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Edição n 3 • agosto de 2009
Situação epidemiológica da nova influenza A (H1N1) no Brasil, 2009 INFORMAÇÕES REFERENTES AOS DADOS DA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 30 – ENCERRAMENTO EM 01 DE AGOSTO DE 2009
APRESENTAÇÃO Após a declaração de transmissão sustentada em 16 de julho de 2009, o Ministério da Saúde passou a realizar o monitoramento apenas dos óbitos e casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), seguindo as orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Na atual fase da pandemia, tanto a OMS quanto os outros países com transmissão sustentada interromperam a investigação e notificação de casos leves suspeitos por Influenza A(H1N1), pois não esta mais recomendada a identificação individual de cada caso suspeito de influenza pelo novo vírus. No entanto, é importante o monitoramento de informações sobre os grupos de risco para desenvolvimento de doença grave, assim como o monitoramento da circulação do vírus no país visando entre outros motivos a identificação de eventual mutação. Diante deste novo cenário foram realizadas mudanças nas condutas de identificação, investigação e manejo de casos de síndrome gripal, uma vez que qualquer pessoa que apresente sintomas de gripe passa a ser considerada caso suspeito de influenza sazonal e de influenza A (H1N1). Considerando que, na grande maioria dos casos, esta nova gripe apresenta manifestação clínica com sintomas leves, de forma semelhante ao que ocorre com a gripe sazonal, e que nesta época do ano já é esperado o aumento no número de casos de síndrome gripal, o Ministério da Saúde alterou o “Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica da Influenza”, disponível em www.saude.gov.br/svs. O Ministério da Saúde prioriza entre os casos de síndrome gripal a notificação, a investigação, o diagnóstico laboratorial e o tratamento dos casos com síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e aquelas pessoas que apresentam fatores de risco para a complicação pela doença, como: menores de 2 e maiores de 60 anos de idade, gestantes, portadores de doenças crônicas, imunodeprimidos, entre outros. Para realizar este monitoramento, o SUS conta com várias fontes de informações, como o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Vigilância Sentinela (Sivep Gripe), Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Estes sistemas em conjunto permitem estabelecer o cenário de circulação do vírus e de doenças respiratórias relacionadas.
Informe Epidemiológico Influenza A (H1N1) • Ano 1 • nº 3 • agosto 2009 • pagina 1
I.
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INFLUENZA NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES ATÉ SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 30/2009
A análise do perfil epidemiológico é realizada sobre as informações que constam no Sinan, por semana epidemiológica (SE). Seguem abaixo as informações registradas no Sinan pelas Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios, até a semana epidemiológica 30 que encerrou em 01 de agosto de 2009. O Ministério da Saúde utilizou as informações como constam no sistema. Caso seja constatada eventual divergência nos quantitativos apresentados neste informe, os mesmos serão atualizados na próxima edição caso a informação discordante seja corrigida diretamente no Sinan pelos Municípios ou Estados responsáveis pela informação. Até SE 30, foram registrados 17.277 casos suspeitos de influenza no Sinan, sendo 17,1% (2.959) confirmados para Influenza A (H1N1). Os casos confirmados de influenza A(H1N1) representam 67,5% do total de casos confirmados por influenza (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição de casos notificados de síndrome gripal segundo classificação etiológica e unidade federada. Brasil, até SE 30/ 2009.
UF
INVESTIGAÇÃO n
SP PR RJ RS SC MG BA DF PE ES GO PA CE MS MT RN MA SE AL PI TO PB RR AC AM AP RO
TOTAL
%
CONFIRMADO A(H1N1) SAZONAL n % n %
DESCARTADO n
2.671 3.353 1.399 1.251 502 279 160 24 15 47 16 19 14 43 22 5 13 22 16 2 1 7 11 12 9 2 2
42,3 77,4 69,7 69,7 68,3 41,8 59,5 16,9 13,3 42,3 15,4 19,8 15,2 51,2 40,0 9,4 26,5 47,8 36,4 6,3 3,2 23,3 52,4 75,0 60,0 16,7 33,3
1.306 387 358 328 69 145 54 48 34 14 24 40 44 10 8 21 12 9 10 9 8 7 3 1 4 5 1
20,7 8,9 17,8 18,3 9,4 21,7 20,1 33,8 30,1 12,6 23,1 41,7 47,8 11,9 14,5 39,6 24,5 19,6 22,7 28,1 25,8 23,3 14,3 6,3 26,7 41,7 16,7
803 238 57 81 60 73 8 17 15 14 11 8 2 10 3 4 1 6 4 2 3 1 1 1
12,7 5,5 2,8 4,5 8,2 10,9 3,0 12,0 13,3 12,6 10,6 8,3 2,2 11,9 5,5 7,5 2,0 13,0 9,1 6,3 9,7 3,3 4,8 6,3
1
8,3
9.917
57,4
2.959
17,1
1.424
8,2
1.540 355 192 135 104 170 47 53 49 36 53 29 32 21 22 23 23 9 14 19 19 15 6 2 2 4 3
2.977
% 24,4 8,2 9,6 7,5 14,1 25,5 17,5 37,3 43,4 32,4 51,0 30,2 34,8 25,0 40,0 43,4 46,9 19,6 31,8 59,4 61,3 50,0 28,6 12,5 13,3 33,3 50,0
TOTAL n
%
6.320 4.333 2.006 1.795 735 667 269 142 113 111 104 96 92 84 55 53 49 46 44 32 31 30 21 16 15 12 6
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
17,2 17.277
100
Fonte: SINAN/SVS
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Foram notificados casos de síndrome gripal em 1.049 (19%) municípios do Brasil. As áreas com maior número de notificações estão concentradas nas regiões sul e sudeste. Considerando os casos confirmados, observa-se o mesmo padrão de distribuição na região sul e sudeste, corroborando com a ocorrência esperada de casos de síndrome gripal para essa estação do ano (Mapa 1).
Mapa 1. Municípios com casos notificados de síndrome gripal e confirmados para novo A(H1N1). Brasil, SE 30/2009.
Segundo o novo protocolo de vigilância de influenza, são considerados casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) aquelas pessoas que apresentarem febre, tosse e dispnéia, acompanhada ou não de outros sinais ou sintomas, além da inclusão de todos os casos que evoluíram para óbito. Segundo a definição de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), foram identificados 6.314 casos que se enquadram nesta definição, correspondendo a 36,5% do total de casos de síndrome gripal (Tabela 3). A proporção de casos de Influenza A (H1N1) com síndrome respiratória aguda grave foi de 28,5% (Tabela 3). Na análise dos casos confirmados de SRAG com Influenza A (H1N1) do Sinan evidencia-se que o sexo feminino representa 55,6% do total de casos.
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Tabela 3. Distribuição de casos de SRAG e Influenza A (H1N1) por unidade federada. Brasil, até SE 30/ 2009. UF SP PR RJ RS SC MG BA DF PE ES GO PA CE MS MT RN MA SE AL PI TO PB RR AC AM AP RO
SRAG Entre as notificações n %
TOTAL GERAL Notificações
2.389 1.487 749 776 394 154 46 20 26 34 30 40 22 43 12 12 13 3 14 7 4 12 6 7 6 7 1
37,8 34,3 37,3 43,2 53,6 23,1 17,1 14,1 23,0 30,6 28,8 41,7 23,9 51,2 21,8 22,6 26,5 6,5 31,8 21,9 12,9 40,0 28,6 43,8 40,0 58,3 16,7
6.320 4.333 2.006 1.795 735 667 269 142 113 111 104 96 92 84 55 53 49 46 44 32 31 30 21 16 15 12 6
6.314
36,5
17.277
UF SP PR RJ RS SC MG BA DF PE ES GO PA CE MS MT RN MA SE AL PI TO PB RR AC AM AP RO
SRAG COM Influenza A(H1N1) n %
4 2
31,9 32,8 20,9 38,1 13,0 12,4 3,7 6,3 23,5 7,1 16,7 32,5 29,5 40,0 25,0 23,8 41,7 0,0 40,0 22,2
2
28,6
1 1 3
100,0 25,0 60,0
844
28,5
417 127 75 125 9 18 2 3 8 1 4 13 13 4 2 5 5
CONFIRMADO GERAL Influenza A(H1N1) 1.306 387 358 328 69 145 54 48 34 14 24 40 44 10 8 21 12 9 10 9 8 7 3 1 4 5 1
2.959
Fonte: SINAN/MS
As 6.314 notificações de SRAG, que aparecem distribuídas nas semanas epidemiológicas (Gráfico 1) evidenciam que a partir da SE 25 houve um aumento no número de casos de SRAG, mas entretanto deve ser levado em consideração a modificação no protocolo neste período. Após discussões técnicas foram priorizados os casos SRAG para o diagnóstico laboratorial (Gráfico 1). Gráfico 1. Distribuição de casos de SRAG, por semana epidemiológica, segundo classificação etiológica. Brasil, até SE 30/2009.
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No gráfico 2 observa-se proporção semelhante de sinais e sintomas entre os casos de influenza sazonal e influenza A(H1N1). Gráfico2. Distribuição de casos confirmados de SRAG segundo classificação etiológica e sinais e sintomas. Brasil, até SE 30/2009.
Dentre os fatores de risco para doença grave, relacionados no protocolo, destacam-se doenças respiratórias e gestação (Gráfico 3). Observa-se uma maior freqüência de pessoas com influenza sazonal, nas faixas etárias menor de 2 anos e maior de 60 anos. Esta tendência é esperada, considerando que na influenza sazonal estes grupos são mais afetados, comparando-se com a nova influenza pelo A (H1N1) (Gráfico 3). Dentre os casos de SRAG por influenza pelo novo vírus A (H1N1), 30,1% apresentam pelo menos um fator de risco, enquanto que esta proporção para os casos de SRAG pela influenza sazonal é de 25,2%. Gráfico 3. Distribuição de casos de SRAG, pela nova Influenza A (H1N1) e pela influenza sazonal, segundo presença de fatores de risco. Brasil, até SE 30/2009.
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Entre os 844 casos de SRAG confirmados para Influenza A(H1N1), 11,4% (96) evoluíram para óbito (Tabela 4). Tabela 4. Distribuição de óbitos por influenza A(H1N1) por Unidade Federada. SE 30/2009.
UF PB RJ SP PR RS TOTAL
n 1 14 38 15 28 96
% 1,0 14,6 39,6 15,6 29,2 100,0
Cabe destacar que, de acordo com o novo protocolo, o cálculo da taxa de letalidade em relação ao total de casos de influenza não é mais utilizado como parâmetro para monitorar o comportamento da doença, uma vez que os casos leves não são mais notificados, exceto em surtos. A taxa de mortalidade dos casos confirmados de SRAG pelo novo vírus influenza A (H1N1) é de 0,05/100.000 habitantes. Dentre os fatores de risco para óbito, relacionados no protocolo, na análise realizada somente para os casos de SRAG por nova influenza A (H1N1) destacam-se cardiopatias e doenças neurológicas (Gráfico 4). Deve-se ter em conta que estas enfermidades podem coexistir, considerando que em muitas situações estão associadas. Destaca-se ainda, entre as mulheres, o percentual de 39,5% de gestantes, dentre os casos de SRAG que evoluíram para óbito. Gráfico 4. Distribuição de óbitos de SRAG pela nova Influenza A (H1N1), segundo presença de fatores de risco. Brasil, até SE 30/2009.
Dentre os casos de SRAG pelo novo vírus de influenza A (H1N1) que apresentam pelo menos um fator de risco, a letalidade é de 23,5%, enquanto que para os casos de SRAG pelo novo vírus de influenza A(H1N1) que não apresentam nenhum fator de risco a letalidade é de 8,9%. Portanto, para o primeiro grupo (com fator de risco) a letalidade é 2,63 vezes maior que no grupo sem fator de risco (IC – 1,60 – 3,36).
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Considerando a oportunidade de algumas ações específicas relacionadas ao evento, observa-se uma mediana de três dias para notificação, coleta de amostras, internação, óbito em relação à internação e tratamento (Tabela 7). A mediana de tempo entre o início dos sintomas e o óbito é de 7 dias. Tabela 7. Distribuição de indicadores de oportunidade entre data de inicio dos sintomas (DIS) e as ações de vigilância e manejo clinico, e de tempo de evolução para óbito. Brasil, até SE 30/ 2009. Oportunidade (em dias)
Mediana
DIS/Notificação
3
DIS/Coleta
3
DIS/Internação
3
DIS/Tratamento
3
Internação/Óbito
3
DIS/Óbito
7
Fonte: SINAN/MS
III. VIGILÂNCIA SENTINELA DE SÍNDROME GRIPAL O Sistema de Vigilância Sentinela de Síndrome Gripal (Sivep Gripe) foi implantado em 2000 e conta atualmente com 62 unidades de saúde responsáveis pela coleta de amostras e organização de dados epidemiológicos agregados por semana epidemiológica (proporção de casos suspeitos de síndrome gripal em relação ao total de atendimentos - %SG). Estas unidades estão distribuídas em todas as unidades federadas, sendo três municípios de fronteira internacional. Além de permitir monitorar a demanda por atendimento por síndrome gripal nas unidades sentinelas, o Sivep Gripe tem entre seus objetivos o monitoramento e identificação dos vírus que circulam na comunidade, o que contribui para a adequação imunogênica da vacina contra influenza utilizada anualmente, além da identificação de novas cepas de vírus influenza. Diante da ocorrência da pandemia de influenza e aumento no número de amostras coletadas a partir de casos suspeitos de síndrome gripal, os laboratórios de referência passaram a priorizar o processamento de amostras e diagnóstico de casos graves e óbitos. Portanto, os dados do Sivep Gripe refletem, no momento, apenas os materiais testados por imunofluorescência. A análise dos atendimentos por síndrome gripal nas unidades sentinela (gráfico 3) evidencia que na semana epidemiológica (SE) 30 a proporção de atendimentos manteve valores superiores ao limite máximo (construído a partir da média mensal de atendimentos realizados entre 2003 e 2008 somados dois desvios-padrão). Gráfico 4. Proporção de atendimentos por síndrome gripal em relação de atendimentos nas unidades sentinela do Sivep Gripe. Brasil, até SE 30/2009.
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ao
total
Na análise dos resultados de exames de Imunofluorescência indireta realizados a partir de 3920 amostras coletadas na rede sentinela (gráfico 4), 813 (20,8%) foram positivas para vírus respiratórios. Dentre as amostras positivas, observa-se que a partir da SE 23 os vírus influenza A (que pode incluir vírus sazonal e o novo vírus) passam a representar cerca de 60% dos resultados. Entretanto, outros vírus respiratórios têm sido detectados, como o vírus sincicial respiratório, adenovirus e parainfluenza. Gráfico 5. Distribuição percentual de amostras por tipo de vírus identificados nas unidades sentinelas do Sivep Gripe. Brasil, até semana epidemiológica 30 de 2009.
Fonte: Sivep Gripe/SVS/MS
Na análise da série histórica dos casos suspeitos de síndrome gripal atendidos nas Unidades Sentinelas (gráfico 5), por idade, no período de 2002 a 2009, observa-se que a rede apresenta um perfil de atendimento principalmente de crianças, com maior concentração na faixa etária de 0-4 anos. Gráfico 6. Distribuição percentual dos casos suspeitos de síndrome gripal segundo faixa etária. Brasil, 2002 até SE 30/2009.
Fonte: Sivep Gripe/SVS/MS
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IV.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO NOVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) POR PCR EM TEMPO REAL
O processamento das amostras de secreção respiratória para o diagnóstico de vírus de Influenza A (H1N1), é realizado pelos Laboratórios de Referência (LR) no Brasil que são: Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) em São Paulo; Instituto Evandro Chagas (IEC/PA) no Pará e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/RJ) no Rio de Janeiro. Esses laboratórios são responsáveis pela caracterização das cepas virais. Dentre os 4424 resultados positivos para influenza até a SE 30, 22616 (59,1%) foram positivos para o novo vírus influenza A (H1N1), 1417 (32%) A/sazonal, 20 (0,5%) B/sazonal e 371 (8,4%) outro agente (Gráfico 6). Observa-se que a partir da SE 24, o novo Vírus A (H1N1), passou a responder por cerca de 60% dos resultados positivos. Entretanto observa-se também, a detecção dos casos de influenza A sazonal e outros agentes. A evolução da detecção do novo vírus influenza A (H1N1) pode indicar, além da ampliação da circulação do agente, maior especificidade da definição de caso (Gráfico 6).
Gráfico 7. Distribuição percentual de amostras por tipo de vírus identificados por RTPCR. Brasil, até semana epidemiológica 30 de 2009.
Fonte: Sinan/MS
IV.
MAIORES INFORMAÇÕES
Disque Saúde: 0800-61-1997 Portal da Influenza: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534 Sites: Ministério da Saúde: www.saude.gov.br Secretaria de Vigilância em Saúde: www.saude.gov.br/svs ANVISA: www.anvisa.gov.br Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento: www.agricultura.gov.br
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