Transcript
ANAMNESE:
15 de Setembro de 2006, 08:30h
Identificação
Nome: G.R.L. Idade: 87 anos Sexo: feminino
Renda: pensão Trabalhos anteriores: trabalhadora rural
Escolaridade: analfabeta
Filhos: 8 filhos* (filha relata 4 do primeiro casamento e 7 do segundo)
Queixa Principal (QP):
"Dói Tudo" (relata muita dor no corpo)
História da Doença Atual (HDA):
- Alzheimer diagnosticado há 4 anos
- Hipertensão Arterial
- Medicações atuais:
Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã
Furosemida – 40 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã
Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite
Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2
noite
Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia - 1 comp. noite
Selegina – 5,0 mg – 1x/dia – 1 comp. após almoço
Colírio dinil – 1gt em cada olho – 2x/dia
- Medicações anteriores
Strogeron
História Pregressa (HP)
- Pneumonia há dois anos (2004) e novamente em agosto de 2006
- Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias
Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava
esquecendo as coisas, porém achava ser da idade. Ao ver a reportagem na
TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a mãe ao médico, e este
receitou Ginkobiloba.
Indicada pela irmã, encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a
doença de Alzheimer. Além da falha na memória, G.R.L. apresentava
comportamento não-colaborador e agressivo.
O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de
apoio; esta foi apenas algumas vezes, devido a ausência de pessoas que
possam cuidar de sua mãe durante sua ausência.
História Pessoal:
o Atividade Motora:
Marcha lentificada; acinesia; bradicinesia; pescoço continuamente
fletido; boca entreaberta por onde escorre saliva; discurso lentificado;
leves tremores em MMII, mandíbula e mãos; cifose; sorri quando
solicitado.
o Cognição:
Consciente; desorientada no tempo e espaço; pensamento coerente;
memória de curto e longo prazo prejudicada.
o Integridade Tegumentar:
Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII
e antebraço edemaciados e lacrimejamento dos olhos.
o Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:
Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva
(Furosemida e Maleato de Enalapril)
o Oxigenação:
Coriza; tosse crônica com dificuldade de expectoração (OBS: devido a
bradicinesia).
o Nutrição:
Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se
alimenta sozinha (filha relatou que a mãe demorar para comer); frutas:
preferência para maçã e banana.
o Eliminação Intestinal:
Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e
incontinência intestinal freqüentemente.
o Volume de Fluídos e Eliminação Urinária
Ingesta de aproximadamente 5 copos americanos de água por dia; ingere
também sucos e refrigerantes; micção com freqüência aumentada (não soube
relatar a freqüência, apenas referiu urinar muito); há presença de
urgência e incontinência urinária frequentemente.
o Sono e Repouso
Dorme às 19h e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e
frequentemente urina e evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe
as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar de já ter se alimentado,
e janta novamente.
o Reprodução e Sexualidade:
Relatou ter 8 filhos, porém a filha relatou ter 4 do primeiro
casamento e 7 do segundo, sendo que 1 falecido, 1 aborto e 1 filho
desaparecido.
Menopausa (não há relato de época de início).
o Necessidades Psicossociais:
- Família: A filha é a cuidadora; uma outra filha não ajuda no cuidado e
indica institucionalização em um asilo.
- Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital,
etc.
- Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.
o Ambiente / Abrigo
Animais (galinha e pato); caso com 2 andares mais laje (onde encontra-
se os animais); o segundo andar da casa está em construção; água encanada
e tratada, rede de esgoto, boa ventilação e iluminação; no quarto a cama
foi adaptada para posição semi-fowler; presença de pequenos objetos de
criança no quarto, pois este era utilizado pela neta; apenas o piso da
varanda é antiderrapante; as janelas possuem grades; presença de dois
tapetes no banheiro; facas sobre a mesa e pia da cozinha; casa
aparentemente limpa.
o Necessidades Psicoespirituais:
É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas
quando consegue devido à dificuldade de deambulação; gosta de assistir a
missa na televisão e programas religiosos no rádio.
EXAME FÍSICO:
20 de Setembro de 2006, 08:30h
Cabeça e Pescoço:
Crânio normocefálico, superfície íntegra; cabelos com boa higiene,
ressecados e apresentando alopecia na região frontal; face normocorada,
pele íntegra, ausência de nódulos e linfonodos palpáveis, tremores em
mandíbula; pescoço com amplitude de movimentos reduzida e ausência de
linfonodos palpáveis; pálpebras inferiores edemaciadas, ptose palpebral,
conjuntivas normocoradas com umidade aumentada (lacrimejamento), esclera
normocorada; movimentos extraoculares diminuídos, pupilas isocóricas;
nariz simétrico, pele íntegra e presença de coriza; lábios normocorados,
ausência de lesões, boca constantemente entreaberta, sialorréia, mucosa
oral íntegra; orofaringe não examinada devido iluminação precária;
dentes: 10 superiores (1 quebrado) e 13 inferiores (os pré-molares
inferiores direitos são próteses) – estado de conservação/higiene
precária; ouvido externo com boa higiene, ausência de nódulos palpáveis;
exame do ouvido interno não foi realizado devido ausência de otoscópio.
Tórax e Pulmão
Cifose; R: 21rpm, respiração superficial; expansão torácica diminuída;
frêmito tátil normal; exame das mamas com ausência de nódulos palpáveis;
som claro pulmonar durante percussão; ausculta de poucos estertores finos
nas bases posteriores dos pulmões.
Cardiovascular
Ictus cordis não visível; pulso radial 72 bpm, pulso cheio e
arrítmico; PA 170x80 mmHg (filha relatou que mãe não havia tomado o anti-
hipertensivo de manhã – a pressão foi aferidas às 10h); durante ausculta
ausência de sopros nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral; foco
mitral - ausculta de um som de galope imediatamente após B2, indicando
B3.
Abdominal
Abdome plano e simétrico; ausência de massas e peristalse visíveis;
macicez durante percussão no flanco esquerdo; sons intestinais
hiperativos.
Geniturinário
Exame não realizado.
Tegumentar e músculo esquelético:
Marcha lentificada, acinesia e bradicinesia; movimentos ativos com
amplitude reduzida; força muscular diminuída; MMSS edema cacifo +; MMII
edema cacifo ++; ausência de lesões nos membros; turgor normal; MMII pele
ressequida.
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO:
Marcha lentificada
Acinesia e bradicinesia
Boca entreaberta com sialorréia
Discurso lentificado
Tremores em MMII, mandíbula e mãos
Desorientada no tempo e espaço
Memória prejudicada
MMII e antebraços edemaciados (cacifo ++ e + respectivamente)
Conjuntivas com umidade aumentada
Coriza
Tosse crônica com dificuldade de expectoração
Urgência e incontinência intestinal e urinária
MMII com pele ressequida
Alopécia na região frontal
Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas
Movimentos extraoculares diminuídos
Cifose
Expansão torácica diminuída
Poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões durante
inspiração
Pulso arrítmico
PA 170x80 mmHg
Som de galope ouvido imediatamente após B2 durante ausculta no
foco tricúspide: B3
ICQ 0,91
Socialização prejudicada
Pequenos tapetes móveis no banheiro
Presença de objetos de criança no quarto
Acorda durante a noite frequentemente desorientada
capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas
capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o
chão e vice-versa
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
1. Risco para infecção relacionada ao comprometimento das defesas
secundária a doença crônica, e defesas primárias inadequadas
secundárias a estase de fluídos orgânicos por deficiência na
expectoração.
2. Risco para aspiração relacionada ao reflexo de tosse diminuída.
Metas para 1 e 2:
- Expectorará com maior facilidade
- Correrá menos riscos para infecção pulmonar
Prescrições de Enfermagem:
- Orientar quanto o aumento da ingesta hídrica para promover a
liquefação das secreções
- Indicar fisioterapia respiratória
- Aumento da ingesta de verduras, legumes e frutas ricos em
vitaminas
- Nebulização com SF 0,9% para fluidificar as secreções, ou
inalação de vapor d'água
- Tapotagem para facilitar a expectoração
- Manter vacinação contra Influenza regular
3. Confusão crônica relacionada a Doença de Alzheimer, evidenciada a
memória curta e longo prazo prejudicada, personalidade alterada,
prejuízo cognitivo progressivo e socialização prejudicada.
4. Processos do Pensamento alterados relacionados à disfunção
neurológica, evidenciado por déficit de memória, hipovigilância,
interpretação não acurada do ambiente e desorientação
Metas para 3 e 4:
- Sentirá menos confuso e desorientado, e mais seguro.
Prescrições de Enfermagem:
- Fornecer um ambiente calmo e previsível, removendo o excesso
de objetos nos cômodos da casa
- Placas de identificação ou imagens nas portas dos cômodos para
facilitar a compreensão dos locais
- Conversar com o paciente de maneira tranqüila e pausadamente
- Evitar o aumento do tom da voz (gritos) para reduzir o risco
de surtos, agitações e o aumento da desorientação
- Identificar as gavetas com imagens que indiquem seu conteúdo
- Expor nitidamente relógios e calendários
5. Incontinência intestinal relacionada à disfunção neurológica e
cognição prejudicada, evidenciada por relato de incapacidade para
reconhecer a urgência para evacuar.
6. Incontinência Urinária reflexa relacionada a alterações sensório motor
secundário a disfunção neurológica e neuromuscular, e diminuição da
atenção secundária a alteração na cognição evidenciada por relato de
falta de percepção da incontinência.
Metas para 5 e 6:
- Realizará micções e evacuações com ausência de incontinência;
- manterá a integridade da região perianal.
Prescrições de Enfermagem:
- Estimular micções e evacuações em períodos pré-determinados
que antecedem a urgência, evitando assim a incontinência
urinária e intestinal.
- Estimular o uso da fralda de incontinência durante a noite
- Realizar cuidados de higiene na região perianal regularmente.
7. Risco para trauma relacionado à disfunção neurológica com
comprometimento motor.
8. Mobilidade Física prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular
evidenciada por amplitude limitada de movimentos, capacidade limitada
para desempenhar as habilidades finas, instabilidade postural durante
a execução de atividades rotineiras na vida diária, marcha
lentificada, acinesia e bradicinesia.
9. Andar prejudicado relacionado à disfunção neurológica com
comprometimento motor, evidenciado por andar lentificado, acinesia e
astenia.
10. Intolerância à atividade relacionada à disfunção neurológica com
comprometimento motor, evidenciado por acinesia, bradicinesia,
alterações da marcha e amplitude de movimentos ativos reduzidos.
11. Capacidade de Transferência prejudicada relacionada à disfunção
neurológica com comprometimento motor, evidenciado por capacidade
prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-
versa.
Metas para 7, 8, 9, 10 e 11:
- Deambulará com mais facilidade pela casa
- Correrá menos riscos de trauma
Prescrições de enfermagem:
- Instalar corrimão no banheiro, no quarto próximo à cama e
escadas
- Indicar fisioterapia
- Indicar o uso de bengala para dar apoio à deambulação
12. Deglutição Prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular
evidenciado por sialorréia e deglutição lentificada.
13. Risco para sufocação relacionado à disfunção neuromuscular e disfunção
psíquica secundária a disfunção neurológica.
14. Déficit no Autocuidado para alimentação relacionado à disfunção
neurológica, evidenciado por falta de percepção da vontade de
alimentar-se e esquecimento.
Metas para 12, 13 e 14:
Se alimentará com maior facilidade e em horários regulares;
Correrá menores riscos para sufocação;
Prescrições de Enfermagem:
Oferecer alimentos bem cozidos e em pequenos pedaços.
Estabelecer um horário regular para alimentação.
Observar a paciente durante a alimentação e verificar a
necessidade de auxílio.
Oferecer líquidos em intervalos durante a refeição.
15. Distúrbio no padrão de sono relacionado à disfunção neurológica,
evidenciado por despertar noturno.
Metas:
Dormirá melhor
Prescrição de enfermagem:
Analisar a necessidade de encaminhar ao médico para rever a
posologia da medicação (Rivrotril).
Estimular atividades durante o dia.
Ao anoitecer, evitar alimentos estimulantes como cafeína, etc.
Proporcionar um ambiente calmo e relaxante durante a noite.
16. Tristeza crônica relacionada à disfunção mental e incapacidade de
engajar-se em relacionamentos pessoais e sociais satisfatórios,
evidenciado por solidão e baixa auto-estima.
17. Isolamento social relacionado aos déficits motores e cognitivos
secundários à doença de Alzheimer, evidenciado por solidão.
Metas:
Paciente se sentirá menos solitária e triste.
Prescrições de enfermagem:
Orientar a cuidadora quanto à importância do aumento da
freqüência das visitas de familiares e amigos;
Proporcionar passeios e atividades recreativas.
18. Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado à disfunção
neuromuscular, evidenciado por incapacidade de lavar o corpo devido à
acinesia, bradicinesia e apraxia.
19. Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se relacionado à
disfunção neuromuscular evidenciado por incapacidade de colocar roupas
devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.
Metas:
Paciente irá se sentir menos dependente.
Prescrições de enfermagem:
Orientar a cuidadora a observar as limitações do paciente na
realização das atividades diária como vestir e banho, e
apenas auxiliá-lo, evitando fazer por completo as atividades.
20. Comunicação verbal prejudicada relacionada à disfunção neurológica
evidenciado por discurso lentificado, fala monótona e confusão.
Metas:
Verbalizará melhor.
Prescrições de enfermagem:
Estimular o paciente a expressar seus pensamentos e
sentimentos verbalmente.
Estimular o paciente a dialogar.
CUIDADOS DOMICILIARES
Na Cozinha:
Evitar o livre acesso à cozinha do paciente desacompanhado.
A geladeira também merece atenção: evite garrafas de vidro para
armazenar água; os enlatados abertos devem ser armazenados em
recipientes de plástico; não empilhar os alimentos para não correr
o risco de deixá-los cair.
Pimentas em conservas dever ser mantidos em locais seguros e de
difícil acesso, pois podem desencadear diversos transtornos.
Evitar potes de vidro sobre a mesa e estantes.
Cuidados com as gavetas de talheres, que geralmente são pesadas e
podem provocar lesões se caírem sobre o paciente.
Não deixar exposto objetos perfuro-cortantes como facas.
Manter o gás de cozinha com a chave sempre fechada.
Estimular a ingesta de água ou sucos de frutas naturais
regularmente.
Preferir alimentos leves (sopas, por exemplo) a noite.
Na Sala:
Remover tapetes.
Não deixar extensões ou fios atravessados na área da circulação.
Não deixar lâmpadas descobertas. Devem estar protegidas e
inacessíveis a um contato ocasional.
Móveis como sofás e poltronas devem ser revestidos de material
lavável e impermeável.
Objetos perigosos devem ser removidos, especialmente os ponteagudos,
cortantes, quebráveis e pesados: lápis, objetos de vidro, cerâmica,
alfinetes, agulhas, botões, moedas etc.
Remover mesinhas e cadeiras com roda de fácil deslizamento.
Decorar paredes com fotos de família ou pinturas de motivo agradável
e repousante. As molduras devem estar muito bem fixadas à parede.
Etiquetas e placas de identificação com nome ou imagem devem ser
colocadas nas portas, indicando banheiro, guarda-roupa, sala,
cozinha etc.
Espelhos devem ser removidos.
Pisos vinílicos antiderrapantes são a escolha ideal.
Expor nitidamente relógios e calendários para facilitar a
orientação.
No quarto
Manter um abajur do quarto ou luz do corredor acesa durante a noite.
Abajur deve ser fixado.
O guarda-roupa deve conter apenas as peças absolutamente
necessárias.
O uso de desenhos nas portas e gavetas identificando seu conteúdo
(meias, camisas, vestidos, sapatos etc.) é muito útil.
Espelhos devem ser removidos.
Remover o excesso de objetos do quarto, para facilitar a compreensão
do ambiente.
Pequenos objetos passíveis de serem engolidos devem ser removidos.
Remover quadros pesados.
Superfícies cortantes devem ser protegidas.
Extensões elétricas devem ser retiradas.
No Banheiro:
Todas as soluções, medicações e produtos tóxicos devem ser removidos
e guardados em local seguro e trancado.
Tesouras, lâminas de barbear, lixas metálicas e outros objetos
perigosos devem ser removidos.
Pílulas e objetos pequenos brilhantes e coloridos devem ser
guardados, pois são uma verdadeira tentação para que sem colocados
na boca.
Todos os aparelhos elétricos, secadores, rádios, aquecedores etc.,
devem ser removidos.
Barras de segurança devem ser instaladas na pia e no percurso normal
para o acesso aos equipamentos como o vaso sanitário, box do
chuveiro etc.
A fechadura da porta do banheiro deve permitir abertura pelos dois
lados e manter uma cópia da chave do banheiro guardada em local
seguro.
Colocar faixas de material antiderrapante no chão pois o piso do
banheiro é escorregadio.
Remover tapetes.
As maçanetas e torneiras devem ser de fácil manuseio, evitando-se as
arredondadas e lisas, dando preferência às do tipo alavanca.
Espelhos devem ser retirados.
Nas Escadas:
As escadas devem ser equipadas com corrimão de fácil apreensão e
instalado apenas em uma parede lateral. A cor deve ser diferente da
parede.
O piso deve ser de material antiderrapante ou deve ser revestido por
um material antiderrapante.
As escadas devem ser bem iluminadas, em todos os horários do dia.
Portões de acesso às escadas devem ser com trava.
