Enfermagem Terapia Intensiva 5

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 223 CURSO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA MÓDULO V Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 224 MÓDULO V 23 PACIENTE GRANDE QUEIMADO As causas mais frequentes das queimaduras são as chamas de fogo, o contato com água fervente ou outros líquidos quentes e o contato com objetos aquecidos. Menos comuns são as queimaduras provocadas pela corrente elétrica, transformada em calor ao contato com o corpo. Queimadura química é uma denominação imprópria dada às lesões cáusticas provocadas por agentes químicos, em que o dano tecidual nem sempre resulta da produção de calor. As queimaduras em crianças, na maioria dos casos, acontecem no ambiente doméstico e são provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo, como água fervente na cozinha, água quente de banho, bebidas e outros líquidos, como, por exemplo, óleo de cozinha. Nesses casos, costumam ser mais superficiais, porém mais extensas. Ainda é causa comum de queimaduras, no Brasil, a chama de fogo pela manipulação de álcool etílico líquido, responsável pela maioria dos casos em adolescentes e pela segunda maior causa em crianças atendidas em hospital de referência em urgência de Minas Gerais e por 40% das queimaduras de crianças entre sete e 11 anos de idade em um hospital-escola no Estado de São Paulo. Ao contrário, os adultos queimam-se com mais frequência com a chama de fogo e principalmente no ambiente profissional. As queimaduras resultantes costumam ser mais profundas e, usualmente, acompanhadas dos danos causados pela inalação de fumaça. As queimaduras por contato com objetos quentes, tais como fornos, tostadores, grelhas e aquecedores, são mais comuns em indivíduos em crise convulsiva, alcoolizados ou sob efeito de drogas ilícitas, assim como idosos durante episódios de perda da consciência. AN02FREV001/REV 4.0 225 Também tendem a ser mais profundas em virtude do contato prolongado com a fonte térmica. As injúrias elétricas podem ser causadas pela passagem da corrente elétrica através do corpo ou pela exposição ao calor gerado pelo arco de corrente de alta tensão. No primeiro caso, além do dano térmico, há risco de alteração na condução elétrica cardíaca, que deve ser devidamente monitorada. Anualmente, no Reino Unido, 250 mil pessoas sofrem queimaduras, 175 mil são atendidas em unidades de emergência, 13 mil são hospitalizadas, 1.000 necessitam de medidas de ressuscitação hidroeletrolítica, e 300 evoluem para óbito. Entretanto, os números são muito mais alarmantes nos países em desenvolvimento, por exemplo, no Nepal, onde a mortalidade pode atingir 17 vezes o índice britânico. Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil, acontece um milhão de casos de queimaduras a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência, e 40 mil demandam hospitalização. As queimaduras estão entre as principais causas externas de morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas violentas, que incluem acidentes de trânsito e homicídios. Estudo conduzido no Distrito Federal demonstrou taxa de mortalidade de 6,2% entre os queimados internados em hospital de emergência. Em resposta a recentes ataques e ameaças terroristas, particularmente nos Estados Unidos, têm-se desenvolvido sistemas estratégicos e logísticos, que englobam equipes bem treinadas para prestar atendimento de massa em eventos catastróficos, incluindo as vítimas de queimaduras. Partindo do pressuposto de que 90% das queimaduras poderiam ser evitadas, medidas preventivas se impõem para diminuir sua incidência e dependem de educação e legislação. As medidas educativas de prevenção consistem em orientar desde cedo as crianças a evitar situações de risco para queimaduras no ambiente doméstico, em incluir nos currículos escolares o ensino de prevenção de acidentes, entre eles as queimaduras, além de campanhas preventivas gerais voltadas para toda a população. Campanhas educativas particulares, para serem mais eficazes, devem basear-se em dados epidemiológicos confiáveis que identifiquem causas específicas AN02FREV001/REV 4.0 226 de queimaduras e respectivas populações de risco, às quais devem ser periodicamente dirigidas. As normas legislativas contêm basicamente as medidas compulsórias de instalação de equipamentos de prevenção de incêndio em prédios públicos e privados, assim como equipamentos específicos de segurança no trabalho. No nosso meio, uma medida legal de extrema importância foi à proibição da comercialização do álcool etílico líquido, mediante resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, mas que ainda tem esbarrado com a resistência dos produtores, que por meio de liminares obtidas na Justiça insistem em manter a distribuição do produto no comércio em geral. Lamentavelmente, todas as estratégias de prevenção implementadas ainda não foram capazes de produzir o esperado impacto no dramático quadro epidemiológico das queimaduras. 23.1 FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corporal. Portanto, a magnitude do comprometimento dessas funções depende da extensão e profundidade da queimadura. A injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes em um período de 12 a 48 horas. A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que levam à liquefação e separação da escara, dando lugar ao tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida, que se caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas queimaduras de terceiro grau. Nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico desencadeia uma reação sistêmica do organismo, em consequência da liberação de mediadores pelo tecido lesado. Ocorre extenso dano à integridade capilar, com AN02FREV001/REV 4.0 227 perda acelerada de fluidos, seja pela evaporação por meio da ferida ou pela sequestração nos interstícios, que é agravada por subprodutos da colonização bacteriana. Além disso, nas queimaduras extensas, superiores a 40% da área corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que se sistematizando, torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistêmica manifesta-se por febre, circulação sanguínea hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica (aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e subprodutos), da perda de calor (evaporação pela ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico). 23.2 AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS São múltiplos os fatores envolvidos nas queimaduras que devem ser observados em sua avaliação. A profundidade, extensão e localização da queimadura, a idade da vítima, a existência de doenças prévias, a concomitância de condições agravantes e a inalação de fumaça têm de ser considerados na avaliação do queimado. O ambiente da avaliação deve manter-se aquecido, devendo a pele ser descoberta e examinada em partes, de modo a minimizar a perda de líquido por evaporação. AN02FREV001/REV 4.0 228 23.2.1 Profundidade Depende da intensidade do agente térmico, se gerador ou transmissor de calor, e do tempo de contato com o tecido. É o fator determinante do resultado estético e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus. 23.2.2 Extensão Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem fundamentalmente da extensão da área queimada, sendo maior a repercussão sistêmica, em função da perda das funções da pele, quanto maior for a área afetada. A extensão é calculada em porcentagem da superfície corporal total (SC), sendo consideradas apenas as áreas queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus. Um método prático para calcular a área queimada toma como medida de referência a palma da mão da vítima, considerando-se que a superfície palmar, incluindo os dedos unidos e estendidos, corresponde aproximadamente a 1% de sua superfície corporal. Excluindo os dedos, a superfície palmar representa 0,5% da SC, independente da idade. Embora grosseiro este método é bastante útil para determinar de imediato se a área, principalmente nas queimaduras irregulares, ultrapassa 15% da SC do adulto e 10% da SC da criança, situação em que se deve instituir a reidratação de urgência. No entanto, para uma avaliação mais precisa da extensão da queimadura, o método mais empregado é a regra dos noves de Wallace, de fácil memorização. Esse método deve ser ajustado para crianças menores de 10 anos de idade. Método mais acurado para avaliar a área da queimadura utiliza o diagrama de Lund & Browder, que pondera as variações da forma do corpo conforme a idade. AN02FREV001/REV 4.0 229 É, portanto, mais adequado para crianças, mas tem de estar disponível, impresso na ficha da vítima, dado a dificuldade de ser memorizado. FIGURA 34 – PORCENTAGEM DA ÁREA QUEIMADA FONTE: Disponível em:< http://3.bp.blogspot.com/_pMxMXFn7L-4/TOh2CJOmIsI/AAAAAAAARF4/ok1NmwRlyA/s1600/queimaduras.jpg>. Acesso em: 26 jul. 2011. AN02FREV001/REV 4.0 230 Esquema De Lund E Browder Variações das áreas do corpo em função da idade ÁREA Recém-nato/ 1-4 5-9 10-14 15 1 ano anos % anos anos anos % % % % Adulto % Cabeça 19,0 17,0 13,0 11,0 9,0 7,0 Pescoço 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Genitais 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Antebraço E 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 Antebraço D 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 Braço D 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 Braço E 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 Mão D 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Mão E 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Coxa D 5,5 6,5 8,0 8,5 9,0 9,5 Coxa E 5,5 6,5 8,0 8,5 9,0 9,5 Perna D 5,0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 Perna E 5,0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 Pé D 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Pé E 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Tronco/ anterior Tronco/ posterior Região glútea D Região glútea E Soma da superfície queimada TOTAL FONTE: DOURADOS (1994, p. 20). AN02FREV001/REV 4.0 231 23.3 LOCALIZAÇÃO DAS QUEIMADURAS Em razão dos riscos estéticos e funcionais, são desfavoráveis as queimaduras que comprometem face, pescoço e mãos. Além disso, aquelas localizadas em face e pescoço costumam estar frequentemente associadas à inalação de fumaça, assim como podem causar edema considerável, prejudicando a permeabilidade das vias respiratórias e levando à insuficiência respiratória. Por outro lado, as queimaduras próximas a orifícios naturais apresentam maior risco de contaminação séptica. 23.4 IDADE DO PACIENTE QUEIMADO Deve ser considerada na avaliação da gravidade das queimaduras. Idosos e crianças costumam ter repercussão sistêmica mais crítica, os primeiros pela maior dificuldade de adaptação do organismo, e os últimos pela desproporção da superfície corporal em relação ao peso. Nessas faixas etárias as complicações são, portanto, mais comuns e mais graves. 23.5 DOENÇAS E CONDIÇÕES ASSOCIADAS São condições que pioram o prognóstico dos traumas concomitantes, principalmente neurológicos, ortopédicos e abdominais, ou mesmo politraumatismos, assim como a presença de doenças preexistentes, tais como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hipertensão arterial, diabetes e etilismo. Também tendem a evoluir com pior prognóstico as vítimas alcoolizadas ou sob efeito de drogas ilícitas. Essas situações devem ser consideradas e AN02FREV001/REV 4.0 232 adequadamente abordadas. Nesses casos, a recuperação das alterações decorrentes da queimadura fica substancialmente prejudicada. 23.6 INALAÇÃO DE PRODUTOS DE COMBUSTÃO Além dos danos provocados pela inalação de gases tóxicos, como monóxido de carbono, os produtos de combustão são irritantes e causam inflamação com edema da mucosa traqueobrônquica, que se manifesta por rouquidão, estridor, dispneia, broncoespasmo e escarro cinzento. Essas lesões costumam ser graves, pioram muito o prognóstico e são responsáveis por elevar a mortalidade dos queimados. 23.7 PRIMEIROS CUIDADOS Os primeiros cuidados adequados dispensados à vítima de queimadura constituem determinante fundamental no êxito final do tratamento, contribuindo decisivamente para a redução da morbidade e da mortalidade. Para isso, é importante educar a população em geral e treinar grupos populacionais de risco para agir corretamente diante de um caso de queimadura. Nesse sentido, nos programas de educação para a saúde deve-se incluir o ensino de procedimentos de primeiros socorros ao queimado. 23.8 REMOÇÃO DA FONTE DE CALOR Como primeira medida a ser tomada deve-se remover a fonte de calor, afastando a vítima da chama ou retirando o objeto quente. Se as vestes estiverem AN02FREV001/REV 4.0 233 em chamas, a vítima deve rolar-se no solo e nunca correr ou ser envolvida em cobertores, que podem ativar as chamas. As vestes devem ser retiradas, desde que não aderidas à pele; do contrário só devem ser removidas sob anestesia no momento do debridamento da ferida. Em casos de queimaduras elétricas, deve-se providenciar a interrupção da corrente antes do contato com a vítima ou, se isso não for possível, tentar afastá-la com objeto isolante, como madeira seca. 23.9 RESFRIAMENTO DA ÁREA QUEIMADA Em seguida, deve-se providenciar o resfriamento da área queimada com água corrente fria de torneira ou ducha. Nunca deve ser feito com água gelada ou outros produtos refrescantes, como creme dental ou hidratantes. Além de promover a limpeza da ferida, removendo agentes nocivos, a água fria é capaz de interromper a progressão do calor, limitando o aprofundamento da lesão, se realizado nos primeiros segundos ou minutos, de aliviar a dor, mesmo se aplicado após alguns minutos, assim como pode reduzir o edema. Portanto, o resfriamento com água corrente deve ser instituído o mais precocemente possível, durante cerca de 10 minutos, podendo chegar a 20 minutos, caso seja necessário. Porém, deve ser mais breve quanto mais extensa for a queimadura, em razão do risco de hipotermia, não sendo recomendável em queimaduras superiores a 15% da superfície corporal. Após o resfriamento, a área queimada, se menor do que 5% da SC pode ser protegida com gazes, compressas ou toalhas de algodão, úmidas; em seguida, coberta por plástico ou outro material impermeável; e, por fim, o paciente deve ser envolvido com manta ou cobertor. Aqui cabe a lembrança: "resfriar a queimadura, mas aquecer o paciente". AN02FREV001/REV 4.0 234 23.10 QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU Nesses casos, o atendimento é ambulatorial e consiste apenas em controlar a dor e nos cuidados locais da área queimada. A analgesia pode ser feita via oral com cloridrato de tramadol 50 mg/dose para adultos e 2 mg/kg/dose para crianças, a cada quatro ou seis horas. Outra possibilidade para adultos é o paracetamol/fosfato de codeína na dose de 500 mg/30mg a cada quatro ou seis horas. Compressas de água fria também auxiliam no alívio da dor, podendo ainda ser empregado corticosteroide tópico em loção ou creme, para reduzir a inflamação. É importante recomendar a fotoproteção de modo a evitar discromias residuais. 23.11 QUEIMADURAS DE SEGUNDO E TERCEIRO GRAUS Ao mesmo tempo em que se examina a vítima, colhe-se a história detalhada da queimadura, procurando identificar possíveis injúrias concomitantes, inalação de fumaça e tratamento prévio instituído. Se possível, uma breve história médica pregressa deve ser tomada, incluindo doenças, medicamentos, alergias e vacinações. Deve ser mantida a calma durante todo o atendimento ao queimado, sendo importante não se deixar impressionar pelo aspecto chocante da queimadura, que pode desviar a atenção do profissional, deixando passar despercebidas lesões muitas vezes mais graves, como traumas neurológicos, ortopédicos e viscerais. Se a história do acidente sugerir trauma com envolvimento da coluna vertebral, especial cuidado deve ser dispensado a sua avaliação e devida estabilização. AN02FREV001/REV 4.0 235 Sempre que atingem face e pescoço são consideradas queimaduras graves, porque podem comprometer a permeabilidade das vias respiratórias. Nos casos de queimaduras elétricas deve sempre ser lembrado o risco de parada cardiorrespiratória, em função de arritmias cardíacas. Feita a avaliação da queimadura e das condições respiratórias e circulatórias, torna-se imperativa a distinção entre uma queimadura benigna e uma queimadura grave. A queimadura benigna tem as seguintes características: • Ausência de insuficiência respiratória instalada; • Ausência de risco de insuficiência respiratória futura (queimaduras de face e pescoço); • Queimadura de segundo ou terceiro grau inferior a 10% SC (crianças) e 15% SC (adultos). Embora no caso de queimadura benigna o paciente raramente corra risco de morte, há situações que indicam sua remoção para atendimento em nível hospitalar, por exigir cuidado especializado, como no caso de lesões de terceiro grau superiores a 1% da superfície corporal e de lesões de mãos, ou por oferecer maior risco em decorrência das condições da vítima, como faixa etária crítica (idosos e crianças) e doenças associadas (diabetes, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e insuficiência renal, entre outras). Do contrário, o atendimento ambulatorial consiste em analgesia imediata, por via endovenosa, com meperidina na dose de 100 mg diluída em 20 ml de água destilada, administrada por 30 minutos, ou cloridrato de tramadol, na dose de 100mg. Posteriormente, o controle da dor pode ser mantido por via oral, na dose de 50 mg a cada quatro ou seis horas. Controlada a dor, pode-se proceder a excisão das bolhas grandes, deixando intactas as pequenas, e o debridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina diluída ou iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com água ou solução fisiológica. AN02FREV001/REV 4.0 236 A solução de PVPI deve ser deixada por cinco minutos para que ocorra a liberação do iodo, que tem propriedade antimicrobiana. Nesse caso, deve ser evitado o enxágue com solução fisiológica, que pode inativar parcialmente a PVPI. Em seguida, faz-se o curativo, aplicando de preferência gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compressão excessiva. A sulfadiazina de prata deve ser evitada a princípio, pois pode dificultar a avaliação da área queimada, que pode progredir nas primeiras 48 horas. Não se deve esquecer-se de verificar o estado da proteção antitetânica. Se seguramente imunizado (no mínimo três doses), só há necessidade do reforço se a última dose foi há mais de cinco anos. No caso de imunização desconhecida ou incompleta, deve-se fazer reforço com toxoide tetânico e aplicar 250 mg de gamaglobulina hiperimune para tétano. A Queimadura grave tem as seguintes características: • Insuficiência respiratória instalada ou potencial (face e pescoço); • Queimaduras de segundo ou terceiro graus superiores a 10% SC (crianças) e 15% SC (adultos). Nesses casos, toda e qualquer medicação deverá ser administrada exclusivamente por via endovenosa, exceto o reforço de toxoide tetânico, se necessário, que será intramuscular. Deve-se, portanto, providenciar imediatamente um acesso venoso superficial com cateter de polietileno agulhado. O atendimento à vítima de queimadura grave obrigatoriamente deve ser prestado em ambiente hospitalar e compreende quatro estádios em ordem cronológica: a) Controle da função respiratória (permeabilidade das vias aéreas); b) Reidratação parenteral e vigilância do estado hemodinâmico; c) Tratamento analgésico; d) Acondicionamento do queimado para o transporte à Unidade de Queimados. AN02FREV001/REV 4.0 237 a) Controle da função respiratória Para a manutenção do controle da função respiratória deve-se instituir oxigenioterapia por cateter nasal, administrando-se oxigênio umidificado de três a cinco litros por minuto. A intubação impõe-se em presença de insuficiência respiratória aguda, sendo altamente recomendável em casos de inalação de fumaça, queimaduras faciais extensas e em queimaduras circulares do pescoço, situações em que pode sobrevir edema tardio com obstrução das vias respiratórias, tornando a intubação difícil e, às vezes, até impossível posteriormente. b) Controle hemodinâmico Nos queimados graves há perdas plasmáticas consideráveis, e a demora na reposição expõe a vítima a grande risco de desenvolver choque hipovolêmico. Portanto, há urgência na reidratação parenteral em queimaduras de segundo e terceiro graus superiores a 10% superfície corporal em crianças e a 15% SC em adultos, ou seja, maiores do que 10 e 15 palmas da mão da vítima, respectivamente. Para facilitar o cálculo da reposição hidroeletrolítica utiliza-se a fórmula de Parkland: Volume diário (ml) = 2 a 4 x peso (kg) x área queimada (% SC). Como exemplo, um paciente de 50 kg com 20% da SC de área queimada deverá receber de 2000-4000 ml, nas primeiras 24 horas, contadas a partir do momento da queimadura. Essa regra é válida para área queimada de até 50% superfície corporal, que é o volume máximo permitido. Utiliza-se de preferência o ringer-lactato isotônico, reservando-se o hipertônico para casos de choque hipovolêmico e em queimaduras superiores a 40% da superfície corporal. Metade do volume calculado deve ser administrada nas primeiras oito horas, e o restante nas 16 horas subsequentes. A partir daí o volume deve ser orientado pelas variáveis hemodinâmicas. AN02FREV001/REV 4.0 238 Deve ser instalada uma sonda vesical com medição do fluxo urinário, que deve ser mantido em um mínimo de 30-50 ml/h para adultos e 0,5-1 ml/kg/h para crianças, embora o ideal seja de 2 ml/kg/h para ambos. Além disso, devem ser monitoradas a frequência cardíaca e a frequência respiratória, e controlada a pressão arterial. c) Controle da dor Devem ser empregados os agonistas morfínicos, como a meperidina na dose de 100 mg para adultos ou 2 mg/kg/dose para crianças, via endovenosa, diluída em 20 ml de água destilada ou solução fisiológica, administrada por 30 minutos. Posteriormente, quando necessário, pode ser mantida, se possível por via oral, na dose de 50 mg a cada quatro ou seis horas. Nos casos refratários podem ser associados benzodiazepínicos. d) Acondicionamento para transporte Caso se faça necessário transportar o paciente para uma Unidade de Queimados, deve ser instalada uma sonda gástrica e providenciada a proteção da ferida com campo estéril e proteção térmica do paciente com cobertores, de modo a evitar a hipotermia. Na Unidade de Queimados o cuidado intensivo tem por objetivo primordial limitar a progressão da repercussão sistêmica das queimaduras graves, prevenindo o desenvolvimento de falência orgânica, sobretudo respiratória, cardíaca, renal e cerebral. Além disso, devem ser mantidos o suporte nutricional e o controle de infecção, principal causa de mortalidade, uma vez ultrapassado o período de ressuscitação. Com a melhora nos índices de sobrevida dos grandes queimados, crescentes progressos vêm sendo alcançados no campo da reconstrução das áreas destruídas, da reabilitação funcional e psicológica, e da reintegração social das vítimas de queimaduras. AN02FREV001/REV 4.0 239 24 PACIENTE EM MORTE CEREBRAL 24.1 DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA A morte encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por uma causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico. Só existe morte encefálica após a perda definitiva e irreversível de todas as funções do tronco cerebral. O diagnóstico de morte encefálica é uma análise de certeza absoluta. A determinação da de morte encefálica impossibilita o seu diagnóstico. Para a determinação de morte encefálica é essencial que todas as seguintes condições sejam observadas: • ME deverá ser realizada de forma padronizada, com uma especificidade de 100% (nenhum falso diagnóstico de morte encefálica). Qualquer dúvida na determinação Pré-requisitos: diagnosticar a presença e a causa da lesão encefálica responsável pelo quadro atual e a sua irreversibilidade, excluindo possíveis causas reversíveis que simulem o mesmo quadro. • Exame Clínico: determinar a ausência de função do tronco cerebral em todos os seus níveis. • Teste de Apneia: confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios com hipercapnia de 55 mmHg. • Exames Complementares: determinar a ausência de função do encéfalo por meio da realização de exames complementares ou como uma complementação ao exame clínico, nos casos em que parte dele não possa ser realizada. • Repetição do Exame Clínico: confirmar a persistência da ausência de função do tronco cerebral após um período mínimo de observação. AN02FREV001/REV 4.0 240 24.1.1 Pré-requisitos  Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro clínico: Diagnóstico inequívoco da lesão causadora do coma deve ser estabelecido pela avaliação clínica e confirmado por exames de neuroimagem ou outros métodos diagnósticos, respeitadas as suas limitações e margens de erro. A incerteza da presença ou da causa de uma lesão irreversível impossibilita a determinação da ME. Um período mínimo de observação em ambiente hospitalar de 6 horas, após o estabelecimento da lesão irreversível e do coma, deverá ser respeitado;  Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido- básico/endócrino e intoxicação exógena, severos e não corrigidos: Na presença ou na suspeita de alguma destas condições, a determinação da morte encefálica não poderá ser realizada até a sua correção;  Ausência de hipotermia severa: A temperatura corporal (retal ou oral) deverá ser 32ºC. Os procedimentos para determinação da ME deverão ser realizados em todos os pacientes com coma não responsivo e apneia, que preencham os pré-requisitos acima especificados, independentemente da condição de doador ou não de órgãos. AN02FREV001/REV 4.0 241 24.2 EXAME CLÍNICO 24.2.1 Coma profundo (aperceptivo) Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, esternal, mamilos e nos quatro membros. A presença de atitude de descerebração ou decorticação impossibilita o diagnóstico de morte encefálica. Poderá ser observado, espontaneamente, ou durante a estimulação, a presença de reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução/elevação dos ombros, sudorese, rubor ou taquicardia. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não impossibilita a determinação de ME. 24.2.2 Ausência de reflexos de tronco cerebral • Ausência do reflexo fotomotor: as pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular ou diâmetros variáveis. • Ausência do reflexo córneo-palpebral: ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto inferior lateral da córnea com cotonete. • Ausência do reflexo oculocefalógiro: ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral ou vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical (suspeita ou confirmada). • Ausência do reflexo vestibulocalórico: ausência de desvio do(s) olho(s) durante 1 minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 AN02FREV001/REV 4.0 242 a 100 ml de água fria (5ºC), com a cabeça colocada em posição supina e a 30º. O intervalo mínimo entre os testes dos dois lados deve ser de cinco minutos. Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou de oclusão do conduto auditivo externo por cerume. • Ausência de reflexo de tosse: ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração. 24.2.3 Teste de apneia A realização do teste de apneia é obrigatória na determinação da ME e a sua não realização por qualquer motivo, inviabiliza esta determinação. A apneia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 55 mmHg). A metodologia apresentada permite a obtenção desta estimulação máxima, sem a ocorrência de hipóxia concomitante. São pré-requisitos: • Temperatura corporal 36,5º C; • Pressão arterial sistólica 90 mmHg (com ou sem drogas vasopressoras); • PaO2 normal (ideal 200 mmHg obtido após ventilação com FiO2 100% por, no mínimo, 10 minutos); • PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela diminuição da ventilação-minuto). A técnica consiste em: • Colher gasometria arterial inicial; • Desconectar a respiração mecânica; AN02FREV001/REV 4.0 243 • Instalar oxímetro digital e cateter intratraqueal, ao nível da carina, com fluxo de O2 de 6 litros/min; • Observar a presença de qualquer movimento respiratório por 8 a 10 minutos; • Colher gasometria arterial final; • Reconectar a respiração mecânica. A interrupção do teste deve ser realizado caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhido uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste. A interpretação dos resultados deve seguir os seguintes dados: • Teste positivo (presença de apneia) - PaCO2 final 55 mmHg, sem movimentos respiratórios. • Teste inconclusivo - PaCO2 final < 55 mmHg, sem movimentos respiratórios. Necessária repetição, com um período proporcionalmente maior de desconexão do respirador. • Teste negativo (ausência de apneia) presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2. Em alguns pacientes, as condições respiratórias não permitem a obtenção de uma elevada e persistente PaO2 sem concomitante hipóxia, portanto algumas medidas podem ser realizadas, tais como: • Elevação artificial da concentração de CO2 no respirador, a uma taxa de 1L/min, até atingir PaCO2 55 mmHg (geralmente dois minutos), seguido de desconexão do respirador por 3 minutos. • Ventilação intermitente volume mandatória (SIMV1) a um ciclo por minuto com O2 a 100%, até atingir PaCO2 55 mmHg (geralmente 20 minutos), seguido de desconexão do respirador por 3 minutos. AN02FREV001/REV 4.0 244 É essencial estrito controle da PaCO2, preferencialmente, com uso de capnógrafo, para evitar uma acidose severa e rápida com arritmia cardíaca. O restante do procedimento e a interpretação são idênticos às do teste rotineiro. 24.3 EXAMES COMPLEMENTARES O diagnóstico de morte encefálica é fundamentado na ausência de atividade de tronco cerebral e firmado pela ausência de reflexos de tronco encefálico ao exame clínico e de movimentos respiratórios no teste de apneia. A realização de exames complementares busca a obtenção de uma confirmação documental de lesão encefálica ou complementar o exame clínico, nos casos em que parte dele não possa ser realizada. A Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.480/97, de 22 de agosto de 1997, torna obrigatório a realização de um exame complementar durante a determinação da Morte Encefálica. Esta resolução não especifica o tipo de exame a ser realizado ou a metodologia a ser aplicada, cabendo ao médico escolher o exame complementar que fundamentará a determinação da morte encefálica. Os principais exames, passíveis de execução em nosso meio são os seguintes:  Arteriografia cerebral: constatar a ausência de perfusão sanguínea cerebral pela não visualização de fluxo de contraste intracraniano acima do Polígono de Willis, 30 segundos após injeção, sob pressão, de contraste iodado, por cateterismo seletivo das artérias carótidas internas e vertebrais.  Eletrencefalograma: constatar a presença de inatividade elétrica cerebral ou silêncio elétrico cerebral (ausência de atividade elétrica cerebral superior a 2 V) com eletroencefalograma realizado obrigatoriamente conforme as normas técnicas da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, publicadas nos Arquivos de AN02FREV001/REV 4.0 245 Neuropsiquiatria 1998; 56(3-B):697-702, interpretado por eletroencefalografista experiente. Durante o registro, a temperatura corporal deverá ser superior a 32ºC e a pressão arterial 90 mmHg.  Cintilografia Cerebral: constatar a ausência de perfusão cerebral.  Outros exames: Ultrassonografia por Doppler Transcraniano ou monitorização de pressão intracraniana com ausência de sinais de pulsação intracraniana. Todos esses testes confirmatórios estão sujeitos a resultados falso-positivos e falso-negativos, devendo ser realizados utilizando critérios técnicos específicos para determinação da morte encefálica. A interpretação dos achados deverá ser efetuada apenas por profissional experimentado nesta situação. Pela maior eficácia e facilidade de execução em nosso meio, são recomendados o eletroencefalograma, a arteriografia cerebral de quatro vasos e a cintilografia cerebral. A presença de perfusão sanguínea ou de atividade elétrica cerebral ou de metabolismo intracraniano significa a existência de atividade hemisférica cerebral residual. Em situações de morte encefálica, a repetição destes exames após horas ou dias constatará inexoravelmente a ausência desta atividade. Quando o resultado do exame complemento não mostrar-se compatível com morte encefálica, ele deverá ser repetido até que o seu resultado seja confirmatório, ou, não poderá ser determinada a morte encefálica, independentemente do resultado de outros exames complementares realizados para o mesmo fim. O tipo de exame a ser empregado varia conforme a faixa etária do paciente, devendo ser observada seguindo as seguintes recomendações:  Faixa etária e exame complementar a realizar: 7 dias a 2 meses (RN à termo) - 2 EEGs com intervalo mínimo de 48 horas. 3 a 12 meses - 2 EEGs com intervalo mínimo de 24 horas. 13 a 24 meses - 2 EEGs com intervalo mínimo de 12 horas. AN02FREV001/REV 4.0 246  Arteriografia ou Cintilografia Menor de 24 meses  Arteriografia ou Cintilografia A repetição do exame clínico (2º exame) deverá ser efetuada utilizando a mesma técnica do 1º exame, por outro médico. Não é necessária a repetição do teste de apneia quando o resultado for positivo. O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre o 1º e o 2º exame clínico é de 6 horas nos pacientes com idade superior a 2 anos de idade. Nas demais faixas etárias este intervalo é variado, devendo ser observado:  Faixa Etária Intervalo Mínimo (horas) 7 dias até 2 meses (RN à termo) - 48 horas 3 a 12 meses - 24 horas 13 a 24 meses - 12 horas 24 meses - 6 horas 24.4 EQUIPE MÉDICA A equipe médica que realiza a determinação da ME deverá ser constituída por, no mínimo, dois médicos experientes no atendimento de pacientes em coma profundo com lesão cerebral. Idealmente, um deles deverá ser intensivista, que realizará o 1º exame clínico e o teste de apneia, e o outro, um neurologista, neurocirurgião ou neuropediatra, com título de especialista registrado no Conselho Regional de AN02FREV001/REV 4.0 247 Medicina (CRM), que realizará o 2º exame clínico, após rever os resultados das etapas anteriores e o laudo do exame complementar. Nenhum destes profissionais poderá pertencer às equipes de transplante de órgãos ou de atendimento de paciente pós-transplante. A Comissão de Ética Médica de cada hospital deverá indicar, respeitando estas limitações, os profissionais habilitados a realizar a determinação da ME e a elaborar o laudo dos exames complementares obrigatórios. Esta listagem deverá ser encaminhada ao CRM e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). 24.5 COMUNICAÇÃO COM FAMILIARES OU RESPONSÁVEL LEGAL Os familiares do paciente ou seus responsáveis legais deverão ser adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequívoca, sobre a situação crítica do paciente, o significado da morte encefálica, o modo de determiná-la e os resultados de cada uma das etapas de determinação da morte encefálica. Este esclarecimento é de responsabilidade do médico assistente do paciente ou, na sua impossibilidade, da equipe de determinação da morte encefálica. O médico assistente deverá ainda comunicar aos familiares ou responsável legal o direito de indicar, se necessário, um médico de sua confiança para acompanhar os procedimentos da 2ª etapa de determinação da morte encefálica, que deverá comparecer nos horários estabelecidos pela equipe de determinação da morte encefálica e registrar o seu parecer no Termo de Determinação de Morte Encefálica. Os contatos com o médico escolhido serão de responsabilidade dos familiares ou responsável legal. A decisão quanto à doação de órgãos ou suspensão da respiração mecânica ou de outros cuidados terapêuticos, somente deverá ser solicitada aos familiares ou responsáveis legais do paciente após comprovação da ME e notificação desta situação aos mesmos. AN02FREV001/REV 4.0 248 24.6 CONDUTA APÓS A DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA A equipe médica que determinou a ME deverá preencher o Termo de Declaração de Morte Encefálica (DME) ao término de cada uma das etapas e comunicá-la ao médico responsável pelo paciente. A declaração deverá ser preenchida em três vias. A 1ª via deverá ser arquivada no prontuário do paciente, junto com o(s) laudo(s) do(s) exame(s) complementar(es) utilizados na sua determinação (Resolução CFM 1.480/97). A 2ª via deverá ser encaminhada à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDO (Lei 9.434/97, Art. 13). A 3ª via deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal, em casos de morte violenta. A Declaração de Óbito (DO) deverá ser preenchida pelo médico legista nos casos de morte violenta confirmada ou suspeitada (acidente, suicídio ou homicídio). Nas demais situações, o médico responsável pelo paciente deve preenchê-la. A data e hora da morte, a ser registrada na DO, deverá ser a da conclusão da 2ª etapa de determinação da morte encefálica, registrada no DME. A notificação obrigatória à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos deverá ser realizada ao constatar-se uma provável ME (após a realização do 1º exame clínico e do teste de apneia). 25 DOAÇÃO DE ÓRGÃOS As principais indicações são:  CORAÇÃO: portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etiologias (Doença de Chagas, isquêmica, reumática, idiopática, miocardites). AN02FREV001/REV 4.0 249  PULMÃO: portadores de doenças pulmonares crônicas por fibrose ou enfisema.  FÍGADO: portadores de cirrose hepática por hepatite, álcool ou outras causas.  RIM: portadores de insuficiência renal crônica por nefrite, hipertensão, diabetes e outras doenças renais.  PÂNCREAS: diabéticos que tornam insulina (diabetes tipo l) em geral, quando estão com doença renal associada.  CÓRNEAS: portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infecção ou trauma de córnea.  MEDULA ÓSSEA: portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula.  OSSO: pacientes com perda óssea por certos tumores ósseos ou trauma.  PELE: pacientes com grandes queimaduras. 25.1 MANUTENÇÃO DO DOADOR COM MORTE ENCEFÁLICA • Garantia de acessos vasculares. • Tratamento de hipotensão com: - Reposição volêmica vigorosa (cristaloides e coloides); - Uso de dopamina (10 mg/kg/min) ou outra droga vasoativa. • Ventilação: - Volume inspiratório de 10 ml/kg de peso; - PEEP: 5 cm de H2O; - Gasometria arterial periódica. • Controle de hipotemia com: AN02FREV001/REV 4.0 250 - Focos de luz próximo ao tórax/abdômen; - Infusão e ventilação aquecidas (37 – 40° C); - Cobertor térmico, se possível. • Outros cuidados: - Reposição de eletrólitos de acordo com a necessidade – hipernotremia (hipocaemia é frequente); - Reposição de bicarbonato de sódio em acidose metabólica; - Correção de hiperglicemia com insulina regular, por via subcutânea ou intravenosa; - Uso regular de antibióticos profiláticos e terapêuticos; - Transfusão de sangue quanto Hb < 10 g/dl; - Proteção ocular com gaze umedecida. FIM DO MÓDULO V AN02FREV001/REV 4.0 251