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Fundamentos De Enfermagem

Livro de bolso de Enfermagem

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Todos os conteúdos apresentados são propriedade dos referidos autores Retirado de: Comunidade On-line de Enfermagem www.forumenfermagem.org Escola Superior de Saúde Portalegre 5ª Licenciatura B David Pinhal 2008 Enfermagem: Breves Noções Índice: Sinais Vitais………………………. 3 Nota de Enfermagem……… 4 Emergência………………………… 5 Suporte Básico de Vida…… 6 Hemorragias……………………… 7 Choque Hipovolémico………. 8 Traumatologia…………………… 9 Punção Venosa Periférica. 12 Algaliação………………………… 13 Oxigenoterapia……………… 15 Aspiração de Secreções….15 Entubação Nasogástrica… 16 Enema de Limpeza…………… 18 Posicionamentos………………..19 Ligaduras……………………………20 Cuidados ao Morto……………21 Cateter Venoso Central… 22 Avaliação da P.V.C…………… 22 Drenagem Torácica…… 23 Cardiologia…………………… 24 ECG…………………………………26 Neurológico……………………30 Endócrino……………………… 33 Diabetes Mellitus…………34 Colesterol………………………36 Pré-Operatório…………… 37 Pós-Operatório…………… 38 Bloco Operatório………… 39 Renal……………………………… 42 Oncologia……………………… 43 Pediatria…………………………44 Obstetrícia……………………45 Terapêutica……………………46 Antibioticoterapia……… 47 Farmacologia………………… 48 Vacinação……………………… 51 SOAP……………………………… 52 2 Enfermagem: Breves Noções Sinais Vitais: TA HTA: 140/90 HTA: 100/115 10 – 30: 110/75 30 – 40: 125/80 40 – 60: 140/90 +60: 150/90 H: 60 - 70 I: 80 -85 M: 70 - 75 FR Criança: 25/30 Taquipneia Adulto: 16/20 Temp. <36: hipotermia 38 a 39 mod; 36 a 37: Apirético 37 a 38 hipert. ligeira >39 elevada. Pulso: 70 a 80 Bradisfigmia: < 50; É inf à FC Taquisfigmia: >90 PaO2 80 – 100 <50 insf resp PaCO2 35 – 45 >50 insf resp HCO322 - 26 pH 7,36 – 7,44 RIM/Pulmão = pH (7,4) = HCO3-/CO2 Jejum: 2h dps: Glicose <100 >126 < 140 > 200 Colesterol <200 200 a 250; > 250 Trigliceridos <200 200 a 300; > 300 FC 3 Enfermagem: Breves Noções Nota de Enfermagem: 1 - Estado de consciência e orientação 2 – Estado geral: o que o caracteriza (de acordo com a patologia): asténico, dispneico, edemas, dor hemiplegia… 3 – AVD: tipos de dependência 3.1 Cuidados de Higiene: local e tipo de ajuda 3.2 Mobilização: n.º, tipo de ajuda e decúbito 3.3 Alimentação: tipo de ajuda e quantidade e dieta 3.4 Eliminação (vesical/intestinal): tipo de ajuda e caracter. 4 – Tratamentos: 4.1 Pensos: Localização, execução e evolução 4.2 Soros: localização e nível 4.3 SNG; O2; Algalia 5 – Terapêutica: SOS, reacções e recusas 6 – Intercorrências: febres, queixas, agravamento e SOS 7 – ECD/Colheita de dados ou de Especímenes 8 – Sinais Vitais: TA; Temp; FR (16-20); Pulso (70-80) 4 Enfermagem: Breves Noções Emergência: Avalie o estado de consciência: Abane suavemente; Chame em voz alta; Se inconsciente grite; PLS se consciente A – Via Aérea  Manter a permeabilidade da via aérea; Desaperte a roupa e exponha o tórax;  Verifique corpos estranhos na boca (comida, próteses dentárias soltas, secreções, etc.)  Próteses fixas não remover.  Abertura da Via Aérea: Extensão da cabeça e Sub-luxação da mandíbula B – Ventilação  Pesquise a ventilação espontânea – VOS durante 10 segundos  Se ventilar normalmente continue o exame ou PLS C – Circulação  Pesquise sinais de circulação: Pulso carotídeo; Mantenha a via aérea permeável; Pesquise se respira – “V.O.S.”; Existência de movimentos; Tosse; Pesquisa de sinais evidentes de choque D – Nível de consciência E – Exposição:  Nas vítimas de trauma nunca despir mas sim cortar as roupas  Manter o respeito pela privacidade e decoro  Manter a temperatura corporal Observação sistematizada:  Cabeça e face  Avaliação Pupilar: Pupilas Normais; Miose: contraídas; Midríase: Dilatadas; Anisocória: assimétricas  Expor a vítima: retirar roupa  Colocação do colar cervical  Omoplatas e clavículas  Esterno e grelha costal  Abdómen (em quadrantes)  Dorso e cintura pélvica  Membros inferiores  Membros superiores 5 Enfermagem: Breves Noções Suporte Básico de Vida: Conjunto de medidas utilizadas para restabelecer a vida de uma vítima em paragem ventilatória e em paragem circulatória. O objectivo é recuperar vítimas de paragem cárdio-respiratória, para uma vida comparável à que tinham previamente ao acontecimento. No primeiro minuto 98% de sucesso; 4º min – 50%; 6º min – 11%. Algoritmo SBV (adulto/ >8 anos) A – Via Aérea: Extensão da cabeça e Sub-luxação da mandíbula B – Ventilação: VOS durante 10 segundos Se não ventilar: 2 insuflações eficazes – cada insuflação 2s Se o ar não entrar...  Verifique a boca novamente  Reposicione a cabeça  Tente insuflar de novo ate 5 tentativas C – Circulação: Pesquise sinais de circulação: Pulso carotídeo Se a vítima não ventila, mas tem sinais de circulação... Mantenha as insuflações  Ritmo de 10 por minuto  Cada insuflação com 2 segundos  Aguarde 4 segundos  Avalie de novo sinais de circulação ao fim de 1 minuto (10 insuflações) Se a vítima não ventila, e não tem sinais de circulação... Inicie compressões torácicas ()  30 Compressões torácicas  2 Insuflações Eficazes  Os braços devem manter-se esticados e perpendiculares ao externo da vítima.  O esterno deve baixar de 4 a 5 centímetros.  Nunca suspender as manobras de reanimação por mais de 30 segundos;  Nunca deslocar a vítima sem verificar que se mantêm as condições para continuar as manobras de reanimação. Vítima consciente, mas não respira, não tosse, não fala: 5 pancadas interescapulares; 5 compressões abdominais 6 Enfermagem: Breves Noções Hemorragias: Sinais e sintomas:  Saída evidente de sangue  Ventilação rápida e superficial  Pulso rápido e fino  Pressão arterial baixa (graves)  Pele pálida e suada  Hipotermia  Mal-estar geral  Sede  Zumbido nos ouvidos  Ansiedade e agitação  Alterações da consciência Métodos de controlo das hemorragias:  Pressão directa: Comprimir directamente com uma compressa esterilizada; Se necessário colocar outras compressas por cima e nunca retirar as primeiras; Passar uma ligadura para segurar e manter a pressão.  Pressão indirecta: Quando existe um corpo estranho ou uma fractura; Comprimir nas artérias (raiz dos membros)  Elevação do membro: Pode ser associado aos outros métodos; A força da gravidade contrária a corrente sanguínea  Imobilização: Auxilia a diminuir a circulação  Aplicação de frio: Diminui o calibre dos vasos (vasoconstrição); Utilizado essencialmente nas hemorragias internas: Compressas frias, gelo químico ou saco com gelo protegido com um pano ou toalha  Garrote: Utilizar só em último recurso; Aplicar qd todos os outros métodos falharem; Amputação; Nunca aliviar; Deixar o membro garrotado à vista; Registar a hora da garrotagem; Usar material largo e não elástico 7 Enfermagem: Breves Noções Choque Hipovolémico: Síndrome que se define por um conjunto de sinais e sintomas clínicos que evidenciam profundas alterações circulatórias, em que ocorre hipoperfusão dos tecidos, resultante de diminuição do débito cardíaco e, que a manter-se, provoca compromisso da função celular e falência dos órgãos vitais e morte. Sinais e sintomas:  Alterações do estado de consciência  Taquicardia e Taquipneia  Oliguria (30 ml/h)  Pressão arterial baixa  Pele pálida, suada, fria e pode aparecer cianose  Náuseas e vómitos  Sede e secura das mucosas  Alterações pupilares Cuidados de emergência  Chamar o médico  Manter as vias aéreas permeáveis  Administrar oxigénio a 15 l/m  Posicionar a vítima: dorsal com elevação dos MI  Cateterizar e colocar Lactato de Ringer  Estado de Consciência, SV e PVC, Pele e mucosas, Diurese e Debito urinário  Manter a temperatura corporal 8 Enfermagem: Breves Noções Traumatologia: Alterações dos sinais vitais:  Ventilação rápida e superficial: Devido a lesões na cabeça, pescoço e tórax  Pulso rápido e fino: Devido a choque  Hipertermia: Devido a T.C.E.  Hipotermia: Devido a choque ou T.V.M. Lesões fechadas  Aplicação de frio na zona afectada  Imobilizar o membro atingido  Reavaliar os sinais vitais  Prevenir o choque Lesões abertas  Controlar hemorragias  Lavar abundantemente com soro fisiológico  Cobrir a ferida com um penso esterilizado  Não retirar objectos empalados: imobilizar o corpo estranho; Não efectuar qualquer compressão no local  Nas amputações: Transportar o segmento amputado para o hospital em ambiente frio e longe da vista da vítima  Nas eviscerações: Não colocar as vísceras para o interior; Lavar e manter húmidas com soro fisiológico Queimaduras:  Não utilizar gorduras  Em zonas de contacto por pensos a separar  Não arrancar roupas agarradas  Retirar as roupas  Nos M mergulhar em água fria  Não tapar  Em queimaduras químicas lavar abundantemente para retirar pós ou líquidos Traumatismos oculares:  Proteger  Penso ocular  Imobilizar  Tapar os dois olhos  Tranquilizar a vítima Traumatologia dos membros  Dor e Impotência funcional  Deformidade  Crepitação  Edema  Equimoses ou hematomas  Exposição dos topos ósseos 9 Enfermagem: Breves Noções Cuidados de emergência:  Controlar possíveis hemorragias  Imobilizar sempre que exista a suspeita de fractura  Imobilizar correctamente para diminuir a dor  Imobilizar sempre a articulação acima e abaixo do foco de fractura  Efectuar tracção, alinhamento e imobilização  Em articulações não traccionar, imobilizar na posição em que se encontra  Preferencialmente utilizar talas de madeira almofadadas  Após a imobilização, avaliar a coloração, o pulso, a temperatura e a sensibilidade da extremidade do membro  Nas fracturas abertas, lavar abundantemente os topos ósseos e a ferida, cobrindo dps com compressas húmidas Traumatismos crânio-encefálicos: Quando o cérebro sofre um traumatismo pode edemaciar. Como está dentro da caixa craniana pode ficar comprimido. Esta situação pode levar a alterações graves do sistema nervoso central, bem como, dos centros que coordenam as funções vitais. Sinais e sintomas:  Alterações da consciência  Sonolência  Cefaleias  Tonturas  Desorientação espaço-temporal  Irritabilidade  Ausência da sensibili/ à mobilidade  Desorientação no espaço e no tempo  Náuseas e/ou vómitos  Saída de líquido céfalo-raquidiano  Perturbações da visão  Lesões evidentes (feridas, edemas,...)  Incontinência dos esfíncteres Cuidados de emergência:  Manter a vítima em repouso  Controlar eventual hemorragia  Imobilizar a vítima como um todo  Caso de otorragia, colocar compressa s/ compressão  Prevenir a aspiração nas hemorragias pelo nariz boca  Elevar a cabeceira da maca cerca 30º  Administrar oxigénio a 15 l/m  Manter vigilância apertada do estado de consciência  Reavaliar os sinais vitais  Efectuar 1 transporte calmo e seguro 10 Enfermagem: Breves Noções Traumatismos vértebro-medulares: Os traumatismos da coluna são situações potencialmente graves pois podem lesar a espinal medula. É das situações em que a intervenção do tripulante pode determinar significativamente a qualidade de vida da vítima. Sinais e sintomas:  Dor local  Diminuição da sensibilidade e/ou mobilidade ao nível dos membros  Parestesias (sensação de formigueiro)  Incontinência dos esfíncteres  Dificuldade ou paragem ventilatória  Pulso rápido e fino  Priaprismo Cuidados de emergência:  Levar o equipamento à vítima e não a vítima ao equipamento  Movimentar a vítima sempre como um bloco  Efectuar um transporte calmo e seguro, evitando trepidação  Manter vigilância dos sinais vitais  Manter um perfeito alinhamento da coluna (eixo nariz-umbigo-pés)  Assim que existir alinhamento colocar o colar cervical (de 4 apoios)  Manter uma atitude calma e segura  Administrar oxigénio 15 l/m  Garantir a tracção e alinhamento  Recorrer ao equipamento + adequado à situação em que a vítima se encontra  Nunca movimentar a vítima s/ estar imobilizada excepto se houver risco vida  Transportar a vítima imobilizada preferencialmente em maca de vácuo, ou em alternativa, em plano duro com imobilizadores de cabeça 11 Enfermagem: Breves Noções Punção Venosa Periférica: Material:  Garrote  Desinfectante  Compressas  Resguardo     Luvas Cateteres Penso ou adesivo Soro e Sistema     Prolongamento Torneira de 3 vias Dial-flow se necessário Contentor perfurante Técnica: 1. Lavar mãos 2. Suporte de soro com sistema já expurgado 3. Abocate (14 + grosso; 22 + fino) ou butterfly 4. Colocar resguardo 5. Pôr o garrote cerca de 5 a 10 cm acima do local 6. Pedir para abrir e fechar a mão repetidamente 7. Calçar luvas 8. Desinfectar 9. Repuxar a pele 10. Introduzir o cateter com ângulo de 30 a 45º da pele 11. Reduzir a inclinação após perfuração da pele 12. Compressa por debaixo do abocate 13. Tirar garrote com o mandril 14. Retirar o mandril e colocar o sistema em perfusão 15. Fixar o cateter com adesivo e Regular o ritmo da perfusão Complicações:  Hematoma – derrame de sangue nos tecidos. Perfuração da veia. Cor azulada.  Flebite – inflamação da veia – localizada quando aparece ao pé da punção sinais (dor, calor, rubor e por vezes edema); também pode surgir um vergão vermelho devido à inflamação da veia toda.  Embolia gasosa – introdução de ar na circulação.  Choque anafilático – hipersensibilidade a determinada substancia. Sinais: Diafurese; palidez acentuada; diminuição da TA e  da FR e FC.  Infiltração – Derrame de líquido nos tecidos. Abocate sai da veia e o sangue venoso passa po espaço intersticial. Sinais: Soro com dificuldade em correr; Dor; Pele mais fria; Descoloração da pele; Edema 12 Enfermagem: Breves Noções Algaliação: Introdução de um cateter através da uretra até a bexiga. Tem que ter prescrição médica. Nunca se deve deixar sair mais de ½ litro seguido pq os músculos da bexiga posem colapsarem. Deve-se deixar 500ml, clampar e esperar 10 min e voltar a deixar sair 500ml. Utiliza-se em situações de:  Retenção de urina  Medição rigorosa da diurese  Lavagem vesical  Avaliar o volume residual de urina  Colheita estéril de urina  Para evitar globo vesical Material:  Tabuleiro  Saco Colector de urina e suporte  Aparadeira (homem) / Arrastadeira  Seringa pelo menos de 10 cm3  Campo com buraco esterilizado  Lubrificante (lidocaína gel)  Luvas descartáveis  Compressas esterilizadas  Luvas esterilizadas  Betadine  Algalia. Adulto – 16; criança – 8. Algalia Fowly: + barata, flexível e amarela (10/10 dias); Algália de silicone: + caras e duradouras – Brancas (3 meses); Algália de Bekyle: + finas e rígidas – vermelhas Técnica: 1. Preparar o doente explicar. 2. Preparar o ambiente para privacidade; 3. Destapar o doente o mínimo possível. 4. Homem colocar em decúbito dorsal c as pernas distendidas; Mulher – pos. Ginecológica; 5. Colocar a aparadeira reniforme entre as pernas e à frente à zona genital no Homem; arrastadeira na mulher 6. Calçar as luvas descartáveis e Pegar nas compressas nas pontas 7. Pôr a cetrimida nas compressas; primeiro deixa-se correr um bocado; 8. Lavar bem a glande c a compressa de dentro pa fora. O meato dela é de cima pa baixo. 13 Enfermagem: Breves Noções 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Abrir o pacote do campo e pegar-lhe só nos cantos para não o conspurcar. Desdobra-lo e pegar nas duas pontas e colocar o campo na zona genital. Calçar as luvas esterilizadas Pedir a uma colega para abrir o saco da algália e Tirar a algália; O colega coloca o lubrificante na ponta da algália Colocar a algália (10 cm há resistência devido à curvatura do escroto para a resolver deve-se endireitar o pénis. Podem existir mais resistências devido a esfíncteres). O aparecimento de urina revela que a algália esta dentro da bexiga, seguidamente deve-se introduzir mais 5cm de algália. Se sair urina imediatamente a ponta da algália é posta na aparadeira e depois liga-se ao saco colector antes que a aparadeira encha. Apanhar a seringa e colocar soro fisiológico (10cm3). Injectar o soro na algália, para formar o balão para evitar a saída. Se enquanto enchemos a algália c/ ar ou soro, se o utente se queixa é pq está na uretra. Tirar o campo e Ligar o saco Prender com adesivo a algalia à coxa (desvantagem: dificulta a drenagem devido à altura) Como desobstruir a algália?  Encher uma seringa de 100cm com soro fisiológico;  Retirar o saco colector e colocar na mesma entrada a seringa;  Injectar o soro fisiológico;  Verificar quando deixa de haver resistência;  Se não funcionar, temos de tirar a algália e realgaliar. Colheita Asséptica de Urina:  Num doente algaliado – clampar com a pinça e esperar 1h. Desclampa-se e deixa-se sair os primeiros 5 a 10 cm para fora e depois coloca-se a ponta num recipiente esterilizado.  Num utente não algaliado – com uma compressa molha em cetrimida lava-se o meato e pedimos ao utente para uma primeira tentativa de modo a retirar os microrganismos e depois posteriormente pedimos que a micção seja efectuada para dentro de um recipiente estéril. 14 Enfermagem: Breves Noções Oxigenoterapia: O2 a mais: rubor facial; mau estar; Bradipneia; Cefaleia O2 a menos: Astenia, confusão mental; cianose e taquipneia Sonda nasal:  Visa administrar concentrações baixas a moderadas de O2. N é claustrofóbico.  Cuidados a ter com a sonda: Mudar a sonda de 24 em 24 horas, os adesivos devem ser mudados todos os dias; Ver se há ferimentos nas narinas; Ter cuidado com o deslocamento do cateter. Mascara de Venturi: É o método + seguro e exacto para libertar a concentração necessária de O2. O O2 mistura-se com o ar vindo das aberturas laterais para obter a diluição pretendida. Quantidades + exactas. A máscara administra O2 diluído com o ar e está humidificado.  Cuidados a ter com a máscara: Ver se a máscara está bem colocada (Sem Fugas); 3 em 3 horas tirar a máscara do doente e massajar as zonas de pressão. Óculos Nasais: É empregado qd o doente necessita de 1 concentração média/baixa de O2 puro.  traumatizante.  A diferença em que o médico leva a prescrever a sonda ou a mascara é devido ao paciente e quanto à sua necessidade de O2 puro. Por exemplo num doente com DPOC, a administração de altas concentrações de O2 eliminara o estímulo respiratório, ficando apneico.  O O2 puro desidrata a mucosa do sistema respiratório. Aspiração de Secreções: A pressão de aspiração não deve ultrapassar:  60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano.  80-120 MmHg para crianças com idade entre 1 a 8 anos.  120-150 MmHg para os adultos.  80-120 MmHg para adultos com mais de 75 anos.  A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 13 segundos.  Para permitir a aspiração do brônquio esquerdo, roda-se a cabeça do doente para o lado direito, alinhando o queixo com o ombro direito. A aspiração do brônquio direito faz-se de forma inversa. 15 Enfermagem: Breves Noções Entubação Nasogástrica: Não se deve utilizar a Entubação nasogástrica:  Situações ileon-paralitico (sem movimentos peristálticos): grandes queimados  Obstrução a nível intestinal.  Estenose pilórica – estreitamento do piloro. Material:  Tabuleiro  Sonda nasogástrica  Luvas descartáveis  Adesivo para fixar  No caso de aspiração um saco colector  Estetoscópio ou papel azul tornesol  Seringa de 100cm3  Lubrificante (lidocaína em gel – analgésico) Técnica: 1. Cabeceira elevada (semi-fowler) – porque a sonda ao passar na orofaringe pode provocar vómito e desta forma é evitado que este vá para os pulmões. 2. Dizer ao doente o que tem e depois dizemos o que vamos fazer, pedindo a sua colaboração, dizer para resistir ao vómito e pedir para ir engolindo para ajudar a penetração da sonda. 3. Calçar as luvas 4. Medir a sonda (nariz ao lobo da orelha e deste ao apêndice xifóide) 5. Colocar o lubrificante 6. Introduzir a sonda com os mesmos princípios da oxigenoterapia à 1º resistência; 2º resistência, vómito, retirar a sonda 0,5 cm para estabilizar o doente. 7. Colocar o doente em hipoextensão da cabeça para fechar as vias respiratórias. 8. Pedir para engolir e empurrar a sonda simultaneamente. 9. Se não houver colaboração: 10. Deixar descansar para parar o reflexo do vómito; 11. Dar água para estimular a deglutição 12. Ver a boca do doente 16 Enfermagem: Breves Noções 13. 14. 15. 16. 17. Pôr a seringa na sonda Pôr o estetoscópio no apêndice xifoideu Empurrar o ar Ouvir borbulhar Papel nos bebés – aspirar suco gástrico e ver se o papel fica vermelho. Complicações da entubação nasogástrica:  Mecânicas (directamente associadas a entubação nasogástrica):  Obstrução da sonda – Diluir com a sopa e Empurrar com a seringa.  Ulcerações a nível da asa do nariz  A sonda não estar no tubo digestivo e estar na árvore respiratória  Metabólicas (uso da entubação):  Diarreias – preparados muito concentrados fazem aumentar a pressão osmolar o que provoca a entrada de água para o intestino. – Juntar água aos preparados.  Náuseas ou vómitos – diminuir na quantidade Cuidados de manutenção:  Estar alerta para complicações  Mudar adesivo todos os dias (alergias)  Mudar a sonda (10 em 10 dias)  Lavar a boca do utente (+ ou - 2 vezes por turno). Cuidados a ter:  Observar a quantidade e o aspecto (com resto de alimentos; sangue; bilioso)  Uma vez por turno devemos mobilizar a sonda para que esta possa apanhar alguns sucos e porque devido à corrosão esta pode vir a colar às paredes do estômago. 17 Enfermagem: Breves Noções Enema de Limpeza: É a introdução de uma solução aquosa a nível da ampola rectal e do cólon descendente (parte final). Utilizado em situações de obstipação e limpeza da parte terminal do intestino e ampola rectal, para se fazerem ECD. Material:  Tabuleiro  Irrigador e respectivo suporte  Tubo de ligação e torneira  Sonda de enteroclise  Lubrificante (Vaselina ou parafina)  Resguardo       Arrastadeira Papel higiénico Preparação da solução aquosa: Adulto 1000-1300; Criança 250-400cm3 Água tépida misturada com gordura Adicionar 20 cm3 de vaselina Técnica: 1. Explicar a técnica e para que serve e promover Privacidade do ambiente 2. Destapar o doente o mínimo possível 3. Colocar o doente em decúbito lateral esq. (por causa do cólon descendente) 4. Flectir a perna direita 5. Colocar resguardo e a arrastadeira 6. Por a sonda 7 a 10 cm no adulto, 4 a 7 cm na criança. 7. O irrigador deve estar 30 a 45 cm acima do nível do recto 8. Abrir a torneira (metade), o irrigador deve demorar cerca 5 a 10 min a esvaziar. Se a agua não correr: Cólicas – reduzir a velocidade do enema ou paramos e tentamos noutra altura Se a agua não baixar, devemos aumentar a altura do irrigador – 10cm Se não funcionar mobilizamos a sonda – puxamos 1/2 cm e rodamos Se sair muita água põe-se a sonda mais para dentro Se o doente não aguenta, baixamos o ritmo ou o enema este é retirado 9. Reter o enema durante 5 a 10 minutos, se o enema correu bem. 10. Colocar arrastadeira: flectir as pernas e levantar o rabo - em decúbito dorsal 11. Tirar a arrastadeira 12. Ver o conteúdo 13. Por vezes o enema fica retido e por isso deve-se: Pôr mais água 150 cm3 nos adultos; 50 a 100 cm3 nas crianças 14. Colocar 1 sonda de enteroclise e deixando-a lá ficar. 18 Enfermagem: Breves Noções Posicionamentos: Posicionamento é a postura correcta de repouso, que permite 1 adequado alinhamento dos diferentes segmentos do corpo, garantindo a integridade e o equilíbrio músculo-esquelético, com um mínimo dispêndio de energia. Objectivos dos posicionamentos  Proporcionar conforto e bem-estar;  Manter o equilíbrio músculo-esquelético, alinhando os vários segmentos (coluna, ombros e cristas ilíacas);  Prevenir deformidades;  Prevenir contracturas e atrofias musculares;  Facilitar a respiração e a drenagem brônquica;  Garantir a integridade cutânea, a nível das proeminências ósseas;  Prevenir a estase venosa;   o tempo de internamento, por complicações originadas pela imobilidade;  Alternar o campo visual do doente; Orientações quanto à execução: 1. Deve-se vigiar regularmente as zonas de apoio, evitando as zonas de rubor. 2. As mudanças de posição devem obedecer sempre a um plano regular: DDDLDDSDDDLEDSDE, excepto se existir alguma CI e/ou preferência do doente. 3. A doentes hemiplégicos, quando posicionados em decúbito lateral, devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as condições pulmonares, cardíacas e esqueléticas o permitam; 4. Após efectuado o posicionamento, deve-se observar o estado hemodinâmico e verificar a saturação de O2 do doente, pois podem indicar a intolerância do doente à nova posição. Nunca desvalorizar as queixas do doente, se este n se sentir confortável, averiguar porque e se preciso, efectuar novo posicionamen. Prevenir úlceras de pressão: 1. Variando as posições de 2 em 2 horas; Massajar as zonas de pressão creme 2. Verificar se há zonas de pressão (aparecimento de eritema) 3. Proteger as zonas de pressão (Algodão no calcâneo; almofadas; 4. Atençao a magros e aos obesos 7. Lençóis bem esticados 8. Pele limpa e seca 5. Alimentação 6. Hidratação 9. Pequenos objectos 19 Enfermagem: Breves Noções Ligaduras:  Volta circular – áreas pequenas  Espiral – ligadura elástica, por norma básica. A passagem da seguinte sobrepõe sempre a meio da anterior.  Espinha – aumenta a compressão e sustentabilidade  Volta em 8 – imobilização de articulações  Proteger as proeminências ósseas com algodão cardado  A direcção deve ser a da circulação venosa  Nunca ligar duas superfícies de pele em contacto uma com a outra sem as isolar previamente com algodão ou gaze (ex. entre os dedos, axilas, sob os seios)  Quando se colocam ligaduras na articulação, aplicar a ligadura com a articulação em ligeira flexão quando não se pretende imobilizá-la  Nas ligaduras dos membros, sempre que possível deixar a descoberto uma porção das extremidades  Durante a execução da ligadura e após a sua aplicação perguntar sempre ao doente como se sente. Em caso de doentes inconscientes e crianças deverá fazer-se uma observação cuidada e constante Circulares:  Cabeça  Pescoço  Tornozelo  Cintura  Tronco         Oblíquas ou espirais:  Tronco  Membros Cruzados:  Omoplatas  Cotovelo  Punho  Joelho  Períneo e Pé Espiral de um dedo da mão Espiga do polegar Cruzado posterior e anterior Espiga do antebraço Circular do antebraço Cruzado (anterior e posterior) Espiga do ombro Ligadura de entorse         Recorrentes:  Cabeça  Mãos  Pés  Amputações Espiga:  Ombro  Polegar  Virilha Cruzado do joelho Espiga do MI Espiga do MS Leque do calcanhar Leque do cotovelo Ligadura suspensora do escroto Ligadura de gerdy e ou velpeau Capacete de Hipócrates 20 Enfermagem: Breves Noções Cuidados ao Morto:           Lençol na diagonal Tirar cateteres, sondas e algalias. Os pensos ficam e podem ser reforçados Verificar a higiene do corpo e fazer se necessário. Tapar todos os orifícios naturais com algodão Colocar ligaduras na boca, braços e pernas Colocar a etiqueta na perna. Enrolar o corpo no lençol segurando com adesivo e colocar a segunda etiqueta O corpo deve ficar totalmente envolvido pelo lençol Colocar os bens materiais num saco preto ao espólio do correspondente. Avisar a família. 21 Enfermagem: Breves Noções Cateter Venoso Central: O Enfermeiro tem o dever de colaborar na colocação e manipulação do material. Após proceder à lavagem das mãos, deve avaliar os SV. O doente deve ficar em decúbito dorsal, ligeiramente inclinado com a cabeça baixa, e com um rolo na região dorsal, de forma a que os ombros “caiam” para trás e façam subir a clavícula. Realizar a tricotomia se necessário, preparar o sistema e expurga-lo e posteriormente colocar o adesivo e avaliar os SV. Complicações: Imediatas: Traumatismo local, Hematoma, Embolia Gasosa, Pneumo-hemotorax. Tardias: Trombose venosa, Obstrução do cateter, Infecção localizada/Sistémica. Avaliação da Pressão Venosa Central: PADRÃO: 8 a 12 cm3: H2O Consiste na medição da pressão sanguínea na AD ou veia cava superior. Material:  Soro Fisiológico  Torneira de 3 vias  Sistema de administração de soro  Prolongamento  Régua de PVC (manómetro de agua)  Material para nivelar o ponto zero da escala com o nível da AD: régua comum Procedimento:  Posicionar o doente ou cabeceira elevada até 30º  Colocar a régua fixa ao suporte de soros de modo a q o zero fique a nível da AD (linha media axilar, 4º espaço)  Preencher o sistema da régua virando a torneira de 3 vias de maneira que o SF preencha a régua ate 2/3 acima do nível esperado que o valor de PVC, isto interrompendo o fluxo de líquidos.  Interromper o circuito da régua para o sistema de perfusão, rodando a torneira no sentido régua-doente.  Aguardar a descida do soro fisiológico na régua ate que este estabilize indicando o valor da PVC. Se houver oscilação regista-se o valor mais elevado.  Reposicionar a torneira de 3 vias de modo a que se interrompa no sentido regua-doente e q permite a perfusão  Proceder ao controlo do ritmo da gota de acordo com a prescrição  Posicionar o doente; Providenciar arrumação do material e lavagem das mãos 22 Enfermagem: Breves Noções Drenagem Torácica: Os drenos torácicos são inseridos no espaço pleural para remoção de líquidos e/ou ar e, consequentemente, reinstalar a pressão negativa intrapleural e permitir a reexpansão da totalidade ou parte do pulmão colapsado Utiliza-se: Pneumotórax; Hemotórax; Hemopneumotórax; Derrame pleural • Remoção de ar - parede torácica anterior, ao nível do 2º ou 3º espaço • Remoção de líquido - colocados na posição inferior da cavidade torácica, ao nível do 6º, 7º ou 8º espaço. A drenagem torácica pode fazer-se de duas formas: activa e passiva.  Explicar ao doente em que consiste o procedimento a que vai ser sujeito  Preparar o sistema de drenagem torácica e colaborar na inserção do tubo  Verificar se o tubo mais longo está submerso 2 cm no líquido. Se estiver menos de 2 cm mergulhado, pode haver entrada acidental de ar, se estiver mais mergulhado há uma maior dificuldade em expelir o ar devido á diferença de pressões.  Observar o funcionamento do sistema de drenagem através da oscilação do líquido no tubo. Qd não há oscilação do líquido no tubo deve-se verificar: o Tubos dobrados o “Mungir” suavemente o tubo o Mudar o doente de posição o Pedir ao doente que inspire profundamente ou tussa o Verificar as conexões para nos assegurar-mos que o sist. está hermético  Marcar o nível inicial do líquido no frasco para avaliação posterior da quantidade drenada  Manter sempre 2 clampes na cabeceira da cama do doente, para clampagem em caso de necessidade  Clampar os tubos de drenagem apenas em situações de emergência  Nunca levantar o frasco de drenagem acima do nível do tórax do doente  Manter o frasco de drenagem fixo num suporte da cama do doente  Ao fazer a mudança do frasco de drenagem deve-se: o Explicar ao doente o que lhe vai ser feito o Preparar o novo sistema de drenagem o Clampar o dreno torácico após a expiração, colocando os dois clampes perto do local de inserção e em posições opostas o Substituir o sistema de drenagem e desclampar o dreno torácico. Verificar se o sistema de drenagem está funcionante o Marcar o nível do selo de água o Realizar penso do local de inserção dos tubos 23 Enfermagem: Breves Noções Cardiologia: CRISE HIPERTENSIVA: Situação clínica em que a hipertensão se associa a danos irreversíveis em órgãos vitais, e representa uma ameaça para a vida, após um curto período de tempo. Uma pressão diastólica superior a 130 mmHg é, habitualmente, designada como hipertensão grave. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: Estado fisiopatológico no qual uma alteração da função cardíaca é responsável pela incapacidade do coração em bombear um volume de sangue proporcional ao retorno venoso ou às necessidades metabólicas dos tecidos. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma sobrecarga circulatória secundária à IC e uma sobrecarga de fluídos que surgem em consequência de mecanismos compensatórios. As manifestações clínicas da IC resultam da hipoperfusão dos tecidos e da “congestão” dos órgãos.  Insuficiência ventricular esquerda: Taquipneia, Taquicardia, Tosse, Crepitação de ambas as bases pulmonares,  da pressão artéria pulmonar, Hemoptise, Cianose, Edema pulmonar, Fadiga, Dispneia, Ortopneia.  Insuficiência ventricular direita: Edema periférico, Hepatomegália, Esplenomegália, Ascite, Ingurgitamento jugular, Aumento da pressão venosa central, Hipertensão pulmonar, Fraqueza, Anorexia, Aumento de peso.  Tratamento: Diuréticos, Digitálicos, Agentes inotrópicos positivos como a dopamina e a dobutamina. ANGINA DE PEITO: A angina é a resposta sensorial a uma falta transitória de oxigénio no miocárdio. Não constitui uma doença sendo antes um sintoma de doença coronária. Varia de 30 segundos a 30 minutos. Esta dor alivia com nitroglicerina sublingual, habitualmente entre 45 segundos a 5 minutos após a administração. Defini-se angina estável, instável ou Angina variante ou de Prinzmetal ENDOCARDITE: A endocardite infecciosa resulta da infecção de uma vegetação de fibrina e plaquetas na superfície do endotélio cardíaco por um microorganismo. 24 Enfermagem: Breves Noções ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO: Termo utilizado para descrever danos celulares irreversíveis e necrose do miocárdio, secundário a uma diminuição súbita ou interrupção do aporte sanguíneo coronário a uma determinada área do miocárdio. O enfarte atinge com mais frequência o ventrículo esquerdo e a necrose do miocárdio deve-se principalmente à oclusão de um ou mais vasos coronários. A aterosclerose é responsável pela maioria dos enfartes do miocárdio, já que provoca o estreitamento do lúmen dos vasos e a redução do fluxo sanguíneo, com a consequente diminuição do aporte de oxigénio ao miocárdio. A área do miocárdio onde ocorre morte celular e necrose muscular é denominada zona de enfarte (à medida que se evolui para a cura, estas células são substituídas por tecido cicatricial). A zona de enfarte encontra-se envolvida por uma área de tecido danificado mas potencialmente viável, denominado zona de lesão. A zona mais externa é a zona de isquémia, que é constituída por células viáveis. Apesar da repolarização desta zona estar afectada, pode tornar-se normal. Manifestações clínicas: Dor torácica prolongada e intensa, que se associa a náuseas, vómitos e diaforese, Esta dor, com duração igual ou superior a 30 minutos, localiza-se na região pré-cordial esquerda ou sub-esternal. A dor pode ser descrita como a mais intensa alguma vez sentida pelo indivíduo. A dor pode irradiar para as costas, pescoço, maxilar ou braço esquerdo. A dor não cede ao repouso nem aos nitratos. Taquicárdia, Bradicárdia, Hipotensão, Dispneia, Inquietação/agitação/ansiedade/agressividade. Tratamento do enfarte do miocárdio: Os principais objectivos do tratamento do enfarte do miocárdio são aliviar a dor, controlar as disritmias e preservar o miocárdio. As primeiras seis horas após o inicio da dor torácica constituem o período crucial para a recuperação do miocárdio. Reperfusão da área de enfarte com trombólise intravenosa ou intracoronária, PTCA de urgência ou cirurgia de bypass das artérias coronárias CHOQUE CARDIOGÉNICO: Sempre que se verifica uma perda funcional do miocárdio superior a 40%, desenvolve-se um síndrome caracterizado por: Hipoperfusão, Hipotensão, Diminuição ou ausência de débito urinário, Obnubilação, Sudorese, Palidez, Taquicardia. Estamos perante uma situação de choque cardiogénico. 25 Enfermagem: Breves Noções ECG: Sistema de condução: O nódulo sino-auricular é considerado o «pacemaker» natural do coração por ter o mais elevado grau de automatismo ou ritmicidade cardíaca intrínseca. Estrutura fusiforme e localiza-se junto à raiz da veia cava superior, na parede posterior da aurícula direita. A despolarização auricular dáse, não só célula a célula, mas também, por quatro feixes condutores: Feixe de Bachaman – dirige-se para a aurícula esquerda; Vias inter-nodais – dirigem-se ao nódulo aurículo-ventricular; HOLTER: A monitorização de Holter, tb conhecido como electrocardiografia ambulatória contínua, é uma técnica que regista o electrocardiograma dos doentes, enquanto desenvolvem as suas actividades habituais ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFORÇO: Criada uma situação que provoca esforço ao doente, ao mesmo tempo que é impresso um ECG em intervalos de 1 minuto. A prova de esforço termina: Cansaço, se ocorrerem sintomas (dor torácica, dispneia, tonturas, etc.), se surgirem alterações significativas no ECG, hipotensão ou hipertensão. Um ECG de 12 derivações consiste em 6 derivações standart dos membros e 6 derivações torácicas. Amarelo: BE; Vermelho: BD; Preto e verde: um de cada pé ou do mesmo lado. V1: vermelho - 4º espaço intercostal no bordo direito do esterno V2: amarelo - 4º espaço intercostal no bordo esquerdo do esterno V3: verde - equidistante entre v2 e v4 V4: castanho – Mamilo; 5º espaço intercostal, na linha média clavicular esquerda V5: preto - linha axilar anterior, na mesma linha horizontal que v4 V6: roxo - linha axilar média, na mesma linha horizontal que v4 26 Enfermagem: Breves Noções O que antecede a P, é o nódulo sino auricular, a P é a aurícula a contrair, do pico da P ate a onda PR, nódulo AV, representa o tempo que o impulso leva do NS até ao NAV. O que precede a Q feixe de Purkinje, QRS, ventrículo a contrair, T é a repolarização dos V. Onda P: Despolarização (contracção) das aurículas. A frequência sinusal normal oscila entre os 60 e os 100 bpm; Frequências inferiores a 60 bpm: bradicardia; Frequências superiores a 100 bpm: taquicardia. A regularidade ou não do ritmo cardíaco (distância entre os sucessivos complexos) pode ser sugerida pela simples observação. Complexo QRS: Despolarização dos ventrículos. É fundamental a avaliação da sua largura; Quando o QRS é estreito significa que é de origem supraventricular e que o miocárdio ventricular foi activado por um estímulo normalmente conduzido; Quando o QRS é largo pode ser de origem supraventricular na presença de um transtorno na condução intraventricular ou de origem ventricular; Em condições normais a cada onda P deve seguir-se um QRS. Onda T: Repolarização (relaxamento) dos ventrículos. A bradicardia sinusal inferior a 60 batimentos por minuto. A taquicardia sinusal superior a 100 batimentos por minuto. Passos para ler um ECG: 1. Procurar ondas P: são iguais? Seguida de um QRS? Formato e frequência da P. 2. Ritmo: Regular ou arritmia 3. Calcular as Frequências A e V: numa faixa de 6s, conta-se os complexos e multiplica-se por 10. Ondas R-R rítmicas. 4. Verificar intervalos: Intervalo PR (.12 a .20); QRS: (.04 a .10); QT (.32 a .44) 5. Eixo; Hipertrofia; Enfarte (lesão: ST elevado; Enfarte: Q tem a largura de uma quadricula; isquémia: T invertida emv2 e v6). DISRITMIAS: Disritmia pode ser definido como qualquer perturbação do trajecto normal da condução cardíaca. A primeira coisa a observar numa tira de ritmo é a frequência ventricular. Num coração saudável, as frequências auricular e ventricular são iguais, o que não acontece na maioria. 27 Enfermagem: Breves Noções DISRITMIAS AURICULARES: As disritmias auriculares têm origem num foco ectópico (que não o nódulo sinusal) localizado na aurícula. O impulso ectópico dá-se prematuramente, antes do que competiria ao impulso sinusal. Normalmente, a onda P prematura origina um QRS normal. Esta onda P é quase sempre diferente da onda P sinusal, surgindo muitas vezes invertida. EXTRASSISTOLES AURICULARES: As contracções auriculares prematuras são batimentos isolados e precoces, originados num foco ectópico auricular, mantendo-se o ritmo de base, geralmente sinusal. A frequência auricular, é de aproximadamente 150 a 250 bpm. O ritmo regular é interrompido por uma onda P prematura e de configuração normal. Se o impulso chegar ao nódulo auriculoventricular depois de este se encontrar completamente repolarizado, será conduzido para os ventrículos. Se, por sua vez, estes estiverem tb repolarizados, a condução dar-se-á normalmente, registando-se no ECG um QRS normal. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXÍSTICA: Interrupção repentina do ritmo sinusal devido a um foco ectópico que dispara repetitivamente 150 a 200 vezes por minuto e que normalmente pára de uma forma tão repentina como começou. O ritmo é perfeitamente regular, pois todos os batimentos são iniciados pelo mesmo foco. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL: Numerosos focos irritáveis que disparam intermitentemente, gerando o impulso. A frequência auricular é superior a 100 batimentos por minuto, embora geralmente não exceda 160. A característica que permite distingui-la no ECG, é a existência de, pelo menos, 3 formatos diferts de onda P, indicativos de, no mín, 3 diferentes focos ectópicos. FLUTTER AURICULAR: Causado por um trajecto circular fixo, através da qual a onda de despolarização se desloca continuamente. A frequência auricular do flutter varia entre 250 e 350 batimentos por minuto. Nesta freq, perde-se a individualização das ondas P, que se fundem umas nas outras dando origem a um padrão dentado. FIBRILHAÇÃO AURICULAR: Quando na aurícula vários pontos disparam espontânea e rapidamente, torna-se impossível a propagação organizada da despolarização e surge F.A. Pequenas porções musculares são activadas individualmente, provocando tremores na aurícula e n 1 contracção eficaz. 28 Enfermagem: Breves Noções DISRITMIAS VENTRICULARES: Resultam de um foco ectópico no miocárdio ventricular. O trajecto de condução ventricular não é utilizado e a onda de despolarização propaga-se célula a célula, prolongando o complexo QRS para além de 0,12 segundos. Assim, é importante a amplitude do QRS e não a sua altura, para o diagnóstico de uma ectopia ventricular. EXTRASSISTOLES VENTRICULARES: É um impulso ectópico isolado originado nos ventrículos. Algumas são muito pequenas em altura mas têm amplitude superior a 0,12 segundos. A forma do QRS é variável, dependendo da localização do foco ectópico. Em geral as disritmias ventriculares têm implicações mais sérias que as auriculares e só raramente ocorrem em indivíduos saudáveis. Uma extrassistole ventricular tem origem numa célula ventricular que por qualquer razão se tornou anormalmente permeável ao sódio e que por isso atinge o limiar de despolarização antes de receber um impulso vindo do nódulo sinusal. Uma vez atingido o limiar, a célula despolariza automaticamente, iniciando a despolarização de todo o ventrículo. Normalmente o impulso não é conduzido retrogadamente pelo nódulo auriculo-ventricular, razão pela qual o nódulo sinusal não é afectado e continua a despolarizar as aurículas, produzindo uma onda P normal. FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR: A fibrilhação ventricular é o resultado de uma rápida descarga de impulsos, de um ou de múltiplos focos ventriculares, incapacitando os ventrículos para uma resposta completa e efectiva. Estes apenas vibram, não impulsionando o sangue para a corrente sanguínea. Sem ejecção de sangue, não há pulsos palpáveis nem sons cardíacos audíveis. No ECG, a fibrilhação ventricular surge como uma ondulação grosseira da linha. Bloqueios Cardíacos são bloqueios eléctricos que detêm a passagem de estímulos eléctricos: Normalmente, o nódulo SA refula a despolarização eléctrica do coração. A partir dele, o impulso propaga-se pelos trajectos inter-nodais até ao nódulo AV, onde o impulso é atrasado para permitrir a contracção A antes que seja conduzida ao feixe de His, seus ramos e rede de Purkinje. Clinicxamente, a capacidade de condução do nódulo AV é avaliada pela medição do intervalo P-R e pela relação entre as ondas P e os complexos QRS. O intervalo PR normal, medido entre o inico da onda P e o inciio do QRS, varia de .12 a .20. 29 Enfermagem: Breves Noções BLOQUEIO SINO-AURICULAR Ocorre no nódulo SA e faz com que o marca-passo pare temporariamente, pelo menos por um ciclo, retomando de seguida a sua actividade de estimulação. As ondas P são idênticas antes e depois do bloqueio. Causas: isquémia perto do nódulo SA; Intoxicação medicamentosa BLOQUEIO AURÍCULO-VENTRICULAR O bloqueio AV retarda o impulso A ao nível do nódulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal antes da estimulação dos V. Assim, a pausa normal de um décimo de segundo entre a despolarização auricular e a estimulação do nódulo AV, aumenta. Quando este é estimulado, a despolarização prossegue normalmente. No ECG, o atraso produzido pelo bloqueio AV prolonga o intervalo P-R que se mede no começo da onda P até ao inicio do complexo QRS. Este intervalo deve medir menos que um quadrado grande ou menos de 0.2s. Quando se identifica um intervalo P-R prolongado, deve-se determinar o tipo de bloqueio AV existente. A gravidade do bloqueio é identificada por graus. O bloqueio de grau I verifica-se quando o intervalo PR se prolonga por mais de 0,20 segundos, indicando atraso na condução. Todos os impulsos A são conduzidos aos V. Este tipo de bloqueio não causa preocupações imediatas, mas requer uma vigilância da sua evolução. Causa: Doença do sistema de condução; intoxicação digitalica; antiarritmicos (aquinidina e amiodarona) e EAM. O bloqueio de grau II, Este acontece, quando são necesarios dois ou mais impulsos A para estimular o nódulo AV. Aparece no ECG como 2 ou mais ondas P antes de cada complexo QRS. O n. de impulsos A (P) necessários para estimular a resposta V (QRS), assim se trata de um bloqueio AV2:1; 3:1; 4:1… - O Mobitz tipo I é caracterizado por um intervalo PR, que se alonga progressivamente até a onda P deixar de ser seguida por um complexo QRS. Como prevenção, pacemaker temporário. Causas: estimulação vagal, pós-Enfarte de miocárdio; Medicação (Digitálicos, beta-bloqeadores…) - O Mobitz tipo II é caracterizado pela não condução dos impulsos sinusais, apesar de apresentar intervalos PR constantes. Os complexos QRS são geralmente alargados devido a um bloqueio do ramo fascicular. É mais perigoso que o tipo I e progride frequentemente para bloqueio AV completo. Causas: EAM, hipoxia, HTA, doença cardíaca isquémia. 30 Enfermagem: Breves Noções Bloqueio dos ramos esquerdo e direito: Considera-se que existe um bloqueio de ramo quando a duração do QRS é superior a 0,12 segundos. ASSÍSTOLIA: Ausência da actividade eléctrica; Neurológico: AVC: Situação de início brusco ou progressivo que corresponde ao aparecimento de sintomas neurológicos causados pela interrupção de circulação sanguínea no cérebro, com o consequente défice de oxigenação das células cerebrais. Basicamente existem dois tipos de A.V.C., Isquémico e Hemorrágico. Cuja causa pode ser, Trombose cerebral, Embolia cerebral, Hemorragia cerebral. Sinais e Sintomas:  Náuseas e vómitos  Alteração do estado e  Cefaleias reactividade das pupilas  Disartria  Desvio da comissura labial  Hemiparésia  Parestesias  Incontinência de esfíncteres  Convulsões  Hipertermia  Alteração do estado de consciência com desorientação e/ou agitação que pode evoluir para a inconsciência Actuação:  Manter uma atitude calma e segura  Acalmar a vítima  Executar o Exame da Vítima na sua totalidade  Avaliar e registar os sinais vitais  Oxigenoterapia a 3 litros/minuto  Não dar nada a beber ou comer  Manter vigilância apertada mm durante o transporte, estando calmo e seguro  Vítima em d. dorsal c/ a cabeça elevada a 30º mantendo a via aérea permeável 31 Enfermagem: Breves Noções  Se houver risco de vómito transportar em decúbito lateral para o lado oposto à hemiparésia AIT – Perturbação transitória da perfusão durante tempo insuficiente pa provocar enfarte. Recupera progressiva/. Arteriosclerose – processo patológico definido pela aterosclerose (processo), processa-se por um enrijamento das artérias e formação das placas de ateroma (coágulos, gordura ou fibrina). A sedimentação vai  ao longo dos anos. Processo de Aterosclerose – traduz-se no aumento da dificuldade da passagem de sangue entre as artérias, as paredes ficam cada vez mais rígidas conduzindo a um défice de passagem de oxigénio. O ventrículo esquerdo tem que fazer mais força para vencer a resistência das artérias que é maior, tem que consumir mais O2 e por isso aumenta a freq respiratória e cardíaca (taquipneia). A pressão intracardiaca é maior (nos ventrículos) – hipertensão. Embolia – Oclusão do lúmen de uma artéria por um corpo estranho em circulação. Provoca isquemia cerebral. Trombose – oclusão do vaso se desenvolve no próprio local da oclusão. Placa de ateroma – Arteriosclerose. Exame Neurológico:     Abertura dos olhos: anisocoria (interrupção fibras); midriase unilateral: 1 hemisfério afectado Resposta verbal Resposta motora: avaliar o tonus muscular dos M; estímulos dolorosos; hemiparesias/plegias Função Cardio-respiratória Cuidados de Enfermagem:  Manter as vias áreas desobstruídas: lateralizar a cabeça; prótese fora; aspirar secreções; Tubo de mayo  Observar a função respiratória: relacionado com agravamento da lesão cerebral  Administrar oxigénio: hipoxia cerebral  Fazer colheita de sangue arterial para gazometria  Realizar o Exame neurológico  Avaliação dos SVs: Hipertensão e Hipertermia indicam aumento da PIC, AVC hemorrágico e edema cerebral  Elaborar um Balanço Hídrico: previne o edema cerebral  Colocar SNG: pode haver ausência de reflexo de deglutição 32 Enfermagem: Breves Noções  PVP  Algaliação  Vigiar o funcionamento intestinal  Posicionar frequentemente o doente  Executar mobilizações activas e passivas  Cuidados de higiene e conforto  Estabelecer uma comunicação adequada  Ensinar os familiares e amigos a comunicar Sempre que exista hemorragia cerebral é necessário repouso no leito com plano da cabeceira elevado a 30º. Alterações Posturais:  Inclinação lateral da cabeça para o lado afectado com rotação para o lado são;  Membro Superior: Retracção da omoplata; aduçao e rotação interna da escapulo umeral; flexão do cotovelo; pronação do antebraço; flexão do punho; flexão e aduçao dos dedos.  Inclinação lateral do tronco para o lado afectado;  Báscula anterior da bacia;  Membro Inferior: Extensão da coxo-femural com rotação externa; extensão do joelho; extensão e inversão do pé. Padrão Anti-Espastico – decúbito semi-dorsal ou lateral para o lado afectado para estimular a sensibilidade profunda ou superficial.  Manter a cabeça alinhada com o corpo;  Protacçao da omoplata;  Rotação externa e abdução da articulação escapulo-umeral  Extensão do cotovelo, punho e dedos com abdução destes  Supinação doa antebraço  Extensão do tronco com báscula posterior da bacia  Rotação interna e flexão da coxa, joelho e tornozelo. C7; D12; L5; S5; C4 – D1 – acima tetraplégica Agnósia: dificuldade em descodificar estímulos; Anasognia: não reconhece a lado afectado; Apraxia: perda da capacidade de realizar voluntariamente movimentos aprend; Ataxia: perturbação da coordenação dos movimentos; Hemianópsia: não vê metade do campo visual; 33 Enfermagem: Breves Noções Cegueira cortical: tem os olhos abertos, diz que vê, mas vai contra os objectos; Afasia: lesão no hemisfério esquerdo (dominante), ausência da fala; Disartria: dificuldade na articulação das palavras; Labilidade Emocional: Instabilidade comportamental; Tonus Muscular: contracção moderada e permanente do músculo esquelético com a enervação normal; Hipertonia:  do tonus muscular e manifesta-se por elasticidade ou rigidez; Hipotonia:  do tonus e manifesta-se por músculos moles e flácidos, sem resistência ao movimento Elasticidade: permite ao músculo voltar à fase inicial após ter sido esticado 34 Enfermagem: Breves Noções Endócrino: NeuroHip ofise – Lobo anterior AdenoHip ofise – lobo Posterior Tiróide Paratiroide Pâncreas H. Crescimento – GH Prolactina H. Tireotrofico TSH H. Gonodotrofinas (LH e FSH) H.Adrenocort. (ACTH) H.Melanocitos MSH H. Antidiurética ADH, vasopressin Ocitocina Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3) Tirocalcitonina Paratormonio (PTH) Insulina Glucagon Somatostatina Suprarenal: Cortex Suprarenal: Medula Ovários Testículos Glicocorticóides (Cortisol) Mineralocorticoide s (Aldosterona) Androgenos (H. masculinos) Epinefrina (80%) Norepinefrina (20%) Estrógenos e Progesterona Testosterona Estimula o crescimento dos tecidos e ossos e síntese proteica Estimula o crescimento e a lactação do tecido mamário Estimula a tiróide Afecta o crescimento, a maturidade e o funcionamento dos órgãos sexuais primários e secundários Estimula a produção de gluco e mineralcorti. pelo córtex adrenal Estimula o córtex adrenal e pode afectar a pigmentação Promove a reabsorção de água, diminuindo a eliminação de urina. Estimula a ejecção de leite; estimula a contracções uterinas Aumenta a actividade metabólica das células, gorduras, proteínas e carbo-hidratos Diminui o cálcio serico e aumenta o fosfato  O cálcio serico e diminui o fosfato -  a reabsorção óssea Promove o metabolismo das gorduras, proteínas e carbohidratos – diminui os níveis de glicose sanguíneos Mobiliza estoques de glicogénio,  a glicose sanguínea  A secreção de insulina, glucagon, GH, gastrina e secretina Promove o metabolismo das gorduras, proteínas e carbohidratos,  a resposta ao stress; anti-inflamatoria; imunossupressor.  A retenção de sódio e a excreção de potássio Controlam características sexuais secundárias Importante para a defesa contra o stress e danos Eleva a TA; converte glicogénio em glicose;  a contractilidade cardíaca e broncodilatador Controlam características sexuais secundárias e repara endometrio Controlam características sexuais secundárias masculinas 35 Enfermagem: Breves Noções Diabetes Mellitus: Diabetes Tipo 1 – destruição das células beta do pâncreas, levando a insulinopénia absoluta. Autoimune Idiopática. Diabetes Tipo 2 – insulinoresistencia, com insulinopenia relativa, ou por um defeito secretor predominante. Sintomas da DM:  Hiperglicemia em jejum e pós-prandial  Poliúria  Polidipsia: Sede intensa.  Polifagia  Perda de peso.  Fadiga, irritabilidade, fraqueza e sonolência; Visão Turva Hiperglicémia:  A glicose ultrapassa o limiar renal (160-180)  Urina com cheiro a cetona  Cetonúria  Cetonémia  Acidose e Desidrataçao  Perda de peso Hipoglicémia:  Glicemia inferior a 45/50  Neuroglicopenia  Convulsoes  Confusão mental  Perda de consciência  Coma  Palidez, astenia, tremores, taquicardia, polifagia, suores.  Na tipo I: Produçao de corpos cetonicos por metabolizar proteínas. Podendo levar à cetoacidose diabetica  Hipoglicemia, 1 pacote de açúcar e dps 1 refeição lenta de HC. Se não deglute: Glucagon SC ou soro hipertónico 36 Enfermagem: Breves Noções Complicações:  Retinopatia diabética: lesão da retina  Nefropatia  Infecções e lesões dos tecidos.  da capacidade do sistema imunitário e a lesão dos capilares a irrigação.  Neuropatia - lesão nos nervos do organismo;  Hipertensão arterial e Dislipidemias;  Pé diabético - arteriopatia, neuropatia;  Doenças cardiovasculares/Macroangiopatia - angina de peito, ataques cardíacos e AVC e M. Inferiores;  Infecções diversas e persistentes - boca e gengivas, infecções urinárias, infecções das cicatrizes dps das cirurgias. Tratamento:  Controlo rigoroso da glicemia, da tensão arterial e dos lípidos; HbA1 Inferior a 1%  Vigilância dos órgãos mais sensíveis, como a retina, rim, coração, nervos periféricos, entre outros; Bons hábitos alimentares, reduzindo o sal;  Prática de exercício físico;  Não fumar e cuidado com o álcool;  Cuidar da higiene e vigilância dos pés. Tipo 1: Insulina; Tipo 2: Magro: Insulina ou Sulfonilureias: Estimula a insulino-secreçao (desde que o pâncreas produza alguma) Tipo 2: Obeso: Biguanidas (Metformina): Reduzem a insulinoresistencia, associado a Sulfonilureias/Insulina Acarbose: actuam no delgado, atrasando a absorção dos HC, reduzindo a glicemia pós-prandial. 37 Enfermagem: Breves Noções Colesterol: O colesterol é uma gordura produzida naturalmente pelo fígado. O funcionamento normal do organismo, incluindo o fabrico de hormonas e vitaminas, sais biliares e parede celular, requer pequenas quantidades de colesterol. No entanto, níveis elevados de colesterol depositam-se no interior das nossas artérias o que faz com que o coração trabalhe em excesso para manter a circulação. Conduzindo a HTA, aterosclerose (endurecimento das artérias), ou mesmo enfarte do miocárdio. Em relação ao colesterol no sangue, já sabe que deverá tentar mantê-lo em níveis pouco elevados, idealmente até aos 200 mg/dl, mas estará bem até aos 220-230 mg/dl num indivíduo de média idade, em particular se não existir outro factor de risco coronário associado. As medidas mais simples que deverá adoptar relacionam-se principalmente com os seus hábitos de vida:  Melhor o IMC, peso ideal em relação á sua altura,  Fazer exercício físico regularmente, e  Não fumar.  Deve-se evitar alimentos ricos em colesterol: carnes gordas, ovos e lacticínios.  Incluir mais peixe na sua dieta  Utilizar carnes mais magras como o peru e frango sem pele  Aumente o consumo de hidratos de carbono complexos.  Prefira o pão de farinha integral, cereais, massa, arroz, fruta e legumes.  Tomar a medicação prescrita; Obesidade: Riscos relativos:  Ligeiros: cancro da mama, pós-menopausa; quisto ovárico; alterações hormonais, diminuição da infertilidade, dor lombar, risco anestésico, más formações fetais.  Moderado: Doença coronário, hipertensão, osteoartrite (joelho), hiperuricemia e gota.  Elevado: DM tipo 2; Doenças vesicular; dislipidémias; insuliresistencia, dispneias e apneia do sono. 38 Enfermagem: Breves Noções Pré-Operatório: Tempo que medeia a proposta para a cirurgia ate cerca de 48h antes da cirurgia.  Promover a melhor condição física e psicossocial da pessoa  Prevenir desconfortos e complicações pós-operatórias Ensinos ao cliente:  Exercícios respiratórios: respiração profunda e tosse  Mobilização dos membros inferiores  Mobilização total 1. 2. 3. 4. 5. Alimentação do doente (deve estar 8h em jejum) Na véspera da cirurgia podem fazer-se enemas de limpeza Dependendo da cirurgia fazem-se tricotomias O doente toma banho Colocar meias de contenção elástica – profilaxia de fenómenos tromboembolicos; da raiz do pé ate à coxa. 6. Coloca-se soro em curso e administra-se a medicação necessária 7. O doente deve urinar antes de ir para o bloco (algaliar se necessário) 8. A cama deve ser feita. O resguardo deve ser colocado na cabeceira da cama porque podem surgir pequenos vómitos 9. Verificar todo o processo clínico do doente 10. Avaliar os Sinais Vitais 11. Deve ser o Enf. responsável pelo doente a levá-lo e a buscá-lo ao bloco 12. Normalmente os doentes vêm com frio pelo que se deve colocar 1 ou 2 cobertores na cama 13. Todos os adornos dos doentes devem ser retirados e guardados, à excepção da prótese auditiva que só se retira à entrada do bloco 14. Deve-se ter cuidado com o transporte do doente, este deve levar uma toca e camisa aberta atrás 15. Dar uma última palavra de ânimo ao doente 39 Enfermagem: Breves Noções Pós-Operatório:                Ajudar o assistido operado a recuperar o equilíbrio fisiológico e psíquico. Os cuidados iniciam-se com a recepção do operado até à preparação da alta Informar-se do que se passou com no BO Levar o doente para a enfermaria e observá-lo: o Saber o posicionamento em que o doente nos chega e a razão o Estado de consciência (sonolento, confuso, orientado, acordado) o Características da pele (corada, suada, quente, fria, cianosada) o Sinais Vitais: primeiras 2h – 15/15 min; após 2h – 30/30 min; e depois 4/4h ate às 24h pós-cirurgia. o Prescrições necessárias o Entubações o Algaliações o Cateteres (centrais ou periféricos) o Observar a ferida operatória para ver a evolução da mesma ao longo do tempo o Permeabilidade das vias aéreas (secreções, medo de respirar ou tossir – recomeçar o ensino da respiração e tosse) Registar todas as observações Posição do doente: decúbito dorsal com lateralização da cabeça, mais tarde poderá levantar-se a cabeceira da cama (caso o estado do doente o permita) Observar calmamente o processo do doente Observar complicações, nomeadamente ao nível da ferida: Exsudado da sutura Aumento da temperatura (pode ser ou não sinal de infecção) Ao fim de 24 horas o doente faz o seu primeiro levante o que permite maior risco de complicações respiratórias A primeira Micção; retenção e globo vesical; débito urinário (> 30 ml/h); balanço hídrico; eliminação intestinal. Flebite nos cateteres Tolerância á ingestão hídrica e alimentar – esta é avaliada através da presença de náuseas e vómitos e do retorno do peristaltismo gastrointestinal. A alimentação entérica após o retorno do peristaltismo; Continuação da observação de todas as drenagens. 40 Enfermagem: Breves Noções Bloco Operatório: ENFERMEIRO INSTRUMENTISTA:               Confirmar o programa cirúrgico Colaborar com Enf. Circulante na selecção do material que vai ser necessário Preparar as mesas cirúrgicas Responsabilizar-se pela técnica asséptica cirúrgica Responsabilizar-se por todos os instrumentos, compressas, suturas, procedendo à sua contagem Ajudar a equipa cirúrgica a vestir-se Colaborar na preparação do campo operatório Proceder à conexão material estéril/não estéril Conhecer os tempos operatórios pa se antecipar ás necessidades do cirurgião Separar o material limpo do sujo e contaminado Fazer o penso operatório Retirar o material das mesas operatórias Deixar a sala preparada para a cirurgia seguinte No fim do turno repor todo o material consumido ENFERMEIRO CIRCULANTE:  Ver a limpeza das superfícies lisas, sistemas de iluminação e outros aparelhos  Colaborar no posicionamento do doente  Assistir a equipa cirúrgica durante a desinfecção e no vestir  Colocar o eléctrodo neutro do electrocautério  Colaborar na desinfecção do campo operatório  Ajustar luzes, mesas de instrumentos, ...  Proceder à ligação dos aparelhos  Fornecer os materiais necessários ao enf. instrumentista, com assepsia  Prevenir acidentes ao doente ou equipa cirúrgica  Colaborar na transferência do doente  Acondicionar, rotular e providenciar o envio dos produtos colhidos pa análise  Preparar a sala para a cirurgia seguinte  No final do turno, colaborar na reorganização da sala e reposição de stocks, de modo a q fique funcionante 41 Enfermagem: Breves Noções ENFERMEIRO DE ANESTESIA:                  Visita pré-operatória Conhecer as necessidades do doente e esclarecer eventuais dúvidas Verificar e testar o funcionamento dos aparelhos e equipamentos necessários à anestesia Providenciar a chegada do doente ao bloco Receber o doente na zona de transfer Identificar o doente Receber informações do enfermeiro do internamento Colaborar no transfer e posicionamento na mesa op. Proceder à monitorização e cateterismo venoso Preparar os fármacos a administrar durante a anestesia Rotular adequadamente as seringas Preparar o material para indução anestésica: Laringoscópio com lâmina adequada; Tubos endotraqueais (estancamento cuff); Máscaras de diversos números e conexões; Tubos de mayo, de acordo com o doente Fornecer todo o material necessário ao anestesista A administração de fármacos far-se-á à solicitação do anestesista e na sequência por este determinada Efectuar todos os registos, de uma forma continua Durante a indução e manutenção da anestesia deve: Colaborar com o anestesista; Assegurar a ventilação; Manter a permeabilidade das vias; Manter o silêncio na sala; Manter uma vigilância intensiva; Efectuar registos Depois da intervenção deve: Colaborar no acordar do doente; Colaborar na mudança do doente; Transmitir as informações necessárias ao enfermeiro de recobro; Assegurar a limpeza da sala e equipamentos; Repor os stocks e preparar a sala para nova cirurgia. ENFERMEIRO DE RECOBRO:              Posicionamento do doente Ventilação e permeabilidade das vias aéreas Presença de dor Pele (coloração, temperatura, humidade) Mucosas (coloração e humidade) Membros (edemas, coloração das extremidades) Permeabilidade dos cateteres (venosos, arteriais, epidural, ...) Diurese Penso operatório (seco, repassado, drenos, ...) Permeabilidade e funcionamento das sondas, drenos Observação e medição dos produtos de drenagem Observação contínua das funções vitais do doente Efectuar registos 42 Enfermagem: Breves Noções CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO RECOBRO: As complicações pós-operatórias devidas à agressão cirúrgica e ao acto anestésico podem surgir de imediato ou numa fase mais tardia. Ao terminar a intervenção cirúrgica e a ida do doente para uma unidade de recobro:  Prevenir e tratar precocemente as complicações  Ajudar o doente a recuperar as suas funções normais, com o máximo de segurança e conforto.  Posicionamento: decúbito lateral ou dorsal com a cabeça lateralizada.  Ventilação: administração de oxigénio por máscara ou sujeito a ventilação mecânica.  Obstrução das vias aéreas: por queda da língua ou secreções.  Amplitude respiratória: capacidade em tossir  Sinais vitais: monitorizar o traçado cardíaco, pulso, temperatura, tensão arterial, frequência respiratória...  Dor: características e localização  Pele e mucosas: coloração, temperatura, humidade  Membros: edemas, temperatura, coloração das extremidades  Cateteres: garantir a permeabilidade dos acessos venosos e/ou arteriais.  Diurese  Penso operatório: seco, repassado, presença de drenos, características do líquido drenado  Proporcionar segurança e conforto: explicando ao doente onde se encontra; posicioná-lo de uma conforma confortável e segura prevenindo acidentes; controlar a dor, evitar que retire drenos s sistemas de drenagem, entre outros.  Função ventilatória: Permeabilidade das vias aéreas; Presença de secreções; Características da respiração; Valores de gasimetria; Manifestações de insuficiência respiratória  Função cardiovascular: Traçado cardíaco; Características do pulso; Características da tensão arterial; Coloração da pele e mucosas  Função renal: Débito urinário; Características da urina  Função metabólica: Glicémia capilar  Balanço hidroelectrolítico  Penso operatório  Drenos: Fixação dos drenos; Características dos produtos drenados  Efectuar registo 43 Enfermagem: Breves Noções Renal: Valores: Urina: 750 – 2500 ml/dia; Anuria <100; Oliguria <400; Poliuria >3000 Glicose: <180 mg/dl Proteínas: a excreção normal na urina é até 150 mg/dia. Ligeira <500; moderada <3000; elevada >3000 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA – IRA Diminuição da função renal; caracterizado pelo aumento da concentração de ureia e creatinina (azotémia); e alteraçao do volume da diurese: Anuria <100; Oliguria <400; Poliuria >3000 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA Deterioração da TFG > 3 meses com progressiva diminuição da Clearance de Creatinina, aumento da Creatininémia e Síndrome urémico 44 Enfermagem: Breves Noções Oncologia: Sete Sinais de Alerta de Cancro:  Alteração na função normal intestinal ou vesical;  Ulcera que não cicatriza  Hemorragia ou nódulo invulgar  Espessamentos ou nódulo da mama ou noutro local  Alteração na digestão ou Disfagia  Alteração óbvia numa verruga ou sinal  Tosse ou rouquidão persistente 45 Enfermagem: Breves Noções Pediatria: RN prematuro: RN nascido antes das 37s RN Termo: RN nascido entre o inicio das 37s e final das 47s RN pós-maturo: RN nascido após completar a 42s. Aborto é só considerado quando tem 22 semanas incompletas. DIARREIA: + comum: Vírus: Rotavirus; conduz à desidratação; Dor abdominal, vómitos e febre. Dieta anti-diarreica: Água chalada, água de arroz, água de cenoura; Não dar leite; Papa (Nestum, cerelac, Milupa) de arroz; 1 iogurte simples c/ açúcar por dia; Coca-Cola, 7up, sem gás; Arroz cozido, peito de frango ou peru cozidos; Carne e peixe grelhados; Biberons: menor qtd de leite adaptado que o habitual em água de cenoura ou de arroz; Fruta cozida ou banana. DOENÇA CELÍACA: A doença caracteriza-se pela intolerância ao glúten, umas das proteínas encontradas no trigo, cevada, centeio e aveia. O glúten é constituído em 2 fracções, glutenina e gliadina. Os indivíduos susceptíveis são incapazes de digerir a fracção gliadina, resultando um acúmulo de substância tóxica que lesa as células da mucosa. Com o tempo surge atrofia das vilosidades reduzindo a superfície de absorção do intestino delgado. Manifestações Clínicas: Atraso do crescimento, nos 2 1ºanos de vida após a introdução de glúten nos cereais; Irritabilidade; Fezes anormais (volumosas, pálidas, oleosas, fétidas); Distensão abdominal e Anemia (def. F) APENDICITE AGUDA: dor abdominal; vómitos; febre; anorexia; distensão abdominal; diminuição ou ausência dos sons intestinais; diarreia e irritabilidade. SINAIS DE ALARME:  2 Meses: ausência de sorriso social  6 Meses: persistência dos reflexos arcaicos  18 Meses: exploração oral dos objectos não diz palavras com significado, lança sempre os objectos ao chão.  2/2,5 Anos: não junta 2 palavras de jogo simbólico  > 2,5 A: persistência de ecolália Reflexo de marcha: normal nas primeiras 4 a 8s. a sua persistência é anormal. Reflexo de Gatinhar: desaparece por volta da 6ª semana Reflexo de Babinski: estimulação da face plantar do pé a partir do calcanhar. Reflexo de Moro: deixa-se cair a cabeça. Presente ate aos 3M. A sua persistência além dos 4M sugere lesão cerebral. Laringite estridulosa: Aerosol 1,2,3. (adrenalina, dexamentasona e SF), a 6L/min. 46 Enfermagem: Breves Noções Obstetrícia: Desconfortos: 1º T: Náuseas e Vómitos; Urgência Urinária; picadas nas mamas; Sialorreia; Congestão Nasal; Fadiga; Corrimento; 2º T e 3º T: Pirose, edemas, varizes, Obstipação, Hemorróidas; Dores Lombares, Cãibras, Lipotimias. Complicações: Hipertensão, Pré-Eclampsia (HTA + edema + proteinúria, dps das 20s); Eclampsia (convulsões ou coma dps dos sinais de pre-eclampsia); Diabetes Gestacional; Infecções; Hemorragias; F. Rh-; Hiperemese (vómitos excessivos). Auto exame da mama:  Durante o banho, com as mamas ensaboadas, deslize as mãos sobre as mamas. Com os dedos unidos, use a mão direita para apalpar a mama esquerda e a mão esquerda para a direita. Procure caroços, alterações de consistência, secreções, ou saliências.  Deitada, coloque uma toalha dobrada sob o ombro direito para examinar a mama direita. Inverta o procedimento para examinar o outro lado.  Apalpe toda a mama através de suave pressão sobre a pele com movimentos circulares. Apalpe a metade externa da mama q, em geral, é mais consistente.  Apalpe, agora, as axilas.  Aperte o mamilo entre os dedos polegar e indicador e observe a presença de sangue, leite ou pus. Menopausa: A menopausa ocorre em media por vola dos 50 anos (45-55) e manifesta-se pelo cessar da mestruaçao. Ocorre uma reduçao da produçao de hormonas (estrogeneos e progesterona) e tem como sintomatologia:  Afrontamentos  Irritabilidade  Suores nocturnos  Alteraçoes de humor  Insonias  Ansiedade  Dores de cabeça  Nervosismo  Palpitaçoes  Reduçao da concetraçao  Mal-estar  Fadiga  Secura vaginal  Depressão 47 Enfermagem: Breves Noções Terapêutica: Equivalências Gotas: 1 Ml = 1 cc = 1 cm3 = 15 gts;       Peros – branco IV - vermelho IM - verde Sub-cutaneo - amarelo Rectal – Azul Vaginal – rosa Equivalências  1 colher de sopa – 15cm3  1 colher de chá – 10cm3  1 colher de café – 5cm3 Subcutânea Zona do deltóide – prega de 45º – aspiração  Zona abdominal – prega de 90º; não injectar na zona umbilical  Coxa – prega de 90º  Temos que verificar se picarmos um vaso, para tal puxamos o êmbolo da seringa e se vier sangue é porque apanhamos um vaso. Se vier, puxamos ligeiramente a seringa e mudamos de local e espetamos. 48 Enfermagem: Breves Noções Antibioticoterapia: AB de espectro reduzido actua num nº. Pequeno de bactérias. É mais restrito, menos efeitos adversos na flora. TSA – Teste Sensibilidade Anti-bacteriana.  8 Dias - Amigdalite  15 Dias – Infecções mais graves  Anos – Tuberculose Mecanismos de Acção: Bactericidas:  Modificação da Permeabilidade da Membrana – deixa de ser selectiva: Polimixinas  Inibição da síntese de ADN – não se forma; Acido Nalidixico  Inibidores da Biosintese do Peptidoglicano (Parede celular proteica): GRAM+; Vancomicina/B Lactamicos  Inibição da Síntese de ARN – a célula não cresce; Rifampicina Bacteriostatico:  Inibição da síntese Proteica – Impede as ligações de AAC nos ribossomas; Aminoglicosidos, tetraciclinas, Clorafenicol, Macrolitos; cladimicina; Acido fusidico, espectinomicina 49 Enfermagem: Breves Noções Farmacologia:  PARACETAMOL: Doses elevadas (10-15g) superiores às doses terapêuticas produzem necrose hepática.  AINES: Analgésico (leve a moderado); Anti-inflamatórios, antipirético; reduzem a agregação plaquetar. A célula lesada produz ácido araquidonico que produz acicloxigenase e a Lipoxigenase responsável pela formação da histamina (Broncoconstrição). Os AINE inibem a ciclooxigenase, enzima responsável pela produção das prostaglandinas (Processo inflamatório; contracção uterina e vasodilatação); Tromboxano (Agregação plaquetar e vasoconstrição) e Prostaciclinas (Inibição da agregação plaquetar e vasodilatação). A COX é uma substancia que intervém através da enzima na produção destas. A COX1 é de estímulo fisiológico, responsáveis pelas boas prostaglandinas que resulta na citoprotecção GI, agregação plaquetar e boa função renal. Se for inibida dá origem a dor abdominal, diarreia, úlceras e hemorragia, IR e inibição da agregação plaquetar (efeitos indesejáveis dos AINE). A COX2 induzida por estímulo inflamatório, produz PG responsáveis pela inflamação, dor e febre. Se for inibida diminui a inflamação e dor e mantém a protecção gástrica.  ANTIANÉMICOS: Vitamina B12 (afecta a síntese de mielina, podendo provocar alt neurológicas); Ácido Fólico (a sua ausência precipita neuropatias mas sem alt neurológicas) e Ferro (melhor absorvido em sais ferrosos em meio acido). São precisos estes três para estimular a eritropoiese.  ANTI-COAGULANTES: Heparina: impede a conversão da protombina em trombina. Se for sódica é IV, com acção imediata e duração 3 a 4h. Cálcica: SC, ao fim de 1h e ± 8h de duração. Fraxiparina: Heparina de BPM. Têm como antídoto o Sulfato de Protamina. Varfarina: antagonista da Vit. K, não pode ser utilizada em colheitas de sangue e tem como antídoto a Vit. K1.  ANTI-HISTAMINICOS: Bloqueia os receptores H1, não interfere com a libertação da histamina porque estas só têm efeito quando ligam aos receptores. H1: vasodilatação ( permeabilidade capilar); Broncoconstrição,  secreção, estimulação das fibras nervosas. H2: Secreção gástrica. Profilaxia: reduzem a desgranulaçao dos mastocitos. Cromoglicato e Cetotifeno. A Adrenalina é utilizada em situação de Emergencia (reaçao anafilacticas), agonistas α (vasoconstrição) e β (estimulante cardíaco). 50 Enfermagem: Breves Noções  DIURÉTICOS: Provocam  da reabsorção no Na e fica mais K+, logo  a diurese. Da Ansa Ascendente: Furosemida; Tiazidas: Hidroclorotiazida: são menos potentes, mais efeito, hipoclcemia, cuidado com os Digitálicos. Poupadores de Potássio: Espironolactona, fraco 3 a 4 dias, antagonista da aldosterona. Osmóticos: Manitol: mt potentes para situações de Edemas cerebrais e IRA.  BRONCODILATADORES E ANTIASMÁTICOS: SNP: estimula os receptores colinérgicos (Acetilcolina), Broncoconstrição. SNS: estimula os αAdrenergicos (Broncoconstrição) e os β-adrenergicos (Adrenalina e noradrenalina - brocodilataçao) e dividem-se em β1:coração e β2:dronquios. Histamina: Broncoconstrição. F: Agonistas adrenergicos β2 – Salbutamol (broncodilatador); Anticolinergicos (SNP, antagonista, broncodilatador) Brometo de Ipatropio, aerossol na DPOC, inicio lento de manutenção. Xantinas: (broncodilataçao porque actua no musculo liso; Anti-inflamatório) Aminofilina IV, Teofinial PO, agudo e Profil. Corticosteroides: (antiinflamatório, reduzem o edema e a secreção de muco, broncodilatador, simpaticomimetico dos β2 adrenergicos) Hidrocortisona e Prednisolona.  ANTITUSSICOS: Central, em caso de tosse seca, Codeina, Clobutinol e Dextrometorfano; Periférico, nos receptores do tracto respiratório, Demulcentes (pastilhas e líquidos espessos) e Expectorantes, reduzem a viscosidade da expectoração ou que facilitam a sua remoção, reactivam os movimentos dos cílios e estimula o surfactante pulmonar, impedindo o colapso dos alvéolos, como os Mucoliticos (fluidificantes, lise do muco, Bromexina, Ambroxil e Carbocisteina).  CARDIOTONICOS/DIGITÁLICOS:  a contractilidade cardíaca (insuf cardiaca), Ca+ contracção cardíaca. Digoxina: Inotropico positivo 36 a 40 de semi vida, dias alternados;  K e Mg e Ca , o que favorece a toxocidade. Em caso de intoxicação, suspender terapêutica, administrar K e  o Ca.  ANTIARRITMICOS: depressores gerais do miocárdio, utilizados nas arritmias. Amiodarona: bloqueia os receptores β, taquicardias; Verapamil: bloqueador dos canais de Ca e Bloqueadores β.  VASOPRESSORES: Dopamina (urgência) e Etilfrina (hipotensão), simpaticomimetico (vasoconstrição) 51 Enfermagem: Breves Noções  VASODILATADORES: Melhora a circulação quer a nível periférico e cardíaco. Antianginosos (dilatam as veias coronárias): Bloqueadores β: reduzem a act. Cardíaca/PA; Nitratos (Mononitratoe e Dinitrato de Isossorbido: dilatam os vasos centrais e periféricos. A Nitroglicerina dilata as artérias coronárias e tem efeito imediato. Se a dor aguda persistir após 2/3 comprimidos pode ser EAM, Hospital. E Bloqueadores dos Canais de Ca, são vasodilatadores, contracção do musculo liso,  PA.  ANTIHIPERTENSORES: o  da TA: o Activação do SNS, por estimulação excessiva, por  da adrenalina,  B2, vasoconstrição logo, PA. Antagonista/Bloq β2: deprimem a act. Simpática. Acebutolol (bloq recep β1) e Propranolol (β1 e β2, C! asma) o Activação do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:  TA – renina (rim) – Angiotensina - IECA – Angiotensina 2 – ARA – Aldosterona (H. Antidiuretica) – retem Na -  TA. IECA: inibição da enzima de conversão da angiotensina (captopril) e ARA: Antagonista dos receptores da Angiotensina (Losartan). o Retenção de Na: Diurético o Bloqueadores dos canais de Ca: vasodilatadores, contracção do musculo liso, TA. Nifedipina (ef Max vasodilatador e min ef cardíaco). Verapimil (ef min vasodilatador e ef + cardíaco; bradicardia: CI na IC).  ANTIACIDOS: Basificantes (R. de neutralização); inibe a secreção ácida; reveste a cratera ulcerosa; tomadas 1 a 3h a seguir às refeições e ao deitar. Não reduzem o volume de Hcl.  ANTIULCEROSOS: Bloqueadores H2 (secreção gástrica) da Histamina. Inibidores da Bomba de Protões: Omeprazole, inibe a produção de Hcl; Protanglandinas; Protectores da mucosa: Sucralfato.  ANTIEMÉTICO: Metoclopramida e domperidona: 15 a 30 min antes da refeição. Tem efeito central e acelera o esvaziamento gástrico e acelera o trânsito intestinal.  EMÉTICO: Apomorfina, efeito central. 52 Enfermagem: Breves Noções Vacinação: Nascença 2M HPV 3M 4M 5M 6M 15 M 18 M BCG – (tuberculose) HPV VHB – (hepatite B) - 1ª dose  DTPaHIB VIP – 1ª dose (DTPa: difteria, tétano, tosse convulsa, HIB: Haemophilus influenzae tipo b e VIP: poliomielite) • VHB – 2ªdose Men C – Meningite provocada meningococo grupo C: 1ª dose DTPa HIB VIP – 2ª dose Men C – 2ª dose DTPa HIB VIP – 3ª dose HPV VHB- 3ª dose VASPR – Sarampo, papeira e rubéola – 1ª dose Men C – 3ª dose 10 – 13A DTPa HIB – 4ª dose DTPa VIP – 5ª dose VASPR – 2ª dose Td – Reforço 10/10 A Td – Reforços 5/6 A HPV: vacina do Papiloma vírus – transmitido por via sexual. Marcadores 16 e 18: responsáveis pelo cancro; e 6 e 11: responsáveis por lesões cervicais e afins. É necessário os 4 para evoluir para doença. Pode ser administrado a crianças depois 9 aos 15 anos e mulheres dos 16 aos 26 anos. O homem é portador. Cada dose custa 160,45€. VHB DTPaHibVip MenC VASPR Td Prevenar HPV N/2/6 2/4/6/18/5ª 3/5/15 15/5ª 10/ … Esquema N/2/6 Braço esquerdo Coxa esquerda Coxa esquerda Braço direito Braço esquerdo Coxa direita ….. 53 Enfermagem: Breves Noções SOAP: subjectivo; observável/objectivo; avaliação; prestação Planeamento Familiar:  Consulta de Planeamento Familiar – Idade  Alterações ginecológicas – prurido, ardor  Menopausa  Relações Sexuais – ardor, desconforto  Método Contraceptivo  Ultima citologia  Mamografia  Auto-exame da mama  Ciclo menstrual – fluxo sanguíneo Saúde Infantil:  Consulta de Saúde Infantil – Idade  Alimentação – Introdução de alimentação; refeições diárias; ingestão de água  Higiene Corporal e Higiene Oral  Sono e repouso – horas de sono e dificuldade em adormecer  Eliminação Vesical e intestinal  Socialização c/ adultos – c/ quem ficam nos tempos livres e na ausência dos pais Saúde Materna:  Consulta de SM: IG  Queixas Gerais  Desconforto/Complicações do trimestre  DUM  DPP : DUM + 7D + 9 M (corrigida pela eco)  Alimentação  Higiene Oral  Eliminação  Sono e Repouso  Actividades Recreativas  DUM; TA  Peso e altura – IMC  PNV  Avaliação dos problemas observados  Ensino em relação à citologia; auto-exame da mama e menopausa (…)  Encaminhamento para a consulta médica  Peso; Estatura; Perímetro cefálico  PNV  Desenvolvi/ psicomotor – Mary Sheridan  Visão e Audição  Ensinos em relação à alimentação, higiene, higiene oral, prevenção de acidente (…)  Encaminhamento para a consulta médica     Peso TA Movimentos Fetais Glocosuria e Proteinuria  PNV e Alterações  Ensinos em relação ao trimestre e Próximos desconfortos  Encaminhamento para a consulta médica 54