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Estudo de caso 2
Identificação:
Nome: D.J.R.
Idade: 17 anos
Naturalidade: Guimarânia - MG
Estado Civil: Solteiro
Diagnóstico: Politraumatismo
Histórico pessoal e Médica
O paciente relatou ter sofrido acidente de bicicleta, no qual um carro o
atropelou na sua cidade. Foi transferido para a cidade de Monte Carmelo –
MG, onde ficou um dia internado. Foi encaminhado para Uberlândia – MG para
internação e possível procedimento cirúrgico.
Histórico familiar
De acordo com paciente não há histórico familiar de doenças pregressas.
Exame físico
Sinais vitais:
Pressão Arterial: 100/50 mmhg;
Pulso: 68 bpm;
Temperatura: 36,5° C;
Freqüência respiratória: 20 rpm;
Avaliação dos sistemas do corpo
Cabeça e pescoço:
-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular espontânea,
pupilas isocóricas, conjuntivas coradas, acuidade auditiva normal D e E sem
anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca sem
lesões em lábios e em gengiva, dentição completa. Pescoço sem gânglios
palpáveis.
Tórax e Pulmões:
-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta
pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos. Presença de escoriações por
conta dos traumas sofridos.
Aparelho Cardiovascular:
-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos.
Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos, pulsos periféricos
rítmicos cheios e normocárdicos.
Abdômen:
- Abdômen plano, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.
Aparelho geniturinário:
- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção espontânea
presente.
Aparelho locomotor:
- Acamado, acesso venoso em membro superior direito.
Medicações em uso
Metamizol sódico ou dipirona sódica é um medicamento
antiinflamatório não-estereoidal (AINE) que é utilizada principalmente
como analgésico e antitérmico. Sua utilização, no entanto, se encontra
restrita a alguns paises, sendo extremamente popular no Brasil onde
efetivamente é um dos analgésicos mais populares, ao lado do ácido
acetil salicílico. Quimicamente é o [(2,3-diidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-
fenil-1H-pirazol-4-il)metilamino] metanossulfonato sódico (ou 1-fenil-
2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilaminometano sulfonato de sódio). Também
é dito simplesmente metamizol ou dipirona ou ainda metilmelubrina, sem
alusão ao cátion ligante, que, embora mais comumente seja o sódio, pode,
também, ser o magnésio, originando a dipirona magnésica. Comercialmente,
conhece-se pelos nomes Dipidor®, Novalgina®, Neosaldina®, Lisador®,
Nolotil® entre outros, até também pelo próprio nome Dipirona®.
TRAMAL ® que quimicamente corresponde ao Cloridrato de (+)-
trans-2-(dimetilaminometil)-1-(m-metoxifenil)-ciclohexanol (Cloridrato
de tramadol), é um analgésico potente de ação central. Atua da mesma
forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com suas moléculas,
receptores ao nível das células nervosas, o que leva à diminuição da
dor.
Diagnósticos
1. POLITRAUMATISMO
2. Fratura composta de fêmur
3. IRA por RABDOMIÓLISE
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal
devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação
nitrogenados (uréia e creatinina) e não-nitrogenados, que são
normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração
da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios
metabólicos, tais como acidose metabólica (acidificação do sangue) e
hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico
corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada
por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina),
embora a IRA não-oligúrica possa ocorrer.
Rabdomiólise é a quebra (lise) rápida de músculo esquelético
(rabdomio) devido à lesão no tecido muscular. A lesão muscular pode ser
causada por fatores físicos, químicos ou biológicos. A destruição do
músculo leva à liberação de produtos das células musculares na corrente
sanguínea; alguns dos quais, como a mioglobina (uma proteína), são
lesivos para os rins, podendo causar insuficiência renal aguda. O
tratamento se dá com fluidos intravenosos e diálise ou hemofiltração se
necessários.
A rabdomiólise e suas complicações são problemas encontrados em
pessoas que sofrem lesões em desastres como terremotos e bombardeios. Ou
em usuários da droga crack. A doença e seus mecanismos foram elucidados
pela primeira vez no the Blitz of London em 1941.
Diagnóstico
Uma rabdomiólise branda pode ser comprovada somente através de
valores aumentados no plasma sanguíneo de enzimas, que normalmente
existem nos músculos. Elas são a creatina quinase, mioglobina e a lactato
desidrogenase (LDH). A urina se torna vermelho-marrom na presença de
valores altos de mioglobina através da liberação de mioglobina através
dos rins (mioglobinúria).
Rabdomiólises mais graves podem ser também clinicamente
reconhecidas. a rabdomiolise e conhecida tambem por creatina
musculatorial
Tratamento
Não existe um tratamento para a causa. No entanto a rabdomiólise se
desenvolve geralmente em um longo período de tempo, podendo ser revertida
com a interrupção dos fatores causadores.
Para impedir uma lesão dos rins, é necessária uma diurese forçada.
Nela os pacientes são infusionados mais litros de líquidos e a urina
estimulada através de diuréticos de alça. Isso tem como intenção acelerar
a excreção da mioglobina e ao mesmo tempo diluir a mioglobina na urina.
Diagnósticos enfermagem
Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente;
Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por
dispnéia;
Risco para alteração da temperatura corporal relacionado aos
dispositivos invasivos;
Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao sangramento
dos ferimentos;
Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos
evidenciado por rompimento da pele;
Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do
paciente;
Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado aos
ferimentos, evidenciado por repouso no leito.
Prescrições de enfermagem
Mensurar a dor do paciente;
Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora;
Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição;
Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e ocluir
com gaze;
Realizar higiene corporal e oral no leito;
Realizar mudança de decúbito;
Oferecer dieta quando liberada;
Manter repouso no leito;
Manter vias aéreas permeáveis;
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca;
Relatar a aceitação de alimentos;
Referências BIBLIOGRÁFICAS
AME, Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações
Biomédicas Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006.
Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., Mehta R.L., Palevsky P.; Acute Dialysis
Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome
measures, animal models, fluid therapy and information technology needs:
the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24
benedet, s. a. & bub, m. b. c.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma
abordagem baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na
Classificação Diagnóstica da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição.
Florianópolis, 2001.
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008
North American Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008
SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem
Médico-cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005.
Estudo de caso 2
Identificação:
Nome: M.O.
Idade: 49 anos
Naturalidade: Monte Alegre - MG
Estado Civil: Divorciado
Diagnóstico: Ferimento por Arma de Fogo
Histórico pessoal e Médica
O paciente relatou discussão com ex-esposa por motivos pessoais, durante
essa briga o acompanhante dessa mulher começou a agredir o paciente M.O,
então, posteriormente sacou um revolver e atirou 6 vezes no mesmo. Os tiros
acertaram as regiões: torácica, ombro direito, coxa esquerda, zigomática
direita e também atingiu a cabeça de raspão.
Histórico familiar
De acordo com paciente há um histórico familiar de Diabetes Melittus e
Hipertensão Arterial.
Exame físico
Sinais vitais:
Pressão Arterial: 124/72 mmhg;
Pulso: 85 bpm;
Temperatura: 36,5° C;
Freqüência respiratória: 18 rpm;
Avaliação dos sistemas do corpo
Cabeça e pescoço:
-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular espontânea,
pupilas isocóricas, couro cabeludo com presença de ferimento por projétil
de arma de fogo, conjuntivas coradas, acuidade auditiva normal D e E sem
anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com
lesões em lábio inferior e dentição própria. Pescoço sem gânglios
palpáveis.
Tórax e Pulmões:
-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta
pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos. Presença de ferimentos por
projétil de arma de fogo.
Aparelho Cardiovascular:
-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos.
Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos, pulsos periféricos
rítmicos cheios e normocárdicos.
Abdômen:
- Abdômen globoso, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.
Aparelho geniturinário:
- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção espontânea
presente.
Aparelho locomotor:
- Acamado, acesso venoso em membro superior direito.
Medicações em uso
ENALAPRIL
Enalapril, administrado na forma de maleato de enalapril, é um fármaco
utilizado no tratamento da hipertensão, e também em casos de
insuficiência cardíaca crônica, sendo que seu mecanismo de ação envolve
a inibição da enzima conversora da angiostensina (ECA). É derivado dos
aminoácidos L-alanina e L-prolina.
o Mecanismo de ação
Depois de administrado, maleato de enalapril é absorvido e, sofre uma
hidrólise, formando enalaprilato, que é um inibidor da enzima conversora
de angiotensina (IECA) de especifidade alta, de longa ação e não
sulfidrílico. Pode ser usado isoladamente como terapia inicial ou
associado à outros anti-hipertensivos, particularmente os diuréticos. O
maleato de enalapril inibe a formação de Angiotensina II, um potente
vasoconstritor (substância que diminui o calibre dos vasos sangüíneos e
aumenta a pressão arterial), que também estimula a secreção de
aldosterona (substância responsável pela retenção de água e sódio no
organismo). Portanto, a inibição da ECA resulta em um nível plasmático
diminuído de angiotensina II, e como conseqüência, leva à uma diminuição
da atividade vasopressora e diminuição da secreção da aldosterona (o que
pode resultar em discreto aumento nos níveis séricos do potássio).
Através desta ação, o maleato de enalapril pode também facilitar o
trabalho do coração, tornando-o mais eficiente, o que é importante em
casos de insuficiência cardíaca. O início da ação do maleato de
enalapril é suave e gradativo; inicia-se dentro de uma hora e seus
efeitos geralmente continuam por 24 horas. O controle da pressão
arterial é, em geral, obtido após alguns dias de tratamento.
INSULINA HUMANA – NPH
A NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) é a insulina exógena mais
utilizada e prescrita para diabéticos insulino-requerentes. A NPH é o
composto insulínico mais barato que se tem disponível no mercado.
A insulina exógena NPH é bastante irregular em sua atividade. Observa-
se que sua ação se inicia cerca de 1 às 4h após sua aplicação, que ela
tem um pico de ação entre 5 às 12h após sua aplicação e que tem uma
duração também variável entre 12 às 24h. Sua cinética varia de acordo
com vários fatores, tanto inter quanto intra-indivíduos. Por exemplo,
depende da temperatura, do local da aplicação, da profundidade que
alcançou no tecido onde foi injetada (tamanho da agulha), da resistência
periférica do tecido e capilaridade local (camada de gordura local e
circulação sanguínea), da dose, do grau de purificação, da
procedência/laboratório e talvez de outros fatores ainda.
Ferimento por Arma de Fogo
BALÍSTICA DAS FERIDAS
A balística é a ciência do movimento dos projécteis. A balística
pode dividir-se em 3 categorias:
1. Balística Interna (estudo dos projécteis no interior do cano da arma.
2. Balística Externa (aborda o estudo dos projécteis durante o seu voo)
3. Balística Terminal (estuda a penetração/embate dos projécteis em
sólidos).
4. Balística das Feridas (estuda a penetração dos projécteis em tecidos
moles).
MECÂNICA DOS FERIMENTOS POR BALA -
O tipo de ferimento provocado por um projéctil depende em muito da
tendência de um determinado projéctil para entrar em cambalhota (perder o
seu ponto de equilíbrio). Um projéctil curto e de alta velocidade é mais
propicio a dar rapidamente uma cambalhota ao entrar em contacto com tecidos
vivos. Tal situação provoca uma maior destruição de tecido e aumento da
transferência de energia cinética (EC) do projéctil ao alvo. A longa
distância uma bala mais longa e mais pesada dispõe de mais EC ao embater no
alvo, mas pode penetrar de tão facilmente que abandona o alvo ainda com
muita da sua restante energia cinética. Uma bala com baixo valor de EC e
dispondo de um desenho tal que consiga transmitir toda a sua EC ao alvo,
pode provocar uma destruição de tecido bastante significativa (o alvo tem
de estar próximo).
Os danos produzidos por balas em tecidos vivos podem ser dos
seguintes tipos:
1. Laceração e Esmagamento – Balas de baixa velocidade, pistolas e
revólveres, que viagem a menos de 330 m/Seg. provocam virtualmente os seus
danos por esmagamento.
2. Cavidades – A cavidade permanente é significativa com projécteis que
viajam a mais de 330 m/Seg. A cavidade permanente é provocada pela
trajectória da própria bala. O diâmetro resultante da cavidade permanente
varia mas é normalmente maior que o diâmetro da bala.
Em ferimentos por balas de alta velocidade, dá-se um efeito adicional
denominado por formação da cavidade temporária. A cavidade temporária é
produzida pela elevada transferência de energia cinética ao tecido; esta
cavidade pode ser 30 vezes superior ao diâmetro da bala e ocorre num tempo
aproximado de 5 a 10 milissegundos, alcançando pressões na ordem das 100 a
200 atmosferas (10 a 20 kg/cm2). Esta cavidade entra em colapso de modo
pulsante. Se a pressão da cavidade temporária exceder o limite elástico do
tecido, o órgão atingido pode rebentar e surgirá uma enorme cavidade
permanente. Órgãos com pouca elasticidade são mais susceptíveis a este
efeito de rebentamento, P.e., o fígado. Órgãos pouco densos e com alta
elasticidade estão relativamente protegidos, P.e., pulmões. Órgãos tais
como músculos e pele, os quais dispõem duma densidade similar ao fígado mas
com alta elasticidade, estão relativamente protegidos. Ferimentos na cabeça
por balas a alta velocidade produzem ferimentos do tipo rebentamento devido
à formação da cavidade temporária.
Diagnósticos enfermagem
Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente;
Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por
dispnéia;
Risco para alteração da temperatura corporal relacionado aos
dispositivos invasivos;
Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao sangramento
dos ferimentos;
Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos
evidenciado por rompimento da pele;
Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do
paciente;
Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado aos
ferimentos, evidenciado por repouso no leito.
Prescrições de enfermagem
Mensurar a dor do paciente;
Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora;
Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição;
Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e ocluir
com gaze;
Realizar higiene corporal e oral no leito;
Realizar mudança de decúbito;
Oferecer dieta quando liberada;
Manter repouso no leito;
Manter vias aéreas permeáveis;
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca;
Relatar a aceitação de alimentos;
Referências BIBLIOGRÁFICAS
SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem
Médico-cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005.
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008
North American Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008
AME Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações
Biomédicas Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006.
benedet, s. a. & bub, m. b. c.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma
abordagem baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na
Classificação Diagnóstica da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição.
Florianópolis, 2001.
