Exame Físico Em Neonatal

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EXAME FÍSICO NEONATAL/EXAME NEUROLÓGICO Fabiana Moreira Pontes / Sérgio Henrique Veigas Capítulo do livro Assistência ao Recém,-Nascido de Risco,editado por Paulo R. Margotto, 2ª Edição, 2004 Antes de receber o RN, o neonatologista deve preencher a História Materna para avaliar o grau de risco da gravidez e parto. Acompanhar a evolução do parto (ficar atento às manobras obstétricas e o uso de medicamentos), oferecer apoio emocional e efetivo à parturiente e seus familiares se presente na sala de parto. Logo após a assistência imediata (consulte o capítulo de ASFIXIA PERINATAL) o RN deverá ser mantido em ambiente aquecido até a estabilização da temperatura. Diminuir o máximo possível o período de separação mãe – filho, liberando o RN para o Alojamento Conjunto, tão logo as condições clínicas permitam. O objetivo é que o bebê vá direto da sala de parto para o Alojamento Conjunto. Neste período inicial, observar rigorosamente o RN (o ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, malformações, tipo de choro, etc..). Avaliar a idade gestacional, pesar e classificar o RN, assim como a placenta, estimando o risco patologias (monitorização da glicemia com fitas reagentes para RN PIG, GIG, sorologia para infecção congênita, etc..). Aplicar 1 mg IM de vitamina K1 (Kanakion) para prevenção da doença hemorrágica do RN. Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos do RN para prevenção da oftalmia gonocócica e em. Aplicar o Engerix B( (0,5 ml IM) para todos os RN na prevenção da Hepatite pelo vírus B. Fazer o exame físico completo após o nascimento. Este exame deverá ser minucioso e tem, como objetivos: Detectar anormalidades anatômicas Determinar estado de saúde do RN Histórico materno Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, álcool), informações sobre gestações, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrências no pré-natal. Histórico familiar Enfermidades atuais e significantes em membros da família, consangüinidade. Histórico neonatal Ocorrências no pré-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimação, amamentação. Placenta Peso, coloração, odor, relação do peso da placenta com peso do RN (classificação da placenta e do RN através das respectivas curvas- consultar o capitulo Avaliação da Idade Gestacional), cordão umbilical. Avaliação da idade gestacional (consulte o capítulo de Avaliação da Idade Gestacional) Medidas ao Nascer * Peso * Comprimento: RN deitado sobre a régua e a medida é feita do calcanhar à protuberância occipital * Perímetro cefálico: deverá ser a maior medida da circunferência craniana. É cerca de 2 cm maior na apresentação pélvica. Até 32 semanas é maior que o perímetro abdominal, de 32 a 36 semanas são aproximadamente iguais, e após 36 semanas será menor. Lembrar sempre de Classificar o RN (consulte capítulo de Avaliação da Idade Gestacional) EXAME FÍSICO * Iluminação e aquecimentos adequados * Inspeção cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral: fácies, atitude espontânea, postura e choro - Coloração da pele : palidez, icterícia, cianose e pletora. - Esforço respiratório : ritmo, profundidade, utilização de músculos acessórios, batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos. Caso necessário determinar o Boletim de Silverman Anderson - Sinais vitais : temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial. Pele Textura, cianose, icterícia (Zonas de Krammer), palidez. Descamação fisiológica em pós maturos (pés e mãos) e escamas endurecidas na ictiose congênita. Nevos pigmentosus (mancha mongólica) : assemelha-se à pequena equimose. Mais comum na região sacra. Desaparece na segunda infância. Linfomas císticos : presentes em qualquer parte do corpo. Escleredema : edema endurecido, mais freqüentemente visto em infecções neonatais graves e cardiopatias com débito cardíaco diminuído. Não depressível. Petéquias e púrpuras : não desaparecem a digito-pressão. São de etiologia mecânica (tocotraumatismo ), fragilidade capilar (infecção) e plaquetopenia. Localização ao nível do pescoço e cabeça não têm maiores repercussões; em tronco e membros deve-se investigar. Hemangioma : são manchas vermelho-violáceas mais comumente observadas na nuca região frontal e pálpebras superiores. Desaparecem em alguns meses. Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos. Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, estão em menor proporção em região de atrito. Surgem por volta da 19ª a 20ª semana e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª semana de vida intra uterina. Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando há oligoidrânmio, acentuam-se as rugas. Crânio Medida e classificação nos gráficos Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia *Craniossinostose : fechamento precoce das suturas. *Céfalo-hematoma : consistência mais elástica, aparece em horas e desaparece em meses. Localização parietal. *Bossa serossanguínea : cacifo positivo, limites imprecisos, involução rápida. *Fontanelas : anterior mede de 1 a 4 cm. A posterior está presente em 3% dos RN normais e deve medir até 0,5 cm. Abaulamentos estão presentes na meningite, hipertensão intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficiência cardíaca congestiva. *Crânio- tabes : diminuição da consistência dos ossos do crânio. A palpação assemelha-se a uma bola de ping-pong. *Ruídos intracranianos : raros em RN, mesmo quando há sopro cardíaco audível. Se presentes sugerem fístulas arteriovenosas. *Encefalocele : exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos crânio, mais comum a nível occipital. Cartilagem da orelha e pálpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da gestação. O descolamento da pálpebra tem inicio na 22ª semana e sua abertura completa por volta da 28ª semana Face Observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo – aumento ou diminuição da distância), tamanho do queixo, nariz e língua. Olhos Abrir as pálpebras, palpar globo ocular, pregas epicânticas, verificar o reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqüente no RN), pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, rutura membrana de Descement), secreção ocular: até 48 horas (credeização) e após, infecção. Ouvidos Forma, tamanho, implantação da orelha, audição, apêndice pré-auriculares. Alterações na forma e implantação da orelha se relacionam à agenesia renal. Nariz Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreção nasal (se serossanguinolenta, pensar em sífilis congênita). Boca Coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exéreses e imediata), pérolas de Epstein (pontos brancos no palato), úvula bífida. A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intra-uterina da língua contra o palato e o relaxamento da mandíbula. Pescoço Pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele. *Torcicolo congênito: contratura do músculo esternocleidomastóideo na segunda semana de vida. Resolução espontânea na maioria dos casos, podendo evoluir para assimetria facial e posição viciosa da cabeça. *Teratoma cervical: grande tumoração cervical na parte mediana do pescoço. Possibilidade de malignização. Pode causar obstrução respiratória (consulte o capítulo de Distúrbios Respiratórios do Recém- Nascido) *Higroma cístico: tumoração cística de tamanho variado. Crescimento rápido. Invade o assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstrução respiratória. *Bócio congênito: causa idiopática ou filho de mãe que recebe iodo na gestação. Consistência elástica em forma de colar cervical, pouco móvel, podendo causar obstrução respiratória. Tórax Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2cm menor que o cefálico. Simetria, maior dimensão é a antero-posterior. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supra-claviculares são sempre patológicas. Clavículas Ausência de clavículas, disostose cleido craniana (cleidocrâniodisostose), ou fraturas (a maioria e do tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta é conservadora (não requer imobilização, atadura) a não ser nos casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movimentação do braço no lado afetado. Mamas Verificar assimetria e distância intermamilar. Ao nascer é comum o aumento das glândulas mamárias com a secreção leitosa ou sanguinolenta. Podem observar a presença de mamilos extranumerários. Exame cardiovascular Inspeção: cianose, padrão respiratório (taquipnéia, dispnéia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial (PCA). Palpação: pulsos nos quatro membros, comparação dos superiores com os inferiores (sincronia, ritmo e intensidade). Palpação do precórdio (ictus, sua impulsividade, frêmitos). Pressão arterial: no braço e perna direitos. Pressão pulsátil (pressão arterial sistólica - diastólica): normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. Se estiver estreitada significa falência miocárdica ou colapso vascular. Se alargada, malformação arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar queda da pressão arterial pulmonar para avaliação. Ausculta: *Identificar B1: ( bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presença de desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e condução atrioventricular prolongada. ( bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo pela valva atrio-ventricular, PCA, insuficiência mitral, retorno venoso pulmonar totalmente anômalo (RVPTA) etc. *Identificar B2: ° no bordo external esquerdo BEE superior. Hiperfonese sugere hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar, anomalia de Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F). *Identificar B3 e B4: ° na base ou ápice. O B3 surge com o aumento de fluxo pela valva átrio-vantricular, PCA e ICC. O B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrículo esquerdo (VE). *Estalido: É patológico após a fase de transição. Audível em dilatações de grandes vasos: truncus arteriosus, T4F, obstrução na saída do ventrículo esquerdo (VE) ou ventrículo direito (VD) *Sopro: Identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quantificar de 1+ a 6+. Identificar se é proto, meso, telessistólico ou diastólico. Quanto ao timbre, informar se suave, rude ou aspirativo. Poderão estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 h de vida Exame pulmonar Inspeção: é o ítem semiológico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padrão respiratório quanto à freqüência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Anderson (Fig 1) "Parâmetros "0 "1 "2 " "Gemência "Ausente "Audível com"Audível sem" " " "esteto "esteto " "Batimento de asa de "Ausente "Discreto "Acentuado " "nariz " " " " "Tiragem intercostal "Ausente "3 últimas "Mais de 3 " " " "intercostai"intercostai" " " "s "s " "Retração esternal "Ausente "Discreta "Acentuada " "Balancim "Ausente "Discreto "acentuado " Fig 1: Boletim de Silverman-Anderson Sinal da "dançarina do ventre" – avalia paralisia diafragmática unilateral. Na expiração completa o umbigo deve tocar uma caneta situada sobre o mesmo. Na inspiração o umbigo se deslocará para cima e para o lado paralisado. Ausculta : deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares. Avaliar a presença de creptos roncos e diminuição do murmúrio vesicular. Abdome Inspeção : observar a forma do abdome; se escavado (hérnia diafragmática), se houver abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga e graves retardos de crescimento intra- uterino – RCIU -), circulação colateral, ondas peristálticas. Palpação : diastáse de músculos reto abdominais, ascite, fígado, baço, rins, bexiga e massas. São 3 as principais causas de distensão abdominal no RN : ascite, visceromegalias e distensão gasosa. Massas abdominais : cerca de metade são de origem genitourinárias. Nos rins podem ocorrer hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitário, rins policísticos e trombose de veia renal. No fígado, hematoma, hemangioma, cisto hepático, de colédoco, de ovário. No trato gastrointestinal, duplicação de duodeno, de jejuno, ou de íleo, volvo, teratoma e neuroblastoma. *Técnicas para palpação de rins : 1-) com o braço esquerdo, coloque o RN em posição semi-sentada e com a mão direita, palpar o hipocôndrio, estendendo o polegar anteriormente e os dedos na face posterior. 2-) eleve os membros inferiores do RN com a mão esquerda e com a direita palpe o hipocôndrio com os dedos posteriormente e o polegar anteriormente realizando movimentos de báscula. Ausculta : procurar ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico. Genitália Masculina : comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal),presença de hérnias e hidroceles (transiluminação). Feminina : tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e uretra, distância anovulvar e fístulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas. Fimose: é comum no RN a aderência do prepúcio à glande. Hidrocele: aumento dos testículos com transiluminação positiva e não redução com as manobras habituais. Hipospádia: meato uretral na face perineo-escrotal do pênis; excesso de pele dorsal. Associa-se a alterações dos testículos como criptorquidia. Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive com extrofia vesical. Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testículos não palpáveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais. Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca. Hérnias Genitália ambígua Anomalias anonetais: estenose anal, ânus perineal anterior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar, fístula anovestibular, fístula retrovestibular, atresia retal, imperfuração anal, estenose anal membranosa. * Genitália externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre e a bolsa escrotal se toma mais enrrugada próximo ao termo. O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente hipertrofiado. Coluna Colocar RN em decúbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Correr os dedos pela coluna. *Meningomielocele e mielocele: tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha bífida). Mais comum na região sacral e lombar. Fazer avaliação do nível de sensibilidade, avaliação motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta. *Teratoma sacrococcígeo: tumorações arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre é, em geral, íntegra. Passíveis de malignização. Membros Realizar com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações. *Fraturas *Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos – total, da parte superior do braço (Duchenne) e do antebraço (Klumke). O braço permanece em adução (encostado no tórax). Na paralisia de Erb-Duchenne as perturbações sensitivas são pequenas e localizadas na parte superior do ombro. *Paralisia de membros inferiores é rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congênita da medula espinhal. *Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congênita ou devido a déficits neurológicos, déficits musculares, compressão fetal por oligoidrâmnio. Problemas neurológicos parecem ser a causa mais comum: meningomielocele, deficiência das células motoras da medula anterior, espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na história, verificar movimentos fetais, oligohidrâmnios e exames radiológicos. *Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional. *Prega palmar única: uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais. *Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico). *Luxação congênita do quadril: o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutâneas. Raio X. *Manobra de Ortolani: articulações coxo-femurais em flexão e joelhos em flexão. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a adução a abdução da articulação. Positivo quando se percebe um click com os movimentos. *Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Seguram-se pernas e coxas coma as mãos colocando-se os dedos sobre o grande trocanter, mantendo as articulações em abdução média, realizando-se movimentos pressionando o grande trocanter anteriormente e sentindo-se o deslocamento da articulação. Mecônio e Urina 99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinário nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml. As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h são: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita; 90% dos RN tem a primeira eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida. Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirsprung. Exame Neurológico A-EXAME NEUROLÓGICO DO RECÉM NASCIDO DE TERMO Avaliação do grau de maturidade neurológica do RN, bem como faz uma busca ativa de patologias neurológicas ou sistêmicas que repercutem no s.n.c. no período perinatal, estabelecendo sua topografia. VIABILIDADE Local tranqüilo, iluminação adequada, aquecida entre 24º e 27º Celsius. O RN deve ter sido alimentado duas horas antes do exame, e neste despido paulatinamente. ESTADO DE SONO e VIGÍLIA ADEQUADO (PRECHTIL, 1960) Os estados onde o exame é mais bem realizado são os 3, 4, 5. E nos prematuros são os 1, 2, 3. 1. Olhos fechados, respiração regular, sem movimentos, (sono quieto) 2. Olhos fechados, respiração irregular, sem movimentos grosseiros, (sono ativo). 3. Olhos abertos sem movimentos grosseiros, (despertar quieto). 4. Olhos abertos com movimentos grosseiros e sem choro,(despertar ativo). 5. Olhos abertos ou fechados e chorando. 6. Outros estados, ex. coma. SISTEMATIZAÇÃO O exame neurológico deve seguir uma seqüência estabelecida, aproveitando as melhores oportunidades para a realização de manobras tranqüilas ou vigorosas. . Observação: Em UTI neonatais, devido aos cuidados intensivos e medicações, o exame sofre prejuízos, assim sua realização deve ser mais tranqüila e completas possíveis, evitando-se conclusões errôneas. O EXAME - OBSERVAÇÃO Prolongada - POSTURA: Flexão generalizada e lateralização da cabeça,até o final do 1º- mês. -MOVIMENTAÇÃO ESPONTÂNEA: Lentos sem sincronia, às vezes brusco, mais vivos nos membros inferiores. -EMISSÃO DE SONS: Choro inarticulado até o final do 1º- mês. -TONUS: Semiflexão generalizada. -PALPAÇÃO. -MANOBRA DO ARRASTO: quando os membros superiores estão fletidos. -ROTAÇÃO DA CABEÇA EM PRONO. -MANOBRA DE TOBLER: seguro pelos pés,cabeça para baixo vê-se a flexão dos membros. -MANOBRAS DO CACHECOL,PROPULSÃO DOS MEMBROS INFERIORES E RECHAÇO DOS MEMBROS INFERIORES, Todas demonstrando a postura flexora dos membros. - REFLEXOS SUPERFICIAIS: - Ver CUTÂNEO PLANTAR. - REFLEXOS ARCAICOS: São atividades próprias do RN de termo, sadio, caricaturas de movimentos voluntários. A persistência de alguns depois de determinada idade indica patologias. -VORACIDADE (PIPER): Estímulos nos lábios e cantos da boca, e o RN fazem rotação da cabeça e desvio da boca procurando o estímulo. Observa-se até o 2º- mês de vida. -SUCÇÃO: Observa-se até o 8º- mês de vida. -PREENÇÃO REFLEXA DOS ARTELHOS: Pressiona-se a base dos artelhos, observa-se a flexão destes. Obtido até o 12º- mês de vida. -CUTÂNEO PLANTAR: Estimulam-se as bordas externas do pé, obtendo-se a extensão do primeiro pododáctilo e/ou a abertura em leque dos demais. Obtido até o 9º- mês de vida. -EXTENSÃO CRUZADA: Estimula-se a planta do pé do membro em extensão mantido pelo examinador, observa-se flexão e abdução seguida de extensão e adução do membro oposto. Obtido no 1º- mês de vida. -PREENSÃO PALMAR: Obtido até o 6º-mês de vida. -MANOBRA DO ARRASTO: RN em decúbito dorsal, traciona-se os braços que estão fletidos, a cabeça que inicialmente esta inclinada para trás desloca-se para a posição mediana e após cai para frente. É reflexo até o 3º- mês de vida. -REFLEXO DE MORO: Observa-se até o 6º- mês de vida. -REFLEXO TONICO CERVICAL ASSIMÉTRICO (MAGNUS DE KLEIJN): O reflexo do esgrimista é observado até o final do 3º- mês de vida. -APOIO PLANTAR: Segurando-se o RN pelas axilas toca-se com a planta dos pés com leve pressão a mesa de exame obtendo-se alinhamento do corpo, observado até o 3º- mês de vida. -MARCHA REFLEXA: Bem estruturada no 1º- mês, sendo observada até o 4º- mês de vida. -ROTAÇÃO DA CABEÇA EM PRONO: O RN eleva a cabeça rapidamente e faz rotação lateral, observada no 1º- mês de vida . -REFLEXO DE GALANT: O RN suspenso no ar é estimulado nos flancos obtendo-se encurvamento do tronco. -REFLEXOS DE LANDAU I e II: Sua ocorrência é pequena no período neonatal, observando-se após os três meses de idade. No Landau I ao suspender o RN no ar observamos extensão da cabeça, da pelve e das pernas, é obtido até o 12º- mês de vida. No Landau II ao fletirmos à cabeça do RN observamos abaixamento da pelve e flexão dos membros inferiores, este reflexo é observado além do 12º- mês de vida. -PARES CRÂNIANOS: São observados através de observação e de manobras provocadoras. -NERVO ÓPTICO (2º-PAR) : Utilizando um feixe luminoso ou um objeto colorido aproximamos dos olhos do RN e obtemos uma breve fixação. -NERVOS OCULOMOTOR (3º- PAR), ABDUCENTE (6º-PAR), Podem ser avaliados juntamente com o VESTIBULO COCLEAR (8º- PAR), utilizando-se as seguintes manobras: -OLHOS DE BONECA: Com o RN inclinado nos braços do examinador, fazemos rotação de sua cabeça, os olhos não acompanham a manobra, permanecendo na posição original. -REFLEXO VESTÍBULO-COCLEAR: Com o RN suspenso pelas axilas, com a cabeça solta, fazemos suave translocação do mesmo para a direita e para esquerda, observamos a rotação da cabeça para o lado da manobra. Em seguida com a cabeça presa pelos dedos indicadores do examinador repetimos a manobra e observamos a movimentação dos olhos. -REFLEXO COCLEO-PALPEBRAL: Avaliamos a função coclear através de estímulo sonoro próximo ao ouvido do RN e a resposta é o piscamento. -REFLEXOS MIOTÁTICOS: Os mais freqüentemente observados são: NASO-PALPEBRAL, BICIPITAL,TRICIPITAL,PATELAR, AQUILEU. - SENSIBILIDADE Pode ser avaliada através da retirada em bloco ou de um seguimento à estimulação dolorosa. - MEDIDAS DA CABEÇA: Finalizando o exame neurológico é importante obter as medidas da cabeça, avaliando as DISTÂNCIAS ANTERO-POSTERIOR (DAP), BIAURICULAR (DBA) e o PERÍMETRO CEFÁLICO. Avaliando-se através de gráficos, bem como estabelecer o ÍNDICE CEFÁLICO obtido através da divisão do DBA pelo DPA, que é constante durante todo 1º- ano de vida. B-O EXAME NEUROLÓGICO DO RECEM NASCIDO PREMATURO Vários estudos demonstram que não podemos simplesmente transferir o exame do RN de termo para o prematuro, além das características da imaturidade neurológica, da dificuldade de se estabelecer o nível de vigília ,temos que considerar os cuidados terapêuticos intensivos a que muitos estão submetidos. Porém através de alguns reflexos presentes independentes da idade mesmo que de forma incompleta e inconstante podemos avaliá-los juntamente com aspectos somáticos e mesmo sem ter valor prognóstico confirmado estabelecermos o grau de maturidade neurológica e possíveis neuropatologias presentes. Entre eles podemos destacar: PREENSÃO PALMAR E DOS ARTELHOS, MORO,GALANT, VORACIDADE, RETIRADA A ESTIMULAÇÃO DOLOROSA, PISCAMENTO, CUTÃNEO-PLANTAR, MIOTÁTICOS, TONUS PASSIVO E ATIVO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Cakushausky J. Semiologia Básica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979 2. Fletcher M A. Avaliação física e classificação. 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