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O Exame Físico do Tórax para o Profissional de Saúde
Ana Paula Souza da Silva (acadêmica do 4º ano do curso de fisioterapia – Universidade do Estado do Pará/ Belém/PA)
Luana Valéria dos Santos Blois (acadêmica do 4º ano do curso de fisioterapia – Universidade do Estado do Pará/ Belém/PA)
Ulisses Alves Rosa (acadêmico do 4º ano do curso de fisioterapia – Universidade do Estado do Pará/ Belém/PA)
Endereço para correspondência: A/C Luana Valéria dos Santos Blois
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INTRODUÇÃO
As ações efetuadas pelos profissionais da área da saúde, nas diversas modalidades existentes hoje em dia, têm como objetivo: diagnosticar possíveis afecções que acometam determinado sistema humano, e quando possível tornar com que este sistema retome a sua atividade normal, dependendo de cada caso. Esta afirmativa, portanto é válida para o fisioterapeuta que atua no campo da fisioterapia respiratória.
Pois o examinador quando em contato com o paciente, usará todos os recursos que lhe forem permitidos para detectar o que levou ao aparecimento dos sinais e/ou sintomas relatados pelo paciente durante o exame clínico.
Estes recursos são compostos de diversos fatores sendo importante destacar dentre eles, os responsáveis pela análise clínica do tórax como: a inspeção, a ausculta, a palpação e percussão. Que devem ser utilizados de forma correta e séria para a obtenção de resultados fidedignos.
O fisioterapeuta deve, inicialmente tranqüilizar o paciente e esclarecer de que forma serão averiguadas as informações obtidas.
Assim, o presente trabalho tem o objetivo de explicar como são pesquisadas as possíveis alterações bem como o funcionamento correto do sistema respiratório humano, enfatizando o estudo clínico do tórax através de seus componentes.
1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em uma avaliação específica para o paciente que se submete à fisioterapia respiratória, vários aspectos são utilizados para o sucesso do tratamento.
De acordo com Franco (2002) para que seja realizado um bom exame clínico as condições são:
Boa iluminação, conforto e ausência de ruídos ambientais (...). A grande maioria dos sons respiratórios anormais é de pequena intensidade e um ambiente ruidoso anularia essa observação, com evidente prejuízo para o resultado final. (...). O examinador deve realizar o exame comparativo de um lado do tórax com o outro, de modo que cada lado funcione como o controle do outro. Inicia-se o exame dos ápices para as bases pulmonares.
O examinador deve estabelecer uma boa relação com o paciente, proporcionando bem –estar e segurança, bem como uma boa comunicação através de uma linguagem simples e de fácil compreensão. Esta relação tem início com a anamnese – um conjunto de perguntas ao paciente que gira em torno da queixa principal – bem como outros subsídios que auxiliarão na montagem de um programa de tratamento.
Além da anamnese, que serve de ponto de partida para o exame específico; o exame do tórax consiste de quatro componentes: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
2. INSPEÇÃO
Constitui o primeiro elemento de estudo do tórax, visto que é através da inspeção que observamos os movimentos respiratórios – sua freqüência, regularidade e profundidade – bem como os esforços inspiratórios e expiratórios relativos. A avaliação do estado de consciência do paciente é importante.
O tórax anterior é examinado preferencialmente estando o paciente em decúbito dorsal. Porém, para a região posterior – quando possível – o paciente deverá estar sentado ou em posição ortostática. Em acamados, para o exame do tórax posterior a posição indicada é em decúbito lateral.
Ao se inspecionar a pele do paciente, deve-se estar atento a coloração, se há presença de cianose ou palidez; o grau de hidratação e presença de lesões elementares sólidas que tenham relação com eventuais patologias pulmonares.
Humberstone (1994), reforça que no exame dos membros, deve-se ter atenção para eventuais manchas de nicotina nos dedos, pois podem sugerir possível tabagismo; observação de articulações doloridas e edemaciadas, bem como baqueteamento digital, que auxiliam na avaliação de pacientes inconscientes.
Verifica-se também durante conversa com o paciente a presença de tosse que pode ser persistente, ocasional ou paroxística. Na presença de expectoração verificar quanto: a fonte (vias aéreas superiores e inferiores), quantidade, cor (vermelha, ferrugem, violeta, etc), consistência (viscosa ou fluida), densidade (flutuante ou não flutuante) e aspecto (espessa, muco-purulenta, purulenta, serosa, mucosa, fibrinosa, hemorrágica e sanguinolenta). Se há halitose, como está a fala, para auxiliar no diagnóstico.
Segundo Franco (2002), a inspeção pode ser estática, com ênfase para o biótipo do tórax e dinâmica com observações quanto ao padrão respiratório que o paciente possa vir a apresentar durante o exame.
Porto (2001), também divide a inspeção em estática e dinâmica, na qual na primeira ele afirma que "examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não" e na segunda, ou seja, na dinâmica, a observação gira em torno dos movimentos respiratórios, suas características e alterações.
Normalmente os dois hemitórax têm forma e movimentos simétricos. "A simetria da forma está em íntima relação com o volume pulmonar de cada lado" (CAMPOS e CAMPOS, 2001, p. 622).
As alterações decorrentes nos pulmões, coluna, caixa torácica, pleura e diafragma podem afetar o volume pulmonar. A freqüência respiratória em condições de repouso é tida como normal, quando o número de incursões respiratórias por minuto (IRPM) está oscilando entre 16 e 20. O paciente que não apresenta dificuldades respiratórias é denominado como eupnéico. As incursões em indivíduos normais podem variar um pouco. Em caso de anormalidades no padrão respiratório as denominações mais comuns para os achados nos exames são as seguintes:
· Taquipnéia: Aumento da freqüência ventilatória.
· Bradipnéia: Redução da freqüência ventilatória.
· Apnéia: Parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória.
· Dispnéia: Caracterizada como "sofrimento respiratório".
A dispnéia pode ser originária de acordo com Costa (1999), de inúmeros fatores individualizados ou em conjunto como uma má ventilação, perfusão e difusão. O estado de hipoxemia tende a causar várias enfermidades respiratórias.
Nos exames das partes ósseas, deve-se identificar se ocorrem retrações e abaulamentos; dependendo de alterações a nível vertebral, de costelas ou esterno, haverão tipos variados de tórax.
2.1. AVALIAÇÃO DO TÓRAX NORMAL
Campos e Campos (2001) afirmam que o tórax normal possui o diâmetro lateral duas vezes maior que o ântero-posterior. A avaliação dos ângulos entre as costelas, também se faz importante para a classificação do tórax normal. Franco (2002) para definir os tipos, baseia-se de acordo com o ângulo de Charpy que é formado pelo cruzamento das últimas costelas inferiores, tendo como vértice a base do apêndice xifóide. A classificação é a seguinte:
· Tórax normolíneo: O ângulo de Charpy é igual a 90 graus.
· Tórax longilíneo: O ângulo de Charpy é menor do que 90 graus.
· Tórax brevelíneo: O ângulo de Charpy é maior do que 90 graus.
2.2 TIPOS DE TÓRAX PATOLÓGICOS
2.2.1 Tórax globoso ou em tonel:
O eixo ântero-posterior torna-se igual ou maior que o transversal, quando o normal seria o inverso. Assim o gradil costal perde sua movimentação normal, já que os espaços intercostais encontram-se aumentados. Acompanha as patologias que cursam com obstrução do fluxo aéreo como o enfisema pulmonar, asma crônica e as bronquiectasias.
O tórax adota uma posição inspiratória constante decorrente de hiperinsuflação pulmonar.
2.2.2 Tórax em peito de pombo ou quilha de navio:
Costa (1999) afirma que este tórax é "caracterizado por uma protusão acentuada do osso esterno, juntamente com as cartilagens costais".
Campos e Campos (2001) reforçam também que este tipo de tórax "pode ser congênito ou adquirido". Além de considerarem a asma grave persistente da infância como um outro fator capaz de protundir mais facilmente o esterno.
2.2.3 Tórax em peito escavado ou carinado:
É oposto ao tórax em peito de pombo. Pois este apresenta uma depressão, na qual os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente que o próprio esterno.
Campos e Campos (2001) acreditam que um dos fatores responsáveis por esta depressão seria "o repuxamento excessivo das fibras anteriores do diafragma que se prendem ao externo inferior e ao apêndice xifóide".
As anormalidades da curvatura da coluna torácica também alteram o formato do tórax, Costa (1999, p.26) esclarece:
As curvaturas anormais da coluna vertebral que interferem no sistema respiratório são a escoliose, a hipercifose e a cifoescoliose, todas em níveis torácicos. Esses desvios proporcionam deficiência na expansibilidade torácica, interferindo negativamente na complacência toracopulmonar e na ventilação dos pulmões, com diminuição da capacidade vital.
Tórax como: o chato ou plano, cônico ou sino, ampulheta, paralítico, assimétrico entre outros, também podem ser detectados durante a inspeção.
2.3 INTENSIDADE DOS MOVIMENTOS
Os pulmões e a caixa torácica são estruturas elásticas de propriedades opostas. Na qual o primeiro tende ao colapso e o segundo a expansão.
Por isso é na fase inspiratória – na qual o principal músculo é o diafragma – que se gasta mais energia. Pois a fase expiratória é passiva devido a força retrátil e elástica dos pulmões, ou seja, não há participação de forças musculares na expiração normal.
No processo de expansibilidade torácica a porção superior do tórax tende a aumentar o seu diâmetro ântero-posterior em virtude da movimentação dos quatro primeiros arcos costais. Quase não havendo, portanto movimentação lateral.
Ao nível de lobo médio à direita e língula à esquerda, a movimentação já ocorre nos dois eixos torácicos. E relacionado ao lobo inferior o movimento será lateral.
Todos os movimentos descritos têm ação da musculatura intercostal da inspiração. Bem como da contração diafragmática.
2.4 ASSIMETRIA DOS MOVIMENTOS
Caso uma patologia acometa as estruturas responsáveis pelos movimentos respiratórios, isto promoverá assimetria dos movimentos ventilatórios entre os dois hemitórax sendo visível quando da inspiração profunda do paciente.
Seja qual for a estrutura lesada, o hemitórax comprometido apresenta movimentação reduzida.
2.5 ALTERAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA
Além dos fatores já observados, a inspeção da parede torácica pode revelar a presença de cicatrizes, inflamações e tumores.
Com relação às cicatrizes, analisar qual tipo de patologia a originou, investigando possíveis complicações tardias ao paciente em tratamento.
Em caso de inflamações, observar o aparecimento de tumefações a exemplo da tuberculose, que por ser uma inflamação do tipo crônica envolve gânglios intercostais.
Humberstone (1994) esclarece que a fase de inspeção do exame do tórax termina com uma breve avaliação do abdome para detectar qualquer impedância ou rebaixamento do diafragma.
Outros fatores a serem observados no exame do tórax possuem melhor avaliação durante a segunda fase do exame, a ausculta.
3. AUSCULTA
Para que uma ausculta possa ser realizada de forma satisfatória; há necessidade de condições ambientais adequadas como o silêncio.
As instruções de como o paciente deve se portar durante o exame são importantes para a obtenção de uma ausculta correta. Ele deve estar despido e orientado a realizar uma respiração profunda; mantendo a boca entreaberta. Inspirando normalmente no início da ausculta e aumentando a velocidade e profundidade após ter sido auscultado na respiração normal.
Porto (2001) alerta que "somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal é que se pode, com segurança, identificar os ruídos normais".
A posição sentada é mais recomendada, mas quando não for possível, o paciente adota a postura em decúbito lateral. A ausculta inicia-se pela face posterior do tórax, passando a seguir, para as faces laterais e anterior.
Humberstone (1994, p. 281) afirma que:
A ausculta confirma os achados da inspeção ou identifica regiões com prejuízo de ventilação ou de iluminação de secreções (...). Fornece importante informação sobre a eficácia de um programa de tratamento em resolver os problemas pulmonares.
O instrumento utilizado para realização da ausculta é conhecido como estetoscópio, capaz de captar os sons transmitidos pelo tórax do paciente.
Apresenta as olivas binaurais que ao serem posicionadas nos canais auditivos devem estar anteriormente posicionadas (inclinação póstero-anterior).
As propagações dos sons captadas por meio do diafragma do equipamento são conduzidas por dois tubos flexíveis até as olivas.
São examinadas as faces anteriores, laterais e posterior do tórax, de forma simétrica e comparativa de acordo como os achados de cada hemitórax.
Se a ausculta for realizada sobre estruturas ósseas, poderá ocasionar prejuízos ao exame devido ao abafamento dos sons.
3.1 SONS DA RESPIRAÇÃO
3.1.1 Sons Normais:
· Som Traqueal
Constituído de componente inspiratório com característica de ruído soproso que se silencia antes do outro componente, o expiratório sendo este mais prolongado e forte.
Este som é audível de acordo com Porto (2001) "na região de projeção de traquéia no pescoço e região esternal".
· Respiração Brônquica
Esta apenas se difere do som traqueal, por apresentar um componente expiratório menos intenso. Sendo audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, anteriormente próximo ao esterno.
· Murmúrio Vesicular
É auscultado em quase todo o tórax. Porto (2001), explica que "os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante na árvore respiratória".
O murmúrio vesicular possui um componente inspiratório intenso e duradouro se comparado ao expiratório. O intervalo silencioso entre ambos é imperceptível.
Pode estar ausente ou diminuído, porém nunca aumentado.
3.1.2 Sons Anormais:
São inexistentes em condições fisiológicas normais, decorrem de alterações a nível estrutural e/ou propriedades mecânicas pulmonares devido certas patologias.
· Estertores
São descontínuos e não musicais; audíveis na inspiração ou na expiração. E dependendo do local em que são gerados podem ser finos ou grossos.
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem do meio para o final da inspiração, são agudos e de curta duração. O som peculiar destes estertores é comparado ao ruído produzido pelo fecho do tipo "velcro" ou pelo atrito de um punhado de cabelo próximo ao ouvido. São comuns em zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade.
Já os estertores grossos ou bolhosos apresentam duração maior, podem ser auscultados em todo o tórax atuando na inspiração e expiração.
· Roncos e Sibilos
Sons contínuos, musicais na qual os roncos são graves, originários de vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando do estreitamento desses ductos Por espasmo, edema da parede ou presença de secreções aderidas a ela. Com predominância na expiração, mas também presente na inspiração.
Os sibilos têm igual origem se comparado com os roncos, mas estão presentes na inspiração e na expiração, dissemina-se por todo o tórax, quando provocados por patologias que comprometem a árvore brônquica, como a asma e bronquite.
4. PALPAÇÃO
É através deste componente do exame do tórax que se caracterizarão as lesões de pele detectadas na inspeção, pesquisa de edema, avaliação da expansibilidade torácica bem como pesquisa do frêmito (palpação na parede torácica das vibrações produzidas pelos sons vocais transmitidos à parede).
Para Franco (2002) a palpação dos campos pulmonares é que "dá uma idéia do volume de ar mobilizado pela respiração daquele segmento pulmonar".
A expansibilidade da região dos ápices pulmonares é feita estando o paciente sentado de frente para o examinador. Como forma de redução de infecção, a cabeça do paciente deve estar girada para o lado.
As mãos do examinador cobrem as regiões supraclaviculares, estando as pontas dos dedos apoiadas no músculo trapézio (de cada lado).
Os polegares por sua vez; juntam-se na região infraclavicular ao nível da linha médio esternal. Esta junção provocará pequena prega cutânea. E através da respiração instruída pelo examinador que se observa o afastamento simétrico de cada lado durante o movimento.
Utilizando-se da mesma posição inicial, adotada durante o exame dos ápices pulmonares; para a expansibilidade lateral com o estudo do lobo médio direito e língula esquerda. As mãos agora alcançam o côncavo axilar de cada lado, ao nível da prega axilar posterior. Os polegares se juntam ao nível da linha médio esternal.
A inspiração ocorre e as mãos devem, portanto acompanhar o movimento torácico simetricamente.
Para expansibilidade das bases pulmonares; o paciente posiciona-se sentado de costas. As mãos do examinador são postas ao nível da prega axilar anterior.
O restante do exame segue as mesmas regras adotadas para a expansibilidade superior e lateral do tórax.
Franco (2002) considera anormais os movimentos "diminuídos da expansibilidade torácica, podendo ser unilateral ou bilateral, localizada ou difusa, patológica ou fisiológica".
Humberstone (1994) utiliza-se do seguinte exemplo, quando do achado desproporcional observado na inspeção: "a inspeção revelou expansão assimétrica do tórax, a palpação pode não apenas localizar o problema no lobo superior direito, mas também descobrir um conseqüente desvio ipsilateral do mediastino".
A palpação também é utilizada para avaliar a posição do mediastino superior detectando possíveis desvios através da posição da traquéia e do mediastino médio, através do impulso cardíaco apical (ICA).
Campos e Campos (2001) relatam em caso de presença de dor torácica, "deve-se palpar a área apontada pelo paciente (...). Revelando um grupo muscular espástico afirmando assim a origem da dor torácica".
5. PERCUSSÃO
A percussão e tida como a quarta e última parte do exame do tórax. Constituindo-se de vibrações produzidas na parede torácica, sendo transmitidas aos tecidos e órgãos subjacentes.
A percussão de corpos com densidades diferenciadas ocasionará sons diferenciados. Que possuem uma relação entre a quantidade de ar / tecido.
A técnica utilizada é a do dígito-digital. Com apoio do terceiro dedo da mão esquerda à parede torácica, a partir da falange distal. E a percussão sendo feita com o terceiro dedo da mão direita, que golpeará a falange distal do dedo esquerdo apoiado à parede.
No tórax normal a percussão produzirá vibrações lentas e som de tonalidade baixa sendo chamado de som claro pulmonar.
Na presença de desequilíbrio da relação normal ar / tecido ocorrerá sons diferentes do padrão normal. A exemplo do som timpânico, que é produzido quando existe uma quantidade de ar aumentada no parênquima pulmonar.
Outros tipos de sons diferentes são o som submaciço, decorrente de percussão no parênquima pulmonar com densidade aumentada e diminuição de quantidade de ar. E o som maciço quando da presença de líquido interposto entre o parênquima e a parede torácica.
Campos e Campos (2001) finalizam ao dizer: "Hoje se reserva à percussão quando se detecta uma redução dos movimentos ventilatórios localizada em determinado hemitórax, e especialmente, quando os sons respiratórios encontram-se abolidos nessa área".
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pôde-se observar através da exposição deste trabalho, a importância do conhecimento de técnicas e manobras para o bom andamento de uma avaliação clínica específica do tórax em pacientes com patologias respiratórias.
O examinador deve estar apto para a realização dos exames; o que auxilia na montagem de um diagnóstico correto e confiável. Tendo assim a capacidade de identificar as anormalidades decorrentes das inúmeras patologias que afetam o sistema respiratório e traçar um programa de tratamento de acordo com os dados encontrados na inspeção, ausculta, palpação e percussão.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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