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INTRODUÇÃO
A UTI é uma área hospitalar que está destinada a pacientes que se encontram em estado crítico e que necessitam de cuidados altamente complexos e controles estritos. De acordo com a portaria nº 466 do Ministério da Saúde, os serviços prestados na UTI têm por objetivo prestar atendimento a pacientes em estado crítico e de risco, que exijam assistência médica e de enfermagem de maneira ininterrupta, equipamentos e recursos humanos especializados, que acaba por definir a UTI como sendo um local que reúne um conjunto de elementos destinados ao propósito de tratamento intensivo e estabelece que é obrigatória a existência de um UTI em todo hospital secundário ou terciário com 100 ou mais leitos.(CRUZ, 2006, p.227). Essa mesma portaria estabelece que toda UTI deve ocupar área física própria, sendo de um acesso restrito e possuindo um acesso fácil as unidades correlacionadas (Centro Cirúrgico, Emergência, Unidade Semi-Intensiva). A portaria nº 466 preconiza a existência de carro de emergência com monitor/desfibrilador, ventilador mecânico, monitor de beira de leito, gerador de marca-passo, bomba de infusão, entre outros. Essa portaria determina também que toda UTI complexa deve estar sob a responsabilidade de um médico especialista em Medicina Intensiva e constar no mínimo da seguinte equipe: enfermeiro superior, médico diarista, médico plantonista, enfermeiro assistencial, técnico de enfermagem, fisioterapeuta, auxiliar de serviços/secretária, claro que considerando que outros profissionais integram e participam da equipe de saúde como nutricionista, psicólogo, farmacêutico e fonoaudiólogo. O presente trabalho abordará as Infecções hospitalares em Unidade de Terapia Intensiva, falará sobre os Mecanismos de Transmissão dos Agentes Infecciosos e os Agentes freqüentemente encontrados nos pacientes de UTI e comentará sobre algumas Medidas de Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares na UTI.
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INFECÇÕES HOSPITALARES NA UTI
As infecções hospitalares são preocupações constantes da equipe de saúde e definemse como infecções adquiridas no hospital que se manifestam durante a internação ou após alta e estas infecções hospitalares acabam sendo as complicações mais freqüentes na Unidade de Terapia Intensiva, podendo atingir cerca de 20% ou mais, de acordo com a patologia de base do paciente e outros fatores de risco. É observado que a UTI cirúrgica possui taxas maiores de infecções do que a Uti clínica, onde a diferença varia da ordem de 36 a 54 e 23 a 47 Infecções Hospitalares por 1000 pacientes/dia e em UTI pediátrica os números são de 14 a 32 Infecções Hospitalares por 1000 pacientes/dia.
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO DOS AGENTES INFECCIOSOS
Em decorrência aos avanços tecnológicos na área da saúde, hoje se encontra com mais disponibilidade um número de instrumentos invasivos de suporte de vida que são essenciais para que se dê assistência a pacientes críticos, mas entre esses instrumentos muitos interferem e desestruturam os mecanismos de defesa orgânica naturais o que favorece a aquisição de infecções hospitalares, pois estes mecanismos específicos de defesa orgânica podem ser prejudicados tanto pela patologia de base que determina defeitos imunológicos ou também pela terapia como indutora de um estado de imunossupressão. Sabe-se que a disseminação dos agentes infecciosos ocorre através da transmissão pelas mãos dos membros da equipe de saúde e também que os dispositivos conectados ao paciente acabam atuando como vetores para a transmissão desses agentes infecciosos.
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FATORES PREDISPONENTES A INFECÇÃO
São inúmeros os fatores predisponentes à infecção hospitalar na UTI. Quando se utiliza de Bloqueadores H2 e outros antiácidos predispõe-se a aquisição de broncopneumonia, pois reduzem a acidez gástrica favorecendo o crescimento da flora entérica no estomago. Com a utilização das sondas nasogástricas facilita-se a colonização retrograda das vias aéreas superiores, desta forma aumenta-se o risco das Infecções do Trato Respiratório. Quando o paciente está em uso de cânulas endotraqueais e/ou nasotraqueais associadas ao suporte ventilatório, acaba por ter dificuldades nos mecanismos normais de eliminação das secreções paranasais e acabam por ter uma deterioração nos mecanismos locais de defesa, o que pressupõe sinusites, bronqueolites, traqueobronquites e broncopneumonias. A desnutrição progressiva de muitos pacientes sob cuidados intensivos, secundária a suspensão da dieta sólida e ao aumento das demandas metabólicas decorrentes de fatores como lesões teciduais, déficits de perfusão, febre e taquicardia resultam em diminuição da massa muscular e é predisponente para a aquisição de infecções hospitalares. (CINTRA et al, 2005, p. 614)
Quando o paciente foi sujeito a um trauma grave também pode ter aumentado o risco de infecções hospitalares, pois há uma diminuição da função celular e humoral do sistema retículoendotelial. O uso das cânulas vasculares, venosas ou arteriais e os sistemas de monitorização hemodinâmica causam o rompimento da barreira epitelial e suas conexões facilitam e favorecem a entrada de patógenos para a corrente sangüínea diretamente. O paciente que está comum suporte nutricional parenteral também se encontra com um fator de risco para infecções sangüíneas que estão relacionadas a cateteres vasculares centrais por facilitarem e favorecem a contaminação do sistema e da solução. A utilização de cateteres urinários prejudica os mecanismos locais de defesa da uretra e é o principal veículo para a colonização e infecção do trato urinário. As cânulas e/ou
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dispositivos inseridos em cavidades estéreis aumentam os riscos de infecções, pois facilitam a contaminação exógena, um exemplo são as infecções do SNC, que tem como fator relacionado a monitorização da PIC. A necessidade do uso de um variado número drogas antimicrobiana de amplo espectro e em grandes quantidades nos pacientes intensivos, associada ao tempo de duração da hospitalização e a todos os demais fatores de risco anteriormente citados, faz com que estes pacientes sejam de alto risco para a colonização e infecção por bactérias resistentes.(CINTRA et al, 2005, p. 614).
OS AGENTES FREQÜENTEMENTE ENCONTRADOS NOS PACIENTES DE UTI
As infecções hospitalares são normalmente ligadas com microorganismos encontrados na flora endógena do paciente ou na flora do ambiente hospitalar, sendo que aos patógenos de ambiente hospitalar encontram-se adaptados de forma a sua sobrevivência neste mesmo ambiente, o que favorece seu estabelecimento em reservatórios que atuam como fonte para disseminação destes patógenos. Portanto a avaliação e o conhecimento em intervalos regulares dos patógenos mais encontrados em uma UTI são considerados como instrumentos muito importantes para as medidas de prevenção e controle e também para a orientação de terapia antimicrobiana baseada na experiência até a identificação do agente etiológico da infecção a ser tratada. Entre bactérias mais predominantes na UTI encontra-se o Staphylococcus epidermidis, Pseudomas aeruginosa, Enterococcus Sp. E Cândida Sp., sendo que a infecção por Cândida Sp. está aumentando recentemente. Já de acordo com os dados obtidos pelo National Nosocomial Infections Surveillance System os patógenos mais freqüentemente encontrados em UTI foram o Pseudomas aeruginosa (12,4%), Staphylococcus aureus (12,3%), Staphylococcus coagulase-negativo (10,2%), Cândida Spp (10,1%), Enterobacter Spp (6,6%) e Enterococcus Spp (8,7%).
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Os patógenos isolados de pacientes em UTI são mais tendentes à resistência a múltiplos antimicrobianos e, portanto a UTI acaba agindo como um epicentro destes patógenos para as demais unidades hospitalares. Portanto, as cepas resistentes são associadas à hospitalização prolongada, aumento do risco de morte e necessidade de tratamento mais tóxico e/ou mais caro. Usar antibióticos previamente é um fator que seleciona patógenos resistentes e a resistência poderá surgir rapidamente, alguns estudos demonstraram que a seleção de cepas de Enterobacter resistente às Cefalosporinas de terceira geração pode ocorrer dentro de alguns dias após iniciado o uso destes antibióticos. Em outro estudo feito sobre bacilos gramnegativos presentes em pacientes de UTI, encontrou-se 36% de perda de susceptibilidade a no mínimo um antibiótico e neste estudo identificou-se que a Stenothrophomonas maltophilia e Pseudomas aeruginosa são as espécies de mais altas taxas de perda de susceptibilidade e patógenos como a Blebsiella Sp são também espécies que agem como fonte de transferência de resistência a antimicrobianos.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES NA UTI
Em um Hospital a UTI é caracterizada como uma unidade de alto risco de infecção, por isso, ela requer ênfase nos cuidados de rotina, devem ser realizados esforços para evitar a transmissão horizontal de microorganismos, isto associado às precauções padrão e medidas e controle de disseminação de patógenos multirresistentes, deve se monitorar regularmente a presença destes patógenos na UTI e em situações epidemiológicas a vigilância de culturas microbiológicas rotineira e prospectiva pode ser utilizada também.
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O recurso mais eficaz e econômico de que se dispõem os profissionais de saúde para a prevenção de infecções é a lavagem das mãos que deve ser feita rigorosamente entre um paciente e outro com água e sabão neutro, adicionado preferencialmente de um agente bactericida, como Igarsan DP300 (Triclosan) e quando realizar procedimentos invasivos devese usar então uma solução degermante à base de PVPI ou Clorexidina. Indica-se o uso de luvas quando em contato com membranas mucosas e feridas abertas, na venopunção e em outras situações em que se antecipa o contato com matéria orgânica, depois de utilizadas as luvas devem ser retiradas e descartadas e as mãos lavadas. Deve-se também enfatizar a limpeza e a desinfecção dos mobiliários e equipamentos conectados ao paciente diariamente. Pode-se utilizar o sistema cohort de pacientes e pessoal para prevenir a disseminação e a ocorrência de surtos de Infecções Hospitalares por microorganismos multirresistentes, entretanto algumas medidas adicionais como a descontaminação do trato respiratório ainda requer maior estudo. A utilização de pomadas como a mupirocina e bacitracina para erradicação da colonização dês, aureus multirresistente deve ser considerada se outras medidas para reduzir os surtos não surtir efeito. A maioria das pneumonias hospitalares ocorre através da aspiração de bactérias colonizantes da orofaringe ou do trato gastrointestinal, inalação de aerosóis contaminados e equipamentos ou mãos do pessoal, o CDC sugere basicamente a educação em serviço, normas técnicas para controle de materiais e medidas de vigilância epidemiológica como medidas preventivas. Sendo que a educação dos profissionais que manipulam os equipamentos e acessórios respiratórios deve ser periódica, com o objetivo de conscientizar a importância da lavagem das mãos como prevenção da contaminação de materiais e equipamentos e a colonização cruzada, como também a utilização de técnica asséptica, luvas e cateter de aspiração estéril para sucção de secreções respiratórias descartando este material após o uso e também trocar a extensão de látex periodicamente e o frasco coletor também.. Utilizar
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líquido estéril nos umidificadores e nunca completar volumes na presença de líquido remanescente em umidificadores ou nebulizadores. Deve-se trocar a extensão, máscara facial e os nebulizadores de grandes volumes entre cada paciente ou a cada 24 horas de uso do mesmo paciente. Os nebulizadores de pequenos volumes devem ser trocados após o uso e os inspirômetros portáteis, sensores de O2 e ambu devem ser trocados a cada paciente. Para a minimização de aspiração do conteúdo gástrico deve-se aspirar as secreções da cavidade nasoral antes de desinsuflar o cuuf para que se remova a cânula endotraqueal ou da traqueostomia, manter sempre a cabeceira da cama elevada sempre que possível, evitar o uso ou remover o mais precocemente as sondas nasogástricas ou nasoenterais. Deve-se verificar o posicionamento correto das sondas e ajustar corretamente o gotejamento da dieta. Antibióticos devem ser utilizados criteriamente e com indicação precisa, pois seu uso indiscriminado seleciona cepas resistentes. Outra complicação em pacientes sob cuidados intensivos é a infecção hospitalar da corrente sangüínea que é associada à utilização de cateteres vasculares, pois na UTI os dispositivos para acesso vascular são muito utilizados para administração de fluidos, eletrólitos, drogas, sangue e hemoderivados, suporte nutricional e monitorização hemodinâmica. As principais sugestões para prevenção de complicações em pacientes que estão em utilização desses dispositivos começam com uma criteriosa escolha do tipo de cateter e local da punção, lavagem das mãos antes da inserção, assepsia da pele com álcool 70%, inserção asséptica e em adultos a troca de cateter e do local de inserção a cada 72 horas, pois em criança não há recomendação de tempo de troca de cateteres periféricos. Deve-se também selecionar o cateter enfatizando o uso preferencial de cateteres de lume único e de matéria-prima que minimize a aderência microbiana.Os cateteres centrais devem ser inseridos segundo critérios de assepsia de sala operatória, degermação das mãos do operador, antisepsia do local de inserção com solução de PVPI ou Clorexidina, utilização de luvas, avental,
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campos estéreis, gorro, máscaras e óculos de proteção. Sendo que todos os componentes equipo, intra-flow, soluções, tubo extensor,torneirinhas e transdutores,devem ser trocados a cada 96 horas.
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CONCLUSÃO
Através do presente trabalho conclui-se que a conscientização e a educação permanente dos profissionais que atuam na UTI é de extrema importância e indispensável para que se consiga alcançar bons resultados quanto à erradicação de patógenos e diminuição no índice de Infecções Hospitalares. Sendo necessário que a Unidade de Terapia Intensiva mantenha seu pessoal de enfermagem altamente treinado e em número adequado, pois a responsabilidade existente em uma UTI é muito maior que a de qualquer outra unidade, sendo que a seleção de membros da equipe deve ser feita com critérios rigorosos, pois o sucesso ou fracasso de uma UTI depende da qualidade e da motivação de seu corpo de Enfermagem.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CINTRA, Eliana de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2005. p. 613-618.
CRUZ, Andréa Porto da. Curso Didático de Enfermagem: Módulo II. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2006. p. 227-233. .
