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MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
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MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA COORDENAÇÃO HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Científico da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa - UFBA
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MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA COORDENAÇÃO HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Científico da Unidade Metabólica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa - UFBA
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COLABORADORES ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
SANDRA SANTOS VALOIS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Children’s Hospital. Miami - USA.
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
Fima Lifshitz.
de Medicina UNIFESP-EPM.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO DANIELA ALMEIDA NERI
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Fima Lifshitz.
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA Professora Substituta do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
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COLABORADORES ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
SANDRA SANTOS VALOIS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Children’s Hospital. Miami - USA.
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
Fima Lifshitz.
de Medicina UNIFESP-EPM.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO DANIELA ALMEIDA NERI
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Fima Lifshitz.
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade Federal da Bahia.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA Professora Substituta do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA. Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
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a nutrição na prática… Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendações atuais e seus fundamentos científicos. Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e nutricionistas que assistem a criança. Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos. A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será um grande avanço na direção da conquista de um estado de saúde mais “permanente” das nossas crianças. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construção desse sonho...
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a nutrição na prática… Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendações atuais e seus fundamentos científicos. Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e nutricionistas que assistem a criança. Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos. A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será um grande avanço na direção da conquista de um estado de saúde mais “permanente” das nossas crianças. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construção desse sonho...
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S U M Á R I O
• Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66 • Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
Considerações iniciais ...................................................................................... 10
1
• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Avaliação nutricional
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
• Indicações ................................................................................. 71
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
• Vias de acesso .......................................................................... 72
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
Avaliação Laboratorial ....................................................................... 26
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Proteína ................................................................................. 79
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
• Lipídeo .................................................................................. 81
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
• Vitaminas ............................................................................... 83
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Bioimpedância Elétrica ............................................................... 31
2
• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90 • Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Necessidades nutricionais
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros ............................ 98
Calorias ............................................................................................ 35 Proteínas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipídeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hídricas ..................................................................... 47
4
Anexos 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
3
Terapia nutricional Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55 Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 • Características Físicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral ................................................................. 60 • Indicações ................................................................................. 60 • Vias de Acesso .......................................................................... 61 • Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62 • Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63 • Classificação ............................................................................. 63 8
Referências bibliográficas ..................................................................... 137 9
S U M Á R I O
• Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66 • Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
Considerações iniciais ...................................................................................... 10
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• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Avaliação nutricional
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
• Indicações ................................................................................. 71
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
• Vias de acesso .......................................................................... 72
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
Avaliação Laboratorial ....................................................................... 26
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Proteína ................................................................................. 79
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
• Lipídeo .................................................................................. 81
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
• Vitaminas ............................................................................... 83
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Bioimpedância Elétrica ............................................................... 31
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• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90 • Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Necessidades nutricionais
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros ............................ 98
Calorias ............................................................................................ 35 Proteínas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipídeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hídricas ..................................................................... 47
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Anexos 1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
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Terapia nutricional Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55 Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 • Características Físicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral ................................................................. 60 • Indicações ................................................................................. 60 • Vias de Acesso .......................................................................... 61 • Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62 • Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63 • Classificação ............................................................................. 63 8
Referências bibliográficas ..................................................................... 137 9
Considerações iniciais Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
Avaliação nutricional
1
Necessidades nutricionais
2
Terapia nutricional
3
Anexos
4
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores. Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisará ficar internado. O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evolução clínica. Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação: 31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados há mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais. 10
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Considerações iniciais Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
Avaliação nutricional
1
Necessidades nutricionais
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Terapia nutricional
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Anexos
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desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores. Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisará ficar internado. O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evolução clínica. Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação: 31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados há mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais. 10
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1
avaliação nutricional 12
13
1
avaliação nutricional 12
13
A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou não. Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliação são: Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em risco de desenvolver desnutrição; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.
14
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A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou não. Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliação são: Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em risco de desenvolver desnutrição; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.
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Anamnese nutricional O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um recordatório de 24 horas, como também a frequência
Avaliação Antropométrica O indicador mais acessível da composição corporal é a antropometria. Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
habitual de consumo.
circunferência do braço e perímetro cefálico são as
Dados a serem observados:
medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e
• Qualidade, quantidade e frequência dos
a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do
alimentos/fórmula
crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo
• Introdução, progressão e variedade dos alimentos
custo, a facilidade de execução e principalmente, sua
• Dentição e mastigação
utilização universal.
• Alergias e/ou intolerâncias • Aversões e preferências • Outros:
Medidas Antropométricas a) Peso ➛ é o parâmetro que tem maior velocidade de
• Método de alimentação
mudança, variando mais em função da idade do que do
• Fórmula/tipo/indicação
comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos
• Características das fezes e ritmo intestinal
agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se
• História de vômitos/diarréia
nestas circunstâncias. b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)
Anamnese Clínica • Informações da história clínica: • Alterações de peso e ingestão de dieta • Sinais e sintomas gastrointestinais • Capacidade funcional
➛ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados, crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível a recuperação se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta idade (OMS, 1990).
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais • Fatores provenientes do exame físico: • distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação e deglutição • alterações ósseas e cutâneas • modificações no tecido gorduroso subcutâneo e muscular, edemas e ascite. 16
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Anamnese nutricional O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um recordatório de 24 horas, como também a frequência
Avaliação Antropométrica O indicador mais acessível da composição corporal é a antropometria. Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
habitual de consumo.
circunferência do braço e perímetro cefálico são as
Dados a serem observados:
medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e
• Qualidade, quantidade e frequência dos
a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do
alimentos/fórmula
crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo
• Introdução, progressão e variedade dos alimentos
custo, a facilidade de execução e principalmente, sua
• Dentição e mastigação
utilização universal.
• Alergias e/ou intolerâncias • Aversões e preferências • Outros:
Medidas Antropométricas a) Peso ➛ é o parâmetro que tem maior velocidade de
• Método de alimentação
mudança, variando mais em função da idade do que do
• Fórmula/tipo/indicação
comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos
• Características das fezes e ritmo intestinal
agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se
• História de vômitos/diarréia
nestas circunstâncias. b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)
Anamnese Clínica • Informações da história clínica: • Alterações de peso e ingestão de dieta • Sinais e sintomas gastrointestinais • Capacidade funcional
➛ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados, crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível a recuperação se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta idade (OMS, 1990).
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais • Fatores provenientes do exame físico: • distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação e deglutição • alterações ósseas e cutâneas • modificações no tecido gorduroso subcutâneo e muscular, edemas e ascite. 16
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c) Perímetro Cefálico ➛ deve ser medido até os 36 meses. A partir desta idade não é considerado um bom
Gráficos de Crescimento Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
baseadas no padrão do National Center for Health
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
do Brasil.
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
A utilização das curvas de crescimento permite uma
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
utilizado como parâmetro.
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ➛ são medidas que informam as alterações nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alterações que ocorrem globalmente
Indicadores Antropométricos P/I ➛ reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crônicos.
no organismo. A partir da medida da circunferência do ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
A/I ➛ examina o crescimento linear, sendo afetado
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
do braço (CMB).
de longa duração.
e) Circunferência muscular do braço ➛ em pacientes submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
P/A ➛ identifica a harmonia do crescimento, sendo
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
como um parâmetro para relacionar com a evolução
com desnutrição crônica.
nutricional. É calculada através da equação: Velocidade de Crescimento ➛ Nos últimos anos tem CMB = CB – (PCT x 0,314)
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do “retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
18
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c) Perímetro Cefálico ➛ deve ser medido até os 36 meses. A partir desta idade não é considerado um bom
Gráficos de Crescimento Curvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
baseadas no padrão do National Center for Health
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
do Brasil.
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
A utilização das curvas de crescimento permite uma
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
utilizado como parâmetro.
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ➛ são medidas que informam as alterações nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alterações que ocorrem globalmente
Indicadores Antropométricos P/I ➛ reflete a situação global, não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crônicos.
no organismo. A partir da medida da circunferência do ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
A/I ➛ examina o crescimento linear, sendo afetado
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
do braço (CMB).
de longa duração.
e) Circunferência muscular do braço ➛ em pacientes submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
P/A ➛ identifica a harmonia do crescimento, sendo
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
como um parâmetro para relacionar com a evolução
com desnutrição crônica.
nutricional. É calculada através da equação: Velocidade de Crescimento ➛ Nos últimos anos tem CMB = CB – (PCT x 0,314)
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do “retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
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A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
Existem algumas informações, já consagradas na literatura, que devem ser levadas em consideração no
precocemente uma diminuição da velocidade de
momento do diagnóstico nutricional:
crescimento esperada em um mês determinado pode
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior será o desvio-padrão.
Idade (meses)
Peso (g/dia)
0–3
1.07
31
1–4
1.00
2–5
0.84
3–6
de crianças nascidas à termo. • O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até 1 ano e quadruplica até o 3º ano. • O comprimento normalmente aumenta em torno de
Tabela 1 Ganho pôndero-estatural em lactentes MASCULINO Comprimento (mm/dia)
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
50% no 1º ano de vida. • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses
Idade (meses)
FEMININO Comprimento (mm/dia)
Peso (g/dia)
0–3
0.99
26
• O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
27
1–4
0.95
24
com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
21
2–5
0.80
20
0.69
28
3–6
0.67
17
4–7
0.62
16
4–7
0.60
15
5–8
0.56
14
5–8
0.56
14
6–9
0.52
13
6–9
0.52
13
7 – 10
0.48
12
7 – 10
0.48
12
8 – 11
0.45
11
8 – 11
0.46
11
9 – 12
0.43
11
9 – 12
0.44
11
10 – 13
0.41
10
10 – 13
0.42
10
11 – 14
0.39
10
11 – 14
0.40
10
12 – 15
0.37
09
12 – 15
0.38
09
adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
13 – 16
0.36
09
13 – 16
0.37
09
meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
14 – 17
0.35
08
14 – 17
0.36
09
15 – 18
0.33
08
15 – 18
0.34
08
16 – 19
0.32
08
16 – 19
0.33
08
17 – 20
0.31
08
17 – 20
0.32
08
18 – 21
0.30
07
18 – 21
0.32
08
19 – 22
0.30
07
19 – 22
0.31
07
20 – 23
0.29
07
20 – 23
0.30
07
21 – 24
0.28
07
21 – 24
0.29
07
e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
da puberdade. • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer a avaliação do crescimento.
Classificação do Estado Nutricional As medidas antropométricas podem ser relacionadas com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
critérios mais utilizados.
Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991. 20
21
A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
Existem algumas informações, já consagradas na literatura, que devem ser levadas em consideração no
precocemente uma diminuição da velocidade de
momento do diagnóstico nutricional:
crescimento esperada em um mês determinado pode
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior será o desvio-padrão.
Idade (meses)
Peso (g/dia)
0–3
1.07
31
1–4
1.00
2–5
0.84
3–6
de crianças nascidas à termo. • O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até 1 ano e quadruplica até o 3º ano. • O comprimento normalmente aumenta em torno de
Tabela 1 Ganho pôndero-estatural em lactentes MASCULINO Comprimento (mm/dia)
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
50% no 1º ano de vida. • O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses
Idade (meses)
FEMININO Comprimento (mm/dia)
Peso (g/dia)
0–3
0.99
26
• O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
27
1–4
0.95
24
com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
21
2–5
0.80
20
0.69
28
3–6
0.67
17
4–7
0.62
16
4–7
0.60
15
5–8
0.56
14
5–8
0.56
14
6–9
0.52
13
6–9
0.52
13
7 – 10
0.48
12
7 – 10
0.48
12
8 – 11
0.45
11
8 – 11
0.46
11
9 – 12
0.43
11
9 – 12
0.44
11
10 – 13
0.41
10
10 – 13
0.42
10
11 – 14
0.39
10
11 – 14
0.40
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12 – 15
0.37
09
12 – 15
0.38
09
adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
13 – 16
0.36
09
13 – 16
0.37
09
meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
14 – 17
0.35
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14 – 17
0.36
09
15 – 18
0.33
08
15 – 18
0.34
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16 – 19
0.32
08
16 – 19
0.33
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0.31
08
17 – 20
0.32
08
18 – 21
0.30
07
18 – 21
0.32
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19 – 22
0.30
07
19 – 22
0.31
07
20 – 23
0.29
07
20 – 23
0.30
07
21 – 24
0.28
07
21 – 24
0.29
07
e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
da puberdade. • Levar em consideração a altura dos pais quando fizer a avaliação do crescimento.
Classificação do Estado Nutricional As medidas antropométricas podem ser relacionadas com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
critérios mais utilizados.
Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991. 20
21
Classificação de GOMEZ
Z-SCORE
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando
medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
o estado nutricional em 5 categorias:
de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
Porcentagem da adequação do peso normal por idade
Classificação do estado nutricional
Mais de 110%
Sobrepeso ou obesidade
Entre 110 a 91%
Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76%
Desnutrição I grau - DI (leve)
Entre 75 a 61%
Desnutrição II grau - DII (moderada)
Menos de 60%
Desnutrição III grau - DIII (grave)
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE Classificação de WATERLOW
Peso/Idade e Altura/Idade
Essa classificação fundamenta-se nas adequações
Grau
Déficit
Excesso
Peso/Altura Déficit
Excesso
Zona Crítica
≤ P10 > P3
> P90 ≤ P97
> P10 ≤ –1 DP
> 1 DP ≤ P90
Leve
≤ P3 > –3 DP
> P97 ≤ 3 DP
> P3 ≤ P10
> P90 ≤ P97
da curva de referência, classificando o estado nutricional
Moderado
≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP
> –3 DP ≤ P3
> P97 ≤ 3DP
em 4 categorias:
Grave
≤ –4 DP
≤ –3 DP
> 3 DP
Normal
> P10 < P90
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos
> 4 DP
P/A ≥ 90%
P/A < 90%
A/I ≥ 95%
Normal
Desnutrição aguda
P = Percentil
A/I < 95%
Desnutrição pregressa
Desnutrição crônica
Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9 Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida
DP = Desvio Padrão
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.
como condição em que uma criança é anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem genética, mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos de doença carenciais, além do retardo do crescimento (nanismo nutricional).
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais Correção para prematuridade (até 2 anos) A idade cronológica deve ser corrigida para prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
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Classificação de GOMEZ
Z-SCORE
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando
medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
o estado nutricional em 5 categorias:
de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
Porcentagem da adequação do peso normal por idade
Classificação do estado nutricional
Mais de 110%
Sobrepeso ou obesidade
Entre 110 a 91%
Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76%
Desnutrição I grau - DI (leve)
Entre 75 a 61%
Desnutrição II grau - DII (moderada)
Menos de 60%
Desnutrição III grau - DIII (grave)
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os índices antropométricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE Classificação de WATERLOW
Peso/Idade e Altura/Idade
Essa classificação fundamenta-se nas adequações
Grau
Déficit
Excesso
Peso/Altura Déficit
Excesso
Zona Crítica
≤ P10 > P3
> P90 ≤ P97
> P10 ≤ –1 DP
> 1 DP ≤ P90
Leve
≤ P3 > –3 DP
> P97 ≤ 3 DP
> P3 ≤ P10
> P90 ≤ P97
da curva de referência, classificando o estado nutricional
Moderado
≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP
> –3 DP ≤ P3
> P97 ≤ 3DP
em 4 categorias:
Grave
≤ –4 DP
≤ –3 DP
> 3 DP
Normal
> P10 < P90
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos
> 4 DP
P/A ≥ 90%
P/A < 90%
A/I ≥ 95%
Normal
Desnutrição aguda
P = Percentil
A/I < 95%
Desnutrição pregressa
Desnutrição crônica
Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9 Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida
DP = Desvio Padrão
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primeros años de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.
como condição em que uma criança é anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem genética, mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos de doença carenciais, além do retardo do crescimento (nanismo nutricional).
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais Correção para prematuridade (até 2 anos) A idade cronológica deve ser corrigida para prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
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Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o
= Idade corrigida
comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
frequentemente utilizadas nesta população.
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS.
Síndrome de Down Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com Paralisia Cerebral Medida
Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B)
E = (4,35 x B) + 21,8
Comprimento da tíbia (T)
E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J)
E = (2,69 x J) + 24,2
Neuropatas Crianças com desordens neurológicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensuração fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte
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Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o
= Idade corrigida
comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
frequentemente utilizadas nesta população.
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo como criança nascida antes de 37 semanas de gestação.
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS.
Síndrome de Down Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças com Paralisia Cerebral Medida
Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B)
E = (4,35 x B) + 21,8
Comprimento da tíbia (T)
E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J)
E = (2,69 x J) + 24,2
Neuropatas Crianças com desordens neurológicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensuração fidedigna da estatura de crianças com PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte
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Avaliação laboratorial
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energético-protéico, através de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorização mais completa.
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra. Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não está esclarecida a especificidade da resposta desta proteína em relação a casos crônicos de desnutrição energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
a) Proteínas Plasmáticas:
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
deficiência de Ferro.
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Depleção Leve
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
Depleção Moderada
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
Depleção Grave
10 – 15 5 – 10 <5
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias Proteína transportadora do ferro, após absorção pela mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl Depleção Leve
2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7 Depleção Grave
< 2,1
Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas. Tem limitações semelhantes às da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes extravasculares. Está diminuída na presença de infecção ou infestações parasitárias. Valores Normais: 250 – 300 mg/dl Depleção Leve
150 – 200
Depleção Moderada
100 – 150
Depleção Grave 26
< 100 27
Avaliação laboratorial
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energético-protéico, através de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorização mais completa.
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra. Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não está esclarecida a especificidade da resposta desta proteína em relação a casos crônicos de desnutrição energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
a) Proteínas Plasmáticas:
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
deficiência de Ferro.
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Depleção Leve
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
Depleção Moderada
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
Depleção Grave
10 – 15 5 – 10 <5
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias Proteína transportadora do ferro, após absorção pela mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl Depleção Leve
2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7 Depleção Grave
< 2,1
Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas. Tem limitações semelhantes às da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes extravasculares. Está diminuída na presença de infecção ou infestações parasitárias. Valores Normais: 250 – 300 mg/dl Depleção Leve
150 – 200
Depleção Moderada
100 – 150
Depleção Grave 26
< 100 27
• PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida média 12 horas É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas viscerais é a mais sensível em estado de jejum principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas. Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis elevados nas doenças renais em que há aumento sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na avaliação nutricional.
c) Índice Creatinina/Altura - ICA A concentração de creatinina na urina guarda relação com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo, traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de 60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular. Ver tabela em anexo
b) Compostos Nitrogenados da Urina • Nitrogênio total e balanço nitrogenado A urina contém diversos resíduos de proteínas tais como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos, vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se estabelecer se a tendência predominante é para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numérico. Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.
28
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• PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida média 12 horas É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas viscerais é a mais sensível em estado de jejum principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas. Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis elevados nas doenças renais em que há aumento sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na avaliação nutricional.
c) Índice Creatinina/Altura - ICA A concentração de creatinina na urina guarda relação com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo, traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de 60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular. Ver tabela em anexo
b) Compostos Nitrogenados da Urina • Nitrogênio total e balanço nitrogenado A urina contém diversos resíduos de proteínas tais como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos, vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se estabelecer se a tendência predominante é para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numérico. Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.
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Avaliação Subjetiva Global (ASG) A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um método de simples aplicação que já foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importância na avaliação nutricional de pacientes. Compreende a aplicação de um questionário (anexo), que contempla informações específicas da história clínica e do exame físico. Essas informações são avaliadas por um sistema de pontos que em última instância determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
Bioimpedância Elétrica (BIA) Técnica baseada em princípios físicos como a diferente capacidade de condução e de resistência da corrente elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contém água e eletrólitos, sendo estes condutores de corrente elétrica. A massa gorda praticamente não contém água e o seu conteúdo de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou impedância é maior na massa gorda do que na massa
Avaliação da Composição Corporal
magra e nos líquidos. A melhor definição de desnutrição em termos de
A composição corporal de um indivíduo está diretamente relacionada ao seu balanço energético. O metabolismo basal, a atividade física e o stress metabólico associado à doença são os fatores determinantes das necessidades energéticas de um
composição corporal seria o aumento da razão da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das alterações da composição corporal.
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição, enquanto aporte energético excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condições necessitam ser identificadas pois estão associadas a resultados clínicos insatisfatórios. Para avaliação da composição corporal podem ser utilizados métodos diretos e indiretos.
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Avaliação Subjetiva Global (ASG) A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um método de simples aplicação que já foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importância na avaliação nutricional de pacientes. Compreende a aplicação de um questionário (anexo), que contempla informações específicas da história clínica e do exame físico. Essas informações são avaliadas por um sistema de pontos que em última instância determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
Bioimpedância Elétrica (BIA) Técnica baseada em princípios físicos como a diferente capacidade de condução e de resistência da corrente elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contém água e eletrólitos, sendo estes condutores de corrente elétrica. A massa gorda praticamente não contém água e o seu conteúdo de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou impedância é maior na massa gorda do que na massa
Avaliação da Composição Corporal
magra e nos líquidos. A melhor definição de desnutrição em termos de
A composição corporal de um indivíduo está diretamente relacionada ao seu balanço energético. O metabolismo basal, a atividade física e o stress metabólico associado à doença são os fatores determinantes das necessidades energéticas de um
composição corporal seria o aumento da razão da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das alterações da composição corporal.
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição, enquanto aporte energético excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condições necessitam ser identificadas pois estão associadas a resultados clínicos insatisfatórios. Para avaliação da composição corporal podem ser utilizados métodos diretos e indiretos.
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necessidades nutricionais 32
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necessidades nutricionais 32
33
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situação em que se encontre, uma vez que, além de manter-se, ela precisa crescer.”
Calorias As necessidades calóricas são estimadas a partir da Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade mínima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anabólicas específicas da faixa etária pediátrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianças são de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto. 34
35
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situação em que se encontre, uma vez que, além de manter-se, ela precisa crescer.”
Calorias As necessidades calóricas são estimadas a partir da Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade mínima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anabólicas específicas da faixa etária pediátrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianças são de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto. 34
35
Os fatores que interferem na TMB são: estado
Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante
como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre –
resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima
Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o
seguir o seguinte esquema:
músculo, maior será a TMB.
• iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
As recomendações disponíveis na literatura acerca das necessidades calóricas diárias para crianças, são baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianças leve e moderadamente doentes
• gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final da primeira semana • aumentar progressivamente, quando necessário, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia *O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a estimativa das necessidades energéticas diárias:
Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia
Necessidades calóricas para idade (Kcal/Kg/dia)
X
Peso ideal para idade (Kg)
Peso Atual (Kg)
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança;
Lactentes Meses
Kcal/Kg/dia
0–3
116
3–6
99
6–9
95
9–12
101
Crianças Anos
Sexo Masculino (Kcal/Kg/dia)
Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia)
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual.
1–2
104
108
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
2–3
104
102
3–4
99
95
4–5
95
92
5–6
92
88
6–7
88
83
7–8
83
76
8–9
77
69
9 – 10
72
62
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3;
36
Tabela 1 Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985
37
Os fatores que interferem na TMB são: estado
Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante
como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre –
resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima
Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o
seguir o seguinte esquema:
músculo, maior será a TMB.
• iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
As recomendações disponíveis na literatura acerca das necessidades calóricas diárias para crianças, são baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianças leve e moderadamente doentes
• gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final da primeira semana • aumentar progressivamente, quando necessário, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia *O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a estimativa das necessidades energéticas diárias:
Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia
Necessidades calóricas para idade (Kcal/Kg/dia)
X
Peso ideal para idade (Kg)
Peso Atual (Kg)
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança;
Lactentes Meses
Kcal/Kg/dia
0–3
116
3–6
99
6–9
95
9–12
101
Crianças Anos
Sexo Masculino (Kcal/Kg/dia)
Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia)
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual.
1–2
104
108
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
2–3
104
102
3–4
99
95
4–5
95
92
5–6
92
88
6–7
88
83
7–8
83
76
8–9
77
69
9 – 10
72
62
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3;
36
Tabela 1 Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985
37
Sexo Masculino
Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76
10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73
11 a 12 anos – TMB x 1,63
cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
12 a 13 anos – TMB x 1,69
12 a 13 anos – TMB x 1,60
sido considerados como “condicionalmente
13 a 14 anos – TMB x 1,67
13 a 14 anos – TMB x 1,67
14 a 15 anos – TMB x 1,65
14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62
15 a 16 anos – TMB x 1,54
requerimentos durante determinadas condições
16 a 17 anos – TMB x 1,60
16 a 17 anos – TMB x1,53
clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
17 a 18 anos – TMB x 1,60
17 a 18 anos – TMB x1,52
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
essenciais” devido ao aumento dos seus
não essencial, pode limitar o processo de síntese protéica se não estiver presente na concentração
Proteínas Para uma síntese protéica adequada, todos os
mínima necessária.
As necessidades protéicas dos lactentes foram
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem
estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte
períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
aminoácidos foram identificados como constituintes da
estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
maioria das proteínas.
crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais.
lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles
recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono
na proporção de 10-15% do valor energético total.
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
glicina, prolina e serina. Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso organismo não pode produzir. São eles: histidina,
Necessidades Protéicas g/Kg/dia
=
Recomendação Protéica para idade (g/Kg/dia)
X
Peso ideal para idade (Kg)
Peso Atual (Kg)
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina.
38
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
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Sexo Masculino
Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76
10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73
11 a 12 anos – TMB x 1,63
cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
12 a 13 anos – TMB x 1,69
12 a 13 anos – TMB x 1,60
sido considerados como “condicionalmente
13 a 14 anos – TMB x 1,67
13 a 14 anos – TMB x 1,67
14 a 15 anos – TMB x 1,65
14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62
15 a 16 anos – TMB x 1,54
requerimentos durante determinadas condições
16 a 17 anos – TMB x 1,60
16 a 17 anos – TMB x1,53
clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
17 a 18 anos – TMB x 1,60
17 a 18 anos – TMB x1,52
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
essenciais” devido ao aumento dos seus
não essencial, pode limitar o processo de síntese protéica se não estiver presente na concentração
Proteínas Para uma síntese protéica adequada, todos os
mínima necessária.
As necessidades protéicas dos lactentes foram
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem
estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte
períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
aminoácidos foram identificados como constituintes da
estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
maioria das proteínas.
crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais.
lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles
recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono
na proporção de 10-15% do valor energético total.
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
glicina, prolina e serina. Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso organismo não pode produzir. São eles: histidina,
Necessidades Protéicas g/Kg/dia
=
Recomendação Protéica para idade (g/Kg/dia)
X
Peso ideal para idade (Kg)
Peso Atual (Kg)
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina.
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Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).
39
Carboidratos Os carboidratos desempenham funções importantes no
Os polissacarídeos são polímeros complexos que contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
organismo como combustível energético, como fonte de
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
carbono para síntese de componentes celulares e como
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
depósito de energia química e elementos estruturais das
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
na forma de glicose.
glicogênio, forma de armazenamento primária do
São classificados em três grupos principais: monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos. Os monossacarídeos são os carboidratos mais simples. Os principais monossacarídeos são: glicose, galactose e frutose. Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no músculo esquelético. As dextrinas são produtos intermediários da hidrólise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas fórmulas infantis. As recomendações de carboidratos são em torno de 45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no leite e é formada por uma molécula de glicose e uma molécula de galactose.
Lipídeos Os lipídeos são as principais fontes de depósito energético do organismo, participam da formação estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolúveis, sendo também os principais substratos na formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de vida. A oxidação lipídica e produção de energia são essenciais para as funções do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios, que são constituídos primariamente de ácidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
40
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Carboidratos Os carboidratos desempenham funções importantes no
Os polissacarídeos são polímeros complexos que contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
organismo como combustível energético, como fonte de
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
carbono para síntese de componentes celulares e como
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
depósito de energia química e elementos estruturais das
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
na forma de glicose.
glicogênio, forma de armazenamento primária do
São classificados em três grupos principais: monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos. Os monossacarídeos são os carboidratos mais simples. Os principais monossacarídeos são: glicose, galactose e frutose. Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no músculo esquelético. As dextrinas são produtos intermediários da hidrólise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas fórmulas infantis. As recomendações de carboidratos são em torno de 45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no leite e é formada por uma molécula de glicose e uma molécula de galactose.
Lipídeos Os lipídeos são as principais fontes de depósito energético do organismo, participam da formação estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolúveis, sendo também os principais substratos na formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de vida. A oxidação lipídica e produção de energia são essenciais para as funções do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios, que são constituídos primariamente de ácidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
40
41
De acordo com o número de carbonos dos ácidos
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
classificá-los em 3 grupos:
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
TCC ➛ ácidos graxos de cadeia curta – 6 carbonos ou menos
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal entre ϖ6 : ϖ3 é de 5:1 a 15:1. Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
TCM ➛ ácidos graxos de cadeia média – 7 a 12 cabonos
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
TCL ➛ ácidos graxos de cadeia longa – 13 até 27 carbonos
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
membranas celulares e muito curtos para formação de
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
em menor parte como fonte energética.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de
Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser
gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver
prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos
diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,
sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através
levando ao comprometimento do crescimento e
da mucosa intestinal e passando diretamente para
desmineralização óssea.
circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta, em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
Macronutrientes Carboidratos alimentar
Kilocalorias 4,0 Kcal/g
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro-
Glicose monoidratada
3,4
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência,
Proteína/aminoácido
4,0
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
Triglicerídeo de cadeia longa
9,0
Triglicerídeo de cadeia média
8,3
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em
Triglicerídeo de cadeia curta
5,3
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior
Emulsões TCL 10% (IV)
1,1
Emulsões TCL 20% (IV)
2,0 (↓glicerol)
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta. 42
Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes
43
De acordo com o número de carbonos dos ácidos
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
classificá-los em 3 grupos:
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
TCC ➛ ácidos graxos de cadeia curta – 6 carbonos ou menos
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal entre ϖ6 : ϖ3 é de 5:1 a 15:1. Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
TCM ➛ ácidos graxos de cadeia média – 7 a 12 cabonos
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
TCL ➛ ácidos graxos de cadeia longa – 13 até 27 carbonos
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
membranas celulares e muito curtos para formação de
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
em menor parte como fonte energética.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de
Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser
gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver
prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos
diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,
sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através
levando ao comprometimento do crescimento e
da mucosa intestinal e passando diretamente para
desmineralização óssea.
circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta, em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica. Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
Macronutrientes Carboidratos alimentar
Kilocalorias 4,0 Kcal/g
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro-
Glicose monoidratada
3,4
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência,
Proteína/aminoácido
4,0
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
Triglicerídeo de cadeia longa
9,0
Triglicerídeo de cadeia média
8,3
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em
Triglicerídeo de cadeia curta
5,3
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior
Emulsões TCL 10% (IV)
1,1
Emulsões TCL 20% (IV)
2,0 (↓glicerol)
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta. 42
Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes
43
Vitaminas e minerais As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponíveis (em anexo).
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar a doenças carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos:
Fibras As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são classificadas em solúveis e insolúveis.
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina,
intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido
reduzem o tempo de trânsito.
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C. As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento Existem outros compostos com atividade vitamínica,
gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, o ácido orótico e as vitaminas U e F. Os minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, atuando tanto como íons quanto como constituintes de compostos enzimáticos, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantendo o equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e têm funções sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo do outro.
44
Estas fibras, assim como os carboidratos não absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado pelo fígado como potencial moderador na síntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os colonócitos, que atua como promotor da diferenciação celular.
45
Vitaminas e minerais As vitaminas são compostos orgânicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponíveis (em anexo).
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar a doenças carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos:
Fibras As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são classificadas em solúveis e insolúveis.
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina,
intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido
reduzem o tempo de trânsito.
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C. As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento Existem outros compostos com atividade vitamínica,
gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico, o ácido orótico e as vitaminas U e F. Os minerais são elementos com funções orgânicas essenciais, atuando tanto como íons quanto como constituintes de compostos enzimáticos, hormônios, secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam regulando o metabolismo enzimático, mantendo o equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e têm funções sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de um interfere no metabolismo do outro.
44
Estas fibras, assim como os carboidratos não absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado pelo fígado como potencial moderador na síntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os colonócitos, que atua como promotor da diferenciação celular.
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A oferta de fibras não deve exceder a recomendação diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
Necessidades Hídricas Fluidos são normalmente perdidos através do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito, cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar também podem aumentar as perdas.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no fluido duodenal e pancreático humano, na presença de farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolúveis como a celulose. Recomendação de ingestão diária:
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior aumento da superfície corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e função renal imatura. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em condições como: doenças cardíacas e insuficiência hepática ou renal.
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose máxima deve ser de 25 g/dia.
Fatores que modificam as necessidades hídricas 1. Febre ➛ 12% para cada grau centígrado acima de 38,3ºC 2. Estados hipermetabólicos ➛ queimados, hiperventilação, hipertireoidismo 3. Perdas anormais ➛ através de estomas, aspiração nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição de volume por volume.
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A oferta de fibras não deve exceder a recomendação diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
Necessidades Hídricas Fluidos são normalmente perdidos através do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito, cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar também podem aumentar as perdas.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no fluido duodenal e pancreático humano, na presença de farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolúveis como a celulose. Recomendação de ingestão diária:
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior aumento da superfície corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e função renal imatura. A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em condições como: doenças cardíacas e insuficiência hepática ou renal.
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose máxima deve ser de 25 g/dia.
Fatores que modificam as necessidades hídricas 1. Febre ➛ 12% para cada grau centígrado acima de 38,3ºC 2. Estados hipermetabólicos ➛ queimados, hiperventilação, hipertireoidismo 3. Perdas anormais ➛ através de estomas, aspiração nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição de volume por volume.
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a) Classificação da desidratação • Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na mesma proporção • Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: Na+ sérico < 130 mEq/l
Como avaliar o estado de hidratação do seu paciente 1. OBSERVE Condição
Bem, alerta
Irritado, intranquilo
Comatoso, hipotônico
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos
Sede
Bebe normalmente
Sedento, bebe rápido e avidamente
Bebe mal ou não é capaz
2. EXPLORE Sinal da prega
• Hipertônica: perda de água excede a de sais: Na+ sérico > 150 mEq/l
Pulso Enchimento capilar
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
Desaparece rapidamente
Desaparece lentamente
Muito lentamente
Cheio
Rápido, débil
Muito débil ou ausente
Normal (Até 3 Seg)
Prejudicado (3-5 seg)
Muito prejudicado (Mais de 5 seg)
Não tem sinais de desidratação
Se apresentar 2 ou mais sinais acima, tem desidratação
Se apresentar 2 ou mais sinais acima, tem desidratação grave
Manter hidratação
Reposição com SRO
Reposição com soluções parenterais
3. DECIDA
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulsões e herniação cerebral.
4. TRATE
b) Avaliação da desidratação 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate
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a) Classificação da desidratação • Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na mesma proporção • Hipotônica: perda de sais maior do que o de água: Na+ sérico < 130 mEq/l
Como avaliar o estado de hidratação do seu paciente 1. OBSERVE Condição
Bem, alerta
Irritado, intranquilo
Comatoso, hipotônico
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos
Sede
Bebe normalmente
Sedento, bebe rápido e avidamente
Bebe mal ou não é capaz
2. EXPLORE Sinal da prega
• Hipertônica: perda de água excede a de sais: Na+ sérico > 150 mEq/l
Pulso Enchimento capilar
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
Desaparece rapidamente
Desaparece lentamente
Muito lentamente
Cheio
Rápido, débil
Muito débil ou ausente
Normal (Até 3 Seg)
Prejudicado (3-5 seg)
Muito prejudicado (Mais de 5 seg)
Não tem sinais de desidratação
Se apresentar 2 ou mais sinais acima, tem desidratação
Se apresentar 2 ou mais sinais acima, tem desidratação grave
Manter hidratação
Reposição com SRO
Reposição com soluções parenterais
3. DECIDA
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas. Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulsões e herniação cerebral.
4. TRATE
b) Avaliação da desidratação 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate
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3
terapia nutricional 50
51
3
terapia nutricional 50
51
A
terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.
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A
terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já apresentam algum grau de desnutrição no momento da internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.
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Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Otimização da alimentação infantil É importante considerar que o conceito moderno e
Estabilização do estado metabólico; Manutenção da massa corpórea;
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
Manutenção do crescimento normal em situações de doença.
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada através do enriquecimento da dieta em uso, com nutrientes específicos ou através de uma administração
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
que de forma complementar quando não puder ser feito
condições são:
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g) b. pequeno para a idade gestacional
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e especialmente pela imensa variedade de opções disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
c. doença respiratória grave
discussão mais ampla e detalhada.
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI) e. pré e pós-operatório f. anomalias congênitas cardíacas
Fórmulas infantis para lactentes
g. enterocolite necrotizante
Os fatores que devem ser considerados para seleção
h. síndromes disabsortivas
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
i. insuficiência renal j. queimados (> 20% da área corporal) k. disfunção oro-motora
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via de administração, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e alergia alimentar e estilo de vida da família.
l. erros inatos do metabolismo m. pseudo-obstrução intestinal n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
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Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Otimização da alimentação infantil É importante considerar que o conceito moderno e
Estabilização do estado metabólico; Manutenção da massa corpórea;
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
Manutenção do crescimento normal em situações de doença.
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada através do enriquecimento da dieta em uso, com nutrientes específicos ou através de uma administração
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
que de forma complementar quando não puder ser feito
condições são:
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g) b. pequeno para a idade gestacional
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e especialmente pela imensa variedade de opções disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
c. doença respiratória grave
discussão mais ampla e detalhada.
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI) e. pré e pós-operatório f. anomalias congênitas cardíacas
Fórmulas infantis para lactentes
g. enterocolite necrotizante
Os fatores que devem ser considerados para seleção
h. síndromes disabsortivas
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
i. insuficiência renal j. queimados (> 20% da área corporal) k. disfunção oro-motora
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via de administração, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e alergia alimentar e estilo de vida da família.
l. erros inatos do metabolismo m. pseudo-obstrução intestinal n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
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infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos
de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil
lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para
dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais
lactentes podemos diferenciar as convencionais ou
obedecem as recomendações do Codex Alimentarius
clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais
FAO/WHO.
do lactente nascido a termo, e outras preparações
leite de vaca modificadas quanto à composição de
tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do
carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com
lactente e suas necessidades específicas. De um modo
maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o
geral, as fórmulas podem ser encontradas na
equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a
apresentação em pó para reconstituição, contendo
principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso
aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida
são chamadas de fórmulas anti-regurgitação.
pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml;
Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de
e na apresentação líquida concentrada contendo
lactose estão indicadas nas situações de intolerância
130 Kcal/100 ml.
primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas-
As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em quantidades suficientes para alcançar os requerimentos necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento. Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano. O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/
padrão basicamente na composição de carboidratos, pois têm como fonte a dextrino-maltose. As fórmulas à base de proteína isolada de soja são acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite materno e leite de vaca. São indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto,
100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a
algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca
preparação das fórmulas. Em relação à composição de
podem também apresentar alergia à proteína da soja.
gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição
Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados.
a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos,
56
Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de
chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas
Os hidrolisados protéicos também são indicados nas
há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros
síndromes de má absorção, na presença de
como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de
hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total
proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e
para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em
composição (proteínas do soro e caseína) podem ser
que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de
modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos. 57
infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos
de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil
lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para
dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais
lactentes podemos diferenciar as convencionais ou
obedecem as recomendações do Codex Alimentarius
clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais
FAO/WHO.
do lactente nascido a termo, e outras preparações
leite de vaca modificadas quanto à composição de
tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do
carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com
lactente e suas necessidades específicas. De um modo
maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o
geral, as fórmulas podem ser encontradas na
equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a
apresentação em pó para reconstituição, contendo
principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso
aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida
são chamadas de fórmulas anti-regurgitação.
pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml;
Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de
e na apresentação líquida concentrada contendo
lactose estão indicadas nas situações de intolerância
130 Kcal/100 ml.
primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas-
As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em quantidades suficientes para alcançar os requerimentos necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento. Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano. O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/
padrão basicamente na composição de carboidratos, pois têm como fonte a dextrino-maltose. As fórmulas à base de proteína isolada de soja são acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite materno e leite de vaca. São indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto,
100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a
algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca
preparação das fórmulas. Em relação à composição de
podem também apresentar alergia à proteína da soja.
gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição
Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados.
a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos,
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Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de
chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas
Os hidrolisados protéicos também são indicados nas
há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros
síndromes de má absorção, na presença de
como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de
hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total
proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e
para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em
composição (proteínas do soro e caseína) podem ser
que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de
modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos. 57
A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a
A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a
fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de
mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou
TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de
do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L).
ácidos graxos essenciais. Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra na forma mais elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas.
Características Físicas I - Osmolaridade/Osmolalidade A osmolaridade é a medida da concentração das partículas osmoticamente ativas na solução.
A Academia Americana de Pediatria recomenda que fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que 460 mOsm/L. Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser: Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L. Podem ser iniciadas sem diluição. Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L. Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula hipertônica seja a única indicada.
Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são medidas de pressão osmótica exercidas pela solução. Clinicamente, os dois termos podem ser considerados equivalentes.
As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é um item importante, especialmente ao se administrar alimentos em crianças com comprometimento do TGI.
Osmolaridade é a medida da pressão osmótica exercida por uma fórmula quando em contato com as membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos e aminoácidos são os principais determinantes da carga osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas contendo partículas menores (aminoácidos e monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade maior do que fórmulas com proteínas intactas e polímeros de glicose.
58
II - Carga de Soluto Renal A carga de soluto renal (CSR) é a medida da concentração das partículas de uma solução que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência sobre a função renal. As variáveis que interferem neste processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos. 59
A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a
A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a
fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de
mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou
TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de
do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L).
ácidos graxos essenciais. Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente completas em que a proteína se encontra na forma mais elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas.
Características Físicas I - Osmolaridade/Osmolalidade A osmolaridade é a medida da concentração das partículas osmoticamente ativas na solução.
A Academia Americana de Pediatria recomenda que fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que 460 mOsm/L. Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser: Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L. Podem ser iniciadas sem diluição. Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L. Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula hipertônica seja a única indicada.
Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são medidas de pressão osmótica exercidas pela solução. Clinicamente, os dois termos podem ser considerados equivalentes.
As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é um item importante, especialmente ao se administrar alimentos em crianças com comprometimento do TGI.
Osmolaridade é a medida da pressão osmótica exercida por uma fórmula quando em contato com as membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos e aminoácidos são os principais determinantes da carga osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas contendo partículas menores (aminoácidos e monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade maior do que fórmulas com proteínas intactas e polímeros de glicose.
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II - Carga de Soluto Renal A carga de soluto renal (CSR) é a medida da concentração das partículas de uma solução que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência sobre a função renal. As variáveis que interferem neste processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos. 59
A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e repercute nas necessidades hídricas. CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ]
Vias de acesso Indicada a terapia nutricional enteral, devemos selecionar, com base nas limitações estruturais e funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e
Para RN de baixo peso, utilizar: CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ] 0.175 31
tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso para a sua administração. A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida.
Terapia Nutricional Enteral A terapia nutricional enteral prevê a administração de
Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos os pacientes por estar associada, ainda que de forma controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal,
dietas por sondas enterais, como complementação da
embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de
nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única
acesso mais difícil e requer administração de dieta em
via de alimentação. É o melhor método para alcançar os
infusão controlada.
requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo
As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou
menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não
estomias. O acesso às vias de administração dependerá
está sendo capaz de satisfazer suas necessidades
da doença de base do paciente, sua condição clínica no
nutricionais através da ingestão oral.
momento da instituição da terapia nutricional enteral e da
Indicações
conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional). De um modo geral o acesso pode ser
Complementação calórica da dieta via oral por ingestão
conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica
insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias),
ou com auxílio de técnicas de radiologia.
por um período de 72h; Suplementação calórica em estados hipercatabólicos; Necessidade de uso de dietas especiais com osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas que dificultam sua aceitação; Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência de patologias anatômicas ou funcionais. 60
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A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e repercute nas necessidades hídricas. CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ]
Vias de acesso Indicada a terapia nutricional enteral, devemos selecionar, com base nas limitações estruturais e funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e
Para RN de baixo peso, utilizar: CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ] 0.175 31
tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso para a sua administração. A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida.
Terapia Nutricional Enteral A terapia nutricional enteral prevê a administração de
Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos os pacientes por estar associada, ainda que de forma controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal,
dietas por sondas enterais, como complementação da
embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de
nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única
acesso mais difícil e requer administração de dieta em
via de alimentação. É o melhor método para alcançar os
infusão controlada.
requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo
As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou
menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não
estomias. O acesso às vias de administração dependerá
está sendo capaz de satisfazer suas necessidades
da doença de base do paciente, sua condição clínica no
nutricionais através da ingestão oral.
momento da instituição da terapia nutricional enteral e da
Indicações
conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional). De um modo geral o acesso pode ser
Complementação calórica da dieta via oral por ingestão
conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica
insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias),
ou com auxílio de técnicas de radiologia.
por um período de 72h; Suplementação calórica em estados hipercatabólicos; Necessidade de uso de dietas especiais com osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas que dificultam sua aceitação; Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência de patologias anatômicas ou funcionais. 60
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Nutrição Enteral por Sonda A alimentação enteral por sondas nasogástricas, nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas. A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há
Fórmulas Enterais Classificação As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas: segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo e a idade de utilização.
muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas, especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda, rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente, devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias, feitas de borracha de silicone ou poliuretano.
I - Quanto aos nutrientes utilizados: a. Polimérica • Características: são compostas de proteínas, carboidratos e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é normalmente menor do que das fórmulas elementares. • Indicação: apropriadas para pacientes com o TGI funcionante. b. Oligomérica • Características: compostas de macronutrientes
Nutrição Enteral por Estomias As estomias estão indicadas na nutrição enteral de longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas. As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral.
hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os ácidos graxos essenciais (AGE).
Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta, laparoscópica, percutânea e endoscópica.
• Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas
O desenvolvimento das gastrojejunostomias
ou alergias alimentares.
endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento; utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória; apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece como única alternativa. 62
c. Monoméricas ou Elementares • Características: Seus elementos encontram-se na forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta, açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais. • Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas hidrolisadas; má absorção ou alergias severas. 63
Nutrição Enteral por Sonda A alimentação enteral por sondas nasogástricas, nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas. A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há
Fórmulas Enterais Classificação As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas: segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo e a idade de utilização.
muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas, especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda, rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente, devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias, feitas de borracha de silicone ou poliuretano.
I - Quanto aos nutrientes utilizados: a. Polimérica • Características: são compostas de proteínas, carboidratos e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é normalmente menor do que das fórmulas elementares. • Indicação: apropriadas para pacientes com o TGI funcionante. b. Oligomérica • Características: compostas de macronutrientes
Nutrição Enteral por Estomias As estomias estão indicadas na nutrição enteral de longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas. As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral.
hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os ácidos graxos essenciais (AGE).
Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta, laparoscópica, percutânea e endoscópica.
• Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas
O desenvolvimento das gastrojejunostomias
ou alergias alimentares.
endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento; utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória; apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece como única alternativa. 62
c. Monoméricas ou Elementares • Características: Seus elementos encontram-se na forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta, açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais. • Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas hidrolisadas; má absorção ou alergias severas. 63
d. Modulares
b. Artesanal
• Características: fornece nutrientes individuais.
• Características: à base de alimentos “in natura”,
São nutricionalmente incompletas. • Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou em combinação com outras fórmulas modulares para produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de alcançar as necessidades do paciente.
podendo variar em aparência, composição de nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos de nutrientes industrializados podem eventualmente ser adicionados. • Indicação: é uma alternativa econômica para as fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações
e. Especializadas • Características: variam em relação à densidade
quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança microbiológica.
calórica e composição de nutrientes. • Indicação: designadas para doenças específicas.
III - Quanto à idade a. Fórmulas Infantis para Lactentes
II - Quanto ao modo de preparo:
• Características: pode ser subdividida entre fórmulas
a. Industrializada
infantis à base de leite de vaca ou soja, semi-
• Características: São quimicamente definidas,
elementares, elementares, para prematuros e para
formuladas e preparadas integralmente pela indústria, exigindo pequena manipulação prévia à administração da dieta. Apresentam-se na forma de pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em
erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica habitual é de 67 Kcal/100 ml. • Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não há disponibilidade do leite materno.
sistema fechado. • Indicação: para garantir a oferta adequada de
b. Dietas enterais para Crianças
nutrientes e maior segurança microbiológica. • Características: podem ser poliméricas, oligoméricas ou elementares. • Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos de idade. As fórmulas não destinadas especialmente para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a partir de 4 anos.
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d. Modulares
b. Artesanal
• Características: fornece nutrientes individuais.
• Características: à base de alimentos “in natura”,
São nutricionalmente incompletas. • Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou em combinação com outras fórmulas modulares para produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de alcançar as necessidades do paciente.
podendo variar em aparência, composição de nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos de nutrientes industrializados podem eventualmente ser adicionados. • Indicação: é uma alternativa econômica para as fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações
e. Especializadas • Características: variam em relação à densidade
quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança microbiológica.
calórica e composição de nutrientes. • Indicação: designadas para doenças específicas.
III - Quanto à idade a. Fórmulas Infantis para Lactentes
II - Quanto ao modo de preparo:
• Características: pode ser subdividida entre fórmulas
a. Industrializada
infantis à base de leite de vaca ou soja, semi-
• Características: São quimicamente definidas,
elementares, elementares, para prematuros e para
formuladas e preparadas integralmente pela indústria, exigindo pequena manipulação prévia à administração da dieta. Apresentam-se na forma de pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em
erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica habitual é de 67 Kcal/100 ml. • Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não há disponibilidade do leite materno.
sistema fechado. • Indicação: para garantir a oferta adequada de
b. Dietas enterais para Crianças
nutrientes e maior segurança microbiológica. • Características: podem ser poliméricas, oligoméricas ou elementares. • Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos de idade. As fórmulas não destinadas especialmente para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a partir de 4 anos.
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c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos
ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
• Características: variam na densidade calórica, distribuição dos macronutrientes, fibras, digestibilidade, osmolaridade e viscosidade.
O trato gastrointestinal pode ser usado com segurança?
Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados para adultos.
Não
Sim
• Indicação: estabelecer o volume administrado de forma a atender às recomendações da respectiva
Nutrição
faixa etária.
Parenteral
Previsão de alimentação por sonda por mais de 6 semanas
Orientações práticas para a Seleção da Fórmula Não
Sim
Nasoentérica
Enterostomia
Adequar a fórmula à faixa etária da criança; Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml); Estabelecer o carboidrato mais adequado à situação; Risco de aspiração pulmonar
Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se trato digestivo íntegro; Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou
Não
Sim
Não
Sim
aminoácidos livres se houver comprometimento da digestão/absorção de proteínas. Sonda
Gastrostomia
Nasogástrica
Sonda Nasoduodenal ou
Jejunostomia
Nasojejunal
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c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos
ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
• Características: variam na densidade calórica, distribuição dos macronutrientes, fibras, digestibilidade, osmolaridade e viscosidade.
O trato gastrointestinal pode ser usado com segurança?
Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados para adultos.
Não
Sim
• Indicação: estabelecer o volume administrado de forma a atender às recomendações da respectiva
Nutrição
faixa etária.
Parenteral
Previsão de alimentação por sonda por mais de 6 semanas
Orientações práticas para a Seleção da Fórmula Não
Sim
Nasoentérica
Enterostomia
Adequar a fórmula à faixa etária da criança; Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml); Estabelecer o carboidrato mais adequado à situação; Risco de aspiração pulmonar
Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se trato digestivo íntegro; Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou
Não
Sim
Não
Sim
aminoácidos livres se houver comprometimento da digestão/absorção de proteínas. Sonda
Gastrostomia
Nasogástrica
Sonda Nasoduodenal ou
Jejunostomia
Nasojejunal
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nutrientes pode ocorrer.
• Sedimentação/Separação de
• Diminui a motilidade
• Requer bomba de infusão
• Não permite deambulação
ingestão espontânea
• Maior probabilidade de interferir na
• Demanda maior assistência
DESVANTAGENS
DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INTERCORRÊNCIAS
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
Diarréia/Cólica Intestinal
• Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade de infusão ao mesmo tempo. • Diminuir a velocidade de infusão • Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos • Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia
• Observar produtos que contenham fibras • Corrigir hipoalbuminemia • Permite maior oferta calórica
• Permite melhor absorção de nutrientes
• Melhor tolerado
• Diminui o risco de aspiração
• Menor risco de distensão
sem a perda de gordura
cada vez que é alimentado
• Possibilidade de oferta do leite humano
• Paciente é observado antes e depois de
• Método mais fisiológico
• Prático para o uso domiciliar.
• Permite deambulação
VANTAGENS
• Considerar produtos livre de lactose
Vômito, Náusea
Medidas acima e, • Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor porcentagem de gordura • Fórmulas devem estar sempre à temperatura ambiente, antes da administração • Verificar resíduo gástrico
68
• Pacientes entubados e/ou sedados
diminuída
• Pacientes com superfície absortiva
gástrico
• Pacientes com retardo no esvaziamento
• Alimentação noturna
Hiperglicemia
• Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC • Reduzir a velocidade de infusão • Considerar insulina
Hipoglicemia
• Aumentar a taxa de infusão • Evitar períodos prolongados sem dieta • Modificar o tipo de carboidratos e gordura
Contínua
• Pacientes com esvaziamento gástrico Intermitente/Bolus
normal
INDICAÇÕES TIPO
Métodos de administração
• Considerar mudar para sonda transpilórica
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nutrientes pode ocorrer.
• Sedimentação/Separação de
• Diminui a motilidade
• Requer bomba de infusão
• Não permite deambulação
ingestão espontânea
• Maior probabilidade de interferir na
• Demanda maior assistência
DESVANTAGENS
DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INTERCORRÊNCIAS
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
Diarréia/Cólica Intestinal
• Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade de infusão ao mesmo tempo. • Diminuir a velocidade de infusão • Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos • Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia
• Observar produtos que contenham fibras • Corrigir hipoalbuminemia • Permite maior oferta calórica
• Permite melhor absorção de nutrientes
• Melhor tolerado
• Diminui o risco de aspiração
• Menor risco de distensão
sem a perda de gordura
cada vez que é alimentado
• Possibilidade de oferta do leite humano
• Paciente é observado antes e depois de
• Método mais fisiológico
• Prático para o uso domiciliar.
• Permite deambulação
VANTAGENS
• Considerar produtos livre de lactose
Vômito, Náusea
Medidas acima e, • Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor porcentagem de gordura • Fórmulas devem estar sempre à temperatura ambiente, antes da administração • Verificar resíduo gástrico
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• Pacientes entubados e/ou sedados
diminuída
• Pacientes com superfície absortiva
gástrico
• Pacientes com retardo no esvaziamento
• Alimentação noturna
Hiperglicemia
• Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC • Reduzir a velocidade de infusão • Considerar insulina
Hipoglicemia
• Aumentar a taxa de infusão • Evitar períodos prolongados sem dieta • Modificar o tipo de carboidratos e gordura
Contínua
• Pacientes com esvaziamento gástrico Intermitente/Bolus
normal
INDICAÇÕES TIPO
Métodos de administração
• Considerar mudar para sonda transpilórica
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INTERCORRÊNCIAS
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
Retenção Gástrica da Fórmula
• Assegurar uma correta localização da sonda • Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao infundido nas 2 últimas horas) suspender a alimentação e checar depois de 1 hora.
Terapia Nutricional Parenteral (NPT) A nutrição parenteral vem se tornando uma prática comum em serviços pediátricos, em virtude da importância que o suporte nutricional vem assumindo como elemento fundamental do tratamento de crianças doentes. A via
• Considerar alimentação contínua ou transpilórica • Posicionar o paciente em decúbito lateral direito • Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico
enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto, quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente
Obstrução da sonda
• Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda a cada troca de dieta • Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso da sonda • Checar se o calibre da sonda é apropriado para o tipo de fórmula
Constipação
que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve permanecer sem terapia nutricional. Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem definidos e sob uma constante monitorização. A decisão pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve
• Infundir a fórmula depois do piloro
ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário,
• Considerar infusão contínua
a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas,
• Considerar a troca da sonda
seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente
• Verificar viscosidade da fórmula
quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
• Mudar para um produto que contenha fibras
Indicações
• Aumentar a ingestão de água.
Complementação da nutrição enteral, quando esta for Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poder de interferir em todos os problemas acima citados.
insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos estados catabólicos e hipermetabólicos, como os grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia
Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de
nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de
vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar
grande porte.
a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação de carboidratos não absorvidos.
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INTERCORRÊNCIAS
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
Retenção Gástrica da Fórmula
• Assegurar uma correta localização da sonda • Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao infundido nas 2 últimas horas) suspender a alimentação e checar depois de 1 hora.
Terapia Nutricional Parenteral (NPT) A nutrição parenteral vem se tornando uma prática comum em serviços pediátricos, em virtude da importância que o suporte nutricional vem assumindo como elemento fundamental do tratamento de crianças doentes. A via
• Considerar alimentação contínua ou transpilórica • Posicionar o paciente em decúbito lateral direito • Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico
enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto, quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente
Obstrução da sonda
• Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda a cada troca de dieta • Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso da sonda • Checar se o calibre da sonda é apropriado para o tipo de fórmula
Constipação
que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve permanecer sem terapia nutricional. Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem definidos e sob uma constante monitorização. A decisão pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve
• Infundir a fórmula depois do piloro
ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário,
• Considerar infusão contínua
a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas,
• Considerar a troca da sonda
seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente
• Verificar viscosidade da fórmula
quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
• Mudar para um produto que contenha fibras
Indicações
• Aumentar a ingestão de água.
Complementação da nutrição enteral, quando esta for Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poder de interferir em todos os problemas acima citados.
insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos estados catabólicos e hipermetabólicos, como os grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia
Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de
nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de
vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar
grande porte.
a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação de carboidratos não absorvidos.
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Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade
central: se duração prevista para mais de duas
de utilização do trato digestivo, como na enterocolite
semanas, soluções com concentração de glicose acima
necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas
de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.
gastrointestinais de alto débito e síndrome do intestino curto. OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendada dentro de 72 a 96 horas.
Necessidades Hídricas As soluções utilizadas para NPT devem atender às necessidades hídricas das crianças nas diferentes
Regras Gerais para o uso da NPT
faixas etárias.
1. Identificar os objetivos principais da NPT 2. Estimar a duração da NPT a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas)
Idade
Volumes
Lactentes ( até 10 Kg )
100 ( ml/Kg/dia )
Pré-escolares ( 11 a 20 Kg )
80 a 90 ( ml/Kg/dia )
Escolares ( 21 a 30 Kg )
50 a 80 ( ml/Kg/dia )
Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999.
b. Períodos Longos (>2 semanas) 3. Decidir a via de acesso 4. Determinar as necessidades hídricas 5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas 6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo
Necessidades de Kcal e proteínas A administração das soluções deve atender às necessidades nutricionais da criança, a fim de promover um adequado ganho ponderal.
Vias de acesso
Idade (anos)
Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor 0.0 – 0.5
via de acesso para sua administração, com base na duração da NPT, assim como na concentração e osmolaridade das soluções. periférica: se duração prevista para até duas semanas,
Proteína (g/Kg/dia) Normal 2.2
Proteína (g/Kg/dia) Estado de stress 2.2 – 3.2
Calorias (Kcal/Kg/d) Normal 95 – 100 90 – 100
0.5 – 1.0
1.6
2.0 – 3.0
1–3
1.2
1.8 – 3.0
4–6
1.1
1.5 – 3.0
80 – 90
7 – 10
1.0
1.2 – 3.0
70 – 80
11 – 14
1.0
1.2 – 2.5
60 – 70
15 – 24
0.9
1.2 – 2.5
45 – 55
85 – 95
soluções com concentração de glicose até 12,5% e osmolaridade < 1000 mOsml/l.
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Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade
central: se duração prevista para mais de duas
de utilização do trato digestivo, como na enterocolite
semanas, soluções com concentração de glicose acima
necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas
de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.
gastrointestinais de alto débito e síndrome do intestino curto. OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendada dentro de 72 a 96 horas.
Necessidades Hídricas As soluções utilizadas para NPT devem atender às necessidades hídricas das crianças nas diferentes
Regras Gerais para o uso da NPT
faixas etárias.
1. Identificar os objetivos principais da NPT 2. Estimar a duração da NPT a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas)
Idade
Volumes
Lactentes ( até 10 Kg )
100 ( ml/Kg/dia )
Pré-escolares ( 11 a 20 Kg )
80 a 90 ( ml/Kg/dia )
Escolares ( 21 a 30 Kg )
50 a 80 ( ml/Kg/dia )
Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999.
b. Períodos Longos (>2 semanas) 3. Decidir a via de acesso 4. Determinar as necessidades hídricas 5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas 6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo
Necessidades de Kcal e proteínas A administração das soluções deve atender às necessidades nutricionais da criança, a fim de promover um adequado ganho ponderal.
Vias de acesso
Idade (anos)
Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor 0.0 – 0.5
via de acesso para sua administração, com base na duração da NPT, assim como na concentração e osmolaridade das soluções. periférica: se duração prevista para até duas semanas,
Proteína (g/Kg/dia) Normal 2.2
Proteína (g/Kg/dia) Estado de stress 2.2 – 3.2
Calorias (Kcal/Kg/d) Normal 95 – 100 90 – 100
0.5 – 1.0
1.6
2.0 – 3.0
1–3
1.2
1.8 – 3.0
4–6
1.1
1.5 – 3.0
80 – 90
7 – 10
1.0
1.2 – 3.0
70 – 80
11 – 14
1.0
1.2 – 2.5
60 – 70
15 – 24
0.9
1.2 – 2.5
45 – 55
85 – 95
soluções com concentração de glicose até 12,5% e osmolaridade < 1000 mOsml/l.
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Cálculo da Taxa de infusão de NPT e emulsão lipídica Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve ser proveniente da solução de dextrose/AA. Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve ser proveniente da solução de emulsão lipídica.
NPT =
Kg x (Kcal x 0,7)
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA Por 100 ml
Prematuro
Lactente
Criança
Adolescente
Dextrose %
12.5
12.5
12.5
12.5
Aminoácido %
2.4
2.2
2.2
2.2
NaCl mEq
2.6
2.6
2.6
4.0
KHPO4 mmol
1.5
1.2
0.6
0.5
CaGluc mmol (mEq) MgSO4 mEq
1.5 (3.0)
1.2 (2.4)
0.5 (1.0)
0.5 (1.0)
0.5
0.5
0.8
0.5
KCl mEq
0.2
0.2
0.8
2.0
Total K mEq
2.3
1.88
1.64
2.7
( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução NPT
Lipídeo =
Kg x (Kcal x 0,3)
( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução lipídica OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendo haver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidades de cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com as mudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas.
Osmolaridade < 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose ≤ 12.5% a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as taxas e os níveis calóricos desejados. Neonatos: procurar não ultrapassar 10%.
Composição das soluções Independente da via utilizada, as soluções intravenosas devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as necessidades da criança, segundo a faixa etária, garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL Por 100 ml
Prematuro
Lactente
Dextrose %
12.5
12.5
20
20
Aminoácido %
2.4
2.2
Criança 3.0
Adolescente 3.0
NaCl mEq
2.6
2.6
3.8
6.0
KHPO4 mmol
1.5
1.2
1.0
0.5
CaGluc mmol (mEq)
1.5 (3.0)
1.2 (2.4)
0.85 (1.7)
0.5 (1.0)
MgSO4 mEq
0.5
0.5
0.8
KCl mEq
0.2
0.2
1.3
3.0
Total K mEq
2.3
1.88
2.7
3.7
1.0
Kcal/ml
0.5
0.5
0.8
0.8
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Cálculo da Taxa de infusão de NPT e emulsão lipídica Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve ser proveniente da solução de dextrose/AA. Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve ser proveniente da solução de emulsão lipídica.
NPT =
Kg x (Kcal x 0,7)
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA Por 100 ml
Prematuro
Lactente
Criança
Adolescente
Dextrose %
12.5
12.5
12.5
12.5
Aminoácido %
2.4
2.2
2.2
2.2
NaCl mEq
2.6
2.6
2.6
4.0
KHPO4 mmol
1.5
1.2
0.6
0.5
CaGluc mmol (mEq) MgSO4 mEq
1.5 (3.0)
1.2 (2.4)
0.5 (1.0)
0.5 (1.0)
0.5
0.5
0.8
0.5
KCl mEq
0.2
0.2
0.8
2.0
Total K mEq
2.3
1.88
1.64
2.7
( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução NPT
Lipídeo =
Kg x (Kcal x 0,3)
( 24 horas = NPT ml/hora )
Calorias/ml solução lipídica OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendo haver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidades de cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com as mudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas.
Osmolaridade < 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose ≤ 12.5% a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as taxas e os níveis calóricos desejados. Neonatos: procurar não ultrapassar 10%.
Composição das soluções Independente da via utilizada, as soluções intravenosas devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as necessidades da criança, segundo a faixa etária, garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal.
74
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL Por 100 ml
Prematuro
Lactente
Dextrose %
12.5
12.5
20
20
Aminoácido %
2.4
2.2
Criança 3.0
Adolescente 3.0
NaCl mEq
2.6
2.6
3.8
6.0
KHPO4 mmol
1.5
1.2
1.0
0.5
CaGluc mmol (mEq)
1.5 (3.0)
1.2 (2.4)
0.85 (1.7)
0.5 (1.0)
MgSO4 mEq
0.5
0.5
0.8
KCl mEq
0.2
0.2
1.3
3.0
Total K mEq
2.3
1.88
2.7
3.7
1.0
Kcal/ml
0.5
0.5
0.8
0.8
75
Osmolaridade > 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose > 12.5%
Cisteína adicionada para prematuros e lactentes: 30mg/g de AA
a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5% na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/ estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas
Carnitina pode ser adicionada para prematuro: 50mg/100ml
de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou 4 – 6 mg de dextrose/Kg/min. b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de glicose permitida até alcançar as calorias completas.
Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%) a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com solução de dextrose/AA.
Neonatos: requerimentos de nutrientes podem ser alcançados com 12.5%.
Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois do 3º dia de NPT.
Aditivos*: Heparina 1u/l * O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml de solução, não interfere com a coagulação.
b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse, pancreatite, diabetes ou problemas renais. c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com pausa de 2 horas). d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e sem contato com o ar para evitar a formação de radicais livres oxidantes.
Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina
Oferta dos nutrientes CARBOIDRATO Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes até 15% em crianças e adolescentes
também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de enzimas lipolíticas.
76
Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central (em casos de restrição hídrica severa).
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Osmolaridade > 1000 mOsml/l Concentração de Dextrose > 12.5%
Cisteína adicionada para prematuros e lactentes: 30mg/g de AA
a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5% na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/ estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas
Carnitina pode ser adicionada para prematuro: 50mg/100ml
de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou 4 – 6 mg de dextrose/Kg/min. b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de glicose permitida até alcançar as calorias completas.
Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%) a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com solução de dextrose/AA.
Neonatos: requerimentos de nutrientes podem ser alcançados com 12.5%.
Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois do 3º dia de NPT.
Aditivos*: Heparina 1u/l * O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml de solução, não interfere com a coagulação.
b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse, pancreatite, diabetes ou problemas renais. c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com pausa de 2 horas). d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e sem contato com o ar para evitar a formação de radicais livres oxidantes.
Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina
Oferta dos nutrientes CARBOIDRATO Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes até 15% em crianças e adolescentes
também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de enzimas lipolíticas.
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Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central (em casos de restrição hídrica severa).
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Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais
A redução da glicose administrada também irá reduzir a
usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de
hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa
monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico
forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas
é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido
de glicose parenteral deve ser considerado.
usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são recomendados para crianças. A dextrose deve ser administrada numa velocidade de
A adição de insulina à solução deve ser feita cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem
infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de
profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e
oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de
outras não têm resposta.
administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar
Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na
em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática
dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros,
e excessiva produção de CO2.
quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão
Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma complicação comum associada com a administração de
contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
doses altas de glicose, particularmente, em populações associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros em pacientes com fibrose cística).
PROTEÍNA: Via periférica: até 3% de aminoácidos Via central: até 6% de aminoácidos
Insulina A adição de insulina deve ser considerada em qualquer
Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com
paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para
aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose
melhorar o crescimento. Em geral, a administração de
desejada.
insulina deve ser considerada toda vez que um paciente experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica,
Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em
devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes
azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser
(excluindo prematuros de baixo peso ao nascer)
monitorizada de perto.
desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas também quanto às suas persistências ou auto-limitações. 78
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Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais
A redução da glicose administrada também irá reduzir a
usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de
hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa
monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico
forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas
é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido
de glicose parenteral deve ser considerado.
usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são recomendados para crianças. A dextrose deve ser administrada numa velocidade de
A adição de insulina à solução deve ser feita cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem
infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de
profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e
oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de
outras não têm resposta.
administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar
Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na
em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática
dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros,
e excessiva produção de CO2.
quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão
Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma complicação comum associada com a administração de
contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
doses altas de glicose, particularmente, em populações associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros em pacientes com fibrose cística).
PROTEÍNA: Via periférica: até 3% de aminoácidos Via central: até 6% de aminoácidos
Insulina A adição de insulina deve ser considerada em qualquer
Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com
paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para
aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose
melhorar o crescimento. Em geral, a administração de
desejada.
insulina deve ser considerada toda vez que um paciente experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica,
Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em
devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes
azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser
(excluindo prematuros de baixo peso ao nascer)
monitorizada de perto.
desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas também quanto às suas persistências ou auto-limitações. 78
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Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros
LIPÍDEO
como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias vantagens, como a oferta de uma menor carga de hormônio pré-formada.
Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia). Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é 4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder
Soluções comerciais variam na composição de AA e
mais do que 55% das calorias.
conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e 0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os
Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/
efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente
hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora
o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo. A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250,
Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico)
proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e
podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia.
manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter
Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede
informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas.
capilar através de uma enzima induzida, lipase
Se o balanço for positivo, significa que a incorporação
lipoprotéica (LPL).
protéica está sendo eficaz. Alguns aminoácidos são considerados essenciais para os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores quantidades de cisteína (importante na síntese e na
Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem fonte de energia concentrada em soluções isotônicas, fornecendo AGE. As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado brasileiro diferem quanto à sua composição:
estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano),
Soluções com 100% de TCL
aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase. Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL
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Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros
LIPÍDEO
como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias vantagens, como a oferta de uma menor carga de hormônio pré-formada.
Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia). Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é 4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder
Soluções comerciais variam na composição de AA e
mais do que 55% das calorias.
conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e 0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os
Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/
efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente
hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora
o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo. A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250,
Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico)
proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e
podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia.
manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter
Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede
informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas.
capilar através de uma enzima induzida, lipase
Se o balanço for positivo, significa que a incorporação
lipoprotéica (LPL).
protéica está sendo eficaz. Alguns aminoácidos são considerados essenciais para os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores quantidades de cisteína (importante na síntese e na
Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem fonte de energia concentrada em soluções isotônicas, fornecendo AGE. As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado brasileiro diferem quanto à sua composição:
estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano),
Soluções com 100% de TCL
aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase. Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL
80
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A utilização das emulsões de TCL acumula maior
A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo
experiência internacional. Por outro lado, a emulsão
peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG
TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns
liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de
aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a
Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres,
utilização desta mistura resulta em melhor retenção
aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se
nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico
determinou a tradução clínica da não suplementação
e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa
da Carnitina.
poliinsaturados, essenciais para o prematuro. Deve-se dar preferência para frascos na concentração
As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de
de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que
30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da
fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades
metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter
de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos
cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças
que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na
promovem aumento dos lipídeos séricos.
utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas. VITAMINAS RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático da LPL. A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular sé liberada pela presença de Heparina, normalmente adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida após a infusão deste produto.
São co-fatores essenciais em grandes números de reações metabólicas. Deve haver a suplementação principalmente nos casos de NP prolongada. Nos lactentes, RN e prematuros as necessidades são proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade de crescimento. Geralmente são usadas soluções multivitamínicas, porém quando estas não estão disponíveis ou sua formulação é incompleta, pode-se prescrever separadamente cada elemento, de acordo com as necessidades.
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A utilização das emulsões de TCL acumula maior
A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo
experiência internacional. Por outro lado, a emulsão
peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG
TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns
liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de
aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a
Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres,
utilização desta mistura resulta em melhor retenção
aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se
nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico
determinou a tradução clínica da não suplementação
e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa
da Carnitina.
poliinsaturados, essenciais para o prematuro. Deve-se dar preferência para frascos na concentração
As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de
de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que
30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da
fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades
metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter
de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos
cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças
que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na
promovem aumento dos lipídeos séricos.
utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas. VITAMINAS RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático da LPL. A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular sé liberada pela presença de Heparina, normalmente adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida após a infusão deste produto.
São co-fatores essenciais em grandes números de reações metabólicas. Deve haver a suplementação principalmente nos casos de NP prolongada. Nos lactentes, RN e prematuros as necessidades são proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade de crescimento. Geralmente são usadas soluções multivitamínicas, porém quando estas não estão disponíveis ou sua formulação é incompleta, pode-se prescrever separadamente cada elemento, de acordo com as necessidades.
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Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral Vitamina A (UI)
Crianças e RN à termo (dose total) 2300
RN pré-termo (dose por Kg/peso) 1640
E (mg)
7
2.8
K (µg)
200
80
D (UI)
400
Atualmente existem soluções padronizadas desses minerais, onde a dose é determinada conforme padrões para a idade ou conforme evidências clínicas de deficiências específicas.
160
C (mg)
80
25
Tiamina (mg)
1.2
0.35
Riboflavina (mg)
1.4
0.15
Mineral (µg/Kg/dia)
Zn
Cu
Cr
Mn
Piridoxina (mg)
1.0
0.18
Lactentes < 2.5 Kg
400
40
0.4
10
2
Niacina (mg)
17
6.8
Lactentes > 2.5 Kg
100
10
0.1
2.5
1.5
Pantotenato (mg)
Oligoelementos
5
2.0
Biotina (µg)
20
6.0
Mineral total µg/dia
Folato (µg)
140
56
Adolescentes
B12 (µg)
1.0
0.3
Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988
Se
Zn
Cu
Cr
Mn
Se
4000
1600
16
400
80
1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada pacote (bolsa) contenha a dose completa. 2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de minerais dosados individualmente de acordo com suas necessidades.
OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens séricas periódicas destes elementos para a correção da oferta quando necessário. Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso
SÓDIO Íon predominantemente extracelular com função de regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para
corporal, são considerados essenciais para o homem.
compensar a tendência acidificante das soluções
Funcionam como co-fatores para ativação enzimática,
parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é
como constituintes estruturais de metaloenzimas, como
solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É
catalisadores, e como facilitadores de reações de
CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação
oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando
de Cálcio/Fósforo.
se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém, quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se estiver sendo usada como um suplemento para a NE, somente o Zinco precisa ser adicionado à solução.
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Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral Vitamina A (UI)
Crianças e RN à termo (dose total) 2300
RN pré-termo (dose por Kg/peso) 1640
E (mg)
7
2.8
K (µg)
200
80
D (UI)
400
Atualmente existem soluções padronizadas desses minerais, onde a dose é determinada conforme padrões para a idade ou conforme evidências clínicas de deficiências específicas.
160
C (mg)
80
25
Tiamina (mg)
1.2
0.35
Riboflavina (mg)
1.4
0.15
Mineral (µg/Kg/dia)
Zn
Cu
Cr
Mn
Piridoxina (mg)
1.0
0.18
Lactentes < 2.5 Kg
400
40
0.4
10
2
Niacina (mg)
17
6.8
Lactentes > 2.5 Kg
100
10
0.1
2.5
1.5
Pantotenato (mg)
Oligoelementos
5
2.0
Biotina (µg)
20
6.0
Mineral total µg/dia
Folato (µg)
140
56
Adolescentes
B12 (µg)
1.0
0.3
Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988
Se
Zn
Cu
Cr
Mn
Se
4000
1600
16
400
80
1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada pacote (bolsa) contenha a dose completa. 2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de minerais dosados individualmente de acordo com suas necessidades.
OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens séricas periódicas destes elementos para a correção da oferta quando necessário. Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso
SÓDIO Íon predominantemente extracelular com função de regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para
corporal, são considerados essenciais para o homem.
compensar a tendência acidificante das soluções
Funcionam como co-fatores para ativação enzimática,
parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é
como constituintes estruturais de metaloenzimas, como
solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É
catalisadores, e como facilitadores de reações de
CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação
oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando
de Cálcio/Fósforo.
se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém, quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se estiver sendo usada como um suplemento para a NE, somente o Zinco precisa ser adicionado à solução.
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POTÁSSIO
FERRO
Cátion predominantemente intracelular, sua função
Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e
principal está relacionada com atividade enzimática e
outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização
excitabilidade das membranas celulares. O potássio é
do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas
fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato
soluções de NPT devido a grande potencialidade de
de Potássio.
sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por
Obs: A concentração máxima de potássio em acessos
transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções
periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao
intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro,
risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a
avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico,
concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão
Transferrina e Ferritina.
máxima de K+, em pacientes não monitorizados, não deve exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.
Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de ferro elementar.
CLORO Funciona como um regulador osmótico do plasma.
CÁLCIO
As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica
Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a
hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte
transmissão neuronal, como co-fator na coagulação
do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato,
sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio
respectivamente.
deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio, pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o
MAGNÉSIO
fosfato nas soluções de NP.
Elemento essencial como catalisador para várias reações enzimáticas intracelulares; também importante na excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma de Sulfato de Magnésio.
FÓSFORO Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no metabolismo energético, captação, armazenamento e transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir com o Cálcio e precipitar.
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POTÁSSIO
FERRO
Cátion predominantemente intracelular, sua função
Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e
principal está relacionada com atividade enzimática e
outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização
excitabilidade das membranas celulares. O potássio é
do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas
fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato
soluções de NPT devido a grande potencialidade de
de Potássio.
sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por
Obs: A concentração máxima de potássio em acessos
transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções
periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao
intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro,
risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a
avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico,
concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão
Transferrina e Ferritina.
máxima de K+, em pacientes não monitorizados, não deve exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.
Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de ferro elementar.
CLORO Funciona como um regulador osmótico do plasma.
CÁLCIO
As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica
Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a
hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte
transmissão neuronal, como co-fator na coagulação
do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato,
sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio
respectivamente.
deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio, pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o
MAGNÉSIO
fosfato nas soluções de NP.
Elemento essencial como catalisador para várias reações enzimáticas intracelulares; também importante na excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma de Sulfato de Magnésio.
FÓSFORO Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no metabolismo energético, captação, armazenamento e transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir com o Cálcio e precipitar.
86
87
INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura
Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq) Então Máx. P = 1.5 mmol
e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser visualizada, especialmente na presença de lipídeos.
Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
Dessa forma, quando a concentração de Cálcio for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco
Minerais e eletrólitos - fluidos
separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser Neonato
adicionada para solução de todos os prematuros e
Sódio
Criança/adolescente
2 – 6 mEq/Kg/d
3 – 5 mEq/Kg/d
lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de
Potássio
2 – 3 mEq/Kg/d
1 – 2 mEq/Kg/d
Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a
Cloro
2 – 3 mEq/Kg/d
2 – 3 mEq/Kg/d
2 – 2.6 mmol/Kg/d
0.65 – 2 mmol/Kg/d
Fósforo
vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de
0.3 – 0.65 mEq/Kg/d
0.25 – 1 mEq/Kg/d
gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml
Magnésio Cálcio (mmol )
2 – 2.6 mmol/Kg/d
0.15 – 1 mmol/Kg/d
da solução de fósforo orgânico contém:
Cálcio (mEq)
4 – 5.2 mEq/Kg/d
0.3 – 2 mEq/Kg/d
Conversão: Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol P 31 mg = 1 mmol Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol
Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg)
K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol
Sódio = 0,66 mMol (15,33mg) Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)
Regras gerais para cálcio/fósforo Concentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou mais para suportar o seguinte: Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes
Prematuro mEq/Kg 2–3
Recém-nascido mEq/Kg 3–5
Potássio
2–3
2–3
Cloro
2–3
3–4
Cálcio*
1–2
1–2
Sódio
Fósforo** Magnésio***
Pré-escolar
Escolar
3mEq/100Kcal
3mEq/100Kcal
2mEq/100Kcal
2mEq/100Kcal
2mEq/100Kcal
0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,2 – 0,5
0,25 – 0,3
2mEq/100Kcal
1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal 0,3 – 0,5mEq/Kg
0,5 – 2,0mMol/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg
* 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca ** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P) ***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg
Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq) 88
89
INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura
Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq) Então Máx. P = 1.5 mmol
e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser visualizada, especialmente na presença de lipídeos.
Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
Dessa forma, quando a concentração de Cálcio for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco
Minerais e eletrólitos - fluidos
separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser Neonato
adicionada para solução de todos os prematuros e
Sódio
Criança/adolescente
2 – 6 mEq/Kg/d
3 – 5 mEq/Kg/d
lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de
Potássio
2 – 3 mEq/Kg/d
1 – 2 mEq/Kg/d
Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a
Cloro
2 – 3 mEq/Kg/d
2 – 3 mEq/Kg/d
2 – 2.6 mmol/Kg/d
0.65 – 2 mmol/Kg/d
Fósforo
vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de
0.3 – 0.65 mEq/Kg/d
0.25 – 1 mEq/Kg/d
gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml
Magnésio Cálcio (mmol )
2 – 2.6 mmol/Kg/d
0.15 – 1 mmol/Kg/d
da solução de fósforo orgânico contém:
Cálcio (mEq)
4 – 5.2 mEq/Kg/d
0.3 – 2 mEq/Kg/d
Conversão: Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol P 31 mg = 1 mmol Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol
Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg)
K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol
Sódio = 0,66 mMol (15,33mg) Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)
Regras gerais para cálcio/fósforo Concentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou mais para suportar o seguinte: Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes
Prematuro mEq/Kg 2–3
Recém-nascido mEq/Kg 3–5
Potássio
2–3
2–3
Cloro
2–3
3–4
Cálcio*
1–2
1–2
Sódio
Fósforo** Magnésio***
Pré-escolar
Escolar
3mEq/100Kcal
3mEq/100Kcal
2mEq/100Kcal
2mEq/100Kcal
2mEq/100Kcal
0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,2 – 0,5
0,25 – 0,3
2mEq/100Kcal
1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal 0,3 – 0,5mEq/Kg
0,5 – 2,0mMol/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg
* 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca ** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P) ***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg
Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml Se P = 3.0 mmol Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq) 88
89
Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L) Fonte
Sódio
Potássio
Cloro
Bicarbonato
Estômago
2 – 80
5 – 20
100 – 150
–
1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início de NPT para avaliar a adequação do consumo de proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do
Pâncreas
120 – 140
5 – 15
90 – 120
90
Bile
120 – 140
5 – 15
80 – 120
35
paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a
Intestino Delgado
100 – 140
5 – 15
90 – 130
25
adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado
Diarréia
10 – 90
10 – 80
10 – 100
45
40
40
20
–
Suor
10 – 30
3 – 10
10 – 35
–
Ileostomia
45 – 135
3 – 15
20 – 115
–
de infusão para metade e dosar novamente para avaliar
Queimado*
140
5
110
–
a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse,
Urina
*Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados
na disfunção renal. 2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa
pancreatite, insuficiência renal ou diabetes.
Os eletrólitos devem ser administrados conforme as necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina. 4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes com aumento das perdas gastrointestinais, Doença Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula. 5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas semanas) ou paciente dependente de NPT.
Monitorização laboratorial durante NPT NEONATOS
CRIANÇAS/ADOLESC.
inicial
semanal
inicial
Diário
Diário
Diário
Diário
Glicosúria
Cada micção
Cada mudança
Cada micção
Cada mudança
Eletrólitos/Uréia
2-3x/ semana
Toda semana
2-3x/ semana
Toda semana
1x/ semana
1x/ 15 dias
2x/ semana
Toda semana
Não precisa
1x/ 15 dias
1x/ semana
1x/ 15 dias
1x/ semana
1x/ 15 dias
Ingestão/Excreção
Ca, P, Mg
semanal
Albumina/ fosfatase Alcalina Triglicérides Pré-Albumina
90
4 hs após a infusão Em cada mudança Ver abaixo
Ver abaixo
91
Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L) Fonte
Sódio
Potássio
Cloro
Bicarbonato
Estômago
2 – 80
5 – 20
100 – 150
–
1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início de NPT para avaliar a adequação do consumo de proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do
Pâncreas
120 – 140
5 – 15
90 – 120
90
Bile
120 – 140
5 – 15
80 – 120
35
paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a
Intestino Delgado
100 – 140
5 – 15
90 – 130
25
adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado
Diarréia
10 – 90
10 – 80
10 – 100
45
40
40
20
–
Suor
10 – 30
3 – 10
10 – 35
–
Ileostomia
45 – 135
3 – 15
20 – 115
–
de infusão para metade e dosar novamente para avaliar
Queimado*
140
5
110
–
a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse,
Urina
*Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados
na disfunção renal. 2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa
pancreatite, insuficiência renal ou diabetes.
Os eletrólitos devem ser administrados conforme as necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina. 4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes com aumento das perdas gastrointestinais, Doença Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula. 5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas semanas) ou paciente dependente de NPT.
Monitorização laboratorial durante NPT NEONATOS
CRIANÇAS/ADOLESC.
inicial
semanal
inicial
Diário
Diário
Diário
Diário
Glicosúria
Cada micção
Cada mudança
Cada micção
Cada mudança
Eletrólitos/Uréia
2-3x/ semana
Toda semana
2-3x/ semana
Toda semana
1x/ semana
1x/ 15 dias
2x/ semana
Toda semana
Não precisa
1x/ 15 dias
1x/ semana
1x/ 15 dias
1x/ semana
1x/ 15 dias
Ingestão/Excreção
Ca, P, Mg
semanal
Albumina/ fosfatase Alcalina Triglicérides Pré-Albumina
90
4 hs após a infusão Em cada mudança Ver abaixo
Ver abaixo
91
92 93
Complicações da Nutrição Parenteral Total
de punção
Outras intercorrências
Hemotórax
Intercorrência técnica associada a punção de
Pneumotórax
Perfurações arteriais menos graves.
poderá estar presente um pneumotórax.
Lesão da artéria subclávia no momento da punção,
subclávia, e mais raramente de jugular interna.
CAUSAS
Contaminação do cateter.
Contaminação das soluções, equipo e intermediários.
Evitar sempre punções repetidas ou traumáticas.
Preconiza-se compressão por cinco minutos , aproximadamente.
A drenagem está indicada com ou sem pneumotórax.
Raio X de tórax de controle.
Ter cautela com a punção em pacientes obesos e desnutridos.
Não efetuar punção em doente agitado, enfisematoso, ou recebendo ventilação artificial.
a retirada do mesmo.
Desaconselha-se enfaticamente administrar antibióticos para provável infecção do cateter sem
serviço.
A utilização de filtros bacterianos na linha de infusão deve ser cogitada, caso disponível no
Todos os cateteres eliminados devem ter suas extremidades cortadas e enviadas para cultura.
PREVENÇÃO/TRATAMENTO
Remoção do cateter para outra localização.
Troca do cateter.
firmes e secas e serem desinfetadas com providine ou outro anti-séptico no momento da troca
As conexões do equipo com o frasco ou bolsa de NPT e com o cateter devem estar sempre
Substituir o curativo do cateter a intervalos programados.
Escolher sempre o cateter com o material mais biocompatível.
exclusiva da NPT
Troca do equipo a cada 24 horas, evitar a inserção de outros sistemas, deixando uma via
armazená-los em geladeira por no máximo 24 horas.
Preparação da solução em ambiente propício, utilizar prontamente os nutrientes e
Retirada da cateter, podendo haver ou não necessidade de anticoagulante.
Acesos centrais (subclávia, jugular). Evitar atrasos na administração das soluções.
Tipo do cateter.
COMPLICAÇÕES
Infecção do cateter
PREVENÇÃO/TRATAMENTO Cateter de borracha de silicone e poliuretano.
Interromper oferta de fluidos.
CAUSAS Contato prolongada com os vasos.
COMPLICAÇÕES Trombose venosa
a) Complicações relacionadas ao cateter
92 93
Complicações da Nutrição Parenteral Total
de punção
Outras intercorrências
Hemotórax
Intercorrência técnica associada a punção de
Pneumotórax
Perfurações arteriais menos graves.
poderá estar presente um pneumotórax.
Lesão da artéria subclávia no momento da punção,
subclávia, e mais raramente de jugular interna.
CAUSAS
Contaminação do cateter.
Contaminação das soluções, equipo e intermediários.
Evitar sempre punções repetidas ou traumáticas.
Preconiza-se compressão por cinco minutos , aproximadamente.
A drenagem está indicada com ou sem pneumotórax.
Raio X de tórax de controle.
Ter cautela com a punção em pacientes obesos e desnutridos.
Não efetuar punção em doente agitado, enfisematoso, ou recebendo ventilação artificial.
a retirada do mesmo.
Desaconselha-se enfaticamente administrar antibióticos para provável infecção do cateter sem
serviço.
A utilização de filtros bacterianos na linha de infusão deve ser cogitada, caso disponível no
Todos os cateteres eliminados devem ter suas extremidades cortadas e enviadas para cultura.
PREVENÇÃO/TRATAMENTO
Remoção do cateter para outra localização.
Troca do cateter.
firmes e secas e serem desinfetadas com providine ou outro anti-séptico no momento da troca
As conexões do equipo com o frasco ou bolsa de NPT e com o cateter devem estar sempre
Substituir o curativo do cateter a intervalos programados.
Escolher sempre o cateter com o material mais biocompatível.
exclusiva da NPT
Troca do equipo a cada 24 horas, evitar a inserção de outros sistemas, deixando uma via
armazená-los em geladeira por no máximo 24 horas.
Preparação da solução em ambiente propício, utilizar prontamente os nutrientes e
Retirada da cateter, podendo haver ou não necessidade de anticoagulante.
Acesos centrais (subclávia, jugular). Evitar atrasos na administração das soluções.
Tipo do cateter.
COMPLICAÇÕES
Infecção do cateter
PREVENÇÃO/TRATAMENTO Cateter de borracha de silicone e poliuretano.
Interromper oferta de fluidos.
CAUSAS Contato prolongada com os vasos.
COMPLICAÇÕES Trombose venosa
a) Complicações relacionadas ao cateter
94 95
suavidade para não danificar átrio nem válvula tricúspide e utilizado para aspirar o ar coletado nesta câmara.
Saída acidental do
introdução.
quando se puxa o cateter por dentro da agulha de
Acidente raro e totalmente evitável, que se sucede
Muito comum em crianças.
Hipercalemia
Hipocalemia
hiperclorêmica
Acidose metabólica
azotemia prerenal
hiperamonemia,
Acidose metabólica,
Hipoglicemia
cetótica, coma
desidratação não
diurese osmótica,
em acidose metabólica.
Administração excessiva de potássio; especialmente
do requerimento de proteína para o anabolismo.
Infusão inadequada de potássio relativa ao aumento
“cation gap”.
Administração excessiva de cloreto causando
protéico/calórica inapropriada.
Infusão de aminoácidos excessivos, razão
excesso de insulina.
Interrupção brusca da infusão de glicose;
Diminuição da infusão de potássio.
acetato de potássio é geralmente recomendado.
Se a necessidade de potássio for maior do que o fornecido pelo fosfato de potássio, então,
ou acetato se o estado respiratório for estável.
Prover a quantidade equimolar de sódio e cloro infundida; neutralizar “cation gap” com lactato
Diminuir aminoácidos e aumentar calorias não protéicas.
desaparecimento dos sintomas e normalização da glicemia.
Fazer 25 a 100 ml de solução de glicose a 50% seguida de solução a 10% até o
vezes falhos em recém-nascidos de muito baixo peso.
TRATAMENTO Diminuir a taxa e concentração de glicose, usar insulina com cautela, resultados são muitas
CAUSAS Taxa ou dose excessiva de infusão. Hiperglicemia, glicosúria,
Transferir o paciente para um serviço de radiologia vascular.
Providenciar tanto curativo local quanto um soro glicosado periférico para evitar hipoglicemia.
COMPLICAÇÕES
b) Complicações metabólicas
Embolia de cateter
cateter
antineoplásica.
(portocate), do tipo usado para quimioterapia
Administrar analgésicos para aliviar a dor e eventual vermelhidão local. Transferir a infusão para outro sítio, até a regressão do acúmulo.
cateter, mas menos incomum quando se emprega uma câmara totalmente implantável de subcutâneo
Suspeita de derrame pleural, fazer RX de tórax.
átrio direito.
Somente em circunstâncias especiais convém partir para punção cardíaca direta, na altura do
de NPT no
Complicação rara quando a NPT é administrada por
parada cardíaca.
Posicionar o paciente em proclive, deitado sobre o seu lado esquerdo, a fim de prevenir uma Caso o cateter venoso ainda esteja estéril, poderá ser avançado até o ventrículo direito, com
subcutâneo
Infiltração de solução
Uso de bomba de infusão com frascos não colabáveis.
respiram profundamente.
Abertura prolongada do cateter em pacientes que
Conexão entre o equipo e o cateter se solta
de ar através de eventual abertura.
durante a inspiração, capaz de favorecer a entrada
PREVENÇÃO/TRATAMENTO Supervisionar a infusão da solução e funcionamento da bomba.
CAUSAS O sistema da cava superior exibe pressão negativa
COMPLICAÇÕES Embolia gasosa
94 95
suavidade para não danificar átrio nem válvula tricúspide e utilizado para aspirar o ar coletado nesta câmara.
Saída acidental do
introdução.
quando se puxa o cateter por dentro da agulha de
Acidente raro e totalmente evitável, que se sucede
Muito comum em crianças.
Hipercalemia
Hipocalemia
hiperclorêmica
Acidose metabólica
azotemia prerenal
hiperamonemia,
Acidose metabólica,
Hipoglicemia
cetótica, coma
desidratação não
diurese osmótica,
em acidose metabólica.
Administração excessiva de potássio; especialmente
do requerimento de proteína para o anabolismo.
Infusão inadequada de potássio relativa ao aumento
“cation gap”.
Administração excessiva de cloreto causando
protéico/calórica inapropriada.
Infusão de aminoácidos excessivos, razão
excesso de insulina.
Interrupção brusca da infusão de glicose;
Diminuição da infusão de potássio.
acetato de potássio é geralmente recomendado.
Se a necessidade de potássio for maior do que o fornecido pelo fosfato de potássio, então,
ou acetato se o estado respiratório for estável.
Prover a quantidade equimolar de sódio e cloro infundida; neutralizar “cation gap” com lactato
Diminuir aminoácidos e aumentar calorias não protéicas.
desaparecimento dos sintomas e normalização da glicemia.
Fazer 25 a 100 ml de solução de glicose a 50% seguida de solução a 10% até o
vezes falhos em recém-nascidos de muito baixo peso.
TRATAMENTO Diminuir a taxa e concentração de glicose, usar insulina com cautela, resultados são muitas
CAUSAS Taxa ou dose excessiva de infusão. Hiperglicemia, glicosúria,
Transferir o paciente para um serviço de radiologia vascular.
Providenciar tanto curativo local quanto um soro glicosado periférico para evitar hipoglicemia.
COMPLICAÇÕES
b) Complicações metabólicas
Embolia de cateter
cateter
antineoplásica.
(portocate), do tipo usado para quimioterapia
Administrar analgésicos para aliviar a dor e eventual vermelhidão local. Transferir a infusão para outro sítio, até a regressão do acúmulo.
cateter, mas menos incomum quando se emprega uma câmara totalmente implantável de subcutâneo
Suspeita de derrame pleural, fazer RX de tórax.
átrio direito.
Somente em circunstâncias especiais convém partir para punção cardíaca direta, na altura do
de NPT no
Complicação rara quando a NPT é administrada por
parada cardíaca.
Posicionar o paciente em proclive, deitado sobre o seu lado esquerdo, a fim de prevenir uma Caso o cateter venoso ainda esteja estéril, poderá ser avançado até o ventrículo direito, com
subcutâneo
Infiltração de solução
Uso de bomba de infusão com frascos não colabáveis.
respiram profundamente.
Abertura prolongada do cateter em pacientes que
Conexão entre o equipo e o cateter se solta
de ar através de eventual abertura.
durante a inspiração, capaz de favorecer a entrada
PREVENÇÃO/TRATAMENTO Supervisionar a infusão da solução e funcionamento da bomba.
CAUSAS O sistema da cava superior exibe pressão negativa
COMPLICAÇÕES Embolia gasosa
96 97
de fósforo sem infusão simultânea de cálcio;
Começar a alimentação enteral assim que possível, mantendo adequada, mas sem oferta excessiva; o fígado geralmente retorna ao funcionamento normal com 6 a 9 meses após cessação da terapia, mas pode evoluir para hepatopatia crônica.
graxos essenciais, infusão de lipídeo, deficiência e excesso de aminoácidos, excesso de carboidratos,
Fonte: Adapted from Nutritional Care for High Risk Newborns (pp 66-68) by the Ohio Neonatal Nutritionists.
alimentação por via entérica.
redução do fluxo biliar, obstrução intestinal, falta de
cobre. Sepses, prematuridade, inanição, deficiência de ácidos Icterícia colestática
TRATAMENTO Administrar nutrientes apropriados
CAUSAS Deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 ou
Diminuir ou interromper a infusão lipídica; adicionar heparina na infusão.
para garantir 1 a 4% do total de calorias com ácidos linoléicos.
Administrar pelo menos 4 a 8% das calorias totais na forma de emulsão de gordura intravenosa
Aumentar infusão de magnésio.
Aumentar infusão de fósforo, mantendo apropriada a relação cálcio/fósforo.
Aumentar infusão de cálcio, mantendo apropriada infusão de fósforo e magnésio.
COMPLICAÇÕES
de metabolismo
Infusão de lipídeo elevada, maior do que a capacidade
Infusão inadequada de ácido linoléico.
anabolismo.
aumento das necessidades de proteínas para o
de perdas gastrointestinais em diarréia crônica ou
Infusão inadequada de magnésio relativa ao aumento
para o anabolismo.
relativa ao aumento das necessidades de proteínas
Administração inadequada de fósforo especialmente
hipomagnesemia ou hipoalbuminemia.
Anemia
hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia,
graxos essenciais
Deficiência de ácidos
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
volêmica; não fazer tentativa para o “catch up” pelo aumento da taxa de infusão; para tratar, diminuir taxa de infusão.
insuficiência cardíaca
Administração inadequada de cálcio ou administração
TRATAMENTO Monitorar peso diariamente, monitorar oferta de fluidos e nutrientes para prevenir sobrecarga
congestiva
CAUSAS Taxa excessiva de administração de fluidos.
COMPLICAÇÕES Sobrecarga volêmica,
96 97
de fósforo sem infusão simultânea de cálcio;
Começar a alimentação enteral assim que possível, mantendo adequada, mas sem oferta excessiva; o fígado geralmente retorna ao funcionamento normal com 6 a 9 meses após cessação da terapia, mas pode evoluir para hepatopatia crônica.
graxos essenciais, infusão de lipídeo, deficiência e excesso de aminoácidos, excesso de carboidratos,
Fonte: Adapted from Nutritional Care for High Risk Newborns (pp 66-68) by the Ohio Neonatal Nutritionists.
alimentação por via entérica.
redução do fluxo biliar, obstrução intestinal, falta de
cobre. Sepses, prematuridade, inanição, deficiência de ácidos Icterícia colestática
TRATAMENTO Administrar nutrientes apropriados
CAUSAS Deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 ou
Diminuir ou interromper a infusão lipídica; adicionar heparina na infusão.
para garantir 1 a 4% do total de calorias com ácidos linoléicos.
Administrar pelo menos 4 a 8% das calorias totais na forma de emulsão de gordura intravenosa
Aumentar infusão de magnésio.
Aumentar infusão de fósforo, mantendo apropriada a relação cálcio/fósforo.
Aumentar infusão de cálcio, mantendo apropriada infusão de fósforo e magnésio.
COMPLICAÇÕES
de metabolismo
Infusão de lipídeo elevada, maior do que a capacidade
Infusão inadequada de ácido linoléico.
anabolismo.
aumento das necessidades de proteínas para o
de perdas gastrointestinais em diarréia crônica ou
Infusão inadequada de magnésio relativa ao aumento
para o anabolismo.
relativa ao aumento das necessidades de proteínas
Administração inadequada de fósforo especialmente
hipomagnesemia ou hipoalbuminemia.
Anemia
hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia,
graxos essenciais
Deficiência de ácidos
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
volêmica; não fazer tentativa para o “catch up” pelo aumento da taxa de infusão; para tratar, diminuir taxa de infusão.
insuficiência cardíaca
Administração inadequada de cálcio ou administração
TRATAMENTO Monitorar peso diariamente, monitorar oferta de fluidos e nutrientes para prevenir sobrecarga
congestiva
CAUSAS Taxa excessiva de administração de fluidos.
COMPLICAÇÕES Sobrecarga volêmica,
Princípios para a Terapia Nutricional em Prematuros
Alimentação Trófica Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como
Nutrição Inicial Se o TGI inicialmente não está funcionando ou se a
estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa
condição médica impede o início da alimentação enteral
alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal,
padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose
induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do
intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total
intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se
(NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica
tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral.
intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica (10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7. O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/
Alimentação Oral Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser
dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é
capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve
tolerada e/ou a condição clínica está estável.
ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em 20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação
Nutrição Enteral O volume da alimentação completa que permite
através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto. Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se
a ótima taxa de crescimento é de normalmente
seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros
150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro,
moderados que estão recebendo alimentação oral
160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e
completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não
180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro. Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a Ca/P/FA a nível ambulatorial.
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Princípios para a Terapia Nutricional em Prematuros
Alimentação Trófica Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como
Nutrição Inicial Se o TGI inicialmente não está funcionando ou se a
estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa
condição médica impede o início da alimentação enteral
alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal,
padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose
induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do
intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total
intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se
(NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica
tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral.
intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica (10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7. O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/
Alimentação Oral Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser
dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é
capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve
tolerada e/ou a condição clínica está estável.
ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em 20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação
Nutrição Enteral O volume da alimentação completa que permite
através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto. Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se
a ótima taxa de crescimento é de normalmente
seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros
150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro,
moderados que estão recebendo alimentação oral
160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e
completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não
180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro. Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a Ca/P/FA a nível ambulatorial.
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Alimentação por Sonda Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para
Suplementos Vitamínicos Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para
crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg
prematuro não necessitam de adição de suplemento
ao nascer, ou por alguma criança que não pode se
vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não
alimentar via oral com volumes necessários para o
fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo,
crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20
multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6,
ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída
B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a
ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando
criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia.
LH ou mudar para diluição total da fórmula para prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula). Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a
Ferro Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas
tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado.
com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de
Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver
alcançar o volume total através da sonda. Todas as
tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do
fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser
volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais
fortificadas com Ferro.
de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso resíduo ≥ 20%. Progressão da Alimentação por Sonda para Alimentação Oral Uma vez que o volume total da alimentação pela
100
Nutrição Parenteral Total Os mesmos componentes devem ser usados tanto pela via periférica quanto pela via central da NPT. Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo
sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo
e avançar o volume de acordo com as indicações de
apropriadamente, a progressão para a alimentação oral
100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações
deve ser considerada.
de eletrólitos de acordo com as necessidades.
101
Alimentação por Sonda Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para
Suplementos Vitamínicos Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para
crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg
prematuro não necessitam de adição de suplemento
ao nascer, ou por alguma criança que não pode se
vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não
alimentar via oral com volumes necessários para o
fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo,
crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20
multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6,
ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída
B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a
ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando
criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia.
LH ou mudar para diluição total da fórmula para prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula). Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a
Ferro Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas
tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado.
com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de
Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver
alcançar o volume total através da sonda. Todas as
tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do
fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser
volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais
fortificadas com Ferro.
de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso resíduo ≥ 20%. Progressão da Alimentação por Sonda para Alimentação Oral Uma vez que o volume total da alimentação pela
100
Nutrição Parenteral Total Os mesmos componentes devem ser usados tanto pela via periférica quanto pela via central da NPT. Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo
sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo
e avançar o volume de acordo com as indicações de
apropriadamente, a progressão para a alimentação oral
100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações
deve ser considerada.
de eletrólitos de acordo com as necessidades.
101
Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de 2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75
Avaliação Nutricional Ingestão Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e a ingestão calórica.
mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4% de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve
Crescimento Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar
nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o
prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado
P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte
é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e
nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato
20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo
(1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca
prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento
remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT.
adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de
A solução de oligoelementos é preparada com
aproximadamente 1cm/semana.
2 componentes. A única modificação que deve ser feita é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas
Avaliação laboratorial na NPT Usar métodos laboratoriais de micrométodos
secretórias significantes, o aumento da concentração de Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para 600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de
Nutrição Enteral Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e
oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve
Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para
ser suspendida ou ofertada numa menor frequência
determinar a suficiência nutricional.
(ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
102
103
Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de 2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75
Avaliação Nutricional Ingestão Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e a ingestão calórica.
mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4% de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve
Crescimento Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar
nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o
prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado
P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte
é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e
nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato
20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo
(1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca
prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento
remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT.
adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de
A solução de oligoelementos é preparada com
aproximadamente 1cm/semana.
2 componentes. A única modificação que deve ser feita é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas
Avaliação laboratorial na NPT Usar métodos laboratoriais de micrométodos
secretórias significantes, o aumento da concentração de Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para 600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de
Nutrição Enteral Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e
oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve
Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para
ser suspendida ou ofertada numa menor frequência
determinar a suficiência nutricional.
(ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
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4
anexos 104
105
4
anexos 104
105
1. Formulário para avaliação subjetiva global do estado nutricional 1. História a) Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg
% perda ____
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento ____ sem alterações
____ diminuição
b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações ____ Alterações: duração ____ semanas ____ dias Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____ dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____ c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____ Anorexia ____ d) Capacidade Funcional Sem disfunção ____ Disfunção: duração ____ semanas Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____ ambulatorial ____ no leito ____ e) A doença e a sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário: ___________________ Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____ moderado ____ alto ____
2. Exame Físico – especificar em cada item: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____ Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____
ascite ____
3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global
106
Bem nutrido
A ____
Moderadamente desnutrido
B ____
Gravemente desnutrido
C ____
107
1. Formulário para avaliação subjetiva global do estado nutricional 1. História a) Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg
% perda ____
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento ____ sem alterações
____ diminuição
b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações ____ Alterações: duração ____ semanas ____ dias Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____ dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____ c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____ Anorexia ____ d) Capacidade Funcional Sem disfunção ____ Disfunção: duração ____ semanas Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____ ambulatorial ____ no leito ____ e) A doença e a sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário: ___________________ Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____ moderado ____ alto ____
2. Exame Físico – especificar em cada item: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____ Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____
ascite ____
3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global
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Bem nutrido
A ____
Moderadamente desnutrido
B ____
Gravemente desnutrido
C ____
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2. Curvas de Crescimento 2.1 Crescimento físico Meninas: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis
108
Meninos: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis
109
2. Curvas de Crescimento 2.1 Crescimento físico Meninas: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis
108
Meninos: do nascimento até 36 meses NCHS Percentis
109
Meninas: de 2 a 18 anos NCHS Percentis
110
Meninos: de 2 a 18 anos NCHS Percentis
111
Meninas: de 2 a 18 anos NCHS Percentis
110
Meninos: de 2 a 18 anos NCHS Percentis
111
Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
112
Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
113
Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
112
Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
113
Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
114
Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
115
Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
114
Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
115
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes Eqg(g) =
Peso atômico ou molecular
mg% x 10 x valência Nº gts/min =
Peso atômico Mg% =
Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas
Valência MEq/l =
5. Administração de líquidos - gotejamento
mEq/l x Peso Atômico
Nº horas =
10 x valência
Eletrólito
Peso Atômico
Valência
40
2
Cloreto (Cl)
35,5
1
Enxofre (S)
32
2
Fosfato (PO4 )
96
2*
Fósforo (P)
31
2
24,3
2
39
1
23
1
96,1
2
Potássio (K) Sódio (Na) Sulfato (SO4 )
volume (ml) 3 x nºgts/min
Cálcio (Ca)
Magnésio (Mg)
volume (ml) 3 x nº horas
* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes formas iônicas e uma valência exata não pode ser dada. É usada uma estimativa de 2).
4. Taxa de infusão da glicose (TIG)
6. Balanço nitrogenado
BN =
Proteína ingerida – (NUU* + C**) 6,25
6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio 6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio 100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14) *NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h. **C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogênio pelas fezes, cabelo, pele e unhas Em crianças até 6 meses C = 2 Em crianças > de 6 meses C = 3
BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4) < 0 Catabolismo
TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia mg = quantidade de glicose (miligramas) Peso = Peso em Kg 1,44 = número de minutos em 24 h ou
Classificação do grau de estresse metabólico (de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário) N Urêico urinário (g/dia) <5
TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia 1000
5-10 10-15 >15
Grau de catabolismo Normal e na privação alimentar Discreto (ex. cirurgia eletiva) Moderado (ex. politrauma) Intenso (ex. sepse)
O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas 116
117
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes Eqg(g) =
Peso atômico ou molecular
mg% x 10 x valência Nº gts/min =
Peso atômico Mg% =
Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas
Valência MEq/l =
5. Administração de líquidos - gotejamento
mEq/l x Peso Atômico
Nº horas =
10 x valência
Eletrólito
Peso Atômico
Valência
40
2
Cloreto (Cl)
35,5
1
Enxofre (S)
32
2
Fosfato (PO4 )
96
2*
Fósforo (P)
31
2
24,3
2
39
1
23
1
96,1
2
Potássio (K) Sódio (Na) Sulfato (SO4 )
volume (ml) 3 x nºgts/min
Cálcio (Ca)
Magnésio (Mg)
volume (ml) 3 x nº horas
* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes formas iônicas e uma valência exata não pode ser dada. É usada uma estimativa de 2).
4. Taxa de infusão da glicose (TIG)
6. Balanço nitrogenado
BN =
Proteína ingerida – (NUU* + C**) 6,25
6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio 6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio 100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14) *NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h. **C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogênio pelas fezes, cabelo, pele e unhas Em crianças até 6 meses C = 2 Em crianças > de 6 meses C = 3
BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4) < 0 Catabolismo
TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia mg = quantidade de glicose (miligramas) Peso = Peso em Kg 1,44 = número de minutos em 24 h ou
Classificação do grau de estresse metabólico (de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário) N Urêico urinário (g/dia) <5
TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia 1000
5-10 10-15 >15
Grau de catabolismo Normal e na privação alimentar Discreto (ex. cirurgia eletiva) Moderado (ex. politrauma) Intenso (ex. sepse)
O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas 116
117
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas Valores de Creatinina (mg/24h)
8. Cálculo de osmolaridade 8.1 Osmolaridade na solução Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l
Altura (cm)
Ambos os sexos
55
50.0
60
65.2
____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm
65
80.5
____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm
70
97.5
75
118.0
80
139.6
85
167.6
90
199.9
95
239.8
100
278.7
105
305.4
110
349.8
115
394.5
120
456.0
125
535.1
a) Método de Estimativa 1
____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm Eletrólitos
+ 200 mOsm
TOTAL
____ mOsm no volume final
MOsm/l =
mOsm no vol. final Volume final (l)
b) Método de Estimativa 2 Solução de glicose (%) 5
Valores de Creatinina (mg/24h)
Osmolaridade (mOsm) 250
Emulsão lipídica (%) 10
Osmolaridade (mOsm) 280
20
330-340
10
500
Meninos
Meninas
20
1000
130
448.1
525.2
70
3500
135
480.1
589.2
140
556.3
653.1
145
684.3
717.2
Aminoácido (%) s/eletrólitos 10
1000
150
812.3
780.9
155
940.3
844.8
160
1,068.3
908.8
165
1,196.3
170
1,324.3
175
1,452.3
180
1,580.3
Eletrólitos KCl, NaCl, acetato de K e Na (1mg)
2mOsm/1mEq
Fosfato de Na e K
2mOsm/1mEq
• Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de cada componente. • Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child, in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of Raven Press. 1981.
118
119
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas Valores de Creatinina (mg/24h)
8. Cálculo de osmolaridade 8.1 Osmolaridade na solução Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l
Altura (cm)
Ambos os sexos
55
50.0
60
65.2
____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm
65
80.5
____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm
70
97.5
75
118.0
80
139.6
85
167.6
90
199.9
95
239.8
100
278.7
105
305.4
110
349.8
115
394.5
120
456.0
125
535.1
a) Método de Estimativa 1
____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm Eletrólitos
+ 200 mOsm
TOTAL
____ mOsm no volume final
MOsm/l =
mOsm no vol. final Volume final (l)
b) Método de Estimativa 2 Solução de glicose (%) 5
Valores de Creatinina (mg/24h)
Osmolaridade (mOsm) 250
Emulsão lipídica (%) 10
Osmolaridade (mOsm) 280
20
330-340
10
500
Meninos
Meninas
20
1000
130
448.1
525.2
70
3500
135
480.1
589.2
140
556.3
653.1
145
684.3
717.2
Aminoácido (%) s/eletrólitos 10
1000
150
812.3
780.9
155
940.3
844.8
160
1,068.3
908.8
165
1,196.3
170
1,324.3
175
1,452.3
180
1,580.3
Eletrólitos KCl, NaCl, acetato de K e Na (1mg)
2mOsm/1mEq
Fosfato de Na e K
2mOsm/1mEq
• Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de cada componente. • Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child, in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of Raven Press. 1981.
118
119
Estimativa da Osmolaridade da Fórmula MOsml/l é igual a soma dos seguintes
Diluição de soluções
Componentes
Aminoácido
100 mOsml x concentração final
Dextrose
50 mOsml x concentração final
Lipídio
1,7 mOsml/g
(C1 x V1) = Cfinal x Vfinal
Mistura de soluções com concentrações diferentes
Sódio
2 mOsml/mEq
Potássio
2 mOsml/mEq
Gluconato de Cálcio
1,4 mOsml/mEq
Sulfato de Magnésio
1 mOsml/mEq
Desenvolvido por Strausberg
(C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal C1 = concentração da solução 1
V1 = volume da solução 1
C2 = concentração da solução 2
V2 = volume da solução 2
8.2 Osmolaridade sérica 2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl) 18
10. Calorias por ml de solução de NPT
2.8
%AA %Dextrose
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais Concentração final desejada: • Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica)
120
1.0
2.2
2.5
2.7
3.0
3.5
4.0
5.0
6.0
7.5
.30
.35
.36
.37
.38
.40
.42
.46
.50
10.0
.38
.43
.44
.45
.46
.48
.50
.54
.58
12.5
.47
.52
.53
.54
.55
.57
.59
.63
.67
15.0
.55
.60
.61
.62
.63
.65
.67
.71
.75
17.5
.64
.69
.70
.71
.72
.74
.76
.80
20.0
.72
.77
.78
.79
.80
.82
.84
.88
.92
25.0
.89
.94
.95
.96
.97
.99
1.01
1.05
1.09
.84
30.0
1.04
1.09
1.1
1.11
1.12
1.14
1.16
1.20
1.24
• Aminoácidos = 5%
35.0
1.23
1.28
1.29
1.30
1.31
1.33
1.35
1.39
1.43
• Lipídios = 2,5% (solução 3:1)
40.0
1.40
1.45
1.46
1.47
1.48
1.50
1.52
1.56
1.60
121
Estimativa da Osmolaridade da Fórmula MOsml/l é igual a soma dos seguintes
Diluição de soluções
Componentes
Aminoácido
100 mOsml x concentração final
Dextrose
50 mOsml x concentração final
Lipídio
1,7 mOsml/g
(C1 x V1) = Cfinal x Vfinal
Mistura de soluções com concentrações diferentes
Sódio
2 mOsml/mEq
Potássio
2 mOsml/mEq
Gluconato de Cálcio
1,4 mOsml/mEq
Sulfato de Magnésio
1 mOsml/mEq
Desenvolvido por Strausberg
(C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal C1 = concentração da solução 1
V1 = volume da solução 1
C2 = concentração da solução 2
V2 = volume da solução 2
8.2 Osmolaridade sérica 2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl) 18
10. Calorias por ml de solução de NPT
2.8
%AA %Dextrose
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais Concentração final desejada: • Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica)
120
1.0
2.2
2.5
2.7
3.0
3.5
4.0
5.0
6.0
7.5
.30
.35
.36
.37
.38
.40
.42
.46
.50
10.0
.38
.43
.44
.45
.46
.48
.50
.54
.58
12.5
.47
.52
.53
.54
.55
.57
.59
.63
.67
15.0
.55
.60
.61
.62
.63
.65
.67
.71
.75
17.5
.64
.69
.70
.71
.72
.74
.76
.80
20.0
.72
.77
.78
.79
.80
.82
.84
.88
.92
25.0
.89
.94
.95
.96
.97
.99
1.01
1.05
1.09
.84
30.0
1.04
1.09
1.1
1.11
1.12
1.14
1.16
1.20
1.24
• Aminoácidos = 5%
35.0
1.23
1.28
1.29
1.30
1.31
1.33
1.35
1.39
1.43
• Lipídios = 2,5% (solução 3:1)
40.0
1.40
1.45
1.46
1.47
1.48
1.50
1.52
1.56
1.60
121
0.3
Sódio
mEq
2–3
2–3
Potássio
mEq
2–3
Cloro
mEq
2–3
Cálcio
mmol
1.5 – 2.25
Fósforo
Mmol
2–3 ∆
2–3 3.0 – 5.6
Magnésio
mg
∆ 1.5 – 2.25 ∆ 4.3 – 7.2
Ferro
mg
0.1 – 0.2
Zinco
mcg
400
1000
Cobre
mcg
20
120 – 150
Selênio
mcg
1.5 – 2.0
1.3 – 3.0
Cromo
mcg
0.05 – 0.2
0.1 – 0.5
1.9 – 4.5 7.9 – 15 2
Manganês
mcg
1.0
Molibidênio
mcg
0.3
0.3
Iodo
mcg
1.0
30 – 60
Taurina
mg
1.9 – 3.8
4.5 – 9.0
Carnitina
mg
—
2.9
* Max = 18g º Max = 25 UI
7.5
# Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d ∆ = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia
Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC, Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993
122
Efeitos adversos: náuseas, cefaléia, fadiga,
Hipercalcemia
Diplopia.
hipoglicemia. Alterações hepáticas (esteatose)
25 – 50
0.3
Anemia hemolítica em prematuros.
56
mcg
Gema de ovo.
mcg
Vitamina B12
Tocoferol
3.6 – 6
Folato
Dores musculares.
5–8
Óleos vegetais, margarinas, manteigas.
mcg
Vitamina E
1.2 – 1.7
Biotina
Poliúria.
1–2
osteomalácia.
mg
Hipertensão, arritmias cardíacas.
3.6 – 4.8
Pantotenato
Náuseas, obstipação.
150 – 210
4.6 – 8
Deformidades ósseas: raquitismo e
250 – 360
150 – 200
mg
Anorexia, perda de peso, cefaléia.
150 – 200
mcg
Niacina
↓ Ca e P plasmático e ↑ fosfatase alcalina.
mcg
Piridoxina
Fraqueza muscular.
Riboflavina
Sardinha, atum, salmão.
180 – 240
Óleo de peixe.
18 – 24
200 – 350
Ergocalciferol (D2)
15 – 25
mcg
Colecalciferol (D3)
mg
Tiamina
↓ Absorção de Ca intestinal.
8– 10
Ascorbato
Fígado, leite.
8 – 10
Vitamina D
mcg
Fraqueza, cefaléia, erupção cutânea.
6 – 12º
Vitamina K
Dores ósseas.
150 – 4001
3.5#
verde-escuros.
40 – 160+
UI
Cabelos ásperos, alopécia, edema periférico.
UI
Vitamina E
Legumes e frutas amareladas e/ou
Vitamina D
—
Hepatomegalia.
700 – 1500
Irritabilidade, anorexia.
700 -– 1500
Cegueira noturna, xeroftalmia.
UI
Vegetais folhosos verde-escuros.
—
Vitamina A
Carotenos
0.5 – 1 até 4
DE TOXICIDADE
6 – 12*
g
e seca (braços e coxas).
g
Gordura
Petéquias, queratose folicular, pele áspera
Carboidratos
Óleo de peixe.
3.0 – 3.8
g
Fígado, leite, ovos.
110 – 120
3.6 – 3.8
Proteína
Retinol
150 – 200
80 – 90
Vitamina A
Enteral (KKg/dia)
120 – 150
SINAIS E SINTOMAS
Parenteral (Kg/dia)
ml Kcal
DE DEFICIÊNCIA
Unidade
Energia
FONTES PRINCIPAIS
Água
VITAMINA
Nutriente
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade
11. Necessidades nutricionais para prematuros até 1 ano de idade
123
0.3
Sódio
mEq
2–3
2–3
Potássio
mEq
2–3
Cloro
mEq
2–3
Cálcio
mmol
1.5 – 2.25
Fósforo
Mmol
2–3 ∆
2–3 3.0 – 5.6
Magnésio
mg
∆ 1.5 – 2.25 ∆ 4.3 – 7.2
Ferro
mg
0.1 – 0.2
Zinco
mcg
400
1000
Cobre
mcg
20
120 – 150
Selênio
mcg
1.5 – 2.0
1.3 – 3.0
Cromo
mcg
0.05 – 0.2
0.1 – 0.5
1.9 – 4.5 7.9 – 15 2
Manganês
mcg
1.0
Molibidênio
mcg
0.3
0.3
Iodo
mcg
1.0
30 – 60
Taurina
mg
1.9 – 3.8
4.5 – 9.0
Carnitina
mg
—
2.9
* Max = 18g º Max = 25 UI
7.5
# Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d ∆ = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia
Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC, Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993
122
Efeitos adversos: náuseas, cefaléia, fadiga,
Hipercalcemia
Diplopia.
hipoglicemia. Alterações hepáticas (esteatose)
25 – 50
0.3
Anemia hemolítica em prematuros.
56
mcg
Gema de ovo.
mcg
Vitamina B12
Tocoferol
3.6 – 6
Folato
Dores musculares.
5–8
Óleos vegetais, margarinas, manteigas.
mcg
Vitamina E
1.2 – 1.7
Biotina
Poliúria.
1–2
osteomalácia.
mg
Hipertensão, arritmias cardíacas.
3.6 – 4.8
Pantotenato
Náuseas, obstipação.
150 – 210
4.6 – 8
Deformidades ósseas: raquitismo e
250 – 360
150 – 200
mg
Anorexia, perda de peso, cefaléia.
150 – 200
mcg
Niacina
↓ Ca e P plasmático e ↑ fosfatase alcalina.
mcg
Piridoxina
Fraqueza muscular.
Riboflavina
Sardinha, atum, salmão.
180 – 240
Óleo de peixe.
18 – 24
200 – 350
Ergocalciferol (D2)
15 – 25
mcg
Colecalciferol (D3)
mg
Tiamina
↓ Absorção de Ca intestinal.
8– 10
Ascorbato
Fígado, leite.
8 – 10
Vitamina D
mcg
Fraqueza, cefaléia, erupção cutânea.
6 – 12º
Vitamina K
Dores ósseas.
150 – 4001
3.5#
verde-escuros.
40 – 160+
UI
Cabelos ásperos, alopécia, edema periférico.
UI
Vitamina E
Legumes e frutas amareladas e/ou
Vitamina D
—
Hepatomegalia.
700 – 1500
Irritabilidade, anorexia.
700 -– 1500
Cegueira noturna, xeroftalmia.
UI
Vegetais folhosos verde-escuros.
—
Vitamina A
Carotenos
0.5 – 1 até 4
DE TOXICIDADE
6 – 12*
g
e seca (braços e coxas).
g
Gordura
Petéquias, queratose folicular, pele áspera
Carboidratos
Óleo de peixe.
3.0 – 3.8
g
Fígado, leite, ovos.
110 – 120
3.6 – 3.8
Proteína
Retinol
150 – 200
80 – 90
Vitamina A
Enteral (KKg/dia)
120 – 150
SINAIS E SINTOMAS
Parenteral (Kg/dia)
ml Kcal
DE DEFICIÊNCIA
Unidade
Energia
FONTES PRINCIPAIS
Água
VITAMINA
Nutriente
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade
11. Necessidades nutricionais para prematuros até 1 ano de idade
123
124 125
Piridoxina
Vitamina B6
Ácido pantotênico
Vitamina B5
Germe de trigo.
Leite de vaca.
Ovos.
Carnes vermelhas, fígado.
Germe de trigo.
Brócolis, couve-flor, batata, tomate.
Carnes vermelhas, miúdos: fígado, rim.
Germe de trigo.
Carnes vermelhas e brancas, fígado. Vitamina B3
Ovos.
FONTES PRINCIPAIS VITAMINA
Niacina
Pelagra: desordens mentais (apatia, insônia,
Carnes vermelhas e brancas, fígado. Leite de vaca, queijo. Ovos.
Vitamina B2 Riboflavina
Vitamina PP
DE DEFICIÊNCIA
Carnes vermelhas, fígado. Legumes, levedo de cerveja. Cereais integrais. Leite de vaca. Gema de ovo.
Vitamina B1 Tiamina
confusão mental, perda de memória); diarréia,
acneiforme papular na face.
Seborréia na região nasolabial, erupção cutânea
Hipertrofia das papilas gustativas.
Cefaléia, astenia.
Hipotensão postural.
hiper-reflexia tendínea.
Fraqueza dos músculos extensores dos dedos;
Taquicardia aos esforços.
Constipação; vômitos, náusea.
formigamento (mãos, pés), insônia.
Irritabilidade; anorexia; dormência e
eritematosa; vaginite.
acloridria, glossite, estomatite; dermatite
Não relatada.
Não relatada. Administração de doses > 400mg produz efeitos colaterais: náusea, hemorragia digestiva; colapso cardiovascular; edema pulmonar; pruridos, urticária.
Administração de doses 5 a 10 vezes o recomendado causa em recém-nascidos hiperbilirrubinemia. Doença hepática, anemia hemolítica.
DE TOXICIDADE
Não relatada.
diarréia.
Administração de doses > 10g podem provocar
Não relatada.
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
fotofobia e neovascularidade da córnea.
Queilose; queratose folicular, seborréia nasolabial, nariz e testa; dermatite anogenital e queimaduras nos pés. Manifestações oculares: prurido e ardor;
Distúrbios neurológicos e cardiovasculares (síndrome Wernicke Korsakoff). Beribéri: sintomas cardiovasculares, rigidez e câimbras musculares, edema de face e extremidades, anorexia, confusão mental, oftalmoplegia e ataxia. Irritabilidade, depressão. Perda de apetite, obstipação intestinal. Taquicardia, dispnéia, palpitação. Glossite, estomatite angular.
Hematúria. Epistaxes.
Tendência ↑ a hemorragia.
Doença hemorrágica do recém-nascido.
Fígado, gema de ovo. Óleos vegetais. Leite de vaca. Vegetais folhosos verde-escuros.
SINAIS E SINTOMAS
Vitamina K Filoquinona (K 1) Menoquinona (K 2) Menadiona (K 3) Vitamina anti-hemorrágica
DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
VITAMINA
124 125
Piridoxina
Vitamina B6
Ácido pantotênico
Vitamina B5
Germe de trigo.
Leite de vaca.
Ovos.
Carnes vermelhas, fígado.
Germe de trigo.
Brócolis, couve-flor, batata, tomate.
Carnes vermelhas, miúdos: fígado, rim.
Germe de trigo.
Carnes vermelhas e brancas, fígado. Vitamina B3
Ovos.
FONTES PRINCIPAIS VITAMINA
Niacina
Pelagra: desordens mentais (apatia, insônia,
Carnes vermelhas e brancas, fígado. Leite de vaca, queijo. Ovos.
Vitamina B2 Riboflavina
Vitamina PP
DE DEFICIÊNCIA
Carnes vermelhas, fígado. Legumes, levedo de cerveja. Cereais integrais. Leite de vaca. Gema de ovo.
Vitamina B1 Tiamina
confusão mental, perda de memória); diarréia,
acneiforme papular na face.
Seborréia na região nasolabial, erupção cutânea
Hipertrofia das papilas gustativas.
Cefaléia, astenia.
Hipotensão postural.
hiper-reflexia tendínea.
Fraqueza dos músculos extensores dos dedos;
Taquicardia aos esforços.
Constipação; vômitos, náusea.
formigamento (mãos, pés), insônia.
Irritabilidade; anorexia; dormência e
eritematosa; vaginite.
acloridria, glossite, estomatite; dermatite
Não relatada.
Não relatada. Administração de doses > 400mg produz efeitos colaterais: náusea, hemorragia digestiva; colapso cardiovascular; edema pulmonar; pruridos, urticária.
Administração de doses 5 a 10 vezes o recomendado causa em recém-nascidos hiperbilirrubinemia. Doença hepática, anemia hemolítica.
DE TOXICIDADE
Não relatada.
diarréia.
Administração de doses > 10g podem provocar
Não relatada.
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
fotofobia e neovascularidade da córnea.
Queilose; queratose folicular, seborréia nasolabial, nariz e testa; dermatite anogenital e queimaduras nos pés. Manifestações oculares: prurido e ardor;
Distúrbios neurológicos e cardiovasculares (síndrome Wernicke Korsakoff). Beribéri: sintomas cardiovasculares, rigidez e câimbras musculares, edema de face e extremidades, anorexia, confusão mental, oftalmoplegia e ataxia. Irritabilidade, depressão. Perda de apetite, obstipação intestinal. Taquicardia, dispnéia, palpitação. Glossite, estomatite angular.
Hematúria. Epistaxes.
Tendência ↑ a hemorragia.
Doença hemorrágica do recém-nascido.
Fígado, gema de ovo. Óleos vegetais. Leite de vaca. Vegetais folhosos verde-escuros.
SINAIS E SINTOMAS
Vitamina K Filoquinona (K 1) Menoquinona (K 2) Menadiona (K 3) Vitamina anti-hemorrágica
DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
VITAMINA
126 127
Anormalidades no eletrocardiograma. Mialgia, ataxia, hipotonia, hiperestesia.
Cereais. Levedo.
Levedo.
Ácido ascórbico
Vitamina C
síntese de DNA e hiperprodução de RNA).
ácido ascórbico pode ocasinar hiperoxalúria.
administração de vitamina C.
e queratinização folicular). Astenia, emagrecimento, cefaléia, dores ósseas.
escorbuto ocorre na interrupção abrupta da
quadris); alterações dermatológicas (eritemas
Efeito rebote transitório com sintomas de
esquimoses); anemia; ↓ cicatrização feridas; instabilidade vasomotora (edema pés e
Administração endovenoso de 1 a 1,5g/dia de
manifestações hemorrágicas (petéquias e
ácido ascórbico causam necrose tecidual.
Administração intramuscular de sais de cálcio do
Vegetais folhosos.
depressão, hipocondríase); função secretora;
Escorbuto: distúrbios psicológicos (hesteria,
Não relatada.
DE TOXICIDADE
Batatas, pimentão.
maracujá, abacaxi, tomate, limão).
Frutas (acerola, goiaba, laranja,
Anemia megaloblástica (devido ao bloqueio de
sanguínea.
Acidúria metilmalônica; ↑ tempo coagulação
Constipação; aquilia gástrica.
anorexia; cefaléia.
↓ hipersensibilidade; ↓ senso de posição;
(mãos e pés); perda da memória;
Alterações neurológicas: parestesia periférica
Alimentos protéicos animais. Vitamina B12 Cianocabalamina
DE DEFICIÊNCIA FONTES PRINCIPAIS
VITAMINA
Neuropatia periférica.
Febre.
de cristais de ácido fólico nos rins.
Administração de doses > 15 mg leva a depósito
Não relatada.
SINAIS E SINTOMAS
Anemia megaloblástica, leucopnia.
Amendoim.
Ácido Pteroilglutâmico
Dermatite, acne, eczema.
Dispnéia, palpitação.
Milho.
dor de cabeça. Dor na língua, glossite, diarréia, má absorção.
Vegetais folhosos e legumes.
Folacina
Irritabilidade, anorexia, perda de peso,
Palidez, alopécia.
efeitos colaterais.
Administração de doses = 40 mg/dia não produz
Não relatada.
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Ácido fólico
Vitamina B9
Miúdos.
Náuseas, vômitos, glossite.
Gema de ovo.
Hipercolesterolemia.
Anorexia, depressão.
Carnes vermelhas, fígado.
Vitamina B7 Biotina
DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
VITAMINA
126 127
Anormalidades no eletrocardiograma. Mialgia, ataxia, hipotonia, hiperestesia.
Cereais. Levedo.
Levedo.
Ácido ascórbico
Vitamina C
síntese de DNA e hiperprodução de RNA).
ácido ascórbico pode ocasinar hiperoxalúria.
administração de vitamina C.
e queratinização folicular). Astenia, emagrecimento, cefaléia, dores ósseas.
escorbuto ocorre na interrupção abrupta da
quadris); alterações dermatológicas (eritemas
Efeito rebote transitório com sintomas de
esquimoses); anemia; ↓ cicatrização feridas; instabilidade vasomotora (edema pés e
Administração endovenoso de 1 a 1,5g/dia de
manifestações hemorrágicas (petéquias e
ácido ascórbico causam necrose tecidual.
Administração intramuscular de sais de cálcio do
Vegetais folhosos.
depressão, hipocondríase); função secretora;
Escorbuto: distúrbios psicológicos (hesteria,
Não relatada.
DE TOXICIDADE
Batatas, pimentão.
maracujá, abacaxi, tomate, limão).
Frutas (acerola, goiaba, laranja,
Anemia megaloblástica (devido ao bloqueio de
sanguínea.
Acidúria metilmalônica; ↑ tempo coagulação
Constipação; aquilia gástrica.
anorexia; cefaléia.
↓ hipersensibilidade; ↓ senso de posição;
(mãos e pés); perda da memória;
Alterações neurológicas: parestesia periférica
Alimentos protéicos animais. Vitamina B12 Cianocabalamina
DE DEFICIÊNCIA FONTES PRINCIPAIS
VITAMINA
Neuropatia periférica.
Febre.
de cristais de ácido fólico nos rins.
Administração de doses > 15 mg leva a depósito
Não relatada.
SINAIS E SINTOMAS
Anemia megaloblástica, leucopnia.
Amendoim.
Ácido Pteroilglutâmico
Dermatite, acne, eczema.
Dispnéia, palpitação.
Milho.
dor de cabeça. Dor na língua, glossite, diarréia, má absorção.
Vegetais folhosos e legumes.
Folacina
Irritabilidade, anorexia, perda de peso,
Palidez, alopécia.
efeitos colaterais.
Administração de doses = 40 mg/dia não produz
Não relatada.
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Ácido fólico
Vitamina B9
Miúdos.
Náuseas, vômitos, glossite.
Gema de ovo.
Hipercolesterolemia.
Anorexia, depressão.
Carnes vermelhas, fígado.
Vitamina B7 Biotina
DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
VITAMINA
128 129
CLORO (Cl)
POTÁSSIO (K)
Alimentos protéicos animais
ENXOFRE (S)
↓ Filtração glomerular
Arritmias cardíacas Hiperventilação Acidose metabólica Enlatados
Cefaléia Sal de cozinha (NaCl)
Alcalose metabólica
Hipotensão
Aspargo, espinafre, cenoura
Carnes vermelhas e brancas
Solução de K é irritante tecidual: pode ocorrer flebite e
↓ Respiração, dispnéia
espasmo venoso
Dores musculares
Arritmia cardíaca
Dores musculares
Arritmia, elevação da onda T e parada cardíaca
Vômitos, distensão peritoneal, polidipsia Batatas e substitutos do sal
Parestesias, paralisia, confusão mental
Não relatada.
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Descrita com infusão EV de 4,2 – 14,3 mEq/Kg/p em lactentes
tetania
Hiperfosfatemia pode levar à hipocalcemia e subseqüente
Hipertensão, arritmia e parada cardíaca
↓ Função renal
Verduras de folha
Não relatada
DE DEFICIÊNCIA
disfunção plaquetária
↓ Fagocitose e atividade bactericida, tombocitopenia e
↓ Oxigenação tecidual e hemólise
Impedimento da transferência de O2 das células do sangue
Hipoparatiroidismo, hipoglicemia, resistência à insulina
Dores ósseas, osteomalácia, pseudofraturas, miopatias
Hipocálciúria, acidose metabólica
Taquicardia, diminuição da capacidade vital
doença hepática crônica
Disfagia, anorexia, piora da função hepática nos pacientes com
Pruridos
Fraqueza muscular
Frutas (banana, laranja, maçã)
Feijão
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
amêndoas
Ovos, leguminosas, nozes e
Carnes vermelhas e brancas
Poliúria
Dores ósseas, fraturas, raquitismo, osteoporose,
FÓSFORO (P)
Náuseas, vômitos, paladar amargo, constipação
Diarréia, perda de peso
Brócolis, couve, ovos
Bradicardia, hipotensão
Letargia, sonolência, coma, anorexia, incoordenação motora, sede
Convulsões, parestesias
Leite, iogurte, queijo
CÁLCIO (Ca)
Osteomalácia
DE TOXICIDADE
DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
SINAIS E SINTOMAS
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade
128 129
CLORO (Cl)
POTÁSSIO (K)
Alimentos protéicos animais
ENXOFRE (S)
↓ Filtração glomerular
Arritmias cardíacas Hiperventilação Acidose metabólica Enlatados
Cefaléia Sal de cozinha (NaCl)
Alcalose metabólica
Hipotensão
Aspargo, espinafre, cenoura
Carnes vermelhas e brancas
Solução de K é irritante tecidual: pode ocorrer flebite e
↓ Respiração, dispnéia
espasmo venoso
Dores musculares
Arritmia cardíaca
Dores musculares
Arritmia, elevação da onda T e parada cardíaca
Vômitos, distensão peritoneal, polidipsia Batatas e substitutos do sal
Parestesias, paralisia, confusão mental
Não relatada.
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Descrita com infusão EV de 4,2 – 14,3 mEq/Kg/p em lactentes
tetania
Hiperfosfatemia pode levar à hipocalcemia e subseqüente
Hipertensão, arritmia e parada cardíaca
↓ Função renal
Verduras de folha
Não relatada
DE DEFICIÊNCIA
disfunção plaquetária
↓ Fagocitose e atividade bactericida, tombocitopenia e
↓ Oxigenação tecidual e hemólise
Impedimento da transferência de O2 das células do sangue
Hipoparatiroidismo, hipoglicemia, resistência à insulina
Dores ósseas, osteomalácia, pseudofraturas, miopatias
Hipocálciúria, acidose metabólica
Taquicardia, diminuição da capacidade vital
doença hepática crônica
Disfagia, anorexia, piora da função hepática nos pacientes com
Pruridos
Fraqueza muscular
Frutas (banana, laranja, maçã)
Feijão
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
amêndoas
Ovos, leguminosas, nozes e
Carnes vermelhas e brancas
Poliúria
Dores ósseas, fraturas, raquitismo, osteoporose,
FÓSFORO (P)
Náuseas, vômitos, paladar amargo, constipação
Diarréia, perda de peso
Brócolis, couve, ovos
Bradicardia, hipotensão
Letargia, sonolência, coma, anorexia, incoordenação motora, sede
Convulsões, parestesias
Leite, iogurte, queijo
CÁLCIO (Ca)
Osteomalácia
DE TOXICIDADE
DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
SINAIS E SINTOMAS
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficiência e toxicidade
130 131
Administração de doses > 1mgEV (cefaléia, convulsões, náusea, vômitos, febre, suor, hipotensão e mesmo choque anafilático) Paladar metálico Hepatomegalia, esplenomegalia Hemossiderose Hemocromatose
Alteração da função cognitiva, cefaléia, parestesia Glossite, sensação queimação na língua, cáries Taquicardia Redução da função leucocitária Fadiga
Água, chás
Carnes vermelhas e brancas,
FLÚOR (F)
ZINCO (Zn)
COBRE (Cu)
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
Dose fatal: 5-10g de fluoreto de sódio
Cefaléia
Hipogonadismo, hipospermia e retadarmento da
Hipercolesterolemia e hiperuricemia
Oral quando dose > que 400 – 1000mg/d
Hemólise, coma, bronquite, laringite
dor abdominal Anemia hemolítica, icterícia, doença de Wilson lesão na metáfise, degeneração da elastina aórtica
Deterioração mental, hiponatremia, retardo do crescimento, queratinização deficiente, despigmentação dos cabelos,
Anemia, leucopenia, e neutropenia Feijão, lentilha
Náusea, vômitos e hemorragias gastrointestinal, diarréia,
Valor plasmático > 150µg/dl é indicativo de contaminação
Alopecia, lesões de pele, alergia cutânea Retardo do crescimento
Deficiência de cobre e anemia
Deficiências de imunidade, intolerância à glicose
Crônica:
Náuseas, vômitos, dores abdominais, gosto metálico
↓ Paladar, falta de apetite maturação sexual
Aguda: Alterações de comportamento, apatia
dos dentes
de Ca) no osso ou fluorose dental no período de formação
Excesso sanguíneo depositado como fluorapatia (fluorofosfato
Corrosão da mucosa
DE TOXICIDADE Não relatada
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA
Fígado, miúdos
germe de trigo
Cereais integrais, lentilha,
fígado, frutos do mar, ovos
Carnes vermelhas, fígado e miúdos Gema de ovo Leguminosas, vegetais folhosos verde-escuros, frutas secas
FERRO (Fe)
Susceptibilidade à infecção
Intervalos prolongados de P-R, QRS e Onda T elevada Hipocalcemia transitória
Confusão mental, convulsão, ataxia, tremor, mudanças na personalidade, anorexia Náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais Taquicardia, arritimia Alteração na pressão sangüínea
Vegetais folhosos verde – escuros e legumes Frutas (figo, maçã) Cereais integrais Nozes, amendoim
MAGNÉSIO (Mg)
Anemia hipocrômica
Cefaléia, delírio, vertigem, sede Parada respiratória Oligúria Hipertensão Eritema de pele
Aspargo, espinafre, cenoura Sal de cozinha (NaCl) Enlatados
DE TOXICIDADE
Alimentos protéicos animais
SÓDIO (Na)
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA Aguda: Letargia, fraqueza progredindo rapidamente para coma e morte Menos aguda: Anorexia Diarréia Oligúria Hipotensão Fadiga
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
130 131
Administração de doses > 1mgEV (cefaléia, convulsões, náusea, vômitos, febre, suor, hipotensão e mesmo choque anafilático) Paladar metálico Hepatomegalia, esplenomegalia Hemossiderose Hemocromatose
Alteração da função cognitiva, cefaléia, parestesia Glossite, sensação queimação na língua, cáries Taquicardia Redução da função leucocitária Fadiga
Água, chás
Carnes vermelhas e brancas,
FLÚOR (F)
ZINCO (Zn)
COBRE (Cu)
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
Dose fatal: 5-10g de fluoreto de sódio
Cefaléia
Hipogonadismo, hipospermia e retadarmento da
Hipercolesterolemia e hiperuricemia
Oral quando dose > que 400 – 1000mg/d
Hemólise, coma, bronquite, laringite
dor abdominal Anemia hemolítica, icterícia, doença de Wilson lesão na metáfise, degeneração da elastina aórtica
Deterioração mental, hiponatremia, retardo do crescimento, queratinização deficiente, despigmentação dos cabelos,
Anemia, leucopenia, e neutropenia Feijão, lentilha
Náusea, vômitos e hemorragias gastrointestinal, diarréia,
Valor plasmático > 150µg/dl é indicativo de contaminação
Alopecia, lesões de pele, alergia cutânea Retardo do crescimento
Deficiência de cobre e anemia
Deficiências de imunidade, intolerância à glicose
Crônica:
Náuseas, vômitos, dores abdominais, gosto metálico
↓ Paladar, falta de apetite maturação sexual
Aguda: Alterações de comportamento, apatia
dos dentes
de Ca) no osso ou fluorose dental no período de formação
Excesso sanguíneo depositado como fluorapatia (fluorofosfato
Corrosão da mucosa
DE TOXICIDADE Não relatada
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA
Fígado, miúdos
germe de trigo
Cereais integrais, lentilha,
fígado, frutos do mar, ovos
Carnes vermelhas, fígado e miúdos Gema de ovo Leguminosas, vegetais folhosos verde-escuros, frutas secas
FERRO (Fe)
Susceptibilidade à infecção
Intervalos prolongados de P-R, QRS e Onda T elevada Hipocalcemia transitória
Confusão mental, convulsão, ataxia, tremor, mudanças na personalidade, anorexia Náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais Taquicardia, arritimia Alteração na pressão sangüínea
Vegetais folhosos verde – escuros e legumes Frutas (figo, maçã) Cereais integrais Nozes, amendoim
MAGNÉSIO (Mg)
Anemia hipocrômica
Cefaléia, delírio, vertigem, sede Parada respiratória Oligúria Hipertensão Eritema de pele
Aspargo, espinafre, cenoura Sal de cozinha (NaCl) Enlatados
DE TOXICIDADE
Alimentos protéicos animais
SÓDIO (Na)
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA Aguda: Letargia, fraqueza progredindo rapidamente para coma e morte Menos aguda: Anorexia Diarréia Oligúria Hipotensão Fadiga
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
132 133
Overdose cutânea pode suprimir atividade da tiróide
Encefalopatia metabólica
Queijo, germe de trigo
SELÊNIO (Se)
ESTANHO (Sn)
Peixes e mariscos
VANÁDIO (Va)
Edema de pulmão e congestão hemorrágica
lipo-oxigenase do metabolismo do ác. Araquidônico
Aumenta a agregação plaquetária por ativação da via
dos dentes
Unhas fracas, queda de cabelo, dermatite, alteração no esmalte
Colapso vascular periférico e congestão vascular interna
Fadiga muscular
Mucosa gástrica de coloração vermelho-tijolo; vômitos Degeneração pancreática, ↑ susceptibilidade ao câncer Germe de trigo
e ↑ fragilidade dos eritócitos
Sensibilidade muscular, mialgia
Relatada com ingestão 1500µg/dia
Fibrilação ventricular
Pneumoconiose benigna leve (por inalação de fumo)
↓ Crescimento
Diarréia, anorexia, bronquite e dermatite
Peixes, frutos do mar
Desconhecida
Não relatada
Não relatada
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Não relatada
Associada à exposição ao pó de Cr hexavalente (Cr VI)
Miúdos: fígado e rim
Cogumelo, pimenta
Anormalidades ósseas e de cartilagem
Cevada SILÍCIO (Si)
(experimental)
DE DEFICIÊNCIA
Anemia perniciosa com perda de Vit. B12
Glicosúria
Hiperglicemia no jejum
↑ [ Cr sanguíneo ], ↑ metabolismo da glicose
Perda de peso
↓ Quociente respiratório
Liberação de ácidos graxos livres prejudicada e hiperlipidemia
FONTES PRINCIPAIS
Cereais integrais
do mar
carnes, fígado, ovos, frutos
Alimentos ricos em Vit. B12:
Neuropatia periférica
Carnes vermelhas
Resistência relativa à insulina e ↑ insulina circulante
Intolerância à glicose
Miúdos: fígado e rim
Esterilidade
MINERAL
COBALTO (Co)
CROMO (Cr)
Enriquecidos com iodo, causa irritabilidade e agressividade
Surdo mutismo endêmico Retardo neurofísico
Cretinismo endêmico
Sal iodado
DE TOXICIDADE Rara, pode ocorrer na ingestão acentuada de alimentos
Bócio endêmico
\Peixes e frutos do mar
IODO (I)
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
132 133
Overdose cutânea pode suprimir atividade da tiróide
Encefalopatia metabólica
Queijo, germe de trigo
SELÊNIO (Se)
ESTANHO (Sn)
Peixes e mariscos
VANÁDIO (Va)
Edema de pulmão e congestão hemorrágica
lipo-oxigenase do metabolismo do ác. Araquidônico
Aumenta a agregação plaquetária por ativação da via
dos dentes
Unhas fracas, queda de cabelo, dermatite, alteração no esmalte
Colapso vascular periférico e congestão vascular interna
Fadiga muscular
Mucosa gástrica de coloração vermelho-tijolo; vômitos Degeneração pancreática, ↑ susceptibilidade ao câncer Germe de trigo
e ↑ fragilidade dos eritócitos
Sensibilidade muscular, mialgia
Relatada com ingestão 1500µg/dia
Fibrilação ventricular
Pneumoconiose benigna leve (por inalação de fumo)
↓ Crescimento
Diarréia, anorexia, bronquite e dermatite
Peixes, frutos do mar
Desconhecida
Não relatada
Não relatada
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Não relatada
Associada à exposição ao pó de Cr hexavalente (Cr VI)
Miúdos: fígado e rim
Cogumelo, pimenta
Anormalidades ósseas e de cartilagem
Cevada SILÍCIO (Si)
(experimental)
DE DEFICIÊNCIA
Anemia perniciosa com perda de Vit. B12
Glicosúria
Hiperglicemia no jejum
↑ [ Cr sanguíneo ], ↑ metabolismo da glicose
Perda de peso
↓ Quociente respiratório
Liberação de ácidos graxos livres prejudicada e hiperlipidemia
FONTES PRINCIPAIS
Cereais integrais
do mar
carnes, fígado, ovos, frutos
Alimentos ricos em Vit. B12:
Neuropatia periférica
Carnes vermelhas
Resistência relativa à insulina e ↑ insulina circulante
Intolerância à glicose
Miúdos: fígado e rim
Esterilidade
MINERAL
COBALTO (Co)
CROMO (Cr)
Enriquecidos com iodo, causa irritabilidade e agressividade
Surdo mutismo endêmico Retardo neurofísico
Cretinismo endêmico
Sal iodado
DE TOXICIDADE Rara, pode ocorrer na ingestão acentuada de alimentos
Bócio endêmico
\Peixes e frutos do mar
IODO (I)
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
134 135
Cereais e pães integrais
MANGANÊS (Mn)
Osteoporose senil
ESTRÔNCIO (Sr)
Desconhecida
Desconhecida
LÍTIO (Li)
Grãos
Retardo do crescimento
BORO (B)
CÁDMIO (Cd)
Não relatada
Peixes e frutos do mar
Inibição de enzimas ATPases
DE DEFICIÊNCIA
↓ Capacidade de conversão renal de vit. D2 a D3 ↓ Glicose, triglicérides e fosfolipídios hepático
Dose fatal = 350mg
Disfunção renal e pulmonar
Hipertensão
↓ Reprodução
↓ Crescimento
Desconhecida
Concentração sangüínea > 1,5mEq/litro
Induz riboflavinúria
Causa: náuseas, vômitos, diarréia, letargia
excedem 100µg/dia
Ocorre quando concentrações de boro dietético
Não relatada
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Pode ser provocada por inalação de gasolina
Cansaço, fraqueza, letargia e insônia
↓ Reabsorção renal de glicose e aminoácidos ↓ Ferro sérico, hepático e esplênico
e genu valgum (na Índia)
Acúmulo orgânico de molibdênio relacionado com hipercúprica
associada com gota hiperuricêmica
Consumo de dietas ricas em molibdênio, 10-15µg/dia está
Anemia
de Parkinson em pessoas expostas à ↑ [ ] de pó de Mn
Esquizofrenia e desordens psiquiátricas semelhantes à doença
↓ Crescimento
Taquipnéia
Intolerância a soluções de aminoácidos sulfurados
↑ Metionina plasmática e hipouricemia severa
Taquicardia
MERCÚRIO (Hg)
MINERAL
FONTES PRINCIPAIS
Legumes
CHUMBO (Pb)
Náuseas e vômitos
Miúdos: fígado e rins
MOLIBDÊNIO (Mo)
glutamato, isocitrato e maltato) Letargia, desorientação, coma, cefaléia
Legumes
↓ Atividade de enzimas hepáticas (glicose – 6-Fosfato, lactato,
barba e crescimento lento destes e das unhas, dermatite.
hipocolesterolemia, mudança na coloração dos cabelos e
Um único caso: náuseas e vômitos, perda de peso,
do esqueleto
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Modificações nas estruturas celulares; deformações específicas
DE DEFICIÊNCIA
NÍQUEL (Ni)
Ervilhas, nozes
Frutas e vegetais folhosos
Gema de ovo
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
134 135
Cereais e pães integrais
MANGANÊS (Mn)
Osteoporose senil
ESTRÔNCIO (Sr)
Desconhecida
Desconhecida
LÍTIO (Li)
Grãos
Retardo do crescimento
BORO (B)
CÁDMIO (Cd)
Não relatada
Peixes e frutos do mar
Inibição de enzimas ATPases
DE DEFICIÊNCIA
↓ Capacidade de conversão renal de vit. D2 a D3 ↓ Glicose, triglicérides e fosfolipídios hepático
Dose fatal = 350mg
Disfunção renal e pulmonar
Hipertensão
↓ Reprodução
↓ Crescimento
Desconhecida
Concentração sangüínea > 1,5mEq/litro
Induz riboflavinúria
Causa: náuseas, vômitos, diarréia, letargia
excedem 100µg/dia
Ocorre quando concentrações de boro dietético
Não relatada
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Pode ser provocada por inalação de gasolina
Cansaço, fraqueza, letargia e insônia
↓ Reabsorção renal de glicose e aminoácidos ↓ Ferro sérico, hepático e esplênico
e genu valgum (na Índia)
Acúmulo orgânico de molibdênio relacionado com hipercúprica
associada com gota hiperuricêmica
Consumo de dietas ricas em molibdênio, 10-15µg/dia está
Anemia
de Parkinson em pessoas expostas à ↑ [ ] de pó de Mn
Esquizofrenia e desordens psiquiátricas semelhantes à doença
↓ Crescimento
Taquipnéia
Intolerância a soluções de aminoácidos sulfurados
↑ Metionina plasmática e hipouricemia severa
Taquicardia
MERCÚRIO (Hg)
MINERAL
FONTES PRINCIPAIS
Legumes
CHUMBO (Pb)
Náuseas e vômitos
Miúdos: fígado e rins
MOLIBDÊNIO (Mo)
glutamato, isocitrato e maltato) Letargia, desorientação, coma, cefaléia
Legumes
↓ Atividade de enzimas hepáticas (glicose – 6-Fosfato, lactato,
barba e crescimento lento destes e das unhas, dermatite.
hipocolesterolemia, mudança na coloração dos cabelos e
Um único caso: náuseas e vômitos, perda de peso,
do esqueleto
DE TOXICIDADE
SINAIS E SINTOMAS
Modificações nas estruturas celulares; deformações específicas
DE DEFICIÊNCIA
NÍQUEL (Ni)
Ervilhas, nozes
Frutas e vegetais folhosos
Gema de ovo
FONTES PRINCIPAIS
MINERAL
referências bibliográficas ACADEMIA Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição - Manual de Instrução Pediátrica, 3º Edição. ARAÚJO, R. A. C.; ARAÚJO, W. M. C. Fibras Alimentares. Rev Bras Nutr Clin, São Paulo, v. 13, n. 3, p. 21-29, jul./ago. 1998. ARGENZIO R. A. Volatile fatty acid production and absorption from the large intestine of the pig. In: LAPLACE, J. P.; CORRING, T.; RERAT, A. (eds). Digestive Physiology In The Pig. Second International Seminar. Paris: Institut National de la Recherche Agronomique, 1982. P. 207-15. AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.; GERUDE, M. Terapia Nutricional. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. p. 21-6. BALLABRIGA, A. Lipids in childhood nutrition; Importance of fats in food composition. In: BALLABRIGA, A (ed). Feeding from Toddlers to Adolescence. Workshop Series. Lippincott Raven, Philadelphia, 1996. v. 37. p. 63-91. BELLABRIGA, A.; CONDE, C.; MARTÍNEZ M. Particularités de l’utilization des proteínes et das graisses dans l’alimentation du prématuré. Em: Développement enzimatique et alimentation postnatale. Symposium Nestlé, Vevey 1974. 25-40 p.
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referências bibliográficas ACADEMIA Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição - Manual de Instrução Pediátrica, 3º Edição. ARAÚJO, R. A. C.; ARAÚJO, W. M. C. Fibras Alimentares. Rev Bras Nutr Clin, São Paulo, v. 13, n. 3, p. 21-29, jul./ago. 1998. ARGENZIO R. A. Volatile fatty acid production and absorption from the large intestine of the pig. In: LAPLACE, J. P.; CORRING, T.; RERAT, A. (eds). Digestive Physiology In The Pig. Second International Seminar. Paris: Institut National de la Recherche Agronomique, 1982. P. 207-15. AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.; GERUDE, M. Terapia Nutricional. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. p. 21-6. BALLABRIGA, A. Lipids in childhood nutrition; Importance of fats in food composition. In: BALLABRIGA, A (ed). Feeding from Toddlers to Adolescence. Workshop Series. Lippincott Raven, Philadelphia, 1996. v. 37. p. 63-91. BELLABRIGA, A.; CONDE, C.; MARTÍNEZ M. Particularités de l’utilization des proteínes et das graisses dans l’alimentation du prématuré. Em: Développement enzimatique et alimentation postnatale. Symposium Nestlé, Vevey 1974. 25-40 p.
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FALCÃO, M.C.: CARRAZA, F. R. Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria. São Paulo: ATHENEU, 1999. 205 p.
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Nota importante
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
VASCONCELOS, F. A. Avaliação Nutricional de Coletividades. Florianópolis: ed. da UFSC, 1993. p. 4-47.
PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
VOBECKY J. S., VOBECKY J., MARQUIS L. The relation between low fat intake and vitamin status in a free living cohort of prescholers. Ann NY Acad Sci, p. 374 - 9. 1992.
EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. 642 p.
AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO
SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
WATERLOW, J. C.; TOMKINS, A. M.; GRANTHAMMcGREGOR, S. M. Malnutrición ProtéicoEnergética. Washinton, DC.: Organización Panamericana de la Salud, 1996. 510p. ZIEGLER, E. E.; FOMON, S. J. Fluid intake renal solute load and water balance in infancy. J Pediatr, p. 78561, 1971.
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUÇÃO Nº 222 - ANVISA - MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002.
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AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
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PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
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AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO
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ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUÇÃO Nº 222 - ANVISA - MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002.
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993.64.02.19 ON.RO/OE
