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PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO CICLO 2 MÓDULO 4 COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS: JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 4 | 2007 proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 3 26/8/2008, 10:43 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h/aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Artmed/ Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 2 26/8/2008, 10:43 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM LOLITA DOPICO DA SILVA MARTA LENISE DO PRADO Lolita Dopico da Silva – Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Marta Lenise do Prado – Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) INTRODUÇÃO Medicamentos são largamente empregados no contexto hospitalar, sendo considerados atribuições da enfermagem, de qualquer unidade hospitalar, o armazenamento, o aprazamento, o preparo e a administração de fármacos. No entanto, a partir de 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem recomendando que se discutam e se avaliem medidas que aumentem a segurança do paciente. Entre elas, incluem-se medidas destinadas a melhorar a qualidade do processo da terapêutica medicamentosa. Urge rever princípios que norteiam todas as etapas de um sistema de medicação e compreender como a enfermagem pode se estruturar para garantir a segurança máxima nas intervenções farmacológicas junto ao paciente. Os avanços científicos do último século e deste vêm determinando uma crescente complexidade do cuidado em saúde, não só pela multiplicidade de recursos disponíveis, mas, também, pelas rápidas transformações dos próprios processos terapêuticos. No cuidado de enfermagem, essas transformações se manifestam claramente, especialmente, no âmbito do cuidado intrahospitalar e, muito particularmente, no que diz respeito à terapia medicamentosa, impondo importantes desafios para a prática de enfermagem. Os medicamentos constituem, atualmente, ferramentas poderosas para mitigar o sofrimento humano. Produzem curas, prolongam a vida e retardam o surgimento de complicações associadas às doenças, facilitando o convívio entre o indivíduo e sua enfermidade. Além disso, é possível considerar o uso apropriado e inteligente dos medicamentos como tecnologia altamente custo-efetiva, uma vez que pode influenciar, de modo substantivo, a totalidade do cuidado médico, de enfermagem e de outros profissionais. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 25 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 25 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 26 O medicamento, como arma terapêutica, apresenta dois gumes. Por um lado, seu emprego inadequado pode provocar eventos adversos. Por outro, enquanto os países desenvolvidos investem na descoberta de novas substâncias com melhores características intrínsecas para o combate de problemas já resolvidos, os países em desenvolvimento ainda apresentam problemas de saúde que emergem das péssimas condições de vida da população, diminuindo a efetividade dos tratamentos medicamentosos já existentes.1 Historicamente, os medicamentos vêm sendo utilizados com a intenção de aliviar e combater a dor, bem como curar doenças. No entanto, estudos ao longo dos últimos anos têm evidenciado a presença de fatores que diminuem a segurança no tratamento medicamentoso recebido pelos pacientes, causando prejuízos que vão desde a sua não-administração e administração equivocada, podendo, inclusive, ocorrer eventos adversos e até a morte.2,3 Na 55° Assembléia da Organização Mundial da Saúde, ocorrida em maio de 2002, se recomendou que todos os países membros atentassem o máximo possível para o problema da segurança dos pacientes e do fortalecimento de evidências científicas necessárias para melhorar a segurança dos mesmos, além da qualidade do cuidado em saúde. Mais adiante, em maio de 2004, na 57° Assembléia da Organização Mundial da Saúde, se estabeleceu a Aliança Mundial para a segurança dos pacientes, sendo uma de suas diretrizes o desenvolvimento e a difusão de conhecimentos sobre políticas e melhores práticas na segurança do paciente.2,3 O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention – NCCMERP4 informa que 44 a 98 mil americanos morrem, anualmente, de eventos adversos na medicação e que esses eventos ocorrem em 2% a 14% dos pacientes hospitalizados. O NCCMERP realizou um levantamento dos erros com medicamentos registrados no ano de 2003, destacado no Quadro 1. Quadro 1 ERROS COM MEDICAMENTOS REGISTRADOS NO ANO DE 2003 Erros Protocolos não-obedecidos Transcrição incorreta Registros não-informatizados Letra do médico ilegível Erros de cálculo Porcentagem 18,3% 13,4 11,5% 3% 2,5% Allan e Barker5 referem, também, que a incidência de mortes ocasionadas por eventos adversos na medicação vem crescendo, em média, 2,57% ao ano. De acordo com Leape e colaboradores,6 a Associação Médica Americana estima que 2,2 milhões de pessoas contraem doenças anualmente e, dessas, 106 mil morrem devido aos eventos adversos por medicamentos, perfazendo a quarta causa de óbitos no país. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 26 25/8/2008, 18:45 OBJETIVOS Espera-se que, ao final da leitura deste capítulo, o enfermeiro possa: ■ ■ ■ ■ ■ ■ enumerar as fases de um sistema de medicação; compreender como a enfermagem pode garantir a qualidade do processo de medicação em cada etapa; identificar a forma de dispensa de fármacos que garanta segurança e minimize erros; compreender as características de um local de preparo de medicamentos que garanta segurança; apontar os princípios que regem o aprazamento de medicações; destacar os principais cuidados com o preparo e a administração de medicamentos. ESQUEMA CONCEITUAL Conceito de segurança na terapia medicamentosa Sistema de medicação Erros em medicação Segurança na dispensa de medicamentos Segurança no armazenamento Segurança na terapia medicamentosa: aspectos da prática de enfermagem Segurança no local do preparo Segurança no preparo da medicação Soluções endovenosas Segurança no aprazamento Segurança na administração Bioconector Sistema fechado de infusão venosa Dosador oral Administração de drogas concomitantes por infusão contínua Casos clínicos Conclusão proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 27 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 27 No contexto hospitalar, a equipe de enfermagem é responsável pelo armazenamento nas clínicas, por aprazamento, preparo e administração dos medicamentos e pelo monitoramento do paciente após administração da droga. Os passos que envolvem a terapia medicamentosa necessitam de total transparência e conscientização dos profissionais para que a administração do fármaco não seja apenas mais um procedimento e, sim, um processo seguro, envolvendo profissionais com conhecimento sobre os medicamentos e o pronto-acesso à correta e completa informação sobre o paciente a ser cuidado.7 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 28 CONCEITO DE SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA Estudos realizados ao longo dos últimos anos8-10 têm evidenciado várias situações que diminuem a segurança no manejo da medicação pelas equipes de enfermagem. As causas desses eventos podem estar relacionadas com fatores individuais, como: ■ ■ ■ ■ falta de atenção; lapsos de memória; deficiências da formação acadêmica; inexperiência. Podem estar relacionados, também, com falhas sistêmicas, como:11,12 ■ ■ ■ ■ ■ ■ problemas no ambiente (iluminação, nível de barulho, interrupções freqüentes); falta ou falha no treinamento; falta de profissionais; falha na comunicação; problemas nas políticas e procedimentos; produtos inadequados utilizados na medicação do paciente. Em relação às questões que envolvem a segurança, em cada um dos processos que compõem o sistema de medicação, um estudo brasileiro apontouos índices de ocorrências de eventos adversos:11,12 ■ ■ ■ ■ 39% no processo de prescrição de medicamentos; 38% no de preparo e administração de medicamentos; 12% na transcrição; 11% no processo de dispensa. Os aspectos que diminuem a segurança na terapia medicamentosa, sob a ótica da equipe de enfermagem, devem levar em consideração não só questões individuais relacionadas à capacitação técnico-científica da equipe, mas, também, sua vulnerabilidade frente às condições de trabalho. Outra questão presente é a forma como a enfermagem tem conduzido situações em que o erro se encontra presente, sendo que o modo mais comum de encarar o erro consiste na busca “de um culpado”, seguido, quase sempre, de uma punição. Um famoso estudo intitulado Human error, de Reason,13 demonstra que o medo de punição, além de fortalecer sentimentos de vergonha e receio de demissão, estimula o silêncio dos profissionais frente aos eventos adversos em medicação. Esses sentimentos, provavelmente, contribuem para a subnotificação dos eventos adversos, reforçando a estagnação do quadro de subnotificações. Estudos14,15 realizados a partir da década de 1990 quebraram paradigmas, pois se concluiu que não basta o medicamento ser seguro no seu sentido intrínseco, mas se deve, também, garantir a segurança do seu processo de uso. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 28 25/8/2008, 18:45 A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através da RDC- 45/2003,17 apontou as boas práticas para o uso de soluções parenterais. No entanto, não faz menção às barreiras que podem ser empregadas para minimizar a possibilidade de erro de quem manipula soluções. Nas unidades hospitalares, a segurança na terapia medicamentosa merece enfoque especial, visto que a combinação de múltiplas drogas, gravidade e instabilidade dos pacientes e, às vezes, total dependência dos mesmos em relação à equipe multidisciplinar, são fatores que predispõem o paciente a uma maior vulnerabilidade. Classen e colaboradores1 verificou que a ocorrência de eventos adversos relacionados a medicamentos aumenta em duas vezes o risco de morte em pacientes hospitalizados, e a morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos pode ser considerada uma das principais complicações em termos de recursos consumidos, podendo ser minimizada através de correto diagnóstico e prescrição. A publicação, em 2000, pelo National Academy of Sciences, intitulada To error is human: building a safer health system,18 mostra que o número de eventos adversos com medicamentos na área de saúde é significativo. O relatório apresentou números alarmantes relacionados à administração de medicamentos. Aliado a esse fato, a subnotificação dos eventos leva a crer que, possivelmente, as taxas sejam maiores, o que aumenta a magnitude do problema.18 No Brasil, se inicia o debate por parte do Governo Federal e dos pesquisadores das ciências médica, farmacêutica e de enfermagem, sobre a segurança na utilização de medicamentos. Através da ANVISA, o governo brasileiro implementou o projeto Hospitais Sentinelas, com o propósito de abordar, também, a questão da segurança na utilização de medicamentos. A estratégia de atuação dos Hospitais Sentinelas fundamenta-se em construir em todo o país uma rede de hospitais preparados para notificar reações adversas relacionadas a medicamentos e queixas técnicas de produtos ligados à saúde, tais como insumos, materiais e medicamentos, saneantes, caixas para provas laboratoriais e equipamentos médico-hospitalares em uso no Brasil. As informações obtidas integrarão o Sistema Nacional de Vigilância Pós-Comercialização, com a finalidade de subsidiar a ANVISA nas ações de regularização desses produtos no mercado.19 Transpondo a discussão da segurança no manejo da terapia medicamentosa para as unidades hospitalares, percebe-se que o modelo de trabalho dessas unidades exige da equipe de enfermagem, capacidade de raciocínio e intervenção rápida em função do perfil da clientela que ali se localiza. Porém, essa rapidez de intervenção vem associada, freqüentemente, à ausência de condições de trabalho para o preparo de medicações. Ao mesmo tempo, os pacientes, em sua grande maioria, estão sendo submetidos à complexa terapia medicamentosa em função da disfunção orgânica, e, assim, um evento adverso com medicação merece enfoque particular, visto que as conseqüências podem ser danosas aos pacientes. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 29 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 29 A partir dessas recomendações passou-se a estudar, entre outros aspectos, a questão da segurança na terapia medicamentosa. A Joint Commission16 vem contribuindo com a questão, elaborando padrões para uma prática clínica segura através dos guidelines, assim como a NCCMERP. 4 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 30 O perfil dos pacientes vem mudando ao longo dos anos em função, principalmente, do advento dos laboratórios de intervenção hemodinâmica e das doenças crônicas. Atualmente, recebem-se cada vez mais pacientes idosos e graves, com vários fatores de comorbidades associados, tais como: ■ ■ ■ ■ hipertensão arterial; diabetes; dislipidemia; reoperações e cirurgias realizadas em caráter de urgência. Aos fatores que influenciam no perfil do paciente soma-se o fato de muitos serem pacientes crônicos, que utilizam múltiplos medicamentos e podem apresentar mais reações adversas. A terapia medicamentosa, nesse novo perfil de pacientes, deve envolver o entendimento das mudanças estruturais e funcionais em seu organismo, com conseqüente alteração da farmacodinâmica e farmacocinética dos fármacos utilizados. Outro dado importante refere-se ao alto nível de complexidade e diversidade de atividades da equipe de enfermagem em todo o hospital. Situações que geram ansiedade e tensão, provocadas pela elevada responsabilidade, fazem parte do cotidiano da enfermagem, associadas às condições de trabalho nem sempre favoráveis. Estima-se que cem mil pessoas morram em hospitais, a cada ano, vítimas de eventos adversos com medicamentos nos Estados Unidos (EUA). Essa alta incidência resulta em uma taxa de mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com aids, câncer de mama ou atropelamentos. Nesse contexto, o ato de medicar reveste-se de extrema importância a medida que exige dos profissionais envolvidos, e em especial da equipe de enfermagem, conhecimento variado, consistente e profundo acerca do mecanismo de ação das drogas, interações medicamentosas e seus efeitos colaterais.20 1. No horário previsto para a administração de medicamentos, ao chegar ao leito, o enfermeiro constata que o paciente não se encontra no mesmo. Diante de tal fato, o medicamento é colocado no posto de enfermagem. Esse fato é considerado um erro? A) B) C) D) Sim. Não. Depende do medicamento. Depende do diagnóstico do paciente. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 30 25/8/2008, 18:45 2. De acordo com o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, qual o maior erro com medicações registrado em 2003? A) B) C) D) Falta de treinamentos dos profissionais de enfermagem. Falta de comunicações do médico e a equipe de Enfermagem. Protocolos não-obedecidos. Falta de atenção dos profissionais de enfermagem. Resposta no final do capítulo 3. Qual a responsabilidade da equipe de enfermagem no contexto hospitalar? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 4. De acordo com o texto existem várias situações que diminuem a segurança no manejo da medicação pelas equipes de enfermagem. As causas desses eventos podem estar relacionadas com fatores individuais e também, com falhas sistêmicas. Com base no texto, complete o quadro a seguir. Causas por fatores individuais Falhas sistêmicas Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 31 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 31 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 32 5. Considere as seguintes afirmativas. I. Em relação às questões que envolvem a segurança, em cada um dos processos que compõem o sistema de medicação, um estudo brasileiro apontou que 39% dos eventos adversos ocorreram no processo de prescrição de medicamentos. II. O perfil dos pacientes vem mudando ao longo dos anos em função principalmente do advento dos laboratórios de intervenção hemodinâmica e das doenças crônicas. III. Situações que geram ansiedade e tensão, provocadas pela elevada responsabilidade, não fazem parte do cotidiano da enfermagem. Assinale a alternativa correta. A) B) C) D) Somente as alternativas I e III estão corretas. Todas as alternativas estão incorretas. Somente a alternativa III está incorreta. Todas as alternativas estão corretas. Resposta no final do capítulo SISTEMA DE MEDICAÇÃO Entende-se por sistema de medicação um conjunto de processos, ordenadamente relacionados e interligados entre si, que busca atingir o objetivo da utilização do medicamento de forma segura, apropriada e eficiente.21 O sistema de medicação envolve profissionais da área da saúde e pode ser esquematizado como mostra o Quadro 2. Quadro 2 ETAPAS DO SISTEMA DE MEDICAÇÃO Primeira etapa Segunda etapa Terceira etapa Quarta etapa padronização de medicamentos realizada através de um comitê interdisciplinar composto por médicos, enfermeiros e farmacêuticos prescrição medicamentosa realizada pelo médico dispensa e distribuição do medicamento realizadas pela farmácia hospitalar preparo, administração e monitoramento dos efeitos da medicação, estas últimas realizadas pela equipe de enfermagem Fonte: Hronek e Bleich (2002).22 Nas etapas do sistema de medicação, estão envolvidos pessoas, materiais, decisões e procedimentos que interagem, diretamente, para prover a medicação do paciente. Para que essa interação seja eficiente, os papéis devem ser definidos por meio de uniformização de procedimentos, de forma que o sistema seja coeso. Isso evita adoção de práticas particulares que podem indicar uma predisposição ao erro.23 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 32 25/8/2008, 18:45 Monitoramento do medicamento Padronização do medicamento Revisão e validação Prescrição do medicamento da prescrição Dispensação e distribuição Revisão e validação do medicamento da prescrição Figura 1 – Fluxograma representativo de um sistema de medicação hospitalar. Fonte: Cassiani (2004).24 Segundo Lee,25 o sistema de medicação deve conter as seguintes características ideais: ■ ■ ■ ■ ■ ■ não sofrer descontinuidade em suas funções; ser o mesmo em todos os lugares da instituição hospitalar; refletir uma consistente prática farmacêutica; assegurar que todas as informações necessárias para desenvolver uma prática segura com o paciente sejam fornecidas a todos os profissionais; assegurar rígida responsabilidade aos profissionais envolvidos; desenvolver sistemas de verificação de desempenho e utilização de relatórios de notificações de eventos adversos. O bom desempenho do sistema de medicação deve refletir a articulação das ações da equipe multidisciplinar, bem como o compartilhar do conhecimento de cada ciência com todos os seus componentes, objetivando o restabelecimento da saúde do paciente com máxima segurança. A quantidade de processos envolvidos no sistema de medicação varia de uma instituição para outra e torna-se fundamental conhecer como as instituições desenvolvem essas atividades, com vistas a identificar e analisar possíveis fragilidades no sistema, de tal forma que permitam minimizar os riscos e as possibilidades de erros, aumentando, assim, a segurança do paciente. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 33 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 33 Na Figura 1, está demonstrado o esquema de um sistema de medicação no ambiente hospitalar, com suas várias etapas previstas. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 34 ERROS EM MEDICAÇÃO Entende-se por erro de medicação qualquer evento que possa causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos devem ser evitados e podem estar relacionados à prática profissional, produtos de cuidados de saúde, procedimentos e sistemas, incluindo prescrição, comunicação, etiquetagem, embalagem e nomenclatura, aviamento, dispensa, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso.4 Os hospitais apresentam características específicas predisponentes à ocorrência de erros em medicação. A gravidade do paciente associada à quantidade de drogas utilizadas, uso de equipamentos para administração do medicamento e diversidade de profissionais que compõem a equipe, podem expor os pacientes a um risco maior de ocorrência de erros de medicação. As causas dos erros de medicação podem estar relacionadas com fatores individuais, como falta de atenção, lapsos de memória, deficiências da formação acadêmica, inexperiência etc., mas, também, com falhas sistêmicas, como problemas no ambiente (iluminação, nível de barulho, interrupções freqüentes), falta ou falha no treinamento, falta de profissionais, falha na comunicação, problemas nas políticas e procedimentos ou mesmo produtos inadequados utilizados na medicação do paciente. Estudos24-27 comprovam que a maioria dos erros com medicamentos ocorrem nas etapas de prescrição, aprazamento e administração do medicamento. A não-aplicação de normas preconizadas no manejo do medicamento deve ser encarada como séria preocupação, pois pode levar a graves iatrogenias.2427 Neste sentido, para ajudar a nos situarmos na dimensão do problema, o gráfico a seguir mostra os resultados de uma pesquisa realizada por Mendes e colaboradores.26 Figura 2 – Etapas onde se constatou o erro medicamentoso. Fonte: Fiocruz-2005. (Baseado em 1021 relatos de erros). proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 34 25/8/2008, 18:45 O NCCMERP,4 corporação norte-americana independente, composta de 15 organizações, apresenta a seguinte definição para dano causado pela medicação: “Dano é definido como prejuízo temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo, física, emocional ou psicológica, seguida ou não de dor, requerendo uma intervenção”. Em relação ao tipo de dano causado, as lesões podem ser classificadas da seguinte forma:4 ■ ■ ■ lesão leve: não deixa seqüelas e nem incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias; lesão grave: produz incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias, provocam perigo de vida ou debilidade permanente de algum membro, sentido ou função; lesão gravíssima: gera incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurável, perda ou inutilização de membro, de sentido ou de função e deformidade permanente. Com base na gravidade das lesões, para avançar no conhecimento dos erros, está relacionada, na Figura 3, a classificação dos erros segundo as conseqüências para o paciente.4 A I H Categoria A Circunstâncias ou eventos que têm a capacidade de causar erro B C G F E D Categoria B Ocorreu um erro mas o erro não atingiu o paciente ( Um “erro de omissão” afeta o paciente) Categoria C Ocorreu um erro que atingiu o paciente mas não lhe causou dano Definições Dano: Comprometimento da função física, emocional ou psicológica ou estrutura corporal e/ ou dor resultante daí por diante Categoria D Ocorreu um erro que atingiu o paciente e necessitou monitorização para confirmar que não causou nenhum dano ao paciente e/ou requereu intervenção para evitar dano Monitorização: Observar ou registrar sinais fisiológicos ou psicológicos relevantes Categoria E Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado em dano temporário para o paciente e requereu intervenção Intervenção: Pode incluir alterações na terapia ou tratamento ativo clínico/cirúrgico Categoria F Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado em dano temporário ao paciente e requereu hospitalização inicial ou prolongada Intervenção necessária a manter a vida: Inclui suporte cardiovascular e respiratório (por ex., RCP, desfibrilação, intubação, etc.) Categoria G Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado em dano permanente ao paciente Categoria H Ocorreu um erro que requereu intervenção necessária para manter a vida Ausência de erro Erro sem dano Erro com dano Erro com morte Categoria I Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado na morte do paciente. Figura 3 – Índice para classificação de erros de medicação no NCC MERP Fonte: Conselho Nacional de Coordenação de Registro e Prevenção de Erros Em Medicação (National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention) (2001).4 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 35 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 35 Provavelmente, muitos erros de medicação não são detectáveis ou apresentam pouca ou nenhuma conseqüência para o paciente. No entanto, alguns erros dessa natureza ocasionam sérias conseqüências ao paciente, contribuindo para o aumento de sua morbidade e mortalidade. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 36 Para ajudar a entender a classificação de dano, no Quadro 3 estão dispostas as categorias de erros e suas repercussões aos pacientes. Quadro 3 CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS MEDICAMENTOSOS Categoria do erro Repercussões ao paciente Sem erro A- NÃO HOUVE ERRO, mas poderia ter acontecido, pois a circunstancia envolvida poderia ter levado a erro Exemplo: a iluminação do local de preparo é insuficiente para a perfeita leitura no horário noturno das prescrições. Erros sem injúria ao paciente B- HOUVE ERRO, mas não atingiu ao paciente Exemplo 1: uma heparina já preparada (em função do preparo antecipado de medicações) não está prescrita na prescrição atualizada, a enfermagem observa o fato e descarta a heparina já preparada. Exemplo 2: claritromicina foi reconstituída com água destilada , ficando com aspecto leitoso-perolado. A farmácia foi notificada por suspeita de falta de qualidade do produto, quando na verdade houve erro de diluição. C – OCORREU ERRO, atingiu o paciente, mas não lhe causou dano Exemplo: uma nebulização de água destilada foi feita ao paciente que não tinha esta prescrição. Não houve prejuízo para o paciente. D – OCORREU ERRO, atingiu o paciente, necessitou de monitorização, mas não causou dano. Exemplo: foi administrada uma ampola de dipirona, EV, ao paciente que não tinha a medicação prescrita. Durante a monitorização, não houve alteração do quadro clínico do paciente Erro com injúria ao paciente, mas sem dano permanente E – OCORREU UM ERRO que resultou em necessidade de tratamento ou intervenção e causou dano temporário ao paciente. Exemplo: prescrito Morfina 30mg-LC(liberação controlada) de 12/ 12h. Foram dados 6 comp. de 10mg. O paciente fez quadro de overdose: bradicardia, sonolência, flacidez muscular esquelética, hipotensão. F – OCORREU UM ERRO que resultou no início ou prolongamento da hospitalização e causou dano temporário ao paciente Exemplo: foi administrado claverdilol 3,125mg, sendo que o prescrito era de 1,25mg. O fato provocou bradicardia e hipotensão acentuada sendo necessária suspender a alta programada do paciente por 24h. Erro com injúria e dano permanente G – OCORREU UM ERRO que resultou em dano permanente ao paciente. Exemplo: Foram prescritas SMT e TMP (sulfa e trimetropina), EV, cinco ampolas de cada. Foram diluídas em 100mL. A solução provocou trombose venosa com necrose de parede extensa, o paciente necessitou de ressecção cirúrgica, tendo seqüelas de movimentação no membro afetado. H – OCORREU UM ERRO que quase resultou na morte do paciente. Exemplo: Foi prescrito baclofeno, 1 ap. EV, tendo ocorrido um erro no cálculo da diluição, sendo diluído para 20mL. O paciente teve depressão respiratória. Foi preciso ventilação mecânica, mas o paciente sobreviveu com lesão cerebral. Continua ➜ proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 36 25/8/2008, 18:45 Erro com morte I – OCORREU UM ERRO que resultou na morte do paciente. Exemplo: aplicação de duas ampolas de cloreto de potássio ao invés de cloreto de sódio, levando à parada cardíaca. 6. Podemos afirmar que o sistema de medicação começa com o fornecimento do medicamento e acaba na administração do medicamento pela enfermagem? A) Sim, está certo. B) Não, já que o sistema de medicação significa o preparo e a administração de medicamentos. C) Não, pois existem outras etapas que não foram apontadas. D) Sim, pois trata-se de um sistema sob responsabilidade exclusiva da enfermagem. 7. O omeprazol injetável foi reconstituído com água destilada. Esse procedimento está correto? A) Não, o omeprazol precipita com água destilada, devemos usar soro fisiológico. B) Não, pois o omeprazol deve ser diluído em solução tamponada. C) Sim, pois o omeprazol pode ser diluído em água destilada, desde que administrado imediatamente. D) Sim, pois o omeprazol pode ser diluído com qualquer diluente. Respostas no final do capítulo 8. Em qual etapa ocorre a maioria dos erros com medicamentos, segundos estudos da FIOCRUZ? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 37 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 37 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 38 9. Analise as seguintes afirmativas. I. Entende-se por sistema de medicação um conjunto de processos, ordenadamente relacionados e interligados entre si, que busca atingir o objetivo da utilização do medicamento de forma segura, apropriada e eficiente. II. Provavelmente, muitos erros de medicação não são detectáveis ou apresentam pouca ou nenhuma conseqüência para o paciente. III. Dano é definido como prejuízo temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo, física, emocional ou psicológica, seguida ou não de dor, requerendo uma intervenção. Assinale a alternativa correta. A) B) C) D) Somente a alternativa I está incorreta. Todas as alternativas estão incorretas. Somente a alternativa III está incorreta. Todas as alternativas estão corretas. Resposta no final do capítulo 10. Em relação ao tipo de dano causado, as lesões podem ser classificadas de três formas. Quais são elas? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ SEGURANÇA NA DISPENSA DE MEDICAMENTOS Entende-se por dispensa de medicamento a maneira pela qual a farmácia envia os medicamentos, mediante análise prévia da prescrição médica.19 A dispensa de medicamentos deve garantir que se diminuam os erros, encaminhando os medicamentos prescritos de forma individualizada. Encaminhar os medicamentos de forma indiferenciada afeta diretamente a segurança do trabalho da enfermagem, portanto, torna-se necessário destacar alguns aspectos que a enfermagem deve estar atenta. Ao encaminhar os medicamentos na forma individualizada, eliminam-se os tradicionais “sacos” que chegam da farmácia com todos os medicamentos, de todos os pacientes juntos e misturados. Encaminhar os medicamentos em saco único para toda a clínica ou unidade, acarreta para a enfermagem uma dupla tarefa, evitar o erro de dispensa do medicamento, já que tem que conferir toda a medicação que chega, paciente a paciente; e evitar o erro da troca de medicamentos no momento em que acondiciona a medicação para uso nas 24h de acordo com cada paciente. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 38 25/8/2008, 18:45 O NCCMERP4 avança nas recomendações, pois orienta que as medicações sejam encaminhadas pela farmácia através do sistema de dose unitária. Essa idéia implica no fato de a enfermagem não preparar mais a medicação, sendo toda ela processada na farmácia. Isso significa que a farmácia deve adotar um sistema de oferecer medicações embaladas por paciente, por horário, por droga, com rótulos completos. Nesse sistema, a medicação necessária ao paciente já vem preparada, diluída, acondicionada e identificada. À enfermagem caberia a administração da droga, ficando responsável pela avaliação do paciente, julgamento da administração e acompanhamento das possíveis reações ao medicamento. O manejo de medicações seria somente nos casos de emergência, havendo assim pouquíssima manipulação dos mesmos pela enfermagem. Alega-se que essa estratégia possibilita que a oportunidade para troca de medicações seja minimizada em função do sistema de etiquetagem e existe pouca ou nenhuma necessidade de realização de cálculo de doses. Outro argumento é que a utilização do sistema por dose unitária diminui drasticamente a quantidade de estoques satélites, contribuindo de forma significativa com a economia de medicamentos, com o uso racional dos mesmos, aumentando a reciclagem e diminuindo custos relacionados ao desperdício com estoques satélites.29,30 A dispensa no modo coletivo deve ser combatida, pois é capaz de provocar erros que serão sempre relacionados à enfermagem. Sacos dispensados pela farmácia com material, medicamentos venosos e orais juntos. DE QUEM É O ERRO? Figura 4 – Exemplo de saco enviado pela farmácia contendo medicações e materiais Fonte: Arquivo de imagens das autoras. SEGURANÇA NO ARMAZENAMENTO Armazenar, segundo a OMS, consiste em guardar um medicamento ou solução garantindo, na íntegra, a total atividade de seus princípios.3 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 39 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 39 O recomendado é que o medicamento chegue à unidade embalado, individualmente, leito a leito. Nesse sistema, a enfermagem deve receber a medicação individualizada para o equivalente a 24h e vai preparando as medicações de acordo com os horários previstos.28 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 40 Normalmente as instalações para o armazenamento de drogas são insatisfatórias de acordo com levantamento realizado pela ANVISA, principalmente em postos de enfermagem onde, com freqüência, se perde a noção dos prazos de validade das drogas. Segundo normas da ANVISA, 19 quando não houver especificações das condições de armazenamento, devemos proteger o medicamento contra a luz solar, congelamento e calor excessivo. Estes são três fatores indispensáveis para o armazenamento seguro. Considera-se que, normalmente, a medicação deva estar armazenada nas seguintes condições:19 ■ ■ ■ entre 15 graus a 30 graus para guarda de medicamentos no posto de enfermagem; iluminação , temperatura ambiente e umidade devem ser monitoradas, pois são as condições que mais podem trazer prejuízo aos medicamentos; o local de guarda e material deve ter pisos e paredes resistentes a saneantes. Em relação ao armazenamento, há muitas questões que vêm sendo debatidas, principalmente, em relação a drogas de alto risco em locais como postos de enfermagem. São drogas de alto risco (consideradas assim pelo potencial de dano que podem trazer ao paciente), entre outras: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ aminas vasoativas; insulina; lidocaína; heparina; cloreto de potássio; agentes quimioterápicos; narcóticos; bloqueadores neuromusculares. Considerando-se a questão do cloreto de potássio, a experiência norte-americana mais bem sucedida foi retirar todos as ampolas de cloreto de potássio das unidades de atendimento médico e de enfermagem, pois não existe nenhuma situação clínica em que e faça uso de cloreto de potássio concentrado. As ampolas no contexto americano são dispensadas com uma tarja escrita: “necessita ser diluída, não usar sem diluir”. Essa medida reduziu as mortes por injeção inadvertida de cloreto de potássio concentrado nos EUA, de 12, em 1997, para uma em 1998 e 1999.31,32 Por isso, é sugerido a remoção de frascos de cloreto de potássio e outros eletrólitos concentrados do armazenamento dos postos de enfermagem e das áreas de cuidados de pacientes. A United State Pharmacopéia (USP)30 identificou que a administração de eletrólitos concentrados pode causar danos sérios. As causas variam de leitura errada dos rótulos e associação inadequada com outros medicamentos a trocas de soluções por apresentarem semelhanças em seus aspectos físicos. O mesmo procedimento deve ser adotado para drogas de alto risco. Não armazenar drogas de alto risco em postos de enfermagem (nos chamados estoques satélites) poderia reduzir, em grande parte, as chances de erros e danos ao paciente.33 No entanto, esta medida poderia trazer sérios problemas operacionais, para médicos e enfermeiros, pois exigiria agilidade de fornecimento por parte da farmácia. Algumas dessas drogas são usadas com bastante freqüência e de forma nem sempre planejada, já que são indicadas de acordo com a evolução clínica dos pacientes, o que em alguns setores, como emergência e terapia intensiva, oscila de forma imprevisível. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 40 25/8/2008, 18:45 ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 12. Quais são as drogas consideradas de alto risco e que merecem mais cuidado na hora do armazenamento? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 13. Quais as vantagens da dispensa do medicamento em dose unitária? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Existem importantes e suficientes estatísticas que mostram falhas no manejo de fármacos, conforme apresentado na Figura 5. Nome genérico Insulina® * Albuterol Morfina® * Cloreto de potássio® * Heparina® * Warfarina® Furosemida Valores Cefazolina baseados Acetaminofen em 245.783 Vancomicina Levofloxacina Lorazepam Enoxaparina Hidrocodona e acetaminofen Ipatrópio Erros relatados nº % 8,813 6,569 6,348 5,218 4,839 3,749 3,647 3,569 3,311 3,285 3,180 3,083 2,829 2,783 3,6 2,7 2,6 2,1 2,0 1,5 1,5 1,5 1,3 1,3 1,3 1,3 1,2 1,1 2,732 1,1 Nome genérico Erros que resultaram prejuízo ou morte nº % Insulina® * Morfina® * Heparina® * Cloreto de potássio® * Warfarina® Fentanil® * Hidromorfona® * Vancomicina Furosemida Meperidina® Enoxaparina Lorazepam Ceftriaxona Dopamina® 362 218 160 122 109 108 94 75 64 55 53 52 44 44 8,7 5,3 3,9 2,9 2,6 2,6 2,3 1,8 1,5 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1 Diltiazem 40 1.0 Figura 5 – Erros com fármacos monitorados nos últimos cinco anos Fonte: United State Pharmacopéia.30 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 41 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 41 11. A que tipo de procedimento se refere a expressão segurança no armazenamento? SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 42 Algumas propostas têm sido apresentadas como barreiras para o erro, como o armazenamento de drogas de alto risco em locais separados ou destacados do posto de enfermagem, o uso de maletas ou gavetas especialmente destinadas a estas drogas (como já se faz com as drogas usadas em parada cardíaca). No caso de drogas utilizadas nas manobras de ressuscitação, a lógica de acondicioná-las em uma caixa à parte deve-se ao fato de isso facilitar o deslocamento e uso das drogas numa situação de emergência.32 A separação em caixas ou gavetas, especialmente destinadas ao uso de drogas de alto risco, tem como princípio retirar essas drogas do espaço de uso comum de um posto de enfermagem de tal forma que a manipulação inadvertida das mesmas seria impossível. O Ministério da Saúde determinou que as ampolas de cloreto de potássio concentrado tenham identificação especial com uma pequena tarja vermelha o que já ajudaria a lembrar de precauções necessárias a serem tomadas com essa droga, porém ainda não vem sendo operacionalizada esta recomendação,17 na grande maioria das instituições de saúde. Outro aspecto que a enfermagem deve considerar é a guarda de soluções parenterais (solução endovenosa) e/ou soros de todos os tipos, o que é bastante comum ainda em locais como serviços de emergência, terapia intensiva, unidades de nefrologia, centro cirúrgico, etc. As soluções endovenosas devem ser armazenadas diretamente sobre estrados ou em estantes com capacidade que permita a segregação seletiva e ordenada dos produtos, bem como a rotação de estoque. Jamais estas soluções devem ser acondicionadas no chão.17 Além disso, as áreas de armazenamento devem ser protegidas contra a entrada de poeira, insetos, roedores e outros animais. E devem possuir superfícies internas (pisos, paredes e teto): 17 ■ ■ ■ ■ lisas; sem rachaduras; que não desprendam partículas; sejam facilmente laváveis e resistentes aos saneantes. A iluminação e ventilação devem ser suficientes para que a temperatura e a umidade do ar não deteriorem as soluções, e os produtos devem estar protegidos da incidência de raios solares.19 SEGURANÇA NO LOCAL DO PREPARO Local de preparo é o espaço controlado e especificamente destinado ao preparo das soluções e medicações que garantam a ausência de contaminação microbiológica, física e química, bem como interações e incompatibilidades medicamentosas.17 O local de preparo da medicação é considerado um dos fatores mais vulneráveis no processo de trabalho com medicações, pois a enfermagem prepara medicação, na maioria das vezes sem condições adequadas. O local de preparo de medicações deve garantir o manejo adequado, com poucos profissionais de cada vez neste espaço, com pouco ou nenhum ruído e com todos os protocolos para preparo de drogas injetáveis disponíveis.4 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 42 25/8/2008, 18:45 O acesso ao ambiente de preparo das medicações deve ser restrito aos profissionais diretamente envolvidos. Os ambientes de preparo devem ser protegidos contra a entrada de poeira, insetos, roedores e outros animais.17 A ANVISA recomenda que as áreas e instalações destinadas ao armazenamento, preparo e administração das soluções endovenosas e medicações devem ser projetadas para se adequarem às operações desenvolvidas, de forma ordenada e racional, objetivando evitar riscos de contaminação, mistura de componentes estranhos à prescrição e garantir a seqüência das operações.17 De acordo com recomendações da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde,17 os ambientes de preparo devem ser dotados de: ■ ■ lavatórios/pias providos de torneiras com fechamento sem o comando das mãos e em número suficiente com provisão de sabão anti-séptico; recursos para secagem das mãos. Algumas recomendações são apresentadas em conjunto pela Anvisa, NCC MERP e USP,4,17,30 entidades que estudam a questão do controle de infecção em serviços de saúde, e destacam-se as seguintes: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ é recomendado que exista uma sala ou espaço destinado exclusivamente ao preparo de medicações, com entorno de 6m2; a medicação deve ser preparada em bancada seca, que pode ser de aço inox ou granito; o local do preparo deve prever a existência de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) para uso do funcionário que prepara a medicação, obrigatoriamente, máscara e gorro; não devem existir plantas, nem é permitido fumar ou comer nesta sala; deve existir uma pia ou dispenser para lavar as mãos e toalhas de papel, de acordo com as recomendações da CCIH; o local do preparo de medicação deve estar separado do local da pia para que a água não incida sobre o local de preparo; a temperatura dessa sala deve ser idealmente entre 15 a 30 graus; nessa sala não devem ficar guardadas drogas de alto risco a não ser que estejam acondicionadas de forma diferenciada; é fundamental o controle do barulho do local; evitar que várias pessoas estejam preparando medicações juntas; devem existir, e estar disponíveis, os protocolos para o preparo das drogas. Não se deve preparar medicamentos em locais inseguros! Sob estresse ou pouca luminosidade, a não ser em situações de emergência. O local de preparo de medicações deve significar ambiente controlado. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 43 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 43 Historicamente, os medicamentos sempre foram preparados pela enfermagem dentro dos postos de enfermagem, onde o espaço físico destinado a esta tarefa, na maioria das vezes, é pequeno e inadequado, pois quase sempre enfermeiros e técnicos de enfermagem estão simultaneamente preparando drogas e soluções. Essa situação propicia, além do acúmulo de pessoas em um espaço pequeno, a ocorrência de conversas paralelas, diminuindo, assim, a atenção necessária durante a realização desta técnica e favorecendo a ocorrência de eventos adversos por distrações. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 44 14. Os funcionários de enfermagem são interrompidos durante o preparo de medicações, para múltiplas solicitações. Este fato é considerado um fator que pode predispor ao erro? Marque somente uma opção. A) Não, pois os funcionários se guiam pela prescrição médica B) Sim, pois favorece a perda de continuidade da atenção dos funcionários C) Não, pois os funcionários sempre terminam o que estão fazendo para atender a uma solicitação D) Sim, pois a interrupção causa mudança na estrutura físico-química da droga. 15. Assinale V para Verdadeiro e F para falso. ( ) Os ambientes de preparo devem ser protegidos contra a entrada de poeira, insetos, roedores e outros animais. ( ) O local de preparo da medicação é considerado um dos fatores mais vulneráveis no processo de trabalho com medicações, pois a enfermagem prepara medicação, na maioria das vezes, sem condições adequadas. ( ) O local de preparo de medicações deve garantir o manejo adequado, com poucos profissionais de cada vez neste espaço, com pouco ou nenhum ruído e com todos os protocolos para preparo de drogas injetáveis disponíveis. ( ) Os protocolos para o preparo das drogas não precisam ser consultados, nem estar disponíveis, visto que isso são procedimentos rotineiros para a equipe de enfermagem. Resposta no final do capítulo 16. Qual a recomendação da ANVISA em relação às áreas e instalações destinadas ao armazenamento, preparo e administração das soluções endovenosas e medicações? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 17. Porque os medicamentos não devem ser preparados pela enfermagem, dentro dos postos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 44 25/8/2008, 18:45 SEGURANÇA NO PREPARO DA MEDICAÇÃO Preparo é o ato de dispor do medicamento destinado ao uso terapêutico, empregandose técnicas que assegurem integridade microbiológica e seu equilíbrio físico-químico.17 Em relação ao preparo da medicação, as atribuições e responsabilidades individuais devem estar formalmente descritas e compreendidas por todos os envolvidos no processo e todo profissional envolvido deve conhecer os princípios básicos de preparo e administração das drogas. A equipe envolvida deve receber capacitação permanente, garantindo a sua atualização. O treinamento deve seguir uma programação estabelecida e adaptada às necessidades do serviço, com os devidos registros. Os programas de treinamento devem incluir noções de qualidade, instruções sobre higiene e saúde, transmissão de doenças, aspectos operacionais e de segurança no trabalho.17 A equipe também deve ser orientada quanto às práticas de higiene pessoal, em especial, higienização das mãos, devendo estar uniformizada e em condições de limpeza e higiene. Não é permitido ao profissional fumar e/ou beber nas áreas de preparo e administração. A higiene rigorosa das mãos deve ser sempre lembrada a quem prepara drogas. Deve-se seguir as recomendações da CCIH, lembrando que o álcool ainda é o antiséptico de melhor atuação contra bactérias (G+ e G-), vírus e fungos e de ação imediata. Importante, também, é lembrar que, para o preparo de drogas venosas, a última recomendação é o uso de máscara e gorros.17 A utilização de protocolos para drogas de alto risco é uma recomendação importante a ser seguida.4 Faz-se necessário o desenvolvimento de protocolos multidisciplinares para lidar com a prescrição, dispensa e administração das medicações de alto risco. Os protocolos têm o papel de padronizar e simplificar os processos, diminuindo a possibilidade de erros.27 Esses protocolos devem ficar disponíveis 24 horas no local do preparo, para consulta imediata da enfermagem quando prepara a medicação, se necessário. Uma recomendação fundamental é a disponibilização de informação sobre novos medicamentos, medicamentos raramente utilizados e não-padronizados aos profissionais. Os estudos31-33 comprovam que um dos principais fatores a contribuir para a ocorrência de erros no preparo de medicações é a falta de acesso às informações sobre os medicamentos por parte de médicos, equipe de enfermagem e farmacêuticos durante as fases do sistema de medicação (prescrição, dispensa e administração). proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 45 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 45 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 46 A quantidade de medicamentos no mercado torna impossível ao profissional de saúde manter na memória as informações-chave sobre os mesmos. Dessa forma, as informações sobre os medicamentos devem estar disponíveis aos profissionais da assistência no local onde o cuidado é prestado.27 Soluções endovenosas Atualmente, o NCCMERP4 recomenda o preparo de soluções endovenosas pela farmácia. Entendese que essa medida simplifica o processo de administração de medicações e reduz as chances de erros de cálculos e preparações, já que o preparo de medicações endovenosas tem sido realizado pela enfermagem quase sempre em ambientes agitados, repletos de distrações e não destinados a esse propósito. Outro benefício seria o fato de a farmácia preparar as soluções em ambientes estéreis e com o apoio de sistemas que possam garantir a segurança e exatidão na realização dos cálculos de medicação em ambientes em que as distrações sejam minimizadas.27 A ANVISA17 considera que é de responsabilidade do farmacêutico estabelecer os procedimentos escritos para o preparo das soluções endovenosas quanto a fracionamento, diluições ou adições de outros medicamentos. O preparo das soluções endovenosas deve obedecer à prescrição, precedida de criteriosa avaliação, pelo farmacêutico, da compatibilidade físico-química e de interação medicamentosa que possam ocorrer entre os seus componentes. Se a avaliação farmacêutica, identificar qualquer necessidade de modificação na prescrição, esta deve ser discutida com o médico responsável para que este efetue sua alteração.17 No Quadro 4, mostraremos como os rótulos devem ser corretamente identificados, de acordo com o volume das soluções parenterais. Quadro 4 SOLUÇÕES PARENTERAIS Quando se tratar das soluções parenterais de grande volume (SPGV), aquelas com mais de 100mL, os rótulos devem ser corretamente identificados com, no mínimo: ■ Nome completo do paciente. ■ Leito/registro. ■ Nome do produto. ■ Descrição qualitativa e quantitativa dos componentes aditivados na solução. ■ Volume e velocidade de infusão. ■ Via de administração. ■ Data e horário do preparo. ■ Identificação de quem preparou. Quando se tratar de soluções parenterais de pequeno volume (SAPV), os rótulos devem ser corretamente identificados com, no mínimo: ■ ■ ■ ■ ■ ■ Nome completo do paciente. Quarto/leito. Nome dos medicamentos. Dosagem. Horário e via de administração. Identificação de quem preparou. Fonte: ANVISA (2003).17 As agulhas, jalecos, escalpes, seringas, equipos e acessórios (filtros, tampas e outros) utilizados no preparo das soluções endovenosas devem ser de uso único e descartados em recipiente apropriado.17 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 46 25/8/2008, 18:45 No preparo e administração das soluções endovenosas, devem ser seguidas as recomendações da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde quanto: ■ ■ ■ ■ à desinfecção do ambiente e de superfícies; à higienização das mãos; ao uso de EPIs; à desinfecção de ampolas, frascos, pontos de adição dos medicamentos e conexões das linhas de infusão. Pela complexidade e riscos inerentes aos procedimentos de preparo das soluções endovenosas, principalmente quando adicionado(s) de outro(s) medicamento(s), o preparo deve se dar em área de uso exclusivo para essa finalidade.17 Na abertura e manuseio de ampolas e frascos de vidro devem ser seguidas as recomendações desenvolvidas especificamente para evitar acidentes com estes artigos. Para garantir uma conexão perfeita, que evite o vazamento da solução ou a entrada de ar, deve ser usado equipo com ponta perfurante.17-19 Os aerossóis também podem ser produzidos durante a abertura das ampolas. Para prevenir esta situação, deve-se verificar que não resta pó ou líquido no colo ou topo da ampola. Deve-se colocar uma compressa esterilizada em volta do colo da ampola de forma a prevenir cortes. Algumas recomendações práticas aumentam a segurança para o paciente, assim como para a enfermagem em relação ao preparo das drogas: ■ lavar as mãos; ■ usar EPIs; ■ preparar o medicamento com a prescrição do lado, evitando o uso de transcrições da prescrição médica; ■ preparar somente no horário previsto, pois evita o acúmulo de drogas em bancadas; ■ lembrar que algumas drogas têm indicação de administração imediata após diluição (como é o caso da ampicilina que tem estabilidade até 6 horas após diluída e claritromicina que deve ser imediatamente administrada após diluição); ■ usar sistema fechado para soluções injetáveis; ■ os protocolos devem estar sempre disponíveis; ■ o colo de ampolas deve ser quebrado para a direção oposta do operador; ■ o solvente deve ser lentamente introduzido na ampola pela parede desta. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 47 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 47 Os produtos empregados no preparo das soluções endovenosas devem ser criteriosamente conferidos com a prescrição médica, bem como inspecionados quanto à sua integridade física, coloração, presença de partículas, corpos estranhos e prazo de validade. Toda e qualquer alteração observada, como descrito no item anterior, impede a utilização do produto, devendo o fato ser comunicado, por escrito, aos responsáveis pelo setor e notificado à autoridade sanitária competente. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 48 No Brasil, várias instituições no Rio de Janeiro e São Paulo vêm aplicando uma recomendação da American Nurses Association (ANA),34 que se refere à orientação que estabelece que enfermeiros preparam medicações venosas e aprazam prescrições. Técnicos preparam outras drogas e não aprazam prescrições. Entre as medidas necessárias para padronizar o desempenho da enfermagem e aumentar a segurança na terapia medicamentosa, está o uso de tabelas de diluição e administração de antibióticos. Essas tabelas devem estar disponíveis da mesma forma que os protocolos operacionais (POPs) para consulta constante da enfermagem em todo o hospital. Um exemplo de tabelas usadas com esta finalidade é apresentada a seguir (Quadro 5). Quadro 5 GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR INFUSÃO I. V. INTERMITENTE Nome genérico Aciclovir Amicacina Ampicilina Aztreonan Carbenicilina Cefalotina Cefazolina Cefoperazona Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacina Clindamicina Cloranfenicol Ganciclovir Gentamicina Imipenem Cilastatina sódica Lincomicina Netilmicina Ofloxacina Oxacilina Pefloxacina Volume Soluções I.V.compatíveis para diluição* Concentração final (P/V) 250 a 500mg / 100mL 500mg / 100mL 500mg a 1g / 50 a 100mL 500mg a 1g / 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 1g / 50 a 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 1g / 50mL S.F. / glicose 5% 50mL 500mg a 1g / 50 a S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 100mL 2g / 50 a 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 500mg a 1g / 50 a S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 100mL 1 a 2g / 50 a 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 1 a 2g / 50 a 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 500mg a 1g / 50 a S.F. / glicose 5% 50 a 100mL 100mL 750mg / 50 a 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL S.F. / glicose 5% Já vem diluído 200mg / 100mL 300mg / 50mL S.F. / glicose 5% 50mL 250mg a 1g / 50mlL S.F. / glicose 5% 50mL 500mg / 100mL S.F. / glicose 5% 100mL 20 a 40mg / 50 a S.F. / glicose 5% 50 a 200mL 200mL 500mg / 100mL S.F. / glicose 5% 100mL 100mL S.F. S.F. / glicose 5% 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL Glicose 5% S.F. / glicose 5% S.F. / glicose 5% S.F. / glicose 5% Glicose 5% 100mL 50 a 200mL 100mL 200mL 250mL Tempo recomendado de perfusão I.V. / minutos 60 30 a 60 15 a 30 1g / 100mL 150mg / 50 a 200mL 400mg / 100mL 500mg a 2g / 200mL 400mg / 250mL 20 a 60 20 10 a 30 15 a 60 15 a 60 20 a 30 15 a 30 30 15 a 30 30 30 10 a 40 30 a 60 60 30 a 120 20 a 60 60 30 a 120 60 30 a 60 60 Continua ➜ proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 48 25/8/2008, 18:45 Nome genérico Volume Soluções I.V.compatíveis para diluição* Concentração final (P/V) Penicilina g Potássica Pentamidina Sulfametoxazol+ trimetoprim Teicoplanin S.F. / glicose 5% 100mL 5 milhões U.I. / 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 250mL S.F. / glicose 5% 125 a 500mL Tobramicina Vancomicina S.F. / glicose 5% 50 a 100mL S.F. / glicose 5% 100mL 300mg / 50 a 250mL 400 a 800mg / 125 a 500mL 100 a 400mg / 50 a 100mL 50mg / 50 a 100mL 500mg / 100mL S.F. / glicose 5% 50 a 100mL Tempo recomendado de perfusão I.V. / minutos 30 a 60 60 30 a 60 30 20 a 60 60 * Volume de diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume. Fonte: Montvale (2007); Trissel (2001).35,36 Medicamentos devem ser preparados em bancada seca, drogas de alto risco devem ser feitas a partir de protocolos operacionais (POPs) e deve-se garantir a atualização e qualificação técnica do profissional que prepara medicamentos. 18. Foi prescrito aciclovir 500mg, EV, para uso de 12 em 12 horas. Ao ser preparado, foi diluído em 50mL de soro glicosado 5%. Quanto ao preparo da droga, podemos afirmar que: A) B) C) D) está correto, porém também poderia ter sido diluído em água destilada. não está correto, pois deve ser diluído em 100mL de soro fisiológico. não está correto, pois deve ser diluído em 100mL de soro glicosado 5%. está correto, pois é indiferente a solução e volume de diluição. Resposta no final do capítulo 19. Quais as recomendações práticas que aumentam a segurança para o paciente, assim como para a enfermagem em relação ao preparo das drogas? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 20. Qual fator que contribui para a ocorrência de erros no preparo de medicações? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 49 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 49 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 50 21. De acordo com o texto, qual a alternativa INCORRETA? A) A ANVISA considera que é de responsabilidade do enfermeiro estabelecer os procedimentos escritos para o preparo das soluções endovenosas quanto a fracionamento, diluições ou adições de outros medicamentos. B) Para garantir uma conexão perfeita, que evite o vazamento da solução ou a entrada de ar, deve ser usado equipo com ponta perfurante. C) Não é permitido, ao profissional: fumar, beber nas áreas de preparo e administração. A higiene rigorosa das mãos deve ser sempre lembrada a quem prepara drogas. D) A utilização de protocolos para drogas de alto risco é uma recomendação importante a ser seguida. Resposta no final do capítulo SEGURANÇA NO APRAZAMENTO O aprazamento vem sendo cada vez mais estudado como uma das causas de erro, onde a enfermagem se equivoca na maioria das vezes por utilizar como critério direcionador a rotina de horários de uma clínica. Costuma-se agir da seguinte forma: se o medicamento está prescrito de 8 em 8 horas, se estabelece uma padronização do tipo 14 horas, 22 horas, 6 horas. A mesma atitude vale para outros tipos de horários. Dessa forma, o critério direcionador para se aprazar medicamentos não leva em consideração a clínica do paciente ou o grupo farmacológico do medicamento. Algumas pesquisas37,38 demonstraram que o aprazamento, quando estabelecido pelo critério da rotina, leva a problemas como o de interações medicamentosas, potencializa a ocorrência de reações adversas ao medicamento (RAM) e a de eventos adversos com inúmeras conseqüências para o paciente. O aprazamento tem singular importância, pois trata-se de uma etapa em que somente a enfermagem participa e há pouca influência do contexto, da infra-estrutura, ambiente e outros aspectos que usualmente estão presentes no processo do manejo da medicação. Aspectos que devem ser lembrados pela enfermagem quando realiza o aprazamento são as associações clinicamente significativas por seus efeitos adversos. Alguns exemplos de aprazamentos indevidos são os seguintes:5 ■ ■ ■ ■ ■ aprazar no mesmo horário diazepam e antiácidos, pois este último diminui a eficácia anticonvulsivante e aumenta o risco de depressão central. Deve haver um intervalo de duas horas entre um e outro; administrar captopril junto com antiácido, diminui em ate 40% a absorção do primeiro; diazepam com propanolol provoca potencialização do efeito do diazepam; furosemida com hipoglicemiantes orais (metformina), pois o primeiro reduz o efeito do hipoglicemiante; fenitoína com furosemida, pois o primeiro diminui em torno de 50% o efeito do diurético. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 50 25/8/2008, 18:45 ■ ■ cloranfenicol com fenobarbital, pois o primeiro se comporta como inibidor enzimático e o segundo como estimulante; cimetidina com fenitoína, pelo mesmo motivo. Ainda sob o aspecto do aprazamento, cada vez mais se discute a necessidade de medicamentos serem aprazados para serem administrados o mais rápido possível, a partir do momento da sua solicitação. Esse é o caso de pacientes com quadro infeccioso, sendo considerado um erro o retardo no aprazamento e administração principalmente de antibióticos.39 Outro aspecto que se espera é que, no momento do aprazamento, a enfermagem observe o que foi prescrito e caso constate uma indicação (via, dose, diluição) incorreta, indague da confirmação daquela prescrição. Como exemplo, tem-se o caso de uma prescrição em que se prescreveu hidroxicobalina, uma ampola endovenosa diluída em soro. No momento do aprazamento, se observou o equívoco, pois essa medicação deve ser administrada por via intramuscular, correndo o risco de, sendo administrada por via venosa, o paciente apresentar eczantema transitório. Uma das barreiras que vem sendo discutidas pela enfermagem é a de que todo aprazamento seja duplamente checado, tanto pelas equipes diurnas como pelas noturnas, como recurso para não deixar um aprazamento incorreto para o paciente. Outro aspecto a ser levado em conta é o de aprazar medicamentos considerando seu potencial de absorção. Todos os medicamentos que são absorvidos pelo trato gastrintestinal sofrem a influência da ausência ou presença do alimento ou não.40 Tome-se como exemplo alguns medicamentos que necessitam ser administrados com alimentos e outros que necessitam de jejum, como mostra o Quadro 6. Quadro 6 EXEMPLOS DE APRAZAMENTO DE MEDICAMENTOS CONFORME SEU POTENCIAL DE ABSORÇÃO Medicamentos que necessitam ser administrados com alimentos Carbamazepina Espirinolactona Nifedipina Nitrofurantoína Propanolol Verapamil proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 51 Medicamentos que necessitam de jejum de pelo menos duas horas Captopril Ácido fólico Carbonato de cálcio Eritromicina Cetoconazol Isoniazida Isosorbida Metildopa Sulfa 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 51 Outros aprazamentos indesejáveis são aqueles que não levam em consideração o grupo medicamentoso, por exemplo aprazar inibidores enzimáticos com estimuladores enzimáticos,36 como nos exemplos abaixo: SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 52 Mais exemplos são apresentados nos Quadros 7 e 8, de medicamentos com potencial de interação medicamentosa, que, portanto, não devem ser aprazados no mesmo horário. Quadro 7 MEDICAMENTOS COM POTENCIAL DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA alopurinol alourinol cimetidina cimetidina cimetidina clorpropamida SMZ + TM meperidina morfina diazepan Fonte: Santos (2006).41 Quadro 8 ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS COM EFEITO NEFROTÓXICO amicacina amicacina amicacina amicacina amicacina amicacina anfotericina furosemida ceftazidina cefotaxima metronidazol vancomicina Fonte: Santos (2006).41 O aprazamento deve ser feito, preferencialmente, pelo enfermeiro, garantindo uma avaliação criteriosa dessa etapa, de forma que o grupo medicamentoso e a condição clínica do paciente determine os principais horários da administração. SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO Administração é o ato de fornecer ao paciente por diferentes vias o medicamento previamente prescrito, utilizando-se técnicas específicas previamente recomendadas.17 A segurança na administração de medicamentos tem múltiplas dimensões. Dentre elas, as mais importantes são garantir:16,17,27,29 ■ ■ ■ ■ ■ ■ que não se provoque a incompatibilidade medicamentosa de drogas administradas em associação ou em Y de forma endovenosa ou por sondas; que não ocorram eventos adversos da administração EV ou IM, como abscessos, flebites, extravasamento; que as drogas sejam administradas mantendo-se as suas propriedades; a segurança quanto ao material usado na infusão venosa, quanto a cateteres, filtros, sistema fechado e bioconector; o tempo de infusão como preconizado de acordo com cada droga; que as RAM sejam ao máximo controladas. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 52 25/8/2008, 18:45 A rotina da administração da medicação ocupa, dessa forma, uma posição estratégica no cuidado de enfermagem, pois dependendo de questões como aprazamento, tipo de fármaco pode predispor a ocorrências de interações medicamentosas. A maioria da literatura relativa ao assunto é direcionada aos médicos e farmacêuticos, cujo foco de discussão é o medicamento, discorrendo pouco sobre o processo da administração do medicamento, que é de responsabilidade da equipe de enfermagem. Atualmente, para o controle do erro na administração de medicamentos tem sido indicado o procedimento dos “5 certos”, no qual cabe à enfermagem administrar o medicamento correto, na dose correta, através da via correta, ao paciente correto, na hora correta.39 Pepper 15 afirma que este tipo de abordagem incute exclusivamente no profissional de enfermagem a responsabilidade da manutenção da segurança na administração de medicamentos, sem levar em consideração fatores relacionados ao sistema, e não reconhece o papel desta equipe na prevenção dos eventos adversos da medicação. Entre os eventos adversos da administração de medicamentos temos questões como: ■ ■ ■ ■ erros de procedimento; erros de cálculo de dosagens; erros de diluição; erros de incompatibilidade no caso de polifarmácia. A incompatibilidade medicamentosa é um fenômeno físico-químico indesejável que acarreta alteração no estado físico ou no equilíbrio iônico da substância.41 A instabilidade do fármaco pode ser definida como um produto de degradação resultante de reações químicas incessantes e irreversíveis, como hidrólise e oxidação.41 Essa substância resultante pode ser terapeuticamente inativa ou tóxica. Um aspecto ao qual vem sendo dado cada vez mais destaque é a ocorrência de incompatibilidade entre os fármacos e materiais empregados na terapia intravenosa, denominadas adsorção e absorção. Estas são classificadas como incompatibilidades físicas e, freqüentemente, podem passar desapercebidas por não serem reações visíveis. Entretanto, estes fenômenos têm sido reconhecidos como de risco por apresentarem significado clínico ao acarretarem perdas no efeito do fármaco.41 Essas situações são conhecidas como fenômeno de sorção, quando ocorre perda do fármaco para: ■ ■ ■ ■ ■ a superfície de frascos; seringas; filtros; acessórios; cateteres da terapia intravenosa por meio de adsorção ou pela absorção do fármaco para a matriz do material de confecção desses dispositivos. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 53 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 53 A prescrição simultânea de vários medicamentos e a subseqüente administração é uma prática comumente utilizada em esquemas terapêuticos clássicos, com a finalidade de melhorar a eficácia dos medicamentos, reduzir a toxicidade ou tratar doenças co-existentes. Tal estratégia, cada vez mais freqüente nos nossos hospitais, denominada polifarmácia, merece atenção especial, pois medicamentos são substâncias químicas que podem interagir entre si, com nutrientes ou agentes químicos ambientais e desencadear respostas indesejadas ou iatrogênicas. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 54 A adsorção do fármaco ocorre geralmente por meio da interação física de certos grupos funcionais moleculares com sítios de ligação na superfície dos recipientes, freqüentemente confeccionados em polivinil cloreto (PVC), substância proveniente do petróleo, composta por cloro (57%) e eteno (43%), um hidrocarboneto gasoso incolor e inflamável. O fenômeno de sorção é relevante na administração de medicamentos em baixas concentrações ou em pequena quantidade (como é o caso da pediatria, neonatologia), pois uma porção clinicamente representativa pode ser removida da solução para a parede do recipiente. Para acessórios confeccionados com PVC, alguns exemplos podem ser citados, como: 41 ■ ■ ■ ■ ■ as perdas de insulina; as perdas de amiodarona; as perdas de nitroglicerina; as perdas de vitamina A; diazepam. Já a absorção ocorre pela fixação de uma substância no interior da massa de outra. Ou seja, o fármaco é sorvido da solução para dentro da matriz dos frascos e acessórios da terapia intravenosa fabricados em plástico, especialmente o PVC.4 Outros plásticos flexíveis, tais como polietileno e polipropileno, absorvem quantidade insignificante do fármaco quando comparados ao PVC. São exemplos desses fenômenos os seguintes: ■ ■ ■ ■ amiodarona perde em torno de 10% de sua atividade após duas horas de infusão, quando infundida com cateter de PVC; heparina perde até 20% de sua atividade após 3 horas de infusão; nitroglicerina e propofol perdem ate 50% de sua atividade após 24 horas de infusão; tiopental tem perda de 25% após 24 horas de infusão. Alguns aspectos que aumentam a segurança:41 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ medicações subcutâneas podem ser dadas até um volume total de 2mL; injeções subcutâneas são contra-indicadas em pacientes que têm doença vascular oclusiva e má perfusão ( retardo da absorção); o que não devem ser administradas em tecido muito adiposo, queimado, cicatricial, edemaciado; todos os tipos de insulina podem ser dados por via subcutânea; a insulina regular também pode ser dada EV; insulina de ação ultra-rápida pode ser dada antes ou após refeições; a insulina é absorvida mais rapidamente quando administrada no abdome em relação às coxas e nádegas. Avaliar se o medicamento é compatível com policloreto de vinila ou PVC. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 54 25/8/2008, 18:45 22. Um médico prescreveu para o paciente uma ampola IM, diluída em 10mL de hidroxicobalamina. A enfermagem preparou e administrou a medicação em dose única e no deltóide. Nesse caso, pode-se afirmar que a enfermagem, em relação ao volume de diluição, considerando a aplicação em deltóide: A) agiu certo, pois era a prescrição solicitada. B) agiu certo, pois em deltóide pode ser dado até 10mL de volume. C) cometeu um erro, pois esta medicação pode ser diluída em ate 5mL para aplicação em deltóide. D) cometeu um erro, pois deveria ter sido mais diluída. Resposta no final do capítulo 23. Qual o significado do procedimento chamado “5 certos” e para que serve? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 24. A segurança na administração de medicamentos tem múltiplas dimensões, sendo assim, assinale a alternativa INCORRETA. A) As drogas devem ser administradas mantendo-se as suas propriedades. B) Não deve ocorrer eventos adversos da administração EV ou IM como abscessos, flebites, extravasamento. C) Deve-se provocar a incompatibilidade medicamentosa de drogas administradas em associação ou em Y de forma endovenosa ou por sondas. D) O tempo de infusão deve ser preconizado de acordo com cada droga. Resposta no final do capítulo 25. O que é polifarmácia? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 55 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 55 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 56 26. De acordo com o texto complete o quadro abaixo. Definição Exemplos Sorção Adsorção Absorção A origem da incompatibilidade medicamentosa está na interação que pode ser dividida em três ações, como mostra o Quadro 9. Quadro 9 A ORIGEM DA INCOMPATIBILIDADE MEDICAMENTOSA É aquela que ocorre pelos processos de absorção, excreção, distribuição e metabolismo. Ocorrem antes que o fármaco chegue ao local de ação e isto produz uma concentração na variação plasmática ou tissular, aumentando ou diminuindo a mesma. Ocorre ao nível do receptor e muda a Interação Farmacodinâmica reposta do fármaco. Neste caso a ação do segundo fármaco se modifica na presença do primeiro, sem que haja alteração na sua concentração plasmática ou tissular. É aquela decorrente normalmente do Interação procedimento do preparo e Farmacêutica administração de drogas. Interação Farmacocinética Os antiácidos como hidróxido de magnésio quando dados em conjunto com antibióticos do tipo tetraciclina, formam quelatos, o que reduz a absorção do antibiótico.36 A administração de hipnóticos junto com álcool pode provocar excessiva sonolência, levando ate a depressão do sistema nervoso central.36 Preparar a fenitoína sódica (que tem um pH de 12) com soro fisiológico ou glicosado irá formar um precipitado.36 Os enfermeiros precisam conhecer estes mecanismos e dispor no local de preparo das drogas de tabelas de incompatibilidade dos fármacos e outras. As incompatibilidades podem ocorrer pelos seguintes causas: ■ ■ ■ polifarmácia; método de administração por infusões contínuas ou dispositivos multicanais; materiais usados. Em relação ao material, vem sendo dado ênfase a recomendações que tratam do uso do bioconector como dispositivo para administração de drogas, o filtro de linha e o sistema fechado de infusão venosa. Bioconector O bioconector está recomendado como dispositivo que aumenta a segurança do paciente porque tem um revestimento de látex auto-selante, que permite a perfuração com agulha sem permitir o contato com o ar, o que diminui a possibilidade de contaminação por microorganismos. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 56 25/8/2008, 18:45 Seu corpo transparente permite uma perfeita visualização do interior do dispositivo, o que facilita a confirmação do fluxo e permite ao profissional acompanhar todo o procedimento, possibilitando uma rápida identificação de bolhas de ar e prevenindo a formação de coágulos.41 Filtro de linha ou de membrana para infusões venosa Os filtros de linha venosa costumam ter entre 0,2 micras e 0,15 micras e têm a finalidade de impedir a passagem de partículas do tamanho correspondente ao filtro, precipitados, microbactérias, etc. Têm a finalidade de preservar o acesso venoso de eventuais incompatibilidades físicas das medicações, entre outros eventos.41 Sistema fechado de infusão venosa A ANVISA17 conceitua sistema fechado de infusão venosa como sendo aquele que não requer elementos externos adicionais para seu perfeito funcionamento, como, por exemplo, ar; aquele que diferentemente dos recipientes rígidos ou semi-rígidos não requer a entrada de ar para que funcione corretamente; aquele que se integra ao sistema fechado natural da circulação do sangue no corpo, evitando infecções por microrganismos do ar. O sistema fechado de infusão venosa é um sistema composto de vários dispositivos que permitem conexão fechada da terapia IV, contínua, minimizando a contaminação por manuseio e reduzindo acidentes por perfurocortantes. Durante todo o preparo e administração, não permite o contato da solução com o meio ambiente. O sistema aberto é aquele que permite o contato da solução estéril com o meio ambiente, seja no momento da abertura do frasco, da adição de medicamentos ou na introdução do equipo.Esse sistema, o considerado aberto, é o de uso mais freqüente nos ambientes hospitalares. A ANVISA determinou que todos os sistemas abertos sejam substituídos por sistemas fechados a partir de 2008.17 Dosador oral É oportuno lembrar que, na administração de drogas por via oral, muitos avanços já foram feitos, para garantir maior segurança, entre eles o mais simples é o uso do dosador oral, que permite dosagem precisa, sem desperdício, facilidade na aspiração e na administração da medicação; cor azul da embalagem que permite proteção para medicamentos fotossensíveis; graduação nítida e resistente, assegurando a administração da dosagem prescrita em mL; bico de segurança que impede o uso de agulha hipodérmica, eliminando o risco de uso indevido; e adaptadores que permitem compatibilidade com diferentes tipos de frascos, evitando vazamento. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 57 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 57 Outra vantagem do bioconector é que mantém a pressão positiva dentro do vaso, evitando o refluxo de sangue para o mesmo, o que garante a manutenção da permeabilidade do mesmo, após administração de fármacos. Não possui partes internas que possibilitem o acúmulo de medicamento ou de sangue dentro do dispositivo, prevenindo o risco de contaminação. Seu tamanho reduzido facilita a fixação e aumenta o conforto do paciente. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 58 ADMINISTRAÇAO DE DROGAS CONCOMITANTES POR INFUSAO CONTÍNUA Entre os erros mais comuns na administração de fármacos, estão os de: ■ ■ ■ ■ ■ dose; freqüência; técnica; velocidade de administração; incompatibilidade. O erro de incompatibilidade de administração representou até 15% dos casos em um estudo que abrangeu 2.009 registros.42 Em 132 erros, 19 foram de incompatibilidade físico-química. Muitos quadros já foram padronizados através de detalhados estudos realizados. Está representado, a seguir, um desses quadros, como uma sugestão para sua existência em postos de enfermagem ou salas de preparo de medicação. Quadro 10 COMPATIBILIDADE MEDICAMENTOSA PARA ADMINISTRAÇÃO CONCOMITANTE Droga 1 Aminofilina (0,4mg/mL) Bicarbonato de sódio Cálcio-gluconato Diazepan Dobutamina Dobutamina Dobutamina Dobutamina Dobutamina Dobutamina Dopamina (3,2 mg/mL) Dopamina (1,6mg/mL) Fentanil Furosemida Heparina (50U/mL) Heparina (1000U/mL) Heparina (60U/mL) Insulina (1u/mL) Morfina Droga 2 morfina (0,2mg/mL) morfina dobutamina dobutamina sulfato de magnésio cloreto de potássio verapamil heparina (50U/mL) insulina (1U/mL) midazolan heparina (100U/mL) heparina (50U/mL) tiopental adrenalina morfina (0,2mg) morfina (15mg) morfina (1mg) digoxina tiopental Compatibilidade para administração concomitante Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 3horas em SF Por até 3 horas (SG5 ou SF) Por até 4 horas Por até 4 horas Por até 6 horas Por até 4 horas Por até 4 horas Por até 3 horas Por até 4 horas Por até 1 horas Por até 3 horas em SF Por até 4 horas em água destilada Fonte: Maia e colaboradores (2004).43 Quanto à responsabilidade na administração dos medicamentos, o sistema por dose individualizada modifica o critério sempre seguido pela enfermagem que diz que só administra quem prepara. O princípio usado na dose individualizada descaracteriza a obrigatoriedade de só administrar quem prepara, porém é obrigatório que quem administre conheça o paciente ou quem cuida do paciente. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 58 25/8/2008, 18:45 27. Correlacione as colunas, associando o equipamento a suas caracterizações. ( 1 ) Bioconector ( 2 ) Filtro de linha ou de membrana para infusões venosas ( 3 ) Sistema fechado de infusão venosa ( 4 ) Dosador oral ( ) É um sistema composto de vários dispositivos que permitem conexão fechada da terapia IV, continua , minimizando a contaminação por manuseio e reduzindo acidentes por perfurocortantes. ( ) Permite a perfuração com agulha sem permitir o contato com o ar, o que diminui a possibilidade de contaminação por microorganismos. ( ) Permite dosagem precisa, sem desperdício, facilidade na aspiração e na administração da medicação. ( ) Tem a finalidade de preservar o acesso venoso de eventuais incompatibilidades físicas das medicações entre outros eventos. Resposta no final do capítulo 28. Como a automação da prescrição medicamentosa reduz a possibilidade de erros? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 29. Assinale a alternativa correta. A) A educação permanente dos profissionais é responsabilidade coletiva (somente da instituição). B) A realização de capacitações permanentes aos profissionais de saúde sobre prescrição, dispensa, administração e monitoramento do paciente não faz diferença para diminuir os índices de erros com medicamentos. C) Tradicionalmente, a ocorrência de eventos adversos na terapia medicamentosa recai, quase que exclusivamente, sobre o médico. D) Medidas educativas voltadas à cultura não-punitiva dos profissionais devem ser implementadas, garantindo assim que o produto seja eficaz e seus efeitos nocivos conhecidos, favorecendo segurança no processo de administração do medicamento em todas as suas etapas. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 59 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 59 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 60 30. Quais as medidas que a American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) reforça e recomenda na redução de erros de medicação? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ O paciente M.F. está fazendo tratamento com antibioticoterapia prolongada em acesso venoso periférico é o seguinte: sulfametoxosazol e trimetropim, sendo cinco ampolas diluídas em 250mL. A enfermagem preparou a medicação e administrou. 31. No caso clínico apresentado, houve algum tipo de erro? A) Não, os antibióticos podem ser administrados por veia periférica nesta diluição. B) Sim, pois esta não é a diluição recomendada, sendo no caso, necessário diluir para 500mL, evitando-se assim a flebite química. C) Não, pois é possível diluir bem os antibióticos com esta diluição. D) Sim, pois são antibióticos que devem ser dados por via venosa central. Resposta no final do capítulo Paciente A.C., 32 anos, masculino, deu entrada no serviço de emergência do hospital no dia 15/05/07 em decorrência de uma fratura do antebraço esquerdo devido a uma partida de futebol. Após estabilização da fratura e imobilização com gesso, o paciente teve licença para passar o fim de semana em casa já que seria operado na semana seguinte. O paciente estava se queixando de muitas dores e o ortopedista perguntou se já tinha utilizado diclofenato alguma vez, mas A.C. não sabia dizer. Foi prescrito diclofenaco de sódio 100mg ao dia VO por cinco dias. Ao retornar da alta, dois dias depois, A.C. se queixava de mal estar e “dor forte na boca do estômago”. A enfermeira solicitou uma avaliação do gastroenterologista, ao qual o paciente informou que havia ingerido álcool no fim de semana. Foi confirmada hemorragia digestiva. 32. No caso clínico apresentado, houve algum tipo de erro? A) Sim, pois tanto o médico como a enfermeira deveriam ter orientado o paciente quanto a não ingerir álcool com o diclofenaco de sódio. B) Sim, pois o paciente deveria saber que na véspera da cirurgia não poderia beber álcool. C) Sim, pois um paciente que fratura um osso não pode usar álcool. D) Não houve erro, pois a responsabilidade é do paciente. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 60 25/8/2008, 18:45 CONCLUSÃO Tradicionalmente, a ocorrência de eventos adversos na terapia medicamentosa recai quase que exclusivamente sobre a enfermagem. A ela é atribuída a responsabilidade sobre os eventos adversos em função de ser a executora das fases de aprazamento, preparo, administração e monitoramento dos efeitos do medicamento sobre o paciente.25 A implementação da prescrição médica eletrônica é uma importante recomendação. A automação da prescrição medicamentosa reduz a possibilidade de erros de várias formas: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ elimina erros causados por prescrições manuscritas; reduz a possibilidade de seleção inadequada de medicamentos; garante que as prescrições estejam completas e em formato adequado; possibilita a verificação da dose; oferece informação imediata sobre dose, paciente; interações medicamentosas; contra-indicações; alergias. No entanto ainda está distante de ser uma realidade nos hospitais brasileiros e não afeta diretamente as etapas em que a enfermagem mais participa.30 A American Society of Hospital Pharmacists (ASHP)2 reforça e recomenda medidas na redução de erros de medicação, tais como: ■ ■ ■ ■ ■ ■ informatização do sistema de medicação; utilização do código de barras no processo de identificação e administração de medicação ao paciente; sistemas de monitoramento e relatórios de notificação de erros e eventos adversos relacionados à medicação; utilização de dispensa por dose unitária; preparo de medicações endovenosas pela farmácia; profissionais farmacêuticos atuando com médicos e enfermeiros na revisão das prescrições e resoluções de problemas relacionados a medicamentos. A realização de capacitações permanentes aos profissionais de saúde sobre prescrição, dispensa, administração e monitoramento do paciente também é uma recomendação. Esta rotina minimiza erros principalmente relacionados a medicações de alto risco. A revisão dos procedimentos necessários em cada estágio do sistema de medicação auxilia o profissional envolvido a lembrar-se da complexidade desse sistema como um todo e permite que cada área compreenda melhor como uma alteração em uma das partes afeta todo o sistema.44 proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 61 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 61 SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 62 Ressalta-se que a notificação espontânea de eventos adversos dessa natureza deve contemplar os seguintes aspectos: ■ ■ ■ ■ proteção para quem notifica, evitando-se conseqüências punitivas; prudência na averiguação das informações; adoção de medidas corretivas no sistema; filantropia. Entendendo-se que os relatos auxiliarão na diminuição da ocorrência de novos erros, os instrumentos de coleta de dados devem ser objetivos, pequenos e de fácil compreensão para o preenchimento.45 Dessa forma as instituições de saúde devem voltar-se para buscar respostas para onde, como, quando e por que os erros ocorreram ao invés de apontar exclusivamente culpados para essas situações. Medidas educativas voltadas à cultura não punitiva dos profissionais devem ser implementadas, garantindo assim que o produto seja eficaz e seus efeitos nocivos conhecidos, favorecendo segurança no processo de administração do medicamento em todas as suas etapas. A qualidade dos serviços é determinante para se evitarem eventos adversos com medicações. O cuidado de enfermagem em instituições hospitalares é múltiplo e complexo. Dentre as muitas atividades que executa, a administração de terapia medicamentosa requer conhecimento, habilidade e, principalmente, responsabilidade profissional. Além de manter-se permanentemente atualizado, já que há grande evolução na produção de fármacos, o profissional precisa ter consciência moral dos riscos aos quais todo paciente está exposto, quando submetido à terapia medicamentosa. Desse modo, a educação permanente dos profissionais é responsabilidade coletiva (da instituição) e individual (do profissional) e condição para a garantia de um cuidado de enfermagem de qualidade e livre de riscos. Todavia, não se constitui em tarefa exclusiva da enfermagem, mas tem caráter interdisciplinar, já que o processo de medicação envolve múltiplas etapas e múltiplos agentes. Todo profissional deve zelar por ações que minimizem os riscos e potencializem os benefícios no uso da terapia medicamentosa, sendo isto um princípio ético fundamental para o exercício profissional. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: A Comentário: O fato é considerado um erro, pois uma forte recomendação da ANVISA é que o paciente, sua família ou responsável legal devem ser orientados quanto à terapia que será implementada, objetivos, riscos, vias de administração e possíveis intercorrências que possam advir (RDC nº 45/2003). Desta forma não só o paciente se torna também participe do seu tratamento, como também, ele pode funcionar como uma barreira. Todo paciente lúcido e cooperativo, deve saber os seus medicamentos e os seus horários por tanto devem sempre estar presentes na clínica, para receber sua medicação. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 62 25/8/2008, 18:45 Atividade 4 Resposta: Causas por fatores individuais falta de atenção; falta de profissionais; lapsos de memória; deficiências da formação acadêmica; inexperiência. Falhas sistêmicas problemas no ambiente (iluminação, nível de barulho, interrupções freqüentes); falta ou falha no treinamento; falta de profissionais; falha na comunicação; problemas nas políticas e procedimentos; produtos inadequados utilizados na medicação do paciente Atividade 5 Resposta: C Comentário: A alternativa C está incorreta, pois situações que geram ansiedade e tensão, provocadas pela elevada responsabilidade fazem parte do cotidiano da enfermagem, associadas às condições de trabalho nem sempre favoráveis. Atividade 6 Resposta: C Comentário: O sistema de medicação inicia desde a escolha e padronização dos medicamentos pela instituição e vai ate a monitorização dos efeitos do mesmo ao paciente. Atividade 7 Resposta: B Comentário: Houve erro na solução usada para diluir. O omeprazol é pH dependente, significa que para manter suas propriedades e exercer a ação prevista, necessita ser diluído em diluente tamponado (próprio). Não pode ser diluído com nenhuma outra solução. Atividade 9 Resposta: A Comentário: A alternativa I está correta porque apresenta o conceito de erro de medicamento e não de sistema de medicamento. Atividade 14 Resposta: B Comentário: A recomendação do NCC MERP é de que a medicação seja preparada em ambiente e condições que favoreçam a atenção do funcionário, sua concentração naquela atividade e que se evite a interrupção do procedimento. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 63 25/8/2008, 18:45 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 63 Atividade 2 Resposta: C Comentário: Segundo o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention – NCCMERP, dos erros com medicações registrados no ano de 2003 e suas causas destacam-se aqueles ocorridos por Protocolos não-obedecidos, que obteve 18,30%. SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA: ASPECTOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 64 Atividade 15 Resposta: V, V, V, F. Atividade 18 Resposta: B Comentário: A padronização de diluição prevê que o aciclovir seja diluído em 100mL de soro fisiológico e infusão em 60 minutos. Atividade 21 Resposta: A Comentário: A ANVISA considera que é de responsabilidade do farmacêutico estabelecer os procedimentos escritos para o preparo das soluções endovenosas quanto a fracionamento, diluições ou adições de outros medicamentos. Atividade 22 Resposta: C Comentário: Trata-se de medicação que deve ser administrada, exclusivamente, por via muscular. Considerando a aplicação em deltóide o volume máximo de diluição recomendado é de 5mL. A hidroxicobalamina pode ser diluída em 2mL. Atividade 24 Resposta: C Comentário: Não deve provocar a incompatibilidade medicamentosa de drogas administradas em associação ou em Y de forma endovenosa ou por sondas. Atividade 27 Resposta: 3, 1, 4, 2. Atividade 29 Resposta: D Comentário: As demais alternativas contradizem os objetivos do texto. Atividade 31 Resposta: B Comentário: Trata-se de associação de antibióticos que devem ser devidamente diluídos para não provocarem flebite química, o obrigaria a talvez um aceso venoso central. Atividade 32 Resposta: A Comentário: A irritação da parede do estômago, provocada, sobretudo, pelo uso de antiinflamatórios, também pode ser agravada pelo consumo de bebida alcoólica, elevando o risco de causar hemorragia gástrica. Tanto o médico como o enfermeiro tem a responsabilidade de orientar o paciente a não ingerir álcool concomitante a antiinflamatórios. proenf-sa_2_Seguranca na terapia.pmd 64 25/8/2008, 18:45 REFERÊNCIAS 1. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1997 Jan 22-29;277(4):301-6. 2. Suggested definitions and relationships among medication misadventures, medication errors, adverse drug events, and adverse drug reactions. 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Huff P964 Programa de Atualização em Enfermagem: saúde do adulto (PROENF) / [organizado pela] Associação Brasileira de Enfermagem; coordenadora-geral: Carmen Elizabeth Kalinowski; diretoras cadêmicas: Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006. 144 p. ; 25cm + cartela – (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância – SESCAD). ISSN 1809-7782 1. Enfermagem – Educação a Distância. I. Associação Brasileira de Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen Elizabeth. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli, Vanda Elisa Andres. CDU 616-083(07) Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712 proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 4 26/8/2008, 10:43 Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Maria Goretti David Lopes Diretora Científico-Cultural Rosalina Aratani Sudo Vice-presidente Maria Salete Nascimento Silva Pontieri Diretora de Assuntos Profissionais Maria José Moraes Antunes Secretária-Geral Simone Aparecida Peruzzo Diretora de Publicações e Comunicação Social Jussara Gue Martini Primeira Secretária Telma Ribeiro Garcia Primeira Tesoureira Maria Goreti Lima Segunda Tesoureira Regina Coeli Nascimento de Souza Diretora do CEPEn Ivone Evangelista Cabral Membros do Conselho Fiscal Ângela Maria Alvarez Maria José Fernandes Torres Nilton Vieira do Amaral Diretora de Educação Maria Madalena Januário Leite Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação. Docente e pesquisadora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Diretora de publicações e comunicação social da Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 5 26/8/2008, 10:43