Legislação E ética

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CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    1. O EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM  1.1. Generalidades sobre o exercício da Enfermagem  1.1.1. Introdução  O  exercício  de  qualquer  trabalho,  ofício  ou  profissão  está  regulamentado  pela  Constituição  (art. 5º, inciso XIII).  Profissões  liberais  são  atividades  desempenhadas  com  independência  e  autonomia  a  uma  livre clientela.  O caráter distintivo da profissão liberal está em ser uma profissão cujo exercício depende de  conhecimentos  acadêmicos  específicos  ou  cujo  êxito  decorre  da  maior  ou  menor  capacidade  intelectual do profissional.  A  profissão  liberal  depende  de  um  título  de  habilitação  ou  qualificação,  como  um  diploma,  expedido de acordo com uma lei.  1.1.2. Evolução histórica da legislação  O mais antigo sistema de normas legais escritas no mundo foi estabelecido pelo rei Hamurabi,  que  viveu  entre  1782  a.C.  e  1750  a.C.  e  pertenceu  ao  império  da  Babilônia.  É  conhecido  como  código de Hamurabi.  Apesar de escrito há mais de 2000 anos, o texto é incrivelmente atual, tratando sobre direito  de propriedade, família, sucessões e até proteção do consumidor.  Especificamente sobre a enfermagem, o primeiro dispositivo legal ocorreu na república, com  o Decreto 791, de 27‐09‐1890, criando a primeira escola profissional de enfermeiros, de dois anos  de duração e aulas ministradas por médicos.  O  decreto  16.300,  de  31‐12‐1923,  ao  aprovar  o  regulamento  do  Departamento  Nacional  de  Saúde  Pública  e  a  fiscalização  do  exercício  prifissional  de  médicos,  farmacêuticos,  dentistas,  enfemeiros  e  parteiras,  criou  também  uma  escola  para  enfermerias,  atualmente  a  Escola  de  Enfermagem Ana Néri, da UFRJ.  Na  parte  referente  ao  exercício,  o  enfermeiro  vinha  enfileirado  junto  com  massagistas,  manicuros,  pedicuros  e  optometristas  (Profissional  habilitado  a  examinar  e  avaliar  o  sentido  da  visão.),  que  deveriam  incumbir‐se  do  tratamento  de  doentes.  Mas,  se  praticassem  atos  sem  ordem médica, sofreriam as penalidades previstas no mesmo regulamento.  O Decreto 20.931, de 11‐01‐1932, regulava a profissão de parteira e da enfermeira. O decreto  estipulava  suspensão  do  exercício  ou  demissão  em  caso  de  falta  grave,  no  entanto  não  havia  ainda preocupação em definir o que a enfermeira deveria fazer.  A Lei 775, de 06‐08‐1949, dispunha sobre o ensino de enfermagem no País, mas incluiu um  preceito referente ao exercício profissional no art. 21, dispondo que “as instituições hospitalares,  públicas  ou privadas,  decorridos  sete  anos  após  a  publicação desta  lei, não  poderiam  contratar,  para a direção dos seus serviços de enfermagem, senão enfermeiros diplomados”.  Somente em 1950 houve a aprovação de uma lei específica, a Lei 2.604, de 17‐09‐1955, que  definiu  as  categorias  que  poderiam  exercer  a  enfermagem  e  revogou  diversos  dispositivos  que  tratavam de categorias que seriam posteriormente extintas:  o o o o o o o Enfermeiros práticos  Práticos de enfermagem  Enfermeiros assistentes  Assistentes de enfermagem  Enfermeiros militares  Atendentes  Entre outras inúmeras denominações.   Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Antes da Lei 2.604/55 ser regulamentada, o Congresso Nacional a provou a Lei 3.780, de 12‐ 07‐1960,  que  dispunha  sobre  a  Classificação  de  cargos  do  Serviço  Civil  do  Poder  Executivo,  que  teve  grande  influência  na  enfermagem.  As  diversas  denominações  existentes  à  época  na  enfermagem  foram  reduzidas  de  acordo  com  as  regras  de  enquadramento  por  similaridade  de  atribuições  e  responsabilidades.  Essa  Lei,  apesar  de  não  tratar  especificamente  da  enfermagem  causou grande impacto na profissão, pois o enfermeiro foi enquadrado como profissional técnico‐ científico  de  nível  superior  no  serviço  público  federal.  Com  isso,  foi  aberto  caminho  para  que  a  enfermagem  também  fosse  reconhecida  como  categoria  de  nível  universitário  com  a  remuneração correspondente.  Finalmente o Decreto 50.397, de 28‐03‐1961, veio regulamentar o exercício da enfermagem,  quase seis anos depois que a Lei 2.604/55 foi promulgada.  O  enfermeiro  era  diferenciado  das  demais  categorias  por  quatro  funções,  que  não  eram  propriamente  de  enfermagem.  Assim,  além  de  poder  exercer  “a  enfermagem  em  todos  os  seus  ramos”, o enfermeiro poderia:  Administrar serviços de enfermagem;  Participar do ensino em escolas de enfermagem e de auxiliar de enfermagem;  Dirigir e inspecionar escolas de enfermagem;  Participar de banca examinadora de práticos de enfermagem e de concursos.  A Lei 7.498, de 25‐06‐1986, foi regulamentada pelo Decreto 94.406, de 08‐06‐1987, e esses  constituem  os  atuais  dispositivos  legais  do  exercício  profissional  de  enfermagem,  vinda  a  substituir a Lei 2.604/55 e o Decreto 50.397/61, que tiveram vigência por mais de duas décadas.  Nesta  nova  lei  não  houve  uma  redefinição  do  que  seria  a  enfermagem,  mas  ficaram  estabelecidas  as  competências  privativas  do  enfermeiro,  inclusive  no  tocante  à  consulta  e  à  prescrição  da  assistência  de  enfermagem  e  aos  cuidados  de  maior  complexidade  técnica,  inexistente nas normas anteriores.  1.1.3. Legislação profissional de Enfermagem  A  Lei  7.498,  de  25‐06‐1986,  regulamentada  pelo  Decreto  94.406,  de  08‐06‐1987,  trata  do  exercício profissional da enfermagem. Essa lei dispõe, em seu art. 1º , que “é livre o exercício da  enfermagem em todo o território nacional, observadas as disposições legais desta Lei”.  A Lei 7.498, de 25‐06‐1986, regulamentada pelo Decreto 94.406, de 08‐06‐1987, responde a  duas questões muito importantes para e enfermagem:  Em que consiste o exercício da enfermagem?  Quem pode exercer legalmente a profissão de enfermagem no País?  Este Decreto também descreve as atividades privativas do enfermeiro e as que deve realizar  como integrante da equipe de saúde. Portanto, aquele que não possui um desses títulos também  não pode exercer a enfermagem.  Em  virtude  da  carência  de  recursos  humanos  de  nível  médio  nessa  área,  entretanto,  a  Lei  7.498/96,  no  art.  23,  permitiu  que  o  pessoal  sem  formação  específica,  tais  como  atendentes  e  atentes de saúde, que se encontravam executando tarefas de enfermagem, continuassem nessa  atividade desde que autorizado pelo Conselho Federal de Enfermagem.   Essa  autorização  deveria  expirar  em  junho  de  1996,  isto  é,  10  anos  após  a  promulgação  daquela Lei, no entanto teve seu texto alterado pela Lei 8.967, de 28‐12‐1994, assegurando aos  atendentes  de  enfermagem  admitidos  antes  da  vigência  dessa  Lei  o  exercício  de  atividades  elementares de enfermagem.  Portanto, não existe prazo legal que obrigue as pessoas amparadas pela Lei 8.967/94 a buscar  uma  formação  específica.  O  Ministério  da  Saúde,  preocupado  com  o  problema,  através  de  um  projeto  de  grande  alcance  social,  como  o  PROFAE  –  Projeto  de  Profissionalização  dos  Trabalhadores  da  Área  de  enfermagem,  levado  a  efeito  com  recursos  de  várias  entidades  nacionais  e  internacionais,  profissionalizou  esses  trabalhadores,  atendentes  de  enfermagem  e  outros agentes de saúde, reduzindo o percentual de pessoas não qualificadas de 65% para 35%, o  que pode demonstrar o impacto nos serviços dessa profissionalização.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    A titularidade constitui, pois, condição de capacidade técnica para o exercício profissional em  qualquer profissão. Daí a importância que a lei confere à qualificação ou ao título profissional de  acordo  com  o  grau  de  preparo  e  formação.  Por  isso,  na  divisão  do  trabalho  de  enfermagem,  as  atividades  mais  complexas  e  de  maior  responsabilidade  foram  atribuídas  aos  enfermeiros,  profissionais de maior preparo acadêmico.  O  Decreto  94.406/87  é  muito  claro  (art.  8º)  sobre  aquelas  atividades  privativas  de  direção  liderança  do  enfermeiro,  assim  como  de  planejamento,  organização,  coordenação,  execução  e  avaliação da assistência de enfermagem exercida nos órgãos de enfermagem, aqui incluídos todos  os  níveis  da  estrutura  institucional,  pública  ou  privada,  tais  como  coordenadorias,  consultorias,  auditorias, assessorias, departamentos, divisões, serviços ou seções de enfermagem. Além dessas  atividades  de  cunho  intelectual  ou  administrativo,  cabem  ainda  ao  enfermeiro,  em  caráter  privativo:  o Consulta e prescrição da assistência de enfermagem,  o Cuidados  diretos  a  pacientes  graves  com  risco  de  vida  e  os  de  maior  complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e  capacidade de tomar decisões imediatas.  Como  integrante  da  equipe  de  saúde,  o  enfermeiro  tem,  no  inciso  II  do  mesmo  art.  8º,  um  elenco de 17 atividades, onde ele participa na elaboração, no planejamento, execução e avaliação  de  planos  e  programas  de  saúde,  de  assistência  integral  à  saúde  individual  e  de  grupos  específicos,  particularmente  daqueles  prioritários  e  de  alto  risco,  prevenção  e  controle  da  infecção  hospitalar,  de  educação  sanitária,  de  vigilância  epidemiológica,  de  projetos  de  construção ou reforma de unidades de saúde, de treinamento de pessoal de saúde, assim como  na  prestação  de  assistência  obstétrica  e  execução  de  parto  sem  distocia,  em  situação  de  emergência, entre outras funções.  Enfermeiros portadores do título de obstetriz, enfermeira obstétrica (art. 9º ) ou enfermeira  obstétrica, além das atividades já mencionadas, podem também: prestar assistência obstétrica à  parturiente e ao parto normal, assim como identificar distocias obstétricas e tomar providências  até  a  chegada  do  médico,  bem  como  realizar  episiotomias  e  episiorrafias,  com  aplicação  de  anestesia local, quando necessária.   A parteira ou parteiro pode prestar assistência à gestante e à pareturiente, assistir ao parto  normal, inclusive em domicílio, e cuidar da puérpera e do recém‐nascido. Essas atividades devem  ser  exercidas  sob  supervisão  de  enfermeira  obstétrica,  quando  realizadas  em  instituições  de  saúde, e, sempre que possível, sob controle e supervisão de unidades de saúde, quando realizadas  em domicílio.  Atividades  dos  técnicos  e  auxiliares  de  enfermagem,  conforme  o  mesmo  decreto  (art.  10  e  11),  cabendo‐lhes  atividades  auxiliares  de  nível  médio  técnico,  inclusive  as  de  assistência  de  enfermagem,  excetuadas  as  privativas  do  enfermeiro  e  as  específicas  de  assistência  obstétrica  referidas no art. 9º desse Decreto.  1.2. O enfermeiro como trabalhador autônomo  1.2.1. Introdução  A Declaração Universal dos Direitos Humanos (1945) afirma que “todo home, como membro  da  sociedade,  tem  direito  à  segurança  social  e  à  realização...  dos  direitos  econômicos,  sociais  e  culturais indispensáveis à sua dignidade e ao livre desenvolvimento de sua personalidade”  Por isso todo homem tem direito ao trabalho, à livre escolha do emprego, a condições justas  e favoráveis de trabalho e à proteção contra o desemprego, assim como uma remuneração justa e  satisfatória,  que  lhe  assegure,  assim  como  à  sua  família,  uma  existência  compatível  com  a  dignidade humana.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    A  constituição  brasileira,  art.  5º,  inciso  XIII,  corrobora  esse  princípio  declarando  ser  livre  qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações legais estabelecidas, que, para  enfermeiros e pessoal de enfermagem, trata‐se da Lei 78.498/86 e seu Decreto 94.406/87.  A proteção trabalhista para o autônomo praticamente não existe, mas a declaração Universal  dos  Direitos  Humanos  dispõe  que  toda  pessoa  tem  direito  a  segurança  social.  A  aplicação  do  regime de seguro social aos trabalhadores autônomos é de caráter recente. A Convenção OIT 102,  de  1952,  fundada  sobre  o  princípio  de  um  sistema  geral  de  segurança  social,  contribuiu  para  a  ampliação do seguro social aos autônomos.  1.2.2. Conceito de trabalhador autônomo  O  trabalhador  autônomo  é  aquele  cujo  desempenho  de  atividades  depende  quase  que  exclusivamente do dispêndio de sua capacidade e força ou de seus conhecimentos específicos.  Dentro de uma conceituação simples, trabalhador seria a pessoa que trabalha, mas também  que vive e se mantém pelo trabalho. E autônomo é “quem se governa pelas suas próprias leis”.  Origina  do  grego,  autos  (próprio)  e  nomos  (leis).  Portanto,  trabalhador  autônomo  é  aquele  que  exerce sua atividade profissional, habitualmente sem subordinação a ninguém, por conta própria,  sem empregador.  O  Código  Civil  vigente  define  (art.  966)  como  empresário  quem  exerce  profissionalmente  atividade  econômica  organizada  para  a  produção  ou  a  circulação  de  bens  ou  serviços.  Mas,  em  parágrafo  único,  esclarece  que  não  considera  empresário  quem  exerce  profissão  intelectual,  de  natureza científica, literária ou artística, ainda que com concurso de auxiliares ou colaboradores.  Na  verdade,  pode‐se  considerar  que  a  pessoa  definida  no  parágrafo  único  é  o  trabalhador  autônomo ou profissional liberal.  São  considerados  trabalhadores  autônomos:  profissionais  liberais,  agentes  e  representantes  comerciais, mediadores em geral, sócios‐gerentes, empreiteiros, etc.  O  trabalho  autônomo  se  baseia  nos  princípios  da  habitualidade,  autonomia  ou  independência, isto é:  o Exercício habitual da profissão.  o Exercício por conta própria, assumindo riscos do negócio.  o Atividade profissional visando ao ganho.  1.2.3. O trabalhador autônomo e a legislação civil e previdenciária  A  liberdade  de  exercer  uma  profissão  com  autonomia  e  independência  acarreta,  por  outro  lado,  obrigações  e  responsabilidades.  Aos  profissionais  liberais  assim  como  aos  manuais,  quer  quando se obrigam à realização de uma coisa, como, por exemplo, o arquiteto ou o pintor, quer  quando se vinculam à prestação de seus serviços, como o profissional advogado, médico, dentista,  enfermeiro, ou a qualquer outros “aplicam‐se as noções de obrigação de meio e de resultado, que  partem  de  um  contrato”.  Logo,  “não  poderá  deixar  de  ser  contratual  a  responsabilidade  decorrente de infração dessas obrigações”.  Portanto,  no  caso  da  enfermagem,  quando  o  profissional  se  vincula  à  obrigação  de  prestar  algum  serviço,  são  aplicados  os  princípios  da  obrigação  de  meio,  isto  é,  aquela  em  que  o  profissional se “obriga a usar de prudência e diligência normais na prestação de um serviço para  atingir  um  resultado,  sem,  contudo,  se  vincular  a  obtê‐lo”.  Da  mesma  forma,  quem  procura  o  médico busca a recuperação de sua saúde, mas esse resultado não é o objetivo, pois o paciente  tem o direito de exigir que o profissional o trate com diligência, mas não pode exigir a cura. Assim,  realizado o tratamento, mesmo que não sobrevenha a cura, o paciente está obrigado a pagar o  que foi contratado.  A obrigação de resultado é aquela em que o cliente tem o direito de exigir do profissional a  produção de um resultado, como ocorre no caso de construção de uma obra por empreitada.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Quando  um  profissional  de  saúde  atende  um  cliente  ou  paciente  que  o  procurou,  espontaneamente,  estabelece‐se  de  imediato  uma  obrigação  contratual,  expressa  ou  convencional e mesmo não expresso é inquestionável.  1.2.4. O enfermeiro como profissional liberal.  As características do exercício da enfermagem que envolvem atividades manuais, mesmo que  com  embasamento  intelectual  e  científico,  podem  levar  a  julgamento  errôneo  por  parte  do  observador leigo. Há ainda grande e generalizado desconhecimento de que o núcleo essencial da  profissão  está  na  assistência  ou  no  cuidado  de  enfermagem  ao  cliente,  atendendo  suas  necessidades  básicas  e  fazendo  por  ele  o  que  ele  não  pode  fazer  sozinho.  Também  o  fato  de  a  enfermagem  ser  exercida  por  indivíduos  de  diferentes  níveis  de  educação,  ou  ser  exercida  predominantemente por pessoas do sexo feminino, corrobora esse julgamento, pois as atividades  de  enfermagem  podem  ser  vistas  como  extensão  de  atividades  domésticas.  Para  completar,  a  tradição histórica também acrescenta peso a esse tipo de pensamento, carregado de preconceito  social.  Tal preconceito contra o trabalho manual é milenar, pois filósofos gregos entendiam que esse  tipo  de  trabalho  deveria  ser  executado  somente  por  escravos,  e  as  atividades  intelectuais  de  filosofia e letras eram reservadas para pessoas de classe social privilegiada.  Assim,  sobre  a  enfermagem  eram  e  ainda  são  descarregados,  simultaneamente,  diversos  preconceitos – o fato de ser atividade manual, ser predominantemente feminina e criar uma certa  confusão por ser desempenhada por diferentes categorias de pessoal. Mas há outras profissões  em que há necessidade de trabalho manual, com o do cirurgião, dentista, mas são profissões mais  antigas que a enfermagem e não existem diferentes níveis de pessoal nessas profissões.  A  Lei  7.498,  de  25‐06‐1986,  regulamentada  pelo  Decreto  94.406,  de  08‐06‐1987,  sobre  a  regulamentação  do  exercício  da  enfermagem,  dispõem  uma  relação  de  atividades  privativas  do  enfermeiro,  dentre  as  quais  se  incluem,  além  das  funções  diretivas,  de  planejamento  e  organização da enfermagem, atividades técnicas específicas de:  o o o o o Consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem;  Consulta e prescrição de enfermagem;  Cuidados e prescrição de enfermagem;  Cuidados diretos a pacientes graves e com risco de vida;  Cuidados  de  enfermagem  de  maior  complexidade  técnica  e  que  exijam  conhecimentos  de  base  científica  e  capacidade  de  tomar  decisões  imediatas.    Como integrante da equipe de saúde, o enfermeiro pode legalmente participar em:  o o o o o o o o o Planejamento, execução e avaliação de programas de saúde;  Elaboração, execução e avaliação de planos de saúde;  Prescrição de medicamentos estabelecidos em rotinas/programas de saúde;  Projetos de construção ou reforma de unidades de internação;  Prevenção e controle de danos à clientela;  Assistência à gestante, parturiente e puérpera;  Acompanhamento da evolução e trabalho de parto;  Execução de parto sem distocia;  Educação para a saúde.  O  trabalho  autônomo  do  enfermeiro  consiste  naquela  atividade  profissional  executada  com  independência e autonomia técnica, fundamentada em princípios científicos, sem necessidade de  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    pedir licença ou autorização para alguém. Essa autonomia profissional confere ao enfermeiro co‐ gestão  e  co‐responsabilidade  na  assistência  à  saúde  da  clientela,  na  formação  de  recursos  humanos e nas decisões sobre o setor de saúde, bem como acarreta o dever de contribuir para  ampliação  do  conhecimento  e  consolidação  da  ciência  da  Enfermagem.  No  âmbito  do  seu  trabalho e competência profissional, o enfermeiro pode agir com liberdade e decidir sobre o que  fazer e como fazer para dar os cuidados ou desempenhar determinadas atividades técnicas, pois a  lei  lhe  outorgou  poderes  para  tal.  A  contrapartida  é a  responsabilidade  profissional  de  executar  com  competência  a  função,  assumindo  a  obrigação  de  meio,  como  já  referido,  pois,  ao  atender  um  cliente  ou  paciente  que  lhe  foi  designado,  estabelece‐se  imediatamente  uma  obrigação  contratual tácita e convencional, embora não escrita.   Infelizmente  poucos  enfermeiros  assumiram  completamente  a  verdadeira  dimensão  de  sua  profissão, seja por timidez, insegurança, medo de assumir responsabilidades ou fuga de críticas,  falta  de  hábito  e,  quicá,  até  falta  de  conhecimento  sobre  a  amplitude  de  sua  competência,  autoridade profissional e responsabilidade perante a sociedade.  Mesmo em trabalho hospitalar, em que o enfermeiro atua em equipe multiprofissional e se  encontra  administrativamente  subordinado  a  uma  chefia  ou  coordenação,  o  profissional,  ao  exercer  sua  funções  técnicas,  o  faz  com  autonomia  e  independência,  fundamentado  nas  necessidades  básicas  e  nos  princípios  científicos  que  norteiam  as  ações  e  intervenções  de  enfermagem.  Há de se destacar que, até 40‐ ou 50‐ anos atrás, eram apenas cinco os profissionais de saúde:  médicos,  dentistas,  farmacêuticos,  enfermeiros  e  parteiras,  conforme  mencionado  na  Lei  3.268/57,  que  criou  o  Conselho  de  Medicina  e  regulamentou  o  exercício  da  profissão.  Firma‐se  cada  vez  mais  a  moderna  tendência  do  espírito  de  equipe  e  de  trabalho  multiprofissional,  sem  hegemonia de nenhuma categoria sobre as demais. Mesmo porque a legislação brasileira, tanto a  educacional  como  a  do  exercício  profissional,  não  hierarquiza  profissões  dentro  do  campo  universitário, visto que todas elas estão situadas no mesmo nível.  Excelência existe em todas as  profissões,  e  deve  merecer  o  respeito  e  a  referência  da  sociedade.  Hoje  em  dia,  nenhum  profissional poderia e nem conseguiria, sozinho, prestar assistência integral à saúde de qualquer  paciente.  É  dentro  desse  espírito  que  o  enfermeiro  deve  atuar  como  profissional  liberal,  autônomo  e  independente, executando as atividades diversas para que essa assistência chegue até o paciente  de forma competente, responsável, tecnicamente correta e ética.  É importante lembrar que “quem faz a profissão é o próprio profissional que a desempenha,  pela força e brilho de sua personalidade e tom de sua competência”, como ensinava Maria Ivete  Ribeiro de Oliveira.  2. Os direitos da família como base da sociedade  2.1.1. Introdução  O homem, ao nascer, torna‐se automaticamente membro de uma entidade natural denomi‐ nada  família.  Nessa  família  irá  desenvolver‐se  e  relacionar‐se  até  o  momento  de  constituir  uma  nova família.  Assim, o estudo das questões legais que envolvem a família é sumamente oportuno para os  profissionais  da  saúde,  em  especial  para  os  enfermeiros,  pois  o  seu  conhecimento  propicia  me‐ lhores condições para o cuidado do indivíduo no seu contexto de vida e de família.  "O grupo família, nos dias de hoje, guarda ainda diversas configurações, conforme o local e a  cultura em que se localiza. Entre nós, na atualidade, se considerarmos do ponto de vista jurídico,  temos três maneiras oficialmente reconhecidas de constituir família, ou seja: pelo casamento, pela  união estável ou pela família monoparental, que se caracteriza por pessoa que, convivendo com  menores, tenham a mesma situação de interdependência afetiva."  "A  família  caracteriza‐se  pela  dinâmica  renovação  de  expectativas  sociais  e  formas  de  orga‐ nização social que variam de acordo com o contexto histórico."2  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Quanto ao aspecto conceitual, a família pode ser denominada:  • Ampla: todos os descendentes de um ancestral comum, consanguíneos ou afins;  • Restrita: todos os ligados pelo vínculo de consanguinidade na linha reta e colateral até o  4º grau (Código Civil, art. 1.592);  • Restritíssima: pais e filhos.  A  Constituição  Federal  (CF),  de  1988,  declara  que  "a  família,  como  base  da  sociedade,  tem  especial proteção do Estado" (art. 226).  A Organização das Nações Unidas (ONU), no Ano Internacional da Família, em 1994, definiu‐a  como a menor democracia no coração da sociedade.  2.1.2. Modalidade de família  2.1.2.1. Família Tradicional (ou legítima)  Constituída  pelo  casamento  civil  ou  religioso  (CF,  art.  226,  §  3º  ),  composta  pelos  cônjuges  e/ou filhos  2.1.2.2. Família “União estável” (ou sociedade de Fato)  Constituída pela união do homem e da mulher (CF, art. 226, § 3º ), composta pelo homem e  mulher e/ou filhos. Embora vários países já reconheçam como casamento, ou família, a união de  pessoas do mesmo sexo, a legislação brasileira ainda não criou esta modalidade.  2.1.2.3. Família Monoparental  Constituída  por  um  ascendente  (pai,  mãe,  avós)  e  seus  descendentes  (CF,  art.  226,  §  4º  ).  Pode ocorrer em razão de separações, viuvez, produção independente ou adoção por solteiros.  2.1.2.4. Família Moderna  A família moderna é a constituída pelo afeto. “O afeto no direito de família não é só um valor  digno de tutela, mas o sentido irreversível que garante a identidade das organizações familiares  como unidade de diferenças. Só o afeto permite distinguir as organizações familiares das outras  formas de organização da sociedade.“  2.1.3. A família quanto à autoridade  2.1.3.1. Matriarcal  A  história  registra  que,  em  alguns  países,  houve  época  em  que  a  mulher  comandava  as  famílias e os negócios.  2.1.3.2. Patriarcal  Reconhecida do ponto de vista legal e social no Brasil, predominava no Código Civil de 1916.  2.1.3.3. Igualitária  Tomadas  as  decisões  conjuntas  e  harmônicas  entre  o  homem  e  a  mulher,  atualmente  reconhecida, do ponto de vista legal, na Constituição Federal de 1988 e no Código Civil de 2002, e  aceita socialmente, mesmo com algumas restrições. “Os diretios e deveres referentes à sociedade  conjugal são exercidos igualmente pelo homem e pela mulher” (CF, art. 226, § 5º ).  2.1.4. Relações de parentesco  “São  parentes  em  linha  reta  as  pessoas  que  estão  umas  para  as  outras  na  relação  de  ascendentes e descendentes” (CC, art. 1.591).  “São parentes em linha colateral ou transversal, até o quarto grau (primo e sobrinho‐neto), as  pessoas provenientes de um só tronco, sem descenderem uma da outra” (CC, art. 1.592)  O  parentesco  pode  ser  natural  ou  civil.  O  natural  resulta  de  consangüinidade,  ou  por  afinidade  quando  parente  de  cônjuge  ou  companheiro,  ascendentes,  descendentes  e  irmãos  do  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    cônjuge,  e  não  se  extingue  com  a  dissolução  do  casamento.  O  civil  decorre  da  adoção  ou  é  proveniente  quer  das  técnicas  de  reprodução  assistida  heteróloga  relativamente  ao  pai  (ou  a  mãe) que não contribuiu com o seu material fecundante, ou ainda da paternidade sócio‐afetiva,  fundada na posse do estado de filhos (adoção) (CC, art. 1.593).  2.1.5. Poder familiar e Estatuto da Criança e adolescente  Poder  familiar,  anteriormente  denominado  pátrio  poder,  é  o  conjunto  de  obrigações  e  direitos inerentes aos pais sobre a pessoa de seus filhos, enquanto menores de idade. Compete  aos pais, em igualdade de condições, e, na falta de um, o outro o exercerá com exclusividade.  Os filhos menores, de qualquer natureza, estão sujeitos ao poder familiar.  No exercício do poder familiar, compete aos pais, quanto à pessoa dos filhos menores: dirigir‐ lhes  a  criação  e  educação;  tê‐los  em  sua  companhia  e  guarda;  conceder‐lhes  ou  negar‐lhes  consentimento para casamento; nomear‐lhes tutor; representá‐los, até 16 anos, e assisti‐los até  18  anos;  reclamá‐los  de  quem  ilegalmente  os  detenha;  exigir  que  lhes  prestem  obediência,  respeito e os serviços próprios de sua idade e condição (CC, art. 1.634).  O pai e a mãe, enquanto no exercício do poder familiar, são usufrutuários dos bens dos filhos  e devem administrá‐los. Havendo divergência, no exercício do poder familiar, entre o pai e a mãe  do  menor,  por  exemplo,  aplicar  ou  não  transfusão  de  sangue  em  filho  da  seita  Testemunha  de  Jeová, o juiz decidirá.  Quando colidirem os interesses dos pais com os do filho, a requerimento deste, o juiz lhe dará  curador  especial.  O  pai  ou  a  mãe  poderá  perder  o  poder  familiar,  por  determinação  judicial,  quando: (a) faltar aos deveres para com o filho; ou (b) arruinando seus bens; ou (c) castigando‐o  imoderadamente;  ou  (d)  deixando‐o  em  abandono;  ou  (e)  praticando  atos  contrários  à  moral  e  aos bons costumes.  2.1.6. Guarda  A  guarda  de  uma  criança  ou  adolescente  consiste  na  autorização  judicial  concedida  a  uma  pessoa, que poderá ser o pai ou a mãe, no caso de separação, ou qualquer pessoa idônea, no caso  de  criança  abandonada.  A  guarda  pode  ser  provisória,  por  dias,  meses  ou  anos,  ou  definitiva.  A  autorização legal para ficar com o menor ou o adolescente obriga à prestação de assistência ma‐ terial, moral e educacional.  Quem tem a guarda de um menor poderá reclamá‐lo de quem o detenha, sem autorização,  por meio de um processo de busca e apreensão de menor, inclusive com força policial. A guarda  provisória é a autorização judicial para cuidar do menor, até a regularização da guarda definitiva,  que pode ser concedida, em caso de tutela ou adoção, para as crianças e os adolescentes órfãos  ou abandonados.  Nos casos de separação judicial ou divórcio, o juiz concede a um dos cônjuges a guarda de‐ finitiva, que poderá ser modificada por outra decisão judicial.  A  guarda  compartilhada  poderá  ser  deferida,  em  caso  de  separação  do  casal,  aos  pais,  em  igualdade de condições, mas na prática é muito difícil de ser exercida.  Os  pais  não  separados  exercem  a  guarda  compartilhada,  que  independe  da  autorização  ju‐ dicial.  2.1.7. Tutela  No  caso  de  nomeação  de  tutela,  feita  pelo  juiz,  sem  consultar  o  interessado,  este  pode  es‐ cusar‐se do encargo sendo: mulher casada; os maiores de 60 anos; os que tiverem mais de três  filhos; os que estão enfermos; os que morarem longe do tutelado; os que já exerceram tutela ou  curatela; e os militares em serviço.  Ao  tutor  incumbe,  quanto  ao  tutelado,  dirigir‐lhe  a  educação,  defendê‐lo  e  prestar‐lhe  ali‐ mentos, reclamar ao juiz quando houver necessidade de correção, cumprir os demais deveres que  cabem aos pais e ouvir a opinião da criança maior de 12 anos de idade.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    A  administração  dos  bens  do  tutelado  é  função  do  tutor,  sob  inspeção  judicial. O  tutor  res‐ ponde pelos prejuízos que, por sua culpa, ou dolo, causar ao tutelado; mas tem direito a ser pago  pelo que realmente despender no exercício da tutela. Os tutores são obrigados a prestar, perio‐ dicamente, em juízo, as contas de sua administração. No final da tutela, após a última prestação  de  contas,  será  dada  a  quitação  judicial.  O  tutor  é  obrigado  a  servir  pelo  espaço  de  dois  anos,  podendo continuar se quiser e o juiz autorizar.  2.1.8. Curatela  Estão  sujeitos  à  curatela  os  maiores  de  idade:  (a)  interditos  por  enfermidade  ou  deficiência  mental,  que  não  tiverem  o  necessário  discernimento  para  os  atos  da  vida  civil;  (b)  aqueles  que  não puderem exprimir a sua vontade; (c) os ébrios habituais e (d) os viciados em tóxicos; e (e) os  pródigos.  A interdição judicial deve ser promovida pelos pais ou tutores, pelo cônjuge ou qualquer pa‐ rente, ou, ainda, pelo Ministério Público. No processo de interdição, após perícia médica, o juiz,  por sentença, declara a interdição e, segundo o estado de desenvolvimento mental do interdito,  estabelece os limites da curatela.  A  interdição  poderá  ser  provisória,  com  nomeação  de  curador,  também  provisória,  até  a  sentença definitiva.  A  nomeação  de  curador  obedece  à  seguinte  ordem  preferencial:  cônjuge,  pais  ou  descen‐ dentes  mais  próximos.  A  autoridade  do  curador  estende‐se  à  pessoa  e  aos  bens  dos  filhos  do  curatelado, enquanto menores.  O  juiz  nomeará  curador  para  nascituro  (aquele  que  ainda  não  nasceu),  se  o  pai  falecer  estando grávida a mulher, e não tendo essa o poder familiar, ou no caso de testamento.  A interdição do pródigo só o privará de, sem curador, emprestar, transigir, dar quitação, alie‐ nar, hipotecar, demandar ou ser demandado, e praticar, em geral, os atos que não sejam de mera  administração.  2.1.9. O nascimento e suas implicações  De acordo com o Código Civil, "toda pessoa é capaz de direitos e deveres na ordem civil" (art.  1a)  e  "a  personalidade  civil  da  pessoa  começa  do  nascimento  com  vida,  mas  a  lei  põe  a  salvo,  desde a concepção, os direitos do nascituro".  Nascituro é aquele que ainda não nasceu, está no ventre materno, e "a existência da pessoa  natural termina com a morte..." (CC art. 6º ).  Em caso de óbito, no momento do parto, ou logo após o parto, deve‐se proceder ao registro  do  nascimento  e  do  óbito  do  recém‐nascido.  Basta  qualquer  indício  de  vida,  como  respiração,  batimentos cardíacos ou qualquer outro, para que se comprove que nasceu com vida.  Segundo Maranhão, "tendo‐se completado o nascimento, a vida do nascente torna‐se autó‐ noma e se instala processo respiratório. A demonstração de que o feto respirou tem sido o fun‐ damento básico para a conclusão de vida extra‐uterina autônoma. Essas provas são as chamadas  docimasias respiratórias".  Do  ponto  de  vista  legal,  é  muito  importante  a  diferença  entre  nascido  vivo  e  natimorto.  O  nascido  vivo,  mesmo  que  por  pouco  tempo,  já  adquiriu  personalidade  civil,  tendo  direito  a  um  nome e a receber a herança e transmiti‐la aos seus herdeiros. Portanto, se nascer vivo e morrer  alguns minutos depois, é considerado como óbito neonatal. O natimorto, isto é, o que ao nascer  já está morto, portanto não respirou nem teve nenhum sinal de vida, não chega a ser herdeiro;  assim, não recebe nome e não transmite herança, mas tem direito à imagem e sepultura.  A lei não estabelece idade gestacional, ou peso ao nascer, para considerar a personalidade do  neonato. A condição é nascer com vida. Toda pessoa tem direito ao nome, nele compreendidos o  prenome  e  o  sobrenome  e  a  nacionalidade,  como  preceituam  o  Código  Civil,  art.  16,  e  a  De‐ claração  Universal  dos  Direitos  Humanos.  O  direito  de  filiação  é  o  direito  de  pertencer  a  uma  árvore genealógica, de saber quem são seus pais biológicos e de usar o nome da família.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    "Presumem‐se concebidos na constância do casamento os filhos:  nascidos cento e oitenta dias, pelo menos, depois de estabelecida a convivência conjugal;  os nascidos nos trezentos dias subsequentes à dissolução da sociedade conjugal, por morte,  separação judicial, nulidade e anulação do casamento;  havidos por fecundação artificial homóloga, mesmo que falecido o marido;  havidos  a  qualquer  tempo,  quando  se  tratar  de  embriões  excedentários,  decorrentes  de  concepção artificial homóloga, e  os  havidos  por  inseminação  artificial  heteróloga,  desde  que  tenha  prévia  autorização  do  marido" (CC, art. 1.597).  2.1.9.1. Registro de nascimento  O nascimento será dado por registro no lugar (na jurisdição) em que tiver ocorrido o parto ou  no lugar de residência dos pais. As maternidades emitem uma declaração de nascido vivo para ser  apresentada  no  cartório  para  registro  de  nascimento.  Quando  o  nascimento  ocorre  fora  da  maternidade, ou em local onde não haja a expedição da declaração de nascido vivo, para evitar a  chamada "adoção à brasileira", isto é, registro de filho alheio como próprio, o cartório exige uma  das três seguintes providências: (1) declaração de médico, com firma reconhecida; atestando que  a mãe fez o pré‐natal e mais duas testemunhas; (2) atestado obtido em hospital ou maternidade,  onde  é  feita  uma  perícia  para  constatar  que  aquela  mãe  deu  à  luz  no  prazo  compatível  com  a  idade da criança a ser registrada; (3) no cartório, a mãe, na presença de duas testemunhas, assina  uma declaração, sob as penas da lei, responsabilizando‐se pela filiação, e se declara ciente de que  será feita uma comunicação ao juiz corregedor do cartório, para averiguação.  No assento de nascimento do cartório de registro civil, são registrados, em livro próprio, os  nascimentos e todas as circunstâncias que cercam esse fato natural e social. Dia, mês, ano, hora e  local do nascimento; prenome, sobrenome e sexo do registrando; prenome e sobrenome, natura‐ lidade,  profissão  e  domicílio  dos  pais;  idade  da  mãe  do  registrando,  por  ocasião  do  parto;  prenome e sobrenome dos avós maternos e paternos; prenome, sobrenome, profissão, número  da identidade e domicílio das testemunhas do registro, não necessariamente do parto. Poderão  ser adotados sobrenomes do pai, da mãe ou de ambos, em qualquer ordem.  Para evitar situações desagradáveis em caso de separações ou divórcios, é recomendável que  o filho tenha o sobrenome da mãe e do pai.  Nas certidões de nascimento não constam os indícios de a concepção haver sido decorrente  de relação extraconjugal (Lei 8.860/92, art. 6º).  Os cartórios de registro civil das pessoas naturais, por meio de convênio estabelecido entre o  cartório  e  as  maternidades  locais  (na  jurisdição  do  cartório),  deslocam  diariamente  oficiais  re‐ gistradores para recolher as declarações de nascido vivo, com a manifestação de vontade dos ge‐ nitores, para, em seguida, proceder ao registro de nascimento. As certidões de nascimento devem  ser entregues aos genitores, na própria maternidade, no prazo de 24 horas.  2.1.10. Adoção  João  Seabra  Diniz  conceitua  a  adoção  como:  “inserção  num  ambiente  familiar,  de  forma  definitiva  e  com  aquisição  de  vínculo  jurídico,  próprio  da  filiação  segundo  as  normas  legais  em  vigor, de uma criança cujos pais morreram ou são desconhecidos, ou, não sendo esse o caso, não  podem  ou  não  querem  assumir  o  desempenho  das  suas  funções  parentais,  ou  são,  pela  autoridade competente, considerados indignos para tal”.  Na questão da adoção, de um lado "está uma criança que precisa de pais e precisa ser amada:  já  nasceu....  de  outro  lado,  há  pais  que  precisam  simplesmente  amar  uma  criança,  vê‐la  se  desenvolver, marcar  presença  de  uma maneira  útil e  saudável..."  "Amar  os  advindos  do  próprio  sangue é fácil, mas, vale dizer, amar o estranho é possível, tão possível que é possível esquecer  esse detalhe", no dizer de Souza.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    O ECA estabelece as regras para adoção de crianças e adolescentes até 18 anos. A adoção de  pessoas maiores de 18 anos de idade é regida pelo Código Civil em seus arts. 1.618 a 1.629.  "A  adoção,  em  qualquer  idade,  atribui  a  condição  de  filho  ao  adotado,  com  os  mesmos  direitos  e  deveres,  inclusive  sucessórios,  desligando‐o  de  qualquer  vínculo  com  pais  e  parentes,  salvo  os  impedimentos  matrimoniais."  §  2º  É  recíproco  o  direito  sucessório  entre  o  adotado  (filho), seus descendentes, o adotante (pais), seus ascendentes, que seriam os avós do adotado,  descendentes,  que  seriam  os  irmãos  do  adotado,  e  colaterais  até  o  quarto  grau,  que  seriam  os  sobrinhos‐netos e os primos (ECA, art. 41).  Só podem ser adotantes as pessoas maiores de 21 anos, e que sejam, pelo menos, 16 anos  mais velhas do que o adotante. A adoção pode ser feita por ambos os cônjuges, se casados ou em  união estável (é a adoção plena, pai e mãe), ou ainda por qualquer pessoa, individual e indepen‐ dentemente  do  estado  civil  (é  a  adoção  simples,  de  pai  ou  mãe).  Por  exemplo:  se  um  homem  adota o filho em substituição ao pai, na certidão de nascimento constará o nome do pai adotivo e  da  mãe  biológica,  ou  só  o  do  pai  adotivo.  Os  filhos  não  podem  adotar  os  ascendentes  (pais  ou  avós, ou mesmo os irmãos) (ECA, arts. 40, 41 e 42).  A adoção é feita por meio de processo judicial em que o juiz avalia os legítimos interesses e as  reais  vantagens  para  o  adotando  (filho),  o  consentimento  dos  pais  ou  responsáveis,  quando  conhecidos, ou do adolescente quando maior de 12 anos de idade (ECA, arts. 43 e 45).  Os nascituros (que ainda não nasceram), os menores de 18 anos e os incapazes devem, para  serem  adotados,  ter  autorização  dos  pais  ou  responsáveis,  ou  ainda  da  autoridade  judicial.  Os  maiores de 12 e menores de 18 anos devem dar também o seu consentimento. Para os maiores  de 18 anos, basta o seu consentimento.  Para avaliar o relacionamento entre adotante e adotando para constituição do vínculo fami‐ liar, a adoção é precedida de um estágio de convivência entre o adotante e o adotando, maior de  um ano de idade, cujo prazo é fixado pela autoridade judiciária (ECA, art. 46).  A sentença de adoção estabelece o vínculo familiar, altera o sobrenome do adotado, podendo  também fazer alteração do prenome. Por meio de mandado judicial, a adoção é inscrita no Car‐ tório de Registro Civil e cancela o registro de nascimento original. Nessa inscrição (novo registro  de nascimento) ficam registrados o nome dos adotantes como pais, o nome de seus ascendentes  como avós do adotado, agora filho. Para salvaguarda de direito, o mandado judicial fica arquivado  no cartório. Mas a adoção tornou‐se irrevogável pelo ECA (arts. 47 e 48) e pelo CC de 2002.  A autoridade judiciária, de cada comarca ou foro regional, mantém um cadastro das crianças  e adolescentes em condições de serem adotadas, e das pessoas interessadas em adotar (ECA, art.  50).  2.1.11. Óbito  A vida está cercada pela morte. É um fato absolutamente certo que as pessoas morrem, os  animais morrem e as plantas morrem; é somente uma questão de tempo. A existência da pessoa  humana termina com a morte (CC, art. 6º).  Tudo  o  mais  poderá  ou  não  acontecer;  são  os  eventos  incertos  e  também  não  desejados,  como por exemplo, acidentes, doenças.  Contudo,  na  maioria  das  vezes,  as  pessoas  não  estão  preparados  para  enfrentar  o  evento  morte de um ente querido. O que fazer quando esse evento acontece?  Em  qualquer lugar,  seja  no  hospital,  residência  ou  mesmo  na  rua,  a  primeira  coisa  e  a  mais  importante  é  a  constatação  da  morte.  Essa  constatação  pode  ser  feita  por  qualquer  pessoa,  e  confirmada pelo médico, que assinará a declaração de óbito. Nos locais sem médico, a declaração  é  assinada  pelo  declarante  e  por  duas  testemunhas  qualificadas  que  tiverem  presenciado  ou  verificado a morte (Lei de Registros Públicos, art. 88).  Constatado o óbito, três providências devem ser tomadas concomitantemente:  1. preparo  do  corpo  para  a  sepultura  ou  cremação,  de  acordo  com  técnicas  preconizadas  pela  enfermagem,  que,  em  seu  Código  de  Ética  Profissional,  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    prescreve como dever: "respeitar o ser humano na situação de morte e pós‐ morte" (art. 32);  2. do ponto de vista administrativo/legal: se a morte ocorreu no hospital, após  24  horas  de  internação  e  tem  um  diagnóstico  definido,  o  médico  emite  e  assina a declaração de óbito seguindo as regras do Ministério da Saúde;  3. comunicação  à  família.  Nos  hospitais  deveria  haver  um  ambiente  reservado  para  a  família  tomar  conhecimento  do  ocorrido  e  receber  o  apoio  e  orientação.  Quando  o  óbito  ocorre  fora  do  ambiente  hospitalar,  ou  com  menos  de  24  horas  de  inter‐ nação, ou ainda sem diagnóstico definido, a constatação da morte e de sua causa deve ser feita  no  serviço  de  verificação  de  óbito  natural.  Quando  a  morte  é  por  violência,  acidentes  ou  outra  causa, ou ainda com suspeita de homicídio, a constatação do óbito e da causa morte é feita no  Instituto Médico‐legal.  A declaração de óbito é emitida em três vias: a primeira via vai para a Secretaria de Saúde,  para controle estatístico de causa morte e outros dados; a segunda via é entregue no serviço fu‐ nerário, para as providências funerárias e registro de óbito; a terceira via fica arquivada no local  da emissão.  De  posse  da  declaração  de  óbito,  o  familiar  mais  próximo,  munido  dos  documentos  do  fa‐ lecido, deverá comparecer ao Posto de Serviço Funerário da Prefeitura, para tratar do funeral. O  funeral  inclui:  escolha  da  urna  ou  caixão,  de  acordo  com  a  urna  escolhida  (existem  15  tipos  diferentes,  principalmente quanto  ao  preço),  segue  o  "kit  funeral",  que  inclui  outros  acessórios,  tais como flores, velas, véu, coroas etc. O local e o horário do velório e do sepultamento, assim  como o translado do corpo, também são providenciados na funerária, tanto para cemitérios mu‐ nicipais como particulares. Na funerária são cobradas diversas taxas, embora o registro do óbito,  por lei, seja gratuito. Nos cemitérios particulares, são cobradas taxas de velório, de sepultamento,  com ou sem serviços especiais, tais como: carrinho elétrico (para transporte do corpo do velório  até a sepultura), toldo e descensor, além da taxa de fiscalização; se o corpo for transportado de  outro município, haverá também a taxa de "paramentos". O valor das taxas varia de acordo com o  tipo da urna/caixão.  Para a cremação, existem outras exigências. Segundo o parágrafo 2º do art. 77 da LRP (Lei de  Registros  Públicos),  é  preciso  que  a  pessoa,  em  vida,  tenha  manifestado  a  vontade  de  ser  cremada, ou no interesse da Saúde Pública, e mais, se o atestado de óbito houver sido firmado  por  2  (dois)  médicos  ou  por  l  (um)  médico  legista  e,  no  caso  de  morte  violenta,  depois  de  autorizada pela autoridade judiciária.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    2.1.11.1. Doação de órgãos  Quando a pessoa falecida for doadora de órgãos, as providências para a retirada dos órgãos  doados são de competência do serviço de captação de órgãos. Entretanto, a família deverá estar  preparada para autorizar ou, até mesmo, comunicar os respectivos serviços.  2.1.12. Conclusão  A legislação de proteção à família, em especial à criança, em âmbito nacional e, também, as  recomendações de organizações internacionais demonstram o reconhecimento da importância da  família no mundo atual. Entretanto, não basta estar disposto na lei; é preciso colocar em prática o  que está disposto no papel. Para tanto é preciso investir na educação para que as pessoas possam  conhecer, exigir e usufruir de seus direitos de cidadania.  Existem regras para nascer, para viver e para morrer em sociedade.  O objetivo dessas regras é o bem comum, é o respeito à dignidade da pessoa humana, com  vida ou após a morte, sem distinção de qualquer natureza. O valor é a pessoa humana.  2.2. Os direitos de Enfermeiros e Pacientes  2.2.1. Direitos dos Enfermeiros  O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) inclui os direitos dos profissionais no capítulo II,  do  Código  de  Ética  dos  Profissionais  de  Enfermagem,  em  1993.  Os  direitos  dos  profissionais  de  enfermagem são os seguintes:  1. Recusar‐se a exercer atividades que não sejam de sua competência;  2. Ser informado sobre o diagnósticos médico;  3. Recorrer ao COREN;  4. Participar de movimentos reivindicatórios;  5. Suspender atividades na falta de condições mínimas para o exercício (mas  garantir continuidade de assistência);  6. Receber salários ou honorários;  7. Participar de entidades de classe;  8. Atualizar‐se;  9. Apoiar iniciativas de interesse da classe.  2.2.2. Direitos do Paciente  Além  dos  direitos  humanos  de  que  os  pacientes  são  titulares,  existem  também  os  direitos  específicos do paciente, desenvolvidos por inúmeras organizações. A Associação Médica Mundial,  por exemplo, aprovou uma Carta de Direitos do Paciente, em 1994, que tem, entre outros pontos,  os seguintes:  1. Os profissionais da saúde devem dar ao paciente um atendimento humano, atencioso e  respeitoso, em local digno e adequado.  2. O paciente deve ser identificado por seu nome e sobrenome, nunca pela doença ou  problema de saúde que o afete ‐ e nem de maneira genérica, imprópria, desrespeitosa ou  preconceituosa.   3. O paciente tem direito a receber, tão logo chegue ao consultório ou instituição de saúde,  um atendimento imediato capaz de assegurar‐lhe conforto e bem‐estar.  4. O profissional da saúde deve portar crachá com nome completo, cargo e função, de  forma que o paciente possa identificá‐lo facilmente.   5. A pessoa tem direito a marcar suas consultas com antecedência e o tempo de espera no  local do atendimento não deve ultrapassar 30 minutos.   6. O material utilizado em qualquer procedimento deve ser descartável ou rigorosamente  esterilizado, sendo manipulado de acordo com todas as normas de assepsia e higiene.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    7. O paciente deve receber explicações claras e detalhadas sobre exames realizados, bem  como sobre a finalidade da eventual coleta de material para análise.   8. O indivíduo tem direito a informações claras, objetivas e, se preciso, adaptadas à sua  capacidade de entendimento, sobre as ações diagnósticas e terapêuticas e suas  conseqüências, duração prevista do tratamento, áreas do organismo afetadas pelo  problema, patologias envolvidas, necessidade ou não de anestesia e instrumental a ser  utilizado.   9. Deve ainda ser informado se o tratamento ou o diagnóstico for experimental, sobre se os  benefícios obtidos são proporcionais aos riscos e sobre a possibilidade de agravamento dos  sintomas da patologia.   10. O paciente pode recusar qualquer tratamento experimental. Se não tiver condições de  expressar sua vontade, os familiares ou responsáveis deverão manifestar o consentimento  por escrito.   11. É direito do paciente recusar qualquer diagnóstico ou procedimento terapêutico. O  consentimento deve ser expresso de maneira livre e voluntária, depois de prestados todos  os esclarecimentos necessários. Se porventura ocorrerem alterações significativas em seu  estado de saúde ou nas causas do consentimento inicial, o paciente deverá ser novamente  consultado.   12. A pessoa em tratamento pode revogar tal consentimento a qualquer instante, por  decisão livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou  jurídicas.   13. O paciente tem livre acesso a seu prontuário médico. O mesmo deve ser legível e  conter os documentos do seu histórico, dados sobre o início e a evolução do problema, o  raciocínio clínico do profissional de saúde, exames e conduta terapêutica, bem como  relatórios e demais anotações.  14. O diagnóstico e o tratamento devem ser registrados por escrito, de forma clara e  legível, e repassados ao paciente, constando desse registro o nome do médico e seu  número de inscrição no respectivo Conselho Profissional.   15. Os medicamentos devem ser acompanhados de suas bulas, impressas de forma  compreensível, com data de fabricação e prazo de validade do produto.  16. Nenhum órgão pode ser retirado do corpo do  paciente sem que haja sua prévia aprovação.  17. Deve constar nas receitas o nome genérico do medicamento, de acordo com a Lei do  Genérico, e não apenas seu código. A receita deve ser impressa, datilografada ou escrita  em caligrafia perfeitamente legível, com a assinatura do médico e o carimbo com seu  número de registro no respectivo Conselho Profissional.   18. O hospital é obrigado a informar ao paciente a procedência do sangue ou dos  hemoderivados a serem utilizados em transfusões, bem como as bolsas de sangue devem  conter carimbo atestando as respectivas sorologias e sua validade.   19. Na hipótese de o paciente se achar inconsciente, devem ser anotados em seu  prontuário todos os dados referentes à medicação, sangue ou hemoderivados, com  informações sobre a origem, tipo e prazos de validade.   20. O paciente tem direito de saber, com segurança e antecipadamente, por meio de testes  e exames, que não é diabético, portador de algum tipo de anemia e nem alérgico a  determinados medicamentos (anestésicos, penicilina, sulfas, soro antitetânico, etc).  21. O paciente tem direito a acompanhante tanto nas consultas quanto nas internações. A  visita de parentes e amigos deve ser restrita a horários compatíveis e não comprometer as  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    atividades médico‐sanitárias. Em caso de parto, a mulher poderá solicitar a presença do  marido.   22. São garantidas aos indivíduos segurança e integridade física nos estabelecimentos de  saúde, sejam eles públicos ou privados.   23. Todos têm direito a contas detalhadas, com valores discriminados sobre tratamento,  exames, medicação, internação e demais procedimentos.   24. Ninguém pode ser discriminado em estabelecimentos de saúde por portar qualquer  patologia, especialmente AIDS e doenças infecto‐contagiosas.  25. O paciente tem direito a medicamentos e  equipamentos capazes de lhe assegurar a vida e a saúde.  26. O paciente tem direito a resguardar informações de caráter pessoal, pela manutenção  do sigilo médico, desde que isso não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Tais  informações incluem tudo o que, mesmo desconhecido pela própria pessoa, seja do  conhecimento do profissional de saúde em decorrência de conclusões obtidas a partir do  histórico do paciente e dos exames.   27. O paciente tem direito à privacidade ‐ seja no leito, seja fora dele ‐ quando satisfizer  suas necessidades fisiológicas e higiênicas, incluindo o ato de alimentar‐se.   28. A parturiente pode exigir a presença de um neonatologista por ocasião do parto.  29. A maternidade é obrigada a realizar em todos os recém‐nascidos o chamado 'teste do  pezinho' para detectar a presença de fenilcetonúria.   30. O paciente tem direito à indenização pecuniária no caso de imprudência, negligência ou  imperícia por parte dos profissionais de saúde.   31. Não pode faltar assistência adequada mesmo em períodos festivos, feriados ou durante  greves.   32. O indivíduo doente pode recusar assistência moral, psicológica, social e religiosa.   33. A pessoa tem direito à morte digna e serena, podendo optar ela própria (desde que  lúcida), a família ou o responsável, pelo local onde deseja morrer, se quer ou não a  companhia de pessoas nesse momento ou se deseja submeter‐se a algum tratamento  doloroso e extraordinário que lhe prolongue a vida.   34. O paciente tem direito à dignidade e ao respeito mesmo após a morte. Os familiares ou  responsáveis devem ser avisados imediatamente após o óbito.   35. É assegurado o direito a um órgão jurídico específico da área da saúde, sem ônus e de  fácil acesso.  2.2.3. Deveres e responsabilidades dos Pacientes  A  única  organização  que  elaborou  um  elenco  de  deveres  e  obrigações  dos  pacientes  foi  a  Organização de Enfermeiros da Nova Zelândia, em 1988. São consideradas responsabilidades do  paciente:  1. Informar  ao  serviço  de  saúde  se  não  puder  comparecer  à  consulta  marcada;  2. Conhecer e acatar regulamentos de serviço de saúde;  3. Ser franco e honesto sobre a sua saúde, medicação e tratamentos atuais,  doenças e terapias anteriores e história familiar sobre a doença, quando  perguntado pelo pessoal de saúde;  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    4. Solicitar  explicação  adicional  sobre  sua  saúde  que  não  tenha  compreendido;  5. Cooperar honestamente com o tratamento concordado;  6. Respeitar  a  privacidade  de  outros  pacientes  e  manter  segredo  de  fatos  que venha a saber;  7. Respeitar práticas religiosas, culturais ou étnicas de outros pacientes;  8. Demonstrar consideração para com outros (barulho, luzes, fumo etc.J;  9. Informar a autoridade competente em caso de alguma queixa.  Todos  esses  direitos  dos  pacientes,  enunciados  pelas  diversas  organizações  internacionais,  profissionais e, também, instituições nacionais, devem ser lembrados cotidianamente pelo profis‐ sional do setor de saúde ou servir de modelo para que enfermeiros brasileiros também elaborem  futuramente uma carta de direitos do paciente, e, mais importante, lutem para que esses direitos  sejam  reconhecidos  e  rigorosamente  cumpridos  não  apenas  pelos  profissionais,  mas  também  pelas instituições de saúde.  3. DIMENSÕES ÉTICO‐LEGAIS NA ENFERMAGEM  3.1. A responsabilidade legal do Enfermeiro  A  evolução  científica  e  tecnológica  atual,  acelerada  pelo  processo  de  globalização  da  economia  no  mundo,  trouxe  para  a  enfermagem,  em  geral,  e  para  o  enfermeiro,  em  particular,  grandes modificações nas estruturas organizacionais e no papel de enfermeiro.  Tal  mudança,  evidentemente,  vem  exigindo  do  enfermeiro  e  de  outros  profissionais  de  enfermagem  um  conhecimento  técnico  cada  vez  mais  aprimorado  e,  consequentemente,  vem  acarretando também aumento proporcional de responsabilidade.  A resolução 240, do ano 2000, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprova o Código  de  Ética  dos  Profissionais  de  Enfermagem  (CEPE),  que  enuncia,  no  primeiro  capítulo,  os  seis  princípios  fundamentais,  a  partir  da  definição  de  que  “a  Enfermagem  é  uma  profissão  comprometida  com  a  saúde  do  ser  humano  e  da  coletividade.  Atua  na  promoção,  proteção,  recuperação  da  saúde  e  reabilitação  das  pessoas,  respeitando  os  preceitos  éticos  e  legais”.  Os  outros  princípios  referem‐se  ao  profissional  de  enfermagem  que  deve:  "respeitar  a  vida,  a  dignidade  e  os  direitos  da  pessoa  humana,  em  todo  o  seu  ciclo  vital,  sem  discriminação  de  qualquer  natureza;  exercer  suas  funções  com  justiça,  competência,  responsabilidade  e  honestidade;  prestar  assistência  à  saúde  visando  a  promoção  do  ser  humano  como  um  todo;  e  exercer  a  profissão  com  autonomia,  respeitando  os  preceitos  legais  da  Enfermagem".  Paralelamente  a  esses  princípios,  o  profissional  de  enfermagem  tem  o  direito  de  "recusar‐se  a  executar  atividades  que  não  sejam  de  sua  competência  legal".  Ao  mesmo  tempo,  tem  várias  responsabilidades,  entre  as  quais  podem  ser  destacadas  a  de  "assegurar  ao  cliente  uma  assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência";  a  de  "avaliar  criteriosamente  sua  competência  técnica  e  legal  e  somente  aceitar  encargos  ou  atribuições,  quando  capaz  de  desempenho  seguro  para  si  e  para  a  clientela";  e  de  "responsabilizar‐se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido  praticada individualmente ou em equipe".  Em que consiste, pois, responsabilidade?  Espera‐se  que  os  enfermeiros  possam  efetivamente  compreender  a  dimensão  do  trabalho  que  executam  e  assumir,  consciente  e  responsavelmente,  a  competência  profissional  que  a  formação universitária e técnica lhes outorga.  3.1.1. Conceito de responsabilidade  O Dicionário Aurélio3 define responsabilidade como a qualidade ou condição de responsável,  ou seja, de responder pelos próprios atos ou de outrem. Na linguagem jurídica, existe a ideia de  violação  de  direito,  o  que  obriga  ao  dever  de  reparação.  Houaiss4  afirma  ser  um  dever  ou  ca‐ pacidade de responder pelos atos próprios ou de outros. Dentro dessa mesma linha, Michaelis5  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    refere que responsabilidade é o "dever jurídico de responder pelos próprios atos ou de outrem,  sempre que estes violem os direitos de terceiros protegidos por lei e de reparar os danos causa‐ dos". Ou o "dever de dar conta de alguma coisa que se fez ou mandou fazer, por ordem pública ou  particular".  A  responsabilidade  pode  ser  ainda  uma  "imposição  legal  ou  moral  de  reparar  ou  satisfazer qualquer dano ou perda".  Neste estudo serão tratados três modalidades de responsabilidade: a civil, a penal e a ético‐ profissional. Poder‐se‐ia também incluir a responsabilidade funcional, que é a contratual de tra‐ balho  ou  função  pública.  A  responsabilidade  profissional  é  a  que  consta  da  regulamentação  ou  legislação do exercício profissional e do código de ética da respectiva profissão.  No  sentido  geral,  responsabilidade  exprime  a  obrigação  de  responder  por  alguma  coisa.  Significa, pois, obrigação, encargo, compromisso ou dever de satisfazer ou executar alguma coisa  que  se  tenha  convencionado,  ou,  ainda,  suportar  as  sanções  ou  penalidades  decorrentes  dessa  obrigação.  O  indivíduo  responde  pelos  atos  de  outrem,  ou  seja,  assume  a  responsabilidade  por  haver  mandado  ou  determinado  que  se  fizesse  alguma  coisa,  delegando  uma  tarefa  ou  função  para  outra  pessoa.  Portanto,  quem  delega  uma  função  assume  a  responsabilidade  pelo  que  mandou  fazer, e quem recebe a delegação deve prestar contas do que fez, isto é, também responde pelos  atos  e  assume  a  parcela  de  responsabilidade  correspondente.  Assim,  ambos  tornam‐se  co‐ autores.  O Código de Deontologia de Enfermagem, de 1975, revogado pelo atual Código de Ética dos  Profissionais de Enfermagem, afirmava que "quando o ser humano se apresenta sob as vestes de  um profissional, os deveres são normas de conduta que orientam o exercício de suas atividades,  nas relações dos profissionais entre si, com seus clientes e com a comunidade".  3.1.2. Responsabilidade civil do enfermeiro  O Código Civil inclui como fatos jurídicos os atos lícitos e ilícitos, dispondo, no seu art. 186,  que  "aquele  que,  por  ação  ou  omissão  voluntária,  negligência  ou  imprudência,  violar  direito  e  causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". O art. 187 completa o  anterior, mencionando que "também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê‐lo,  excede  manifestamente  os  limites  impostos  pelo  seu  fim  econômico  ou  social,  pela  boa  fé  ou  pelos bons costumes". O Código Civil anterior já anunciava, dentro do mesmo artigo, a obrigação  de  reparar  o  dano.  No  novo  Código,  a  indenização  constitui  uma  responsabilidade  civil  e  é  capitulada como parte do direito das obrigações, dos artigos 944 a 954, um total de 11 artigos e  respectivos parágrafos.  Entre os artigos que têm impacto sobre as ações de enfermagem e seus executores ou man‐ dantes, podemos destacar, em primeiro lugar, que a indenização é medida pela extensão do dano,  isto  é,  quanto  maior  o  dano  ou  prejuízo,  maior  a  indenização.  Assim,  se  houver  lesão  física  ou  outra  ofensa à  saúde,  o  profissional  terá  de  indenizar  o  paciente das  despesas do  tratamento  e  dos  lucros  cessantes  até  ao  fim  da  convalescença,  além  de  algum  outro  prejuízo  que  ele  prove  haver sofrido. Se, da lesão, resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer seu ofício ou  profissão,  ou  se  lhe  diminua  a  capacidade  de  trabalho,  a  indenização,  além  das  despesas  do  tratamento  e  lucros  cessantes  até  o  fim  da  convalescença,  incluirá  pensão  correspondente  à  importância do trabalho do qual se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu. Se houver morte,  a  indenização  consiste,  sem  excluir  outras  reparações:  no  pagamento  das  despesas  com  o  tratamento  da  vítima,  seu  funeral  e  o  luto  da  família;  e  na  prestação  de  pensão  (alimentos)  às  pessoas a quem o morto a devia, levando‐se em conta a duração provável da vida da vítima.  Importante  destacar  que  o  Código  Civil  estipula,  no  art.  951,  que  todas  essas  disposições  indenizatórias  são  aplicáveis  ao  profissional  que,  no  exercício  de  sua  atividade,  por  negligência,  imprudência  ou  imperícia,  causar  a  morte  do  paciente,  agravar‐lhe  o  mal,  causar‐lhe  lesão  ou  inabilitá‐lo para o trabalho.  Ou  seja,  o  presente  CC  refere‐se  ao  exercício  de  atividade  profissional,  sem  distinção  da  categoria  ou  nível  de  qualificação.  Isso  significa  que  qualquer  profissional  (de  nível  superior  ou  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    médio) que causar dano a alguém no exercício de sua atividade fica obrigado a indenizar a vítima  pelo prejuízo causado.  O princípio da indesculpabilidade, embora revogado no CC atual, ainda encontra paralelo no  Código  Penal  vigente  (art.  21),  que  estabelece  que  "o  desconhecimento  da  lei  é  inescusável.  O  erro sobre a ilicitude do fato, se inevitável, isenta de pena; se evitável, poderá diminuí‐la de um  sexto a um terço". Supõe‐se que, hoje, pelas facilidades dos meios de comunicação e difusão, as  pessoas, assim como os enfermeiros, tomam conhecimento dos fatos mais rapidamente e, assim,  têm condições de cumprir as normas legais.  No sentido geral, responsabilidade exprime a obrigação de responder por alguma coisa. Signi‐ fica, pois, obrigação, encargo, compromisso ou dever de satisfazer ou executar alguma coisa que  se  tenha  convencionado,  ou,  ainda,  suportar  as  sanções  ou  penalidades  decorrentes  dessa  obrigação.  O  indivíduo  responde  pelos  atos  de  outrem,  ou  seja,  assume  a  responsabilidade  por  haver  mandado  ou  determinado  que  se  fizesse  alguma  coisa,  delegando  uma  tarefa  ou  função  para  outra  pessoa.  Portanto,  quem  delega  uma  função  assume  a  responsabilidade  pelo  que  mandou  fazer, e quem recebe a delegação deve prestar contas do que fez, isto é, também responde pelos  atos e assume a parcela de responsabilidade correspondente. Assim, tornam‐se co‐autores.  A questão do concurso de pessoas, ou co‐autoria, constitui um princípio geral importante que  não  deve  ser  esquecido  quando  ocorre  a  prática  de  atos  ilícitos.  O  Código  Penal  prevê  [art.  29)  que  "quem,  de  qualquer  modo,  concorre  para  o  crime  incide  nas  penas  a  este  cominadas,  na  medida de sua culpabilidade". Assim, "se a participação for de menor importância, a pena pode  ser diminuída de um sexto a um terço". Mas, "se algum dos concorrentes quis participar de crime  menos  grave,  ser‐lhe‐á  aplicada  a  pena  deste;  essa  pena  será  aumentada  até  a  metade,  na  hipótese de ter sido previsível o resultado mais grave".  Havendo  homicídio,  a  indenização  consiste,  sem  excluir  outras  reparações,  em:  pagamento  das  despesas  com  o  tratamento  da  vítima,  seu  funeral  e  o  luto  da  família;  ou  na  prestação  de  alimentos às pessoas a quem o morto os devia, levando‐se em conta a duração provável da vida  da vítima (art. 948).  Se houver lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor deverá indenizar o ofendido das despesas  do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo  que  o  ofendido  prove  haver  sofrido.  É  o  que  determina  o  art.  949,  mas,  se,  da  ofensa,  resultar  defeito  pelo  qual  o  ofendido  não  possa  exercer  seu  ofício  ou  profissão,  ou  se  lhe  diminua  a  capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até o  fim  da  convalescença,  incluirá  pensão  correspondente  à  importância  do  trabalho  para  que  se  inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu (art. 950).  3.1.3. A responsabilidade Civil e Penal na legislação Brasileira  A  responsabilidade  civil  caracteriza‐se  pelo  comportamento  doloso  ou  culposo  do  agende  causador do dano. O comportamento é doloso quando o agente quis o resultado de seu ato ou  omissão.  É  culposo  quando  o  agente,  por  ação  ou  omissão,  deu  causa  ao  resultado  por  imprudência, negligência ou imperícia.  O Código Civil, no art. 186, define o ato ilícito dispondo que "aquele que por ação ou omissão  voluntária,  negligência  ou  imprudência,  violar  direito  e  causar  prejuízo  a  outrem,  ainda  que  exclusivamente moral, comete ato ilícito".  O art. 935 do atual Código Civil recorda‐nos o princípio geral de que a responsabilidade civil é  independente da criminal e, no art. 942, de que cada um é responsável e fica sujeito à reparação  pelos  danos  causados  ou  pela  ofensa  ou  violação  do  direito  de  outrem.  São  solidariamente  responsáveis com os autores também os co‐autores.  O art. 927 estipula que "aquele que, por ato ilícito causar dano a outrem, é obrigado a repará‐ lo". Prescreve ainda que "haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos  casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano  implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem". Outros pontos importantes são: "o  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    direito de exigir reparação e a obrigação de prestá‐la transmitem‐se com a herança", segundo o  art. 943, e que "a indenização mede‐se pela extensão do dano" (art. 944).  Cabe destacar que culpa, no sentido técnico‐jurídico, é a "voluntária omissão de diligência em  calcular  as  consequências  possíveis  e  previsíveis  do  próprio  fato".11  É  o  caso  do  condutor  de  veículo que dirige em alta velocidade, atropela um transeunte, matando‐o; essa morte constitui  um  crime  culposo,  porque  o  resultado  não  foi  almejado,  mas  era  uma  consequência  possível  e  previsível da ação do condutor.  O ato ilícito ou crime pode ser cometido, ainda, por ação positiva de fazer ou cometer o que  não devia (crime de comissão) ou não fazer o que devia fazer (crime de omissão).  A negligência, segundo vários juristas, constitui uma inação, indolência, inércia, passividade,  indiferença, ausência de precaução e omissão. A imprudência caracteriza‐se pela conduta comis‐ siva, atitude não justificada, açodada, precipitada ou realizada sem a devida cautela. A imperícia  consiste na falta de conhecimento técnico da arte ou profissão.  Tanto o Código Civil como o Penal instituem normas de preceito geral, que atingem todos os  indivíduos dentro do território nacional; logo, atingem todos os profissionais de enfermagem.  Na ocorrência de dano por omissão voluntária, negligência ou imprudência (CC, art. 186), há a  obrigação  de  repará‐lo  (CC,  art.  927).  Se  não  for  cumprida  essa  obrigação,  o  causador  do  dano  terá  que  responder  por  perdas  e  danos,  mais  juros  e  atualização  monetária,  segundo  índices  oficiais regularmente estabelecidos, e honorários de advogado, de acordo com o art. 389, e esse  valor de indenização a ser pago pode ser transmitido com a herança (art. 943).  O  CEPE  define  infração  ética  como  a  "ação,  omissão  ou  conivência  que  implique  em  deso‐ bediência e/ou inobservância às disposições do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem"  (art.  80),  e  estabelece  que  "responde  pela  infração  quem  a  cometer  ou  concorrer  para  a  sua  prática, ou dela obtiver benefício, quando cometida por outrem" (art. 82).  Apesar de ser um dos temas mais importantes dentro da teoria e prática da responsabilidade  civil, pois cuida dos danos à saúde, da integridade física e da vida da pessoa humana, esse direito  não está ainda devidamente protegido pela doutrina e muito menos pela jurisprudência, onde os  julgados, além de serem escassos, nem sempre dão como procedentes as ações que têm, como  fundamento, prejuízos produzidos por culpa de profissional da saúde.  Antigamente, cabia ao prejudicado demonstrar com robustas provas a culpa do profissional.  Provar  essa  culpa  era  dificílimo,  pois,  além  do  provável  silêncio  dos  outros  colegas  que  par‐ ticiparam do tratamento, a perícia judicial (realizada em geral por médico) também favorecia mais  ao profissional que ao paciente. Atualmente, com a inversão do ónus da prova, segundo o Código  de Defesa do Consumidor, cabe ao profissional ou à instituição de saúde provar que o tratamento  realizado  era  tecnicamente  correto  e  que  estaria  indicado  pelo  diagnóstico  também  adequadamente feito.  Entretanto,  mesmo  antes  da  vigência  do  Código  de  Defesa  do  Consumidor,  já  existia,  em  alguns casos, a presunção de culpa do profissional, como, por exemplo, nas cirurgias plásticas, na  transfusão  de  sangue,  na  execução  de  radiografias  etc,  o  mesmo  acontecendo  com  a  responsabilidade dos hospitais e clínicas onde há presunção de culpa da instituição pelos atos de  seus  prepostos,  especialmente  pessoal  de  enfermagem,  como  bem  estipula  o  CC,  art.  932  (são  responsáveis pela reparação civil: o empregador por seus empregados e prepostos, no exercício  do trabalho que lhes competir ou em razão dele).  Na  enfermagem,  o  Código  de  Ética  dos  Profissionais  de  Enfermagem  preceitua  que  é  seu  dever  (art.  33)  "proteger  o  cliente  contra  danos  decorrentes  de  imperícia,  negligência  ou  im‐ prudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde", assim como é proibido (art. 52)  "provocar, cooperar ou ser conivente com maus‐tratos".  O Código Penal, com o objetivo de proteger a incolumidade da pessoa humana, capitula entre  os crimes de periclitação da vida os maus‐tratos, no art. 136, onde refere que "expor a perigo a  vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino,  tratamento  ou  custódia  quer  privando‐a  de  alimentação  ou  cuidados  indispensáveis...  constitui  crime".  Essa  privação  pode  causar  mal‐estar,  desconforto  e,  por  vezes,  infecção,  sofrimento  ou  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    agravamento da moléstia. Havendo denúncia de familiares com relação à dor física, grande des‐ conforto  desnecessário,  como  num  simples  caso  de  assaduras,  por  exemplo,  pode  exigir  reparação pecuniária do profissional que o causou.  3.1.4. A responsabilidade Profissional  A  Lei  7.498/86  e  o  Decreto  94.406/87  definem  as  competências  legais  do  enfermeiro  e  das  demais categorias de enfermagem. Resoluções subsequentes têm estabelecido balizamentos para  atividades específicas como a consulta de enfermagem, nutrição parenteral e enteral, ou definido  atividades elementares de enfermagem executadas por pessoal sem formação específica regulada  em lei, ou reconhecido terapias alternativas. Enfermeiros e membros da equipe de enfermagem  adquirem  capacidade  técnica  para  desempenhar  essas  atividades  nas  escolas  e  cursos  de  enfermagem nos diferentes níveis. Ao final do curso, uma vez aprovados nos exames, recebem a  titulação  correspondente,  e  precisam  ser  registrados  no  órgão  competente  (COREN)  da  região  para adquirirem capacidade legal para o exercício profissional.  Aos  profissionais  liberais  assim  como  aos  manuais,  quer  quando  se  obrigam  à  realização  de  uma coisa, como, por exemplo, o arquiteto ou o pintor, quer quando se vinculam à prestação de  seus serviços, como, por exemplo, o advogado, o médico, o dentista ou o enfermeiro, se "aplicam  as noções de obrigação de meio e de resultado, que partem de um contrato". Logo, afirma‐se que  "não  poderá  deixar  de  ser  contratual  a  responsabilidade  decorrente  de  infração  dessas  obri‐ gações".  Portanto,  no  caso  da  enfermagem,  quando,  o  profissional  se  vincula  à  obrigação  de  prestar  algum serviço, são aplicados os princípios da obrigação de meio, isto é, aquela em que o profis‐ sional se "obriga a usar de prudência e diligência normais na prestação de um serviço para atingir  um  resultado,  sem,  contudo,  se  vincular  a  obtê‐lo".  Da  mesma  forma,  quem  procura  o  médico  busca  a  recuperação  de  sua  saúde,  mas  esse  resultado  não  é  o  objetivo,  pois  o  paciente  tem  o  direito  de  exigir  que  o  profissional  o  trate  com  diligência,  mas  não  pode  exigir  a  cura.  Assim,  realizado o tratamento, mesmo que não sobrevenha a cura, o paciente está obrigado a pagar o  que foi contratado.  A obrigação de resultado é aquela em que o cliente tem o direito de exigir do profissional a  produção de um resultado, como ocorre no caso de construção de uma obra por empreitada.  Quando um profissional de saúde atende um cliente ou paciente que o procurou ou solicitou,  espontaneamente,  estabelece‐se  de  imediato  uma  obrigação  contratual,  expressa  ou  con‐ vencional e tácita inquestionável.  3.1.5. Conclusão  Em suma, pode‐se dizer que o enfermeiro, querendo ou não, terá que assumir sua parte na  responsabilidade da assistência ao cliente/paciente.  Denúncias  pelos  familiares  e  pelos  próprios  pacientes  sobre  a  ocorrência  de  danos  à  saúde  ações culposas decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência estão se tornando cada mais  frequentes.  Se  a  dor  física  ou  um  grande  desconforto  físico,  provocados  desnecessaria‐ite,  ou  como efeito de uma ação culposa, der origem à reparação pecuniária, é provável que am ações  judiciais contra o pessoal de enfermagem, até mesmo por co‐autoria.  Em suma, pode‐se dizer que o enfermeiro, querendo ou não, terá que assumir sua parte na  responsabilidade da assistência ao cliente/paciente.  Denúncias  pelos  familiares  e  pelos  próprios  pacientes  sobre  a  ocorrência  de  danos  à  saúde  ações culposas decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência estão se tornando cada mais  frequentes.  Se  a  dor  física  ou  um  grande  desconforto  físico,  provocados  desnecessaria‐ite,  ou  como efeito de uma ação culposa, der origem à reparação pecuniária, é provável que am ações  judiciais contra o pessoal de enfermagem, até mesmo por co‐autoria.  Assim,  além  da  atualização  permanente  de  conhecimentos  técnicos,  o  enfermeiro  necessita  também estudar os aspectos legais do seu próprio exercício profissional, a fim de não incorrer ou  ser  envolvido  em  problemas  de  responsabilidade  civil  ou  criminal,  que  poderá  exigir  reparação  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    pecuniária, impor uma suspensão ou até a cassação do exercício profissional, assim como a pena  de restrição da liberdade.  Cabe  lembrar  mais  uma  vez  que  a  legislação  brasileira  acolheu  o  princípio  da  indesculpabilidade.  O  Código  Penal  (art.  21)  estabelece  que  "o  desconhecimento  da  lei  é  inescusável".  O  erro  sobre  a  ilicitude  do  fato,  se  inevitável,  isenta  de  pena;  se  evitável,  poderá  diminuí‐la de um sexto a um terço". Portanto, o enfermeiro não poderá alegar desconhecimento  das normas como pretexto para seu descumprimento.  Parafraseando Afrânio Peixoto, que, em 1914, escrevia sobre o médico, pode‐se dizer que “o  respeito que a sociedade terá ao enfermeiro só se justificará se, além de o sentir capaz, o souber  responsável".  3.2. O exercício da Enfermagem e as Normas penais e éticas  A  ocorrência  de  acidentes  cirúrgicos,  anestésicos  e  de  tratamentos  tem‐se  repetido  com  alguma  freqüência  e,  quando  descobertos  pelos  meios  de  comunicação,  produzem  intensa  repercussão.  Também nos distritos policiais e nos fóruns cíveis e criminais, tem aumentado o número de  denúncias  e  demandas  judiciais  contra  profissionais  de  saúde  e  organizações  hospitalares,  principalmente sob acusação de negligência, erros médicos e omissão de socorro. Possivelmente,  não  existem  mais  erros  médicos  hoje  do  que  antigamente.  A  diferença  é  que  a  população  está  mais alertada, pois, além de não aceitar resignada e passivamente qualquer ocorrência que cause  danos  físicos  ou  pessoais,  busca  maiores  esclarecimentos,  e,  com  isso,  os  incidentes  são  mais  divulgados.  Assim,  diante  dessa  realidade,  é  necessário  que  não  só  o  médico,  alvo  principal  das  acusações,  mas  todos  os  membros  da  equipe  multiprofissional  de  saúde  se  preparem  também  para  assumir  a  respectiva  parcela  de  responsabilidade  numa  eventual  ocorrência  como  as  que  acabam de ser referidas.  Entre  esses  profissionais,  encontra‐se  também  o  enfermeiro,  cuja  profissão  foi  criada  em  1890,  no  Rio  de  janeiro.  Por  se  tratar  de  membro  de  profissão  relativamente  nova  e  menos  conhecida, o enfermeiro não aparece citado com a mesma freqüência que o médico, o dentista e  o farmacêutico na legislação civil e penal.   Hoje  em  dia,  a  assistência  ao  cliente/paciente  é  prestada  cada  vez  mais  através  de  uma  equipe,  de  forma  coletiva,  que  inclui  vários  especialistas  médicos  e,  também,  outros  diferentes  profissionais.  Mesmo que seja assistência prestada coletivamente, o fator principal de referência, em torno  do qual se organiza a responsabilidade profissional, ainda continua sendo individual.  O parâmetro estabelecido em todas as normas legais do País oferece proteção não só aos que  exercem a atividade, mas também às pessoas a quem essa atividade é dirigida.  Para  corroborar  tal  assertiva,  reconhece‐se  que  "a  Enfermagem  é  uma  profissão  comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade, que atua na promoção, proteção,  recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos e legais" (CEPE,  art. l2), e que o profissional de enfermagem "participa, como integrante da sociedade, das ações  que  visem  satisfazer  às  necessidade  de  saúde  da  população"  (art.  22),  "respeita  a  vida,  a  dignidade  e  os  direitos  da  pessoa  humana,  em  todo  o  seu  ciclo  vital,  sem  discriminação  de  qualquer  natureza"  (art.  32)  e,  enfim,  que  "exerce  a  profissão  com  autonomia,  respeitando  os  preceitos legais da Enfermagem" (art. 6a). Por isso mesmo, os profissionais de enfermagem têm,  entre  outros,  o  direito  de  "recusar‐se  a  executar  atividades  que  não  sejam  de  sua  competência  legal" (art. 7a).  3.2.1. Atos lesivos à vida  O  Código  Penal,  nos  seus  arts.  121 a  128,  considera os  crimes  contra a  vida:  o homicídio, o  induzimento, instigação ou o auxílio ao suicídio, o infanticídio e o abortamento.  O pessoal de enfermagem pode ser envolvido em crime de homicídio?  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Além do aspecto ainda polêmico da eutanásia, caracterizada por ações deliberadas ou inten‐ cionais de desligamento de aparelhos e equipamentos, ou por omissões na prestação de assistên‐ cia,  surgem,  ainda,  inúmeras  oportunidades  das  formas  culposas  de  homicídio  na  enfermagem,  como  autor  ou  co‐autor.  Embora  seja  reconhecido  o  direito  do  profissional  de  enfermagem  de  "suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituição pública ou privada  para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissional, ressalvadas as  situações de urgência ou emergência...", o CEPE (art. 11, parágrafo único) estipula que, "ao cliente  sob  sua  responsabilidade,  deve  ser  garantida  a  continuidade  da  assistência  de  enfermagem",  o  que é repetido no art. 25 como dever específico de todo profissional de enfermagem.  Entre  os  inúmeros  exemplos  que  podem  ocorrer,  durante  a  realização  de  atividades  de  en‐ fermagem em hospital, ambulatório, serviço de emergência ou mesmo em domicilio, podem ser  citados:  injeção  de  substâncias  estranhas,  como  dietas  e  sucos  no  "intracath";  utilização  de  substâncias  tóxicas  ou  cáusticas  em  enteroclisma  ou  clister,  aplicação  de  medicamentos  com  erros quanto à via, quanto à dosagem, quanto ao paciente etc; introdução inadvertida de ar por  via  venosa;  quedas  do  leito  ou  da  maca;  falta  de  controle  quanto  ao  correto  funcionamento  de  equipamentos  ligados,  ou  a  serem  ligados,  em  pacientes;  falta  de  vigilância  permanente  dos  pacientes  submetidos  a  tratamentos  com  esses  equipamentos,  mesmo  que  eletrônicos  ou  automáticos etc.  Com  relação  à  medicação,  o  CEPE  (art.  47)  proíbe  o  profissional  de  enfermagem  de  "admi‐ nistrar medicamentos sem certificar‐se da natureza das drogas que o compõem e da existência de  risco para o cliente". O CEPE pormenoriza essa atividade, proibindo "prescrever medicamentos ou  praticar ato cirúrgico, exceto os previstos na legislação vigente e em caso de emergência" (art. 48)  e "executar prescrições terapêuticas quando contrárias à segurança do cliente" (art. 50).  No campo da enfermagem obstétrica, o profissional pode incorrer em homicídio culposo, ou  ser  co‐autor  desse  crime,  por  falta  da  devida  assistência  no  pré‐parto,  o  que  inclui  controle  do  foco  fetal,  evolução  do  trabalho  de  parto  e  tomada  de  providências  adequadas,  quando  necessárias. O recém‐nascido precisa de vigilância contínua, especialmente nas primeiras 12 horas  de  vida;  a  falta  dessa  vigilância  pode  ocasionar  morte  por  aspiração  de  vômitos  ou  acidentes  provocados por defeitos em equipamentos.  O Código Penal dispõe ainda que, no "homicídio culposo, a pena é aumentada de um terço, se  o  crime  resulta  de  inobservância  de  regra  técnica  de  profissão,  arte  ou  ofício,  ou  se  o  agente  deixar de prestar imediato socorro à vítima, não procura diminuir as consequências do seu ato, ou  foge para evitar prisão em flagrante".  Como se vê, não é tão difícil, como se poderia pensar, ser envolvido num crime de homicídio  culposo em pleno exercício da enfermagem, se faltarem diligência, atenção e correta observância  das regras técnicas da profissão.  A legislação penal estabelece penalidades a quem "induzir ou instigar alguém a suicidar‐se, ou  prestar‐lhe auxílio para que o faça".  Ao  tecer  comentários  inadvertidos  sobre  casos  de  prognóstico  restrito,  em  corredores  ou  mesmo em enfermarias, podem ser criadas circunstâncias especiais envolvendo o pessoal de en‐ fermagem. Alguns comentários, ao chegarem ao conhecimento do paciente, podem desesperan‐ çá‐lo,  levando‐o  à  prática  de  suicídio.  Evidentemente,  não  houve  induzimento  deliberado  nem  instigação consciente, mas sim imprudência e leviandade, que podem suscitar ou levar o paciente  a tomar uma atitude mais drástica e desesperada.  O Código Penal deixa bastante claro que o bem jurídico tutelado é a vida, em contraposição à  morte.  Alves  et  ai.2  afirmam  que  o  "direito  de  existir  não  emana  de  simples  convenção,  mas  constitui  princípio  fundamental  de  direito  natural.  É  prerrogativa  de  todo  ser  humano  desde  a  concepção e é condição para o exercício de todos os outros direitos.  Também em hospitais psiquiátricos pode ocorrer esse mesmo problema de tentativa de suicí‐ dio por falta de registro ou comunicação de pequenas alterações no comportamento do paciente.  Sabendo  que,  nessa  especialidade,  já  existe  esse  risco  pela  própria  condição  patológica,  haverá  negligência se não for mantida a vigilância necessária sobre tais pacientes.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    "Matar sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o parto ou logo após"  constitui, evidentemente, um crime que só pode ser cometido pela própria mãe. Portanto, o pes‐ soal de enfermagem que trabalha em clínicas obstétricas ou maternidades deve estar atento para  observar o comportamento de puérperas a fim de prevenir essas ocorrências.  Maranhão3 define o estado puerperal como "um transtorno transitório, incompleto, caracte‐ rizado por defeituosa atenção, deficiente senso de percepção, escassa memória, tanto de fixação  como  de  evocação,  o  que  confunde  o  objetivo  com  o  subjetivo".  A  duração  desse  estado  puer‐ peral pode persistir por algumas horas ou dias.  Para  fortalecer  atitudes  preventivas  por  parte  do  pessoal  de  enfermagem,  na  admissão  da  parturiente e durante o controle do trabalho de parto, deve ser observado o grau de relaciona‐ mento entre a mãe e o filho que está por nascer; se ele está sendo muito desejado, bem aceito ou  rejeitado etc. No caso de se perceber que há grande rejeição, registrar o fato no prontuário, para  maior  vigilância  durante  o  trabalho  de  parto  e  no  pós‐parto,  especialmente  com  relação  à  amamentação.  Puérperas desse  tipo  não  podem  ser selecionadas para  o  sistema  de  alojamento  conjunto,  a  não  ser  com  uma  programação  especial  e  intensa  para  desenvolver  a  aceitação  do  filho pela mãe. Mesmo assim, a criança nunca deve ser deixada a sós com essa mãe, para prevenir  infanticídio por sufocamento com utilização de travesseiro ou do próprio corpo, queda da cama  etc.  Essas  ocorrências  terão  aparência  de  acidente,  mas  poderão  ter  sido  provocadas  pela  mãe  que rejeita o filho.  Os  arts.  124  a  127  do  Código  Penal  tratam  do  abortamento  como  um  dos  crimes  contra  a  vida,  estabelecendo  penas  diversas.  São,  pois,  considerados  atos  criminosos,  à  luz  da  legislação  penal em vigor: "provocar aborto em si mesmo ou consentir que outrem lho provoque; provocar  aborto  sem  consentimento  da  gestante,  ou  o  consentimento  é  obtido  mediante  fraude,  grave  ameaça ou violência".  3.2.2. Lesões corporais  O objeto jurídico protegido é a incolumidade do indivíduo.  A proteção à pessoa não se faz apenas com a tutela da vida, mas deve abranger sua integri‐ dade física e psíquica. Lesão corporal não é apenas ofensa à integridade corpórea, mas também à  saúde.  A Exposição de Motivos do Código Penal define que se trata de "todo e qualquer dano oca‐ sionado  à normalidade  funcional  do  corpo  humano, quer  do  ponto  de  vista anatómico,  quer  do  ponto de vista fisiológico ou mental".  Portanto, a lei prevê o dano à saúde, que não precisa ser propriamente um dano ao corpo.  Noronha afirma que "basta a perturbação da função fisiológica, de modo que altere a saúde".  Por via de consequência, tanto a saúde é lesada pelo contágio da pessoa com certa enfermidade,  como  a  normalidade  das  funções  fisiológicas  é  alterada,  por  exemplo,  pela  provocação  de  vómitos, pela perturbação do sono etc, desde que esses estados sejam prolongados ou duráveis.  Tanto é lesão a desordem das funções fisiológicas como a das funções psíquicas. Estas podem ser  perturbadas,  por  exemplo,  por  um  susto,  por  uma  ameaça  etc.  Se  uma  pessoa,  à  custa  de  ameaças ou de susto, produzir choque nervoso em outra, estará praticando lesão corporal.  A  ação  física  da  lesão  corporal  é  ofender  ou  causar  lesão  em  outrem;  o  meio  geralmente  empregado  é  a  violência  física  ou  moral;  mas  a  lesão  corporal  pode  também  ser  praticada  por  omissão, como, por exemplo, deixando de alimentar uma pessoa.  As lesões corporais podem ser: leves, graves, gravíssimas e seguidas de morte.  Na lesão leve, o dano ao corpo ou à saúde não deixa sequela nem incapacidade para as ocu‐ pações habituais por mais de 30 dias. Exemplos: hematomas, provocação de náuseas e vômitos,  omissão em dar alimentação na boca de pessoa incapacitada de fazê‐lo por si, omissão em pro‐ ceder  à  troca  de  roupa  molhada  pelo  paciente  incontinênti,  o  que  provoca  o  aparecimento  de  escara de decúbito, entre outras agravantes.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    São  consideradas  graves  as  lesões  que  produzem  incapacidade  para  as  ocupações  habituais  por  mais  de  30  dias,  e  podem  causar  perigo  de  vida  ou  debilidade  permanente  de  membro,  de  algum sentido ou de alguma função, bem como a aceleração de parto.  No  campo  da  enfermagem,  as  pessoas  que  a  praticam  podem  ser  envolvidas  por  aconteci‐ mentos decorrentes de: luxações, fraturas, escaras ou feridas por falta de vigilância; enfraqueci‐ mento,  redução  ou  diminuição  de  capacidade;  ferimentos  e  contusões  por  quedas  do  leito,  da  maca,  da  cadeira;  queimaduras  por  bolsa  de  água  quente,  por  berço  excessivamente  aquecido,  por incubadoras desreguladas; pé equino por falta de colocação dos apoios apropriados e manu‐ tenção de postura correta na cama de pacientes debilitados.  Evidentemente, o profissional que maneja um dos muitos equipamentos ou aparelhos usados  só poderá responder pela lesão ao paciente se ficar estabelecida sua culpa em função de sua atu‐ ação. Se houve, por exemplo, defeito no aparelho, a consequência deve ser assumida por aquele  encarregado dos serviços de conservação do mesmo.  São lesões gravíssimas as que geram incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade  incurável, perda ou inutilização de membro, de sentido ou de função e deformidade permanente.  Exemplos: amputação de membros por gangrena causada por restrição mal feita e não vigiada, ou  por  infiltração  extravenosa  de  soluções  hipertônicas  ou  tóxicas  durante  injeção  endovenosa  ou  administração gota a gota; paresias ou paralisias por lesão de nervo etc.  Lesões  corporais  seguidas  de  morte  são  aquelas  que  evoluem  para  a  morte  como  consequência de uma ofensa corporal, como, por exemplo, fratura de base de crânio por queda  de maca ou de mesa cirúrgica. Nos serviços de emergência com quadro insuficiente de pessoal de  enfermagem,  essa  possibilidade  pode  ser  reduzida  se  o  profissional  solicitar  a  permanência  de  algum familiar que possa ficar junto do paciente para vigiá‐lo e protegê‐lo.  Algumas  lesões,  para  serem  corretamente  classificadas  numa  das  categorias  citadas,  dependem de sua evolução ou de uma sequela. Uma escara, por exemplo, se tratada em tempo,  pode  ser  curada  em  menos  de  30  dias.  Nesse  caso  será  uma  lesão  leve.  Da  mesma  forma,  na  administração  de  medicação  trocada,  ou  mesmo  de  medicação  correta  mas  administrada  de  forma errada em sua dosagem ou via, ou ainda de troca de paciente, as consequências podem ser  nulas ou, numa escala crescente, variar para náuseas, vómitos, choque anafilático e até morte. De  acordo com essa graduação, também haverá uma graduação na penalidade a ser imposta.  Além  dos  princípios  fundamentais  já  mencionados,  o  CEPE  ainda  afirma,  no  art.  52,  que  "o  profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando a promoção do ser humano como  um todo" e, nessa assistência, ele deve colaborar com a equipe de saúde "no esclarecimento do  cliente e família sobre o seu estado de saúde e tratamento, possíveis benefícios, riscos e conse‐ quências  que  possam  ocorrer  (art.  30)",  assim  como  "na  orientação  do  cliente  ou  responsável,  sobre os riscos dos exames ou de outros procedimentos aos quais se submeterá (art. 31)".  De igual modo, se um paciente contrair, no hospital, uma moléstia de que não era portador  antes de sua admissão, como é o caso das infecções hospitalares e cruzadas, a perícia técnica irá  classificar a lesão corporal a partir da avaliação das sequelas deixadas e das incapacidades resul‐ tantes, isto é, se as sequelas foram transitórias ou permanentes, se tiveram duração de 30 dias ou  não.  3.2.3. Periclitação da Vida e da Saúde  Entre os crimes incluídos nesse capítulo, encontram‐se o perigo de contágio de moléstia gra‐ ve, perigo para a vida ou saúde de outrem, abandono de incapaz ou de recém‐nascido, a omissão  de socorro e os maus‐tratos.  Constitui, pois, crime praticar ato capaz de produzir contágio, com o fim de transmitir a ou‐ trem moléstia grave de que está contaminado. Nos dias de hoje, por exemplo, o paciente porta‐ dor  da  síndrome  de  imunodeficiência  adquirida  (AIDS/SIDA)  precisa  ser  firmemente  orientado  para não transmitir a sua doença a outros.  Da  mesma  forma,  expor  a  vida  ou  a  saúde  de  outrem  a  perigo  direto  ou  iminente  constitui  outra  situação  crítica,  que  pode  ocorrer  em  ambulatórios  com  problemas  de  esterilização  de  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    material. Por exemplo, em ginecologia, a utilização de espéculos não tratados adequadamente no  processo  de  esterilização  pode  transmitir  doenças  sexuais,  infecções  e  outros  males  de  uma  paciente para outra. Nos hospitais, também podem ocorrer situações ligadas a problema de de‐ sinfecção terminal de unidade após alta ou óbito de pacientes.  O  pessoal  médico  e  de  enfermagem  tem  possibilidade  de  se  transformar  num  veículo  im‐ portante na transmissão de moléstias graves; a não‐execução de cuidados elementares, tais como  lavar  as  mãos  após  terminar  os  cuidados  de  um  paciente,  não  utilizar  corretamente  as  técnicas  quanto  ao  uso  de  avental,  máscara,  gorro  etc,  especialmente  nos  casos  de  isolamento  reverso,  pode expor o paciente aos riscos de uma infecção.  Em geral, no atendimento de paciente com moléstia transmissível ou infecto‐contagiosa, no  hospital ou no ambulatório, o pessoal médico e de enfermagem costuma tomar precauções para  salvaguardar sua própria segurança; mas nem sempre toma essas mesmas precauções em relação  aos  demais  pacientes  que  serão  atendidos  no  mesmo  local,  ou  utilizarão  o  mesmo  material  ou  equipamento.  O Código Penal dispõe, no art. 133, ser crime "abandonar pessoa que está sob seu cuidado,  guarda,  vigilância  ou  autoridade,  e,  por  qualquer  motivo,  incapaz  de  defender‐se  dos  riscos  re‐ sultantes do abandono".  Podem  ser  capitulados  nesse  artigo:  abandono  de  plantão  por  ocasião  da  ceia  ou  descanso  noturno e saídas antecipadas ou antes da chegada do substituto.  O  CEPE  proíbe  "abandonar  cliente  em  meio  a  tratamento  sem  garantia  de  continuidade  da  assistência" (art. 43) e define a infração ética como "a ação, omissão ou conivência que implique  desobediência  e/ou  inobservância  às  disposições  do  Código  de  Ética  dos  Profissionais  de  Enfer‐ magem". Da mesma forma que no Código Penal, também existe no CEPE infrações leves, graves  ou gravíssimas, conforme a natureza do ato e a circunstância de cada caso (art. 89). Assim, existe  uma  graduação  da  penalidade  a  ser  imposta  pelo  Conselho  Federal  de  Enfermagem,  conside‐ rando‐se a maior ou menor gravidade da infração; as circunstâncias agravantes ou atenuantes da  infração; o dano causado e suas consequências e os antecedentes do infrator (art. 88).  O paciente debilitado ou acamado no hospital encontra‐se sob cuidado do pessoal de enfer‐ magem e custódia da instituição. Ainda que esse paciente possa, de certa maneira, defender‐se  dos riscos de abandono, tocando a campainha, reclamando ou protestando, tal defesa só lhe será  útil  se  houver  pessoa  ou  autoridade  para  atendê‐lo  nos  seus  problemas.  Nos  casos  de  recém‐ nascido ou criança pequena, de pacientes inconscientes ou de pacientes com alguma desordem  psiquiátrica,  o  quadro  torna‐se  mais  grave,  porque  não  há  possibilidade  sequer  dessa  relativa  autodefesa.  A legislação penal caracteriza a omissão de socorro como alguém que deixa "de prestar assis‐ tência, quando possível fazê‐lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada; à pessoa  inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo" (art. 135).  Até mesmo dentro do estabelecimento hospitalar pode ocorrer omissão de socorro, quando o  pessoal de enfermagem deixa de prestar assistência ao paciente em estado grave ou acometido  de mal súbito.  O crime de omissão de socorro pressupõe a existência do dolo, isto é, a intenção de não so‐ correr, e existência de conhecimento de que a pessoa está em grave e iminente perigo, embora  não seja necessário que haja gravidade dos ferimentos, bastando a existência de ferimento.  O CEPE proíbe ao profissional de enfermagem "negar assistência de enfermagem em caso de  urgência ou emergência (art. 42)" ou "prestar ao cliente serviços que por sua natureza incumbem  a outro profissional, exceto em caso de emergência" (art. 51).  Andrade  &  Andrade7  referem  que  haveria  crime  de  omissão  de  socorro  no  caso  de  alguém  que não fosse atendido por falta de "depósito prévio para tratar de ferido sem recursos" ou no  caso de falta de documento que comprove o vínculo entre o ferido e a instituição (tipo SUS) que  mantém convénio com o hospital. Demonstram eles, porém, que esse crime não se configurará se  a  recusa  do  atendimento  acontecer  por  falta  de  aparelhamento  necessário  ao  socorro,  quando  então  deverá  necessariamente  ser  indicada  outra  instituição  para  o  devido  atendimento.  Da  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    mesma forma, não haverá crime se o paciente necessitar de tratamento especializado inexistente  naquele hospital. Não será omissão de socorro, mas homicídio culposo, por negligência, o caso de  atendimento  de  paciente  com  o  qual  o  médico  não  manteve  contato,  mas  para  o  qual  receitou  medicação por intermédio do pessoal de enfermagem, vindo o paciente a falecer.  Destaque‐se,  nessa  hipótese,  que  o  caráter  omissivo  não  impede  a  co‐autoria  ou  co‐ delinquência,  pois  ambos,  médico  e  profissional  de  enfermagem,  contribuíram  para  a  morte  do  paciente.  Pelo Código Penal, constitui crime de maus‐tratos (art. 136) "expor a perigo a vida ou a saúde  de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou  custódia,  quer  privando‐a  de  alimentação  ou  cuidados  indispensáveis..."  E  o  CEPE  proíbe  "provocar, cooperar ou ser conivente com maus‐tratos" (art. 52).  Na situação hospitalar, o pessoal de enfermagem pode incorrer nesse crime, se não auxiliar a  criança  ou  o  paciente  debilitado  a  se  alimentar,  ou  não  ministrar  os  cuidados  indispensáveis  referentes à higiene, eliminações e tratamentos, acarretando, com isso, não apenas mal‐estar e  desconforto, mas, por vezes, infecções, sofrimento intenso ou agravamento da moléstia.  Conforme  as  circunstâncias,  o  crime  pode  ser  caracterizado  também  como  lesões  corporais  leves ou graves.  Noronha4 afirma que o crime de maus‐tratos constitui delito especial que pode ser praticado  por pais, em seus filhos menores, por professores, em seus alunos, e também por enfermeiros em  seus  pacientes,  privando  a  pessoa  seja  de  alimentos,  seja  dos  cuidados  indispensáveis  à  saúde,  causando dano à sua incolumidade.  3.2.4. Atos lesivos à Liberdade individual  Atenta  contra  a  liberdade  individual  e,  epecialmente,  contra  a  liberdade  pessoal,  de  acordo  com  o  Código  Penal  (art.  145),  “constranger  alguém  mediante  violência  ou  grave  ameaça  ou  depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistência, a não fazer o  que a lei permite, ou a fazer o que ela manda”.  A  legislação  prevê  aumento  de  penalidade  em  caso  de  privação  de  liberdade,  quando  praticada “mediante internação da vítima em hospital” (art. 148).  O  Código  de  Contravenções  Penais  (art.  22)  inclui,  como  contravenção,  "receber  em  esta‐ belecimento psiquiátrico, e nele internar, sem as formalidades legais, pessoa apresentada como  doente mental".  O  enfermeiro  psiquiátrico,  particularmente,  precisa  estar  atento  para  não  incorrer  nesses  crimes ou contravenções; pode acontecer que, nas providências da internação de alguém, esteja  colaborando com a família ou com outras pessoas interessadas em restringir a liberdade pessoal  ou obter a interdição legal de um membro da família, o qual, inclusive, pode nem estar doente.  Também atenta contra a liberdade individual revelar, "sem justa causa, segredo de que tem  ciência em razão de função, ministério, oficio ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a  outrem".  O segredo profissional constitui tema capitulado no Código Civil e no Código Penal. Segundo  Panasco,6 é a "mais extraordinária reserva moral da medicina".  Quando não cumprido, pode levar o faltoso a responder pelas consequências civis e penais,  além de éticas. Havendo dano, há lugar para reparação civil, a menos que o acusado prove que  existe  alguma  condição  excludente  de  responsabilidade  civil.  Magalhães8  acrescenta  que  "esse  dever  existe  não  só  durante  o  tratamento,  mas  mesmo  depois  de  extinto  o  vínculo  contratual  entre o médico e o cliente".  Sabe‐se,  entretanto,  que  o  segredo  profissional  ainda  não  recebeu  o  merecido  tratamento  doutrinário, especialmente na área civil, e nem mesmo tem sido encontrada decisão judicial sobre  a matéria.  No campo penal, para que se caracterize o crime, há necessidade de que a revelação cause  dano  a  alguém.  Considerando  que  a  matéria  está  inserida  não  só  no  Código  Civil  e  Penal,  mas  também no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (art. 29), aquele que cometer essa  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    falta  pode  ser  chamado  a  responder  penal  e  civilmente  e,  ainda,  sofrer  sanções  disciplinares  previstas no CEPE (art. 86).  Tal rigor no assunto é justificável porque a violação do segredo profissional constitui ofensa a  um  dos  direitos  da  pessoa,  que  é  o  direito  à  privacidade  e  intimidade.  O  CEPE  estipula  o  dever  profissional  de  "respeitar  o  natural  pudor,  a  privacidade  e  a  intimidade  do  cliente"  (art.  29).  Magalhães8 refere que "as ofensas a bens dessa ordem possibilitam o ressarcimento não só por  danos materiais, mas também por danos morais, separada ou cumulativamente".  Assim,  diante  de  nosso  Direito,  sempre  será  responsabilizado  aquele  que,  por  culpa  (negligência,  imprudência  ou  imperícia)  ou  dolo  (ação  ou  omissão  voluntária),  violar  direito  ou  causar prejuízo a outrem, conforme está capitulado nos arts. 186, 187, 389 e 927 do Código Civil  Brasileiro.  Na  apreciação  da  culpa  por  rompimento  de  sigilo  profissional,  devem‐se  levar  em  conta  as  hipóteses legais de isenção de culpa, ou a justa causa, em caso de doenças de notificação com‐ pulsória,  perícias  judiciais,  atestado  de  óbito  etc,  e  também  o  princípio  estabelecido  no  Código  Civil (art. 229) de que "ninguém pode ser obrigado a depor de fatos a cujo respeito, por estado ou  profissão, deva guardar segredo".  O  CEPE  (art. 29)  dispõe que  é  dever  do profissional  de  enfermagem  "manter  segredo  sobre  fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos  previstos  em  Lei".  Em  outro  artigo,  o  CEPE  preceitua  que  é  dever  do  profissional  "prestar  adequadas  informações  ao  cliente  e  família  a  respeito  da  assistência  de  enfermagem,  possíveis  benefícios, riscos e consequências que possam ocorrer (art. 26)".  Por  esses  dois  dispositivos,  somente  a  equipe  de  saúde,  inclusive  o  cliente/paciente  como  membro dessa equipe, tem o direito de conhecer os fatos sigilosos.  3.2.5. Atos lesivos à saúde pública  Entre os crimes contra a saúde pública, são encontrados: a infração de medida sanitária pre‐ ventiva, a omissão de notificação de doença, o exercício ilegal de algumas profissões, o curandei‐ rismo, o charlatanismo e o uso indevido de substâncias entorpecentes.  "Infringir determinação do poder público, destinado a impedir a introdução ou propagação de  doença  contagiosa",  constitui  um  dos  crimes  (art.  268)  contra  a  saúde  pública,  denominado  infração  de medida  sanitária  preventiva.  Esse  crime tem  sua  pena  aumentada de  um  terço se  o  agente causador é funcionário da saúde pública, ou exerce a profissão de médico, farmacêutico,  dentista ou enfermeiro.  O bem protegido pelo direito é a incolumidade coletiva, porque, infringindo determinação de  autoridade,  o  agente  estará  pondo  em  risco  a  saúde  pública.  Na  verdade,  trata‐se  de  crime  de  perigo abstraio, pois não é necessário que haja realmente a introdução ou propagação da doença;  basta haver a violação ou a transgressão de norma pública destinada a combater epidemia ou a  prevenir o contágio de certas moléstias.  Também  pode  ser  praticado  por  comissão  ou  omissão.  A  omissão  ocorre  quando  um  indivíduo,  por  exemplo,  acometido  pela  síndrome  de  imunodeficiência  adquirida  (AIDS/SIDA),  sabendo‐se  doente  e  contagiante,  esconde  a  doença,  não  se  trata  e  não  toma  os  cuidados  recomendados  em  relação  aos  parceiros  ou  familiares.  É  cometida,  igualmente,  a  omissão,  quando  o  próprio  doente,  ou  quem  cuida  dele,  deixar  de  tomar  cuidados  para  impedir  a  propagação,  não  desinfetando  objetos  ou  fômites.  Entretanto,  se  quem  desobedece  a  um  ato  administrativo  ou  o  infringe  exercer  a  profissão  de  enfermeiro,  sofrerá  pena  aumentada  de  um  terço.  A  razão  desse  aumento,  "reside  na  dupla  violação;  da  lei  penal  e  do  dever  especial  em  virtude do cargo, ofício ou profissão".  No  caso  da  omissão  de  notificação  de  doença,  a  lei  penal  é  restritiva,  porque  esse  crime,  quando acontece, só pode ter sido cometido por um médico, que deixou de fazer a notificação. A  doutrina  critica  o  caráter  de  delito  especial  dado  a  esse  crime,  argumentando,  como  fazem  diversos  autores,  que  essa  notificação  deveria  ser  feita  tanto  pelo  chefe  de  família  ou  parente  mais  próximo,  que  residir  com  o  doente  ou  suspeito,  como  pelo  enfermeiro,  por  quem  dirige  o  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    estabelecimento  comercial  ou  industrial,  bem  como  por  colégio,  escola,  asilo,  casa  de  saúde  ou  hospital, creche etc. Todavia, essas pessoas estão fora do alcance da lei penal, como escreve No‐ ronha,4 pois o crime só atinge o médico, ficando aquelas pessoas sujeitas somente às sanções de  regulamentos administrativos dos códigos sanitários e de outros dispositivos legais que indicam as  doenças de notificação compulsória.  Essa notificação é feita à autoridade sanitária local, a quem competem medidas higiênicas ou  profiláticas.  Nesse  caso,  embora  exista  a  quebra  do  sigilo  profissional,  há  justa  causa,  pois  a  incolumidade coletiva ou a saúde pública constituem bem maior que a saúde individual.  Quanto ao exercício ilegal das profissões, o Código Penal especifica apenas as de medicina, da  arte dentária e do farmacêutico.  A  Constituição  (art.  52,  inciso  XIII)  garante,  como  já  foi  visto,  o  livre  "exercício  de  qualquer  trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer". Essa  liberdade constitucional refere‐se à liberdade de poder escolher a profissão que melhor aprouver  ao  cidadão,  mas  não  pode  atentar  contra  o  interesse  coletivo  e  social;  daí  estar  limitada  pela  qualificação  legal.  As  profissões  que  lidam  diretamente  com  vidas  humanas  exigem  uma  inter‐ venção  enérgica  da  polícia;  como  consequência,  qualquer  violação  às  regras  do  seu  exercício  é  considerada crime.  Nesse caso, não se trata, como ensina Noronha,4 de defesa da classe ou de concorrência ile‐ gal,  mas  sim  de  zelar  pela  saúde  da  coletividade  exposta  a  perigo  por  pessoas  incompetentes  e  desprovidas de conhecimentos.  Esse tipo de crime pode ser cometido na modalidade de exercício sem autorização legal, por  qualquer pessoa que não tenha o título ou, possuindo‐o, não estiver registrada. Outro aspecto a  ser  considerado  é  o  do  exercício  profissional  propriamente  dito,  que  requer  habitualidade  ou  prática de atos sucessivos para que seja crime.  O  CEPE  (art.  60)  proíbe  o  profissional  de  enfermagem  de  "acumpliciar‐se  com  pessoas  ou  instituições que exerçam ilegalmente atividades de Enfermagem"; especifica que "responde pela  infração quem a cometer ou concorrer para a sua prática, ou dela obtiver benefício, quando co‐ metida por outrem" (art. 82), e é proibido "ser conivente com crime, contravenção penal ou ato  praticado por membro da Equipe de Trabalho, que infrinja postulado ético profissional" (art. 69).  Define também como responsabilidade do profissional "avaliar criteriosamente sua competência  técnica e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro  para si e para a clientela" (art. 17).  A Lei 7.498, de 25/06/1986, e o Decreto‐lei 94.406, de 8/06/1987, sobre a regulamentação do  exercício  profissional  de  enfermagem,  descrevem  as  categorias  profissionais  existentes  na  Enfermagem e definem as respectivas competências e atribuições.  Conforme já foi referido, o CEPE proíbe o profissional de "prestar ao cliente serviços que por  sua natureza incumbem a outro profissional, exceto em caso de emergência" (art. 51).  No  curandeirismo,  o  direito  tutela  a  saúde  coletiva contra  o  indivíduo  inculto e  místico  que  realiza práticas grosseiras para pseudotratamento de moléstias.  A legislação penal não exige ocorrência ou prova de dano para configurar o crime de curan‐ deirismo.  Será  crime  mesmo  que  o  método  de  cura  tenha  obtido  bom  resultado.  É  ainda  Noro‐ nha4 quem afirma que o curandeirismo "traz danos patentes tanto pela ministração, prescrição ou  aplicação  de  substâncias  nocivas  ou  inócuas,  como  pelo  emprego  de  gestos  ou  palavras,  ou  formulação  de  diagnósticos,  impedindo  o  tratamento  adequado  e,  consequentemente,  permitindo o agravamento do mal, quando não o provocando". Se o Código Penal não o houvesse  definido como crime, seria pelo menos uma contravenção penal, pois poderia ser incluído como  forma  de  exploração  da  credulidade,  mediante  sortilégios,  predição  do  futuro,  magia  negra  etc.  Essas  práticas  tornar‐se‐iam  criminosas  quando  passassem  a  visar  o  tratamento  da  saúde  das  pessoas.  O charlatanismo é um tipo de fraude, estelionato, que pode ser praticado inclusive por mé‐ dicos e quaisquer outros que exerçam ilegalmente a medicina ou o curandeirismo.  A natureza desse crime é revelada pela cura anunciada por meio secreto ou infalível.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    O charlatão distingue‐se do que exerce ilegalmente a medicina porque este crê na terapêutica  que  aplica,  e  aquele  sabe  da  inocuidade  de  seu  tratamento,  mas  continua  fraudando  e  mistificando.  Constitui  também  um  crime  abstrato,  isto  é,  não  é  necessária  a  sua  demonstração  com  um  fato  concreto;  basta  anunciar  ou  inculcar  que a  cura será  infalível.  O  profissional  pode anunciar  sua especialidade, mas não deve apregoar a sua infalibilidade, pois a cura não pode ser garantida,  por maior que seja a sua competência. Os códigos de ética de cada profissão, assim como normas  institucionais, regulam a matéria, aplicando sanções éticas ou administrativas.  Fávero9  denomina  charlatães  inconscientes  "os  médicos  estacionários  que  continuam  a  exercer  a  profissão,  escudados  apenas  na  própria  experiência...  sem  acompanhar  a  evolução  da  medicina,  sem  estudar,  aferrados  aos  conhecimentos  antigos,  firmes  em  ideias  atrasadas".  Na  verdade,  assim  como  todas  as  ciências,  também  a  Medicina  e  a  Enfermagem  evoluíram,  e  os  profissionais  que  não  acompanharam  essa  evolução,  incorrem  em  grave  erro  de  atender  os  pacientes com métodos ultrapassados, colocando em risco a vida e a saúde dos mesmos.  Do ponto de vista legal, essa atitude, que pode ser imitada por outros profissionais, inclusive  enfermeiros,  não  chega  a  constituir  crime  de  charlatanice,  pois  este  implica  prática  da  ação  de  inculcar  ou  anunciar  com  a  consciência  da  inverdade  que  proclama.  Entretanto,  tal  comporta‐ mento pode levar o profissional a provocar lesão corporal, por ignorar o modo correto de operar  modernos aparelhos ou técnicas.  Por essas razões, o CEPE já estabelece ao profissional de enfermagem a responsabilidade de  "manter‐se atualizado  ampliando  seus  conhecimentos técnicos, científicos  e  culturais,  em  bene‐ ficio da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profissão" (art. 18), além de "promover  e/ou  facilitar  o  aperfeiçoamento  técnico,  científico  e  cultural  do  pessoal  sob  sua  orientação  e  supervisão" (art. 19).  Com respeito ao uso de substâncias entorpecentes, observa‐se que, de modo geral, todas as  nações preocupam‐se com esse problema, especialmente no que se relaciona com o comércio e  tráfico de drogas e tóxicos, por causa dos danos à saúde de quem os usa e do prejuízo também à  procriação e à saúde dos descendentes.  A toxicofilia e a toxicomania não constituem crime, e nem tampouco o uso e o comércio de  tóxicos, porque estes têm também propriedades terapêuticas e anestésicas. O toxicómano precisa  de tratamento; deve ser punido quem explora o seu vício.  A  Lei  6.368/76  revogou  o  art.  281  do  Código  Penal  que  tratava  da  matéria.  Essa  nova  lei  estabelece pena de seis meses a dois anos de detenção, além de multa, ao médico, ao dentista,  ao  farmacêutico  ou  ao  profissional  de  enfermagem  que  "prescrever  ou  ministrar  culposamente  substâncias entorpecentes, ou que determinem dependência física ou psíquica, em dose eviden‐ temente maior que a necessária ou em desacordo com determinação legal ou regulamentar".  Constitui  agravante  do  crime,  com  aumento  de  um  terço  a  dois  terços  da  penalidade,  "se  qualquer dos atos de preparação, execução ou consumação ocorrer nas imediações ou no interior  de estabelecimento de ensino ou hospitalar...".  No  Código  de  Deontologia  de  Enfermagem  do  COFEN,  que  foi  revogado  e  substituído  pelo  atual  CEPE,  havia  um  artigo  específico  sobre  a  guarda  e  segurança  de  entorpecentes  e  outras  substâncias que podem determinar dependência física ou psíquica, porém essa responsabilidade  ficou diluída no dever de cumprir e fazer cumprir os preceitos éticos e legais da profissão (art. 21)  ou  ainda  exercer  a  Enfermagem  com  justiça,  competência,  responsabilidade  e  honestidade  (art.  22).  3.2.6. Falsidade ideológica  Denomina‐se  crime  de  falsidade  ideológica  quando  alguém  altera  uma  ideia  de  um  documento  ou  o  seu  conteúdo,  sem  alterar  a  forma  material  desse  documento.  Pode  ser  praticado por omissão ou comissão; por omissão, quando se omite uma declaração que devia ser  feita;  por  comissão,  quando  se  insere  ou  se  faz  inserir  uma  declaração  falsa  ou  diversa  da  que  devia ser escrita.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    O Código Penal especifica, no art. 299, que constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em  documento público ou particular, declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim  de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante". A  penalidade prescrita é a reclusão de um a cinco anos e multa, se o documento é público, e de um  a três anos e multa, se o documento é particular.  Constitui  também  crime  de  falsidade  ideológica,  além  de  infração  ética,  "permitir  que  seu  nome conste no quadro de pessoal de hospital, casa de saúde, unidade sanitária, clínica, ambula‐ tório, escola, curso, empresa ou estabelecimento congênere sem nele exercer as funções de En‐ fermagem pressupostas" (CEPE, art. 63) ou "assinar as ações de enfermagem que não executou,  bem como permitir que outro profissional assine as que executou". O quadro de pessoal constitui  o  documento  particular  a  que  se  refere  o  Código  Penal  e  o  CEPE,  e  a  não‐prestação  de  serviço  representa a falsa ideia ou conteúdo que caracteriza o crime.  o documento particular a que se refere o Código Penal e o CEPE, e a não‐prestação de serviço  representa a falsa ideia ou conteúdo que caracteriza o crime.  O prontuário do paciente constitui um tipo de documento particular, onde o pessoal de enfer‐ magem deve registrar todas as ações realizadas. Se o enfermeiro registrar, determinar ou permitir  que  se  registre,  no  prontuário,  informação  falsa  ou  diversa  da  que  devia  constar,  simplesmente  alterando a verdade sobre fato relevante, já constituirá crime de falsidade ideológica.  Convém ainda lembrar a realização de determinados procedimentos, como partos, colocação  de  aparelho  gessado,  pequenas  cirurgias  e  outros  que,  em  alguns  hospitais  e  ambulatórios,  são  executados  por  profissionais  não‐médicos;  mas  os  médicos  assinam  nos  livros  de  registro  e  em  prontuários,  como  se  eles  os  tivessem  realizado,  forçados,  talvez,  por  rotinas  e  normas  administrativas  que  facilitam  a  cobrança  desses  procedimentos  das  entidades  mantenedoras  de  convénio.  Outros exemplos de documento particular são: os relatórios de consultoria, auditoria, resul‐ tado  de  pesquisa  ou  para  emissão  de  parecer,  além  de  prontuários  do  paciente  ou  papeleta  clínica. Em todos esses documentos, o CEPE (art. 37} estipula que o profissional deve ser honesto.  Entretanto,  o  Decreto‐lei  94.406/87,  da  Regulamentação  do  Exercício  Profissional  de  Enfermagem, refere que "incumbe a todo o pessoal de enfermagem, quando for o caso, anotar no  prontuário  do  paciente  as  atividades  da  assistência  de  enfermagem,  para  fins  estatísticos"  (art.  14).  Assim, se o profissional de enfermagem registrar ou mandar que se registre, no prontuário,  informação falsa ou diversa da que devia constar, simplesmente alterando a verdade sobre fato  relevante,  já  constituiria  crime  de  falsidade  ideológica.  Por  referir‐se  à  condição  ou  estado  do  paciente ou à assistência de enfermagem prestada, que são fatos relevantes, essa anotação pode,  eventualmente, tornar‐se fato jurídico por intercorrências, acidentes, denúncias etc.  Exemplo  dessa  situação  às  vezes  acontece  em  centro  cirúrgico,  quando  a  circulante  de  sala  registra horário de início e/ou fim de anestesia ou cirurgia, diferente da que ocorreu na verdade,  criando com isso a prova documental para que o hospital, especialmente o de finalidade lucrativa,  possa cobrar taxa de uso de sala cirúrgica em valor maior que o devido.  Entretanto,  torna‐se  questão  discutível,  quando  o  paciente  não  é  devidamente  esclarecido  sobre o tipo de trabalho que é feito em equipe e está confiante em que será atendido pessoal‐ mente  pelo  cirurgião  que  escolheu,  pagando‐lhe  honorários  de  acordo  com  o  prestígio  que  ele  desfruta na sociedade. Nesse caso, se a circulante da sala cirúrgica registrar, no prontuário do pa‐ ciente,  informação  alterando  a  verdade  sobre  o  nome  do  cirurgião,  poderá  criar  e  ratificar uma  obrigação para o paciente, pois este, em geral, anestesiado, não pode defender‐se e encontra‐se  à mercê da equipe. Essa obrigação está representada pelo custo mais elevado com que o paciente  terá que arcar.  Mesmo que o tratamento seja gratuito, portanto não criando para o paciente obrigações pe‐ cuniárias, a inserção de declaração ou anotação falsa, que altere a verdade sobre a ocorrência ou  o fato relevante, constitui crime de falsidade ideológica.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Na  prática,  esse  problema  merece  ainda  maior  estudo  e  discussão,  partindo‐se  sempre  da  premissa  de  que  qualquer  alteração  da  verdade,  por  omissão  ou  comissão,  constitui  crime  de  falsidade ideológica.  Consciente ou inconscientemente do crime, toda a equipe estará enganando o paciente; até  mesmo a circulante que registra informação falsa estará incorrendo em crime de co‐autoria. E não  seria de estranhar se o paciente, ao descobrir que foi enganado, perdesse totalmente a confiança  na equipe médica e de enfermagem e ‐ por que não? ‐ no hospital.  3.2.7. Conclusão  Segundo  Strenger,  as  “fórmulas  legais  vigentes  estão  ultrapassadas  e  não  tipificam  de  maneira conveniente os atos médicos de efeitos danosos, sendo necessário que se elabora uma  legislação  especial  para  garantir  as  vítimas  de  erros  médicos,  sem  ocasionar  rotineiramente  o  sacrifício  de  profissionais  que  se  tornam  verdadeiros  bodes  expiatórios  de  situações  condicionantes das quais participam, também como vítimas.  De qualquer forma, os profissionais de enfermagem devem analisar o conteúdo de sua ação  profissional  e  permanecer  atenteos  para  não  serem  envolvidos  em  questões  judiciais  e,  se  o  forem, assumir a sua parcela de responsabilidade que a escolaridade formal lhes conferiu.  O público certamente saberá reconhecer sempre e valorizar, cada vez mais, a Enfermagem se  os seus integrantes assumirem efetivamente as responsabilidades profissionais que os respectivos  títulos lhes outorgaram.  3.3. Ética e Bioética na Enfermagem  Antigamente, a Ética ocupava‐se quase que exclusivamente da ação individual e era objeto de  estudo de filósofos e teólogos. Hoje, por causa das transformações ocorridas na sociedade e dos  avanços  científicos  e  tecnológicos,  a  prioridade  passou  a  ser,  não  o  indivíduo  isolado,  mas  o  sujeito‐social,  com  o  envolvimento  de  muitas  pessoas  em  grupos  comunitários,  profissionais,  associações de classe e outros.   Que  acontecimentos  sociais  contextualizavam  a  gênese  da  Bioética?  A  bioética  tem  sua  gênese  a  partir  de  um  contexto  pluralista  e  interdisciplinar,  deparando‐se  com  problemas  advindos dos avanços tecnológicos e suas repercussões na área de saúde.  Em  1962, na cidade  de  Seattle, nos  Estados  Unidos da  América  (EUA),  foi  criado  um  comitê  composto  por  profissionais  de  áreas  diversas  da  medicina.  Tinha  o  objetivo  de  indicar  quais  as  pessoas  que  primeiramente  iriam  beneficiar‐se  com  o  uso  de  máquinas  de  hemodiálise,  considerando‐se a escassez desse recurso face à grande demanda de doentes renais.   Outros eventos que impulsionaram as discussões em torno da Bioética:  o Em 1966 uma denúncia, por parte de um professor, pela não‐solicitação  de  consentimento  dos  sujeitos,  predominância  dos  riscos  sobre  os  benefícios, utilização de sujeitos vulneráveis e emprego de grupo placebo  em agravos que contavam com tratamento efetivo.  o Entre  1930  e  1970  um  estudo  nos  EUA  tentava  comparar  a  saúde  e  a  longevidade  de  dois  grupos  de  sujeitos,  um  com  sífilis  e  outro  sem.  Quatrocentos jovens negros foram incluídos nesses estudos, e o grupo de  sujeito  com  a  doença  foi  impedido  de  utilizar  a  terapêutica  efetiva  e  disponível  o Em 1960, foram utilizados células cancerosas em 22 pacientes idosos, em  um hospital em Nova York, com o objetivo de investigar se a diminuição  na capacidade de rejeição às células cancerosas nas pessoas com câncer  estava ligada à própria doença ou a outros fatores.  Os  avanços  da  Bioética  na  área  médica  têm  provocado  discussões  no  âmbito  da  Ética  e  da  Bioética. Assim, hodiernamente, deparamo‐nos também com os questionamentos éticos/morais e  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    legais  acerca  das  pesquisas  com  células‐tronco  embrionárias.  Assim,  além  dos  interesses  econômicos  e  políticos  para  o  desenvolvimento  dessas  pesquisas  e  tecnologias  de  ponta,  faz‐se  necessário  também  avaliar  os  custos  e  benefícios  a  curto,  médio  e  longo  prazos,  bem  como  as  implicações de qualquer decisão no sentido de investir nessa área, que parce tão promissora aos  interesses de toda ordem, principalmente das grandes empresas particulares de capitais, bens e  serviços entre diversas nações do mundo.  Há  questões  bioéticas  que  partem  do  início  da  vida  humana  até  a  sua  finitude.  Embora  as  regras de Direito Civil apontem os requisitos legais para a existência da personalidade jurídica da  pessoa,  a  (in)capacidade  legal  da  pessoa  e  suas  implicações  no  mundo  das  leis,  levantam‐se  questionamentos  de  fundo,  tais  como:  Quando  começa  a  vida  humana  para  que  tenhamos  que  respeitá‐la?  Em  que  consiste  a  dignidade  da  vida  humana?  Além  dos  posicionamentos  morais  acerca  do  aborto,  da  fertilização  artificial,  da  utilização  de  células‐tronco  embrionárias,  dentre  outros  aspectos,  têm  sido  debatidos  aspectos  que  envolvem  questões  éticas  e  legais  sobre  a  morte  e  o  processo  de  morrer.  Sendo  assim,  as  discussões  da  Bioética  não  se  fecham  como  "verdades" prontas e acabadas. Ao contrário, tais questões têm provocado (inclusive por meio da  mídia) uma maior disseminação das idéias a respeito da autonomia da vontade do paciente e/ou  da família na escolha do local da morte, das propostas terapêuticas que são apresentandas, bem  como os custos, riscos e possíveis benefícios.  As  temáticas  discutidas  pela  Bioética  envolvem,  também,  questões  de  ecologia,  das  biotecnologias  e  da  autonomia  de  vontade  do  cliente  (paciente)  para  consentir,  recusar  ou  declinar  de  propostas  ou  condutas  terapêuticas,  diagnosticas,  assistenciais  ou  que  englobem  a  pesquisa. Outros temas têm sido alvo de preocupação para os bioeticistas, tais como: as relações  profissio‐nais‐clientes e os direitos dos pacientes.  Em  um  estudo  sobre  questões  éticas  no  trabalho  da  equipe  de  saúde,  Santos,  Beneri  e  Lunardi4 discutem que os direitos dos pacientes (como clientes dos serviços de saúde e das ações  de  enfermagem)  parecem  ser  constantemente  desrespeitados,  constituindo  um  círculo  vicioso,  pois a equipe de saúde parece, muitas vezes, demonstrar não conhecê‐los e/ou não cumpri‐los, e  os pacientes, por desconhecimento, não os exigem. Para essas autoras, os clientes, comumente,  não têm sua autorização prévia solicitada na realização de procedimentos e recebem (ou podem  receber  de  maneira  não  suficientemente  esclarecedora)  informações  a  respeito  do  diagnóstico,  medicações,  exames  ou  procedimentos  que  serão  realizados.  Em  contrapartida,  a  obtenção  do  consentimento  do  cliente  requer  do  profissional  uma  atitude  de  respeito  ao  paciente  como  um  ser autônomo e capaz para discernir o que julgar melhor para sua vida, e também de participar do  seu  autocuidado  com  base  nas  informações  apresentadas  pelos  profissionais  de  saúde.  No  en‐ tanto, o que parece acontecer é que os próprios clientes supervalorizam o saber dos profissionais  de  saúde, desconsiderando  o  seu.  Com  isso,  os  autores  enfatizam que  os  clientes  desconhecem  seus direitos, quando internados em uma instituição de saúde, o que exigiria um esforço de mu‐ dança nas relações entre profissionais de saúde e clientes, a fim de que seja possibilitado o reco‐ nhecimento do cliente como sujeito capaz de participar do seu autocuidado.  3.3.1. Conceituação de ética e bioética  Ética  é  um  ramo  da  filosofia  que  estuda  os  juízos  de  apreciação  que  se  referem  à  conduta  humana, suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. Vem de ethos (grego) e  significa caráter, costume, hábito ou modo de ser. Compreende os comportamentos que caracte‐ rizam  uma  cultura  ou  um  grupo  profissional,  utilizando  valores  e  uma  escala  de  valores.  Moral,  proveniente  do  latim  mós,  moris  (costume),  poderia  ser  simplesmente  definida  como  a  ciência  que se preocupa com atos ou costumes humanos, deveres do homem individual, grupal e perante  seu  grupo  profissional.  A  palavra  deontologia  (grego  deon  ou  deontos  ‐  dever  e  logos  estudo,  tratado) pode, muitas vezes, substituir o termo ética e estuda os deveres, em geral os deveres de  um grupo profissional.  Para Boff,5 a Ética considera concepções de fundo acerca da vida, do universo, do ser huma‐ no  e  de  seu  destino,  estatuindo  princípios  e  valores  que  orientam  pessoas  e  sociedades.  Assim,  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    diz‐se que uma pessoa é ética quando se orienta por tais princípios e convicções, tem caráter ou  boa índole. Já a Moral trata da prática real das pessoas que se expressam por costumes, hábitos e  valores culturalmente estabelecidos. Uma pessoa é moral quando age em conformidade com os  costumes e valores consagrados pela coletividade na qual se insere socialmente.  Ética é um instrumento social orientador do comportamento humano, para determinar o que  se deve fazer para conseguir a "boa vida", o "bem‐estar" das pessoas vivendo em sociedade. As  instituições de saúde, entre elas os hospitais, são formadas essencialmente por pessoas que con‐ vivem profissionalmente e tomam decisões que afetam a própria instituição, as pessoas que dela  dependem direta e indiretamente e a coletividade onde está inserida. Por isso, deve‐se entender  a  existência  de  uma  ética  institucional  como  parte  da  cultura  da  organização.  Ética  nos  lembra  valores,  princípios  e  normas  que  servem  de  base  para  o  comportamento  humano;  indica‐nos  o  que  é  certo,  correto  e  justo,  assim  como  a  responsabilidade  dos  indivíduos  por  seus  atos.  Esse  mesmo autor considera que os problemas e dilemas éticos enfrentados no cotidiano dos hospitais  são  muitas  vezes  altamente  complexos,  exigindo  que  se  ressaltem  questionamentos  sobre  a  natureza ética das decisões tomadas e dos atos administrativos. Daí a importância dos princípios e  valores como fundamentos a guiar as decisões dos profissionais da área de saúde, confrontando‐ se os interesses econômicos, financeiros e gerenciais com os direitos dos pacientes, o respeito à  sua integridade e segurança.  A ética é individual e, nessa perspectiva, podemos dizer que cada pessoa tem a sua ética, que  se baseia em princípios, valores e sentimentos que cada um traz dentro de si, e, a partir de sua  própria escolha, é possível se aproximar ou se distanciar dos valores de outras pessoas. Isso signi‐ fica que cada pessoa apresenta um modo de agir único, determinando suas condutas de acordo  com aquilo em que acredita e adere como verdade. Já a moral vem de dentro da sociedade, com  valores que estão selecionados e determinados como "verdades".7  A  moral  é  parte  da  vida  concreta  e  trata  da  prática  real  das  pessoas  que  se  expressam  por  costumes,  hábitos  e  valores  culturalmente  estabelecidos.  Uma  pessoa  é  moral  quando  age  em  conformidade  com  os  costumes  e  valores  consagrados.  Estes  podem,  eventualmente,  ser  ques‐ tionados pela ética. Uma pessoa pode ser moral (segue os costumes até por conveniência), mas  não necessariamente ética, pois obedece a certas convicções.  Basicamente, a diferença entre esses termos consiste em que a Ética tem conotação filosófica  na análise dos problemas, a Moral tem conotação sobrenatural e, por isso, é frequentemente con‐ fundida com religião, e a Deontologia preocupa‐se com os deveres de um grupo profissional em  relação  às  suas  atribuições  e  responsabilidades.  Outro  conceito  importante  a  mencionar  dentro  desse campo seria a liberdade ou seja, a faculdade ou poder de decidir ou agir segundo a própria  determinação, respeitadas as regras legais instituídas. A liberdade deve abranger as faculdades de  fazer ou não fazer o que se quer; de pensar livremente; de ir a e vir de qualquer parte, quando e  como queira; de exceder qualquer profissão ou atividade, respeitadas as leis; de associar‐se e de  professar qualquer religião.  Ambos  os  termos,  Ética  e  Deontologia,  vêm  sendo  substituídos  por  bioética  (etimologica‐ mente,  ética  da  vida),  que,  segundo  Johnstone9  seria  um  ramo  ou  subclasse  da  Ética.  Assim,  a  Ética  Médica  e  a  Ética  da  Enfermagem  seriam  campos  distintos  de  conhecimento  nascidos,  res‐ pectivamente, da prática de medicina e da enfermagem. A Bioética baseia‐se mais na razão e juízo  moral  do  que  em  uma  corrente  filosófica  ou  religiosa.  Mesmo  utilizando  princípios  e  valores  tradicionais,  buscam‐se  soluções  novas  para  problemas  emergentes,  como  clonagem  de  seres  vivos,  experiências  para  alterar  genoma  humano  ou  influir  no  código  genético,  além  de  outros  trazidos pela engenharia genética.  Nessa  perspectiva,  o  termo  “biotecnologia”  é  entendido  como  um  conjunto  de  técnicas  e  processos  biológicos  que  possibilitam  a  utilização  de  matéria  viva  para  degradar,  sintetizar  e  produzir outros materiais. Engloba a elaboração das espécies, via seleção natural. 15  3.3.1.1. Princípios éticos  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Todas as teorias éticas contêm um ou mais princípios, que são guias para a tomada de deci‐ sões e ações morais e sustentam a formação de juízos morais na prática profissional. Os princípios  éticos são universalmente importantes para todas as práticas de saúde, mas a maneira como eles  são  aplicados  pode,  em  determinada  situação,  diferir  de  uma  cultura  para  outra.  Os  princípios  éticos aplicáveis na pesquisa em enfermagem são essencialmente os mesmos que se aplicam na  prática da enfermagem. Na pesquisa como na prática, o paciente tem direitos e o enfermeiro tem  a responsabilidade de proteger e defender esses direitos.  Chão16 refere que Confúcio, que nasceu 550 anos antes de Cristo, portanto um século antes  de  filósofos  gregos  como  Sócrates,  Aristóteles  e  Platão,  ensinava  virtudes  básicas  tais  como  o  amor e devoção à família, lealdade e confiança entre amigos, justiça para os homens e, sobretu‐ do, enfatizava a honestidade, a mutualidade e a benevolência nas relações humanas. A prática da  lealdade  ou  fidelidade  era  entendida  como  a  prática  da  benevolência  em  relação  aos  outros,  assim como ensina o preceito cristão ocidental de se fazer aos outros o que se deseja que eles lhe  façam. Confúcio dizia também que as coisas deveriam ser feitas pelo dever moral de fazer, e não  por  algum  resultado  externo.  Assim,  para  atingir  a  autoperfeição,  era  necessário  conhecer‐se  e  tentar, obstinadamente, fazer, sem se preocupar com o resultado e, ao mesmo tempo, saber que  sempre  existem  limitações  humanas.  Vários  desses  princípios  são  válidos  até  hoje  e  utilizados  pelos eticistas de forma universal.  Entre  os  muitos  princípios  éticos  que  guiam  a  prática  da  enfermagem,  uma  publicação  do  Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE), preparada por Holzemer & Oguisso,17 enumera seis,  aos quais Fry18 acrescenta o princípio da autonomia.  Portanto, os princípios éticos mais comuns são:  o Beneficência ou benevolência ‐ princípio ético de fazer o bem e evitar o  mal  para  o  sujeito  ou  para  a  sociedade.  Agir  com  benevolência  significa  ajudar os outros a obter o que é benéfico para eles, ou que promova o  bem‐estar  deles,  reduzindo  os  riscos  maléficos,  ou  que  possam  lhes  causar danos físicos ou psicológicos.  o Não‐maleficência  ‐  uma  vez  determinados  os  modos  de  praticar  a  beneficência,  o  enfermeiro  precisaria  preocupar‐se  com  a  maneira  de  distribuir esses benefícios ou recursos entre seus pacientes. Como dispor  seu tempo e sua assistência entre os vários pacientes de acordo com as  necessidades  que  apresentam.  Seria  o  princípio  de  não  causar  mal  ou  dano aos pacientes.  o Fidelidade ‐ princípio de criar confiança entre o profissional e o paciente.  Trata‐se,  de  fato,  de  uma  obrigação  ou  compromisso  de  ser  fiel  no  relacionamento  com  o  paciente,  em  que  o  enfermeiro  deve  cumprir  promessas e manter a confiabilidade. A expectativa do paciente é de que  os profissionais cumpram as palavras dadas. Somente em circunstâncias  excepcionais, quando os benefícios da quebra da promessa são maiores  que sua manutenção, é que se pode quebrá‐la. A confiança é base para a  confidência espontânea, e os fatos revelados em confidência fazem parte  do segredo profissional do enfermeiro.  o Justiça  ‐  princípio  de  ser  equitativo  ou  justo,  isto  é,  igualdade  de  trato  entre iguais e tratamento diferenciado entre desiguais, de acordo com a  necessidade  individual.  Isso  significa  que  as  pessoas  que  têm  necessidades de saúde iguais devem receber igual quantidade de serviços  e  recursos.  E  as  pessoas  com  necessidades  maiores  que  outras  devem  receber  mais  serviços  que  outras,  de  acordo  com  a  correspondente  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    o o o necessidade. O princípio da justiça está intimamente relacionado com os  princípios da fidelidade e veracidade.  Veracidade ‐ princípio ético de dizer sempre a verdade, não mentir nem  enganar  pacientes.  Em  muitas  culturas,  a  veracidade  tem  sido  considerada  como  base  para  o  estabelecimento  e  manutenção  da  confiança  entre  os  indivíduos.  Um  exemplo  de  variação  cultural  seria  sobre a quantidade de informação a ser prestada em ação ao diagnóstico  e  tratamento.  Assim,  pode  ser  difícil  elaborar  um  formulário  para  obtenção  do  consentimento  do  paciente  ao  qual  não  lhe  tenha  sido  comunicado o seu diagnóstico. O profissional deve avaliar a importância  que  teria  para  o  paciente  conhecer  o  seu  diagnóstico  em  relação  ao  tratamento ou cuidado pretendido.  Confidencialidade  ‐  princípio  ético  de  salvaguardar  a  informação  de  caráter  pessoal  obtida  durante  o  exercício  de  sua  função  como  enfermeiro e manter o cunho de segredo profissional dessa informação,  não  comunicando  a  ninguém  as  confidências  pessoais  feitas  pelos  pacientes.  Evidentemente,  observações  técnicas  relacionadas  com  o  diagnóstico  ou  terapêutica  devem  ser  registradas  nos  prontuários,  pois  são  do  interesse  de  toda  a  equipe  de  saúde.  No  caso  de  o  paciente  revelar,  confidencialmente,  uma  informação  que  seria  do  interesse  de  algum  membro  dessa  equipe,  deve‐se  solicitar  autorização  ao  paciente  para  revelá‐la  ao  profissional  específico,  ou  solicitar  que  ele  mesmo  o  faça,  pessoalmente.  Os  dicionários  brasileiros  (Aurélio19  e  Houaiss20)  ainda não incluíram essa palavra, mas ela vem sendo amplamente usada  nos  escritos  éticos  e  bioéticos,  como  tradução  do  inglês  confidentiality,  derivado de confidencial.  Autonomia ‐ princípio ético que preceitua liberdade individual a cada um  de determinar suas próprias ações, de acordo com sua escolha. Respeitar  as  pessoas  como  indivíduos  autônomos  significa  reconhecer  suas  decisões, tomadas de acordo com seus valores e convicções pessoais. Um  dos  problemas  na  aplicação  do  princípio  da  autonomia  nos  cuidados  de  enfermagem  é  que  o  paciente  pode  apresentar  diferentes  níveis  de  capacidade  de  tomar  uma  decisão  autônoma,  dependendo  de  suas  limitações  internas  (aptidão  mental,  nível  de  consciência,  idade  ou  condição de saúde) ou externas (ambiente hospitalar, disponibilidade de  recursos  existentes,  quantidade  de  informação  prestada  para  a  tomada  de uma decisão fundamentada, entre outras).  3.3.2. Código de ética profissional  Cada profissão conta com o respectivo código de ética. Para o pessoal de enfermagem, existe  um  código  que  "reúne  normas  e  princípios,  direitos  e  deveres,  pertinentes  à  conduta  ética  do  profissional  que  deverá  ser  assumido  por  todos".  Ao  ser  reformulado,  o  Código  de  Ética  dos  Profissionais de Enfermagem (CEPE) levou em "consideração, prioritariamente, a necessidade e o  direito  de  Assistência  de  Enfermagem  à  população,  os  interesses  do  profissional  e  de  sua  organização. Está centrado na clientela e pressupõe que os Agentes de Trabalho da Enfermagem  estejam  aliados  aos  usuários  na  luta  por  uma  assistência  de  qualidade,  sem  riscos  e  acessível  a  toda a população".  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Para  corroborar  tal  assertiva,  o  CEPE  afirma  em  seus  princípios  fundamentais  que  "a  Enfer‐ magem  é  uma  profissão  comprometida  com  a  saúde  do  ser  humano  e  da  coletividade.  Atua  na  promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos  éticos e legais" (art. 1‐). Declara, ainda, que o profissional de enfermagem "participa, como inte‐ grante da sociedade, das ações que visem satisfazer às necessidades de saúde da população" (art.  2°), que ele "respeita a vida, a dignidade e os direitos da pessoa humana, em todo o seu ciclo vital,  sem  discriminação  de  qualquer  natureza"  (art.  3‐)  e  que  "exerce  a  profissão  com  autonomia,  respeitando  os  preceitos  legais  da  Enfermagem"  (art.  6‐).  Por  isso  mesmo,  os  profissionais  de  enfermagem têm, entre outros, o direito de "recusar‐se a executar atividades que não sejam de  sua competência legal" (art. 7‐).  Acertadamente,  o  Conselho  Federal  de  Enfermagem  alterou  o  nome  de  Código  de  Deon‐ tologia,  de  1975,  que  seria  um  código  de  deveres,  para  Código  de  Ética,  ao  incluir  também  os  direitos do pessoal de enfermagem, da mesma maneira que o Código de Ética Médica (1988) com  oito artigos sobre os direitos do médico.  Resumidamente, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pelo Conselho  Federal de Enfermagem (COFEN),...  Contém:  • Normas e princípios;  • Direitos e deveres, pertinentes à conduta ética do profissional.  Deve formar:  • Consciência individual e coletiva;  • Compromisso social e profissional.  Inclui:  • • • • Conhecimentos científicos e técnicos;  Conjunto de práticas sociais, éticas e políticas;  Ensino, pesquisa e assistência;  Prestação de serviços ao ser humano.  Considera:  • • • • • A necessidade e o direito de assistência de Enfermagem da população;  Interesses do profissional e de sua organização;  Clientela como centro;  Assistência de qualidade e sem riscos;  Acessível a toda a população.  Postulados básicos do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem:  • • • • • • • Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948);  Convenção de Genebra da Cruz Vermelha (1949);  Código de Ética do Conselho Internacional de Enfermeiras (1953/73);  Código de Ética de Enfermagem da ABEn (1975);  Código de Deontologia de Enfermagem do COFEN (1976);  Declaração de Helsinque (1964);  Resolução 196, do Conselho Nacional de Saúde, MS (1996).  Princípios fundamentais:  • Compromisso com a saúde do ser humano e coletividade;  • Respeito à vida; à dignidade e aos direitos da pessoa humana;  • Justiça, competência, responsabilidade e honestidade;  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    • Promoção, proteção e recuperação da saúde, reabilitação das pessoas. Autonomia.  Responsabilidades:  • • • • • Assegurar assistência livre de danos;  Aceitar atribuições de acordo com sua competência;  Manter‐se atualizado;  Promover o aperfeiçoamento do pessoal sob sua orientação;  Responsabilizar‐se por faltas cometidas;  O elenco dos deveres inclui:  • Cumprir e fazer cumprir preceitos éticos e legais da profissão;  • Exercer a profissão com justiça, competência, responsabilidade e honestidade;  • Prestar assistência sem discriminação;  • Prestar assistência sem riscos de imperícia, negligência ou imprudência;  • Garantir continuidade da assistência de enfermagem;  • Prestar adequadas informações ao cliente e família;  • Respeitar o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa;  • Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do paciente;  • Manter segredo sobre fato sigiloso conhecido, em razão da função;  • Colaborar (equipe de saúde) para esclarecer o cliente sobre sua saúde;  • Colaborar na orientação sobre os riscos dos exames/tratamentos;  • Respeitar o ser humano na situação de morte e pós‐morte;  • Proteger cliente contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência;  • Colocar seus serviços à disposição da comunidade em emergência, epidemia ou catástrofe,  sem pleitear vantagens pessoais;  • Solicitar consentimento do cliente para realizar pesquisa ou atividade de ensino dando  informação completa dos objetivos, riscos e benefícios;  • Interromper a pesquisa em caso de perigo à vida ou integridade da pessoa;  • Ser honesto no relatório de pesquisa;  • Tratar colegas com respeito e consideração;  • Alertar profissional diante de falta cometida por imperícia, imprudência e negligência;  • Comunicar ao COREN fatos que infrinjam preceitos desse Código ou da Lei do Exercí  cio Profissional;  • Comunicar ao COREN fatos sobre a recusa ou demissão de cargo, função ou emprego  para preservar postulados éticos e legais.  Proibições:  Negar assistência de Enfermagem em caso de urgência ou emergência;  Abandonar cliente em meio a tratamento sem garantia de continuidade;  Participar de tratamento sem consentimento do cliente, exceto em risco de vida;  Provocar ou cooperar na prática do aborto (nos casos legais, usar sua consciência);  Promover eutanásia;  Administrar medicamento sem certificar‐se da natureza das drogas e riscos;  Prescrever medicamentos ou praticar ato cirúrgico, exceto os previstos em lei;  Executar assistência sem consentimento do cliente, exceto em iminente risco de vida;  Executar prescrições quando contrárias à segurança do cliente;  Realizar, ou participar de, pesquisa ou atividade de ensino onde o direito do cliente seja  desrespeitado ou acarrete perigo de vida ou dano à saúde. Em caso de pesquisas experi  mentais, o cliente deve haver consentido;  • Provocar, cooperar ou ser conivente com maus‐tratos;  • Prestar ao cliente serviços que incumbem a outro profissional;  • • • • • • • • • • Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    • Publicar trabalho com dados que identifiquem o cliente, sem autorização desse, ou omitir  nomes de colaboradores ou orientadores;  • Determinar execução de atos contrários ao Código de Ética;  • Acumpliciar‐se com pessoas ou instituições que exerçam ilegalmente a profissão;  • Pleitear cargo, função ou emprego ocupado por colega (concorrência desleal);  • Permitir que seu nome conste do quadro de pessoal de hospital, escola etc. sem nele exer  cer as funções previstas;  • Assinar ações de Enfermagem que não executou ou permitir que outro profissional assine  as que você executou;  • Fazer publicidade de medicamento ou equipamento, valendo‐se da profissão, exceto com  caráter educativo;  • Denegrir imagem de colega ou membro da equipe de saúde.  Na formação generalista do enfermeiro, tem‐se enfatizado o contexto histórico‐ético‐legal da  profissão, a evolução das bases históricas da legislação do exercício e do ensino da enfermagem  (leis,  decretos,  resoluções,  pareceres  etc.),  incluindo  projetos  de  lei  que  poderão  interferir  na  delimitação dos espaços de atuação profissional do enfermeiro.  Diante  de  dilemas  e  conflitos  éticos  e  legais,  o  profissional,  assim  como  o  cidadão  comum,  precisa  avaliar  a  situação,  reíletir  sobre  a  questão  e  decidir.  Zoboli2  considera  que  as  pessoas  envolvidas em um conflito ético não são vistas como adversárias numa pendência de direitos, mas  como  partícipes  interdependentes  de  uma  rede  de  relacionamentos  de  cuja  continuidade  depende a manutenção da vida de todos, de maneira que adquire centralidade a busca de uma  solução não‐violenta para os conflitos... o juízo ético não pode ter por base apenas as regras, mas  deve  ser  nutrido  por  uma  vida  vivida  de  forma  suficientemente  intensa  para  criar  simpatia  por  tudo que é humano.  Com  isso,  a  Ética  e  a  Bioética  podem  nos  ajudar  a  refletir  os  dilemas  éticos  e  legais  emergentes  na  atualidade,  respeitando  as  diferenças  entre  as  pessoas,  os  grupos  sociais  e  as  diversidades  culturais.  Assim  sendo,  a  Bioética  será  um  liame  entre  as  ciências  biológicas  e  humanas  numa  perspectiva  de  resguardar  os  valores  humanos  da  dignidade  da  vida  dos  seres  viventes,  protegendo‐a,  de  forma  independente,  em  relação  a  quaisquer  tipos  de  ideologias,  opiniões  ou  crenças  religiosas,  ou  mesmo  ideias  ateístas  ou  tradições  morais.  Com  isso,  vislumbram‐se  novos  horizontes  em  relação  à  abrangência  da  Bioética,  a  qual  tende  a  ocupar  novos  espaços  nos  currículos  académicos  e  no  dia‐a‐dia  das  discussões  dos  cidadãos,  considerando a diversidade cultural dos dias atuais.  3.4. Anotações de Enfermagem no exercício profissional  Em Notas sobre a Enfermagem, Florence Nightingale1 ensinava, em 1856, que era "essencial  que os fatos observados pela enfermeira fossem relatados ao médico de forma precisa e correta".  No Brasil, o Decreto 50.387/61, que regulamentava o exercício da enfermagem, dispunha (art 14,  item c) que era dever de todo o pessoal de enfermagem "manter perfeita anotação nas papeletas  clínicas de tudo quanto se relacionar com o doente e com a enfermagem'1. Já a legislação atual  (Decreto  94.406,  de  8/06/87,  no  art.  14,  inciso  II)  refere  que  incumbe  a  todo  o  pessoal  de  enfermagem, "quando for o caso, anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência  de enfermagem para fins estatísticos".  Como  se  vê,  o  registro  em  prontuários,  pelo  pessoal  de  enfermagem,  era  considerado  ora  como  uma  forma  de  prestar  contas  ao  médico,  ora  como  um  dever  de  todo  o  pessoal  de  enfermagem,  ora  como  uma  atividade  meramente  administrativa,  a  tal  ponto  que,  na  regulamentação  atual  do  exercício  profissional  de  enfermagem,  a  anotação  no  prontuário  do  paciente tornou‐se uma incumbência “para fins estatísticos”. Na legislação de 1961, dois termos  se destacam: o adjetivo perfeita, que significa cabal, completa, correta, qualificando a anotação; e  o  pronome  tudo,  com  sentido  de  totalidade  ou  conjunto  de  todas  as  coisas  ou  fatos  "que  se  relacionam com o doente e com a enfermagem". Diante disso, observa‐se que a legislação atual  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    empobreceu a atividade, pois não especifica que a anotação é parte integrante da ação de cuidar  ou que deveria ser parte de um processo de sistematização da assistência de enfermagem para  documentar  cronologicamente  as  observações  sobre  a  evolução,  as  condições  objetivas  e  subjetivas  do  estado  de  saúde  do  cliente/paciente  e  a  respectiva  assistência  prestada.  A  incumbência  é  precedida  ainda  de  uma  expressão  condicionante  "quando  for  o  caso",  o  que  enseja a interpretação de que pode haver casos em que não há necessidade de anotar. Então, em  que casos as anotações deveriam ser feitas?  Em Notas sobre a Enfermagem, Florence Nightingale1 ensinava, em 1856, que era "essencial que os fatos  observados  pela  enfermeira  fossem  relatados  ao  médico  de  forma  precisa  e  correta".  No  Brasil,  o  Decreto  50.387/61, que regulamentava o exercício da enfermagem, dispunha (art 14, item c) que era dever de  todo  o  pessoal  de  enfermagem  "manter  perfeita  anotação  nas  papeletas  clínicas  de  tudo  quanto  se  relacionar com o doente e com a enfermagem'1. Já a legislação atual (Decreto 94.406, de 8/06/87, no art.  14,  inciso  II)  refere  que  incumbe  a  todo  o  pessoal  de  enfermagem,  "quando  for  o  caso,  anotar  no  prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem para fins estatísticos".  Como se vê, o registro em prontuários, pelo pessoal de enfermagem, era considerado ora como  uma forma de prestar contas ao médico, ora como um dever de todo o pessoal de enfermagem,  ora como uma atividade meramente administrativa, a tal ponto que, na regulamentação atual  do  exercício  profissional  de  enfermagem,  a  anotação  no  prontuário  do  paciente  tornou‐se  uma  incumbência  “para  fins  estatísticos”.  Na  legislação  de  1961,  dois  termos  se  destacam:  o  adjetivo  perfeita,  que  significa  cabal,  completa,  correta,  qualificando  a  anotação;  e  o  pronome  tudo,  com  sentido de totalidade ou conjunto de todas as coisas ou fatos "que se relacionam com o doente e  com  a enfermagem".  Diante  disso,  observa‐se que  a  legislação  atual  empobreceu a  atividade, pois  não especifica que a anotação é parte integrante da ação de cuidar ou que deveria ser parte de um  processo  de  sistematização  da  assistência  de  enfermagem  para  documentar  cronologicamente  as  observações sobre a evolução, as condições objetivas e subjetivas do estado de saúde do cliente/  paciente  e  a  respectiva  assistência  prestada.  A  incumbência  é  precedida  ainda  de  uma  expressão  condicionante "quando for o caso", o que enseja a interpretação de que pode haver casos em que  não há necessidade de anotar. Então, em que casos as anotações deveriam ser feitas?  Para Nóbrega,2 a anotação de enfermagem seria o "registro das informações do cliente/paciente,  das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implementação, da  evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles, a execução das prescrições médicas".  Desde  o  início  da  formação  do  enfermeiro,  é‐lhe  ensinado  que  o  registro  ou  a  anotação  de  enfermagem representa a "comunicação escrita dos fatos essenciais, de forma a manter uma história  continua  dos  acontecimentos  ocorridos  durante  um  período  de  tempo".3  Esses  acontecimentos  seriam  as  queixas  ou  problemas  apresentados  pelo  cliente/paciente,  as  situações  identificadas  pelo profissional, as soluções oferecidas e a reação do paciente a essas soluções. Nesse contexto, a  anotação serviria como meio de comunicação entre os profissionais da saúde, entre eles incluído o  pessoal de enfermagem. Para tanto, a anotação precisa ser exata, completa, concisa e legível. Du  Gás3 afirma que "a omissão de um registro é tão grave quanto um registro incorreto".  Há autores4 que consideram os registros de enfermagem como verdadeiros espelhos que devem  refletir  a  qualidade  da  assistência  prestada  ao  paciente.  E,  se  o  registro/anotação  for  bem  feito,  "fornece informações valiosas para toda a equipe, dispensa repetição de perguntas ao paciente, propicia  segurança ao paciente, promove condições para a continuidade do tratamento e dos cuidados e ainda  possibilita a avaliação da assistência prestada" .5  Outros  autores6   criticam  a  pobreza  do  conteúdo  na  atividade  de  anotação  de  enfermagem,  ou  seja,  o  "vazio"  na  significação  do  conteúdo  em  relação  ao  complexo  processo  de  cuidar.  Na  verdade, essa atividade deveria reproduzir o conhecimento específico da enfermagem aplicado no  trabalho  cotidiano,  e  o  registro  no  prontuário  do  paciente  deveria  "possibilitar  não  apenas  a  divulgação  de informação  sobre  o estado de  saúde do  paciente,  como  também  operar  como  fonte  de  sistematização do conhecimento'.  O'Driscoll7 salienta que as anotações ou registros no prontuário do paciente devem "ser feitos,  não por temor de litígios, mas porque o maior beneficiário será o próprio paciente, cujo bem‐estar físico e  mental  depende  das  habilidades  da  equipe  de  saúde  e  da  qualidade  da  assistência  prestada1'.  Refere,  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    ainda,  que  essas  anotações  perante  a  justiça  constituem  a  base  da  credibilidade  profissional  do  enfermeiro. Para tanto, essas anotações devem ser feitas sistematicamente, no ato ou logo após o  evento,  e  repetidas  tantas  vezes  quantas  forem  as  observações  feitas  ou  cuidados  realizados.  Anotações  resumidas  no  prontuário,  ao  final  de  um  longo  turno,  como  é  o  plantão  noturno,  não  comprovam a multiplicidade dos atos nem das providências em geral tomadas.  O trabalho de enfermagem "pela característica de ser um serviço, já é consumido no momento  de sua realização. Assim, quando não há anotações/registros de enfermagem, que contemplem os atos  realizados,  grande  pane  do  trabalho  e  o  esforço  despendido  mantêm‐se  invisíveis,  como  se  nunca  houvessem sido feitos ou existido. Desse modo, o trabalho não registrado não pode ser contabilizado e,  conseqúentemente,  não  terá  o  justo  reconhecimento  nem  será  corretamente  valorizado"  .8  Os  autores  referem  que  a  oralidade  permeia  o  planejamento  e  os  registros  dos  cuidados  de  enfermagem,  e  que a comunicação ocorre de forma falada e os cuidados foram supostamente prestados de acordo  com  uma  pretensa  rotina  existente.  Nessa  circunstância,  as  anotações/registros  de  enfermagem  tornam‐se mais produto de um ato mecanizado, não pensado nem refletido, com repetição e uso  de termos vagos e sem conteúdo, tais como "sem queixas", "continua em estado regular".  Wood9 alerta que, cada vez mais, os pacientes/clientes querem saber se os cuidados que recebem  são  aqueles  a  que  realmente  têm  direito,  e  o  melhor  instrumento  de  defesa  do  enfermeiro  é  o  registro  efetuado.  Para  tal,  esse  registro  deve  ser  acurado,  incluindo  todo  o  tratamento,  o  planejamento  e  a  prestação  dos  cuidados.  Citando  o  Código  de  Conduta  Profissional  do  Reino  Unido,  o  autor  recomenda  que  esse  registro  seja  feito  imediatamente.  A  Corte  britânica,  assim  como as instâncias judiciais, em geral adotam o princípio de que o que não está registrado não  aconteceu,  e  por  isso  enfermeiros  têm  o  dever  legal  e  profissional  de  manter  os  registros  atualizados.  Litígios  nessa  área  já  são  considerados  como  riscos  ocupacionais  para  o  pessoal  da  saúde,  e  é  estimado  que  l  em  cada  3  profissionais  de  saúde  será  envolvido  em  algum  tipo  de  procedimento legal durante o exercício de sua profissão. Esse Código de Conduta estabelece que o  registro deve conter: a total prestação de contas do trabalho que o enfermeiro realizou quanto  aos  cuidados  planejados  e  efetivados;  informação  relevante  sobre  as  condições  do  paciente;  medidas tomadas pelo enfermeiro em resposta às necessidades do paciente; evidência de que o  enfermeiro compreendeu e honrou o seu dever de cuidar, que tomou todos os passos necessários  para isso e que nenhuma  ação  ou  omissão  possa  vir  a  comprometer  a  segurança  do  paciente;  anotação sobre qualquer providência tomada pelo enfermeiro para a continuidade do cuidado  ao paciente.  Enfermeiros  enfrentam  cada  vez  mais  questões  e  problemas  e  precisam  tomar  muitas  deci‐ sões. Cada decisão pode ser potencialmente sujeita a revisões judiciais diante da conscientização  das pessoas sobre seus direitos e as atuais facilidades para reclamarem. Em meio ao estresse de  um plantão estafante, é compreensível que alguém julgue uma anotação como tarefa de menor  importância,  mas  "ela  é  parte  integrante  do  cuidado"?  Uma  anotação  malfeita,  confusa,  incom‐ pleta ou sem substância técnica pode extrapolar facilmente para o entendimento de que houve  a mesma falta de profissionalismo nas atitudes ou na assistência prestada ao paciente.  Enfim,  enfermeiros  têm‐se  dedicado  a estudar  o  tema  dos  registros/anotações  de  enferma‐ gem, buscando utilizá‐los como instrumento de avaliação para identificar necessidade de educação  continuada,10  avaliação  e  realização  dos  cuidados  com  qualidade11  ou  parte  do  processo  de  enfermagem,12 ou, ainda, com o fim de padronizá‐los.13  Évora e Dalri14 referem que "são várias as evidências de que a informática vem revolucionando os  processos  de  cuidado,  de  gerência  e  de  ensino  dentro  da  estrutura  dos  serviços".  Como  parte  do  processo de cuidar, inclui‐se obrigatoriamente o sistema de anotações/registros de enfermagem  no prontuário do paciente. Diogo15 menciona que "os sistemas de informação em enfermagem têm o  desafio de ser uma ferramenta de trabalho do enfermeiro que o auxilia desde a coleta de dados até a  avaliação  do  cuidado  prestado,  incluindo  toda  a  documentação  gerada  no  período.  E  que  o  desen‐ volvimento do prontuário eletrônico tem como motivações: proporcionar aos profissionais de saúde maior  tempo ao lado do paciente na prestação da assistência, fornecer informações para gerenciar o custo direto  e indireto por paciente; e avaliar o agir profissional".  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Na verdade, a chamada era computacional, com a informatização dos sistemas, trouxe benefícios  aos pacientes e, sobretudo, aos enfermeiros, que se tornaram mais visíveis nas instituições de saúde,  com suas ações e intervenções sendo registradas, documentadas e contabilizadas econômica e estatis‐ ticamente por representar uma força de trabalho essencial na assistência à saúde. Especialistas14 no as‐ sunto asseguram que o tempo despendido pelo profissional para o registro da informação diretamente  no computador é muito mais rápido do que fazê‐lo manuscrito. Para isso, enfermeiros tiveram que  buscar uma linguagem comum e padronizá‐la, de modo que pudesse traduzir uma síntese da área do  conhecimento específico e os conceitos implícitos, através de sistemas de classificação, tais como o de  diagnósticos de enfermagem, o de intervenções de enfermagem entre outros, inclusive a Classificação  Internacional  para  a  Prática  de  Enfermagem  (CIPE),  desenvolvida  pelo  Conselho  Internacional  de  Enfermeiras16 (CIE) desde o início da década de 1990.  3.4.1. Questões ético‐legais das anotações de Enfermagem  A  atual  legislação  do  Exercício  da  Enfermagem  não  define  anotação,  nem  os  critérios,  as  circunstâncias  e  a  frequencia  com  que  ela  deve  ser  feita.  A  partir  da  conceituação  teórica  geral  e  do  ponto  de  vista  legal  e  ético  das  anotações  ou  registros  de  enfermagem,  pode‐se  determinar  a  sua  importância e necessidade. Pelo aspecto ético, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem tem,  entre  seus  princípios  fundamentais,  que  “o  profissional  de  enfermagem  exerce  suas  atividades  com  justiça,  responsabilidade  e  honestidade”  (arts.  4º  e  22).  Além  disso  estabelece,  genericamente,  que  é  dever  do  pessoal  de  enfermagem  “cumprir  os  preceitos  éticos  e  legais  da  profissão”  (art.  21).  É  importante salientar que a “ética é algo que transcende a norma legal, pois existem situações que a lei  não alcança, só a ética, e a ética requer um código, como em todas as corporações”.17  3.4.2. Responsabilidade legal e ético‐profissional  Responsabilidade é definida como a qualidade ou condição de responsável, ou seja, de responder  pelos  próprios  atos  ou  de  outrem.  Na  linguagem  jurídica,  existe  a  idéia  de  violação  de  dirieto,  o  que  obriga ao dever de reparação.18 Pode também ser definida como o “dever jurídico de responder pelos  próprios atos ou de outrem, sempre que estes violem os direitos de terceiros protegidos por lei e de  reparar os danos causados”.19 ou o “dever de dar conta de alguma coisa que se fez ou mandou fazer, por  ordem  pública  ou  particular”.  A  responsabilidade  pode  ser  ainda  um  “imposição  legal  ou  moral  de  reparar ou satisfazer qualquer dano ou perda”.  Na enfermagem, o Código de Ética dos profissionais de enfermagem preceitua que é seu dever (art.  33) “proteger o cliente contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de  qualquer  membro  da  equipe  de  saúde”,  assim  como  é  proibido  (art.52)  “provocar,  cooperar  ou  ser  conivente com maus‐tratos”.  Um princípio geral que não pode ser esquecido é a questão do concurso de pessoas, ou co‐autoria,  para a prática de atos ilícitos. O CP prevê 9art.2() que “quem, de qualquer modo, conocrre para o crime  incide nas penas a este cominadas, na medida de sua culpabilidade”. Assim, “se a participação for de  menor  importância,  a  pena  pode  ser  diminuída  de  um  sexto  a  um  terço”.  Mas,  “se  algum  dos  concorrentes  quis  participar  de  crime  menos  grave,  ser‐lhe‐á  aplicada  a  pena  deste;  essa  pena  será  aumentada até a metade, na hipótese de ter sido previsível o resultado mais grave”.  Existe  co‐autoria  ou  co‐delinquência  quando  mais  de  uma  pessoa,  ciente  e  voluntariamente,  participa da mesma infração penal. Há "convergência de vontades para um fim comum, aderindo uma  pessoa à ação de outra, sem que seja necessário prévio ajuste entre elas". Nesse caso, se existir o ajuste,  será  uma  co‐participação  dolosa  ou  intencional;  não  existindo  o  objetivo  do  fim  comum,  mas  sendo  possível e previsível aos co‐partícipes, será um tipo de co‐autoria culposa.  Atualmente,  na  prática  da  enfermagem  cotidiana,  é  comum  alguns  medicamentos  (por  exemplo,  nutrição parenteral) chegarem preparados da farmácia, cabendo aos profissionais a aplicação. As escolas  de  enfermagem  sempre  ensinaram  a  seus  alunos,  tanto  enfermeiros  como  técnicos  e  auxiliares  de  enfermagem, que quem prepara o medicamento deve aplicá‐lo, para definir exatamente os limites da  responsabilidade de cada um. Com essa nova prática de preparo de alguns medicamentos específicos em  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    outros setores, havendo reação do paciente, de quem seria a responsabilidade? Do farmacêutico que o  preparou  ou  do  enfermeiro  (ou  pessoal  de  enfermagem)  que  o  aplicou?  Ou  seria  do  médico  que  o  prescreveu? Poderia haver co‐autoria, ou, realizando‐se a competente análise dos motivos da reação do  paciente,  concluir‐se  pela  responsabilidade  do  farmacêutico,  se  houve  diluição  errada  ou  adição  de  excipiente  estranho,  ou  a  responsabilidade  caberá  à  enfermagem  se  a  via  foi  incorreta  ou  o  medicamento  foi  mal  administrado.  A  dificuldade  será  maior  se  houver  reação  que  denuncie  contaminação/infecção após a aplicação, pois, nesse caso, a contaminação tanto pode ter ocorrido no  momento do preparo como no momento da aplicação. Mesmo que exames específicos possam conduzir  ao  responsável,  é  necessário  que  os  profissionais  envolvidos  nesse  procedimento  se  reunam  para  encontrar a melhor solução em benefício dos pacientes.  Pelo CP, constitui crime de maus‐tratos (art. 135) "expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob  sua  autoridade,  guarda  ou  vigilância,  para  fim  de  educação,  ensino,  tratamento  ou  custódia,  quer  privando‐a de alimentos ou cuidados indispensáveis..."  Na situação hospitalar, o pessoal de enfermagem pode incorrer nesse crime, se não auxiliar a criança  ou o paciente debilitado a se alimentar, ou não ministrar os cuidados indispensáveis referentes á higiene,  eliminações e tratamentos, acarretando, com isso, não apenas mal‐estar e desconforto, mas, por vezes,  infecções, sofrimento intenso ou agravamento da moléstia.  Conforme as circunstâncias, o crime pode ser caracterizado também como de lesões corporais leves  ou  graves.  O  crime  de  maus‐tratos  constitui  delito  especial  que  pode  ser  praticado  por  pais,  em  seus  filhos menores, por professores, em seus alunos, e também por enfermeiros e pessoal de enfermagem,  em seus pacientes, privando a pessoa de alimentos, seja dos cuidados indispensáveis à saúde, causando  dano à sua incolumidade.  3.4.3. Anotações de enfermagem em Home Care  Na  modalidade  de  atendimento  domiciliar  ou  "home  care",  as  anotações  também  precisam  ser  feitas,  talvez  com  cuidado  redobrado,  uma  vez  que  o  prontuário  deve  permanecer  no  local  onde  se  encontra  o  paciente,  ou  seja,  no  seu  próprio  domicílio.  No  Estado  de  São  Paulo,  a  Lei  10.241,  de  17/03/1999, que dispõe sobre direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde, dá ao usuário o  direito de acessar, a qualquer momento, o seu prontuário médico. Portanto, é direito do paciente ler o  que  se  encontra  anotado  por  todos  os  profissionais  sobre  o  diagnóstico,  exames  complementares  de  diagnóstico,  evolução  de  sua  doença,  cuidados  prestados,  enfim  todas  as  observações  subjetivas  ou  objetivas, embora nem todos os profissionais estejam acostumados com essa prática.  Para facilitar o controle, enfermeiros responsáveis por empresas de "home care" mantêm uma cópia  carbonada  de  todas  as  anotações  no  escritório/sede,  como  forma  de  assegurar  a  continuidade  dos  serviços,  sem  depender  de  informação  de  familiares  ou  do  próprio  paciente.  Nos  casos  em  que  um  familiar,  não‐profissional,  é  orientado  a  prestar  um  cuidado  direto,  o  profissional  que  ensina  e  supervisiona pelo menos uma vez esse cuidado ser prestado pelo cuidador familiar deve registrar esse  fato  no  prontuário  e  pedir  que  esse  familiar  também  assine  na  folha,  cuja  cópia  seguirá  para  o  escritório/sede.  Esse  pequeno  detalhe  pode  prevenir  um  problema  maior,  na  ocorrência  de  alguma  eventualidade  que  possa  envolver  o  profissional.  Wood9  enfatiza  que,  ao  anotar,  o  profissional  deve  fazê‐lo  com  o  envolvimento  e  compreensão  do  paciente  e  do  cuidador,  o  que  significa  que  jargões  profissionais e termos técnicos complicados devem ser evitados. Onde for possível, a anotação deve ser  feita por via eletrônica informatizada, garantindo maior rapidez e eficácia, além de confiabilidade.  3.5. A questão dos transplantes de órgãos ou tecidos  Os  transplantes  constituem  hoje  um  sofisticado  recurso  terapêutico  utilizado  em  pacientes  com  insuficiência de um ou mais órgãos. Tal procedimento tem trazido benefícios em termos de melhora da  qualidde  de  sobrevida  para  esses  pacientes.  Condição  imprescindível  para  a  realiação  da  retirada  de  certos órgãos, como o coração, córneas, ossos para fins de transplante, é, evidentemente, a morte do  doador.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Além do aspecto clínico‐biológico2 relacionado com a compatibilidade entre doador e receptor de  órgãos, pode existir ainda um aspecto cultural e religioso para a doação de órgãos, como, por exemplo,  entre os membros do grupo religioso Testemunhas de Jeová, em que é proibido doar ou receber sangue  ou órgãos. Outro aspecto a considerar é o "transplante ser realizado com órgãos de doadores mortos ou  vivos, sendo nestes últimos limitados a órgãos duplos ou parte do corpo humano sem ameaça de dano à  saúde do doador",1 pois a retirada de órgão hígido de pessoa saudável não lhe traz benefício algum; pelo  contrário, "deixa‐a numa situação vulnerável de passar a dispor apenas de um órgão, que, se lesado, não  mais terá seu par para suprir‐lhe a função".  A  doação  intervivos  exige  informação  clara,  correta  e  completa  ao  doador  sobre  todos  os  riscos  imediatos  e  tardios  do  processo  de  doação,  a  fim  de  que  ele  possa  exercer  sua  autonomia  de  forma  esclarecida e livre. Sem pressões e constrangimentos, poderá realizar seu gesto de solidariedade de valor  incalculável  para  um  seu  semelhante,  que  não  dispõe  de  nenhuma  outra  possibilidade  ou  alternativa  para  viver.  Essas  são  duas  questões  fundamentais  em  relação  ao  doador  vivo  ‐  a  autonomia  e  a  motivação  ‐,  lembrando  que  a  doação  de  órgãos  é  um  ato  irreversível,  sem  oportunidade  para  arrependimento ou revisão, pois nunca poderá pleitear a devolução de seu rim doado.l  Ainda  quanto  à  autonomia,  é  necessário  discutir  a  possibilidade  da  utilização  de  órgãos  de  determinados grupos  populacionais  com  redução  de  sua autonomia, tais  como  menores,  prisioneiros,  incapazes  e  recém‐natos  portadores  de  malformações  neurológicas  incompatíveis  com  a  sobrevida,  como é o caso de anencefálicos.  A utilização de órgãos de crianças, geralmente em benefício de irmãos ou parentes próximos ‐ aceita  sem muita controvérsia pela sociedade1 ‐, é condicionada ao consentimento dos pais e, em vários países,  à  autorização  judicial.  Mas,  é  justo  aos  pais  disporem  de  órgãos  de  um  filho  menor  em  benefício  de  outro?  Em  relação  aos  prisioneiros  de  qualquer  natureza,  também  não  é  considerado  muito  ético  e  moralmente  justificável  conceder  benefícios  de  redução  de  pena  ou  abrandamento  das  condições  carcerárias como recompensa pela doação de órgãos.  A  utilização  de  órgãos  de  fetos  inviáveis,  como  os  anencefálicos,  também  é  muito  discutível.  Anencefálicos, são bebes que nasceram com malformação congénita do sistema nervoso central, onde  não  se  desenvolveram  os  hemisférios  cerebrais,  mas  seu  tronco  cerebral  continua  funcionando,  mantendo com isso as funções vitais por dias ou até semanas. A Resolução CFM 1.752, de 13/09/2004,  concedeu autorização ética para o uso de órgãos e/ou tecidos de anencéfalos para transplante, mediante  autorização dos pais. Nessa Resolução, o CFM considerou anencéfalos como natimortos cerebrais, o que  vem  sendo  contestado  por  alguns  órgãos,  inclusive  governamentais,  que  solicitam  revisão  porque,  ao  nascer, muitos anencéfalos ainda respiram e têm alguns movimentos, e considerá‐los natimortos feriria  princípios éticos e legais. Em caso de adulto em que não se caracterize a morte encefálica, não se pode  dispor  de  seus  órgãos  para  transplante.  Parizi  e  Silva1  indagam  se  "não  tendo  se  formado  nos  anencefálicos o córtex cerebral não teriam eles desenvolvido nenhuma forma de percepção que viesse a  propiciar  qualquer  atividade  consciente?  Não  teriam  tido,  em  nenhum  momento,  vida  cerebral?  Poderiam então ser considerados apenas meros bancos de órgãos?".  Quanto aos transplantes a partir de doadores cadáveres, há que se discutir os critérios empregados  na comprovação da morte e tipo de consentimento para utilização dos órgãos: se mediante autorização  prévia do próprio doador ou obtida dos familiares.  Hoje  em  dia,  o  conceito  de  morte  encefálica  é  mundialmente  aceito  pela  comunidade  científica,  pois, nos casos em que, em vez da parada cárdio‐respiratória, que acarreta autólise dos órgãos, houver  ocorrência de dano encefálico irreversível que impossibilite a manutenção das funções vitais, busca‐se  garantir a perfusão dos demais órgãos durante determinado período para possibilitar sua utilização em  transplante. Tais critérios, estabelecidos a partir da década de 1960, envolvem parâmetros clínicos e, em  alguns países, inclusive o Brasil, a realização de exames complementares que demonstrem, durante um  certo  intervalo  de  tempo,  de  forma  inequívoca,  a  parada  da  circulação  ou  da  atividade  bioelétrica  encefálica,  situações  que  caracterizam  a  irreversibilidade  do  quadro.  Esse  assunto  é  disciplinado  pelo  Conselho  Federal  de  Medicina  (atualmente,  Resolução  CFM  1.480/97)  e  exige  a  participação  de  dois  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    médicos não‐pertencentes às equipes de remoção e transplante a fim de que não se exerça nenhuma  forma de influência dos transplantadores sobre os que verificam a condição que propiciará a retirada dos  órgãos. A ocorrência de morte encefálica é de notificação compulsória e deve ser feita em caráter de  urgência, a fim de possibilitar agilidade aos procedimentos, garantindo‐se maior viabilidade dos órgãos a  serem utilizados.  3.5.1. A enfermagem e os transplantes  No Brasil, o primeiro transplante de órgãos ocorreu em São Paulo, em 1965, com o transplante de  rim.  A  evolução  tecnológica  possibilitou  transplantes  de  órgãos  e  tecidos  como:  coração,  pâncreas,  pulmão,  fígado,  rins,  córneas,  pele,  veia,  osso  e  tendão,  até  o  momento.  Porém,  o  transplante  que  causou  maior  impacto  popular  foi,  evidentemente,  o  transplante  de  coração,  porque  este  alterou  inclusive o conceito de morte e criou toda essa polemica jurídica antes mencionada.  Antes da aprovação da Lei dos Transplantes, a busca de órgãos era feita de maneira individualizada  pelos centros transplantadores até que, de maneira pioneira, foi criada em 1991, na Secretaria de Estado  da Saúde de São Paulo, uma central de notificação de órgãos e tecidos, mais conhecida como Central de  Transplantes,  inicialmente  composta  por  enfermeiros.  Essa  Central,  segundo  Púschel,7  ao  receber  as  notificações  dos  potenciais  doadores  de  órgãos,  era  encarregada  de  fazer  a  manutenção  desses  doadores, além  de abordar a  família  e  distribuir  os  órgãos  doados  às equipes  cadastradas.  Assim, em  muitas unidades de transplante, eram os enfermeiros que estavam incumbidos de explicar a situação e  obter das famílias o consentimento formal para a doação. O profissional estava pressionado, de um lado,  pela  equipe  de  transplantes  e  pelo  paciente  receptor  ou  donatário,  por  vezes  mais  de  um,  que  necessitava de um órgão, e, de outro lado, pela família do doador, que se encontrava em um momento  muito dramático para tomar uma decisão tão crucial. Nessas circunstâncias, o profissional tinha que se  acautelar para não "forçar" uma decisão precipitada ou indesejada da família.  Um outro aspecto a considerar é o da religião, pois, segundo Pessini,12 "dentro da perspectiva cristã  católica, doar órgãos é um gesto de amor, de solidariedade que gera nova vida", e cita o Papa João Paulo  II,  que,  em  uma  alocução  aos  participantes  de  um  congresso  sobre  doação  de  sangue  e  órgãos,  em  agosto de 1984, teria dito que "o gesto de doar é profundamente louvável, não pelo desejo de ganho  terreno, mas pelo generoso impulso do coração, pela solidariedade humana e cristã ‐ amar o próximo,  que é a motivação fundamental da mensagem evangélica e que se constitui na verdade como o novo  mandamento".  Com a aprovação da Lei dos Transplantes (Lei 9.434/97) e do respectivo Decreto 2.268/97, coube ao  Ministério  da  Saúde  o  detalhamento  técnico,  operacional  e  normativo  do  Sistema  Nacional  de  Transplantes, através de sua Coordenação Nacional. Esse detalhamento foi estabelecido, em agosto de  1998,  com  a  aprovação  do  Regulamento  Técnico  de  Transplantes,  que  definiu  as  atribuições  das  coordenações estaduais, inclusive o sistema de lista única e os critérios específicos para a distribuição de  cada tipo de órgão ou tecido para os receptores, entre outras atribuições.  As  equipes  cirúrgicas  necessitam  do  consentimento  expresso  da  família,  pois  remoções  sem  consentimento  podem  acarretar  sérios  problemas  legais,  especialmente  criminais.  Os  profissionais  de  enfermagem  conhecem  de  perto  o  problema.  Além  disso,  é  necessário  estar  alertado  para  dúvidas  e  questionamentos de familiares, que precisam ser esclarecidos em linguagem clara e acessível.  Por vezes, dúvidas podem surgir até mesmo entre os enfermeiros. Será que o diagnóstico de morte  encefálica  foi  correto?  Será  que  o  estado  de  coma  em  que  o  paciente  se  encontra  é  realmente  irreversível e que ele não tem mais chance alguma de sobrevivência, por mais remota que seja? Será que  pacientes  oriundos  das  camadas  sociais  menos  favorecidas  não  serão  os  doadores  preferenciais  das  equipes de transplante? Será que enfermeiros e outros profissionais do Centro Cirúrgico e das unidades  de captação de órgãos não são assaltados por essas dúvidas e outras, talvez mais específicas, como a  eutanásia ou o “dilema da morte cerebral” mencionado por Dixon? Será que, para as famílias, a simples  idéia de ajudar outra pessoa desconhecida a viver com um órgão que pertenceu a alguém de sua família  é  consolo  suficiente?  Estão  as  pessoas  de  nossa  sociedade,  de  fato,  preparadas  para  tal  espírito  de  solidariedade?  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    3.6. Crimes de Periclitação da vida  Dentro do capítulo dos crimes de períclitação da vida e da saúde, encontram‐se várias modalidades,  tais como o previsto no art. 132, que considera "crime expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto  e iminente" e a pena é de detenção de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave. O  artigo  seguinte  (133)  refere‐se  ao  "crime  de  abandonar  pessoa  que  esteja  sob  seu  cuidado,  guarda,  vigilância  ou  autoridade,  e,  por  qualquer  motivo,  incapaz  de  defender‐se  dos  riscos  resultantes  do  abandono", caso em que a pena de detenção é de seis meses a três anos. Entretanto, se do abandono  resultar lesão corporal de natureza grave, a penalidade é agravada para reclusão de um a cinco anos. E,  se  resultar  morte,  novamente  a  pena  é  agravada  para  reclusão  de  quatro  a  12  anos.  Todas  as  penas  previstas nesse artigo podem ser aumentadas de um terço se o abandono ocorre em lugar ermo; ou se o  agente é ascendente ou descendente, cônjuge, irmão, tutor ou curador da vítima.  A maternidade e o pessoal da equipe de saúde podem incorrer no crime de periclitação da vida e da  saúde da mulher por negligência, imperícia ou imprudência na assistência, desde o pré‐natal até a alta da  mãe do recém‐nascido, não apenas por erro de conduta na assistência, mas também por deficiência na  infra‐estrutura, como, por exemplo, de material ou ambiente contaminado.  Quanto ao abandono de recém‐nascido, o pessoal de enfermagem pode concorrer para evitar esse  crime com uma eficiente observação do relacionamento entre mãe e filho, ou de indícios de depressão  pós‐parto. Vez por outra são divulgados, na imprensa, casos de abandono de bebês; embrulhados em  sacos plásticos, mal saídos do berçário, ainda com o cordão umbilical recém‐cortado, como o caso do  bebe  encontrado  na  lagoa  da  Pampulha,  em  Minas  Gerais.  Daí  a  importância  de  observar  o  comportamento  da  mãe  e  verificar  sinais  de  rejeição  do  bebê,  o  que  pode  ser  consequência  de  depressão  pós‐parto  ou  de  outras  dificuldades  de  ordem  social,  econômica  ou  material,  familiar  ou  afetiva.  3.6.1. Omissão de socorro  Um dos crimes mais popularmente conhecidos é a omissão de socorro, e o art. 135 reza que deixar  de prestar assistência, quando possível fazê‐lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou  à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo, ou ainda não pedir o socorro  da autoridade pública é passível de sofrer penalidade de detenção de um a seis meses, ou multa. No  entanto, a pena pode ser aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave,  e triplicada, se resulta a morte.  A  omissão  de  socorro  pode  ocorrer  na  porta  da  maternidade  ou  pronto‐socorro,  quando  uma  parturiente deixa de ser atendida porque não tem direito a convênios, ou não tem condição de pagar a  assistência particular, ou de deixar um cheque caução, ou, ainda, porque "não tem vaga", ou, ao não ser  examinada corretamente, afirma‐se que "não está na hora". A parturiente volta para casa, enfrentando  trânsito e longas distâncias, e acaba dando à luz sem nenhuma assistência e com consequências graves  para ela e para o filho. Até mesmo dentro da maternidade pode ocorrer o crime de omissão de socorro,  quando  a  parturiente  ou  a  puérpera,  ou  mesmo  o  recém‐nascido,  não  é  observada  e  acompanhada  corretamente. Em caso de intercorrência, a paciente chama e pede por ajuda, toca a campainha e não é  atendida a tempo, podendo acarretar graves consequências para a mãe e o recém‐nascido.  3.6.2. Maus‐tratos  Assim, quem expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua guarda ou vigilância, para fim de  tratamento ou custódia, quer privando‐a de alimentação ou cuidados indispensáveis, quer abusando de  meios de correção ou disciplina, incorre na pena de detenção de dois meses a um ano, ou multa. Se, dos  maus‐tratos, resulta lesão corporal de natureza grave, a pena aumenta para reclusão de um a quatro  anos; e, se resulta a morte, a pena é de reclusão de quatro a 12 anos.  Maus‐tratos é um tipo de crime que pode ser cometido por palavras ou por atos, por comissão ou  omissão.  Por exemplo,  no  trabalho  de parto,  palavras  injuriosas  e  ofensivas  à dignidade  e  à honra  da  mulher. Por comissão, deixando a paciente em posições desconfortáveis, ou com exagero em exames  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    invasivos, em especial o toque vaginal, ou até mesmo com violência física. Por omissão, o mais comum é  deixar a parturiente ou puérpera com sede, fome ou frio, sem necessidade.  3.6.3. Infanticídio  O infanticídio é considerado um típico crime que só pode ser praticado pela mãe sob a influência do  estado puerperal. Obviamente, não significa que o puerpério acarrete sempre uma perturbação psíquica;  mas é preciso observar a parturiente, durante o trabalho de parto, para verificar se o bebê é desejado ou  não,  conforme  mencionado  anteriormente.  Se  não  é  a  própria  mãe  a  matar  o  filho,  sem  o  elemento  psicofisiológico, o crime será de homicídio e não infanticídio, pois o Código Penal (art. 123) define bem  esse tipo de crime como o de matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o  parto ou logo após, aplicando‐lhe a pena de detenção de dois a seis anos.  A  mãe  poderá  matar  o  próprio  filho  no  alojamento  conjunto,  ou  na  hora  das  mamadas,  e  os  profissionais de enfermagem podem ser co‐autores do crime de infanticídio, por negligência, imperícia  ou imprudência, em especial quando há falha na observação e vigilância da mãe e do bebê, ou se há falta  de tomada de providências que poderiam evitar o crime.  3.6.4. Sigilo Profissional  A  enfermeira  obstetra,  no  exercício  de  sua  função,  toma  conhecimento  de  muitos  segredos  que  tanto  a  gestante,  no  pré‐natal,  como  a  parturiente,  no  período  do  trabalho  de  parto,  podem  revelar,  como, por exemplo, de que o filho que está para nascer não é do marido, com quem está casada ou com  quem convive em união estável. Essas confidências, evidentemente, não poderão jamais ser reveladas a  qualquer  pessoa,  pois  podem  causar  grandes  problemas  familiares.  Por  essa  razão,  o  Código  Penal  prescreve que atenta contra a liberdade individual revelar, "sem justa causa, segredo de que tem ciência  em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem". Na  verdade, esse dever persiste não só durante a gestação e parto, mas mesmo depois de extinto o vínculo  profissional entre a enfermeira obstetra e a cliente.  No campo penal, para que se caracterize o crime, há necessidade de que a revelação cause dano a  alguém. Considerando que a matéria está inserida nos Códigos Civil e  Penal, e também no Código de  Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE), art. 29, aquele que cometer essa falta pode ser chamado a  responder penal e civilmente e, ainda, sofrer sanções disciplinares previstas no CEPE (art. 86).  Tal rigor no assunto é justificável porque a violação do segredo profissional constitui ofensa a um dos  direitos da pessoa, que é o direito à privacidade e intimidade. O CEPE estipula o dever profissional de  "respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente" (art. 29).  Entretanto,  é  preciso  lembrar  que  determinados  segredos,  como,  por  exemplo,  o  diagnóstico  de  uma doença grave que possa afetar o cônjuge ou até mesmo o filho, como o HIV positivo, deve merecer  uma atenção especial. É importante convencer a cliente/paciente que é preciso revelar o segredo, para  segurança  de  seus  familiares,  e  que  o  melhor  é  que  ela  mesma  faça  essa  revelação,  com  a  ajuda  da  enfermeira.  3.6.5. Falsidade Ideológica  O  último  tipo  de  crime  que  merece  atenção  é  a  falsidade  ideológica.  Como  mencionado  anteriormente,  a  falsidade  ideológica  ocorre  quando  alguém  altera  uma  ideia  ou  o  conteúdo  de  um  documento,  sem  alterar  a  forma  material  desse  documento.  Pode  ser  praticado  por  omissão  ou  comissão; por omissão, quando se omite uma declaração que devia ser feita; por comissão, quando se  insere ou se faz inserir uma declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita.  Constitui  também  crime  de  falsidade  ideológica,  além  de  infração  ética,  "assinar  ações  de  enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou". O  prontuário do paciente constitui um tipo de documento particular, onde o pessoal de enfermagem deve  registrar todas as ações realizadas.  Cabe lembrar que a realização de partos por enfermeiras obstetras, obstetrizes ou parteiras e o seu  registro por outro profissional, geralmente médico, por força de rotinas e normas administrativas que  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    obrigam  a  preencher  formulários  e  impressos  próprios  para  facilitar  cobrança  e  pagamento  desses  procedimentos  pelas  entidades  mantenedoras  de  convénio,  tipifica  o  crime  de  falsidade  ideológica.  Qualquer impresso ou papel, seja do prontuário ou de formulários de convénio, é caracterizado como  documento particular.  Assim,  se  a  enfermeira  obstetra  registrar,  determinar  ou  permitir  que  se  registre,  no  prontuário,  informação  falsa  ou  diversa  da  que  nele  devia  constar,  simplesmente  alterando  a  verdade  sobre  fato  relevante,  isso  já  constituiria  crime  de  falsidade  ideológica.  Por  referir‐se  à  condição  ou  estado  da  paciente  ou  à  assistência  de  enfermagem  prestada,  que  são  fatos  relevantes,  essa  anotação  pode,  eventualmente, tornar‐se fato jurídico por intercorrências, acidentes, denúncias etc.  Mesmo  que  o  tratamento  seja  gratuito,  portanto  não  criando  para  o  paciente  obrigações  pe‐ cuniárias, a inserção de declaração ou anotação falsa, que altere a verdade sobre a ocorrência ou o fato  relevante, constitui crime de falsidade ideológica.  Na prática, esse problema merece ainda maior estudo e discussão, partindo‐se sempre da premissa  que qualquer alteração da verdade, por omissão ou comissão, constitui crime de falsidade ideológica.  3.6.6. Mutilação genital feminina  Um  último  tema  que  merece  ser  incluído  é  o  problema  da  mutilação  genital  feminina  (MGF]  felizmente ainda incomum no Brasil, pois é uma prática tradicional mais frequente no norte e centro do  continente africano (em cerca de 28 países) e em outros países do Oriente Médio e Ásia. Embora alguns  adeptos estejam vinculados à religião muçulmana, na verdade a prática de MGF tem mais raízes culturais  como um rito de passagem da infância para a adolescência ou de tradição de sociedades patriarcais com  o  objetivo  de  preservar  a  virgindade,  garantir  um  bom  casamento,  facilitar  a  higiene  íntima  pela  eliminação de dobras na pele, conter os desejos sexuais das meninas, prevenir a prostituição, entre as  várias  justificativas,  ou,  simplesmente,  para  controlar  a  vida  da  mulher  dentro  dessa  sociedade.  Entretanto,  devido  a  fluxos  migratórios  e  como  consequência  mesmo  do  processo  de  globalização  económica, países como a França, Reino Unido, Austrália, Canadá e Estados Unidos já vêm enfrentando  esse problema ou as suas implicações e sequelas, como hemorragias, infecções e problemas urinários em  meninas e no parto de mulheres que sofreram essa forma de mutilação.  A MGF, conhecida popularmente como circuncisão feminina, consiste na extirpação do clitóris, mas  que pode incluir, em alguns países, os pequenos lábios e até os grandes lábios (in‐fibulação). A pessoa  que realiza essa prática, em muitos dos países africanos, costuma ser uma pessoa mais idosa da própria  família da menina ou alguém da área de saúde. Dessa prática surgem as consequências para a saúde da  mulher,  sem  mencionar  a  estimativa  de  que  cerca  de  15%  das  meninas  submetidas  a  MGF  morrem  durante essa prática ou logo após. Jornais e revistas brasileiras têm também abordado esporadicamente  esse problema, alertando para essa injustiça praticada contra a mulher.  A Organização Mundial da Saúde (OMS) define MGF como quaisquer procedimentos que envolvam  a  remoção  total  ou  parcial  da  genitália  externa  feminina  e  qualquer  outro  dano  ou  mal  causado  aos  órgãos  genitais  femininos  por  razões  culturais  ou  não‐terapêuticas.  A  cada  ano  é  estimado  que  dois  milhões de meninas, em torno de 2 a 12 anos de idade, são submetidas a essa mutilação, como parte de  um ritual das sociedades patriarcais com o objetivo de controlar a vida das suas mulheres. Em 1994, a  OMS,  em  Assembleia  Mundial  da  Saúde,  posicionou‐se  contra  essa  prática,  considerada  como  uma  discriminação  e  uma  violência  contra  os  direitos  humanos  da  mulher  e  da  menina,  e  solicitou  sua  abolição  nos  países  onde  ela  persistia,  alertando  para  as  graves  consequências  à  saúde  física  e  psicossocial  da  mulher.  A  Organização  das  Nações  Unidas  (ONU)  realiza  programas  que  propõem  substituir a mutilação por uma celebração festiva que marque a passagem para a adolescência. Depois  da festa, a menina seria "diplomada" como mulher.  3.7. O exercício da Enfermagem e o paciente terminal  São  considerados  pacientes  terminais  aqueles  que  sofrem  de  uma  enfermidade  incurável  e  com  prognóstico fechado, assim como os que estão em processo irreversível de morte. A morte é uma certeza  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    indeterminada, pessoal e intransferível que tem uma diminsão biológica, psicológica, filosófica, espiritual  e religiosa, além da social e econômica. Em suma, a morte faz parte da vida.  Se o nascer traz luz, alegria e esperança, a morte traz insegurança, medo, angústia, sensação de fim  e trevas.  Para  o  moribundo,  é  um  acontecimento  místico,  cheio  de  sentimentos  de  fim  e  de  adeus.  Nesse  momento não importa o acúmulo de bens materiais; só importam o apoio e o consolo de seus familiares  e amigos. É importante também a fé no sobrenatural. Para a família pode ser uma grande perda, um  sofrimento, não importa a idade. As vezes pode trazer alívio porque termina o sofrimento do paciente,  ou  porque  não  haverá  mais  despesas  com  um  tratamento  considerado  inútil.  Outras  vezes,  também  pode trazer alegria pela perspectiva de uma herança, pois a morte abre as portas da sucessão.  Por outro lado, para os profissionais da saúde, a morte provoca frustrações, sensação de derrota e  de  impotência,  ou  até  mesmo  medo  da  própria  morte.  Mas,  pode  também  significar  uma  nova  esperança  para  outros  pacientes  que  esperam  por  um  transplante  de  órgãos  ou  necessitam  do  equipamento que estava sendo usado pelo paciente que faleceu.  Antigamente, a morte era esperada no leito pelo paciente que, sabendo de seu fim próximo, reunia  a família e expressava seus últimos desejos e se despedia de todos os entes queridos. Não se morria sem  saber que se ia morrer; às vezes era apenas uma convicção íntima, outras vezes era a revelação de uma  doença incurável, com prognóstico de morte. Era algo simples e havia um convívio natural com a morte,  que era aceita como parte do ciclo de vida.  Hoje a morte é vista por outro ângulo. Já não se morre em casa, cercado de familiares, mas, muitas  vezes, inconsciente numa unidade de terapia intensiva (UTI) do hospital. Em algumas culturas orientais, a  verdade sobre o estado de saúde e proximidade da morte é ocultada do paciente terminal, no sentido de  poupá‐lo do que consideram mais um problema. Preferem deixá‐lo na ignorância de sua própria morte.  Talvez o paciente tenha intuição ou convicção de que vai morrer e, quem sabe, gostaria de falar sobre o  assunto  com  alguém,  mas,  na  maioria  das  vezes,  nessas  culturas,  tentam  enganá‐lo,  dando‐lhe  falsas  esperanças.  A tendência atual é oferecer ao paciente terminal uma morte digna, o que pode significar morrer  sem dor e sofrimento, recebendo conforto e toda a assistência de cuidados paliativos, e não morrer por  falta de recursos. Ou, ainda, morrer com dignidade pode significar ser o dono da própria morte. Pode ser  também poder tomar as últimas decisões, resolver questões pendentes, como, por exemplo, casar‐se ‐  casamento nuncupativo ‐ e estar em seu ambiente familiar, com seus entes queridos e, quem sabe, ao  som  de  sua  música  preferida.  A  assistência  domiciliar  (home  care)  implementada  pelos  convénios  de  saúde  e  pelo  Sistema  Único  de  Saúde  (SUS)  pode  oferecer  ao  paciente  terminal  a  oportunidade  de  morrer com dignidade.  Os  cuidados  paliativos  (CP),  na  definição  da  OMS  em  1990,  constituem  "o  cuidado  ativo  total  de  pacientes  cuja  doença  não  responde  mais  ao  tratamento  curativo.  O  controle  da  dor  e  de  outros  sintomas e problemas de ordem psicológica, social e espiritual é prioritário. O objetivo é proporcionar a  melhor qualidade de vida para os pacientes e seus familiares". Em 2002, a OMS redefiniu os Cuidados  Paliativos enfocando mais a prevenção do sofrimento.  3.7.1. Os profissionais de enfermagem e a Morte  Todos os conhecimentos técnicos e científicos são destinados a preservar a vida e recuperar a saúde.  A  tecnologia  atual  opera  verdadeiros  milagres  de  recuperação  de  pacientes  em  estado  crítico  ou,  até  mesmo, em estado terminal. Mas, pacientes terminais sempre confrontarão a presença inoportuna do  sofrimento,  que  a  todos  amedronta.  Segundo  Pessini,4  é  uma  surpresa  que  foge  a  todo  e  qualquer  planejamento,  de  sabor  amargo  para  alguns,  que  se  revoltam,  de  resignação  para  outros,  ou  de  reencontro  para  aqueles  que  o  assumem  como  uma  oportunidade  educativa  e  um  desafio  de  crescimento.  Escreve  esse  autor  que  o  sofrimento  provoca  compaixão,  suscita  respeito,  além  de  intimidar e transformar o sofredor em radar de alta sensibilidade. Mas, não consegue avaliar ou eliminar  o  sofrimento,  seja  físico,  mental  ou  social.  O  sofrimento  infunde  medo,  reflete  fragilidade,  vulnerabilidade, mortalidade e limitação do ser humano.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    O profissional que lida com o paciente terminal também enfrenta o medo e o faz lembrar a própria  morte,  o  que  pode  levá‐lo  a  evitar  o  paciente,  a  fazer  "visitas  mais  rápidas"  e  não  permitir  uma  conversação que possa favorecer perguntas embaraçosas, como “eu vou morrer?" ou afirmações do tipo  "eu  tenho  medo  de  morrer,  fique  comigo!  "Cita‐se  o  caso  de  uma  criança  de  oito  (8)  anos,  com  diagnóstico de leucemia, internada na clínica pediátrica de um hospital em São Paulo. Uma tarde, essa  criança disse: "Tia, não vai embora, fique comigo porque eu vou morrer." E, de fato, a criança morreu  naquela noite, com a presença da enfermeira, que permaneceu junto ao seu leito.  A  dificuldade  sentida  pelos  profissionais  é:  O  que  dizer? Como  dizer  e  quando  dizer?  Muitos  não  consideram  que  conversar  com  o  paciente  possa  ser  muito  importante,  limitando‐se  a  administrar  o  tratamento  prescrito,  até  mesmo  para  minimizar  a  dor  física.  Mas,  o  paciente  terminal  morre  só,  desamparado, solitário.  A responsabilidade dos profissionais de enfermagem é mitigar o sofrimento, aliviar a dor e fazer com  que o paciente se sinta o melhor possível, ajudando‐o a morrer em paz e dando apoio à família.  As expressões fisionômicas, gestos ou atitudes do pessoal de enfermagem, ou do médico, podem  levar o paciente a ter consciência de seu estado, da gravidade de sua doença. Mas, ele pode não querer  enfrentar a confirmação de sua sobrevida, ou de sua morte. É um direito dele saber ou não saber sobre a  realidade de sua doença e de sua possível morte. Pode até saber que vai morrer, mas prefere ignorar o  fato, ou, ainda, esconder da família. Pode não querer compaixão.  1.1.1. Como ajudar a Morrer  "Ajudar  a  morrer  é  uma  arte,  e  todos  nós  deveríamos  conhecê‐la,  pois  morreremos  um  dia  e  também  nossos  parentes  e  amigos,  e  muito  apreciaremos  sermos  ajudados.  No  entanto,  tememos  a  morte,  e  evitamos  nos  aproximar  do  moribundo.  E,  assim,  o  moribundo  é  o  ser  mais  sozinho  e  abandonado, o mais desajudado", afirma Vasconcelos Sobrinho.1  Ainda segundo esse autor, o paciente terminal pode ser ajudado, pois é plenamente receptivo às  sugestões e orientações. Sua mente, à medida que se liberta das limitações corpóreas, alcança cada vez  maior capacidade de percepção, podendo perceber cada palavra e, mesmo, pensamento e cada emoção  dos  que  o  cercam.  Assim,  é  preciso  controlar  os  sentimentos  e  emoções.  É  importante  manter  uma  atitude mental de confiança e amor.  É importante "tocar", segurar a mão do paciente, transmitindo não medo, mas amor e confiança e,  quem  sabe,  falando  não  mentiras,  como  "você  vai  sair  desta",  mas  palavras  de  conforto  e,  principalmente, respeitando a religiosidade do paciente, oferecendo‐lhe o apoio de uma visita religiosa,  de qualquer religião. Dar ao paciente a oportunidade de resolver suas "culpas" ou de reconciliar‐se com  alguém, ou, ainda, dispor de seus bens como lhe aprouver.  No  processo  de  morrer,  mesmo  com  conhecimento  prévio,  preparo  e  apoio,  os  sentimentos  de  medo, dor e solidão estarão presentes em maior ou menor intensidade. A crença em uma divindade e  em uma vida futura pode amenizar esses sentimentos.  1.1.2. Como ajudar familiares e amigos do paciente terminal  Para os familiares, é difícil o processo de ajustamento frente à morte iminente de um ente querido,  até  chegar  a  aceitação.  A  atitude  mais  comum  é  de  descrença,  de  negação,  de  choque,  seguida  de  desespero, até mesmo com sentimento de culpa.  A atitude mais comum é fugir da situação. É tentar enganar‐se e enganar os demais, até mesmo o  próprio paciente. É tentar retardar o momento da separação definitiva, mesmo com o paciente apenas  com vida vegetativa.  "Mesmo constatando a morte como inevitável, existe uma negação em todos os níveis, até mesmo  na forma de expressão."  De acordo com uma certa frieza profissional, Takeda2 refere que "o paciente não morre, ele vai a  óbito  ou  tem  parada  cardíaca".  Se  o  paciente  está  para  morrer,  torna‐se  um  "paciente  fora  de  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    possibilidades terapêuticas" ou síndrome de JEC (Jesus está chamando). Nesse contexto, o preparo do  corpo, em termos de enfermagem, acabou sendo "fazer o pacote".  É importante observar reações dos familiares junto ao paciente terminal. O enfermeiro deve estar  atento  para  poder  atender  às  necessidades  de  uma  palavra  de  apoio,  mostrando  os  recursos  tecnológicos possíveis que estão sendo utilizados para aliviar o sofrimento do paciente. Quando sentir  que  uma  entrevista  com  o  médico  responsável,  para  uma  explicação  mais  minuciosa  da  evolução  da  doença,  da  situação  clínica  do  paciente,  do  tratamento  com  possíveis  resultados  positivos,  riscos  e  sobrevida  provável,  ou,  ainda,  com  um  ministro  religioso,  poderia  ser  de  ajuda,  deve‐se  buscá‐los.  O  importante  é  mostrar‐se  disponível  para  esclarecer  dúvidas  e  manter  atitude  de  compreensão  ante  a  angústia e, até mesmo, negação da realidade. O enfermeiro deverá ajudar a estabelecer um plano de  permanência e de atenção afetiva dos familiares junto ao paciente, evitando que o mesmo fique só e  orientando os familiares quanto ao que fazer para ajudar o paciente terminal.  Ocorrendo  o  óbito,  o  enfermeiro,  além  dos  procedimentos  com  o  corpo,  deverá  oferecer  apoio  emocional aos familiares e orientá‐los quanto às providências que deverão tomar para o sepultamento.  O importante é respeitar a individualidade do paciente e de seus familiares, a manifestação de dor e  proporcionar‐lhes um ambiente onde possam dar vazão aos seus sentimentos sem estarem sujeitos a  oferecer espetáculo público.  1.1.3. Conclusão  O paciente terminal tem direito a um tratamento condigno, a ser respeitado como pessoa humana,  e sobretudo tem direito de saber, ou de não querer saber, sobre sua possível morte iminente.  Os familiares dos pacientes em fase final de vida também têm direitos, respeitando os direitos do  paciente de tomar conhecimento da realidade, ou, se preferir, de ignorar essa realidade, de manter‐se na  esperança talvez de um milagre. Mas, têm obrigação de prestar assistência afetiva ao paciente.  Os  profissionais  de  enfermagem,  em  particular  o  enfermeiro,  tem  obrigação  profissional  e  humanitária de prestar assistência minimizando o sofrimento do paciente, seja ele físico ou mental, de  ajudá‐lo a morrer tranquilamente, e apoiar aos familiares durante a evolução do processo de morrer e  após o evento morte.  "É preciso aprender a aceitar e acolher a condição humana em cada um que se encontra e deixar  que cada pessoa seja ela mesma. Em suma, deve‐se deixá‐la partilhar o que traz, com o intuito de ajudá‐ la a aliviar o sofrimento, estando o profissional de Enfermagem munido de uma atitude de respeito e  confiança,  mostrando  que  realmente  se  importa  e  se  preocupa  com  ela  e  que  a  sua  experiência  é  importante por ser única, mas pode vir a ser algum dia de qualquer pessoa".3  Um  exemplo  final,  citado  por  Pessini,4  sobre  uma  estudante  de  enfermagem,  paciente  terminal,  dirigindo‐se  ao  pessoal  de  enfermagem:  "Vocês  entram  e  saem  do  meu  quarto,  dão‐me  medicação,  checam  minha  pressão.  Será  porque  sou  uma  estudante  de  enfermagem?  ou  simplesmente  um  ser  humano que percebe seu medo? E o medo de vocês aumenta o meu." "Não fujam... Esperem." "Tudo o  que eu gostaria é de ter a certeza de que haverá alguém para segurar minha mão quando eu precisar.  Estou com medo! A morte pode ser rotina para vocês, mas é novidade para mim. Vocês podem não me  ver  como  única.  Mas,  eu  nunca  morri  antes."  "Se  ao  menos  pudéssemos  ser  honestos,  aceitar  nossos  temores.  Tocar‐nos.  Se  vocês  realmente  se  importassem,  perderiam  muito  de  seu  profissionalismo  se  chorassem comigo? Como pessoa?"  "Então, talvez não fosse tão difícil morrer... num hospital... com amigos por perto."  1.2. O exercício da enfermagem na assistência ao idoso  O processo de envelhecimento é inexorável e atinge a todos, em cada dia de nossa vida. Cada um de  nós começou a acrescentar tempo à sua vida, ou a envelhecer, antes de nascer, e assim continua por  toda a vida. Envelhecer é um processo natural e deveria ser bem acolhido, porque a alternativa seria a  morte  prematura.  Depois  das  fases  da  infância/adolescência  e  vida  adulta,  tem  início  uma  nova  fase,  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    conhecida popularmente como terceira idade. As questões da terceira idade vêm merecendo destaque  cada vez maior em todos os segmentos da sociedade, em função de a longevidade da população ser um  fenômeno  mundial,  com  importantes  repercussões  sociais  e  econômicas.  Políticas  sociais  públicas  e  privadas precisam ser implementadas para promover o envelhecimento saudável e ativo.  Diz‐se idosa a uma pessoa que tem muita idade; mas, velha é a pessoa que perdeu a jovialidade. A  idade causa degeneração das células; a velhice causa degeneração do espírito. Por isso, conclui Ricardo,2  nem todo idoso é velho, e há velho que nem chegou a ser idoso. Refere esse autor que o mesmo ocorre  com as coisas: há coisas que são idosas (antigas) e há coisas que são velhas. Um vaso da dinastia Ming  (1368‐1644) pode ser uma antiguidade, uma relíquia que não tem preço; um outro apenas de 50 anos ou  menos pode ser um vaso velho a ser descartado. Você é idoso quando pergunta se vale a pena; você é  velho  quando,  sem  pensar,  responde  que  não.  Você  é  idoso  quando  sonha;  é  velho  quando  apenas  dorme.  Você  é  idoso  quando  pratica  esportes  ou  de  alguma  forma  se  exercita;  você  é  velho  quando  apenas descansa.2  Portanto, idosa é aquela pessoa que tem tido a felicidade de viver uma longa vida produtiva, de ter  adquirido uma grande experiência; ela é uma porta entre o passado e o futuro, e é no presente que os  dois  se  encontram.  O  velho  é  aquele  que  tem  carregado  o  peso  dos  anos;  que,  em  vez  de  transmitir  experiência  às  gerações  vindouras,  transmite  pessimismo  e  desilusão.  Por  isso,  o  idoso  tem  planos,  o  velho tem saudades. O idoso se moderniza, dialoga com a juventude, procura compreender os novos  tempos;  o  velho  se  emperra  no  seu  tempo,  se  fecha  em  sua  ostra  e  recusa  a  modernidade.  Afirma  Ricardo2 que o idoso e o velho são duas pessoas que podem ter até a mesma idade cronológica, mas o  que têm são idades diferentes no coração.  Diante de outros dados sobre saúde nos países desenvolvidos, é também conveniente definir o  grupo dos "mais idosos", que a OMS7 considera ser de 80 anos em diante. A expectativa de vida tem  aumentado sensivelmente, e é esperado que continue a aumentar em todas as populações do  mundo.  O  número  de  pessoas  que  alcançam  as  diferentes  fases  da  vida  adulta  madura  cresce  continuamente. Afirma a OMS7 que, no ano 2000, havia 600 milhões de pessoas com 60 anos ou  mais no mundo, que será de um bilhão e 200 milhões até 2025 e de dois bilhões em 2050, o que  representa um acréscimo de 75% comparado com os 50% para a população mundial total. Cerca  de  dois  terços  de  todos  os  idosos  vivem  em  países  em  desenvolvimento,  mas,  em  2025,  esse  grupo será de 75%. Já nos países desenvolvidos, os de muita idade (acima de 80 anos) é o grupo  que  mais  cresce  na  população.  Como  as  mulheres  sobrevivem  aos  homens  em,  praticamente,  todas  as  sociedades,  esse  grupo  mulher/homem  tem  a  proporção  de  2:1.  O  crescimento  da  população  idosa  afeta  diretamente  a  questão  da  dependência,  pois,  segundo  pesquisas  de  demógrafos, poderá haver um momento, em alguns países, em que praticamente a metade da  população estará sustentando a outra metade. Por exemplo, estima‐se que, em 2020, cada grupo  de 100 pessoas em idade de trabalhar será responsável por 11 idosos e 34 menores de 15 anos.  No  Brasil,  segundo  o  IBGE,8  a  população  de  60  anos  e  mais  projetada  para  2020,  para  ambos  os  sexos, representará 12,9% da população total, e, em 2030, ela já será de 17,0%.  A  maioria  das  pessoas  têm  expressado  o  desejo  de  morrer  na  tranquilidade  de  sua  casa,  cercados por familiares e amigos, mas eles acabam morrendo em hospitais ou casas de repouso,  sendo cuidados por pessoas estranhas na fase final, em meio a dores que poderiam ser mitigadas.  Muitos doentes sentem mais medo de perder sua dignidade humana ou se tornarem um peso para  as famílias do que da própria morte.  Os  grandes  progressos  da  humanidade  com  relação  ao  envelhecimento  em  todo  o  mundo  têm  influenciado  muito  na  assistência  ao  idoso,  pois  muitas  das  enfermidades  e  incapacidades  tidas como inevitáveis tornaram‐se remediáveis. Importante destacar que o envelhecimento é  uma fase da vida, distinguindo tal processo natural da doença e da incapacidade laboral. Como já  se referiu aqui, o envelhecimento é o contrário da morte prematura. Por outro lado, enfatiza‐se a  assistência  domiciliária  (home  care)  como  alternativa  para  a  institucional,  não  apenas  por  ser  mais econômica, mas também mais confortável e segura para o idoso doente que não deixa seu  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    ambiente  familiar,  necessitando  nesse  caso  de  uma  adaptação  da  casa  e  do  seu  quarto  para  facilitar a prestação dos cuidados de longo prazo.  Aquela ideia equivocada de que os idosos seriam um grupo que não contribuiria mais para  suas famílias e sociedades, e que se constituiriam mesmo em um peso morto, encontra uma si‐ tuação interessante no Brasil, pois, a cada vez que ocorre um reajuste salarial, os benefícios da  aposentadoria  previdenciária  são  reajustados  na  mesma  proporção,  o  que  serviria  para  aumentar  o  déficit  no  caixa  da  Previdência  Social  e,  em  consequência,  os  idosos  aposentados  seriam  os  vilões  das  finanças  nacionais.  Um  levantamento  feito  pela  Associação  Nacional  dos  Fiscais de Contribuições Previdenciárias ‐ Anfip ‐ indicou que, em metade dos 5.017 municípios  brasileiros,  a  economia  é  impulsionada  basicamente  pelos  benefícios  do  Instituto  Nacional  de  Seguro Social, INSS. Nas cidades com mais de 30.000 habitantes, das Regiões Norte e Nordeste,  desprovidas de produção agrícola ou industrial, em que as prefeituras sobrevivem apenas com os  recursos  repassados  pelos  governos  estadual  e  federal,  essa  situação  fica  bem  evidente.  Sem  renda  própria,  essas  cidades  sobrevivem  por  causa  do  dinheiro  dos  aposentados.  Um  desses  municípios, do Estado de Pernambuco, estava três anos sem safra agrícola por causa da seca, e  era  o  dinheiro  dos  aposentados  que  irrigava  a  economia  local.  Pelos  cálculos  da  Anfip,  as  aposentadorias  somavam  o  triplo  da  arrecadação  total  do  município  e  movimentavam  o  comércio  da  cidade  na  primeira  quinzena  do  mês,  quando  os  aposentados  recebiam  seus  benefícios e eram disputados pelos comerciantes e outros vendedores.  1.2.1. Características da pessoa de idade  Segundo a OMS,3 o envelhecimento, no sentido de senilidade, constitui um processo de re‐ dução  ou perda  progressiva  da  capacidade  de adaptação  que  ocorre  com  o  passar  do tempo  e  que resulta em alterações na estrutura e funcionamento do ser humano. Isso seria resultado da  interação entre fatores intrínsecos (genéticos) e as influências extrínsecas (ambientais). A varie‐ dade de padrões de envelhecimento refletida pelas causas extrínsecas pode ser encontrada em  grupos de pessoas que vivem em diferentes ambientes.  Não é possível, em curto prazo, aumentar a duração da vida da espécie humana nem elimi‐ nar  incapacidades  da  terceira  idade  devidas  a  fatores  intrínsecos,  mas  é  possível  reduzir  as  causas extrínsecas do envelhecimento, com o propósito de incrementar a quantidade de pessoas  que realizam seu potencial genético de longevidade, livre de incapacidades.  É muito importante, também, identificar componentes tratáveis de um problema funcional  de que sofre o idoso e proporcionar o tratamento necessário, como também considerar a possi‐ bilidade de utilizar próteses para as condições não‐tratáveis.  As enfermidades que atingem pessoas da terceira idade, dadas suas características especiais,  afetam os serviços sociais e de saúde. Algumas dessas características, que se originam na própria  natureza  do  processo  de  envelhecimento  ‐  como  a  perda  da  adaptabilidade  ‐  e  na  exposição  acumulada a fatores extrínsecos e intrínsecos, são:  • Multiplicidade das condições patológicas;  • Apresentação não‐específica das enfermidades;  • Piora acelerada na ausência de tratamento;  • Incidência elevada de complicações da enfermidade e tratamento;  • Necessidade de reabilitação.  Os  serviços  sociais  e  de  saúde  devem  considerar  essas  características,  a  fim  de  integrarem  processos  de diagnóstico  e  avaliação  da  doença  com os  sistemas  de  tratamento  e  reabilitação.  Sem  essa  integração,  a  consequência  será  um  sofrimento  desnecessário  e  uma  prolongada  de‐ pendência das pessoas de idade.  No Brasil, a maioria dos idosos tem baixo nível educacional, vive em áreas urbanas com baixa  renda mensal familiar. Como nos demais países, o número de mulheres é maior em relação aos  homens, com prevalência de viúvas, morando nas casas dos filhos ou filhas, chefiando famílias ou  morando sozinhas. Já a maior parte dos homens vive ao lado da esposa do primeiro casamento ou  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    de  casamentos  posteriores,  geralmente  com  mulheres  mais  jovens.  Com  isso,  houve  uma  modificação do perfil da população idosa em relação às condições de saúde, cuidados formais e  informais.  Para  uma  avaliação  funcional  correta,  é  necessário  um  diagnóstico  gerontológico/geriátrico,  identificando  não  apenas  as  atividades  da  vida  diária,  mas  também  o  estado  mental  e  físico  da  pessoa  e  as  condições  socioeconômicas  e  ambientais,  que  são  fatores  que  limitam  as  opções  de  intervenção.  Autonomia  e  mobilidade  devem  ser  sempre  incentivadas  na  terceira  idade,  pois  é  comum  no  relacionamento  do  cuidador,  familiar  ou  profissional,  com  o  idoso,  uma  atitude  de  benevolência, que, nessa circunstância, pode não ser recomendável por criar dependência, em que  o cuidador faz tudo pelo idoso e este aceita como sendo o melhor. A família tem um papel muito  importante na observação da capacidade funcional da pessoa de idade. É a capacidade funcional  que  mantém  o  idoso  saudável  e  ativo.  Ele  pode  até  ter  dependências,  mas  desde  que  administradas por si próprio ou com a ajuda da família.  Apesar  de  todas  as  dificuldades,  é  possível  "maximizar  saúde  e  felicidade,  não  importando  quão avançada esteja a idade, pois é evidente que o passar dos anos traz grandes mudanças e o  melhor a fazer é aceitar a inevitabilidade do envelhecimento, em vez de negá‐lo ou lutar contra  esse fato". Para garantir um envelhecer natural e digno, adaptando‐se às mudanças trazidas pelo  tempo  e  desfrutar  as  benesses  da  idade  com  o  mínimo  de  déficits  e  desconfortos,  sugere  alimentação  equilibrada  e  sadia,  reduzindo  carboidratos  e  gorduras,  e  até  proteína  animal  (exceto  peixe)  e  aumentar  o  consumo  de  fibras,  vegetais  frescos  e  água,  além  de  exercícios  físicos, entremeados com períodos de repouso, sono ou relaxamento para alívio de tensões e do  estresse cotidiano.  1.2.2. Legislação sobre o idoso  No Brasil, o interesse em estudar mais o idoso e protegê‐lo surgiu a partir da implantação da  renda mensal vitalícia, uma prestação social assistenciária aos maiores de 70 anos ou inválidos,  criada  pela  Lei  6.179/74,  quando  a  técnica  de  proteção  social  brasileira  deixou  de  ser  seguro  social puro e caminhou para a seguridade social. Martinez10 afirma que esse benefício foi criado  em  meio  ao  incidental  superavit  orçamentário  de  1973  e  o  chamado  "milagre  econômico"  da  época. Mesmo as constituições brasileiras anteriores pouco ou nada dispuseram sobre esse seg‐ mento da sociedade. Atualmente, a legislação assegura aos idosos, a partir dos 65 anos de idade,  e que não possuam meios para prover sua subsistência, nem de tê‐la provida por sua família, o  benefício mensal de um salário mínimo.  A  Constituição  de  1988,  em  vigor,  indica  um  preceito  declaratório  enfático,  no  art.  1º  ,  ao  afirmar ter como fundamento a dignidade da pessoa humana, e mais adiante, no art. 3º , a Lei  Maior especifica seu objetivo IV ‐ promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça,  sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação. No art. 230, a Constituição prescre‐ ve que "a família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, asseguran‐ do sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem‐estar e garantindo‐lhes o  direito à vida. §1º ‐ Os programas de amparo aos idosos serão executados preferencialmente em  seus lares. §2º ‐Aos maiores de sessenta e cinco anos é garantida a gratuidade dos transportes  coletivos urbanos".  Seguindo preceito constitucional, foi promulgada a Lei 8.842, de 4/01/1994, dispondo sobre  a política nacional do idoso e criando o Conselho Nacional do Idoso e, com isso, direcionou suas  ações  para as  áreas  de  saúde,  educação,  trabalho  e  previdência  social,  habitação  e  urbanismo,  justiça, cultura, esporte e lazer. A Lei 10.048, de 8/11/2000, dava prioridade de atendimento aos  portadores de deficiência, aos idosos com 60 anos ou mais, gestantes e lactantes, especificando  reserva de assentos em veículos de transporte coletivo. A Lei 10.741, de 1/10/2003, implantou  aquela  política  nacional  instituindo  o  Estatuto  do  Idoso  e  regulando  os  direitos  assegurados  às  pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. De acordo com esse Estatuto, art. 2º , "o idoso  goza de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, assegurando‐se‐lhe todas as  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    oportunidades  e  facilidades  para  preservação  de  sua  saúde  física  e  mental  e  seu  aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade".  Também  "é  obrigação  da  família,  da  comunidade  e  da  sociedade  e  do  Poder  Público  asse‐ gurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à  educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao  respeito e à convivência familiar e comunitária".  O direito do idoso não lhe enseja longevidade ou saúde, nem felicidade, que dependem do  próprio  indivíduo,  mas  a  lei  e  o  Estado  devem  garantir  prioridade  no  atendimento  preferencial  imediato  e  individualizado  junto  aos  órgãos  públicos  e  privados  prestadores  de  serviços  à  população,  assim  como  projetar  facilidades  arquitetônicas  e  urbanísticas,  viabilizar  formas  alternativas de participação, ocupação e convívio do idoso com as demais gerações, prover recursos  humanos nas áreas de geriatria e gerontologia e na prestação de serviços aos idosos, entre outras.  O Estatuto do Idoso prevê não apenas o direito à educação e cultura para eles mesmos, mas  também que sejam inseridos, nos currículos mínimos dos diversos níveis de ensino formal, "con‐ teúdos voltados ao processo de envelhecimento, ao respeito e à valorização do idoso, de forma a  eliminar o preconceito e a produzir conhecimentos sobre a matéria".  A  Consolidação  das  Leis  do  Trabalho  (CLT)  é  omissa  quanto  à  idade  máxima  para  a  pessoa  física continuar empregada. Também não especifica disposições particulares relativas ao traba‐ lho do idoso, embora disponha em abundância as normas para o trabalho do menor e da mulher.  Quando  a  CLT  dispõe  sobre  o  peso  máximo  (60  kg),  que  um  empregado  pode  remover  indivi‐ dualmente (art. 198), no capítulo sobre prevenção da fadiga, ela se referia a essas duas catego‐ rias, e não ao idoso. De qualquer forma, a Lei 10.741/03 garante ao idoso o direito ao exercício  profissional, respeitadas suas condições físicas, intelectuais e psíquicas, proibindo‐se a discrimi‐ nação ou a fixação de limite máximo de idade, inclusive para concursos.  Na legislação sobre o sufrágio universal e voto direto e secreto, estabelece a facultatividade  para os maiores de 70 anos, assegurada pela Constituição Federal, art. 14, § le,II,b, embora mui‐ tos idosos optem, voluntariamente, por votar.  Prevendo despesas mais volumosas para manutenção da saúde, a Receita Federal assegura  um desconto maior para pessoas com 65 anos de idade ou mais, e também terão prioridade em  caso  de  restituição  de  imposto  recolhido  a  maior.  Além  da  gratuidade  do  transporte  público  urbano para o idoso, procura‐se garantir assento nesses veículos, preferência em filas de bancos  e  outros  atendimentos  e  pagamentos.  Um  último  aspecto  a  considerar,  dentro  do  espírito  de  proteção  ao  idoso  quanto  ao  seu  direito  à  vida,  cidadania,  liberdade  e  dignidade,  refere‐se  à  prevenção,  sempre  que  possível,  de  ocorrências  de  abandono,  negligência,  maus‐tratos,  exploração, abuso, crueldade e opressão. Tais situações podem ocorrer até dentro dos abrigos e  casas  de  idosos,  daí  a  importância  do  controle  e  fiscalização  pelos  poderes  públicos  das  entidades governamentais ou não‐governamentais de assistência ao idoso.  O Ministério da Previdência e Assistência Social, desde a regulamentação da Política Nacio‐ nal do Idoso, em 1994, vem desenvolvendo diretrizes básicas e normas para operacionalizar essa  política,  fazendo  parcerias  e  convênios  com  organizações  não‐governamentais  e  outras  instituicões  interessadas  para  poder  assegurar  à  população  idosa  um  envelhecimento  com  qualidade de vida. Entre os vários modelos de projetos de atenção à pessoa idosa, destacam‐se  nove  modalidades:  residência  temporária,  família  natural,  família  acolhedora,  república,  centro  de  convivência,  centro‐dia,  casa‐lar,  assistência  domiciliária  ou  atendimento  domiciliário  e  atendimento integral institucional.  • O programa de residência temporária é um serviço em regime de internação temporária, público ou privado, de atendimento ao idoso dependente que requeira cuidados biopsicossociais sistematizados, no período máximo de 60 dias. • A modalidade família natural é entendida como o atendimento prestado ao idoso independente, pela sua própria família, com vistas à manutenção da autonomia, permanência Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    no próprio domicílio, preservando o vínculo familiar e de vizinhança. Nesse documento, o termo família não é entendido como aquela composta apenas por pessoas unidas por laços de sangue, mas pode ser a adotada ou formada por aliança costumeira ou legal, desde que assim seja socialmente reconhecida. • A modalidade família acolhedora é oferecida para o idoso sem família (ou abandonado) ou impossibilitado de conviver com a sua própria família e, por isso, recebe abrigo, atenção e cuidados de uma outra família cadastrada e capacitada para oferecer esse atendimento. Cada família dessa modalidade só pode receber um idoso e é feita supervisão desse aten dimento pelos órgãos gestores. • A modalidade república de idosos é alternativa de residência para idosos independentes, organizada em grupos, conforme o número de usuários, e co-financiada com recursos da aposentadoria, benefício de prestação continuada, renda mensal vitalícia e outras. • A modalidade atendimento em centro de convivência consiste no fortalecimento de atividades associativas, produtivas e promocionais, contribuindo para a autonomia, envelhe cimento ativo e saudável, prevenção do isolamento social e aumento da renda própria. É o espaço destinado à frequência dos idosos e de seus familiares, onde são desenvolvidas, planejadas e sistematizadas ações de atenção ao idoso, de forma a elevar a qualidade de vida, promover a participação, a convivência social, a cidadania e a integração intergera- cional. • O atendimento em centro-dia é um programa de atenção integral às pessoas idosas que, por suas carências familiares e funcionais, não podem ser atendidas em seus próprios do micílios ou por serviços comunitários; proporciona o atendimento das necessidades básicas, mantém o idoso junto à família, reforça o aspecto de segurança, autonomia, bem-estar e a própria socialização do idoso. Caracteriza-se por ser um espaço para atender idosos que possuem limitações para a realização das atividades de vida diária (AVD), que convivem com suas famílias, porém não dispõem de atendimento de tempo integral no domicílio. Pode funcionar em espaço especificamente construído para esse fim, em espaço adaptado ou como um programa de um centro de convivência desde que disponha de pessoal qualificado para o atendimento adequado. • A modalidade casa-lar é uma alternativa de atendimento que proporciona uma melhor convivência do idoso com a comunidade, contribuindo para sua maior participação, inte- ração e autonomia. A casa-lar é uma residência participativa destinada a idosos que estão sós ou afastados do convívio familiar e com renda insuficiente para sua sobrevivência. Trata-se de uma modalidade de atendimento que vem romper com as práticas tutelares e assistencialistas, visando o fortalecimento da participação, organização e autonomia dos idosos, utilizando, sempre que possível, a rede de serviço local. • A modalidade assistência domiciliária ou atendimento domiciliário é o atendimento prestado à pessoa idosa com algum nível de dependência, com vistas à promoção da autonomia, permanência no próprio domicílio, reforço dos vínculos familiares e de vizinhança. Caracteriza-se por ser um serviço de atendimento público ou privado prestado no domicílio às pessoas idosas, através de um programa individualizado, de caráter preventivo e reabilitador, no qual se articulam em rede vários serviços e técnicas de intervenção profissional focados em atenção à saúde, pessoal, doméstica, de apoio psicossocial e familiar, e interação com a comunidade. Pode ser de natureza permanente ou provisória, com atendimento diurno e/ou noturno, destinando-se a idosos dependentes ou semidependentes, com ou sem recursos e mantendo ou não vínculo familiar. O Governo tenta implementar, através do Sistema Único de Saúde (SUS), um programa nacional para atendimento ao idoso, incluindo a internação domiciliar, com vistas a evitar infecção hospitalar, manter o idoso em seu próprio ambiente, o que se presume lhe trará atendimento mais humanizado. Entretanto, o problema é muito complexo, dependendo das condições da moradia do idoso, se, por exemplo, estiver no meio de uma favela ou em periferia onde as estruturas de apoio são precárias, distantes ou em áreas de violência. Críticos do sistema alegam que poderia gerar mais desassistência ou seria medida para reduzir demanda por leitos hospitalares e, com isso, reduzir custos. Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    • Atendimento integral institucional é aquele prestado em uma instituição asilar, prioritariamente aos idosos sem família, em situação de vulnerabilidade, oferecendo-lhes serviços nas áreas social, psicológica, médica, de fisioterapia, de terapia ocupacional, de enfermagem, de odontologia e outras atividades específicas para esse segmento social. Trata-se de estabelecimento com denominações diversas, correspondentes aos locais físicos, equipados para atender pessoas com 60 anos e mais, sob regime de internato, mediante pagamento ou não, durante um período indeterminado e que dispõe de um quadro de recursos humanos para atender às necessidades de cuidados com assistência, saúde, alimentação, higiene, repouso e lazer dos usuários e desenvolver outras atividades que garantam qualidade de vida. São exemplos de denominações: abrigo, asilo, lar, casa de repouso, clínica geriátrica, ancianato. Esses estabelecimentos poderão ser classificados segundo as modalidades, observando-se a especialização de atendimento. Cada  uma  dessas  modalidades  tem  seus  requisitos  específicos  para  as  áreas  físicas  que  possam atender às necessidades físico‐espaciais mínimas dos idosos, mobiliário, equipamentos,  sanitários adequados e em quantidade suficiente, corrimãos nos corredores e rampas, recursos  humanos, incluindo pessoal técnico e de apoio e normas próprias para funcionamento. Quanto  mais complexo o serviço a ser oferecido para a população‐alvo e maior a clientela, maiores são  também  as  exigências  arquitetônicas,  de  material  e  equipamento  e  recursos  humanos.  Na  modalidade  de  atendimento  integral  institucional,  para  idosos  dependentes,  tanto  a  estrutura  físico‐espacial como o funcionamento são muito semelhantes àqueles do hospitalar.  Na mesma linha e décadas depois, Serra,19 no Manual dos Direitos do Idoso, assim se expres‐ sou:  "o  tratamento  especial  que  os  idosos  devem  receber  é  uma  questão  de  justiça  e  não  um  favor.  Eles  trabalharam  arduamente  durante  muitos  anos,  acumularam  experiências  e  saber,  guardam  a  memória  viva  da  comunidade.  Se  forem  impedidos  de  contribuir,  afastados  do  convívio  social  e  relegados  a  uma  posição  subalterna,  perdem  os  idosos,  mas  perde  também  a  sociedade que os marginaliza e desampara".  1.2.3. Questões éticas sobre o idoso  A beneficência, autonomia e justiça, consideradas como trindade bioética, constituem a base  para  que  profissionais  de  enfermagem  possam  refletir  e  discutir  as  necessidades  de  idosos  e  a  essência dos cuidados a lhes serem prestados, em especial àqueles mais carentes e penalizados  por limitações físicas e cognitivas e outras condições socioeconômicas desfavoráveis.   Tanto  o  cuidador  familiar,  informal  ou  formal,  como  o  pessoal  de  enfermagem  necessitam  de muita paciência, respeito, senso de responsabilidade, disponibilidade e acolhimento para, res‐ paldados no princípio da beneficência, ajudar a pessoa idosa, em situação de limitação física e de  dificuldade  no  seu  cotidiano,  esteja  ela  institucionalizada  ou  não.  Não  é  agradável  para  uma  pessoa independente tornar‐se, subitamente, dependente de outras pessoas. É necessário dar‐ lhe  um  tempo  para  adaptação,  e,  por  isso,  certas  reações  negativas  do  idoso  podem  ser  consideradas normais. É preciso também ter sempre presente que houve mudanças na imagem  corporal provocadas pelo envelhecimento também pela dependência, além de outros problemas  comuns,  como  esquecimento  (perda  de  memória),  perda  de  entusiasmo,  dificuldade  visual  e  auditiva,  que  pode  trazer  também  dificuldade  de  comunicação;  perda  dos  dentes,  lentidão  de  movimento e ações; cansaço, solidão, insónia, silêncio, depressão, repetição de histórias; pudor,  que  leva  a  pessoa  idosa  a  recusar  expor  seu  corpo;  perda  de  controle  de  esfíncteres;  odor,  desconforto ou dor pela posição prolongada; medo do desconhecido e da morte.  O cuidado ao idoso era anteriormente reservado à mulher, tradicional provedora de cuida‐ dos  às  pessoas  da  família,  crianças,  doentes  ou  idosos.  Porém,  a  estrutura  familiar  das  sociedades vem mudando, e a mulher teve que entrar para o mercado de trabalho para ajudar  no aumento da renda. Assim, o cuidado diário e permanente do idoso com dependência precisou  ser delegado a outras pessoas, como amigo próximo ou vizinho, quando possível, constituindo o  cuidador  informal.  Já  o  cuidador  formal  é  uma  pessoa  externa  ao  meio  familiar,  muitas  vezes  sem nenhuma formação específica, contratada para cuidar do idoso. São como acompanhantes  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    com  alguma  prática  de  enfermagem,  como  eles  mesmos  se  auto‐intitulam.20  Existem  controvérsias  sobre  essas  pessoas  treinadas  para  prestar  cuidados,  que,  embora  aceitas  normalmente  em  muitos  países,  seriam,  todavia,  pessoas  leigas,  sem  formação  alguma  na  enfermagem, em qualquer nível que seja, e que poderiam colocar em risco a saúde, a qualidade  de vida ou a segurança do idoso.  Quanto  à  aplicação  do  princípio  da  justiça  na  assistência  de  enfermagem  ao  idoso,  é  importante lembrar que o propósito dessa aplicação é que toda a atenção, todo o cuidado e o  próprio  sistema  de  saúde  sejam  justos,  para  garantir  a  distribuição  equitativa  e  universal  dos  benefícios dos serviços de saúde. De fato, as palavras seriam bonitas se retratassem a realidade.  É a própria Constituição Federal que proclama que saúde é direito de todos e dever do Estado.  Porém, como é difícil esse direito ser cumprido na prática, para toda a população e não apenas  para o idoso! Mas esse segmento é o que mais sente por estar veladamente discriminado, pois  as pessoas tendem sempre a priorizar crianças e jovens, diante de recursos escassos, como num  transplante, num leito de UTI, numa ambulância para transporte, num equipamento vital como  respiradores e outros. A pessoa idosa precisa ser respeitada em sua singularidade, ser chamada  pelo nome e não de tio ou avô, ser atendida sem distinção de raça, cor, idade, religião, grau de  instrução, posição social ou económica e ocupação.  Gelain  et  ol.21  discutem  alguns  dilemas  éticos  que  preocupam  profissionais  de  enfermagem  que lidam com pessoas idosas. Qual o sentido em investir em idosos doentes, principalmente em  fase  terminal?  Como  lidar  com  a  família  que  desrespeita  e  marginaliza  o  idoso?  Como  tratar  o  idoso que recusa ser tratado e os familiares que o coagem ao tratamento? Para tratar de questões  como  essas,  os  autores  trataram  de  incluí‐los  em  um  quadro  ou  lema  reconhecendo  que  é  uma  questão ética "a luta pelo bem‐estar das pessoas, da sociedade e da população em geral, incluída a  população  idosa".29  Assim,  a  cidadania  do  idoso,  entendida  como  o  acesso  a  todos  os  níveis  de  existência, como a família, a sociedade e o Estado, bem como o direito à vida e ao atendimento das  necessidades básicas, também é uma questão ética. Assim, a luta pela conquista da cidadania do  idoso  pode  ser  considerada  como  uma  responsabilidade  ética  dos  profissionais  de  enfermagem,  junto com a família, a sociedade e o próprio Estado. Embora algumas famílias possam proteger e  até  superproteger  o  idoso,  em  certas  circunstâncias  o  Estado  até  o  marginaliza,  por  exemplo  restringindo‐lhe o acesso ao trabalho.  1.2.4. Conclusão  Dom  Lucas  Moreira  Neves  (l925‐2002),23  em  sua  "Oração  para  saber  envelhecer",  indica,  como  sinais  desse  processo,  o  momento  em  que  as  energias  físicas  e  mentais  começam  a  dete‐ riorar,  impondo  sérias  limitações,  o  coração  não  resiste  a  um  esforço  maior,  o  cérebro  se  cansa  depressa demais, a memória rateia, a luz dos olhos se cobre de bruma, os ouvidos se tornam cada  dia mais moucos e o andar se torna trôpego. Mas, o verdadeiro e fundamental problema do en‐ velhecimento, segundo esse cardeal, é a impressão de que a vida ‐ o tempo, os acontecimentos ‐  seguiu seu curso atropelando, machucando e deixando os idosos para trás. É o idoso não se sentir  participante  daquilo  que  acontece.  É  a  sensação  de  não  contar  mais.  Enfim,  sentir‐se  inútil  ou  o  desconforto  de  ser  pesado  aos  demais,  o  terror  de  estar  atrapalhando  e  poder  ser  rejeitado.  O  verdadeiro  problema  é  ainda  a  solidão  ou  o  medo  da  solidão.  No  grupo  dos  amigos  e  compa‐ nheiros de jornada, ver abrirem‐se claros cada dia mais evidentes e mais doloridos, e o número dos  que  se  foram  ficar  maior  do  que  o  dos  presentes.  O  medo  da  solidão  gera  insegurança  do  que  poderá acontecer. Certo invencível pessimismo. A convicção dominadora de que tudo está pior e  só pode ficar sempre pior, como consequência, uma instintiva agressividade. Por fim, Dom Lucas  vislumbra  um  antídoto  contra  tudo  isso,  que  seria  ver  no  envelhecimento  não  um  drama,  um  problema  opressivo  e  sufocante,  mas  um  fenômeno  natural  da  condição  humana,  acolhido  com  serenidade ou como um coroamento normal da existência.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Weil  e  Buettner14,15  também  testemunham  que  é  possível  envelhecer  naturalmente  e  com  saúde, assumindo bons hábitos e estilo de vida saudável, com boa alimentação, exercícios físicos e  o apoio social da família e/ou amigos.  A prova de que muitos idosos não constituem um peso para a sociedade é o levantamento13  feito,  que  demonstrou  que,  em  mais  da  metade  dos  municípios  brasileiros,  a  economia  é  impul‐ sionada  basicamente  pelos  benefícios  recebidos  do  INSS  pelos  aposentados,  que  movimentam  o  comércio local e são considerados clientes preferenciais, com fama de bons pagadores com renda  certa.  Felizmente,  a  Política  Nacional  do  Idoso  e  o  Estatuto  do  Idoso  vieram  assegurar  direitos  aos  brasileiros,  direitos  esses  já  plenamente  reconhecidos  na  maioria  dos  países  mais  desenvolvidos.  Há  muitos  exemplos  de  idosos  que  confirmam  que  eles  podem  continuar  a  ser  cidadãos  úteis,  válidos  e  até  preferenciais,  como  no  exemplo  citado,  pela  experiência  adquirida,  pelo  comedi‐ mento e tranquilidade em oposição à velocidade e à afoiteza que, muitas vezes, acometem os mais  jovens. Portanto, aos que já se encontram nessa fase da vida, cabe usufruir as justas vantagens da  idade, hoje transformadas em lei e que se tornaram exigíveis, como uma retribuição pelo trabalho  anteriormente desenvolvido.  1.3. Questões ético‐legais na pesquisa em enfermagem  Não  há  dúvida  de  que  a  pesquisa,  ao  mesmo  tempo  em  que  produziu  conhecimentos,  de‐ sencadeou os grandes progressos na enfermagem e possibilitou aos enfermeiros galgarem todos  os  degraus  acadêmicos  da  vida  universitária.  Sem  ela  não  teriam  ocorrido  as  conquistas  sociais,  científicas,  intelectuais,  técnicas  e  profissionais  da  enfermagem.  Se  promover  a  pesquisa  para  ampliar e aprofundar conhecimentos específicos constitui, em si, uma responsabilidade moral de  qualquer  profissão,  com  mais  razão  deveria  ser  cobrado  dos  enfermeiros  que  lidam  com  vidas  humanas e têm o dever de utilizar a pesquisa para buscar novos meios científicos e métodos mais  racionais  para  melhorar  a  prática  assistencial  da  enfermagem  e  a  qualidade  de  vida  do  homem.  Embora enfermeiros docentes, em geral, estivessem convencidos há mais tempo dessa realidade,  outros  enfermeiros,  sobretudo  os  do  campo  clínico  e  da  prática  profissional,  demoraram  a  reco‐ nhecer essa necessidade e importância.  Há uma obrigação moral de quem faz pesquisa no sentido de não fazê‐la sem o consentimento  voluntário  e  dado  de  forma  livre  e  esclarecida  pela  pessoa.  Para  tanto,  é  essencial  que  as  informações possibilitem tomar decisões esclarecidas. Para que o paciente possa concordar e co‐ laborar com uma dada investigação científica, requer‐se que sejam levados ao seu conhecimento a  natureza  da  pesquisa,  objetivos,  duração,  metodologia  a  ser  empregada,  bem  como  os  riscos,  benefícios  ou  possíveis  inconvenientes  esperados.  Também  é  preciso  que  ele  saiba  que  poderá  declinar da sua participação, sem qualquer ónus, mesmo tendo já iniciado sua participação.  Da mesma maneira que se informa ao paciente sobre uma determinada ação de enfermagem,  de natureza técnica, antes de ela ser executada, na pesquisa também existe obrigação de informar  ao  colaborador,  para  que  os  esclarecimentos  sobre  a  investigação  não  o  induzam  à  aceitação  devido  ao  receio  de  descontinuidade  da  assistência  ou  do  tratamento.  A  informação,  quando  efetuada de maneira clara e em linguagem compreensível ao sujeito da pesquisa, deve auxiliá‐lo  nessa tomada de decisão. Recorde‐se de que cada sujeito poderá ter maior ou menor dificuldade  para entender os interesses do pesquisador e os meios que se propõem para atingir a finalidade da  pesquisa.  Disso  deriva  a  importância  da  atuação  da  Comissão  de  Ética  de  Pesquisa,  por  congregar  pessoas com formação multidisciplinar, as quais devem opinar sobre os aspectos éticos da inves‐ tigação:  verificando  a  pertinência  e  adequabilidade  do  termo  de  consentimento  em  relação  ao  sujeito  a  quem  ele  se  destina;  possibilitando  um  processo  reflexivo  e  dialogado  com  o  próprio  pesquisador acerca do objeto de pesquisa e dos instrumentos que pretende utilizar para atingir os  seus objetivos e obter resultados.  1.3.1. Princípios éticos  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    A etimologia da palavra "princípios"; notadamente plural, significa as normas elementares ou  os  requisitos  primordiais  instituídos  como  base  ou  alicerce  de  alguma  coisa.  Assim,  os  princípios  revelam  o  conjunto  de  regras  ou  preceitos  que  se  fixam  para  servir  de  norma  a  toda  espécie  de  ação jurídica, traçando, desse modo, a conduta a ser tida em qualquer operação jurídica.  Os princípios éticos são universalmente importantes para todas as práticas de saúde, mas a  maneira  como  eles  são  aplicados  pode,  em  determinada  situação,  diferir  de  uma  cultura  para  outra.  Os  princípios  éticos  aplicáveis  na  pesquisa  em  enfermagem  são  essencialmente  os  mesmos que se aplicam na prática da enfermagem. Na pesquisa como na prática, o paciente tem  direitos e o enfermeiro tem a responsabilidade de proteger e defender esses direitos.  • Beneficência ‐ princípio ético de fazer o bem e evitar o mal para o sujeito ou participante  na pesquisa e para a sociedade. Esse princípio inclui proveitos ou vantagens de participar  num estudo, tais como o acesso a cuidados de saúde com regularidade numa experiência  clínica em curso ou o acesso a terapias experimentais. O pesquisador deve ter em mente  os possíveis benefícios que os participantes no referido estudo irão receber.  • Não‐maleficência  ‐  princípio  de  não  causar  mal  ou  dano  aos  participantes  da  pesquisa.  O pesquisador deve analisar sobre eventuais danos ou consequências que podem resultar  para  quem  aceita  participar  no  estudo.  Os  riscos  potenciais  devem  ser  muito  bem  analisados, descritos e debatidos com os possíveis sujeitos, participantes da pesquisa.  • Fidelidade ‐ princípio de criar confiança entre o pesquisador e o participante no estudo  ou sujeito da pesquisa. É definida também como a obrigação de cumprir com os compro‐ missos ou promessas. Os pesquisadores devem avaliar a maneira em que irão criar o elo  de confiança entre eles próprios e os sujeitos durante o período da pesquisa. A confiança  é base para a confidência espontânea, e os fatos revelados em confidência fazem parte do  segredo profissional do pesquisador.  • Justiça ‐ princípio de ser equitativo ou justo, isto é, igualdade de trato entre iguais e trata‐ mento diferenciado  entre desiguais,  de acordo com a  necessidade individual. Isso significa  que as pessoas que têm necessidades de saúde iguais devem receber igual quantidade de  serviços e recursos. E as pessoas com necessidades maiores que outras devem receber mais  serviços que outras; de acordo com a correspondente necessidade, com os participantes  da pesquisa prestando o mesmo apoio para diferentes grupos. A justiça está intimamente  relacionada com a fidelidade e a veracidade.  • Veracidade  ‐  princípio  ético  de  dizer  sempre  a  verdade,  não  mentir  nem  enganar  parti  cipantes no estudo. Em muitas culturas, a veracidade tem sido considerada como base  para o estabelecimento e manutenção da confiança entre os indivíduos. Trata‐se de uma  responsabilidade ética do pesquisador ser honesto com os sujeitos de sua pesquisa e res  peitá‐los  em  seus  valores  socioculturais;  religiosos  e  ético‐morais,  informando‐lhes  todos  os  riscos  potenciais,  desconfortos  e  incómodos  assim  como  os  benefícios.  Um  exemplo  de variação cultural seria sobre a quantidade de informação a ser prestada em relação ao  diagnóstico  e  tratamento.  Assim,  pode  ser  difícil  elaborar  um  formulário  para  obtenção  do consentimento do paciente, a quem não lhe tenha sido comunicado o seu diagnóstico.  O pesquisador deve avaliar a importância que teria para o participante conhecer o seu  diagnóstico  em  relação  com  o  estudo  pretendido.  É  possível  que  bastasse  constar,  no  for  mulário  de  consentimento  a  ser  assinado  pelo  paciente,  algo  como:  solicitamos  sua  partici  pação em nossa pesquisa porque você está doente] em oposição a: solicitamos sua participação  em nossa pesquisa porque você está com câncer. Cada pesquisador tem a responsabilidade  de situar o princípio da veracidade no contexto de sua própria cultura ou da cultura do  paciente.  • Confidencialidade  ‐  princípio  ético  de  salvaguardar  a  informação  de  caráter  pessoal  cole‐  tada durante o estudo e manter a confidencialidade dos participantes, não comunicando  a ninguém os dados individuais. Manter confidencialidade não é o mesmo que manter  o anonimato. Se o pesquisador realiza entrevistas frente a frente com os clientes, o pro  cesso de coleta de dados não será anónimo, pois o investigador não pode evitar de ver o  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    • participante. Da mesma forma, não serão anónimas as análises feitas no prontuário do  paciente. Ainda assim, é de suma importância a confidencialidade de todas as informações  coletadas durante esse processo.  Autonomia ‐ princípio ético que preceitua liberdade individual a cada um de determinar  suas próprias  ações,  de acordo com  sua  escolha.  Respeitar  as  pessoas  como indivíduos  autônomos significa reconhecer suas decisões, tomadas de acordo com seus valores e con‐ vicções pessoais. Um dos problemas na aplicação do princípio da autonomia nos cuidados  de  enfermagem  é  que  o  paciente  pode  apresentar  diferentes  níveis  de  capacidade  de  tomar uma decisão autônoma, dependendo de suas limitações internas (aptidão mental,  nível  de  consciência,  idade  ou  condição  de  saúde)  ou  externas  (ambiente  hospitalar,  dis‐ ponibilidade de recursos existentes, quantidade de informação prestada para a tomada  de uma decisão fundamentada, entre outras).  1.3.2. Os direitos dos sujeitos  Os princípios éticos foram sintetizados, na publicação do CIE supra‐referida, em  quatro direitos básicos dos sujeitos que aceitam tomar parte em uma investigação.  1. Direito de não ser prejudicado ‐  os sujeitos potenciais de uma pesquisa têm o  direito de não sofrer danos por sua participação no estudo científico. É possível  ocorrer  efeitos  secundários  negativos  como  resultado  de  uma  intervenção  biomédica,  como,  por  exemplo,  numa  pesquisa  sobre  efeitos  de  um  medicamento,  mas,  se  o  risco  é  muito  elevado,  provavelmente  se  trata  de  um  estudo  desnecessário.  A  norma  ética  brasileira  estipula  que  o  pesquisador  é  obrigado  a  suspender  a  pesquisa  imediatamente  ao  perceber  algum  risco  ou  dano  à  saúde  do  sujeito  participante  da  pesquisa,  consequente  à  mesma,  não  previsto no termo do consentimento, ou, se constatada a superioridade de um  método  sobre  outro,  o  projeto  deve  ser  suspenso,  oferecendo‐se  a  todos  os  sujeitos os benefícios do melhor regime.  2. Direito  de  receber  informação  completa  ‐  os  sujeitos  potenciais  da  pesquisa  têm  direito  a  receber  toda  a  informação  disponível  sobre  os  possíveis  riscos,  assim  como  os  benefícios  resultantes  da  pesquisa.  Seria  antiético  privar  o  participante  potencial  de  qualquer  informação  que  poderia  influir  de  algum  modo em sua decisão de participar ou não na pesquisa. Em caso de um estudo  clínico  experimental,  o  participante  deve  ser  informado  de  que  ele  pode  ser  sorteado  para  um  tratamento  X  ou  para  um  tratamento  Y,  mesmo  que  tenha  preferência por um tratamento a outro. Uma revelação completa nem sempre é  possível,  especialmente  quando  os  riscos  ou  benefícios  não  tenham  sido  ainda  percebidos ou conhecidos pelos pesquisadores.  3. Direito  de  autodeterminação  ‐  uma  vez  de  posse  de  todos  os  conhecimentos  sobre  riscos  e  benefícios  possíveis,  os  sujeitos  potenciais  da  pesquisa  têm  o  direito de decidir por si mesmos se participam, ou não, da investigação. O direito  de  autodeterminação  supõe  que não haja coação para participar. Algumas vezes  pode ocorrer coação para a participação quando se oferece alguma remuneração  financeira significativa para pessoas de poucos recursos, ou quando se aproveita  de  grupos  vulneráveis  como  crianças,  estudantes,  empregados,  prisioneiros  e  pacientes  hospitalizados.  Pesquisadores  devem  assegurar  não  só  o  direito  dos  sujeitos a livremente recusar sua participação na pesquisa, mas também garantir  que tal decisão não venha a influir na assistência ou nos procedimentos normais  que ele deve continuar a receber.  4. Direito à privacidade, anonimato e confidencialidade ‐ se o sujeito, após haver  consentido em participar na pesquisa, percebe que há questões de caráter muito  íntimo e pessoal nos formulários ou entrevistas, ele, com base em seu direito à  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    privacidade,  pode  recusar  responder  às  perguntas.  Tem  também  o  direito  à  absoluta  confidencialidade  sobre  toda  informação  compartilhada  com  o  pesquisador e o direito ao anonimato, isto é, ter sua identidade dissociada dos  dados.  1.3.3. Consentimento livre e esclarecido  É  um  processo  em  que  pesquisadores  asseguram  que  sujeitos  de  pesquisas  sejam  informados  sobre  os  riscos  potenciais,  desconfortos  e  incômodos,  assim  como  sobre  os  benefícios  de  participar  de  um  estudo,  e  o  seu  direito  de  não  participar  ou  declinar  de  sua  participação  a  qualquer  momento.  Portanto,  a  participação  deve  ser  inteiramente  livre  e  sem  nenhum  tipo  de  coação.  A  obtenção  de  consentimento  livre  e  esclarecido  dos  participantes  potenciais em qualquer pesquisa é guiada por três tipos de princípios: éticos, legais ou jurídicos  e científicos. Os princípios éticos já foram estudados.  Os princípios legais variam de país para país e, às vezes, de uma região para outra dentro do  mesmo país. Constitui responsabilidade do pesquisador conhecer as normas legais para obter o  consentimento  livre  e  esclarecido.  Caso  não  exista  legislação  específica  sobre  pesquisa  envol‐ vendo seres humanos no país, o investigador deve seguir os princípios éticos e as normas inter‐ nacionais pertinentes.  O  Conselho  Nacional  de  Saúde  do  Ministério  da  Saúde,  no  Brasil,  aprovou  a  Resolução  196/1996,  contendo  diretrizes  e  normas  regulamentadoras  detalhadas  para  pesquisas  que  en‐ volvem  seres  humanos.  Trata‐se  de  um  documento  baseado  em  códigos  e  normas  internacio‐ nais, assim como na legislação nacional, e é exigido que toda pesquisa siga o devido ritual, após  consentimento  livre  e  esclarecido  dos  sujeitos,  indivíduos  ou  grupos  que,  por  si  e/ou  por  seus  representantes legais, manifestem sua anuência à participação na pesquisa. Essa resolução criou  também um colegiado chamado Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/MS), vinculada  ao Conselho Nacional de Saúde, devendo todos os Comitês de Ética em Pesquisa das instituições  estar registrados nessa comissão.  O terceiro princípio que guia a obtenção do consentimento esclarecido é a natureza do pró‐ prio conhecimento científico. O cientista deve ser um especialista na matéria para entender os  benefícios e riscos possíveis para os sujeitos. Porém, pode haver necessidade de chamar outros  especialistas  clínicos  ou  técnicos  para  avaliar  mais  profundamente  os  riscos  possíveis  decorrentes  de  alguma  intervenção  nova  a  ser  experimentada  na  pesquisa.  Apenas  o  conhecimento  da  metodologia  pode  não  ser  suficiente  para  compreender  todos  os  riscos  envolvidos.  Assim,  o  participante  potencial  deve  decidir  sobre  seu  consentimento  após  os  esclarecimentos prestados pelo segundo especialista clínico ou técnico mencionado.  A  obtenção  do  consentimento  pode  envolver  duas  fases  distintas:  a  primeira  de  apresentação  de  um  protocolo  de  pesquisa,  ou  seja,  um  documento  contendo  a  descrição  da  pesquisa, com os objetivos, metodologia, duração prevista da pesquisa, modelo do instrumento  a  ser  utilizado,  informações  relativas  aos  sujeitos  da  pesquisa,  formulário  ou  termo  de  consentimento,  recursos  financeiros  não  só  para  realizar  a  pesquisa,  mas  também  para  ressarcimento  dos  sujeitos  pelas  despesas  decorrentes  da  participação  na  pesquisa,  a  qualificação  do  pesquisador  com  todas  as  instâncias  responsáveis  e  procedimentos  para  monitoramento da coleta de dados, todos devem ser submetidos à aprovação do comité de ética  em  pesquisa  da  instituição  ou  instituições  onde    o  pesquisador  pretende  realizar  o  estudo.  Basicamente,  o  comité  irá  rever  se  o  projeto  seguiu  os  princípios  éticos  requeridos  e  se  os  benefícios  potenciais  são  superiores  aos  riscos  no  estudo  proposto.  Após  a  aprovação  pelo  comité,  o  pesquisador  pode  começar  a  procurar  os  sujeitos  potenciais  para  obter  deles  o  consentimento para participar no estudo.  A segunda fase envolve o convite aos participantes para conhecer o estudo e se há interesse  em participar do mesmo. Se a decisão for favorável, o sujeito deve assinar o formulário para con‐ sentimento, em duas vias, uma para si e outra para o pesquisador. Esse formulário deve conter  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    informação sobre onde e como localizar o pesquisador, para o caso de alguma dúvida ou deseje  de interromper sua participação.  Não é suficiente que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) seja elaborado de  forma que os sujeitos possam compreender a pesquisa; é preciso atentar às circunstâncias que  envolvem a sua assinatura. Por exemplo: se o pesquisador é um enfermeiro ou um docente de  enfermagem, que também é responsável pela assistência ao grupo de pessoas a quem pretende  investigar,  poderá  haver  um  certo  constrangimento  dessas  pessoas  ao  serem  abordadas  pelo  pesquisador convidando‐as a participar do estudo. É recomendável que cada sujeito possa levar  o TCLE para sua casa, possibilitando que ele discuta com outras pessoas e, somente depois, ma‐ nifestar seu interesse, ou não, devolvendo o termo a uma outra pessoa da equipe de pesquisa.  Por outro lado, é inadmissível que haja qualquer tipo de condição que vincule a continuidade da  assistência à participação, ou não, na pesquisa proposta.  2. ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS DE SAÚDE E ENFERMAGEM  2.1. Organização Mundial da saúde  Entre as organizações de saúde de nível mundial, é imprescindível mencionar a Organização  Mundial  de  Saúde  (OMS),  sediada  na  cidade  de  Genebra,  na  Suiça,  como  a  mais  importante  e  influente.   A  Organização  Mundial  da  Saúde  (OMS)  é  uma  entidade  de  natureza  gonvernamental,  mantida financeiramente por doações e pela contribuição anual obrigatória dos países membros,  atualmente  191.  É  um  órgão  ou,  assim  chamada,  agência  especializada  da  Organização  das  Nações  Unidas  (ONU)  e  segue  os  mesmos  princípios  básicos  de  relações  harmoniosas  e  segurança para todos os povos.  2.2. Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN)  O  International  Council  of  Nurses  (ICN)  é  uma  federação  de  organizações  nacionais  de  enfermagem  (apenas  uma  por  país),  formalmente  admitidas  como  membros,  que  tem  como  missão  representar  enfermeiros  de  todo  o  mundo,  fazer  avançar  a  profissão  e  influenciar  políticas  de  saúde.  Os  valores  considerados  pelo  ICN  são:  liderança  visionária,  inclusão,  flexibilidade,  parceria  e  conquista.  Na  tradução  oficial  para  o  espanhol,  consta  que  a  liderança  deve ser com visão audaciosa de futuro.  O  ICN  é  uma  entidade  econômica  e  politicamente  independente,  autônoma,  composta  de  mais  de  120  associações  nacionais  de  enfermagem,  representando  mais  de  um  milhão  de  enfermeiros.  Sua  sede  própria  encontra‐se  em  Genebra,  Suíça,  próximo  ao  lago,  no  centro  da  cidade.  2.2.1. Como funciona o ICN  O  órgão  deliberativo  e  soberano  do  ICN  é  o  Conselho  de  Representantes  Nacionais  (CRN),  que se reúne a cada dois anos, e cada associação representa a enfermagem de seu respectivos  país por intermédio de uma ou  duas pessoas, um titular e um suplente, em geral o presidente  da organização como titular e mais alguém da diretoria, como suplente.  A entidade (ICN) presta assessoria e consultoria a enfermeiros, que sejam líderes nacionais  em  seus  respectivos  paízes,  para  organização  de  suas  associações  ou  para  implementação  de  algum  projeto  sobre  sistemas  de  enfermagem,  regulamentação  da  profissão,  preparação  de  líderes para negociação coletiva, liderança para mudança, classificação internacional da prática  de enfermagem, entre outros projetos, com recursos obtidos de agências internacionais para o  desenvolvimento.  O ICN tem desenvolvido seu trabalho com verdadeira diplomacia no trato de todos os temas  profissionais,  procurando  fazer  avançar  a  profissão  e  influenciar  as  políticas  de  saúde,  como  é  definida em sua missão.  3. ENTIDADES NACIONAIS DE ENFERMAGEM  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    A  Associação  Brasileira  de  Enfermagem  (ABEn)  foi  a  primeira  organização  profissional1  de  enfermagem a surgir no País; dentre os três tipos de entidades de classe, e também responsável  pela criação dos outros dois: Conselho de Enfermagem e Sindicatos de Enfermeiros.  Historicamente, os enfermeiros começaram a sentir a necessidade de ver a profissão regu‐ lamentada, em face da proliferação de diferentes grupos de pessoas, com pequeno ou nenhum  preparo, desenvolverem também atividades de enfermagem. A solução identificada pelas enfer‐ meiras pioneiras, na ocasião, era a criação de um Conselho de Enfermagem.  Assim foi elaborado o primeiro anteprojeto do Conselho de Enfermagem, que deu entrada,  segundo Carvalho,1 no Ministério da Educação e Saúde, em julho de 1945.  Nessa mesma ocasião, isto é, em 1945, houve a mudança da denominação de "Sindicato de  Enfermeiros Terrestres" para "Sindicato dos Enfermeiros e Empregados em Hospitais e Casas de  Saúde". O primeiro congregava somente enfermeiros, diplomados ou não, que estivessem exer‐ cendo  a  profissão.  Tendo a  denominação  alterada,  passou a  admitir  todos  os trabalhadores de  instituições hospitalares, mesmo os não‐pertencentes ao serviço de enfermagem, com todas as  consequências deletérias possíveis.  Assim, viram‐se os enfermeiros diante de um dilema: Qual era a organização que deveria ser  criada em primeiro lugar? O Conselho de Enfermagem ou um órgão de reivindicação da classe?  Qual era o mais urgente?  Por desígnios da própria história, tiveram precedência os Conselhos Federal e Regionais de  Enfermagem, criados pela Lei 5.905, de 13/07/1973.  O  primeiro  órgão  de  reivindicação  da  classe  surgiu,  no  Brasil,  em  maio  de  1976.  Foi  o  Sin‐ dicato dos Enfermeiros do Estado do Rio Grande do Sul. Em agosto de 1977, a Associação Pro‐ fissional dos Enfermeiros do Município do Rio de Janeiro também recebeu sua carta sindical. Em  junho  de  1980,  foi  outorgada  a  carta  sindical  à  Associação  Profissional  dos  Enfermeiros  do  Estado da Bahia, transformando‐a no terceiro Sindicato dos Enfermeiros dentre os já criados no  País;  e  assim,  sucessivamente,  foram  criados  sindicatos  de  enfermeiros  em  muitos  Estados  da  Federação.  3.1. Entidades de fins científicos, técnicos e culturais – ABEn  e Sociedades de Especialistas  O órgão de representação mais antigo dos enfermeiros foi fundado no dia 12 de agosto de  1926, sob a denominação de "Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras". Uma  reforma  do  estatuto,  ocorrida  em  1944,  alterou  seu  nome  para  "Associação  Brasileira  de  Enfermeiras  Diplomadas"  (ABED).  Finalmente,  em  21  de  agosto  de  1954,  a  Assembleia  Geral  aprovou  nova  modificação  na  denominação,  passando  a  chamar‐se  "Associação  Brasileira  de  Enfermagem"(ABEn), que perdura até o presente.  A  ABEn é a  entidade cultural que tem  por  finalidade,  entre  outras,  congregar  enfermeiros,  obstetrizes e técnicos de enfermagem e, desde dezembro de 1997, também auxiliares de enfer‐ magem;  promover  o  desenvolvimento  técnico‐científico,  cultural  e  político  pautado  nos  princípios  éticos;  promover  a  pesquisa,  o  intercâmbio  com  outras  organizações,  nacionais  e  internacionais; divulgar estudos e trabalhos de interesse para a enfermagem.  Para a criação da ABEn, bastou, como bastaria para qualquer associação congénere, que um  grupo de pessoas, movidas por interesses comuns, se reunisse, elaborasse estatuto e constituís‐ se  uma  sociedade  civil,  registrando‐se  em  Cartório  Civil  de  Pessoas  Jurídicas  para  passar  a  ter  existência legal.  Como  qualquer  outra  sociedade  civil,  a  filiação  e  vinculação  à  ABEn  é  inteiramente  facultativa.  Podem  associar‐se  enfermeiros,  obstetrizes,  técnicos  de  enfermagem,  auxiliares  de  enfermagem  e  estudantes  do  curso  de  graduação  de  enfermagem  e  do  curso  técnico  de  enfermagem.  As  atribuições  da  ABEn,  definidas  em  Estatuto,3  consistem  basicamente  na  promoção  de  atividades  de  caráter  técnico‐científico,  cultural  e  assistencial,  além  de  representar,  nacional  e  internacionalmente,  a  Enfermagem  em  assuntos  relacionados  com  educação,  saúde  e  trabalho  nos aspectos pertinentes.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    A ABEn contribuiu, decisivamente, com a realização anual de congressos de enfermagem, a  publicação  da  Revista  Brasileira  de  Enfermagem,  a  elaboração  e  aprovação  de  um  Código  de  Ética  de  Enfermagem,  a  participação  em  organizações  internacionais,  as  pesquisas,  inclusive  o  Levantamento  de  Recursos  e  Necessidades  da  Enfermagem,  enfim,  todas  as  formas  que  propiciaram o desenvolvimento cultural e profissional de enfermeiros.  É verdade que o desenvolvimento da enfermagem ocorreu através do acúmulo de conheci‐ mentos, que começaram com as técnicas de enfermagem, seguidas dos princípios científicos, e  culminaram  com  as  teorias  de  enfermagem,  que,  finalmente,  conformaram  a  ciência  da  Enfer‐ magem.  As  técnicas  de  enfermagem  foram  os  primeiros  instrumentos  que  a  enfermagem  utilizou  para  realizar o  cuidado  de  enfermagem,  objeto  de  seu  trabalho.  Essas  técnicas  começam  a  ser  organizadas em meados do século XIX, quando a enfermagem na Inglaterra também começa a se  organizar,  e  foram  implementadas  nos  Estados  Unidos  no  final  do  século  XIX  e  nas  primeiras  décadas  do  século  XX.  Entretanto,  essas  técnicas,  de  uma  forma  ou  de  outra,  existiram  em  outros  momentos  da  evolução  histórica  como  parte  do  ritual  da  assistência  ao  doente.  Como  Almeida4  esclarece,  essas  técnicas  possibilitaram  a  instrumentalização  do  cuidado  de  enfermagem, que, até o marco Nightingale, em 1860, tinha como finalidade o conforto da alma  do  doente.  Tratava‐se  até  então  de  simples  procedimentos  naturais  e  intuitivos  próprios  dos  cuidados domésticos dispensados pelas famílias às crianças e aos doentes.  Esse  era  o  modelo  religioso  de  enfermagem,  pois  inúmeros  mosteiros  e  ordens  religiosas  foram criados para que seus membros pudessem praticar a caridade cristã através do cuidado ao  doente.  Até  o  século  XVII,  o  hospital  era  essencialmente  uma  instituição  de  assistência  aos  pobres.  Sem  dúvida,  foi  a  pesquisa  que  desencadeou  os  grandes  avanços  na  enfermagem  e  possibilitou o reposicionamento de enfermeiros nas universidades e na vida acadêmica. Sem ela  não  teriam  ocorrido  as  conquistas  sociais,  intelectuais  e  profissionais  da  enfermagem.  Embora  enfermeiros  docentes  estivessem  convencidos  há  mais  tempo  dessa  realidade,  outros  enfermeiros, sobretudo os do campo clínico e da prática profissional, demoraram a reconhecer  essa necessidade e importância. Assim, independentemente do campo de trabalho, o enfermeiro  recebeu a missão da sociedade de realizar a promoção da saúde, a prevenção de enfermidades e  o cuidado das pessoas, famílias e comunidades, tanto na saúde como em caso de doença.  Para bem cumprir essa missão, é necessário um acervo de conhecimentos sólidos para aten‐ der às necessidades humanas de ordem biológica, psicológica e social. Como refere Almeida,4 é a  educação  em  enfermagem  que  prepara  e  legitima  os  indivíduos para  esse trabalho, através  do  aparato ético‐filosófico e do conhecimento ou o saber de enfermagem.  O Estatuto da ABEn,3 aprovado em novembro de 2005, em Goiânia, prevê os tipos de mem‐ bros constituídos por associados efetivos (enfermeiros e obstetrizes), especiais (técnicos de en‐ fermagem e auxiliares de enfermagem) e temporários (estudantes de graduação e de educação  profissional na habilitação de técnico de enfermagem), e, em seu Capítulo V, sobre a vinculação  de  sociedades  de  enfermeiros  especialistas  e  das  escolas  de  enfermagem,  através  do  Departamento Científico da ABEn‐Nacional e das Seções da ABEn nos Estados, onde a sociedade  estiver  formalmente  estruturada  e  organizada.  Essas  sociedades  de  especialistas  são  também  entidades  de  caráter  científico‐cultural,  tais  como  a  Associação  Brasileira  de  Obstetrizes  e  Enfermeiros  Obste‐tras,  Sociedade  Brasileira  de  Enfermagem  em  Estomatoterapia,  Nefrológica,  de  Centro  Cirúrgico,  de  Terapia  Intensiva,  de  Gerência  em  Enfermagem,  a  Associação  Nacional  dos  Enfermeiros  do  Trabalho,  entre  outras.  São  todas  sociedades  civis  de  direito  privado,  de  caráter  técnico‐científico  e  cultural,  de  âmbito  nacional,  sem  fins  lucrativos  e,  geralmente,  registradas  no  Conselho  Regional  de  Enfermagem  do  Estado  onde  estão  sediadas.  Segundo  os  respectivos  estatutos,  têm  por  finalidade  o  desenvolvimento  da  educação  e  exercício  da  enfermagem  dentro  da  especialidade,  contribuindo  assim  para  a  elevação  do  nível  de  saúde  e  bem‐estar da comunidade brasileira.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Na ABEn como nas sociedades, as eleições são realizadas em escrutínio secreto pelos asso‐ ciados.  O mandato da diretoria e conselho fiscal, conforme previsto nos respectivos estatutos, é de  três anos na ABEn e de dois a quatro anos nas sociedades.  O controle financeiro nessas entidades culturais é feito pelos respectivos conselhos fiscais.  3.2. Entidade Disciplinadora do exercício profissional  Os órgãos disciplinadores do exercício profissional da enfermagem são os Conselhos Federal  e Regionais de Enfermagem.  O Conselho ou Ordem, é um tribunal de ética que tem por função:  • dizer quais as pessoas que podem exercer a profissão;  • impedir aquelas que a estiverem exercendo ilegalmente;  • verificar se as pessoas que exercem legalmente a profissão estão cumprindo  corretamente  as obrigações;  • punir as pessoas que ferem a ética profissional com uma das penalidades previstas.  Com exceção da Ordem dos Advogados, que está vinculada ao Ministério da Justiça, os de‐ mais  Conselhos  ou  Ordens  constituíram  autarquias  federais  vinculadas  ao  Ministério  do  Traba‐ lho. Porém, a Medida Provisória 1.549/37, de 04/12/1997, modificou a estrutura organizacional  dos  conselhos  profissionais,  que  foram  desvinculados  do  Ministério  do  Trabalho,  e  os  serviços  passaram  a  ser  exercidos  em  caráter  privado,  por  delegação  do  poder  público;  o  controle  das  atividades financeiras e administrativas passou a ser realizado pelos seus órgãos internos, isto é,  por uma comissão de tomada de contas. Essa Medida Provisória foi convertida na Lei 9.649, de  27/05/98,  que  dispõe  sobre  a  organização  da  Presidência  da  República  e  dos  ministérios,  e  dá  outras  providências.  Observa‐se  uma  nítida  preocupação  do  Governo  em  desvincular  os  conselhos profissionais dos órgãos da administração pública, seja do ponto de vista funcional ou  hierárquico, salientando que empregados desses conselhos deveriam ser regidos pela legislação  trabalhista. No seu art. 58, confirma o que anteriormente estava contido na Medida Provisória,  estabelecendo,  ainda,  que  "a  organização,  estrutura  e  funcionamento  dos  conselhos  de  fiscalização  de  profissões  regulamentadas  serão  disciplinados  mediante  decisão  do  plenário  do  conselho  federal  da  respectiva  profissão"  e  que  esses  conselhos,  "dotados  de  personalidade  jurídica  de  direito  privado,  não  manterão  com  os  órgãos  da  Administração  Pública  qualquer  vínculo".  Isso significa que os conselhos profissionais, incluído o sistema COFEN‐CORENs, mesmo não  sendo  mais  autarquia  federal  do  Ministério  do  Trabalho,  poderão  exercer  a  fiscalização  das  profissões  em  caráter  privado  e,  por  terem  recebido  competência  delegada  do  poder  público,  poderão também cobrar e executar as contribuições anuais devidas por pessoas físicas ou jurí‐ dicas,  vale  dizer,  de  todas  as  categorias  de  enfermagem  e  das  instituições  de  saúde  que  deixarem de pagar as respectivas taxas e anuidades.  Para que, na enfermagem, existisse um Conselho, não bastaram, como na ABEn, a vontade e  a  decisão  de um  grupo  de enfermeiros, pois  era necessária  a promulgação de uma  lei que  dis‐ pusesse sobre a criação desse Conselho.  Vinte  e  oito  anos  de  luta  foram  necessários  para  que  se  tornasse  realidade  essa  lei,  Lei  5.905,  de  13/07/1973,  que  criou  o  Conselho  Federal  (COFEN)  e  os  Conselhos  Regionais  de  Enfermagem (CORENs).  De acordo com essa Lei, os Conselhos Regionais são de âmbito estadual e abrangem todas as  categorias de enfermagem reguladas em lei.  De  1975  a  1978,  os  CORENs  provisionaram  atendentes  de  enfermagem,  visitadores  sani‐ tários  e  instrumentadores  cirúrgicos.  A  pedido  da  Federação  dos  Profissionais  de  Enfermagem,  Massagistas, Duchistas e Empregados de Hospitais e casas de saúde de São Paulo, o Ministro do  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Trabalho  baixou  ato  determinando  ao  COFEN  tornar  insubsistente  as  resoluções  referentes  ao  provisionamento.  A fim de dar cumprimento ao Parágrafo Único do art. 10 da Lei 5.905/73, o COFEN organizou  três quadros distintos para fins de inscrição: Quadro I, de enfermeiros e obstetrizes; Quadro II,  de técnicos de enfermagem; e Quadro III, de auxiliares de enfermagem, práticos de enfermagem  e parteiras práticas.  O referido parágrafo determinava que fosse adotado como critério, no que coubesse, o dis‐ posto na Lei 2.604/55, de regulamentação do exercício profissional. O técnico de enfermagem,  categoria surgida em 1966, não está incluído nessa lei, que é de 1955. O COFEN, fundamentan‐ do‐se na legislação de ensino, decidiu criar o Quadro II para incluir essa categoria.  Ainda  de  acordo  com  a  Lei  2.604/55,  o  plenário  do  COFEN  é  composto  de  nove  membros  efetivos e nove suplentes: enfermeiros e/ou obstetrizes. O plenário dos CORENs é composto de  5  a  21  membros,  sendo  três  quintos  formados  de  profissionais  de  enfermagem  e  dois  quintos  das demais categorias reguladas em Lei.  Os membros efetivos e suplentes dos CORENs são eleitos por voto pessoal, secreto e obri‐ gatório, em assembleia geral (art. 12). Cada categoria profissional vota na chapa correspondente  ao  quadro  a  que  pertence.  O  inscrito  que  deixar  de  votar  fica  sujeito  ao  pagamento  de  multa  correspondente ao valor da anuidade.  No COFEN, os membros efetivos e suplentes são eleitos para mandato de três anos, em es‐ crutínio secreto, em assembleia geral, de Delegados Regionais ou Delegados Eleitorais, na forma  do art. 6º da Lei 5.905/73.  Os Conselhos, além de atuarem com poder executivo, têm também competência legislativa  e  judiciária.  Competência  legislativa,  quando  baixam  provimentos  disciplinadores  da  profissão,  que  têm  força  de  lei  sobre  os  que  nele  estão  inscritos,  ou  por  eles  provisionados.  Judiciária,  quando julgam em processo ético os profissionais que transgridem as normas do Código de Ética  dos Profissionais de Enfermagem, constante da Resolução 15, de 1993, baixada pelo COFEN.  O  Conselho  é  a  única  entidade  de  classe  onde  a  vinculação  é  compulsória,  como  condição  para o exercício da profissão. No Conselho não há opção, pois a inscrição é obrigatória. Entretan‐ to, já há setores que questionam sobre a competência de uma sociedade civil de Direito Privado  poder impor a obrigação de filiação e poder aplicar penalidades, como se fosse entidade pública  com poder de polícia. Como autarquia federal e, portanto, como órgão de Direito Público, não  havia essa dúvida.  3.3. Entidades de defesa econômica da Classe  3.3.1. O sindicalismo no Brasil  As  associações  profissionais  e  os  sindicatos  são  órgãos  de  finalidade  econômica,  de  assistência,  de  defesa  e  representação  da  classe.  A  associação  profissional  constitui  normalmente uma fase ou estágio necessário que precede a existência do respectivo sindicato.  O  sindicalismo  brasileiro  adotou  o  sistema  de  unidade  sindical,  isto  é,  dentro  de  uma  área  geográfica, também denominada base territorial, e, para cada uma das categorias profissionais  (representadas pelos empregadores) que nele se encontram, só pode haver um único sindicato.  Não  há  concorrência  de  outro.  Por  ser  único,  o  sindicato  possui  o  privilégio  legal  da  representação  exclusiva  e  monopolista.  A  base  territorial  de  um  sindicato  pode  ser  distrital,  municipal,  intermunicipal,  estadual  ou  interestadual  e,  excepcionalmente,  nacional.  É  competência  do  Ministro  do  Trabalho  delimitar  a  base  territorial  no  momento  que  outorga  a  carta  sindical  à  associação  profissional  que  satisfizer  aos  requisitos  exigidos  pela  Consolidação  das Leis do Trabalho (CLT).  A entidade sindical constitui reflexo da própria organização política do País, que é uma fede‐ ração de Estados. O Brasil apresenta três níveis de organização política e administrativa, a saber,  em ordem crescente: o Município, o Estado e a União. Da mesma forma, a organização sindical  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    normalmente apresenta três níveis hierárquicos: o sindicato, de âmbito municipal; a federação;  de âmbito estadual; e a confederação, de âmbito nacional.  Quanto  maior  base  territorial  de  um  sindicato,  maior  a  dificuldade  para  prestar  aos  asso‐ ciados os serviços a que está obrigado por lei. Além disso; a situação e as condições econômicas  e  de  trabalho  variam  de  um  município  para  outro  dentro  de  um mesmo  Estado,  dificultando  a  representação dos interesses dos associados por um sindicato estadual. Para a existência de um  sindicato,  há  necessidade  prévia  de  criação  de  associação  profissional;  para  a  existência  da  fe‐ deração, deve haver pelo menos cinco sindicatos; e, para a existência de uma confederação, há  necessidade de três federações. A criação de associação profissional também depende, como no  caso  de  associação  cultural,  de  que  um grupo de  pessoas,  com  interesses  comuns,  elabore  um  estatuto, preencha os demais requisitos legais exigidos e solicite registro, dessa vez à Delegacia  Regional do Trabalho.  A  transformação  de associação profissional  em  sindicato depende  da  outorga  da  carta  sin‐ dical, que dará nova personalidade jurídica à associação profissional, dando‐lhe a denominação  de sindicato e delimitando sua base territorial. Como associação profissional, a entidade só pode  representar  os  associados,  ao  passo  que  o  sindicato  representa  legalmente  a  categoria  profissional  perante  autoridades  administrativas  e  judiciárias.  Outra  diferença  fundamental  é  que,  no  Brasil,  somente  o  sindicato  tem  competência  para  celebrar  contratos  ou  convenções  coletivas,  instaurar  e  homologar  dissídios  coletivos  da  classe,  impor  contribuições  a  todos  os  integrantes da profissão que representa. Outras prerrogativas do sindicato, segundo a CLT, são:  colaborar com o Estado, como órgãos técnicos e consultivos, no estudo e solução de problemas  que  se  relacionam  com  a  respectiva  categoria  de  empregados,  empregadores  ou  profissionais  liberais; eleger ou designar representantes da respectiva categoria; e fundar e manter agências  de  colocação  ou  emprego.  Como  a  própria  Constituição  Brasileira  assegura  liberdade  de  associação  profissional  ou  sindical  (art.  8a),  a  filiação  do  indivíduo  à  associação  profissional  ou  sindicato  é  facultativa  (art.  8a,  item  V).  Entretanto,  é  importante  distinguir  sindicalização  de  contribuição sindical.  Sindicalização  é  o  ato  pelo  qual  o  profissional,  preenchendo  os  requisitos  necessários,  solicita sua admissão no sindicato de sua categoria ou classe. Ao filiar‐se voluntariamente ao seu  sindicato, assume também o compromisso de pagar mensalidades ou anuidades. Por outro lado,  a  contribuição  sindical  representa  uma  função  delegada  pelo  poder  público  e  assegurada  pela  Constituição  (art.  8‐,  item  IV)  e  pela  CLT  (art.  513).  Consiste  essa  função  na  prerrogativa  do  sindicato  de  impor  o  recolhimento  anual  de  um  valor  determinado  de  todos  os  integrantes  da  categoria  profissional,  a  ser  empregado  em  serviços  privados,  dentro  de  sua  jurisdição,  como  forma de arrecadação para o custeio de suas atividades. Esse recolhimento é feito pela própria  empresa, em geral no mês de março, descontando do salário do empregado. Desse recolhimento  anual,  60%  são  destinados  ao  sindicato  da  classe  e  40%  revertem  em  favor  do  Ministério  do  Trabalho.  Essa  é,  pois,  uma  razão  da  premência  de,  ao  se  criar  uma  associação  profissional,  requerer  ao Ministério  do  Trabalho a  outorga  da  carta  sindical que  a  transforma  em  sindicato.  Mas,  para  poder  requerer  tal  pedido,  a  associação  profissional  precisa  satisfazer  diversas  condições, entre as quais contar com associados cujo número represente, pelo menos, um terço  de  profissionais  que  exerçam  a  mesma  atividade  na  região  ou  base  territorial  que  pretende  abranger como sindicato.  A contribuição sindical, antigamente chamada imposto sindical, é anual e compulsória, mas  a sindicalização é voluntária. Em março de 1998, Luís Marinho,7 na qualidade de Presidente da  Central Onica dos Trabalhadores (CUT), em uma entrevista, defendia a pluralidade sindical para  que  os  vários  sindicatos  disputassem  entre  si  as  simpatias  dos  trabalhadores  e  apenas  os  competentes pudessem sobreviver. Afirmava ainda que "o imposto sindical tem de acabar" para  que  as  muitas  entidades  existentes  fossem  obrigadas  a  trabalhar  pelos  filiados  e  não  vivessem  apenas dos recursos captados compulsoriamente dos trabalhadores da categoria. Vez por outra,  a imprensa7 tem alardeado sobre a falta de representatividade dos líderes sindicais e a prolifera‐ ção de sindicatos fantasmas, criados por aventureiros só para ficarem com uma fatia das contri‐ Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    buições e taxas compulsoriamente cobradas dos trabalhadores duas vezes por ano. Em janeiro  de 2005, o Governo recadastrou 9.781 sindicatos, mas a Caixa Econômica Federal, que repassa a  contribuição  sindical,  informava  que  tem  quase  11  mil  entidades  cadastradas.  O  Ministério  do  Trabalho fala em 18 mil sindicatos. E, para o ex‐ministro Almir Pazzianoto, esse número já estaria  em 25 mil.  Se  a  sindicalização  é  livre,  também  terá  que  ser  livre  a  filiação  das  pessoas  da  mesma  categoria  ou  profissão  à  associação  profissional,  pois  esta  representa  como  que  um  pré‐ sindicato. Outra distinção importante é o voto nas eleições sindicais, que é obrigatório a todos  os  sindicalizados,  conforme  previsto  na  CLT  (art.  529).  A  Diretoria  e  o  Conselho  Fiscal  de  sindicatos  são  eleitos  pela  assembleia  geral.  Já  na  associação  profissional,  não  existe  a  obrigatoriedade  ao  associado  de  votar,  devendo  a  entidade,  no  caso,  convocar  eleições,  se  pautar por seu próprio estatuto, uma vez que a CLT só dispõe sobre eleições para os sindicatos.  3.3.2. O sindicalismo na enfermagem  Para  que  os  enfermeiros  pudessem  ter  o  seu  sindicato,  inúmeras  dificuldades  tiveram  que  ser superadas pela ABEn, por intermédio de suas líderes de classe.  Em 1933, foi criado o Sindicato de Enfermeiros Terrestres, que incluía enfermeiros práticos,  cujo  número,  entretanto,  era  muito  reduzido.  Em  1940,  o  Decreto‐lei  2.381,  de  09/07/1940,  aprovou o Quadro de Atividades e Profissões para registro das associações profissionais e o en‐ quadramento  sindical,  e  dispôs  sobre  a  constituição  dos  sindicatos  e  das  associações  profissionais  de  grau  superior.  Os  enfermeiros,  como  as  parteiras  (obstetrizes),  estavam  classificados como profissionais liberais, incluídos no Quadro de Atividades e Profissões.  Em  1943,  o  Sindicato  de  Enfermeiros  Terrestres,  pretendendo  ampliar  o  seu  quadro  de  associados, pediu a exclusão do enfermeiro do grupo de profissionais liberais e sua inclusão no  grupo  de  empregados  de  Turismo  e  Hospitalidade,  vinculado  à  Confederação  Nacional  dos  Trabalhadores  do  Comércio.  A  luta  travada  pelos  enfermeiros  para  continuarem  nesse  Quadro  torna‐se muito evidente em dois pareceres favoráveis sobre o exercício da profissão liberal por  enfermeiro,  por  ocupantes  do  cargo  de  Consultor  Geral  da  República.  O  primeiro  foi  o  do  Dr.  Hahnemann Guimarães, em 1943, a uma consulta do Ministro da Educação e Saúde, Dr. Gustavo  Capanema, que concordou com os seus termos e mandou publicar em Diário Oficial. Esse foi o  Parecer 255 N/43 (DO 12/11/45), e o segundo foi o do Dr. Seabra Fagundes, em 1946, o Parecer  11 P, de 05/08/46, também por consulta do Ministro da Educação e Saúde, Dr. Ernesto de Souza  Campos, que, uma vez aprovado foi publicado no DO de 16/09/46.l  A reinclusão do enfermeiro entre os profissionais liberais do referido quadro foi obtida, após  inúmeras dificuldades, em 1962, pela Portaria 94, de 27/03/1962, assinada pelo então Ministro  do Trabalho, André Franco Montoro. Para isso foi necessário um parecer favorável do Consultor  Geral  da  República  e  a  aprovação  do  Ministério  da  Educação  e  Cultura.  Essa  Portaria  restabe‐ leceu a classificação do enfermeiro, que passou a ser a 21ª profissão liberal dentro do referido  quadro.  A  profissão  de  parteira  (obstetriz),  que  sempre  continuara  no  quadro,  é  a  oitava  profissão  liberal.  Mesmo  depois  de  publicada  a  Portaria  94/62,  houve  tentativa  de  revogação  pela  Federação  Interestadual  dos  Enfermeiros  e  Empregados  de  Hospitais,  que  entrou  com  recurso para a Comissão Sindical, porém sem resultado favorável.  Reconhecido o enfermeiro como profissional liberal, ainda restava o problema do sindicato  único  em  cada  base  territorial.  Havendo  já  um  sindicato,  dito  de  Enfermeiros,  não  poderia  ser  criado  outro.  Entretanto,  os  enfermeiros,  inclusive  membros  de  diretoria  das  Seções  Estaduais  da ABEn, com base na Portaria 94/62, começaram a criar diversas associações profissionais em  vários  pontos  do  Brasil,  ao  mesmo  tempo  em  que  procuravam  fazer  com  que  fosse  alterada  a  denominação do Sindicato dos Enfermeiros existentes, que não representava, na verdade, os en‐ fermeiros.  Somente a 2 de setembro de 1974 foi publicada, no Diário Oficial da União, a Portaria Mi‐ nisterial 3.311/74, que finalmente oficializou a almejada alteração na denominação dos antigos  "Sindicatos  de  Enfermeiros  e  Empregados  de  Hospitais  e  Casas  de  Saúde"  para  "Sindicato  dos  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    Profissionais  de  Enfermagem,  Técnicos,  Duchistas,  Massagistas  e  Empregados  em  Hospitais  e  Casas de Saúde".  Essa mudança, finalmente, abriu caminho para a criação do Sindicato dos Enfermeiros.  Quando cinco sindicatos de enfermeiros foram instalados, foi possível criar a Federação Na‐ cional  dos  Enfermeiros,  em  novembro  de  1987,  atualmente  com  12  sindicatos  de  enfermeiros,  que passou a integrar a Confederação Nacional dos Profissionais Liberais. Para algumas pessoas,  a denominação "Profissional de Enfermagem", no nome do Sindicato que abriga todas as catego‐ rias de enfermagem, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, atendentes, não seria  apropriada,  de  acordo  com  a  Lei  6.229/75,  que  dispunha  sobre  o  Sistema  Nacional  de  Saúde.  Essa lei definia como "profissional" os portadores de diploma de nível superior (art. le, inciso 3) e  de ocupações técnicas e auxiliares as atividades do pessoal de outros níveis. Entretanto, outros  textos  legais  não  faziam  essa  diferença,  e,  atualmente,  são  profissionais  todas  as  pessoas  que  exerçam  atividades  de  qualquer  profissão,  seja  como  pedreiro,  cozinheiro,  médico,  enfermeiro  ou auxiliar de enfermagem.  3.3.3. Considerações Finais  É impossível dissociar a história do desenvolvimento da enfermagem, a criação de Conselhos  de Enfermagem e de Sindicatos de Enfermeiros da história da ABEn.  A ABEn, como primeira entidade de classe, sempre esteve presente em todos os momentos  significativos  que  representassem  crescimento  profissional.  Esse  crescimento  comportava  a  existência de diversas entidades, cada uma com atribuições específicas, embora todas pugnando  pela elevação do nível da Enfermagem brasileira. A Lei 9.649/98, além de ter dado personalidade  jurídica  de  direito  privado  aos  órgãos  de  fiscalização  de  profissões  regulamentadas,  concedeu  também delegação de poder público para fixar, cobrar e executar as contribuições anuais devi‐ das pelas pessoas físicas e jurídicas. Portanto, os conselhos profissionais não são mais autarquia  federal, mas detiveram poderes por delegação, para impor pagamentos e executar em caso de  inadimplência. Portanto, os CORENs recebem o registro de todas as categorias de enfermagem,  diferenciando‐se das Seções da ABEn, que, além de todas as categorias, recebem alunos de gra‐ duação  e  de  técnicos  de  enfermagem.  Somente  o  Sindicato  de  Enfermeiros  recebe  exclusiva‐ mente  essa  categoria  como  membro,  pois  as  demais  categorias  devem  se  sindicalizar  na  entidade correspondente.  Pelo objetivo final comum a todas as entidades de classe na Enfermagem, deve haver tam‐ bém união  e respeito mútuo  entre  elas.  Só  assim  a multiplicação  de  organizações  profissionais  de enfermagem não significará divisões na classe, mas uma soma ou, mesmo, multiplicação de  esforços,  fortalecendo a  categoria  profissional  para  a  conquista  de  novos  campos,  a ampliação  do  espaço  social  para  os  profissionais  de  enfermagem  e  maior  valorização  desses  profissionais  pela sociedade.  4. DESAFIOS ÉTICO‐LEGAIS CONTEMPORÂNEOS NA ENFERMAGEM  4.1. Desafios éticos e bioéticos  4.2. Biotecnologia e bioética em saúde  4.3. Biotecnologia e biossegurança  4.4. Um desafio profissional: Prescrição de medicamentos por enfermeiros – uma reflexão.  4.5. Dilemas éticos na enfermagem  5. PERSPECTIVAS SOBRE OS RUMOS DA ENFERMAGEM  5.1. A enfermagem no mundo atual  5.2. Mudanças de rumos  5.3. Especialistas ou generalistas na enfermagem?  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.  CURSO DE ÉTICA & LEGISLAÇÃO  www.glaucocardoso.pro.br  e‐mail ‐ [email protected]    5.4. Certificação profissional na Enfermagem  5.4.1. Certificação, acreditação ou revalidação?  5.4.2. Certificação profissional na enfermagem  5.4.3. Que caminho seguir?  5.5. Normas gerais Brasileiras que afetam a enfermagem e sua equipe de trabalho.  Material exclusivo para uso como material didático em sala de aula. Proibido distribuição.