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INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As infecções hospitalares são as complicações mais freqüentes em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podendo atingir taxas em torno de 20%
ou mais, de acordo com a doença de base do paciente e outros fatores de
risco. Estas taxas normalmente são maiores que as das demais unidades de
internação. Pittet observa que UTI cirúrgicas possuem taxas maiores de
infecção do que as UTI clínicas. Esta diferença atinge variações da ordem
de 36 a 54 e 23 a 47 infecções hospitalares por 1000 pacientes/dia em UTI
cirúrgica e clínica, respectivamente. Em UTI pediátrica os números
encontrados são de 14 a 32 infecções hospitalares por 1.000 pacientes/dia.
Fatores de risco para infecções hospitalares
Com os avanços tecnológicos na área medica, temos hoje à disposição
um número cada vez maior de instrumentos invasivos de suporte de vida,
essenciais para a assistência de pacientes críticos. Entretanto, muitos
deles interferem e desestruturam os mecanismos naturais de defesa orgânica,
favorecendo a aquisição de infecções hospitalares. Os mecanismos
específicos de defesa do organismo podem ser prejudicados tanto pela doença
primária, determinante de defeitos imunológicos, quanto pela terapia como
indutora de um estado de imunossupressão.
Em UTI são inúmeros os fatores predisponentes para aquisição de
infecções hospitalares. A utilização de bloqueadores H2 e outros antiácidos
predispõem à aquisição de broncopneumonia por reduzirem a acidez gástrica e
favorecerem o crescimento da flora entérica no estomago. As sondas
nasogástricas facilitam a colonização retrógrada das vias aéreas
superiores, aumentando o risco das infecções do trato respiratório. As
cânulas endotraqueais e nasotraqueais associadas ao suporte ventilatório
dificultam os mecanismos normais de eliminação das secreções paranasais e
deterioram os mecanismos de defesa locais, predispondo a sinusites,
broqueolites, traqueobronquites e broncopneumonias. A desnutrição
progressiva de muitos pacientes sob cuidados intensivos, secundária à
suspensão da dieta sólida e ao aumento das demandas metabólicas decorrentes
de fatores como lesões teciduais, déficits de perfusão, febre e taquicardia
resultam em diminuição da massa muscular e é fator predisponente para a
aquisição de infecções hospitalares. O trauma grave também pode aumentar os
riscos de infecções por acarretar diminuição da função celular e humoral do
sistema reticuloentolial.
As cânulas vasculares, venosas ou arteriais e os sistemas de
monitorização hemodinâmica rompem a barreira epitelial e suas conexões
favorecem a entrada de patógenos diretamente para a corrente sanguínea. O
suporte nutricional parenteral também é um importante fator de risco para
infecções sanguíneas relacionadas a cateteres vasculares centrais por
favorecer a contaminação do sistema e da solução.
Os cateteres urinários prejudicam os mecanismos de defesa local da
uretra e são o principal veículo para colonização e infecção do trato
urinário. A inserção de cânulas e outros dispositivos em cavidades estéreis
aumentam os riscos de infecções por facilitarem a contaminação exógena,
como por exemplo, as infecções do sistema nervoso central, que têm como
fator predisponente a monitorização da pressão intracraniana.
A necessidade do uso de um variado número de drogas antimicrobianas
de amplo espectro e em grande quantidade nos pacientes intensivos,
associada ao tempo de duração da hospitalização e a todos os demais fatores
de risco anteriormente citados, faz com que estes pacientes sejam de alto
risco para a colonização e infecção por bactérias resistentes.
Topografia das infecções hospitalares
A localização topográfica mais freqüente é a infecção respiratória
baixa, uma vez que estes pacientes submetem-se a terapêutica ventilatória
por períodos prolongados de tempo. Apesar de as bacteremias e infecções
ligadas a cânulas venosas serem menos comuns que as infecções
respiratórias, as primeiras estão associadas com alta taxa de mortalidade.
Taxas de ventilação mecânica, de utilização de cateter vascular e de
utilização de cateterização vesical de demora podem atingir números de
54,35%, 63,77% e 63,22%, respectivamente. Estes números devem ser
analisados com relação à aquisição de infecções associadas a estes
dispositivos com o objetivo da aplicação de medidas profiláticas
pertinentes.
Jarvis e Martone relatam, segundo os dados colhidos pelo National
Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), que em unidades de
cuidados intensivos, as principais localizações foram a infecção da
corrente sanguínea, as pneumonias, as infecções cirúrgicas e urinárias.
As principais localizações topográficas das infecções hospitalares na
UTI de pacientes adultos do hospital das Clínicas da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp) no ano de 1996 foram as infecções respiratórias,
seguidas das infecções urinárias, arteriovenosas ligadas a cateter e
infecções sanguíneas.
Agentes etiológicos das infecções hospitalares
O conhecimento e a avaliação periódica dos patógenos mais freqüentes
em uma UTI são instrumentos importantes, tanto para as medidas de prevenção
e controle, quanto para orientação de instituição de terapia antimicrobiana
empírica até que se identifique o agente etiológico da infecção a ser
tratada.
As infecções hospitalares são comumente associadas com microrganismos
encontrados na flora endógena do paciente ou na flora do ambiente
hospitalar. Os patógenos hospitalares estão adaptados com características
que lhes permitem sobreviver no ambiente hospitalar, favorecendo seu
estabelecimento em reservatórios, os quais atuam como fonte para
disseminação destes agentes.
Entre as bactérias mais prevalentes neste tipo de unidade estão o
Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp. e
Cândida sp., sendo que a incidência de infecções por este último agente vem
aumentando recentemente. Dados colhidos pelo National Nosocomial Infections
Surveillance System demonstram que os agentes mais freqüentes em UTI foram
P. aeruginosa (12,4%), Staphylococcus áureos (12,3%), Staphylococcus
coagulase-negativo (10,2%), Cândida spp (10,1%), Enterobacter spp (8,6%) e
Enterococcus spp(8,7%).
Agentes isolados de pacientes em unidade de terapia intensiva são
mais propensos a serem resistentes a múltiplos antimicrobianos e a UTI age
como epicentro destes agentes para as demais unidades. Cepas resistentes
não são mais infectivas do que as sensíveis a antibióticos, porem são
associadas a hospitalização prolongada, aumento do risco de morte e
necessidade de tratamento mais tóxico e/ou mais caro.
A resistência surge como resultado de diversas alterações por mutação
e os genes de resistência podem ser transferidos de um microorganismo a
outro através de DNA extracromossomico (plasmídeos) ou através de
seguimentos instáveis de DNA cromossômico (transposons). A disseminação
destes agentes ocorre através da transmissão pelas mãos dos membros da
equipe de saúde, e os dispositivos conectados ao paciente podem atuar como
vetores.
O uso prévio de antibióticos é fator de seleção de agentes
resistentes. Manian et al citam que o uso combinado de um B-lactamico e
aminoglicosideos é significativamente associado com perda de
susceptibilidade à ceftazidima. A resistência pode surgir rapidamente e
estudos demonstram que a seleção de cepas de Enterobacter resistente à
cefalosporinas de terceira geração pode ocorrer dentro de alguns dias após
o início do uso destes antibióticos.
Em um estudo sobre bacilos gram-negativos de pacientes internados em
UTI, foram encontrados 36% de perda de susceptibilidade a, no mínimo, um
antibiótico. Neste estudo os autores identificaram a Stenothophomonas
maltophilia e a P. aeruginosa como as espécies de mais altas taxas de perda
de susceptibilidade. Organismos como a Klebsiella sp. também são espécies
que agem como fonte de transferência de resistência a antimicrobianos.
Medidas de Prevenção e controle de infecções hospitalares em UTI
A UTI, sendo caracterizada como unidade de risco de infecção, requer
ênfase nos cuidados de rotina. Esforços devem ser realizados no sentido de
evitar a transmissão horizontal de microrganismos, associando-se às
precauções-padrão, medidas de controle de disseminação de agentes
multirresistentes. A presença destes agentes na UTI deve ser monitorizada
periodicamente. Em situações epidemiológicas especiais, a vigilância de
culturas microbiológicas rotineira e prospectiva pode ser utilizadas.
A lavagem das mãos é o recurso mais eficaz e econômico de que dispõem
os profissionais de saúde para prevenção de infecções. Dever ser realizada
rigorosamente entre um paciente e outro com água e sabão neutro,
preferencialmente adicionado de um agente bactericida, como o Igarsan DP
300(Triclosan). Na realização de procedimentos invasivos deve-se utilizar
uma solução degermante à base de PVPI ou clorexidina. É indicado o uso de
luvas ao contato com membranas mucosas e feridas abertas, na venopunção e
em outras situações em que se antecipa o contato com matéria orgânica; após
a sua utilização, estas luvas devem ser retiradas e as mãos lavadas. Devem
ser enfatizadas a limpeza e a desinfecção dos mobiliários e equipamentos
conectados ao paciente, com freqüência no mínimo diária.
O sistema de cohort de pacientes e pessoal pode ser utilizado para
previnir a disseminação e ocorrência de surtos de IH por microrganismos
multirresistentes. Entretanto, medidas adicionais, como a descontaminação
seletiva do trato respiratório, ainda requerem maiores estudos sobre sua
eficácia. Estas medidas, bem como a aplicação de pomadas como a mupirocina
e bacitracina para erradicar a colonização de S. aureus multirresistente
devem ser consideradas, se outras medidas de redução de surtos não surtirem
efeito.
A área total da UTI deve ser restrita com relação ao transito de
pessoal e pacientes de outras áreas; deve possuir salas próprias para a
guarda de roupas limpas e materiais estéreis e deve possuir também um local
adequado para descarte de dejetos e limpeza de material. Todos os boxes ou
quartos de pacientes devem possuir uma pia em local de fácil acesso. Como é
freqüente a internação de pacientes com doenças de transmissão
respiratória, como tuberculose e meningite, os profissionais envolvidos com
a programação de uma UTI devem considerar a possibilidade de esta unidade
possuir um ou mais quartos de isolamento.
Prevenção de pneumonias ligadas à terapêutica respiratória
Muitos dos pacientes que necessitam de internação em UTI são mais
susceptíveis a adquirirem infecções do trato respiratório, principalmente
as broncopneumonias, devido à maior gravidade das doenças e ao elevado
numero de intervenções terapêuticas como assistência ventilatoria,
utilização de sondas nasogastricas ou nasoenterais, rebaixamento do nível
de consciência por drogas e procedimentos cirúrgicos de grande porte.
Grande parte das pneumonias hospitalares ocorre através da aspiração
de bactérias colonizantes da orofaringe ou do trato gastrointestinal,
inalação de aerossóis contaminados ou contaminação de materiais e
equipamentos ou mãos do pessoal. Estudos demonstram que três quartos das
infecções respiratórias são causadas por germes gram-negativos e um quarto
por gram-positivos.
Medidas preventivas são sugeridas pelo CDC (Centers for Disease
Control) e se referem basicamente a educação em serviço, normas técnicas
para controle de materiais e medidas de vigilância epidemiológica. A
educação dos profissionais que manipulam os equipamentos e acessórios
respiratórios deve ser periódica, visando à conscientização da importância
da lavagem das mãos como medida de prevenir a contaminação de materiais e
equipamentos e a colonização cruzada; utilizar técnica asséptica, luvas e
cateter de aspiração estéril para sucção de secreções respiratórias e
descartar este material após uso; trocar a extensão de látex rotineiramente
e o frasco coletor entre cada paciente.
Não há necessidade de esterilização ou desinfecção rotineira da parte
interna (maquinaria) dos ventiladores mecânicos; os circuitos ventilatórios
com umidificadores e válvulas expiratórias devem sofrer desinfecção química
de alto nível ou esterelizaçao e não devem ser trocados com intervalos
inferiores a 48 horas; alguns autores recomendam trocas por tempo superior,
descartando periodicamente o líquido condensado no circuito respiratório,
cuidando para não refluir para o paciente. Usar líquido estéril nos
umidificadores e nunca completar volumes na presença de líquido
remanescente em umidificadores ou nebulizadores. Trocar a extensão, máscara
facial e os nebulizadores de grandes volumes entre cada paciente ou a cada
24 horas de uso no mesmo paciente; os nebulizadores de pequenos volumes
devem ser trocados após cada procedimento e sofrer desinfecção de alto
nível após uso. Inspirômetros portáteis, sensores de oxigênio e ambu devem
ser trocados a cada paciente.
Como medidas gerais para minimizar a aspiração do conteúdo gástrico,
devemos aspirar as secreções da cavidade nasoral antes de desinsuflar o
cuff para remoção da cânula endotraqueal ou da traqueostomia; manter a
cabeceira elevada da cama sempre que possível; evitar o uso ou remover o
mais precocemente possível as sondas nasogástricas e nasoenterais;
verificar o correto posicionamento destas sondas e ajustar corretamente o
gotejamento das dietas conforme a motilidade intestinal.
Evitar as terapias de sedação e depressores do sistema nervoso
central sempre que possível. Dar preferência ao uso de sulcrafato como
citoprotetor, uma vez que os antiácidos e bloqueadores H2 diminuem muito a
acidez gástrica, permitindo o crescimento bacteriano no estomago.
Antibióticos devem ser utilizados com critério e somente quando a indicação
for precisa, pois o uso indiscriminado seleciona cepas bacterianas
resistentes.
A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares em UTI por
taxas de incidência correlacionando procedimentos por 1.000 pacientes/dia
facilita a analise e comparação dos índices dentro do hospital e com outros
hospitais. A monitorização microbiológica rotineira de equipamentos e
pacientes não é indicada, exceto quando indicada pela CCIH em situações
específicas de surto ou epidemia.
Prevenção de infecções sanguíneas relacionadas com cateteres vasculares
As infecções hospitalares da corrente sanguínea são uma das
principais complicações em pacientes sob cuidados intensivos e
frequentemente estão associadas à utilização de cateteres vasculares. Nas
Unidades de Terapia Intensiva os dispositivos para acesso vascular são
amplamente utilizados para administração de fluidos, eletrólitos, drogas,
sangue e hemoderivados, suporte nutricional e monitorização hemodinâmica.
Os fatores predisponentes para colonização ou infecções relacionadas
com os cateteres vasculares são a contaminação do dispositivo por
microrganismos da própria pele do paciente, contaminação durante a inserção
do cateter ou na manipulação do sistema, contaminação hematogênica por
bactéria de outros focos infecciosos, infusão de soluções contaminadas,
duração da caracterização e matéria-prima do cateter.
Os cateteres curtos periféricos (venosos ou arteriais) apresentam
baixo risco de infecções, mas têm a flebite como principal complicação. As
principais recomendações para prevenção de complicações com a utilização
desses dispositivos começam com a escolha criteriosa do tipo de cateter e
local de punção; lavagem das mãos antes da inserção, assepsia da pele com
solução de álcool a 70%, inserção asséptica e, em adultos, troca do cateter
e do local de inserção a cada 72 horas; em crianças, não há recomendação do
tempo de troca dos catetes periféricos. Cateteres de teflon, poliuretano e
as agulhas de aço são de menor risco para colonização por aderência de
microrganismo, mas as agulhas de aço aumentam os riscos de infiltração de
fluidos no tecido subcutâneo.
Os cateteres médios (10 a 20cm) são de inserção periférica e não
alcançam as veias centrais. São de menor risco de complicações infecciosas
e flebites que os cateteres periféricos curtos e centrais, e têm um tempo
de permanência segura superior a duas semanas, sem necessidade de troca de
rotina. Os cuidados para inserção e manipulação são os mesmos dos
periféricos curtos.
Os cateteres centrais (arteriais ou venosos) são um dos principais
fatores predisponentes de infecções sanguíneas, como doença iatrogênica. As
medidas de prevenção devem começar na seleção do cateter, enfatizando o uso
preferencial de cateteres de lume único e de matéria-prima que minimize a
aderência microbiana. Todos os cateteres centrais devem ser inseridos
segundo critérios de assepsia de sala operatória, ou seja, degermação das
mãos do operador, anti-sepsia do local de inserção com solução de
polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) ou de clorexidina em veículos alcoólicos,
utilização de luvas, avental e campos estéreis, gorro, máscara, e óculos de
proteção.
A inserção periférica de cateteres venosos centrais através das veias
basílica ou cefálica no espaço antecubital deve ser feita sem dissecçao
venosa por cateteres do tipo Drum/Cartridge, Cavafix e Venocath. Este tipo
de cateter apresenta menores risco de infecções, complicações mecânicas
(trombose, hemotórax) e baixo custo, quando comparado aos demais cateteres
centrais e é indicado para pacientes com necessidade de cateterizaçao por
longo tempo em terapias hospitalares ou domiciliares.
A inserção de cateteres venosos diretamente em vasos centrais é
indicada para terapias de curta permanência (cateteres sem túnel
subcutâneo) ou de longa permanência (cateteres tunelados). Os não-tunelados
(por exemplo, Intracath, Cerpofix, Howes, quando inseridos na veia
subclávia, apresentam menor risco de colonização do que os inseridos na
jugular interna. Os cateteres tunelados (por exemplo, Hickman, Broviac,
Groshong e Quinton) e os de implante total (Port-acath), parecem ser de
menor risco de complicações infecciosas que os não-tunelados.
Os cateteres da artéria pulmonar (por exemplo, Swan-Ganz) são
inseridos em associação com um introdutor de teflon e, quando utilizados
com o sistema de monitorização da pressão, são responsáveis por grande
numero de infecções sanguíneas em UTI. A cateterização e o introdutor de
teflon (com ou sem o cateter) não devem exceder cinco dias. Todos os
componentes devem ser trocados a cada 96 horas (equipos, intra-flow,
soluções, tubo extensor, torneirinhas e transdutores, quando reutilizados).
A utilização de transdutores descartáveis e do sistema de infusão continua
para desobstrução do cateter reduzem significamente os riscos de
contaminação e, nestas condições, permitem a utilização segura do sistema
por quatro dias.
Os cateteres venosos centrais (com ou sem túnel) não devem ser
substituídos rotineiramente como medida para minimizar riscos de infecção.
A troca de cateteres com fio-guia deve ficar restrita a casos de mau
funcionamento. Equipos e conexões de pacientes sob cuidados intensivos
podem ser trocados a cada 72 horas. Na infusão de sangue, hemoderivados e
emulsões lipídicas, a troca do equipo e conexões deve ser feita a cada 24
horas. Soluções de lipídio puro devem ser infundidas no máximo em 12 horas.
Toda solução endovenosa deve ser checada antes da administração para
identificação de turvação visível, rachaduras, vazamentos, substancias
estranhas e prazo de validade. Deve ser evitado o uso de medicações por
multidose; entretanto, quando utilizados, usar uma agulha estéril para cada
punção.
É importante a anti-sepsia do local de inserção do cateter como
medida de prevenção de infecções. Curativos devem permanecer limpos e
secos, permitir a inspeção local e não devem tracionar o cateter.
Não é indicada a rotina de vigilância por cultura de todos os
cateteres utilizados, mas somente nos casos suspeitos de infecção. Na
vigência de sinais e sintomas clínicos de infecção sanguínea, além da
cultura do segmento do cateter, deve ser coletada simultaneamente uma
amostra de sangue periférico.
Prevenção de infecção do trato urinário (ITU) relacionada com a
cateterização vesical
A infecção do trato urinário em UTI é de grande importância devido ao
elevado numero de sondagens vesicais às quais os pacientes são submetidos,
e é o principal fator de risco para aquisição destas infecções. O tipo de
sistema de drenagem de urina é comprovadamente um fator que influencia
diretamente a incidência destas infecções, pois os pacientes mantidos sob
cateterizaçao vesical onde a urina é drenada para reservatórios abertos
(sistema aberto), 100% dos pacientes podem adquirir infecção do trato
urinário após quatro dias. Quando se utiliza sistema de drenagem fechado,
até 50% dos pacientes podem adquirir infecção após sete a 10 dias de
cateterização.
As principais vias de acesso das bactérias às vias urinarias são a
periuretral (85% no sexo feminino e 25% no sexo masculino) e intraluminal,
ambas com prevalência de germes gram-negativos entéricos. Estudos
demonstram que as bactérias que conseguem entrar no reservatório de
drenagem podem ser detectadas após 24 ou 48 horas, e mesmo que apenas um
pequeno numero de microrganismos alcance a bexiga, em aproximadamente 24
horas estes atingem números significativos (>105/ml). Alguns gêneros de
bactérias como Proteus e Pseudomonas são altamente propensos para
crescimento em biofilme (crescimento na superfície do cateter) e obstrução
do cateter.
Considerando que em Unidade de Terapia Intensiva a pratica de
cateterização de via urinaria é amplamente utilizada, deve-se utilizar
critérios para a sua indicação e adotar avaliação diária para sua
permanência. O cateter deve ser indicado com critério e ser removido o mais
prontamente possível.
Usar técnica asséptica e equipamento estéril para a inserção do
cateter e instalação do sistema de drenagem, com avaliação previa da
necessidade de asseio perineal. A troca do sistema de drenagem deve ser
concomitante à troca do cateter. Estudos indicam que esta troca deve ser
efetuada quando houver resíduos visivelmente notados na urina coletada, na
vigência de sepse, febre de origem indeterminada e em certas situações de
ITU por fungos. O sistema não deve ser violado; para coleta de amostras de
urina para exames microbiológicos, utilizar o local apropriado do próprio
equipo para punção. Outros exames como pH, densidade e celularidade, podem
ser colhidos da bolsa coletora.
Deve-se garantir o fluxo ininterrupto e gravitacional do sistema,
evitando dobras no tubo coletor e esvaziar a bolsa coletora em vasilhame
individual e a intervalos regulares evitando a manipulação desnecessária.
Na vigência de irrigação continua ou lavagem vesical, observar a realização
do procedimento com rigorosa técnica asséptica. A fixação adequada do
cateter constitui igualmente uma medida importante por evitar traumas
uretrais.
Separar, sempre que possível, os pacientes sondados com infecção
urinaria dos não-infectados submetidos à cateterização, a fim de evitar
infecção cruzada.
A aplicação tópica de antimicrobianos no meato uretral ou a aplicação
de substancia bactericida na bolsa coletora para evitar infecção retrograda
não têm eficácia comprovada.
Considerações finais
Os numerosos avanços tecnológicos de suporte de vida aos pacientes
assistidos em Unidade de Terapia Intensiva indubitavelmente trouxeram
inúmeros benefícios para o prognostico destes pacientes, mas também
aumentaram os riscos associados a tais intervenções, incluindo as infecções
hospitalares.
Para minimizarmos os riscos referentes às infecções, faz-se
necessária a colaboração de toda a equipe de assistência direta (médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares) e indireta (profissionais do
serviço de controle de infecção hospitalar, nutricionistas e pessoal do
serviço de limpeza).
A equipe conscientizada e cumprindo suas funções dentro dos critérios
para prevenção das infecções hospitalares em UTI, sabidamente estará
prestando valiosa contribuição aos pacientes, reduzindo os riscos de
complicações a um mínimo aceitável.
