Enfermagem Em Terapia Intensiva 1

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 1 CURSO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 2 SUMÁRIO MÓDULO I 1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 1.1 ESTRUTURA FÍSICA 1.2 LOCALIZAÇÃO DENTRO DO HOSPITAL 1.3 FORMA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 1.4 NÚMERO DE LEITOS 1.5 RECURSOS MATERIAIS 1.6 RECURSOS HUMANOS 1.7 PROCEDIMENTOS 1.8 INDICAÇÕES PARA ADMISSÃO E ALTA 1.9 ORIENTAÇÕES PARA VISITANTES E ACOMPANHANTES 1.10 FORMULÁRIOS E IMPRESSOS DA UNIDADE DE TERAPIA 1.10.1 Conteúdo do Manual 1.11 HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO EM UTI 1.12 O PACIENTE E SUAS NECESSIDADES BÁSICAS 1.13 O PACIENTE E A FAMÍLIA FRENTE AO AMBIENTE DA UTI 1.14 PROGRAMA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR MÓDULO II 2 PACIENTE COM PROBLEMAS CARDÍACOS 2.1 ATEROSCLEROSE CORONARIANA 2.2 ANGINA DE PEITO 2.3 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 3 ELETROCARDIOGRAMA 4 REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR AN02FREV001/REV 4.0 3 5 SUPORTE BÁSICO DE VIDA 5.1 ALTERAÇÃO DA SEQUÊNCIA DE A-B-C PARA C-A-B 5.2 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 5.2.1 Realizar compressões torácicas 5.2.2 Abrir vias aéreas 5.2.3 Avaliar a ausência de respiração 5.2.4 Confirmação da ausência de pulso 5.2.5 Ventilação do paciente 5.2.6 Desfibrilar FV e TV se identificada 6 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA 6.1 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 6.1.2 Vias aéreas 6.1.3 Respiração 6.1.4 Circulação 6.1.5 Diagnóstico diferencial 6.1.6 Fatores associados ao pior prognóstico na PCR 7 AÇÕES CRÍTICAS NO PERÍODO PÓS-RESSUSCITAÇÃO 7.1 CIRCULAÇÃO 7.2 VIAS AÉREAS 7.3 RESPIRAÇÃO 7.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 7.5 OUTRAS AÇÕES 8 QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA 9 FARMACOLOGIA NA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 9.1 ADRENALINA 9.2 VASOPRESSINA 9.3 ATROPINA 9.4 BICARBONATO DE SÓDIO 9.5 CLORETO DE CÁLCIO 9.6 SULFATO DE MAGNÉSIO 9.7 AGENTES ANTIARRÍTMICOS 9.7.1 Lidocaína 9.7.2 Amiodarona AN02FREV001/REV 4.0 4 MÓDULO III 10 PACIENTE COM PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS 10.1 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 11 ABORDAGEM DE VIAS AÉREAS 11.1 CÂNULA OROFARÍNGEA - GUEDEL 11.2 CÂNULA NASOFARÍNGEA 11.3 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 11.4 TUBO ENDOTRAQUEAL 11.5 FIO GUIA DE INTUBAÇÃO 11.6 TÉCNICA DE INTUBAÇÃO 11.7 OBTURADOR ESOFÁGICO OU ESOFÁGICO-GÁSTRICO 11.8 TUBO COMBINADO ESÔFAGO-GÁSTRICO OU COMBITUBO 11.9 MÁSCARA LARÍNGEA 11.10 CATETER TRANSTRAQUEAL 11.11 CRICOTIREOTOMIA 11.12 TRAQUEOSTOMIA 11.13 CATETER NASAL 11.14 MÁSCARA FACIAL DE OXIGÊNIO 11.15 MÁSCARA VENTURI 12 TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO 12.1 VENTILAÇÃO BOCA A MÁSCARA 12.2 VENTILAÇÃO COM UNIDADE BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA 12.3 VENTILAÇÃO COM O USO DE VENTILADORES 13 VENTILAÇÃO MECÂNICA 13.1 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECÂNICOS 13.2 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT) 13.2.1 Extubação acidental 13.2.2 Lesões de pele/ou lábios 13.2.3 Lesões traqueais AN02FREV001/REV 4.0 5 13.3 CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA 13.4 DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO 13.4.1 Glutaraldeído a 2%: 13.5 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO LÍQUIDO 13.5.1 Glutaraldeído a 2%: 13.6 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO FÍSICO 13.6 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO FÍSICO 13.6.1 Autoclaves 13.7 ESTERILIZAÇÃO POR MEIO QUÍMICO GASOSO 13.7.1 Óxido de Etileno 13.7.2 Plasma de Peróxido de Hidrogênio — STERRAD 13.8 LIMPEZA DO VENTILADOR 13.9 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 13.10 VIGILÂNCIA CONSTANTE 13.11 CONTROLE DOS SINAIS VITAIS E MONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR 13.12 MONITORIZAÇÃO DE TROCAS GASOSAS E PADRÃO RESPIRATÓRIO 13.13 OBSERVAÇÃO DOS SINAIS NEUROLÓGICOS 13.14 ASPIRAÇÃO DAS SECREÇÕES PULMONARES 13.15 OBSERVAR SINAIS DE HIPERINSUFLAÇÃO 13.16 HIGIENE ORAL, FIXAÇÃO, MOBILIZAÇÃO DO TOT E TROCA DE TQT 13.17 CONTROLE DA PRESSÃO DO BALONETE 13.18 MONITORIZAÇÃO DO BALANÇO HIDROELETROLÍTICO E PESO CORPORAL 13.19 CONTROLE DO NÍVEL NUTRICIONAL 13.20 UMIDIFICAÇÃO E AQUECIMENTO DO GÁS INALADO 13.21 OBSERVAÇÃO DO CIRCUITO DO VENTILADOR 13.22 OBSERVAÇÃO DOS ALARMES DO VENTILADOR 13.23 NÍVEL DE SEDAÇÃO DO PACIENTE E UTILIZAÇÃO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 13.24 OBSERVAÇÃO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A MÁQUINA 13.25 COMUNICAÇÃO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE 13.26 CONTROLE DE INFECÇÃO NO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA 13.27 PREENCHIMENTO DE FORMULÁRIOS DE CONTROLE AN02FREV001/REV 4.0 6 13.28 DESMAME 13.29 CUIDADOS NA EXTUBAÇÃO 14 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAÇÃO NÃO MECÂNICA 15 MÉTODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 15.1 VENTILADORES CICLADOS A PRESSÃO POSITIVA 15.1.1 Ciclados a Tempo 15.1.2 Ciclados a Pressão 15.1.3 Ciclados a Volume 15.1.4 Ciclados a Fluxo 15.2 VENTILADORES CICLADOS A VOLUME 15.2.1 Ventilação Controlada 15.2.2 Ventilação Assisto-Controlada 15.2.3 Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV) 15.3 VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE) 15.4 PEEP 16 PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS 16.1 CONCENTRAÇÃO DE OXIGÊNIO NO AR INSPIRADO (FIO2) 16.2 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 16.3 VOLUME CORRENTE 16.4 FLUXO INSPIRATÓRIO 16.5 ONDAS DE FLUXO 16.6 RELAÇÃO INSPIRAÇÃO: EXPIRAÇÃO — I: E 16.7 SENSIBILIDADE MÓDULO IV 17 PACIENTE COM PROBLEMAS NEUROLÓGICOS 17.1 CLASSIFICAÇÃO DOS GRAUS DE COMA 17.2 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 17.2.1 Avaliação das Pupilas 17.2.2 Atividade Motora 17.2.3 Ritmo Respiratório 17.3 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC) AN02FREV001/REV 4.0 7 17.4 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 17.5 TUMOR CEREBRAL 17.6 ANEURISMA CEREBRAL 17.7 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC). 18 PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA 18.1 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 18.2 SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE 18.2.1 Epilepsia 18.2.2 Hidrocefalia 18.2.3 Disfunção Autonômica 18.2.4 Lesão de Nervos Cranianos 18.2.5 Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas 18.2.6 Alterações de Comportamento 18.2.7 Outras Complicações 18.3 LESÃO DE MEDULA ESPINHAL 18.4 TRAUMA RENAL 18.5 PROBLEMAS ESPECIAIS 18.5.1 Fraturas da bacia 18.6 TÓPICOS ESPECIAIS 18.6.1 Trauma abdominal penetrante 18.6.2 Trauma abdominal contuso 18.7 Estudos diagnósticos especiais 18.7.1 Ultrassonografia (US) 18.7.2 Laparoscopia 19 PACIENTE COM PROBLEMAS RENAIS 19.1 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) 19.1.1 Fisiopatologia 19.1.2 Uremia 19.1.3 Complicações 19.1.4 Tratamento 20 PACIENTE COM PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS 20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA 20.2 PROCESSO DIGESTIVO AN02FREV001/REV 4.0 8 20.2.1 Ação Gástrica 20.2.2 Ação do intestino delgado 20.2.3 Ação colônica 20.3 ÚLCERA PÉPTICA 20.3.1 Definição 20.3.2 Etiologia 20.3.3 Processo Fisiopatológico 20.3.4 Manifestações Clínicas 20.3.5 Intervenções de Enfermagem 20.3.6 Tratamento 20.4 ENTERITE REGIONAL (DOENÇA DE CROHN) 20.4.1 Definição 20.4.2 Etiologia 20.4.3 Processo Fisiopatológico 20.4.4 Manifestações Clínicas 20.4.5 Intervenções de Enfermagem 20.4.6 Tratamento 20.5 PANCREATITE 20.5.1 Definição 20.5.2 Etiologia 20.5.3 Processo Fisiopatológico 20.5.4 Manifestações Clínicas 20.5.5 Intervenções de Enfermagem 20.5.6 Tratamento 20.6 AFECÇÕES HEPÁTICAS 20.6.1 Processo Fisiopatológico 20.7 CIRROSE HEPÁTICA 20.7.1 Definição 20.7.2 Etiologia 20.7.3 Processo Fisiopatológico da Cirrose de Laennec 20.7.4 Processo Fisiopatológico da Cirrose Cardíaca 20.7.5 Manifestações Clínicas 20.7.6 Complicações AN02FREV001/REV 4.0 9 20.7.7 Intervenções de Enfermagem 20.7.8 Tratamento 21 NUTRIÇÃO ENTERAL 21.1 SONDAGEM NASOENTERAL 22 NUTRIÇÃO PARENTERAL 22.1 NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL 22.2 NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA 22.3 ACESSO VENOSO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL 22.3.1 Cateteres Centrais 22.4 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM NUTRIÇÃO PARENTERAL MÓDULO V 23 PACIENTE GRANDE QUEIMADO 23.1 FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS 23.2 AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS 23.2.1 Profundidade 23.2.2 Extensão 23.3 LOCALIZAÇÃO DAS QUEIMADURAS 23.4 IDADE DO PACIENTE QUEIMADO 23.5 DOENÇAS E CONDIÇÕES ASSOCIADAS 23.6 INALAÇÃO DE PRODUTOS DE COMBUSTÃO 23.7 PRIMEIROS CUIDADOS 23.8 REMOÇÃO DA FONTE DE CALOR 23.9 RESFRIAMENTO DA ÁREA QUEIMADA 23.10 QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU 23.11 QUEIMADURAS DE SEGUNDO E TERCEIRO GRAUS 24 PACIENTE EM MORTE CEREBRAL 24.1 DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA 24.1.1 Pré-requisitos 24.2 EXAME CLÍNICO 24.2.1 Coma profundo (aperceptivo) 24.2.2 Ausência de reflexos de tronco cerebral AN02FREV001/REV 4.0 10 24.2.3 Teste de apneia 24.3 EXAMES COMPLEMENTARES 24.4 EQUIPE MÉDICA 24.5 COMUNICAÇÃO COM FAMILIARES OU RESPONSÁVEL LEGAL 24.6 CONDUTA APÓS A DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA 25 DOAÇÃO DE ÓRGÃOS 25.1 MANUTENÇÃO DO DOADOR COM MORTE ENCEFÁLICA MÓDULO VI 26 PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 26.1 SEDAÇÃO 26.2. DROGAS VASOATIVAS 26.3 AGENTES SIMPATOMIMÉTICOS 26.3.1 Dopamina 26.3.2 Dobutamina 26.3.3 Noradrenalina 26.3.4 Adrenalina 26.4 VASODILATADORES 26.4.1 Nitroprussiato de sódio 27 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA À UTI 27.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 27.2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 27.3 PLANO ASSISTENCIAL 27.4 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 27.5 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 27.6 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM 27.7 CONTROLE E AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 27.8 MODELOS DE INSTRUMENTOS DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM UTI REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AN02FREV001/REV 4.0 11 MÓDULO I 1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são setores hospitalares complexos com o objetivo de prestar assistência aos pacientes graves e de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos especializados. Podemos ainda definir a Unidade de Terapia Intensiva como uma unidade complexa dotada de sistema de monitorização contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar. É a unidade existente no ambiente hospitalar destinada ao recebimento de pacientes em estado grave com chances de sobrevida, que requerem monitoramento constante durante 24 horas e cuidados muito mais complexos que o de outros pacientes. O percentual de leitos de Terapia Intensiva nos hospitais varia de 7% a 15% dependendo das características de cada hospital, por exemplo, hospitais de grandes centros costumam ter mais leitos de UTI devido à possibilidade de receberem pacientes de diversos lugares. A necessidade por mais leitos tende a crescer em proporção geométrica, pois há um aumento da expectativa de vida da população brasileira, das doenças degenerativas e acidentes automobilísticos, além do aumento de índices como a criminalidade. Não podemos deixar de relatar a evolução dos procedimentos cirúrgicos e da necessidade de permanência destes pacientes em um ambiente de Terapia Intensiva, melhorando assim a assistência prestada a este paciente, complementando os cuidados pós-operatórios. AN02FREV001/REV 4.0 12 As Unidades de Terapia Intensiva surgiram da necessidade de oferecer um suporte avançado de vida aos pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de sobreviver. Portanto, destina-se a internação de pacientes com instabilidade clínica e com potencial de gravidade. É um ambiente de alta complexidade, reservado e único no ambiente hospitalar, já que se propõe estabelecer monitorização completa e vigilância 24 horas. As Unidades de Terapia Intensiva são originárias das unidades de recuperação pós-anestésica (URPA) ou Sala de Recuperação Pós-anestésica (SRPA), onde os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos tinham suas funções vitais monitoradas sendo instituídas medidas de suporte quando necessário até o término dos efeitos residuais dos agentes anestésicos. Florence Nightingale tem um papel muito importante na criação das Unidades de Terapia Intensiva, pois foi ela que idealizou estas unidades para monitorização de pacientes graves. Florence Nightingale também classificou os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor atendimento. Este é um princípio das Unidades de Terapia Intensiva, ou seja, maior assistência aos pacientes mais graves e que necessitam de cuidados intensivos e específicos. Segundo a Portaria n° 466/MS/SVS (1998) da ANVISA toda Unidade de Terapia Intensiva deve funcionar atendendo a um parâmetro de qualidade que assegure a cada paciente as seguintes condições:  Direito à sobrevida;  Manutenção da estabilidade de seus parâmetros vitais;  Direito a uma assistência humanizada;  Uma exposição mínima aos riscos decorrentes dos métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios obtidos;  Monitoramento permanente da evolução do tratamento, assim como de seus efeitos adversos. AN02FREV001/REV 4.0 13 A Unidade de Terapia Intensiva pode ser definida ainda como um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos especializados. As Unidades de Terapia Intensiva podem ser divididas de acordo com a faixa etária dos pacientes que serão internados, nas seguintes modalidades:  Neonatal: destinado ao atendimento de pacientes com idade de 0 a 28  Pediátrico: destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias. dias a 18 anos incompletos.  Adulto: destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. Os pacientes na faixa etária entre 14 e 18 anos incompletos podem ser atendidos nos Serviços de Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de acordo com o manual de rotinas do Serviço. Temos ainda as Unidades de Terapia Intensiva específica por especialidade médica, ou seja, destinadas ao atendimento do paciente de determinada especialidade. Podemos citar como exemplo, as unidades coronarianas, destinadas ao atendimento de patologias cardíacas. Existem ainda outras unidades para tratamento de doenças neurológicas, respiratórias, traumas, queimados, dentre outras. Já o Centro de Tratamento Intensivo (CTI) é o agrupamento, em uma mesma área física, de duas ou mais Unidades de Terapia Intensiva, incluindo-se, quando existentes, as Unidades de Tratamento Semi-intensivo. AN02FREV001/REV 4.0 14 FIGURA 01 – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA FONTE: Disponível em: . Acesso em: 22 jul. 2011. 1.1 ESTRUTURA FÍSICA Para planejar uma Unidade de Terapia Intensiva, ou mesmo para realizar uma reforma, existem normas reguladoras específicas que devem ser atendidas para que esta unidade possa oferecer segurança e qualidade na assistência ao paciente. A experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes é fundamental para uma construção correta. O projeto deve ser idealizado e realizado por um grupo multidisciplinar composto de médico, enfermeiro, arquiteto, administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da Unidade de Terapia Intensiva, baseando sua avaliação nos tipos de pacientes que serão internados, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É necessária ainda, a análise dos recursos médicos, na equipe de enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social e pela AN02FREV001/REV 4.0 15 disponibilidade dos serviços de apoio, como por exemplo, laboratórios, radiologia, farmácia e outros. 1.2 LOCALIZAÇÃO DENTRO DO HOSPITAL As Unidades de Terapia Intensiva devem estar localizadas em uma área específica dentro do hospital, de preferência, com acesso restrito e controlado, sem trânsito para os demais setores. Essa restrição tem por objetivo impedir o trânsito de pessoas que não estão realizando nenhum trabalho na unidade de terapia intensiva, evitando assim, uma questão muito importante, a transmissão de infecção hospitalar. Sua localização deve proporcionar acesso direto e ser próxima ao elevador, ao serviço de urgência e emergência, ao centro cirúrgico, a sala de recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e do laboratório e radiologia. 1.3 FORMA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA A disposição dos leitos nas Unidades de Terapia Intensiva pode ser em área comum, tipo vigilância, quartos fechados ou mistos. A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação dos leitos por divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. AN02FREV001/REV 4.0 16 FIGURA 02 – UTI EM ÁREA COMUM, TIPO VIGILÂNCIA FONTE: Disponível em:. Acesso em: 22 jul. 2011. As unidades com leitos dispostos em quartos fechados devem ser dotadas de painéis de vidro, para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessária uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiográfica e frequência cardíaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos pacientes, redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e imunodeprimidos. AN02FREV001/REV 4.0 17 FIGURA 03 – LEITOS EM QUARTOS FECHADOS FONTE: Disponível em:. Acesso em: 22 jul. 2011. As unidades mistas possuem uma parte aberta com os leitos separados por cortinas e uma parte com quartos, que na maioria das vezes são utilizados como quartos de isolamento. AN02FREV001/REV 4.0 18 FIGURA 04 – UNIDADES MISTAS FONTE: Disponível em:. Acesso em: 22 jul. 2011. Salas de isolamento são recomendáveis. Cada instalação de saúde deve considerar a necessidade de haver nestas salas pressão positiva e negativa. A pressão negativa o ar interno de uma sala não sai para o exterior, evitando assim a transmissão de doenças que são transmitidas pelas vias aéreas. Já na pressão positiva é ao contrário, o ar é "empurrado" para dentro de algo. Por exemplo, nos aparelhos de respiração artificial o ar oxigenado é forçado para dentro das vias aéreas dos pacientes. A forma da Unidade de Terapia Intensiva vai depender principalmente do tipo de paciente que será internado, da escolha da unidade hospitalar e dos requisitos do Ministério da Saúde. Independente da forma escolhida para a Unidade de Terapia Intensiva, esta deve obedecer alguns critérios preestabelecidos para que o paciente internado tenha segurança e qualidade na assistência de saúde. Os pacientes devem ficar localizados de modo que a equipe da Unidade de Terapia Intensiva tenha uma visualização direta ou indireta dele, e que seja possível durante todo o tempo monitorar o seu estado de saúde, podendo atender rapidamente esse paciente durante qualquer intercorrência. AN02FREV001/REV 4.0 19 O projeto ideal é aquele que permite uma linha direta de visão, entre o paciente e o posto de enfermagem, facilitando o atendimento aos pacientes internados. A área de cada leito deve permitir ampla circulação e fácil manejo dos equipamentos. Os leitos devem ficar tanto quanto possíveis isolados uns dos outros. A unidade deve ter aberturas amplas de vidro ou janelas isolantes para o exterior, para evitar claustrofobia. Os equipamentos de ar-condicionado devem estar em perfeito estado de funcionamento e suas saídas não devem canalizar ar sobre os leitos, para que o ar frio não atinja diretamente os pacientes. Todos os leitos da Unidade de Terapia Intensiva devem possuir tomadas de energia elétrica, nas voltagens de 110 e 220 volts. Em número suficiente para atender as demandas de equipamentos e devem estar localizadas acima do piso e conjugadas ao gerador de emergência do hospital. Os leitos devem contar no mínimo com uma saída de canalização a vácuo, duas de ar comprimido e duas de oxigênio, mas muitas vezes essas recomendações não são seguidas. FIGURA 05 – LEITO DE UTI FONTE: Disponível em:. Acesso em: 22 jul. 2011. AN02FREV001/REV 4.0 20 Os sinais dos sistemas de chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorização e telefones se somam à sobrecarga auditiva nas Unidades de Terapia Intensiva. O Conselho Internacional de Ruído tem recomendado que o nível de ruídos nas áreas de terapia aguda dos hospitais não ultrapassem 45 dB(A) durante o dia, 40 dB(A) durante a noite e 20 dB(A) durante a madrugada. Tem-se observado que o nível de ruído na maioria dos hospitais está entre 50 e 70 dB (A) e, em alguns casos, acima desta faixa. Por essas razões, devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-se em consideração os aspectos para manter o controle das infecções hospitalares, manutenção e movimentação dos equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construídos de materiais com alta capacidade de absorção acústica. Atenuadores e defletores nos tetos podem ajudar a reduzir a reverberação dos sons. As aberturas das portas devem ser defasadas para reduzir a transmissão dos sons. O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho, com dimensões mínimas de 8m2. O posto de enfermagem deve estar instalado de forma a permitir observação visual direta ou eletrônica dos leitos ou berços. No caso de observação visual por meio eletrônico, deverá dispor de uma central de monitores. Cada posto deve ser servido por uma área de serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2 e ser localizada anexa ao posto de enfermagem. Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede. Espaço adequado para terminais de computador e impressoras é essencial quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se colocar os gráficos de registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registros médicos e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armários de modo que possam ser facilmente acessados por todas as pessoas que requeiram o seu uso. AN02FREV001/REV 4.0 21 FIGURA 06 – POSTO DE ENFERMAGEM FONTE: Disponível em:. Acesso em: 22 jul. 2011. Deve haver lavatórios exclusivos para uso da equipe de assistência, obedecendo à proporção de um lavatório para cada cinco leitos/berços ou incubadoras. Os lavatórios devem ser dotados de torneiras com dispositivos automáticos que permitam a interrupção do fluxo de água sem o uso das mãos. Devem dispor, ainda, de sabão antisséptico e papel toalha ou jato de ar quente para secagem das mãos. Todas as áreas nas quais estão localizados leitos de UTI devem dispor de iluminação natural e relógio posicionado de forma que possa ser observado pelo paciente. As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e não interligadas. Os pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza. A sala de utensílios limpos é utilizada para armazenar suprimentos limpos e esterilizados, podendo também acondicionar roupas limpas. Prateleiras e armários AN02FREV001/REV 4.0 22 para armazenagem devem estar em locais acima do solo, facilitando a limpeza do piso. A sala de materiais sujos, denominada em muitas instituições de expurgo, deve ser localizada fora da área de circulação da unidade. Pode ter uma pia e um tanque, ambos com torneiras misturadoras de água fria e quente para desinfecção e preparo de materiais. FIGURA 07 – EXPURGO FONTE: Disponível em:. Acesso em: 22 jul. 2011. Deve ser projetada para abrigar roupa suja antes de encaminhar ao destino, dispor de mecanismos para descartar itens contaminados com substâncias e fluidos corporais. Recipientes especiais devem ser providenciados para descartar agulhas e outros objetos perfurocortantes. Para desinfecção dos materiais não descartáveis são necessários dois recipientes com tampa, um para materiais de borracha e vidro e outro para materiais de inox, ou uma máquina processadora. Os banheiros de pacientes devem ser localizados na área de internação da unidade (geral) ou em anexo ao quarto (isolamento). Todos os banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro. AN02FREV001/REV 4.0 23 Deve existir também a copa de pacientes para o uso do serviço de nutrição e dietética, sendo receptora e distribuidora das dietas dos pacientes da unidade. Deve ter pia, geladeira e lixo específico para desprezar restos de alimentos. A sala de serviços gerais deve ser destinada a guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas. A área de armazenamento de equipamentos é destinada a guarda dos equipamentos que não estão em uso na Unidade de Terapia Intensiva. Deve ser de fácil acesso e ter um espaço adequado para pronta localização e remoção do equipamento desejado. Devem ser previstas tomadas elétricas aterradas em número suficiente para permitir a recarga dos equipamentos operados à bateria. As Unidades de Terapia Intensiva devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas por dia. Quando o laboratório central do hospital não puder atender as necessidades da UTI, um laboratório satélite deve ser capaz de fornecer os testes químicos e hematológicos mínimos, incluindo análises de gases do sangue arterial. A sala de reuniões é uma área distinta ou separada próxima de cada UTI, ou do grupo de UTIs, projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes. Um negatoscópio de tamanho adequado deve estar presente para permitir a observação simultânea de uma série de radiografias. Deve existir também uma sala de descanso para funcionários que deve ser prevista em cada unidade ou grupamento de UTIs, para prover um local privado, confortável e com ambiente descontraído. Devem existir sanitários masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com instalações adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e/ou forno micro-ondas. A sala de descanso precisa estar ligada à UTI por um sistema de intercomunicação. O conforto médico deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro. A sala deve ser ligada à UTI por telefone e ou sistema de intercomunicação. Deve haver uma sala de estudos para equipe multidisciplinar da UTI que deve ser planejada para educação continuada, ensino dos funcionários ou aulas multidisciplinares sobre terapia dos pacientes. Devem estar previstos recursos AN02FREV001/REV 4.0 24 audiovisuais, equipamentos informatizados e interativos para autoaprendizado e referências médicas, de enfermagem e outros. Cada unidade de terapia intensiva deve ter uma área para controlar o acesso de visitantes, que denominamos recepção da UTI. Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar. Por ser uma unidade de acesso restrito é desejável que a entrada para os profissionais de saúde seja separada dos visitantes e um sistema de intercomunicação com as áreas da UTI efetivo. A sala de espera de visitantes é uma área indispensável e deve ser localizada próximo de cada unidade de terapia intensiva. É destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção. Um bebedouro e sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximos a ela. São desejáveis para este ambiente, cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave. Deve ser previsto telefones públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e materiais educativos. A sala de espera pode ser compartilhada com setores afins do hospital, desde que seja dimensionada de forma a atender a demanda das unidades a que se destina. Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada. Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado do acesso público. Os corredores de suprimento e serviço devem ser planejados com 2,4 metros, portas com abertura de no mínimo 0,9 metros, permitindo fácil acesso. A circulação exclusiva para itens sujos e limpos é medida dispensável. O transporte de material contaminado pode ser por meio de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum, se acondicionado em carros fechados, com tampa e técnica adequada. O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho pesado e permitir que equipamentos com rodas se movam sem dificuldades. A secretaria administrativa é uma área recomendável, adjacente à UTI, para pessoal da administração médica e de enfermagem. Espaços adicionais para AN02FREV001/REV 4.0 25 secretarias podem ser alocados para pessoal de desenvolvimento, especialistas clínicos e serviço social, quando aplicável. A habilidade de colocar estes profissionais nas proximidades de uma UTI pode facilitar a abordagem do gerenciamento dos pacientes por um grupo amplo e integrado. É importante que se tenha um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para indicação de dia/noite. Para controlar o nível de iluminação podem utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes podem incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de televisão deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados por controle remoto. As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente tranquilo. 1.4 NÚMERO DE LEITOS O número de leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes em um hospital, depende da população do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico frequentemente relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. AN02FREV001/REV 4.0 26 Uma UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação com menos de cinco leitos tornase impraticável e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. O ideal considerado, do ponto de vista funcional, são oito a doze leitos por unidade. Caso se indique maior número de leitos, esta deve ser dividida em subunidades, tal divisão proporciona maior eficiência de atendimento da equipe de trabalho. FIGURA 08 – NÚMERO DE LEITOS DE UTI FONTE: Disponível em: . Acesso em: 22 jul. 2011. 1.5 RECURSOS MATERIAIS A escolha dos materiais e equipamentos que serão utilizados na unidade de terapia intensiva está ligada às suas características. Há uma necessidade real em se estabelecer adequação entre equipamento a ser utilizado e as práticas desenvolvidas na unidade. Os profissionais que atuam na unidade de terapia intensiva devem estar cientes de que os equipamentos disponíveis fazem parte do tratamento do paciente, mas, não substituem a avaliação clínica da equipe médica e de enfermagem. AN02FREV001/REV 4.0 27 Alguns pontos devem ser ressaltados, orientando a escolha do equipamento que será utilizado na assistência ao paciente internado na unidade de terapia intensiva. São eles:  Ser de fácil operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada;  Ter assistência técnica contínua e eficaz e garantia de manutenção preventiva;  Atingir as finalidades da unidade e dos pacientes internados, oferecendo segurança na assistência ao paciente. Um programa deve ser estabelecido para a manutenção preventiva de todo o equipamento, por uma inspeção regular, de acordo com as especificações do fabricante. Para caracterizar a UTI como área confinada, todo o seu equipamento deve ser próprio e não ser deslocado para outras unidades do hospital. As finalidades do equipamento só serão atingidas se houver condições de utilização imediata. De acordo com a Portaria nº 466, do Ministério da Saúde, datada de 4 de junho de 1998, os seguintes critérios devem ser seguidos:  Para cada paciente internado na UTI, deve existir uma cama Fowler com grades laterais e rodízios e/ou um berço aquecido ou uma incubadora, de acordo com a modalidade de UTI e faixa etária dos pacientes internados.  Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve estar provida, no mínimo, dos materiais e equipamentos especificados na tabela abaixo, atendendo à quantificação nela prevista. AN02FREV001/REV 4.0 28 TABELA 01: MATERIAIS E EQUIPAMENTOS OBRIGATÓRIOS NA UTI E RESPECTIVA QUANTIFICAÇÃO TIPO DE MATERIAL OU EQUIPAMENTO QUANTIFICAÇÃO  Carro ressuscitador com monitor e desfibrilador, sincronizado e material para intubação orotraqueal (carro de emergência).  Negatoscópio.  Aspirador portátil.  Glicosímetro ou hemoglucoteste.  Ventilômetro/vacuômetro.  Marca-passo provisório (eletrodo e gerador).  Geladeira para conservação de medicamentos. Uma unidade do material/  Recipiente para aquecimento (banhoequipamento para cada UTI maria). Neonatal, Pediátrica ou Adulto  Máscara de Venturi, com diferentes concentrações.  Maca de transporte com grades laterais e suporte para soluções parenterais  Bandejas equipadas para: curativos, diálise peritoneal, drenagem torácica e flebotomia.  Urodensímetro.  Hemogasômetro.  Cilindro de oxigênio com capacidade mínima de 115 pés cúbicos (3,0-3,2 m3), provido de válvulas de segurança e manômetro, devidamente acondicionados.  Ar comprimido.  Eletrocardiógrafo portátil.  Aparelho de raios-x móvel.  Oftalmoscópio. Uma unidade do material/ equipamento disponível para a UTI Neonatal, Pediátrica ou Adulto ou, quando existente, para todo o Centro de Tratamento Intensivo. AN02FREV001/REV 4.0 29  Respirador mecânico.  Monitor cardíaco.  Adaptador para monitor (cardioscópio e oximetria de pulso).  Máscara de oxigênio de diferentes tamanhos.  Termômetro.  Esfigmomanômetro.  Estetoscópio.  Ressuscitador manual (ambú).  Bomba de infusão.  Suporte para frascos de drenagem.  Capacete para oxigenoterapia ou oxitenda.  Kit de CPAP nasal com umidificador aquecido.  Aparelho de fototerapia.  Respirador mecânico. Uma unidade do material/ equipamento para cada leito, berço ou incubadora de UTI Adulto, Pediátrica. Uma unidade do material equipamento para cada leito berço ou incubadora de UTI Adulto, Pediátrica ou Neonatal. Uma unidade do material/ equipamento para cada leito berço ou incubadora de UTI Pediátrica e Neonatal. Uma unidade do material/ equipamento para cada 2 leitos, berços ou incubadoras de UTI Pediátrica. Uma unidade do material/ equipamento para cada 3 incubadoras de UTI Neonatal Uma unidade do material equipamento para cada 3 incubadoras de UTI Neonatal Quando o hospital dispuser de apenas uma unidade de terapia intensiva, seja adulto, pediátrico ou neonatal, o hemogasômetro, o cilindro de oxigênio e ar comprimido não precisa ser exclusivo da Unidade, podendo ser disponibilizado de outros setores do hospital, desde que se mantenham de fácil acesso. Os equipamentos em uso na UTI devem apresentar-se limpos, desinfetados ou esterilizados, conforme necessidade de uso, em plenas condições de funcionamento e com todos os alarmes ligados e regulados. É importante lembrar que este cuidado deve ser vistoriado pela equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro. AN02FREV001/REV 4.0 30 A rotina de manutenção preventiva dos equipamentos deve obedecer à periodicidade e os procedimentos indicados pelos fabricantes, para garantir o seu funcionamento dentro dos padrões estabelecidos. Essa é uma questão que sempre gera muitos conflitos para os enfermeiros, pois os hospitais muitas vezes não param os equipamentos para realizar a manutenção preventiva. Na compra dos equipamentos, isso deve ser programado e avaliado pelos gestores hospitalares e equipe de enfermagem, evitando conflitos após a aquisição e prejuízo na qualidade na assistência ao paciente. As intervenções realizadas nos equipamentos tais como instalação, manutenção, troca de componentes e calibração devem ser acompanhadas e/ou executadas por um responsável técnico pela manutenção, documentadas e arquivadas. Havendo terceirização do serviço de manutenção dos equipamentos, deve ser estabelecido um contrato formal, celebrado entre a UTI/hospital e esse serviço, que assegure além da manutenção, o tempo mínimo de inatividade dos equipamentos. Toda UTI deve dispor de medicamentos essenciais para as suas necessidades, conservados em condições adequadas de segurança, organização, fácil acesso e controle de prazo de validade, constando, no mínimo, de:  Anticonvulsivantes;  Drogas inotrópicas positivas e vasoativas;  Analgésicos opioides e não opioides;  Sedativos;  Bloqueadores neuromusculares. Além de medicamentos com as seguintes indicações:  Para reanimação cardíaca e arritmias;  Para anafilaxia;  Para controle de vias aéreas;  Para controle de psicose aguda. AN02FREV001/REV 4.0 31 1.6 RECURSOS HUMANOS Toda unidade de terapia intensiva deve, em suas 24 horas de funcionamento, dispor de:  Um Médico Plantonista para cada dez leitos ou fração, responsável pelo atendimento na UTI e na Semi-intensiva, quando existente.  Um Enfermeiro para cada turno de trabalho.  Um Técnico de Enfermagem para cada dois leitos de UTI Adulto ou Pediátrico e um Técnico de Enfermagem para cada paciente de UTI Neonatal.  Um Fisioterapeuta.  Um Auxiliar de Serviços Administrativos/Secretária.  Um funcionário exclusivo para serviços de limpeza. Os Plantonistas da unidade de terapia intensiva que não apresentarem título de especialista em Medicina Intensiva devem possuir, no mínimo, estágio ou experiência profissional comprovada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) de, pelo menos, um ano na área. 1.7 PROCEDIMENTOS Toda unidade de terapia intensiva deve estabelecer, por escrito, um manual de normas e rotinas dos procedimentos realizados ali, assinada pelo Responsável Técnico (RT) e Chefia de Enfermagem, elaborada em conjunto com os setores afins do hospital, como por exemplo, CCIH, Farmácia, Serviço de Manutenção, dentre outros, e que contemple, no mínimo, os seguintes tópicos:  Procedimentos médicos; AN02FREV001/REV 4.0 32  Procedimentos de enfermagem;  Processamento de artigos e superfícies;  Controle de manutenção dos equipamentos;  Procedimentos de biossegurança;  Transporte intra-hospitalar. O manual de normas e procedimentos deve ser compatível com os requisitos técnicos e exigências previstas no Regulamento Técnico, Portaria nº 466, do Ministério da Saúde e demais instrumentos legais pertinentes, assim como, com a literatura biomédica internacional atualizada. O manual de normas e procedimentos deve ser extensivo à Unidade de Tratamento Semi-intensivo, quando existente no hospital, assim como ao Serviço de Tratamento Intensivo Móvel. A unidade de terapia intensiva deve manter um prontuário para cada paciente, com todas as informações sobre o tratamento e sua evolução, contendo os resultados dos exames realizados permanentemente anexados a este. Os prontuários devem estar adequadamente preenchidos, de forma clara, atualizados, assinados, carimbados e datados pelo médico responsável por cada atendimento. A equipe de enfermagem deve também zelar pelo bom estado do prontuário e pelas informações referentes às anotações de enfermagem. Os prontuários dos pacientes devem estar acessíveis para auditoria, assim como, para consulta dos pacientes ou responsáveis, desde que asseguradas às condições de sigilo previstas no Código de Ética Médica, e de Direito, previstos no Código de Defesa do Consumidor. Fica assegurado o acesso diário de visitantes e familiares aos pacientes internados, conforme rotina e horário estabelecidos pelo Responsável Técnico e Chefia de Enfermagem. AN02FREV001/REV 4.0 33 1.8 INDICAÇÕES PARA ADMISSÃO E ALTA As indicações para admissão e alta da Unidade de Terapia Intensiva e Unidade de Terapia Semi-intensiva são atribuições exclusivas do Médico Intensivista ou do médico plantonista. Terá indicação para admissão em Unidade de Terapia Intensiva: a) Paciente grave ou de risco, com probabilidade de sobrevida e recuperação. b) Paciente em morte cerebral, por tratar-se de potencial doador de órgãos. Deve ter alta da UTI o paciente que não apresenta mais nenhum critério que justifique sua internação podendo, a critério do intensivista/plantonista, ser encaminhado para a Unidade de Terapia Semi-intensiva ou para a enfermaria e/ou apartamento. Serão admitidos na Unidade de Terapia Semi-intensiva, pacientes oriundos da UTI e/ou de outras unidades do hospital, a critério do Médico Intensivista. 1.9 ORIENTAÇÕES PARA VISITANTES E ACOMPANHANTES Há mais de uma década e meia, o relacionamento com o paciente sob tratamento hospitalar vem sendo valorizado, o visitante passou a ser considerado como parte contribuinte na recuperação do doente. No entanto, sendo o hospital um lugar insalubre, pelas atividades exercidas e pela clientela, há necessidades de informações claras para a proteção de ambos, pacientes e visitantes, quanto a possíveis contaminações. AN02FREV001/REV 4.0 34 Preconiza-se que tais informações devem ser efetuadas por escrito, em folheto impresso, com linguajar claro, e que sejam ressaltados alguns pontos sobre a visita, tais como:  Visitantes com qualquer tipo de doença infecciosa, como por exemplo, gastroenterites, respiratórias ou outras, bem como portadores de febre, dermatites, abscessos, não devem visitar pacientes;  Quando a visita é imprescindível, o visitante deverá fazer uso de avental, máscara e realizar a antissepsia rigorosa das mãos antes e após a visita;  Todo visitante deve ser supervisionado na lavagem das mãos prévia e posteriormente à visita;  Para visitas a pacientes imunossuprimidos (transplantados, quimioterapia e outras drogas) ou imunodeprimidos (doenças que diminuam a resistência orgânica, pós-operatório de grandes cirurgias), bem como unidades de alto risco como UTIs, Hematologia, Berçário de Alto Risco, Hemodiálise entre outros, o visitante deverá obedecer rigorosamente ao protocolo daquelas unidades de internação;  Crianças não podem ser visitantes hospitalares a não ser em situações justificáveis. Esta avaliação deverá ser feita pela enfermeira. Médico, ou psicólogo e a criança ter acompanhante pessoa responsável e orientada para as informações da rotina. Cuidados de lavagem das mãos antes e após a visita devem ser observados rigorosamente (enfatizada pela idade e pelo fato de colocar a mão na boca);  A restrição do número de visitantes por paciente está indicada para evitar a superlotação dentro das unidades de internamento, o que dificulta a orientação e supervisão adequadas. O visitante não deve trazer alimentos ao paciente; quando permitido, deverão ser entregues à enfermagem (acondicionados em embalagens fechadas), em condições que favoreçam sua conservação e consumo o mais breve possível;  Rotineiramente, não são permitidas sacolas trazidas pelos visitantes, evitando que sejam colocadas no chão, sobre a cama, ou mesa de refeições;  O visitante não deverá utilizar a cama do paciente ou qualquer outra para sentar ou deitar, evitando dessa maneira, carregar micro-organismos tanto para o leito hospitalar quanto para sua roupa; AN02FREV001/REV 4.0 35  Em relação a plantas e flores, recomenda-se sua colocação do lado de fora dos quartos dos pacientes ou até mesmo evitar a sua entrada no hospital.  A ampliação do horário de visitas, facilitação de comunicação com o meio exterior, conservação de objetos pessoais (principalmente infantis), fotografias, objetos religiosos, permitirá que o paciente sinta-se como em um local privativo. No entanto, esta atitude deverá ser avaliada em conjunto interdisciplinar. 1.10 FORMULÁRIOS E IMPRESSOS DA UNIDADE DE TERAPIA Os formulários e impressos especiais devem ser planejados, segundo as características da unidade, a fim de conter de maneira regular os registros de um período de 24 horas. Alguns procedimentos são aplicáveis à maioria dos pacientes e podem ser estabelecidos como rotina. Entende-se por Manual de Enfermagem o instrumento que reúne, de forma sistematizada, normas, rotinas, procedimentos e outras informações necessárias para a execução das ações de enfermagem. Os Manuais podem ser elaborados a partir de duas situações:  Quando na fase de organização e programação das atividades de um  Quando este já está em funcionamento e requer a atualização de serviço; normas e procedimentos. Em ambas a situações, a metodologia a ser aplicada é a mesma, ou seja, atender as necessidades da equipe de profissionais que trabalham na unidade de terapia intensiva visando à qualidade da assistência ao paciente internado. As etapas para a elaboração de um manual de enfermagem podem ser sintetizadas em: AN02FREV001/REV 4.0 36  Diagnóstico da situação: é feito com base no levantamento e na análise das informações do serviço de enfermagem. A estrutura organizacional onde o serviço está inserido, a filosofia norteadora das ações, os objetivos que devem ser alcançados em função da clientela, as ações de enfermagem que devem ser desenvolvidas e por quem, os recursos humanos e materiais disponíveis, o sistema de informação existente e os problemas enfrentados na prestação da assistência de enfermagem.  Determinação dos assuntos: a análise das informações coletadas define que instrumentos o manual deve conter e qual o conteúdo desses instrumentos. Nesta fase, será decidido se para um determinado assunto será melhor a elaboração de um procedimento ou de uma rotina, de acordo com a situação analisada.  Estruturação e confecção dos instrumentos: a estruturação envolve a ordenação (sequência lógica, agrupamentos) e apresentação dos assuntos (numeração, linguagem, disposição na folha). Após essas definições de estrutura, cabe definir quem vai escrever os instrumentos, preferencialmente o grupo de enfermeiros que atua ou atuará no setor; é importante que o conteúdo seja analisado pela pessoa diretamente envolvida na situação independente de quem irá escrever.  Implantação: quando elaborado com a participação de toda a equipe, torna-se mais fácil, pois as informações nele contidas representam o consenso do grupo que o colocará em prática. Caso não tenha havido a participação da maioria dos funcionários, faz-se necessário o preparo do grupo para a sua implantação, esclarecendo principalmente seus objetivos, conteúdo e resultados. O manual deverá estar acessível aos usuários, e orientações deverão ser dadas quanto ao manuseio do mesmo.  Avaliação: o manual deve ser utilizado e, para isso, suas informações devem sofrer constantes avaliações e reformulações. Um manual desatualizado provavelmente se tornará desacreditado. A atualização pode ser programada para AN02FREV001/REV 4.0 37 períodos previstos ou quando surgirem mudanças, desde que todos os usuários sejam previamente avisados. 1.10.1 Conteúdo do Manual O conteúdo do manual é determinado pela necessidade de informação existente na unidade em que será implantado. O manual de enfermagem poderá conter:  Regulamento do hospital;  Regimento do serviço de enfermagem;  A filosofia do serviço de enfermagem;  Estrutura administrativa da organização e do serviço de enfermagem;  Planta física da unidade;  Descrição das funções que cada elemento da equipe deve realizar;  Descrição de cuidados de enfermagem de acordo com os diagnósticos ou agravos à saúde da clientela;  Normas, rotinas e procedimentos relacionados ao pessoal, à assistência que deverá ser prestada, ao material;  Roteiros para a realização de atividades de enfermagem;  Descrição e funcionamento de equipamentos;  Previsão de materiais de consumo e permanente;  Quadro de pessoal da unidade;  Orientações específicas para o preparo dos elementos da equipe de enfermagem;  Impressos utilizados na unidade e orientações para o seu preenchimento;  Orientações sobre os direitos e deveres dos elementos da equipe de enfermagem;  Outros instrumentos que deverão ser consultados. AN02FREV001/REV 4.0 38 Estas informações podem estar contidas em um único manual ou em instrumentos diferentes, dependendo das características e finalidades. 1.11 HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO EM UTI Humanização é concebida como o atendimento das necessidades biopsicossociais e espirituais do indivíduo tanto no contexto do trabalhador quanto no do usuário (cliente/paciente). Nessa perspectiva, cada um deve ser compreendido e aceito como ser único e integral e, portanto, com necessidades e expectativas particulares. Na atenção à saúde, as ações voltadas à humanização do cliente devem ser manifestadas nos âmbitos organizacional, ambiental, tecnológico, nas inter-relações, nas atividades terapêuticas em si e em outros. Mezzomo (2001) afirma: “Hospital Humanizado, é aquele onde em sua estrutura física, tecnológica, humana e administrativa valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a serviço da mesma, garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade”. Knobel (1998), em abordagem a respeito das Condutas no Paciente Grave, enuncia: “A humanização é um antigo conceito que renasce para valorizar as características do gênero humano. Para que seja verdadeiramente recuperado, é necessária uma equipe consciente dos desafios a serem enfrentados e dos próprios limites a serem transpostos”. Relata, ainda, que as especificidades de uma UTI fazem com que os trabalhadores desse serviço atuem de maneira impessoal, o que carece de atenção. A complexidade tecnológica (máquinas/equipamentos), a fragmentação do cuidado, as deficiências estruturais do sistema de saúde como um todo, e a falta de filosofias de trabalho e de ensino voltada à humanização de maneira efetiva. No cuidado à saúde, em nosso país, a humanização do cliente pode ser percebida na Constituição Federal (Brasil, 1988) que garante a todos o acesso à assistência à saúde de forma resolutiva, igualitária e integral. AN02FREV001/REV 4.0 39 A Carta dos Direitos do Paciente (Fórum Permanente das Patologias Clínicas, 1995) e pela Comissão Conjunta para Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribe e mais recentemente, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), proposto pelo Ministério da Saúde em 2001, são documentos que determinam o modo e o campo de atuação das instituições e dos profissionais de saúde rumo à humanização dos seus usuários. Também contamos com o Serviço de Proteção ao Consumidor (Procon) e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Um fato que merece destaque é a existência crescente dos Serviços de Atendimento ao Cliente (SAC), também no interior das empresas de saúde. No processo de humanização do cliente pela enfermagem, Santana e Silva (2000) referem: “Decididamente, não há regras, nem fórmulas que o tornem viável, porque ele depende fundamentalmente da conscientização da sua importância”. Como alternativas de otimização, sugerem mais investimentos na formação de recursos humanos e na compreensão do paciente como ser único e indivisível. Apesar de a literatura ressaltar a necessidade da humanização dos usuários dos serviços de saúde, pouco se sabe a respeito da implementação e dos resultados de medidas que visem minimizar a impessoalidade do cliente. Na enfermagem, embora de forma indireta, a humanização do paciente foi enfocada no Século XIX por Florence Nightingale (1989). Em seu livro de título Notas Sobre Enfermagem, em vários momentos, ela sugere maneiras para o melhor restabelecimento dos pacientes por meio da adoção de medidas ambientais proporcionadas pelas enfermeiras. Por seus escritos, percebemos que, naquela época, ainda que o foco principal da assistência fosse o ambiente, a humanização já estava implícita na atuação da enfermagem. Hoje, passados mais de um século, a questão da humanização ainda consiste em um desafio para a profissão que precisa se adequar às demandas tecnológicas, econômicas e sociais todas elas com forte tendência à desumanização. Sabemos que a revolução industrial e o ambiente socioeconômico sempre influenciaram no modo de atuação da enfermagem, entretanto questões AN02FREV001/REV 4.0 40 relacionadas à ética, ao respeito e ao reconhecimento da individualidade dos outros, são princípios que devem prevalecer na vida das pessoas e na profissão, independentemente da origem, da época e do local. 1.12 O PACIENTE E SUAS NECESSIDADES BÁSICAS As influências internas e externas a que está constantemente submetido o paciente na UTI podem levá-lo a uma condição de estresse, na qual o indivíduo perde a capacidade natural de adaptação. Este fato constitui uma ameaça à manutenção da sua homeostase e interfere grandemente na satisfação das suas necessidades básicas. As necessidades básicas são aquelas relacionadas com a sobrevivência física, psíquica e espiritual: necessidades psicobiológicas, psicossociais, e psicoespirituais (MASLOW apud GOMES, 1988). Muitas dessas necessidades estão afetadas no paciente de UTI. O paciente gravemente enfermo tem uma grande dependência em relação à satisfação dessas necessidades e, como todo ser humano que se vê dependente, responde a este fato de uma forma característica, individual. Ele se torna concentrado em si mesmo, seus interesses e sua atenção se limitam ao momento presente, sua preocupação primária é o funcionamento do seu corpo. As necessidades de segurança física se acentuam, ainda, pelo fato de se sentir ameaçado por falhas mecânicas e, talvez, por falhas humanas. Em relação à necessidade de se comunicar, acontece frequentemente que o paciente de UTI está impossibilitado de fazê-lo verbalmente ou mesmo por meio da escrita, por motivos como intubação orotraqueal, afasia ou efeitos de drogas. O fato de não poder se expressar convenientemente muitas vezes o faz adotar os mais variados comportamentos, desde a passividade e a indiferença até a agressividade. AN02FREV001/REV 4.0 41 Sua ansiedade cresce quando vê seu corpo exposto, manuseado pela equipe, que, no afã de atendê-lo pronta e eficazmente, se esquece de lhe dar explicação prévia ou de atuar com maior cuidado. E atingido em sua autoestima quando se vê subjugado por todos que se aproximam do seu leito e que, sem pedirem seu consentimento, executam suas tarefas, introduzindo-lhes sondas e cateteres, expondo seu corpo sem considerarem seu pudor. 1.13 O PACIENTE E A FAMÍLIA FRENTE AO AMBIENTE DA UTI O envolvimento da família no processo de recuperação do paciente na UTI vem ocorrendo cada vez mais, o que era apenas um horário restrito de visita vem se tornando um espaço da presença da família, com horários flexíveis de visita e/ou presença permanente de um acompanhante. Cabe à equipe identificar as situações em que o paciente será beneficiado com isso e propor a permanência do acompanhante. Por lei, crianças e jovens com até 18 anos têm direito a acompanhante, devendo os estabelecimentos de atendimento à saúde proporcionar condições para permanência em tempo integral de um dos pais ou responsáveis. Tais direitos são concedidos também aos pacientes com mais de 65 anos. Cabe lembrar que a permanência do acompanhante tem como principal objetivo apoiar emocionalmente o paciente, auxiliando em sua recuperação. Mostrar o ambiente da UTI e seus equipamentos, explicando de uma maneira simplificada seu funcionamento e a sua finalidade, é uma medida que gera segurança na família, pois esta passa a inteirar-se do ambiente, que deixa de ser frio e desconhecido para ela. Os equipamentos que serão, ou possam vir a ser utilizados no paciente, são outro aspecto relevante a ser abordado com os familiares. Estar presente à beira do leito no primeiro contato familiar com o paciente na UTI auxilia no esclarecimento do que é e qual a utilidade de cada aparelho. AN02FREV001/REV 4.0 42 Não se deve esquecer-se de explicar os alarmes existentes e qual a sua finalidade, pois muitas vezes este é um fato que causa ansiedade na família, por não saber do que se trata. A elaboração de um manual que mostra esses aspectos técnicos torna prática e objetiva esta abordagem, mas não exclui a presença e a orientação fornecida pelo profissional. O manual, se elaborado deve ser composto em uma linguagem simples e objetiva, com ilustrações que facilitem a identificação dos aparelhos. Deve abordar os aparelhos que provavelmente serão utilizados, a importância de lavar as mãos antes e após a visita no contato com o paciente, os profissionais que atuam na UTI e como ocorre o sistema de informações. Enfim, o enfermeiro deve estar apto a receber o paciente e sua família, promovendo um vínculo efetivo que vise uma assistência individualizada e de qualidade, minimizando a dor e o sofrimento de todos durante sua permanência na UTI. Promover uma interação efetiva com a família do paciente na UTI é um passo fundamental na recuperação da saúde deste; passo difícil de ser estabelecido na íntegra, pois envolve treino, consciência e vontade. 1.14 PROGRAMA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR A Rede Nacional de Humanização tem como base um site do PNHAH (www.humaniza.org.br) e uma equipe de Multiplicadores Virtuais, responsáveis pela manutenção e fortalecimento da Rede, com informações, experiências e debates relevantes ao PNHAH. Acessando o endereço eletrônico do PNHAH, você e seu hospital poderão:  Fazer parte da Rede Nacional de Humanização; AN02FREV001/REV 4.0 43  Receber informações sobre os dispositivos da Rede: Banco de Projetos, Mapa Nacional de Humanização, grupos de discussão, palestras, conferências e supervisão a distância;  Divulgar suas experiências de humanização, mediante autorização da direção do hospital. FIM DO MÓDULO I AN02FREV001/REV 4.0 44