Transcript
Derivados do Ácido Aracdônico
EICOSANÓIDES
DAINES: Drogas analgésicas, antitérmicas, antiinflamatórias não esteróides.
Elas inibem em sua maioria tanto a atividade da ciclooxigenase I (COX I –
constitutiva), quanto à ciclooxigenase II (COX II – induzidas pela presença
de inflamação).
O ácido aracdônico é um fosfolipídio da membrana celular.
As substâncias derivadas dos eicosanóides são: Prostaglandina (PGs),
Prostaciclina (PGI), Tromboxano (TXA ) e Leucotrienos (LTs).
Autacóides ou Autofármacos: são as substâncias produzidas pelo organismo
que possuem ações biológicas exercendo seus efeitos no local liberado.
São liberados frente a estímulos: físicos, químicos, biológicos, alterações
hormonais, que irão ativar uma enzima (fosfolipase A ) que irá degradar os
fosfolipídios da membrana (ácido aracdônico) dando assim início aos seus
derivados.
O ácido aracdônico pode ser metabolizado por duas vias: uma pela enzima
CICLOOXIGENASE (COX) que formam as prostaglandinas, prostaciclinas e
tromboxano e pela via LIPOOXIGENASE (LOX) que formam os leucotrienos.
CICLOOXIGENASE (COX)
As prostaglandinas ativas são: PGD, PGE e PGF.
Em todos os nossos tecidos normais temos enzimas constitutivas COX I e seus
derivados irão realizar em determinados locais, ações fisiológicas.
A COX II é uma enzima induzível, que só aparece nos processos patológicos e
determina ações fisiopatológicas (febre, dor, inflamação). Esta enzima tem
papel constitutivo apenas em alguns locais, como rins, pulmão, cérebro.
A COX III também é uma enzima induzível aparecendo no cérebro, no entanto
suas ações ainda não são bem claras. Ela é importante na percepção da dor.
MECANISMO DE AÇÃO DOS EICOSANÓIDES
Essas substâncias irão ativar receptores específicos, que são receptores
acoplados a proteína G.
Ex.: A prostaglandina ativa receptor no útero fazendo contração no músculo
liso uterino, devido ao aumento de cálcio (proteína Gq).
EFEITOS FISIOLÓGICOS OU FARMACOLÓGICOS
ÚTERO: as prostaglandinas (PGE, PGF) são responsáveis pela contração
uterina.
ÚTERO GRAVÍDICO: as prostaglandinas são responsáveis pela contração
uterina, manutenção do ducto arterioso, reprodução e parturição.
TXA : age nas plaquetas e vasos. É indutor da agregação plaquetária. É
também um vasoconstritor.
PGI : tem ação antagônica ao tromboxano. Causa inibição da agregação
plaquetária. É também um vasodilatador.
PGE : age nos vasos renais, fazendo vasodilatação dos vasos renais,
manutenção do fluxo sanguíneo renal e aumenta a excreção de sódio.
PGE e PGI : tem ação de vasodilatação e hipotensão nos vasos sanguíneos em
geral. Mas em alguns locais específicos fazem vasoconstrição.
PGD e PGE : são responsáveis pela vasodilatação dos corpos cavernosos e
pela ereção peniana.
NO ESTÔMAGO
PGE: inibe a secreção gástrica. PGI : estimula a secreção de muco. Dessa
forma elas fazem a citoproteção gástrica através da diminuição de HCl e
aumento na produção de muco (HCO ).
NO PULMÃO
LEUCOTRIENOS (LTB ): é um agente quimiotático para neutrófilos, liberação
de enzimas granulares, macrófagos.
LTC , LTD e LTE : fazem constrição bronquiolar, diminuem a pressão
arterial, vasodilação (anafilaxia aguda).
AÇÕES BIOLÓGICAS NA INFLAMAÇÃO
AÇÕES DAS PROSTAGLANDINAS NA INFLAMAÇÃO
Vasodilatação
Aumento da permeabilidade vascular
Sinais: calor, rubor, dor e edema
DOR é um conjunto de fatores:
Perda da isotonicidade
Falta de oxigênio tecidual
Queda do pH (radicais livres – exsudatos)
Pressão sobre as terminações nervosas (devido ao edema)
Ativadores diretos do nociceptor
ATIVADORES DIRETOS DO NOCICEPTOR
PGE , PGI e BRADICININA
HISTAMINA: ácido principal, causa o prurido.
ESTÍMULOS FÍSICOS: traumatismos teciduais.
MECANISMOS DA FEBRE
Prostaglandina (PGE )
Citocinas
IL-1, IL-6
TNF-α
As interleucinas farão síntese de prostaglandina no hipotálamo, que irá
desregular o termostato hipotalâmico, ativando assim os mecanismos que
conservam o calor, aumentando a temperatura corporal.
MEDIADORES QUÍMICOS MAIS PROVÁVEIS DA INFLAMAÇÃO
"AÇÕES "MEDIADORES QUÍMICOS "
"Vasodilatação "Prostaglandina e óxido nítrico "
"Aumento da permeabilidade vascular "Aminas vasoativas, bradicinina, "
" "leucotrienos e fator de ativação "
" "plaquetária (FAP) "
"Quimiotaxia (atração dos leucócitos) "Leucotrienos B , quimiocininas, "
" "produtos bacterianos "
"Febre "IL-1, IL-6, TNF-α, PGs "
"Dor "PGs, bradicinina "
"Lesão tecidual "Enzimas lisossômicas dos neutrófilos, "
" "metabolismo do oxigênio "
USO TERAPÊUTICO DOS EICOSANÓIDES
ABORTO TERAPÊUTICO: PGE sintética (misoprostol) – CYTOTEC®
TRATAMENTO DE ÚLCERAS GÁSTRICAS: PGE sintética (misoprostol) – CYTOTEC®
IMPOTÊNCIA SEXUAL: PGE (alprostatil)
HIPERTENSÃO PULMONAR: PGI (epoprostenol)
DAINES – MECANISMO DE AÇÃO GERAL
Eles inibem em sua maioria tanto a atividade da ciclooxigenase I (COX I –
constitutiva), quanto a ciclooxigenase II (COX II – induzidas pela presença
de inflamação), reduzindo a síntese de prostaglandinas, prostaciclinas e
tromboxano.
*DAINES NÃO SELETIVOS: não tem seletividade. Inibem COX I e COX II.
* DAINES SELETIVOS: são inibidores seletivos da COX II.
* A vantagem dos DAINES SELETIVOS é que causam menos irritação da mucosa
gástrica.
* Os DAINES SELETIVOS são considerados drogas pró-trombóticas.
DAINES – MECANISMOS PARALELOS
Reduzem a produção de radicais livres
Diminuem citocinas pró-inflamatórias (TNF-α e IL-1)
Modificam a atividade dos leucócitos
Esses três mecanismos causam a redução da resposta inflamatória.
DAINES – Ações
ANTIINFLAMATÓRIAS
Inibição da vasodilatação
Diminuição da permeabilidade vascular
Diminui a quimiotaxia
ANALGÉSICA
Diminuição da produção de mediadores da dor
Aumenta o limiar da dor
Mecanismos centrais de analgesia
ANTIPIRÉTICA (ANTITÉRMICA)
Diminuição da liberação de prostaglandinas no hipotálamo, causando a
redução da temperatura corporal.
GRUPOS OU CLASSES DOS DAINES
1 – AAS / DIFLUNISAL analgesia
antiperese
antiinflamatória
anticoagulante
* O AAS é um bom analgésico e antitérmico, porém sua ação antiinflamatória
só aparece quando ele é usado em dose acima de 1g por dia. Para ARTRITE
REUMATÓIDE é necessário uma dose maior que 2,5g até 7g por dia.
* O AAS tem ação anticoagulante, pois é um potente inibidor da TXA , por
isso ele é utilizado na profilaxia em doenças tromboembólicas nas doses de
85mg a 325mg por dia (média de 100mg por dia).
* O AAS é considerado o DAINES mais irritante da mucosa gástrica. Também é
considerado o que mais causa reação de hipersensibilidade e não deve ser
utilizado em alérgicos crônicos (portadores de asma, rinite, bronquite).
2 – PARACETAMOL analgesia
antipirese
* O paracetamol por não penetrar bem em tecidos que produzem radicais
livres, possui uma ação antiinflamatória muito fraca.
* Acima de 10 - 15g por dia de paracetamol existe o risco de lesão hepática
fatal (hepatite fulminante), pois quando o paracetamol é metabolizado ele
produz um radical livre hepatotóxico. O álcool + paracetamol potencializa o
risco de lesão hepática. Doses de 20 - 25g por dia são potencialmente
fatais.
* O paracetamol é droga de escolha nos casos de dengue. A dipirona também.
* O paracetamol é bem utilizado na pediatria.
* O paracetamol não é seletivo, mesmo assim, não irrita a mucosa gástrica.
3 – INDOMETACINA antiinflamatória
* É depois do AAS a DAINES que mais irrita a mucosa gástrica.
* É um potente antiinflamatório e analgésico. É utilizada na ARTRITE
GOTOSA.
4 – ÁCIDO MEFENÂMICO analgesia
antiinflamatória
* Utilizados principalmente em cólicas menstruais.
5 - DICLOFENACO analgesia
CETOROLACO antipirese
antiinflamatório
* Em pacientes hipertensos pode causar o efeito colateral de aumento de
P.A, pois este medicamento inibe também a prostaglandina presente nos rins
que faz a vasodilatação fisiológica. Inibida esta PGs pode gerar o aumento
da pressão.
6 – NAPROXENO analgesia
CETOPROFENO antipirese
IBUPROFENO antiinflamatório
* O IBUPROFENO é muito utilizado na pediatria por ser um excelente
analgésico. Sua ação antiinflamatória só aparece em doses altas.
7 – PIROXICAM analgesia
TENOXICAM antiinflamatório
MELOXICAM
* O meloxicam embora não seja totalmente seletivo, tem preferência pela COX
II, dessa forma causa menos irritação na mucosa gástrica.
8 – NIMESULIDA antiinflamatório
anti radicais livres
* Mesmo não sendo seletivo é também um inibidor preferencial da COX II,
assim agride menos a mucosa gástrica.
* Também é um excelente varredor de radicais livres.
9 – DIPIRONA analgesia
antipirese
* A dipirona é extremamente tóxica a medula em altas doses. Pode causar
aplasia medular.
* A sua ação antiinflamatória só tem efeito em altas doses. É considerado o
melhor antitérmico.
* É droga de escolha na dengue.
DAINES SELETIVOS DA COX II
ETORICOXIB (Arcóxia®) analgésico
CELECOXIB (Celebra®) antiinflamatório
VALDECOXIB (Bextra®) risco de evento cardiovascular
LUMIRACOXIB (possui ação pró-trombótica)
* Eterocoxib e Celecoxib são os mais comercializados.
* A vantagem dos seletivos é que eles não irritam a mucosa gástrica.
* Por não inibir a COX I no estômago (PGs) eles não provocam irritação
gástrica. E por não inibir a COX I nas plaquetas (TXA ) eles não aumentam o
tempo de sangramento.
* Os DAINES seletivos não inibem TXA , mas inibem a PGI, assim ocorre
vasoconstrição que pode levar ao aparecimento de trombos.
* Esses medicamentos são hepatotóxicos.
*** Os antiinflamatórios (seletivos ou não seletivos) não podem ser
utilizados por muito tempo, pois lesam hepatócitos, porém os SELETIVOS
lesam mais.
REAÇÕES ADVERSAS
1 – GASTROINTESTINAIS (úlceras e gastrites)
Os DAINES inibem a COX I no estômago, inibindo assim a síntese de
prostaglandinas, com isso aumentam a produção de HCl e diminuem a produção
de muco (HCO ), deixando a mucosa gástrica exposta.
O grupo que mais provoca esse efeito são os não seletivos.
2 – RENAIS (risco aumentado para: ICC, insuficiência renal, pacientes
hipertensos)
O aumento da pressão arterial ocorre porque as prostaglandinas no rim são
inibidas, causando assim vasoconstrição dos vasos renais, com isso haverá
diminuição do fluxo sanguíneo, diminuição da excreção de sódio e maior
retenção de água, causando o aumento da pressão arterial.
A COX I e COX II estão envolvidas. Dessa forma as reações podem ser
provocadas por DAINES seletivos e não seletivos.
* A COX II tem papel constitutivo nos rins.
3 – FUNÇÃO PLAQUETÁRIA (aumenta o tempo de sangramento)
O aumento no tempo de sangramento se deve ao fato de que é inibida a COX I
de plaquetas, diminuindo assim o tromboxano, que inibe a agregação
plaquetária, aumentando assim o tempo de sangramento.
Ocorre com os DAINES não seletivos.
4 – GRAVIDEZ (fechamento precoce do canal arterial)
Isso se dá pela inibição da COX I e COX II, inibindo assim as
prostaglandinas, que causa o fechamento prematuro do canal. Pode ocorrer
com os DAINES seletivos e não seletivos.
5 – INTOLERÂNCIA (rinite, urticária, asma, broncoconstrição, edema de
laringe)
Isso ocorre porque ao inibir a COX, há um desvio do metabolismo para a LOX,
dessa forma ocorre um aumento na concentração de leucotrienos, que podem
levar a uma broncoconstrição.
A COX I e COX II estão envolvidas.
Essa reação pode ser causada por DAINES seletivos e não seletivos.
ÁCIDO ARACDÔNICO
LOX COX
[ ] LEUCOTRIENOS PROSTAGLANDINAS
BRONCOCONSTRITOR
INDICAÇÕES
DOR E FEBRE:
DIPIRONA, PARACETAMOL, AAS, IBUPROFENO
DOR DE CARÁTER INFLAMATÓRIO:
DICLOFENACO, PIROXICAM/MELOXICAM, NAPROXENO, CELECOXIB/ETORICOXIB
CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA:
DICLOFENACO, PIROXICAM/MELOXICAM/TENOXICAM, NAPROXENO/CETOPROFENO,
NIMESULIDA, CELECOXIB
CORTICOSTERÓIDES
HORMÔNIOS DO CÓRTEX ADRENAL
Os produtos sintetizados no córtex da adrenal são hormônios esteróides
denominados CORTISOL. Esses hormônios esteróides podem ser derivados de:
GLICOCORTICÓIDES: formados através do metabolismo de proteínas, gorduras,
glicose.
MINERALOCORTICÓIDES: formados através do metabolismo de íons sódio,
potássio, cálcio e água.
NA ADRENAL TEMOS:
ZONA GLOMERULOSA: libera ALDOSTERONA.
ZONA FASCICULADA: libera CORTISOL.
ZONA RETICULAR: camada mais profunda e responsável pela liberação de
ANDROGÊNIOS.
Mecanismo de ação dos glicocorticóides
Age através do eixo hipotálamo - hipófise – adrenal (H-H-A).
CRH ACTH LIBERA
HIPOTÁLAMO HIPÓFISE SUPRA-RENAL
CORTISOL
*CRH: hormônio liberador de corticotrofina.
*ACTH: corticotrofina.
Fatores que regulam a liberação de ACTH
Situações de estresse como: traumatismo, infecções graves, calor e frio
intensos, grandes cirurgias.
Fatores que regulam a liberação de CORTISOL
Ritmo circadiano é quem dita a liberação exata do cortisol.
* A produção de cortisol aumenta a partir das 23 horas.
* A melhor hora para administrar CORTICÓIDES é na parte da manhã, até as 10
horas, respeitando o ritmo circadiano.
EFEITO GLICOCORTICÓIDE
Metabolismo de carboidratos: gliconeogênese e produção de glicogênio;
diminuição da utilização da glicose periférica.
Metabolismo dos lipídeos: estimulação da lipólise (receptor β-3); aumento
do glicerol.
Metabolismo das proteínas: estímulo da quebra de proteínas (proteólise);
diminuição da síntese protéica (causa como efeito colateral atrofia do
tecido muscular e linfóide).
EFEITO MINERALOCORTICÓIDE
Equilíbrio hidroeletrolítico – aldosterona:
Aumento da reabsorção de sódio (leva a uma hipernatremia)
Aumento da excreção de potássio e cálcio (leva a hipocalemia e
hipocalcemia)
Aumento a excreção de H (leva a alcalose)
AÇÕES FARMACOLÓGICAS
Sistema nervoso central: afetam comportamento e humor; apatia e
depressão; insônia e psicose.
Sistema cardiovascular: ação permissiva no sistema nervoso autônomo;
aumento da reabsorção de sódio e excreção de potássio, que podem levar ao
aumento da volemia e consequentemente aumento da pressão arterial.
Outros efeitos: supressão do eixo H-H-A.
Mecanismo de ação dos corticóides
Inibem a ativação da enzima fosfolipase A . Dessa forma, não haverá
degradação dos fosfolipídios de membrana (ácido aracdônico), e
consequentemente não haverá formação dos seus derivados.
CORTICÓIDES SINTÉTICOS
De acordo com o tempo de ação:
CURTA: 8 a 12 horas – (HIDROCORTISONA e CORTISONA)
INTERMEDIÁRIA: 18 a 36 horas – (PREDNISOLONA, TRIANCINOLONA,
METILPREDNISONA)
PROLONGADA: 36 a 72 horas – (BETAMETASONA, DEXAMETASONA)
CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Corticóides se ligam a receptores específicos de glicocorticóides (GC) ou
mineralocorticóides (MC).
A ação dos glicocorticóides ou mineralocorticóides do corticosteróide
depende da afinidade ser maior ou menor por esses receptores.
EFEITO TERAPÊUTICO IDEAL
Máxima atividade imunossupressora, antialérgica e antiinflamatória.
Mínima atividade mineralocorticóide.
* As drogas de ação prolongada, com uma dose baixa (0,75 mg) tem uma grande
potência antiinflamatória e não causam retenção de sódio.
" "Retenção de Sódio "Potência "Dose (mg) "
" " "antiinflamatória " "
"Aldosterona "3000 "0 "0 "
"Cortisona "0,8 "1 "20 "
"Hidrocortisona "1 "1 "1 "
"Prednisolona "0,8 "4 "5 "
"Triancinolona "0 "5 "4 "
"Dexametasona "0 "20/30 "0,75 "
"Betametasona "0 "20/30 "0,75 "
Inibição da liberação de alguns mediadores químicos da inflamação
Leucotrienos: quimiotaxia, aumento da permeabilidade vascular.
Prostaglandinas: febre, dor, vasodilatação.
Prostaciclina: vasodilatação, anti-agregante plaquetário.
EFEITOS COLATERAIS
Insuficiência supra-renal
Compleição de Cushing
Atraso no crescimento
Diabetes Mellitus
Imunossupressão (devido à diminuição dos mediadores químicos)
Úlceras gástricas
Aumento da pressão intra-ocular (glaucoma)
Hipertensão (devido ao aumento da reabsorção de sódio)
Fraqueza muscular (devido à proteólise que causa a perda de aminoácidos)
Osteoporose (devido à eliminação de cálcio nos túbulos renais)
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia de reposição
Reumatologia: doenças auto-imunes (imunossupressores); artrite reumatóide
(prednisolona, triancinolona)
Alergia, choque, rinite: asma, bronquite (metilprednisolona E.V,
prednisolona V.O, flucatisona intranasal)
Uso tópico: diminui a síntese de colágeno (para controlar a cicatrização)
Desenvolvimento fetal: feto entre 27 e 34 semanas (em partos controlados
onde se sabe que haverá um nascimento prematuro, usa-se corticóides para
estimular o desenvolvimento da árvore traqueobrônquica do feto)
Corticoterapia sistêmica
Fatores que influenciam na supressão do eixo H-H-A
Horário de administração
Frequência
Duração da ação
CORTICOTERAPIA SISTÊMICA IDEAL
Horário de administração: preferencialmente pela manhã (respeitando o ciclo
circadiano)
Frequência: usar em dias alternados (um dia usa DAINES e no outro dia usa
corticóides)
Duração da ação: curta
Lembrar:
< 7,5 mg por dia – sem alteração
10 mg por dia – alterações após um ano
15 mg por dia – alterações após 6 meses
30 mg por dia – alterações a partir da primeira semana
Histamina e anti-histamínicos
HISTAMINA
São considerados AUTACÓIDES (próprio remédio), pois são substâncias
produzidas pelo organismo que possuem ações biológicas que exercem seus
efeitos no local liberado.
A histamina é um hormônio local, pois ela é produzida e age no local da
reação.
Mensageiro químico
A histamina é um mensageiro químico de algumas reações, como:
Reações alérgicas e inflamatórias
Secreção gástrica de ácidos (ativação de H2)
Neurotransmissão do SNC (ativação de H1, encontrados em todo SNC e
concentrados no hipotálamo)
* Uma ação da histamina muito importante é MANTER O ESTADO DE VIGÍLIA.
* O β-aminoetilimidazol é sinônimo de histamina.
Existem quatro classes de receptores para histamina
H1, H2, H3 e H4.
H1 e H2 são drogas de uso clínico. Os receptores H3 e H4 ainda estão sendo
estudados.
Distribuição da histamina
A distribuição da histamina ocorre por todo o corpo de forma irregular,
havendo maior concentração nos locais de maior exposição com o meio externo
(pulmão, mucosa nasal, estômago).
Síntese e metabolismo da histamina
Histamina exógena: é aquela adquirida através da alimentação, ou através de
bactérias da flora intestinal. Essa histamina exógena é rapidamente
metabolizada e excretada pelos rins.
Histamina endógena: essa será formada a partir da histidina, e será
armazenada em dois locais. Nos tecidos estarão nos grânulos dos mastócitos,
e no sangue estarão nos grânulos dos basófilos. No entanto, há locais em
que a histamina não é armazenada dentro de grânulos. Ela é formada e
utilizada a partir de um estímulo, como exemplo, isso pode ocorrer nas
células gástricas, células da derme.
* Nos locais de armazenamento o processo de síntese da histamina é lento;
nos locais de não armazenamento é rápido.
Liberação da histamina
Pode ocorrer por dois processos:
Processo citotóxico: neste processo ocorre a lise das células, levando
estas células a morte. Aqui a histamina é liberada devido à ação de agentes
físicos, químicos e biológicos.
Processo não citotóxico: neste processo não há lise das células, e estas
permanecem vivas. Acontece a liberação através da EXOCITOSE. Essa exocitose
pode ocorrer por duas vias: a via imunológica e a via não imunológica.
Efeitos farmacológicos da histamina
Nos vasos
Pequenos vasos (menores que 80 micras): causa vasodilatação. (ativação de
H1 e H2).
Vasos de maior calibre: causa vasoconstrição. (ativação de H1).
Vênulas pós-capilares: causa aumento da permeabilidade capilar. (ativação
H1).
No coração
Aumenta a força de contração (tanto atrial quanto ventricular) e a
frequência cardíaca. (H2).
Redução da velocidade de condução no nódulo átrio-ventricular. (ativação
H1).
Choque histamínico: os pequenos vasos se dilatam e grandes volumes de
sangue são retidos, e conforme a permeabilidade desses vasos aumenta, o
plasma escapa da circulação. Esses efeitos diminuem o volume sanguíneo
efetivo, reduzem o retorno venoso, e reduzem muito o débito cardíaco.
Em altas doses desencadeia arritmias. (ativação de H2)
Na musculatura lisa dos brônquios
Broncoconstrição. (H1).
Na musculatura lisa intestinal
Contração. (H1).
Nas terminações nervosas sensoriais
Na epiderme provoca prurido
Na derme provoca dor, as vezes acompanhada de prurido
Estimulação em neurônios aferentes e eferentes autonômicos. (na periferia
a ativação é principalmente de H1)
ANTI-HISTAMÍNICOS
Mecanismo de ação
São antagonistas competitivos dos receptores histaminérgicos.
1 – BLOQUEADORES H1 (antagonistas H1)
Primeira geração (clássicos/SEDATIVOS) – *estes causam sono
DIFENIDRAMINA (DRAMIM®), PROMETAZINA (FENERGAM®), CLORFENIRAMINA
Segunda geração (NÃO SEDATIVOS)
LORATADINA (CLARITIN D®), DESLORATADINA (DESLOR®), FEXOFENADINA (ALLEGRA
D®), AZELASTINA
*Fexofenadina e azelastina apresentaram efeitos teratogênicos em animais,
por isso não devem ser utilizados em gestantes.
2 – BLOQUEADORES H2 (antagonistas H2)
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA
É uma potente inibidora enzimática, podendo causar interação
medicamentosa com outros fármacos.
* As secreções gástricas não são inibidas por antagonistas de H1, mas sim
antagonistas de H2.
USOS
Bloqueadores H1
Reações alérgicas como rinite, urticária, cinetose.
Bloqueadores H2
Gastrites, úlceras pépticas.
Ação anticolinérgica dos bloqueadores H1
Os bloqueadores histamínicos não são totalmente seletivos para os
receptores H1. Eles também acabam atuando em receptores muscarínicos. As
glândulas que produzem saliva possuem receptores muscarínicos muito
sensíveis. Assim ao ingerir um bloqueador de H1, também haverá uma ação
antagônica nos receptores muscarínicos das glândulas salivares, lacrimais,
diminuindo a produção de saliva, de lágrimas. Isso causa a sensação de boca
seca, muita sede.
Ação anticolinérgica dos anti-histamínicos
"ELEVADA "BAIXA "AUSENTE "
"Prometazina "Clorfeniramina "Loratadina "
"Difenidramina "Hidroxisina "Clemastina "
"Feniramina " " "
Ação sedativa dos anti-histamínicos
"ALTA "MODERADA "LEVE "
"Difenidramina "Feniramina "Clorfeniramina "
"Prometazina " "Clemastina "
Sistema nervoso central: os antagonistas H1 de primeira geração atravessam
facilmente a barreira hematoencefálica, assim podem tanto estimular quanto
deprimir o SNC.
Pode ocorrer estimulação em pacientes que tomam doses convencionais, como a
excitação central pode ocorrer devido a intoxicação, que em geral resulta
em convulsões, geralmente em lactantes.
Por outro lado a depressão central constitui a manifestação habitual de
doses terapêuticas de bloqueadores H1, causando a diminuição do estado de
vigília.
Efeitos colaterais
A sedação constitui o efeito colateral de maior incidência dos
antagonistas de H1.
A ingestão concomitante com álcool ou outros depressores do SNC produz um
efeito aditivo, que compromete as habilidades motoras do indivíduo.
Outras reações adversas atribuíveis a ações centrais são: tontura,
zumbido, cansaço, incoordenação, fadiga, visão embaçada, diplopia,
euforia, nervosismo, insônia e tremores.
Outros efeitos colaterais envolvem o trato digestivo e incluem perda de
apetite, náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e prisão de ventre ou
diarréia.
Farmacoterapia da asma
O tratamento da asma é baseado no remodelamento da musculatura lisa para
evitar o relaxamento dos brônquios.
TRATAMENTO
SINTOMAS AGUDOS
Agonistas β -adrenérgicos de ação rápida
Anticolinérgicos (Brometo de ipatrópio - ATROVENT®)
Corticosteróides
Metilxantinas (Aminofilina)
MANUTENÇÃO
Corticosteróides
Agonistas β -adrenérgicos de ação longa
Antagonistas de leucotrienos
Cromonas
Metilxantinas (Teofilina de liberação lenta)
Anti IgE
Imunoterapia
1 - CORTICOSTERÓIDES
Possuem uma ação antiinflamatória e imunossupressora
Redução da inflamação
Redução da hiperresponsividade brônquica
Inibição da remodelação brônquica
* Em relação as vias de administração tem que ser administrado com
segurança para não causar reações adversas. O que mais causa reações
adversas são os corticosteróides de via sistêmica. A via inalatória causa
menos reações.
Corticóides inalatórios
+
FLUCATISONA
BUDESONIDA (utilizado em gestantes) POTÊNCIA
BECLOMETASONA
FLUNISOLIDA
-
Reações adversas dos corticóides inalatórios
Tosse
Disfonia
Candidíase oral
Efeitos sistêmicos em altas doses
Uso na ASMA
Corticosteróides inalatórios
Manutenção da asma persistente
Corticosteróides sistêmicos – V.O
Controle a longo prazo
Controle a curto prazo
Ex.: PREDNISOLONA (ação intermediária)
Corticosteróides sistêmicos – E.V
Exacerbação
Ex.: SUCCINATO SÓDICO DE METILPREDNISOLONA; SUCCINATO DE HIDROCORTISONA
REAÇÕES ADVERSAS
Supressão do eixo H-H-A (hipotálamo-hipófise-adrenal)
Osteoporose
Equimoses
Redução no crescimento
Miopatia
Hiperglicemia
Imunossupressão
2 - AGONISTAS β SELETIVOS
SALBUTAMOL
TERBUTALINA ação curta 3 a 4 horas
FENOTEROL (BEROTEC®)
SALMETAROL ação longa até 12 horas
FORMOTEROL
Mecanismo de ação
O receptor β é um receptor de membrana acoplado a proteína G, que quando é
estimulado vai ativar a enzima adenil ciclase, que vai aumentar o AMPc
celular, causando redução do tônus muscular (relaxamento) das vias aéreas e
broncodilatação.
Diferenças
"SALBUTAMOL "FORMOTEROL "SALMETAROL "
"Hidrofílico "Intermediário "Lipofílico "
"Curta duração "Longa duração "Longa duração "
"Início rápido "Início rápido "Início lento "
* O formoterol pode ser utilizado como uma droga de resgate, por ter início
rápido e longa duração.
Ação farmacológica
Broncodilatação
Reduzem a liberação de mediadores químicos
Aumenta o clearance mucociliar
Uso na ASMA
Curta duração: alívio dos sintomas
Longa duração: associação na manutenção
REAÇÕES ADVERSAS
Taquicardia
Tremores
Arritmias
Hipopotassemia
Observações
Aumentam a reatividade brônquica
Down – regulation dos receptores β
Aumento do risco de morte
3 - ANTICOLINÉRGICOS (BROMETO DE IPATRÓPIO – ATROVENT®)
A broncodilatação produzida pelo ipatrópio nos pacientes asmáticos
desenvolve-se mais lentamente e, em geral, é menos intensa do que a
induzida pelos agonistas β -adrenérgicos.
Uso na ASMA
Asma aguda
Broncoespasmo por β-bloqueadores
4 - METILXANTINAS (TEOFILINA – AMINOFILINA – BAMIFILINA)
Mecanismo de ação
São drogas que inibem a enzima fosfodiesterase.
Ação farmacológica
Broncodilatação
Ação antiinflamatória
Diminuição da fadiga muscular diafragmática
Uso na ASMA
AMINOFILINA: usada para alívio dos sintomas (opção secundária).
TEOFILINA + BAMIFILINA: associação usada na manutenção.
Reações Adversas
Náusea, diarréia, vômito
Irritabilidade
Convulsão
Cefaléia
Hipotensão
Arritmia cardíaca
5 - CROMONAS
CROMOGLICATO DE SÓDIO
Mecanismo de ação
Inibição da desgranulação de mastócitos.
Uso na ASMA
Prevenção dos sintomas (profilaxia).
Reações adversas
São poucas
6 - CETOTIFENO (É UMA CROMONA)
Mecanismo de ação
Inibição da desgranulação dos mastócitos
Ação anti-histamínica
Reações adversas
Aumento do apetite e conseqüente ganho de peso
Uso na ASMA
Profilaxia
7 – ANTAGONISTA DE LEUCOTRIENOS
MONTELUCASTE E ZAFIRLUCASTE.
* Zafirlucaste não deve ser administrado na presença de alimentos, pois
estes causarão diminuição na absorção da droga.
Mecanismo de ação
Bloqueiam os receptores de leucotrienos.
Ação farmacológica
Efeito broncodilatador
Ação antiinflamatória
Redução da hiperresponsividade brônquica
Uso na ASMA
Manutenção
Asma induzida por exercício
Reações adversas
São raros
Pode aparecer a Síndrome de CHURG-STRAUSS
8 - OMALIZUMABE (ANTI IgE)
Uso na ASMA
Reduz exacerbações
Reduz a dose de corticosteróides e agonistas β -adrenérgicos
* Usada em crianças acima de 12 anos com aplicações a cada 2 ou 4 semanas.
9 - IMUNOTERAPIA
Uso na ASMA alérgica
Tem papel secundário
Primeiramente tem que identificar o alérgeno
TRATAMENTO DA ASMA DE ACORDO COM A GRAVIDADE
" "ALÍVIO "1ª ESCOLHA "ALTERNATIVAS "
" " " " "
"INTERMITENTE "β curta duração " " "
" " " "Anti leucotrienos "
"PERSISTENTE LEVE "β curta duração "Corticóide "Cromoglicato de "
" " "inalatório – dose "sódio "
" " "baixa " "
" " " " "
" " "Corticóide " "
" " "inalatório - dose " "
" "β curta duração "baixa-média + β " "
"PERSISTENTE MODERADA" "longa duração "Corticóide "
" " " "inalatório - dose "
" " " "alta "
" " "Corticóide " "
" " "inalatório - dose " "
" " "alta + β longa " "
" " "duração " "
" " " "Corticóide "
" " "Corticóide "inalatório – dose "
"PERSISTENTE GRAVE "β curta duração "inalatório – dose "alta + β longa "
" " "alta + β longa "duração + corticóide"
" " "duração + corticóide"oral + anti "
" " "oral "leucotrienos de "
" " " "liberação longa "
FARMACOTERAPIA DA DPOC
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
INFLAMAÇÃO
*Doença das pequenas vias aéreas *Destruição do
parênquima
*Inflamação das vias aéreas *Ruptura das
ligações alveolares
*Remodelamento das vias aéreas *Redução do
recolhimento elástico
LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO
Diagnóstico diferencial
DPOC ASMA
*Início em adultos *Início precoce, na juventude
(frequentemente em crianças)
*Sintomas progridem lentamente *Sintomas variam
a cada dia
*Longa história de tabagismo *Sintomas ocorrem pela
noite e pela manhã
*Dispnéia durante o exercício *Alergias, rinites, ou
eczema também estão presentes
*Limitação ao fluxo aéreo é irreversível *Apresenta história
familiar de asma
*Limitação ao fluxo aéreo é
reversível
Fatores de risco para DPOC
* Fumaça de cigarro * Nutrição
* Pó e gases ocupacional potencializam *
Infecções
* Tabagismo passivo se associados a * Condições
socioeconômicas
* Poluição ambiental * Envelhecimento
populacional
Diagnóstico da DPOC
Sintomas: tosse, expectoração, dispnéia.
Exposição a fatores de risco: tabagismo, ocupação, poluição extra e intra
domiciliar.
Depois de verificado os sintomas, e se o paciente esteve exposto a fatores
de risco, para o fechamento do diagnóstico é feito a espirometria.
OBJETIVOS DA FARMACOTERAPIA
Prevenir a progressão da doença
Aliviar os sintomas
Melhorar a tolerância a atividades físicas
Reduzir frequência e severidade das exacerbações
Conduta na DPOC: todos os estádios
Evitar agentes nocivos
Cessar tabagismo
Reduzir a poluição intra domiciliar
Reduzir a exposição ocupacional
Vacinação contra a gripe
FARMACOTERAPIA DA DPOC
OS FÁRMACOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO PODEM SER DIVIDOS EM:
A – MANUTENÇÃO
Agonistas β -adrenérgicos
Broncodilatadores Anticolinérgicos
Metilxantinas
Inalatórios
Corticosteróides
Oral
1 - AGONISTAS β
SALBUTAMOL
TERBUTALINA ação curta 3 a 4 horas
FENOTEROL (BEROTEC®)
SALMETAROL ação longa até 12 horas
FORMOTEROL
Mecanismo de ação
O receptor β é um receptor de membrana acoplado a proteína G, que quando é
estimulado vai ativar a enzima adenil ciclase, que vai aumentar o AMPc
celular, causando redução do tônus muscular (relaxamento) das vias aéreas e
broncodilatação.
Reações adversas
Taquicardia
Tremores
Arritmias
Hipopotassemia
Observações
No caso de DPOC:
Preferir os medicamentos de via inalatória
Preferir os de ação prolongada
2 - ANTICOLINÉRGICOS (BROMETO DE IPATRÓPIO – ATROVENT®)
Bloqueiam a resposta parassimpática
Preferir os fármacos de via inalatória
Ipatrópio X Tiotrópio
Anticolinérgico específico – de ação longa
Anticolinérgico inespecífico – ação curta
3 - METILXANTINAS (TEOFILINA – AMINOFILINA – BAMIFILINA)
Mecanismo de ação
São drogas que inibem a enzima fosfodiesterase.
Ação farmacológica
Ação antiinflamatória
Diminuição da fadiga muscular diafragmática
Ação sobre a musculatura respiratória
Preferir TEOFILINA de ação longa
Reações adversas
Náusea
Diarréia
Vômito
Irritabilidade
Convulsão
Cefaléia
Hipotensão
Arritmia cardíaca
4 - CORTICÓIDES INALATÓRIOS
Apresenta eficácia menor do que na asma
Reduz a frequência de exacerbações
Aumenta a possibilidade de pneumonia
Deve-se fazer associação com broncodilatadores
Reações adversas
Tosse
Disfonia
Candidíase oral
Efeitos sistêmicos em altas doses
5 - CORTICÓIDES ORAIS
Possuem uma ação antiinflamatória e imunossupressora
Redução da inflamação
Redução da hiperresponsividade brônquica
Inibição da remodelação brônquica
* Em relação às vias de administração tem que ser administrado com
segurança para não causar reações adversas. O que mais causa reações
adversas são os corticóides de via sistêmica. A via inalatória causa menos
reações.
Reações adversas
Supressão do eixo H-H-A (hipotálamo-hipófise-adrenal)
Osteoporose
Equimoses
Redução no crescimento
Miopatia
Hiperglicemia
Imunossupressão
6 - N – ACETILCISTEÍNA
Ação mucolítico – fluidificante
Ação antioxidante
Diminui as exacerbações
7 - VACINAS
VACINA ANTI INFLUENZA: reduz morbidade e mortalidade.
VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA: reduz incidência de pneumonia comunitária.
8 - MUCOLÍTICOS (ambroxol – carbocisteína)
B – EXACERBAÇÃO
Broncodilatadores
Agonistas β + ipatrópio
Metilxantinas
Predinisolona oral: pode usar pelo tempo que for necessário.
Corticóides
Hidrocortisona E.V: usar no máximo 2 semanas.
Manutenção
Oxigênio
Exacerbação
Ventilação: exacerbação
Farmacoterapia das dislipidemias
Conceito de dislipidemia
Alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase
do metabolismo lipídico que resultem em alterações dos níveis séricos das
lipoproteínas.
* LDL e HDL estão relacionados com aterosclerose e suas conseqüências.
* TRIGLICERÍDEOS estão relacionados com a pancreatite aguda e suas
conseqüências.
* 80% do LDL é endógeno, isso explica porque apenas a mudança na dieta não
adiantaria para reduzir o LDL do organismo.
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
1 - Estatinas
LOVASTATINA
SINVASTATINA
FLUVASTATINA
ATORVASTATINA
ROSUVASTATINA
* As estatinas são as drogas mais eficazes nas alterações do LDL, isso
ocorre porque elas inibem a síntese do colesterol endógeno.
Mecanismo de ação
As estatinas são inibidores competitivos da enzima HMG-CoA redutase, uma
das enzimas chave na síntese intracelular do colesterol. Sua inibição reduz
a biossíntese de colesterol e, como conseqüência, há aumento do número de
receptores de LDL nos hepatócitos, que então removem mais VLDL, HDL e LDL
da circulação para repor o colesterol intracelular.
Ação das estatinas
Redução do LDL (20% – 55%)
Aumento do HDL (2% - 10%)
Redução dos triglicerídeos (7% - 28%)
* As estatinas ajudam na estabilização da placa. Elas fazem o fechamento
prematuro da placa de ateroma, assim impedem a formação de trombos nessas
placas.
* As estatinas ajudam na redução da agregação plaquetária. E estatinas são
capazes de melhorar a função endotelial.
* A cada vez que se dobra a dose de estatinas, ocorre uma diminuição do LDL
de mais ou menos 6%.
Uso terapêutico
Iniciar com dose alvo
Horário de administração
O melhor horário é tomar estatinas é ao deitar, pois o pico da biossíntese
do colesterol ocorre entre as 0 hrs e 2 hrs.
A atorvastatina e a rosuvastatina podem ser administradas a qualquer
horário, pois possuem meia vida mais longa.
Seleção da droga
Observar qual é o percentual de LDL que precisa reduzir.
Observar o custo da droga.
Tempo de tratamento
Para sempre.
Reações adversas
Hepatotoxicidade
Em pacientes assintomáticos, a elevação isolada de 1 a 3 vezes das
transaminases (enzimas hepáticas) não justifica a suspensão do tratamento
com estatina. Caso ocorra elevação isolada e superior a 3 vezes, um novo
exame deverá ser feito para confirmação.
Não há contra-indicação do uso de estatinas em pacientes com doença
hepática crônica, doenças hepáticas ou esteatose não alcoólicas.
Entretanto, é contra-indicado seu uso em pacientes com hepatopatias agudas.
Miopatia
Recomenda-se monitorização cuidadosa em pacientes que apresentarem dor
muscular e/ou aumento de CPK (creatinofosfoquinase) de 3 a 7 vezes o limite
superior da normalidade. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou
mais dos seguintes critérios: aumento progressivo da CPK; aumento da CPK
acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou persistência dos
sintomas musculares.
Gestação e lactação
2 – Inibidor da absorção intestinal de esterol
EZETIMIBE
Mecanismo de ação
O ezetimibe é um inibidor de absorção do colesterol que atua na borda em
escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora
do colesterol.
* Somente inibe a absorção de colesterol, não de toda gordura. Isso é
importante, pois com a gordura há absorção de vitaminas lipossolúveis.
Combinação com estatinas
Tem sido mais freqüentemente empregada em associação com as estatinas, em
função da potencialização da redução do colesterol intracelular (redução da
síntese pela estatina e da absorção intestinal pelo ezetimibe). Em média, a
dupla inibição proporciona reduções cerca de 20% maiores do LDL em
comparação com a mesma estatina na mesma dose isoladamente.
Essa droga veio para ser associada com a estatina e reduzir os efeitos da
miopatia, que é dose dependente.
Ação do ezetimibe
Redução do LDL (18% - 20%)
Aumento do HDL (1% - 2%)
Redução dos triglicerídeos (5%)
* 10mg de ezetimibe reduz cerca de 18% - 20% do LDL. Assim é possível
reduzir a estatina e minimizar os efeitos da miopatia.
3 – Sequestradores de sais biliares ou Resinas de troca
COLESTIRAMINA (a única disponível no Brasil)
COLESTIPOL
COLESEVELAM
Mecanismo de ação
São fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais biliares e,
conseqüentemente, de colesterol. Com a redução da absorção, reduz-se o
colesterol intracelular no hepatócito e, por este motivo, o fígado aumenta
o número de receptores de LDL nos hepatócitos para captar mais LDL,
reduzindo o LDL circulante.
Ação das resinas
Redução do LDL (12% - 25%)
Aumento do HDL (4% - 5%)
Aumento dos triglicerídeos
* O efeito sobre a colesterolemia é variável, reduzindo em média 20% dos
valores basais de LDL. Esse efeito é potencializado pelo uso concomitante
de estatinas, causando uma redução de 40% - 60% do LDL. Ocasionalmente pode
promover pequena elevação do HDL.
* O uso dessas drogas é reservado para gestantes, pois como essa droga não
sofre absorção, ela não causa efeitos teratogênicos.
Reações adversas
Aumento de triglicerídeos
Dispepsia, gases
Constipação intestinal
Cálculos biliares
Ligação com fármacos e nutrientes
* Qualquer medicamento concomitante deve ser administrado uma hora antes ou
quatro horas depois da administração das resinas.
4 – Ácido nicotínico
NIACINA
Mecanismo de ação
O ácido nicotínico reduz a ação da enzima lipase tecidual nos adipócitos,
levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente
sanguínea. Como consequência, reduz-se a síntese de triglicerídeos pelos
hepatócitos.
Também causa uma aumento da Apo-A I levando ao aumento do HDL.
Ação do ácido nicotínico
Redução dos triglicerídeos (35% - 45%)
Redução do LDL (20% - 30%)
Aumento do HDL (15% - 35%)
* A associação com resinas ajuda na redução do LDL em até 40% - 60%.
Reações adversas
Rubor
Prurido
Dispepsia
Hepatotoxicidade
Aumento da resistência à insulina
Aumento do ácido úrico
Miopatia
5 – Derivados do Ácido Fíbrico (Fibratos)
CLOFIBRATO
GENTOFIBROZILA
FENOFIBRATO
CIPROFIBRATO
BEZAFIBRATO
* Não servem para tratar aumento do LDL, somente para o tratamento da
hipertrigliceridemia.
Mecanismo de ação
São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os receptores
nucleares denominados "receptores alfa ativados de proliferação dos
peroxissomas" (PPAR-α). Esse estímulo leva a um aumento da produção e ação
da enzima lipase lipoprotéica, responsável pela hidrólise intravascular dos
triglicerídeos.
O estímulo do PPAR-α pelos fibratos também leva a maior síntese da Apo-A I,
e conseqüentemente, o aumento de HDL.
Ação
Redução dos triglicerídeos (30% - 60%)
Aumento do HDL (7% - 15%)
Ação variável sobre LDL
* Inibição da coagulação e aumento da fibrinólise.
Reações Adversas
Urticária
Cefaléia
Anemia
Cálculos biliares
Miopatia
Interação com anticoagulantes orais
6 – Ômega 3
Mecanismo de ação
Redução na produção hepática de VLDL.
Redução de triglicerídeos.
Diuréticos no tratamento de:
1 – Insuficiência Cardíaca
2 – Hipertensão Arterial
Diuréticos
São drogas que aumentam o fluxo urinário a fim de ajustar o volume e/ou a
composição do líquido extracelular, alterando a concentração e a diluição
da urina.
Também são chamados de natriuréticos por impedir a reabsorção de sódio e
retê-lo nos túbulos.
Mecanismo de ação
Inibe a reabsorção de sódio.
Hipertensão Arterial
Ocorre quando há níveis de pressão arterial maiores que os valores ideais.
* Para uma droga ser um anti-hipertensivo adequado ela tem que mexer com a
resistência periférica.
A pressão arterial elevada provoca alterações patológicas na vasculatura e
hipertrofia do ventrículo esquerdo. Em consequência, a hipertensão
constitui a principal causa de acidente vascular cerebral, leva a doenças
das artérias coronarianas com infarto do miocárdio e morte cardíaca súbita
e representa o principal fator contribuinte na insuficiência cardíaca, na
insuficiência renal e no aneurisma dissecante da aorta.
Os anti-hipertensivos podem ser classificados de acordo com seus locais ou
mecanismos de ação. Como a pressão arterial é o produto do débito cardíaco
pela resistência periférica, ela pode ser reduzida por ações de fármacos
sobre a resistência periférica ou débito cardíaco. Os fármacos podem
reduzir o débito cardíaco ao inibir a contratilidade miocárdica, ou ao
diminuir a pressão de enchimento ventricular, resultado que pode ser obtido
por meio de ações sobre o tônus venoso ou o volume sanguíneo por intermédio
de efeitos renais. Os fármacos podem reduzir a resistência periférica ao
atuar sobre o músculo liso, produzindo relaxamento dos vasos de
resistência, ou ao interferir na atividade de sistemas que produzem
constrição dos vasos de resistência.
Insuficiência Cardíaca
Um dos principais objetivos do tratamento da insuficiência cardíaca é
atenuar os sintomas que, por sua vez, são uma consequência direta do
distúrbio hemodinâmico subjacente. A expansão do volume intravascular e o
aumento das pressões de enchimento ventricular provocam a hipertensão
venosa pulmonar e sistêmica, que causa dispnéia aos esforços e ortopnéia. A
diminuição do débito cardíaco provoca fadiga e redução da capacidade de
realizar exercícios.
Mesmo quando não há lesões recorrentes do coração, a gravidade da disfunção
miocárdica subjacente geralmente é progressiva. Isto se deve à remodelação
ventricular, um processo que acarreta alterações de má adaptação
progressivas na estrutura e função do ventrículo. Por essa razão, o segundo
principal objetivo do tratamento é retardar ou evitar a progressão da
remodelação miocárdica.
O débito cardíaco está reduzido e é insuficiente.
Disfunção Sistólica o coração não
supre adequadamente
Débito cardíaco as demandas
metabólicas teciduais
Disfunção Diastólica
Sistema nervoso simpático
resistência periférica
Mecanismos de Sistema renina-angiotensina-aldosterona
reabsorção de Na
compensação ADH (hormônio anti diurético)
volume Fatores vasodilatadores
Hipertrofia cardíaca
* Angiotensina e aldosterona são capazes de estimular o remodelamento
cardíaco, causando uma perda funcional do coração.
Insuficiência cardíaca direita: quem não funciona bem é a parte direita do
coração, que recebe sangue da grande circulação, dessa forma, causa edema
de membros e ascite.
Insuficiência cardíaca esquerda: recebe sangue da pequena circulação,
causando edema de pulmão (a queixa do paciente será dispnéia progressiva).
Os diuréticos são usados para reduzir o volume dos líquidos extracelulares
e as pressões de enchimento ventriculares (ou "pré-carga"), mas geralmente
não causam reduções clinicamente significativas do débito cardíaco,
principalmente nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada que
apresentam aumento da pressão de enchimento ventricular esquerdo.
1 - Tiazídicos
HIDROCLOROTIAZIDA
INDAPAMIDA
CLORTALIDONA
CLOROTIAZIDA
São os diuréticos de escolha para tratar hipertensão arterial, mas não são
usados para tratar insuficiência cardíaca. Isso ocorre porque dentre todos
os diuréticos, apenas os tiazídicos são capazes de causar redução da
resistência periférica.
Em um primeiro momento, o principal efeito dos tiazídicos é a redução na
volemia e uma redução pequena do débito cardíaco. Após alguns dias de
tratamento, o débito cardíaco se normaliza, mas a resistência periférica
diminui.
A ação vasodilatadora é parcialmente dependente da função renal.
Quando utilizados no tratamento de hipertensão, os diuréticos tiazídicos
geralmente devem ser administrados com um agente poupador de potássio. Pode-
se obter uma atenuação da excreção de potássio (efeito caliurético) dos
diuréticos tiazídicos com o uso de agentes que bloqueiam os canais de sódio
e potássio na porção final do túbulo distal e ducto coletor (amilorida e
triantereno) ou através da inibição da ação da aldosterona
(espironolactona)
Mecanismo e local de ação
Atuam em uma parte do túbulo contorcido distal, inibindo o simporte de
Na /Cl da membrana luminal.
* São diuréticos de eficácia moderada e espoliadores de potássio. Seu
efeito pleno ocorre em cerca de um mês.
Mecanismo anti-hipertensivo
Causa depleção (redução) de volume e redução da resistência periférica.
Ainda:
Relaxam a musculatura vascular; retiram sódio e água da parede vascular;
alteram a resposta vascular a estímulos (ocorre um aumento da resposta
vascular a mediadores químicos vasodilatadores, como as prostaglandinas,
histaminas).
Excreção urinária
Aumenta em 5% a excreção de sódio na urina.
Aumenta a excreção de cloro, potássio, ácidos (H ) e magnésio na urina.
Diminuí a taxa de excreção de cálcio na urina (isso torna essa classe de
diurético útil no tratamento de hipercalcemia. Além disso, esse efeito
também é benéfico em pacientes com tendência a formação de cálculos de
cálcio).
Pode aumentar ou diminuir a excreção de ácido úrico.
Reações adversas
Desequilíbrio hidroeletrolítico.
Em crianças aumenta ácido na urina.
Alcalose.
Perda de potássio que associada a perda de magnésio pode gerar um quadro
de arritmias.
Disfunção sexual.
Hiperglicemia.
Hiperuricemia. LDL
Alteração do perfil lipídico HDL
TG
* A dose máxima de tiazídico é de 25 mg/dia, pois a partir dessa dose o
efeito não aumenta com a dose administrada.
Uso terapêutico
Hipertensão arterial; Insuficiência cardíaca em associação; Outros.
* É 1ª escolha em negros e idosos.
A maioria dos pacientes responde aos diuréticos da classe tiazídica com uma
redução da pressão arterial em 2 a 4 semanas, embora uma minoria não
consiga redução máxima da pressão arterial durante um período de até 12
semanas com determinada dose.
Via de administração – via oral (V.O)
2 - De Alça
FUROSEMIDA (Lasix®)
ÁCIDO ETACRÍNICO
BUMETAMIDA
TORSEMIDA
* A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca depende da
administração crônica de um diurético de alça para manter o volume
circulante normal. Nos indivíduos com retenção de líquidos, a furosemida
geralmente é iniciada na dose de 40 mg, 1 a 2 vezes ao dia, que pode ser
aumentada até que haja diurese adequada.
Mecanismo e local de ação
Atuam no ramo ascendente da alça de henle espessa, inibindo o simporte
Na /K /2Cl .
O diurético de alça inibe a diluição do filtrado, reduzindo a tonicidade da
medula.
Excreção urinária
Aumenta em 25% a excreção de sódio.
Aumenta a excreção de cloro, potássio, ácidos (H ), cálcio e magnésio.
Pode aumentar ou diminuir a excreção de ácido úrico.
* Impedem a concentração da urina.
* Outras ações: venodilatação.
* A venodilatação faz com que haja uma redução do débito cardíaco direito,
diminuindo a congestão nos pulmões, e consequentemente melhorando o edema.
Também por melhorar a diurese, e com isso ajudar a drenar o edema.
* A furosemida é 1ª escolha no tratamento de edema pulmonar.
Efeitos adversos
Desequilíbrio hidroeletrolítico (podendo provocar hipopotassemia,
hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia)
Alcalose
Ototoxicidade
Hiperglicemia
Hiperuricemia LDL
Alterações no perfil lipídico HDL
TG
Uso Terapêutico
Edema agudo de pulmão (1ª escolha, devido sua venodilatação)
Insuficiência cardíaca
Hipertensão arterial (como 2ª escolha)
Outros
* Não serve para hipertensão, por que: 1º - o hipertenso não é
necessariamente hipervolêmico; 2º - por ser de ação rápida deve ser
administrado mais de 1x/dia.
Vias de administração – via oral (V.O) / via intra muscular (I.M) / via
endovenosa (E.V)
3 - Poupadores de Potássio
I - Inibidores dos canais de sódio
TRIANTERENO
AMILORIDA
II - Antagonista da aldosterona
ESPIRONOLACTONA
Os diuréticos poupadores de potássio podem ser divididos em dois grupos:
agentes que inibem os canais de sódio na membrana das células epiteliais do
ducto coletor (amilorida, triantereno); e os antagonistas da aldosterona,
que também exercem seu efeito farmacológico principal no ducto coletor
(espironolactona). Embora esses fármacos geralmente não sejam eficazes como
agentes diuréticos quando usados em monoterapia, eles podem ajudar a
reduzir as perdas renais de potássio e magnésio e/ou acentuar a resposta às
outras classes de diuréticos. Existem evidências que a espironolactona em
doses baixas pode aumentar a sobrevida dos pacientes com sintomas avançados
da insuficiência cardíaca, aparentemente por um mecanismo independente da
diurese.
Mecanismo de ação
Os inibidores dos canais de sódio atuam na parte final do túbulo contorcido
distal e no ducto coletor. Inibem os canais de sódio e potássio e o
antiporte Na e H .
Os antagonistas da aldosterona atuam na parte final do túbulo contorcido
distal e no ducto coletor, bloqueando o receptor de aldosterona, inibindo a
troca de Na por K e de Na por H . A espironolactona está estruturalmente
relacionada a aldosterona, atuando como um inibidor competitivo, inibindo a
ligação da aldosterona a sua proteína de ligação celular.
Excreção urinária
Aumenta em 2% a excreção de sódio.
Diminui a excreção de cloro, potássio, magnésio e cálcio.
Efeitos adversos
Hiperpotassemia
Acidose metabólica
Alterações endócrinas (apenas a espironolactona causa isso, pois também é
um hormônio esteróide como a aldosterona)
* Amilorida é a que tem menos efeitos adversos.
Uso terapêutico
Associação com outros diuréticos (amilorida)
Hiperaldosteronismo (espironolactona)
* Subdose de 25mg de espironolactona inibe a remodelação cardíaca.
* Não se usa poupadores de potássio isoladamente. Usa-se associação a
amilorida em caso de hipopotassemia. Ou em associação a espironolactona na
insuficiência cardíaca para inibir a remodelação cardíaca.
Vasodilatadores no tratamento de
1 - Insuficiência Cardíaca
2 - Hipertensão Arterial
* Vasodilatadores na hipertensão arterial tem que dilatar o leito arterial,
para que haja assim uma diminuição da resistência periférica.
* Na insuficiência cardíaca os vasodilatadores são utilizados para a
dilatação do leito arterial e leito venoso, com isso diminuem a carga que
chega ao coração, melhorando a condição do trabalho cardíaco.
Vasodilatação Arterial
Se houver dilatação do leito arterial ocorre uma diminuição da resistência
periférica, que leva a uma diminuição da pressão arterial, fazendo com que
a pós-carga seja diminuída. No entanto, quando há uma queda da pressão
arterial os barorreceptores logo percebem e realizam uma descarga
simpática, que ao chegar nos vasos causaria uma vasoconstrição, no entanto,
como há uso de vasodilatadores essa vasoconstrição não ocorre.
O uso de vasodilatadores em relação ao coração, vai apenas levar a um
aumento da frequência cardíaca (efeito cronotrópico positivo) e aumento da
força de contração (efeito inotrópico positivo).
Vasodilatação venosa
Pensando na grande circulação, com o uso de vasodilatadores, haverá uma
diminuição do retorno venoso, e com isso uma diminuição da pré-carga.
Também pode haver uma hipotensão postural. Esta hipotensão necessita de um
ajuste rápido por parte do organismo para não ocorrer. Esse ajuste é feito
pelo sistema simpático, que não ocorrerá devidamente por causa do uso dos
vasodilatadores.
Vasodilatadores
1. Drogas anti angiotensina II
2. Bloqueadores dos canais de cálcio
3. Nitrovasodilatadores
4. De ação direta
5. Bloqueadores α-adrenérgicos
1 - Drogas anti angiotensina II
I - Inibidores da ECA
II - Antagonistas dos receptores AT
Sistema renina – angiotensina – aldosterona
Renina: é liberada no rim. Sua liberação é causada pelas células
justaglomerulares devido ao fluxo renal diminuído, estímulos simpáticos
(β ). Uma vez liberada, a renina converte angiotensinogênio em angiotensina
I que através da ECA é convertida em angiotensina II.
A ECA pode atuar ainda sobre outras substâncias.
A angiotensina 1-7 pode ser originada a partir da angiotensina I, através
da EM (enzima polipeptidase). Ela é uma antagonista da angiotensina II.
Essa angiotensina 1-7 também pode ser produzida através da angiotensina II.
Angiotensina II (vasoconstritor da arteríola eferente) possui os seguintes
efeitos: alteração da resistência periférica, alteração da função renal,
alteração da estrutura cardiovascular.
Alteração da resistência periférica: vasoconstrição direta, aumento da
atividade simpática.
Alteração da função renal: aumento da liberação de aldosterona, aumento
da reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal, altera a
hemodinâmica renal.
Alteração da estrutura cardiovascular: efeitos não hemodinâmicos
(participa da remodelação cardiovascular), efeitos hemodinâmicos (aumento
da pós-carga, aumento da resistência periférica).
Angiotensina 1-7 possui os seguintes efeitos: vasodilatação, aumento do
ADH, natriurético, diminui a proliferação de células do músculo liso
cardíaco.
Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina)
CAPTOPRIL (3X por dia)
ENALAPRIL (2X por dia)
FOSINOPRIL (1X por dia)
LISINOPRIL (1X por dia)
* São drogas de grupo, ou seja, todas essas drogas causam o mesmo efeito. A
diferença está na farmacocinética, ou seja, só muda a meia vida de uma
droga para outra, e consequentemente, o número de vezes que ela será
administrada durante o dia.
* Negros e idosos não respondem bem a este medicamento.
Mecanismo de ação da ECA
Diminuição da formação de angiotensina II e do acúmulo de bradicinina. As
conseqüências diretas da diminuição da angiotensina II incluem a redução do
efeito vasoconstritor, do efeito retentor de sódio (via aldosterona), e do
efeito trófico na musculatura lisa de vasos, nas células miocárdicas e
fibroblastos. Outros efeitos potencialmente benéficos resultam da
diminuição da ativação simpática, diminuição da endotelina e da arginina-
vasopressina. O acúmulo de bradicininas, possivelmente, se relaciona à
síntese de prostaglandinas vasodilatadoras e à maior geração de óxido
nítrico.
* A ECA converte a angiotensina I em angiotensina II. Também quebra a
bradicinina em um peptídeo inativo (inativa a bradicinina).
* A ECA atua no sentido de aumentar a pressão arterial, pois forma um
vasodilatador e um vasoconstritor.
* Inibindo a ECA (IECA) vai diminuir a formação da angiotensina II e o
acúmulo de bradicinina. Também ocorre um aumento na angiotensina 1-7.
* A bradicinina é vasodilatadora, mas atua através de um aumento na
produção de óxido nítrico, com isso causa uma vasodilatação.
Ação Farmacológica
1 - Inibir a formação de angiotensina II causa:
Vasodilatação (efeito mais intenso)
Redução da secreção de aldosterona (com isso há aumento na eliminação de
sódio e água)
Inibição da remodelação cardiovascular
2 - Acúmulo de bradicinina causa:
Aumento na síntese de prostaglandinas e óxido nítrico (vasodilatação).
* Aumento na angiotensina 1-7, ainda não conseguiu quantificar seus
efeitos.
3 - Nefroproteção (usado em hipertensos e diabéticos. Isso ocorre porque
diminui a pressão de filtração, não lesionando a membrana de filtração. A
taxa de filtração estará diminuída). Com isso o rim funciona menos, porém
por mais tempo. A creatinina no sangue será aumentada.
4 - Diminuição da resistência a insulina (ótimo para diabético tipo II e
para quem apresenta síndrome metabólica).
5 - Inibe a progressão de vasculopatia diabética.
6 - Redução da hipertrofia do ventrículo esquerdo.
7 - Aumento da sobrevida.
Uso terapêutico
Hipertensão (1ª escolha em diabéticos, síndrome metabólica e hipertrofia
ventricular esquerda)
Insuficiência cardíaca (todos com insuficiência cardíaca ou risco de
desenvolvê-la, tem indicação de fazer uso de inibidores da ECA)
Outros
Reações adversas
Tosse seca intratável que acomete de 5% a 20% dos pacientes. Essa tosse
se deve ao acúmulo de bradicinina na árvore respiratória.
Hipotensão severa que pode ser evitada introduzindo o IECA em doses
progressivas.
Hipercalemia ocorre devido a diminuição da secreção de aldosterona, que
faz com que acumule potássio.
Insuficiência renal aguda (para evitar essa reação, a administração deve
ser progressiva).
Teratogênico (2º e 3º trimestre).
Edema angioneurótico: é um edema de instalação súbita, que pode acometer
pálpebra, lábio, língua, laringe.
* Quem apresenta tosse seca ou edema angioneurótico é intolerante aos IECA.
Antagonistas dos receptores AT (são receptores da angiotensina II)
LOSARTAN
VALSARTAN
OLMESARTAN
Mecanismo de ação
Os BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina II) atuam de forma
seletiva no bloqueio dos receptores do subtipo AT da angiotensina II,
promovendo redução dos níveis de aldosterona e catecolaminas, vasodilatação
arterial com consequente diminuição da resistência vascular periférica.
Apresentam ainda, atividade antiproliferativa, com pouco efeito no
cronotropismo (frequência cardíaca) e inotropismo (força de contração). Não
interferem na degradação da bradicinina, reduzindo a incidência de tosse.
* Tem menos reações adversas, mas não são drogas de 1ª escolha. A 1ª
escolha é IECA e os antagonistas dos receptores AT são 2ª escolha.
Uso terapêutico
Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, em todos aqueles pacientes
que forem intolerantes aos inibidores da ECA.
Ação farmacológica
Vasodilatação
Inibição da remodelação cardiovascular
Redução da aldosterona (assim há um aumento na eliminação de sódio e
água)
* Apresenta ação antiproliferativa, pois vai inibir a remodelação cardíaca.
* A associação de IECA e antagonista de AT pode ser feita em casos de
sintomatologia muito persistente, pois um inibe os efeitos da angiotensina
II e o outro inibe os receptores da angiotensina II.
Reações adversas
Hipotensão severa que pode ser evitada introduzindo fármaco em doses
progressivas.
Hipercalemia ocorre devido a diminuição da eliminação de aldosterona, que
faz com que acumule potássio.
Insuficiência renal aguda (para evitar essa reação, a administração deve
ser progressiva)
Teratogênico (2º e 3º trimestre)
Edema angioneurótico: é um edema de instalação súbita, que pode acometer
pálpebra, lábio, língua, laringe.
* Há uma incidência extremamente baixa de reações adversas.
2- Bloqueadores de canais de cálcio
FENILALQUILAMINAS (VERAPAMIL)
BENZOTIAZEPINA (DILTIAZEM)
DIIDROPIRIDINAS (NIFEDIPINA, NICARDIPINA, ANLODIPINO)
Mecanismo de ação
Bloqueio de canais de cálcio voltagem-dependente tipo 1.
* Ocorre a redução da disponibilidade de cálcio dentro da célula, pois o
bloqueio ocorre apenas em um tipo de canal.
Ação farmacológica
Em vasos sanguíneos vai causar vasodilatação (os vasos são mais sensíveis
a dilatação pelas diidropiridinas).
No coração vai haver uma ação depressora sobre o miocárdio (reduz a força
de contração, diminui a frequência cardíaca, retarda a condução do impulso
ao longo do coração).
Efeitos no coração
A vasodilatação arterial: diminui a pós-carga, assim ocorre uma descarga
simpática (pelo estímulo dos barorreceptores), que vai aumentar a força de
contração e a frequência cardíaca.
Na hemodinâmica causa diminuição da pressão arterial.
* Essas drogas são bons vasodilatadores coronarianos.
* Como anti-hipertensivo, a diidropiridina é melhor, pois altera com maior
eficácia a resistência periférica. A associação dessas drogas com β-
bloqueadores é satisfatória, porque inibe a ação estimulante no coração.
* β-bloqueadores com verapamil e diltiazem é uma associação arriscada, pois
deprime demais o coração.
Uso terapêutico
Hipertensão: os três podem ser usados, mas o mais utilizado é a
diidropiridina. No nosso meio é o anlodipino.
Insuficiência cardíaca: não existe indicação de
bloqueadores de canais de cálcio na insuficiência
cardíaca. A diidropiridina não deve ser utilizada, porque causa aumento
da frequência cardíaca, e na Outros insuficiência cardíaca a
frequência cardíaca já está aumentada.
Arritmias cardíacas e síndromes coronarianas (angina
estável, angina instável, angina prinzmetal e
infarto agudo do miocárdio).
Reações adversas
Cefaléia
Rubor
Depressão cardíaca
Edema pré-tibial
Isquemia do miocárdio
Os diidropiridínicos aumentam a frequência cardíaca e a
força de contração, com a diminuição da pressão
arterial, podendo levar a isquemia do miocárdio.
Com a diminuição da pressão arterial diminui a oferta de O aos
tecidos.
Com o aumento da frequência cardíaca e aumento da força de contração
a demanda de sangue aumenta.
Com a diminuição do tempo de enchimento há uma diminuição da oferta
de O
Com isso falta sangue para o coração e causa isquemia do
miocárdio. Se houver associação de β-bloqueadores,
isso não ocorrerá.
3 - Nitrovasodilatadores ou Nitratos Orgânicos
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
NITROGLICERINA
DINITRATO DE ISOSSORBIDA
TETRANITRATO DE ERITRITIL
Mecanismo de ação
O nitrato libera óxido nítrico perto do vaso. O óxido nítrico irá estimular
a enzima guanilato ciclase, levando a formação de GMPc e promover o
relaxamento do músculo liso do vaso (vasodilatação).
Ação farmacológica
Nos vasos sanguíneos:
Doses baixas: causa venodilatação. Exceção: o nitroprussiato de sódio causa
dilatação do leito arterial e venoso em qualquer dose.
Outras doses: vasodilatação arterial e venosa.
No coração:
Taquicardia reflexa.
Redução do consumo de O no coração.
* O nitrato por causar venodilatação leva a uma diminuição da pré-carga,
melhorando a condição do trabalho cardíaco, dessa forma o coração necessita
de menos O para trabalhar.
* Os nitratos são bons vasodilatadores coronarianos.
Uso terapêutico
Emergência hipertensiva (nitroprussiato de sódio é a 1ª escolha, porque
causa vaso e venodilatação em qualquer dose).
* O início da ação do nitroprussiato de sódio administrado via endovenosa
ocorre em 30 segundos, sendo que seu efeito hipotensivo máximo é alcançado
em 2 minutos e quando se interrompe a infusão, o efeito desaparece em 3
minutos.
Insuficiência cardíaca: é usado o nitrato, pois causa venodilatação,
diminuindo a pré-carga, assim ajudam a tratar principalmente do edema
pulmonar.
Outros (síndromes coronarianas).
Reações adversas
Hipotensão arterial
Síncope
Cefaléia
Taquicardia
Quem faz uso constante de nitrato não pode
interromper o tratamento
Tolerância e dependência física repentinamente. Deve ser de
maneira progressiva. Assim a tolerância
reverte rapidamente.
Interação dos nitratos com Sildenafil (Viagra®)
O Viagra atrasa a degradação do GMPc no organismo.
O uso de nitrato libera óxido nítrico, formando mais GMPc. Assim o uso de
Viagra® dificultando a degradação desse GMPc irá gerar uma vasodilatação
mais intensa, diminuindo a oferta de O ao miocárdio. E devido ao esforço
físico (relação sexual), vai aumentar a demanda de O para o miocárdio.
Essa isquemia miocárdica pode ser grave e prolongada o suficiente para
causar infarto do miocárdio.
* Após administração de nitrato, esperar 24 horas para tomar Sildenafil e
48 horas para tomar outros medicamentos com esse mesmo efeito.
4 – Vasodilatadores de ação direta
HIDRALAZINA
MINOXIDIL
DIAZÓXIDO
Mecanismo de ação (minoxidil e diazóxido)
Abrem canais de potássio nas células do músculo liso, com isso o potássio
sai da célula, devido a diferença de concentração. Isso faz com que a
célula fique hiperpolarizada, levando-a ao relaxamento.
Ação farmacológica
São vasodilatadores arteriais, que agem causando a diminuição da
resistência periférica (diminuição da pressão arterial e diminuição da pós-
carga) e aumentando o débito cardíaco (aumentando a frequência cardíaca e
aumentando a força de contração).
* A diminuição da pressão arterial estimula barorreceptores que farão uma
descarga simpática causando um aumento do débito cardíaco.
* O minoxidil aumenta o fluxo sanguíneo para a pele, o músculo esquelético,
o trato gastrointestinal e coração, mais do que para o sistema nervoso
central. O débito cardíaco pode aumentar acentuadamente, de 3 a 4 vezes. O
principal determinante da elevação do débito cardíaco consiste na ação do
fármaco sobre a resistência vascular periférica, aumentando o retorno
venoso ao coração.
Reações adversas
Hipotensão excessiva
Taquicardia
Angina de peito
Cefaléia
Rubor
Retenção de sódio e água
HIDRALAZINA: síndrome lúpus like (doença auto-imune que ataca o
colágeno). A hidralazina imita os sintomas da síndrome lúpus like.
A hidralazina também pode causar isquemia do miocárdio, devido ao aumento
da demanda de oxigênio imposto pela estimulação do sistema nervoso
simpático, induzida por barorreflexo, e também devido ao fato da
hidralazina não dilatar as artérias epicárdicas. Por conseguinte, a
dilatação arteriolar produzida pode causar um "roubo" do fluxo sanguíneo
da região isquêmica. Essa isquemia miocárdica pode ser grave e prolongada
o suficiente para causar infarto do miocárdio.
DIAZÓXIDO: inibe a secreção de insulina, imitando a hiperglicemia.
MINOXIDIL: causa hipertricose em todos os pacientes que recebem minoxidil
por um longo período de tempo. Esse efeito adverso constitui uma
consequência da ativação dos canais de potássio. Ocorre o crescimento de
pêlos na face, nas costas, nos braços e nas pernas, o que é
particularmente desagradável para as mulheres. Hoje, o minoxidil tópico é
comercializado para tratamento da calvície masculina. O uso de tópico de
minoxidil pode causar efeitos cardiovasculares detectáveis em alguns
indivíduos.
* Vasodilatadores de ação direta devem ser utilizados com diuréticos e β-
bloqueadores.
Uso terapêutico
Hidralazina: hipertensão na gestação; emergência hipertensiva (E.V); na
insuficiência cardíaca, em associação.
* A metildopa é a 1ª escolha para hipertensão na gestação.
Minoxidil: hipertensão grave em associação. É a ultima droga a ser
administrada.
Diazóxido: emergência hipertensiva.
5 - Bloqueadores α-adrenérgicos
PRAZOSINA
DOXAZOSINA
TERAZOSINA
Mecanismo de ação
Bloqueio seletivo de adrenorreceptores α .
Ação farmacológica
Vasodilatação arterial e venosa.
* O uso de prazosina na insuficiência cardíaca aumenta o risco de
mortalidade.
* Doxazosina é muito utilizada na hiperplasia prostática benigna, porque o
bloqueio de α relaxa a cápsula da próstata e mantém essa uretra sem ser
pressionada.
* A princípio, os bloqueadores α -adrenérgicos reduzem a resistência
periférica arteriolar e a capacidade de armazenamento venosa, produzindo
aumento barorreflexo simpaticamente mediado na frequência cardíaca e na
atividade da renina plasmática. Durante a terapia prolongada, a
vasodilatação persiste, enquanto o débito cardíaco, a frequência cardíaca e
a atividade da renina plasmática retornam aos seus valores normais.
Uso terapêutico
Hipertensão
Reações adversas
Hipotensão postural
Taquicardia
Retenção hídrica
* A principal preocupação em relação ao uso dos antagonistas dos receptores
α -adrenérgicos na hipertensão é o denominado fenômeno de primeira dose,
que pode causar hipotensão ortostática sintomática, que ocorre até 90
minutos após a dose inicial do agente ou quando se aumenta rapidamente a
dose.
Drogas inotrópicas positivas
São drogas que aumentam a força de contração do coração, por isso são
usadas apenas para insuficiência cardíaca sistólica.
Insuficiência cardíaca
O débito cardíaco está reduzido e é insuficiente.
Disfunção Sistólica o coração não
supre adequadamente
Débito cardíaco as demandas
metabólicas teciduais
Disfunção Diastólica
Sistema nervoso simpático
Resistência periférica
Mecanismos de sistema renina-angiotensina-
aldosterona reabsorção de Na
Compensação ADH Volume
Fatores vasodilatadores
Hipertrofia Cardíaca
Uso prolongado
DIGITÁLICOS
Suporte a curto prazo
DIGITÁLICOS
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS
SENSIBILIZADORES DE CÁLCIO
1 - Glicosídeos cardíacos ou digitálicos
DIGOXINA
DIGIZOXINA V.O
ESTROFANTINA
QUABAINA
DIGOXINA E.V
DESLANOSÍDEO
Está entre as drogas mais antigas e mais tóxicas.
1 comprimido por dia é terapêutico. 7 comprimidos no dia é letal.
* Não existe droga, até hoje, que substitua os digitálicos, pela via oral.
* O uso dessa droga é bem reduzido.
* Um dos motivos para que a Digoxina não saia do mercado, é que ela tem sua
excreção exclusivamente renal, e na Digizoxina a excreção é renal e
hepática, sendo que uma compensa a outra. Assim essa droga é utilizada para
pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal grave. Outro
motivo é que a meia vida da digoxina é longo (tem uma meia-vida de 24 a 48
horas, com uma média de 35 horas).
Mecanismo de ação
Os digitálicos são inibidores potentes e altamente seletivos do transporte
ativo do sódio e potássio através das membranas celulares. Esse transporte
é dependente da enzima sódio potássio ATPase.
Entre um potencial de ação e outro, é necessário uma fase de repouso para
reorganizar a concentração dos íons. Isso é realizado pela bomba de Na+/K+
(ou sódio potássio ATPase).
Quem arruma a concentração do Ca++ é um carreador que funciona por
gradiente de concentração, que é dependente do funcionamento da bomba
Na /K+.
Os digitálicos fazem uma inibição parcial da bomba Na+/K+ (a inibição total
mata!). Com isso aumenta o Na+ intracelular, diminuindo o gradiente de
sódio, causando inibição do carreador Na+/Ca++. Com isso aumenta o Ca++
intracelular, causando um aumento na força de contração.
Esse mecanismo não é progressivo, e durante o tratamento serão
estabelecidos novos gradientes desses íons.
Ação farmacológica
Ação inotrópica positiva (corrige o débito cardíaco, aumentando-o).
Aumentando do débito cardíaco, causa diminuição da atividade simpática,
levando a uma diminuição da frequência cardíaca e diminuição do tônus
muscular, com consequente diminuição da pressão arterial.
Aumentando o débito cardíaco, aumenta o fluxo sanguíneo renal, causando a
diminuição da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
levando a uma diminuição do tônus vascular e consequentemente leva a
diminuição da pressão arterial.
Efeito parassimpaticomimético no coração.
Diminuição do consumo de oxigênio (diminui o risco de angina).
Redução da área cardíaca.
Diminui a velocidade de condução do impulso do coração (principalmente do
átrio para o ventrículo).
* Digitálicos melhoram a condição de vida e a hospitalização, mas não
melhoram a sobrevida, mesmo assim, isso não tira o valor dessas drogas.
Uso terapêutico
Insuficiência cardíaca sistólica com taquiarritmia supraventricular
(fibrilação atrial).
* Além de suas propriedades inotrópicas, a digoxina possui propriedades
vagomiméticas e simpaticoinibitórias, o que faz com que sua associação aos
β-bloqueadores torne o controle da frequência cardíaca mais eficaz,
sobretudo nos pacientes com fibrilação atrial.
* A digoxina está indicada em pacientes com insuficiência cardíaca com
disfunção sistólica, associado à frequência ventricular elevada na
fibrilação atrial, com sintomas atuais ou prévios.
Intoxicação digitálica
A intoxicação por digitálicos ou por outros glicosídeos cardíacos pode
ocorrer durante o uso terapêutico da droga, porque a dose terapêutica é
muito próxima da dose tóxica. Geralmente apresenta os seguintes sintomas:
Manifestações neurológicas: delírio, fadiga, confusão, tontura, vista
turva ou amarelada, xantopsia.
Manifestações gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, dor
abdominal.
Manifestações cardíacas: extra-sístoles ventriculares, taquicardia,
bradicardia, bloqueio AV, fibrilação ventricular.
* Pacientes com intoxicação digitálica devem ter o digital suspenso, pelo
menos temporariamente. Nestes casos, o nível sérico de digoxina pode ajudar
a confirmar o diagnóstico, porém a conduta de suspender o medicamento não
deve ser retardada por este motivo. Mesmo indivíduos com nível sérico baixo
podem ter intoxicação digitálica, principalmente se houver hipocalemia ou
hipomagnesemia concomitante.
Tratamento para intoxicação
Suspensão da droga
Controle da potassemia (isso porque o potássio que estimula a bomba
Na+/K )
Antiarrítmicos
Anticorpos de glicosídeos (imunoterapia anti-digoxina)
* A digoxina como suporte E.V. funciona bem e não diminui a sobrevida.
2 - Aminas simpatomiméticas (agonistas β-adrenérgicos)
DOPAMINA
DOBUTAMINA
* O estímulo simpático excessivo predispõe a remodelação cardíaca,
diminuindo a sobrevida do paciente.
Dopamina
Baixas concentrações – estimula D1
Intermediárias concentrações – estimula D1 e β1
Concentrações altas – estimula β1 e β .
1-5 µg/kg/min até 20-50 µg/kg/min.
A dose baixa aumenta o fluxo sanguíneo renal.
Isso é usado em UTI neonatal, na UTI adulto está sendo abandonado.
Em concentrações intermediárias ela tem ação mais inotrópica do que
cronotrópica.
Essa droga predispõe a arritmia cardíaca.
Dobutamina (vem substituindo a dopamina)
A dobutamina estimula os receptores adrenérgicos β1 e β2, promovendo
aumento de enzima adenil ciclase e, em última instância, aumento da
concentração de cálcio intracelular.
É considerado um agonista β1 inotrópico, pois consegue um grande aumento
da força de contração e um aumento leve da freqüência cardíaca.
Efeito inotrópico positivo (aumento da força de contração).
Pequeno efeito cronotrópico positivo (aumento da frequência cardíaca).
Efeito sobre a resistência periférica (não é um efeito direto).
Efeitos adversos incluem aumento da frequência cardíaca e aumento do
consumo miocárdico de oxigênio, bem como possível aumento do número de
extra-sístoles e de episódios de taquicardia ventricular.
3 - Inibidores da fosfodiesterase
INANRINONA
MILRINONA
Mecanismo de ação
Inibem a fosfodiesterase, que é a enzima que degrada AMPc, acumulando-o.
* Milrinone é um inibidor da fosfodiesterase, que aumenta a contratilidade
cardíaca e produz dilatação arterial e venosa por intermédio do aumento das
concentrações intracelulares de AMPc e, consequentemente, de cálcio.
Promove aumento do débito cardíaco e queda da resistência vascular pulmonar
e sistêmica, sem aumentar o consumo miocárdico de oxigênio.
Ação farmacológica
Ação inotrópica positiva
Ação cronotrópica positiva
Vasodilatação arterial e venosa
Aumenta o débito cardíaco
4 - Sensibilizadores de cálcio
LEVOSIMENDAN
PIMOBENDAN
Mecanismo de ação
No coração: sensibilização das proteínas contráteis ao cálcio.
Nos vasos sanguíneos: abertura de canais de K+ (tem ação vasodilatadora).
Características
Não é arritmogênico
Não aumenta o consumo de oxigênio
Não desenvolve tolerância
Não apresenta antagonismo com β-bloqueadores
* É a melhor droga
Farmacologia de drogas que
atuam sobre a hemostasia sanguínea
Uma das funções da hemostasia sanguínea é regular a fluidez do sangue.
Hemostasia ocorre através de:
Vasoconstrição
Formação de tampão hemostático
Coagulação sanguínea
Formação de fibrina
Fibrinólise
Alterações patológicas
Hemofilia
Hemorragia Trombocitopenia
Hepatopatias
Deficiência de Vitamina K
Infarto agudo do miocárdio
Trombose Angina
(Doenças tromboembólicas) AVE Isquêmico
Endotélio vascular
PGI
Fatores Óxido Nítrico
Anticoagulantes t-PA (Fator Ativador Plasminogênio)
Sulfato de Heparina
TXA
Fatores FAP (fator de ativação plaquetária)
Pró-coagulantes Fator de Von Willebran
Plaquetas, quando ativadas produzem:
Adesão plaquetária
Agregação plaquetária
Secreção: ADP, serotonina, proteínas adesivas, fibrinogênio, Fator de Von
Willebran, Fator V, fatores de crescimento, TXA
Atividade pró-coagulante com geração de trombina (que gera fibrina)
* A fibrinólise transforma o plasminogênio em plasmina. A plasmina quebra a
rede de fibrina.
* A anti-trombina causa diminuição da formação de trombina e
consequentemente da fibrina.
* A insuficiência cardíaca é fator de risco para fenômenos tromboembólicos.
A consequência para esta maior incidência está na estase sanguínea nas
câmaras cardíacas e nos vasos sanguíneos periféricos inerentes aos estados
de baixo débito, eventualmente associada à lesão endotelial ou estados pró-
trombóticos. A conjunção destes fatores pode induzir a geração de trombina
com conseqüentes trombos intracavitários ou periféricos. Na insuficiência
cardíaca, a estase venosa crônica acentua a chance desta doença e, neste
contexto, o uso profilático de heparina subcutânea é eficaz na sua
prevenção. Desta forma, deve-se indicá-las para todos os pacientes com
insuficiência cardíaca hospitalizados e impossibilitados de deambular,
exceto se houver contra-indicação.
Anticoagulantes
HEPARINA NÃO FRACIONADA
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (VIA PARENTERAL)
HIRUDINA
ANTICOAGULANTES ORAIS
1 - Heparina não fracionada ou padrão
Mecanismo de ação
Liga-se a anti-trombina aumentando sua ação. Atua diminuindo a formação de
coágulo, através do aumento da atividade da anti-trombina, que diminui a
formação de trombina.
Também causa diminuição de fatores de coagulação.
Farmacocinética
Não é absorvida pelo trato gastrointestinal
Administração via parenteral (E.V / S.C)
Biodisponibilidade variável – 1 a 2 horas
100 U – 1 hora
Tempo de meia-vida varia com administração de dose 400 U –
2,5 horas
800 U – 5 horas
Indicação terapéutica
Tratamento inicial de tromboembolismo venoso, embolia pulmonar (uso
concomitante com os anticoagulantes orais).
Antes de angioplastia, cirurgia.
Angina instável (droga de escolha).
Infarto agudo do miocárdio.
Via subcutânea tem tempo prolongado em grávidas (não atravessa a barreira
placentária).
Monitoramento
Deve ser feito o monitoramento dos valores de TTPa a cada 24 horas até
atingir a concentração terapêutica.
Reações adversas
Hemorragias: 1% a 5% dos pacientes, mesmo com índices normais de TTPa
(dose dependente; associações com fibrinolíticos; idade; cirurgia recente;
trauma; úlcera recente; insuficiência renal aguda)
Reversão com sulfato de protamina (dose mínima necessária) - 1mg
protamina para cada 100 U de heparina plasmática.
Trombocitopenia
5 a 10 dias após o uso (via endovenosa)
Trombose venosa e arterial
Mais raras
Osteoporose (em uso prolongado - 6 meses).
Diminuição da síntese de aldosterona, levando a hipercalemia.
Reações alérgicas.
2 - Heparina com baixo peso molecular
NADROPARINA
ENOXAPARINA
* Essa heparina surgiu com o fracionamento da heparina padrão.
Mecanismo de ação
Atividade anti fator Xa e IIa (4:1), diferente da heparina padrão (1:1)
* Apresenta pouco efeito antiplaquetário.
* Tem uma farmacocinética estável, com isso consegue-se calcular a dose e
manter o tratamento sem monitoramento laboratorial.
* Os riscos hemorrágicos são bem menores comparados a heparina padrão.
Farmacocinética
Absorção e biodisponibilidade maior, baixa afinidade por proteínas
plasmática.
Tempo de meia-vida prolongado (1 dose tem meia vida de 12 horas).
Uso terapêutico
Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo em
pacientes suscetíveis.
O monitoramento é desnecessário, pois não há alteração da TTPa.
Reações adversas são pouco prováveis com heparina de baixo peso
molecular.
3 - Hirudina
Mecanismo de ação
Inibição direta da trombina, com isso inibe a formação de fibrina.
Considerações
Administrada via endovenosa.
Uso em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina.
Não possui antagonista para hirudina, por isso não é muito utilizado.
Em termos de eficácia, é equivalente a heparina.
4 - Anticoagulantes orais
WARFARINA
Derivados Cumarínicos FENPROCUMON
ACENOCUMAROL
Mecanismo de ação
Inibição do oxi-redução (reativação) da vitamina K
* Diminuição da quantidade total dos fatores de coagulação dependentes de
vitamina K em 30-50%.
* Não exercem efeitos sobre a atividade das moléculas na circulação.
* Tempo necessário para se atingir um novo estado de equilíbrio dinâmico
depende da taxa de depuração individual dos fatores (o início da ação dos
anticoagulantes orais é de 2 dias).
Farmacocinética
Boa absorção no trato gastrointestinal, mas a presença de alimentos
diminui a absorção.
98-99% ligam-se a proteínas plasmáticas, principalmente a albumina.
Metabolização pelos CYP.
Alterações na depuração com a idade.
Duração de ação de 2 a 5 dias
Fatores que alteram a atividade dos anticoagulantes orais
Qualquer substância ou condição que altera:
A captação ou o metabolismo do anticoagulante oral ou da vitamina K
(antibióticos, indutores e inibidores enzimáticos).
A síntese, função ou depuração de qualquer fator ou célula envolvidos na
hemostasia ou na fibrinólise.
A integridade de qualquer superfície endotelial (gastrite induzida por
daines).
* Orientação adequada ao paciente: inclusão ou retirada de medicamentos ou
suplementos alimentares.
Uso terapêutico
Prevenção da trombose venosa profunda
Infarto agudo do miocárdio, valvulopatias, próteses valvares,
cardiomiopatias
Reações adversas
Hemorragia (reversão é feita através do uso de altas doses de vitamina K)
Teratogenicidade
Necrose cutânea
Fibrinolíticos
ESTREPTOQUINASE
rt-PA (ALTEPLASE)
RETEPLASE
TENECTEPLASE
* O plasminogênio é degradado em plasmina e ativado por t-PA, ou u-PA e
inativado por TAFI.
* A plasmina liga-se a fibrina e cliva as cadeias de fibrina inativada pelo
AP-α2.
* Os fibrinolíticos são mais potentes, porque desmancham os coágulos já
formados. Eles somente são utilizados em situações agudas.
Uso terapêutico
Infarto agudo do miocárdio: início da terapia: 0 – 6 horas (tempo ideal);
até 12 horas (é o tempo de eficácia).
Hipertensão diastólica maior que 110mmHg.
Episódios de sangramento.
Dissecção da aorta.
Antiplaquetários
ÁCIDO ACETIL SALICILICO (AAS)
TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL
DIPIRIDAMOL
INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb – IIIa
* Os antiplaquetários inibem a adesão e agregação plaquetária. Também
causam inibição da secreção de substâncias ativadoras.
Conclusão da meta – análise
A terapia antiplaquetária deve ser considerada para todos os pacientes sob
risco.
A terapia antiplaquetária reduz eventos vasculares sérios, como: infarto
agudo do miocárdio, AVE isquêmico; também previne infarto agudo do
miocárdio, AVE isquêmico, angina instável, fatores de alto risco.
Terapêutica adjuvante
AAS + Estreptocnase
Heparina + Estreptocnase (ou UK, ou rt-PA)
Outras indicações terapêuticas
Angina instável (rt-PA)
Embolia pulmonar (Estreptocnase ou rt-PA)
AVE Isquêmico
Eficácia terapêutica
Reduzem morte e reinfarto em 30%
Estudos de grande impacto não demonstram diferença terapêutica entre
estreptoquinase e alteplase
Risco de hemorragia
Lise de fibrina em trombos fisiológicos
Estado lítico sistêmico
Contra-indicações
Cirurgia, no prazo de 10 dias
Ressuscitação cardiopulmonar
Severo sangramento gastrointestinal, no prazo de 3 meses
A terapia antiplaquetária deve ser mantida por tempo prolongado
Ácido Acetil Salicílico (AAS)
Mecanismo de ação
Inibição irreversível da síntese plaquetária de TXA .
* Dose baixas: 80 – 325 mg/dia causam inibição plaquetária (média 100
mg/dia)
* Doses maiores: sem eficácia; causam irritação gástrica; causam diminuição
da síntese de prostaciclina (ação antiinflamatória).
Uso terapêutico
Angina instável e estável.
Suspeita de infarto agudo do miocárdio.
Ação sinérgica com fibrinolíticos.
Diminui o risco de oclusão durante o procedimento de revascularização.
Efeitos colaterais
Sangramento gastrointestinal dose dependente
Dipiridamol
É um vasodilatador
É usado em combinação com aspirina ou varfarina em pacientes com doenças
trombóticas
Pouco (ou nenhum) efeito isolado anti-trombótico
Interfere com a função plaquetária, aumentando a concentração celular de
AMPc
Atualmente apenas recomendado em associação com varfarina na profilaxia
de tromboembolismo em próteses de valvas cardíacas
Ácido graxo Ômega-3
Incorporação em membranas fosfolipídicas causando a redução da formação
de ácido aracdônico.
Competição com ácido aracdônico pela COX causando a redução da formação
de TXA .
Estímulo para produção de PGI .
Inibição dos sinais de transdução (mudança na morfologia das plaquetas).
Ticlopidina e Clopidogrel
Inibição irreversível de receptores para adenosina.
Estudos demonstram mais segurança e benefícios, quando comparados ao AAS.
* Dose de ataque: 300 – 600 mg
* Dose de manutenção: 75 mg
* É utilizado em caso de intolerância ao AAS.
Efeitos Colaterais
Náuseas
Vômito
Diarréia
Abciximab / Eptifibatida / Tirofibana
São inibidores de receptores da glicoptina IIb – IIIa plaquetária.
Causam a diminuição da interação plaquetas ativadas + fibrinogênio.
ABCIXIMAB: é um fragmento de anticorpo monoclonal híbrido murino/humano.
Apresenta uma meia vida de 48 horas. A ligação do anticorpo dura 15 dias,
mas na prática, a agregação plaquetária retoma de 24 a 48 horas.
Trombocitopenia – imunomediada
* Esses antiplaquetários são indicados em intervenções coronarianas
(angioplastias)
Objetivos da terapia no infarto agudo do miocárdio
Recanalização precoce
Limitar o tamanho do infarto
Diminuir o dano miocárdico
Melhora da sobrevida
Combinações farmacológicas
Alteplase (dose baixa) + abciximab ( levam a uma reperfusão mais rápida.
Fibrinolítico (1/2 dose) + abciximab
Reteplase / tenecteplase + abciximab ( pior diagnóstico.
Abciximab antes da angioplastia ( apresenta melhores desfechos.
Hemostáticos
Vitamina K (fitomenadiona)
Ácido tranexânico
Aprotinina
Tratamento do infarto agudo do miocárdio
M – morfina
O – oxigênio
N – Nitroglicerina / nitrato
A – Aspirina
C – Clopidogrel
Beta bloqueadores
Farmacoterapia das dispepsias
Gastrites e Úlceras pépticas e esofagianas
A ocorrência de gastrites e úlceras pépticas e esofagianas aparece quando
há um desequilíbrio fisiológico entre fatores agressivos (secreção de HCl
e pepsina) e fatores protetores (secreção de muco, secreção de bicarbonato,
barreira epitelial, prostaglandinas e prostaciclinas).
Há ainda outros fatores que contribuem, como:
Infecção por Helicobacter pylori
Álcool
Fumo
Stress
Uso de DAINES e corticóides
* Para identificar se há Helicobacter pylori, tem que fazer o teste da
urease. O Helicobacter pylori quebra a urease, transformando-a em muco, que
neutraliza a acidez ao seu redor. Por isso essa bactéria consegue
sobreviver num ambiente tão ácido como estômago.
Secreção de ácido no estômago
Acetilcolina e gastrina estimulam células cromafins a liberar histamina.
A acetilcolina e a gastrina também podem ativar diretamente as células
parietais.
A histamina ativa o receptor H , que faz aumentar AMPc que irá estimular a
bomba a secretar substâncias ácidas.
A acetilcolina ativa M
Aumentam o cálcio que estimula a bomba a secretar
ácido.
A gastrina ativa CCK
A prostaglandina e prostaciclina causa diminuição do AMPc, fazendo a bomba
secretar menos ácido.
Farmacoterapia
Objetivos do tratamento
Alívios dos sintomas (pirose e dor)
Cicatrização
Prevenir recorrências e complicações
Abordagem terapêutica
Elevação do pH
Reforçar a barreira mucosa
Eliminação do Helicobacter pylori
Afastar fatores precipitantes (fumo, álcool, usos de DAINES, uso de
corticóides)
Elevação do pH
1 - Inibidores da secreção ácida gástrica ou Bloqueadores de H
CIMETIDINA (Tagamet®)
RANITIDINA (Antak®)
FAMOTIDINA (Famox®)
NIZATIDINA (Axid®)
Mecanismo de ação
Inibidor competitivo da histamina.
Ação farmacológica
Diminuição da secreção gástrica.
* Úlcera duodenal: 4 a 8 semanas de tratamento.
* Úlcera gástrica: 8 a 12 semanas de tratamento, podendo chegar a 16
semanas.
* Destaque para CIMETIDINA, que é um potente inibidor enzimático (altera o
metabolismo de outras drogas). Ela também inibe hidroxilação do estradiol,
levando a um aumento da concentração de estradiol. A CIMETIDINA ainda tem
a capacidade de bloquear receptor de andrógeno, com isso o paciente pode
apresentar ginecomastia, impotência, diminuição da libido. Esses efeitos
são reversíveis com a parada da administração do medicamento.
* A RANITIDINA tem 10% da inibição enzimática da CIMETIDINA e a FAMOTIDINA
5%.
2 - IBP (Inibidor da Bomba de Prótons)
OMEPRAZOL (Losec® - Victrix® - Peprazol®)
LANSOPRAZOL (Ogastron®)
PANTOPRAZOL (Pantozolol®)
RABEPRAZOL (Pariet®)
ESOMEPRAZOL (Nexium®)
* São mais eficazes que os bloqueadores de H , porque a bomba é a
responsável final pela secreção de ácido, independentemente da via.
Efeitos farmacológicos
Diminui a secreção de HCl .
Reações adversas
Náuseas
Diarréia
Tontura
Cefaléia (omeprazol)
Zumbido
* IBP a longo prazo, leva a uma diminuição da absorção da vitamina B ,
porque há diminuição do fator intrínseco.
* Em relação a eficácia não há diferença entre medicamentos.
* Úlcera duodenal: 4 semanas de tratamento.
* Úlcera gástrica: 4 a 8 semanas de tratamento.
3 - Antiácidos neutralizantes
HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO (Pepsamar®)
HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO (Magnésia bissurada®)
CARBONATO DE CÁLCIO
BICARBONATO DE CÁLCIO (Sal Eno®)
HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO + MAGNÉSIO
Mecanismo de ação
Neutraliza o ácido já formado.
* Esse grupo serve somente para auxílio no tratamento.
Ação farmacológica
Eleva o pH.
Efeitos colaterais
Alumínio: causa constipação
Magnésio: causa diarréias
Carbonatos: aumentam a absorção, aumentam o pH do sangue, alcalose,
nefrolitíase
Efeito rebote
Os antiácidos não têm eficácia para tratamento, pois seu alívio é
momentâneo e pode gerar uma secreção ácida
compensatória (efeito rebote).
O leite faz a mesma coisa que o efeito rebote.HH
O aumento do pH (3,3) vai liberar gastrina, que induz liberação
de histamina, que induz secreção da célula parietal e
libera ácido.
Reforçar a barreira mucosa
1 - Análogos das prostaglandinas
MISOPROSTOL (Cytotec®)
* Não usado atualmente devido ao risco de aborto. Somente é utilizado em
ambiente hospitalar.
* O misoprostol no início do tratamento causava muita diarréia, pois a
prostaglandina causa contração intestinal.
* Dose abortiva: 2 comprimidos via oral + 2 comprimidos via vaginal, caso
em duas horas não causar o aborto, repetir a dose. (comprimido de 200mg)
2 - Derivados do Bismuto
SUBCITRATO DE BISMUTO (Peptulan®)
* Tem propriedades anti Helicobacter pylori.
* O bismuto é uma droga que aumenta a proteção da mucosa, pois precipita-se
sobre a área lesada formando uma barreira ao ataque do HCl . Ele aumenta o
muco (bicarbonato).
* Tem ação antibacteriana.
* Causa escurecimento dos dentes, língua e fezes.
* A eficácia desse fármaco é baixa.
3 - Sucralfato (Sucrafilm)
SACAROSE SULFANADA + HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO
* Tomar 30 minutos antes das refeições e ao se deitar.
* Causa constipação intestinal devido ao alumínio.
* Esse fármaco em meio aquoso, forma um gel pegajoso e viscoso, que adere
sobre a cratera ulcerada, formando uma barreira protetora contra o HCl .
* É uma droga auxiliar.
Eliminação do Helicobacter pylori
1 - Esquema triplo com IBP
(Penicilina) (Macrolídeo)
AMOXACILINA + CLARITROMICINA + IBP (Piloripac® - Omepramix® -
Erradic®)
* Esse é o esquema mais utilizado e que possui maior eficácia quando há
presença de H. pylori, pois causa sua erradicação em 90% dos casos.
* As pessoas alérgicas a penicilina devem usar o metronidazol. A
tetracilcina é utilizada para substituir amoxacilina ou metronidazol.
* O IBP pode ser substituído por um bloqueador de H , caso não haja
possibilidade de usá-lo.
* O uso somente de antibacterianos não são suficientes.
2 - Esquema quádruplo (com bismuto)
IBP ou BLOQUEADOR DE H + METRONIDAZOL + TETRACICLINA + BISMUTO
* Este esquema é menos eficaz e apresenta mais efeitos colaterais que o
esquema triplo.
3 - Baseado no bismuto / ranitidina
(Pylorid®) (Macrolídeo) (amoxacilina ou
metronidazol ou tetraciclina)
BISMUTO COM RANITIDINA + CLARITROMICINA + ANTIMICROBIANO
* Apresenta efeitos colaterais maiores que o esquema triplo.
OBS: usar os antimicrobianos por 7 a 14 dias; o inibidor de secreção
(bloqueador de H ) por 30 dias; se necessário, fazer manutenção com
inibidor de secreção em pacientes selecionados.
Afastar fatores precipitantes (quando possível)
Fumo
Álcool
DAINES
Corticóides
* Fazer tratamento de manutenção em pacientes selecionados.
INSULINOTERAPIA
Introdução
O tratamento com insulina nem sempre é exclusividade para o diabético tipo
I. Algumas vezes a insulina pode ser utilizada no tratamento do diabético
tipo II, mas sempre estará associada a outra droga, não será utilizada
sozinha. Com exceção no diabético tipo II que apresentar glicemia maior que
270 mg/dl, neste caso utilizará insulina direto.
A insulina também pode ser utilizada nas emergências diabéticas, tais como:
cetoacidose diabética, coma hiperglicêmico, controle perioperatório.
Insulina
É o hormônio responsável pelo metabolismo de carboidratos, proteínas,
gordura. É um hormônio de reserva, pois ela determina o anabolismo
(síntese) e ao mesmo tempo ela impede o catabolismo.
A insulina pode ter origem suína, bovina ou humana. A insulina de origem
suína difere da humana por um aminoácido e a insulina bovina difere da
humana por dois aminoácidos.
Mecanismo de ação
A insulina ativa o receptor tipo tirosinocinase.
* A insulina age em tecidos alvos: músculo, tecido adiposo, fígado.
* A insulina sinaliza a célula para que o carreador de glicose (GLUT) seja
exposto na membrana celular.
Efeitos farmacológicos da insulina
Incorporação de glicose no músculo e no tecido adiposo
Glicólise
Glicogênese
Síntese de proteínas
Incorporação de íons (especialmente K e PO )
Inibe a glicogenólise
Inibe a gliconeogênese
Inibe a lipólise
Inibe a cetogênese
Inibe a proteólise
Vias de administração
Endovenosa (E.V)
Intramuscular (I.M)
Subcutânea (S.C)
* No tratamento e na manutenção é utilizada a via subcutânea. Na emergência
é utilizada a via endovenosa.
Classificação das insulinas
De ação ultra-rápida – Lispro e Aspart
Possui início de ação menor que 15 minutos.
A ação máxima é obtida em torno de 30 minutos a 1,5 horas.
Sua duração é de 2 a 5 horas.
* Se dissociam em monômeros rapidamente, com isso, pode ser administrada de
1 a 10 minutos antes da refeição, ou imediatamente antes da refeição.
* Seu uso é pré-prandial.
De ação rápida – Regular ou Simples
Possui início de ação de 30 a 45 minutos.
A ação máxima é obtida em torno de 1,5 a 4 horas.
Sua duração é de 5 a 8 horas.
* A administração pode ser feita 30 a 45 minutos antes das refeições (via
subcutânea).
* Por ser solúvel, pode ser administrada via endovenosa nas emergências.
* Seu uso é pré-prandial.
De ação intermediária – NPH (isófana) e Lenta
Possui início de ação de 1 a 2 horas.
A ação máxima é obtida em torno de 6 a 12 horas.
Sua duração é de 18 a 24 horas.
* NPH tem adição de protamina para retardar a absorção. É administrada uma
ou duas vezes ao dia.
* É utilizada para imitar a liberação da insulina basal.
De ação prolongada – Ultra-lenta e Glargina
Ultra-lenta
Possui início de ação de 4 a 6 horas.
A ação máxima é obtida em torno de 16 a 18 horas.
Sua duração é de 20 a 36 horas.
Glargina
Possui início de ação de 2 a 5 horas.
Sua duração é de 18 a 24 horas.
* A glargina tem uma absorção lenta e previsível, mantendo um nível efetivo
durante todo o dia (não tem pico). É administrada apenas uma vez ao dia. Em
raras exceções é utilizada duas vezes ao dia.
* A glargina possui pH de 4, por isso não pode ser associada com outra
insulina na mesma injeção, pois as outras insulinas possuem pH neutro. Se
houver a mistura a glargina vai desativar a insulina associada.
* A ultra-lenta e a glargina também são utilizadas para imitar a liberação
basal da insulina.
Observações:
a) Existe variação em torno de 50% no tempo dessas insulinas, que pode
ocorrer de paciente para paciente.
b) O uso pré-prandial é necessário para o processamento de nutrientes da
dieta.
c) O uso para imitar a liberação basal da insulina é importante para inibir
a produção hepática de glicose, a proteólise e a lipólise.
Tipos de pré-mistura
A mistura serve para pacientes que já possuem um controle metabólico.
A mistura somente é utilizada em pacientes adultos, ou em pacientes com
dificuldades visuais, dificuldades de manejo e de nível cultural baixo.
Misturas
"Mistura 90/10 "90% de NPH e 10% de insulina "
" "regular "
"Mistura 80/20 "80% de NPH e 20% de insulina "
"Mistura 70/30 "regular "
" "70% de NPH e 30% de insulina "
" "regular "
"Mistura 50/50 "50% de NPH e 50% de insulina "
"Mix 25 "regular "
" "75% de NPH e 25% de Lispro "
Fatores que alteram a absorção da insulina
Local da injeção (abdome > braço > nádega > coxa)
Fluxo sanguíneo
Volume e concentração injetados (quanto menor o volume injetado e menor a
concentração, mais rápido será a absorção)
Dispositivos para aplicação
Seringa
Caneta
Bomba de infusão
Indicações
Diabetes mellitus tipo I (base do tratamento)
Diabetes mellitus tipo II (quando houver necessidade é usada em
associação)
Cetoacidose diabética
Coma hiperglicêmico
Controle perioperatório
Objetivos
Os níveis abaixo relacionados são utilizados para o tratamento:
Níveis de HbA1c (hemoglobina glicada) ideal é de 6% a 7%
Níveis de glicemias de jejum e pré-prandial ideal entre 70 mg/dl e 120
mg/dl
Níveis de glicemias pós-prandial ideal menor que 160 mg/dl
Distribuição da dose diária de insulina
A dose total diária (100%) gera em torno de 0,7 U/Kg/dia. Essa dose é
dividida em:
Dose basal: 50% a 65% insulina intermediária ou prolongada, para imitar a
liberação basal.
Dose pré-prandial: 35% a 50% antes das refeições (café da manhã, almoço,
lanche da tarde, jantar) de insulina ultra-rápida ou rápida.
* 1 U para cada 10g a 15g de carboidrato (hidrato de carbono) + 1 U para
cada 50 mg/dl acima de 130 mg/dl de glicemia.
Misto fracionado
É o esquema mais barato e mais cômodo, no entanto é o menos fisiológico.
Ele é realizado através de 2 doses de NPH + 1 Insulina Regular na mesma
seringa. O paciente injeta a insulina antes do café e antes do jantar. A
dose basal é de antes do café e antes do jantar.
2 doses de NPH + 2 Insulina Regular, antes café aplica-se 1 NPH + 1
Insulina Regular, antes do jantar aplica-se somente 1 Insulina Regular,
antes de deitar usa 1 NPH. O indivíduo toma três injeções no dia.
2 doses de NPH + 3 Insulina Ultra-Rápida. É o mais próximo do
fisiológico. O paciente toma quatro injeções no dia. Sua vantagem é que
não tem risco de ocorrer hipoglicemia pós-prandial.
Antes do café: 1 NPH + 1 Insulina Ultra-Rápida
Forma de Antes do almoço: 1 Insulina Ultra-Rápida
administração Antes do jantar: 1 Insulina Ultra-Rápida
Antes de deitar: 1 NPH
1 dose de Glargina + 3 doses de Insulina Ultra-Rápida. É muito próximo ao
fisiológico. A glargina mantém o nível efetivo.
Antes do café: 1 Insulina Ultra-Rápida
Forma de Antes do almoço: 1 Insulina Ultra-Rápida
Administração Antes do jantar: 1 Insulina Ultra-Rápida
Antes de deitar: 1 Glargina
Reações adversas
Hipoglicemia
Alergia e resistência
Lipodistrofia
1 - A hipoglicemia pode ser provocada por: atraso na refeição; exercício
físico não habitual; doses além da necessidade. Os sintomas da hipoglicemia
são: confusão mental, síncope, náuseas, taquicardia, sudorese.
O tratamento da hipoglicemia em pacientes conscientes consiste em dar
alimento com açúcar. Nos pacientes inconscientes o tratamento consiste em
administrar glicose 50% E.V ou glucagon.
2 - A alergia pode ser causada principalmente pela insulina suína e bovina.
Com a insulina humana raramente ocorre.
O tratamento consiste em administrar anti-histamínico e trocar a
preparação.
3 - A resistência é comum em pacientes que utilizam a insulina suína e
bovina.
O tratamento consiste em trocar a preparação.
4 - A lipodistrofia é a atrofia da gordura subcutânea no local de injeções
da insulina. A lipodistrofia somente pode ser prevenida, pois não há
tratamento. Ocorre por injeções repetidas no mesmo local. Para evitar basta
fazer rodízio nas aplicações.
Antidiabéticos orais
O diabético tipo II, a partir do momento em que houve o diagnóstico da sua
doença vai acompanhar a evolução da mesma. O diabetes mellitus tipo II é
uma doença progressiva, que causa diminuição de +/- 25% da produção de
insulina pelas células β a cada 4 anos. Dessa forma, com o passar dos anos
há uma grande mudança no estilo da terapia utilizada para tratar o
paciente.
O principal tratamento para o diabético tipo II é a mudança do estilo de
vida. Se com a mudança não houver melhora no quadro da doença, inicia-se a
monoterapia. Com o passar dos anos serão feitas várias combinações orais de
terapia para tratar este paciente, mais a diante, combinação oral mais a
insulina, e por ultimo a aplicação de insulina, pois a diabete mellitus
tipo II é uma doença progressiva.
A progressão da doença continua com o tempo, e ao passar de vários anos,
será necessário a aplicação de insulina nesses pacientes. Assim, conclui-se
que a diabetes mellitus tipo II, com o passar dos anos será tratada da
mesma maneira que a diabetes mellitus tipo I, com o uso de insulina.
Resposta terapêutica
A falha secundária aos antidiabéticos orais constitui uma evolução natural
da diabetes tipo II.
* Existe uma relação direta entre o risco de complicações diabéticas e
níveis de glicemia ao longo dos tempos.
Classe dos agentes para farmacoterapia da diabetes mellitus tipo II
Antidiabéticos orais
I - Drogas que estimulam a secreção de insulina (são hipoglicemiantes)
SULFONILURÉIAS
METIGLINIDAS
INIBIDORES DA DPP-4
II - Drogas que reduzem a resistência à insulina (não são hipoglicemiantes.
São consideradas anti-hiperglicemiantes)
BIGUANIDAS
GLITAZONAS
III - Drogas que reduzem a absorção intestinal de polissacarídeos (são anti-
hiperglicemiantes)
INIBIDORES DA α-GLICOSIDADE
Antidiabéticos parenterais
I - Agonistas de GLP-1
EXENATIDA
II - Insulina
Drogas que estimulam a secreção de insulina
1 – Sulfoniluréias (são hipoglicemiantes)
CLORPROPAMIDA
GIBENCLAMIDA
GLICAZIDA
GLIPIZIDA
"GERAÇÃO "PRINCÍPIO ATIVO "NOME COMERCIAL "
" "Clorpropamida "Diabinese® "
" "Acetohexamida "Dymelor® "
"1ª GERAÇÃO "Tolazanida "Tolinase® "
" "Tolbutamida "Rastinon® "
" "Glibenclamida "Daonil® "
" "(Gliburida) " "
"2ª GERAÇÃO "Glipizida "Minidiab® / Glucotrol® "
" "Gliclazida "Diamicron® "
"3ª GERAÇÃO "Glimepirida "Amaryl® "
* As drogas de 2ª e 3ª geração tem maior potência e tempo de meia vida do
que as drogas de 1ª geração.
Mecanismo de secreção da insulina
Após a dieta há um aumento de glicose, que vai entrar nas células β do
pâncreas através de um transporte passivo, e em seguida serão
metabolizadas, com isso ocorrerá um aumento de ATP. Esse aumento de ATP faz
com que ocorra o fechamento dos canais de K , provocando despolarização da
membrana e influxo de cálcio, aumentando assim as cargas positivas no
interior das células. Com isso haverá uma despolarização das células, e
indiretamente ocorrerá um estimulo a secreção de insulina.
Ações
Diminuição do clearance hepático da insulina, com isso o paciente terá
insulina por mais tempo.
Diminuição da secreção de glucagon
Diminuição de 1,5% a 2% da HbA1c (hemoglobina glicada)
* As drogas de 2ª geração são 100 vezes mais potentes e apresentam menor
índice de hipoglicemia.
* Os alimentos diminuem a absorção das sulfoniluréias, com isso o uso
dessas drogas deve ser feito 30 minutos antes da refeição.
* Deve ser administrada com cautela em pacientes com insuficiência hepática
ou renal.
** As sulfoniluréias podem causar bloqueio dos canais de K miocárdicos.
Isso faz com que ocorra uma diminuição da tolerância de isquemia e de
reperfusão.
* Estudos retrospectivos mostram que as sulfoniluréias aumentam o risco de
eventos cardiovasculares; aumentam a mortalidade em diabetes mellitus após
angioplastia.
2 - Metiglinidas (são hipoglicemiantes)
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
Mecanismo de ação
Similar ao das sulfoniluréias. Estimulam a liberação de insulina pelo
fechamento dos canais de K dependente de ATP nas células β do pâncreas.
* Apresentam tempo de meia vida mais curto, e início de ação mais rápido
que as sulfoniluréias.
* Diminuem de 1,5% a 2% a HbA1c.
* Repaglinida é um secretagogo oral de insulina, pertencente a classe das
metiglinidas. Apresenta tempo de meia vida de 1 hora.
* Nateglinida apresenta tempo de meia vida curto, com isso é necessário
esquemas de múltiplas doses pré-prandiais. Ela apresenta menores efeitos
hipoglicemiantes. Pode causar hipoglicemia pós-prandial isolada.
* A nateglinida é utilizada em associação com biguanidas.
Contra indicações
Gestação (pode causar efeitos teratogênicos). Na gestação a 1ª escolha é
a insulina.
Alergia ou hipersensibilidade ao tratamento.
Usar com cautela
Em pacientes com insuficiência hepática e insuficiência renal
Drogas que reduzem a absorção intestinal de polissacarídeos
1 - Inibidores da α-Glicosidade
ACARBOSE
MIGLITOL
* São fármacos que reduzem a absorção da glicose no trato gastrointestinal.
* A administração é feita no início da refeição.
* Efeitos: 30% a 50% comparado aos outros antidiabéticos, por isso somente
são utilizados em associação. Eles diminuem de 0,7% a 1% a HbA1c.
Efeitos colaterais (para evitar os efeitos deve ser feita uma administração
progressiva da dose de 4 a 8 semanas)
Náuseas
Flatulência
Diarréia
Distensão abdominal
Drogas que reduzem a secreção de insulina
1 - Biguanidas
METFORMINA
FENFORMINA
* As biguanidas melhoram o desempenho da insulina. Não são
hipoglicemiantes.
Mecanismo de ação
Diminui a produção de glicose hepática
Diminui a resistência a insulina (aumenta a ação da insulina nos tecidos)
Diminui o glucagon plasmático
Diminui a absorção de carboidratos no trato gastrointestinal
Ações
Melhora a função endotelial
Ação vásculo-protetora
Diminui o stress oxidativo (oxidação de lipídeos)
Indicação
Resistência a insulina
Diminui a diabetes mellitus tipo II em obesos, pois estes pacientes podem
apresentar hiperglicemia em jejum
Diminui a HbA1c de 1,5% a 2%
Associação com sulfoniluréias
Efeitos adversos
Náuseas
Diarréia
Sabor metálico
Doses divididas causam desconforto gastrointestinal
Contra indicações
Falência renal e hepática
Hipóxia
Uso de contrastes
Etilistas (acidose lática)
2 – Glitazonas (são hipoglicemiantes)
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
Mecanismo de ação
Liga-se ao PPAR-gama no músculo, tecido adiposo e fígado. Esses receptores
são ativadores de receptores nucleados. Quando são estimulados realizam
secreções endógenas. Isso causa: aumento da sensibilidade a insulina;
aumento da síntese e translocação do GLUT; aumento da adiponectina
(transporte de glicose no músculo).
Ações
Usada em associação
Início de ação lenta (6 a 12 semanas)
Diminuição do LDL
Aumento do HDL
Diminuição de 1% a 2% da HbA1c
Efeitos adversos
Hepatotoxicidade
Edema
Expansão do volume plasmático
Contra indicações
Falência renal e hepática
Insuficiência Cardíaca Congestiva 3 e 4
Escolha da droga
Valores da glicemia de jejum e pós-prandial
Valores da hemoglobina glicada
Peso e idade
Evolução da doença
Outros
Glicemia de jejum < 150 mg/dl
Usa-se medicamentos que não aumentam a secreção de insulina, principalmente
no obeso. Exemplos: glitazonas, metformina, acarbose.
Glicemia de jejum > 150 mg/dl e < 270 mg/dl
Tem que avaliar a insulino-resistência X a insulino-deficiência. No
tratamento usa-se em primeiro lugar mudança no estilo de vida, caso não
ocorra melhora, usar sulfoniluréias.
Glicemia de jejum normal e hemoglobina glicada aumentada
Usa-se acarbose, glitazonas, metformina, gliptinas.
Deficiência de insulina
Usa-se associação de medicamentos. Exemplo: sulfoniluréia ou glinidas +
gliptinas; insulinoterapia.
Incretinomiméticos
1 - Agonistas do receptor de GLP-1
EXENATIDA (Byetta®)
* Incretinas (GLP-1 e GIP): são hormônios produzidos no intestino após a
ingestão de alimentos.
* A sua principal função é estimular a produção de insulina pelas células
β, de forma glicose-dependente e suprimir a produção de glucagon pelas
células α do pâncreas.
* Esses hormônios só aumentam a produção de insulina quando há aumento da
glicose no corpo. Com isso, elas não causam hipoglicemia.
* Os níveis de GLP-1 e GIP estão reduzidos em obesos e diabéticos.
* A exenatida é administrada via subcutânea.
* A exenatida pode ser associada com metformina e sulfoniluréias.
* A exenatida causa redução de peso.
Efeitos colaterais
Náusea
Diarréia
Vômito
Anticorpos
2 - Análogo do GLP-1
LIRAGLUTINA
3 - Gliptinas (Inibidores da DPP-4)
SITAGLIPTINA (Januvia®)
VILDAGLIPTINA (Galvus®)
* Tem atividade menor do que o análogo do GLP-1.
* Pode ser associado com metformina e glitazonas.
* Elas não causam alteração do peso.
* Causam diminuição de 0,5% a 2,8% da HbA1c.
* É administrada via oral.
* Sua reação adversa mais característica é a diarréia.
Vantagens das drogas incretinomiméticas
Não causam hipoglicemia
Preservação da massa e função da célula β
Efeito favorável sobre o peso corporal
Diabetes mellitus tipo II e resposta terapêutica
Em sua maioria, os pacientes vão requerer insulina, isoladamente ou em
combinação com antidiabéticos orais, para conseguir um controle glicêmico
satisfatório.
O estudo de Kumamoto demonstrou um retardo no início e progressão de
complicações microvasculares em pacientes diabéticos tipo II com
insulinoterapia intensificada.
O melhor controle glicêmico (HbA1c) no diabético tipo II ocorre com
insulinoterapia intensificada.
Indicações do uso de insulina no diabético tipo II
Hiperglicemia severa
Grande perda de peso
Descompensação cetótica e não-cetótica
Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado
Enfermidade intercorrente com hiperglicemia
Gravidez
Corticoterapia
Intensificação do tratamento em resposta a progressão natural do diabete
mellitus tipo II
Mudança no estilo de vida combinação oral oral + insulina
insulina
Drogas que alteram a motilidade uterina
UTEROLÍTICOS (diminuem a atividade uterina – relaxamento)
OCITÓCITOS (aumentam a atividade uterina – contração)
Parto
* No parto tem uma ação hormonal (liberação de ocitocina), com isso ocorre
a contração uterina.
* No 2º trimestre a musculatura uterina está mais excitável.
Início do parto verdadeiro
* Ocorre o aumento das contrações uterinas coordenadas, devido a ação da
ocitocina.
* O efeito ocitócito, ou seja, contração uterina, ocorre após a liberação
de ocitocina pela neurohipófise, após esta ter recebido um estimulo
hipotalâmico.
Ação da ocitocina
Estimula receptores de ocitocina no endométrio, causando contração.
Drogas que causam contração uterina
1 - Ocitócitos
OCITOCINA SINTÉTICA (Syntocinon® - Pitocin®)
* Essa droga imita a ação da ocitocina fisiológica.
* Ela tem ação no endométrio, estimulando os receptores de ocitocina,
causando contração uterina.
* Outra ação importante é a ação da ocitocina nas glândulas mamárias. As
vezes a sucção do recém nascido não é suficiente para sugar o leite. A
sucção estimula a liberação de ocitocina. Essa droga causa contração do
epitélio, liberando leite.
Indicação
É droga de escolha na indução do parto normal. Também pode ser utilizada na
prevenção e tratamento da hemorragia uterina pós-parto.
Reações adversas
Ruptura uterina (em doses altas)
Hipotensão aguda breve
Náuseas, vômitos
Arritmia cardíaca
Administração
Spray nasal, que vai causar ejeção do leite em mais ou menos 30 minutos.
E também endovenosa.
2 - Prostaglandinas
DINOPROSTONA (Prostin E2®)
CARBOPROST PROMETAMINA
MISOPROSTOL (Cytotec®)
* A dinoprostina e o carboprost prometamina são drogas sintéticas.
* O misoprostol é a droga mais utilizada nos hospitais para causar
contração uterina. No entanto, esse fármaco foi criado para tratar úlceras
gástricas.
Indicação
Aborto (durante a 12ª a 20ª semana de gestação)
O misoprostol consegue fazer a expulsão quase total do feto, dispensando
a curetagem na maioria dos casos
* 75% dos casos de aborto com misoprostol não necessitam de intervenção
cirúrgica.
Efeitos colaterais
Náuseas
Vômito
Diarréias
Sangramento excessivo
Diminuição da pressão arterial (devido ao sangramento excessivo)
Drogas que causam relaxamento uterino
1 - Uterolíticos
* São utilizados para prevenir o parto prematuro.
Indicação
Trabalho de parto prematuro, antes da 37ª semana, devido a: tabagismo,
uso de drogas, gestações múltiplas
Prolongar a vida do feto, tornando possível a administração de
corticóides para provocar a maturação pulmonar do feto
2 - Drogas que causam relaxamento uterino
Antagonistas das Prostaglandinas (Daines - Indometacina)
Etanol
Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina)
Agonistas β -adrenérgicos
* Os agonistas β -adrenérgicos são as drogas mais utilizadas para impedir o
parto prematuro, principalmente no último trimestre.
Agonistas β -adrenérgicos
TERBUTALINA (é uma droga seletiva)
RITODRINA
* A terbutalina é classificada como droga broncodilatadora, mas também há
receptores β -adrenérgicos em grande quantidade no músculo uterino. Com
isso essa droga causa relaxamento da musculatura uterina.
Indicação
Prevenir o trabalho de parto prematuro, tornando possível promover a
maturação pulmonar
Aumenta a sobrevida do recém nascido
Efeitos colaterais
Palpitações
Taquicardia
Tremores
* Esses efeitos ocorrem porque a droga perde a seletividade pelos
receptores β e passam a estimular também receptores β no coração.
Vias de administração
Oral
Subcutânea
Endovenosa
Antagonista do receptor de ocitocina
ATOSIBANA
* Impede a ocitocina de ligar-se ao seu receptor, impedindo assim a
contração.
* Tem a eficácia comparada a eficácia dos agonistas β -adrenérgicos.
Apresenta menos efeitos colaterais que os agonistas β -adrenérgicos.
Indicação
Diminuição do trabalho de parto prematuro
Alcalóides do ERGOT
ERGONOVINA
METIL-ERGONOVINA (Methergin®)
ERGOTAMINA
* Essas drogas diminuem o sangramento uterino.
* A mais utilizada e menos tóxica é a metil-ergonovina.
Mecanismo de ação
Tem ação agonista em α , causando vasoconstrição.
Uso clínico
Hemorragias pós-parto
Farmacocinética
Administrado por via oral tem absorção rápida e completa
Administrado por via intramuscular e endovenosa, causa hipertensão
transitória
Possui início de ação de 5 a 15 minutos, com duração da ação de até 3
horas
Deve ser administrado por no máximo 3 dias, pois por ser excretado no
leite pode causar a síndrome do esporão de centeio no recém nascido, que
leva a uma vasoconstrição periférica no bebê.
Hormônios Tireoidianos e Drogas Antitireoidianos
Tetraiodotironina ou Tiroxina (T4)
Triiodotironina (T3)
O hipotálamo estimula a produção de TRH (hormônio liberador de
tireotrofina) que estimula a hipófise a liberar o TSH (tireotrofina), esse
vai estimular a tireóide liberar T3 e T4.
O bócio endêmico (hipotireoidismo) pode ser evitado incluindo-se pequenas
doses de iodo na dieta, por exemplo, no sal de cozinha.
A portaria nº 22/92 do Ministério da Saúde tornou obrigatório o Programa de
Diagnóstico Precoce do Hipotireoidismo nos serviços públicos e privados. A
lei nº 11.619/94 determinou que o estado é obrigado a oferecer o Teste do
Pezinho.
* O iodo é captado e através da enzima peroxidase é transformado em iodeto.
Com isso ele se une à tireoglobulina e vai formar, após algumas reações, o
T3 e T4.
Ligação dos hormônios tireoidianos na circulação
São ligados as proteínas plasmáticas (tireoglobulina, albumina). Apenas
0,02% ficam na forma livre.
Geralmente quem vai dar origem ao T3 é o T4. O T4 quando passa pelo fígado
sofre uma desiodação, tornando-se T3.
Hipotireoidismo
Diminuição dos níveis de hormônio tireoidiano na circulação.
* Tireoidite de Hashimoto é a doença que mais acomete a tireóide, levando
ao hipotireoidismo. Também é uma DAI.
As proteínas carreadoras transportam T3 e T4, depois se internalizam no
núcleo celular e vão produzir suas ações no tecido.
Efeitos sobre o crescimento
Os hormônios tireoidianos têm ação sinérgica com o Gh, para promover a
formação do osso.
* Digenesia Epifisária: retardo no desenvolvimento dos centros epifisários.
* Nanismo: membros curtos em relação ao tronco.
Efeitos sobre o SNC
Estimula a produção de mielina
Estimula a liberação de neurotransmissores
Memória, concentração, humor, sono e reflexos
Hipotireoidismo
Na infância: pode causar o cretinismo (falta de hormônio na neurogênese)
No adulto: pode causar apatia, lentidão dos movimentos, sonolência,
comprometimento da memória e capacidade mental reduzida
Hipertireoidismo
Irritabilidade
Hiperexcitabilidade
Insônia
Efeitos sobre o Metabolismo Lipídico
Estimula a lipogênese no fígado e no tecido adiposo
Aumenta a lipólise
Aumenta a síntese e degradação do colesterol
*Hipotireoidismo: tendência a obesidade
*Hipertireoidismo: tendência a perda de peso
Efeitos sobre o Metabolismo de Carboidratos
Estimula a absorção intestinal de glicose
Estimula a produção hepática de glicose por glicogênese ou gliconeogênese
Estimula a entrada de glicose nas células (ação sinérgica com a insulina)
Ativação da glicólise (maior utilização da glicose)
Efeitos Simpáticos (SNA)
Aumento dos receptores β-adrenérgicos no músculo cardíaco, tecido adiposo
e linfócitos
Aumento da sensibilidade as catecolaminas
Efeitos sobre o Sistema Cardiovascular
Estimula a freqüência cardíaca aumentando o débito cardíaco (por
estimular a liberação de catecolaminas no coração)
Promove vasodilatação devido ao aumento do metabolismo tecidual (consumo
de O - vasomotilidade)
* Hipertireoidismo: pode apresentar taquicardia.
Uso terapêutico dos hormônios tireoidianos no hipotireoidismo
Tratamento do hipotireoidismo
Principal causa é a tireoidite de Hashimoto (doença auto imune)
Hipotireoidismo pós-cirúrgico (tireoidectomia)
Hipotireoidismo neonatal (cretinismo)
Drogas
LEVOTIROXINA – T4 (Levotroid®, Syntroid®)
* É a droga de escolha, pois sua estrutura é mais parecida com o hormônio.
* Essas drogas administradas com estômago vazio têm absorção total.
* A administração de T4 vai formar no fígado T3.
* O cálcio, ferro, hidróxido de alumínio causam diminuição da absorção
desse hormônio tireoidiano sintético.
* Indicado em coma mixedematoso, causado pela ausência total de T3 e T4.
Reações adversas aos hormônios tireoidianos
Em doses tóxicas pode aparecer cefaléia, tremor, insônia, nervosismo,
febre, intolerância ao calor, diarréia, cólicas, perda de peso,
palpitações, aumento da PA, arritmias.
Drogas Antitireoidianas (tratamento do Hipertireoidismo)
Tioamidas: interfere na síntese dos hormônios da tireóide.
PROPILTIOURACIL (PTU)
METIMAZOL (MMT)
CARBIMAZOL
TIAMAZOL
Iodetos
IODO ESTÁVEL E IODO RADIOATIVO
LÍTIO
Tioamidas
Propiltiouracil (PTU)
Mecanismo de ação
Causa inibição da tireóide peroxidase, enzima que catalisa a iodação das
tironinas e o acoplamento das iodotiroxinas (MIT e DIT); inibe também a
conversão periférica de T4 em T3 (somente este grupo).
Tiamazol – Carbimazol – Metimazol
Inibição da tireóide peroxidase, enzima que catalisa a iodação das
tironinas e o acoplamento das iodotironinas.
Farmacocinética
Meia vida plasmática
PTU – 1,5 h
MMT – 6 h
* É administrado uma vez ao dia, porque acumulam-se na tireóide e vão sendo
liberados lentamente.
Uso terapêutico
Hiperfunção tireoidiana (Hipertireoidismo)
Doença de Graves (hipertireoidismo, bócio difuso)
Tumores hipofisários produtores de TSH
Grávidas (são drogas seguras)
Amamentação: PTU aparece em pequenas quantidades no leite; MMT 20mg/dia
não alteram a função da tireóide no lactente
Efeitos Adversos das Tioamidas
Mais comum: é exantema papulosa urticariforme
Menos comum: dor, perda de cabelo, artralgias, cefaléia, náuseas e
pigmentação da pele
Agranulocitose (MMT): faringite ou febre
Iodetos
* Inibe a associação do iodo com a tireoglobulina.
* Diminui o fluxo sanguíneo da tireóide.
* É utilizado no pré-operatório.
*Iodo radioativo: utilizado após tireoidectomia.
Disfunção Erétil
Introdução
Disfunção erétil é a incapacidade recorrente e persistente em ter e/ou
manter uma ereção peniana para uma relação sexual.
Fatores desencadeantes
Stress
Fobias
Envelhecimento
Tratamento da disfunção erétil
FENTOLAMINA (bloqueador α-adrenérgico)
* É um agente vasodilatador, administrado através de uma injeção
intracavernosa.
* Também havia formulação oral que podia ser administrado 15 a 30 minutos
antes da relação.
Mecanismo de ação
Mantém vasodilatação aumentando a ação do GMPc.
ALPROSTADIL
* É a base de prostaglandinas, causando vasodilatação.
* É preparado no momento da aplicação. A aplicação é próxima à base do
pênis com a agulha a 90 graus da pele.
YOIMBINA (fitoterápico)
* Derivada da casca da arvore Pausinystain yohimbe, afrodisíaco.
Mecanismo de ação
Inibe receptores α levando a vasodilatação.
Efeitos colaterais
Palpitações, tonturas, tremores, ansiedade, insônia, cefaléia.
Inibidores da fosfodiesterase (iF5)
SILDENAFILA – 25, 50 e 100 mg – Viagra®
VARDENAFILA – 5, 10 e 20 mg – Vivanza®
TADAFILA – 20 mg – Cialis®
Farmacodinâmica
* Durante a estimulação sexual ocorre ereção peniana e o aumento dos níveis
de óxido nítrico e ativação da GMP que aumenta GMPc, causando
vasodilatação.
* A fosfodiesterase tipo V inativa o GMPc.
* A inibição da fosfodiesterase V (Sildenafil) intensifica a ereção
peniana, mantendo a vasodilatação.
Farmacocinética
" "Sildenafil "Vardenafil "Tadafila "
"Meia vida "4 h "4,1 h "17,5 h "
"Inicio de ação "12 min "15 min "30 min "
"Duração "12 h "12 h "36 h "
Interação medicamentosa
Inibidores do metabolismo dos iF5
* Cetoconazol, cimetidina
* Rifampicina é um indutor enzimático seletivo podendo reduzir os níveis do
iF5.
* O uso do iF5 com α-bloqueadores (prazozim) tem efeito hipotensor.
Contra indicações
Nitrato, isossorbida, em qualquer dosagem pode causar hipotensão severa.
Efeitos colaterais
Cefaléia
Rubor facial
Epigastralgia
Congestão nasal
Tratamento da hiperplasia prostática
Próstata: é um órgão glandular que produz líquido prostático com a secreção
da vesícula seminal e com os espermatozóides, forma o sêmen ou esperma.
Mantém os espermatozóides vivos até atingirem o óvulo.
Tumor benigno da próstata
Adenoma da próstata, que causa crescimento das glândulas prostáticas,
levando a uma compressão da uretra, dificultando a passagem da urina.
Exames preventivos
1 - Toque retal
* A partir dos 40 anos, deve ser realizado 1 vez ao ano. Nesse exame será
pesquisado o tamanho, a consistência, pontos endurecidos dolorosos e a
mobilidade da próstata. O reto é a única via natural de acesso a próstata,
por ter sua parede intimamente ligada à próstata. Motivo este que causa
muito preconceito à esse exame.
2 - PSA (Antígeno Prostático Específico)
PSA sem o toque retal não elimina a possibilidade de apresentar câncer.
Tratamento
* Se o tumor ainda está na próstata: retirada de toda a próstata.
* Quando o tumor deixa a próstata: quimioterapia hormonal para antagonizar
os efeitos da testosterona.
* No câncer prostático e hiperplasia prostática benigna utiliza-se fármacos
para antagonizar os efeitos da testosterona (antiandrógenos).
Antiandrógenos
O bloqueio da testosterona promove a involução substancial do tumor, com
melhora dos sintomas clínicos.
Antagonista do receptor de androgênio
FLUTAMIDA
Farmacocinética
* Completamente absorvida pelo trato gastrointestinal.
* É rapidamente convertida em vários metabolitos 2-hidroxiflutamida.
* A excreção é 92 a 94% na urina; e na via biliar (fezes) 4,2% após 72
horas.
* A droga tem pico plasmático 6 dias após o início da administração de 250
mg de flutamida 3 vezes ao dia.
Mecanismo de ação
Inibe a ligação da testosterona ou da diidrotestosterona aos receptores
nucleares e citoplasmáticos nas células alvo.
* A afinidade da 2-hidroxiflutamida é 20 vezes maior que a da flutamida.
* A espironolactona é um antagonista da aldosterona que também é um
inibidor fraco do receptor androgênico e um inibidor fraco da síntese de
testosterona. Pode causar ginecomastia em homens. Pode ser utilizada para
tratar hirsutismo em mulheres (tem eficácia moderada).
Efeitos colaterais
Ginecomastia
Dosagem
Carcinoma prostático - 250 mg / 3x ao dia.
FINASTERIDA
* É um inibidor da 5-alfa-redutase, especialmente do tipo II, de modo que
bloqueia a conversão de testosterona em diidrotestosterona.
* Causa diminuição do volume prostático e aumento da velocidade do fluxo
urinário.
* Também pode ser utilizada no tratamento da calvície masculina.
Farmacocinética
* Tem rápida absorção pelo trato gastrointestinal. Não sofre ação dos
alimentos.
* É excretada nas fezes em 57% e na urina de 39%.
Mecanismo de ação
Inibição competitiva da enzima 5-alfa-redutase, inibindo a transformação da
testosterona em diidrotestosterona.
Efeitos colaterais
Disfunção sexual
Diminuição da libido
Diminuição do volume do material ejaculado
Erupções cutâneas
Posologia
5mg/dia- câncer prostático
Inibidores de α
PRAZOZIM
TERAZOZIM
DOXAZOZIM
* Vão causar vasodilatação e também relaxamento da próstata, comprimindo
menos a uretra.
Hormônio sexuais femininos
Estrogênios (E) e Progestogênios (P)
Introdução
Na mulher
Influenciam no desenvolvimento
Controle da ovulação
Fertilização e implantação
Metabolismo dos minerais, carboidratos, proteínas e lipídios
No homem (E)
Efeito sobre os ossos
Espermatogênese
Comportamento
* O principal local de síntese do estrogênio e progesterona em mulheres é o
ovário. Nas grávidas é a placenta.
Classificação
Naturais
Estrogênios: estradiol, estrona, estriol
Progestogênios: progesterona
Sintéticos
Estrogênios: etinilestradiol, mestranol, dietilestilbestrol (DES)
Progestogênios: noretindrona, medroxiprogesterona (MPA), megestrol,
norgestrel, levonorgestrel
* Norgestrel e levonorgestrel tem menor atividade androgênica.
Secreção
O hipotálamo secreta GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), que faz um
estimulo positivo para a hipófise liberar FSH (hormônio folículo
estimulante) e LH (hormônio luteinizante). Esses dois hormônios irão
estimular o ovário a produzir estrógeno e progesterona.
* FSH: Na mulher, estimula o desenvolvimento e a maturação dos folículos
ovarianos. No homem, estimula a espermatogênese.
* LH: Na mulher estimula a ovulação e o desenvolvimento do corpo lúteo. No
homem, estimula a produção de testosterona pelas células intersticiais dos
testículos.
Ciclo menstrual
É composto por fase folicular e fase lútea.
Ações
No ovário
Preparação do folículo para ovulação pelo FSH e estrógeno
Maturação folicular pelo LH e progesterona
No útero
Estrógeno: crescimento de células endometriais
Progesterona: implantação do ovo fertilizado
* Quando não ocorre fertilização os níveis de estrógeno e progesterona caem
e ocorre a menstruação.
No epitélio vaginal
Estrógeno: proliferação de células do epitélio
Progesterona: reduz a proliferação durante a fase lútea
Mamas
Estrógeno: estimula a proliferação de células epiteliais
Progesterona: medeia desenvolvimento dos ductos mamários
* Estes efeitos são mais perceptíveis na gravidez e puberdade.
Crescimento e desenvolvimento
Estrógenos
Características secundárias na puberdade (mamas, pêlos, textura da pele)
Estimula a liberação de outros hormônios como o hormônio do crescimento
(Gh)
Responsáveis pelo fechamento das epífises ósseas
Efeitos positivos sobre as massas ósseas (regulam diretamente os
osteoblastos; aumentam a sobrevida dos osteócitos, inibindo a apoptose;
diminui o número e a atividade dos osteoclastos)
Aparelho cardiovascular
Os estrógenos têm efeito protetor em relação à arteriosclerose e infarto
do miocárdio em mulheres pré-menopáusicas
Durante o ciclo, os estrógenos e a progesterona pode reter sódio e água e
provocar inchaço das mamas
Aumento do risco de doenças tromboembólicas devido ao aumento na síntese
de fatores da coagulação pelo fígado
Aumento da secreção de colesterol e redução da secreção de ácido biliar,
podendo levar a formação de cálculo biliar nas mulheres que recebem
estrógeno
Mecanismo de ação
Receptores de estrogênios: ER-α e ER-β
Receptores de progestogênios: PR-A e PR-B
*ER (: trato reprodutivo e glândulas mamarias; ER (: endotélio de células
vasculares, ossos e tecidos da próstata.
A interação com receptores resulta na iniciação da transcrição do DNA para
produzir RNAm, que em elevado nível leva a aumento na síntese de proteínas
no retículo endoplasmático
Usos terapêuticos
1 – Contracepção
Anovulatórios orais
Injetáveis
Adesivos
Anel
Implante subdérmico
* Métodos hormonais: pílula, anticoncepção de emergência, anel vaginal,
injeção, adesivo, sistema intrauterino endoceptivo, implante.
* Métodos de barreira: camisinha masculina, camisinha feminina,
espermicida, diafragma.
* Métodos de percepção da fertilidade: tabelinha, temperatura, muco
cervical.
* Dispositivos intra uterino: D.I.U, sistema intrauterino endoceptivo.
* Métodos cirúrgicos: ligadura de trompas, vasectomia.
Classe dos principais contraceptivos
Terapia combinada ou em associação: monofásico, bifásico, trifásico.
* Monofásico: são as mais comuns, encontradas em embalagens de 21 ou 22
comprimidos ativos. A grande maioria tem 21 comprimidos. Todos os
comprimidos ativos têm a mesma composição e dose.
* Bifásico: contêm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores,
com os mesmos hormônios em proporções diferentes.
* Trifásico: contêm três tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores,
com os mesmos hormônios em proporções diferentes.
Progestágenos somente: minipílulas doses baixas e constantes de
progestágenos. Administração pós-parto. NORETISTERONA, LEVONORGESTREL.
Implantes com progestágenos: LEVONORGESTREL (subdérmico) – 5 anos, ou
dispositivo intra-uterino de 3 a 5 anos.
Contracepção pós-coito: estrógenos em altas doses (etinil-estradiol e DEB)
ou associado à progestágeno (norgestrel).
Tabelinha: para saber o início do período fértil, subtrai 17 do número de
dias do ciclo menstrual mais curto. Para saber o término do período fértil,
subtrai 11 do número de dias do ciclo mais longo.
"Do dia 01 ao dia 09 do ciclo "Livre: sem risco de gravidez "
"Do dia 10 ao dia 19 do ciclo "Fértil: risco de gravidez "
"Do dia 20 até o início do novo ciclo"Livre: sem risco de gravidez "
* O dia 01 é o primeiro dia da menstruação.
* A mulher que usam anticoncepcionais e fumam, tem 10 vezes mais chance de
sofrer infarto do miocárdio e trombose das veias da perna.
2 – Tratamento dos sintomas da menopausa e terapia hormonal
Devido a diminuição da função ovariana e dos níveis de estrógeno e
progesterona, os sintomas mais freqüentes são:
Vasomotores ou fogachos
Atrofia urogenital
Osteoporose
Distúrbios psicológicos
TIBOLONA
* Aumenta a densidade mineral óssea e diminui os sintomas vasomotores sem
estimular o endométrio.
* Efeitos sobre fraturas, câncer de mama e desfechos a longo prazo ainda
estão por ser comprovados.
* Outras opções de uso: acetato de medroxiprogesterona; clonidina (agonista
α )
* Independentemente do agente ou regime específico, o tratamento hormonal
menopáusico com estrogênios deve empregar a menor dose e a duração mais
curta com que se possa alcançar o objetivo terapêutico desejado.
Reações adversas
Náuseas, ganho de peso e edema
Câncer de endométrio, de mamas, ovariano e hepático
Complicações cardiovasculares (hipertensão, doenças tromboembólicas e
enxaqueca)
Alterações do humor, doenças da vesícula biliar
Moduladores seletivos dos receptores estrogênicos (MSRE) e antiestrogênios
TAMOXIFENO
1 - TOREMIFENO
RALOXIFENO
* O tamoxifeno e o toremifeno são utilizados no tratamento de câncer de
mama. E o raloxifeno é utilizado na prevenção e tratamento da osteoporose.
* Eles produzem ações estrogênicas benéficas em certos tecidos, como,
ossos, cérebro e fígado na terapia de reposição hormonal.
* Apresentam atividades antagonistas em tecidos como mamas e endométrio.
Uso terapêutico
1 - Tamoxefeno (MSRE)
Tratamento do câncer mamário
Estimula a proliferação de células endometriais
Aumenta o risco relativo de trombose venosa profunda e de embolia
pulmonar
Produz ondas de calor, catarata e náuseas
2 - Raloxifeno
Agonista estrogênico no osso (efeito anti-reabsortivo)
Reduz o colesterol total e o LDL
Não causa proliferação ou espessamento do endométrio
Não alivia os sintomas vasomotores associados a menopausa
Reduz o câncer de mama ER-positivos, mas não o ER-negativo
Causa ondas de calor, câimbras dos membros inferiores e aumenta 3 vezes a
trombose venosa profunda e o embolismo pulmonar
CLOMIFENO
2 - FULVESTRANTE
CICLOFENIL
* São antagonistas puros em todos os tecidos estudados.
Uso terapêutico
1 - Clomifeno e ciclofenil
Tratamento da infertilidade
Indução da ovulação
2 - Fulvestrante
Utilizado no tratamento do câncer de mama em mulheres com progressão da
doença após o tamoxifeno (ação puramente antiestrogênica)
TRANSTUZUMAB (Herceptin® 440mg)
* É um anticorpo monoclonal.
* Utilizado no tratamento de câncer de mama em estágios mais avançados
(metástases).
* Gene alterado: protoncogene HER-2/neu (proteína transmembrânica que
fornece estímulos para proliferação celular quando ativada).
Inibidores da síntese de estrogênio
1 – Agentes esteróides
FORMESTANO
EXEMESTANO
2 – Agentes não esteróides
ANASTROZOL
LETROZOL
VOROZOL (não é comercializado no Brasil)
* São inibidores da aromatase para bloquear seletivamente a produção de
estrogênios, levando a uma redução dos níveis de estrogênio circulantes e
locais. Os inibidores da aromatase são moléculas que atuam inibindo a
enzima (aromatase) responsável pela conversão periférica de androstenediona
e testosterona em estradiol e estrona.
* Não aumentam o risco de câncer uterino ou de tromboembolismo venoso.
* Produz ondas de calor.
* Efeitos a longo prazo sobre ossos e lipídios plasmáticos ainda estão por
ser esclarecidos.
Antiprogestogênios e moduladores do receptor de progesterona
MIFEPRISTONA
* É administrado em dose única, via oral.
* Está disponível para pôr termo a gestação (contraceptivos, induzir ao
parto, tratar leiomiomas uterinos, endometriose, meningiomas e câncer de
mama).
* Inibe a ação da progesterona (antagonista competitivo).
* Sensibiliza o útero para a ação das prostaglandinas.
* Atividade antiglicocorticóides (não indicado em mulheres que usam
glicocorticóide crônico).
Introdução à farmacologia do sistema nervoso central
Introdução
É o grupo mais comumente utilizado de agentes farmacológicos.
Drogas sociais no mundo todo (Ex: cafeína, álcool e a nicotina)
Drogas de abuso (cocaína, crack, LSD)
Neurotransmissão do SNC
Neurônios: Tem a função de transmitir os impulsos nervosos para que ocorra
a sinapse. A sinapse pode ser elétrica ou química.
Neurotransmissão: acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, GABA,
glutamato.
Locais de ação da droga
Síntese dos neurotransmissores
Estocagem dos neurotransmissores
Metabolismo dos neurotransmissores
Liberação de neurotransmissores
Recaptação ou captação dos neurotransmissores
Ex: Cocaína bloqueia a captação de catecolaminas nas sinapses adrenérgicas,
potencializando a ação destas aminas.
Tipos de vias
Excitatórias (despolarização): aumento na permeabilidade ao sódio e ao
potássio, causando liberação de neurotransmissores.
Inibitória (hiperpolarização): aumento dos íons de cloro que fluem para
dentro das células (Ex: Diazepam, Barbitúricos)
Neurotransmissores centrais
Neurotransmissores AMINOGÊNICOS
Noradrenalina
Dopamina
Acetilcolina
Aminoácidos EXCITATÓRIOS
Glutamato
Aspartato
Aminoácidos INIBITÓRIOS
Ácido gama-aminobutírico (GABA) e glicina
Histamina
Óxido nítrico
Noradrenalina
Funções comportamentais e fisiológicas:
LOCUS CEREBELO: É o centro do "prazer"
Causa estado de vigília
Humor
Aumento da pressão sanguínea
Receptores: α (1 e 2) e β (1, 2 e 3)
Efeitos colaterais
Aumentam a ação do sistema nervoso autônomo simpático
Ex: Cocaína e anfetaminas aumentam a transmissão noradrenérgicas.
Dopamina
Vias dopaminérgicas principais:
Via nigroestriatal: controle motor e de movimento
Neurônios túbero-infundibulares
Hipotálamo até a glândula hipófise regula secreções (prolactina)
Ex: Parkinson – Tem diminuição de dopamina
Esquizofrenia – Tem aumento de dopamina
Hidroxitriptamina – serotonina (5-HT)
* Distribuição na ponte e no bulbo
* Liga-se ao receptor 5-HT
Funções:
Respostas comportamentais
Comportamento de humor e da emoção
Controle do sono e da vigília
Acetilcolina
Local de ação
Núcleos basais de Meynert
Núcleos estriados e núcleos accumbens
Atenção, aprendizagem e memória
Ação
Doenças neurodegenerativas
Demência (Alzaimer) e o Parkinson
Receptores da acetilcolina
Nicotínicos: medeiam os efeitos centrais da nicotina
Muscarínicos
Ex: Biperideno é um antagonista muscarínico
Aminoácidos excitatórios
Glutamato: estabelece vinculo entre os neurônios da aprendizagem e da
memória.
Aminoácidos inibitórios (GABA e glicina)
GABA: principal neurotransmissor inibitório. Está presente em todo o
cérebro.
Receptores:
GABA A: É o receptor mais importante
GABA B
GABA A pós-sináptico, acoplado aos canais de cloreto, cuja abertura reduz a
excitabilidade da membrana.
* Os benzodiazepínicos potencializam a ação do GABA
* Picrotoxina (antagonista não competitivo do GABA): bloqueia o canal.
Encefalinas e Endofilinas (não são neurotransmissores)
São opiácios que modulam a dor.
Ex: Analgésicos opióides (Morfina, Codeína)
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGDAS NO SNC (baseado na OMS de 1967)
SEDATIVOS OU ANSIOLITICOS
Sinônimos: hipnóticos, sedativos.
Definição: drogas que causam sono e reduzem a ansiedade.
Ex: Barbitúricos, Benzodiazepínicos e etanol.
ANTIPSICÓTICOS
Sinônimos: drogas neurolépticas, antiesquizofrênicos.
Definição: eficazes no alivio dos sintomas da doença esquizofrênica.
Ex: Haloperidol
DROGAS ANTIDEPRESSIVAS
Sinônimos: Timolépticos
Definição: alivia os sintomas da doença depressiva
Ex: Inibidores da monoamina-oxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos
ESTIMULANTES PSICOMOTORES
Sinônimos: Psicoestimulantes
Definição: causam vigília e euforia.
Ex: Anfetaminas, cocaína, cafeína.
DROGAS ALUCINOGENAS
Sinônimos: drogas psicotrópicas, agentes psicomotores.
Definição: causam distúrbio da percepção e comportamental e não causam
efeito sedativo.
Ex: Dietilamina do ácido Lisérgico (LSD)
Drogas que atuam no SNC
1. Ansiolíticos e Hipnóticos
Benzodiazepínicos (BzDs ou BDzs)
Barbitúricos
Essas drogas têm a capacidade de provocar relaxamento muscular e reverter
quadros convulsivos (anticonvulsivantes).
A. Benzodiazepínicos
ALPRAZOLAN (Apraz® / Frontal®)
CLONAZEPAM (Rivotril®)
MIDAZOLAM (Dormonid®)
DIAZEPAM (Dienpax®)
BROMAZEPAM (Lexotam®)
OXAZEPAM (Miorel®)
TRIAZOLAM (Halcion®)
LORAZEPAM (Lorax®)
CLORDIAZEPÓXIDO (Psicosedin®)
CLORAZEPATO (Tranxilene®)
FLURAZEPAM (Dalmadorm®)
Os benzodiazepínicos são classificados de acordo com sua farmacocinética
em:
Ação curta
Ação intermediária
Ação prolongada
Mecanismo de ação
Potencializam a ação do GABA, aumentando a neurotransmissão inibitória.
Eles aumentam a afinidade do GABA pelo seu receptor.
Propriedades Farmacológicas
SNC
Redução da ansiedade e agressão
Sedação
Amnésia anterógrada
Redução do tônus muscular
Ação anticonvulsivante
* Obs: a droga de escolha para amnésia anterógrada é Midazolam (Dormonid®),
pois tem ação curta.
Sistema Respiratório
Leve depressão da ventilação
Apnéia do sono (contra indicado)
Sistema Cardiovascular
Dor pré-anestésica (causa diminuição da pressão arterial)
Trato gastrointestinal
Melhora sintomas do transtorno de ansiedade
Proteção contra úlcera de stress
Outros efeitos
Confusão mental
Incoordenação motora
Amnésia anterógrada
Efeitos paradoxais
Pesadelos (Flurazepam)
Comportamento anormal (Triazolam)
A retirada abrupta do medicamento causa síndrome de abstinência, que para
evitar deve se fazer uma retirada gradual quando a posologia permitir. O
ideal seria retirar 25% da dose por semana, mas se a posologia não
permitir, administrar doses intercaladas por 15 dias.
Uso terapêutico
Ansiedade isolada ou associada a outras psicopatologias
Tratamento para insônia
Medicação pré-anestésica (Midazolam - endoscopia, colonoscopia)
Anticonvulsivante - crises agudas (Diazepam)
Efeitos Colaterais
Síndrome de abstinência
Déficit intelectual
Sono residual (durante o dia)
Obs: Flumazenil (Lanexat®) é um antagonista de benzodiazepínico, sendo
utilizado quando há uma overdose ou para reversão de terapia com
benzodiazepínico. O suicídio apenas com benzodiazepínicos não acontece!!!
Sedativos não benzodiazepínicos
Agonistas de receptores de GABA
ZOPICLONE (Imovane® - Neuronil®)
ZOLPIDEN (Ambiez®) Tempo de meia vida: 2h
ZALEPLON (Sonata®) Tempo de meia vida: 1h
Além do sítio de ligação para o GABA, o complexo receptor GABAA parece ter
sítio de ligação alostérico distinto para benzodiazepinas, barbitúricos,
etanol, anestésicos inalatórios, furosemida, esteróides neuroativos.
Agonistas plenos exibem um grande número de efeitos, incluindo anti-
ansiedade (ansiolítico), relaxante muscular, sedação, anticonvulsivante, e
em altas doses, anestesia.
Agonistas parciais podem exibir um subconjunto dessas propriedades (por
exemplo ansiolítico sem sedação).
B. Barbitúricos
FENOBARBITAL (Gardenal®) - (anticonvulsivante)
TIOPENTAL (anestésico geral)
PENTOBARBITAL (anestésico geral)
* Os barbitúricos provocam uma depressão respiratória acentuada, por isso
são menos utilizadas como anestésicos.
* Obs: GABA é o principal neurotransmissor inibitório central. O GABA ativa
um receptor ligado ao canal de cloro e o influxo de cloro causa
hiperpolarização da célula neuronal.
Mecanismo de ação
Potencializam a ação do GABA. Também tem a capacidade de inibição dos
canais de sódio e ainda bloqueiam receptores de neurotransmissores
excitatórios. O sítio de ligação não é o mesmo dos benzodiazepínicos.
* Obs: Suicídio com barbitúricos é possível!!!
Propriedades farmacológicas
SNC
Depressão respiratória acentuada
Déficit intelectual
Laringoespasmo
Tosse
Sistema Cardiovascular
Dores toráxicas (depressão cardiovascular)
Outros efeitos
Indutores enzimáticos
Índice terapêutico baixo
Efeitos residuais
Farmacocinética
Alta lipossolubilidade – redistribuição
Uso Terapêutico
Sedação
Medicação pré anestésica e anestésicos injetáveis (Tiopental; ultra-curta
duração)
Anticonvulsivante (Fenobarbital)
Antipsicóticos ou Neurolépticos
(antiesquizofrênicos)
Antipsicóticos
Utilizados no tratamento de:
Mania
Demência senil
Distúrbios afetivos
Esquizofrenia
* O aumento da atividade da dopamina é responsável em ocasionar os
distúrbios acima relacionados. Esse aumento eleva a neurotransmissão
dopaminérgica nas regiões nigroestriatal, sistema túberoinfundibular e
núcleos acúmbens.
Definição de Antipsicóticos
Inibem as funções psicomotoras aumentadas (ex: excitação e agitação).
Atenuam distúrbios psicóticos, delírios e as alucinações.
Sintomas positivos (alucinações e delírios); sintomas negativos (apatia,
embotamento, desinteresse)
Farmacocinética
Alta lipossolubilidade;
Tempo de meia-vida: 20 a 40 horas;
Ação por 24 horas: administração diária.
Mecanismo de ação
Bloqueio da dopamina nos receptores pós-sinápticos do tipo D e D . É uma
atividade antagonista.
* Receptores de dopamina mais conhecidos: D e D , D .
* As drogas que bloqueiam D possuem uma ação maior no controle dos sinais
e sintomas.
* Neurolépticos tradicionais bloqueiam receptores adrenérgicos,
serotoninérgicos, colinérgicos e histaminérgicos (efeitos colaterais).
* Todos bloqueiam receptores dopaminérgicos.
Tipos de Neurolépticos
1. FENOTIAZINAS (Clorpromazina)
2. TIOXANTENOS
3. BUTIROFENONAS
4. NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
FENOTIAZINAS
CLORPROMAZINA (Ampliet®)
LEVOMEPROMAZINA (Levozine®, Neozine®)
TIORIDAZINA (Melieril®)
TIFLUOPERAZINA (Stelazine®)
* Tem ação histaminérgicas em H , causando sedação.
* Nesse grupo está a prometazina (fenergan®), que é um anti-histamínico de
1ª geração.
BUTIROFENONAS (drogas de escolha)
FLUFENAZINA (Anatensol®, Flufenan®)
HALOPERIDOL (Haldol®)
PIMOZIDA (Orap®)
DROPERIDOL (ação curta, é utilizado como pré anestésico)
PENFLURIDOL (Semap®)
Mecanismo de ação
Bloqueio dos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos D nos neurônios do
SNC (sistema límbico e corpo estriado).
* Apresenta fraco bloqueio muscarínico, isso gera sinais e sintomas, como
tremor muscular (efeito colateral).
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
AMISULPRIDA (Socian®)
CLOZAPINA (Leponex®)
QUETIAPINA (Seroquel®)
OLANZAPINA (Zyprex®)
RISPERIDONA (Risperdal®, Zargus®)
Mecanismo de ação
Bloqueiam receptores dopaminérgicos D , D e serotoninérgicos S .
* São os antipsicóticos mais recentes.
* Apresentam menos efeitos colaterais extrapiramidais.
* Bloqueio intenso em receptores D .
* Bloqueiam receptores muscarínicos.
Efeitos adversos dos neurolépticos
1 - Efeitos extrapiramidais
Efeitos inibitórios dopaminérgicos são equilibrados por neurônios
colinérgicos. O bloqueio de D altera o balanço.
O bloqueio de receptores colinérgicos diminui esses sintomas.
Benzatropina: Bloqueio
Tioridazina: Maior bloqueio
Haloperidol: Menor bloqueio
Esse efeito ocorre, porque o bloqueio prolongado de receptores D
dopaminérgicos leva a um aumento da atividade da acetilcolina, levando a
esses tremores.
2 - Parkinsonismo medicamentoso
Tremor de extremidades, hipertonia, rigidez muscular, hipercinesia, faces
inexpressivas.
3 - Distonia aguda
Movimentos espasmóticos da musculatura do pescoço, braço, língua e os
olhos são forçadamente desviados para cima.
4 – Acatisia
Inquietação psicomotora, tensão. Levanta a cada instante; anda de um lado
para o outro; não pára de mexer as pernas.
5 - Discinesia tardia
Uso crônico de antipsicóticos;
Movimentos involuntários da língua ("pega mosca"), tronco, ombros,
membros.
6 - Síndrome Neuroléptica Maligna
Intensa hipertermia, que pode levar a óbito numa proporção de 20% a 30%;
Aparece com doses elevadas e hipersensibilidade a droga. O tratamento é
retirar a droga.
7 - Efeitos antimuscarínicos
Causa secura da boca e da pele;
Constipação intestinal;
Dificuldade de acomodação visual;
Retenção urinária.
8 - Cardiovasculares
Hipotensão (esse efeito decorre do bloqueio α-adrenérgico).
9 - Endocrinológicos
Ação no sistema túbero-infundibular deprime a hipófise anterior e pode
levar a:
Amenorréia (parada da menstruação)
Galactorréia (secreção de leite)
Ginecomastia (aumento da mama)
Síntese de prolactina (hiperprolactinemia)
10 - Catatonia
É a diminuição da atividade motora.
O individuo fica sem vontade própria, inexpressivo.
Antidepressivos
Sintomas psicológicos da depressão
Baixo astral
Perda de interesse nas coisas costumava apreciar
Ansiedade
Problemas de concentração e de memória
Delírios
Alucinações
Impulsos suicidas
Sintomas físicos da depressão
Problemas com sono
Lentidão mental e física
Aumento ou falta de apetite
Aumento ou perda de peso
Cansaço
Perda de interesse sexual
Doenças relacionadas à depressão
Alcoolismo
Alterações na neurotransmissão cerebral
Doença de Parkinson
Síndrome de Cushing
Problemas cardíacos
Tipos de depressão
LEVE: tratada apenas com mudanças de vida
MODERADA: tratada com mudanças de vida + auxílio médico
GRAVE: deve haver urgência no tratamento (sintomas físicos, delírios,
alucinações e pensamentos suicidas)
Teoria monoaminérgica
Alteração no "turnover" de neurotransmissores monoaminérgicos e seus
receptores – noradrenalina e serotonina (NOR e 5-HT)
Outras teorias
Receptores NMDA (glutamato)
Receptores σ : opipramol (ensaios clínicos)
Tratamento farmacológico da depressão
METAS: remissão completa dos sintomas; normalização do funcionamento.
FASES:
1- Aguda (2 meses): remissão dos sintomas
2- De continuação (aproximadamente 6 meses): prevenção das recaídas
3- De manutenção (aproximadamente 2 anos): prevenção de recorrências
Antidepressivos
1. Tricíclicos (ação mista: NOR e 5-HT)
2. Seletivos para recaptação de serotonina (5-HT)
3. Seletivos para recaptação de noradrenalina (NOR)
4. Antidepressivos atípicos
5. Inibidores da MAO
* Com exceção dos Inibidores da MAO os outros antidepressivos possuem o
mesmo mecanismo de ação.
Mecanismo de ação
Inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e/ou serotonina.
* Aparecimento dos efeitos da medicação ocorre após 2 a 3 semanas do início
do tratamento.
RESPOSTA ADAPTATIVA: ocorre dessensibilização dos receptores α e 5-HT pré-
sináptico e β pós-sináptico
TRICÍCLICOS
AMITRIPTILINA (Tryptanol® - Amyitril®)
CLOMIPRAMINA (Anafranil®)
DESIPRAMIDA
IMIPRAMINA (Tofranil®)
DOXEPINA (Sinequan®)
NORTRIPTILA (Pamelor®)
Mecanismo de ação
Inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina.
Propriedades farmacológicas
Antagonismo de receptores muscarínicos
Antagonismo de receptores histaminérgicos (H )
Antagonismo de receptores adrenérgicos (α )
Efeitos colaterais
Efeitos anticolinérgicos: boca seca; constipação; turvação visual.
Efeitos anti-histamínicos (H ): sedação; aumento de apetite; fraqueza;
fadiga.
Efeitos do antagonismo aos receptores α : hipotensão.
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
AMOXAPINA (Asendin®)
TRAZODONA (Desyrel®)
VENLAFAXINA (Efexor® - Venlift®)
DULOXETINA (Cymbalta®)
MAPROTILINA (Ludiomil®)
BUPROPIONA (Zyban® - Zetron® - Wellbutrin®)
MIRTAZAPINA (Remeron®)
Mecanismo de ação
Inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina; mais mecanismos
variados.
INIBIDORES SELETIVOS PARA NORADRENALINA
ATOMOXETINA
REBOXETINA (Prolift®)
NISOXETINA
INIBIDORES SELETIVOS PARA SEROTONINA
FLUOXETINA (Prozac®)
SERTRALINA (Zoloft® - Tolrest®)
PAROXETINA (Pondera® - Aropax®)
FLUVOXAMINA (Luvox®)
CITALOPRAM (Cipramil® - Denil® - Procimax®)
ESCITALOPRAM (Lexapro®)
Mecanismo de ação
Aumentam a serotonina na fenda sináptica.
* São os mais indicados para indivíduos com doenças cardiovasculares.
* Os principais efeitos colaterais desse grupo são efeitos sexuais (retarda
ejaculação, diminui libido).
INIBIDORES DA MAO
TRANILCIPROMINA (Parnate®)
FENELZINA (Nardil®)
MOCLOBEMIDA (Aurorix®)
Mecanismo de ação
Inibem a monoaminoxidase (MAO).
* Ao inibir a MAO eles aumentam as catecolaminas.
* São as drogas de última escolha.
Propriedades farmacológicas
Inibidores da MAO: aumento da disponibilidade de monoaminas nas terminações
nervosas (aumento da atividade simpática).
Inibidores da recaptação de serotonina: aumento da neurotransmissão de
serotonina.
Farmacocinética
Antidepressivos tricíclicos, seletivos da 5-HT e inibidores da MAO:
apresentam biotransformação e eliminação em vários dias (7 a 10 dias)
Toxicidade
Tolerância e dependência física
Aos efeitos antidepressivos: não ocorre
Tricíclicos: efeitos sedativos e autônomos diminuem com o risco contínuo
Cardiotoxicidade: tricíclicos (overdose)
Síndrome de abstinência: todos, após retirada súbita
A sibutramina é um antidepressivo, mas tem efeito forte na inibição do
apetite
A associação de antidepressivos é contra-indicada
Efeitos colaterais
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Náuseas, vômitos
Cefaléia
Disfunção sexual
Pensamento suicida
Inibidores da MAO
Crises hipertensivas
Uso terapêutico
Depressão
Desordens de ansiedade: inibidores seletivos para recaptação de
serotonina, venlafaxina, duloxetina (Síndrome do pânico, fobia social)
Hiperatividade, déficit de atenção (Imipramina, Desipramina, Atomexetina
(tricíclicos) – são drogas de 2º escolha)
Outros distúrbios: bulimia nervosa (fluoxetina – inibidores seletivos da
5-HT), dor crônica (venlafaxina – antidepressivos atípicos)
Tabagismo: bupropiona
Escolha da droga
1ª ESCOLHA: inibidores seletivos para recaptação de serotonina
2ª ESCOLHA: tricíclicos
3ª ESCOLHA: Inibidores da MAO
Farmacologia na Doença de Parkinson
Sintomas
Distúrbios motores
Tremor
Tétrade clássica Rigidez muscular
Bradicinesias (lentidão anormal dos movimentos)
Distúrbios posturais
Fisiopatologia
* Acentuada redução da concentração de dopamina em varias áreas dos
gânglios da base, resultante da degeneração dos neurônios.
* A metabolização da dopamina leva a produção de radicais livres tóxicos.
* Parkinsonismo se manifesta após depleção maior que 85% a 90% da
concentração de dopamina nos gânglios da base ou redução maior que 50% do
número de células.
Receptores dopaminérgicos
D1 a D5
D1 e D2 estão envolvidos na região extrapiramidal
Quadro Clínico
O tremor típico ocorre durante o repouso, principalmente em membros
superiores (mãos e antebraços), membros inferiores e mandíbula
Facilmente diferençável de outras formas de tremor "contar dinheiro" ou
"enrolar pílulas"
Escrita micrográfica
Manifestações autonômicas: hipersalivação (com diminuição da deglutição
automática da saliva), seborréia facial frequente (pele lustrosa)
Depressão psíquica
Demência em idosos com longos anos de enfermidade
Objetivo do tratamento
Reverter o tremor, rigidez e bradicinesia, responsáveis por imobilidade,
fraturas e infecções a que estão sujeitos os pacientes.
Síntese de Dopamina a partir de Levodopa
Levodopa (L - dopamina - descarboxilase (L-DD)
Dopamina
(enzima)
LEVODOPA
Precursor para síntese de dopamina
Atravessa a barreira hematoencefálica por transportadores de aminoácidos
Administrada isoladamente causa metabolização pela LDD na mucosa
intestinal
Associação com inibidor da LDD: Carbidopa ou Benserazida
Apresenta resposta terapêutica inicial ótima
Alivia alterações de humor, apatia
O tratamento prolongado pode levar a discinesia tardia (movimentos
involuntários anormais), fenômeno "liga- desliga"' ou "on-off"
Administração
Liberação rápida: pequenas doses divididas, 1 hora longe das refeições
Liberação lenta: manutenção da concentração de dopamina no SNC
Efeitos colaterais da Levodopa
Cardiovasculares: hipotensão, taquicardia
Náuseas e vômitos
Distúrbios psiquiátricos
Perda de apetite
INIBIDORES DA LDD (L-dopamina-descarboxilase)
* Inibindo a enzima LDD, haverá um acumulo de levodopa, pois esta não será
transformada em dopamina.
Vantagens
Doses de Levodopa podem ser reduzidas em até 75%
Náuseas e vômitos são reduzidos
Efeitos cardíacos reduzidos
A eficácia é maior do que a Levodopa isolada: Carbidopa, Benserazida
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
BROMOCRIPTINA (Parlodel®)
PERGOLIDA (Celance®) (D e D ) Agonistas
dopaminérgicos ergolínicos
CARBEGOLINA (Dostinex®) (ação mais prolongada)
Efeitos Colaterais
Ação em D : náuseas e vômitos, hipotensão postural (cautela com anti
hipertensivo)
Alucinações
* Os agonistas dopaminérgicos administrados por via oral têm uma meia vida
que varia de 6 a 96 horas dependendo da droga e, por terem uma meia vida
mais longa que a levodopa, produzem uma estimulação mais fisiológica dos
receptores dopaminérgicos do que esta.
ROPINIROLE Agonistas dopaminérgicos não ergolínicos
PRAMIPEXOLE (seletivos D2 e D3)
Apresentam menores efeitos colaterais (não ergolínicos com melhor
tolerância).
Teoria
Diferente da Levodopa, os agonistas dopaminérgicos não contribuem para o
estresse oxidativo e degeneração dos neurônios nigroestriatais.
Comparação de tratamentos
Agonistas dopaminérgicos para jovens
Levodopa para idosos: mais susceptíveis aos efeitos cognitivos
INIBIDORES DA MAO
SELEGILINA (L-deprenil®)
RASAGILINA (Azilect®)
É um inibidor da MAO-B de ação central
Produção de metabólitos ativos: anfetamina, metanfetamina, insônia,
ansiedade
Usado associado a Levodopa
Rasagilina (sem metabólitos ativos)
ANTICOLINÉRGICOS
TRIEXIFENIDIL (Artane®)
BIPERIDENO (Akineton®)
Usados em terapias de apoio
Os anticolinérgicos diminuem a atividade colinérgica aumentada
Triexifenidil e Biperideno: semelhantes aos alcalóides da beladona
Efeitos Colaterais
Boca seca, constipação, visão turva, retenção urinária, sonolência
Outros tratamentos
1. Difenidramina (Dramin®): é anti-histamínico de 1ª geração; causa
sonolência e boca seca.
2. Antidepressivos: na depressão, tricíclicos são os antidepressivos de
escolha.
3. Bloqueadores da COM T: o bloqueio da COM T aumenta a disponibilidade de
levodopa
4. Tolcapone e Entacapone (relação com hepatotoxidade)
5. Associação com Levodopa/Carbidopa/Entacapone
Drogas antiepiléticas ou anticonvulsivantes
Epilepsia
É um transtorno neurológico crônico que atinge 0,5% a 1% da população.
Caracterizada por crises súbitas e espontâneas associadas à descarga
anormal, excessiva e transitória de células nervosas. O sítio de descarga e
sua extensão são fatores determinantes da sintomatologia clinica
apresentada.
Causas prováveis
Idiopática
Dano cerebral relacionado ao nascimento
Danos vasculares
Malformações congênitas, predisposição genética
Infecções, tumores, traumas e lesões cerebrais
Doença degenerativa
Classificação das crises epiléticas
1 - Crises parciais
Crise simples (consciência não afetada)
Com sinais motores, com sintomas sensoriais ou somatossensitivos
Com sintomas autonômicos
Com sintomas psíquicos
Crises parciais complexas (com comprometimento da consciência)
Início parcial simples progredindo para comprometimento da consciência
Com comprometimento da consciência desde o início
Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente
Crises parciais simples evoluindo para crises generalizadas
Crises parciais complexas evoluindo para generalizadas
Crises parciais simples evoluindo para crises parciais complexas e
subsequentemente, para crises generalizadas
2 - Crises generalizadas
Ausência (pequeno mal)
Crises tônico-clônicas (grande mal)
Medidas eletrofisiológicas
Eletroencefalograma (EEG)
Três tipos de informações é oferecida pelo eletroencefalograma
Confirmação de atividade elétrica anormal
O tipo de transtorno convulsivo
Localização do foco epilético
* Geralmente 48 horas ou mais após a suspeita de uma crise (para evitar
falsas conclusões).
* 70% a 75% das crises são tratáveis farmacologicamente.
Mecanismo de ação das drogas antiepiléticas
1. Inibição da função dos canais de sódio.
2. Potencialização da ação do GABA.
3. Inibição da função dos canais de cálcio.
4. Inibição da liberação do glutamato e o bloqueio do seu receptor.
Propriedades dos principais agentes antiepiléticos
A – INIBIÇÃO DA FUNÇÃO DOS CANAIS DE SÓDIO
HIDANTOÍNAS
FENITOÍNA (Hidantal®)
Mecanismo de ação
Prolongamento do estado inativado dos canais de sódio.
Principais indicações
Todos, exceto crises de ausência.
Interações
Indutor enzimático, causando diminuição nos níveis sanguíneos dos
contraceptivos orais.
Efeitos colaterais
Ataxia, vertigem, nistagmo, hiperplasia gengival, hirsutismo, anemia
megaloblástica, malformação fetal, reações de hipersensibilidade.
IMINOESTILBENOS
CARBAMAZEPINA (Tegretol®)
OXCARBAMAZEPINA (Trileptal®)
Mecanismo de ação
Prolongamento do estado inativado dos canais de sódio.
1 – CARBAMAZEPINA
Principais indicações
Todos, exceto crises de ausência.
Outros usos clínicos
Neuralgia do trigêmio
Distúrbios de humor bipolar
Síndrome de abstinência alcoólica
Interações
Indutor enzimático, causando diminuição nos níveis sanguíneos dos
contraceptivos orais.
Eritromicina, cimetidina, verapamil e diltiazem inibem o metabolismo da
carbamazepina.
Efeitos colaterais
Sonolência, vertigem, ataxia, diplopia, retenção hídrica, reações de
hipersensibilidade.
2 – OXACARBAMAZEPINA
Propriedades químicas, farmacológicas e efeitos adversos semelhantes à
carbamazepina.
Vantagem
Menor capacidade de induzir enzimas metabolizadoras de drogas.
B – POTENCIALIZAÇÃO DA AÇÃO DO GABA
BARBITÚRICOS
FENOBARBITAL (Gardenal®)
Mecanismo de ação
Potencialização da inibição sináptica através da ação no receptor GABA-A
Principais indicações
Todos os tipos, exceto crises de ausência.
Desvantagens
Dependência e tolerância
Indutor enzimático
Efeitos colaterais
Sedação
Superdosagem: depressão respiratória
BENZODIAZEPÍNICOS
DIAZEPAM (Valium®)
LORAZEPAM (Lorax®)
CLONAZEPAM (Rivotril®)
CLOBAZAM (Frisium® - Urbanil®)
Mecanismo de ação
Potencialização da inibição sináptica através da ação no receptor GABA-A.
Principais indicações
Todos os tipos.
Diazepam e lorazepam são usados por via endovenosa para controle do estado
de mal epilético.
Efeitos colaterais
Sedação, síndrome de abstinência e tolerância.
* Em crianças causa agressão, hiperatividade, irritabilidade e dificuldade
de concentração.
VIGABATRINA
Mecanismo de ação
Inibidor irreversível da GABA-transaminase (GABA-T).
Principais indicações
Eficaz em pacientes que não respondem a fármacos convencionais.
Efeitos colaterais
Sonolência, depressão, distúrbios psicóticos.
TIAGABINA
Mecanismo de ação
Bloqueio da captação de GABA.
Principais indicações
Terapia adjuvante nas crises parciais.
Efeitos colaterais
Vertigem, sonolência, tremor e confusão.
C – INIBIÇÃO DA FUNÇÃO DOS CANAIS DE CÁLCIO
SUCCINIMIDAS
ETOSSUXIMIDA (Etoxin® - Lomotil®)
Mecanismo de ação
Inibição dos canais de cálcio tipo T.
Principais indicações
Nas crises de ausência.
Efeitos colaterais
Náuseas, vômitos, anorexia, sonolência, tontura, cefaléia.
Outros fármacos anticonvulsivantes
VALPROATO
ÁCIDO VALPRÓICO (Depakene®)
VALPROATO DE SÓDIO
Mecanismo de ação
Bloqueio dos canais de sódio.
Inibição dos canais de cálcio tipo T.
Potencialização do GABA.
Principais indicações
Crises parciais, crises de ausência, crises mioclônicas e tônico-clônicas.
Interações
Aumenta os níveis sanguíneos de fenobarbital, fenitoína, carbamazepina,
etossuximida e lamotrigina.
Efeitos colaterais
Náuseas, sedação, ataxia, alopecia, aumento de peso, malformações fetais.
Lesão hepática.
LAMOTRIGINA (Lamictal®)
Mecanismo de ação
Diminuição da liberação do glutamato
Bloqueio sobre os canais de sódio
* Apresenta perfil terapêutico amplo.
Principais efeitos colaterais
Tontura, ataxia, visão turva, náuseas e vômitos.
TOPIRAMATO (Topamax®)
* Apresenta múltiplos mecanismos de ação.
* É bem tolerado.
Efeitos adversos
Sonolência, fadiga, anorexia e nervosismo.
Redução na concentração plasmática de estradiol.
GABAPENTINA (Neurontin®)
* Apresenta mecanismo de ação desconhecido.
* É eficaz para as convulsões parciais.
Efeitos colaterais
Sonolência, tontura, ataxia e fadiga.
INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS ANTIEPILÉTICOS
Convulsões tônico-clônicas (grande mal)
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, valproato.
* Prefere-se o uso de um fármaco (quando possível), devido ao risco de
interações.
Convulsões parciais
Carbamazepina, fenitoína, valproato.
* Fármacos como adjuvantes do tratamento: lamotrigina, gabapentina e
topiramato.
Crises de ausência (pequeno mal)
Etossuximida, valproato (quando as crises de ausência coexistem com
convulsões tônico-clônica).
* Alternativa: clonazepam.
Estado de mal epilético
* Caracterizado por convulsões contínuas ou repetidas, com recuperação
incompleta da consciência.
* Consequências: hipóxia sistêmica, colapso cardiovascular, falência renal.
Diazepam, lorazepam ou fenitoína endovenoso.
Drogas antiepiléticas e gravidez
* A suspensão do medicamento é arriscado tanto para mãe quanto para o feto.
* É preferível a monoterapia ao invés de politerapia.
* Recomendações: utilização de suplemento de folato (ácido fólico);
administração de vitamina K no último mês de gestação.
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Disfunção endotelial: o endotélio é responsável em produzir algumas
substâncias. Na disfunção endotelial ele passa a produzir mais substâncias
vasoconstritoras e pró-agregantes plaquetários.
