49 Note: *Stew = minced meat (local term); **fast food (kebab, pie, pie, pizza and other preparations included in calorie snacks). ‡ = Serving size of food, obtained from the frequency of reported consumption among participants. † = Average weight of portions contained in the photographic record of food. ¶ = Percentage of food consumed by the participants. List with thirty food items exceeding 10%. About 60% of respondents reported taking at least a shot glass of milk; 90% reported consuming rice, beans 43%, 33% pasta and 14% eggs. For 21% of participants roast chicken is the preferred meat. Fruits did not reach the percentage of 10%. Our results differed from Fisberg et al. [27] who applied the food frequency questionnaire (FFQ) to adults of both sexes and with different income levels and found that the food items that contributed most to caloric intake were rice (16.4%), red meat (10.2%) and bread (8.7%). In the present study, fruit and vegetables were consumed in low frequency (less than10%), with the fruit and vegetables; however, the portion sizes reported in the study followed the pattern found in the literature [28]. In the Amazon region, there is a diversity of plants, with a great variety of the foods that could be part of the normal diet of the Amazon. Despite the region’s biodiversity and abundance of local fruits and vegetables, high consumption of imported, and especially caloric food, also common to other regions of Brazil, was observed in this study, which likely exacerbates the total amount of high caloric foods consumed in the Amazon when coupled with the typical regional meals such as soups and prepared fish, typical of the region, but high in fat. In the north of Brazil, it is also common to add manioc flour, known as cassava or manioc (Manihot esculenta Crantz) to meals. There are two varieties of manioc, white and yellow. The whole yellow flour is called “Uairini” (a term derived from indigenous people of Tefé, a city of Amazonas) and is thick coarse and yellowish or white, with characteristic flavor. However, both the white and yellow are present in the 96 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Table II - Table of food for 47 food items, portion size and nutritional composition reported by the university population using a 24-hour recall. Manaus/AM, 2005. Food Items Rice Beans Pasta Farofa French Bread Baked Potato White Flour Cookies Sweet Lettuce Tomato Cucumber Carrot Sugarbeet Fried Egg Milk Yogurt Mozzarella Minas Cheese Ham Butter Margarine Steak Stew Fried Chicken Roasted Chicken Salgados* Sugar Soft Drink Black Coffee Fruit Juice Banana Apple Watermelon Pineapple Mango Papaya Tapioca Pupunha Tucumã Fish Regional Açaí Ice Cream Hamburger with lettuce and tomato Pizza Chips ‡ Middle weight - g or mL 80 90 100 30 50 50 30 100 20 70 50 40 50 50 200 90 30 30 30 10 25 80 100 120 340 150 30 600 50 200 240 100 750 150 90 680 100 20 30 80 400 150 350 440 50 Nutritional Composition Kcal PTN (g) LIP (g) 87.2 1.6 0.10 105.0 7.0 0.50 215.0 8.4 11.10 141.0 0.55 4.90 145.0 4.55 1.50 43.0 0.85 0.05 110.3 11.7 0.09 403.0 9.0 7.80 3.5 0.24 0.80 13.3 0.63 0.15 6.5 0.30 0 18.0 0.43 0.07 15.5 0.54 0.02 78.9 6.07 5.60 99.3 6.66 3.84 55.3 3.12 2.93 120.8 7.48 9.92 111.0 6.61 9.25 82.8 5.01 6.96 71.7 0.08 8.10 183.3 0.15 20.25 310.6 18.83 25.55 195.0 21.81 11.18 250.8 30.36 13.44 710.6 88.20 37.00 664.5 21.15 40.30 115.5 234.0 64.5 90.0 1.406 0.40 128.8 1.435 0.67 59.0 0.193 0.36 240.0 4.65 3.23 73.5 0.58 0.64 58.5 0.46 0.24 265.2 4.16 0.96 341.0 0.19 0.02 32.8 0.5 1.96 142.2 1.65 14.20 248.60 8.1 14.40 984.0 14.36 37.90 286.5 4.65 14.10 678.8 1038.4 140 37.7 52.8 2.15 39.5 36.52 6.5 CHO (g) 19.4 19.0 20.1 23.6 27.7 10.0 25.9 74.2 0.70 3.04 1.50 4.20 3.34 0.60 9.60 4.20 0.38 0.32 0.10 1.84 54.42 29.90 60.00 17.50 20.80 32.80 15.30 53.85 18.58 14.80 66.72 88.70 4.34 2.04 21.30 168.6 33.90 Ca++ (mg) 8.0 35.0 181.0 20.0 21.5 4.0 18.3 22.0 13.6 4.9 7 12.4 5.5 28.1 243.2 108.6 216.4 288.3 3.0 2.35 5.0 8.47 18.08 25.2 40.8 167.6 17.89 8.95 22 8.4 7 60 21 9 163.2 5.6 53.5 344.6 145.5 45.3 124.52 18 383.7 972.4 7.5 VIT C (mg) 0 0 0.3 41 0 37 4.2 3.6 12.3 2.3 0.93 2.8 0 1.9 0.48 6.47 1.05 100 12.7 5.7 72 23.1 24.9 420.2 7 0.81 28.4 1.5 29.4 35.2 11.5 Nota: ‡ = Servings eaten in the last 24 hours by the participants. Nutritional Composition: PTN = = protein; Lip = lipids, CHO = carbohydrate (including fiber) Ca = Calcium, Vit C = Vitamin C. * Sagados=Snacks. 97 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) daily diet of the Amazon, using considerable portions. The flour is granular, yellow or white, and flavor can be more or less pronounced, respectively. Regional fruits such as açaí, pupunha, tucumã, among other less common ones, also have a high percentage of calories and when present in food, contributing to the total energy intake from the diet or high caloric density [2]. Foods with low caloric density, such as fruits and vegetables, which are the main sources of vitamins, minerals and fibers, were consumed less. The portion size for some foods, observed in this study was lower compared with studies in other Brazilian regions and countries [28-32], featuring a diet with little variety. Comparing the data from another study [27], also applied to the adult population but in another Brazilian regions, our results showed similarity between portion sizes, the average amount and frequency of consumption (particularly fatty foods); however, the total number of items (n = 30) that we found was much smaller and with little variety of food. One problem with using a 24-hour recall was the variety of foods reported (289 items), and a wide variation in consumption between individuals. This resulted in low percentages for certain foods, which resulted in excluding them from the study. However, the 24-hour recall questionnaire is the most commonly used in food screening because it is easy to apply. Hence, we used it, even considering the possibility of excluding foods that are part of the food habits of the Amazon. However, the choice for the application of statistical analysis proposed by Block et al. [33] and used by Slater et al. [34] minimized the possibility of overlooking important food, since food included, for the most part, are typical of the city’s diet, and could be part of a new design that aims to validate the semi-quantitative food-frequency - SQFF based on recommendations from the literature [33-39]. Moreover, it was possible to evaluate the distribution mean percent of total calories obtained by 24hour recall and analyze the nutritional components of foods most commonly consumed by the target population, so as to estimate the size of the portions of food (known in the region) and the quantities consumed. On the other hand, we aimed to reduce possible recall bias for some foods [30] by using the Photographic Record by Zabotto [17], and supplementing with other existing development (data not shown) to meet regional needs. This record contains information about the portions and caloric density of 38 foods, among them the regional and national, which reflect the highly diverse and rich foods of the Amazon. Conclusion With the analysis of 24-hour recall, it was possible to conclude that high and dense caloric foods predominate in the diet of the university population of the Amazon. Only 30 food items were selected by using the cutoff of 10% frequency of reporting of food intake. This strategy was positive, since it reduced food items infrequently consumed from the initial list obtained from the application of 24-hour recall. The analysis of the nutritional composition of food servings is consistent with the findings of this research, showing among the nutrients examined, primarily those calories. Eventually, further analysis will be conducted such as the construction of the Semi-quantitative food frequency-SQFF questionnaire and the validity and reliability of this instrument in the target population, contributing to the development of new designs and models that explain nutritional outcomes in the Amazon. References 1. Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, BasoraGallisá J, Ruiz-Gutiérrez V, Covas MI et al. Evidencebased public health policy and practice Effects of dietary fibre intake on risk factors for cardiovascular disease in subjects at high risk. J Epidemiol Community Health 2009;63:582-8. 2. Oliveira MC, Sichieri R, Mozzer RV. A low-energydense diet adding fruit reduces weight and energy intake in women. Appetite 2008;51:291-5. 3. Oliveira MC, Sichieri R. Moura AS. Weight loss associated with a daily intake of three apples or three pears among overweight women. Nutrition 2003;19(3):253-6. 4. Thompson FE, Byers T. Dietary assessment resource manual. J Nutr 1994;124:2245S-2317S. 5. Lima FEL, Slater B, Latorre MRDO, Fisberg, RM. Validade de um questionário quantitativo de freqüência alimentar desenvolvido para população feminina no nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2007;10(4):483-90. 6. Fisberg RM, Marchioni DML, Colucci ACA. Avaliação do consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53(5):617-24. 7. Galante AP, Colli C. Development and use of an online semi-quantitative food-frequency questionnaire to evaluate calcium and iron intake. Rev Bras Epidemiol 2008;11(3):1-9. 8. Dehghan M, Hamad A, Yusufali AH, Nusrath F, Yusuf S, Merchant A. Development of a semi-quantitative food frequency questionnaire for use in United Arab Emirates and Kuwait based on local foods. Nutr J 2005;4(18). 9. Anjos LA, Souza DR, Rossato SL. Desafios na medição quantitativa da ingestão alimentar em estudos populacionais. Rev Nutr 2009;22(1):151-61. 98 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 10. ENDEF. Estudo Nacional de Despesa Familiar, Brasil. Série de Estudos do IBGE; 1974. 11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Perfil Estatístico de Crianças e Mães no Brasil: aspectos nutricionais. 1974-75. Rio de Janeiro: IBGE; 1982. 12. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção Preliminar da População do Brasil. Revisão de 2000. [Cited 2007 Jan 1]. Available in URL: http:// www.ibge.gov.br. 13. Cardoso MA, Stocco PR. Desenvolvimento de um questionário quantitativo de freqüência alimentar em imigrantes japoneses e seus descendentes residentes em São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2000;16(1):10714. 14. Canesqui AM. A qualidade dos alimentos: análise de algumas categorias da dietética popular. Rev Nutr 2007;20(2):203-16. 15. Hodge LG, Dufour DL. Cross-sectional growth of young Shipibo Indian children in eastern Peru. Am J Phys Anthropol 1981;84(1):35-41. 16. Jacson MJ, Giugliano R, Giugliano LG, Oliveira EF, Shrimotn R, Lehti KK. Iron, folic acid and zinc intakes and status of low socio-economic pregnant lactanting Amazonian women. Eur J Nutr 1989;43(8):505-13. 17. Salvo V, Gimeno SGA. Reprodutibilidade e validade do questionário de freqüência de consumo de alimentos. Rev Saúde Pública 2002;36(4):505-12. 18. Zabotto CB, Vianna RPT, Gil MF. Registro fotográfico para inquéritos dietéticos: utensílios e porções. Goiânia: Nepa-Unicamp; 1996. 19. Burley V, Cade J. Consensus document on the development, validation and utilization of food frequency questionnaires. The Fourth International Conference on Dietary Assessment Methods. Tucson, Arizona, USA; 2000. 20. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton AH et al. Epi Info [computer program]. Version 6. A word processing, database, and statistics program for epidemiology on micro-computers. Atlanta, Georgia: Centers of Disease Control and Prevention; 1994. 21. Philippi ST. Tabela de composição de alimentos: Suporte para decisão nutricional. 2 ed. São Paulo: Coronário; 2002. 107p. 22. USDA. Nutrient Database for Standard Reference, released. Fibers. (cited 2001 Jul 14). Available in URL: http://www.nal.usda.gov/fnic/cgi-bin/nut_search. pl?apple 23. Mendez MHM, Derivi SCN, Rodrigues MCR, Fernandes ML. Tabela de composição de alimentos: amiláceos, cereais e derivados, hortaliças, leguminosas. Niterói: EDUFF; 1992. 24. Monteiro JBR, Esteves EA. Diet Pro, versão 4.0: Sistema de suporte à avaliação nutricional e prescrição de dietas. Viçosa, Minas Gerais: Agromídia Software; 2001. 25. Lima DM, Colugnati FAB, Padovani RM, RodriguezAmaya DB, Salay E, Galeazzi MAM. Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO. Versão 2. Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação – NEPA. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. São Paulo: Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP; 2006. 105p. SAS. Statistical Softwere, version 8.6. Cary, NC: SAS Intitute; 2000. Fisberg RM, Colucci ACA, Morimoto JMI, Marchioni DML. Questionário de freqüência alimentar para adultos com base em estudo populacional. Rev Saúde Pública 2008;42(3):550-4. Wise JA, Morin RJ, Sanderson R, Blum K. Changes in plasma carotenoid, alpha-tocopherol, and lipid peroxide levels in response to supplementation with concentrated fruit and vegetable extracts: a pilot study. Current Therapy Research Clinic Experimental 1996;57:445–61. Turconi G, Guarcello M, Gigli Berzolari F, Carolei A, Bazzano R, Roggi C. An evaluation of a colour food photography atlas as a tool for quantifying food portion size in epidemiological dietary surveys. Eur J Clin Nutr 2005;59(8):923-31. Ribeiro A, Cardoso MA. Construção de questionário de freqüência alimentar como subsídio para programas de prevenção de doenças crônicas não transmissíveis. Rev Nutr 2002;15(2):239-45. Parrish LA, Marshall JA, Krebs NF, Rewers M, Norris JM. Validation of a food frequency questionnaire in pre-school children. Epidemiology 2003;14(2):213-7. Blum RE, Wei EK, Rockett HR, Langeliers JD, Leppert J, Gardner JD, Colditz GA. Validation of a food frequency questionnaire in Native American and Caucasian children 1 to 5 years of age. Matern Child Health J 1999;3(3):167-72. Block G, Dresser CM, Hartman NA, Carrol MD. Nutrient sources in the american diet: quantitative data from the NHANES II survey. Am J Epidemiol 1985;122(1):13-26. Slater B, Philippi ST, Marchioni DML, Fisberg RM. Validação de Questionários de Freqüência Alimentar - QFA: considerações metodológicas. Rev Bras Epidemiol 2003;6(3):200-8. Sales RL, Silva MMS, Costa NMB, Euclydes MP, Eckhardt VF, Rodrigues CMA, Tinoco ALA. Desenvolvimento de um inquérito para avaliação da ingestão alimentar de grupos populacionais. Rev Nutr 2006;19(5):539-52. Tokudome S, Goto C, Imaeda N, Tokudome Y, Ikeda M, Maki S. Development of a data-based short food frequency questionnaire for assessing nutrient intake by middle-aged Japanese. Asian Pac J Cancer Prev 2004;5:40-3. Pereira RA, Koifman S. Uso do questionário de freqüência na avaliação do consumo alimentar pregresso. Rev Saúde Pública 1999;33(6):610-21. Stein AD, Shea S, Basch CE, Contento IR, Zybert, P. Consistency of the willet semiquantitative food frequency questionnaire and 24 hour dietary recalls in estimating nutrient intakes of preschool children. American J Epidemiol 1992;135(6):667-77. Overvad K, Tjonneland A, Haraldsdottir J, Ewertz M, Jensen OM. Development of a semiquantitative food frequency questionnaire to assess food, energy and nutrient intake in Denmark. Int J Epidemiol 1991;20:900-5. 99 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Utilization of parenteral nutrition in a Brazilian teaching hospital Utilização de nutrição parenteral em um hospital universitário brasileiro Altamir Benedito de Sousa, D.Sc.*, Natalia de Jesus Aguiar**, Maria Cristina Sakai, M.Sc.***, Patrícia Sayuri Katayose Takahashi, M.Sc.****, Fabiana Pereira das Chagas*****, Eliane Ribeiro, D.Sc.****** *Farmacêutico-bioquímico, Pós-doutorado em Farmacocinética pelo VPT-FMVZ/USP, Especialista em Nutrição Clínica Humana e em Farmácia Clínica, **Graduanda da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, ***Farmacêutica-bioquímica, ****Farmacêutico-bioquímico pela Faculdade Oswaldo Cruz, Especialista em Farmácia Hospitalar, *****Enfermeira, especializada em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular, UTI Pediátrica e Neonatal do Hospital Universitário da USP, ******Farmacêutica Bioquímica, Especialista em Farmácia Hospitalar Resumo Avaliou-se o emprego da nutrição parenteral (NP) no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo em pacientes que fizeram uso desta terapia nutricional, no período de junho de 2008 a fevereiro de 2009, utilizando uma ferramenta da intranet (Sistema Apolo - Módulo SADT) e apontamentos de prontuário médico. Foram analisados os apontamentos de 76 pacientes pediátricos e 6 pacientes adultos. Detectou-se que os pacientes pediátricos utilizaram a NP por mais tempo (mínimo de 1 dia e máximo de 32 dias) em relação aos adultos (mínimo de 1 dia e máximo de 13 dias). A indicação de maior frequência nos pacientes pediátricos foi o baixo peso ao nascer (69,58%), sendo principalmente administrado pela via central (81,25%) e foi utilizada a NP individualizada (100%). Nos adultos, a indicação foi a dificuldade da utilização da via enteral, sendo a via de administração utilizada exclusiva pela via central e foi utilizada NP padronizadas (100%). Nenhum paciente pediátrico apresentou glicemia alterada enquanto todos os adultos apresentaram algum nível de alteração deste parâmetro. A finalização da terapia nutricional ocorreu, nos pacientes pediátricos, pela melhora do quadro clínico (44%) e, consequentemente a introdução da nutrição enteral, enquanto que para os adultos a principal causa foi o óbito (75%). Com os dados coletados, nota-se a importância de se conhecer melhor o perfil dos pacientes que fazem uso da NP, para que haja melhor acompanhamento dos mesmos pela equipe multidisciplinar em terapia nutricional. Palavras-chave: nutrição parenteral, utilização, adulto, pediátrico. Abstract We evaluated the use of parenteral nutrition (PN) at the University Hospital of the University of São Paulo, from June 2008 to February 2009, using a tool of the Intranet (Apolo System - Module SADT) and medical records. It was analyzed 76 pediatric and 6 adult patients records. It was detected that the paediatric patients used PN longer (minimum of 1 day and maximum of 32 days) than the adults ones (minimum of 1 day and maximum of 13 days). The most frequent indication of PN in pediatric patients was low birth weight (69.58%), administered mainly by the central via (81.25%) and indivi- Recebido 26 de julho de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Altamir Benedito de Sousa, Serviço de Farmácia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, Av. Prof. Lineu Prestes 2565, 05508-900 São Paulo SP, Tel: (5511) 3091-9370, E-mail: [email protected] 100 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) dualized PN were prescribed (100%). In adults, the unique indication was the difficulty in using enteral nutrition, and the route of administration used was central and the type of PN was the standardized type (100%). Pediatric patients did not present changes in glycemia levels while all the adults present some change in this parameter. The termination of PN therapy occurred in most pediatric patients because occurred the improvement of clinical presentation (44%) and consequently the introduction of the enteral nutrition, whereas for the adults the main cause was the death (75%). With the collected data, we may notice the importance of better knowing the profile of the patients who make use of PN, so that they may be better followed-up by the multidisciplinary nutritional therapy team. Key-words: parenteral nutrition, utilization, adult, pediatrics. Introduction Malnutrition is defined as the imbalance produced due to: insufficient nutrient intake, excessive loss of substrates or by the decreased metabolism of nutrients, leading to disorders of nutritional status. The causes of malnutrition are related to the clinical condition of the patient, the extent and duration of inadequate intake and the presence of associated diseases [1,2]. The result of malnutrition may be related to [2-4]: • weight losses and muscle mass; • difficulty in wound healing; • changing of the mechanisms of immune competence and, consequently, increased susceptibility to infections; • hypoproteinemia; • weakening of respiratory muscles, leading to decreased respiratory activity, which could lead to a prolongation of ventilatory dependency; • weakening of the heart muscles; • reducing the number of red blood cells; • multiple organ failure; • increased hospital stay and hence costs; • increased morbidity and mortality. In critically ill patients, a relevant factor is the increase in metabolic response, or hyper catabolism, which can lead to a serious loss of lean body mass and consequently a loss of organ function, decreased immune function and repairing the body [3]. Patients in these conditions often have an increased energy expenditure and, generally, are fasting, leading to loss of muscle mass and fat reserves [4]. Therefore, malnutrition is an additional stress factor that can lead to worsening of the patient condition [5]. This is an important reason for prescribing a therapy of nutritional support appropriate to avoid or reduce impacts above cited [4]. Nutritional therapy can be provided by enteral or parenteral route. The gastrointestinal tract (GIT) should be used whenever possible, since besides its digestive and absorptive capacity, has an important role in immunological barrier. There are situations where the patient is unable to receive enteral nutrition (EN) and in these cases, parenteral nutrition (PN) should be employed [4]. The PN is a solution or emulsion that comprises all the nutrients necessary for survival of the individual, including macronutrients (carbohydrates, amino acids and fats), micronutrients (vitamins, electrolytes and trace elements) and water [1,6]. The formulation of the solution should be fitted to the needs of each patient [4], must be sterile and pyrogen-free, packaged in glass or plastic and intended for intravenous administration in a hospital, outpatient clinic or at home, aiming the synthesis or maintenance of tissues, organs or systems [6]. The PN should be provided to prevent or treat malnutrition in patients with intestinal failure, where the GIT does not work properly. Many of these patients with severe intestinal reduction in the absorption of nutrients, present an imminent risk of malnutrition if proper nutritional support is not implemented. In other words, the administration of PN can result in significant improvements in weight, nitrogen balance, levels of prealbumin and other nutritional parameters and also may decrease the morbidity and mortality, restore the nutritional status and facilitate patient recovery. Thus, the PN can be used as a supplement to oral or enteral nutrition, or as the sole source of nutrition in these patients [3,7]. The indications for NP are diverses and depend on clinical condition of patient, severity of illness and complications, the degree of catabolism and the period until the introduction of adequate oral intake [1,3]. The statements usually include diseases that impair the function of intestinal absorption, and essential support for these patients, providing nutrition for both acute episodes and for long-term therapy [8,9]. The appropriate indications for PN can be based on protocols of the American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) [1,8,10] and are classified as follows: indicated, not indicated and preventable. The specific category includes patients who have one or 101 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) more of the following disorders: pediatric patients with extreme prematurity, peritonitis, intestinal bleeding, intestinal obstruction, vomiting, ileus, pancreatitis, severe inflammatory bowel disease, enterocutaneous fistulas, short bowel syndrome , patients with bone marrow transplant or cancer, patients presenting nausea, vomiting or severe mucositis. The PN is considered avoidable in cases where there is a small functional portion of GIT and is not indicated in cases where patients are nursed and oral intake or enteral nutrition are still appropriate and possible [1,11]. From above, there is a need to know the profile of patients from University Hospital of University of São Paulo who received parenteral nutrition. Objective To analyze the use of parenteral nutrition in patients admitted to the University Hospital of the University of Sao Paulo. Material & Methods Study site This study was conducted in the neonatal intensive care unit (ICU), adult ICU and surgical ward from the University Hospital of the University of São Paulo (HU-USP), located in the region of Butantan, Sao Paulo City. Type and period of study This was a retrospective study with analysis of parenteral nutrition requirements of the Apollo system – SADT-module (an intranet tool from HU / USP) and the medical records of patients at the University Hospital of the University of São Paulo (HU-USP) hospitalized from June 2008 to February 2009. Population Study The study included all patients admitted to the HU-USP that used parenteral nutrition in the period described above. Data collection The bio-demographic and clinical data were compiled in Access® spreadsheet (Table 1), throughout the period that the patient received parenteral nutrition, including the following data: • Days of use of PN; • • • • • • • • • • • • • • • • Ward; Initial and final weight; Indication of the use of NP; Route of administration of parenteral nutrition (central, peripheral or PICC); Type of prescribed parenteral nutrition; Prescribed and infused volumes; Kilocalories received; Causes of non-administration; Presence of fever; Presence of hypo or hiperglicemia; Insulin usage Complications; Causes po PN interruption; Therapy utilized; Presence of the edema; Pharmaceutical interventions conducted. Data analysis The data were analyzed descriptively, with mean and standard deviation, in order to profile the patients receiving parenteral nutrition at the University Hospital. Results Table I shows the results obtained in the present study. It was observed that the average number of days that pediatricpatients stayed in the hospital is greater than adult patients and, in general, pediatric patients lose weight during the period of study. For pediatric patients, the PN was individualized and the main indication was the low birth weight. For this population, the central route was the most used (81.25%) and the main cause of the termination of nutrition therapy was the introduction of enteral nutrition (83.34%). For adult patients, the main PN prescribed was a standard one (85.37%) which is consisted of a lipid emulsion containing a solution of amino acids, glucose, electrolytes, trace elements and vitamins, and central access. The main indication was the difficulty in nourish these patients by the enteral route (100%). For this population, the central via was the unique used, the cause of the PN interruption was surgical procedures (n = 2) and death (n = 3). From the results, there were differences between volumes prescribed and infused for both groups of patients, resulting in less kilocalories received. During the study period, 92.21% of pediatric patients showed no fever and for the dextro levels, 88.44% of these patients showed no changes. In adult patients, 83.33% had fever and 88.46% had hyperglycemia, which might have caused the administration 102 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Table I - Data of patients who used parenteral nutrition at the University Hospital of the University of Sao Paulo from June 2008 until February 2009. Parameters Pediatric patients (n = 76) 9.10 ± 7.41 (32; 1) Adult patients (n = 6) 6.83 ± 5.23 (13. 1) ICU and Surgical Adult Initial weight (mean ± SD) (kg) Nursery, Pediatric ICU and Pediatric 3.56 ± 4.45 (29; 0.54) Final weight (mean ± SD) (kg) 3.54 ± 4.02 (26; 0.53) - -0.021 ± 0.730 - 183 / 69.58% 0 Number of days of receiving of PN (mean ± standard deviation) Ward NICU Difference between weight (kg) initial and final (mean ± standard deviation) INDICATION Low weight (total /%) Malformation (total /%) Difficulty of EN (total /%) Other reasons (total /%) Central (total /%) 18 / 6.84% 0 62 / 23.58% ROUTES OF ADMINISTRATION 559 / 81.25% Peripheral (total /%) - 0 6 / 100% 0 41 / 100% 117 / 17.01% 0 12 / 1.74% 0 688 / 100% 0 HU-2 (total /%) 0 35 / 85.37% HU-4 (total /%) HU-6 (total /%) 0 0 1 / 2.44% 5 / 12.16% Peripherally Inserted Central Catheter - (PICC) 1 (total /%) TYPES OF NPP Individual (total /%) Standard: VOLUME (mL) Prescribed (mean ± standard deviation) 270.08 ± 261.41 Difference between prescribed and infused (mean ± standard 23.62 ± 37.40 deviation) Kilocalorie (kcal) (mean ± standard deviation) 63.06 ± 45.51 CAUSE OF NON RECEIPT OF PN Start of enteral nutrition (total /%) 10 / 83.34% 851.54±742.81 30.39 ± 91.78 0 Surgery (total /%) 1 / 8.33% 2 / 100% Instability (total /%) 1 / 8.33% 0 6 / 7.79% 1 / 16.67% 71 / 92.21% 5 / 83.33% Hyper (total /%) 17 / 11.56% 23 / 88.46% Normal (total /%) 130 / 88.44% 3 / 11.54% 0 3 / 50% 76 / 100% 3 / 50% 0 2 6/ 100% 0 FEVER Presented (mean ± SD) Not present (mean ± standard deviation) GLYCEMIA INSULIN - Received (total /%) - Received (total /%) Infusion way Pump (total /%) COMPLICATIONS (total) REASON FOR TERMINATION OF PN Introduction of enteral nutrition (total /%) 9 / 36% Improvement (total /%) 12 / 44% Death (total /%) 4 / 16% Surgery (total /%) 1 / 4% 0 1 / 25% 3 / 75% 0 103 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Parameters Pediatric patients (n = 76) Adult patients (n = 6) 22 / 51.16% 2 / 100% THERAPY Diuretic (total /%) Surfactant (total /%) 4 / 9.30% 0 Alprostadil (total /%) 16 / 37.21% 0 Filgrastim (total /%) 1 / 2.33% 0 EDEMA (total) No No PHARMACEUTICAL INTERVENTIONS MADE (total) 6 0 of insulin by 50% of these patients, using the method of infusion by pump. In pediatric patients there were few complications and there was no swelling, but 6 pharmaceutical interventions were performed. On the other hand, in adult patients there were no complications, edema or even pharmaceutical intervention. It can be observed that there was concomitant use of PN and other medicines, especially in neonates. The main class of drugs used was diuretic, which can be correlated with the absence of edema in these patients. Another medicine used was alprostadil, used in neonatology to maintain the ductus arteriosus or for the treatment of pulmonary hypertension with congenital heart defects. Discussion & conclusion Parenteral nutrition can be used either as sole therapy or as support for the enteral route, depending basically on the physiological capacity of digestion and absorption of each patient. It has been shown to be important as an adjunct to medical therapy and surgery, particularly in cases of acute gastrointestinal diseases in which the suppression of the oral diet is made necessary [12]. In this study, with respect to the length of therapy used by patients, there were variations. Pediatric patients received PN, on average, longer than adults and this fact can be explained by prematurity or because adult patients died earlier. It was observed that among pediatric patients, on average, there was weight loss, especially in newborns, and this can be explained in part by differences in growth patterns in the environment outside of the uterus and after premature birth. The fetus in the womb does not suffer interruption of nutritional supply, that is depletion of nutritional growth factors provided by mother and placenta. On the contrary, the newborn away from that environment can lead to weight loss during the first weeks of their lives [13], even with administration of PN, because in many cases the volume infused in patients was lower than prescribed, resulting in lower supply of calories than that recommended and may also be a possible cause of weight loss observed in the present study. Indeed, in pediatric patients, 69.58% were given PN due to their low weight. This may have occurred since the early introduction of enteral nutrition in this population cannot be tolerated due to immaturity of GIT [14]. In adult patients studied, it was noted that 100% of them who used PN it was because of the difficulties in starting the enteral nutrition therapy as they underwent surgery of the GIT tract. Patients in the postoperative period have difficulty in receiving enteral nutrition because they tend to experience nausea, abdominal distention and diarrhea due to early enteral nutrition. Thus, parenteral nutrition is indicated until there is stabilization of the patient conditions and they achieve better condition to receive enteral nutrition [15]. In 81.25% of pediatric patients and 100% of adult patients, PN was administered centrally, requiring the implantation of a venous catheter, which allows an infusion of solutions/emulsions with high osmolality values (above 900 mOsm/L) [14,16]. In pediatric patients who were prescribed PN, 100% used PN individualized according to the needs of the patient, usually on a daily basis. The main advantage of individually prescribed PN is that it is adapted to a particular patient, ensuring the best possible nutrition and biochemical control [17]. Differently from that observed in pediatric patients, adult used standard type. The use of standard PN can reduce the workloads in units of pharmacy service and meet the energy requirements in surgical patients, such as those studied, without exceeding the recommended metabolic rates [18]. Calderón-Guzmán et al. [18] reported that parenteral nutrition should be individualized, for all patients, based on daily nutrient recommendations, as they are useful to assess the nutritional status of hospitalized patients with various diseases [19]. The main reason for adult patients not receiving PN was the undergoing surgeries. Studies indicate that the use of enteral nutrition in these patients reduces 104 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) length of hospital stay, complication rates, hospital costs, as well as it contributes to the maintenance of nitrogen balance and even decreased morbidity and mortality [20]. On the other hand, there is a lack of data in relation to PN, as it is not ethics to design a study and compare with control group. In pediatric patients the main cause of npt receiving PN was the introduction of enteral nutrition, as the condition of these patients improved and it must be initialized as soon as possible [21]. There were no high percentages of pediatric patients and adults with fever (7.79% and 16.67% respectively), indicating that the infections rate was low. Those infections related to catheters are the most feared complications. In the literature the incidence varies from 3% to 20%, and is increased in critical patients [22]. The non-occurence of infectious complications related to parenteral nutrition could be explained by good practice applied to the central catheter by the nurse team of our institution [23]. It was found that blood glucose levels in pediatric patients, in general, was within the normal range, however 11.56% of the laboratory tests indicated hyperglycemia. The frequency of hyperglycemia in preterm infants receiving parenteral solutions of glucose is higher in younger gestational ages [24]. The more immature the infant, greater the attention should be paid at the rate of glucose infusion and the frequency of monitoring blood glucose, so that the complications of hyperglycemia not occur [24]. Therefore, in adults, 63.41% of patients presented glycemia the normal range and of these, 88.46% had hyperglycemia. Hyperglycemia is a body’s natural reaction to metabolic stress, due to hormonal changes, however, the strict glycemia control reduces the risk of complications, especially infectious [25]. In pediatric patients, the main cause of the suspension of PN was the improvement of the conditions of patients, showing that this population responded positively to this therapy. For adult patients, the main cause was the death (75%) showing that pediatric patients benefit more than adults through the use of PN. Pharmaceutical interventions were mainly related to osmolarity, leading to the construction of a tool that automatically calculates the value of it. Through this research we realize the importance of assisting and monitoring patients in use of PN therapy and the participation of the pharmacist as part of the health team involved in this process. Acknowledgments The Institutional Program for Scientific Initiation Scholarships (PIBIC) and University Hospital of University of São Paulo, São Paulo, Brazil. References 1. Vrees MD, Albine JE. Respostas metabólicas às doenças e seus mediadores. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Nutrição clínica: nutrição parenteral. 3º ed. São Paulo: Roca; 2004. p.19-32. 2. Douglas CR. Alterações funcionais do sistema digestório. In: Douglas CR, Cisternas JR, es. Fisiologia clínica do sistema digestório. 1st ed. Ribeirão Preto: Tecmedd; 2003. p.51-64. 3. Heyland DK. Parenteral nutrition in the criticallyill patient: more ham than good? Proc Nutr Soc 2000;59:457-66. 4. Waitzberg DL, Plopper C, Terra RM. Postoperative total parenteral nutrition. World J Surg 1999;23:560-4. 5. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: A meta-analysis of randomised controlled trials. Injury 2011;42(1):50-6. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria Nº 272, de 8 de abril de 1998. Dispõe sobre o regulamento técnico para terapia de nutrição parenteal. Diário Oficial da União, Brasília. 1999 Abril;(71):78-90 7. Soares SR, Carvalho HA. Implementação de indicadores de qualidade e desempenho através do gerenciamento por projeto. Estudo de caso dos locais de produção de uma empresa em Curitiba. [cited 2009 mar 03]. Available at URL: www.fae.edu/publicacoes/ pdf/IIseminario/sistemas/sistemas_09.pdf. 8. Weinstein SM. Parenteral nutrition. In: Weinstein SM, ed. Plumer’s principles & practice of intravenous therapy. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Weinstein; 2001. p.1-64 9. Meadows N. Monitoring and complications of parenteral nutrition. Nutrition 1998;14(10):806-8. 10. ASPEN Board Of Directors And The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1):1SA138SA. 11. Thibault R, Pichard C. Parenteral Nutrition in Critical Illness: Can it Safely Improve Outcomes? Crit Care Clin 2010;26(3):467-80. 12. Mendes AS, Palas ADM, Paulo PTC. Perfil de pacientes submetidos à terapia denutrição parenteral em um hospital público. Rev Bras Farm 2008;89(4):373-5. 13. Camilia R. Martin, Yolanda F. Brown, Richard A. Ehrenkranz, T. Michael O’Shea, Elizabeth N. Allred, Mandy B. Belfort, Marie C. McCormick, Alan Leviton. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009;124(2). 14. Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD000504. 15. Nagata S, Fukuzawa K, Iwashita Y, Kabashima A, Kinoshita T, Wakasugi K, Maehara Y. Comparison of enteral nutrition with combined enteral and parenteral nutrition in post-pancreaticoduodenectomy patients: a pilot study. Nutr J 2009;8:24. 105 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 16. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, Macfie J, Pertkiewiez M. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365-77. 17. Riskin A, Shiff Y, Shamir R. Parenteral nutrition in neonatology-to standardize or individualize?. Isr Med Assoc J 2006;8(9):641-5. 18. Llop J, Padullés A, Figueras A, Cobo S, Badía MB, Jódar R. Standard parenteral nutrition preparations and caloric adjustment. Nutr Hosp 2009;24(5):574-9. 19. Calderón-Guzmán D, Hernández-García E, BarragánMejía G, Guille-Pérez A, Juárez-Olguín H Parenteral nutrition given to children and adults: experience of a procedure applied in Mexico. Proc West Pharmacol Soc 2008;51:35-7. 20. Shrikhande SV, Shetty GS, Singh K, Ingle S. Is early feeding after major gastrointestinal surgery a fashion or an advance? Evidence-based review of literature. J Cancer Res Ther 2009;5(4):232-9. 21. Olieman JF, Penning C, Ijsselstijn H, Escher JC, Joosten KF, Hulst JM, Tibboel D. Enteral nutrition in children with short-bowel syndrome: current evidence and recommendations for the clinician. J Am Diet Assoc 2010;110(3):420-6. 22. Unamuno MRL, Carneiro JJ, Chueire FB, Marchini JS, Suen VMM. Uso de cateteres venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados, tempo de permanência e ocorrência de complicações infecciosas. Rev Nutr 2005;18(2). 23. Luque S, Capdevila JA, Burgos R, Puiggros C, PerezPortabella C, Sabin P, Planas M. Infections related to parenteral nutrition catheter. Revista Clinica Espanola 2000;200:367-9. 24. Falcão MC, Ramos JLA. Hiperglicemia e glicosúria em recém-nascidos pré-termo recebendo glicose parenteral: influência do peso, idade gestacional e velocidade de infusão. J Pediatr 1998;74(5). 25. Ferreira IKC. Terapia nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2007;19(1). 106 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Desenvolvimento de barras de cereais isentas de glúten Development of gluten-free cereal bars Jaqueline Bordignon*, Suelen Caroline Trancoso Verginio, M.Sc.** *Graduação em Nutrição, Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC, Campus Videira/SC, **Membro do Núcleo de Pesquisa de Nutrição em Produção de Refeições – NUPPRE, Especialista em Gerenciamento de Serviços de Alimentação - PUCPR, Docente da Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC Resumo O objetivo foi desenvolver barras alimentícias sem glúten e através da análise sensorial avaliar aceitação global, intenção de consumo e perfil de características. Foram elaboradas duas barras (A1, A2). Os dois primeiros testes foram aplicados a 55 provadores não treinados e o teste de perfil de características a quatro julgadores treinados, todos sem doença celíaca. A1 obteve elevado valor energético, alto teor de proteínas, fibra alimentar, ferro e gorduras totais, isenta de gordura trans e baixo teor em sódio. A2, quando comparada a três produtos semelhantes do mercado, obteve valor energético similar, sendo fonte de proteína e fibra alimentar, com alto teor de gorduras totais e sem gordura trans. O índice de aceitabilidade foi de 77,33% (A1) e 90,66% (A2), com provável potencial de comercialização e avaliados dentro do padrão aceitável de qualidade. As barras desenvolvidas configuram escolhas alimentares de lanches práticos e adequados nutricionalmente aos celíacos e demais interessados. Palavras-chave: glúten, tecnologia de alimentos, doenças nutricionais e metabólicas, análise sensorial. Abstract The aim of this study was to develop gluten-free food bars and to evaluate, through sensory analysis, global acceptance, intention of purchase and profile characteristics. Two food bars were created (A1 and A2). The first two tests were applied to 55 untrained tasters and the profile characteristics were evaluated by four trained judges, all without celiac disease. A1 had high energy, high protein, dietary fiber, iron and total fat, trans fat-free and low content in sodium. A2, when compared with three similar products on the market, had similar energy value, was a source of protein and dietary fiber, with high level in total fat and no trans fat. The acceptability rate was 77.33% (A1) and 90.66% (A2), with a probable potential for commercialization and evaluated within the acceptable standard of quality. The food bars developed are practical snacks choices and nutritionally appropriate to celiac patients and other interested groups. Key-words: gluten, food technology, nutritional and metabolic diseases, sensory analysis. Recebido 1 de novembro de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Suelen Caroline Trancoso Verginio, Rua Siegfried Helmut Lurhs, 110/701, Centro 89500-000 Caçador SC, E-mail: [email protected] 107 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução O espru celíaco ou doença celíaca – DC é uma desordem multissistêmica e fortemente hereditária, que interfere na absorção de nutrientes e resulta em lesão típica da mucosa do intestino delgado [1,2]. Há intolerância a uma proteína presente nos cereais pertencentes ao gênero Triticum (aveia, cevada, centeio e trigo). Essa proteína tóxica é denominada glúten [3]. Atualmente, a patologia não é mais considerada um distúrbio raro. Possui prevalência média mundial que acomete 1 em cada 266 indivíduos [4], além de diagnóstico indescritível, com a maioria dos pacientes expostos a forma atípica [5]. Infelizmente a doença celíaca não tem cura e o único tratamento é seguir uma dieta sem glúten por toda a vida [2]. A dieta exige a eliminação de todas as formas de trigo, cevada, centeio, aveia e seus derivados [6]. Além das fontes óbvias de glúten, como pães e massas em geral, o glúten é frequentemente encontrado em uma ampla variedade de produtos, como temperos, molhos prontos, sopas, carnes preparadas, etc., além da alta susceptibilidade de contaminação por glúten [7]. Atualmente, a busca por uma alimentação saudável e pela garantia de oferta de opções saudáveis tem sido muito discutida por órgãos e entidades relacionadas à Saúde [8,9]. A Organização Mundial da Saúde [8], no documento “Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde”, lançado em 2004, sugere que a oferta indiscriminada de opções saudáveis para a população pode garantir qualidade de vida para o ser humano. Neste mesmo enfoque, o Ministério da Saúde, dentro da Política Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAN lançou o Guia Alimentar para a População Brasileira [9], o qual enfatiza que uma alimentação e nutrição adequadas são ferramentas essenciais para o desenvolvimento do ser humano, garantindo sua capacidade de produção, de sua cidadania e do seu bem-estar. No entanto, a restrição dietética faz com que os portadores da patologia em questão, chamados de celíacos, ainda encontrem dificuldades para obter produtos isentos de glúten de boa qualidade e com a devida segurança, se relacionada à contaminação [10]. A dificuldade ainda é maior quando se trata de produtos que agreguem praticidade e equilíbrio nutricional. É notável o aumento do consumo de alimentos saudáveis devido à crescente preocupação com a melhoria da qualidade de vida, indispensável para qualquer grupo populacional. A associação entre barra de cereais e alimentos saudáveis é uma tendência já documentada no setor de alimentos, o que beneficia o mercado destes produtos [11]. Barras de cereais são produtos multicomponentes que possibilitam a introdução de uma diversidade de matérias-primas constituídas de substâncias que podem favorecer o funcionamento do organismo humano conforme seus efeitos fisiológicos, traduzindo numa alternativa de confeito com qualidade alimentícia, geralmente com teores de proteína, minerais e fibras alimentares consideráveis e desejáveis [12]. A crescente demanda por novos produtos sem glúten decorrente do aumento da incidência da doença celíaca e, também, da baixa oferta de produtos sem glúten de boa qualidade, consiste em uma realidade pouco explorada por estudos científicos em todo o mundo [10]. Portanto, a implementação de barras alimentícias com ingredientes isentos de glúten tornar-se-ia uma ótima, prática e inovadora opção para a população, principalmente para indivíduos portadores de DC. Para tanto, esta pesquisa teve o objetivo de desenvolver barras alimentícias isentas de glúten, em especial, para portadores celíacos, com aplicação direta em testes de análise sensorial, além de verificar os valores nutricionais e acessibilidade financeira dos produtos elaborados. Material e métodos Desenvolvimento das barras alimentícias isentas de glúten Esta etapa de desenvolvimento dos produtos foi realizada no Laboratório de uma Universidade Particular de Santa Catarina. Além da isenção de glúten nos ingredientes utilizados, buscou-se selecionar alimentos que trariam algum benefício para os consumidores, como aporte vitamínico. Assim, as combinações e adequações dos ingredientes foram feitas até alcançar formulações de barras alimentícias saborosas e equilibradas nutricionalmente para o público alvo. Primeiramente, realizou-se a pesagem de todos os ingredientes em balança digital Toledo® 9094, com capacidade mínima de 1 g e capacidade máxima de 30 kg. Após a completa homogeneização do xarope ligante, composto por glicose de milho e óleo vegetal, sob aquecimento em chapa elétrica foram adicionados os ingredientes secos (cereais, frutas secas e oleaginosas). Estes foram misturados ao xarope ligante para aglutinação e homogeneização, sob aquecimento rápido, resultando em uniformidade dos ingredientes. A massa obtida foi laminada por meio de pressão com uma espátula de inox, moldada manualmente em formas retangulares, resfriada em temperatura ambiente, cortada com faca de aço inoxidável no formato de barra retangular com aproximadamente 108 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 25 g cada. Seguido o corte das barras de cereais, as mesmas foram embaladas com folha de filme PVC, em seguida, revestidas com folha de papel alumínio, e mantidas em recipiente plástico lacrado até o início dos testes sensoriais. As etapas de confecção das barras alimentícias isentas de glúten estão expostas em uma sequência de fotografias. Primeiramente, é demonstrado o conjunto de fotografias da barra alimentícia 01 (A1). Figura 1- Etapas do desenvolvimento da barra alimentícia 01 (A1) 1 - Ingredientes para massa básica 2 - Mistura das farinhas e leite de soja 3 - Açúcar de baunilha adicionado a massa 4 - Manipulação da 5 - Homogeniezação 6 - Massa colocada massa com da massa na forma para as mãos assar Figura 2 - Etapas do desenvolvimento da barra alimentícia 02 (A2) 1 - Ingredientes da barra alimentícia 2 - Xarope ligante 3 - Adição da PTS e dos flocos de arroz 4 - Adição do res- 5 - Adição dos flocos 6 - Adição do coco. tante da glicose de milho sabor Massa homode milho chocolate gênea 7 - Barras alimentícias prontas 8 - Demonstração da barra alimentícia para análise sensorial (13g) Análise sensorial 7 - Ingredientes da 8 - Xarope ligante barra alimentícia 10 - Barras alimentícias prontas 9 - Massa homogênea (xarope ligante + ingredientes secos) 11 - Demonstração da barra alimentícia para análise sensorial (13g) A seguir é demonstrado o conjunto de fotografias da barra alimentícia A2. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição (CAAE 0053.0.151.000-09). Os testes de análise sensorial foram realizados durante um dia em sessões com grupos de até 12 pessoas. A avaliação sensorial consistiu na expressão de opiniões em cabines individuais através de escalas hedônicas estruturadas e com iluminação adequada (luz branca). As amostras foram apresentadas aos provadores em um prato de vidro devidamente identificado, constando em “Barra 01” e “Barra 02”. Os provadores também receberam um copo com água para beber entre as amostras e assim, não interferir nas características de cada barra. O teste de aceitabilidade global e o teste de intenção de consumo foram aplicados a 55 provadores, não treinados, sem doença celíaca, na faixa etária de 17 a 38 anos, de ambos os sexos e consumidores de barra de cereal. O teste de perfil de características foi aplicado a 04 julgadores treinados e experientes que avaliaram aparência, aspecto global, sabor e textura das barras desenvolvidas. Cada teste sensorial possui uma análise de dados diferenciada e específica, baseada em índices e escalas de pontuação propostas por diversos autores, como é demonstrado separadamente a seguir. 109 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Teste de aceitabilidade Para o teste de aceitabilidade foi utilizada a escala hedônica estruturada de nove pontos, iniciando em ordem crescente com as expressões “Desgostei muitíssimo” (1), “Desgostei muito” (2), “Desgostei moderadamente” (3), “Desgostei ligeiramente” (4), “Nem gostei, nem desgostei” (5), “Gostei ligeiramente (6)”, “Gostei moderadamente” (7), “Gostei muito” (8) e finalizando com “Gostei muitíssimo” (9). Os resultados foram analisados quanto a: aceitação global e índice de aceitabilidade (IA) do produto. Para a aceitação global, a classifi cação quanto à escala de aceitação (grau de satisfação na escala hedônica entre 6 e 9 pontos), indiferença (grau de satisfação na escala hedônica de 5 pontos) e rejeição (grau de satisfação na escala hedônica entre 1 e 4 pontos) foi definida por Loures [13]. E para o produto ser considerado aceito, em termos de propriedades sensoriais, este deve atingir IA igual ou superior a 70% [14]. através de uma escala estruturada de cinco pontos, tendo como nota 1 (péssimo), 2 (regular), 3 (bom), 4 (muito bom) e nota 5 (excelente). A análise dos dados foi feita através da soma das médias obtidas em cada atributo, separada por produto avaliado [14]. Para verificar o padrão de qualidade dos produtos desenvolvidos, utilizou-se uma escala proposta por Minozzo [15], onde se considera a seguinte disposição: valores entre 1 a 3 indicam padrão inaceitável de qualidade, de 3 a 4 propõem padrão aceitável de qualidade e pontuação de 4 a 5 preconizam excelente padrão de qualidade. Resultados e discussão Barras alimentícias isentas de glúten Obtiveram-se as duas formulações finais de barras de cereais isentas de glúten, totalmente diferenciadas. Barra alimentícia 01 (A1) Intenção de consumo O teste de intenção de consumo também foi aplicado aos provadores não treinados sensorialmente, que, expressaram sua opinião através de escala estruturada mista, variando conforme a frequência de ingestão das barras alimentícias isentas de glúten desenvolvidas, onde: 1 significa “Nunca comeria”, 2 significa “Comeria raramente (uma barra de cereal a cada 2 a 3 meses)”, 3 significa “Comeria ocasionalmente (uma barra de cereal a cada 15 dias)”, 4 significa “Comeria frequentemente (mais de uma barra de cereal por semana)” e 5 significa “Comeria sempre - mais de um barra de cereal todos os dias)”. Este teste foi aplicado com a intenção de analisar o potencial de comercialização do produto, baseado nos princípios expostos no trabalho de Minozzo [15]. Este autor recomenda a somatória das duas opções mais significativas de intenção de consumo. Com base na escala de pontuação utilizada neste estudo essas opções incluem os itens: “comeria sempre” e “comeria frequentemente”. Se esta soma atingir 50 % ou mais, é indicativo de que se estes produtos estivessem disponíveis no mercado consumidor, os mesmos teriam saída de mercado. Teste de perfil de características Para o teste de perfil de características, os provadores treinados atribuíram notas para os seguintes quesitos: aparência, aspecto global, sabor e textura, A barra A1 foi composta por duas camadas, sendo a camada inferior denominada de massa básica, contendo para cada 100 g do produto: farinha de amendoim (19,1%), farinha de castanha de caju (12,7%), farinha de arroz (6,4%), leite de soja (12,4%) e açúcar de baunilha (1,8%). Esta massa assemelha-se a conhecida “massa podre”, entretanto, não leva a adição de nenhuma gordura. O que permite a aglutinação dos ingredientes é o leite de soja. A escolha do leite de soja se deve ao fato dos pacientes celíacos, na maioria das vezes, também terem intolerância à lactose, açúcar presente no leite de vaca. A parte superior desta barra incluiu os seguintes ingredientes: glicose de milho (26,4%), flocos de arroz (7,3%), proteína texturizada de soja (fina) (7,3%), banana passa (2,7%), canela em pó (1,8%) e óleo de soja (2,1%). Barra alimentícia 02 (A2) A concentração dos ingredientes utilizados para a formulação final da barra alimentícia 02, em 100 g de produto, compreende: glicose de milho (50,6%), flocos de milho sabor chocolate (21,3%), proteína texturizada de soja (fina) (10,6%), coco (10,6%), flocos de arroz (5,3%) e óleo de soja (1,6%). Na Tabela I são demonstrados os valores nutricionais referentes as duas barras desenvolvidas (A1 e A2) e a três formulações encontradas no mercado consumidor (B1, B2 e B3). 110 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Tabela I - Apresentação dos valores nutricionais das barras alimentícias desenvolvidas neste estudo (A1 e A2) e barras comerciais (B1, B2 e B3). Valores Nutricionais: Porção de 25 g (1 unidade) Qtd por %VDR Qtd por %VDR Qtd por %VDR Qtd por %VDR Qtd por %VDR Porção (*) Porção (*) Porção (*) Porção (*) Porção (*) Barra A1 Barra A2 Barra B1 Barra B2 Barra B3 Valor Energé224 Kcal = 11 110 Kcal = 6 95 Kcal = 5 90 Kcal = 5 110 Kcal = 5 tico 939,68 kJ 463,97 kJ 398 kJ 378 kJ 420 kJ Carboidratos 23 g 8 18 g 6 17 g 6 15 g 5 18 g 6 Proteínas 8,2 g 11 2,3 g 3 1,8 g 2 1,0 g 1 0,8 g 1 Gorduras Totais 11g 20 3,2 g 6 2,2 g 4 2,7 g 5 3,0 g 5 Gorduras Satu0,33 g 1,5 0,3 1 0,5 g 2 0,9 g 4 1,9 g 9 radas Gorduras Trans 0g ** 0g ** 0g ** 0g ** 0g ** Fibra Alimentar 1,9 g 8 0,8 g 3 1,2 g 5 1,0 g 4 1,1 g 4 Sódio 28 mg 1 33 mg 1 66 mg 3 35 mg 1 40 mg 2 Ferro 1,2 mg 9 0,9 mg 6 *Valores Diários de Referência com base em uma dieta de 2000 Kcal ou 8400 kJ. Seus valores diários podem ser maiores ou menores dependendo de suas necessidades energéticas; **Valor Diário não estabelecido. Fonte: Rótulos das barras de cereais (2009). Conforme os dados apresentados na Tabela I, nota-se elevados valores referentes à composição nutricional da barra A1. O valor energético encontrou-se cerca de 2,5 vezes superior ao apresentado nos rótulos das barras de cereais comercializadas, justamente pela agregação das farinhas oleaginosas na massa básica e da fruta seca (banana passa). Ainda, segundo a Portaria n° 27/1998 [16], a barra alimentícia A1 pode ser considerada um alimento com alto teor de proteína, elevado teor de gorduras totais (provavelmente justificado pela adição de farinhas oleaginosas) e alto teor de fibra alimentar. Green et al. [17] demonstraram que o risco de desenvolvimento de câncer no intestino em portadores de doença celíaca é elevado. Desta maneira, as fibras dietéticas apresentam um efeito protetor especial aos celíacos, uma vez que atuam na prevenção de diversas doenças crônicas, como o câncer de cólon e reto, a diabetes e a arteriosclerose, além de promover um aumento na saciedade e volume fecal [18]. Ainda, a barra de cereal A1 apresenta baixo valor de sódio e alto teor de ferro. O produto comercial 01 (B1) é definido como cereal em barra com castanha, uva passa e mel. O produto comercial 02 (B2) é definido como barra de cereais com castanha-do-pará e, o produto comercial 03 (B3) é definido como barra de cereal clássica no sabor de coco. Somente a barra alimentícia A2 foi comparada com as barras tradicionalmente encontradas no mercado, pelo fato da mesma ter composição mais semelhante às barras industrializadas do que a barra A1. Assim, quanto ao valor energético da barra A2, observa-se diferença de 15,78% para menos na B1, 10% para menos se comparada com a B2 e valores iguais de calorias comparando-se com a B3. Justamente a última barra também possui coco em sua formulação, e, vale lembrar que, o coco ralado industrializado possui valor energético elevado, com cerca em 620 Kcal em 100 g/produto. Quando analisados os constituintes alimentares da barra A2 separadamente, observa-se que o teor de carboidratos representa 65,45% do total do produto formulado. A B1 apresenta 71,57% e a B2 66,66%. A B3 iguala-se a barra alimentícia desenvolvida (65,45%). Conforme Brasil [16], a barra A2 não pode ser considerada um alimento fonte de proteína, mas este possui valores protéicos superiores (2,3 g/ 25 g produto) aos encontrados na B1 (1,8 g/ 25 g produto) B2 (1,0 g/ 25 g produto) e B3 (0,8 g/ 25 g produto). Quanto à quantidade de gordura total, a barra alimentícia desenvolvida (A2) apresentou um maior nível do que as três barras comercializadas, embora, isto representa cerca de 0,3 gramas em média. Já, as gorduras saturadas das barras comerciais B1, B2 e B3 apresentaram maiores níveis se comparadas com a barra em questão. A B3 foi a que possuiu o maior nível representativo de gordura saturada, próximo a 18%, se comparada com a barra 02 formulada neste estudo. Ainda, observando a Tabela I, verifica-se que as três marcas industrializadas alegam valores nulos quanto à gordura trans. A questão é que, na relação dos ingredientes componentes da B1 presentes na sua embalagem, há a utilização de gordura vegetal, e, na B2 e B3 foi adicionada gordura de palma em sua formulação. Sendo que, a gordura vegetal pode ser hidrogenada e pode possuir gordura trans. Para 111 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Análise sensorial As barras alimentícias elaboradas submetidas à análise sensorial pesavam em torno de 12 g, conforme recomendação [20]. O perfil dos provadores não treinados que participaram dos testes afetivos, ou seja, dos testes que acessam diretamente a opinião dos consumidores (n = 55) foi representado por: 78,18% estudantes universitários de diversas áreas do conhecimento, 16,37% funcionários e 5,45% de professores da universidade. Destes indivíduos, 61,82% era do sexo feminino e 38,18% do sexo masculino. Quanto à faixa etária, 52,73% possuíam idade de 17 a 21 anos, 34,54% tinha de 22 a 30 anos, 9,10% na faixa etária de 31 a 40 anos e 3,63% dos provadores deixaram em branco sua idade. Para o teste de perfil de características participaram 04 analistas sensoriais treinados, pertencentes ao painel sensorial da Instituição, sendo 75% composto pelo sexo feminino e 25% pelo sexo masculino. Segue os resultados de cada teste sensorial aplicado neste estudo. Teste de aceitabilidade Com relação à barra A1, 10,92% (n = 6) dos provadores apresentaram rejeição, 3,63% (n = 2) foram indiferentes e 85,45% (n = 47) registraram aceitação perante o produto analisado. Para a então denominada barra alimentícia 02 (A2), a aceitação foi atingida em 100% (n = 55) dos provadores, e os valores de indiferença e rejeição foram nulos para esta barra de cereal. A suposição dos resultados obtidos em relação à barra A1 apresentar valores superiores de indiferença e rejeição quando comparada com a barra A2, pode ser justificada pelo fato desta, conter um sabor residual de chocolate, proporcionado pelos flocos de milho sabor chocolate e ser mais semelhante às barras de cereais tradicionalmente comercializadas, e isso ter elevado o percentual de aceitação da barra A2. Além disso, barra A1 possui um sabor e aspecto diferente das existentes no mercado, proporcionado pela massa básica. Este fato pode ser visualizado também no estudo de Sampaio et al. [21], que dentre os questionamentos feitos, havia uma pergunta sobre a preferência desses julgadores por barras de cereais com ou sem chocolate, e os autores encontraram que 73% dos entrevistados preferem barras de cereais com chocolate. Segue a Figura 3, que demonstra a porcentagem de aceitação conforme a escala hedônica utilizada, separada por cada barra alimentícia desenvolvida. Vale ressaltar que, foi feito o arredondamento dos números decimais da seguinte forma: de 1 (um) a 5 (cinco) para 0 (zero) e acima de 5 (cinco) para o numeral inteiro seguinte, conforme regra de arredondamento orientada por Brasil [22]. Figura 3 - Porcentagem de aceitação para cada barra alimentícia desenvolvida segundo escala hedônica. Porcentagem de aceitação (%) a gordura de palma, a literatura ainda não comprova que seu uso seja a melhor opção usada para substituir a utilização da gordura trans. Portanto, nas barras alimentícias desenvolvidas neste estudo foi utilizado o óleo vegetal de soja, conhecido por ser rico em vitamina E e em ácidos graxos insaturados, não possuir gordura trans e nem gordura saturada [19]. Tanto a barra A1 como a barra A2 desenvolvida tem valor zerado em gordura trans, seja em uma porção de 25 g, ou em qualquer quantidade de consumo, o que já não pode ser confirmado na ingestão abusiva das barras de cereais industrializadas. A barra A2 também pode ser considerada um produto fonte de fibra alimentar, com menor teor de sódio que às três barras alimentícias comercializadas e fonte de ferro. Quando relacionado aos valores de custo das barras alimentícias A1 (R$ 0,38/ 25 g) e A2 (R$ 0,35/ 25 g), ambas apresentam valores que indicam fácil acessibilidade. 60 40 20 0 3331 11 11 0 0 55 4 Barra alimentícia 01 Desgostei muitíssimo Desgostei moderadamente Nem gostei, nem desgostei Gostei moderadamente 4240 13 0 0 0 0 0 5 Barra alimentícia 02 Desgostei muito Desgostei ligeiramente Gostei ligeiramente Gostei muito Conforme a escala estruturada utilizada neste teste e demonstrada anteriormente, em dados numéricos, a barra A1 obteve nota 7 e a barra A2 nota 8 (Figura 3). Neste trabalho, foi analisada somente a aceitação global dos produtos, fato diferente quando comparados aos demais trabalhos pesquisados, que avaliaram a aceitação de determinados atributos em seus produtos. Entretanto, a escala hedônica utilizada foi a mesma para este e os demais estudos citados. Assim sendo, os achados da pesquisa, permitem afirmar que as barras alimentícias desenvolvidas isentas de glúten (A1 e A2) apresentaram um considerável grau de aceitação entre 7 e 8; superior, por exemplo, ao relatado no trabalho de Coelho [23] que ao analisar a aceitação de barras à base de amaranto desenvolvidas, encontrou valores entre 6-7 de aceitação. Freitas e Mo- 112 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) retti [11], também, obtiveram notas inferiores a presente pesquisa, entre 5-6 de aceitação nas formulações de barras de cereais de alto teor protéico e vitamínico. Nos resultados do estudo de Matsuura [24] que avaliou dez formulações de barras com albedo de maracujá e encontrou valores entre 6-7 de aceitação. E Estévez et al. [25] obtiveram valor 6 para aceitabilidade de barras de cereais elaboradas com cotilédones de algarobo. O índice de aceitabilidade da barra A1 foi 77,33%, e 90,66% para a barra A2. Teste de intenção de consumo O teste de intenção de consumo das formulações desenvolvidas foi aplicado aos mesmos 55 julgadores que realizaram o teste de aceitabilidade global. Segue a Figura 4, que demonstra a porcentagem de intenção de consumo conforme a escala hedônica utilizada, separada por cada barra alimentícia desenvolvida. ambas as barras podem ser consideradas “muito boas”, conforme a escala de pontuação utilizada. Através da média geral de cada produto, também se pode verificar o padrão de qualidade dos mesmos. As duas barras alimentícias desenvolvidas enquadram-se dentro do padrão aceitável de qualidade. Segue a Figura 5, que possibilita representação gráfica multidimensional na interpretação dos resultados referentes ao teste de perfil de características. Através das médias obtidas são demonstradas as diferentes similaridades [14]. Figura 5 - Comparativo das características sensoriais encontradas na barra A1 e barra A2. Textura Aparência 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Porcentagem de intenção de consumo (%) Figura 4 - Porcentagem de intenção de compra para cada barra alimentícia desenvolvida segundo escala hedônica. 60 50 40 20 10 0 Aspecto Global Sabor 3331 11 11 0 0 55 4 Barra alimentícia 01 Nunca comeria Comeria ocasionalmente Comeria sempre 4240 0 0 0 0 0 5 13 Barra alimentícia 02 Comeria raramente Comeria frequentemente Somando as notas obtidas nos itens “comeria sempre” (11%) e “comeria frequentemente” (38%), o valor percentual para a barra alimentícia 01 está próximo a 50% e para a barra 02, a somatória extrapola este valor, mais precisamente atingindo 84%. Os resultados permitem acreditar que se estes produtos estivessem disponíveis no mercado consumidor, principalmente a barra alimentícia isenta de glúten 02 (A2), provavelmente seriam escolhidos e haveria saída de mercado. Teste do perfil de características Os provadores treinados avaliaram neste teste: aparência, aspecto global, sabor e textura. A barra A1 apresentou média geral de 4,0 e a barra A2 média de 4,3, em uma escala de 1 (péssimo) a 5 (excelente). De maneira geral, pode-se observar que a barra A2 teve melhor pontuação quanto aos atributos avaliados do que a barra A1. Entretanto, Observa-se que a barra alimentícia 01 teve nota superior à barra alimentícia 02 somente no quesito aparência. O sabor foi o atributo que obteve a menor diferença de pontuação dentre as barras de cereais, juntamente com a aparência. A textura foi o atributo que obteve a maior diferença na pontuação das barras alimentícias. A menor pontuação referente à textura da barra 01 pode estar associada pela mesma possuir duas camadas, que por vezes, não ficavam tão compactadas uma a outra e por ser diferente das barras tradicionalmente consumidas. Em outros estudos semelhantes [11,23,24,26] os mesmos atributos avaliados foram determinados através de escalas hedônicas diferenciadas e, na maioria das vezes os testes foram realizados com provadores não treinados. Brito et al. [27] em seu estudo sobre a elaboração e avaliação global de barra de cereais caseira selecionaram 11 provadores treinados para análise sensorial de seus produtos, com alguns atributos em comum se comparados ao presente estudo, porém, com o tipo de teste de avaliação e consequentemente, a escala de pontuação diferenciada. Conclusão Acredita-se, que os produtos desenvolvidos A1 e A2 podem configurar boas opções de lanches alimenta- 113 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) res, sendo mais saudáveis do ponto de vista nutricional, quando comparados a outros produtos semelhantes disponíveis no mercado. A pesquisa apresentou uma possibilidade acessível de aumentar a variedade alimentar para o público celíaco, em especial, fazendo com que a dieta isenta de glúten torne-se menos restrita e configure boas opções alimentares para demais grupos, como praticantes de atividade física, indivíduos constipados, portadores de hipertensão arterial sistêmica e problemas relacionados. Conclui-se que os produtos desenvolvidos apresentaram níveis de aceitação e intenção de consumo aceitáveis e significativos, demonstrando potencial de comercialização com probabilidade significativa de vendas; e consistem em alternativas ricas em nutrientes, com seleção de ingredientes que respeitam a oferta de opções saudáveis a este público. Dessa forma, esta pesquisa vem contribuir com o meio científico e estabelecer um comprometimento com a saúde da população, através do aumento de ofertas saudáveis. Referências 1. Green PHR, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362(9381):383-91. 2. Niewinski, MM. Advances in celiac disease and glutenfree diet. J Am Diet Assoc 2008;108(4):661-72. 3. Associação dos Celíacos do Brasil (ACELBRA). Seção São Paulo (SP). Doença Celíaca. São Paulo/SP. Disponível em URL:http://www.acelbra.org.br/2004/ doencaceliaca.php. 4. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120(3):636-51. 5. Farrell RJ, Kelly CP. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol 2001;96(12):3237-45. 6. Raymond N, Heap J, Case S. The gluten-free diet: An update for health professionals. Pract Gastroenterol 2006;30(9):67-92. 7. Barton SH, Kelly DG, Murray JA. Nutritional deficiencies in celiac disease. Gastroenterol Clin North America 2007;36(1):93-108. 8. World Health Organization (WHO). Global Strategy on diet, physical activity and health: list of all documents and publications. Fifty-seventh. World Health Assembly. A57/9, Apr 17;2004. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. Brasília: Ministério da Saúde ; 2006. 10. Simas KN. Resíduo do processamento da palmeira-real (Archontophoenix alexandrae) orgânica: caracterização físico-química, aplicação em biscoitos fibrosos sem glúten e avaliação sensorial pelo consumidor celíaco. [Dissertação]. Florianopolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2008. 11. Freitas DGC, Moretti RH. Caracterização e avaliação sensorial de barra de cereais funcional de alto teor protéico e vitamínico. Cienc Tecnol Aliment 2006;26(2):318-24. 12. Paiva AP. Estudos tecnológico, químico, físico-químico e sensorial de barras alimentícias elaboradas co subprodutos e resíduos agroindustriais. [Dissertação]. Lavras: Universidade Federal de Lavras; 2008. 13. Loures NTP. Caracterização físico-química, microbiológica e sensorial de brotos de lentilha da variedade Precoz. [Dissertação]. Cascavel: Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel; 2007. 14. Teixeira E, Meinert EM, Barbetta PA. Análise sensorial de alimentos. Florianópolis: UFSC, série didática; 1987. 15. Minozzo MG. Elaboração de patê cremoso a partir de file de tilápia do nilo (Oreochromis niloticus) e sua caracterização físico-química, microbiológica e sensorial. [Dissertação]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2005. 16. Brasil. Ministério da Saúde [Anvisa]. Portaria nº 27, de 13 de janeiro de 1998. Aprova o regulamento técnico referente à informação nutricional complementar. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília/ DF;16/01/1998. 17. Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI. Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am J Med 2003;115(3):191-5. 18. Costa LA, Bramorski A, Silva MC, Teixeira E, Amboni RDMC. Desenvolvimento de alimento em barra à base de resíduo da fabricação de farinha de mandioca. Alim Nutr 2005;16(4):389-96. 19. Autodore J, Jatla M. Nutritional complications of celiac disease. Pract Gastroenterol 2009;34(7):34-9. 20. Brasil. Ministério da Saúde [Anvisa]. Resolução n° 360, de 23 de dezembro de 2003. Aprova o regulamento técnico sobre rotulagem nutricional de alimentos embalados, tornando obrigatória a rotulagem nutricional. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília/DF; 26/12/2003. 21. Sampaio CRP, Ferreira SMR, Canniatti-Brazaca SG. Perfil sensorial e aceitabilidade de barras de cereais fortificadas com ferro. Alim Nutr 2009;20(1):95-106. 22. Brasil. Ministério da Saúde [Anvisa]. Rotulagem nutricional obrigatória: manual de orientação às indústrias de Alimentos - 2º Versão. Universidade de Brasília. Brasília; 2005. 44p. 23. Coelho CD. Desenvolvimento e avaliação da aceitação de cereais matinais e barras de cereais à base de amaranto (Amaranthus cruentus L.). [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2006. 24. Matsuura FCAU. Estudo do albedo de maracujá e de seu aproveitamento em barra de cereais. [Tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2005. 25. Estévez AM, Escobar B, Ugarte V. Utilización de cotilédones de algarrobo (Prosopis chilenis – Mol Stuntz) en la elaboración de barras de cereales. Arch Latinoam Nutr 2000;50(2):148-51. 26. Carvalho MG. Barras de cereais com amêndoas de chichá, sapucaia e castanha-do-gurguéia, complementadas com casca de abacaxi. [Dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2008. 27. Brito IP, Campos JM, Souza TFL, Wakiyama C, Azeredo GA. Elaboração e avaliação global de barra de cereais caseira. Boletim do Centro de Pesquisa e Processamento de Alimentos (CEPPA) 2004;22(1):35-50. 114 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Doença de Parkinson: principais dificuldades com a alimentação Parkinson disease: main difficulties with feeding Amanda Furatore Ganho*, Fabiana Vazques Aun*, Tamiris Lavorato Gaeta*, Edenir Ricardo*, Lucas Moreira*, Marcia Nacif , D.Sc.** *Alunos do Curso de Nutrição da Universidade Presbiteriana Mackenzie, **Professora do Curso de Nutrição da Universidade Presbiteriana Mackenzie e do Centro Universitário São Camilo Resumo Objetivo: Identificar as principais dificuldades relacionadas à alimentação de pacientes com Doença de Parkinson. Metodologia: Trata-se de um estudo do tipo transversal, com coleta de dados primários, realizado com pacientes parkinsonianos da Associação Brasil Parkinson (ABP), no município de São Paulo/SP. A avaliação das dificuldades relacionadas à alimentação dos pacientes foi verificada por meio da aplicação de um questionário constituído por informações como: dificuldades de mastigação/deglutição; perda de paladar e olfato; alterações de peso corporal; modificações na forma; e tipo de alimentação. Resultados: Foram avaliados 46 pacientes, sendo 65,00% (n = 30) do sexo masculino, com idade média de 78 anos e 35,00% (n = 16) do gênero feminino com idade média de 69 anos. Observou-se que 40,00% dos indivíduos do sexo masculino e 31,25% do feminino afirmaram ter perdido peso após o diagnóstico de Parkinson. Em relação às alterações fisiológicas, 59,00% referiram perda e/ou diminuição de olfato e 39,00% relataram perda do paladar. Metade dos indivíduos avaliados (50,00%) reduziu o volume alimentar e 26,00% apresentaram dificuldades de mastigação. Também se verificou que mais da metade dos pacientes (65,00%) apresentou xerostomia e 22,00% queixou-se da falta de ar após as refeições. Conclusão: Os parkinsonianos apresentaram manifestações fisiológicas que interferem na alimentação e qualidade de vida, portanto, orientação e acompanhamento nutricional são necessários para garantir conforto e nutrição adequada para estes pacientes. Palavras-chave: doença de Parkinson, Parkinson e alimentação. Abstract Objective: To identify main difficulties related to feeding of patients with Parkinson disease. Methodology: This is a crosssectional study with primary data collection, conducted with Parkinson disease patients at the Brazil Parkinson Association (BPA), São Paulo/SP, Brasil. The assessment of the difficulties related to feeding of patients was verified through a questionnaire concerning the difficulty of chewing and swallowing, loss of taste and smell, body weight changes, changes in shape and type of food. Results: Were observed 46 patients, 65.00% (n = 30) male, mean age 78 years old and 35.00% (n = 16) female with mean age 69 years old. It was observed that 40% of males and 31.25% of females referred weight loss after being diagnosed with Parkinson. Related to physiological changes, 59.00% reported loss or reduction in the sense of smell and 39.00% in the sense of taste. Half of the subjects (50.00%) reduced food volume and 26.00% had chewing difficulty. Also be noted that more than half of patients (65.00%) had xerostomia and 22.00% complained of breathlessness after meals. Conclusion: Parkinson disease patients showed physiological manifestations that affect feeding and life quality, therefore, nutritional counseling and monitoring are necessary to ensure comfort and adequate nutrition to these patients. Key-words: Parkinson disease, Parkinson and nutrition. Recebido 4 de março de 2011, aceito 15 de abril de 2011. Endereço para correspondência: Tamiris Lavorato Gaeta, Rua Maria Antônia, 77/305 Vila Buarque 01222-010, São Paulo SP, E-mail: [email protected] 115 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução A doença de Parkinson (DP) foi descrita por James Parkinson em 1817, e é uma enfermidade neurológica crônica degenerativa, incurável e progressiva [1]. É caracterizada por desordem cerebral manifestada devido à perda de neurônios produtores do neurotransmissor dopamina. A dopamina é o mensageiro químico responsável pela coordenação motora. Esta doença apresenta como consequência diversos danos motores, podendo também ocorrer algumas manifestações não motoras, entre elas, comprometimento da memória, depressão, alterações do sono e distúrbios do sistema nervoso autônomo. O seu aparecimento independe de faixa etária, mas é incomum em pessoas com idade inferior a 30 anos. A incidência da doença por sexo é de 3 homens para 2 mulheres [2]. A morbidade é maior na população que possui mais de 65 anos, com prevalência de 1 a 2% no mundo e de 3% no Brasil. É identificada a partir de diversos sintomas clínicos, principalmente rigidez muscular, tremor de repouso, bradicinesia, alteração/instabilidade postural, disfunção olfatória e disfagia [3]. O diagnóstico da doença faz-se baseado na história clínica do paciente e em exames neurológicos. Recomenda-se o eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética e análise do líquido espinhal, para que se tenha a certeza de que o paciente não possui nenhuma outra doença cerebral. Sua etiologia desconhecida sugere também como causas potenciais as infecções virais, envelhecimento prematuro, toxinas ambientais e fatores genéticos [4]. Disfunções na deglutição ocorrem desde os primeiros estágios da doença de Parkinson, mesmo nos casos assintomáticos [5]. O ato da deglutição é importante para a manutenção da vida, e mesmo se tratando de um movimento rápido e automático, seus mecanismos estão entre os mais complexos da neurofisiologia [6]. A disfagia na Doença de Parkinson está relacionada ao aumento da mortalidade e pode colocar uma considerável pressão psicológica e social sobre o indivíduo e sua família [5]. É importante ressaltar que nos pacientes que apresentam DP a dificuldade em realizar os movimentos de deglutição piora quando estão mais cansados, e isso ocorre também porque ao longo do dia o efeito da medicação pode reduzir-se, diminuindo ainda mais a capacidade do paciente em deglutir [5]. O paciente com DP também apresenta alterações na função autonômica que podem causar problemas com a peristalse do trato gastrointestinal, aumentando o tempo de trânsito inclusive, oral e esofageano; ocorre também uma sensação precoce de saciedade, indigestão e constipação intestinal. O uso dos fármacos antico- linérgicos e dopaminérgicos acentua a constipação, podendo causar dilatação e obstrução do cólon. O desconforto epigástrico é agravado pelo tratamento com levodopa que apresenta efeitos colaterais periféricos, relaxando o esfíncter esofagiano inferior [6]. Problemas de constipação intestinal são igualmente frequentes em pacientes parkinsonianos, geralmente causados por fatores como o sedentarismo, excesso de peso corporal, medicamentos de uso contínuo que podem ser constipantes e por fim problemas motores ou neurais do intestino. Ademais, o parkinsoniano perde peso com mais facilidade que os demais indivíduos, pois seu gasto energético é maior devido aos seus movimentos involuntários e a sua rigidez muscular. Por serem inúmeras as dificuldades dos pacientes com Parkinson em se alimentar, a capacidade de adequação da dieta é afetada, aumentando assim, a probabilidade de desnutrição [7]. Desta forma, este estudo teve como principal objetivo identificar as principais dificuldades relacionadas a alimentação de pacientes com Doença de Parkinson, visando à melhoria de seu estado nutricional. Material e métodos Trata-se de um estudo do tipo transversal, com coleta de dados primários, realizado com pacientes parkinsonianos da Associação Brasil Parkinson (ABP), no município de São Paulo/SP, Brasil. Todos os pacientes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A avaliação das principais dificuldades relacionadas a alimentação dos pacientes com Doença de Parkinson foi verificada por meio da aplicação de um questionário constituído por informações como: dificuldades de mastigação/deglutição, perda de paladar e olfato, alterações de peso corporal, modificações na forma e tipo de alimentação. A prática de atividades físicas, dados antropométricos e o uso de medicamentos também foram avaliadas. O questionário foi aplicado durante o período de espera das atividades promovidas na referida associação. As entrevistas foram realizadas durante os meses de março e abril de 2010. Para a avaliação antropométrica, foram aferidos o peso e as circunferências de braço (CB), abdômen (CA) e panturrilha (CP). A avaliação do peso foi realizada com o auxílio de uma balança digital de marca G-Tech, com capacidade de 150 kg e precisão de 100 g e as circunferências por meio de uma fita métrica inelástica de marca Sanny. O peso dos pacientes foi referido quando os mesmos não tiveram condições de serem avaliados por dificuldades de locomoção e ou problemas de equilíbrio decorrentes da doença de Parkinson. 116 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) A circunferência do braço foi avaliada segundo os valores de percentis recomendados pela OPAS/ SABE [8] e posterior classificação por NHANES III [9]. Os dados de circunferência de panturrilha e circunferência abdominal foram avaliados segundo os valores propostos pela OMS em 1995 (10) e WHO em 1997 [11], respectivamente. Resultados e discussão Foram avaliados 46 pacientes, sendo 65,00% (n = 30) do sexo masculino, com idade média de 78 anos e 35,00% (n = 16) do gênero feminino com idade média de 69 anos. O peso médio dos homens foi de 68,75 kg e das mulheres de 59,25 kg. No presente estudo, 53,3% (n = 16) dos pacientes do sexo masculino não relataram alteração de peso após o diagnóstico de Parkinson, 40% (n= 12) dos indivíduos afirmaram ter perdido peso e 6,70% (n = 2) disseram ter aumentado seu peso após a descoberta da doença. Para o grupo das mulheres, 31,25% (n = 5) afirmaram que não houve alterações no peso após a descoberta da doença e 31,25% (n = 5) referiram perda de peso. Sabe-se que a perda de peso dos pacientes com DP está relacionada ao maior gasto energético causado pela rigidez muscular e tremores decorrentes da enfermidade. Esses pacientes apresentam dificuldades de mastigação, deglutição e por consequência reduzem sua ingestão alimentar. Muitos ainda apresentam problemas gastrointestinais causados pela ingestão diária de medicamentos antiparkinsonianos ou pelo avanço da doença, que diminui os movimentos peristálticos e por consequência dificulta a evacuação do paciente, causando desconforto e diminuindo a vontade do paciente em se alimentar. Perda de apetite, redução do prazer ao se alimentar e quadros depressivos são fatores que levam também a redução do consumo alimentar e causam perda de peso [5]. Os dados de circunferência do braço, abdômen e panturrilha dos pacientes podem ser visualizados na Tabela I. Tabela I - Dados de circunferência do abdômen, panturrilha e braço dos pacientes. São Paulo, 2010. Masculino Circunferências N% Abdominal (CA) Sem risco 12 40,00 Risco Alto 12 40,00 Risco Muito Alto 6 20,00 Panturrilha (CP) Risco de Desnutrição 2 6,70 Eutrofia 28 93,30 Feminino N% 1 5 10 6,25 31,25 62,50 16 100,00 Desnutrição Risco Nutricional Eutrofia Sobrepeso Braço (CB) 7 23,40 5 16,60 15 50,00 3 10,00 4 12 - 25,00 75,00 - De acordo com a Organização Mundial de Saúde (1995), a circunferência da panturrilha (CP) é aquela que fornece a medida mais sensível da massa muscular nos idosos [10]. Pôde-se observar na Tabela I que 93,30% (n = 28) dos homens estudados foram classificados como eutróficos em relação à CP, porém, 6,70% (n = 2) apresentaram risco de desnutrição. Todas as mulheres foram categorizadas como eutróficas em relação aos valores de circunferência de panturrilha. Quanto à circunferência do braço, observou-se que 50,00% (n = 15) dos homens e 75,00% (n = 12) das mulheres apresentaram eutrofia. De forma contrária, 23,40% (n = 7) dos homens e 25,00% das mulheres estavam desnutridos em relação a este perímetro. Em relação ao risco de desenvolvimento de doenças crônicas, como a cardiovascular, 20,00% (n = 6) dos idosos e 62,50% (n = 10) das participantes do estudo apresentaram alto risco para estas enfermidades a partir da aferição da medida de CA. Sobre as alterações fisiológicas dos idosos com DP, 59,00% referiram perda e/ou diminuição de olfato e redução do paladar (39,00%) (Tabela II). Estudo realizado por Quagliato et al. [12] verificou que pacientes idosos com Doença de Parkinson, apresentam perda olfativa maior que idosos saudáveis, facilitando o diagnóstico de doença. Estes pacientes também podem apresentar tremor de órgãos fonoarticulatórios, causando dificuldades na formação do bolo alimentar, dificuldades de mastigação, diminuição ou aumento da secreção salivar, e como consequência, tempo aumentado de deglutição e muitas vezes aspiração do conteúdo alimentar por penetração faríngea. Em nosso estudo, apesar dessas dificuldades, 92,00% dos pacientes relataram não fazer restrições alimentares devido à doença de Parkinson. Metade dos indivíduos avaliados (50,00%) reduziu o volume alimentar e 26,00% apresentaram dificuldades de mastigação e por consequência tempo aumentado para a realização das refeições (50,00%). Mais da metade dos pacientes (65,00%) apresentou xerostomia e 22,00% se queixaram de falta de ar após as refeições. A viscosidade e a textura do alimento também são muito importantes na alimentação de pacientes com Parkinson. Os líquidos ralos dificultam a deglutição de pacientes que apresentam controle laríngeo reduzido, pois são deglutidos rapidamente e não mantêm 117 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) sua forma dentro da cavidade oral, podendo escorrer prematuramente para a faringe, penetrando nas vias aéreas ainda abertas. Para evitar esse efeito, deve ser determinada a viscosidade ideal para a deglutição ocorrer de maneira segura, ou seja, na forma de mingau, pudim, mousse, vitaminas, sucos (engrossados com espessantes comerciais) e cremes. Vários agentes podem ser utilizados como espessantes de alimentos. Geralmente são polissacarídeos; gomas, amidos, pectinas e derivados de celulose. Porém, o amido modificado é geralmente o mais utilizado, pois melhora as propriedades de espessamento e facilita uma grande variedade de texturas [6]. Para minimizar o desconforto dos parkinsonianos ao se alimentar pode-se utilizar algumas “manobras”. O posicionamento correto do paciente pode ser de grande ajuda durante as refeições [6]. Manter os pés dos pacientes apoiados, possuir uma mesa com altura adequada e manter o indivíduo junto à mesa com os braços próximos ao corpo e descansados sobre o colo, o tronco mais vertical possível e a cabeça ligeiramente inclinada para frente, utilizar pratos com ventosas para serem fixados a mesa, talheres com cabo grosso, copos grandes de plástico e com alças, são iniciativas que facilitam a alimentação do paciente [13]. No presente estudo, 30,00% dos pacientes referiram ter necessidade de utilizar tais manobras e 17,00% utilizar adaptações, por estarem em estágios avançados da DP com tremores mais intensos. Tabela II - Alterações fisiológicas relacionadas à alimentação dos pacientes após o diagnóstico de Doença de Parkinson. São Paulo, 2010. Alterações fisiológicas Dificuldades de mastigação Redução do volume alimentar Aumento do volume alimentar Perda de apetite Aumento do apetite Aumento do tempo nas refeições Utilização de manobras** Utilização de adaptações Queixas respiratórias*** Xerostomia Perda do olfato Perda do paladar Dieta livre Dieta com restrições Modificação na dieta Alimenta-se sozinho N* 12 23 1 13 7 23 14 8 10 30 27 18 42 4 8 46 % 26,00 50,00 2,00 28,00 15,00 50,00 30,00 17,00 22,00 65,00 59,00 39,00 91,00 9,00 17,00 100,00 *Resposta múltipla; **Utilização de manobras: Inclui posicionamento do paciente e formas de levar o alimento à boca; ***Queixas respiratórias: Se refere a falta de ar após as refeições. Conclusão Conclui-se que os parkinsonianos estudados apresentaram diversas manifestações fisiológicas que interferem em sua alimentação e por consequência na qualidade de vida desses indivíduos. Por essa razão, faz-se necessária a orientação e acompanhamento nutricional, para que seja garantido maior conforto e nutrição adequada destes pacientes. Referências 1. Galhardo MM, Amaral AK, Vieira AC. Caracterização dos distúrbios cognitivos na Doença de Parkinson. CEFAC 2009;11(2):251-7. 2. Martins-Bassetto J, Zeigelboim BS, Jurkiewicz AL, Ribas A, Rosa MR. Reabilitação vestibular em idosos com Parkinson. CEFAC 2007;9(2):269-81. 3. Belo LR, Cunha DA da, Lins O, Amorin CF, Lins SC. Eletromiografia de superfície da musculatura supra-hióidea durante a deglutição de idosos sem doenças neurológicas e idosos com Parkinson. CEFAC 2009;11(2):268-80. 4. Beyer PL, Palarino MY, Michalek D, Busenbark Koller WC. Weight change and body composition in patients with Parkinson‘s disease. J Am Diet Assoc 1995;95(9):979-83. 5. Miller N, Noble E, Jones D, Burn D. Hard to swallow: dysphagia in Parkinson’s disease. Age and Ageing 2006;35:614-8. 6. Silva LBC, Ikeda CM. Cuidado nutricional na disfagia: uma alternativa para maximização do estado nutricional. Rev Bras Nutr Parenter Enteral 2009;24(3). 7. Westergren A, Unosson M, Ohlsson O, Lorefält B, Hallberg L. Eating difficulties, assisted eating and nutritional status in elderly (65 years) patients in hospital rehabilitation. Int J Nurs Stud 2001;39(3):341-51. 8. Lebrão ML, Laurenti, R. Saúde, bem-estar e envelhecimento: o estudo SABE no Município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2005;8(2):127-41. 9. Kuczmarski MF, Kuczmarski RJ, Najjar M. Descriptive anthropometric reference data for older Americans. J Am Diet Assoc 2000;100:59-66. 10. World Health Organization. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva; 1995. 11. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva; 1997. 12. Quagliato LB, Viana MA, Quagliato EMAB, Simis S. Alterações do olfato na doença de Parkinson. Arq Neuropsiq 2007;65(3A):647-52. 13. Pereira SEM, Farhud CC, Marucci MFN. Doença de Parkinson: alimentação. Associação Brasil Parkinson; 2010. 118 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) REVISÃO Fatores de risco e intervenção dietoterápica na síndrome metabólica Risk factors and nutritional intervention in metabolic syndrome Aridsi Mendonça Farache*, Rafaela Liberali, M.Sc.**, Vanessa Fernandes Coutinho, D.Sc.*** *Nutricionista e especialista em Nutrição Clínica - Fundamentos Metabólicos e Nutricionais pela Universidade Gama Filho, **Educadora Física, Professora do Programa de Pós Graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica - Fundamentos Metabólicos e Nutricionais da Universidade Gama Filho, ***Nutricionista, Coordenadora do Programa de Pós Graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica - Fundamentos Metabólicos e Nutricionais da Universidade Gama Filho Resumo O objetivo do estudo foi revisar os fatores de risco e a intervenção dietoterápica na Síndrome metabólica. Foram consultados 50 artigos científicos que abordavam a Síndrome Metabólica. A síndrome metabólica é um transtorno complexo, usualmente relacionado à deposição central de gordura e à resistência à insulina, representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular. Os fatores de risco são: Intolerância à glicose, Hipertensão Arterial, Níveis altos de LDL e baixos de HDL, Aumento dos níveis de triglicérides, Obesidade, Ácido úrico elevado, Microalbuminúri, Fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue; Processos inflamatórios; Resistência à insulina por causas genéticas. As evidências sugerem que uma dieta rica em cereais integrais e vegetais, em detrimento do consumo de cereais refinados, sacarose e frutose, possa exercer um papel protetor para SM. A maioria dos estudos mostrou efeitos benéficos da restrição moderada de sódio da dieta associados ou não a outras modificações nutricionais ou ao aumento da atividade física. Conclui-se que a intervenção dietoterápica faz parte da terapia inicial para o manejo da SM como integrante das alterações de estilo de vida. Palavras-chave: síndrome metabólica, síndrome x, resistência à insulina, doenças cardiovasculares, intervenção dietoterápica. Abstract The objective of this study was to review the risk factors and dietotherapeutic intervention in metabolic syndrome (MS). We found 50 articles that addressed the metabolic syndrome. The metabolic syndrome is a complex disorder commonly associated with central adiposity and insulin resistance, represented by a set of cardiovascular risk factors. The risk factors are: glucose intolerance, hypertension, high levels of LDL and low HDL, increased levels of triglycerides, obesity, fat, high uric acid, microalbuminuria, elimination of protein in the urine, pro-thrombotic factors that promote blood coagulation, inflammatory processes, insulin resistance by genetic causes. The available evidence suggests that eating a diet rich in whole grain cereals and vegetables and low in refined grains, sucrose and fructose contents is beneficial in the prevention of MS. Most studies showed beneficial effects of moderate sodium intake restriction, associated or not to other nutritional modifications or increased physical activity. It is concluded that the intervention dietotherapeutic part of initial therapy for management of MS as part of changes in lifestyle. Key-words: metabolic syndrome, syndrome X, insulin resistance, cardiovascular diseases, dietotherapeutic intervention. Recebido 22 de abril de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Rafaela Liberali, E-mail: [email protected] 119 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução A Síndrome Metabólica (SM) ou Plurimetabólica, chamada anteriormente de Síndrome X, é caracterizada pela associação de fatores de risco para as doenças cardiovasculares (ataques cardíacos e derrames cerebrais), vasculares e diabetes. Ela tem como base a resistência à ação da insulina, o que obriga o pâncreas a produzir mais esse hormônio. SM é uma doença da civilização moderna, associada à obesidade, como resultado da alimentação inadequada e do sedentarismo [1]. Os fatores de risco são: Intolerância à glicose, caracterizada por glicemia em jejum na faixa de 100 a 125, ou por glicemia entre 140 e 200 após administração de glicose; Hipertensão Arterial; Níveis altos de LDL e baixos de HDL; Aumento dos níveis de triglicérides; Obesidade, especialmente obesidade central ou periférica associada à presença de gordura visceral; Ácido úrico elevado; Microalbuminúria, isto é, eliminação de proteína pela urina; Fatores prótrombóticos que favorecem a coagulação do sangue; Processos inflamatórios (a inflamação da camada interna dos vasos sanguíneos favorece a instalação de doenças cardiovasculares); Resistência à insulina por causas genéticas [1,2]. Doenças associadas ao estilo de vida sedentário têm se tornado importante problema de saúde pública mundial, sendo que a redução da atividade física, leva à crescente prevalência de obesidade. A inatividade física tem sido responsabilizada por até 11,7% das mortes nos países desenvolvidos [2] e no Brasil o interesse também se voltou para outros fatores de risco cardiovascular integrantes da SM, tais como a obesidade central [3], dislipidemia e hipertensão arterial [4]. Estudo de base populacional, sobre uma população de alto risco para SM, investigou a hipótese de que a inatividade física associa-se a um conjunto de anormalidades metabólicas que elevam o risco cardiovascular de seus portadores [5]. Ressaltando a importância no estilo de vida, especialmente no que diz respeito a hábitos dietéticos, tem sido fortemente sugerida nesta mesma população. A SM é caracterizada por alterações no metabolismo glicídico, obesidade, hipertensão e dislipidemia [6]. Estas alterações metabólicas interrelacionam-se com diversos eixos endócrinos controlados pelo hipotálamo e pela hipófise. Desta forma é um estado relacionado a importantes modificações nos mecanismos de feedback responsáveis pelo correto funcionamento dos eixos neuroendócrinos [7]. Nesse aspecto, há muito se sabe que mudanças no estilo de vida são ações fundamentais para o sucesso na redução e no controle do excesso de gordura corporal, notadamente quanto ao maior acúmulo de gordura localizado em regiões anatômicas de mais elevada predisposição ao aparecimento e ao desenvolvimento de disfunções associadas, especificamente na região visceral [7,8]. Pesquisas vêm sendo realizadas com o intuito de entender o conjunto dos fatores de risco em indivíduos, com o propósito de estabelecer alvos potenciais de terapia na prevenção ou no tratamento destas doenças e de suas complicações, levando a mudanças expressivas na compreensão dos riscos e da patogênese de uma série de doenças crônicas com inflamação subclínica, entre elas a obesidade, o diabetes e as doenças cardiovasculares aterotrombóticas, que juntas constituem uma crescente causa da morbimortalidade em todo o mundo [9]. Este estudo é uma revisão que levantou dados bibliográficos de artigos originais e de revisão, no total 50 artigos, na base de dados Scielo, no ano de 2008 e 2009. Objetiva abordar os fatores de risco e intervenção dietoterápica na SM já que estes fazem parte da terapia inicial para o manejo da SM como integrante das alterações de estilo de vida. Síndrome metabólica e fatores de risco A SM é estabelecida quando o indivíduo apresenta três ou mais dos seguintes componentes: 1) intolerância à glicose com glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dL; 2) obesidade abdominal ou maior quantidade de gordura visceral com circunferência da cintura maior que 102 cm para homens e maior que 88 cm para mulheres; 3) triacilglicerol maior ou igual a 150 mg/dL; 4) HDL-colesterol menor que 40 mg/dL para homens e menor que 50 mg/dL para mulheres; e 5) terapia anti-hipertensiva vigente ou pressão arterial maior ou igual a 130 x 85 mmHg [10,11]. Já o Internacional Diabetes Federation [12] recomenda que o critério fixo seja obesidade abdominal ou maior quantidade de gordura visceral com circunferência da cintura maior que 94 cm para homens e maior que 80 cm para mulheres e mais dois critérios anteriormente citados, considerando intolerância à glicose valores de glicemia de jejum maior ou igual a 100 mg/dL. O possível elo entre SM e inflamação é a resistência insulínica (RI). Defeitos da ação da insulina nos tecidos-alvo (músculo, fígado e tecido adiposo) levam ao aumento do processo inflamatório crônico de baixa intensidade. Independentemente do agente iniciante, a relação entre RI e processo inflamatório é bidirecional, ou seja, qualquer processo inflamatório crônico induz RI, e esta, por sua vez, acentua o processo inflamatório [13]. Os resultados de vários 120 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) estudos têm confirmado que as doenças crônicas são acompanhadas pelos processos inflamatórios e que a presença de inflamação pode preceder o futuro desenvolvimento destas doenças [13,14,15]. A necessidade de uma abordagem multidisciplinar e de inúmeros medicamentos impõe ao paciente e ao sistema de saúde elevados custos, tanto com prevenção primária como com prevenção secundária e terciária. Apenas com este tipo de abordagem estes pacientes são adequadamente tratados e uma diminuição significativa da mortalidade pode ser alcançada [16]. O maior entrave para o estudo epidemiológico da SM e das suas complicações reside no fato de que a sua definição ainda não é uma unanimidade. Pelo menos dois critérios têm sido adotados, um proposto pelo NCEP-ATP III e outro pela OMS [17,18]. Um hormônio recentemente descoberto, a leptina, parece ser mais um dos componentes das disfunções hormonais da SM. A leptina é um hormônio regulado pelo gen ob e é um importante marcador da quantidade de tecido adiposo. A maioria absoluta dos casos de obesidade em humanos está relacionada a um quadro de hiperleptinemia, o que denota o aumento do conteúdo total de gordura corporal, como também, provavelmente, uma resistência à leptina [19]. Embora seja produzida principalmente pelos adipócitos, sua principal ação é a regulação da saciedade a nível hipotalâmico, além de uma importante função na reprodução humana. Alguns dos efeitos da leptina in vitro incluem atenuação da ação da insulina nos hepatócitos, aumento da oxidação de ácidos graxos e da depleção de triglicérides nos adipócitos e diminuição da ligação da insulina aos adipócitos [20]. O excesso de gordura corporal e as complicações endócrinas e metabólicas associadas são importantes fatores para estudos. A proposição de intervenções mais recentes vem permitindo significativo aprimoramento na qualidade de vida do indivíduo acometido,seja mediante o uso de drogas mais eficientes, seja pela modificação do estilo de vida [21]. Nesse aspecto, há muito se sabe que mudanças no estilo de vida são ações fundamentais para o sucesso na redução e no controle do excesso de gordura corporal, notadamente quanto ao maior acúmulo de gordura localizado em regiões anatômicas de mais elevada predisposição ao aparecimento e ao desenvolvimento de disfunções associadas, especificamente na região visceral [21-23]. Tendo em vista a efetiva participação da quantidade excessiva de gordura visceral no desequilíbrio metabólico, diversas disfunções metabólicas relacionam-se com seu advento, aumentando os índices de morbimortalidade decorrentes da doença aterosclerótica e suas consequências, como a doença arterial coronariana. Ao especificá-las pode-se citar as dislipidemias, a resistência à insulina, a hiperglicemia, a hipertensão arterial, os estados pró-inflamatórios e pró-trombóticos, além de disfunções no eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal. Essas anomalias apresentam-se como parâmetros relacionados com um agrupamento de fatores de risco conhecidos como síndrome metabólica ou síndrome X [24]. A semelhança notável dos fatores de risco para as doenças crônicas com inflamação subclínica estimulou investigações que elucidassem uma patofisiologia comum para tais condições. Dessa forma, pesquisas vêm sendo realizadas com o intuito de entender o conjunto dos fatores de risco em indivíduos, com o propósito de estabelecer alvos potenciais de terapia na prevenção ou no tratamento destas doenças e de suas complicações [25]. Síndrome metabólica e intervenção dietoterápica A intervenção dietoterápica faz parte da terapia inicial para o manejo da SM como integrante das alterações de estilo de vida. Alguns estudos têm analisado o papel de fatores dietéticos relacionados à SM considerando-a como uma entidade clínica independente. Em estudos transversais realizados em grupos selecionados de indivíduos, foi demonstrado que o consumo de diferentes tipos de gordura e de grãos integrais foi associado à SM [26]. É possível que esta associação de SM com os grãos integrais seja devida à presença de fibras. Um estudo recente realizado em pacientes brasileiros com DM tipo 2 demonstrou que o consumo de alimentos ricos em fibras solúveis, representados pelos grãos integrais e frutas, foi um fator de proteção para a presença da SM [27]. A importância da ingestão de grãos integrais como protetores para a SM foi confirmada em alguns estudos de coorte. Em indivíduos idosos, a ingestão diária de mais do que três porções de alimentos ricos em grãos integrais foi associada à menor frequência da SM e a um menor risco de mortalidade por doença cardiovascular [28]. O tratamento da SM tem como objetivo melhorar a resistência à ação da insulina. Neste sentido, a perda de peso representa a base para o tratamento, pois promove melhora da sensibilidade à insulina reduzindo os riscos para complicações cardiovasculares [29]. A maioria das sociedades internacionais e nacionais não tem ainda diretrizes específicas para a SM como uma entidade clínica independente e as recomendações são em geral centradas no manejo dos fatores de risco cardiovasculares. Como exemplo, as recentes publicações conjunta da American Heart Association (AHA) e da American Diabetes Association (ADA) [30] revisam aspectos de prevenção primária 121 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) de doenças cardiovasculares em pacientes com DM, onde estão incluídas orientações de dieta. As diretrizes dietoterápicas apresentadas não diferem de forma apreciável daquelas já publicadas por essas e outras entidades onde existe referência específica à SM. Segundo a AHA [30], o enfoque principal para pacientes portadores de SM é o controle dos fatores de risco cardiovascular individuais, que pode ser realizado através de modificações no estilo de vida, incluindo a intervenção dietoterápica. É recomendado um consumo calórico balanceado, que associado à atividade física, permita atingir e/ou manter o peso ideal. Além disto, evitar uma dieta aterogênica, através da redução da ingestão de gordura saturada (< 7% do valor energético total), de ácidos graxos do tipo trans (< 1% do valor energético total) e de colesterol (< 300 mg/dia), o que pode contribuir de forma efetiva na redução de risco para doença cardiovascular. O aumento do consumo de frutas, vegetais, grãos integrais e peixe é também recomendado [31]. O National Cholesterol Education Program — Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) [32] fundamenta suas recomendações dietoterápicas em relação à SM no controle dos níveis de LDL colesterol com o objetivo de redução do risco de doença cardiovascular. Em relação ao valor energético total, recomenda-se consumo de 50-60% de carboidratos, 15% de proteínas e 25-35% de gorduras. A ingestão diária de gordura saturada e de colesterol total deve ser menor do que 7% e do que 200 mg, respectivamente. No NCEP-ATP III, é feita uma recomendação específica para o consumo de fibras do tipo solúvel: 10-25 g/dia. A ADA ainda não apresenta diretriz nutricional específica para SM. No entanto, uma vez que gorduras saturadas elevam os níveis de colesterol e potencializam a hipercolesterolemia, é recomendado reduzir seu conteúdo dietético a menos do que 7% do valor energético total e o consumo de colesterol a menos do que 200 mg/dia. A ingestão de gorduras totais não deve exceder 30% valor energético total. Em relação aos carboidratos, a ADA recomenda diferenciá-los quanto à qualidade, isto é, quanto ao índice glicêmico, e não apenas à quantidade total ingerida. Porém, enfatiza que são necessários mais estudos antes de adotar o critério de índice glicêmico como uma diretriz. A ADA também recomenda o consumo de alimentos ricos em fibras alimentares e com baixo IG (14 g de fibras totais /1000 kcal/ dia) [33]. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em recente consenso, considera as modificações no estilo de vida como redução de peso, dieta saudável, exercício regular e cessação do fumo como sendo as principais orientações terapêuticas no tratamento da SM. Não existem recomendações dietoterápicas específicas, po- rém a dieta mediterrânea é citada como possivelmente associada a uma maior perda de peso [34]. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) já apresenta uma diretriz definida para o tratamento nãomedicamentoso da SM. O plano alimentar recomendado aos pacientes portadores da SM consiste em fornecer um valor energético total compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corporal desejável [34,35]. Além de sugerir que o consumo diário de carboidratos, proteínas e gordura total deve ser de 50-60%, 15% e 25-35% do valor energético total, respectivamente, a ingestão de gordura saturada deve ser limitada a menos do que 10%, a de gordura monoinsaturada, até 20% e de gordura poliinsaturada, até 10%. O consumo de colesterol deve ser menor do que 300 mg/dia, e para pacientes com valores de LDL-colesterol acima de 100 mg/dl, é sugerido um consumo menor do que 200 mg/dia. É recomendado o consumo de 20-30 g/dia de fibras totais sob a forma de grãos integrais, frutas, vegetais e leguminosas [35]. Fatores dietéticos Obesidade e dieta A obesidade, particularmente a de distribuição abdominal, associa-se a um maior risco cardiovascular decorrente da maior incidência de DM, hipertensão arterial, dislipidemia e da própria SM, além de um maior risco de mortalidade em geral [36]. Vários tipos de intervenção dietoterápica fazem parte do tratamento não farmacológico proposto para obesidade. Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, dietas hipocalóricas que variam entre 800–1500 kcal/ dia reduzem aproximadamente 8% do peso corporal após um período de seis meses de tratamento dietético. Uma recente meta-análise demonstrou que no período de um ano uma dieta com baixo conteúdo de gordura, além de promover melhores efeitos no perfil lipídico, foi mais eficaz na redução de peso do que as dietas com baixo teor de carboidratos [37]. As dietas muito restritas em calorias, cerca de < 800 kcal/dia, não são recomendadas para uma perda de peso em longo prazo. A restrição energética adotada implica em inadequações nutricionais, além de resultar em menor redução de peso quando comparada à dieta hipocalórica tradicional. Como visto, as abordagens dietéticas podem variar na prescrição do valor energético total e dos macronutrientes. Entretanto, a diminuição no consumo energético diário é o determinante mais importante para uma perda efetiva de peso. Deve ser lembrado que a associação da dieta com a atividade física aumenta a perda de peso e a diminuição da gordura abdominal [38]. 122 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Pressão arterial e dieta Entre os fatores ambientais que estão relacionados aos níveis pressóricos, a dieta parece exercer um importante papel tanto em relação à prevenção quanto ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica [39]. Em pacientes hipertensos, o seguimento de uma dieta saudável baseada nos princípios da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), rica em frutas, vegetais, produtos lácteos pobres em gorduras e associada a um consumo restrito de sódio (< 5,8 g NaCl/dia) , reduz a pressão arterial [40]. O consumo dos alimentos acima descritos, além da restrição de sal, parece ser particularmente importante na redução da pressão arterial. Em 810 indivíduos pré-hipertensos (pressão arterial sistólica de 120–139 mmHg e/ou diastólica de 80–89 mmHg) ou hipertensos em estágio 1 (pressão arterial sistólica 140–159 mmHg e/ou pressão arterial diastólica 90–99 mmHg), sem uso de anti-hipertensivos, a dieta DASH, quando comparada com uma dieta apenas com redução de sal, ambas acompanhadas de modificações no estilo de vida, promoveu após 18 meses uma redução adicional significativa da pressão arterial de cerca de 1,0 mmHg na pressão arterial sistólica e de 0,4 mmHg na pressão arterial diastólica [41]. Hipertrigliceridemia, HDL baixo e dieta A redução dos níveis dos triglicerídeos pode ser alcançada através da redução do consumo de carboidratos de rápida absorção. Também o consumo de ácidos graxos ômega-3 derivados de peixes de água salgada foi capaz de reduzir a hipertrigliceridemia [42]. A dieta mediterrânea, caracterizada por ser rica em cereais integrais, frutas, vegetais e com elevada proporção de gordura monoinsaturada em relação às saturadas, melhora o perfil lipídico de pacientes com risco cardiovascular elevado. Nesses indivíduos, o seguimento desse tipo de dieta durante um ano reduziu de forma significativa os níveis dos triglicerídeos e aumentou os de HDL-colesterol [43]. Além disto, aliado às intervenções dietoterápicas específicas, o consumo moderado de álcool, assim como o aumento da atividade física, deve fazer parte do manejo não farmacológico para a redução dos níveis dos triglicerídeos e aumento do HDL-colesterol [44]. Hiperglicemia e dieta A hiperglicemia é definida como glicose de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou DM tipo 2. A importância dos valores de glicose sérica como fator de risco cardiovascular independente é evidenciada já em indivíduos sem DM. Em um estudo populacional com 10.232 indivíduos acompanhados por três anos, foi demonstrado que as concentrações de hemoglobina A1C associaram-se positivamente com a mortalidade por doença cardiovascular e mortalidade total [45]. Dietas que levem em consideração o índice glicêmico (IG) dos alimentos estão entre as propostas atuais para manejo da hiperglicemia, em especial para pacientes com DM. O IG quantifica a resposta glicêmica após ingestão de um alimento comparativamente a um alimento padrão (pão branco ou glicose), cujo IG é considerado como igual a 100. O valor do IG é influenciado pela quantidade e a qualidade do carboidrato do alimento [46]. O consumo de alimentos com elevado IG poderia levar a uma exaustão progressiva das células pancreáticas, levando à hiperglicemia. Uma dieta com alimentos com baixa carga glicêmica (produto do IG de um alimento e o total de carboidratos deste alimento), associada ao elevado consumo de fibras, particularmente dos cereais integrais, é capaz de reduzir o risco de desenvolvimento de DM [47]. A importância das fibras sobre o metabolismo da glicose também foi demonstrada em um ensaio clínico controlado realizado em pacientes com DM tipo 2. O elevado consumo de fibras, particularmente as fibras solúveis, teve efeitos benéficos no metabolismo da glicose e dos lipídios [48]. Síndrome metabólica e dieta A intervenção dietoterápica faz parte da terapia inicial para o manejo da SM como integrante das alterações de estilo de vida. Alguns estudos têm analisado o papel de fatores dietéticos relacionados à SM considerando-a como uma entidade clínica independente. Em estudos transversais realizados em grupos selecionados de indivíduos, foi demonstrado que o consumo de diferentes tipos de gordura e de grãos integrais foi associado à SM. No Brasil, um estudo realizado na população nipo-brasileira demonstrou que o consumo de gordura total aumentou, enquanto que o consumo do ácido graxo poliinsaturado linoleico reduziu a chance para a presença da SM [49]. Em outro estdo realizado na população iraniana, o consumo de grãos integrais foi negativamente associado com a presença de hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e SM. É possível que esta associação de SM com os grãos integrais seja devida à presença de fibras. Um estudo recente realizado em pacientes brasileiros com DM tipo 2 demonstrou que o consumo de alimentos ricos em fibras solúveis, representados pelos grãos integrais e frutas, foi um fator de proteção para a presença da SM [50]. 123 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Conclusão Diante da atual epidemia mundial da síndrome metabólica e do reconhecido impacto da distribuição central de gordura para a morbidade e mortalidade das populações, especialmente em decorrência de eventos cardiovasculares, é altamente desejável aos profissionais de saúde o entendimento do papel da gordura visceral na fisiopatologia da síndrome metabólica, bem como o acesso a métodos práticos, inócuos, eficazes e de baixo custo para identificação de indivíduos com adiposidade intra-abdominal e de alto risco cardiovascular. Estas atitudes poderão representar importantes passos para que, em indivíduos de alto risco para a síndrome metabólica, estabeleça-se seu diagnóstico precoce e intervenha-se precocemente, minimizando o impacto sobre a mortalidade decorrente de suas complicações. 11. 12. 13. 14. 15. Referências 16. 1. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Rio de Janeiro. Acesso on line: 20/03/2009. 2. Murray CJ, Lopez AD. Global burden of disease. Cambridge: Harvard University Press; 1996. 3. Ferreira SRG, Lerário DDG, Gimeno SGA, Sanudo A, Franco LJ. Obesity and central adiposity in Japanese immigrants: role of the Western dietary pattern. J Epidemiol 2002;12(6):431-8. 4. Ferreira SRG, Iunes M, Franco LJ, Iochida LC, Hirai AT, Vivolo MA. Disturbances of glucose and lipid metabolism in first and second generation JapaneseBrazilians. Diabetes Res Clin Pract 1996;34(suppl): S59-S63. 5. Pate RR, Prat M, Blair SN, Haskel WL, Macera CA, Bouchard C et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7.  6. Godoy Matos AF, Moreira RO, Guedes EP. Aspectos neuroendócrinos da síndrome metabólica Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47(4). 7. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Paaarikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle intervention among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 8. Park HS, Lee K. Greater beneficial effects of visceral fat reduction compared with subcutaneous fat reduction on parameters of the metabolic syndrome: a study of weight reduction programmes in subjects with visceral and subcutaneous obesity. Diabet Med 2005;22:266-72. 9. Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may underlie the metabolic syndrome. Rev Paul Med 2001;119(3):122-7. 10. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. (adult treatment panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-421. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI). Scientific statement. Circulation 2005;112:2735-52. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome; 2005. Dandona P, Chaudhuri A, Ghanim H, Mohanty P. Proinflammatory effects of glucose and anti-inflammatory effects of insulin: relevance to cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2007;99(Suppl):15B-26 . Festa A, D’agostino R, Howard G, Mykkanen L, Tracy RP, Haffner SM. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome. The insulin resistance atherosclerosis study (IRAS). Circulation 2000;102:42-7. Darvall KAL, Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW, Adam DJ. Obesity and thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:223-33. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GWV, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. part i: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53. Chehab FF, Lim ME, Lu R. Correction of the sterility defect in hoozygous obese females mice by treatment with the human recombinant leptin. Nat Genet 1996;12:318-20. Zimmet P, Boyko EJ, Collier GR, de Courten M. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, leptin resistance, and other players. Ann NY Acad Sci 1999;18/892:25-44. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Paaarikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle intervention among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-6 Park HS, Lee K. Greater beneficial effects of visceral fat reduction compared with subcutaneous fat reduction on parameters of the metabolic syndrome: a study of weight reduction programmes in subjects with visceral and subcutaneous obesity. Diabet Med 2005;22:266-72. 124 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 24. Bergman RN, Van Citters GW, Mittelman SD, Dea MK, Hamilton-Wessler M, Kim SP, et al. Central role of the adipocyte in the metabolic syndrome. J Investig Med 2001;49:119-26. 25. Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may underlie the metabolic syndrome. Rev Paul Med. 2001;119(3):122-7. 26. Maki KC. Dietary factors in the prevention of diabetes mellitus and coronary artery disease associated with the metabolic syndrome. Am J Cardiol 2004;93(suppl):12C-7. 27. Steemburgo T, Dall’Alba V, Almeida JC, Silva FM, Zelmanovitz T, Gross JL et al. Intake of fibers from fruits and whole grains has a protective role for the presence of metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes. The Endocrine Society’s 88th Annual Meeting (ENDO 2006); Boston, Massachusetts; 2006. 28. Sahyoun NR, Jacques PF, Zhang XL, Juan W, Mckeown MN. Whole-grain intake is inversely associated with the metabolic syndrome and mortality in older adults. Am J Clin Nutr 2006;83:124-31. 29. Tuomiletho J. Cardiovascular risk: Prevention and treatment of the metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract 2005;682S:S28-S35.  30. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel R, et al. Primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:162-72. 31. American Heart Association. Diet and lifestyle recommendations Revision 2006. A Scientific Statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:1-15. 32. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Detection. Evaluation. Treatment. Adopting healthful lifestyle habits to lower LDL Cholesterol and reduce CHD Risk. In Adults (Adult Treatment Panel III); 2005. 33. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and intervention for diabetes 2006. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:2140-57. 34. Bielsalski HK. Diabetes preventive components in the Mediterranean diet. Review. Eur J Clin Nutr 2004;43(suppl1):126-30. 35. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de diagnóstico e tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol 2005;84(supl 1):1-27. 36. Bigaard J, Tjonneland A, Thomsen BL, Overvad K, Heitmann BL, Sorensen TIA. Wait circumference, BMI, smoking, and mortality in middle-aged men and women. Obes Res 2003;11:895-903. 37. Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, PiSunyer X, et al. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease. A statement for professionals from the American Heart Association council nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation 2004;110:2952-67. 38. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS, Brehn BJ. Effects of low-carbohydrate vs. low fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:285-93. 39. Clinical Guidelines on the identification, evaluation, and the treatment of overweight and obesity adults — The Evidence Report. Obes Res 1998;6:51S-209S. 40. American Heart Association. Diet and lifestyle recommendations Revision 2006. A Scientific Statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:1-15. 41. Apple LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure: DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997;336:1117-24. 42. Sacks FM, Volmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. 43. Elmer PJ, Obarzanek E, Volmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95. 44. Ludwig DS. The glycemic index: physiological mechanisms relating to obesity, diabetes, and cardiovascular disease. JAMA 2002;287:2414-23. 45. Carmena R, Grundy SM. Management of hypertriglyceridemic patients: dietary management of hypertriglyceridemic. Am J Cardiol 1991;68:35A-7. 46. Estruch R, Martinez-Gonzalez MAM, Corella D, Salas-Salvadó J, Rutz-Gutiérrez VR, Covas MI et al. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors. A Randomized Trial. Ann Intern Med 2006;145:1-11. 47. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch, Day N. Association of hemoglobin A1C with cardiovascular disease and mortality in adults: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;141:413-20. 48. Foster-Powell K, Holt SH. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr 2002;76(1):5-56. 49. Willett W, Manson J, Liu S. Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2002;76(suppl):274S-80. 50. Schulze MB, Liu S, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Glycemic index, glycemic load, and dietary fiber intake and incidence of type 2 diabetes in younger and middle-aged women. Am J Clin Nutr 2004;80:348-56. 125 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Normas de publicação Nutrição Brasil A revista Nutrição Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Nutrição. Os artigos publicados em Nutrição Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Nutrição Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponivel, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf). Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. Artigos originais, Revisões e Estudo de casos podem ser submetidos, em português, inglês, ou espanhol, a critério dos autores. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: No máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: No máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 ref. bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Nutrição, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos que representan dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. Preparação do original 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 126 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 2. Página de apresentação 6. Referências A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodo-logia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986. Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme. br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin E-mail: [email protected] 127 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) CALENDÁRIO DE EVENTOS 2011 MAIO JULHO SETEMBRO 12 a 14 de maio 3 a 7 de julho 12 a 16 de setembro 6º CPNutri – Congresso Paulista de Nutrição Nutrição: Saúde, prazer e emoção Informações: apanutri.com.br XVII Encontro Nacional de Analistas de Alimentos (ENAAL) III Congresso Latino Americano de Analistas de Alimentos Cuiabá, MT Informações: www.enaal2011.com.br EASD Annual Meeting 2011 Lisboa, Portugal Informações: www.easd2011-lisbon.org 25 a 28 de maio XIV Congresso Brasileiro de Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica Centro de Convenções Frei Caneca, São Paulo, SP Informações: www.abeso.org.br/congresso JUNHO 1 a 5 de junho 8th Metabolic Syndrome, Type II Diabetes and Atherosclerosis Congress (MSDA) Marrakech, Marrocos Informações: www.msdacongress.com 3 a 6 de junho 14º Encontro Brasileiro de tireóide Florianópolis, SC Informações: www.ebt2010.com.br 20 a 23 de junho 11º Congresso Nacional SBAN Nutrição baseada em evidência Fortaleza, CE Informações: www.sban.org.br/congresso2011 24 a 28 de junho 71st Scientific Sessions - ADA San Diego, Califórnia Informações: http://professional.diabetes.org/ 16 de setembro XI International Congress on Obesity Estocolmo, Suécia Informações: www.ico2010.org 66º Congresso Brasileiro de cardiologia 14º Forum de Nutrição em cardiologia Porto Alegre, RS Informações: www.cardiol.br AGOSTO OUTUBRO 11 a 15 de julho 4 a 6 de agosto XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose Florianópolis, SC 20 a 21 de agosto II Fórum Associação Paulista de Nutrição (APAN) Centro Universitário São Camilo, São Paulo Informações: www.apanutri.com.br 25 a 27 de agosto IV Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia IX Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia São Paulo, SP Informações: (11) 3361-3056, [email protected] 15 a 17 de outubro 14º Congresso Brasileiro de Nutrologia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/congresso 19 a 22 de outubro XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Diabetes Brasília, DF Informações: www.diabetes2011.com.br NOVEMBRO 9 a 12 de novembro XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica III Congresso Panamericano para Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Gramado, RS Informações: www.sbcbm2011.com.br Índice Volume 10 número 3 – maio/junho de 2011 EDITORIAL Variações do cálcio, Jean-Louis Peytavin ....................................................................................................131 ARTIGOS ORIGINAIS Efeito do tegumento na qualidade protéica do feijão, Maria Sônia Lopes Duarte, Eliana Carla Gomes de Souza, Lisiane Lopes da Conceição ..............................132 Controle de qualidade de alimentos minimamente processados, Tamiris de Carvalho Marcelino, Vanessa Vasconcelos Fonseca .....................................................................139 Alimentação complementar de crianças de seis a doze meses de idade atendidas em instituição pública de saúde, Camila de Castro Lopes, Maria Lúcia Teixeira Polônio .......................................................................................................................143 Análise do comportamento alimentar de funcionários no ambiente escolar segundo a teoria dos Estágios de Mudança, Maria do Carmo Fontes de Oliveira, Sandra Tavares da Silva, Cássia Olívia Machado Campos, Cristhina Martins Lopes, Paulo Cecon, Neuza Silva ............................................................................................................................150 Avaliação da prevalência e fatores associados à anemia entre os pré-escolares de Viçosa/MG, Mariana Campos Martins, Naiara Sperandio, Mauro Fisberg, Regina Mara Fisberg, Sylvia do Carmo Castro Franceschini, Silvia Eloiza Priore .........................................158 Identificação de pontos críticos de controle no banco de leite humano da Santa Casa de Misericórdia em São Carlos/SP, Jacqueline Queiroz da Silveira, Cíntia Alessandra Matiucci Pereira ..............................................................................................................161 Avaliação do desperdício de alimentos via índice de resto ingestão: o caso de uma unidade produtora de refeições em Belo Horizonte/MG, Ariene Silva do Carmo, Rita de Cássia Ribeiro ............................................................................................169 Massa de empada sem glúten e sem leite, enriquecida com biomassa de banana verde, Andréia Rocha Dias, Angélica Reis Vieira, Anna Gabriella Ferreira Cunha, Shila Minari Hargreaves, Susan Gleica S. Santos, Raquel B. A. Botelho, Renata Puppin Zandonadi........................................................................................175 RELATO DE CASO Intervenção nutricional em paciente com HIV e tuberculose, Caroline Costacurta, Ana Carolina Pio da Silva, Jaqueline Schaurich dos Santos .........................................179 REVISÃO Importância da alimentação no câncer de próstata, Andreia Oliveira Marques da Silva, Raimunda Nonata dos Santos Lima, Rafaela Liberali, Vanessa Fernandes Coutinho .............................................................................................182 NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................................................................ 188 EVENTOS ................................................................................................................................................. 190 130 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Editor científico Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefina Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) a a Prof . Dr . Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa Ms. Ana Cristina Miguez Teixeira (PUC – PR) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) Atlântica Editora e Shalon Representações Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editor assistente Guillermina Arias [email protected] Atendimento (11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: [email protected] Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Administração e vendas Antonio Carlos Mello [email protected] Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Enfermagem Brasil, Neurociências, e Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. 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Mas, sobretudo, mostrou que um aporte de até 1.200 mg/dia não traz vantagens no que se refere à doença. Ao contrário, poderia aumentar a taxa de fraturas devidas á osteoporose e de acidentes cardiovasculares, cada vez mais relacionados ao consumo excessivo de cálcio. A osteoporose é uma das grandes doenças atuais com enorme progressão esperada nas próximas décadas. Nos países desenvolvidos estima-se que a osteoporose atingirá uma mulher sobre três e um homem sobre dez, e é responsável de dezenas de milhares de óbitos, todos os anos, geralmente por complicações de fraturas. A prevenção da osteoporose é bem conhecida e associa: exposição ao sol, aporte em vitamina D, atividade física, diminuição do consumo de álcool e do fumo. Mas, curiosamente, não se insiste sobre um fator essencial que é o consumo excessivo de sal. O sal tem efeito calciúrico e osteoporótico bem conhecido, e já foi comprovado que a diminuição de consumo de sal aumenta significativamente a taxa de cálcio no organismo. Um estudo australiano, por exemplo, mostrou que a diminuição de metade do sal alimentar em um grupo de mulheres equivale um consumo de 891 mg de cálcio/dia. Enfim, o capital ósseo se constitui principalmente na fase da adolescência, e a prevenção das doenças cardiovasculares e da osteoporose deve começar neste período da vida, especialmente em mulheres. A proteção do capital ósseo é mais uma razão, ainda pouca preconizada, de diminuir o consumo de sal, já na infância e na adolescência. 132 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Efeito do tegumento na qualidade protéica do feijão Effect of tegument on the common bean protein quality Maria Sônia Lopes Duarte*, Eliana Carla Gomes de Souza**, Lisiane Lopes da Conceição*** *Nutricionista, Docente do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa - UFV, **Nutricionista, Docente das Faculdades Sudamérica e Faculdade Vértice, ***Mestranda em Microbiologia pela UFV Resumo Com o objetivo de avaliar o efeito do tegumento na qualidade protéica do feijão e da caseína, procedeu-se a três etapas de ensaios biológicos com ratos, onde foram avaliados o Net Protein Retention (NPR), o Net Protein Utilization (NPU) e a digestibilidade. Na primeira etapa, foram estudados o efeito da retirada da casca dos feijões preto e carioquinha. Os resultados revelaram um aumento dos valores de NPU, NPR e digestibilidade somente para o feijão-preto, indicando que a retirada da casca do feijão proporciona uma eliminação de pigmentos e albuminas. Na retirada da casca do feijão carioquinha, estes efeitos anulam-se, já que este contém menor teor de pigmentos que o feijão-preto. Com a adição de casca de feijão-preto integral, na segunda etapa, notou-se uma redução no desempenho nutricional do mesmo. A terceira etapa constou da adição de casca de feijão-preto às dietas de caseína, nas proporções de 11,21; 22,42 e 44,84%, representando 1, 2 e 4 vezes o teor do tegumento no feijão. Pôde-se observar que a cada aumento no teor de casca nas dietas de caseína, houve uma redução na qualidade protéica da caseína. Palavras-chave: tegumento, feijão, qualidade protéica. Abstract The effect of the tegument on the common bean protein and on the casein quality was assessed by a three stage biological experiment on rats for Net Protein Retention (NPR), Net Protein Utilization (NPU) and digestibility. For the first stage, the teguments of the black and Carioquinha common beans were removed. The NPU, NPR and digestibility increased for the black bean but remained unaltered for the Carioquinha. Considering that the latter has a lower pigment content than the former, the results seem to indicate that the removal of the tegument eliminated pigments and albumin proteins. The addition of black bean tegument to the diet in the second stage resulted in a decrease of the diet nutritional value. The third stage consisted of the addition of black bean skin to casein diets at rates of 11.21%, 22.42% and 44.84%, representing 1, 2 and 4 times the tegument content of whole common beans. The casein protein quality was reduced with each increase in the skin content in the casein diets. Key-words: tegument, bean, protein quality. Recebido 8 de novembro de 2009; aceito 15 de dezembro de 2010. Endereço para correspondência: Maria Sônia Lopes Duarte, Universidade federal de Viçosa, Departamento de Nutrição e Saúde, Campus Universitário Av. P.H. Rolfs s/n Universidade Federal de Viçosa 36571-000 Viçosa MG, E-mail: msonia. [email protected] 133 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Introdução As sementes de leguminosas são amplamente consumidas em todo o mundo e dependendo das condições climáticas de cada área, certos tipos tornaram-se predominantes em relação a outros. A qualidade nutricional das proteínas das leguminosas é influenciada pelo gênero, espécie, variedade botânica, concentração de fatores antinutricionais, tempo de estocagem, tratamento térmico e, em geral, é inferior àquela da proteína de origem animal [1,2]. No entanto, o alto custo da proteína animal faz com que as proteínas vegetais sejam o principal componente da dieta de diversas populações [3]. Na América Latina, o feijão (Phaseolus vulgaris) é a leguminosa mais consumida, fornecendo quantidades significativas de proteínas, calorias e outros nutrientes para as dietas de populações onde geralmente predominam a desnutrição em graus variáveis [4]. Atualmente o consumo de feijão é de 16 kg/hab/ano, seguindo uma tendência de redução no seu consumo desde a década de 90 [5,6]. Na dieta, o feijão além de aumentar a quantidade de proteínas também contribui para melhorar sua qualidade, quando a fonte protéica da dieta é constituída de leguminosas e cereais. Isto porque enquanto as leguminosas apresentam deficiência em aminoácidos sulfurados, os cereais apresentam deficiência em lisina [7]. Contudo, a presença de fatores antinutricionais protéicos e não protéicos e aminoácidos limitantes reduzem a qualidade protéica do feijão. Dos fatores antinutricionais protéicos, os que têm sido mais pesquisados são os inibidores de tripsina e lectinas e entre os fatores não protéicos, os que têm recebido atenção considerável são os compostos fenólicos [8,9]. Compostos fenólicos podem interagir com as proteínas do feijão, decrescendo a sua digestibilidade e utilização. Os polifenóis se encontram nas plantas como metabólitos secundários, raramente ativos. Sua habilidade de formar compostos complexos e de precipitar as proteínas fazem com que sejam importantes sob o ponto de vista nutricional [10,11]. Em alimentos, os compostos fenólicos podem ocorrer em muitas formas, de pequenos ácidos fenólicos monoméricos a grandes polifenóis polimerizados (taninos) [12]. Segundo Coelho e Lajolo [13], a intensidade das ligações entre taninos e proteínas depende de vários fatores como: pH, álcool, sais, tipo (grau de polimerização) de taninos e proteína envolvidos. Esta interação pode ocorrer tanto com as proteínas do alimento como com as enzimas do trato gastrointestinal. As características e o efeito das ligações entre proteína e polifenóis dependem do tipo de interação, covalente ou não covalente. Ligações não covalentes podem ocorrer em pH ácido, ou neutro e são reversíveis. Os polifenóis que podem sofrer estas ligações são principalmente os polifenóis poliméricos ou taninos, embora polifenóis monoméricos ou não taninos, também possam se ligar não covalentemente às proteínas. Como consequência, o valor nutricional é diminuído e a estrutura tridimensional das proteínas é modificada, alterando suas propriedades funcionais. As interações covalentes entre polifenóis e proteínas, juntamente com uma série de transformações enzimáticas, contribuem para o fenômeno de escurecimento. Estas interações são irreversíveis e, caso aminoácidos essenciais estejam envolvidos nas ligações com polifenóis, haverá decréscimo do valor nutricional do alimento [14]. Villanueva e Larralde [15] acrescentam que os complexos entre proteína e taninos podem modificar a estrutura do epitélio intestinal, levando a uma inibição irreversível ao transporte de alguns nutrientes. Castellanos et al. [16], estudando seis variedades de feijão cultivados em cinco locais diferentes, verificaram que o conteúdo de taninos difere de acordo com a variedade e o local de plantio e situa-se entre 0 a 2%. Deshpande et al. [17] verificaram que os feijões vermelhos apresentam um teor médio de taninos de 128,75 mg de equivalentes de catequina/100 g de amostra, sendo esse valor reduzido em 79% com a retirada da casca. Fukuda et al. [18] também estudando o teor de taninos, encontraram uma concentração de taninos igual a 7,4 e 4,1 mg/g para feijão preto cru e cozido; 9,7 e 4,5 mg/g para feijão vermelho cru e cozido; 3,5 e 2,1 mg/g para feijão branco cru e cozido, respectivamente. Já Dias et al. [19] encontraram que a média de taninos no feijão foi de 20,04%, sendo que o teor de taninos solúveis variou de 8 a 27% , de taninos insolúveis foi de 1,5 a 5,4% e de taninos totais de 10,7 a 30,9%. De acordo com Bressani e Elias [20], os feijões brancos são de melhor digestibilidade que os de cor escura. Aw e Swanson [21] verificaram que deixar o feijão preto de molho na água antes da cocção resultou em um aumento na quantidade de taninos retido no feijão, redução na digestibilidade e t-PER. Porém, para o feijão branco a maceração não tem efeito significativo na digestibilidade e t-PER. Esses resultados foram atribuídos a ausência de taninos no feijão branco. Os taninos difundem para o cotilédone e reagem com proteínas do feijão durante o processo de aquecimento levando a uma digestibilidade reduzida. Cerca de 60, 67 e 37% dos polifenóis totais de feijões crus permanecem nos grãos de feijões preto, branco e vermelho, respectivamente, após o cozimento [22]. Devido à localização preferencial dos taninos na casca do grão, a remoção física pelo descascamento ou moagem com posterior separação das 134 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) cascas pode diminuir o conteúdo de taninos nos grãos e aumentar a qualidade nutricional. O descascamento elimina de 68 a 95% dos taninos em feijões comuns [17]. De acordo com Bressani [23], as principais características de taninos em leguminosas podem ser resumidas como: taninos estão presentes principalmente no revestimento da semente; o descascamento reduz os taninos significativamente, em até mais de 75%, para a maioria das leguminosas; o descascamento aumenta a digestibilidade da proteína e a qualidade protéica; a embebição em água reduz o conteúdo de taninos, especialmente em pH alcalino; o cozimento em água altera a distribuição dos taninos dentro do grão, com grandes quantidades no caldo de cozimento; a germinação reduz o conteúdo de taninos; os taninos inibem um número de enzimas, reduzindo a digestibilidade protéica e a de outros nutrientes; o consumo de taninos reduz a ingestão de alimentos; taninos podem interferir com a utilização de nutrientes e são mortais para ratos se ingeridos em altas concentrações e seu conteúdo nas leguminosas é geneticamente dependente. O presente trabalho teve como objetivos avaliar o efeito do tegumento na qualidade protéica do feijão. Na primeira etapa, para obtenção de feijão cozido sem casca, o mesmo foi imerso em água antes do processo de cocção, durante uma hora, sob refrigeração, para possibilitar o descasque manual. Na segunda etapa somente a variedade de feijão preto foi utilizada, com dois tipos de preparo. Inicialmente, adicionaram-se ao feijão, 11,21% de casca e procedeu-se à cocção e, assim, obteve-se feijão cozido com casca adicionada. Na próxima fase, após a adição de água destilada ao feijão, procedeu-se à cocção e à alcalinização do mesmo, a qual constou da introdução de uma solução de bicarbonato de sódio até pH 7,5. Após o resfriamento durante uma hora, o pH foi novamente corrigido para 7,5 e o feijão foi cozido. Todo este material foi desidratado em estufa a 60°C, com ar forçado, durante 24 horas, com posterior moagem. Na terceira etapa, para verificar o efeito do tegumento na qualidade protéica da caseína, procedeu-se à confecção de dietas experimentais, contendo 11, 21; 22, 42 e 44,84% de casca de feijão-preto. Material e métodos A avaliação biológica da qualidade protéica das dietas experimentais foi conduzida, por meio de ensaios biológicos em três etapas, utilizando um total de 120 ratos machos, raça Wistar, recém-desmamados com 23 dias de idade. Os animais foram divididos em grupos de seis, de modo que a média dos pesos entre os grupos não excedesse a 10 gramas, conforme recomendação da AOAC [24], e foram distribuídos em gaiolas individuais, onde receberam água e alimento ad libitum. A composição das dietas, nas quatro etapas, são mostradas nas Tabelas I e II e III. Planejou-se um teor de 9 a 10% de proteína, 5% de lipídios, 1% de mistura O presente trabalho foi realizado no laboratório do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa, Viçosa/MG. Preparo do feijão Utilizaram-se duas variedades de feijão-comum (Phaseolus vulgaris): preto e carioquinha, as quais foram obtidas no comércio da cidade de Viçosa/MG. Para possibilitar a realização do presente trabalho, fez-se a divisão do mesmo em três etapas. Avaliação biológica da proteína Tabela I - Composição das dietas experimentais (g/100 g da mistura) da 1ª etapa. Ingredientes Caseína Arroz + Feijão-Carioquinha Arroz + Feijão-Carioquinha sem casca Feijão-Preto Arroz + Feijão-Preto Arroz + Feijão-Preto sem casca Amido de milho Mistura salina Mistura vitamínica Óleo de soja Cloreto de colina % Proteína LN 90,30 3,50 1,00 5,00 0,20 - Caseína 11,74 78,56 3,50 1,00 5,00 0,20 9,54 1 64,62 25,67 3,50 1,00 5,00 0,20 9,35 Dietas 2 67,33 22,97 3,50 1,00 5,00 0,20 9,55 3 46,00 44,30 3,50 1,00 5,00 0,20 9,39 4 66,10 24,19 3,50 1,00 5,00 0,20 9,37 5 67,23 23,07 3,50 1,00 5,00 0,20 9,67 135 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Tabela II - Composição das dietas experimentais (g/100 g da mistura) da 2ª etapa. Ingredientes Dietas Caseína 6 12,53 45,07 77,77 52,28 3,50 3,50 1,00 1,00 5,00 5,00 0,20 0,20 9,95 9,55 LN 90,30 3,50 1,00 5,00 0,20 - Caseína Feijão-Preto sem casca Feijão-Preto + casca adicionada Amido de milho Mistura salina Mistura vitamínica Óleo de soja Cloreto de colina % Proteína 7 48,79 41,51 3,50 1,00 5,00 0,20 9,84 Tabela III - Composição das dietas experimentais (g/100 g da mistura) da 3ª etapa. Ingredientes Caseína Casca de Feijão Preto Amido de milho Mistura salina Mistura vitamínica Óleo de soja Cloreto de colina % Proteína Dietas LN 90,30 3,50 1,00 5,00 0,20 - vitamínica, 3,5% de mistura salina e 0,2% de cloreto de colina para as dietas. Após o preparo, determinouse o teor real de proteína de cada dieta, pelo método semimicro-Kjeldahl, com amostras em triplicata. Na etapa 1, adicionou-se arroz ao feijão na proporção de 60:40 na base protéica, de acordo com Vargas et al. [25]. Os animais foram mantidos nas suas dietas experimentais, durante 14 dias. Neste período, determinou-se digestibilidade NPR (Net Protein Retention) e NPU (Net Protein Utilization). Para o cálculo da digestibilidade, as dietas foram marcadas com óxido de cromo a 0,1% e as fezes, coletadas, do 7º ao 14º dia do experimento, sendo acondicionadas em recipientes individuais para cada rato e mantidas em condições de refrigeração. Após o período de colheita, as fezes foram secadas em estufa com circulação de ar a 105°C, durante 24 horas. Depois, foram resfriadas, pesadas e moídas em moinho de navalha para determinação do teor de nitrogênio. Para este fim, foi utilizado o método semimicro-Kjeldahl, com amostras em triplicata. A determinação da digestibilidade real foi possível pelo emprego de um grupo de seis animais com dieta aprotéica. O valor da digestibilidade foi expresso em percentagem, conforme recomendação da National Academy of Science National Research Council [26]. O cálculo foi feito, de acordo com a seguinte fórmula. Caseína 11,74 78,56 3,50 1,00 5,00 0,20 9,42 8 11,46 11,21 67,63 3,50 1,00 5,00 0,20 9,90 9 11,19 22,42 56,69 3,50 1,00 5,00 0,20 9,74 10 10,64 44,84 34,82 3,50 1,00 5,00 0,20 9,04 D = I(mg) - [(F-FK)(mg)] x 100 I(mg) em que D = digestibilidade, I = nitrogênio ingerido pelo grupo teste, F = nitrogênio fecal do grupo com dieta protéica e FK = nitrogênio fecal do grupo com dieta aprotéica. O NPR foi determinado no 14º dia do experimento, tomando-se o ganho de peso do grupo teste mais a perda de peso do grupo de dieta aprotéica, em relação ao consumo de proteína do grupo teste, segundo o método de Bender e Doell [27]. Utilizou-se a seguinte fórmula. NPR = ganho de peso (g) do grupo - teste + perda de peso (g) do grupo aprotéico proteína consumida (g) pelo grupo teste Com relação ao NPU, a determinação foi feita pelo método de carcaça, segundo Miller e Bender [28] no 14o dia do experimento. O sacrifício dos animais foi feito em dessecador, contendo éter etílico. Em seguida, foram abertos e as carcaças colocadas em recipientes de alumínio para secar. Após o período de 24 horas de secagem em estufa a 105°C, com ar forçado, as carcaças foram resfriadas, pesadas, trituradas, desengorduradas em extrator Soxhlet, durante quatro a cinco horas com éter de petróleo e pulverizadas em liquidificador para determinação do teor de nitrogênio retido na carcaça. Para isso, utilizou-se o método semimicro-Kjeldahl, com amostras em triplicata. 136 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) No cálculo do NPU, utilizou-se a seguinte fórmula. NPU = B(mg) - BK(mg) x 100 I(mg) em que B = nitrogênio corporal dos animais em dieta-teste; BK = nitrogênio corporal dos animais em dieta aprotéica e I = nitrogênio ingerido pelo grupo-teste. Resultados e discussão Retirada da casca de feijão As variações na digestibilidade podem ser devidas à conformação estrutural, aos fatores antinutricionais e ao processamento e complexação com outros nutrientes [29]. As cascas das sementes apresentam menor digestibilidade que o grão integral e seu endosperma, provavelmente, em função de conterem teor relativamente elevado de polifenóis. Conforme Bressani [23], a retirada da casca do feijão reduz os taninos em 75%. Alimentos, preparados a partir de feijão descascado, apresentam melhor digestibilidade, conforme Jaffé, citado por Coelho [30]. Acredita-se poder haver, com a retirada da casca, um aumento da propriedade de digestão das proteínas do feijão pela eliminação de alguns fatores antinutricionais, como os taninos [31]. No presente estudo, conforme pode ser observado nas Tabelas IV e V, a retirada da casca do feijãopreto antes do processo de cocção aumentou os valores para digestibilidade, assim como para NPU e NPR. Para o feijão-carioquinha, a retirada da casca teve efeito contrário, provavelmente, porque durante o “remolho”, durante uma hora, parte das albumi- nas difundiram para o tegumento e, na retirada da casca, estas também foram eliminadas, diminuindo a quantidade de aminoácidos sulfurados presentes no feijão, os quais são, como citado anteriormente, complementares às proteínas dos cereais. Dessa forma, a retirada da casca do feijão-carioquinha resultou em um decréscimo não-significativo, no seu valor biológico, o que pode ser atribuído a maior eliminação de albuminas do que de polifenóis. De acordo com Batthy [32], geralmente as albuminas possuem maior valor biológico que as globulinas, por conterem maior teor de aminoácidos sulfurados e lisina. Convém ressaltar que como o feijão-preto tem maior quantidade de polifenóis presentes na casca, a retirada da mesma, apesar de eliminar também parte das albuminas, resulta em benefício no desempenho nutricional do mesmo, já que possibilita a sobreposição do efeito negativo dos polifenóis ao efeito positivo das albuminas. Conforme mostrado na tabela V, a adição de casca ao feijão-preto integral, antes do processo de cocção, reduziu significativamente a qualidade protéica do mesmo e, dessa forma, pode-se afirmar que os componentes presentes no tegumento do feijão decrescem o seu desempenho nutricional. Mendez et al. [33], estudando a digestibilidade de cinco variedades de feijão cozido, sugeriram que o aumento no nitrogênio fecal poderia ser originado do nitrogênio presente na proteína e, ou aminoácido complexado com fibras insolúveis. Assim, a redução na digestibilidade pode também ser influenciada pelo aumento no teor de fibra na dieta. A cocção do feijão em pH 7,5 foi feita com o objetivo de melhorar a sua qualidade protéica. Entre- Tabela IV - Comparação das médias* referentes ao NPR, ao NPU e à digestibilidade da 1ª etapa. Dieta Caseína Feijão-Carioquinha + arroz Feijão-Carioquinha sem casca + arroz Feijão-Preto Feijão-Preto + arroz Feijão-Preto sem casca + arroz NPR 4,24 ± 0,26 a 4,35 ± 0,45 a 3,97 ± 0,14 a 2,97 ± 0,41 c 3,82 ± 0,77 b 3,93 ± 0,14 b NPU 61,58 ± 3,80 a 53,74 ± 2,01 b 47,89 ± 5,57 b 33,45 ± 3,03 d 46,69 ± 2,98 c 52,03 ± 3,61 b Digestibilidade 95,42 ± 1,66 a 84,73 ± 2,61 b 82,03 ± 1,68 b 72,25 ± 4,38 d 83,96 ± 4,00 c 86,51 ± 1,69 b *Dentro de uma mesma coluna, as médias, seguidas pelo menos de uma mesma letra, não diferem estatisticamente entre si, pelo teste de Tukey em 5% de probabilidade. Tabela V - Comparação das médias referentes ao NPR, ao NPU e à digestibilidade da 3ª etapa. Dieta Caseína Feijão preto sem casca com caldo Feijão preto + casca adicionada Feijão preto com caldo em pH 7,5 NPR 4,56 ± 0,17 a 2,96 ± 0,33 b 2,21 ± 0,22 b 2,58 ± 0,42 b NPU 63,03 ± 4,85a 37,36 ± 4,60 b 24,31 ± 4,60 c 31,04±5,56bc Digestibilidade 97,88 ± 0,75a 85,78 ± 3,76 b 71,97 ± 3,95 c 79,20 ± 2,29 c *Dentro de uma mesma coluna, as médias, seguidas pelo menos uma mesma de letra, não diferem estatisticamente entre si, pelo teste de Tukey em 5% de probabilidade. 137 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) tanto, possivelmente houve oxidação dos aminoácidos sulfurados, o que provocou uma redução nos índices de NPU, NPR e digestibilidade. Efeito da adição de casca no desempenho nutricional da caseína Nas Figuras 1 e 2, pode-se observar o efeito do tegumento nos índices de NPR, NPU e digestibilidade da caseína. Esses índices foram reduzidos a cada aumento no teor de tegumento. Assim, é possível afirmar que o tegumento reduz tanto a hidrólise das ligações peptídicas da caseína, quanto a utilização de seus aminoácidos constituintes. De acordo com Bressani [23], tegumento do feijão-preto é rico em taninos, os quais interferem no processo digestivo, por meio da interação com a proteína ingerida, ou com a enzima digestiva presente no trato gastrointestinal. Figura 1 - Efeito do tegumento na qualidade protéica da caseína, avaliada pelo NPU e pela digestibilidade. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 11,21 22,42 Adição de Tegumento NPU 44,84 Digestibilidade Figura 2 - Efeito do tegumento na qualidade protéica da caseína, avaliada pelo NPR. NPR 5,00 4,80 4,60 4,40 4,20 4,00 3,80 3,60 3,40 3,20 3,00 0 11,21 22,42 Adição de Tegumento 44,84 Conclusão A retirada da casca do feijão-preto antes do processo de cocção aumentou seu valor protéico. Já para o feijão-carioquinha, a retirada da casca não promoveu aumento de tal valor. A adição de casca de feijão preto ao mesmo e na dieta de caseína reduziu a qualidade protéica destes. Referências 1. Bressani R. Grain quality of common beans. Food Reviews International 1993;9:237-97. 2. Cruz GADR et al. Protein quality and in vivo digestibility of different varieties of bean (Phaseolus vulgaris L.). Braz J Food Technol 2003;6:157-62. 3. Iqbal A et al. Nutritional quality of important food legumes. Food Chem 2006;97:331-5. 4. Welch R, House W, Beebe S, Cheng Z. Genetic selection for enhanced bioavailable levels of iron in bean (Phaseolus vulgaris L.) seeds. J Agric Food Chem 2000;48:3576-80. 5. CONAB. Companhia Nacional de Abastecimento, [citado 2008 dez 17]. Disponível em URL: http:// www.conab.br/conabweb/download/safra/12_levantamento_set2008.pdf. 6. Wander AE. Perspectivas de mercado interno e externo para o feijão. EMBRAPA: Arroz e Feijão. Santo Antônio de Goiás; 2006. p.892-5. 7. Iqbal A, Khalil IA, Shah H. Nutritional yield and amino acid profile of rice protein as influenced by nitrogen fertilizer. J Agric 2003;19:127-34. 8. Martin-Cabrejas MA, Sanfiz B, Vidal A, Molla E, Esteban R, Lopez-Andreu FJ. Effect of fermentation and autoclaving on dietary fiber fractions and antinutritional factors of beans (Phaseolus vulgaris L.). J Agric Food Chem 2004;52:261–6. 9. Silva MR, Silva MAAP. Aspectos nutricionais de fitatos e taninos. Rev Nutr 1999;12:21-32. 10. Bressani R, Mora D R, Flores R. Evaluation de dos metodos para estabelecer el contenido de polifenoles en frijol crudo y cocido, y efecto que estos provocan en la digestibilidad de la proteina. Arch Latinoame Nutr 1991;41:569-83. 11. Martinez-Valverde I, Periago MJ, Ros G. Significado nutricional de los compuestos fenólicos de la dieta. Arch. Latinoamer. Nutr. 2000;50:5-18. 12. Brune M, Hallberg L, Skanberg AB. Determination of iron-binding phenolic groups in foods. J Food Sci 1991;56:128-31. 13. Coelho JV, Lajolo FM. Evolução dos fenólicos totais e taninos condensados (proantocianidinas) durante o desenvolvimento das sementes do feijão (Phaseolus vulgaris L.). Arch Latinoam Nutr 1993;43:61-5. 14. Hernández T, Hernandez A, Martinez C. Polyphenols in alfafa leaf concentrates. J Agr Food Chem 1991;39:1120-2. 15. Villanueva JA, Larralde J. Papel de los polifenoles en el bajo valor nutritivo de la Vicia faba. Arch Latinoam Nutr 1987;37:324-32. 16. Castellanos JZ, Guzman-Maldonado H, Mejía EG. Efecto de la localidad de siembra sobre la aceptación sensorial y otras características nutricionais y de calidad del grano en frijol común (Phaseolus vulgaris). Arch Latinoam Nutr 1995;45:50-5. 17. Deshpande SS, Sathe SK, Salunke DK. Effects of dehulling on phytic acid, polyphenols and enzyme 138 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. inhibitors of dry beans (Phaseolus vulgaris L.). J Food Sci 1982;47:1846-50. Fukuda G, Elías L G, Bressani R. Significado de algunos factores antifisiologicos y nutricionales en la evaluacion biologica de diferentes cultivares de frijol comum (phaseolus sp.). Arch Latinoam Nutr 1982;324:945-60. Díaz AM, Caldas GV, Blair MW. Concentrations of condensed tannins and anthocyanins in common bean seed coats. Food Research International, In Press, Corrected Proof, 2009. Bressani R, Elias LG. Relacion entre la digestibility y el valor proteinico del frijol comun (Phaseolus vulgaris). Arch Latinoam Nutr 1984;34:189-97. Aw TL, Swanson BG. Influence of tannin on Phaseolus vulgaris protein digestibility and quality. J Food Sci 1985;50:67-71. Bressani R, Elias LG, Wolzack A. Comom beans: methods of analysis and effects on protein quality. J Food Sci 1983;48:1000-3. Bressani R. Revision sobre la calidad del grano de frijol. Arch Latinoam Nutr 1989;39:419-43. Association of Official Analitical Chemists. Official methods of analysis. Washington DC; 1984. 1141p. Vargas E, Bressani R, Navarrete D. Digestibilidad de la proteina y energia de dietas elaboradas a base de arroz 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. y frijoles en humanos adultos. Arch Latinoam Nutr 1984;34:109-29. NAS–NRC. National Academy of Science - National Research Council. Evaluation of protein quality. Washington DC; 1963. 74p Bender AE, Doell BH. Note on the determination of net protein utilization by carcass analysis. Br J Nutr 1957;11:138-43. Miller DS, Bender AE. The determination of the net utilization of proteins by a shortened method. Br J Nutr 1955;9:382-88 Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 3.ed. São Paulo: Manole; 2009. Coelho RC. Considerações sobre as proteínas do feijão. Rev Nutr 1991;4:122-45. Pereira CAS, Costa NMB. Proteínas do feijão preto sem casca: digestibilidade em animais convencionais e isentos de germes (germ-free). Rev Nutr 2002;15:1. Batthy RS. Albumin proteins of eight edible grain legume species: electrophoretic patterns and aminoacid composition. J Agric Food Chem 1982;30:620-2. Mendéz MHM, Derivi SCN, Fernandes ML, Oliviera AMG. Insoluble dietary fiber of grain food legumes and protein digestibility. Arch Latinoam Nutr 1993;43:6672. 139 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Controle de qualidade de alimentos minimamente processados Quality control of minimally processed foods Tamiris de Carvalho Marcelino*, Vanessa Vasconcelos Fonseca, M.Sc.** *Acadêmica do Curso de Nutrição,UBM, Centro Universitário de Barra Mansa/RJ, **Nutricionista, Docente do Curso de Nutrição do UBM, Centro Universitário de Barra Mansa Resumo Tendo em vista que a utilização de Alimentos Minimamente Processados (AMP) vem crescendo cada vez mais e que os consumidores estão em busca de alimentos saudáveis, livres de qualquer contaminante e que proporcionem praticidade, é preciso que ocorra uma maior preocupação durante o controle de qualidade desses produtos, para que esses quesitos sejam assegurados. O objetivo do presente estudo foi demonstrar na prática os fatores de relevância no controle de qualidade dos AMP em todas as suas fases de processamento. Duas empresas de Volta Redonda/RJ foram analisadas, utilizando como instrumento de pesquisa o Check List adaptado segundo a RDC 275/02; e segundo as Diretrizes das Portarias 1.428, de 26 de novembro de 1993, e 326 de 30 de julho de 1997, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Dos quesitos avaliados no Check List, as empresas A e B apresentaram 3,8% e 19,2% de não conformidades, respectivamente. As etapas que envolvem o processamento mínimo de frutas e hortaliças necessitam de um cuidado especial, visto que os alimentos sofrem modificações e podem ser contaminados em alguma dessas etapas, assim oferecendo riscos ao consumidor. Durante a pesquisa nas unidades foi encontrada a ausência de alguns procedimentos operacionais que deveriam estar sento realizados para assegurar o controle de qualidade desses produtos. Foram constatados falta de frequência no treinamento dos manipuladores e inconformidades na parte das instalações e operacionalização. Em virtude disso, pode-se concluir que apesar de as indústrias de AMP não serem uma novidade no mercado ainda necessitam de muitas pesquisas e aperfeiçoamento no controle de qualidade. Palavras-chave: qualidade, controle, consumidor, microrganismos. Abstract Considering that the use of minimally processed foods (MPF) is growing, and the consumers are looking for healthy food, free of any contamination and easy to use, we need to increase the quality control of this kind of products. This study aimed to demonstrate the relevance factors in controlling the quality of MPF in all stages of processing. Two companies of Volta Redonda/RJ were analyzed using the Check List adjusted according to the RDC 275/02, and according to the guidelines of Ordinances 1428 of 26 November 1993, and 326 of July 30, 1997 of the National Agency for Sanitary Control. Among the variables evaluated in the Check List, the companies A and B had 3.8% and 19.2% of non-compliance, respectively. The steps that involve minimal processing of fruits and vegetables require special care, since foods are altered and can be contaminated at any step, with risks for the consumer. Were observed the lack of some operational to sit ensure the quality control of these products, the lack of frequency in the training of handlers and unconformities in the facilities and operation. In conclusion, the industries of minimally processed foods are not a novelty in the market, but require a lot of research and improvement in quality control. Key-words: quality, control, consumer, microorganisms. Recebido 11 de novembro de 2009; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Tamiris de Carvalho Marcelino, Avenida Itaguaí, 99 Nova Angra Angra dos Reis RJ, E-mail: [email protected], Vanessa Vasconcelos Fonseca, E-mail: [email protected] 140 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Introdução Produtos hortícolas minimamente processados são frutas e hortaliças, colhidos e submetidos a um processo industrial que envolve as atividades de seleção e classificação da matéria prima, pré-lavagem, corte, fatiamento, sanitização, enxágue, centrifugação e embalagem, visando obter um produto fresco e saudável e que, na maioria das vezes, não necessita de preparo para ser consumido [1]. Esse novo formato de comercializar frutas, legumes e folhas (ou hortaliças) já está bastante difundido no países desenvolvidos. No Brasil, as redes de supermercados já vêm alocando algum espaço nas prateleiras para esses produtos. Acredita-se que a principal resistência à compra deles seja o preço relativamente superior ao produto in natura. São encontradas hortaliças folhosas higienizadas e embaladas; legumes limpos e cortados em embalagens de pratos de isopor, cobertos com filmes plásticos e frutas fatiadas, descascadas e embaladas [2]. A demanda por dietas saudáveis, com alimentos frescos e saudáveis, principalmente frutas e hortaliças minimamente processados, resultou em um aumento na quantidade e variedade de produtos disponíveis para o consumidor. Entretanto, o sucesso e a continuidade da expansão do mercado de produtos minimamente processados dependerão da manutenção da qualidade dos produtos ofertados. A característica in natura desses produtos, associada às técnicas de processamento brandas e às condições de estocagem, criam um novo ecossistema onde microrganismos patogênicos e deterioradores podem crescer [3]. Microrganismos patogênicos, juntamente com os deterioradores, podem contaminar os produtos de origem vegetal por fontes diversas, e essa contaminação inicia-se na fase de produção, nos campos, quando há o contato com solo, água, fezes de animais, insetos e manipuladores; continua durante as etapas de colheita, manuseio, transporte da matéria-prima até a indústria e durante processamento; e finaliza no preparo do produto pelo consumidor. Medidas preventivas precisam ser adotadas para minimizar a contaminação dos produtos em toda a cadeia produtiva, e a implantação das Boas Práticas Agrícolas (BPA), Boas Práticas de Produção (BPP) e do programa de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC) é fundamental para o conhecimento e prevenção da contaminação e do crescimento microbiano em produtos minimamente processados. Nos últimos anos, o número de surtos de infecção alimentar documentados e associados ao consumo de produtos frescos de origem vegetal aumentou [3]. A segurança microbiológica do produto minimamente processado passa, obrigatoriamente, por um cuidado todo especial com relação às condições higiênicas-sanitárias do pessoal, utensílios e equipamentos envolvidos e da estrutura da instalação. A unidade produtora deve iniciar o processo de implantação de Boas Práticas de Fabricação com medidas imediatas, como: a) Ajuste no layout de processamento; b) aquisição de um resfriador para água de processamento; c) programas de treinamento em higienização de alimentos para manipuladores; d) adoção de PPHOs sugeridos para os equipamentos/utensílios e manipuladores; e) programa de monitoramento da qualidade da água utilizada no processamento, bem como a desinfecção da mesma; f ) implementação de medidas visando o controle de pragas; g) estabelecimento de parâmetros para a etapa de sanitização (concentração, tempo de contato, temperatura do sanificante) [4]. Sendo assim, este trabalho pretendeu analisar o controle de qualidade dos Alimentos Minimamente Processados (AMP), bem como frutas e hortaliças, e foi realizado por meio de observação prática dos processos de produção desses alimentos, principalmente nos quesitos que envolvem desde a sanitização e controle de qualidade da matéria prima (envasamento e armazenamento) até a distribuição, utilizando um Check List, com o intuito de avaliar o controle de qualidade que ocorre durante o processamento mínimo. A pesquisa ocorreu junto a duas fábricas A e B produtoras de AMP no município de Volta Redonda/RJ. Material e métodos O critério de escolha das unidades a serem avaliadas baseou-se na quantidade e variedade de AMP que são produzidos e comercializados diariamente nas mesmas, além de estarem localizadas no mesmo município. Constituem-se em uma unidade de pequeno porte e a outra de médio porte, que realizam atividades de processamento mínimo de diversas frutas e hortaliças em geral. O tipo de pesquisa utilizada foi uma pesquisa de Campo em duas unidades produtoras de Alimentos Minimamente Processados no município de Volta Redonda/RJ, para posterior comparação dos resultados obtidos in loco. O instrumento de pesquisa para coleta de dados e avaliação das condições higiênico-sanitárias; Boas Práticas de Fabricação e Análise dos Pontos Críticos de Controle dos AMPs foi através de uma Lista de Verificação, denominada Check list elaborada seguindo modelo proposto pela RDC 275/02 e segundo as diretrizes das Portarias 1.428, de 26 de novembro de 1993, e 326 de 30 de 141 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) julho de 1997, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Foram realizadas algumas visitas nas duas unidades produtoras, durante o período de maio a agosto de 2009. E os quesitos observados dividem-se nas seguintes áreas: recebimento da matéria-prima, instalações, operações, pessoal, controle de pragas e vetores e registros e documentação. Resultados e discussão Figura 2 - Relação de não-conformidades encontradas nas empresas pesquisadas. 20,51% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 3,85% 5,00% Sabe-se que, para se garantir a correta higienização das instalações de trabalho é imprescindível que haja o treinamento dos manipuladores de alimentos, visando à redução nos riscos de contaminação e consequente perda do alimento [5]. Silva et al. [6] ressalta que, as medidas de controle de vetores e pragas que compreendem tratamentos com agentes químicos, devem ser aplicadas sob supervisão direta de pessoal tecnicamente competente que saiba identificar, avaliar e intervir nos riscos potenciais que essas substâncias representam á saúde. Oliveira et al. [7] enfatizam que, os hábitos higiênicos praticados pelos manipuladores desempenham um papel de grande importância para a sanidade dos alimentos. Portanto, deve-se considerar a lavagem das mãos como um ponto crítico de controle nos serviços de alimentação, tornando-se necessária a implantação de procedimentos padronizados de lavagem. Conforme a Figura 1, a empresa A revelou-se adequada em relação a alguns quesitos, estando assim em maior conformidade que a empresa B. Figura 1 - Percentual de conformidades entre as Empresas A e B nos quesitos avaliados. 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% Ac es Ilu In Inst so m sta ala as i V na la çõ ár Hi en ção çõe es eas gi til e s s fís Co eniz açã ins ani icas nt aç o e t. tár ro ão c el ia le d lim ét s Ab de as at rica as ve ins iza s te tor ta çã c e l o M ime s e açõ an n p es e to r Eq jo de aga Co ui de á s p r g nd içõ H . e esíd ua es igie ute uo de ne ns s Ro re pe ílios tu ceb sso la i a Do gem me l cu , nto m em en b ta . çã o 0,00% Empresa B Empresa A 0,00% Empresa B Empresa A Andrade et al., [8] constataram, em uma Unidade de Alimentação e Nutrição que 100,0% dos equipamentos e utensílios analisados ofereciam riscos de contaminação aos alimentos. Segundo os autores, há necessidade de adequação do seu processo de higienização por meio da conscientização dos manipuladores de alimentos, a fim de garantir a qualidade das refeições coletivas. Sabe-se que, os equipamentos devem ser dotados de superfície lisa, de fácil limpeza, bem conservados, com pinturas claras, sem gotejamento de graxa, acúmulo de gelo e com manutenção constante [9]. Conclusão As empresas avaliadas apresentaram condições higiênico-sanitárias em desacordo com a legislação vigente, especialmente no que diz respeito aos itens infra-estrutura, manipuladores de alimentos, recepção e armazenamento dos gêneros alimentícios. Os estabelecimentos possuíam o manual de Boas Práticas de Fabricação. Entretanto, verificou-se deficiência na aplicação das BPF em alguns quesitos. A unidade produtora A apresentou maior percentual de conformidades nos itens avaliados com relação a unidade B. Em relação às fases do recebimento, BPF’s e PPC’s a empresa A estava em maior conformidade que a empresa B que apresentou maiores irregularidades. Podendo assim, gerar maiores riscos a saúde dos consumidores. Os envolvidos na cadeia produtiva das frutas e hortaliças minimamente processadas devem investir na elaboração e aprovação de uma legislação nacional específica para o setor, que garanta a adoção das boas práticas agrícolas, de produção e de comercialização. Referências Conforme a Figura 2, a empresa B obteve um maior percentual de inconformidades nos itens observados. 1. Durigan JF. Processamento mínimo de frutas e hortaliças. Instituto de Desenvolvimento da Fruticultura e Agroindústria – Frutal. Fortaleza/CE; 2004. 61 p. 142 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 2. Pereira RS. Minicenouras brasileiras: cenourete e catetinho. Boletim Técnico de Hortaliças 2002;(74). [citado 2008 dez 10]. Disponível em URL: http://www2.ufla. br/~wrmaluf/bth074/bth074.htm. 3. Vanetti MCD. Aspectos microbiológicos de produtos minimamente processados. Embrapa Hortaliças. [citado 2008 jun 24] Disponível em URL: http:// www.cnph.embrapa.br/novidade/eventos/semipos/ texto11.pdf. 4. Cruz AG, Cenci AS, Maia MCA. Pré-requisitos para implementação do sistema APPCC em uma linha de alface minimamente processada. Ciênc Tecnol Aliment 2006;26(1):104-9. 5. Costa EQ, Lima ES, Ribeiro VMB. O treinamento de merendeiras: análise do material institucional do Instituto de Nutrição Annes Dias - Rio de Janeiro (1958-1994). História e Ciências 2002;9(3):535-60. 6. Silva C, Germano MIS, Germano PML. Condições higiênico-sanitárias dos locais de preparação da merenda escolar, da rede estadual de ensino em São Paulo/SP. Hig Aliment 2003;17(110):49-55. 7. Oliveira AM, Gonçalves MO, Shinohara NKS, Stamford TLM. Manipuladores de alimentos: um fator de risco. Hig Aliment 2003;17(114/115):12-9. 8. Andrade SCBJ, Chesca AC, Moreira PA, Martinelli TM. Equipamentos e utensílios de unidades de alimentação e nutrição: Um risco constante de contaminação de refeições. Hig Aliment 2003;17(114/115):20-3. 9. São Paulo. Centro de Vigilância Sanitária. Portaria CVS-1 – DITEP de 13 de janeiro de 1998. [citado 2008 nov 2]. Disponível em URL:http://www.saúde. sp.gov.br. 143 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Alimentação complementar de crianças de seis a doze meses de idade atendidas em instituição pública de saúde Complementary feeding of children six to twelve months old in the health public system Camila de Castro Lopes*, Maria Lúcia Teixeira Polônio, M.Sc.** *Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), **Professora Ms. Adjunta da Disciplina de Nutrição Materno-infantil da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO Resumo Objetivo: Avaliar a alimentação complementar de crianças em aleitamento materno no primeiro ano de vida. Métodos: Estudo transversal com 35 crianças de 6 a 12 meses de idade procedentes de Hospital Pediátrico. O consumo foi registrado mediante a aplicação de questionários de frequência alimentar com as mães. As principais variáveis estudadas foram: alimentos introduzidos antes e após os seis meses de idade. Resultados: Foi precoce a introdução de líquidos não nutritivos como, água (95%), leite não materno (77%) e suco (68%), ocorrendo antes dos seis meses. Observou-se que 51% das crianças receberam os alimentos complementares em idade inadequada. Quanto à avaliação qualitativa da alimentação complementar, notou-se que, aos seis meses, quando a maioria das crianças já deveria ter introduzido todos os grupos alimentares, somente as carnes e os vegetais C tiveram introdução de 100%. O consumo de produtos industrializados (gelatinas e refrigerantes) foi elevado entre as crianças de 6 a 12 meses e apresentou relação significativa com a renda. Conclusão: Os alimentos complementares ainda são introduzidos em idade inadequada, o que pode trazer risco à saúde. Os profissionais da saúde exercem um papel relevante na promoção de práticas alimentares saudáveis e na conscientização dos pais quanto à importância da alimentação complementar ótima para a saúde atual e futura da criança. Palavras-chave: aleitamento materno, desmame, nutrição do lactente, hábitos alimentares. Abstract Objective: To evaluate complementary feeding of children in breastfeeding during their first year of life. Methods: Crosssectional study with 35 children between 6 to 12 months old of age attended at the Hospital Municipal Salles Netto. Food consumption was registered by frequency questionnaires given to the mothers. The main factors studied were: food introduced before and after the child’s first six months of life. Results: The introduction of non-nutritive liquids, especially water (95%), non-human milk (77%) and fruit juice (68%) took place before the baby’s first six months. It was also noted that most children (51%) received complementary food at an inappropriate age. For the qualitative evaluation of the complementary feeding, was observed that at six months of age, when most children should have already been offered all food groups, only meat and C vegetables were 100% introduced. The consumption of industrialized products (jelly and soft drinks) was also high among Recebido 18 de janeiro de 2010; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Camila de Castro Lopes, Rua dos Limadores, 578, Fundos 21830-005 Bangu RJ E-mail: [email protected] 144 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) these children. The correlation between income and the consumption of these products was significant. Conclusion: Complementary food is still introduced at an inappropriate age and does not comply with the recommendations in qualitative terms. Thus, health professionals have a relevant role in promoting healthy eating habits and in raising parent’s awareness concerning the importance of an optimal complementary feeding to the child’s health in the present and in the future. Key-words: breast feeding, weaning, infant nutrition, food habits. Introdução Os primeiros meses de vida de uma criança são muito importantes porque é nessa fase que ela se encontra mais vulnerável. Dentre as necessidades básicas que a criança tem para sobreviver, crescer e se desenvolver, a nutrição é de extrema relevância. O leite materno contém todos os nutrientes necessários para o lactente até o sexto mês de vida, sendo considerado, completo e essencial. Além disso, também possui componentes celulares (imunoglobulinas, lactoferrina, lisozima, fator bífidus, entre outros) que conferem proteção imunológica ao lactente contra diversas doenças infecciosas [1]. Aos seis meses de idade, somente o leite materno não é suficiente para atender as necessidades nutricionais do lactente. Sendo assim, a introdução dos alimentos complementares deve ser feita nessa fase, segundo a recomendação do Ministério da Saúde (MS). Também é nessa idade que a maioria das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e excreção) que a habilita a receber outros alimentos, além do leite materno [2-4]. O momento de introduzir os alimentos complementares é uma etapa crítica que pode acabar conduzindo a uma má nutrição e ao aparecimento de enfermidades na criança caso esta não receba uma dieta adequada. Então é justamente nesse período que os responsáveis devem ser orientados por um profissional capacitado (nutricionista) quanto ao momento adequado de introdução, ao tipo, a consistência, a forma de preparo, e a higienização dos alimentos. Contudo, é válido ressaltar que a nutrição de uma criança não depende somente do acesso desta a uma alimentação saudável, mas, sobretudo, ao desenvolvimento de um comportamento alimentar adequado desde os primeiros meses de vida, por ser essa a fase em que os hábitos alimentares serão construídos. O comportamento alimentar da criança será determinado pela interação da mesma com o alimento [5]. Entretanto, a influência mais marcante na formação dos hábitos alimentares é o produto da interação da criança com a própria mãe ou a pessoa mais ligada a sua alimentação [5,6]. É importante lembrar que os lactentes não escolhem os alimentos que lhes são oferecidos, nem o modo como são preparados. Sendo assim o ambiente doméstico, o estilo de vida dos pais, as relações interfamiliares têm grande influência na alimentação e nas preferências alimentares da criança [5]. A família, portanto, tem o papel de construir um comportamento alimentar saudável nos primeiros anos de vida. Face ao exposto, este estudo visa avaliar a alimentação complementar das crianças em aleitamento materno no primeiro ano de vida, focando na análise qualitativa dos grupos de alimentos ofertados, contribuindo para a promoção da saúde dessa população. Material e métodos Este é um estudo do tipo descritivo transversal, realizado na cidade do Rio de Janeiro, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. A amostra estudada foi constituída por 35 crianças na faixa etária de 6 a 12 meses de idade. Os critérios de inclusão adotados foram à criança estar recebendo leite materno e estar dentro da faixa de idade indicada. Devido ao tempo exíguo para coleta de dados e as limitações referentes ao tipo de aleitamento e a idade das crianças, optou-se pela livre demanda do segundo turno do ambulatório de pediatria do Hospital Municipal Salles Netto, todas as terças-feiras e sextas-feiras, no período compreendido entre 10 de abril de 2009 e 15 de maio de 2009. Para o pré-teste do formulário, foram selecionadas aleatoriamente 6 mães que aguardavam atendimento na sala de espera do ambulatório, as quais foram esclarecidas pela entrevistadora sobre a pesquisa a ser desenvolvida. Nessa ação procurou-se controlar o tempo da entrevista e a forma de abordagem das mães. Posteriormente, foram discutidas dúvidas referentes às questões do formulário. A mãe, ou responsável pela criança, mediante consentimento esclarecido, respondeu um questionário de frequência alimentar que buscou coletar todos os alimentos habitualmente consumidos pela criança. O questionário também abrangeu questões referentes à caracterização sócio-demográfica da mãe (idade, esco- 145 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Quadro 1 - Categorização dos alimentos em grupos de acordo com a composição nutricional. Cereais 1 Cereais 2 Cereais 3 Leite e Derivados Arroz/ Macarrão/ Farinha de mandioca/ Fubá Pães/ Biscoitos doces/ Biscoitos salgados/ Torradas Farinhas pré - gelatinizadas e gelatinizadas Leite em pó, fluido ou formulado/ Queijo Minas, prato, petit suisse/ Iogurte Carnes Frituras Guloseimas 1 Guloseimas 2 Ovo/ Frango/ Peixe/ Bovina/ Vísceras Salgadinho/ Pastel/ Cachorro quente/ Pizza/ Outros Gelatina/ Geléia de mocotó/ Bala e Pirulito/ Biscoito Recheado Pudins / Sorvetes Leguminosas Feijão preto ou outra variedade/ Lentilha/ Guloseimas 3 Ervilha seca/ Soja/ Grão de bico. Bolo caseiro/ Doce de fruta caseiro. Vegetais C Batata inglesa/ Batata doce/ Aipim/ Bebidas 1 Inhame/ Cará. Cenoura/ Abóbora/ Beterraba/ Chuchu/ Bebidas 2 Vagem/ Quiabo. Alface/ Almeirão/ Acelga/ Agrião/ Abobri- Bebidas 3 nha/ Brócolis/ Bertalha/ Berinjela/ Couve/ Couve-flor/ Chicória/ Espinafre/ Palmito/ Repolho/ Tomate. Refrigerante/ Guaraná natural/ xarope de guaraná. Pós para refresco. Vegetais B Vegetais A Suco concentrado de fruta/ Suco adocicado de polpa de fruta. Outros laridade e renda familiar) e da criança (sexo e data de nascimento); e os fatores de influência na prática do aleitamento materno (realização do pré-natal, orientação no pré-natal e na maternidade, conhecimento da mãe sobre os benefícios do leite materno e dificuldades na amamentação). Para facilitar a coleta e análise dos dados, os alimentos, de acordo com a composição nutricional, foram divididos e categorizados em 11 grupos alimentares distintos. Além disso, como recurso para contribuir com o entrevistado na recordação do tamanho das porções dos alimentos servidos e aumentar a confiabilidade da informação prestada, utilizou-se modelo de utensílios (colher, copo e mamadeira) em vários tamanhos. As principais variáveis do estudo foram: introdução dos alimentos antes dos seis meses e após os seis meses. Antes dos seis meses, o hábito alimentar foi analisado conforme a introdução dos seguintes alimentos na dieta da criança: água, chá, suco, leite de vaca (em pó ou fluído) e seus derivados, leite formulado, mingau/ vitamina, papa de fruta e salgada. Após os seis meses, o hábito alimentar foi analisado conforme a introdução e a frequência de consumo dos grupos alimentares na dieta da criança, com a idade (em meses completos) que a mesma tinha no momento da entrevista. As variáveis independentes foram àquelas relacionadas às condições sócio-demográficas da mãe, e aos fatores de influência na prática do aleitamento materno. Os dados obtidos foram digitados e avaliados no programa Microsoft Excel versão 2000 e os resultados expostos através de média, desvio padrão e frequência simples. Resultados A distribuição da população segundo o sexo indicou um percentual ligeiramente mais elevado de meninas (54%) do que meninos (46%). A média de idade em meses das crianças foi de 8,9 ± 1,77 DP. Sendo assim, 26% tinha entre 6 a 7 meses, 54% entre 8 a 10 meses e 20% entre 11 2 12 meses de idade. Esse resultado demonstra que grande parte das crianças já atingiu e até ultrapassou a idade ideal (aos seis meses) recomendada pelo Ministério da Saúde [7] para introdução dos alimentos complementares. Na Tabela I são mostrados os aspectos sociais e demográficos das mães das crianças. Observa-se que a maioria das mães tinha entre 18-29 anos (79%) e era multípara (66%). Em relação ao grau de escolaridade, verifica-se que 60% cursaram ou haviam cursado o ensino fundamental. Tendo por referência a renda familiar, 69% recebia entre 1 a 2 salários mínimos. Quanto à moradia, a maioria residia em áreas carentes. Nesse estudo não houve associação significativa entre idade e escolaridade materna com a idade de introdução da alimentação complementar. 146 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Nº % 33 2 35 94 6 100 25 8 33 76 24 100 32 3 35 91 9 100 31 4 35 89 11 100 11 24 35 31 69 100 34 1 97 3 Figura 1 - Distribuição (%) dos alimentos e líquidos introduzidos na dieta das crianças antes dos seis meses idade. Rio de janeiro, 2009. 100 95% 90 80 68% 70 60 55% 45% 50 36% 40 30 18% 14% 20 9% 10 ita m. Pa pa fru ta Pa pa sal ga da 0 /V Em relação aos fatores de influência da prática do aleitamento materno, nota-se, na Tabela II, que das 33 (94%) mães que fizeram o pré-natal, 25 (76%) receberam orientação sobre amamentação nas consultas. Além disso, a maioria das mães (91%) também recebeu orientação de um dos profissionais de saúde (pediatra ou enfermeira) no hospital e/ ou maternidade após o nascimento do lactente. Quanto aos benefícios do leite materno, verificou-se que 89% das mães demonstraram ter conhecimento sobre o assunto. Cabe ressaltar que o baixo nível de instrução das mães não teve impacto no conhecimento sobre os benefícios do leite materno para o lactente. Em relação às dificuldades vivenciadas durante a amamentação, 24 (69%) mães alegaram não ter tido nenhuma e 11 (31%) alegaram ter tido algumas dificuldades, demonstradas nas seguintes frases: “Quando a minha filha nasceu, ela sugava o meu peito, mas o leite não saia”; “O meu seio teve muitas rachaduras”; “Quando o meu filho nasceu, ele não conseguiu pegar o bico do meu peito”. Quanto ao ato de amamentar, 97% das mães relatou gostar e 3% relatou não gostar (Tabela II). Logo, cabe ressaltar que apesar de um número significativo de mães ter tido dificuldades na amamentação, quase a totalidade da amostra demonstrou gostar de tal prática. Em relação aos alimentos e/ ou líquidos introduzidos na dieta das crianças antes dos seis meses, nota-se, no Figura 1, que 13 (37%) crianças receberam somente leite materno e 22 (63%) receberam outros alimentos ou líquidos em adição ao leite materno. O consumo de os 14 69 17 100 au 5 24 6 35 vad 34 66 100 ng 12 23 35 Variáveis Pré-natal Sim Não Total Orientação no pré-natal Sim Não Total Orientação na maternidade Sim Não Total Conhecimento sobre o LM Sim Não Total Dificuldades na AM Sim Não Total Gostou de amamentar Sim Não Mi 46 14 26 14 100 L.F . 16 5 9 5 35 Tabela II - Distribuição das mães, segundo os fatores de interferência da prática do aleitamento materno. Rio de janeiro, 2009. eri 79 21 100 L.V ./ D 27 7 34 co % Su Nº Ch á Variáveis Idade materna (anos) 18 – 29 30 – 43 Total Escolaridade materna E. F. incompleto E. F. completo E. M. incompleto E. M. completo Total Paridade materna Primíparas Multíparas Total Renda Familiar (salários mínimos) <1 1–2 3–5 Total alimentos semi-sólidos por essas crianças foi de 36% para a papa salgada, constituída por legumes e/ ou tubérculos e de 9% para a papa de fruta. A ingestão de líquidos foi de 95% para água, 68% para suco e 55% para chá. O consumo de outros leites, que não o leite humano, foi de 18 % para leite de vaca e derivados, 14% para leite formulado e 45% para mingau. Ág ua Tabela I - Distribuição das crianças de 6 a 12 meses, segundo idade, escolaridade e paridade da mãe e renda familiar. Rio de Janeiro, 2009. 147 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) O Figura 2 mostra a idade de introdução da alimentação complementar. A média de idade, em meses, da introdução, foi de 6,1 ± 1,1 DP. Sendo assim, nota-se que 8 (23%) crianças introduziram com 4 a 5 meses, 17 (49%) aos seis meses e 10 (28%) com 7 a 8 meses de idade. Figura 2 - Idade de introdução da alimentação complementar em crianças atendidas em Instituição Pública de Saúde. Rio de Janeiro, 2009. 28% 23% 49% 4 - 5m 6m 7 - 8m A Tabela III apresenta a introdução dos grupos alimentares na dieta das crianças de 6 a 12 meses de idade. Pode-se admitir três blocos de grupos alimentares segundo a introdução. O primeiro bloco, constituído pelo grupo das carnes (100%), vegetais C (100%), frutas (97%) e vegetais B (97%) foram os mais introduzidos na dieta. O segundo bloco, constituído pelo grupo dos cereais 3 (66%), vegetais A (63%) e outros (20%), foram os menos introduzidos. É valido ressaltar que o grupo leite e derivados obteve uma introdução de 86%. Sendo assim, pode-se constatar que o número de crianças recebendo outras fontes lácteas, além do leite humano foi elevado em detrimento do número de crianças recebendo somente leite materno. Dentro do grupo das carnes, a carne bovina e a de frango tiveram frequência de consumo de 80%, seguidas pelo ovo, que integrou o cardápio de 54% das crianças. No grupo das frutas, a laranja e a banana foram as mais consumidas, integrando respectivamente, a dieta habitual de 94% e 91% das crianças. A cenoura, a abóbora e o chuchu foram os alimentos mais consumidos dentro do grupo dos vegetais B, integrando, respectivamente, a dieta de 100%, 85% e 76% das crianças. No grupo leite e derivados, os alimentos mais consumidos foram o leite de vaca integral e o queijo petit suisse, integrando a dieta habitual de 90% e 80% das crianças, respectivamente. Dentre os tipos estudados, o leite em pó (Nestlé®) e o queijo petit suisse sabor morango (Danone®) foram os produtos que mais se destacaram. Quanto à introdução dos alimentos industrializados na dieta, pode-se admitir, na tabela 4, dois blocos. O primeiro bloco, constituído pelo grupo das guloseimas 1 (83%), foi o mais introduzido. E o segundo bloco, constituído pelo grupo das bebidas 2 (26%), guloseimas 2 (20%) e das frituras (20%), foram os menos consumidos. O Figura 3 apresenta os principais produtos industrializados consumidos dentro do grupo guloseimas 1 e bebidas 1 pelas crianças de 6 a 12 meses de idade. As gelatinas e os doces (balas/pirulitos) integraram o hábito de 90% e 52% das crianças, respectivamente. Já os refrigerantes e guaranás-naturais integraram o hábito de 80% e 70% das crianças, respectivamente. Figura 3 - Consumo dos principais produtos industrializados que integraram a alimentação das crianças de 6 a 12 meses de idade. Rio de janeiro, 2009. 90% Tabela III - Distribuição (%) dos grupos alimentares introduzidos na dieta de crianças de 6 a 12 meses de idade. Rio de janeiro, 2009. Variáveis Grupos alimentares Cereais 1 Cereais 2 Cereais 3 Vegetal C Vegetal B Vegetal A Leguminosas Carnes Frutas Leite e Derivados Outros Introdução Sim Não Nº % Nº % 31 89 4 11 33 94 2 6 23 66 12 34 35 100 0 0 34 97 1 3 22 63 13 37 33 94 2 6 35 100 0 0 34 97 1 3 30 86 5 14 7 20 28 80 52% 70% 80% Gelatina Refrigerante Bala/ Pirulito Guaraná Nat. O Figura 4 mostra a associação entre renda familiar e consumo diário dos grupos alimentares enunciados, carnes, leite e derivados, guloseimas 1 e bebidas 1. Em relação ao grupo das carnes e do leite 148 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) e derivados, constatou-se que quanto maior a renda familiar, maior o consumo diário de tais alimentos. Quanto ao grupo das guloseimas 1 (gelatinas e balas) e das bebidas 1 (refrigerantes e guaranás naturais), a renda se mostrou inversamente proporcional ao consumo, ou seja, quanto menor a renda, maior o consumo diário desses alimentos pelas crianças. Figura 4 - Relação entre renda familiar e consumo diário dos grupos alimentares pelas crianças de 6 a 12 meses de idade. Rio de janeiro, 2009. 100 80 60 40 20 Ca rne s Fru tas LV ed eri v... Gu los eim as 1 Be bid as 1 0 <1sm 1-2 sm 3 - 5sm Tabela IV - Distribuição (%) dos grupos de alimentos industrializados introduzidos na dieta de crianças de 6 a 12 meses de idade. Rio de Janeiro, 2009. Variáveis Grupos Guloseimas 1 Guloseimas 2 Guloseimas 3 Bebidas 1 Bebidas 2 Bebidas 3 Frituras Introdução Sim Não Nº % Nº % 29 83 6 17 7 20 28 80 20 57 15 43 20 57 15 43 8 23 27 77 16 46 19 54 7 20 28 80 Discussão A complementação do leite materno com líquidos não nutritivos, como água e chá, foi precoce, ou seja, realizada antes dos seis meses de idade. Supõe-se que essa introdução desnecessária tenha ocorrido porque se trata de prática já difundida, quase um traço cultural da sociedade que acredita que a criança precisa de líquidos porque sente sede e, especialmente, em épocas quentes pode vir a desidratar. De acordo com Monte e Giugliani [8] a introdução precoce tanto de líquidos como de outros alimentos é desvantajosa, pois além deles substituírem parte do leite materno, muitas vezes, são nutricionalmente inferiores ao leite. As crianças menores de seis meses já incluem em seu regime alimentar uma variedade de alimentos que não o leite humano. O mingau (preparação à base de leite, açúcar e espessante de milho ou arroz) é altamente consumido, tendo lugar de destaque na alimentação infantil. Também se sobressaem, os tubérculos, os legumes e as frutas, preparados na forma de sopa e suco, respectivamente. Alguns pesquisadores, ao estudarem a prática alimentar de crianças menores de um ano, também verificaram a introdução precoce do leite de vaca na alimentação. Admite-se que o leite de vaca (fluído, em pó ou formulado), é competidor do leite materno, e sua introdução marca o início do processo de desmame [9]. Aos seis meses de idade, a criança já está apta a receber, sob o ponto de vista biológico, a alimentação complementar. No entanto, no presente estudo, somente dois grupos alimentares tiveram 100% de introdução, vegetais C e carnes, o que demonstra que a oferta de alguns alimentos, principalmente os vegetais A, ainda gera anseio para as mães. Isso é preocupante uma vez que, nos primeiros anos de vida, a criança já recebe uma alimentação monótona e, consequentemente, deficiente em micronutrientes. Ao analisar a dieta das crianças de 6 a 12 meses de idade, nota-se que o consumo de outras fontes lácteas (leite de vaca e derivados), além do leite humano, é elevado (86%) em detrimento do consumo apenas de leite materno (14%). Tal fato corrobora na descaracterização da alimentação complementar definida pelo Ministério da Saúde [7] como o período em que outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança em adição ao leite materno. Ainda no que diz respeito à alimentação, é possível observar que a maioria das crianças de 6 a 12 meses consumia produtos industrializados, principalmente, gelatinas (90%) e refrigerantes (80%). Esse achado é similar ao encontrado por Schumann et al. [10] em lactentes procedentes do ambulatório de pediatria do HUGG. Cabe ressaltar que o consumo desses alimentos foi maior entre as famílias com menor renda. Segundo Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar [11], realizado no Brasil, os refrigerantes são consumidos em todas as faixas de renda e a participação no valor energético total da dieta diminui conforme o aumento da renda familiar. Nos últimos anos, os produtos industrializados vêm ganhando destaque dentro do mercado consumidor. Na população infantil os produtos mais consumidos são os refrigerantes e as guloseimas (gelatinas e doces), introduzidos na dieta da criança, muitas vezes, antes do primeiro ano de vida. Sabe-se que esses alimentos não são adequados nutricionalmente, pois além de serem ricos em açúcares e corantes, possuem outros aditivos químicos, que podem ocasionar 149 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) quadros alérgicos, e contribuir em longo prazo com o aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis, como a obesidade. Assim, o presente estudo constatou que a introdução da alimentação complementar ainda é realizada em época inadequada, sendo feita precocemente (antes dos seis meses de idade) ou tardiamente (após os sete meses de idade). As evidências indicam que o consumo precoce de alimentos complementares é desfavorável, visto que são inferiores, sob o ponto de vista nutricional, ao leite materno; além disso, representam uma importante via de contaminação por microorganismos e uma via de exposição a proteínas heterólogas altamente alergênicas. Essas condições podem predispor a criança ao risco de desnutrição energético-proteica [12], bem como expô-la a doenças infecciosas [13,14] (diarréia e infecção respiratória) e a doenças atópicas [15]. No que se refere à introdução tardia, a mesma também traz consequências danosas à saúde da criança, uma vez que prolonga o aporte adequado de nutrientes, prejudicando o crescimento e aumentando o risco de deficiências nutricionais, especialmente, de micronutrientes. A alimentação ótima, além de ser fundamental para o crescimento e desenvolvimento satisfatório da criança, é um componente essencial na prevenção de doenças crônico-degenerativas, como diabetes e obesidade, na vida adulta. Nesse sentido, o poder público deve garantir a segurança alimentar das crianças mediante o acesso permanente aos alimentos de boa qualidade; sendo os profissionais da saúde responsáveis pela transmissão de práticas alimentares adequadas, com enfoque direto na criança e no cuidador. Conclusão Esse estudo permitiu conhecer o regime alimentar das crianças no primeiro ano de vida, apesar da amostra ser constituída de 35 mães. Reconhece-se que mais investigações dessa natureza devem ser realizadas para possibilitar a elaboração de intervenções que visem à adoção do aleitamento materno exclusivo até os seis meses e a oferta oportuna dos alimentos complementares após essa idade. Referências 1. Cury MTF, Aleitamento materno. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EMA, edis. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2004; p. 287-314. 2. World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: WHO; 1998a. 3. Woolridge MW. The anatomy of infant sucking. Midwifery;1983; 2(4):164-71. 4. Stevenson SD, Allaire JH. The development of normal feeding and swallowing. Pediatr Clin North Am 1991;38(6)1439-53. 5. Ramos M, Stein LM. Desenvolvimento do comportamento alimentar infantil. J Pediatr. 2000;76(supl. 3):229-37. 6. Euclydes MP, Alimentação complementar. In: Nutrição do lactente: base cientifica para uma alimentação saudável. Minas Gerais: Suprema; 2005. p. 401- 476. 7. Ministério da Saúde. Guia Alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002a. 8. Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendações para alimentação complementar da criança em aleitamento materno. J Pediatr 2004;2:131-41. 9. Bueno BM, Souza JMP, Paz SMRS, Souza SB, Yee Cheung PP, Augusto RA. Duração da amamentação após a introdução de outro leite: seguimento de coorte de crianças nascidas em um hospital universitário em São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2002;5(2):145-52. 10. Schumann SPA, Polônio, MLT, Gonçalves, ECBA. Avaliação do consumo de corantes artificiais por lactentes, pré-escolares e escolares. Ciênc Tecnol Aliment 2008;28(3):534-9. 11. Galeazzi MA, Domene SMA, Schieri R. Estudo Multicêntrico Sobre Consumo Alimentar. Rev NEPA/UNICAMP (cadernos de Debate) 1997; volume especial. 12. World Health Organization. Complementary feeding: family foods for breastfeedig children. Geneva: WHO; 2000.  13. Black RE, Romana GL, Brown KH, Bravo N, Bazalar OG,  Kanashiro HC. Am J Epidemiol 1989;129 (4):785-99. 14. Victora CG, Fuchs SC, Flores JAC, Fonseca W, Kirkwood, BMS. Risk factors for pneumonia among children in a brazilian metropolitan area. Pediatrics 1994;93(6):977-85. 15. Van Odjik J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966–2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58(9);833-43. 150 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Análise do comportamento alimentar de funcionários no ambiente escolar segundo a teoria dos Estágios de Mudança Analyse of school employees behavior according to the Stages of Change model Maria do Carmo Fontes de Oliveira*, Sandra Tavares da Silva**, Cássia Olívia Machado Campos***, Cristhina Martins Lopes****, Paulo Cecon*****, Neuza Silva****** *Professora Associada do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa - UFV, **Bolsista FAPEMIG, estudante de graduação em Nutrição e Saúde na Universidade Federal de Viçosa, ***Bolsista FAPEMIG, estudante de graduação em Nutrição e Saúde na Universidade Federal de Viçosa., ****Bolsista PIBEX/UFV/FAPEMIG, estudante de graduação em Nutrição e Saúde na Universidade Federal de Viçosa, *****Professor Associado do Departamento de Estatística da UFV, ******Professora Associada do Departamento de Economia Doméstica da UFV Resumo Este estudo avaliou o estágio de consumo de funcionários do ensino fundamental, baseado no modelo dos Estágios de Mudança de Comportamento (EMC). Num estudo transversal, em duas etapas, foram pesquisados 128 participantes. Na primeira etapa, por meio de questionário, os EMC para o consumo de hortaliças e frutas e as características sócio-econômicas. Foi realizada orientação nutricional com cartilhas educativas visando à sensibilização dos participantes nos EMC detectados. Na segunda etapa, foram obtidas novamente informações sobre os estágios. Resultados mostraram que 95,3% dos participantes eram mulheres e a maioria (53,1%) eram professores. 68,8% dos indivíduos relataram possuir o 3° grau e 58,6% disseram ter renda superior a dois salários mínimos. A classificação dos EMC para hortaliças evidenciou que 61,7% dos participantes eram precontemplativos ou contemplativos na primeira etapa do estudo, número este que reduziu para 51,5% na segunda etapa, indicando evolução de alguns entrevistados. Quanto aos EMC para frutas obteve-se que, na primeira etapa, 44,5% dos participantes estava no estágio de Manutenção e 37,5% na segunda etapa, representando as recaídas previstas neste Modelo. A maioria dos funcionários apresentou melhoras do consumo de hortaliças, o que não foi observado para os EMC em relação às frutas. Palavras-chave: hortaliças e frutas, estágios de mudança, funcionários. Abstract This study evaluated vegetables and fruits stage of consumption among employees from public schools using the model Stages of Behavior Change (SBC). In a cross sectional study, in two separate steps, 128 participants were investigated. In the first step, was evaluated, through a questionnaire, the SBC to the consumption of vegetables and fruits and the demographic and socioeconomic characteristics of the participants. Was realized a nutritional orientation with brochures to promote participants through the SBC. In the second step, the SBC was once collected. Results showed that 95,3% of the participants Recebido 20 de abril de 2010; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Maria do Carmo Fontes de Oliveira, Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), Avenida P.H. Rolfs, s/n, 36570-000 Campus Universitário Viçosa MG, E-mail: [email protected] 151 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) were women; the majority (53,1%) was teachers; 68,8%, had a university diploma and 58,6% had an income greater than two minimal wage salaries. The classification of the SBC for vegetables showed that 61,7% of the participants were precontemplators or contemplators in the first step. This number in the second step decreased to 51,5% indicating an evolution of some participants. For fruits, the great part of the individuals were in the stage of maintenance in the first (44,5%) and in the second step (37,5%), indicating relapse that can occur according the model. The great part of the school employees showed increase of the vegetables consumption, and that was not observed to SCB related to fruits. Key-words: vegetables and fruits, stages of change; employees. Introdução A alimentação saudável tem sido uma constante nas recomendações dos profissionais de saúde. A transição nutricional e epidemiológica presente no mundo evidencia a mudança no comportamento alimentar e suas consequências [1]. O ambiente é um fator influente no comportamento alimentar. A escola é um ambiente propício à aplicação de programas de educação em saúde, incluindo programação de educação nutricional [2]. Nesse ambiente, o educador deve ser um facilitador que saiba utilizar várias estratégias de ensino, contribuindo para a melhoria da alimentação das crianças [3,4]. Além disso, esses atores atuam como modelo de comportamento e fornecem o compartilhamento de experiências e opiniões relativas à alimentação entre os alunos, exercendo importante influência sobre estes [2]. Deste modo, funcionários da escola bem informados, sensibilizados da importância da alimentação para a saúde e conscientes da influência que exercem sobre os discentes, são fatores preponderantes para alteração de padrões alimentares no ambiente escolar e, consequentemente, para a segurança alimentar. A modificação nos hábitos alimentares observada mundialmente revela incremento no consumo de açúcares simples, gorduras saturadas e trans e diminuição no consumo de frutas e hortaliças [5,6], o que se traduz em ingestão insuficiente de micronutrientes antioxidantes [7,8]. De acordo com estimativas da World Health Organization (WHO), o consumo insuficiente de frutas e hortaliças é uma das dez situações de risco para doenças no mundo [9]. Muitos estudos comprovam o efeito protetor do consumo de frutas, verduras e hortaliças para doenças crônicas não transmissíveis [8-14]. No entanto, a adesão a propostas e tratamentos que exigem mudança de comportamentos alimentares é baixa e, geralmente, reduz a possibilidade de sucesso no tratamento [12,15]. Por serem fatores co-determinantes para agravamento de patologias quanto para tratamento e prevenção, a modificação no estilo de vida deve ser estimulada de acordo com a prontidão à mudança apre- sentada pelo indivíduo, já que a educação nutricional, embora indispensável, não é suficiente para fomentar mudanças sustentáveis [5,16,17]. Diante disso, o Modelo Transteorético tem sido sugerido como instrumento para explicar e favorecer as mudanças em comportamentos relacionados à saúde, como a alimentação [12,16,18]. Este Modelo, também conhecido como Teoria dos Estágios de Mudança de Comportamento, abrange conceitos de que a mudança é um processo graduado, que ocorre temporalmente, apresentando caráter dúbil de dinamicidade e estabilidade, encerradas em cinco estágios: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção [11,12,14,18,19]. Ao identificar o estágio no qual o indivíduo se encontra, é possível prever quais estratégias adotar e quais os métodos de intervenção mais adequados e que possam ser efetivos para que haja evolução a estágios superiores. Segundo Bernardes [12], o modelo pode auxiliar o aconselhamento nutricional, de forma que este seja mais específico ao indivíduo, cooperando para o alcance do novo padrão proposto. Considerando o exposto, o objetivo do nosso estudo foi classificar funcionários da rede pública de ensino fundamental de Viçosa, de acordo com os Estágios de Mudança de Comportamento, quanto ao consumo de hortaliças e frutas e avaliar a dinâmica entre esses estágios após intervenção. Material e métodos Trata-se de um estudo do tipo transversal, parte do projeto de pesquisa “Oportunizando o exercício da cidadania na incorporação da alimentação saudável no âmbito escolar como ação transformadora da segurança alimentar e nutricional” financiado pela FAPEMIG, no período de 2007 a 2009. Inicialmente, as escolas da rede pública do ensino fundamental de Viçosa/MG, receberam carta de apresentação do trabalho com contato posterior para verificação da adesão da instituição. Os critérios de inclusão dos participantes foram: serem funcionários direta ou indiretamente ligados ao ensino fundamental. 152 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) O estudo foi executado em duas etapas, com 128 participantes voluntários, por meio de entrevistas pessoais, as quais foram realizadas em local reservado em cada escola, durante o período de aulas, de acordo com a disponibilidade dos indivíduos. As entrevistas foram realizadas por meio de um questionário semiestruturado, possibilitando a coleta de informações sobre consumo alimentar, estágios de mudança de comportamento, além de características demográficas e sócio-econômicas. O consumo alimentar foi averiguado, nas duas etapas do estudo, por meio de Recordatório de 24h, de acordo com Fisberg et al. [21], no qual se exigia mais informações quanto ao consumo de hortaliças e frutas. Os estágios de mudança do Modelo Transteorético foram medidos através de um conjunto específico de questões: “Há quanto tempo você tem consumido esta quantidade de verduras, legumes e frutas?”; “Você está pensando em aumentar seu consumo nos próximos seis meses?”; “E a partir do próximo mês, você tem planos de aumentar seu consumo?”. Aliado às informações do Recordatório de 24h, utilizou-se algoritmos (Figura 1), adaptados de Oliveira [22], os quais sumarizam as questões acima e permitiram designar os diferentes estágios de mudança de comportamento em relação ao consumo de frutas e hortaliças. A delimitação do tempo em seis meses é sustentada pelo fato de refletir o intervalo no qual as pessoas planejam a mudança de um comportamento específico [12]. Figura 1 - Algoritmo do Estágio de Mudança para hortaliças e frutas. Número de Porções de Hortaliças e Frutas < 240ga < 160gb < 240ga < 160gb Pensa comer nos próximos 6 meses? Há quanto tempo? Não Sim < 6 meses > 6 meses Pensando em comer no próximo mês? Precontemplação Não Sim Ação Manutenção Contemplação Preparação a Quantidade mínima ideal de hortaliças a serem consumidas dia- riamente; bQuantidade mínima ideal de frutas a serem consumida diariamente. As quantidades de frutas e hortaliças adotadas nos algoritmos foram baseadas na recomendação da World Health Organization (WHO) de, pelo menos, 400 g de frutas e hortaliças por dia [9]. Diante disto, foi realizada uma proporção com as porções mínimas recomendadas pela Pirâmide Alimentar adaptada à população brasileira, a qual preconiza de 4 a 5 porções para hortaliças e 3 a 5 porções para frutas [23]. Na primeira etapa, imediatamente após as entrevistas, os indivíduos foram pesados e tiveram sua estatura avaliada. O peso foi aferido por meio de balança portátil, digital e eletrônica, com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 50 g. Em relação à estatura, foi utilizado estadiômetro, com extensão de 2 metros, dividido em centímetros e subdividido em milímetros. Para tais avaliações, os participantes foram orientados a utilizarem roupas leves e a ficarem com os pés descalços. Os dados antropométricos de peso e estatura foram utilizados para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) para classificação conforme a World Health Organization [20]. Orientações nutricionais foram realizadas baseadas no Recordatório de 24h e avaliação antropométrica de cada participante, relacionadas ao fracionamento, tipo e regularidade dos alimentos consumidos. Durante a atividade educativa individual, uma cartilha era oferecida a cada participante cujo conteúdo buscava sensibilizar os leitores quanto à importância do consumo de frutas, verduras e legumes. A cartilha intitulada “Alimentação Saudável e Cuidados com Alimentos”, abordava os temas: Índice de Massa Corporal; Passos para uma Alimentação Saudável; Higiene dos Alimentos; Conhecendo melhor as Frutas e Hortaliças. Na segunda etapa do estudo que ocorreu após 6 meses, reaplicou-se o questionário. Em seguida à entrevista, o participante foi novamente pesado, e os resultados comparados com aqueles obtidos na primeira entrevista. Ao final desta, foram realizadas orientações nutricionais mais detalhadas baseadas na análise da composição química da dieta, por meio do software DietPro 5.0 e pautadas no Recordatório de 24h; no estado nutricional do entrevistado e nas questões apresentadas pelos mesmos na primeira entrevista. Como suporte à ação nutricional, foi desenvolvida e entregue, durante o atendimento nutricional, a cartilha “Alimentação Saudável: estilo de vida” com informações que buscavam sensibilizar os participantes para a importância de cada um na formação dos hábitos alimentares das crianças, além de abordar os tópicos: Alimentação Saudável; Representação dos Grupos de Alimentos; Sugestão de Cardápio; Nutrientes Principais dos Grupos de Alimentos; Como conservar os nutrientes dos alimentos, Importante saber; Safra dos alimentos; Dúvidas frequentes. O último item desta cartilha 153 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) foi pautado nas dúvidas apresentadas pelos participantes, na primeira etapa. O conteúdo desta cartilha continuou alertando para a importância das frutas e hortaliças para a saúde. A abordagem aos participantes, as aferições antropométricas, assim como as orientações a serem fornecidas aos entrevistados foram padronizadas através da capacitação dos entrevistadores. Os procedimentos utilizados neste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Viçosa. Os dados foram analisados utilizando o programa de cálculo dietético DietPro 5.0 e do programa de estatística Statistical Program for Social Science (SPSS) versão 18.0 for Windows e, para todos os procedimentos foi adotado o nível de significância de 5%. Os testes de correlação de Pearson foram utilizados para determinar a relação entre as variáveis. Resultados O estudo foi desenvolvido em 14 escolas da rede pública do ensino fundamental de Viçosa, MG, as quais foram incluídas por haver interesse dos dirigentes em participar do estudo. Na primeira etapa, participaram voluntariamente 179 funcionários. No entanto, devido à dinâmica do ambiente de trabalho da rede de ensino, 28,5% da amostra inicial foi perdida, sendo incluídos no estudo 128 participantes. O estudo contou com 95,3% (n = 122) de mulheres. Dos participantes, 53,1% (n = 68) eram professores, 22,7% (n = 29) exerciam outras funções, como secretariado, 12,5% (n = 16) eram preparadores de alimentos e auxiliares escolares e de serviços gerais e 11,7% (n = 15) eram diretores e supervisores (Tabela I). Os entrevistados apresentaram idades entre 24 e 64 anos (DP = 8,6) e mediana de 44 anos. A média de IMC foi de sobrepeso (25,1 kg/m2; DP = 4,8). A maioria dos entrevistados (58,6%; n = 75) apresentava renda superior a dois salários mínimos. Quanto à escolaridade, 68,8% (n = 88) dos participantes disseram possuir o 3º grau ou pós-graduação (Tabela I). Para os valores de IMC das etapas 1 e 2, foi encontrada forte correlação (r = 0, 988; p < 0,01), indicando estabilidade do peso corporal dos participantes. Os valores de IMC calculados na primeira entrevista correlacionaram com a escolaridade (r = -0,191; p < 0,05) e com a idade (r = 0,188; p < 0,05). A escolaridade também se correlacionou com a renda (r = 0,511; p < 0,01) e, ao ser confrontada com os pesos aferidos nas etapas 1 e 2, apresentou correlação negativa (r = -0, 201 e r = -0, 182; p < 0,05), confirmando a relação entre o grau de instrução e os dados antropométricos. Tabela I - Distribuição dos funcionários segundo dados sócio-demográficos da rede pública do ensino fundamental de Viçosa. Minas Gerais, 2009. Sexo Masculino Feminino TOTAL Ocupação Diretores e supervisores Auxiliares escolares Outros Professores TOTAL Escolaridade 1° grau 2° grau 3° grau Pós-graduação TOTAL Renda familiar Até 1 SM 1 a 2 SM Mais de 2 SM TOTAL n % 6 122 128 4,7 95,3 100 15 16 29 68 128 11,7 12,5 22,7 53,1 100 18 22 55 33 128 14,1 17,2 43 25,8 100 8 45 75 128 6,3 35,2 58,6 100 * SM = Salários Mínimos Gráfico 1 - Distribuição dos funcionários da rede pública do ensino fundamental, de acordo com os cinco estágios de Mudança de Comportamento para o consumo de Hortaliças, Viçosa, Minas Gerais, 2009. 62 51 46 33 17 16 0 1ª Etapa Pré-contemplação Contemplação Preparação 16 15 0 2ª Etapa Ação Manutenção 154 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Gráfico 2 - Distribuição dos funcionários da rede pública do ensino fundamental, de acordo com os cinco estágios de Mudança de Comportamento para o consumo de Frutas, Viçosa, Minas Gerais, 2009. 57 48 39 27 23 26 16 14 5 1ª Etapa 1 2ª Etapa les [31]. O resultado das análises dos estágios de mudança do comportamento para o consumo de hortaliças evidenciou que 61,7% (n = 79) dos indivíduos, na primeira etapa do estudo, eram precontemplativos e contemplativos. No entanto, na segunda etapa, o percentual se reduziu para 51,6% (n = 66) indicando a evolução de 13 participantes para estágios superiores. Já para o estágio de preparação, observamos que, na primeira etapa, eram 25,8% (n = 33) dos indivíduos, número que alcançou 35,9% (n = 46) na análise posterior. Como os estágios de ação e manutenção não apresentaram mudanças no número de participantes, podemos inferir que os entrevistados que evoluíram dos estágios de precontemplação e contemplação alcançaram o estágio de preparação (Gráfico 1). No que se refere ao comportamento de consumir frutas (Gráfico 2), detectou-se que 18% (n = 23) dos participantes eram precontemplativos e, na segunda etapa do estudo, este percentual foi para 20,3% (n = 26), indicando que três participantes saíram de estágios mais avançados para a precontemplação. Em relação ao estágio de preparação, verificou-se que houve um aumento de 9,4% (n = 12) de participantes na segunda fase, os quais podem ter sido oriundos do estágio de contemplação para preparação ou dos estágios de ação e manutenção, uma vez que, estes estágios apresentaram diminuição no número de participantes na segunda etapa. As análises evidenciaram que não houve correlação significativa entre os valores de IMC e os estágios verificados, tanto para frutas como para hortaliças, em ambas as etapas do estudo. Além disso, não foi observada, para a significância de 5%, qualquer relação entre os estágios analisados nas diferentes fases, referentes ao consumo de hortaliças e ao consumo de frutas, demonstrando que são estágios de prontidão independentes. Discussão Com objetivo de classificar funcionários da rede pública do ensino fundamental de Viçosa/MG, de acordo com o modelo de Estágios de Mudança de Comportamento e avaliar a dinâmica entre esses estágios após ações educativas para promoção do consumo de frutas e hortaliças, foram investigados 128 funcionários. Dos participantes, houve predominância de mulheres e da ocupação de professor. A hegemonia do sexo feminino no ambiente escolar é comum e, de acordo com Vedovato & Monteiro [24], justifica-se pela presença das professoras, fato culturalmente relacionado ao papel de educar e cuidar do filho conferido à mulher. A perda de participantes que ocorreu neste estudo reflete a dinâmica do ambiente escolar, o qual, de maneira geral, acarreta sobrecarga de trabalho refletida em absenteísmo por problemas de saúde diversos [24,25]. A alimentação de qualidade atua como coadjuvante para melhora da saúde desses funcionários, assim como para redução do absenteísmo. Nesta pesquisa, houve associação entre os valores de IMC e a idade, o que pode ser justificada pela redução do metabolismo basal com o avançar da idade a qual pode levar ao aumento do peso corporal [29]. A média de IMC no presente estudo foi de sobrepeso, ratificando Guerra-Juárez et al. os quais afirma que a prevalência de sobrepeso e obesidade em todo o mundo está aumentando, em todas as faixas etárias, constituindo problema de saúde pública [26]. Quanto à etiologia do sobrepeso e da obesidade, Lamounier & Parizzi [27], apontam que fatores externos sócio-ambientais são mais relevantes na incidência destes problemas nutricionais do que os fatores genéticos. Dentre os principais fatores externos, os referidos autores citam a substituição de alimentos tradicionais por alimentos industrializados e o estilo de vida urbano, predominantemente sedentário. Devido à cobrança profissional e o estresse pela busca de sucesso na carreira, os indivíduos têm ingerido quantidade excessiva de alimentos, geralmente, ricos em açúcares simples e massas, além de substituírem as refeições em família pelo fast food [27,28]. A maioria dos entrevistados apresentou 3° grau ou pós-graduação. Como grande parte dos participantes era composta por professores, o nível de escolaridade provavelmente está elencado à Lei de Diretrizes e Bases da Educação, de 1996, que passou a exigir das escolas particulares e públicas o nível superior para todos os professores que atuavam no ensino básico, inclusive no fundamental [24]. Além disso, a busca pela qualificação visa melhores salários e condições de trabalho. 155 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Quanto à renda, a maior parte dos participantes possuía renda familiar acima de dois salários mínimos. Dados deste estudo indicam que quanto maior a escolaridade, maior a renda. E, ao serem confrontados os pesos aferidos e a escolaridade, a associação negativa encontrada pode acusar escolhas alimentares mais conscientes. Além disso, a condição socioeconômica é preditora da qualidade da dieta [9,12,13,30]. Segundo Viebig et al. [13], o melhor nível de escolaridade pode influenciar positivamente o consumo e a variabilidade da dieta, resultando em maior qualidade, o que pode refletir na composição corporal adequada. Estudo realizado com dados econômicos nos EUA revelou que as dietas consideradas saudáveis, caracterizadas pelo maior consumo de frutas, hortaliças, grãos integrais e carnes magras são mais onerosas no país que as dietas do padrão ocidental, ricas em alimentos gordurosos e açúcares simpNa classificação dos Estágios de Mudança de Comportamento em relação ao consumo de hortaliças, em ambas as etapas do estudo, os entrevistados concentraram-se nos estágios de pré-ação, especificamente precontemplação. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Duarte & Oliveira [14], no qual a maioria dos indivíduos investigados (59%) estava no estágio de precontemplação para o consumo de hortaliças. No presente estudo, a prevalência de indivíduos neste estágio acusa a essencialidade do desenvolvimento de estratégias específicas para os mesmos, uma vez que são caracterizados pela ausência de consciência da inadequação dietética e apresentam resistência à mudanças [16]. Como os participantes classificados no estágio de manutenção e ação permaneceram nestes estágios, percebeu-se que os indivíduos migraram da situação de pré-contemplação para a de preparação, demonstrando a sensibilização destes para a inadequação no consumo, o que pode ser resultado das ações desenvolvidas individualmente. Porém, ainda que esta evolução possa ser considerada uma conquista, faz-se necessário o desenvolvimento contínuo de estratégias que assegurem a efetivação dos planos de ação traçados, conforme o estágio em que o indivíduo se encontra. Os dados relativos ao comportamento de consumo de frutas mostraram-se mais positivos, com concentração dos participantes nos estágios de preparação e manutenção. Mesmo que não tenham sido avaliados os estágios de mudança, essa tendência com relação ao consumo de frutas ficou evidenciada em estudo com adultos, entrevistados pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), o qual revelou que 55,9% consumiam frutas diariamente. Observou-se que, a partir dos resultados obtidos no presente estudo ocorreu redução dos participantes dos estágios de manutenção e ação, da primeira para a segunda etapa, evidenciando, possivelmente, o que é chamado de recaída na teoria dos EMC. Embora tenham ocorrido recaídas nos estágios de mudança, estes ainda mantiveram a tendência para adoção de um consumo de frutas nos estágios mais avançados de mudança do comportamento alimentar. No entanto, percebe-se a necessidade de intervenções continuadas, para recuperar os indivíduos que migraram de um estágio mais avançado, como manutenção, para o estágio de preparação. Deve-se considerar, ainda, que para a classificação dos estágios de prontidão foi considerada análise dietética de Recordatórios de 24h. As informações coletadas por este instrumento dependem da memória e da cooperação do entrevistado [21,32], a qual pode ter influenciado os resultados. Assim como em outros estudos [12,31], a distribuição dos EMC diferiu em relação ao consumo de frutas e hortaliças na presente pesquisa. Além disso, a prontidão para a mudança de comportamento referente ao consumo de verduras e frutas mostrouse independente uma vez que não houve correlação significativa entre essas variáveis. Há necessidade de se aprimorar métodos de intervenção para promoção do consumo dos grupos de frutas e hortaliças, uma vez que a prontidão para o consumo destes pode ser independente. Os dados coletados não apresentaram correlação significativa entre os valores de IMC e os estágios verificados, tanto para frutas como para hortaliças, assim como no estudo de Toral et al. [16]. Tanto para o comportamento relativo ao consumo de frutas, quanto relativo ao consumo de hortaliças, ocorreram progressos e recaídas. No entanto, a dinâmica entre os estágios pode ocorrer, e os movimentos entre os estágios dependem de variáveis promotoras ou impeditivas [19]. Viebig et al. [13] constataram que o consumo inadequado de frutas e hortaliças está fortemente vinculado à baixa escolaridade e renda na cidade de São Paulo/SP. Para este autor a participação de frutas e hortaliças no total de calorias adquirido pelas famílias aumenta com a ampliação da renda familiar e com a redução nos preços desses gêneros. Embora este estudo tenha sido realizado entre idosos, esta lógica pode ser ampliada para adultos. Para Faller & Fialho [8], fatores como facilidade de acesso, destaque nos mercados para a seção de hortifrutigranjeiros e a diversidade de gêneros, contribui positivamente na maior aquisição desses alimentos. Desta forma, no presente estudo, maiores níveis de renda e escolaridade constituem fatores promotores de mudança de comportamento. 156 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Conclusão Este estudo nos evidencia a diferença entre o comportamento de consumo de frutas e de hortaliças. Devido à importância desses grupos, é imprescindível a propagação de seus efeitos benéficos sobre a saúde. É importante que funcionários da escola sejam habilitados para repassarem conhecimentos sobre nutrição aos discentes, uma vez que são reconhecidos como padrão de comportamento para as crianças. Logo, os funcionários das escolas mantendo hábitos alimentares saudáveis garantem benefícios para sua saúde e contribuem para a formação do comportamento alimentar dos alunos. A dinamicidade entre os estágios corrobora com a idéia de que os estágios se inserem num modelo espiral, através do qual o indivíduo se movimenta. Além disso, as recaídas apresentadas pelos participantes, especialmente quanto ao consumo de frutas, devem ser analisadas para se desenvolver estratégias efetivas para promoção do consumo consciente desses alimentos. O Modelo dos Estágios de Mudança é uma ferramenta capaz de auxiliar o nutricionista na escolha mais hábil capaz de conduzir o indivíduo à mudança, a qual só será sustentável se ocorrer no estágio de plena consciência. Além disso, os indivíduos devem ser capacitados à auto-administração dietética, sendo alertados para o risco de recaídas e de como retomar os estágios de mudança. Agradecimentos A FAPEMIG pelo auxílio financeiro. Referências 1. Iuliano BA. Atividades para promoção da alimentação saudável em escolas de ensino fundamental do município de Guarulhos/SP [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2008. 2. Davanço GM, Taddei JAGC, Gaglianone CP. Conhecimentos, atitudes e práticas de professores de ciclo básico, expostos e não expostos a Curso de Educação Nutricional. Rev Nutr 2004;17(2):177-84. 3. Costa EQ, Ribeiro VMB, Ribeiro ECO. Programa de Alimentação Escolar; espaço de aprendizagem e produção de conhecimento. Rev Nutr 2001;14(3):225-9. 4. Schmitz BAS et al. A escola promovendo hábitos alimentares saudáveis: uma proposta metodológica de capacitação para educadores e donos de cantina escolar. Cad Saúde Pública 2008;24(2):312–22. 5. Triches RM, Giugliani ERJ. Obesidade, práticas alimentares e conhecimentos de nutrição em escolares. Rev Saúde Pública 2005;39(4):541-7. 6. Rêgo ALV, Chiara VL. Nutrição e excesso de massa corporal: fatores de risco cardiovascular em adolescentes. Rev Nutr 2006;19(6):705-12. 7. Santos MGS, Pegoraro M, Sandrini F, Macuco EC. Fatores de Risco no Desenvolvimento da Aterosclerose na Infância e Adolescência. Arq Bras Cardiol 2008; 90(4):301-8. 8. Faller ALK, Fialho E. Disponibilidade de polifenóis em frutas e hortaliças consumidas no Brasil. Rev Saúde Pública 2009;43(2):211-8. 9. Jaime PC, Figueiredo ICR, Moura EC, Malta DC. Fatores associados ao consumo de frutas e hortaliças no Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009;43:57-64. 10. Figueiredo ICR. Determinantes do Consumo de frutas, legumes e verduras em adultos residentes no Município de São Paulo. [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2006. 11. Barbieri P, Palma RFM, Nishimura RY, Damião R, Bevilacqua M, Massimino F, Chain R, Gimeno SGA, Ferreira SRG, Sartorelli DS. Factors associated with stages of change for red meat and vegetable intake by Japanese-Brazilians. Cad Saúde Pública 2009;25(7):1466-74. 12. Bernardes S. Estágios de Mudança de comportamento alimentar relacionados ao consumo de frutas e vegetais em pacientes com doença aterosclerótica. [Dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2009. 13. Viebig RF, Pastor-Valero M, Scazufca M, Menezes PR. Consumo de frutas e hortaliças por idosos de baixa renda na cidade de São Paulo. Rev Saúde Pública 2009;43(5):806-13. 14. Duarte GK, Oliveira MCF. Identificação dos estágios de mudança e barreiras relativos ao consumo de frutas e hortaliças entre adolescentes. Nutrição Brasil 2005;4(3):151-6. 15. Assis MAA, Naha MV. Aspectos motivacionais em Programas de Mudança de comportamento alimentar. Rev Nutr 1999;12(1):33-41. 16. Toral N, Slater B, Cintra IS, Fisberg M. Comportamento alimentar de adolescentes em relação ao consumo de frutas e verduras. Rev Nutr 2006; 19(3): 331-40. 17. Madureira AS, Corseuil HX, Pelegrini A, Petroski EL. Associação entre estágios de mudança de comportamento relacionados à atividade física e estado nutricional em universitários. Cad Saúde Pública 2009;25(10):2139-46. 18. Oliveira MCF, Duarte GK. O modelo transteorético aplicado ao consumo de frutas e hortaliças em adolescentes Rev Nutr 2006;19(1):57-64. 19. Yoshida EMP, Primi R, Pace R. Validade da Escala de Estágios de Mudança. Rev Estud Psicol (Campinas) 2003;20(3):7-21. 20. WHO. Bone Mass Index.World Health Organization. Geneva; 1998. 21. Fisberg RM, Martini LA, Slater B. Métodos de Inquéritos Alimentares. In: Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquéritos alimentares métodos e bases científicos. 1ª ed. São Paulo: Manole; 2005. p. 8-20. 22. Oliveira MCF. Examining the application of the transtheoretical model of change for fruit and vegetables consumption among college students. [Tese]. Fort Collins: Colorado States University; 2002. 23. Philippi ST, Latterza AR, Cruz ATR, Ribeiro LC. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev Nutr 1999;12: 65-80. 157 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 24. Vedovato TG, Monteiro MI. Perfil sociodemográfico e condições de saúde e trabalho dos professores de nove escolas estaduais paulistas. Rev Esc Enferm. 2008;42(2):290-7. 25. Gasparini SM, Barreto SM, Assunção AÁ. O professor, as condições de trabalho e os efeitos sobre sua saúde. Educ Pesqui 2005;31(2):189-99. 26. Guerra-Juárez R, Gallegos EC, Cerda-Flores RM. Lifestyle changes in descendants of parents with diabetes type 2. Rev Latino-am Enfermagem 2007;15(5):909-13. 27. Lamounier JÁ, Parizzi MR. Obesidade e saúde pública. Cad Saúde Pública 2007; 23(6):1497-9. 28. Batista Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad Saúde Pública 2003;19:181-91. 29. Santos DM, Sichieri R. Índice de massa corporal e indicadores antropométricos de adiposidade em idosos. Rev Saúde Pública 2005;39(2):163-8. 30. Gauche H. Comportamento alimentar em adultos de Florianópolis [Dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2008. 31. Toral N. Estágios de Mudança de Comportamento e sua relação com o consumo alimentar de adolescentes. [Dissertação] São Paulo: Universidade de São Paulo; 2006. 32. Slater B, Marchioni DL, Fisberg RM. Estimando a prevalência da ingestão inadequada de nutrientes. Rev Saúde Pública 2004;38(4):599-605. 158 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Avaliação da prevalência e fatores associados à anemia entre os pré-escolares de Viçosa/MG Evaluation of the prevalence and factors associated to anemia among the children of Viçosa/MG Mariana Campos Martins*, Naiara Sperandio**, Mauro Fisberg***, Regina Mara Fisberg****, Sylvia do Carmo Castro Franceschini*****, Silvia Eloiza Priore***** *Graduanda em Nutrição pela UFV, **Mestranda em Nutrição pela UFV, ***Professor doutor da UNIFESP, ****Professora doutora da USP, *****Professora doutora da UFV Resumo Este estudo foi realizado para avaliar associações entre o estado nutricional, a ingestão de nutrientes e a anemia. Avaliouse 350 crianças de 2 a 5 anos de idade, no município de Viçosa/MG. A avaliação antropométrica constou da aferição do peso e estatura que foram utilizados para classificação do estado nutricional, de acordo com a WHO. A avaliação dietética constou de pesagem direta de alimentos nas instituições e de registro alimentar referente à ingestão no domicílio. Dosou-se hemoglobina por hemoglobinômetro digital portátil. Encontrou-se associação entre a permanência em instituições particulares e a ocorrência de excesso de peso, assim como de baixo peso (p > 0,05). Para estatura/idade não foi encontrada associação, assim como ser anêmica e ser de instituições públicas e privadas (p > 0,05). Inadequação de ferro e de vitamina C entre as anêmicas não foi diferente (p > 0,05). A avaliação nutricional de crianças é importante por que permite propor medidas de intervenção para reverter e prevenir danos à saúde. Palavras-chave: anemia, pré-escolar, avaliação nutricional, grupos populacionais. Abstract The aim of this study was to assess the association between nutritional state, nutrients and anemia. Were evaluated 350 children 2 to 5 years old, in the city of Viçosa/MG. The anthropometric evaluation consisted of weight and stature, used for classification of the nutritional state, in agreement with WHO. The dietary evaluation consisted of direct food weighting in institutions and food records at home. Hemoglobin was dosed by digital puncture. Was observed association between the permanence in private institutions and weight excess, as well as of low weight (p > 0,05). For stature/age and anemia, was not found association with public or private institutions (p > 0,05). Inadequacy of iron and vitamin C among the anemic children was not different (p > 0,05). The children nutritional evaluation of children is important for proposing intervention measures to revert and to prevent damages to the health. Key-words: anemia, child, preschool, nutrition assessment, population groups. Recebido 29 de abril de 2010; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Mariana Campos Martins, Universidade Federal de Viçosa, Departamento de Nutrição e Saúde, 5º andar, Campus da Universidade Federal de Viçosa, Av. P. H. Rolfs, s/n. Viçosa MG, E-mail: maricamposm@ yahoo.com.br 159 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Introdução Crianças apresentam vulnerabilidade biológica devido ao rápido crescimento e desenvolvimento, além das múltiplas doenças a que estão expostas [1]. A transição nutricional, caracterizada por aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade e diminuição nos índices de baixo peso e baixa estatura, está ocorrendo no Brasil [2], mas as deficiências alimentares podem levar ao crescimento deficiente, aumentando a vulnerabilidade às infecções, promovendo deficiências no processo de maturação do sistema nervoso, no desenvolvimento mental e intelectual da criança [3]. Uma das consequências mais graves da alimentação infantil inadequada é a anemia nutricional, condição na qual o conteúdo de hemoglobina do sangue está abaixo dos valores considerados normais para idade, sexo, estado fisiológico e altitude, independente da causa da deficiência, que pode ser a carência simples ou combinada de nutrientes como o ferro e a vitamina C [4]. Neste trabalho objetivou-se comparar as prevalências de anemia de acordo com o estado nutricional entre os pré-escolares de instituições públicas e privadas do município de Viçosa/MG, assim como comparar a ingestão de ferro e vitamina C. Neste trabalho objetivou-se avaliar a prevalência de anemia e os fatores a ela associados, como o tipo de instituição de permanência, o estado nutricional e a ingestão de ferro e vitamina C, entre os pré-escolares do município de Viçosa/MG. Material e métodos Este projeto faz parte de um estudo multicêntrico proposto por docentes da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e da Universidade de São Paulo – USP e constitui-se em um estudo transversal. Foram avaliadas 250 crianças entre dois e cinco anos de idade de creches públicas e 100 de particulares do município de Viçosa/MG. A avaliação antropométrica constou da aferição do peso e estatura que foram utilizados para classificação do estado nutricional, segundo os índices peso/ idade, estatura/idade, peso/estatura e IMC/idade, em escores Z, pelo critério da Organização Mundial da Saúde (WHO/2006). Excesso de peso foi considerado a soma dos índices sobrepeso e obesidade, ou seja, valores de escores Z maiores ou iguais a +1, para o IMC/idade. Dosou-se hemoglobina com a utilização de hemoglobinômetro digital portátil por punção digital. Considerou-se anêmicas as que apresentaram valor de hemoglobina inferior a 11 g/dL, conforme recomen- dação da Organização Mundial de Saúde [5] e com anemia grave as com valores menores que 9,5 g/dL. O armazenamento e análise dos dados foi através do programa Epi Info 6.04. O consumo alimentar na creche foi avaliado por meio do método da pesagem direta de alimentos, sendo aplicado Registro Alimentar referente aos alimentos consumidos fora das instituições (no domicílio, em lanchonetes, sorveterias, etc.) para completar um dia de ingestão de todas as crianças. A análise dietética dos alimentos consumidos deu-se com o uso do programa Nutrition Data System. O estudo específico realizado no município de Viçosa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa. Apenas foram avaliadas as crianças que apresentavam Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais e/ou responsáveis. Resultados e discussão Analisando os índices, observa-se maior prevalência de crianças com excesso de peso do que com baixo peso, tanto nas instituições públicas como nas privadas, reafirmando o processo de transição nutricional que se vive atualmente. Esse panorama reflete a importância de trabalhar medidas educativas, sendo a infância um dos períodos mais propícios para corrigir erros alimentares, de maneira a evitar repercussões negativas na vida adulta. Resultado este semelhante ao encontrado por Guimarães & Barros [2], em estudo transversal com pré-escolares da rede pública do município de Cosmópolis/SP. Houve associação entre pertencer a instituições particulares e apresentar peso elevado para a idade, baixo peso para a estatura e excesso de peso (p < 0,05). Encontrou-se 5,4% de baixa estatura. Gráfico 1 - Estado nutricional de pré-escolares de Viçosa, MG, de acordo com o IMC para a idade. 2007 76 63 % 60 40 20 0 18 23 1,2 2 esco re Z < -2 -2” esco re +1” esco re Z < +2 Z < +1 Públicas teste ² ; p = 0,027 Privadas 4,8 12 esco re Z• +2 160 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Foram maiores as prevalências de excesso de peso em instituições particulares (Gráfico 1). A diferença de percentuais de excesso de peso encontrados entre creches públicas e particulares também foram demonstrados em outros estudos. Segundo Brasil et al. [5], ao avaliarem crianças de 6 a 11 anos do nordeste brasileiro, encontraram prevalência de excesso de peso de 54,5% nas instituições particulares e de 15,6% nas públicas. Isso realça a necessidade de se ter um olhar mais atento para instituições privadas. Uns dos motivos que podem estar associados a esses achados, seria que classes econômicas mais altas possuem maior disponibilidade de alimentos e talvez sofra mais com sedentarismo decorrente do padrão de vida moderno. Em outro estudo, Costa et al. [6], ao estudarem 10822 crianças de escolas públicas e particulares da cidade de Santos, SP, encontraram prevalência de obesidade de 50,1% entre os estudantes das particulares e 31,2% das públicas. Uma vez que na infância os hábitos alimentares estão sendo formados, reforça-se a necessidade de trabalhar junto às instituições e à família, no sentido de orientar a respeito da formação de práticas alimentares saudáveis e corrigir possíveis erros precocemente. Dentre as 212 crianças de creches públicas que tiveram dosagem de hemoglobina, 11 (5,18%) encontravam-se anêmicas, destas, 1 (9,1%) com anemia grave. Quanto às creches particulares, foram avaliados 65 pré-escolares, dentre os quais 4 (6,15%) estavam anêmicas e 3 delas (75%) com anemia grave (Gráfico 2). Não houve associação entre a ocorrência de anemia e o tipo de instituição (p > 0,05). No Brasil, estudos regionais apontam prevalência de anemia ferropriva de 30-50% em crianças menores de 5 anos. Spinelli [7](2004), em estudo multicêntrico de abrangência nacional, com crianças menores de 12 meses, encontrou prevalência de anemia em 65% das crianças. Os lactentes constituem grupo de risco principalmente entre os nove e dezoito meses, pois neste período o estoque de ferro está reduzido, a velocidade de crescimento é rápida e a ingestão de ferro na dieta geralmente não alcança a recomendação. A presença de anemia nesse período é preocupante, uma vez que esta é uma fase de crescimento rápido do cérebro e desenvolvimento de conexões neurais [8]. Gráfico 2 - Percentagem de pré-escolares anêmicos emViçosa/MG. 5,7% Anêmicas Não anêmicas 94,3% A prevalência de inadequação de consumo de ferro e de vitamina C não foi diferente entre as anêmicas e não anêmicas (p > 0,05), sendo a média de ingestão de ferro de 13,09 mg/dia (DP = 2,91) e 13,14 mg/dia (DP = 3,74), respectivamente. Quanto à vitamina C, a mediana de ingestão foi de 81,8 mg/dia entre os préescolares anêmicos e de 53,3 mg/dia, sendo p > 0,05. Conclusão A avaliação nutricional permite estabelecer condições de saúde, caracterizar o nível de risco e a vulnerabilidade da população às deficiências nutricionais, assim como adequar ou propor medidas de intervenção que garantam a saúde, particularmente no segmento da população menor de cinco anos, idade na qual a dieta constitui um dos fatores determinantes da velocidade de crescimento e desenvolvimento, bem como construção dos hábitos alimentares saudáveis. Agradecimentos Convênio PIC/UFV/CEF – concessão de bolsa de iniciação científica; CNPq/UFV - concessão de bolsa de iniciação científica; Departamento de Nutrição e Saúde, Universidae Federal de Viçosa; Instituto Danone Research Referências 1. Silva MV, Ometto AMH, Furtuoso MCO, Pipitone MAP, Sturion GL. Acesso à creche e estado nutricional das crianças brasileiras: diferenças regionais, por faixa etária e classe de renda. Rev Nutr 2000;13(3):193-9. 2. Guimarães LV, Barros MBA. As diferenças de estado nutricional em pré-escolares de rede pública e a transição nutricional. J Pediatr 2001;77(5):381-6. 3. Cruz GF, Santos RS, Carvalho CMRG, Moita GC. Avaliação dietética em creches municipais de Teresina, Piauí, Brasil. Rev Nutr 2001;14(1):21-32. 4. World Health Organization. Micronutrient deficiencies: batting iron deficiency anaemia. Geneva, 2002. [citado 2008out 25]. Disponível em URL: http://www. who.int/nut/ida.htm. 5. Brasil LMP, Fisberg M, Maranhão HS. Excesso de peso de escolares em região do Nordeste Brasileiro: contraste entre as redes de ensino pública e privada. Rev Bras Saude Mater Infant 2007;7(4):405-12. 6. Costa RF, Cintra IP, Fisberg M. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares da cidade de Santos, SP. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(1):60-7. 7. Spinelli MGN, Goulart RMM, Santos ALP, Gumiero LCarla, Farhud CC, Freitas ÉB et al. Consumo alimentar de crianças de 6 a 18 meses em creches. Rev Nutr 2003;16(4):409-14. 8. Braga JÁ, Ferro P. In: Fisberg M, Barros MJL. O papel dos nutrientes no crescimento e desenvolvimento infantil. São Paulo: Sarvier; 2008. p.48-61. 161 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Identificação de pontos críticos de controle no banco de leite humano da Santa Casa de Misericórdia em São Carlos/SP Identification of critical control points in human milk bank of Santa Casa de Misericórdia of São Carlos/SP Jacqueline Queiroz da Silveira*, Cíntia Alessandra Matiucci Pereira, D.Sc.** *Nutricionista, **Docente do curso de Nutrição, UNICEP Resumo O trabalho que o banco exerce em função da saúde pública é de extrema importância. Constituem-se como centros especializados em amamentação e promoção da saúde da mulher e da criança. A Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle propõe um conjunto de ações com medidas viáveis ao controle da produção para a obtenção de alimentos seguros. O objetivo foi subsidiar a implementação do sistema Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle no Banco de Leite Humano da Santa Casa de Misericórdia em São Carlos/SP. Com a aplicação da árvore decisória nas etapas do processo foram identificados os pontos críticos de controle. Foram considerados pontos críticos de controle: doadoras, frascos, pré-estocagem, transporte, pré-estocagem, degelo, reenvase, pasteurização, estocagem, fracionamento e distribuição. Os perigos, medidas preventivas, pontos críticos de controle, limites críticos, monitoramento, ações corretivas e verificação foram apresentados em um plano Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle. Conclui-se que a implementação da Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle no Banco de Leite Humano de São Carlos é viável, visto que o mesmo possui os pré-requisitos básicos já implantados. O plano contribuirá como um instrumento de qualidade do leite humano visando à segurança de seus consumidores. Palavras-chave: aleitamento materno, banco de leite humano, controle de qualidade, segurança alimentar. Abstract The work that Human Milk Banks exercises for the public health is of extreme importance. They are constituted as specialized centers in breastfeeding and promotion of health for women and children. The system of Hazard Analysis and Critical Control Points proposes a set of actions with viable measures to the control of the production for obtaining safe products. The present work aimed to subsidize the implementation of the system Hazard Analysis and Critical Control Points in Human Milk Banks of Santa Casa de Misericordia of São Carlos/SP with the application of the decision tree in the stages of the process the critical control points were identified. Critical control points were considered: donors (milking), flasks, pre-storage, transport, defrost, rebottling, pasteurization, division and distribution. The dangers, preventive measures, critical control points, critical limits, monitoring, corrective actions and verification were presented in a plane Hazard Analysis and Critical Control Points. It was concluded that the implementation of the system Hazard Analysis and Critical Control Points in Human Milk Bank of São Carlos is viable for it already possesses the basic pre-requisite implanted. The plan will contribute as an additional instrument of quality control of the milked human milk seeking the consumers’ safety. Key-words: breastfeeding, hazard analysis and critical control points, human milk bank, quality control, food safety.  Recebido 15 de novembro de 2010; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Cíntia Alessandra Matiucci Pereira, Centro Universitário Central Paulista – UNICEP, Av. Miguel Petroni, 5111 Jd Centenário 13563-470 São Carlos SP, Tel: (16) 3362-2111, E-mail: [email protected] 162 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Introdução O aleitamento materno é de fundamental relevância para a sobrevivência e a qualidade de vida da criança devido aos fatores imunológicos contidos no leite que protegem o recém-nascido contra certas infecções, especialmente a diarréia aguda. O risco de morte por doenças infecciosas é quase 6 vezes maior entre lactentes desmamados, nos dois primeiros meses de vida, que entre aqueles que foram amamentados [1]. O leite humano atende às necessidades nutricionais da criança diminuindo a morbi-mortalidade infantil e favorece o seu pleno desenvolvimento [2,3]. O Banco de Leite Humano (BLH) é um centro especializado responsável pela promoção do aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento e controle de qualidade. Posteriormente, são distribuídos sob prescrição do médico e/ou nutricionista [4]. O leite humano ordenhado (LHO) destinado a recém-nascidos, particularmente os internados em unidades de terapia intensiva (UTIs), não deve apresentar microrganismos capazes de representar agravos à saúde. Desta forma, é preciso que se disponha de procedimentos capazes de assegurar a qualidade sanitária do leite [5]. O leite humano cru (LHC), se não utilizado de imediato, deve ser armazenado a 4ºC por até 12 horas. O leite estocado deve ser submetido à pasteurização e a testes microbiológicos e físico-químicos, para o controle da qualidade e assim, ser distribuído [6]. A pasteurização é o tratamento térmico aplicado ao leite, com o intuito de inativar a bactéria Coxiella burnetti, microrganismo patogênico mais termorresistente que nele pode desenvolver. O binômio tempo/temperatura de 30 minutos em 62,5ºC usado garante a morte térmica dos microrganismos patogênicos [7]. A análise microbiológica permite a pesquisa de microrganismos mais representativos da qualidade sanitária do LHO. Os contaminantes de origem fecal têm ocupado lugar de destaque nas metodologias que se fundamentam em indicadores de qualidade [8]. É importante salientar que o controle de qualidade não reverte perdas sofridas nas fases anteriores ao processamento. As barreiras bioquímicas do leite humano são esgotáveis e depreciam-se. É preciso não permitir que o teor de IgG, lisozima, lactoferrina e outros constituintes do leite humano sejam desgastados ao longo do processo. O grande desafio é certificar os processos e o produto com vistas às condições de higiene, pureza de sua composição, uso de materiais e dispositivos que evitem o perigo de contaminação e cumprir os preceitos da legislação vigente [9]. Existe um grande número de fatores que contribuem para tornar um alimento inseguro. As principais causas podem ser resumidas, como controle inadequado da temperatura, do resfriamento e da estocagem, higiene pessoal insuficiente, contaminação cruzada e monitoramento inadequado dos processos [10]. Frequentemente, na rotina dos bancos de leite muitos desafios são enfrentados, como a escassez de recursos nas unidades públicas, o que restringe as atividades desde a coleta até a operacionalização dos bancos [9]. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que as doenças transmitidas por alimentos (DTA´s) contaminados representam, talvez, o maior problema de saúde no âmbito mundial. Paralelamente ao aumento destas doenças, o sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC), surgiu como um novo método para garantir a segurança dos alimentos [11]. O sistema APPCC é um protocolo científico e sistemático para a prevenção da ocorrência de problemas, ao invés de basear-se nos testes de produto final, identificando perigos específicos e medidas de controle garantindo a segurança do alimento [10]. O objetivo é identificar perigos microbiológicos existentes em um processo, os pontos críticos de controle aos quais estes perigos podem ser controlados e estabelecer o sistema fundamentado em testes químicos e físicos e também na observação visual pela qual a efetividade de controle pode ser monitorada [12]. O APPCC deve ser aplicado ao longo da cadeia alimentícia e sua implementação deve ser guiada por evidências científicas de riscos à saúde humana [13]. Tem como pré-requisito as regras e princípios das boas práticas, que são normas de procedimentos para atingir um determinado padrão de identidade e qualidade de um produto, cuja eficácia e efetividade devem ser avaliadas através de inspeção [14]. O manual de boas práticas de manipulação (BPM) encerra todas as informações relativas aos procedimentos que envolvem as matériasprimas retratando as medidas de segurança sanitária que representam ações fundamentais para um bom programa de qualidade [10,14]. Os BLH´s devem assegurar a inocuidade do LH processado, preservando a qualidade nutricional e microbiológica do leite [15]. Com o monitoramento da qualidade através da Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle é possível garantir a integridade do leite materno de uma forma eficaz e viável [16]. Material e métodos O trabalho foi desenvolvido no Banco de Leite Humano Dr. José Eduardo Ungari localizado na Maternidade Dona Francisca Cintra Silva da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos/SP. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do 163 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Centro Universitário Central Paulista sob protocolo n° 044/2007. Os dados foram colhidos através do acompanhamento da rotina de trabalho do BLH. Para isso, foram utilizadas as Normas Técnicas para Bancos de Leite Humano - Fundação Oswaldo Cruz/ Instituto Fernandes Figueira [17] como base para avaliar e descrever as características físicas e funcionais do BLH. As condições operacionais e higiênico-sanitárias foram levantadas por meio de uma lista de verificação proposta pela RDC nº 275 do Ministério da Saúde/ ANVISA [18] a qual foi adaptada ao BLH. Assim, foi verificada a viabilidade operacional para a implementação do plano APPCC. Os PCC´s foram identificados a partir do diagrama de decisões e de perguntas denominada árvore decisória, preconizada pelo Codex Alimentarius [13]. As perguntas visaram facilitar a identificação e definição do ponto crítico de controle. A árvore decisória para a determinação de PCC´s foi aplicada em cada fase do processo, com o propósito de identificar perigos a serem prevenidos, eliminados ou reduzidos a níveis aceitáveis. O plano APPCC foi apresentado em forma de diagrama de fluxo o qual apresentou sequência ordenada operações adotadas, com seus perigos, medidas preventivas, pontos críticos de controle, limites críticos, ações corretivas, monitoramento e verificação; contemplando as atividades relativas à manipulação do leite humano ordenhado, desde o momento da coleta até o consumo. Resultados Verificou-se ao longo das visitas que o quadro de funcionários do BLH está de acordo com o tamanho e com a complexidade dos atendimentos realizados, não havendo sobrecarga de atividades. O BLH localiza-se no centro da cidade, estando distante de qualquer dependência que possa comprometer a qualidade do leite humano processado tanto do ponto de vista físico-químico quanto do microbiológico. O Manual de BPM do BLH é adequado tendo uma ampla abordagem de todas as informações pertinentes ao trabalho, constando uma série de conceitos e definições dos termos técnicos, além da padronização com detalhes dos procedimentos e operações. Foi elaborado pelo BLH um protocolo de rotinas em forma de fluxograma pelo qual o leite humano ordenhado passa antes de chegar ao seu consumidor (Figura 1). Através da árvore decisória, do fluxograma do processamento do LHO e da RDC n.275 foi elaborado o Plano APPCC (Tabela I). Foram identificados como PCC´s as seguintes etapas: 1. Doadora (ordenha); 2. Frascos; 3. Pré-estocagem (residência da doadora); 4. Transporte; 5. Pré-estocagem (no BLH); 6. Degelo; 7. Reenvase; 8. Pasteurização; 9. Estocagem (aguardo dos laudos físico-químico e microbiológico); 10. Estocagem final; 11. Fracionamento e; 12. Distribuição. Figura 1 - Fluxograma do Leite Humano Ordenhado. PréDoadora Ordenha estocagem Transporte Recepção Não Conformidades Descarte Controle físico-químico Estocagem Embalagem homologada Integridade Préestocagem BLH Degelo Controle Pasteurização Seleção e Reenvase Microbiológico Classificação Laudo Estocagem final Distribuição Não Conformidades Descarte Cor “off flavor” Sujidade Interno Fracionamento Receptor Discussão Discute-se a seguir os itens que foram identificados como PCCs. 1. Doadora: A puérpera candidata à doadora passa por uma triagem que avalia o seu estado clínico e nutricional, o uso de drogas, fumo e álcool, condições de habitação, possibilitando a verificação das condições da nutriz. Uma vez selecionada, a doadora é orientada quanto à conduta de higiene a ser obedecida durante a ordenha, porém não há condições de fiscalização do acato de tais orientações, pois na maioria coleta do leite é domiciliar. Nesta etapa de ordenha/coleta podem ocorrer perigos de natureza química (resíduos de medicamentos, drogas lícitas ou ilícitas e resíduos de agentes químicos utilizados na higienização dos utensílios e equipamentos), física (cabelo, pêlo, vidro, pele, insetos) e biológica (vírus: citomegalovírus, Rubéola, HIV, HPV, Hepatite B, C e E, Herpes; fungos: Candida albicans; e bactérias: Enterobacteria, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Pseudomonas sp, Brucella sp). A contaminação microbiana pode ocorrer devido à má ou inadequada higiene pessoal e/ou de utensílios e equipamentos e ao uso de medicamentos/ drogas pela doadora. Como medidas preventivas, as doadoras devem ser treinadas quanto às boas práticas de manipulação e serem devidamente providas de paramentação (toucas e máscaras). Esta etapa não é passível de monitoramento, pois, na maioria das vezes, a coleta é realizada nas residências das doadoras sem supervisão de qualquer profissional. Borgo et al. [7], também analisaram esta etapa como PCC, pois os riscos poderiam ser minimizados se as ordenhas fossem realizadas unicamente nos próprios BLH´s, assim, garantiriam a assepsia pelo acompanhamento do técnico responsável. Etapa do Processo Biológica. Crescimento microbiológico. Biológica. Crescimento microbiológico Estocagem imediata em congelador após verificação dos registros de temperatura. Garantir bom funcionamento do equipamento. PCCp Transportar o LHc em tempo mínimo. Controlar a Tº das caixas isotérmicas. Somente abrir a caixa isotérmica PCCp quando necessário para manter a cadeia de frio. Veículo em boas condições higiênico-sanitárias. PCCp Estocagem imediata em congelador. Garantir bom funcionamento do equipamento. Biológica. Crescimento microbiológico PCCp Devem ser quimicamente inertes, apresentar vedação perfeita e Química, Física e resistência a processos de esteriBiológica. lização. Sanitização correta. PCCe PCCp PCCr PCCp Medidas Preventivas Aplicação das boas práticas de Química, Física e manipulação. Biológica. Paramentação adequada: utilização de toucas e máscaras. Natureza do Perigo Tabela I - Plano APPCC. Monitoramento Período máximo de 15 dias (a contar pela data da coleta registrada no rótulo) à -3ºC ou menos. Descarte do leite se a cadeia de frio tiver sido interrompida e o produto estiver com aspecto alterado. Observação das datas de validade contidas nos rótulos. Realizar manutenção peri- Descarte do leite. ódica nos equi-pamentos com registro em formu-lário específico. Manter a temperatura moPeríodo máximo de 6 nitorada com termômetro e horas em temperatura registrar em formulário. de Observação das rotinas do -3ºC. manual de boas práticas. Verificação Avaliação da planilha de registros. Calibração de instrumentos. Avaliação da planilha de registros. Calibração de instrumentos. Treinamento das doadoras. ___ ___ Treinamento das doadoras com higiene pessoal, utensílios e equipamentos. ___ Orientação quanto à utilização de drogas lícitas ou ilícitas. Ações Corretivas Seleção criteriosa das embalagens. Manter a concen-tração Descarte de frascos danificorreta de cloro ativo atra- cados (quebras, rachaduras). vés da padronização dos utensílios e medição por fitas de pH. ___ Período máximo de 15 dias (após a ordenha) ___ à -3ºC ou menos. Diluição a 200 ppm de cloro ativo. Frascos totalmente íntegros. ___ Limite Crítico 164 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Etapa do Processo Respeitar T x Tº. Utilizar água destilada. Medidas Preventivas PCCp PCCe PCCp PCCr Manter em T x Tº adequados de armazenamento. Biológica. Crescimento microbiológico. PCCp PCCp Boas práticas de manipulação: higiene pessoal, utensílios/ equipaBiológica. mentos e ambiente. Contaminação por PCCp Respeitar TxTº. manipula-dores e Utilizar frascos estéreis utensílios. Utilizar água destilada. Fracionar apenas o volume solicitado. Manter em T x Tº adequados de armazenamento. Biológica. Crescimento microbiológico. Aplicação das boas práticas Física e Biológica. (manipulador, utensílios e ambienCrescimento te). PCCr microbiológico. Observação criteriosa de partículas estranhas. Reenvasar em campo de chama. Utilizar frascos esterilizados. Biológica. SoBinômio T x Tº. brevivência de Aplicação das boas práticas de PCCe micro-organismos manipulação. patógenos (CoUtilizar água destilada. xiella burnetti) Biológica. Crescimento microbiológico. Natureza do Perigo Ações Corretivas Observação da mudança de fase do leite (de congelado Descarte do leite. para líquido). Registro: T x Tº. Monitoramento Observação das datas de validade contidas nos rótulos. Interpretação dos laudos das análises. Registro do T x Tº em formulário específico Avaliação da planilha de registros. Calibração de termômetros e pasteurizador. Avaliação da planilha de registros. Avaliação da planilha de registros. Avaliação da planilha de registros. Verificação Descarte do leite. Avaliação da planilha de registros. Avaliação dos registros. Análises em não-conformidade (Dornic acima de 8,0º Realizar manutenD e BGBL +) o leite deverá ser descartado. ção periódica dos equipamentos Descongela-mento em tempo máximo de 15 Observação das rotinas do manual de boas práticas. Descarte do leite. min. Não exceder a Tempe- Registro do T x Tº. ratura interna de 5ºC. 8,0º D - para a Acidez Dornic. (+) no teste de BGBL para o controle microbiológico (coliformes totais). Permanecer congelado em temperatura em torno de -16ºC por até 6 meses. Registro do T x Tº em forTemperatura de 62,5 mulário. Descarte do leite. a 65ºC em um tempo Observação das rotinas do de 30 min. manual de boas práticas. Ambiente e utensílios estéreis. Realização periódica da Fragmentos de vidro, higienização e sanitização Descarte do leite. com registro em formulário. cabelo, pêlo, pele, inseto, cisco, etc. Descongela-mento em tempo máximo de 15 min. Não exceder a Temperatura interna de 5ºC. Limite Crítico Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 165 166 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 2. Frascos: Constituem um PCC, pois se não forem higienizados e esterilizados e não estiverem em perfeito estado de conservação podem ser foco de contaminação química, física e biológica. As medidas preventivas consistem na observação da integridade dos frascos e sanitização em solução clorada 200 ppm em imersão por 15 minutos e depois proceder com o enxágue [19]. Qualquer não-conformidade o frasco deverá ser descartado. 3. Pré-estocagem (residência da doadora): Poderá acontecer a multiplicação de microrganismos em função do armazenamento inadequado relacionado à temperatura incorreta, devido ao mau funcionamento do equipamento o que propicia o descongelamento do produto. Como esta etapa ainda é realizada na residência da doadora a mesma não pode ser monitorada, porém como medida preventiva a doadora deve ser orientada a estocar o produto no congelador imediatamente e a garantir que o equipamento esteja em bom funcionamento. 4. Transporte: O leite humano ordenhado é transportado em caixas térmicas com termômetro posicionado na parte externa e no centro da caixa para a aferição da temperatura interna. O acompanhamento do binômio tempo x temperatura é feito para se obedecer a cadeia de frio que o leite deve ser mantido para se evitar o crescimento de microorganismos e consequentes alterações na composição do produto. A contaminação pode ser dada, devido à higiene insuficiente no transporte e multiplicação microbiana pela falta de controle e manutenção da cadeia de frio, configurando, portanto, um perigo biológico. Para prevenção do risco, deve-se controlar o binômio tempo x temperatura, referindo-se a um período máximo de 6 horas em temperatura de –3ºC, transportar o leite em caixas isotérmicas contendo geloc (sendo 3 litros de gelo para cada litro de leite), abrindo-as somente quando necessário, para se garantir a cadeia do frio e, também, manter o veículo em boas condições higiênico-sanitárias. O monitoramento é feito através de termômetros e a calibração dos mesmos será uma medida de verificação do procedimento. O não cumprimento das exigências é corrigido com o descarte do leite. Ferreira et al. [20], encontraram uma variação muito grande de temperatura nas caixas de coleta com relação aos valores da saída do BLH, na primeira e na última coleta e na chegada ao BLH. Sendo assim, foi considerado como um PCC. 5. Pré-estocagem (no BLH): Esta etapa consiste em estocar sob congelamento o leite humano cru, ou seja, antes que o mesmo seja submetido à pasteurização. Processo semelhante ao item 3, porém esta etapa pode ser monitorada visto que ocorre no próprio BLH. A manutenção periódica dos equipamentos juntamente com o registro em formulários específicos constituem-se como meios de monitorar o PCC. 6. Degelo: O leite é descongelado em banho-maria ocorrendo o risco de multiplicação de microrganismos devido ao não cumprimento do tempo e temperatura de descongelamento. Para prevenir este risco, o descongelamento deve ser realizado em no máximo 15 minutos não excedendo a temperatura interna de 5ºC. Outra medida é utilizar água destilada no banho-maria. Esta etapa requer a observação da mudança de fase do leite (congelado para líquido) e o registro do tempo x temperatura. 7. Reenvase: Procedimento em que o leite será transferido de um frasco para outro específico para a pasteurização. Este é o momento de observação criteriosa de partículas estranhas. Relembrando que em uma das visitas observou-se que a funcionária notou um cisco no leite quando o transferia para o frasco de pasteurização e a medida tomada foi a retirada do cisco, com o auxílio de uma seringa, e a continuação do procedimento. Nesta etapa pode ocorrer contaminação de natureza física e biológica, pois haverá contato com o ar (ambiente), manipulador e utensílios. A adoção das boas práticas referentes à manipulação, ambiente, utensílios, a realização do reenvase em campo de chama, utilização de frascos esterilizados dentro do prazo de validade são medidas preventivas do ponto crítico. É importante salientar que qualquer sujidade, previamente observada a olho nu, implica no descarte da amostra [7]. 8. Pasteurização: Processo em que o perigo é eliminado. Para que não haja sobrevivência de microrganismos patogênicos é imprescindível que haja, como medida preventiva, o controle do tempo x temperatura. O tempo e a temperatura deverão ser controlados de modo que permaneçam em 62,5ºC por 30 minutos, o nível da água no pasteurizador deve ser verificado e a água utilizada deve ser destilada. É de suma importância a calibração de termômetros e do pasteurizador, além da observação das boas práticas de higiene para equipamentos. Fonseca [21], em seu estudo, considerou a pasteurização como um PCC e afirmou que falhas na pasteurização possibilitam a sobrevivência de microrganismos em função da ausência do controle do binômio tempo x temperatura ou mesmo problemas técnicos no equipamento. O controle destas variáveis contribui para que o leite não sirva de “meio de cultura” para o desenvolvimento de microrganismos. 9. Estocagem (laudos físico-químicos e microbiológicos): Manutenção adequada do leite em relação ao tempo x temperatura até a confirmação da quali- 167 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) dade do leite através dos exames de BGBL (Caldo Verde Brilhante Lactose) e acidez Dornic. O leite estará desqualificado ao consumo se o exame físicoquímico demonstrar acidez Dornic acima de 8,0ºD e resultado positivo no controle microbiológico (coliformes totais). Nestes casos, o leite deverá ser descartado. 10. Estocagem (final): O leite humano ordenhado pasteurizado (LHOP) com qualidade confirmada deverá ser armazenado adequadamente para a prevenção de multiplicação microbiana. O leite pasteurizado tem validade de 6 meses, se devidamente congelado em temperatura de –16ºC. O monitoramento se dá pela constante observação das datas de validade presentes nos rótulos. Se alguma das medidas preventivas for desobedecida o leite deverá ser descartado. As planilhas de registros e a manutenção dos equipamentos devem ser verificadas constantemente para garantir o monitoramento. O armazenamento/ congelamento do LHOP é considerado PCC, pois não existe nenhum outro procedimento após esta etapa que irá garantir a ausência de microrganismos patogênicos [21]. 11. Fracionamento: O leite é separado de acordo com a prescrição das quantidades requeridas no lactário, berçário ou UTI neonatal. Momento em que pode ocorrer recontaminação e multiplicação de microrganismos patogênicos. Desta forma, as boas práticas de manipulação, ambiente, uso de frascos esterilizados, uso de água destilada e respeito ao tempo x temperatura (máximo 15 minutos a 5ºC) do descongelamento devem ser adotados criteriosamente. Segundo a norma 41.04 “Distribuição do Leite Humano Ordenhado” da REDEBLH [17], deve-se fracionar apenas o volume solicitado, para evitar perdas, pois uma vez descongelado o mesmo não pode ser congelado novamente. 12. Distribuição: Por fim, o leite fracionado é encaminhado ao local destinado para ser distribuído. Pode ocorrer multiplicação microbiológica devido ao manuseio do leite em tempo prolongado e exposição à temperatura ambiente. O transporte do produto do BLH a UTI neonatal deve ser feito adequadamente em caixas térmicas contendo geloc na proporção correta (3 litros de geloc para 1 litro de leite) e devidamente higienizadas com água e detergente neutro e posteriormente com compressa embebida de álcool 70%. A distribuição deve ser realizada no menor espaço de tempo possível e, enquanto o leite não é consumido, o mesmo deve ser mantido sob refrigeração. No estudo realizado por Cunha e Bortolozo [15], o armazenamento e a distribuição também foram identificados como PCC´s, pois não existe nenhuma etapa posterior que elimine a contaminação do leite. Devendo haver um cuidado maior com as oscilações de temperatura, tempo de validade e de distribuição do produto. Conclusão O levantamento das condições físicas, operacionais e higiênico-sanitárias permitiu reunir elementos para a sua descrição e avaliação. Com isso, foram possíveis a identificação dos perigos e a elaboração do plano APPCC. Pelo fato do leite humano ser um alimento imprescindível ao bebê prematuro, parte-se do pressuposto que o ambiente, os utensílios e os recursos humanos estejam plenamente de acordo com as normas da Rede BLH para assegurar a qualidade e não oferecer riscos. Conforme os dados obtidos, observou-se que o BLH é muito bem estruturado e as atividades realizadas obedecem às Normas Técnicas da REDEBLH-BR. Contudo, alguns erros podem ocorrer. Com a aplicação do sistema a qualidade do leite humano ordenhado será garantida em todos os procedimentos, desde a coleta até a distribuição. O BLH de São Carlos não possui um plano APPCC implantado, porém o mesmo possui um Manual de Boas Práticas que funciona adequadamente. O Plano APPCC é mais um instrumento de garantia de qualidade do leite e, consequentemente, contribuirá oferecendo mais segurança para os bebês prematuros, consumidores que mais necessitam de segurança devido à vulnerabilidade a enfermidades. Agradecimentos À Equipe do Banco de Leite Humano, que permitiu a realização deste trabalho, representada pelos profissionais: Dra. Elvira Zanetti (obstetra responsável pela Maternidade), Dr. André Luiz Giusti (pediatra responsável pelo BLH), as enfermeiras chefes: Ana Carolina Torrezan e Vânia Barbosa e as auxiliares de enfermagem: Márcia, Michela, Regiane e Eliane. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro – Processo nº 07/53824-0. Referências 1. WHO Collaborative Study Team on the role of breastfeeding on the prevention of infant mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortalitu due to infectius diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5. 2. Barros FC, Semer TC, Tonioli Filho S, Tomasi E, Victora CG. The impact of lactation centers on breastfeeding patterns, morbidity and growth: a cohort study. Acta Paediatr Scand 1995;84:1221-6. 168 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 3. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação mundial da infância. New York; UNICEF; 1996. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção Básica. Glossário Temático: Alimentação e Nutrição/ Ministério da Saúde, SecretariaExecutiva, Secretaria de Atenção Básica. Brasília: Ed Ministério da Saúde. 2007. p.20 5. Brasil. Ministério da Saúde. FIOCRUZ/IFF-BLH (Fundação Oswaldo Cruz/ Instituto Fernandes Figueira – Banco de Leite Humano) - Normas Técnicas REDEBLH-BR para Bancos de Leite Humano. Pasteurização do Leite Humano Ordenhado. 2005. 6. Cavalcante JLP, Telles FJS, Peixoto MMLV, Rodrigues RCB. Uso da Acidez Titulável no Controle de Qualidade do Leite Humano Ordenhado. Ciênc Tecnol Aliment 2005;25:103-8. 7. Borgo LA, Ramos KL, Almeida SG, Seide LO, Oliveira LA, Araújo WMC, Cardoso L. Avaliação do Funcionamento e Identificação de Pontos Críticos de Controle, em Bancos de Leite Humano no Distrito Federal. Hig Aliment 2005;19(129):43-6. 8. Scarso IS, Valle RV, Lira BB, Teixeira EP, Fonseca YSK, Arine MLB et al. Análise Fisico-química e Bacteriológica do Leite Cru e Pasteurizado do Banco de Leite Humano de Sorocaba, SP. Hig Aliment 2006;20(142):85-9. 9. Scarso IS, Valle RV, Lira BB, Teixeira EP, Fonseca YSK, Arine MLB, et al. Controle de Qualidade em Banco de Leite Humano. Hig Aliment 2005;19 (133):24-7. 10. Forsythe SJ. Microbiologia da segurança alimentar. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.270. 11. Martins EA, Germano PML. Análise de perigos e pontos críticos de controle: validação das medidas de controle e sua interação com outras etapas do sistema APPCC. Hig Aliment 2005;19(134):54-9. 12. ICMSF. International Commission on Microbiological Specification for Foods. Microorganisms in Foods 4: Application of the Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP) System to Ensure Microbiological Safety and Quality. Blackwell Science; 1997. 357 p. 13. Codex Alimentarius, 2003. Recommended International Code of Practice general Principles of Food 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Hygiene. CAC/RPC – 1969. Revisão 4 – p. 21-31, 2003. [citado 2008 fev 11]. Disponível em URL: www.codexalimentarius.net/download/standards/23/ cxp_001e.pdf. Silva JREA. Manual de controle higiênico-sanitário em alimentos. 6ª ed. São Paulo: Varela; 1995. 623p. Cunha GS, Bortolozo EQ. Implantação do Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC) no Banco de Leite Humano da Cidade de Ponta Grossa PR. Série em Ciências e Tecnologia de Alimentos: Desenvolvimentos em Tecnologia deAlimentos 2007;1:35-40. Euclydes MP. Nutrição do lactente: base científica para uma alimentação adequada. 2ª ed. Minas Gerais: Viçosa; 2000. p.259-346. Brasil. Ministério da Saúde. FIOCRUZ/IFF-BLH (Fundação Oswaldo Cruz/ Instituto Fernandes Figueira – Banco de Leite Humano) - Normas Técnicas REDEBLH-BR para Bancos de Leite Humano. Distribuição do Leite Humano Ordenhado; 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência nacional de vigilância sanitária. Resolução RDC nº275, de 21 de outubro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Procedimentos Operacionais Padronizados aplicados aos estabelecimentos produtores/industrializadores de alimentos. Diário Oficial da União de 23 de outubro de 2002. [citado 2009 set 15]. Disponível em URL: http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.p hp?id=8134. ABERC - Associação Brasileira das Empresas de Refeições Coletivas: Manual de Práticas de Elaboração e Serviço de Refeições para Coletividades. 8ª ed. São Paulo; 2003. 288p. Ferreira ACT, Costa KN, Mattar MJG, Esperança LMB. Monitoramento de Pontos Críticos de Controle em Banco de Leite Humano. Nutrição em Pauta 2006;80:17-22. Fonseca LM. Estudo sobre a utilização da metodologia de análise de perigos e pontos críticos de controle na garantia de qualidade microbiológica do leite humano ordenhado em Bancos de Leite Humano no Município do Rio de Janeiro. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2003. 169 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Avaliação do desperdício de alimentos via índice de resto ingestão: o caso de uma unidade produtora de refeições em Belo Horizonte/MG Food waste evaluation through intake rest index: case study of a meal producing unit in Belo Horizonte/MG Ariene Silva do Carmo*, Rita de Cássia Ribeiro, D.Sc.** *Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais, **Nutricionista, Professora Adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais Resumo Introdução: Resto ingestão (RI) é a relação entre o resto devolvido nas bandejas pelo cliente e a quantidade de alimentos produzidos, sendo um indicativo de desperdício em uma Unidade Produtora de Refeições (UPR) e um importante instrumento para mensurar a qualidade da produção de refeições. Objetivo: Avaliar o desperdício de alimentos em uma UPR localizada em Belo Horizonte/MG, por meio do índice de resto ingestão (IR). Métodos: Foram determinados o IR e RI per capita, antes, durante e após a implantação da campanha de conscientização dos clientes, sendo que cada etapa constituiu-se de dez dias. Resultados: Na primeira etapa (antes da intervenção), a média do IR foi de 5,1% e RI per capita foi de 40,7 g (± 15,2). Em comparação à primeira etapa, houve redução do consumo RI per capita de 53,3% na segunda etapa (durante a intervenção) e de 16,5% na terceira etapa (após intervenção). Além disso, observou-se que os dias com maiores valores de IR estiveram relacionados às técnicas de preparo das refeições. Conclusão: Sugere-se treinamento dos funcionários e adoção de técnicas dietéticas adequadas visando melhorar as características sensoriais das preparações. Também, é necessário que se estabeleça campanhas contínuas junto aos usuários a fim de diminuir o desperdício. Palavras-chave: resto ingestão, desperdício de alimentos, alimentação coletiva, gestão da qualidade. Abstract Introduction: Intake rest (IR) is the ratio between food leftover in trays returned by customers and the total amount of produced food, being a waste indicative in a Meal Producing Unit (MPU) and an important tool to measure the production quality of meals. Objective: To assess food wasting in a MPU in Belo Horizonte/MG, through the use of the intake rest index (IRI). Methodology: Were determined the per capita IR and IRI, before, during, and after the implementation of a customer awareness campaign, each stage consisting of ten days. Results: During the first stage (before intervention) the mean per capita IRI was 5.1%, and the IR was 40.7 g (± 15.2). In comparison to the first stage, the second stage (intervention) showed a per Recebido 4 de fevereiro de 2011; aceito 15 de maio de 2011. Endereço para correspondência: Rita de Cássia Ribeiro, Curso de Nutrição. Departamento de Enfermagem Aplicada, Universidade Federal de Minas Gerais, Avenida Alfredo Balena, 190, sala 518, 30130-100 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3409-9848, E-mail: [email protected] 170 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) capita IR reduction of 53.3%, and the third stage (after intervention) showed a 16.5% IR per capita reduction. Furthermore, we observed that the days with higher IR values were related to the meal preparation techniques. Conclusion: Staff training and adoption of appropriate dietary techniques are suggested in order to enhance sensorial features of meals. It is also necessary to establish continuous campaigns directed towards customers, in order to diminish food wasting. Key-words: rest intake, food waste, collective feeding, quality management. Introdução A Unidade Produtora de Refeições (UPR) é considerada uma unidade de trabalho ou órgão de uma empresa, que desempenha atividades relacionadas à alimentação e nutrição [1]. Dessa forma, uma UPR consiste em um serviço complexo, compreendendo uma sucessão de eventos destinados a produzir e/ ou atender refeições balanceadas, dentro dos padrões dietéticos e sanitários. Em restaurantes industriais se destaca a importância do oferecimento de alimentação adequada, de modo a gerar maior produtividade, satisfação e saúde dos usuários [2,3]. Para satisfazer os clientes de UPRs é necessário atentar para aspectos como a apresentação e temperatura dos alimentos servidos, variedade do cardápio, favorecimento de um ambiente agradável e limpo, cordialidade e cortesia dos funcionários, entre outros [1]. A qualidade da refeição em uma UPR depende de padrões e características, como peso, textura, sabor, aroma, volume e aceitação junto ao cliente [4]. Dessa forma, qualidade em nutrição sugere a busca constante de melhorias contínuas nas áreas nutricional, sensorial e microbiológica, na produção de alimentos e na prestação de serviços para a coletividade [4]. Umas das formas de se medir a qualidade do serviço de uma UPR é o desperdício de alimentos, que pode gerar sobras e restos e contribuir para a elevação dos custos. Logo, o controle de verificação dos restos destes alimentos pode contribuir para a eficiência da UPR [5]. Na administração de uma UPR o controle de desperdício é um fator de grande relevância, pois não se trata apenas de uma questão ética, mas também econômica e com reflexos políticos e sociais para o profissional nutricionista, tendo em vista que o Brasil é um país onde a fome é considerada como uns dos problemas de saúde pública [6]. O desperdício em uma UPR pode envolver os alimentos que não foram utilizados, preparações prontas que não chegam a ser distribuídas e os alimentos que sobram nos pratos dos clientes. Diversos fatores podem influenciar o desperdício como planejamento inadequado de refeições, preferências alimentares, treinamento dos manipuladores e o porcionamento dos alimentos. Em restaurantes que adotam o sistema self-service não existem restrições das quantidades servidas e os clientes tendem ao desperdício de alimentos [6]. Umas das maneiras de mensurar o desperdício em uma UPR é o índice de resto ingestão, que é a relação entre o resto devolvido nas bandejas pelo comensal e a quantidade de alimentos e preparações alimentares oferecidas, expressa em percentual. O controle do resto ingestão visa avaliar a adequação das quantidades preparadas em relação às necessidades de consumo (sobras), o porcionamento na distribuição e a aceitação do cardápio (restos) [6,7]. Neste contexto, este estudo teve como objetivo avaliar o desperdício de alimentos em uma Unidade Produtora de Refeições localizada em Belo Horizonte/ MG, por meio do índice de resto ingestão. Material e métodos Este estudo foi realizado em uma Unidade Produtora de Refeições (UPR) em Belo Horizonte/MG, no período do dia 23 de agosto ao dia 1° de outubro de 2010. A produção das refeições era terceirizada por uma empresa prestadora de serviço nesta área, sendo servidos em média 170 almoços por dia. O cardápio era de nível médio e composto por pratos base (arroz e feijão); três opções de prato principal, sendo uma das opções omelete ou porção de ovos; uma guarnição; quatro tipos de saladas e duas opções de sobremesa. Ressalta-se que o prato principal e a sobremesa eram porcionados e os demais componentes podiam ser servidos livremente pelos comensais. Nesta unidade não havia a realização do controle de resto ingestão. Para a implantação deste controle, os funcionários da UPR foram previamente orientados a separarem os materiais descartáveis (guardanapos, copos plásticos e palitos de dentes), ossos e cascas de frutas, pois estes itens não compõem o índice de resto ingestão. Além disso, os colaboradores foram orientados a pesar todos os dias as sobras dos pratos dos comensais. Para a pesagem foi utilizado uma balança mecânica Welmy®, com capacidade para 150 kg, pesagem mínima de 2 kg e divisão de 100 g. Para a obtenção do peso da refeição distribuída, foi feita a pesagem diária de todas as cubas de cada preparação, depois de pronta, sendo descontado o valor dos recipientes. Os valores obtidos foram somados, 171 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) resultando no peso total das preparações. Desse total diminuiu-se o peso das sobras (alimentos produzidos e não distribuídos), mensurado após a distribuição das refeições, para obtenção do total de alimentos consumidos no período do almoço. O peso das sobras foi obtido por meio da pesagem das cubas ainda com alimentos retiradas do balcão de distribuição e que, dessa forma, não poderiam ser reaproveitados, sendo descontados os valores dos recipientes. Os cálculos foram realizados de acordo com as fórmulas (Quadro 1) citadas por Vaz [8]. A obtenção dos valores de resto ingestão permitiu a comparação dos resultados das três etapas do estudo: antes, durante e após a intervenção, constituindo-se de dez dias de coleta de dados em cada etapa. Tal intervenção consistiu em uma campanha de conscientização dos clientes para reduzir o desperdício de alimentos, sendo realizado através de um cartaz fixado em cima do balcão do refeitório onde os comensais pegavam prato e bandeja para se servirem, com a seguinte frase: “Evite o desperdício de alimentos, sirva-se apenas com do que irá consumir”. Quadro 1 - Fórmulas para cálculos de índice de resto ingestão, per capita de resto ingestão e número de pessoas que poderiam ser alimentadas com o resto acumulado. Peso da refeição distribuída (kg) = total de alimentos produzidos – sobras prontas após servir as refeições Consumo per capita por refeição (kg) = peso da refeição distribuída / número de refeições servidas Índice de resto-ingestão (%) = peso do resto x 100 / peso da refeição distribuída Per capita do resto ingestão (kg) = peso do resto / número de refeições servidas Pessoas alimentadas com o resto acumulado = resto acumulado / consumo per capita por refeição Além disso, foram colocados sobre as mesas do refeitório displays interativos, compostos de dois lados com uma frase de conscientização em cada. De um dos lados de todos os displays, havia dados referentes à primeira avaliação enfatizando a quantidade de resto e quantas pessoas poderiam ser alimentadas com o mesmo. E do outro lado, frases diversas de conscientização sobre o desperdício de alimentos (Quadro 2). Quadro 2 - Frases de conscientização sobre o desperdício utilizadas na intervenção educacional. “O Brasil está entre os dez países que mais desperdiçam alimentos. Estima-se que da área de produção até a mesa, cerca de 35% de alimentos são jogados no lixo, o que daria para alimentar aproximadamente 10 milhões de pessoas!” [9]. “O Brasil é uns dos países que mais desperdiçam alimentos no mundo, o que é uma situação bastante grave, visto que no país a cada cinco minutos, uma criança morre por problemas relacionados à fome” [10]. “Cerca de 800 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de fome e subnutrição. Enquanto isso, toneladas de alimentos são jogadas no lixo” [6]. “Cerca de 32 milhões de brasileiros vivem em situação de miséria, logo jogar comida no lixo é falta de respeito aos que passam fome.” [10]. Os dados como número de almoços servidos, data, peso dos restos e das sobras de cada etapa do estudo foram devidamente anotados em uma planilha e analisados por média e desvio padrão por meio do programa estatístico SPSS versão 17.0. Resultados e discussão Na Tabela I, apresentam-se os valores do índice de resto-ingestão (IR) e resto ingestão (RI) per capita, avaliados nas três etapas do estudo: antes, durante e após intervenção educacional com intuito de reduzir os desperdícios de alimentos causados pelos clientes da UPR. Na primeira etapa do estudo, período antes da intervenção, a média do IR foi de 5,1%, encontrandose abaixo do valor sugerido e aceitável por Castro [11], que é de 10% para coletividades sadias, com exceção do oitavo dia quando o percentual foi de 10,3%. No entanto, o consumo RI per capita esteve entre 19 g e 78 g, sendo que a média foi de 41 g (± 15), estando superior ao per capita de 20 g sugerido por Mezomo [12]. Este resultado foi diferente daqueles encontrados no estudo de Augustini et al. [9], em uma UPR que servia 4800 refeições diárias, onde RI per capita manteve entre 40 g e 90 g e a média do IR foi de 5,8%. No trabalho de Ricarte et al. [13], em um restaurante universitário localizado na cidade de Fortaleza, Ceará, o IR foi de 8,3%. Apesar dos valores preconizados pela literatura para os índices de resto ingestão e RI per capita, cada unidade deve estipular suas metas referentes a estes valores. Para isso, as UPRs devem considerar as práticas adotadas para a confecção das preparações, a complexidade dos cardápios, os sistemas de distribuição existentes para os mesmos, os múltiplos serviços, assim como a aceitação das preparações. Caso no restaurante self-service, não pago pelo peso, houver uma quantidade significativa de restos será necessária a realização de um trabalho junto ao cliente e posterior reavaliação dessas quantidades [6]. 172 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Tabela I - Controle do resto ingestão (RI) antes, durante e após intervenção educacional com os clientes da Unidade Produtora de Refeições. Belo Horizonte/ MG, 2010. Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Média Desvio Padrão Antes da Durante a Após a interintervenção intervenção venção RI per RI per RI per IR (%) capi- IR (%) capi- IR (%) capita (g) ta (g) ta (g) 4,1 32 3,4 41 3.5 28 3,3 23 1,6 10 5,6 45 2,0 19 1,4 11 2,7 21 4,7 42 2,2 17 4,0 32 3,1 29 1,9 14 3,9 31 6,1 45 1,2 10 1,7 16 9,1 74 4,6 31 3,7 33 10,3 78 1,9 15 5,1 40 4,6 36 2,4 22 5,9 55 3,6 29 * * 4,4 39 5,1 41 2,3 19 4,1 34 2,0 15 0,7 8 0,9 9 *a UPR não funcionou neste dia devido ao feriado nacional. Na segunda etapa do estudo, durante o período de intervenção educacional, houve redução da média do IR (2,3%) e do consumo RI per capita (19 ± 8 g). Essa diminuição está de acordo com a literatura quando menciona que a observação diária e a implantação de campanha de conscientização dos clientes tornam possível a redução dos valores de resto ingestão [9]. Na terceira etapa do estudo, após o período de realização da campanha de conscientização dos clientes, os valores da média do IR e do RI per capita foi, respectivamente, de 4,1% e 34 g (± 9). Observa-se que em comparação à segunda etapa, houve aumento destes valores, no entanto, mantiveram-se abaixo daqueles encontrados antes da intervenção. Deve-se considerar que o período da campanha educativa foi pequeno. Faz-se necessário o acompanhamento dos valores de IR e do RI per capita durante campanhas contínuas, de forma a embasar ações ainda mais eficazes na redução do desperdício de alimentos. Na UPR analisada as pessoas não pagam pelo preço real da refeição, uma vez que o almoço é uns dos benefícios oferecidos pela empresa. Logo, pode ocorrer a falta de cuidado destes com o que não lhes agrega valor. Observou-se que os usuários serviam-se com quantidades de alimentos maiores do que realmente iriam consumir. É interessante ressaltar que, de acordo com o contrato da empresa prestadora de serviço, os usuários poderiam se servir mais de uma vez de saladas, pratos base e guarnição. Adoção de medidas como campanhas direcionadas aos clientes para o controle dos restos alimentares, conscientizando-os de que eles fazem parte do processo de redução do desperdício, faz-se necessária [8]. O trabalho de conscientização foi uma iniciativa inédita na unidade e se mostrou eficaz durante o período de implantação. No entanto, é necessária a frequente realização desta atividade como parte do processo educacional, o qual deve ser dinâmico, contínuo, e gerar reflexão para a mudança de comportamento. De acordo com a Tabela II, os restos acumulados em seis semanas de estudo poderiam alimentar 208 pessoas. Após o período de intervenção houve redução de 90 para 77 pessoas. Em um estudo realizado por Corrêa et al. [7], no período anterior à campanha contra o desperdício, 1425 pessoas poderiam ser alimentas com os alimentos jogados no lixo. Este número caiu para 1135 durante a campanha educacional, comprovando a importância das atividades para a conscientização dos comensais. Tabela II - Número de pessoas que poderiam ser alimentadas com os alimentos desperdiçados durante as seis semanas do estudo. Etapa do estudo Restos (kg) Antes a intervenção Durante a intervenção Após a intervenção Total Média Desvio Padrão 70,8 30,1 58,6 159,6 53,2 15,4 Consumo per capita (kg) 0,78 0,74 0,77 0,76 0,02 Pessoas alimentadas 90 41 77 208 69 19 Nesta pesquisa, em comparação à primeira etapa (antes da intervenção), houve redução do consumo RI per capita de 53,3% na segunda etapa (durante a intervenção) e de 16,5% na terceira etapa (após intervenção). Na campanha contra o desperdício de alimentos, Silva et al. [6] observaram que o RI per capita durante o período de intervenção teve redução de 43,2%, e após o período de trabalho de conscientização houve redução de 27,2% em comparação ao período anterior a intervenção. Na campanha de Corrêa et al. [7], teve uma diminuição do resto ingestão de 91,9% e no estudo de Muller [14] houve redução de 14,8% do IR. Além da falta de conscientização dos clientes que não se comprometem com a redução do desperdício, outros fatores podem interferir no rejeito alimentar como a qualidade da preparação; temperatura do alimento servido; apetite do cliente; utensílios de servir inadequados ou pratos grandes que podem levar os 173 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) clientes a se servirem de quantidades que não vão consumir; falta de opção de porções menores; entre outras [8]. Neste estudo, observou-se uma oscilação grande do RI per capita (Figura 1), principalmente no período antes da intervenção. Para melhor análise desta variação, é importante que o nutricionista faça uma projeção histórica, ou seja, avalie durante um período específico a oscilação deste per capita médio cruzando esse resultado com um registro das ocorrências diárias. Deve-se verificar, por exemplo, se algum alimento ou preparação não atendeu às características sensoriais esperadas ou se houve porcionamento excessivo por parte do copeiro ou do cliente [6,15]. Figura 1 - Comparativo entre o valor do resto ingestão per capita verificado no estudo e o valor do resto ingestão per capita estipulado como meta. Belo Horizonte/MG 2010. 23/ago 25/ago 27/ago 29/ago 31/ago 02/set 04/set 06/set 08/set 10/set 12/set 14/set 16/set 18/set 20/set 22/set 24/set 26/set 28/set 30/set RI per capita (g) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Data RI per capita (g) Meta RI Dessa forma, para melhor análise das oscilações do RI per capita, neste estudo buscou-se relacionar os dados coletados com o cardápio e ocorrências do dia. Na Tabela III encontram-se os cardápios dos dias que apresentaram maiores valores de RI per capita. Nestes dias, por exemplo, houve reclamações de que o bife bovino não estava macio, o que pode estar relacionado ao porcionamento da peça da carne. Sabe-se que quando se corta a carne para bife, deve-se procurar sempre seccionar as fibras musculares, pois se o bife for retirado no sentido horizontal, ao retrair-se na cocção torna a preparação mais dura [13]. Tabela III - Cardápio dos dias que apresentaram os maiores valores de RI per capita. Belo Horizonte/MG 2010. Data 30/08/10 31/08/10 Cardápio Cubos de pernil, filé de frango pizzaiolo*, espaguete ao sugo, alface, legumes cozidos com maionese, rúcula, tomate, arroz e feijão. Bife grelhado acebolado, cubos de frango ao molho, legumes sautê, salada de soja, alface crespa, abobrinha italiana, tomate salada, arroz à grega e feijão. 01/09/10 06/09/10 21/09/10 30/09/10 01/10/10 Carne moída com quiabo, frango assado com ervas, polenta, alface, tomate, repolho com maionese, agrião, arroz e feijão. Frango assado ao alho, cozido paulista**, espaguete ao sugo, alface, beterraba ralada, brócolis, tomate, arroz, feijão. Bife de pernil grelhado, linguiça de frango, angu, cenoura ralada, alface, tomate, couve crua, arroz e feijão. Bife de pernil acebolado, peito de frango grelhado, couve com torresmo, alface, berinjela, repolho, tomate, arroz e feijão tropeiro. Peito de frango à milanesa, carne moída, polenta, alface crespa, cenoura ralada com passas, lentilha, tomate, arroz e feijão. *filé de frango grelhado com queijo e molho de tomate; **carne bovina cozida com legumes. Pode-se relacionar uma série de justificativas para o alto valor de RI como a combinação não adequada dos pratos; as características sensoriais das preparações; e outras falhas no processo como excesso ou falta de temperos. Observou-se, também, uma baixa satisfação dos clientes em relação a alimentos como soja, berinjela, repolho e abobrinha, visto que estes foram servidos crus e sem molhos ou qualquer outro componente que melhorasse a atratividade das preparações. No refeitório da UPR em questão havia somente sal, azeite e óleo composto para o tempero das saladas. Outro motivo para aumento dos restos deixados pelos clientes era a baixa temperatura das refeições principalmente após as 13 horas. Observou-se que era comum as copeiras diminuírem, erroneamente, a temperatura dos balcões térmicos devido ao menor número de pessoas que iam almoçar neste horário. Portanto, observou-se que o índice de resto ingestão esteve bastante relacionado à qualidade sensorial da refeição servida, bem como às técnicas de preparo. Dessa forma, mudanças nos cardápios; treinamento dos cozinheiros e auxiliares; padronização no recebimento de matéria prima; adoção de técnicas dietéticas adequadas; e a busca por estratégias para melhorar as características sensoriais e apresentação das preparações podem diminuir o desperdício na UPR, bem como melhorar a satisfação dos clientes. Na UPR em estudo, a nutricionista avalia a satisfação dos usuários por meio de uma caixa de sugestões localizada no refeitório. No entanto, pesquisas mais aprofundadas são imprescindíveis em uma UPR, o que possibilitará identificar os hábitos alimentares dos comensais por meio da análise de preferências. Ainda, deve-se considerar o gênero, a faixa etária, atividade física e a regionalidade com o propósito de elaborar cardápios que satisfaçam a clientela [6]. 174 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) O controle de restos de alimentos e a investigação dos motivos dessa ocorrência possibilitam a avaliação da qualidade e da eficiência dos serviços prestados, nos quais os nutricionistas exercem papel fundamental para evitar o desperdício de alimentos [5]. Além disso, compete ao nutricionista que trabalha em UPR, implantar e supervisionar o controle do resto ingestão, sobra e análise de desperdício, promovendo consciência social, ecológica e ambiental dos usuários. Conclusão Conclui-se que o índice de resto ingestão é um instrumento importante para a avaliação do desperdício. Foi possível avaliar os prováveis fatores que interferem diretamente na composição deste índice, com destaque para a falta de conscientização dos clientes e as inadequadas técnicas de preparo de alimentos. A campanha de conscientização dos usuários tornou possível a redução dos valores de restos deixados pelos mesmos. No entanto, no gerenciamento de UPRs, deve-se promover campanhas contínuas e dinâmicas como parte do processo educacional. Conclui-se que os dias com maiores índices de resto ingestão estiveram relacionados com erros no processamento dos alimentos e uso de técnicas de preparo inadequadas. Sugere-se mudanças nos cardápios, treinamento dos funcionários e adoção de técnicas dietéticas apropriadas, de maneira a melhorar as características sensoriais das preparações oferecidas. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Referências 1. Oliveira ZMC. A Unidade de Alimentação e Nutrição na empresa. In: Teixeira SMF, Oliveira ZMC, Biscontini TM. Administração aplicada às Unidades de Alimentação e Nutrição. São Paulo: Atheneu; 2006. p.15-38. 2. Proença RPC, Souza AA, Veiros MB, Hering B. Gestão de cardápios na produção de refeições. In: Proença RPC, Souza AA, Veiros MB, Hering B. Qualidade nutricional e sensorial na produção de refeições. Florianópolis: UFSC; 2005. p.55-122. 3. Lanzillotti HS, Pereira, AL, Kornis GEM. Modelo conceitual simbólico do sistema de alimentação coletiva. Rev Hig Aliment 2006;20(111):20-8. 4. Bradacz D. Modelo de gestão da qualidade para o controle do desperdício de alimentos em unidades de 14. 15. 16. alimentação e nutrição. [Dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Engenharia de Produção, PPGEP; 2003. Parisenti J, Firmino CC, Gomes CE. Avaliação de sobras de alimentos em unidade produtora de refeições hospitalares e efeitos da implantação do sistema de hotelaria. Rev Aliment Nutr 2008;19(2):191-4. Silva AM, Silva CP, Pessina EL. Avaliação do índice de resto ingesta após campanha de conscientização dos clientes contra o desperdício de alimentos em um serviço de alimentação hospitalar. Rev Simbio-Logias 2010;3(4):43-56. Corrêa TAF, Soares FBS, Almeida FQA. O índice de resto-ingestão antes e durante a campanha contra o desperdício, em uma Unidade de Alimentação e Nutrição. Rev Hig Aliment 2006;21(4):64-73. Vaz CS. Custo com matéria prima. In: Vaz CS. Restaurantes- controlando custos e aumentando os lucros. Brasília: LGE; 2006. p.65-96. Augustini VCM, Kishimoto P, Tescaro TC, Almeida FQA. Avaliação do índice de resto-ingesta e sobras em unidade de alimentação e nutrição de uma empresa metalúrgica na cidade de Piracicaba, SP. Rev SimbioLogias 2008;1(1):99-110. EMBRAPA. O papel dos Bancos de Alimentos na redução do desperdício de alimentos, setembro 2007. [citado 2010 set 16]. Disponível em URL: http://www. ctaa.embrapa.br. Castro MDAS, Oliveira LF, Passamani L. Resto-Ingesta e aceitação das refeições em uma Unidade de Alimentação e Nutrição. Rev Hig Aliment 2003;17(114): 24-8. Mezomo IB. O serviço de alimentação. In: Mezomo IB. Os serviços de alimentação planejamento e administração. Barueri: Manole; 2002. p.81-273. Ricarte MPR et al. Avaliação do desperdício de alimentos em uma Unidade de Alimentação e Nutrição institucional em Fortaleza-CE. Saber Científico 2008;1(1):158-75. Muller PC. Avaliação do desperdício de alimentos na distribuição do almoço servido para os funcionários de um hospital público de Porto Alegre/RS. [Trabalho de conclusão de curso]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Curso de Nutrição, Faculdade de Medicina; 2008. 33p. Abreu ES, Spinelli MGN. Avaliação da Produção. In: Abreu ES, Spinelli MGN, Pinto AMS. Gestão de Unidades de Alimentação e Nutrição: um modo de fazer. 2a ed. São Paulo: Metha; 2003. p.163-78. Ornellas LH. Carnes. In: Ornellas LH. Técnica dietética: seleção e preparo de alimentos. 7a ed. São Paulo: Atheneu; 2001. p.130-57. 175 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ARTIGO ORIGINAL Massa de empada sem glúten e sem leite, enriquecida com biomassa de banana verde Gluten-and-milk-free pie dough, enriched with biomass of green bananas Andréia Rocha Dias, Angélica Reis Vieira, Anna Gabriella Ferreira Cunha, Shila Minari Hargreaves, Susan Gleica S. Santos, Raquel B. A. Botelho, Renata Puppin Zandonadi Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição Campus Universitário Darcy Ribeiro Resumo Introdução: Atualmente, verifica-se elevada dificuldade por parte de pessoas com restrições alimentares em manter uma alimentação variada e equilibrada. Isso se deve principalmente à falta de produtos no mercado e a seu elevado custo. Objetivo: Elaborar uma massa de empada de com isenção de glúten e de leite com associação da biomassa de banana verde. Material e Métodos: Trata-se de estudo exploratório, transversal, quantitativo, subdividido em três etapas: desenvolvimento da massa de empada sem glúten e sem leite; análise sensorial e avaliação da composição química. Resultados: A substituição da farinha de trigo por amido de milho associado à fécula de batata e biomassa de banana verde possibilitou a oportunidade de desenvolver massa de empada isenta de glúten e de leite, com redução de 49,9% de lipídios e aumento de 350% de fibras quando comparada à receita padrão. Ademais, observou-se que o produto modificado apresentou média de aceitabilidade igual ou superior a 90%. Conclusão: Constatou-se a possibilidade de desenvolvimento de massa de empada isenta de glúten e de leite, como forma de ampliar a oferta de produtos para indivíduos que apresentam tais restrições e de auxiliar na promoção de qualidade de vida. Palavras-chave: empada, glúten, leite, banana verde. Abstract Introduction: Nowadays, it is very difficult for people with dietary restrictions to follow a varied and balanced diet. This is mainly due to the limited availability of some products in the market, as well as their high cost. Objective: To develop a modified gluten-and-milk-free recipe for pie dough using green-banana biomass. Material & Methods: This is a transversal exploratory study with a quantitative approach to be carried out in three stages: developing the gluten-and-milk-free pie dough; sensorial analysis; and chemical composition evaluation. Results: The substitution of flour for corn starch, associated with potato starch and green-banana biomass, enabled the development of a gluten-and-milk-free pie dough with 49.9% less fat and 350% more fibers than the standard recipe. In addition, the modified product presented an average level of acceptability equal or higher than 90%. Conclusion: This study confirmed the viability of developing a gluten-and-milk-free pie dough so as to expand the offer of products made for individuals with dietary restrictions and help to improve their quality of life. Key-words: pie, gluten, milk, green banana. Recebido 11 de junho de 2011; aceito 20 de junho de 2011. Endereço para correspondência: Renata Puppin Zandonadi, Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição Campus Universitário Darcy Ribeiro 70910-900 Brasília DF, E-mail: [email protected] 176 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Introdução A doença celíaca, uma das intolerâncias alimentares mais frequentes no mundo, é uma enteropatia imunomediada na qual o indivíduo apresenta intolerância permanente ao glúten, provocando uma resposta imune a essa fração no intestino delgado, com a produção de anticorpos [1]. O tratamento da doença celíaca é fundamentalmente dietético, consistindo na exclusão do glúten na alimentação [2]. Porém, a adesão a uma dieta totalmente isenta de glúten não constitui uma prática de fácil exequibilidade devido a: difícil adaptação aos produtos modificados, contaminação cruzada, inadequações de rótulos, custo dos produtos, e dificuldade de se encontrar produtos isentos de glúten no mercado [1]. Sabe-se que, na doença celíaca, há alterações nas células intestinais e é possível que esse fato leve a uma redução na produção da enzima lactase pelo intestino desencadeando uma intolerância à lactose, a qual poderá ser temporária ou permanente [3]. A intolerância à lactose pode desencadear o aumento do trânsito intestinal e da pressão intracolônica, podendo ocasionar dor abdominal, diarréia, flatulência e distensão abdominal [4]. O tratamento da intolerância à lactose consiste basicamente na retirada ou redução da lactose da dieta, o que leva ao desaparecimento progressivo dos sintomas. Assim como para celíacos o tratamento para intolerantes à lactose acaba causando grande restrição alimentar, principalmente devido à escassez de produtos adequados às suas necessidades, e ao alto custo dos mesmos no mercado. É possível destacar, portanto, a importância da elaboração de produtos modificados, que possuam em sua composição substitutos ao glúten e ao leite, podendo dessa forma ser consumidos por esses indivíduos. Com a finalidade de compensar tecnologicamente a retirada de glúten e de leite e de promover características sensoriais e nutricionais mais adequadas às preparações modificadas, que geralmente são ricas em lipídios, pode ser utilizada a polpa da banana verde 1. A banana é um alimento constante na dieta dos brasileiros, principalmente dentre as classes de menor poder aquisitivo. Isso é devido não somente a seu alto valor nutritivo, mas também – e principalmente – a seu baixo custo, e ao fato de poder ser consumida verde ou madura, crua ou processada [5]. Apesar da resistência por parte da população aos produtos ainda verdes, a banana verde possui diversas aplicabilidades, podendo ser utilizada em panificação, confeitaria, alimentos infantis e produtos dietéticos [6]. A banana verde contém minerais (fósforo, manganês, zinco, cobre, ferro, magnésio e cálcio) e pectina, mas o principal componente é o amido resistente, podendo representar de 55 a 93% do teor de sólidos totais [7]. O amido resistente, além de outras ações fisiológicas, exece efeito prebiótico, podendo auxiliar na regulação intestinal e na prevenção contra câncer nas células intestinais, problemas enfrentados por portadores de DC [1]. Assim, este trabalho teve por objetivo desenvolver uma massa de empada sem glúten e sem leite com reduzido teor de lipídios, elevado teor de fibras, de custo acessível às famílias economicamente menos favorecidas e, de forma a beneficiar a população com tais restrições alimentares, os quais relatam que os produtos no mercado são de alto custo e que a oferta de alimentos apropriados é bastante restrita, tornado a alimentação monótona. Material e métodos O estudo realizado, de caráter exploratório, transversal, quantitativo, subdividido em três etapas: desenvolvimento da massa de empada sem glúten e sem leite; análise sensorial e avaliação da composição química. O trabalho foi realizado no Laboratório de Técnica Dietética da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Para avaliar a composição Nutricional da massa para empada foi utilizada a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO) [8]. Para ingredientes que não constavam na referida tabela, foram utilizadas as informações nutricionais que constavam nos rótulos dos produtos. O teste de aceitabilidade foi feito por meio de escala hedônica de sete pontos, realizado com 30 provadores não treinados, sendo a escolha da amostra por conveniência. Os atributos avaliados foram cor, sabor, textura, odor e avaliação geral do produto. Resultados e discussão A receita final elaborada utilizou como substitutos da farinha de trigo: fécula de batata (44,8%), a biomassa de banana verde (52,3%) e o amido de milho (2,9%). À mistura de ingredientes para substituição da farinha de trigo foi adicionado o leite de soja, na proporção de 6,0% em relação à mistura inicial, óleo de soja (13,2%), gema de ovo (2,5%) e sal (0,5%). Dessa forma, obteve-se uma receita modificada com isenção de glúten e lactose. De acordo com a comparação da composição nutricional entre as receitas padrão e modificada, verificou-se uma redução de 29,4% do valor energético (Tabela I). 177 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Tabela I - Comparação do da composição nutricional das receitas padrão e modificada por porção (25 g). Valor energético (kcal) Proteínas Carboidratos Lipídios Fibras Receita original 123,45 1,02g 13,08g 7,45g 0,24g Receita modificada 87,17 0,53g 12,87g 3,73g 1,08g Observou-se também redução de 49,9% do teor de gorduras totais, fator importante para os portadores de DC uma vez que, para compensar tecnologicamente a retirada do glúten, acrescenta-se muita gordura, prejudicando a composição nutricional. Ressalta-se também que o termo light, pode ser utilizado em alimentos produzidos de forma que sua composição reduza em, no mínimo, 25% o valor calórico e os seguintes nutrientes: açúcares, gordura saturada, gorduras totais, colesterol e sódio comparado com o produto tradicional ou similar de marcas diferentes [9]. Portanto, a empada modificada pode ser rotulada como alimento light no que se refere ao valor calórico e quantidade de gorduras totais, onde a redução foi, respectivamente, de 29,4% e 49,9% em relação à receita padrão. Já o teor de fibras totais apresentou aumento de 350%, na receita modificada em relação à receita padrão. De acordo com a Portaria n º 27 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 13 de janeiro de 1998 [10], para que um alimento sólido possa ser considerado de “alto teor” em fibras, é necessário que, no alimento pronto pra consumo, estejam presentes 3 g/100g. Especificamente, a massa de empada modificada atendeu com êxito a exigência da ANVISA, apresentando 4,32 g/100g, podendo ser categoricamente denominada alimento com alto teor de fibras. O teor de proteínas, por sua vez, teve uma redução em 48%, o que pode ser justificado pela retirada do glúten (fração protéica presente no trigo) e do leite. Pelo fato da massa de empada ser essencialmente uma fonte de carboidratos, esse fator não apresenta grande relevância, uma vez que pode ser compensado no recheio. A Tabela II apresenta os resultados do teste de aceitabilidade da preparação modificada. Verifica-se que os atributos cor e odor obtiveram 100% de aceitação. O sabor, por sua vez, alcançou 95% de aceitabilidade, obtendo apenas 5% de rejeição. No critério de aceitabilidade geral, a aceitabilidade foi de 90%, mas não houve rejeição. O aspecto que teve menor aceitabilidade foi a textura, obtendo o valor de 75% de aceitação. Este atributo é o que é mais prejudica- do com a retirada da farinha de trigo em função das características proporcionadas pela ação do glúten [1]. Tabela II - Médias e percentuais de aceitação, indiferença e rejeição do produto modificado. Média e Desvio padrão Cor 6,25 ± 0,64 Odor 5,85 ± 0,68 Textura 4,95 ± 0,83 Sabor 5,65 ± 1,04 Aceitabilidade 5,65 ± 0,74 Atributo Aceitação 100% 100% 75% 95% 90% Indiferença 0% 0% 20% 0% 10% Rejeição 0% 0% 5% 5% 0% Conforme Teixeira, Meinert e Barbetta [11], para que um produto seja considerado aceito em suas propriedades sensoriais, é importante que alcance o índice mínimo de aceitabilidade de 70% da amostra. Neste caso, a massa de empada modificada obteve boa aceitabilidade, sendo igual ou superior a 90% para todos os atributos avaliados. As análises sensoriais de modificações culinárias são importantes para garantir que o produto modificado se adéque às características tecnológicas e sensoriais da preparação original. Desta forma, observou-se que a biomassa de banana verde, além de melhorar a qualidade nutricional da massa modificada, possibilitando redução de gordura e aumento no teor de amido resistente, apresenta-se como bom auxiliar na substituição de farinha de trigo possibilitando mais umidade e ligação à massa. Conclusão Considerando-se o fácil acesso da população à banana verde, seu baixo custo e elevado teor de amido resistente e fibras, bem como o maior rendimento que confere à preparação, considera-se que a biomassa de banana verde seja uma alternativa viável para a produção de massas isentas de glúten, ou ainda associadas a outras farinhas, sem que haja comprometimento na qualidade sensorial da preparação final. Ademais, o estudo é relevante por desenvolver um produto isento de glúten e lactose, capaz de satisfazer os portadores de doença celíaca e intolerância à lactose, os quais necessitam de um tratamento essencialmente dietético, mas que infelizmente relatam que os produtos no mercado são de custo elevado e que a oferta de alimentos apropriados é bastante restrita, inviabilizando o acesso a uma refeição balanceada. Os dados da análise sensorial revelaram boa aceitação do produto modificado, alcançando uma média de aceitabilidade igual ou superior a 90% entre os degustadores, o que confere à biomassa de banana, uma possibilidade utilização como ingrediente base 178 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) ou substituto parcial ou total de outros ingredientes em massas. Constatou-se, portanto, que é possível obter massas sem glúten e sem lactose à base de biomassa de banana verde associada a outras farinhas, com redução da quantidade de gordura e aumento no teor de fibras, proporcionando melhor qualidade de vida a pacientes portadores de doença celíaca e/ou intolerantes, bem como à população de um modo geral. Referências 1. Zandonadi RP. Massa de banana verde: uma alternativa para a exclusão do glúten. [Tese]. Brasília: Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde; 2009. 2. Araújo HMC, Araujo WMC, Botelho RBA, Zandonadi, RP. Doença celíaca, hábitos e práticas alimentares e qualidade de vida. Rev Nutr 2010;23(3):467-74. 3. Ojetti V et al. High Prevalence of celiac disease in patients with lactose intolerance. Digestion 2005;71(2):106-10. 4. Mattar R, Mazo DFC. Intolerância à lactose: mudança de paradigmas com a biologia molecular. Rev Assoc Med Bras 2010;56(2):230-6. 5. Ramos DP, Leonel M, Leonel S. Amido resistente em farinhas de banana verde. Alim Nutr 2009;20(3):47983. 6. Borges AM, Pereira J, Lucena EMP. Caracterização da farinha de banana verde. Ciênc Tecnol Aliment 2009;29(2):333-9. 7. Fasolin LH, Almeida GC, Castanho OS, NettoOliveira ER. Biscoitos produzidos com farinha de banana: avaliações química, física e sensorial. Ciênc Tecnol Aliment 2007;27(3):524-9. 8. Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação – NEPA. Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO, versão 2, segunda edição. Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. [citado 2011 jan 16]. Disponível em URL: http://www.unicamp. br/nepa/taco/contar/taco_versao2.pdf. 9. Brasil. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Portaria n29 de janeiro de 1998. [citado 2011 jan 29]. Disponível em URL: http://www.anvisa.gov. br/legis/portarias/29_98.htm.  10. Brasil. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Portaria n27 de janeiro de 1998. [citado 2011 jan 29]. Disponível em URL: http://www.anvisa.gov. br/legis/portarias/27_98.htm.  11. Teixeira E, Meinert EM, Barbetta PA. Análise sensorial dos alimentos. Florianópolis: UFSC; 1987. 182p. 179 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) RELATO DE CASO Intervenção nutricional em paciente com HIV e tuberculose Nutritional intervention in patients with HIV and tuberculosis Caroline Costacurta*, Ana Carolina Pio da Silva, M.Sc.**, Jaqueline Schaurich dos Santos, M.Sc.*** *Nutricionista pela Universidade de Caxias do Sul, **Docente da Universidade de Caxias do Sul (UCS), Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) e Faculdade Cenecista de Bento Gonçalves (CNEC), ***Coordenadora do curso de nutrição da Universidade de Caxias do Sul e docente do curso de nutrição do centro Universitário UNIVATES Resumo A co-infecção pelo HIV e Mycobacterium tuberculosis vem sendo estudada em vários países onde as duas infecções representam um importante problema da saúde pública. Em todo o mundo, estima-se que o número de co-infectados atinja seis milhões de pessoas. A mortalidade em pacientes co-infectados por tuberculose e pelo HIV é alta. A subnutrição protéicoenergética é frequente em indivíduos infectados pelo HIV, o que agrava seu comprometimento imunológico. E a tuberculose tem sido associada à má-nutrição. Este relato descreve uma paciente do sexo feminino com diagnóstico de HIV há 15 anos e internada por tuberculose disseminada. Foi realizada intervenção nutricional a fim de proporcionar melhora clínica, diminuição da diarréia e manutenção do estado nutricional. Palavras-chave: HIV, tuberculose, estado nutricional. Abstract Co-infection with HIV and Mycobacterium tuberculosis has been studied in several countries where both infections are a major public health problem. Throughout the world, it is estimated that the number of co-infected reaches six million people. The mortality in patients co-infected with tuberculosis and HIV is high. The protein-energy malnutrition is common in HIV-infected individuals, which worsen the immunological impairment. And tuberculosis has been associated with malnutrition. This report describes a female patient diagnosed with HIV for 15 years and hospitalized for disseminated tuberculosis. Nutritional intervention was performed in order to provide clinical improvement, reduction of diarrhea and maintenance of nutritional status. Key-words: HIV, tuberculosis, nutritional status. Introdução A co-infecção pelo HIV (Human Immunodeficiency Virus, ou vírus da imunodeficiência humana) e Mycobacterium tuberculosis vem sendo estudada em vários países onde as duas infecções representam um importante problema da saúde pública. A infecção pelo HIV pode ser considerada, atualmente, um dos Recebido 10 de dezembro de 2009; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Caroline Costacurta, Rua Orestes Baldisserotto, 528 Colina Sorriso 95032-260 Caxias do Sul RS, E-mail: [email protected] 180 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa [1]. Em todo o mundo, estima-se que o número de co-infectados atinja seis milhões de pessoas. Em países em desenvolvimento, indivíduos soropositivos para o HIV apresentam um risco anual de 10% de desenvolver tuberculose [2]. A mortalidade em pacientes coinfectados por tuberculose e pelo HIV é alta. Estudo em autopsias mostraram que 30 a 40% das mortes em adultos infectados por HIV na África foram causadas pela tuberculose][3]. A subnutrição protéico-energética é frequente em indivíduos infectados pelo HIV, o que agrava seu comprometimento imunológico. Historicamente, a tuberculose tem sido associada à má-nutrição, por ser um fator associado à reativação da tuberculose latente. Sabe-se que doenças crônicas cursam com anorexia e ingestão insuficiente de alimentos, levam a um balanço energético negativo e consequente diminuição das reservas corporais de gordura e de massa muscular, resultando em emagrecimento acentuado [2]. Este relato descreve uma paciente do sexo feminino com diagnóstico de HIV há 15 anos e internada por tuberculose disseminada. Relato de caso Trata-se de uma mulher, 32 anos, do lar, casada, uma filha, com diagnóstico de HIV há 15 anos e em tratamento irregular com Zidovudina (AZT), Lamivudine (3TC) e Lopinavir/ritonavir (LPV/R), natural de Lages e procedente de Vacaria, encaminhada pelo Hospital de Vacaria para o Hospital Geral de Caxias do Sul (HGCS) por apresentar icterícia, náuseas, vômitos, dispnéia progressiva, cansaço, parestesia em membros inferiores, sudorese noturna, aumento de linfonodos inguinais e febre. Há dois meses notou queda do estado geral, emagrecimento, inapetência e cansaço. Há 20 dias apresentou início de diarréia pastosa sem elementos patológicos, com 8 a 10 evacuações diárias e sensação de empachamento. Em sua internação no hospital da cidade procedente foi feito o diagnóstico de tuberculose disseminada, sendo iniciado o tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ). Durante toda a internação no HGCS apresentou-se normotensa, hipocorada, ictérica, afebril e com edema ++/++++ em membros inferiores. E fazendo uso dos seguintes medicamentos: RHZ, Biovir (AZT + 3TC), metoclopromida, sulfametoxazol, trimetroprima, efavirenz, ampicilina sódica, sulbactam, permanganato de potássio, cloridrato de prometazina, amoxicilina, clavulanato de potássio, ondansetrona, cloridrato de tramadol, ácido fólico, tiamina, piridoxina, cianocobalamina, fitomenadiona. Apresentou disfunção hepática medicamentosa pelo uso de RHZ, tendo sido suspenso e reiniciado o tratamento diversas vezes durante a internação, evidenciado pelos exames laboratoriais alterados e por esplenomegalia com plaquetopenia. Apresentou diminuição dos níveis séricos nos seguintes exames: plaquetas, creatinina e albumina. E apresentou aumento nos seguinte exames: bilirrubina, GGT e TGO, que evidenciam disfunção hepática. De acordo com a avaliação nutricional, paciente encontrava-se eutrófica segundo Índice de Massa Corporal (IMC), com moderado risco nutricional e desnutrida moderada segundo Avaliação Nutricional Subjetiva Global. Em relação a sua alimentação em domicílio foi obtido consumo alimentar de 2025 kcal segundo cálculo do recordatório de 24 h (R24h). Na internação estava recebendo dieta pobre em resíduos (para diarréia) por via oral. Queixava-se de náuseas e apresentava pouca aceitação da dieta oferecida por achar a comida ruim. Na primeira avaliação conforme R24h foi estimado consumo alimentar de aproximadamente 578 calorias. O que representava 26,88% das suas necessidades nutricionais estimadas em 2150 kcal (37 kcal/kg/peso) pela formula de Martins [4]. Acrescentou-se então 200 kcal provenientes de módulos nutricionais hipercalóricos e módulo de fibras e feita modificações da dieta para melhor aceitação. Na avaliação seguinte paciente mantinha-se com a mesma prescrição de dieta tendo maior aceitação, mas apresentou perda de 0,8 kg em 48 horas representando 1,38% de perda de peso. No entanto mantinha-se eutrófica pelo IMC. Ainda apresentava diarréia, mas com diminuição das evacuações. Mantiveram-se então os módulos nutricionais e acrescentou-se suplemento nutricional hipercalórico e hiperprotéico e sem lactose uma vez ao dia, acrescendo 300 calorias diárias, totalizando uma dieta oferecida de 1742 kcal, o que ainda não alcançava suas necessidades nutricionais, no entanto foi levado em consideração a tolerância da paciente. Nas avaliações subsequentes matinha-se a mesma prescrição de dieta e suplemento nutricional com boa aceitação de ambos. Na avaliação antes da alta hospitalar apresentou perda de peso de 2,4 kg representado 4,13% de perda de peso e mantinha-se eutrófica pelo IMC. Apesar da perda de peso, paciente apresentava melhora do estado geral, icterícia leve, diminuição do edema e diminuição da diarréia, estando animada pela alta hospitalar. Paciente então recebeu alta após dez dias de internação com orientações de alimentação para sua situação clínica. 181 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Discussão A desnutrição em pacientes soropositivos caracteriza-se pela perda ponderal involuntária maior que 10% do peso corpóreo, enfraquecimento crônico, diarréia e febre por mais de trinta dias e perda de massa magra [5]. A desnutrição em pacientes com HIV está associada a vários mecanismos, tais como, baixa ingestão calórico-protéica, diarréia, alterações metabólicas, infecções oportunistas, fatores psicológicos, interação droga-nutriente e deficiências de vitaminas [5]. Boffo et al. [6] em seu estudo com pacientes que apresentavam infecção por HIV e tuberculose, encontrou 58,1% de pacientes com emagrecimento considerável. No entanto a paciente discutida nesse relato apresentou estado nutricional de eutrofia, tal fato pode ser justificado pelo padrão alimentar em domicilio que segundo R24h se mostrou próximo as suas recomendações. Albuquerque et al. [2] encontrou em seu estudo, um estado nutricional, avaliado pela obtenção do Índice de Massa Corporal (IMC), significativamente pior nos pacientes com tuberculose e infectados pelo HIV quando comparados àqueles com HIV e sem tuberculose. A maioria dos medicamentos utilizados durante a internação hospitalar da paciente, principalmente o coquetel anti-retroviral e os medicamentos para tuberculose, apresentam interações com nutrientes e efeitos colaterais tais como, anorexia, náuseas, vômitos e diarréia. Para minimizar esses efeitos a administração desses deve ser o mais controlada possível a fim de evitar deficiências de nutrientes e/ou interação com as substâncias ativas. Segundo Coppini et al. [5] avaliação e a intervenção nutricional precoce são necessárias em todos os estágios da infecção pelo HIV e tem como objetivos evitar ou reverter a desnutrição, fornecendo níveis adequados de macro e micronutrientes, com uso ou não de suplementação, minimizar os sintomas da má absorção, minimizar os efeitos da terapia antiretroviral, manter a composição corpórea e promover melhor qualidade de vida. A intervenção nutricional realizada na paciente em questão teve por objetivo a melhora clínica, a diminuição da diarréia e a manutenção do estado nutricional através do uso de módulos e suplementos nutricionais. No entanto, mesmo com essa suplementação, houve perda de peso, mas em contraponto houve melhora do estado clínico e diminuição da diarréia. Marques et al. [7] em um estudo com pacientes que apresentavam as mesmas patologias, não encontrou diferença significativa no ganho de peso e no IMC em dez dias de internação com uso de suplemento via oral duas vezes ao dia. Levando em conta a alta hospitalar foi orientado sobre a alimentação em domicílio para a sua situação clínica, visando à preservação do apetite, a ingestão calórica adequada e a alimentação a fim de auxiliar na diarréia enquanto a mesma apresentar essa situação. Foi orientado que a paciente mantive-se seu padrão alimentar antes da internação, após a melhora da diarréia. Conclusão Com vista nisso a terapêutica nutricional deve ser iniciada o mais precoce possível, tanto no diagnóstico dessas patologias, como na internação hospitalar e no momento da alta a fim de minimizar os efeitos da terapia medicamentosa e da sintomatologia associada a essas patologias, visando a melhora clínica e nutricional desses pacientes. Agradecimentos Aos integrantes do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Geral de Caxias do Sul e a paciente que aceitou participar do relato. Aos mestres, colegas, amigos e familiares que de alguma maneira apoiaram esta idéia e o desenvolvimento desta pesquisa. Referências 1. Kerr-Pontes LRS, Oliveira FAS, Freire CAM. Tuberculose associada à AIDS: situação de região do Nordeste brasileiro. Ver Saúde Pública 1997;31(4):323-9. 2. Albuquerque MDM, Ximenes RAA, Maruza M, Batista JL, Albuquerque MFPM. Índice de massa corporal em pacientes co-infectados pela tuberculose-HIV em hospital de referência da cidade de Recife, Estado de Pernambuco, Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2009;18(2):153-60. 3. Mugusi FM, Mehta S, Villamor E, Urassa W, Saathoff E, Bosch RJ et al. Factors associated with mortality in HIV-infected and uninfected patients with pulmonary tuberculosis. BMC Public Health 2009;9(409). 4. Martins C, Cardoso SP. Terapia nutricional enteral e parenteral. Curitiba: Nutroclínica; 2000. 5. Coppini LZ, Ferrini MT. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids). In: Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2005. Cap. 13. 6. Boffo MMS, Mattos IG, Ribeiro MO, Oliveira Neto IC. Tuberculose associada à AIDS: características demográficas, clínicas e laboratoriais de pacientes atendidos em um serviço de referência do sul do Brasil. J Bras Pneumol 2004;30(2):140-6. 7. Marques MRO, Kondo K, Morais HAB. HIV-aids e suporte nutricional. Invenio 2005;8(15):143-54. 182 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) REVISÃO Importância da alimentação no câncer de próstata Importance of food in prostate cancer Andreia Oliveira Marques da Silva*, Raimunda Nonata dos Santos Lima, M.Sc.**, Rafaela Liberali, M.Sc.**, Vanessa Fernandes Coutinho, D.Sc.*** *Nutricionista e especialista em Nutrição Clínica-Fundamentos Metabólicos e Nutricionais pela Universidade Gama Filho, **Educadora Física, Professora do Programa de Pós Graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica- Fundamentos Metabólicos e Nutricionais da Universidade Gama Filho, ***Nutricionista, Coordenadora do Programa de Pós Graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica - Fundamentos Metabólicos e Nutricionais da Universidade Gama Filho Resumo O câncer de próstata é a sexta ocorrência de casos novos de neoplasia maligna no mundo e no Brasil apresenta-se como umas das neoplasias malignas mais incidentes entre homens. Diversos esforços vêm sendo realizados a fim de identificar os determinantes do câncer de próstata, assim como os fatores protetores e a abordagem terapêutica adequada. A literatura sugere que os fatores dietéticos podem contribuir para a carcinogênese, portanto, a progressão e controle desta doença parecem estar relacionados a hábitos alimentares, consumo de gorduras, carnes, produtos lácteos, frutas e vegetais, fibras, fitoestrógenos e outros componentes dietéticos. A importância da dieta na abordagem ao câncer de próstata já é reconhecida, entretanto, os componentes alimentares quimiopreventivos necessitam ser mais bem fundamentados. Este trabalho teve por objetivo investigar na literatura, o papel dos alimentos na prevenção e controle deste tipo de neoplasia. A quimioprevenção, por meio dos alimentos, emerge como um promissor instrumento no controle do câncer de próstata, através de prováveis mecanismos de ação anticarcinogênicos, antioxidantes, antiinflamatórios, anti-hormonais, dentre outros. Conclui-se que uma boa alimentação, balanceada, rica em antioxidantes e fitoquímicos representa um possível fator de proteção contra o desenvolvimento do câncer próstata. Palavras-chave: carcinogenêse, antioxidantes, fitoquímicos. Abstract The prostate cancer is the sixth occurrence of new cases of malignancy in the world and in Brazil is presented as one of the most incident cancer among men. Various efforts are being made to identify the determinants of prostate cancer, as well as protective factors and appropriate therapeutic approach. The literature suggests that dietary factors may contribute to carcinogenesis, so the progression and control of this disease appear to be related to dietary habits, consumption of fats, meats, dairy products, fruits and vegetables, fiber, phytoestrogens and other dietary components. The importance of diet in the approach to prostate cancer is recognized, however, the food components need to be better founded. This study aimed to investigate the literature, the role of food in the prevention and control this type of neoplasia. The chemoprevention through food emerges as a promising tool in the control of prostate cancer, likely through mechanisms anti-carcinogens, antioxidant, anti-inflammatory, anti-hormones, among other. Was concluded that an healthy feeding, balanced, rich in antioxidants and phytochemical products is a possible factor of protection against the development of prostate cancer. Key-words: carcinogenesis, antioxidants, phytochemicals.  Recebido 26 de maio de 2010; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Rafaela Liberali, [email protected] 183 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Introdução O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células [1]. É um processo através do qual uma sequência de alterações genéticas transforma a célula normal em maligna [2,3]. O principal grupo de agentes indutores da carcinogênese é representado pelas espécies reativas do oxigênio e nitrogênio, outros radicais livres e produtos da peroxidação lipídica (PL) que induzem diversas injúrias celulares e nucleares [4,5]. Problemas de saúde pública em vários países são responsáveis por mais de 6 milhões de óbitos a cada ano. Dos 10 milhões de casos novos anuais de câncer, 5,5 milhões são diagnosticados nos países em desenvolvimento [6]. O câncer de próstata é a sexta ocorrência mais frequente de casos novos de neoplasia maligna no mundo e a terceira causa de morte mais frequente entre os homens. Representa 9,7% das neoplasias malignas entre homens (sendo 15,3%, em países desenvolvidos e 4,3%, em países em desenvolvimento) [7]. É encontrado principalmente acima dos 50 anos e, à medida que a expectativa de vida aumenta, passa a tornar-se mais importante no quadro da mortalidade entre homens [8]. Está é uma patologia que pode ser detectada precocemente através de métodos diagnósticos de triagem [9]. De acordo com a Sociedade Americana de Cancerologia, para a detecção precoce do câncer em indivíduos sem sintomas preconiza-se o toque retal e o PSA sérico anuais a partir de 50 anos de idade [10]. Estes exames, além do baixo custo, possuem boa sensibilidade e especificidade. Inclusive, estudos recentes sugerem que a triagem de homens em idade acima de 50 anos através do toque retal e do PSA diminuiu a incidência de doença tardia com influência nas taxas de mortalidade [11,12], na medida em que o câncer de próstata pode ser curável, desde que diagnosticado precocemente. O desenvolvimento de várias das formas mais comuns de câncer resulta de uma interação entre fatores endógenos e ambientais, sendo o mais notável desses fatores a dieta [1,13]. Acredita-se que cerca de 35% dos diversos tipos de câncer ocorrem em razão de dietas inadequadas [14]. É possível identificar, por meio de estudos epidemiológicos, associações relevantes entre alguns padrões alimentares observados em diferentes regiões do globo e a prevalência de câncer [15,16]. O objetivo do presente estudo é demonstrar por meio de uma revisão a importância da alimentação no câncer de próstata. Metodologia A metodologia empregada foi a revisão sistemática [17] com análise de artigos nacionais (7) e internacionais (46) dos últimos quinze anos. Os termos usados para a busca foram: câncer de próstata, alimentação, licopeno, beta caroteno, flavonóides, tomate, catequinas, isoflavonas, vit E, selênio, Omega 3, antioxidates, prostate carcinoma, flavonoid, polyphenols, carotenoids, tomatoes, antioxidants, isoflavones. As bases de dados consultadas foram: PubMed, Scielo e Bireme, Instituto Nacional do Câncer (INCA). Para avaliar os efeitos das substâncias presentes nos tomates e o cancer de prostata foram selecionados 56 estudos, realizados tanto em animais quanto em humanos, in vivo e in vitro. Foram coletados artigos publicados entre o ano de 1994 e 2006, encontrados nas revistas: European Journal Cancer, WHO, Urology International, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Journal Clinical Oncology, Nutr Cancer, Curr Opin Urol, Elsevier Science, Euro Urol, Int J Urol, American Journal Clinical of Nutrition, Calcified Tissue International, Journal of Nutrition, Journal of Cellular Biochemistry, Nutrition and Cancer, Urol Clin, Food Chem Toxicol, Urologic Oncology. Alimentação como fator de risco e de prevenção do câncer de próstata Há várias evidências de que a alimentação tem um papel importante nos estágios de iniciação, promoção e propagação do câncer, destacando-se entre outros fatores de risco. Entre as mortes por câncer atribuídas a fatores ambientais, a dieta contribui com cerca de 35%, seguida pelo tabaco (30%) e outros, como condições e tipo de trabalho, álcool, poluição e aditivos alimentares, os quais contribuem com menos do que 5%. Acredita-se que uma dieta adequada poderia prevenir de três a quatro milhões de casos novos de cânceres a cada ano [16]. A gênese e progressão do câncer da próstata (CaP) estão relacionadas a hábitos alimentares, consumo de gorduras, carnes, produtos lácteos, frutas, vegetais, fibras, fitoestrógenos, e outros componentes dietéticos [18,23-25] demonstrando uma associação entre dieta e risco de câncer, com destaque a certos componentes com uma função quimiopreventiva e funcionais [26,27]. Parece haver uma certa relação entre os hábitos alimentares e as marcadas diferenças na incidência do CaP entre os mundos oriental e ocidental. Gorduras e produtos de origem animal constituem mais de 40% da ingestão calórica total em grande parte da população americana. Nos países orientais, cuja dieta é em geral pobre nestes alimentos, mas rica em alimentos vegetais e fibras, a mortalidade em consequência da doença é significativamente mais baixa [19]. No Japão, país que apresenta uma das mais baixas incidências de CaP no mundo, observa-se um 184 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) crescimento destas taxas paralelamente às profundas alterações no padrão alimentar [20,21]. Nos países Mediterrâneos verifica-se uma menor incidência de CaP, o que em parte pode ser devido a fatores alimentares protetores presentes na dieta mediterrânea tradicional. Esta dieta caracteriza-se pelo consumo abundante de alimentos de origem vegetal, ingestão moderada de carnes vermelhas e elevada de azeite. Este último parece ser mais benéfico contra o cancro que as outras gorduras de adição. Assim, podem estar em causa constituintes dietéticos capazes de atrasar ou inibir o processo de carcinogênese. A adoção da dieta mediterrânea pela população poderá constituir um meio de prevenção [19,22]. Fatores nutricionais com impacto no carcinoma da próstata: gordura alimentar O papel da dieta na cascata de eventos que levam ao desenvolvimento do CaP tem despertado a atenção de muitos investigadores, especialmente no que concerne às gorduras [28] pois a elevada ingestão de gorduras constituem um fator de risco importante [18,29], sendo que a alta ingestão de gorduras influenciada por variações geográficas [32] e aumenta o risco de desenvolvimento de CaP [36]. Várias hipóteses que relacionam o risco de CaP com dietas ricas em gorduras, a partir de observações da distribuição internacional da mortalidade por cancro prostático [19]. Diversos estudos confirmaram esta hipótese, concluindo da relação entre CaP avançado e consumo excessivo de gorduras, principalmente gorduras saturadas [30,31]. No estudo de Kamal Hanash et al. [30], verificou-se que a incidência de CaP na Arábia Saudita é uma das mais baixas do mundo, apesar da dieta desta população ser rica em gordura saturada, principalmente proveniente de carnes vermelhas. Este fato poderá ser atribuído não só a fatores genéticos, raciais, ambientais e hormonais, mas também alimentares. Esta população ingere quantidades elevadas de alimentos ricos em nutrientes protetores, tais como cereais, tomate, chá, frutos e vegetais, os quais podem contrabalançar os efeitos deletérios da dieta rica em gordura saturada. Os ácidos gordos (AG) alimentares podem estar envolvidos na carcinogênese prostática e na progressão clínica da doença [18]. O papel dos AG específicos na ocorrência dos tumores da próstata é biologicamente plausível. O ácido linoleico (18:2 6) e o ácido linolênico (18:3 3) são precursores da produção de eicosanóides (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos). Alguns eicosanóides têm sido relacionados com o desenvolvimento de tumores, ao nível da proliferação celular, da resposta imunológica, da invasão tecidular e da metastização [33] bem como com a alteração da fluidez transmembrana, o que afeta os receptores da superfície celular e as interações entre células [18]. Outro mecanismo que pode explicar o efeito dos AG na carcinogênese é a formação de radicais livres. Verificou-se in vitro que o ácido linoleico estimula o crescimento de algumas células prostáticas, enquanto que o ácido linolênico as inibe. Tem sido referido que os ácidos docosahexanóico (DHA) e eicosapentanóico (EPA) possuem efeitos inibidores do crescimento; mas também se verificou que perante baixas concentrações de EPA, há estimulação da promoção do tumor [33]. Os AG presentes no peixe inibem o crescimento das células do CaP in vitro e in vivo. Algus estudos epidemiológicos que relacionam o consumo de peixe e risco de CaP apontam para uma correlação inversa entre os AG oriundos do consumo de peixe e o CaP [34]. Apenas o consumo de peixes ricos em AG-3 parece ser passível de diminuir o risco de CaP. Os resultados de um estudo realizado em 16 regiões da Europa, pelo (EPIC), demonstraram que as concentrações plasmáticas de EPA eram 3 a 4 vezes superiores nos indivíduos suecos e dinamarqueses, os quais ingerem elevadas quantidades de peixe gordo (ex. salmão, arenque e cavala). O EPA compete com o ácido araquidônico (AA) como substrato das ciclo-oxigenases, pelo que elevadas concentrações do primeiro podem conduzir a importantes alterações nas concentrações relativas das prostaglandinas envolvidas no crescimento tumoral. Estudo mostra que a ingestão de várias castanhas, tipo avelã, apresentam alto teor em ácido α-linoléico, outra gordura poliinsaturada e baixo risco de CaP [35]. Terry et al. [34] avaliaram na população sueca os efeitos do consumo de peixe gordo no risco de CaP e verificaram que a proporção aumentada de peixe na dieta estava associada a uma menor incidência de CaP, reforçando a hipótese de que a ingestão de peixes gordos diminui o risco deste carcinoma, possivelmente através da inibição da biossíntese do eicosanóide derivado do AA. E que uma dieta pobre em gorduras, particularmente em gorduras saturadas, pode ser benéfica na redução do risco do CaP [37]. Fibras alimentares e fitoestrogênios Inúmeras publicações têm levantado o papel da fibra na redução do risco de CaP [28] sugerindo que um aumento do consumo de fibras, ou seja, frutas, vegetais e grãos integrais, podem reduzir o risco deste tipo de câncer [18,30]. Mecanismos alternativos ressaltam a importância de outros constituintes da fibra, como o fitato (inositol-6- fosfato), com ação anticar- 185 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) cinogênica [31]. A dieta tradicional asiática é rica em alimentos de origem vegetal, nomeadamente feijão, soja, lentilhas e grão-de-bico, sendo estes considerados como a maior fonte alimentar de fibra [38,39], incluindo indivíduos vegetarianos também apresentam menor risco de CaP [40], provavelmente pela dieta rica em vegetais e fibras, que podem influenciar os níveis circulantes de testosterona e estradiol, afetar a patobiologia do CaP através da alteração dos níveis de esteróides sexuais, os quais podem fazer variar a sua progressão [18]. Nas últimas décadas, tem havido um grande interesse nos fitoestrógenos e em particular nos potenciais benefícios que uma dieta rica nestes compostos pode conferir no controle de muitas doenças crônicas, dentre elas o CaP, pois possui atividade anti-estrogênica, alem de diversas propriedades biológicas (atividade antioxidante, inibição da atividade enzimática e outras) que podem influenciar muitos processos bioquímicos e fisiológicos [41]. As isoflavonas (também chamadas isoflavonóides) são compostos químicos fenólicos, pertencentes à classe dos fitoestrógenos e estão amplamente distribuídos no reino vegetal. As concentrações destes compostos são relativamente maiores nas leguminosas e em particular, na soja (Glycine max), sendo que as principais isoflavonas encontradas na soja e seus derivados são a daidzeína, a genisteína e a gliciteína, as quais apresentam-se como várias formas de conjugados glicosídicos, dependendo da extensão do processamento ou fermentação [41,42] demonstrando efeito anti-carcinogênico. Estudos epidemiológicos demonstram que nas populações que consomem dietas ricas em soja e seus produtos, a incidência de determinados tipos de câncer (cólon, mama e próstata, principalmente) é menor quando comparada com a incidência em populações que não consomem esses tipos de dietas. Em adição, acredita-se que a suplementação da dieta com certos produtos da soja, os quais têm mostrado suprimir a carcinogênese em animais, poderia reduzir as taxas de mortalidade por câncer [43,44]. A concentração da genisteína na maioria dos produtos de soja varia de 1-2 mg/g. As populações orientais, que apresentam baixa incidência de câncer de mama e próstata, consomem de 28-80 mg de genisteína por dia, quase toda derivada de produtos de soja, enquanto que a ingestão diária de genisteína nos EUA é somente de 1-3 mg/dia sugerem que a genisteína é a única entre as isoflavonas que possui efeito potencial na inibição do crescimento de células cancerosas em concentrações fisiológicas e que a daidzeína só exerce algum efeito se combinada com a genisteína [44,45,46,47]. Antioxidantes: selênio e vitamina E Estudos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais têm gradualmente suportado o conceito da interação entre o sistema de defesa antioxidante do hospedeiro e os antioxidantes alimentares na prevenção do CaP. Diversos trabalhos sugerem que a ingestão elevada de selênio (Se) reduz o risco de CaP [48] . Existe uma grande variação na concentração de Se no solo e por conseguinte, nos alimentos, os níveis séricos em indivíduos residentes em áreas com muito selênio podem ser eficazes para inibir o crescimento das células tumorais in vivo, responsável por alguma variação geográfica na mortalidade por CaP. O selênio atua como antioxidante [36] e observou-se em estudos que elevados teores de selênio em brócolis foram responsáveis pela diminuição das taxas de câncer de cólon em ratos [49]. Vários estudos têm comprovado o efeito antioxidante, anti-mutagênico e imunomodulador da vitamina E, inibindo a ocorrência e progressão de lesões celulares [19,38,39], demonstrando uma associação entre a ingestão de vitamina E e diminuição do risco de CaP [36]. A vitamina E é um grupo de compostos denominados tocoferóis e tocotrienóis, sendo o -tocoferol a forma natural mais abundante, sendo que o potencial do tocoferol na inibição do crescimento do CaP em roedores foi recentemente demonstrado [50]. Vitamina A, carotenóides e licopeno A vitamina A é essencial para a normal proliferação epitelial e diferenciação celular, tem efeitos antioxidantes e imunomoduladores. Fortes evidências sugerem que uma dieta rica em -carotenos (precursores da vitamina A) seja considerada protetora contra o aparecimento de CaP [36]. Por outro lado, a ingestão de vitamina A de origem animal parece aumentar o risco de CaP [19]. As recomendações em relação à suplementação em -caroteno para a prevenção do CaP devem ser feitas cautelosamente. O aumento do risco de carcinoma do pulmão e da taxa de enfarte do miocárdio em indivíduos suplementados com -caroteno e -tocoferol, respectivamente, verificadas no Alpha- Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Trial enfatizam a importância de recomendações baseadas na evidência [51]. Tal como outros carotenóides, sabe-se que o licopeno está presente na próstata em concentrações significativas e inibe o crescimento de culturas de células do CaP. Estudos recentes, sugerem que homens com elevadas concentrações sanguíneas de licopeno apresentam baixo risco de CaP. Pensa-se que os efei- 186 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) tos biológicos deste composto sejam devidos às suas propriedades antioxidantes [18,51,52]. Conclusão A relação dos fatores dietéticos com o câncer de próstata, e seus possíveis papéis como causadores e facilitadores deste tipo de neoplasia são amplamente reconhecidos pela literatura. A adoção de hábitos de vida saudáveis são capazes de evitar o desenvolvimento da doença. Uma alimentação saudável e variada, rica em fibras, vegetais, frutas, grãos integrais, e sem excesso de gordura saturada, oferece componentes alimentares com possível efeito benéfico na prevenção e na redução do risco de recorrência do câncer de próstata. Entretanto, apesar de vários nutrientes específicos apresentarem mecanismos anticarcinogênicos, faz-se necessárias novas pesquisas com maiores variedades de alimentos. Referências 1. World Cancer Research Fund. Food, nutrition and prevention of cancer: A global perspective. Washington: American Institute for Cancer Research 1997;508(40):35-71. 2. Deutsch E et al. Environmental, genetic, and molecular features of prostate cancer. Lancet Oncol 2004;5:30313. 3. Haas GP, Sakr WA. Epidemiology of prostate cancer. CA Cancer. J Clin 1997;47:273-87. 4. Esterbauer H. Cytotoxicity and genotoxicity of lipid-oxidation products. Am J Clin Nutr 1993;57 (Suppl):779-86. 5. Halliwell B. Radicales libres, antioxidantes y enfermedad humana: curiosidad, causa o consecuencia? Lancet [edición española] 1994;26:109-1 6. RORENO. Instituto Português de Oncologia. Registro Oncológico da Região Norte. Porto: Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil; 1991. 7. Parkim DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer Burden in the year 2000. The Global picture. Eur J Cancer 2001;37:54-66. 8. INCA. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2002. Disponível em URL: http:// www.inca.gov.br/estimativa/2002. 9. Miranda PSC et al. Práticas de diagnóstico precoce de câncer de próstata entre professores da Faculdade de Medicina – UFMG. Rev Assoc Med Bras 2004;50(3):272-5. 10. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis A. Current diagnose and treatment. Norwalk: Prentice Hall;1996. p.224-7. 11. Smart CR. The results of prostate carcinoma screening in the U.S. as reflected in the surveillance, epidemiology and end results program. Cancer 1997;80:1835 44. 12. Merrill RM, Stephenson RA. Trends in mortality rates in patents with prostate cancer during the era of prostate specif antigen screening. J Urol 2000;163:50310. 13. World Health Organization. The World Health Report 1998: Life in the 21st century a vision for all. Geneva: WHO; 1998. p.61-111. 14. Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1991;66(6):1191-308. 15. Byers T. The role of epidemiology in developing nutritional recommendations: Past, present, and future. Am J Clin Nutr 1999; 69(6):1304S-8S. 16. Flegal KM. Evaluating epidemiologic evidence of the effects of food and nutrient exposures. Am J Clin Nutr 1999;69(6):1339S-44S.  17. Liberali R. Metodologia científica prática: um saberfazer competente da saúde à educação. 2ª ed. Florianópolis: Postmix; 2011. 206p. 18. Yip I, Heber D, Aronson W. Nutrition and prostate cancer. Urol Clin NorthAm1999;26(2):403-11. 19. Peter SN, Michael KB. Chemoprevention of Prostate Carcinoma. Urology International 2000;4(4):7-9. 20. Griffiths K, Morton MS, Denis LJ. Further insights into endocrine disease. Diet and prostate cancer. International Prostate Health Council Teaching Programme. CompGraphics Services; Cardiff, South Wales; 2004. 21. Hirayama T. Changing patterns of cancer in Japan with special reference to the decreased in stomach cancermortality. In: Hiatt HH, Watson JD, Winsten JA, eds. Origins of human cancer. Cold Spring Harbor, NY. Cold Spring Harbor Lab; 1997.p.55-75. 22. Trichopoulou A, Lagiou P, Kuper H, Trichopoulos D. Cancer and Mediterranean dietary traditions. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9(9):869-73. 23. Willett WC. Goals for nutrition in the year 2000. Cancer J Clin 1999;49:331-52. 24. Willett WC. Diet and breast cancer. J Intern Med 2001;249:395-411. 25. Thomson CA et al. Increased fruit, vegetable and fiber intake and lower fat intake reported among women previously treated for invasive breast cancer. J Am Diet Assoc 2002;102:801-8. 26. Greenwald P. Cancer prevention clinical trials. J Clin Oncol 2002;20(18 Suppl):14. 27. Kucuk O. New opportunities in chemoprevention. Cancer Invest 2002;20(2):237-4. 28. Aronson WJ, Tymchuk CN, ElashoffRM, McBride WH, McLean C, Wang H, Heber D: Decreased growth of human prostate LNCaP tumors in SCID mice fed a lowfat, soy protein diet with isoflavones. Nutr Cancer 1999;35(2):130-6. 29. Aus G et al. Guidelines on prostate carcinoma. In: European Association of Urology Healthcare Office (eds.)., Arnhem, The Netherlands: Drukkerij Gelderland; 2002. 30. Hanash KA et al. Prostatic carcinoma: a nutritional disease? Conflicting data from the Kingdom of Saudi Arabia. J Urol 2000;164(5):1570-2. 31. Moyad MA. Fat reduction to prevent prostate cancer: waiting for more evidence? Curr Opin Urol 2001;11(5):457-61. 32. Mahan LK et al. Alimentos Nutrição e Dietoterapia.11ª Ed. 2005. p.955 33. Schuurman AG et al. Association of energy and fat intake with prostate carcinoma risk. Results from. The 187 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Netherlands Cohort Study. Cancer 1999;86(6):101927. Terry P et al. Fatty fish consumption and risk of prostate cancer. Lancet 2001;357(9270):1764-6. Ewings P, Bowie C. A case-control study of cancer of the prostate in Somerset and east Devon. Br J Cancer 1996;74:661-6. Marques IT et al. Nutrição e Carcinoma da Próstata. Acta Urológica 2003;20(3):25-34. Reiter RE, Kernion JB. Epidemiology, etiology, and prevention of prostate cancer. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology (CDRom), 8 ed. Elsevier Science; 2003. Dijkman GA, Debruyne FMJ. Epidemiology of prostate cancer. Euro Urol 1986;30:281-95. Griffiths K et al. Possible relationship between dietary factors and pathogenesis of prostate cancer. Int J Urol 1998;5:195-213. Denis L, Morton MS, Griffiths K. Diet and its preventive role in prostatic disease. Eur Urol 1999;35(56):377-87. Setcell KD. Phytoestrogens: the biochemistry, physiology, and implications for human health of soy isoflavones. J Am Clin Nut 1998;134(6):1333S-1343S. Serra SR, Campos RG. Efeito Protetor do Licopeno. Rev Bras Nutr Clin 2006;21(4):326-32. Brandi M.L. Natural and syntetic isoflavones in the prevention and treatment of chronic diseases. Calcified Tissue International 1997;61:1S-8S. 44. Molteni A, Brizio-Molteni L, Perski V. In vitro hormonal effects of soybean isoflavones. J Nut 1995;125:7516. 45. Esteves EA, Monteiro JBR. Efeitos benéficos das isoflavonas de soja em doenças crônicas. Rev Nutr 2001;14(1):43-52. 46. Barnes S, Peterson TG, Coward L. Rationale for the use of genistein-containing soy matrices in chemoprevention trials for breast and prostate cancer. J Cellular Biochem New York 1995;22:181S-185S. 47. Zava DT, Duwe G. Estrogenic and antiproliferative properties of genistein and other flavonoids in human breast cancer cells in vitro. Nut Cancer 1997;27(1):3140. 48. Clinton SK. The dietary antioxidant network and prostate carcinoma. Cancer 1999;86(9):1629-31. 49. Finley JW, Davis CD, Feng Y. Selenium from high selenium broccoli protects rats from colon cancer. J Nutr 2000;130:2384-9. 50. Fleshner NE. Vitamin E and prostate cancer. Urol Clin NorthAm 2002;29(1):10713. 51. Weisburger JH. Mechanisms of action of antioxidants as exemplified in vegetables, tomatoes and tea. Food Chem Toxicol 1999;37:943-8. 52. Muller K et al. Carotenoids induce apoptosis in the T-lymphoblast cell line Jurkat E6.1. Free Radic Res 2002;36(7):791-802. 188 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) Normas de publicação Nutrição Brasil A revista Nutrição Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Nutrição. Os artigos publicados em Nutrição Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Nutrição Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponivel, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf). Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. Artigos originais, Revisões e Estudo de casos podem ser submetidos, em português, inglês, ou espanhol, a critério dos autores. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: No máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: No máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 ref. bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Nutrição, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos que representan dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. Preparação do original 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 189 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) 2. Página de apresentação 6. Referências A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodo-logia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986. Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme. br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin E-mail: [email protected] 190 Nutrição Brasil - maio/junho 2011;10(3) CALENDÁRIO DE EVENTOS 2011 AGOSTO SETEMBRO 4 a 6 de agosto 12 a 16 de setembro XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose Florianópolis, SC EASD Annual Meeting 2011 Lisboa, Portugal Informações: www.easd2011-lisbon.org 20 a 21 de agosto 16 de setembro IIº Fórum Associação Paulista de Nutrição (APAN) Centro Universitário São Camilo, São Paulo Informações: www.apanutri.com.br 66º Congresso Brasileiro de cardiologia 14º Forum de Nutrição em cardiologia Porto Alegre, RS Informações: www.cardiol.br 25 a 27 de agosto IV Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia IX Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia São Paulo, SP Informações: (11) 3361-3056, [email protected] OUTUBRO 15 a 17 de outubro 14º Congresso Brasileiro de Nutrologia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/congresso 19 a 22 de outubro XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Diabetes Brasília, DF Informações: www.diabetes2011.com.br NOVEMBRO 9 a 12 de novembro XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica III Congresso Panamericano para Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Gramado, RS Informações: www.sbcbm2011.com.br Índice Volume 10 número 4 – julho/agosto de 2011 EDITORIAL Desperdício alimentar e diferenças culturais, Jean-Louis Peytavin.............................................................193 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação de hábitos alimentares e do estado nutricional em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, Nycole Marques Teixeira, Maria Sônia Lopes Duarte, Eliana Carla Gomes de Souza............................................................................194 Consumo de cálcio dietético e estado nutricional de acadêmicas do curso de nutrição de uma faculdade do Rio Grande do Sul, Uana Paula Benetti, Vanessa Ramos Kirsten.................................................................................................................................199 Glicogênio hepático e evolução ponderal de ratas eutróficas e desnutridas após consumo de baixas doses de etanol, Aline Silva de Aguiar Nemer, Vilma Aparecida da Silva..............................................................................................................................203 Avaliação das condições higiênico-sanitárias e elaboração do manual de boas práticas em uma instituição asilar, Letícia Ruy Turi, Rubia Cristina Leonel, Cíntia Alessandra Matiucci Pereira...........................................................................211 Evolução do estado nutricional, aceitação de dieta hospitalar e prevalência de anemia ferropriva em crianças hospitalizadas, Ariana Ferrari, Vanessa Tais Nozaki..............................218 Conscientização contra o desperdício de alimentos após uma campanha educativa com os comensais de uma Unidade de Alimentação e Nutrição no interior do estado de São Paulo, Flávia Queiroga Aranha de Almeida, Deise Deolindo Silva, Débora Deolindo Silva, Juliana Delalibera Thobias Mendes.......................................225 Níveis de retinol sérico em mulheres em idade fértil após consumo de arroz enriquecido com vitamina A, Maria Helena de Castro Chagas, Hernando Flores (in memoriam), Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos, Raquel Araújo de Santana, Carmem Lygia Burgos Ambrósio, Francisca Martins Bion..................................231 REVISÕES Emprego de ácido peracético, derivados clorados e ozônio na sanitização de frutas e hortaliças minimamente processadas, Cristianny Miranda e Silva, Érika Raquel dos Santos Ferreira..................................................................................................................236 Influência da atividade física na modulação da insulina e leptina programada pela desnutrição perinatal, Iracema Hermes Pires-de-Mélo, Flávia Karina Wanderley dos Reis, Raul Manhães-de-Castro, Sandra Lopes de Souza, Carol Góis Leandro.................................................................................................245 NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................................................................ 252 EVENTOS.................................................................................................................................................. 254 192 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Editor científico Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefina Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) a a Prof . Dr . Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa Ms. Ana Cristina Miguez Teixeira (PUC – PR) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) Atlântica Editora e Shalon Representações Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editor assistente Guillermina Arias [email protected] Atendimento (11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: [email protected] Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Administração e vendas Antonio Carlos Mello [email protected] Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Enfermagem Brasil, Neurociências, e Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. 193 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) EDITORIAL Desperdício alimentar e diferenças culturais Jean-Louis Peytavin “Dona Salete, você deveria investigar este homem... não sei. Ele é rico, mas acredito que sofreu da fome na sua juventude na Itália. Noutro dia, foi na feira e comprou tomates bem vermelhos, quase podres. Disse que é para fazer molho, mas não sei, já viu alguém comprar tomates podres? Também ele compra bananas já bem passadas, disse que é para fazer doces. Um dia, ele voltou da Itália com queijos fedorentos, um horror! Joguei tudo no lixo... e ele me xingou, pretendendo que eram queijos muito caros. Não estou entendendo, como queijos caros podem ser tão ruins? Às vezes, faz ele mesmo a refeição. Ele demora uma hora para preparar uma salada, acrescendo coisas estranhas como frutas e ervas que não conheço. Chegaram duas mulheres bem bonitas, que jantaram desta salada, aparentemente com muita alegria. Depois disso, me disse trazer o sorvete e o c afé. E só isso! Não teve prato de comida! Imagine eu convidar meus vizinhos para comer uma salada de tomates! Deus melivre! Nao queria passar essa vergonha... Uma vez ele preparou uma mistura estranha, com bananas e casca de ovo que ele passou no liquidificador. Disse que é para sua mãe de 86 anos... É muito pirangueiro! Eu compro suplementos na farmácia, com cálcio e vitamina B12, e gasto apenas 12 Reais. Não falei do macarrão... Não aguento mais este macarrão que ele faz todos os dias. Com molho de tomate feito em casa. Agora eu trago meu miojo e meu hambúrguer. Para cozinhar, ele usa só azeite, acredite? Ele compra litros e litros, mas no momento de usar, ele coloca só um pouquinho em cima da salada. Muito pirangueiro mesmo!” Essas palavras reais de uma empregada doméstica são bem comuns e refletem algumas das diferenças culturais entre o Brasil e a Europa. Lá, cozinhar, não jogar fora restos de comida, comprar frutas maduras ao ponto não é sinal de pobreza, mas comportamento normal, instintivo, que se transmite de pais para filhos. Temos ainda muito caminho para ensinar a boa alimentação e combater o desperdício. 194 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Avaliação de hábitos alimentares e do estado nutricional em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 Evaluation of food intake and nutritional status of patients with diabetes mellitus tipo 2 Nycole Marques Teixeira*, Maria Sônia Lopes Duarte**, Eliana Carla Gomes de Souza*** *Graduanda do curso de Nutrição, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, Viçosa/MG, **Nutricionista, Docente do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa, ***Nutricionista, Docente das Faculdades Sudamérica e FUPAC-Ponte Nova/MG Resumo O diabetes mellitus é reconhecido como um problema de saúde pública. O estudo foi realizado com indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2, na faixa etária entre 45 e 65 anos. Realizou-se avaliação antropométrica, do hábito alimentar e socioeconômica. Dos entrevistados, 80% eram do sexo feminino e 20% do sexo masculino. Possuíam poucas informações alimentares sobre a doença. 25% apresentaram sobrepeso e 75%, obesidade. Na análise dos grupos de alimentos ingeridos, o consumo diário foi de 65% para feijão, apresentaram baixo consumo de frutas e os folhosos são consumidos diariamente por 75% dos entrevistados. Para leites e derivados, 80% consumiam diariamente, destes, 45% utilizam o integral, já para carnes, o frango apresentou maior consumo. As frituras são consumidas diariamente pela maioria dos entrevistados. Os resultados reforçam importância de intervenções para redução da obesidade e sobrepeso bem como para uma melhoria no hábito alimentar de pacientes diabéticos. Palavras-chave: diabetes tipo 2, obesidade, hábito alimentar. Abstract The diabetes mellitus is recognized as a public health problem. The study was carried out with individuals people with type 2 diabetes mellitus, aged between 45 and 65 years. Anthropometric evaluation was realized, socioeconomic and food habit. Of the interviewed ones, 80% were women and 20% of the males. Food had little information on the disease. 25% and 75% have overweight, obesity. In the analysis of the groups of ingested foods, the daily consumption was of 65% for beans, the fruits had presented a low consumption, already for vegetable are consumed daily by 75% of the interviewed ones. For milk and derivatives, 80% available daily, of these, 45% uses the integral, already for meats, the chicken presented greater consumption. These frying are consumed daily by the majority of the interviewed ones. The results strengthen importance of interventions for reduction of the obesity and overweight as well as for an improvement in the alimentary habit of diabetic patients. Key-words: type 2 diabetes, obesity, food habit. Recebido 4 de novembro de 2009; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Maria Sônia Lopes Duarte, Universidade Federal de Viçosa, Departamento de Nutrição e Saúde, Campus Universitário Av. P.H. Rolfs s/n 36571-000 Viçosa MG, E-mail: [email protected] 195 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução Atualmente, no Brasil, e em muitas outras localidades, o diabetes mellitus está sendo reconhecido como um grande problema de saúde pública, uma das principais doenças que afetam o homem contemporâneo, acometendo populações de países em todos os estágios de desenvolvimento econômico-social [1]. A importância deste crescimento, nas últimas décadas, vem em decorrência de muitos fatores como, maiores taxas de industrialização, urbanização, mudanças de hábitos alimentares, obesidade, sedentarismo e crescimento da expectativa de vida [2]. Estima-se que cerca de 8% da população brasileira de 30-69 anos tem o diagnóstico de diabetes mellitus, sendo que metade dos pacientes acometidos pela doença desconhece a condição [3]. O diabetes é um estado hiperglicêmico crônico acompanhado de complicações agudas e crônicas, podendo causar disfunções nos rins, retina, cérebro, hemácia, endotélio, e fígado. É uma síndrome é decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência a insulina [4]. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes [5], a classificação recomendada engloba o conceito de estágios do diabetes, desde a normalidade, tolerância a glicose diminuída e glicemia de jejum alterada até o diabetes mellitus. Essa é classificada em Tipo 1 - destruição da célula beta com deficiência absoluta de insulina e em Tipo 2 - resistência insulínica e secreção inadequada; outros tipos específicos: decorrente de defeitos genéticos e doenças ou induzidos por fármacos e agentes químicos; diabetes gestacional: desenvolvida na gravidez. O diabetes mellitus tipo 2 geralmente manifestase após os 30 anos de idade. Os pacientes podem ou não apresentar algum sintoma, geralmente tem história familiar de diabetes e 60% dos casos são obesos. A obesidade e a inatividade física constituem fortes fatores de risco. Não são dependentes de insulina, mas pode ser usada para controlar a hiperglicemia quando está descompensada [6]. Uma dieta adequada é parte fundamental no tratamento do diabetes, pois uma terapia nutricional pode evitar hiperglicemia e hipoglicemia para que não ocorram complicações da doença. Ela deve ser direcionada para levar o paciente ao seu peso ideal e manter os níveis normais de glicose no sangue. É muito importante a educação do paciente sobre a doença, para que ele tenha capacidade de reconhecer os sintomas descompensados e manejá-los, deste modo aprendendo a conviver com o novo estilo de vida [7]. O objetivo do presente estudo foi avaliar e correlacionar os hábitos alimentares e o estado nutricional com a presença de diabetes tipo 2 em indivíduos adultos do posto de saúde no município de Tocantins- MG. Material e métodos Este estudo foi realizado com indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2 atendidos no centro integrado de saúde - PSF do município de Tocantins/ MG. Trata-se de um estudo transversal que foi realizado no período de maio a julho de 2008. Foram avaliados indivíduos, de ambos os sexos, com a faixa etária entre 45 e 65 anos. Para a avaliação antropométrica foram coletados dados de peso, altura, circunferência da cintura e do quadril. Posteriormente, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC) pelas medidas de peso (quilogramas) e altura (metros). A classificação do estado nutricional foi realizada segundo Organização Mundial de Saúde/WHO (1998): baixo peso (IMC < 18, 5 Kg/m2), eutrofia (18,5 < IMC < 25,0 Kg/m2); sobrepeso (25,0 < IMC < 30,0 Kg /m2) e obesidade (IMC > 30 Kg/m2) Para a avaliação do hábito alimentar, foi aplicado um questionário de frequência alimentar para possibilitar a investigação qualitativa da alimentação do paciente. No questionário de frequência alimentar foram incluídos alimentos de todos os grupos alimentares tais como: grupo dos pães, cereais, tubérculos e raízes; grupo das frutas; grupo das hortaliças; grupo das leguminosas; grupo dos leites e derivados; grupo das carnes e grupo de óleos, gorduras e açucares. As características socioeconômicas foram analisadas segundo informações sobre escolaridade, profissão, renda, estado civil, profissão e/ou aposentadoria. Resultados e discussão Dos pacientes avaliados, 80% eram do sexo feminino e 20% do sexo masculino. Segundo Ministério da Saúde [9], a incidência e a prevalência do diabetes mellitus tipo 2 é de 1,4 a 1,8 vezes mais frequente nas mulheres que nos homens. Esta diferença entre os sexos também pode ser explicada pelo fato de que as mulheres historicamente frequentarem mais os serviços de saúde do que os homens. São elas que transmitem os saberes e práticas a cerca da manutenção da saúde e também normalmente cuidam da saúde dos familiares e mesmos vizinhos e amigos [10]. Em relação à idade, os pacientes possuíam entre 45 e 65 anos confirmando estudos que consideram uma maior prevalência de diabetes mellitus tipo 2 em pessoas acima de 40 anos e principalmente se estes estão acima do peso [11]. 196 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Quanto aos fatores socioeconômicos, todos os participantes possuíam renda mensal de até quatro salários mínimos e poucas informações alimentares atuais sobre a doença. Possuíam televisão, mas não tinham interesse em informações sobre atualidades, apenas 15% do sexo masculino e 30% do sexo feminino utilizavam jornais e revistas como fonte de informações e o restante obtinham informações através de outras pessoas. Quanto à escolaridade, 20% das pessoas possuíam o segundo grau completo, 45% possuíam o primeiro grau completo e o restante, o primeiro grau incompleto. A falta de informações dos pacientes é um fator que pode influenciar os hábitos alimentares. Verificouse ainda muita dificuldade dos entrevistados em saber o que se deve ingerir ou não, as quantidades adequados e os horários a serem respeitados. No que se refere à história familiar da doença, 85% das pessoas afirmaram ter familiares com diabetes mellitus. No diabetes mellitus tipo 2 o componente genético é importante. De acordo com Ortiz e Zanetti [1], a possibilidade de desenvolver a doença é de cinco a dez vezes maior em pacientes com historia familiar da mesma, em relação à população geral, havendo concordância de 90% em gêmeos univitelinos. No presente estudo, todos os participantes apresentaram IMC acima de 25 kg/m2, sendo que 25% apresentaram sobrepeso e os demais, obesidade. Segundo Takahashi [12] e Passos et al. [13] há um alta prevalência de indivíduos obesos com diabetes mellitus. O estudo demonstra que a obesidade é um importante fator de risco para o diabetes tipo 2. O diabetes mellitus é uma doença associada à obesidade, pois os indivíduos com este distúrbio possuem chances duas vezes maior de desencadear a doença. Isso ocorre porque na obesidade as células de ilhotas de Langerhans tornam-se menos responsivas a estimulação da glicose aumentada, além disso, a obesidade também diminui o número de receptores de insulina nas células alvo do organismo [14]. Cerca de 75% dos indivíduos diabéticos tipo 2 nos Estados Unidos são obesos; a obesidade é o principal fator que contribui para o desenvolvimento e a manutenção do estado diabético [2]. Em relação ao número de refeições realizadas, 65 % dos entrevistados faziam de 4 a 5 refeições diariamente, 25%, 6 refeições e 10%, 3 refeições diárias. A Sociedade Brasileira de Diabetes [15] sugere uma dieta fracionada, dividida em três refeições principais e duas ou três complementares. No estudo de Batista et al. [16] foi encontrado que 42% consumiam três ou menos refeições. Avaliando a frequência do consumo dos grupos alimentares, os alimentos mais consumidos diariamen- te no grupo de cereais, pães, raízes e tubérculos foram o arroz (90%), pão francês (80%) e o angu (60%). O macarrão (85%) e a batata inglesa (80%) foram os mais consumidos semanalmente, e a mandioca (70%), o inhame (65%) e a batata baroa (55%) foram consumidos em menor frequência (1 a 3 vezes por mês), devido ao preço segundo relatos. Quanto ao grupo de açúcares e doces, são consumidos diariamente por 3% dos pacientes, devido à dificuldade das pessoas em usarem o café sem açúcar. O bolo (60%), refrigerante comum (55%) e doces (40%) em geral são consumidos de 1 a 3 vezes por mês pelos pacientes. Já os biscoitos doces, sorvetes e chocolates nunca ou raramente foram consumidos pelos entrevistados. O consumo diário de adoçante foi de 85% e o café com adoçante 65%. Já os produtos dietéticos nunca ou raramente foram consumidos pelos entrevistados, 75%, e 65% respectivamente. No grupo das leguminosas, o feijão é um alimento consumido diariamente por todos os pacientes em estudo, 65% utilizaram duas vezes ao dia e 35% utilizaram apenas uma vez ao dia. Os feijões têm índices glicêmicos mais baixos de que qualquer outro grupo de alimentos ricos em carboidratos. A baixa resposta glicêmica aos feijões é provavelmente relacionada ao seu alto teor de fibra solúvel [17]. No grupo das frutas, notou-se um baixo consumo diário, o que foi explicado pelo preço e a falta de hábitos. A fruta mais consumida semanalmente foi banana (55%) e a maçã (45%). Observou-se que as frutas em safra são consumidas em alta quantidade durante o período, por exemplo, a mexerica. Quanto ao grupo dos vegetais, observou-se que os mais consumidos diariamente são os folhosos (75%), e semanalmente foram o tomate (80%), cenoura (75%), moranga (55%), o chuchu (55%), e a beterraba (50%). O quiabo, 75% dos entrevistados consomem de 1 a 3 vezes por mês, e o seu consumo não foi maior, de acordo com relatos, por causa do preço. O pepino, a couve-flor e a vagem foram os menos consumidos, devido à falta de costume, relatado pelos entrevistados. Tanto o grupo das frutas quanto o grupo dos vegetais deveriam ser consumidos com maior frequência, pois alem de possuírem vitaminas e minerais eles contem muita fibra. A fibra emergiu como um importante componente no tratamento do diabetes, pelo seu valor terapêutico e poder de redução na prevalência do diabetes. A ingestão de fibras apresenta vantagens importantes como: melhor controle da glicose com redução das oscilações na glicemia, resultando em menor hiper e hipoglicemia, necessidade diminuída de insulina ou sulfoniluréias, níveis mais baixos das 197 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) lipoproteínas aterogênicas; outros benefícios para saúde tais como menor pressão arterial, risco reduzido de doença coranariana, melhor controle do peso e risco reduzido de câncer colorretal [18]. Em relação ao grupo de leites e derivados, nota-se o consumo diário pela maioria dos pacientes (80%), destes, 45% utilizam o integral, 35%, o desnatado e 40% consomem o queijo minas frescal semanalmente. Mussarela (45%), requeijão (70%) e o iogurte (80%) nunca são consumidos ou raramente. O consumo de leite integral por 45% da população estudada deve ser considerado, pois, de acordo com a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose [19] há muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura associa-se à elevação da concentração plasmática de colesterol e à maior incidência de aterosclerose coronariana e aórtica e, segundo Matheus [20] pacientes com diabetes têm risco de duas a quatro vezes maior de desenvolver aterosclerose em relação à população não-diabética. Analisando o consumo de carnes e ovos, o frango (85%) foi o mais consumido semanalmente, depois a carne bovina (75%), os ovos (60%), a carne de porco (50%), e as vísceras (75%) e peixe (60%) nunca ou raramente são utilizados pelos pacientes em estudo. O grupo dos óleos e gorduras é consumido com grande frequência, segundo relatos dos pacientes, as frituras (principalmente com carnes) são consumidas diariamente, sendo o óleo vegetal o mais consumido (95%). Em relação ao creme de leite (65%), azeite (60%) e a maionese (50%), são consumidos de 1 a 3 vezes por mês, e a utilização de banha e torresmo é baixa, mas ainda 5% dos pacientes usam para a cocção dos alimentos. A ingestão diária de frituras pode contribuir para a obesidade, resistência a insulina, hipertensão e doença cardiovascular aterosclerótica. Manter níveis séricos desejáveis de lipídeos é um dos objetivos mais importantes no tratamento do diabetes [21]. Conclusão Observou-se que os pacientes além de estarem acima do peso desejável, não estão seguindo as orientações nutricionais para diabéticos, uma vez que foi possível analisar através de questionário de frequência alimentar e o recordatório de dieta habitual a qualidade e quantidade de alimentos ingeridos pelos entrevistados, e estes inadequados às suas necessidades. A renda é um fator que influenciou o consumo qualitativo, e o fracionamento de refeições diárias. Pode-se considerar um fator de extrema importância também a falta de informações e interesse dos entrevistados. Com isso, conclui-se a necessidade de se enfatizar a importância do equilíbrio nas quantidades de nutrientes consumidos em uma dieta diária, sendo fundamental que o paciente portador de diabetes seja acompanhado periodicamente pelo nutricionista para assim alcançar maior êxito no tratamento. O fornecimento de informações não é estratégia suficiente para a instalação de mudanças nos hábitos alimentares. O enfoque da abordagem educativa não deve se restringir apenas em transmissão de conhecimentos, é importante englobar também os aspectos subjetivos e emocionais que influenciam a adesão do tratamento, indo além dos processos cognitivos. Referências 1. Ortiz MCA, Zanetti ML. Levantamento dos fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em uma instituição de ensino superior. Rev Latino-am Enfermagem 2001; 9:58-63. 2. Guimarães FPM, Takayanagui AMM. Orientações recebidas do serviço de saúde por pacientes para tratamento do portador de Diabetes Mellitus tipo 2. Revista de Nutrição 2002; 1:37-44. 3. Costa JSD, Olinto MTA, Assunção MCF, Gigante DP, Macedo SM. Prevalência de Diabetes Mellitus em Pelotas, RS: um estudo de base populacional. Rev Saúde Pública 2006;40:542-5. 4. Ministério da Saúde (BR). Organização pan-americana da saúde. Avaliação do plano de reorganização da atenção á hipertensão arterial e ao diabetes mellitus no Brasil. Brasília: ministério da saúde; 2004. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2001;24:80-2 5. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus tipo 2, 2000. Disponível em:.Acesso em:06 mar.2008. 6. Williams SR. Fundamentos da nutrição e dietoterapia. 6nd ed. Porto Alegre:Artmed; 1997.p.415-432. 7. Cardoso CBMA, Manarino JC, Freitas PD. Diabetes mellitus. In: Augusto ALP, Alves DC, Manarino JC, Gerude M. Terapia nutricional. 1nd ed. São Paulo:Atheneu; 2005.p.196-206. 8. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of Diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva, World Health Organization, 1999. 9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência a Saúde,Departamento de Assistência e Promoção à Saúde. Coordenação de Doenças Crônico-Degenerativas. Manual de Diabetes. 2nd ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1993. 10. Brasil. Ministério da saúde. Estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes mellitus no Brasil.Censo de Diabetes.Brasilia,1988. 11. Azevedo RG, Paz MAC, Vieira IA. Um estudo seccional de prevalência de diabetes Tipo 2 em idosos, no centro de convivência para idosos, em Cuiabá – MT, em 2003. Estud. Interdiscip. Envelhec. 2006;10:75-9. 198 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 12. Takahashi ITM et al. Perfil dos diabéticos assistidos em duas unidades básicas de saúde de Londrina -PR. Diabetes Clínica. 2001;5:122-128. 13. Passos VMA et al. Type 2 diabetes: prevalence and associated factors in a Brazilian community - the Bambuí health and aging study. Sao Paulo Med. J.  2005;123:66-71. 14. Guyton AC, Hall JE.Tratado de Fisiologia Medica. 11nd ed. São Paulo: Elsevier; 2006. 15. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes: Diagnóstico e classificação do Diabetes Mellitus e tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2, 2000. 16. Batista MCR, Priore SE, Rosado LEFPL, Tinôco ALA, Franceschini SCC. Avaliação dietética dos pacientes detectados com hiperglicemia na “Campanha de De- tecção de Casos Suspeitos de Diabetes” no município de Viçosa, MG. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006; 50:1041-1049. 17. Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 3nd Ed. São Paulo:Manole; 2009. 18. Shils EM, Olson AJ, Shike M, Ross CA.Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença, 9nd ed.São Paulo:Manole, 2009. 19. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2007;88:2-19. 20. Matheus ASM, Cobas RA, Gomes MB. Dislipidemias no diabetes melito tipo 1: abordagem atual. Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52:334-9. 21. Alves DC, Mannarino ID, Augusto ALPA. Terapia Nutricional, 1nd Ed. São Paulo Atheneu, 2005. 199 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Consumo de cálcio dietético e estado nutricional de acadêmicas do curso de nutrição de uma faculdade do Rio Grande do Sul Dietary calcium intake and nutritional status of academic students at Rio Grande do Sul University Uana Paula Benetti*, Vanessa Ramos Kirsten, M.Sc.** *Acadêmica do curso de nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), **Nutricionista pela UNIFRA, Especialista em Nutrição Clínica pela UNISINOS, Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFRGS, Professora da Universidade Federal do Pampa Resumo O objetivo foi verificar a relação entre o cálcio dietético e composição corporal em universitárias. Neste estudo transversal, constituído por universitárias realizado no período de setembro a novembro de 2009, foram incluídas 50 participantes de 19 a 40 anos. Para avaliação do estado nutricional, foram aferidos peso, estatura, circunferência da cintura e circunferência do quadril. O consumo de cálcio dietético foi avaliado por meio de 2 recordatórios alimentares de 24 horas. Para comparar o consumo de cálcio dietético com o estado nutricional, foi utilizado o teste de ANOVA pelo software SPSS versão 15.0. Os resultados desse estudo mostraram que não houve relação significativa, entre as estudantes que consumiam maior quantidade de cálcio dietético, quando relacionado a peso, circunferência da cintura, circunferência do quadril e IMC com as que consumiam menor quantidade de cálcio. Palavras-chave: cálcio na dieta, sobrepeso, estado nutricional, estudantes de ciências da saúde. Abstract The objective of this study was to investigate the relationship between dietary calcium and body composition in university students. Were included 50 female students, 19 to 40 years old in the period from September to November 2009. To assess the nutritional status, were measured weight, height, waist circumference and hip circumference. The consumption of dietary calcium was evaluated by 2 24 hours records. To compare the dietary calcium intake and nutritional status, we used the ANOVA test by SPSS version 15.0. The results of this study showed no significant relationship between the students who consumed higher amounts of dietary calcium, when related to weight, waist circumference, hip circumference and BMI with those who consumed less amount of calcium. Key-words: calcium in the diet, overweight, nutritional status, students of health sciences. Recebido 29 de dezembro de 2009; aceito 15 de março de 2011. Endereço para correspondência: Vanessa Ramos Kirsten, Unipampa, Curso de Nutrição – Itaqui, Rua Luiz Joaquim de Sá Britto, s/n - Promorar 97650-000 Itaqui RS, E-mail: [email protected] 200 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução Ao estudar a obesidade e sua evolução, trabalhos recentes têm investigado o papel do cálcio na prevenção e tratamento da obesidade, como ação adicional, além da sua importância na manutenção na integridade do esqueleto [1]. O cálcio atua interferindo no desenvolvimento dos adipócitos bloqueando enzimas na formação desse grupo celular. A atuação dos hormônios calcitrióficos, exerce efeitos no metabolismo lipídico, aumentando a lipólise e diminuindo a lipogênese. No entanto, quando há um acréscimo da ingestão de cálcio, este contribui para um aumento na excreção fecal de ácidos graxos, tendo em vista a formação de sabões insolúveis no intestino. Porém, embora esse efeito possa contribuir para um balanço energético negativo, ele é pouco significante para explicar a redução da massa corporal observada em diferentes estudos [2,3]. Neste contexto, estudos experimentais demonstraram que o provável mecanismo é a reduzida concentração de cálcio no sangue que, ao ativar o paratormônio e a vitamina D para normalizar a calcemia, favorece o aumento do cálcio intracelular que por sua vez, promove o aumento da lipólise e inibição da lipogênese, podendo favorecer a diminuição da adiposidade [4]. A maioria dos estudos que registram a relação entre consumo de cálcio, peso e gordura corporal é realizada em adultos, no entanto os dados são limitados e controversos. Em vista disto, analisar a dieta e o consumo de cálcio de grupos mais jovens e ver a relação com adiposidade poderá ser mais um instrumento para o controle de peso. O presente estudo teve como objetivo verificar a relação entre o cálcio dietético e composição corporal em universitárias. Material e métodos Estudo transversal, constituído por estudantes do Curso de Nutrição de uma faculdade particular do centro do estado do Rio Grande do Sul. A pesquisa foi realizada no período de setembro a novembro de 2009. Os critérios de inclusão foram participantes do gênero feminino, com faixa etária de 19 a 40 anos que estivessem presentes no dia da aplicação do estudo e que aceitassem participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e esclarecido (TCLE). Como critérios de exclusão: indivíduos diabéticos, que faziam uso de antidiabéticos e/ou insulina; estudantes que utilizassem agentes farmacoterápicos e/ou plantas destinadas à redução de peso, suplementação de cálcio e/ou uso de corticosteróides; participantes com histórico de doença endócrina, hepática, renal, grávidas, lactantes ou que tinham qualquer tipo de síndrome de má absorção [5]. Para avaliação do estado nutricional, foram aferidos peso, estatura, circunferência da cintura, circunferência do quadril, conforme as técnicas preconizadas por Frisancho [6]. O peso foi obtido com o uso da balança digital da marca Geom de uso pessoal com capacidade para 150 kg e escala em 100 g. A estatura foi verificada com estadiômetro de marca Sanny, com 2 metros de extensão, flexível e inextensível, devidamente afixada em uma superfície lisa e perpendicular ao chão. Esses dados foram utilizados para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), definido como massa corporal em quilos dividido pela estatura em metro elevada ao quadrado (kg/m²) e, posterior classificação de acordo com os critérios propostos pela Organização Mundial de Saúde [7]. Para ambas medidas os voluntários estavam descalços em posição ortostática. Para aferição da circunferência da cintura a medição foi realizada com paciente em pé, utilizando uma fita métrica não extensível. A fita circundou o indivíduo na linha natural da cintura, na região mais estreita entre o tórax e o quadril, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. A leitura foi feita no momento da expiração. Para aferição da circunferência do quadril, a fita circundou o quadril na região de maior perímetro entre a cintura e a coxa, com o indivíduo usando roupas finas. O consumo alimentar de cálcio dietético foi avaliado por meio de recordatório alimentar de 24 horas que foi preenchido em 2 momentos diferentes. Como parte do protocolo de investigação, as estudantes preencheram o questionário de recordatório alimentar contendo perguntas relacionadas ao hábito do consumo diário de cálcio. O questionário foi de auto-preenchimento e realizado durante a visita a sala de aula. Os dados do consumo do cálcio dietético e do valor calórico, obtidos no questionário de recordatório alimentar, foram convertidos em gramas e porções e analisados com o auxílio do programa Diet win, versão 3.0 (2007). O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado ao Comitê de Ética do Centro Universitário Franciscano de Santa Maria, RS, sob o número de protocolo 254.2009.02. Os dados foram analisados através de estatística descritiva simples (média, desvio-padrão e porcentagem). Para comparar o consumo de cálcio dietético com o estado nutricional, foi utilizado o teste de ANOVA e foram considerados valores estatisticamente diferentes, quando o valor P < 0,005. O software estatístico utilizado foi o SPSS versão 15.0. Resultados O presente estudo teve a participação de 50 voluntárias do gênero feminino, com média de idade 201 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) de 22 ± 2,76 anos e peso médio de 57,85 ± 7,23 kg. Quanto ao consumo alimentar, em relação ao valor calórico total, as participantes consumiam em média de 1618,01 ± 343,00 kcal, dentre estes, 54,14 ± 6,97 % de carboidratos, 17,84 ± 3,58% de Proteínas 25,76 ± 5,98 % de lipídeos, 14,37 ± 5,94 g/dia de fibra. Em relação a quantidade de cálcio na dieta a média do consumo foi de 571,35 ± 248,25 mg/dia. Porém quando analisado se as participantes usavam suplementação de cálcio ou se eram tabagistas, (n = 50) 100% das mesmas referiram que não faziam o uso deste tipo de suplementação e não eram tabagistas. Na Tabela I, está a comparação do estado nutricional das participantes da pesquisa de acordo com o consumo de cálcio, peso, circunferência da cintura, circunferência do quadril. Não houve diferença significativa, em relação a circunferência da cintura, quadril e peso, quando comparado o estado nutricional das participantes de acordo com o consumo de cálcio. Discussão A obesidade é considerada um problema de saúde pública não apenas para os Estados Unidos e a Europa, mas também para os países em desenvolvimento. Em vista dessa epidemia, tem surgido estudos investigando o papel do adicional do cálcio na prevenção de doenças crônicas como hipertensão arterial e obesidade. O cálcio atua interferindo diretamente no desenvolvimento dos adipócitos bloqueando enzimas envolvidas na formação desse grupo celular. A explicação estaria na atuação dos hormônios calcitrióficos, que respondem a menor ingestão de cálcio e exercem efeitos no metabolismo lipídico, aumentando a lipogênese e diminuindo a lipólise. No entanto, quando há aumento da ingestão de cálcio, os hormônios do metabolismo dele, são suprimidos para controle e feedback negativo; a lipogênese é inibida e a lipólise ocorre. Então, o acúmulo de lipídios é evitado, a porcentagem da gordura diminui [2]. Segundo o estudo de Zemel et al. [1], verificaram que a concentração do cálcio intracelular pode ser regulada pelos níveis de 1,25 (OH)2 D3 e do hormônio da paratireóide (PTH), ambos modulados pela ingestão de cálcio. Um consumo insuficiente desse mineral contribui para a elevação dos níveis de 1,25 (OH)2 D3 e PTH, promovendo o influxo de cálcio no adipócito e o consequente aumento da lipogênese e a redução da lipólise [1,8]. Porém os resultados desse estudo mostram que não houve relação significativa entre a relação do cálcio dietético e estado nutricional em universitárias. Em outro estudo semelhante de Zemel [9], os produtos lácteos podem conter outros componentes, além do cálcio, que atuam sobre o peso corporal. Neste aspecto, tem sido demonstrado por meio de vários estudos, que a alta concentração de aminoácidos de cadeia ramificada, tais como a interleucina, valina, o ácido linoléico conjugado e em particular a leucina, presente nos laticínios, pode ser considerada um importante fator na compartimentação da energia dietética entre o tecido adiposo e o músculo esquelético. A opinião deste autor é de que a interação entre os aminoácidos de cadeia ramificada e o cálcio pode atuar para minimizar a adiposidade e maximizar a massa magra. No presente estudo não foi avaliada a quantidade desses aminoácidos e, portanto, este seria um dos aspectos que poderiam estar influenciando os resultados. Jacqmain et al. [10], em seu estudo com 470 indivíduos de 20-65 anos mostraram que as mulheres com ingestão de cálcio inferior a 600 mg/dia apresentavam maiores valores de peso corporal, IMC, percentual de gordura, circunferência da cintura e do abdômen do que as que consumiam cálcio acima deste valor. Nenhuma diferença estatisticamente foi observada no gênero masculino neste mesmo estudo. Em ensaio clínico randomizado, duplo - cego, conduzido por Shapses et al. [11], com participação de 100 mulheres ao período de menopausa, avaliadas durante 25 semanas, os resultados demonstraram que não houve mudanças significativas sobre o peso e gordura corporal entre os grupos controle e suplementados com 1000 mg Ca/dia. Já os resultados do estudo CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), sugerem a Tabela I - Comparação do estado nutricional de alunas do Curso de Nutrição de acordo com o consumo de cálcio, peso, circunferência da cintura, circunferência do quadril. < 600 mg Média ± DP Estado nutricional Peso (kg) CC (cm) CQ (cm) Total 58,68 ± 6,8 71,73 ± 5,6 97,96 ± 5,4 26 Consumo de cálcio 600 – 1000 mg Média ± DP 58,66 ± 8,1 71,84 ± 4,9 97,65 ± 6,3 19 > 1000 mg Média ± DP P* 60,97 ± 7,6 71,87 ± 5,8 103,12 ± 5,4 4 0, 840 0, 997 0, 226 C.C: circunferência da cintura; C.Q: circunferência do quadril; <: menor; > :maior, * teste ANOVA. 202 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) existência de associação negativa entre a ingestão de cálcio ou consumo de laticínios e o desenvolvimento da obesidade em adultos jovens. Neste estudo, foram acompanhados 3157 adultos brancos e negros com idade entre 18 e 30 anos, durante 10 anos. Os resultados mostram que a ingestão de produtos lácteos apresenta relação inversa com a incidência cumulativa de síndrome metabólica, obesidade, intolerância à glicose, hipertensão arterial e dislipidemias [8]. Em outro estudo prospectivo de 2 anos, com 54 mulheres eutróficas, idade entre 18 e 30 anos, visando avaliar o efeito da suplementação de cálcio (244 ± 86 mg/dia) encontraram correlação inversa entre a ingestão de cálcio, o aumento de peso corporal e a gordura corporal [12]. No presente estudo, talvez não tenha mostrado diferenças nos resultados entre os grupos devido a realização de 2 recordatórios, e tipo de dieta. Em relação ao IMC, o presente estudo, analisou que as participantes na maioria eram eutróficas, não tendo nenhuma relação significativa com a ingestão de cálcio. Já um estudo realizado por Soares et al. [13] reavaliaram The Australian National Nutrition Survey Confidential Unit Record File, visando verificar a relação entre a ingestão elevada de cálcio e a redução nos índices de adiposidade da população australiana. Este estudo foi realizado com indivíduos de ambos os sexos, idade igual ou superior a 18 anos, com IMC ≥ 18,5 kg/m² e que não faziam uso de suplementos vitamínicos ou contendo cálcio. Os participantes foram distribuídos em grupos de acordo com a quantidade de cálcio ingerida por dia. Os resultados demonstraram que a ingestão do mineral apresentava relação inversa com a adiposidade, ou seja, talvez mais do que o consumo de cálcio, a quantidade de proteína seja mais importante nessa relação termogênica. Em um estudo randomizado, duplo-cego, 32 adultos obesos foram mantidos em restrição energética durante 24 semanas. A amostra foi dividida em três grupos: A dieta padrão, dieta rica em cálcio, e dieta rica em produtos lácteos. Verificou-se maior perda de peso no último grupo quando comparado aos demais, além da melhora da sensibilidade à insulina, indicados pela redução da insulina circulante e melhora da tolerância à glicose no grupo com a dieta rica em produtos lácteos [5]. Neste estudo foram encontradas algumas fragilidades, que podem ter influenciado nos resultados, como, um número de amostra pequena, poucos recordatórios e falta de avaliação de outras variáveis. Conclusão Existem algumas evidências experimentais que demonstram os efeitos benéficos da ingestão do cálcio da dieta, sobretudo o de origem láctea, na obesidade. Várias pesquisas revelam resultados promissores da suplementação com cálcio na diminuição do peso e da gordura corporal em indivíduos obesos. Entretanto, os mecanismos envolvidos no efeito anti-obesidade deste mineral ainda não foram, de fato, totalmente esclarecidos. Embora o efeito antiobesidade do cálcio não esteja definitivamente confirmado, torna-se imprescindível incentivar o consumo adequado de alimentos fontes de cálcio no intuito de garantir a saúde óssea, essencial em todas as fases da vida. Em vista do presente estudo, destaca-se a necessidade de mais pesquisas sobre o assunto, já que alguns estudos são controversos e limitados. Referências 1. Zemel MB, Shi H, Greer B, Dirienzo D, Zemel PC. Regulation of adiposity by dietary calcium. FASEB J 2000;14(3):1132-8. 2. Crisóstomo NL, Monte R, Navarro F, Neto, JS. Relação da obesidade e cálcio: uma abordagem de estudos realizados. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento 2007;1(4):16-24. 3. Santos LC, Martini LA, Freitas SN, Cintra IP. Ingestão de cálcio e indicadores antropométricos entre adolescentes. Rev Nutr 2007;20(3):275-83. 4. Ávila BO, Leão LSCS. Relação entre cálcio e adiposidade: auxílio na prevenção e tratamento da obesidade. Nutrição em Pauta 2008;16(93):54-58. 5. Zemel MB, Thompson W, Mistead A, Morris K, Campbell P. Calcium and dairy acceleration of weight and fat loss during energy restriction in obese adults. Obes Res 2004;12(4):582-90. 6. Frisancho RA. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. The University of Michigan Press; 1993. 7. Organización Mundial de La Salud. Avaliação Nutricional. Genebra: FAO/OMS/ONU; 1997. p.74. 8. Sousa AF, Poltronieri F, Marreiro DN. Participação do cálcio na obesidade. Nutrire Rev Soc Bras Aliment Nutr 2008;33(1):117-30. 9. Zemel MB. Mechanism of dairy modulation of adiposity. J Nutr 2003;133(1Suppl):252S- 256S. 10. Jacqmain M, Doucet E, Després JP, Bouchard C, Tremblay A. Calcium intake, body composition, and lipoprotein-lipid concentrations in adults. Am J Clin Nutr 2003;77:1448-2. 11. Shapses SA, Heshka S, Heymsfield SB. Effect of calcium supplementation on weight and fat loss in women. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(2):632-7. 12. Lin YC, Lyle RM, Cabe LD, Cabe GP, Weaver CM. Dairy calcium is related in body composition during a two years exercise intervention in young woman. J Am Coll Nutr 2000;19(6):754-60. 13. Soares MJ, Binns C, Lester L. Higher intakes of calcium are associated with lower BMI and waist circumference in Australian adults: an examination of the 1995 National Nutrition Survey. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13(Suppl):585. 203 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Glicogênio hepático e evolução ponderal de ratas eutróficas e desnutridas após consumo de baixas doses de etanol Hepatic glycogen and weight gain of well-nourished and malnourished rats after ethanol low doses intake Aline Silva de Aguiar Nemer*, Vilma Aparecida da Silva Fonseca** *Universidade Federal de Juiz de Fora, Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Nutrição, Juiz de Fora/MG, **Universidade Federal Fluminense, Instituto Biomédico, Departamento de Fisiologia e Farmacologia, Núcleo de Ciências Comportamentais e do Desenvolvimento, Niterói/RJ Resumo Objetivo: Avaliar o estoque de glicogênio hepático e a evolução ponderal de animais eutróficos e desnutridos recebendo baixas doses de etanol. Métodos: Ratas adultas foram divididas entre os grupos: eutrófico água (EA); desnutrido água (DA) com ração restrita a 50% e água ad libitum; eutrófico etanol (E5%) com ração ad libitum e solução de etanol a 5%v/v e desnutrido etanol (D5%) recebendo ração restrita e solução de etanol a 5% v/v. As lâminas dos fígados foram coradas em Ácido Periódico de Schiff (PAS) para avaliação qualitativa do estoque de glicogênio. Resultados: O consumo de etanol na desnutrição (D5%) minimizou a perda de peso (DA 104,81 g x D5% 65,30 g, t = 2,7, p < 0,05) e a depleção da reserva de glicogênio. Os animais eutróficos (EA) apresentaram estoque de glicogênio adequado. O consumo de etanol (E5%) diminuiu esta reserva. Conclusão: As calorias do etanol forneceram proteção contra a severidade orgânica da desnutrição confirmando o aproveitamento das suas calorias. Palavras-chave: desnutrição, etanol, glicogênio hepático, ratos. Abstract Objective: To evaluate the hepatic glycogen storage and weight gain in well-nourished and malnourished animals receiving low doses of ethanol. Methods: Adult female rats were divided into groups: well-nourihed water (EA), malnourished water (DA) with diet restricted to 50% and water ad libitum; well-nourished ethanol (E5%) with ad libitum food and ethanol solution 5% v/v and malnourished ethanol (D5%) receiving restricted diet and ethanol solution 5% v/v. The liver’s slides were stained by Periodic Acid-Schiff (PAS) for qualitative assessment of glycogen storage. Results: The ethanol intake in malnutrition (D5%) minimized the loss of weight (104.81 g of D5% x 65.30 g, t = 2.7, p < 0.05) and the depletion of glycogen stores. Well-nourished animals (EA) had adequate glycogen stores. The consumption of ethanol (E5%) decreased this reserve. Conclusion: The calories from ethanol provided protection against the severity of malnutrition organic confirming the use of their calories. Key-words: malnutrition, ethanol, hepatic glycogen, rats. Recebido 10 de junho de 2010; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Aline Silva de Aguiar Nemer, UFJF, Departamento de Nutrição, Cidade Universitária 36036-900 Juiz de Fora MG, Tel: (32) 3236-2102, E-mail: [email protected] 204 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução O glicogênio hepático representa cerca de 7% do peso úmido do fígado. Nos hepatócitos apresentase sob a forma de grânulos grosseiros, geralmente localizados na zona do retículo endoplasmático liso, funcionando como um depósito mobilizado pelo hepatócito na vigência da hipoglicemia. Assim, por meio da glicogenólise, controlada pela ação do hormônio pancreático glucagon, há o fornecimento de glicose pela degradação do glicogênio hepático, mantendo a glicemia adequada durante o jejum [1,2]. O metabolismo das bebidas alcoólicas ocorre principalmente no fígado através das enzimas álcool desidrogenase (ADH) e do Sistema Microssomal de Oxidação do etanol (MEOS) [3]. Este metabolismo hepático do etanol interfere na degradação e síntese de glicogênio hepático, podendo causar tanto a hiperglicemia como a hipoglicemia, dependendo do estado nutricional do indivíduo. Inicialmente, o consumo de etanol em indivíduos bem nutridos estimula a glicogenólise favorecendo a hiperglicemia. Posteriormente, com a depleção do glicogênio hepático, o próprio metabolismo do etanol favorece a inibição da gliconeogênese hepática levando a uma acentuada hipoglicemia [3]. Estudos em animais bem nutridos confirmaram a depleção do glicogênio hepático quando os mesmos receberam dieta líquida com álcool em sua composição [4-6] descartando a possível influencia da distribuição de carboidratos na dieta [7]. Poucos são os estudos avaliando a resposta orgânica ao etanol na vigência da desnutrição. Estudos prévios mostram que animais desnutridos que consumiram diferentes doses de etanol aproveitaram as suas calorias (7,1 kcal/g) para a manutenção do peso corporal e melhora dos níveis de hematócrito e hemoglobina [8], área de colágeno e acúmulo de ferro hepático [9]. Diante do aproveitamento calórico do etanol diferenciado na vigência da alteração do estado nutricional, este trabalho tem como objetivo avaliar a alteração da reserva hepática de glicogênio e do peso corporal após consumo crônico de baixas doses de etanol (5% v/v) por animais eutróficos e desnutridos. Material e métodos Delineamento experimental Trata-se de um estudo experimental, controlado e longitudinal com vinte ratas adultas jovens da linhagem Wistar (Rattus novergicus) mantidas em gaiolas individuais de polietileno (41x 34 x 16 cm) com grade de aço inoxidável a uma temperatura média de 220 C e expostas a 12 horas de ciclo claro-escuro (iniciando às 7:00h). Utilizou-se fêmeas por terem boa aceitação da solução de etanol na concentração estudada (5% v/v), além de apresentarem maior resposta à toxicidade do etanol [10,11]. As vinte ratas adultas pesando em média 220 gramas foram divididas aleatoriamente entre os seguintes grupos. • Eutrófico água (EA – n = 5): recebendo ração1 e água ad libitum; • Desnutrido água (DA – n = 5): recebendo ração restrita a 50% e água ad libitum; • Eutrófico etanol 5% v/v (E5% - n = 5): recebendo ração ad libitum e solução de etanol a 5%v/v como única fonte líquida; • Desnutrido etanol 5% v/v (D5% - n = 5): recebendo ração restrita a 50% e solução de etanol a 5% v/v como única fonte líquida. Ratas eutróficas e desnutridas iniciaram o experimento com peso médio semelhante, sendo 220,66 ± 5,58 g e 223,20 ± 3,72 g, respectivamente. Nas primeiras três semanas, todos os grupos receberam água como única fonte líquida e os animais desnutridos foram submetidos a restrição de ração a 50% do consumido pelo grupo controle, até atingirem 20% de perda de peso corporal, caracterizando a presença de desnutrição protéico-energética (DPE) [12,13]. Após atingirem este critério, o tratamento com solução de etanol foi iniciado nos grupos E5% e D5% durante dois meses (oito semanas), caracterizando o uso de solução de baixa dose de etanol na vigência da desnutrição. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (Protocolo no 173/05) e todos os procedimentos realizados com os animais respeitaram os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), além do atendimento a legislações específicas do País. Histopatologia Por laparotomia, após anestesia e sacrifício dos animais por deslocamento cervical, os fígados foram retirados, clivados e imediatamente fixados em Gendre por 6 h e em seguida mantidos em formol tamponado a 10% até processamento conforme rotina para inclusão em parafina. A fixação inicial em Gendre preserva o glicogênio hepático para posterior avaliação. Os cortes histológicos (5 μm) dos tecidos hepáticos receberam coloração de Hematoxilina e Eosina para a avaliação dos seguintes critérios: estrutura traRação oferecida para todos os grupos: Nuvital® , Purina, Brasil 1 205 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) becular e dos lóbulos hepáticos, presença de alterações hepatocelulares como atrofia celular, aumento celular e infiltrado inflamatório. Os cortes histológicos também receberam coloração especial de Ácido Periódico de Schiff (PAS) com e sem amilase para avaliação e confirmação do estoque de glicogênio [14]. Realizou-se avaliação qualitativa do estoque de glicogênio pela classificação das lâminas coradas em PAS em normal, depleção total ou depleção parcial [15]. A depleção parcial foi confirmada pela coloração PAS com amilase. Todas as lâminas foram avaliadas em microscópio óptico Leitz DFV sob o aumento de 100x (ocular 10x, objetiva 10x) e 200x (ocular 10x, objetiva 20x). Cinco campos das lâminas do fígado de cada animal foram analisados e as imagens capturadas e digitalizadas em microscópio Nikon Eclipse E400 acoplado a câmera Evolution MP Color Media Cybernetics. Análise estatística Os resultados foram analisados com o auxílio do programa SPSS 12.0. Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Dados de ganho, perda de peso e consumo de ração foram analisados pelo teste estatístico não paramétrico U-Mann Whitney (EA x E5% e DA x D5%). Valor p < 0,05 foi considerado significante. Resultados O consumo crônico de etanol alterou o peso corporal conforme o estado nutricional. Houve redução do ganho de peso corporal das ratas eutróficas (E5%) a partir da primeira semana de consumo de etanol a 5% v/v, apesar dos dados não serem significativos [Ganho de peso EA x E5%: 31,14 g (251,80 ± 13,2 - 220,66 ± 5,58 g) x 12,10 g (233,53 ± 7,06 - 221,43 ± 4,35 g; p = 0,15)]. Na desnutrição, o consumo de etanol a 5% v/v (D5%) minimizou, significativamente, a perda de peso corporal até o final do experimento. [Perda de peso DA x D5%: 104,81 g (118,39 ± 16,61 - 223,20 ± 3,72 g) x 65,30 g (154,17 ± 13,55 - 219,47 ± 2,69 g; p= 0,03). Os animais controles (EA) e os que consumiram etanol (E5% e D5%) ingeriram, em média, 200 kcal/kg (ração ou ração + etanol). As ratas do grupo E5% substituíram, significativamente, as calorias da ração pelas calorias do etanol até a sexta semana de experimento. O consumo de etanol forneceu 50% das calorias totais para os animais desnutridos (Tabela I). A análise histopatológica pela coloração em Hematoxilina e Eosina não mostrou alteração entre os grupos. Todos os animais apresentaram preservação da estrutura trabecular e lobular hepática e infiltrado inflamatório portal misto e habitual. Apenas foi possível observar atrofia dos hepatócitos nos animais desnutridos. Os animais eutróficos (EA) apresentaram estoque de glicogênio adequado e homogêneo por todo citoplasma dos hepatócitos (Figura 1 – EA). O consumo de etanol reduziu a reserva de glicogênio principalmente na região perivenular do grupo E5% (Figura 1 – E5%). Já na desnutrição (Figura 1 - DA), houve depleção total da reserva de glicogênio em todos os hepatócitos, uma vez que não houve reação positiva para PAS. O consumo crônico de etanol, nesta condição Tabela I - Consumo calórico de ração e etanol (kcal/kg) dos grupos eutróficos e desnutridos recebendo água (EA e DA) ou etanol a 5% v/v (E5% e D5%) por oito semanas. Grupos 2a semana 12,0 ± 1,4 6,3 ± 0,2 E5% D5% * (n = 5) Consumo de álcool (g/kg) 8,6 ± 1,7 E5%* (n = 5) * (n = 5) 16,2 ± 5,1 D5% Calorias da ração (kcal/kg) 206,6 ± 13,9ǂ EA (n = 5) ¦ 154,8 ± 19,8ǂ E5% ¦ 98,8 ± 5,7 D5% Calorias do etanol (kcal/kg) 61,3 ± 12,0 E5%* 115,3 ± 36,2 D5%* * (n = 5) Consumo de ração (g) 4a semana 12,8 ± 1,5 5,9 ± 0,3 6a semana 12,6 ± 0,4 6,1 ± 0,3 8a semana 12,9 ± 1,2 5,8 ± 0,3 6,5 ± 1,2 14,5 ± 3,8 6,2 ± 0,6 14,1 ± 5,1 200,9 ± 11,0ǂ 159,4 ± 19,8ǂ 99,6 ± 9,7 190,5 ± 18,5ǂ 157,6 ± 7,4ǂ 102,1 ± 10,9 191,3 ± 20,4 159,3 ± 17,1 106,0 ± 10,4 50,1 ± 6,5 124,2 ± 32,4 46,3 ± 8,7 103,4 ± 27,1 44,5 ± 4,4 100,4 ± 36,3 7,0 ± 0,9 17,5 ± 4,5 Média ± DP; *p = 0,008 quando comparado grupo E5% x D5% em todas as semanas (Teste U-Mann Whitney); ǂp < 0,05 EA x E5% (Teste U-Mann Whitney) para as semanas 2, 4 e 6; ¦p= 0,08 E5% x D5% (Teste U-Mann Whitney) em todas as semanas; DA: o consumo de ração (g) foi igual ao do grupo D5%. 206 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) nutricional (D5%), promoveu uma depleção parcial desta reserva com alguns hepatócitos apresentando granulação positiva para PAS em seu citoplasma (Figura 1 - D5%). Figura 1 - Microscopia hepática dos animais eutróficos e desnutridos após oito semanas de consumo de água (EA e DA) ou etanol a 5% v/v (E5% e D5%). Em cinza escuro, presença de grânulos de glicogênio no citoplasma dos hepatócitos (seta - PAS positivo, 200x). Niterói/RJ, 2008. EA E5% Pv Pv DA D5% Pv Discussão O consumo crônico de etanol produziu resultados diferentes conforme o estado nutricional. Nos animais bem nutridos, o consumo de solução de etanol a 5% v/v prejudicou o ganho de peso corporal sem alteração na avaliação histopatológica. A arquitetura hepática e os hepatócitos mantiveram-se íntegros e não houve depleção da reserva de glicogênio. Entretanto, quando o organismo apresentou-se desnutrido, o consumo de baixa concentração de etanol melhorou o peso corporal e a histologia hepática. Aguiar et al. [8] observaram que ratas desnutridas aproveitaram as calorias do etanol para a manutenção do peso corporal até a concentração de 20% v/v (com o consumo gradativo de 5, 10 e 20% v/v de etanol por um período total de três semanas). Entretanto, o consumo de solução de etanol a 5% v/v por apenas sete dias não alterou o peso corporal de ratas eutróficas. A perda de peso ocorreu quando a concentração de etanol foi aumentada para 10% v/v na semana seguinte. Diferentemente, os resultados deste estudo mostram que o consumo de baixas doses de etanol (5% v/v) durante um período mais prolongado (oito semanas) prejudicou o ganho de peso das ratas bem nutridas. Apesar do resultado não ser significativo, este prejuízo no ganho de peso difere dos resultados relatados anteriormente por Aguiar et al. [8] e mostra a toxicidade do consumo crônico de baixas doses de etanol para o desenvolvimento do animal. Entretanto, o efeito foi contrário na presença da desnutrição. O consumo crônico de baixas doses de etanol (5% v/v) não reverteu a desnutrição, mas minimizou, significativamente, a perda de peso corporal dos animais desnutridos. DiBatista & Joachim [16] relataram que o consumo de etanol tanto a 15% quanto a 30% v/v, por hamsters machos recebendo ração restrita até 60% por 48 dias, produziu uma perda de peso menor do que 10% do peso inicial do animal, sugerindo que as calorias provenientes do etanol foram utilizadas e minimizaram os efeitos da restrição de ração. Partindo desta avaliação, o percentual de perda de peso do grupo D5%, comparado ao seu peso inicial, foi de 28% enquanto que a do grupo DA foi mais severa, em torno de 40%, concordando que houve aproveitamento calórico do etanol na desnutrição. Quanto ao consumo calórico, as ratas eutróficas consumiram mais ração do que as desnutridas durante todo o experimento, mesmo porque o procedimento experimental para o desenvolvimento da desnutrição protéico-energética foi fornecer a metade da ração consumida pelo grupo controle [8,13]. Os animais que receberam etanol consumiram um total calórico de, aproximadamente, 200 kcal/kg semelhante ao grupo EA e atingindo as recomendações para ratos adultos [17]. Porém, houve diferença quanto às calorias fornecidas pela ração e pelo etanol. Das calorias oriundas da ração, o grupo E5% consumiu aproximadamente 160 kcal/kg/dia durante as oito semanas, enquanto que os animais do grupo D5% consumiram 100 kcal/kg/ dia. O consumo de etanol do grupo eutrófico (E5%) variou de 40 a 60 kcal/kg/dia. Já o consumo calórico de etanol pelos animais desnutridos (D5%) foi de aproximadamente 100 kcal/kg/dia. Assim, as calorias do etanol completaram o consumo energético das ratas desnutridas. O percentual calórico do etanol em relação às calorias totais consumidas (ração + etanol) foi de 25% para os eutróficos e 50% para os desnutridos. Hellerstedt et al. [18] afirmaram que a perda de peso é esperada quando as calorias do etanol representam 22% do consumo calórico total. Os resultados dos animais eutróficos concordam com o exposto na literatura, havendo prejuízo no ganho de peso com o consumo de 25% das calorias totais provenientes do álcool. Porém, na desnutrição, apesar do consumo calórico de etanol representar 50% das calorias totais, o efeito 207 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) destas calorias parece ser diferente e são aproveitadas para minimizar as alterações orgânicas promovidas pela desnutrição protéico-energética. DiBatista & Joachim [16] e Aguiar et al. [8] sugeriram que o aproveitamento calórico do etanol ocorreria quando representasse 20% e 42% das calorias totais consumidas por animais eutróficos e desnutridos, respectivamente. As alterações metabólicas ocorridas na desnutrição permitem o aproveitamento das calorias do etanol, poupando o catabolismo de substratos energéticos e fornecendo acetato e acetil CoA para as funções sistêmicas [8]. O consumo de etanol a 5% v/v por ratas eutróficas e desnutridas produz uma baixa alcoolemia (1,4 mg%) [11] sugerindo que o álcool pode ser metabolizado pela via enzimática que fornece calorias ao organismo, a via ADH, que tem sua atividade aumentada na vigência da desnutrição [19]. Do ponto de vista tanto calórico quanto em g/kg de peso corporal, o consumo de etanol foi, significativamente, maior nos animais desnutridos. Na literatura, é bem documentado que a restrição de ração, com consequente diminuição do peso corporal, promove o aumento do consumo de drogas [20-23], dentre elas o etanol, devido ao seu aporte calórico [13,16,24,25] e ao estresse causado pela restrição alimentar, ativando o eixo hipotálamo-hipófise- adrenal e o sistema opióide [26-27]. Söderpalm & Hansen [28] além de confirmarem o aumento no consumo de solução de etanol na restrição alimentar, acrescentaram que este ocorreria em maior quantidade no período noturno. Aguiar et al. [9] observaram que o aumento do consumo de etanol por animais desnutridos não ocorre apenas pela simples busca por calorias, mas por uma resposta a perda crônica de peso corporal. Ratos desnutridos precocemente (durante a lactação) e recuperados da desnutrição após o desmame só diminuíram o consumo de etanol quando houve restabelecimento do peso corporal. Já ratos com desnutrição recente (após o desmame) só aumentaram seu consumo de álcool quando houve a perda de 20% do seu peso corporal inicial. Ratos desnutridos durante a lactação e após o desmame mantiveram alto o consumo de solução de etanol. Assim, os autores mostraram que não é a fome recente que faz os animais desnutridos buscarem as calorias do etanol, mas sim a desnutrição crônica com a instalação da perda de peso, sugerindo que hormônios e neuropeptídios que controlam o apetite e o peso corporal, como a leptina e a grelina, podem influenciar no aumento do consumo de etanol. A influência da leptina e da grelina no desenvolvimento de dependência e no processo de recaída já está sendo discutida na literatura [29,30]. Os resultados do presente estudo quanto aos efeitos do consumo de etanol no estoque de glico- gênio dos animais do grupo controle (E5%) concordam com a literatura, pois nos animais deste grupo houve diminuição da reserva de glicogênio hepático principalmente na região perivenular, região hepática importante no estoque de glicogênio [31]. Os níveis do transportador de glicose GLUT 1 estão diminuídos com o consumo crônico de etanol. A diminuição deste transportador e da atividade de enzimas envolvidas na síntese de glicogênio (glicogênio sintetase e UDPG pirofosforilase) podem limitar o transporte de glicose para esta região [32]. Os animais desnutridos (DA) apresentaram atrofia dos hepatócitos e esgotamento total do glicogênio hepático, alterações estas já bem descritas na literatura [33]. O consumo de etanol (D5%) não reverteu esta atrofia, mas preservou uma modesta reserva de glicogênio nos hepatócitos, confirmada pela coloração PAS com amilase. Na literatura, não foram encontrados achados semelhantes, apenas a descrição que no jejum de 24h, há um esgotamento das reservas de glicogênio, sendo comum o consumo de etanol causar hipoglicemia por inibição da gliconeogênese [33,34]. Há necessidade de mais estudos para avaliar os mecanismos envolvidos na preservação ou síntese de glicogênio hepático na vigência da desnutrição. O consumo de altas concentrações de etanol (40% v/v administrados com aumento gradual) causa esteatose hepática, hepatite, necrose de hepatócitos e fibrose sendo proposto como modelo experimental de Doença Hepática Alcoólica em ratos Wistar [35]. Porém, poucos são os estudos relacionando a toxicidade hepática com o consumo de baixas doses de etanol e em condições nutricionais diferenciadas. Estudo recente mostrou que, em animais desnutridos também consumindo solução de etanol a 5% v/v, houve diminuição na área de colágeno e ferro em comparação aos animais desnutridos recebendo apenas água [9]. Puzziferri et al. [36] utilizando técnicas de biologia molecular observaram que o consumo crônico de etanol a 3% v/v (com alcoolemia de 4 mg%), como única fonte líquida por ratos Wistar, produziu um leve, mas significativo, aumento na peroxidação lipídica mitocondrial podendo representar o início de um dano celular maior previamente observado em ratos expostos a altas doses de etanol. Brzóska et al. [37], avaliando também ratos Wistar consumindo álcool a 10% v/v por 12 semanas, não observaram alteração de peso, mas a exposição ao etanol alterou a estrutura trabecular hepática e os hepatócitos das zonas II e III apresentaram-se aumentados e com vacúolos citoplasmáticos. Ito et al. [38] relataram que o consumo de etanol também a 10% v/v, por ratos Wistar, não alterou marcadores de injúria hepática (Alanina 208 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) aminotransferase – ALT; Aspartato aminotransferase – AST e lactato aminotransferase – LDH) e nem alterou o consumo de oxigênio hepático. Porém, o exame histológico mostrou presença de microvesículas de esteatose. Cabe ressaltar que no presente estudo não foram avaliados os níveis destes marcadores de injúria hepática, pois o objetivo era avaliar alterações hepáticas subclínicas e indetectáveis em testes bioquímicos que, possivelmente, ocorrem com o consumo de baixas doses de etanol. Os resultados sugerem que a concentração estudada de 5% v/v pode ser a concentração limiar para evitar maiores alterações hepáticas presentes com o consumo de doses um pouco maiores do que a estudada como, por exemplo, concentração de etanol a 10% v/v estudada por Brzóska et al. [37]. O etanol é a única droga psicoativa que fornece energia (7,1 kcal/g). Por ser fonte de calorias desprovidas de vitaminas e minerais, o consumo crônico de etanol causa desnutrição, além de promover a diminuição do consumo de alimentos e prejudicar a absorção dos nutrientes [39]. Entretanto, a resposta ao consumo de baixas doses de etanol (5% v/v) foi diferenciada dependendo do estado nutricional. Na condição eutrófica, o seu consumo não alterou a histologia hepática e nem os parâmetros bioquímicos, mas sua toxicidade foi capaz de ser observada quanto à diminuição do peso corporal. Na desnutrição protéicoenergética, o seu consumo melhorou o peso corporal, os parâmetros bioquímicos e a histologia hepática. Em baixas doses, as calorias do etanol forneceram proteção contra a severidade orgânica da desnutrição protéico-energética. Afirmar que indivíduos desnutridos são beneficiados pelo consumo de baixas concentrações de etanol pode ser conflitante e arriscado, do ponto de vista político e nutricional. Porém, esta afirmação vai além da efetiva possibilidade de melhoria no peso corporal, parâmetros bioquímicos e histológicos. Ela põe em questão o consumo baixo de solução de etanol. Estamos especulando sobre o efeito protetor em níveis muito menores do que os estabelecidos pela World Health Organization de 1 a 2 doses de bebidas alcoólicas para mulheres e homens, respectivamente [40]. Em humanos, os níveis sanguíneos de 1,4 mg% (equivalente à alcoolemia dos animais estudados recebendo solução de etanol a 5% v/v) são atingidos após o consumo de apenas 30 mL de cerveja. Uma lata de cerveja contém 350 mL. Apesar dos resultados serem obtidos em animais e estando ciente das limitações na extrapolação destes para os seres humanos, deve-se sempre considerar que, principalmente em países em desenvolvimento, muitas pessoas que consomem bebidas alcoólicas já são des- nutridas. O etanol não é uma fonte ideal de calorias, mas é barata. É possível que estas calorias minimizem os efeitos deletérios da desnutrição, mas certamente em doses bem restritas. Deve-se considerar, também, que a exposição crônica de etanol em doses mais baixas (3% v/v) já causam efeitos cerebrais importantes, como alterações na densidade e afinidade dos receptores de dopamina [41]. Associado ao seu valor calórico, estas alterações cerebrais podem favorecer o desenvolvimento da dependência alcoólica em indivíduos desnutridos. Assim, por ser atenuada pelo consumo de baixas doses de etanol, a desnutrição é um fator de risco para o desenvolvimento da dependência a esta droga. Conclusão O consumo crônico de baixas doses de etanol (5% v/v) apresentou efeitos diferenciados dependendo do estado nutricional. Na condição eutrófica, o seu consumo não alterou a histologia hepática, mas sua toxicidade foi capaz de ser observada quanto ao prejuízo no ganho de peso corporal. Na desnutrição protéico-energética, o seu consumo minimizou a perda de peso corporal e preservou o estoque hepático de glicogênio. Em baixas doses, as calorias do etanol forneceram proteção contra a severidade orgânica da desnutrição protéicoenergética confirmando o aproveitamento destas calorias nesta condição. Agradecimentos A Rafael Abrahão, Tatiana Freitas Lopes e Gilson Teles Boaventura pelo auxílio no desenvolvimento do experimento. A Porfifírio Soares Filho (patologista) pela avaliação das lâminas hepáticas. Aos técnicos do laboratório de Histologia da Universidade Federal Fluminense pela confecção das lâminas e ao Redinei Larindo, técnico do biotério do Núcleo de Ciências Comportamentais e do Desenvolvimento. A CAPES pelo suporte financeiro. Referências 1. Engelman MFB, Guigugli Neto J, Hernandez R, Goulart LBNT. Estudo morfométrico do fígado de ratos submetidos a doses supra-fisiológicas de tiroxina. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45(2):173-9. 2. Roach PJ. Glycogen and its metabolism. Curr Mol Med 2002; 2(2): 101-20. 3. Lieber CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of ethanol: 1991 update. Alcohol Clin Exp Res 1991;15(4):573-92. 209 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 4. Carrol C, Williams L. Modification of ethanol-induced changes on rat liver composition by the carboydrate-fat component of the diet. J Nutr 1971;101:997-1012. 5. Reinke LA, Tupper JS, Smith PR, Sweeny DJ. Dimiished pentose cycle flux in perfused livers of ethanol-fed rats. Mol Pharmacol 1987;31:631-7. 6. Winston GW, Reitz RC. Chronic ethanol ingestion and glycogen metabolism in male and female rats. Adv Exp Med Biol 1980;132:569-77. 7. Van Horn CG, Cunningham CC. Contributions of dietary carbohydrate and ethanol to alterations in liver glycogen levels and glycolytic activity. Alcohol 1999;19(2):139-44. 8. Aguiar AS, Da-Silva VA, Boaventura GT. Can calories from ethanol contribute to body weight preservation by malnourished rats? Braz J Med Biol Res 2004;37(6):841-6. 9. Aguiar AS, Boaventura GT, Abrahão RF, Lopes TF, DaSilva VA. Ethanol in low chronic dose level attenuates major organic effects in malnourished rats. Biol Res 2009;42(1):31-40. 10. Goodwin FLW, Bergeron N, Amit Z. Differences in the consumption of ethanol and flavored solutions in three strains of rats. Pharm Biochem Behav 2000;65(3):357-62. 11. Mormede P, Colas A, Jones BC. High ethanol preferring rats fail to show dependence following short-or long- term ethanol exposure. Alcohol & Alcohol 2004;39(3):183-9. 12. Stiglick A, Woodworth I. Increase in ethanol consumption in rats due to caloric deficit. Alcohol 1984;1:413-5. 13. Koutsoukos GB, Harding S, Grupp LA. Increased alcohol consumption in weight-reduced rats is modulated by the renin-angiotensin system. Alcohol 1995;12(3):23-8. 14. Kiernan JA. Histological and histochemical methods: theory and practice. 2 ed. Oxford: Pergamon; 1990. 15. Vianna VLP, Takiya CM, Brito-Gitirana L. Histopathologic analysis of hamster hepatocytes submitted to experimental infection with Leishmania donovani. Parasitol Res 2002;88:829-36. 16. DiBatista D, Joachim D. Dietary energy shortage and ethanol intake in golden hamsters. Alcohol 1998;15:55-63. 17. Benevenga NJ, Calvert C, Eckhert GC, Gregor JL, Keen CL, Knapka JJ, Magalhaes H, Oftedal OT. Nutrient requirements of laboratory animals. Institute for Laboratory Animal Research. 4a ed. 1995. [citado 2009 mar 5]. Disponível em URL: http://www.nap. edu/openbook.phd. 18. Hellerstedt WL, Jefferey RW, Murray DM. The association between alcohol intake and adiposity in the general population: reviews e commentary. Am J Epidemiol 1990;132(4):594-611. 19. Da-Silva VA, Mclean, AEM. Effect of two different types of malnutrition on the rate of elimination of ethanol in rats. Biochem Pharmacol 1988;37(21):4235-8. 20. Carr KD. Feeding, drug abuse and the sensitization of reward by metabolic need. Neuroch Res 1996;21:145567. 21. Meisch RA. Oral drug self-administration: an overview of laboratory animal studies. Alcohol 2001;24:117-28. 22. Mattes RD, Dimeglio D. Ethanol perception and ingestion. Physiol Behav 2001;72: 217-29. 23. Carr KD. Augmentation of drug reward by chronic food restriction: behavioral evidence and underlying mechanisms. Physiol Behav 2002;76:353-64. 24. Mcgregor JS, Saharov T, Hunt GE. Beer consumption in rats: the influence of ethanol content, food deprivation, and cocaine. Alcohol 1999;17(1):47-56. 25. Pakarinen ED, Williams KL, Woods JH. Food restriction and sex differences on concurrent, oral ethanol and water reinforcers in juvenile rhesus monkeys. Alcohol 1999;17: 35-40. 26. Reid LD. Endogenous opioids and alcohol dependence: opioid alkaloids and the propensity to drink alcoholic beverages. Alcohol 1996;15(1):5- 11. 27. Gianoulakis C. Alcohol-seeking behavior: the roles of the hypothalamic-pituitaryadrenal axis and the endogenous opioid system. Alcohol Health Res World. 1998;22(3):202-10. 28. Söderpalm AH, Hensen S. Alcohol alliesthesia: food restriction increases the palatability of alcohol through a corticosterone-dependent mechanism, Physiol Behav 1999;67(3):409-415. 29. Hillemacher T, Kraus T, Rauh J, Weib J, Schanze A, Frieling H et al. Role of appetite-regulating peptides in alcohol craving: an analysis in respect to subtypes and different consumption patterns in alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 2007;31(6):950-4. 30. Hillemacher T, Bleich S, Frieling H, Schanze A, Wilhelm J, Sperling W et al. Evidence of an association of leptin serum levels and craving in alcohol dependence. Psychoneuroendocrinology 2007;32:87-90. 31. McCune T, Stuart MB. Gastrointestinal Tract And Liver. In: Stuart B, Gochfeld M, Herzstein J, Schenker M, Jackson. Environmental Medicine. St Louis Missouri: Mosby; 1995. cap. 24. 32. Van Horn CG, Ivester P, Cunningham CC. Chronic ethanol consumption and liver glycogen synthesis. Arch Biochem Biophys 2001;392(1):145-52. 33. Parra OM, Hernandez-Blasquez FJ, Silva RAPS, Silva JRMC, Peduto L, Soares MM, Saad WA, Junior AS. Reduction of liver mass due to malnutrition in rats. Correlation with emaciation of animals and size of organs not inserted in the portal system. São Paulo Med J 1995;113(3):903-9. 34. Sumida KD, Cogger AA, Matveyenko AV. Alcoholinduced suppression of gluconeogenesis is greater in ethanol fed female rat hepatocytes than males. Alcohol 2007;41:67-75. 35. Keegan A, Martini R, Batey R. Ethanol-related liver injury in the rati a model of steatosis, and pericentral fibrosis inflammation. J Hepatol 1995;23:591-600. 36. Puzziferri I, Signorile A, Guerrieri F, Papa F, Cuomo V, Steardo L. Chronic low dose ethanol intake: biochemical characterization of liver mitochondria in rats. Life Sci 2000;66(6):477-84. 210 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 37. Brzóska MM, Moniuszko-Jakoniuk J, Pilat-Marcinkiewicz B, Sawicki B. Liver and kidney function and histology in rats exposed to cadmium and ethanol. Alcohol & Alcohol 2003;38(1):2-10. 38. Ito DT, Molina HM, Andriolo A, Borges DR. The combination of atorvastatin and ethanol is not more hepatotoxic to rats than the administration of each drug alone. Braz J Med Biol Res 2007;40:343-8. 39. Molina PE, Hoek JB, Nelson S, Guidot DM, Lang CH, Wands JR. Mechanisms of alcohol-induced tissue injury. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27(3):563-75. 40. World Health Organization. International guide for monitoring alcohol consumption and related harm. Geneva: WHO, 2000. 41. Lograno DE, Matteo F, Trabucchi M, Govoni S, Cagiano R, Lacomba M, Cuomo V. Effects of chronic ethanol intake at low dose on the rat brain dopaminergic system. Alcohol 1993;10(1):45-9. 211 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Avaliação das condições higiênico-sanitárias e elaboração do manual de boas práticas em uma instituição asilar Evaluation of the hygienic and sanitary conditions and development of good handling manual in a home for elderly Letícia Ruy Turi*, Rubia Cristina Leonel*, Cíntia Alessandra Matiucci Pereira, D.Sc.** *Nutricionista, Curso de Nutrição, Centro Universitário Central Paulista (UNICEP), São Carlos/SP, **Professora Doutora do Curso de Nutrição do Centro Universitário Central Paulista (UNICEP), São Carlos/SP Resumo O envelhecimento humano, por meio de processos naturais, provoca alterações fisiológicas que podem comprometer a saúde do indivíduo e, principalmente seu estado nutricional. Muitas das sensibilidades relacionadas à alimentação já estão diminuídas ou até mesmo já inexistem neste estágio da vida. Além disso, os idosos tendem a ser mais suscetíveis a toxiinfecções alimentares que os adultos saudáveis. Sendo assim, a boa prática de manipulação de alimentos é a maneira mais correta e segura de se evitar contaminações nos alimentos e, consequentemente de preservar a saúde desses indivíduos. Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo avaliar as condições higiênico-sanitárias de uma instituição asilar filantrópica da cidade de São Carlos através da aplicação de um check-list. Os resultados demonstraram que 80,68% dos itens avaliados foram classificados como “não conformes”. A partir dos resultados evidenciados, foi elaborado e implantado um Manual de Boas Práticas de Manipulação de Alimentos visando melhorar a qualidade de vida dos residentes do mesmo. Palavras-chave: instituição asilar, manipulação de alimentos, condições higiênico-sanitárias. Abstract Human aging, through natural processes, causes physiological changes that may compromise the health of the individual, and especially their nutritional status. Many of the sensitivities related to food are already diminished or even nonexistent already at this stage of life. Moreover, the elderly tend to be more susceptible to food borne diseases than the healthy adults. Thus, good food handling practices are the most accurate and secure way to prevent food contamination and thus preserve the health. The objective of this study was to evaluate the hygienic and sanitary conditions of a philanthropic home for elderly located in the city of São Carlos through the application of a checklist. The results showed that 80.68% of the items evaluated were classified as unacceptable. From the results, was designed and applied a Good Food Handling Practices Manual to improve the quality of life for home for the aged residents. Key-words: home for the aged, food handling, hygienic-sanitary conditions. Recebido 11 de junho de 2010; aceito 15 de março de 1011. Endereço para correspondência: Cíntia Alessandra Matiucci Pereira, UNICEP, Rua Miguel Petroni, 5111 Jd Centenário 13563-470 São Carlos SP, E-mail: [email protected] 212 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução A Legislação Brasileira, em concordância com a OMS, segundo a Lei nº 8.842/94, em seu artigo 2º, parágrafo único, diz que “são considerados idosos as pessoas maiores de 60 anos, de ambos os sexos, sem distinção de cor, raça e ideologia” [1]. A população de idosos representa um contingente de quase 15 milhões de pessoas (8,6% da população brasileira). E até 2022 a população idosa do Brasil poderá ultrapassar os 30 milhões de pessoas, o que deverá representar quase 13% da população ao final deste período [2]. O organismo humano, desde sua concepção até a morte, passa por diversas fases: desenvolvimento, puberdade, maturidade ou estabilização e envelhecimento. O envelhecimento manifesta-se por declínio das funções dos diversos órgãos que, caracteristicamente, tende a ser linear em função do tempo. Tem início relativamente precoce, ao final da segunda década da vida, perdurando por longo tempo pouco perceptível, até que surjam, no final da terceira década, as primeiras alterações funcionais e/ou estruturais atribuídas ao envelhecimento [3]. Tais alterações apresentam repercussões nas condições de saúde e nutrição do idoso. Muitas dessas mudanças são progressivas, ocasionando efetivas reduções na capacidade funcional, desde a sensibilidade para os gostos primários até os processos metabólicos do organismo [4]. Os aspectos psicossociais são de suma importância na intervenção alimentar e nutricional do idoso. Muitas vezes, a relação do idoso com a alimentação fica afetada pelas desordens afetivas de que os idosos são acometidos, determinando assim seu comportamento alimentar, como as perdas de amigos e parentes próximos, isolamento social, ausência de um papel social que o valorize (a aposentadoria tem a função de reduzir essa valorização e reforçar o preconceito em relação ao “velho” improdutivo) [5]. Outro fator que tem papel relevante na alteração do consumo alimentar do idoso é a integração social. A solidão familiar e social predispõe o idoso à falta de ânimo e de preocupação consigo, fazendo com que se alimente de forma inadequada em quantidade e qualidade. Essa modificação no comportamento alimentar afeta a adequação de nutrientes ao organismo dos idosos e coloca-os em risco de má nutrição [4]. Quanto à esta inadequação, pode-se relacionar com a renda per capta dos idosos e refletir que o consumo de alimentos (os grupos mais afetados são leite e derivados, frutas e carnes) esta diretamente relacionado com o nível de renda desta população de idosos. Com relação aos idosos de renda maior, a inadequação pode estar associada aos fatores sociais, como a solidão e o isolamento social, ou ao hábito de suprimir o jantar e ao acesso maior aos alimentos industrializados [5]. No Brasil, a população idosa foi contemplada pela sanção do Estatuto do Idoso, em 2003, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 2004 [6]. Entre os parágrafos do Estatuto do Idoso é reconhecida a necessidade de manter o idoso na comunidade junto a sua família, tornando-se, dessa maneira, uma forma digna e sustentável de promover qualidade de vida. No entanto, muitas famílias não possuem uma estrutura suficiente para manter o idoso fragilizado no ambiente familiar, e a solução, no entendimento dos membros familiares, é a institucionalização [6]. O atendimento aos idosos apresenta-se em duas modalidades: a modalidade asilar refere-se ao atendimento em regime de internato do idoso sem vínculo familiar ou sem condições de prover a própria subsistência, de modo a satisfazer as suas necessidades de moradia, alimentação, saúde e convivência social; e a modalidade não asilar que se compõe de centro de convivência, centro de cuidado diurno, hospital-dia, casa-lar e oficina abrigada de trabalho, e destina-se a atender o idoso por determinado período de tempo [7]. Porém, a mudança para a instituição impõe alterações na rotina diária dos idosos, sobretudo na área da alimentação, que podem acarretar modificações de hábitos alimentares e fragilizar a saúde destes indivíduos [8]. As instituições que abrigarem idosos são obrigadas a manter padrões de habitação compatíveis com as necessidades deles, bem como provê-los com alimentação regular e higiene indispensável às normas sanitárias e com estas condizentes, sob as penas da lei [6]. Segundo a Resolução nº 283/2005 [9] a instituição deve garantir aos idosos a alimentação, respeitando os aspectos culturais locais, oferecendo, no mínimo, seis refeições diárias. A manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento e distribuição dos alimentos devem seguir o Regulamento Técnico de Boas Práticas Serviço de Alimentação de acordo com a RDC nº 216/2004 [10]. De acordo com a RDC nº216, de 15 de setembro de 2004 [10], as condições higiênico- sanitárias do alimento preparado são dependentes de procedimentos de boas práticas relacionados aos principais itens, como: edificação, instalações, equipamentos, móveis e utensílios. Dentro os quais encontram-se: higienização de instalações, equipamentos, móveis e utensílios; controle integrado de vetores e pragas urbanas; abastecimento de água; manejo dos resíduos; manipuladores; matérias-primas, ingredientes e embalagens; preparação do alimento; armazenamento e transporte do alimento preparado; exposição ao 213 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) consumo do alimento preparado; documentação e registro; responsabilidade técnica. Tais itens são observados por meio de uma lista (check-list) de verificação das Boas Práticas de Fabricação em Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimentos, regulamentados pela RDC nº275, de 21 de outubro de 2002 [11]. Esta é uma ferramenta que permite fazer uma avaliação preliminar das condições higiênico-sanitárias de um estabelecimento produtor de alimentos. Tal avaliação permite levantar pontos críticos ou não conformes e, a partir dos dados obtidos, planejar ações corretivas para adequações de instalações, procedimentos e processos produtivos, tendo como objetivo eliminar ou reduzir riscos físicos, químicos e biológicos, que possam comprometer os alimentos e a saúde do consumidor [12]. O Manual de Boas Práticas de Manipulação e Produção deve ser um descritivo real dos procedimentos técnicos para cada estabelecimento em especial, envolvendo os pré-requisitos básicos para uma perfeita produção dos alimentos, entre os quais: responsabilidade técnica, controle de saúde dos funcionários, controle de água para o consumo, controle integrado de pragas, regras para visitantes, controle de matériasprimas, adequação estrutural do estabelecimento [13] A partir destas condições básicas, deve-se definir os procedimentos técnicos envolvendo a higiene (pessoal, ambiental e alimentos), manipulação (recebimento, armazenamento, pré-preparo/preparação, cocção, refrigeração, congelamento, descongelamento, reaquecimento, porcionamento e distribuição) e como etapa final definir as regras de controle para alimentos transportados. Dessa forma os objetivos deste trabalho foram: (i) aplicar como instrumento de avaliação das condições higiênico-sanitárias o check-list disposto na RDC nº275, de 21 de outubro de 2002; (ii) elaborar e aplicar o Manual de Boas Práticas na Instituição Asilar. Material e métodos O Presente trabalho foi desenvolvido em uma instituição asilar filantrópica localizada na cidade de São Carlos/SP. Os dados foram colhidos através do acompanhamento da rotina de trabalho da instituição. Caracterização da UAN Foram considerados o quadro de pessoal e respectiva função, tipos de serviços prestados, estrutura organizacional, rotinas do setor, números de residentes, número e tipo de refeição. Levantamento das condições higiênico-sanitárias do estabelecimento Foi realizado de acordo com a Resolução – RDC nº 275, de 21 de Outubro de 2002 [11], através de Procedimentos Operacionais Padronizados aplicados aos Estabelecimentos Produtores de Alimentos e, também, através de uma Lista de Verificação das Boas Práticas de Fabricação (check-list). Observação das rotinas operacionais A observação das rotinas operacionais e específicas foi subsequente a aplicação do check-list. Com isso verificou-se o procedimento das instruções seqüenciais para a realização da mesma na produção, armazenamento e transporte de alimentos, através de critérios relacionados a: • Higiene (pessoal, ambiental e alimentos); • Manipulação (recepção de mercadorias, armazenamento de produtos, reconstituição, descongelamento, pré-preparo/preparação, refrigeração, cocção, reaquecimento, porcionamento, espera para distribuição, distribuição, alimentos transportados); • Transporte (veículos, higiene, condições tempo/ temperatura). Elaboração do MBP Foi elaborado com base no “Guia de Elaboração do Manual de Boas Práticas para Manipulação de Alimentos” do Conselho Regional de Nutricionistas -4ª região (2007) [14]. O MBP foi redigido de maneira a descrever as atividades realizadas no serviço de alimentação para atender aos itens exigidos pela legislação sanitária. Estão descritos no Manual: a) Identificação do Serviço de Alimentação b) Condições Ambientais c) Instalações e Saneamento d) Equipamentos e Utensílios e) Recursos Humanos f ) Procedimentos Operacionais g) Prevenção da Contaminação Cruzada h) Fluxograma das Preparações i) Higiene dos Manipuladores j) Procedimentos de Higienização das Instalações e Equipamentos, Móveis e Utensílios k) Potabilidade de Água l) Controle Integrado de Pragas m) Controle de Qualidade 214 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Resultados e Discussão Caracterização da instituição A instituição asilar existe desde 1978, sendo uma instituição filantrópica mantida pelo auxílio do governo da cidade, do Estado e outras instituições. Conta com 24 funcionários com as seguintes funções designadas: Auxiliar de limpeza (5); Lavanderia (1); Enfermagem (7 - 5 diurno, 2 noturno); Enfermeira chefe (1); Fisioterapeuta (1); Recreacionista/oficina de artes (1); Manutenção (2); Administração (3); Diretora (1); Cozinheira (1) e Nutricionista (1). A entidade é dividida em duas unidades: A e B . A primeira é destinada a idosos com maior grau de autonomia e a segunda a residentes dependentes e/ ou acamados. Na unidade A residem 26 idosos acomodados em quartos duplos separados de acordo com o sexo. Já os residentes da unidade B somam 27, são acomodados em dois grandes quartos (masculino e feminino) e dividem dois banheiros. As características físicas de cada unidade devem ser avaliadas separadamente já que situam-se em prédios distintos. Na unidade B está concentrado o centro de reabilitação de fisioterapia, sala de recreação, consultório médico, enfermaria, cozinha, lavanderia e o escritório de administração. É nesta unidade que se realizam as principais atividades do asilo, havendo necessidade de deslocamento dos residentes da unidade A para este local. As refeições (desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia) são transportadas da unidade B para a A. O transporte é feito pela própria cozinheira por meio de um veículo conduzido manualmente. Este não tem capacidade para manter a temperatura mínima adequada, tanto para alimentos quentes quanto para alimentos frios ( >70°C e < 4°C, respectivamente), além de não ser dotado de cobertura para proteção do alimento transportado. Ao todo são 53 residentes (32 mulheres e 21 homens), com idade entre 46 e 98 anos, (média de 78 anos). As patologias prevalentes são hipertensão arterial, transtornos psiquiátricos, amputações (por patologias associadas), depressão e diabetes. Os principais motivos da internação são a própria vontade da família ou “disque-idoso” (denúncia de maus-tratos e/ ou negligência). Há também idosos que passam apenas o dia dirigindo-se à noite para suas casas; estes também tomam os dois banhos diários e partilham as refeições. O tempo de internação varia de 5 meses (centro-dia) ou 8 meses (residente) a 11 anos e 6 meses. Dos residentes, 5 são totalmente acamados, 1 acamado mas adeambula, 1 cadeirante e 46 conseguem se locomover, mesmo que com ajuda. O cozinheiro baseia-se em cardápio elaborado semanalmente pela nutricionista responsável pela unidade. Não há diferenciação das dietas para as diferentes patologias. O comum é a dieta geral para todos os idosos, inclusive para os funcionários. Ao longo do dia são servidas 265 refeições divididas em: 57 cafés da manhã; 73 almoços; 53 merendas; 53 jantares e 53 ceias. Observou-se que o cozinheiro sofre algumas limitações impostas pelo tipo de aquisição de alimentos, já que hortifrutigranjeiros, alguns alimentos não perecíveis (arroz, macarrão, açúcar, feijão, entre outros), pães e laticínios, são provenientes de doações esporádicas, dificultando assim a elaboração mensal de um cardápio. Levantamento das condições higiênico-sanitárias O levantamento das condições higiênico-sanitárias, feito através da aplicação do check-list, possibilitou evidenciar os resultados apresentados na Tabela I. Os resultados apontam para uma situação preocupante com relação ao percentual de Não conformidades, visto que são aprovados os estabelecimentos que apresentam ≥ 75% de conformidades e reprovados com < 75% de conformidades [15]. Tabela I - Avaliação dos resultados do check-list. 1. Edificação e instalações 2. Equipamentos, móveis e utensílios 3. Manipuladores 4. Produção e transporte do alimento Total Conforme (%) Não conforme (%) Não se aplica (%) 22,07 71,42 6,49 0 100 0 21,43 78,57 0 6,06 90,9 3,04 15,17 80,68 4,15 Para o aspecto edificação e instalações foram avaliados 79 subitens correspondentes aos itens: área externa; acesso; área interna; piso; teto; paredes e divisórias; portas; janelas e outras aberturas; escadas, elevadores de serviço, montacargas e estruturas auxiliares; instalações sanitárias e vestiários para os manipuladores; instalações sanitárias para visitantes e outros; lavatório na área de produção; iluminação e instalação elétrica; ventilação e climatização; higienização das instalações; controle integrado de vetores e pragas urbanas; abastecimento de água; manejo dos resíduos; esgotamento sanitário; leiaute. Destes 71,42 215 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) % encontravam-se em Não-conformidades e 6,49% não se aplicavam ao estabelecimento pretendido, como por exemplo, escadas, elevadores de serviço, montacargas e estruturas auxiliares. Tais itens apresentavam precárias condições de conservação, com defeito, rachaduras, trincos, buracos, umidade, bolores, descascamento, ferrugens e azulejos danificados. De acordo com a RDC nº 216/2004 [10] as instalações físicas como piso, parede e teto devem possuir revestimento liso impermeável e lavável, além de serem mantidos íntegros, conservados, livres de rachaduras, trincas, goteiras, vazamentos, infiltrações, bolores, descascamento, dentre outros e não devem transmitir contaminantes aos alimentos. Com relação ao aspecto equipamentos, móveis e utensílios foram observados dentro dos itens: equipamentos; móveis (mesas, bancadas, vitrines, estantes); utensílios; higienização dos equipamentos e maquinários, e dos móveis e utensílios; 21 subitens foram analisados e, não houve Conformidades para o mesmo, ou seja, resultando em 100% de Não- conformidades. Utensílios de preparação como tábua de carne e talheres, por exemplo, são constituídos de madeira, apresentando rachaduras e mal estado de conservação. De acordo com a RDC nº216/2004 [10], estes utensílios devem ser de materiais não contaminantes, resistentes a corrosão, de fácil higienização e em adequado estado de conservação. As bancadas de pré-preparo e preparo dos alimentos apresentam trincas, sujidades e de material de difícil higienização. Segundo a RDC nº216/2004 [10], as bancadas devem ser de material liso, resistentes, impermeáveis, laváveis, e estar isentas de rugosidades, frestas e outras imperfeições que possam comprometer a higienização das mesmas e serem fontes de contaminação dos alimentos. A Resolução estabelece que a unidade deve ser dotada de equipamentos de conservação dos alimentos (refrigeradores, congeladores, entre outros) e equipamentos destinados ao processamento térmico com medidor de temperatura, e é de responsabilidade da unidade realizar manutenção programada e periódica dos equipamentos mantendo registro da realização dessas operações. Para o aspecto manipuladores foram avaliados: vestuário; hábitos higiênicos; estado de saúde; programa de controle de saúde; equipamento de proteção individual; programa de capacitação dos manipuladores e supervisão. Dentre estes, 14 subitens foram analisados, sendo 78,57% Não-conformes com a legislação. Antes de descrever as irregularidades encontradas no local, deve-se ressaltar que os hábitos dos manipuladores de alimentos são fatores muito importantes no controle higiênico-sanitário dos processos produtivos. As pessoas transmitem umas às outras, muitas doenças através dos alimentos. Assim, o cuidado com a saúde do funcionário, e seu efetivo controle, são fatores que influenciam na qualidade do produto final. Com isso deve-se requerer atenção especial no sentido de fazer com que todos os funcionários adquiram hábitos apropriados de asseio e, consequentemente, melhor higiene operacional [13]. Os manipuladores não se paramentam adequadamente com equipamentos de proteção, como por exemplo, botas e luvas. Os uniformes são raramente usados pelos funcionários, encontrando-se sujos e em inadequado estado de conservação e, segundo a legislação os manipuladores devem ter asseio pessoal, apresentando-se com uniformes compatíveis à atividade, conservados e limpos. Devem ser trocados diariamente e usados exclusivamente nas dependências internas do estabelecimento. Os funcionários responsáveis pela manipulação na unidade, falam desnecessariamente, tossem e praticam atos que podem contaminar o alimento, como por exemplo, coçar a cabeça e o nariz, abrir a tampa do lixo com as mãos, além de não praticarem atos adequados de higienização das mãos antes de manipular os alimentos, principalmente após qualquer interrupção do serviço, após tocar em materiais contaminados, após o uso do sanitário e sempre que se faz necessário. Atos, nos quais, não deveriam ser realizados pelos manipuladores, de acordo com a RDC nº216/2004 [10]. Ainda com relação ao aspecto manipuladores, a unidade é inexistente de programa, registros e supervisão de capacitação adequado e contínuo relacionado à higiene pessoal e a manipulação dos alimentos, estabelecidos pela legislação. O aspecto produção e transporte do alimento conta com os itens matéria prima, ingredientes e embalagens; fluxo de produção; rotulagem e armazenamento do produto final; controle de qualidade do produto final; transporte do produto final; e com 33 subitens, dos quais 90,9% são de Não-conformidades. O armazenamento das matérias-primas, ingredientes e embalagem não dispõem de local adequado (ausente de janelas que permitam a adequada ventilação e iluminação) e organizado (que não permite apropriada higienização) previstos pela legislação. Os estrados são próximos ao piso e a parede, o que dificulta a circulação de ar entre os alimentos, podendo ser um agravante para a contaminação dos mesmos, além de estarem armazenados juntamente com produtos diversos (produtos de limpeza, produtos de higiene pessoal (pasta de dente, sabonete), produtos descartáveis (copos, talheres, etc), uniformes em desuso dos funcionários, entre outros. Com relação ao fluxo de produção, os locais de pré-preparo não são isolados da área de preparo por 216 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) barreira física ou técnica, fato este que pode ocasionar a perigosa “contaminação cruzada”. Se os alimentos crus e cozidos forem preparados nas mesmas superfícies, usando os mesmos equipamentos e pelos mesmos manipuladores, os organismos podem se disseminar dos ingredientes crus para os alimentos que não receberão nenhum tratamento térmico posterior antes de serem consumidos. A separação de superfícies, equipamentos e pessoal para alimentos crus e cozidos, lavagem das mãos regularmente, particularmente após manipular alimentos crus, e bons esquemas de limpeza impostos regularmente, são essenciais para que se reduza a contaminação cruzada dos alimentos crus para os cozidos [16]. O transporte do alimento preparado, da distribuição até a entrega ao consumo, deve ocorrer em condições de tempo e temperatura que não comprometam sua qualidade higiênico-sanitária, sendo para alimentos quentes 65°C ou mais por no máximo 12 horas ou a 60° C por no mínimo 6 horas ou abaixo de 60°C por 3 horas; e para alimentos frios devem ser no máximo 10°C por até 4 horas [17]. A temperatura do alimento preparado deve ser monitorada durante essas etapas [10]. É importante ressaltar que, o cozinheiro da unidade em questão, cumpre o tempo para a distribuição e transporte do alimento, porém a temperatura do alimento preparado não é monitorada durante estas etapas. Com todas as situações citadas, pode-se admitir que a Unidade de Alimentação e Nutrição da instituição necessita de adequações estruturais, materiais, pessoais e operacionais, estas, portanto, serão realizadas a partir da elaboração e implantação da Manual de Boas Práticas de Manipulação no local. Elaboração do MBP e divulgação aos funcionários do estabelecimento A partir dos resultados obtidos com a aplicação do check list, foi elaborado o Manual de Boas Práticas. Aos funcionários da Instituição, foi realizada a divulgação do diagnóstico situacional da UAN iniciando o planejamento das medidas que foram adotadas e estimulando a participação dos mesmos no processo de implantação das normas. Também foram apresentadas as não conformidades identificadas no estabelecimento e a indicação das ações corretivas. Conclusão A alimentação visa garantir a manutenção e/ou recuperação do estado nutricional, o desenvolvimento e produção de energia. Porém se não houver a higie- nização e a manipulação adequada dos alimentos, os mesmos podem acarretar perigos à saúde dos consumidores, como por exemplo toxi-infecções alimentares. A UAN da instituição asilar avaliada neste trabalho não possuía nenhum tipo de padronização de procedimentos operacionais adequados à manipulação e produção de alimentos e sua estrutura física não permite que as normas técnicas sejam seguidas. Com isso, o MBP foi elaborado e adaptado para tal estrutura. O levantamento das condições físicas, operacionais e higiênico-sanitárias permitiu reunir elementos para elaboração do MBP. No MBP foram estabelecidas normas de procedimentos para atingir um padrão de identidade e qualidade do serviço de alimentação da Unidade de Alimentação e Nutrição, garantindo a inocuidade dos alimentos e a segurança para os idosos e funcionários do estabelecimento. Referências 1. Brasil. Lei nº 8.842 de 4 janeiro de 1994. Dispõe sobre a política nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial República Federativa do Brasil, Brasília/DF; 05 de janeiro de 1994. 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Rio de Janeiro, 2002. [citado 2008 mai 22]. Disponível em URL: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/ noticias/25072002pidoso.shtm. 3. Papaléo Netto M. Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu; 2005. 4. Campos MTFS, Monteiro JBR, Ornelas APRC. Fatores que afetam o consumo alimentar e a nutrição do idoso. Rev Nutr 2000;13:157-65. 5. Frank AA, Soares EA. Nutrição no envelhecer. São Paulo: Atheneu; 2004. 6. Brasil. Lei nº 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial República Federativa do Brasil, Brasília/ DF; 03 de outubro de 2003. 7. Yamamoto A, Diogo MJD. Os idosos e as instituições asilares do município de Campinas. Rev Latino-Am Enfermagem 2002;10:660-6. 8. Villas Boas PJF, Ferreira ALA. Infection in elderly interned in long-term care facilities. Rev Assoc Med Bras 2007;53:126-9. 9. Brasil. Resolução nº 283 de 20 setembro de 2005. Aprova o Regulamento Técnico que define normas de funcionamento para as Instituições de Longa Permanência para Idosos. Diário Oficial da União; 27 de setembro de 2005. 10. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 216, de setembro de 2004. Dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação. Diário Oficial República Federativa do Brasil, Brasília/DF; 16 de setembro de 2004. 11. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 275, de 21 de Outubro de 2002. Dispõe sobre o Re- 217 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) gulamento Técnico de Procedimentos Operacionais Padronizados aplicados aos Estabelecimentos Produtores/ Industrializadores de Alimentos e a Lista de Verificação das Boas Práticas de Fabricação em Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimentos. Diário Oficial República Federativa do Brasil, Brasília/DF; 23 de outubro de 2003. 12. Genta TMS, Maurício AA, Matioli G. Avaliação das Boas Práticas através de check-list aplicado em restaurantes self-service da região central de Maringá/PR. Acta Sci Health Sci 2005;27:151-6. 13. Silva Junior EA. Manual de controle higiênico-sanitário em alimentos. 5 ed. São Paulo: Varela; 2002 14. Kraemer FB, Saddy MA. Guia de elaboração do Manual de Boas Práticas para Manipulação de Alimentos. Rio de Janeiro, Conselho Regional de Nutricionistas – 4ª Região; 2007. 15. Serviço Nacional De Aprendizagem Comercial – SENAC. Manual de elementos de apoio para o sistema APPCC. Rio de Janeiro: SENAC/Departamento Nacional; 2001. 16. Hobbs BC, Roberts D. Toxinfecções e controle higiênico-sanitário de alimentos. São Paulo: Varela; 1998. 17. Brasil. Portaria CVS nº 6, de 10 de março de 1999. Dispõe sobre o Regulamento Técnico, que estabelece Parâmetros e Critérios para o Controle HigiênicoSanitário em estabelecimentos de Alimentos. Diário Oficial República Federativa do Brasil, Brasília/DF; 10 março de 1999. 218 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Evolução do estado nutricional, aceitação de dieta hospitalar e prevalência de anemia ferropriva em crianças hospitalizadas Evolution of nutritional status, acceptance of hospital diet and prevalence of iron deficiency anemia in hospitalized children Ariana Ferrari*, Vanessa Tais Nozaki** *Nutricionista da UNIMED Regional de Maringá/PR, **Nutricionista, doutoranda em saúde e desenvolvimento na região centro-oeste pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul – UFMS - Pesquisa desenvolvida pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR) e faz parte do Projeto Docente Atendimento nutricional de pacientes hospitalizados Resumo Objetivos: Avaliar a evolução do estado nutricional, aceitação da dieta hospitalar e prevalência de anemia ferropriva em crianças hospitalizadas. Material e Métodos: Para analisar o estado nutricional foram utilizados peso e estatura anotados em prontuário, para anemia ferropriva utlizou-se os valores de hemoglobina e a aceitação da dieta foi verificada em anotações dietéticas. Resultados: Em relação ao estado nutricional, os índices Peso/Estatura e Índice de Massa Corpórea estavam alterados, entretanto, o estado nutricional não variou significativamente. Foram detectadas 12,20% de crianças com baixa estatura no índice Estatura/Idade e 12,20% com obesidade (Peso/Estatura e Índice de Massa Corpórea). Houve diagnóstico de anemia ferropriva em 73% dos avaliados e 70,74% dos pacientes tiveram boa aceitação da dieta hospitalar. Discussão: Outros estudos também realizados com crianças internadas em hospital geral no Brasil e em outros países verificaram uma prevalência de desnutrição superior a 50%. Conclusão: As maiorias das crianças estavam eutróficas em todos os indicadores tanto na avaliação inicial quanto na final e tiveram boa aceitação da dieta. Entretanto, mais da metade das crianças apresentaram anemia ferropriva. Palavras-chave: estado nutricional, dieta, anemia ferropriva, pediatria. Abstract Objectives: To evaluate the evolution of nutritional status, acceptance of hospital diet and prevalence of iron deficiency anemia in children. Methods: To assess the nutritional status and hemoglobin values were used the rules of World Health Organization (WHO). Were also assessed the evolution of weight and the accessibility of the diet in records. Results: The nutritional state did not modify significantly. Were detected 12,20% of the children with malnutrition (E/I) and 12,20% with obesity (P/E and IMC). 73,17% of the children had a iron-deficiency anemia diagnosis. In relation to the diet, 70,74% of the patients had a good acceptance. Discussion: Other studies conducted with children in general hospital in Brazil and other countries found a prevalence of malnutrition > 50%. Conclusion: The most part of the children had an adequate nutritional state in all matters, not only on the initial evaluate, but also in the final one and had a good acceptance of the diet. However, more than the half of the children had iron-deficiency anemia. Key-words: nutritional state, diet, iron-deficiency anemia, pediatric. Recebido 25 de junho de 2010; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Vanessa Taís Nozaki, Rua Alegrete, 5/1103 Monte Castelo 79010-130 Campo Grande MS, E-mail: [email protected] 219 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução A desnutrição hospitalar é caracterizada pela ocorrência da perda de peso em âmbito hospitalar adicionada a diferentes condições patológicas devido à deficiência no consumo de proteínas, calorias e outras carências nutricionais [1,2]. Segundo Delgado [3], quando a desnutrição é diagnosticada nas primeiras 72 horas de internação geralmente a etiologia está relacionada a motivos externos e após 72 horas normalmente a desnutrição ocorre por inadequação de nutrientes ofertados no período de tratamento. Em virtude de desnutrição durante o período de hospitalização podem ocorrer algumas consequências como o aumento da mortalidade, maior incidência de infecções, piora no tratamento clínico, dificuldade na cicatrização e alterações metabólicas [4-6]. Essas complicações podem ocasionar aumento de morbi-mortalidade nas crianças. Em estudo realizado por Schofield e Ashworth [7], observou-se que as taxas de letalidade de crianças hospitalizadas com desnutrição grave mantiveram-se de 20 a 30%. Este dado se confirma com o estudo realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) em 2002 que verificou em crianças desnutridas um índice peso/idade abaixo do percentil 3 e uma taxa de letalidade hospitalar de 34,3%, o que é considerada inaceitável segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) [8,9]. Para auxiliar na prevenção e no tratamento da desnutrição deve-se realizar avaliação do estado nutricional no momento da internação e o acompanhamento do peso no período de hospitalização. O monitoramento do peso é ainda mais importante no tratamento de crianças, já que as mesmas estão em fase de desenvolvimento e crescimento acelerados [10]. Outra forma de evitar-se a desnutrição é o acompanhamento da aceitabilidade da dieta ofertada e consequentemente o ajuste da mesma, pois quando os indivíduos recusam a dieta deixam de ingerir os nutrientes necessários para melhora clínica. Um estudo realizado em um hospital no ano de 2006 detectou que 28% das refeições retornavam intactas e algumas causas para essa recusa foram inadequações nas prescrições, principalmente em relação à consistência [11]. Outra patologia que está relacionada à alimentação é a deficiência de ferro, esta é atualmente a carência nutricional mais presente no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) existem mais de 50% de crianças abaixo de 4 anos de idade com essa deficiência. A OMS relata que a avaliação da concentração de hemoglobina é a maneira mais eficiente caracterizar anemia em uma população [12,13]. A desnutrição hospitalar e a anemia ferropriva em pediatria ainda são realidade dos dias atuais e, está associada a maior morbi e mortalidade. Ambas as condições são influenciadas pelo consumo de nutrientes que são essenciais para o bom funcionamento do organismo. Diante do exposto esta pesquisa objetivou avaliar a evolução do estado nutricional, a aceitação da dieta hospitalar e a prevalência de anemia ferropriva de crianças hospitalizadas em Clínica Pediátrica do Hospital Municipal de Maringá. Material e métodos Amostra Foram avaliados prontuários de pacientes internados na Clínica Pediátrica, no período de agosto à outubro de 2007. A amostra final foi constituída de 41 prontuários contendo os seguintes critérios. Critérios de inclusão: Foram incluídos na amostra prontuários de crianças com idade de 6 meses a 5 anos; ambos os gêneros; com prescrição de terapia nutricional exclusivamente por via oral. Critérios de exclusão: Foram excluídos os prontuários de crianças com idade abaixo de 6 meses e acima de 5 anos; com diagnóstico de anemias hereditárias; portadoras de síndromes como Síndrome de Down, Síndrome de West, dentre outras; e ainda com prescrição de terapia nutricional enteral e/ou parenteral, mesmo que concomitante com a alimentação oral. Local A pesquisa ocorreu na Clínica Pediátrica de um hospital na cidade de Maringá/PR. Este hospital atende pacientes exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde e possui na Clínica Pediátrica 12 leitos. Aspectos éticos O projeto faz parte do Projeto de pesquisa Docente e é aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa (COPEC) com o Processo N°025/2007 e Parecer N° 049 e possui autorização do hospital em questão. Estado nutricional Para analisar o estado nutricional foram coletados em prontuário de cada criança o peso (de todos os dias de internação) e estatura. Foram analisados os índices Peso/Idade; Peso/Estatura; Estatura/Idade e Índice de Massa Corporal (IMC), de acordo com as curvas de crescimento da WHO 2006 [14]. Para analisar os dados foram utilizados os seguintes pontos de corte: -2DP a +2DP eutrofia; < -2DP 220 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) desnutrição e > +2DP excesso, segundo classificação sugerida pela WHO [15]. Evolução do peso Foram avaliadas as evoluções do peso das crianças verificando a alteração do peso corporal de todo o período de internação. Para isso foram analisados os pesos anotados em prontuário no início, durante e no final da internação. meses (DP ± 13,30 meses) e o tempo de internação médio foi de 3,5 dias. As patologias encontradas no grupo estudado foram a asma brônquica, broncopneumonias, pneumonia, bronquite, convulsão, infecção do trato urinário e otite média, conforme a Figura 1. Figura 1 - Prevalência de patologias (%) encontradas nas crianças internadas na Clínica Pediátrica do Hospital Municipal de Maringá. Exames hematológicos Os dados foram coletados de hemogramas colhidos nos primeiros dias de internação. A anemia ferropriva foi caracterizada quando os valores de hemoglobina se situaram abaixo de 11g/dL para crianças de 6 meses a 5 anos segundo recomendação da WHO [13]. Classificou-se em anemia leve (9,0 < Hb < 11,0), anemia moderada (7,0 ≤ Hb ≤ 9,0) e anemia grave (Hb < 7,0). Esse dado foi coletado da ficha de acompanhamento nutricional dos estagiários de Nutrição onde os mesmos anotaram de cada criança e seus acompanhantes a aceitabilidade da dieta hospitalar e o motivo da recusa das refeições, seguindo alguns critérios: • Boa – ingerindo toda a refeição • Média – cerca de metade da refeição • Ruim – menos de um quarto da refeição Análise dos resultados Foi empregada análise descritiva para todas as variáveis e foi realizado o teste T Student a fim de avaliar as diferenças entre o estado nutricional das crianças no início e final da pesquisa. Resultados A amostra foi constituída de 41 crianças, sendo 18 do sexo feminino e 23 do sexo masculino, representando um percentual de 43,9% e 56,1%, respectivamente. A idade média das crianças foi de 19,85 Otite média 2,44 % Infecção do Trato Urinário 2,44 % Convulsão 2,44 % Bronquite 26,83 % Pneumonia 51,22% Broncopneumonia 4,88 % Asma Brônquica 9,76 % 0 20 40 60 80 100 120 Na Figura 1 pode-se observar que 92,69% são crianças com doenças respiratórias, demonstrando que a maioria das crianças deste hospital são internadas por estas patologias. Em relação aos dados antropométricos a média da estatura das crianças foi de 80,2 cm (DP ± 10,01 cm) e o peso inicial e final médio foi de 11,358 e 11,356 kg, respectivamente. Aplicando-se o Teste T de Student, observou-se que não houve diferença significativa entre o peso inicial e final dos pacientes. Para esta análise obteve um p = 0,95 demonstrando que não houveram mudanças significativas entre o peso inicial e o peso final. Em relação ao estado nutricional o P/E e o IMC foram alterados, demonstrando uma perda de peso durante a internação, conforme a Tabela 1. Entretanto, nenhuma variável – P/E (p=0,84), P/I (0,41), E/I (0,42), IMC (0,95) – obteve p < 0,05, Tabela I - Classificação do Estado Nutricional inicial e final de crianças internadas em Clínica Pediátrica do Hospital Municipal de Maringá.   Desnutrição Eutrofia Obesidade Total * p < 0,05 N 4 32 5 41 P/E % 9,76 78,05 12,20 100 Inicial P/I E/I N % N % 3 7,32 5 12,20 37 90,24 32 78,05 1 2,44 4 9,76 41 100 41 100 N 4 32 5 41 IMC % 9,76 78,05 12,20 100 N 4 33 4 41 Final P/E P/I E/I IMC % N % N % N % 9,76 3 7,32 5 12,20 4 9,76 80,49 37 90,24 32 78,05 33 80,49 9,76 1 2,44 4 9,76 4 9,76 100 41 100 41 100 41 100 221 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) concluindo assim que o estado nutricional não variou significativamente. Analisando a Tabela I pode-se constatar que a maioria das crianças estavam eutróficas em todos os indicadores tanto na avaliação inicial quanto na final. Observaram-se ainda baixos percentuais de desnutrição e obesidade. A desnutrição foi detectada em maior prevalência quando se avaliou E/I (valores iguais para analise inicial e final) o que totalizou 12,20% de crianças desnutridas. Para obesidade pode-se verificar que o percentual foi maior na avaliação de P/E e IMC (12,20%), mas foram reduzidos na avaliação final para 9,76% de crianças obesas. Demonstra-se dessa forma que houve uma melhora do estado nutricional, já que algumas crianças deixaram de ser obesas e passaram a estar eutróficas. Quando analisado o tempo em que as crianças ficaram internadas, pode-se constatar a média de 3,28 dias de hospitalização (DP ± 2,68 dias). Em relação aos valores de hemoglobina, mesmo havendo uma prevalência maior de pacientes eutróficos, encontrou-se um número elevado de crianças com anemia ferropriva (Tabela II). Pode-se verificar que 70,73% dos avaliados tiveram diagnóstico de anemia ferropriva com hemoglobina abaixo de 11 g/dL. A média da hemoglobina das crianças foi de 10,38 g/dL (DP ± 1,25 g/dL). Em relação á classificação da anemia, pode-se verificar que nenhuma criança teve anemia grave, 17,24% das crianças tiveram anemia moderada e 82,75% anemia leve. Tabela II - Prevalência de Anemia Ferropriva em crianças internadas. Diagnóstico Anemia ferropriva Normal N 29 12 % 70,73 29,26 Em relação à aceitação da dieta, a maioria (70,74%) dos pacientes teve boa aceitação contra 10% com pouca aceitação, conforme a Tabela III. Tabela III - Aceitação da dieta hospitalar de crianças internadas em Clínica Pediátrica. Aceitação Boa aceitação Aleitamento materno predominante Não aceita a dieta Pouca aceitação N 29 1 % 70,74 2,43 1 10 2,43 24,40 Dos 10 pacientes que tiveram pouca aceitação da dieta, 45,45% disseram não gostar de comida do hospital, 36,36% estavam inapetentes no período da internação e 18,19% tiveram episódios de vômitos. Discussão Neste estudo pode-se verificar que as maiorias das crianças foram internadas por motivos de doenças respiratórias, assemelhando-se com dados brasileiros. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) as doenças respiratórias representam um grupo de patologias responsável por 5% da mortalidade em países em desenvolvimento e 8% em países desenvolvidos. Por ano estima-se que 40 milhões de crianças menores de cinco anos adquirem alguma doença respiratória e representam 16% do total de internações no Sistema Único de Saúde (SUS). Em 1995 a incidência de mortalidade por doenças respiratórias em crianças menores de cinco anos foi de 4,3 milhões [16]. Quando avaliou-se o estado nutricional das crianças, verificou-se que a maioria delas estavam eutróficas, entretanto algumas crianças estavam desnutridas, demonstrando que avaliar constantemente o estado nutricional dos pacientes é primordial, já que o estado nutricional do paciente hospitalizado está intimamente relacionado com o prognóstico do mesmo e por esse motivo também deve ser um fator pra ser avaliado [5]. Em estudo realizado com 81 crianças com idade superior a 29 dias, internadas em enfermaria geral no Centro Geral de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais demonstraram que 58% dos pacientes pediátricos eram desnutridos, esses dados foram maiores do que em nossa pesquisa. Outros estudos também realizados com crianças internadas em hospital geral no Brasil e em outros países verificaram uma prevalência de desnutrição superior a 50% [16]. Ferreira e França [17] acompanharam 52 crianças de 0 a 10 anos e que estavam internadas em um Hospital Universitário. Nesse estudo foi analisado o estado nutricional, por meio do escore z, em relação ao P/I no momento da admissão e na alta hospitalar. Encontrou-se um índice de desnutrição em 71,2% e 69,2% dos pacientes na admissão e alta, respectivamente. Apesar da alta prevalência de pacientes desnutridos essa condição não se alterou na alta hospitalar. Quando analisado o tempo em que as crianças ficaram internadas, pode-se constatar a média de 3,28 dias de hospitalização (DP ± 2,68 dias). O período de internação foi pequeno e esse fator pode ser a explicação pela não ocorrência de desnutrição hospitalar entre os avaliados. Inúmeras pesquisas [13,18] apontam que existe relação direta entre o período de internação e a ocorrência de desnutrição hospitalar. No Brasil, as crianças internadas em hospitais públicos frequentemente apresentam evolução nutricional insatisfatória, com perda ponderal significativa e os lactentes são os maiores prejudicados [1]. 222 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) A desnutrição deve ser um estado nutricional considerado em âmbito hospitalar. A etiologia da desnutrição é multifatorial, incluindo as condições sócioeconômicas, a patologia, o vínculo mãe-filho, dentre outros. No ambiente hospitalar a perda de peso é mais frequente devido a saciedade precoce, inapetência, disfagia, náuseas, alterações gastrintestinais, período de jejum para a realização de exames, diminuição da ingestão protéico-calórica, aumento das necessidades energéticas, alteração na absorção de nutrientes, entre outras [5,13]. Segundo Prieto [5] as consequências da desnutrição são inúmeras, como o aumento na incidência de doenças pulmonares, dificuldade de cicatrização de feridas, complicações pós-operatórias, dias de internação, custos hospitalares, mortalidade com consequente piora na qualidade de vida. E Falbo e Alves [8] afirmaram que a letalidade hospitalar em crianças com o diagnóstico de desnutrição grave é de 4 a 10 vezes maior quando comparada com crianças com um estado nutricional em eutrofia. Mesmo verificando que nesta pesquisa não houve grande ocorrência de desnutrição, deve-se considerar que a pesquisa foi por tempo pequeno (cerca de 3 meses) e que mesmo assim é importante o monitoramento dessas crianças, pois a desnutrição hospitalar atinge de 15 a 20% dos pacientes hospitalizados em países desenvolvidos. Entretanto esse número pode chegar a 80%, sendo que a perda de peso pode ser maior conforme o aumento dos dias de internação hospitalar. Na região nordeste do Brasil a prevalência da desnutrição grave atinge quase 25% das crianças hospitalizadas menores de 5 anos de idade [8,17]. Apesar da desnutrição em pacientes menores de cinco anos ser ainda considerada como um grave problema de saúde pública, a literatura demonstra uma redução significativa na prevalência desse déficit nutricional, como observado no presente estudo [19]. Outro dado encontrado no presente estudo foi a ocorrência de 12,20% de crianças obesas. Em estudo semelhante realizado por Filho [16] em Minas Gerais, encontrou-se 2,5% de obesos. Dessa forma verificamos que em Maringá a prevalência de obesidade foi maior, demonstrando que deve-se existir maior cuidado em relação a essa patologia que é grave e que vem crescendo com frequência. No Brasil o sobrepeso e a obesidade foram detectados em 14,7% e 4,1% das crianças, respectivamente, além de ter sido demonstrado um aumento significativo dos dois diagnósticos no período de dez anos em um estudo regional [18]. Mesmo com diminuição na prevalência de desnutrição, a incidência de anemia não acompanha esse declínio. Ao contrário da desnutrição a incidência de anemia ferropriva na infância vem aumentando e hoje é considerada como o maior problema carencial no primeiro ano de vida [20-23]. Um estudo realizado por Sousa et al. [24] demonstrou uma prevalência maior de anemia em crianças com desnutrição crônica, pregressa e aguda. Entretanto, o mesmo estudo ressalta que a carência de ferro é alta em crianças eutróficas atingindo 34,9% das crianças. Outro estudo que teve como um dos objetivos avaliar a correlação entre anemia e estado nutricional, em crianças de 12 a 60 meses do município de Viçosa/MG, não demonstrou associação entre anemia e estado nutricional [25]. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a anemia ferropriva é uma condição patológica na qual os valores de hemoglobina estão abaixo dos valores recomendados [22]. A OMS aponta a anemia ferropriva como uma patologia presente em metade das crianças com 4 anos nos países em desenvolvimento [23]. Segundo Oliveira et al. [20] a prevalência dessa patologia varia entre 31,4% e 47,8% em crianças menores de cinco anos. Na região do Nordeste do Brasil a prevalência de crianças anêmicas com menos de 6 anos gira em torno de 35% [30]. Outro estudo realizado com 192 crianças com idades entre 12 e 72 meses encontrou um índice de 62,5% de crianças com anemia [26]. A anemia é causada por um balanço negativo do micronutriente ferro no organismo [26]. Os três principais fatores que levam a anemia na infância são a baixa concentração de ferro entre prematuros e os nascidos com baixo peso, à rápida velocidade de crescimento no primeiro ano de vida e a inadequação na ingestão ferro [21]. A anemia ainda está associada às baixas condições sócio-econômicas, ambientais e culturais, ao desmame precoce, às infecções e ao aumento do consumo de leite de vaca [26,27]. Segundo Osório [22] bebês que mamam no peito por mais de quatro meses têm uma concentração média de hemoglobina em 3 g/dl maior do que àqueles bebês que foram amamentados por menos de quatro meses. Além disso, alimentos ricos em ferro heme (carnes e vísceras) são melhores absorvidos quando comparados aos alimentos ricos em ferro não heme (cereais e hortaliças). A ingestão de ácido ascórbico também está associada com o aumento da absorção de ferro de 2,2 a 4 vezes [28-30]. As consequências da redução da concentração de hemoglobina são muitas, que incluem a palpitação, palidez, glossite, estomatite, disfagia, fadiga, fraqueza, alteração da função cognitiva, termorreguladora e imunitária, deficiência no crescimento e desenvolvimento psicomotor [20,22,29]. A avaliação da aceitabilidade da dieta hospitalar é um fator importante dentro de uma unidade hospitalar. Sabe-se que muitos pacientes em âmbito hospitalar apresentam alguma alteração no seu estado nutricional 223 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) e que a alimentação oferecida torna-se um coadjuvante no tratamento clínico com ênfase na oferta de calorias e nutrientes necessários a cada paciente. Um estudo realizado por Souza [31] com 123 pacientes adultos e idosos internados em um hospital público, no período de março a abril de 2007, mostrou que a dieta hospitalar oferecida apresentava uma ótima aceitação devida a suas características organolépticas como sabor, textura, consistência agradáveis e maneira de distribuição. Outro estudo de Ferreira et al. [32], agora realizado com crianças internadas na Enfermaria Geral de Pediatria do Hospital Universitário da USP, evidenciou que 10% das crianças avaliadas tiveram modificações dietéticas devido a não aceitação da dieta hospitalar oferecida. Martuchi et al. [33] avaliaram as aversões alimentares de pacientes adultos hospitalizados, mostrando uma aversão maior em relação aos alimentos cereais (bolo de iogurte), vegetais (chicória) e carnes. O Serviço de Nutrição e Dietética exerce um papel fundamental nos hospitais. A dieta hospitalar deve oferecer o aporte calórico, protéico e mineral adequado aos pacientes internados, para que assim o paciente possa manter e/ou recuperar o estado nutricional [34]. Entretanto, segundo Godoy et al. [35] pacientes em âmbito hospitalar tornam-se restritos a se colocarem como sujeitos sociais e de opinarem sobre a forma de como estão sendo alimentados impossibilitando a melhora e avanço na alimentação hospitalar. Neste estudo pode-se verificar que a maioria das crianças tiveram boa aceitação da dieta mesmo nas condições patológicas que se encontravam e que das que não aceitavam bem tiveram como motivo “não gostar da dieta do hospital”, ou seja, isto demonstra que é necessário que os hospitais tenham melhorias em relação a apresentação e sabor das refeições, investindo em gastronomia hospitalar. Conclusão Com o passar dos anos, tem sido verificado um aumento na preocupação em relação à nutrição infantil de crianças internadas em âmbito hospitalar. Isso porque, sabe-se que um estado nutricional afetado pode significar mal prognóstico, com aumento na incidência de morbidade e mortalidade. A maioria dos indivíduos avaliados no presente estudo foi classificada em estado nutricional de eutrofia. Entretanto, quando analisados os valores de hemoglobina, encontrou-se uma alta prevalência de anemia ferropriva, demonstrando assim que nem sempre o estado nutricional está relacionado com a anemia. A aceitação da dieta hospitalar foi boa na maioria dos entrevistados, mas alguns pacientes relataram não gostar da refeição e, por esse motivo, torna-se importante a avaliação da aceitação da dieta. Isso possibilita intervenção adequada e precoce influenciando no estado clínico do paciente. Referências 1. Correia MI, Waizberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9. 2. World Health Organization. WHO Working Group: Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Bull Word Health Org 1986;64:92941. 3. Delgado, AF. Desnutrição hospitalar. Pediatria 2005;27:9-11. 4. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V, Brusset MC, Mosser F, Barrier F, Ricour C. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000;72:64-70. 5. Prieto DB, Leandro-Merhi VA, Mônaco DV, Lazarini ALG. Intervenção nutricional de rotina em pacientes de um hospital privado. Rev Bras Nutr Clin 2006;21:181-7. 6. Carraza FR. Desnutrição energético-protéica. In: Carraza FR, Marcondes E. Nutrição clínica em pediatria. São Paulo: Sarvier; 1991. p.265-87. 7. Schofield C, Ashworth A. Por que siguen siendo tan altas las tasas de mortalidad por malnutrición grave? Rev Panam Salud Publica 1997;1:295-300. 8. Falbo AR, Alves JGB. Desnutrição grave: alguns aspectos clínicos e epidemiológicos de crianças hospitalizadas no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Brasil. Cad Saúde Pública 2002;18:1473-7. 9. Organização Mundial da Saúde. Manejo da desnutrição grave: um manual para profissionais de saúde de nível superior e suas equipes auxiliares. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2000. 10. Monte CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J Pediatr 2000;76:285-97. 11. Nonino-Borges CB, Rabito EI, Silva K, Ferraz CA, Chiarello PG, Santos JS, Marchini JS. Desperdício de alimentos intra-hospitalar. Rev Nutr 2006;19:349-56. 12. Maranhão HS et al. Anemias Carenciais na Infância. In: LOPES FA, Júnior CD. Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole; 2007. 13. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme manages. Genebra: 2001. 14. World Health Organization. The WHO Child Growth Standards [citado 2009 Agosto 10]. Disponível em URL: http:/ /www.who.int/childgrowth/en/. 15. WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. Bulletin of the World Health Organization. 1995;73:165-74. 16. Filho LAP, Penna FGC, Rodrigues FG, Santana DP, Hanan B, Oliveira GNM, Penna FJ. Avaliação nutricional de crianças internadas em enfermaria geral de um hospital público. Pediatria 2005;27:12-8. 224 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 17. Toyoshima MTK, Ito GM, Gouveia N. Morbidade por doenças respiratórias em pacientes hospitalizadas em São Paulo/SP. Rev Assoc Med Bras 2005;51:209-13. 18. Motta MEFA, Silva GAP. Desnutrição e obesidade em crianças: delineamento do perfil de uma comunidade de baixa renda. J Pediatr 2001;77:288-93. 19. Sarni ROS, Souza FIS, Catherino P, Kochi C, Oliveira FLC, Nóbrega FJ. Tratamento da desnutrição em crianças hospitalizadas em São Paulo. Rev Assoc Med Bras 2005;51:106-12. 20. Oliveira MAA, Osório MM, Raposo MCF. Concentração de hemoglobina e anemia em crianças no Estado de Pernambuco, Brasil: fatores sócio-econômicos e de consumo alimentar associados. Cad Saúde Pública 2006;22:2169-78. 21. Santos I, Cesar JA, Minten G, Valle N, Neumann NA, Cercato E. Prevalência e fatores associados à ocorrência de anemia entre menores de seis anos de idade em Pelotas/RS. Rev Bras Epidemiol 2004;7:403-15. 22. Osório MM. Fatores determinantes da anemia em crianças. J Pediatr 2002;78:269-78. 23. Silva LSM, Giugliani ERJ, Aerts DRGC. Prevalência e determinantes de anemia em crianças de Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Saúde Pública 2001;35:66-73. 24. Sousa FGM, Araújo TL, Monteiro SG. Anemia ferropriva: prevalência e fatores de risco associados. Rev do Hospital Universitário/UFMA 2003;1:21-8. 25. Miranda AS, Franceschini SCC, Priore SE, Euclydes MP, Araújo RAM, Ribeiro SMR, et al. Anemia ferropriva e estado nutricional de crianças com idade de 12 a 60 meses do município de Viçosa, MG. Rev Nutr 2003;16:163-9. 26. Almeida CAN, Ricco LA, Ciampo D, Souza AM, Pinho AP, Oliveira JED. Fatores associados a anemia por deficiência de ferro em crianças pré-escolares brasileiras. J Pediatr 2004;80:229-34. 27. Monteiro CA, Szarfarc SC, Mondini L. Tendência secular da anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000;34:62-72. 28. Costa MJC, Terto ALQ, SantoS LMP, Rivera MAA, Moura LSA. Efeito da suplementação com acerola nos níveis sanguíneos de vitamina C e de hemoglobina em crianças pré-escolares. Rev Nutr 2001;14:13-20. 29. Lacerda E, Cunha AJ. Anemia ferropriva e alimentação no segundo ano de vida no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Panam Salud Publica 2001;9:294-301. 30. Filho MB, Ferreira LOC. Prevenção e tratamento da anemia nutricional ferropriva: novos enfoques e perspectivas. Cad Saúde Pública 1996;12:411-5. 31. Sousa CF. Aceitabilidade da dieta hospitalar em pacientes de um serviço público. 5º Simpósio de Ensino de Graduação da UNIMEP – Universidade Paulista de Piracicaba. Outubro de 2007. 32. Ferreira FP, Christovam M, Tsukomoto CE, Osmo AA, Gilio AE, Pahl MMC et al. Alimentação das crianças internadas em enfermaria geral de pediatria: a produtiva interação de nutricionistas e pediatras. Pediatria 1997;19:76-80. 33. Martuchi KA et al. Aversões alimentares de indivíduos hospitalizados. 5º Simpósio de Ensino de Graduação (UNIMEP – Universidade Paulista de Piracicaba). Outubro 2007. 34. Garcia RWD. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produção e em seu planejamento. Rev Nutr 2006;19:129-44. 35. Godoy AM, Lopes DA, Garcia RWD. Transformações socioculturais da alimentação hospitalar. História, Ciências, Saúde 2007;14:1197-215. 225 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Conscientização contra o desperdício de alimentos após uma campanha educativa com os comensais de uma Unidade de Alimentação e Nutrição no interior do estado de São Paulo Awareness of food wastage after an educative campaign with users of a food and nutrition unit in São Paulo State Flávia Queiroga Aranha de Almeida, D.Sc.**, Deise Deolindo Silva, M.Sc.***, Débora Deolindo Silva*, Juliana Delalibera Thobias Mendes* *Graduada no Curso de Nutrição/IB/UNESP/Campus de Botucatu. Bolsista da PROEX, **Profa Doutora do Curso de Nutrição da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” UNESP-Campus de Botucatu/SP, ***Profa. Ms. em Estatística da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” UNESp, Campus de Ilha Solteira Resumo O objetivo deste trabalho foi avaliar a campanha contra o desperdício de alimentos com os comensais de uma Unidade de Alimentação e Nutrição localizada no interior do Estado de São Paulo. O estudo foi realizado durante 60 dias, separados em 3 tempos, T0 (antes da campanha, 15 dias), T1 (durante a campanha, 30 dias) e T2 (após a campanha, 15 dias), todos com a coleta do IR% (peso da refeição rejeitada*100/peso da refeição distribuída). Pesaram-se todas as preparações distribuídas e o resto-ingesta da devolução das bandejas pelos usuários. Observou-se diferença significativa do T0 (x = 6,61 e s = 0,82) para o T1 (x = 3,72 e s = 1,06) T2 (x = 3,63 e s = 0,47). Houve decréscimo no peso total ao compararmos com o T0. Recomenda-se que seja dada continuidade à campanha com os comensais, mostrando a importância de não desperdiçar alimentos. Palavras chave: Resto-ingesta, desperdício, campanha, Serviço de Alimentação. Abstract The objective of this study was to evaluate the campaign against food waste with the consumers of a Unit of Food and Nutrition located within the São Paulo State. The study was conducted for 60 days, separated in 3 times, T0 (before the campaign, 30 days), T1 (during campaign, 30 days) and T2 (after campaign, 15 days), all with the collection of RT% (weight of the meal rejected*100/peso the meal distributed). Were evaluated all the preparations and the rest-intake of the return of trays by users. With the results of RT% did a statistical analysis of 3 times. There was a significant difference of T0 (= 6.61 s = 0.82) for the T1 (= 3.72 s = 1.06) T2 (= 3.63 s = 0.47). The results, during and after the campaign, allows to conclude that there was a decrease in the total weight compared with T0. Advice should be given continuity to the campaign with the users, showing the importance of not wasting food. Key-words: rest-intake, waste, campaign, food services. Recebido 23 de setembro de 2010; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Flávia Queiroga Aranha de Almeida, UNESP, Instituto de Biociências, Departamento de Educação, Distrito de Rubião Júnior, s/n 18618-970 Botucatu SP, Cx. Postal 510, Tel: (14) 3811-6232 Ramal 217, E-mail: [email protected] 226 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução A história do homem mostra uma constante busca pela qualidade de vida, entre elas a procura por alimento, devido ao fator fisiológico da fome. A fome é um assunto muito discutido na atualidade, pois muitas pessoas sofrem deste mal, em contra partida, jogamos resto de alimento no lixo o que seria suficiente para alimentar os mesmos. Segundo Gonsalves et al. [1] mais de 840 milhões de pessoas sofrem de fome. E o Brasil está incluído nestes dados, pois este mal está no processo histórico da formação desta sociedade [2], incluindo a subnutrição e a miséria e, tornando um dos maiores problemas de saúde pública no país [3-5]. O Brasil, em 2005 foi considerado uns dos grandes celeiros do planeta, devido à produção de alimentos em quantidade suficiente para fornecer duas refeições diárias a 280 milhões de pessoas [4]. Diante deste fato, desperdiça 26,3 milhões de toneladas de alimentos por ano, o que representa 60% do lixo domiciliar, estimando-se 16 bilhões de dólares, quantidade que poderia alimentar mais de 10 milhões de brasileiros diariamente [1,3,6,7]. Políticas e programas brasileiros têm o compromisso e o desafio da segurança alimentar e combater à fome [8], dentre eles destaca-se Fome Zero, o Mesa Brasil SESC, o Colheita Urbana, o Banco de Alimentos, o Programa Alimente-se Bem e a Associação Prato Cheio [2,4]. Esses programas corresponderam a 2,5% do faturamento total do setor alimentício, ou seja, 1,74 bilhões de reais no ano de 2006, isto é o suficiente para alimentar 600 mil famílias ao ano [4]. Mas a falta de consciência sobre o desperdício de alimentos é característica da cultura brasileira, que afeta a economia do país, apresentando resultado negativo para toda sociedade [4,5,9]. As perdas sofridas são em média 30% e variam em função do tipo, qualidade e grau de toda cadeia produtiva dos alimentos, desde o campo até a mesa do consumidor [7,9,10]. Em relação ao consumidor final, há muito desperdício na cozinha brasileira, principalmente de folhas, cascas e de sobras de alimentos, assim necessitase de ações que orientem as donas de casa quanto ao aproveitamento correto dos alimentos [1]. Estatísticas demonstram que cada pessoa desperdiça 150 gramas de alimentos por dia, ao final de um mês corresponde 4,5 kg e ao final de um ano 55 kg [4]. Os estabelecimentos que comercializa alimentos, o desperdício é maior ainda, com os alimentos desperdiçados em um dia daria para alimentar 150 pessoas [4,7]. Perante esses dados seria necessária à doação para entidades ou pessoas carentes. Mas o decreto de Lei no 2.848, de 1940, impede esta ação, pois os restaurantes são responsáveis por qualquer caso de intoxicação alimentar e, consequentemente, responsabilizados judicialmente [4,6]. Restaurantes comerciais e estabelecimentos de refeições coletivas, como Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN), têm o objetivo de elaborar e servir refeições adequadas sob o aspecto sensorial adequada ao comensal e nutricionalmente equilibradas [11], visando auxiliar no desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis e educação alimentar [12]. No início dos anos 90 empresas sentiram a necessidade de redução de custos, principalmente as UANs [13]. Dentre esses custos inclui o desperdício de alimentos, que engloba a sobra (alimentos produzidos e não distribuídos ao cliente) e o resto - ingesta (alimentos distribuídos e não consumidos) [3-5,14]. Em uuma UAN, o desperdício de alimentos é sinônimo de falta de qualidade [15] e, pode ser influenciado por uma série de fatores, como: o mau planejamento das refeições, preferências alimentares, treinamento dos funcionários da produção (colaboradores) e porcionamento das preparações [3-5,9,16,17]. E para minimizar esse problema são vários os métodos de controle que podem ser desenvolvidos, primeiramente treinar os colaboradores [3,4,15], em seguida realizar uma educação alimentar e campanha educativa com os comensais [3,4,16]. Assim diminuindo a quantidade de compra, por fim, a diminuição dos custos e o aumento da qualidade do serviço [4-6,9,11,16]. Sabe-se que os clientes de uma UAN são os principais responsáveis pela enorme quantidade de comida desperdiçada [3,4,17]. Isto é difícil de ser controlado devido o seu envolvimento e sua relação ao produto adquirido [3,6], por este motivo a qualidade das refeições é de suma importância no controle de resto-ingesta [10]. O profissional nutricionista sabe que o controle do desperdício é um fator de grande relevância, pois se trata de uma questão de ética e político-social [4,10]. O Conselho Regional de Nutricionistas – CRN entende que o projeto para acabar com a fome no país, necessita inicialmente priorizar o combate ao desperdício de alimentos nas UAN’s [1]. Então, uma avaliação diária da quantidade dos alimentos que vão para o lixo é a medida mais utilizada neste controle [3]. A implantação desses métodos pode ser feito através da pesagem das sobras e resto-ingesta diariamente[4], que é composta pelo número de refeições preparadas e servidas, o controle de resto-ingesta, resultando na porcentagem dos restos [4,14-16]. 227 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Na coleta desses dados o desperdício de alimentos nos serviços, segundo Borges [5] deve variar entre 5% e 10% para serem classificados como bons e, entre 10% e 15% na faixa regular. E as perdas alimentares que superam 15% da produção representam um indicativo de péssimo desempenho. Já Corrêa [4] e Maistro [10] dizem que são aceitáveis taxas inferiores a 10%, sendo considerados bem administrados, mas rotineiramente detectam-se taxas menores, como de 4 a 7% que são consideradas coletividade sadias. Registros destes dados são fundamentais, pois serve de subsídios para implantar medidas de racionalização, redução de desperdícios e otimização da produtividade [10,14]. Mas este controle deve ser avaliado não somente do ponto de vista econômico, como também, da falta de integração com o cliente aos produtos oferecido [4,10,15]. A melhor integração com o cliente é aperfeiçoar todos os recursos, principalmente, através da educação e cultura, implantando a “Campanha Contra o Desperdício de Alimentos”, nos refeitórios [13]. Assim levaria uma conscientização dos comensais e consequentemente à sociedade. O presente estudo teve como trabalho finalidade avaliar a campanha contra o desperdício de alimentos com os comensais de uma Unidade de Alimentação e Nutrição localizada no interior do Estado de São Paulo. Material e métodos Para a execução desta pesquisa, a Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) escolhida foi um restaurante industrial de um município do interior de São Paulo, que atende cerca de 2000 refeições no maior turno e possui um serviço de distribuição self service e esta localizada na empresa contratante. Determinação da amostra Todos os funcionários da unidade, referente ao turno pesquisado, receberam treinamento prévio específico, para que o estudo fosse padronizado e possível à comparação dos resultados. Realizou a determinação a porcentagem do índice de resto-ingesta (IR%), durante sessenta dias úteis, exceto sábados, domingos e feriados. Para a pesagem dos e restos utilizou-se uma balança tipo plataforma com capacidade de 180 kg pertencente à unidade. Para a coleta dos alimentos preparados e servidos realizou-se uma padronização dos pesos dos utensílios (cubas e assadeiras) que acondicionavam as preparações prontas. Assim pesou os utensílios com preparações e descontou-se o seu peso multiplicando pela quan- tidade que foi produzida. Levando em consideração que todos os utensílios com preparações possuíssem o mesmo peso. A coleta do peso dos restos era realizada após o último comensal sair do refeitório. A coleta dos dados foi dividida em 3 partes. O tempo 0 (T0) ocorreu durante 15 dias apenas com o cálculo do IR%. O tempo 1 (T1) em 30 dias realizou o cálculo do IR% e uma campanha educativa com os comensais. Nesta campanha foi apresentado o tema sobre o desperdício de alimentos no Brasil, na unidade e a questão da fome. Utilizando display de mesas, cartazes, apresentação em data show, mural educativo, panfletos e fotos. Houve uma doação de prêmios pelos fornecedores da UAN, assim realizou-se um sorteio para aqueles que entregassem a bandeja sem restos de alimentos. E o tempo 2 (T2) durante 15 dias realizou o cálculo do IR% e a verificação do impacto da campanha educativa entre os comensais. Análises realizadas • Determinação do Consumo Total [4] Consumo Total = Total Produzido – (Sobras + Restos) • Determinação do Índice de Resto – Ingesta (IR%) [4,14,15,17] Índice de Resto – Ingesta (IR%) = (Resto – Ingesta / Quantidade Consumida) X 100 • Determinação do Consumo por Pessoa [3,17] Consumo por Pessoa = Consumo Total / Número de Refeições • Determinação do Desperdício por Pessoa [4] Desperdício por Pessoa = Resto – Ingesta / Número de Refeições • Quantidade de Pessoas que poderiam se alimentar com o Resto – Ingesta [4,14] Número de Pessoas = Resto / Consumo per Capita Avaliação estatística A partir dos resultados do IR% foi realizada uma análise estatística dos tempos T0, T1, T2 e geral. Obtiveram-se estatísticas descritivas como a média ( x ), o desvio padrão (s) e o intervalo de confiança ( IC 95 % ), segundo Magalhães & Lima [18]. Em seguida verificou da normalidade dos dados, podendo assim, utilizar testes de comparação entre os tempos, através da análise de variância com teste F. 228 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Conforme Lima [19] a análise de variância for ou não significativa mostra a existência de efeitos diferenciados para os tratamentos. Assim, este estudo é feito através de comparações entre as médias, então realiza o Teste de Tukey é um teste de comparação múltipla entre todas as médias de tratamentos tomadas duas a duas, segundo Magalhães [18]. Resultados e discussão O cardápio oferecido era distribuído por três tipos: na rampa geral, no grill e no prato light. Na primeira era composto de arroz, feijão, uma guarnição, dois pratos principais, três tipos de salada, dois tipo de sobremesa, uma sopa e suco. Na segunda possuía arroz, uma guarnição, um prato principal, três tipos de salada, uma sobremesa, uma sopa e suco. Já o prato light continha um prato principal, vários tipos de salada, uma fruta e suco. Na Tabela I está explicito os cálculos das médias dos três tempos do consumo total, do IR%, consumo e desperdício por pessoa e do número de pessoas que poderiam ser alimentadas com os restos. Quanto ao IR%, foram determinadas o resumo estatístico, tais como, média e desvio-padrão sumariados na Figura 1 e Tabela II. Figura 1 - Média do IR% antes (T0), durante (T1) e depois (T2) da realização da campanha educativa. Interior do Estado de São Paulo/SP, 2007. 7,00% 6,61% 6,00% 5,00% 4,00% 4,42% 3,72% 3,63% T1 T2 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% T0 Geral Tabela II - Resumo estatístico antes (T0), durante (T1) e depois (T2) da realização da campanha educativa. Interior do Estado de São Paulo/SP, 2007. Tempos T0 T1 T2 Total Média (%) 6,61 3,72 3,63 4,42 DP 0,82 1,06 0,47 1,54 IC (95%) ICT0 = [6,20; 7,02] ICT1 = [3,34; 4,10] ICT2 = [3,39; 3,87] - Com os dados coletados realizou-se a comprovação do impacto da campanha educativa realizando a identificação das diferenças existentes entre os tempos, dado pelo teste de Tukey, disposto na Tabela III. Tabela III - Resultados para o Teste de Tukey Antes, Durante e Depois da Realização da Campanha Educativa. Interior do Estado de São Paulo/SP, 2007. Diferenças entre as Resultados do teste de médias Tukey T0-T1 = 6,61Existe diferença entre as 3,72=2,89 > médias dos tempos T0 e T1 Δ = 0,674 T0-T2 = 6,61Existe diferença entre as 3,63=2,98 > médias dos tempos T0 e T2 Δ = 0,674 T1-T2 = 3,72Não existe diferença entre 3,63=0,09 < as médias dos tempos T1 Δ = 0,674 e T2 Δ = 0,674: valor crítico para o Teste de Tukey. Perante os dados obtidos sabe-se que houve resultado significativo entre os tempos observados, devido à campanha educativa desenvolvida com os usuários da UAN pesquisada. Comparando os tempos estudados, constatou-se que a campanha educativa com os comensais surtiu efeito. Isto se comprova pelo decréscimo dos valores do IR%, consequentemente afetando o desperdício por pessoa e a quantidade de pessoas que poderiam se alimentar com a quantidade dos restos (Tabela I). Tabela I - Média dos valores obtidos no refeitório antes (T0), durante (T1) e depois (T2) da realização da campanha educativa. Interior do Estado de São Paulo/SP, 2007. Tempos (Média) T0 T1 T2 Refeições 1999 2135 2104 Total distribuído (kg) 2370,8 2754,1 2920,7 Restos (kg) Qtd. consumida (kg) IR% 170,96 102,25 105,82 2356,1 2661,8 2724,6 6,61 3,72 3,63 Consumo por pessoa (Kg) 1,214 1,261 1,343 Desperdício por pessoa (g) 85 49 50,4 Pessoas 142 82 75 229 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) No T0 nota-se que em média obteve 1999 comensais, a distribuição das preparações 2370,8 kg, o desperdício de alimentos 170,96 kg, o consumo total 2356,1 kg, o consumo e o desperdício per capita 1,214 kg e 85 g respectivamente e, poderia alimentar 142 pessoas com os alimentos que foram jogados no lixo (Tabela I). No T1 em média teve 2135 comensais, a distribuição das preparações 2754,1 kg, o desperdício de alimentos 102,25 kg, o consumo total 2661,8 kg, o consumo e o desperdício per capita 1,261 kg e 49 g respectivamente e, poderia alimentar 82 pessoas com os alimentos desperdiçados (Tabela I). No T2 resultaram-se em média 2104 comensais, a distribuição das preparações 2920,7 kg, o desperdício de alimentos 105,82 kg, o consumo total 2724,6 kg, o consumo e o desperdício per capita 1,343 kg e 50,4 g respectivamente e, poderia alimentar 75 pessoas com os alimentos desperdiçados (Tabela I). No tempo T0 a média obtida para o IR% foi a maior (Figura 1). Observando o tempo T1 nota-se que houve uma redução considerável nesta medida, no entanto, apresentou o maior desvio-padrão, isto se deve ao fato de alguns valores sofrer a influência do tempo T0. A menor média e desvio padrão obtiveram-se no tempo T2, ou seja, após a campanha educativa, esta redução foi em torno de 50%, mostrando a conscientização sobre o assunto (Tabela II). Considerando os respectivos intervalos de confiança, nota-se que o ICT2 está contido ICT1 demonstrando as médias desses tempos são iguais. Comparando os três intervalos verifica-se que nem o ICT1 e nem o ICT2 estão contidos em ICT0 (caracterizando as diferentes médias entre os tempos) (Tabela II). Pode-se dizer que o teste F da análise de variância foi significativo levando à rejeição da hipótese inicial (de que as médias dos tempos são iguais). Ou seja, existe pelo menos uma diferença significativa entre as médias dos IR% (Tabela III). E com o teste de Tukey pode dizer que houve diferenças significativas entre os tempos (T0 e T1) e (T0 e T2), pois a diferença entre as médias foi maior que 0,674. Analisando os tempos T1 e T2 a diferença é inferior a este valor crítico, ou seja, as médias são consideradas equivalentes (Tabela III). Ribeiro [3] coletou dados em uma UAN em Curitiba/PR, de resto-ingesta per capita, que inicialmente era de 52 g e passou a 46 g após uma campanha educativa contra o desperdício de alimentos, com duração de um mês. Na unidade estudada, o desperdício por pessoa antes da campanha educativa foi de 85 g e passou a 49 g durante e 50,4 g após a campanha. Isto mostra que houve uma diminuição do IR per capita durante e depois da realização da campanha. Augustini [20] coletou dados em uma UAN de uma empresa metalúrgica na cidade de Piracicaba/SP, avaliando o desperdício per capita, o IR% e a quantidade de pessoas que poderiam se alimentar com os alimentos jogados no lixo durante 14 dias sem campanha educativa. Resultou-se entre 40 g e 90 g o desperdício por pessoa, valores entre 5,83% e 6,87% do IR% e 272 pessoas em média que poderiam ser alimentadas com os alimentos jogados fora em cada refeição. No presente estudo se nota que no T0 o desperdício por pessoas foi de 85 g, dizendo que os comensais não se comprometem com a redução do desperdício. O IR% foi de 6,61% mostrando um valor abaixo de 10%, mas nos mesmos parâmetros que o estudo de Augustini [20]. Com relação à quantidade de pessoas que poderiam ser alimentadas foram 142, mostrou-se que os comensais do refeitório estudado desperdiçam menos do que os do estudo de Augustini [20]. Santos [7] realizou um estudo sobre o desperdício de alimento na Universidade Estadual de Londrina. Nos resultados, em média o consumo de alimentos anterior à campanha educativa era de 510 g per capita e passou a 300 a 495 g. Neste estudo o consumo por pessoa antes da campanha foi de 1,214kg, durante 1,261 kg e depois 1,343 kg. Demonstrando que os comensais não se conscientizaram sobre o consumo de alimentos. Corrêa [4] verificou os dados do IR% antes e durante uma campanha educativa em uma UAN em Itu/SP, em três turnos. Em média do seu maior turno, o número de pessoas que poderiam ser alimentadas com o IR antes da campanha foi de 69 pessoas e o IR% foi de 14,81. Já com a campanha, 51 pessoas poderiam ser alimentadas e o IR% foi de 10,8. No presente estudo sabe-se que antes da campanha educativa poderia alimentar 142 pessoas e o IR% foi de 6,61, durante a campanha poderia alimentar 82 e com o IR% de 3,72, e após 75 pessoas e 3,63, respectivamente. Mostrando que a campanha educativa teve impacto sobre o desperdício de alimentos e sobre a fome e, conseguiram atingir os níveis propostos por Corrêa [4], Borges et al. [5] e Maistro [10] que são aceitáveis para sociedades sadias. Conclusão Os resultados obtidos, durante e após a Campanha Educativa, permite-nos concluir que houve em decréscimo nos dados dos restos, no IR%, no desperdício por pessoa e a quantidade de pessoas que poderiam ser alimentadas com os alimentos que foram jogados no lixo ao compararmos com o T0. Como o desperdício de alimentos e a fome são temas presentes no Brasil, deve-se ter uma conscien- 230 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) tização de diminuir esses fatos. Este trabalho pode servir como subsídio para a implantação de medidas de redução de desperdício e otimização da produtividade, pois a observação diária e a implantação de campanha de orientação, através da educação dos clientes e colaboradores, tornam possível a diminuição da taxa diária de resto - ingesta. Portanto as UANs devem elaborar campanhas educativas como a “Campanha Contra o Desperdício de Alimentos” e desenvolver com os comensais e colaboradores em seus refeitórios, tudo para uma diminuição do IR%. Referências 1. Gonsalvez MI, Watanabe T, Ramalho A, Diouf J. Fome zero, desperdício zero. Nutrição em Pauta 2003;(58):9-12. 2. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005;18(4):439-57. 3. Ribeiro ACM, Silva LA. Campanha contra o desperdício de alimentos em uma unidade de alimentação e nutrição de Curitiba. Nutrição Brasil 2003;2(6):329-36. 4. Corrêa TAF, Soares FBS, Almeida FQA. Índice de resto – ingestão antes e durante a campanha contra o desperdício, em uma unidade de alimentação e nutrição. Hig Aliment 2006;21(140):64-73. 5. Borges CBN, Rabito EI, Silva K, Ferraz CA, Chiarello PG, Santos JS, et al. Desperdício de alimentos intrahospitalar. Rev Nutr 2006;19(3):349-56. 6. Souza de Castro MDA, Oliveira LF, Passamani L, Silva RB. Resto-ingesta e aceitação de refeições em uma unidade de alimentação e nutrição. Hig Aliment 2003;17(114/115):24-8. 7. Santos MMK, Oliveira AR, Gomez CHMP, Piekarczyk SMS, Shimokomaki M. Aplicação da gestão de qualidade no restaurante da universidade estadual de Londrina. Desperdício de alimentos. Hig Aliment 2005;19(137):21-24. 8. Santo SMC, Santos LMP. Avaliação de políticas públicas de segurança alimentar e combate à fome no período de 1995-2002. Cad Saúde Pública 2007;23(5):102940. 9. Martins MTS, Epstein M, Oliveira DRM. Parâmetros de controle e/ou monitoramento da qualidade do serviço empregado em uma unidade de alimentação e nutrição. Hig Aliment 2006;20(142):52-7. 10. Maistro L. Estudo do índice de resto ingestão em serviços de alimentação. Rev Nutr Pauta [citado 2008 Abr 10] Disponível em URL: http://www.nutricaoempauta. com.br/lista_artigo.php?cod=123.htm. 11. Kawasaki VM. Custo-efetivo da produção de refeições coletivas sob o aspecto higiênico-sanitário em sistema cook-chill e tradicional. Rev Nutr 2007;20(2):129-38. 12. Hering B, Veiros MB, Proença RPC. Qualidade nutricional e sensorial na produção de refeições. Nutrição em Pauta [citado 2008 Jul 10]. Disponível em URL:// http://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo. php?cod=469.htm. 13. Kawahara AI, Canteiro ADF. Diga não ao desperdício. Nutrição em Pauta [citado 2008 Abr 10]. Disponível em URL: http://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=132.htm. 14. Vaz CS. Restaurantes controlando custos e aumentando lucros. Brasília: LGE; 2006. p.85-96. 15. Abreu ES, Spinelli MGN, Zanardi AMP. Gestão de unidades de alimentação e nutrição. Um modo de fazer. São Paulo: Metha; 2003. p.138-40. 16. Hirschbruch MD. Unidades de alimentação e nutrição: desperdício de alimentos X qualidade da produção. Hig Aliment 1998;12(55):12-4. 17. Teixeira SMFG, Oliveira ZMG, Rego JC, Biscontini TMB. Administração aplicada às unidades de alimentação e nutrição. Rio de Janeiro: Atheneu; 2000. p.199-201. 18. Magalhões MN, Lima ACP. Noções de probabilidade estatística. 4 ed. São Paulo: EDUSP; 2002. p.93-235. 19. Lima PC, Abreu AR. Delineamento de análise de experimentos. Lavras: UFLA; 2000. p.75. 20. Augustini VCM, Kishimoto P, Tescaro TC, Almeida FQA. Avaliação do índice de resto - ingesta e sobras em unidade de alimentação e nutrição (UAN) de uma empresa metalúrgica na cidade de Piracicaba/SP. Rev Simblio-Logias 2008;1(1):99-110. 231 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ARTIGO ORIGINAL Níveis de retinol sérico em mulheres em idade fértil após consumo de arroz enriquecido com vitamina A Serum retinol levels in fertile age women after consuming fortified rice with vitamin A Maria Helena de Castro Chagas, D.Sc.*, Hernando Flores (in memoriam), D.Sc.**, Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos, D.Sc.***, Raquel Araújo de Santana, D.Sc.****, Carmem Lygia Burgos Ambrósio, D.Sc.*****, Francisca Martins Bion, D.Sc.* *Professor Associado do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal de Pernambuco, **Orientador da tese que deu origem ao presente artigo. Professor Titular do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal de Pernambuco, ***Professor Titular do Núcleo de Educação Física e Ciências do Esporte do Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco, ****Professor Adjunto do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, *****Professor Adjunto do Núcleo de Nutrição do Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco Resumo O fato de que a suplementação de vitamina A conduziria a teratogenia em humanos tem retardado a implementação de programas de combate a carência de vitamina A. Objetivo: Avaliar o comportamento dos níveis séricos de retinol em mulheres em idade fértil após o consumo de arroz enriquecido. Material e Métodos: O comportamento dos níveis séricos de retinol foi avaliado em mulheres após o consumo do arroz enriquecido em 12 voluntárias entre 19 e 46 anos que compareceram em jejum para a primeira coleta de sangue. A seguir foi oferecida uma preparação de arroz doce enriquecido com a pré-mistura de maneira a conter 10.000 UI ou 20.000 UI por porção servida e posteriormente mais quatro amostras de sangue foram retiradas nos tempos 3, 5, 7, e 24 horas. Resultados: Os valores séricos médios nos tempos 0, 5 (pico) e 24 horas para o consumo de 10.000 UI foram respectivamente, 2,07 ± 0,66, 2,10 ± 0,96 e 2,13 ± 0,63 e para 20.000 UI foram, 2,22 ± 0,67, 2,72 ± 0,84 e 2,23 ± 0,65. Conclusão: O consumo de arroz enriquecido não provocou elevação dos níveis de retinol acima dos valores homeostáticos sugerindo que este possa ser consumido sem risco pela população. Palavras-chave: DVA (Deficiência de vitamina A), mulheres, teratogenia, enriquecimento de alimentos. Abstract The fact that vitamin A supplementation would lead to teratogenesis in humans has retarded the implementation of vitamin A deficiency control programs. Objective: To evaluate serum retinol levels in fertile age women after consuming fortified rice. Methods: 12 volunteers between 19 and 46 years old came fasting on the first blood collection. Following it was Recebido 1 de fevereiro de 2011; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Carmem Lygia Burgos Ambrósio, Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Rua Alto do Reservatório, s/n. Bela Vista, 55608-680 Vitória de Santo Antão PE, Tel (81) 35230670, E-mail: [email protected] 232 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) offered a preparation of sweet fortified rice with a mixture containing 10.000 UI or 20.000 UI per served portion and later four more samples of blood were collected 3, 5, 7, and 24 hours. Results: The medium serum values at the times 0, 5 (peak) and 24 hours for consuming of 10.000 UI were respectively, 2.07 ± 0.66, 2.10 ± 0.96 e 2.13 ± 0.63 and for 20.000 UI were, 2.22 ± 0.67, 2.72 ± 0.84 and 2.23 ± 0.65. Conclusion: The consuming of fortified rice did not increase the serum retinol levels over homeostatic values suggesting that this product can be consumed without risk by the population. Key-words: VAD (Vitamin A deficiency) women, teratogenesis, fortified/enriched food. Introdução A vitamina A participa de uma série de funções biológicas, exercendo efeito em amplos processos da vida, incluindo morfogênese e desenvolvimento embrionário [1]. A carência de vitamina A tem consequências dramáticas não somente para o crescimento, desenvolvimento e sistema imunitário, como também pode acarretar cegueira noturna e nutricional irreversível bem como maiores taxas de morbidade e mortalidade infantil. Calcula-se que, a cada ano, esta carência seja responsável direta pela morte de um e meio a dois e meio milhões de crianças nos primeiros anos de vida [2]. A ingestão de alimentos fonte de vitamina A é inadequada no Brasil. As cifras obtidas em diversas regiões indicam que a prevalência do estado nutricional inadequado de vitamina A pode variar entre 20 e 60%, principalmente na população infantil. Isto significa que o problema é de âmbito nacional [3]. O conhecimento acerca do metabolismo do retinol permite propor três tipos de estratégia para combater a deficiência de vitamina A. A suplementação vitamínica, considerada emergencial; o enriquecimento de alimentos, que atua em tempo semelhante à primeira, e a reeducação alimentar, orientando o consumo de alimentos fonte, ricos em vitamina A [4-6]. Este último se emprega há mais de cinco décadas, com resultados extremamente modestos, pois a resistência ao consumo de alimentos ricos em vitamina A como o fígado parece ser idiossincrática no grupo mais afetado, infantes e pré-escolares. Embora alguns alimentos de origem vegetal como a manga, abóbora e a cenoura não sejam de alto custo e tenham melhor aceitação pela população em geral, sabe-se que a biodisponibilidade da forma pró-vitamínica é limitada [7]. A suplementação periódica de retinol é um meio eficaz e eficiente de diminuir a taxa de carência marginal de vitamina A, porém com grau de cobertura que diminui com o tempo e com uma relação custo/ benefício muito alta [8]. Um procedimento que permite misturar grãos sintéticos de arroz enriquecidos como pré-mistura de vitamina A foi desenvolvido para o enriquecimento do arroz comum e outros ingredientes adequados [9], numa iniciativa do grupo Bon Dente InternacionalTM e difundida pelo PATH - Programs for Assessment of Technology in Health, instituição internacional sem fins lucrativos que promove ações de saúde em todo o mundo. O Ultra Rice é um mecanismo de incorporação de vitaminas e minerais dentro de um grão sintético de arroz, feito de farinha de arroz para minimizar as perdas de nutriente. Esses grãos enriquecidos chamados Ultra Rice, se assemelham ao arroz natural refinado. Após secagem, o Ultra Rice é misturado ao arroz comum, numa taxa de 1:100. Quando cozido, o arroz apresenta as mesmas características organolépticas de um arroz não enriquecido. Dos alimentos no mercado, o arroz parece ser o mais consumido, especialmente nos locais onde os índices de carência de vitamina A são elevados [4,10]. A estabilidade ao armazenamento e cocção, bem como a aceitação e biodisponibilidade da vitamina A contida no arroz enriquecido são adequadas para um programa de enriquecimento [11]. A preocupação com o fato de que a vitamina A conduziria a teratogenia em humanos, tem retardado a implementação de programas de combate à carência de vitamina A, atingindo principalmente os programas de enriquecimento [12]. A evidência indireta de um possível efeito teratogênico da vitamina A em gestantes [1,13,14] motivou a realização do presente estudo, com o objetivo de analisar o comportamento dos níveis de retinol sérico em mulheres em idade fértil, após o consumo de arroz enriquecido com doses elevadas dessa vitamina. Material e métodos Participaram da pesquisa 12 voluntárias com idades entre 19 e 46 anos, funcionárias públicas da Universidade Federal de Pernambuco, contatadas através de convite. Para a inclusão na pesquisa, as voluntárias deveriam apresentar níveis normais de retinol sérico, o que foi constatado através da dosagem de retinol no tempo inicial da pesquisa. Todas as 12 voluntárias atenderam 233 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) este critério. Tal constatação é de relevância uma vez que a captação tecidual de retinol pode ser diferenciada em função do estado nutricional de vitamina A, o que poderia afetar os resultados obtidos. Foram excluídas da pesquisa as voluntárias em uso de suplementação vitamínica e/ou com episódios de infecção nos últimos seis meses. Depois de informadas do objetivo e da metodologia a ser utilizada, as voluntárias assinaram um termo de consentimento. As voluntárias foram alertadas a respeito dos riscos da gestação durante a ingestão de altas doses de vitamina A e descartaram a possibilidade de engravidar no período prévio, durante e posterior ao estudo. O alimento enriquecido foi oferecido numa preparação típica de 200 g de arroz doce, constituída de 50 g de açúcar, 500 mL de leite de coco, e 100 g de arroz enriquecido cru que foi cozido até obter uma consistência cremosa. As porções foram apresentadas com dois níveis de enriquecimento de maneira a conter 10.000 UI (30 g de premix/70 g de arroz) ou 20.000 UI (60 g de premix/40 g de arroz), por porção servida, previamente testadas. As voluntárias compareceram ao Laboratório de Bioquímica da Nutrição do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, em jejum de 12 horas para a primeira coleta de sangue. Após a coleta em jejum, as voluntárias consumiram o arroz enriquecido com 10.000 UI, permanecendo no laboratório para novas coletas com 3, 5 e 7 horas após o consumo. No dia seguinte as voluntárias retornaram em jejum de 12 horas para nova coleta de amostra de sangue. Após um intervalo de 30 dias sem consumir o arroz enriquecido, as voluntárias retornaram ao laboratório para o teste com o arroz enriquecido com 20.000 UI, repetindo-se os mesmos procedimentos de coleta de sangue, em jejum, 3, 5, 7 e 24 horas após o consumo. Como os níveis de retinol sérico das voluntárias eram normais, dispensou-se o uso de inquérito dietético, uma vez que o objetivo da pesquisa não era identificar deficiência ou excesso do consumo da vitamina A, mas sim testar a eficiência dos mecanismos homeostáticos, em indivíduos normais diante de uma sobrecarga de alimentos enriquecidos. A vitamina A foi analisada nas amostras de premix cru e cozido [15], na preparação de arroz doce e nas amostras de soro das voluntárias, pelo método espectrofotométrico [16], tratando as amostras conforme descrito por Barreto-Lins [17]. Os dados foram analisados utilizando-se procedimentos estatístico com ajuda de programas adequados (Stastistical Graphics) [18]. O protocolo número 36/2000-CEP/CCS da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisa em Humanos, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Pernambuco e pelo Comitê de Ética de Toronto (PATH Human Subjects Review Commitee). Resultados O teor de vitamina A no premix cru foi de 280 µg/g, e no cozido de 50 µg/g. A concentração de vitamina A no arroz doce foi de 13 µg/g na porção com 10.000 UI (3.000 RE) e 26 µg/g na a porção de 20.000 UI (6.000 RE), mostrando a relação correspondente cru/cozido, considerando a diluição e o ganho de peso do arroz enriquecido após a cocção. Quanto ao consumo de retinol para os dois níveis de enriquecimento, não houve uma variação significativa entre as voluntárias. A média foi de 3.240 μg/g ± 146.8 para a porção de 10.000 UI com faixa de variação entre 3.059 - 3.374 μg/g e de 6.202 µg/g para a porção de 20.000 UI com variação entre 5.005 - 6.962 μg/g. A Tabela I apresenta as médias, desvios padrão e valores máximos de retinol sérico das voluntárias na linha base (jejum) e 3, 5, 7 e 24 horas após o consumo do arroz enriquecido. O pico de retinol sérico com 10.000 UI foi de 3.47 µmol/L e o pico correspondente a 20.000 UI foi de 4,23 µmol/L, ambos ocorrendo 5 horas após a ingestão do premix, sem, no entanto, exceder os níveis séricos normais [19]. Os níveis de retinol sérico, 24 horas após a refeição, retornaram aos valores iniciais, e permaneceram em níveis homeostáticos, abaixo do percentil 95 (3,5 µmol/L), na curva de distribuição de valores normais, indicando ausência de risco de efeitos adversos [20]. Tabela I - Retinol sérico após consumo da preparação enriquecida com vitamina A. Tempo Basal 3 horas 5 horas 7 horas 24 horas Conteúdo de vitamina A da preparação 10.000 UI 20.000 UI Média ± DP (µmoL/L) V Max* (µmoL/L) Média ± DP (µmoL/L) V Max* (µmoL/L) 2,07 ± 0,66 3,14 2,22 ± 0,67 3,12 2,28 ± 0,63 3,34 2,31 ± 0,61 3,36 2,10 ± 0,96 3,47 2,72 ± 0,84 4,23 1,94 ± 0,63 3,41 2,38 ± 0,67 3,30 2,13 ± 0,63 3,14 2,23 ± 0,65 3,14 * valor máximo: maior valor individual nas amostras colhidas 234 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Os valores individuais mínimos e máximos encontrados no tempo basal foram 1,26 µmol/L e 3,14 µmol/L, respectivamente e no tempo 24 horas foram de 1,31 µmol/L e 3,14 µmol/L, respectivamente, confirmando o controle homeostático da vitamina A (Tabela II) [19,20]. Tabela II - Valores individuais mínimos e máximos encontrados no tempo 0 e 24 horas após o consumo de refeição enriquecida com 10.000 ou 20.000 UI por porção. Tempo (horas) t0 t24 Valor mínimo (µmoL/L) 1,26 1,31 Valor máximo (µmoL/L) 3,14 3,14 Valor máximo = 4,23 µmoL/L Discussão Os resultados mostram que a administração de arroz enriquecido com 10.000 UI ou 20.000 UI, pode sugerir que o alimento enriquecido com 2.300 UI equivalente a uma RDA (Recommended Dietary Allowances), não causaria riscos de elevação do retinol sérico. Os valores máximos encontrados em cada tempo estão dentro da normalidade, o que reforça a evidência do já referido controle homeostático do retinol sérico pelo organismo [19,20]. A utilização deste micronutriente varia com a quantidade de vitamina A armazenada no fígado [21]. Estudos epidemiológicos procuram investigar o nível máximo seguro de vitamina A ingerida que não ofereça risco de má formação congênita, quando consumida durante a gestação [21-23]. A ingestão máxima para mulheres em idade fértil recomendada pela Organização Mundial de Saúde está limitada a um máximo de 10.000 UI [21,24-27]. As recomendações diárias de vitamina A variam entre os centros de pesquisa. A Sociedade de Teratologia recomenda que o total de vitamina A (suplementada ou alimentar) não exceda a 8.000 UI (2.400 µg RE) [12,22,24,28], sendo a mais restrita, aquela preconizada pela The National Academy of Science, que sugere uma dose inferior a 2.600 UI (780 µg RE), recomendado inclusive para gestantes [29]. A OMS e o IVACG [21,27] indicam que complementos diários de 3.000 µg ER (10.000 UI) de vitamina A não apresentam efeitos nocivos em qualquer etapa da gestação. Ingestões significativamente mais elevadas de retinol pouco antes ou imediatamente após a concepção podem ter efeitos teratogênicos [10,28,30]. O custo para o enriquecimento de alimentos, independente do micronutriente, oscila entre 1 a 5% do preço final do produto [31]. Os custos de não enriquecer os alimentos e de não combater as carências específicas são muito maiores que qualquer programa, o que pode significar 5% do PIB (Produto Interno Bruto), visto que aumenta a taxa de morbidade com consequente aumento das internações hospitalares [32]. A garantia da qualidade é essencial para o desenvolvimento de um programa de enriquecimento efetivo, prático e econômico. O controle de qualidade assegura que os veículos alimentares estejam corretamente enriquecidos e cheguem ao consumidor no nível requerido [10,33]. Para que os setores da população, especialmente os menos privilegiados, se beneficiem dos programas de enriquecimento de alimentos, os veículos devem ser aqueles principais alimentos produzidos pelo país e consumidos pela maioria da população, durante todo o ano [10,33]. Havendo interesse da indústria, seria possível a utilização do Ultra-Rice como alternativa ao combate a hipovitaminose A, através do consumo do arroz enriquecido. Tem-se observado um grande interesse pelo enriquecimento de alimentos, em grande parte por se reconhecer este como o meio mais efetivo para eliminar as deficiências de micronutrientes na dieta, visto que não requer mudança de hábitos alimentares, não modifica as características dos alimentos, não altera sua forma de preparação e seus benefícios são observados em curto prazo [10,11,34]. Conclusão De acordo com os resultados obtidos na presente pesquisa, pode-se concluir que o consumo de arroz enriquecido com vitamina A, nas concentrações administradas, não foi suficiente para ultrapassar os valores homeostáticos de retinol em mulheres em idade fértil. Tal constatação sugere que a utilização desse produto no combate à carência de vitamina A não ocasionaria risco a população, incluindo mulheres em idade fértil. Agradecimentos Ao Programa de Pós-graduação em Nutrição da UFPE, PATH-Canadá (Program for Appropriate Technology in Health - Canada) e CNPQ pela contribuição no desenvolvimento da presente pesquisa. Referências 1. Tzimas G, Nau H. The role of metabolism and toxicokinetics in retinoid teratogenesis. Curr Pharm Des 2001;7(9):803-31. 235 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 2. Humphrey JH, West K, Sommer A. Vitamin-A deficiency and attributable mortality among under-5year-olds. WHO, Bulletin OMS 1992;70(2):225-32. 3. Ramalho RA, Dos Anjos LA, Flores H. Hipovitaminose A em recém-nascidos em duas maternidades públicas no Rio de Janeiro, Brasil. /Hypovitaminosis A in neonates in 2 public maternity hospitals in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Pública 1998;14(4):821-7. 4. Ramalho RA, Saunders C. O papel da educação nutricional no combate às carências nutricionais. Rev Nutr 2000;13(1):11-6. 5. Moore TJ, Alsabeeh N, Apovian CM, Murphy MC, Coffman GA, Cullum-dugan D et al. Weight, blood pressure and dietary benefits after 12 months of a web-basal nutrition education program (DASH for Hewalth): Longitudinal Observational Study. J Med Internet Res 2008; 10(4):52. 6. Nian L, Limei M, Xinfa S, Ping Y, Banghua C. The effect of health and nutrition education intervention on women’s postpartum beliefs and practices: a randomized controlled trial. BMC Public Health 2009;9:45. 7. Ambrósio CLB, Campos FACS, Faro ZP. Carotenóides como alternativa contra a hipovitaminose A. Rev Nutr 2006;19(2):233-43. 8. West PKJR, Sommer A. Periodic, large oral doses of vitamin A for the prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia: A Summary of Experiences. A report of the International Vitamin A Consultative Group. May 1984. 9. Murphy P, Smith C, Hauck C, O’Connor K. Stabilization of vitamin A in a synthetic rice premix. Journal of Food Science 1992;57(2):437-9. 10. Nestel P. Fortificación de los alimentos en países en desarrollo. Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos. Washington DC; 1993. 52p. 11. Campos FACS, Flores H, Chagas MHC, Santana RA, Ambrósio CLB. Enriquecimento de alimentos como estratégia no combate à fome oculta. Nutrição Brasil 2005;4(5):272-7. 12. Chagas MHC, Flores H, Campos FACS, Santana RA, Lins ECB. Teratogenia da vitamina A. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 2003;3(3):247-52. 13. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen US, Mannino S, Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995;333(21):1369-73. 14. Penniston KL, Tanumihardjo SA. The acute and chronic toxic effects of vitamin A. Am J Clin Nut 2006;83(2)191-201. 15. Flores H, Guerra NB, Cavalcanti ACA, Campos FACS, Azevedo MCNA, Silva MBM. Bioavailability of vitamin A in a synthetic rice premix. Journal of Food Science 1994;59(2):371-2. 16. Bessey OA, Lowry OH, Brock MJ, Lopez JA. The determination of vitamin  A and carotene in small quantities of blood serum. J Biol Chem 1946;166:177. 17. Barreto-lins MHC, Campos FACS, Azevedo MCNA, Flores H. A re-examination of the stability of retinol in blood and serum, and effects of a standardized meal. Clin Chem 1988;34:2808-10. 18. Stastistical Graphics Corporation. Statgraphics I: stastistical graphics system. Rockville, MD: Manugistics; 1993. 19. Flores H, Azevedo MNA, Campos FACS, Barreto-lins MHC, Cavalcanti AA, Salzano A et al. Serum vitamin A distribution curve for children aged 2-6 y known to have adequate vitamin A status: a reference population. Am J Clin Nutr 1991;54:707-11. 20. Underwood BA. Hypovitaminosis A and its control. Bulletin of the World Health Organization 1978;56:525-541. 21. World Health Organization. Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. Micronutrient Series. Geneve: WHO/NUT. 10; 1996. 22. Hathcock JN, Hattan DG, Jenkins MY, McDonald JT, Sundaresan PR, Wilkening VL. Evaluation of vitamin A toxicity. Am J Clin Nutr 1990;52:183-202. 23. Mills JL, Simpson JL, Cunningham GC, Conley MR, Rhoads GG. Vitamin A and birth defects. Am J Obstet Gynecol 1997;177:31-6. 24. Hathcock JN. Vitamins and minerals: efficacy and safety. Am J Clin Nutr 1997;66:427-37. 25. FAO/WHO. Vitamin and mineral requeriments in human nutrition. 2 ed. 2004. Geneve; 2004. 26. World Health Organization. Safe vitamin A dosage during pregnancy and lactation. Micronutrient Series, WHO; 1998. 27. International Vitamin A Consultative Group-IVACG Statement. Safe doses of vitamin A during pregnancy and lactation. Washington DC; 199The Teratology Society. Teratology Society position paper: recommendations for vitamin A use during pregnancy. Teratology 1987;35:269-75. 28. National Academy of Science. DRI – Dietary Reference Intakes. Washington DC: National Academy Press; 2001. 29. Oakley JR GP, Erickson JD. Vitamin A and birth defects. NEJM 1995;333:1414-5. 30. World Bank. Enriching lives: Overcoming vitamin and mineral malnutrition in developing countries. Washington DC: The International Bank for Reconstruction and Development, Series: Development in practice; 1994. 73p. 31. Flores H, Campos F, Silva MBM, Lins MHCB. Enriquecimento de alimentos: presente e futuro. Bol SBCTA 1996;30(1):49-55. 32. Campos FACS. Estratégias para a sobrevivência das crianças: arroz enriquecido com vitamina A. [Tese]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 1999. 49p. 33. Sommer A, Davidson FR. Assessment and control of vitamin A deficiency: the Annecy Accords. J Nutr 2002;132(9Suppl): 2845S-2850S. 236 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) REVISÃO Emprego de ácido peracético, derivados clorados e ozônio na sanitização de frutas e hortaliças minimamente processadas Use of peracetic acid, chlorine compounds and ozone in the sanitization of minimally processed fruit and vegetables Cristianny Miranda e Silva*, Érika Raquel dos Santos Ferreira** Acadêmica de Nutrição da Universidade José do Rosário Vellano, UNIFENAS/MG, **Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica, Docente da Universidade José do Rosário Vellano, UNIFENAS/MG * Resumo O interesse pelos produtos minimamente processados tem aumentado. Entretanto, hortaliças minimamente processadas são alimentos prontos para o consumo, devendo estar isentos de patógenos. Assim, esses vegetais devem ser lavados com água de boa qualidade seguida por solução sanitizante para diminuir a carga de microorganismos e minimizar a sua deterioração, aumentando sua vida útil e assegurando maior segurança microbiológica. O ácido peracético é um dos sanitizantes mais empregados na indústria de alimentos, pela sua alta eficácia em baixa temperatura, ausência de toxicidade, não promovendo alterações nas características sensoriais dos alimentos. O cloro, como hipoclorito de sódio, embora eficiente, tem sido questionado, pois sua utilização para a desinfecção da água e alimentos pode acarretar a formação de subprodutos químicos com potencial carcinogênico – os trihalomentanos. Além disso, microorganismos como cepas de Escherichia coli, Salmonella typhi, Aspergillus Níger, Trichophyton e Cryptosporidium vêm apresentando resistência ao produto. O ozônio vem sendo investigado como alternativa viável para a segurança microbiológica de produtos alimentícios. O objetivo desta revisão é apresentar os principais aspectos relacionados ao emprego do ácido peracético, compostos clorados e ozônio como sanitizantes de frutas e hortaliças minimamente processadas. Palavras-chave: cloro, ozônio, ácido peracético, processamento de alimentos. Abstract The market has been showing a great interest on minimally processed products. However, minimally processed products, as consumption-ready food, must be free of pathogens. So, vegetables must be cleaned with good quality water followed by a sanitizing solution to minimize their deterioration and reduce the load of microorganisms, keeping produces fresh and ensuring greater microbiological safety. The peracetic acid is one of the most used sanitizing agents in the food industry, due to its high efficiency at low temperatures, lack of toxicity and for not promoting changes to the sensorial characteristics of food. Chlorine, in the form of socium hypoclorite, though efficient, has been questioned because its use in the disinfection of water and food may lead to the formation of chemical byproducts with carcinogenic potential – the trihalomenthanes. Besides, Recebido 30 de novembro de 2010; aceito 15 de agosto de 2011 Endereço para correspondência: Érika Raquel dos Santos Ferreira, Universidade José do Rosário Vellano, Campus Belo Horizonte, Unidade Boaventura, Rua Boaventura, 50 Bairro Universitário 31270-020 Belo Horizonte MG, E-mail: [email protected] 237 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) microorganisms such as strains of Escherichia coli, Salmonella typhi, Aspergillus Níger, Trichophyton and Cryptosporidium have presented resistance to the product. Ozone is being investigated as a viable alternative agent for the microbiological safety of food. This literature review aimed to present the main aspects related to using peracetic acid, chlorinated compounds and ozone as sanitizing agents for minimally processed fruits and vegetables. Key-words: chlorine, ozone, peracetic acid, food handling. Introdução Frutas e hortaliças minimamente processadas são vegetais que sofreram limpeza, lavagem com água potável, sanitização, enxágue, descascamento, corte, embalagem e armazenamento, ou seja, passaram por alterações físicas, mas são mantidos frescos e metabolicamente ativos [1,2]. O consumo de frutas e hortaliças minimamente processadas tem aumentado mundialmente em função da conveniência e da praticidade na hora de comprar, além da busca da sociedade moderna por hábitos de vida mais saudáveis e naturais [1-3]. Esse fato tem levado consumidores a procurar produtos prontos para o consumo ou que exijam pouco ou nenhum preparo para serem ingeridos com segurança [1,2]. A tecnologia de processamento mínimo de frutas e hortaliças visa atender a essas exigências da sociedade moderna e o mercado para esses produtos está em pleno crescimento. No Brasil, o início das pesquisas com frutas e hortaliças teve início na década de 90 e, desde então, houve um grande incremento no domínio das várias etapas que envolvem a tecnologia de processamento desses produtos [1]. Entretanto, o sucesso e a continuidade do crescimento do mercado de alimentos minimamente processados estão na dependência da manutenção da qualidade dos produtos oferecidos ao consumidor. Os alimentos minimamente processados são mais perecíveis do que os alimentos in natura, pois a casca e a integridade do tecido vegetal funcionam como barreira ao acesso de microorganismos ao interior do produto. O manuseio favorece a contaminação por microorganismos e a manipulação, corte e remoção da casca provocam danos aos tecidos vegetais, diminuindo a qualidade e o tempo de vida útil do produto. Além disso, a característica in natura desses alimentos, aliada às técnicas de processamento brandas e às condições de estocagem, cria um novo ecossistema que favorece o crescimento de microorganismos patogênicos e deterioradores. Portanto, a segurança e a qualidade microbiológica de produtos minimamente processados devem ser garantidas associadas às qualidades sensoriais e nutricionais dos mesmos [1]. Buscando o aumento da vida útil e a segurança higiênico-sanitária dos produtos minimamente processados, várias estratégias e tratamentos têm sido realizados, como: lavagem, sanitização, atmosfera modificada, irradiação e uso de conservantes. A sanitização é considerada uma etapa importante para a segurança microbiológica dos alimentos minimamente processados, pois reduz significativamente a população microbiana dos produtos utilizando, para isso, substâncias químicas antimicrobianas [1]. O ácido peracético, atualmente um dos sanitizantes mais empregados na indústria de alimentos [4], é também chamado de peróxido de ácido acético ou ácido peroxiacético. Constitui um ótimo sanitizante devido à alta capacidade de oxidação dos componentes celulares dos microorganismos, possuindo rápida ação em baixas concentrações sobre um amplo espectro de microorganismos. É esporocida em baixas temperaturas e permanece efetivo em presença de matéria orgânica, provando assim ser um biocida eficiente sem apresentar resíduos tóxicos [5]. O cloro, nas suas diversas formas, é o sanitizante mais empregado na sanitização de alimentos por sua eficiência e baixo custo. Entretanto, o controle da concentração de cloro é muito importante, pois concentrações muito elevadas podem causar problemas de descoloração e perda da qualidade dos alimentos, além de aumento na corrosão de equipamentos. Além disso, de acordo com estudos mais recentes, os compostos clorados possuem a desvantagem da produção e permanência de resíduos potencialmente tóxicos nos alimentos, como os trihalometanos e cloraminas, que ocorrem pela combinação do cloro com a matéria orgânica [1]. Adicionalmente, os compostos clorados possuem tempo para sua ação efetiva de no mínimo 15 minutos, tempo esse considerado longo em produções de larga escala [2]. O ozônio (O3) vem ampliando o seu espaço como alternativa para o processamento de alimentos, pois apresenta alto poder desinfetante e sanitizante, atua sobre um grande número de microorganismos, não deixa resíduos tóxicos na água e nos alimentos e exige uma menor concentração e tempo de ação em relação ao cloro [6]. Tem também se revelado um sa- 238 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) nitizante mais eficiente que o cloro para a eliminação de microorganismos em hortifrutícolas. Contudo, são necessárias mais pesquisas a fim de definir o potencial e os limites efetivos para o seu uso [1]. É de competência do nutricionista a participação em ações de promoção e vigilância alimentar e nutricional que possam contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população. Os nutricionistas, integrados com profissionais de outras áreas, devem ser capazes de planejar e executar ações fundamentadas em conhecimentos científicos, a fim de promover práticas alimentares e estilos de vida saudáveis, além da prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças relacionadas com a alimentação e nutrição [7]. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão sobre o emprego de derivados clorados, ozônio e ácido peracético como agentes sanitizantes em frutas e hortaliças minimamente processadas; os principais microorganismos envolvidos no processo e os aspectos relacionados à legislação vigente a respeito dos agentes sanitizantes permitidos, garantindo assim a segurança dos alimentos. Material e métodos Trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando publicações acerca do tema, oriundos de artigos científicos, livros técnicos e publicações de organismos nacionais de 2001 a 2010. A maioria dos artigos foram identificados a partir de dados do Scielo, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Lilacs, utilizando as seguintes palavras-chave: cloro, ozônio, ácido peracético, processamento de alimentos. Aspectos microbiológicos relacionados ao processamento mínimo de frutas e hortaliças Até o momento, não existe regulamentação exclusiva que fiscalize a produção de frutas e hortaliças minimamente processadas, sendo que o padrão microbiológico empregado para produtos prontos é a RDC nº 12, de 2 de janeiro de 2001 [8] que aprova o regulamento técnico sobre padrões microbiológicos para alimentos. Este regulamento determina ainda os critérios para a conclusão e interpretação dos resultados das análises microbiológicas de alimentos destinados ao consumo humano [9]. De acordo com esse padrão, para frutas frescas in natura, preparadas (descascadas ou selecionadas ou fracionadas), sanitizadas, refrigeradas ou congeladas, dirigidas ao consumo direto, a tolerância máxima permitida é de 500 UFC/g de coliformes a 45º C [9,10]. A denominação de “coliformes a 45º C” é equivalente à denominação de “coliformes de origem fecal” e de “coliformes termotolerantes” [9]. Para as hortaliças frescas in natura preparadas do mesmo modo, a tolerância máxima permitida é de 100 UFC/g e, em se tratando de raízes e tubérculos in natura, a tolerância máxima é de 1000 UFC/g. Para os três tipos de alimentos, o padrão microbiológico estabelece a ausência de Salmonella spp em 25 gramas do alimento [8, 9]. Apesar de não existirem na legislação brasileira vigente padrões para bactérias psicotróficas totais e coliformes totais em relação à quantidade de microorganismos encontrados em alimentos, tem sido recomendado que quantidades microbianas elevadas, acima de 105 UFC/g são totalmente inadequadas para o consumo devido à perda do valor nutricional, perda das qualidades organolépticas, perigo de contaminação por microorganismos patogênicos ou deterioradores e alteração do aspecto do alimento [3,10]. O cloro como agente sanitizante Os derivados clorados, como o gás cloro, hipoclorito de sódio, hipoclorito de cálcio, cloraminas orgânicas e dióxido de cloro, têm sido usados, há muito tempo, para o controle de enfermidades de origem hídrica. As indústrias de alimentos igualmente passaram a usar esses compostos, a fim de otimizar a qualidade da água utilizada, além de empregá-los na descontaminação de pisos, paredes e utensílios, sendo sua utilização recomendada pelo United States Milk Ordinance and Code, no ano de 1939 [11]. O cloro, sob a forma de hipoclorito de sódio, é o composto mais empregado para assegurar a qualidade microbiológica da água e alimentos e elevar a vida útil e a segurança de alimentos processados [11]. Segundo Berbari et al. [12], o cloro, em suas diversas formas, principalmente na de sais de hipoclorito, é um dos sanitizantes usados com maior êxito na indústria alimentícia. Os compostos clorados, além de eficazes e de baixo custo, têm grande aplicação, por exemplo, na forma de spray para controle microbiológico em indústrias de hortifrutícolas. De acordo com Prestes [2], compostos à base de cloro são considerados baratos e relativamente eficazes na ausência de quantidade elevada de matéria orgânica, sendo o sanitizante mais utilizado no controle da contaminação por microorganismos, na forma de imersão ou aspersão. No Brasil, o agente desinfetante mais empregado para o tratamento da água de consumo direto ou de utilização na indústria alimentícia é o cloro. A Portaria nº 152, de março de 1999, da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, estabelece o regulamento técnico para produtos utilizados na desinfecção da água destinada ao consumo humano, 239 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) onde o hipoclorito de sódio e hipoclorito de cálcio são agentes químicos autorizados [11]. O cloro e os compostos clorados agem sobre os microorganismos através do ácido hipocloroso (HClO), que libera oxigênio nascente, o qual se associa com elementos que fazem parte do protoplasma da célula [11]. Além disso, o cloro é um germicida de amplo espectro de ação que reage com as proteínas da membrana celular de microorganismos, com a consequente formação de compostos N-cloro, agindo no mecanismo de transporte de nutrientes e favorecendo a perda de constituintes celulares [1]. De acordo com Santaella [8], o cloro e os compostos clorados exercem influência sobre a função respiratória, o transporte através da parede celular e o ácido nucléico das bactérias. Concentrações de 50 ppm a 200 ppm de cloro livre podem tornar inativas células vegetativas de bactérias e fungos [1,13], devendo a concentração ser definida para cada produto [1]. Contudo, vários fabricantes de produtos alimentícios relatam que essa dosagem ocasiona descoloração e surgimento de odores desagradáveis em folhas de alface [13]. De acordo com Nascimento et al. [11], os produtos à base de cloro, como o hipoclorito de sódio a 2,0-2,5%, hipoclorito de sódio a 1% e o cloro orgânico são permitidos para a desinfecção de alimentos, sendo que a concentração preconizada varia de 100 a 250 mg/l (ppm) [11]. De acordo com Prestes [2], um fator negativo com relação ao emprego do cloro, de acordo com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, é o tempo de exposição prolongado de, no mínimo, 15 minutos a que os alimentos devem ser submetidos durante o processo de sanitização, tempo esse considerado longo em produções de grande escala. Segundo Santaella [8], os sanificantes à base de cloro devem ter concentração da solução de até 200 ppm e serem utilizados por 10 a 15 minutos sendo que, para se estimar a quantidade do sanitizante na solução, são utilizados testes colorimétricos (Kits) ou fitas impregnadas quimicamente, nenhum dos quais é capaz de separar a forma mais ativa de combate aos microorganismos, o ácido hipocloroso (HOCl), da forma menos ativa, o ânion hipoclorito (OCl-). De acordo com Moretti [1], a temperatura da água deve estar entre 8ºC e 10ºC e o tempo de imersão entre 2 e 10 minutos, sendo o pH da água um elemento importante na determinação da eficácia do cloro e deve ser monitorado em 6,5 a 7,0. Dessa forma, a carga microbiana é reduzida, no máximo, em dois ciclos logarítmicos. Segundo Santaella [8], a atividade do hipoclorito de sódio é bastante influenciada pelo pH da solução porque, com a elevação do pH, o ácido hipocloroso se transforma em ânion hipoclorito, sendo que a concentração de cloro é também diminuída pela ação da temperatura, luz e pela interação com partículas de terra e matéria orgânica. Ainda de acordo com Moretti [1], concentrações maiores de cloro podem reduzir ainda mais a contaminação em alguns produtos, porém podem ocorrer problemas como descoloração e redução da qualidade do produto, aumento da corrosão de equipamentos e produção de cloraminas voláteis e trihalometanos, que são subprodutos químicos que oferecem riscos à saúde dos trabalhadores. Nascimento et al. [11] ressaltam ainda que o uso de compostos clorados necessita de alguns cuidados pois o cloro, além de ser uma substância corrosiva, de ser afetado pela matéria orgânica e ter sua atividade reduzida com o aumento do pH, pode causar irritações na pele dos trabalhadores e sua atividade também pode diminuir com o armazenamento. Porém, os riscos associados com a utilização desses compostos têm relação muito maior com seus subprodutos do que com os produtos oferecidos no comércio pois, como já foi dito anteriormente, a matéria orgânica existente na água e nos alimentos pode reagir com o cloro livre, levando à formação dos trihalometanos, os quais são potencialmente carcinogênicos. A presença dos trihalometanos na água de abastecimento é relevante também como reveladora da provável presença de outros compostos organoclorados, como ácido acético clorado, haloacetonitrilos, cloropicrin, clorofenóis e cloropropanonas que são considerados mais perigosos que os trihalometanos. Além disso, poderosos mutagênicos foram encontrados em experimentos com poultry chiller, nos quais a água continha cloro [11]. O cloro reage com microorganismos e vários materiais orgânicos e inorgânicos presentes na água. Assim, o remanescente de cloro livre na água estará subordinado à qualidade da mesma [11]. Moretti [1] ressalta que a qualidade da água empregada na sanitização é primordial pois ao reagir com a matéria orgânica, o cloro tem seu poder biocida diminuído. O cloro é eficiente contra diversos tipos de microorganismos, esporos bacterianos e bacteriófagos, é indiferente à água dura e tem custo relativamente baixo em comparação a outros produtos químicos. Contudo, diversas espécies microbianas, como cepas de Escherichia coli, Salmonella typhi, Aspergillus níger, Trichophyton e Cryptosporidium, vêm demonstrando diferentes graus de resistência ao cloro, colocando em risco a qualidade microbiológica da água e alimentos tratados com esses compostos. Além disso, nas concentrações usadas para o tratamento da água, o cloro também demonstra ação limitada contra Giárdia e 240 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Enterovirus, modificando o sabor e formando compostos capazes de produzir mutações [11]. O emprego do cloro é proibido em países como Alemanha, Bélgica e Holanda e, na França, o cloro é tolerado, mas não autorizado, na sanitização de alimentos minimamente processados. Em outros países da Europa, a utilização do cloro em produtos minimamente processados é limitada, já que resíduos clorados ou seus subprodutos não podem estar presentes no alimento que será oferecido ao consumidor final. Nos EUA, o hipoclorito de sódio pode ser utilizado com a condição de se efetuar lavagem em água da rede de abastecimento após o tratamento, a fim de se eliminar a maior quantidade possível de resíduos clorados. Em nível mundial, os consumidores de produtos orgânicos não aceitam o uso de água clorada para sanitizar seus alimentos [2]. Apesar das desvantagens e riscos mencionados pelos pesquisadores, o cloro ainda é o produto mais empregado na desinfecção de alimentos frescos [2]. Sendo assim, devido à eficiência limitada na redução de microorganismos contaminadores e em razão também da formação de subprodutos nocivos decorrentes da utilização do cloro como sanitizante, outros produtos têm sido pesquisados para o mesmo fim [1]. Apesar de os efeitos causados por compostos mutagênicos na saúde do homem ainda não terem sido bem pesquisados, a busca por métodos alternativos para sanitizar a água utilizada em alimentos é bastante recomendável [11]. O ozônio como sanitizante alternativo no processamento de alimentos Doenças recentes, relacionadas com microorganismos emergentes como Listeria e cepas virulentas de Escherichia coli, vêm despertando o interesse na pesquisa por outros desinfetantes empregados na sanitização de alimentos. Na década de 70, após a identificação de resíduos de trihalometanos na água de abastecimento, os Estados Unidos começaram a se preocupar em investigar métodos alternativos para a desinfecção da água e alimentos como, por exemplo, a utilização do ozônio (O3) [11]. Nascimento et al. [11] ressaltam que a ozonização da água não acarreta diretamente a formação de trihalometanos, mas alguns trabalhos demonstram que, quando a água apresenta íons bromo, esses podem influenciar fortemente na massa total de trihalometanos. Contudo, os dados ainda são insuficientes, pois a maior parte das pesquisas que tem estudado o ozônio como um desinfetante alternativo ao cloro tem sido realizada em água desprovida de íons bromo e, consequentemente, muito pouco se sabe a respeito da reação do ozônio em água contendo traços de íons bromo. Segundo Veiga et al. [6], o ozônio possui grande poder desinfetante e sanitizante, atua sobre elevado número de microorganismos, não acarreta resíduos tóxicos na água e nos alimentos e a concentração exigida e o tempo de atuação são inferiores aos requeridos pelo cloro. Além disso, na Europa, particularmente na França e Germânia, o ozônio é empregado para o tratamento da água desde o início do século XX e em indústrias alimentícias há várias décadas. De acordo com Prestes [2], o ozônio vem sendo considerado como alternativa de sanitização na indústria alimentícia em substituição ao cloro por ser uma substância instável e pelo fato de não produzir subprodutos prejudiciais à saúde do homem e ao meio ambiente. Características do ozônio, histórico e utilização no âmbito industrial Com os avanços tecnológicos dos últimos tempos, os equipamentos industriais de produção de ozônio possibilitam à ozonização disputar com superioridade à cloração e outros métodos de desinfecção usualmente empregados na área de alimentos. O ozônio (O3), forma triatômica do oxigênio, é um gás instável, solúvel em água, de odor característico (frescor), formado pela excitação do oxigênio molecular a oxigênio atômico em um ambiente energizado que favorece a recombinação com outras moléculas de oxigênio [6,11]. O ozônio possui peso molecular 48, ponto de ebulição -111,9ºC e seu ponto de fusão é de -192,7ºC a 1 atm. É produzido espontaneamente na estratosfera em baixas concentrações (0,05 mg.l-1) através da ação das radiações ultravioletas do sol sobre o oxigênio, sendo formado a partir de carga elétrica que quebra o oxigênio molecular (O2), dando origem a dois átomos de oxigênio livre (O) que se juntam a outras duas moléculas de oxigênio formando o ozônio. Uma pequena quantidade de ozônio também pode ser produzida na troposfera como produto resultante de reações fotoquímicas entre hidrocarbonetos, oxigênio e nitrogênio provenientes dos automóveis, indústrias, florestas e ação vulcânica [2]. O ozônio possui amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias, vírus, fungos filamentosos e leveduras e sobre formas esporuladas, além de ter a capacidade de oxidar alguns poluentes orgânicos e inorgânicos [11]. Segundo Nascimento et al. [11], Veiga et al. [6], o ozônio não altera as propriedades organolépticas da água, combate eficientemente os microorganismos e não deixa resíduos tóxicos ou carcinogênicos nos alimentos, quando são empregadas concentrações apropriadas dessa substância. Dessa forma, a utiliza- 241 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ção do ozônio se torna muito atraente, já que pode ser empregado na forma de gás ou diluído em água, se autodecompõe rapidamente e o residual é extremamente baixo ou nulo. De acordo com Nascimento et al. [11], essas propriedades favorecem o consumo de alimentos ozonizados isentos de perigos à saúde do consumidor. Em comparação ao cloro, o ozônio possui algumas qualidades que o tornam muito atrativo e possivelmente mais indicado para ser usado como agente sanitizante na indústria alimentícia, como: poder oxidante 1,5 vezes maior, sendo considerado o mais potente dentre os oxidantes viáveis em alimentos; é eficaz contra um maior número de espécies de microorganismos; elimina mais rapidamente E. coli e Listeria spp., dentre outros microorganismos patogênicos; é bastante lábil, sua meia-vida na água é de somente 20 minutos, se transformando em oxigênio diatômico sendo, pois, isento de resíduos químicos e não produzindo subprodutos persistentes e/ou nocivos ao meio ambiente como os trihalometanos que representam perigo para a saúde; não se deposita no solo, onde o contato com o homem é grande; não tem potencial carcinogênico ou mutagênico; não se deposita em tecido gorduroso nem provoca efeitos crônicos com o passar do tempo; pode ser empregado na reciclagem da água; diminui o teor de micotoxinas e de pesticidas em produtos frescos; reduz o nível dos subprodutos do cloro e outros resíduos químicos assim como das necessidades química (DQO) e biológica (DBO) de oxigênio na água empregada na lavagem e processamento dos alimentos. Além de ser considerado um bom sanitizante, o ozônio é também um ótimo fumigante, empregado em produtos alimentícios estocados com a finalidade de evitar o desenvolvimento de bactérias, bolores, leveduras e insetos [2]. Além dessas vantagens no emprego do ozônio em relação ao cloro, pode-se citar: tem revelado segurança e eficácia no tratamento de água há mais de nove décadas, sendo reconhecido como um produto seguro (GRAS) pelo U.S. Food and Drug Administration nos EUA; tem sido empregado na Europa há várias décadas na indústria alimentícia; várias pesquisas com relação ao emprego do ozônio para desinfecção, aumento da vida útil do alimento e sanitização de hortifrutícolas e outros alimentos atestam a sua eficiência como sanitizante; quaisquer subprodutos que a utilização do ozônio possa produzir são semelhantes aos de uma oxidação comum e acarretam menos efeitos nocivos à saúde por não possuírem os mesmos resíduos resultantes da utilização de compostos clorados [2]. Quando empregado na esfera industrial, o ozônio é usualmente produzido no ponto de aplicação e em sistema fechado. Ele é gerado em pequenas concentrações através do uso do oxigênio do ar atmosférico sob radiação de 185 nm, produzida por lâmpadas de UV de alta transmissão. Com a finalidade de se obter grandes concentrações de ozônio, o método empregado é o de descarga corona, onde uma corrente alternada de alta voltagem é aplicada sobre as moléculas de oxigênio [11]. Segundo Prestes [2], devido à sua instabilidade e rápida decomposição, o ozônio deve ser produzido no local e usado logo em seguida, não podendo ser armazenado, tornando-o assim sob controle pois, se ocorrer algum acidente, não irá permanecer no meio ambiente por muito tempo, ao contrário de um gás tóxico estável. O equipamento de ozonização utilizado na indústria consiste em um gerador, tanque de contato, sistema de gás, destruidor de ozônio, filtro, monitor de ozônio e sistema de exaustão. Mecanismo de ação do ozônio O mecanismo de ação do ozônio está relacionado com o alto poder de oxidação aliado à capacidade de se propagar através de membranas biológicas, sendo o ponto de ataque inicial a superfície celular microbiana. Sua atividade antimicrobiana está relacionada com a rápida oxidação dos glicolipídios, glicoproteínas e aminoácidos da parede microbiana, modificando a permeabilidade celular e provocando sua lise imediata. Age também em grupos sulfidrila de enzimas celulares, provocando sua inativação e sobre o material nuclear dos microorganismos provocando alterações nas bases púricas e pirimídicas dos ácidos nucléicos, como acontece com certos tipos de vírus, em que o ozônio destrói seu RNA e provoca modificações nas cadeias polipeptídicas de seu envoltório protéico [2]. O ozônio é eficiente na destruição de inúmeras bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, células vegetativas e esporos, assim como componentes da membrana celular, esporos ou cápsulas virais, a concentrações relativamente baixas e em curto tempo de exposição [2]. Regulamentação do uso do ozônio O Food and Drug Administration (FDA) aprovou a Food Additive Petition – Eletric Power Research Institute (FAP/EPRI) e a publicou no mês de junho de 2001, regulamentando o emprego seguro do ozônio no tratamento e armazenagem de alimentos, inclusive carne e frango, viabilizando assim o emprego do ozônio em várias partes do mundo, notadamente em países que baseiam suas leis nos regulamentos americanos [11]. 242 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Consequências do emprego do ozônio O ozônio é considerado um dos mais poderosos sanitizantes conhecidos que se decompõe espontaneamente em um produto não tóxico (O2) sem deixar resíduos nos alimentos e não tendo sido relatados efeitos prejudiciais à saúde do homem em condições ideais de uso. O homem está sujeito, todos os dias, a reduzidas doses de ozônio, já que este é encontrado na atmosfera proveniente da oxidação fotoquímica de hidrocarbonetos expelidos pelos automóveis e indústrias, sendo formado também por transformadores elétricos, fotocopiadoras e outros aparelhos elétricos [2]. Segundo Santaella [8], os oxidantes fortes podem produzir subprodutos da desinfecção em razão de sua toxidade. Assim, os aldeídos, cetonas, carbono orgânico assimilável e biodegradável e o bromato são subprodutos associados ao uso do ozônio. Concentrações muito elevadas de ozônio também podem provocar oxidação na superfície de alimentos, levando à descoloração e modificação do sabor dos mesmos [2]. Em condições de exposição extrema ao gás em elevadas concentrações por muitas horas, pode ocorrer lacrimejamento, dispnéia, respiração superficial, congestão pulmonar, irritação das vias respiratórias superiores, cefaléia e pré-síncope. O órgão americano responsável pela saúde e segurança ocupacional (OSHA) determina os limites de exposição breve e longa ao ozônio (TLV-STEL e TLV-LTEL) no local de trabalho, que variam de 0,01 mg.l-1 de ar para uma jornada de trabalho de 8 horas diárias/40 horas semanais a 0,3 mg.l-1 de ar durante 15 minutos, para um emprego seguro dessa substância. É importante ressaltar que, se utilizado de acordo com os limites internacionalmente determinados e empregando-se equipamentos adequados, o ozônio não oferece perigo [2]. Utilização do ozônio Há muito tempo o ozônio vem sendo utilizado na indústria alimentícia de países da Europa e Ásia como agente sanitizante eficaz, sendo que o princípio de seu uso data do início do século 20, quando começou a ser empregado na conservação de alimentos e ingredientes no continente europeu. Desde essa ocasião, o ozônio já era conhecido como auxiliar no processamento de alimentos e bebidas, sendo muito empregado na purificação e envelhecimento artificial de bebidas alcoólicas, como vinhos e destilados, e na desinfecção e controle do odor durante a fabricação da cidra [2]. Hoje em dia, o ozônio é utilizado em vários países da Europa e em indústrias alimentícias nos EUA sem qualquer objeção, sendo que pesquisas comprovam seu poder antimicrobiano, onde reduzidas concentrações e tempo de contato são eficazes para controlar ou diminuir a carga microbiana [2]. O ozônio possui inúmeras aplicações na indústria alimentícia, pois, devido à sua elevada reatividade e decomposição espontânea em produtos atóxicos, essa substância se torna uma alternativa possível para se garantir a segurança microbiológica dos alimentos. O tratamento com ozônio é eficaz na eliminação de até 78% dos microorganismos aeróbios mesófilos dos alimentos, 91% dos coliformes, 91% dos coliformes fecais e 81% de Salmonella. Sua utilização é reconhecida como um processo que, sem dúvida, trará grandes benefícios futuros necessitando, contudo, de mais pesquisas envolvendo esse assunto [11]. A eficácia do ozônio tem relação com a temperatura, pH, teor de umidade, presença de matéria orgânica e da espécie de microorganismo presente, sendo que a diminuição da temperatura, em meio aquoso, acarreta a elevação da solubilidade do ozônio e sua estabilidade se eleva com a redução do pH [11]. Além de o ozônio colaborar na oxidação da matéria orgânica e inorgânica, contribui na floculação e na eliminação da turbidez ou de sólidos suspensos na água, eliminando também sabor e odor indesejáveis [11]. De acordo com Nascimento et al. [11], o ozônio, em reduzidas concentrações, controla eficazmente enterovirus presentes na água, podendo estes serem totalmente eliminados com 30 segundos de contato, com um residual de 0,5 mg/l. Além disso, a água ozonizada com uma concentração de 0,15 a 0,20 mg/l pode destruir eficientemente microorganismos deteriorantes, como Pseudomonas aeruginosa e Zigosaccharomyces bailli, contaminantes fecais, como Escherichia coli e Enterococcus fecalis e microorganismos causadores de infecções de origem alimentar, como Listeria monocytogenes, Bacillus cereus, Salmonella tiphymurium, Yersinia enterocolítica e Staphylococcus aureus. Foi determinada em pesquisa a eficiência do ozônio contra patógenos relacionados aos alimentos como P. fluorescens, Leuconostoc mesenteroides, L. monocytogenes e E. coli 0157:H7 e constatou-se que todos os microorganismos foram eliminados em 1,5 a 5 ciclos logarítmicos à concentração de ozônio entre 1 e 1,5mg.l-1 em 15 segundos de exposição, sendo que a L. monocytogenes foi o patógeno que mais sofreu redução [2]. O tratamento com ozônio também apresenta como benefícios a supressão do desenvolvimento de fungos, a manutenção da cor de amoras por 12 dias e a remoção do etileno produzido por várias frutas durante o amadurecimento, o que leva ao prolongamento de sua vida útil [2]. 243 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Ácido peracético Conclusão O ácido peracético, igualmente chamado de peróxido de ácido acético ou ácido peroxiacético, é outro agente sanitizante que vem sendo utilizado com bastante êxito, principalmente nos EUA. É obtido pela reação do ácido acético ou anidrido acético com o peróxido de hidrogênio. Sua eficácia é similar ou superior à do hipoclorito de sódio, contudo é mais potente que o peróxido de hidrogênio. Trata-se de um ótimo sanitizante devido à extensa capacidade de oxidação dos componentes celulares dos microrganismos, possuindo uma rápida ação em concentrações reduzidas e sobre um amplo espectro de microrganismos. É esporicida em temperaturas reduzidas e permanece efetivo na presença de matéria orgânica sendo, pois, um biocida eficiente sem deixar resíduos tóxicos. Sua ação biocida está relacionada com a concentração, temperatura e tipo de microrganismos [5]. Srebernich [5] cita estudo no qual os pesquisadores demonstraram diminuição expressiva na contagem total de bactérias e fungos de hortaliças tratadas com ácido peracético. Entretanto, a mesma autora relata que, em outras pesquisas, não foram observadas diferenças relevantes quanto ao desempenho do ácido peroxiacético quando comparado ao hipoclorito de sódio. A autora ainda comenta que outros pesquisadores demonstraram a superioridade do ácido peracético em comparação ao hipoclorito de sódio na presença de material orgânico. De acordo com Nascimento e Silva [4], o ácido peracético é atualmente um dos sanitizantes mais usados na indústria alimentícia, em razão de sua elevada eficiência em baixa temperatura, à ausência de toxicidade e por não promover alterações sensoriais nos alimentos. Em um estudo realizado pelos mesmos autores, o emprego de ácido peracético 80 mg.l-1 em amostras de morango imersas por 15 minutos apresentou desempenho semelhante ao hipoclorito de sódio 200 mg.l-1, com reduções de aproximadamente 1,2-1,3 log UFC.g-1 para aeróbios mesófilos totais, bolores e leveduras. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde [14], através da RDC nº 2, de 08 de janeiro de 2004, aprovou o uso do ácido peracético como composto na lavagem de ovos, carcaças, peixes e hortifrutícolas, considerando que o ácido peracético apresenta alto poder germicida em baixas concentrações e que, após decomposição, resulta em produtos não perigosos à saúde e ao meio ambiente. O seu uso está limitado à quantidade necessária para atender às Boas Práticas de Fabricação (BPF), ou seja, quantidade suficiente para obter o efeito tecnológico necessário. Em relação aos sanitizantes autorizados no Brasil, o ácido peracético demonstra ser um sanitizante superior aos derivados clorados no que se refere à eficácia e segurança. O ozônio, apesar de não ser autorizado no Brasil, também sugere ser eficiente na sanitização de produtos vegetais e seguro para a saúde dos consumidores merecendo, portanto, estudos mais específicos quanto ao seu emprego como sanitizante em hortifrutícolas minimamente processados e que subsidiem a sua utilização para esse fim. O nutricionista, utilizando seus conhecimentos técnicos, pode atuar de forma preventiva, com a finalidade de evitar toxinfecções alimentares, promovendo assim o aprimoramento nos processos produtivos dos alimentos, desde a aquisição, armazenamento e distribuição dos mesmos. Além disso, pode garantir um produto final com carga microbiana dentro dos padrões exigidos pela legislação vigente, preservando ao mesmo tempo suas características organolépticas. O nutricionista tem, portanto, como uma de suas principais atribuições, o controle do desenvolvimento microbiano dos alimentos, com o objetivo de eliminar riscos à saúde do consumidor, assim como retardar ou prevenir o aparecimento de alterações indesejáveis nos alimentos. Referências 1. Moretti CL. Manual de processamento mínimo de frutas e hortaliças. Brasília DF: Embrapa Hortaliças, SEBRAE; 2007. 2. Prestes EB. Avaliação da eficiência do ozônio como sanitizante em hortaliças folhosas minimamente processadas. [Tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2007. 3. Vitti MCD, Kluge RA, Gallo CR, Moretti CL, Jacomino AP. Efeito do momento de sanitização sobre atributos físico-químicos e microbiológicos de beterrabas minimamente processadas. Hortc Bras 2004;22(4):718-21. 4. Nascimento MS, Silva N. Tratamentos químicos na sanitização de morango (Fragaria vesca L). Braz J Food Technol 2010;13(1):11-7. 5. Srebernich SM. Utilização do dióxido de cloro e do ácido peracético como substitutos do hiploclorito de sódio na sanitização do cheiro-verde minimamente processado. Ciênc Tecnol Aliment 2007;27(4):744-50. 6. Veiga SMOM, Nascimento LC, Carvalho EP, Cardoso CC, Fiorini JE. Eficácia da água ozonizada contra patógenos encontrados em água e alimentos. Hig Aliment 2003;17(106):95-9. 7. Silva SMCS. O profissional de nutrição frente à segurança alimentar e nutricional. Saúde Rev 2004;6(13):25-30. 8. Santaella SRR. Controle de soluções sanificantes por meio do potencial de óxido-redução em alface ame- 244 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) ricana minimamente processada. [Tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007. 9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 12, de 02 de janeiro de 2001. Aprova o Regulamento Técnico sobre padrões microbiológicos para alimentos. [citado 2008 oct 24]. Disponível em URL: http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/ public/showAct.php?id=144. 10. Vitti MCD, Kluge RA, Gallo CR, Schiavinato MA, Moretti CL, Jacomino AP. Aspectos fisiológicos e microbiológicos de beterrabas minimamente processadas. Pesq Agropec Bras 2004;39(10):1027-32. 11. Nascimento LC, Lima LCO, Valle RHP, Veiga SMOM, Fiorini JE. Uso de Derivados clorados, ozônio e ultrasom na sanificação de água e alimentos: revisão. Hig Aliment 2005;19(136):48-57. 12. Berbari SAG, Paschoalino JE, Silveira NFA. Efeito do cloro na água de lavagem para desinfecção de alface minimamente processada. Ciênc Tecnol Aliment 2001;21(2):197-201. 13. Maistro LC. Alface minimamente processada: uma revisão. Rev Nutr 2001;14(3):219-24. 14. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 2, de 8 de janeiro de 2004. Aprova o uso do ácido peracético como coadjuvante de tecnologia na função de agente de controle de microrganismos na lavagem de ovos, carcaças e ou partes de animais de açougue, peixes e crustáceos e hortifrutícolas em quantidade suficiente para obter o efeito desejado, sem deixar resíduos no produto final. [citado 2009 mai 21]. Disponível em URL: http://e-legis.bvs.br/leisref/ public/showAct.php?id=9337. 245 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) REVISÃO Influência da atividade física na modulação da insulina e leptina programada pela desnutrição perinatal Influence of physical activity on the modulation of insulin and leptin programmed by perinatal malnutrition Iracema Hermes Pires-de-Mélo*, Flávia Karina Wanderley dos Reis*, Raul Manhães-de-Castro*, Sandra Lopes de Souza**, Carol Góis Leandro*** *Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, **Departamento de Anatomia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, ***Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco, Vitória de Santo Antão/PE Resumo Existe considerável evidência para a indução de diferentes fenótipos em reposta às variações no ambiente fetal e neonatal. O aporte inadequado de nutrientes no período crítico do desenvolvimento está associado com risco alto de doenças metabólicas na vida adulta. O estilo de vida do indivíduo, que inclui dietas hipercalóricas e sedentarismo, parece estar relacionado ao aparecimento precoce de doenças do metabolismo. Estudos têm demonstrado que a atividade física regular pode melhorar o perfil lipídico no sangue, a pressão arterial e a expressão de proteínas da cascata de sinalização da insulina e leptina. Assim, dentro do contexto da indução do fenótipo, serão discutidos os efeitos da desnutrição fetal e neonatal e, do possível papel modulador da atividade física regular no aparecimento da síndrome metabólica. Palavras-chave: programação fetal, desnutrição protéica, atividade física, síndrome metabólica. Abstract There is considerable evidence for the induction of different phenotypes by variations in fetal and neonatal environment. Undernutrition during the critical period of development is associated with risk of metabolic disease in adult life. The life style in adult life including hypercaloric diets and physical inactivity is related to precoce onset of metabolic diseases. Various studies have demonstrated that regular physical activity can improve the blood lipids profile, blood pressure, and expression of proteins in the pathway of insulin and leptin signalization. Thus, into the context of phenotype induction, this literature review discuss the effects of a fetal and neonatal undernutrition. In addition, it will be discussed the modulator role of regular physical activity in the onset of metabolic syndrome. Key-word: fetal programming, protein malnutrition, physical activity, metabolic syndrome. Recebido 17 de março de 2011; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Iracema Hermes Pires-de-Mélo Montenegro, UFPE Departamento de Nutrição Rua Prof Moraes Rego, Cidade Universitária 1235 50670-901 Recife PE, Tel: (81) 2126-8463, E-mail: [email protected] 246 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Introdução A nutrição como modelo de programação fetal O desenvolvimento do organismo ocorre em grande intensidade da gestação a primeira infância devido ao crescimento rápido, maturação de órgãos e sistemas, replicação e diferenciação celular [1]. Alterações nesse período, chamado “período crítico do desenvolvimento” (PCD), podem ser irreversíveis [2]. A oferta adequada de nutrientes é imprescindível para a manutenção do crescimento e desenvolvimento dos sistemas fisiológicos [3,4]. O aporte inadequado de nutrientes pode alterar o padrão dos eventos morfogenéticos que ocorrem nesta fase, com consequências deletérias para o desenvolvimento e a aquisição dos padrões fisiológicos maduros do organismo [5,6]. Vários estudos têm demonstrado que a falta de nutrientes durante a vida fetal e neonatal tem repercussões tardias no filhote, podendo comprometer diversos sistemas [7,8]. Ratos desnutridos na gestação e lactação apresentam hiperinsulinemia na vida adulta [9]. Quando desnutridos na lactação desenvolvem hiperleptinemia aos 150 dias de vida [10]. Estudos do nosso grupo utilizando ratos como modelo experimental tem demonstrado que a dieta multideficiente (7% proteína) durante a lactação pode influenciar o comportamento alimentar, a ontogênese dos reflexos, as propriedades mecânicas do músculo esquelético e a atividade locomotora de ratos na vida adulta [11-14]. Restrição protéica materna (caseína 8%) durante o período crítico altera a taxa de crescimento, as estruturas e funções das células pancreáticas, eleva a pressão sanguínea, aumenta a intolerância a glicose e a obesidade nos filhotes quando adultos [15-17]. Os efeitos da programação fetal no aparecimento precoce de doenças metabólicas têm associação direta com o estilo de vida que inclui dieta hipercalórica e inatividade física [18]. A inatividade física pode potencializar o aparecimento precoce de distúrbios metabólicos [19]. Por outro lado, indivíduos ativos possuem menor risco de desenvolver obesidade, hipertensão, dislipidemia, resistência à insulina e leptina e doenças correlatas [20-22]. Os estudos que envolvem a atividade física têm contribuído para o entendimento dos mecanismos subjacentes aos benefícios de um estilo de vida ativo. Entretanto, é de interesse o questionamento acerca das repercussões na vida adulta de indivíduos desnutridos no período perinatal, que passaram a realizar atividade física regularmente. Assim, com base no modelo da influência fenotípica, esta revisão tem como objetivo abordar as bases teóricas das repercussões da desnutrição perinatal na vida adulta e o possível papel modulador da atividade física sobre o metabolismo energético. Uma alimentação balanceada é essencial para o desenvolvimento e crescimento adequado dos sistemas e manutenção de uma boa condição física do indivíduo [23]. De acordo com a particularidade das etapas iniciais do crescimento (gestação, lactação ou primeira infância) e da espécie a ser estudada, a janela crítica do desenvolvimento pode se abrir e a falta ou excesso de nutrientes pode induzir alterações permanentes na estrutura e função de órgãos e sistemas [1]. Essa janela crítica é chamada de “período crítico do desenvolvimento” sendo caracterizada pelo crescimento rápido, maturação de órgãos e sistemas, replicação e diferenciação celular [1]. Esse período varia temporalmente de acordo com a espécie e com o sistema a ser estudado [1]. Em humanos, o período de susceptibilidade do sistema nervoso dá-se do terceiro trimestre de desenvolvimento intra-uterino e continua por dois a quatro anos após o nascimento [2]. Em roedores, a diferenciação dos sistemas neuronais que regulam a homeostase energética, tem início durante a gestação, e continua até o desmame [24]. No coração, o período crítico do desenvolvimento ocorre entre a terceira a quinta semana de gestação no homem e na segunda semana de gestacional de camundongos [25,26]. Influências ambientais nessa fase de susceptibilidade podem interferir no desenvolvimento do organismo [27,28]. O fenômeno biológico que refere aos insultos no início da vida e alterações na idade adulta é definido como programação fetal [29]. Em períodos precoces da vida, o organismo se adapta ao ambiente, caso as condições iniciais da vida se alterem, essa adaptação pode se tornar deletéria ocasionando, por exemplo, doenças relacionadas ao metabolismo [7,30-32]. Em ratos, uma dieta hiperlipídica durante a lactação promove distúrbios metabólicos que repercutem em resistência à insulina na vida adulta [33]. Filhotes de ratas submetidas a diferentes agentes estressores (36 horas de luz, ruído à noite, 5 minutos de retenção, 15 min de odor do predador, mudanças de gaiola e umidade na gaiola) durante 7 dias iniciais da gestação apresentam uma redução no percentual de gordura corporal e aumento da massa magra que estabelecem posteriormente comportamento alimentar hiperfágico [34]. A desnutrição protéica durante a gestação e lactação induz hiperfagia em filhotes de ratos aos 8 meses de vida [35]. A desnutrição no período crítico do desenvolvimento, em humanos e animais, pode ter consequências, inclusive, nas gerações subsequentes [36,37]. O menor peso ao nascer materno esteve associado com um risco aumentado de intolerância à glicose, aumento das concentrações colesterol e triacilglicerídeos, e maior pressão arterial 247 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) sistólica da descendência [36]. A segunda geração de animais sob restrição protéica na lactação apresentou hiperglicemia, hiperinsulinemia e hiperleptinemia [37]. O déficit nutricional no período crítico do desenvolvimento tem sido proposto como programador de doenças metabólicas e cardiovasculares na vida adulta [38]. Doenças metabólicas como consequência da desnutrição precoce: ação moduladora da insulina e da leptina A obesidade é evidenciada como a precursora de doenças metabólicas e cardiovasculares [39]. A hiperfagia com consequente catch up do crescimento é a provável causa do excesso de peso na vida adulta de indivíduos que sofreram desnutrição precoce [40,41]. Ratos adultos desnutridos na gestação e/ou lactação apresentaram hiperfagia, hiperglicemia e consequente aumento da gordura corporal [35,42,43]. Na vida adulta, animais desnutridos na gestação e lactação apresentam aumento dos triglicerídeos e ácidos graxos plasmáticos com diminuição do colesterol HDL [9,32,35,40]. Alguns estudos tem relacionado a desnutrição em períodos críticos do desenvolvimento com a ação de hormônios, por exemplo a insulina e a leptina [10,17]. A insulina e a leptina participam da regulação do metabolismo energético e agem de forma agonista [44]. Estes hormônios atuam na redução da ingestão alimentar e no balanço energético, sinalizando de forma direta a adiposidade visceral [44]. Com o aumento do peso, a glicemia aumenta e, consequentemente a secreção de insulina deve aumentar para manter a homeostase energética [45,46]. A concentração da leptina plasmática, em humanos, aumenta em 300% quando ocorre um aumento de 10% do peso corporal [47]. Na obesidade, níveis circulantes de leptina e insulina são elevados devido ao aumento da gordura corporal e presença de resistência à insulina [48]. Na idade adulta após o catch up do crescimento ocorre hiperinsulinemia que favorece a hiperleptinemia [41]. Aos 180 dias, é possível observar em ratos desnutridos na lactação a hiperinsulinemia decorrente da hiperglicemia [42]. Ratos desnutridos na gestação e lactação apresentam hiperinsulinemia com resistência à insulina, na vida adulta [9,40]. Animais sob restrição protéica ou energética na lactação apresentaram hiperleptinemia com resistência aos efeitos anorexígenos da leptina aos 150 dias de vida [10,15]. O desenvolvimento de resistência à leptina no músculo esquelético parece está relacionado ao aumento da expressão RNAm da proteína supressora da sinalização da citocina 3 (SOCS3) [49]. Essa proteína é responsá- vel pela inativação da Janus kinase 2 (JAK2), proteína sinalizadora da leptina [50]. Porém, os mecanismos pelo qual se desenvolve a resistência à leptina ainda precisam ser elucidados. O hiperinsulinismo é um dos primeiros indicadores metabólicos do aparecimento da obesidade e da diabetes tipo 2 [51]. Em quadros de resistência à insulina, a concentração de ácidos graxos intracelular está elevada e a ação da insulina reduzida [52-54]. A atividade glicolítica e captação de glicose muscular estimulada pela insulina apresentam-se reduzidas [54]. Como consequência, há aumento no conteúdo de glicose-6-fosfato, causando acúmulo de glicose intracelular e, portanto, redução do seu transporte [55]. Outros estudos sugerem mecanismos diferentes para o desenvolvimento da resistência à insulina. Jovens que nasceram com baixo peso ao nascer apresentaram redução da expressão da enzima fosfatidilinositol 3-quinase (PI3-quinase) e consequentemente do transportador de glicose GLUT 4 [56]. No músculo esquelético de roedores resistentes à insulina há uma redução do substrato do receptor de insulina 1 (IRS-1) associado à fosfotinositidil 3 quinase (PI 3-quinase), reduzindo a ativação das outras proteínas da cascata de sinalização e consequentemente a captação de glicose [57]. A elevação da concentração sanguínea de ácidos graxos parece ser uma das principais causas da resistência à insulina no músculo esquelético [58]. A leptina pode induzir alterações na expressão gênica da insulina atuando em alguns componentes da cascata de sinalização da insulina via substratos dos receptores de insulina (IRS-1) e PI 3-quinase [59]. Células hepáticas em cultura estimuladas com leptina não apresentaram efeitos sobre a via de sinalização da insulina, mas quando estimuladas com leptina e insulina induziu a fosforilação da tirosina para ativar a ligação da IRS-1 à PI 3-quinase, e consequentemente transportar glicose para o meio intra-celular [59]. Existem interações complexas entre a leptina e a insulina [60]. A insulinemia parece ser um importante modulador da leptinemia [60,61]. Porém, apesar dos mecanismos envolvidos na interação desses dois hormônios ainda não serem claros, sabe-se que em excesso são indicadores do desenvolvimento de obesidade e doenças cardiovasculares [48,51]. As doenças crônico-degenerativas, que podem ser consequência da escassez de nutrientes no período crítico de desenvolvimento, têm sido associadas à alta taxa de mortalidade em vários países [62,63]. No Brasil e na China, estudos epidemiológicos apontam diminuição da desnutrição infantil e aumento do sobrepeso/obesidade em adultos [62,64,65]. O estilo de vida está bem relacionado a essa prevalência [66]. A inatividade física associada ao consumo aumentado 248 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) de dietas hiperlipídicas e hipercalóricas têm elevado a incidência de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2 [64,67]. Um estudo envolvendo o cenário da “fome holandesa” indica que recém-nascidos com baixo peso ao nascer tendem a possuir um estilo de vida inativo e uma maior ingestão de alimentos hipercalóricos contribuindo para o aparecimento da síndrome metabólica na fase adulta [18]. Estratégias de intervenção que incluam mudanças no estilo de vida, como uma dieta equilibrada e a prática de atividade física têm sido propostas [67-70]. Atividade física e doenças cardiovasculares relacionadas à programação fetal A atividade física regular está relacionada à diminuição do risco de desenvolver obesidade e doenças correlatas [71,72]. O termo atividade física refere a qualquer movimento do músculo esquelético que demande gasto energético. Quanto ao nível de atividade física, o indivíduo pode ser classificado como ativo ou inativo a depender da quantidade de calorias semanais gastas em um esforço físico [73]. Assim, um indivíduo é considerado ativo quando se engaja em atividades físicas (caminhadas, jogging, andar de bicicleta, natação, atividades domésticas, atividades no trabalho, atividades de lazer e recreação) durante 30 minutos levando a um dispêndio energético acima do metabolismo basal em torno de 1500 kcal/semana [73]. O exercício físico e o treinamento físico referem à atividade física realizada sistematicamente seguindo a magnitude do esforço (intensidade, duração, frequência e tipo) [74]. Quanto à intensidade, o exercício físico pode ser classificado como leve, moderado e intenso. Essa classificação toma como base a realização de testes de esforço máximo para avaliar o aumento da concentração de lactato no sangue, o consumo máximo de oxigênio (VO2max), ou a frequência cardíaca máxima (FCmax). Em exercícios de intensidade leve e moderada, a concentração de lactato no sangue permanece estável (variando entre 2 até 4 mmol/L), ou seja, o lactato é produzido em menores concentrações [74]. O VO2max e a FCmax são os parâmetros fisiológicos mais comumente utilizado em estudos para referenciar a intensidade do esforço. Assim, um exercício leve geralmente refere de 20 a 50% do VO2max e da FCmax, um exercício moderado de 50-70% do VO2max e da FCmax e o exercício intenso acima de 80% do VO2max e da FCMax [75]. Quando o exercício físico é realizado de forma sistemática e com a intensidade do esforço controlada, passa-se a referir como treinamento físico. Assim como o exercício físico, o treinamento físico pode ser classificado como leve, moderado e intenso [71]. O treinamento físico a 65-80% do VO2 max ou 70-85% da FCmax está associado ao aumento do metabolismo oxidativo e melhoria da capacidade física [76]. Evidências dos benefícios da atividade física para a saúde podem ser observadas em estudos com humanos e animais [20,77]. Indivíduos ativos (determinado pelo nível de atividade da vida diária) apresentaram redução de 12 a 14% no risco de desenvolver doenças cardiovasculares [77,78]. Adolescentes que realizam atividade física possuem 33% menos de chance de desenvolver a síndrome metabólica [79]. Um programa de intervenção interdisciplinar que incentivou a atividade física em adolescentes por 20 meses resultou em redução nas dobras subcutâneas de adiposidade abdominal e redução de 12 a 14% no risco de desenvolver doenças cardiovasculares [22]. É bem estabelecido que a atividade física atenue as dislipidemias, reduzindo os triglicerídeos séricos e aumentando o colesterol HDL [21]. Em ratos, a atividade física voluntária (corrida em cicloergomêtro por 5 semanas) diminuiu o percentual de gordura na região epdidimal [20]. Apesar de estudos que avaliem os efeitos da atividade física voluntária sobre o metabolismo energético serem escassos, pesquisas envolvendo o treinamento físico e a síndrome metabólica são mais frequentes. Em humanos, o treinamento físico moderado (exercício aeróbico, 3 vezes por semana durante 16 semanas) reduz a pressão arterial, o peso corporal e a gordura corporal, a glicemia, a lipogênese e melhora a sinalização da insulina no tecido muscular e adiposo [80]. O treinamento moderado de endurance resistido (ciclismo por 5 semanas) diminui a resistência à insulina [81]. Adolescentes obesos submetidos a um programa de treinamento físico moderado e restrição energética apresentaram melhora em sua capacidade de oxidar lipídios, que está associada a uma normalização da concentração sérica de leptina, resultando em uma melhora a sensibilidade insulínica [82]. Mulheres obesas submetidas ao exercício físico e à restrição calórica, a partir de 2 semanas, diminuíram a concentração de leptina sanguínea e após 14 semanas diminuíram a cintura abdominal e a massa corporal [83]. Em animais obesos, observou-se que o treinamento físico aeróbico moderado (corrida em esteira a 20 m/min, 1 h/dia, 7 dias/semana, durante 8 semanas) atenua a resistência à insulina [84]. Há um aumento na ativação do IRS1 associado a PI3-quinase que aumenta a captação da glicose para o meio intracelular pelo GLUT-4 [84]. Em ratos sob dieta hiperlipídica, o treinamento de endurance foi eficaz na prevenção do desenvolvimento de resistência à leptina, embora não tenha diminuído a expressão da SOCS3 [49]. A atividade física e o treinamento físico parecem minimizar os efeitos da programação induzida pela 249 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) desnutrição perinatal [85-87]. Crianças desnutridas estimuladas a realizar atividade física regular apresentaram maior altura e peso corporal quando comparadas aos seus pares inativos [85]. O consumo de oxigênio no repouso, quantidade de energia que pode ser produzida pelo metabolismo aeróbio por determinada unidade de tempo, é maior em ratos desnutridos (caseína 8%) sob treinamento de endurance natação [88]. As pesquisas que envolvem atividade física em animais ainda necessitam de mais estudos e uma padronização de uma técnica aplicável para quantificar essa atividade ainda não tem sido estabelecida. Assim, estudos que avaliem os efeitos a longo-prazo da atividade física associada ou não à nutrição durante a gestação devem ser priorizados. Em conclusão, o ambiente materno influencia o crescimento e o desenvolvimento do filho. Vários estudos têm demonstrado o efeito do aporte inadequado de nutrientes durante a gestação e a ocorrência de doenças na vida adulta. O estilo de vida após o período de restrição representado pelo nível de atividade física induz alterações no aporte de substratos e oxigênio para o músculo e o tecido adiposo. Neste sentido, é provável que a atividade física possa estar relacionada a alterações metabólicas e atenuar os efeitos da programação fetal induzida pela desnutrição. Agradecimentos Grupo Nutrição, Neuropsicofarmacologia e Imunidade – NNI do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco. Financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – Cnpq. Referências 1. Dobbing J, Sands J. Cell size and cell number in tissue growth and development. An old hypothesis reconsidered. Arch Fr Pediatr 1985;42(3):199-203. 2. Dobbing J. The development of the blood-brain barrier. Prog Brain Res 1968;29:417-27. 3. Liu N et al. The effect of health and nutrition education intervention on women’s postpartum beliefs and practices: a randomized controlled trial. BMC Public Health 2009;9:45. 4. Hercberg S, Chat-Yung S, Chaulia M, The French National Nutrition and Health Program: 2001-20062010. Int J Public Health 2008;53(2):68-77. 5. Resnick O et al. Developmental protein malnutrition: influences on the central nervous system of the rat. Neurosci Biobehav Rev 1979;3(4):233-46. 6. Noback CR, Eisenman LM. Some effects of proteincalorie undernutrition on the developing central nervous system of the rat. Anat Rec 1981;201(1):67-73. 7. Hales CN, Barker DJ. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis. Diabetologia 1992;35(7):595-601. 8. Barker DJ et al. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. BMJ 1989;298(6673):564-7. 9. Jeppesen J et al. Relation between insulin resistance, hyperinsulinemia, postheparin plasma lipoprotein lipase activity, and postprandial lipemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15(3):320-4. 10. Vicente LL et al. Malnutrition during lactation in rats is associated with higher expression of leptin receptor in the pituitary of adult offspring. Nutrition 2004;20(10):924-8. 11. Barreto Medeiros JM et al. Early malnourished rats are not affected by anorexia induced by a selective serotonin reuptake inhibitor in adult life. Nutr Neurosci 2002;5(3):211-4. 12. Barreto-Medeiros JM et al. Malnutrition during brain growth spurt alters the effect of fluoxetine on aggressive behavior in adult rats. Nutr Neurosci 2004;7(1):49-52. 13. Barros KM et al. A regional model (Northeastern Brazil) of induced mal-nutrition delays ontogeny of reflexes and locomotor activity in rats. Nutr Neurosci 2006;9(1-2):99-104. 14. Toscano AE, Manhaes-de-Castro R, Canon F, Effect of a low-protein diet during pregnancy on skeletal muscle mechanical properties of offspring rats. Nutrition 2008;24(3):270-8. 15. Passos MC et al. The effect of protein or energy restriction on the biodistribution of Na99TcmO4 in Wistar rats. Nucl Med Commun 2000;21(11):1059-62. 16. Ozanne SE, Hales CN, Pre- and early postnatal nongenetic determinants of type 2 diabetes. Expert Rev Mol Med 2002;4(24):1-14. 17. Ozanne SE, Hales CN. Early programming of glucose-insulin metabolism. Trends Endocrinol Metab 2002;13(9):368-73. 18. Lussana F et al. Prenatal exposure to the Dutch famine is associated with a preference for fatty foods and a more atherogenic lipid profile. Am J Clin Nutr 2008;88(6)1648-52. 19. Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu Rev Med 1998;49:23561. 20. Fediuc S, Campbell JE, Riddell MC. Effect of voluntary wheel running on circadian corticosterone release and on HPA axis responsiveness to restraint stress in Sprague-Dawley rats. J Appl Physiol 2006;100(6):1867-75. 21. Dancy C, Lohsoonthorn V, Williams MA. Risk of dyslipidemia in relation to level of physical activity among Thai professional and office workers. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2008;39(5):932-41. 22. Singh AS et al., Dutch obesity intervention in teenagers: effectiveness of a school-based program on body composition and behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(4):309-17. 23. Li L et al. Effect of balanced diet on the nutrition status of schoolchildren in the mountain area. Wei Sheng Yan Jiu 2006;35(5):625-7. 24. Grove KL et al. Development of metabolic systems. Physiol Behav 2005;86(5):646-60. 250 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 25. Sadler TW. Susceptible periods during embryogenesis of the heart and endocrine glands. Environ Health Perspect 2000;108(Suppl 3):555-61. 26. Garcia-Martinez V, Schoenwolf GC, Primitive-streak origin of the cardiovascular system in avian embryos. Dev Biol 1993;159(2):706-19. 27. Morgane PJ et al. The effects of protein malnutrition on the developing central nervous system in the rat. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 1978;2:137-230. 28. Dubos R, Savage D, Schaedler R. Biological Freudianism: lasting effects of early environmental influences. 1966. Int J Epidemiol 2005;34(1):5-12. 29. Lucas A. Programming by early nutrition in man. Ciba Found Symp 1991;156:38-50; discussion 50-5. 30. Mortaz M et al. Birth weight, subsequent growth, and cholesterol metabolism in children 8-12 years old born preterm. Arch Dis Child 2001;84(3):212-7. 31. Morley R, Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7.5-8 y of age in preterm children. Am J Clin Nutr, 2000. 71(3): p. 822-8. 32. Lucas A et al. Nutrition in pregnant or lactating rats programs lipid metabolism in the offspring. Br J Nutr 1996;76(4):605-12. 33. Gorski JN et al. Postnatal environment overrides genetic and prenatal factors influencing offspring obesity and insulin resistance. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;291(3):R768-78. 34. Pankevich DE et al. Prenatal stress programming of offspring feeding behavior and energy balance begins early in pregnancy. Physiol Behav 2009;98(1-2):94102. 35. Orozco-Solis R et al. Perinatal undernutrition-induced obesity is independent of the developmental programming of feeding. Physiol Behav 2009;96(3):481-92. 36. Veena SR et al. Relationships of maternal and paternal birthweights to features of the metabolic syndrome in adult offspring: an inter-generational study in South India. Diabetologia 2007;50(1):43-54. 37. Pinheiro AR et al. Protein restriction during gestation and/or lactation causes adverse transgenerational effects on biometry and glucose metabolism in F1 and F2 progenies of rats. Clin Sci (Lond) 2008;114(5):381-92. 38. Porrello ER, Widdop RE, Delbridge LM. Early origins of cardiac hypertrophy: does cardiomyocyte attrition programme for pathological ‘catch-up’ growth of the heart? Clin Exp Pharmacol Physiol 2008.35(11):135864. 39. Park SH et al. Waist Circumference and Waist-toHeight Ratio as Predictors of Cardiovascular Disease Risk in Korean Adults. Circ J 2009;73(9):1643-50.  40. Bieswal F et al. The importance of catch-up growth after early malnutrition for the programming of obesity in male rat. Obesity (Silver Spring), 2006;14(8):1330-43. 41. Coupe B et al. The timing of “catch-up growth” affects metabolism and appetite regulation in male rats born with intra-uterine growth restriction. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009;297(3):R813-24. 42. Fagundes AT et al. Maternal low-protein diet during lactation programmes body composition and glucose homeostasis in the adult rat offspring. Br J Nutr 2007;98(5):922-8. 43. Minana-Solis MdelC, Escobar C. Post-weaning protein malnutrition in the rat produces short and long term metabolic impairment, in contrast to earlier and later periods. Int J Biol Sci, 2008;4(6):422-32. 44. Stockhorst U et al. Insulin and the CNS: effects on food intake, memory, and endocrine parameters and the role of intranasal insulin administration in humans. Physiol Behav 2004;83(1):47-54. 45. Polonsky KS, Given BD, Van Cauter E. Twentyfour-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. J Clin Invest 1988;81(2):442-8. 46. Kahn SE et al. Quantification of the relationship between insulin sensitivity and beta-cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes, 1993;42(11):1663-72. 47. Kolaczynski JW et al. Response of leptin to short-term and prolonged overfeeding in humans. J Clin Endocrinol Metab 1996;81(11):4162-5. 48. Jequier E, Tappy L. Regulation of body weight in humans. Physiol Rev 1999;79(2):451-80. 49. Steinberg GR et al., Endurance training partially reverses dietary-induced leptin resistance in rodent skeletal muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;286(1):E57-63. 50. Bjorbak C et al. SOCS3 mediates feedback inhibition of the leptin receptor via Tyr985. J Biol Chem 2000;275(51):40649-57. 51. Chen NG, Swick AG, Romsos DR, Leptin constrains acetylcholine-induced insulin secretion from pancreatic islets of ob/ob mice. J Clin Invest 1997;100(5):1174-9. 52. Gallant M et al. Biological effects of THC and a lipophilic cannabis extract on normal and insulin resistant 3T3-L1 adipocytes. Phytomedicine 2009;16(10):9429.  53. Hunnicutt JW et al. Saturated fatty acid-induced insulin resistance in rat adipocytes. Diabetes 1994;43(4):540-5. 54. Kim JK, Wi JK, Youn JH, Metabolic impairment precedes insulin resistance in skeletal muscle during high-fat feeding in rats. Diabetes 1996;45(5):651-8. 55. Randle PJ. Control of Insulin Secretion in Health and Disease. Isr Med J 1963;22:408-19. 56. Ozanne SE et al. Low birthweight is associated with specific changes in muscle insulin-signalling protein expression. Diabetologia 2005;48(3):547-52. 57. Kerouz NJ et al. Differential regulation of insulin receptor substrates-1 and -2 (IRS-1 and IRS-2) and phosphatidylinositol 3-kinase isoforms in liver and muscle of the obese diabetic (ob/ob) mouse. J Clin Invest 1997;100(12):3164-72. 58. Silveira LR et al. Updating the effects of fatty acids on skeletal muscle. J Cell Physiol 2008;217(1):1-12. 59. Szanto I, Kahn CR, Selective interaction between leptin and insulin signaling pathways in a hepatic cell line. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97(5):2355-60. 60. Veniant MM, LeBel CP, Leptin: from animals to humans. Curr Pharm Des 2003;9(10):811-8. 61. Koutsari C et al. Plasma leptin is influenced by diet composition and exercise. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(8):901-6. 251 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 62. Batista Filho M. Rissin A, [Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends]. Cad Saude Publica 2003;19(Suppl 1):S181-91. 63. Dietz WH, Benken DE, Hunter AS, Public health law and the prevention and control of obesity. Milbank Q 2009;87(1):215-27. 64. Popkin BM. Nutrition in transition: the changing global nutrition challenge. Asia Pac J Clin Nutr 2001;10(Suppl):S13-8. 65. Batista Filho M et al. [Anemia and obesity: a paradox of the nutritional transition in Brazil]. Cad Saude Publica 2008;24(Suppl 2):S247-57. 66. Dominguez LJ et al. Blood pressure and cardiovascular risk profiles of Africans who migrate to a Western country. Ethn Dis 2008;18(4):512-8. 67. WHO, W.H.O.-. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. 2003, Geneva: World Health Organization - WHO. 68. Gupta R. Recent trends in coronary heart disease epidemiology in India. Indian Heart J 2008;60(2 Suppl B):B4-18. 69. Schramm JMdA et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2004;9(4):897-908. 70. Ivanovic D, Castro CG, Ivanovic R. Food and nutrition knowledge of elementary and high school-age children from Chile’s Metropolitan Region. Rev Med Chil 1996;124(9):1058-70. 71. Leandro CG et al. Physical training attenuates the stress-induced changes in rat T-lymphocyte function. Neuroimmunomodulation 2006;13(2)105-13. 72. Coppen AM, Risser JA, Vash PD. Metabolic syndrome resolution in children and adolescents after 10 weeks of weight loss. J Cardiometab Syndr 2008;3(4):205-10. 73. Perkins CC et al. Physical activity and fetal growth during pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109(1):81-7. 74. Silveira L, Denadai BS. Efeito modulatório de diferentes intensidades de esforço sobre a via glicolítica durante o exercício contínuo e intermitente. Rev Paul Educ Fís 2002;16:186-97. 75. Leandro CG et al. A program of moderate physical training for Wistar rats based on maximal oxygen consumption. J Strength Cond Res 2007;21(3):751-6. 76. Brum PC et al. Adaptações agudas e crônicas do exercício físico no sistema cardiovascular. Rev Paul Educ Fís 2004;18:21-31. 77. Bener A et al. Prevalence of metabolic syndrome according to adult treatment panel iii and international diabetes federation criteria: a population-based study. Metab Syndr Relat Disord 2009;7(3):221-9 78. Maruthur NM, Wang NY, Appel LJ. Lifestyle Interventions Reduce Coronary Heart Disease Risk. Results From the PREMIER Trial. Circulation 2009;119(15):2026-31 79. Ekelund U et al. Prevalence and correlates of the metabolic syndrome in a population-based sample of European youth. Am J Clin Nutr 2009;89(1):90-6. 80. Tjonna, A.E., et al., Aerobic interval training versus continuous moderate exercise as a treatment for the metabolic syndrome: a pilot study. Circulation 2008;118(4):346-54. 81. Zoladz JA et al. Endurance training increases plasma brain-derived neurotrophic factor concentration in young healthy men. J Physiol Pharmacol 2008;59(Suppl 7):119-32. 82. Elloumi M et al. Effect of individualized weight-loss programmes on adiponectin, leptin and resistin levels in obese adolescent boys. Acta Paediatr 2009;98(9):148793. 83. Kerksick C et al. Effects of a popular exercise and weight loss program on weight loss, body composition, energy expenditure and health in obese women. Nutr Metab 2009;6:23. 84. Su CF et al. Mediation of beta-endorphin in exerciseinduced improvement in insulin resistance in obese Zucker rats. Diabetes Metab Res Rev 2005;21(2):175-82. 85. Torun B. Viteri FE, Influence of exercise on linear growth. Eur J Clin Nutr 1994;48(Suppl 1):S186-9. 86. de-Mello MA. Effects of intrauterine and postnatal protein-calorie malnutrition on metabolic adaptations to exercise in young rats. Braz J Med Biol Res 1994;27(10):2461-6. 87. Oakes ND et al. Mechanisms of liver and muscle insulin resistance induced by chronic high-fat feeding. Diabetes 1997;46(11):1768-74. 88. Hansen-Smith FM, Maksud MG, VanHorn DL. Influence of chronic undernutrition on oxygen consumption of rats during exercise. Growth 1977;41(2):11521. 252 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Normas de publicação Nutrição Brasil A revista Nutrição Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Nutrição. Os artigos publicados em Nutrição Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Nutrição Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponivel, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf). Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, o que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. Artigos originais, Revisões e Estudo de casos podem ser submetidos, em português, inglês, ou espanhol, a critério dos autores. 1. Editorial Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte Times New Roman com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O total de caracteres não deve ultrapassar 25.000/30.000 caracteres, inclusos espaçamentos. Tabelas: No máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: No máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 ref. bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Nutrição, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos que representan dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas. 7. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras. Preparação do original 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times New Roman, tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas. 253 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) 2. Página de apresentação 6. Referências A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodo-logia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto. Exemplos: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986. Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (http://www.bireme. br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin E-mail: [email protected] 254 Nutrição Brasil - julho/agosto 2011;10(4) Calendário de eventos 2011 2012 Novembro Março 9 a 12 de novembro 24 e 25 de março XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica  III Congresso Panamericano para Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Gramado, RS Informações: www.sbcbm2011.com.br 15° Congresso da Associação de Diabetes Rua Voluntários da Pátria, 547, São Paulo, SP Informações: www.acquacon.com.br/ adj2012 10 a 12 de novembro Abril II Congresso Brasileiro de Alimentação Coletiva I Congresso Latino-americano de Alimentação Coletiva Hotel Costão do Santinho, Florianópolis SC Informações: www.conbac.org.br 24 a 26 de novembro Congresso Regional de Nutrição – Corenut 2011 Centro de Convenções SulAmerica, Rio de Janeiro, RJ Informações: www.atualize.org/corenut 27 a 30 de abril World Nutrition Rio2012 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de janeiro, RJ Informações: www.worldnutritionrio2012. com.br Maio 10 a 12 de maio XV Congreso Latinoamericano y del Caribe de Nutricionistas y Dietistas XI Congreso Argentino de Graduados en Nutricion Rosario Santa Fe, Argentina Informações: www.congresonutricion2012. org Setembro 5 a 8 de setembro XVI International Congresso of Dietetics Sydney, Australia Informações: www.international dietetics. org/icd.asp 19 a 21 de setembro 14º Congresso Brasileiro de Nutrologia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/congresso 25 a 29 de setembro Conbran 2012 – XXII Congresso Brasileiro de Nutrição III Congresso Ibero-americano de Nutrição Informações: www.asbran.org.br Índice Volume 10 número 5 – setembro/outubro de 2011 EDITORIAL Bactérias, antibióticos e obesidade, Jean-Louis Peytavin............................................................................257 ARTIGOS ORIGINAIS Elaboração de rações com cereais e os seus efeitos na resposta biológica de ratos Wistar, Mariana Moura Ercolani Novack, Viviani Ruffo de Oliveira, Vanessa Ramos Kirsten, Elisângela Colpo, Gitane Fuke, Alfredo do Nascimento Junior......................................................................................................................258 Avaliação da atividade hipocolesterolêmica de yacon (Smallanthus sonchifolia Poepp. & Endl), Elizabete Lourenço da Costa, José Marcelino Antonio, Fernanda Thomann de Almeida, Mariana Gaeta de Amorim, Natália Gomes Monteiro...............................267 Estado nutricional de uma equipe de jogadores de futebol profissional do Sul Fluminense/RJ, Talita Margarida Dias Rodrigues, Kamila de Oliveira do Nascimento...............................................................................................................271 Pesquisa de satisfação com os usuários de um restaurante universitário, Jorge Henrique Rocha Júnior, Thaís de Mérici Domingues e Paula, Marlene Azevedo Magalhães Monteiro, Marco Antônio Schaefer.................................................................277 Protocolo de dieta utilizado em pacientes gastrectomizados por tumores em um hospital oncológico, Ariana Ferrari, Camila Brandão Polakowski, Marina Lopes, Massakazu Kato, Giovanni Zanedin Targa............................................................................282 Avaliação nutricional e antinutricional da multimistura produzida em Lauro de Freitas/BA, Laise Cedraz Pinto, Mariângela Vieira Lopes, Clícia Maria de Jesus Benevides, Manoel Pinheiro Chagas............................................................................287 Perfil nutricional de pré-escolares de centros de educação infantis integrais da rede municipal de Criciúma/SC, Tamires Pavei Macan, Michele Biff....................................................295 REVISÕES Eficiência da cirurgia bariátrica no controle e na cura do diabetes mellitus tipo 2, Larissa Beatrice Granciero Barbosa, Renata Costa Fortes....................................................301 Atividade antioxidante do açaí, Fernanda Sarmento Rolla Bernaud, Cláudia Funchal...........................................................................................................................................310 NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................................................................ 317 EVENTOS.................................................................................................................................................. 318 256 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Editor científico Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefina Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) a a Prof . Dr . Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa Ms. Ana Cristina Miguez Teixeira (PUC – PR) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) Atlântica Editora e Shalon Representações Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editor assistente Guillermina Arias [email protected] Atendimento (11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: [email protected] Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Administração e vendas Antonio Carlos Mello [email protected] Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Enfermagem Brasil, Neurociências, e Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício I.P. 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Nesses últimos anos recebemos muitos artigos avaliando o status nutricional de crianças e adolescentes, sugerindo que as alterações metabólicas que estão na origem das doenças cardíacas poderiam já se encontrar na infância. Na verdade não sabemos, e um recente estudo [1] mostra que a relação entre o IMC na juventude e o risco de infarto miocárdico não é tão evidente. Este trabalho conseguiu resgatar os dados antropométricos e medicais de alunos de Harvard, desde 1916 para os mais velhos e compara-los como os dados da idade adulta e o histórico de doenças cardiovasculares. A principal conclusão é que o IMC da idade adulta é significativamente relacionado com as doenças cardíacas, e que o IMC do jovem é bem menos importante. O IMC elevado do jovem não compromete o futuro cardiovascular na condição de emagrecer. Outras questões enigmáticas aparecem nas recentes pesquisas sobre a obesidade. Por exemplo, há muito tempo que se suspeita uma relação entre a microbiota intestinal e uma serie de doenças, como o diabetes, as doenças alérgicas, e, evidentemente, a obesidade. Sabemos pouca coisa sobre esses comensais (10 vezes mais numerosos do que as próprias células do corpo humano), mas a mudança progressiva das populações bacterianas do corpo confirma a hipótese. Por exemplo, o tratamento da úlcera gástrica mudou radicalmente com o reconhecimento do papel fundamental da bactéria Helicobacter pylori na sua gênese, como descoberto por Barry Marshall (prêmio Nobel 2005). Mas a eliminação da bactéria por antibióticos altera profundamente a microbiota e poderia ser responsável de uma série de outras doenças. A H. pylori está presente em nosso intestino há milhares de anos e na maioria das pessoas é silenciosa, e provavelmente benéfica. Já estamos acostumados a tratar automaticamente os portadores saudáveis, sem verdadeiro conhecimento das consequências. É provável que, no futuro, vamos empregar cepas não patogênicas desta mesma bactéria para tratar uma serie de doenças intestinais ou outras. Esta linha de pesquisa sobre a microbiota esta abrindo novas perspectivas sobre a nutrição humana e confirma a necessidade de limitar o uso dos antibióticos, não apenas para limitar a seleção de bactérias super-resistantes. Referências 1. Gray L et al. Body weight in early and mid-aduldhood in relation to subsequent coronary heart disease mortality : 80-year follow-up in the Harvard Alumni Study. Arch Intern Med 2011;171:1768-9. 258 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Elaboração de rações com cereais e os seus efeitos na resposta biológica de ratos Wistar Animal ration with cereals and its effect on biological response of Wistar rats Mariana Moura Ercolani Novack*, Viviani Ruffo de Oliveira**, Vanessa Ramos Kirsten*, Elisangela Colpo*, Gitane Fuke*, Alfredo do Nascimento Junior*** *Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), **Departamento de Medicina Interna, Curso de Nutrição, UFRGS, ***Embrapa Trigo, Passo Fundo/RS Resumo O presente trabalho teve como objetivo elaborar rações a partir de diferentes cereais como fonte de fibra alimentar, e avaliar seus efeitos sobre respostas biológicas em ratos Wistar. O experimento foi conduzido por um período de 33 dias, utilizou-se 18 ratos (45,3 ± 3,6 g), com 21 dias de idade, recém desmamados, alimentados com rações elaboradas com diferentes cereais (centeio, cevada, trigo, triticale e misto) e o grupo controle com ração comercial. Foram avaliados parâmetros como ganho de peso, consumo alimentar e hídrico. Determinou-se peso úmido, peso seco e umidade das fezes, glicemia, colesterol total e triglicerideos. Para o ganho de peso não ocorreu diferença estatística entre os grupos. O consumo alimentar foi maior no grupo que consumiu triticale, a ingestão hídrica foi mais no grupo triticale e ração mista comparado com o controle. A ração de trigo apresentou efeito menos persuasivo sobre o peso úmido e peso seco das fezes dos animais do 28° ao 31° dia, e no somatório dos três períodos. Todos os cereais avaliados não interferiram na umidade das fezes. Os valores de glicemia e triglicerídeos não diferiram entre os tratamentos. O grupo que consumiu triticale foi o menos eficaz sobre o nível de colesterol total comparado com o grupo controle. Palavras-chave: fibra alimentar, centeio, cevada, trigo, triticale. Abstract This study aimed to elaborate rations from different kinds of cereals as source of dietary fiber and to evaluate their effects on biological responses in Wistar rats. The experiment was conducted in a period of 33 days and were used 18 rats (45,3 ± 3,6 g), 21 days old, just weanling, fed with rations elaborated with different cereals (rye, barley, wheat, triticale and mixed) and the control group with industrialized ration. The parameters weight gain and food and hydric consumption were evaluated. The wet weight, dry weight and feces humidity, blood glucose, total cholesterol and triglycerides were determinated. For weigh gain there was any statistical difference among the groups. The food consumption was higher in the group which consumed triticale, the hydric ingestion was higher in the group which consumed triticale and mixed rations. The wheat ration presented less persuasive effect on wet weight and dry weight of the animals feces from the 28th day to 31st day and taking into account the three periods. All the cereals evaluated did not interfere in the humidity of the feces. The values for blood glucose and triglycerides did not differ among the treatments. Tthe group which consumed triticale was the less efficient on total cholesterol compared to the control group. Key-words: dietary fiber, rye, barley, wheat, triticale. Recebido 29 de outubro de 2009; aceito 15 de maio de 2011. Endereço para correspondência: Mariana Moura Ercolani Novack, Rua Olavo Bilac, 612/302, Centro 97015-440 Santa Maria RS, E-mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] 259 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução Nos últimos anos tem se verificado uma mudança no estilo de vida da população que ocorreu devido às facilidades encontradas para a aquisição de alimentos como os pré-preparados, prontos e congelados no mercado, fazendo com que ocorra um menor consumo de alimentos naturais, e diminuindo assim o consumo de alimentos fonte de fibra alimentar. Como consequência à população tem sido acometida mais frequentemente por várias doenças relacionadas à alimentação como a constipação, diabetes e dislipidemias. O consumo regular de uma alimentação integral, com cereais como: centeio, cevada, trigo, triticale e aveia, podem diminuir as chances de desenvolver estas patologias. Sendo assim, uma boa opção é a utilização de cereais que são importantes, pois estes contêm grande parte das vitaminas e minerais, deveriam ser produzidos e consumidos em maior escala no nosso país, além de serem ricos em fibras alimentares que são necessários para normalidade da função intestinal. Os produtos de cereal, particularmente dos grãos inteiras, são a mais importante fonte de fibra alimentar na dieta ocidental [1-3]. Os produtos a base de cereais apresentam grande variação quanto ao teor de fibra alimentar, pelo fato de que esta se concentra, em sua maior parte, nas camadas externas do grão, as quais estão presentes nos produtos integrais, mas ausentes ou muito reduzidas nos refinados. Também há bastante variação quanto à proporção de fibra solúvel e insolúvel entre os diferentes cereais e mesmo entre variedades diferentes de um mesmo cereal [4]. O presente estudo teve como objetivo elaborar rações a partir de diferentes cereais como fonte de fibra alimentar, e seus efeitos sobre a resposta biológica em ratos Wistar, bem como determinar o ganho de peso corporal, peso úmido, peso seco e umidade das fezes, consumo diário de ração e água, além de verificar a glicemia, colesterol total e triglicerideos. Materiais e métodos O trabalho foi conduzido no Laboratório de Técnica Dietética do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA) e no Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), em Santa Maria/RS. As amostras de cevada e ração comercial foram adquiridas em estabelecimentos comerciais de Santa Maria/RS, o centeio cultivar BRS Serrano, trigo BRS Guatambu e triticale cultivar Embrapa 53 foram fornecidos pelo Embrapa Trigo de Passo Fundo/RS. Os grãos dos cereais foram moídos em moinho manual da marca Monte Castelo, a ração em proces- sador de marca Walita Mega Master, RI 3170, e após a moagem foram peneirados. As rações foram elaboradas no laboratório, após a moagem da ração comercial (Labinaâ - da marca Purina), acrescentou-se água e o respectivo cereal, centeio, cevada, trigo, triticale e elaborou-se uma ração mista com todos os cereais, misturou-se manualmente. Logo em seguida, a ração foi modelada na forma de “pellets” com peso aproximadamente de 8 g cada. As rações foram assadas em forno elétrico da marca Layr Crystal modelo 1,75, a 200°C de temperatura por 40 minutos. As proporções de cereais e ração para a elaboração das formulações finais das rações seguiu-se a metodologia descrita por Monteiro [5]. Utilizou-se 64,85% de cereal e 35,15% de ração comercial. As rações elaboradas foram oferecidas para os ratos modelos, tendo como finalidade avaliar os efeitos dos constituintes fibrosos de cada cereal. Os animais modelo utilizados foram ratos machos albinos outbread da linhagem Wistar, com 21 dias de vida, com peso corporal médio de 45,3 ± 3,6 g, portanto recém desmamados, adquiridos e mantidos no Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria/RS. Os ratos foram selecionados aleatoriamente e alocados em diferentes grupos de exposição aos fatores que se julgam serem de risco ou prognóstico. Esse processo de alocação aleatória garantiu a todos a mesma probabilidade de fazer parte de qualquer um dos grupos que estão sendo comparados. O ensaio consistiu em seis grupos de três animais, totalizando 18 ratos, onde as rações se apresentaram de forma peletizada, a ração foi recomendada pelo Instituto Americano de Nutrição, AIN-93G, contendo os nutrientes necessários para a adequada promoção do crescimento de ratos. Os animais receberam os seguintes tratamentos: Grupo 1: Ração comercial; Grupo 2: (Ração comercial + Centeio); Grupo 3: (Ração comercial + Cevada); Grupo 4: (Ração comercial + Trigo); Grupo 5: (Ração comercial + Triticale); Grupo 6: (Ração comercial + Centeio + Cevada + Trigo + Triticale = Misto). Os animais em estudo receberam a ração com diferentes tipos de cereais, com exceção do grupo controle que recebeu a ração comercial, e a água “ad libitum”, que foram fornecidos diariamente. O ensaio teve duração de 33 dias e foi realizado em biotério, com temperatura ambiente mantida a 21 ± 2°C, com fotoperíodo de 12 horas claro e 12 horas escuro. Os animais eram mantidos em gaiolas com maravalha de pinus, com higienização realizada em dias alternados. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética de Bem Estar Animal da Universidade Federal 260 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) de Santa Maria/RS onde todos procedimentos estavam de acordo com o que o Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) preconiza, cumprindo a constituição do Estado sob a Lei n.°11.915, artigo 82, inciso IV de 21 de maio de 2003 [6], e somente teve início após a aprovação sob o processo número: 23081.005552/2007-31. Peso úmido, peso seco e umidade das fezes Iniciou-se o experimento e após 7 dias do fornecimento de rações experimentais, adicionou-se 0,3g do corante carmin da marca INLAB, para 90 g de ração de cada animal, com o propósito de estabelecer o momento do início da coleta das fezes. Essa coleta começou a partir do instante em que ocorreu alteração da coloração das fezes ficando avermelhadas. As fezes eliminadas pelos animais foram coletadas durante 4 dias consecutivos. Depois de 72 horas da adição do carmin, adicionou-se na ração o corante azul de anilina da marca INLAB, o qual definiu o término da coleta no momento em que as fezes saíssem azuladas. O mesmo processo foi repetido em três períodos durante o experimento, iniciados no 7°, 17° e 27° dias do início das rações experimentais com corantes, sendo o início das coletas no 8°, 18° e 28°. Ao fim de cada dia de coleta, as fezes eram pesadas em balança digital com precisão 0,1 g, obtendo-se assim o peso úmido, após a pesagem as fezes foram armazenadas em freezer sob -20°C. Encerrada a coleta de todas as fezes, estas foram secas por 22 horas em estufa a 150°C e logo em seguida pesadas para obtenção do seu peso seco. Possuindo o peso úmido e seco foi calculado a umidade das fezes através da fórmula: [(peso fecal úmido - peso fecal seco)/peso fecal úmido] x 100, segundo metodologia descrita por Freitas et al. (2004) adaptada. Peso corporal dos animais: Foi registrado no 1°, 8°, 15°, 22°, 29° e 33° dias experimentais. Glicemia Realizou-se a verificação da glicemia dos animais no início e no final do experimento em horários fixos e, isentos de jejum. A amostra de sangue de 0,5mL foi coletada através de pequena incisão com uma lâmina da marca Gillete® na ponta da cauda dos ratos imobilizados. A glicemia foi determinada por meio de tiras reativas analisadas em glicosímetro Accu-Check Advantage® com limite de detecção de 10-600mg/dL, conforme metodologia descrita por Kirsten [7]. Colesterol total e triglicerídeos A verificação do colesterol total e triglicerídeos foi realizada no último dia de experimento, onde os ratos estavam imobilizados para a administração da anestesia intraperitonial, à base de Uretano 25% da marca Sigma, 0,5 mL para 100 g de peso corporal que foi injetada na cavidade peritonial entre os órgãos abdominais. Injetou-se na metade posterior do abdômen com o animal contido pelo dorso. Ficou-se atento para a eficácia dos procedimentos de anestesia verificando a presença ou ausência de reflexo após o pinçamento da orelha, a fim de assegurar que em nenhum momento durante o período de indução anestésica o animal sofresse desconforto desnecessário. Realizou-se uma incisão abdominal na linha média de 4 cm de comprimento, aberta a cavidade abdominal, coletou-se de 0,8 ml de sangue que foi realizada com a punção da veia aorta abdominal após o rebatimento dos órgãos no animal aberto, conforme metodologia descrita por Universidade Federal de São Paulo [8] com algumas adaptações. O sangue coletado foi colocado em microtubos com EDTA para que não ocorresse a coagulação sanguínea, e na sequência encaminhados para análise pelo método colorimétrico enzimático no Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário de Santa Maria/RS. Consumo de dieta e ingestão hídrica Eutanásia Para a observação da quantidade de alimento consumido em 24 h por gaiola, foi pesado a alimentação ofertada em cada gaiola, no início do dia e a quantidade remanescente no início do dia seguinte. O consumo de água em 24 h foi realizada com a oferta em mililitros (mL) no início do dia, a quantidade remanescente foi medida em mL no início do dia seguinte, quantificando assim o consumo por gaiola, após realizou uma média de consumo por animal. Esses procedimentos foram realizados durante três dias consecutivos e logo depois foi realizada uma média de consumo. No 33° dia de experimento após a coleta de sangue para os exames bioquímicos promoveu-se a eutanásia, seccionando-se a aorta abdominal do animal, onde estes se apresentavam anestesiados. O experimento foi conduzido em um delineamento completamente casualizado para o ganho de peso, glicemia, colesterol total e triglicerideos, e em blocos ao acaso para o consumo alimentar, ingestão de água, peso úmido, peso seco e umidade das fezes. Os dados estão apresentados como média ± desvio padrão, e ambos os casos foram submetidos a análise da variância (ANOVA) e comparados pelo teste de 261 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Tukey (p < 0,05). As análises estatísticas foram realizadas através do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 14.0. Resultados e Discussão Peso úmido, peso seco e umidade de fezes De acordo com os resultados para peso úmido e peso seco foi observado que neste estudo houve diferença significativa entre grupos no período 28º a 31º dias de coleta das fezes e para a soma dos três períodos. Constatou-se ainda, que nesse mesmo período, o peso úmido foi maior no grupo que consumiu centeio, todavia semelhante estatisticamente aos grupos controle, cevada triticale e misto. Os animais que consumiram trigo obtiveram menor valor, não apresentando, porém, diferença significativa da cevada. Com relação ao peso seco nesse mesmo período, o controle, centeio e triticale diferiram significativamente do trigo, no entanto os grupos de cevada e o misto apresentaram similaridade a ambos os grupos (Tabela I). No somatório dos três períodos de coleta, tanto o peso úmido como o peso seco apresentaram os seguintes resultados: o controle e o centeio demonstraram semelhança, diferindo significativamente apenas do trigo. Os resultados apresentados podem ter sido influenciados pelo não uso de gaiolas metabólicas, que separa a urina das fezes, não necessitando de maravalha. Kingma et al. (1993) citado por Ramos & Oliveira [9] concluiu que o aumento da ingestão de fibras alimentares ocasiona um maior volume e peso do bolo fecal, este aumento do bolo fecal ocorre por efeito mecânico, pela retenção de água e pela ação das fibras alimentares na flora microbiana intestinal, produzindo gases que ficam aprisionados nas fezes expandindo o seu volume. A fração insolúvel da fibra alimentar resiste a digestão pela microflora colônica e é eliminada intacta, mantendo a água retida, e fazendo com que ocorra um aumento do volume do bolo fecal, diminuindo o tempo do trânsito intestinal, aumento da frequência de evacuação, havendo uma menor reabsorção de água produzindo assim fezes mais úmidas, melhorando ou prevenindo a constipação intestinal [10,11]. Já as solúveis quando parcialmente fermentadas no intestino grosso, promovem alterações benéficas sobre a microflora intestinal. O aumento da fibra solúvel geralmente está associado com um incremento na viscosidade das fezes, contribuindo para um trânsito mais lento, da digestão no trato gastrintestinal. Na verdade, são atribuídas à fração insolúvel da fibra as principais características para um bom efeito laxativo, aumento compensatório no consumo, cabendo à fração solúvel neste aspecto um papel contributivo [10,11]. Através de dados encontrados na literatura pode-se constatar que o melhor cereal na prevenção ou tratamento da constipação deve ser aquele com alto teor de fibra insolúvel capaz de proporcionar um maior volume fecal, fezes mais úmidas e maior número de evacuações. No presente estudo observou-se que os animais que consumiram ração à base de trigo pro- Tabela I - Peso úmido (g), peso seco (g) e umidade (%) das fezes em períodos de 4 dias consecutivos de coleta iniciados no 8°, 18° e 28° dia do início das rações experimentais. Período de coControle Média ± DP leta das fezes 8° ao 11° dia 3,82 ± 2,48* Peso úmido (g) 2,19 ± 1,61* Peso seco (g) 40,91 ± 12,00* Umidade (%) 18° ao 21° dia 5,11 ± 3,09* Peso úmido (g) 2,18 ± 1,28* Peso seco (g) 55,52 ± 6,00* Umidade (%) 28° ao 31° dia 6,61 ± 4,26b Peso úmido (g) 3,56 ± 2,21b Peso seco (g) 40,96 ± 13,00* Umidade (%) Soma dos três períodos 15,54 ± 9,59b Peso úmido (g) 7,92 ± 4,91b Peso seco (g) 45,80± 9,00* Umidade (%) Centeio Média ± DP Cevada Média ± DP Trigo Média ± DP Triticale Média ± DP Misto Média ± DP 3,89 ± 2,47* 2,22 ± 1,40* 3,40 ± 2,46* 3,59 ± 2,45* 3,61 ± 2,80* 2,13 ± 1,33* 1,18 ± 0,79* 1,87 ± 1,44* 1,97 ± 1,39* 2,00 ± 1,91* 40,69±12,00* 50,77 ± 9,00* 44,64 ± 5,00* 50,69 ± 11,00* 52,52 ± 14,00* 5,18 ± 2,73* 5,53 ± 3,37* 4,65 ± 3,39* 5,12 ± 2,68* 4,45 ± 2,86* 2,21 ± 1,05* 1,99 ± 1,17* 1,80 ± 1,33* 1,88 ± 0,87* 1,70 ± 1,06* 54,16 ± 8,00* 59,34 ± 11,00* 61,20 ± 2,00* 60,61 ± 7,00* 56,98 ± 11,00* 6,83 ± 5,02b 5,67 ± 3,67ab 3,15 ± 2,39a 6,13 ± 4,10 b 6,30 ± 3,76b 4,07 ± 3,59b 3,00 ± 2,42ab 1,60 ± 1,32a 3,56 ± 2,63b 3,04 ± 2,1ab 46,59±15,00* 49,67 ± 14,00* 47,19±13,00* 48,09 ± 11,00* 53,35 ± 8,00* 15,90 ± 9,41b 13,42 ± 7,95ab 11,20 ± 8,09a 14,84 ± 8,95ab 14,36 ± 9,21ab 8,41 ± 5,58b 6,17 ± 4,03ab 5,28 ± 3,94a 7,2 ± 4,70ab 6,74 ± 4,76ab 47,15± 9,00* 53,26 ± 6,00* 51,0 ± 6,00* 53,13 ± 5,00* 54,28 ± 4,00* As médias seguidas pela mesma letra não tem diferença significativa pelo teste Tukey (p < 0,05); * = não significativo; DP = desvio padrão. 262 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) duziram um menor volume fecal, não apresentando diferença significativa para a cevada no 28° ao 31° dia, talvez esses cereais não sejam indicados para essa patologia neste modelo experimental. Freitas et al. [12] em seu estudo com 12 ratos Wistar, tratados com 3 diferentes dietas à base de celulose, fórmula de soja e polissacarídeo de soja, constataram que os resultados repetiram-se para peso úmido e peso seco nos três períodos e no somatório dos três períodos. Com os resultados obtidos pode-se verificar que o peso úmido das fezes foram similares entre as rações de polissacarídeo de soja e a celulose, sendo os que apresentaram maiores volumes fecais. Com relação ao peso seco os grupos diferiram entre si, o grupo tratado com celulose obteve o maior peso, já o grupo de fórmula de soja o menor. Chen et al. (1998) citado por Maffei [10] em uma pesquisa com humanos, não observaram diferença no peso fecal úmido, onde os grupos estudados receberam farelo de trigo ou de aveia contendo 95 ou 50% de fibra insolúvel, e verificaram resultados semelhantes entre os farelos de trigo e aveia, devido a fibra solúvel do farelo de aveia estimular o crescimento bacteriano no colón proximal, e após a fração insolúvel desde farelo, manter a população bacteriana durante o restante do trajeto colônico. Entre as fibras insolúveis o farelo de trigo é o que mais acelera o tempo de trânsito gastrintestinal, podendo ser considerado como um laxante natural, usado no tratamento na constipação [13]. Monteiro [5], em seu estudo com 3 cultivares de aveia TAU 17, TAU 18 e TAU 20, constatou que as excreções totais de fezes úmidas e secas não diferiam significativamente entre os tratamentos TAU 18 e TAU 20, sendo estas as que produziram o maior valor, o qual demonstrou diferença do TAU 17 que apresentava menor teor de fibra solúvel. Neste estudo, concluiu-se que as duas frações de fibra alimentar tanto a solúvel como a insolúvel, de acordo com a suscetibilidade à fermentação microbiana da sua fonte de origem, pode influenciar de forma diferenciada o teor de umidade das fezes. Mayer [11], em estudo com três grupos experimentais, ração com grãos descascados e moídos da cultivar MN 743; ração com grãos descascados e moídos da cultivar BRS LAGOA e ração controle formulada de acordo com AIN, com fibra insolúvel de trigo, caseína, amido de milho, foi constatado que os animais tratados com a ração de cevada apresentaram maior umidade nas fezes comparada com o controle, podendo ser atribuída aos efeitos da fibra solúvel. Os resultados do estudo realizado por Mayer [11] discordam dos resultados deste, pois não foi encontrada diferença significativa para a umidade das fezes com o uso de cevada. Freitas et al. [12] observaram que a umidade das fezes no primeiro e no terceiro período de coleta apresentaram-se semelhantes, onde o grupo que consumiu polissacarídeos de soja apresentou maior umidade nas fezes, diferindo-se dos grupos de fórmula de soja e celulose. No segundo período de coleta os maiores valores para umidade foram do grupo de polissacarídeos de soja e fórmula de soja, que não apresentavam diferença entre si. No entanto, a soma dos três períodos para a umidade mostrou diferença estatisticamente significativa entre todos os grupos, onde mais uma vez os polissacarídeos de soja apresentaram maior valor e a celulose o menor. Os resultados da umidade das fezes encontrados por Freitas et al. [12] contrariam os do presente estudo, onde não se observou diferença significativa em nenhum período de coleta nos diferentes tratamentos, nem tão pouco na soma total das fezes. Durante o experimento realizado por Freitas et al. [12] as fezes no final de cada coleta eram armazenadas em freezer e somente após o terceiro dia que estas eram pesadas, isso pode ter influenciado nos resultados, já que ao serem armazenadas acabam ficando umedecida. Neste experimento as fezes eram pesadas ao final de cada coleta e logo em seguida armazenadas em freezer com a finalidade de não haver essa possível interferência nos resultados. Tabela II - Peso médio (g) e ganho de peso (g) de ratos Wistar distribuídos conforme o tratamento. Grupos Controle Centeio Cevada Trigo Triticale Misto Peso 1° dia (g) Média ± DP Peso 8° dia (g) Média ± DP Peso 15°dia (g) Média ± DP Peso 22°dia (g) Média ± DP Peso 29°dia (g) Média ± DP Peso 33°dia (g) Média ± DP Ganho de peso (g) Média ± DP 44,90 ± 2,18a 77,47 ± 3,80b 118,63 ± 4,70b 156,63 ± 9,32b 173,13 ± 49,44a 189,07 ± 6,99a 144,17 ± 55,91a 40,90 ± 2,57a 61,97 ± 0,87a 92,27 ± 3,32a 126,07 ± 5,36a 147,67 ± 7,90a 165,83 ± 5,98a 124,93 ± 8,53a 46,10 ± 4,71a 63,73 ± 7,66a 90,30 ± 10,45a 125,13 ± 15,49a 146,47 ± 24,02a 164,00 ± 25,65a 117,90 ± 23,25a 47,83 ± 4,19a 67,33 ± 5,89ab 97,83 ± 8,69a 124,33 ± 11,47a 147,87 ± 19,49a 170,30 ± 20,89a 122,47 ± 16,92a 46,13 ± 3,71a 64,13 ± 2,79a 96,87 ± 3,49 a 135,27 ± 6,77ab 163,70 ± 11,85a 191,03 ± 15,51a 144,90 ± 14,65a 46,03 ± 1,07a 61,90 ± 3,22a 91,47 ± 8,73 a 121,77 ± 12,62a 1 47,87 ± 12,99a 167,47 ± 16,31a 121,43 ± 16,55a As médias seguidas pela mesma letra não tem diferença significativa pelo teste Tukey (p < 0,05); DP = desvio padrão. 263 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Peso corporal dos ratos Wistar Neste estudo os ratos alimentados com diferentes cereais apresentaram diferença significativa para peso corporal na segunda semana (8° dia), terceira (15° dia) e quarta semana (22° dia) (Tabela II). Na segunda semana de experimento (8° dia) os animais tratados com ração à base de trigo apresentaram peso corporal semelhante ao do grupo controle. Já na quarta semana (22° dia) os animais tratados com ração à base de triticale não apresentaram diferença significativa para peso corporal comparado com a ração controle, apresentando diferenças significativas dos outros grupos. Os resultados foram semelhantes para peso corporal final em todos os grupos no 29° dia e ao término do experimento (33° dia). O ganho de peso dos animais durante o experimento foi realizado com uma subtração do peso final do peso inicial, os resultados obtidos não apresentaram diferenças significativas entre os tratamentos, havendo uma tendência de ganho de peso menor entre alguns casos. Mayer [11] em seu estudo com duas rações de cevada e ração controle formulada de acordo com AIN com fibra insolúvel de trigo, caseína, amido de milho, constatou não haver diferença significativa entre os tratamentos para o ganho de peso médio diário dos ratos, o que pode ser atribuído à semelhança no consumo de ração e na digestibilidade da matéria seca das rações experimentais. Estes resultados discordam dos encontrados no presente trabalho na 8°, 15°, 22° dia, já que a ração controle apresentou maior ganho de peso quando comparado com a cevada, no entanto, no 29° dia e ao término do experimento os resultados se assemelham com o estudo de Mayer [11]. Em estudo realizado com novilhas confinadas, com 0, 33, 66, 100% de substituição de milho por triticale na ração, Prado et al. [14] verificaram que não ocorreu diferença significativa para ganho de peso final e ganho médio diário. Já em um estudo anterior de Reddy et al. [15], os autores verificaram que o ganho de peso foi menor nos novilhos confinados recebendo o tratamento com triticale em comparação aos animais alimentados com milho e trigo. No presente trabalho o ganho de peso médio dos ratos não diferiu entre os tratamentos com ração de triticale e trigo. Bagg & Sharby (1970) citado por Brum et al. [16] verificaram em pintos de corte que o triticale pode substituir totalmente o trigo sem afetar o crescimento dos animais. Monteiro [5] também não observou diferença significativa para ganho de peso em tratamentos com diferentes cultivares de aveia. Miller et al. (1991) citado por Nicoletti [17] refere que o crescimento e aumento de peso são resultantes do acúmulo de proteína, gorduras e cinzas associados à energia. Consumo de dieta e ingestão hídrica O consumo alimentar médio dos animais realizado durante três dias consecutivos (20°, 21° e 22°) foi maior com a ração de triticale, não ocorrendo diferença significativa dos grupos tratados com as rações de centeio e misto, mais significativo nos grupos controle, cevada, trigo, porém estes mesmos grupos não apresentaram diferenças significativas do tratados com centeio e misto (Tabela III). Tabela III - Consumo médio da ração (g) e ingestão hídrica (mL) dos animais nas dietas controle (ração comercial), centeio, cevada, trigo, triticale e misto durante o período de experimento (33 dias) utilizando ratos Wistar. Grupos Controle Centeio Cevada Trigo Triticale Misto Consumo de dieta (g) Média ± DP Ingestão hídrica (mL) Média ± DP 18,36 ± 2,01a 31,67 ± 1,86a 20,40 ± 2,53ab 4,00 ± 3,33a 18,99 ± 3,51a 37,44 ± 12,23abc 18,36 ± 1,68a 23,33 ± 1,33 23,08 ± 2,97b 52,67 ± 6,43c 19,67 ± 3,29ab 41,33 ± 10,48bc As médias seguidas da mesma letra não tem diferença significativa pelo teste Tukey (p < 0,05); DP = desvio padrão. A ingestão hídrica dos animais foi maior no grupo que consumiu a ração de triticale, não apresentando diferença significativa com os grupos tratados com as rações de cevada e misto. Comparando com a ração controle os grupos que apresentaram diferença significativa foram os da ração de triticale e misto, o restante dos grupos não apresentou diferenças significativas entre si. Na Tabela III encontram-se os resultados de consumo médio da ração e da ingestão hídrica. Em estudo realizado por Mayer [11], foi constatado não haver diferença significativa no consumo médio alimentar nos grupos que consumiram as rações de cevada e ração controle formulada de acordo com AIN com fibra insolúvel de trigo, caseína, amido de milho, demonstrando que a substituição parcial de ingredientes, de uma dieta padrão do AIN-93 para os ratos em crescimento, por grãos de cevada, não afetou o consumo voluntário dos animais, apesar de apresentarem variações nos teores de fibra alimentar e de fibra solúvel. O mesmo ocorreu com Monteiro [5] que não verificou diferença significativa no con- 264 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) sumo alimentar médio entre os grupos tratados com diferentes cultivares de aveia. Prado et al. [14], em estudo com novilhas confinadas, constataram que não houve diferença significativa no consumo alimentar quando tratados com triticale, no entanto Reddy et al. [15] observaram que a ingestão alimentar foi menor no grupo tratado com triticale quando comparado com o milho e trigo. Os resultados encontrados por Reddy et al. [15] e Mayer [11], discordam com os do presente estudo, pois ocorreu diferença no consumo alimentar entre os animais que consumiram ração de triticale com o do controle, cevada e trigo. A ingestão alimentar foi maior no grupo de triticale não havendo diferença com os grupos tratados com as rações de centeio e misto. Zhao et al. (1955) citado por Monteiro [5] não verificou diferença no consumo alimentar diário entre os animais, que recebiam dietas com níveis de fibra alimentar insolúveis e solúveis quatro e dez vezes superiores aos que recebiam ração controle. Em contrapartida, Campos [18] observa que a presença de fibra alimentar nos alimentos consumidos tem o efeito de retardar a absorção dos nutrientes auxiliando o aparecimento da sensação de saciedade que favorece o menor consumo de alimentos agindo até contra o ganho de peso. var o efeito hipoglicemiante, trataram os animais com dietas de aveia e de jiló, utilizando como controle a ração de caseína. Estes autores observaram que os teores de pectina solúvel e as quantidades de aveia testadas foram menores que os citados na literatura, podendo assim verificar que esses baixos teores, possivelmente, devem ser os responsáveis por não encontrar resultados estatisticamente significativos no experimento biológico. Quantidades maiores de farinha de jiló e de aveia deverão ser usadas para a obtenção de um possível efeito hipoglicemiante mais acentuado. Os resultados de glicemia encontrados no presente estudo podem ter sido influenciados pelos modelos experimentais, já que os animais não apresentavam-se em jejum. A análise da variância mostrou haver diferença significativa entre pelo menos duas médias de grupos para os níveis de colesterol, mas não encontrou diferença para triglicerídeos. O teste Tukey mostrou haver diferença somente entre a ração controle e ração de triticale. Estes dados demonstram que o triticale foi o menos eficaz para o colesterol total comparado com os animais que consumiram a ração controle. Na Tabela V, encontram-se os valores séricos de colesterol total e triglicerídeos realizado com os animais no último dia de experimento. Glicemia, colesterol total e triglicerídeos de ratos Wistar Tabela V - Valores médios de colesterol total e triglicerídeos no sangue (mg/dL) de ratos com diferentes tratamentos. Através dos resultados de glicemia verificou-se não haver alterações significativas entre os valores obtidos no início e ao término do experimento, conforme a Tabela IV. Um dos motivos que pode ter levado essa alteração não significativa, pode ter sido o curto período experimental, o mesmo foi constatado por Mayer [11]. Tabela IV - Glicemia média (mg/dL) inicial no 1° dia de experimento e final no 33° dia em ratos Wistar. Grupos Controle Centeio Cevada Trigo Triticale Misto Glicemia inicial (mg/dL) Média ± DP Glicemia final (mg/dL) Média ± DP 102,00 ± 35,00a 89,67 ± 8,50a 94,33 ± 1,53a 97,33 ± 3,78a 83,67 ± 23,67a 129,33 ± 41,88a 81,00 ± 19,08 a 140,33 ± 44,61a 72,00 ± 14,42 a 102,33 ± 3,06a 90,00 ± 8,72 a 94,67 ± 27,30a As médias seguidas pela mesma letra não tem diferença significativa pelo teste Tukey (p < 0,05); DP = desvio padrão Silva et al. [19] através de estudo realizado com ratos normais e diabéticos, com a finalidade de obser- Grupos Controle Centeio Cevada Trigo Triticale Misto Colesterol total (mg/dL) Média ± DP Triglicerídeos (mg/dL) Média ± DP 56,00 ± 8,89a 60,67 ± 14,47a 69,33 ± 4,04ab 88,00 ± 59,40a 90,00 ± 21,93ab 81,00 ± 13,23a 92,00 ± 18,52ab 67,67 ± 30,27a 100,00 ± 20,95b 71,00 ± 16,46a 88,00 ± 10,58ab 54,00 ± 8,71a As médias seguidas pela mesma letra não tem diferença significativa pelo teste Tukey (p < 0,05); DP = desvio padrão. Conforme pesquisa realizada por Moundras et al. (1997) citado por Curti [20] o nível de colesterol plasmático, encontrado em ratos normais, foi de 64,1 mg/dL, já pesquisa desenvolvida pela Universidade Federal de São Paulo [8] com ratos machos adultos com 3 meses de idade em condições normais e não submetidos a nenhum tratamento experimental encontraram os seguintes resultado glicose: 116,1 ± 9,6 mg/dL, colesterol total: 62,8 ± 13 mg/dL e triglicerídeos: 83,7 ± 11 mg/dL. O valor de normalidade da glicemia para ratos segundo Gross & Migliorini [21] é de 100 mg/dL. 265 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Pesquisas desenvolvidas por Camire & Dougherty [22] observaram que as fibras solúveis são responsáveis pela redução dos níveis de colesterol plasmático, pois estas se ligam irreversivelmente aos ácidos biliares “carrregando-o” para as fezes, impedindo assim a sua absorção pelo fígado fazendo com que esse órgão sintetize novamente sais biliares utilizando o colesterol sanguíneo. As fibras alimentares formam uma estrutura viscosa que reduz a absorção de alguns compostos, inclusive de lipídeos e de colesterol no intestino delgado [20]. A cevada tem elevado teor de fibra alimentar, 12,4% e 13,7%, com quantidade considerável de fibra solúvel, incluindo as β-glucanas, com valores médios de 4,6% que atuaria no metabolismo da glicose e do colesterol [11]. Todavia Mayer [11] em seu estudo avaliou glicemia, colesterol total e triglicerideos de ratos tratados com ração controle formulado de acordo com AIN, com fibra insolúvel de trigo, caseína, amido de milho, e com rações de cevada, verificou não haver redução nos níveis sanguíneos de glicose, nem colesterol total e triglicerideos. Um dos possíveis motivos pode ser o consumo insuficiente de fibra solúvel e ao curto período experimental de 23 dias. Estes resultados se assemelham aos encontrados no presente estudo, onde não observou-se efeitos significativos na glicemia, colesterol total e triglicerídeos de ratos tratados com ração de cevada e ração controle. Em um outro experimento, realizado por Silva et al. [23], durante 63 dias, os animais receberam rações distintas, tomando como base às recomendações do AIN, com algumas modificações. Havia dois grupos controle, ambos com 5% de celulose, se diferenciando na quantidade de colesterol, sendo um grupo isento e o outro 1%. Já os outros grupos diferiram no tipo de farelo de aveia e trigo nas quantidades 5, 10 e 15%, tanto o farelo de aveia (15%) quanto o farelo de trigo (15%) foram os que proporcionaram os melhores resultados para triglicerídeos, não sendo estatisticamente diferentes entre si. Houve diminuição do colesterol total com a utilização do farelo de aveia nas diferentes quantidades, já o mesmo não ocorreu com o farelo de trigo. Entretanto, no presente estudo, onde utilizouse ração à base de trigo na proporção de 64,85% não foi observado efeito na redução do triglicerídeos comparado com as outras rações experimentais, talvez um dos possíveis motivos seja pelo menor período experimental do que o realizado por Silva et al. [23]. Com relação ao colesterol total aos resultados encontrados apresentam-se semelhantes, já que em ambos os estudos não ocorreram redução nos níveis séricos com a utilização do trigo. Segundo Weber et al. [24], a fibra alimentar da aveia apresenta propriedades hipocolesterolêmicas e está presente em altas concentrações no grão. A ingestão com moderação de aveia pode reduzir os níveis de colesterol total em torno de 5% na maioria das pessoas, essa redução é maior em pessoas com altos níveis de colesterol sérico. O que não aconteceu no estudo, já que os animais não possuíam dietas ricas em gorduras. As b-glucanas são polissacarídeos que fazem parte da fração solúvel da fibra alimentar, ocorrem nos cereais, principalmente na cevada e na aveia, diminuem a taxa de colesterol plasmático, principalmente em indivíduos hipercolesterolêmicos e atenuam na resposta glicêmica e insulínica pós-prandial [25]. Em um estudo de Fujita & Figueroa [26] estes autores realizaram a determinação de b-glucanas de cereais como a aveia, cevada, trigo e triticale, e constataram que dos grãos analisados a aveia e a cevada foram os cereais com maior teor de b-glucanas. No centeio, os valores variam de 1 a 3% e em arroz, sorgo, triticale e trigo estão em quantidades abaixo de 1% [27]. Conclusão Os cereais promoveram ganho de peso e desenvolvimento adequado dos animais sem comprometer suas funções fisiológicas. A ração de trigo apresentou efeito menos persuasivo sobre o peso úmido e peso seco das fezes dos animais do 28° ao 31° dia, e no somatório dos três períodos; nenhum cereal não interferiu na umidade das fezes. Comparando com o grupo controle, o consumo alimentar apresentou-se maior no grupo de animais que recebeu o tratamento com a ração de triticale; já a ingestão hídrica foi maior no grupo que consumiu triticale e ração mista, em relação ao grupo controle. A glicemia e triglicerideos sanguínea não demonstraram alterações com nenhum dos cereais. O tratamento com a ração de triticale apresentou-se menos eficaz para o controle do colesterol total. Sugere-se que sejam realizados novos estudos sobre esta temática, com condições experimentais similares e/ou diferentes, pois o tema abordado é de grande relevância para a ciência e precisa ser mais pesquisado. Agradecimentos À Embrapa Trigo, pelo fornecimento das amostras de grãos de cereais. 266 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Referências 1. Ornellas LH. Técnica dietética: seleção e preparo de alimentos. 7. ed. São Paulo: Atheneu; 2001. 2. Dongowski G, Huth M, Gebhardt E, Flamme W. Dietary fiber-rich barley products beneficially affect the intestinal tract of rats. The American Society for Nutritional Sciences. J Nutr 2002;132:3704-14. 3. Philippi ST. Nutrição e técnica dietética. Barueri: Manole; 2003. 4. Callegaro MGK et al. Determinação da fibra alimentar insolúvel, solúvel e total de produtos derivados do milho. Ciênc Tecnol Aliment 2005;2(2):271-4. 5. Monteiro F. Diferentes proporções de fibra insolúvel e solúvel de grãos de aveia sobre a resposta biológica de ratos. [Dissertação]. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria; 2005. 42f. 6. Rio Grande Do Sul. Lei 11.915, de 21 de maio de 2003. Institui o Código Estadual de Proteção aos Animais. Constituição do Estado, art. 82 inc. IV, 29 mai 2003. 7. Kirsten VR. Caracterização do modelo experimental NOD (nonobese diabetic) em ambiente convencional. [Dissertação]: Porto Alegre: Faculdade de Medicina da PUCRS; 2006. 98f. 8. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Princípios éticos do uso de animais de experimentação. São Paulo: Cromosete; 2004. 9. Ramos SC, Oliveira MNG. Constipação intestinal no idoso: a fibra como tratamento e prevenção. Nutrição em Pauta 2002;10(54):51-5. 10. Maffei HVL. Constipação crônica funcional: com que fibra suplementar? J Pediatr 2004;80(3):167-8.  11. Mayer ET. Caracterização bromatológica de grãos de cevada e efeito da fibra alimentar na resposta biológica de ratos. [Dissertação]. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria; 2007. 75f. 12. Freitas KC et al. Efeito da fibra do polissacarídeo de soja no peso e na umidade das fezes de ratos em fase de crescimento. J Pediatr 2004;80(3). 13. Anderson JW. Fiber and health an overview. Am J Gastroenterol 1986;81(10):892-7. 14. Prado IN et al. Níveis de triticale em substituição ao milho no desempenho zootécnico e digestibilidade aparente de novilhas nelores confinadas. Rev Bras Zootec 2000;29(5):1545-52. 15. Reddy SG, Chen ML, Rao DR. Replacement value of triticale for corn, and wheat in beef finishing rations. J Anim Sci 1975;40:940-6. 16. Brum PAR et al. Triticale em dietas para frango de corte, Pes Agropec Bras 2000;35(2):229-39. 17. Nicoletti AM. Enriquecimento nutricional de macarrão com uso de subprodutos agroindustriais de baixo custo. [Dissertação]. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria; 2007. 77f. 18. Campos MAP. Fibra dietética. In: Oliveira JED, Marchini JS, eds. Ciências nutricionais. São Paulo: Sarvier; 1998. 19. Silva MB, Mendez MHM, Derivi SCN. Efeito hipoglicêmico de alimentos ricos em fibra solúvel. Estudo com jiló (solanum gilo, Raddi). Revista Alimentos e Nutrição 1998;9:53-64. 20. Curti F. Efeito da maçã gala (Malus domestica Bork) na lipidemia de ratos hipercolesterolêmicos. [Dissertação]. Piracicaba: Universidade Federal de São Paulo, Piracicaba; 2003. 75f 21. Gross JL, Migliorini RH. Further evidence for a central regulation of free fatty acid mobilization in the rat. Am J Physiol 1977;232(2):165-71. 22. Camire ME, Dougherty MP. Raisin dietay fiber composition and em vitro bile acid binding. Journal of agricultural and Food Chemistry 2003;51(3):834-7. 23. Silva MAM, Barcelos MDFP, Sousa RV, Lima HM, Falco IR, Lima AL. Efeito das fibras dos farelos de trigo e aveia sobre o perfil lipídico no sangue de ratos (Rattus norvegicus) Wistar. Ciênc Agrotec 2003;37(6):1321-9. 24. Weber FH, Gutkoski LC, Elias MC. Caracterização química de cariopses de aveia (Avena sativa L) da cultivar UPF 18. Ciênc Tecnol Aliment 2002;22(1):39-44. 25. Sá M, Francisco A, Soares FCT. Concentração de b-glucanas nas diferentes etapas do processamento da aveia (Avena sativa L.). Ciênc Tecnol Aliment 1998;18(54):425-7. 26. Fujita AH, Figueroa MOR. Nutrient profile and betaglucans content in cereal seeds and foodstuffs contain them. Ciênc Tecnol Aliment 2003;23(2):116-20. 27. Gutkoski LC, Trombetta C. Avaliação dos teores de fibra alimentar e de beta-glicanas em cultivares de aveia (Avena sativa L). Ciênc Tecnol Aliment 1999;19(3):387-90. 267 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Avaliação da atividade hipocolesterolêmica de yacon (Smallanthus sonchifolia Poepp. & Endl) Evaluation of hypocholesterolemic activity of yacon (Smallanthus sonchifolia Poepp. & Endl) *Elizabete Lourenço da Costa, D.Sc.*, José Marcelino Antonio, M.Sc.**, Fernanda Thomann de Almeida***, Mariana Gaeta de Amorim***, Natália Gomes Monteiro*** *Nutricionista, docente da Universidade Católica de Santos, **Farmacêutico, docente da Universidade Católica de Santos, ***Farmacêutica pela Universidade Católica de Santos Resumo Yacon é uma planta usada na medicina popular como hipoglicemiante e hipocolesterolêmica. Para comprovar seu efeito no colesterol sérico este trabalho teve como objetivo avaliar o extrato da raiz de yacon no colesterol sérico de ratos Wistar, divididos em 3 grupos: G1 recebeu ração comercial e 2mL de solução salina; G2 recebeu ração suplementada com lipídios e 2 mL de solução salina; G3 recebeu ração suplementada com lipídios e 2 mL de extrato de yacon. Os animais foram pesados semanalmente e após 30 dias foram submetidos ao teste de colesterol total. Os animais do grupo controle (G1) apresentaram níveis mais baixos de colesterol plasmático e menor ganho de peso, no entanto os animais do G3 apresentaram níveis de colesterol plasmático significativamente mais baixos, quando comparados aos dos animais do G2. Os animais do G3 também apresentaram ganho de peso mais baixo. Estes dados comprovam a indicação farmacológica do yacon no tratamento de dislipidemias. Palavras-chave: yacon, colesterol, frutooligossacarídeos e dislipidemia. Abstract Yacon is a popular medicinal plant used as hypoglycemic and hypocholesterolemic agent. To demonstrate its effect on serum cholesterol the aim of this study was to evaluate the effect of the yacon extract on the cholesterol levels in Wistar rats divided into 3 groups: G1 received commercial ration and 2 mL of saline solution daily; G2 received ration supplemented with lipids and 2 mL of saline solution; G3 received ration supplemented with lipids and 2 mL of yacon extract. The animals were weighed weekly. At the end of the experiment all subjects were submitted to analysis of total cholesterol. The animals of G1 presented the lowest level of plasma cholesterol and smallest weigh gain. Nevertheless, the animals of G3 showed a significant lower serum cholesterol level when compared to the animals of G2. The G3 animals also showed a low weigh gain. These results confirm the pharmacological indication of yacon for the treatment of dyslipidemia. Key-words: yacon, cholesterol, fructooligosaccharides, dyslipidemia. Recebido 16 de novembro de 2010; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Elizabete Lourenço da Costa, Universidade Católica de Santos, Av. Conselheiro Nébias, 300, 11015-002 Santos SP, E-mail: [email protected] 268 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução A utilização de plantas medicinais é muitas vezes a alternativa mais viável de muitas comunidades para o tratamento de doenças e manutenção da saúde [1]. Esta prática resulta da forte influência herdada dos povos indígenas, da miscigenação das tradições africanas e da cultura européia trazidas pelos colonizadores [2,3]. Fatores como a carência de recursos, o alto preço de alguns medicamentos alopáticos e seus efeitos colaterais, fizeram com que a busca pela medicina tradicional e pela fitoterapia crescesse no Brasil [2,4]. A prática do tratamento de doenças com plantas medicinais ou seus derivados encontra-se em expansão atualmente no mundo todo, estima-se que no ano 2000 os produtos derivados dessas plantas movimentaram trinta bilhões de dólares [3]. O Brasil possui a maior biodiversidade do planeta com aproximadamente 55.000 mil espécies de plantas superiores [3,5]. Nos últimos anos a busca por produtos alimentícios e drogas vegetais vem crescendo, esse costume está relacionado a questões sócio-econômicas e culturais e não ocorre apenas em regiões carentes de assistência médica e farmacêutica. No Brasil, o estudo da terapia com plantas é ignorado pelo governo e pela comunidade médica, mesmo sabendo-se que grande parte da população tem apenas esse recurso para solução de alguns problemas de saúde [6]. O yacon (Smallanthus sonchifolia) é uma planta nativa da região andina do Equador, Colômbia e Peru, pertencente à família Asteraceae [6]. Foi recentemente introduzido no Brasil e devido as suas propriedades nutricionais, que incluem: efeito hipoglicêmico [7], atividade antioxidante [8], redução dos níveis séricos de triacilgliceróis [9], riqueza em compostos fenólicos e frutooligossacarídeos [10], possuindo potencial efeito prebiótico [11]. Na medicina popular as folhas de yacon são utilizadas in natura ou desidratadas, na forma de chá, para diabetes e colesterol elevado [12], contudo são necessários mais estudos que comprovem sua eficácia na redução do colesterol em pacientes com hipercolesterolemia. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o efeito da ingestão do extrato aquoso de raiz de yacon nos níveis sanguíneos de colesterol total em animais experimentais com hipercolesterolemia induzida por dieta experimental. cus), com dois meses de idade, provenientes do Centro de Desenvolvimento de Modelos Experimentais para Medicina e Biologia (CEDEME) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), distribuídos em seis gaiolas coletivas, submetidos a um ciclo claro/escuro de 12 horas em ambiente com controle de umidade. O período experimental foi de 30 dias e seguiu as normas do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). O experimento foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Católica de Santos (COMET) pelo processo de nº 2371.7.2008 de 26 de junho de 2008. Preparação da dieta suplementada com lipídios A dieta suplementada com lipídios foi preparada, segundo Morais et al. [13], com modificação na fonte e proporção de gordura animal, através da incorporação de gordura suína à ração comercial na proporção de 14%, a composição da ração comercial está indicada na Tabela I e a composição da gordura suína está indicada na Tabela II. Tabela I - Composição da ração comercial (Biobase®) Nutrientes Proteína bruta Cálcio (máx.) Fósforo (mín.) Extrato etéreo (mín.) Matéria Fibrosa (máx.) Umidade (máx.) Proporção 22% 1,4% 0,8% 4,0% 10% 12% Fonte: Rótulo do Fabricante (Biotec Basequímica prod. quím. LTDA). Tabela II - Composição da gordura suína (Sadia®) Nutrientes Carboidratos Proteínas Gorduras Totais Gorduras Saturadas Gorduras Trans Colesterol Fibras alimentares Sódio Proporção 0g 0g 10g 3,9g 0g 7,2mg (2%) 0g 0g Fonte: Rótulo do Fabricante (Sadia®). Material e métodos A gordura suína foi derretida e misturada à ração comercial em recipiente de plástico para obter um produto bem homogeneizado. Animais experimentais Preparo do extrato aquoso da raiz de yacon Para a realização deste trabalho foram utilizados 30 ratos machos da linhagem Wistar (Rattus norvegi- O extrato aquoso da raiz de yacon foi preparado seguindo o procedimento descrito por Pereira et al. 269 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Desenho experimental Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos, sendo: • Grupo 1 (G1) - Dieta com ração comercial (grupo controle) • Composto por 10 ratos que receberam dieta comercial (Biobase®) e água ad libitum durante o período experimental. Os animais receberam por gavagem um volume de 2 mL de solução salina no período matutino. • Grupo 2 (G2) - Dieta suplementada com lipídios Composto por 10 ratos que receberam diariamente dieta suplementada e água ad libitum durante o período experimental. Os animais receberam diariamente por gavagem um volume de 2 mL de solução salina no período matutino. • Grupo 3 (G3) - Dieta suplementada com lipídios + extrato da raiz de yacon Composto por 10 ratos que receberam diariamente 2 mL do extrato aquoso da raiz de yacon, por gavagem, no período matutino, dieta suplementada e água ad libitum durante o período experimental. Avaliação do ganho de peso Os animais foram pesados semanalmente com auxílio de balança semi-analítica (Mettler Toledo, modelo PB 3002), no período matutino. Determinação do colesterol total Os níveis de colesterol plasmático foram avaliados ao final do experimento, com coleta de sangue através de pequena incisão na ponta da cauda dos ratos, utilizando tiras para teste de colesterol Accu-Check Accutrend GCT (Roche®). Sacrifício dos animais Após 30 dias de experimento os animais foram sacrificados por deslocamento cervical após anestesia com éter etílico. Análise estatística Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão, obtidos pelo software Statistica for Windows (15), bem como o teste de significância entre médias, onde aplicou-se o teste t-student. Foi considerado como nível de significância estatística o limite de 5% (p < 0,05) e o intervalo de confiança de 95%. Resultados e discussão A Figura 1 apresenta os resultados do efeito do tratamento de animais experimentais com dieta suplementada com lipídios combinada ou não com o extrato da raiz de yacon (Smallanthus sonchifolia) (G3 e G2, respectivamente) comparadas com o grupo controle (G1) em 30 dias de experimento. Figura 1 - Nível de colesterol total (mg/dl) dos animais após período experimental. mg/dL [14]. 650 g de yacon in natura foi triturado em 650 mL de água quente (95° C) utilizando liquidificador. Este conteúdo foi coado e fervido durante 10 minutos. Em seguida, o extrato obtido foi filtrado com papel de filtro. 180 175 170 165 160 155 150 145 G1 G2 G3 G1 = grupo controle; G2 = grupo com dieta suplementada com lipídeos; G3 = grupo com dieta suplementada com lipídeos + extrato de raiz de yacon. Observou-se que o grupo controle (G1) que recebeu diariamente ração comercial apresentou os níveis mais baixos de colesterol total com valor médio de 155,7 ± 7,8 mg/dL. A dieta suplementada com lipídios se mostrou eficiente em induzir o aumento dos níveis de colesterol total nos animais do G2 onde se obteve um valor médio de 170,9 ± 5,9 mg/dL versus o valor médio do grupo controle (G1) (p = 0,001), após 30 dias de experimento. Ao comparar os valores médios do grupo que recebeu dieta suplementada com lipídios (G2) e o grupo que recebeu dieta suplementada com lipídios e tratado com extrato da raiz de yacon (G3) observouse uma redução significativa dos níveis séricos de colesterol no mesmo período, de 172,7 ± 5,0 mg/dL para 164,1 ± 8,5 mg/ dL (p = 0,02), respectivamente. Estes dados revelam que o extrato da raiz de yacon apresentou ação hipocolesterolêmica, comprovando sua indicação farmacológica. Os resultados apresentados não são concordantes com os de Pereira et al.[14] que demonstraram que o consumo de yacon não reduziu o colesterol total em coelhos. No entanto, Genta et al. [9] observaram redução pós-prandial do níveis séricos de triacilgliceróis, após um período de quatro meses de suplementação da farinha de yacon na dieta de ratos. 270 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Estudos realizados recentemente têm demonstrado grande dificuldade de induzir hipercolesterolemia em ratos. Coelhos tendem a responder melhor a essa indução. Morais et al. [13] estudou o efeito da gordura suína como fonte lipídica em dois níveis na dieta (7 e 14%) e verificou que a dieta com nível de 7% não elevou o colesterol sérico significativamente, em contrapartida ao aumentar o nível de gordura suína de 7 para 14% foi observada a elevação nos valores de colesterol sérico. Estes resultados concordam com os obtidos no presente trabalho. A Figura 2 apresenta a evolução semanal do peso corpóreo dos animais durante os 30 dias de experimento. Figura 2 - Evolução do peso dos animais durante o período experimental. 450 Peso (g) 400 350 300 250 200 1 2 G1 3 G2 4 5 6 G3 G1= grupo controle; G2 = grupo com dieta suplementada com lipídeos; G3 = grupo com dieta suplementada com lipídeos e extrato de raiz de yacon. Pode-se observar que os animais de todos os grupos (G1, G2 e G3) tiveram aumento de peso progressivo durante o período experimental. As dietas adicionadas de gordura suína promoveram maior ganho de peso, no entanto os animais do grupo G3, que receberam o extrato de yacon apresentaram peso médio inferior aos do G2 ao final do experimento, indicando que o yacon pode ser utilizado para controle ponderal. Conclusão A dieta experimental revelou-se um método eficiente e simples para a indução da hipercolesterolemia em ratos podendo ser utilizada na pesquisa de eficiência de outros componentes que tenham a mesma indicação funcional do yacon (Smallanthus sonchifolia). O consumo de yacon por animais experimentais induziu redução significativa dos níveis séricos de colesterol, bem como proporcionou menor ganho de peso, quando comparados com o consumo de uma dieta de igual teor lipídico. Referências 1. Pinto EPP, Amorozo MCM, Furlan A. Conhecimento popular sobre plantas medicinais em comunidades rurais de mata atlântica – Itacaré, BA, Brasil. Acta Bot Bras 2006;20:751-62. 2. Maioli-Azevedo V, Fonseca-Kruel VS. Plantas medicinais e ritualísticas vendidas em feiras livres no Município do Rio de Janeiro, RJ, Brasil: estudo de caso nas zonas Norte e Sul. Acta Bot Bras 2007;21:263-75. 3. Melo JG, Martins JDRG, Amorim ELC, Albuquerque UP. Qualidade de produtos a base de plantas medicinais comercializados no Brasil: castanha-da-índia (Aesculus hippocastanum L.), capim limão (Cymbopogon citratus (DC.) Stapf ) e centela (Centella asiatica (L.) Urban). Acta Bot Bras 2007;21:27-36. 4. Pilla MAC, Amorozo MCM, Furlan A. Obtenção e uso das plantas medicinais no distrito de Martim Francisco, município de Mogi-Mirim, SP, Brasil. Acta Bot Bras 2006;20:789-02. 5. Silva MS, Antoniolli AR, Batista JS, Mota CN. Plantas medicinais usadas dos distúrbios do trato gastrintestinal no povoado Colônia Treze, Lagarto, SE, Brasil. Acta Bot Bras 2006;20:815-29. 6. Volpato GT, Vieira FL, Damasceno DC, Câmara FLA, Di Stasi LC, Lemonica IP. Efeito do extrato aquoso de folhas de Polymnia sonchifolia (yacon) em ratas diabéticas. Rev Bras Pl Med 2007;9:88-93. 7. Aybar MJ, Riera ANS, Grau A, Sánchez SS. Hypoglycemic effect of the water extract of Smallanthus sonchifolius (yakon) leaves in normal and diabetic rats. J Ethnopharmacol 2001;74:125-32. 8. Yan X, Suzuki M, Ohnishi-Kameyama M, Sada Y, Nakanishi T, Nagata T. Extraction and identification of antioxidants in the roots of yacon (Smallanthus sonchifolius). J Agric Food Chem 1999;47:4711–3. 9. Genta SB, Cabrera WM, Grau A, Sánchez SS. Subchronic 4-month oral toxicity study of dried Smallanthus sonchifolius (yacon) roots as a diet supplement in rats. Food Chem Toxicol 2005;43:1657-65. 10. Santana I, Cardoso MH. Raiz tuberosa de yacon (Smallanthus sonchifolius): potencialidade de cultivo, aspectos tecnológicos e nutricionais. Cienc Rural 2008;38:898-905. 11. Pedreschi R, Campos D, Noratto G, Chirinos R, Cisneros-Zevallos L. Andean yacon root (Smallanthus sonchifolius Poepp. Endl) Fructooligosaccharides as a potential novel source of prebiotics. J Agric Food Chem 2003;51:5278–84. 12. Vanini M, Barbieri RL, Ceolin T, Heck RM, Mesquita MK. A relação do tubérculo andino yacon com a saúde humana. Cienc Cuid Saude 2009;8:92-6. 13. Morais CSN, Barcelos MFP, Sousa RV, Lima HM, Lima AL. Efeitos das fontes e níveis de lipídios nas dietas de ratos machos da linhagem Wistar (Rattus norvegicus) sobre frações lipídicas do sangue. Ciênc Agrotec 2003;27:1082-8. 14. Pereira AGS, Talon LC, Vendruscolo LS, Tardivo AC, Alves MJQFA. Efeito dos frutanos extraídos do yacon (Polyminia sonchifolia Poepp. Endl) sobre colesterol plasmático em coelhos com hipercolesterolemia induzida. J Bras Fitomed 2007;5:248-52. 15. Statistica for Windows [Computer program manual]. Tulsa, OK:StatSoft, 2325 East 13th Street, Tulsa, OK, 74104;1995. 271 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Estado nutricional de uma equipe de jogadores de futebol profissional do Sul Fluminense/RJ Nutritional status of a team of professional soccer players of Sul Fluminense/RJ Talita Margarida Dias Rodrigues*, Kamila de Oliveira do Nascimento, M.Sc.** *Discente do Curso de Nutrição do UBM, **Nutricionista, Docente do Curso de Nutrição do UBM/RJ Resumo O presente trabalho teve como objetivo avaliar o estado nutricional de uma equipe de jogadores de futebol profissional do Sul Fluminense/RJ. Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Barra Mansa, iniciouse a pesquisa com a amostra constituída por 30 jogadores de futebol profissional do sexo masculino, com idade entre 20 e 36 anos. Foi aplicado questionário de consumo de macronutrientes, suplementos e hidratação, ficha de avaliação do peso, água e gordura corporal. Foi medido o percentual de gordura e água corporal através da bioimpedância e foram aferidas as dobras cutâneas. Em relação à composição corporal os valores médios encontrados foram 78,07 kg, 1,77 m e 12,36% de gordura corporal. A ingestão de água é maior durante a competição comparada ao treino. Todos os jogadores (100%) fazem uso da maltodextrina como suplemento nutricional. Em relação aos macronutrientes houve uma variação comparando treino e competição. O percentual de gordura dos jogadores está adequado. O peso, altura e o índice de massa corporal (IMC) ficaram acima do recomendado. Os jogadores avaliados não apresentam uma ingestão adequada de macronutrientes. Palavras-chave: futebol, antropometria, nutrição, hidratação. Abstract This study aimed to assess the nutritional state of a team of professional soccer players of the Sul Fluminense/RJ. After agreement of the Ethics in Research Committee of the Centro Universitário de Barra Mansa, the research was launched with a sample of 30 professional soccer players, completing a questionnaire on food intake and hydration assessment. Weight, body fat and hydration were evaluated. In relation to body composition the average data were 78.07 kg, 1.77 m and 12.36% of body fat. Water intake is greater during competition compared to training. All players (100%) make use of maltodextrin as a nutritional supplement. With regard to macronutrients was observed a difference between training and competition. The fat percentage of the players is appropriate. The weight, height and body mass index (BMI) were above the recommended. The players had not an adequate intake of macronutrients. Key-words: soccer, anthropometry, nutrition, hydration. Recebido 21 de dezembro de 2010; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Kamila de Oliveira do Nascimento, Rua Vereador Pinho de Carvalho, 267 Centro 27330-550 Barra Mansa RJ, E-mail: [email protected] 272 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução O futebol é considerado um esporte no qual os jogadores apresentam características fisiológicas diferentes entre si. É caracterizado pela realização de esforços de alta intensidade e curta duração. Interposto por períodos de menos intensidade e duração variada, isto é, é um esporte que implica a prática de exercícios intermitentes, de intensidade variável [1]. A nutrição juntamente com o treinamento e a saúde do jogador são fatores que contribuem para o seu desempenho em campo. A demanda de energia imposta pela quantidade de treinos e jogos requer que os jogadores de futebol consumam uma dieta balanceada, principalmente no que diz respeito à ingestão de energia sob a forma de carboidrato [2]. Em geral, jogadores de futebol aparentam consumir quantidade energética adequada, no entanto ingerem baixa quantidade de carboidrato [3]. O gasto energético de um jogador de futebol é estimado em 1.360 kcal/jogo. As atividades do segundo tempo são 5% menores que as do primeiro, com variações diretamente relacionadas com os níveis do glicogênio muscular pré-jogo. Em jogadores de elite o consumo das reservas de glicogênio muscular, durante o jogo, varia de 20% a 90%, dependendo de fatores como: condicionamento físico, intensidade do esforço, temperatura ambiente e composição dietética pré-competição [4]. Assim sendo, o trabalho se justifica teórica e praticamente. Em teoria, mostra que a alimentação de jogadores de futebol é diferenciada em relação à ingestão de macronutrientes, principalmente como fonte de energia, para que consigam atingir seus objetivos nas partidas, tais como performance e recuperação. Na prática, apresentará dados coletados através do acompanhamento direto com os jogadores, em treinos e competições realizados pelos mesmos. Material e métodos Esta pesquisa seguiu a metodologia descritiva, cuja coleta de dados foi realizada no período de novembro de 2009 a abril de 2010. A população foi constituída por 30 jogadores de futebol do sexo masculino, com idade entre 20 e 36 anos. Os atletas pertenciam a um clube de futebol profissional do Sul Fluminense da primeira divisão do Campeonato Estadual. Os instrumentos de investigação utilizados foram questionário de consumo de macronutrientes, suplementos e hidratação no período de treino e competição contendo 12 questões fechadas, ficha de avaliação do peso, água e gordura corporal. Este projeto envolveu a participação de seres humanos, portanto, foi encaminhado a Comissão de Ética em Pesquisa – CEP do Centro Universitário de Barra Mansa e após aprovação iniciou-se a coleta de dados com posterior autorização e assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos participantes. Utilizou-se a balança eletrônica da marca G Tech® para pesagem e medição do percentual de gordura e água corporal através da bioimpedância. Foi utilizado um adipômetro Lange® para a aferição das dobras cutâneas (tríceps, subscapular, supraíliaca e abdominal) e a avaliação da composição corporal foi feita através do protocolo de Faulkner [5] com os resultados expressos pelo percentual de gordura (%G) e da massa magra (MCM). As aplicações dos testes ocorreram no início do período preparatório de treinamento. Para estatura foi utilizada fita métrica com sensibilidade de 0,1 cm. Para tabulação dos dados coletados foi utilizado o programa Excel. Resultados Quadro 1 - Média da composição corporal. Idade Peso Altura Tríceps Subscapular Suprailíaca Abdominal Punho Fêmur Percentual de gordura Massa gorda Massa magra Peso ósseo Peso residual Peso muscular Percentual muscular IMC 27 anos 78,07 kg 1,77 m 6,95 mm 9,89 mm 11,65 mm 14,46 mm 5,72 cm 9,51 cm 12,36 % 9,32 % 65,28 % 11,95 kg 18,02 kg 34,92 kg 46,36 % 24,56 kg/m² No Quadro 1 verifica-se a composição corporal dos jogadores de futebol profissional, onde foram feitas três avaliações idênticas em dias aleatórios, sendo utilizada a média dos valores encontrados. Figura 2 - Avaliação do peso médio antes e depois do treino. 72,99 kg 74,27 kg Antes do treino Depois do treino 273 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) A Figura 2 apresenta a média de diferença do peso corporal antes e depois do treino, sendo uma diferença de 1,28 kg do peso inicial (74,27 kg) menos o peso final (72,99 kg). Os jogadores treinam 6 vezes por semana e cada treino tem a duração de duas horas/dia. Figura 5 - Faz uso de suplementos? 100% Figura 3 - Porcentagem de água corporal antes e depois do treino. 60,81% 61,33% Antes do treino Sim Não Conforme demonstrado na Figura 5, 100% dos jogadores de futebol afirmaram consumir suplementos nutricionais. Figura 6 - Consumo de carboidrato no treino e na competição. Depois do treino 100% Pela Figura 3, o percentual de água corporal dos jogadores de futebol ao fim do treino (61,33%) é maior em relação ao percentual de água corporal antes do treino (60,81%), portanto, os dados demonstram que os atletas ao fim do treino encontram-se hiperhidratados. 100% 93% 100% 97% 80% 60% 40% 20% 0% Figura 4 - Ingestão de água durante o treino e competição. 0% 7% Antes do treino 40% 23% 20% 17% 2000 ml/dia ou mais 1400-1800 ml/dia 800-1200 ml/dia 0% 0% 200-600 ml/dia Durante o Durante a treino competição 3% 7% Após o treino 0% Durante a competição Em relação ao carboidrato, a Figura 6 mostra que 100% dos atletas ingerem carboidrato antes e após os treinos, sendo que 93% não ingerem durante o treino e apenas 7% ingerem carboidrato durante o treino. E na competição, 97% ingerem carboidrato antes da competição, 7% durante a competição e 100% após a competição. Figura 7 - Consumo de proteína no treino e na competição. 100% Na Figura 4 pode-se observar a ingestão hídrica dos jogadores de futebol profissional durante os treinos e durante as competições. A ingestão de água durante a competição é maior quando comparada com a ingestão de água durante o treino. Foram encontrados os seguintes resultados em relação à ingestão de água: 20% e 17% ingerem 800-1200 ml/dia, 40 % e 60% ingerem 1400-1800 ml/dia e 40% e 23% ingerem 2000 ml/dia ou mais durante o treino e durante a competição respectivamente. 0% Sim Não 60% 40% 93% 100% 97% 90% 90% 97% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3% 0% Antes do treino 10% Após o treino 3% 0% 0% Durante a competição Sim Não A Figura 7 faz referência ao consumo de proteína no que se diz respeito ao treino, visto que 97% dos participantes consomem proteína antes do treino, 274 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 100% não consome durante o treino e 90% consomem após o treino. Figura 8 - Consumo de gordura no treino e na competição. 100% 100% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 0% 100% 77% 40% 23% 30% 0% 0% Antes do Durante o treino treino 70% 60% Após o Antes da Durante a Após a treino compe- compe- competição tição tição Sim Não Na Figura 8 é analisado o consumo de gordura, onde observa-se que no treino 60% consome gordura antes e após o treino e durante o treino 100% nega a ingestão de gordura. Já em competição 23% consome gordura antes e 70% consomem após e durante a competição o resultado obtido durante o treino se repete. Discussão Os valores ótimos de gordura corporal para futebolistas são difíceis de definir. Através da Figura 1 pode-se comparar os resultados com os de Wilmore & Costill [6] que relatam que jogadores de futebol apresentam em média valores de 7 e 12% de gordura corporal. São admissíveis pequenas variações dos valores de gordura corporal, que no caso dos futebolistas parecem não afetar o nível de rendimento desportivo [7]. Em comparação com a caracterização antropométrica de jogadores de futebol da primeira divisão proposta por Santos [7] observa-se que a média de idade dos atletas é de 25,8 anos, peso 73,6 kg, altura 1,76 m e percentual de gordura 11,4 %. Não havendo grande variância em relação ao comparativo de resultados, a amostragem avaliada foi n = 44. Prado et al., [8] encontraram valores de massa magra entre 62 e 69% em atletas profissionais brasileiros, semelhante a média de massa magra encontrada no presente estudo (65,28%). Foi verificada ainda uma semelhança de resultados apresentados nesse estudo com outro encontrado na literatura, realizado por Daros et al. [9] tendo para estatura 178 cm, peso 73,73 kg e IMC 23,15 kg/m². A Figura 2 demonstra a perda de peso corporal dos atletas em média, sendo que em atividade um atleta sofre várias modificações fisiológicas para adaptar-se ao desgaste ocorrido, sendo a desidratação, a temperatura e a umidade relativa do ar são alguns fatores que podem interferir no desempenho do atleta. Dentre estas, uma dos mais importantes é a desidratação através da sudorese, pois esta é a responsável pela regulação da temperatura interna. Porém, se não for controlada, poderá ser prejudicial, podendo o atleta chegar a perder até 3 kg de peso, tendo um déficit de até 30% de sua performance, causando um prejuízo substancial para atletas de alto nível [10]. Os jogadores devem ter como objetivo ingerir líquidos o suficiente durante treinos e jogos para que seu peso corporal depois desses esteja próximo de seu valor inicial, com variações de no máximo mil gramas [11]. Conforme a Figura 3 ao término do treino o percentual de água corporal em média dos atletas foi maior que o inicial. Sabe-se que água e eletrólitos são importantes para a manutenção da atividade física. Um desequilíbrio entre estes elementos pode alterar a capacidade física. Sabe-se que a perda hídrica durante o exercício vai gerar um estado de desidratação, entretanto, a hiperidratação também é prejudicial ao desempenho devido ao desconforto gástrico, podendo gerar ainda um estado de hiponatremia no atleta. Os quadros de hiponatremia não são comuns em atletas sendo mais frequente em exercícios com mais de 4 h de duração ou ingestão de grandes quantidades de água sem ingestão de sódio [12]. Em comparação com os resultados apresentados na Figura 4 foram encontrados na literatura resultados em pesquisa feita por Ferreira et al. [13] onde aproximadamente, 80 atletas em uma amostragem de 216 atletas, se hidratam somente após a sensação de sede. Os resultados para ingestão de água foi de 66,2% ingerem água antes do exercício, 75,9% durante o exercício e 63,4% depois do exercício. A hidratação é essencial para garantir a manutenção da saúde e o desempenho físico. Devido à maior perda de água e eletrólitos, através da sudorese, é indicado que esportistas ingiram fluidos antes, durante e após os períodos de treinamento e competição [14]. Os suplementos nutricionais são produtos destinados à suplementação, ou seja, suprir algum nutriente em deficiência no organismo. Não se trata de alternativas de substituição de alimentação e sim de complementação. É o caso de algumas doenças, onde o organismo não consegue absorver e metabolizar nutrientes em quantidade suficiente, em casos de desnutrição ou em práticas esportivas, onde ocorrem grandes gastos energéticos e protéicos [15]. A Figura 5 mostra que todos os atletas fazem uso de suplementos. Em uma pesquisa realizada com 100 atletas noruegueses de vários esportes de nível nacional, mostrou que 84 atletas usavam algum tipo de suplemento nutricional [16]. 275 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Muitos atletas envolvidos em esportes de alta intensidade não consomem alimentação rica em carboidratos, assim como não ingerem suplementos à base de carboidratos imediatamente antes dos eventos esportivos, pelo fato de, tradicionalmente, esta prática não ser considerada importante para o rendimento. Embora as pesquisas sobre a importância desse nutriente nesse tipo de exercício não sejam numerosas, pois a maioria dos trabalhos tem sido voltada aos exercícios aeróbios, alguns têm demonstrado a importância da ingestão de alimentação rica em carboidratos em atividade de alta intensidade. Uma dieta com baixo teor de carboidratos (3 a 15%) promove diminuição nas atividades de alta intensidade, quer naquelas com múltiplas repetições, como nas simples, quando comparada à uma dieta com quantidades moderadas ou ricas em carboidratos [17]. A proteína promove a reparação tecidual, sendo de suma importância a ingestão da mesma em quantidades adequadas por atletas [18]. Pesquisas com exercício contínuo em taxa média de trabalho e duração semelhante ao futebol revelaram que a oxidação da proteína pode contribuir com menos de 10% da produção total de energia [19]. Os lipídios (ácidos graxos mobilizados do tecido adiposo, triglicerídeos intramusculares e em menor contribuição os triglicerídeos do plasma), são importantes substratos para o metabolismo oxidativo na contração do músculo esquelético durante um exercício intenso [20]. Bangsbo [21] observou que houve um aumento na concentração de ácidos graxos livres no sangue durante um jogo, possivelmente fazendo parte do metabolismo oxidativo nos músculos. A ingestão de lipídios é necessária para alcançar a demanda energética em atividades extenuantes, no entanto, sua ingestão deve ser reduzida para permitir o aumento da ingestão de carboidratos. Conclusão Conclui-se que houve uma pequena variação em relação ao percentual adequado para esta modalidade, entretanto, não afeta no rendimento dos atletas. O peso, altura e o índice de massa corporal (IMC) ficaram acima do recomendado. Sendo que a diferença de peso antes e depois do treino foi aceitável. Ao fim do jogo os jogadores apresentaram percentual de água maior que o inicial, fato que pode favorecer um quadro de hiponatremia. Nem todos os jogadores consomem quantidade adequada de água durante o treino e competição. Todos os jogadores consomem suplementos nutricionais. Em relação à ingestão de macronutrientes pode observar que esses atletas não apresentam uma ingestão adequada que supra seus gastos energéticos, antes, durante e após o treino e competição. A nutrição na prática esportiva está em ascensão e a procura pela orientação nutricional adequada vem aumentando, uma vez que a dieta deve ser balanceada e completa para manter as funções vitais e fornecer nutrientes essenciais para o metabolismo desse atleta. A falta da supervisão do nutricionista para atletas de futebol profissional pode trazer danos importantes à saúde e qualidade de vida do jogador, por isso o profissional em questão é extremamente importante no acompanhamento e no planejamento alimentar desse jogador, desempenhando um papel fundamental para a promoção da saúde e melhora do desempenho e rendimento do atleta. Referências 1. Zeederberg C et al. The effect of carbohydrate ingestion on the motor skill proficiency of soccer players. Int J Sport Nutr 1996;6:348-55. 2. Rico-Sanz J. Body composition and nutritional assessments in soccer. Int J Sport Nutr 1998;8:113-23. 3. Clark K. Nutritional guidance to soccer players for training and competition. J Sports Sci 1994;13:43-50. 4. Guerra I, Soares EA, Burini RC. Aspectos nutricionais do futebol de competição. Rev Bras Med Esporte 2001;7:200-6. 5. Faulkner J. A. Physiology of swimming and diving. Baltimore: Academic Press 1968; 21: 415-446. 6. Wilmore JH, Costill DL. Match analysis of Australian professional soccer players. Journal of Human Movement Studies 1987;8:159-76. 7. Santos JAR. Estudo comparativo, fisiológico, antropométrico e motor entre futebolistas de diferente nível competitivo. Rev Paul Educ Fís 1999; 13:146-59. 8. Prado WL, Botero JP, Guerra RLF, Cuvello LC, Damaso AR. Perfil antropométrico e ingestão de macronutrientes em atletas profissionais brasileiros de futebol, de acordo com suas posições. Rev Bras Med Esporte 2006;12:171-83. 9. Daros LB, Osiecki R, Dourado AC, Stanganélli LCR, Fornaziero AM. Análise comparativa das características antropométricas e de velocidade em atletas de futebol de diferentes categorias. Rev Educ Fís 2008;19:93-100. 10. Salum A, Fiamoncini RL. Controle de peso corporal x desidratação de atletas profissionais de futebol. [citado 2007 ago 31]. Disponível em URL: http://www. efdeportes.com/efd92/desidrat.html. 11. Kirkendall D. Creatina, carboidratos e líquidos: qual a importância nutricional no futebol? Sports Science Exchange 2005;5:11-5. 12. Wolinsky I, Hickson JF. Nutrição no exercício e no esporte. 2ª ed. Rio de Janeiro: Roca; 2002. 13. Ferreira FG, Altoé JL, Silva RP, Tsai LP, Fernandes AA, Brito CJ, Marins JCB. Nível de conhecimento e práticas de hidratação em atletas de futebol de categoria de base. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2009;11:202-9. 276 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 14. Juzwiak CR, Paschoal VCP, Lopez FA. Nutrição e atividade física. J Pediatr 2000;76:349-58. 15. Williams M. Nutrição para saúde, condicionamento físico e desempenho esportivo. São Paulo: Manole; 2002. 16. Rosen O, Sudgot-Borgen J, Maehlum S. Supplement use and nutritional habits in Norwegian elite athletes. Scand J Med Sci Sports 1999;45:28-35. 17. Rankin JW. Efeito da ingestão de carboidratos no desempenho de atletas em exercícios de alta intensidade. Sports Science Exchange 2000;13:4-30. 18. Guerra I, Soares EA, Burini RC. Aspectos Nutricionais do futebol de competição. Rev Bras Med Esporte 2001;7:200-6. 19. Wagenmakers AJM, Beckers EJ, Brouns F, Kuipers H, Soeters PB, Van Der Vusse GJ, Saris WHM. Carbohydrate supplementation, glycogen depletion, and amino acid metabolism during exercise. Am J Physiol 1990;260: 883-90. 20. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gasteldelli A, Horowitz JF, Endert E, Wolfe RR. Regulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. Am J Physiol 1993;5:380-391. 21. Bangsbo J. The physiology of soccer. Acta Physiol Scand 1994;619:1-155. 277 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Pesquisa de satisfação com os usuários de um restaurante universitário User satisfaction survey at a university restaurant Jorge Henrique Rocha Júnior*, Thaís de Mérici Domingues e Paula*, Marlene Azevedo Magalhães Monteiro, D.Sc.**, Marco Antônio Schaefer*** *Acadêmico do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG, **Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa/MG, Mestre e Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa/MG, professora do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais, ***Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto, Restaurante Universitário da Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Fundação Mendes Pimentel, FUMP Resumo A criação dos Restaurantes Universitários é uma ferramenta importante na melhoria da assistência estudantil, especialmente para os alunos de baixo poder aquisitivo. O objetivo deste trabalho foi investigar o perfil de opinião dos usuários de um restaurante universitário em Belo Horizonte/MG. Foi realizada entrevista estruturada abordando impressão geral do restaurante, as preferências em relação às preparações do cardápio, a qualidade do cardápio e do atendimento e estimativa do número de refeições diárias produzidas pela unidade. Os dados obtidos foram analisados através do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12.0, sendo considerado 5% como valor de significância (p < 0,05). Participaram deste estudo 360 usuários. Observou-se que 96,2% (n = 303) consideram o serviço organizado, 92,9% (n = 306) o ambiente limpo, 90,7% (n = 98) como um ambiente (salão de refeições) “Cheio/Tumultuado”, 41,1% (n = 148) o cardápio como maior ponto positivo do restaurante, e a agilidade, 30,3% (n = 109) como sua maior desvantagem. Apenas 31,7% (n = 114) dos entrevistados souberam responder corretamente o número de refeições produzidas pelo RU. A maior parte dos usuários avaliou a “Qualidade do Atendimento” 64,2% (n = 231) e o “Cardápio” 54,7% (n = 197) como “Bom”. Os resultados encontrados refletem boa aceitação dos serviços oferecidos pelo restaurante universitário, e pouca informação dos usuários sobre a unidade de alimentação. Palavras-chave: Nutrição, restaurante, consumidor, qualidade. Abstract The creation of University Restaurants is an important tool to improve student assistance, especially for students with low purchasing power. This study aimed to survey the profile of users opinions at a university restaurant in Belo Horizonte/ MG. A structured interview was held to address the users general impression of the restaurant, menu preparation preferences, menu quality and attendance. Also, the number of meals the unit produces per day was estimated. The collected data were analyzed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12.0, and significance was set at 5% (p < 0.05). Study participants were 360 users. It was observed that 96.2% (n = 303) consider the service organized, 92.9% (n = 306) that the environment is clean, 90.7% (n = 98) as a “Loaded/Agitated” environment (meal room), 41.1% (n = 148) consider the menu is the restaurant’s main positive point, and 30.3% (n = 109) that agility is its main disadvantage. Only 31.7% (n = 114) of the interviewees could correctly answer how many meals the University Restaurant produced. Most users assessed the “Attendance Quality” 64.2% (n = 231) and “Menu” 54.7% (n = 197) as “Good”. The results reflect good acceptance of the services the University Restaurant offers, and users’ lack of information on the food unit. Key-words: Nutrition, restaurant, consumer, quality. Recebido 20 de maio de 2011; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Marlene Azevedo Magalhães Monteiro, Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Aplicada, Av. Prof. Alfredo Balena, 190/518 Santa Efigênia 30130-000 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3409-9848, E-mail: [email protected] 278 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução As transformações no mundo contemporâneo provocaram mudanças significativas na alimentação e nos hábitos alimentares da população, que passou a usufruir cada vez menos do universo doméstico. Essas mudanças foram ocasionadas por fatores que perpassam a urbanização, a industrialização, a profissionalização das mulheres, a elevação do nível de vida e de educação, o acesso mais amplo da população ao lazer, a redução do tempo para o preparo e/ou consumo do alimento, os deslocamentos, entre outros fatores [1]. As Unidades Produtoras de Refeições englobam os restaurantes, que por sua vez podem ser localizados em diferentes subsetores, facilitando o acesso de toda a população. Localizam-se no subsetor trabalho, quando abarcam as diferentes formas de servir refeições para o trabalhador; no subsetor ensino (cantinas, restaurantes universitários); e no subsetor saúde e assistência (hospitais, ambulatórios, orfanatos). Destaca-se, ainda, o atendimento de refeições a bordo de aviões, uma modalidade denominada catering que, embora tenha várias características da alimentação comercial pelo nível de catividade dos comensais, caracteriza-se como alimentação coletiva [2]. Essa nova relação entre consumidor e restaurantes acabou por gerar um novo perfil de comensais, que com passar do tempo começou a basear suas escolhas em critérios de qualidade, preço, saúde e atendimento [3]. Dentro desse crescente número de consumidores estão os estudantes que passam grandes períodos do seu dia dentro das dependências das universidades. A criação dos Restaurantes Universitários (RU’s) é uma ferramenta muito importante na melhoria da assistência estudantil, especialmente para os alunos de baixo poder aquisitivo, que precisam encontrar os meios de uma política de inclusão social para que possam concluir o curso com bom aproveitamento, e isto envolve uma política de restaurantes acessíveis [4]. Sabe-se que hoje o perfil do consumidor brasileiro está em constante mudança, sendo esse mais informado e seletivo. Ele necessita saber de informações sobre o que compra e ainda espera obter um atendimento de qualidade que o faça sentir bem. Além disso, está ciente dos seus direitos e conhece as formas de acesso aos organismos que operam a seu favor. Sua crescente preferência por estabelecimentos que fornecem refeições mais rápidas, próximas do trabalho, com pratos variados e de baixo custo, reflete diretamente sobre o avanço do mercado de alimentação coletiva [5,8]. Devido a tais características, os consumidores têm sido cada vez mais estudados, pois são o foco das cadeias de produção e, portanto, devem ser bem compreendidos em suas atitudes e preferências [9]. A grande procura pelos RU´s fez com que a demanda da produção de refeições aumentasse repentinamente, sem entretanto poder se desviar do objetivo de oferecer refeições que atendam critérios nutricionais e sanitários para preservar a saúde do consumidor. Estes estabelecimentos têm mostrado uma crescente preocupação com a qualidade das refeições servidas, e implementam sistemas de controle atuantes em todas as etapas do processo, desde a recepção dos alimentos até sua apresentação final, que conta com a aceitação do cliente. [10,11]. Desse modo, os testes de satisfação são ótimas ferramentas para mensurar a qualidade do serviço oferecido, além da satisfação do cliente [12]. Os Restaurantes Universitários gerenciados pela Fundação Universitária Mendes Pimentel (Fump) possuem refeitórios destinados ao uso da comunidade acadêmica da Universidade Federal de Minas Gerais. Eles estão estrategicamente localizados em diferentes pontos das unidades acadêmicas da Universidade: Setorial II (Campus Pampulha), RU Campus Saúde, RU Faculdade de Direito e RU Instituto de Ciências Agrárias. Seu programa permite que os estudantes tenham acesso às refeições a um preço subsidiado em diferentes níveis, de acordo os perfis afixados nas tabelas de custo pelo Conselho Universitário da UFMG. Com um crescente número de alunos e funcionários da universidade, atualmente os cinco Restaurantes Universitários servem uma média acima de 9.000 refeições diariamente. A demanda de refeições tende a aumentar ainda mais, devido ao crescimento da universidade e o seu número de alunos. O objetivo deste trabalho foi investigar o perfil de opinião dos usuários de um restaurante universitário, abordando temas relacionados aos aspectos do seu funcionamento e nível de conhecimento dos usuários. Material e métodos O restaurante universitário da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG atende atualmente em média 5.700 usuários. O cardápio é composto por prato principal (carne branca, vermelha e opção vegetariana) e guarnição, sobremesa (fruta ou doce), arroz, feijão, três tipos de salada, molho e refresco. O sistema de distribuição é self service para salada, arroz, feijão e sobremesa. As demais preparações são porcionadas pelos colaboradores da unidade. Inicialmente foi aplicado um pré-teste com 15 usuários, com o objetivo de definir um parâmetro para a elaboração das perguntas. A partir disto, elaborou-se um questionário definitivo contendo seis questões, e uma com opção de sugestão de melhorias para o restaurante. 279 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) De acordo com o programa estatístico Sample Size Calculate, com nível de confiança de 95% e uma margem de erro de 5% para uma população de 5.700 foi definida uma amostra de 360 usuários. Durante um período de 12 dias não consecutivos no mês de abril de 2009 foram aplicados 360 questionários. O público alvo foram os estudantes de graduação de todos os cursos da UFMG, de ambos os sexos, durante o período de 11h00min as 13h00min. As perguntas do questionário eram de fácil entendimento e eram lidas pelos entrevistadores sem as alternativas de resposta. Estas eram usadas apenas para a marcação dos entrevistados, com o intuito de simplificar a codificação final do banco de dados, e evitar ao máximo que elas fossem tendenciosas em relação às opções preestabelecidas. Os temas abordados no questionário incluíram impressão geral do restaurante, as preferências em relação às preparações do cardápio, a qualidade do cardápio e do atendimento e estimativa do número de refeições diárias produzidas pela unidade. Os dados obtidos foram tabelados no Microsoft Excel 2000 e analisados através do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12.0, sendo considerado 5% como valor de significância (p < 0,05). Resultados e discussão Os resultados obtidos a partir da coleta de dados estão apresentados nas tabelas seguintes. Eles foram divididos, de acordo com a estrutura do questionário, em “Impressões Gerais”, “Preferências”, “Qualidade do Atendimento e do Cardápio” e “Número de Refeições” (Tabelas I, II e III; Figura 1). O “Tempo de Espera” foi definido como o de permanência nas filas até o pagamento nos caixas. Atualmente tem uma duração máxima de 3,5 minutos. A opção “Limpeza” referiu-se ao ambiente, aos utensílios e à higiene dos colaboradores do restaurante. “Organização” abrangeu a disposição das mesas e balcões, o comportamento dos colaboradores, a reposição de cubas sem interrupção do fluxo e a fila para a entrega das bandejas ao final das refeições. Entrevistou-se 360 usuários do restaurante Setorial II, sendo 181 do sexo masculino (50,28%). Foi realizada uma estratificação das respostas por sexo, não sendo encontrada diferença significativa. Devido ao fluxo de clientes e à liberdade do mesmo em recusar a responder alguma questão, houve variação do número total de entrevistados (n). As “Impressões Gerais” dos usuários em relação ao restaurante (Tabela I) evidenciaram um elevado grau de satisfação quanto ao serviço. Apesar das declarações de que se trata de um ambiente com um número muito grande de usuários, observou-se que os clientes consideram o serviço organizado, 96,2% (n = 303), e o ambiente limpo 92,9% (n = 306). Estes resultados foram contrários daqueles realizados em outros estudos semelhantes [4, 13-15]. O tempo de espera e o tumulto são reclamações constantes em pesquisas de opinião realizadas em restaurantes, mesmo aquelas mais satisfatórias [16]. O salão de refeições, bem como a região delimitada pelas pias e as refresqueiras foram mencionados como “Cheio/Tumultuado” pela maior parte dos usuários, 90,74% (n = 98). Vale ressaltar que o maior número de respostas foi obtido nos horários com maior número de usuários (12h00min às 13h00min). Com isto, a agilidade do serviço (pagamento nos caixas e porcionamento do prato principal e guarnição) era deficiente. Além disto, os usuários do restaurante tendem a tumultuar as filas próximas aos balcões de distribuição das preparações self service, culminando em um tempo de permanência no salão de refeições após o porcionamento, de em média 20 minutos. Na questão “O que você acha que o bandejão tem de melhor e de pior?” foram obtidas as respostas sobre as preferências e aversões deste público. De acordo com a Tabela II foi evidenciado o cardápio, 41,1% (n = 148) como o maior ponto positivo do restaurante, e a agilidade, 30,3% (n = 109) como sua maior desvantagem. A opção “Cardápio” englobou desde a composição geral dos pratos até as preferências e aversões pontuais dos comensais, 41,1% (n = 148). Desse modo, justifica-se a sua presença também na classificação “Pior”, com 25,0% das respostas (n = 90). Um exemplo é a resposta de um usuário que relatou como o melhor aspecto do restaurante, o seu cardápio, e o pior, o doce de goiaba. Desta forma, ambas as respostas (“Melhor” e “Pior”) foram quantificadas no item “Cardápio”. Tabela I - Impressões gerais dos usuários do Restaurante Universitário Setorial II quanto à agilidade, ambiente, limpeza e organização do restaurante, Belo Horizonte/MG, 2009. Tempo de espera (n = 235) Demorado Rápido 35,3% 64,6% (n = 83) (n = 152) Ambiente (n = 108) Cheio/Tumultuado 90,7% (n = 98) Vazio 9,3% (n = 10) Limpeza (n = 329) Limpo 92,9% (n = 306) Sujo 7,9% (n = 23) Organização (n = 315) Organizado 96,2% (n = 303) Desorganizado 3,8% (n = 12) 280 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Tabela II - Preferência dos usuários do Restaurante Universitário Setorial II em relação aos melhores e piores aspectos da unidade, Belo Horizonte/MG, 2009. Características (n = 360) Cardápio Agilidade Convívio Preço Localização Atendimento Não existe Outro Melhor (%) Pior (%) 41,1 (n = 148) 7,2 (n = 26) 3,9 (n = 14) 38,3 (n = 138) 0,8 (n = 3) 1,7 (n = 6) 1,9 (n = 7) 5,0 (n = 18) 25,0 (n = 90) 30,3 (n = 109) 0,6 (n = 2) 4,4 (n = 16) 8,6 (n = 31) 3,6 (n = 13) 4,2 (n = 15) 22,8 (n = 82) “Agilidade” abrangeu desde a chegada do cliente ao restaurante, até a sua saída do salão de refeições, sendo o principal motivo do descontentamento o tumulto nas áreas de distribuição das preparações, já descritas anteriormente. A opção “Outro” apresentou grandes variações em relação às respostas obtidas, como suco, temperos (tipos e quantidade), temperatura do salão de refeições, reposição das cubas, intensidade de ruídos, atitudes diversas dos comensais, temperatura das preparações, uso de copos descartáveis, qualidade das bandejas, entre outros. Outro item avaliado foi a “Qualidade do Atendimento e do Cardápio”. “Atendimento” referiu-se à conduta dos caixas e colaboradores nas rampas de distribuição das preparações em relação aos usuários. A avaliação do item “Cardápio” incluiu a aparência, o sabor, a temperatura, o porcionamento e a disposição das preparações nas cubas, além da qualidade da matéria-prima utilizada. Os resultados mostraram-se satisfatórios em ambos os itens avaliados (Tabela III). Entretanto, grande parte dos usuários relatou má qualidade da matériaprima, especialmente nos pratos principais. Segundo eles devido ao baixo preço das refeições, refletindo na compra de produtos de baixa qualidade. Vale ressaltar que o custo das refeições produzidas por este RU é subsidiado, ou seja, o valor pago por seus usuários é inferior ao custo real da refeição. Porém, esta opinião do usuário não reflete a realidade em relação à matéria-prima utilizada pela unidade, sendo a mesma adquirida de acordo com os aspectos de qualidade preconizados para cada tipo de alimento. O item “Número de Refeições” teve por objetivo investigar o nível de informação dos usuários a respeito do porte do RU. Com a pergunta “Quantas refeições você acha que são produzidas diariamente no bandejão?”, questionou-se uma estimativa pelos usuários. Esta foi uma pergunta com grande índice de recusa de respostas. De acordo com as respostas, optou-se por demonstrar os valores por faixas para melhor especificação dos números estimados. A respostas “Não sei”, ou que referiram um número de refeições inferior a 100 ou superior a 10.000 foram classificadas como “outro” (Figura 1). Figura 1 - Estimativa dos usuários a respeito do número de refeições diárias produzidas no Restaurante Universitário Setorial II, Belo Horizonte/MG, 2009. 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 ,0 44,72% 31,67% 12,22% 11,39% <2000 Entre 2000 >5000 e 5000 Outro Os resultados obtidos evidenciaram falta de informação pelos usuários também a respeito do porte do Restaurante Universitário, que produz atualmente em torno de 5700 refeições diárias. Ao final os usuários deram sugestões para a melhoria do restaurante universitário. Nem todos opinaram, mas as respostas abrangeram os mais diversos itens, desde o aumento na frequência de oferecimento da preparação “Batata Palito Frita” até a construção de um novo RU. Conclusão Os resultados encontrados neste estudo refletem uma boa aceitação dos serviços oferecidos pelo Restaurante Universitário Setorial II, e pouca informação Tabela III - Avaliação da qualidade do atendimento e do cardápio oferecido pelo Restaurante Universitário Setorial II, Belo Horizonte/MG, 2009. Atendimento (n = 360) Cardápio (n = 360) Péssimo (%) 1,1 (n = 4) 1,4 (n=5) Ruim (%) 1,9 (n = 7) 5,3 (n = 19) Médio (%) 19,7 (n = 71) 29,2 (n = 105) Bom (%) 64,2 (n = 231) 54,7 (n = 197) Muito Bom (%) 12,9 (n = 46) 9,2 (n = 33) 281 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) dos usuários sobre o funcionamento, porte, produção e qualidade das matérias-primas utilizadas por esta unidade de alimentação. Estes aspectos devem ser vistos como desafios para a elaboração de estratégias direcionadas a uma maior divulgação das atividades realizadas pelo Restaurante Universitário, e fortalecimento das ações na produção de refeições, no atendimento à clientela e no gerenciamento e capacitação dos colaboradores. Referências 1. Zandonadi RP, Botelho RBA, Sávio KLO, Akutsu R de C, Araújo WMC. Atitudes de risco do consumidor em restaurantes de auto-serviço. Rev Nutr 2007;20(1):1926. 2. P r o e n ç a R P C , S o u z a A A , Ve i r o s M B , Hering B. Qualidade nutricional e sensorial na produção de refeições. Florianópolis: UFSC; 2005. 3. Connors M, Bisogni CA, Sobal J, Devine CM. Managing values in personal food systems. Appetite 2001;3(36):189-200. 4. Coutinho EP, Moreira RT, Souza DM de. Aplicação do ciclo de serviços na análise da gestão da qualidade de um restaurante universitário. In: XXV Encontro Nac. de Eng. de Produção – Porto Alegre/RS. 29 de out a 1 de nov de 2005. p.1247-54. 5. Maricato P. Marketing para bares e restaurantes. Rio de Janeiro: SENAC Nacional, 2005. 6. Oliveira OJ. Gestão da qualidade – tópicos avançados. São Paulo: Pioneira Thomson Learning; 2006. 7. Neves MF, Chaddad FR, Lazzarini SG. Gestão de negócios em alimentos. São Paulo: Pioneira Thomson Learning; 2002. 8. Silva JM da. Psicologia do trabalho e clima organizacional: perfil do consumidor. Pelotas: Senac; 2006. 9. Slack N, Chambers S, Johnston R. Administração da produção. São Paulo: Atlas; 2002. 10. Brisola MV, Castro AM. Preferência do consumidor de carne bovina do Distrito Federal pelo ponto de compra pelo produto adquirido. Caderno de Pesquisas em Administração 2005;12(1):81-99. 11. Chiattone PV, Wally APS, Ferrari CS, Victoria MCM, Zambiazi RC. Avaliação da qualidade dos restaurantes universitários da Universidade Federal de Pelotas. In: AnaisXVIII Congresso Brasileiro de Ciências e Tecnologia de Alimentos Porto Alegre RS. SBCTA; 2003. (CD-Rom). 12. Souza FA. Análise do desempenho financeiro e a opinião dos usuários e não-usuários do serrviço de alimentação: Estudo de caso do Restaurante Universitário da Universidade de Brasília [Dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília; 2007. 114f. 13. Albuquerque Neto HC, Araújo PGC de, Marques CC, Gonçalves WP, Maia R, Barbosa EA. O clima organizacional de um restaurante universitário público segundo a ótica dos seus clientes internos. In: Anais do XXVII Encontro Nacional de Engenharia de Produção, Foz do Iguaçu; 2007. p.1-9. 14. Souza VM, Souza, DM, Coutinho EP. Análise do grau de satisfação dos clientes em relação aos serviços oferecidos por um restaurante universitário. In: Anais da Jornada Nacional da Agroindústria. Bananeiras; 2006. 15. Jacob AV et al. Avaliação da satisfação dos clientes e diagnóstico de filas no Restaurante Universitário Noturno da UFSC. Florianópolis: Anais da VI SEPROSUL – Semana de Engenharia de Produção SulAmericana; 2006. 282 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Protocolo de dieta utilizado em pacientes gastrectomizados por tumores em um hospital oncológico Diet protocol used in patients after surgery for gastric cancer in oncological hospital Ariana Ferrari*, Camila Brandão Polakowski**, Marina Lopes***, Massakazu Kato****, Giovanni Zanedin Targa***** *Nutricionista, especialista em Nutrição Oncológica pelo Hospital Erasto Gaertner, **Acadêmica de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, ***Nutricionista do Serviço de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner, ****Chefe do Serviço de Cirurgia Abdominal do Hospital Erasto Gaertner, *****Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Erasto Gaertner Resumo Objetivo: Avaliar a evolução de pacientes com tumores gástricos submetidos à gastrectomia em relação ao protocolo de dieta utilizado em um hospital oncológico. Métodos: A avaliação do estado nutricional foi realizada pelo Índice de Massa Corporal. Foram analisados dias de internamento, cirurgia realizada e sintomas apresentados após início de protocolo de dieta. Resultados: Dos 45 pacientes inclusos, 82,22% foram submetidos à gastrectomia parcial, sendo a média de internamento equivalendo a 7,7 dias e o início de dieta foi no 2º dia do pós-operatório. 17,78% foram submetidos à gastrectomia total, sendo a média de dias de internamento foi de 14,6 dias e o início da dieta foi no 6º dia do pós-operatório. Conclusão: A avaliação do estado nutricional e o acompanhamento nutricional no pré-cirúrgico podem beneficiar no resultado do tratamento global do paciente. Palavras-chave: neoplasias gástricas, gastrectomia, estado nutricional, dieta. Abstract Objective: To evaluate the outcome of patients after gastrectomy for gastric tumors in relation to the protocol of diet used in a cancer hospital. Methods: The assessment of nutritional status was performed by body mass index. Were analyzed day of admission, surgery and symptoms after initiation of the diet protocol. Results: Within 45 patients included, 82,22% underwent partial gastrectomy, the average hospital time was equivalent to 7.7 days and the diet begun was on the 2nd day after surgery. 17.78% underwent total gastrectomy, with 14.6 days of hospitalization and diet on the 6th day after surgery. Conclusion: The evaluation and monitoring of nutritional status in pre-surgical nutritional benefit in the overall treatment of the patient. Key-words: stomach neoplasms, gastrectomy, nutritional status, diet. Recebido 23 de fevereiro de 2011; aceito 15 de agosto de 2011 Endereço para correspondência: Ariana Ferrari, Avenida XV de Novembro, 89/302 Centro 87013-230 Maringá PR Tel: (44) 3031-4622, E-mail: [email protected] 283 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução As neoplasias malignas são a segunda causa de mortalidade na população, representando quase 17% dos óbitos de causa conhecida. As estimativas para o ano de 2010 no Brasil foram de 489.270 casos novos em ambos sexos. Estima-se que, em 2020, o número mundial de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões, sendo que cerca de 60% desses novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. Pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem anualmente no mundo poderia ser prevenido [1]. A estimativa de câncer gástrico para 2008 foi de 14.080 entre homens e de 7.720 nas mulheres, o que correspondem 15 casos novos a cada 100 mil homens e 8 para cada 100 mil mulheres [2]. O principal tratamento do câncer gástrico é a cirurgia, que consiste na retirada de parte do estômago (gastrectomia subtotal) ou retirada total do estômago (gastrectomia total) [3]. O paciente submetido à intervenção cirúrgica para tratamento do câncer gástrico sofre perda de sua capacidade de armazenamento de nutrientes e alterações na absorção de nutrientes devido à modificação do trânsito intestinal. Com o passar do tempo as alterações da anatomia do sistema digestório podem trazer consequências nutricionais importantes [3]. Após o retorno dos movimentos peristálticos, a dieta oral pode ser iniciada com líquidos claros (líquida restrita), evoluindo para líquida completa e seguida, de maneira progressiva, com alimentos de consistência pastosa, com alto teor protéico, baixo teor de lipídeos e poucos condimentos [3]. Após a internação hospitalar, cerca de 70% dos pacientes, inicialmente desnutridos, sofrem uma piora gradual do seu estado nutricional [4]. Este número contribui para o aumento da morbidade e mortalidade, em até 65% dos pacientes. O estado nutricional comprometido afeta o sistema imune pela diminuição de produção de imunoglobulinas, de complementos, de linfócitos, de proteínas citotóxicas, da capacidade de migração e de fagocitose das células fagocitárias. Esse déficit nutricional acarreta em aumento da incidência de infecções hospitalares, cicatrização de feridas mais lentas, diminuição da síntese de proteínas hepáticas e de produção de suco gástrico, aumento no tempo de internação, e, consequentemente, nos custos hospitalares. A desnutrição protéico-calórica ainda pode ser associada à complicações como pneumonia, sepse, deiscência, infecção da ferida operatória e menor tempo de sobrevida [4-10]. A avaliação nutricional visa identificar os distúrbios nutricionais para permitir intervenção adequada e, assim, favorecer a recuperação do paciente [11]. O atendimento e a intervenção nutricional precoce são fundamentais para identificar os grupos de risco e as necessidades nutricionais presentes desde o início do tratamento oncológico. Minimizar a depleção nutricional precoce nos pacientes com diagnóstico de neoplasias pode contribuir para uma melhor recuperação no tratamento cirúrgico. Assim, o presente trabalho tem como principal objetivo avaliar a evolução de pacientes com tumores gástricos submetidos à gastrectomia em relação ao protocolo de dieta utilizado em um hospital oncológico terciário. Material e métodos Estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo a partir do levantamento de prontuários de todos os pacientes portadores de câncer gástrico e submetidos a procedimento cirúrgico (gastrectomia total ou subtotal) no serviço de Gastroenterologia do Hospital Erasto Gaertner, no período janeiro de 2009 a março de 2010. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner junto ao Conselho Nacional de Saúde n° 2004. Foram coletados de prontuários físicos e eletrônicos dados com as seguintes variáveis: sexo, idade, diagnóstico, estatura, peso, data do internamento, data da alta hospitalar, data do início da dieta no pósoperatório, complicações cirúrgicas (fístula conservadora e fístula cirúrgica) e sintomas apresentados após inicio de dieta via oral (náuseas, êmese, distensão abdominal, diarréia e obstipação). O protocolo de dieta utilizado foi: a) 1° dia - dieta líquida restrita (volume total 700 ml, valor energético total de 187,54 kcal), b) 2° dia - dieta líquida completa (volume total 1100 ml, valor energético total de 223,38 kcal), c) A partir do 3° dia - dieta líquida pastosa (volume total 1450 ml, valor energético total de 1005,74 kcal). Todos os dados coletados foram transpostos para planilha do Software Excel. Com as variáveis de antropometria, peso e estatura, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC), obtido através do peso dividido pela altura ao quadrado. O IMC foi classificado conforme WHO [12] para adultos com idade de 18 a 59 anos, e, segundo Lipschitz [13] para idosos com idade igual ou superior a 60 anos. Todos esses dados foram cadastrados em planilha do Software Excel. A análise estatística foi realizada por meio do Teste de Médias, Teste Exato de Fischer e Teste Qui-dradado. Resultados No período de janeiro de 2009 a março de 2010, 66 pacientes foram submetidos à gastrectomia. Desses, 21 (31,81%) foram excluídos do estudo devido a ausência de avaliação antropométrica. 284 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Dos 45 pacientes incluídos, 17 (37,78%) eram do sexo feminino e 28 (62,22%) do sexo masculino. A idade média da população estudada foi de 60,84 anos (± 13,27). Quando analisado o IMC, a média foi de 22,33 kg/m² (± 3,71). Em relação ao tipo de cirurgia, 37 (82,22%) pacientes foram submetidos a gastrectomia parcial e 8 (17,78%) a gastrectomia total. Nos grupos de pacientes submetidos a gastrectomia parcial e gastrectomia total, a média de internamento foi de 7,7 dias (± 3,71) e 14,6 dias (±11,4), respectivamente. Não houve diferença significativa (p = 0,0674). Em média os pacientes submetidos a gastrectomia parcial iniciam a dieta no 2° pós-operatório e os pacientes submetidos a gastrectomia total iniciam a dieta no 6° pós-operatório. Para correlacionar o início de dieta oral com o tipo de cirurgia realizada os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a dieta: dieta precoce (até o 3° dia de pós-operatório) e dieta tardia (a partir do 4° dia de pós-operatório). 36 pacientes submetidos a gastrectomia parcial receberam dieta precoce e apenas 1 paciente iniciou a dieta tardiamente. Já, dos 8 pacientes submetidos a gastrectomia total, 6 iniciaram a dieta tardiamente e 2 receberam a dieta precoce, havendo diferença significativa entre o tipo de cirurgia e o início de dieta (p = 0000). Quando correlacionado o estado nutricional com o início de dieta, não houve diferença significativa (p = 0,451), sendo que dos pacientes desnutridos 80% iniciaram a dieta precoce e 20% dieta tardia. Já quando avaliado os pacientes eutróficos 82,60% iniciaram dieta precoce e 17,40% dieta tardia. Todos os pacientes com sobrepeso iniciaram a dieta precocemente. Os pacientes também foram divididos de acordo com a idade. No grupo de adultos (Grupo A - idade inferior a 60 anos) os pacientes corresponderam a 46,67% (21 pacientes) e no grupo idosos (Grupo B - idade igual ou maior a 60 anos) corresponderam a 53,33% (24 pacientes). No grupo A 12 (57,15%) pacientes foram classificados como eutrofia, 5 (23,80%) como sobrepeso e 4 (19,05%) como desnutridos. Quando analisado a média de dias de internamento, os eutróficos permaneceram 5,9 dias internados, pacientes com sobrepeso 6,4 dias e os desnutridos 7,0 dias, sendo que não houve diferença significativa entre o estado nutricional e os dias de internamento (p = 0,8252). Após o início da dieta via oral, 2 (9,52%) pacientes apresentaram náuseas e 4 (19,04%) distensão abdominal. O grupo B foi composto por 11 (45,83%) pacientes eutróficos, 11 (45,83%) pacientes que estavam abaixo do peso e 2 (8,34%) com sobrepeso. Os pacientes com o diagnóstico nutricional de eutrofia permaneceram 13,27 dias internados. Pacientes abaixo do peso e sobrepeso ficaram 10,45 dias e 4,50 dias internados, respectivamente. Não houve diferença significativa entre o estado nutricional e dos dias de internamento nesse grupo de idosos (p = 0,9258). Mais de 60% dos idosos apresentaram alguma intercorrência após o início da dieta via oral. Nesse grupo B, 3 (12,5%) pacientes apresentaram náuseas, 3 (12,5%) êmese, 3 (12,5%) distensão abdominal, 1 (4,16%) diarréia, 1 (4,16%) obstipação e 4 fístulas cirúrgicas (16,66%). Discussão A maioria das cirurgias realizadas no presente estudo foram gastrectomias parciais. No estudo de Botelho et al. [14] a gastrectomia subtotal foi a mais prevalente sendo 52 cirurgias realizadas versus 29 cirurgias de gastrectomias totais. Outro estudo, conduzido por Costa et al. [15], descreve 11 casos de gastrectomia total e 10 de gastrectomia subtotal. O estado nutricional pode ter influenciado na decisão do tipo de reconstrução cirúrgica a que o paciente foi submetido. A média do IMC no presente trabalho foi de 22,33 kg/m2. Um estudo realizado por Kamiji et al. [16] encontrou um IMC médio de 18,5 kg/m2. O mesmo autor relata que os pacientes com tumores gástricos podem ter perdido peso mesmo antes da cirurgia, mantendo-se posteriormente. Ryan et al. [17] em análise encontrou alta prevalência de desnutrição em pacientes com câncer gástrico submetidos a procedimento cirúrgico. Os pacientes com perda maior que 10% do peso corporal tiveram uma taxa significativa maior de complicações e uma mortalidade maior quando comparados com pacientes que perderam peso menos de 10% do seu peso corporal. No presente estudo não houve diferença significativa entre o tempo de internamento e o tipo de cirurgia realizada (7,7 vs. 14,6 dias), provavelmente pelo número de pacientes estudados. Botelho et al. [14] relata que a média das altas ocorreu no 8° dia de pós-operatório. Avaliar o estado nutricional do paciente é fundamental para estabelecer, com cuidado, o seu tratamento [18]. No presente estudo não houve diferença significativa entre o estado nutricional o tempo de internamento dos pacientes. Entretanto, Mendonça et al. afirma que a desnutrição pode afetar na evolução clínica dos pacientes hospitalizados, aumentando o tempo de permanência hospitalar a incidência de infecções e complicações pós-operatórias e a mortalidade. No pré-operatório, estudos têm mostrado a eficácia do suporte nutricional por um período mínimo de sete dias. A terapia nutricional nesse caso não visa, evidentemente, a recuperação total do estado nutricional do paciente, mas sim o fortalecimento do sistema 285 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) imunológico o que pode ser conseguido, na maioria das vezes, em um período compreendido entre 7 a 15 dias. Ressalta-se que os efeitos clínicos da desnutrição se manifestam por dificuldade de cicatrização, maior risco de infecção e toxicidade do tratamento, maior demanda de cuidados e custos hospitalares, diminuição da resposta ao tratamento, da qualidade de vida e sobrevida, quando comparados com pacientes com um adequado estado nutricional [19]. A literatura recente descreve um aumento na prevalência de pacientes idosos com neoplasia gástrica devido à melhoria na expectativa de vida da população [15]. Mais de 60% dos pacientes idosos no presente estudo apresentaram intercorrências após início da dieta via oral. Segundo Goiburu et al. [6] as comorbidades existentes no idoso podem levar a maior taxa de complicações no pré e pós-operatório, havendo estudos que relatam índice de até 40,7%. Outros estudos demonstram intercorrências clínicas surgidas após cirurgias gástricas. Kamiji et al. [16] relataram que 9 (18%) pacientes tiveram queixas de sintomas gastrointestinais, sendo plenitude epigástrica o mais frequente, seguido de náusea e perda de apetite. Costa et al. [4] observaram complicações infecciosas em 18 pacientes, sendo o tempo médio de internamento 12,5 dias variando de 3 a 68 dias. A deiscência da anastomose é a complicação mais séria no trato gastrointestinal, resultando e maior morbidade e mortalidade [20]. Historicamente, é recomendado jejum de 2 a 5 dias, após procedimento cirúrgico. Entretanto, esse tipo de conduta está sendo questionada pelas novas literaturas, que vêm analisando os estudos que mostram os benefícios da realimentação precoce num intervalo de no máximo 48 horas no pós-operatório para pacientes que passaram por cirurgias de ressecção gástrica, como a melhora da cicatrização, a estimulação da motilidade intestinal, a diminuição da estase, a diminuição da incidência de complicações infecciosas, a diminuição do tempo de internação, da morbidade e, consequentemente, dos custos hospitalares [21]. Os dados apresentados por Aguilar-Nascimento et al. [22] mostram que o retorno à alimentação por via oral no primeiro dia de pós-operatório é possível na maioria dos casos. Embora sem uma evidente diferença entre os grupos, pode-se afirmar que a realimentação precoce no pós-operatório envolvendo pacientes com anastomoses intestinais é segura, tolerável e não se relaciona com deiscência de anastomose. Jiang et al. [23] comparou pacientes pós gastrectomizados que receberam dieta precoce versus pacientes que receberam a dieta tardia. Encontrou como resultados um menor tempo de internamento para o grupo precoce (5,6 dias vs. 9,4 dias no grupo convencional), custos médicos menores, primeira eliminação de flatus e perda de peso no pós-operatório menor no grupo precoce. Suehiro et al. [24], também em seu estudo, concluiu que o tempo de internação no pós-operatório nos pacientes do grupo precoce foi significativamente menor do que aqueles do grupo tradicional. Hur et al. [21] não observou menor morbidade, porém o grupo com nutrição precoce (dieta liquida no 2° pós-operatório, evoluindo para dieta pastosa) teve menor tempo de internamento e liberação de flatus mais rapidamente. Segundo Bisgaard [25], a rotina de sonda nasogástrica deve ser evitada e a nutrição oral precoce pode ser utilizada seguramente, sem risco para deiscência de anastomose ou aspiração pulmonar. Os benefícios da nutrição oral precoce ainda é discutível embora alguns ensaios clínicos randomizados demonstrem redução nas complicações por infecções e menor tempo de internamento hospitalar. Para prevenir algumas complicações que podem ocorrer na realimentação por via oral em pacientes gastrectomizados é necessário sempre respeitar a tolerância do paciente e ter alguns cuidados como: na fase inicial, as refeições devem ser em volume diminuído e fracionamento aumentado para melhor tolerância, evitar alimentos que fermentam e de altas concentrações de carboidratos simples, utilizar moderada quantidade de gordura da dieta, preferir proteínas de alto valor biológico, em caso de utilização de suplementos observar a osmolaridade da dieta, ingerir líquidos 30 a 60 minutos antes ou após a refeição não exceder de 100 a 200 ml de cada vez, comer devagar e mastigar bem os alimentos [19]. Conclusão A avaliação do estado nutricional e o acompanhamento nutricional no pré-cirúrgico pode beneficiar no resultado do tratamento global do paciente. Através do estudo pode-se verificar diferenças no tempo de início de dieta, não sendo observados complicações referentes a alimentação precoce. Apesar do presente estudo não demonstrar a interferência da dieta precoce na evolução clínica do paciente, os benefícios da alimentação precoce são evidenciados em outros estudos experimentais e clínicos sugerindo-se melhora da cicatrização, um menor tempo de internação do paciente e, consequentemente, uma redução no custo hospitalar. Referências 1. Instituto Nacional do Câncer (INCA). [citado 2010 abr 18]. Disponível em URL: http://www.inca.gov.br/ estimativa/2010/. 286 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 2. Arregi MMU, Férrer DPC, Assim ECV, Paiva FDS, Sobral LBG, André NF, Silva TC. Perfil clínico-epidemiológico das neoplasias de estômago atendidas no Hospital do Câncer do Instituto do Câncer do Ceará, no período 2000-2004. Ceará. Rev Bras Cancerol 2009;55(2):121-8. 3. Silva SMCS, Mura Joana DA. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 1° edição. São Paulo: Roca; 2007. 1122 p. 4. Fontoura CSM, Oliveira DC, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional do paciente crítico. Rev Bras Terap Intens 2006;18:298-306. 5. Kathryn A, Kuznicki MC, Mamel JJ. Nutrition support of the cancer patients. In: Sullivan PA, Guilford AM. Swallowing intervention in oncology. San Diego: Singular; 1999. p.195-225. 6. Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, Cabral V, Escobar D, López R, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients. Nutr Hosp 2006;21:604-10. 7. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes B, Colagrossi F, Cecconello I, Waitzberg DL. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev Nutr 2008;21(5):553-61. 8. Van Nes MC, Herrmann FR, Gold G, Michel JP, Rizzoll R. Does the mini nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people? Age Ageing 2001;30(3):221-6. 9. Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Brás Endocrinol Metab 2004; 48(3):345-61. 10. Gomes CHR, Almeida MFA, Silva DV, Serpa GMT. Fístulas digestivas. Unimontes Científica2004;6(2). 11. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition support in clinical practice: a review of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997;21(3):133-56. 12. World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report. Geneva; 1997.  13. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care 1994;21(1):55-67. 14. Botelho PN, Barbosa LN, Garcia JHP. Câncer gástrico: um estudo no hospital universitário Walter Cantídio. Ceará: Rev Med UFC; 2001. 15. Costa PB, Mello ELR, Kesley R, Cola B, Mirssilian G, Leidermann E, Salomão AR, Pinto CE. Câncer gástrico em idosos. Rio de Janeiro: Rev Bras Canc 2004;211-7. 16. Kamiji MM, Oliveira RB. Estado nutricional e avaliação dietética de pacientes gastrectomizados. Ribeirão Preto: Arq Gastroenterol 2003;40(2):85-91. 17. Ryan AM, Healy LA, Power DG, Rowley SP, Reynolds JV. Short-term nutritional implications of total gastrectomy for malignancy, and the impact of parenteral nutritional support. Dublin: Clin Nutr 2007;26(6):718-27. 18. Berto-Papini SJ, Maio R, Módulo AK, Santos MDB, Dichi I, Burini RC. Desnutrição protéico-energética no paciente gastrectomizado. São Paulo: Arq Gastroenterol 2002;39(1):3-10. 19. Mendonça RX, Gagliardo LC, Ribeiro RL. Câncer gástrico: a importância da terapia nutricional. Saúde e Ambiente em Revista 2008;3(2):7-19. 20. Fukuzawa J, Terashima H, Ohkohchi. Early postoperative oral feeding accelarates upper gastrointestinal anastomotic healing in the rat model. Tsukuba: World J Surg 2007;31(6):1234-9. 21. Hur H, Si Y, Kang WK, Kim W, Jeon HM. Effects of early oral feeding on surgical outcomes and recovery after curative surgery for gastric cancer: pilot study results. Korea: World J Surg 2009;33(7):1454-8. 22. Nascimento-Aguilar JE, Goelzer J. Alimentação precoce após anastomoses intestinais: riscos ou benefícios? Cuibá: Rev Assoc Med Bras 2002;48(4):348-52. 23. Jiang ZW, Li JS, Wang ZM, Li N, Liu XX, Li WY, Zhu SH, Diao YQ, Nai YJ, Huang XJ. The safety efficiency of fast track surgery in gastric cancer patients undergoing D2 gastrectomy. China: Wai Ke Za Zhi 2007;45(19):1314-7. 24. Suehiro T, Matsumata T, Shikada Y, Sugimachi K. Accelerated rehabilitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy. Hepatogastroenterology 2004;51(60):1852-5. 25. Bisgaard T, Kehlet H. Early oral feeding after elective abdominal surgery. What are the issues? Denmark: Nutrition 2002;18(11/12):944-8. 287 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Avaliação nutricional e antinutricional da multimistura produzida em Lauro de Freitas/BA Nutritional and antinutritional evaluation of the multimistura produced in Lauro de Freitas/BA Laise Cedraz Pinto*, Mariângela Vieira Lopes, D.Sc.**, Clícia Maria de Jesus Benevides, D.Sc.***, Manoel Pinheiro Chagas, M.Sc.**** *Nutricionista, Departamento de Ciências da Vida, Universidade do Estado da Bahia (UNEB), Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), **Farmacêutica, Departamento de Ciências da Vida, Universidade do Estado da Bahia (UNEB), ***Engenheira de Alimentos, Departamento de Ciências da Vida, Universidade do Estado da Bahia (UNEB), ****Farmacêutico, Faculdades de Ciências Agrárias e da Saúde, União Metropolitana de Educação e cultura (UNIME) Resumo A multimistura consiste na homogeneização de partes de vegetais, sendo utilizada como complemento alimentar. Apesar de poder apresentar qualidade nutricional, esse complemento pode conter fatores antinutricionais, que diminuem a biodisponibilidade de minerais da dieta. O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade nutricional e antinutricional da multimistura produzida em Lauro de Freitas/BA. Foram determinados, em triplicata, proteínas, umidade, cinzas, minerais, lipídios, carboidratos, fibras e oxalatos, em lotes de multimistura, segundo normas do Instituto Adolfo Lutz. Os fitatos foram determinados por absorção molecular a 490 nm, com reagente de Wade e os minerais, por espectrometria de emissão ótica por plasma de argônio, indutivamente acoplado, após digestão ácida. Os valores médios (g%) foram: umidade 3,2 ± 1,1; cinzas 2,4 ± 0,1; lipídios 9,7 ± 1,1; proteína 15,0 ± 1,0; carboidratos 51,0 ± 7,4; fibras 10,7 ± 2,6; fitatos 1,4 ± 0,5; oxalatos (mg/100g) 1,86 ± 0,26 e para os minerais (mg/100g): Ca 83 ± 0,7; Cu 0,67 ± 0,02; Fe 3,64 ± 0,01; Mg 145 ± 1; Mn 4,51 ± 0,09; Na 4,47 ± 0,05; Zn 3,62 ± 0,08; Al 3,17 ± 0,95; Ba 0,08 ± 0,02. Os teores de fitatos e oxalatos foram semelhantes a alimentos habitualmente consumidos. O teor de fitatos excedeu o preconizado pela legislação. Apesar de a multimistura apresentar valor nutritivo, o consumo da mesma não contribui para a redução da desnutrição infantil, baseado na quantidade de ingestão recomendada (20 g/dia). Palavras-chave: multimistura, alimentação alternativa, biodisponibilidade, fitatos, oxalatos. Abstract The multi-mixture is the homogenization of parts of plants, being used as food supplements. Although it can provide quality nutritional, this supplement may contain anti-nutritional factors that reduce the bioavailability of minerals in the diet. The aim of this study was to evaluate the nutritional quality and anti-nutritional of multi-mixture produced in the city of Lauro de Freitas/BA. Were determined in triplicate, protein, moisture, ash, minerals, lipids, carbohydrates, fiber and oxales, in batches of multi-mixture, according to regulations of the Institute Adolfo Lutz. Phytates were determined by molecular absorption at 490 nm with reagent Wade and minerals by optical emission spectrometry argon plasma, inductively coupled. Average values (g%) were: moisture 3.2 ± 1.1, ash 2.4 ± 0.1, lipids 9.7 ± 1.1, protein 15.0 ± 1.0, carbohydrate 51.0 ± 7.4, Recebido 10 de maio de 2011; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Mariângela Vieira Lopes, Universidade do Estado da Bahia – UNEB, Departamento de Ciências da Vida, Rua Silveira Martins, 2555 Cabula 41150-000 Salvador BA, E-mail: [email protected] 288 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) fiber 10.7 ± 2.6, phytates 1.4 ± 0.5, oxalates (mg/100g) 1.86 ± 0.26 and minerals (mg/100g): Ca 83 ± 0, 7, Cu 0.67 ± 0.02, Fe 3.64 ± 0.01, Mg 145 ± 1, Mn 4.51 ± 0.09, In 4.47 ± 0.05, Zn 3.62 ± 0,08; Al 3.17±0.95, Ba 0.08 ± 0.02. The levels of phytates and oxalates were similar to foods commonly consumed. The phytate content exceeded the recommended legislation. Although the present multi-mixture nutritional value, the intake of it does not contribute to the reduction of child malnutrition, based on the amount of recommended intake (20 g/day). Key-words: multi-mixture, alternative food, bioavailability, phytate, oxalate. Introdução O uso da alimentação alternativa ou multimistura, nome para uma combinação de alimentos não convencionais, de baixo custo e geralmente empregados em ração animal, tem sido proposto como estratégia de enriquecer a dieta habitual da população brasileira, com objetivo de amenizar quadros de desnutrição, principalmente em populações de baixa renda [1,2]. A utilização da multimistura começou há mais de 30 anos, por iniciativa dos médicos Clara e Rubens Brandão, no Pará, e passou a ser implementada pela Conferência Nacional dos Bispos do Brasil, nas atividades da Pastoral da Criança, na qual reúne trabalhos voluntários em ações básicas de saúde [1]. A farinha denominada multimistura, utilizada como complemento alimentar, consiste na homogeneização de partes de vegetais e alimentos normalmente descartados, como folhas de mandioca desidratada, sementes diversas, às quais podem ser adicionadas ao farelo de trigo, farinha de trigo, fubá de milho, arroz integral, dentre outros. Apesar de poder apresentar boa qualidade nutricional, a associação entre a alimentação alternativa e a recuperação da desnutrição energético-protéica, anemia e hipovitaminoses entre crianças, têm gerado controvérsias e tem sido motivo de questionamento em todo Brasil [2]. A adição de farelos de cereais às refeições visa incrementar os teores nutricionais das mesmas. No entanto, a presença de fatores antinutricionais, como os fitatos e oxalatos, pode ser prejudicial para a biodisponibilidade dos micronutrientes, como alguns minerais da refeição, diminuindo sua absorção pela formação de quelatos ou aumentando a excreção destes [1,3,4]. O ácido fítico (hexafosfato de inositol) se forma naturalmente no processo de maturação de grãos, sendo utilizado pelas plantas para armazenar o fósforo no interior de suas células. Em condições naturais, encontra-se carregado negativamente sugerindo forte potencial quelante com íons carregados positivamente como cálcio, ferro, zinco, cobre e moléculas de proteínas [3,4-6], caracterizando troca catiônica, além de inibirem enzimas proteolíticas e amilolíticas [6]. Os complexos cátion-ácido fítico apresentam limitada solubilidade em pH neutro, similar ao do intestino delgado. Assim, a não disponibilidade destes cátions é considerada como a principal razão para a ação antinutricional do ácido fítico na alimentação, devido à formação destes complexos insolúveis. Por outro lado, o efeito antinutricional do ácido fítico pode ser considerado como protetor, com papel antioxidante, por inibir a formação de radicais livres pela complexação com íons ferro no intestino [7]. Alimentos ricos em fibras, além dos fitatos, contêm ácido oxálico ou oxalatos, o qual é um ácido orgânico dicarboxílico, que também parece interagir com o cálcio formando sal insolúvel. Além desta interação, o oxalato é considerado fator promotor da litogênese renal. Pequenos aumentos na concentração urinária de oxalato podem levar à saturação urinária e à consequente formação de cristais [8]. O Conselho Federal de Nutricionistas, após conclusões de estudos epidemiológicos e biológicos sobre a utilização do subproduto, posiciona-se contrário à utilização da multimistura, visto a ausência de padrão higiênico-sanitário na produção, a pequena quantidade recomendada para uso, que pouco contribui para aumentar os valores de nutrientes ingeridos, além da presença de fatores antinutricionais pode causar carências nutricionais específicas e agravar o quadro de desnutrição [9]. Os resultados de combate à desnutrição, aparentemente satisfatórios, divulgados pelas Instituições promotoras do uso da multimistura, têm estimulado a comunidade científica, ao longo dos anos, em desenvolver estudos para avaliar o impacto de dietas complementadas com este suplemento [10-15]. Assis et al. [10] avaliaram o estado nutricional de crianças de um a sete anos de idade, suplementadas com dieta a base de farelo de trigo, um dos componentes principais da multimistura, concluindo, após seis meses de estudo, que não houve impacto sobre o estado nutricional, relacionado aos indicadores altura/ idade; peso/idade; peso/altura. Semelhante resultado também foi encontrado, com os mesmos indicadores, em Oliveira et al. [11], sobre avaliação do impacto da suplementação da dieta com multimistura no estado nutricional de pré-escolares em risco nutricional. As crianças foram divididas em três grupos recebendo 5, 289 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 10g de multimistura e placebo respectivamente. Os autores concluíram que as avaliações antroprométricas, antes e após a suplementação, não apresentaram diferenças significativas. Prado et al. [12], avaliaram o efeito da suplementação da dieta com o farelo de trigo, na dose de 10 g/ dia, na recuperação da anemia ferropriva em crianças de 1 a 6 anos de idade, concluindo que não houve recuperação da anemia pelos parâmetros bioquímicos avaliados. Um estudo experimental com ratos foi realizado com o objetivo de avaliar a influência da multimistura no combate à desnutrição, concluindo que o acréscimo desta na dieta controle não influenciou na recuperação ponderal dos ratos [13]. A adição da multimistura ou do pó de folha de mandioca também não causou impacto sobre a qualidade da dieta estabelecida em Quissamã/RJ, em trabalho também realizado com ratos sobre avaliação da qualidade protéica em dieta adicionada ou não de multimistura. Essa dieta não apresentou, assim, capacidade de recuperar a desnutrição [14]. Os resultados insatisfatórios do impacto sobre o estado nutricional de crianças que consomem o subproduto sugerem a possibilidade da presença de fatores antinutricionais. As características regionais das formulações da multimistura, elaboradas em diferentes localidades do Brasil, estimulam novos experimentos. Por isso, o objetivo deste trabalho foi avaliar as qualidades nutricionais e antinutricionais da multimistura produzida e distribuída pela Pastoral da Criança no município de Lauro de Freitas/BA. Material e métodos As amostras da multimistura foram coletadas no Centro Comunitário João Paulo II, no município de Lauro de Freitas/BA, num total de sete amostras de 200 g cada, no período de agosto de 2007 a julho de 2008. As amostras analisadas foram compostas por farinha de mandioca; farelo de trigo; fubá de milho; aveia; arroz integral; sementes de gergelim, linhaça, abóbora, melão ou girassol; folhas trituradas de mandioca, abóbora ou quiabo. As amostras, após homogeneização por quarteamento, foram submetidas à determinação da composição centesimal e de fatores antinutricionais. As determinações de umidade, cinzas, lipídios, proteínas, fibras totais, e oxalatos, foram realizadas em triplicata, seguindo as Normas Analíticas do Instituto Adolfo Lutz [16]. Os carboidratos foram calculados por diferença. A determinação de fitatos foi feita por absorção molecular a 490 nm, utilizando o reagente de Wade [17,18]. Os minerais foram determinados em dois lotes, empregando a técnica de espectrometria de emissão ótica por plasma de argônio indutivamente acoplado (ICP OES) [19], após as amostras sofrerem digestão ácida (HNO3 e H2O2). A partir dos resultados encontrados, foram construídas tabelas com valor médio total e desvio padrão dos nutrientes e antinutrientes e de informação nutricional, baseada na Rotulagem Nutricional Obrigatória da Anvisa [20]. Os valores médios também foram comparados com os nutrientes de cereais industrializados destinados à população infantil. Resultados e discussão Os valores médios da composição centesimal dos sete lotes de multimistura analisados estão apresentados na Tabela I, como umidade 3,2 ± 1,1; cinzas 2,4 ± 0,1; lipídios 9,7 ± 1,1; proteína 15,0 ± 1,0; carboidratos 51,0 ± 7,4; fibras 10,7 ± 2,6. Analisando-se estes valores, considera-se que a multimistura apresentou boa qualidade nutritiva. Observou-se que houve uma variabilidade em alguns valores médios, mínimo e máximo, nos diferentes lotes analisados, a exemplo dos lotes 1 e 2 para fibras; lotes 6 e 2 para fitatos e lotes 3 e 5 para carboidratos (Tabela I). Isto, provavelmente, deve-se a uma homogeneização inadequada das amostras trituradas e/ou falta de pa- Tabela I - Composição centesimal e fitatos (g%), e de oxalatos (mg/100g) das amostras analisadas. Lotes Umidade Cinzas Lipídios Proteínas Carboidratos Fibras Fitatos Oxalatos Lote 1 2,19 ± 0,57 2,3 ± 0,01 8,27 ± 1,04 14,20 ± 0,20 65,5 7,48 ± 0,60 1,75 ± 0,15 1,63 ± 0,18 Lote 2 1,59 ± 0,02 2,26 ± 0,04 9,49 ± 0,37 14,58 ± 1,44 57,51 14,54 ± 0,11 1,85 ± 0,23 1,82 ± 0,26 Lote 3 4,88 ± 0,03 2,45 ± 0,08 10,97 ± 0,44 15,51 ± 0,00 52,48 13,69 ± 1,25 1,26 ± 0,09 1,65 ± 0,28 Lote 4 2,97 ± 0,16 2,51 ± 0,05 10,09 ± 0,46 13,67 ± 0,66 60,92 9,82 ± 0,75 1,21 ± 0.29 1,68 ± 0,14 Lote 5 3,88 ± 0,06 2,37 ± 0,0 12,70 ± 0,20 15,62 ± 0,46 65,43 8,4 ± 0,44 1,83 ± 0,08 2,40 ± 0,74 Lote 6 3,85 ± 0,0 2,41 ± 0,02 12,68 ± 0,08 65,57 9,96 ± 0,80 0,43 ± 0,38 1,89 ± 0,35 Lote 7 2,89 ± 0,07 2,34 ± 0,01 11,70 ± 0,30 17,91 ± 0,83 65,16 10,73 ± 0,14 1,27 ± 0,44 1,96 ± 0,28 3,2 ±1,1 2,4±0,1 55,7 ±5,1 10,7 ±2,6 1,4±0,5 1,86 ±0,26 X±S 9,7±1,1 15,49 ± 0,7 15 ±1 290 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) dronização da matéria-prima utilizada na produção mensal da multimistura. Dentre as características físicas e químicas dispostas no Regulamento Técnico para Fixação de Identidade e Qualidade de Mistura à Base de Farelo de Cereais [21], a umidade deve estar equivalente até um máximo de 6,0 g%; cinzas ou resíduo mineral fixo um mínimo de 5,5 g%; fibra bruta mínimo de 8,0 g%; e ácido fítico até um máximo de 0,1 g%. A partir destes requisitos, pode-se observar que a multimistura avaliada contém valores coerentes com os parâmetros da legislação para umidade (3,2 g%) e fibras (10,7 g%); valor inferior às cinzas (2,4 g%); e superior à quantidade de ácido fítico (1,4 g%). O valor porcentual de cinzas, abaixo do mínimo preconizado pelo Regulamento Técnico, também foi encontrado no trabalho de Vizeu et al. [22], no qual foi determinado a composição mineral de algumas multimisturas de cinco localidades diferentes, encontrando estes valores inferiores em 80% das amostras. É muito provável que a maioria das multimisturas elaboradas no país não atinja todos os requisitos que o Regulamento preconiza, pois, além de não haver adição de minerais durante o processamento como forma de fortificação do produto, o que contribui para um total inferior de cinzas, as multimisturas são elaboradas com partes de vegetais naturalmente ricos em fitatos, desta forma, apresenta teor superior do ácido fítico preconizado. Souza et al. [23], avaliaram quatro multimisturas, produzidas em diferentes locais, com proporções variáveis de ingredientes, apresentando uma variação na composição centesimal de 3,9 a 4,6 para umidade; 3,0 a 7,4 para cinzas; 3,8 a 8,8 para lipídios; 11,6 a 22,1 para proteínas e 8,5 a 19,8 para celulose. Comparando os valores dessas quatro amostras de multimistura com os valores médios encontrados nos lotes analisados (Tabela I), pode-se observar que a multimistura deste trabalho apresentou teores inferiores de umidade e cinzas, equivalentes de proteína e fibras, e teor superior de lipídios. As variações na composição centesimal em amostras de diferentes locais de produção refletem a característica da regionalidade dos ingredientes, pela utilização de sementes e plantas nativas, bem como da concentração dos ingredientes que compõem a formulação da mistura, apresentando, cada uma, perfil nutricional diferenciado. Kaminski et al. [24], avaliaram a efetividade de complementação alimentar com diferentes formulações de multimistura em uma dieta padrão. O trabalho experimental foi realizado com ratos alimentados com dieta padrão e dietas compostas com 5% de multimisturas diferentes. Os autores concluíram que a multimistura que aliou nutrientes de leguminosas, como a soja, e gramíneas como o trigo, milho e aveia, proporcionou maior ganho de peso, consumo e coeficiente de eficiência alimentar do que as demais complementações. Destas, as mais limitadas, quanto ao seu uso como complementos/suplementos alimentares, foram as que continham maior proporção de farelos. Uma pesquisa realizada por Glória et al. [25], propôs uma formulação de multimistura adicionada com uma variedade de milho, desenvolvida pela Embrapa, com melhor qualidade protéica além de farinhas de aveia, de soja e de banana e açúcar mascavo. Esta composição mostrou-se mais eficiente na retenção protéica líquida em ratos alimentados do que com a multimistura padrão e multimistura com a variedade do milho adicionado de leite em pó. Desse modo, pode-se afirmar que o tipo de formulação elaborada influencia na capacidade de melhor eficiência da multimistura na recuperação de estado nutricional. Os resultados encontrados para as análises de minerais (mg/100g) foram: Ca 83 ± 0,7; Cu 0,67 ± 0,02; Fe 3,64 ± 0,01; Mg 145 ± 1; Mn 4,51 ± 0,09; Na 4,47 ± 0,05; Zn 3,62 ± 0,08; Al 3,17 ± 0,95; Ba 0,08 ± 0,02 (Tabela II). O mineral encontrado em maior concentração foi o Mg, provavelmente pelo produto ser composto de vegetais como aveia, arroz integral e farelo de trigo, além da presença de folhas. Comparando os valores obtidos com o perfil de minerais da aveia em flocos (Ca 48 mg; Mg119 mg; Zn 2,6 mg e Fe 4,4 mg) [26], foi observado que a multimistura apresentou maior porcentual para os 3 primeiros elementos e valor inferior apenas para o ferro. Tabela II - Composição mineral de dois lotes de multimistura (g%). Metal Ca Cu Fe Mg Mn Na Zn Al Ba Lote 1 85 ± 2,2 0,69 ± 0,04 3,8 ± 0,2 145 ± 3 4,8 ± 0,1 4,8 ± 0,3 3,8 ± 0,1 4,0 ± 1,7 0,92 ± 0,05 Lote 2 X ±S 84,8 ± 1,2 83,1 ± 0,7 0,66 ± 0,00 0,67 ± 0,02 3,5 ± 0,2 3,64 ± 0,01 145± 5 145 ±1 4,26 ± 0,01 4,51 ± 0,09 4,1 ± 1,2 4,47 ± 0,05 3,45 ± 0,02 3,6 ± 0,8 2,3 ± 0,4 3,2 ± 0,9 0,82 ± 0,02 0,87 ± 0,02 A Tabela III apresenta o valor médio obtido pelas análises dos 7 lotes, tendo como referência a porção de 20 g ou 1 colher de sopa, porção sugerida pelos voluntários da Pastoral da Criança do município estudado, para o consumo diário da população infantil assistida. Essa tabela foi baseada nas recomendações da ANVISA [27], utilizando valores de ingestão diária de energia, com base em uma dieta de 2000 kcal e na Ingestão Diária de Referência [27,28] para macro e 291 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) micronutrientes, para crianças com faixa etária entre 4-8 anos de idade. Comparando-se o valor nutricional da multimistura, com os valores das farinhas de cereais infantis industrializados (Tabela IV), foi observado que a multimistura apresentou melhor valor nutricional em relação às proteínas, gorduras totais e às fibras alimentares, caracterizando-se como uma farinha nutritiva. Por outro lado, a quantidade recomendada de 20 g/ dia restringe o seu potencial nutritivo. Essa quantidade tem como objetivo evitar excessos na ingestão de fatores antinutricionais, provavelmente existentes, além das fibras, diferentemente dos outros cereais, os quais são recomendados quantidades variando de 24 a 50 g por porção preparada, segundo o rótulo destes produtos. Tabela III - Informação nutricional da multimistura por porção de 20 g. TABELA NUTRICIONAL Porção de 20 g (1 colher de sopa) Quantidade %VD por porção Valor energético 79 kcal = 332 kJ 4* Carboidratos 12 g 9** Proteínas 3g 16** Gorduras totais 2,1g ND** Fibra alimentar 2,1 g 8** Sódio 0,89 mg 0** Cálcio 17 mg 3*** Ferro 0,73 mg 12*** Zinco 0,72 mg 14*** (*) %Valores Diárias de referência com base em uma dieta de 2.000 kcal ou 8400 kJ; (**) %Valores Diários de referência com base nas IDR (2002) para crianças de 4-8 anos; (***) %Valores Diários de referência com base nas IDR (2005) para crianças de 4-6 anos. Com base nos valores de referência de recomendação diária de micronutrientes para população infantil [27], a multimistura apresentou um porcentual de satisfação de minerais correspondente a 3%, 12% e 14%, respectivamente para cálcio, ferro e zinco (Tabelas II e III). Estes representam um baixo porcentual de acordo com o Regulamento Técnico para Suplementos Vitamínicos e ou de Minerais [29], no qual preconiza que, para um produto ser considerado como suplemento ou complemento alimentar, deve satisfazer a um mínimo de 25% da IDR de micronutrientes. Dessa forma, a multimistura não deve ser considerada como complemento alimentar de minerais. Isto, provavelmente, deve-se à característica artesanal de produção da mesma, diferentemente das farinhas industrializadas que apresentaram valores médios maiores para o cálcio e o ferro (Tabela IV), devido à adição desses minerais no processo de industrialização, tendo como objetivo a fortificação destes produtos. O trabalho de Vizeu et al. [22], avaliou diferentes multimisturas e os resultados mostraram que não atingem o mínimo preconizado de 25% da IDR, com exceção apenas do manganês em amostras de dois locais diferentes. A necessidade de adicionar minerais a uma dieta de farelo de arroz, ingrediente utilizado em receitas de multimistura, foi enfatizada em um trabalho sobre avaliação dos efeitos de alimentação com farelo de arroz e deposição hepática de zinco em ratos, realizado por Domene [30], para melhorar suas propriedades nutricionais, principalmente relacionadas aos minerais zinco, ferro, cobre e cálcio. Isto compromete as propostas de utilizar o produto como fonte de minerais para o rato e, muito provávelmente, para o homem. No entanto, as amostras analisadas apresentaram valores de ferro e zinco (Tabela II) equivalente a uma multimistura avaliada em Pelotas [31], na qual os autores encontraram 4,28 mg/100g e 3,51 mg/100g de ferro e zinco, respectivamente. O estudo concluiu que a utilização desta multimistura em dietas para ratos, restritas em minerais, promoveu crescimento igual ao controle e aumento de biodisponibilidade dos minerais Ca, Fe e Zn. Tabela IV - Comparação de valor nutricional da multimistura com farinhas de cereais industrializadas por porção de 20 g cada. Nutrientes Energia Carboidratos Proteínas Gorduras totais Fibra alimentar Sódio Cálcio Ferro Zinco Multimistura Farinha de cereais e leite Flocos de cereais (trigo cevada e aveia) 77 kcal = 326 kJ 11,8 g 3g 2g 2g 0,89 mg 17 mg 0,73 mg 0,72 mg 79kcal = 333kJ 14,7 g 2,5 g 1,3 g 0,5 g 25 mg 59 mg 1,2 mg ND 69 kcal = 290 kJ 14 g 2,6 g 0g 1g 110 mg 101 mg 2,5 mg ND Cereal infantil (arroz, aveia, trigo, milho e cevada) 81,6 kcal = 343kJ 13,6 g 3g 1,64 g 0,36 g 63 mg 119 mg 2,7 mg ND 292 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) O consumo diário da multimistura, considerando a quantidade recomendada de 20 g, pode contribuir em uma oferta de 0,28 g de fitatos e 0,37 mg de oxalatos, baseando-se nos valores dispostos na Tabela I para os respectivos antinutrientes. Atribui-se, aos fitatos, efeito depressor de cátions como cálcio, ferro, zinco, cobre, principalmente por estarem deficientes na dieta ou pelos indivíduos estarem em situações fisiológicas vulneráveis, especialmente em situações de desnutrição [4]. Torin [32] estudou o efeito de uma dieta à base de farelo de arroz, rica fonte de fitatos, sobre a composição mineral do osso de ratos, concluindo que a dieta à base deste farelo causa efeitos claramente prejudiciais ao crescimento e composição mineral do osso. Resultado semelhante também foi encontrado na tese de Domene [30], que estudou o valor nutritivo mineral do farelo de arroz, frente à utilização do zinco, ferro, cálcio e cobre em ratos em período de crescimento. O autor concluiu que a suplementação do farelo com somente metade do requerimento de zinco para ratos rendeu crescimento próximo daquele obtido com a suplementação mineral completa, sugerindo a interferência do fitato no crescimento. Por outro lado, Siqueira et al. [33] investigaram a biodisponibilidade de cálcio, ferro e zinco em ratos, alimentados com dieta deficiente suplementada com multimistura, e concluíram que o teor de fitato não prejudicou a biodisponibilidade desses minerais. Os autores enfatizam que a atividade da fitase em ratos é superior à observada em humanos (bactérias intestinais), o que poderia ter influenciado os resultados. A possível explicação para essa influência seria que as proteínas apresentam carga positiva em pH abaixo do ponto isoelétrico podendo associar-se diretamente ao ácido fítico, já que este, em pH levemente ácido ou neutro, expõe 12 cargas negativas dos seis grupamentos fosfato da molécula, podendo assim alterar a digestibilidade e absorção deste nutriente [34]. Outro estudo realizado com ratos investigou a influência da adição de ácido fítico na dieta sobre o valor nutritivo das caseínas, em concentrações iguais ou até oito vezes superiores às do feijão-comum (14,7 mg de ácido fítico/g feijão cru) em período experimental de dez dias, sobre os índices nutricionais de ganho de peso, quociente de eficiência e digestibilidade protéica. O estudo concluiu que não houve diferenças significativas entre os grupos experimentais com o grupo controle sobre os índices avaliados [34]. De acordo com o trabalho de Hídvégi e Lásztity [35], as leguminosas apresentam um teor de ácido fítico ao máximo de 1,75 g/100 g e cereais apresentaram um valor ao máximo de 1,42 g/100g. A soja tem uma concentração de fitatos cerca de 1 a 1,5 g/100g [36]. Sendo assim, o porcentual de fitatos nas amostras analisadas de multimistura foi semelhante aos encontrados em cereais e na soja (1,37 g/100g). Deve-se levar em consideração que as leguminosas e os cereais, frequentemente consumidos na dieta, são submetidos à cocção e sofrem lixiviação, a qual contribui para a diminuição destes fatores antinutricionais. Heaney e Weaver [37] compararam a biodisponibildade de cálcio frente ao oxalato da couve e do espinafre. Os autores concluíram que houve maior absorção do mineral da couve, devido ao alto teor de oxalato contido no espinafre. Existe também associação positiva de maiores concentrações de oxalatos e depreciação na absorção de magnésio e zinco [4]. O ácido oxálico está presente na maioria dos vegetais, sendo encontrado em elevadas concentrações no espinafre e no ruibarbo e, em menor quantidade, nas batatas doces e feijões secos [38]. O teor de oxalatos nas amostras analisadas foi menor do que os encontrados no grupo de cereais e derivados, tais como gérmen de trigo, biscoitos, flocos de milho e pão; e superior ao macarrão. Neste grupo de cereais, há uma variação de 1 a 269 mg de oxalato por 100 g de porção comestível [39]. A multimistura produzida em Lauro de Freitas pode ser considerada uma fonte de ácido oxálico equivalente a alimentos normalmente consumidos na alimentação habitual. Desse modo, o consumo desta mistura, nas quantidades recomendadas, pode não conferir fator preocupante para o balanço de cálcio e na redução da absorção deste mineral. Ferreira et al. [40] avaliaram a efetividade da multimistura, usada como suplemento de dietas deficientes em vitaminas e/ou minerais, na recuperação ponderal de ratos desnutridos, concluindo que a multimistura, utilizada como complemento de dietas pouco nutritivas, fornece as necessidades de vitaminas e supre apenas parte das necessidades de minerais desses animais. O estudo discute ainda que a relativa baixa efetividade como suplemento mineral verificada, talvez se justifique pelo fato da presença de fitatos, oxalatos e fibras dietéticas, pois esses compostos tendem a reduzir a biodisponibilidade do cálcio, zinco, ferro e cobre. Existem algumas técnicas de processamento empregadas no preparo de alimentos que diminuem a concentração dos fatores antinutricionais. O cozimento pode ser um método recomendável para a redução desses fatores em vegetais. Estudos realizados com ácido oxálico demonstraram relação inversa entre tempo de cozimento doméstico e concentração de oxalatos em alimentos [8,41]. Um estudo com ácido fítico também demonstrou relação inversa entre tempo de cozimento e concentração em feijões, apesar dos fitatos serem considerados estáveis ao calor. A molécula de fitato, quando sub- 293 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) metida a processamento térmico, vai perdendo seus grupamentos fosfatos, passando de hexa a penta, tetra e trifosfato. Essa alteração vai reduzindo o seu poder de inibir a absorção intestinal dos nutrientes [40]. Um estudo de avaliação da multimistura produzida em Pelotas [32] indicou que o tratamento térmico utilizado na preparação da multimistura foi capaz de reduzir os teores deste antinutriente. Existe associação entre torrefação e maior concentração de ácido oxálico. Um trabalho de avaliação da quantidade de ácido oxálico no tubérculo Oca (Oxalis tuberosa) cru e submetido a métodos de cocção, demonstrou valores médios de oxalato, no vegetal cru, variando de 80 a 194 mg/100g; no vegetal cozido (fervura e a vapor), os valores foram de 77 a 220 mg/100g. Valor maior foi encontrado no vegetal assado: de 164 a 335 mg/100g [42]. O aumento na concentração de oxalatos no processo de assamento também foi encontrado no trabalho de Albihn e Savage [43], que avaliou os efeitos do processamento térmico na concentração de oxalatos no mesmo tubérculo. Durante o processamento da multimistura, uma das técnicas empregadas na produção é o tratamento térmico, por meio da torrefação. Este tratamento pode contribuir para reduzir as concentrações de fitatos, devido à perda de grupamentos fosfatos, mas influencia no aumento da concentração de oxalatos devido à evaporação de água e pela ausência de lixiviação no processo. Apesar do teor de ácido oxálico encontrado ser equivalente ao de alimentos habitualmente consumidos, é recomendável proceder à cocção como forma de melhorar a digestibilidade das proteínas de cereais e das sementes contidas na multimistura [44] além de também ser um fator de controle microbiológico [31]. A qualidade nutricional da multimistura depende do tipo e quantidade dos ingredientes utilizados para elaboração da mesma. A distribuição deste produto para consumo nas comunidades tem caráter assistencialista e imediatista de reduzir a fome e a desnutrição infantil. Considerando como causa base da desnutrição, o acesso insuficiente a alimentos, a solução para que esta redução esteja substancialmente baseada em resultados plausíveis deve ser feita por mudanças políticas e sócio-econômicas estruturais. Conclusão A multimistura analisada apresentou valores nutricionais melhores aos demais cereais infantis disponíveis no mercado, exceto na quantidade de minerais. A utilização do subproduto não atinge o objetivo como complemento alimentar, baseado nas quantidades recomendadas de ingestão pela Pastoral da Criança (20 g ao dia). Desse modo, não contri- bui para reduzir a desnutrição infantil, embora este seja o principal argumento para a sua elaboração e distribuição. Os teores de fitatos e de oxalatos, embora acima do preconizado pela legislação, não demonstraram fator preocupante quanto ao consumo da multimistura nas quantidades recomendadas. Torna-se relevante o desenvolvimento de mais estudos que demonstrem a interação de nutrientes em relação à biodisponibilidade de minerais da dieta, assim como o emprego de técnicas de processamento eficientes para inibirem estes fatores antinutrientes. A multimistura pode ser produzida em escala artesanal desde que se implantem sistemas de qualidade, visando à padronização do produto para melhor perfil nutricional e minimização dos componentes antinutrientes. É perceptível que o trabalho voluntário da Pastoral da Criança, no qual reúne ações básicas de saúde, parece ser o fator mais determinante para as melhorias nos padrões de vida das crianças e famílias assistidas, e não o consumo, apenas, da multimistura. Agradecimentos O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Amparo a Pesquisa e Estudo do Estado da Bahia (FAPESB) e as amostras foram disponibilizadas pela Pastoral da Criança de Lauro de Freitas. EM Costa e MGA Korn participaram da determinação de minerais. Referências 1. Bittencourt AS. Uma alternativa para a política nutricional brasileira? Cad Saúde Pública 1998;14(3):62936. 2. Velho L, Velho P. A controvérsia sobre o uso da alimentação alternativa no combate à subnutrição no Brasil. Hist Ciênc Saúde 2002;9(1):125-57. 3. Reis NT. Nutrição clínica: interações. Rio de Janeiro: Rubio; 2004. 4. Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. Barueri/SP: Manole. 1002 p. 5. Silva MR, Silva MAP. Aspectos nutricionais de fitatos e taninos. Rev Nutr 1999;12(1):15-9. 6. Dominguez BM et al. Acido fítico: aspectos nutricionales e implicaciones analíticas. Arch Latinoam Nutr 2002;52(3):219-231. 7. Johansen HD. O ácido fítico e sua ação no organismo: será que faz bem ou será que faz mal? Jornal da Química: Boletim Informativo do Instituto de Química de São Carlos 2009;14. 8. Riella MC, Martins C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 416 p. 9. Conselho Federal de Nutricionistas. CFN define posição sobre a multimistura; 2008. [citado 2008 oct 1]. Disponível em URL: http://www.cfn.org.br. 294 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 10. Assis AMO et al. Suplementação da dieta com farelo de trigo e o estado nutricional de crianças de 1 a 7 anos de idade. Rev Nutr 1996;9(1):92-107. 11. Oliveira SMS et al. Impacto da multimistura no estado nutricional de pré-escolares matriculados em creches. Rev Nutr 2006;19(2):169-76. 12. Prado MS et al. Suplementação da dieta com farelo de trigo e recuperação da anemia em crianças de 1 a 6 anos de idade. Rev Nutr 1995;8(1):145-63. 13. Madruga MS. Avaliação nutricional de uma dieta suplementada com multimistura: estudo em ratos. Ciênc Tecnol Aliment 2004;24(1):129-33. 14. Boaventura GT. Avaliação da qualidade protéica de uma dieta estabelecida em Quissamã, Rio de Janeiro, adicionada ou não de multimistura e de pó de folha de mandioca. Rev Nutr 2000;13(3):201-9. 15. Kamisnki TA O uso da multimistura no contexto da segurança alimentar. Msc Dissertation. Universidade Federal de Santa Maria, RS; 2007. 16. Instituto Adolfo Lutz. Métodos físico-químicos para análise de alimentos. 4 ed. São Paulo: IAL; 2008. 17. Latta M, Eskin M. A simple and rapid colorimetric method for phytate determination. J Agric Food Chem 1980;28(6):1313-5. 18. Kanumfre F, Rosso ND. Utilização do reagente de Wade, complexo sulfossalicílico-Fe(III), na determinação do ácido fítico extraído de sementes de abóbora. XVI Encontro de Química da Região Sul (16-SBQSul) FURB, november 13- 15; 2008. 19. Morgano MA et al. Determinação dos teores de minerais em sucos de frutas por espectrometria de emissão óptica em plasma indutivamente acoplado (ICP-OES). Ciênc Tecnol Aliment 1999;19(3):344-8. 20. Brasil. Rotulagem Nutricional Obrigatória: Manual de Orientação às Indústrias de Alimentos. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária / Universidade de Brasília; 2005. 21. Brasil. Regulamento Técnico para Fixação de Identidade e Qualidade de Mistura à Base de Farelo de Cereais. Resolução nº 53, 15 de junho de 2000. Diário Oficial da União. Brasília, DF; 2000. 22. Vizeu VE et al. Determinação da composição mineral de diferentes formulações de multimistura. Ciênc Tecnol Aliment 2005;25(2):254-8. 23. Souza JC et al. Qualidade protéica de multimisturas distribuídas em Alfenas, Minas Gerais, Brasil. Rev Nutr 2006;19(6):685-92. 24. Kaminski TA et al. Diferentes formulações de multimisturas sobre a resposta biológica em ratos. Ciênc Rural 2008;38(8):2327-33. 25. Gloria ECS et al. Avaliação protéica de uma nova multimistura com base no milho QPM BR 473. Rev Nutr 2004;17(3):379-385. 26. NEPA – Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação. Tabela brasileira de composição de alimentos. 2 ed. Campinas, SP: Nepa-Unicamp; 2006. 113p. 27. Brasil. Regulamento técnico sobre a ingestão diária recomendada (IDR) de proteína, vitaminas e minerais. Resolução n° 269, of September, 22, 2005. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF; 2005. 28. Institute of Medicine, FNB. Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Intakes for Individuals, Macronutrients. Washington DC: National Academy Press; 2003. 29. Brasil. Regulamento Técnico para Fixação de Identidade e Qualidade de Suplementos Vitamínicos e ou de Minerais. Portaria nº 32, 13 de janeiro de 1998. Diário Oficial da União. Brasília, DF; 1998. 30. Domene SMA. Estudo do valor nutritivo mineral do farelo de arroz. Utilização do zinco, ferro, cobre e cálcio pelo rato em crescimento. [Tese]. Campinas: Faculdade de Engenharia de Alimentos (Unicamp); 1996 31. Gigante DP et al. Relatório: avaliação dos efeitos da multimistura sobre o estado nutricional de pré-escolares em Pelotas; 2005. 54 p. 32. Torin HR.  Dietas à base de farelo de arroz: efeito na composição mineral do fêmur do rato, avaliado por processamento da imagem radiográfica. [Tese]. Campinas: Faculdade de Engenharia de Alimentos (Unicamp); 1996. 33. Siqueira EM. Phytate from an alternative dietary supplement has no effect on the calcium, iron and zinc status in undernourished rats. Arch Latinoam Nutr 2001;51(3):250-7. 34. Oliveira AC et al. Adições crescentes de ácido fítico à dieta não interferiram na digestibilidade da caseína e no ganho de peso em ratos. Rev Nutr 2003;16(2):211-7. 35. Hídvégi M, Lásztity R. Phytic acid content of cereals and legumes and interaction with proteins. Periodica Polytechnica Chemical Engineering 2002;46(1,2):5964. 36. Oetteree M. Fundamentos de ciência e tecnologia de alimentos. Barueri/SP: Manole,; 2006. 612 p. 37. Heaney RP, Weaver CM. Calcium absorption from kale. Am J Clin Nutr 1990;51:656-7. 38. Buzinaro E et al. Biodisponibilidade do cálcio dietético. Arq Brasil Endocrinol Metabol 2006;50(5):852-61. 39. Ney DM. Apêndice 45: Conteúdo de oxalato dos alimentos por 100 g de porção comestível. In: Mahan LK, Escott-stump S, eds. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 10 ed. São Paulo: Roca; 2002. 1099 p. 40. Ferreira HS et al. Efetividade da “multimistura” como suplemento de dietas deficientes em vitaminas e/ou minerais na recuperação ponderal de ratos submetidos à desnutrição pós-natal. Rev Nutr 2005;18(1):63-74. 41. Santos MAT. Efeito do cozimento sobre alguns fatores antinutricionais em folhas de brócoli, couve-flor e couve. Ciênc Agrotec 2006;30(2):294-301. 42. Sangketkit C. Oxalate content of raw and cooked oca (Oxalis tuberosa). J Food Compost Anal 2001;14(4):389-97. 43. Albihn PB, Savage G. The effect of cooking on the location and concentration of oxalate in three cultivars of New Zealand-grown oca (Oxalis tuberosa Mol). J Sci Food Agric 2001;81:1027-33. 44. Philippi ST. Nutrição e técnica dietética. Barueri, SP: Manole; 2003. 390p. 295 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) ARTIGO ORIGINAL Perfil nutricional de pré-escolares de centros de educação infantis integrais da rede municipal de Criciúma/SC Nutritional profile of preschool infants in education centers of Criciúma/SC Tamires Pavei Macan*, Michele Biff, M.Sc.** *Nutricionista, graduada pela Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC, Pós-graduanda em Nutrição Clínica Funcional (CVPE/Unicsul), Colaboradora voluntária do Laboratório de Erros Inatos do Metabolismo (UNESC), **Nutricionista, Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Aprimoramento em Nutrição Clínica-Hospitalar pelo HCFMRPUSP, professora da UNESC Resumo O estado nutricional infantil é fundamental para que seu crescimento pondero-estatural e intelectual sejam progressivos e para desenvolver suas aptidões psicomotoras e sociais. O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pré-escolares (2 a 5 anos de idade) matriculados nos centros de educação infantis integrais da rede municipal de Criciúma/ SC. Os resultados apontam valores moderados de excesso de peso, onde 8,3% das crianças apresentaram peso elevado para a idade e 8,4%, peso elevado para estatura. O estudo apresentou valores de déficit de peso para a estatura (2,5%) dentro dos padrões esperados pelo Ministério da Saúde. O estado nutricional predominante entre os pré-escolares foi a eutrofia, porém os resultados obtidos ainda revelam um número elevado de crianças com excesso de peso, superior a vários estudos realizados com esta faixa etária no país. Palavras-chave: estado nutricional, pré-escolar, obesidade. Abstract The nutritional status is essential for their growth and intellectual weight and height are progressive and to develop their psychomotor and social skills. The aim of this study was to evaluate the nutritional status of preschool children (2 to 5 years old) enrolled in the centers of integral children education at Criciúma/SC. The results indicated moderate values of excess weight, where 8.3% of children had high weight for age and 8.4% high weight for height. The study showed values of weight for height (2.5%) within the standards expected by the Ministry of Health. Nutritional status prevalent among preschool children was normal nutritional status, but the results still show a high number of children overweight, over several studies with this age group in the country. Key-words: nutritional status, preschool, obesity. Recebido 1 de outubro de 2010; aceito 15 de outubro de 2011. Endereço para correspondência: Tamires Pavei Macan, Av. Universitária, 1105, Bairro Universitário, Bloco S, Sala 06 Caixa postal: 3167, 88806-000 Criciúma SC, E-mail: [email protected]. 296 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução Inicialmente as creches e pré-escolas foram criadas para auxiliar as famílias que não tinham com quem deixar seus filhos e precisavam trabalhar. Atualmente estas instituições passaram a ser tidas como de ensino infantil, na etapa da Educação Básica, conforme prevê a Lei de Diretrizes e Bases da Educação nº 9.394, de 20.12.1996 [1], que tem como finalidade o desenvolvimento integral da criança, incluindo a preocupação com a saúde infantil. Não obstante, autoridades e especialistas em desenvolvimento infantil e saúde pública têm se preocupado com o aumento incontrolável da obesidade e dos casos de desnutrição ocorridos nos últimos anos [2,3]. Entretanto, o Brasil tem experimentado um dos mais impressionantes declínios da desnutrição infantil já registrado em todo o mundo em desenvolvimento [4]. Por outro lado, a obesidade traz complicações orgânico-funcionais, como as doenças crônicodegenerativas e psicossociais, que vêm crescendo por consequência de hábitos ou estilos de vida inadequados para a saúde, tais como outros tipos de brincadeiras, mais tempo à frente da televisão, computadores e jogos eletrônicos, dietas irregulares e sedentarismo [5,6]. No Brasil, a obesidade vem aumentando e atingindo crianças na faixa etária da educação infantil, na maioria das vezes em crianças de classe alta, contrariando os resultados de países europeus e dos Estados Unidos, em que as crianças de baixa renda são as mais afetadas [6-8]. Para o diagnóstico do estado nutricional e do perfil de crescimento, a avaliação antropométrica é considerada a mais fácil, objetiva, barata e de boa aceitação populacional [8]. Segundo Castro et al. [9], o estado nutricional de uma criança é importante porque possui papel fundamental para que seu crescimento seja progressivo e ainda, exerce influência na redução dos riscos de morbi-mortalidade. Um estado nutricional inadequado nesta fase pode ocasionar alterações significativas. As carências nutricionais podem acarretar em problemas de crescimento e desenvolvimento cognitivos, atraso na vida escolar e redução da capacidade de trabalho na vida adulta [10]. É crescente o número de crianças com excesso de peso nas últimas décadas, apresentando-se como uma epidemia global. No Brasil, o número de crianças obesas não atinge proporções tão elevadas quando comparado a países desenvolvidos, mas em função do crescimento do sedentarismo e hábitos alimentares inadequados, estamos sujeitos ao crescimento da população infantil obesa e por consequência, uma população adulta sofrendo com doenças crônicas [11]. Todos estes dados justificam a importância de pesquisas sobre o estado nutricional de pré-escolares, pois a detecção precoce do sobrepeso/obesidade permite que se possa planejar e implantar medidas de controle e prevenção no combate a aos distúrbios nutricionais na infância, fazendo com que o prognóstico seja mais favorável em longo prazo [12,13]. O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pré-escolares de dois a cinco anos de idade matriculados nos centros de educação infantis integrais da rede municipal de Criciúma/SC. Material e métodos Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, com abordagem quantitativa. A população deste estudo foi formada por 551 alunos da ambos os sexos, matriculados em dez Centros de Educação Infantil Municipal (CEIM) de Criciúma/SC, durante o período de coleta de dados, com idade entre 2 a 5 anos completos (≥ 24 meses e ≤ 60 meses de idade). A escolha das escolas se deu de modo não-probabilístico, por conveniência, pois o objetivo do estudo era abordar todas as crianças, ou seja, não houve cálculo da amostra. Os pré-escolares participaram do estudo de maneira voluntária, com prévia autorização da Secretaria Municipal do Sistema da Educação de Criciúma, da direção da escola e também do seu responsável. Não houve coleta de dados quando os pais não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Sendo assim, a pesquisa foi composta por 360 alunos. Para a coleta dos dados antropométricos, foi utilizada uma balança digital da marca TechLine®, modelo BAL-180BR / BAL 180CI, com capacidade de 180 kg e precisão de 0,1 kg; e uma fita métrica inelástica com capacidade de 1,5 metros e graduação milimétrica. A coleta de dados foi realizada nos meses de março, abril e maio do ano de 2010. As variáveis de peso e estatura foram coletadas pela pesquisadora. Para aferir o peso, as crianças estavam sem calçado e com o mínimo de roupas possível (apenas uniforme da creche). O equipamento (balança) foi colocado sobre superfície plana e as crianças permaneceram eretas no centro da balança, com os braços esticados ao lado do corpo, sem se movimentarem. Para aferição da estatura, a fita métrica foi fixada em uma parede lisa e sem rodapé. As crianças foram posicionadas de costas em posição ortostática, sem calçados e sem adereços nos cabelos, com os pés unidos, e, calcanhares encostados na parede [14]. Os dados foram registrados em uma planilha contendo o nome do CEIM, a data da coleta dos dados, o nome do aluno, a data de nascimento, a idade em meses, 297 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) peso, estatura e os percentis do peso para a idade (P/I), peso para a estatura (P/E), estatura para a idade (E/I) e índice de massa corporal para a idade (IMC/I). Foram avaliados os índices de peso para idade (P/I), peso para estatura (P/E), estatura para idade (E/I) e IMC para idade conforme as tabelas da Organização Mundial da Saúde [2] adotada pelo Ministério da Saúde [15]. Nos parâmetros de classificação foram utilizados os preconizados pelo Ministério da Saúde. Os dados foram lançados em planilhas do Microsoft Office Excel 2007®. Foram calculados a média e o desvio padrão com apresentação dos resultados em tabelas. O presente estudo foi devidamente encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Extremo Sul Catarinense, de acordo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, sob o protocolo nº 252/2009. Resultados Participaram da pesquisa 10 Centros de Educação Infantil Municipal (CEIM) da cidade de Criciúma. A população deste estudo foi formada por 551 alunos, porém destes, 360 foram avaliados (65,3%). Dos 360 alunos avaliados, 185 (51,4%) eram do sexo masculino e 175 (48,6%) do sexo feminino. As idades das crianças participantes da pesquisa variaram entre 24 e 60 meses. A idade média dos participantes foi de 41,6 meses (± 10,41). Os pesos mínimo, médio e máximo encontrados foram 8,5 kg, 16,05 kg (± 2,99) e 31,5 kg respectivamente. As estaturas mínima, média e máxima encontradas foram 0,81 m, 0,99 m (± 0,07) e 1,29 m respectivamente. Tabela I - Distribuição, por sexo, conforme peso para a idade (P/I) dos pré-escolares de dois a cinco anos que frequentam o ensino público, Criciúma/ SC – 2010. Variável Peso/ Idade Muito baixo P/I (P < 0,1) Baixo P/I (P ≥ 0,1 e < 3) P/I adequado (P ≥ 0,1 e ≤ 97) P/I elevado (P > 97) Total Sexo Masculino Sexo Feminino Total n % n % n % 3 1,6 0 0,0 3 0,9 3 1,6 1 0,6 4 1,1 163 88,1 160 91,4 323 89,7 16 8,7 14 8,0 30 8,3 185 100 175 100 360 100 Tabela II - Distribuição, por sexo, conforme peso para a estatura dos pré-escolares de dois a cinco anos que frequentam o ensino público, Criciúma/ SC – 2010. Variável Peso/ Estatura Magreza acentuada (P < 0,1) Magreza (P ≥ 0,1 e < 3) Eutrofia (P ≥ 3 e ≤ 85) Risco de sobrepeso (P > 85 e ≤ 97) Sobrepeso (P > 97 e ≤ 99,9) Obesidade (P > 99,9) Total Sexo Masculino n % Sexo Feminino n % Total n % 2 1,1 0 0,0 2 0,6 4 2,1 3 1,7 7 1,9 138 74,6 135 77,2 273 75,8 27 14,6 21 12,0 48 13,3 9 4,9 10 5,7 19 5,3 5 2,7 6 3,4 11 3,1 185 100 175 100 360 100 Observou-se, no geral, que o estado nutricional predominante para todos os índices avaliados foi a eutrofia, ou seja, a maioria da população estudada está dentro dos padrões nutricionais esperados de crescimento e de peso para a idade. A maioria de acordo com a classificação de P/I (Tabela I) apresenta estado nutricional de eutrofia, porém o percentual de indivíduos que estão acima do peso foi de 8,3% (encontrado com maior frequência em crianças do sexo masculino) e, 2,5% abaixo do peso. A maioria (75,8%), de acordo com a classificação de P/E (Tabela II), apresenta estado nutricional de eutrofia, porém o percentual de indivíduos que estão acima do peso ou em risco de sobrepeso é de 21,7%. O percentual de crianças com déficits de peso foi de 2,5%, ou seja, não ultrapassou 3%, valor preconizado pelo Ministério da Saúde. Esta situação indica um equilíbrio adequado entre o acúmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianças, apontando o virtual controle de formas agudas de deficiência energética em todo o País [16]. De acordo com a classificação de IMC/I (Tabela III), a maioria (75,6%) apresenta estado nutricional de eutrofia, porém 12,8% estão com risco de sobrepeso e 8,8% das crianças com excesso de peso, somando um percentual de 21,6% de crianças que se encontram acima do peso adequado. Estes dados se assemelham com os resultados de peso para estatura, confirmando os números de baixo peso, eutrofia e excesso de peso. Confirmou também 298 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) que o excesso de peso ocorreu com maior frequência em crianças do sexo masculino. Tabela III - Distribuição, por sexo, conforme índice de massa corporal para idade (IMC/I) dos pré-escolares de dois a cinco anos que frequentam o ensino público, Criciúma/SC – 2010. Sexo Masculino Variável IMC/ Idade n Magreza acentuada (P < 0,1) Magreza (P ≥ 0,1 e < 3) Eutrofia (P ≥ 3 e ≤ 85) Risco de sobrepeso (P > 85 e ≤ 97) Sobrepeso (P > 97 e ≤ 99,9) Obesidade (P > 99,9) Total Sexo Feminino % n Total % n % 4 2,2 0 0,0 4 1,1 3 1,6 3 1,7 6 1,7 135 73,0 137 78,3 272 75,6 28 15,1 18 10,3 46 12,8 10 5,4 15 8,6 25 6,9 5 2,7 2 1,1 7 1,9 185 100 175 100 360 100 Analisando a Tabela IV, a maioria dos participantes encontrou-se com estatura adequada para a idade. A baixa estatura prevaleceu em crianças do sexo feminino. Tabela IV - Distribuição, por sexo, conforme estatura para idade (E/I) dos pré-escolares de dois a cinco anos que frequentam o ensino público, Criciúma/SC – 2010. Variável Estatura/ Idade Muito baixa E/I (P < 0,1) Baixa E/I (P ≥ 0,1 e < 3) E/I adequada (P ≥ 3) Total Sexo Masculino Sexo Feminino Total N % N % N % 1 0,6 2 1,2 3 0,8 3 1,6 6 3,4 9 2,5 181 97,8 167 95,4 348 96,7 185 100 175 100 360 100 O estado nutricional de eutrofia foi predominante nesta população para todos os indicadores utilizados (P/I, P/E e IMC/I), e quanto à estatura, a maioria apresentou E/I adequada. O excesso de peso entre a população estudada apresentou-se elevado para todos os índices avaliados. Onde, 8,3% das crianças apresentaram peso elevado para a idade. No índice de peso para estatura, 21,7% das crianças estavam acima do peso adequado. Para o IMC para a idade, foi encontrado um valor alto de 21,6% de crianças com excesso de peso, ocorrendo com maior frequência no sexo masculino. Estes valores demonstram uma incidência expressiva de peso elevado entre pré-escolares no município de Criciúma/SC. Discussão Sabe-se que a obesidade infantil vem aumentando de forma significativa e que ela determina várias complicações na infância e na idade adulta. A obesidade está relacionada ao desenvolvimento precoce de complicações como hipertensão, problemas cardíacos, diabetes e outras. Relatos da OMS apontam um aumento da obesidade infantil em torno de 10% a 40% nos últimos dez anos em países europeus. A obesidade ocorre mais frequentemente no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos e na adolescência [6]. Avaliações da prevalência dos déficits de crescimento, em comparações preliminares das Pesquisas Nacionais de Demografia e Saúde de 1996 e 2006 [17], indicam redução de cerca de 50% na prevalência da desnutrição na infância no Brasil: de 13% para 7%. Segundo estatísticas da OMS [18], menos crianças estão morrendo. O número de mortes de crianças menores de cinco anos de idade caiu para 8,8 milhões em 2008 - abaixo de 30% desde 1990. A percentagem de crianças com baixo peso é estimada para ter diminuído de 25% em 1990 para 16% em 2010. A nutrição das crianças melhorou. Mas 104 milhões de crianças ainda estão subnutridas. A baixa estatura em crianças menores de cinco anos diminuiu globalmente de 40% para 27% no mesmo período. O Programa Nacional de Alimentação Escolar é um programa do governo que garante alimentação das crianças no período que estão nas escolas. É papel do profissional nutricionista vinculado ao programa realizar ações de avaliação do estado nutricional para a vigilância de saúde infantil, porém, são muitas as atividades que devem ser efetuadas dentro do programa e, ainda é pequeno o número de profissionais contratados para o grande número de instituições a serem atendidas [19]. Os dados encontrados neste trabalho indicam uma progressiva redução de déficits nutricionais e o aumento na incidência de excesso de peso. Evidenciando nitidamente o processo de transição nutricional, reforçando assim, a preocupação com os distúrbios nutricionais infantis e suas consequências. Cristaldo e Costa [20], em pesquisa realizada no estado do Paraná com 1483 crianças na faixa etária de 299 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 12 a 60 meses, encontraram 8,7% de excesso de peso para o índice P/I, sendo valor semelhante ao encontrado no presente estudo (8,3%). Várias pesquisas [9,21,22] realizadas no Brasil, mostram valores de P/I elevado abaixo do percentual encontrado por este estudo (8,3%). Já Mendonça [23], em estudo realizado em Içara/SC, apontou valores elevados de excesso de peso, onde 12,8% das crianças apresentaram peso elevado para a idade (P/I), valor superior ao encontrado por este estudo. Freitas et al. [24], em estudo realizado com 53 pré-escolares matriculados na cidade de São João de Meriti/RJ, encontraram 75% das crianças com peso adequado para estatura. Entretanto, 30,1% apresentaram baixo peso segundo este índice (P/E) e, 5,6% apresentaram sobrepeso e obesidade. Isto mostra um percentual semelhante ao presente estudo em relação às crianças eutróficas. Em estudo realizado com 638 crianças da préescola no município de Florianópolis/SC, foi encontrado um valor de 8,6% dos participantes com peso elevado para estatura, sendo, que o valor encontrado, de indivíduos acima do peso considerando este índice, pelo presente estudo (8,4%), se assemelha com o percentual encontrado em pré-escolares da Capital [25]. Várias pesquisas [9,20-22] realizadas no Brasil mostram valores de P/E elevado abaixo do percentual encontrado por este estudo (8,4%). Situações de excesso de peso em relação à estatura foram encontradas em 7% das crianças brasileiras menores de cinco anos, variando de 6% na região Norte a 9% na região Sul, indicando exposição moderada à obesidade infantil em todas as regiões do país. O valor de excesso de peso (8,4%), encontrado por esta pesquisa, está entre os resultados encontrados na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde [17] estando bem próximo do valor encontrado nesta região, sendo considerada como uma exposição moderada à obesidade infantil. Biscegli et al. [26], em pesquisa com 113 préescolares de 6 a 60 meses do município de Catanduva/ SP, obteve através do IMC um percentual de 15,9% de obesidade, sendo frequente no sexo feminino. O presente estudo apresentou valor bem abaixo (1,9%) em relação ao estudo destes pesquisadores, sendo encontrado com maior frequência no sexo masculino. Mendonça [23] observou 75,6% de eutrofia para este índice; 13,4% das crianças com sobrepeso e 18,1% de crianças obesas, valores bem elevados quando comparados ao desta pesquisa (sobrepeso: 6,9%; obesidade: 1,9%). Na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde [17], a prevalência de déficits de estatura para idade estimada para o conjunto das crianças brasileiras menores de cinco anos de idade foi de 7%, sendo maior para meninos. Já nesta pesquisa foram encontradas 3,3% de crianças com déficit estatural, sendo este, metade do valor encontrado na pesquisa citada anteriormente. Vários estudos confirmam a crescente magnitude da obesidade em crianças e apontam como determinantes, o estilo de vida sedentário e o consumo de dietas inadequadas, e mais que tudo, clamam por uma maior diversidade de intervenções e apoio governamental com a implementação de ações claras de prevenção e combate à obesidade. A obesidade hoje não se resume mais a um problema presente apenas nos países ditos desenvolvidos, mas sim, afeta cada vez mais, maiores parcelas dos estratos populacionais menos favorecidos. O alerta está dado. Agora é preciso agir [27]. Conclusão O estado nutricional predominante entre os pré-escolares foi a eutrofia. O estudo evidenciou a existência de um número de crianças com peso baixo para a estatura e baixo IMC para a idade, inferior ao valor de referência preconizado pelo Ministério da Saúde. Os resultados obtidos ainda revelam um número elevado de crianças com excesso de peso, superior a vários estudos realizados com esta faixa etária no país. Enfim, os dados encontrados neste trabalho indicam uma progressiva redução de déficits nutricionais e o aumento na incidência de excesso de peso, evidenciando nitidamente o processo de transição nutricional, reforçando assim, a preocupação com os distúrbios nutricionais infantis e suas consequências. O nutricionista é o profissional capacitado para atuar de maneira preventiva e intervencionista no combate a estes agravos nutricionais na infância, bem como em todas as circunstâncias que envolvam a relação entre o homem e o alimento. É de suma importância a criação ou implementação de ações de incentivo à adoção de estilo de vida e hábitos saudáveis, principalmente pelas creches, já que essas instituições oferecem parte da alimentação infantil, que estas ações atinjam também as famílias dessas crianças, pais e/ou responsáveis, uma vez que são nos primeiros anos de vida que são estabelecidas as preferências alimentares que, repercutem nas condições de saúde da criança até a sua vida adulta. Referências 1. Brasil. Lei nº. 9394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. 300 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 2. Organização Mundial da Saúde. Child Growth Standards: length /height-for-age, weight-for-age, weightfor-length, weight-forheight and body mass index-forage. Methods and development. Geneva: World Health Organization; 2006. 3. Brasil. Ministério da Saúde: secretaria de políticas de saúde (Brasil). Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília/ DF; 2002. 4. Monteiro CA. A queda da desnutrição infantil no Brasil. Cad Saúde Pública 2009;25(5):950-1. 5. Mendonça CP, Anjos LA. Aspectos das práticas alimentares e da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil. Cad Saúde Pública 2004;20(3):698-709. 6. Mello ED, Luft VC, Meyer F. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes? J Pediatr 2004;80(3):173-82. 7. Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity replacing or adding to undernutrition? Evidence from different social classes in Brazil. Public Health Nutrition 2002;5(1):105-12. 8. Abrantes MM, Lamounier JA, Colosimo EA. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes das regiões Sudeste e Nordeste. J Pediatr 2002;78(4):335-40. 9. Castro TG, Novaes JF, Silva MR, Costa NMB, Franceschini SCC, Tinôco ALA et al. Caracterização do consumo alimentar, ambiente socioeconômico e estado nutricional de pré-escolares de creches municipais. Rev Nutr 2005;18(3):321-30. 10. Lopez FA, Campos Junior D. Tratado de pediatria. São Paulo: Manole, 2007. 11. Accioly E, Saunders C, Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. 12. Barreto ACNG, Brasil LMP, Maranhão HS. Sobrepeso: Uma nova realidade no estado nutricional de pré-escolares de Natal, RN. Rev Assoc Med Bras 2007;53(4):311-6. 13. Sotelo YOM, Colugnati FAB, Taddei JAAC. Prevalência de sobrepeso e obesidade entre escolares da rede pública segundo três critérios de diagnóstico antropométrico. Cad Saúde Pública 2004;20(1):233-40. 14. Machado CCB, Lucas A, Pimentel AOL, Azevedo DO, Silva GG, Silva NSR et al. Avaliação antropométrica de crianças de uma creche de Trindade, Goiás. Vita et Sanitas 2008;2(2):43-51. 15. Organização Mundial da Saúde. Tabelas para classificação do estado nutricional de crianças com idade entre 24 e 60 meses. Brasil; 2006. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Centro brasileiro de análise e planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança - PNDS 2006. Relatório final. Brasília, DF, 2008. 17. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Saúde e Estado Nutricional de Crianças Menores de Cinco Anos: Estado Nutricional; 2006. 18. Organização Mundial da Saúde. Millennium Development Goals: progress towards the health-related Millennium Development Goals. Geneva: World Health Organization; 2010. 19. Brasil. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação. Resolução nº 38, de 16 de julho de 2009. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no Programa Nacional de Alimentação Escolar. 20. Cristaldo JJ, Dalla Costa MC. Avaliação antropométrica de crianças de 12 a 60 meses do município de Cascavel/PR. [Monografia]. Faculdade Assis Gurgacz; 2007. 21. Santos DCA, Cruz NR, Guimarães EMA. Determinação do perfil nutricional de crianças institucionalizadas em creches municipais de Coronel Fabriciano/MG. Nutrir Gerais 2008;2(2). 22. Tuma RCFB, Costa THM, Shmitz BAS. Avaliação antropométrica e dietética de pré-escolares em três creches de Brasília, Distrito Federal. Rev Bras Saúde Mater Infant 2005;5(4):419-28. 23. Mendonça, A. Avaliação do estado nutricional de préescolares de 2 a 5 anos que frequentam o ensino público do município de Içara/SC. [Monografia] Criciúma: Universidade do Extremo Sul Catarinense; 2009. 24. Freitas CGP, Silva VC, Ribeiro RL, Costa RG. Avaliação do estado nutricional de pré-escolares matriculados no centro municipal de educação infantil, São João de Meriti/RJ. Saúde e Ambiente em Revista 2009;4(1). 25. Corso ACT, Viteritte PL, Peres MA. Prevalência de sobrepeso e sua associação com a área de residência em crianças menores de seis anos de idade matriculadas em creches públicas de Florianópolis/SC. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):201-9. 26. Biscegli TS, Polis LB, Santos LM, Vicentin M. Avaliação do estado nutricional e do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças frequentadoras de creche. Rev Paul Pediatr 2007;25(4):337-42. 27. Kac G, Velásquez-Meléndez G. A transição nutricional e a epidemiologia da obesidade na América Latina. Cad Saúde Pública 2003;19(Suppl1):S4-S5. 301 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) REVISÃO Eficiência da cirurgia bariátrica no controle e na “cura” do diabetes mellitus tipo 2 Effectiveness of bariatric surgery in the control and “cure” of type 2 diabetes mellitus Larissa Beatrice Granciero Barbosa*, Renata Costa Fortes** *Acadêmica do Curso de Nutrição do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista, UNIP, Campus Brasília/DF, **Professora da Universidade Paulista, UNIP, Brasília/DF e da Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires (FACESA)/GO, Coordenadora do Curso de Nutrição da UNIP, Campus Brasília/DF e do Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da Asa Norte da Secretaria de Estado de Saúde do DF Resumo O objetivo deste estudo foi investigar a eficiência da cirurgia bariátrica no controle e na “cura” do diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Trata-se de uma revisão da literatura, utilizando-se artigos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e Google scholar, com ênfase nos últimos cinco anos. Foram selecionados diversos estudos seguidos de tratamento estatístico com significância de 5%. Observou-se que indivíduos obesos têm 10 vezes mais chances de desenvolver DM2. O controle da obesidade pode ser realizado por meio de dieta, exercícios físicos e farmacoterapia. Esses métodos têm se mostrado, em obesos mórbidos, ineficazes na manutenção da perda de peso em médio e longo prazos. A cirurgia bariátrica surgiu como opção terapêutica, pois promove a perda rápida e sustentada de peso, a manutenção de peso corporal adequado e tem se mostrado eficiente no controle e na “cura” do DM2. Apesar de os benefícios da cirurgia bariátrica no controle e/ou na “cura” do DM2 serem evidentes, há escassez na literatura de estudos que comprovem os reais benefícios dessa modalidade terapêutica sobre o perfil glicídico de pacientes obesos em longo prazo, tornando-se imprescindível a condução de ensaios clínicos adicionais. Palavras-chave: obesidade, diabetes mellitus tipo 2, cirurgia bariátrica. Abstract The aim of this study was to investigate the effectiveness of bariatric surgery in the control and “cure” of Diabetes Mellitus Type 2 (DM2). This is a literature review, using the articles indexed in Medline, Lilacs, Scielo and Google Scholar databases, with an emphasis in the last five years. We selected a number of studies followed by treatment with statistical significance at 5%. It was observed that obese individuals are 10 times more likely to develop DM2. The obesity can be controlled through diet, exercise and pharmacotherapy. These methods have been shown, in morbidly obese patients, ineffective in maintaining weight loss in medium and long term. Bariatric surgery has emerged as a therapeutic option, because it promotes rapid and sustained loss of weight, maintaining appropriate body weight and has proven effective in the control and “cure” of DM2. Although the benefits of bariatric surgery in the control and/or “cure” of DM2 are obvious, there are few studies in the literature demonstrating the real benefits of this treatment modality on glucose profile in obese patients on long-term, becoming necessary to conduct additional clinical trials. Key-words: obesity, diabetes mellitus type 2, bariatric surgery. Recebido 9 de novembro de 2010; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Renata Costa Fortes, QI 14, CJ J, CS 26, 71015-100 Guará 1 DF, E-mail: [email protected] 302 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução A obesidade, caracterizada pelo reflexo do desequilíbrio entre o consumo e o gasto energético, constitui-se em um problema de saúde pública e está relacionada com alta morbidade e mortalidade. Associam-se a ela doenças como Diabetes Mellitus (DM), cardiovasculopatias, hipertensão arterial, dislipidemia, apnéia do sono, alguns tipos de câncer, infertilidade e risco gestacional [1,2]. Inúmeros fóruns e resoluções direcionados à obesidade emanados de órgãos como o World Health Organization (WHO), o National Institute of Health (NIH) nos Estados Unidos e o Ministério da Saúde (MS) no Brasil têm assumido destaque no cenário internacional e nacional, visando esclarecer os mecanismos da doença e de suas comorbidades [3]. O DM é uma doença decorrente da falta ou incapacidade da insulina em desempenhar adequadamente seus efeitos [4]. O DM Tipo 2 (DM2), caracterizado pela baixa produção da insulina ou por sua má absorção, tem se elevado demasiadamente no mundo e se espera um aumento ainda maior em todas as faixas etárias, causando impactos negativos sobre os sistemas de saúde e a qualidade de vida [5]. Ações educativas para a promoção da saúde são importantes ferramentas para a prevenção do DM, além de contribuir para a redução de custos dos serviços de saúde, pois a doença demanda tratamentos contínuos e progressivamente maiores, atingindo valores inimagináveis [3,6]. A modificação do comportamento alimentar, associada à prática de atividades físicas regulares, auxilia no tratamento da obesidade, favorece a redução da gordura visceral e da circunferência abdominal, melhora a sensibilidade à insulina, diminui as concentrações plasmáticas de glicose e triacilglicerol, aumenta os valores de High Density Lipoprotein (HDL) colesterol, e, consequentemente, reduz os fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 [6]. A terapia da obesidade e as técnicas cognitivocomportamentais contribuem atualmente de forma mais efetiva para a mudança dos hábitos de vida do paciente obeso. Ultimamente, com o número de obesos aumentado faz-se necessário o desenvolvimento de novas técnicas que possuam maior eficácia, associada a um perfil de segurança favorável e a um mínimo de efeitos colaterais [7]. Estudos conduzidos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica observaram remissão em 100% dos casos de DM2 após seis meses de pós-operatório, sendo que a maioria dos pacientes pôde descontinuar o uso de anti-hipertensivos e todos apresentavam níveis normais de glicemia em jejum [8]. Outro estudo evidenciou que 86% dos pacientes obesos reverteram o quadro para normalidade glicêmica após serem submetidos à cirurgia bariátrica e somente 22 indivíduos (13,4%) permaneceram com alteração no metabolismo dos carboidratos [9]. O objetivo deste estudo foi investigar, na literatura, a eficiência da cirurgia bariátrica no controle e/ ou na cura do DM2. Métodos Este artigo consiste em uma revisão crítica, sobre o tema, de artigos publicados em revistas indexadas nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e Google Scholar, com ênfase nos últimos cinco anos, nos idiomas português, inglês e espanhol, utilizando-se os descritores: Obesidade, Diabetes Mellitus e Cirurgia Bariátrica. Foram selecionados estudos clínicos randomizados, observacionais, epidemiológicos, metanálises, entre outros, seguidos de tratamento estatístico com significância de 5%. Ao total 51 artigos foram pesquisados, dos quais, 20 estudos eram de revisão (39,2%) e 31 (60,8%) originais. Os seguintes critérios de seleção foram utilizados: Critérios de inclusão • Artigos publicados entre o período de 2004 a 2010, nos idiomas: português, inglês e espanhol; • Artigos que continham pelo menos um dos descritores selecionados; • Artigos que relatavam à eficiência da cirurgia bariátrica no controle e/ou na cura do DM2; • Estudos clínicos randomizados, observacionais, epidemiológicos, entre outros, seguidos de tratamento estatístico com significância de 5%. Critérios de exclusão • Resumos de artigos sem identificação do artigo na íntegra; • Artigos em outros idiomas que não português, inglês e espanhol; • Estudos que não tratavam especificamente do tema; • Artigos antigos, período anterior ao ano de 2004. Resultados e discussão A prevalência da obesidade está associada, principalmente, à nova tendência mundial, do consumo de alimentos industrializados, pouco nutritivos e muito energéticos e da redução de atividades físicas regulares [10]. 303 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) A obesidade é comumente avaliada por meio do Índice de Massa Corporal (IMC), definido como o peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado [10]. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010 [11], a divisão da obesidade em graus é baseada nas curvas de IMC x morbimortalidade (Quadro 1). Quadro 1 - Classificação do risco de comorbidades de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC). Classificação Baixo Peso IMC (kg/m2) Risco de comorbidades < 18,5 Baixo (mas com outros tipos de risco clínicos) Normal 18,5 – 24,9 Médio Excesso de Peso 25,0 Pre-obeso 25,0 – 29,9 Maior Obeso grau I 30,0 – 34,9 Moderado Obeso grau II 35,0 – 39,9 Grave Obeso grau III 40,0 Muito Grave Fonte: Organização Mundial de Saúde [10]. Considera-se normal o IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2, no qual a morbimortalidade é menor. A faixa de IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 denomina-se sobrepeso ou excesso de peso. Obesidade grau I é quando o IMC está entre 30 e 34,9 kg/m2, obesidade grau II o IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e grau III o IMC igual ou superior a 40 kg/m2, Quadro 1 [10], nomeada também de obesidade mórbida, termo que será utilizado no presente estudo. A obesidade mórbida está na lista das 10 doenças que mais matam no mundo em decorrência de suas comorbidades, sendo que a hipertensão arterial é a mais prevalente, além de ser o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de DM2 [12,13]. Normalmente, obesos mórbidos têm uma incidência maior de complicações cirúrgicas e obstétricas, maiores suscetibilidade a acidentes, e consideráveis problemas respiratórios, ressaltando que quanto maior o grau da obesidade mais intensa será a complicação [14]. Estatísticas indicam que a obesidade é mais prevalente entre as mulheres, onde 71,3% dos obesos mórbidos são do sexo feminino. A superobesidade entre os homens é, principalmente, devida à procura tardia pelo tratamento cirúrgico, apesar de os dados da população brasileira mostrar que 55,8% dos indivíduos com IMC > 50 kg/m² são mulheres [15]. Um recente estudo europeu indicou que pais obesos transmitem para seus descendentes um risco maior de doenças relacionadas à obesidade, que é detectável, mesmo na ausência de excesso de peso das crianças [16]. A Síndrome Metabólica (SM) compreende alterações que incluem obesidade, resistência à insulina, DM Tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia [17]. Em 2001, o National Cholesterol Education Program (NCEP) estabeleceu cinco parâmetros para o diagnóstico da síndrome metabólica em adultos: circunferência abdominal > 90 cm nos homens e > 91 cm nas mulheres; trigliceridemia em jejum > 130 mg/dL; níveis séricos da fração de alta densidade do colesterol (HDL) < 40 mg/dL; pressão arterial sistólica acima do percentil 90 e glicemia em jejum ≥ 110 mg/ dL. Alterações em pelo menos três desses parâmetros confirmam o diagnóstico [18]. A genética, o sedentarismo, o tabagismo, o ganho ponderal progressivo e uma dieta inadequada, rica em carboidratos simples, ácidos graxos saturados e pobre em fibras alimentares contribuem para o desenvolvimento da síndrome metabólica [19]. Estudos experimentais têm indicado que a adiponectina, hormônio com potencial aterogênico e antiinflamatório, encontra-se em níveis reduzidos em indivíduos obesos com síndrome metabólica, e que aumenta após a perda de peso induzida por bypass gástrico, devido à redução da resistência à insulina, com impacto positivo sobre parâmetros metabólicos [20]. Um estudo conduzido em mulheres evidenciou que a síndrome metabólica estava presente em 25% delas e correlacionava-se positivamente à gordura corporal e idade [21]. Outro estudo comprovou que 90% dos pacientes com SM apresentavam DM2 [22]. Ao avaliar pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, Monteiro Júnior et al. [23] observaram que 77,1% dos pacientes tinham SM e que após 15 meses de cirurgia apenas 2 pacientes (5,7%) ainda apresentavam essa síndrome. Outro estudo comprovou remissão da síndrome metabólica em 96,4% dos pacientes após dois anos de cirurgia [24]. O aumento da obesidade nos últimos 30 anos tem sido acompanhado por um aumento dramático na prevalência de DM2 [10]. Mais de 150 milhões de pessoas no mundo possuem DM2, desse total mais de 90% estão acima do peso ou obesos [25]. Sabe-se ainda que pacientes obesos têm 10 vezes mais chances de desenvolver DM2 quando comparados com pacientes não obesos [26]. Além disso, estudos mostram que para cada quilo de peso ganho, o risco relativo de desenvolver o diabetes aumenta em cerca de 7,3% [27]. De acordo com a Organização Mundial de Saúde – OMS [10] existe uma associação entre o ganho de peso, obesidade abdominal, sedentarismo e o desenvolvimento de DM2, salientando os hábitos alimentares como um dos principais fatores modificáveis. O DM2 responde por 25 mil 304 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) óbitos anuais, sendo classificado como a sexta causa de morte no país. Um estudo de coorte demonstrou que a obesidade mórbida está diretamente ligada ao aumento expressivo do risco de desenvolvimento de DM2, onde a prevalência de DM foi de 23,8%, superior à de populações jovens sem obesidade mórbida [15]. Pesquisadores afirmam que o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é eficaz para perda de peso em longo prazo com melhora significativa das comorbidades. Ressaltam ainda que o DM2 é um bom argumento para a realização da cirurgia, mas que deve ser realizada o quanto antes, devido à rápida normalização do metabolismo da glicose, e da diminuição na resistência à insulina. No entanto, permanecem controversos quanto à realização da cirurgia em pacientes diabéticos com IMC < 35 kg/m² [28]. A crescente prevalência de sobrepeso e obesidade destaca a necessidade de melhorar as estratégias de intervenção para combater este problema [29]. As intervenções são necessárias em todas as etapas da vida, inclusive na infância e na adolescência, onde há fatores determinantes para o estabelecimento da obesidade (Quadro 2), como, o desmame precoce, a introdução inadequada de alimentos complementares, o sedentarismo, o consumo excessivo de lanches pouco nutritivos, além de ambientes cada vez mais obesogênicos [30]. Quadro 2 - Fatores que podem promover ou proteger contra a obesidade. Evidências Concreto Provável Possível Diminuição do risco Atividade física regular Alta ingestão de fibras Ambiente doméstico e escolar com opções alimentares saudáveis para crianças Amamentação Alimentos com baixo índice glicêmico Aumento do risco Estilos de vida sedentários Alto consumo de alimentos industrializados A alta ingestão de fast-foods, açúcares, refrigerantes. Condições socioeconômicas adversas (países em desenvolvimento). Grandes porções A elevada percentagem de alimentos preparados fora de casa (países desenvolvidos) Fonte: Organização Mundial de Saúde [10]. O programa de modificação do estilo de vida é a base do tratamento anti-obesidade. Deve-se incluir no programa atividade física, modificação do comportamento alimentar, apoio psicológico e acompanhamento médico de longo prazo, ou seja, com seguimento [31]. O controle da obesidade pode ser realizado por meio de tratamentos conservadores tradicionais como: dietoterápicos associados a exercícios físicos e farmacológicos. Porém, têm se mostrado ineficaz na manutenção da perda de peso em médio e longo prazo, principalmente nos casos de obesidade mórbida, onde o insucesso do tratamento clínico é superior a 90%. Logo, a cirurgia bariátrica surgiu como opção terapêutica, pois promove a perda rápida e sustentada de peso, além da manutenção de peso corporal adequado [32,33]. O contínuo processo de mecanização e automação influenciou significativamente no estilo de vida, causando alterações nos hábitos alimentares e no padrão de atividade física de populações de todo o mundo. Este fenômeno, relacionado diretamente com mudanças econômicas, demográficas, ambientais e culturais, vem acompanhado da elevada incidência da obesidade e da redução do baixo peso, caracterizando um quadro de transição nutricional [34]. A obesidade está relacionada com o perfil alimentar encontrado entre as famílias brasileiras, onde há uma crescente utilização de gorduras em geral, alimentos industrializados ricos em açúcar e sódio e a diminuição de cereais, leguminosas, frutas e hortaliças [35]. Atualmente, intervenções dietoterápicas fazem parte do tratamento para obesidade. Pacientes com sobrepeso ou obesidade reduzem aproximadamente 8% do peso corporal após um período de seis meses de tratamento dietético com dietas hipocalóricas que variam entre 800–1500 kcal/dia, o que ressalta o aumento da perda de peso e redução da gordura abdominal ao associar dieta e atividade física [22]. Dietas muito restritivas, com menos de 800 kcal/ dia, não são recomendadas para uma perda de peso em longo prazo, devido ao risco de deficiências nutricionais, além de resultar em menor redução de peso quando comparada à dieta hipocalórica tradicional [22], tornando-se imprescindível o acompanhamento nutricional individualizado desses pacientes. Uma metanálise com 447 pacientes evidenciou que dietas hipolipídicas promovem melhores efeitos no perfil lipídico, além de ser mais eficaz na redução de peso do que as dietas com baixo teor de carboidratos [36]. Além de uma dieta inadequada, observa-se que a redução na realização de atividade física é fator predisponente à obesidade, e conseqüentemente à suas comorbidades. A prática regular de exercícios físicos pode prevenir o ganho de peso, aprimorar o condicionamento físico, e reduzir a mortalidade e a morbidade. No entanto, as mudanças nas condições de vida e de trabalho reduziram o número de praticantes 305 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) de atividade física regular, e a maioria das ocupações requer baixo gasto energético [34,37]. Estudos longitudinais têm demonstrado claramente que a atividade física reduz o risco de desenvolver DM2, pois melhora significativamente a sensibilidade à insulina, independentemente do grau de adiposidade [10]. A atividade física pode ser uma intervenção eficaz para a perda de peso inicial e para a prevenção da recuperação do peso perdido. No Brasil, cerca de, 13% dos indivíduos adultos praticam atividade física com regularidade, sendo a prática pelos homens superior à das mulheres, tanto em relação à duração quanto à freqüência [37]. Entretanto, são necessários cerca de 60-90 minutos/dia de exercícios, para alcançar esses resultados. Contudo, evidências indicam que adultos com excesso de peso ou obesos apresentam dificuldades em atingir esse nível de atividade física, portanto, é aconselhável que o aumento seja gradativo para obtenção de benefícios à saúde [29]. Cabe ressaltar também a importância do tratamento farmacológico. Este, por sua vez, está indicado quando o paciente apresenta um IMC ≥ 30 kg/m² ou quando o indivíduo tem comorbidades e em situações na qual o tratamento dietoterápico se provou ineficaz [32]. Entretanto, o tratamento não cura a obesidade, somente auxilia a aumentar a aderência dos pacientes a mudanças nutricionais e comportamentais e deve ser associado a orientações dietéticas e mudanças do estilo de vida [38]. Além disso, o tratamento e a escolha medicamentosa devem ser moldados para cada paciente, avaliando o risco-benefício e sob supervisão médica contínua. Nesse sentido, o medicamento escolhido deve: 1) demonstrar efeito em reduzir o peso corporal e levar a melhora das doenças dependentes do excesso de peso; 2) ter efeitos colaterais toleráveis e/ ou transitórios; 3) não ter propriedades de adição; 4) apresentar eficácia e segurança em longo prazo, e, 5) possuir mecanismo de ação conhecido e ter um custo razoável [38]. Os medicamentos disponíveis atualmente para o tratamento da obesidade podem ser divididos em três categorias: catecolaminérgicos (anfepramona, mazindol e fenproporex), serotonérgico (sibutramina) e inibidor de lipases (orlistat) (Quadro 3). Outras drogas também foram avaliadas em testes de controle de peso, embora não sejam consideradas anti-obesidade e não oficialmente aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para esta indicação, incluem a fluoxetina e a sertralina [31]. Atualmente, apenas duas drogas, orlistat e sibutramina, são aprovadas, no Brasil, pela ANVISA para uso em longo prazo no tratamento da obesidade e de cada um destes normalmente promove de 5% a 10% de perda de peso corporal [39]. A sibutramina tem como ação principal a inibição da recaptação de serotonina e norepinefrina. Em estudos experimentais tem demonstrado aumento do metabolismo basal, além do incremento de até 22% do HDL colesterol em pacientes com dislipidemia e controle da glicemia pacientes com DM2, com uma redução de 0,6% de hemoglobina glicosilada [32]. O orlistat, potente inibidor das lipases pancreática e gástrica, atua no lúmen intestinal inibindo a hidrólise de 30% de triglicérides da dieta, diminuindo a absorção de lipídeos. O estudo XENDOS (XENical na prevenção do diabetes em obesos) avaliou um total de 3.305 pacientes em um programa intensivo de modificação do estilo de vida mais orlistat ou placebo por um período de 4 anos e observou que houve uma redução da incidência cumulativa de diabetes em 37,3%, além de melhorias sustentadas de fatores de risco cardiovascular e circunferência da cintura [31,40]. Quadro 3 - Principais drogas utilizadas para o tratamento da obesidade. Classe Drogas Catecolaminérgico Supressores de Fenproporex Anfepramona apetite Manzidol Serotoninérgico Sibutramina Inibidor da absorção de lipídeos Inibidor de lipase Fonte: Adaptado de Coutinho [13]. Orlistat Mecanismo de ação Diminuição da ingestão alimentar por mecanismo noradrenérgico. Inibição da recaptação da serotonina e da noradrenalina, central e perifericamente diminuindo a ingestão e aumentando o gasto calórico. Atuação no lúmen intestinal inibindo a ação da lípase pancreática e a absorção de triglicerídeos. Efeitos colaterais Xerostomia, insônia, taquicardia, ansiedade. Xerostomia, constipação, taquicardia, sudorese. Esteatorréia, incontinência fecal, interferência na absorção das vitaminas A, D, E e K. 306 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Pesquisadores observaram a eficiência da combinação de orlistat e sibutramina. Em relação à perda de peso maior, os resultados mostram que o tratamento combinado não demonstrou nenhuma vantagem em comparação com o tratamento da sibutramina isoladamente. Porém, a associação entre as alterações no IMC e na mudança na circunferência da cintura foi maior no grupo de terapia que utilizou apenas o orlistat [31]. Hoje em dia, a cirurgia bariátrica é o tratamento mais efetivo para a obesidade mórbida, e apenas 1% dos pacientes submetidos tem os efeitos revertidos desta terapia [1]. A partir de 1991, sociedades médicas internacionais estabeleceram como critério de recomendação da cirurgia bariátrica o insucesso do tratamento clínico em pacientes com IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 nos casos de comorbidades graves associadas, passíveis de reversão com o emagrecimento induzido pela cirurgia [41]. As técnicas cirúrgicas podem ser restritivas (Banda gástrica, Gastroplastia vertical e Balão gástrico), disabsortivas (Bypass jejuno-ileal), ou mistas (Bypass gástrico em Y de Roux – Técnica de Fobi-Capella e Derivação biliopancreátrica com gastrectomia parcial – Técnica de Scopinaro). Os procedimentos restritivos visam limitar a capacidade gástrica, gerando saciedade precoce após as refeições. Os procedimentos disabsortivos têm como objetivo dificultar a absorção dos alimentos ingeridos. Os mistos combinam as duas técnicas [33]. A operação de Fobi-Capella é hoje a mais utilizada para o tratamento da obesidade, devido à sua elevada eficiência e baixa morbimortalidade [41]. Todavia, alguns fatores devem ser considerados pelo paciente que for submetido à cirurgia: 1) risco cirúrgico aceitável, 2) manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a vida, 3) realização do procedimento por cirurgião habilitado, e 4) avaliação e seguimento com equipe multidisciplinar das áreas clínicas, nutricional e psiquiátrica [42]. O sucesso da cirurgia não deve ser avaliado somente pela perda do peso, a qualidade da alimentação também deve ser considerada. Por diversas vezes, e por falta de orientação, muitos pacientes têm dificuldade em se adaptar a nova dieta optando por alimentos pouco nutritivos, porém bem tolerados. Portanto, o acompanhamento é indispensável para garantir a ingestão adequada e assegurar a perda de peso [43]. Observou-se, em um estudo, que uma grande perda de peso está relacionada a um menor risco de desenvolvimento de DM2, porém, apenas aqueles pacientes que tiveram perda de peso sustentada apresentaram uma redução no risco de desenvolver diabetes [44]. Contudo, a perda de peso sustentada, frequentemente, é um objetivo não alcançado pela maioria dos pacientes obesos. Os pacientes que seguem estritamente o tratamento com terapias comportamentais, dietas e exercícios para perda de peso têm uma perda média de 10% do seu peso inicial no período de seis meses, no entanto, um terço do que foi perdido nos 6 primeiros meses é reganho e o peso total é reganho após 5 anos, indicando que a perda de peso por métodos “convencionais” é de certa forma ineficaz e, além disso, é muito difícil manter o peso perdido por longo período de tempo [3]. A cirurgia bariátrica, que tem por objetivo principal a perda de peso tem se mostrado eficiente no controle e na resolução do DM2 (Quadro 4), é a comorbidade que apresenta melhor controle, e juntamente com as alterações no estilo de vida e a terapia farmacológica que têm sido os pilares do tratamento [33,45]. A melhora significativa no controle glicêmico encontrado após a cirurgia bariátrica em pacientes com diabetes geralmente precede a perda de peso maior. Pesquisas recentes mostram claramente que o objetivo da cirurgia bariátrica é tratar a obesidade e ainda controlar o diabetes, independentemente do grau de obesidade [45]. Uma metanálise feita com 22.094 pacientes, com idade média de 47 anos, evidenciou que o DM2 foi completamente resolvido em 76,8% dos pacientes e consideravelmente melhorado em 86,0% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica [46] (Quadro 4). Foram avaliados 3.568 pacientes com DM2 submetidos à cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux e o resultado revelou uma completa remissão da doença entre 82% e 98% dos pacientes [25]. Outro estudo mostrou que após a cirurgia 31,7% dos pacientes que utilizavam hipoglicemiantes no pré-operatório receberam alta sem a necessidade de medicamentos hipoglicemiantes, e 18 meses após a cirurgia 97,6% dos pacientes apresentaram total controle sobre o DM2, incluindo a interrupção do tratamento medicamentoso [47] (Quadro 4). Uma pesquisa retrospectiva observou que pacientes obesos m órbidos, com IMC médio de 49,4 kg/m2, apresentaram após a cirurgia, redução média ponderal de 19,7%, 25,9% e 33,5% aos 3, 6 e 12 meses, respectivamente, com correspondente redução da hemoglobina glicosilada média de 6,97%, 6,55% e 6,15%. A cirurgia foi relacionada com a completa interrupção do tratamento com hipoglicemiantes em de 67,5% dos pacientes, sendo que 32,5% dos pacientes tiveram uma redução na dose do medicamento [48] (Quadro 4). Estudos de longo período revelam que mesmo após 14 anos de operados os pacientes ainda apresen- 307 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) tavam remissão do diabetes, porém, foi observado que pacientes mais velho ou cujo diabetes foi de longa duração foram menos propensos a voltar aos valores glicêmicos normais [49]. O Swedish Obesity Study (SOS) relata uma redução significativa da mortalidade total de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Uma análise retrospectiva de 232 pacientes obesos mórbidos com DM2 submetidos à operação de bypass gástrico demonstrou uma taxa de mortalidade de apenas 9 % (154) durante 9 anos de seguimento em comparação com 28% (78) de morte no grupo controle não cirúrgico [50]. Entretanto, o pós-operatório exige acompanhamento, aconselhamento e suplementação nutricional em pacientes em remissão, bem como em pacientes que permanecem diabéticos, com o objetivo de evitar deficiências nutricionais, e otimizar o controle dos fatores de risco [51]. Conclusão Os estudos analisados apontam que há uma perda significativa de peso após a cirurgia bariátrica aliada a uma remissão ou melhora precoce das comorbidades, em especial, o DM2. A cirurgia bariátrica deve ser considerada como uma intervenção terapêutica eficaz no tratamento de pessoas diabéticas quando devidamente indicada. Observa-se, no entanto, escassez na literatura de ensaios clínicos que avaliem os reais efeitos dessa intervenção cirúrgica no controle e/ou na “cura” do diabetes, principalmente em longo prazo. Porém, as diferenças metodológicas dos estudos analisados, a falta de um tratamento estatístico para comparação dos resultados encontrados e a ausência de um método padrão para a identificação de materiais não publicados constituem algumas limitações do presente estudo. Nesse sentido, novos estudos prospectivos multicêntricos controlados e randomizados são necessários para confirmar a eficiência da cirurgia bariátrica no controle e/ou na “cura” do DM2. Referências 1. Costa FS, Bandeira DR, Trentini C, Brilmann M, Friedman R, Nunes MA. Considerações acerca da avaliação psicológica das comorbidades psiquiátricas em obesos. Psicol Estud 2009;14(2):287-93. 2. Paula FJA, Rosen CJ. Obesidade, diabetes mellitus e osteoporose. Arq Bras Endocrinol Metab 2010;54(2):150-7. 3. Santo MA, Cecconello I. Obesidade mórbida: controle dos riscos. Arq Gastroent 2008;45(1):1-2. 4. Oliveira AF, Valente JG, Leite IC, Schramm JMA, Azevedo ASR, Gadelha AMJ. Global burden of disease attributable to diabetes mellitus in Brazil. Cad Saúde Pública 2009;25(6):1234-44. 5. Sartorelli DS, Franco LJ, Cardoso MA. Intervenção nutricional e prevenção primária do diabetes mellitus tipo 2: uma revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2006;22(1):7-18. 6. Mclellan KCP, Barbalho SM, Cattalini M, Lerario AC. Diabetes mellitus do tipo 2, síndrome metabólica e modificação no estilo de vida. Rev Nutr 2007;20(5):515-24. 7. Faria AM, Mancini MC, Melo ME, Cercato C, Halpern A. Progressos recentes e novas perspectivas  em Quadro 4 - Estudos sobre a remissão ou controle do DM2 após cirurgia bariátrica. Referência Pedrosa et al. [8] Schernthaner & Morton [46] Tipo de Estudo Retrospectivo Metanálise Amostra 205 pacientes 22.094 pacientes Fobi-Capela (Bypass Gás- Banda gástrica, Técnica Utilizada trico em Y de Roux) bypass gástrico, gastroplastia e derivação biliopancreática. Evidenciou-se síndrome A média perda do excesso de peso foi Resultados metabólica em 26,8% e DM2 em 11,7% no préde 61,2% (58,1% -64,4%). operatório. No 6° mês pós-operatório O DM2 foi totalmente ocorreu remissão em resolvido em 76,8% 100% dos casos de dos pacientes e melhorado em 86% Diabetes Mellitus Tipo 2 e redução gradativa do dos casos. peso e índice de massa corporal. Mottin et al. [47] Demssie et al. [48] Coorte 660 pacientes Bypass gástrico Retrospectivo 64 pacientes Bypass gástrico De 63 pacientes que utilizavam hipoglicemiantes no pré operatorio 43 (68,2%) interromperam o uso após a cirurgia. 1 ano e meio após a cirurgia 122 (97,6%) não utilizam mais hipoglicemiantes e tiveram total controle sobre o DM2. A perda média de peso pós-operatório de 3 meses, 6 e 12 foi de 28,1 kg (19,7%), 37,0 kg (25,9%) e 47,9 kg (33,5%), com queda na HbA1 de 6,97, 6,55 e 6,15 %, respectivamente. Após 1 ano 67,5% apresentaram total controle do DM2, enquanto os 32,5% tiveram a dose de medicação reduzida. 308 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) farmacoterapia da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab 2010;54(6):516-29. 8. Pedrosa IV, Burgos MGPA, Souza NC, Morais CN. Nutrition aspects in obese before and after bariatric surgery. Rev Col Bras Cir 2009;36(4):316-22. 9. Lyra R, Oliveira M, Lins D, Cavalcanti N. Prevenção do diabetes mellitus tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(2):239-49. 10. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva; 2005. 11. Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica; 2009. 12. Prevedello CF, Colpo E, Mayer ET, Copetti H . Análise do impacto da cirurgia bariátrica em uma população do centro do estado do Rio Grande do Sul utilizando o método BAROS. Arq Gastroenterol 2009;46(3):199-203. 13. Costa ACC, Ivo ML, Cantero WB, Tognini JRF. Obesidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Acta Paul Enferm 2009;22(1):55-9. 14. Stirbulov R. Repercussões respiratórias da obesidade. Jornal brasileiro pneumologia 2007;33(1):7-8. 15. Diniz MFHS, Passos VMA, Barreto SM, Diniz MTC, Linares DB, Mendes LN. Perfil de pacientes obesos classe III do Sistema Público de Saúde submetidos à gastroplastia em “Y de Roux”, no Hospital das Clínicas da UFMG: altas prevalências de superobesidade, comorbidades e mortalidade hospitalar. Revista Médica de Minas Gerais 2008;18(3):183-90. 16. Labayen I, Ruiz JR, Ortega FB, Loit HM, Harro J, Veidebaum T et al. intergenerational cardiovascular disease risk factors involve both maternal and paternal BMI. Diabetes Care 2010;33(4):894-900. 17. Carvalheira JBC, Saad MJA. Doenças associadas à resistência à insulina/hiperinsulinemia, não incluídas na síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(2):360-7. 18. Souza MF, Leme RB, Franco RR, Romaldini CC, Tumas R, Cardoso AL et al. Síndrome metabólica em adolescentes com sobrepeso e obesidade. Rev Paul Pediatr 2007;25(3):214-20. 19. Santos CRB, Portella ES, Avila SS, Soares EA. Fatores dietéticos na prevenção e tratamento de comorbidades associadas à síndrome metabólica. Rev Nutr 2006;19(3):389-401. 20. Geloneze B, Pereira JA, Pareja JC, Lima MMO, Lazarin MACT, Souza ICP et al. Reversão da síndrome metabólica na obesidade mórbida: adiponectina como um marcador da sensibilização à insulina e do aumento do HDL-colesterol após o bypass gástrico. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53(2):293-300. 21. Fett CA, Fett WCR, Marchini JS, Ribeiro RPP. Estilo de vida e fatores de risco associados ao aumento da gordura corporal de mulheres. Ciências Saúde Coletiva 2010;15(1):131-40. 22. Steemburgo T, Alba VD, Gross JL, Azevedo MJ. Fatores dietéticos e síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51(9):1425-33. 23. Monteiro Júnior FC, Silva Júnior WS, Salgado Filho N, Ferreira PAM, Araújo GF, Mandarino NR, Barbosa JB et al. Efeito da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica sobre a prevalência de síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2009;92(6):452-6. 24. Ocón J, García B, Benito P, Gimeno S, García R, López P. Efecto del bypass gástrico en el síndrome metabólico y en el riesgo cardiovascular. Nutr Hosp 2010;25(1):67-71. 25. Martins MVDC, Souza AAP. Mecanismos cirúrgicos de controle do diabetes mellitus tipo 2 após cirurgia bariátrica. Rev Col Bras Cir 2007;34(5):343-6. 26. Solomon CG, Dluhy RG. Bariatric surgery - quick fix or long-term solution? N Engl J Med 2004;351(26):2694703. 27. Koh-Banerjee R, Wang Y, Hu FB, Spielgeman D, Willett WC, Rimm EB. Changes in body weight and body fat distribution as risk factors for clinical diabetes in US Men. Am J Epidemiol 2004;159(12):1150-9. 28. Laville M, Disse E. Bariatric surgery for diabetes treatment: why should we go rapidly to surgery. Diabetes Metab 2009;35(6):562-3. 29. Jakicic JM, Otto AD. Treatment and prevention of obesity: what is the role of exercise? Rev Nutr 2006;64(2):57-61. 30. Keher GM, Souza VFM, Vágula S, Fiorese LV, Nardo Júnior N, Pereira VR. Prevenção e tratamento da obesidade: indicativos do Sul do Brasil. Cienc Cuid Saude 2007;6(2):427- 32. 31. Coutinho W. The first decade of sibutramine and orlistat: a reappraisal of their expanding roles in the treatment of obesity and associated conditions. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53(2):262-70. 32. Ferreira L, Gomes E. Estudo sobre a eficácia do uso de inibidores da recaptação de norepinefrina e serotonina no tratamento da obesidade (Sibutramina®). Rev Saúde e Pesquisa 2009;2(3):363-9. 33. Ribas Filho D, David IMB, Pacini JF, Mikshe LC, Campos BEM, Moraes JC et al. Avaliação de níveis lipêmicos e glicêmicos pré e pós-cirurgia bariátrica. Rev Bras Clin Med 2009;7(4):205-10. 34. Anjos LA, Ferreira BCM, Vasconcellos MTL, Wahrlich V. Gasto energético em adultos do município de Niterói, Rio de Janeiro: resultados da Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e Saúde – PNAFS. Ciênc Saúde Coletiva 2008;13(6):1775-84. 35. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008;24(2):332-40. 36. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS, Brehm BJ et al. Effects of low-carbohydrate vs. low fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166(3):285-93. 37. Sávio KEO, Costa THM, Schmitz BAS, Silva EF et al. Sexo, renda e escolaridade associados ao nível de atividade física de trabalhadores. Rev Saúde Pública 2008;42(3):457-63. 38. Cole ER, Arpini AF, Andrade CR, Biancardi EF. Terapia farmacológica da obesidade: uma análise crítica e reflexiva das prescrições de catecolaminérgicos por uma farmácia de manipulação do município de Vila Velha, Espírito Santo. Revista Eletrônica de Farmácia 2009;6(4):42-61. 309 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 39. Zanella MT, Ribeiro Filho FF. Emerging drugs for obesity therapy. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53(2):271-80. 40. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study: A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27(1):155-61. 41. Nassif PAN, Lopes AD, Lopes GL, Martins PR, Pedri LE, Varaschim M et al. Alterações nos parâmetros pré e pós-operatórios de pacientes com síndrome metabólica, submetidos a Bypass gastrointestinal em Y de Roux. Arq Bras Cir Dig 2009;22(3):165-70. 42. Geloneze B, Pareja JC. Cirurgia bariátrica cura síndrome metabólica? Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(2):400-7. 43. Valezi AC, Brito SJ, Mali Junior J, Brito EM. Estudo do padrão alimentar tardio em obesos submetidos à derivação gástrica com bandagem em Y- de- Roux: comparação entre homens e mulheres. Rev Col Bras Cir 2008;35(6):387-91. 44. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004;351(26):2683-93. 45. Coffin S, Konduru C, Schwarcz M, Frishman W. Surgical approaches for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus. Cardiol Rev 2009;17(6):275-9. 46. Schernthaner G, Morton JM. Bariatric surgery in patients with morbid obesity and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008;31(2):297-302. 47. Mottin CC, Padoin AV, Schroer CE, Barancelli FT, Glock L, Repetto G. Behavior of type 2 diabetes mellitus in morbid obese patients submitted to gastric bypass. Obesity Surgery 2008;18(2):179-81. 48. Demssie JN, Jawaheer J, Farook S, New JP, Syed AA. Weight and glycaemic outcomes following bariatric surgery in people with type 2 diabetes. Endocrine Abstract BES 2010;21:161. 49. Inge TH, Miyano G, Bean J, Helmrath M, Courcoulas A, Harmon CM et al. Reversal of type 2 diabetes mellitus and improvements in cardiovascular risk factors after surgical weight loss in adolescents. Pediatrics 2009;123(1):214-22. 50. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. NEJM 2007;357(8):741-52. 51. Schlienger JL, Pradignac A, Luca F, Meyer L, Rohr S. Medical management of diabetes after bariatric surgery. Diabetes Metab 2009;35(6):558-61. 310 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) REVISÃO Atividade antioxidante do açaí Antioxidant activity of açaí Fernanda Sarmento Rolla Bernaud*, Cláudia Funchal, D.Sc.** *Bacharel em Nutrição, graduada pelo Centro Universitário Metodista do IPA, **Farmacêutica e Bioquímica, Professora do Centro Universitário Metodista do IPA Resumo O excesso na produção de radicais livres no organismo pode conduzir a diversas formas de dano celular, tais como peroxidação de lipídios de membrana, agressão às proteínas dos tecidos e membranas, às enzimas e DNA, desencadeando inúmeras doenças. Para combater ou prevenir estes prejuízos, o organismo conta com defesas antioxidantes produzidas endogenamente ou fornecidas através da dieta. A ingestão de alimentos ricos em polifenóis, em especial a classe dos flavonóides, tem sido associada com o baixo risco no desenvolvimento de muitas doenças, incluindo câncer e doenças neurodegenerativas como a Doença de Parkinson e a Doença de Alzheimer. O fruto da Euterpe oleracea Mart., conhecido como açaí, contém quantidades significativas de uma classe distinta de flavonóides, as antocianinas, o que atribui propriedades antioxidantes a esse fruto. O objetivo do nosso estudo foi realizar uma extensa revisão da literatura sobre as propriedades antioxidantes do açaí. Palavras-chave: Euterpe oleracea Mart, açaí, antioxidante. Abstract The excess production of free radicals in the body can lead to various forms of cellular damage such as peroxidation of membrane lipids, proteins aggression of tissues and membranes, enzymes and DNA, causing numerous diseases. To combat or prevent these losses, the organism has antioxidant defenses produced endogenously or provided through diet. The intake of foods rich in polyphenols, especially the class of flavonoids, has been associated with lower risk of developing many diseases including cancer and neurodegenerative diseases like Parkinson’s and Alzheimer’s disease. The fruit of Euterpe oleracea Mart., known as acai, contains significant amounts of a distinct class of flavonoids, the anthocyanins, which gives antioxidant properties to this fruit. The aim of our study was to conduct an extensive review of the literature on the antioxidant properties of acai. Key-words: Euterpe oleracea Mart, acai, antioxidant. Recebido 29 de abril de 2011; aceito 15 de agosto de 2011. Endereço para correspondência: Dra. Cláudia Funchal, Rede Metodista de Educação do Sul, Centro Universitário Metodista do IPA, Rua Cel Joaquim Pedro Salgado, 80, 90420-060 Porto Alegre RS, Tel: (51) 3316 1233, E-mail: claudia. [email protected] 311 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Introdução Espécies reativas, radicais livres, estresse oxidativo e antioxidantes são termos frequentemente encontrados nas discussões científicas que buscam os mecanismos que desencadeiam algumas patologias [1]. Vários estudos demonstraram que o excesso de espécies reativas no organismo pode conduzir a diversas formas de dano celular, tais como peroxidação de lipídios de membrana, agressão às proteínas dos tecidos e membranas, às enzimas e DNA, desencadeando inúmeras doenças [2]. Portanto, as espécies reativas encontram-se relacionadas com diversas patologias, tais como artrite, catarata, câncer, AIDS, doenças do coração e disfunções cognitivas, podendo ser a causa ou o fator agravante do quadro geral [3]. Para combater ou prevenir os prejuízos causados pelos radicais livres e/ou espécies reativas o organismo conta com defesas antioxidantes, que podem ser produzidas endogenamente ou fornecidas através da dieta. O desequilíbrio entre o excesso na produção destas moléculas altamente reativas, e a velocidade de remoção pelo sistema de defesa antioxidante, caracteriza o estresse oxidativo [4]. Estudos epidemiológicos referem que dietas ricas em polifenóis têm sido associadas com o baixo risco no desenvolvimento de muitas doenças, incluindo câncer e doenças neurodegenerativas como a Doença de Parkinson e a Doença de Alzheimer [5]. A ação antioxidante destas substâncias, principalmente a classe dos flavonóides presentes em frutas e vegetais, pode ser um dos fatores envolvidos com o baixo risco para desencadear estas patologias [6]. O fruto da Euterpe oleracea Mart., conhecido como açaí, contém quantidades significativas de uma classe distinta de flavonóides – as antocianinas, o que atribui propriedades antioxidantes a esse fruto [7]. A composição fitoquímica, nutricional e a ação antioxidante do açaí tem sido objeto de diversos estudos internacionais [8], conforme indicado na Tabela I. Portanto, o objetivo do nosso estudo foi realizar uma extensa revisão da literatura sobre as propriedades antioxidantes do açaí. A consulta baseou-se em bases de banco de dados de artigos científicos como Pubmed, Science Direct, Scopus e Scielo. Também foram utilizados livros e a busca de dados foi limitada na língua inglesa e portuguesa e os artigos analisados foram selecionados por apresentarem grande pertinência ao tema. Radicais livres, estresse oxidativo e antioxidantes Halliwell e Gutteridge [4] definem radical livre como sendo qualquer espécie química com existência independente, que contenha um ou mais elétrons não pareados nos orbitais externos. Este não-emparelhamento de elétrons da última camada é que confere alta reatividade a estes átomos ou moléculas [9]. Os radicais livres são formados em um cenário de reações de óxido-redução, isto é, doam o elétron solitário, oxidando-se, ou recebem outro, reduzindose [9]. Quando o elétron desemparelhado encontra-se nos átomos de oxigênio ou nitrogênio ele recebe a denominação de espécie reativa de oxigênio (ERO) ou espécie reativa de nitrogênio (ERN). Estas reações ocorrem naturalmente ou por alguma disfunção biológica [4,10,11]. No organismo, os radicais livres encontram-se envolvidos na produção de energia, fagocitose, regulação do crescimento celular, sinalização intercelular e síntese de substâncias biológicas importantes, como na defesa contra a infecção quando os neutrófilos são estimulados pela bactéria a produzir espécies reativas para destruir o microorganismo [2,12,13]. No metabolismo aeróbico, o oxigênio é utilizado para oxidar carbono e hidrogênio, substratos importantes presentes nos alimentos, como forma de obter a energia essencial à vida, resultando na formação de água. Durante este processo ocorre redução do oxigênio e a formação de intermediários reativos como os radicais superóxido (O2•–), hidroperoxila (HO2•–) e hidroxila (•OH–), e o peróxido de hidrogênio (H2O2) [14]. Tabela I - Propriedades do açaí. Parte do fruto estudada Polpa liofilizada Polpa Polpa Óleo Polpa (2% peso seco) Polpa Óleo Polpa liofilizada Propriedades Valor energético = 489 kcal/100g Antioxidante Antiproliferativo celular Antidiarréico Hipocolesterolêmico Regula atividade enzimática, modula receptores de núcleo e expressão gênica Aplicação na culinária, suplementos e Indústria cosmética Inibidor de mediadores inflamatórios COX-1 e COX -2 Referência Menezes et al. [35] Pozo-Insfran et al. [39] Hogan et al. [45] Plotkin e Balick [33] Oliveira de Souza et al. [52] Seeram [51] Pacheco-Palencia et al. [53] Schauss et al. [29] 312 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Embora certos níveis de ERO e ERN estejam envolvidos na regulação de processos fisiológicos, o excesso na produção destes compostos leva à superes­ timulação de algumas vias intracelulares, o que geralmente associa-se ao aparecimento de eventos como o envelhecimento e diversas patologias como o câncer, aterosclerose, artrite reumatóide e doenças auto-imunes [15]. Além disso, a própria natureza reativa destas espécies provoca modificações em biomoléculas, acarretando alterações em suas estruturas e funções. Entre os efeitos prejudiciais mais relevantes encontram-se a peroxidação dos lipídios de membrana e a agressão às proteínas dos tecidos e das membranas, às enzimas, carboidratos e DNA [2,4,15]. De forma simplificada, o mecanismo que melhor explica a toxicidade das espécies reativas ocorre como efeito cascata. Na busca ao elétron estabilizador, as ERO e ERN chocam-se com moléculas vizinhas, dispostas em cadeia, gerando moléculas menores, cada uma delas com um radical livre, e assim sucessivamente, lesando diferentes estruturas celulares [4]. Neste contexto, o estresse oxidativo é caracterizado como o desequilíbrio entre a produção de ERO e ERN e a remoção destas espécies reativas pelos sistemas de defesa antioxidante, o que pode causar danos a diversos tecidos [4]. Além disso, os prejuízos causados pelo estresse oxidativo podem variar de um indivíduo para o outro, de acordo com a idade, estado fisiológico e dieta [16]. Em vista dos prejuízos provenientes do excesso de ERO e ERN, as células dispõem de uma variedade de mecanismos de defesa antioxidante para combater os danos causados por estas espécies [17]. Este conjunto de mecanismos caracteriza o sistema de defesa antioxidante, o qual é formado por compostos enzimáticos e não-enzimáticos, produzidos endogenamente ou absorvidos através da dieta [4] (Figura 1). É importante salientar que os antioxidantes são substâncias presentes em concentrações baixas comparadas às concentrações do substrato oxidável, que previnem ou regeneram significativamente a oxidação destes substratos [4]. Figura 1 - Sistema de defesa antioxidante. SISTEMA DE DEFESA ANTIOXIDANTE ANTIOXIDANTE NÃO ENZIMÁTICOS ANTIOXIDANTE ENZIMÁTICOS ENDÓGENOS EXÓGENOS Superóxido dismutase (SOD) Glutationa Ácido ascóbico Catalase (CAT) Proteínas α-tocoferol Clutationa peroxidade (GPx) Minerais Flavonóides Glutationa redutase (GR) Co-enzimas Carotenódes Glutationa transferase (GST) O sistema de defesa antioxidante enzimático é composto por enzimas como: superóxido dismutase (SOD), glutationa peroxidase (GPx) e catalase (CAT). Dos componentes não-enzimáticos das defesas antioxidantes, destacam-se as vitaminas E (α-tocoferol), Vitamina C (ácido ascórbico), alguns minerais como zinco e selênio, compostos bioflavonóides e a glutationa reduzida (GSH) [18] (Figura 1). O sistema de defesa pode atuar em duas linhas. Uma delas atua como detoxificadora do agente antes que ele cause lesão. É constituída pela GSH, SOD, CAT, GPx e α-tocoferol. A outra linha de defesa tem a função de reparar a lesão ocorrida, sendo constituída principalmente pela glutationa-redutase e ácido ascórbico. Com exceção do α-tocoferol, que é um antioxidante estrutural da membrana, a maior parte dos agentes antioxidantes está no meio intracelular [19,20]. Dentre os antioxidantes biológicos de baixo peso molecular encontram-se os carotenóides, a bilirrubina, a ubiquinona e o ácido úrico. Porém, as mais importantes micromoléculas no combate ao estresse oxidativo são as vitaminas α-tocoferol [21] e ácido ascórbico [22]. Na década de 90, estudos já indicavam os benefícios na ingestão de antioxidantes na manutenção da saúde e prevenção de doenças causadas pelo estresse oxidativo [23]. Entretanto, alguns antioxidantes artificiais tais como butylated hydroxyanisole (BHA) e butylated hydroxytoluene (BHT) demonstraram efeitos tóxicos dose-dependente, além de significativo aumento de DNA, sugerindo a estimulação do processo mitótico [24,25]. Segundo Rodrigues et al. [26] a demanda por antioxidantes seguros e alternativos de fontes naturais vem crescendo no mundo inteiro. Açaí A espécie vegetal Euterpe oleracea Mart, popularmente conhecida como açaizeiro ou açaí, ocorre de forma espontânea na região amazônica, amplamente distribuída na floresta de várzea no estuário amazônico, estendendo-se até Venezuela e Guianas [27]. O açaí, fruto da palmeira do açaizeiro, tem recebido muita atenção nos últimos anos, devido aos benefícios à saúde associado com a alta capacidade antioxidante e composição fitoquímica [26,28-30]. O açaí vem ganhando novos mercados desde a década de 90, devido principalmente ao seu elevado valor nutricional. No entanto, seu consumo não ocorre na forma in natura, mas principalmente como polpa, devendo o fruto ser submetido a um processo de extração [31]. 313 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Dados registrados pelo IBGE apontam que a produção nacional de frutos ou coquilhos de espécimes nativos da palmeira açaí, em 2007, totalizou 108.033 toneladas, sendo 6,6% maior que a de 2006. O principal produtor é o Estado do Pará que, na temporada 2007, concentrou 86,8% da produção nacional [32]. Além de ser economicamente viável, diferentes partes desta planta foram utilizadas pelos nativos da região como medicina alternativa. Como exemplo, estudos antigos já referiam a utilização do óleo verde escuro extraído da Euterpe oleracea Martius, utilizado na medicina rural, principalmente como agente antidiarréico [33]. No fim da década de 90, o açaí deixou de ser apenas uma fruta exótica da Amazônia e conquistou adeptos em todas as regiões do Brasil, principalmente esportistas e praticantes de atividade física [34]. O valor nutricional da polpa do açaí foi objeto de estudo de alguns pesquisadores do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Resultados de determinações analíticas mostraram que a polpa do açaí liofilizada constitui um alimento altamente calórico (489,39 kcal/100g), principalmente pelo elevado conteúdo lipídico (40,75%) dos quais 52,70% representados pelo ácido oléico (ômega 9) e 25,56% pelo ácido palmítico. Os carboidratos totais somam 42,53% e o teor de proteínas é de 8,13 g, por 100 g de polpa liofilizada. Os minerais observados em maior abundância foram potássio (900 mg), cálcio (330 mg) e magnésio (124,4 mg) em 100g de polpa liofilizada [35]. O açaí tem importância socioeconômica devido não só à sua relevância na alimentação da população ribeirinha e de mais baixa renda, mas também por seu potencial de aproveitamento [36]. Dos frutos se extrai a polpa e subprodutos, o caroço pode ser aproveitado no artesanato, como adubo orgânico e fonte de antioxidantes, o caule para obtenção do palmito, as folhas para cobrir as casas dos habitantes do interior da região e ainda os estipes adultos podem ser aproveitados para pasta e polpa de celulose pela indústria de papel [31,37]. Estudos sinalizam que atenção especial vem sendo dada para a propriedade antioxidante do fruto do açaí com possibilidades do mesmo compor o grupo dos “alimentos funcionais” [6,28,38]. Além disso, alguns pesquisadores têm estudado as propriedades físico-químicas da polpa e apontam para um potencial antioxidante apreciável em função de sua rica composição em compostos fenólicos, em especial as antocianinas (ACNs) [30,39]. Açaí como antioxidante O crescente interesse dos consumidores por produtos mais saudáveis como frutas e vegetais reflete as evidências de vários estudos científicos que apontam o elevado consumo destes alimentos com efeitos benéficos à saúde como a prevenção de doenças crônicas cuja causa primária está relacionada ao estresse oxidativo, dentre as quais se destacam as doenças neurodegenerativas, câncer e doenças cardiovasculares [40,41]. Em trabalho recente de Spada et al. [42], foi demonstrado que as frutas, mesmo a polpa congelada, são ricas em carotenóides, ácido ascórbico e compostos fenólicos, o que lhes confere importante atividade antioxidante. Spada et al. [43] determinaram os níveis de minerais de 23 amostras de frutas congeladas pelo método PIXE (Particle Induced Xray). Todas as frutas, incluindo a polpa do açaí, apresentaram Fe, Mg, Cl, P, K e Na. O açaí apresentou níveis importantes de Fe, sendo observado pelos autores que 100g deste fruto pode contribuir com aproximadamente 7% da Ingestão Diária Recomendada (IDR) para homens. Níveis de Zn encontrados nas polpas congeladas são capazes de suprir cerca de 2% da IDR para homens e 3% para as mulheres. Minerais como Fe, Mn, Cu e Zn são cofatores de várias enzimas e fazem parte do sítio ativo de algumas oxidases e oxigenases [4]. De acordo com Schauss et al. [29], as ACNs, pigmento responsável pela cor violácea do fruto, e outros compostos flavonóides compõem a maioria dos fitoquímicos presentes no açaí, referindo um total de ACNs encontrado de 3,19 mg/g de peso seco. Alguns autores destacam, em pesquisas anteriores, que as ACNs parecem ser os componentes que mais contribuem para ação antioxidante desse fruto [39]. Entretanto, estudos controversos referem que a capacidade antioxidante das ACNs, presentes no fruto da Euterpe oleracea Martius, representa apenas 10% da atividade antioxidante do açaí [44]. Extrato rico em antocianinas, gerado a partir do açaí (AEA), foi investigado por suas propriedades antioxidantes e atividade antiproliferativa contra células de glioma C6, células de cérebro de ratos e MDA-468, células humanas de câncer de mama [45]. O estudo indicou que o extrato de açaí rico em ACNs apresentou um valor de ORAC (oxygen radical absorbance capacity assay) de 2589 μmoles equivalentes de Trolox (TE)/g de pó seco e a atividade de DPPH de TE 1208 μmoles/g, sugerindo uma excepcional fonte de antioxidantes naturais. Os resultados da fragmentação em cascata do DNA indicaram que o extrato induziu a apoptose das células de glioma C6. Os autores não encontraram nenhum efeito supressor contra as células de glioma C6, quando compararam a atividade antiproliferativa do açaí com outros frutos ricos em ACNs, incluindo mirtilo, morango, framboesa e amora [45]. Alguns autores atribuem ao ânion superóxido a causa da formação de outras espécies reativas tais 314 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) como peróxido de hidrogênio, peroxinitrito e radical hidroxila. Por este motivo, o combate à formação do radical superóxido é considerado uma das primeiras linhas de defesa celular antioxidante no organismo [46]. As enzimas antioxidantes CAT e SOD representam parte da primeira barreira de defesa celular contra as espécies reativas e são essenciais para a manutenção da saúde e equilíbrio antioxidante das células [47,48,49]. Dados da literatura demonstram importante ação antioxidante da polpa do açaí liofilizada contra o radical superóxido em ensaio com SOD e contra o radical peroxil em ensaios baseados na capacidade de absorbância de espécies reativas através de reações de fluorescência. Além da atividade antioxidante, a polpa do açaí liofilizada demonstrou importante papel como inibidor das enzimas mediadoras de processos inflamatórios COX-1 e COX-2 [46]. Pesquisa realizada por Spada e colaboradores (2009) [50] também constataram que o açaí previne a redução na atividade das enzimas CAT e SOD em córtex cerebral, cerebelo e hipocampo de ratos, quando induzido o dano nestes tecidos com o peróxido de hidrogênio. Pacheco-Palencia et al. [30] avaliaram o suco de açaí em dois estágios de clarificação (semi-clarificado e clarificado) e compararam a 100% da polpa, após adicionado ácido ascórbico, com o objetivo de detectar possíveis alterações na composição fitoquímica e ação antioxidante do fruto, quando armazenados em temperaturas de 4ºC e 20ºC. O clareamento da polpa do açaí resultou na perda de 27% do total de polifenóis, e 20% no total de ACNs e capacidade antioxidante. A adição de ácido ascórbico induziu a polimerização das ACNs no suco clarificado, levando a retenção dos compostos antioxidantes presentes no suco. O estudo identificou que os produtos armazenados a temperatura de 4ºC apresentaram maior estabilidade para todas as variáveis analisadas [30]. Os benefícios oferecidos pelas substâncias fenólicas das berry fruits, nomenclatura atribuída aos frutos que se apresentam em forma de bagas, não se restringem apenas à ação antioxidante. Os fitoquímicos presentes nestes frutos regulam atividades enzimáticas do metabolismo, modulam receptores de núcleo e expressão gênica, além de reparar danos oxidativos causados no DNA [51]. Oliveira de Souza et al. [52] investigaram o potencial antioxidante e o efeito hipocolesterolêmico da ingestão da polpa de açaí 2% (peso seco) em ratos alimentados com dieta padrão ou hipercolesterolêmica durante seis semanas. Os resultados da pesquisa demonstraram que os animais que receberam a dieta hipercolesterolêmica apresentaram aumento nos níveis de colesterol total (CT) e lipoproteína de baixa densidade (LDL). A suplementação deste grupo com açaí causou um efeito hipocolesterolêmico, reduzindo os níveis de CT e LDL. Os níveis séricos de carbonilas proteicas e grupos sulfidrilas foram reduzidos nos grupos de animais que receberam a dieta padrão e hipercolesterolêmica quando suplementadas com açaí [52]. Compostos fenólicos presentes nos extratos de óleo bruto do fruto açaí foram identificados pela primeira vez por Pacheco-palencia, Mertens-Talcott e Talcott [53]. A estabilidade do óleo de açaí, contendo três concentrações de compostos fenólicos foi avaliada sob o armazenamento de curto e longo prazo para a oxidação de lipídios e impacto na capacidade antioxidante dos compostos fenólicos. Os autores observaram que os compostos fenólicos não foram alterados significativamente por armazenagem a longo prazo, em temperaturas até 40°C durante 10 semanas nem por aquecimento de curto prazo em temperaturas de até 170°C por 20 min, indicando boa estabilidade destes compostos e propriedades antioxidantes. Devido ao seu alto teor de compostos fenólicos, estabilidade, armazenamento e características sensoriais únicas, o óleo do açaí é considerado uma alternativa promissora para os óleos tradicionais utilizados na culinária, suplementos, e aplicações cosméticas [53]. Conclusão A revisão realizada compilou dados dos últimos estudos que tratam o efeito antioxidante do açaí e concluiu que os autores são unânimes em atribuir potencial antioxidante ao fruto do açaizeiro, da sua polpa ao óleo extraído. Os estudos indicam que o efeito antioxidante do açaí é quase totalmente atribuído às antocianinas e que a classe destes flavonóides tornara-se destaque por seus efeitos protetores contra muitas doenças, principalmente doenças cardiovasculares e câncer. A literatura mostrou que as propriedades dos polifenóis, vitamina C e ação antioxidante é resultado de uma combinação de diferentes compostos em sinergia. Com base nestes dados ficou claro de que é crescente o interesse pelo consumo de alimentos que proporcionem benefícios para saúde humana e nestes merecem destaque as frutas ricas em flavonóides como o açaí. Referências 1. McCord JM. The evolution of free radicals and oxidative stress. The American Journal of Medicine 2000;108:652-9. 2. Husain SR, Cillard J, Cillard P. Hydroxyl radical scavenging activity of flavonoids. Phytochemistry 1987;26:2489-91. 3. Halliwell B, Cross CE, Gutteridge JMC. Free radicals, antioxidants and human disease: where are we now ? J Lab Clin Méd 1992;119:598-620. 315 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 4. Halliwell B, Gutteridge JMC. Measurement of reactive species. In: Free Radicals in Biology and Medicine. New-York: Oxford University Press; 2007. p.268–340. 5. Lin J et al. Dietary intakes of flavonols and flavones and coronary heart disease in US women Am J Epidemiol 2007;165:1305-13. 6. Hassimotto NMA, Genovese MI, Lajolo FM. Antioxidant activity of dietary fruits, vegetables, and commercial frozen fruit pulps. J Agric Food Chem 2005;53:2928-35. 7. Gallori S et al. Polyphenolic constituents of fruit pulp of Euterpe oleracea Mart. (açaí palm). Chromatographia 2004;59:739-43. 8. Rodrigues R et al. Total oxidant scavenging capacity of Euterpe oleracea Mart. (açaí) seeds and identification of their polyphenolic compounds. J Agric Food Chem 2006;54: 4162-7. 9. Ferreira ALA, Matsubara LS. Radicais livres: conceitos, doenças relacionadas, sistema de defesa e estresse oxidativo. Rev Ass Méd Brasil 1997;43:61. 10. Finkel T, Holbrook NJ. Oxidants, oxidative stress and the biology of ageing. Nature 2000;408:239. 11. Visioli F, Keaney Jr JF, Halliwell JB. Antioxidants and cardiovascular disease; panaceas or tonics for tired sheep? Cardiovascular Research 2000;47:409. 12. Floyd RA. Role of oxygen free radicals in carcinogenesis and brain ischemia. FASEB J 1990; 4: 587-97. 13. Hatherill JR, Till GO, Ward PA. Mechanisms of oxidantinduced changes in erythrocytes. Agents-Actions 1991;32:351-8. 14. Cohen MV. Free radicals in ischemic and reperfusion myocardial injury: is this time for clinical trials? Ann Intern Med 1989;111:918-31. 15. Gutteridge JMC. Lipid Peroxidation and antioxidants as biomarkers of tissue damage. Clinical chemistry 1995;41:1819-28. 16. Niess AM, Dickhuth HH, Northoff H, Fehrenbach E. Free radicals and oxidative stress in exercise-immunological aspects. Exerc Immunol Rev 1999;5:22-56. 17. Cerqueira FM, Medeiros MHG, Augusto O. Antioxidantes dietéticos: controvérsias e perspectivas. Química Nova 2007;30:441-9. 18. Papas AM. Diet and antioxidant status. Food Chem Toxicol 1999;37:999-1007. 19. Ross D, Moldeus P. Antioxidant defense systems and oxidative stress. In: Vigo-Pelfrey C, ed. Membrane lipid oxidation. 1 ed. Boca Raton: CRC Press; 1991. p.151. 20. Hebbel RP. Erythrocyte antioxidants and membrane vulnerability. J Lab Clin Méd 1986;107:401-4. 21. Packer L. Protective role of vitamin E in biological systems. Am J Clin Nutr 1991;53:1050S-1055. 22. Fraga CG et al. Ascorbic acid protects against endogenous oxidative DNA damage in human sperm. Proc Natl Acad Sci USA 19991;88:11003-6. 23. Diplock AT. Indexes of selenium status in human populations. Am J Clin Nutr 1998;57: 256S-258S. 24. Kahl R, Kappus H. Toxicology of the synthetic antioxidants BHA and BHT in comparison with the natural antioxidant vitamin E. Z. Lebensm. Unters Forsch 1993;196:329-38. 25. Stefanidou M, Alevisopoulos G, Chatziioannou A, Koutselinis A. Assessing food additive toxicity using a cell model. Vet Hum Toxicol 2003;45:103-5. 26. Rodrigues RB et al. Total oxidant scavenging capacities of Euterpe oleracea Mart. (Açaí) fruits. J Agric Food Chem 200654:4162-7. 27. Almeida S, Amaral DD, Silva ASL. Análise florística e estrutura de florestas de várzea no estuário amazônico. Acta amazônica 2004;34:513-24. 28. Lichtenthäler R, Belandrino R, Maia J, Papagiannopoulos M, Fabricius H, Marx F. Total antioxidant scavenging capacities of Euterpe oleracea Mart. (açaí) fruits. Int J Food Sci Nutr 2005;56:53-64. 29. Schauss A, Wu X, Prior R, Ou B, Patel D, Huang D, Kababick J. Phytochemical and nutrient composition of the freeze-dried amazonian palm berry Euterpe oleracea Mart. (açaí). J Agric Food Chem 2006;54:8598603. 30. Pacheco-Palencia L, Hawken P, Talcott ST. Phytochemical antioxidant and pigment stability of açaí (Euterpe oleracea Mart.) as affected by clarification, ascorbic acid fortification and storage. Food Res Int 2007;40:620-8. 31. Nogueira OL, Figueirêdo FJC, Müller AA. Açaí. Belém: Embrapa Amazônia Oriental 2005. 137 p. 32. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Produção da extração vegetal e silvicultura, 2007. [citado 2009 set 02]. Disponível em URL: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/ pevs/2007/comentario.pdf. 33. Plotkin MJ, Balick MJ. Medicinal uses of South American Palms. J Ethnopharmacology 1984;10:157-79. 34. Guimarães LAC. O açaí já “parou” o carioca? Estudo qualitativo do consumo da polpa de açaí na cidade do Rio de Janeiro. Belém: NAEA; 1998. 17p. 35. Menezes EMS, Torres AT, Sabaa-Srur AUO. Valor nutricional da polpa de açaí (Euterpe oleracea, Mart) liofilizada. Acta Amazonica 2008;38:311-16. 36. Rogez H. Açaí: preparo, composição e melhoramento da conservação. Belém, Brazil: EDUFPA; 2000. 313 p. 37. Homma AKO, Frazão DAC. O despertar da fruticultura Amazônica. In: Fruticultura em revista, Belém; 2002. p.16-20. 38. Coïsson JD et al. Euterpe oleraceae juice as functional pigment for yogurt. Food Res Int 2005;38:847-53. 39. Pozo-Insfran D, Brenes CH, Talcott ST. Phytochemical composition and pigment stability of açaí (Euterpe oleracea Mart.). J Food Chem 2004;52:1539-45. 40. Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radical, metals and antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chemico-Biological Interactions 2006;160:1-40. 41. Scandalio JG. Oxidtive stress: molecular perception and transduction of signals triggering antioxidant gene defense (review). Braz J Med Biol Res 2005;38:995-1014. 42. Spada PDS, Souza GGN, Bortolini, GV, Henriques JAP, Salvador M. Antioxidant, mutagenic, and antimutagenic activity of frozen fruits. J Med Food 2008;11:144–51. 43. Spada PDS, et al.Macro and microminerals: are frozen fruits a good source? Na Acad Bras Ciênc 2010;82:8617. 44. Chin YW et al. Lignans and other constituents of the fruits of Euterpe oleracea (Acai) with antioxidant and cytoprotective activities. J Agric Food Chem 2008;56:7759-64. 316 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) 45. Hogan et al. Antiproliferative and antioxidant properties of anthocyanin-rich extract from açaí. Food Chem 2010;118:208-14. 46. Schauss AG et al. Antioxidant capacity and other bioactivities of the freeze-dried amazonian palm berry, Euterpe oleraceae Mart. (acai). J Agric Food Chem 2006;54:8604-10. 47. Remacle J, Michiels C, Raes M. The importance of antioxidant enzymes in cellular aging and degeneration. EXS 1992;62: 99-108. 48. 48- Mates JM, Perez-Gomez C, Nunez de Castro I. Antioxidant enzymes and human diseases. Clin Biochem 1999;32:595-603. 49. Halliwell B Role of free radicals in the neurodegenerative diseases: therapeutic implications for antioxidant treatment. Drugs Aging 2001;18:685-716. 50. Spada PDS, Dani C, Bortolini GV, Funchal C, Henriques JAP, Salvador M. Frozen fruit pulp of Euterpe oleraceae Mart. (acai) prevents hydrogen peroxideinduced damage in the cerebral cortex, cerebellum, and hippocampus of rats. J Med Food 2009;12:1084-8. 51. Seeram NP, Heber D. Impact of berry phytochemicals on human health: Effects beyond antioxidation. In: Ho CT, Shahidi FS, eds. Lipid oxidation and antioxidants: chemistry, methodologies and health effects. ACS Symposium Series 956. New York: Oxford University Press: 2006. 52. Oliveira de Souza M et al. Diet supplementation with acai (Euterpe oleracea Mart.) pulp improves biomarkers of oxidative stress and the serum lipid profile in rats. Nutrition 2010;26:804-10. 53. Pacheco-Palencia LA, Mertens-Talcott S, Talcott ST. Chemical composition, antioxidant properties, and thermal stability of a phytochemical enriched oil from açaí (Euterpe oleracea Mart.). J Agric Food Chem 2008;56:4631-6. 317 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Normas de publicação Nutrição Brasil A revista Nutrição Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Nutrição. Os artigos publicados em Nutrição Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Nutrição Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 2. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Nutrição, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 4. Estudo de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 5. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. PREPARAÇÃO DO TEXTO 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter par­ti­cipado do trabalho o suficiente para assumir a res­pon­sabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodolo­gia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs. br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin – Atlantica Editora [email protected] Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br 318 Nutrição Brasil - setembro/outubro 2011;10(5) Calendário de eventos 2011 2012 Novembro Março 9 a 12 de novembro 24 e 25 de março XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica III Congresso Panamericano para Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Gramado, RS Informações: www.sbcbm2011.com.br 15° Congresso da Associação de Diabetes Rua Voluntários da Pátria, 547, São Paulo, SP Informações: www.acquacon.com.br/ adj2012 10 a 12 de novembro II Congresso Brasileiro de Alimentação Coletiva I Congresso Latino-americano de Alimentação Coletiva Hotel Costão do Santinho, Florianópolis, SC Informações: www.conbac.org.br 24 a 26 de novembro Congresso Regional de Nutrição – Corenut 2011 Centro de Convenções SulAmerica, Rio de Janeiro, RJ Informações: www.atualize.org/corenut Abril 27 a 30 de abril World Nutrition Rio2012 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de janeiro, RJ Informações: www.worldnutritionrio2012. com.br Maio 10 a 12 de maio XV Congreso Latinoamericano y del Caribe de Nutricionistas y Dietistas XI Congreso Argentino de Graduados en Nutricion Rosario Santa Fe, Argentina Informações: www.congresonutricion2012.org Setembro 5 a 8 de setembro XVI International Congresso of Dietetics Sydney, Australia Informações: www.international dietetics. org/icd.asp 19 a 21 de setembro 14º Congresso Brasileiro de Nutrologia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/congresso 25 a 29 de setembro Conbran 2012 – XXII Congresso Brasileiro de Nutrição III Congresso Ibero-americano de Nutrição Informações: www.asbran.org.br Índice Volume 10 número 6 – novembro/dezembro de 2011 EDITORIAL De novo os agrotóxicos, Jean-Louis Peytavin..............................................................................................321 ARTIGOS ORIGINAIS Desmame precoce e o consumo de bebidas e sobremesas industrializadas podem ser fatores na incidência de doenças respiratórias? Thaísa de Menezes Alves Moro, Édira Castello Branco de Andrade Gonçalves, Bárbara de Freitas Moura.............................................................................................................................322 Intercorrências que afetam o aporte nutricional em pacientes hospitalizados sob terapia enteral exclusiva, Juliana Costa Machado, Carla Iamin Gomide, Débora Sabino dos Santos, Ana Paula Boroni Moreira.................................................................................328 Perfil antropométrico e composição corporal de adolescentes tenistas, Elaine Souza Cócaro, Silvia Eloiza Priore, Roberto Fernandes da Costa, Mauro Fisberg...............................334 Efeito da aveia na pressão arterial e no peso corporal de idosos, Paula Milholo, Solange Xaves de Godoi, Pollyanna Costa Cardos, Martha Elisa Ferreira de Almeida..................................................................................................................341 Caracterização do perfil de consumidores de alimentos minimamente processados, Adriana Moura Amorim, Kamila de Oliveira do Nascimento..................................................347 Enriquecimento nutricional de barras de chocolate com sementes de abóbora: características sensoriais, Jéssica Viana Rodrigues, Rafael Carvalho do Lago, Bruna Aparecida Avelar, Sabrina Carvalho Bastos, Cleiton Nunes, Ana Carla Marques Pinheiro, Laura Cristina Jardim Pôrto...................................................354 REVISÕES Gastronomia hospitalar: um panorama geral, Flávia Fryszman, Cristiane Schüler Monteiro..........................................................................................................................359 Efeitos da suplementação dietética com óleo de coco nos marcadores bioquímicos e inflamatórios das doenças cardiovasculares, Raquel Souza Miranda Silva, Renata Costa Fortes, Henrique Freire Soares...................................................364 Compostos bioativos e sua influência na termogênese, Laura Souto Fonseca, Letícia Malheiros Kersting, Vanessa Ramos Kirsten......................................................................................370 Efeito da ingestão de frutas, hortaliças, vitaminas A, C e E sobre o desenvolvimento do câncer colorretal, Luiza Antoniazzi Gomes de Gouveia, Adriana Passanha, Gabriela Rodrigues, Vivian Nicastro Mansur, Nathalia Panzemboeck Sab, Mariana Doce Passadore ..............................................................................................................................376 NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................................................................ 381 EVENTOS.................................................................................................................................................. 382 320 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Editor científico Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefina Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) a a Prof . Dr . Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa Ms. Ana Cristina Miguez Teixeira (PUC – PR) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) Atlântica Editora e Shalon Representações Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Editor assistente Guillermina Arias [email protected] Atendimento (11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: [email protected] Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00 Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Administração e vendas Antonio Carlos Mello [email protected] Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected] Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Enfermagem Brasil, Neurociências, e Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. 321 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) EDITORIAL De novo os agrotóxicos Jean-Louis Peytavin Dois fatos recentes comprovaram a importância nova da informação sobre os agrotóxicos. O primeiro foi a publicação em dezembro de 2011, pela Anvisa, de uma lista de hortifrútis, mostrando um excesso ou uma utilização inadequada de produtos agrotóxicos nos vegetais de uso diário, especialmente em pimentão. A noticia, imediatamente amplificada pela imprensa como “contaminação” de alimentos, provocou uma queda imediata da cotação e das vendas de pimentão no Ceagesp. O segundo, em janeiro de 2012, foi a proibição de entrar nos Estados Unidos de uma carga de suco de laranja brasileiro por causa da presença do fungicida carbendazin, que, de repente, foi proibido nos Estados Unidos, apesar de ser aceito em outros mercados internacionais. Esses exemplos são a repetição de inúmeros fatos anteriores de mesma natureza, mas a novidade é a repercussão social. Como já foi observado em outros países, o Brasil começa experimentar o medo dos agrotóxicos e gosto pela agricultura dita orgânica. Apesar de sua força, medida em bilhões de dólares, e do consenso a favor do meio científico e dos produtores rurais, a indústria dos defensivos agrícolas vai sofrer uma rejeição progressiva. Nos mercados europeus e americanos, os produtos orgânicos já têm uma parte expressiva do mercado, podendo chegar a 20% no caso da Alemanha. Na França, a projeção para o futuro é uma redução de 50% do uso dos defensivos, com redução de 12% da produção agrícola global. A autorização e a fiscalização do uso de produtos defensivos será cada vez mais eficiente, especialmente no que se refere ao controle dos produtos importados, por exemplo do Brasil, que já sofreu muitos barreiras nos Estados Unidos, na Rússia e na Europa. Esse conjunto de idéias e comportamentos está chegando no Brasil, mas sem a maquina de controle adequada: os defensivos, como os medicamentos, são vendidos sem receituários, a agricultura orgânica se desenvolve sem fiscalização real, o contrabando de agrotóxicos continua. O meio dos nutricionistas, como atestado por ume recente pesquisa do CFN, é pouco informado sobre a realidade dos perigos (reais ou presumidos) dos agrotóxicos como dos outros componentes químicos que se encontram em nossos pratos. É um enorme campo de pesquisa que se abre. 322 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ARTIGO ORIGINAL Desmame precoce e o consumo de bebidas e sobremesas industrializadas podem ser fatores na incidência de doenças respiratórias? Can early weaning and intake of industrialized beverages and sweets be factors of incidence of respiratory tract diseases? Thaísa de Menezes Alves Moro*, Édira Castello Branco de Andrade Gonçalves, D.Sc.**, Bárbara de Freitas Moura*** *Acadêmica de Nutrição, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO, Escola de Nutrição, **Nutricionista, Farmacêutica, Professora adjunta da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO, Escola de Nutrição, ***Nutricionista, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO, Escola de Nutrição Resumo Introdução: O objetivo deste estudo foi relacionar o desmame precoce, em conjunto com o consumo de bebidas e sobremesas industrializadas à incidência de doenças respiratórias em crianças. Métodos: Foi um estudo transversal, onde foram incluídas crianças de diferentes faixas etárias atendidas no ambulatório do Hospital Universitário Gafrée e Guinle na cidade do Rio de Janeiro. Adotou-se questionário com avaliação qualitativa sobre o consumo de bebidas e sobremesas industrializadas, além de análise do prontuário focando a ocorrência de infecções e/ou patologias ligadas ao trato respiratório. Resultados: Observou-se incidência de 45% quando avaliada a prevalência de doenças respiratórias no grupo estudado. Ao correlacionar as variáveis estudadas relacionadas ao aleitamento materno e consumo de produtos industrializados com doenças respiratórias, observou-se que apenas o desmame precoce e, no caso dos produtos industrializados, o suco de fruta industrializado, o refrigerante e a gelatina, estão correlacionados. Os produtos industrializados são sabidamente elaborados com aditivos alimentares artificiais e as crianças são as mais vulneráveis à toxicidade destes, pois a quantidade em relação ao peso corporal é bem maior que em um adulto. Conclusão: Uma alimentação adequada somada ao correto tempo de aleitamento materno devem ser estimulados visando à saúde da criança. Palavras-chave: desmame, alimentos industrializados, doenças respiratórias. Abstract Introduction: The aim of this study was to relate the early weaning and the intake of industrialized beverages and sweets to the incidence of respiratory tract diseases in children. Methods: Cross-sectional study including children in different ages from the Gafrée e Guinle University Hospital in Rio de Janeiro city. A questionnaire with a qualitative food assessment was used, and the history of respiratory tract diseases was analyzed. Results: The diseases were observed in 45% of the population. The early weaning and the consumption of industrialized juices, soft drinks and jelly were positively related. The industrialized products are made with artificial food additives and children are most vulnerable to its toxicity, because the amount in relation to body weight is higher than in an adult. Conclusion: An adequate diet with the correct length of breastfeeding should be encouraged to children’s health. Key-words: weaning, industrialized foods, respiratory tract diseases. Recebido 24 de maio de 2010; aceito 15 de outubro de 2011 Endereço para correspondência: Thaísa de Menezes Alves Moro, Rua Coronel Francisco Lobo, 87/302, 22740-350 Rio de Janeiro RJ, E-mail: [email protected] 323 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Introdução Ao longo do tempo, o aleitamento materno foi a forma mais importante de alimentação de recém-nascidos e crianças. Porém, a partir do século XX, com o advento da pasteurização e posterior descoberta do leite em pó, somados à forte industrialização e aumento da demanda de mão-de-obra feminina, o cenário sofreu rápidas e profundas modificações que afetaram principalmente as crianças, mas também fortemente as mulheres. No Brasil, a instalação das indústrias produtoras de leite em pó, o impacto da publicidade comercial e o desinteresse geral dos pediatras e outros profissionais da área de saúde foram os maiores responsáveis pelo declínio do aleitamento materno [1]. No entanto, nas ultimas décadas o Órgão Mundial de Saúde (OMS), a Fundação das Nações Unidas para a Criança (UNICEF) [2-4] e no Brasil o Ministério da Saúde (MS), reinstituíram a importância do leite humano na nutrição do lactente como sendo fundamental à saúde do recém nato, pois traria benefícios como: valor nutricional adequado à fisiologia e metabolismo da criança, valor imunológico protetor e modulador do organismo infantil e como forma de prevenção a inúmeras Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) tais como Obesidade, Diabetes e Hipertensão Arterial [5,6]. A introdução de alimentos durante a infância garante que todos os nutrientes sejam oferecidos ao organismo da criança, podendo, assim, permitir crescimento e desenvolvimento normais [6,7]. Nesse momento, é fundamental que os alimentos escolhidos sejam naturais e nutritivos, ou seja, devem-se evitar os industrializados, pois constituem fonte de calorias vazias e de aditivos alimentares comprovadamente maléficos à saúde. Tal fato é ignorado pelas indústrias de alimentos que produzem insumos nitidamente destinados ao publico infantil com altos teores desses [6,8,9]. Estudos [10-12] demonstram que há um aumento do consumo de alimentos industrializados como sobremesa em detrimento da utilização das frutas [13]. As doenças respiratórias são as mais comuns em crianças e adultos; ocorrem em todas as partes do mundo; porém, nos países em desenvolvimento, levam à maior mortalidade, principalmente na faixa etária menor de 12 meses, constituindo-se objeto prioritário de atenção de políticas públicas de saúde [14]. No Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por mais de 40% das consultas médicas e mais de 30% das admissões hospitalares. Na última década, a mortalidade por infecções respiratórias agudas vem diminuindo, assim como a taxa de mortalidade por esta causa em crianças menores de 5 anos (50 para 10/1000/ano) [15,16]. As infecções mais comuns são: pneumonias, bronquiolites, entre outras que acometem principalmente o trato respiratório inferior. O desmame precoce e o não aleitamento materno configuram fatores importantes na incidência e piora do prognóstico dessas patologias observados principalmente em estudos realizados na década de 1990 [17]. O presente estudo teve como objetivo relacionar o desmame precoce, em conjunto com o consumo de bebidas e sobremesas industrializadas à incidência de doenças respiratórias em crianças de diferentes faixas etárias (lactentes, pré-escolares e escolares) atendidas no ambulatório de um Hospital Universitário na cidade do Rio de Janeiro. Material e métodos Este é um estudo transversal tendo os dados sido coletados com amostragem aleatória. Participaram da pesquisa crianças (N = 100) que foram distribuídas de acordo com as faixas etárias: 1 a 2 anos (lactentes); 2 à 6 anos (pré-escolares) e 6 à 9 anos (escolares). O estudo foi realizado no ambulatório do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) no período de Abril a Agosto de 2008. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro sob o numero de CAAE 0028.0.313.000-08. Os responsáveis foram convidados a participar do estudo, quando receberam informações sobre os objetivos do mesmo e esclarecimentos de dúvidas. Também assinaram o termo de consentimento. No estudo foi adotado questionário (Figura 1), com avaliação qualitativa sobre o consumo de bebidas e sobremesas industrializadas. Esse método foi selecionado pela facilidade de aplicação e baixo custo [18]. Foi realizada a análise do nível sócio-econômico da amostra através do mesmo questionário, assim como informações sobre duração do aleitamento materno e introdução dos alimentos. Foi feita análise do prontuário existente no hospital, focando a ocorrência de doenças respiratórias da população estudada. Os casos foram classificados através de estudo retrospectivo. Após a coleta dos dados, estes foram tratados estatisticamente através do teste qui-quadrado, utilizando o programa XLSTAT em versão 2009 com nível de significância de 5%. Resultados A população estudada apresentou 57% de crianças do sexo feminino e 43% do masculino. A distri- 324 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Figura 1 - Questionário de avaliação de consumo de bebidas e sobremesas industrializadas aplicados em crianças atendidas no ambulatório do Hospital Gafrée Guinle (N = 100) do município do Rio de Janeiro/RJ, 2008. QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE CONSUMO Nome da criança: ___________________________________________ Nome do responsável: ________________________________________ Endereço: ______________________________________________________________ Telefone: _________________________________________ Renda familiar: ( ) 1 salário mínimo ( ) 2 salários mínimos ( ) 3 salários mínimos ( ) 4 ou mais salários mínimos Idade: _____________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Foi amamentada? ______________________ Até qual idade? _____________ Com que idade foi introduzido o primeiro alimento? _________________ Qual foi esse alimento? ___________________________ Nas refeições consome bebidas? ________ Quais ? ( ) Suco de fruta natural ( ) Suco de fruta industrializado ( ) Refrigerante ( Faz uso de sobremesas ? _______ Quais? ( ) Gelatina ( ) Pudim ( ) Danoninho ( ) Fruta buição desta segundo a faixa etária mostrou maior prevalência, 63%, de crianças na faixa pré-escolares (2 a 6 anos), seguido de lactente, 25% e escolar 12%. Quanto à distribuição da renda mensal familiar, a amplitude variou entre 1 salário mínimo até 4 ou mais salários mínimos. A média de renda per capita encontrada foi de 2,25 salários mínimos. Sendo apenas 10% com renda per capita de 4 ou mais salários mínimos. Em relação ao aleitamento materno, este estudo revelou que 45% da população não recebeu aleitamento materno. E dentre os 55% que receberam apenas 16,3% relataram mantê-lo como alimento exclusivo até os seis meses de idade. A ingestão de líquidos durante as refeições é realizada por 64% da população estudada. O consumo de refrigerantes é feito por 28% e do suco de fruta industrializado, 44%. Observou-se aumento significativo destes produtos com o passar da idade, mas, ainda assim, há um alto consumo por lactentes respectivamente de 8 e 18% dos produtos mencionados. Também foram mencionados: o consumo de água (38%) e sucos de frutas naturais (24%). Em relação às sobremesas, 49% da população faz uso destas sendo que 24% consome gelatina e/ ou petit suisse e 12% pudim. Também se observa um aumento no consumo de produtos industrializados com a idade, mas há um alto de consumo de gelatina e petit suisse pelos lactentes (28%). Frutas (16%) foram mencionadas. Avaliando a prevalência de doenças respiratórias no grupo estudado observou-se incidência de 45% de ) Água patologias assim distribuídas: bronquite (55%), asma (25%), alergia (12%) e pneumonia (8%). Ao correlacionar as variáveis estudadas relacionadas ao aleitamento materno e consumo de produtos industrializados com doenças respiratórias, pode-se ver que há maior relação com o consumo de produtos industrializados (Tabela I). Tabela I - Fatores associados à incidência de doenças respiratórias em crianças atendidas no ambulatório do Hospital Gafrée Guinle (N = 100) do município do Rio de Janeiro, RJ, 2008. Variável / Categoria Não amamentação Desmame precoce Amamentação exclusiva Suco Industrializado Refrigerante Água Suco de frutas natural Frutas Gelatina Pudim industrializado Petit Suisse P- valor 0,190 < 0,001 0,526 0,001 < 0,001 0,673 0,772 0,939 0,001 0,990 0,096 * Valores de p < 0,05 são considerados de significância estatística Apenas o desmame precoce está correlacionado à incidência dessas e, no caso dos produtos industrializados, o pudim e o petit suisse não apresentaram correlação, Figura 2 e Figura 3. 325 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Figura 2 – Correlação do desmame precoce com doenças respiratórias em crianças atendidas no ambulatório do Hospital Gafrée Guinle (N = 100) do município do Rio de Janeiro/RJ, 2008. 30% Alergia Asma Bronquite Pneumonia 25% 20% 15% 10% 5% 0% Lactentes Pré-escolares Escolares Figura 3 - Correlação do consumo de bebidas e sobremesas industrializadas com doenças respiratórias em crianças atendidas no ambulatório do Hospital Gafrée Guinle (N = 100) do município do Rio de Janeiro/RJ, 2008. 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pneumonia Bronquite Asma Alergia Lac- Pré- Esco- Lac- Pré- Esco- Lactentes esco- lares tentes esco- lares tentes lares lares Suco de frutas Refrigerante industrializado Pré- Escoesco- lares lares Gelatina A bronquite foi a patologia de maior incidência, nas três faixas etárias quando houve interrupção do aleitamento materno, sendo os pré-escolares os que apresentaram maior incidência de patologias do trato respiratório. Na avaliação do consumo de produtos industrializados, os lactentes só apresentaram bronquite no consumo de sucos industrializados. Esta patologia está associada às outras duas faixas etárias envolvendo todos os produtos industrializados. Verifica-se ainda que os pré-escolares apresentam no mínimo duas patologias no consumo destes alimentos. Discussão Os hábitos de alimentação e nutrição são importantes determinantes das condições de saúde na infância e comprovadamente também na vida adulta. Esses fatores estão fortemente correlacionados ao poder aquisitivo das famílias, do qual dependem a quantidade, a qualidade e a disponibilidade dos alimentos consumidos [19]. O conhecimento sobre o consumo alimentar habitual, o histórico de amamentação, e sobre o nível sócio-econômico de qualquer população infantil permite uma maior compreensão sobre problemas de saúde que podem acometer esses, como também saber prevenir eventuais doenças agudas e/ou crônicas potencializadas por hábitos não saudáveis ligados ao estilo de vida desses. A população estudada possui nível sócio-econômico relativamente baixo, com apenas 10% das famílias apresentando renda familiar per capita de quatro ou mais salários mínimos. Benfam [20] numa avaliação da população do sudeste encontrou valores bem distantes deste, pois a média aferida em seu estudo foi de 5 salários mínimos. Em relação à média encontrada (2,25 salários), Seade [21] na região metropolitana de São Paulo encontrou média maior sendo de 3,8 salários mínimos. Em relação ao aleitamento materno exclusivo a OMS [6] preconiza que ele seja praticado até o sexto mês de vida, o que só foi observado neste estudo em 16,3% da população. Dados do Ministério da Saúde [22] mostraram apenas 35,6% de crianças menores de quatro meses de idade receberam aleitamento materno, neste estudo foi encontrado apenas 24%. Venâncio et al. [23] em pesquisa nacional realizada em dia de campanha de vacinação, encontraram prevalência superior a 20% de aleitamento materno, em 32% dos municípios, entre as crianças menores de 4 meses. É possível verificar que há uma preocupação inicial na qualidade da bebida ingerida nas refeições pelo consumo de suco de fruta natural, mas com o passar da idade há uma redução na qualidade nutricional. Alimentos como refrigerante e sucos industrializados são considerados como calorias “vazias”, pois não oferecem nutrientes. Além disso, costumam causar saciedade impedindo que a criança alimente-se com nutrientes fundamentais ao seu crescimento [24]. Um estudo realizado por Mazzuti [25] no Paraná avaliou o consumo alimentar de crianças até 24 meses de idade e constatou que 75% da população estudada ingeria refrigerantes e 83% suco de fruta industrializado, corroborando com os dados aqui encontrados. O estudo realizado por Cruz et al. [26] com faixa etária de 2 à 6 anos, verificou o consumo de sucos industrializados por 83% da população estudada. Em relação às sobremesas é importante ressaltar o alto consumo de sobremesas industrializadas em detrimento das frutas. Geralmente essas sobremesas e bebidas industrializadas contêm alguns aditivos, dentre eles o corante. O emprego de corantes em alimentos é motivo de muita polêmica, na medida em que a principal justificativa, em muitos dos casos, é tornar o produto 326 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) mais atrativo esteticamente. Além disso, estudos vêm demonstrando a ocorrência de reações adversas a curto e longo prazo, principalmente na população infantil, devido ao consumo de alimentos que apresentam esses aditivos [27,28]. A incidência de infecções agudas ou crônicas representou quase metade da população do estudo. Observou-se maior incidência de bronquite e asma, de uma maneira geral e que as crianças que não foram amamentadas e/ou que tiveram amamentação suspensa antes dos 6 meses apresentaram maior número de casos. Outros estudos [15,17,27,29] relacionam o tempo de aleitamento materno ao aparecimento e prognósticos de doenças do trato respiratório, que corroboram os dados encontrados no presente estudo, onde foi encontrada uma relação apenas no “desmame precoce”. Outras variáveis como: “amamentação exclusiva” e “ausência de amamentação” não se apresentaram relevantes estatisticamente. O consumo de produtos industrializados se mostrou como fator de risco, pois dos 5 produtos mencionados no questionário, três foram significativos (sucos industrializados, refrigerantes e gelatina). Esses produtos são sabidamente elaborados com aditivos alimentares artificiais e as faixas etárias estudadas são as mais vulneráveis à toxicidade destes, pois a quantidade em relação ao peso corporal é bem maior que em um adulto [8,13]. Conclusão Uma alimentação adequada com hábitos de vida saudáveis somados ao correto tempo de aleitamento materno devem ser estimulados visando melhor saúde da criança. Este estudo, além de ter encontrado correlação significativa em algumas das variáveis analisadas, encontrou um número de casos dessas infecções maior que o esperado para a faixa etária estudada, o que pode indicar que existem muitos outros fatores que influem na incidência e prognóstico dessas infecções além dos que foram estudados. Mais estudos devem ser realizados para que se conheça o perfil dessa população e para que se possa intervir de maneira correta, com programas e campanhas que atinjam não só a faixa etária estudada, mas também os responsáveis, profissionais da saúde e outros que também estejam envolvidos com essa população. Referências 1. Vinagre RD, Diniz EMA, Vaz FAC. Leite humano: um pouco de sua história. Pediatria (São Paulo) 2001;23(4):340-5. 2. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação mundial da infância. New York: UNICEF; 1993. 3. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação mundial da infância. New York; UNICEF; 1996. 4. Conferência Internacional sobre Atenção Primária da Saúde: cuidados primários de saúde; 1978 6-12 set.; Alma-Ata, Casaquistão, Brasília, DF: Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF); 1978. 5. Figueiredo LMH, Goulart EMA. Análise da eficácia do programa de incentivo ao aleitamento materno em um bairro periférico de Belo Horizonte (Brasil) 1980/1986/1992. J Pediatr 1995;71:203-8. 6. Reunião conjunta OMS/UNICEF sobre alimentação de lactentes e crianças na primeira infância: declaração, recomendações e relação dos participantes; 1979; Genebra, Suíça. Brasília, DF: Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF); 1980. 7. Rodriguez NR. Optimal quantity and composition of protein for growing children. J Am Coll Nutr 2005;24(2). 8. Polonio, MLT Aditivos alimentares e saúde infantil. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EM, eds. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. p.511-27. 9. Fidelis CMF, Osório MM. Consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianças menores de cinco anos no Estado de Pernambuco, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant  2007;7(1). 10. Triches RM, Giugliani ER. Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children. Rev Saude Pública 2005;39:541-7. 11. Mondini L, Levy RB, Saldiva SR, Venâncio SI, de Azevedo Aguiar J, Stefanini ML. Overweight, obesity and associated factors in first grade schoolchildren in a city of the metropolitan region of São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2007;23:1825-34. 12. Ramos M, Stein LM. Development children’s eating behavior. J Pediatr (Rio J) 2000;76 (Suppl3):S229-37. 13. Schumann, SPA; Polonio, MLT; Gonçalves, ECBA. Avaliação do consumo de corantes artificiais por lactentes, pré-escolares e escolares. Ciênc Tecnol Aliment 2008;28(3).   14. Riccetto AGL, Ribeiro JD, Silva MTN, Baracat ECE. Fatores prognósticos para ventilação mecânica em lactentes com doença respiratória aguda baixa. Rev Assoc Med Bras  2006;52(5):342-6. 15. Fuchs SC, Maynart RC, Costa LF, Cardozo A, Schierholt R. Duration of day-care attendance and acute respiratory infection. Cad Saúde Pública 1996:12(3):291-6. 16. Escuder MML, Venancio SI, Pereira JCR. Estimativa de impacto da amamentação sobre a mortalidade infantil. Rev Saúde Pública 2003;37(3):319-25. 17. Post CLA, Victora CG, Valente JG, Leal MC, Niobey FML, Sabroza PC. Fatores prognósticos de letalidade hospitalar por diarréia ou pneumonia em menores de um ano de idade. Estudo de caso e controle. Rev Saúde Pública 1992;26:369-78.   327 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 18. Salvo VLMA, Gimeno SGA. Reprodutibilidade e validade do questionário de freqüência de consumo alimentar. Rev Saúde Pública 2002;36:505-12. 19. Aquino RC, Philippi ST. Consumo infantil de alimentos industrializados e renda familiar na cidade de São Paulo. Rev Saúde Pública 2002;36(6):655-60. 20. Benfam (Sociedade civil bem-estar familiar no Brasil). Programa de Pesquisas de Demografia e Saúde (DHS) Macro Internacional Inc., 1997. Pesquisa nacional sobre demografia e saúde; 1996. 182 p. 21. Seade. Anuário Estatístico do Estado de São Paulo Rendimento Médio Real Familiar e per Capita e tamanho Médio da Família Região Metropolitana de São Paulo,1989-2000. 22. Brasil/Ministério da Saúde. Dez Passos para uma Alimentação Saudável. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde/ OPAS; 2002. 23. Venâncio, SI; Escuder, MML; Kitoko, P; Rea, MF; Monteiro, CA. Frequência e determinantes do aleitamento materno em municípios do Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública 2002;36(3):313-8. 24. Silvia MV. Contribuição do Programa de Merenda Escolar: ciclo básico para as recomendações nutricionais de escolares da cidade de Piracicaba, Estado de São Paulo. {Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1991. 74p. 25. Mazzutti E, Ferreto LE. A desnutrição e o consumo alimentar das crianças do bairro São Francisco do município de Salto do Lontra/PR. Varia Scientia 1999;6(11):11-31. 26. Cruz GF, Santos RS, Carvalho CMRG, Moita GC. Avaliação dietética em creches municipais de Teresina. Rev Nutr 2001;14(1):21-32. 27. Beseler L. Effects on behavior and cognition: diet and artificial colors, flavors, and preservatives. Int Pediatr 1999;14(1):41-3. 28. Mahan LK, Escott-Stump S. Nutrição na infância. In: Lucas B. Krause. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 10 ed. São Paulo: Roca; 2002. p.229-46. 29. Macedo SEC, Menezes AMB, Albernaz E, Post P, Knorst M. Fatores de risco para internação por doença respiratória aguda em crianças até um ano de idade. Rev Saúde Pública 2007;41(3):351-8. 328 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ARTIGO ORIGINAL Intercorrências que afetam o aporte nutricional em pacientes hospitalizados sob terapia enteral exclusiva Complications that affect the nutritional status in hospitalized patients under exclusive enteral therapy Juliana Costa Machado*, Carla Iamin Gomide**, Débora Sabino dos Santos*, Ana Paula Boroni Moreira, M.Sc.*** *Nutricionista, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde (Univiçosa), **Nutricionista do Hospital São João Batista (Viçosa, MG), Especialista em Nutrição Humana e Saúde, ***Nutricionista, Professora do Curso de Nutrição, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde (Univiçosa) Resumo Objetivo: Analisar a adequação calórica das prescrições de nutrição enteral exclusiva para pacientes hospitalizados, buscando identificar as principais intercorrências que impedem a efetiva administração da dieta prescrita. Material e Métodos: Foram avaliados 52 prontuários de pacientes (adultos e idosos) submetidos à terapia nutricional enteral exclusiva no período de agosto a dezembro de 2009. As variáveis avaliadas foram: sexo, idade, tipo de serviço de saúde, diagnóstico clínico de internação, indicação para o uso da nutrição enteral, via de acesso e método de administração, tempo necessário para alcançar o valor energético total, tempo de permanência com a nutrição enteral, calorias da dieta prescrita e recebida, presença de intercorrências durante o uso da nutrição enteral e evolução do paciente. Resultados: A média de calorias prescritas foi de 1.578,8 ± 279,8 Kcal, enquanto a média das calorias efetivamente consumidas pelos pacientes foi de 1.449,7 ± 434,8. Não houve diferença significativa entre a energia prescrita e a ingerida. As intercorrências encontradas foram: gastrintestinais (44,8%), com destaque para a estase; problemas com a sonda (36,8%); e jejum para exames e procedimentos cirúrgicos (18,4%). Conclusão: Apesar da presença de intercorrências durante o uso da nutrição enteral, estas não causaram uma redução significativa nas calorias ingeridas pelos pacientes. Palavras-chave: terapia nutricional, nutrição enteral, necessidade energética, dietoterapia. Abstract Objective: To assess the suitability of the caloric requirements of exclusive enteral nutrition for hospitalized patients, seeking to identify the major complications that hinder the effective administration of the prescribed diet. Methods: Were evaluated medical records of 52 patients (adults and elderly) submitted to enteral nutrition therapy alone in the period from August to December 2009. The variables evaluated were sex, age, type of health service, clinical diagnosis of admission, indication for use of enteral nutrition, method of administration, time needed to reach the total energy intake, time spent with enteral nutrition, calorie diet prescribed and received, occurrence of complications during the use of enteral nutrition Recebido 15 de setembro de 2010; aceito 15 de outubro de 2011. Endereço para correspondência: Ana Paula Boroni Moreira, Rua Felisberto Leopoldo, 947 Santa Teresa 35430-085 Ponte Nova MG, E-mail: [email protected] 329 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) and evolution of the patient. Results: The average number of calories required was 1578.8 ± 279.8 Kcal, while the average of calories actually consumed by patients was 1449.7 ± 434.8. There was no significant difference between the prescribed and energy intake. The complications were: gastrointestinal (44.8%), with emphasis on the stasis, problems with the probe (36.8%) and fasting for examinations and surgical procedures (18.4%). Conclusion: Despite the presence of complications during the use of enteral nutrition, they have not caused a significant reduction in calories consumed by patients. Key-words: nutritional therapy, enteral nutrition, energy requirement, diet therapy. Introdução A terapia nutricional abrange um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou melhora do estado nutricional de um indivíduo, por meio da oferta de nutrientes. Nas situações em que o trato gastrintestinal encontra-se funcionalmente preservado e há risco de desnutrição (ingestão oral inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades nutricionais diárias), a nutrição enteral é o tipo de terapia indicada e tem contribuído para aumentar cada vez mais a sobrevida dos pacientes [1, 2]. A nutrição enteral pode ser indicada tanto como via exclusiva para a administração de calorias e nutrientes como na forma de suplementação, associada à via oral e/ou parenteral [1]. A oferta de nutrientes por via enteral preserva a integridade da mucosa do trato gastrintestinal, reduzindo a translocação bacteriana e a resposta inflamatória de fase aguda mediada por toxinas, além de diminuir os riscos de desenvolvimento de falências orgânicas múltiplas e de infecções [3,4]. Desta forma, a nutrição enteral pode ser vista como uma importante ferramenta nutricional, pois apresenta vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e custo/benefício se comparada à terapia nutricional parenteral [2]. Quanto mais precoce se instalar uma terapia nutricional enteral, desde que bem conduzida, melhor será a sua repercussão sobre o estado nutricional do paciente [5]. A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado mórbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condições do trato digestivo. A avaliação nutricional é de suma importância na definição da conduta e da adequação da terapia nutricional [6]. A prescrição da terapia nutricional enteral é um processo complexo que requer conhecimento clínico e nutricional. Além disso, é fundamental garantir que o paciente receba realmente a dieta prescrita [7]. Entretanto, alguns fatores podem limitar a administração plena da terapia, como: disfunção do trato gastrintestinal (estase, vômitos, diarréia, distensão abdominal), problemas mecânicos relacionadas à sonda (obstrução e deslocamento), jejum para exames e procedimentos da equipe de saúde, impedindo assim o fornecimento adequado de nutrientes [8]. As consequências da oferta insuficiente de energia podem agravar o quadro clínico do paciente, resultando em aumento no período de internação, comprometimento respiratório, demora na cicatrização de feridas, aumento do período de uso da ventilação mecânica, diminuição da integridade intestinal e da resposta imunológica, além de desnutrição hospitalar [9-11]. A terapia nutricional enteral é regulamentada pelo Ministério da Saúde [12], sendo que a prescrição e a evolução dos pacientes devem ser feitas criteriosamente. Para isso, é exigido que todo hospital tenha uma equipe multidisciplinar direcionada para o adequado suporte nutricional. Contudo, fazem-se necessários trabalhos que envolvam o uso de nutrição enteral em pacientes hospitalizados no Brasil. Desta forma, este estudo teve por objetivo avaliar a adequação calórica das prescrições de nutrição enteral exclusiva, para pacientes adultos e idosos hospitalizados, identificando as principais intercorrências que impedem a efetiva administração da dieta prescrita. Material e métodos Trata-se de um estudo prospectivo e observacional, realizado em um hospital filantrópico do município de Viçosa (MG). Participaram do estudo pacientes com idade superior a 20 anos, hospitalizados por motivos clínicos e/ou cirúrgicos, que permaneceram em terapia nutricional enteral exclusiva por, pelo menos, 72 horas. No momento em que o paciente recebesse a indicação médica de outra via de alimentação (oral ou parenteral) concomitantemente ou não à via enteral, alta hospitalar, ou ainda fosse a óbito, sua avaliação era encerrada, determinando o tempo de análise de cada paciente. A pesquisa foi realizada entre os meses de agosto e dezembro de 2009, sendo os dados coletados dos prontuários dos pacientes, em que a equipe de saúde do hospital, composta por médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, dentre outros, fazia a sua evolução periodicamente. Os pacientes foram identificados, no momento da primeira prescrição de nutrição enteral, sendo, a 330 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) seguir, avaliados quanto aos critérios de elegibilidade. Após inclusão, as variáveis coletadas foram: sexo, idade, tipo de serviço de saúde (público ou privado), diagnóstico clínico de internação, indicação para o uso da nutrição enteral, via de acesso e método de administração, tempo necessário para alcançar o valor energético total (VET), tempo de permanência com nutrição enteral exclusiva, calorias da dieta prescrita e recebida, evolução do paciente, além da presença de intercorrências durante a administração da nutrição enteral que interrompesse ou diminuísse a administração da dieta. Todos os cuidados com os pacientes foram realizados pelas equipes assistentes, mantendo-se as rotinas institucionais estabelecidas, de modo que os autores da pesquisa não interferiram em nenhum momento no atendimento individual aos pacientes. A amostra estudada recebeu dieta industrializada, em infusão contínua ou intermitente, via sonda nasogástrica ou nasoentérica, conforme prescrições clínica e nutricional da unidade de internação. A prescrição dietética era realizada diariamente, de forma individual, pela equipe de nutricionistas responsáveis pelo hospital. Foram seguidos os procedimentos validados de produção, armazenamento, distribuição e administração da nutrição enteral, conforme legislação vigente [12]. Seguindo a rotina institucional, eram adotados 4 tipos de dietas industrializadas, em pó ou líquidas, reconstituídas ou diretamente envasadas em frascos descartáveis em área física específica (dieta polimérica sem fibras nas densidades calóricas de 1,2 kcal/mL e 1,5 kcal/mL, dieta polimérica com fibras 1,2 kcal/mL e dieta oligomérica), além da possibilidade de modulação de dietas especiais. Normalmente, a dieta em sistema aberto era fracionada em 6 horários por dia, distribuídos em intervalos regulares de 4 horas. As necessidades energéticas foram determinadas de acordo com o diagnóstico nutricional e clínico, adotando-se a fórmula de Harris e Benedict [13] e adicionando os fatores atividade e estresse, segundo proposto por Long et al. [14]. A adequação energética entre a caloria prescrita e a administrada foi realizada através da relação percentual, considerando-se como adequada uma porcentagem maior que 90% [15, 16]. Para estes cálculos, foram desconsiderados os dados anteriores ao paciente atingir a meta nutricional. Os dados coletados foram expressos como média e desvio-padrão e analisados pelo programa SigmaPlot® (versão 11.0), sendo aplicado o teste t. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05). Resultados e discussão Foram avaliados 52 pacientes, sendo 50% do sexo feminino e 50% masculino, com média de idade de 71,56 ± 18,98 anos (78,8% eram idosos, ou seja, encontravam-se acima de 60 anos). Em relação aos convênios, a maior parte dos pacientes (71,2%) recebia tratamentos financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o restante (28,8%) era conveniado ou particular. Os diagnósticos de internação dos pacientes estão descritos na Tabela I. Tabela I - Diagnósticos de internação observados nos pacientes sob terapia enteral exclusiva, internados em um hospital filantrópico de Viçosa (MG), 2009. Diagnósticos Pneumopatias Doenças neurológicas Doenças renais Sepse Cardiopatias Ortopedia e politrauma Desidratação Câncer Diabetes Outros % 26,9% 11,5% 11,5% 11,5% 7,7% 7,7% 5,8% 3,8% 3,8% 9,8% As pneumopatias foram o diagnóstico de internação mais encontrado nos pacientes sob uso de dieta enteral exclusiva. Resultado semelhante foi encontrado por Cardozo et al. [17] ao avaliar pacientes internados no centro de tratamento intensivo (CTI) em uso de terapia enteral. Constatou-se que os fatores que levaram à indicação de nutrição enteral foram: disfagia [75%], anorexia [23,1%] e hipercatabolismo [1,9%]. Campanella et al. [1] também encontraram a disfagia e a anorexia como principais fatores que levaram à indicação de nutrição enteral, sendo 63% e 32,5%, respectivamente. Entre as vias de acesso para a nutrição enteral, a mais utilizada foi a nasogástrica (94,2%), seguida pela nasoentérica (5,8%). Cardozo et a.l [17] também verificaram que a via de acesso nasogátrica foi a mais utilizada (47,3% dos pacientes). Já Campanella et al. [1] encontraram um maior uso da via de acesso nasoentérica (95%). O método de administração intermitente foi o mais utilizado para os pacientes (88,5%), e o restante (11,5%) ficou sob o uso da administração contínua por bomba infusora. Quanto ao início da terapia enteral, observou-se que a maior parte dos avaliados (46,1%) iniciou a dieta enteral nas primeiras 24 horas de internação; 23,1% nas primeiras 48 horas e 30,8% após 72 horas. 331 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Este resultado foi bastante satisfatório, uma vez que a introdução precoce da dieta pode trazer benefícios ao paciente, prevenindo o desgaste nutricional e consequentemente a desnutrição [18]. No estudo de Campanella et al. [1], verificou-se que a maior parte dos avaliados [63%] iniciou a dieta enteral após 72 horas de internação e 17% dos pacientes nas primeiras 24 horas. O tempo médio necessário para os pacientes alcançarem o VET pleno foi de 3,4 ± 1,8 dias. Esse resultado demonstra que o protocolo adotado no hospital é efetivamente seguido, pois no terceiro dia de uso da nutrição enteral espera-se alcançar o VET prescrito, caso não haja intercorrência. Assim, o seguimento do protocolo favorece uma adequada progressão da fórmula enteral. Ressalta-se que uma introdução precoce e adequada da terapia nutricional enteral pode reduzir consideravelmente a incidência de infecções, complicações e o tempo de permanência hospitalar [16, 19]. Cardozo et al. [17] encontraram um tempo médio maior, de aproximadamente 6 dias, para atingir o VET. A duração média de permanência com terapia enteral exclusiva foi de 13,9 ± 14,6 dias (variando de 3 a 68 dias). Os indivíduos analisados no trabalho de Fernandes et al. [2] apresentaram uma média de tempo semelhante sob nutrição enteral exclusiva, 14,6 ± 8,1 dias. O VET prescrito teve como valor médio 1.578,8 ± 279,8 Kcal, enquanto a média das calorias efetivamente ingeridas pelos pacientes foi de 1.449,7 ± 434,8 Kcal. Não houve diferença significativa entre o prescrito e ingerido (p>0,05). Observou-se, assim, uma média de adequação das calorias administradas em terapia enteral frente às necessidades dos pacientes, de 91,8 ± 16,8%. Resultado semelhante foi encontrado por Fernandes et al. [2], com uma adequação de 90,4% para a infusão alimentar. Os autores também não detectaram diferença estatística entre o prescrito e o ingerido. Pesquisas apontam uma grande variação entre o percentual de adequação do administrado em terapia enteral em relação às necessidades dos pacientes, com valores entre 50 a 90% [2,11,20,21]. Considerando como conformidade valores superiores a 90%, percebe-se que os resultados deste estudo foram satisfatórios. Isso demonstra que a equipe de saúde local está consciente da importância da alimentação na recuperação do paciente, e da consequente redução do tempo de internação, custo à instituição, além de possibilitar uma melhor recuperação ao paciente. Em relação às intercorrências que causaram a diminuição ou interrupção da nutrição enteral, foram observados 38 episódios. As intercorrências gastrintestinais foram as mais comuns, destacando a estase gástrica com 34,2%. A diarréia e os vômitos corresponderam a 5,3% cada. A definição de estase gástrica ainda é controversa na literatura. No entanto, o protocolo adotado no hospital considera volumes ≥ 200 mL como indicadores de intolerância gástrica. Carvalho et al. [22] também detectaram uma alta ocorrência de estase gástrica (51,6%). A estase pode causar a aspiração brônquica e pneumonia aspirativa, que interfere negativamente na evolução do paciente, demandando maior consumo de medicamentos, maior tempo de hospitalização e maiores custos. O controle da velocidade de infusão da dieta e o uso de medicamentos pró-cinéticos podem contornar essa complicação [23,24]. Outra solução é o posicionamento pós-pilórico da sonda. Davies et al. [25] demonstraram que a terapia enteral oferecida pela via nasoentérica associou-se com significativa redução do volume gástrico residual. Somente dois episódios de diarréia (5,3%) causaram redução na oferta da dieta enteral. Em alguns pacientes a ocorrência de diarréia não justificou a diminuição ou interrupção da dieta, sendo aumentado o aporte de fibra solúvel ou a duração da infusão da dieta. Isso demonstra que a diarréia pode ser prevenida ou amenizada quando os fatores que a desencadeiam (como por exemplo, a dieta) são observados e as medidas adequadas para controle são adotadas [24,26]. O protocolo seguido no hospital considera como diarréia episódios de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em 24 horas. Estudos indicam que a incidência de diarréia em pacientes com terapia enteral é bem variável dependendo do parâmetro utilizado para a classificação de diarréia. Em estudo realizado por Carvalho et al. [22], constatou-se diarréia em 23,7% dos pacientes, enquanto que, Elpern et al. [27] obtiveram 72% de incidência de diarréia. Segundo Watanabe et al. [28], a diarréia está associada ao aumento da morbidade relacionada à perda de fluidos e eletrólitos. Com relação aos vômitos, ocorreram somente dois episódios (5,3%) de forma semelhante à diarréia. Alves et al. [29] encontraram uma ocorrência de 11% em pacientes internados numa unidade de terapia intensiva. As intercorrências mecânicas relacionadas à sonda, como obstrução, deslocamento e/ou retirada pelo paciente, representaram 36,8% dos episódios. Fernandes et al. [2] observaram que os problemas relacionados à sonda eram os mais recorrentes (48,3%). Outras intercorrências encontradas estavam vinculadas ao tratamento: jejum para exames e procedimentos cirúrgicos (18,4%). No estudo de Campanella et al. [1] a intercorrência mais frequente foi o atraso da dieta (39%), em decorrência de 332 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) problemas relacionados à administração, como por exemplo, a pausa na infusão do produto para procedimentos rotineiros. Carvalho et al. [22] também observaram que a intercorrência mais frequente foi o jejum (60,6%). As intercorrências da terapia enteral influenciam no tratamento do paciente, além de se associarem a um maior tempo de internação e a maiores custos hospitalares. Sendo assim, para diminuir o aparecimento dessas intercorrências, deve-se ter atenção com a seleção de fórmulas que melhor se adaptem às condições do paciente, além da via de acesso e o método de administração [24, 26]. Na evolução da terapia nutricional enteral observou-se que 28 pacientes (53,8%) foram a óbito, 15 pacientes (28,9%) obtiveram alta hospitalar, 8 pacientes (15,4%) evoluíram para via oral e 1 paciente (1,9%) evoluiu para nutrição parenteral. Cardozo et al. [17] encontraram um valor maior de pacientes que evoluíram para óbito (72,97%) sob a terapia enteral. Entretanto, os autores avaliaram pacientes internados no CTI. Conclusão A maior parte da população que recebeu a nutrição enteral exclusiva foi idosa e a indicação para uso da dieta foi predominantemente devido à disfagia. A via de acesso mais utilizada foi a nasogástrica pelo método de administração intermitente e a maior parte dos avaliados iniciou a dieta enteral nas primeiras 24 horas de internação, sendo que o tempo médio necessário para alcançar o VET prescrito foi de 3,4 dias. As intercorrências gastrintestinais foram as mais frequentes, destacando a estase gástrica. Foram observadas também, intercorrências mecânicas relacionadas à sonda e vinculadas ao tratamento. Entretanto, apesar da presença de intercorrências durante o uso da nutrição enteral, não houve diferença significativa, em termos calóricos, entre a dieta prescrita e a efetivamente recebida pelos pacientes, sendo que a adequação média foi de 91,8%. Concluiu-se que é extremamente importante a presença de uma equipe multidisciplinar em terapia enteral, para elaboração e aplicação de protocolos, minimizando as intercorrências que interferem na administração da nutrição enteral e possibilitando um tratamento mais adequado aos pacientes. Referências 1. Campanella LCA, Silveira BM, Neto OR, Silva AA. Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita é realmente infundida? Rev Bras Nutr Clin 2008;23:21-5. 2. Fernandes DD. Aporte nutricional em pacientes em terapia nutricional enteral exclusiva: recomendado x recebido. Rev Bras Nutr Clin 2009;24:85-92. 3. Trice S, Melnik G, Page CP. Complications and costs of early postoperative parenteral versus enteral nutrition in trauma patients. Nutrition in Clinical Practice 1997;12:114-9. 4. Watanabe S, Cukier C, Magnoni D, Guimarães RN, Urenhiuki KL, Rauba A. Nutrição enteral precoce reduz tempo de internação hospitalar e melhora reembolso diário do Sistema Único de Saúde (SUS) ao hospital. Rev Bras Nutr Clin 2002;17:47-50. 5. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001;29:2264-70. 6. Nozaki VT, Peralta RM, Fernandes CAM. Terapia nutricional enteral: análise dos requerimentos energéticos e perfil nutricional. Rev Bras Nutr Clin 2009;24:143-8. 7. Weekes CE, Eliab M, Emery PW. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin Nutr 2004;23:1104-12. 8. Fujino V, Nogueira LABNS. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde 2007;14:220-6. 9. Krishnan JA, Parce PB, Matinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Chest 2003;124:297-305. 10. Reid C. Frequency of under- and over feeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. J Hum Nutr Diet 2006;19:13-22. 11. Nozaki VT, Peralta RM. Adequação do suporte nutricional na terapia nutricional enteral: comparação em dois hospitais. Rev Nutr 2009;22:341-50. 12. Brasil. Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução 63/2000. Brasília: Diário oficial da união, 2000 13. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington DC: Carnegie Institution of Washington; 1919. 14. Long CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. J Parenter Enteral Nutr 1979;3:452-6. 15. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, Mathus-Vliegen EMH, Hann RJ. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 2005;9:R218-25. 16. Cartolano FDC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral: aplicação de indicadores de qualidade. Rev Bras Ter Intensiva 2009;21:376-83. 17. Cardozo LFMF, Pereira NMP, Mano M, Fittipaldi AL, Motta T, Castro S. Terapia nutricional enteral em pacientes críticos internados no CTI do Hospital Lourenço Jorge RJ. Nutrição Brasil 2009;8:149-53. 18. Barr J, Hecht M, Flavin KE, Khorana A, Gould MK. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446-57. 333 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 19. Santana-Cabrera L, O’Shanahan-Navarro G, García-Martul M, Ramírez Rodríguez A, Sánches-Palacios M, Hernández-Medina E. Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de cuidados intensivos. Nutr Hosp 2006;21:661-6. 20. Couto JCF, Bento A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG. Nutriçäo enteral em terapia intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clin 2002;17:43-6. 21. Silva AFF, Campos DJ, Souza MH, Schieferdecker MEM. Capacidade da terapia nutricional enteral em fornecer as necessidades calórico-protéicas de pacientes hospitalizados. Rev Bras Nutr Clin 2003;18:113-8. 22. Carvalho IZ, Ribeiro MMGY, Silva CC. Análise comparativa entre calorias prescritas e administradas e eventos adversos na administração de dieta enteral. Nutrição Brasil 2009;8:302-8. 23. Serpa LF, Kimura M, Faintuch J, Ceconello I. Effects of continuous versus bolus infusion of enteral nutrition in critical patients. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 2003;58:9-14. 24. Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Terapia nutricional enteral e parenteral: complicações em pacientes críticos - uma revisão de literatura. Comun Ciênc Saúde 2009;20:65-74. 25. Davies AR, Froomes PR, French CJ, Bellomo R, Gutteridge GA, Nyulasi I, et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:586-90. 26. Gomide CI, Abranches MV, Faria AP, Alfenas RCG. Utilização de fibras em nutrição enteral. Nutrição Brasil 2008;7:362-70. 27. Elpern EH, Stutz L, Peterson S, Gurka DP, Skipper A. Outcomes associated with enteral tube feedings in a medical intensive Care Unit. Am J Crit Care 2004;13:221-7. 28. Watanabe S, Cukier C, Civelli S, Catalani LA, Muroya C. Impacto do sistema de infusão de dieta enteral sobre infecção respiratória e diarréia. Rev Bras Nutr Clin 2008;23:46-50. 29. Alves VGF, Chiesa CA, Silva MHN, Soares RLS, Rocha REM, Gomes MV et al. Complicações do suporte nutricional em pacientes cardiopatas numa unidade de terapia intensiva. Rev Bras Nutr Clin 1999;14:135-44. 334 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ARTIGO ORGINAL Perfil antropométrico e composição corporal de adolescentes tenistas Anthropometric profile and body composition of adolescents tennis players Elaine Souza Cócaro, M.Sc.*, Silvia Eloiza Priore, D.Sc.**, Roberto Fernandes da Costa, D.Sc.*, Mauro Fisberg, D.Sc.* *Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente/ Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, **Professora Associada, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Viçosa – UFV Resumo Introdução: Atualmente a participação de adolescentes em eventos competitivos tem se tornado uma prática comum. Objetivo: Conhecer o perfil antropométrico e a composição corporal de adolescentes do sexo masculino praticantes de tênis. Metodologia: Participaram do estudo 48 adolescentes tenistas, de 11 a 19 anos. Foram avaliados por antropometria e aferidos as dobras cutâneas e circunferências. O estádio puberal foi avaliada por meio da técnica da auto-análise das características sexuais secundárias e relacionadas à composição corporal. Resultados: Observou-se que, entre os adolescentes de 11 a 14 anos, 85% encontravam-se eutróficos e 15% apresentaram baixo peso. Entre os de 15 a 19 anos, 96% apresentaram eutrofia e 4% apresentaram baixo peso. A maioria dos adolescentes eutróficos encontrava-se com o percentual de gordura acima do recomendado. Verificou-se, segundo auto-análise, que 75% e 96% dos adolescentes de 11-14 e 15-19 anos, respectivamente, eram púberes, tendo 69% dos púberes apresentado percentual de gordura acima do recomendado. No que se refere às circunferências, o braço dominante apresentou diferença significativa em relação ao não dominante. Conclusão: Apesar da condição antropométrica favorável, há necessidade de mudança no percentual de gordura e diminuição na assimetria do lado não dominante em relação ao dominante. Palavras-chave: adolescente, antropometria, composição corporal, tênis. Abstract Introduction: Nowadays the participation of adolescents in competitive events has become a common way of live. Objective: To study the anthropometric profile and body composition of adolescent males in tennis. Methodology: Participated 48 adolescent tennis players 11 to 19 years old. They were assessed by anthropometry, cutaneous folds and circumferences. The pubertal stage was assessed using the technique of self-analysis of secondary sexual characteristics and related to body composition. Results: It has been found that among adolescents 11 to 14 years old, 85% were eutrophic and 15% were underweighted. Among the boys 15 to 19 years old, 96% were eutrophic and 4% were underweighted. Most eutrophic teenagers had a percentage of fat above the ideal. 75% and 96% of adolescents aged 11-14 and 15-19 years old, respectively, were pubescent, with 69% of pubertal individuals showing higher fat percentage than recommended. About the circumferences, the dominant arm has shown significantly difference when compared to non-dominant. Conclusion: Despite the favorable anthropometric condition, there is need for change in fat percentage and decrease in the asymmetry of the non-dominant side in relation to the dominant. Key-words: adolescent, antropometry, body composition, tennis. Recebido 13 de janeiro de 2011; aceito 15 de novembro de 2011. Endereço para correspondência: Elaine Souza Cócaro, Rua Gerardo Marini 95/203, 36180-000 Rio Pomba MG, E-mail: [email protected] 335 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Introdução A adolescência é caracterizada por crescimento físico e desenvolvimento acelerado [1,2] e compreende, segundo a Organización Mundial de la Salud [3], o período da vida que se estende dos 10 aos 19 anos. A puberdade é o “relógio biológico” da adolescência, marcando o início das atividades hormonais que desencadeiam o conjunto de alterações corporais, como aumento na estatura e desenvolvimento ponderal/ muscular [4]. O ajuste do peso em relação à estatura pode ser analisado por meio de diferentes métodos, mas o mais aceito é o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) [5,6]. No estudo da composição corporal, a predição da gordura de reserva, a partir das medidas das dobras cutâneas, é um método viável e simples, para todas as faixas etárias e de ambos os sexos [7,8]. As medidas de circunferências podem ser utilizadas como um referencial para o acompanhamento das modificações provocadas nos componentes muscular e adiposo, durante períodos de treinamento [9]. O tênis é um dos esportes com maior popularidade no mundo, praticado por homens e mulheres, crianças e adultos com diferentes níveis de jogo [10]. A origem do tênis não é clara. Muitos acreditam que o britânico Wingfield apenas adaptou os princípios do badmington, squash e de outros jogos populares de raquete ingleses para a quadra de grama [11]. Os programas de treinamento e as características físicas dos jogadores de tênis têm mudado ao longo dos últimos 10-15 anos. Ao longo de uma partida de tênis existe uma combinação de períodos de baixa e alta intensidade, porque o tênis pode ser considerado como um esporte anaeróbio intermitente com uma fase de recuperação aeróbica [10]. Tênis requer explosões de energia curtas que são repetidas as dúzias, se não as centenas de vezes, por partida ou sessão [12]. Khan et al. [13], através da análise de dados obtidos de pesquisas realizadas com crianças e adolescentes atletas, demonstram que o exercício físico está positivamente associado a melhor densidade mineral óssea. A relação entre a força muscular e densidade mineral óssea ilustra o efeito positivo da carga mecânica sobre o osso [14]. Assim sendo, objetivou-se avaliar a condição antropométrica e a composição corporal, de adolescentes do sexo masculino, praticantes de tênis, púberes ou não. Material e métodos Participaram do estudo 48 adolescentes do sexo masculino, com idade de 11 a 19 anos, de uma acade- mia de tênis de São Paulo. Os 48 meninos se referem ao número de indivíduos acima de 10 anos de idade se enquadrando, portanto, no conceito de adolescência da OMS [3]. Realizou-se análise comparativa entre as faixas etárias de 11 a 14 anos e 15 a 19 anos. Peso e estatura foram aferidos de acordo com técnicas preconizadas. Calculou-se o IMC por meio da fórmula P/E2, em que P = massa corporal em kg e E = estatura em metros ao quadrado [15], com a adequação por percentis para idade e sexo segundo Must et al. [16], e os indivíduos classificados em baixo peso; eutrófico; sobrepeso e obesidade. Foram medidas também as circunferências do braço, do antebraço e punho, direito e esquerdo [17]. Essas medidas foram utilizadas para a verificação das diferenças existentes devido à maior utilização do braço dominante para a prática do esporte. A avaliação da composição corporal foi realizada através da aferição da espessura das dobras cutâneas tricipital e subescapular, com o compasso (marca Lange), avaliadas no lado direito do corpo, três vezes de forma rotativa, registrando-se o valor médio [15,18]. A porcentagem de gordura corporal foi calculada a partir da somatória das dobras cutâneas tricipital e subescapular, aplicando-se as equações de Slaughter et al. [18]. O parâmetro utilizado para avaliar o percentual de gordura, de acordo com as dobras cutâneas medidas, foi o proposto por Fleck [19], Malina e Bouchard [20], para adolescentes atletas, sendo o intervalo de normalidade para o sexo masculino de 4 a 15%. O percentual de gordura foi associado ao estado nutricional, à maturação sexual e à influência do tempo na prática do esporte sobre este percentual. Os adolescentes foram arguidos a respeito do tempo que praticam o esporte e do tempo que participam de competições e depois foram associados ao percentual de gordura com o objetivo de saber se o tempo na prática esportiva influenciou o percentual de gordura. Para avaliar o estádio puberal foi empregado o método validado da auto-avaliação, em que o adolescente é confrontado com lâminas descrevendo a morfologia de genitais e pêlos pubianos. Posteriormente, estes foram classificados segundo os critérios de Marshall e Tanner [21] e associados ao percentual de gordura. Para comparar as variáveis categóricas entre faixas etárias foram utilizados os testes qui-quadrado ou, quando necessário, o teste exato de Fisher [22]. Para comparar as variáveis numéricas, foi utilizado o teste de Mann-Whitney, devido à ausência de distribuição normal. Ao comparar as circunferências entre os braços foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras relacionadas/pareadas pelo fato das observações serem 336 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) feitas na mesma pessoa [22,23]. Foi considerado como significativo p < 0,05. O presente estudo atendeu às determinações da Declaração de Helsink e a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo, sob o número 0403/02. Resultados Realizou-se uma análise comparativa entre os adolescentes de 11-14 e 15-19 anos, observando-se que cerca de 41,7% (n = 20) tinham de 11 a 14 anos e 58,3% (n = 28) de 15 a 19 anos (Tabela I). Analisando-se a Tabela I, verifica-se que todas as variáveis que apresentaram diferenças estatísticas (massa corporal, estatura, massa magra, circunferências do braço, antebraço e punho direito e esquerdo) foram maiores nos adolescentes de 15 a 19 anos. Ao comparar os adolescentes de 11 a 14 e de 15 a 19 anos quanto ao estado nutricional segundo o IMC, verificou-se percentual maior de baixo peso (15%) entre os de 11-14 anos, em contrapartida os de 15-19 anos apresentaram um maior percentual de eutrofia (96,43%), embora não houvesse diferença entre as faixas etárias (p = 0,294). Não foram verificados sobrepeso e obesidade em ambas as faixas etárias. Quando se relacionou o estado nutricional ao percentual de gordura, verificou-se que não houve diferença entre estas variáveis (Tabela II). Ao analisar o percentual de gordura em relação ao recomendado, verificou-se que não houve diferença (Tabela III). Não houve associação entre tempo na prática esportiva e percentual de gordura (Tabela IV) e, entre os atletas com mais tempo na prática do esporte, 79,17% apresentaram percentual de gordura corporal acima do recomendado. Em relação ao estádio puberal, houve uma predominância de púberes em ambas faixas etárias. Ao relacioná-lo ao percentual de gordura, verificou-se que não houve associação entre estas variáveis (Tabela V). Na Tabela VI encontram-se as análises comparativas das circunferências entre o braço dominante e não dominante. Houve diferença significativa entre os lados, sendo todas as circunferências do lado dominante Tabela I - Medidas descritivas de variáveis antropométricas, composição corporal e variáveis relacionadas ao esporte dos adolescentes praticantes de tênis, por faixa etária. Variáveis Massa corporal (kg) Estatura (m) IMC (kg/m2 ) Tempo no esporte (meses) Tempo em competição (meses) Frequência treino (semana) % gordura % MCM MG (kg) MCM (kg) Circunferências (cm) Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Punho direito Punho esquerdo 11-14 anos (n = Média Mi 54,29 54,60 1,64 1,66 20,05 19,86 53,00 48,00 28,37 24,00 3,40 4,00 18,33 20,13 81,67 79,88 10,25 11,09 44,04 43,27 Média Mi 24,10 24,60 23,62 24,05 23,70 24,30 22,48 22,90 15,69 15,85 15,36 15,80 20) DP 11,33 0,11 2,52 25,94 13,54 1,14 5,94 5,94 4,14 8,52 DP 2,96 2,67 2,62 2,38 1,01 1,12 15-19 Média 63,80 1,75 20,84 73,15 40,04 3,57 16,79 83,21 10,87 52,94 Média 26,41 25,56 26,14 24,64 16,71 16,37 anos (n = 28) Mi DP 64,45 6,86 1,75 0,07 20,62 1,76 60,00 12,00 30,00 30,19 3,50 1,17 16,20 4,60 83,20 4,60 10,01 3,72 52,69 4,93 Mi DP 26,40 2,11 25,75 2,27 26,00 1,41 25,00 1,38 16,75 0,72 16,30 0,74 p 0,002 < 0,001 NS NS NS NS NS NS NS < 0,001 0,009 0,0014 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 *Teste de Mann-Whitney NS= não significativo Tabela II - Estado nutricional e percentual de gordura. Percentual de gordura Faixa recomendada Acima Total Baixo peso 4 (100%) 4 (100%) Classificação IMC Eutrofia 12 (27,27%) 32 (72,73%) 44 (100%) *Teste Exato de Fisher: p = 0,09 Faixa recomendada: 4-15% Gordura Corporal Total 16 (33,33%) 32 (67,67%) 48 (100%) 337 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Tabela III - Percentual de gordura em relação ao recomendado, por faixa etária. Percentual de gordura Idade (anos) 15-19 10 (35,71%) 18 (64,29%) 28 (100,00%) 11-14 6 (30,00%) 14 (70,00%) 20 (100,00%) Na faixa recomendada Acima Total Total 16 (33,33%) 32 (66,67%) 48 (100,00%) *Teste Qui-quadrado: p = 0,679 Faixa recomendada: 4-15% Gordura Corporal Tabela IV - Tempo na prática do esporte e percentual de gordura em relação ao recomendado. Percentual de gordura <60 11 (47,83%) 12 (52,17%) 23 (100%) Faixa recomendada Acima recomendado Total Tempo na prática do esporte (meses) ≥60 Total 5 (20,83%) 16 (34,04%) 19 (79,17%) 31 (65,96%) 24 (100%) 47 (100%) *Teste Qui-Quadrado: p = 0,051 Tabela V - Estágio de maturação sexual e percentual de gordura em relação ao recomendado. Percentual de gordura Pré-púbere 3 (50%) 3 (50%) 6 (100%) Faixa recomendada Acima recomendado Total Estágio maturação sexual Púbere 13 (30,95%) 29 (69,05%) 42 (100%) Total 16 (33,33%) 32 (66,67%) 48 (100%) *Teste Exato de Fisher: p = 0,386 Tabela VI - Medidas descritivas e comparativas em relação aos braços dominante e não dominante. Circunferências Braço Antebraço Punho N 48 48 48 Braço Antebraço Punho 48 48 48 Braço dominante Média D.P 25,45 2,71 25,22 2,31 16,33 1,01 Braço não dominante 24,75 2,61 23,65 2,08 15,91 0,99 Mín 17,00 14,80 13,00 Med 25,85 25,55 16,30 Máx 29,50 28,70 18,00 17,40 14,30 12,70 24,95 23,75 16,10 29,40 26,80 17,50 Teste de Wilcoxon para amostras parcadas para comparação dos valores entre braço dominante e não dominante Comparação entre braço, antebraço, punho dominante e não dominante – p < 0,001. maiores do que as do lado não dominante (p < 0,001), ou seja, circunferência do braço, antebraço e punho. Discussão A condição antropométrica de atletas adolescentes que conciliam horas de treino associadas às atividades normais deve ser avaliada, pois o intenso crescimento e o desenvolvimento nesta fase, aliados ao esporte, exigem composição corporal desejável para otimizar a performance, pois, em muitos esportes, o treinamento para competições tem se tornado praticamente um empenho durante todo o ano. A média de idade dos adolescentes deste estudo foi de 15,13 ± 1,91 anos, visto que, seguramente, a concentração nesta faixa mais tardia deve-se às características do esporte competitivo, no qual a potencialidade esportiva é mais tardia do que em outros esportes individuais. Segundo Guy e Micheli [24], nos últimos 10 anos, considerável número de jogadores profissionais no tênis, ginástica olímpica, natação, futebol e outros esportes tem-se destacado em idades muito jovens, aproximadamente por volta dos 15 aos 17 anos. A avaliação do estádio puberal também deve ser considerada quando se pretende avaliar o estado nutricional de um adolescente. No presente estudo, foi realizada a auto-avaliação e verificou-se que a maior parte independentemente da faixa etária considerou-se como púbere. Picolo et al. [25] avaliaram a maturação sexual de 10 adolescentes (grupo controle e 43 atletas), entre estes 10 tenistas e verificaram que a maior parte eram púberes e pós-púberes. A maturação sexual tem direta relação com o estado nutricional, com maior aumento 338 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) de massa magra e tecido adiposo, com o desenvolver da puberdade [26]. Os adolescentes de 15-19 anos, em sua maioria púbere, apresentaram percentual de gordura acima do recomendado e massa magra maior do que os mais jovens, com resultados semelhantes aos de Schneider e Meyer [27], que avaliaram a maturação sexual por meio de auto-avaliação das características, medidas antropométricas e composição corporal, de meninos púberes de diferentes modalidades esportivas, entre estas, o tênis e verificaram média de percentual de gordura de 18,8. Anderson [28] citado por Anderson [29] relata que a puberdade tem influências significativas sobre as mudanças na massa óssea. Os ganhos em massa muscular tendem a ser semelhantes aos ganhos de massa óssea. Ao comparar valores das medidas antropométricas, destacaram-se os adolescentes de 15 a 19 anos que apresentaram melhor condição nutricional do que os mais jovens, como menor percentual de gordura, maior massa magra, maior número de indivíduos eutróficos, porém não significativo. Este resultado também pode estar relacionado ao maior tempo na prática esportiva, assim como a frequência de treinamento técnico ligeiramente maior nesta faixa etária, contribuindo de forma significativa para melhor condição antropométrica. Damsgard et al. [30] avaliaram as variáveis antropométricas e composição corporal de atletas de 9 a 13 anos de várias modalidades, entre elas o tênis, verificando diferenças antropométricas e de composição corporal significativas para os diferentes esportes. Pereira [31] avaliou o perfil corporal de 58 atletas do Campeonato Brasileiro de Tênis, de ambos os sexos, categoria 16 anos e verificou que todos eram eutróficos. Este resultado difere do presente estudo, em que aparecem atletas com baixo peso. Este resultado pode ter sido influenciado pelo fato do grupo de Pereira ser constituído por apenas adolescentes púberes, com uma massa corporal mais desenvolvida decorrente da puberdade e por diferenças na frequência e no volume de horas dispendidas para o treinamento. Os tenistas estudados por Pereira [31] treinavam 3 horas, 5 vezes por semana, enquanto os do presente estudo treinavam 2 horas, em média, 3,5 vezes por semana. A média de tempo no esporte dos tenistas do presente estudo era maior entre os de 15 a 19 anos. Em atletas de baixo nível competitivo, a temporada de treinamento pode melhorar consideravelmente as funções do sistema cardiorrespiratório, aumento na força muscular e decréscimo na gordura corporal. Dependendo do esporte e idade dos atletas, o treinamento pode aumentar ou diminuir a massa corporal e será feito através de alterações da composição corporal. Jovens atletas do sexo masculino apresentam uma tendência semelhante em geral. Por exemplo, em uma amostra de ginastas britânicos do sexo masculino, nadadores, jogadores de futebol e de tênis, a massa corporal de ginastas ficou abaixo da média até 16 anos de idade. No entanto, entre 16 e 19 anos de idade a massa corporal média aproxima do percentil 50. Nadadores, tenistas e jogadores de futebol estavam próximos à média de massa corporal até 15 anos de idade, mas entre 15 e 19 anos a massa corporal aumentou bem acima do percentil 50. Em contraste à estatura, a massa corporal de jovens atletas parece ser influenciada pelo treinamento regular para o esporte [32]. Os resultados do presente trabalho revelaram menor percentual de gordura entre os de 15 a 19 anos, o que se relaciona ao fato de que, nesta fase, a maioria já se encontra na puberdade, caracterizada por estrutura física mais desenvolvida e com melhor desenvolvimento músculo esquelética do que os mais jovens. O fato dos de 15 a 19 anos estarem há mais tempo na prática esportiva também pode ter influenciado neste resultado. Em nosso meio, Juzwiak et al. [33] encontraram valores médios de percentual de gordura em tenistas do sexo masculino semelhantes ao desse estudo, embora a divisão etária e método para obtenção dos dados (DXA) tenham sido distintos (9 a 13 anos 15,76%; 14 a 18 anos 14,61%). Ballard & Wallace [34] avaliou 21 tenistas do sexo masculino com média de idade de 20,9 anos, assim como no presente estudo utilizou também o aparelho adipômetro, porém fez o somatório de 8 dobras e encontrou o valor de 76,0 mm e ao utilizar o DEXA encontrou valores de percentual de gordura de 13,3%, ou seja, bem inferior ao do presente estudo, possivelmente pelo maior tempo na prática de esporte. Ao relacionar estado nutricional com o percentual de gordura corporal, observou-se um número considerável de adolescentes eutróficos com percentual de gordura acima do recomendado. Deve-se ressaltar que, apesar do número importante de horas dispendidas em treinamento, o tipo de exercício realizado era predominantemente técnico, havendo menor preocupação com o preparo físico. O fato de a massa magra ter sido maior entre os de 15 a 19 anos em relação aos mais jovens pode ser justificado pelas ações hormonais, decorrentes da puberdade; a massa muscular aumenta de 42% para 54% nos meninos entre 5 e 17 anos [35]. Juzwiak et al. [33] encontraram valores médios de massa corporal magra em tenistas do sexo masculino semelhantes ao desse estudo, ou seja, a faixa etária de 14 a 18 anos apresentou média de MCM de 52,45 kg e os do presente estudo na faixa etária de 15 a 19 anos apresentou média de MCM de 52,94 kg. As medidas de circunferências avaliadas demonstraram diferenças no lado dominante em rela- 339 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ção ao não dominante, especialmente no antebraço dominante, que era 6,3% maior do que o não dominante. Calbet et al. [36] verificaram que a medida de circunferência do braço dominante de jogadores de tênis profissionais masculinos era 20% maior que o braço não dominante. Daly et al. [37] selecionaram 47 jogadores de tênis competitivo com idade de 8 a 17 anos e comparando as diferenças entre os lados dominante e não dominante, revelou que os traços de músculos e ossos foram 6-13% maior no braço dominante na pré-puberdade e não aumentou com o avanço da maturação. Ducher et al. [14] investigaram os efeitos de jogar tênis por longo prazo de 52 tenistas e encontrou uma diferença marcante (p < 0,0001) em favor do antebraço dominante em todos os parâmetros (tecido magro, área óssea, conteúdo mineral ósseo e densidade mineral óssea). O incentivo à prática esportiva na fase da adolescência é de suma importância, especialmente devido à influência no processo de crescimento e desenvolvimento. Para os adolescentes que almejam ser grandes atletas do tênis, é necessário dedicação com horas de treinamento técnico e preparo físico, priorizando treinamento de velocidade, força, resistência aeróbica e flexibilidade que são características físicas importantes para os tenistas, com melhora da composição corporal, considerando a importância de se tratar cada atleta como um indivíduo em separado e não como um membro de um grupo em que todos os atletas tenham que atingir o mesmo nível de gordura corporal. Também devemos considerar que uma alimentação adequada deve estar sempre aliada ao esporte, sempre orientada por profissional específico para este fim. Conclusão Conclui-se que apesar da condição antropométrica favorável, considerando que a maioria era eutrófico e o incremento de massa magra, há necessidade de mudança no percentual de gordura e diminuição na assimetria do lado não dominante em relação ao dominante para que essa diferença não seja tão pronunciada. Essas mudanças acontecerão à medida que o profissional específico combine treinamento técnico e preparo físico, com ênfase no treinamento de velocidade, força, resistência aeróbica e flexibilidade. Referências 1. Fisberg M, Bandeira CRS, Bonilha EA. Hábitos alimentares na adolescência. Pediatr Mod 2000;36(11):72434. 2. Villar BS. Desenvolvimento e validação de um questionário semi- quantitativo de frequência alimentar para adolescentes. [Tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2001. 133p. 3. Organización Mundial de la Salud. La salud de los jóvenes: um reto y una esperanza. Genebra; 1995. 4. Almeida IS, Rodrigues BMRD, Simões SMF. O adolescer... um vir a ser. Adolescência & Saúde 2007;4(3):24-8. 5. Heyward VH, Stolarczyk LM. Avaliação da composição corporal aplicada 1. São Paulo: Manole; 2000. 6. Cuppari L. Guia de Nutrição: nutrição clínica do adulto. São Paulo: Manole; 2002. 316p. 7. Freitas FMC. Avaliando a composição corporal em academias de ginástica e/ou musculação. Revista Brasileira de Ciência do Movimento 1988;2(1). 8. Costa RF. Avaliação da Composição Corporal. [CD-ROM]. Santos: Multimídia; 1999. 9. Gobbo LA, Papst RR, Carvalho FO, Souza CF, Cuattrin A, Cyrino ES. Perfil antropométrico da seleção brasileira de canoagem. Rev Bras Cienc Mov 2002;10(1):7-12. 10. Fernandéz JF, Villanueva AM, Pluim BM, Cepeda NT. Aspectos físicos y fisiológicos del tênis de competición (II). Archivos de Medicina del Esporte 2007;24(117). 11. Nascimento D, Siebert NA, Grillo LP, Godry RC. Características antropométricas e bioquímicas de atletas infanto-juvenis pertencentes ao Projeto Social Criança Feliz no tênis, feliz na escola. Nutrição em Pauta 2004;67:48-53. 12. Kovacs MS. Applied physiology of tennis performance. Br J Sports Med 2006;40:381-6. 13. Khan K, Mckay HA, Kannus P, Bailey D, Wark J, Bennell KL. Physical activity and bone health. United States: Human Kinetics; 2001. p.87-97. 14. Ducher G, Jaffré C, Arlettaz A, Benhamou CL, Courteix D. Effects of long-term tennis playing on the muscle-bone relationship in the dominant and non dominant forearms. Can J Appl Physiol 2005;30(1):3-17. 15. Garrow JS, Webster J. Quetelet¢s index (w/h)2 as a measure of fatness. Int J Obes 1985;9(2):147-53. 16. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity:85 th and 95 th percentiles of body mass index (Wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991;53:839-46. 17. Callaway CW, Chumlea WC, Bouchard C, Himes JH, Lohman TG, Martin AD, Mitchel CD, Mueller WH, Roche AF, Seefeldt VD. Circumferences. In: Lohman T.G, Roche, A.F.; Martorell (Eds), Antropometric standartization reference manual. Champain IL: Human Kinetics; 1988. p.39-54. 18. Slaughter MH, Lohamn TG, Boileau RA, Horswill CA, Stillman RJ, Van Loan MD, Bemben DA. Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youth. Human Biol 1988;60(5):709-23. 19. Fleck SJ. Body composition of elite American athletes. Am J Sports Med 1983;11:398-403. 20. Malina RM, Bouchard C. Characteristics of young athletes. In: Malina C. and Bouchard C, eds. Growth, maturation and physical activity. Champaign IL: Human Kinetics; 1991. p.443-63. 21. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of puberal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44(233):291303. 340 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 22. Conover WJ. Practical Nonparametric Statistics. New York: John Wiley & Sons; 1971. 23. Siegel S. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. São Paulo; 1975. 24. Guy JA, Micheli LJ. Strength training for children and adolescents. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:29-36. 25. Picolo CGP, Assis RP, Damasceno ML, Goldberg TBL, Silva CC. Impacto da maturação sexual sobre a concentração de hemoglobina em atletas adolescentes. In: VII Congresso de Educação Física e Fisioterapia do Norte Pioneiro; 2009. 26. Hergenroeder AC, Klish WJ. Body composition in adolescente athletes. Pediatr Clin North Am 1990;37(5). 27. Scheneider P, Meyer F. Antropometria e força muscular de púberes atletas através da dinanometria computadorizada. [citado 2010 dez 15]. Revista Digital 2007;12(112). Disponível em URL: http:// www. efdeportes.com. 28. Anderson JB. The important role of physical activity in skeletal development: how exercise may counter low calcium intake. Am J Clin Nutr 2000;71:1384-6. 29. Anderson JB. Development and maintenance of bone mass through the life cycle. In: Anderson JB, Garner SA, eds. Calcium and phosphorus in health and disease. Boca Raton, FL: CRC Press; 1995. 30. Damsgard R, Bencke J, Matthiesen G, Petersen JH, Muller J. Body proportions, body composition and pubertal development of children in competitive sports. Scand J Med Sci Sports 2001;11(1):54-60. 31. Pereira CF. Perfil corporal de tenistas participantes do campeonato brasileiro de tênis, ambos os sexos, categoria 16 anos: um relato cineantropométrico. Treinamento Desportivo 2001;6:53-71. 32. Armstrong N. Paediatric exercise physiology e sciences. Elsevier Health Science; 2007. 378p. 33. Juzwiak CR, Amancio OMS, Vittale MS, Pinheiro M, Szejnfeld V. Body composition and nutricional profile of male adolescent tennis players. J Sports Sci 2008;1-9. 34. Ballard J, Wallace LS. Effect of physical activity on bone, muscle and fat masses in collegiate male tennis players and non-athletic controls. 26th annual meeting of the Association for bone and Mineral Research – ABMR. Seattle; 2004. 35. Cintra IP, Costa RF, Fisberg M. In: Fisberg M, ed. Atualização em obesidade na infância e adolescência. São Paulo: Atheneu; 2004. p.27-40. 36. Calbet JA, Moysis JS, Dorado C, Rodriguez LP. Bone mineral content and density in professional tennis players. Calcif Tissue Int 1998;62(6):491-6. 37. Daly RM, Saxon L, Turner CH, Robling AG, Bass SL. The relationship between muscle size and bone geometry during growth and in response to exercise. Bone 2004;34(2). 341 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ARTIGO ORIGINAL Efeito da aveia na pressão arterial e no peso corporal de idosos Effect of oats on blood pressure and body weight of elderly Paula Milholo*, Solange Xaves de Godoi*, Pollyanna Costa Cardoso, D.Sc.**, Martha Elisa Ferreira de Almeida, D.Sc.*** *Nutricionista, Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – Unileste/MG, **Nutricionista, Docente Assistente da Universidade Federal do Espírito Santo, Curso de Nutrição – CCA – UFES, ***Nutricionista, Docente Assistente do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Viçosa, Campus de Rio Paranaíba – UFV – CRP Resumo O objetivo do trabalho foi avaliar o efeito da aveia na pressão arterial e no peso corporal de idosos. O estudo foi realizado com 19 idosos, com média de idade de 66,26 ± 5,24 anos. A aveia foi ingerida na quantidade equivalente a 16 g, por 30 dias consecutivos. Após o experimento, aplicou-se o teste t pareado (p < 0,05), para comparação dos valores das variáveis em estudo, antes e após a intervenção. A média da pressão arterial sistólica inicial foi de 138,42 ± 21,15 mmHg e a final de 126,32 ± 17,07 mmHg, e a pressão arterial diastólica inicial foi de 84,21 ± 13,04 mmHg e a final de 73,68 ± 13,00 mmHg. Houve diferença significativa nos valores da pressão arterial sistólica e na pressão arterial diastólica (p < 0,05). A média inicial do IMC foi 28,97 ± 3,82kg/m2 e a final de 28,79 ± 9,95 kg/m2, não havendo diferença estatística quando a este índice avaliado. Através da análise do registro alimentar, pôde-se observar que a quantidade média de fibra total ingerida pelos participantes foi abaixo da recomendação. Outros estudos com uma maior amostra devem ser realizados para avaliar o efeito funcional da aveia na alteração do peso corporal. Palavras-chave: aveia, idosos, fibras, pressão arterial, índice de massa corporal. Abstract The objective was to evaluate the effect of oats on blood pressure and body weight among the elderly. The study was conducted with 19 subjects, mean age 66,26 ± 5,24 years old. Oats were ingested in quantity equivalent to 16 g for 30 consecutive days. After the experiment, we applied the paired t test (p < 0.05), compared to the values of study variables before and after intervention. The average baseline systolic blood pressure was 138,42 ± 21,15 mmHg before the study, and 126,32 ± 17,07 mmHg after the study. The diastolic blood pressure decreased from baseline 84,21 ± 13,04 mmHg to 73,68 ± 13,00 mmHg. There were significant differences in the values of systolic and diastolic blood pressure (p < 0,05). The average initial BMI was 28,97 ± 3,82 kg/m2 and late 28,79 ± 9,95 kg/m2, without statistical difference. By analyzing the food records, it was observed that the average amount of total fiber intake by the participants was lower than recommended. Other studies with a larger sample should be conducted to assess the functional effect of oats in change in body weight. Key-words: oats, elderly, fiber, blood pressure, body mass index. Recebido 14 de fevereiro de 2011; aceito 15 de novembro de 2011. Endereço para correspondência: Martha Elisa Ferreira de Almeida, Caixa Postal 22, 38810-000, Rio Paranaíba MG, E-mail: [email protected] 342 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Introdução No Brasil e nos demais países em desenvolvimento, as pessoas com idade superior a 60 anos são consideradas idosas, já nos países desenvolvidos os idosos são aqueles com idade igual ou superior a 65 anos [1]. Mesmo o envelhecimento sendo um processo natural, o organismo fica propício a diversas transformações alimentares, anatômicas e funcionais, as quais podem prejudicar a saúde e o estado nutricional destes indivíduos [1]. A preocupação com este grupo populacional aumentou nos últimos anos, principalmente devido ao seu crescimento e suas limitações nos cuidados com a saúde [2]. Há uma prevalência maior de obesidade em pessoas idosas devido à diminuição da taxa de metabolismo basal [3,4], inatividade física, alterações fisiológicas e alteração da ingestão alimentar, sendo os valores do índice de massa corporal (IMC) diferenciados dos valores dos adultos [3]. Quando o idoso mantém uma vida mais ativa há melhoras na qualidade de vida, pois esta tem efeito positivo na composição corporal e também reduz os fatores de risco para as doenças crônicas não transmissíveis como a hipertensão arterial, diabetes mellitus e as doenças coronarianas [5,6], que geralmente são consequências de uma alimentação com alto teor de lipídios totais, colesterol, açúcares e baixo teor de fibras [7]. As fibras alimentares trazem efeitos benéficos ao organismo por meio da diminuição do colesterol total e da lipoproteína LDL [8,9], controle da glicemia em indivíduos diabéticos não insulino-dependentes [10], melhora no peristaltismo intestinal, além de alterar a composição corporal pelo controle da saciedade [9]. As fibras exercem ação sobre a ingestão de alimentos e a saciedade, e tem sido também apontada como aliada no controle do apetite [11]. Dentre os alimentos funcionais, um de grande destaque é a aveia (Avena sativa L.) [9], pois seu teor de fibras alimentares varia de 7,10 a 12,10% mediante as diferentes formas de cultivo [8]. As fibras da aveia diminuem o colesterol total e a lipoproteína LDL em indivíduos hipercolesterolêmicos [10]. Estudos [12,13] relatam sobre uma modesta redução na pressão arterial após aumentar o consumo de fibras, enquanto outros têm demonstrado que o consumo desse nutriente não altera os níveis pressóricos [10,14,15]. Estudos com animais [16,17] e com humanos [18,19] têm demonstrado uma diminuição significativa na pressão arterial após o consumo de fibras, principalmente do tipo solúvel. A ingestão de fibra dietética demonstrou estar inversamente relacionada como a incidência de hipertensão arterial, pois promoveu a diminuição nos níveis séricos da pressão arterial sistólica e diastólica em indivíduos hipertensos e normotensos [20]. Esse estudo teve como objetivo avaliar o efeito da aveia na pressão arterial e no peso corporal de idosos. Material e métodos Foi realizado um estudo transversal, exploratório, descritivo, de caráter quantitativo, com 19 indivíduos com idade ≥ 60 anos (4 do sexo masculino e 15 do sexo feminino) do grupo “Saber Viver” do Bairro Amaro Lanari, na cidade de Coronel Fabriciano/MG, durante os meses de agosto a setembro de 2008, totalizando 30 dias de estudo. Os participantes no grupo tinham reuniões para discutir sobre saúde e realizavam aulas de dança e artesanato, e praticavam atividade física. O grupo estudado era constituído por 45 participantes, porém com os critérios de exclusão (possuir idade < 60 anos, não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e ausência no primeiro dia do estudo), somente 19 idosos fizeram parte da amostra. O alimento teste da pesquisa, aveia na forma de farinha, foi adquirido em um supermercado de uma cidade do Vale do Aço. Para cada participante foi fornecido o alimento em sacos plásticos personalizados (nome do participante) e etiquetados para cada dia da semana, na quantidade de 16 g que possuía segundo o rótulo do produto a quantidade de 4 g de fibras totais. A quantidade de 16 g (2 colheres de sopa rasa) [21] foi adotada para facilitar a utilização diária pelos idosos, caso fosse este o desejo dos participantes após o término do estudo. A aveia foi pesada em balança analítica da marca Ramuzatron com três casas decimais, com capacidade máxima para 6 kg e mínima de 200 mg. Antes de iniciar o estudo foi realizada uma palestra sobre a origem da aveia e receitas nas quais ela poderia ser adicionada, uma vez que eles iriam receber este alimento e deveria adicioná-lo nas preparações alimentares do dia-a-dia. Cada participante recebia no dia de segunda-feira de cada semana a quantidade de 7 sacos plásticos, sendo que cada um possuía 16 g do alimento teste. No momento em que os idosos recebiam o alimento teste pelos membros da equipe, era feito o conferimento dos sacos vazios ou com restos da aveia da semana anterior, bem como pesado as sobras nos sacos plásticos caso houvesse. Os participantes tiveram em seu poder os telefones celulares dos membros da equipe para informar sobre a presença de possíveis desconfortos decorrentes do uso do alimento teste. A análise da ingestão de fibra alimentar total foi realizada na última semana do estudo. Para essa análise foi utilizado o registro alimentar, durante 3 dias alternados, sendo 2 dias úteis (segunda-feira e quinta-feira) 343 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) e 1 dia no final de semana (sábado), contendo especificações como: horário, tipo de refeição e alimentos e quantidade ingerida. Todos os participantes foram treinados para o preenchimento do registro alimentar. A quantificação do teor de fibras foi realizada no programa Avanutri, versão 3.0.6, sendo a recomendação de ingestão diária adotada para idosos de 21 g para mulheres e 30 g para homens [22]. Para a mensuração da pressão arterial foram utilizados esfigmomanômetro e estetoscópio, ambos da marca BD. A classificação foi realizada segundo a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial [23]. Tanto a avaliação antropométrica quanto a pressórica ocorreu no primeiro e no último dia de intervenção nutricional. O peso corporal foi verificado através de uma balança da marca Kratos-Cas digital portátil, com capacidade máxima de 150 kg e variação de 50 g. No momento da avaliação os participantes foram orientados a utilizar roupas leves e a ficarem com os pés descalços. A estatura foi medida através do antropômetro da marca Alturexata, com capacidade máxima de 213 cm e subdivisão de 0,1 cm. A avaliação foi feita com os participantes descalços, em superfície lisa e sem rodapé, posicionados de costas para o marcador, com os calcanhares unidos e com os pés em um ângulo de 45°, encostadas na parede em posição ereta e olhando para o horizonte. O cálculo do índice de massa corporal (IMC) foi realizado através das medidas peso corporal (kg) e estatura (m). O IMC foi avaliado através dos pontos de corte para idosos [24]. Foram respeitados os cuidados éticos de acordo com a Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde [25]. O estudo procedeu-se somente após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes do estudo. Foi realizada a análise estatística descritiva e inferencial, aplicando-se o teste t pareado (p < 0,05), através do programa SPSS 16.0, para comparação dos valores das variáveis em estudo, antes e após a intervenção. Resultados e Discussão A média da idade da amostra estudada foi de 66,26 ± 5,24 anos, variando de 60 a 77 anos. A pressão arterial sistólica (PAS) inicial variou 120 a 180 mmHg, com média de 138,42 ± 21,15 mmHg, e a final variou de 100 a 170 mmHg, com média de 126,32 ± 17,07 mmHg. A pressão arterial diastólica (PAD) inicial variou 60 a 110 mmHg, com média de 84,21 ± 20,94 mmHg, e a final variou de 60 a 100 mmHg, com média de 73,68 18,23 mmHg. Houve diferença estatisticamente significativa nos valores da PAS inicial, final e da PAD inicial e final (p < 0,05), entre a população estudada (Tabela 1). Tabela I - Avaliação do estado nutricional dos idosos frequentadores do grupo “Saber Viver” através dos níveis pressóricos e da antropometria antes e após a intervenção nutricional. Coronel Fabriciano/MG, 2008. Variáveis estudadas Peso Corporal (kg) Altura (m) IMC (kg/m2) PAS (mmHg) PAD (mmHg) Inicial Final 71,80 71,40 1,57 28,97 ± 3,82a 28,79 ± 9,95a 138,42 ± 21,15a 126,32 ± 17,07b 84,21 ± 20,94a 73,68 ± 18,23b IMC: Índice de Massa Corporal. PAS: Pressão Arterial Sistólica. PAD: Pressão Arterial Diastólica. Médias seguidas pela mesma letra na linha, antes e após a intervenção, não diferem estatisticamente pelo Teste T pareado (p > 0,05). Na avaliação durante 6 semanas de 18 adultos (homens e mulheres) de 27 a 59 anos [20] observou-se que no grupo de recebeu aveia (5,52 g/dia de β-glucana) a pressão arterial sistólica reduziu de 143 ± 3,7 mmHg para 135 ± 2,6 mmHg (p < 0,01) e a pressão arterial diastólica reduziu de 93 ± 1,9 mmHg para 87 ± 2,2 mmHg (p = 0,02). Não houve diferença estatística entre os níveis pressóricos sistólico e diastólico do grupo controle que recebeu 1 g/dia de fibra total. Neste estudo, os níveis de colesterol plasmático reduziram significantemente naqueles indivíduos que consumiram a aveia quando comparados com os indivíduos do grupo controle que consumiram grãos refinados (trigo, milho e arroz). Segundo tais autores [20], a fibra solúvel presente na aveia pode afetar a pressão sanguínea por modular o metabolismo da insulina. O mecanismo proposto seria através da redução na absorção intestinal de glicose, resultando em um baixo nível de insulina ou através da diminuição sérica da lipoproteína LDL. Nesse estudo, o consumo de 16 g de aveia durante 30 dias foi suficiente para diminuir estatisticamente os níveis pressóricos tanto sistólico quanto diastólico, demonstrando que concentrações menores de β-glucanas também foram suficientes para alterar os níveis pressóricos. O teor de β-glucanas na aveia é variável, dependendo de fatores genéticos e ambientais. A aveia integral sem casca contém de 3,41 a 4,82% de β-glucanas; o farelo possui de 5,81 a 8,89%; o farelo comercialmente disponível de 7 a 10%, o farelo de aveia enriquecido de 10,90 a 16,60% e a goma de aveia aproximadamente 78,00% [26]. No estudo realizado com homens e mulheres voluntárias de 33 a 67 anos [27], dos 45 pacientes do grupo que recebeu diariamente aveia, 33 deles redu- 344 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ziram pela metade o consumo de anti-hipertensivos, quando comparado com 18 dos 43 participantes do grupo controle. Este fato pode ser atribuído ao consumo aumentado de cálcio, potássio e fibras totais, bem como pela redução no consumo de ácidos graxos saturados. Sugere-se também que outros componentes da aveia como magnésio e flavonoides podem contribuir de forma favorável na redução do consumo de medicações [27]. No final dos 12 meses deste estudo foi observada uma diminuição estatisticamente significativa para os níveis de colesterol total, LDL-colesterol e a glicemia. Com relação aos dados antropométricos, o peso corporal médio inicial foi de 71,80 kg e o final de 71,40 kg; a altura média foi de 1,57 m. O índice de massa corporal (IMC) médio inicial foi 28,97 ± 3,82 kg/m2 e o final de 28,79 ± 9,95 kg/m2. O IMC inicial variou de 23,18 a 37,16 kg/m² e o final, de 22,95 a 37,16 kg/m². Não houve diferença estatisticamente significativa com relação ao IMC nas fases inicial e final da intervenção nutricional (p ≥ 0,05) (Tabela I). No final do estudo 36,84% dos participantes apresentaram um aumento do peso corporal representando um aumento no IMC de 0,13 kg/m2, 10,52% mantiveram o peso corporal e não alteraram o IMC e 52,63% reduziram o peso corporal representando uma diminuição no IMC de 0,43 kg/m2. Ao avaliarem os efeitos metabólicos do consumo diário de 30 g de farinha da casca de maracujá, que é rica na fibra solúvel denominada pectina, durante 60 dias em mulheres dislipidêmicas na faixa etária de 30-60 anos [28], observou-se uma diminuição de peso corporal estatisticamente significativa de 73,76 ± 12,28 kg para 71,92 ± 12,13 kg, entretanto não houve diferença estatística entre o IMC médio inicial (24,83 ± 4,39 kg/m2) e o final (23,94 ± 4,28 kg/m2), respectivamente. Observou-se que no período em que os adultos (homens, n = 5 e mulheres, n = 6) ingeriram dieta com grãos integrais houve uma redução média no peso corporal de 0,7 kg quando comparado ao período no qual eles consumiram grãos refinados [29]. Entretanto, não houve diferença estatística entre os pesos corporais no final de cada período avaliado de 6 semanas. Segundo tais autores [29], esta redução do peso pode ser atribuída a pequena redução na ingestão energética promovida pelos grãos ricos em fibras. No estudo realizado com 18 mulheres de 27 a 59 anos [20] não foram observadas mudanças significativas no peso corporal total do grupo controle e do grupo alimentado com aveia, assim como em outro estudo realizado [27]. Sugere-se que as fibras insolúveis dos cereais e produtos a base de grãos integrais são capazes de preve- nir a obesidade e o ganho de peso, além de contribuir para uma diminuição do risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus [30]. Entretanto, alguns autores [31] destacam que esses resultados são conflitantes, uma vez que existem controvérsias quanto o papel das fibras insolúveis na perda de peso. Foi observado que mulheres que ingeriam frequentemente grãos integrais tinham menores valores de IMC (índice de massa corporal) e circunferência da cintura, e menor predisposição para o sobrepeso [32]. Tal fato foi atribuído as fibras insolúveis que possuem um papel benéfico na manutenção do peso, controle da obesidade e prevenção do diabetes mellitus [32]. Os efeitos desses grãos integrais parecem não ser explicados somente pelo seu conteúdo de fibras insolúveis, uma vez que o efeito fisiológico das fibras solúveis é que teria um papel na saciedade devido a sua maior viscosidade, a qual promove um atraso no esvaziamento gástrico e na absorção intestinal [31]. Ao estudarem durante 12 semanas 36 homens de 50 a 75 anos não diabéticos [33], com sobrepeso ou obesidade que consumiram aveia na dieta (14 g de fibra dietética, sendo 5,5 g de β-glucana) não foi observada diferença estatisticamente significativa entre o peso do grupo alimentado com aveia no início e no final do estudo (91,4 ± 3,0 g e 92,1 ± 3,0 g) bem como no peso do grupo alimentado com trigo (92,3 ± 3,0 g e 93,2 ± 3,0 g). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre o IMC do grupo alimentado com aveia no início e no final do estudo (29,6 ± 0,8 g e 29,8 ± 0,8 g) bem como no IMC do grupo alimentado com trigo (29,2 ± 0,8 g e 29,5 ± 0,8 g). Não houve diferença entre os grupos quanto ao peso e quanto ao IMC. O diagnóstico de peso corporal adequado para altura (22 a 27 kg/m2) para idosos e de excesso de peso corporal para altura (> 27 kg/m2) estiveram presentes na fase inicial desse estudo em 36,85% e 63,15%, respectivamente e na fase final em 42,11% e 57,89%, respectivamente, não sendo observado nenhum caso de baixo peso corporal para altura. Tais dados diferem daqueles observados com idosos praticantes de hidroginástica da cidade de Ipatinga [34], onde o baixo peso corporal para a altura foi detectado em 13% e o excesso de peso corporal para a altura em 33%. O consumo médio de fibras das mulheres pesquisadas foi de 15,60 ± 5,30 g, variando de 7,60 g a 25,66 g e dos homens foi de 16,98 ± 3,78 g, variando de 13,56 a 21,93 g. Através da análise do registro alimentar, pôde-se observar que a quantidade média de fibras totais ingeridas pelos participantes tanto do sexo feminino quanto masculino foi abaixo da recomendação [22] (Tabela II). 345 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Tabela II - Consumo de fibras (g) dos idosos frequentadores do grupo “Saber Viver” de Coronel Fabriciano/ MG, 2008. Sexo Segunda-feira Quinta-feira F M Sábado Média 15,02 ± 5,33 16,45 ± 5,67 15,33 ± 6,83 15,60 ± 5,30 18,98 ± 7,20 16,23 ± 2,79 15,75 ± 7,82 16,98 ± 3,78 Das participantes do sexo feminino, 26,66% tiveram uma ingestão de fibras abaixo de 10,5 g, correspondente a 50% da recomendação [22], quanto ao sexo masculino, 50% tiveram uma ingestão de fibras abaixo de 15 g, correspondente a 50% da recomendação [22]. As quantidades de aveia que sobraram nos sacos de plásticos apresentaram valores muito baixos em ambos os sexos, o que resultou na não divulgação desses dados, pois não representava nem 1 g de aveia/ pessoa/sobra diária. Sugere-se que, se os participantes tivessem apresentado um maior consumo de fibras alimentares em associação com o alimento teste possivelmente teriam apresentado maiores benefícios, pois a fibra alimentar pode atuar na prevenção de doenças intestinais como constipação, hemorroidas, hérnia hiatal, doença diverticular e câncer de cólon, contribuindo também para a prevenção e o tratamento da obesidade, redução do colesterol sanguíneo e a regulação da glicemia após as refeições, além de diminuir o risco de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus [35]. Conclusão Foi observada diferença estatisticamente significativa entre os valores da PAS e PAD inicial e final. Contudo não houve diferença significativa nos valores de IMC no início e no fim do estudo, sendo sugerido que tal fato pode ter ocorrido uma vez que a ingestão média de fibras foi abaixo do recomendado. Outros estudos com uma maior amostra devem ser realizados para avaliar o efeito funcional da aveia na alteração do peso corporal. Referências 1. Campos MTFS, Monteiro JBR, OrNELAS APRC. Fatores que afetam o consumo alimentar e a nutrição do idoso. Rev Nutr 2000;13(3):157-65. 2. Cervi A, Franceschini SCC, Priore SE. Análise crítica do uso do índice de massa corporal para idosos. Rev Nutr 2005;18(6):765-75. 3. Cabrera MAS, Jacob Filho W. Obesidade em idosos: prevalência, distribuição e associação com hábitos e co-morbidades. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45(5):494-501. 4. Silva RCP, Telarolli Júnior R, César TB. Prevalência de sobrepeso em um grupo de idosos de Araraquara/SP. Alim Nutr 2003;14(2):157-63. 5. Carvalho MJ. A actividade física na terceira idade e relações intergeracionais. Rev Bras Educ Fís Esp 2006;20(5):71-2. 6. Ferreira M, Matsudo S, Matsudo V, Braggion G. Efeitos de um programa de orientação de atividade física e nutricional sobre o nível de atividade física de mulheres fisicamente ativas de 50 a 72 anos de idade. Rev Bras Educ Fís Esp 2005;1(3):172-6. 7. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, Lima FD, Cesar CLG, Carandina L et al. Índice de qualidade da dieta: avaliação da adaptação e aplicabilidade. Rev Nutr 2004; 17(3):301-8. 8. Gutkoski LC, Bonamigo JMA, Teixeira DMF, Pedó I. Desenvolvimento de barras de cereais à base de aveia com alto teor de fibra alimentar. Ciênc Tecnol Aliment 2007;27(2):355-63. 9. Silva MAM, Barcelos MFP, Sousa RV, Lima HM, Falco IR, Pereira MCA. Efeito das fibras dos farelos de trigo e aveia sobre o perfil lipídico no sangue de ratos (Rattus norvegicus) Wistar. Ciênc Agrotec 2003;27(6):1321-9. 10. Kestin M, Moss R, Clifton P. Comparative effects of three cereal brans on plasma lipids, blood pressure, and glucose metabolism in mildly hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr 1990;52(4):661-6. 11. Nobre LN, Monteiro JBR. Determinantes dietéticos da ingestão alimentar e efeito na regulação do peso corporal. Arch Latinoam Nutr 2003;53(3):243-50. 12. Sandstrom B, Marckmann P, Bindslev N. An eight-month controlled study of a low-fat high-fiber diet: effects on blood lipids and blood pressure in healthy young subjects. Eur J Clin Nutr 1992;46(2):95-109. 13. Schlamowitz P, Halberg T, Warnoe O, Wilstru F, Ryttig K. Treatment of mild to moderate hypertension with dietary fiber. Lancet 1987;12(2):622-3. 14. Margetts B, Beilin L, Vandongen R, Armstrong B. A randomized controlled trial of the effect of dietary fiber on blood pressure. Clin Sci 1987;72(3):343-50. 15. Swain JF, Rouse IL, Curley SB, Sacks FM. Comparison of the effects of oat bran and low-fiber wheat on serum lipoprotein levels and blood pressure. NEJM 1990; 322(3):147-52. 16. Areas MZJ, Knapka J, Gleim G, Dipette D, Holland B, Preuss HG. Influence of oat bran on sucrose-induced blood pressure elevations in SHR. Life Sci 1990;47(13):1121-8. 17. Gondal J, Macarthy P, Myers A, Preuss H. Effects of dietary sucrose and fibers on blood pressure in hypertensive rats. Clin Nephrol 1996;45(3):163-8. 18. Krotkiewski M. Effect of guar gum on the arterial blood pressure. Acta Med Scand 1987;222(1):43-9. 19. Singh R, Rastogi S, Singh N, Ghosh S, Gupta S, Niaz M. Can guava fruit intake decrease blood pressure and blood lipids? J Hum Hypertens 1993;7(1):33-8. 20. Keenan JM, Pins JJ, Frazel C, Moran A, Turnquist L. Oat ingestion reduces systolic and diastolic blood pressure in patients with mild or borderline hypertension: a pilot trial. J Fam Pract 2002;51(4):369-74. 346 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 21. Franco G. Teor de fibras dos alimentos. In: Douglas CR, ed. Tabela de composição química dos alimentos. 9 ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 177-183. 22. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, fiber, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenium, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington (DC): Nacional Academy Press; 2002. 23. V Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC; Sociedade Brasileira de Hipertensão – SBH; Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. São Paulo SP, Fevereiro 2006. 24. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim CARE 1994;21(1):55-67. 25. Brasil, Ministério Da Saúde. Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS Sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, 10 de outubro de 1996. 26. Gutkoski LC, Trombetta C. Avaliação dos teores de fibra alimentar e de beta-glicanas em cultivares de aveia (Avena Sativa L.). CIÊNC TECNOL ALIMENT 1999;19(3):387-90. 27. Pins JJ, Geleva D, Keenan JM, Frazel C, O`Connor PJ, Cherney LM. Do wlohe-grain oat cereals reduce the need for antihypertensive medications and improve blood pressure control? J FAM PRACT 2002;51(4):353-9. 28. Ramos AT, Cunha MAL, Sabaa-Srur AUO, Pires VCF, Cardoso MAA, Diniz MFM et al. Uso de Passiflora edulis f. flavicarpa na redução do colesterol. Rev Bras Farmacogn 2007;17(4):592-7. 29. Pereira MA, Jacobs Jr DR, Pins JJ, Raatz SK, Gross MD, Slavin JL et al. Effect of whole grains on insulin sensitivity in overweight hyperinsulinemic adults. Am J Clin Nutr 2002;75(5):848-55. 30. Liu S, Willet WC, Manson JE, Hu FB, Rosner B, Colditz G. Relation between changes in takes of dietary fiber and grain products and changes in weight and development of obesity among middle-age women. Am J Clin Nutr 2003;78(5):920-7. 31. Mello VD, Laaksonen DE. Fibras na dieta: tendências atuais e benefícios à saúde na síndrome metabólica e no diabetes melito tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53(5):509-18. 32. Good CK, Holschuh N, Albertson AM, Eldridge AL. Whole grain consumption and body mass index in adult women: an analysis of NHANES 1999-2000 and the USDA pyramid servings database. J Am Coll Nutr 2008;27(1):80-7. 33. Davy BM, Davy KP, Ho RC, Beske SD, Davrath LR, Melby CL. High-fiber oat cereal compared with wheat cereal consumption favorably alters LDL-cholesterol subclass and particle numbers in middle-aged older men. Am J Clin Nutr 2002;76(2):351-8. 34. Araújo CR, Faria HMR, Pereira OAV. Análise do perfil nutricional de idosos do movimento da terceira idade praticantes de hidroginástica. Nutrir Gerais 2007;1(1):1-18. 35. Vitolo MR, Campagnolo PDB, Gama CM. Fatores associados ao risco de consumo insuficiente de fibra alimentar entre adolescentes. J Pediatr 2007;83(1):47-52. 347 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ARTIGO ORIGINAL Caracterização do perfil de consumidores de alimentos minimamente processados Profile of consumers of minimally processed foods Adriana Moura Amorim*, Kamila de Oliveira do Nascimento, M.Sc.** *Nutricionista, Discente do Curso de Pós-Graduação em Segurança Nutricional e Qualidade de Alimentos – Universidade Gama Filho, **Nutricionista, Doutoranda em Ciência e Tecnologia de Alimentos – UFRRJ Resumo O propósito dos alimentos minimamente processados (AMP) é proporcionar ao consumidor um produto semelhante ao fresco com uma vida útil prolongada e, ao mesmo tempo, garantir a segurança do mesmo, mantendo uma sólida qualidade nutritiva e sensorial. Sendo assim, o objetivo do trabalho foi caracterizar o perfil de consumidores de AMP. A pesquisa foi realizada nos meses de janeiro a março de 2011, com 180 frequentadores de supermercados e horti-frutis de duas cidades da região Sul Fluminense/RJ. Os tipos de hortaliças minimamente processadas mais encontradas nas prateleiras foram: acelga, couve, repolho, rúcula, pepino, pimentão, tomate e vagem. Dos participantes (n = 180), 66,67% dizem conhecer e utilizar os AMP no seu cardápio. Verifica-se que o perfil de consumidores de AMP é eminentemente maior no sexo feminino 75% e 25% para sexo masculino. Sendo que 41,66% possuíam idades entre 24 e 35 anos, 33,34% entre 36 e 45 anos. A maioria 83,33% dos consumidores trabalham fora, sendo que 41,67% moram com 2 a 3 pessoas. Os consumidores de AMP possuem nível de escolaridade e poder aquisitivo mais elevado, 48,34% com faixa salarial de 4 a 6 SM, 20,0% por pessoas que ganham acima de 7 SM. O local de preferência para a compra foi 50,0% em horti-fruti, 43,33% em supermercados, sendo a compra realizada 49,17% 3 a 4 vezes na semana. Conclui-se que os preços elevados dos AMP, as variáveis relativas ao perfil do consumidor, como idade, tamanho da família e o grau de instrução do consumidor são fatores relevantes e influenciam consideravelmente na decisão de compra de produtos com maior valor agregado frente aos convencionais. Sendo assim, consideram-se os AMP uma nova tendência de mercado que tem evoluído rapidamente, por oferecer inúmeros benefícios ao consumidor. Palavras-chave: hortaliças, alimentos, consumidor. Abstract The objective of the minimally processed foods (MPF) is to provide to the consumer a product similar to the natural one with more life time, more safety and maintaining a solid nutritional and sensorial quality. The aim of this study was to characterize the profile of the consumer of MPF. Participated 180 users of supermarkets and fruits and vegetables stores in two cities of the Sul Fluminense/RJ, on January to March 2011. The types of minimally processed foods more frequent on the shelves were: beet, collard greens, cabbage, rocket, cucumber, bell pepper, tomato and green bean. 66.67% of the participants say to know and to use these products. It was verified that the consumer is female (75%), 24 to 35 years old (41.66%), with job (83.33%) and family of 2 or 3 people. The consumers of MPF possess higher education level and purchasing power, with revenues of 4 to 6 SM (48.34%) e > 7 (20.0%). The preferred stores for purchasing are vegetables and fruits stores and supermarkets (43.33%), 3 to 4 times in the week. Resulted that the high prices of MPF, the factors relative to the consumer Recebido 14 de julho de 2011; aceito 15 de dezembro de 2011. Endereço para correspondência: Kamila de Oliveira do Nascimento, Avenida Miguel Gustavo, 86, Vila Mury 27281-490 Volta Redonda RJ, E-mail: [email protected] 348 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) profile, as age, size of the family, education level are relevant factors, which influence considerably in the decision of purchase of products with larger value added. It was concluded that the MPF are a new trend market, quickly increasing and offering new solutions to the consumer. Key-words: vegetable green, foods, consumer. Introdução O mercado de produtos hortifrutícolas frescos tem crescido de maneira significativa nesta última década. O segmento desses produtos que mais cresce no mercado é o produto lavado, descascado, cortado ou fatiado, embalado cru e armazenado sob refrigeração, conhecido como ‘minimamente processado’. A popularidade de tais produtos vem principalmente da facilidade de preparo, exigida cada vez mais nos dias de hoje, uma vez que já vem lavados, cortados e limpos, o que implica também na diminuição de geração de lixo doméstico [1]. Alimentos minimamente processados (AMP) são aqueles submetidos a operações de limpeza, lavagem, seleção, descascamento, corte, embalagem e armazenamento, mas que apresentam qualidade semelhante ao produto fresco [2]. As frutas e hortaliças minimamente processadas constituem uma classe de alimentos que está se desenvolvendo de forma rápida e importante. Grande parte dos trabalhos nesta área estão sendo desenvolvidos atualmente na Europa e também no Japão e Estados Unidos, onde observa-se crescente demanda, tanto individual como institucional. No Brasil a utilização de produtos minimamente processados é recente, tendo sua produção iniciada na década de 90 por algumas empresas atraídas pela nova tendência de mercado [3]. A diversificação de hábitos e as diferentes tendências no âmbito do consumo de produtos alimentícios são mundiais, bem como a preocupação com a qualidade e, através dessa, a preocupação com o natural, higiênico, nutritivo, livre de resíduos químicos, ou seja, um produto que represente segurança para o consumidor que, envolvido pelos fatores oriundos da globalização (como as mudanças de paradigmas, avanços tecnológicos, maior participação da mulher no mercado de trabalho, maior número de pessoas morando sozinhas, entre outros), tem demandado cada vez mais por produtos práticos, convenientes, de rápido preparo e baixo desperdício, além de gerarem poucos resíduos [4,5]. No Brasil, o consumo de hortaliças ainda é pequeno, em média 50 kg por habitante/ano. O consumo anual global de hortaliças refrigeradas ou congeladas, é da ordem de 4,3 milhões de toneladas nos EUA, 1,2 milhões de toneladas na União Européia e de 80,2 mil toneladas no Japão. No Brasil esses índices ainda são inexpressivos [6,7]. O propósito dos alimentos minimamente processados é proporcionar ao consumidor um produto semelhante ao fresco com uma vida útil prolongada e, ao mesmo tempo, garantir a segurança do mesmo, mantendo uma sólida qualidade nutritiva e sensorial [8]. Sendo assim, o trabalho se justifica, pois mostrará a visão do consumidor em relação aos alimentos minimamente processados, bem como os aspectos mais importantes sobre o mercado de hortaliças minimamente processadas, uma vez que encontram-se em expansão, oferecendo praticidade e qualidade. O objetivo do trabalho foi caracterizar o perfil de consumidores de alimentos minimamente processados de duas cidades da Região Sul-Fluminense/RJ. Material e métodos A pesquisa foi do tipo descritiva, sendo realizada nos meses de janeiro à março de 2011. O presente estudo foi realizado em duas cidades da região Sul Fluminense, onde 180 frequentadores de supermercados e horti-frutis constituíram a amostra. A estimativa da amostra foi calculada de acordo com Krejcie & Morgan [9], por um nível de confiança de 90%, e um erro de estimativa de no máximo 10%. Para verificação dos dados acima foi aplicado um questionário com 11 perguntas fechadas. A pesquisa foi encaminhada à Comissão de Ética em Pesquisa Universidade Gama Filho, e após aprovação, foi iniciado a coleta de dados. Para que o questionário fosse validado, foi necessária a assinatura dos participantes entrevistados do termo de consentimento livre e esclarecido estabelecido na resolução do CNS/196/96. Após a coleta dos dados foi feita uma análise dos resultados obtidos e conclusão do estudo. Resultados Tabela I - Tipos de hortaliças utilizadas no processamento mínimo. Grupo Espécie Folhosas Alface, acelga, couve, repolho, rúcula Frutos Pepino, pimentão, tomate, vagem Inflorescências Couve-flor e brócolis Raízes Batata, beterraba, mandioquinha-salsa, batata-doce, cebola, cenoura 349 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Observando a Tabela I, os tipos de hortaliças minimamente processadas mais encontradas nas prateleiras foram: acelga, couve, repolho, rúcula, pepino, pimentão, tomate e vagem, onde na maioria das vezes, não necessitavam de nenhum preparo adicional para ser consumido. Com um volume menor de mercadorias dispostas para venda encontrou-se a couve-flor, brócolis, batata, beterraba, mandioquinha-salsa, batata-doce, cebola e cenoura. Figura 1 - Conhecem alimentos minimamente processados. 33,33% (n = 180) Conhece AMP 66,67% Não conhece AMP Conforme mostra a Figura 1, dos participantes (n = 180), 66,67% (n = 120) dizem conhecer e utilizar os alimentos minimamente processados no seu cardápio, entretanto, existe uma parcela de consumidores 33,33% (n = 60), que ainda desconhecem esses produtos. Figura 2 - Perfil de consumidores de AMP em relação Sexo x Idade. 16,67% Trabalha Dos 120 consumidores de AMP, 83,33% (n = 100) trabalham fora e 16,67% (n = 20) não trabalham, sendo que desses 41,67% (n = 50) moram com 2 a 3 pessoas, 33,34% (n = 40) ) moram sozinha, 12,50% (n = 15) mora com 1 ou 12,50% (n = 15) mais de 4 pessoas. Figura 4 - Perfil de consumidores de AMP em relação nível de escolaridade x faixa salarial. 48,34% 27,50% 24,16% 8,34% 20,00% acima 7 SM 4 à 6 SM Pela Figura 2, verifica-se que o perfil de consumidores de AMP é eminentemente maior, prevalecendo o sexo feminino 75% (n = 90), entretanto verifica-se o consumo pelo sexo masculino 25% (n = 30). Dos consumidores de AMP 41,66% (n = 50) possuíam idade entre 24 e 35 anos, 33,34% (n = 40) entre 36 e 45 anos, 16,66% (n = 20) acima de 50 anos, sendo que a faixa etária mais jovens 8,34% (n = 10) entre 18 e 23 anos de idade também são consumidores desse tipo de produto. 2 à 3 SM anos de anos de anos de 50 anos idade idade idade de idade 1 SM Masculino Feminino 18 à 23 24 à 35 36 à 45 Acima de 27,50% 16,67% 10,83% 8,34% 4,16% 4,16% E. Fundamental completo E. Fundamental incompleto E. Médio completo E. Médio incompleto 16,66% 12,50% 12,50% Não Mora Mora c/ Mora c/ Mora c/ Trabalha Sozinha 1 Pessoa 2 a 3 mais de 4 Pessoas Pessoas 3º Completo 8,34% 33,34% 41,67% 33,34% 3º Incompleto 41,66% 83,33% Pós-graduação 75,00% 25,00% Figura 3 - Perfil de consumidores de AMP em relação ao mercado de trabalho e números de moradores. O consumo de AMP no Sul-Fluminense/RJ é relativamente maior para os consumidores com 3º completo 27,50% (n = 33), 24,16% (n = 29) 3º incompleto, 8,34% (n = 10) pós-graduação, 16,6 7% (n = 20) ensino médio completo, 10,83% (n = 13) ensino médio incompleto, 8,34% ensino fundamental completo (n = 10), 4,16% (n = 5) ensino fundamental incompleto. Observa-se uma maior aquisição de AMP 48,34% (n = 58) por consumidores que possuem de 4 á 6 Salários Mínimos, 27,5% (n = 33) por 2 á 3 SM; 20,0% (n = 24) por pessoas acima de 7 SM. Sendo que 4,16% (n = 5) com 1 SM, pela classe com menor poder aquisitivo (Figura 4). 350 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Figura 5 - Local de preferência e frequencia de compra de AMP. 50,00% 43,33% 49,17% 36,67% 6,67% 5,83% 8,33% 1 à 2 vezes/ semana 3 à 4 vezes/ semana 5 à 6 vezes/ semana Todos os dias Horti-fruti Feiras-livre Supermercado Pela Figura 7, além dos fatores adicionais importantes para a aceitação de AMP, como praticidade, qualidade, higiene, maior variedade e forma de exposição do produto. O preço também possui sua relevância. Sendo que 29,16% (n = 35) acham os AMP caros, 30,0% (n = 36) acham muito caro, 5,00% (n = 6) consideram barato, 31,67% (n = 38) aceitável e 4,17% (n = 5) consideram que o preço não interfere na decisão de compra do produto (Figura 7). Figura 8 - Alimentos minimamente processados mais consumidos. 35,83% O local de preferência para a compra de AMP foi 50,0% (n = 60) em horti-fruti, 43,33% em supermercados e 6,67% (n = 8) em feiras-livres. Sendo a compra realizada 49,17% (n = 59) 3 à 4 vezes na semana, 36,67% (n = 44) 1 a 2 vezes na semana, 8,33% (n = 10) de 5 à 6 vezes na semana, 5,83% (n = 6), todos os dias. Figura 6 - Fatores que o consumidor considera relevante na hora de adquirir os AMP. 12,50% 9,16% 58,33% Mix de salada Vagem Aceitável Preço não interfere na compra Salsinha Muito caro Barato 4,17% 11,67% 2,50%2,50% Repolho 5,00% Pepino 31,67% 29,16% 30,00% 5,00% 1,67% Mandioca Figura 7 - Opinião dos consumidore em relação ao preço de AMP. Couve picada Higiene Forma Maior Praticidade de variedade exposição Cebola ralada 2,50% 3,34% Em relação ao consumo de AMP, 58,33% (n = 70 consideram que a praticidade é o fator de maior relevância na tomada de decisão de compra, 25% consideram a qualidade do produto (n=30), 8,33% apontaram a higiene (n = 10), 3,34% (n = 4) relataram que a preferência é devida a maior variedade de produtos existente e 2,5% (n = 3) consideram o preço e forma de exposição dos produtos (Figura 6). Caro Cebolinha Qualidade Preço 8,33% Agrião 2,50% 7,50% 1,67% Alface 25,00% 10,00% Dos produtos minimamente processados, os mais consumidos e preferidos pelos consumidores são 35,83% (n= 43) couve picada, 12,50% (n= 15) a alface, 11,67% (n = 14) mix de salada, 10% (n = 12) o repolho, 9,16% (n = 11) agrião, 7,50% (n = 9) cenoura ralada, 5% (n = 6) pepino, 2,5% (n = 3) salsinha, 2,5% (n=3) vagem, 1,67% (n = 2) mandioca e 1,67% (n = 2) cebolinha. Discussão Segundo Ready Pac Foods [10] o mercado de saladas prontas empacotadas nos EUA representa 6% do total da categoria de horti-frutis, ocupando o 17º lugar em crescimento no canal de grocery stores (denominação usada nos EUA para mercearias e armazéns dedicados à venda de alimentos), entre centenas de produtos comercializados, além de ser o terceiro produto cujas vendas estão crescendo mais rapidamente. As hortaliças minimamente processadas já fazem parte do cotidiano dos consumidores, apresentando como vantagens a manutenção dos atributos de qua- 351 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) lidade dos alimentos frescos e não requerem nenhuma preparação posterior quanto à seleção, limpeza, lavagem ou corte. As hortaliças minimamente processadas são mais perecíveis do que aquelas comercializadas de forma tradicional, mas sua produção tem sido estimulada pela demanda crescente do mercado por alimentos semi-prontos sem conservantes químicos [11]. Em uma pesquisa realizada por Sato, Martins & Bueno [12], 74% dos consumidores de AMP eram do sexo feminino e 26% do sexo masculino; 62,0% possuíam idade entre 36 e 55 anos; 26,0% entre 18 e 35 anos; 5,0% com mais de 55 anos. 67,0% com nível de instrução superior e pós-graduado e 33,0% com primário e secundário; nível de renda familiar médio de 12,8 salários mínimos. Atualmente, no Brasil as mulheres representam 41,4% da população economicamente ativa [13], ou seja, a participação da mulher no mercado de trabalho está cada vez maior, e 25% delas são chefes de família. As brasileiras são responsáveis por 80% das decisões de compras no país [14,15]. Talvez essas alterações nos hábitos alimentares e preferência do consumidor, assim como no estilo de vida e a valorização econômica do trabalho da mulher, são fenômenos sociais que produziram forte impacto no agronegócio. Frutas e vegetais frescos cresceram em popularidade em detrimento dos produtos industrializados e, ao mesmo tempo, houve uma crescente procura por produtos de alta qualidade e de fácil preparo. Como resultado, a demanda por frutas e hortaliças minimamente processadas tem evoluído rapidamente [16]. Segundo Silva [14], 4 milhões de brasileiros moram sozinhos e são responsáveis pelo consumo do chamado mercado single, visto como um nicho de mercado muito promissor para os varejistas, pois esses consumidores são mais exigentes e dispostos a pagar mais pela conveniência dos produtos. Os vegetais minimamente processados podem atender a essas exigências e apresentam maior valor agregado quando comparados às frutas e hortaliças adquiridas in natura. São produtos que atingem um público diferenciado, valorizando a qualidade e a segurança do produto. Apresenta, ainda, vantagens para o consumidor como a conveniência, pois estes produtos já vêm embalados e por isso não precisam sofrer manuseio adicional, dispensando a pesagem e permitindo 100% de aproveitamento do produto [17]. Numa pesquisa realizada por Jacomino et al. [18], a estimativa de participação do processamento mínimo no consumo de horti-frutis comercializados em redes de supermercado no estado de São Paulo, foi de 4,2% nas classes de maior poder aquisitivo, e 1,6% nas classes de menor poder aquisitivo. Nos estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais a participação geral foi de apenas 1%. Mesmo assim, apesar da pequena participação, pesquisas revelam tendência de crescimento na venda desses produtos. O local de compra do produto é um indicador do canal de varejo de preferência de compra do produto pelo consumidor. No caso dos produtos minimamente processados, na pesquisa realizada por Sato, Martins & Bueno [11], a questão importante foi em qual do equipamento do varejo o consumidor teria preferência na compra, sendo que 57,1% preferem os supermercados e 23,8% às feiras. Com relação à frequência mensal da compra dos minimamente processados: 35,7% não compram este produto e 64,3% compram, sendo que 26,2% o fazem uma vez por mês e 38,1%, duas ou mais vezes. Beerli et al. [19] relatam que, no Brasil, o consumo de AMP vem aumentando consideravelmente, por oferecer inúmeros benefícios ao consumidor, tais como: redução do tempo de preparo da refeição, maior padronização, maior acesso a frutos e hortaliças frescos e mais saudáveis, menor espaço para estocagem, embalagens de armazenamento facilitado e redução do desperdício e da manipulação pelo consumidor. O avanço tecnológico tem permitido aumentar cada vez mais a variedade de AMP e ainda melhorar a qualidade sensorial e vida de prateleira desses produtos. Os alimentos minimamente processados têm sido escolhidos por um número cada vez maior de consumidores por causa da sua praticidade, qualidade sensorial e segurança sanitária [17]. Segundo pesquisa realizada pela ACNielsen [20], o mercado dos produtos minimamente processados tem crescido significativamente em muitos países. Esta tendência mundial tem sido uma constante, graças à combinação dos fatores de saúde e conveniência/ praticidade, além de um interesse cada vez maior dos consumidores pelos vegetais frescos. Na edição de 2006, os resultados revelaram um crescimento do valor de vendas da ordem de 10%, na média, tendo atingido 19% na América do Norte. No Reino Unido, embora esses produtos tenham apresentado um crescimento menor (apenas 6%), o volume de consumo chega a ser quase o dobro do verificado nos Estados Unidos, onde o mercado evoluiu 20%. No total de gastos com alimentos, o percentual de produtos frescos é em torno de 10% nos EUA, 13% na França, 11% na Alemanha, 25% na Itália e 20% na Holanda. Estima-se que o consumo per capita anual de produtos minimamente processados seja de 30 kg nos EUA, 6 kg na França e de 1,5 a 2,0 kg na Espanha. O efeito da informação veiculada nas embalagens de produtos alimentícios tem sido amplamente estudado mostrando seu papel na expectativa do indi- 352 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) víduo, assim como na avaliação hedônica do produto [21,22] Para produtos alimentícios o consumidor pode usar a aparência, um fator intrínseco, como um parâmetro de qualidade [23]. Dentro deste contexto, a embalagem/rótulo (fator extrínseco) exerce papel fundamental na intenção de compra do consumidor, pois funciona como um meio para chamar a atenção e fornecer informação, afetando, assim, a percepção da qualidade [24,25]. Segundo Cardello et al. [26] mesmo que os fatores primários que controlam a compra e o consumo dos alimentos sejam importantes, como a sua disponibilidade, custo, característica sensorial e valor nutricional, fatores adicionais têm importante papel na aceitação de um produto. Nesses fatores adicionais podem estar incluídas as novas formas de processamento ou obtenção de alimentos, e neste caso, muitos consumidores evitam o seu uso simplesmente pela falta de familiaridade ou informação a respeito. Os vegetais mais consumidos no Brasil são saladas verdes, como alface, rúcula e agrião. A alface lisa é o cultivar de maior preferência seguido do agrião. A rúcula, apesar ser um vegetal com sabor picante, ocupa o terceiro lugar na preferência dos consumidores [27]. No mercado varejista, o tomate vem sendo comercializado em bandejas de isopor recobertas com filmes plásticos, devidamente identificados. Além de agregar valor ao produto, essa embalagem evita o manuseio excessivo pelo consumidor e mantém a qualidade dos frutos por um período de tempo maior [28]. Dentre as hortaliças minimamente processadas, a alface se destaca, pois é a folhosa mais consumida pelos brasileiros. Geralmente passa por sanitização com cloro ou ozônio. Quando preparadas para saladas, são embaladas em sacos plásticos com atmosfera modificada [29]. A produção no Estado de São Paulo é de 137 mil toneladas e de acordo com a POF 1996, o paulistano consome 0,825 kg/ano. O Censo Agropecuário de 1996 [30] indica que a produção brasileira era de 312 mil toneladas. De acordo com Pereira [31], a produção brasileira, em 2004, foi de 785 mil toneladas de cenoura. O brócoli japonês, é o mais utilizado; passa por uma lavagem, corte e é embalado em bandejas de isopor envolvidas por filme de polietileno. No caso da couve-flor, o procedimento é semelhante. Com relação aos principais grupos de produtos adquiridos no formato de minimamente processados, 77,8% são legumes e raízes em diversas formas, tais como: seleta, mix, yakisoba e, geralmente, cortados; 74,0% adquirem as verduras com predominância para as folhosas; e 18,5% as frutas descascadas em pedaços [11]. Conclusão Conclui-se que as hortaliças minimamente processadas mais encontradas nas prateleiras foram: acelga, couve, repolho, rúcula, pepino, pimentão, tomate e vagem. A maioria dos participantes diz conhecer e utilizar os AMP no seu cardápio, entretanto, ainda existe uma pequena parcela que desconhece esse tipo de produto. O perfil de consumidores de AMP é maior no sexo feminino, prevalecendo a idade entre 24 e 35 anos, com a maioria que trabalham fora e moram com 2 a 3 pessoas. Os consumidores de AMP possuem nível de escolaridade mais elevado, e possuem um poder aquisitivo maior. O local de preferência para a compra foi horti-frutis e em seguida o supermercado, talvez pelo fato de exporem produtos de melhor qualidade e com mais variedades. A maioria dos consumidores realiza sua compra 3 a 4 vezes na semana, e em relação ao consumo de AMP, a maioria considera que a praticidade é o fator de maior relevância na tomada de decisão de compra, depois a qualidade do produto. Sendo que o preço de AMP é considerado caro por alguns compradores, outros acham muito caro e aceitável. Já uma pequena minoria considera o preço dos produtos barato, outros relataram que o preço não interfere na decisão de compra do produto. A couve picada, a alface e o mix de salada foram os alimentos minimamente processados mais consumidos. As alterações nos hábitos alimentares e preferência dos consumidores, assim como no estilo de vida e a valorização econômica do trabalho da mulher, são fenômenos sociais importantes que influenciam nas suas escolhas. Entretanto, os preços elevados dos AMP, as variáveis relativas ao perfil do consumidor, como idade, tamanho da família e o grau de instrução do consumidor são fatores relevantes e influenciam consideravelmente na decisão de compra de produtos com maior valor agregado frente aos convencionais. Sendo assim, considera-se os alimentos minimamente processados uma nova tendência de mercado que tem evoluído rapidamente, por oferecer inúmeros benefícios ao consumidor, facilitando o dia a dia e na redução do desperdício. Referências 1. Berbari SAG, Paschoalino JE, Silveira NFA. Efeito do cloro na água de lavagem para desinfecção de alface minimamente processada. Rev Ciênc Tecnol Aliment 2001;21(2):197-201. 2. Chitarra MIF. Processamento mínimode frutos e hortaliças. Lavras: UFLA/FAEPE. 2000. 119p. 3. Kohatsu DS et al. Características físicas, físico-químicas, químicas e sensoriais de cenoura minimamente processada. Cultiv Saber 2009;2(4):57-68. 353 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 4. Moretti CL. Processamento mínimo. Cultivar H F 2001;1(5):32-3. 5. Rosa OO, Carvalho EP. Implementação do sistema de análise de perigos e pontos críticos de controle (APPCC) para o controle de qualidade de produtos minimamente processados. Rev Hig Aliment 2002;18(123). 6. Moretti CL. Processo de produção. In: Moretti CL, ed. Hortaliças Minimamente Processadas. 1 ed. Brasília - DF: Embrapa Informação Tecnológica; 2003, v. 1, p. 9-57. 7. Junqueira AH, Luengo RFA. Mercados diferenciados de hortaliças. Hort Brasil 2000;18(2):95-9. 8. Oliveira AMC, Costa JMC, Arraes Maia GA. Qualidade higiênico-sanitária de abacaxi “pérola” minimamente processado. RBPS 2006;19(1):19-24. 9. Krejcie RV, Morgan DW. Determining sample size for research activities. Educational and Psychological Measurement; 1970. p.607-10. 10. Ready Pac: United States value added fresh cut update. Ready Pac Foods 2006. 11. Vilela NJ, Henz GP. Situação atual da participação das hortaliças no agronegócio brasileiro e perspectivas futuras. Cad Ciênc Tecnol 2000;17(1):71-89. 12. Sato GS, Martins VA, Bueno CRF. Análise exploratória do perfil do consumidor de produtos minimamente processados na cidade de São Paulo. Informações Econômicas 2007;37(6):63-71. 13. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas - IBGE. [citado 2005 set 13]. Disponível em URL: http://www.sidra.ibge.gov.br/. 14. Silva PR. Uma abordagem sobre o mercado de hortaliças minimamente processadas. Informações Econômicas 2008;38(4):52-7. 15. Ferreira J, Araújo O. Categorias mais vendidas. Superv 2005;6(61):26-43. 16. Dantas MIS et al. D. Avaliação da intenção de compra de couve minimamente processada. Rev Ciênc Tecnol Aliment 2005;25(4):62-767. 17. Maia GEG et al. Determinação dos teores de vitamina C em hortaliças minimamente processadas. Alimentos e Nutrição 2008;19(3):329-35. 18. Jacomino AP et al. Processamento mínimo de frutas no Brasil. In: Simposium Estado actual del mercado de frutos y vegetales cortados em Iberoamérica. San José, Costa Rica; 2004. p.79-86. 19. Beerli KM et al. Influência de sanificantes nas características microbiológicas, físicas e físico-químicas de cebola (allium cepa l) minimamente processada. Ciênc Agrotecn 2004;28(1):107. 20. AcNielsen. What’s hot around the world: insights on growth in food & beverage products.In: ACNielsen Global Services. Executive News Report; 2006. 21. Jaeger SR, MacFie HSH. The effect of advertising format and means-end information on consumer expectation for apples. Food Quality Pref 2001;12(13):189205. 22. Carneiro JDS et al. Labelling effects on consumer intention to purchase for soybean oil. Food Qual Prefer 2005;16(3):275-82. 23. Carneiro JDS. Impacto da embalagem de óleo de soja na intenção de compra do consumidor via Conjoint Analysis. [Dissertação]. Viçosa/MG: UFV; 2002. 80 p. 24. Deliza R. The effects of expectation on sensory perception and acceptance. [Tese]. University of Reading; 1996. 198 p. 25. Sloan AE. What consumers want – and don’t want – on food and beverage labels. Food Technol 2003;57(11):26-36. 26. Cardelo AV et al. Role of consumer expectancies in the acceptance of novel foods. J Food Sci 1985;50:1707-18. 27. Kawashima LM, Soares LMV. Mineral profile of raw and cooked leafy vegetable consumed in Southern Brazil. J Food Compos, Anal., Amsterdam, 2003;16:605611. 28. Vilela NJ, Henz GP. Situação atual da participação das hortaliças no agronegócio brasileiro e perspectivas futuras. Cad Ciênc Tecnol 2000;17(1):71-89. 29. Yanez LDT. Processamento mínimo de alface. [citado 2011 mar 2]. Disponível em URL: http://www.ciagri. usp.br/~ldyanez/. 30. Censo Agropecuário - 1995-96 - São Paulo. Rio de Janeiro: IBGE, 1998. [citado 2011 mar 2]. Disponível em URL: http://www.ibge. gov.br. 31. Pereira RS et al. Minicenouras brasileiras: cenourete e catetinho. Boletim Técnico de Hortaliças, Lavras: UFLA; 2002. 354 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) ARTIGO ORIGINAL Enriquecimento nutricional de barras de chocolate com sementes de abóbora: características sensoriais Enrichment of chocolate bars with pumpkin seeds: sensory characteristics Jéssica Viana Rodrigues*, Rafael Carvalho do Lago*, Bruna Aparecida Avelar*, Sabrina Carvalho Bastos**, Cleiton Nunes***, Ana Carla Marques Pinheiro****, Laura Cristina Jardim Pôrto***** *Graduandos em Nutrição pela Universidade Federal de Lavras (UFLA), **Nutricionista, Professora do curso de graduação em Nutrição da Universidade Federal de Lavras (UFLA), ***Químico, Professor do curso de graduação em Engenharia de Alimentos da Universidade Federal de Lavras (UFLA), ****Agrônoma, Professora do curso de graduação em Engenharia de Alimentos da Universidade Federal de Lavras (UFLA), Trabalho realizado no Departamento de Ciência dos Alimentos – UFLA, Lavras/MG, ***** Nutricionista, Professora do curso de graduação em Nutrição da Universidade Federal de Lavras (UFLA) Resumo No atual cenário da sociedade, há um maior apelo pelos produtos industrializados, devido à praticidade, facilidade, e, na grande maioria das vezes, pelo sabor diferenciado. Em contrapartida as frutas e os vegetais in natura são menos consumidos, o que justifica a introdução desses alimentos e também os seus resíduos em produtos industrializados prontos para o consumo. Com o objetivo de agregar valor nutricional a um alimento pronto para o consumo e vastamente consumido pela população, principalmente crianças e jovens em fase de crescimento e desenvolvimento, o presente trabalho objetivou desenvolver um chocolate com sementes de abóbora e avaliar a sua aceitação sensorial. O aproveitamento das sementes de abóbora além de reduzir o desperdício e consequentemente a poluição ambiental, também agrega valor nutricional ao chocolate. Para avaliar a aceitação sensorial das 2 amostras de chocolate, convencional e enriquecida com sementes de abóbora, 80 provadores foram selecionados aleatoriamente e aplicou-se o teste sensorial através da escala hedônica estruturada de nove pontos. Os resultados indicaram que é possível enriquecer os chocolates com sementes de abóbora, sem comprometer a aceitação do produto. Palavras-chave: sementes, abóbora, chocolate, análise sensorial. Abstract The intake of industrial products is increasing, due to convenience, easy to use, and in most cases, for the distinctive flavor. In contrast, fruits and fresh vegetables are less consumed, which justifies the introduction of these foods and atheir waste in manufactured products ready to use. With the objective of adding nutritional value to foods heavily consumed by the population, especially children and young people in the process of growth and development, this study aimed to develop a chocolate with pumpkin seeds and evaluate its sensory acceptance. The use of pumpkin seeds reduce waste and adds to the nutritional value of chocolate. To evaluate the sensory acceptance of two samples of chocolate, conventional and enriched with pumpkin seeds, 80 judges were selected randomly and was applied sensory testing using the hedonic scale of nine items. The results indicated that it is possible to enrich the chocolate with pumpkin seeds without compromising the product acceptance. Key-words: seeds, pumpkin, chocolate, sensory analysis. Recebido 15 de outubro de 2011; aceito 15 de dezembro de 2011. Endereço para correspondência: Sabrina Carvalho Bastos, Campus Universitário UFLA, E-mail: [email protected] 355 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Introdução Atualmente é notável a busca por uma melhor qualidade de vida da sociedade moderna, sobretudo no que diz respeito as práticas que levam a uma boa saúde. Apesar disso é verificado um grande apelo pelos produtos industrializados, devido às suas características práticas e sensoriais. Em contrapartida, a ingestão de produtos in natura não tem sido priorizada. Sabe-se que durante o preparo de produtos in natura, muitas partes são descartadas, como cascas, talos e sementes. Estes produtos, apesar de serem vistos como resíduos pela maioria da população apresentam considerável valor nutricional, sendo ricos em fibras, vitaminas e minerais. Logo, o aproveitamento integral dos alimentos, além de diminuir os gastos com alimentação e melhorar a qualidade nutricional do cardápio, reduz o desperdício de alimentos, e torna possível a criação de novas formulações [1]. Os resíduos gerados no processamento de frutas e vegetais são fontes de fibras. A ingestão de fibras é sem dúvidas, essencial para o bom funcionamento do organismo, pois além de proteger contra várias doenças da modernidade, como diabetes, doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer, retardar a absorção de glicose e colesterol, ainda regula o fluxo intestinal [2,3]. As sementes de abóbora, além de ser fonte de fibras, têm em sua composição ácidos graxos monoinsaturados, os quais são reconhecidos como benéficos ao sistema cardiovascular; vitamina E, que tem ação antioxidante e retarda o envelhecimento precoce; vitamina A, que previne doenças como a degeneração muscular, além de outros componentes benéficos à saúde como minerais (S, P, Zn, Mg, Ca, Cu, K, Mn e Fe) e proteínas [4]. Tais características nutricionais fazem desse resíduo alimentar um excelente ingrediente a ser adicionado no desenvolvimento de novos produtos. Algumas pesquisas mostram que é possível adicionar sementes em alimentos sem comprometer a sua aceitação sensorial. BECHER [5] em seu trabalho “Elaboração e Análise de Biscoito com Linhaça” encontrou excelentes resultados na análise sensorial, onde 93,67% da amostragem gostaram extremamente da amostra de biscoito adicionada de linhaça. O presente estudo objetivou enriquecer barras de chocolate com sementes de abóbora, visando melhorar a qualidade nutricional desse alimento, o qual é bem difundido nos hábitos alimentares da sociedade moderna. Para tanto, foi utilizado o chocolate meio amargo, que contém mais cacau do que o chocolate ao leite (mais usado nas barras de chocolate convencionais). Estudos recentes revelam que a adição de leite ao chocolate parece diminuir as propriedades antioxidantes do produto [6]. Com o desenvolvimento desse novo alimento, espera-se melhorar a qualidade nutricional da alimentação de indivíduos adeptos ao consumo de chocolate diário, sem abrir mão de seus hábitos e preferências. Material e métodos Caracterização do experimento As barras de chocolate foram elaboradas e avaliadas sensorialmente no laboratório de análise sensorial do Departamento de Ciência dos Alimentos da UFLA. Oitenta provadores adultos e não treinados, pertencentes a essa universidade, julgaram sensorialmente as formulações; uma com adição de sementes e outra sem adição, considerada amostra padrão. Ingredientes usados no preparo das amostras Para o desenvolvimento da barra modificada foram utilizadas aproximadamente 1 kg de barra de chocolate meio-amargo (nome comercial – Harold), 300 g de sementes recém colhidas de Abóbora da espécie Cucurbita máxima. Essas sementes foram inicialmente higienizadas com o intuito de eliminar quaisquer agentes contaminantes e posteriormente cozidas e tostadas. Preparo das amostras As sementes previamente limpas foram colocadas na água em ebulição (110ºc) por 10 min. Em seguida inseridas no forno elétrico na temperatura de 100º durante aproximadamente 7 minutos. Esse procedimento foi realizado para degradar certas substâncias antinutricionais presentes nas sementes, tais como: Polifenóis, Oxalatos, Nitratos, etc [7,8]. Após essa etapa, a barra de chocolate meio-amargo foi derretida em banho maria. Posteriormente, as sementes recém preparadas (limpas, tostadas e ligeiramente moídas) foram adicionadas. A mistura foi colocada em fôrmas de aproximadamente 5g, levada à geladeira até solidificar. Realização do teste sensorial A análise sensorial também foi realizada no laboratório de análise sensorial no mesmo dia do preparo das barras de chocolate. Foram avaliados os atributos de aceitabilidade (sabor, aparência, textura e aspecto global) e intenção de compra. Cada provador recebeu, no momento do teste, uma ficha de avaliação 356 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) dos atributos sensoriais. O teste de aceitação foi feito utilizando-se utilizando escala hedônica estruturada de nove pontos, cujos extremos correspondem a gostei muitíssimo (9) e desgostei muitíssimo (1). Também foi investigada a intenção de compra, através da escala de 5 pontos (5 = eu certamente compraria o produto; 1 = eu certamente não compraria o produto) [9]. As provas foram realizadas em cabine fechada com iluminação branca, estando as amostras sobre bancada branca e codificadas com três dígitos aleatórios. As amostras foram oferecidas em copos plásticos de 30 mL à temperatura ambiente. Foram colocadas à disposição dos provadores água para enxaguar a boca. Na cabine, cada provador recebeu uma amostra por vez. tostagem das sementes, o qual não foi suficiente para conferir a crocância necessária. Pesquisas apontam que os principais critérios para aceitação de alimentos enriquecidos com sementes são: boa estabilidade e aparência, satisfação no aroma, na cor, na sensação deixada pelo alimento na boca e, sobretudo, na textura [11]. Figura 2 - Médias de aceitação de barras de chocolate quanto ao sabor. Sabor com semente Análise estatística Os resultados dos testes e da avaliação dos provadores foram analisados por meio do Teste de Tukey a 95% de confiança a fim de verificar diferenças estatísticas entre as amostras. Foi utilizado o programa estatístico Matlab 7.5. Resultados e Discussão Análise sensorial Os gráficos abaixo mostram os resultados do Teste de Tukey-HSD para a avaliação sensorial dos atributos sensoriais. Figura 1 - Médias de aceitação de barras de chocolate quanto a textura. Textura com semente sem semente 7,4 7,6 7,8 8 Médias 8,2 8,4 Conforme ilustra a Figura 2, as barras de chocolate sem adição de sementes de abóbora se destacaram no atributo sabor. Sabe-se que o sabor do chocolate é parcialmente determinado pela química do produto. O sabor depende da liberação dos compostos aromáticos, enquanto que a textura é uma função da maneira como o material se funde e quebra na boca [12]. O tempo insuficiente para a tostagem das sementes, influenciou de forma negativa no sabor do chocolate, pois alguns provadores relataram que ao mastigar o chocolate a semente estava sem crocância. Outro fator a ser levado em conta e que pode ter interferido negativamente no atributo sabor é a preferência dos provadores, pois algumas pessoas não apreciam chocolates adicionados de amêndoas e castanhas, as quais conferem sabor bem próximo ao da semente de abóbora torrada. Figura 3 - Notas de aceitação de barras de chocolate quanto a aparência. sem semente Aparência 7 7,5 8 Médias 8,5 9 De acordo com a Figura 1, as barras enriquecidas com semente de abóbora obtiveram uma nota média de 7.9 pontos para textura, o que segundo Monteiro (1984) representa uma ótima aceitação. No entanto, as amostras sem adição de semente de abóbora tiveram uma pontuação um pouco maior, fato que pode ser explicado pelo pequeno intervalo de tempo usado na com semente sem semente 8,5 8,55 8,6 8,65 8,7 8,75 8,8 8,85 Médias 357 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) O atributo aparência (Figura 3) não apresentou diferenças significativas nas notas dos provadores referentes as formulações de chocolate com e sem sementes de abóboras. Sabendo-se que o principal critério de escolha de produtos industrializados prontos para o consumo é a aparência, esse resultado é bastante animador, pois mostra que é possível adicionar as sementes sem comprometer a aparência final do chocolate. Figura 4 - Aspecto global de barras de chocolate. Aspecto Global com semente late enriquecidas com sementes de abóbora seriam adquiridas provavelmente pelos provadores desse estudo (Figura 5). Conforme ilustram as figuras anteriores, as amostras sem adição de sementes de abóbora se destacaram nos atributos sensoriais textura, sabor, aspecto global e intenção de compra. No entanto, apesar das notas para esses atributos terem se diferido estatisticamente, revelando uma preferência pela barra de chocolate padrão, as amostras acrescidas de semente de abóbora obtiveram notas oscilando entre 7,5 a 8 pontos, o que nos indica que os provadores gostaram muito das barras de chocolate adicionadas de semente de abóbora. Conclusão sem semente 7,6 8 7,8 8,2 Médias 8,4 8,6 A avaliação global é, sem dúvida, um dos aspectos de maior importância no julgamento de um produto, pois resume as avaliações individuais dos degustadores [13]. A Figura 4 revela que as barras de chocolate acrescidas de sementes de abóbora, apesar de obterem notas inferiores às barras sem adição, foram muito bem aceitas, apresentando nota média de 7,9 pontos, revelando uma ótima aceitação global. Figura 5 - Intenção de compra de barras de chocolate Intenção de Compra com semente sem semente 3,8 4 4,2 4,4 4,6 Médias 4,8 5 Apesar das notas médias de intenção de compra das barras de chocolate com e sem sementes de abóbora se diferirem estatisticamente, os dados numéricos nos revelam que a nota média atribuída ao chocolate com semente de abóbora (7,9) está próxima ao chocolate padrão (8,4), isso nos indica que as barras de choco- Os resultados indicaram que as barras de chocolate enriquecidas com sementes de abóbora obtiveram uma boa aceitação. No entanto, a formulação tem condições de ser otimizada e apresentar resultados ainda melhores. Entre os aspectos a serem melhorados está o tempo de tostagem, que pode ser redefinido para se obter sementes mais crocantes e, consequentemente, uma melhor textura à preparação. Referências 1. Badawi C. Aproveitamento integral dos alimentos, melhor sobrar do que faltar? [TCC] São Paulo: FSP– USP, Curso de Nutrição; 2008. [citado 2011 ago 14]. Disponível em URL: http://www.nutrociencia.com. br/upload_files/arquivos/Artigo%208%20-%20Aproveitamento%20Integral%20dos%20Alimentos.doc. 2. Steemburgo T, Dall’Alba V, Gross JL, Azevedo MJ. Fatores dietéticos e síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/9:1425-33. 3. Viunisk N. Fibras alimentares [citado 2010 jun 15]. Disponível em URL: http://www.suplementos-vitaminas.com.br/artigo.php?a=Fibras_alimentares. 4. Cerqueira PM, Freitas MCJ, Pumar M, Santangelo SB. Efeito da farinha de semente de abóbora (Cucurbita maxima, L.) sobre o metabolismo glicídico e lipídico em ratos. Rev Nutr 2008;21(2):129-36. 5. Serafini M, Bugianesi R, Maiani G, Valtuena S, Santis SD, Crozier A. Plasma antioxidants from chocolate. Nature 2003;424:1013. 6. Becher ML. Elaboração e análise de biscoito com linhaça (Linum Usitissimum L). [TCC]. Ponta Grossa: CEFET; 2005. 44p. 7. Del-Vechio G, Corrêa AD, Santos CD, De Abreu CMP. Efeito do tratamento térmico em sementes de abóboras (cucurbita spp.) sobre os níveis de fatores antinutricionais e/ou tóxicos. Ciênc Agrotec 2005;29(2):369-76. 8. Naves LP, Corrêa AD, Santos CD, De Abreu CMP. Componentes antinutricionais e digestibilidade proteica em sementes de abóbora (Cucurbita maxima) 358 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) submetidas a diferentes processamentos. Ciênc Tecnol Aliment 2010;30(supl1):185-90. 9. Monteiro CLB. Técnicas de avaliação sensorial. 2 ed. Curitiba: Ceppa; 1984. 101 p. 10. Franco G. Tabela de Composição Química dos Alimentos. 9 ed. São Paulo: Atheneu; 1999. 11. Possamai TN. Elaboração do pão de mel com fibra alimentar proveniente de diferentes grãos, sua caracterização físico-química, microbiológica e sensorial. [Dissertação]. Paraná: Universidade Federal do Paraná, Curitiba; 2005. 71p. 12. Richter M, Lannes S. Ingredientes usados na indústria de chocolates. Rev Bras Cienc Farm 2007;43(3). 13. Oliveira LPM, Oliveira VLMI, Nakayama VLT, Freire LJ. Análise Sensorial; Informativo Técnico Prefeitura de São Paulo, 2008. 37p. [citado 2011 ago 25]. Disponível em URL: http://portalsme.prefeitura.sp.gov.br/ Projetos/sitemerenda/Documentos/Manuais_Folhetos/ analise_sensorial_DME.pdf. 359 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) REVISÃO Gastronomia hospitalar: um panorama geral Hospital food: a general overview Flávia Fryszman*, Cristiane Schüler Monteiro, D.Sc.** *Acadêmica do curso de nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR), **Professor orientador da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Resumo A alimentação é conhecida desde a antiguidade como importante fator para a saúde e para a recuperação do paciente. A gastronomia vem sendo incorporada no ambiente hospitalar, com o intuito de que se modifique a imagem negativa da dieta hospitalar. O artigo buscou abordar um panorama geral da gastronomia hospitalar. Realizou-se uma revisão bibliográfica a partir de livros de nutrição, gastronomia, administração hoteleira, e de artigos publicados na última década. A gastronomia hospitalar associa prescrição dietética e restrições alimentares à arte da culinária, utilizando todos os recursos disponíveis visando uma refeição adequada sob o ponto de vista nutricional e sensorial. Juntas, nutrição e gastronomia têm contribuído para alterar o conceito de “comida de hospital” e colaborado com o serviço nutricional proporcionando prazer ao paciente na hora da refeição. Mostrou-se importante a valorização contínua de investimentos na área da gastronomia hospitalar, que muito ainda tem a ser explorada. Palavras-chave: gastronomia hospitalar, prescrição dietética, nutrição, gastronomia. Abstract Food is known since antiquity as an important factor for health and recovery of the patient. The gastronomy has been incorporated into the hospital environment, in order to change the negative image of the hospital diet. The article sought to address an overview of hospital food. This literature review used books on nutrition, gastronomy, hotel administration, and articles published in the last decade. The hospital food combines dietary prescription and dietary restrictions to the art of cookery using all available resources aimed at a proper meal under the terms of nutrition and sensory. Together, nutrition and gastronomy have contributed to changing the concept of “hospital food” and collaborated with nutrition service providing pleasure to the patient at mealtime. It was considered important the continuous appreciation of investments in hospital food, that much has yet to be explored. Key-words: hospital food, dietary prescription, nutrition, gastronomy. Recebido 17 de setembro de 2010; aceito 15 de outubro de 2011. Endereço para correspondência: Flavia Fryszman, Rua Padre Agostinho, 1701/18 Curitiba PR, E-mail: [email protected] 360 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Um pouco de história Desde a antiguidade, a alimentação é reconhecida como importante fator para a saúde e para a sua recuperação. Até o século XVIII, os hospitais eram locais relacionados à assistência social e os serviços de nutrição hospitalar eram prestados por leigos e irmãs de caridade, tarefa para a qual não era necessária a competência técnico-científica [1]. O cardápio era composto basicamente de produtos da horta hospitalar, o que, geralmente, resultava em monotonia e presença constante de sopas. Esse fato aliado a dieta, com pouco sal, sem gordura e sem tempero, deu origem ao conceito de “comida de hospital”, presente ainda nos dias de hoje [2]. Com a evolução da medicina e da terapêutica, em meados do século XIX, o hospital passou de abrigo de caridade à local exclusivo de cuidados médicos. No século XX, o hospital firmou-se como instituição, provendo leitos, alimentação e cuidados de enfermagem constantes, com o objetivo principal de recuperar a saúde do paciente [3]. Nos últimos anos, o conceito de gastronomia vem sendo incorporado no ambiente hospitalar, com o intuito de que o paciente sinta um maior conforto durante seu internamento e modificando a imagem negativa da dieta hospitalar [4]. Destaca-se, hoje em dia, a preocupação em se agregar prazer aos pratos produzidos, atentando-se para sua apresentação, sabor e atendimento das preferências do paciente [5]. Surge então, com estes objetivos, a gastronomia hospitalar, cuja história e evolução vêm associando a alimentação dietética com a saúde. Por este motivo, a gastronomia hospitalar tem sido considerada um importante recurso terapêutico [6]. Metodologia Esta revisão bibliográfica foi realizada a partir de livros da área de nutrição, gastronomia e administração hoteleira, e de artigos científicos publicados nos últimos 10 anos, levantados em bases de dados (Scielo, Lilacs, Medline), buscando identificar os aspectos mais relevantes da gastronomia hospitalar e abordando um panorama geral do tema. A vulnerabilidade do enfermo e a humanização da assistência Conhecer o estado nutricional do paciente hospitalizado é muito importante para prevenir a desnutrição hospitalar e para planificar as intervenções [2]. Grande parte dos pacientes hospitalizados apresenta quadro de desnutrição hospitalar [4], configurando- -se este como um grave problema e que, geralmente, relaciona-se com o aumento da morbi-mortalidade, contribuindo para prolongar o tempo de internação e os custos hospitalares [7]. Como determinantes da desnutrição hospitalar, pode-se incluir a condição clinica do paciente, as circunstâncias do processo de internação e a falta de estratégias nutricionais específicas [8]. Portanto, deve-se estudar a alimentação hospitalar como um dos pontos a serem enfrentados na pauta das ações de atenção nutricional [8], por sua complexidade e por envolver fatores nutricionais, aspectos sociais, culturais e emocionais [9]. As instituições hospitalares focam uma nova forma de atendimento, em que os profissionais buscam prestar uma assistência nutricional que vai além da prescrição de uma dieta equilibrada [10]. Uma alimentação variada, personalizada, moderada e flexível [1]. Desta forma, tem-se observado um empenho por parte do Serviço Hospitalar de Nutrição em investimentos no aperfeiçoamento de atendimentos e valorização do trabalho multidisciplinar entre nutricionistas e chefes de cozinha [10]. O que vem ocorrendo de fato é um processo de humanização da assistência hospitalar. Pode-se dizer que um hospital humanizado é aquele que em sua estrutura física, tecnológica, humana e administrativa valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a serviço da mesma, garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade. A hospitalidade nos hospitais age como um instrumento que possibilita elevar a qualidade do atendimento, estabelecendo uma nova concepção na relação cliente/instituição hospitalar. É uma tendência que veio com o intuito de transformar a “cara de hospital”, modificando e introduzindo novos processos, serviços e condutas [11]. A grande oferta de hospitais e a competitividade entre eles levam a uma busca constante por diferenciais no atendimento [12]. Um serviço de hospitalidade, aliado a gastronomia hospitalar, pode ser um destes diferenciais [13]. A inclusão de profissionais altamente capacitados, novas formas de terapias e o desenvolvimento de uma nova vertente de atendimento direcionada ao lado humanizado dos serviços buscam amenizar o sofrimento do paciente/cliente durante seu período de internamento [14]. A arte da gastronomia hospitalar e a ciência da nutrição A gastronomia (do grego antigo γαστρονομiα; γαστρoς [“estômago”] e νομiα [“lei”/”conhecimento”]) é um conjunto de regras que constituem a arte de cozinhar e de fazer bem feito. 361 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Engloba a culinária, os melhores ingredientes, os utensílios adequados para preparar e cozinhar os alimentos, as bebidas e todos os aspectos que possam influenciar na realidade do contexto, como o ambiente, o vestuário e a forma como os alimentos são preparados e apresentados [15]. Define-se como gastronomia “o conhecimento fundamentado de tudo o que se refere ao homem, na medida em que ele se alimenta. Seu objetivo é zelar pela conservação do homem, por meio da melhor alimentação possível” [16]. A arte culinária abrange os sentidos da visão, do olfato, do tato, da audição e do paladar. Relaciona-se à apresentação do prato, à arrumação do ambiente, às fragrâncias, às consistências, ao gosto e, por fim, ao prazer de comer [17]. A evolução da gastronomia vem se dando ao longo dos anos de forma gradativa, através do aperfeiçoamento de técnicas e da mistura de ingredientes, com vistas à exacerbação dos sentidos e ao prazer à mesa. O alimento por si só não consegue despertar no homem a vontade de se alimentar. É necessário torná-lo atraente e estar atento ao seu entorno, observando desde a preparação do alimento até a arrumação do local em que a refeição será servida [18]. A gastronomia é elemento indispensável no cotidiano de todas as cozinhas, sendo que a precisão no método de preparo empregado garantirá as qualidades sensoriais além dos nutrientes importantes de cada alimento [19]. Atenção deve ser dada ao processo de cocção, que tem como objetivos eliminar microorganismos, preservar os nutrientes, manter a coloração desejada, melhorar a textura, o sabor e o aroma dos alimentos [18]. Com base no conceito e no objetivo da gastronomia, a arte de cozinhar e preparar as iguarias de modo a tirar delas o máximo prazer, surge a gastronomia hospitalar com o intuito de promover nutrição com prazer, aliando terapia nutricional e restrições alimentares de pacientes à arte da culinária, elaborando refeições saudáveis e nutritivas, e obtendo um produto final dentro dos parâmetros dietéticos, clínicos e sensoriais [20]. O profissional nutricionista tem como responsabilidade técnica contribuir para a saúde dos indivíduos e da coletividade, atendendo aos princípios da ciência da nutrição, que surgiu nas primeiras décadas do século XX [21]. Na área hospitalar, o nutricionista deve agir com o conhecimento científico, associando-se à arte da gastronomia e integrando a qualidade dos alimentos com as sensações. A dieta aplicada na gastronomia hospitalar busca seguir as tendências inovadoras do mercado globalizado de alimentação e nutrição e unir a prescrição dietética às restrições alimentares dos clientes [12]. A arte da gastronomia e a ciência da nutrição se complementam e caminham lado a lado, na medida em que os hospitais almejam, cada vez mais, proporcionar aos clientes produtos de qualidade e uma dieta mais prazerosa. Gastronomia e nutrição são grandes aliadas que podem alcançar resultados positivos no tratamento dietoterápico de pacientes hospitalizados, além de oferecerem um serviço de extrema qualidade e eficácia, transformando o conceito de “comida de hospital” [12]. Os artifícios da gastronomia hospitalar Durante o período de internação, a hora da refeição pode, sem dúvida, ser um momento que proporcione prazer ao paciente, prazer este voltado para apresentação, sabor e atendimento de suas preferências [5]. Para que haja uma aceitação mais efetiva da dietoterapia, faz-se necessário a estimulação de todos os sentidos, além de um conhecimento de técnicas dietéticas variadas que possam auxiliar na substituição correta de ingredientes e na criação de novas preparações [22]. No âmbito hospitalar, a gastronomia se faz presente no desenvolvimento de parâmetros alimentares diferenciados, valorizando a escolha de alimentos pelo paciente, sem, contudo, deixar de respeitar as orientações médicas e nutricionais. O principal foco de atuação na prática da gastronomia hospitalar tem sido a melhoria das dietas restritas. O sabor pode ser evidenciado através do uso de ervas, condimentos e combinações de alimentos. Para a elaboração de um bom cardápio, o uso de produtos frescos e de boa procedência é elemento fundamental. Destaca-se a preocupação quanto à apresentação e a adequação dos cardápios para as diferentes áreas de internação hospitalar [13]. A aparência é aspecto fundamental a ser explorado. A gastronomia hospitalar deve fazer uso de todosos recursos disponíveis, como pratos (Figura 1), talheres, copos,xícaras, guardanapos e o próprio alimento, mas sempreconsiderando a realidade de cada paciente. A cortesia,a apresentação pessoal e do uniforme de quem realizao atendimento (Figura 2), e o conforto oferecido por uma mesade refeição, também são detalhes importantes quedevem ser considerados. O uso de louças adequadasao público-alvo (Figura 3), bem como a preocupação com amise en place (posicionamento dos pratos, talheres,guardanapo, embalagens e utensílios na bandeja), coma decoração das refeições (através da combinação decores dos alimentos, tipo de corte, consistência daspreparações e disposição dos alimentos no prato) (Figura 362 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 4) e,também, com a temperatura que deve estar de acordo com a característica de cada preparação, contribuem para que sensações de prazer e bem-estar sejam despertadas no momento da refeição [23]. Deve-se criar o clima adequado para fazer com que o paciente não tenha “aversão” pelos menus hospitalares. O paciente bem nutrido e satisfeito coopera mais com a equipe médica e, com isto tem seu processo de recuperação mais acelerado [24]. Figura 1 - Tipos de formatos de pratos. Fonte: Fryszman F. Tipos de formatos de pratos. Agosto, 2010. Figura 2 - Uniforme utilizado para a realização do atendimento. A nutrição clínica aliada à gastronomia pode introduzir hábitos alimentares adequados, auxiliar na desmistificação do conceito de dieta hospitalar repetitiva e insossa e aprimorar, continuamente, a assistência nutricional [10]. É importante conhecer bem os alimentos sob o aspecto químico, para que se possam elaborar cardápios dentro de um padrão alimentar correto, equilibrado e satisfatório [22]. O serviço alimentar voltado aos pacientes requer criatividade, imaginação e sabedoria para o planejamento de cardápios [12]. Além disso, é também necessário conhecer as condições somato-psíquicas do paciente, garantindo alimentos seguros e isentos de elementos tóxicos que possam afetar sua saúde [25]. O foco está em ofertar variedade de alimentos, não distanciando o paciente de seu mundo habitual, assim minimizando maiores sofrimentos e alcançando o conceito de gastronomia hospitalar [26]. Para tanto, não se deve esquecer o aspecto sensorial da refeição e o prazer de comer [22]. Cumprida esta missão, estará sendo cultivado o saber de nutrir o prazer gustativo e deixando de fazer da hora da alimentação uma penitência [27]. Conclusão Fonte: Monteiro C.S. Uniforme utilizado para a realização do atendimento. Junho, 2007. Figura 3 - Modelos de louças infantis. Fonte: Fryszman F. Modelos de louças infantis. Agosto, 2010. Figura 4 - Imagem de almoço e desjejum em hospitais de Curitiba. Fonte: Monteiro, C.S. Imagem de almoço e desjejum em hospitais de Curitiba. Junho,2007. A crescente necessidade dos hospitais em ampliar os serviços auxiliares na conduta terapêutica, torna a gastronomia hospitalar elemento de fundamental importância. A alimentação adequada e gastronomicamente perfeita deve ser cada vez mais enfatizada no âmbito hospitalar, de maneira que os pacientes tenham suas exigências satisfeitas. A satisfação dos pacientes com a alimentação é objetivo comum dos profissionais que integram o processo de Nutrição Clínica e Dietética, sendo, portanto, necessário focar mudanças na cultura alimentar hospitalar, a fim de que a dieta e a atenção nutricional ocupem espaço ainda de maior relevância no tratamento do paciente hospitalizado. As refeições atrativas, elaboradas com harmonia e criatividade, configuram um dos grandes desafios e objetivos das Unidades de Nutrição e Dietética para que integrem um Sistema de Hotelaria Aprimorado. É preciso valorizar continuamente inves­ timentos na área da gastronomia hospitalar, em que há ainda muito a se explorar, atentando sempre para as crescentes demanda dos pacientes, que vão assumindo um papel cada vez mais ativo em seus tratamentos. 363 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Referências 1. Godoy AM, Lopes DA, Garcia RWD. Transformações socioculturais da alimentação hospitalar. Hist Cienc Saude-Manguinhos 2007;14:1197-215. 2. Leandro-Merhi VA, García RWD, Mônaco DV, Oliveira MRM. Comparación del estado nutricional, consumo alimentício y tiempo de hospitalización de pacientes de dos hospitales, uno público y otro privado. Nutr Hosp 2006;21:32-7. 3. McKee M, Healy J. The significance of hospital: an introduction. In: McKee M, Healy J, eds. Hospitals in a changing Europe. Buckingham: Open University Press; 2002. p.3-13. 4. Marchiori E. Hospital cinco estrelas: qualidade e requinte na medida certa. Nutrinews 2002;185:12-3. 5. Fontes L. Novo espaço da nutrição. Notícias Hospitalares 2002;3:1-6. 6. Bárbara L. O novo conceito de alimentação hospitalar. Food Service News 2006. 7. Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9. 8. Dickinson A, Welch C, Ager L, Costar A. Hospital mealtimes: action research for change? Proc Nutr Soc 2005;64:269-75. 9. Guillén N, Torrentó M, Alvadalejo R, Salas-Salvadó J. Evaluación de la aceptación de los menús servidos en el hospital universitari de Sant Joan de Reus. Nutr Hosp 2004;19:277-80. 10. Jorge AL. História e evolução da gastronomia hospitalar. Nutrição em Pauta 2005;70:4-8. 11. Taraboulsi FA, Hotelaria Hospitalar: uma tendência notória nas instituições de saúde. In: Administração de hotelaria hospitalar: serviços aos clientes, humanização do atendimento, departamentalização, gerenciamento, saúde e turismo, hospitalidade. 2 ed. São Paulo: Atlas; 2004. p.21-6. 12. Miesbach AV. Gastronomia em dietas restritivas. Nutrição Profissional 2008;22:34-40. 13. Ciambra CES, Gonçalves CB, Uzelin L. Gastronomia hospitalar. Einstein: Educ Contin Saúde 2009;7:165-6. 14. Marques M, Pinheiro MT. A influência da qualidade da hotelaria hospitalar na contribuição da atividade curativa do paciente. Anagrama 2009;3:3-15. 15. Gastronomie. [citado 2010 ago 10]. Disponível em URL:http://fr.wikipedia.org/wiki/Gastronomie. 16. Brillat-Savarin JA. Da gastronomia. In: Brillat-Savarin JA. A fisiologia do gosto. São Paulo: Companhia das letras; 1995. p.55-61. 17. Ornellas LH. Antropologia cultural, culinária e nutrição, hábitos alimentares. In: A alimentação através dos tempos. Rio de Janeiro: Série Cadernos Didáticos Fename; 1978. p.262-73. 18. Franco A. A humanidade e o alimento. In: De caçador a gourmet: uma história da gastronomia. São Paulo: Senac; 2006. p.15-32. 19. Esquivel A. Técnicas gastronômicas: novos caminhos da nutrição em gastronomia – biodisponibilidade por meio das técnicas culinárias. Nutrição Profissional 2008;20:38-43. 20. Jorge AL, Maculevicius J. Gastronomia hospitalar – como utilizá-la na melhoria do atendimento da unidade de nutrição e dietética. In: Guimarães NVR et al. Hotelaria hospitalar – uma visão interdisciplinar. São Paulo: Atheneu; 2007. 21. Acuña K, Cruz T. Surgimento da ciência da nutrição e breve histórico das políticas de alimentação no Brasil. Rev Baiana Saúde Publica 2003;27:114-23. 22. Ginani V, Araújo WMC. Gastronomia e dietas hospitalares. Nutrição em Pauta 2002;56:51-4. 23. Morimoto IMI, Paladini EP. Determinantes da qualidade da alimentação na visão de pacientes hospitalizados. O Mundo da Saúde 2009;33:329-34. 24. Lopes AD. Dá até gosto. Veja 2008;2083:122-4. 25. Sousa AA. A interação entre a terapia nutricional e a produção de refeições: repensando a função da alimentação hospitalar. Nutrição em Pauta 2002;53:50-3. 26. Magnoni D, Cukier C. Gastronomia hospitalar versus gastronomia hospitalar cultural. [citado 2010 jul 4]. Disponível em URL: http://www.nutricaoclinica.com. br/gastronomia-hospitalar/. 27. Assis MAA. A importância da gastronomia na elaboração de dietas saudáveis. Nutrição em Pauta 2002;55:49-52. 364 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) REVISÃO Efeitos da suplementação dietética com óleo de coco nos marcadores bioquímicos e inflamatórios das doenças cardiovasculares Effects of dietary supplementation with coconut oil on biochemical and inflammatory markers of cardiovascular diseases Raquel Souza Miranda Silva*, Renata Costa Fortes, M.Sc.**, Henrique Freire Soares*** *Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade Paulista, UNIP, Campus Brasília/DF, **Professora e coordenadora do Curso de Nutrição da Universidade Paulista, UNIP, Campus Brasília/DF, Coordenadora do Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da Asa Norte da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília/DF, ***Professor do Curso de Nutrição da Faculdade Anhanguera de Brasília/DF, Professor do CVPE (Centro Valéria Paschoal de Ensino e Pesquisa), São Paulo Resumo Objetivo: Investigar na literatura os efeitos da suplementação com óleo de coco nos marcadores bioquímicos e inflamatórios das doenças cardiovasculares. Métodos: Trata-se de uma revisão de literatura com ênfase nos últimos 10 anos, utilizando-se artigos científicos indexados nas bases de dados SciELO, Pubmed e Google scholar, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram selecionados diversos estudos com significância de 5%. Resultados: Estudos mostram que a suplementação com óleo de coco extra virgem é capaz de reduzir circunferência abdominal, relação cintura/quadril, índice de massa corporal, triglicerídeos, colesterol total, Low Density Lipoprotein-cholesterol (LDL-C), lipoproteína(a), proteína C-reativa e aumentar Hight Density Lipoprotein-cholesterol (HDL-c), devido a presença de fitoesteróis, assim como de triglicerídeos de cadeia média (TCM), contribuindo para a redução da obesidade e, consequentemente, das doenças cardiovasculares. Conclusão: O óleo de coco extra virgem é capaz de promover efeitos benéficos nos marcadores bioquímicos e inflamatórios das doenças cardiovasculares, porém mais estudos controlados e randomizados são necessários. Palavras-chave: ácidos graxos de cadeia média, doenças cardiovasculares, dislipidemia, marcadores de risco. Abstract Objective: To investigate the effects of supplementation with coconut oil on biochemical markers of inflammatory and cardiovascular diseases. Methods: This is a literature review with emphasis on the last 10 years, using SciELO, PubMed and Google Scholar databases, in Portuguese, English and Spanish languages. Were selected several studies of significance of 5%. Results: Supplementation with extra virgin coconut oil can reduce abdominal circumference, waist-hip ratio, body mass index, triglycerides, total cholesterol, Low Density Lipoprotein-cholesterol (LDL-C), lipoprotein (a), C-reactive protein and increase Hight Density Lipoprotein-cholesterol (HDL-c), due to the presence of phytosterols, as well as medium chain triglycerides (MCT), helping to reduce obesity and, consequently, cardiovascular diseases. Conclusion: Extra virgin coconut oil can promote beneficial effects on biochemical markers of inflammation and cardiovascular diseases, but more randomized controlled trials are needed. Key-words: medium-chain fatty acids, cardiovascular diseases, dyslipidemia, risk markers. Recebido 16 de novembro de 2010; aceito 15 de novembro de 2011. Endereço para correspondência: Renata Costa Fortes, QI 14. CJ J. CS 26, 71015-100 Guará 1 DF, E-mail: [email protected] 365 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Introdução A prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) vem aumentando no mundo inteiro. No Brasil, ela representa a principal causa de mortalidade desde os anos 60 e, atualmente, cerca de 300 mil brasileiros por ano são vítimas desse mal [1]. Vários são os fatores de risco associados às DCV, tais como: hipercolesterolemia, diabetes, obesidade, tabagismo, etilismo, dentre outros. Estudos têm demonstrado relação entre a casualidade de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e os fatores ligados a alimentação [1]. Dislipidemia é um fator de risco para o aparecimento de doença arterial coronariana (DAC). Evidências científicas apontam uma associação entre DAC e concentrações elevadas de CT (colesterol total) e Low Density Lipoprotein-cholesterol (LDL-C ou lipoproteína de baixa densidade), bem como concentrações reduzidas de High Density Lipoprotein-cholesterol (HDL-C ou lipoproteína de alta densidade) [2,3]. Ressalta-se também que a lipoproteína(a) – Lp(a) tem sido descrita como um independente fator de risco para DAC prematura [4]. Outros marcadores associados às DCV incluem as apolipoproteínas A e B cujo valor preditivo está bem estabelecido na literatura, onde níveis elevados de Apo B e diminuição dos níveis de Apo A têm relação direta com o risco de DAC [5]. Marcadores inflamatórios como proteína C-reativa (PCR) e fibrinogênio também estão associados ao desenvolvimento de DCV [6]. Além desses fatores, o acúmulo de gordura na região abdominal, denominado obesidade visceral, destaca-se como fator de risco para as DCV. Os triglicerídeos (TG) armazenados nas células que circundam os órgãos situados nesta região parecem interferir diretamente no metabolismo e funcionamento destes, induzindo ao aumento da inflamação sistêmica, e, portanto, do risco cardiovascular [7]. Nesse sentido, a quantidade e o tipo de lipídios fornecidos pela dieta podem interferir no acúmulo de gordura na região abdominal. Estudos recentes propõem uma possível associação entre dieta e ingestão de óleo de coco extra virgem na redução da incidência de DVC [7]. O objetivo deste estudo foi investigar, na literatura, os efeitos da suplementação dietética com óleo de coco nos marcadores bioquímicos e inflamatórios das doenças cardiovasculares. Métodos Trata-se de uma revisão da literatura, com ênfase nos últimos 10 anos, utilizando-se artigos científicos indexados nas bases de dados SciELO, Pubmed e Google scholar por meio dos descritores: ácidos graxos de cadeia média, doenças cardiovasculares, dislipidemias e marcadores de risco. Foram selecionados estudos clínicos randomizados, experimentais, observacionais, epidemiológicos, entre outros com nível de significância de 5%. Foram selecionados artigos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: artigos publicados nos últimos dez anos (2000-2010); com pelo menos um dos descritores selecionados; que relataram o uso do óleo de coco extra virgem; ensaios clínicos randomizados e controlados, entre outros, seguidos de tratamento estatístico com significância de 5%. Os critérios de exclusão utilizados foram: livros, manuais, monografias, dissertações e teses; artigos em outros idiomas, excetuado português, inglês e espanhol; estudos que não trataram especificamente do tema e; artigos anteriores ao ano de 2000. Os artigos foram analisados e selecionados observando-se: ano de publicação, fonte, objeto de estudo, população estudada, metodologia utilizada, instrumento de avaliação ou de coleta de dados e, análise dos mesmos. Sendo assim, ao todo, 27 referências foram utilizadas, a saber: 20 (74%) artigos originais e 7 (26%) artigos de revisão. Em relação ao ano de publicação, 01 (3,7%) artigo científico foi publicado em 2000; 02 (7,4%) em 2001, 02 (7,4%) em 2003; 01 (3,7%) em 2004; 02 (7,4%) em 2005, 06 (22,2%) em 2006, 05 (18,5) em 2007, 02 (7,4%) em 2008, 05 (18,5%) em 2009 e 01 (3,7%) em 2010. Resultados e discussão A doença cardiovascular é considerada, mundialmente, a principal causa de morte e invalidez. Fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida têm sido relacionados positivamente com as manifestações cardiovasculares. A partir do estudo de Framingham foram identificados os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares, sendo: hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e/ou reduzidos de HDL-C­, tabagismo, diabetes mellitus, sobrepeso/obesidade, sedentarismo, dieta aterogênica e estresse [8]. A obesidade e, principalmente, a gordura abdominal são considerados importantes fatores de risco para as DCV por serem associadas frequentemente a dislipidemias, hipertensão arterial, resistência a insulina e diabetes mellitus [9,10]. O Índice de Massa Corporal (IMC), peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado, acima de 25 kg/m² está associado a maior risco de desenvolvimento de DCNT. A circunferência da cintura (CC) juntamente com a 366 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) relação cintura/quadril (RCQ) são os indicadores mais utilizados para avaliar a distribuição centralizada do tecido adiposo dos indivíduos [9,10]. Sendo assim, o IMC e as medidas como CC e RCQ podem ser utilizados para dar informações quanto à natureza da obesidade, bem como relacionarem-se com os fatores de risco para as DCV [8]. Estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado que a dislipidemia é um importante fator de risco para a DAC. A elevação nos níveis séricos de LDL-C e a diminuição nos níveis de HDL-C têm relação direta com o desenvolvimento de DAC, sendo indicados como um dos mais fortes fatores de risco para a DCV juntamente com aumento nos níveis de TG [3]. Segundo Sposito [2], as dislipidemias podem ser classificadas em: hipercolesterolemia isolada, caracterizada pela elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL), hipertrigliceridemia isolada, elevação dos TG (≥ 150 mg/dL), hiperlipidemia mista, valores aumentados de LDL-C e/ou TG, bem como HDL-C baixo (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL). O colesterol é transportado no sangue através das lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL – Very Low Desity Lipoprotein), LDL e HDL, sendo esta última responsável por transportar o colesterol dos tecidos para o fígado, reduzindo seu acúmulo nos vasos [11]. Os TG representam cerca de 95% da gordura armazenada no organismo e 99% das gorduras circulantes são formadas por uma molécula de glicerol junto com três moléculas de ácidos graxos cuja elevação na corrente sanguínea associa-se com aumento do colesterol circulante, com consequente risco de DCV. Na hipertrigliceridemia, os TG têm um papel considerado primário na formação da aterosclerose [12]. O HDL-C tem efeito antiaterogênico devido às suas propriedades antiinflamatórias, antioxidantes, anticoagulantes e prófibrinolíticas, sendo assim, baixos níveis de HDL-C contribuem para o aumento de DCV, pelo fato de transportar menos colesterol reverso e pela perda de suas funções antitrombóticas [13]. Segundo Lima & Glaner [12], a glicemia de jejum alterada também é considerada como fator de risco para DCV, uma vez que sua elevação acima dos valores normais leva à diabetes mellitus e desse modo há uma quebra do equilíbrio metabólico culminando com aumento dos valores basais de colesterol e TG. Outros estudos também têm mostrado que o risco de DCV é aumentado em pacientes que apresentam elevação de glicose no plasma e que indivíduos com aumento da glicemia de jejum possuem um maior risco de DCV [14]. Sendo assim, a Sociedade Brasileira de Diabetes [15] preconiza o valor normal para glicemia de jejum inferior a 100 mg/dL. As apolipoproteínas são proteínas responsáveis pelo transporte de molécula hidrofóbicas no meio aquoso do plasma, para isso elas estão sempre associadas às lipoproteínas e participam de importantes funções no metabolismo lipoprotéico. A apolipoproteína A-I (Apo A-I) é a principal constituinte da lipoproteína HDL e a apolipoproteína B da lipoproteína LDL, dessa forma a correlação entre Apo A-I e Apo B são positivas, visto que níveis elevados de Apo B e baixos de Apo A-I são importantes preditores de DAC [16]. A concentração de Apo A-I no plasma é associada com HDL-C, e a baixa quantidade de Apo A-I é responsável pela diminuição dos níveis de HDL-C no plasma, já a Apo B está presente nas partículas de LDL, VLDL e IDL (Intermediate-density Lipoprotein ou lipoproteína de densidade intermediária) e indica a quantidade de partículas aterogênicas presentes no plasma. Estudos evidenciam que o índice Apo B/ Apo A-I encontra-se fortemente associado a eventos cardiovasculares [17]. A lipoproteína(a) é descrita como uma variante genética da LDL, sua composição lipídica é semelhante a composição de LDL-C, contudo difere com relação ao conteúdo protéico, visto que apresenta na sua composição Apo A ligada à Apo B. A Lp(a) está envolvida no aparecimento e na progressão da aterosclerose por diversos mecanismos, por isso ela é considerada como um marcador ou determinante de risco cardiovascular [18]. A Lp(a) é aterogênica devido a dois fatores: sua composição lipídica é semelhante a LDL e a presença da Apo A em sua estrutura. A Apo A possui semelhança com o plasminogênio que é precursor da plasmina, sendo responsável por destruir coágulos na corrente sanguínea formados pela fibrina proveniente do fibrinogênio. Dessa forma, a Lp(a) compete com o plasminogênio comprometendo o sistema fibrinolítico que faz a dissolução dos coágulos, por esse motivo a Lp(a) é responsável por aumentar o risco de coagulação e consequentemente o risco de DCV [16,19]. Além da participação desses marcadores bioquímicos, marcadores inflamatórios como o fibrinogênio e a PCR estão associados ao risco aumentado de DVC. O fibrinogênio é um componente da coagulação e viscosidade sanguínea, altos níveis de fibrinogênio aumentam a atividade plaquetária, ou seja, a formação de coágulos. Estudos evidenciam que há associação direta entre os níveis plasmáticos de fibrinogênio e o risco de mortalidade por DCV e eventos coronarianos [6]. Segundo Jaeger et al. [20], o fibrinogênio é uma proteína inflamatória de fase aguda responsável pela cascata de coagulação (fibrina) e formação de trombos devido a agregação entre duas ou mais células. Alguns 367 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) trabalhos apresentam uma associação entre colesterol total, LDL-c e fibrinogênio, sendo que níveis moderados a altos de fibrinogênio acentuam o risco de DCV em indivíduos hipercolesterolêmicos [14]. A PCR é sintetizada no fígado estimulado por lesão tecidual, inflamação ou infecção, lesões ateroscleróticas por células musculares e macrófagos também são responsáveis por sua produção. Desse modo, a PCR é uma proteína de fase aguda que mostra inflamação sistêmica, sendo que esse processo inflamatório tem um importante papel na desestabilização e progressão das placas de ateromas [6,17]. Estudos evidenciam que altos níveis de PCR ultra sensível (PCR-us) têm sido associados a um alto risco de DCV, já que o processo de inflamação está relacionado com a aterosclerose. A PCR-us também tem sido considerada indicador de mortalidade precoce e tardia em pacientes com DAC [14,19]. Devido ao fato de métodos tradicionais para sua dosagem não serem sensíveis, é realizada a dosagem de PCR-us para melhor avaliação de doenças aterotrombóticas [6]. Alternativas terapêuticas adjuvantes às tradicionais têm sido utilizadas com o intuito de auxiliar na normalização dos níveis lipídicos séricos e de outros fatores associados ao risco de DAC, destacando-se a suplementação dietética com óleo de coco. O óleo de coco (Cocos nucifera L.) tem uma alta proporção de ácidos graxos de cadeia média principalmente o ácido láurico [7]. Os Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM) são metabolizados de maneira diferente dos Triglicerídeos de Cadeia Longa (TCL), pois suas partículas são menores e produzem 8,25 kcal/g e não 9,2 kcal/g como os TCL. Os TCM aumentam o gasto energético após serem consumidos e reduzem a lipogênese, além de não serem armazenados nos adipócitos, desse modo são utilizados para o controle de peso [21]. Os TCM contidos no óleo de coco são rapidamente hidrolisados provocando pequena estimulação pancreática, além de serem absorvidos diretamente para a circulação portal. São energeticamente menos densos, ou seja, são metabolizados pelo organismo mais rapidamente, altamente cetogênicos, não necessitam de carnitina para entrar nas mitocôndrias e por isso são oxidados mais rapidamente que os ácidos graxos de cadeia longa [22,23]. Estudos têm demonstrado que os fitoesteróis presentes no óleo de coco extra virgem podem apresentar efeitos positivos sobre as concentrações de colesterol total e LDL-C [24]. Há também estudos que relatam a relação entre o consumo do óleo de coco extra virgem e a diminuição nas concentrações de Lp(a) e fibrinogênio [25]. O óleo de coco extra virgem é frequentemente utilizado no tratamento da obesidade. Observou-se que a suplementação dietética com óleo de coco, em indivíduos obesos, é capaz de promover redução significativa do IMC, bem como redução nos níveis de colesterol total e LDL-C, aumento nos níveis de HDL-C e redução da gordura abdominal [7,23]. Segundo Hamb et al. [26], indivíduos que ingeriram TCM apresentaram redução do peso corporal e diminuição na concentração de colesterol comparado com indivíduos que consumiram TCL. Os TCM têm um efeito inibitório na síntese de Apo B e na secreção de TG e consequente diminuição das concentrações de LDL-C devido a um aumento significativo nos receptores para LDL, além do fato de não formarem quilomícrons por serem absorvidos no duodeno diretamente no sistema linfático [21]. Segundo St-Onge et al. [24] os fitoesteróis presentes no óleo de coco extra virgem resultam em um perfil lipídico mais favorável se comparado com outros óleos, e podem diminuir o risco de DAC. Estudos demonstram que o consumo do óleo de coco pode reduzir a concentração plasmática de Lp(a) diminuindo assim o risco de DCV [25]. Estudo realizado com suplementação de ácido láurico, o principal TCM encontrado no óleo de coco, mostrou uma redução nos níveis de colesterol total e TG e aumento nos níveis de HDL-C e a relação LDL/ HDL foi diminuída com a suplementação desse ácido graxo [27]. Foi realizado estudo duplo cego, randomizado com 66 pacientes do sexo feminino, obesas (IMC > 30 kg/m²), tendo três grupos diferentes cada um com 22 participantes, um grupo recebia suplementação de triglicerídeos de cadeia média (9,9 g/d), outro grupo triglicerídeos de cadeia longa e outro grupo dieta com baixo teor de gordura, a fim de verificar o efeito da suplementação de TCM sobre o peso, IMC, RCQ, glicose, insulina, colesterol e triglicerídeos. O estudo resultou em uma significativa diminuição do peso corporal, concentração de glicose, insulina, colesterol e triglicerídeos no grupo que utilizou TCM durante 4 semanas [23]. Um ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, envolvendo 40 mulheres, apresentando obesidade abdominal, separadas em dois grupos (grupo 1, n = 20, 30 mL de óleo de soja e grupo 2, n = 20, 30 mL de óleo de coco) foi conduzido com o objetivo de observar o efeito da suplementação dietética com óleo de coco no perfil bioquímico e antropométrico de mulheres com obesidade abdominal, durante 12 semanas. Os exames bioquímicos analisados antes e após intervenção foram: glicose, triglicerídeos, colesterol total e frações, fibrinogênio, proteína C-reativa, lipoproteínas plasmáticas e insulina. O grupo 2 apresentou redução significativa na massa corporal, IMC, gordura abdo- 368 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) minal, assim como aumento significativo no HDL-c, ao passo que os níveis de colesterol total e LDL foram significativamente maiores no grupo 1 [7]. Outro estudo foi realizado com 40 indivíduos moderadamente obesos com diabetes mellitus tipo 2, randomizados em 2 grupos: grupo 1: TCM do óleo de coco (18 g/dia) e grupo 2: TCL do óleo de milho (18 g/dia) por 90 dias. O objetivo foi verificar os efeitos da suplementação dietética com TCM no peso, CC, e na concentração de colesterol, insulina e peptídio C. O grupo suplementado com TCM apresentou redução significativa do peso corporal, CC, assim como das concentrações de colesterol e um aumento nas concentrações de peptídio C [26]. 36 estudantes do sexo feminino participaram de um estudo controlado durante 12 semanas, sendo separados aleatoriamente em três grupos: grupo 1: margarina que continha 80g/100g de óleo de coco, grupo 2: margarina com 10 g/100 g de óleo de soja e grupo 3: margarina com 10 g/100 g de óleo de canola. Sendo que todo lipídio da dieta deveria vir dessas fontes, foi prescrita dieta com 38% de lipídio diário. O objetivo foi verificar o efeito dos TCM na concentração de Lp(a) e fibrinogênio. Por meio dos resultados foi possível observar diminuição nas concentrações da Lp(a) nas mulheres que consumiram a margarina que continha óleo de coco [25]. Outro estudo foi realizado com 30 homens adultos, utilizando TCM do óleo de coco em comparação com óleo de canola, azeite de oliva, dentre outros. O objetivo foi verificar o efeito do TCM e fitoesteróis presentes no óleo de coco no metabolismo de gordura dos participantes. O estudo foi conduzido por 4 semanas, onde foi possível verificar que o grupo suplementado com TCM apresentou variações positivas nas concentrações plasmáticas de colesterol e LDL-c, assim como diminuição do peso corporal [24]. Conclusão Os estudos evidenciam que a suplementação dietética com óleo de coco extra virgem é capaz de promover efeitos benéficos nos marcadores bioquímicos e inflamatórios das doenças cardiovasculares, além de auxiliar na redução do índice de massa corporal, da circunferência abdominal, e da relação cintura/quadril, o que contribui para a redução do risco de doença arterial coronariana. Entretanto, estudos prospectivos multicêntricos controlados e randomizados adicionais são necessários para confirmar a utilidade clínica da suplementação dietética com óleo de coco, bem como estabelecer a dose terapêutica para as diversas situações clínicas e faixas etárias. Referências 1. Petribú MMV, Cabral PC, Arruda IKG de. Estado nutricional, consumo alimentar e risco cardiovascular: um estudo em universitários. Rev Nutr 2009;22(6):837-46. 2. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, Bertolami MC. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose – Departamento de aterosclerose da sociedade brasileira de cardiologia. Arq Bras Cardiol 2008;88(supl1):1-19. 3. Penalva RA, Huoya M de O, Correia LCL, Feitosa, GS, Ladeia AMT. Perfil lipídico e intensidade de doença aterosclerótica na síndrome coronariana aguda. Arq Bras Cardiol 2008;90(1):24-30. 4. Habib SS, Aslam M, Shah, SFA, Naveed, AK. Lipoproteína (a) está associada com níveis basais de insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Arq Bras Cardiol 2009;93(1):28-33. 5. Lima LM, Carvalho M das G, Sousa MO. Índice apo B/ apo A-I e predição de risco cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2007;88(6):187-90. 6. Ramos AM, Pellanda LC, Gus I, Portal VL. Marcadores inflamatórios de doença cardiovascular em idosos. Arq Bras Cardiol 2009;92(3):233-40. 7. Assunção ML, Ferreira HS, Santos AF dos, Cabral Jr CR, Florêncio, TMMT. Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting abdominal obesity. Lipids 2009;44(1):593-601. 8. Oliveira MAM de, Fagundes RLM, Moreira EAM, Trindade EBS de M, Carvalho T de. Relação de indicadores antropométricos com fatores de risco para doença cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2010;94(4). 9. Ferreira MG, Valente JG, Gonçalves-Silva RMV, Sichieri R. Acurácia da circunferência da cintura e da relação cintura/quadril como preditores de dislipidemias em estudo transversal de doadores de sangue de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Pública 2006;22(2):307-14. 10. Rezende FAC, Rosado LEFPL, Ribeiro R de CL, Vidigal F de C, Vasques ACJ, Bonard IS, et al. Índice de massa corporal e circunferência abdominal: associação com fatores de risco cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2006; 87(6):728-34. 11. Biase SG de, Fernandes SFC, Gianin RJ, Duarte JLG. Dieta vegetariana e níveis de colesterol e triglicérides. Arq Bras Cardiol 2007;88(1):35-9. 12. Lima WA, Glaner MF. Principais fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2006;8(1):96-104. 13. Freitas EV de, Brandão AA, Pozzan R, Magalhães ME, Fonseca F, Pizzi, O et al. Importância da HDL-c para a ocorrência de doença cardiovascular no idoso. Arq Bras Cardiol 2009;93(3):231-8. 14. Duarte E da R, Pellanda LC, Portal VL. Perfil inflamatório, metabólico e lipídico na síndrome isquêmica aguda: relação com eventos intra e pós-hospitalares. Arq Bras Cardiol 2005;84(2):122-8. 15. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. Rio de Janeiro: Diagrafic; 2006. 369 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 16. Lima LM, Carvalho M das G, Soares AL, Lasmar MC, Novelli BA, Sousa MO. Correlação entre os níveis plasmáticos de apolipoproteínas A-I e B e o perfil lipídico em indivíduos com e sem diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial. J Bras Patol Med Lab 2005;41(6):411-7. 17. Lima LM, Carvalho M das G, Loures-Vale AA, Neto CP da F, Neto CP da F, Garcia JC de F, Saad JÁ et al. Proteína C-reativa ultra-sensível em pacientes com diagnóstico de doença arterial coronariana estabelecido por angiografia. J Bras Patol Med Lab 2007;43(2):83-6. 18. Lima LM, Carvalho M das G, Loures-Vale AA, Fernandes AP, Mota APL, Neto CP da F et al. Níveis plasmáticos elevados de lipoproteína (a) correlacionados com a gravidade da doença arterial coronariana em pacientes submetidos à angiografia. Arq Bras Cardiol 2006; 87(3):260-5. 19. Castro LCV, Franceschini S do CC, Priore SE, Pelúzio M do CG. Nutrição e doenças cardiovasculares: os marcadores de risco em adultos. Rev Nutr 2004;17(3):369-77. 20. Jaeger CP, Kalil RAK, Guaragna JCV da C, Carrion LJM, Bodanes LC, Petracco JB. Fibrinogênio sérico pré-operatório como preditor de infarto do miocárdio na cirurgia de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol 2006;87(3):281-6. 21. Sáyago-Ayerdi SG, Vaquero MP, Schultz-Moreira A, Bastida S, Sánchez-Muniz FJ. Utilidad y controversias del consumo de ácidos grasos de cadena media sobre el metabolismo lipoproteico y obesidad. Nutr Hosp 2008;23(3):191-202. 22. Feet CA, Petricio A, Maestá N, Correa C, Crocci AJ, Burini RC. Suplementação de ácidos graxos ômega-3 ou triglicerídeos de cadeia média para indivíduos em treinamento de força. Motriz 2001;7(2):83-91. 23. Krotkiewski M. Value of VLCD supplementation with medium chain triglycerides. Int J Obes 2001;25(1):1393-400. 24. St-Onge MP, Lamarche B, Mauger JF, Jones PJH. Consumption of a functional oil rich in phytosterols and medium-chain triglyceride oil improves plasma lipid profiles in men. J Nutr 2003;133(1):1815-20. 25. Muller H, Lindman AS, Blomfeldt A, Seljeflot I, Pederse JI. A diet rich in coconut oil reduces diurnal postprandial variations in circulating tissue plasminogen activator antigen and fasting lipoprotein(a) compared with a diet rich in unsaturated fat in women. J Nutr 2003;133(1):3422-7. 26. Hamb JR, Deng B, Sun J, Chen CG, Corkey BE, Kirkland JL et al. Effects of dietary medium-chain triglyceride on weight loss and insulin sensitivity in a group of moderately overweight free-living type 2 diabetic Chinese subjects. Metabolism 2007;56(1):98591. 27. Roos NM de, Schouten EG, Katan MB. Consumption of a solid fat rich in lauric acid results in a more favorable serum lipid profile in healthy men and women than consumption of a solid fat rich in trans-fatty acids. J Nutr 2001;131(1):242-5. 370 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) REVISÃO Compostos bioativos e sua influência na termogênese Bioactive compounds and their influence on thermogenesis Laura Souto Fonseca*, Letícia Malheiros Kersting*, Vanessa Ramos Kirsten** *Pós-graduanda do Curso de Nutrição Clínica e Estética, **Professora do Curso de Especialização Nutrição Clínica e Estética, Instituto de Pesquisas Ensino e Gestão em Saúde (IPGS) Resumo O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre o papel dos principais compostos bioativos. Esses agem na termogênese induzida pela dieta a fim de auxiliar os profissionais de saúde que atuam no tratamento da perda de peso, como uma possível ferramenta facilitadora. Os trabalhos foram selecionados através das bases de dados Medline, Lilacs, Periódicos Capes, Cochrane BVS e Scielo. Os compostos bioativos investigados foram a capsaicina, a cafeína, o procianidina e as catequinas, presentes em alimentos como as pimentas, o café, o cacau e os chás. Esses compostos apresentam efeitos termogênicos quando utilizados de forma isolada ou quando presentes concomitantemente no mesmo alimento, potencializando o efeito da termogênese. Portanto, é oportuno destacar a importância de métodos coadjuvantes para se obter sucesso na perda de peso corporal. A utilização desses compostos aliados a um estilo de vida saudável, por meio de um padrão alimentar adequado e prática de atividade física regular são fatores relevantes para repercussão positiva no tratamento antiobesidade. Palavras-chave: termogênese, obesidade, catequina, capsaicina, cafeína, procianidina. Abstract The objective of this literature review was to assess the role of the main bioactive compounds. They act in thermogenesis induced by diet in order to assist health professionals who work in the treatment of weight loss, as a possible facilitating tool. The works were selected using Medline, Lilacs, Capes Periodicals, Cochrane VHL and SciELO. The bioactive compounds investigated were capsaicin, caffeine, catechins and procyanidin, present in foods such as peppers, coffee, cocoa and teas. These compounds showed thermogenic effects when they were used alone or concomitant in the same food, enhancing the effect of thermogenesis. The use of these compounds combined with a healthy lifestyle through proper dietary habits and regular physical activity are important factors for positive impact on anti-obesity treatment. Key-words: thermogenesis, obesity, catechin, capsaicin, caffeine, procyanidin. Recebido 7 de fevereiro de 2011; aceito 15 de novembro de 2011. Endereço para correspondência: Vanessa Ramos Kirsten, Centro Universitário Franciscano, Curso de Nutrição, Rua Silva Jardim, 1175 Centro Santa Maria RS, E-mail: [email protected] 371 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Introdução A obesidade é uma doença crônica de origem multifatorial, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, sendo a principal causa o balanço energético positivo, isto é, quando ingestão calórica ingerida através dos alimentos é maior do que a energia gasta com o metabolismo basal e atividades físicas diárias. Além disso, está associada a outras condições clínicas, como dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, entre outras [1,2]. De acordo com estudos recentes da Organização Mundial de Saúde, cerca de 1,6 milhões de adultos são classificados como sobrepeso, e pelo menos 400 milhões de adultos são obesos no mundo. Estima-se que até 2015, aproximadamente 2,3 bilhões de adultos terão excesso de peso e mais de 700 milhões serão obesos [3]. No Brasil, a prevalência de excesso de peso foi de 41% e 39,2% para homens e mulheres, respectivamente. Ao se avaliar a prevalência de obesidade obtiveram-se os valores de 12,7% para as mulheres e 8,8% para os homens [4]. A obesidade é um grave problema para a saúde pública como foi demonstrado nos dados acima, sendo importante buscar estratégias que auxiliem na intervenção para a perda de peso, gordura corporal e prevenção de suas comorbidades. Uma possível alternativa poderá ser a utilização de alimentos termogênicos na dieta habitual. Este efeito termogênico se dá no período pós-prandial, gerado pelos processos de ingestão, digestão, absorção, utilização e estocagem dos alimentos ingeridos, e está relacionado ao aumento do gasto energético total [5]. A termogênese pode ser induzida por compostos bioativos presentes nos alimentos, esses podem agir de diversas maneiras, tanto no que se refere aos alvos fisiológicos como aos seus mecanismos de ação [6]. Tendo em vista o grande interesse dado a essa questão, este trabalho foi elaborado com o objetivo de realizar uma revisão da literatura científica sobre o papel dos principais compostos bioativos. Esses agem na termogênese induzida pela dieta a fim de auxiliar os profissionais de saúde que atuam no tratamento da perda de peso, como uma possível ferramenta facilitadora do manejo da perda de peso. Metodologia Realizou-se uma busca de 44 artigos científicos no período de março a agosto de 2010 tendo referência as bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine), Lilacs, Periódicos Capes, Cochrane BVS e Scielo. As palavras-chave utilizadas foram: ter- mogênese, obesidade, catequina, capsaicina, cafeína, procianidina, em português e sua respectiva tradução para as línguas inglesa e espanhola, quando necessário. Dentre os artigos provenientes da busca foram incluídos artigos de revisão, estudos observacionais, estudos transversais, ensaios clínicos e posições de consenso, entre outros, sendo selecionados os que apresentaram informações relevantes entre os anos de 1990 a 2010. A influência da termogênese na obesidade A obesidade é uma doença crônica que se caracterizada pelo excesso de gordura corporal, comprometendo a saúde física e psíquica, e consequentemente, reduzindo a expectativa de vida dos indivíduos. Devido à importância desse problema de saúde coletiva, cada vez mais são realizadas pesquisas relacionadas a alimentos que auxiliem na prevenção e no tratamento da obesidade e suas comorbidades [7]. Além disso, é considerada uma patologia metabólica e complexa, onde o tecido adiposo aumenta a capacidade de síntese de moléculas com ação pró-inflamatória. E, envolve fatores ambientais, tais como estilo de vida sedentário e hábitos alimentares inadequados, representando fator de risco para outras doenças crônicas. Embora a suscetibilidade genética também seja co-fator para o excesso ponderal [6,8]. O consumo de uma dieta hiperenergética e de baixo valor nutricional é o mais importante fator epidemiológico envolvido na gênese desta doença, ocasionando um balanço energético positivo, o que determina acúmulo de tecido adiposo e aumento de peso [9]. A perda de peso traz benefícios para a saúde através da redução dos riscos de morbidade e mortalidade, ainda que esta diminuição seja moderada, em torno de 5 a 10% do peso corporal. Um balanço negativo de energia é necessário para produzir perda de peso e pode ser alcançado através da ingestão calórica reduzida e/ ou do gasto energético aumentado [10,11]. Nesse sentido, aumentou a procura por tratamento terapêutico com suplementos naturais provenientes das ervas e alimentos que potencializam a termogênese. Dentre os tratamentos coadjuvantes para obter esse objetivo, há a utilização de compostos bioativos [12-15].  Os alimentos termogênicos são caracterizados por possuírem maior grau de dificuldade ao serem digeridos pelo organismo, com isso há um aumento do consumo de energia e caloria durante a digestão. Esses alimentos se destacam por acelerar o metabolismo e pela maior capacidade de queimar calorias [16]. A termogênese é dividida em duas categorias: termogênese obrigatória, que é a somatória de todo 372 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) o calor produzido no organismo, estando este em repouso, na temperatura ambiente e em jejum de pelo menos 12h. E, termogênese facultativa, que é todo o calor produzido além da taxa metabólica basal [17]. Deve-se levar em conta que o efeito termogênico não ocorre isoladamente, pois há outros fatores envolvidos como gasto energético pela atividade física; eficiência do turnorver metabólico, ou seja, a termogênese e ingestão calórica. A termogênese induzida pela dieta pode ser também influenciada pelos estímulos sensoriais, de modo que o aumento da palatabilidade está associado ao aumento da termogênese. Os indivíduos obesos têm apresentado melhor resposta metabólica oxidativa e termogênica nos estados de jejum e pós-prandiais, sustentadas pela hipótese de que a ação do sistema nervoso simpático é danificada pela diminuição do número e da sensibilidade dos beta-adrenorreceptores [18]. Os compostos bioativos são constituintes extranutricionais e influenciam na termogênese, sendo a ingestão insuficiente destes compostos um importante componente de risco para doenças crônicas não-transmissíveis, como as enfermidades inflamatórias, equiparando-se ao consumo excessivo de energia e de gorduras totais e saturadas na dieta [19]. Compostos bioativos presentes nos alimentos Os compostos bioativos são subdvididos em carotenóides, glicosinolatos e polifenóis. O último refere-se a uma variedade de moléculas presentes em hortaliças, frutas, cereais, chás, café, cacau entre outros [6,19]. Dentre os polifenóis, mais especificamente dos flavonóides, estão as catequinas, como a epicatequina, a epigalocatequina, a epicatequina galato (ECG) e a epigalocatequinagalato (EGCG)20. A EGCG, o principal polifenol presente no chá verde (Camellia sinensis), tem ação anti-inflamatória e atua no aumento da termogênese [21,22]. Os chás possuem compostos biologicamente ativos que desencadeiam processos metabólicos ou fisiológicos, quando presentes na dieta, contribuindo para a prevenção e o tratamento de várias doenças. A crescente utilização do chá verde tem sido atribuída à presença desses compostos; sua folha contém cerca de 30% de ácidos fenólicos, que contribuem para as características organolépticas dos vegetais em geral [23]. Além disso, possuem potencial antioxidante, são quelantes de metais, inibidores de lipoperoxidação e sequestradores de espécies radicalares de oxigênio [23]. Alguns estudos relatam que a ação das catequinas pode inibir a oxidação do LDL-colesterol, relacionado a doenças cardíacas [24]. Pesquisas demonstram que a interação da cafeína com a epigalocatequina galato tem gerado maior efeito termogênico, influenciando na perda de peso corporal; e ainda, tem demonstrado um efeito ergogênico em praticantes de atividades físicas de endurance, relacionado com a melhora da performance dos atletas, retardando a fadiga muscular [21]. A cafeína é caracteriza como uma droga excitante, com efeito sobre a função mental e comportamental, na redução da sensação de fadiga, no aumento da atividade motora, na diurese, e ainda tem sido investigada sua ação termogênica na redução do peso corporal [25]. É encontrada no chá verde, em quantidades inferiores do que é encontrada no café, sendo que uma xícara de chá possui cerca de 6% de cafeína, enquanto que uma xícara de café contém até 25% [26]. Em um estudo clínico, randomizado, duplo-cego, referente à cafeína, foram incluídos 76 indivíduos sobrepesos, em que nas primeiras quatro semanas foram submetidos a uma dieta hipocalórica, e nos próximos três meses, durante o período de manutenção do peso os participantes receberam uma mistura de chá verde (270 mg) e cafeína (150 mg) por dia ou placebo. Esta pesquisa teve como resultado perda de peso e saciedade mais significativa no grupo com maior consumo habitual de cafeína, apresentando menor quantidade de leptina, no entanto no que se refere à manutenção do peso após o emagrecimento o mesmo grupo não mostrou resultados satisfatórios [27], o que pode ter ocorrido devido à perda de sensibilidade da cafeína a longo prazo [11].  Em relação ao chá verde ainda não existe um consenso quanto à dose e ao modo de administração ideais, extrato ou infusão, para este tipo de chá/suplemento no tratamento da perda de peso [28]. Porém, existem efeitos comprovados tanto em modelos de células quanto em modelos de animais e humanos como aumento da oxidação lipídica, aumento do gasto energético, diminuição da diferenciação de adipócitos, morte celular de adipócitos maduros e diminuição da absorção lipídica levando a redução do peso e gordura corporal [29]. Apesar dos efeitos positivos, o chá verde e a cafeína quando consumidos em altas doses podem causar consequências adversas. Em um estudo foi relatado que o consumo, por 5 anos, de 65 g de folhas por dia de chá pode levar à disfunção hepática, problemas gastrointestinais, como constipação e até mesmo, a diminuição do apetite, insônia, hiperatividade, nervosismo, hipertensão, aumento dos batimentos cardíacos e irritação gástrica [30]. Já a cafeína, quando ingerida em quantidades elevadas, pode gerar efeitos como insônia e compli- 373 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) cações gastrointestinais [30]. Além disso, pode causar palpitações, dor de cabeça e vertigem [31]. Outro composto que tem sido estudado é a capsaicina, presente nas pimentas. Essas são estimulantes do apetite e auxiliam no processo digestório através do aumento da salivação, da estimulação da secreção gástrica e da motilidade gastrointestinal [32]. Dados epidemiológicos têm demonstrado que o consumo de alimentos contendo esse composto estão associados a uma menor prevalência de excesso de peso e modificação na distribuição de gordura corporal, além de melhorar a tolerância à glicose e a resistência à insulina [33,34]. Um estudo realizado contendo 80 participantes, dos quais 40 são homens e 40 são mulheres, selecionados aleatoriamente em grupos com índice de massa corporal entre 25 e 30 kg/m², sendo um placebo e outro tratamento, o segundo foi suplementado com capsaicina (6 mg/d) no período de 12 semanas. Observou-se que no grupo suplementado houve diminuição de gordura abdominal e maior oxidação da gordura, embora não tenha ocorrido diferença significativa na redução do peso entre os dois grupos [35]. Em outros estudos, quando associada à capsaicina com cafeína, tirosina e catequinas, obteve-se uma redução da massa gorda e um aumento no efeito termogênico podendo ser uma ferramenta utilizada no tratamento de pacientes com sobrepeso e obesidade. Porém há necessidade de estudos que avaliem formas mais efetivas e seguras que comprovem este efeito [36-38]. O consumo prolongado da capsaicina deve ser controlado, pois sua ardência característica pode causar pungência [11]. Outra pesquisa com o objetivo de investigar o efeito de três componentes alimentares na taxa metabólica basal em homens eutróficos submetidos a um tratamento utilizando comprimidos de 500mg de extrato de chá verde, 400 mg de tirosina, 50 mg de cafeína ou placebo constatou que a cafeína induziu uma resposta termogênica de 6% acima do valor basal em relação ao placebo. As respostas para o efeito termogênico do extrato de chá verde e tirosina não foi significativamente diferente do placebo [39]. O cacau, presente na maioria dos chocolates, é rico em flavonóides, especialmente as procianidinas, as quais possuem efeito termogênico e antioxidante, assim como as catequinas e epicatequinas também encontradas nessa substância [40,41]. Uma pesquisa que comparou o conteúdo de compostos fenólicos e flavonóides totais e a capacidade antioxidante do cacau, chá preto, chá verde e vinho tinto demonstrou que o cacau tem maior teor de polifenóis e flavonóides quando comparado até mesmo com o chá verde, chá preto e vinho tinto. Os valores encontrados no cacau foram 611 mg/dose de ácido gálico e 564 mg/dose de epicatequina, respectivamente. Enquanto que no chá verde, chá preto e vinho tinto foram 165 mg/dose de ácido gálico e 47 mg/dose de epicatequina, 124 mg/dose de ácido gálico e 34 mg/dose de epicatequina e 340 mg/dose de ácido gálico e 163 mg/dose de epicatequina, respectivamente [42]. Em um estudo realizado com ratos, os quais foram divididos em dois grupos, ambos alimentados com dieta rica em gordura, sendo que um grupo recebeu suplemento de cacau e o outro placebo. Através desta análise detectaram que o cacau ingerido pode impedir que uma dieta rica em gordura induza o desenvolvimento da obesidade pela modulação do metabolismo lipídico, especialmente por diminuir a síntese de ácidos graxos e os sistemas de transporte e auxiliar o mecanismo de termogênese no fígado e tecido adiposo branco [43].  Foi realizado um estudo randomizado, em dois períodos de 4 semanas com intervalo de 2 semanas entre eles, crossover, com 23 indivíduos saudáveis para avaliar os efeitos de uma dieta rica em cacau em pó e chocolate escuro. Esses indivíduos consumiram duas dietas: uma dieta constituída por fibras, cafeína e teobromina e outra suplementada com 22 g de cacau em pó e 16 g de chocolate escuro. Obteve-se como resultado que a dieta suplementada favoreceu o perfil lipídico devido à redução da oxidação do LDL e aumento da capacidade antioxidante [44]. Conclusão Portanto, é oportuno destacar a importância de métodos coadjuvantes para se obter sucesso na perda de peso corporal, com o intuito de proteção e prevenção da obesidade e comorbidades relacionadas. A utilização de compostos bioativos como catequina, capsaicina, cafeína e procianidinas presentes nos alimentos termogênicos pode ser um meio facilitador para este fim. Deve-se ressaltar que é imprescindível aliar ao uso desses alimentos um estilo de vida saudável, por meio de um padrão alimentar adequado e prática de atividade física regular. Esses fatores agregados são relevantes para repercussão positiva no tratamento antiobesidade. Referências 1. Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000;404:635-43. 2. Hursel R, Weasterterp-plantenga MS. Green tea catechin plus caffeine supplementation to a high-protein diet has no additional effect on body weight 374 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) maintenance after weight loss1–3. Am J Clin Nutr 2009;89:822-30. 3. World Health Organization. Obesity and overweight; 2006. Disponível em: http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/ 4. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares, 2002-2003. Rio de Janeiro: IBGE; 2004. 5. Westerterp-Plantenga MS, Nieuwenhuizen A, Tomé D, Soenen S, Westerterp KR. Dietary Protein, Weight Loss, and Weight Maintenance. Annu Rev Nutr 2009;29:21-41. 6. Bastos DH, Rogero MM, Arêas JA. Mecanismos de ação de compostos bioativos dos alimentos no contexto de processos inflamatórios relacionados à obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(5):646-56. 7. Cuppari L. Nutrição nas doenças crônicas não-transmissivéis. 1ªed. São Paulo: Manole; 2002: Obesidade e síndrome metabólica; p.71-137. 8. Farooqi S, O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev 2006;27(7):710-8. 9. Galgani J, Ravussin E. Energy metabolism, fuel selection and bodyweight regulation. Int J Obes 2008;32(7):S109-19. 10. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Perda de peso: tratamentos heterodoxos e suplementos nutricionais. Rio de Janeiro: SBEM; 2006. 11. Diepvens K, Westerterp KR, Westerterp-Platenga MS. Obesity and thermogenesis related to the consumption of caffeine, ephedrine, capsaicin, and green tea. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 2007;292:77-85. 12. Westerterp-Platenga MS, Lejeune MPG, Kovacs EMR. Body weight loss and weight maintenance in relation to habitual caffeine intake and green tea supplementation. Obes Res 2007;13(7). 13. Westerterp-Plantenga M. et al. Metabolic effects of spices, teas, and caffeine. Physiol Behav 2006;89:85-91. 14. Chan CCW, Koo MWL, Ng EHY, Tang OS, Yeung WSB, Ho PC. Effects of chinese tea on weight, and hormonal and biochemical profiles in obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized placebo-controlled trial. J Soc Gynecol Investig 2006;13(1):63-8. 15. Sharpe PA, Granner ML, Conway JM, Ainsworth BE, Dobre M. Availability of weight-loss supplementss: results of an audit of retail outlets in a southeastern city. J Am Diet Assoc 2006;106(12):2045-51. 16. Cardoso J, Martins J, Benites TC, Sohn V. Uso de alimentos termogênicos no tratamento da obesidade. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2010. 17. Bianco AC. Hormônios tireóideos, UCPs e termogênese. Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44(4):281-9. 18. Hermsdorff HHM, Volp ANP, Bressan J. O perfil de macronitrientes influencia a termogênese induzida pela dieta e ingestão calórica. Arch Latin Nutr 2007;57(1):33-42. 19. Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 3ªed. Barueri: Manole: 2009. p.772-810. 20. Rahman I, Biswas SK, Kirkham PA. Regulation of inflammation and redox signaling by dietary polyphenols. Biochem Pharmacol 2006;72(11):1439-52. 21. Dullo AG, Duret C, Rohrer D, Girardier L, Mensi N, Fathi M, Chantre P et al. Efficacy of a green tea extract rich in polyphenols and caffeine in increasing 24h energy expenditure and fat oxidation in humans. Am J Clin Nutr 1999;70(6):252-8. 22. Faria F, Santos RS, Vianna LM. Consumo de Camellia sinensis em população de origem oriental e incidência de doenças crônicas. Rev Nutr 2006;19(2):275-9. 23. Schimitz W, Saito AY, Estevão D, Saridakis HO. O chá verde e suas ações como quimioprotetor. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde 2005;26(2):119-30. 24. Weisburguer J, Chung F. Mechanisms of chronic disease causation by nutritional factors and tobacco products and their prevention by tea polyphenols. Food Chem Toxicol 2002;40(8):1145-54. 25. Dulloo AG. Ephedrine, xanthines and prostaglandin-inhibitors: actions and interactions in the stimulation of thermogenesis. Int J Obes Relat Metab Disord 1993;17(1):35-40. 26. Valenzuela AB. El consumo te y la salud: características y propriedades beneficas de esta bebida milenaria. Rev Chil Nutr2004;31(2):72-82. 27. Westerterp-Plantenga MS, Lejeune MP, Kovacs EM. Body weight loss and weight maintenance in relation to habitual caffeine intake and green tea supplementation. Obesity Res 2005;13(7):1195-204. 28. Lamarão RC, Fialho E. Aspectos funcionais das catequinas do chá verde no metabolismo celular e sua relação com a redução da gordura corporal. Rev Nutr 2009;22(2):257-69. 29. Freitas HCP, Navarro F. O chá verde induz o emagrecimento e auxilia no tratamento da obesidade e suas comorbidades. Rev Bras Obes Nutr Emag 2007;1(2):16-23. 30. Bartels CL, Miller SJ. Dietary supplements marketed for weight loss. Nutr Clin Pract 2003;18(2):156-69. 31. Shlonky AL, Klatsky AR, Armstrong MA. Traits of persons who drink decaffeinated coffee. Ann Epidemiol 2003;13(4):273-9. 32. Crisóstomo JR, Furtado RF, Abreu FR de, Crisóstomo LA, Miranda FR de. Cultivo de Pimenta Tabasco no Ceará. Embrapa Agroindústria Tropical 2006;1:11-12. 33. Leung FW. Capsaicin-sensitive intestinal mucosal afferent mechanism and body fat distribution. Life Sciences 2008;83:1-5. 34. Gram DX. Plasma calcitonin gene-related peptide is increased prior to obesity, and sensory nerve desensitization by capsaicin improves oral glucose tolerance in obese Zucker rats. Eur J Endocrinol 2005;153(6):963969. 35. Snitker S. Effects of novel capsinoid treatment on fatness and energy metabolism in humans: possible pharmacogenetic implications. Am J Clin Nutr 2009;89(1):45-50. 36. Belza A, Frandsen E, Kondrup J. Body fat loss achieved by stimulation of thermogenesis by a combination of bioactive food ingredients: a placebo-controlled, double-blind 8-week intervention in obese subjects. Int J Obes 2007;31(1):121-30. 37. Belza A, Jessen AB. Bioactive food stimulants of sympathetic activity: effect on 24-h energy expenditure and fat oxidation. Eur J Clin Nutr 2005;59:733-41. 375 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) 38. Kovacs EMR, Mela DJ. Metabolically active functional food ingredients for weight control. Obes Rev 2006;7(1):59-78. 39. Belza A, Toubro S, Astrup A.The effect of caffeine, green tea and tyrosine on thermogenesis and energy intake. Eur J Clin Nutr 2009;63:57–64. 40. Natsume M,  Osakabe N,  Yamagishi M,  Takizawa T, Nakamura T, Miyatake H, et al. Analyses of polyphenols in cacao liquor, cocoa, and chocolate by normal-phase and reversed phase HPLC. Biosci Biotechnol Biochem 2000;64(12):2581-7. 41. Hammerstone JF, Lazarus SA, Schmitz HH. Procyanidin content and variation in some commonly consumed foods. J Nutr 2000;130(8S Suppl):2086S-2092S. 42. Lee KW, Kim YJ, Lee HJ, Lee CY. Cocoa has more phenolic phytochemicals and a higher antioxidant capacity than teas and red wine. J Agric Food Chem 2003;51(25):7292-5. 43. Matsui N, Ito R, Nishimura E, Yoshikawa M, Kato M, Kamei M, et al. Ingested cocoa can prevent high-fat diet-induced obesity by regulating the expression of genes for fatty acid metabolism. Nutrition 2005;21:594-601. 44. Wan Y, Vinson JA,  Etherton TD,  Proch J,  Lazarus SA, Kris-Etherton PM. Effects of cocoa powder and dark chocolate on LDL oxidative susceptibility and prostaglandin concentrations in humans. Am J Clin Nutr 2001;74:596-602. 376 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) REVISÃO Efeito da ingestão de frutas, hortaliças, vitaminas A, C e E sobre o desenvolvimento do câncer colorretal Effect of intake of fruits, vegetables, vitamins A, C and E on the development of colorectal cancer Luiza Antoniazzi Gomes de Gouveia*, Adriana Passanha**, Gabriela Rodrigues***, Vivian Nicastro Mansur****, Nathalia Panzemboeck Sab*****, Mariana Doce Passadore, M.Sc.****** *Nutricionista, especialista em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor), USP, mestranda em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, **Nutricionista, mestranda em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, **Nutricionista, pós-graduada em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, ****Nutricionista, pós-graduada em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo, *****Nutricionista, pós graduada em Nutrição Esportiva pela Universidade Gama Filho, ******Nutricionista, especialista em Desnutrição Energético-Protéica e Recuperação Nutricional pela Universidade Federal de São Paulo, especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo, Professora Assistente I do Centro Universitário São Camilo Resumo Objetivo: Verificar o efeito protetor da ingestão de frutas, verduras e vitaminas A, C e E sobre o desenvolvimento de câncer colorretal. Métodos: Rastreamento sistemático da literatura, utilizando fontes de pesquisa como publicações específicas e provedores de pesquisa de confiabilidade científica. Resultados: O efeito protetor do consumo de frutas e hortaliças sobre o desenvolvimento de câncer colorretal parece ser devido ao alto conteúdo de fibras e antioxidantes desses alimentos. Os carotenóides agem na inibição da carcinogênese, por meio de ações múltiplas: proteção ao DNA contra a mutagênese e genotoxicidade; inibição da proliferação celular; facilitação da comunicação intercelular e estímulo ao sistema imunológico. Tanto a vitamina C, quanto a vitamina E, mostram associação com a redução de câncer colorretal devido seu potencial de quelação de radicais livres e inibição da formação de metabólitos nitrosos carcinogênicos. Conclusão: Apesar de inúmeras evidências científicas acerca deste assunto são necessários mais estudos para comprovar os reais benefícios de todos estes fatores e/ou a combinação deles. O mais importante é destacar que o que parece garantir sucesso na prevenção do câncer colorretal é a adoção de uma alimentação saudável como um todo de forma permanente, e não apenas na ingestão isolada de alimentos ricos em determinados nutrientes. Palavras-chave: neoplasias colorretais, frutas, verduras, vitamina A, ácido ascórbico, vitamina E. Abstract Objective: To assess the protective effect of fruits, vegetables and vitamins A, C and E in the development of colorectal cancer. Methods: Systematic literature review using sources such as publications and specific research providers of scientific reliability. Results: The protective effect of fruit and vegetables on the development of colorectal cancer seems to be due to Recebido 14 de março de 2011; aceito 15 de dezembro de 2011 Endereço para correspondência: Luiza Antoniazzi Gomes de Gouveia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Nutrição, Avenida Dr. Arnaldo, 715 - 2º andar Cerqueira Cesar 01246-904 São Paulo, SP, Tel: (11) 3061-7701 / 3061-7705, E-mail: [email protected] 377 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) the high levels of fiber and antioxidants in these foods. Carotenoids inhibit carcinogenesis through multiple actions: DNA protection against mutagenesis and genotoxicity, inhibition of cell proliferation, facilitation of intercellular communication and stimulation of the immune system. Both vitamin C and vitamin E show an association with the reduction of colorectal cancer because of its potential for chelation of free radicals and inhibiting the formation of carcinogenic nitroso metabolites. Conclusion: Despite inumerous scientific evidence on this matter further studies are needed to prove the real benefits of all these factors and/or their combination. The most important is to highlight what seems to guarantee success in the prevention of colorectal cancer is the adoption of a healthy diet as a whole on a permanent basis, not just isolating the intake of rich foods in certain nutrients. Key-words: colorectal neoplasms, fruit, vegetables, vitamin A, ascorbic acid, vitamin E. Introdução O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células. O desenvolvimento das várias formas mais comuns de câncer resulta da interação entre fatores endógenos e ambientais, sendo a dieta o fator mais notável; acredita-se que cerca de 35% dos diversos tipos de câncer ocorrem em razão de dietas inadequadas [1]. A industrialização se constitui em um componente essencial no desenvolvimento do câncer colorretal (CCR), pois traz consigo diversos fatores relacionados a essa patologia, como idade elevada da população, baixo nível de atividade física, elevados níveis de tabagismo, dieta ocidental, além dos metais pesados, radiações, espécies reativas de oxigênio e xenobióticos, que ocasionam desordens no ciclo celular, elevando a proliferação e diminuindo a morte celular. Consequentemente, há formação de clones de células neoplásicas, denominados tumores [1-3]. O câncer pode afetar, entre outros órgãos, o intestino grosso, sendo o CCR aquela neoplasia que atinge o cólon e o reto [4-6]. A incidência aumenta a partir dos 40 anos. Nesta idade, os indivíduos são considerados com risco médio para CCR e este risco dobra a cada década [7]. O CCR é a terceira causa mais comum de câncer no mundo em ambos os gêneros e a segunda causa em países desenvolvidos, ficando atrás apenas do câncer de pulmão [8]. Por ano, surgem no mundo mais de 900.000 casos novos e por volta de 500.000 mortes [9]. O CCR apresenta taxas de incidência dez vezes maiores em países desenvolvidos em relação aos países em desenvolvimento, e a dieta é apontada por contribuir em 80% sobre essas diferenças entre os países [10]. No Brasil, o CCR representa a quinta neoplasia mais diagnosticada e a quarta causa de óbitos por tumores malignos em mulheres, e a quinta em homens, sendo que cerca de metade dos pacientes morre em menos de cinco anos, após o tratamento [11,12]. Fatores dietéticos são estimados por contribuir aproximadamente em 30% no desenvolvimento de casos de câncer em países industrializados, perdendo apenas para o tabaco dentre fatores que podem ser prevenidos [10]. Dentre os fatores dietéticos associados ao CCR estão, principalmente, dietas pobres em verduras, legumes e frutas, e consequentemente em vitaminas, compostos orgânicos complexos encontrados em pequenas quantidades na maioria dos alimentos, os quais são essenciais para o bom funcionamento de diversos processos fisiológicos do corpo humano [1,13]. Este trabalho consiste em uma revisão da literatura sobre o efeito protetor do consumo de frutas, verduras e vitaminas A, C e E sobre o desenvolvimento do CCR. Tem como objetivos verificar a etiologia da doença em questão; apresentar os dados epidemiológicos de incidências e prevalência, e ainda, discutir se há comprovação da eficácia desses componentes dietéticos na prevenção e tratamento da doença com base na literatura existente. Material e métodos As informações foram obtidas por meio de rastreamento sistemático da literatura, empregando-se a técnica booleana utilizando as palavras: and, or e not e os seguintes descritores de saúde: câncer or neoplasia and colorretal, carcinoma and colorretal or intestinal, cancer or neoplasm and colorectal, carcinoma and colorectal or intestinal, cáncer or neoplasia and colorrectal, carcinoma and colorrectal or intestinal. Para tanto, utilizaram-se fontes de pesquisa como publicações específicas e provedores de pesquisa de confiabilidade científica como: Lilacs, Medline, Scielo e Bireme. Foram selecionados artigos publicados, divulgados nos idiomas português, espanhol e inglês, durante o período de 2000 a 2008. Foram selecionados livros referentes ao tema e artigos científicos publicados por atenderem aos objetivos da presente pesquisa. Ingestão de frutas e hortaliças Muitos estudos têm comprovado que existe forte associação inversa entre consumo de frutas e hortaliças 378 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) e risco de diversos tipos de cânceres. Na verdade não são os compostos isolados e ingeridos sob a forma de suplementos que podem diminuir o risco de câncer, mas sim uma dieta rica em substâncias anticarcinogênicas, incluindo novos compostos recentemente isolados, que ainda se encontram em estudo. Os alimentos contendo agentes para a quimioprevenção do câncer constituem um dos principais grupos de alimentos com propriedades funcionais, conhecidos também como nutracêuticos ou fármaco-alimentos [2,14,15]. Dentre os fatores considerados protetores, destaca-se o hábito de consumir frutas e hortaliças com alto teor de fibras [2,14,16]. Recomenda-se, mais especificamente, o consumo de 5 ou mais porções diárias desses alimentos, sendo que a Organização Mundial da Saúde sugere um consumo diário mínimo de 400 g de frutas e hortaliças como estratégia de prevenção de doenças crônicas, especialmente o câncer [17]. As frutas e as hortaliças têm assumido posição de destaque nos estudos que envolvem a prevenção do câncer. Supõe-se que o aumento no consumo de frutas e hortaliças promove redução na incidência global de câncer, que varia de 7% a 31% [1]. Em estudo de Fortes et al. [12], 91,40% e 97,10% dos pacientes com CCR estudados apresentavam consumo inferior ao recomendado de frutas e hortaliças, respectivamente. Estudos comprovam que há relação inversa entre a diversidade dietética através do aumento da ingestão de frutas e hortaliças e risco de desenvolvimento de CCR, demonstrando que esses alimentos exercem papel crucial na etiologia dessa neoplasia. Porém, ainda não está esclarecido na literatura qual é o determinante anticarcinogênico das frutas e hortaliças, uma vez que as mesmas são fontes de vitaminas (como ácido fólico), minerais (como selênio), fibras, fitoquímicos (como caroteno), ácido linoléico conjugado, genisteína, indóis, isotiocianatos, flavonóides, dentre outras substâncias que exercem efeito protetor contra o câncer [9,12,14,15,18]. Antioxidantes, como ácido ascórbico, fitoestrógenos da soja, carotenóides (α-caroteno, β-caroteno, luteína, zeaxantina) podem diminuir o risco de diversos tipos de cânceres por serem bloqueadores de espécies reativas de oxigênio. Além destes, existem os indutores da morte celular programada (apoptose), os inibidores das enzimas do citocromo P450 (responsável pelo metabolismo de drogas, cuja ativação leva à formação de radicais livres carcinogênicos), outros inibidores enzimáticos, inibidores da angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos, necessária para a disseminação dos tumores através das metástases), antagonistas de fatores de crescimento, hormônios e agentes reparadores de lesões ao DNA. Estes agentes podem interferir na expressão gênica [2]. Um estudo realizado nos Estados Unidos por um período de 5 anos, com 62.609 homens e 70.554 mulheres, Cancer Prevention Study (CPS II), observou a relação entre a ingestão de frutas, vegetais e grãos integrais e a incidência de CCR. Constatou-se que a baixa ingestão de vegetais e fibras estaria associada ao maior risco de desenvolver CCR em indivíduos do gênero masculino e o mesmo observou-se em indivíduos do gênero feminino com baixo consumo de frutas [19]. Vitamina A, carotenóides e licopeno A atividade da vitamina A é propiciada pelos ésteres de retinol e pelos carotenóides, desempenhando funções básicas no organismo, atuando no crescimento, na visão, na integridade estrutural e funcional dos epitélios, no processo de reprodução e sobre os dentes, e ainda com funções bioquímicas na síntese protéica sobre as membranas. A forma ativa dessa vitamina, o ácido retinóico, é importante para o desenvolvimento e manutenção do tecido epitelial, atuando na diferenciação das células basais em células epiteliais secretoras de muco. Dessa forma, a carência da vitamina provoca queratinização das mucosas dos tratos digestórios, alimentar e urinário, dificultando a barreira protetora a infecções desempenhada por essas mucosas. A vitamina A apresenta outro fator relacionado à imunidade, participa da síntese dos linfócitos T, e atualmente tem sido apontada pelo papel anticancerígeno, principalmente do isômeros, como o trans-retinol [13]. Os carotenóides compreendem duas classes de moléculas, os carotenos (β-caroteno, licopeno e luteína) e as xantofilas (zeaxantina, criptoxantina e astazantina). Os carotenos atuam na proteção contra o câncer de útero, próstata, seio, colorretal e pulmão e as xantofilas oferecem proteção para outros compostos antioxidantes [20]. Produtos derivados de tomate (pasta, suco, purê e ketchup) apresentam elevados teores de carotenóides, especialmente de licopeno, sendo considerados alimentos funcionais anticancerígenos, capazes de prevenir o câncer. O β-caroteno é capaz de proteger o DNA contra a oxidação [2,19]. A atividade quimiopreventiva dos retinóides observada tanto em modelos experimentais de carcinogênese quanto em alguns tipos de cânceres em humanos, tem sido atribuída à ação do ácido retinóico sobre a expressão de genes envolvidos com a diferenciação e proliferação celulares [17]. O mecanismo de ação dos carotenóides na inibição da carcinogênese, revelou a existência de ações múltiplas: inativação dos radicais livres, proteção ao DNA contra a mutagênese e genotoxicidade; inibição da proliferação celular; facilitação da comunicação intercelular; estímulo ao sistema imunológico [15,22]. Observou-se que a suplementação isolada de β-caroteno não reduz os riscos para o CCR, portan- 379 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) to, acredita-se que o sinergismo entre o β-caroteno e outros nutrientes é que contribui para a diminuição do risco para o desenvolvimeno da carcinogênese [19]. Porém, doses bastante baixas têm se mostrado efetivas, por exemplo, a incidência de tumores de cólon, induzidos em ratos com azoximetano, foi diminuída pela administração de apenas 10 mg de b-caroteno/Kg de dieta. Essas concentrações se assemelham às concentrações de carotenóides em dietas humanas [22]. As principais fontes de carotenóides são: óleo de fígado de bacalhau, fígado, manteiga, margarina, atum, leite e derivados, ovo e azeite de oliva [23]. De acordo com a DRI (Dietary Reference Intake ou Ingestão Diária de Referência), a ingestão de vitamina A é de 900 µg/dia para homens e de 700 µg/dia para mulheres, ambos acima de 14 anos [24]. Sugere-se que aumentar o consumo de frutas e vegetais (5 porções/dia), o que fornecerá cerca de 5,2 a 6 mg/dia de carotenóides e contribuirá com aproximadamente 50 a 65% da ingestão recomendada de vitamina A [25]. Vitamina C Os possíveis efeitos anticarcinogênicos da vitamina C estão relacionados com sua capacidade em desintoxicar substâncias carcinogênicas e sua atividade antioxidante. Além disso, tem-se constatado que a vitamina C pode inibir a formação de nitrosaminas in vivo a partir de nitratos e nitritos usados como conservantes, sendo, portanto, adicionada a muitos produtos alimentares industrializados para prevenir a formação desses compostos reconhecidamente carcinogênicos [17,26]. Ações especulativas semelhantes e com resultados promissores foram feitas no final da década de 60-70, com a vitamina C, mas direcionadas para a terapêutica adjuvante do CCR. Considerada como nutriente essencial na biossíntese do colágeno, L-carnitina e na conversão da dopamina em norepinefrina, ela tem função na elaboração e reforço do cemento intersticial, mecanismo pelo qual se cria o impedimento para a expansão da massa celular neoplásica e, por isso, foi considerada, em altas doses, como útil na terapia adjuvante do CCR. Por outro lado, com forte agente redutor, age provocando a quelação de radicais livres, potencialmente danosos para o organismo, produzidos pelo fenômeno da respiração celular [28]. O ácido ascórbico é encontrado em frutas cítricas e folhas cruas de vegetais; as melhores fontes são laranja, limão, morango, acerola, goiaba, brócolis e repolho [29]. De acordo com a DRI, a ingestão de vitamina C é de 90 mg/dia para homens e 75 mg/dia para mulheres, ambos acima de 19 anos [24]. A ingestão de vitamina C acima da recomendada parece reduzir o risco de doenças crônicas como câncer, especialmente quando combinada com alta ingestão de vitamina E [26]. Vitamina E Vitamina E é um termo genérico que se refere a tocóis e tocotrienóis (α, β, δ, γ tocoferol e α, β, δ, γ tocotrienol). Todos estes compostos consistem de um núcleo cromanol com uma cadeia alifática lateral. O potencial antioxidante dos tocoferóis em meio biológico é diferente, sendo o composto α o mais potente [30]. O α-tocoferol é a forma antioxidante mais ativa e amplamente distribuída da vitamina E nos tecidos e no plasma. A vitamina E constitui o antioxidante lipossolúvel mais efetivo encontrado na natureza, e importante fator de proteção contra a peroxidação lipídica nas membranas celulares e na circulação sangüínea [17]. Foi observado que a alta ingestão dietética de vitamina E estaria associada a uma ligeira redução do CCR em mulheres [31]. A vitamina E (a-tocoferol) é reconhecida como a melhor bloqueadora de radicais livres em membranas. Tem sido demonstrado que a vitamina E inibe reações de nitrosação na célula, sugerindo que ela possa exercer um efeito anticarcinogênico. Este efeito somente foi observado em concentrações não-fisiológicas, bastante elevadas. A suplementação com vitamina E não altera a progressão de tumores já instalados, sugere-se que sua ação antitumoral esteja ligada à sua capacidade de inibir a formação de radicais livres, que poderiam danificar o DNA [22]. Óleos vegetais, vegetais folhosos como brócolis, couve-flor, repolho, couve de bruxelas e couve, e alimentos de origem animal como ovos, leite e fígado são as principais fontes dessa vitamina [32]. De acordo com a DRI, a ingestão de vitamina E é de 15 mg/dia para homens e mulheres com idade superior a 14 anos [24]. Conclusão O CCR é uma doença de crescente incidência nos dias atuais, principalmente em pessoas com idade avançada, histórico familiar da doença e/ou alguma doença inflamatória intestinal. Existem também outros fatores importantes que contribuem para o aumento do risco de desenvolvimento de CCR, como: tabagismo, sedentarismo, excesso de peso, diabete melito, doenças inflamatórias intestinais e fatores dietéticos. Dentre os fatores protetores ao desenvolvimento de CCR destacam-se: o consumo de frutas e hortaliças ricas em antioxidantes, vitamina A, vitamina C, e vitamina E. 380 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) O efeito protetor do consumo de frutas e hortaliças sobre o desenvolvimento de CCR parece ser devido ao alto conteúdo de fibras e antioxidantes desses alimentos. Os carotenóides agem na inibição da carcinogênese, por meio de ações múltiplas: proteção ao DNA contra a mutagênese e genotoxicidade; inibição da proliferação celular; facilitação da comunicação intercelular e estímulo ao sistema imunológico. Tanto a vitamina C quanto a vitamina E, mostram associação com a redução de CCR devido ao seu potencial de quelação de radicais livres e inibição da formação de metabólitos nitrosos carcinogênicos. Apesar de inúmeras evidências científicas acerca deste assunto são necessários mais estudos para comprovar os reais benefícios de todos estes fatores e/ou a combinação deles. É importante destacar que a adoção permanente de hábitos alimentares saudáveis parece ser eficaz na prevenção do CCR, e não apenas a ingestão isolada de alimentos ricos em determinados nutrientes. Referências 1. Garófolo A, Avesani CM, Camargo KG, Barros ME, Silva SRJ, Tadei JAAC, Sigulem DM. Dieta e câncer: um enfoque epidemiológico. Rev Nutr 2004;17(4):491-505. 2. Ferrari CKB, Torres EAFS. Novos Compostos Dietéticos com propriedades anticarcinogênicas. Rev Bras Cancerol 2002;48(3):375-82. 3. Lunz W, Moreira APB, Viana EC. Mecanismos de proteção contra o câncer colorretal pelo exercício e atividade física. Revista Digital Efdeportes 2006; 11(102). 4. Liu C, Crawford JM. O trato gastrointestinal. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Patologia: bases patológicas da doença. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 837-918. 5. Maruyama SAT, Zago M M F. O processo de adoecer do portador de colostomia por câncer. Rev Latinoam Enferm 2005;13(2):216-22. 6. Araújo DV, Cirrincione A. Custo do tratamento do câncer colorretal em idosos. Rev Bras Geriatr Gerontol 2006;9(1). 7. Normas e Recomendações do Inca. Prevenção e Controle de Câncer. Rev Bras Cancerol 2002;48(3):317-32. 8. INCA. [citado 02 mar 2010]. Disponível em URL: http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/index. asp?link=conteudo_view.asp&ID=5. 9. Gualdrini AU, Sambuelli A, Barugel M, Gutiérrez A, Ávila KC. Prevención del cáncer colorrectal. Acta Gastroenterol Latinoam 2005;35(2):104-40. 10. OMS. [citado 05 mai 2010]. Disponível em URL: http://www.who.int/nutrition/topics/5_population_ nutrient/en/index15.html. 11. Pereira Jr. T, Torres RAB, Nogueira AMMF. Acometimento metastático linfonodal no câncer colorretal. Arq Gastroenterol 2006;43(2):89-93. 12. Fortes RC, Recôva VL, Melo AL, Novaes MRCG. Hábitos dietéticos de pacientes com câncer color- retal em fase pós-operatória. Rev Bras Cancerol 2007;53(3):277-89. 13. Moreira AVB. Vitaminas. In: Silva SMCS, Mura JDP, eds. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. São Paulo:Roca; 2007. p.77-104. 14. Programa Nacional de Prevenção do Câncer, 2003. [citado 16 jul 2008]. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/Falando_sobre_Cancer_de_Intestino.pdf. 15. Hu J, Mery L, Desmeules M, Macleod M. Diet and vitamin or mineral supplementation and risk of rectal cancer in Canada. Acta Oncol 2007;46:342-54. 16. Medrado-Faria MA, Almeida JWR, Zanetta DMT. Gastric and coloretal câncer mortality in na urban and industrialized area of Brazil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 2001;56(2):47-52. 17. Silva CRM, Naves MMV. Suplementação de vitaminas na prevenção de câncer. Rev Nutr 2001;14(2):135-43. 18. Ströhle A, Waldmann A, Wolters M, Hahn A. Vegetarische Ernährung: Präventives Potenzial und mögliche Risiken. Wien Klin Wochenschr 2006;118(19-20):580-93. 19. McCulough ML, Robertson AS, Chao A, Jacobs EJ, Stampfer MJ, Jacobs DR et al. A prospective study of whole grains, fruits, vegetables and colon cancer risk. Cancer Causes Control 2003;14:959-70. 20. German B, Dillard CJ. Phytochemicals: nutraceuticals and human health. J sc food agric 2000; 80:1744-56. 21. Pacheco MTB, Sgarbieri VC. Apostila de alimentos funcionais. [citado 15 set 2010]. Disponível em: www.alimentarium.com/artigos/AlimentFuncionaisApostila.doc. 22. Almeida-Muradian LB, Penteado MVC. Vitamina A. In: Penteado MVC, ed. Vitaminas: aspectos nutricionais, bioquímicos e analíticos. 1.ed. São Paulo: Manole, 2003. p.55-74. 23. Dietary Reference Intakes, 2002. [citado 2008 set 30]. Disponível em URL: http://www.iom.edu/Object.File/ Master/21/372/0.pdf. 24. Franceschini SCC, Priore SE, Euclydes MP. Necessidades e recomendações de nutrientes. In: Cuppari L, ed. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2 ed. Barueri: Manole; 2006. p.3-32. 25. Sichieri R, Coitinho DC, Monteiro JB, Coutinho WF. Recomendações de alimentação e nutrição saudável para a população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab 2000; 44(3). 26. Santos Jr. JCM. Câncer ano-reto-cólico: aspectos atuais II – Câncer colorretal – Fatores de riscos e prevenção. Rev Bras Coloproctol 2007;27(4):459-73. 27. Rios MDG, Penteado MVC. Vitamina C. In: Penteado MVC. Vitaminas: Aspectos nutricionais, bioquímicos e analíticos. 1 ed. São Paulo: Manole; 2003. p.208-9. 28. Cerqueira FM, Medeiros MHG, Augusto O. Antioxidantes dietéticos: controvércias e perspectivas. Quim Nova 2007;30(2):441-9. 29. Murtaugh MA, Benson J, Curtin K, Caan B, Slaterry ML. Antioxidants, Carotenoids, and Risk of Rectal Cancer. Rev Am J Epidemiol 2004;159(1):32-41. 30. Bianchini-Pontuschka R, Penteado MVC. Vitamina E. In: Penteado MVC, ed. Vitaminas: aspectos nutricionais, bioquímicos e analíticos. 1 ed. São Paulo: Manole; 2003. p.123-64. 381 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) Normas de publicação Nutrição Brasil A revista Nutrição Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Nutrição. Os artigos publicados em Nutrição Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Nutrição Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 2. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Nutrição, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Nutrição (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 4. Estudo de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 5. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. PREPARAÇÃO DO TEXTO 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter par­ti­cipado do trabalho o suficiente para assumir a res­pon­sabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodolo­gia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs. br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin – Atlantica Editora [email protected] Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br 382 Nutrição Brasil - novembro/dezembro 2011;10(6) CALENDÁRIO DE EVENTOS 2012 MARÇO MAIO 23 a 25 de março 10 a 12 de maio 2º Encontro Nacional de Nutrição, Atividade Fisica e Emagrecimento São Paulo, SP Informações: www.institutophorte.com.br (11) 2714-5678/2714-5695 E-mail: [email protected]  XV Congreso Latinoamericano y del Caribe de Nutricionistas y Dietistas XI Congreso Argentino de Graduados en Nutricion Rosario Santa Fe, Argentina Informações: www.congresonutricion2012. org 24 e 25 de março 15° Congresso da Associação de Diabetes Rua Voluntários da Pátria, 547 São Paulo, SP Informações: www.acquacon.com.br/ adj2012 24 e 25 de maio ABRIL SETEMBRO 27 a 30 de abril 5 a 8 de setembro World Nutrition Rio2012 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de janeiro, RJ Informações: www.worldnutritionrio2012.com.br XVI International Congresso of Dietetics Sydney, Australia Informações: www.international dietetics. org/icd.asp 8º Fórum Nacional de Alimentação Escolar Centro de Convenções Rebouças São Paulo, SP Informações: www.fenerc.com.br 19 a 21 de setembro 14º Congresso Brasileiro de Nutrologia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/congresso 26 a 29 de setembro Conbran 2012 – XXII Congresso Brasileiro de Nutrição III Congresso Ibero-americano de Nutrição II Simpósio Ibero-americano de Nutrição Esportiva I Simpósio Ibero-americano de Nutrição Clínica baseada em Evidências I Simpósio Ibero-americano de Produção de Refeições Recife, PE Informações: www.asbran.org.br