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Estudo de Caso – 2
GRE, 73 anos, viúva, encontra-se sem acompanhante no quarto, internada há 20 dias por crise convulsiva. Doenças de base: DM, HAS, EPLEPSIA, ICC, DPOC.
Diagnóstico:
Mobilidade no leito prejudicada
- Caracterizada pela capacidade prejudicada de reposicionar-se na cama, relacionado à força muscular insuficiente, prejuízo cognitivo.
Plano de Ação:
Manter integridade da pele, diminuindo os fatores de risco, estimular a movimentação evitando úlceras de pressão e atrofias.
Prescrição:
Fazer mudança de decúbito de 2/2hrs, iniciar às 06 –08 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06 horas;
Fazer uso de colchão piramidal;
Fazer hidratação da pele com AGE e massagem de conforto a cada mudança de decúbito às 06 – 08 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06 horas;
Realizar descompressão de proeminências ósseas com uso de coxins;
Diagnóstico:
Confusão aguda
- Caracterizada pela falta de motivação para manter um comportamento voluntário, relacionado à mais de 60 anos de idade.
Plano de Ação:
Fazer com que o paciente torne a sua cognição e raciocínio lógico
Prescrição:
Promover a comunicação que contribua para o senso de integridade do paciente;
Manter padrão de cuidados respeitosos e empáticos;
Proporcionar estímulos sensoriais suficientes e significativos;
Manter o paciente orientado quanto ao tempo e espaço;
Encorajar o autocuidado;
Nunca concordar com declarações confusas;
Promover a segurança do paciente.
Diagnóstico:
Déficit no autocuidado para higiene.
- Caracterizado pela capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de higiene por si mesmo, relacionado à prejuízo cognitivo e diminuição da motivação.
Plano de Ação:
Manter integridade da pele promovendo higiene e sensação de conforto e bem estar.
Prescrição:
Realizar banho no leito uma vez ao dia às 9 horas;
Realizar higiene íntima a cada troca de fraldas;
Trocar fraldas na presença de sujidades;
Realizar higiene oral 3 vezes ao dia às 06 – 14 – 22 horas;
Fazer higiene do couro cabeludo a cada 48 horas;
Diagnóstico:
Integridade tissular prejudicada.
- Caracterizado por tecido lesado e destruído, relacionado a fatores mecânicos, nutricional, irritantes químicos, mobilidade física prejudicada.
Plano de Ação:
Proporcionar integridade da pele evitando o aparecimento de novas lesões e úlceras de pressão.
Prescrição:
Manter os lençóis esticados para evitar fricção tecidual e cisalhamento;
Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas às 06 – 08 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06;
Realizar hidratação da pele com AGE após banho.
Diagnóstico:
Risco de integridade da pele prejudicada.
- Relacionado a extremos de idade, fatores mecânicos.
Plano de Ação:
Promover a integridade da pele prevenindo lesões.
Prescrição:
Estimular a hidratação da pele com AGE;
Estimular a ingesta hídrica;
Colocar o paciente sentado em poltrona diariamente;
Manter o ambiente arejado e umidificado;
Realizar massagem de conforto com AGE;
Fazer mudança de decúbito de 2/2hrs, iniciar às 06 –08 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06 horas;
Proteger com protetores e ou coxins as proeminências ósseas;
Observar e anotar alterações da integridade da pele.
Diagnóstico:
Perfusão tissular periférica ineficaz.
- Caracterizado por edema, relacionado à diabetes mellitus, hipertensão,
Plano de Ação:
Promover a circulação sanguínea para manter a perfusão periférica eficaz.
Prescrição:
Promoção do equilíbrio hídrico e prevenção de complicações decorrentes de níveis anormais ou indesejados de líquidos;
Pesar diariamente o paciente e monitorar as tendências;
Monitorar o estado de hidratação (p. ex. mucosas úmidas, adequação das pulsações) quando adequado;
Monitorar a perda insensível de líquidos;
Manter um registro preciso da ingestão e eliminação;
Monitorar os valores séricos e urinários de eletrólitos, quando adequado;
Diagnóstico:
Volume de líquido excessivo.
- Caracterizado por alterações da pressão arterial, relacionado à mecanismos reguladores comprometidos.
Plano de Ação:
Supervisionar e controlar o volume hídrico para melhora do edema
Prescrição:
Verificar condições de hidratação do paciente mucosas, edema;
Monitorar níveis de eletrólitos séricos;
Realizar balanço hídrico;
Diagnóstico:
Risco de Lesão.
- Relacionado a fatores nutricionais, físicos e psicológicos.
Plano de Ação;
Prevenir o aparecimento de lesão, proporcionar integridade da pele
Prescrição:
Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas às 06 – 08 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06;
Realizar hidratação da pele com AGE e região lesionada
Ofertar apoio psicológico
Orientar o paciente quanto importância de dieta balanceada
Diagnóstico:
Risco de Infecção.
- Relacionado à defesas primárias inadequadas tecido traumatizado, defesas secundárias inadequadas doença crônica diabetes, desnutrição, uso de agentes farmacêuticos.
Plano de Ação:
Prevenir a entrada de agentes infecciosos e piora do quadro clínico do paciente, manter a integridade da pele.
Prescrição:
Lavagem das mãos;
Realizar técnicas assépticas com clorexidina alcoólica;
Troca de fixação a cada 72 horas;
Verificar a temperatura corporal a cada 4 horas às, 06 – 10 – 14 – 18 – 22 – 02 – 06 horas;
Observar presença de sinais flogísticos;
Observar reações medicamentosas.
Diagnóstico:
Mucosa oral prejudicada.
- Caracterizado por lesões orais e língua saburrosa, relacionado à comprometimento imunológico, desnutrição e efeitos colaterais relacionados ao tratamento.
Plano de Ação:
Promover regeneração e integridade da mucosa oral.
Prescrição:
Realizar higiene oral com antisséptico oral;
Inspecionar a cavidade oral em busca de lesões precoces;
Aplicar AGE sobre os lábios ou manteiga de cacau.
Diagnóstico:
Dentição prejudicada.
- Caracterizada pela ausência de dentes, relacionado à conhecimento deficiente a respeito da saúde bucal e idade avançada.
Plano de Ação:
Promover regeneração e integridade da mucosa oral.
Prescrição:
Realizar higiene oral 3 vezes ao dia às 6 – 14 – 22,
Orientar o paciente quanto a importância da higiene oral
Diagnóstico:
Constipação
- Caracterizado por abdome distendido, dor abdominal, frequência diminuída, ruídos intestinais hipoativos, relacionado à dentição inadequada, hábitos alimentares deficientes, estresse emocional.
Plano de Ação:
Promover a eliminação gazes e fezes gastrointestinal.
Prescrição:
Oferecer apoio psicológico;
Avaliar distensão abdominal;
Observar e anotar queixas álgicas em região abdominal;
Estimular a ingestão de alimentação balanceada, e não irritante;
Observar e registrar eliminação intestinal (cor, odor, consistência e ou outros);
Estimular a deambulação.
Diagnóstico:
Motilidade gastrintestinal disfuncional.
- Caracterizado pela dificuldade de eliminar as fezes, dor abdominal, mudança nos sons intestinais, relacionado à imobilidade, desnutrição e envelhecimento.
Plano de Ação:
Promover a eliminação gazes e fezes gastrointestinal.
Prescrição:
Controlar ingestão de alimento,
Promover alimentação balanceada;
Estimular a deanbulação.
Diagnóstico:
Deglutição prejudicada.
- Caracterizada pelo engasgo antes da deglutição e falta de mastigação, relacionado à lesão neuromuscular e problemas de alimentação relacionados ao comportamento.
Plano de Ação:
Garantir ao paciente nutrição adequada prevenindo assim desnutrição, infecções e mantendo função intestinal.
Prescrição:
Elevar a cabeceira da cama para prevenir refluxo;
Verificar se a dieta administrada está sendo suficiente;
Acompanhar o paciente no momento da alimentação, pois pode se engasgar.
Diagnóstico:
Risco de aspiração.
- Relacionado à deglutição prejudicada, motilidade gastrintestinal diminuída.
Plano de Ação:
Prevenir desnutrição, promover ganho de peso ao paciente, evitar que o organismo seja invadido por micro-organismos.
Prescrição:
Monitorar o paciente no momento da alimentação para auxiliar caso ele se engasgue;
Monitorar o paciente para saber se está tendo ganhado de peso;
Em caso de obstrução das vias aéreas, realizar aspiração com sonda;
Monitorar nível de consciência, reflexo de tosse, náusea e capacidade de deglutir;
Manter a cabeça do paciente lateralizada.
Diagnóstico:
Risco de solidão.
- Relacionado à falta de energia emocional e privação afetiva.
Plano de Ação:
Fazer com que o paciente mantenha contato com a sociedade e familiares evitando a solidão.
Prescrição:
Ofertar apoio pricologoco
Ajudar na adaptação da situação atual;
Avaliar os sentimentos do paciente acerca de si próprio;
Identificar as causas e ações possíveis de direcionamento ao risco de solidã
-Observar e anotar alterações de comportamento
Diagnóstico:
Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída.
- Relacionado à hipertensão
Plano de Ação:
Monitorar o paciente para que mantenha a PA dentro de uma variação aceitável.
Prescrição:
Monitorar a PA em ambos os braços com paciente em repouso às 18 – 20 – 22 – 24 – 02 – 04 – 06 – 08 -10 – 12 – 14 – 16 – 18 horas;
Aferir e anotar os SSVV;
Observar presença de pulsos periféricos.
Evolução de Enfermagem
20/05/2013 – 14:00hrs – Cliente no 20º DIH, HD: DM + HAS + Epilepsia + ICC + DPOC.
Encontra-se pouco receptiva aos estímulos, restrita ao leito, apresenta períodos de letargia, higienização oral e corporal no leito. Hipertensa, secreção amarelada em olho D, lesões bolhosas em lábio superior, língua esbranquiçada, ausência de dentes, tórax com presença de roncos em base D e sibilos em ápices, tosse produtiva com presença de secreção amarelada e espessa, pele ressecada e descamante, hematomas em MMSS, abdome globoso, tenso, doloroso a palpação em flanco D, RHA diminuídos, fezes ausentes a 06 dias, diurese em fralda, edema em MMII 3+/4+. Não aceita dieta e quando aceita engasga com facilidade. Encontra-se sem acompanhante no quarto. Sinais vitais: T. 36,9º; PA. 160 x 80 mmHg; P: 100; R: 17.
