Monografia: Assistência De Enfermagem Nos Transtornos Alimentares

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E S E F A P Bacharelado em Enfermagem ERIKA DORETTO BLAQUES DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Tupã-SP 2009 E S E F A P Bacharelado em Enfermagem ERIKA DORETTO BLAQUES DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Monografia apresentada à ESEFAP como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem sob a orientação da Prof. Ms. Cristiane Guilherme Tupã-SP 2009 E S E F A P Bacharelado em Enfermagem ERIKA DORETTO BLAQUES DA SILVA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES Membros da Comissão Julgadora da Monografia apresentada à ESEFAP de Tupã em __ de novembro de 2009. Comissão Julgadora: ____________________________________________________ Prof. Orientadora Ms. Cristiane Guilherme ____________________________________________________ Prof. Silvia Auxiliadora Rotoli Boschin ____________________________________________________ Prof. Fernando Januário Tupã-SP 2009 É de inteira responsabilidade o conteúdo do trabalho apresentado pelo aluno. O Professor Orientador, a Banca Examinadora da Instituição não são responsáveis e nem endossam as idéias e o conteúdo do mesmo. DEDICATÓRIA Dedico o presente trabalho a minha mãe Wanda que é a minha maior incentivadora, que me apóia literalmente em tudo na minha vida, sem ela eu não teria conseguido realizar este sonho, obrigada mãe por tudo, por ter sido meu pai, minha mãe e minha melhor amiga durante a vida toda. Dedico também ao meu esposo Marcio Rogério e as minhas filhas Isabela Cristina e Laura Beatriz pelo carinho, pela força, pelo incentivo e compreensão privandose de minha companhia pelas ausências decorrentes das longas horas de estudos, concedendo a mim a oportunidade de me realizar ainda mais. AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, pois nos momentos difíceis e quando a dúvida pairava sobre a conclusão deste trabalho, e deste curso era com a minha fé Nele, que eu encontrava forças para continuar. Agradeço a minha mãe, meu esposo e minhas filhas que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. E agradeço em particular à grande mestre que contribuiu para a realização deste trabalho a minha orientadora Professora Ms. Cristiane Guilherme por ter tido o privilégio de ser sua orientanda, por seu apoio e inspiração no amadurecimento dos meus conhecimentos e conceitos que me levaram a execução e conclusão desta monografia. Ao Professor Ms Faustino Correia de Oliveira Neto, pelo estímulo acadêmico e pela valorização cultural que atribui ao processo pedagógico e pelo incentivo e apoio constante. Ao Professor Ms André Luís Sanches, que muito me incentivou, confiou e apoiou, que me ajudou a eliminar as barreiras de medo nas apresentações de seminários, de forma a desenvolver minha auto-confiança. A minha querida amiga Andréia Gonçalves, pelo total apoio, incentivo e colaboração nesta jornada. Agradeço aos meus primos Larissa e Flávio que de uma forma muito especial me apoiaram e contribuíram na realização deste trabalho. Agradeço a todos os meus amigos, familiares e professores que de alguma forma direta ou indiretamente passaram pela minha vida e contribuíram para a construção de quem sou hoje. “Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes, mas não esqueço de que minha vida é a maior empresa do mundo. E que posso evitar que ela vá à falência. Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, incompreensões e períodos de crise. Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar um autor da própria história. É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma. É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida. Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos. É saber falar de si mesmo. É ter coragem para ouvir um não. É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que injusta.” Augusto Cury SILVA, Erika Doretto Blaques da. Assistência de Enfermagem nos Transtornos Alimentares. 2009. 61 f. Monografia (Graduação) – Bacharelado em Enfermagem, Faculdades ESEFAP, Tupã, 2009. RESUMO Os Transtornos alimentares são patologias graves, complexas e com alto grau de morbimortalidade, apresentando suas primeiras manifestações na adolescência que é a fase de maior susceptibilidade. O trabalho discorre sobre a anorexia nervosa que é caracterizada pela obsessão por magreza a qual é atingida por meio da auto-inanição, as pessoas acometidas mantêm um peso corpóreo abaixo de um nível considerado normal mínimo para idade e estatura. A bulimia nervosa caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsões alimentares, onde o individuo devido a um sentimento de culpa e angústia utiliza de sentimentos compensatórios inadequados para aliviar estes sentimentos, como os vômitos auto-induzidos, atividades físicas intensas e exageradas e o uso abusivo de laxantes diuréticos e drogas anorexígenas. O presente trabalho teve por objetivo identificar a atuação da equipe de enfermagem na assistência prestada aos portadores desses transtornos, enfatizando que a obtenção de um diagnóstico precoce favorece um melhor prognóstico e tratamento, mencionando os sinais predisponentes e os cuidados de enfermagem na prevenção da anorexia nervosa na adolescência. A metodologia utilizada para o desenvolvimento do estudo foi a pesquisa exploratória, com revisão e pesquisa bibliográfica em livros nacionais, artigos científicos, revistas e dados disponíveis na internet, buscando favorecer a reflexão e familiarização sobre a atuação do profissional de enfermagem na assistência prestada aos portadores de TAs. Com o aumento na procura por tratamento dos TAs, faz-se necessário uma assistência individualizada, humanizada, sendo desta forma mais holística, onde a prevenção, o diagnóstico precoce, a intervenção e o tratamento das perturbações mentais reduzem significativamente as suas conseqüências pessoais, econômicas e sociais, e com isso, o maior auxilio para o enfermeiro, a equipe de enfermagem e demais profissionais é a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Na década de 80 quanto aos cuidados de enfermagem prestados cabia ao enfermeiro um período de observação de uma hora posterior a refeição visando evitar o vômito auto-induzido, prática de exercícios físicos ou a automutilação. Atualmente o profissional de enfermagem ocupa um lugar privilegiado estando na posição chave para cuidar desses pacientes, sendo o profissional preparado para estabelecer uma relação terapêutica com o cliente. Por isso se faz tão importante conhecer a patologia, só assim será possível dar a devida assistência. Palavras chaves: transtornos alimentares, anorexia nervosa, bulimia nervosa, assistência de enfermagem, prevenção, tratamento. SILVA, Erika Doretto Blaques da. Nursing Assistance on Alimentary Upheavals, 2009 61 f. Monography (Graduation) – Bachelor on Nursing, ESEFAP Faculties, Tupã, 2009. ABSTRACT The alimentary upheavals are serious, complex patologies with a high degree of morbimortality, presenting its first manifestations in the adolescence that is the phase of greatest susceptibility. The work is on the nervous anorexy that is characterized by the obsession for thinness which is reached by means of the self starvation, the people attacked keep a corporeal weight below of a considered minimum normal level for age and stature. The nervous bulimia is characterized for recurrent episodes of alimentary compulsions, in which the individual, due to a feeling of guilt and anguish, uses of inadequate compensatory feelings to alliviate these feelings, as self induced vomits, intense and exaggerated physical activities and the use of abusive diuretics laxative and anorexigens drugs. The objective of the present work is to identify the performance of the team of nursing in the assistance given to the carriers of these upheavals, emphasizing that the attainment of a precocious diagnosis favors one better prognostic and treatment, mentioning the predisponent signals and the cares of nursing in the prevention of the nervous anorexy in the adolescence. The methodology used for the development of the study was the exploiting research, with review and bibliographical research in national books, scientific articles, available magazines and data in the Internet, trying to favour the reflection and familiarization on the performance of the professional of nursing in the assistance given to the carriers TAs. With the increase in the search for treatment of TAs, it becomes necessary an individualized human assistance, being in such a way more holistic, in which the prevention, the precocious diagnosis, the intervention and the treatment of the mental disturbances reduce its personal, economic and social consequences significantly, and with this, the better assistance for the nurse, the nursing team and excessively professional is the Systematization of the Assistance of Nursing. In the 80's, about the given cares of nursing, it was responsability of the nurse a period of comment of one hour subsequent to aiming to prevent the self induced vomit, practical of physical 80 exercises or the self mutilation. Currently the nursing professional occupies a privileged place being in the key position to take care of of these patients, being the prepared professional to establish a therapeutical relation with the customer. Therefore it becomes so important to know the pathology, thus it will be possible to give the due assistance. Key words: alimentary upheavals, nervous anorexy, nervous bulimia, nursing assistance, prevention, treatment. SILVA, Erika Doretto de Blaque. Atención de Enfermería en trastornos de la alimentación. 2009. 50 F Monografía (Graduación) - Licenciatura en Enfermería, Facultad ESEFAP, Tupa, 2009. RESUMEN Los trastornos alimenticios son patologías serias, complejas y con el alto nivel de mortalidad, presentando sus primeras manifestaciones en la adolescencia que es la fase más susceptible. El trabajo discurre sobre la anorexia nerviosa que es caracterizada por la obsesión por la delgadez que se alcanza por medio de inanición; las personas mantienen un nivel corpóreo del peso abajo del mínimo normal para la edad y la estatura. La bulimia nerviosa son episodios recurrentes de compulsiones alimenticias, cuyo individuo, por una sensación de culpa y angustia, la cubre con sensaciones compensatorias inadecuadas de aliviarlas, como vómitos auto-inducidos, la práctica de actividades físicas intensas y el uso abusivo de laxantes diuréticos y drogas anorexígena. El objetivo de este trabajo es identificar la actuación del equipo de enfermería en la ayuda dada a los portadores de estos trastornos, acentuando que la obtención de un diagnostico precoz favorece el mejor pronóstico y tratamiento, mencionando las señales predisponentes y los cuidados de la enfermería en la prevención de la anorexia nerviosa en la adolescencia. La metodología usada para el desarrollo del estudio fue la exploración de la investigación y revisión de la bibliografía en libros nacionales, artículos científicos, compartimientos disponibles y datos de la red, buscando para favorecer la reflexión y el conocimiento en el funcionamiento del profesional del cuidado en la ayuda dada a los portadores de TAs. Con el aumento en la búsqueda para el tratamiento de TAs, es necesaria una ayuda individualizada, humanizada, de modo más integral, cuya prevención, el diagnostico precoz, la intervención y el tratamiento de los disturbios mentales reducen sus consecuencias personales, económicas y sociales perceptiblemente, y con esto, la mejor asistencia para el enfermero, el equipo del oficio de enfermería y los otros profesionales que son la Sistematización de Asistencia de la enfermería. En la década de los 80, cuánto a los cuidados dados por la enfermería, el enfermero tenia que prestar atención hasta una hora después de la comida para prevenir el vómito auto-inducido, práctica de ejercicios o la automutilación. El profesional del oficio de enfermera ocupa actualmente un lugar privilegiado, está bajo una posición viable para tomar cuidado de estos pacientes, pues el profesional fue preparado para establecer una relación terapéutica con el cliente. Por lo tanto es importante saber la patología, así será solamente posible dar la ayuda debida. Palabras Claves: trastornos alimenticios, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, asistencia de enfermería, prevención, tratamiento. LISTA DE QUADROS 1 Critérios diagnósticos para anorexia nervosa e bulimia nervosa..................................................................................................... 22 2 Diagnósticos e Intervenções.................................................................... 33 3 Protocolo de Enfermagem na prevenção da anorexia nervosa............... 45 SUMÁRIO Introdução.......................................................................................................... 12 1 Transtornos Alimentares: do surgimento às complicações.............. 13 1.1 Etiologia.................................................................................................... 17 1.2 Tratamento............................................................................................... 20 1.3 Classificação dos Transtornos Alimentares............................................. 22 1.4 A família como um sistema de apoio....................................................... 24 2 Assistência de enfermagem nos Transtornos Alimentares............... 27 2.1 Diagnósticos de Enfermagem.................................................................. 33 2.2 Importância da SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem .. 38 3 Prevenção da anorexia nervosa na adolescência............................... 43 3.1 Atuação do Profissional de Enfermagem na anorexia nervosa............... 45 3.2 Fatores predisponentes: sinais que alertam para o diagnóstico precoce..................................................................................................... 48 4 Objetivos................................................................................................. 52 4.1 Objetivo geral........................................................................................... 52 4.2 Objetivos específicos .............................................................................. 52 5 Metodologia............................................................................................ 53 6 Resultados e Discussão........................................................................ 54 7 Conclusão............................................................................................... 57 Referências............................................................................................. 58 Introdução A Anorexia e a Bulimia são Transtornos Alimentares que envolvem fatores psicológicos, levando a complicações nutricionais de ampla complexidade, que afetam especialmente adolescentes, adultos jovens e um grande número de crianças mais frequentemente do sexo feminino. Nos últimos anos houve um aumento significativo na incidência desses TAs, fato este relacionado a grande influência sócio cultural da mídia e outros meios de comunicação que estipulam um conceito irreal de beleza que associa a magreza com a atratividade e o sucesso pessoal e profissional, levando a uma busca incontrolável em alcançar este corpo perfeito e encaixar-se neste padrão estético de beleza estipulado pelos veículos de comunicação. Este quadro representa um desafio para o profissional de saúde, exigindo muita atenção e dedicação perante intervenções e tratamento, onde o melhor prognóstico se dá em razão a um diagnóstico e tratamento precoce realizado por uma equipe multidisciplinar. Através de pesquisa e revisão bibliográfica sobre o tema, o presente estudo discorre sobre a assistência prestada ao portador desses transtornos e também a identificação de sinais predisponentes que evidenciam a possível presença e/ou manifestação dos mesmos, possibilitando o diagnóstico e intervenções precoces, havendo então a possível identificação de grupos de risco, onde o enfermeiro por se encontrar na comunidade realizando ações de promoção e prevenção em saúde, utilizando medidas educativas em conjunto com a equipe multidisciplinar, paciente e família que visem a promoção da saúde e a prevenção de possíveis complicações morbimortalidade e a incidência. visando amenizá-las e diminuir a 13 1 Transtornos Alimentares: do surgimento às complicações A Anorexia e a Bulimia são patologias distintas, sendo ambas ligadas à alimentação. Segundo Timby e Smith (2005, p. 155) “A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por obsessão por magreza a qual é atingida por meio da auto-inanição.” O termo anorexia deriva do grego orexis (apetite, sendo acrescido do prefixo a (ausência, privação), o primeiro caso foi descrito há três séculos e a patologia só começou a receber atenção a partir do final do século XIX. Alguns padrões característicos de comportamento evidenciam a presença da anorexia, o individuo torna-se introvertido e defensivo e muito preocupado com a comida, onde geralmente sente-se esfomeado, mas o nega, e habitualmente usa roupas mais largas visando esconder as reais formas do corpo, dessa forma seus pensamentos são dominados pela comida e o peso. As pessoas acometidas mantêm um peso corpóreo abaixo de um nível considerado normal mínimo para a estatura e a idade, sendo instalada em pacientes durante a infância ou início da adolescência, onde a perda de peso ocorre principalmente pela redução progressiva de consumo de alimentos e também pela prática excessiva de exercícios físicos intensos, em casos extremos pode-se chegar inclusive a restrição da dieta líquida. Aproximadamente 50% dos pacientes com anorexia nervosa apresentam episódios bulímicos, com verdadeiras orgias alimentares, principalmente alimentos extremamente calóricos que resultam em crises de ansiedade, sentimentos de culpa, disforia e infelizmente freqüentes idéias de suicídio (NUTRIÇÃO, 1996). 14 Para amenizar estes conflitos de sentimentos e culpa o individuo pode induzir o vômito e também fazer uso abusivo de laxantes e diuréticos, o que contribui de certa forma a um aumento do risco de problemas cardíacos. Com esse desequilíbrio nutricional, muitas complicações podem aparecer, a patologia acaba levando a uma desordem endócrina que pode evoluir com amenorréia nas mulheres e impotência nos homens, como aspecto geral pode apresentar desaparecimento dos caracteres sexuais secundários, abdome escavado, faces profundas, apatia, escápulas bastante aparentes. Na pele e anexos, o individuo apresenta uma coloração amarelada (hiperbetacarotenemia), presença de pelugem fina (lanugo) no rosto, nuca e costas; pode apresentar também algumas alterações cardiológicas como arritmias, parada cardíaca nos casos graves, pulso lento, temperatura e pressão arterial diminuídas, comprometimento da circulação periférica apresentando as extremidades frias; algumas alterações gastrintestinais também podem aparecer como modificação da motilidade gástrica, alterações de enzimas do fígado e também pancreatite; entre as alterações endócrinas estão o hipotireoidismo que com seu desenvolvimento a pele torna-se seca e há alopecia, osteoporose devido a um baixo nível de cálcio ou a deficiência do intestino em absorvê-lo e amenorréia com a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos; e entre as alterações hematológicas encontram-se anemia, leucopenia e dificuldades com a coagulação, e nos casos onde o individuo anorético apresenta episódios bulímicos encontram-se também alterações odontológicas como o desgaste dentário causado pelo excesso de suco gástrico presente nos vômitos e também pode chegar à infecção generalizada devido a debilidade do sistema imune (MONTEIRO e JUNIOR, 2007, p.557). 15 O termo bulimia deriva de bou (grande quantidade de) ou de boul (boi) e limos (fome), sendo assim designado “fome raivosa” ou fome de comer um boi”. A Bulimia Nervosa apresenta características centrais, segundo Neto (2003, p. 435) “referidos episódios recorrentes de compulsões alimentares seguidas de comportamentos compensatórios inadequados e presença do medo mórbido de engordar.” O individuo bulímico sofre de um medo terrível da obesidade, onde além de fazer períodos prolongados de jejum e exercícios físicos intensos, após a voracidade incontrolável de comer tudo o que está ao seu alcance, acomete-se por um sentimento de culpa e angústia utilizando métodos compensatórios inadequados para aliviar este sentimento, como os vômitos auto-induzidos e também o uso abusivo de grandes doses de laxantes, diuréticos e drogas anorexígenas (GRANDO e ROLIM, 2006). Encontrou-se em Borges et al (2008) que os transtornos alimentares como a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa representam quadros graves e desafiadores para o profissional de saúde, envolvem fatores psicológicos e complicações nutricionais de ampla complexidade que afetam mais freqüentemente adolescentes e adultos jovens e também um grande número de crianças, principalmente do sexo feminino, conduzindo o indivíduo a grandes prejuízos biopsicossociais, com uma significativa taxa de morbi-mortalidade. Assiduamente os portadores desses transtornos empenham-se em manter a sua doença em segredo, o problema pode ser percebido pelos familiares e amigos próximos após notarem algumas repetidas alterações emocionais e comportamentais ou quando já se exibi um problema grave de saúde. 16 Com destaque, o contexto sócio-cultural contribui de maneira significativa no desenvolvimento e perpetuação desses quadros, sendo responsável de certa forma, pela mudança observada nos padrões de beleza feminina como sendo o ideal o corpo cada vez mais magro. O culto à magreza assumiu a transmissão da mensagem de que o corpo esbelto e linear está associado diretamente à imagem de poder, autonomia e sucesso (RIBEIRO, 2008). A anorexia é mais facilmente diagnosticada, pois o individuo perde peso rapidamente apresentando um estado extremo de magreza, porém, estatisticamente a Bulimia é mais comum do que a Anorexia, mas apresenta uma maior dificuldade para ser identificada, o individuo não apresenta um estado evidente de magreza, podendo conviver com a patologia por muitos anos sem que alguém consiga perceber. O comportamento bulímico segundo Lamounier e Vilela (2001, p. 298) começa com uma tentativa de controle de peso e apesar de oferecer um melhor prognóstico, mais de 80% dos pacientes tem recaídas e as maiores complicações consistem nos métodos que são utilizados para a compensação da quantidade de alimentos ingeridos. O paciente bulímico pode apresentar hipertrofia bilateral das glândulas salivares, inflamação na garganta, desidratação, desgaste dentário intenso provocado pelo suco gástrico presente nos vômitos que aumenta a acidez bucal; desequilíbrios hidroeletrolíticos que são a hipopotassemia, hipomagnesemia nos pacientes que fazem uso abusivo de laxantes e diuréticos, fadiga, fraqueza e apatia devido à desidratação; dores musculares e câimbras, hematêmese, dor abdominal e epigástrica que resulta da dilatação gástrica aguda, sinal de Russel que é a esfoliação no dorso do dedo médio que se deve ao hábito de introduzi-lo na garganta para induzir o vômito e também esofagite (MONTEIRO e JUNIOR, 2007, p. 557). 17 Os portadores desses transtornos apresentam quadros graves, desafiadores e de difícil tratamento, pois recaídas costumam acontecer exigindo assim muita dedicação dos profissionais de saúde que devem oferecer como melhor alternativa de tratamento um acompanhamento multidisciplinar, onde os sinais de predisposição sinalizam a presença ou manifestação desses transtornos, possibilitando o diagnóstico e o tratamento precoces que favorecem um melhor prognóstico e também a identificação de possíveis grupos de risco com a finalidade de auxiliar o enfermeiro na implementação de medidas educativas de promoção da saúde e prevenção de agravos direcionados aos indivíduos identificados em categoria de risco e seus familiares (LIMA e KNUPP, 2008). 1.1 Etiologia Não há uma única etiologia que seja responsável pelos TAs, acredita-se em multifatores englobando componentes genéticos, socioculturais, psicológicos, biológicos e familiares. De acordo com o AMBULIM (2009) dentre os fatores genéticos as pesquisas indicam um índice maior de TAs em algumas famílias sugerindo possibilidade de fator genético associado, estudos genéticos com gêmeos monozigóticos e dizigóticos também apontam a genética como possível participante etiológico dos TAS. Dentre os fatores biológicos, algumas alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade, disfunções nos neurotransmissores moduladores da saciedade e da fome como a serotonina, a noradrenalina, a dopamina e diferentes 18 neuropeptídeos têm sido considerados como predisponentes para os TAs. Entre os fatores socioculturais estão a obsessão por um corpo magro e perfeito reforçado diariamente pela sociedade e mídia. A extrema valorização de atrizes e modelos geralmente abaixo do peso é um exemplo disso. Cita-se entre os fatores familiares as dificuldades de comunicação entre os membros da família e interações conflitantes que podem sustentar os TAs. Discorrendo sobre os fatores psicológicos, algumas alterações características como baixa-estima, distorções cognitivas, rigidez no comportamento, necessidade de manter o controle sobre sua vida e também a falta de confiança podem ser antecedentes do desenvolvimento do quadro clinico dos TAs. São ditos como fatores de predisposição: sexo feminino, história familiar de Transtorno Alimentar, baixa auto-estima, perfeccionismo, dificuldade em expressar emoções. Fatores precipitantes: dieta, separação e perda, alterações da dinâmica familiar, expectativas irreais, proximidade da menarca. Fatores mantenedores: alterações endócrinas, distorção da imagem corporal, distorções cognitivas, práticas purgativas (BORGES et al, 2006). O tratamento adequado para os Transtornos alimentares exige uma abordagem multiprofissional através de médicos psiquiatras, psicólogos com orientação individual, grupal e familiar, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, educadores físicos e enfermeiros. O enfermeiro, como agente de saúde e educador, atua como um intermediário entre o conhecimento científico que possui e o senso comum, portanto ele deve ampliar suas dimensões do cuidar, sempre buscando estratégias que privilegiem o cliente, seu sofrimento e sua dor. O grande desafio para o enfermeiro é trabalhar com os portadores 19 desses TAs, para que reavaliem suas próprias condutas e se tornem mais flexíveis, auxiliando-os na busca de adaptação que lhes permita vivenciar um grau de autonomia saudável. Sendo que jamais se pode esquecer do aspecto subjetivo do ser humano, de tratar cada um como único, de ser o profissional que acolhe, que compreende o que o outro tem para ensinar, pois como cuidar de quem não conhecemos (GRANDO; ROLIM, 2006). Os distúrbios alimentares constituem-se em transtornos psiquiátricos graves, de manejo difícil, e que necessitam da assistência de enfermagem com um pessoal minimamente preparado, que possua conhecimentos não somente dos comprometimentos físicos, mas principalmente psíquicos. 1.2 Tratamento O tratamento indicado para estes transtornos alimentares deve ser baseado no trabalho de equipe multidisciplinar com médicos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas e profissionais de enfermagem. Na Anorexia, se o paciente apresentar uma perda muito excessiva de peso que seja superior a 40% do peso inicial, indica-se a internação para estabelecer uma alimentação especial, partindo dessa etapa um plano de reeducação alimentar visando em doses gradativas à reposição das vitaminas e sais minerais e os oligoelementos, deve ser traçado um plano terapêutico que seja individualizado, com prioridades de ação definidas de acordo com cada caso (NETO, 2003, p. 434). 20 O Objetivo geral do tratamento dos TAs é a recuperação das doenças sistêmicas, de acordo com a natureza da patologia e suas manifestações clínicas. Mas não deve consistir apenas em eliminar a conduta problemática, devendo abranger também todas as dificuldades, desde o medo do descontrole alimentar e o aumento de peso, como as distorções da imagem corporal, os vínculos familiares problemáticos e as relações interpessoais insatisfatórias (RIBEIRO et al 2009). De acordo com Ribeiro et al (2009) quanto aos objetivos específicos do tratamento estão o aumento do peso do indivíduo, orientação e tratamento familiar, tratamento dos vários sintomas psiquiátricos associados, prevenção e manutenção da melhora obtida. Quando há necessidade de internação, faz-se necessária correção hidroeletrolítica, correção de alterações metabólicas, dieta hipercalórica e o início do tratamento psiquiátrico. No ano de 1982 foi inaugurado o GRATA (Grupo de Assistência em Transtornos Alimentares do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo), onde o tratamento também é multiprofissional, com atendimento psiquiátrico, psicológico e nutricional. A abordagem inicial é feita a nível ambulatorial, com retornos freqüentes, e de acordo com a evolução clínica do indivíduo, esses retornos são reavaliados e agendados com maior intervalo, ou se acontece algo desfavorável na evolução os pacientes são hospitalizados. Os critérios para a hospitalização são: distúrbio hidroeletrolítico grave, idéias suicidas, quadros infecciosos, bradicardia, hipotermia e peso menor que 75% do mínimo esperado. Sendo que além da adesão do paciente é imprescindível a participação da família no tratamento, e o GRATA oferece assistência a família com a realização de 21 grupos de apoio para o esclarecimento de possíveis dúvidas e apoio (BORGES et al 2006). “O tratamento da Bulimia inclui a terapia com antidepressivos, a psicoterapia individual ou de grupo e técnicas de modificação comportamental. O tratamento da maioria dos indivíduos com bulimia nervosa é feito a nível ambulatorial.” (TIMBY e SMITH, 2005, p. 159). Indica-se a internação hospitalar quando há presença de complicações clinico-psiquiátricas. Entre as comorbidades psiquiátricas associadas aos TAs, observa-se a associação com o abuso e dependência de drogas e álcool, Síndromes depressivas, transtornos ansiosos como fobia social e TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) e Transtornos de personalidade. Necessitando desta forma de terapia psicofarmacológica. Por serem fenômenos clínicos multidimensionais, envolvendo aspectos biológicos, emocionais, familiares, culturais e sociais, a eficácia no tratamento dos transtornos alimentares só é possível quando se respeitam as diferenças interprofissionais das mais diversas áreas do conhecimento e busca-se compreender a diversidade de pontos de vista tão amplos, mas, ao mesmo tempo, nitidamente complementares (MONTEIRO e JUNIOR, 2007, P. 562). Com o passar dos anos a equipe do GRATA ampliou-se com a inserção de mais profissionais, composta hoje por cerca de 25 pessoas. Oferece um tratamento especializado com atendimento individual e grupal para o paciente e sua família, estes grupos são coordenados por uma nutricionista, um médico e duas psicólogas, são grupos abertos, com reuniões semanais, em seqüência, no dia de atendimento 22 ambulatorial com duração de uma hora cada e ainda é responsável pela capacitação de residentes, graduandos e pós-graduandos, que tem a oportunidade de aprender sobre essas graves síndromes. 1.3 Classificação dos Transtornos Alimentares De acordo com a Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1996), duas síndromes importantes são descritas: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Quadro 1: Critérios diagnósticos para anorexia nervosa e bulimia nervosa Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-IV (1995) os critérios diagnósticos para a anorexia nervosa são: a. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura; 23 b. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal; c. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação ou negação do baixo peso corporal atual; d. Nas mulheres após menarca, amenorréia, isto é, ausência da menstruação de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. Para a Bulimia nervosa de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-DSM-IV (1995) incluem os seguintes critérios diagnósticos: a. Episódios recorrentes de compulsão periódica, sendo que um episódio de compulsão periódica é caracterizado pela ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares, um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio; b. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, como fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, 24 uso indevido de laxantes, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos; c. A compulsão periódica e os comportamentos inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses; d. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo; e. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Fonte: www.psicmed.com.br 1.4 A família como um sistema de apoio O enfermeiro e a equipe de saúde lida não apenas com o paciente, mas também com seus familiares, portanto, a interação estabelecida entre paciente/enfermeiro afeta e é afetada pela família do mesmo. O comportamento de um indivíduo é amplamente influenciado por sua família, e qualquer alteração em seu comportamento afeta sua família, portanto é essencial que o enfermeiro compreenda a família de seu paciente (GRANDO e ROLIM, 2005). A orientação e o aconselhamento familiar devem ser realizados sempre com a intenção de educar e orientar a respeito da doença, visando distanciar a culpa que os 25 pais sempre sentem, objetivando o paciente ao retorno padrão alimentar natural da família. Segundo Grando e Rolim (2005) um diagnóstico de enfermagem essencial é o de “Processos Familiares Alterados”, caracterizado por mudanças nas alianças de poder, padrões e rituais, relacionados à alteração do poder de membros da família e à troca dos papéis dessa família, bem como à alteração do estado de saúde de um de seus membros. Perante estes diagnósticos estabelecem-se as seguintes intervenções: 1 Explorar o grau de envolvimento e dependência entre os membros da família; 2 Discutir com a família e o paciente quais são limites adequados, formas de comunicação que sejam efetivas; 3 Identificar juntamente dentro da família quais as regras que reforçam o então comportamento inadequado do paciente buscando com a mesma meios para adequálos; 4 Orientar e auxiliar o paciente a desenvolver habilidades que contribuam na autonomia para a resolução de problemas; 5 Realizar, encaminhar e orientar para grupos de terapia de família, com aconselhamento e/ou orientação que auxilie na construção de contextos mais flexíveis que favoreçam a expressão e a aceitação de diferenças quanto a idéias, sentimentos e ações quanto ao difícil tratamento do paciente, esclarecendo a importância da família como um sistema de apoio ao mesmo para o sucesso do tratamento. O enfermeiro é o profissional indicado para organizar e promover palestras e ações educativas, uma vez que dispõe de conhecimentos sobre a enfermidade e sobre o funcionamento da parte burocrática necessária para a realização destes eventos. Pois 26 se encontra presente nos Postos de Saúde, Hospitais podendo ter facilmente acesso a escolas e também por ter um contato mais direto com a comunidade. Esclarecendo primeiramente sobre as características diagnósticas, comportamentais, epidemiológicas e os fatores mais comuns que desencadeiam manifestação e/ou instalação destes TAs, discorrendo logo após sobre a influência da mídia e outros meios de comunicação sobre o padrão de beleza atual, enfatizando atitudes preventivas, como por exemplo, o incentivo de práticas alimentares e esportivas saudáveis, orientando quanto as possíveis complicações frente ao uso indiscriminado de medicamentos anorexígenos e dietas sem acompanhamento médico (RIBEIRO et al 2009). Estas ações educativas devem ser abertas a profissionais da área da saúde como também aos membros da comunidade em geral, com a finalidade de esclarecer sobre as múltiplas facetas deste transtorno, com o intuito de minimizar formas de preconceito referentes a doença, orientar sobre os riscos de dietas sem acompanhamento médico nutricional e também reflexão a respeito das exigências impostas pela mídia e pela moda. Alertando sempre quanto ao diagnóstico precoce a fim de reduzir os danos que estes transtornos podem causar. Há muito ainda que se discutir, pesquisar e aprender quanto à assistência prestada aos portadores de transtornos alimentares. Houve uma grande mudança evolutiva neste aspecto, mas estudos recentes sugerem uma área de especialização destinada a enfermagem para Assistência aos Transtornos Alimentares. 27 2 Assistência de Enfermagem nos Transtornos Alimentares A conduta terapêutica utilizada nos Transtornos Alimentares, devido a gravidade dessas patologias, inclui a participação de familiares, equipe multidisciplinar e também a utilização psicofármacos, em casos que necessitam de maiores cuidados. Quanto à inserção do enfermeiro como profissional da equipe multiprofissional que assiste aos indivíduos com Transtornos Alimentares, sua atuação consiste em elaborar o plano de cuidado a ser executado e acompanhado pelos familiares e fornecer orientações ao portador/paciente e família (LARA et al 2009). Alguns anos atrás, o tratamento para os TAs incluía medicamentos e algumas normas de conduta da equipe de enfermagem, principalmente relacionado à alimentação. Quanto à medicação utilizava-se habitualmente a clorpromazina, uma substância antipsicótica que atua como um tranqüilizante não sedativo e também utilizada como anti-hemético e os antidepressivos devido ao índice elevado de óbito em portadores destes TAs por suicídio. Como um critério médico um peso mínimo era estabelecido para as saídas de alta e licença nos finais de semana, isto em caso de hospitalização. Discorrendo sobre as normas de conduta, ficava sob a responsabilidade da enfermagem um período de observação de uma hora posterior à refeição, com a finalidade de evitar o vômito auto-induzido, a automutilação e/ou a prática de exercícios físicos. Pois estas estratégias eram comuns nesses períodos, onde o aumento da ansiedade e de sentimentos de culpa era evidente, e adotavam-se medidas sempre de 28 acordo com a real necessidade individual de cada paciente e também com a criatividade de cada um (GRANDO, 2000). A pessoa que permanecia o maior tempo em contato com os pacientes nos horários críticos relacionados com a alimentação e as atividades de vida diária era o enfermeiro, e isto favorecia o estabelecimento de um forte vínculo de confiança. Era a partir desse contato direto e de um relacionamento interpessoal com maior proximidade com os pacientes em conjunto com a equipe que o enfermeiro conseguia auxiliar essa difícil etapa. Hoje em dia o mesmo papel fica reservado ao enfermeiro por estar em maior contato com o individuo e família. Por trás do padrão de magreza quase esquelética, imposto explícita ou implicitamente pela mídia, estão mensagens do tipo “ser magra é ser bela e, portanto, feliz”, “ser magra é essencial para atingir todos os objetivos.” Isto começou por volta dos anos 60, com a modelo Twiggy, e foi reforçado nos anos 90 pela modelo Kate Moss. O caso mais conhecido, inclusive no Brasil, era o da cantora da dupla The Carpenters, Karen Carpenter, que morreu vítima de complicações cardíacas em 1983. Estes TAs também envolvem mais celebridades tais como o cantor e compositor Elton John, a atriz Jane Fonda, a atriz Cássia Kiss que teve o distúrbio (BN) por onze anos, a atriz Deborah Evelyn, a cantora canadense Alanis Morissete e a já falecida Princesa Diana que na década de 80 sofreu de anorexia e bulimia. Com o grande aumento da procura por tratamento desses TAs, inaugura-se em abril de 1992 o AMBULIM (Ambulatório de Bulimia e Anorexia) no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Um centro de referencia para tratamento dessas patologias. 29 No ano de sua inauguração o AMBULIM atendia um caso novo a cada 15 dias, no ano de 1997 passou a atender 4 casos novos a cada 15 dias; o Instituto de Psiquiatria da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) registrou um aumento de 58 para 216 atendimentos de 1992 até 1996, já em Porto Alegre houve um aumento de 126 atendimentos entre os anos de 1993 e 1996. Percebe-se um grande número de hospitalizações e em consequencia inúmeras dificuldades profissionais. Segundo Sicchieri (2006) no regime de hospitalização integral proposto pelo GRATA, há um monitoramento maior desenvolvido por parte dos funcionários da enfermaria de Nutrologia, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e copeiras, entre outros, que informam com mais segurança sobre a rotina alimentar, aceitação da dieta e episódios purgativos. Utiliza-se também o sistema de resto-ingestão, os alimentos são porcionados e pesados antes e após a alimentação, o que possibilita um cálculo nutricional detalhado da ingestão alimentar. Segundo GRANDO (2000) percebia-se certa falta de definição da função específica do enfermeiro em relação à assistência desses indivíduos, permitindo então interferência dos demais profissionais da equipe, que acabavam por determinar algumas ações de enfermagem na assistência aos portadores. A não adesão ao tratamento era comum, pois os portadores eram pessoas manipulativas, com características rígidas, de difícil relacionamento com outros pacientes, com a família e com a equipe. Sendo estes traços de personalidade característicos ao portador do TA . Os TAs alimentares constituem-se em um dos sofrimentos psíquicos que mais mobilizam sentimentos negativos nos profissionais de enfermagem, interferindo desta maneira no relacionamento interpessoal. Esta dificuldade é percebida de forma mais evidente nos horários das refeições, onde se percebe claramente o aumento do grau de 30 ansiedade e de irritação dos pacientes, direcionando esses sentimentos primordialmente às pessoas que as acompanham e as observam, sendo elas as mais próximas a equipe de enfermagem e a família. O conflito vivenciado com os pais era então transferido para os profissionais de enfermagem. Tal fato provocava grande desconforto e dificuldades para eles, que se não estivessem bem preparados poderiam agir de forma inadequada com as pacientes (GRANDO, 2000). Na literatura nacional, quanto à assistência de enfermagem prestada aos portadores desses TAs, há uma escassez de material. Há disponibilidade de uma diversidade de materiais sobre os TAs, mas relacionados à definição, tratamento, sinais e sintomas, comportamentos, complicações, instituições para tratamento, cita-se a equipe multiprofissional, mas pouco se comenta ou identifica-se sobre as atribuições da equipe de enfermagem frente ao tratamento desses TAs. O enfermeiro ocupa um lugar privilegiado estando na posição chave para cuidar desses pacientes, sendo o profissional preparado para estabelecer uma relação terapêutica com o cliente. Por isso a importância do profissional de enfermagem conhecer a patologia, só assim será possível dar a devida assistência. Os indivíduos portadores de TA têm grande dificuldade de desenvolver relacionamentos de qualquer espécie, geralmente são inseguros e dependem da aprovação dos outros, os relacionamentos mantidos por eles são permeados de medo e por isso podem se tornar hostis, se isolar, demonstrar raiva e tentar manipular seus relacionamentos com outros. Este fato requer do enfermeiro determinadas habilidades 31 como paciência, confiabilidade e consistência no falar e agir, honestidade, capacidade para manejar a ansiedade e para estabelecer limites (HALEK apud GRANDO, 2000). Os portadores dos TAs têm uma forma de resposta emocional mais lábil que as outras, portanto os profissionais envolvidos no cuidado desses indivíduos devem buscar uma forma holística de intervenção para que a mesma seja efetiva, implicando considerar o sujeito, o seu sofrimento psíquico e todos os outros fatores envolvidos, quer sejam de ordem biológica, cultural ou psicossocial (GRANDO,2000). A intervenção de enfermagem deve buscar o alívio do sofrimento desses indivíduos e permitir-lhes o crescimento e a liberdade de fazer escolhas maduras. Para tanto, o planejamento da assistência deve ser individualizado, elaborado em conjunto com o cliente e estabelecido um contrato de aceitação e responsabilidade mútua. O relacionamento interpessoal deve estar baseado na confiança mútua, aceitação, empatia e envolvimento emocional (GRANDO, 2000). Os profissionais precisam ter a persuasão íntima de que o indivíduo está inseparavelmente ligado à sua família e ao seu meio social e que estes são a fonte primordial, não somente das pressões, mas de recursos de apoio também. O que deve nortear todas as ações de enfermagem essenciais no relacionamento com qualquer cliente é o apoio, a ajuda na expressão de pensamentos e sentimentos e o estabelecimento de limites. Onde o apoio deve ser oferecido aos clientes nos momentos críticos onde a ansiedade se exacerba, ou seja, antes, durante e após as refeições e nos momentos de verificação do peso. 32 Segundo Grando (2000) o estabelecimento de limites visa levar o paciente a modificar comportamentos que sejam prejudiciais a si mesmo e aos outros, estabelecendo padrões de comportamento mais maduros do ponto de vista psicológico. Principalmente quando são identificados comportamentos como o boicote às intervenções da equipe, situações de autopunição e também quando ocorre desrespeito ao contrato estabelecido. Para que se estabeleça uma ajuda na expressão de pensamentos e sentimentos que é essencial durante todo o relacionamento com os clientes, é necessário que os profissionais usem técnicas de comunicação terapêutica, como por exemplo, saber dizer não, ouvir em silêncio, repetir comentários, deixar frases em aberto. Essas técnicas são imprescindíveis nos momentos onde se identifica a falta de diferenciação entre emoção e fome e também nos momentos em que o sentimento de culpa pela ingestão de algum alimento tortura o indivíduo e também quando há falta de autocontrole. A assistência de enfermagem tem por objetivo maximizar as interações positivas do cliente com seu ambiente, promover seu nível de bem-estar e intensificar seu grau de autonomia. Através do processo de enfermagem o enfermeiro consegue promover e manter o comportamento do paciente de forma que contribua para seu funcionamento integrado. Esta é a essência do processo terapêutico em enfermagem em saúde mental. Ele valida a autonomia do indivíduo e sua liberdade para tomar decisões com relação a seus próprios objetivos e de estar envolvido em seu próprio cuidado. Daí a importância de sua utilização na assistência de enfermagem a clientes com distúrbios alimentares (GRANDO, 2000). 33 2.1 Diagnósticos de Enfermagem Alguns diagnósticos de enfermagem são determinados essenciais para a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, sendo eles: Quadro2: Diagnósticos e Intervenções Diagnóstico: I - Nutrição alterada pelo não atendimento das necessidades que o corpo requer, causada pela recusa alimentar, atividades purgativas e exercício físico excessivo. Intervenções: 1 Estabelecer com o cliente e com a equipe multidisciplinar o peso “alvo” (90% do peso corporal ideal, ou seja, índice de massa corpórea igual ou superior a 19 kg/m²) e determinar as calorias necessárias para nutrição adequada; 34 2 Firmar contrato de aceitação mútua com o cliente para atingir esta meta; 3 Estabelecer um programa de atividades apropriadas onde são incluídos: - verificação de peso diário, observando que mantenha a mesma quantidade de roupas e inspecionar com a finalidade de verificar a possível presença de objetos que elevem o peso artificialmente; - acompanhar o cliente nos momentos da alimentação e evitar que esconda e distribua seus alimentos; - planejar e supervisionar as atividades físicas; - verificar controle hídrico (líquidos ingeridos e eliminados) e sinais vitais (Temperatura, Pulso, Freqüência respiratória e Pressão Arterial); 4 Assegurar ao cliente que não é desejável um aumento rápido de peso e orientar que o ganho deve ser lento e constante até atingir o peso “alvo”; 5 Explorar medo de ganhar peso, oferecer apoio e tranquilização. Orientá-lo a buscar ajuda e usar técnicas de relaxamento quando sentir necessidade de vomitar ou de usar laxantes; 6 Encorajar a participar de grupos de apoio, a esclarecer dúvidas e expressar pensamentos e sentimentos. 35 Diagnóstico: II – Distúrbio da imagem corporal, observado pela supervalorização da aparência física. Intervenções: 1 Evitar discutir e comentar sobre o ganho de peso; 2 Pedir para o cliente identificar a forma e número de manequim ideal e pontuar os pontos positivos; 3 Reconhecer e discutir os valores familiares, culturais, crenças e estereotipias que dizem respeito à magreza e atratividade. Diagnóstico: III – Sistema familiar disfuncional evidenciado por um senso de perfeccionismo invasivo e superprotetor. Intervenções: 1 Explorar o grau de dependência e envolvimento entre os membros da 36 família; 2 Discutir com o paciente e a família as funções, papéis e limites adequados, bem como formas de comunicação mais efetivas. Identificar as regras dentro da família que reforçam o comportamento inadequado do cliente, juntamente com a família, buscar mecanismos para adequá-las; 3 Ajudar o cliente a desenvolver habilidades na resolução de problemas e proporcionar condições para que teste os resultados; 4 Realizar ou encaminhar para grupos de terapia de família. Diagnóstico: IV – Pouco conhecimento sobre nutrição e transtornos alimentares Intervenções: 1 Colaborar com a nutricionista para que o cliente e a família adquiram conhecimento sobre nutrição, calorias, valores dos alimentos, dieta balanceada e alimentos que promovam função intestinal normal, ressaltando a importância das fibras; 2 Permitir e encorajar o paciente a preparar cardápio normal balanceado. 37 Diagnóstico: V – Interação social prejudicada decorrente de medo de rejeição e preocupação com comportamentos ou rituais alimentares Intervenções: 1 Em grupo ou individualmente, promover comunicação interpessoal e socialização para o desenvolvimento de habilidades nos relacionamentos; 2 Identificar e promover lazer e atividades que gratifiquem o cliente. Diagnóstico: VI – Potencial para injúria consequente a auto-agressão, exercícios físicos intensos e comportamento potencialmente perigoso Intervenções: 1 Esclarecer sobre os danos do impacto físico causado pelos exercícios físicos intensos; 38 2 Estabelecer com o cliente e equipe multidisciplinar um plano de atividades apropriado e monitorá-lo; 3 Ajudá-lo a desenvolver atividades diversificadas que possa realizar quando sentir necessidade de exercícios físicos intensos. Fonte: Grando e Rolim (2009) 2.2 Importância da SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem A SAE é uma atividade privativa do enfermeiro e é de extrema importância para a equipe de enfermagem e também toda a equipe multiprofissional, pois facilita e possibilita a interação entre os profissionais, norteando as atividades de toda a equipe de enfermagem, é registrada de forma escrita, devendo ser realizada de forma clara, objetiva, com anotações que sejam coerentes. Visando a eficácia da terapêutica. A Sistematização da Assistência de Enfermagem segundo Manganaro (2007, p.258) “é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística, e é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498, de 25/06/86 (Lei do Exercício Profissional.” Para George apud Manganaro (2000, p. 258) “é a essência da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências.” 39 E para Afaro-LeFevre apud Manganaro (2000, p.258) “vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar de cisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento.” As principais funções da SAE são: * avaliar a qualidade dos cuidados prestados; * nortear a caracterização dos recursos humanos e materiais; *agente de comunicação para toda a equipe de enfermagem; * organizar as ações de cuidados em enfermagem; * planejar, facilitar e reavaliar a assistência. O Processo de Enfermagem (PE), segundo Horta (1979, p. 35), “é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano. Caracteriza-se pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases ou fases.” O PE divide-se nos seguintes passos: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Plano Assistencial ou Prescrição de Enfermagem e Evolução e Prognóstico. O Histórico de Enfermagem (HE) consiste num roteiro sistematizado com a finalidade de levantar dados do paciente que sejam significativos para o enfermeiro tornando possível a identificação de seus problemas. Segundo Alfaro-LeFevre apud Manganaro (2007, p. 258) o Histórico de enfermagem é formado pela anamnese e o exame físico, é através da entrevistaanamnese que o enfermeiro investiga como está a saúde do paciente para poder identificar as necessidades e os problemas que serão trabalhados nas intervenções de enfermagem. 40 O exame físico consiste nos quatro métodos propedêuticos que são: inspeção, palpação, percussão e ausculta. È privativo do enfermeiro e deve ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes, contanto que o paciente autorize, o enfermeiro deve usar o prontuário para a anotação dos dados coletados, é centrado nas alterações e condições de risco, devendo ser realizado num ambiente arejado, calmo, silencioso e a privacidade do paciente deve ser respeitada, as anotações devem ser concisas e sem repetições e cabe ao enfermeiro orientar o paciente sobre o que será feito antes do inicio do exame (MANGANARO,2007, P.258). A segunda fase é o Diagnóstico de Enfermagem (DE), onde os dados obtidos na primeira fase, ou seja, no histórico de enfermagem, são analisados pelo enfermeiro, que identifica quais são as necessidades básicas do cliente que foram afetadas e o grau de dependência do mesmo relacionado a enfermagem, para o seu atendimento (HORTA, 1979, p.57). O Diagnóstico de Enfermagem segundo a North American Nursing Diagnostic Association (NANDA, 2005) é definido como: O julgamento clínico das respostas do indivíduo, família e comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem base para seleção das intervenções visando alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável. Os principais diagnósticos de enfermagem para assistência dos Tas já foram descritos no Capítulo Assistência de Enfermagem nos Transtornos Alimentares. 41 A terceira fase é o Plano Assistencial ou Prescrição de Enfermagem (PE), que segundo Horta (1979, p. 65) “é a determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnóstico estabelecido.” O Plano assistencial resulta da análise do diagnóstico de enfermagem, de acordo com as necessidades e o grau de dependência. Deve-se se identificar e registrar primeiramente todos os cuidados referentes às necessidades, onde as mesmas são classificadas de acordo com o grau de dependência: T (total) e A (ajudar), O (orientar), E (encaminhar) e S (supervisionar). Nesta etapa são determinadas as metas e identificadas as intervenções para o alcance dos resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações que forem encontradas durante o diagnóstico. O plano Assistencial segundo Horta (1979, p. 66) “é o roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano.” O momento de sua realização pode ser: admissional, complementar, diária e de alta, podendo ser de conduta ou de ação. Esta conduta modifica o estado do paciente, como por exemplo, repouso, curativo, orientação, termoterapia, higiene, etc. A prescrição deve ser registrada de forma objetiva e clara, para que a mesma seja seguida corretamente, onde os verbos utilizados devem estar no infinitivo, como por exemplo, orientar, esclarecer, incentivar, explicar, informar, etc. A próxima fase é a Evolução de Enfermagem, que consiste no relato periódico ou diário das mudanças que podem vir a ocorrer com o paciente quando o mesmo estiver sob a assistência profissional, é como se fosse uma avaliação do plano assistencial- prescrição. 42 Segundo Horta (1979, p. 67) “a redação deve ser clara, sucinta, evitar a mera repetição das observações já anotadas na avaliação dos cuidados especificados no plano de cuidados (prescrição de enfermagem).” Utilizam-se alguns indicadores para a avaliação, sendo eles, ausente-presente, melhorado-piorado, mantido-resolvido. Para tanto se avalia a entrevista do dia, a prescrição e anotações de enfermagem, resultados de exames e prescrição médica, devendo ser precedida do horário e conter nome e COREN no carimbo do profissional que a realizou. A fase seguinte é o Prognóstico de enfermagem (PE), que indica as condições que o paciente se encontra no momento da alta médica, sendo considerado um bom prognóstico o que leva ao autocuidado, ou seja, a independência da enfermagem e um ruim o que se classifica como dependência total da enfermagem. É também considerado um método de avaliação do Processo de Enfermagem, onde todas as fases são lidas e analisadas possibilitando que se chegue a uma conclusão (HORTA, 1979, p. 69). Cabe ao enfermeiro ao realizar a consulta de enfermagem a um individuo não hospitalizado, em tratamento ambulatorial, aparentemente sadio ou doente aplicar o Processo de enfermagem, pois nisto consiste a consulta de enfermagem, privativa do enfermeiro. 43 3 Prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência Segundo Lima e Knnup (2008) a adolescência em um período de muitas mudanças no estado emocional e físico a caminho do amadurecimento o que leva o adolescente a apresentar sintomas como a anorexia e a bulimia, e é onde a enfermagem psiquiátrica deve atuar paralelamente a terapia de família, pois a maior parte dos transtornos esta ligada a ela e, sobretudo porque os adolescentes são ainda dependentes dos adultos e se submetem às exigências familiares, considerando as dificuldades do adolescente em dizer o que sente ou pensa. É necessário que os indivíduos que sinalizam algum desvio de regulagem alimentar sejam submetidos então a uma avaliação completa de enfermagem, incluindo nela exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos, deve se fazer um exame físico completo avaliando os sinais vitais, peso e altura, pele, sistema cardiovascular, como também evidencias de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos freqüentes. O enfermeiro e demais profissionais da saúde devem através da atenção básica que é um conjunto de ações prestadas à comunidade visando à manutenção da promoção da saúde e prevenção de agravos, fornecer medidas educativas e orientações em relação a mudanças positivistas em atitudes e hábitos de vida do ser humano, visando sempre o bem-estar do paciente, buscando sempre a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento de doenças e a redução de danos ou de possíveis sofrimentos que possam vir a comprometer um modo saudável de viver. 44 “Contudo, a enfermagem encontra-se em vias de preocupação constante diante da atenção primária à saúde do seu objetivo de cuidado, o cliente, sobretudo estando o mesmo nessa delicada fase da adolescência (LIMA e KNUPP, 2007).” Segundo o DAB (Departamento de Atenção Básica), a atenção básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos, ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. O enfermeiro deve atuar na prevenção da anorexia nervosa junto aos membros da família, sendo de extrema importância auxiliar os familiares a desenvolver habilidades para assistir o indivíduo, oferecendo apoio e impondo limites quando necessário (HERSCOVICI e BAY apud LIMA e KNUPP, 2007). Segundo Lima e Knupp (2007) “a Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde.” O atendimento ao adolescente, na prevenção da AN, é realizado na atenção primária, sendo relevante que, junto a ele, seja feita, como aspecto fundamental do atendimento, uma discussão sobre a auto-imagem, que é a representação psíquica que o adolescente tem de si mesmo e que nem sempre o satisfaz. Além das questões corporais valorizadas pelo adolescente, é importante valorizar a evolução psicoemocional, que faz parte das Síndromes da Adolescência Normal, única síndrome na área da saúde, desprovida de patologia (LIMA e KNUPP, 2007). 45 Na literatura consultada observam-se poucos estudos sobre os cuidados de enfermagem na prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência, que é a faixa etária mais susceptível a instalação desse TA. De acordo com a necessidade de práticas que norteassem as ações de enfermagem, Lima e Knupp (2007) elaboraram um protocolo de enfermagem para a prevenção desses distúrbios em adolescentes, com uma seqüência de ações de enfermagem em que foram empregados os métodos a serem utilizados com grupos de adolescentes com risco de desenvolver esse transtorno. 3.1 Atuação do Profissional de Enfermagem na prevenção da Anorexia nervosa Quadro 3: Protocolo de Enfermagem na prevenção da Anorexia nervosa 1- Encaminhar as pacientes com respostas que apontam desvio de regulagem alimentar e uma avaliação de enfermagem completa, incluindo exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos. 2- Realizar um exame físico completo, com especial atenção para os sinais vitais, pele, sistema cardiovascular e evidências de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos. Para tanto, observar as seguintes informações: peso atual e desejado; 46 início e padrão da menstruação; restrições alimentares e padrões de jejum; freqüência e extensão da hiperfagia e dos vômitos; uso de laxantes, diuréticos, pílulas para emagrecer; perturbações na imagem corporal; preferências e peculiaridades alimentares; padrões de exercícios. 3- Avaliar os indicadores de crescimento, desenvolvimento sexual e desenvolvimento físico. 4- Explorar a compreensão da paciente sobre o seu impacto nos relacionamentos sociais, na escola e no trabalho, procurando identificar fatores socioculturais que influenciam o tipo e a quantidade de alimento que a paciente consome e sua percepção sobre o tamanho corporal ideal. 5- Verificar a história psiquiátrica, história de uso de substâncias e avaliação familiar. 6- Diagnosticar a estrutura familiar, bem como eventuais mudanças nas alianças de poder, padrões e rituais, relacionados aos membros da família e a alteração do estado de saúde de um de seus membros. 7- Explorar o grau de dependência e envolvimento entre os membros da família. 47 8- Fazer as seguintes perguntas, as quais podem ser mais eficientes do que qualquer questionário extenso para identificar se a paciente tem predisposição para desenvolver transtorno alimentar: a) Você está satisfeita com seus padrões de alimentação? b) Você já comeu em segredo? 9- Ressaltar os aspectos positivos, mantendo uma observação e uma escuta sensíveis capazes de perceber e acompanhar pequenos movimentos. Auxiliar para que a adolescente perceba os seus limites, colocados de maneira firme, carinhosa e coerente por parte da enfermagem. 10- Registrar no prontuário todo e qualquer tipo de informação adquirida. Lembrar-se de que o que não está escrito pode cair no esquecimento, não chegar ao conhecimento de todos os membros da equipe ou, então, ser lembrado com lacunas ou deturpações. 11- Encaminhar, quando necessário, para grupos de terapia familiar, ou de psicodrama familiar. Fonte: LIMA e KNUPP, 2007 48 O enfermeiro é considerado um profissional que ocupa uma posição chave na sua atuação, pois se encontra frente à comunidade realizando ações de prevenção e promoção de saúde, devendo conhecer o perfil da população, neste caso dos adolescentes sob sua área de abrangência, para que possam ser prevenidos vários problemas de saúde, entre eles a Anorexia Nervosa. Quando são encontrados pacientes com respostas positivas que apontam um desvio de regulagem alimentar, é essencial que os mesmos sejam submetidos a uma completa avaliação de enfermagem. Esta avaliação é composta por exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos. O enfermeiro deve fazer um exame físico completo e avaliar os sinais vitais, o peso para a altura, o sistema tegumentar, o sistema cardiovascular, a evidência de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos (STUART e LARAIA apud LIMA e KNUPP, 2007). 3.2 Fatores predisponentes: sinais que alertam para o diagnóstico precoce Os familiares devem estar atentos aos sinais que evidenciam os transtornos, pois tanto na bulimia quanto na anorexia o diagnóstico precoce é essencial para se obter êxito no tratamento e amenizar as possíveis complicações. É de extrema importância que as pessoas mais próximas ao paciente estejam atentas para os sinais das doenças, pois o reconhecimento de comportamentos alimentares inadequados, exercícios físicos excessivos, pressão exagerada para 49 emagrecer, episódios de compulsão alimentar e métodos purgativos podem sugerir um diagnóstico de transtorno alimentar. Cargnin (2007) cita alguns sintomas decorrentes dessas práticas os quais devem servir de alerta para a família, médicos e equipe de saúde, principalmente o enfermeiro por estar mais próximo ao cliente, sendo eles, a ansiedade, dores de estomago, depressão, amenorréia, alopecia, retardo na puberdade, acidez estomacal e sangramento bucal. Ao se falar em Anorexia Nervosa os sintomas a que se deve atentar são: a perda exagerada de peso em um curto espaço de tempo e sem nenhuma justificativa; uma preocupação intensa com o valor calórico dos alimentos; a regressão das características femininas; depressão; visão distorcida da imagem corporal; recusa em estar presente e/ou participar das refeições familiares com a desculpa de que já se alimentou e está sem fome; exercícios físicos excessivos, amenorréia e comportamentos obsessivos compulsivos. Quanto a Bulimia Nervosa, os principais comportamentos a que se deve estar atento são: a ingestão compulsiva de alimentos em curtos períodos de tempo sem que se perceba ou que se tenha um aumento de peso corporal, os vômitos auto-induzidos, onde o portador costuma trancar-se no banheiro logo após a refeição; dietas severas que são intercaladas com uma ingestão exagerada de alimentos; depressão e ansiedade; comportamento obsessivo compulsivo e o uso indiscriminado de diuréticos e laxantes. 50 Vários fatores podem vir a favorecer a manifestação desses transtornos entre eles Cargnin (2007) cita: A predisposição genética, o conceito de moda que determina a magreza como símbolo de beleza e elegância, a pressão do grupo social e profissional – como no caso das modelos e atletas – e as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e alterações de neurotransmissores cerebrais. Há uma grande incidência destes distúrbios em adolescentes, que, com o objetivo de perder peso e ganhar a silhueta das modelos, iniciam por conta própria dietas com baixíssimo teor calórico, fazem uso de laxantes ou provocam vômitos. Na maioria das vezes, uma história de dietas rigorosas está presente antes do início do quadro. O envolvimento da criança e/ou adolescente em ambientes familiares alterados como momentos de tensões familiares, alta prevalência de alcoolismo entre os familiares, mães que competem com as filhas, histórico de abuso sexual ou físico e transtornos psiquiátricos na família e pais ausentes podem vir a ajudar a manifestação desses Tas. O que também contribui para instalação e/ou manifestação dessas patologias é o uso indiscriminado de anorexígenos e demais medicamentos que objetivam a perda de peso. Alguns profissionais como atletas olímpicos, jóqueis, bailarinas e modelos são mais susceptíveis, sendo considerados como grupos de risco, especialmente para a Anorexia nervosa (LIMA e KNUPP, 2007). Os pais, educadores, professores, familiares, a enfermagem e demais pessoas próximas da criança e/ou adolescente devem ter conhecimento dos fatores de risco da Anorexia e da Bulimia, que são eles: 51 - crianças/adolescentes que aspiraram trabalhar em atividades que privilegiam e enfatizam o estado de magreza do corpo, como modelos, bailarinas, atores e desportistas; - ex-gordas ou com um excesso de peso que acabam por se tornar pessoas obsessivas por práticas freqüentes e exageradas de dietas; - história familiar de TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo); - baixa auto-estima, perfeccionismo, insegurança nos relacionamentos sociais, dificuldades em expressar e identificar sentimentos; - alguns traços de personalidade podem ser característicos para a Anorexia como o medo de mudanças, a hipersensibilidade e o perfeccionismo e as preocupações e cautela em excesso; - os traços característicos da personalidade para a Bulimia são a desorganização, a preferência pelo novo, extroversão, a preocupação com os modismos, desmotivação e a impulsividade; Segundo Stuart e Laraia apud Lima e Knupp (2007) os fatores predisponentes da Anorexia são divididos em quatro grupos, os fatores biológicos que são a incidência familiar; os fatores ambientais que são o ambiente familiar conflituoso; os fatores psicológicos que são o medo da maturidade biológica ou psicológica e aos fatores socioculturais que refletem no padrão ideal de beleza feminina que é recompensada culturalmente e associada com o sucesso. Quanto mais precocemente os TAs forem diagnosticados, maior êxito obtêm-se no tratamento e menores serão as complicações, pois é muito mais fácil e menos doloroso para o portador, a família e para os profissionais as intervenções realizadas no período inicial de instalação do transtorno. 52 4 Objetivos 4.1 Objetivo geral Identificar a atuação da Equipe de Enfermagem na assistência prestada à pacientes com transtornos alimentares. 4.2 Objetivos Específicos Enfatizar que a obtenção do diagnóstico precoce favorece um melhor prognóstico, mencionando os sinais predisponentes que sinalizam a presença e/ou manifestação desses transtornos. Discorrer sobre os cuidados de enfermagem na prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência, que é a faixa etária mais susceptível a manifestação e instalação desses transtornos. 53 5 Metodologia O presente estudo foi realizado através da Pesquisa Exploratória, tendo como finalidade levantar dados fidedignos e atualizados através de revisão e pesquisa bibliográfica, foram utilizados livros nacionais, artigos científicos, revistas e banco de dados da internet, buscando favorecer a familiarização e reflexão sobre a atuação do profissional de enfermagem na assistência prestada a pacientes portadores de Transtornos Alimentares e a prevenção da Anorexia Nervosa na adolescência, faixa etária mais susceptível a instalação desses transtornos. 54 6 Resultados e Discussão Na década de 80 cabia ao enfermeiro apenas um período de observação de uma hora após a refeição visando evitar o vômito auto-induzido, a prática de exercícios físicos ou a automutilação, pois era nesse período que se evidenciava de forma mais acentuada o aumento da ansiedade e de sentimentos de culpa, sendo essas estratégias acima citadas muito comuns. Segundo Grando (2000) “a enfermeira era a pessoa que permanecia o maior tempo em contato com as pacientes nos horários críticos relativos às atividades de vida diária, o que favorecia o estabelecimento de forte vínculo de confiança.” O GRATA- Grupo de Assistência aos Transtornos Alimentares, foi inaugurado em 1982 e é um programa do Ambulatório de Nutrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, seu objetivo inicial foi ofertar tratamento para os primeiros casos de TAS que chegaram buscando assistência. Inicialmente era composto apenas por um nutricionista e um nutrólogo que eram influenciados por um psiquiatra, que teve a iniciativa de organizar as rotinas do serviço no seu inicio. Com o tempo a equipe foi se ampliando com a inserção de um psicólogo e atualmente é composta por 25 pessoas, entre elas, alunos e profissionais, médicos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, terapeuta ocupacional e enfermeiros. Oferecendo uma assistência especializada com atendimento individualizado e grupal para o paciente e sua família, sendo também responsável pela capacitação de residentes, graduando e pós-graduandos (BIGHETTI; SANTOS; RIBEIRO, 2006). 55 Com o aumento crescente da procura pelo tratamento dos Tas, inaugura-se o AMBULIM (Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de medicina Da USP) em abril de 1992, com modelos de tratamento em tempo integral, sendo considerado o maior centro especializado em TAS do Brasil e da América Latina, oferecendo tratamento gratuito para portadores de todo Brasil. O tratamento no Ambulim é realizado por uma equipe multidisciplinar, composta por médicos psiquiatras, nutricionistas, terapeutas familiares, psicólogos, educadores físicos e enfermeiros, sendo realizado de forma ambulatorial, onde a internação é recomendada em casos considerados mais graves. O AMBULIM baseia todo seu atendimento no trabalho voluntário da quase totalidade de seus membros, utilizando recursos pessoais para a aquisição de material básico de funcionamento (computadores, aparelhos de fax, etc), além de auxiliar pacientes e familiares em situações como moradia, compra de medicações, etc (AMBULIM, 2009). Para que os projetos deste Centro se realizem, o AMBULIM busca parcerias com entidades privadas que incorporaram o conceito de Responsabilidade Social em sua gestão, tido como um fator de sucesso empresarial. Com todo este aumento na procura por tratamento dos TAs, faz-se necessário uma assistência individualizada, humanizada, sendo desta forma mais holística, visando o ser humano com um todo, deixando de lado a centralização apenas na 56 patologia, onde a prevenção, o diagnóstico precoce, a intervenção e o tratamento das perturbações mentais reduzem significativamente as suas conseqüências pessoais, econômicas e sociais, e com isso, o maior auxilio para o enfermeiro, a equipe de enfermagem e demais profissionais é e implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem(SAE). 57 7 Conclusão Com o desenvolvimento da presente pesquisa é claramente perceptível que ambas as patologias necessitam de uma equipe multidisciplinar integrada que ofereça apoio, tratamento e atendimento integral holístico e humanizado. Cabe aos profissionais buscar maneiras criativas para conviver com os pacientes portadores desses transtornos visando minimizar as dificuldades que possam a vir existir no tratamento, como a baixa adesão e a negação da doença. Apesar de ter ocorrido muitas mudanças positivas na evolução da assistência prestada aos portadores, ainda é necessário que haja uma ampliação nas pesquisas visando intensificar o conhecimento dos profissionais de enfermagem com a finalidade de facilitar o diagnóstico precoce para reduzir os danos que estes Tas podem causar e amenizar as possíveis complicações. E através da implantação da Sistematização da Assistencia de Enfermagem pode-se oferecer uma assistencia individualizada e holística ao paciente, onde a mesma atua como norteadora nos cuidados de enfermagem. Conclui-se também que a família possui um papel importante e de extremo valor no tratamento dos TAs, dessa forma é fundamental que se consiga a união com os familiares para juntamente com eles encontrarmos maneiras alternativas e variadas, para que os mesmos possam reconstruir e dar um significado novo as suas vivências e assim amenizar os comportamentos diferenciais e inadequados que interferem diretamente na instalação desses transtornos. 58 REFERÊNCIAS AMBULIM: Transtornos Alimentares. Disponível em . Acessado em 02. Abril. 2009. APPOLINÁRIO, José Carlos; CLAUDINO, Angélica M. Transtornos Alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 22, n. 2, p. 28-31, 2000. Disponível em . Acessado em 23. Julho. 2009. BIGHETTI, Felícia; SANTOS, José Ernesto dos; RIBEIRO, Rosane Pilot Pessa. Grupo de Orientação Clinico - Nutricional a familiares de portadores de Transtornos Alimentares: Uma experiência “ GRATA”. Revista Medicina, Ribeirão Preto, v. 39, n. 3, p. 410-414, julho/setembro, 2006. 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