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PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO CICLO 2 MÓDULO 3 COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS: JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 3 | 2007 proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 3 14/11/2007, 18:09 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h/aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Artmed/ Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. 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Professor da Faculdade de Enfermagem do Campus Boaventura da Universidade José do Rosário Vellano de Belo Horizonte (UNIFENAS). Professor da Faculdade de Enfermagem do Campus Buritis do Centro Universitário UNA, de Belo Horizonte Daclé Vilma Carvalho – Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais de Belo Horizonte (UFMG) INTRODUÇÃO Ao longo de sua história, a humanidade tem sido marcada por uma série de modificações, por progressos sociais, culturais e tecnológicos, entre outros. Mudanças nos hábitos dos homens, em todos os seus contextos e áreas, são notadas. As pessoas estão cada vez mais apressadas, mostram-se agitadas e recebem influências variadas a todo instante. A população sofre inúmeras transformações, inclusive em sua estrutura física. Dentre essas transformações, no âmbito biológico, psicológico e social, uma se destaca de maneira importante, atingindo, inclusive, proporções epidêmicas. Trata-se da obesidade. A obesidade é um tema cuja própria definição ainda se faz controversa. No entanto, nota-se um consenso em grande parte da literatura, admitindo tratar-se de uma patologia definida como sendo um excesso de gordura corporal que implica prejuízos para a saúde. De acordo com a Associação Brasileira para Estudo da Obesidade (ABESO), a obesidade se caracteriza por excesso de “peso relativo”, ou seja, pela porcentagem do peso que excede o “ideal” ou o “desejável” em relação à idade, à altura e ao sexo. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 47 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 47 OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 48 É notório que a obesidade surge em decorrência de uma conspiração de fatores, entre os quais se incluem: ■ ■ ■ alguma predisposição genética; hábitos alimentares equivocados; sedentarismo estimulado pelos confortos proporcionados pela vida moderna. A obesidade é destacada como a doença que mais se difundiu na maioria das sociedades pós-industriais. Trata-se de uma patologia que diminui a qualidade e a expectativa de vida.1 Sabe-se que a obesidade é uma doença que surge como um problema tão freqüente e tão grave quanto a desnutrição. Nos países desenvolvidos, e mesmo naqueles em desenvolvimento, essa prevalência está aumentando rapidamente em todas as faixas etárias e grupos étnicos.2 A obesidade é, hoje, um grave problema de saúde que atinge praticamente o mundo todo, sobretudo os países desenvolvidos e em desenvolvimento.3,4 Trata-se de um problema de saúde pública, assim considerado pelo Ministério da Saúde, conforme Portaria nº 628/GM de 26 de abril de 2001.5 Esse documento faz inferências de que a obesidade impõe limitações de qualidade de vida a seu portador, constituindo-se em fator de risco à saúde. Estima-se que, todos os anos, 200 mil brasileiros morrem de doenças decorrentes da obesidade, tais como: ■ ■ ■ diabete; hipertensão arterial; enfarte. De acordo com estudo realizado com as populações do nordeste e sudeste do Brasil, nas últimas décadas houve um expressivo aumento na prevalência de adultos obesos (homens e mulheres com 20 anos ou mais). Esse estudo também mostrou um maior crescimento da obesidade nas classes sociais mais baixas.6 No Brasil, de acordo com o Consenso Latino-Americano em Obesidade, tendo como referência o índice de massa corporal (IMC), a prevalência de sobrepeso está em cerca de 40% para as mulheres e em um patamar de 27% para os homens.7 Considerando que o sobrepeso é o primeiro passo para se atingir a obesidade, torna-se evidente que a prevenção e o tratamento são imprescindíveis em qualquer um de seus contextos. O manejo integral do excesso de peso é, em todos os seus aspectos, preventivo e de tratamento. O tratamento da obesidade implica uma responsabilidade compartilhada por distintos profissionais, de maneira coordenada, e que trabalham com diferentes alternativas. Isso se dá, segundo bases clínicas, por meio de algumas proposições: ■ ■ ■ ■ ■ ■ prescrição de drogas; dietas; modificação de comportamento; exercícios para perder peso; manutenção do peso saudável; prevenção de novos ganhos de peso. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 48 14/11/2007, 18:08 O tratamento cirúrgico para obesidade mórbida é considerado uma forma eficaz de manutenção do controle ponderal por longo prazo.8,9 No entanto, existe um pequeno segmento da população patologicamente obesa capaz de perder peso significativamente por meios nãocirúrgicos. Os candidatos à cirurgia devem receber a oportunidade de tentar uma proposição que justifica a insistência em, pelo menos, uma tentativa de perda de peso com dieta antes da aceitação em um programa cirúrgico.10 O procedimento denominado cirurgia bariátrica é realizado no aparelho digestivo para tratamento da obesidade mórbida e tem como objetivo promover a redução de peso.10 O objetivo da cirurgia bariátrica é alcançar os melhores resultados com mínimos efeitos indesejáveis. A cirurgia bariátrica é um campo em rápida expansão. É capaz de transformar uma pessoa obesa, com perspectivas sombrias, em pessoa saudável e capaz de se reintegrar à normalidade da vida.11 OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de: ■ ■ ■ compreender o conceito de obesidade, suas classificações, seus aspectos epidemiológicos, assim como os aspectos importantes da composição corporal e a história natural do peso saudável; reconhecer a multidisciplinaridade no atendimento aos pacientes obesos mórbidos e sua relação com a cirurgia bariátrica; perceber a importância do processo de enfermagem na assistência a ser prestada aos pacientes no pré, no trans e no pós-operatório de cirurgia bariátrica. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 49 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 49 Por fim, quando todas as alternativas de tratamento clínico já tiverem sido esgotadas, é recomendado o tratamento cirúrgico no caso da obesidade mórbida. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 50 ESQUEMA CONCEITUAL Assistência de enfermagem Considerações gerais sobre peso corporal Sobrepeso e obesidade Classificação da obesidade Obesidade e assistência de enfermagem ao paciente submetido à cirurgia bariátrica Riscos e fatores de risco da obesidade Epidemiologia da obesidade Diagnósticos e métodos de avaliação Tratamento da obesidade Tipos de cirurgias Cirurgia bariátrica Período pré-operatório Período perioperatório Complicações cirúrgicas Período pós-operatório Caso clínico Conclusão proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 50 14/11/2007, 18:08 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Em instituições hospitalares, onde existe um trabalho voltado para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ou patológica, ressalva-se a necessidade de se realizar um trabalho consistente no acompanhamento global dos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. No decorrer desse tratamento, esses pacientes têm sua recuperação pós-operatória imediata em unidades cirúrgicas devidamente preparadas, ou, em alguns casos, em um centro de tratamento intensivo. No momento caracterizado como pós-operatório, a assistência de enfermagem é percebida, quase sempre, com algumas características peculiares e que se fazem presentes: os pacientes mostram-se apreensivos, temerosos e, por vezes, sujeitos a sobrecargas emocionais, sobre as quais têm pouco ou nenhum controle. Pelo próprio perfil que apresentam, têm uma série de necessidades diferenciadas de outros pacientes e que, muitas vezes, não são sequer percebidas, gerando constrangimentos a eles e à própria equipe prestadora da assistência. Para aqueles pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica, em inúmeros momentos, deve-se tomar cuidado e evitar que o modelo de assistência esteja voltado apenas para objetivos profissionais, mas sim para os dos próprios pacientes. É a partir dessa percepção que se deve considerar imprescindível a adoção de uma metodologia para o processo de assistir em enfermagem, pois isso é fundamental para que se possa prestar uma assistência técnico-científica e humanizada de qualidade. Uma alternativa para assistir aos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica é implantar e implementar o processo de enfermagem com todas as suas cinco fases, que são: ■ investigação; ■ diagnósticos; ■ planejamento; ■ implementação; ■ avaliação. O processo de enfermagem é uma importante ferramenta da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) que deve ser utilizada nas unidades de cuidados pós-operatórios. O processo da enfermagem é uma área de ponta nas ações e cuidados pós-operatórios efetivos. Um modelo teórico, ou seja, uma teoria de enfermagem deve ser seguida, objetivando um rumo para a prestação da assistência. A elaboração, implantação e implementação de um modelo de histórico (anamnese e exame físico) de enfermagem que seja de fácil aplicação e, ao mesmo tempo, se mostre dinâmico em seu preenchimento, é o primeiro passo para a fase inicial do processo, a investigação. A segunda fase do processo de enfermagem, denominada diagnóstica (diagnósticos de enfermagem), deve ser subsidiada a partir de um referencial taxonômico, como, por exemplo, o da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). As demais fases do processo de enfermagem deverão seguir os percursos inerentes a cada uma. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 51 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 51 OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 52 1. Quais são os fatores implicados no desenvolvimento da obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 2. Quais são as alternativas clínicas de prevenção e tratamento da obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 3. Defina processo de enfermagem. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 4. Assinale a alternativa em que todos os itens podem ser considerados passos do processo de enfermagem. A) B) C) D) Simplificação, atualização, diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação. Promoção, diagnóstico, simplificação, atualização, planejamento e avaliação. Investigação, diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação. Investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. 5. Quando se inicia o processo de enfermagem no tratamento de pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica? A) B) C) D) Durante a fase de anamnese e exame físico. Após serem estabelecidos os objetivos mútuos entre o enfermeiro e o paciente. Imediatamente, principalmente em situações críticas. Após o desenvolvimento do plano de cuidados. Respostas no final do capítulo proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 52 14/11/2007, 18:08 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE PESO CORPORAL A composição corporal e a história natural do peso saudável têm características distintas nas várias etapas do ciclo de vida dos seres humanos. Essas etapas são o produto acumulado da interação do patrimônio genético herdado dos progenitores e os macro e microambientes de cada indivíduo. Ambientes esses, aqui ditos culturais, socioeconômicos, educativos, individuais, familiares e, por vezes, comunitários, em que as pessoas são concebidas, nascem, crescem, amadurecem, se reproduzem, envelhecem e morrem. A cultura é um dos fatores que influenciam na percepção do peso corporal. Em algumas sociedades, a obesidade, nos homens, é sinal de poder e domínio e, nas mulheres, maior fecundidade e fertilidade. Na antigüidade, ser gordo era considerado sinal de sucesso.1 A obesidade tem sido estigmatizada desde longa data, tanto na Ásia como na Europa. Para a igreja católica, o estigma da obesidade era fundamentado no pecado capital da gula. Quando se realizam análises situacionais e quando se consideram as condições de saúde e nutrição das populações, são criadas oportunidades de identificar não somente os indivíduos e comunidades que apresentem problemas, mas também aqueles que vivem em ambientes similares e que têm as capacidades necessárias para manter a altura, peso e composição corporal saudáveis e um adequado estado nutricional e de saúde.12 A manutenção de um equilíbrio estável das pessoas com seu patrimônio genético, com o macroambiente social, econômico, cultural, educativo, e com o microambiente familiar, incluindo a capacidade aquisitiva para obter os alimentos disponíveis e acessíveis determinam, em última instância, a possibilidade de manter um peso saudável. O peso corporal saudável é conseguido dentro de limites convencionais de variabilidade biológica, a partir de uma interação positiva e sustentada de alguns fatores. Entre esses fatores destacamse: ■ baixa suscetibilidade para aumentar excessivamente o peso corporal; ■ ingestão de uma alimentação completa, suficiente, harmônica e apropriada durante o ciclo de vida e os estados fisiológicos de nascimento e lactância; ■ realização de atividades físicas em forma regular e constante. Para identificar os fatores e causas que contribuem para explicar os ganhos corporais, em peso e altura, é fundamental considerar a satisfação integral das necessidades básicas das pessoas e o processo de crescimento e desenvolvimento em distintas etapas do ciclo de vida. A partir daí, pode-se valorizar e identificar, nos ambientes, as condições que promovem e favorecem, entre outras coisas, a manutenção de um peso saudável, ou os desvios de fatores que precipitam alterações que conduzem, por exemplo, ao sobrepeso e à obesidade. A satisfação das necessidades básicas pode ser vista a partir da ótica da necessidade de reprodução, que assegura a manutenção da espécie. A concepção de todo ser humano gera a demanda de satisfação de necessidades básicas, que se fazem mais evidentes ao nascimento e se mantêm ao longo de todo o ciclo de vida das pessoas. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 53 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 53 OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 54 Os progenitores, ao terem condições de nutrição e saúde adequadas, favoráveis às condições estipuladas pelos macro e microambientes, determinam que a maior parte dos recém-nascidos nasça saudável e com peso adequado para a idade gestacional. A satisfação apropriada das necessidades básicas de alimento, saúde, trabalho, habitação, recreação e vestuário, entre outros fatores, é responsável e colabora para a manutenção de um potencial genético. Essas necessidades são interdependentes e complementares, mas não substitutivas. Seus significados práticos são baseados na satisfação e na manutenção de uma forma consecutiva e simultânea de evolução e crescimento, desde a concepção e em todas as etapas do ciclo de vida. No útero materno, inicia-se a necessidade de alimentos e nutrientes. O feto os obtém de forma automática, através da conexão umbigo-placentária. Na vida extra-uterina, o ser humano satisfaz suas necessidades nutricionais manualmente, a partir dos alimentos disponíveis. Nos primeiros anos de vida, essa necessidade é muito alta, decresce no período escolar, volta a aumentar na adolescência, se estabiliza na vida adulta e decresce, novamente, na velhice. Essa evolução está estreitamente relacionada com o processo de crescimento nas distintas idades. As modificações que ocorrem na satisfação da necessidade de alimentos são um dos fatores que contribuem para a troca da situação de um peso saudável para problemas de sobrepeso e obesidade. Não se pode deixar de mencionar as necessidades de atenção à saúde, muito aumentadas nos extremos da vida; a necessidade de trabalhar, como meio de conseguir subsistência; a necessidade de moradia, como meio de prover um microambiente de proteção contra as intempéries do clima e a ação de vetores que conduzem à produção de enfermidades. Por fim, a necessidade de realizar atividades físicas e de interagir socialmente. Conforme citado, a capacidade de uma pessoa para alcançar seu potencial de crescimento e desenvolvimento está condicionada a fatores macro e microambientais. Um desses fatores, que merece destaque, é o nutricional. Todas as pessoas, com adequado estado de saúde e nutrição, têm a mesma seqüência de etapas de crescimento e desenvolvimento. Existe uma grande variabilidade em cada pessoa em relação à idade, duração e magnitude das trocas que ocorrem nas distintas etapas do ciclo vital. Pessoas saudáveis podem apresentar variações em seus atributos físicos e nas velocidades de crescimento e amadurecimento em qualquer idade cronológica. O conhecimento dessas características no processo de crescimento e, em particular, da altura e do peso na composição corporal, é fundamental para o estudo da história natural do sobrepeso e da obesidade. Em se tratando da altura, sabe-se que o tamanho inicial do produto da concepção é de, aproximadamente, 100 micras; durante a gestação, aumenta milhares de vezes para alcançar, em média, uma altura de 50cm ao nascimento. Esse fato reflete a velocidade de crescimento em altura que ocorre durante a vida intra-uterina. É um processo particularmente acelerado até o quarto mês de vida fetal, quando se inicia a desaceleração progressiva que se mantém até a puberdade, e se obtém os últimos aumentos significativos na altura, que, nas mulheres, terminam em torno dos 18 anos, e, nos homens, em torno dos 20 anos. Aumentos que ocorrem até os 24 anos alcançam somente alguns milímetros. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 54 14/11/2007, 18:08 Quando se utilizam índices que empregam como denominador a estatura, é fundamental considerar a perda de altura para evitar interpretações equivocadas na relação altura/ peso. Em se tratando do peso durante a gestação, o peso do feto aumenta milhões de vezes o seu índice inicial, para alcançar um peso médio ao nascimento de 3.200 gramas. Diferente do que ocorre com a altura, durante a vida intra-uterina o aumento de peso é maior no último trimestre de gestação. O peso ao nascimento é muito mais variável do que a altura e reflete, além disso, a herança das características do microambiente materno. As crianças com peso adequado ao nascer, em média, o duplicam aos 4 meses e o triplicam aos 12 meses. Na infância, o peso aumenta quatro vezes em relação ao peso do nascimento. A partir dessa idade até a adolescência, os aumentos em peso são pequenos. É necessário um período adicional de 16 a 18 anos para se alcançar o peso desejável na idade adulta. O aumento de peso é progressivo na adolescência e sempre mais rápido nas mulheres do que nos homens. Os maiores aumentos de peso na adolescência ocorrem, mais ou menos, de quatro a cinco meses depois que se tenha obtido os maiores aumentos na altura. Diferente do que ocorre com a altura, o aumento de peso na vida adulta está relacionado, entre outros fatores, ao nível de controle do indivíduo sobre a ingestão de alimentos e à atividade física que esse desenvolve de maneira regular. Quando o processo de aumento em altura e peso ocorre dentro de níveis de variabilidade biológica aceitáveis nas distintas etapas do ciclo de vida, se consegue uma relação harmônica entre altura e peso. Por outro lado, podem ocorrer alterações que tendem a modificar os valores esperados de peso e altura conforme a idade e o sexo. Durante o processo de crescimento, pode haver alternativas de relações que modifiquem o processo harmônico da relação peso/altura, sem que se produzam trocas substanciais na variabilidade biológica esperada. Tomando por base que as condições do macro e microambientes tenham sido favoráveis para alcançar um crescimento apropriado, o peso saudável de homens e mulheres ficaria dentro de um percentil adequado de desenvolvimento. Porém, quando o processo de crescimento em altura termina na vida adulta, se considera que o peso saudável corresponde a um índice de massa corporal de 18 a 25Kg/m2. Utilizando esse conceito, tem-se que, para uma mesma altura, existe uma grande variedade de peso, que vai do baixo peso à obesidade mórbida. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 55 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 55 À medida que se alcança distintas idades na vida adulta, um dos fatos que mais se sobressaem é a perda de altura. Essa perda começa a se manifestar na década dos 40 aos 50 anos de vida, até por volta dos 65 anos, podendo alcançar de 5 a 6cm. Faz parte do processo de involução biológica e ocorre, principalmente, por degeneração dos discos intervertebrais e diminuição da cartilagem articular dos membros inferiores. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 56 6. Quais são os fatores favorecedores do peso corporal saudável? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 7. De que maneira os fatores macro e microambientais intervêm no potencial de desenvolvimento de uma pessoa? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8. Descreva o processo de desenvolvimento do peso, do nascimento à fase adulta. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 9. Por que é importante considerar a perda de altura quando se calcula o peso corporal saudável na idade adulta? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ SOBREPESO E OBESIDADE A história natural do sobrepeso e da obesidade é direcionada a partir do conhecimento da história natural do crescimento, que é um dos elementos-chave para identificar as manifestações de alterações na composição corporal que conduzem aos excessos de peso corporal. O sobrepeso é uma situação em que a pessoa tem uma proporção relativa de peso maior do que o desejável para a altura, sem que tenham ocorrido alterações substanciais na composição do compartimento gorduroso. Se a situação é favorável para que o aumento desregrado de peso continue, se inicia a geração de uma enfermidade crônica, não-transmissível, progressiva e recorrente, caracterizada por uma alteração na composição corporal, originando um excesso de compartimento gorduroso. Esse excesso ocorre de forma paulatina, em longos períodos de tempo, e conduz, finalmente, a um peso total maior que o peso saudável. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 56 14/11/2007, 18:08 O sobrepeso pode ser considerado como o primeiro degrau para a obesidade. Essa é uma condição crônica que, comumente, se apresenta como uma síndrome metabólica, acompanhada de resistência à insulina, intolerância à glicose, dislipidemia e hipertensão. Considera-se que a tríade epidemiológica hospedeiro-agente-ambiente facilita a análise da situação de sobrepeso e obesidade nos indivíduos. A multicausalidade de fatores que interferem no processo de sobrepeso e obesidade é mais bem caracterizada quando se analisa a situação de obesos na população. Observa-se que, em forma sustentada (alimentar), se produzem ganhos de peso com aumentos mais marcantes no compartimento gorduroso. Dependendo da época do ciclo de vida em que se iniciam esses aumentos, os ganhos graduais vão refletindo em acumulações progressivas e, à medida que se aumenta a idade, vão sendo mais notórios e terminam configurando e caracterizando o sobrepeso e a obesidade. Quando os países superam as crises de escassez de alimentos, que podem ocorrer com certa periodicidade, uma das manifestações mais evidentes é a tendência ao aumento de peso corporal e, eventualmente, de manifestações de obesidade. Essas tendências seculares são observadas tanto em países mais desenvolvidos como nos menos desenvolvidos. Dentre os questionamentos mais pertinentes em relação à obesidade, que se mostra presente na humanidade desde a antigüidade, pergunta-se: por que somente nessas décadas mais recentes a prevalência toma proporções epidêmicas? Que trocas ou modificações podem ter ocorrido no microambiente familiar e no macroambiente social, cultural, educativo e socioeconômico que favoreceram o aumento da prevalência da obesidade? O crescimento e o desenvolvimento socioeconômico e a industrialização facilitaram a urbanização dos países, propiciando o êxodo dos campos para as cidades, produzindo uma ruralização dessas cidades e aumentando as limitações ao satisfazer as necessidades básicas. As atividades físicas que se realizavam nos campos foram substituídas pela vida relativamente sedentária, acompanhada pelos confortos que a modernidade proporciona e a ingestão desregrada de alimentos. Alterações na cultura alimentar são notórias com a melhoria do poder aquisitivo, aumentando a aquisição e o consumo de alimentos ricos em gorduras e com diminuição progressiva dos alimentos ricos em carboidratos complexos. A ingestão de alimentos fora de casa se constitui em um fator que está presente nas grandes metrópoles, onde o trabalho se realiza em jornadas contínuas. Nesses lugares, é possível que, pelo menos uma das refeições, além de ser feita fora de casa, não tenha um horário fixo. A tendência observada freqüentemente nesses casos é a ingestão de alimentos ricos em gordura, com aportes calóricos altos. Outra tendência é a ingestão de abundante quantidade de alimentos com baixo teor de gordura, mas que ao final podem ter um efeito de maior consumo de calorias. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 57 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 57 O aumento de peso traz como conseqüência o surgimento de sérias repercussões nos níveis de saúde das pessoas e das populações. Freqüentemente, esse fenômeno ocorre como uma expressão da ingestão excessiva de calorias contidas nos alimentos, superando o gasto energético que demanda o metabolismo de repouso, o crescimento, a atividade física e a ação termogênica dos alimentos. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 58 Pouco se sabe sobre a etiologia da obesidade. Existem, provavelmente, muitas causas diferentes. É, certamente, multifatorial, e algumas dessas causas podem coexistir em um mesmo indivíduo. Um depósito nitidamente excessivo de gordura ocorre quando a ingesta energética supera o gasto. Os indivíduos obesos apresentam aumento de ingesta e/ou redução do gasto energético.13 A causa da obesidade humana não é tão bem definida. Ela foi considerada, durante séculos, um distúrbio de alimentação, mas não é uma tarefa fácil documentar essa alegada anormalidade de alimentação nos seres humanos. A mensuração de ingesta alimentar, em um ambiente de vida livre, está sujeita a grandes erros. Além disso, é difícil chegar a um acordo quanto ao que constitui uma ingesta anormal, considerando que a faixa de ingesta calórica varia muito, mesmo entre os indivíduos esbeltos. Em se tratando de fatores genéticos, a obesidade tem, nitidamente, incidência familiar. Estudos recentes sugerem que a obesidade pode ser causada por esses fatores. Para as crianças obesas e não-obesas, com um dos genitores obesos, há um risco duas vezes maior de obesidade quando adulto. No entanto, não se pode afirmar que as alterações genéticas sejam as únicas responsáveis pela tendência ao aumento de peso corporal.1 A variabilidade biológica das pessoas em relação ao armazenamento do excesso de energia é muito grande. Esse fato está relacionado com a suscetibilidade individual e seu patrimônio genético. Por essas razões, algumas pessoas nunca chegam a ter sobrepeso e obesidade, outras podem aumentar de peso à medida que ficam mais velhas, e outras podem iniciar o aumento de peso desde a infância e mantê-lo em idades posteriores. Quanto à influência do micro e do macroambientes, em nível individual ou coletivo, o equilíbrio de interação para manter um peso saudável depende, grandemente, do balanço entre a ingestão e o gasto energético. O fácil acesso aos alimentos com elevado teor de gordura, assim como a redução da atividade física, são fatores que contribuem para a alta prevalência mundial da obesidade. Entretanto, mesmo em ambientes que estimulam a obesidade, existem indivíduos que são resistentes ao ganho de peso. Assim, o genótipo de um indivíduo é um importante determinante de como irá ocorrer a sua adaptação a uma ingestão energética excessiva, mas, por outro lado, existe uma provável interação entre genes e ambiente.14 O peso corporal depende do equilíbrio entre a ingestão energética, na forma de alimentos e líquidos, e o gasto dessa energia. Diariamente, a energia gasta inclui o gasto de energia em repouso. A energia necessária para metabolizar os alimentos é aquela gasta com as atividades do indivíduo. Desse modo, quando a ingestão energética excede o gasto energético, as calorias extras são armazenadas como gordura. Nas crianças, quando há excesso de energia, parte dessa pode ser usada no crescimento linear esquelético; mas, tanto em crianças quanto em adultos, a ingestão excessiva de energia leva ao aumento da massa corporal magra, assim como do tecido adiposo, acarretando ganho de peso. Os fatores genéticos e ambientais que levam ao desequilíbrio da equação balanço energético são fundamentais para a determinação do peso do corpo, ou seja, do sobrepeso e da obesidade.15 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 58 14/11/2007, 18:08 As células adiposas ou adipócitos constituem um reservatório energético que se expande ou contrai de acordo com o equilíbrio energético do organismo. Os adipócitos desenvolvem-se a partir de pré-adipócitos precursores, para acomodar o excesso de calorias dos nutrientes. Os adipócitos aumentam gradativamente seu volume até cerca de um micrograma de massa, e, a partir daí, parece não ser possível um aumento muito maior. Com a persistência do balanço energético positivo, novos adipócitos são formados a partir das células precursoras, e o número total de células aumenta. Os adipócitos podem aumentar em número e forma ilimitados, de modo que a massa adiposa pode atingir proporções descomunais através de hiperplasia.13 A observação de que os adipócitos secretam leptina foi importante para caracterizar o tecido adiposo como um órgão endócrino, que se comunica com o sistema nervoso central.1 Outras fontes de leptina incluem o fígado (células de Kupffer) e a placenta.16 A leptina age como um fator de sinalização do tecido adiposo para o sistema nervoso central, regulando o apetite e o gasto de energia, fazendo a homeostase do peso corporal e mantendo constante a quantidade de gordura.1 A obesidade, no homem, está associada mais com a resistência à leptina do que com a sua deficiência.17 No homem, a leptina sérica se correlaciona significativamente com a quantidade de gordura corporal e, desse modo, parece ser um marcador seguro da adiposidade corporal, apresentando alta correlação com outros marcadores de gordura corporal.1 A leptina apresenta ritmo circadiano, com valores noturnos mais elevados. Ela é também regulada por outros fatores que não a massa do tecido adiposo. Os glicocorticóides, os estrógenos e a insulina aumentam a produção de leptina pela célula adiposa. Por sua vez, as catecolaminas e os andrógenos reduzem as concentrações séricas de leptina.18 São citadas, ainda, ligações da leptina com os peptídeos (neuro-hormônios). Os indivíduos podem se tornar obesos em qualquer idade, entretanto, o período em que ocorre ganho de peso varia entre os sexos, sendo que uma boa parte das mulheres ganha peso após a puberdade. A nutrição excessiva na infância pode ser causa provável de obesidade. A velocidade de formação de novas células adiposas é, particularmente, rápida nos primeiros anos de vida e, quanto maior for a intensidade de armazenamento, maior é o número de células adiposas. Em crianças obesas, o número de células adiposas é até três vezes maior do que em crianças normais. Sugeriu-se, pois, que alimentar a criança excessivamente no primeiro ano de vida pode levar a uma vida de obesidade.19 A obesidade detectada no início da infância adquire singular importância, haja vista que um grande número de indivíduos que tem obesidade nessa fase de vida a mantém na idade adulta. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 59 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 59 Nos últimos anos, surgiram muitos estudos em relação aos vários genes que participam da regulação do peso corporal. O primeiro grande avanço foi a clonagem do gene da obesidade (ob) e a identificação da leptina (do grego leptus, que significa magro).14 A leptina, composta de 167 aminoácidos, é sintetizada e liberada principalmente pelos adipócitos. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 60 A obesidade adquirida na adolescência tem importância pela associação com as atividades hormonais. Tem um impacto psicológico que representa sua relação com o desenvolvimento de transtornos na conduta alimentar adulta e é caracterizado pelos fatores macro e microambientais, já descritos neste estudo. Após a adolescência, o número de células adiposas permanece quase o mesmo durante todo o restante da vida.19 A obesidade leva a uma maior morbidade e mortalidade por diversas doenças, sobretudo naqueles indivíduos com menos de 45 anos de vida. O excesso de peso no início da vida adulta é mais perigoso do que em idades mais avançadas.13 Existe uma variedade de fatores etiológicos associados com o desenvolvimento da obesidade, entre os quais estão: ■ ■ ■ ■ ■ genéticos; provocados por alterações endócrinas; provocados por desequilíbrio nutricional (dietas ricas em gorduras saturadas, hiperlipídicas, síndrome do comer noturno, transtorno da compulsão alimentar, hiperfagia progressiva, alimentação enteral por sonda); provocados por inatividade física (sedentarismo, incapacidade, velhice), secundária a alterações neuroendócrinas (anormalidades reais do próprio hipotálamo, as síndromes hipotalâmicas, cirurgia neuroendócrina hipotalâmica); provocados por drogas (psicotrópicos, glicocorticóides, antidepressivos tricíclicos, lítio e fenotiazinas, entre outros). A obesidade pode ocorrer por anormalidade no mecanismo regulador da ingestão de alimento, podendo decorrer de fatores psicogênicos, afetando a regulação. Os genes podem trazer características para o indivíduo, o que pode levá-lo a ter uma ingestão anormal de alimento de diversas maneiras, incluindo anormalidade genética do centro de alimentação, que eleva ou reduz o nível de armazenamento de nutrientes, ou fatores psíquicos hereditários anormais, os quais diminuem o apetite ou fazem a pessoa ingerir alimento como mecanismo de “liberação”.19 10. Qual a relação entre sobrepeso e obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 11. Qual a relação da leptina com a obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 60 14/11/2007, 18:08 Fases da vida Infância Características da obesidade Adolescência Vida adulta CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE A classificação da obesidade deve ser considerada no sentido de que se trata de uma doença heterogênea e multifatorial. A sua etiopatogenia, suas características anatomopatológicas, sua apresentação e a evolução de seu quadro clínico devem ser inter-relacionadas. Essa análise determina que ela seja classificada em várias formas, dependendo do valor a considerar. Durante o desenvolvimento da humanidade, vários índices foram estudados para relacionar o peso e a altura, estabelecendo-se diversas fórmulas, muitas das quais caíram em desuso. A obesidade pode ser classificada por: ■ ■ ■ ■ grau; distribuição de gordura; idade de início; fatores etiológicos, genéticos e psicológicos. O índice mais utilizado para se estimar e classificar a obesidade, tanto em adultos quanto em crianças, é a relação entre o peso em quilogramas e a altura ao quadrado (m2), denominado índice de massa corporal (IMC). Essa fórmula foi desenvolvida por Quetelet, há 150 anos, e é utilizada até os dias de hoje.1 Ao interpretar o significado dessa fórmula, tem-se que há uma correlação alta com o peso e baixa com as variações de altura. Sobretudo, está correlacionada à determinação de gordura corporal total obtida com medidas de densidade corporal. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que o IMC é comumente usado para classificar: ■ ■ ■ ■ baixo peso; peso normal; sobrepeso; obesidade em adultos. A OMS, atualmente, recomenda o uso do IMC com base na associação que existe entre a sua elevação e a morbimortalidade, como demonstram vários estudos, nos quais se evidencia que, a partir de um IMC de 30kg/m2, o risco de várias enfermidades aumenta consideravelmente, entre elas as doenças cardiovasculares e o diabete. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 61 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 61 12. Preencha o quadro a seguir, destacando as características da obesidade nas diferentes fases da vida. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 62 O IMC é considerado um método útil para medir obesidade em grupos de populações, e pode ser usado para estimar a prevalência de obesidade e seus riscos associados, levando-se em conta que existem variações na existência de obesidade entre indivíduos e populações. A obesidade é classificada utilizando critérios de magnitude, conforme se segue: Grau I, aquela cujo IMC = 30kg/m2 a 34,9kg/m2; Grau II, aquela em que o IMC = 35kg/m2 a 39,9kg/m2; ■ Grau III, também denominado obesidade mórbida, no qual o IMC >= 40kg/m2, ou seja, é uma doença em que há excesso de energia armazenada na forma de gordura, e cujo IMC é igual ou superior a 40kg/m2, o que equivale, em média, a 45kg acima do peso ideal.1 ■ ■ A Tabela 1 mostra a classificação de magnitude da obesidade e inclui valores de IMC relativos ao peso saudável e ao peso moderado, aqui já considerando o surgimento do sobrepeso ou préobesidade. Tabela 1 CLASSIFICAÇÃO DE MAGNITUDE DA OBESIDADE DE ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS DO PESO E SEU RESPECTIVO IMC Peso Saudável Moderado Alto Muito alto Extremo Kg/m2 18 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 acima de 40 Classificação da obesidade --Pré-obesidade Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998).7 Quando se refere à distribuição de gordura, deve-se ficar atento no que concerne ao segmento corporal predominante. Essa distribuição divide-se em três grupos: ■ generalizada; ■ andróide; ■ ginecóide. A obesidade andróide, também chamada troncular ou central, se relaciona com a forma de uma maçã. Sua presença se relaciona como alto risco cardiovascular. A obesidade ginecóide caracteriza-se por um depósito aumentado de gordura ao nível do quadril, relaciona-se com a forma de uma pêra. Sua presença está relacionada ao risco maior de artroses e varizes.1 RISCOS E FATORES DE RISCO DA OBESIDADE Há uma inter-relação de componentes quando se refere a obesidade aos riscos e aos fatores de risco. Consideram-se os riscos em nível individual quando a obesidade afeta o indivíduo pura e simplesmente. Os riscos em nível de população são considerados quando a obesidade afeta um grande número de pessoas. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 62 14/11/2007, 18:08 A probabilidade de que as pessoas tenham risco de sofrer problemas de sobrepeso e obesidade, em circunstâncias definidas e idades determinadas, está condicionada ao grau de suscetibilidade que tenham e à exposição contínua e acumulativa de diferentes fatores de risco que possam afetar tanto as populações como as pessoas. Os fatores de risco, segundo sua procedência, podem ser endógenos e ambientais. Os fatores de risco ambientais são determinantes de que, em uma pessoa suscetível que se exponha a eles, podem gerar problemas de sobrepeso e obesidade. Um mesmo grupo de fatores, atuando com diferentes graus de intensidade e profundidade, é responsável pelo aparecimento de outras doenças crônicas não transmissíveis, como as enfermidades cardiovasculares, cânceres, acidentes vasculares cerebrais, diabetes melito, hipertensão arterial, entre outras. Para avaliar a magnitude de risco para comorbidades, o IMC é o índice de eleição. A Tabela 2 mostra a correlação entre a classificação do peso em adultos e seu IMC, relacionando ambos ao risco de comorbidades. Tabela 2 CLASSIFICAÇÃO DO PESO EM ADULTOS, DE ACORDO COM O IMC, RELACIONADO AO RISCO DE COMORBIDADES Classificação IMC (Kg/m2) Risco de comorbidades Baixo peso < 18,5 Peso normal Sobrepeso (pré-obeso) Obesidade classe I Obesidade classe II Obesidade classe III 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 > = 40,0 baixo (risco de outros problemas clínicos) _____ aumentado moderado severo muito severo Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998).7 Em qualquer um dos grupos, a presença de comorbidades ou de outros fatores de risco aumenta a magnitude do risco. O manejo integral da situação requer tanto as intervenções em nível de população como em nível individual. Um número expressivo de patologias está associado à obesidade. Ela aumenta substancialmente o sofrimento para o ser humano e a probabilidade de adoecer e morrer. Ao chegar em níveis clínicos de severa e mórbida, passa a ser doença que se apresenta de maneira progressiva, perene, financeiramente dispendiosa e, principalmente, formadora de doenças graves associadas, como as enfermidades cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial, diversos tipos de câncer (digestivo, útero, mama e próstata), osteoartrites, entre outras, que diminuem a qualidade e a perspectiva de vida. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 63 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 63 Os riscos endógenos são inerentes às pessoas e não são modificáveis. Esses atributos são: ■ patrimônio genético; ■ sexo; ■ idade; ■ raça. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 64 A obesidade, em todos os seus graus de classificação, principalmente no grau III, obesidade extrema, apresenta elevados riscos de morbidade e mortalidade e suas complicações mais freqüentes estão associadas a condições que aumentam muito as chances de uma pessoa ter sérios problemas de saúde, entre eles: 10 ■ respiratórios (hipoventilação, apnéia do sono, dispnéia); ■ cardiovasculares (hiperdislipidemia, hipertensão arterial, aterosclerose, coronariopatia, insuficiência cardíaca, varizes, flebite, trombose); ■ digestivos (refluxo gastroesofágico, hérnia de hiato, cálculos biliares, esteatose hepática); ■ metabólicos e endócrinos (diabete, gota, hipersecreção do hormônio do crescimento); ■ reprodutivos (esterilidade, distúrbios menstruais na mulher e impotência no homem); ■ ortopédicos (artroses, artrites); ■ dermatológicos (dermatites, dermatomicoses, dificuldade na higiene corporal); ■ neurológicos (acidente vascular cerebral, pseudotumor cerebral); ■ psicossociais (dificuldade ou incapacidade na atividade sexual e afetiva, depressão, insatisfação com o próprio corpo, frustração em relação ao vestuário, discriminação e isolamento); ■ econômicos (perda do emprego e dificuldade em conseguir emprego); ■ neoplasias (câncer de colo de útero, câncer de próstata). EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE A obesidade responde, no mundo inteiro, por um importante impacto na incidência global de doenças.20 Estudos realizados nos últimos anos revelam que uma crescente epidemia de obesidade está ameaçando a saúde de milhões de americanos. Esses estudos indicaram que: ■ a década de 1990 foi o período em que a epidemia de obesidade se estendeu para todos os estados, regiões e grupos demográficos dos Estados Unidos; ■ em 1991, a obesidade na população estava em torno de 12%. Em 1998, passou para 17,9%; ■ o maior aumento se deu entre as pessoas com idades variando de 18 a 29 anos, as pessoas com maior nível de educação e as de origem hispânica; ■ os maiores aumentos se deram ao sul do país, com 67% de aumento, em média; ■ um dos maiores fatores que contribuíram para a obesidade foi a inatividade física. Com as diferenças existentes nos países para definir os pontos de corte do índice de massa corporal, para elaborar a classificação da obesidade, considera-se que esse problema tem características epidêmicas, com aumentos sustentados nos últimos anos, principalmente nos países desenvolvidos tecnologicamente. A situação emergente nos países em vias de desenvolvimento é, particularmente, crítica e afeta não somente os grupos economicamente favorecidos, mas também os menos favorecidos. Ainda que a prevalência seja substancialmente menor nos países desenvolvidos, o número total de pessoas afetadas é proporcionalmente maior.12 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 64 14/11/2007, 18:08 13. Atualmente, a obesidade vem tomando proporções epidêmicas. Reflita sobre essa questão. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 14. Segundo o índice de massa corporal, o que é considerado um sobrepeso e qual é o risco de comorbidades? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 15. Estabeleça, no quadro a seguir, a relação entre classificação e magnitude da obesidade. Classificação Magnitude Grau I Grau II Grau II 16. As obesidades andróide e ginecóide se relacionam com quais doenças? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 17. Quando é que a obesidade passa a ser considerada doença? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 65 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 65 Acredita-se que a população adulta no Brasil vem apresentando um aumento na prevalência de excesso de peso, apesar de não existir muitas estatísticas definitivas. Segundo dados de um inquérito nacional, realizado nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil,6 aproximadamente 27 milhões de pessoas, maiores de 18 anos (32%), apresentam algum excesso de peso. A informação disponível para o Brasil, na década de 1980 a 1990, utilizando o IMC > ou = 25 Kg/m2, é que o sobrepeso estava na ordem de 40% para as mulheres e 27% para os homens. Esse mesmo estudo revela que, aproximadamente, 8% da população adulta no Brasil é obesa. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 66 18. Quais são os problemas de saúde decorrentes da obesidade extrema? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. DIAGNÓSTICOS E MÉTODOS DE AVALIAÇÃO Comumente, os termos sobrepeso e obesidade são utilizados erroneamente como se fossem sinônimos. O primeiro se refere a um aumento de peso, ao passo que o segundo se relaciona com o incremento da adiposidade corporal. A obesidade é uma enfermidade crônica, que se caracteriza pela acumulação excessiva de gordura em um nível tal que a saúde está comprometida. Em sentido estrito, a obesidade é um excesso de peso por um aumento das reservas adiposas e se caracteriza pelo acúmulo de gordura corporal.1 Quando o corpo recebe uma quantidade de energia, sob forma de alimento, maior do que a que é gasta, o peso corporal aumenta. Por conseguinte, a obesidade é, obviamente, causada por ingestão de energia em relação ao consumo energético. Para cada 9,3 calorias de excesso de energia que o corpo recebe, é armazenado um grama de gordura.19 TRATAMENTO DA OBESIDADE Os principais benefícios obtidos com o tratamento da obesidade são a redução de riscos de doenças graves e da mortalidade e a melhora da qualidade de vida. A obesidade é um distúrbio muito difícil de tratar, uma vez que a ênfase primária deve ser colocada sobre o autocontrole ativo do paciente mais do que sobre uma terapia medicamentosa passiva. As três abordagens do controle de peso são: dieta, exercícios e medicamentos. No entanto, não se pode deixar de considerar os procedimentos cirúrgicos.13 Um indivíduo motivado consegue seguir uma dieta nutricionalmente adequada e equilibrada durante um período prolongado, inicialmente para perder peso e, depois, para manter esse peso. O objetivo da perda de peso é perder o máximo possível de gorduras, aliado à menor perda possível de massa corporal magra. Quanto aos exercícios físicos, o objetivo é perder peso por meio da queima de calorias. Em se tratando da terapia medicamentosa, fármacos para o controle do peso têm sido empregados como terapia complementar à dieta e ao exercício. O emprego dessas substâncias tem sido decepcionante em virtude dos escassos efeitos sobre a perda de peso, ou de efeitos colaterais ou adversos. Em geral, os medicamentos têm um modesto efeito sobre o apetite. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 66 14/11/2007, 18:08 A doença obesidade não é curada, apenas tratada, como outras moléstias crônicas, ocorre recidiva a qualquer interrupção do tratamento. Atualmente, os especialistas acreditam que a obesidade mórbida é uma doença cujo tratamento é a cirurgia, ou seja, para pacientes com IMC maior que 40kg/m2, o tratamento mais eficaz é o cirúrgico. Entretanto, a intervenção cirúrgica em pacientes obesos não-mórbidos realmente pode ser considerada uma mutilação desnecessária. A cirurgia bariátrica “para redução de peso” é um campo profissional em rápida expansão. É capaz de transformar uma pessoa obesa mórbida, com perspectivas sombrias em decorrência de fatores físicos, psicológicos e sociais, em pessoa saudável e capaz de se reintegrar à vida normal. Atualmente, a técnica utilizada na maioria das intervenções bariátricas é o By-pass Gastrintestinal (Capella) e, de acordo com o protocolo utilizado, todos os pacientes antes da cirurgia são avaliados e submetidos aos critérios da Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO). Os pacientes passam por: ■ avaliação clínica e endocrinológica; ■ avaliação nutricional; ■ avaliação psiquiátrica; ■ avaliação cardiológica; ■ avaliação cirúrgica. Os pacientes são submetidos a exames protocolares pré-operatórios (laboratoriais, eletroencefalograma, raios X de tórax, espirometria, endoscopia digestiva alta com pesquisa de H. pylori, entre outros). Ao término dessa rigorosa avaliação, cada caso passa a ser discutido em reuniões da equipe multidisciplinar, que avalia as reais condições do paciente antes da liberação para a cirurgia. Procurando obedecer ao preconizado pela ABESO e pela IFSO, a cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com os seguintes perfis: ■ IMC maior que 40kg/m2; ■ IMC maior que 35kg/m2, associado a outras doenças; ■ insucesso no tratamento clínico por várias vezes; ■ baixo risco cirúrgico; ■ ausência de alterações psiquiátricas graves. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 67 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 67 Novas drogas, como a sibutramina ou veneaflaxina, a sertralina ou a fluoxetina bloqueiam a recaptação tanto da norepinefrina como da serotonina pelos neurônios. Essas drogas têm-se mostrado bastante seguras e apresentado pequenos efeitos colaterais, como constipação intestinal, boca seca, leve insônia e pequena elevação na pressão arterial, o que sugere precauções nos pacientes hipertensos. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 68 Apesar dos resultados positivos, muitas pessoas ainda têm restrições, principalmente com relação às cirurgias para redução do estômago. Muitos associam essas cirurgias a uma forma de mutilação. Geralmente, faz-se opção pela cirurgia quando já não houve êxito nos programas de controle de peso e quando o paciente apresenta complicações como a apnéia do sono, osteoartrites, esteatose hepática, hipertensão arterial, diabete melito, se sua expectativa de vida é muito inferior à normal, entre outras hipóteses. No Brasil, tal como em todo o meio científico internacional, vive-se hoje uma época de reconhecimento da importância do tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, condição essa associada à má qualidade de vida, assim como à diminuição da expectativa de vida e, excepcionalmente, controlada por técnicas ou métodos conservadores. CIRURGIA BARIÁTRICA A maioria dos indivíduos obesos tenta, por muitos anos, perder peso sem obter sucesso. As numerosas dietas, algumas tidas como milagrosas, drogas moderadoras de apetite, terapias e acompanhamentos comportamentais atestam o grande problema enfrentado pelas pessoas obesas para perder o excesso de peso. Algumas das estratégias de perda de peso podem ter êxito em pessoas com obesidade moderada, mas a maioria dos indivíduos com IMC maior que 40kg/m2, ou seja, com peso em excesso acima de 45kg, não consegue tal êxito. Para tanto, a melhor terapia para o tratamento da obesidade mórbida ou severa é a cirurgia. A cirurgia de obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica, nas últimas décadas, vem sendo amplamente difundida e realizada no mundo todo. Iniciada em meados dos anos 1960, a cirurgia para a obesidade passou por um processo de amadurecimento ao longo de 20 anos. Esse fato vem sendo responsável pelo aumento do compromisso das instituições de saúde em desenvolver pesquisas e oferecer qualidade em recursos materiais e humanos. Os avanços tecnológicos devem ser alcançados para se obter um melhor resultado e satisfação dos indivíduos com obesidade mórbida. No Brasil, a “explosão” da cirurgia bariátrica ocorreu principalmente nos últimos cinco anos.21 Muitos cirurgiões se qualificaram nas mais diversas técnicas cirúrgicas. Para essas técnicas, desde que executadas por cirurgião hábil e com alguma experiência, o procedimento é bem-sucedido e apresenta bons resultados em curto prazo, o que tem permitido, nos últimos anos, uma popularidade dos métodos cirúrgicos entre os pacientes e os próprios cirurgiões. Com o objetivo de se conseguir sucesso duradouro do procedimento, é necessário e fundamental a adoção de critérios rigorosos na seleção de candidatos à cirurgia e que os acompanhamentos clínicos e nutricionais sejam criteriosamente realizados e continuados para o resto da vida dos pacientes. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 68 14/11/2007, 18:08 TIPOS DE CIRURGIAS As primeiras cirurgias para o tratamento da obesidade iniciaram-se na década de 1960 e eram do tipo malabsortiva, ou seja, diminuíam o tamanho do intestino delgado, de cerca de 6 a 7m, para 35 a 45cm de extensão, fazendo com que houvesse uma inadequação na digestão e absorção dos alimentos, o que levava à ocorrência de episódios de diarréia. Com a técnica de cirurgia malabsortiva, havia uma redução ponderal na casa de 60 a 70% do peso, entretanto as complicações foram surgindo com o passar do tempo (síndromes disabsortivas, falências renal e hepática, entre outras). Esses fatos originaram a ocorrência de altas taxas de mortalidade, fazendo com que a técnica fosse totalmente abandonada. Atualmente, para o tratamento cirúrgico da obesidade existem três formas de abordagem: técnicas restritivas; técnicas disabsortivas; técnicas mistas. ■ ■ ■ As técnicas restritivas são aquelas que restringem o volume de alimento que o paciente ingere nas refeições, tanto quanto mais sólidos eles forem. De uma forma geral, com essas técnicas, o paciente come menos sólidos e pastosos e, conseqüentemente, emagrece.22 Aqueles pacientes que são submetidos à cirurgia restritiva apresentam menores riscos de complicações, pois essa técnica é de mais fácil adaptação e de rápida recuperação. Tem o inconveniente de a perda de peso ser menor do que a observada nas outras técnicas, de até 25% do peso inicial.23 Para se conseguir um resultado favorável no procedimento restritivo, o paciente deve ser disciplinado e colaborar, pois, embora alimentos líquidos possam ser ingeridos quase no mesmo volume de antes da cirurgia, esses mesmos alimentos irão dificultar ou até impedir a perda de peso se forem muito calóricos. Uma das técnicas restritivas é a cerclagem dentária, em que o paciente tem seus dentes presos por fios de aço como nas cirurgias bucomaxilofaciais. Ao ser submetido a essa técnica, o paciente alimenta-se apenas de líquidos. Tem como inconveniente o fato de interferir no atendimento desse paciente quando da eventual ocorrência de uma situação de emergência, como, por exemplo, na abordagem de via aérea para implante de prótese ventilatória. Devido a esse motivo, encontra-se em desuso. Outra técnica que utiliza o mesmo princípio fisiopatológico da restrição e da saciedade precoce é a introdução, por endoscopia, de um modelo de balão intragástrico. Após ser posicionado no estômago, ele é preenchido com soro fisiológico, ocupando, aproximadamente, 30% do volume gástrico. O procedimento dura cerca de 20 minutos, e o paciente pode voltar as suas atividades normais após duas horas. O balão deve ser retirado após quatro a seis meses, para que não ocorram complicações. A gastroplastia vertical restritiva de Mason também é uma técnica restritiva. Foi introduzida na década de 1980 por Edward Mason, pai da cirurgia da obesidade moderna. Essa técnica predominou entre os especialistas nesse período, porém, devido a resultados em longo prazo em torno de 20% de perda de peso, em média, tornou-se desapontadora. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 69 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 69 OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 70 Por fim, outra técnica que utiliza a restrição é a banda larga ajustável por laparoscopia. Esse tipo de cirurgia, que proporciona restrição mecânica, passou a ser feita a partir da via videolaparoscópica com inúmeras vantagens. Entre essas vantagens estão, a ausência de grandes incisões (são utilizados aparelhos especiais na cirurgia), ter um pós-operatório menos doloroso, uma volta mais rápida às atividades normais, menor manipulação de órgãos intracavitários e, conseqüentemente, uma agressão cirúrgica bem menor e a quase não-ocorrência de herniações pós-operatórias nas incisões. Para muitos pacientes obesos mórbidos, a restrição mecânica simplesmente não é suficiente. Por exemplo, a redução ponderal de 20% seria quase inexpressiva para o alívio da morbidade associada, em doentes com 180Kg. Na abordagem disabsortiva, destaca-se a derivação biliopancreática, ou cirurgia de Scopinaro. Nessa técnica, ocorre um grande “desvio” do trânsito intestinal, o paciente emagrece devido ao baixo grau de absorção do alimento. A técnica de Scopinaro consiste em uma gastrectomia subtotal, com o objetivo de atrasar a mistura de alimentos com a secreção biliopancreática, reduzindo a digestão e, conseqüentemente, a absorção intestinal. O volume do estômago é reduzido de 1,5L para 500mL. É indicada para obesos mórbidos, portadores de diabete tipo 2, aos dislipidêmicos (pois proporciona a não-absorção seletiva para gorduras) e aos portadores de patologias gástricas, que exigem controle endoscópico periódico. A técnica de Scopinaro tem a vantagem de permitir refeições mais abundantes, porém com inconvenientes que levam a índices de desnutrição inaceitáveis de 3 a 5% por cento dos pacientes, e a alguns distúrbios digestivos incômodos como a diarréia e o meteorismo em um significativo número de operados. Nesse tipo de procedimento, as reduções ponderais são da ordem de 40% e são permanentes, ou seja, o paciente perde por volta de 40% do peso inicial e não o recupera mais.22 Outras versões de cirurgias disabsortivas têm tido aceitação. Trata-se de procedimentos que reduzem apenas parcialmente o estômago (gastrectomias parciais), em associação com derivações intestinais que diminuem a absorção em grau menos radical que o by-pass jejunoileal da década de 1960. As cirurgias disabsortivas não são cirurgias de primeira escolha. Em geral, se os pacientes forem bem acompanhados, têm boa evolução. Quanto ao emagrecimento, de uma forma mais otimista, destaca-se que o emagrecimento pode chegar a 50% do peso original. No entanto, existe uma necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios metabólicos, de elementos minerais e vitaminas.23 A abordagem através de técnicas mistas ou híbridas desenvolveu-se a partir da década de 1990.2 O mundo vislumbrou-se com o surgimento do tipo híbrido de cirurgia para obesidade. Nessa época, teve início a técnica de by-pass gástrico, uma derivação gastrojejunal, na qual há uma diminuição da capacidade gástrica, um aumento da eficiência cirúrgica e uma redução das taxas de recidiva de aumento do peso. Nessa técnica, existe uma associação da restrição através da redução do estômago, com uma leve má absorção através da diminuição de, apenas, um metro do intestino. Capella, a partir de 1991, passa a utilizar esses fundamentos e princípios. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 70 14/11/2007, 18:08 As técnicas mistas associam um pouco de restrição à ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja, um desvio intestinal menor. Nessas técnicas são utilizados grampeadores que servem para realizar incisões e, em outro momento, suturar o estômago, que é separado em duas partes. A parte maior fica de fora do caminho dos alimentos, a menor recebe, por vez, não mais do que 30mL de ingesta. Esse pequeno estômago é ligado ao intestino. A técnica mista, além de limitar o volume do que está entrando, também limita a velocidade de esvaziamento do estômago, pois é aplicada uma banda de contenção, ou seja, uma pequena “gravata” restritiva por fora do coto gástrico.23 Em todo o mundo, as técnicas mistas mais utilizadas são as de Fobbi e de Capella, que têm muita semelhança e guardam os mesmos princípios. Atualmente, a cirurgia de gastroplastia vertical, com by-pass gastrintestinal em Y de Roux com uso de banda (GPBRY-b), também chamada de by-pass gástrico com anel, desenvolvida pelo Dr. Capella, é considerada a técnica mais eficaz no combate à obesidade mórbida. A literatura especializada mostra que a operação que utiliza a técnica de Capella é considerada padrão, à qual as demais devem ser comparadas. Raphael Capella, médico nascido na Colômbia, radicado nos Estados Unidos da América em 1959, entrou para o American Board em 1966 e dedica-se ao combate da obesidade excessiva desde 1982 em sua clínica. Sua técnica ganhou notoriedade nos últimos três anos, após a confirmação da manutenção de resultados por período superior a 10 anos. A técnica de Capella resume-se em uma redução do estômago de 1,5L para 20mL.24 Com a experiência de quem já realizou mais de 2.500 intervenções bariátricas, Capella sustenta a disposição de um método seguro, com riscos baixos, que favorece a perda do excesso de peso em mais de 70% e que se mantém ao longo dos anos. Ele afirma que todos os pacientes perdem peso com essa cirurgia, 95% desses pacientes perdem mais de 50% do excesso de peso. Para a Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO), o êxito cirúrgico é considerado quando a perda de peso é superior a 50%.11 A técnica de Capella se caracteriza por uma redução no volume do estômago, da ordem de 1,5L para 20 a 25mL. O estômago também é ligado diretamente ao intestino, reduzindo a extensão da absorção alimentar. Constrói-se uma pequena câmara, com um anel de Silastic® restringindo sua saída que, entretanto, desemboca em uma anastomose gastrojejunal em Y de Roux. Acrescentase, assim, um fator restritivo funcional à ingestão de alimentos, principalmente os açucarados.2 Na técnica de Capella, o paciente deve fazer a reeducação alimentar junto com a intervenção. É indicada para pacientes que possuam disciplina, que tenham pouca dificuldade em seguir a orientação nutricional e não viciados em doces, para pacientes que engordaram menos de 30Kg e não conseguem emagrecer e para jovens e adolescentes obesos. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 71 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 71 Hoje, se têm como técnicas cirúrgicas de melhor resultado as técnicas mistas.22 Dados da ABESO sugerem que as técnicas cirúrgicas mistas constituem, hoje, o padrão-ouro das cirurgias bariátricas. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 72 Os resultados mostram uma redução ponderal média de 40% em longo prazo e grande alívio da morbidade associada na técnica de Capella. As taxas de recidiva são muito baixas, inferiores a 5%, assim como as de seqüelas funcionais, raras. A mortalidade relacionada com a operação é da ordem de 0,4%. A técnica de Capella necessita abrir o abdome para a segurança e rapidez do procedimento, entretanto a via videolaparoscópica é uma opção. Contudo, essa é uma alternativa provida de alguns obstáculos, dentre os quais o custo elevado devido ao grande número de grampeadores utilizados. A cirurgia bariátrica é apenas uma das etapas importantes, mas não a essência do tratamento da obesidade mórbida.21 Deve ser enfatizado que a rigorosa seleção e acompanhamento dos pacientes por uma equipe multidisciplinar é indispensável para o sucesso do tratamento. Um método minimamente invasivo, que não altera a anatomia gastrintestinal e que não causa efeitos colaterais importantes é o implante de um eletrodo na parede externa do estômago, ligado a um marca-passo, tipo cardiológico, responsável pela estimulação elétrica contínua, que provoca saciedade precoce e uma redução ponderal da ordem de 15% e se mantém por longo tempo. Seu mecanismo de ação não é ainda conhecido, e o procedimento se encontra em fase de estudo clínico.11 19. Como deve ser conduzida a terapia medicamentosa para controle do peso? ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 20. Em que casos está indicada a cirurgia bariátrica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 21. Os tipos/técnicas de cirurgia bariátrica ou de redução de estômago mais utilizadas atualmente são: A) B) C) D) desobstrutivas e restritivas. disabsortivas, restritivas e paliativas. restritivas, disabsortivas e as combinadas (restrição e disabsorção). restauradoras, diminutivas e bloqueadoras. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 72 14/11/2007, 18:08 Técnicas utilizadas Restritivas Vantagens Desvantagens Disabsortivas Mistas 23. Descreva a técnica desenvolvida por Capella. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 24. O trabalho de acompanhamento de um paciente obeso mórbido que irá ser submetido a uma cirurgia bariátrica deve levar em consideração a atuação de uma equipe multiprofissional. Dentre os profissionais a seguir, assinale aqueles que mais se adéquam a fazer parte dessa equipe. A) B) C) D) Farmacêutico, Bioquímico e Biólogo. Médico fisiologista e Fisioterapeuta. Psiquiatra, Cardiologista e Farmacêutico. Psiquiatra, Psicólogo, Nutricionista, Endocrinologista e Enfermeiro. Resposta no final do capítulo PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO O período pré-operatório antecede o ato cirúrgico propriamente dito. É nesse período que todos os exames diagnósticos e procedimentos são explicados ao paciente, visando a sua cooperação e seu relaxamento. O paciente é devidamente preparado para o procedimento cirúrgico, bem como para os cuidados pós-operatórios (acessos venosos, bombas de infusão, sondas, curativos na incisão). São ensinadas medidas para evitar complicações, incluindo tosse, mudanças de decúbito e respiração profunda. Exames laboratoriais pré-operatórios são obtidos. O paciente deve permanecer em jejum a partir da zero hora do dia da cirurgia. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 73 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 73 22. Diferencie as técnicas utilizadas nas intervenções bariátricas no que se refere às suas vantagens e desvantagens. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 74 No pré-operatório da cirurgia bariátrica, devem ser realizadas reuniões periódicas com os obesos mórbidos candidatos à cirurgia, sempre nos momentos que antecedem ao ato cirúrgico, caso ele venha a ser indicado. O enfermeiro, ao participar dessas reuniões com esses grupos de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, tem como função esclarecer questões quanto à necessidade de realização da cirurgia. Para os pacientes candidatos à cirurgia são passadas, em um primeiro momento, informações que seguem um protocolo previamente montado pela equipe multidisciplinar: ■ definição e histórico da cirurgia bariátrica; ■ principais funções do aparelho digestivo (estômago e intestino); ■ causas da obesidade mórbida e suas complicações; ■ indicações e contra-indicações da cirurgia; ■ tópicos importantes da cirurgia e da técnica cirúrgica; ■ informações relativas ao CTI e à unidade de internação; ■ complicações da cirurgia bariátrica; ■ descrição de informações e controle nutricional; ■ exames a serem realizados após a cirurgia bariátrica. Considerando a quantidade de informações recebidas nesse primeiro momento, é esclarecido aos participantes do grupo que os mesmos devem realizar a leitura de um manual ou informativo (que deve ser fornecido na primeira reunião). Trata-se de um impresso, que deve ser elaborado pela equipe multiprofissional, voltado para o esclarecimento, no qual o paciente deve anotar as suas principais dúvidas. Sempre deve ser agendado um segundo encontro para discussão e esclarecimento de dúvidas, quando se pode avaliar o entendimento das informações prestadas. O trabalho sistematizado da enfermagem perioperatória deve sempre ser realizado, objetivando : ajudar o paciente e sua família a compreenderem e prepararem-se para o tratamento anestésico cirúrgico proposto; ■ diminuir ao máximo os riscos decorrentes da utilização dos materiais e equipamentos necessários para o desenvolvimento desses procedimentos; ■ prever, prover e controlar os recursos humanos; ■ diminuir ao máximo os riscos inerentes ao ambiente específico do centro cirúrgico e da sala de recuperação pós-anestésica. ■ PERÍODO PERIOPERATÓRIO A assistência de enfermagem perioperatória evoluiu muito nas últimas décadas. A partir de 1990, foi proposta a aplicação do processo de enfermagem ao cuidado do paciente cirúrgico englobando também o papel expressivo, ou seja, o enfermeiro de centro cirúrgico deve considerar dois componentes básicos: ■ o modelo conceitual de enfermagem; ■ a determinação da competência profissional do enfermeiro. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 74 14/11/2007, 18:08 O período perioperatório é definido como aquele espaço de tempo que corresponde aos períodos: pré-operatório imediato – compreende desde a véspera da cirurgia até o momento em que o paciente é recebido no centro cirúrgico; ■ transoperatório – compreende desde o momento em que o paciente é recebido no centro cirúrgico até o momento em que é encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica; ■ intra-operatório – compreende desde o início até o final da anestesia; ■ recuperação anestésica – compreende desde a alta do paciente da sala de cirurgia até a sua alta da sala de recuperação pós-anestésica; ■ pós-operatório imediato – compreende desde a alta do paciente da sala de recuperação pósanestésica até as primeiras 48 horas pós-cirurgia. ■ Na assistência de enfermagem perioperatória ao paciente obeso mórbido, o enfermeiro deve considerar alguns desafios: ■ a assistência vai além de procedimentos e técnica; ■ deve haver conforto e segurança para o paciente; ■ deve-se evitar ou prevenir possíveis complicações. Recursos humanos devem ser considerados de forma especial, pois o peso do paciente é uma grande limitação para a equipe e dificulta toda a assistência de enfermagem, como transportar o paciente da enfermaria para o centro cirúrgico. Muitas vezes, são necessárias até oito pessoas, entre enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos, para transferir de forma sincrônica um paciente obeso mórbido. Não é só a transferência e a mobilização que requerem maior número de funcionários no atendimento ao obeso mórbido. O cateterismo vesical é, normalmente, executado por um enfermeiro e exige outros auxiliares para dar sustentação ao procedimento e visualização da uretra. A maioria dessas dificuldades é vivenciada pelo paciente obeso mórbido, o que lhe acarreta grande constrangimento. É nesse momento, pois, que os enfermeiros devem perceber a necessidade de apoio emocional aos pacientes cirúrgicos. Esses demonstram suas emoções por meio de expressão facial, postura, gestos, olhar, silêncio, choro e alterações fisiológicas. O ato de conversar com o paciente, tocá-lo e ouvi-lo são meios eficazes de se prestar apoio emocional. Não se pode deixar de mencionar os aparatos físicos e o ambiente para assistir com segurança o paciente com obesidade mórbida. É necessário que exista uma mesa cirúrgica que suporte até 350Kg, maca de transferência tipo guindaste ou semelhante que suporte o mesmo peso, instrumentais específicos, pinças e instrumentais de vídeos mais longos, de maior tamanho e maior largura. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 75 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 75 Em se tratando do modelo conceitual de enfermagem, este foi baseado na assistência integral, continuada, participativa, individualizada, documentada e avaliada. O paciente, um ser holístico, único, biopsicossocial é assistido, sistematicamente, a partir de intervenções conjuntas que promovem a continuidade do cuidado, além de proporcionar a participação da família do paciente e possibilitar a assistência prestada. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 76 Não se pode deixar de referenciar o posicionamento. Pacientes com índice de massa corporal alterada, como os obesos mórbidos, necessitam de intervenções preventivas para o desenvolvimento de úlceras de pressão. Considerando esse paciente, é recomendado que todas as proeminências ósseas e regiões mais suscetíveis sejam protegidas com dispositivos, tais como colchões de espuma, coberturas específicas, almofadas de ar, espuma e gel. Quanto às medidas de prevenção da trombose venosa profunda, uma vez que é grande o risco dessa complicação no pós-operatório, a colocação da meia elástica se mostra eficaz por se tratar de um recurso mais acessível para o paciente. O uso de equipamentos de compressão pneumática, aliado ao posicionamento adequado dos membros inferiores, mostra-se eficiente também. 25. Em que consiste o período perioperatório? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 26. Quais são as funções da enfermagem no perioperatório? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 27. Como se caracteriza a assistência no modelo de enfermagem em que o paciente é visto como um ser holístico? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 28. Para iniciar uma intervenção de enfermagem para o paciente em pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica, o enfermeiro deve ser capaz de demonstrar conhecimento em três áreas, que incluem: A) Conhecimento científico, ser funcional e ter habilidades técnicas e psicomotoras. B) Habilidades cognitivas, financeiras e empíricas. C) Habilidades afetivas, liderança e entendimento financeiro. D) Conhecimento científico, liderança e subserviência. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 76 14/11/2007, 18:08 .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 30. Como deve ser o ambiente cirúrgico que vai receber o paciente com obesidade mórbida? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 31. Um plano de cuidados para um paciente em pós-operatório de cirurgia bariátrica mostra-se desatualizado quando: A) B) C) D) determina a alta do paciente. compromete a qualidade do cuidado prestado a esse paciente. demonstra que o plano de cuidados encontra-se liberado. identifica que os diagnósticos e seus respectivos resultados esperado foram alcançados em sua plenitude. Resposta no final do capítulo COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS O grande problema observado junto aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica é que, a médio e longo prazos, eles podem apresentar os mais variados graus de desnutrição protéica e calórica, incluindo a temível encefalopatia de Wernicke, caracterizada por alteração de força muscular, nistagmo, ataxia e confusão mental, com alto índice de mortalidade, mas que pode ser evitada pela simples reposição de vitamina B1. As anemias e hipovitaminoses diversas também estão presentes e, na grande maioria das vezes, podem ser evitadas se o paciente estiver sendo acompanhado de perto por uma equipe multidisciplinar.21 Como em todo procedimento cirúrgico com anestesia geral, existem riscos inerentes, porém esses riscos aumentam quanto mais grave for a obesidade. As complicações são, geralmente, decorrentes do excesso de peso.23 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 77 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 77 29. Que procedimentos são realizados no período pré-operatório? OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 78 No ato cirúrgico, são realizadas várias suturas, são utilizados instrumentos especiais (grampeadores) entre o intestino e o estômago, podendo ocorrer o rompimento de algum ponto. Nesses casos, é necessária uma reintervenção de urgência. As deiscências de ferida cirúrgica também podem se constituir em uma complicação pós-operatória. Visando à segurança e à comodidade para o paciente, assim como um melhor resultado estético, são utilizados grampeadores modernos para o fechamento da pele. Ainda em se tratando de possíveis complicações pós-operatórias na cirurgia bariátrica, destacase a embolia, uma situação grave provocada pela migração de coágulos sangüíneos, geralmente originados nos membros inferiores, e que terminam por alojar-se em um dos pulmões ou em ambos. Dois recursos mais utilizados como medidas preventivas dessa complicação são o uso de meias elásticas e de aparelhos que realizam uma compressão pneumática intermitente nos membros inferiores. Essa segunda opção é menos utilizada do que a primeira, em virtude dos altos custos com a aparelhagem. Outra complicação da cirurgia de obesidade é a ocorrência de náuseas e vômitos. A cirurgia bariátrica cria a sensação de que o paciente está com o estômago cheio, satisfeito e confortável após ter se alimentado. Se o paciente se alimenta além da capacidade da pequena câmara gástrica formada, irão ocorrer as náuseas e, por conseguinte, os vômitos.23 32. Quais são as complicações pós-operatórias mais comuns da cirurgia bariátrica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 33. Quais são as medidas preventivas da embolia? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 34. Entre as alternativas a seguir, quais apresentam os efeitos colaterais mais comuns em técnicas de restrição gástrica? A) Intolerância a alimentos sólidos, vômitos, síndrome do empachamento, obstipação e queda de cabelo. B) Intolerância a alimentos líquidos, diarréia e náuseas. C) Intolerância a alimentos sólidos, aumento de pelos corporais e diarréia. D) Nenhuma das alternativas anteriores. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 78 14/11/2007, 18:08 35. Algumas situações são características e muito comuns no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Destaque-as nas alternativas a seguir. A) Abandono do tratamento, pois acredita que já está curado com a cirurgia. B) Uso de alimentos mais calóricos e sólidos mais vezes ao dia. C) Buscas alternativas de prazer diferentes do ato de comer, enfatizando a alimentação sem restrições. D) Nenhuma das alternativas anteriores. Resposta no final do capítulo PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Os cuidados de enfermagem no período pós-operatório são, inicialmente, trabalhados a partir de uma avaliação física, pelo menos, uma vez por plantão ou mais freqüentemente, quando indicado. Os dados vitais são monitorizados quanto à presença de alterações que possam ser indicativas de infecção e choque (febre, hipotensão, taquicardia). O abdome é avaliado quanto ao aumento da dor, distensão e rigidez. Uma diminuição ou ausência dos sons ou ruídos hidroaéreos no período pós-operatório imediato é esperada. Quanto ao curativo da incisão cirúrgica, deve-se avaliar quanto à presença de drenagem purulenta ou sangüinolenta, odor e hipersensibilidade à palpação ou hiperemia. Avaliar a eliminação de flatos ou fezes. Deve ser monitorada, também, a ocorrência de náuseas e vômitos. Observar a presença do cheiro das fezes ou do material no vômito, o que pode indicar uma obstrução. Quaisquer alterações devem ser prontamente comunicadas à equipe médica e registradas no prontuário do paciente. No período pós-operatório, também é monitorizada a ingesta e o débito. Se o paciente se alimentar apenas nos horários de costume, o volume alimentar será bastante reduzido, e a perda de peso ocorrerá na média de 2,5 a 5kg por semana, no primeiro mês.23 A partir do início do segundo mês, constata-se uma perda de peso mais lenta, na casa de 0,5 a 2,5kg por semana, e se sustenta assim por vários meses. Ao longo de um ano, a perda de peso será de, aproximadamente, 40%, com estabilidade nesse patamar.23 De acordo com estudos realizados em pacientes que permanecem em acompanhamento regular pós-operatório, são encontradas as seguintes alterações laboratoriais: ■ deficiências de ferro, de ácido fólico, de vitamina B-12; ■ hipoalbuminemia; ■ anemia; ■ hiperuricemia. Os pacientes com alterações recebem reposição vitamínica específica para cada caso e complemento protéico sempre que a ingestão de proteínas na dieta estiver insuficiente.21 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 79 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 79 OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 80 A perda de peso adicional é conseguida quando há associação com exercícios físicos. Como a perda de peso é percentual, o mais obeso perde mais peso. Outros fatores como a idade, sexo e raça também são importantes na perda de peso.23 Muitos pacientes, depois de perderem peso, ficam com sobra de pele. É impossível saber a quantidade de pele que se desenvolverá. Esse fato depende principalmente de dois aspectos: a idade e a elasticidade natural da pele. Em geral, os procedimentos de correção plástica são realizados após um ano de cirurgia e, entre eles, os mais freqüentes são a abdominoplastia, reduções de pele no braço e coxas, ou mesmo a lipoaspiração. O tempo médio de internação para o paciente que se submete à cirurgia bariátrica por laparotomia, quando não for necessário nenhum preparo prévio, é de seis dias. Quando o pós-operatório imediato é realizado no centro de tratamento intensivo (CTI), o paciente permanece nessa unidade por um período de até 24 horas, salvo ocorram complicações. Assim como em unidades de cuidados pós-operatórios, no CTI, dentre os principais cuidados de enfermagem prestados, destacam-se: ■ controle da dor, presente na maioria dos casos; ■ cuidados com sondas e cateteres; ■ controle do débito urinário; ■ realização dos curativos na ferida operatória; ■ manutenção de um aporte suplementar de oxigênio sempre que necessário; ■ auxílio na postura do paciente sobre o leito. A meia elástica é mantida enquanto o paciente não estiver deambulando. No entanto, a orientação quanto à importância da deambulação precoce é iniciada no CTI. Ainda no CTI, o paciente tem a dieta líquida restrita liberada e, durante os primeiros 30 dias, ingere apenas alimentos líquidos e gelatinosos (água, chás, sucos, sopas, gelatinas e iogurtes). Decorrido o primeiro mês, passa a alimentar-se quase normalmente, só que em pequenas quantidades, e é orientado a mastigar bem os alimentos, em pequenos pedaços, e aumentar o volume de ingestão de líquidos durante o dia. O paciente deverá andar o mais cedo possível e isso se dará na enfermaria. A deambulação precoce é um importante meio de se evitar complicações circulatórias. A atividade física deverá ser iniciada gradativamente. O uso de uma cinta abdominal é indicado a partir do pós-operatório imediato e deve ser usada por, pelo menos, 30 dias. Após a permanência no CTI, os pacientes são encaminhados para as unidades de internação, e a alta hospitalar pode ocorrer no quarto ou quinto dias de pós-operatório com dieta líquida completa. A rotina de pós-operatório é realizada para todos os pacientes. Retornos com o cirurgião e com o nutricionista devem ocorrer no 15o dia de pós-operatório, quando é introduzida a dieta líquidopastosa. Uma nova revisão é agendada para o trigésimo dia de pós-operatório, na qual são realizadas consultas clínica, cirúrgica e nutricional. É nesse momento que é introduzida a dieta de consistência normal, com ênfase no aporte protéico. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 80 14/11/2007, 18:08 No primeiro ano de pós-operatório, o paciente é acompanhado no aspecto nutricional, com o objetivo de ser incentivado e orientado nas mudanças de hábitos. É realizada uma orientação clínica e nutricional adequada para o “novo” aparelho digestivo a cada reunião. A suplementação de vitaminas se fará necessária se o paciente não fizer uma alimentação balanceada. Como cuidados especiais, deve-se: ■ ■ ■ evitar o consumo de doces e gorduras; ter melhor qualidade na alimentação; evitar gravidez durante o período de emagrecimento. 36. Qual o tempo estimado de internação para os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 37. Por quanto tempo o paciente submetido à cirurgia bariátrica deve ser acompanhado em revisões periódicas no pós-operatório? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 38. Descreva os cuidados de enfermagem no pós-operatório de cirurgia bariátrica. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 39. Quais são as expectativas sobre os exames laboratoriais dos pacientes em acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 81 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 81 Por três meses consecutivos, são realizadas revisões nutricionais, clínicas e cirúrgicas. Em seguida, os pacientes são convidados a participar de reuniões trimestrais até completarem a redução de peso inicialmente prevista, que varia de 12 a 18 meses. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 82 40. Marque a alternativa correta. Na avaliação pré-operatória do paciente obeso mórbido, durante a realização da anamnese e do exame físico, o que se deve pesquisar de maneira importante? A) Transtorno da compulsão alimentar periódica e preocupação com a imagem corporal do paciente. B) Aspectos da vida religiosa e política do paciente. C) A situação socioeconômica do paciente. D) A opção sexual do paciente. 41. Fatores ambientais têm uma influência importante sobre o cuidado ao paciente obeso mórbido. Quais são as primeiras preocupações ambientais desse paciente? A) B) C) D) Proteção e segurança. Alimentos e líquidos. Localização de saídas de emergência. Alívio imediato da dor. 42. Alguns fatores são essenciais para a elaboração da definição dos diagnósticos de enfermagem. A partir dessa afirmação, qual das alternativas NÃO corresponde ao que deve ser um diagnóstico de enfermagem? A) Uma declaração sobre um problema de saúde. B) É baseado em dados objetivos e subjetivos. C) Uma declaração de um julgamento de enfermagem, geralmente, um julgamento de valor. D) Uma declaração em duas partes que inclui a reação humana e os fatores relacionados quando conhecidos. 43. As complicações psiquiátricas, em casos de pós-operatório de cirurgia bariátrica, são pouco conhecidas, embora se estime que elas possam se desenvolver em alguns pacientes. Dentre as complicações a seguir, destaque aquelas que merecem maior acompanhamento, caso apareçam. A) B) C) D) Euforia. Auto-imagem valorizada. Depressão e possibilidade de suicídio. Socialização facilitada. Respostas no final do capítulo proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 82 14/11/2007, 18:08 CASO CLÍNICO Paciente, 44 anos, sexo feminino, negra, do lar, solteira, natural e procedente de Belo Horizonte, MG. Queixa e duração: “Eu quero emagrecer mais, e tenho de um a dois meses para fazer isso”. História da moléstia atual: Paciente procurou tratamento psiquiátrico particular em março de 2000, 12 meses após cirurgia bariátrica, técnica de Capella (by-pass gástrico). Foi encaminhada pela psicóloga da equipe que realizou a operação. Nesse período perdeu 70kg, representando, essa variação, mais de 50% de seu peso inicial. Durante cinco meses de tratamento psiquiátrico, sofreu uma internação de quatro semanas em clínica particular devido a quadro de vômitos auto-induzidos após a alimentação, recusa alimentar, distúrbio da imagem corporal (continuava se achando obesa, apesar de estar com um peso adequado), medo intenso de ganho de peso, episódios documentados de hipoglicemia, que culminavam com quedas e desmaios freqüentes. A paciente foi medicada com doses progressivas de antidepressivo, associadas a um neuroléptico com importante ação sobre a impulsividade, após serem formuladas as hipóteses diagnósticas descritas adiante. Não se aventou a possibilidade de estar ocorrendo alguma disfunção gástrica decorrente da própria cirurgia, pois os outros sintomas e comportamentos descartavam essa hipótese. A paciente apresentava, nesse período, irregularidade menstrual e peso variando entre discreto sobrepeso e dentro dos limites da normalidade. Devido ao histórico prévio, decidiu-se pela internação da paciente já na primeira consulta, realizada em junho de 2000. Antecedentes pessoais: Paciente com história de obesidade desde a infância, com diferentes tratamentos em spas e clínicas de emagrecimento, além de dietas comerciais e uso de várias medicações anti-obesidade, prescritas ou não por médico. Chegou ao quadro de obesidade grau III (IMC >39,8kg/m2) no início da idade adulta e seu IMC máximo chegou a 55,6kg/m2, quando da cirurgia bariátrica. Nesse período, previamente à cirurgia, relata quadro compatível com bulimia nervosa. Paciente refere ser uma pessoa ansiosa, impulsiva, com desavenças freqüentes com familiares e amigos e dificuldades de relacionamento interpessoal. Nega relacionamento afetivo estável. Além da medicação anteriormente descrita, a paciente deveria fazer uso de ferro e de suplementação vitamínica, e não está fazendo devido ao medo de engordar novamente. Antecedentes familiares: Familiares com sobrepeso e obesidade grau I. Nega história de transtornos psiquiátricos na família. Hábitos: Paciente é tabagista de dois maços de cigarros/dia. Nega abuso ou dependência de outras substâncias lícitas ou ilícitas. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 83 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 83 OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 84 Interrogatório sobre os diversos aparelhos: Paciente refere queda de cabelo pronunciada. Exames físico e laboratoriais: peso = 68kg; altura = 1,62m; ■ IMC = 25,9kg/m2; ■ pressão arterial = 110 x 70mmHg; ■ pulso = 92 batimentos por minuto (rítmicos); ■ descorada ++/++++, desidratada +/++++; ■ abdome – grande sobra cutânea pós-emagrecimento; ■ membros superiores – nada digno de nota. ■ ■ Exame neuropsíquico: A paciente apresenta-se orientada no tempo e no espaço. Sem alterações psicopatológicas significativas no momento da internação. Considerando o que foi visto neste capítulo e as informações dadas até então sobre a paciente descrita no caso clínico apresentado, responda as atividades a seguir. 44. Qual o diagnóstico de enfermagem para essa paciente? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 45. Como deve ser conduzido esse caso? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 46. Que profissionais devem fazer parte da equipe de tratamento? Justifique sua resposta. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 47. Como deve ser o tratamento de enfermagem nesse caso? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 84 14/11/2007, 18:08 Diagnósticos de enfermagem: Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada à incapacidade para ingerir comida, recusa alimentar causada por fatores psicológicos, evidenciada por aversão ao ato de comer. ■ Distúrbio na imagem corporal: relacionado a fatores perceptivos, evidenciado por uma verbalização de sentimentos que refletem uma visão alterada do próprio corpo na aparência, estrutura ou função. ■ Risco de trauma: relacionado a episódios de hipoglicemia que culminavam com quedas e desmaios freqüentes. ■ Interação social prejudicada: relacionada a distúrbio no autoconceito, evidenciado por uso observado de comportamentos de interação social malsucedidos (brigas freqüentes com familiares e amigos e dificuldades de relacionamento interpessoal). ■ 00Negação ineficaz: caracterizada por não uso de suplementação vitamínica e ferro devido ao medo de engordar. ■ O tratamento instaurado foi realizado por equipe multidisciplinar, composta por psiquiatra, nutricionista, psicóloga e equipe de enfermagem. Durante a internação, apresentou rituais associados a banhos e a limpeza desencadeada após a ingestão alimentar. A paciente referia sentir-se suja após comer, como se o alimento fosse algo imundo dentro de seu corpo. Devido a isso, foi adicionado o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. A paciente recebeu alta cinco meses após a internação, com peso de 65kg (IMC = 26,04kg/m2), normalização dos parâmetros laboratoriais e de exame físico. À época, recebia fluoxetina 80mg/ dia, nortriptilina 25mg/dia e periciazina 15mg/dia, sendo o segundo um antidepressivo. As desavenças familiares haviam remitido, assim como os banhos ritualizados. Mostrava-se colaborativa e motivada a continuar seu tratamento. O tratamento de enfermagem foi pautado nas diretrizes do processo de enfermagem, no qual, a partir dos diagnósticos elaborados, estabeleceram-se metas ou resultados esperados e, para alcançar esses resultados, foram realizadas prescrições e intervenções de enfermagem. Durante o acompanhamento ambulatorial, a paciente passou a faltar às consultas com freqüência ou retornava esporadicamente, a não fazer uso da medicação, a restringir a alimentação e a provocar vômitos novamente. Esse quadro provocou piora acentuada dos parâmetros laboratoriais e diminuição do peso. A família foi convocada, e a reversão parcial da cirurgia passou a ser discutida, após essa possibilidade ter sido sugerida pela equipe cirúrgica, com o intuito de estabilizar o quadro clínico. Sendo assim, como tanto a paciente quanto a família não concordavam com a retirada do anel que limita a passagem alimentar, a paciente procurou outro profissional. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 85 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 85 Hipóteses médicas diagnósticas: ■ Transtorno alimentar não-especificado. ■ Transtorno de personalidade não-especificado. ■ Dependência de nicotina. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 86 Sete meses depois, a paciente voltou a procurar seu psiquiatra, sem medicação. Mantinha o quadro alimentar descrito e a conseqüente inadequação de parâmetros de exames físico e laboratorial, de gravidade maior do que aquela à época da internação, e apresentava recrudescência de fantasias sádicas. Foram introduzidos um novo antidepressivo e um neuroléptico atípico. Houve discreta e insuficiente melhora do quadro alimentar e remissão do quadro de fantasias. Novamente, iniciou-se a discussão da reversão parcial da operação, porém, devido à investigação de tumores em mamas, essa discussão foi temporariamente adiada. A paciente foi novamente internada devido à ideação suicida desencadeada pela investigação ginecológica. CONCLUSÃO A obesidade pode ser causada por uma série de fatores, todos eles estão sendo estudados e analisados pela comunidade científica internacional. As contribuições de estudiosos que abordaram o fator obesidade e suas comorbidades são de fundamental importância, hoje, para a área de atuação da enfermagem. Os atuais estudos sobre obesidade convergem, desde os mais simples conceitos, até as técnicas para o seu dimensionamento e classificação, seus riscos e fatores de risco em nível individual e populacional, seu impacto em nível mundial, a incidência global da doença, principalmente nos países chamados desenvolvidos, com caráter de epidemia, levando-nos a repensar nossa atualização permanente. Fatores como a hereditariedade, alterações hormonais, medicamentos, ansiedade e depressão, e hábitos alimentares inadequados se destacam como os principais responsáveis pelo aumento do peso corporal nos seres humanos. Desde a virada do milênio, uma alternativa drástica a essa situação é a cirurgia bariátrica. Não se pode deixar de advertir que a cirurgia bariátrica não é solução para quem tem dificuldade de manter o regime ou para quem quer simplesmente perder peso. Sua indicação tem de ser precisa. A atuação da equipe de enfermagem nessa área específica da cirurgia ainda é pouco relatada na literatura. Nota-se, porém, grande importância do papel do enfermeiro na assistência aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica ou de redução do estômago. O trabalho do enfermeiro no exercício de suas atribuições deve ser realizado na assistência, na administração, no ensino e na pesquisa assim como na consultoria, devendo sempre investir esforços de identificação e na prevenção de complicações e intervir para proporcionar a recuperação integral e uma melhor qualidade de vida para o paciente. A necessidade de implantação do processo de enfermagem como ferramenta importante da SAE em unidades de cuidados pós-operatórios, ou em unidades de tratamento intensivo, objetiva direcionar a assistência inerente aos pacientes obesos mórbidos em pós-operatório de cirurgia bariátrica. É importante lembrar que cada paciente é um ser individual e holístico e, dentro dessa particularidade, deve haver uma contribuição para a elevação dos padrões da assistência de enfermagem, os quais devem estar em sintonia com a necessidade de implantação dos novos modelos bem como das novas metodologias na prática da enfermagem moderna. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 86 14/11/2007, 18:08 Após a avaliação inicial de cada um dos pacientes, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos e de um exame físico completo, torna-se possível elaborar um plano de cuidados individualizado. Estudos importantes levados a discussões em congressos nos relatam aquilo que pode ser considerado um “peso corporal saudável”, trazendo-nos também fatores que favorecem ganhos de peso bem como as condições para se manter um peso corporal saudável, sem prejuízo da satisfação das necessidades humanas básicas, desde o nascimento, e a se manter ao longo do ciclo de vida da pessoa. Considerando que das primeiras atividades de aliviar a dor, passando por uma série de disciplinados cuidados no atendimento à saúde, a enfermagem é vista hoje como detentora de conhecimentos e habilidades centrados na busca do aprimoramento de um processo de cuidar abrangente e individualizado. Nesse processo, o ser humano deve ser assistido em suas características biopsicossociais e espirituais. Portanto, torna-se fundamental trilhar os passos da sistematização da assistência que visam ao levantamento de dados, ao diagnóstico de enfermagem, ao planejamento dos cuidados, à implementação e à avaliação da assistência, dentro de uma ótica holística. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 4 Resposta: D Comentário: Em relação ao processo de enfermagem, trata-se de uma ferramenta bastante útil na assistência ao paciente. É composto de cinco fases distintas: investigação (primeira fase do PE) consiste na coleta e análise sistemática e ordenada de dados sobre o estado de saúde do cliente/ paciente com a finalidade de fazer o diagnóstico de enfermagem. Compreende a anamnese e o exame físico. Diagnóstico (segunda fase do processo de enfermagem) é o julgamento clínico acerca das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas reais (orientado para o presente) ou potenciais de saúde (orientado para o futuro). Planejamento (terceira fase do processo de enfermagem) envolve o estabelecimento de metas e objetivos (resultados esperados), que derivam dos diagnósticos de enfermagem e são estabelecidos para cada um dos diagnósticos citados. Implementação (quarta fase do processo de enfermagem) refere-se às ações iniciadas para a obtenção das metas e objetivos definidos. Avaliação (quinta e última fase do processo de enfermagem) pode resultar em um novo início do processo de enfermagem. As questões principais na avaliação são: “Foram alcançadas as metas e os objetivos?”; “Houve modificações identificáveis no comportamento do cliente?”; “Em caso afirmativo, por quê?”; “Em caso negativo, por que não?”; “As conseqüências das ações de enfermagem formam previstas?”. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 87 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 87 Sabe-se que a aplicação de uma metodologia científica na assistência de enfermagem é um fator que contribui para uma melhor qualidade no atendimento ao paciente, pois individualiza o cuidado prestado, diferencia o que é rotina do que é conhecimento específico de enfermagem e caracteriza o papel do enfermeiro dentro do serviço e da própria profissão. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 88 Atividade 5 Resposta: A Comentário: O processo de enfermagem, não somente para os pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica, mas para os pacientes em geral, tem sua primeira fase denominada investigação, e essa fase é iniciada a partir da anamnese e do exame físico realizados no primeiro encontro com o paciente. Atividade 21 Resposta: C Comentário: Os tipos/técnicas de cirurgia bariátrica ou de redução de estômago mais utilizadas atualmente são as restritivas, disabsortivas e as combinadas (restrição e disabsorção). As técnicas restritivas são aquelas que restringem o volume de alimento que o paciente ingere nas refeições, tanto quanto mais sólidos eles forem. De uma forma geral, com essas técnicas o paciente come menos sólidos e pastosos e conseqüentemente emagrece. As cirurgias disabsortivas têm tido aceitação. Trata-se de procedimentos que reduzem apenas parcialmente o estômago (gastrectomias parciais), em associação com derivações intestinais que diminuem a absorção em grau menos radical que o by-pass jejunoileal. As técnicas cirúrgicas combinadas ou mistas constituem hoje o “padrão ouro” das cirurgias bariátricas. As técnicas mistas associam um pouco de restrição à ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja, um desvio intestinal menor. Atividade 24 Resposta: D Comentário: O trabalho pré e pós-cirúrgico deve incluir uma adequada atuação de uma equipe multiprofissional, com psiquiatra conduzindo a avaliação diagnóstica e o tratamento farmacológico, psicólogos administrando psicoterapia individual, conjugal ou familiar, com orientações específicas sobre a operação. Nutricionista, endocrinologista e enfermeiro visam discutir e adequar as expectativas do paciente às limitações do tratamento cirúrgico muitas vezes concebido por ele como milagroso, além de oferecer alternativas de prazer diferentes do ato de comer. Atividade 28 Resposta: A Comentário: Para iniciar uma intervenção de enfermagem para o paciente em pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica, assim como de qualquer outra cirurgia, o enfermeiro deve ser capaz de demonstrar conhecimento em três áreas: reconhecer e analisar cientificamente determinadas situações passíveis de intervenções de enfermagem; possuir habilidades técnicas e psicomotoras na realização dos procedimentos e demonstrar funcionalidade, iniciativa em ambientes específicos, o que o credencia como capaz para usar recursos de saúde com eficácia. Atividade 31 Resposta: B Comentário: Um plano de cuidados desatualizado ou incorreto compromete a qualidade da assistência prestada ao paciente. Avaliar e alterar ou modificar um plano permite que o enfermeiro realize intervenções pontuais, específicas e que melhor atendam às necessidades do paciente. Atividade 34 Resposta: A Comentário: Nas técnicas de restrição gástrica, a mortalidade operatória está abaixo de 0,5% em centros especializados. Os efeitos colaterais mais comuns das técnicas de restrição gástrica são a intolerância a alimentos sólidos, vômitos, síndrome do empachamento (dumping syndrome), obstipação e queda de cabelo. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 88 14/11/2007, 18:08 Atividade 40 Resposta: A Comentário: Na avaliação pré-cirúrgica, é importante pesquisar a presença de transtorno da compulsão alimentar periódica, o qual tem uma prevalência maior entre obesos mórbidos. Esse transtorno pode permanecer ativo, comprometendo o resultado pós-cirúrgico. Outra preocupação deve ser a imagem corporal, a qual sofre mudanças após a operação e pode estar distorcida nesses pacientes. Essa mudança pode ser positiva, como a melhora na vida sexual, mas a presença de distorção da imagem corporal aumenta o risco de transtornos alimentares no pós-operatório. Atividade 41 Resposta: A Comentário: As primeiras preocupações ambientais desse paciente obeso mórbido em pósoperatório de redução do estômago são os fatores ambientais, que influenciam o fornecimento e a recepção do tratamento. O ambiente no qual ocorrem as atividades de enfermagem deve ser seguro. Ou seja, a segurança e a proteção são sempre os primeiros objetivos. Atividade 42 Resposta: D Comentário: De acordo com a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), em sua nona conferência, em 1990, um diagnóstico de enfermagem é “um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável”. Podem ser divididos em: real (descreve respostas humanas a condições de saúde que existem em um indivíduo, família ou comunidade), de risco (descreve respostas humanas a condições de saúde que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade) e de bem-estar (descreve respostas humanas em níveis de bem-estar em um indivíduo, família ou comunidade). Atividade 43 Resposta: C Comentário: Complicações psiquiátricas são pouco conhecidas e, embora se estime que a incidência de depressão está em torno de 15%, esses dados merecem melhor avaliação metodológica. Uma complicação em potencial, que não pode ser esquecida, é a possibilidade de suicídio. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 89 14/11/2007, 18:08 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 89 Atividade 35 Resposta: A Comentário: Há que se prevenir o abandono do seguimento pós-cirúrgico com o paciente acreditando já ter resolvido todos os seus problemas com a cirurgia. As mudanças ocorridas após a operação são muitas, tanto em nível comportamental como em nível físico e psíquico, o que pode trazer surpresas para a equipe multidisciplinar, como ocorreu no caso em questão. Tais surpresas podem ser evitadas freando-se a ansiedade em resolver a obesidade através da operação e fazendo-se uma anamnese pré-operatória mais completa, cercando-se toda e qualquer possibilidade de alterações ligadas à alimentação. OBESIDADE E ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA 90 REFERÊNCIAS 1 Romaldini HJ. Obesidade e transtornos alimentares: obesidade programa de educação continuada. 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Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br Capa e projeto: Paola Manica Projeto gráfico do miolo: Ethel Kawa Editoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e Barbosa Coordenação pedagógica: Magda Collin Coordenação de programa editorial: Giselle Jacques Processamento pedagógico: Marleni Matte, Giselle Jacques Revisão do processamento pedagógico: Giselle Jacques, Magda Regina S. Chaves Revisão bibliográfica: Caroline Costa Charles Secretaria editorial: Jamile Daiana C. da Luz e Priscila Amaral Planejamento e controle da produção editorial: Bruno Bonfanti Rios Gerência da produção editorial: Lisiane Wolff Coordenação-geral: Geraldo F. Huff P964 Programa de Atualização em Enfermagem: saúde do adulto (PROENF) / [organizado pela] Associação Brasileira de Enfermagem; coordenadora-geral: Carmen Elizabeth Kalinowski; diretoras cadêmicas: Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006 160 p. ; 25cm – (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância – SESCAD). ISSN: 1809-7782 1. Enfermagem – Educação a Distância. I. Associação Brasileira de Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen Elizabeth. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli, Vanda Elisa Andres. CDU 616-083(07) Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712 PROENF. Saúde do adulto proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 4 14/11/2007, 18:09 Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Francisca Valda da Silva Vice-presidente Ivete Santos Barreto Secretária-Geral Tereza Garcia Braga Primeira Secretária Ana Lígia Cumming e Silva Primeira Tesoureira Fidélia Vasconcelos de Lima Segunda Tesoureira Jussara Gue Martini Diretor de Assuntos Profissionais Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Diretor de Publicações e Comunicação Social Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Diretora Científico-Cultural Maria Emília de Oliveira Diretora de Educação Carmen Elizabeth Kalinowski Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn) Josete Luzia Leite Membros do Conselho Fiscal José Rocha Marta de Fátima Lima Barbosa Nilton Vieira do Amara Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa. Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 5 14/11/2007, 18:09