Exploração Fisica Do Ombro Kaltenborn

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KALTENBORN M. FREDDY Mobilização das Articulações e das Extremidades EXPLORAÇÃO FISICA DO OMBRO O cíngulo do membro superior é composto por quatro articulações:     Esternoclavicular Acromioclavicular Glenoumeral Escapulotorácica As quatro trabalham juntas num ritmo sincronizado para permitir a mobilidade geral (fig 1.1) a diferença com os quadris é que esta não é uma articulação estável, os quadris possui uma fossa do acetábulo profunda, o que dá estabilidade pra articulação, o ombro é uma articulação móvel com uma fossa glenóidea superficial. O úmero é sustentado pela escápula, músculos , ligamentos e uma cápsula articular e tem um apoio ósseo mínimo. A exploração do ombro se inicia com uma inspeção visual cuidadosa e é seguida pela palpação detalhada dos elementos ósseos e tecidos moles que compreendem o cíngulo do membro superior. A exploração termina quando se determina os arcos de movimento, faz-se provas musculares, neurológicas e provas especiais. INSPEÇÃO A inspeção se inicia quando o paciente entra na sala de exames. Conforme caminha avaliar a uniformidade e a simetria de seus movimentos;a extremidade superior durante a marcha normal, balança de maneira sucessiva com a extremidade inferior oposta. Conforme o paciente se despe, observar a maneira com que ele executa essa ação (retirar a camisa), o ritmo e os movimentos dos ombros. Os movimentos normais são suáveis e naturais de maneira bilateral. Os movimentos anormais se observa movimentos balançados e alternados. A principio apresenta-se como uma tentativa de substituir com um movimento indolor e ineficaz um que antes era eficaz mas que apresentava dor. Desde já a inspeção deve incluir uma revisão local em busca de alterações de cor,cortes, cicatrizes e outros sinais de patologia atual ou anterior. Conforme se efetua a inspeção compare ambos os lados e descubra qualquer indicio de patologia, observe o estado e os contornos anatômicos, a maneira mais simples de se descobrir uma anomalia é comparar com o membro contralateral, assim podemos ver qualquer variação de imediato. Este método é uma das chaves de uma avaliação de qualidade, isto também deve ser feito durante a apalpação, as provas de mobilidade e neurológicas. A assimetria é evidente, por exemplo um braço pode estar numa posição natural, aduzido na frente do corpo ou abduzido deixando um espaço visível entre o braço e o corpo próximo a axila, ou encontrar-se em rotação interna e aduto (paralisia) (fig. 1.3) Agora concentre-se no osso mais proeminente da superfície anterior do ombro a clavícula (fig.1.4). a clavícula é um osso de suporte que conserva a escápula na superfície posterior do tórax e impede que a cavidade glenóidea volte-se para frente. Tem sua origem na porção medial do manúbrio do esterno e se estende em sentido lateral até o acrômio. A clavícula é quase subcutânea e se mostra com facilidade e qualquer fratura nas suas extremidades são de fácil identificação. Inspecionar a porção deltóidea do ombro.o aspecto arredondado do ombro se dá por causa do deltóide que cobre do acrômio até a tuberosidade maior do úmero (trocanter).em condições normais a massa muscular do deltóide é completa e redonda e ambos os lados são simétricos (fig.1.4), no entanto se os deltóides se encontram atrofiados ou o trocanter se encontra mais proeminente os deltóides não apresentam os contornos normais. As anomalias do contorno do ombro podem ser causadas por luxação se o trocanter estiver para frente perdendo o contorno lateral do ombro, dando lugar a uma depressão. O braço encontra-se sustentado ao lado do corpo em adução (fig 1.5). O sulco deltóideo peitoral encontra-se medialmente à massa muscular do deltóide e abaixo da concavidade lateral da clavícula (fig. 1.4).o sulco é formado pelo encontro das fibras do deltóide e do peitoral maior e é uma das regiões mais fáceis de se identificar nesta região, representa a marca superficial da veia cefálica usadas por diversas manobras terapêuticas e diagnóstico. Agora inspeciona a superfície posterior do cíngulo do membro superior. (fig. 1.21). a marca óssea mais visível é a escápula,osso triangular localizado na caixa torácica. Em sua posição de repouso cobre a segunda e a sétima costela, sua borda media se encontra a aproximadamente 5 centímetros das apófises espinhosas (fig 1.22).a zona lisa e triangular das espinha da escapula se encontra no nível da apófise espinhosa de D3. A escapula se adapta a forma do gradil costal e contribui ligeiramente para o contorno cifótico da coluna torácica. Qualquer assimetria entre a escapula e o tórax indica debilidade ou atrofia do serratil anterior e manifesta-se como escapula alada (fig 1.66).outra causa de assimetria da escapula é a deformidade de Sprengel na qual a escapula encontra-se muito elevada provocando um aspecto muito encurtado na região do pescoço (fig.1.6). A linha media posterior do tórax com as apófises espinhosas visíveis encontra-se na metade entre as escapulas. Observe se a coluna está reta ( sem escoliose) (fig.1.7). a curvatura da coluna pode fazer com que um ombro fique mais baixo que o outro, neste caso o lado dominante é mais musculoso. Em geral quando a coluna torácica está muito cifótica é em decorrência de doença de scheuermann ou cifose juvenil (fig1.8) PALPAÇÃO DOS OSSOS Para o avaliador a palpação das estruturas ósseas proporciona um método ordenado e sistemático de se avaliar as estruturas anatômicas que se sobressaem. Com o avaliado sentado, coloque-se detrás dele examine o deltóide e o acrômio de cada lado. O primeiro contato com o paciente deve ser suave mas firme, para inspirar segurança. É muito importante sentir a temperatura local da pele com os dedos (mãos em forma de concha) . FOSSA SUPRAESTERNAL Mova suas mãos no sentido medial do acrômio até a articulação esternoclavicular para sentir a fossa supra-esternal (fig 1.9 e 1.10) ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR A clavícula é um pouco mias superior em relação ao manúbrio do esterno e a articulação é superficial. Em condições normais a clavícula fica em cima do manúbrio e é sustentada pelos ligamentos esterno claviculares e interclaviculares. A luxação da clavícula se manifesta pelo deslizamento medial superior: a clavícula ficara muito acima do manúbrio ficando assimétrica com relação a outra clavícula. CLAVICULA Mova-se no sentido lateral desde a articulação esternoclavicular até o acromio e palpe com movimentos de deslizamento a superfície lisa ântero-superior da clavícula (fig1.11)os músculos se inserem na clavícula somente nas superfícies inferiores e posteriores com exceção do platisma ( músculo subcutâneo).palpe primeiro ao longo dos dois terços mediais convexos e continue no terço lateral côncavo da clavicula.observe qualquer protuberância, crepitação ou solução de continuidade que sugere fratura.(fig1.12). numa pessoa magra pode-se ver os nervos supra claviculares e os localizem que cruzam a clavícula em diversos pontos. PROCESSO CORACOIDE Na porção mais profunda da concavidade clavicular, desça os dedos no sentido distal cerca de 2,5 cm da borda anterior da clavícula e faça uma pressão no sentido lateral e para trás sobre uma línea obliqua para encontrar o processo coracoide.(fig1.13)o processo se encontra no sentido anterolateral, só é palpável a superfície medial e aponta. Se encontra debaixo do peitoral maior mas pode ser percebida com uma pressão forte no triangulo deltoideopeitoral. ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR Volte a clavícula e prossiga a palpação no sentido lateral durante 2,5cm aproximadamente da articulação acromioclavicular subcutânea (fig1.14). a clavícula começa a aplanar-se em seu terço lateral mas nunca perde por completo seu contorno arredondado e faz uma pequena protrusão em cima do acrômio.para facilitar a localização peça ao paciente que flexione e estenda o ombros varias vezes, isso fará com que a articulação acromioclavicular se mova(fig1.15). A articulação acromioclavicular pode ser sensível a palpação e apresentar crepitações secundárias a osteoartrite ou luxação lateral da clavícula. ACROMIO Elemento retangular conhecido como ponta do ombro, contribui para seu contorno, palpe seu dorso e sua porção anterior(fig1.16 e 1.17). TROCANTER E TUBEROSIDADE MAIOR DO UMERO Região lateral debaixo do acrômio (fig1.18) tem um pequeno degrau entre a borda lateral do acrômio e a tuberosidade maior. SULCO BICIPTAL Localizado na frente e na região medial do trocanter, limite lateral do sulco. Seu limite medial é a tuberosidade menor do úmero. A palpação fica mais fácil com rotação externa do úmero (fig1.19 e 1.20). a palpação do sulco biciptal deve ser realizada com cuidado pois o tendão da cabeça longa do bíceps se encontra dentro deste sulco. Uma pressão excessiva pode lesar a área e ou aumentar a tensão do paciente. ESPINHA DA ESCAPULA Mova-se para trás e no sentido medial palpe o acrômio e siga por toda espinha(fig1.21). Lembre-se de que a o acrômio e a espinha da escapula forma um arco continuo(fig1.22) a continuação da espinha se estende no sentido obliquo através dos quatro quintos superiores do dorso da escapula e termina num triangulo plano e liso na borda medial do mesmo(fig1.23). apalpe a borda medial da escapula até o ângulo superior(fig1.24), este não é tão visível quanto o inferior devido a massa muscular que o cobre.observe que a borda medial fica em torno de 5cm das apófises espinhosas das vértebras torácicas(fig1.25). BORDA LATERAL DA ESCAPULA Do ângulo inferior até o latíssimo,no sentido craniano, encontra-se a borda lateral da escapula(fig1.26). PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES POR ZONAS São quatro: 1. 2. 3. 4. Manguito rotador Bolsa subacromial e subdeltoidea Axila Músculos proeminentes do cíngulos do membro superior Os motivos da palpação destas zonas são: 1. Estabelecer as relações normais entre estes músculos e o cíngulos do membro superior 2. Descobrir qualquer variação anatômica 3. Perceber qualquer manifestação patológica Deve-se verificar o tônus muscular, consistência,forma e tamanho de cada músculo (se tem atrofia ou hipertrofia). ZONA I – MANGUITO ROTATOR O manguito rotador é importante porque sua degeneração e frouxidão de seu tendão de inserção são patologias bastante comuns que resultam em restrição dos movimentos do ombro sobretudo da abdução.o manguito é composto por quatro músculos: 1. 2. 3. 4. Supra-espinhal Infra-espinhal Redondo menor Subescapular Os três primeiro são palpáveis na sua inserção comum na tuberosidade do trocanter maior, estes são denominados pela sigla SIR, letras iniciais de seus respectivos nomes (fig1.27). Com o braço pendendo ao lado do corpo o supra-espinhoso localiza-se debaixo do acrômio, o infra-espinhal é posterior em relação ao supra-espinhal, o redondo menor é imediatamente posterior em relação aos outros músculos. O subescapular é anterior e difícil de ser apalpado(fig1.28). A extensão passiva do ombro facilita a palpação do manguito rotador(fig1.29) Os músculos SIR não podem ser distinguidos entre si e sim podem ser palpados juntos nas suas inserções comum na tuberosidade maior do úmero. Qualquer demonstração de sensibilidade local na palpação podem ser causados por ruptura ou por extração do tendão do supra espinhal pois este é o que mais se lesa. ZONA II BOLSA SUBACROMIAL E DELTOIDEA A bursite subacromial e deltóidea é uma manifestação patológica freqüente que pode produzir muita dor e restrição dos movimentos do ombro. Com a extensão do ombro a bolsa subacromial gira para frente abaixo do acrômio (fig1.30) da borda lateral do acrômio a bolsa pode estender-se para o sulco biciptal. Esta bolsa separa o deltóide do manguito rotador e permite liberdade de movimento para ambas as estruturas.(fig1.31) a região da bolsa fica muito sensível se tiver com bursite e deve ser apalpada com cuidado. Ao apalpar deve-se procurar espessamentos,massas ou sensibilidade específica. O espaçamento da bolsa pode vir com crepitação quando se movimenta o ombro. ZONA III AXILA A axila é um elemento anatômico piramidal de quatro lados por onde passam vasos e nervos para extremidade superior (fig1.32) sente-se a frente do paciente e coloque o braço dele em abdução com a outra mão colocar os dedos indicador e médio na axila(fig1.33). após colocar os dedos aduzir o braço do avaliado para afrouxar a região e apalpar mais profundamente a axila, aqui deve ser observado o aumento dos gânglios linfáticos que se percebe como nódulos pequenos que podem ser sensíveis(fig1.4). Palpe o sulco biciptal do úmero, a artéria umeral(fig1.35) As paredes anterior e posterior da axila pode ser apalpadas com o braço em abdução. A abdução deixa claro o peitoral maior e o latíssimo que podem ser apalpados nas regiões posterior e anterior respectivamente (fig1.36 e 1.37). ZONA IV MUSCULOS PROEMINENTES DO SINGULO DOI MEMBRO SUPERIOR Devem ser apalpados bilateralmente para comparar tamanho, forma, consistência e tônus. Observar qualquer sinal de sensibilidade, primeiro apalpe a superfície anterior do ombro da região superior a inferior depois os músculos posteriores da mesma maneira. ESTERNOCLEDOOMOMASTOIDEO Importância: 1. Com freqüência é local de hematomas que podem rodar o pescoço pro lado (torcicolo); 2. Presença de gânglio linfáticos anterior e posterior que aumentam de tamanho com a inflamação; 3. Se lesa nos movimentos bruscos de hiperextensão do pescoço (chicote)como numa freada brusca de um carro. Deve-se palpar os dois ECOM ao mesmo tempo(fig1.38 e 1.39) este músculo tem origem dupla uma na porção medial do manúbrio e a outra na porção lateral e terço médio da clavícula. Verificar se os gânglio estão aumentados. Para facilitar a palpação gire a cabeça do paciente. PEITORAL MAIOR Este é o músculo que mais falta de forma congênita seja na sua totalidade ou parte dele, tem duas origens uma esternal e outra clavicular e se insere na borda lateral do sulco biciptal do úmero. Apalpar os dois músculos ao mesmo tempo se concentrando na porção medial, apalpar com os cinco dedos(fig1.40). as lesões costocondrais acontecem lateral ao esterno e são percebidas através do peitoral(fig1.41), as uniões podem estar sensíveis ou com um volume aumentado (costocondrite) . mova-se em direção a inserção e observe que o músculo cruza o sulco biciptal se esta área estiver sensível é preciso avaliar se a lesão é no sulco ou no músculo. Verifique o tecido que cobre o músculo a procura de massas ou aumento de volume. BICEPS O bíceps é mais fácil de ser apalpado quando o cotovelo está flexionado, nesta posição a porção mais arredondada do músculo é a da cabeça longa do bíceps medialmente. Comece a apalpar próximo do cotovelo próximo de sua inserção na tuberosidade do rádio (fig1.42) a porção proximal é a primeira a ser afetada no caso de tendosinovite e luxação de sua cabeça longa próximo ao sulco biciptal este tendão é mais fácil de ser apalpado quando o ombro se encontra com rotação externa. DELTOIDE Este músculo junto com a bolsa subdeltoidea e o manguito rotador é importante por sua relação com a bursite, o deltóide pode se encontrar atrofiado devido traumatismo do ombro. A lesão do nervo axilar por luxação provoca atrofia e perda de tônus muscular. Apalpe o deltóide anterior, médio e posterior tendo como referencia o acrômio (fig1.44 e 1.45) a porção anterior do deltóide cobre o sulco biciptal, sensibilidade nessa região é difícil de diferenciar entre tendão ou deltóide, a zona media deve ser apalpada com cuidado em busca de bursite. Essa avaliação é feita juntamente com a do acrômio, escapula e bursa. TRAPEZIO As lesões mais comuns no trapézio acontecem nos acidentes de automóvel, onde envolvem movimentos bruscos na região do pescoço. Verifique todo o músculo a procura de diferença de tamanho , contorno e tônus. Apalpe o ângulo inferior do trapézio(fig1.46) deslize os dedos bilateral na linha convergente até a inserção mais distal do músculo e processo espinhoso de D12, nesta região é menos definido que na região cervical. ROMBOIDES MAIOR E MENOR São músculos responsáveis pela boa postura da escapula e tronco. Trabalhar sentado durante muito tempo pode provocar dores no músculo e suas inserções devido tensões locais. Os rombóides são apalpados juntos devido serem difícil de se distinguir o menor do maior.para apalpar tome como orientação a área retangular entre as escapulas. Na região de D3 encontra-se a inserção do rombóide menor. Para melhor identificar os músculos pedir que o paciente coloque o braço atrás das costas fétido com rotação medial do ombro e peça para que o avaliado faça uma força contrária a exercida contra sua mão (fig1.47). apalpe o músculo no sentido obliquo e inferior cerca de 5cm que vai dos processos espinhosos das vértebras a borda medial da escapula. LATISSIMO Músculo que vai desde a crista ilíaca até o ombro se inserindo no sulco biciptal do úmero, apalpa-se da origem até a axila. Pode-se fazer uma abdução do braço para que fique mais fácil de se identificar todo o músculo. Coloque o polegar na axila como base e com os outros dedos estendidos apalpe o músculo, prossiga a palpação até a crista ilíaca. Dificilmente o músculo é acometido de patologia. SERRATIL ANTERIOR É apalpado durante a inspeção do tórax e axila, este músculo é responsável pela fixação da escapula à caixa torácica. ARCOS DE MOBILIDADE Se usa avaliação dos movimento ativos e passivos para saber se existe limitação nos movimentos do individuo.na prova ativa o paciente usa seus músculos para realizar os movimentos completos dos arcos de mobilidade, na passiva o avaliador é que move as extremidades do paciente em todos os arcos de movimento. Se efetuará a avaliação passiva toda vez que o paciente tenha dificuldades ou não conseguir realizar o movimento. Geralmente se o paciente consegue realizar todos os movimentos sem apresentar dor ou limitação não tem necessidade de se realizar os movimentos passivos. MOVIMENTO DO OMBRO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abdução Adução Flexão Extensão Rotação interna Rotação externa Circundução PROVAS ATIVAS DOS ARCOS DE MOVIMENTO O teste de APLEY é a forma mais rápida de se avaliar os movimentos do ombro. Para se realizar os movimentos de rotação externa e abdução, pede-se que o paciente coloque a mão por trás da cabeça e que toque o ângulo medial superior da escapula oposta(fig1.48), para rotação interna e adução pede-se ao paciente que tente tocar o acrômio oposto(fig1.49) também pede-se que coloque a mão atrás das costas e tente tocar o ângulo inferior da escapula(fig1.50). observe os movimentos durante toda a execução a procura de limitações nos movimentos, alteração no ritmo e assimetrias. Outra maneira de se avaliar é pedindo que o paciente coloque os braços estendidos formando um ângulo de 90° , inspire e em seguida tente tocar as mãos acima da cabeça(fig1.51)(abdução bilateral). Continuando peça que o paciente coloque as mãos atrás do pescoço e por ultimo colocar as mãos atrás das costais o mais alto possível(avalia a rotação interna)afim de tocar os ângulos inferiores das escapulas . a vantagem destes testes é que permite avaliar de forma imediata se existe movimentos assimétricos, limitados e diferença entre os lados. PROVAS PASSIVAS DOS ARCOS DE MOBILIDADE Se o avaliado é incapaz de realizar por completo qualquer movimento do ombro, devese realizar a avaliação passiva. O avaliado pode não realizar por completo os movimentos por diversos motivos: Debilidade muscular Contraturas de tecidos moles Bloqueios ósseos Nas provas passivas a força do avaliado não impedem a realização dos testes pois essa é substituída pela do avaliador. As provas passivas são realizadas para se verificar se a limitação dos movimentos acontecem sem a interferência da força do avaliado ou não, se os movimentos são realizados em todos os arcos de movimento em condições passivas, mas possuem restrições em condições ativas, se isso acontece podemos crer que a causa da debilidade é a relacionada com a falta de força para realizar os movimentos, se os testes passivos coincidem com os ativos, acredita-se que o bloqueio seja ósseo (intra-articular) ou de tecidos moles (extra-articular). Lembrando que pode haver falta de força muscular por desuso da articulação. Para se diferenciar bloqueio intra-articular e extra-articular, verifica-se a qualidade do mesmo dentro da articulação. Se ao se testar o movimento sente-se um bloqueio mole que cede a pressão, imaginase que o problema seja extra-articular(muscular). Se o movimento para de maneira brusca e fica sem mobilidade, desconfia-se de um problema intra-articular (ósseo) Deve-se garantir que o avaliado encontre-se relaxado durante a prova, sendo que se estiver tenso, apreensivo, o músculo se contrairá e fixará a articulação impedindo os movimentos passivos a alcançarem seus limites.é importante que essas provas sejam realizadas de forma suave. Essas provas podem ser realizadas com o avaliado de pé ou sentado, o cotovelo deve estar fletido durante as provas para impedir que o braço balance e se realize com mais precisão os movimentos do ombro. Nas provas passivas uma mão estabiliza a articulação enquanto a outra realiza os movimentos. CLASSIFICAÇÕES DOS MOVIMENTOS 1. Movimentos glenoumerais 2. Movimentos escapulotorácicos 3. Combinação de glenoumerais com escapulotorácicos Abdução(180°) e adução (45°) Proporção de movimentos glenoumeriais e escapulotorácicos (2:1) Teste de abdução Avaliador posicionado detrás do avaliado, com uma mão segurando o ângulo inferior da escapula e a outra distalmente ao úmero, realiza o movimenmto (fig.1-52). Até a abdução de 20° a escápula não se movimenta, a partir daí, se movimenta numa proporção de 2:1 até completar a abdução.se a articulação glenoumeral não se move nos seus limites normais com a articulação escapulotorácica e ficar fixado em adução, pode-se desconfiar de um ombro congelado, se esse for o caso pode-se realizar até 90° de abdução com movimentos somente escapulotorácicos(fig. 1-53) .