Enfermagem Terapia Intensiva 6

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 252 CURSO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA MÓDULO VI Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 253 MÓDULO VI 26 PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 26.1 SEDAÇÃO Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo. Em casos de traumatismo craniano, o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burst supression, do inglês) do cérebro, reduzindo sua necessidade metabólica. Tal procedimento pode estar associado ou não à indução de hipotermia para controlar as necessidades metabólicas neuronais. O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais com mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e cardiovascular, não interferência no metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminação independentes dos mecanismos renal, hepático ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem metabólitos ativos. A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação espaço temporal e tranquilidade, ou apenas resposta ao comando, podendo incluir ou não a hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais utilizada àquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como referência para validação de novas técnicas. AN02FREV001/REV 4.0 254 Recentemente, foi introduzida a análise do índice biespectral do eletroencefalograma como monitor da profundidade anestésica. Essa técnica guarda uma boa correlação com a escala de Ramsay. A avaliação da sedação ainda se baseia fundamentalmente na observação clínica. Entre os agentes farmacológicos disponíveis para a sedação, os opioides são drogas que, além do seu efeito analgésico, promovem sedação importante e são empregados em pacientes requerendo ventilação mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o reflexo de tosse. São empregados em associação com os benzodiazepínicos ou com o propofol. O uso prolongado induz à ocorrência de tolerância. Os mais comumente empregados são o fentanil, alfentanil, sufentanil e a morfina. O uso concomitante de opioides reduz a necessidade de outros hipnóticos. Os benzodiazepínicos (BZD) são as drogas mais amplamente utilizadas na UTI. Os benzodiazepínicos possuem excelentes qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas, associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular. A amnésia constitui-se em um efeito colateral desses compostos. Em relação ao sistema cardiovascular, possuem alguns efeitos benéficos, relacionados à redução tanto da pré, quanto da pós-carga, em virtude da discreta ação simpatolítica. Os benzodiazepínicos diminuem o consumo de oxigênio miocárdico, porém, quando associados a doses elevadas de opioides, podem produzir uma importante depressão miocárdica, sobretudo nos pacientes que apresentam má função ventricular. Os benzodiazepínicos produzem redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), de maneira acoplada à redução do consumo de oxigênio cerebral. Dessa maneira, esses compostos são úteis na redução da pressão intracraniana, à condição que hipotensão seja evitada de maneira a garantir uma pressão adequada de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC). Em pacientes ventilando espontaneamente, principalmente em idosos e pneumopatas, os benzodiazepínicos reduzem a resposta ventilatória reflexa induzida pela hipoxemia e hipercapnia. Os dois principais benzodiazepínicos disponíveis para administração intravenosa no Brasil são: AN02FREV001/REV 4.0 255 • Midazolam (Dormonid®); • Diazepam (Valium®). Ambos são dependentes do mecanismo de glicuronidação hepática para serem metabolizados e, portanto, seus efeitos são prolongados nos pacientes com insuficiência hepática. O metabolismo do diazepam gera o n-desmetil diazepam que, como o próprio composto original, possui uma meia-vida de eliminação prolongada (> 20 horas). O efeito do diazepam é tão mais prolongado quanto for a duração da sedação. O midazolam possui uma meia-vida de eliminação de duas a quatro horas e não possui metabólitos ativos, portanto encontra um perfil mais adaptado à infusão contínua, por períodos curtos ou prolongados. Em razão da extensa ligação proteica (96%), os efeitos sedativos podem ser importantes em pacientes hipoproteinêmicos e hipoalbuminêmicos, em função da maior fração de droga livre no plasma. O flumazenil (Lanexat®) é o antagonista competitivo dos receptores diazepínicos. Em UTI, pode ser empregado em doses crescentes de 0,3 mg, até uma dose total de 2 mg, em intervalos de um minuto. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hipnóticos e sedativos dos BZD, e os efeitos adversos paradoxais, como a agitação. Além disso, o flumazenil permite o diagnóstico e o tratamento de uma intoxicação por benzodiazepínicos ou pode ser auxiliar no diagnóstico etiológico do coma. Está contraindicado em pacientes alérgicos aos benzodiazepínicos, em pacientes em uso crônico de benzodiazepínicos ou naqueles que os utilizam para controle da epilepsia. Em função de a meia-vida de eliminação ser mais curta do que a dos benzodiazepínicos, existe o risco de re-sedação. A reversão dos efeitos dos benzodiazepínicos pode promover elevação da PIC e descompensação cardiovascular. O propofol (Diprivan®) é uma droga anestésica, capaz de induzir desde a sedação até uma hipnose profunda. Em razão do seu metabolismo elevado, possui curta meia-vida de eliminação. AN02FREV001/REV 4.0 256 No entanto, após uma infusão prolongada (de duração média de 85 horas) ocorre um aumento na meia-vida de eliminação que não compromete o despertar dos pacientes, sendo que as concentrações plasmáticas se reduzem em 50%, após dez minutos da interrupção da infusão. Em comparação com o midazolam, o propofol está associado com mais rápida recuperação dos efeitos clínicos e eletroencefalográficos. As condições clínicas são semelhantes, quando se associam a opioides do tipo propofol ou midazoIam. Pode ser utilizado no traumatismo craniano, desde que mantida a PPC (> 60 mmHg), para uma redução da PIC inferior a 10 mmHg. Após cirurgia cardíaca, mostra-se interessante na sedação por curta duração para manutenção da assistência ventilatória. No entanto, uma redução de 15 a 20 % da pressão arterial média pode ser observada após uma dose em “bolus”, variando entre 0,24 e 1 mg/kg. A frequência cardíaca pode ser reduzida em decorrência da inibição do barorreflexo, condição vantajosa nos pacientes coronariopatas. Outras indicações para o uso do propofol incluem a redução do espasmo tetânico, broncodilatação, em pacientes pneumopatas, tratamento do estado de mal epiléptico, refratário a outras medicações, redução de náuseas e vômitos e do prurido, e cardioversão. O propofol é uma droga de aplicação segura nos pacientes susceptíveis à hipertermia maligna. O pancurônio (Pavulon®) é o curare mais empregado em UTI. Tem duração de ação entre 45 e 60 minutos e dependente de mecanismos renais (70%) e hepáticos (30%) para sua eliminação, acumulando-se nos pacientes com insuficiência renal ou hepática, quando administrado em doses mais elevadas. Possui um efeito vagolítico que determina hipertensão e taquicardia. O atracúrio (Tracrium®) é um curare de duração intermediária, ao redor de 20 minutos. É eliminado por hidrólise espontânea plasmática, independente dos mecanismos renais e hepáticos. Os efeitos cumulativos estão praticamente ausentes e, por isso, está aconselhado para utilização sob infusão contínua. Pode liberar histamina, principalmente quando administrado rapidamente. AN02FREV001/REV 4.0 257 O vecurônio (Norcuron®) é um curare de duração intermediária (30 minutos) análogo ao pancurônio, porém com menos efeitos sobre o sistema cardiovascular. É primariamente metabolizado pelo fígado, e dependente dos rins para a excreção. A dosagem deve ser reduzida na insuficiência hepática e renal. Adapta-se à infusão contínua, embora produza um metabólito ativo que possui metade da potência do composto original. O bloqueio neuromuscular pode ser antagonizado (exceto no caso da succinilcolina) por drogas anticolinesterásicas. Em nosso meio, o agente mais empregado é a neostigmina (Prostigmine®) na dosagem de 0,05 mg/kg. A administração concomitante de atropina (0,01 mg/kg) é preconizada com a finalidade de atenuar a estimulação sobre os receptores periféricos muscarínicos, reduzindo, principalmente, a intensa bradicardia, determinada por estes agentes. A intensidade do bloqueio neuromuscular pode ser monitorizada por meio da estimulação do nervo periférico e as dosagens podem ser ajustadas para uma intensidade mínima de depressão da atividade muscular. O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado, pode induzir a uma disfunção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular generalizada, tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisia flácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pacientes, uma associação entre curare e corticoterapia, em altas dosagens (mal asmático, transplantado hepático) foi observada. Deve ser diferenciada da polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião da sepse, na ausência da administração de qualquer curare. Cabe ainda lembrar que inúmeras drogas potencializam o efeito dos curares, tais como os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anestésicos locais, fenitoína, propranolol, trimetafam, glicosídeos cardíacos, cloroquina, catecolaminas e diuréticos. AN02FREV001/REV 4.0 258 26.2 DROGAS VASOATIVAS Comumente empregadas nos pacientes graves, as drogas vasoativas são de uso corriqueiro nas unidades de terapia intensiva e o conhecimento exato da sua farmacocinética e farmacodinâmica é de vital importância para o intensivista, pois daí decorre o sucesso ou mesmo o insucesso de sua utilização. O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose-dependente de efeito rápido e curto, por meio de receptores situados no endotélio vascular. Então, na maioria das vezes, é necessário o uso da monitorização hemodinâmica, invasiva, quando da utilização dessas substâncias, pois suas potentes ações determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios, podendo, do seu uso inadequado, incidir efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam sua suspensão. As drogas vasoativas mais empregadas são as catecolaminas, também denominadas aminas vasoativas ou drogas simpatomiméticas. Dentre elas, destacam-se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopamina, a dopexamina, a dobutamina e o isoproterenol. Dispomos, também, da amrinone e dos vasodilatadores (nitroprussiato de sódio, nitratos, clorpromazina, prazozin, captopril, enalapril e bloqueadores de cálcio). 26.3 AGENTES SIMPATOMIMÉTICOS As catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopexamina, dopamina, isoproterenol e dobutamina) e drogas não catecolaminas (metaraminol, fenilefrina e metoxamina) são os agentes simpatomiméticos mais utilizados em terapia intensiva. AN02FREV001/REV 4.0 259 Exibem efeitos de acordo com a dose utilizada, podendo estimular receptores alfa, beta e dopa. Essas drogas são classificadas em alfa-adrenérgicas, beta-adrenérgicas e dopaminérgicas ou mistas, de acordo com o predomínio de receptores sensibilizados. 26.3.1 Dopamina As indicações principais da Dopamina estão relacionadas aos estados de baixo débito com volemia controlada ou aumentada (efeito beta-adrenérgico). Pelo fato de essa droga vasoativa possuir, em baixas doses, um efeito vasodilatador renal, é também indicada em situações nas quais os parâmetros hemodinâmicos estejam estáveis, porém com oligúria persistente (efeito dopaminérgico). Ela pode, também, ser utilizada em condições de choque com resistência periférica, diminuída (efeito alfa adrenérgico). A diluição padrão é de cinco ampolas em 200 ml de solução (ringer simples ou lactato), soro fisiológico (SF 0,9%), soro glicosado (SG 5%) sendo somente incompatível com soluções alcalinas. Essa diluição apresentará uma concentração final da droga de 1 mg/mL. A dopamina é disponível na forma de cloridrato de dopamina em ampolas com 50 e 200 mg da droga. Deve ser utilizada sempre diluída e podemos usá-la de 2,5 a 20 mg/kg/min. A dose deve ser administrada de acordo com o efeito desejado e individualizada para cada paciente. Deve ser utilizada somente para uso endovenoso com o cuidado de não haver extravasamento tissular, o que poderá acarretar uma intensa vasoconstrição local, com necrose tecidual. Os efeitos colaterais da dopamina incluem: náuseas, vômitos, arritmias (supraventriculares 4% e ventriculares 1 a 1,5%) e agravamento da vasoconstrição pulmonar. Parece não haver uma interação medicamentosa, importante, com outras drogas, podendo ser associada à corticoides, catecolaminas e diuréticos. AN02FREV001/REV 4.0 260 26.3.2 Dobutamina A dobutamina é uma droga simpatomimética sintética, com ação predominantemente beta 1 agonista, tendo sido desenvolvida em 1978, depois que a molécula da catecolamina foi modificada, na procura de uma droga que tivesse atividade inotrópica. Trata-se de uma substância derivada da fenilalanina, agindo por estimulação direta nos receptores beta 1 e, indiretamente, nos demais receptores, pela liberação de NA que, por sua vez, também estimula receptores beta 1. Possui inúmeros efeitos, pois estimula todos os tipos de receptores, sendo esses dose-dependentes. Por ser uma molécula polar, não atravessa a barreira hematoencefálica, não apresentando ação no sistema nervoso central (SNC). Possui vida média de 1,7 minutos, sendo metabolizada e inativada diretamente pela catecol-O-metil-transferase (COMT) e monoamina oxidase (MAO), e parte transformada em noradrenalina e adrenalina. Os seus metabólitos são eliminados por via renal. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva letiva, com pequeno efeito vascular periférico. Esta droga vasoativa possui baixa afinidade por receptores beta 2 e é quase desprovida de efeitos alfa-adrenérgicos. Ao contrário da dopamina, a ação farmacológica da dobutamina não depende das reservas liberáveis de noradrenalina. A dobutamina perde seu efeito hemodinâmico durante infusão prolongada, presumivelmente por causa da diminuição da atividade dos receptores adrenérgicos (down regulation), mas mantém o seu efeito hemodinâmico melhor que a dopamina, uma vez que esta depleta as reservas de noradrenalina do miocárdio. A dobutamina possui vida média de dois minutos, seu início de ação é rápido, não havendo necessidade de dose de ataque. Além disso, a dobutamina apresenta poucos efeitos sobre a frequência cardíaca, aumenta a contratilidade miocárdica e o índice cardíaco, não agindo sobre a resistência vascular, periférica, em doses médias. AN02FREV001/REV 4.0 261 A droga é utilizada para melhorar a função ventricular e o desempenho cardíaco, em pacientes nos quais a disfunção ventricular acarreta diminuição no volume sistólico e no débito cardíaco como, por exemplo, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca, congestiva. A estimulação dos betarreceptores provoca leve queda da pressão arterial (PA) por vasodilatação periférica. Há também aumento da velocidade de condução atrioventricular, o que limita seu uso na vigência de flutter ou fibrilação atrial. A dobutamina é disponível na forma de hidrocloridrato de dobutamina, em ampolas de 20 ml, com 250 mg da droga. Dilui-se uma ampola (250 mg) em 230 ml de solução (exceto soluções alcalinas). A concentração final será de 1mg/ml. Sua utilização é sempre diluída, endovenosamente, em infusão contínua, em doses de 3 a 15 mg/kg/min, que deverá ser individualizada para cada paciente de acordo com o efeito hemodinâmico que se espera obter. O início da ação ocorre em dois minutos, com efeito máximo em dez minutos. Os efeitos colaterais da dobutamina incluem:  Arritmias;  Cefaleia;  Ansiedade;  Tremores;  Aumentos ou reduções excessivas da pressão arterial. 26.3.3 Noradrenalina A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor do sistema nervoso simpático e precursor da adrenalina. A NA possui atividade tanto no receptor alfa, como beta 1 adrenérgico, com pouca ação sobre receptores beta 2. Dependendo da dose utilizada, obtém-se aumento do volume sistólico, diminuição reflexa da frequência cardíaca e importante vasoconstrição periférica, AN02FREV001/REV 4.0 262 com aumento da pressão arterial. A contratilidade e o trabalho cardíaco também aumentam se o aumento da pós-carga for tolerado pelo ventrículo. A noradrenalina é também um potente vasoconstritor visceral e renal, o que limita sua utilização clínica. É também vasoconstritora sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar, e deve ser usada com prudência, em pacientes com hipertensão pulmonar. A noradrenalina é uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos menos potentes. Além disso, essa potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora. A droga é rapidamente eliminada do plasma após a sua administração intravenosa, com vida média de dois a dois minutos, embora haja grande variação individual. A sua degradação é hepática e a eliminação renal. Utilizam-se, normalmente, cinco ampolas (2 mg) diluídas em 250 ml de qualquer solução rotineira (exceto em soluções alcalinas), cuja concentração final será de 0,04 mg/ml. A droga é disponível sob a forma de bitartarato de noradrenalina, sendo que a infusão endovenosa, contínua é, geralmente, iniciada em doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/min, até que o efeito hemodinâmico desejado seja alcançado e não haja efeitos colaterais importantes. As doses administradas podem atingir um máximo de 1,5 a 2 mg/kg/min. Durante as manobras de RCP, podem-se usar doses de 0,1 a 0,2 mg/kg, endovenosas ou intratraqueais, diluídas em 10 ml de água destilada. As infusões de noradrenalina devem ser administradas preferivelmente por meio de uma veia central, a pressão arterial deve ser monitorizada a cada 15 minutos, principalmente durante o ajuste da dose. A função renal também deve ser monitorizada por dosagens de ureia, creatinina e volume de diurese. Cuidados com necrose e escaras, no local da injeção intravenosa, devem ser prevenidos, evitando-se o extravasamento da droga. A infusão deve ser efetuada em veia de grosso calibre e a localização desta deve ser alterada, no mínimo, a cada 12 horas. A droga deve ser evitada em grávidas pelo seu efeito contrátil sobre o útero gravídico. AN02FREV001/REV 4.0 263 A administração de altas concentrações também pode precipitar hipotensão acentuada, infarto do miocárdio ou hemorragia cerebral. O uso da noradrenalina, em altas doses e por tempo prolongado, pode provocar graves lesões renais, cutâneas e mesmo cardíacas em razão da vasoconstrição excessiva. No choque cardiogênico, o seu uso é limitado em função do aumento do trabalho cardíaco, provocado pelo incremento da pós-carga no miocárdio isquêmico. 26.3.4 Adrenalina A adrenalina é um hormônio endógeno, largamente produzido pela suprarrenal e liberado em resposta ao estresse. Essa droga vasoativa é um potente estimulador alfa e beta adrenérgico, com notáveis ações sobre o miocárdio, músculos vasculares e outros músculos lisos, cujo efeito vasopressor é muito conhecido. O mecanismo da elevação da PA, causado pela adrenalina, é decorrente de uma ação direta no miocárdio, com aumento da contração ventricular (inotropismo positivo), um aumento da frequência cardíaca (cronotropismo positivo) e uma vasoconstrição em muitos leitos vasculares (arteríolas da pele, rins e vênulas). Seus efeitos são diferentes, quando a droga é administrada por infusão intravenosa ou injeção subcutânea, sendo que a absorção por esta via é mais lenta em virtude da ação vasoconstritora, local, causada pela adrenalina. No miocárdio, a adrenalina exerce uma ação direta sobre receptores beta 1 do músculo, células do marca-passo e tecido condutor. A FC e o ritmo quase sempre são alterados. A sístole torna-se mais curta e potente. Aumentam o débito e o trabalho cardíacos, bem como o VO2 do miocárdio. O período refratário do músculo ventricular, por sua vez, diminui, predispondo-o ao aparecimento de arritmias. Na musculatura lisa, sua ação predominante é de relaxamento por ativação de receptores alfa e beta-adrenérgicos. AN02FREV001/REV 4.0 264 A droga exerce, também, importantes efeitos na musculatura brônquica (broncodilatação) pela interação com receptores beta 2 do músculo liso, bronquial, combinada à inibição da degranulação de mastócitos. Esse efeito é determinado largamente pela quantidade de adrenalina circulante, visto que a inervação simpática do músculo liso, brônquico é escassa. Eleva as concentrações de glicose (aumento da neoglicogênese e inibição da secreção de insulina) e do lactato sérico. Pode, também, provocar hipopotassemia e aumento dos níveis de ácidos graxos livres. A absorção da adrenalina, quando administrada por via subcutânea, é lenta. Todavia, é mais rápida, quando usada por via intravenosa ou intramuscular. As ações se restringem ao trato respiratório, quando a droga é nebulizada, podendo, entretanto, ocorrerem reações sistêmicas, acompanhadas de arritmias. A sua metabolização é hepática, sendo que sua vida média é de, aproximadamente, três minutos. As principais indicações da adrenalina incluem estados de choque circulatório que não respondem a outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque cardiogênico, quando de uso combinado com agentes redutores da pós-carga. Recomenda-se esta droga no tratamento de broncoespamos severos, na dose de 0,01 mg/kg até 0,3 mg, a cada 20 minutos. Endovenosamente é indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar, é o agente farmacológico de efeito vasoconstritor mais eficaz. A adrenalina é disponível em uma variedade de formulações para as diferentes indicações clínicas e vias de administração. A droga é instável, em solução alcalina, e é oxidada, quando exposta ao ar ou à luz. A sua apresentação frequentemente encontrada são ampolas de 1 ml, com 1 mg da droga (1:1000). Em infusão contínua, costuma-se diluir a droga em SF 0,9% ou SG 5%. Utilizam-se cinco ampolas (5 mg), em 250 ml de solução, cuja concentração será de 20 mg/ml. O início da administração é efetuado com doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/min, que podem ser aumentadas, progressivamente, até que se obtenha o efeito hemodinâmico desejado. AN02FREV001/REV 4.0 265 Doses maiores que 2 mg/kg/min devem ser evitadas. Durante as manobras de RCP, as doses padronizadas são de 0,5 a 1 mg (endovenoso ou endotraqueal, diluídas em 10-20 ml de água destilada) repetidas a cada cinco ou dez minutos. A adrenalina deve ser administrada com o auxílio de bombas de infusão, preferivelmente, por uma veia central (de grosso calibre), uma vez que o extravasamento da droga pode provocar lesões cutâneas importantes. Além disso, há as reações desagradáveis como tremor, ansiedade, tensão, cefaleia, vertigem, dificuldade respiratória, hipertensão grave, hemorragia cerebral, arritmias (principalmente ventriculares) e angina pectoris. 26.4 VASODILATADORES A falência circulatória aguda possui muitas etiologias, porém os mecanismos determinantes são:  Diminuição do volume circulante;  Diminuição do débito cardíaco;  Diminuição da resistência vascular periférica. O uso de drogas com ação vasodilatadora é útil nos casos em que a reposição volêmica adequada e a otimização do DC com os agentes inotrópicos, não reverteram à condição de baixo débito persistente. Isso acontece, principalmente, nos casos de choque cardiogênico pós-IAM, nos quais existe um aumento nas pressões de enchimento ventricular, associadas ao incremento na resistência vascular, periférica (pós-carga). AN02FREV001/REV 4.0 266 26.4.1 Nitroprussiato de sódio O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador misto, com efeitos sobre os territórios arterial e venoso. Age diretamente na musculatura lisa, vascular, por meio da interação com grupos intracelulares de sulfidrila, inibição do transporte de cálcio e alteração dos nucleotídeos cíclicos, intracelulares. Não apresenta efeito direto sobre as fibras musculares cardíacas, sendo seu incremento no DC em virtude da ação vasodilatadora. O nitroprussiato de sódio promove uma redução no VO2 do miocárdio. O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular são mantidos e a secreção de renina, pelo organismo, é aumentada. A droga promove, então, diminuição da resistência periférica, total, diminuição da PA, pouca alteração da FC e diminuição da resistência vascular, pulmonar, sendo rapidamente metabolizada e convertida em tiocianato pela reação catalisada pela rodonase no fígado. É indicado no tratamento das emergências hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatório, com pressões de enchimento ventricular e resistência periférica aumentada (situações em que se desejam reduções em curto prazo da pré-carga e/ou pós-carga cardíacas). O nitroprussiato de sódio é utilizado em infusão endovenosa, contínua e, exclusivamente, em doses que variam de 1 a 5 mg/kg/min. As doses necessárias para se obter uma resposta adequada devem ser tituladas e são variáveis, dependentes da idade do paciente e do grau de hipotensão desejado. A duração da terapêutica não deve exceder três a quatro dias. Dispõe-se, para utilização, de ampolas com 50 mg da droga, normalmente diluídas em 2 ml de solvente e adicionadas a 250 ml de SG 5%, com concentração final de 200 mg/ml. Como existe uma sensibilidade da substância à luz, apenas soluções recentes (no máximo seis horas após o preparo) devem ser utilizadas, e o frasco, assim como o equipo, deve ser envolto com material opaco. As intoxicações pelo cianeto e tiocianato podem ocorrer, quando se usam doses superiores a 5 mg/kg/min, por tempo prolongado. Parece que a toxicidade AN02FREV001/REV 4.0 267 desses metabólitos é proporcional à velocidade de infusão e não à quantidade total de nitroprussiato de sódio administrada. A intoxicação pelo cianeto leva ao bloqueio da respiração aeróbica, celular, promovendo acidose metabólica, sendo, no entanto, um evento de ocorrência rara. Constituem-se sinais de intoxicação aumento na resistência periférica, total, cujo resultado será o aumento da pressão arterial e a redução do DC. A pressão de enchimento ventricular, aumentada, predispõe a hipertensão pulmonar com grande risco de desenvolvimento de edema agudo de pulmão. Dessa forma, com a diminuição simultânea da pressão de enchimento ventricular esquerdo, da resistência periférica total (com redistribuição do fluxo sanguíneo de áreas não essenciais para áreas nobres) e da impedância ao esvaziamento ventricular esquerdo, o uso de vasodilatadores está indicado, ocasionando uma melhor performance cardíaca, com incremento no débito. Consequentemente, a pressão capilar, pulmonar seria reduzida com benefícios imediatos. O uso de vasodilatadores não altera significativamente a frequência cardíaca, visto que há um aumento do volume sistólico, em resposta à queda da resistência vascular, sistêmica, induzida por essas drogas. Os vasodilatadores podem ser classificados, genericamente, de acordo com seu sítio de ação em venodilatadores (nitratos e nitroglicerina), arteriolodilatadores (hidralazina) e de ação mista (nitroprussiato de sódio, prazozin, inibidores da ECA e clorpromazina). Particularmente, o vasodilatador mais utilizado em terapia intensiva é o nitroprussiato de sódio. 27 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA À UTI A resolução do COFEN n° 358/2009 dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional, e dá outras providências. AN02FREV001/REV 4.0 268 Art. 1º O processo de enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional. § 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. § 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o processo de saúde de enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como consulta de enfermagem. Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes: I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo de saúde e doença. II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados. III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa do Planejamento de Enfermagem. AN02FREV001/REV 4.0 269 V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados. Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas. Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 8 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro. Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: a) Um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; b) Os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; c) As ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados; AN02FREV001/REV 4.0 270 d) Os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas. Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos Conselhos Regionais de Enfermagem, no ato que lhes couber, promover as condições, entre as quais firmar convênios ou estabelecer parcerias, para o cumprimento desta Resolução. e) Art. 8º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições contrárias, em especial, a Resolução COFEN nº 272/2002. Sua ação tem como finalidade a organização do cuidado, norteando os demais atendentes de enfermagem, facilitando o processo e, consequentemente, promovendo uma assistência mais individualizada, humanizada e eficaz. O Processo de Enfermagem é o instrumento de trabalho da enfermagem, ou seja, parte integrante do processo de trabalho em saúde que deve ser compreendido no conjunto das práticas sociais e internamente nos seus diferentes momentos. Sua divisão em etapas é artificial, pois o processo só pode ser desenvolvido integralmente com suas fases inter-relacionadas e recorrentes em razão das mudanças contínuas que ocorrem com o paciente, sendo que o que assegura a individualização do cuidado é a interação entre o enfermeiro e o cliente, a família e os outros profissionais da equipe de saúde (HORTA, 1979). Alfaro-Lefevre (2005) define que o processo de enfermagem é um método sistemático de prestação de cuidados humanizados, que enfoca a obtenção de resultados desejados de uma maneira rentável. É sistematizada por consistir de cinco passos: investigação, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação. Segundo Gomes (1988), para o atendimento ao paciente crítico foi criado um serviço no hospital que fosse ao encontro de suas necessidades, proporcionando recursos para o cuidado intensivo aliando o conhecimento da doença e a precisão de equipamentos ao desenvolvimento de métodos assistenciais e a uma vigilância contínua. Para que o atendimento ao paciente crítico tenha sucesso à equipe deve ter capacidade de avaliar as mudanças que se esperam nas condições clínicas e práticas terapêuticas. AN02FREV001/REV 4.0 271 Uma atuação sistematizada é sempre mais eficiente e reduz ao mínimo as frustrações experimentadas nas ações improvisadas. O Processo de Enfermagem é descrito em cinco fases essenciais para a sua efetividade e eficácia, quais sejam: • Coleta de Dados; • Diagnóstico; • Planejamento; • Implementação; • Avaliação. 27.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM O histórico de enfermagem é o levantamento dos dados subjetivos (entrevista) e dos dados objetivos (exame físico) do paciente, para identificar seus problemas, tornando possível o desenvolvimento de todas as outras fases do processo de enfermagem. Sendo que seu preenchimento é uma atividade específica do enfermeiro, não podendo ser delegada a outros profissionais (Horta, 1979). A coleta de dados é fundamental no processo de enfermagem, pois é nesta fase que as habilidades, as opiniões e, sobretudo, o conhecimento do profissional enfermeiro influenciarão nas decisões a serem tomadas na elaboração do plano de cuidados. Todo o planejamento do processo de assistência depende da objetividade, fidedignidade e abrangência com que os dados iniciais são coletados. A entrevista é um processo intencional elaborado para permitir que a enfermeira e o paciente forneçam e obtenham informações. Para tanto, exige a capacidade de comunicação e interação entre os envolvidos, além de um planejamento prévio quanto ao local adequado, equipamento e impressos. Para realização do exame físico o enfermeiro realizará as técnicas de inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o AN02FREV001/REV 4.0 272 levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotações das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. Mediante o crescente interesse dos enfermeiros em aplicar o processo de enfermagem em todas as suas fases, o exame físico tem ocupado lugar de destaque, por permitir que os enfermeiros conheçam as necessidades físicas, fisiológicas e psicológicas, permitindo a identificação dos diagnósticos de enfermagem. O exame físico não é considerado trabalho difícil, embora requeira conhecimento, experiência e treinamento na interpretação dos sinais encontrados a fim de direcionar o processo de decisão do enfermeiro. 27.2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM O Diagnóstico de Enfermagem (DE) é caracterizado pelo julgamento clínico de todas as informações obtidas. Tais julgamentos servem como base para que seja possível a formulação destes. Então, encontram-se os problemas possíveis e/ou os problemas já estabelecidos, identificados no cliente (necessidades de enfermagem) e seu grau de dependência. O diagnóstico de enfermagem garante aos profissionais uma linguagem própria padronizada, um sistema compatível com a informatização, podendo, ainda, estabelecer mecanismos de reembolso das atividades de enfermagem. A palavra diagnóstico significa o estudo cuidadoso e crítico de algo para a determinação de sua natureza. Portanto, os enfermeiros devem considerar o diagnóstico em seu campo de atuação, buscando respostas para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem são definidos pela Associação NorteAmericana de Enfermagem (NANDA) como julgamentos clínicos que refletem respostas do indivíduo da família ou da comunidade a problemas de saúde/processo da vida reais ou imaginários. Neles são discutidas alterações fisiológicas, psicológicas e sociológicas na AN02FREV001/REV 4.0 273 saúde do indivíduo, em que se abre um leque para que sejam desenvolvidas intervenções que o enfermeiro pode iniciar independentemente, evitando, reduzindo ou resolvendo estas alterações. Desde 1973 a Associação Norte-Americana de Enfermagem tem organizado, de forma bianual, conferências nacionais sobre a classificação dos DE. O processo de diagnósticos de enfermagem inclui três elementos principais:  Análise e interpretação de dados;  Identificação de problemas do paciente;  Formulação dos Diagnósticos. O problema específico é descrito como o Diagnóstico de Enfermagem. A definição oficial de Diagnóstico de Enfermagem aprovada pela NANDA (1990) é: O Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico proporciona a base para seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais a enfermeira é responsável. Os diagnósticos de enfermagem são as determinações de problemas atuais ou potenciais de saúde, para o qual o profissional de enfermagem está licenciado e tem competência de tratar. A determinação do diagnóstico deve incluir o problema e sua causa. Constituem a base para a seleção de intervenções de enfermagem para que se chegue aos resultados pelos quais a enfermeira é responsável. Seus benefícios são variados, mas o principal é a promoção da assistência de enfermagem de qualidade. Além disso, o paciente se beneficia com a individualização do cuidado, que resulta na determinação apropriada de objetivos, seleção de prioridades, seleção de intervenções e estabelecimento de critérios de resultados. Enquanto instrumento de trabalho, o diagnóstico de enfermagem proporciona ao enfermeiro um plano de ação que o aproxima de seu objeto de trabalho por meio de atuações anteriormente refletidas, embasado nos problemas detectados no paciente. AN02FREV001/REV 4.0 274 Portanto, a produtividade espelha a sensível melhora no processo de trabalho pela qualidade das ações. É importante lembrar que o diagnóstico de enfermagem também fornece critérios mensuráveis para a avaliação da assistência prestada, dá suporte e direção ao cuidado, facilita a pesquisa e o ensino, delimita as funções independentes de enfermagem, estimula o cliente a participar de seu tratamento e do plano terapêutico e contribui para a expansão de um corpo de conhecimentos próprios para a enfermagem. Os diagnósticos são divididos quanto ao estado de saúde, em Reais ou de Risco. Aqueles possuem especificidades que são observadas por se manifestarem em um indivíduo, compondo as características definidoras de tal diagnóstico. As características definidoras são o conjunto de sinais e sintomas que asseguram a presença de um determinado diagnóstico. São consideradas críticas aquelas que, sozinhas, são suficientes para confirmar o diagnóstico, são fatores existentes de fato, presentes no momento de avaliação. Possuem também fatores relacionados que se mostram como os causadores de tais características definidoras, podendo ser antecedentes a, associados com, relacionados a, contribuintes para ou estimuladores. Para diagnósticos de enfermagem de risco, são associados fatores que representam elementos de qualquer natureza, que agem aumentando a vulnerabilidade do indivíduo para o desenvolvimento do diagnóstico identificado. Especialmente como estado de exposição a fatores que aumentam as chances de lesão ou perda. 27.3 PLANO ASSISTENCIAL O plano assistencial é a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber mediante o diagnóstico estabelecido. Esta fase consiste em definir prioridades, estabelecer objetivos e determinar as intervenções específicas de enfermagem. AN02FREV001/REV 4.0 275 O enfermeiro deve ter suas ações planejadas, coordenadas para fornecer a direção, a continuidade e a qualidade do cuidado prestado ao paciente, facilitando a atuação sistematizada e qualificada entre enfermeiros e demais pessoas prestadoras de cuidados. Para a elaboração do plano de cuidados de enfermagem, um dos fatores mais importantes é a garantia da individualidade do paciente. O enfermeiro, ao elaborar um plano de cuidados, deve considerar que o paciente é uma pessoa única, com problemas distintos e necessidades específicas. 27.4 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Conjunto de intervenções/cuidados (atividades ou ações) de enfermagem planejado para um determinado período de tempo, baseado nos diagnósticos ou problemas de enfermagem detectados com a finalidade de promover, manter ou restaurar a saúde do cliente. As prescrições de enfermagem devidamente documentadas no prontuário do cliente, além de atenderem as exigências éticas e legais pertinentes à profissão, propiciam garantias a quem cumpre, respaldo a quem prescreve e colocam todas as pessoas participantes desse processo concretamente informadas do que foi ou deverá ser realizado. As intervenções de enfermagem podem ser:  Intervenções dependentes: as prescrições de enfermagem englobam as diretrizes de implementação, visando compor o conjunto de intervenções determinadas pelo enfermeiro e pelo médico, ou seja, são vinculadas à decisão de outro profissional, tais como prescrições medicamentosas, testes-diagnósticos, exigências alimentares e tratamentos. Exemplo: o médico prescreve pesar o cliente três vezes por semana. O enfermeiro define a forma pela qual a prescrição deverá ser implementada, como por exemplo: pesar na segunda, quarta e sexta-feira – utilizar balança de leito. AN02FREV001/REV 4.0 276  Intervenções interdependentes são as que descrevem as atividades que o profissional enfermeiro realiza em colaboração com outros membros da equipe de saúde, tais como assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas, médicos, etc. Exemplo: cliente com insuficiência renal, com recomendação médica de restrição hídrica de 600 ml via oral nas 24 horas. A enfermeira e a nutricionista calculam a quantidade de fluídos que o cliente pode receber a cada turno – das 07h30 às 15h30, total de 315 ml por via oral, sendo 240 ml nas bandejas com refeição e 75 ml para medicamentos; das 15h30 às 23h30 total de 195 ml por via oral, sendo 120 ml na bandeja, com refeição e 75 ml para medicamentos; das 23h30 às 07h30, total de 90 ml para medicamentos administrados por via oral.  Intervenções independentes são as atividades prescritas pelos enfermeiros aos membros de sua equipe após estabelecer os diagnósticos de enfermagem. São características das intervenções: 1. Coerência: as intervenções de enfermagem não devem conflitar com os métodos terapêuticos de outros membros da equipe de saúde. As diferenças de opinião necessitam ser solucionadas para promover a coerência do tratamento; 2. Bases científicas: deve-se utilizar a fundamentação científica que sustente as decisões do enfermeiro e componha a fundamentação científica das ações de enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos a partir da base de conhecimentos do enfermeiro, o que inclui as ciências naturais, comportamentais e as ciências humanas. Cada intervenção de enfermagem deve estar apoiada em princípios científicos; 3. Individualização: ao elaborar as intervenções, a enfermeira seleciona métodos que tratarão das necessidades físicas e emocionais específicas do cliente, diferindo daquele outro com um diagnóstico médico ou de enfermagem semelhantes. AN02FREV001/REV 4.0 277 4. Provisão de um ambiente seguro e terapêutico: um ambiente seguro é aquele em que as necessidades fisiológicas do cliente são satisfeitas, protegendo o paciente/cliente de danos potenciais, causados por importantes agravos à saúde advindos, por exemplo, do ar, alimento, acomodação, água e estresse ambiental. Quanto ao ar, temos a questão do ar condicionado (se existente), da circulação, ventilação, entre outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura, conservação, deterioração, etc. Quanto à acomodação, temos a questão da higiene, conforto, prevenção de escaras, etc. Quanto à água, temos a questão da temperatura, higiene corporal, entre outros. Um ambiente terapêutico utiliza relações interpessoais eficientes de modo a auxiliar o cliente a solucionar sua reação humana alterada. 5. Oportunidade de Ensino-aprendizagem: o processo de ensinoaprendizagem, por meio das ações de Educação para a Saúde do cliente, inclui a aquisição de novos conhecimentos, atitudes, habilidades e mudanças que propiciem a promoção, recuperação e manutenção de sua saúde. São diretrizes da prescrição de enfermagem:  Deve ser realizada pelo profissional enfermeiro, sendo atividade privativa. A equipe de enfermagem deve opinar com relação aos cuidados prescritos, aplicabilidade, dificuldades encontradas para efetivar os cuidados prescritos, além de sugerir modificações;  Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em branco, evitando-se interpretações errôneas, com plena identificação de seu autor;  A prioridade de horário para a prescrição deve ser caracterizada com estabelecimento de rotina, possibilitando, ao máximo, condições de adaptação aos costumes e hábitos do paciente, minimizando o desconforto e maximizando os benefícios;  As prescrições que não necessitarem de horário fixo para execução podem ser recomendadas por período: M T N;  Devem ser datadas e assinadas refletindo a responsabilidade pessoal e legal do enfermeiro, além de proporcionar esclarecimentos quando necessário e retorno da eficiência da intervenção; AN02FREV001/REV 4.0 278  As intervenções devem incluir verbos precisos de ação e listar atividades específicas para o alcance dos resultados desejados. O verbo a ser utilizado deve estar sempre no infinitivo e indicar o grau de dependência do cliente (fazer, auxiliar, orientar, encaminhar, observar, anotar, verificar, etc.)  As intervenções de enfermagem devem definir Quem, o Que, Onde, Quando, Como e com que frequência as atividades planejadas e determinadas ocorrerão. Quanto mais detalhes houver, menores são as chances de erro. São tipos de prescrição de enfermagem:  Prescrição de enfermagem diária, relacionada aos padrões mínimos de enfermagem (PME): consiste no conjunto de cuidados relacionados aos diagnósticos padronizados, por exemplo, em serviços ou unidades que atendam uma especialidade médica – oncologia, cardiologia, obstetrícia, pediatria, etc. Os cuidados padronizados são diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado previsto para uma situação específica, porém este tipo de prescrição está sujeita a erros, uma vez que, por estar padronizado, corre-se o risco de prescrever ações desnecessárias. Exemplo: em uma clínica obstétrica é comum que uma grande parcela das clientes apresente episiotomia, cujo cuidado padrão indicado seja o de observar o aspecto da episiorrafia. No entanto, pacientes com períneo íntegro poderão surgir e esta prescrição não mais se aplica. Portanto, torna-se necessário estar atento à individualidade de cada cliente. Os cuidados padronizados poderão surgir por meio de impressos contendo as prescrições ou de programas computadorizados que, ao clicar sobre a patologia/problema/diagnóstico, sugerem as prescrições padronizadas;  Prescrição diária específica: é o conjunto de cuidados relacionados com os diagnósticos de enfermagem individualizados de cada cliente. A cada problema do cliente é emitida uma prescrição visando atender à necessidade afetada. É comum nas instituições de saúde haver uma combinação dessas duas prescrições, em que a específica complementa e individualiza a assistência a ser prestada; AN02FREV001/REV 4.0 279  Prescrição ou plano de alta: é o conjunto de orientações escritas, recomendadas ao paciente por ocasião da alta médica. Deve ser relacionada com os diagnósticos de enfermagem individualizados. O plano de alta deve ser planejado e sistematizado ao longo da internação, preparando o cliente para a alta, com informações e orientações referentes à patologia, cuidados, sequelas etc. O plano de alta tem como meta identificar as necessidades específicas do cliente e/ou familiar, visando proporcionar condições favoráveis de saúde. A abordagem deve levar em consideração o nível de entendimento e conhecimento, tanto do cliente como dos familiares. É ainda primordial discutir e estabelecer com esse cliente um sistema de referência e contrarreferência para a continuidade do tratamento e avaliações necessárias da equipe de saúde. A referência e contrarreferência, além de constituir um preceito legal e ético profissional para a garantia da continuidade da assistência de enfermagem, garantem também ao paciente/cliente condições que impeçam os agravos relacionados com a patologia e mostram à comunidade uma enfermagem efetiva, eficaz e eficiente quanto aos seus propósitos. 27.5 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM As anotações de enfermagem são registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global. A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram realizadas com o cliente ou das respostas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou ou relatou, em determinado momento (informações pontuais). São aspectos relevantes nas anotações de enfermagem: • A anotação deve ser clara, concisa, objetiva, pontual, cronológica e sem rasuras, linhas em branco ou espaços, descrevendo as observações efetuadas, AN02FREV001/REV 4.0 280 os tratamentos ministrados e as respostas do cliente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro; • Devem ser evitados suposições ou jargões (BEG, MEG, REG, sem alterações, passando bem, segue sem intercorrências, eupneico, afebril, acianótico, normotenso, etc.); • A anotação deve sempre ser precedida por data e horário e seguida de identificação profissional, conforme Resolução COFEN 191; • Deve ainda constar todos os cuidados prestados ao cliente, sejam eles os já padronizados, de rotina, ou específicos; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram um maior aprofundamento científico para a anotação dos dados. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do cliente, como abdome distendido, timpânico, pupilas isocóricas, ou outros dados, visto que para a obtenção desses dados é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. Portanto, as anotações devem ser simples, claras e referir-se à:  Todos os cuidados prestados;  Respostas dos pacientes às ações que foram realizadas;  Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos, etc.;  Sinais vitais (com valores exatos da aferição e não: normotenso, normocárdico);  Ações que foram realizadas de rotina ou em função de intercorrências ou ordens médicas, tais como: sedação, medicação fora de horário, restrição, colocação de grades, encaminhamento para cirurgia etc.;  Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou identificados por meio da simples observação;  Comportamento, reações do cliente frente aos estímulos (verbais, de movimentação à dor, etc.);  Medidas de segurança, como colocação de grades, identificação de alergias, entre outros;  Condições de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc.; AN02FREV001/REV 4.0 281  Aceitação de líquidos, alimentação, eliminações, sono e repouso;  Transferência, alta ou óbito, com data, horário e resumo das condições do cliente;  Admissão, presença de acompanhante;  Data e horário de punção venosa ou sondagens. 27.6 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Com a Resolução COFEN 358/2009, o termo Evolução de Enfermagem foi substituído por Avaliação de Enfermagem. A resolução anterior, n° 272/2002, revogada por essa, definia Evolução como o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente e que desse registro deveriam constar os novos problemas identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. Essa definição restringia a avaliação de enfermagem ao ambiente hospitalar e, mais especificamente, às unidades de internação, pois os serviços como de Emergência e Centro Cirúrgico não poderiam esperar 24 horas para avaliar as ações de enfermagem para avaliar o paciente. Com a nova definição de avaliação esta abrange todos os locais onde existe assistência de enfermagem, seja no âmbito hospitalar ou não, pois a avaliação das ações de enfermagem tanto pode ser imediata como pode ter um prazo de 15 dias ou mais, como no caso das ações dos programas de Estratégia da Saúde da Família. Avaliação de Enfermagem é o processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado, e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. (COFEN, 2009). AN02FREV001/REV 4.0 282 As terminologias Avaliação e Evolução aparecerão no texto com o mesmo significado, pois os autores consultados, bem como a prática diária nos remetem aos referidos termos. A Evolução de Enfermagem consiste na análise diária das respostas do paciente frente às intervenções de enfermagem, em função de resultados atingidos. As respostas do paciente são expressas diante de cada diagnóstico. O objetivo é nortear o planejamento da assistência a ser prestada ao cliente e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas. O enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma retroavaliação contínua na intervenção necessária ao alcance dos resultados esperados. Por intermédio da Evolução de Enfermagem, evidenciam-se os efeitos, as repercussões e os benefícios dos cuidados prestados em relação a determinados parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar a suspensão, modificação ou manutenção da Prescrição de Enfermagem anterior. É um importante instrumento para o enfermeiro saber se realmente a assistência prestada ao cliente está sendo eficaz ou ideal. Este é o momento no qual ocorre a avaliação propriamente dita deste cliente. Campedelli (1989) relata que evolução é o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. O conhecimento técnico científico do profissional enfermeiro acerca da patologia do cliente é fundamental para uma evolução de enfermagem. Portanto, quanto mais o enfermeiro estiver instrumentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e buscar soluções aos problemas apresentados. Os principais instrumentos que o enfermeiro dispõe para a realização da Evolução de Enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação. Observação: saber o que e como observar. Segundo Horta (1970), a observação é a ação ou efeito de observar, isto é, olhar com atenção para examinar com minúcia. AN02FREV001/REV 4.0 283 Avaliação: É utilizada para subsidiar a manutenção e a necessidade de reformulação e ajuste no planejamento da assistência. A Avaliação é o ato de fazer um levantamento ou verificação dos procedimentos de Enfermagem realizados e dos resultados obtidos no atendimento das necessidades básicas da pessoa humana. Comunicação: É o contato com o cliente, realizado pela equipe de enfermagem e pela equipe de saúde. É utilizada pelo enfermeiro durante a avaliação do cliente, com objetivo de coletar dados para a realização da evolução, direcionando, a partir daí, as ações de enfermagem. O enfermeiro deve desenvolver habilidades e aprimorar-se para fazer uso da comunicação não verbal, além da verbal, para interagir com o cliente, obtendo assim resultados positivos no desenvolvimento das ações de enfermagem. O registro dos dados levantados por meio do histórico de enfermagem é fundamental para o registro da evolução, pois por meio desse instrumento são colhidas as primeiras informações sobre o cliente e é a partir dele que serão direcionadas as ações de enfermagem, servindo inclusive como instrumento para comparação da real “evolução” do cliente. Para a elaboração de uma evolução, alguns pontos devem ser adotados como normativos, a fim de facilitar seu entendimento e a comunicação entre a equipe e o cliente. Deve-se estabelecer um roteiro para o registro das informações, além da clareza e objetividade do texto. • Na evolução de alta é essencial conter informações acerca das condições físicas e emocionais do cliente, todas as orientações emanadas e o retorno à consulta de enfermagem além da contrarreferência; • Na evolução do óbito devem estar registradas as condições que levaram ao óbito, procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, além das orientações fornecidas aos familiares; • Nas evoluções de transferência interna e externa devem estar registrados todos os dados essenciais para nortear o planejamento e possibilitar a continuidade da assistência. São diretrizes para a AVALIAÇÃO de enfermagem: AN02FREV001/REV 4.0 284 • A evolução de enfermagem deverá ser realizada pelo profissional enfermeiro, já que necessita de raciocínio clínico e conhecimentos mais aprofundados. • Deve ser precedida de data e hora e concluída com assinatura e carimbo do enfermeiro. O impresso próprio deve ser um facilitador, devendo ainda possibilitar a ciência dos demais membros da equipe de saúde, no entanto não é fator essencial, podendo ser realizado em impresso simples, desde que componha o prontuário do cliente; • Necessário realizar a evolução diariamente, pelo enfermeiro, para todos os pacientes, quer internado ou em observação, devendo ser refeito ou complementado quando ocorrer alterações no estado do cliente; • Na elaboração da evolução faz-se necessário que o enfermeiro realize ou tenha amplo conhecimento do Histórico, Exame Físico, Prescrições anteriores, Anotações da equipe de Enfermagem, prescrições médicas, condutas estabelecidas por demais membros da equipe de saúde e respectivos resultados de exames complementares; • A evolução deve comparar dados anteriores, reflexões e análise dos cuidados ministrados versos à resposta do cliente. A evolução deve conter as indagações:  As metas e os objetivos foram atingidos?  Houve modificações identificáveis no comportamento do cliente?  Em caso positivo, por quê?  Em caso negativo, qual a razão? Essas indagações auxiliam o profissional na determinação dos problemas que foram solucionados e daqueles que precisam ser reavaliados e replanejados. São indicadores de avaliação: ausente, presente, mantido, melhorado, piorado, resolvido. Tipos de evolução: diária, complementar ou de alta. AN02FREV001/REV 4.0 285 27.7 CONTROLE E AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Para que o enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva possa acompanhar, controlar e avaliar todo processo, algumas ações se fazem necessárias, além da constante motivação e conscientização da equipe. Faz-se necessário lembrar que todas as fases do Processo de Enfermagem estão interligadas, sendo assim não há aplicabilidade, tampouco caráter científico quando são aplicadas uma ou duas fases do processo. • O serviço de Educação Continuada deverá buscar o aperfeiçoamento, atualização, treinamento e reciclagens dos profissionais enfermeiros e equipe de enfermagem, por meio de eventos; • Deve-se efetuar supervisão direta e constante, a fim de avaliar cada uma das etapas do processo, checando a sua uniformidade, seu caráter científico, o cumprimento de normas, sua operacionalização, as dificuldades e os facilitadores na implantação do processo, servindo inclusive como troca de experiência e/ou experimentação em unidade piloto; • Efetuar visitas clínicas de Enfermagem para a avaliação dos reais benefícios ao cliente, cumprimento fiel e real das ações prescritas, avaliação do processo realizado ao cliente como um todo; • Avaliações periódicas, por intermédio de opiniões e relatórios dos enfermeiros coordenadores, assistenciais, residentes de enfermagem, técnicos e auxiliares de enfermagem, alunos e professores de escolas; • Auditoria de Enfermagem. Para finalizar, sugerimos que o enfermeiro crie instrumentos que possam estar sempre reavaliando os processos de trabalho relacionados com a Sistematização da Assistência de Enfermagem, como por exemplo, a criação de AN02FREV001/REV 4.0 286 Comissões que invistam no aprimoramento, aperfeiçoamento e cientificidade da Prescrição, Avaliação e Anotação de Enfermagem, em sua respectiva instituição. 27.8 MODELOS DE INSTRUMENTOS DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM UTI Anexo 1 - Ricci, Ana Patrícia; Silva, Viviane Faro ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE CAMPO GRANDE - SANTA CASA UTI DE PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA INFANTIL Diagnóstico médico: __________________________________ Data: ____/____/__ Hora________Dias de Internação: _____ NOME: ________________________________________________________IDADE:___________PESO:__________Leito:______________ RG: __________________________ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 1 - ( ) Risco de desequilíbrio na temperatura corporal: fatores de risco: Exposição corporal à extremos de temperatura, hipoatividade, baixo peso, idade (<1 ano) taxas metabólicas alteradas e respostas ao trauma cirúrgico PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 1.1 ( ) Verificar e anotar a temperatura axilar de h/h. 1.2 ( ) Manter temperatura axilar > 36º. 1.3 ( ) Instalar foco de luz se temperatura axilar < 36º. 1.4 ( ) Aplicar compressas frias em regiões: temporais, axilares e inguinais se temperatura axilar > 37,8º. 2.1 ( ) Comunicar enfermeiro presença de náuseas, vômitos. 2 - ( ) Risco de desequilíbrio do volume de líquidos: fatores de risco: 2.2 ( ) Desprezar e anotar débito diurese. jejum prolongado, eliminação urinária, perdas sanguíneas 2.3 ( ) Desprezar e anotar débito de drenagem gástrica. (drenos/incisões), baixo peso para idade, infusão endovenosa contínua de 2.4 ( ) Restringir ingesta hídrica_______ml/6h. líquidos. 2.5 e 3.1 ( ) Ordenhar drenos sempre que necessário e anotar drenagem. 3.2 ( ) Manter paciente em repouso absoluto. 3 - ( ) Débito cardíaco diminuído relacionado ao comprometimento 3.3 ( ) Manter alinhamento tronco-cefálico. dos mecanismos reguladores (coração): caracterizado: hipovolemia, 3.3 e 4.1 ( ) Manter cabeceira elevada _____ graus. uso de vasodilatadores/vasocons-tritores, adaptação orgânica a correção 4.2 ( ) Controlar nível de consciência. cirúrgica, alteração na FC/FR e PA. 4.3 ( ) Avaliar fotorreagência e simetria pupilar (enfermeiro). 4.4 ( ) Observar e comunicar a enfermeira alterações: 4 - ( ) Ventilação espontânea prejudicada relacionada à indução padrão respiratório, na saturação de oxigênio, no nível de anestésica: caracterizado: apneia, saturação de oxigênio diminuída, consciência, na frequência e ritmo respiratório, cianose de alteração metabólicas, acúmulo de secreção pulmonar, uso de TOT. extremidades, sudorese e tontura; continuamente. 5 - ( ) Desobstrução ineficaz de vias aéreas, relacionado: presença de 5.1 ( ) Realizar aspiração de TOT e/ou VAS e/ou traqueal. via aérea artificial, prejuízo sensório perceptivo (sedação), caracterizado: 5.2 e 8.1 e 10.1 ( ) Realizar higiene nas narinas instilar ____ml de SF 0,9% de 4/4h. murmúrio vesiculares diminuídos, ruídos adventícios respiratórios 6.1 e 9.1 ( ) Realizar mudança de decúbito de 2/2h. (estertores, creptação, ronco, sibilos), tosse ausente. 6.2 Rodízio do sensor de saturação nos dedos das mãos ou 6 - ( ) Risco da integridade da pele prejudicada, fatores pés de 4/4h. relacionados: imobilidade no leito, uso de fraldas, fatores mecânicos 6.3 ( ) Verificar e comunicar a enfermeira, condições da (uso de adesivos, pontos de pressão), idade (sensibilidade cutânea). integridade da pele. 6.4 ( ) Aplicar __________ na região perineal, após higiene ou sempre que necessário. 6.5 ( ) Aplicar TCM ou Óleo de girassol em pontos de pressão 3 vezes ao dia. 6.6 e 10.2 ( ) Realizar banho no leito com água morna e sabonete neutro. 6.7 ( ) Emulsificar com______extensão corporal após banho HORÁRIO h/h Atenção SN SN Atenção h/h M T N Atenção M T N M M M M M T T T T T N N N N N h/h SN 08 12 16 20 24 04 2/2h 08 12 16 20 24 04 Atenção SN M T N M M AN02FREV001/REV 4.0 287 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 7 - ( ) Integridade tissular prejudicada, relacionado: pela presença de solução de continuidade na pele, caracterizado: fatores mecânicos: incisão esternal, incisão torácica, inserção de drenos, flebotomia/arteriotomia. HORÁRIO M 13 – ( ) Risco de pais/filhos prejudicado relacionado à separação física PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 7.1 e 8.3 ( ) Realizar curativo _________ em ferida operatória com SF 0,9% pela manhã e SN. 7.2 e 8.4( ) Realizar curativo em inserção de dreno com SF 0,9% pela manhã e SN. 7.3 e 8.5 ( ) Realizar curativo ___________ em AVC com SF 0,9% pela manhã e SN. 7.4 e 8.6 ( ) Realizar curativo oclusivo em inserção de PAM com SF 0,9% pela manhã e SN. (Enfermeiro) 7.5 ( ) Avaliar membro com PAM quanto temperatura, pulso e perfusão. 8.7 ( ) Supervisionar perviabilidade dos cateteres venoso e arterial. 8.8 ( ) Observar sinais flogísticos em punções venosas, inserções de drenos e incisões cirúrgicas. 8.9 e 10.2 ( ) Realizar higiene oral com antisséptico bucal, 4 vezes ao dia. 8.10 ( ) Manter em macacão antirrefluxo. 9.2 ( ) Manter colchão de ar. 9.3 ( ) Manter grades do leito elevadas. 9.4 ( ) Observar atentamente locais de contenção física 9.5 ( ) Realizar movimentação passiva de MMSS e MMII se não houver contraindicação médica. 10.3 ( ) Testar posicionamento de SNG/SOG antes da administração das dietas. 10.4 ( ) Verificar estase gástrica antes de administrar dieta. 11.1 ( ) Explicar à criança sobre os procedimentos invasivos e não invasivos realizados, continuamente. 11.2 ( ) Oferecer brinquedos, chupetas ou objetos preferidos da criança. 12.1 ( ) Observar, anotar e comunicar aspecto de evacuações e alteração da função intestinal. 13.1 ( ) Proporcionar ambiente tranquilo no horário da visita, estimulando vínculo pais/filhos. DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS/PROBLEMAS PRESCRICÕES ADICIONAIS HORÁRIOS 8 - ( ) Risco de infecção: fatores relacionados: exposição ao ambiente à patologias, idade, defesas inadequadas (ação diminuída em VAS, traumatismo tecidual, etc), procedimentos invasivos (intracath/flebotomia, acesso arterial/SNG, SVD), desnutrição 9 - ( ) Mobilidade física prejudicada, caracterizado: inabilidade para mover-se no leito, relacionado: prejuízo sensório perceptivo, restrição de movimento prescrita, presença de drenos e cateteres. 10 - ( ) Déficit no autocuidado (higiene/alimentação) caracterizado: incapacidade para realizar higiene corporal e para alimentar-se, relacionado: limitação ao leito(sedação/restrição imposta), idade (< 1 ano), presença de drenos e cateteres. 11 - ( ) Dor aguda relacionada a presença de: incisões, cateteres e manipulação da criança durante os cuidados caracterizado: por gestos protetores, expressão facial, choro, gemidos, tensão muscular. 12 – ( ) Risco de constipação, fatores de risco: jejum prévio, ação medicamentosa (sedativo), imobilidade no leito. M M M M T N M T N M T N M T N M M M M M T T T T T N N N N N T N SN SN M Atenção Atenção M T N FIM DO MÓDULO VI AN02FREV001/REV 4.0 288 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRÃO, A. M.; COSTA, J. I.; ORLANDO, J. M. C. Guia de orientação ao visitante: uma receita simples e eficaz. In: Orlando, J. M. C. UTI: muito além da técnica. A humanização e a arte do intensivismo (e muitas outras “dicas” úteis para o dia-adia). São Paulo: Atheneu, 2001, p. 85-91. AIRES, M. M. Fisiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. BERGERON, J. David; BIZJAK, Glória. Primeiros socorros. Tradução de Arlete Silva. São Paulo: Atheneu, 1999. BICKLEY, L. S. Propedêutica Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. BOFF, L. Saber cuidar: ética do humano, compaixão pela terra. 5. ed. Petrópolis: Vozes, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Normas Técnicas. Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (Série Saúde & Tecnologia). 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