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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação
CURSO DE
ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0
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CURSO DE
ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
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MÓDULO III
10 PACIENTE COM PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
Seja qual for à patologia que leve o paciente à Unidade de Terapia Intensiva, ele estará sujeito à insuficiência no sistema respiratório. Isso se comprova pelo alto índice nas Unidades de Terapia Intensiva, de pacientes com insuficiência respiratória como causa primária da internação, ou secundária em pacientes já internados em virtude de outras afecções.
10.1 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A insuficiência existe quando um paciente não é capaz de manter as tensões de seus gases sanguíneos dentro dos limites normais. Diz-se que ela está presente quando a tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) excede 50mmHg, ou a tensão arterial de oxigênio (PaCO2) é inferior a 60mmHg, se o paciente estiver respirando ar atmosférico.
TABELA 02- VALORES NORMAIS DE GASES SANGUÍNEOS ARTERIAIS
Oxigênio
Dióxido de Carbono
Tensão
90 a 100mmHg
36 a 44 mmHg
Saturação
100%
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O tipo de insuficiência respiratória encontrada na unidade de terapia intensiva tem evolução relativamente rápida, ao contrário da deterioração gradual das doenças respiratórias crônicas. Ela resulta da incapacidade progressiva que o sistema respiratório tem para remover dióxido de carbono do sangue venoso e de adicionar oxigênio a ele, por um período que varia desde alguns momentos até alguns dias. A Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) aparece em indivíduos cujo pulmão possuía estrutura e o funcionamento normal antes do início da presença da doença. Suas causas são variadas e sempre resultam em uma ventilação inadequada. O comprometimento de qualquer estrutura envolvida na manutenção da função respiratória do pulmão poderá causar insuficiência respiratória. Os processos pulmonares agudos, crônicos ou consequentes a cirurgias produzem uma sequência de alterações fisiológicas, como:
Alteração na ventilação/perfusão, pelo aumento do espaço morto
alveolar ou aumento do shunt fisiológico (atelectasia, pneumonia, embolia, bronquite, asma).
Alterações mecânicas: diminuição da complacência ou aumento da
resistência das vias aéreas (pneumotórax, falência de centro respiratório, miastenia grave, tétano, curarização residual).
As complicações pós-operatórias, geralmente de instalação súbita, são causa de morte em grande número dos pacientes na UTI. Porém, se diagnosticadas efetivando um tratamento cuidadoso, o processo pode ser revertido sem causar danos ao paciente. Alguns fatores podem ser considerados como predisponentes à insuficiência respiratória, tais como:
Obesidade;
Idade avançada;
Exacerbação da doença pulmonar crônica (enfisema, bronquite
crônica).
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Estas causas primárias são agravadas pelo uso de drogas anestésicas, por lesão da caixa torácica ou distensão abdominal, levando a alterações ventilatórias. Além disso, a dor e a imobilização contribuem muito para que o processo de atelectasia se instale. Outras causas de complicações pós-operatórias são:
Dificuldade de tossir ou respirar profundamente, por debilidade, dor ou
medo que haja deiscência na sutura.
Aumento da secreção e diminuição da atividade ciliar.
Infecção.
Aspiração do conteúdo gástrico ou oral.
O diagnóstico de IRA é laboratorial. Clinicamente o único dado seguro é a apneia. Das
manifestações
clínicas
atribuíveis
à
hipoxemia,
lembram-se
basicamente as causadas por ação sobre o SNC e alterações cardiovasculares:
Em relação ao SNC: retardamento do raciocínio e instabilidade motora;
depressão do SNC, coma e morte.
Em relação às alterações cardiovasculares: taquicardia e hipertensão;
bradicardia, depressão miocárdica e choque posteriormente.
O sucesso do tratamento depende, entre outros fatores, da precocidade do diagnóstico e do rápido início de medidas de suporte e correção:
Sempre que possível, faz-se necessário colher uma amostra de sangue
arterial, antes do início do tratamento, para avaliação dos gases arteriais e outros exames indispensáveis.
Raios X do tórax é procedimento rotineiro.
Monitorização hemodinâmica.
O tratamento compreende um conjunto de medidas simultâneas:
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Oxigenoterapia: deve ser instituída de imediato, administrando-se
oxigênio inicialmente em concentração de 30 a 40%, umidificado e sempre que possível aquecido a 37ºC, utilizando-se a máscara facial, ou o cateter nasal, ou o respirador mecânico. Redução
do
trabalho
respiratório:
inúmeros
pacientes
com
IRA
apresentam trabalho respiratório aumentado com consumo de O2 e produção de CO2 elevados, predispondo à exaustão respiratória, o que requer: correção de posição no leito, tratamento da dor, distensão abdominal, tratamento do broncoespasmo e fisioterapia respiratória. Ventilação alveolar adequada: meta final de todas as medidas tomadas no tratamento de IRA, visto que ela promove oxigenação e eliminação do gás carbônico, que requer um destes procedimentos: cânula orofaríngea, intubação orotraqueal, traqueostomia e ventilação mecânica.
Tratamento dos distúrbios concomitantes: Consiste em tratar as
alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, reposição sanguínea.
11 ABORDAGEM DE VIAS AÉREAS
11.1 CÂNULA OROFARÍNGEA - GUEDEL
É um método rápido e prático que mantém a via aérea aberta, podendo ser utilizado temporariamente em conjunto com a ventilação por meio da máscara, enquanto se aguarda um método definitivo como, por exemplo, a intubação endotraqueal.
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A cânula de Guedel tem forma semicircular, geralmente é de material plástico e descartável e, quando apropriadamente colocada, desloca a língua da parede posterior da faringe, mantendo a via respiratória aberta. Pode também ser utilizada no paciente com tubo traqueal, evitando que o reflexo de morder cause dano ao tubo. No paciente adulto recomenda-se os seguintes tamanhos: Adulto grande: 100 mm (Guedel nº 5); Adulto médio: 90 mm (Guedel nº 4); Adulto pequeno: 80 mm (Guedel nº 3).
FIGURA 14 – CÂNULA DE GUEDEL
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
Antes de colocar a cânula, as secreções e os coágulos de sangue presentes na boca e faringe devem ser removidos por aspiração, assim como as próteses dentárias móveis. A melhor maneira de inserir a cânula é com sua parte côncava voltada para cima e, quando metade já estiver introduzida, faz-se uma rotação de 180º e terminase a introdução.
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A depressão da língua com uma espátula facilita o procedimento. Se a colocação for incorreta, pode ocorrer deslocamento da língua até a faringe e obstrução da via respiratória. Para evitar ferimentos no paciente, o reanimador deve assegurar que os lábios e a língua não se encontrem entre a cânula e os dentes.
FIGURA 15 – INSERÇÃO DA CÂNULA DE GUEDEL
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
11.2 CÂNULA NASOFARÍNGEA
Tem forma tubular em semicírculo, é feita de material plástico e geralmente é descartável. Seu uso é indicado quando a cânula orofaríngea não pode ser inserida, muitas vezes, devido a trauma grave ao redor da boca, trismo, entre outros. O tratamento da cânula é considerado pelo seu diâmetro interno, em milímetros, são sugeridos os seguintes tamanhos: Adulto grande: 8 mm; Adulto médio: 7 mm;
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Adulto pequeno: 6 mm.
FIGURA 16 – CÃNULA NASOFARÍNGEA
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
A técnica de inserção consiste em lubrificar a cânula e passá-la suavemente pela narina e se houver resistência à passagem, tenta-se pela outra narina. O uso de vasoconstritores de mucosa nasal pode prevenir sangramento durante a inserção. A complicação mais grave é o posicionamento da porção distal no esôfago, causando distensão gástrica e ventilação pulmonar não efetiva. É importante manter a cabeça estendida, com elevação do mento, tanto na passagem da cânula nasofaríngea como da orofaríngea. A elevação do tórax durante a ventilação é a melhor prova de que houve uma seleção eficaz e a cânula foi inserida efetivamente.
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FIGURA 17 – INSERÇÃO DA CÂNULA NASOFARÍNGEA
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
11.3 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
É o método mais indicado para o controle da via respiratória durante a ressuscitação. As vantagens da intubação endotraqueal: Ao isolar a via respiratória, previne-se a aspiração de conteúdo gástrico e de corpos estranhos. Permite o uso de ventilação com pressões altas, sem perigo de distensão gástrica, facilitando a ventilação e a oxigenação alveolar; Atua como via de acesso para a administração de medicamentos (adrenalina, atropina e lidocaína), que serão absorvidas pelo epitélio pulmonar.
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O laringoscópio é um dos acessórios utilizados na intubação orotraqueal. Existem dois tipos de lâmina, a curva e a reta, dependerá da escolha quanto à experiência prévia do ressuscitador.
FIGURA 18 – LARINGOSCÓPIO
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
11.4 TUBO ENDOTRAQUEAL
O tubo endotraqueal é produzido com materiais plásticos, neste se acopla um intermediário que permite estar conectado com os diferentes tipos de acessórios de ventilação. Os de maior tamanho, para uso em adultos, apresentam em sua porção distal um balonete inflável, que obstrui a traqueia, impedindo aspiração de conteúdo gástrico. Tal balonete deve sempre ser testado antes da introdução do tubo. Os tubos têm vários tamanhos e sua numeração indica o diâmetro interno. Como regra geral, utilizamos tubos de 7,5 a 8,0mm para mulheres e de 8,0 a 9,0mm para homens. Devem ser evitados tubos de borracha rígidos, preferindo-se tubos de (poliestireno). AN02FREV001/REV 4.0
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FIGURA 19 – TUBO ENDOTRAQUEAL
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
11.5 FIO GUIA DE INTUBAÇÃO
O guia de intubação é um fio metálico com ponta romba protegida que permite a orientar o tubo flexível no momento da intubação.
FIGURA 20 - FIO GUIA PARA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
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11.6 TÉCNICA DE INTUBAÇÃO
Segue a descrição da técnica de intubação orotraqueal: Montar efetivando também o teste no laringoscópio; Escolher o tamanho do tubo; Testar o balonete; Lubrificar o tudo endotraqueal, porém, se tal procedimento for retardar a intubação, não deve ser realizado; Posicionar a cabeça de tal maneira que a boca, faringe e a traqueia estejam alinhadas; A boca é aberta com os dedos da mão direita; O laringoscópio é seguro com a mão esquerda e a lâmina inserida no lado direito da boca, deslocando a língua para a esquerda; Mover a lâmina em direção à linha média e avançá-la até a base da língua; Simultaneamente o lábio inferior é retirado do contato com a lâmina com o indicador direito; Evitar pressão sobre os lábios e os dentes. Quando se utiliza a lâmina curva, a ponta da lâmina é introduzida em direção a valécula. Quando a lâmina reta é utilizada, a ponta deve se localizar sob a epiglote. A abertura da glote é conseguida exercendo-se tração do laringoscópio para cima com uma angulação de 30° a 45º. Não se deve fazer movimento de báscula com o laringoscópio, utilizando os dentes superiores como ponto de apoio. O tubo é então introduzido pelo canto direito da boca e, sob a visão direta, pelas cordas vocais. O profissional que realiza o procedimento deve visualizar a ponta do tubo no nível das cordas vocais e introduzi-lo 1 a 2,5 cm adiante na traqueia.
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Para a maioria dos adultos isto corresponderá à marcação de profundidade da cânula no nível dos dentes entre 19 e 23. O tubo é então inflado com quantidade de ar suficiente para ocluir a via aérea (o mais comum de10 a 20 ml). A posição do tubo deve ser confirmada simultaneamente com as primeiras respirações manuais, por meio da ausculta do epigástrio e observando a movimentação da parede torácica. Quando houver dúvida, deve-se interromper a ventilação, retirar o tubo e efetuar uma nova tentativa após o paciente ter sido ventilado com outra técnica. Confirmando-se a localização adequada do tubo, promove-se ventilação com 10 a 15 ml/kg em uma frequência de 10 a 12 respirações por minuto (uma respiração a cada 5 ou 6 segundos). Cada respiração deve ser realizada em um período de 2 segundos com oxigênio a 100%. A introdução do tubo dentro de um dos brônquios principais é a complicação mais frequente. O tórax deve ser auscultado, checando a presença de ruídos respiratórios bilateralmente. Assim que possível, realizar radiografia de tórax para confirmar se a localização está adequada.
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FIGURA 21 – TÉCNICA DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
São recomendações importantes sobre a intubação traqueal: Após a intubação traqueal deve se seguir imediatamente a ventilação com a unidade bolsa-válvula e oxigênio a 100%; A intubação deverá ser feita pela pessoa da equipe de ressuscitação com maior experiência, e dentro de um período de tempo de no máximo 30 segundos; Se a intubação não for possível dentro desse período, será necessário proceder à ventilação com a unidade bolsa válvula-máscara antes de se tentar novamente; Em crianças, pelo motivo do alto risco de distensão gástrica, a intubação deverá ser feita imediatamente; Em gravidez no seu 3º trimestre, também pelo fato do alto risco de aspiração do conteúdo gástrico durante uma parada cardíaca, é necessário intubar imediatamente; AN02FREV001/REV 4.0
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O uso rotineiro da pressão cricoide em PCR não é recomendado.
11.7 OBTURADOR ESOFÁGICO OU ESOFÁGICO-GÁSTRICO
O obturador esofágico (OE) ou esofágico-gástrico (EOG) consiste em tubo com fundo cego (OE) ou com orifício que permite drenagem do conteúdo gástrico (OEG), com balonete inflável de grande volume, que são introduzidos e inflados no esôfago, para prevenir a regurgitação do conteúdo esofágico e gástrico durante a ventilação. Seu uso tem sido proposto nas situações em que é inviável a intubação endotraqueal. São introduzidos às cegas no esôfago, e a ventilação executada por meio de máscara facial ou do próprio tubo, já que apresentam orifícios laterais acima do balão inflado que permitem a passagem de ar para a via aérea. Apresentam a desvantagem de ventilação imprópria quando a máscara não está bem acoplada e podem causar complicações quando é intubada a traqueia. Estão em desuso atualmente.
FIGURA 22 - OBTURADOR ESOFÁGICO
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
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11.8 TUBO COMBINADO ESÔFAGO-GÁSTRICO OU COMBITUBO
O tubo combinado esôfago-gástrico ou combitubo é um tubo de duplo lúmen com um balão proximal maior para oclusão da orofaringe e outro menor distal que oclui a traqueia ou o esôfago, e que pode ser inserido sem visualizar a via aérea. Um dos lúmens apresenta fundo cego e orifícios laterais e o outro é pérvio. Após sua inserção insufla-se o balão maior e, em seguida, o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade distal (azul) e observa-se se há ventilação adequada. Caso não haja, ventila-se pela outra extremidade. Os estudos realizados têm mostrado efetividade na ventilação, porém maior experiência deve ser acumulada antes de ser recomendado amplamente. Além disso, exige treinamento do ressuscitador, pois poderá apresentar complicações.
FIGURA 23 - COMBITUBO
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
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11.9 MÁSCARA LARÍNGEA
A máscara laríngea consiste de um tubo semelhante ao endotraqueal com uma pequena máscara e com balão inflável circunferencial para serem posicionados na faringe posterior, selando a região da base da língua e a abertura faríngea. Seu uso requer treinamento e habilidade consideráveis. Nenhum estudo avaliou sua efetividade em situações de emergência. Estudos recentes têm demonstrado sua segurança quando utilizado por paramédicos.
FIGURA 24 – MÁSCARA LARÍNGEA
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
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11.10 CATETER TRANSTRAQUEAL
O cateter transtraqueal é utilizado para a ventilação por via transtraqueal. É um procedimento de emergência para prover oxigenação quando a obstrução da via aérea não pode ser aliviada por outros métodos. A técnica consiste na inserção de cateter por meio de punção por agulha da membrana cricotireoidea.
FIGURA 25 – CATETER TRANSTRAQUEAL
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
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11.11 CRICOTIREOTOMIA
A cricotireotomia é uma técnica que permite rápida penetração na via aérea para ventilação temporária, quando da impossibilidade das técnicas previamente citadas. Consiste na colocação de cânula plástica calibrosa números 12 a 14 para adultos e 16 a 18 para crianças, por meio da membrana cricotireoídea. A cânula é conectada a oxigênio com volume de 15 l/min com conexão em Y ou tubo de borracha, contendo um orifício lateral entre a fonte de oxigênio e a cânula que está na membrana cricotireoídea. A insuflação intermitente pode ser conseguida fazendo o oxigênio entrar na via aérea por 1 segundo de modo a interromper a sua entrada por 4 segundos, pela oclusão ou não do orifício lateral da fonte de oxigênio ou de um braço do Y. Tanto nesta técnica, como com o cateter transtraqueal, o paciente pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45 minutos. Como consequência da exalação inadequada, o dióxido de carbono acumula e limita o uso desta técnica, especialmente em pacientes com trauma de crânio. Pode também ocorrer barotrauma.
FIGURA 26 – CRICOTIREOTOMIA
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
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11.12 TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia é a abertura cirúrgica da traqueia e inserção de tubo de traqueotomia. Deve ser realizada por profissional habilitado, em condições adequadas na sala cirúrgica e após ter sido assegurada a permeabilidade da via aérea por tubo endotraqueal, cateter laríngeo ou cricotirotomia. Não é considerado procedimento correto para situações de obstrução de via aérea ou parada cardíaca.
FIGURA 27 – TRAQUEOSTOMIA
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
11.13 CATETER NASAL
É um sistema de baixo fluxo de O2, que não fornece quantidade suficiente de oxigênio porque há grande mistura com ar ambiente. A concentração de O2 fornecida com fluxo de 6 a 6 l/min, em paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%.
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FIGURA 28 – CATETER NASAL
FONTE: Disponível em:< http://www.ledurpharma.com.br/produtos_imagem.asp?key=438>. Acesso em: 26 jul. 2011.
11.14 MÁSCARA FACIAL DE OXIGÊNIO
Este sistema propicia concentrações de O2 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a 10 l/min. Está indicada nos pacientes com respiração espontânea e hipoxemia.
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FIGURA 29 – MÁSCARA FACIAL DE OXIGÊNIO
FONTE: Disponível em:< http://img.alibaba.com/photo/50183816/Oxygen_Mask.jpg>. Acesso em: 26 jul. 2011.
11.15 MÁSCARA DE VENTURI
Este tipo de máscara propicia um alto fluxo de O2 com uma concentração fixa. A concentração de oxigênio é ajustada por mudanças no tamanho do orifício de entrada de O2. Podem ser oferecidas as seguintes ações inspiradas de O2: 24%, 28%, 35% e 40%. É indicada para pacientes com ventilação espontânea que necessitam O2 suplementar.
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FIGURA 30 – MÁSCARA DE VENTURI
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
12 TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO
12.1 VENTILAÇÕES BOCA À MÁSCARA
É superior à técnica boca a boca porque se pode aumentar a concentração de oxigênio. Outra enorme vantagem é que se diminui ou elimina-se o contato direto entre o reanimador e o paciente, com menor possibilidade de adquirir infecções por secreção ou sangue provenientes da vítima. Este tipo de aparelho deve estar disponível para todo o pessoal paramédico que trabalha com emergências. Frequentemente utiliza-se uma máscara de plástico com uma entrada de oxigênio e uma válvula unidirecional. A válvula permite a passagem de fases ventilatórias até o paciente, mas faz com que os gases exalados sejam desviados para fora do sistema, sem entrar em contato com a parte proximal, onde se dá a ventilação. A parte proximal, que contém a válvula, pode ser removida, permitindo que a máscara possa ser utilizada com a unidade bolsa-válvula. A máscara tem uma cinta elástica que pode ser ajustada ao redor da cabeça da vítima, permitindo que a unidade se mantenha no lugar, quando se faz a ventilação por um reanimador.
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A técnica para a ventilação boca à máscara consiste em um tubo conectado à entrada de oxigênio na máscara, com um fluxo de 10 a 12 l/min, com a via respiratória aberta, estendendo-se a cabeça para trás. Coloca-se a máscara sobre o rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegares e as partes tenares das mãos, faz-se tração na mandíbula, eliminando-se assim, a obstrução da via respiratória produzida pela língua e pela epiglote. Procede-se então as ventilações, observando se está havendo elevação da parte anterior do tórax.
FIGURA 31 - VENTILAÇÃO BOCA A MÁSCARA
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
12.2 VENTILAÇÃO COM UNIDADE BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA
Recomenda-se que durante a ressuscitação seja usada uma unidade que contenha bolsa acessória, que atue como reservatório para o acúmulo de oxigênio a 100%. Esta bolsa acessória se mantém com suficiente volume quando o fluxo de oxigênio é de 12 l/min. Durante a ventilação, o oxigênio ministrado mistura-se com ar, resultando em uma concentração menor que 100%.
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Pode ser utilizada com cânulas oro ou nasofaríngea ou com sonda traqueal, sendo neste último caso, a forma mais efetiva de ventilação. É importante que seja de limpeza e esterilizado facilmente, e que esteja disponível em vários tamanhos para uso em adultos e crianças. A técnica de utilização consiste no seguinte, o reanimador, depois de aspirar a boca e a faringe do paciente, estende a cabeça e insere a cânula faríngea, mantendo a via respiratória aberta. A máscara é colocada no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz, com os dedos, polegar e indicador, da mão esquerda, o indivíduo que irá reanimar a vítima deve manter uma adaptação adequada entre o rosto e a máscara e com os três dedos restantes manter a tração para cima da mandíbula. A bolsa é comprimida com a outra mão, observando o tórax expandir durante cada ventilação. Tecnicamente, é difícil prover volumes ventilatórios adequados, sobretudo se o reanimador tem mãos pequenas, o que dificulta a adaptação hermética e a compressão adequada da bolsa. Uma técnica mais efetiva requer dois reanimadores, sendo que o primeiro deverá utilizar ambas as mãos, mantendo a cabeça estendida e a máscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mãos para comprimir a bolsa. Deve-se ofertar 10 a 15 ml/kg em um período de 2 segundos.
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FIGURA 32 - UNIDADE BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 26 jul. 2011.
12.3 VENTILAÇÃO COM O USO DE VENTILADORES
Os aparelhos de ventilação mecânica podem ser classificados, de acordo com os seus mecanismos de ciclagem em: Ventiladores ciclados à pressão; Ventiladores ciclados a tempo; Ventiladores ciclados a volume.
Entre os ciclados à pressão, os mais conhecidos são o Bird Mark 7 e Bird Mark 8, também encontrados em modelos dotipo “emergência” portáteis. Estes aparelhos não são apropriados para se utilizar durante a compressão torácica externa, pois a compressão do osso esterno interrompe prematuramente o ciclo de insuflação, resultando em ventilação inadequada.
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FIGURA 33 – BIRD MARK 8
FONTE: Disponível em:. Acesso em: 26 jul. 2011.
Os
ventiladores
automáticos,
ciclados
a
tempo
que
se
acionam
manualmente, são aceitáveis em adultos para a ventilação artificial, mesmo que sejam intercalados à compressão torácica externa, se forem capazes de fornecer um fluxo instantâneo de 100 l/min de oxigênio a 100%. Devem possuir válvula de segurança que se abra à pressão inspiratória aproximada de 50 cm de água. Podem ser utilizados com máscara facial, cânula endotraqueal, obturador de esôfago ou cânula de traqueotomia, estando o acionador manual acessível ao socorrista, mesmo com as mãos ocupadas em segurar a máscara facial e manter as vias aéreas pérvias. Deve-se ter em mente que, quando utilizados com máscaras faciais, levam com frequência à distensão gástrica, sendo preferível o uso de cânulas endotraqueais e não devendo ser utilizados em pacientes pediátricos. Os ventiladores ciclados a volume são os mais indicados para a ressuscitação, se forem intercalados com compressas torácicas, principalmente quando acoplados a massageadores pneumáticos.
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13 VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica é uma forma de tratamento ventilatório artificial utilizada em unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenação e a ventilação do paciente portador de insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário para a reversão do quadro. O uso clínico de ventiladores mecânicos teve início com os ventiladores de pressão negativa. No início, as dificuldades de ventilar pacientes críticos, a necessidade de proporcionar um sistema mais seguro e mais flexível na ventilação mecânica, que permitisse, inclusive, uma interface maior com o paciente e suas necessidades, levou ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como os aparelhos de pressão positiva. A partir de 1980, houve o início da nova geração de ventiladores mecânicos, cujas unidades são controladas por microprocessadores. Estas unidades permitem grandes variações na metodologia do fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de monitorização ao paciente/equipamento. A ventilação mecânica é um procedimento corriqueiro em terapia intensiva e a abordagem adequada dos métodos ventilatórios é fundamental para a recuperação de pacientes críticos. Utilizar de protocolos para manutenção do rigor técnico no controle das rotinas relacionadas à técnica pode, sem dúvida, atuar na prevenção das complicações, na diminuição dos custos e no sucesso do desmame.
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13.1
COMPLICAÇÕES
RELACIONADAS
AO
USO
DE
VENTILADORES
MECÂNICOS
Apesar dos inúmeros benefícios, a utilização de ventilação mecânica pode acarretar complicações. A instituição de ventilação mecânica em qualquer paciente altera a mecânica pulmonar e as funções respiratórias, podendo, além de afetar outros órgãos, trazer grande morbidade ou mortalidade. Buscando-se prevenir complicações e acidentes, os profissionais devem conhecer os aspectos anatômicos fundamentais das estruturas envolvidas, a fisiologia de tais estruturas e as alterações patológicas. Entre as principais complicações e intercorrências, destacam-se as seguintes:
Diminuição do débito cardíaco: A ventilação mecânica sob pressão
positiva aumenta a pressão intratorácica média e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão pulmonar, pela ventilação mecânica, associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o débito cardíaco, principalmente em pacientes hipovolêmicos.
Alcalose respiratória aguda: É uma das ocorrências mais comuns.
Pode prejudicar a perfusão cerebral, predispor à arritmia cardíaca, além de ser razão frequente para insucesso do desmame. Comumente secundária à dispneia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da frequência respiratória, do volume corrente, de acordo com as necessidades dos pacientes.
Elevação da pressão intracraniana: A ventilação com pressão
positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, em
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virtude da diminuição do retorno venoso do território cerebral e o consequente aumento da PIC.
Meteorismo (distensão gástrica maciça): Pacientes sob ventilação
mecânica, principalmente aqueles com baixa complacência pulmão-tórax, podem desenvolver distensão gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gás ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágico inferior. Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introdução de uma sonda nasogástrica ou com o ajuste da pressão do balonete.
Pneumonia: O desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação
mecânica requer uma fonte de micro-organismos infectantes, geralmente os bacilos Gram-negativos, e a transmissão destes micro-organismos para os hospedeiros. Nos hospedeiros, os micro-organismos colonizam as vias respiratórias superiores, gastrointestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes micro-organismos penetram nas vias respiratórias inferiores em consequência da aspiração de pequenas quantidades de conteúdo hipofaríngeo. A maioria dos ventiladores atuais utilizados em unidades de terapia intensiva usufrui de umidificadores que não aerossolizam bactérias, ao contrário dos nebulizadores. Entretanto, os nebulizadores de pequeno volume, utilizados para a administração de broncodilatadores ou outras medicações, podem ser fontes de infecções quando não são manuseados, esterilizados ou trocados adequadamente. O condensado que se acumula no circuito expiratório é contaminado por micro-organismos das vias respiratórias do paciente e, se não for manuseado adequadamente, pode servir como fonte de infecção nosocomial. Outra importante fonte de disseminação infecciosa, na unidade de terapia intensiva, são as mãos dos médicos, enfermeiras e outras pessoas da equipe de saúde; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hábito de lavar as mãos e pela utilização adequada de luvas.
Atelectasia: As causas de atelectasia relacionadas à ventilação
mecânica se associam à intubação seletiva, presença de rolhas de secreção no tubo traqueal ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar.
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Barotrauma: As situações como pneumotórax, pneumomediastino e
enfisema subcutâneo traduzem a situação de ar extra-alveolar. A existência de pressões ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em ventilação mecânica.
Fístula broncopleural: O escape broncopleural persistente de ar, ou
fístula broncopleural (FBP), durante a ventilação mecânica, pode ser consequente à ruptura alveolar espontânea ou à laceração direta da pleura visceral. A colocação de um sistema de sucção conectado ao dreno de tórax aumenta o gradiente de pressão por meio do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmão não se expandir completamente. É desconhecida a frequência de desenvolvimento de FBP como complicação direta da ventilação mecânica. Um estudo demonstrando a heterogeneidade do padrão de comprometimento pulmonar na síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) reforça a antiga ideia de que o barotrauma pode ser mais uma manifestação da doença do que de seu tratamento, principalmente quando ocorre tardiamente na evolução da síndrome e quando existe sepse associada.
13.2
COMPLICAÇÕES
RELACIONADAS
COM
O
USO
DE
TUBOS
OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT)
13.2.1 Extubação acidental
Além da má fixação do tubo, outros fatores que levam à extubação acidental são os quadros de agitação psicomotora e as mudanças de decúbito. Verifica-se que os pacientes com intubação orotraqueal são os mais propensos à extubação acidental.
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13.2.2 Lesões de pele/ou lábios
Estas ulcerações ocorrem em virtude do modo de fixação do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e à falta de mobilização da cânula em intervalos de tempos regulares.
13.2.3 Lesões traqueais
Estas lesões podem ser provocadas por fatores como a alta pressão do cuff ou o tracionamento dos TOT ou TQT. Pressões elevadas do balonete levam à diminuição de atividade do epitélio ciliado, isquemia, necrose até fístulas traqueais.
13.3 CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Embora a maior parte da assistência de enfermagem esteja centrada no cuidado direto ao paciente, vale ressaltar que também é de responsabilidade desta equipe o cuidado com os materiais utilizados nos circuitos respiratórios. Este cuidado engloba a desinfecção dos mesmos, pois a intubação e a ventilação mecânica aumentam ainda mais o risco de infecções, por agredirem as defesas de primeira linha do paciente. A seguir, as rotinas preconizadas pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC) e as do Ministério da Saúde para o controle de infecção hospitalar, no que se refere à limpeza, desinfecção e esterilização destes equipamentos:
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Proceder ao máximo desmonte do circuito, de forma que a maioria dos
seus componentes possa ser submersa em água e detergente enzimático, permitindo a limpeza mecânica adequada;
Deixar estes materiais nesta solução para a retirada da matéria
orgânica existente, de acordo com a indicação do fabricante, inclusive no que diz respeito à troca da solução e ao tempo de exposição indicado;
Fazer escovação manual ou utilizando máquina automática de lavar,
em central de materiais, para remover resíduos das superfícies internas e externas das diferentes partes;
Enxaguá-los com água corrente, secá-los com compressa limpa;
Encaminhá-los para processamento de desinfecção ou esterilização de
acordo com as rotinas da instituição.
13.4 DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO
13.4.1 Glutaraldeído a 2%:
Indicado para artigos semicríticos e críticos termossensíveis.
A solução germicida deve ser colocada em recipiente plástico opaco.
Os materiais devem ficar totalmente imersos.
O tempo de exposição é de 30 minutos.
O enxágue deve ser com água estéril para prevenir contaminação com
micro-organismos resistentes que existem na água.
A secagem dos artigos submetidos ao processo deve ser realizada
com compressa limpa e seca ou ar comprimido.
O material deve ser acondicionado em invólucro de papel grau cirúrgico
ou em recipientes limpos, desinfetados, secos e fechados.
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13.5 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO
13.5.1 Glutaraldeído a 2%:
O processo é o mesmo já descrito anteriormente, porém o que varia, neste caso, é o tempo em que o material fica exposto em solução, que passa a ser de oito a 10 horas, dependendo do produto utilizado.
13.6 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO FÍSICO
13.6.1 Autoclaves
Submeter o artigo à máquina esterilizadora. Observar e registrar temperatura e pressão. Monitorar tempo de exposição conforme orientação do fabricante, se esterilização por gravidade, por alto vácuo ou vácuo e vapor.
13.7 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO GASOSO
13.7.1 Óxido de Etileno
É o éter mais simples, com alta reatividade, que se apresenta como gás incolor.
Utilizado
para
esterilização
de
artigos
termossensíveis
(portaria
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121
interministerial — Ministério da Saúde e do Trabalho nº 4, Diário Oficial, 31/7/91, Brasília).
13.7.2 Plasma de Peróxido de Hidrogênio — STERRAD
É o quarto estado da matéria procedendo à inativação rápida de microorganismos e remoção de resíduos prejudiciais. É indicado para a esterilização de instrumentos sensíveis ao calor e à umidade. O tempo total necessário para este processo é ligeiramente superior à uma hora.
13.8 LIMPEZA DO VENTILADOR
Em relação ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diária com água e sabão ou fricção com álcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a orientação do fabricante. Devemos também lembrar, que a enfermagem deve permanecer atenta a qualquer tipo de pane ou disfunções do aparelho, visto que podem ser propícias a sérias complicações para o paciente.
13.9 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob a ventilação mecânica, deve sempre saber que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é vigorosa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor um eixo que norteie a prática de enfermagem
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na ventilação mecânica, é importante que a enfermagem saiba relacionar e promover os cuidados descritos a seguir: Vigilância constante; Controle de sinais vitais e monitorização cardiovascular; Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório; Observação dos sinais neurológicos; Aspiração de secreções pulmonares; Observação dos sinais de hiperinsuflação; Higiene oral troca de fixação do TOT/TQT emobilização do TOT; Controle da pressão do balonete; Monitorização do balanço hidroeletrolítico e peso corporal; Controle nutricional; Umidificação e aquecimento do gás inalado; Observação do circuito do ventilador; Observação dos alarmes do ventilador; Nível de sedação do paciente e de bloqueio neuromuscular; Observação do sincronismo entre o paciente e a máquina; Orientação de exercícios; Preenchimento dos formulários de controle; Apoio emocional ao paciente; Controle de infecção; Desmame.
13.10 VIGILÂNCIA CONSTANTE
O paciente nunca deve ser deixado sozinho e necessita permanecer de forma a ser visualizado continuamente, pois alterações súbitas podem ocorrer, levando à precisão de ser reavaliada a modalidade respiratória à qual o mesmo está sendo submetido.
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A vigilância contínua inclui a necessidade de observação globalizada, constante e rápida, por parte de toda a equipe, observando-se os seguintes aspectos: Nível de consciência. Coloração da pele. Grau de distensão de veias das regiões cervical e supraclaviculares. Padrão respiratório: expansão torácica, simetria e uso de musculatura acessória. Batimentos de asa de nariz. Avaliação abdominal: ausculta, palpação, percussão e movimento. Sinais vitais. Eliminações: vômitos, diurese, evacuações, drenagens por sondas, sudorese. Pressão venosa central (PVC). Sinais de retenção hídrica. Circuitos respiratórios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e tracionamento do circuito. Avaliação dos sinais vitais e monitorização cardiovascular.
13.11 CONTROLE DOS SINAIS VITAIS E MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR
Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na ventilação mecânica refletirá nas suas funções básicas, como frequência respiratória, temperatura, pressão arterial, pulso, pressão intracraniana e pressão
arterial
média,
que
devem
ser
periodicamente
controladas
pela
enfermagem. Pacientes sob ventilação mecânica com altas pressões terão as pressões, intratorácica e intracardíaca elevadas durante a inspiração, refletindo, desta forma, na pressão venosa central (PVC), na pressão arterial pulmonar (PAP) e no débito cardíaco (DC).
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Para a verificação da PVC nos pacientes que se encontram sob a ventilação mecânica, não é necessário que o circuito seja desconectado nem a alteração do ângulo da cabeceira, pois os parâmetros sofrem mínimas modificações nos resultados, desde que tenha sido usado este critério no momento da instalação da coluna da PVC em relação ao ponto zero. Esta orientação deve ser uniforme para todos os horários de verificação. Dentre as alterações relacionadas às consequências da ventilação poderiam ser citadas a bradicardia associada ao baixo débito cardíaco, que pode indicar fluxo inadequado nas coronárias e o aumento da frequência respiratória, que pode indicar hipoxemia. A ventilação inadequada ou a presença de hipoxemia pode desencadear no paciente, desorientação, hipertensão ou hipotensão e arritmias, principalmente taquicardia ou bradicardia repetitivas. A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas de hipoxemia e a manifestação de angústia respiratória. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotensão arterial; na angústia respiratória, sudorese, taquicardia, hipertensão, agitação, com o paciente "competindo" com o ventilador.
13.12 MONITORIZAÇÃO DE TROCAS GASOSAS E PADRÃO RESPIRATÓRIO
Compete ao enfermeiro:
Observar o padrão respiratório do paciente, a expansão e as
deformidades na parede torácica, na tentativa de detectar precocemente situações como pneumotórax e barotrauma, entre outras patologias que diminuem a expansibilidade torácica.
Observar e controlar a dor torácica, pois esta pode provocar
hipoventilação e diminuição da expansão pulmonar, levando à hipóxia.
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Monitorizar as trocas gasosas por meio da gasometria arterial e da
capnografia e oximetria de pulso.
Na capnografia:
Monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores maiores
sugerem insuficiência de troca gasosa.
Evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco de condensação,
pois com isso, ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2.
Evitar condensação de vapor de água no circuito do ventilador para
que as leituras não sejam falsamente elevadas.
Manter o sensor próximo ao tubo orotraqueal.
Calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade
da leitura.
Na oximetria de pulso:
Monitorizar constantemente a saturação de oxigênio que deve ser
mantida igual a (ou maior do que) 95%.
Escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou
auricular).
Manter oximetria fidedigna, observando as condições que podem
interferir na leitura: sensor em local inadequado, luminosidade, movimentação ou tremores
do
paciente,
vasoconstrição,
hipotermia,
uso
de
esmalte,
hiperbilirrubinemia, hiperpigmentação da pele do paciente, hipotensão.
Observar constantemente se o sensor está conectado ao paciente.
Avaliar o grau de perfusão periférica (cianose), descrevendo se é leve,
moderada ou intensa.
Realizar o rodízio do local do sensor.
Observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipneia são parâmetros
indicativos de hipóxia.
Proceder à ausculta pulmonar, observando ruídos adventícios.
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Em razão da não ventilação dos pulmões, a conduta de emergência recomendada é a pronta desconexão do paciente do ventilador e a instalação da ventilação manual com ressuscitador, desde que não decorra da alteração de complacência pulmonar ou por aumento na defesa das vias aéreas.
13.13 OBSERVAÇÃO DOS SINAIS NEUROLÓGICOS
A evolução do nível de consciência, os sinais oculares como miose, midríase, fotomotricidade e simetria, o reflexo córneo-palpebral, as respostas neuromusculares aos estímulos dolorosos, os reflexos da tosse e os movimentos respiratórios devem ser constantes e criteriosamente observados. As alterações do nível de consciência tais como agitação, inquietação ou depressão, podem ser sinais de hipoventilação provocada pela retenção de gás carbônico e diminuição da perfusão cerebral relacionada com o aumento da pressão intratorácica.
13.14 ASPIRAÇÃO DAS SECREÇÕES PULMONARES
A obstrução das vias aéreas por aumento de secreções estimula a tosse, gerando pressão intrapulmonar aumentada, à qual se apoiará a pressão preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente. Portanto, a enfermagem deve:
Aspirar secreções sempre que necessário, utilizando técnica asséptica,
acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspiração, a escolha do calibre da sonda, a sequência no ato de aspirar e a oxigenação prévia a 100%, de acordo com o protocolo de cada serviço.
Proceder à ausculta pulmonar antes e após aspiração.
Investigar áreas de resistência ou obstrução do tubo endotraqueal.
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127
Caso a obstrução seja decorrente do acúmulo de secreções, tentar desobstruir injetando água destilada estéril/soro fisiológico de acordo com protocolo do serviço e aspirar em seguida. Observar e registrar características da secreção: tipo, cor e odor, pois são elementos indicativos de infecção pulmonar ou fístula traqueoesofágica; secreção espessa em grande quantidade quase sempre indica má aspiração e má umidificação. Em pacientes neonatais, o tempo da aspiração não deverá ultrapassar 10 segundos. A aspiração prolongada, causando oclusão do tubo traqueal é uma das causas de barotrauma. É preferível fazer aspiração de curta duração, observando sempre o nível de saturação pelo oxímetro de pulso. Vale salientar que, quanto mais próximo o sensor do oxímetro estiver da área pulmonar, mais fidedigna será a leitura. Os neonatos em uso de pronga nasal deverão ser submetidos periodicamente (a cada duas horas) a instilação com soro fisiológico e, logo após, à aspiração das narinas, para que as mesmas estejam sempre desobstruídas. Existem dois sistemas de aspiração, sendo um aberto e outro fechado. No sistema aberto, são utilizadas sondas flexíveis, tipo nelaton ou tubo de PVC siliconizado. No sistema fechado, são utilizadas sondas mais rígidas e longas. Estudos comparam os dois sistemas, apesar do pequeno número de pacientes envolvidos até hoje, não demonstram diferença em relação ao nível de contaminação do cateter e/ou pneumonia.
13.15 OBSERVAR SINAIS DE HIPERINSUFLAÇÃO
Observar
programação
do
ventilador
quanto
ao
volume
corrente
predeterminado. Observar a quantidade de oxigênio oferecida (FIO2).
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13.16 HIGIENE ORAL, FIXAÇÃO, MOBILIZAÇÃO DO TOT E TROCA DE TQT
São informações importantes:
A higiene oral deve ser realizada de quatro em quatro horas com
solução antisséptica.
A
troca
do
posicionamento
e
a
fixação
do
TOT
implicam,
preferencialmente, a presença de dois profissionais, com a finalidade de evitar o risco de extubação acidental ou de mobilização do TOT da posição correta, que pode provocar intubação seletiva.
A troca da fixação faz-se necessária, tendo em vista a limpeza e a
prevenção de escara na rima bucal e região auricular. Deve ser feita diariamente e sempre que necessário.
A fixação do TOT deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta
forma, diminui o risco de erosão da comissura labial.
A troca da posição do TOT deve ser feita, no mínimo, a cada 12 horas,
evitando-se, assim, lesões em língua e lábios.
É interessante marcar a altura do TOT ao nível da comissura labial,
reposicionando-o, se necessário.
Evitar tracionamento do TOT/TQT para que não ocorram lesões
traqueais com a mobilização do balão cuff insuflado.
Evitar manipulação excessiva da cabeça, atentar para reflexo
exacerbado da deglutição, tosse e agitação psicomotora.
Em caso de TQT, palpar a região cervical e torácica, pois, nas
primeiras 48 a 72 horas, pode haver formação de enfisema subcutâneo, hemorragias e lesões cervicais pela fixação inadequada.
Não se recomenda a troca periódica do TQT, exceto na existência de
problemas mecânicos que possam interferir na ventilação.
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Nos pacientes neonatais, o tubo traqueal deverá ser introduzido,
sempre que possível, por via nasal, pois isto facilita a fixação. Esta fixação deverá ser trocada diariamente pelo enfermeiro ou quando houver necessidade, anotando o número correspondente do tubo em relação à asa do nariz e colocando esta numeração de forma visível no leito do paciente. Quando for processada a fixação, deve-se proteger a pele do paciente com tintura de benjoim e colocar fita hipoalergênica antes de fixar o tubo com esparadrapo comum, pois se evita, assim, a escarificação da pele ao retirá-lo, evitando também mais uma porta de entrada aos micro-organismos. O tubo deverá ser ajustado confortavelmente dentro da narina, sem que haja pressão excessiva sobre a asa do nariz, para evitar necrose.
13.17 CONTROLE DA PRESSÃO DO BALONETE
Um dos mais importantes riscos da intubação traqueal prolongada é a lesão da laringe e da traqueia. O balonete insuflado pode acarretar necrose da mesma ou, ainda, fístula traqueoesofágica. Na tentativa de minimizar esta ocorrência, algumas medidas podem ser tomadas pela enfermagem, tais como:
Insuflar o balonete com volume de ar suficiente para impedir escape de
ar e movimentação do tubo na traqueia.
A insuflação do cuff deve ser verificada, no mínimo, a cada 12 horas.
Em casos de escape de ar, o balonete pode estar danificado ou furado, devendo ser providenciada imediatamente a troca do mesmo.
Manter e conferir a pressão no interior do balonete, que deve ser
inferior a 25 mmHg.
Atentar para sinais e sintomas de extubação inadvertida, que incluem:
vocalização, disparo do alarme de pressão baixa, alterações na ausculta respiratória e distensão gástrica.
Atentar continuamente para sinais e sintomas de tubo traqueal mal
posicionado, que incluem: dispneia, desvio da traqueia, agitação, mudanças unilaterais na ausculta, esforço respiratório aumentado, expansão torácica
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130
assimétrica e evidência radiológica da extremidade distal do tubo endotraqueal a menos de 2 cm ou a mais de 8 cm acima da carina.
13.18
MONITORIZAÇÃO
DO
BALANÇO
HIDROELETROLÍTICO
E
PESO
CORPORAL
Na tentativa de estabelecer um controle, é importante pesar o paciente sempre que possível. O peso é demonstrativo do balanço hídrico do paciente. É comum encontrar ganho de peso no paciente em ventilação mecânica. Deve-se estar atento aos níveis de potássio, cálcio, magnésio, sódio e fósforo, pois estes eletrólitos influenciam diretamente na estabilidade hemodinâmica e na força da musculatura respiratória.
13.19 CONTROLE DO NÍVEL NUTRICIONAL
Como a ingestão nutricional está limitada pela intubação, atenção redobrada a ela para garantir uma nutrição enteral e parenteral que se adéque. A associação entre o estado nutricional e a função pulmonar está bem estabelecida, na medida em que a nutrição inadequada diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo o desempenho da função pulmonar e aumentando os requisitos de ventilação mecânica. À enfermagem cabe:
Manter
a
cabeceira
elevada
a
45º
(graus),
se
não
houver
contraindicação.
Obedecer rigorosamente aos horários de administração das dietas,
garantindo a sua ingestão de forma adequada.
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Cuidados especiais aos balonetes das cânulas devem ser observados
neste momento, certificando-se da insuflação dos mesmos durante a administração das dietas.
13.20 UMIDIFICAÇÃO E AQUECIMENTO DO GÁS INALADO
Gás seco é altamente prejudicial para as vias aéreas, pois causa ressecamento e inflamação da mucosa. Nos ventiladores que usam água, a água dos umidificadores deverá ser trocada diariamente, e sempre que for preciso para manter o nível adequado. É importante ressaltar que o nível da água não deve ser complementado, e sim completamente substituído. A água dos ventiladores podem ser um meio de cultura para microorganismos resistentes. A adequação do nível da água no umidificador é necessária para não ocorrer ressecamento ou hiper-hidratação das secreções. Deve-se estar atento à temperatura de aquecedores e alarmes. A temperatura do vapor úmido, ao chegar à cânula, deve ser em torno de 30 a 32 ºC, pois é a temperatura fisiológica protetora da mucosa ciliada e de outras estruturas. No caso de utilização de filtros de barreira, a escolha é feita com base no peso corporal do paciente e no tipo de secreção, estando contraindicados para o caso de secreção espessa e hipersecreção. Estes filtros devem ser trocados a cada 24 horas e sempre que necessário.
13.21 OBSERVAÇÃO DO CIRCUITO DO VENTILADOR
À enfermagem cabe:
Esvaziar a água condensada no circuito, sempre que necessário; ela
aumenta a resistência a PEEP e a contaminação.
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Evitar adaptações nos circuitos, pois elas podem promover o escape
aéreo, o que sugere inadequação na quantidade e no fluxo oferecido ao paciente, causando hipoventilação.
Trocar os circuitos dos ventiladores sempre que necessário.
13.22 OBSERVAÇÃO DOS ALARMES DO VENTILADOR
Para avaliações e condutas adequadas, nos casos de disfunção do ventilador, é importante determinar o motivo do disparo dos vários alarmes existentes nos ventiladores mecânicos, bem como conhecer os parâmetros utilizados.
13.23 NÍVEL DE SEDAÇÃO DO PACIENTE E UTILIZAÇÃO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os pacientes em uso de ventilação mecânica geralmente utilizam bloqueadores neuromusculares e sedativos, e a enfermagem deve:
Observar e controlar o fluxo da droga prescrita.
Avaliar a eficácia da terapêutica implementada (evidenciada por um
sincronismo paciente x ventilador).
Atentar para possíveis efeitos colaterais, tais como tremores,
taquicardia e hipertensão ou hipotensão arterial.
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133
13.24 OBSERVAÇÃO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A MÁQUINA
A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situações, como o paciente ventilado em modo controlado ou assistido sem uma adequada sedação ou devido a erro de programação de fluxo no aparelho.
13.25 COMUNICAÇÃO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE
É muito importante que seja estabelecida uma comunicação efetiva entre a equipe de enfermagem e o paciente. O mesmo deve ser esclarecido quanto a todas as dúvidas que possam surgir inclusive às relacionadas à sua localização no tempo e no espaço; além disso, deve ser explicada, sempre que possível, a função dos equipamentos de monitorização, do tubo orotraqueal (TOT) e do ventilador. Isto é extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a ser mais colaborativos, o que influencia a sua adaptação à ventilação mecânica. Deve ser permitido ao paciente expressar-se, por gestos ou escrita. Para isso, a equipe deve prover meios alternativos de comunicação, seja com o uso de gestos, cartões ou lápis e papel. O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e segurança ao paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele estiver inconsciente.
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13.26 CONTROLE DE INFECÇÃO NO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
O paciente intubado perde suas barreiras naturais de defesa das vias aéreas superiores. Além disso, a equipe de saúde, por meio das suas mãos e do equipamento respiratório, constitui a maior fonte de contaminação exógena. Cuidados de enfermagem: Lavar as mãos; Utilizar corretamente as precauções básicas de barreira; Utilizar técnicas corretas de aspiração traqueal; Providenciar esterilização adequada dos circuitos respiratórios; Proteger a extremidade distal do circuito respiratório ao desconectar do paciente; Fazer acompanhamento do resultado de culturas.
13.27 PREENCHIMENTO DE FORMULÁRIOS DE CONTROLE
Anotar, registrar e prescrever são funções importantes do enfermeiro. No registro devem constar: Modalidade ventilatória; Valores de oxicapnografia; PEEP e auto-PEEP; Número de dias de intubação.
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13.28 DESMAME
Deve ser iniciado quando atendidas as exigências de estabilidade clínica, hemodinâmica, funcional respiratória e gasométrica. À enfermagem cabe:
Observar o nível de consciência e colaboração do paciente;
Avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria;
Padrão respiratório.
13.29 CUIDADOS NA EXTUBAÇÃO
Suspender dieta enteral. Manter cabeceira elevada a 45º. Fazer aspiração na sequência traqueo-naso-oral antes da retirada do TOT/TQT. Após a retirada do TOT/TQT, observar padrão respiratório e oximetria de pulso. Fazer acompanhamento hemogasométrico. Fazer instalação de oxigenoterapia de acordo com prescrição médica. Fazer verificação e registro, de 15 em 15 minutos, da FR, FC e SaO2 nas duas primeiras horas após a extubação traqueal.
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14 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAÇÃO NÃO MECÂNICA
Este tipo de ventilação é realizado sem a necessidade de instituição de intubação endotraqueal, podendo ser por pressão positiva ou negativa. A aplicação desta técnica utiliza máscaras faciais e bocais específicos. As indicações mais frequentes envolvem os pacientes portadores de insuficiência respiratória restritiva e DPOC. Os cuidados de enfermagem ainda são incipientes com relação a esta técnica, destacando-se os seguintes aspectos:
Orientar o paciente quanto ao procedimento, que pode ser incômodo;
Atentar para as lesões de pele em função da fixação da máscara facial;
Observar o escape durante a aplicação do método;
Acompanhar o padrão respiratório e oximetria de pulso;
Verificar
o
procedimento
de
desinfecção
e
esterilização
do
equipamento utilizado.
15 MÉTODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Como métodos essenciais de ventilação mecânica, devemos entender todo e qualquer método de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor ventilação e oxigenação capaz de suprir a demanda do paciente. Os métodos de suporte ventilatório convencionais na rotina assistencial , são os seguintes:
Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada,
ciclada a volume ou pressão (IPPV).
Ventilação com pressão controlada (PCV).
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Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).
Ventilação com suporte pressórico (PSV).
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
Associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como técnicas essenciais de suporte ventilatório aquelas que têm
demonstrado
melhorar
a
condução
das
insuficiências
respiratórias,
principalmente na SARA, isto é, as técnicas de suporte ventilatório total ou parcial, com respiradores de pressão positiva ciclados a tempo, pressão, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associações, PCV, VAPSV (ventilação com suporte pressórico e volume garantido). Técnicas que ainda não se tornaram convencionais, mas têm seguidores e indicações, também devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatório. Entre elas estão a hipercapnia permissiva, a relação I: E invertida, a ventilação com jatos de alta frequência e a ventilação com liberação de pressão em vias aéreas.
15.1 VENTILADORES CICLADOS A PRESSÃO POSITIVA
São classificados em quatro modalidades de acordo com o término da inspiração.
15.1.1 Ciclados a Tempo
A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão das vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. São ventiladores também utilizados em domicílio. A ventilação a pressão controlada (PCV) é diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma pressão constante no decorrer da inspiração, reduzindo os riscos de
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barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratório, permitindo inverter a relação I: E.
15.1.2 Ciclados a Pressão
A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos irão variar de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. A ventilação-minuto não é garantida.
15.1.3 Ciclados a Volume
A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado.
15.1.4 Ciclados a Fluxo
A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. A ventilação por pressão de suporte é um exemplo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
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15.2 VENTILADORES CICLADOS A VOLUME
15.2.1 Ventilação Controlada
Na ventilação controlada, o volume-minuto depende totalmente da frequência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicações estão os pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilitam reduzir o consumo de oxigênio, sendo empregada com frequência em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinação, tendo fundamental importância quando associada à hipercapnia permissiva, é utilizada para a redução do volutrauma em pacientes com SARA e, também, para a diminuição do barotrauma em asmáticos difíceis de ventilar.
15.2.2 Ventilação Assisto-Controlada
No modo assisto-controlado, o ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforço inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. Assim, o paciente “trabalha” para ciclar o respirador e realizar a inspiração. Na presença de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratório proporcional à
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quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de frequência é necessário para prevenir hipoventilação.
15.2.3 Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV)
Na ventilação mandatória intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatório é determinado pela frequência do IMV. Em intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira de forma espontânea por meio do circuito do ventilador, portanto, com frequência e volume corrente que irão variar de acordo com a necessidade individual. A SIMV representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação, entretanto, exige uma necessária modalidade de “disparo”, seja uma válvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situações aumentam o trabalho respiratório. São vantagens do SIMV em relação à ventilação assisto-controlada: Melhor sincronismo com o ventilador. Menor necessidade de sedação. Menor tendência à alcalose respiratória. Menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinâmico, especialmente na vigência de PEEP. Manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.
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15.3 VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela válvula de demanda, uma pressão predeterminada é mantida até que caia o fluxo inspiratório do paciente, em grande parte dos casos de 25% do seu valor máximo. Tende a ser muito confortável, uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser adicionada ao suporte ventilatório completo ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do tubo e do circuito durante a respiração espontânea. A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo inspiratório. Valores superiores a 10 cmH 2 O podem ser necessários para vencer esta resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente reduzindo a frequência respiratória. O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 ± 5 cmH 2 O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorização cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto-PEEP, a mesma, por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistência ventilatória. No momento, a PSV não constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficiência respiratória aguda, entretanto, esforços têm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilação assistida proporcional e PSV com volume garantido).
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15.4 PEEP
Define-se como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração.
16 PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS
16.1 CONCENTRAÇÃO DE OXIGÊNIO NO AR INSPIRADO (FIO 2 )
É recomendável que se inicie a ventilação mecânica com FIO 2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentrações mais seguras, objetivando uma FIO 2 < 0,5. O ideal é manter uma FIO 2 suficiente para obter uma SaO 2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentrações de oxigênio, pode ser tolerada uma SaO 2 > 85%.
16.2 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
A frequência respiratória deve ser ajustada de acordo com a PaCO 2 e pH desejados, e dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, do nível de ventilação espontânea e do espaço morto. Em geral, recomenda-se a frequência respiratória de 8 a 12 rpm, para a maioria dos pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas frequências respiratórias, geralmente acima de 20 rpm.
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16.3 VOLUME CORRENTE
Na ventilação mecânica volume controlado, o volume corrente (VT) é mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10 a 12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) é, geralmente, adequado. Ajustes subsequentes devem ser considerados, baseando-se a princípio na pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO 2 ). E, como já citado anteriormente, na SARA é recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg. A necessidade de ajustar o VT para obter uma determinada PaCO 2 deve-se às variações na produção do CO 2 pelo paciente, de modo principal, no volume do espaço morto. O espaço morto anatômico, durante a ventilação mecânica, é acrescido dos volumes da cânula traqueal, do circuito do respirador e do volume que se perde na distensão do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes circuitos e podem levar à necessidade de ajustes no VT. Além disso, durante a ventilação mecânica, pode-se aumentar o espaço morto fisiológico, principalmente com grandes volumes correntes, em função da diminuição do retorno venoso e da hiperdistensão alveolar, com compressão de capilares pulmonares. Em algumas situações específicas, a normalização da PaCO 2 não é o parâmetro para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos (asma e DPOC), volumes correntes menores podem ser necessários para evitar a hiperdistensão pulmonar, com consequente geração de auto-PEEP. Especificamente nos pacientes com DPOC com retenção crônica de CO 2 , o VT ajustado deve manter os níveis elevados de CO 2 para que não se alterem os mecanismos de retenção de bicarbonato. A normalização da PaCO 2 nesses pacientes promoverá a diminuição dos níveis de bicarbonato, sendo causa de acidose respiratória e dificuldade de retirada do suporte ventilatório, quando se tentar o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do PH arterial.
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Em pacientes com complacência pulmonar diminuída (principalmente na SARA), ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a hiperdistensão alveolar. Embora haja controvérsias, a manutenção da pressão de platô abaixo de 35 cmH 2 O (ou 40 cmH 2 O em pacientes obesos, com ascite ou distensão abdominal, ou em outras condições de diminuição da complacência da parede torácica) constitui medida segura para se evitar esta hiperdistensão.
16.4 FLUXO INSPIRATÓRIO
A importância da escolha do pico de fluxo inspiratório é diferente entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados. Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinará à velocidade com que o volume corrente será ofertado, determinando, consequentemente, a relação inspiração/expiração, para aquela frequência respiratória, e o pico de pressão nas vias aéreas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e frequência respiratória, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratório e maior pico de pressão nas vias aéreas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min é, em geral, suficiente, procurando-se manter a PIP < 40 cmH 2 O. Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratório, devese considerar também a demanda ventilatória do paciente. Um fluxo inspiratório insuficiente determina o desconforto e maior trabalho respiratório para o paciente, em função da manutenção do esforço inspiratório ao longo da inspiração. Em função disso, o pico de fluxo inspiratório, nos ciclos controlados, necessitará ser maior, em geral entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar um maior trabalho respiratório pelo paciente, nos ciclos assistidos, é a combinação de um fluxo de demanda à modalidade volume controlada (VAPSV).
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16.5 ONDAS DE FLUXO
Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo inspiratório em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de padrão acelerado ou sinusoidal são menos utilizadas, não trazendo vantagens em relação às demais. Entre as duas ondas de fluxo mais frequentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, concentram-se os principais estudos. Em relação ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico de pressão nas vias aéreas e melhor distribuição da ventilação (diminuição do espaço morto fisiológico) quando o tempo inspiratório é mais prolongado. Não existem trabalhos que demonstrem, de forma definitiva, a superioridade de uma destas ondas de fluxo, desde que ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma relação entre tempo inspiratório e tempo total, e o mesmo fluxo médio.
16.6 RELAÇÃO INSPIRAÇÃO: EXPIRAÇÃO — I: E
A relação I:E, durante respiração espontânea normal, é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilação mecânica, ela dependerá do volume corrente, da frequência respiratória, do fluxo inspiratório e da pausa inspiratória. Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação, recomenda-se uma relação I:E < 1:3, objetivando aumento no tempo de exalação. Em pacientes hipoxêmicos, relações I:E mais próximas de 1:1 aumentam o tempo
de
troca
alvéolo-capilar,
trazendo,
consequentemente,
melhora
na
oxigenação. Uma relação I: E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP, embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratária. Nos pacientes com síndrome hipoxêmica grave, podemos chegar a relações I: E = 3:1.
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16.7 SENSIBILIDADE
A sensibilidade deve ser compreendida como o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. O sistema de disparo por pressão é encontrado na maioria dos ventiladores, recomendando o valor de -0,5 a -2,0 cmH 2 O. O sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e parece proporcionar melhor interação com o paciente.
FIM DO MÓDULO III
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