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PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS: JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 1 | 2007 proenf-sa_0_Iniciais.p65 3 4/6/2007, 15:49 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h/aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Artmed/ Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br proenf-sa_0_Iniciais.p65 2 4/6/2007, 15:49 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS JUSSARA GUE MARTINI BETINA HÖRNER SCHILNDWEIN MEIRELLES Jussara Gue Martini – Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004-2007) Betina Hörner Schilndwein Meirelles – Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UFSC. Professora e pesquisadora do Departamentode Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC. Diretora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEnABEn) INTRODUÇÃO A síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), após ter sido uma das principais causas de morte em vários países do mundo, principalmente, entre a população da faixa etária de 20 a 49 anos, modifica seu perfil de morbidade e mortalidade em períodos mais recentes. Alguns autores atribuem a diminuição dos índices de mortalidade ao uso das TARVs, principalmente, ao uso da terapia combinada (FONSECA, BARREIRA, 2001). Pensar e intervir nos problemas suscitados pela aids significa deparar-se com grandes desafios que estão sendo discutidos pela sociedade, nas áreas da ciência e tecnologia, da educação, da sexualidade, da diferença de gênero, classe e grupos sociais, entre outras. Nesse sentido, essas questões deveriam estar sendo discutidas e problematizadas, pois sabemos que o conhecimento sobre aids já circula nos espaços sociais, seja pela mídia, seja por pessoas que têm parentes ou conhecidos com o vírus, ou pelas próprias pessoas que vivem com a doença. Czeresnia (1995) aponta que a literatura produzida a respeito da aids desperta tanto interesse, que muitas vezes fica difícil distinguir um texto restrito a um público de “cientistas” de outros textos dirigidos a um público de “leigos interessados”. Os textos presentes nos livros didáticos de ciências tentam mostrar essa cientificidade, discutindo o que é aids, como se transmite e não se transmite o HIV, como é o tratamento e a prevenção, quais são os sintomas, o que devemos fazer para ajudar o “aidético” e ser solidário com ele, entre outros aspectos. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 9 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 9 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 10 Atualmente, o processo de viver humano está marcado pela vulnerabilidade ao HIV. Dessa forma, as pessoas têm que ter acesso a informações atualizadas sobre temas relacionados à pandemia da aids, e à desconstrução de mitos e distorções referentes à origem, transmissão e prevenção do vírus HIV. Tais distorções geram atitudes preconceituosas dificultando a convivência e integração de pessoas com HIV/aids no meio social, familiar e profissional e a adoção de comportamentos preventivos. Nelson (1995), em seu artigo Estudos Culturais: uma introdução, comenta que vários autores(as) estão preocupados(as) com o papel do(a) intelectual em influenciar a mudança social. Dentre esses autores, destaca-se Stuart Hall, que ao escrever sobre a epidemia da aids e os Estudos Culturais, afirma que: ... a questão da AIDS é também ‘um terreno extremamente importante de luta e contestação’ no qual as realidades, agora e no futuro, da política sexual, do desejo, do prazer, quem vive e quem morre, estão embaladas em metáfora e representação. O que os Estudos Culturais devem fazer, e têm a capacidade para fazer, é articular compreensões sobre a ‘natureza constitutiva e política da própria representação, sobre suas complexidades, sobre os efeitos da linguagem, sobre a textualidade como um local de vida e morte. (p. 18) Repensar como as práticas de cuidado foram constituídas, a partir dos discursos presentes nos espaços sociais, pode nos levar a compreender como essas práticas decorreram de construções culturais, históricas e sociais que foram processadas em um dado momento e época. OBJETIVOS Espera-se que ao finalizar a leitura deste capítulo, o leitor esteja atualizado em relação aos seus saberes sobre HIV/aids, ampliando e aprofundando sua compreensão a respeito da epidemia e das necessidades de cuidados de enfermagem das pessoas que vivem com HIV/ aids, de forma que consiga: ■ compreender a importância das ações de prevenção, identificando as principais vulnerabilidades e conhecendo as formas de intervenção para redução de danos nas diferentes populações; ■ identificar os parâmetros de diagnóstico, conhecendo os processos de aconselhamento e testagem; ■ conhecer os fundamentos, os princípios de ação, os principais fármacos disponíveis e os indicadores para início do tratamento com anti-retrovirais, nas diferentes etapas do processo de viver humano; ■ contribuir para construção de bases sólidas de conhecimentos que permitam o desenvolvimento e o aperfeiçoamento de tecnologias de cuidado de enfermagem às pessoas que vivem com HIV/aids. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 10 4/6/2007, 15:50 ESQUEMA CONCEITUAL Histórico do HIV/aids Infecção pelo HIV Aconselhamento: um desafio para a prática da integralidade O que é aconselhamento? A enfermagem e o cuidado a pessoas com HIV/aids Objetivos do aconselhamento A importância do teste anti-HIV e do aconselhamento O aconselhamento nas unidades básicas de saúde O que abordar no aconselhamento Componentes do processo de aconselhamento A prática do aconselhamento Condições do serviço para implantar o aconselhamento Intervenções terapêuticas Terapia anti-retroviral Atenção á saúde das pessoas que vivem com aids Aspectos fisiopatológicos da aids Aspectos clínicos Testes diagnósticos O cuidado a pessoas com HIV/aids em unidades de saúde Caso clínico Histórico A enfermagem e o cuidado a pessoas com HIV/aids Atribuições dos serviços de enfermagem e sua equipe Sistematização da assistência de enfermagem Cuidados paliativos Adesão ao tratamento A equipe de enfermagem e a interdisciplinaridade na aids Considerações finais proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 11 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 11 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 12 HISTÓRICO DO HIV/AIDS A aids é um conjunto de doenças oportunistas que se apresentam com sinais e sintomas que juntos, mostram que o sistema imunológico da pessoa não está trabalhando corretamente. A aids é causada pelo vírus HIV, que compromete os mecanismos de defesa do organismo, provocando a perda da imunidade natural, ou seja, a própria resistência e proteção contra as doenças. Os primeiros casos de aids foram identificados em 1981, nos Estados Unidos, nas cidades de Nova York e Los Angeles. Pessoas jovens estavam sendo acometidas por um tipo de pneumonia e câncer não muito comuns nessa população. A hipótese mais aceita é que a doença tenha se originado na África. Atualmente, os cientistas estão alertando para o fato de o ser humano estar entrando em contato com áreas inexploradas e, conseqüentemente, se contaminando com organismos desconhecidos para os quais não existe defesa imunológica. O vírus da imunodeficiência adquirida causador da aids foi identificado em 1983, e aparece na revista SCIENCE, número 20, em cinco artigos que sinalizam para o “provável” agente viral, sem indicar os mecanismos que causam a imunodeficiência. (CAMARGO, JR., 1994, p. 63). O vírus da aids está, atualmente, presente no mundo inteiro. É possível que manifestações da infecção pelo HIV ou de imunodeficiência tenham ocorrido desde o final dos anos 70, nos Estados Unidos, e, provavelmente, também em outros países. Na primeira fase da epidemia, a aids era uma doença desconhecida dentro da clínica médica. Os casos que requereriam investigações maiores confundiam-se com casos clínicos de diversos médicos que atendiam pacientes com intercorrências médicas comuns, e não eram objetos de vigilância epidemiológica ou de notificação obrigatória. No início dos anos 80, o HIV já estava disseminado nos grandes centros urbanos norte-americanos, como Nova York, São Francisco e Los Angeles. Nas investigações realizadas, surgia um fator comum a todos os doentes: o homossexualismo masculino. Na época, a hipótese provável era que a epidemia atacava homossexuais masculinos, com transmissão “grupo risco”, por compartilhar um fator de risco (ou vários); ou seja, homossexuais masculinos, os(as) trabalhadores(as) do sexo, os(as) usuários(as) de drogas injetáveis e os hemofílicos(as). A aids foi identificada pela primeira vez no Brasil, em 1982. A imprensa noticiava uma doença que atacava o sistema imunológico, vinha crescendo entre os homossexuais masculinos, e atingia também prostitutas, hemofílicos(as) e usuários(as) de drogas injetáveis, provocando a morte de seus portadores. A doença ficou conhecida como “peste gay”, associada ao comportamento masculino homossexual, à promiscuidade, ao desvio sexual e a algumas práticas comportamentais, ou seja, àqueles que não seguiam as normas sexuais pregadas pela sociedade. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 12 4/6/2007, 15:50 Por constituir-se em um problema sociocultural, ligado a tabus e preconceitos, existe uma defasagem temporal entre o início dos sintomas, o diagnóstico e a notificação dos casos, o que parece indicar que o HIV já se encontrava entre nós antes de 1981. O número de parceiros sexuais começa a aparecer como um fator importante de risco, ainda na década de 80, o que poderia estar relacionado somente com homossexuais mais promíscuos. No início da década de 90, foi desenvolvida a noção de comportamento de risco devido ao crescimento da doença e da forma discriminatória como esses grupos vinham sendo tratados, já que tinham o estigma de serem portadores do vírus HIV ou de estarem desenvolvendo aids. A nova noção de comportamento de risco passou a associar a doença e sua manifestação não às pessoas de determinados grupos, mas às condutas adotadas por eles(as), como a prática de sexo com vários parceiros, prática do sexo anal, uso de drogas, entre outras. O perigo presente nos casos de aids passa, na década de 80, a derrubar a ilusão de segurança nos grupos sociais que não constituem o que se convencionou chamar inicialmente, de grupo de risco. A denominação situação de risco, já empregada em 1994, visava desenvolver todo o saber construído ao longo do período de estudos da doença e dos riscos de contágio, pois, ficou particularmente evidente que qualquer pessoa, independentemente de sua conduta social ou de suas preferências sexuais, pode ser afetada pela pandemia. O que aconteceu em relação a aids, nesses últimos dez anos, é que ela passou de uma coisa estranha e sem nome para uma doença com todas as características que lhe são peculiares. Os progressos são significativos não só na área científica, mas, sobretudo, no conjunto de respostas produzidas pela sociedade, em particular, por aqueles que, ao longo da curta, mas devastadora história da aids, sentiram-se ameaçados, como “grupo gay”, grupo de risco, comportamento de risco, ou até quem sabe, a partir do momento que ficou consagrada a designação situação de risco. Nos últimos anos, o conceito de vulnerabilidade vem sendo utilizado internacionalmente, criando uma categoria conceitual que retira a prevenção do nível apenas individual e a remete à complexidade cultural, social e política em que a pessoa se encontra. Os comportamentos associados a maior vulnerabilidade não estão restritos à vontade dos indivíduos, mas emergem do grau de consciência desses indivíduos e do decorrente poder de transformação desses comportamentos, a partir da idéia de vulnerabilidade. Devido à ênfase dada pelas narrativas médicas durante o curto espaço de tempo da história da aids, percebe-se o caráter desfocado da produção do saber, pois esse serviu como reforçador da imagem da ciência, mas, deixou aberto o espaço do uso da construção científica como instrumento de discriminação. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 13 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 13 Com o surgimento de casos de infecções por HIV em homens com prática sexual exclusivamente do tipo heterossexual, toda a hipótese desenvolvida enfraquece-se. Posteriormente, a inclusão das mulheres com a síndrome derrubou o mito da contaminação sexual via homossexualismo masculino. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 14 Desde o relato do primeiro caso de aids, no início da década de 80, a relação entre a epidemia e a homossexualidade masculina parece ainda não ter sido abandonada. Há quase 20 anos convivemos com o vírus HIV e a “peste gay”, que hoje faz parte do primeiro capítulo da história da aids, substituída pelos registros epidemiológicos que comprovam, com reconhecimento oficial, ser a transmissão heterossexual do HIV que hoje amplia a pandemia. Os anos que separam os primeiros textos médicos e didáticos que tratam da aids dos atuais, apontam para as diferenças históricas e culturais do saber. As diferenças entre esses textos mostram várias “histórias e estórias” da aids, e as representações contidas neles parecem indicar que a saúde e os médicos nem sempre podem considerar apenas os progressos, que sem sombra de dúvida ocorreram, mas permitem perceber também, os problemas surgidos na narrativa médica que sinalizava, várias vezes, como suporte à discriminação, à culpabilização, à morbidade, ao discurso conservador sobre sexualidade, entre outros. O discurso normatizador da saúde pode ter impedido em alguns momentos a reflexão crítica, o que teria encaminhado historicamente para o limite de uma ciência “todapoderosa”, que passa a ter seu discurso criticado e assumido pelas pessoas portadoras do HIV ou doentes de aids, ocupando um domínio e articulando um discurso permeado por aspectos técnicos, antes restritos às autoridades médicas. Neste novo momento da história da aids, a saúde e a educação traçam juntas novas informações que servirão para substituir as que “equivocadamente” se implantaram no discurso médico e pedagógico. 1. O que implica o conceito de vulnerabilidade sobre o entendimento da aids? A) Este conceito vem sendo utilizado nacionalmente para os estudos acerca da aids. B) Retirar a prevenção do nível apenas individual e a remeter à complexidade cultural e social faz parte do conceito de vulnerabilidade. C) Relacionar a prevenção da aids à complexidade cultural social e política em que a pessoa se encontra é resultado da aplicação do conceito de vulnerabilidade. D) O conceito de vulnerabilidade cria uma categoria conceitual que focaliza a prevenção em nível individual. Resposta no final do capítulo 2. Quais as conseqüências para a saúde do ser humano, decorrentes do fato de ele estar entrando em contato com áreas inexploradas? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 14 4/6/2007, 15:50 3. Há uma defasagem temporal entre o início dos sintomas, o diagnóstico e a notificação dos casos de aids. Qual a causa dessa defasagem? A) A defasagem temporal ocorre, pois a aids é um problema apenas socioeconômico ligado a tabus e preconceitos. B) Como a aids é uma questão apenas socioeconômica associada a preconceitos, mas não a tabus, ocorre a citada defasagem temporal. C) A aids é um problema apenas sociopolítico ligado a tabus e preconceitos e, por isso, existe esta defasagem temporal. D) Pelo fato de a aids ser um problema sociocultural, ligado a tabus e preconceitos, há esta defasagem temporal. Resposta no final do capítulo 4. O que se pode concluir pela análise comparativa entre os primeiros e os atuais textos médicos e didáticos que abordam o tema da aids? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ INFECÇÃO PELO HIV A história natural da infecção pelo HIV pode ser dividida em seis etapas: transmissão viral; infecção primária; soroconversão; infecção crônica assintomática; infecção sintomática; aids e infecção avançada. ■ ■ ■ ■ ■ ■ O HIV é transmitido por relações sexuais, contato com sangue contaminado e por exposição perinatal. Para infectar as células do sistema imune, o HIV necessita ligar-se a receptores e coreceptores presentes nas membranas das células-alvo. A molécula CD4, que é encontrada em linfócitos T-auxiliares, macrófagos, células de Langerhans e em células dendríticas, funciona como um receptor (Gallo et al., 1999). Após a entrada e a fusão com as células-alvo, os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias, disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 15 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 15 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 16 A infecção primária ou aguda é caracterizada por manifestações clínicas relacionadas à replicação viral ou à ativação do sistema imune frente à entrada do HIV no organismo. Esse quadro clínico ocorre duas a quatro semanas após a contaminação, expressando características clínicas inespecíficas como febre, linfadenopatia, cefaléia, mialgia, atralgia, anorexia, náusea, vômito, diarréia e exantema maculopapular eritematoso. O curso da infecção primária é autolimitante e rápido, cessando em até 30 dias. A infecção primária sintomática de curso mais severo e duração superior a 14 dias tem sido relacionada a uma rápida progressão da doença. Os exames laboratoriais demonstram uma diminuição na contagem de células T CD4+, que geralmente é transitória, e um alto nível de viremia do HIV (Bartlett, 1999). A soroconversão do paciente só ocorre cerca de três meses após o contágio. Antes desse período, os testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-HIV não conseguem diagnosticar o paciente infectado pelo vírus, em decorrência da pequena quantidade de anticorpos produzida. Esse período de janela imunológica, geralmente, não dura mais do que seis meses, apesar de alguns relatos de casos de soroconversão ocorrerem após três anos da infecção inicial (Staprans & Feinberg, 1994). Após a soroconversão, o paciente entra na fase de infecção assintomática. Essa fase pode durar de vários meses a alguns anos, sendo que o paciente apresenta-se clinicamente assintomático e, geralmente, não apresenta achados ao exame físico. Essa fase apresenta alta replicação viral com destruição diária de 109 linfócitos CD4. Identifica-se um processo de equilíbrio dinâmico no qual a morte das células é quase contrabalançada pela sua substituição. A meia-vida do HIV no plasma é de cerca de seis horas sendo que, aproximadamente, 30% da carga viral evidencia um declínio nessa população atingindo 780 células/mm, seis meses após a soroconversão. O paciente, que antes da soroconversão apresentava uma contagem média de CD4 de 1000 células/mm, transcorrido o primeiro ano, a taxa de linfócitos CD4 decai em média de 30 a 90 células/mm3 por ano (Bartlett, 1999). O sistema imune começa a evidenciar a sua fragilidade frente ao HIV. A produção de anticorpos deixa de ser suficiente, permitindo que a replicação viral se torne mais acentuada e que, com isso, mais células CD4 sejam infectadas e destruídas pelo vírus (Schooley, 1995). Nessa fase, algumas doenças oportunistas, como a candidíase e a leucoplasia pilosa, e sintomas como febre e diarréia (com duração superior a um mês) começam a aparecer, caracterizando o início da infecção sintomática pelo HIV (Staprans & Feinberg, 1994; Bartlett, 1999). A contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm3, ou doenças listadas na categoria C do sistema de classificação da infecção pelo HIV do Centers for Disease Control & Prevention (CDC) indicam que o paciente desenvolveu a síndrome da imunodeficiência adquirida. O período compreendido entre a infecção inicial pelo HIV e o diagnóstico de aids é, em média, de 10 anos, sendo que o paciente apresenta um diagnóstico clínico definidor de aids, 12 a 18 meses após apresentar a contagem de linfócitos CD4+ inferior a 200 células/mm3 (Karon et al., 1992). A infecção avançada é uma categoria que se aplica a pacientes com contagem de CD4 inferior a 50 células/mm3. Esses pacientes têm uma expectativa de vida limitada. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 16 4/6/2007, 15:50 Outras infecções menos comuns, também são responsáveis por manifestações clínicas: o condiloma acuminado, a histoplasmose, a criptococose, a paracoccidioidomicose, a tuberculose, a sífilis e infecções por Micobacterium avium intracellulare. Não sendo descartada a possibilidade de co-infecção de um mesmo sítio por diferentes patógenos.15 A relação entre a idade do paciente e a doença do HIV vem sendo utilizada como prognóstico, independentemente da progressão da doença, e está significativamente associada a uma sobrevida menor em pacientes mais velhos. Pacientes com mais de 50 anos são mais suscetíveis a manifestações neurológicas e psiquiátricas, e apresentando um rápido declínio do CD4, as doenças oportunistas podem ser identificadas precocemente.15 Com o início da terapia anti-retroviral (TARV) alguns pesquisadores verificaram a redução acentuada na ocorrência de infecções oportunistas. A incidência de candidíase, leucoplasia pilosa e periodontite necrosante diminuíram. As neoplasias malignas também apresentaram decréscimo, sendo que esse decréscimo é maior para o sarcoma de Kaposi e menor para linfomas não-Hodgkin (Dupin et al.). O HIV pode afetar quase todos os órgãos ou sistemas, resultando em uma ampla gama de manifestações clínicas. Algumas delas resultam diretamente da infecção pelo vírus, e outras resultam da ação de outros agentes infecciosos e das alterações do sistema imunológico de um modo geral. A caquexia, a candidíase esofágica e o herpes simples foram as patologias encontradas mais freqüentemente associadas ao diagnóstico do HIV em mulheres, quando comparados à infecção em homens. Em estudo realizado com 200 mulheres infectadas pelo HIV, a candidíase vaginal, infecção de alta prevalência no Brasil, foi a manifestação clínica inicial mais freqüente (37% das mulheres sintomáticas) (Barbosa e Villela, 1996). Outras doenças reconhecidamente associadas à aids, como a pneumonia por Pneumocystis carinii, a tuberculose, o herpes zoster, a retinite por citomegalovírus e outras, foram responsáveis por 7% dos diagnósticos de aids (Barbosa e Villela, 1996). Diversos estudos concluíram que as mulheres com infecção pelo HIV têm um risco maior para displasias e cânceres do trato genital, como o câncer cervical uterino. Cabe observar que essas doenças foram incluídas na revisão de definição de caso do CDC, apenas em 1993. O carcinoma cervical invasivo também foi incluído pela Coordenação Nacional de DST/AIDS-MS, na nova revisão da definição de caso de aids entre maiores de 12 anos em 1988.15 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 17 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 17 As manifestações clínicas da infecção pelo HIV decorrem da diminuição progressiva da imunidade celular e do conseqüente aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias malignas. Diversos órgãos e sistemas podem ser afetados, apresentando uma ampla variedade de manifestações, como candidíase a leucoplasia pilosa, ulcerações da mucosa, eritema gengival linear, periodontite necrosante, sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodgkin, entre outras. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 18 Atualmente, a definição de casos de aids considera alguns critérios,15 como constam no Quadro 1. Quadro 1 DEFINIÇÃO DE CASOS DE AIDS Faixa etária Adultos ■ ■ ■ Menores de 13 anos ■ ■ Critérios Critério CDC Adaptado Critério Rio de Janeiro/Caracas Critério Excepcional de Óbito Critério CDC Adaptado Critério Excepcional de Óbito 5. Assinale qual a alternativa que mostra a ordem correta das etapas da história natural da infecção pelo HIV. A) Infecção primária; transmissão viral; soroconversão; infecção assintomática; infecção sintomática; infecção avançada e aids. B) Transmissão viral; soroconversão; infecção primária; infecção assintomática; infecção sintomática; aids e infecção avançada. C) Transmissão viral; infecção primária; soroconversão; infecção assintomática; infecção sintomática; infecção avançada e aids. D) Transmissão viral; infecção primária; soroconversão; infecção assintomática; infecção sintomática; aids e infecção avançada. crônica crônica crônica crônica 6. Descreva o percurso que os vírus do HIV fazem, após a entrada e a fusão com as células-alvo. A) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após seis dias, disseminandose para vários órgãos e outros linfonodos. B) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral ainda não tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias, disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos. C) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias, disseminandose para vários órgãos e outros linfonodos. D) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral ainda não tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após seis dias, disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 18 4/6/2007, 15:50 ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8. Cite a característica da fase de infecção assintomática relacionada à destruição dos linfócitos CD4. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ACONSELHAMENTO: UM DESAFIO PARA A PRÁTICA DA INTEGRALIDADE A prática do aconselhamento desempenha um papel importante no contexto da epidemia no Brasil desde a criação do Programa Nacional de DST/AIDS, e se reafirma como um campo de conhecimento estratégico para a qualidade do diagnóstico do HIV e da atenção à saúde. Quando avaliamos o que diferencia o campo da prevenção das DST, HIV e aids, da prevenção dos outros agravos, não podemos deixar de considerar a ação de aconselhamento.15 No Brasil, os primeiros Centros de Orientação e apoio sorológico (COAS), hoje denominados de Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), foram implantados a partir de 1988, tornando-se a principal referência em aconselhamento. Atualmente, a prática de aconselhamento tem sido implementada em outras unidades de saúde, hospitalares ou ambulatoriais, devido ao crescimento do número de casos e o conseqüente aumento dos riscos de transmissão. A incorporação do aconselhamento pelos serviços de saúde é um grande desafio, pois, até o momento, o aconselhamento realiza-se principalmente nos serviços de referência para as doenças sexualmente transmissíveis e aids, e em algumas organizações nãogovernamentais. Esses serviços estão mais habituados a incluir na rotina de trabalho as questões sobre sexualidade, drogas e direitos humanos, parte indissociável dos campos da prevenção e do aconselhamento. Uma das principais dificuldades em implementar serviços efetivos de aconselhamento é que esses envolvem, entre suas rotas de transmissão, práticas muito íntimas, carregadas de simbolismos particulares que são social e culturalmente determinadas. Temáticas como exercício da sexualidade, transgressões, perdas e morte, podem ser causadoras de conflitos e ameaçar as crenças e valores das pessoas envolvidas, sejam elas usuárias, sejam profissionais. Nos últimos anos, as ações de promoção à saúde, diagnóstico e aconselhamento em DST e aids têm sido inseridas na rede básica. Os modos de produção dessas ações têm sido abordados na discussão por parte de profissionais experientes na área de aconselhamento na rede especializada de DST/aids e, também, de profissionais que trabalham na rede básica de saúde. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 19 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 19 7. Descreva o processo da infecção primária ou aguda. 20 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 9. Por que a prática de aconselhamento tem sido implementada em outras unidades de saúde, hospitalares ou ambulatoriais? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 10. Cite e explique uma das principais dificuldades em implementar serviços efetivos de aconselhamento. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 11. A prática do aconselhamento tem sido realizada, principalmente, nos serviços de referência para as doenças sexualmente transmissíveis e aids, e em algumas organizações não-governamentais. Quais as questões mais abordadas por esses serviços? A) B) C) D) Drogas, medicação e direitos humanos. Sexualidade, cuidados com o doente e direitos humanos. Direitos humanos, drogas e sexualidade. Sexualidade, direitos civis e direitos humanos. Resposta no final do capítulo O QUE É ACONSELHAMENTO? O aconselhamento é um processo de escuta ativa, um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa proporcionar à pessoa condições para que avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às DST/HIV/ aids. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança, visando mobilizar os recursos internos do paciente para que ele mesmo tenha a possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde.15 O processo de aconselhamento contém três componentes: apoio emocional; apoio educativo que trata de informações sobre DST, HIV e aids, formas de prevenção, transmissão e tratamento; ■ avaliação de risco, que propicia a reflexão sobre valores, atitudes e condutas, incluindo o planejamento de estratégias de redução de risco. ■ ■ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 20 4/6/2007, 15:50 É fundamental que o profissional de saúde esteja atento para perceber os limites que separam as questões que podem ser abordadas no espaço do grupo, daquelas que devem ser tratadas individualmente. OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO O aconselhamento tem por objetivos: redução dos níveis de stress; reflexão que possibilite a percepção dos próprios riscos e a adoção de práticas mais seguras; adesão ao tratamento; comunicação e o tratamento de parceiro(s) sexual(is) e de parceiros de uso de drogas injetáveis. ■ ■ ■ ■ O aconselhamento deve ser oferecido às pessoas: que vivem com HIV/aids, seu(s) parceiro(s) sexual(is) e de uso de drogas injetáveis; que desejam fazer o teste anti-HIV (infectadas ou não); que buscam ajuda devido a prováveis situações de risco; com DST e seu(s) parceiro(s) sexual(is). ■ ■ ■ ■ Além das situações mencionadas, deve-se levar em conta situações como: estimular a oferta de testagem sorológica acompanhada de aconselhamento nos serviços de pré-natal; pessoas com diagnóstico de tuberculose deveriam receber a oferta de testagem sorológica acompanhada de aconselhamento; quando possível, os familiares ou pessoas próximas podem ser envolvidas no aconselhamento. Todas as pessoas sexualmente ativas precisam saber que uma relação sexual, com penetração não-protegida, inclusive o sexo oral, envolve risco de transmissão de HIV, aids e outras DSTs. No entanto, certas pessoas ou grupos podem estar particularmente em risco como, por exemplo: homens e mulheres com múltiplos parceiros sexuais praticando sexo com penetração, sem proteção; pessoas que compartilham equipamentos no uso de drogas injetáveis; pessoas que recebem sangue, hemoderivados ou órgãos. O papel do profissional no aconselhamento consiste em: ouvir as preocupações do indivíduo; propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades; prover informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida. ■ ■ ■ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 21 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 21 Os componentes do processo de aconselhamento nem sempre são atingidos em um único momento ou encontro, e podem ser desenvolvidos tanto em grupos como individualmente. Na abordagem coletiva, as questões comuns expressas pelos participantes devem nortear os conteúdos a serem abordados, o que torna importante o levantamento das demandas do grupo. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 22 O profissional que realiza o aconselhamento deve ter conhecimentos atualizados sobre DST e HIV/aids e, em especial, disponibilidade para reconhecer seus próprios limites e potencialidades, valorizar o que a pessoa sabe, pensa e sente, perceber as necessidades da pessoa e respeitar a singularidade do usuário. O aconselhamento poderá ser desenvolvido em vários momentos do processo de acolhimento e cuidado, não se reduzindo a um único encontro entre duas pessoas, podendo ser realizado em atividades de grupo. Transcende o âmbito da testagem, contribui para a qualidade das ações educativas em saúde, fundamenta-se em prerrogativas éticas que reforçam e estimulam a adoção de medidas de prevenção do HIV/aids e que orientam os indivíduos no caminho da cidadania e na plena utilização dos seus direitos. A recepção, as atividades de sala de espera, os grupos específicos e as consultas individuais, em que se estabelece a troca de informações, o vínculo com o serviço e o estímulo ao diagnóstico significam aproximações importantes para a avaliação de vulnerabilidades, etapa principal do aconselhamento. 12. Marque a alternativa correta em relação aos componentes do processo de aconselhamento. A) A avaliação de risco propicia a reflexão sobre valores, atitudes e condutas, sem incluir o planejamento de estratégias de redução de risco, que faz parte do apoio educativo. B) O apoio educativo trata de informações sobre HIV e aids, suas formas de prevenção e transmissão. C) Faz parte do processo de aconselhamento, além do apoio emocional, o apoio educativo, que trata de informações sobre DST/HIV e aids, suas formas de prevenção, transmissão e tratamento. D) O apoio emocional e a avaliação de risco propiciam a reflexão de valores, atitudes e condutas, incluindo o planejamento de estratégias de redução de risco. Resposta no final do capítulo 13. Entre os objetivos do aconselhamento, a possibilidade de que a pessoa avalie seus próprios riscos e tome decisões em relação aos problemas decorrentes das DST/HIV/ aids está fundamentada em qual relação estabelecida entre o profissional e o paciente? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 22 4/6/2007, 15:50 14. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) para as funções do profissional de enfermagem no trabalho de aconselhamento. A) ( ) Ouvir as preocupações do indivíduo e estimular a oferta de testagem sorológica acompanhada de aconselhamento nos serviços de pré-natal. B) ( ) Propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades. C) ( ) Prover informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida. D) ( ) Prover informação e apoio técnico para a tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida. 15. Qual a principal etapa do aconselhamento? A) B) C) D) Atividades de grupo. Redução dos níveis de stress. Propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades. Avaliação de vulnerabilidades. Respostas no final do capítulo A IMPORTÂNCIA DO TESTE ANTI-HIV E DO ACONSELHAMENTO Algumas informações importantes: a aids atinge todos os segmentos da população; as pessoas realizam o teste para o diagnóstico do HIV, em média, cinco anos após terem se infectado; ■ milhares de pessoas desconhecem suas condições sorológicas; ■ conhecer a sorologia e ter acesso ao tratamento é um direito do cidadão. ■ ■ Ampliar o acesso e a oferta do teste anti-HIV e do aconselhamento é uma importante estratégia para a prevenção do HIV. Mães soropositivas podem aumentar suas chances de terem filhos sem o HIV se forem orientadas corretamente a seguir o tratamento durante o pré-natal. O diagnóstico precoce também possibilita uma assistência adequada ao portador do vírus, controlando o desenvolvimento da doença – a aids. A institucionalização de ações voltadas à ampliação do acesso e à oferta do teste anti-HIV permite a redução do impacto da epidemia na população, a promoção de saúde e a melhoria da qualidade do serviço prestado nas unidades de saúde. Permite, também, conhecer e aprofundar o perfil social e epidemiológico da comunidade, dimensionar e mapear a população de maior vulnerabilidade e, com isso, reformular estratégias de prevenção e monitoramento. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 23 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 23 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 24 O ACONSELHAMENTO NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Algumas vantagens do aconselhamento nas unidades básicas de saúde: aprimora as práticas em saúde; favorece uma atenção integral; contribui para que o indivíduo participe ativamente do processo de promoção da saúde, prevenção e tratamento das DST/HIV e aids. ■ ■ ■ A atenção básica é um campo propício para o desenvolvimento do aconselhamento em DST/HIV/ aids. Essa prática se assemelha aos princípios adotados pelo programa de saúde da família, quando esse se propõe a resgatar o modo como se dá o relacionamento entre o serviço e seus usuários, enfatizando o caráter preventivo e a articulação com a prática assistencial e com a comunidade. O aconselhamento é o momento em que emerge a responsabilidade individual com a prevenção, e a sua abordagem reforça o compromisso coletivo e o ideal de solidariedade, ingredientes indispensáveis na luta contra a aids. A inserção do aconselhamento e do diagnóstico do HIV na rotina dos serviços da rede básica de saúde implica uma reorganização do processo de trabalho da equipe e do serviço como um todo. Pressupõe uma atenção para o tempo de atendimento, reformulações de fluxo da demanda, funções e oferta de atividades no serviço. Estimular mudanças de valores e práticas exige uma preparação da equipe/serviço para acolher a subjetividade dos usuários. É parte essencial dessa prática, conhecer as principais vulnerabilidades para a infecção do HIV, as necessidades particulares dos usuários, suas características e estilos de vida e desenvolver uma abordagem sobre os riscos, respeitando as suas especificidades.15 Há populações que são fortemente estigmatizadas e historicamente excluídas dos serviços, como, por exemplo, travestis, profissionais do sexo masculino e feminino, usuários de drogas, homossexuais, jovens em situação de rua. É importante a promoção e a ampliação do acesso dessas pessoas ao serviço, aos insumos de prevenção e ao diagnóstico com aconselhamento. 16. Marque a alternativa correta em relação à importância do teste anti-HIV e do aconselhamento. A) Milhões de pessoas desconhecem suas condições sorológicas. B) As pessoas realizam o teste para o diagnóstico do HIV, em média, quatro anos após terem se infectado. C) A aids atinge todos os segmentos da população. D) Conhecer a sorologia e ter acesso ao tratamento é um direito de pessoas que possuem planos de saúde que cubram as despesas. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 24 4/6/2007, 15:50 17. Em relação ao aconselhamento é incorreto afirmar. A) Contribui para que o indivíduo participe ativamente do processo de promoção da saúde, prevenção e tratamento das DST/HIV e aids. B) A inserção do aconselhamento e do diagnóstico do HIV na rotina dos serviços da rede básica de saúde pode contar com a organização que já existe, em relação ao processo de trabalho da equipe. C) O aconselhamento é o momento em que emerge a responsabilidade individual com a prevenção, e a sua abordagem reforça o compromisso coletivo e o ideal de solidariedade. D) A atenção básica é um campo propício para o desenvolvimento do aconselhamento em DST/HIV/aids. Resposta no final do capítulo 18. Quais as repercussões em relação à análise da pandemia de aids que a institucionalização de ações como a oferta do teste anti-HIV, o aconselhamento e o diagnóstico precoce podem trazer? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ O QUE ABORDAR NO ACONSELHAMENTO Alguns fatores devem ser abordados no aconselhamento nas unidades básicas de saúde, como as práticas sexuais sem preservativos e o uso de drogas. Práticas sexuais sem preservativos No Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids e a promoção da saúde primam pela recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais. Abordagens que recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência e a fidelidade não têm tido impacto entre as pessoas sexualmente ativas. Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal, oral), destacando as diferenças vulnerabilidades masculinas e femininas (biológica e de gênero) é fundamental para que homens e mulheres percebam as situações de risco que vivenciam, não apenas a partir do seu comportamento sexual, mas também de suas parcerias (homo e/ou heterossexual). Destaca-se a vulnerabilidade das mulheres que se encontram em situação de submissão, na relação com os homens para negociar o uso do preservativo, principalmente, com seus parceiros fixos. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 25 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 25 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 26 Uso de drogas O uso, o abuso e a dependência de substâncias psicoativas sempre estiveram atrelados ao julgamento moral. Por isso, é necessário reforçar o acolhimento no serviço das pessoas que usam drogas e considerar sua escolha um direito de cidadania. Orientação para a abstinência das drogas, no primeiro contato com o usuário de drogas, não tem mostrado-se efetiva, uma vez que essa prática, quando revelada, vem acompanhada de grande receio de denúncias à polícia e à família. Quando se sente acolhido, o usuário acaba solicitando orientação para o tratamento da dependência de drogas. Esse momento é fundamental para encaminhá-lo a um serviço especializado. Na maioria das vezes, a pessoa não revela seus hábitos sobre drogas, e é preciso perguntar objetivamente sobre isso, independentemente da idade. Deve-se abordar o efeito de substâncias relacionado às práticas sexuais inseguras. O compartilhamento de agulhas, seringas e recipientes para a diluição da droga (cocaína) são práticas de altíssimo risco para a infecção do HIV. Deve-se recomendar a utilização de equipamentos individuais e o sexo seguro, pois observa-se que embora os usuários de drogas sejam capazes de mudar seu comportamento em relação ao uso de drogas (não compartilhar, por exemplo), isso não ocorre na mesma proporção em relação às práticas sexuais. Para o público que faz uso de drogas, a solicitação do teste de hepatite B e de hepatite C, bem como as orientações sobre vacinas e prevenção são fundamentais. No caso dos usuários de drogas soropositivos, com indicação para tratamento com anti-retrovirais (ARV), reforçar a necessidade de adesão ao tratamento e esclarecer sobre a não-interferência no efeito desses medicamentos. O diagnóstico e as informações sobre as outras DST são importantes, e deve-se orientar sobre a relação dessas com o HIV/aids. Se a pessoa teve uma DST significa que ela não está usando a camisinha e, portanto, está expondo-se ao HIV. No caso das mulheres, em especial, é preciso alertar para a prevenção e tratamento da sífilis e as conseqüências no caso de uma gravidez. Na abordagem sobre relacionamentos estáveis/fixos, lembrar que os jovens consideram como estável uma relação de semanas. É importante, discutir e recomendar o uso do preservativo em todas as relações sexuais. Orientar sobre sexo seguro inclui abordar a prevenção da gravidez precoce e não-programada, como uma prática a ser assumida por ambos os sexos, uma vez que tal ocorrência tem conseqüências para os homens e mulheres. Perguntar sobre o consumo de álcool e outras drogas deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde. As orientações sobre a diminuição do uso do preservativo e os riscos no volante sob o efeito do álcool são formas de se levantar os episódios de abuso de drogas presentes nos jovens. O uso de drogas injetáveis, cuja média de iniciação está em torno dos 16 anos, também deve ser abordado com o oferecimento de equipamentos seguros para a injeção. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 26 4/6/2007, 15:50 Questões ou preconceitos relacionados à orientação sexual, às condições de vida, ao exercício do sexo comercial, ao número de parcerias sexuais, à homossexualidade, ao uso indevido de drogas e à sorologia não devem ser trabalhadas com base em julgamentos morais pelo(a) profissional de saúde. Deve possibilitar o esclarecimento de dúvidas e, também, a identificação de fatores que trazem maior vulnerabilidade à infecção do HIV/aids. 19. As ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids e a promoção da saúde no Brasil estão direcionadas para quais atividades? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 20. Quais os temas que devem ser abordados no aconselhamento, em relação a práticas sexuais sem preservativos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 21. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) paras as questões a seguir. A) ( ) Abordagens que recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência e a fidelidade têm tido impacto entre as pessoas sexualmente ativas. B) ( ) Na maioria das vezes, a pessoa não revela seus hábitos sobre drogas, e é preciso perguntar objetivamente sobre isso, dependendo da idade de quem está sendo atendido. C) ( ) Na abordagem sobre relacionamentos estáveis/fixos, lembrar que os jovens consideram como estável uma relação de meses. D) ( ) As orientações sobre a diminuição do uso do preservativo e os riscos no volante sob o efeito do álcool são formas de se levantar os episódios de abuso de drogas presentes nos jovens. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 27 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 27 Os profissionais de saúde devem lutar pela garantia dos direitos humanos dos usuários do serviço. Devem refletir e combater toda e qualquer forma de preconceito e discriminação associada ao exercício da sexualidade, à diversidade sexual, ao uso de drogas e às DSTs. Estar sempre atentos para reverter situações (internas ou externas) em que são evidenciadas atitudes preconceituosas. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 28 22. Quais as questões que devem ser reforçadas para os usuários de drogas soropositivos, com indicação para tratamento com anti-retrovirais? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ COMPONENTES DO PROCESSO DE ACONSELHAMENTO A educação, o apoio emocional e a avaliação de vulnerabilidades são componentes do processo de aconselhamento nas unidades básicas de saúde. Educação O componente educação consiste nas seguintes ações: troca de informações sobre HIV/aids; formas de transmissão, prevenção e tratamento; esclarecimento de dúvidas. ■ ■ ■ Este momento do aconselhamento pode ser realizado nas atividades de sala de espera, grupos de hipertensos, diabéticos, gestantes, planejamento familiar, terceira idade, adolescentes, consultas individuais, e nas atividades extramuros, ou seja, quando o profissional se desloca para visitas domiciliares, empresas, escolas, zonas de prostituição, locais de uso de drogas, bares, boates, saunas, entre outros. Apoio emocional A busca de um serviço implica que o usuário se encontra em uma situação de fragilidade, mais ou menos explícita, exigindo de toda a equipe sensibilidade para acolhê-lo em suas necessidades. Prestar apoio emocional implica estabelecer uma relação de confiança com o usuário. Sentindose acolhido e confiando no profissional, o usuário poderá ficar mais seguro para explicitar suas práticas de riscos e avaliar os possíveis resultados do teste anti-HIV. Isso pode ocorrer nas consultas individuais e no aconselhamento pré e pós-teste. Avaliação de vulnerabilidades Conversar sobre estilo de vida, exposições a situações de risco para as infecções relacionadas às práticas sexuais e uso de drogas auxilia o usuário a perceber melhor seus comportamentos e possibilidades de exposição ao HIV. Este momento também deve incluir o planejamento cuidadoso de estratégias para a redução de riscos, adoção de práticas mais seguras, promoção da saúde e qualidade de vida. Esses conteúdos são abordados nas consultas individuais, no aconselhamento pré-teste, devendo ser novamente proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 28 4/6/2007, 15:50 Observamos que a avaliação do próprio risco, em que são explorados aspectos íntimos da sexualidade e/ou do uso de drogas, é mais bem trabalhada em um atendimento individual, e que o profissional de saúde necessita estar atento aos seus preconceitos e possibilitar que o usuário se expresse abertamente sem juízos de valor. O conceito de vulnerabilidade vem sendo utilizado desde o início dos anos 90 e passa a ser central nas discussões sobre prevenção e controle da aids. Traz a perspectiva de que os comportamentos individuais de exposição ao risco são considerados em relação a um conjunto mais amplo de determinantes, que devem ser contemplados no planejamento das ações de prevenção da infecção pelo HIV e nos cuidados de enfermagem. Buchala e Paiva,2 destacam que a vulnerabilidade de um grupo à infecção pelo HIV e ao adoecimento é resultado de um conjunto de características dos contextos político, econômico e socioculturais que ampliam ou diluem o risco individual. Além de trabalhar essas dimensões sociais (vulnerabilidade social), é um desafio permanente e de longo prazo sofisticar os programas de prevenção e assistência, abrindo espaço para diálogo e a compreensão sobre os obstáculos mais estruturais da prevenção, sobre o acesso e as experiências diversas com os meios preventivos disponíveis (vulnerabilidade programática), para que, no plano das crenças, atitudes e práticas pessoais (vulnerabilidade individual), todos, significando cada um, possam de fato se proteger da infecção e do adoecimento pela aids. Mann e colaboradores,6 enfocam que a prevenção bem sucedida do HIV, ou responsabilidade para a prevenção do HIV, requer três elementos: ■ informação/educação; ■ serviços de saúde e sociais; ■ um ambiente social de apoio. A vulnerabilidade pessoal à infecção pelo HIV aumenta quando o indivíduo não está preocupado ou suficientemente motivado com relação ao perigo de infecção pelo HIV. A vulnerabilidade social também aumenta quando o indivíduo carece de habilidades, acesso aos serviços necessários, suprimentos ou equipamentos e o poder ou confiança para sustentar ou implementar mudanças comportamentais. A introdução das noções de vulnerabilidade individual, social e programática por Mann e colaboradores,6 faz com que os tradicionais conceitos de risco passem a ser compreendidos dentro de uma nova perspectiva, não mais como quantificação de práticas e comportamentos arriscados, ou levantamento de informações que as pessoas possam ter a respeito. Passa-se a tentar compreender as condições que tornam estas pessoas mais ou menos vulneráveis à infecção pelo HIV, e quais os fatores socioculturais que interferem na adoção de certos comportamentos. Poderíamos concluir, assim, que a vulnerabilidade é construída em sociedades concretas e em indivíduos com suas vivências concretas.7 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 29 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 29 trabalhados no pós-teste, em que se acrescenta a avaliação dos recursos pessoais e sociais que auxiliem na adesão ao tratamento e na definição de um plano factível de redução de riscos, sempre baseado na realidade e nas possibilidades de cada usuário. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 30 O conceito de vulnerabilidade traz, também, o respeito aos direitos humanos das pessoas que vivem com HIV/aids. Segundo Roth,12 o respeito ao direito das pessoas infectadas ou em risco para a infecção pelo HIV é essencial na prevenção e controle da doença. Os direitos humanos representam uma ferramenta poderosa para atender às necessidades humanas básicas. Mas, a sua contribuição na luta contra a aids não é simples, como se supõe freqüentemente, e envolve padrões relevantes que são encontrados nos terrenos familiares dos direitos econômicos e sociais. 23. Correlacione as colunas a respeito dos componentes do processo de aconselhamento. ( 1 ) Prestar apoio emocional ( 2 ) Conceito de vulnerabilidade ( 3 ) Troca de informações sobre HIV/aids ( 4 ) Prevenção bem sucedida do HIV ( 5 ) Avaliação de vulnerabilidades ( 6 ) A avaliação do próprio risco ( ) uma das ações do componente educação. ( ) é mais bem trabalhada em um atendimento individual. ( ) momento para a promoção da saúde e qualidade de vida. ( ) estabelecer uma relação de confiança com o usuário. ( ) necessidade de um ambiente social de apoio. ( ) vem sendo utilizado desde o início dos anos 80. Resposta no final do capítulo 24. O que proporciona ao usuário de drogas ou ao indivíduo que pratica sexo nãoseguro, o apoio emocional e o conseqüente estabelecimento de uma relação de confiança entre ele e o profissional de saúde? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 25. Descreva como os conceitos de vulnerabilidade social, programática e individual relacionam-se entre si, para o estabelecimento de ações voltadas à prevenção e ao controle da aids. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 30 4/6/2007, 15:50 A PRÁTICA DO ACONSELHAMENTO No contexto da epidemia, a prática de aconselhamento tem sido uma estratégia de prevenção muito importante, e é parte essencial no momento de diagnóstico do HIV. Foram sistematizados procedimentos para o pré e pós-teste com conteúdos definidos e que auxiliam o profissional/ serviço a incorporar uma concepção de trabalho e a lógica da promoção e prevenção das HIV/ aids. Os procedimentos sistematizados para o desenvolvimento do aconselhamento não devem ser utilizados como uma prescrição ou mero instrumento de coleta de dados e repasse de informações, substituindo a relação/vínculo com o usuário e, muito menos, inibindo a expressão de sentimentos e dúvidas. Ação educativa Algumas ações que devem ser realizadas na ação educativa: reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações; trocar informações sobre DST/HIV e aids, diferença entre HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase para as situações de risco sexual e de uso de drogas; ■ identificar barreiras (por exemplo: não conhecer ou não saber usar preservativo, dificuldade de negociação sobre o uso com o parceiro, compartilhamento de seringas e outros) para a adoção de práticas mais seguras, segundo o perfil dos usuários que freqüentam o serviço; ■ explicar o uso correto do preservativo e demonstrá-lo; ■ explorar hábitos sobre uso de drogas, lembrando que o consumo de álcool e outras drogas lícitas ou ilícitas, pode alterar a percepção de risco e resultar no relaxamento do uso do preservativo; ■ explicar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis; ■ informar sobre a disponibilização dos insumos de prevenção no serviço (preservativos masculino, feminino, gel lubrificante e kit de redução de danos para usuários de drogas); ■ estimular a realização do teste e do aconselhamento pré-teste e pós-teste para os usuários que se perceberem em situação de risco; ■ trocar informações sobre o teste e orientar sobre a necessidade de repetir o teste no caso do usuário estar no período de janela imunológica. ■ ■ Janela imunológica é o período de 60 dias, após a última exposição de risco, em que não é possível detectar a infecção pelo HIV no exame de sangue. Lembrar que o teste só deve ser solicitado a partir do consentimento da pessoa. Consentir não significa apenas concordar em realizar o teste, mas, também, compreender o significado dos resultados positivo e negativo. A decisão informada é aquela tomada livremente e sem pressão. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 31 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 31 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 32 No momento do pré-teste As seguintes medidas devem ser tomadas no momento do pré-teste: reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações; trocar informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste e o impacto na vida de cada usuário; ■ considerar as possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante o período de espera do resultado do teste e reforçar medidas de prevenção neste período; ■ reforçar a necessidade de tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is); ■ enfatizar a relação entre DST e HIV/aids; ■ explorar qual o apoio emocional e social disponível (família, parceiros, amigos, trabalho e outros); ■ avaliar riscos: explorar as situações de risco de cada usuário e medidas de prevenção específicas. ■ ■ No momento do pós-teste As seguintes ações devem ser realizadas no momento do pós-teste: reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações; lembrar que um resultado negativo não significa imunidade. ■ ■ Diante de resultado negativo No momento pós-teste, as seguintes ações devem ser adotadas, caso o resultado do teste seja negativo: ■ lembrar que um resultado negativo significa que a pessoa: • (1) não está infectada; ou • (2) está infectada tão recentemente que não produziu anticorpos para a detecção pelo teste. ■ avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela imunológica e a necessidade de retestagem; ■ rever a adesão ao preservativo e o não-compartilhamento de agulhas e seringas no caso de usuários de drogas injetáveis; ■ definir um plano viável de redução de riscos que leve em consideração as questões de gênero, vulnerabilidades para o HIV, diversidade sexual, uso de drogas e planejamento familiar. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 32 4/6/2007, 15:50 Se o resultado do teste for positivo, algumas medidas devem realizadas no momento pós-teste: permitir ao usuário o tempo necessário para assimilar o impacto do diagnóstico e expressar seus sentimentos, prestando o apoio emocional necessário; ■ lembrar que um resultado positivo não significa morte, ressaltando que a infecção é tratável; ■ reforçar a necessidade do uso do preservativo e o não-compartilhamento de agulhas e seringas no caso de usuários de drogas injetáveis, lembrando a necessidade de redução de riscos de reinfecção e transmissão para outros; ■ enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado ao(s) parceiro(s) sexual(is); ■ orientar quanto à necessidade de o(s) parceiro(s) sexual(is) realizar(em) teste anti-HIV; ■ contribuir para um plano viável de redução de riscos que leve em conta as questões de gênero, vulnerabilidade, planejamento familiar, diversidade sexual e uso de drogas; ■ referenciar o usuário para os serviços de assistência necessários, incluindo grupos comunitários de apoio, enfatizando a importância de acompanhamento médico, psicossocial periódico, para a qualidade de vida; ■ agendar retorno. ■ Diante de resultado indeterminado No momento pós-teste, diante de um resultado indeterminado, as seguintes ações devem ser tomadas: ■ lembrar que um resultado indeterminado significa que deve ser coletada uma nova amostra após 30 dias da emissão do resultado da primeira amostra; ■ reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e por outras DST; ■ considerar com o usuário possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante mais este período de espera do resultado de teste. CONDIÇÕES DO SERVIÇO PARA IMPLANTAR O ACONSELHAMENTO Consideramos que existe um conjunto de condições necessárias para a implantação do aconselhamento em um serviço de saúde, quando elas não existem devem ser implementadas progressivamente. Algumas dessas ações são apresentadas no Quadro 2. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 33 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 33 Diante de resultado positivo A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 34 Quadro 2 CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA A IMPLANTAÇÃO DO ACONSELHAMENTO EM UM SERVIÇO DE SAÚDE Condição Acolhimento Provisão de insumos Capacitação das equipes Rede de referência Definição de fluxo do usuário A entrega do resultado Descrição Capacidade de atenção e disponibilidade para receber bem o usuário, ouvir o motivo que o levou ao serviço e dar respostas às suas demandas (recepção, segurança, porteiro, triagem, sala de espera, entre outras). Material para coleta de sangue, preservativos, material instrucional. Na medida da consolidação da prática é importante que se inclua a disponibilização de gel lubrificante e kits de redução de danos (agulhas e seringas descartáveis). O aprimoramento das práticas de saúde é uma busca constante dos profissionais comprometidos com a qualidade da atenção. A qualificação da equipe é um dos fatores essenciais para atingir este objetivo. Para tanto, é fundamental que os gestores municipais e estaduais assegurem às equipes processos de capacitação que levem em consideração sua realidade, e auxiliem na reorganização de seus processos de trabalho. É importante identificar nos municípios e nos estados as instituições ou serviços de saúde que possam promover espaços de reflexão, troca de experiências e auxiliem na qualificação da equipe por meio de capacitações e supervisões em serviço para a implantação das ações de aconselhamento. O Programa Nacional DST/ HIV/aids encontra-se no site www.aids.gov.br, com informações sobre os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) com experiência em aconselhamento em todos os estados do nosso país. Cabe aos gestores estabelecer referências da rede laboratorial e de especialidades para os casos positivos, caso as mesmas não existam. É exigido do serviço, reestruturar o fluxo para atender: ■ demanda espontânea; ■ demanda presente na unidade estimulada em outra atividade; ■ parceiros de usuários da unidade. Deve necessariamente ser acompanhada de aconselhamento individual no pós-teste. Aquela unidade que estabelecer o pré-teste coletivo deve oferecer o pré-teste individual para todos os usuários. O tempo de espera para o resultado é um período de muita ansiedade e estresse e, se houver demora prolongada, o usuário pode até desistir de buscar o resultado. É fundamental a articulação dos gestores junto aos laboratórios, para garantir em até 15 dias o resultado conclusivo dos exames. A articulação com grupos organizados da sociedade civil tem-se mostrado estratégia eficaz para ampliar acesso ao serviço e conhecer os preconceitos mais comuns que sofrem os diversos segmentos populacionais. Em cada município existem lideranças de feministas, de profissionais do sexo, de homossexuais, de jovens, de usuários de drogas ou de travestis que militam pelas questões de cidadania e podem ser contatadas para reuniões, grupos de discussão, produção de material informativo, ações educativas nos serviços, aulas em capacitação. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 34 4/6/2007, 15:50 É necessário, ainda, estabelecer um processo sistemático de monitoramento/supervisão para consolidar a institucionalização da prática do aconselhamento. Encontros periódicos que permitam reflexão, troca de experiências, problematização das situações e dificuldades encontradas e reorganização interna processual, são ações que devem ser viabilizadas pelo gestor, pois são importantes para ampliar a resolução de problemas. Para avaliação da efetividade da prática do aconselhamento, são fundamentais uma uniformidade mínima das ações implantadas e a implementação de um sistema de registro que permita uma melhor visão dos resultados. Para saber mais: O Programa Nacional de DST/aids desenvolveu um sistema informatizado específico para o processo de diagnóstico e aconselhamento, utilizado pelos CTA e se encontra disponível para a implantação na rede básica. Maiores informações no site www.aids.gov.br 26. Os procedimentos sistematizados para o desenvolvimento do aconselhamento não devem ser empregados para determinadas ações. Quais seriam essas ações? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 27. O que significa decisão informada, e quando ela é necessária? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 35 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 35 Para a implantação do aconselhamento em um serviço de saúde, sugere-se os seguintes temas a serem trabalhados: ■ dados epidemiológicos locais; ■ informações teóricas sobre DST/HIV/aids (formas de transmissão, prevenção, tratamento, diferença entre HIV/aids, janela imunológica); ■ diagnóstico laboratorial (HIV e sífilis); ■ sexualidade e gênero; ■ vulnerabilidade para as DST/HIV/aids; ■ drogas e redução de danos; ■ ética/direitos humanos; ■ práticas mais seguras para a prevenção das DST/HIV/aids; ■ aconselhamento (conceito, princípios, componentes, distinção entre ação educativa e aconselhamento); ■ organização do processo de trabalho das equipes. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 36 28. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação às ações que devem ser tomadas para o momento pré-teste. A) ( ) Avaliar riscos: explorar as situações de risco de cada usuário e medidas de prevenção específicas. B) ( ) Considerar as possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante o período de espera do resultado do teste e reforçar medidas de prevenção neste período. C) ( ) Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade. D) ( ) Trocar informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste e o impacto na vida de cada usuário. 29. Correlacione as colunas associando as medidas adotadas diante do resultado negativo, do resultado positivo e do resultado indeterminado, no momento do pós-teste. ( 1 ) Diante do resultado positivo ( 2 ) Diante do resultado negativo ( 3 ) Diante do resultado indeterminado ( ) avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela imunológica e a necessidade de retestagem. ( ) contribuir para um plano viável de redução de riscos que leve em conta as questões de gênero, vulnerabilidade, planejamento familiar, diversidade sexual e uso de drogas. ( ) agendar retorno. ( ) reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e por outras DST. ( ) orientar quanto à necessidade de o(s) parceiro(s) sexual(is) realizarem teste anti-HIV. ( ) considerar com o usuário possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante mais este período de espera do resultado de teste. ( ) rever a adesão ao preservativo e o nãocompartilhamento de agulhas no caso de usuários de drogas injetáveis. Respostas no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 36 4/6/2007, 15:50 31. Correlacione as condições necessárias para a implantação do aconselhamento em um serviço de saúde, com seus respectivos processos de medidas que devem progressivamente implementadas. ( 1 ) Capacitação das equipes ( 2 ) A entrega do resultado ( 3 ) Definição de fluxo do usuário ( 4 ) Provisão de insumos ( 5 ) Acolhimento ( ) É exigido do serviço, reestruturar o fluxo para atender à demanda espontânea, à demanda presente na unidade estimulada em outra atividade e os parceiros de usuários da unidade. ( ) Capacidade de atenção e disponibilidade para receber bem o usuário, ouvir o motivo que o levou ao serviço e dar respostas às suas demandas (recepção, segurança, porteiro, triagem, sala de espera, entre outras). ( ) Deve necessariamente ser acompanhada de aconselhamento individual no pós-teste. Aquela unidade que estabelecer o pré-teste coletivo deve oferecer o pré- teste individual para todos os usuários. ( ) O aprimoramento das práticas de saúde é uma busca constante dos profissionais comprometidos com a qualidade da atenção. A qualificação da equipe é um dos fatores essenciais para atingir este objetivo. ( ) Na medida da consolidação da prática é importante que se inclua a disponibilização de gel lubrificante e kits de redução de danos (agulhas e seringas descartáveis). Resposta no final do capítulo INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS A prevenção da disseminação do HIV é essencial para o controle da epidemia de aids, mas os profissionais de saúde também devem cuidar de mais de 36 milhões de pessoas já infectadas pelo vírus. Prestar assistência, freqüentemente significa ajudar pessoas que vivem com o HIV/ aids, tendo o pesado fardo psicológico, social e físico de uma doença crônica. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 37 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 37 30. Cite as ações que devem ser viabilizadas pelo gestor no estabelecimento de um processo sistemático de monitoramento/supervisão, para consolidar a institucionalização da prática do aconselhamento. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 38 Nos países desenvolvidos transcorrem de 8 a 10 anos entre a infecção e o desenvolvimento da aids. A partir desse período, as pessoas sobrevivem cerca de 5 anos sem tratamento anti-retroviral (TARV). O tempo de sobrevida é menor nos países em desenvolvimento, devido à má nutrição, co-infecções e acesso limitado aos serviços de saúde. As pessoas que vivem com aids precisam ter acesso a uma assistência ampla e contínua por todo o período de infecção/doença. À medida que a infecção pelo HIV progride, o enfraquecimento do sistema imunológico torna as pessoas suscetíveis a uma variedade de infecções e doenças oportunistas. As intervenções terapêuticas para tratamento dessas infecções e alívio de outros sintomas comuns podem incrementar a qualidade, e, algumas vezes, prolongar a vida das pessoas com aids. Quando disponíveis, os fármacos ARVs podem retardar, ou até mesmo reverter, a progressão da doença. À medida que as pessoas com aids aproximam-se do final da vida, uma combinação de suporte técnico e emocional pode ajudá-las a se preparar para a morte e oferecer apoio à família (OMS, 2007). Pessoas que vivem com o HIV são freqüentemente obrigadas a superar barreiras socioculturais e econômicas para conseguir o atendimento e o apoio que precisam. O estigma associado ao HIV/aids faz com que muitas pessoas relutem em admitir que estão contaminadas e/ou que devem procurar assistência, e pode tornar os profissionais de saúde relutantes em prestar atendimento. Os governos têm freqüentemente demorado a tomar providências, em parte devido ao longo período de latência que existe antes das pessoas adoecerem. A aids também suscita questões sexuais que podem ser politicamente difíceis de abordar, e a transmissão é freqüentemente atribuída a grupos estigmatizados, tais como profissionais do sexo, usuários de drogas e homens que fazem sexo com homens (HSH). Embora as intervenções que podem melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com o HIV/aids sejam conhecidas, podem não ser financeiramente viáveis em todos os locais. Os gestores têm escolhas difíceis a fazer, ao analisar a epidemia de HIV/aids face a outras questões da saúde pública, e ao buscar o equilíbrio entre ações de prevenção e tratamento. Para orientar as decisões dos gestores, a Organização Mundial de Saúde (World Health Organization – WHO) e o Programa Conjunto de HIV/aids das Nações Unidas (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS – UNAIDS) definiram os cuidados essenciais que devem estar universalmente disponíveis às pessoas que vivem com o HIV/aids. Atividades de maior custo e complexidade devem ser oferecidas em locais que tenham condições técnicas e econômicas. As intervenções terapêuticas às pessoas que vivem com o HIV/aids dividem-se em três grandes categorias: (UNAIDS, 2007) ■ Assistência paliativa e apoio social para alívio dos sintomas, suporte às necessidades nutricionais e de assistência social, apoio psicológico e ajuda para enfrentar o estigma social. ■ Diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções oportunistas e doenças relacionadas ao HIV. ■ Tratamento com fármacos ARVs. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 38 4/6/2007, 15:50 O HIV/aids proporciona desafios singulares à assistência paliativa porque o curso da enfermidade e suas possíveis complicações são imprevisíveis e altamente variáveis.11,13 Além disso, o estigma social isola as pessoas infectadas pelo HIV/aids, limitando o apoio da comunidade, enquanto a magnitude da epidemia intensifica o estresse emocional e financeiro das famílias, que correm o risco de perder vários membros devido à doença. No Quadro 3, são apresentadas as atividades de assistência e apoio às pessoas que vivem com HIV/aids definidas pela WHO e pela UNAIDS. Quadro 3 AS ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA E APOIO ÀS PESSOAS QUE VIVEM COM HIV/AIDS (WHO/UNAIDS) ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ assistência essencial; atividades adicionais de alta-complexidade e/ou custo intermediário; apoio psicossocial; busca intensificada de casos e tratamento; terapia anti-retroviral potente; assistência paliativa para tuberculose (TARV); tratamento de infecções; terapia preventiva para tuberculose; tratamento das infecções relacionadas ao HIV; antifúngicos sistêmicos; assistência nutricional; tratamento das doenças malignas de difícil diagnóstico e/ou de alto custo; prevenção das infecções relacionadas ao HIV sexualmente transmissíveis; tratamento do herpes; planejamento familiar; financiamento de atividades comunitárias relacionadas ao HIV; prevenção da transmissão para reduzir o impacto da infecção; serviços públicos que reduzam o impacto econômico e social da epidemia; profilaxia com cotrimoxazole da mãe para o filho pelo HIV; atividades comunitárias que possam reduzir o impacto da infecção pelo HIV. TERAPIA ANTI-RETROVIRAL No Brasil, a TARV combinada é disponibilizada universal e gratuitamente desde 1996. No entanto, são poucos os estudos que analisam o impacto de tal política sobre a morbidade e mortalidade relacionada à aids, bem como estudos que examinem os custos e impactos do uso dessas terapias pelas pessoas que vivem com HIV/aids (SELAU, MARTINI, 2003). proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 39 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 39 A assistência paliativa não tem como objetivo o tratamento do HIV/aids. Especificamente, a assistência melhora a qualidade de vida do paciente ao tratar seus sintomas e oferecer apoio psicológico, social e espiritual para o(a) paciente e sua família. Idealmente, a assistência paliativa começa com o diagnóstico da infecção pelo HIV e continua por todo o curso da enfermidade, eventualmente ajudando a pessoa a morrer em paz e com dignidade. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 40 O programa brasileiro de combate à aids é um exemplo para o mundo. O programa distribui gratuitamente o que existe de mais moderno em TARV e, o mais importante, é que toda população que necessita tem acesso à medicação.15 A distribuição iniciou em 1991, com o AZT comprimido de 100mg. O número de pacientes foi progressivamente aumentando, bem como o número de ARV disponíveis. Os resultados obtidos dos ensaios clínicos que mostraram a eficácia da TARV combinada nortearam a decisão do Ministério da Saúde em disponibilizar essa medicação na rede pública. O custo/benefício dessa estratégia é nitidamente favorável ao sistema de saúde. O número de óbitos decorrentes de aids caiu consideravelmente, assim como a ocorrência de infecções oportunistas que geram internações hospitalares e a utilização de medicações dispendiosas. Segundo Marins e colaboradores20 a sobrevida dos pacientes com aids, entre os períodos de 1982 e 1989, e entre 1995 e 1996 teve uma grande transformação. No primeiro período, a sobrevida era de 6 meses depois do diagnóstico; já no ano de 1995 (com o surgimento da TARV) passou para 16 meses, e no ano de 1996, passou para 58 meses. A discussão do programa brasileiro para o TARV vai além da simples relação custo/benefício. O dever legal do estado tem sua fundamentação iniciada na constituição de 1988, que diz: “A saúde é um direito do cidadão e um dever do estado” (BRASIL, 1988). Esse princípio foi regulamentado pela Lei n° 9313, proposta pelo senador José Sarney, e sancionada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso, em 13 de novembro de 1996. A Lei n° 9313 representa uma decisão política do governo federal de priorização da aids como problema de saúde pública, garantindo acesso universal e gratuito à medicação e a compra de ARV por todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). Assim temos que encarar a gratuidade da TARV como um direito do indivíduo infectado pelo HIV, fato esse que traz, indiscutivelmente, uma melhor qualidade de vida para o paciente, resultando em maior sobrevida pós-infecção (SELAU, MARTINI, 2003). Estamos falando diretamente sobre o direito à vida; seria desumano haver um recurso que mantivesse um indivíduo vivo e não pudesse ser utilizado por motivos políticos, ideológicos e/ou financeiros. Isso é reforçado, quando observamos uma pauperização cada vez maior da epidemia, visto que a HIV infecta um número cada vez maior de pessoas sem as mínimas condições de subsistência, quanto mais, condições de adquirir ARV com recursos próprios. Uma política diferente da atual condenaria a morte milhares de brasileiros (Ibdem). A disponibilidade dos ARV na rede pública não é sinônimo de tratamento eficiente. Pensando nisso, o Ministério da Saúde constituiu o Comitê Assessor para a TARV, composto de especialistas da área, que se reúnem periodicamente para discutir os avanços ocorridos na TARV, e propor mudanças nas recomendações para o tratamento e políticas de saúde. Esse comitê faz suas intervenções baseando-se somente em critérios técnicos, estando livre de qualquer restrição por parte do Ministério da Saúde, inclusive de ordem orçamentária (ibdem). proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 40 4/6/2007, 15:50 A eficiência da TARV também depende de um monitoramento constante do paciente, tanto antes como após o início da terapia. O reconhecimento do momento correto para iniciar com os ARVs é fundamental para o sucesso do tratamento. Mas, infelizmente, na maioria dos casos, a TARV é introduzida quando o paciente já apresenta um quadro de aids que, geralmente, é diagnosticado com o surgimento de uma infecção oportunista. Isso pode ser evitado se o diagnóstico for realizado o mais cedo possível, permitindo um acompanhamento periódico do paciente. Para que isso possa ocorrer, o Ministério da Saúde vem implantando uma rede de centro de testagem anônima em todo país. Faz parte do projeto desses centros, uma equipe especialmente treinada para orientação sobre a testagem do HIV, prevenção da transmissão e possibilidades de tratamento (Ibdem). A rede de laboratórios capacitados para realização de exames quantitativos de células CD4+ e carga viral, que começou a ser implantada em 1997, é de fundamental importância para o sucesso do programa brasileiro de ARV. Esses exames permitem a identificação do momento correto para o inicio do tratamento, evitando uma deterioração clinica mais grave. Mas sua utilidade mais ampla é no monitoramento da eficácia da TARV. Sua quantificação nos permite avaliar, de forma objetiva, o andamento da terapia, possibilitando sua manutenção apropriada. A existência da rede de centro de testagem anônima é um aspecto que diferencia a política brasileira, da política de outros países em desenvolvimento que, geralmente, não têm tecnologia disponível e capacidade de cobertura adequada.(Ibidem) Para a viabilidade dessa política, a utilização correta e racional dos recursos é necessária. As prescrições adequadas, a educação e a conscientização dos pacientes para a adesão ao tratamento, a coleta e o fornecimento de dados e, o mais importante, a redução da epidemia, são atitudes que ajudam na sustentabilidade dessa política. 32. O tempo de sobrevida do paciente após o desenvolvimento da aids é menor em países em desenvolvimento. Explique porque isso ocorre. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 33. Cite em quantos grupos dividem-se as intervenções terapêuticas prestadas às pessoas que vivem com o HIV/aids. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 41 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 41 A definição de critérios claros para a TARV tem sido fundamental para o sucesso do programa brasileiro de distribuição de ARV. Tem proporcionado a utilização racional dessas medicações maximizando sua eficiência. Como se sabe, as pesquisas e avanços nessa área são freqüentes, conseqüentemente, o profissional que está na “linha de frente” do tratamento de pacientes tem dificuldades de acompanhar e se atualizar com as mudanças. (SELAU, MARTINI, 2003) A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 42 34. Quais os desafios que a assistência paliativa deve enfrentar em relação ao tratamento do HIV/aids? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 35. Qual o objetivo da assistência paliativa e quais os benefícios que ela traz para o paciente? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 36. O Brasil é conhecido pela sua decisão pioneira, realizada em 1996, de oferecer uma combinação de terapia anti-retroviral para todos os cidadãos com aids. O programa de tratamento financiado pelo governo federal foi reconhecido internacionalmente na luta contra a aids, servindo de modelo para outros países. A partir dessa afirmação, podemos considerar que houve outros avanços no combate a epidemia de aids no Brasil: I. O acesso ao tratamento gratuito para a aids fez com que as pessoas buscassem a testagem para a infecção pelo HIV, com necessidade de ampliação dos CTAs e aconselhamento para o HIV. II. As atitudes conservadoras dos pais brasileiros em relação aos adolescentes e à sexualidade contribuíram com os esforços de prevenção do HIV e desenvolvimento dessas atividades nas escolas. III. A atuação das organizações da sociedade civil (ONGs), que contam com representantes de organizações de defesa da saúde, incluindo grupos trabalhando na prevenção do HIV entre homossexuais, profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis, foi importante para os avanços do programa brasileiro de aids. IV. As pessoas com HIV/aids podem ter acesso aos medicamentos, todavia, esses não têm melhorado a qualidade de vida dos seus usuários. V. Os programas de redução de danos entre usuários de drogas evitam o compartilhamento de seringas e agulhas, embora sejam inicialmente controversos do ponto de vista político, foram amplamente implementados no país. A) B) C) D) ( ( ( ( ) Somente as alternativas I, III e V estão corretas; ) Somente as alternativas II e III estão corretas; ) Somente as alternativas I, III e IV estão corretas; ) Somente as alternativas II, IV e V estão corretas. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 42 4/6/2007, 15:50 ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 38. Um dos aspectos que diferencia as políticas públicas voltadas ao combate da aids, em relação a outros países, é a existência da rede de centro de testagem anônima. Quais atitudes ajudam na sustentabilidade dessa política? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Fármacos anti-retrovirais A questão dos fármacos ARV será apresentada de forma sintética, pois a complexidade desse tipo de fármaco atualmente disponível, exige uma extensa abordagem que foge ao objetivo deste trabalho. Comentaremos a complexidade deste tema, apenas subdividindo os ARV por classes. Cabe ressaltar a falta de experiência clínica com esses fármacos, visto que apenas recentemente eles têm sido utilizados, o que impossibilita a verificação de efeitos mais raros e não menos importantes. Inibidores da transcriptase reversa Os inibidores da transcriptase reversa interferem na transcrição do RNA-viral para o DNA, atuam antes do HIV ser incorporado ao genoma humano.17 Esses fármacos “... são inibidores da transcriptase reversa ou DNA-polimerase RNA-dependente, enzima contida em retrovírus, responsável pela formação de um DNA copiado do RNA-viral.” (p. 294)19 Anti-retrovirais análogos aos nucleosídeos Os anti-retrovirais análogos aos nucleosídeos (ITRN) são a base da TARV. Eles são utilizados de forma combinada pelo seu sinergismo de ação, aumentando sua ação antiviral, e diminuindo o desenvolvimento de resistência. “Todos eles devem ser fosforilados e trifosfatados intracelularmente em seus compostos ativos para exercerem sua ação antiviral.” (p. 55).17 Essa ação antiviral ocorre pela incorporação do ITRN junto à cadeia de DNA que está sendo sintetizada a partir do RNAviral, por meio da transcriptase reversa, gerando cópias defeituosas de DNA-viral.19 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 43 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 43 37. “A disponibilidade dos ARV na rede pública não é sinônimo de tratamento eficiente”. Diante dessa constatação, quais foram as medidas tomadas pelo Ministério da Saúde? A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 44 Como classe, pode haver o surgimento de resistência cruzada, assim como a ocorrência de efeitos colaterais comuns, como: ■ macrocitose por interferência na maturação celular, hepatotoxidade não necessariamente cruzada, podendo o paciente usar outro ITRN sem desenvolver novamente hepatotoxidade (hepatite medicamentosa); ■ raramente, síndrome de acidose láctica associada à esteatose hepática, verificando-se um aumento do lactato sérico, mais função hepática alterada sem causa aparente – o tratamento deve ser imediatamente suspenso, pois a mortalidade nesses casos é alta (até 50%).17 Geralmente, o paciente se queixa de sintomas pouco específicos como dores abdominais, mal-estar e fadiga generalizada. Estudos mostram que a toxidade mitocondrial é responsável pela acidose láctica, pois esses fármacos reduzem o DNA das mitocôndrias, levando à insuficiência hepática.16 A conduta recomendada nesse caso é a utilização de esquemas que não contenham ITRN.14 Alguns especialistas concluem que a lipoatrofia (perda de gordura) está associada ao uso de D4T, DDI e AZT, já o acúmulo da gordura está associado aos IP, sendo difícil ou impossível a reversão do quadro com mudanças de esquemas.14 Pode ocorrer também, neuropatia periférica. Nesse caso, investigam-se outras causas. Mas, quando relacionada aos ITRN, a neuropatia periférica inicia-se após 10 a 12 semanas de uso, e um novo cálculo da dose deve ser feito ou o esquema utilizado deve ser substituido.17 A classe dos ITRN é representada atualmente pelos fármacos: abacavir (ABC); didadosina (DDI); estavudina (D4T); zidovudina (AZT); lamivudina (3TC); zalcitabina (ddC - fora de uso); tenofovir (TFV - disponibilização sendo iniciada). ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Anti-retrovirais não-análogos aos nucleosídeos Os anti-retrovirais não-análogos aos nucleosídeos (ITRNN) é a classe de ARV que tem ação exclusiva contra o HIV-1, que é maioria em nosso meio. Inibem de forma não-competitiva a transcriptase reversa e agem imediatamente após serem absorvidos (não necessitam de fosforilação). Os ITRNN são eficientes, mas têm alto potencial de resistência cruzada. São alternativas ao uso de inibidores da protease, pois são mais bem tolerados, apresentando menos efeitos adversos. O principal para-efeito desta classe, comum a todos seus representantes, é o rash transitório inicial e outras reações alérgicas, que têm incidência entre 27 a 35%. No caso, a permanência do fármaco pode ser avaliada.17 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 44 4/6/2007, 15:50 Os anti-retrovirais inibidores da protease (IP) é a mais potente família de ARV. Esses fármacos “... ligam-se à enzima responsável pela clivagem de precursores protéicos em enzimas e proteínas estruturais durante a última fase da replicação viral. Inibição desta protease não impede produção de partículas virais, mas bloqueiam sua infectividade. (p. 294)19 Os IP possuem importantes limitações: são pouco absorvidos, necessitando de dosagens elevadas causando efeitos indesejáveis no trato gastrointestinal (TGI); ■ inibem a protease, interferindo no metabolismo corporal, levando a para-efeitos incomuns. ■ Com a administração dos IP, pode ocorrer: aumento de triglicerídios que, em casos graves, pode causar doença aguda como pancreatite, indicando a substituição do fármaco. ■ elevação da glicemia, provavelmente causada por resistência à insulina periférica, que leva à intolerância à glicose e, em casos raros, à diabete franca. ■ Um estudo transversal de coorte suíça, de uma série de 12 a 15 casuísticas, mostrou uma associação desses casos com efeitos pelo uso de IP, apresentando os seguintes dados: cerca de 1.400 pacientes, todos de uma mesma clínica, foram estudados – 40% tinham aumento de triglicerídios e 35% tinham perfil desfavorável de colesterol, uma minoria desenvolveu diabete franca.16 Pode ser observada também, a partir da administração de IP: displasia ectodérmica (pele seca e diminuição dos fâneros); diminuição da libido; hepatite química por toxidade direta; reativação de uma hepatite crônica por melhora do sistema imunológico. ■ ■ ■ ■ Mediante avaliação o tratamento deve ser suspenso ou substituído, a toxidade hepática não é cruzada, assim outros IP podem ser usados.17 Segundo Cofrancesco16 a diminuição da densidade mineral óssea é verificada em pacientes em tratamento bem-sucedido com ARV. Fato observado, tanto em homens como mulheres. Estudos transversais mostram prevalência de 17%, osteopenia franca em 4% dos pacientes em TARV, aumento de duas vezes em pacientes que recebem IP e um número significativo de pacientes classificados como graves. Tal para-efeito parece ter relação com a lipodistrofia, sugerindo o papel da toxidade mitocondrial também nesse evento. Há relatos, também, de osteonecrose relacionada ao uso de IP e piora de sangramentos em hemofílicos.14 A lipodistrofia, pode ser classificada como o mais misterioso dos para-efeitos relacionados ao uso de IP. Sprinz17 conceitua lipodistrofia como “a redistribuição da gordura corporal..., havendo aumento da gordura central (tronco e abdome) e diminuição da gordura facial e dos membros....”. Mas, segundo Cofrancesco16 esse conceito de lipodistrofia ainda não está bem definido, pois a maioria dos artigos sobre o assunto começa com um alerta de não-definição de um consenso conceitual. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 45 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 45 Anti-retrovirais inibidores da protease A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 46 Vários autores usavam o termo lipodistrofia para qualquer complicação (aumento de triglicerídeos, colesterol e glicemia), mas, só agora, começamos a aperfeiçoar esse termo para distribuição de gordura. De acordo com Cofrancesco,16 uma definição um pouco mais detalhada refere-se à lipodistrofia como o acúmulo de gordura visceral ou da bolsa de protease, aumento da gordura no pescoço ou na região dorsocervical. Em mulheres, ocorre o aumento dolorido das mamas, podendo aparecer lipomas em qualquer parte do corpo. Esses lipomas não representam o tipo de gordura proveniente de uma alimentação hipercalórica e não ocorre no tecido subcutâneo. No subcutâneo, a gordura está diminuída e, até mesmo, ausente em casos intensos. Com a lipodistrofia, há perda de gordura subcutânea no rosto e extremidades, causando o aparecimento de veias, encovamento facial, diminuição das nádegas. Estudos mostram uma prevalência ampla deste para-efeito que vai de 15% a 96%, devido à variabilidade conceitual. Retornando ao estudo suíço, verificou-se que 43% dos pacientes relataram pelo menos uma característica de lipodistrofia, 28% rosto encovado e 30% acúmulo de gordura, principalmente, no abdome. Qual é o objetivo das considerações realizadas acerca da lipodistrofia neste tópico, em relação aos cuidados de enfermagem a pessoas com HIV/aids? A proposta é aprofundar este tema, pois pacientes estão trocando de esquema terapêutico ou, até mesmo, suspendendo o tratamento em resposta as alterações. Cofrancesco16 relata um estudo feito em Nova York, no qual 30% mudaram os ARV devido à lipodistrofia, 7% pararam de tomar qualquer medicação e, entre os que não fizeram mudanças, 46% disseram que mudariam os ARV se piorassem a configuração de seu corpo. 39. Alem da resistência cruzada, podem ocorrer efeitos colaterais com a administração de anti-retrovirais análogos aos nucleosídeos. Marque a alternativa que não corresponde a esses efeitos colaterais? A) B) C) D) ( ( ( ( ) Hepatotoxidade não necessariamente cruzada. ) Macrocitose por interferência na maturação celular. ) Freqüente síndrome de acidose láctica associada à estenose hepática. ) Todas as alternativas estão incorretas. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 46 4/6/2007, 15:50 40. Os anti-retrovirais inibidores da protease possuem importantes limitações. Qual das alternativas abaixo não corresponde a essas limitações. A) São pouco absorvidos, necessitando de dosagens elevadas. B) Inibem a protease, interferindo no metabolismo corporal, levando a para-efeitos incomuns. C) As dosagens levadas dos anti-retrovirais inibidores da protease causa efeitos indesejáveis no trato gastrointestinal (TGI). D) Inibem a protease, mas não interferem no metabolismo corporal, levando a para-efeitos incomuns. Resposta no final do capítulo 41. Quais os efeitos da lipodistrofia, e quais as repercussões desses efeitos em relação ao esquema terapêutico de alguns pacientes? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 42. Qual das alternativas abaixo corresponde às características dos anti-retrovirais não-análogos aos nucleosídeos? A) Possuem ação não-exclusiva contra o HIV-1. B) Inibem de forma não-competitiva a transcriptase reversa e necessitam de fosforilação. C) Possuem alto potencial de resistência cruzada. D) Não são alternativas ao uso de inibidores da protease. Resposta no final do capítulo História da terapia anti-retroviral Em relação à história da TARV, há dois enfoques no tratamento das infecções virais: o enfoque quimioterápico que está embasado no desenvolvimento de fármacos que bloqueiam etapas da replicação viral; ■ o enfoque imunológico que procura melhorar as defesas do hospedeiro contra o vírus por meio de alguns compostos. ■ A TARV teve um desenvolvimento lento nas décadas de 50 e 60, principalmente, quando comparado à quimioterapia antibacteriana, devido à: ■ falta de capacidade diagnóstica dos laboratórios em identificar facilmente doenças virais de importância clínica; ■ incapacidade de pesquisar os padrões de comportamento dos genes virais. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 47 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 47 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 48 Outro fator importante para o lento desenvolvimento da TARV foi a idéia de que a mesma causava mais problemas do que a própria infecção. Idéia que está bem fundamentada no fato de os vírus compartilharem dos sistemas metabólicos do hospedeiro, dificultando uma toxidade seletiva. Além disso, o surgimento das vacinas e o baixo lucro advindo da comercialização restrita de fármacos ARVs, mantiveram as pesquisas desses fármacos estacionadas.19 Esta situação mudou com a propagação de laboratórios de virologia clínica, que passaram a fornecer diagnósticos confiáveis e realizar ensaios clínicos, provando que o tratamento não era pior do que a doença. Com o reconhecimento do HIV/aids a partir de 1983, houve renovado interesse por fármacos ARVs19 causando uma verdadeira explosão no desenvolvimento de fármacos com ação especifica contra o HIV. Segundo o laboratório Merk Sharp & Dohne (2002) esses são os fatos importantes para o desenvolvimento da TARV. O aprofundamento da fisiopatologia do HIV traz a idéia de que a introdução precoce dos ARV, não aguardando o declínio de células T CD4+, impedirá o esgotamento do sistema imune, que terá condições de lutar contra o ataque do HIV durante anos. No Quadro 4, é apresentado um breve histórico da TARV. Quadro 4 BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL 1996 1997 1998 1999 2000 2002 O indinavir (IDV) é aprovado para uso associado ou individual pelo FDA em 42 dias, desde a análise dos dados até a aprovação final. No mesmo mês, o ritonavir (RTV) recebe sua aprovação do mesmo modo. Os exames de carga viral passam a ser o parâmetro principal para analisar o sucesso ou falha na TARV. Substitui o aumento ou diminuição nas células T CD4+. Em junho, o primeiro ITRNN, Nevirapina (NVP), é aprovado para utilização em associação com ITRN. Delavirdina (DLV) é aprovada para ser utilizada em associação. O nelfinavir (NFV) também é aprovado para uso em associação. No final do ano, uma nova formulação de SQV com maior absorção é aprovada. Em fevereiro, estudos sobre o ITRNN efavirez (EFV) são apresentados na 51° conferência retrovírus e infecções oportunistas, em Chicago, nos Estados Unidos. Este fármaco é aprovado em setembro. Em dezembro, o abacavir (ABC) é aprovado como 31° ITRN em associação. O amprenavir (APV) é aprovado como um inibidor de protease com um perfil de resistência um pouco diferente. A didadosina (DDI) é reformulada, sendo possível seu uso uma vez por dia em uma única cápsula. Em setembro, a associação lopinavir + RTV é aprovada. No final do ano, é lançada a primeira combinação de três ITRN em um comprimido (ABC + AZT + 3TC). (MERK SHARP & DOHNE, 2002). Em junho, o T20 entra em Fase 3 de testagem (última antes da liberação para venda) na Universidade Estadual de Campinas e em mais seis instituições brasileiras. São avaliados 450 pacientes em todo o mundo. Ao contrário dos outros 16 ARVs existentes, o T20 age antes da entrada do vírus na célula T CD4+ inibindo sua fusão por meio de afinidade química com a enzima GP41, responsável por esse acontecimento. (GUAIUME, 2002). proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 48 4/6/2007, 15:50 Fundamentos da terapia anti-retroviral Segundo Sprinz,17 ainda existem várias controvérsias sobre quando começar a TARV. A única situação unânime quanto à indicação do tratamento é na doença sintomática em que ARVs potentes devem ser utilizados. A infecção aguda é um momento oportuno para alterar significativamente o curso da doença com o uso da TARV, pois esses fármacos alteram a fisiopatologia do HIV, ajudando a evitar a lesão inicial do sistema imunológico responsável pelo apagamento das respostas específicas dos linfócitos T CD4+ ao HIV. A manutenção dessas respostas pode tornar a doença sem progressão por longos períodos (SPLP).18 De acordo com o Ministério da Saúde: “O momento de iniciar a TARV é uma das mais importantes decisões a serem tomadas no acompanhamento do indivíduo infectado pelo HIV” (BRASIL 2002). A discussão que envolve o início do tratamento é muito ampla. Fatores como resistência viral, toxidade dos ARV e a necessidade de alta adesão ao tratamento são problemas que devem ser abordados abertamente com o paciente. Os cuidados primários com a saúde como medicina de família e abordagem de doenças crônicas fazem parte do tratamento ideal do paciente HIV+, exigindo dos profissionais responsáveis um conhecimento básico de várias especialidades. Princípios básicos da terapia anti-retroviral No Quadro 5, estão listados os princípios básicos da TARV. Quadro 5 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Replicação viral persistente é sinônimo de dano progressivo ao sistema imunológico (carga viral detectável). Quanto maior a carga viral, mais rapidamente o sistema imunológico é destruído e maior a velocidade de progressão da doença. A TARV deve ser potente o suficiente para suprimir a CV a níveis indetectáveis. Isso é fundamental para garantir o sucesso do tratamento, pois diminui a evolução viral e resistência, garantindo um tratamento duradouro. O uso incorreto dos ARVs (doses, intervalos, ou em associação com outros fármacos) equivale a um tratamento insuficiente, levando a doses subterapêuticas e conseqüente surgimento de resistência viral e falência terapêutica. O uso inadequado do ARV diminui opções para tratamentos futuros pelo surgimento de resistência cruzada, que é comum principalmente entre fármacos da mesma família. Geralmente a melhor resposta a TARV ocorre no primeiro tratamento, quando temos cepas virais não expostas aos ARVs. Quanto maior a perda de células CD4, maior a dificuldade de reconstituição do sistema imunológico. O aumento do número de células CD4 que ocorre com o tratamento não significa uma melhora em sua qualidade. Quanto maior o dano imunológico maior as seqüelas. O profissional de saúde deve ter experiência e conhecimento a respeito do HIV. Ao prescrever os ARVs o médico deve ter consciência de que mudará a vida do paciente, deve pensar qual o melhor esquema para aquele indivíduo, respeitando sua individualidade e liberdade de expressar suas dificuldades, assim promovendo a adesão ao tratamento e uso correto dos ARVs.17 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 49 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 49 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 50 Início do tratamento anti-retroviral Entre os autores, é unânime que o início do tratamento é a decisão mais importante na TARV, bem como o fato de que vários fatores devem ser levados em consideração, não somente parâmetros clínicos e/ou laboratoriais. Sprinz17 inicia suas colocações sobre a questão do tratamento elucidando situações que não devem ser tratadas: uma pessoa com carga viral baixa (até 10.000 cópias/mL) e com CD4 > 500/mm3 ou maior que 28% sobre o total de linfócitos, não necessitam de tratamento, pois possuem um sistema imunológico competente e não há perspectiva de perda rápida de células T CD4+. Em outras situações as dúvidas são amplas. No Quadro 6, há uma reprodução que mostra indicações precisas, em ordem de evidência científica e experiência clínica. Quadro 6 INDICAÇÕES PRECISAS, EM ORDEM DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA E EXPERIÊNCIA CLÍNICA ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Doença sintomática ou diagnóstico de aids (CD4 < 200/mm3 ou 14% sobre o total de linfócitos) CD4 < 350/mm3, principalmente, se < 21% dos linfócitos totais Síndrome de soroconversão aguda CD4 < 500/mm3 e > 350/mm3, carga viral > 50000-55000 cópias/mL Carga Viral > 200.000 cópias/mL e CD4 > 500/mm3 ou 28% dos linfócitos totais CD4 < 500/mm3 e > 350/mm3 e carga viral < 55000-50000 cópias/mL Carga viral > 50.000 cópias/mL e CD4 > 500/mm3 Fonte: Sprinz e colaboradores (1999).17 Mediante tantas possibilidades, a política brasileira de ARV resolveu “bater o martelo” dando indicações específicas para início da TARV, como constam no Quadro 7. Quadro 7 RECOMENDAÇÕES PARA INÍCIO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Diagnóstico Paciente assintomático sem contagem de linfócitos T CD4+ disponível Paciente assintomático com CD4 > 350 células/mm3 Paciente assintomático com CD4 entre 200 e 350 células/mm3 Paciente assintomático com CD4 <200 células/mm3 Paciente sintomático Terapia recomendada Não tratar (1) Não tratar Considerar tratamento (2, 3) Tratar + quimioprofilaxia para IO (4) Tratar + quimioprofilaxia para IO (4) (1) Em situações excepcionais (impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T CD4+), a introdução da terapia anti-retroviral (e de profilaxias primárias) deve ser considerada para pacientes com menos de 1.000 linfócitos totais/mm, especialmente se hemoglobina < 13g/dL, pela grande probabilidade da contagem de linfócitos T CD4+ se apresentar < 200/mm. (2) Tendo em vista que o risco de desenvolvimento de infecções oportunistas em curto prazo é baixo, muitos especialistas preferem não iniciar o tratamento e monitorar o paciente com realização de contagens de linfócitos T CD4+ e quantificação da carga viral plasmática. Na impossibilidade da realização freqüente (no mínimo três vezes ao ano) de contagens de linfócitos T CD4 +, o tratamento deverá ser iniciado. No caso de se optar pelo inicio do tratamento é de grande importância considerar a motivação do paciente e a probabilidade de adesão antes de iniciar o tratamento. (3) Quanto mais próximo de 200 células/mm3 for a contagem de linfócitos T CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > 100000 cópias /mL), mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral. (4) IO = infecções oportunistas; neste caso, pneumonia por P. carinii e toxoplasmose. Fonte: Brasil (2007).15 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 50 4/6/2007, 15:50 43. Marque a alternativa que corresponde a um dos enfoques do tratamento das infecções virais com a terapia anti-retroviral. A) O enfoque imunológico que procura melhorar as defesas do hospedeiro contra o vírus por meio do bloqueio das etapas da replicação viral. B) O enfoque quimioterápico que está embasado no desenvolvimento de fármacos que melhoram as defesas do hospedeiro contra o vírus por meio de alguns compostos. C) O enfoque imunológico que procura melhorar as defesas do hospedeiro contra o vírus por meio do desbloqueio das etapas da replicação viral. D) O enfoque quimioterápico que está embasado no desenvolvimento de fármacos que bloqueiam etapas da replicação viral. Resposta no final do capítulo 44. Um dos motivos que provocaram o lento desenvolvimento da terapia anti-retroviral foi a idéia de que a mesma causava mais problemas do que a própria infecção. Essa idéia foi modificada, provando-se que o tratamento não era pior do que a doença. O que motivou essa mudança? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 45. Por que o momento da infecção aguda é oportuno para alterar significativamente o curso da doença com o uso da terapia anti-retroviral? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 46. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) para as indicações do tratamento antiretroviral. A) ( ) Doença sintomática ou diagnóstico de aids (CD4 > 200/mm3 ou 14% sobre o total de linfócitos). B) ( ) CD4 < 350/mm3, principalmente, se < 21% dos linfócitos totais. C) ( ) Síndrome de soroconversão aguda. D) ( ) CD4 < 500/mm3 e > 350/mm3, carga viral < 50000-55000 cópias/mL. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 51 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 51 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 52 ATENÇÃO À SAÚDE DAS PESSOAS QUE VIVEM COM AIDS Na história recente, nenhuma doença chamou tanto à atenção e estimulou o interesse da comunidade biomédica e pública quanto a aids. O fenômeno da aids, com seu caráter de pandemia, conseguiu gerar uma revolução social, sexual, ideológica em todos os países do mundo. No Brasil, a mobilização da sociedade resultou na implantação do Programa Nacional de DST/ AIDS (PNDST/AIDS), que se tornou referência internacional. Em 1986, quando se iniciou propriamente o Programa Nacional de AIDS, aprovado em 1985, por meio da Portaria nº 236 do Ministério da Saúde (1999c, p. 49), foram definidas estratégias nacionais que podem ser resumidas por meio do tripé: informação, testagem/aconselhamento e ações focadas em grupos considerados de maior risco para a infecção pelo HIV, visando à mudança de comportamento. O primeiro caso conhecido de aids no Brasil data de 1980, sendo notificado apenas em 1982, porque antes dessa data, nada se sabia sobre a doença. Nesses 25 anos, mais de 362 mil casos foram notificados no país, com 170 mil mortes até dezembro de 2003. Atualmente, estima-se que 600 mil brasileiros vivam com HIV/aids. Desses casos, dois terços nem sequer sabem que estão infectados, enquanto 161 mil soropositivos notificados estão em tratamento com medicamentos ARVs fornecidos gratuitamente pelo SUS. (RADIS 25 ANOS DE AIDS). Passadas duas décadas, as formas de infecção pelo HIV e os cuidados de biossegurança são amplamente conhecidos e divulgados. Temos vários avanços na terapêutica, e a aids trouxe mudanças organizacionais com a ampliação dos serviços de atendimento, os quais acompanham a expansão da epidemia mundial, nacional e estadual. Atualmente, se faz necessário repensarmos a forma pela qual esses serviços estão organizados para sustentar cuidados de alta qualidade aos portadores do HIV/aids, diante das múltiplas faces da epidemia e das situações complexas e conflitantes impostas para sua prevenção e controle. As ações, com enfoque na promoção da saúde e qualidade de vida, têm exigido o envolvimento da sociedade como um todo, com a formação de redes sociais, com interdisciplinaridade e intersetorialidade. Hoje, já temos claro que a epidemia não é somente um problema de saúde. Durante o processo de diagnóstico e adoecimento do paciente com HIV/aids, ao ser atendido em um serviço de saúde, muitas vezes percebe-se um clima de inquietação, insegurança e medo que envolve todo o pessoal. Não podemos ignorar que: a aids ainda não tem cura, a aids traz um estigma social e trata-se de uma doença transmissível. A equipe de enfermagem trabalha muitas vezes estressada, então, os profissionais ficam desgastados e proporcionam uma assistência de má qualidade. A desinformação a respeito da doença e as condições inadequadas de proteção e segurança individual oferecidas aos profissionais podem criar, manter e reforçar o clima de ansiedade. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 52 4/6/2007, 15:50 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA AIDS Algumas considerações acerca dos aspectos fisiopatológicos da aids são necessários, entre esses, as compreensão etiológica do vírus e o ciclo vital do HIV na célula humana. Agente etiológico O HIV-1 foi isolado em 1983, de pacientes com aids, pelos pesquisadores Luc Montaigner, na França e Robert Gallo, nos Estados Unidos, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou vírus associado à linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotrophic Virus ou vírus T-linfotrópico humano tipo lll), respectivamente, nos dois países. Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comitê internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou vírus da imunodeficiência humana) para denominálo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da família Lentiviridae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA-viral, para uma cópia-DNA que pode, então, integrar-se ao genoma do hospedeiro. O HIV é bastante lábil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até, no máximo, um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias à temperatura ambiente, ou até 11 dias a 37ºC. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 53 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 53 Os profissionais de enfermagem, portanto, devem ser esclarecidos sobre a doença, e as instituições devem dar condições adequadas de atenção aos clientes e proteção aos profissionais. A partir dessas medidas, o(a) enfermeiro(a) deve procurar manter-se atualizado e atualizar sua equipe. Desse modo, poderá oferecer uma assistência de enfermagem, planejada e científica ao paciente com HIV/aids. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 54 O ciclo vital do HIV na célula humana pode ser verificado no Quadro 8. Quadro 8 CICLO VITAL DO HIV NA CÉLULA HUMANA 1. Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor específico da superfície celular (principalmente CD4) 2. Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira 3. Liberação do “core” do vírus para o citoplasma da célula hospedeira 4. Transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa 5. Transporte do DNA complementar para o núcleo da célula, em que pode haver integração no genoma celular (provírus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente 6. O provírus é reativado e produz RNA mensageiro viral, indo, então, para o citoplasma da célula 7. Proteínas virais são produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas proteases 8. As proteínas virais produzidas regulam a síntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira 9. O vírion recém-formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluído extracelular ou infectar novas células Observação: A interferência em qualquer um destes passos do ciclo vital do vírus impediria a multiplicação e/ou a liberação de novos vírus. Atualmente, estão disponíveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease) e, recentemente, a fase 2 (inibidores de fusão). ASPECTOS CLÍNICOS A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: infecção aguda; fase assintomática, também conhecida como latência clínica; fase sintomática inicial ou precoce; aids. ■ ■ ■ ■ Infecção aguda A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado devido ao baixo índice de suspeição sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposição e os sintomas é de 5 a 30 dias. A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuição rápida dos linfócitos T CD4+ que posteriormente aumentam, mas, geralmente, não retornam aos níveis prévios à infecção. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 54 4/6/2007, 15:50 Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal até uma síndrome que se assemelha à mononucleose. Além de sintomas de infecção viral como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulcerações muco-cutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos; os pacientes podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Os achados laboratoriais inespecíficos são transitórios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose; presença de linfócitos atípicos; plaquetopenia; elevação sérica das enzimas hepáticas. ■ ■ ■ ■ Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. A ocorrência da síndrome de infecção retroviral aguda clinicamente importante ou a persistência dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evolução mais rápida para aids. Após a resolução da fase aguda, ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis (set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é fator prognóstico de evolução da doença. A queda da contagem de linfócitos T CD4+ de 30 a 90 células/ano está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e progressão para a aids. Com base nos dados epidemiológicos e clínicos, a partir dos sintomas e sinais mencionados, os profissionais de saúde poderão, ao determinar os riscos de infecção pelo HIV em seus pacientes, ajudá-los a reconhecer esses riscos e aconselhá-los para reduzi-los e para realizarem o teste anti-HIV. É importante lembrar que o tratamento adequado de outras DST, quando presentes, além de romper a cadeia de transmissão, auxilia o prognóstico do portador da infecção pelo HIV, visto que as DST facilitam a progressão para doença clínica (BRASIL, 1999). Fase assintomática Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor. A abordagem clínica nesses indivíduos no início de seu seguimento, portanto, prende-se a uma história clínica prévia, investigando condições de base como: hipertensão arterial sistêmica, diabete, DPOC, doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, DST, tuberculose e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de medicamentos, enfim, situações que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 55 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 55 Observa-se, também, aumento do número absoluto de linfócitos T CD8+ circulantes, com a inversão da relação CD4+/CD8+, que se torna menor do que 1. Esse aumento de células T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T-citotóxica potente, que é detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infecção primária. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 56 A história familiar, hábitos de vida, como também, uma avaliação do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença são extremamente importantes. A avaliação laboratorial nesta fase diz respeito a uma ampla variedade de alterações que podem estar presentes. Alguns dos exames laboratoriais que podem auxiliar em um melhor diagnóstico e prognóstico: hemograma completo, níveis bioquímicos (funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase), sorologia para sífilis, sorologia para os vírus da hepatite, sorologia para toxoplasmose, sorologia para citomegalovírus e herpes, radiografia de tórax, PPD (derivado protéico purificado), papanicolaou, perfil imunológico e carga viral.(BRASIL, 1999) Fase sintomática inicial Na fase sintomática inicial, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente, em pele e mucosas. As alterações mais freqüentes estão listadas nos Quadros 9 e 10. Quadro 9 ALTERAÇÕES MAIS FREQÜENTES NA FASE SINTOMÁTICA INICIAL Sinais e sintomas Sudorese noturna Fadiga Emagrecimento Trombocitopenia proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 56 Descrição É uma queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não vir acompanhada de febre. Nessa situação deve ser considerada a possibilidade de infecção oportunista, devendo-se lançar mão de investigação clínica e laboratorial específicas. Também é uma freqüente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV, e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada. É um dos sinais mais comuns entre os sintomas gerais associados com a infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em progressão. Geralmente encontra-se associado a outras condições como anorexia. A associação com diarréia aquosa faz esse sinal mais intenso. Na maioria das vezes, é uma anormalidade hematológica isolada com um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea, e níveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, síndrome clínica chamada púrpura trombocitopênica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e, ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente considera-se o número de plaquetas menor do que 100.000 células/mm3. 4/6/2007, 15:50 ALTERAÇÕES MAIS FREQÜENTES NA FASE SINTOMÁTICA INICIAL Processos oportunistas mais comuns Candidíase oral e vaginal Descrição A candidíase oral e vaginal (inclusive a recorrente) é a mais comum infecção fúngica em pacientes portadores do HIV, e apresenta-se com sintomas e aparência macroscópica característicos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiçadas removíveis na língua e mucosas, que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. Já a forma eritematosa, é vista como placas avermelhadas na mucosa, palato mole e duro ou na superfície dorsal da língua. A queilite angular, também freqüente, produz eritema e fissuras nos ângulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidíase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestação precoce de imunodeficiência pelo HIV, bem como nas fases mais avançadas da doença. As espécies patogênicas incluem Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e outras menos comumente isoladas. É um espessamento epitelial benigno causado, provavelmente, pelo vírus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como lesões brancas que variam em tamanho e aparência, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projeções. Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem ocupar localizações da mucosa oral, mucosa bucal, palato mole e duro. A gengivite e outras doenças periodontais podem manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infecção pelo HIV, sendo a evolução rapidamente progressiva observada em estágios mais avançados da doença, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e seqüestro ósseo. Em indivíduos infectados pelo HIV é comum a presença de úlceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescência de pequenas úlceras na cavidade oral e faringe, de caráter recorrente e etiologia nãodefinida. Resultam em grande incômodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro. Consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV, desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarréia pode ser difícil e o exame das fezes para agentes específicos se faz necessário. Na infecção precoce pelo HIV, patógenos entéricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovírus e rotavírus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avançada da doença causada pelo HIV, podem apresentar-se como expressão clínica autolimitada. Leucoplasia pilosa oral Gengivite Úlceras aftosas Diarréia Continua ➜ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 57 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 57 Quadro 10 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 58 Processos oportunistas mais comuns Sinusopatias Descrição Sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqüência entre os pacientes com infecção pelo HIV. A forma aguda é mais comum no estágio inicial da doença pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae. Outros agentes como Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa e fungos têm sido achados em sinusite aguda, porém, seu comprometimento em sinusites crônicas é maior. Febre, cefaléia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro. A maioria dos indivíduos infectados pelo HIV é co-infectada com um ou ambos os tipos de vírus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidência de recorrência do que infecção primária. Embora o HSV-1 seja responsável por lesões orolabiais e o HSV-2 por lesões genitais, os dois tipos podem causar infecção em qualquer sítio. Geralmente, a apresentação clínica dos quadros de recorrência é atípica ao comparar-se aos quadros em indivíduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clássica pode manifestar-se independentemente do estágio da doença pelo HIV. De modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doença pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vírus varicela zoster, desenvolvendo episódios freqüentes de herpes zoster. O quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a três dermátomos, seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesículas com conteúdo infectante. Pode também apresentar-se, com disseminação cutânea extensa. Herpes simples recorrente Herpes zoster AIDS A aids é a fase do espectro da infecção pelo HIV em que se instalam as doenças oportunistas, as doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro. Essas são, geralmente, de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas. Infecções oportunistas podem ser causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, que não são capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, serem causadores de infecções oportunistas. Porém, nessa situação, as infecções necessariamente assumem um caráter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 58 4/6/2007, 15:50 Quadro 11 DOENÇAS OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À AIDS Agente Vírus Bactérias Doença Citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva. Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (Streptococcus pneumoniae), salmonelose. Pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose. Toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase. Sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças que pontuam a definição de caso de aids em mulher. Fungos Protozoários Neoplasias Fonte: BRASIL, 1999 O quadro clínico da aids apresenta as seguintes fases: Fase aguda ou síndrome de soroconversão; Fase assintomática (linfoadenomegalia generalizada persistente); Fase sintomática (aids related complex (ARC) e aids). ■ ■ ■ No Quadro 12, estão listadas as doenças indicativas de aids. Quadro 12 DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Criptococose extrapulmonar Câncer cervical invasivo Candidose de esôfago, ou da traquéia, dos brônquios ou dos pulmões Citomegalovirose (exceto em baço, fígado e linfonodos) Criptosporidíase intestinal crônica (+ 1 mês) Herpes simples mucocutânea (+ 1 mês) Histoplasmose disseminada Pneumonia por Pneumocystis carinii Toxoplasmose cerebral Qualquer micobacteriose disseminada (exceto tuberculose e hanseníase) 47. Quais são as três estratégias nacionais do Programa Nacional de DST/AIDS? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 59 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 59 As doenças oportunistas associadas à aids são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias, como constam no Quadro 11. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 60 48. Correlacione as colunas de acordo com o número da fase do ciclo vital do HIV na célula humana. A) B) C) D) E) F) G) H) I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ( ) O provírus é reativado e produz RNA mensageiro viral, indo, então, para o citoplasma da célula. ( ) Transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa. ( ) O vírion recém-formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluído extracelular ou infectar novas células. ( ) Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor específico da superfície celular (principalmente CD4). ( ) Liberação do “core” do vírus para o citoplasma da célula hospedeira. ( ) Proteínas virais são produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas proteases. ( ) Transporte do DNA complementar para o núcleo da célula, em que pode haver integração no genoma celular (provírus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente. ( ) Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira. ( ) As proteínas virais produzidas regulam a síntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 60 4/6/2007, 15:50 49. Considerando a aids – síndrome da imunodeficiência adquirida –, decorrente da incapacidade de resposta do sistema imunológico do organismo, assinale com V (verdadeiro) e F (falso) quais podem ser as manifestações clínicas a partir da infecção pelo HIV. A) ( ) A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado devido ao baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. B) ( ) Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Na avaliação laboratorial nessa fase, não há alterações presentes. C) ( ) Na fase sintomática inicial, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas. D) ( ) Na fase da aids, infecções oportunistas podem ser causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, que não são capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal. 50. Qual a ordem correta das quatro fase clínicas da infecção pelo HIV? A) Fase assintomática, também conhecida como latência clínica; fase sintomática inicial ou precoce; infecção aguda; aids. B) Infecção aguda; fase assintomática, também conhecida como latência clínica; aids; fase sintomática inicial ou precoce. C) Fase assintomática, também conhecida como latência clínica; infecção aguda; fase sintomática inicial ou precoce; aids. D) Infecção aguda; fase assintomática, também conhecida como latência clínica; fase sintomática inicial ou precoce; aids. Respostas no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 61 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 61 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 62 51. Correlacione as doenças oportunistas associadas à aids aos agentes responsáveis. ( 1 ) Fungos ( 2 ) Protozoários ( 3 ) Vírus ( 4 ) Neoplasias ( 5 ) Bactérias ( ) Citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva. ( ) Sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. ( ) Toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase. ( ) Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (Streptococcus pneumoniae), salmonelose. ( ) Pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose. Respostas no final do capítulo TESTES DIAGNÓSTICOS Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de indivíduos infectados, em média, 3 a 12 semanas após a infecção. Em crianças com até 18 meses, o resultado dos testes sorológicos é de difícil interpretação. Freqüentemente, os anticorpos detectados contra o vírus são decorrentes da transferência passiva de anticorpos maternos. Nesses casos, os testes imunológicos não permitem a caracterização da infecção. Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: testes de detecção de anticorpos; testes de detecção de antígenos; técnicas de cultura viral; testes de amplificação do genoma do vírus. ■ ■ ■ ■ As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV são baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus. Essas técnicas apresentam excelentes resultados e são menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus, e não o próprio vírus diretamente. As outras três técnicas detectam diretamente o vírus ou suas partículas e são utilizadas em situações específicas, tais como: ■ esclarecimento de exames sorológicos indeterminados ou duvidosos; ■ acompanhamento laboratorial de pacientes; ■ mensuração da carga viral para controle de tratamento, entre outras. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 62 4/6/2007, 15:50 Quadro 13 DEFINIÇÕES IMPORTANTES RELACIONADAS AOS TESTES DIAGNÓSTICOS Janela imunológica Soroconversão É o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão (também chamada de janela biológica). Varia de 6 a 12 semanas (um mês e meio a três meses) após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2,1 meses. Os testes utilizados geralmente apresentam níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 5 a 8 meses após a transmissão. É a positivação da sorologia para o HIV. A soroconversão é acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vírus no plasma (carga viral), seguida pela recuperação parcial dos linfócitos T CD4+ no sangue periférico. Essa recuperação é devida tanto à resposta imune celular quanto à resposta humoral. Nesta fase, observa-se o seqüestro das partículas virais e das células infectadas (linfócitos T CD4+) pelos órgãos linfóides responsáveis por nossa imunidade, particularmente, os linfonodos. Testes de detecção de anticorpos Os testes diagnósticos para detecção de anticorpos estão relacionados no Quadro 14. Quadro 14 TESTES DE DETECÇÃO DE ANTICORPOS Teste ELISA (teste imunoenzimático) Descrição Utiliza antígenos virais recombinantes ou peptídeos sintéticos adsorvidos à superfície de cavidades de placas de microtitulação ou pérolas. A seguir, adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos específicos, esses serão fixados aos antígenos. A visualização da reação pode ser feita após a adição de um substrato específico para a enzima, associado a um cromógeno, com o aparecimento de cor resultante da ação da enzima. Essa técnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vírus, devido à sua facilidade de automação, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade (teste imunoenzimático). Imunofluorescência É um teste adotado na etapa de confirmação sorológica que utiliza lâminas de indireta vidro como fase sólida e, como antígeno, células de origem linfocitária, infectadas, portadoras de antígenos virais, que podem ser detectados em sua superfície. A presença dos anticorpos é revelada por meio de microscopia de fluorescência. Western-blot Neste tipo de teste, inicialmente, é feita a separação das proteínas virais por eletroforese. Esse processo é seguido da transferência dos antígenos para uma membrana, que depois é bloqueada com proteínas que são adsorvidas por sítios não-ocupados pelos antígenos, e colocada em contato com o soro que se deseja pesquisar. As reações antígeno-anticorpo são detectadas por meio da reação com antiimunoglobulina humana, conjugada com um radioisótopo ou uma enzima. A revelação é feita por auto-radiografia ou por substrato cromogênico. Este teste é considerado “padrão ouro” para confirmação do resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade e, comparativamente aos demais testes, possui elevado custo. Continua ➜ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 63 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 63 No Quadro 13 são apresentadas duas definições importantes relacionadas aos testes diagnósticos. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 64 Teste Testes rápidos e testes simples Descrição Dispensam, em geral, a utilização de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil execução e leitura visual. Sua aplicação é voltada para locais de testagem de um número reduzido de amostras e em inquéritos epidemiológicos. Apresentam sensibilidade comparável à dos testes de ELISA. Os testes rápidos são executados em tempo inferior a 30 minutos, e dois testes simples são realizados em tempo superior a 30 minutos. Observação: Devido à transferência passiva dos anticorpos anti-HIV através da placenta, a detecção de anticorpos em crianças menores de 2 anos não caracteriza infecção pelo HIV, sendo necessária a realização de outros testes complementares para a confirmação do diagnóstico. Técnica de cultura viral As culturas de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV foram inicialmente utilizadas para caracterizar o HIV como agente causador da aids. Atualmente, esse teste tem sua utilidade restrita a ensaios clínicos de pesquisa. Testes de detecção de antígeno viral (pesquisa de antígeno p24) Este teste quantifica a concentração da proteína do core viral p24, presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora essa proteína esteja presente no plasma de pacientes em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre antes da soroconversão e nas fases mais avançadas da doença. O teste de detecção de antígeno viral, pesquisa de antígeno p24, é feito utilizando-se a técnica de ELISA (imunoenzimático). Atualmente, esse teste tem sua utilidade em pesquisa e, quando não se dispõe do PCR (reação de polimerase em cadeia), pode ser usado para a detecção de infecção perinatal. Testes de amplificação do genoma do vírus (carga viral) Os testes de amplificação do genoma do vírus (carga viral) se baseiam na análise quantitativa direta da carga viral por meio de técnicas baseadas na amplificação de ácidos nucléicos, tais como: ■ a reação de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplificação de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA); ■ a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA). Embora ambas as técnicas sejam distintas, elas apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta da TARV. Além disso, valores elevados de partículas virais (em cópias de RNA/mL) detectados nessas técnicas, parecem estar relacionados com um maior risco de progressão da doença, independentemente da contagem de células T CD4+. Sugere-se sua monitorização a cada três a quatro meses. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 64 4/6/2007, 15:50 Contagem de células T CD4+ em sangue periférico A contagem de células T CD4+ em sangue periférico tem implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV, pois é a medida de imunocompetência celular – é mais útil no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. Até o momento, não existe nenhum valor especifico de CD4+ ou carga viral considerado como ideal para iniciar o TARV para todos os pacientes, já que a taxa de progressão para a doença pode apresentar uma grande variação individual. As decisões terapêuticas devem ser individualizadas de acordo com o grau de risco de progressão indicado pelos parâmetros laboratoriais. Assim, baseando-se nos estudos disponíveis até agora, o TARV no Brasil tem sido indicado apenas para pacientes com contagem de células T CD4+ e/ou com carga viral, sendo que a composição do esquema terapêutico vai depender da estabilidade e magnitude dos parâmetros clínicos e laboratoriais utilizados. Como os valores elevados de carga viral parecem estar relacionados com um maior risco de progressão da doença, independentemente da contagem de células T CD4+, é recomendado que os dois exames sejam realizados simultaneamente, no sentido de melhor balizar as indicações de início e modificação do esquema terapêutico em uso. As variações dos resultados da carga viral são geralmente expressas em logaritmo, devido à sua variação. Reduções, aumentos ou oscilações entre dois resultados de exame de carga viral menores do que 0,5 log10 (três vezes em relação ao valor anterior) não são consideradas significativas do ponto de vista clínico. Em relação à contagem de células T CD4+ em sangue periférico, algumas observações são necessárias: ■ alterações quantitativas na função dos linfócitos podem permitir o surgimento de condições oportunistas em pacientes com níveis diferentes de células T CD4+; ■ em crianças, a contagem de células T CD4+ tem níveis diferentes de interpretação em relação aos adultos; ■ quando não há disponibilidade de quantificação da carga viral, pode-se basear na contagem de células T CD4+ para iniciar ou alterar a TARV. Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emissão dos laudos, bem como minimizar a ocorrência dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqüenciados para os testes, que visam a detectar anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 65 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 65 Em caso de início ou mudança de TARV, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral após um a dois meses de tratamento, para avaliação da resposta ao esquema terapêutico utilizado. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 66 Ao chegar em um laboratório, com uma solicitação de teste anti-HIV, o indivíduo tem sua amostra de sangue coletada. Após a coleta, essa amostra é centrifugada. A amostra de soro ou plasma deve ser inicialmente submetida à primeira etapa do conjunto de procedimentos seqüenciados obrigatórios, previstos na Portaria 488, denominada etapa de triagem sorológica. Na etapa de triagem sorológica a amostra deve ser submetida a dois testes distintos, em paralelo. Esses dois testes, denominados teste 1 e teste 2, devem possuir princípios metodológicos e/ou antígenos diferentes e, pelo menos um deles, deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Além disso, todos os conjuntos de diagnóstico (kits) utilizados para a realização dos testes devem estar registrados no Ministério da Saúde. Após a etapa de realização da triagem sorológica, pode-se encontrar três situações: Situação 1 - caso a amostra apresente resultados não-reagentes nos testes 1 e 2, terá seu resultado definido como “amostra negativa para HIV”. Nesse caso, o resultado é liberado para o paciente. ■ Situação 2 - caso a amostra apresente resultados reagentes nos testes 1 e 2, deverá ser submetida à etapa de confirmação sorológica prevista na Portaria 488. ■ Situação 3 - caso a amostra apresente resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, deverá ser retestada em duplicata, com os mesmos conjuntos de diagnóstico (1 e 2). ■ Posteriormente, na etapa de retestagem em duplicata, duas situações podem ser encontradas: Situação 1 - caso a amostra apresente resultados não-reagentes nos dois testes, terá seu resultado definido como “amostra negativa para HIV”. Nesse caso, o resultado é liberado para o paciente. ■ Situação 2 - caso a amostra possua resultados reagentes, discordantes ou indeterminados nos dois testes, deverá ser submetida à etapa de confirmação sorológica. ■ A seguir, é realizada a etapa de confirmação sorológica. Essa etapa deve ser realizada em amostras que apresentarem resultados que necessitem de confirmação. Nesse caso, o Ministério da Saúde preconiza a realização dos seguintes testes: ■ imunofluorescência indireta (IFI) e/ou; ■ western blot (WB). Na maioria dos casos, amostras que necessitem ter seu resultado confirmado, são elucidadas por meio do teste de IFI. Em alguns casos, além desse, é necessária a realização do teste WB. Recapitulando, após a realização da etapa de triagem, pode-se ter duas situações nas quais há necessidade de confirmação do resultado: ■ amostras que possuam resultados reagentes nos testes 1 e 2; ■ amostras que possuam resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2. Uma vez realizado o teste de IFI, duas situações distintas podem ser encontradas: a amostra com resultado reagente no teste de IFI tem seu resultado definido como “amostra positiva para HIV-1”. Nesse caso, é obrigatória a coleta de uma nova amostra para confirmação da positividade da primeira amostra; ■ as amostras com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI devem ser submetidas ao teste de WB. ■ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 66 4/6/2007, 15:50 Convém observar que é obrigatória a coleta de uma segunda amostra e a repetição da etapa de triagem sorológica (etapa 1), sempre que uma amostra apresentar resultado definido como “amostra positiva para HIV-1”. Caso os resultados da testagem da segunda amostra sejam não-reagentes ou indeterminados, deverão ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqüenciados. Sempre que a primeira amostra for positiva ao teste de IFI ou ao teste de WB, e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem, é preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminação de amostras. Deve-se ressaltar o fato de que todos os conjuntos de diagnósticos apresentam características intrínsecas que podem conduzir a resultados falsos. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas técnicos no procedimento do exame ou de alterações biológicas no indivíduo, e que determinam reatividade independentemente da condição investigada. Entre as causas de origem técnica que podem proporcionar resultados falso-positivos, pode-se citar: ■ contaminação de ponteiras; ■ contaminação da reação por soros vizinhos fortemente positivos; ■ troca de amostras; ■ ciclos repetidos de congelamento e descongelamento das amostras; ■ pipetagens de baixa acurácia; ■ inativação da amostra a 56°C; ■ transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits; ■ o uso de reagentes fora do prazo de validade; ■ a utilização de equipamentos desajustados. Como outras possíveis causas de resultados falso-positivos, pode-se mencionar: as semelhanças antigênicas entre microrganismos; doenças auto-imunes; infecções por outros vírus; uso de drogas endovenosas; aquisição de anticorpos anti-HIV passivamente. ■ ■ ■ ■ ■ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 67 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 67 Após a realização do teste de WB, pode-se encontrar as seguintes situações: ■ a amostra reagente no teste de WB tem seu resultado definido como “amostra positiva para HIV-1”. Nesse caso, é obrigatória a coleta de uma nova amostra para confirmação da positividade da primeira amostra; ■ a amostra indeterminada tem seu resultado definido como “amostra indeterminada para HIV1”. Nesse caso, deverá ser submetida à investigação de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra após 30 dias, e a repetição de todo o conjunto de procedimentos seqüenciados; ■ a amostra negativa ao teste WB tem seu resultado definido como “amostra negativa para HIV1”, e deverá ser submetida à investigação de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, após 30 dias e a repetição de todo o conjunto de procedimentos seqüenciados. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 68 Nem todos os casos de reações falso-positivas têm suas causas definidas ou podem ser evitadas, e tais causas podem variar ou não, de acordo com os métodos utilizados. Além disso, é importante mencionar a sensibilidade do teste como uma das principais causas relativas aos resultados falso-negativos, em função das diferentes capacidades de detecção dos kits, da ocorrência do período de janela imunológica ou da variabilidade na constituição antigênica dos conjuntos de diagnóstico. Finalmente, é importante enfatizar que mesmo com o processamento adequado das amostras de sangue e a execução técnica correta de todas as etapas da reação sorológica no laboratório, é fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de saúde quanto pelo paciente. Esse cuidado gera atitudes que visam à promoção da saúde e/ou a prevenção da infecção pelo HIV nos indivíduos testados, conforme o diagnóstico obtido a partir da avaliação clínica e laboratorial do paciente. No Quadro 15, estão listados os testes necessários para o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV. Quadro 15 TESTES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA INFECÇÃO PELO HIV ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ELISA Imunofluorescência Western blot Reação de polimerase em cadeia (PCR) Contagem de linfócitos (CD4 e CD8) Carga viral Genoma viral Para saber mais: O fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos maiores de 2 anos, conforme Portaria 488, de 17/06/98, do Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância Sanitária, poderá ser obtido no site www.aids.gov.br/diagnostico proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 68 4/6/2007, 15:50 52. O portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável na fase sintomática inicial. Correlacione o sinal e sintoma específico com sua respectiva caracterização. ( 1 ) Emagrecimento ( 2 ) Candidíase oral e vaginal ( 3 ) Trombocitopenia ( 4 ) Leucoplasia pilosa oral ( 5 ) Úlceras aftosas ( ) Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e, ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente considera-se o número de plaquetas menor do que 100.000 células/mm3. ( ) Resultam em grande incômodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro. ( ) Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem ocupar localizações da mucosa oral, mucosa bucal, palato mole e duro. ( ) É um dos sinais mais comuns entre os sintomas gerais associados com a infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em progressão. ( ) A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiçadas removíveis na língua e mucosas, que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. Respostas no final do capítulo 53. Em quantos grupos são divididos os testes para detecção da infecção pelo HIV, e quais são eles? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 54. Em quanto tempo, em média, aparecem os anticorpos contra o HIV, principalmente, no soro ou plasma de indivíduos infectados? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 69 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 69 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 70 55. Defina janela imunológica. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 56. Devido à transferência passiva dos anticorpos anti-HIV através da placenta, a detecção de anticorpos em crianças menores de 2 anos não caracteriza infecção pelo HIV. Nesse caso, qual é a medida que o profissional de enfermagem deve tomar? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 57. Marque V (verdadeiro) e F (falso) em relação aos testes diagnósticos para detecção de anticorpos. A) ( ) O teste ELISA é considerado “padrão ouro” para confirmação do resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade e, comparativamente aos demais testes, possui elevado custo. B) ( ) O western-blot é um teste adotado na etapa de confirmação sorológica que utiliza lâminas de vidro como fase sólida e, como antígeno, células de origem linfocitária, infectadas, portadoras de antígenos virais, que podem ser detectados em sua superfície. C) ( ) Os testes rápidos e testes simples dispensam, em geral, a utilização de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil execução e leitura visual. Sua aplicação é voltada para locais de testagem de um número reduzido de amostras e em inquéritos epidemiológicos. D) ( ) A imunofluorescência indireta utiliza antígenos virais recombinantes ou peptídeos sintéticos adsorvidos à superfície de cavidades de placas de microtitulação ou pérolas. A seguir, adiciona-se o soro do paciente. Resposta no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 70 4/6/2007, 15:50 58. Os testes de amplificação do genoma do vírus (carga viral) se baseiam na análise quantitativa direta da carga viral por meio de algumas técnicas baseadas na amplificação de ácidos nucléicos. Assinale qual alternativa corresponde a uma dessas técnicas. A) A amplificação seqüencial de ácidos ribonucléicos. B) A reação de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplificação de RNA em cadeia ramificada. C) A amplificação seqüencial de ácidos nucléicos. D) A reação de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, e a não-amplificação de DNA em cadeia ramificada. 59. O Ministério da Saúde preconiza dois testes na etapa de confirmação sorológica. Quais seriam esses testes? A) B) C) D) ELISA e/ou carga viral. Testes rápidos e testes simples e genoma viral. Imunofluorescência indireta e/ou western blot. Reação de polimerase em cadeia (PCR) e contagem de linfócitos (CD4 e CD8). Respostas no final do capítulo O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS EM UNIDADES DE SAÚDE Para o cuidado a pessoas com HIV/aids em unidades de saúde é necessário o conhecimento acerca do histórico de saúde, dos exames físicos e das modalidades de cuidado. Histórico de saúde Uma história detalhada permite ao profissional de saúde informações indicativas do comportamento de risco para as DST e infecção pelo HIV. Com base nessas informações, o profissional poderá, em conjunto com seu paciente, antever mudanças específicas que minimizem o risco de uma reinfecção e/ou transmissão para outras pessoas. Pesquisar história de sífilis é uma medida importante, visto que essa DST, quando associada à infecção pelo HIV, aumenta o risco de envolvimento do sistema nervoso central (SNC). História de verrugas genitais ou de coito anal receptivo, em mulheres e homens, deve ser cuidadosamente pesquisada. A co-infecção HIV e o papiloma vírus humano (HPV) podem predispor à displasia e ao câncer cervical, bem como ao carcinoma de células escamosas do ânus. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 71 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 71 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 72 Muitas condições comuns de pele, incluindo eczema, dermatite seborréica, psoríase, verrugas comuns, molusco contagioso e infecção pelo vírus herpes simples, podem apresentar-se de forma exacerbada ou atípica quando em co-infecção com o HIV. Pacientes com história prévia de infecção pelo vírus das hepatites B e C podem experimentar reativação viral durante o curso da infecção crônica pelo HIV, levando à reversão para estados de hepatite clinicamente ativa. História de exposição ao bacilo da tuberculose é importante, visto que o risco de desenvolvimento da doença ativa é significativamente maior em indivíduos infectados pelo HIV do que na população geral. Exame físico A pesquisa dos sinais e sintomas sugestivos da infecção pelo HIV, citados anteriormente, devem fazer parte da preocupação do profissional de saúde/enfermagem quando, frente a um paciente com história de risco para as DST e/ou infecção pelo HIV, realiza o seu exame físico. A presença de febre prolongada de baixa intensidade, pode ser a mais precoce manifestação de infecções, como pneumonia pelo Pneumocystis carinii (PCP), doenças por micobactérias, criptococose, ou neoplasia, especialmente os linfomas. O HIV pode penetrar o SNC na fase da infecção primária, ou subseqüentemente, resultando em uma variedade de síndromes neurológicas, incluindo meningite asséptica, encefalopatia, mielites, como também neuropatias periféricas e autonômicas. Cefaléias persistentes, mudanças de comportamento, perda de memória e inabilidade de concentração, podem significar manifestações da infecção pelo HIV ou de uma das doenças oportunistas, ou tumor envolvendo o SNC. Envolvimento de nervos periféricos pelo HIV pode manifestar-se por parestesia dolorosa, fraqueza e dormência. É importante enfatizar que os pacientes com HIV, particularmente nas fases mais avançadas da doença, fazem uso de diversos tipos de medicamentos, cujos efeitos colaterais podem ser de natureza neurológica. Diarréia, como referimos, pode resultar de doenças oportunistas no TGI ou por toxicidade dos fármacos utilizadas no tratamento do HIV e suas complicações. Atenção especial deve ser dada a certos sítios anatômicos nos quais a ocorrência de processos oportunistas característicos de infecção pelo HIV é freqüente, como: cavidade oral, região genital e perianal, pele e fundo de olho. As manifestações oportunistas, indicativas de imunodeficiência mais grave, geralmente se manifestam por meio de síndromes respiratórias, digestivas e/ou neurológicas. Portanto, esses sistemas devem ser sempre bem examinados. Modalidades de cuidado O Ministério da Saúde15 conta com uma rede de serviços de atendimento, disponíveis nos diversos estados e regiões, responsáveis desde o diagnóstico até o tratamento da infecção pelo HIV e aids. A enfermagem trabalha ativamente em todos esses serviços com as ações de cuidado. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 72 4/6/2007, 15:50 Quadro 16 SERVIÇOS E AS MODALIDADES DE ATENDIMENTO Serviço Descrição Centro de Testagem Este centro visa atender à população em geral, pessoas que fazem o teste e Aconselhamento (CTA) para detecção do HIV após um comportamento de risco, como transar sem camisinha, utilizar seringas de outra pessoa ou receber transfusão de sangue não-testado. O teste é oferecido com apoio de profissionais dos Centros de Testagem e Aconselhamento que, geralmente, estão ligados à Secretaria de Saúde dos municípios. Serviço de Assistência O SAE é um serviço ambulatorial de referência que presta assistência às Especializada (SAE) pessoas com HIV/aids. O objetivo desses serviços é prestar um atendimento integral e de qualidade aos portadores e familiares, por meio de uma equipe de profissionais de saúde competente. Os SAE estão inseridos em ambulatórios, hospitais ou estão integrados a estruturas que se caracterizam por prestar atendimento exclusivo a pacientes com HIV/ aids. As principais características desses serviços são a presença de equipes multidisciplinares que prestam assistência clínica e psicossocial aos pacientes; atendimentos ginecológico, pediátrico e odontológico; controle e dispensação de anti-retrovirais e de preservativos; atividades educativas para adesão à TARV; atividades educativas para prevenção e controle das DST e aids e a operacionalização na realização de exames laboratoriais necessários ao monitoramento da TARV. Além disso, o SAE deve contribuir para o estabelecimento de uma rede de referência e contra-referência de serviços no Sistema Único de Saúde para o atendimento dos pacientes. Esta é uma modalidade alternativa de atendimento para pessoas que não Hospital-Dia (HD) precisam ser hospitalizadas. É uma forma intermediária de atendimento entre o atendimento hospitalar e ambulatorial, quando as pessoas com HIV/aids necessitam de procedimentos de diagnóstico e tratamento realizados em ambiente hospitalar (como medicação assistida, biópsias e pequenos procedimentos cirúrgicos), porém, apresentam condições de permanecer no domicílio e se deslocar rotineiramente ao serviço. Os HD estão inseridos em ambulatórios, policlínicas, hospitais ou estão integrados a estruturas que prestam atendimento exclusivo aos portadores do HIV/ aids na região (como Serviço de Assistência Especializada e Assistência Domiciliar Terapêutica). O Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Nacional de DST e aids, deu início à estratégia de implantação de HD no início da década de 90 quando, por meio de portarias ministeriais, regulamentou o funcionamento dos HD no que se refere à estrutura física, recursos humanos e atribuição de funções. A assistência ofertada nos HD busca a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, e tem oferecido uma alternativa à hospitalização tradicional, se apresentando como uma possibilidade de redução de custos na assistência aos portadores do HIV/ aids. Continua ➜ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 73 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 73 A seguir, no Quadro 16, são citados os tipos de serviços e as modalidades de atendimento prestadas em cada um deles. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 74 Serviço Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) Descrição A assistência domiciliar e terapêutica às pessoas com HIV/aids consiste em um serviço que presta atendimento em casa. A assistência compreende o acompanhamento médico, de enfermagem e psicossocial dos pacientes por meio de equipes multidisciplinares. É uma alternativa à internação hospitalar e reduz o tempo de duração das internações, trazendo o paciente para o seu lar, orientando e envolvendo a família em seus cuidados. Proporciona a humanização do atendimento e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Também estão inseridos em serviços que prestam atendimento aos portadores do HIV/aids da região. A assistência prestada por essas equipes inclui atividades de caráter paliativo, ao mesmo tempo que proporciona procedimentos curativos. De um modo geral, os pacientes que se beneficiam são aqueles que apresentam importante grau de comprometimento do estado de saúde, e que são encaminhados ao serviço após uma internação hospitalar. Um estudo recente sobre custos de assistência aos pacientes portadores do HIV/aids, em diferentes modalidades no Brasil, demonstrou a redução de custos da assistência prestada aos pacientes com HIV/aids da ADT, quando comparada à hospitalização tradicional. A implantação desses serviços pelo Ministério da Saúde começou no Brasil, a partir de 1995, no contexto do Programa das Alternativas Assistenciais aos portadores do HIV/aids. O incentivo baseou-se no repasse de recursos financeiros para aquisição de veículos e equipamentos e a realização de treinamentos para profissionais de Os hospitais credenciados representam outra alternativa para o melhor atendimento dos portadores do vírus da aids. São serviços de assistência hospitalar de alta complexidade e são definidos como referência para internações de portadores do HIV/aids, envolvendo procedimentos terapêuticos e de diagnóstico. Contam com enfermarias, serviços de urgência, áreas clínicocirúrgicas e de laboratório, além de profissionais devidamente capacitados na área médica (infectologia, clínica geral, entre outras), psicologia, enfermagem, nutrição, farmácia e serviço social. Os serviços de atendimento estão autorizados a cobrar as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) com valores diferenciados. A Portaria 291, de 17/06/92, publicada no Diário Oficial da União (DOU), incluiu no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, os grupos de procedimentos para tratamento da aids. A partir de então, o Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Nacional, solicita o credenciamento de hospitais para recebimento de AIH/aids à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS). O processo de credenciamento baseia-se no envio do formulário específico de credenciamento (disponível nas Coordenações de DST e aids) devidamente preenchido. Além disso, esse formulário deverá ser acompanhado de um documento que explicite a solicitação/autorização do credenciamento do hospital, pelo respectivo secretário de saúde. O hospital deverá obedecer a critérios mínimos de funcionamento, biossegurança e recursos humanos para ser credenciado. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 74 4/6/2007, 15:50 Os Centros de Atendimento Psicossocial (CAPS) e os Núcleos de Atendimento Psicossocial (NAPS) são serviços de atendimento aos pacientes portadores de distúrbios psiquiátricos alternativos à hospitalização convencional. O primeiro serviço presta atendimento por 12 horas, enquanto que o segundo por 24 horas. Faz parte da rotina desses serviços, oficinas terapêuticas e de prevenção às DST/HIV/aids, contando inclusive com aconselhamento e oferecimento do teste anti-HIV, além de auxiliar no monitoramento da adesão aos ARVs para aqueles usuários com HIV/aids. Consultas com psiquiatras, psicólogos e assistente sociais, complementadas por administração de medicamentos e a disponibilização de refeições, fazem parte da proposta de assistência a eses pacientes. 60. Com base nas informações do histórico de saúde do paciente, o profissional de saúde poderá tomar quais ações? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 61. O que podem indicar sinais e sintomas de cefaléias persistentes, mudanças de comportamento, perda de memória e inabilidade de concentração? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 62. Quais são as formas mais gerais das manifestações oportunistas indicativas de imunodeficiência mais grave? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 75 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 75 O cidadão ainda dispõe dos Postos de Distribuição de Medicamentos Anti-retrovirais. O Brasil é um dos primeiros países a adotar políticas de saúde significativas para a melhoria ao atendimento dos portadores do HIV/aids. Dentre essas políticas, destaca-se o acesso universal e gratuito da população aos medicamentos usados no tratamento das pessoas com aids. No início da década de 1990, foi iniciada a política de distribuição universal e gratuita de ARVs. Atualmente, mais de 120 mil pessoas estão em tratamento com os 15 ARVs distribuídos pelo Sistema Único de Saúde. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 76 63. Correlacione as colunas associando o serviço ou a modalidade de atendimentos às suas funções respectivas. Os números podem ser repetidos. ( 1 ) Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) ( 2 ) Hospital-Dia (HD) ( 3 ) Serviço de Assistência Especializada (SAE) ( ) O objetivo desse serviço é prestar um atendimento integral e de qualidade aos portadores e familiares, por meio de uma equipe de profissionais de saúde competente. ( ) Neste serviço, o teste é oferecido com apoio de profissionais dos Centros de Testagem e Aconselhamento que, geralmente, estão ligados à Secretaria de Saúde dos municípios. ( ) Algumas das principais características desses serviços são a presença de equipes multidisciplinares que prestam assistência clínica e psicossocial aos pacientes e atendimentos ginecológico, pediátrico e odontológico. ( ) Essa modalidade de atendimento está inserida em ambulatórios, policlínicas, hospitais ou estão integrados a estruturas que prestam atendimento exclusivo aos portadores do HIV/aids na região (como Serviço de Assistência Especializada e Assistência Domiciliar Terapêutica). ( ) Este centro visa atender à população em geral, pessoas que fazem o teste para detecção do HIV após um comportamento de risco, como transar sem camisinha, utilizar seringas de outra pessoa ou receber transfusão de sangue não-testado. 64. Marque a alternativa que corresponde às funções dos Centros de Atendimento Psicossocial (CAPS) e os Núcleos de Atendimento Psicossocial (NAPS). A) São serviços de assistência hospitalar de alta complexidade e são definidos como referência para internações de portadores do HIV/aids. B) Dispõem de oficinas terapêuticas e de prevenção às DST/HIV/aids, contando inclusive com aconselhamento e oferecimento do teste anti-HIV. C) Contam com enfermarias, serviços de urgência, áreas clínico-cirúrgicas e de laboratório, além de profissionais devidamente capacitados na área médica. D) Oferecem atividades educativas para prevenção e controle das DST e aids e a operacionalização na realização de exames laboratoriais necessários ao monitoramento da TARV. Respostas no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 76 4/6/2007, 15:50 CASO CLÍNICO Este caso clínico é composto por um histórico, que apresenta a realidade de um município fictício com suas condições e serviços de atendimento à saúde oferecidos pelo setor público e privado, bem como um levantamento de dados acerca da aids nesta localidade, e pela apresentação de caso de um paciente com diagnóstico soropositivo, morador desse município. HISTÓRICO A Secretaria de Saúde de um determinado município constatou, a partir de dados epidemiológicos, um crescimento progressivo de casos de DST e aids na sua população. O município tem uma população estimada de 36.723 habitantes. Grande parte da população vive na área rural, sendo a agricultura a principal atividade econômica do município. Os serviços de saúde são públicos: conta com um hospital de pequeno porte (50 leitos) e quatro unidades básicas de saúde. Existem serviços de saúde privados, que são caracterizados por consultórios médicos e odontológicos. O número acumulado de casos de aids notificados no período de 1986 a 2006 é de 112 casos. Durante o ano de 2006, foram notificados 18 novos casos de aids, ou seja, uma taxa de incidência de 49 por 100.000 habitantes. Os dados epidemiológicos apresentados no último relatório anual de saúde do município apontam que, dos 112 casos de aids notificados: ■ 8 são homossexuais masculinos; ■ 47 casos entre heterossexuais (27 homens e 20 mulheres); ■ 43 casos entre os usuários de drogas (25 homens e 18 mulheres); ■ 2 casos em crianças (1 do sexo masculino e 1 do sexo feminino) contaminadas durante a gestação ou parto; ■ há 5 casos notificados (1 masculino e 4 femininos), cuja forma de contaminação é desconhecida, pois não houve possibilidade de investigação devido ao óbito dessas 5 pessoas. Chamam à atenção da Secretaria Municipal de Saúde o número crescente de casos de aids entre as mulheres. O aumento tem sido significativo nesses últimos cinco anos. No ano de 1995, a relação de casos de aids no município era de 10 homens para 1 mulher, sendo que em 2005, a relação foi de 2 homens para 1 mulher. O problema também tem se agravado entre os jovens, principalmente, devido ao uso de drogas injetáveis. Neste município, há a ADT, que presta assistência e suporte às pessoas com aids no domicílio, diminuindo a necessidade de internações no hospital. O Sr. J.K., 63 anos, natural e domiciliado neste município, com diagnóstico de soropositivo para HIV há oito anos, após internação de 30 dias, recebeu alta hospitalar e vem recebendo visita domiciliar da equipe da ADT. A equipe é composta, basicamente, por um assistente social, um enfermeiro, um médico, um nutricionista e um psicólogo. Realizam visitas domiciliares e acompanhamento de suporte a todos as pessoas cadastradas no programa ADT deste município. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 77 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 77 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 78 Diante da situação exposta neste caso clínico, responda as questões a seguir: 65. Considerando os dados epidemiológicos do município, assinale com V (verdadeiro) ou F (falso), qual das tendências da epidemia do Brasil, este município apresenta. A) ( B) ( C) ( D) ( E) ( ) ) ) ) ) Heterosexualização Feminilização Proletarização ou pauperização Juvenilização e envelhecimento Interiorização 66. Considerando a ocorrência da infecção pelo HIV e conseqüente aids, a etiologia e a patogênese envolvem a ocorrência de doenças oportunistas entre esses pacientes. Assinale quais as alterações fisiopatológicas a seguir estão relacionadas a estas manifestações com V (verdadeiro) e F (falso). A) ( ) O HIV é um vírus RNA, o que exige a presença da enzima transcriptase reversa para convertê-lo em vírus DNA, que é capaz de integrar-se ao genoma da célula hospedeira. B) ( ) Acredita-se que a carga viral plasmática varie de pessoa a pessoa, e que não está envolvida no desenvolvimento das infecções oportunistas. C) ( ) Algumas infecções, como a causada por Candida albicans, que é um fungo existente na microbiota normal dos indivíduos, podem ser encontrados na pele e mucosas, sendo que a interferência de vários fatores, como uma deficiência imunológica, podem torná-las patogênicas. D) ( ) As variações de incidência e prevalência das infecções oportunistas refletem, em grande parte, as infecções endêmicas em cada local. E) ( ) A maior parte das infecções oportunistas que acometem pacientes com aids pode acometer pacientes imunocompetentes, como é o caso da Salmonella sp, causando casos graves. Respostas no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 78 4/6/2007, 15:50 67. A enfermeira do ADT, ao fazer o planejamento da assistência de enfermagem para o Sr. J.K., detectou dentre outros o diagnóstico - “Risco para infecção relacionado ao comprometimento das defesas do hospedeiro secundário a aids”. Neste caso, qual é a alternativa correta? A) ( ) A agressividade e virulência do patógeno, o tamanho e a composição da população microbiana, o ambiente físico e a suscetibilidade do hospedeiro não determinam a ocorrência de infecção em pacientes com HIV/aids. B) ( ) A resistência à infecção depende da resposta imunológica do hospedeiro, da dose do agente infeccioso e da virulência dos organismos, sendo assim, a ocorrência de infecções comum nos pessoas com aids. C) ( ) O déficit imunológico progressivo causa doenças secundárias às infecções oportunistas. A infecção mais comum e mais séria é a pneumonia por Candida albicans. D) ( ) Na definição do cuidados de enfermagem a pacientes com aids, a relação dos cuidados se estabelece considerando o sujeito na totalidade e de acordo com o tipo e local das infecções oportunistas e secundárias. 68. A crescente prevalência do vírus da imunodeficiência humana aumenta o risco de os profissionais de saúde serem expostos ao sangue de pacientes infectados com HIV. Considerando o aumento número de casos de aids no município, qual deve ser a orientação para os profissionais que atuam nas unidades de saúde com relação à adoção das precauções padrões de proteção ao trabalhador da saúde? A) Usar gorro e máscara em procedimentos invasivos, só em pacientes com aids. B) Adotar precauções com sangue e líquidos corpóreos ao atender os pacientes com diagnóstico de aids. C) Considerar sangue e líquidos corpóreos de todos os pacientes, como potencialmente contaminados, adotando as precauções. D) Reencapar as agulhas e seringas para evitar acidentes na coleta de lixo. Respostas no final do capítulo A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS O impacto da aids nos serviços de saúde, mais precisamente, nos profissionais de saúde, foi muito grande e já relatado por autores como Pratt, Flaskerud, Paiva et al. e Parker et al.11,4,8,9 Os profissionais tiveram que rever a abordagem ao paciente, pois a prática que tinham em lidar com doentes terminais, em muitos momentos era insuficiente para lidar com os conteúdos simbólicos, com as repercussões sociais e familiares e com o próprio indivíduo acometido. Atitudes que pareciam ser de onipotência, certeza e arrogância, deram lugar à impotência, dúvida e humildade na tentativa de reestruturar suas práticas de trabalho frente à aids.7 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 79 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 79 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 80 Um dos pontos centrais para o cuidado a pessoas com HIV/aids é o desenvolvimento de uma consciência de alteridade, na qual trabalhar os preconceitos, os medos e o respeito à diferença, garante maior eficácia em qualquer intervenção: aproximando-se do “outro lado”, percebendo o outro como parte possível de nós mesmos, compreendendo a universalidade do ser humano e, ao mesmo tempo, a sua variabilidade.8 No Quadro 17, constam quais são as tendências da epidemia no Brasil. Quadro 17 TENDÊNCIAS DA EPIDEMIA NO BRASIL ■ ■ ■ ■ ■ Heterosexualização Feminilização Proletarização ou pauperização Juvenilização e envelhecimento Interiorização ATRIBUIÇÕES DOS SERVIÇOS DE ENFERMAGEM E SUA EQUIPE Ao assistirmos às pessoas com HIV/aids, é importante entender quem é essa pessoa, quais as singularidades que devemos apreender e quais as vivências e experiências dessa pessoa, o que muitas vezes não é tarefa fácil. Ao considerarmos o estigma, o preconceito e a discriminação que envolvem a contaminação pelo HIV em nossa sociedade, fazem-se necessários alguns comentários a esse respeito. Para os profissionais de enfermagem, a abordagem dos pacientes deve ser a de tratá-los da melhor forma, pois o apoio e a atenção são muito importantes, diante das carências apresentadas pelos pacientes. Além dessa questão, deve-se lembrar que existe a necessidade de trabalhar o próprio impacto da doença e seus estigmas com os pacientes. Assim, a doença exige muita dedicação e atenção de todos os profissionais. O ser humano com o HIV/aids é singular, mas, também, genérico enquanto espécie humana. O paciente apresenta-se de forma singular com sua história de vida, e com todas as dimensões biopsicossociais e culturais que envolvem a sua problemática, e sua relação com o meio. É um ser simbólico, diante do universo de significações que lhe são atribuídas ao apresentar-se como pessoa que vive com HIV/aids. Em sua singularidade, o paciente apresenta atitudes, qualidades e necessidades próprias, que são sempre sociais, pois relaciona-se com o outro. É político ao agir, refletir e expressar suas pulsões e desejos em defesa de sua cidadania plena, na luta por seus projetos e melhores perspectivas de vida.7 A assistência a esse tipo de paciente apresenta uma conotação importante e diferenciada para os profissionais, que na tentativa de apreender a totalidade do ser humano, buscam romper com o paradigma cartesiano dominante, levando a uma nova concepção de saúde e doença. Concepção essa, que considere, além do físico e do psicológico, todas as condições sociais, culturais e históricas envolvidas nas situações existenciais do ser humano. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 80 4/6/2007, 15:50 A partir dessa análise, reelaboramos e organizamos no Quadro 18, algumas atribuições que os serviços de enfermagem com sua equipe técnica devem ter. Quadro 18 ALGUMAS ATRIBUIÇÕES DOS SERVIÇOS DE ENFERMAGEM E SUA EQUIPE TÉCNICA ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Orientar e sistematizar a assistência de enfermagem em todos os níveis e modalidades de cuidado; Elaborar e aprovar normas e rotinas de enfermagem adequadas ao cuidado com as pessoas com HIV/aids; Prover em qualidade e quantidade materiais específicos para o desenvolvimento de assistência de enfermagem; Proporcionar campo de treinamento e estágio adequado no que se refere à participação da enfermagem nos programas de prevenção e controle da infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida; Elaborar trabalhos científicos na área de enfermagem, participar e colaborar em pesquisas afins, em intercâmbio com instituições que desenvolvam programas de prevenção e controle de aids; Desenvolver e participar de programas de treinamento no campo de abrangência da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, para profissionais de enfermagem e outros na área de saúde; Elaborar plano de cuidado integral e individualizado ao paciente com vírus da imunodeficiência adquirida, assintomático e sintomático, atendendo-o em suas necessidades básicas e nos aspectos biopsicosociais; Executar atividades de coordenação dos aspectos administrativos de enfermagem, com a finalidade de assegurar a continuidade da assistência ao paciente nas diversas modalidades de atendimento; Orientar para o autocuidado, objetivando controlar a transmissão do HIV, a evolução da infecção oportunista e o retardamento das internações hospitalares; Prestar assistência aos familiares e pessoas do convívio do paciente no que se refere à problemática da infecção pelo HIV e infecções oportunistas; Proporcionar campo de treinamento no que se refere à participação da área de enfermagem nos diversos serviços de atendimento; Colaborar e promover a integração entre os elementos da equipe de saúde e de enfermagem que atuam nos diversos serviços de atendimento; Proporcionar reciclagem da equipe de enfermagem por meio de programas de treinamento, atualização, aperfeiçoamento e biossegurança, quanto aos cuidados específicos às pessoas com HIV/aids; Assistir ao paciente em seu domicílio, nos aspectos biopsicosociais e terapêuticos, visando à adequação do tratamento domiciliar, a orientação para o autocuidado, o retardamento das internações hospitalares e a biosegurança dos demais elementos da família ou de seu convívio; Colaborar com os familiares do paciente ou pessoas de seu convívio na adequação do ambiente domiciliar; Orientar o responsável pela assistência ao paciente no domicílio sobre técnicas e procedimentos de enfermagem a serem executados; Avaliar periodicamente as condições e a qualidade de cuidado dispensado ao paciente nos diversos serviços de atendimento; Colaborar com outros profissionais e instituições que desenvolvam atividades de apoio às pessoas com HIV/aids. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 81 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 81 Frente a essa realidade, buscamos elaborar as competências do serviço de enfermagem no cuidado aos pacientes com HIV/aids. Em pesquisas, encontramos a legislação que cria e organiza um Centro de Referência e estabelece estas competências.13 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 82 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A sistematização da assistência de enfermagem em todos os níveis e modalidades de atenção, como uma necessidade de cuidado às pessoas com HIV/aids, é um fato relevante a ser discutido. Várias pesquisas têm enfocado esse tema, considerando que o desenvolvimento do cuidado de enfermagem, utilizando uma base teórico-metodológica como sustentação, faz com que a qualidade essencial da atuação da enfermagem frente às necessidades do outro seja expressa de maneira coerente e organizada. O processo de enfermagem norteia o raciocínio profissional, permitindo o resgate da cientificidade do cuidado e direcionando as ações a enfermagem a serem executadas. Esse processo também facilita o desenvolvimento das relações enfermeiro(a)/cliente, propiciando auxiliar o cliente a melhor satisfazer as necessidades identificadas e tão presentes nos pacientes com HIV/aids, nas suas diversas formas. Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey,5 o processo de enfermagem é o método por meio do qual são aplicados na prática, os fundamentos teóricos da enfermagem, podendo ser definido em três dimensões principais: ■ propósitos; ■ organização; ■ propriedades. O processo de enfermagem pode ser organizado em cinco fases: histórico; diagnóstico; planejamento; implementação; avaliação. ■ ■ ■ ■ ■ O processo de enfermagem é caracterizado como intencional, sistemático, dinâmico, interativo, flexível e baseado em teorias. Arreguy-Sena e colaboradores,1 ao implementarem o processo de enfermagem na perspectiva do autocuidado ao paciente com aids, justificam que o processo permite: uma aproximacão entre teoria e prática; individualiza a assistência; cria espaços para que o cliente exerça sua cidadania, participando das propostas terapêuticas disponíveis; subsidia a avaliação do impacto da assistência de enfermagem prestada e possibilita a criação de um sistema de registros detalhados no prontuário do cliente a respeito das ações da equipe de enfermagem. Segundo Smeltzer e Bare (2005), o cuidado de enfermagem em pacientes com aids é desafiador, diante do fato de que qualquer sistema orgânico seja alvo de infecções e câncer, além das muitas questões éticas, sociais e emocionais envolvidas. Assim, há a necessidade de um plano de cuidados individualizado para satisfazer às necessidades do cliente (Quadro 19). proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 82 4/6/2007, 15:50 PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO PARA PESSOAS COM HIV/AIDS Cuidado Descrição Histórico de enfermagem Inclui a identificação dos fatores de risco potenciais, bem como a história de práticas sexuais de risco e uso de drogas injetáveis, o estado físico e psicológico do paciente e os fatores que interferem no sistema imune. Estado nutricional É avaliado considerando questões, como o tipo de dieta com a capacidade de aquisição e preparo, anorexia, náuseas, dor oral ou dificuldade de deglutir, além de dados objetivos como peso, níveis de uréia, proteína sérica, dentre outros. (SMELTZER e BARE, 2005). Integridade da pele e Diariamente é avaliada, para evidência de ruptura ou infecção, incluindo mucosas cavidade oral (presença de placas branco-cremosas indicativas de candidíase, rubor, ulcerações, entre outras) e região perianal (principalmente em pacientes com diarréia profusa). (SMELTZER e BARE, 2005). Estado respiratório Deve ser monitorado (tosse, expectoração, dispnéia, dor toráxica e outros) e outras medidas de função pulmonar (como exames radiográficos, valores gasométricos arteriais). Exame do estado mental É realizado o mais precocemente possível. O estado neurológico é e neurológico determinado ao avaliar o nível de consciência; orientação para a pessoa, hora e local; lapsos de memória. Os déficits sensoriais (alterações visuais, cefaléia, dormência e formigamento dos membros), envolvimento motor (marcha alterada, paresia ou paralisia) e atividade convulsiva. (SMELTZER e BARE, 2005). Equilíbrio eletrolítico É avaliado ao exame da pele e mucosas para turgor e ressecamento. A desidratação pode ser manifestada por sede aumentada, diminuição do débito urinário, diminuição da pressão arterial, pulso fraco e rápido, densidade urinária específica de 1.025 ou mais. O paciente é avaliado para sinais e sintomas de déficits de eletrólitos, como: estado mental diminuído, contratura muscular, cãibras musculares, pulso irregular, náuseas e vômitos e respiração superficial. (SMELTZER e BARE, 2005). Nível de conhecimento O nível de conhecimento do cliente, da família e dos amigos a respeito da doença e sua transmissão é avaliado. É importante explorar a reação psicológica ao diagnóstico ou infecção pelo HIV, e incluem raiva, medo, negação, vergonha, isolamento para as interações sociais e depressão. (SMELTZER e BARE, 2005).Também é importante identificar os recursos da comunidade e de apoio do cliente, as questões religiosas, as opções e enfrentamentos de vida, importantes no atendimento das necessidades psicossociais e espirituais. Lista dos diagnósticos de Após a realização de um cuidadoso histórico de enfermagem, o momento enfermagem potenciais importante do processo de enfermagem é a elaboração da lista dos diagnósticos de enfermagem potenciais, que diante da complexidade da doença, pode ser extensa. Segundo Smeltzer e Bare (2005) os problemas interdependentes ou complicações potenciais podem incluir: infecções oportunistas, respiração prejudicada ou infecção respiratória, síndrome consumptiva, desequilíbrio hidroeletrolítico e reações adversas aos medicamentos. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 83 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 83 Quadro 19 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 84 Alguns dos principais diagnósticos para o cliente podem incluir: risco de infecção relacionada à imunodeficiência; integridade de pele prejudicada relacionada com as manifestações cutâneas da infecção por HIV, escoriação e diarréia; ■ eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada a pneumonias por Pneumocystis carinii, secreções traqueobrônquicas aumentadas e capacidade diminuída para tossir relacionada à fraqueza e fadiga; ■ intolerância à atividade relacionada com a fraqueza, fadiga, desnutrição, equilíbrio hidroeletrolítico prejudicado e hipóxia relacionada às infecções pulmonares; ■ nutrição alterada, ingestão menor do que as necessidades corporais, relacionada com a ingesta oral diminuída; ■ diarréia relacionada com patógenos entéricos ou infecção pelo HIV; ■ déficit do conhecimento relacionado com o estigma da doença, perda dos sistemas de apoio, procedimentos de isolamento e medo de infectar os outros; ■ isolamento social relacionado com o estigma da doença, perda dos sistemas de apoio, procedimentos de isolamento e medo de infectar os outros. ■ ■ A partir dos diagnósticos de enfermagem, o(a) enfermeiro(a) estabelece o plano de cuidados para o cliente com as metas a serem atingidas, sempre no enfoque de monitoração e cuidado às complicações potenciais, visando a recuperar e promover a saúde. Na elaboração das prescrições de enfermagem é preciso ter clareza das necessidades de cuidados especializados, com a justificativa da ação e do resultado esperado do cliente frente ao cuidado indicado pelo(a) enfermeiro(a). A implementação do plano de cuidados exige dos(as) enfermeiros(as) o fornecimento de cuidados não apenas físicos, como também preocupações sociais, emocionais e éticas. Smeltzer e Bare (2005) salientam que as preocupações levantadas pelos profissionais de cuidados à saúde envolvem o medo da infecção, responsabilidade para fornecer os cuidados, esclarecimento de valores, confidencialidade, estágios de desenvolvimento dos pacientes e cuidadores e resultados com mal-prognóstico. O processo de avaliação dos cuidados é realizado a partir dos resultados que são esperados do cliente, ou seja, na evolução do cliente, que pode incluir: ■ não experimenta infecções; ■ mantém integridade cutânea; ■ mantém a depuração efetiva das vias aéreas; ■ mantém o nível adequado de tolerância a atividades; ■ mantém o estado nutricional adequado; ■ retoma os hábitos intestinais usuais; ■ reporta compreensão aumentada à aids e participa das atividades de autocuidado na medida do possível; ■ experimenta diminuição da sensação de isolamento social; ■ experimenta maior sensação de conforto, progride no processo de pesar. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 84 4/6/2007, 15:50 Podemos nos reportar, nesse sentido, aos paradigmas dominantes nas construções teóricas da enfermagem que, segundo Parse,10 estão divididos em dois grandes paradigmas: ■ paradigma da totalidade; ■ paradigma da simultaneidade. No paradigma da totalidade,10 o ser humano é considerado como um organismo biopsíquico, social e espiritual em adaptação, que pode requerer assistência ao enfrentar certas demandas de autocuidado. A saúde é vista como um estado dinâmico e um processo de bem-estar físico, mental, social e espiritual que o ser humano tem, e pode se tornar melhor com manipulação do ambiente. Os objetivos da enfermagem, segundo o paradigma da totalidade, são voltados para a promoção da saúde, o cuidado, a cura do doente e a prevenção da doença, com planos de cuidados sistematizados para pessoas com vários problemas de saúde identificados. Os processos avaliam, diagnosticam, planejam, implementam e avaliam as ações. Esse paradigma tem suas raízes filosóficas em estudos de Helson (1964), Selye (1946), Descartes (1960), Newton (1934), Sullivan (1953) e Maslow (1970). As principais teóricas desta linha de pensamento são Roy (1984), Orem (1985) e King (1981). O paradigma da simultaneidade10 concebe o ser humano como sendo mais e diferente do que a soma das suas partes: um ser aberto, livre para escolher o mútuo e rítmico intercâmbio com o ambiente, dando significado às situações e sendo responsável por suas escolhas. O ser humano e o ambiente são reconhecidos por seus respectivos padrões. Vive um relativo agora, experimentando o que foi, é e será, subitamente. A saúde é vista, de acordo com o paradigma da simultaneidade, como um processo de tornar-se e como um conjunto de prioridade de valor. A saúde é reveladora do ser humano, experimentada pelo indivíduo e somente pode ser descrita pelo próprio indivíduo. A saúde é simplesmente como alguém está sentindo o viver pessoal. Os objetivos de enfermagem estão voltados para a qualidade de vida na perspectiva do indivíduo, sendo que a pessoa no inter-relacionamento com o enfermeiroindivíduo, determina as atividades para mudança dos padrões de saúde. A pesquisa em enfermagem no paradigma da simultaneidade é, geralmente, qualitativa em natureza. Esse paradigma tem suas raízes filosóficas em Chardin (1965), von Bertalanffy (1968), Polanyi (1958) Sartre (1963), Heidegger (1962), Merleau-Ponty (1963), Einstein (1946). As principais teóricas que criaram estruturas consistentes com este paradigma são Rogers (1970, 1980) e Parse (1981). proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 85 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 85 A decisão pela utilização do processo de enfermagem e a escolha do referencial teórico para subsidiá-lo na prática assistencial, no ensino ou na pesquisa implica, também, identificar os nossos paradigmas, distinguindo daqueles adotados por outras pessoas.1 Significa, também, uma reflexão da enfermagem sobre o tipo de cuidado que se dispõe a prestar a essa clientela. Sabemos que a aids tem diversas implicações no viver, assim, acredita-se que referenciais que contemplem as múltiplas dimensões do viver possam dar conta dessa problemática de maneira mais adequada. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 86 O cuidado a pacientes com aids implica definir qual a teoria que melhor contemple a forma que desejamos atender, implica definir em que paradigma nos situamos. Há o reconhecimento do paradigma da simultaneidade como uma alternativa para esta nova visão de mundo que se apresenta, começando a ter impacto sobre a pesquisa e a prática de enfermagem. Porém, o paradigma da totalidade ainda é a visão de mundo predominante na enfermagem, com a visão biomédica e mecanicista do processo de viver e adoecer. CUIDADOS PALIATIVOS Uma forma de cuidado preconizada pelo Ministério da Saúde15 são os cuidados paliativos. Cuidados paliativos são os cuidados totais e ativos aos pacientes que apresentam sintomas desagradáveis de difícil controle, tais como dor e outros sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Oferece um sistema de suporte para ajudar a família a enfrentar a doença, assim como o cuidado ao cuidador. O objetivo dos cuidados paliativos é oferecer a melhor qualidade de vida possível aos pacientes e seus familiares. A equipe de cuidados paliativos é multiprofissional e deve ser minimamente composta de médico, enfermeiro, psicólogo e assistente social, podendo ter nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiquiatra, dentre outros. Para que a equipe multidisciplinar obtenha sucesso em seu trabalho é necessário que seus profissionais sejam igualmente reconhecidos, valorizados e trabalhem em sintonia, reconhecendo que o paciente e sua família devem participar da tomada de decisões em relação ao seu tratamento. O Plano Nacional DST/AIDS tem capacitado equipes de ADT e dos hospitais credenciados para utilizarem os cuidados paliativos, a fim de proporcionar melhor qualidade de vida para pessoas com HIV/aids, que apresentam sintomas de difícil controle, assim como pacientes com seqüelas.15 ADESÃO AO TRATAMENTO A aids continua sem cura, mas, desde 1996, os coquetéis de medicamentos ARV aumentaram em quase 12 vezes, em média, a sobrevida de pacientes que recebem o tratamento. No entanto, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), apenas um milhão de pessoas, a maior parte delas de países ricos, têm acesso aos medicamentos ARVs. Uma das maiores dificuldades para a implementação de programas de distribuição em grande escala, dos coquetéis anti-aids nos países em desenvolvimento, é o elevado custo de medicamentos. Com isso, a aids tem se caracterizado como uma doença crônica, com tratamento prolongado, com associação de vários fármacos, associada à perspectiva de cura limitada. Desse modo, uma das dificuldades a serem superadas é a devida adesão ao tratamento que, muitas vezes, está relacionada a questões individuais. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 86 4/6/2007, 15:50 “tem valores e atribui valores à sua vida, e que a aceitação ou não ao tratamento, que se contrapõe com o instinto de vida, muitas vezes decorre da baixa consideração pela sua pessoa e pela do outro. Perdem-se os limites diante do outro, na busca do que lhe satisfaz, como se só ele soubesse o que lhe satisfaz e o realiza. A própria limitação do homem em dominar a sua natureza, faz com que suas ações e reações sejam de impulsividade ou, até, de agressividade diante do conflito entre vida e morte e das perdas generalizadas.” (p. 63) O profissional de enfermagem tem condições de atuar na situação de adesão ao tratamento. Considerar o sujeito como capaz de decidir e participar do seu tratamento/ cuidado é relevante, reforçando a atenção individualizada e estabelecendo um plano específico para cada caso. Isso perpassa buscar entender quais os processos e dificuldades que estão envolvidos na não-adesão ao tratamento. Segundo pesquisa realizada por Figueiredo e colaboradores,3 existem várias dificuldades e erros na utilização do complexo esquema da terapêutica medicamentosa pelos pacientes HIV/aids. Tais dificuldades foram relativas ao efeito colateral dos fármacos, ao grande volume de comprimidos, aos horários de utilização e ao sabor desagradável. Os erros se referem aos seguintes fatos: ■ associação inadequada de medicamentos; ■ não-cumprimento do jejum; ■ uso específico de alguns ARVs. O nível de escolaridade e a quantidade de medicamentos empregados por paciente estiveram associados com a adesão à terapêutica. As medidas de intervenção podem incluir a elaboração de um roteiro segundo a prescrição médica, com ilustrações (nome, formato do comprimido, entre outras) horários de jejum, de sono e de trabalho, considerando as rotinas do cliente.3 O esquema da terapêutica medicamentosa, visando à adesão ao tratamento, é um processo educativo, com determinação de metas com flexibilidade, utilização de termos simples e curtos, consideração do contexto social em que está inserido o paciente e a relação de confiança e respeito à individualidade. As estratégias recomendadas pelo Ministério da Saúde15 para se estabelecer e manter uma boa adesão do paciente ao TARV estão contempladas no Quadro 20. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 87 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 87 Ao trabalharmos junto com a adesão ao tratamento é importante, segundo Meirelles,7 considerar que a pessoa com HIV/aids: A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 88 Quadro 20 ESTRATÉGIAS PARA BOA ADESÃO DO PACIENTE AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL Situação Dosagem de comprimidos Estratégia As atuais TARV têm um esquema de administração de doses bastante complexo, dividindo-se em duas a três doses ao dia, podendo ainda, interferir no regime alimentar. A grande quantidade de comprimidos ou cápsulas, utilizados por tempo indeterminado, dificulta sobremaneira a adesão do paciente ao tratamento a longo prazo. Alguns comprimidos precisam ser ingeridos em jejum, outros após a alimentação e, em caso de infecções associadas, em que são necessárias terapias combinadas, o aumento da quantidade de comprimidos pode trazer dificuldade na compreensão das doses. No caso de pacientes em tratamento e que se encontram em situação especial, Pacientes em situação especial como os usuários de drogas, os moradores de rua, os pacientes que apresentam co-morbidade psiquiátrica, entre outros, a atenção deve ser redobrada para se garantir a adesão ao tratamento. Nesse sentido, a estratégia de redução de danos tem grande importância, já que essa estratégia compreende que o paciente deve ter sua situação clínica avaliada na perspectiva de suas reais possibilidades e condições. No Quadro 21, há alguns passos que podem ser seguidos para ajudar a estabelecer uma boa adesão do paciente ao TARV. Quadro 21 MEDIDAS PARA ESTABELECER UMA BOA ADESÃO DO PACIENTE AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ O profissional de saúde deve procurar elaborar um regime terapêutico o mais simples possível, adaptado à realidade do paciente (atenção especial aos analfabetos). Os medicamentos devem ser identificados pela cor, formato e nome. A terapia não deve ser iniciada até que os objetivos e necessidades de adesão ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente ou cuidador. Recomenda-se que os retornos do paciente sejam mais freqüentes nas primeiras semanas, após o início do tratamento, para conhecimento da equipe multiprofissional. É importante adequar o regime terapêutico ao estilo de vida do paciente e não exigir dele mudanças radicais ou drásticas. Compreender e aceitar o paciente tal como ele é, faz parte fundamental da boa adesão ao tratamento. O paciente deve sempre estar bem informado sobre os progressos do seu tratamento, dos resultados de seus testes laboratoriais e seus significados, bem como dos possíveis efeitos colaterais e condutas para tratamentos específicos. Em caso de mudanças na rotina de vida diária do paciente, mesmo que sejam temporárias, o profissional deve replanejar as modificações necessárias, de forma a não prejudicar o efeito global do tratamento. Um aconselhamento dietético com um nutricionista e a organização de grupos de apoio para pacientes que fazem uso do mesmo esquema terapêutico são outras estratégias que podem ter sucesso em alguns casos. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 88 4/6/2007, 15:50 A EQUIPE DE ENFERMAGEM E A INTERDISCIPLINARIDADE NA AIDS Nas relações entre os profissionais de saúde na interdisciplinaridade, ou seja, na relação com o outro na busca do novo, temos o encontro e o confronto, no qual as polaridades se encontram ou se alternam, com interação e cooperação, resultando em uma permanente construção do saber e conquista de uma nova prática. Assim, antes de romper as barreiras entre as disciplinas, é preciso romper a barreiras entre as pessoas para que a interdisciplinaridade se efetive.7 A interdisciplinaridade considerada em seus princípios educativos, na construção contínua de novos conhecimentos, pode ser considerada como um importante fator de transformação da organização do trabalho e da libertação dos profissionais de saúde, principalmente, dos trabalhadores de enfermagem. Nesse sentido, procuramos trazer subsídios para uma reflexão a respeito das relações que consideramos importantes para efetivação do trabalho interdisciplinar nos serviços de saúde, tais como a liberdade de pensar e agir e as relações de poder entre os profissionais envolvidos.7 Na análise desses conceitos, evidenciamos que o termo multidisciplinaridade, ora é visto mais comumente como sinônimo de pluridisciplinaridade, ora é entendido como um caráter complementar entre as várias disciplinas, ora como conjunto de todas as disciplinas. Neste capítulo, consideraremos pluridisciplinaridade e/ou multidisciplinaridade como um conjunto de disciplinas que se justapõem em torno da resolução de um fenômeno ou descrição de um objeto, sem que essas percam sua especificidade, sua estrutura ou seus limites.7 A interdisciplinaridade será considerada como uma inter-relação e interação das disciplinas, a fim de atingir um objetivo comum. Há uma tentativa de unificação conceitual dos métodos e estruturas, sendo que as potencialidades das disciplinas são exploradas e ampliadas. Ela estabelecerá a interdependência entre as disciplinas. Na interdisciplinaridade, teremos a busca do diálogo com outras formas de conhecimento e com outras metodologias, deixando-nos interpenetrar por elas.7 Conclui-se que a interdisciplinaridade vem como resposta à diversidade, à complexidade e à dinâmica do mundo atual, que as ciências devem explicar. A transcendência do limite das ciências nos levaria a uma nova perspectiva, a transdisciplinaridade.7 proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 89 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 89 Para a adesão ao tratamento, alguns aspectos terapêuticos do HIV/aids são indicados: ■ Política de Tratamento do Ministério da Saúde. ■ Uso de medicação ARV combinada por tempo indeterminado, conforme parâmetros clínicos e laboratoriais. ■ Uso de medicamentos para prevenção de complicações oportunistas comuns (quimioprofilaxia). ■ Necessidade de controle médico e laboratorial periódicos. ■ Efeitos colaterais e interações com outros medicamentos. ■ Risco de resistência do HIV aos medicamentos. ■ Quantidade elevada de comprimidos ao dia (“coquetel”). ■ Os ARV não suprimem totalmente o HIV em todos os compartimentos corporais. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 90 Para que tenhamos um trabalho em equipe interdisciplinar, há necessidade da busca de uma atitude interdisciplinar, com envolvimento e engajamento de todo o grupo que deve estar aberto às trocas e ao novo, assim como deve questionar o já adquirido ou já aceito. Cada indivíduo deve perceber-se interdisciplinar, envolvido com o problema e disposto a discuti-lo, a compreendê-lo e a conhecê-lo. Deve estabelecer parcerias. Deve ter capacidade de falar e de ouvir, numa atitude dialógica com seus pares e consigo mesmo. Deve exercer a interdisciplinaridade, vivê-la, em constante troca de experiências e vivências. Quando se define como um objetivo a assistência a um ser humano portador do HIV/aids, que envolve múltiplas determinações (sociais, culturais, psicológicas, físicas, entre outras), torna-se difícil para o sujeito dar conta de toda a problemática. O conhecimento humano é sempre relativo e incompleto. Daí a necessidade de buscar esclarecer e expor essa realidade ao saber do outro, para a explicação e a ação diante dessas múltiplas determinações. Diante de todas as questões apresentadas, concluímos que a interdisciplinaridade poderia ser uma resposta para um problema complexo – a assistência ao portador do HIV/aids – que impõe a necessidade de uma nova forma de trabalho para os profissionais de saúde. Um trabalho de interação e cooperação entre os profissionais. As necessidades da assistência ao paciente de forma mais integral são consideradas como fator que possibilita e contribui para a ação interdisciplinar, que favorece as trocas, o diálogo entre os profissionais ou consigo mesmo e a busca de alternativas para conhecer mais e melhor, agindo e enfrentando melhor as situações que as pessoas com aids vivenciam. A interdisciplinaridade responde às necessidades do paciente, como também dos profissionais, na busca de novos conhecimentos e formas de cuidado diante da doença. Assim, a interdisciplinaridade configura-se como resposta aos seus limites e à sua superação na busca do novo, tão necessária para a prática cotidiana dos profissionais de saúde e para o cuidado integral a esse ser humano.7 O desenvolvimento e perspectivas do cuidado de enfermagem estão listados no Quadro 22. Quadro 22 DESENVOLVIMENTO E PERSPECTIVAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Cuidados de enfermagem de acordo com infecções oportunistas e secundárias. Observação das normas de biossegurança (precauções-padrão). Melhoria da adesão do paciente à TARV. Atendimento integral e interdisciplinar. Enfrentamento conjunto das representações sociais relacionadas à aids. Aconselhamento e educação em saúde. Promoção de estilos de vida e saúde positivos. Respostas à crescente modificação do perfil epidemiológico. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 90 4/6/2007, 15:50 ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 70. Como o profissional de saúde pode trabalhar com a consciência de alteridade em relação ao cuidado de pessoas com HIV/aids? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 71. Em contraposição ao paradigma cartesiano dominante, a posição que tenta apreender a totalidade do ser humano na assistência ao paciente é uma possibilidade que deve ser adotada pelo profissional de saúde. Quais as características gerais dessa nova possibilidade de assistência? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 72. O processo de enfermagem pode ser organizado em cinco fases. Quais são elas? A) B) C) D) Histórico; diagnóstico; planejamento; organização; avaliação. Diagnóstico; histórico; planejamento; implementação; avaliação. Histórico; diagnóstico; planejamento; implementação; avaliação. Diagnóstico; planejamento; histórico; organização; avaliação. 73. O que permite o processo de enfermagem na perspectiva do autocuidado? A) Subsidia a avaliação do impacto da assistência de enfermagem prestada. B) Possibilita a criação de um sistema de registros detalhados no prontuário do cliente, a respeito das ações do paciente. C) Promove uma certa distancia entre teoria da prática. D) Individualiza a assistência, mas não permite a criação de espaços para que o cliente exerça sua cidadania. Respostas no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 91 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 91 69. Por que os profissionais tiveram que rever a abordagem ao paciente frente aos impactos das aids nos serviços de saúde? A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 92 74. Correlacione as colunas associando o cuidado com suas respectivas características, a partir da plano de cuidados individualizado para pessoas com HIV/aids. ( 1 ) Estado respiratório ( 2 ) Histórico de enfermagem ( 3 ) Nível de conhecimento ( 4 ) Equilíbrio eletrolítico ( ) É avaliado ao exame da pele e mucosas para turgor e ressecamento. A desidratação pode ser manifestada por sede aumentada, diminuição do débito urinário, diminuição da pressão arterial, pulso fraco e rápido, densidade urinária específica de 1.025 ou mais. ( ) Identifica os recursos da comunidade e de apoio do cliente, as questões religiosas, as opções e enfrentamentos de vida, importantes no atendimento das necessidades psicossociais e espirituais. ( ) Deve ser monitorado (tosse, expectoração, dispnéia, dor toráxica e outros) e outras medidas de função pulmonar (como exames radiográficos, valores gasométricos arteriais). ( ) Inclui a identificação dos fatores de risco potenciais, bem como a história de práticas sexuais de risco e uso de drogas injetáveis, o estado físico e psicológico do paciente e os fatores que interferem no sistema imune. 75. Assinale a questão que não corresponde ao paradigma da simultaneidade. A) Concebe o ser humano como sendo mais e diferente do que a soma das suas partes. B) O ser humano e o ambiente são reconhecidos por seus respectivos padrões. C) A saúde é vista como um estado dinâmico e um processo de bem-estar físico, mental, social e espiritual que o ser humano tem. D) O ser humano vive um relativo agora, experimentando o que foi, é e será, subitamente. Respostas no final do capítulo proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 92 4/6/2007, 15:50 76. Qual das medidas citadas não estabelece uma boa adesão do paciente ao tratamento? A) É importante adequar o regime terapêutico ao estilo de vida do paciente e não exigir dele mudanças radicais ou drásticas. B) A terapia não deve ser iniciada até que os objetivos e necessidades de adesão ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente ou cuidador. C) Recomenda-se que os retornos do paciente sejam mais freqüentes nas primeiras semanas, após o início do tratamento, para conhecimento da equipe multiprofissional. D) Em caso de mudanças na rotina de vida diária do paciente, mesmo que sejam temporárias, o profissional não deve replanejar as modificações necessárias, de forma a não prejudicar o efeito global do tratamento. Resposta no final do capítulo 77. A ação interdisciplinar é favorecida pela necessidade de assistir ao paciente de forma mais integral. Nesse sentido, como a interdisciplinaridade favorece a relação profissional entre o profissional de enfermagem e o paciente? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 78. Quais são as ações que devem ser tomadas para que haja um trabalho interdisciplinar na equipe de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo deste capítulo foi o de capacitar os profissionais de enfermagem para o desenvolvimento da atenção à saúde das pessoas que vivem com HIV/aids, acreditando que: ■ a formação profissional está relacionada a sentimentos de insegurança e medo do contágio; ■ esses sentimentos podem ser compreendidos e superados com um preparo dos profissionais nos serviços e hospitais gerais, para além dos centros especializados para assistência e prevenção ao HIV/aids. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 93 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 93 A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 94 O preparo específico para atender às pessoas com aids estaria restrito aos profissionais desses centros especializados, resultando na descontinuidade da assistência para as pessoas quando elas são atendidas em outros serviços do SUS. Pensamos que resolver as questões de capacitação dos profissionais dos serviços de saúde será um primeiro passo imprescindível para evoluirmos na questão da autonomia do paciente e da sua participação efetiva na assistência e prevenção. Sendo um capítulo inicial, este texto não tem a pretensão de abordar todos os aspectos relacionados ao tema, muito menos de esgotar a reflexão sobre as competências da equipe de enfermagem no cuidado às pessoas que vivem com Hiv/ids, mas de buscar a contextualização e a atualização, no sentido de ampliar e aprofundar a compreensão do tema. É necessário enfatizar que as evidências apontam para um quadro epidemiológico global complexo. Apesar da crescente integração mundial, permeada por profundas desigualdades sociais, as condições microculturais devem ser observadas para a adequada avaliação dos quadros endêmicos específicos. A compreensão das particularidades que a história natural da infecção pelo HIV determina na população, as nuanças da prevenção às voltas com a problemática da sexualidade e das relações de gênero, a intervenção do papel social feminino nas redes de apoio social como a maternidade, definem como prioritários os estudos que enfoquem questões da pandemia. Longe de restringir-se aos estudos biomédicos, é conveniente ressaltar a necessidade de investigações que enfoquem a dinâmica da atenção à saúde das pessoas infectadas pelo HIV e com aids, o impacto dos custos específicos de tratamento, as repercussões sobre os serviços de saúde e, até mesmo, as relações de trabalho. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: C Comentário: A resposta A está errada, pois o conceito de vulnerabilidade está sendo utilizado internacionalmente; a resposta B está errada, porque a idéia de vulnerabilidade remete a prevenção à complexidade cultural social e, também, política; a letra D está incorreta, pois o conceito em questão cria uma categoria conceitual que em vez de focalizar, retira a prevenção da aids do nível apenas individual. Atividade 3 Resposta: D Comentário: A alternativa A está incorreta, pois a aids não é apenas um problema socioeconômico; a alternativa B está errada, pois, além da aids ser um problema sociocultural está ligada não apenas a preconceitos, mas, também, a tabus; a alternativa C está incorreta, pois a aids é um problema sociocultural e não apenas sociopolítico. Atividade 5 Resposta: D Comentário: A história natural da infecção pelo HIV pode ser dividida em seis etapas: transmissão viral; infecção primária; soroconversão; infecção crônica assintomática; infecção sintomática; aids e infecção avançada. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 94 4/6/2007, 15:50 Atividade 11 Resposta: C Comentário: A incorporação do aconselhamento pelos serviços de saúde é um grande desafio, pois, até o momento, o aconselhamento realiza-se principalmente nos serviços de referência para as doenças sexualmente transmissíveis e aids, e em algumas organizações não-governamentais. Esses serviços estão mais habituados a incluir na rotina de trabalho as questões sobre sexualidade, drogas e direitos humanos, parte indissociável dos campos da prevenção e do aconselhamento. Atividade 12 Resposta: C Comentário: O processo de aconselhamento contém três componentes: ■ apoio emocional; ■ apoio educativo que trata de informações sobre DST HIV e aids, formas de prevenção, transmissão e tratamento; ■ avaliação de risco, que propicia a reflexão sobre valores, atitudes e condutas, incluindo o planejamento de estratégias de redução de risco. Atividade 14 Chave de respostas: F; V; V; F Comentário: A alternativa A é falsa, pois estimular a oferta de testagem sorológica acompanhada de aconselhamento nos serviços de pré-natal é um dos objetivos do aconselhamento e não uma função do profissional; a alternativa D é falsa, pois, o profissional deve propor informação e apoio emocional (não apoio técnico) para a tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida. Atividade 15 Resposta: D Comentário: A recepção, as atividades de sala de espera, os grupos específicos e as consultas individuais, em que se estabelece a troca de informações, o vínculo com o serviço e o estímulo ao diagnóstico significam aproximações importantes para a avaliação de vulnerabilidades, etapa principal do aconselhamento. A alternativa A corresponde às formas de encontro entre o profissional e o paciente (individual ou em grupo); a alternativa B é um dos objetivos do aconselhamento e a alternativa C refere-se a uma das funções do profissional no aconselhamento. Atividade 16 Resposta: C Comentário: A alternativa A está incorreta, pois são milhares de pessoas que desconhecem suas condições sorológicas; a alternativa B está também errada porque as pessoas realizam o teste para o diagnóstico do HIV, em média, cinco anos após terem se infectado; a alternativa D está incorreta porque conhecer a sorologia e ter acesso ao tratamento é um direito do cidadão, independentemente de possuir plano de saúde que cubra as despesas. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 95 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 95 Atividade 6 Resposta: C Comentário: Após a entrada e a fusão com as células-alvo os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias, disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 96 Atividade 17 Resposta: B Comentário: A alternativa B é incorreta porque a inserção do aconselhamento e do diagnóstico do HIV na rotina dos serviços da rede básica de saúde implica uma reorganização do processo de trabalho da equipe e do serviço como um todo. Pressupõe uma atenção para o tempo de atendimento, reformulações de fluxo da demanda, funções e oferta de atividades no serviço. Atividade 21 Chave de respostas: F; F; F; V Comentário: A alternativa A é falsa, porque as abordagens que recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência e a fidelidade não têm tido impacto entre as pessoas sexualmente ativas; a alternativa B também é falsa, pois a pergunta sobre os hábitos em relação ao uso de drogas deve ser feita, independentemente da idade de quem está sendo atendido; a alternativa C não é verdadeira pelo fato de que os jovens consideram um relacionamento estável/ fixo àquelas relações que duram apenas semanas e não meses. Atividade 23 Chave de respostas: 3; 6; 5; 1; 4; 2 Atividade 28 Chave de respostas: V; V; F; V Comentário: A alternativa C corresponde à fase do pós-teste e não do pré-teste. Atividade 29 Chave de respostas: 2; 1; 1; 3; 1; 3; 2 Atividade 31 Chave de respostas: 3; 5; 2; 1; 4 Atividade 36 Resposta: A Comentário: As demais alternativas apresentam falsas restrições ao acesso aos medicamentos Atividade 39 Resposta: C Comentário: Na verdade, a síndrome de acidose láctica associada à esteatose hepática, verificandose um aumento do lactato sérico, mais função hepática alterada sem causa aparente, raramente ocorre. Caso ocorra, o tratamento deve ser imediatamente suspenso, pois a mortalidade nesses casos é alta (até 50%).17 Atividade 40 Resposta: D Comentário: A alternativa D está incorreta, pois os anti-retrovirais inibidores da protease inibem a protease, interferindo no metabolismo corporal, levando a para-efeitos incomuns. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 96 4/6/2007, 15:50 Atividade 43 Resposta: D Comentário: Em relação à história da TARV, há dois enfoques no tratamento das infecções virais: ■ o enfoque quimioterápico que está embasado no desenvolvimento de fármacos que bloqueiam etapas da replicação viral; ■ o enfoque imunológico que procura melhorar as defesas do hospedeiro contra o vírus por meio de alguns compostos. Atividade 46 Chave de respostas: F; V; V; F Comentário: Para a alternativa A estar correta tem que apresenta a seguite informação: “Doença sintomática ou diagnóstico de aids (CD4 < 200/mm3 ou 14% sobre o total de linfócitos)”; e para a alternativa D estar correta deve apresentar: “CD4 < 500/mm3 e > 350/mm3, carga viral > 5000055000 cópias/mL”. Atividade 48 Chave de respostas: 6; 4; 9; 1; 3; 7; 5; 2; 8 Atividade 49 Chave de respostas: V; F; V; V Comentário: A alternativa B é falsa, pois apresenta aspectos de mais de uma fase das manifestações clínicas da aids. Atividade 50 Respostas: D Comentário: A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: ■ infecção aguda; ■ fase assintomática, também conhecida como latência clínica; ■ fase sintomática inicial ou precoce; ■ aids. Atividade 51 Chave de respostas: 3; 4; 2; 5; 1 Atividade 52 Chave de respostas: 3; 5; 4; 1; 2 Atividade 57 Chave de respostas: F; F; V; F Comentário: A alternativa A corresponde ao teste western-blot; a alternativa B ao teste imunofluorescência indireta; e a alternativa D ao teste ELISA. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 97 4/6/2007, 15:50 PROENF SAÚDE DO ADULTO SESCAD 97 Atividade 42 Resposta: C Comentário: A alternativa A está incorreta, pois os anti-retrovirais não-análogos aos nucleosídeos possuem ação exclusiva contra o HIV-1; a alternativa B não está correta porque apesar desses fármacos inibirem de forma não-competitiva a transcriptase reversa, agem imediatamente após serem absorvidos (não necessitam de fosforilação); e a alternativa D está errada, pois os antiretrovirais não-análogos aos nucleosídeos são alternativas ao uso de inibidores da protease, visto que são mais bem tolerados, apresentando menos efeitos adversos. A ENFERMAGEM E O CUIDADO A PESSOAS COM HIV/AIDS 98 Atividade 58 Resposta C Comentário: A alternativa A está incorreta, porque trata-se da a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos; a alternativa B e D estão erradas, pois trata-se da reação de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, e a amplificação de DNA em cadeia ramificada. Atividade 59 Resposta C Comentário: A etapa de confirmação sorológica deve ser realizada em amostras que apresentarem resultados que necessitem de confirmação. Nesse caso, o Ministério da Saúde preconiza a realização dos seguintes testes: ■ imunofluorescência indireta (IFI) e/ou; ■ western blot (WB). Atividade 63 Chave de respostas: 3; 1; 3; 2; 1 Atividade 64 Resposta: B Comentário: As alternativas A e C correspondem aos serviços prestados pelos hospitais credenciados; e a alternativa D são serviços oferecidos pelo Serviço de Assistência Especializada (SAE). Atividade 65 Chave de respostas: V; F; F; F; F Atividade 66 Chave de respostas: V; F; V; V; F Atividade 67 Resposta: B Atividade 68 Resposta: C Atividade 72 Resposta: C Comentário: O processo de enfermagem pode ser organizado em cinco fases: histórico; diagnóstico; planejamento; implementação; avaliação. Nas alternativas A, B e D constam uma das três dimensões principais dos fundamentos teóricos da enfermagem. Atividade 73 Resposta: A Comentário: Arreguy-Sena e colaboradores,1 ao implementarem o processo de enfermagem na perspectiva do autocuidado ao paciente com aids, justificam que o processo permite: uma aproximacão entre teoria e prática; individualiza a assistência; cria espaços para que o cliente exerça sua cidadania, participando das propostas terapêuticas disponíveis; subsidia a avaliação do impacto da assistência de enfermagem prestada e possibilita a criação de um sistema de registros detalhados no prontuário do cliente, a respeito das ações da equipe de enfermagem. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 98 4/6/2007, 15:50 Atividade 75 Resposta: C Comentário: A alternativa C corresponde ao paradigma da totalidade. Atividade 76 Resposta: D Comentário: Em caso de mudanças na rotina de vida diária do paciente, mesmo que sejam temporárias, o profissional deve replanejar as modificações necessárias, de forma a não prejudicar o efeito global do tratamento. 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ASCOM. proenf-sa_1_A enfermagem e HIV AIDS.p65 100 4/6/2007, 15:50 Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Francisca Valda da Silva Vice-presidente Ivete Santos Barreto Secretária-Geral Tereza Garcia Braga Primeira Secretária Ana Lígia Cumming e Silva Primeira Tesoureira Fidélia Vasconcelos de Lima Segunda Tesoureira Jussara Gue Martini Diretor de Assuntos Profissionais Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Diretor de Publicações e Comunicação Social Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Diretora Científico-Cultural Maria Emília de Oliveira Diretora de Educação Carmen Elizabeth Kalinowski Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn) Josete Luzia Leite Membros do Conselho Fiscal José Rocha Marta de Fátima Lima Barbosa Nilton Vieira do Amara Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa. Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br proenf-sa_0_Iniciais.p65 5 4/6/2007, 15:49 Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. 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Huff P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : PROENF / organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski, diretoras cadêmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. – Ciclo 1, módulo 2 (2006) – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006 – 17,5 x 25cm. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância) (SESCAD). ISSN: 1809-7782 1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira de Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli, Vanda Elisa Andres. CDU 616-083(07) Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712 PROENF. Saúde do adulto proenf-sa_0_Iniciais.p65 4 4/6/2007, 15:49