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PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS: JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 1 | 2007 proenf-sa_0_Iniciais.p65 3 4/6/2007, 15:49 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h/aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Artmed/ Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br proenf-sa_0_Iniciais.p65 2 4/6/2007, 15:49 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS DINÁ DE ALMEIDA LOPES MONTEIRO DA CRUZ CIBELE ANDRUCIOLI DE MATTOS PIMENTA Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz – Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE/USP) Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta – Enfermeira. Professora Titular da EE/USP INTRODUÇÃO Os diagnósticos de enfermagem são as bases para a escolha das intervenções para ajudar os pacientes a lidar com sua saúde. Interpretar os dados obtidos quando o profissional entrevista e examina um paciente é tarefa complexa e, por essa razão, os diagnósticos podem ser mais ou menos acurados. Quando o enfermeiro(a) consegue um diagnóstico altamente acurado, a chance de escolher as intervenções adequadas é alta, mas, se por qualquer razão, formula um diagnóstico com baixo grau de acurácia e progride no processo de enfermagem, propondo intervenções para esse diagnóstico, é mais provável que o profissional não alcance os resultados que gostaria de alcançar. Nas circunstâncias em que os diagnósticos são pouco acurados aumenta-se, inclusive, o risco de resultados indesejáveis. Um diagnóstico acurado é aquele que melhor representa as manifestações do paciente obtidas por entrevista, por exame físico e pelos resultados de exames laboratoriais e gráficos. Para ser acurado, o diagnóstico precisa corresponder fortemente aos dados válidos e confiáveis obtidos sobre e com o paciente. Lunney, pesquisadora que tem enfatizado a importância da acurácia dos diagnósticos de enfermagem, define acurácia de um diagnóstico como o julgamento que é feito por parte de um avaliador do grau com que uma afirmação diagnóstica combina com os dados presentes na situação.1 O processo diagnóstico é um processo de interpretação dos dados que se observa junto às pessoas que são cuidadas. A aferição da acurácia dos diagnósticos de enfermagem depende, em grande parte, do julgamento quanto à propriedade dos dados observados em relação ao diagnóstico feito pelo profissional – a conclusão da interpretação dos dados. Por isso, as classificações de diagnósticos de enfermagem têm favorecido a discussão sobre esse tipo de interpretação feita pelos(as) enfermeiros(as). proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 101 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 101 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 102 Pode-se observar que as enfermeiras estão cada vez mais familiarizadas com as classificações de diagnósticos, especialmente, com a classificação da North American Nursing Diagnosis Association – International (NANDA-I),2 que é a classificação mais freqüente no meio da enfermagem. Isso é muito bom por várias razões. Uma delas é que agora tem-se um instrumento para guiar a interpretação dos dados que são obtidos junto às pessoas cuidadas. Quando as enfermeiras estavam pouco familiarizadas com a classificação da NANDA-I havia muita coisa para aprender. À medida que as primeiras dificuldades foram superadas, muitos diagnósticos começaram a ser usados na prática clínica; estudantes têm aprendido a usar a classificação já nos cursos de graduação, e pesquisadores brasileiros têm-se dedicado ao estudo do assunto. No entanto, pouca atenção tem sido dada à questão da acurácia dos diagnósticos que está sendo formulada para os pacientes. Ao se formular um diagnóstico faz-se uma interpretação de uma resposta do paciente. A interpretação de respostas humanas é uma tarefa complexa, e essa complexidade é uma das razões pelas quais os diagnósticos podem ter diferentes graus de acurácia.1 Uma revisão dos estudos sobre acurácia, desde 1960, mostrou que em todos os casos a acurácia variou amplamente de baixa a alta.1 Por exemplo, em um estudo clínico no qual as enfermeiras sabiam que estavam sendo avaliadas quanto a acurácia de seus diagnósticos, 34% das participantes tiveram escore médio abaixo de três, em uma escala de acurácia de cinco pontos, em que cinco é aplicado a diagnósticos mais acurados.3 A falta de acurácia nos diagnósticos é um problema sério porque mesmo as intervenções baseadas nas melhores evidências poderão ser arriscadas para os pacientes, além do fato do desperdício de tempo e de recursos, caso os diagnósticos não forem acurados. Este capítulo apresentará como os princípios da prática baseada em evidências (PBE) podem ser aplicados ao processo diagnóstico para melhorar a acurácia dos diagnósticos que o profissional formula. OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de: ■ ■ ■ ■ justificar a importância de diagnósticos acurados; definir “evidência” no campo da prática em saúde; citar os princípios da PBE; aplicar princípios da PBE no processo diagnóstico. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 102 4/6/2007, 15:51 ESQUEMA CONCEITUAL Prática baseada em evidências Princípios da prática baseada em evidências Fazendo perguntas possíveis de serem respondidas Buscando as melhores evidências Apreciando a validade da evidência Diagnósticos de enfermagem baseados em evidências Integrando a evidência Avaliando a eficácia da prática baseada em evidências Princípios da prática baseada em evidências aplicados ao raciocínio diagnóstico Caso clínico Análise do caso clínico: componente 1 – população Análise do caso: componente 2 – comparação Análise do caso: componente 3 – diferenciação diagnóstica Conclusão proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 103 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 103 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 104 PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS A expressão “prática baseada em evidências” está em moda; todavia, o que ela quer dizer? “Prática baseada em evidência” é uma expressão que teve sua origem na medicina. A constatação de que os resultados das pesquisas não chegavam aos médicos e pacientes de modo confiável deu início ao movimento chamado de “medicina baseada em evidências”, com o propósito de enfrentar essa lacuna entre pesquisa e prática.4 Praticar com base em evidências é integrar as melhores evidências de pesquisa à habilidade clínica do profissional e à preferência do paciente.4 Nas fases iniciais do movimento “prática baseada em evidências”, o discurso era limitado à medicina. Recentemente, os princípios da medicina baseada em evidências têm sido aplicados a outras práticas profissionais na área da saúde de forma que, ultimamente, a expressão “prática baseada em evidências” tem sido mais usada do que a expressão “medicina baseada em evidências”, indicando que o conceito se aplica a todas as áreas de cuidado à saúde.5 Retornando à definição de PBE: praticar com base em evidências é integrar as melhores evidências de pesquisa à habilidade clínica do profissional e à preferência do paciente.4 O Quadro 1 apresenta os componentes dessa definição com detalhamento sobre cada um deles. Quadro 1 PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: COMPONENTES DA DEFINIÇÃO DE SACKETT Componentes Melhores evidências de pesquisa ■ ■ ■ ■ Habilidade clínica do profissional ■ ■ Preferência do paciente ■ Detalhamento São resultados provenientes de pesquisas relevantes para a clínica.4 Novas evidências provenientes de pesquisas clínicas podem invalidar evidências anteriores.4 Evidências referem-se, por exemplo, a testes diagnósticos, tratamentos e técnicas.5 Quando não há pesquisas sobre uma questão, outras formas de evidências são aceitas, mas devem-se buscar as evidências mais fortes que forem possíveis.6 É a capacidade de usar habilidades clínicas e experiências prévias para identificar rapidamente o diagnóstico ou o estado de saúde, os possíveis riscos e benefícios das intervenções para cada paciente em particular, assim como seus valores e expectativas pessoais.4 A experiência profissional, o julgamento clínico pessoal e mesmo a intuição desempenham papel nesse contexto.5 São as preferências, preocupações e expectativas específicas que cada paciente traz num encontro clínico e que têm que ser integradas às decisões clínicas.4 Fonte: Sackett e colaboradores (2003).4 Evidência na PBE é um dado que fundamenta uma decisão, é algo que fornece ‘provas’ de que determinada decisão é a melhor a ser tomada. Se “prática baseada em evidência” requer o uso das melhores evidências disponíveis, o centro da questão é fundamentar decisões nos melhores dados disponíveis sobre o assunto da decisão a ser tomada. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 104 4/6/2007, 15:51 O Quadro 2 apresenta um exemplo de critérios para avaliação da força das evidências. Nesse Quadro, poderá ser observado que diferentes tipos de estudos produzem evidências de diferentes graus e, também, que opiniões de especialistas (autoridade) são consideradas evidências, porém, com baixo grau de credibilidade. Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA DAS EVIDÊNCIAS Tipo I II III IV V Força da evidência Evidência forte a partir de, pelo menos, uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados bem delineados. Evidência forte a partir de, pelo menos, um ensaio clínico controlado randomizado bem delineado. Evidência a partir de um ensaio clínico bem delineado sem randomização de estudos de apenas um grupo, do tipo antes e depois, de coorte, de séries temporais, ou de estudos caso-controle. Evidência a partir de estudos não-experimentais por mais de um centro ou grupo de pesquisa. Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas. Fonte: Bandolier. 7 A força da evidência na classificação, apresentada no Quadro 2, é definida pelas características das fontes nas quais foram geradas. As pesquisas clínicas são fontes de evidências fortes e, quanto mais bem delineadas, mais forte a evidência. Pode-se observar que as evidências de nível mais fraco são: as opiniões de especialistas, baseadas em evidências clínicas (experiência clínica pessoal); os resultados dos estudos descritivos; os relatórios de comitês de especialistas. ■ ■ ■ Observa-se que os guias freqüentemente publicados por sociedades de especialistas enquadramse no grau mais baixo de força de evidência, conforme a classificação (Quadro 2). Demais classificações de evidências incluem outras fontes de evidências, e há intenso debate sobre a categorização de evidências de enfermagem dentro de um modelo médico,8 como o apresentado no Quadro 2. Apesar dos debates sobre a categorização de evidências de enfermagem dentro de um modelo médico, há consenso de que cada tipo de evidência tem suas próprias “forças e fraquezas”, de forma que o mais importante é que a melhor evidência disponível, independentemente do seu grau, seja identificada por meio de busca exaustiva e seja avaliada quanto a sua validade, importância e aplicação para o paciente, ou para a população que está sob cuidados.8 Isso significa que precisamos ser ativos não só na avaliação das evidências, mas, também, na busca das melhores evidências disponíveis. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 105 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 105 Observa-se que no detalhamento do componente “melhores evidências de pesquisa” foi introduzida a idéia de força da evidência. Evidência é algo que fornece provas e pode ser categorizada em níveis. As melhores evidências são as provenientes de estudos clínicos muito bem delineados, conduzidos e relatados. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 106 A enfermagem ainda não dispõe de pesquisas em quantidade e com as características necessárias para produzir muitas evidências aceitas como “fortes”.9 Sem dúvida, é fundamental que os pesquisadores atentem para esse fato e reorganizem esforços nessa direção. No entanto, a ausência de evidência de alta qualidade não impossibilita a tomada de decisões baseadas em evidências, pois o que é requerido é que se busque a melhor evidência disponível e não a melhor evidência possível.6 Até aqui, apresentamos uma razão pela qual é importante a acurácia do diagnóstico que o profissional faz para seus pacientes, as idéias básicas da PBE e o que significa evidência dentro desse contexto. 1. São fatores que influem na acurácia dos diagnósticos de enfermagem. A) O diagnóstico médico e o tipo de tratamento que o paciente está recebendo. B) As habilidades clínicas do profissional e o conhecimento de classificação de diagnósticos. C) A unidade em que o paciente está e o conhecimento das evidências diagnósticas. D) O estado mental do paciente e a formação em pesquisa do profissional. Resposta no final do capítulo 2. Quais são os elementos que integram um diagnóstico acurado? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 3. Quais os componentes necessários para integrar a prática com base em evidências? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 4. Quais critérios devem ser observados na avaliação quanto à validade da evidência? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 106 4/6/2007, 15:51 ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS No Quadro 3, observa-se os princípios da PBE. 4 Quadro 3 OS PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA Princípio Princípio 1 Princípio 2 Princípio 3 Princípio 4 Princípio 5 Descrição Fazer perguntas possíveis de serem respondidas por resultados de pesquisas e outras fontes de evidências Encontrar a melhor evidência para responder a essas perguntas Apreciar a validade da evidência para apoiar as repostas às perguntas feitas Integrar a evidência com a habilidade clínica do profissional e com as expectativas e perspectivas do paciente Avaliar a eficácia dos quatro princípios anteriores Os princípios da PBE envolvem diferentes habilidades e podem ser aplicados a situações clínicas, de ensino ou gerenciais, substituindo-se o termo “habilidade clínica” do quarto princípio pelos termos “habilidades de ensino” ou “habilidades gerenciais”.10 FAZENDO PERGUNTAS POSSÍVEIS DE SEREM RESPONDIDAS As perguntas clínicas mais freqüentes na literatura médica e de enfermagem são perguntas sobre a eficácia de intervenções. São questões que focalizam a adequação de determinado tratamento para um problema de saúde atual, ou a adequação de medidas de prevenção para problemas potenciais.10 A formulação de questões possíveis de serem respondidas por evidências requer habilidades. Perguntas genéricas geralmente não são possíveis de serem respondidas e, por isso, o profissional precisa preocupar-se com a qualidade das questões que faz. Para auxiliar os clínicos nessa tarefa, sugere-se o formato PICO, que é um acrônimo para população (P), intervenção (I), comparação entre intervenções (C) e resultado (O, do inglês outcome).4, 11 No formato PICO, a questão tem um componente que se refere à população que o paciente representa (P), um componente sobre uma intervenção que se quer considerar (I), um componente sobre outra intervenção contra a qual se comparará a primeira (C) e um componente sobre o resultado (O), ou desfecho que se deseja com a intervenção focalizada. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 107 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 107 5. O que é mais importante para a definição da melhor evidência, independentemente do seu grau de acurácia? DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 108 O componente de comparação pode ser dispensável, se esse realmente não for de interesse. O Quadro 4 detalha o formato PICO que tem, então, três ou quatro componentes. Quadro 4 DETALHAMENTO DOS COMPONENTES DAS QUESTÕES NO FORMATO PICO P I Componentes Paciente ou problema ■ Intervenção ■ ■ ■ Comparação com outra intervenção (se houver) O Resultado (Outcome) C ■ ■ ■ ■ Detalhamento Definir sobre quem ou sobre o que a questão trata. Dica – descrever um grupo de pacientes similar ao grupo que o paciente em questão representa. Definir em que intervenção, teste ou exposição o profissional está interessado. Uma intervenção é um curso de ação planejado. Uma exposição é algo que acontece tal como uma queda, ansiedade, exposição a ácaros de poeira domiciliar, entre outras. Dica – descrever o que o profissional está considerando fazer ou o que aconteceu com o paciente. Definir a intervenção alternativa. Dica – descrever a alternativa que pode ser comparada com a intervenção de interesse. Definir os resultados importantes benéficos ou prejudiciais. Dica – definir o que o profissional está esperando alcançar ou evitar. Fonte: Craig e Smyth (2002).5 Para responder as questões seguintes, considere esta situação clínica: Ao cuidar de pacientes em pós-operatório de revascularização miocárdica com pontes de safena, observa-se o desenvolvimento de edema no membro do qual a safena foi retirada. O profissional, interessado em evitar esse problema poderia, por exemplo, formular a seguinte questão: como se poderia prevenir edema de membros inferiores após a retirada de safena no pós-operatório de revascularização do miocárdio? 6. Em relação ao formato PICO, a pergunta realizada anteriormente é genérica? A) Sim. B) Não. 7. Em caso de resposta positiva, em relação à questão 6, como a pergunta feita na situação clínica poderia ser reformulada? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 108 4/6/2007, 15:51 A pergunta formulada na situação clínica descrita é uma questão genérica, difícil de ser respondida. Logo, a resposta à atividade 6 é sim. O profissional deveria, então, investir esforços no refinamento dessa pergunta. Usando o formato PICO, o profissional poderia recolocar a questão da seguinte forma: em pacientes submetidos à safenectomia em pósoperatório de revascularização do miocárdio (P), o uso de meias de compressão (I), quando comparado ao cuidado habitual (C), reduz o edema do membro afetado (O)? Para saber mais: Se o profissional quiser desenvolver suas habilidades na formulação de perguntas possíveis de serem respondidas, sugere-se a publicação de Bernardo e colaboradores.12 BUSCANDO AS MELHORES EVIDÊNCIAS Para encontrar evidências com a finalidade de responder a questões clínicas, como a exemplificada no tópico anterior, é necessário conhecimento das bases de dados bibliográficos disponíveis e habilidades para o manuseio dessas bases. É importante, também, que o profissional identifique quais são as bases mais apropriadas para a questão que tem em mãos. Para os(as) enfermeiros(as), a maior parte das necessidades de informação pode ser atendida utilizando-se cinco tipos de fontes: periódicos, bases bibliográficas eletrônicas, produtos de análises que consolidam resultados de pesquisas (periódicos que filtram e analisam as publicações e bases de informações consolidadas), livros-textos e a internet13 como veículo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicação adequada. Os livros-textos podem ser úteis para a busca de informações que podem ser consideradas estáveis, isto é, que não se modificam com muita freqüência (anatomia, princípios e mecanismos básicos das doenças, entre outras). Admite-se que as informações contidas nos livros-textos já terão, pelo menos, dois anos à época de sua publicação, devido ao tempo requerido para preparação, edição e produção. Além disso, são poucos os autores que fornecem referências bibliográficas para fundamentar suas opiniões e enriquecer seus capítulos.13 Os periódicos são fóruns de divulgação de avanços e de novas idéias, provendo aos leitores um mecanismo para contínua atualização em pesquisa sobre diversos assuntos e, por essa razão, são fontes mais adequadas do que os livros-textos para a busca de evidências. Há inúmeros periódicos de enfermagem, e a escolha deve considerar três aspectos:13 ■ se o periódico tem comitê de revisores que avaliam e julgam o material que é publicado; ■ se o periódico é local, nacional ou internacional; ■ se o periódico inclui relatos de pesquisas ou se é um periódico mais geral, que apresenta notícias profissionais, relatos de experiências e discussões gerais sobre assuntos clínicos atuais. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 109 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 109 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 110 Como fonte de informação, os periódicos têm limitações como, por exemplo, os vieses de publicação. Sabe-se que as pesquisas com resultados positivos têm maior probabilidade de serem publicadas, ou são publicadas mais rapidamente do que pesquisas em que as hipóteses estudadas não são comprovadas.14 As bases de dados bibliográficos provêem acesso a citações e, freqüentemente, a resumos dos estudos e revisões mais originais publicados na literatura em saúde. São exemplos, algumas bases de dados norte-americanas, como a base geral para enfermeiras e outros profissionais de saúde (CINAHL), a base geral (MEDLINE) e a base holandesa (EMBASE).13 Burnham e Shearer15 descrevem essas três bases de dados sob a perspectiva de buscas de enfermagem. As bases eletrônicas de dados são muito grandes, e a adequada recuperação de informações requer o desenvolvimento de familiaridade com os sistemas booleanos de busca para reduzir o material identificado em quantidade manuseável.13 As fontes de informações filtradas são os periódicos que apresentam análises críticas de pesquisas relatadas em diversas fontes. A vantagem de acessar essas fontes é economizar o tempo que poderia ser despendido na recuperação de pesquisas sem o rigor metodológico adequado, o que só seria identificado após ler o resumo ou o artigo como um todo.13 Exemplos de fontes desse tipo são os periódicos da série Evidence-Based (Evidence-Based Nursing, EvidenceBased Medicine e Evidence-Based Mental Health) e o ACP Journal Club que é dirigido à medicina interna.13 As bases de informações consolidadas podem ser exemplificadas pela Cochrane Collaboration que é uma rede internacional de profissionais de saúde e pessoas leigas comprometidas com a produção e manutenção de revisões sistemáticas sobre os resultados das intervenções em saúde.13 As revisões sistemáticas e citações de ensaios clínicos controlados podem ser obtidas na Cochrane Library pela internet. A internet é um instrumento poderoso para a recuperação de informações importantes para a enfermagem baseada em evidência. No entanto, a análise da qualidade dos sítios e, por conseguinte, das informações neles contidas ainda é um desafio. Assim, os profissionais de enfermagem precisam aplicar critérios diversos para julgar a confiabilidade e validade das informações que obtêm nas fontes da internet.13 De qualquer forma, dispor de equipamentos e condições para acessar as diversas fontes contidas na internet são requisitos fundamentais para a aplicação de princípios da PBE. APRECIANDO A VALIDADE DA EVIDÊNCIA De posse da(s) evidência(s) que, nesse ponto, será uma ou várias publicações identificadas por meio de buscas nas bases de dados bibliográficos, norteadas pela pergunta bem estruturada, o terceiro princípio requer que o profissional avalie a credibilidade dos estudos que ele tem em mãos. O profissional precisará aplicar conhecimentos e habilidades de crítica de pesquisa. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 110 4/6/2007, 15:51 Para saber mais: Se o profissional quiser obter mais informações sobre o princípio “Apreciar a validade da evidência para apoiar as repostas às perguntas feitas”, há várias publicações de enfermagem que tratam de orientar a análise de evidências de pesquisas. No entanto, são publicações que não foram traduzidas para a língua portuguesa.5,11,16 Para contornar eventuais dificuldades de acesso a essas referências, sugerimos o livro do Sackett e colaboradores,4 já editado no Brasil, e o artigo de Nobre e colaboradores,17 como recursos para ampliar conhecimentos sobre a crítica de evidências. 8. Praticar com base em evidências requer: A) B) C) D) habilidades de busca bibliográfica em bases eletrônicas. a definição de temas gerais de busca bibliográfica. que o paciente tenha condições de manifestar suas preferências. vasta experiência clínica do profissional. 9. Na prática baseada em evidências, qual a alternativa INCORRETA em relação às evidências A) B) C) D) são as avaliações críticas dos estudos. podem ser invalidadas quando há novos estudos. são resultados provenientes de pesquisas. referem-se a diagnósticos, tratamentos e técnicas. Respostas no final do capítulo 10. As perguntas sobre a eficácia de intervenções são as questões mais freqüentes na literatura médica e de enfermagem. O que essas perguntas procuram definir? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 111 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 111 Dos muitos aspectos a serem considerados, três respostas o profissional deve necessariamente dar sobre as evidências que ele encontrou:10 ■ Qual é a validade da(s) evidência(s) que foram identificadas? ■ Os resultados desse(s) estudo(s) é(são) clinicamente significante(s) ou importante(s)? ■ A evidência é aplicável à população de pacientes em questão? DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 112 11. Para cada componente de comparação do Formato PICO, tem-se uma dica específica para realização desse componente. Relacione a dica com seu respectivo componente. ( 1 ) Comparação com outra intervenção (se houver) ( 2 ) Intervenção ( 3 ) Resultado ( 4 ) Paciente ou problema ( ) descrever um grupo de pacientes similar ao grupo que o paciente em questão representa. ( ) descrever a alternativa que pode ser comparada com a intervenção de interesse. ( ) definir o que o profissional está esperando alcançar ou evitar. ( ) descrever o que o profissional está considerando fazer ou o que aconteceu com o paciente. Resposta no final do capítulo 12. Quais são as principais limitações dos periódicos e da internet na busca de informações para a enfermagem baseada em evidências? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ INTEGRANDO A EVIDÊNCIA Integrar a evidência à habilidade clínica e às expectativas e perspectivas do paciente é um dos princípios fundamentais da PBE. A habilidade clínica refere-se à avaliação que o profissional faz das condições do paciente, por meio da obtenção dos dados de entrevista, juntamente com os dados de exame físico e de resultados laboratoriais.10 A formação e a experiência que o profissional têm no campo clínico específico são fundamentais para a determinação do grau de sua habilidade clínica.10 As perspectivas do paciente incluem um sistema de valores e crenças que ele tem, envolvem o sentido que ele atribui à vida e às suas demandas e incluem as motivações para escolhas específicas que ele faz. Nas situações de saúde, esses fatores influenciam as escolhas ou preferências do paciente diante de opções de tratamentos, intervenções ou condutas. Em relação aos diagnósticos que o profissional formula (com base nas melhores evidências), integrar as perspectivas do paciente significa validar as conclusões do profissional com o paciente,10 sempre que possível. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 112 4/6/2007, 15:51 AVALIANDO A EFICÁCIA DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Esse princípio é operacionalizado como auto-avaliação. Faz parte da PBE, o profissional perguntar a si mesmo se estruturou adequadamente sua pergunta, se buscou e localizou as melhores evidências disponíveis, se criticou adequadamente as evidências que encontrou e se integrou as perspectivas do paciente e suas habilidades clínicas às melhores evidências que encontrou.10 PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS APLICADOS AO RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO Apesar de muita atenção ser dada às evidências para as intervenções, elas também devem ser buscadas para sustentar, as decisões clínicas de diagnósticos e resultados. O ato diagnóstico em enfermagem tem como foco as respostas humanas aos processos de vida, às enfermidades e a seu tratamento. A validade das associações entre as manifestações apresentadas pelos doentes (dados objetivos e subjetivos) e o diagnóstico atribuído é ponto fundamental. A PBE contribui para a acurácia diagnóstica, pois prevê que se busquem resultados de pesquisas que indiquem essa validade. Na prática clínica, freqüentemente, o(a) enfermeiro(a) tem que trabalhar com um número reduzido de dados ou manifestações dos pacientes, interpretando-os para afirmar um diagnóstico. Nem sempre os pacientes apresentam todas as manifestações de um diagnóstico conforme elas são indicadas em livros-textos ou nas classificações de diagnósticos de enfermagem. Além disso, vários diagnósticos compartilham características definidoras, dificultando o estabelecimento de diagnósticos com alto grau de acurácia. Há necessidade de identificar estudos que demonstrem validade das relações entre as manifestações e os diagnósticos.18 Com base na premissa de que a aplicação de princípios da PBE ao processo de raciocínio diagnóstico aumenta a probabilidade de diagnósticos mais acurados, Levin e colaboradores,19 desenvolveram o guia PCD (População/Comparação/Diferenciação) para aplicar esses princípios ao raciocínio diagnóstico. A acurácia de um diagnóstico é definida como o julgamento de um avaliador quanto ao grau com que uma afirmação diagnóstica corresponde aos dados existentes na situação de um paciente.1 O PCD tem três componentes: população do paciente (P); comparação (C); diferenciação diagnóstica (D). ■ ■ ■ Frente a uma situação clínica em que a questão é fazer o diagnóstico mais acurado, o primeiro componente do PCD refere-se à população que o paciente pode representar. O segundo componente, comparação (C), preocupa-se em comparar as manifestações do paciente com as características definidoras dos diagnósticos, tais como desenvolvidos pela NANDA-I.2 O terceiro componente, diferenciação diagnóstica, trata de encontrar a melhor explanação entre as hipóteses diagnósticas derivadas nos componentes anteriores. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 113 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 113 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 114 Cada componente do PCD é subdividido em três sub-componentes:19 ■ perguntar questões possíveis de serem respondidas; ■ buscar evidências; ■ avaliar as evidências disponíveis. O conteúdo das questões possíveis de serem respondidas é específico para cada componente.19 A Figura 1 sintetiza o PCD e integra os principais conteúdos de cada componente. PCD Levin e colaboradores2 População Comparação Diferenciação Diagnóstica Questão possível de ser respondida Quais são os diagnósticos mais freqüentes nessa situação? Baseado nas evidências, qual é a força dos dados em relação aos diagnósticos possíveis? Busca de evidências Estudos epidemiológicos Estudos de validação Estudos de análise/ desenvolvimento de conceitos Estudos de validação comparando diagnósticos Avaliação da evidência Critérios de validade aplicados aos estudos epidemiológicos Critérios de validade aplicados aos estudos de validação dos diagnósticos Critérios de validade aplicados aos estudos de validação de diagnósticos Qual(is) do(s) possível(is) diagnósticos representam a melhor combinação com os dados existentes? Figura 1 – PCD – os principais conteúdos de cada componente Fonte: Cruz e colaboradores (2006).16 13. Quando não há pesquisas sobre uma questão: A) B) C) D) não se pode aplicar a prática baseada em evidências. outras formas de evidência são aceitas. não se deve tomar qualquer decisão clínica. é porque a questão não é clinicamente relevante. Resposta no final do capítulo proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 114 4/6/2007, 15:51 14. O guia PCD para o diagnóstico de enfermagem baseado em evidências tem três componentes: população (P), comparação (C) e diagnóstico diferencial (D). Em cada um desses componentes são aplicados princípios da prática baseada em evidências para formular diagnósticos acurados. No componente comparação: A) o foco é a força das manifestações que seu paciente apresenta em relação aos diagnósticos alternativos. B) os sistemas de classificação são fontes exclusivas de evidência. C) os estudos mais importantes são os de prevalência de diagnósticos em populações específicas. D) o objetivo é obter evidências sobre os diagnósticos comumente apresentados por pacientes semelhantes ao seu. 15. O guia PCD para o diagnóstico de enfermagem baseado em evidências tem três componentes: população (P), comparação (C) e diagnóstico diferencial (D). Em cada um desses componentes são aplicados princípios da prática baseada em evidências para formular diagnósticos acurados. No componente diagnóstico diferencial: A) o objetivo é obter evidências sobre as características definidoras mais importantes para um determinado diagnóstico. B) os sistemas de classificação não devem ser considerados. C) os estudos mais relevantes são os que comparam diagnósticos. D) o foco é a freqüência com que ocorrem os diagnósticos em pacientes semelhantes ao seu. Respostas no final do capítulo 16. Quais fatores determinam a acurácia de um diagnóstico? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 115 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 115 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 116 CASO CLÍNICO Este caso hipotético, cuja análise foi apresentada em outra publicação,16 exemplifica a aplicação do PCD. Os resultados apresentados neste texto não são definitivos, pois outras evidências podem ter sido disponibilizadas após o término da preparação e edição deste material. O objetivo deste estudo de caso é aplicar o PCD para formular diagnósticos de enfermagem mais acurados. Leia cuidadosamente a descrição da situação, imagine-se como o(a) enfermeiro(a) que está na situação de cuidado e enuncie o diagnóstico que melhor combina com os dados da situação do paciente, aplicando o PCD. Uma paciente em cuidados respiratórios críticos.20 A paciente H., 70 anos, foi admitida na clínica médica porque vinha apresentando aumento de dispnéia por vários dias e tinha história de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Assim que ela chegou, sua dispnéia piorou progressivamente, sendo transferida para a unidade de terapia intensiva para uma possível entubação. A paciente contou que havia sido entubada durante uma hospitalização anterior e expressou relutância em ser entubada novamente. Falou sobre seu desejo de viver, sobre a gravidade da sua doença e das implicações de ser entubada. O médico da paciente explicou-lhe que essa exacerbação aguda da DPOC poderia ser tratada e, assim, ela concordou com a entubação, que foi feita por via nasal, e foi instalado um ventilador mecânico. Durante a primeira semana na unidade, a paciente perguntava repetidamente aos profissionais que estavam mexendo no ventilador o que eles estavam fazendo. Quando a aspiração endotraqueal era indicada, ela fazia careta e apertava as grades da cama. Frequentemente, a paciente queria saber como estava indo. A enfermeira responsável pelos cuidados da paciente explicava o que estava acontecendo com ela, incluindo as tentativas de desmamá-la do ventilador. Durante aquela semana, a paciente participou de seus cuidados pessoais, tanto quanto lhe foi possível. As tentativas de desmame não foram bem sucedidas durante a primeira semana. A paciente teve um bom apoio de sua filha que vinha visitá-la todos os dias durante horário de almoço. Mãe e filha comunicavam-se bem e mostravam ser muito próximas uma da outra. A filha da Sra. H. sempre lia a Bíblia para sua mãe. Durante a segunda semana, a paciente desenvolveu sinusite devido à entubação nasal. Esse retrocesso desencorajou-a, e ela frequentemente começou a escrever ou a movimentar os lábios dizendo: “Eu não estou melhorando.” À medida que os dias passavam, as frases da paciente ficavam menos freqüentes e mais negativas como, por exemplo, “Eu não posso sair desse ventilador” e “Eu quero que parem com isso”. Durante a terceira semana de entubação, a participação da paciente nos próprios cuidados e o uso da campainha diminuíram. Ela não queria mais saber o que as enfermeiras ou os fisioterapeutas estavam fazendo no ventilador, dormia durante o dia e, freqüentemente, também dormia durante as visitas de sua filha. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 116 4/6/2007, 15:51 17. Faça questões possíveis de serem respondidas. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 18. Busque evidências. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 19. Avalie as evidências encontradas. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Os resultados dessas três atividades em cada componente devem ser integrados como evidências para a afirmação diagnóstica final. ANÁLISE DO CASO CLÍNICO: COMPONENTE 1 – POPULAÇÃO Quanto ao componente população, a questão possível de ser respondida é: quais são os diagnósticos de enfermagem mais comuns na população que essa paciente representa? Caso o profissional esteja habituado(a) a trabalhar com pacientes críticos, ele(a) terá uma idéia da resposta, mas, mesmo nessa condição, a próxima atividade deve ser realizada. A segunda atividade é buscar evidências de pesquisa para responder a essa questão. O Quadro 5 apresenta o número de referências encontradas no CINAHL e no MEDLINE, de acordo com os descritores de assunto que foram usados na busca. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 117 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 117 Para cada componente deste caso clínico, população do paciente, comparação e diferenciação diagnóstica, realize as seguintes atividades. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 118 Quadro 5 NÚMERO DE ARTIGOS RECUPERADOS SEGUNDO DESCRITOR DE BUSCA PARA A QUESTÃO DE POPULAÇÃO Descritores de busca D1: Nursing diagnosis D2: Critical care D3: Intensive care D4: Critically ill patient D5: D1 and D2 D6: D1 and D3 D7: D1 and D4 / Limit: research Número de citações CINAHL MEDLINE 2537 1661 2574 7252 6371 2054 4825 4 64 15 10/3 4/NA* *Não se aplica Fonte: Cruz e colaboradores (2006).16 Os descritores de assunto que produziram um número de referências possível de ser manuseado estão listados em D5, D6 e D7, no Quadro 4. Pela leitura dos resumos, devem-se selecionar as referências que são de estudos descritivos de diagnósticos de enfermagem de pacientes em cuidados críticos. O Quadro 6 apresenta os artigos e temas selecionados de acordo com a base de dados utilizada – quatro artigos para cada base escolhida. Quadro 6 ARTIGOS E TEMAS SELECIONADOS DE ACORDO COM A BASE DE DADOS Base de dados CINAHL ■ ■ ■ ■ MEDLINE ■ ■ ■ ■ Assuntos abordados intervenções para pacientes com o diagnóstico de resposta de desmame ventilatório disfuncional;21 concordância entre diagnósticos e dados clínicos;22 resultados de unidades de terapias intensivas respiratórias;23 avaliação de pacientes críticos segundo o grau de dependência de enfermagem.24 validação de conteúdo de cinco diagnósticos por enfermeiras de UTI;25 diagnósticos de alta prevalência e alta prioridade em pacientes de UTI;26 padrões funcionais de saúde e diagnósticos de pacientes de UTI;27 perfil de diagnósticos de pacientes de UTI.28 O profissional deve ler os artigos selecionados com a finalidade de responder à questão: quais são os diagnósticos mais comuns entre os pacientes críticos? As respostas a essa pergunta, baseadas nos estudos lidos, constituem evidências. Há várias questões que devem ser colocadas em relação às evidências encontradas, e a meta nessa fase é escolher a melhor evidência disponível. Devem-se aplicar os princípios da PBE mesmo que a melhor evidência disponível não seja tão forte quanto desejável. Para avaliar a validade da evidência para o componente população, o profissional deve fazer perguntas sobre o delineamento das pesquisas que ele(a) procurou, recuperou e leu. No componente população, devem-se fazer perguntas sobre estudos de prevalência. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 118 4/6/2007, 15:51 Outras questões apropriadas a estudos de prevalência referem-se aos procedimentos de coleta dos dados e aos resultados obtidos: ■ Como os dados foram coletados? ■ Os diagnósticos foram coletados dos prontuários ou formulados pelos próprios pesquisadores? ■ A coleta dos dados que conduziu aos diagnósticos foi ampla, cobrindo vários domínios de respostas humanas? ■ A acurácia dos diagnósticos estabelecidos foi assegurada de alguma forma? Uma questão final no componente 1 é: os resultados são válidos e confiáveis? A resposta a essa questão é baseada nas respostas anteriores sobre a amostragem e a coleta dos dados. A validade e a confiabilidade são propriedades contínuas, de forma que o profissional deve pensar em termos de mais ou menos válido; mais ou menos confiável. Para completar o componente 1, o profissional deve, finalmente, escolher os resultados mais confiáveis e válidos que ele(a) encontrou entre as pesquisas que foram analisadas. Analisando os estudos citados, o profissional observará que os mesmos enfatizam, para os pacientes de unidades de terapia intensiva, os diagnósticos mais relacionados às áreas físicas e à funcionalidade do paciente. Em relação ao caso clínico apresentado, a Sra. H. tem diagnósticos dessas áreas, mas frente aos estudos lidos, especialmente o que trata dos padrões funcionais de saúde de pacientes críticos,27 o profissional dirige sua atenção para os diagnósticos do Padrão de Tolerância e Resposta ao Estresse e do Padrão de Autoconceito e Autopercepção. Os diagnósticos de medo, ansiedade, impotência e desesperança vão se firmando como grandes candidatos, mas, o profissional ainda não descarta as outras possibilidades apresentadas no conjunto das evidências (resultados dos estudos) encontradas. 20. Após o questionamento sobre qual população determinado paciente representa, qual o procedimento a ser realizado para a segunda fase de busca de evidências? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 21. Qual a pergunta que deverá ser feita na segunda fase de busca de evidências, e o que a resposta a esse questionamento representa? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 119 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 119 Algumas perguntas possíveis: ■ A população do estudo é similar à população que o paciente do estudo de caso representa? ■ Há publicação de estudos em que os resultados foram aplicados a pacientes similares? ■ Como a amostragem de pacientes do estudo foi feita? DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 120 22. Apesar de a melhor evidência disponível não ser tão forte quanto desejável, o que o profissional deve fazer em relação a análise do componente população? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 23. Quais critérios devem ser utilizados na coleta de dados e nos resultados obtidos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ANÁLISE DO CASO: COMPONENTE 2 – COMPARAÇÃO Para a análise do caso, a partir do componente comparação, a questão é: baseada na evidência, qual é força das manifestações que a paciente apresenta em relação aos diagnósticos alternativos? Assim como no componente 1, o profissional precisará buscar evidências em bases de dados bibliográficos, tais como CINAHL e MEDLINE, para estudos sobre as hipóteses diagnósticas que estão sendo consideradas. Para a comparação é importante incluir como evidência, conteúdos específicos de um sistema de classificação que indique quais pistas são aceitáveis para os diagnósticos que estão sendo considerados. A classificação NANDA-I atende a esse critério. No componente 2, deve-se retornar à situação e perguntar quais dados são pistas para possíveis diagnósticos, e quais dados são altamente relevantes para explanar a situação do paciente. No caso clínico de Perry,20 as pistas para os possíveis diagnósticos poderiam ser: ■ diminuição da participação no cuidado; ■ diminuição do uso da campainha; ■ diminuição do interesse nas ações da equipe; ■ aumento do sono e diminuição da comunicação da paciente com a filha (que costumava ler a Bíblia para a ela). O profissional pode indicar outras pistas, mas se discutir o caso com seus colegas, observará forte concordância sobre as pistas mencionadas. Alguns diagnósticos que, possivelmente, explanam essas pistas são: ■ medo; ■ sentimento de impotência; ■ desesperança; ■ angústia espiritual. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 120 4/6/2007, 15:51 Quadro 7 NÚMERO DE ARTIGOS RECUPERADOS SEGUNDO DESCRITOR DE BUSCA PARA A QUESTÃO DE COMPARAÇÃO Descritor de busca D1: fear (and validation studies) D2: hopelessness (and validation studies) D3: hope (and validation studies) D4: powerlessness (and validation studies) D5: spiritual distress NANDA (and validation studies) D6: D1 and D3 D7: D1 and D4/Limit: research Número de artigos CINAHL MEDLINE 1202 (15) 4736 (0) 175 (0) (0) 870(12) (0) 251 (3) (0) 25 (7) (0) – 15 10/3 4/NA* *Não se aplica Fonte: Cruz e Pimenta (2006).16 Observe que apenas a CINAHL gerou artigos com essa combinação de descritores. Cinco artigos foram selecionados para leitura completa, de acordo com o conteúdo do resumo: ■ sobre as características definidoras de desesperança;29 ■ sobre a identificação de depressão, ansiedade e impotência em pacientes clínicos;30 ■ um estudo de validação de angústia espiritual;31 ■ estudo de validação de diagnósticos relativos às necessidades espirituais e necessidades de enfrentamento de pacientes críticos;32 ■ estudo sobre três fases de validação do diagnóstico de ansiedade.33 Os artigos foram lidos para apreciar a validade da evidência que eles trazem com a meta de escolher a melhor evidência disponível. Para avaliar a validade da evidência – no componente comparação – há aspectos úteis. Para os estudos de validação, são apresentadas as questões sobre o delineamento do estudo, coleta dos dados, resultados e análise de conceito no Quadro 8. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 121 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 121 Se o profissional tiver outras possibilidades, deve incluí-las na análise. Por meio de buscas nas bases CINAHL e MEDLINE, com os títulos dos diagnósticos, ou partes deles, e o termo validation como descritor, foi possível, à época do preparo deste material, encontrar (Quadro 7): ■ medo (fear) – 15 artigos; ■ desesperança (hopelessness) – nenhum artigo; ■ esperança (hope) – 12 artigos; ■ impotência (powerlessness) – 3 artigos ■ angústia espiritual (spiritual distress) – 7 artigos. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 122 Quadro 8 QUESTÕES PARA OS ESTUDOS DE VALIDAÇÃO Delineamento do estudo ■ ■ ■ ■ Coleta dos dados ■ ■ ■ Resultados ■ ■ Análise de conceito ■ ■ ■ As características definidoras foram julgadas por um painel de expertos ou foram identificadas clinicamente? Foi usado grupo-controle, isto é, as características foram comparadas entre pacientes com e sem o diagnóstico? A amostra do estudo é similar à população que o paciente do estudo de caso representa? A técnica de amostragem incluiria pacientes similares ao paciente do estudo de caso? Os instrumentos usados incluem ampla variação de características definidoras dos diagnósticos que estão sendo considerados? Os autores desenvolveram definições operacionais para as características definidoras? Os instrumentos foram testados quanto à validade e confiabilidade? Os resultados são válidos e confiáveis? Como os resultados se aplicam à paciente do estudo de caso? Qual é o propósito do estudo (identificação, desenvolvimento, clarificação)? Os métodos são consistentes com os propósitos dos estudos? Os resultados são válidos, confiáveis e aplicáveis à paciente do estudo de caso? Os componentes das hipóteses diagnósticas devem também ser comparados com as informações da classificação da NANDA-I2 (Quadro 5). É importante ler cuidadosamente a definição, as características definidoras e os fatores relacionados das hipóteses diagnósticas. 24. O que é importante ser questionado no componente comparação? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 25. No caso clínico abordado há pistas que podem levar a possíveis diagnósticos. Quais podem ser esses diagnósticos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 26. Em relação às questões para os estudos de validação, cite as três perguntas fundamentais a serem feitas na fase da coleta de dados. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 122 4/6/2007, 15:51 ANÁLISE DO CASO: COMPONENTE 3 – DIFERENCIAÇÃO DIAGNÓSTICA No componente 3, o profissional deverá decidir quanto a melhor explanação para a situação apresentada no estudo de caso, e precisa escolher o(s) diagnóstico(s) que melhor se ajusta(m) às pistas. Devem ser reconsideradas as evidências dos estudos de validação e os conteúdos da classificação da NANDA-I2 ou de outras classificações. As bases de dados bibliográficos a serem usadas são as mesmas dos componentes anteriores. O profissional deve responder questões sobre a diferenciação de diagnósticos comparando cada possível diagnóstico contra as outras hipóteses. Para avaliar criticamente as evidências para a diferenciação diagnóstica, as questões a serem colocadas são similares às questões do componente 2, comparação. O profissional deverá proceder com as questões, caso encontre estudos que comparem hipóteses diagnósticas. Para o estudo de caso de Perry,20 não foram encontrados estudos comparando as hipóteses diagnósticas que estão sendo consideradas. A melhor evidência disponível nesse caso foi o conteúdo da NANDA-I2 que é apresentado aqui para cada hipótese diagnóstica (Quadros 9, 10 e 11). Quadro 9 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS Título Definição Resposta à ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como um perigo. Sentimento de Percepção de que uma ação própria não afetará significativamente um resultado; impotência falta de controle percebido sobre uma situação atual ou acontecimento imediato. Desesperança Estado subjetivo no qual um indivíduo não enxerga alternativas ou escolhas pessoais disponíveis ou enxerga alternativas limitadas, e é incapaz de mobilizar energias a seu favor. Angústia espiritual Capacidade prejudicada de experimentar e integrar significado e objetivo à vida por meio de uma conexão consigo mesmo, com terceiros, com a arte, a música, a literatura, a natureza ou com um ser maior. Medo Fonte: North American Nursing Diagnosis Association-International (2006).2 proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 123 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 123 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 124 Quadro 10 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS Título Medo ■ ■ ■ ■ Sentimento de impotência ■ ■ ■ Desesperança ■ Angústia espiritual ■ ■ ■ ■ Características definidoras Relato de: apreensão, tensão aumentada, auto-segurança diminuída, excitação, estar assustado, nervosismo, horror, alarme, terror, pânico. Cognitivas: identifica objeto do medo, estímulos considerados como uma ameaça, produtividade, capacidade de aprendizagem e de resolução de problemas diminuídas. Comportamentais: estado de alerta aumentado, comportamentos de prevenção ou de ataque, impulsividade, foco estreitado no objeto (isto é, o foco do medo). Fisiológicas: pulso aumentado, anorexia, náusea, vômito, diarréia, contração muscular, fadiga, freqüência respiratória aumentada e respiração curta, palidez, perspiração aumentada, pressão sangüínea sistólica aumentada, dilatação pupilar, boca seca. Baixas: expressões de incerteza a respeito dos níveis de energia flutuantes. Moderadas: não-participação no cuidado ou na tomada de decisão quando são oferecidas oportunidades; ressentimento, raiva, culpa; relutância em expressar sentimentos verdadeiros; passividade; dependência de outros que pode resultar em irritabilidade; medo de afastamento dos cuidadores; expressões de insatisfação e frustração quanto à incapacidade de realizar tarefas/atividades prévias; expressão de dúvida em relação ao desempenho do papel; não monitoriza o progresso; não defende práticas de autocuidado quando desafiado; incapacidade de buscar informações relativas ao cuidado. Graves: expressões verbais de não ter controle sobre o autocuidado, ou influência sobre a situação ou influência sobre o resultado; apatia; depressão relacionada à deterioração física que ocorre apesar da obediência do paciente ao regime terapêutico. Passividade, verbalização diminuída; afeto diminuído; indicações verbais (por exemplo, conteúdo desesperançado, “não consigo”, suspirando); olhos fechados; apetite diminuído; resposta a estímulos diminuída; sono aumentado ou diminuído; falta de iniciativa; falta de envolvimento no cuidado, permite o cuidado passivamente; encolhe os ombros em resposta a quem está falando; vira-se para o lado contrário de quem está falando. Ligações consigo mesmo: expressa falta de esperança, significado e objetivos na vida, paz/serenidade, aceitação, amor, autoperdão, coragem; sente raiva; sente culpa; apresenta enfrentamento ineficaz. Ligações com terceiros: recusa integrar-se com líderes espirituais; recusa integrar-se com amigos e familiares; verbaliza estar separado de seu sistema de apoio, expressa alienação. Ligações com arte, música, literatura e natureza: é incapaz de expressar estado de criatividade interior (cantar/ouvir música/escrever); não se interessa pela natureza; não se interessa por literatura espiritual. Ligações com um ser maior: é incapaz de rezar, de participar de atividades religiosas, acredita ter sido abandonado por Deus; expressa raiva de Deus; é incapaz de experimentar o transcendente, de voltar-se para dentro de si; pede para ver líder religioso; apresenta mudanças repentinas nas práticas religiosas; expressa estar sem esperança, sofrendo. Fonte: North American Nursing Diagnosis Association-International (2006).2 proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 124 4/6/2007, 15:51 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS Título Fatores relacionados Origem natural/inata (por exemplo, barulho súbito, altura, dor, perda de apoio físico). Resposta aprendida (por exemplo, condicionamento, modelo proveniente ou identificação com outros). Separação do sistema de apoio em situação potencialmente estressante (por exemplo, hospitalização, procedimentos hospitalares). Falta de familiaridade com experiência(s) ambiental(is). Barreira da língua. Dano sensorial. Liberadores inatos (neurotransmissores). Estímulo fóbico. Sentimento de Ambiente de assistência à saúde; regime relacionado à doença; interação impotência interpessoal; estilo de vida de desamparo. Desesperança Abandono, restrição prolongada de atividade criando isolamento; perda da fé em valores transcendentais/Deus; estresse prolongado; condição fisiológica definhando ou se deteriorando. Angústia espiritual Auto-alienação; solidão/alienação social; ansiedade; provação sociocultural; sentimento de morte e de morrer em relação a si mesmo ou a terceiros; dor; mudança na vida; doença crônica em si mesmo ou em terceiros. Medo Fonte: North American Nursing Diagnosis Association-International (2006).2 Algumas pistas são compartilhadas por dois ou mais diagnósticos, mas o exame das definições de cada diagnóstico, a consideração das possíveis intervenções e a antecipação dos resultados desejáveis para cada um deles facilitou a decisão de que a desesperança é o melhor diagnóstico baseado nas evidências. Esse foi também, o diagnóstico que Perry20 enunciou na sua análise (p. 161). Verifique se as suas conclusões, após aplicar o guia PCD, são as mesmas ou similares a de Perry.20 Nas situações reais, dependendo dos diagnósticos e das condições do paciente, você deve pedir para o paciente considerar suas hipóteses diagnósticas e explorar suas perspectivas e crenças. Essa iniciativa pode produzir poderosas evidências para apoiar decisões diagnósticas. 27. Quais as medidas que o profissional de enfermagem deverá fazer em relação ao componente diferenciação diagnóstica? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 28. Como deve ser feita a diferenciação de diagnósticos, sob que base é feita e quais tipos de questionamentos são utilizados? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 125 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 125 Quadro 11 126 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 29. O que deve ser feito para responder questões sobre a diferenciação de diagnósticos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 30. No caso clínico apresentado, a desesperança foi o melhor diagnóstico baseado nas evidências. Qual a definição e os fatores relacionados a esse diagnóstico? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ CONCLUSÃO A PBE ainda é pouco difundida na enfermagem brasileira. Praticar com base em evidências tem a finalidade de integrar as melhores evidências com as habilidade clínicas do profissional e as perspectivas dos pacientes. Requer que, além da compreensão dos princípios e finalidades desse modo de praticar, o profissional se empenhe no desenvolvimento de habilidades que não têm sido tradicionalmente enfatizadas na prática clínica. Apesar de ser dada grande ênfase às decisões sobre as intervenções no campo da PBE, seus princípios devem ser aplicados também, às decisões diagnósticas e prognósticas. O guia PCD19 foi criado para orientar a aplicação dos princípios da PBE no raciocínio diagnóstico, como instrumento auxiliar para aumentar a acurácia dos diagnósticos de enfermagem. A meta é formular os diagnósticos mais acurados usando as melhores evidências disponíveis. Aplicar os princípios da PBE às interpretações das respostas dos pacientes é um grande desafio, considerando o estado atual da pesquisa clínica de enfermagem. Seguindo o guia PCD proposto para o estudo de caso, as melhores evidências disponíveis (para quase todos os aspectos) estão na classificação da NANDA-I.2 Essas evidências, no entanto, não são consideradas evidências fortes. São necessários estudos clínicos para desenvolver evidências mais fortes para os diagnósticos de enfermagem. Outros desafios que se impõem são: refinar os critérios de avaliação das evidências para as decisões diagnósticas; organizar as bases bibliográficas de modo a facilitar também as buscas sobre os diagnósticos de enfermagem; ■ desenvolver habilidades de busca bibliográfica e desenvolver habilidades de avaliação crítica das evidências; ■ desenvolver estratégias que favoreçam a prática pautada em evidências. ■ ■ proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 126 4/6/2007, 15:51 RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: B Comentário: As habilidades clínicas incluem habilidades perceptuais e de comunicação para obter dados objetivos e subjetivos, bem como habilidades cognitivas para interpretar esses dados sob a perspectiva do cuidado de enfermagem. Dispor e conhecer uma classificação de diagnósticos de enfermagem serve de referência para julgar a pertinência dos dados obtidos em relação a diagnósticos aceitos como explanações de situações clínicas que podem ser modificadas por intervenções de enfermagem. Atividade 8 Resposta: A Comentário: As habilidades de busca bibliográfica em bases eletrônicas são requeridas em função da grande quantidade de informações hoje disponíveis. As bases eletrônicas (PubMed, CINAHL, MEDLINE, por exemplo) dispõem de recursos que permitem recuperar, de forma mais ou menos segura e mais rápida do que em buscas não eletrônicas, estudos em que as evidências desejadas possam ser encontradas. Temas gerais de busca bibliográfica dificultam a identificação de evidências; perguntas bem estruturadas aumentam a especificidade dos resultados das buscas. A prática baseada em evidência pode ser aplicada mesmo que o paciente (ou seus familiares ou próximos) não tenham condições de manifestar suas preferências. O que importa é que as perspectivas do paciente sejam, sempre que houver condições, integradas às evidências identificadas. A experiência clínica do profissional é continuamente desenvolvida se ele tem interesse nesse desenvolvimento. O princípio é que, seja qual for a habilidade clínica do profissional, ela seja integrada às evidências disponíveis. Suponha que a melhor evidência disponível para uma intervenção inclui um procedimento para o qual o profissional não tem preparo para realizar. Isso tem que ser considerado e integrado à evidência para a decisão final sobre a intervenção escolhida. Atividade 9 Resposta: A Comentário: As avaliações críticas dos estudos são estratégias para avaliar as evidências e não as evidências propriamente ditas. As alternativas B, C, D estão corretas. Atividade 11 Chave de respostas: 4; 1; 3; 2 Atividade 13 Resposta: B Comentário: Quando não há pesquisas sobre uma questão, outras formas de evidência são aceitas, até mesmo opinião de autoridades no assunto, com base na experiência clínica. Reveja no texto o Quadro 2 sobre a classificação da força das evidências. proenf-sa_2_Diagnosticos de enfermagem.p65 127 4/6/2007, 15:51 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 127 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM BASEADOS EM EVIDÊNCIAS 128 Atividade 14 Resposta: A Comentário: O interesse principal do componente comparação é obter evidências sobre a força das manifestações que seu paciente apresenta frente aos diagnósticos alternativos que você terá definido no componente população. Uma classificação diagnóstica como, por exemplo, a NANDAI, é ainda a evidência mais forte disponível para muitos diagnósticos, embora os estudos de validação clínica estejam aumentando em número e qualidade. Os estudos de validação clínica bem delineados produzem evidências mais fortes do que os sistemas de classificação. Atividade 15 Resposta: C Comentário: O interesse principal do componente diagnóstico diferencial é obter evidências sobre a especificidade das características para os diagnósticos considerados (hipóteses diagnósticas). Por isso, os melhores estudos seriam os que comparam hipóteses diagnósticas como, por exemplo, estudo que compare as características definidoras de medo e ansiedade ou de intolerância à atividade e fadiga. Estudos desse tipo ainda são muito raros e por isso as classificações ainda representam fonte das melhores evidências disponíveis em muitos casos. REFERÊNCIAS 1 Lunney M. Accuracy of nursing diagnoses: concept development. Nurs Diagn. 1990 Jan-Mar;1(1):12-7. 2 North American Nursing Diagnosis Association - International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. 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Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa. Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br proenf-sa_0_Iniciais.p65 5 4/6/2007, 15:49 Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. 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