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[e-book Ptbr] Fisioterapia 2006

Revista científica de fisioterapia

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Fisioterapia Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro de 2006 Brasil Ano 7 - no 1 Janeiro / Fevereiro de 2006 ISSN 1518-9740 Traumato • Mastectomia e amplitude de movimento do ombro • Risco de trombose venosa profunda • Osteoartrite do joelho e fortalecimento do quadríceps Ultra-som • Conformidade e manutenção dos equipamentos Infecção • Agentes patogênicos em eletrodos de borracha • Staphylococcus aureus em serviços de fisioterapia Respiratório • Mobilidade torácica durante a gestação • Amplitude tóraco-abdominal em indivíduos jovens • Fisioterapia e bipap pós cirurgia cardíaca www.atlanticaeditora.com.br !Capa.indd 1 1/2/2006 18:21:02 Fisioterapia Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - Março / Abril de 2006 Brasil Ano 7 - no 2 Março / Abril de 2006 ISSN 1518-9740 Traumato • Instabilidade patelofemoral • Alongamento músculos isquiotibiais Anatomia • Síndrome do piriforme Lombalgia • Lombalgia e gestação • Isostretching e lombalgia crônica • Quebec Back Pain Disability Scale Respiratório • EMG em portadores de distrofinopatias Ultra-som • Interação com os tecidos biológicos www.atlanticaeditora.com.br !Capa.indd 1 7/4/2006 13:47:09 Fisioterapia Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - Maio / Junho de 2006 Brasil Ano 7 - no 3 Maio / Junho de 2006 ISSN 1518-9740 Cardiorespiratório • Lupus eritematoso sistêmico • Capacidade vital em crianças • Força muscular respiratória em idosos Traumato-ortopedia • Lesões músculo-esqueléticas e ginástica rítmica • Alongamento e força dos isquiotibiais Sáude da mulher • Fisioterapia na sala de parto Paralisia cerebral • Fisioterapia em crianças com paralisia cerebral • Estimulação elétrica neuromuscular na paralisia espástica www.atlanticaeditora.com.br !Capa.indd 1 3/7/2006 19:05:26 Fisioterapia Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - Julho / Agosto de 2006 Brasil Ano 7 - no 4 Julho / Agosto de 2006 ISSN 1518-9740 Postura • Lombalgia em motoristas de ônibus • Postura sentada da criança escolar • Sintomas osteomusculares em professores Saúde da mulher • Força muscular do períneo • Fatores de risco da incontinência urinária Hidroterapia • Temperatura, freqüência cardíaca e pressão arterial Esporte • Treinamento respiratório em atletas de natação www.atlanticaeditora.com.br !Capa.indd 1 30/8/2006 19:30:30 Fisioterapia Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - Setembro / Outubro de 2006 Brasil Ano 7 - no 5 Setembro / Outubro de 2006 ISSN 1518-9740 Paralisia cerebral • Equoterapia e encefalopatia espástica • Estimulação elétrica neuromuscular em paralisia cerebral • Estilo de vida e paralisia cerebral Traumato • Lesões músculo-esquelético por arma de fogo • Flexão do joelho e alongamento do fêmur pelo método de Ilizarov Gravidez • Adaptações fisiológicas do período gestacional Ergonomia • Fisioterapia preventiva na avaliação ergonômica de um escritório Profissão • Há preferência pelo sexo do fisioterapeuta para a terapia? www.atlanticaeditora.com.br !Capa.indd 1 14/11/2006 16:55:35 Fisioterapia Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - Novembro / Dezembro de 2006 Brasil Ano 7 - no 6 Novembro / Dezembro de 2006 ISSN 1518-9740 Fisiologia • Força de preensão e lateralidade em crianças Ergonomia • Análise qualitativa da postura estática • Condição Ergonômica dos postos de trabalhos • Intervenção da fisioterapia em funcionários de indústria têxtil Dermato • Vacuoterapia no fibro edema gelóide Acupuntura • Acupuntura para pacientes com hérnia de disco lombar • Acupuntura na reabilitação da terceira idade www.atlanticaeditora.com.br !Capa.indd 1 15/1/2007 17:51:10 Fisioterapia Brasil (vol.7, nº1 janeiro/fevereiro 2006 - 1~80) EDITORIAL Seis anos de revista e muito trabalho pela frente, Jean-Louis Peytavin ................................................................................................... 3 ASSOCIAÇÃO Criação da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher - ABRAFISM, Cristine Homsi Jorge Ferreira ................................................................................................................................................................................ 4 ARTIGOS ORIGINAIS Mobilidade torácica e pressões respiratórias máximas durante a gestação, Fátima Caromano, Eliane Sayuri, Cláudia Marchetti Vieira da Cruz, Juliana Monteiro Candeloro, Juliana Schulze Burti, Luciana Zazyki de Andrade ............................................................................................................................................. 5 Efeitos ﬁsiológicos da ﬁsioterapia respiratória convencional associada à aplicação de BiPAP no pós-operatório de cirurgia cardíaca, Kamilla Tays Marrara, Aline Marques Franco, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, Fernanda Negrini, Sérgio Luzzi ...................................................................... 8 Ocorrência de bioagentes patogênicos nos eletrodos utilizados na Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea nos serviços de ﬁsioterapia da Baixada Fluminense RJ, José Tadeu Madeira de Oliveira, Antônio Neres Norberg, Fábio dos Santos Borges, Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, Ingrid Jardim de Azeredo Souza, Rafael Jardim de Azeredo Souza, Ailton da Silva Gonçalves, Betânia Martins Alhan de Oliveira, Fabiano Sanches Guerra ......................................................................... 14 Risco de trombose venosa profunda em pacientes traumato–ortopédicos hospitalizados, Luciano Pereira de Oliveira, Vagner Wilian Batista e Sá .................................................................................................................................. 18 Ocorrência de Staphylococcus aureus em ﬁsioterapeutas que atuam em clínicas e hospitais de Governador Valadares MG, Daniel de Assis Santos, Mariane Cândida Medeiros Oliveira, Liliane Lisboa Oliveira, Ludmila Reis Milardi, Sabrina Ferreira Almeida, Lígia Jordão Valentim, Bartira Pereira Neves, Mario Antonio Baraúna, Ruiz Angelo Ventura da Silva ........................................................................................... 22 Medida da amplitude tóraco-abdominal como método de avaliação dos movimentos do tórax e abdome em indivíduos jovens saudáveis, Audrey Borghi-Silva, Renata Gonçalves Mendes, Elisabeth Santos Silva, Higia L. Paulucci, Paula C. Picchi, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo ................................................................. 25 Análise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas a um programa de exercícios e alongamentos musculares, Ana Cristina da Nóbrega Marinho, Alexsandro Alcantara de Macedo ........................................................................................................................................................................ 30 Comparação dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutâneo randômico isquêmico em ratos, Lívia Ribeiro de Assis, Alexandre Marcio Marcolino, Carlos Eduardo Pinﬁldi, Rodrigo Paschoal Prado, Fábio Lourencin, Lydia Masako Ferreira ................................................................... 36 Comportamento do lactato sanguíneo de pacientes com síndrome isquêmica aguda nas 48 horas de internação na unidade coronariana submetidos à reabilitação cardíaca fase I, Cintia Godinho Junqueira, Regina Roque da Glória, Sílvia Mesquita, Miguel Houri Neto ....................................................................... 40 Correlação entre estresse e dor em pilotos de helicópteros do Grupamento de Radio Patrulha Aérea da Polícia Militar na cidade de São Paulo, Kelly Cristina Diniz, Tabajara de Oliveira Gonzalez, João Pedro Arantes, Emílio Luiz Santana Panhosa, Cezar Gallettii Júnior ........................................... 44 REVISÕES Fatores que interferem na reabilitação protética de idosos amputados de membros inferiores, Júnea Mara Gonçalves Moraes, Daniele Sirineu Pereira, Gisele de Cássia Gomes, Leani Souza Máximo Pereira................................. 49 O exercício físico e a regeneração muscular, Fabiana Elisa Toressan Faria, Viviane Balisardo Minamoto ..................................... 55 Importância da conformidade dos equipamentos de ultra-som terapêutico com a NBR-IEC 1689, Elton Antônio Valentini, Carlos Dias Maciel, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................................................................... 59 Osteogenese imperfeita – características clínicas, moleculares e tratamento, Gabriela Pinheiro Rebouças Martins, Marcus Vinicius Amaral, Henrique Douglas Melo Coutinho ....................................................... 66 ESTUDOS DE CASO Distroﬁa muscular intermediária entre Duchenne e Becker, Elaine Maria Bueno da Silva, Thaís Helena Brunheroto Nucci, Cristina Iwabe, Maria da Graça Baldo Deloroso ................................................................................... 69 Benefícios de um programa de fortalecimento excêntrico do quadríceps no tratamento da osteoartrite de joelho, Andressa Souza Milagres, Igor Magalhães e Souza, Johnathan O. Coura Pereira, Roger Duarte da Paz, Flávia Maria Campos de Abreu .................................................................................................................................... 73 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................................................................................... 79 EVENTOS .......................................................................................................................................................................................................... 80 Fisioterapia_v7n1.indb 1 1/2/2006 18:46:33 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 2 Fisioterapia Brasil www.fisioterapiabrasil.com.br Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro) Conselho científico Prof. Dr. Dirceu Costa (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná) Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa) Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estácio de Sá – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia) Dr. Farley Campos (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID – São Paulo) Profa Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (UCB – Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA – HFAG – Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Assinaturas 6 números ao ano: Brasil - 1 ano: R$ 156,00 América Latina - 1 ano: US$ 160,00 Europa - 1 ano: € 150,00 Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Atendimento ao assinante Edilaine Silva [email protected] Editores associados Dr. André Luís Santos Silva Drª. Tiene Deccache Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ [email protected] Colaboradoras da Redação Ingrid Haig Guillermina Arias www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Músculos do pescoso, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904. I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterapia_v7n1.indb 2 1/2/2006 18:49:39 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 3 Editorial Seis anos de revista e muito trabalho pela frente Jean-Louis Peytavin, editor A sua revista Fisioterapia Brasil entra no sétimo ano de existência, com mais de 400 artigos já publicados, e mais de 1000 artigos na lista de espera. Não há dia que não recebemos artigos e agradecemos por sua conﬁança e pela qualidade, cada vez melhor, dos trabalhos enviados. Diante desta enorme produção dos fisioterapeutas brasileiros, vamos tentar, com a sua ajuda, desenvolver os nossos serviços. Em primeiro lugar, estamos aumentando a cada ano o número de páginas, para publicar cada vez mais artigos. São quase 500 páginas por ano, e em breve 600 e mais. Estamos também melhorando o procedimento de avaliação dos trabalhos, com os mais renomados professores das universidades brasileiras. Temos de agradecer aqui a todos os membros do conselho cientíﬁco da revista que não poupam o seu tempo para redigir pareceres documentados e de grande interesse para os autores. Reﬁro-me em particular a José Rubens Rebelatto, Dirceu Costa e Tânia de Fátima Salvini, da Ufscar, a Fátima Caromano, da USP, sem esquecer Esperidião Elias Aquim do Paraná, ou ainda nosso amigo Mario Antônio Baraúna de Uberlândia, nem todos os revisores anônimos que nos ajudam a construir uma revista que seja o espelho da pesquisa em ﬁsioterapia. Fisioterapia_v7n1.indb 3 Nosso objetivo é publicar o melhor da produção e criar ferramentas úteis para a consulta e pesquisa. Por isso, estamos reformando o nosso site, para apresentar, de uma maneira eﬁciente, os artigos, os autores e os temas. Está demorando um pouco, mas estará pronto em breve. Todos os assinantes receberão uma senha para consultar à vontade os arquivos da revista e dos congressos. Não se desesperem se o seu artigo não está ainda publicado, estamos trabalhando para enviar uma resposta a todos. Do seu lado, ajudem-nos respeitando as normas de publicação e diminuindo o comprimento dos artigos: quanto mais curtos, mais têm chances de serem publicados rapidamente, e também mais chances têm de serem lidos... Estamos também preparando outras publicações e edições, para utilizar o melhor possível o material que recebemos, com o objetivo de criar pouco a pouco uma verdadeira enciclopédia da ﬁsioterapia nacional. Com a sua ajuda e suas assinaturas, conseguimos construir, em seis anos, uma revista independente, hoje indispensável. Temos ainda muito trabalho pela frente, para torná-la uma revista de nível internacional e representativa da variedade dos temas de pesquisa da ﬁsioterapia, que cresce, a cada ano, na área das ciências da saúde. Mas acreditamos que não vamos esperar mais seis anos para chegar lá. 1/2/2006 18:49:39 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 4 Associação Criação da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABRAFISM) Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira Presidente da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher A saúde das mulheres é um importante indicador da saúde de uma nação. Isso porque, historicamente, têm sido atribuídos às mulheres os cuidados com os demais membros da família, e porque estas representam o maior contingente de cuidadoras formais na área da saúde. Além disso, as mulheres necessitam de cuidados especiﬁcamente voltados à sua saúde reprodutiva, que devem incluir desde a possibilidade de escolher e utilizar um método contraceptivo, até uma assistência multiproﬁssional de qualidade na gestação, parto, puerpério e climatério. Essas são algumas das razões que justiﬁcam a necessidade de programas especíﬁcos de saúde da mulher. Nesse sentido, diversos esforços mundiais têm sido empreendidos para melhorar os indicadores de saúde da mulher, envolvendo também a ﬁsioterapia. Um exemplo importante é a International Organization of Physical Therapy in Women’ s Health (IOPTWH), um subgrupo da World Confederation of Physical Therapy (WCPT) que tem como objetivos difundir e incentivar a prática clínica e a pesquisa em ﬁsioterapia na saúde da mulher, além de incentivar a criação de outros grupos no mundo. No Brasil, ﬁsioterapeutas de todo o país reunidos em assembléia que ocorreu no XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia em São Paulo, no dia 07/10/2005, criaram a Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABRAFISM). O encontro começou com o discurso da secretária geral da WCPT, Dra. Brenda Myers, que falou sobre a importância das associações para o crescimento da ﬁsioterapia. Os principais objetivos desta nova associação foram declarados na sua criação e são: encorajar a promoção à Saúde da Mulher; promover a cooperação entre os ﬁsioterapeutas que trabalham na área de Saúde da Mulher; encorajar a melhora na assistência ﬁsioterapêutica prestada em Saúde da Mulher; contribuir para deﬁnir o papel da ﬁsioterapia em Saúde da Mulher no âmbito público e privado; facilitar o aprimoramento da prática ﬁsioterapêutica em Saúde da Mulher através da troca de informações em âmbito nacional e internacional; difundir o Fisioterapia_v7n1.indb 4 papel da ﬁsioterapia em Saúde da Mulher junto aos ﬁsioterapeutas, outros proﬁssionais da área da saúde e comunidade leiga através da promoção de fóruns, debates, campanhas, simpósios e congressos; encorajar a pesquisa cientíﬁca e colaborar para o desenvolvimento de novos conhecimentos na área de Saúde da Mulher; colaborar para ampliação e preservação do mercado de trabalho do ﬁsioterapeuta na área de Saúde da Mulher; buscar apoio e cooperação com associações nacionais e internacionais que tenham objetivos semelhantes, e ainda incentivar a criação de uma especialidade na área de ﬁsioterapia, em Saúde da Mulher. Esses objetivos só serão concretizados se houver uma participação crescente dos ﬁsioterapeutas que atuam na área de Saúde da Mulher na vida associativa. A diretoria da ABRAFISM, eleita por unanimidade, agradece a conﬁança e está extremamente motivada a trabalhar para que os ﬁsioterapeutas possam ocupar o seu espaço e contribuir, com suas habilidades e competências, para uma melhor qualidade de vida e saúde das mulheres brasileiras. Diretoria da ABRAFISM Cristine Homsi Jorge Ferreira (SP) Vice-presidente: Elza Baracho (MG) Secretária Geral: Andréa Marques (SP) Diretora Cientíﬁca: Adriana Moreno (SP) Diretora de Defesa Proﬁssional: Elaine Caldeira Guirro (SP) Diretora Tesoureira: Maria Cristina Cortes Carneiro Meirelles (SP) Diretora de Comunicação: Pollyana Dórea (BA) Diretora Cultural: Telma Chiarapa (MS) Conselheira Consultiva: Débora Bevilaqua Grossi (SP) Presidente: Para informar-se sobre como se tornar um membro da ABRAFISM, envie e-mail para abraﬁ[email protected] 1/2/2006 18:49:40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 5 Artigo original Mobilidade torácica e pressões respiratórias máximas durante a gestação Thoracic mobility and maximum breathing pressures during the pregnancy Fátima Caromano, D.Sc.*, Eliane Sayuri**, Cláudia Marchetti Vieira da Cruz**, Juliana Monteiro Candeloro**, Juliana Schulze Burti***, Luciana Zazyki de Andrade*** *Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da USP (LaFi-ReaCom) **Fisioterapeuta e Pesquisadora Voluntária do LaFi – ReaCom, ***Graduanda do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Resumo Abstract A ﬁsioterapia atua no preparo físico/funcional da mulher durante o período gestacional e na recuperação pós-parto. Parte essencial das intervenções ﬁsioterapêuticas inclui a reeducação respiratória, que deve ser adaptada para as diferentes fases deste período. Com o objetivo em compreender melhor as alterações funcionais respiratórias decorrentes da gestação, este estudo analisou as pressões inspiratória e expiratória máximas e toracometria num grupo de 200 mulheres, sendo 150 gestantes divididas em três grupos, 50 no primeiro trimestre de gestação, 50 no segundo trimestre e 50 no terceiro trimestre de gestação, sendo que 50 mulheres não gestantes formaram o grupo controle. Encontrou-se que a diminuição da mobilidade torácica e das pressões respiratórias ocorre a partir do primeiro trimestre, aumentando com o desenvolver da gravidez e é dependente dos reajustes hormonais e das adaptações biomecânicas. Physical therapy prepares pregnants during pregnancy and after delivery. A essential part of the physical therapy interventions includes the respiratory reeducation that have to be adapted to the different phases of this period. Aiming a better comprehension of the respiratory changes that occurs during pregnancy, the objective of this study was to analyse maximal inspiratory and expiratory pressures in a group of 200 women. In this group 150 women were pregnant and 50 not pregnant. In the pregnant group, 50 were in the ﬁrst trimester, 50 in the second and 50 in the third trimester. It was found that decrease of the thoracic mobility and breathing pressures starts from the ﬁrst trimester, increases with the development of the pregnancy and is dependent of hormonal readjustment and biomechanical adaptations. Key-words: pregnancy, breathing, evaluation, physical therapy. Palavras-chave: gestação, respiração, avaliação e ﬁsioterapia. Introdução A gravidez provoca grandes mudanças no organismo a ﬁm de prepará-lo para implantar, formar e desenvolver uma nova vida durante a gestação. No primeiro trimestre ocorrem diversas alterações endócrinas, sendo que o elemento básico para tais alterações é a placenta, que sintetiza vários hormônios com funções próprias durante a gestação, como a gonadotropina coriônica (HCG), a somatotropina placentária, a tireotropina placentária, os estrógenos, a progesterona e os andrógenos. A tireóide, o pâncreas, a supra-renal e a hipóﬁse também têm suas atividades aumentadas nesta fase, alterando o metabolismo materno e, desta forma, fazendo com que coração, rins e pulmões trabalhem de forma mais intensa [1]. Quanto às alterações cardiopulmonares, o aumento da progesterona, particularmente, provoca uma diminuição na tensão alveolar, podendo haver congestão tissular e hipersecreção no trato respiratório superior, além de diminuição na pressão diastólica logo no início da gestação, devido à Recebido 10 de maio de 2004; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Fátima Caromano Curso de Fisioterapia da USP, Laboratório de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, Rua Cipotânea, 51 Cidade Universitária da USP 05360-000 São Paulo SP, E-mail: [email protected]. Fisioterapia_v7n1.indb 5 1/2/2006 18:49:41 6 diminuição na resistência vascular periférica. Como há um aumento de 15 a 20% no consumo de oxigênio, somado a um estado natural de hiperventilação (pela maior necessidade de O2 na gestação e pela sensibilização do centro respiratório na medula pela progesterona), o trabalho respiratório aumenta, podendo-se observar dispnéia durante exercícios leves logo nas primeiras semanas. Ocorrem alterações biomecânicas na função dos arcos costais (estimuladas por hormônios) que precedem o crescimento uterino, observado pelo aumento progressivo do ângulo subcostal, que desloca as costelas para cima e para fora e pelo aumento dos diâmetros torácicos ântero-posterior e transverso em cerca de dois a três centímetros cada (a circunferência torácica total aumenta de 5 a 7 cm). Devido às alterações na posição das costelas o diafragma eleva-se aproximadamente quatro centímetros. Curiosamente, a freqüência respiratória não se altera, mas ocorre um aumento da incursão da respiração; o volume corrente e a ventilação por minuto aumentam, mas a capacidade pulmonar não se altera ou diminui [2]. No segundo trimestre, o crescimento do bebê que se alimenta pela placenta prevalece. Ocorre um aumento na atividade da tireóide materna, o que eleva ainda mais o metabolismo e a prolactina produzida pela hipóﬁse dobra de quantidade. Pode continuar ocorrendo dispnéia pela inadequação entre a demanda e a resposta ventilatória e podem surgir palpitações quando a gestante faz exercícios físicos de baixa a moderada intensidade, já que sua freqüência cardíaca de repouso apresenta uma média de 15 batimentos por minuto a mais que a da mulher não grávida [3]. No terceiro trimestre a expansão do útero impede a descida total do diafragma durante a inspiração, sendo que, perto do parto, este músculo pode elevar-se até quatro centímetros ou mais. A pressão que o feto faz para cima pode deslocar as costelas, aumentando o perímetro costal inferior da mãe de 10 a 15 cm e aumentando o ângulo subcostal. Nessa fase da gestação a excursão respiratória ﬁca limitada nas bases dos pulmões e tornase mais ativa no ápice e na região medial, o que aumenta ainda mais a diﬁculdade de respirar no ﬁnal da gravidez [2]. A relaxina torna as articulações costocondrais mais móveis, tornando mais comum a ocorrência de dores, contusões e até rompimentos [4]. Durante toda a gestação as glândulas mamárias são estimuladas pelos hormônios de forma a aumentar seu volume, adaptando-se para o período de lactação. Esse aumento no volume da mama por um aumento da massa, causa uma resistência à mobilidade na parte superior anterior do tórax, diﬁcultando ainda mais as inspirações, principalmente na postura de decúbito dorsal [5]. Do ponto de vista biomecânico, ocorre um aumento da base de sustentação para compensar o deslocamento corporal anterior provocado pelo útero aumentado. A maioria das grávidas refere dores nas costas e pode-se observar um aumento na lordose lombar [4]. Esta adaptação modiﬁca o posicionamento das inserções dos pilares posteriores do músculo diafragma, diminuindo sua eﬁciência biomecânica. Fisioterapia_v7n1.indb 6 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Há aumento na volemia e, em conseqüência, na pré-carga cardíaca devido ao aumento da freqüência cardíaca e ao aumento no condicionamento das ﬁbras cardíacas em resposta aos estrógenos, visando melhorar a irrigação uterina [6]. As paratireóides da mãe passam a ﬁcar maiores e mais funcionantes nesse período para suprir as necessidades fetais de cálcio. A prolactina dobra de quantidade novamente e as concentrações de HCG e progesterona caem quando se aproxima o período do parto para que possam ocorrer as contrações uterinas e a conseqüente expulsão do feto [1]. Quando se iniciam as contrações há um reﬂexo neuroendócrino que, via medula e hipotálamo, leva à liberação de ocitocina que auxilia na dilatação para o parto (por meio das contrações) e na contração das células mioepiteliais em volta das aréolas mamárias para que haja ejeção do leite para a amamentação [5]. Veriﬁca-se que, desde a concepção, ocorrem mudanças ﬁsiológicas e biomecânicas que alteram a função respiratória da gestante, não existindo na literatura índices que quantiﬁquem os efeitos das alterações nas pressões inspiratória e expiratória na mobilidade do tórax. Objetivo Frente ao colocado, este estudo se propõe a avaliar a mobilidade torácica em três fases gestacionais, utilizando a mensuração da toracometria e das medidas das pressões respiratórias máximas. Material e métodos Foram selecionadas 200 mulheres, com biotipos semelhantes e faixa etária entre 18-25 anos. As participantes foram divididas em quatro grupos: 50 não grávidas (controle – NG), 50 gestantes na primeira quinzena do terceiro mês de gestação (grupo 1 – G1), 50 mulheres na primeira quinzena do sexto mês de gestação (grupo 2 – G2) e 50 participantes na primeira quinzena do nono mês de gestação (grupo3 – G3). Para a mensuração da toracometria, foram utilizados um manuvacuômetro e ﬁta métrica. As participantes foram gestantes que eram acompanhadas no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo que todas deveriam ser saudáveis, sem nenhuma complicação, estarem na primeira gestação, com biotipo e faixa etária semelhantes. Todas foram convidadas e assinaram um termo de consentimento pós-informado sobre o estudo. As gestantes e as mulheres do grupo controle foram submetidas a mensurações de toracometria utilizando a técnica de cirtometria dirigida [7], quando foram coletadas medidas de três regiões: axilar, processo xifóide e últimos arcos costais, durante bipedestação. As mulheres eram orientadas a expirar profundamente, e o ﬁsioterapeuta realizava a primeira medida, depois faziam a inspiração profunda para a realização da 1/2/2006 18:49:41 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 7 segunda medida. Em seguida calculava-se a diferença entre as duas medidas. O procedimento era repetido três vezes, utilizando-se para o estudo a maior das três medidas. Em seguida, realizava-se as medidas das pressões inspiratória e expiratória máximas, com as mulheres em postura sentada, por meio de manovacuômetro. Também foram coletadas três medidas em cada teste e, para efeito de estudo, utilizou-se a maior das três medidas. Entre cada coleta de medida foi feito um intervalo de três minutos para repouso. Foi realizada análise estatística descritiva e teste t de Student. ﬁnal da gravidez, em função da compressão do diafragma desencadeada pelo crescimento do feto. Também é interessante observar que a pressão inspiratória máxima é a medida que diminui de forma mais acentuada, o que explica a diﬁculdade para respirar durante a realização de pequenos a médios esforços no ﬁnal da gestação. Resultados e discussão Não gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3 Não foi encontrada diferença estatisticamente signiﬁcativa (p < 0,005) na idade e altura entre os quatro grupos e, como esperado, encontrou-se diferença signiﬁcativa de peso entre os grupos – em função do ganho de peso durante a gestação. Os dados mostram que os grupos estudados eram semelhantes quanto à idade, altura e peso no grupo NG (Tabela I). Tabela I - Valores das médias de idade, peso e altura nos quatro grupos estudados. Grupo Não gestante - NG Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Idade Peso Altura 23,5 ± 1,9 22,9 ± 2,1 23,1 ± 1,2 23,3 ±1,8 52,6 ± 3,9 53,1 ± 5,0 61,7 ± 7,8 63,2 ± 5,3 1,57 ± 0,02 1,57 ± 0,03 1,55 ± 0,05 1,56 ± 0,03 Veriﬁcou-se que a mobilidade torácica, nos três segmentos avaliados e as pressões inspiratória e expiratória máximas diminuíram de forma signiﬁcativa (p < 0,005) entre os grupos NG e G1, G1 e G2 e, G2 e G3, demonstrando uma sobrecarga orgânica que se inicia no primeiro trimestre, decorrente principalmente das alterações hormonais e cardiocirculatórias e, que se acentuam com o desenvolvimento do feto e conseqüente compressão biomecânica do coração e pulmões associada com a mudança dos ângulos de origem e inserção dos músculos respiratórios (Tabela II e III). Tabela III - Valores das médias das diferenças das cirtometrias em inspiração profunda e expiração profunda. Grupos Axilar Xifóidea Abdominal 8,1 ± 0,5 6,2 ± 0,8 5,4 ± 1,3 5,1 ± 2,0 6,9 ± 0,8 5,3 ± 0,3 4,8 ± 1,1 4,5 ± 1,8 1,2 ± 1,2 0,7 ± 0,3 0,5 ± 0,9 0,3 ± 1,2 Como pode ser observado na Tabela III, a mobilidade torácica da população estudada era predominantemente axilar. A diminuição da expansibilidade diminuiu em aproximadamente um terço nas regiões axilar e xifóide, quando comparamos os quatro grupos e, chama a atenção o fato da mobilidade dos últimos arcos costais, no grupo G3, ser um quarto do valor encontrado no grupo NG, demonstrando o efeito biomecânico que ocorre em função da expansão do volume abdominal em direção à caixa torácica. Conclusão Os achados são compatíveis com as informações sobre as modiﬁcações impostas à gestante pelas alterações orgânicas que ocorrem a partir do primeiro trimestre. Desta forma, os programas de atividade física a serem elaborados para esta população devem considerar os exercícios compatíveis com a sobrecarga imposta, a possibilidade de execução de movimentos compensatórios durante o período de gestação, especialmente de musculatura respiratória, o treinamento das posturas de repouso e o controle voluntário da respiração, dentro do padrão respiratório mais funcional para a gestante. Referências Tabela II - Valores das médias da PIMáx (pressão inspiratória máxima) e PEMáx (pressão expiratória máxima) nos quatro grupos estudados. Grupos Não gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3 Pressão Inspiratória Máxima Pressão Expiratória Máxima -81,2 ± 15,1 -54,6 ± 12,6 -41,7 ± 9,3 -33,9 ± 10,9 +80,9 ± 23,9 +52,7 ± 13,6 +47,6 ± 11,0 +41,5 ± 12,4 Pode-se observar na Tabela II que a alteração mais signiﬁcativa nas pressões respiratórias máximas ocorre no primeiro trimestre de gestação, desfazendo o mito de que a gestante vai apresentar maior diﬁculdade para respirar somente no Fisioterapia_v7n1.indb 7 1. Peixoto S. Pré-Natal. 2 ed. São Paulo: Manole; 1981. 2. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos – Fundamentos e técnicas. 3 ed. São Paulo: Manole; 1998. 3. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 7 ed. São Paulo: Livraria Santos; 1997. 4. Tedesco JJA. A grávida. Suas indagações e as duvidas do obstetra. São Paulo: Atheneu; 2000. 5. Martins JAP. Manual de obstetrícia. 1 Fisiologia. São Paulo: EDUSP; 1982. 6. Guyton e Hall. Fisiologia humana e o mecanismo das doenças. 6 ed. 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Fisioter Bras 2003;4(5):349-52. 1/2/2006 18:49:42 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 8 Artigo original Ocorrência de bioagentes patogênicos nos eletrodos utilizados na Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea nos serviços de ﬁsioterapia da Baixada Fluminense RJ Occurrence of pathogenic bioagents on electrodes used in Transcutaneous Nerve Stimulation in physical therapy services in Baixada Fluminense RJ José Tadeu Madeira de Oliveira, M.Sc.*, Antônio Neres Norberg, D.Sc.*, Fábio dos Santos Borges, M.Sc.*, Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.*, Ingrid Jardim de Azeredo Souza**, Rafael Jardim de Azeredo Souza***, Ailton da Silva Gonçalves****, Betânia Martins Alhan de Oliveira*****, Fabiano Sanches Guerra****** *Docentes da Universidade Iguaçu, **Docente da Universidade Iguaçu, Especialista em Fisioterapia Cinética Funcional, ***Docente da Universidade Iguaçu, Especialista em Fisioterapia Cinética Funcional, ****Farmacêutico graduado pela Universidade Iguaçu, *****Farmacêutica graduada pela Universidade Iguaçu, Especialista em Parasitologia, ******Iniciação cientíﬁca da Universidade Iguaçu Resumo Abstract A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é uma corrente de baixa intensidade, onde o contato entre o eletrodo e a pele são mecanismos indispensáveis da técnica terapêutica. Os eletrodos são constituídos de borracha siliconizada, acoplados à superfície cutânea com o uso de um gel eletricamente condutivo. Esses eletrodos de tamanho e marcas diversiﬁcadas, utilizados em pacientes, foram submetidos à fricção longitudinal com o auxílio de um suabe, em um tempo máximo de duas horas e foram semeados em meio de cultura Brewer e Sabouraud. O crescimento obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertônicomanitol e meio seletivo para Pseudomonas e Staphylococcus. As colônias foram identiﬁcadas por caracteres culturais e provas bioquímicas de identiﬁcação, através de sistema BioMerieux Vitek. O crescimento fúngico foi identiﬁcado por caracteres morfológicos, culturais, provas bioquímicas e morfológicas quando necessárias. Os resultados demonstraram 59,5 % de positividade nas amostras avaliadas para a presença de agentes fúngicos e bacterianos. Sugere-se uma necessidade de prevenção da transmissão de bioagentes por contato, e melhoria na qualidade do atendimento em ﬁsioterapia. The transcutaneous Nerve Stimulation (TNS) is a low intensity current where contact between electrode and skin are indispensable mechanisms of therapy. The electrodes are made of silicone rubber coupling to cutaneous surface using a electrically conductive gel. These electrodes of size and mark diversiﬁed used in patients, were submitted to longitudinal friction with support of a swab, in maximum time of two hours and were seed in Brewer and Sabouraud medium. The growth obtained was transplanted to Agar-blood media, Agar-hipertonic-manitol and selective medium to Pseudomonas and Staphylococcus. The colonies were identiﬁed by characters of culture and biochemical proof of identiﬁcation through the BioMerieux Vitek system. The fungal growth was identiﬁed by morphological characters, cultural, biochemical and morfological proof when necessary. The results showed 59,5 % of positivity in evaluated samples for the presence of fungal and bacterium agents. Its suggested necessity of preventing bioagents transmission by contact and advance in attendance quality in physical therapy. Key-words: Pathogenic bioagents, electrodes. Palavras-chave: bioagentes patogênicos, eletrodos. Introdução Durante séculos, a estimulação elétrica vem sendo utilizada para o alívio da dor. Na Grécia, enguias elétricas foram utilizadas pelos antigos egípcios no tratamento de lesões e dores de cabeça [1]. Em Roma, um escravo de nome Antero, emancipado pelo Imperador Tibério, passeava às margens do rio Tibre, tropeçou em um peixe elétrico e curou-se de sua crise de gota. Fatos históricos relataram outras situações. William Gilbert, no século XVI Artigo recebido em 3 de agosto de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: José Tadeu Madeira de Oliveira, Av. Mirandela, 1354 casa 02 Centro 26520-099 Nilópolis RJ, Tel: (21) 37617152/9614-8940, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 8 1/2/2006 18:49:43 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 considerado pai da eletroterapia moderna, Joham Jottob Krugger, em 1744, e Jean Louis Jalbert também utilizaram a eletricidade como recursos terapêuticos e novos adventos impulsionaram a eletroterapia como conhecimento cientíﬁco. O reconhecimento da eletroterapia como recurso oriundo da eletricidade estática e a corrente galvânica que surgiu após a Revolução Francesa mostram a evolução deste procedimento terapêutico [2]. Na década de 60, após a publicação da Teoria da Comporta por Melzack & Wall em 1965, os aparelhos de estimulação elétrica passaram a ser utilizados no controle da dor [2]. A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é uma corrente de baixa intensidade onde o contato entre o eletrodo e a pele são mecanismos indispensáveis na técnica terapêutica. Esses dados foram ratiﬁcados por Kitchen & Basin [3]. Os eletrodos são constituídos de borracha siliconizada com impregnação de carbono. Tais eletrodos são reutilizáveis, geralmente acoplados à superfície cutânea com o uso de um gel eletricamente condutivo. Existem outros tipos de eletrodos disponíveis, porém Nolan relatou que os eletrodos de borracha-silicone são mais eﬁcazes e economicamente viáveis [4]. Jadassohn [5] observou uma reação eczematosa em paciente medicado com iodofórmio, utilizado como cicatrizante. Alguns dias após, já com a melhora do quadro clínico, o autor reaplicou iodofórmio no tegumento do paciente, obtendo intensa reação eczematosa. No V Congresso Alemão de Dermatologia, Jadassohn comunicou sua observação, relatou que os agentes externos, chamados de contactantes representam uma grande fonte de contaminação. Andrade et al. [6] relataram que o meio hospitalar, incluindo o ar, a água e as superfícies inanimadas que cercam o paciente, guardam íntima relação com as infecções hospitalares, podendo proporcionar focos de contato e de transmissão. Apesar das principais causas de infecção hospitalar estarem relacionadas com a susceptibilidade do doente à infecção e com os métodos de diagnóstico e terapêuticos, não se pode deixar de considerar os aspectos de assepsia e de higiene do ambiente hospitalar. Muitos recursos para se evitar a ocorrência do problema vêm sendo utilizados. O Center for Disease Control [7] referiu que as organizações de saúde têm desenvolvido normas de assepsia e higiene hospitalar. Schaefer [8] ratiﬁcou que essas normas são universais porque devem ser aplicadas a todos os doentes, em todos os tipos de tratamentos e para todos os instrumentos e equipamentos. Os protocolos propostos atribuem ênfase especial às barreiras de proteção contra os microrganismos. Segundo Russo et al. [9], a crescente incidência de doenças transmissíveis conduz à necessidade de uma conscientização sobre os riscos reais de contaminação das mais diversiﬁcadas formas terapêuticas, dentre elas em especial a ﬁsioterapia. Fisioterapia_v7n1.indb 9 9 Sabe-se que, em termos de ﬁsioterapia, pouco se conhece sobre os aspectos microbiológicos que envolvem esta atividade, fato que despertou receio e apreensão sobre o mecanismo de se identiﬁcar focos de contato e de transmissão de agentes patogênicos, dentre elas os causadores de dermatite de contato, com registros em outros países, evidenciando-se a necessidade de reconhecer a situação para estabelecermos uma abordagem mais especíﬁca com resultados mais concretos. Material e métodos Foram coletadas 24 amostras para pesquisa nos serviços de ﬁsioterapia, situados na região da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, no período de maio a julho de 2002. A análise dos materiais foi realizada no laboratório de microbiologia e imunologia do programa de mestrado em ciências biológicas da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Iguaçu. Os eletrodos condutores de eletroestimulação, de tamanho e marcas diversiﬁcadas utilizados em pacientes, foram submetidos à fricção longitudinal na superfície horizontal com o auxílio de um suabe embebido em solução salina (cloreto de sódio 0,9 %). No tempo máximo de duas horas após a coleta foram semeadas em meio de cultura de Brewer e Sabouraud. O meio de Brewer foi incubado em estufa a 37º C por 24 horas. O crescimento obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertônico-manitol e meio seletivo para os gêneros Pseudomonas e Staphylococcus. As colônias desenvolvidas foram identiﬁcadas por caracteres culturais e provas bioquímicas de identiﬁcação, através do sistema BioMerieux Vitek. O crescimento fúngico no meio de Sabouraud foi identiﬁcado por caracteres morfológicos, culturais e provas bioquímicas quando necessárias. Resultados Das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulação analisadas, 59,5 % apresentaram a ocorrência de agentes bacterianos e/ou agentes fúngicos, nos serviços de ﬁsioterapia por municípios pesquisados na região da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro. Encontrou-se uma freqüência mais elevada para os bioagentes fúngicos (42,5 %), enquanto que os bacterianos apresentaram 17,0 % (Tabela I). De acordo com a ocorrência de agentes bacterianos nos eletrodos de eletroestimulação, foi encontrada uma freqüência igualmente distribuída entre Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (Tabela II). Na ocorrência de agentes fúngicos, houve uma freqüência bem distribuída de acordo com a seguinte ordem: Alternaria spp. 4,25 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Nigrospora spp. 4,25 %, Sporothrix spp. 4,25 % (Tabela III). 1/2/2006 18:49:44 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 10 Tabela I - Distribuição de bioagentes bacterianos e fúngicos em 24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulação, utilizados nos serviços de ﬁsioterapia por municípios pesquisados. Municípios Agentes bacterianos Belford Roxo Mesquita Nova Iguaçu Japerí Queimados São João de Meriti Totais Agentes fúngicos Totais Nº (%) Nº (%) Nº (%) 00 02 01 01 00 00 04 00 8,5 4,25 4,25 00 00 17,0 02 04 00 02 02 00 10 8,5 17,0 00 8,5 8,5 00 42,5 02 06 01 03 02 00 14 8,5 25,5 4,25 12,75 8,5 00 59,5 Tabela II - Ocorrência de agentes bacterianos por gênero e espécies em 24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulação, utilizados nos serviços de ﬁsioterapia. Gênero e especies Nº (%) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Totais 02 02 04 8,5 8,5 17,0 Tabela III - Ocorrência de agentes fúngicos por gênero e espécies em 24 amostras coletadas nos eletrodos de Eletroestimulação, utilizados nos serviços de ﬁsioterapia pesquisados. Gênero e especies Nº Amostras + (%) Alternaria spp Aspergillus spp Candida albicans Cladosporium spp Nigrospora spp Penicillium spp Sporothrix schenckii Totais 01 02 02 01 01 02 01 10 4,25 8,5 8,5 4,25 4,25 8,5 4,25 42,5 Discussão Lima et al. [10] relataram que grande parte das infecções cutâneas é causada por fungos e bactérias, estando estas isoladas ou em conjunto. Enfatiza-se a possibilidade da ocorrência de infecção hospitalar, não somente pela existência de bioagentes patogênicos, mas pela suscetibilidade do indivíduo à infecção independente dos aspectos de limpeza do ambiente e respectivos equipamentos. Schaefer [8] relatou a importância das normas universais de assepsia, desinfecção e esterilização para todos os pacientes, instrumentos e equipamentos como forma de controle de infecção e biossegurança, chamando-nos a atenção para a realização de um estudo mais especíﬁco voltado à ﬁsioterapia. Fisioterapia_v7n1.indb 10 Santos [11] corroborou com Rey [12], quando disse que a alta umidade entre diversos segmentos corporais suporta a atividade e o crescimento de grande quantidade de bactérias, fungos e leveduras. Em nossos estudos, das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulação analisadas, houve uma freqüência de 59,5 % de agentes bacterianos e/ou fúngicos, conﬁrmando a necessidade de conscientização dos proﬁssionais de ﬁsioterapia sobre os riscos de contaminação por microrganismos. Silva [13] deﬁniu que a infecção implica a colonização de células, tecidos ou cavidades corporais do hospedeiro, enquanto que a colonização indica a presença do microrganismo sem causar doença. Diaz & Rojas [14] alertaram para o fato de que todas as superfícies, principalmente as horizontais, devem ser limpas, pois a força de gravidade facilita a produção e proliferação de microrganismos veiculadores de contaminação e infecção. Rey [12] relatou que a pele apresenta uma microbiota, com predomínio de espécies do gênero Staphylococcus aureus, além de bacilos gram-negativos, representados principalmente por enterobactérias. A freqüência de positividade nos eletrodos de eletroestimulação em nosso estudo para agentes bacterianos apresentou-se menor que para agentes fúngicos (17,0 % e 42,5 %, respectivamente). Com relação aos agentes bacterianos, foi encontrada uma freqüência igualmente distribuída entre Pseudomonas aeruginosa (50 %) e Staphylococcus aureus. Adams et al. [15], Levy et al. [16], Santos et al. [17], Santos et al. [18] e Gould [19] ratiﬁcaram que o Staphylococcus aureus, enquanto um dos membros patogênicos da microbiota do homem, é encontrado em inúmeras partes do corpo, como fossas nasais, mãos, garganta, intestino, e principalmente pele e mucosas. O mesmo foi descrito por Zaits et al. [20] quanto aos elementos fúngicos, citando a candidose como ubíqua e a Candida albicans como integrante desta microbiota. E este microorganismo pode ser transmitido de pessoa para pessoa, através do contato direto ou indireto [21,22]. Morrinson et al. [23], Hosking et al. [24], Jantunem et al. [25], Verscharaegen et al. [26], Wald et al. [27] evidenciaram que as infecções por Aspergillus representam a segunda causa mais comum de infecção por fungos em pacientes. Cahill [328], ao realizar biópsias de pele com aspergilose cutânea por Aspergillus niger, conﬁrmou sua patogenia colocando a pele contaminada como transmissor e a água como veiculadora do patógeno, o que ratiﬁca a possibilidade de as placas eletrocondutoras serem mediadoras destes patógenos com a pele. Enquanto que Austwich & Longbottom [29] se referiram a uma outra espécie, o Aspergillus fumigatus, como sendo de importância clínica nas infecções e alergias. Nossos estudos apontaram para uma freqüência bem distribuída de agentes fúngicos na seguinte ordem: Alternaria spp. 4,5 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %, Nigrospora spp. 4,25 % e Sporothrix spp. 4,25 %. Frampton [1] alertou sobre a irritação cutânea durante a aplicação prolongada, fazendo-se necessária a limpeza da área a serem aplicados os eletrodos a ﬁm de evitar essas irritações. 1/2/2006 18:49:45 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Frampton [1] ratiﬁcou que a resposta alérgica aos eletrodos, à ﬁta adesiva, ou ao gel representam o principal problema à aplicação do TENS. A Organização Mundial de Saúde (OMS/ WHO) considera as parasitoses como elementos de máxima importância nas ciências da Saúde. Baseados nessas informações, Madeira-Oliveira et al. [30] relataram a relevância da inclusão da disciplina de parasitologia na formação acadêmica de ﬁsioterapia, da qual pouco se conhece sobre os aspectos microbiológicos que envolvem a prática terapêutica. O resultado da pesquisa aponta para a necessidade de um protocolo de assepsia eﬁcaz destes eletrodos, nos serviços de ﬁsioterapia, promovendo o bem estar físico e a integridade dos pacientes. Conclusão Registra-se na região da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, nos serviços de ﬁsioterapia, a ocorrência de bioagentes patogênicos nos eletrodos de borracha siliconizada com impregnação de carbono, utilizados na eletroanalgesia transcutânea. Entre as amostras analisadas, 59,5 % conferiram positividade de patógenos com predominância dos elementos fúngicos em 42,5 % e bacterianos em 17 %. Levanta-se a suposição de que a freqüência de microrganismos patogênicos nos eletrodos associados a microbiota cutânea do homem, baixa do sistema imune e técnica inadequada de aplicação promovam a ocorrência de possíveis doenças dermatológicas. Considerando-se a análise dos resultados, relata-se a necessidade da realização de técnica asséptica na região cutânea de aplicação da eletroanalgesia no homem e nos eletrodos. Faz-se necessário um cuidado preventivo e de biossegurança no que se refere à prática ﬁsioterapêutica em relação a bioagentes patogênicos. É preciso, também, que se dê continuidade na pesquisa com fundamentação na investigação dos bioagentes patogênicos na abordagem ﬁsioterapêutica, identiﬁcando procedimentos apropriados para desinfecção dos eletrodos e da pele. Referências 1. Frampton VM. Pain control with the aid of transcutaneous nerve stimulation. Physiotherapy 1982;68(3):77-81. 2. Leitão A, Leitão V. Clínica de reabilitação. 1a ed. São Paulo: Atheneu; 1995. p.313-4. 3. Kitchen S, Basin S. Eletroterapia de Clayton. 10a ed. São Paulo: Manole; 1998. p.350. 4. Nolan MF. Conducticve differences in electrodes used with transcutaneous electrical nerve stimulation devices. Phys Ther 1991;71:746-51. 5. Jadassohn J. [1985]. Tur Kenntnis Der Medikamentosen Dermatosen. Verhandeugen. Deutchen Dermatigishen Gereleschaet. Finster Congrees. Graz Wien: W Braunmiller; 1896. p.106. 6. Andrade D, Angerami ELS, Padovani CR. Condição microbiológica dos leitos hospitalares antes e depois de sua limpeza. 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Universidade de Brasília, DF; 2000. 1/2/2006 18:49:46 12 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Artigo original Efeitos ﬁsiológicos da ﬁsioterapia respiratória convencional associada à aplicação de BiPAP no pós-operatório de cirurgia cardíaca Physiological effects of the conventional respiratory physical therapy associated to BiPAP in post cardiac surgery Kamilla Tays Marrara*, Aline Marques Franco*, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.**, Fernanda Negrini, M.Sc.***, Sérgio Luzzi**** *Graduandas do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, **Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, ***Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, ****Médico cirurgião da equipe de cirurgia cardíaca da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações da função pulmonar pela Força Muscular Respiratória (FMR-PImax e PEmax), Capacidade Vital (CV), Freqüência Respiratória (FR) e Oxigenação (SpO2) do pré-operatório ao 1º pós-operatório (PO) e deste à pré-alta; e veriﬁcar a eﬁcácia da Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) associada à Ventilação não-invasiva (BiPAP) no PO de cirurgia cardíaca. Incluiu-se 27 pacientes, 12 tratados com FRC associada à BiPAP (Grupo1-G1) e 15 com FRC (Grupo2G2), com avaliação das variáveis citadas no pré-operatório, 1ºPO, 3ºPO e pré-alta. Para a análise utilizou-se Friedman ANOVA e Mann-Whitney (p ≤ 0,05). Quanto a FMR, apenas G1 aumentou signiﬁcativamente do 1ºPO para pré-alta, e os valores de PImax apresentaram-se signiﬁcativamente maiores que G2. Em ambos os grupos, a CV aumentou signiﬁcativamente do 1º para o 3ºPO, mas apenas G1 mostrou valores da pré-alta próximos ao pré-operatório. A oxigenação aumentou do 3ºPO à pré-alta para ambos, mas apenas o G1 aproximou-se dos valores do pré-operatório. Quanto à FR, apenas o G1 reduziu signiﬁcativamente no PO. A FRC associada à BiPAP mostrou-se mais eﬁciente do que a FRC isolada, no aumento da FMR, CV e oxigenação, e na reversão da FR, apesar dos valores não terem sido recuperados completamente até a pré-alta. The aim of this study was to evaluate the pulmonary function alterations by the Respiratory Muscular Force (RMF- MIP and MEP), Vital Capacity (VC), Breathing Frequency (BF) and Oxigenation (SpO2) from the Pre-operation to the 1st post-operation (PO) and from that one to the pre-discharge; and to verify the efﬁciency of the Conventional Respiratory Physical Therapy (CRP) associated to the Non-invasive ventilation (BiPAP) in the cardiac surgery PO. 27 patients were included; 12 of them were treated with FRC associated to the BiPAP (Group 1-G1) and 15 with FRC (Group 2-G2). These patients were evaluated in the pre-operation ,1st PO, 3rd PO and pre-discharge as for the mentioned variables. To the analysis were used Friedman ANOVA and Mann-Whitney (p ≤ 0,05). As for the RMF, only G1 increased signiﬁcantly from the ﬁrst PO to the pre-discharge, and the values of MIP were signiﬁcantly bigger than G2. In both groups, the VC increased signiﬁcantly from the 1st to the 3rd PO, but only G1 presented pre-discharge values near to the pre-operation. The oxigenation increased from the 3rd PO to the pre-discharge for both, but only the G1 came near to the preoperation values. As for RF, only the G1 decreased signiﬁcantly in the PO. In conclusion, the CRF associated to the BiPAP seemed be more efﬁcient than the isolated CRF, in the RMF increasing, VC and oxigenation, and in the RF reversion, despite of the values have not been completely recuperated until the pre-discharge. Palavras-chave: ventilação não-invasiva, cirurgia cardíaca, ﬁsioterapia respiratória, função pulmonar. Key-words: non-invasive ventilation, cardiac surgery, respiratory physical therapy, pulmonary function. Introdução A cirurgia cardíaca predispõe a alterações sistêmicas que demandam cuidados especíﬁcos no Pós-Operatório (PO) [1]. Dentre essas alterações destacam-se o tempo de Circulação Extra-Corpórea (CEC), uso de anestésicos, dor pós-operatória, medo, presença de fatores de risco, entre outros, sendo comum ocorrer mudanças no padrão respira- Artigo recebido em 4 de junho de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Kamilla Tays Marrara, Av. Filomeno Rispoli, 179 Parque Santa Marta 13564-200 São Carlos SP, Tel.: (16) 33762559, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 12 1/2/2006 18:49:47 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 tório, incoordenação muscular e diminuição na complacência pulmonar devido às alterações nas propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica. A anestesia está associada a efeitos deletérios sobre a função pulmonar, sendo que a alteração do padrão respiratório, que se torna superﬁcial, e a disfunção diafragmática causam a hipoventilação alveolar, redução da resposta ventilatória e hipoxemia. As alterações ﬁsiológicas e mecânicas somam-se para diminuir a função pulmonar e a Força Muscular Respiratória (FMR), de maneira a comprometer a recuperação do paciente no PO de cirurgia cardíaca, pois a manutenção adequada da FMR é essencial para a ventilação pulmonar e para a facilitação da desobstrução das vias aéreas [2]. A anormalidade na mecânica pulmonar após cirurgia cardíaca é caracterizada por um padrão restritivo com redução da Capacidade Vital (CV) e da Capacidade Residual Funcional (CRF) [3]. A CV está geralmente reduzida a aproximadamente 40% dos valores préoperatórios, durante um período de no mínimo dez a quatorze dias [4,5]. Para prevenção e tratamento dessas complicações pós-operatórias, a Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) tem sido amplamente utilizada, demonstrando ser tão eﬁciente quanto outras técnicas de expansão pulmonar, recuperando a função pulmonar. Os pacientes que receberam FRC associada à Ventilação Não-Invasiva (VNI) por dois níveis de pressão positiva (BiPAP) [6], também apresentaram diminuição signiﬁcativa da incidência dessas complicações, em comparação aos pacientes que não realizaram qualquer abordagem ﬁsioterapêutica [7-9]. O uso da VNI reduz o trabalho respiratório e aumenta a complacência do sistema respiratório por reverter microatelectasias do pulmão e, tanto o padrão respiratório restritivo, como a hipoxemia não podem ser prevenidos, mas modiﬁcados [10], sem mudança nos índices de FMR [9,11], não dependendo do esforço do paciente para gerar inspirações profundas. Sendo assim, apresenta uma vantagem em relação a outros métodos, principalmente em PO imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares [12]. É também veriﬁcado que a utilização de VNI, por pelo menos dois a três dias após a cirurgia, leva a efeitos benéﬁcos na função pulmonar e índices de oxigenação [7]. Tendo em vista o número de complicações que ocorrem no PO de cirurgia cardíaca e os efeitos benéﬁcos da FRC associada à BiPAP constatados na literatura, justiﬁca-se a realização deste estudo, contribuindo com maior número de trabalhos cientíﬁcos que fundamentem a associação desta técnica de ventilação como forma de reversão das complicações pós-operatórias. Os objetivos deste estudo foram avaliar as alterações da função pulmonar do pré-operatório para o 1º PO e veriﬁcar a evolução das medidas de FMR, CV, Freqüência Respiratória (FR) e Oxigenação (SpO2) no 1º PO até a pré-alta, veriﬁcando a eﬁcácia da aplicação de BiPAP na diminuição das alterações da mecânica pulmonar frente ao ato cirúrgico. Fisioterapia_v7n1.indb 13 13 Material e métodos Foram avaliados 40 pacientes, com idade média de 58,1 ± 9,06 anos, submetidos a cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio com incisão mediana e CEC realizada no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Araraquara, dos quais 13 não concluíram o protocolo de tratamento devido a instabilidade hemodinâmica, arritmias não-controladas e desistência do tratamento no PO. Todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento mediante orientações sobre o protocolo proposto, em atendimento à resolução 196/96 do CNS, e este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário de Araraquara. Foram excluídos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência, baixo nível de compreensão e idade inferior a 50 anos. Os pacientes foram selecionados e agrupados randomicamente em dois grupos, compondo um Grupo 1 (G1) com 12 pacientes, tratado com FRC associada a aplicações de BiPAP (duas vezes ao dia, com duração de 30 minutos cada aplicação), e Grupo 2 (G2) com 15 pacientes, tratado com FRC, duas vezes ao dia. As avaliações foram realizadas no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e pré-alta, sendo que no pré-operatório os pacientes receberam informações sobre os procedimentos cirúrgicos e ﬁsioterapêuticos a serem executados nos diferentes períodos de sua recuperação (período de internação), sendo todos submetidos a uma avaliação clínica na qual constavam os dados pessoais, antropométricos, diagnóstico médico, antecedentes pessoais, dados relacionados à cirurgia, além de medidas especíﬁcas como: FMR (PImax e PEmax), CV, FR e SpO2. A FMR foi obtida com um manovacuômetro da marca Ger-Ar escalonado em cmH2O, segundo metodologia proposta por Black&Hyatt [13]. Para a realização da manobra o paciente foi instruído a realizar um esforço inspiratório máximo após expiração completa para a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (PImax). Da mesma forma, o paciente foi instruído a realizar um esforço expiratório máximo ao ﬁnal de uma inspiração máxima para a mensuração da Pressão Expiratória Máxima (PEmax). Para a obtenção da CV utilizou-se um Ventilômetro de Wright da marca Omedha, e o paciente foi instruído a inspirar profundamente e expirar lentamente, através de um bucal, até soltar todo ar, utilizando clipe nasal. A FR foi mensurada pelos movimentos da caixa torácica durante os ciclos respiratórios realizados em um minuto. A SpO2 foi obtida de forma não invasiva através do oxímetro de pulso portátil 1001 acoplado a um dos dedos do paciente, indicador ou anular, sendo veriﬁcado sem utilização de máscara de oxigênio e antes da aplicação de BiPAP. Essas medidas especíﬁcas foram obtidas de forma padronizada pelo mesmo examinador, com o paciente sentado de forma confortável. Após a realização da cirurgia cardíaca, os pacientes receberam o tratamento proposto de acordo com o seu grupo, sendo que a FRC constava de exercícios 1/2/2006 18:49:48 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 14 respiratórios diafragmáticos associados à movimentação ativa e/ou ativo-assistida nos membros superiores, mobilização de membros inferiores, manobras desobstrutivas, auxílio da tosse e técnicas reexpansivas. A aplicação de BiPAP foi utilizada na modalidade espontânea, ciclada em dois níveis de pressão positiva, com um nível pressórico durante a inspiração (IPAP) de 8 a 12 cmH2O e um nível pressórico durante a expiração (EPAP) de 4 a 6 cmH2O. Para cada variável estudada foi realizado o cálculo das Médias e dos Desvios Padrões e aplicada a análise de Friedman ANOVA (p ≤ 0,05) entre as situações, e a análise Mann-Whitney para comparação dos grupos quanto ao Índice de Ganho do 1º PO à pré-alta ( =((Pré-alta – 1ºPO)/1ºPO*100) ). Figura 1 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PImáx no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. Resultados A Tabela I mostra as características antropométricas, demográﬁcas, clínicas e cirúrgicas dos pacientes envolvidos neste estudo para G1 e G2. As ﬁguras 1, 2, 3 e 4 ilustram o comportamento dos valores de FMR (PImax e PEmax), onde se pode constatar uma queda signiﬁcativa entre o préoperatório e o 1º PO tanto para G1 como para G2. Apenas para o G1 (FRC + BiPAP) houve aumento signiﬁcativo dos valores do 1º PO para pré-alta, sendo este aumento observado a partir do 3º PO. Quando comparado o Índice de Ganho, em percentual, do 1º PO para pré-alta hospitalar, nos diferentes protocolos utilizados, observou-se que o G1 apresentou valores de PImax signiﬁcativamente maiores do que os do G2, sendo que para PEmáx, o Índice de Ganho entre os grupos não se mostrou signiﬁcativo. No que se refere a CV, as ﬁguras 5 e 6 demonstram os resultados obtidos entre as fases pré-operatório e pré-alta, sendo observado, do pré-operatório para 1º PO, diminuição signiﬁcativa dos valores, tanto para G1 como para G2, e um aumento signiﬁcativo de 1º para 3º PO, mas apenas o grupo tratado com FRC associada à BiPAP mostrou valores de pré-alta próximos aos de pré-operatório. Quando comparados G1 e G2, quanto ao Índice de Ganho de 1º PO para pré-alta hospitalar, foi observado que não houve diferença signiﬁcativa entre eles. Figura 2 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PImáx no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G2. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. Figura 3 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PEmáx no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. Tabela I - Características antropométricas, clínicas e cirúrgicas em média e desvio padrão dos pacientes estudados. Variáveis G1 G2 Idade (anos) 58,7 ± 8,5 57,7 ± 9,76 Sexo 11 homens / 1 mulher 11 homens / 4 mulheres Peso (kg) 76,6 ± 14 67,00 ± 11,3 Altura (m) 1,70 ± 0,11 1,64 ± 0,07 Índice de massa corpórea 24,22 25,00 Tempo total de cirurgia (horas) 3,08 ± 0,6 2,95 ± 0,65 Tempo de perfusão (min) 71,75 ± 10,96 77,81 ± 26,35 Fisioterapia_v7n1.indb 14 1/2/2006 18:49:49 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 15 Figura 4 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável PEmáx no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G2. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. Figura 7 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável SpO2 no préoperatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. Figura 5 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável CV no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G1. **p<0,01. Em relação à oxigenação, veriﬁcou-se redução signiﬁcativa dos valores de pré-operatório à 1º PO para ambos os grupos, assim como um aumento também signiﬁcativo de 3º PO à pré-alta, mas apenas os resultados do grupo tratado com FRC associada à BiPAP aproximaram-se dos valores do préoperatório, como pode ser veriﬁcado nas ﬁguras 7 e 8. No que se refere ao Índice de Ganho, em percentual, para SpO2 entre G1 e G2, do 1º PO para pré-alta, não foi observada alteração signiﬁcativa. Quanto à FR, não foram observados valores signiﬁcativos entre as situações de pré-operatório à pré-alta, tanto para G1 como G2, mas em relação ao Índice de Ganho do 1º PO para pré-alta, comparando-se ambos os grupos, veriﬁcou-se redução signiﬁcativa dos valores no grupo tratado com FRC associada à BiPAP, em comparação ao grupo tratado com FRC isolada, como pode ser veriﬁcado na Tabela II. Figura 6 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável CV no préoperatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G2. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. Fisioterapia_v7n1.indb 15 Figura 8 - Evolução das Médias e Desvios Padrões da variável SpO2 no pré-operatório, 1º PO, 3º PO e Pré-alta para o G2. *p ≤ 0,05; **p < 0,01. 1/2/2006 18:49:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 16 Tabela II - Pressão Inspiratória Máxima e Freqüência Respiratória média, Delta de PImáx e da FR do 1º PO à Pré-alta para G1 e G2. G1 G2 PImáx média 1º PO Pré-alta FR média 1º PO Pré-alta 28,4 ± 14,8 39,2 ± 12,7 55,6 ± 27,7 42,4 ± 16,8 21,2 ± 4,9 20 ± 3,1 18,1 ± 3,0 21,5 ± 2,6 ∆PImáx ∆FR 48,4 ± 15,4* -2,37 ± 43,4 -11,9 ± 16,6* 14,9 ± 21,5 Valores expressos em Média e Desvio Padrão; PImáx média no 1º PO e pré-alta de cirurgia cardíaca, em cmH2O; FR média no 1º PO e pré-alta de cirurgia cardíaca, em rpm; ∆PImáx = Delta de PImáx ((Pré-alta – 1º PO)/1º PO * 100); e ∆FR = Delta de FR; *p < 0,05-Mann-Whitney. Discussão Este estudo investigou os efeitos da cirurgia cardíaca associada à CEC, com relação à função pulmonar em pacientes submetidos a rotina de FRC associada à BiPAP e FRC isolada. Com relação a FMR, observou-se que a cirurgia cardíaca associada à CEC produz prejuízos sobre a mecânica respiratória, reduzindo, assim, a capacidade dos músculos inspiratórios e expiratórios em gerar tensão suﬁciente para vencer o trabalho imposto, por desvantagem mecânica ou por dor pós-operatória. Têm sido constatados valores menores de PImáx e PEmáx em relação aos valores pré-operatórios nos pacientes em PO de cirurgia cardíaca [14], estando esta diminuição relacionada ao trauma que os músculos respiratórios são submetidos durante esse procedimento cirúrgico e ao aparecimento de alta taxa de complicações pulmonares [15] e, apesar desses valores aumentarem com o passar dos dias da recuperação, não retornam aos valores pré-operatórios até oito semanas após a ocorrência da cirurgia [1,2,16]. Neste estudo veriﬁcou-se que, mesmo com uma redução dos valores de FMR (PImáx e PEmáx) do pré-operatório para o 1º PO, para ambas as variáveis, apenas o G1 (FRC associada a BiPAP) apresentou aumento do 1º PO à pré-alta hospitalar. Quanto à CV, em alguns estudos, como o de Matte et al. [17], quando se associou aplicação de BiPAP à FRC, observou-se aumento dos valores desta variável, assim como os apresentados neste estudo, sendo que os valores de pré-alta aproximaram-se dos veriﬁcados no pré-operatório. A utilização de BiPAP leva a um menor trabalho da musculatura respiratória e aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares, não necessitando do esforço do paciente para gerar inspirações profundas [12]. Em relação à oxigenação, os resultados apresentados por Ferreira et al. [7], Matte et al. [17] e Ingwersen et al. [18] demonstraram melhora dos valores de SpO2 com a utilização de FRC associada à BiPAP, assim como os resultados apresentados por Joris et al. [19] em PO de gastroplastia, sendo que este resultado também pôde ser veriﬁcado neste estudo, observando-se que os valores da pré-alta mostraramse bem próximos dos valores do pré-operatório. Sugerindo que o aumento da Oxigenação deveu-se ao aumento da Pressão Parcial de Oxigênio (PaO2), da relação V/Q, da Fisioterapia_v7n1.indb 16 relação PaO2/FiO2, diminuição do shunt pulmonar e da diferença alvéolo-arterial, apesar destas variáveis não terem sido estudadas. No que se refere a FR observada neste estudo, veriﬁcou-se menores valores para o grupo tratado com FRC associado à BiPAP quando comparado ao grupo tratado apenas com FRC na pré-alta hospitalar, estando de acordo com os resultados apresentados por Matte et al. [17], devendo-se à maior abertura alveolar e melhora da complacência. Alguns autores relatam que a efetividade da VNI depende do ajuste adequado dos parâmetros do ventilador, sendo que para BiPAP utiliza-se pressão inspiratória ﬁxada entre 8 e 12 cmH2O, enquanto a expiratória varia de 4 a 6 cmH2O, e para tais níveis pressóricos obteve-se ganho dos valores de CV e SpO2 [7,17], assim como os resultados observados neste estudo, em que ambas as variáveis na pré-alta mostraram valores próximos aos do pré-operatório. Este estudo apresentou algumas limitações, tais como número de pacientes avaliados em cada grupo e o número e tempo de aplicações diárias de BiPAP, assim como controle das complicações no PO pela análise radiográﬁca; e a ausência de um grupo controle (sem tratamento). Entretanto, em nosso estudo, todos os pacientes foram tratados, seguindo uma rotina estabelecida pelo setor de ﬁsioterapia. Conclusão Em conclusão, foi veriﬁcado que os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca associada à CEC apresentaram prejuízos sobre a função pulmonar, e a utilização da FRC associada à BiPAP aplicada aos pacientes no PO de cirurgia cardíaca foi eﬁcaz no ganho de FMR (PImáx) e no aumento da CV e oxigenação, assim como na reversão da FR. Observandose, dessa forma, maior eﬁciência quando a FRC é associada a BiPAP do que quando aplicada isoladamente, porém os valores basais de função pulmonar não foram recuperados completamente até a pré-alta hospitalar. Referências 1. Johnson D, Hurst, T, Thomson D, Mycyk T, Burbridge BT, Mayers I. Respiratory function after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:571-7. 1/2/2006 18:49:51 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 2. Garcia RCP, Costa D. Treinamento muscular respiratório em pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva. Rev Bras Fisioter 2002;6:139-46. 3. Craig DB. 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O objetivo deste estudo foi identiﬁcar e classiﬁcar o risco para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria (HERF) - Rio de Janeiro. Foi utilizado o delineamento de estudo epidemiológico descritivo, prospectivo, aleatório, de prevalência, por um período de quatro meses (maio/2003 a agosto/2003). A coleta de dados baseou-se no protocolo de proﬁlaxia de TVP modiﬁcado. A amostra foi composta por 96 pacientes, 53 do sexo feminino e 43 do sexo masculino masculino, com idade variando de 04 a 97 anos; (média de 54,4 ± 24,1; p < 0,05). Dos 96 pacientes, 8 (8%) foram classiﬁcados no risco baixo, 44 (46%) no risco médio e 44 (46%) no risco alto para desenvolvimento de TVP. Identiﬁcou-se alta prevalência (92%) para o risco de desenvolvimento de TVP na amostra estudada. Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease in hospitalized patients, mainly in postoperative ones and immobilized. The aim of this study was to identify and to classify the risk for development of DVT in patients hospitalized in orthopedic inﬁrmary of the Rocha Faria Hospital (RFH) – RJ-Brazil. It was a descriptive, prospective and prevalence study for a period of four months (2003/may to 2003/aug). The collection of data was based on the protocol of DVT prophylaxis modiﬁed. The sample was composed for 96 patients, 53 female and 43 male, with age varying of 04 to 97 years old; (average of 54,4 ± 24,1; p < 0.05). 8 patients (8%) were classiﬁed in low risk, 44 (46%) in intermediate risk and 44 (46%) in high risk for DVT development. It was concluded that exists high prevalence (92%) for DVT development in the studied sample. Key-words: deep vein thrombosis, prevalence, hospitalized patients, orthopedic diseases. Palavras-chave: trombose venosa profunda, prevalência, pacientes hospitalizados, traumato-ortopedia. Introdução A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição na qual um coágulo forma-se no interior de uma veia profunda, geralmente dos membros inferiores e mais raramente dos membros superiores, apresentando predominantemente ﬁbrina e hemácias com quantidade variável de plaquetas e leucócitos [1]. Este trombo pode tomar proporções capazes de ocluir totalmente a passagem de sangue pelo vaso acometido, o que levaria a uma recanalização vascular, fato contribuinte para o não aparecimento de sinais e sintomas como dor local e edema distal em até 50% dos pacientes [2-5]. A TVP é um transtorno grave, de difícil diagnóstico [5,6] e com alta incidência na população feminina, principalmente nas idosas onde há um maior risco, abrangendo todas as etnias [7]. Porém, outros estudos [8,9] têm demonstrado que Artigo recebido em 28 de setembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Luciano Pereira de Oliveira, Condomínio Fazenda Mombaça, 05 km 481 BR 101, 23900-000 Angra dos Reis RJ, Tel: (21)9447-1243, E-mail: [email protected]. Fisioterapia_v7n1.indb 18 1/2/2006 18:49:52 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 adolescentes e crianças com idade inferior a 12 anos, assim como neonatos, apresentam igual risco para desenvolverem TVP, despertando a atenção quanto à presença real do risco em todas as faixas etárias. As complicações da TVP constituem alto risco para a vida do paciente. A mais temida é a embolia, provocada pelo desprendimento do trombo de uma veia proximal. Este desprendimento de trombo é perigoso, pois é capaz de ocluir totalmente um vaso sangüíneo de pequeno calibre no pulmão. A esse fenômeno dá-se o nome de tromboembolia pulmonar (TEP), condição de custo oneroso para seu tratamento, que apresenta alta incidência em pacientes hospitalizados e é identiﬁcada como causa de mortes [2,10-14]. Possibilidades terapêuticas farmacológicas, físicas e cirúrgicas têm sido utilizadas para tratar a TVP. No entanto, a prevenção é a melhor estratégia para os pacientes internados [15,16]. Segundo o consenso estabelecido no V Fórum Nacional da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV [17], sobre Proﬁlaxia da TVP e Tromboembolismo Pulmonar, a proﬁlaxia é recomendada a todos os pacientes, clínicos ou cirúrgicos hospitalizados, bem como para aqueles em domicílio, que necessitem permanecer acamados por tempo prolongado. O método de escolha, físico e/ou farmacológico, é determinado de acordo com a classiﬁcação do risco de cada paciente em baixo, médio ou alto, de sua condição clínica e da disponibilidade dos diferentes métodos em cada hospital. É consenso que todos os pacientes hospitalizados devam começar a deambular precocemente, seja qual for o risco para desenvolvimento de TVP [17-19]. No entanto, esse método físico nem sempre é possível, devido às condições clínicas apresentadas pelo paciente, principalmente os restritos ao leito. Dessa forma, torna-se indispensável a presença de um 19 ﬁsioterapeuta para acompanhar de perto a evolução de cada paciente hospitalizado, bem como para prescrever e implementar o método físico mais adequado para cada caso. A alta prevalência de distúrbios traumato-ortopédicos, principalmente fraturas dos membros inferiores com indicações cirúrgicas, documentada por Sá [20] nas enfermarias de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria – HERF, levou-nos a questionar se os pacientes internados nas diversas clínicas deste hospital apresentariam risco para desenvolverem TVP, e se a aﬁrmativa fosse verdadeira, qual seria o índice de risco para desenvolvimento de TVP nesta população. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identiﬁcar e classiﬁcar o risco para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF - RJ. Material e métodos A população pesquisada contou com indivíduos internados na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF, oriundos de diversas regiões do Estado do Rio de Janeiro, com as mais variadas condições traumato-ortopédicas, no período de maio a agosto de 2003. A amostra foi composta por 96 indivíduos (n = 96), dos quais 53 (55%) eram do sexo feminino e 43 (45%), do sexo masculino, com média de idade 54,4 ± 4,8 anos (p < 0,05). O delineamento de estudo foi o epidemiológico descritivo, prospectivo, randomizado de prevalência. Para a coleta dos dados, utilizou-se um formulário padrão onde constava o nome do paciente, idade, sexo, peso, altura, diagnóstico médico, etiologia e procedimento médico prescrito e o protocolo de proﬁlaxia de TVP de Bastos et al. [21], obedecendo aos critérios de risco propostos na IV Conferência de Consenso de Terapia Antitrombótica [22], como demonstra a Figura 1. Figura 1 - Formulário padrão utilizado para coleta de dados e classiﬁcação de risco de TVP [21]. Nome Diagnóstico Fatores de Risco: • Idade > 40 anos • Idade > 65 anos* • Infecção grave • Variz de grosso calibre • Grande queimadura • Obesidade (IMC ≥ 30) • Anticoncepcional oral **Alto risco: Idade Sexo Peso (kg) Altura (m) IMC Proc. Terapêutico • Eclâmpsia • Pré-eclâmpsia • Puerpério • Neoplasia • Ileíte regional • Retocolite ulcerativa • Diabetes • Grande cirurgia ortopédica quadril/joelho • Prostectomia trans. / grande cirurgia p/ câncer • Traumatismo raquimedular Clínica: Leito: Etiologia • Síndrome nefrótica • Infarto agudo Miocárdio • TVP/EP + 2 anos • Doença autoimune • Restrição ao leito > 5h* • Imobilização • Anestesia geral • Trombofilia (síndrome pró-trombótica) • TVP/EP a menos de 2 anos • Cirurgia prolongada + 60` • Trauma grave* • Trauma • AVE • ICC • TRM** • Outros Classificação do risco: • BAIXO (0 a 1 ponto) • MÉDIO (2 a 4 pontos) • ALTO (5 ou mais pontos) Legenda: IMC – Índice de Massa corporal; TRM – Traumatismo Raquimedular; AVE – Acidente Vascular Encefálico; ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva; TVP/EP – Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar Fisioterapia_v7n1.indb 19 1/2/2006 18:49:53 20 A utilização do protocolo é dada da seguinte forma: para cada fator de risco assinalado conta-se 1 ponto, para os fatores de risco marcados por um asterisco (*) conta-se 2 pontos. Então, o somatório de todos os fatores de risco assinalados determina se o paciente em questão pertence a uma classe de risco baixo, se for somado zero ou 1 ponto; risco médio, se somarem 2 a 4 pontos; ou alto, se a pontuação for igual ou maior a 5 pontos. Os fatores de risco: “Grande cirurgia ortopédica quadril/joelho”, “Prostectomia trans./Grande cirurgia p/câncer”, “Traumatismo raquimedular”, “Tromboﬁlia -Síndrome pró-trombótica” e “TVP/EP” (Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar a menos de dois anos) são considerados fatores de alto risco. Os dados foram coletados por ﬁsioterapeuta, semanalmente, diretamente do prontuário e por entrevista com o paciente ou o seu responsável. Não foram solicitados exames complementares com o objetivo de avaliar todas as condições patológicas contidas no formulário padrão. Somente foram assinaladas as patologias diagnosticadas que constavam no prontuário do paciente, ou relatadas pelo próprio paciente ou familiar. Toda fratura fechada foi considerada como pertencente ao fator de risco “trauma”, enquanto que as fraturas expostas, os politraumatismos e as amputações (cirúrgica ou traumática) foram considerados como fator de risco “trauma grave”. As infecções de pós-operatório e as pseudoartroses infectadas pertenceram ao fator de risco “infecção grave”. Determinou-se um tempo de restrição no leito em cinco horas tendo como base o estudo de Campos [23], pois o fator de risco “Restrição prolongada no leito” contida no protocolo de Bastos [21] não contemplava tal informação. O item Traumatismo raquimedular (TRM), foi acrescido de dois asteriscos (**) para indicação direta de alto risco de desenvolvimento de TVP. Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Ao ﬁnal de cada avaliação, obteve-se a identiﬁcação da classe de risco para desenvolvimento de TVP do paciente. O risco baixo teve a menor prevalência, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco médio e alto, houve uma equivalência na prevalência, para ambos, de 44 (46%). Tabela 1 - Distribuição da amostra nos principais fatores de risco de TVP avaliados em 96 pacientes internados nas enfermarias de traumatoortopedia do HERF. Fatores de risco Freqüência Trauma Imobilização Restrição ao leito > 5h Idade > 65 anos Idade entre 40 e 65 anos Cirurgia prolongada > 60 minutos Outros Trauma grave Diabetes Infecção grave Anestesia geral Obesidade Grande cirurgia ortopédica Quadril/Joelho Síndrome nefrótica Infarto Agudo do Miocárdio Acidente Vascular Encefálico 83 52 48 36 35 12 12 9 7 5 6 2 2 1 1 1 % 86,46 54,17 50,00 37,50 36,46 12,50 12,50 9,38 7,29 5,21 6,25 2,08 2,08 1,04 1,04 1,04 A ﬁgura 2 ilustra a distribuição da amostra na classiﬁcação de risco para desenvolvimento de TVP. Figura 2 - Distribuição percentual da classiﬁcação de risco de desenvolvimento na amostra estudada. Resultados e discussão Dos 96 pacientes avaliados, 25 (26 % ± 9%, p < 0,05) apresentavam idade abaixo dos 40 anos; 35 (36,5 % ± 10% p < 0,05) entre 40 e 65 anos; e 36 (37,5 % ± 10%, p < 0,05) pacientes acima de 65 anos. O trauma, incluindo o trauma grave, foi o fator de risco que mais esteve presente nas avaliações. Noventa e dois pacientes (95,8% ± 4%, p < 0,05) tiveram conﬁrmado o diagnóstico de fratura. Tal condição contribuiu para a alta freqüência de imobilizações (54 % ± 10%, p < 0,05) e restrições ao leito por um tempo maior que 5 horas (50% ± 10%, p < 0,05). A Tabela I demonstra a distribuição da amostra de acordo com os fatores de risco e freqüência das condições. O tempo médio dos procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes foi de duas horas, contadas a partir da sedação. Portanto, estes pacientes já possuíam risco baixo de desenvolvimento de TVP. Fisioterapia_v7n1.indb 20 Os resultados obtidos neste estudo são semelhantes aos encontrados por Bergqvist et al. [24], realizado no Hospital Geral de Malmo, na Suécia, para prevenção de trombose venosa profunda após cirurgia. Os autores identiﬁcaram uma incidência menor que 10%, para o risco baixo, enquanto que para o risco médio esse número elevou-se, atingindo uma incidência de 10 a 40% e para o risco alto de 40 a 80%. 1/2/2006 18:49:53 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Conclusão O risco baixo para desenvolvimento de TVP teve a menor prevalência, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco médio e alto, houve uma mesma prevalência, para ambos, de 44 (46%), estando o trauma, a idade avançada, a imobilização e a restrição ao leito associados diretamente com o alto risco para desenvolvimento de TVP, seja no paciente hospitalizado ou domiciliado. Estudos futuros devem abordar ações terapêuticas e proﬁláticas para redução do risco de desenvolvimento de TVP em pacientes hospitalizados ou domiciliados. Referências 1. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. 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Br J Surg 1992;79:495-8. 1/2/2006 18:49:54 22 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Artigo original Ocorrência de Staphylococcus aureus em ﬁsioterapeutas que atuam em clínicas e hospitais de Governador Valadares – Minas Gerais Staphylococcus aureus occurrence in physical therapists of Governador Valadares – Minas Gerais Daniel de Assis Santos*, Mariane Cândida Medeiros Oliveira**, Liliane Lisboa Oliveira**, Ludmila Reis Milardi**, Sabrina Ferreira Almeida**, Lígia Jordão Valentim**, Bartira Pereira Neves**, Mario Antonio Baraúna***, Ruiz Angelo Ventura da Silva**** *Doutorando em Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, **Acadêmicos de ﬁsioterapia – Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, ***Doutor em Motricidade Humana – Centro Universitário do Triângulo UNITRI, ****Mestre em Fisioterapia – Centro Universitário do Triângulo UNITRI Resumo Abstract Trinta proﬁssionais ﬁsioterapeutas foram selecionados para veriﬁcar o estado de portador de Staphylococcus aureus na mucosa nasal. A coleta foi realizada por meio de um swab esterilizado que, posteriormente foi inserido em um tubo contendo caldo de enriquecimento. Para o isolamento e identiﬁcação utilizaram-se as provas bioquímicas manita, Dnase, catalase e coagulase. Veriﬁcou-se que todos os indivíduos pesquisados eram portadores de uma espécie de estaﬁlococo, sendo que 52% eram portadores de S. aureus, 43% de S. epidermidis e 5% possuíam S. saprophyticcus. Fatores como idade, sexo, área de atuação proﬁssional, internações prévias e uso de medicamentos não inﬂuenciaram de forma signiﬁcativa os resultados obtidos (p<0,05). O presente estudo demonstrou que a maioria dos proﬁssionais pesquisados possuía S. aureus na mucosa nasal. O estado de portador assintomático desse microrganismo pelos ﬁsioterapeutas pode apresentar risco potencial de transmissão aos pacientes por eles atendidos. Thirty physical therapists from Governador Valadares (Southeast of Brazil) were selected to investigate the nasal carrier occurrence of Staphylococcus aureus. Specimens for culture were collected from the nares with cotton swabs. The nasal swabs were cultured on enrichment broth. After that, culture was transferred to manitol salt agar, Dnase agar and citrated serum to identify the isolates. Our data revealed that all investigated professionals were nasal carrier of one Staphylococcus specie (52% - S. aureus; 43% - S. epidermidis; 5% - S. saprophyticcus). Conditions as age, sex, place of work, medicine use and previous diseases didn’t signiﬁcantly inﬂuence obtained results (p<0.05). This work demonstrated that the majority of investigated professionals was nasal carriers of S. aureus, and there is a transmission risk of the microorganism to their patients. Key-words: Staphylococcus aureus, nasal carrier, physical therapist. Palavras-chave: Staphylococcus aureus, portador assintomático, ﬁsioterapeuta. Introdução O gênero Staphylococcus compreende patógenos comuns ao homem e outros animais, os quais, ocasionalmente, provocam doenças que representam risco à vida. As infecções estafilocócicas correspondem, na maioria das vezes, a condições comuns da pele de ferimentos. A maioria dessas doenças decorre de transferência de esta- filococos presentes na microbiota normal de indivíduos infectados, porém assintomáticos, para um indivíduo susceptível [1,2]. Os estaﬁlococos são cocos gram-positivos, não formadores de esporos, resistentes ao dessecamento, sendo prontamente disseminados pelas partículas de poeira presentes no ar e na superfície. Três são as espécies de Staphylococcus que apresentam importância para o homem: Staphylococcus saprophyticcus, Staphylo- Recebido 17 de fevereiro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Daniel de Assis Santos, Laboratório de Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce, E-mail: [email protected]. br Fisioterapia_v7n1.indb 22 1/2/2006 18:49:55 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 coccus epidermidis e Staphylococcus aureus. Embora todas essas espécies possam ser encontradas na microbiota normal do trato respiratório (especialmente narinas e garganta) e pele, elas são potencialmente patogênicas, sendo que a espécie S. aureus está relacionado às doenças humanas com maior freqüência [1,3]. As bactérias acima mencionadas, principalmente S. aureus, causam uma variedade de doenças, incluindo acne, piodermite, furúnculos, pústulas, impetigo, pneumonia, osteomielite, endocardite e artrite. Certas linhagens são responsáveis pela Síndrome do Choque Tóxico (SCT), que se caracteriza por febre alta, vômitos, diarréias, e ocasionalmente, o óbito. Além disso, pode ocorrer a contaminação do alimento por uma toxina produzida pelo S. aureus, que depois de ingerida, promove um aumento da permeabilidade intestinal, podendo levar a graves diarréias e vômitos. A espécie S. epidermidis é freqüentemente responsável por infecções de indivíduos submetidos a cateter endovenoso, enquanto que S. saprophyticus pode provocar condições infecciosas no trato urinário [1]. Indivíduos hígidos podem ser portadores e, na maioria dos casos, esses estafilococos não provocam doenças. As crianças são freqüentemente infectadas durante a primeira semana de vida por meio de contato com a mãe ou outro indivíduo com quem mantenha contato próximo. Condições infecciosas graves ocorrem quando a resistência do hospedeiro encontra-se debilitada em decorrência de alterações hormonais, enfermidades imunossupressoras (como a AIDS), ferimentos, tratamento com esteróides ou outras drogas que comprometam o sistema imune [1]. O uso indiscriminado de antibacterianos resulta em uma seleção natural de linhagens resistentes de estaﬁlococos, principalmente S. aureus, que possui uma grande capacidade de adquirir resistência aos antibióticos (2). As infecções hospitalares causadas por isolados resistentes aos antimicrobianos ocorrem com maior freqüência nos indivíduos debilitados. Dessa forma, os pacientes se contaminam com estaﬁlococos oriundos dos proﬁssionais hospitalares, dentre estes, ﬁsioterapeutas, os quais podem ser portadores assintomáticos. Embora algumas infecções adquiridas na comunidade possam ser tratadas com penicilina, as amostras de S. aureus causadoras de doenças devem ser analisadas individualmente quanto à susceptibilidade e resistência aos fármacos antibacterianos [1]. A prevenção de infecções estaﬁlocócicas é problemática, uma vez que muitos indivíduos são portadores assintomáticos e pelo fato de algumas doenças, como a acne, poderem ser transmitidas pelo simples contato com os dedos contaminados. Em ambientes hospitalares, tais como alas cirúrgicas e berçários, os proﬁssionais infectados por S. aureus devem ser excluídos ou tratados com drogas antibacterianas de uso tópico e, ou sistêmico, a ﬁm de erradicar a condição de portador [1,2]. É difícil impedir a disseminação dos Fisioterapia_v7n1.indb 23 23 estaﬁlococos de uma pessoa para outra e procedimentos simples como coberturas de superfícies cutâneas expostas por meio de feridas cirúrgicas podem minimizar o risco de contaminação [4]. O presente trabalho teve, como principal objetivo, a averiguação do estado de portador nasal assintomático de bactérias do gênero Staphylococcus em proﬁssionais ﬁsioterapeutas que atuam em diferentes centros, clínicas e hospitais na cidade de Governador Valadares, Minas Gerais. A análise do perﬁl de portador é importante, pois pode auxiliar na prevenção da disseminação, do proﬁssional para seus pacientes, de S. aureus. Material e métodos Foram selecionados 30 proﬁssionais ﬁsioterapeutas, sendo 23 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, que atuam em diferentes centros, clínicas de ﬁsioterapia e hospitais de Governador Valadares em Minas Gerais, para veriﬁcar a ocorrência de S. aureus na mucosa nasal. Informações como área de atuação proﬁssional, uso de medicamentos e internações prévias foram anotadas para posterior análise de correlação com os resultados dos testes de identiﬁcação dos isolados. Os proﬁssionais foram submetidos a um swab nasal que foi, imediatamente, inserido em um tubo contendo caldo de enriquecimento. Em seguida os tubos foram incubados a 37ºC por um período de 24 horas. Decorrido o período de incubação, foram executados o isolamento e a identiﬁcação das espécies de Staphylococcus segundo Oplustil et al. [5]. O isolamento foi feito pela transferência de uma pequena alíquota do caldo de enriquecimento para ágar manita, que foi incubado a 37ºC por 24 horas. As colônias obtidas foram submetidas às provas bioquímicas Dnase, coagulase e catalase. A leitura dos resultados foi executada visualmente e, por observação do conjunto das provas bioquímicas, os isolados foram classiﬁcados em S. aureus, S. epidermidis ou S. saprophyticus. A análise da correlação dos resultados de portador assintomático em relação ao sexo, idade, área de atuação, internações prévias e uso de medicamentos foi realizada por meio do teste não-paramétrico de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente signiﬁcativo. Resultados Foi veriﬁcado que 100% dos indivíduos pesquisados possuíam, em sua microbiota nasal, uma espécie de Staphylococcus, sendo que em 52% a espécie identiﬁcada foi S. aureus, em 43% foi S. epidermidis e em 5% foi S. saprophyticcus, como demonstra a Figura 1. A análise estatística revelou que nenhum dos parâmetros analisados (idade, sexo, área de atuação proﬁssional, internações prévias e uso de medicamentos) inﬂuenciou de forma signiﬁcativa os resultados observados (p<0,05). 1/2/2006 18:49:56 24 Figura 1 - Ocorrência de espécies de Staphylococcus nos proﬁssionais ﬁsioterapeutas pesquisados. Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 portador nasofaríngeo assintomático constitui a fonte mais freqüente desses microrganismos. Esse fato demonstra existir um risco potencial para os pacientes atendidos por ﬁsioterapeutas portadores do microrganismo, principalmente se os proﬁssionais atuarem em áreas ou locais nos quais predominem pacientes imunocomprometidos. Além da simples determinação do estado de portador assintomático, seria desejável a determinação do perﬁl de susceptibilidade e resistência a drogas antibacterianas das bactérias isoladas para que uma intervenção terapêutica com o intuito de eliminar o estado de portador fosse corretamente selecionada, evitando casos de falha da terapêutica, reduzindo a possibilidade da seleção de mutantes resistentes do microrganismo e, conseqüentemente, diminuindo o risco de contaminação de pacientes. Discussão Conclusão Não há, disponível na literatura da área, qualquer trabalho objetivando a determinação do estado de portador assintomático de S. aureus em proﬁssionais ﬁsioterapeutas. Dessa forma, o presente estudo é pioneiro no que diz respeito à população analisada e os dados aqui apresentados são, adiante, comparados aos resultados obtidos por pesquisadores que executaram a detecção da bactéria em questão em populações diversas. Cole et al. [6], buscando identiﬁcar fatores que determinassem o estado de portador de S. aureus veriﬁcaram, pesquisando jovens universitários, que a ocorrência foi maior em homens, diferindo dos dados aqui apresentados em que a análise estatística revelou não haver diferença estatisticamente signiﬁcativa entre homens e mulheres. Além disso, a freqüência da ocorrência aqui encontrada (52% dos indivíduos possuíam S. aureus na microbiota nasal) foi superior àquela veriﬁcada por Cole et al. [6], que foi de 27%. Bischoff et al. [7] obtiveram resultados semelhantes aos de Cole et al. [6], classiﬁcando 29% dos indivíduos pesquisados como portadores de S. aureus. Por outro lado, Pena et al. [8], em experimentos similares aos realizados no presente estudo, pesquisaram 71 pacientes em hemodiálise e averiguaram a ocorrência de S. aureus em 55%, semelhante ao valor aqui apresentado (52%). Ao estudar 250 pacientes portadores de piodermite, Nagaraju et al. [9] isolaram S. aureus de 80,8%, conﬁrmando a etiologia dessa condição e reforçando o fato de que a mesma pode ser transmitida por meio de portadores assintomáticos do microrganismo. A detecção de S. aureus realizada em proﬁssionais da ﬁsioterapia e demais proﬁssionais de saúde deveria ser executada rotineiramente, visto que a bactéria se encontra colonizando uma parte considerável da população mundial como mencionado acima (27% a 80,8%). Segundo Murray et al. [4], a disseminação dos microrganismos resistentes aos antibióticos é muito difícil de se controlar, pois o estado de Fisioterapia_v7n1.indb 24 Concluindo, estudos de determinação da ocorrência de S. aureus em proﬁssionais da saúde, não só em ﬁsioterapeutas, são ainda necessários para conﬁrmar os dados aqui apresentados e alertar a comunidade sobre as condições causadas por esse microrganismo, conscientizando sobre a possibilidade de preveni-las. Referências 1. Madigan MT, Martinko JM, Parker J. Doenças microbianas de transmissão interpessoal. Microbiologia de brock. 2 ed. São Paulo: Pearson Prentice Hall; 2004. 2. Laupland KB, Conly JM. Treatment of staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: An evidence based review. Clin Infect Dis 2003;37:933-38. 3. Peacock SJ, Silva I, Lowy FD. What determines nasal carriage of staphylococcus aureus? Trends Microbiol 2001;9:605-10. 4. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. 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Int J Dermatol 2004;43:412-14. 1/2/2006 18:49:57 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 25 Artigo original Medida da amplitude tóraco-abdominal como método de avaliação dos movimentos do tórax e abdome em indivíduos jovens saudáveis Thoracoabdominal amplitude as evaluation method of thorax and abdomen movement in healthy young individual Audrey Borghi-Silva, D.Sc.*, Renata Gonçalves Mendes**, Elisabeth Santos Silva**, Higia L. Paulucci**, Paula C. Picchi**, Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.*** *Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, Laboratório de Fisioterapia Cardiovascular – UFSCar, **Alunas do Curso de Fisioterapia da UNIARA, ***Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, Laboratório de Eletromiograﬁa e Espirometria, UFSCar, Trabalho referente à iniciação cientíﬁca do curso de Fisioterapia do centro universitário de Araraquara – UNIARA Resumo Abstract Introdução: A medida da amplitude tóraco-abdominal (ATA), por meio da cirtometria, é um método utilizado para avaliar os movimentos do tórax e abdome de pacientes submetidos à reabilitação pulmonar, durante intervenções terapêuticas e cirúrgicas. Objetivos: Padronizar a medida de expansibilidade tóraco-abdominal por meio da cirtometria de indivíduos jovens saudáveis, realizando-a por três examinadores diferentes, em dias alternados. Método: Foram estudados 100 indivíduos jovens saudáveis, com 20,8 ± 2 anos, sendo 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino. A medida da ATA foi realizada durante 3 inspirações e expirações máximas nos pontos da prega axilar, processo xifóide e cicatriz umbilical, por meio de ﬁta métrica, por três examinadores diferentes, em dias alternados, considerando a maior medida para análise. Resultados: Não foram observadas diferenças estatisticamente signiﬁcativas pela ANOVA entre as medidas. O padrão respiratório costal foi predominante, em ambos os sexos, entretanto, este maior no sexo feminino (p < 0,05). Conclusão: Pela padronização da medida da amplitude dos movimentos tóraco-abdominais proposta neste estudo, foi possível veriﬁcar que esta metodologia mostrou-se conﬁável na avaliação ﬁsioterapêutica quando obtida por diferentes examinadores. Introduction: The thoracoabdominal amplitude measurement, by cirtometry, is a method that has been used to evaluate the thoracoabdominal movements of patients submitted to the pulmonary rehabilitation, during therapeutical interventions and surgeries. Objectives: To standardize the thoracoabdominal expansibility measurement by cirtometry in health young individual realized by different examiners on alternate dates. Method: One hundred individual, with 20,8 ± years, being 50 men and 50 women, were studied. The thoracoabdominal amplitude measurement was realized, during 3 maximal inspirations and expirations, at the axillary fold, xiphoid process and umbilical scar, using a tape measure by 3 different examiners on alternate dates, it has being considered the highest measure to the analysis. Results: No were observed by ANOVA signiﬁcant statistical differences among the three examiners measures. The respiratory pattern presented costal predominance in both sexes, but it was higher in the female sex, p < 0,05. Conclusion: By measurement standardization of the thoracoabdominal amplitude proposed in this study was possible observed that this methodology was reliable in the physiotherapeutic evaluate when obtained by different examiners. Palavras-chave: amplitude tóraco-abdominal, ﬁsioterapia, cirtometria. Key-words: thoracoabdominal amplitude, physical therapy, cirtometry. Recebido 30 de março de 2005; aceito 5 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Audrey Borghi e Silva, Av. Caetano Mirabelli, 79, 13564-210 São Carlos SP, Tel: (16) 270-8607, E-mail: audreybs@uol. com.br Fisioterapia_v7n1.indb 25 1/2/2006 18:49:58 26 Introdução A medida das amplitudes de movimento do tórax e abdome tem sido amplamente utilizada na avaliação de diversas patologias e durante intervenções terapêuticas. Por meio do estudo da mobilidade tóraco-abdominal, Silva et al. [1] observaram importantes repercussões da cirurgia abdominal sobre os músculos respiratórios. Na cirurgia cardíaca, Pires et al. [2] e Garcia et al. [3] esta avaliação permitiu detectar a disfunção diafragmática, bem como a efetividade do treinamento muscular respiratório nestes pacientes. Em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Maciel et al. [4] avaliaram os efeitos da administração do broncodilatador pela mobilidade tóraco-abdominal, e Aliverti et al. [5] estudaram a cinemática da caixa torácica e volumes compartimentais durante o exercício. Já outro estudo [6] veriﬁcou estes movimentos antes e após episódios agudos de asma. Os efeitos do envelhecimento [7] e da obesidade [8] na mobilidade torácica também foram estudados, bem como o comportamento da parede torácica durante a respiração em repouso [9] Na literatura têm sido propostos alguns métodos de mensurações das amplitudes de movimento do tórax e abdome. Segundo Manczurc et al. [10] a pletismograﬁa pode mensurar parâmetros respiratórios tão conﬁáveis quanto um sistema de pneumotacógrafo, porém não é tão acessível devido ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para sua realização. Martuci et al. [11] realizaram um estudo para estabelecer a conﬁguração da parede torácica em sujeitos normais respirando livremente ou contra uma carga resistiva, utilizando um magnetômetro. Por meio de radiogramas simples de tórax, Pires et al. [2] mensuraram a amplitude de movimento hemidiafragmático na incidência póstero-anterior e De Groot et al. [9]. avaliaram os movimentos da parede torácica utilizando um analisador automático (ELITE). Além desses métodos de avaliação das amplitudes do tórax e do abdome, a medida por meio da cirtometria também tem sido utilizada para quantiﬁcar tais amplitudes de movimentos [8], sobretudo após a realização de intervenções terapêuticas [12] e cirúrgicas [3,13]. A partir da cirtometria, nas fases da inspiração e expiração máximas, são obtidos os valores de expansibilidade e retração dos movimentos tóraco-abdominais [14] com a utilização de ﬁta métrica. Este método tem sido proposto devido a seu baixo custo, facilidade em sua execução e também como forma de deﬁnir o padrão respiratório de determinadas populações [8]. Nas avaliações ﬁsioterapêuticas a cirtometria tem sido utilizada para investigar a inﬂuência de técnicas sobre as amplitudes de movimento do tórax e abdome, em várias patologias. Costa et al. [8] avaliaram os efeitos da Reeducação Funcional Respiratória (RFR) em indivíduos obesos por meio das medidas de força muscular respiratória (FMR) e cirtometria e observaram aumento na FMR e nas amplitudes tóraco-abdominais desses indivíduos após RFR. Fisioterapia_v7n1.indb 26 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Jamami et al. [12] avaliaram os efeitos da Reabilitação Pulmonar (RP) em 22 pacientes com DPOC utilizando a espirometria simples, teste de caminhada, oximetria de pulso e além disso, foi proposta a avaliação da cirtometria e do índice de amplitude, por meio de cálculo matemático. Os resultados demonstraram que o programa de RP promoveu melhora na tolerância ao exercício e expansibilidade tóraco-abdominal dos pacientes estudados. Apesar de vários autores estudarem as amplitudes tóracoabdominais, por meio da cirtometria, e pelo fato desta ser utilizada na prática de avaliação ﬁsioterapêutica, ainda perdura a necessidade de padronização, bem como da comprovação cientiﬁca de sua conﬁabilidade enquanto método de avaliação, especialmente por depender exclusivamente de critério individual de quem coleta as medidas, sujeito a erro de interpretação. Nesse sentido e com o objetivo de minimizar possíveis erros metodológicos, este estudo se propôs a padronizar a obtenção da medida de expansibilidade tóraco-abdominal por meio da cirtometria de indivíduos saudáveis, realizada por três examinadores diferentes em dias alternados. Material e método Para a realização deste estudo foram avaliados 100 voluntários com idade entre 18 a 25 anos, sendo 50 indivíduos do sexo feminino e 50 do sexo masculino, que consentiram em participar desta pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa da Instituição. Foram excluídos os voluntários que apresentaram patologias respiratórias, deformidades torácicas ou neurológicas ou que não concluíram o procedimento experimental. A tabela 1 apresenta as características individuais dos sujeitos estudados. Tabela I - Características dos indivíduos estudados quanto à idade, peso, altura e IMC e resultados estatísticos (Teste t) entre o sexo masculino e feminino. Idade (anos) Peso (kg) Altura(m) IMC (kg/m2) Masculino (n = 50) Feminino (n = 50) 20,6 ± 3,6 73,3 ± 14,5 1,73 ± 0,2 23,1 ± 4,1 20,5 ± 3,4 54,25 ± 9,2* 1,60 ± 0,2* 20,1 ± 3,3* Valores expressos em Média ± DP. *Diferença significativa (p<0,05). A medida da amplitude tóraco-abdominal foi obtida por meio da cirtometria, utilizando-se uma ﬁta métrica, escalonada em centímetro (cm), sendo esta realizada por 3 diferentes examinadores diferentes e em dias alternados. Esta medida foi realizada horizontalmente em três níveis: axilar, xifoidiano e abdominal. Na região axilar os examinadores colocaram a ﬁta métrica logo abaixo da prega axilar, tomando o cuidado para que esta ﬁcasse ﬁrmemente posicionada em uma linha reta, a partir da prega em questão. A seguir, os examinadores orientaram o voluntário para 1/2/2006 18:49:58 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 que realizassem uma inspiração máxima e logo após uma expiração máxima, sem direcionar o ar para uma ou outra região especíﬁca, deixando que a ﬁta percorresse seus dedos durante a manobra. Em seguida, de maneira semelhante, os examinadores veriﬁcaram a amplitude xifoidiana, tomando como ponto de referência à borda inferior do apêndice xifóide e por último veriﬁcaram a amplitude abdominal tendo a cicatriz umbilical como base. Para todas as medidas a ﬁta métrica foi ﬁrmemente colocada sobre o tórax ou abdome, sem folgas e nem apertada em demasia, permitindo mobilidade durante a medida. Todos os examinadores receberam as orientações quanto aos pontos de referências que deveriam ser tomados como base durante as medidas. Em cada ponto de referência foram realizadas 3 inspirações e expirações máximas sob o comando de voz dos examinadores. Os voluntários foram examinados na posição ortostática, com o tórax desnudo e foram orientados a inspirar e expirar profundamente, sendo anotados os 3 valores de inspiração e expiração máximas em cada ponto, bem como as diferenças obtidas entre a inspiração e expiração. Entretanto, para a análise dos dados foi considerado o maior valor obtido das 3 medidas realizadas. Os resultados obtidos foram utilizados para calcular o Índice de Amplitude (IA), proposto por Jamami et al. [13] com a ﬁnalidade de atenuar as diferentes dimensões de tórax e abdome para a amostra estudada, através da seguinte fórmula: 27 Em que, INS = valor da cirtometria durante a inspiração máxima e EXP = valor da cirtometria durante a expiração máxima. Os resultados obtidos foram agrupados em tabelas, em média e desvio-padrão e ilustrados em ﬁgura. Para análise estatística dos dados, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) para mais de 2 situações pareadas. Quando foram constatadas diferenças, foi aplicado o teste de Duncan para diferenciar as situações ou grupos. Para avaliar as diferenças entre o sexo masculino com o feminino foi utilizado o teste t Student não pareado. Utilizou-se como nível de signiﬁcância p < 0,05. Resultados Na tabela I, onde estão apresentadas as características dos indivíduos quanto à idade, peso, altura e IMC, separados por sexo, foram constatadas diferenças signiﬁcativas dessas variáveis, com exceção da idade, entre o sexo masculino e feminino (73,3 ± 14,5 versus 54,2 ± 9,2 kg; 1,73 ± 0,2 versus 1,60 ± 0,2 metros; e 23,1 ± 4,1 versus 20,1 ± 3,3 do IMC, respectivamente). Os resultados em média e desvio padrão das amplitudes de movimento axilar, xifoidiano e abdominal, obtidas na inspiração e na expiração máxima, bem como a diferença entre a inspiração e a expiração, para o sexo masculino e feminino estão apresentados na tabela II. Tabela II - Médias e desvios-padrão dos valores das amplitudes axilar, xifoidiano e abdominal na inspiração e expiração, bem como dos índices de amplitude (IA). Amplitude Axilar Xifoidiana Abdominal Feminino Insp 85,6 ± 5,1 78,1 ± 5,2 75,7 ± 6,8 Exp 80,9 ± 5,2 74,6 ± 5,7 76,1 ± 6,8 Masculino IA 4,7 ± 1,8 3,5 ± 1,4 -0,4 ± 1,8 Insp 100,9 ± 6,8 93,0 ± 5,7 83,4 ± 8,5 Exp 95,7 ±7,3 88,7 ± 6,5 84 ± 8,3 IA 5,1 ± 2,2 4,3 ± 1,6 -0,7 ± 2,6 Insp: inspiração Exp: expiração IA: índice de amplitude Nas tabelas III (sexo masculino) e IV (sexo feminino) estão relacionadas às médias e desvios padrões dos índices de amplitude obtidos dos diferentes examinadores, onde se observou pela ANOVA que não houve diferença signiﬁcativa entre eles. Tabela III - Médias e desvios-padrão dos valores dos índices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal no sexo masculino e resultados estatísticos entre os examinadores. IA Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA Axilar 7,8 ± 3,6 Xifoidiana7,2 ± 2,9 Abdominal-1,2 ± 4,7 8,3 ± 3,8 7,2 ± 3,8 -0,9 ± 5,2 7,8 ± 4,3 7,3 ± 2,9 -1,1 ± 4,9 NS NS NS *Diferenças entre os examinadores (p<0,05), NS Não significativo. Fisioterapia_v7n1.indb 27 Tabela IV - Médias e desvios-padrão dos valores dos índices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal do sexo feminino e resultados estatísticos entre os diferentes examinadores. IA Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA Axilar 8,4 ± 3,2 Xifoidiana7,0 ± 3,0 Abdominal-0,9 ± 3,6 8,7 ± 3,4 7,6 ± 3,1 -1,2 ± 7,3 8,5 ± 3,3 7,1 ± 2,8 -0,9 ± 4,8 NS NS NS *Diferenças entre os examinadores (p<0,05), NS Não significativo. Os dados referentes aos índices de amplitude estão demonstrados na tabela V na qual pode ser observada diferença signiﬁcativa para o sexo feminino quando comparado com o sexo masculino somente para o IAax (8,5 ± 0,1 versus 8,0 ± 0,3 respectivamente), com p < 0,05. 1/2/2006 18:49:59 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 28 Tabela V - Médias e desvios-padrão dos valores dos índices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal para o sexo masculino e feminino. IA Axilar Xifoidiana Abdominal Feminino Masculino Teste t 8,5 ± 0,1 7,2 ± 0,2 -0,89 ± 0,3 8,0 ± 0,3 7,3 ± 0,1 -1 ± 0,09 * NS NS *Diferenças entre os examinadores (p<0,05), NS Não significativo. Além disso, quanto ao comportamento da mobilidade tóraco-abdominal entre o sexo masculino e feminino, ilustrado na ﬁgura 1, pode-se constatar diferenças estatisticamente signiﬁcantes entre os IAax e IAxif quando comparados ao IAabd. Porém o IAax e o IAxif não foram diferentes entre si. Figura 1 - Diferenças entre os Índices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal no sexo feminino e masculino. Discussão A medida da amplitude dos movimentos tóraco-abdominais tem sido utilizada como método de avaliação ﬁsioterapêutica da mobilidade e/ou amplitude, bem como da imobilidade ou rigidez torácica e abdominal, durante os movimentos respiratórios. Estudos têm propostos diferentes métodos de mensuração das amplitudes tóraco-abdominais, porém muitos deles, não são acessíveis devido a seu alto custo e necessidade de avaliadores treinados para execução das medidas. O presente estudo abordou a cirtometria, que é um método bastante acessível, considerando seu baixo custo com a utilização de apenas uma ﬁta métrica e a facilidade de realização. Apesar da cirtometria ser um instrumento bastante utilizado na prática clínica, não foram encontrados estudos sobre Fisioterapia_v7n1.indb 28 a padronização deste método, bem como da comprovação cientiﬁca de sua conﬁabilidade enquanto método de avaliação, o qual pode estar sujeito a erros interindividuais. Além disso, carece de estudos avaliando a mobilidade tóraco-abdominal de uma população de jovens saudáveis. O presente estudo analisou a aplicação deste método em voluntários jovens de 18 a 25 anos e saudáveis e a partir dos resultados, pode-se constatar que a medida de amplitude tóraco-abdominal por meio da cirtometria mostrou ser um método conﬁável, uma vez que não foram encontradas diferenças entre os examinadores. Além disso, pode-se constatar que em ambos os sexos houve maior mobilidade/expansibilidade da região axilar (padrão respiratório costal), e maior tendência do padrão respiratório apical no sexo feminino. McArdle et al. [15] constataram que aproximadamente 70% da expansão pulmonar são devidos ao aumento antero-posterior e 30% são devidos ao movimento diafragmático, justiﬁcando a expansão reduzida do abdome em relação ao tórax nos indivíduos avaliados neste estudo. Diversos estudos têm utilizado a medida da amplitude tóraco-abdominal por meio da cirtometria como um método avaliação da evolução clínica de pacientes submetidos a intervenções na área de ﬁsioterapia respiratória. Sampaio [16] observou que o treinamento físico e muscular respiratório modiﬁcou o padrão respiratório de pacientes asmáticos e Jamami et al. [12] e Silva [17] observaram que após programa de intervenção ﬁsioterapêutica na RP de pacientes com DPOC, houve uma melhora do padrão respiratório desses pacientes com aumento da expansibilidade tóraco-abdominal. Outros estudos que utilizaram esta medida como método de avaliação também podem ser citados, realçando a grande utilidade e importância deste estudo na padronização do método. Costa et al. [8] estudaram que a obesidade leva a importantes alterações da função pulmonar e que a reeducação funcional respiratória levou a aumentos dos IA. Garcia et al. [3] observaram que o treinamento muscular respiratório proporcionou aumento das amplitudes de movimento do tórax em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Já Maciel et al. [4] relataram aumento da expansibilidade, após a aplicação de broncodilatador em pacientes com DPOC e Cardoso et al.[18] observaram reduções da expansibilidade do tórax em pacientes parkinsonianos, quando comparados com indivíduos não-parkinsonianos. Conclusão Finalizando, concluímos, por meio dos resultados obtidos neste estudo, que a cirtometria tóraco-abdominal é um método simples, barato e conﬁável de avaliação da mobilidade/expansibilidade tóraco-abdominal e dos índices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal. Além disso, foi possível constatar que a cirtometria, quando realizada de forma padronizada, mostrou-se um método conﬁável de avaliação 1/2/2006 18:50:00 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 das amplitudes tóraco-abdominais de indivíduos saudáveis na faixa etária estudada, quando utilizada por diferentes examinadores. No entanto, este estudo remete a necessidade de futuras pesquisas, sobre a eﬁcácia da cirtometria em relação a outros métodos de avaliação das amplitudes de movimento tóraco-abdominal, bem como em diferentes populações. Referências 1. Silva EF, Guedes RP, Ribeiro EC. Estudo das repercussões das cirurgias abdominais sobre os músculos respiratórios. Fisioter Mov 2003;16(1):51-6. 2. Pires AC, Saporito WF, Grandini M, Oliveira AC, Zambon JP, Ávila MP. Avaliação da Disfunção Diafragmática no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca. Arq Med ABC 1999;22(1/2):137. 3. Garcia RCP, Costa D. 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Participaram deste estudo 10 mulheres que fazem parte do serviço de ﬁsioterapia da Fundação Assistencial da Paraíba (FAP), da cidade de Campina Grande-PB. O programa foi realizado no período de Outubro a Dezembro de 2004, com freqüência de 2 vezes por semana, num total de 16 sessões. Os dados apontaram que todas as pacientes apresentaram diminuição da amplitude de movimentos antes da realização do programa cinesioterapêutico, para os movimentos de ﬂexão e abdução, e que após a realização do mesmo, os movimentos de ﬂexão e abdução apresentaram melhora na amplitude de movimento em 100% das pacientes. Para o movimento de ﬂexão, 80% das pacientes passaram a apresentar uma diferença de 0-10° e, para o movimento de abdução, 90% também apresentaram uma diferença em relação ao lado contralateral à cirurgia, de 0-10°, aprovando a importância e eﬁcácia de um programa de exercícios e alongamentos, que vem melhorar a qualidade de vida da paciente mastectomizada. The breast withdrawal causes many subsequent problems to the surgery. Ahead of this, the aim of this study was to analyze the range of motion of women shoulder with mastectomy, before and after a physical therapy program. Ten women participated to this study which are part of the service of Physical Therapy of the Assistencial Foundation of the Paraíba (FAP), of the city of Campina Grande-PB. The program was carried through the period of 2004 october to december, twice a week, with a total of sixteen sessions. The data pointed out that all the patients presented reduction of the motion range before the physical therapy program, for the movements of ﬂexion and abduction, and after the program, the flexion abduction movements improved in 100% of the patients. To the ﬂexion movement, 80% of the patients presented a difference of 0-10° and for the movement of abduction, 90% also the surgery presented a difference in relation to the other side, of 0-10°, approving the importance and effectiveness of a program of exercises and stretching, that comes to improve the quality of life of the patient with mastectomy. Key-words: breast cancer, mastectomy, range motion, kinesitherapy. Palavras-chave: câncer de mama, mastectomia, amplitude de movimento, cinesioterapia. Artigo recebido em 30 de março de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Ana Cristina da Nóbrega Marinho, rua Adiel Valdivino, 102 Centenário 58108-025 Campina Grande PB, Tel: (83) 3211135, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 30 1/2/2006 18:50:02 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 31 Introdução Material e métodos O câncer de mama representa, hoje, a primeira causa de morte de câncer entre as mulheres brasileiras. No Brasil, há a tendência de aumento do número de morte pela doença em mulheres com idade inferior a 49 anos. Estimativas do INCA (Instituto Nacional de Câncer) indicam que são esperados cerca de 30.000 casos novos e 7.000 mortes por ano no país, sendo que nos últimos 20 anos houve um aumento da incidência de 68% [1]. De acordo com Gomes e Gomes [2], esta é a forma mais freqüente de câncer entre mulheres com idade superior a 40 anos e, segundo as estatísticas, sua incidência aumenta a cada ano, principalmente nos países em desenvolvimento. Apesar dos avanços no tratamento, a retirada da mama, ou mastectomia, continua sendo empregada em muitos casos. Este procedimento cirúrgico visa, além da prevenção da disseminação da doença, um melhor índice de sobrevida destas pacientes. Contudo, a ablação desta parte do corpo pode trazer danos psicológicos, sociais e complicações que afetam o bem-estar e auto-estima da mulher. O sucesso nos resultados do tratamento de câncer de mama pode ser obtido por diversas formas terapêuticas como a cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia, desses a cirurgia continua sendo o principal recurso terapêutico para desempenhar a função de controle locorregional da doença, prevenindo a sua disseminação [3]. Os tratamentos do câncer de mama vêm sofrendo signiﬁcativas mudanças, como técnicas mais conservadoras, estéticas e menos agressivas e mutiladoras. As cirurgias de mama levam a alterações funcionais, sociais e psicológicas na paciente, modiﬁcando sua auto-estima. Portanto, a reabilitação funcional não só se faz necessária, como é fundamental [4]. Segundo Kisner e Colby [5], as alterações na amplitude articular do ombro do lado envolvido surgem como uma das seqüelas de grande incidência neste grupo, além da dor, linfedema e aderências na parede torácica, e inﬂuenciam e interferem na vida diária e na qualidade de vida da mulher mastectomizada. Portanto, é de suma importância que o ﬁsioterapeuta que irá lidar com casos de mulheres que foram submetidas a mastectomia, tenha consciência das modiﬁcações que esse tipo de cirurgia irá causar nessas mulheres, e de como estas poderão interferir na qualidade de vida das mesmas. A fisioterapia, utilizando recursos específicos (físicos e naturais), desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da paciente, por representar um conjunto de possibilidades terapêuticas físicas suscetível de intervir desde a recuperação funcional da cintura escapular e membros superiores até a profilaxia de complicações como a retração, aderência cicatricial, fibrose, linfedema, que são responsáveis pela dificuldade da paciente em realizar suas AVDs. Marconi e Lakatos [6] referem que a pesquisa é uma atividade voltada para a solução de problemas, através do emprego de processos cientíﬁcos. A pesquisa parte de uma dúvida ou problema e, com o uso do método cientíﬁco, busca uma solução ou resposta. Tomando por base esses conceitos, realizamos esta investigação do tipo descritiva, analítica, de caráter exploratório com abordagem qualiquantitativa. De acordo com a ﬁnalidade deste estudo, pode-se dizer que esta pesquisa é de caráter exploratório com abordagem qualiquantitativa, pois tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses [7]. Também pode ser dita como uma pesquisa descritiva, pois tem como objetivo primordial a descrição das características de determinada população ou fenômeno ou, então, o estabelecimento de relações entre variáveis. Participaram da população de estudo 10 pacientes mastectomizadas que fazem parte do serviço de ﬁsioterapia da Fundação Assistencial da Paraíba (FAP), da cidade de Campina Grande-PB. Para traçar o perﬁl do grupo, as informações foram coletadas a partir da utilização de um questionário, por meio da técnica de entrevista semi-estruturada e de conteúdo não-disfarçado, com perguntas fechadas. Para análise da amplitude de movimento, foi utilizado um goniômetro simples, que serviu como fonte de registro e quantiﬁcação das eventuais alterações na amplitude de movimento do ombro homolateral, posteriormente à cirurgia, antes e após o programa cinesioterapêutico proposto. Inicialmente foi realizada a seleção dos indivíduos que assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, caso concordassem com os requisitos da pesquisa. Após a formação do grupo, primeiro foi aplicado um questionário contendo questões relacionadas ao perﬁl do grupo e foi feita uma avaliação da amplitude de movimento do ombro, com a utilização do goniômetro. Na segunda fase da pesquisa, foi elaborado e aplicado um protocolo de tratamento cinesioterapêutico (com exercícios e alongamentos musculares), voltados pra ganho de amplitude articular do ombro (Anexo 1). O programa foi realizado em grupo, durante os meses de outubro a dezembro, num total de 16 sessões, sendo 2 vazes por semana, 30 minutos por sessão. Em uma terceira fase, todas as pacientes foram submetidas a uma nova avaliação e os foram dados analisados e comparados com os obtidos antes da realização das 16 sessões. Para coleta dos dados necessários, foram adotados os princípios éticos da privacidade e do anonimato necessários à pesquisa envolvendo seres humanos, dispostos na resolução 196/96 do Conselho Nacional da Saúde [8], que visa assegurar aos participantes da pesquisa, informações, anonimato, privacidade e o livre consentimento. Os dados foram transportados para planilhas e armazenadas no programa Software Excel, distribuídos e avaliados através das freqüências absolutas e relativas e apresentados sob forma de tabelas e quadros. Fisioterapia_v7n1.indb 31 1/2/2006 18:50:02 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 32 Resultados Aqui serão apresentados e, simultaneamente analisados, os dados desta pesquisa na seguinte seqüência: características sócio-econômico-demográﬁcas das pacientes; tipos de cirurgia; fatores de risco; tratamentos complementares; diferença do grau de amplitude de movimento do ombro homolateral com o contra-lateral à cirurgia. Características sócio-econômico-demográficas Tabela I - Distribuição percentual das características sócio-econômicodemográﬁcas das pacientes com diminuição da amplitude de movimento do ombro, que foram submetidas a mastectomia. Idade f % 30-40 41-50 51-60 + 60 Estado civil Solteira Casadas Viúvas Grau de instrução Sem instrução Ensino Fundamental Ensino Médio Profissão Dona de casa Costureira Agente administrativo Agricultora Renda 1-3 SM Procedencia Campina Grande Outras cidades da Paraíba Outro estado Cor Branca Negra 1 2 2 5 10 20 10 50 5 4 1 50 40 10 4 5 1 40 50 10 6 1 1 2 60 10 10 20 10 100 4 6 0,0 40 50 0,0 9 1 90 10 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) De acordo com a Tabela I, observa-se que a maioria das pacientes estudadas tinha idade superior a 60 anos (50%). Segundo Leal [9], a incidência de câncer de mama aumenta com a idade, isso porque o envelhecimento desencadeia mudanças celulares que elevam a sua suscetibilidade a transformação maligna, além do fato das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco preditores do câncer. Com relação ao grau de escolaridade observa-se que apenas uma paciente (10%) concluiu o ensino médio. Por essas mulheres terem baixa instrução de ensino, geralmente Fisioterapia_v7n1.indb 32 recebem poucas informações e tendem a sofrer de problemas de saúde, dentre estes destaca-se o câncer de mama. Vale ressaltar que muitas não tinham o conhecimento sobre a percepção dos benefícios e barreiras a respeito da prática do auto-exame, além de existirem também preconceitos e timidez de algumas mulheres no que se refere à realização de visitas médicas, aumentando as chances de aparecimento da doença e diﬁcultando seu possível tratamento. Veriﬁca-se, quanto à proﬁssão, que a maioria das pacientes estudadas referia ser dona de casa (60%). Dados semelhantes a esses foram encontrados no estudo de Davim et al. [10], que observaram que, dentre as 109 mulheres por ele pesquisadas, 66% referiram ser donas de casa. De acordo com a Tabela I, das 10 mulheres entrevistadas, 4 (40%) residiam na cidade de Campina Grande e 6 (60%) residiam em outras cidades da Paraíba. Este fato reside na idéia de que Campina Grande é uma cidade pólo para tratamento de saúde de pessoas vindas de outras localidades da Paraíba. Pode-se ressaltar que todas as pacientes entrevistadas tinham renda familiar mensal entre 1 e 3 salários mínimos (100%). Marinho et al. [11] encontraram dados, em seu estudo, referentes à baixa renda familiar (67,1%). É possível que esses resultados estejam relacionados à situação demográﬁca das usuárias, uma vez que o maior contingente de entrevistadas tem baixa renda familiar, baixo nível educacional e são provenientes de outras cidades, como foi citado anteriormente. Pessoas em condições sócio-econômicas desfavoráveis têm maior diﬁculdade de acesso ao sistema de saúde e, conseqüentemente, estão expostas ao diagnóstico tardio de varias doenças, inclusive o câncer de mama. Pode-se, ainda, identiﬁcar que há uma maior prevalência nas mulheres de cor branca (90%), visto que só uma (10%) mulher de raça negra participou desta pesquisa. Estes dados semelhantes também foram encontrados nos estudos de Panobianco e Mamede [12], os quais observaram que, das 17 mulheres submetidas à cirurgia de mama por câncer, 16 delas (94,1%) eram brancas e uma da raça negra (5,9%). Tipo de cirurgia realizada De acordo com a Tabela II pode-se veriﬁcar que a maioria (6-60%) das pacientes mastectomizadas que ﬁzeram parte do presente estudo foi submetida a mastectomia radical modiﬁcada do tipo Madden. Segundo Schwartz et al. [13], este tipo de cirurgia é indicado nos tumores de até 3,0 cm, e consiste na remoção da glândula mamária, com preservação dos músculos peitoral maior e menor, além do esvaziamento axilar nos três níveis e linfonodos interpeitorais. Estudos realizados por Orikassa e Brito [14] encontraram dados contraditórios, onde a maioria (40%) das pacientes foi submetida a mastectomia radical simples, seguida de 32% das pacientes que se submeteram a mastectomia radical modiﬁcada do tipo Madden. Os primeiros procedimentos cirúrgicos em oncologia mamária, descritos por Halsted, são amplos e mu- 1/2/2006 18:50:03 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 tiladores e, apesar das perspectivas de cura, muitas vezes não são os mais justiﬁcáveis pelas seqüelas psicofísicas deixadas. Segundo Chaves [15] e Gofﬁ [16] além do melhor resultado estético, a sobrevida das pacientes submetidas às cirurgias conservadoras, combinadas com as terapêuticas complementares, tem-se mostrado equânime e funcionalmente superior nos casos potencialmente curáveis, sobretudo nos estágios iniciais da doença, quando comparadas à sobrevida daquelas submetidas ao tratamento radical. Porém, é importante realizar uma seleção criteriosa do fator de segurança ao se optar por uma dessas técnicas. Tabela II - Distribuição percentual por tipo de cirurgia das pacientes mastectomizadas. Tipo de Cirurgia realizada Mastectomia radical Modificada a Patey Mastectomia radical Halsted Mastectomia radical Modificada a Madden Quadrantectomia Total f % 1 2 6 1 10 10 20 60 10 100 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) Tempo de cirurgia Tabela III - Distribuição percentual por tempo de cirurgia das pacientes mastectomizadas. Tempo de cirurgia 0-2 3-5 +6 Total f % 7 3 0 10 70 30 0 100 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) No que se refere ao tempo de cirurgia, a maioria das pacientes estudas (7-70%) encontrava-se no primeiro ao segundo ano de pós-operatório e 3 (30%) estavam no terceiro ao quinto ano. Para Prado [17], esses períodos são de grande importância para o enfrentamento das diﬁculdades decorrentes do procedimento cirúrgico, pois é no decorrer deles que as mulheres encontram maior diﬁculdade para alcançar toda a amplitude de movimento do braço do lado operado, como também para incorporar procedimentos de autocuidado, prevenção de bloqueio articular e alterações posturais. Fatores de risco Observa-se, no quadro I, que 5 pacientes (50%) tinham história de câncer de mama na família, e 5 (50%) ﬁzeram uso de pílulas anticoncepcionais. De acordo com Leal [9], o histórico familiar é evidente. Alguns autores demonstram que Fisioterapia_v7n1.indb 33 33 irmãs e ﬁlhas de mulheres com câncer de mama apresentam um risco 3 vezes maior de desenvolver esta patologia, e um risco 5 vezes maior quando as pacientes apresentam doença bilateral. Por ﬁm, um risco superior a 50 vezes em relação às irmãs de pacientes com câncer da mama cujas mães também eram afetadas. Isso denota a inﬂuência do fator hereditário prognosticador da neoplasia, conﬁrmado pelo resultado da tabela. Quadro I - Distribuição percentual por fatores de risco das pacientes mastectomizadas. Fatores de risco Etilismo Tabagismo Uso anticoncepcional Câncer de mama na família Obesidade f % 0,0 2 5 5 1 0,0 20 50 50 10 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) Com relação ao papel dos anticoncepcionais no desenvolvimento dos tumores malignos da glândula mamária, há opiniões divergentes. Porém, estudos mais recentes têm mostrado que o uso prolongado de anticoncepcionais orais em pacientes que apresentaram a primeira gestação muito cedo, e que tiveram uma menarca um tanto precoce, em pacientes com ciclos onovulatórios do tipo hiperrestrogênico e em mulheres na pré-menopausa que fazem uso prolongado da pílula, coloca estas pacientes no grupo de alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama. Tratamentos complementares Quadro II - Distribuição percentual por tratamentos complementares das pacientes mastectomizadas. Tratamentos complementares f % Quimioterapia Radioterapia Não fez tratamento 9 9 1 90 90 10 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) O Quadro II mostra o percentual dos tratamentos complementares realizados pelos indivíduos do grupo estudado. Nove pacientes (90%) foram submetidas a tratamento de quimioterapia e radioterapia. Estudos de Panobianco e Mamede [12] estão em sintonia com dados obtidos no presente estudo, visto que, das 17 mulheres estudadas em sua pesquisa, 14 (82,3%) também foram submetidas a esses tipos de tratamentos complementares. De acordo com Magalhães, Erlich e Erlich [18], grandes passos foram dados no sentido terapêutico, como a quimioterapia adjuvante, que aumenta a sobrevida livre da doença, sendo que em alguns casos pode-se falar até mesmo em cura; 1/2/2006 18:50:04 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 34 a quimioterapia neoadjuvante aumenta em cerca de 20% as chances de sobrevida livre da doença por 5 anos nos estágios iniciais e dobra na doença localmente avançada. Segundo Magalhães, Erlich e Erlich [18], a radioterapia representa uma arma importante no combate ao câncer, por que ela possui grande capacidade de destruir células malignas remanescentes no leito tumoral com alta eﬁcácia. Schlwartz et al. [13] relatam que a adição da radioterapia no tratamento do câncer tem reduzido signiﬁcativamente a incidência de recidiva locorregional, potencializando a sobrevida e a qualidade de vida dessas mulheres. Porém, a radiação pode causar ﬁbrose no cavo axilar, destruindo os linfáticos e contribui para o acúmulo de linfa no membro homolateral. A mobilidade da articulação glenoumeral pode ser podada pelo peso do membro linfedematoso e também pela fraqueza pós-operatória dos músculos da cintura escapular [5]. Diferença de grau de amplitude de movimento antes do programa cinesioterapêutico. Tabela IV - Distribuição percentual por diferença de grau de amplitude de movimento, do ombro homolateral em reação ao contra-lateral à cirurgia, antes do programa cinesioterapêutico. Diferença em graus da ADM Movimentos analisados Flexão 0 |—| 10° 11° |—| 20° 21° |—| 30° 31° |—| 50° Total Extensão Abdução f % f % f % 5 3 1 1 10 50 30 10 10 100 10 0 0 0 10 100 0 0 0 100 9 1 0 0 10 90 10 0 0 100 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) De acordo com a Tabela IV, para o movimento de ﬂexão, 5 (50%) pacientes apresentaram uma diferença entre 0 e 10°, 3 (30%) de 11° a 20°, 1 (10%) de 21° a 30°, e apenas 1 (10%) apresentou diferença de 31° a 50°, isso sempre em comparação ao lado contra-lateral à cirurgia. Esses dados estão em consonância com os resultados do estudo feito no departamento de cirurgia do Hospital St. Elizabeth, na Holanda, onde, das 148 pacientes mastectomizadas, 12% apresentaram uma diferença de mais de 20° na ﬂexão do ombro homolateral à cirurgia, em comparação com o lado contra-lateral [19]. Baraúna et al. [19] avaliaram a morbidez e a limitação da amplitude de movimento, onde foi comprovada a diminuição da ﬂexão do ombro envolvido em 4% das pacientes mastectomizadas. Em relação ao movimento de extensão, veriﬁca-se na Tabela IV que 10 (100%) pacientes envolvidas na pesquisa Fisioterapia_v7n1.indb 34 apresentaram diminuição entre 0° e 10°, isso implica dizer a extensão foi o movimento que sofreu menor diminuição após a retirada da mama. Para o movimento de abdução, a Tabela IV mostra que 9 (90%) pacientes apresentaram uma diferença de 0° a 10° e apenas 1 (10%) apresentou diminuição de 11° a 20°, em comparação com o ombro contra-lateral à cirurgia. Ainda analisando a Tabela IV, percebe-se que todas as pacientes avaliadas antes do programa cinesioterapêutico proposto na pesquisa apresentaram diminuição da amplitude de movimento do ombro homolateral à cirurgia, para os movimentos de ﬂexão, extensão, abdução, sendo que houve uma diminuição mais signiﬁcativa para o movimento de ﬂexão. Comparando os dados da Tabela IV com os dados da tabela III, observa-se que ocorreu diminuição na amplitude de movimento do ombro envolvido na cirurgia, mesmo estando as pacientes em um pós-operatório bastante tardio (3 a 5). Esses dados confrontam com os resultados encontrados em um estudo feito pelo Hospital Universitário de St. Vincent, em Dublin, na Irlanda, onde foi veriﬁcado, através do goniômetro, que as pacientes mastectomizadas estudadas por eles apresentaram diminuição da amplitude de movimento do ombro envolvido, notadamente na primeira semana após a cirurgia, com retorno ao normal em até 6 meses. Porém, os dados do presente estudo corroboram com um estudo mais recente feito no Ambulatório de Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Uberlândia, no qual, com utilização da biofotogrametria computadorizada, veriﬁcou-se que a amplitude de movimento do ombro envolvido ﬁcou comprometida mesmo após 6 meses de cirurgia [19]. Estes dados sugerem que o proﬁssional de ﬁsioterapia deve estar inserido dentro da equipe de proﬁssionais que tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito não apenas no pós-operatório imediato, e sim até mesmo após 6 meses de cirurgia. Diferença de grau de amplitude de movimento após o programa cinesioterapêutico. A Tabela V mostra que, depois de executado o programa cinesioterapêutico proposto, todas as pacientes tiveram ganho de amplitude de movimento para o movimento de ﬂexão, 80% das pacientes apresentaram uma diferença de 0° a 10º no ombro homolateral em relação ao ombro contra-lateral à cirurgia, ou seja, antes, 5 pacientes apresentaram essa diferença e após o término do programa esse número aumentou para 8. Quanto ao movimento de extensão, não ocorreu alteração signiﬁcativa após as 16 sessões, em comparação ao início do programa cinesioterapêutico. Já para o movimento abdução ocorreu ganho de amplitude após as 16 sessões (100% das pacientes passaram a apresentar uma diminuição entre 0 a 10°, comparando o ombro envolvido e o ombro contra-lateral à cirurgia). 1/2/2006 18:50:05 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Tabela V - Distribuição percentual por diferença de grau de amplitude de movimento, do ombro homolateral em relação ao contra-lateral à cirurgia, após o programa cinesioterapêutico. Dif. graus ADM Movimentos analisados Flexão 0 |—| 10° 11° |—| 20° 21° |—| 30° 31° |—| 50° Total f 8 1 1 0 10 % 80 10 10 0 100 Extensão Abdução f 10 0 0 0 10 f 10 0 0 0 10 % 100 0 0 0 100 % 100 10 0 0 100 Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqüência absoluta (número de pacientes) Em um estudo realizado pelo Centro de Estudos e Pesquisas Oncológicas (CEPON), onde foi utilizado também o goniômetro para análise da amplitude do ombro, foram encontrados dados semelhantes ao presente estudo. Para o movimento de ﬂexão e abdução, após 10 sessões de ﬁsioterapia, em 4 sessões, as pacientes recuperaram 80% da função do ombro envolvido [20]. Conclusão Estes dados sugerem que o proﬁssional de ﬁsioterapia deve estar inserido na equipe de proﬁssionais que tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito não apenas no pós-operatório imediato, e sim até mesmo após 6 meses de cirurgia. De acordo com dados literários, todas as pacientes mastectomizadas sofrem complicações no pós-cirúrgico imediato e tardio e, caso não sejam tratadas, há um retardo na recuperação, diﬁcultando o retorno às atividades de vida diária. A diminuição da amplitude de movimento é uma destas complicações, e geralmente só é tratada por meio de procedimentos ﬁsioterapêuticos, em especial através da prática de exercícios e alongamentos. Referências 1. Lopes ER, Abreu E, Mello RC. Câncer. INCA – Ministério da Saúde. [citado 2004 jul 23]. Disponível em: URL: http://www.inca.org.br 2. Gomes ALRR, Gomes CC. Epidemiologia. In: Chaves IG, et al. Mastologia: aspectos multidisciplinares. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 93-107. 3. Serravalle N. Fisioterapia em mastectomizadas. [citado 2004 set 07]. Disponível em: URL: http://www.ufpe.br/ﬁsioterapia/mastec. 4. Câncer de mama. [citado 2004 nov 29]. Disponível em: URL: http://www.cancerdemama.com.br 5. Kisner C, Colby LA. 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Disponível em: URL: http://www.udesc.br/ceﬁd/pos/ﬁsioterapia/mirella.htm Anexo 1 Programa cinesioterapêutico adaptado de Camargo e Marx 1- Flexão anterior do braço; 2- Abdução do braço; 3- Extensão do braço; 4- Rotação interna e externa dos ombros; 5- Elevação simultânea e relaxamento dos ombros; 6- Inclinação da cabeça; 7- Elevação alternada dos ombros; 8- Mãos apoiadas sobre o queixo, abertura dos cotovelos o máximo possível e abaixá-los até tocarem entre si; 9- Mãos apoiadas sobre o queixo, cotovelos abertos, colocar as mãos sobre a cabeça e a partir daí elevação dos ombros; 10- Extensão total dos braços, depois apoiar mãos sobre a cabeça e inclinar os braços alternadamente; 11- Mão sobre a cabeça, elevar lentamente até extensão total do braço; 12- Mãos apoiadas por trás da nuca, cotovelos abertos, em seguida fechá-los e abri-los; 13- Inclinação do tronco, abdução do braço, com as mãos entrelaçadas; 14- Flexão anterior total dos braços, com inclinações laterais (usar bastão). 1/2/2006 18:50:06 36 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Artigo original Comparação dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutâneo randômico isquêmico em ratos Comparison of the 904 nm and 670 nm diode lasers in the viability of random skin ﬂap Lívia Ribeiro de Assis*, Alexandre Marcio Marcolino*, Carlos Eduardo Pinﬁldi M.Sc.**, Rodrigo Paschoal Prado M.Sc.**, Fábio Lourencin, M.Sc***, Lydia Masako Ferreira, D.Sc. **** *Graduado em Fisioterapia pelo Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES-FAFICA, **Docente do IMES-FAFICA, Professor da Pós-Graduação Latu Sensu de Especialização em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica, Universidade de São Marco, Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte - Webtvinterativa, ***Docente da Universidade Paulista, campus de São José de Rio Preto, ****Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica Reparadora da UNIFESP - EPM Resumo Abstract O presente estudo teve como objetivo comparar a eﬁcácia do laser diodo (904 nm) e do laser diodo (670 nm) na viabilidade do retalho cutâneo randômico em ratos. Este se constituiu de 36 ratos da linhagem Wistar, distribuídos ao acaso em 3 grupos de 12 animais cada. O retalho cutâneo randômico foi realizado com as medidas de 10 x 4 cm, com uma barreira plástica interposta entre o mesmo e o leito doador. O Grupo 1 (controle) foi submetido a uma simulação de tratamento de radiação. O Grupo 2 submeteu-se a radiação do laser diodo (904 nm). O Grupo 3 recebeu a radiação laser diodo (670 nm). Foi utilizada a técnica pontual com contato, em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho com densidade de energia de 16 J/cm2 imediatamente após a operação e nos 4 dias subseqüentes. As porcentagens da área de necrose de todos os grupos foram avaliadas no 7 dia pós-operatório com o método de Gabarito de papel. Obtivemos como resultado no Grupo 1 média de área de necrose de 48 %; o Grupo 2 - 37 % e o Grupo 3 - 27 %. Após a análise estatística, os resultados mostraram que os grupos experimentais obtiveram valores estatisticamente signiﬁcativas em comparação ao grupo controle e que, o Grupo 3 apresentou uma menor área de necrose (p < 0,001). Concluímos que a radiação laser diodo foi eﬁcaz no aumento da viabilidade do retalho cutâneo randômico em ratos sendo que a radiação laser diodo 670 nm (G3) foi a mais eﬁcaz no aumento da viabilidade do retalho cutâneo randômico em ratos comparado ao grupo 1 e grupo 2. The aim of this study was to compare the role of AsGa (904 nm) diode laser irradiation and GaAlAs (670 nm) diode laser irradiation in the viability of random skin ﬂap in rats. Were used 36 Wistar rats, weighed and randomly divided in 3 groups with 12 rats in each group. The random skin ﬂap was performed measuring of 10 x 4 cm, with a plastic sheet interposed between the ﬂap and the donor site. The Group 1 (control) underwent sham irradiation. Group 2 was submitted to diode laser (AsGa) irradiation and Group 3 was submitted to diode laser (GaAlAs) irradiation. The laser irradiation was used with the punctual contact technique with target tissue on a point at 2,5 cm cranial from the ﬂap base immediately after the surgery and for the four subsequent days, and the energy density was 16 J/cm2. The percentage of necrotic area of the three groups was calculated at the seventh postoperative day through a paper template method. Results: The Group 1 obtained the average necrotic area of 48%, the Group 2 - 37 % and the Group 3 - 27 %. After the ANOVA test, the results showed that all experimental groups obtained values statistically signiﬁcant compared to the control group, and the group 3 was the best group compared all groups of this study (p < 0,001). Conclusion: The laser irradiation was efﬁcient in increasing random skin ﬂap viability in rats and the diode laser irradiation GaAlAs (group 3) was the most efﬁcient in increasing random skin ﬂap viability in rats compared to the group 1 and the group 2. Palavras-chave: terapia a laser de baixa intensidade, retalho cirúrgico, necrose, ratos. Key-words: laser therapy low level, skin ﬂap, necrosis, rats. Recebido 3 de maio de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereços para correspondência: Rodrigo Paschoal Prado, rua Rio Grande do Sul, 801 Higienópolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 97175734, E-mail: [email protected]; Carlos Eduardo Pinﬁldi, rua Aracajú, 1352 Vila Santo Antônio 15801-250 Catanduva SP, Tel: (17) 35248203, E-mail: cepinﬁ[email protected]. Fisioterapia_v7n1.indb 36 1/2/2006 18:50:07 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Introdução Os retalhos cutâneos são utilizados com grande freqüência em todos os ramos da cirurgia plástica, porém a isquemia continua a ser a principal complicação dessas intervenções, podendo levar a necrose tecidual e a um insucesso no tratamento [1]. Em função disso, pesquisas estão voltadas à melhora do aporte sangüíneo para os mesmos, diminuindo assim a condição isquêmica e prevenindo a necrose [2-5]. Recentemente, surgiram pesquisas utilizando o laser de baixa intensidade e estas merecem destaque pelos resultados satisfatórios e pela facilidade de aplicação, no entanto há ainda incerteza sobre sua eﬁcácia nos procedimentos com retalhos cutâneos [6,7], principalmente em relação a qual comprimento de onda seria mais eﬁcaz. Dessa forma, esse trabalho teve por objetivo investigar o efeito dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutâneo randômico isquêmicos em ratos. Materias e métodos Utilizou-se 36 ratos (Rattus norvegicus: var. albinus, Rodentia, Mammalia), adultos, com cerca de 3 meses de idade, pesando entre 280 gramas a 310 gramas, machos pesando 260 a 320 gramas, da linhagem Wistar, sendo estes distribuídos randomicamente em 3 grupos de 12 animais cada. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Medicina de Catanduva. Os animais do estudo foram anestesiados, por via intraperitoneal, com uma associação eqüitativa de cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam, em uma dose total de 50 mg/kg. Após a anestesia, foi realizada a depilação digital no dorso do animal. Logo após, foi realizado um retalho de base cranial, com 10 cm de comprimento e 4 cm de largura no dorso dos animais. O retalho teve como limites os ângulos inferiores das escápulas e os ossos superiores da cintura pélvica [8] (Figura 1). 37 Os retalhos foram elevados a partir da fáscia profunda dos músculos e continham a fáscia superﬁcial, panículo carnoso e pele (Figura 2). Figura 2 –Retalho cutâneo randômico de base cranial elevado. Fonte: Dados do Autor Um ﬁlme plástico foi interposto entre o retalho e o leito doador, impedindo a revascularização do retalho por meio dos vasos do leito [9,10]. A seguir, suturou-se o retalho com pontos separados simples de ﬁo de náilon monoﬁlamentar 4-0 na mesma posição original (“área doadora”), com a distância de 1 cm entre os pontos (Figura 3) [4]. Figura 3 - Retalho suturado após a interposição da barreira plástica. Fonte: Dados do Autor Figura 1 – Retalho planejado (10 x 4 cm). Fonte: Dados do Autor Fisioterapia_v7n1.indb 37 Imediatamente após o procedimento operatório, os animais do Grupo 1 (controle) mantiveram-se anestesiados por mais 30 minutos, quando submeteram-se à simulação do tratamento laser diodo, o grupo 2 submeteu-se a uma radiação do laser diodo 904 nm e o grupo 3 recebeu a radiação do laser diodo 670 nm. Foi utilizada a técnica pontual com contato em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho. A radiação laser foi realizada imediatamente após a operação e nos 4 dias subseqüentes, no mesmo horário e com densidade de energia de 16 J/cm2 [11]. Durante a realização da aplicação do laser, foi utilizado um molde plástico sobre o retalho para a demarcação do ponto 1/2/2006 18:50:07 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 38 referente aos grupos (Figura 4). Foi utilizado um equipamento laser com comprimento de onda 904nm, potência de 15 mW área do feixe de 0,125 cm2 no grupo 2 e no grupo 3 o laser diodo de onda 670 nm, potência de 30 mW e área do feixe de 0,07 cm2. Figura 4 - Local da irradiação laser. Fonte: Dados do Autor A porcentagem de área de necrose dos retalhos foi veriﬁcada, no sétimo dia após a operação, por meio do método do gabarito de papel [12]. O limite entre o tecido viável (pele macia, rósea, quente e com pêlos) e o necrosado (pele rígida, escurecida, fria e sem pêlos) foi demarcado nos animais com caneta esferográﬁca diretamente no retalho. Um molde de todo o retalho foi desenhado, onde se delimitou a área necrosada da área viável do retalho e logo após foi recortado em papel transparente vegetal, sendo a seguir aferido em balança de precisão (erro de ± 0,0001 g). Foi recortada deste fragmento também, apenas a área correspondente à necrose do retalho que também foi aferida. Em seguida foi aplicada a seguinte fórmula: porcentagem de área = peso do gabarito de papel de necrose do retalho x 100 de necrose do retalho peso do gabarito de papel da área total do retalho Resultados A porcentagem das áreas de necrose foram as seguintes: Grupo 1 (48%), Grupo 2 (37%) e Grupo 3 (27%). Foi utilizado o este ANOVA para a realização dos resultados sendo que os grupos experimentais foram estatisticamente signiﬁcativos comparados ao grupo controle, sendo que o Grupo 3 o que obteve uma menor área de necrose do retalho cutâneo comparado aos demais grupos do estudo. Discussão Atualmente vários ﬁsioterapeutas e médicos utilizam o laser de baixa intensidade na prática clínica em úlceras venosas, por pressão e diabéticas, objetivando um aumento da microcirculação e do ﬂuxo sanguíneo, acarretando uma cicatrização mais rápida e eﬁcaz [13-16] Fisioterapia_v7n1.indb 38 No entanto há ainda incerteza sobre qual comprimento de onda seria mais eﬁcaz nos procedimentos com retalhos cutâneos [6,7]. Tabela I - Porcentagem da área de necrose no sétimo dia pós-operatório. Animal Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Média 57 48 47 50 45 46 48 42 51 49 46 52 48 44 39 49 52 38 35 40 30 34 41 33 11 37 34 29 19 35 31 2 30 32 22 28 24 30 27 G3< G2< G1 Teste ANOVA p<0,001 G1- Grupo 1 (Controle) G2- Grupo 2 (904 nm) G3- Grupo 3 (670 nm) Em virtude deste conhecimento, resolveu-se pesquisar os efeitos deste aumento de ﬂuxo sangüíneo causado pela irradiação laser na viabilidade do retalho cutâneo randômico isquêmico, utilizado com grande freqüência principalmente nas operações plásticas reconstrutoras. O rato foi escolhido, como modelo experimental, devido às facilidades de obtenção, de manipulação laboratorial e por ter sido utilizado em diversos experimentos semelhantes [4-7] O modelo de retalho cutâneo que evolui com isquemia em sua porção distal, com as medidas de 10 x 4 cm, proposto e aceito consensualmente desde 1965 por McFarlane et al. [8], foi escolhido para o experimento por se tratar de um retalho bem deﬁnido no estudo da isquemia e por ser uma linha de pesquisa muito estudada no Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plástica da UNIFESP-EPM, apresentando uma porcentagem de necrose entre 25 a 50% a partir de sua porção distal, apesar que em 5,7% dos casos de retalhos isquêmicos não ocorre necrose signiﬁcativa [4,5]. Para garantir e padronizar o grau de isquemia adotou-se a conduta de interpor um ﬁlme plástico entre o retalho e o leito doador, para impedir a revascularização do retalho por meio dos vasos do leito, conforme proposto por Ugland [9] e revisto por Kaufman et al. [10]. A área de necrose do retalho foi avaliada no 7º dia pósoperatório por meio do método do gabarito de papel. Este método foi eleito também, devido à ampla utilização na literatura pesquisada, e também por ser de rápida e fácil execução, com uma margem de erro de apenas 5% [12]. 1/2/2006 18:50:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Os resultados deste estudo demonstraram que o laser diodo foi eﬁcaz no aumento da viabilidade do retalho cutâneo isquêmico e que o grupo 3 foi o que obteve uma menor área de necrose comparado aos outros grupos experimentais (p < 0,001). A técnica de aplicação deste estudo foi a pontual com contato [11,13,17] em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho [17], utilizando um molde plástico para padronizar o local de aplicação [8], sendo que a aplicação foi realizada imediatamente após o ato operatório e nos 4 dias subsequentes [17]. A dosimetria utilizada no estudo foi de 16 J/cm2 baseado em Kami et al. [11] sendo que este utilizou o laser diodo com comprimento de onda de 830 nm. Sugerimos a partir deste estudo que novas pesquisas sejam realizadas com esses mesmos comprimentos de onda, podendo ser diversiﬁcado o local de aplicação, número de pontos e dosimetria. Conclusão A radiação laser de baixa intensidade foi eﬁcaz na viabilidade do retalho cutâneo em ratos, sendo que a radiação 670 nm (grupo 3) mostrou-se o mais eﬁciente comparados aos demais grupos. Referências 1. Kerrigan CL. Skin ﬂap failure: pathophysiology. Plast Reconstr Surg 1983;72:766-77. 2. Kjartansson J, Lundeberg T. Effects of electrical nerve stimulation (ENS) in ischemic tissue. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1990;24:129-34. 3. Jurell G, Jonsson CE. Increased Survival of experimental skin ﬂaps in rats following tretment with antiadrenergic drugs. Scand J Plast Reconstr Surg 1976;10:169. 4. Duarte SI, Gomes HFC, Ferreira LM. Effect of dimethyl sulphoxide on necrosis of skin ﬂaps in rats. Can J Plast Surg 1998;6:93-7. Fisioterapia_v7n1.indb 39 39 5. Liebano RE, Ferreira LM, Sabino Neto M. Transcutaneous electrical nerve stimulation on viability of random skin ﬂap in rats. Can J Plast Surg 2002;10:151-4. 6. Kubota J, Oshiro T. The effects of diode laser LLLT on ﬂap survival: measurement of ﬂap microcirculation with laser speckle ﬂowmetry. Laser Ther 1996;8:241-6. 7. Amir A, Solomon AS, Giler S, Cordoba M, Hauben DJ. The inﬂuence of helium-neon laser irradiation on the viability of skin ﬂaps in the rat. Br J Plast Surg 2000;53:58-62. 8. McFarlane RM, Deyoung G, Henry RA. The design of a pedicle ﬂap in the rat to study necrosis and its prevention. Plast Reconstr Surg 1965;35:177-82. 9. Ugland O. Flaps and ﬂap necrosis. Acta Chir Scand 1966;131:40812. 10. Kaufman T, Angel MF, Eichenlaub EH, Levin M, Hurwitz DJ, Futrell JW. The salutary effects of the bed on the survival of experimental ﬂaps. Ann Plast Surg 1985; 14:64-73. 11. Kami T, Yoshimura Y, Nakajima T, Ohshiro T, Fujino T. Effects of low-power diode lasers on ﬂap survival. Ann Plast Surg 1985;14:278-83. 12. Sasaki GH, Pang CY. Hemodinamics and viability of acute neurovascular island skin ﬂap in rats. Plast Reconstr Surg 1980;65:152-8. 13. Smith RJ. The effect of low-energy laser on skin-ﬂap survival in the rat and porcine animal models. Plast Reconstr Surg 1992;89:306-10. 14. Schindl A, Schindl M, Schindl L, Jureka W, Honigsmann H, Breier F. Increased dermal angiogenesis after low intensity laser therapy for chronic radiation ulcer determined by a video measuring system. J Am Acad Dermatol 1999;40:481-4. 15. Ortiz MCS, Carrinho PM, Santos AAS, Gonçalves RC, Parizotto NA. Laser de baixa intensidade: princípios e generalidades - parte 1. Fisioter Bras 2001;2:221-40. 16. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of low level laser therapy. Physiotherapy 1991;77:161-8. 17. Prado RP, Pinﬁldi CE, Liebano RE, Ferreira LM, Hochman B. Diode laser in viability of random skin ﬂap in rats.. Photomedicine and Laser Surgery 2005;23(1):89-151. 18. Pinﬁldi CE, Prado RP, Liebano RE, Ferreira LM, Hochman B. Helium-neon laser in viability of random skin ﬂap in rats. Photomedicine and Laser Surgery 2005;23(1):89-151. 1/2/2006 18:50:09 40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Artigo original Comportamento do lactato sanguíneo de pacientes com síndrome isquêmica aguda nas 48 horas de internação na unidade coronariana submetidos à reabilitação cardíaca fase I Behaviour of sanguineous lactate in pacients with acute ischemic syndrome among 48 hours of in-patient (phase I) cardiac reabilitation in coronary unit Cintia Godinho Junqueira*, Regina Roque da Glória*, Sílvia Mesquita**, Miguel Houri Neto, D.Sc.*** *Fisioterapeutas e preceptoras da residência em ﬁsioterapia pneumofuncional do hospital Biocor, especialistas em ﬁsioterapia pneumofuncional e em exercícios físicos aplicados à reabilitação cardíaca e populações especiais, **Fisioterapeuta do Hospital Vera Cruz, especialista em ﬁsioterapia pneumofuncional e em exercícios físicos aplicados à reabilitação cardíaca e populações especiais, ***Professor de Bioestatística no Mestrado em Ciência da Saúde - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG) Resumo Abstract Avaliou-se a inﬂuência do exercício precoce pós Síndrome Isquêmica Aguda (SIA) no nível do lactato sanguíneo, nas 48 horas de evolução dos pacientes em unidade coronariana. Foram medidos 12 indivíduos com idade média de 69,4 ± 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, submetidos à análise laboratorial por coleta de amostra sanguínea, antes e após a reabilitação cardíaca na fase 1, segundo o protocolo estabelecido pelo American College of Sports Medicine (ACSM), dentro das 48 horas da admissão na referida unidade. Não houve diferença signiﬁcativa (p < 0,05) dos níveis de lactato obtidos no período de 48 horas da admissão pós SIA, demonstrando que o exercício físico precoce na fase aguda desta síndrome impediu o pico do lactato em torno das 48 horas de evolução. Was evaluated the effect of early exercise post Acute Ischemic Syndrome (AIS) on the level of the blood lactate within 48 hours of evolution of patients in the coronary unit. The data collection, which included 12 AIS patients, 69,4 ± 12,7 years old, being 8 males and 4 females, subject to laboratorial analyses by means of blood sample collection before and after the cardiac rehabilitation in phase 1, in compliance with the protocol established by American College of Sports Medicine (ACMS), within the 48 hours of admission in the mentioned unit. There was no signiﬁcant difference (p < 0,05) on the levels obtained in the period of 48 hours of admission post AIS showing that the early exercise in the acute phase of this syndrome prevented the lactate peak close to the 48 hours of evolution. Palavras-chave: lactato sanguíneo, reabilitação cardíaca, miocárdio, infarto. Key-words: sanguineous lactate, cardiac rehabilitation, myocardium, heart attack. Artigo recebido em 15 de julho de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Regina Roque da Glória, Rua Desembargador Alfredo de Albuquerque, 20/502 Santo Antônio 30330-250 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3297-8872, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 40 1/2/2006 18:50:10 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Introdução 41 Tabela I - Idade, sexo e evolução individual dos pacientes. Pacientes A Síndrome Isquêmica Aguda representa o evento decorrente de uma diminuição do aporte de oxigênio ao miocárdio, em caráter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau. Compreende a angina instável e o infarto agudo do miocárdio. O diagnóstico da SIA baseia-se no quadro clínico de dor precordial, alterações eletrocardiográﬁcas do segmento ST e alterações enzimáticas [1,2]. A isquemia cardíaca leva a um acúmulo de metabólitos e liberação de enzimas que existem no tecido, em níveis elevados. Esses marcadores isquêmicos são úteis para auxiliar tanto no diagnóstico quanto no prognóstico dos pacientes com IAM. São mensuradas as enzimas creatinoquinase-MB (CK-MB), a mioglobina, a troponina I e a desidrogenase lática (LDH). A evolução no tempo dos marcadores bioquímicos de lesão miocárdica é variável de acordo com cada enzima. A LDH apresenta uma elevação em torno de 12 a 18 horas, pico entre 24 a 48 horas e normalização em torno de 10 dias, tornando-se, assim, um marcador importante para avaliar os benefícios do exercício sobre a evolução dos pacientes nesta fase, havendo prazo para se iniciar a reabilitação cardíaca por apresentar um pico mais tardio [3,4]. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a reabilitação cardíaca é parte integrante da terapêutica cardiológica. Um programa de exercícios físicos supervisionados deve ser iniciado tão logo o quadro do paciente se estabilize. A mobilização precoce tem o objetivo de reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito, evitar complicações pulmonares, osteomusculares e vasomotoras e ainda controlar as alterações psicológicas e promover redução da permanência hospitalar [5-9]. O exercício de leve intensidade pode favorecer o sítio de liberação de lactato pelos músculos, fígado, intestino e pele, ou seja, diminuir a concentração de lactato e assim promover o equilíbrio entre a sua produção e remoção [10]. Em uma situação de isquemia, em que está havendo um desequilíbrio, o exercício pode contribuir para a remoção do lactato, minimizando os efeitos deletérios de sua concentração aumentada, nesta fase precoce da SIA O objetivo deste estudo foi avaliar a inﬂuência do exercício precoce pós SIA no curso do lactato sanguíneo nas 48 horas de evolução dos pacientes. Material e métodos A coleta de dados abrangeu o período de junho a agosto de 2004, incluindo uma amostra de 12 pacientes com idade média de 69,4 ± 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, realizado no Hospital Biocor, em Nova Lima, MG, conforme demonstra a Tabela I. Fisioterapia_v7n1.indb 41 Idade (anos) Sexo Evolução 79 71 82 81 71 49 47 69 82 78 70 54 Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Considerando a SIA como o evento decorrente de uma diminuição do aporte de oxigênio ao miocárdio, em caráter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau, foram incluídos no estudo os pacientes admitidos na Unidade Coronariana, com presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios: 1) história clínica de dor, 2) alteração ECG, 3) alteração enzimática; que evoluíram sem complicações clínicas e/ou hemodinâmicas como recorrência de dor, edema agudo de pulmão, arritmias e intervenção mecânica. Esses pacientes foram submetidos à análise laboratorial por coleta de amostra de sangue arterial e venoso, por canulação arterial braquial ou venosa; tendo sido colhidas amostras de acordo com o protocolo de admissão do UCO nas 48 horas. As amostras foram avaliadas pelo aparelho gasômetro ABL 735 Radiometer Copenhagem. Os pacientes foram submetidos à reabilitação cardíaca na fase 1 após 6 a 12 horas da admissão, logo que se apresentassem estáveis clínica e hemodinamicamente, sendo monitorizados por eletrocardiograﬁa direta contínua. O programa de exercícios seguiu o protocolo estabelecido no hospital, baseado no American College of Sports Medicine (ACSM) e supervisionado diretamente pelo ﬁsioterapeuta. O protocolo estabelece atividades de baixa intensidade, com gasto calórico entre 1,5 a 3 METS, proporcional ao metabolismo utilizado para as atividades habituais diárias. O programa foi realizado duas vezes ao dia com duração em torno de 15 minutos, e inclui exercícios de mobilização ativa de membros superiores e membros inferiores e intensidade limitada pela variação da freqüência cardíaca. A progressão foi graduada da posição supina a ortostática e pelo número de repetições. Os critérios utilizados para interromper a sessão foram a queixa do paciente de cansaço ou dor, a variação da freqüência cardíaca de 20 bpm e alteração eletrocardiográﬁca. Resultados A análise estatística foi feita através do teste de pareamento fundamentado no teste t de Student para uma probabilidade de erro de 5% (p < 0,05). 1/2/2006 18:50:10 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 42 A tabela II mostra os parâmetros bioquímicos de lactato à admissão e após as 48 horas de evolução. Tabela II - Níveis individuais de lactato na admissão e após 48 horas. Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Lactato Admissão 48 horas 8 9 13 11 10 20 13 12 8 19 9 24 13,00 ± 5,24 8 11 14 16 10 11 15 15 9 12 9 18 12,33 ± 3,20 O intervalo de conﬁança da média (IC) dos desvios de lactato (0,16 ± 1,2545), por apresentar uma amplitude de variação que contém o valor zero, indica a não signiﬁcância dos níveis dessa substância no período de 48 horas, sendo expresso pela equação: IC = Onde: X = Valor médio das diferenças individuais; T = Constante obtida da tabela T de student para: α = nível de erro para 5%; GL = 11 graus de liberdade; s = desvio padrão associado à média das diferenças; n = número amostral. Discussão Este estudo demonstra que a variação não signiﬁcativa do lactato, devido à reabilitação precoce, evitou que não se atingisse o seu pico usualmente esperado, o que se explica pela remoção mais rápida e eﬁcaz do ácido lático por oxidação nos músculos esqueléticos e cardíaco, com exercícios de baixa intensidade, minimizando os efeitos do acúmulo de lactato sanguíneo. Na revisão da literatura, não há descrição de trabalhos que relacionem os efeitos do exercício sobre o lactato na reabilitação cardíaca fase 1, mas há várias citações na fase 2 [11-13]. A energia para a função normal da célula em condições de repouso e de exercício é obtida predominantemente pela via aeróbica, através do sistema ATP-CP, onde a oxidação da glicose ou glicogênio produz ATP pelo ciclo de Krebs. Sabe-se ainda que, em condições de anaerobiose, a falta de Fisioterapia_v7n1.indb 42 oxigênio ativa a enzima LDH que reduz o ácido pirúvico em ácido lático [14,15]. O metabolismo da glicose, sem a presença de oxigênio, como ocorre na isquemia miocárdica, produz ácido lático, que é o produto ﬁnal do metabolismo anaeróbio lático. O infarto agudo do miocárdio é o resultado de um foco de isquemia tecidual causada por uma perfusão tissular inadequada. Portanto, o ﬂuxo arterial baixo, baixa retenção de oxigênio e presença de glicólise anaeróbia caracterizam a isquemia miocárdica [16]. Essa situação resulta em privação de oxigênio acompanhada de remoção inadequada de metabólitos, e como a hipóxia inibe o metabolismo aeróbio, as reservas intracelulares de ATP podem ﬁcar depletadas. A hipóxia decorrente da isquemia miocárdica também afeta a produção de energia pelo miocárdio, devido ao acúmulo de metabólitos tóxicos e acidose. Estes metabólitos resultam em desvio parcial da produção de ATP aeróbia habitual para o tipo anaeróbio menos característico; utilizando o metabolismo dos carboidratos como o combustível predominante e um acentuado aumento na produção de ácido lático. Numa situação normal, o coração é protegido contra a fadiga pela enzima LDH, que transforma o ácido lático produzido em pequena quantidade, em ácido pirúvico. Entretanto, durante a isquemia, esse processo é invertido, sendo importante o equilíbrio entre a produção e a remoção do lactato. A remoção do lactato ocorre pelo ciclo de Cori, tamponamento e utilização por outras células, como musculares, esqueléticas e cardíacas [17,18]. Sabendo que o exercício de leve intensidade pode favorecer o sítio de liberação de lactato pelos músculos, fígado, intestino e pele, ou seja, que o objetivo do exercício é diminuir a concentração de lactato e assim promover o steady-state entre a produção e a remoção do lactato, e sabendo que numa situação de isquemia miocárdica está havendo um desequilíbrio, presume-se que o exercício possa contribuir na remoção do lactato nesta fase precoce da SAI [19]. O ácido lático é oxidado após o exercício, ou seja, ele é convertido em ácido pirúvico e utilizado como substrato pelo coração e pelo músculo esquelético, sendo a remoção do ácido lático mais rápida quando realizado um exercício leve contínuo, do que quando na recuperação em repouso. Isto seria explicado pelo fato de o exercício leve aumentar a oxidação do ácido lático pelo músculo que está trabalhando. Estima-se que a intensidade ideal de exercício para promover a remoção do ácido lático seja de cerca de 30-40% do VO2 máximo, e que exercícios de intensidade mais elevada poderiam acarretar um aumento na produção de ácido lático e, conseqüentemente, impedir a sua remoção. Possivelmente, o treinamento promoveria um ﬂuxo sanguíneo melhorado para o fígado, permitindo uma remoção aumentada de lactato. Vários trabalhos publicados na literatura cientíﬁca demonstram os efeitos benéﬁcos do exercício sobre o metabolismo dos indivíduos [20]. 1/2/2006 18:50:11 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Estudos com lactato marcado metabolizado por animais concluíram que a oxidação é a principal via de sua eliminação no repouso (40-50% do lactato produzido) e nos exercícios leves (55-87% do lactato produzido). Em outro estudo com pacientes pós IAM, antes e após reabilitação cardíaca por 3 semanas, concluíram que este período foi eﬁciente para causar adaptações, evidenciadas pelo decréscimo da FC e PA sistólica, bem como redução no ácido lático [21]. Assim, com base nos trabalhos publicados na fase 2 e 3 da reabilitação cardíaca [22,23], aﬁrmando que o treinamento físico tem como um de seus objetivos diminuir a concentração de lactato progressivamente ao longo dos dias, e sabendo que a remoção do lactato começa a ocorrer durante o exercício e pode durar até mais de 60 minutos após a interrupção do exercício, observa-se que, ainda na fase 1 da reabilitação cardíaca, ocorrem resultados benéﬁcos do exercício sobre a concentração de lactato sanguíneo nos pacientes pós SIA [21,24]. Conclusão A partir dos resultados obtidos neste estudo, em que não houve a variação signiﬁcativa do lactato no curso das 48 horas após a SIA, não atingindo o pico de seus valores como seria esperado de acordo com a literatura, conclui-se que a reabilitação cardíaca na fase 1, além dos benefícios comprovados para auxiliar a recuperação dos pacientes e para a redução da morbimortalidade cardiovascular, contribui também para melhor remoção do lactato. Os resultados encontrados, apesar de obtidos com número amostral estatisticamente sustentável, indicam que uma pesquisa desta natureza seja feita com um maior número de pacientes para que se deﬁna uma média mais próxima do universo populacional e a real instabilidade da resposta medida. Referências 1. Knobel L, Baruzzi ACA, Brilhante JJ, Feher J. Infarto agudo do miocárdio. In: Knobel L. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; 1997. p.26-44. 2. Piegas LS. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. 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O estudo foi realizado com a participação de 15 pilotos voluntários, que responderam a dois questionários: o Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp, devidamente autorizado, e o Inventário de Dor de Wisconsin adaptado. As informações obtidas foram analisadas pela estatística descritiva linear coeﬁciente de correlação de Pearson (r). Os resultados mostraram alta taxa de desconforto musculoesquelético relacionado ao trabalho (60%). Entre os sintomáticos, a prevalência de dor foi 34,4% em ombro, seguido da coluna lombar (25%). Entre os sintomáticos de estresse (40%), 33% apresentavam-se na fase de “resistência” e 7% “quaseexaustão”, com sintomatologias prevalentes psicológicas (57%). A análise linear descritiva, pelo Coeﬁciente de Correlação de Pearson, demonstrou alta correlação (r = 0,90) entre estresse e ocorrência de dor entre esses proﬁssionais. Os resultados sugeriram que a proﬁssão possui riscos ocupacionais de lesão musculoesquelética. The aim of this study was to assess stress level presented by helicopter pilots from the Military Police Group of Flying from the State of São Paulo (GRPAe), in the city of Sao Paulo, and correlated with musculosketal pain prevalence. Fifteen commandants pilots participated in this study, asking two questionnaires: Lipp’s Symptom Inventory of Stress to Adults (ISSL), properly authorized, and the Wisconsin Adapted Inventory of Pain. Data were analyzed by linear descriptive statistics Coefﬁcient of Correlation of Pearson (r). The results indicated a high prevalence rate of symptoms among helicopters pilots (60%). The prevalence of pain involved the shoulder (34,4%) and the lumbar spine (25%). Among those who presented signs of stress (40%), 33% was in the resistance phase and 7% presented almost-exhaustion phase, with psychological symptomatology of stress prevailed (57%). The Coefﬁcient of Correlation of Pearson was 0,90. The results indicated occupational risks for the musculoskeletal system. Key-words: musculosketal pain, helicopters pilots, stress. Palavras-chave: dor musculoesquelética, pilotos de helicópteros; estresse. Introdução O trabalho dos pilotos de helicópteros do Grupamento de Rádio Patrulha Aérea da Polícia Militar (PM) do Estado de São Paulo (GRPAe) incorpora muito dos fatores desencadeantes e/ou agravantes do estresse no ambiente de trabalho descritos na literatura [1]. O estresse é deﬁnido como uma mobilização química coordenada do corpo humano para atender à demanda de adaptação do organismo frente a uma situação ameaçadora Recebido 21 de setembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Kelly Cristina Diniz, Av. José Benedito Braga, 514/01 Vila Mogilar 08773-020 Mogi das Cruzes SP, Tel: (11) 46991460 / 8165-1323, E-mail:[email protected] / [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 44 1/2/2006 18:50:13 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 da homeostase, seja a natureza do estressor real ou imaginário. Dessa maneira, um elevado estado de ansiedade, que é caracterizado como um sintoma de estresse, pode inﬂuir na habilidade cognitiva devido à redução do nível de concentração na execução de tarefas [2]. Padrão postural sedentário, ou trabalho sentado na maior parte do tempo, estado de alerta constante em atividades de risco de morte e contatos com situações de tragédia são comuns no meio de trabalho da PM [3]; somando-se à atividade de pilotagem, a complexidade de tarefas num ambiente de velocidade e temporalidade acentuam as pressões diárias de serviço. No desempenho de suas atividades aéreas, principalmente, os pilotos de helicópteros estão submetidos a uma postura muscular estática e assimétrica, de tensões contínuas durante o tempo de vôo. Nessa atitude postural, sob vibrações constantes, quadros dolorosos podem ser desencadeados em regiões musculares e/ou osteotendíneas adjacentes a coluna vertebral [4]. Contudo, a dor musculoesquelética pode ser exacerbada por fatores pessoais, que dizem respeito à forma com que o indivíduo interage com o meio em que trabalha; episódios constantes de tensão emocional por fatores individuais e/ou sobrecarga de trabalho podem gerar o estresse ocupacional, que se caracteriza por desconfortos orgânicos sintomáticos, perda de desempenho proﬁssional e falta de motivação [5]. Numa abordagem atual de investigação das causas dos acidentes aéreos, envolvendo o complexo homem-meiomáquina, o estresse é apontado como fator de inﬂuência na gênese e/ou no contexto do acidente [6]. Esse fato dinamizou o conceito de segurança de vôo no meio aeronáutico através da repercussão e conscientização do assunto; contudo, segurança não signiﬁca ausência de risco. Segundo último relato estatístico disponível pelo Departamento de Aviação Civil (DAC), no ano de 2003, foram registrados 18 acidentes com helicópteros civis homologados, o que corresponde a 26% do total da aviação civil considerando um aumento de 125% em relação a 2002, que consta de oito ocorrências. Ainda, segundo dados do DAC, entre os anos de 1990 a 2000, as investigações sobre acidentes aeronáuticos em toda a aviação apontam a falha operacional como resultado de erro de julgamento do piloto em 42% como o maior índice estatístico. As novas tecnologias oferecem muitas maneiras capazes de melhorar os índices de segurança de vôo dos sistemas de prevenção já bastante seguros, apesar do rápido crescimento do tráfego nas últimas décadas. Porém, os erros por fator humano representam desaﬁos difíceis de superar, uma vez que o homem não pode ser programado para não errar [7]. Materiais e métodos Foram voluntários desse estudo 15 pilotos comandantes de vôo de helicópteros, no Grupamento de Rádio Patrulha Aérea da Polícia Militar (PM) do Estado de São Paulo (GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade de São Paulo, Fisioterapia_v7n1.indb 45 45 sendo todos do sexo masculinos, casados e com formação universitária, com idades entre 34 e 47 anos (38,8 ± 3,38), tempo de trabalho na Instituição entre 3 e 216 meses (133,2 ± 59,43), tempo de vôo semanais entre 3h e 30 horas (8 ± 7,6) e tempo de vôo catalogados na CIV (Caderneta Individual de Vôo) entre 800h e 4.000 horas (2.278 ± 1.210). Do turno de trabalho, 86,6% operam em categoria mista (diurno e noturno) e 13,33% apenas em diurno. Foram utilizados dois questionários para a coleta de dados: o ISSL - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp [8], com sua devida autorização, e o Inventário de Dor de Wisconsin [9] adaptado pela pesquisadora e analisado pelo seu orientador. O ISSL identiﬁca a sintomatologia que o indivíduo apresenta, avaliando se ele possui sintomas de estresse, o tipo de sintomas existentes (se somáticos ou psicológicos) e a fase de estresse em que se encontra. O questionário é composto de três partes que se referem respectivamente às três fases do estresse: alerta, resistência e exaustão. O ISSL pode ser requisitado e avaliado tão somente por proﬁssional da área da saúde com formação no curso especíﬁco, sendo esse desenvolvido e promovido pela própria criadora do instrumento, na cidade de Campinas (SP). A autorização para a realização da pesquisa foi requisitada por Carta de Solicitação, ao Major Comandante Oﬁcial do GRPAe, unidade Campo de Marte, seguida de uma cópia do Projeto de Pesquisa. Após a aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Ética da UMC, a entrega dos questionários foi feita por intermédio de um Tenente Psicólogo da corporação, sendo esse responsável eleito pelo Capitão Médico da Corporação. Após o reconhecimento do Termo de Consentimento e mediante a assinatura da Declaração do Voluntário, cada participante recebeu uma cópia do Termo de Consentimento e uma outra da Declaração de sua participação voluntária. A coleta dos dados foi estabelecida para dia e horário prédeterminados pelo Major Comandante Oﬁcial da Corporação após serem reunidos todos os instrumentos em data instituída aos pilotos para a entrega do material. O dados obtidos foram organizados em planilhas do software Excel, considerando o nível de signiﬁcância de 0,05 índice compatível com as ciências contemporâneas na área da saúde para garantir a validade do resultado da pesquisa e assegurar a conﬁabilidade do saber geral, utilizando-se para a análise estatística o coeﬁciente de correlação de Pearson. Este cálculo foi realizado para determinar a correlação linear entre Estresse e Dor. O coeﬁciente “r” varia de -1 a +1, com o valor 0 (zero) signiﬁcando que as duas variáveis não variam em conjunto. Resultados Dos 15 participantes, 60% relataram ter sentido algum tipo de dor ou desconforto musculoesquelético relacionado 1/2/2006 18:50:14 46 ao trabalho, enquanto 40% eram assintomáticos de dor. O Gráﬁco 1 apresenta o porcentual de sintomas relatados pelos sujeitos sintomáticos por região corporal, na qual se obteve maior concentração dos sintomas nos membros superiores (53,3%), onde a região de ombros prevaleceu com 34,4%. Em membros inferiores, a concentração foi de 50% com destaque para a região de coluna lombar (25%). Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 a fase “alerta”; e a fase de “quase-exaustão” foi singular sob o aspecto da sintomatologia psicossomática do indivíduo participante. Gráﬁco 3 - Porcentual dos sujeitos em cada fase do estresse, segundo critério diagnóstico do ISSL. Gráﬁco 1 - Porcentual dos sintomas de desconfortos musculoesqueléticos apontados por regiões corporais. O Gráﬁco 4 retrata a sintomatologia de estresse prevalente encontrada entre os sujeitos sintomáticos. A natureza psicológica dos principais achados sugere o desgaste mental da proﬁssão, uma vez que todos os sujeitos sintomáticos de estresse referiram algum tipo de dor. Porém, cabe ressaltar que dos sintomáticos de dor nem todos tinham estresse. Quanto à intensidade de dor na última semana, 20% citaram como forte, 20% como moderada e outros 20% como fraca (Gráﬁco 2). Sendo a dor fraca caracterizada pelo apontamento de uma única região; já para as intensidades moderada e intensa pelo menos duas regiões foram citadas no diagrama do corpo humano. Dos assintomáticos de dor/desconforto na última semana (40%), a presença de dor após um dia de trabalho se deu em região lombar (70%) ou em região de ombros (30%), encontrando-se as regiões apontadas unicamente. Dos sintomáticos de dor na última semana, porém sem sintomas de estresse, a prevalência de dor deu-se 66,6% em ombros e lombar concomitantes com variações apenas em intensidades, e 33,3% apenas em ombro, não havendo apontamento único para lombar. Gráﬁco 2 - Porcentual das diferentes intensidades de dor caracterizadas pelos pilotos na última semana. Gráﬁco 4 - Sintomatologia predominante apresentada pelos pilotos com estresse positivo. O gráﬁco 5, considerando-se nesse estudo os valores numéricos: 1 = “não tem estresse”; 2 = “resistência”; e 3 = “quase exaustão”, a correlação para estresse e dor na última semana foi positiva moderada (r = 0,61), ou seja, os sintomáticos de estresse relataram algum tipo de dor musculoesquelética. Gráﬁco 5 - Correlação entre nível de estresse e percepção de dor (EVA) presente na última semana. O Gráﬁco 3 demonstra o diagnóstico do estresse por caracterização da fase em que se encontram o sujeitos sintomáticos, sendo que 60% dos participantes do estudo não apresentaram estresse, enquanto 40% situaram-se de forma prevalente na fase de “resistência”. Não houve registro para Fisioterapia_v7n1.indb 46 1/2/2006 18:50:15 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 O maior índice de correlação desse estudo deu-se no grupo sintomático de estresse e de dor (r = 0,90) em relação ao tempo de trabalho no GRPAe como piloto de helicóptero, como demonstra o Gráﬁco 6. Vale salientar que nesse grupo comportam-se os sujeitos, entre os quais, com maior experiência de trabalho de atividade aérea. Gráﬁco 6 - Correlação entre tempo de trabalho (meses) e escala de dor (EVA) referida na última semana. O Gráﬁco 7 monstra as alterações gerais para melhor visualização da presença de qualquer alteração no desempenho das AVDs na última semana, tanto em sujeitos sintomáticos de dor como em assintomáticos. Gráﬁco 7 - Caracterização em alterações, total ou parcial, nos desempenhos das AVDs na última semana. Discussão As prevalências encontradas nessa investigação suportam as hipóteses levantadas na literatura [7, 10, 11] no tocante as inﬂuências dos fatores de riscos ocupacionais na higidez dos pilotos de helicópteros, repercutindo, assim, na qualidade de vida desses trabalhadores e, conseqüentemente, na segurança de vôo. Os fatores associados ao estresse também foram consistentes com os achados nesses estudos, incluindo fatores importantes como tempo de carreira, idade e aspectos da organização do trabalho como a produtividade. Dentre as regiões corporais mais acometidas nos sujeitos sintomáticos de dor após um dia de trabalho estão as regiões Fisioterapia_v7n1.indb 47 47 de coluna cervical, citados ombros e pescoço com 47% das queixas, e a coluna lombar (25% das queixas). Essas regiões foram também identiﬁcadas como relevantes em outro estudo [12], acrescentando-se os sintomas de membro inferior (3,1% das queixas de dor em regiões de tornozelos e pés), que se destacou nesse estudo com taxa semelhante ao das queixas em regiões de punhos e mãos (3,1%). Aparentemente, o desconforto ou dor nas regiões de colunas cervical (ombros e pescoço) e lombar são decorrentes das posturas adotadas por esses proﬁssionais durante a atividade de pilotagem do helicóptero. Na maior parte do tempo da atividade aérea, os tripulantes de comando mantêm o cotovelo direito em ﬂexão e sem apoio para o antebraço, submetido à posição neutra para preensão do cíclico. Além disso, ocorre uma contração isométrica dos músculos do pescoço, coluna vertebral e membro superior, visando a estabilização do braço, de maneira a permitir que os movimentos precisos da mão sejam realizados. Também, para manter o olhar sobre o painel de instrumentos, acomodando ainda o suporte capacete de proteção, a manutenção da postura estática dos segmentos corporais proximais à cabeça requer considerável nível de contração muscular isométrica, o que predispõe a ocorrência de fadiga e desconforto muscular nessa região [12-15]. Uma outra possibilidade para a ativação muscular nãovoluntária isométrica é a atividade muscular exercida com a ﬁnalidade de estabilizar a cabeça, ombros e braços, visando permitir os movimentos de punhos e mãos. Essa ativação muscular contínua gera mudanças metabólicas locais que podem levar a um padrão reﬂexo de propagação da dor [1,16]. Por meio desse mecanismo, à medida que as ﬁbras começam a se tornar fatigadas, outras ﬁbras em cadeia são ativadas reﬂexamente, que também serão sobrecarregadas em decorrência da alta demanda física e cognitiva do trabalho. No que diz respeito às variáveis envolvendo tempo de exposição ao trabalho (anos de proﬁssão, horas de vôo CIV), estresse e dor na última semana, a correlação signiﬁcativa de 0,90 demonstra que níveis de estresse nas fases de “resistência” e “quase-exaustão” desencadeiam sintomas psicossomáticos. Contudo, a correlação moderada entre estresse e dor na última semana (r = 0,61), demonstra que dor e estresse podem ou não estar presentes concomitantemente. Ou seja, nos sujeitos assintomáticos de estresse (60%), três sujeitos não relataram qualquer tipo de dor na última semana (33,3%); outros três (33,3%) não referiram dor na última semana, porém, a memória subjetiva da dor, após um dia de trabalho, indicou duas citações para dor lombar e uma para região dos ombros. Já os assintomáticos de estresse, porém, com dor na última semana (33,3%), relataram diferentes intensidades da dor, sendo as regiões lombar e cervical as mais indicadas. Nos sujeitos sintomáticos de estresse (40%), todos referem qualquer tipo de dor na última semana. Embora a sintomatologia psicológica de estresse foi prevalente no grupo em fase de “resistência”, o sujeito na fase de “quase-exautão” 1/2/2006 18:50:16 48 apresentou igualmente sinais físicos e psicológicos de estresse. Entre esses sujeitos estão os relatos de dor referida, em regiões de cabeça, mãos, abdominal, coxa, tríceps sural e pés, comumente indicados no questionário de Wisconsin. Portanto, considera-se uma evidência desse estudo que as fases de “resistência” e de “quase-exaustão”, que se caracterizam por sintomatização de alterações ﬁsiológicas decorrentes da percepção de um agente estressor, por um período superior a uma semana, demonstrando uma incapacidade psico-comportamental de enfrentamento da situação ou do agente de estresse e/ou uma sobrecarga orgânica devido à alta demanda cognitiva [7]. O fato de não haver nesse estudo a caracterização da fase “alerta” de estresse pode ser um indicativo de que os sujeitos assintomáticos de estresse, porém com memória da dor após um dia de trabalho, apresentem essa qualiﬁcação transitória. Pois, a fase de alerta é caracterizada por sintomas alarmes de cansaço que regridem após um período de repouso, restabelecendo-se, assim, a homeostase. Contudo, essa possibilidade não é uma aﬁrmativa dessa análise. O estresse tal qual é compreendido na literatura trata-se de um processo, abrangendo esferas do complexo social-individual, ou seja, a forma com que o sujeito age e interage em seu ambiente de convívio com o outro e consigo mesmo. A fase de “alerta” pode ser caracterizada como o instante em que o organismo percebe o agente estressor e ativa o sistema de “luta ou fuga”, reagindo com a liberação de adrenalina pelo Sistema Nervoso Autônomo Simpático, desencadeando hiper-ventilação, taquicardia e elevação da pressão arterial. Na fase de “resistência”, há uma latência do agente estressor com o organismo, que utiliza as reservas de energia adaptativa, caracterizando falta de concentração, mal-estar e dúvidas quanto a si mesmos, tornando o indivíduo mais suscetível a doenças. A fase de “quase-exaustão” qualiﬁca o organismo enfraquecido, com manifestações de algumas patologias não tão graves, com baixa energia adaptativa à demanda do trabalho [17]. Conclusão Portanto, esse estudo sobre o trabalhador piloto de helicóptero reporta ao estresse no ambiente de trabalho como uma desordem psicoﬁsiológica, de natureza cumulativa, em face ao desempenho das tarefas e uma sensação de indisposição às altas exigências da atividade proﬁssional. A correlação apreciável desse estudo (r = 0,90) para os itens dor e tempo de trabalho no GRPAe aponta para a relação estresse e dor no ambiente de trabalho, comprovando que quanto mais tempo de proﬁssão, tanto maior apresentam-se a prevalência e a intensidade de sintomas dolorosos musculoesqueléticos. Fisioterapia_v7n1.indb 48 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Referências 1. Walsh IA, Gil Coury H. Evolução espontânea de sintomas musculoesqueléticos relacionados ao trabalho: um estudo prospectivo. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):155-158. 2. Rosa GMM, Souza VCS, Pistarino LD, Gaban GA, Seraﬁm AD, Faria ETB. Análise da inﬂuência do estresse no equilíbrio postural. 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Fisioter Bras 2003;4(2):108-116. 1/2/2006 18:50:17 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 49 Revisão Fatores que interferem na reabilitação protética de idosos amputados de membros inferiores Aspects that inﬂuence the prosthetic rehabilitation of elderly lower limb amputee Júnea Mara Gonçalves Moraes*, Daniele Sirineu Pereira*, Gisele de Cássia Gomes, M.Sc.**, Leani Souza Máximo Pereira, D.Sc.*** *Fisioterapeutas pela Universidade Federal de Minas Gerais, **Profª Assistente do Departamento de Fisioterapia da UFMG, ***Profª Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG Resumo Abstract Amputações de membros inferiores (AMI) têm relevante impacto na capacidade funcional e na qualidade de vida dos idosos. O uso da prótese por pacientes geriátricos pode promover maior independência e aumento da expectativa de vida. Entretanto, a reabilitação protética de idosos com AMI é tarefa complexa, em que vários fatores devem ser considerados. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre os fatores que interferem na reabilitação protética de idosos com AMI. Os fatores reportados na literatura, com impacto na reabilitação de idosos com AMI, foram: idade, nível e tipo de amputação, comorbidades, cicatrização, reamputações, condições físicas, psicológicas e cognitivas. Orientações pré e pós-operatórias, cuidados com o coto e a escolha da prótese também interferem no sucesso da reabilitação. De acordo com a literatura, inúmeros fatores podem interferir na protetização do idoso com AMI. Contudo, o sucesso na reabilitação pode ser alcançado desde que as propostas terapêuticas considerem as características peculiares dessa população. Lower limb amputation (LLA) represents a signiﬁcant impact to the elderly functional capacity, with consequences in their quality of life. The use of prosthesis for geriatric patients provides them with a greater independence and improved life expectancy. However, the prosthetic rehabilitation of elderly with LLA is a complex task, with several aspects that should be considered. The aim of this study was to make a literature review about the aspects that inﬂuence the prosthetic rehabilitation of the elderly with LLA. The aspects reported in the literature which have impact on the elderly with LLA rehabilitation were: age, level and type of amputation, co-morbidities, scarring, reamputation, physical, psychological and cognitive conditions. Pre and post surgery recommendations, caring of the stump and the selection of the prosthesis also inﬂuence the rehabilitation success. In accordance with the literature, innumerable aspects can inﬂuence the prosthetization of elderly with LLA. However, success in rehabilitation can be achieved provided the therapeutic approaches take into account the particularities of this population. Palavras-chave: idoso, amputação, reabilitação, próteses. Key-words: aged, amputation, rehabilitation, prostheses. Introdução O fenômeno de crescimento da população idosa brasileira é acompanhado por um aumento na prevalência de doenças crônico-degenerativas [1,2]. Neste contexto, as vasculopatias periféricas assumem um lugar de destaque entre as causas de incapacidade e óbito em idosos, sendo apontadas pela literatura como as principais responsáveis pelas amputações de membros inferiores (AMI) nestes indivíduos [2-4]. As AMI representam um importante impacto sócio-econômico, com diminuição da capacidade funcional, de socialização e conseqüentemente, da qualidade de vida do indivíduo [5-8]. Além disso, o mito de que idosos não possuem perspectiva de protetização acaba conduzindo-os à inatividade e ao declínio funcional. Artigo recebido em 15 de dezembro de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Daniele Sirineu Pereira, Rua Rio de Janeiro, 1186/1704 Centro 30160-041 Belo Horizonte MG, Tel: (31)32245923/8821-1228, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 49 1/2/2006 18:50:18 50 Embora o prognóstico do idoso amputado seja permeado por uma alta taxa de mortalidade, vários estudos têm demonstrado otimismo em relação à reabilitação funcional desses pacientes após a amputação [6,9-12], mesmo que as metas sejam menos ambiciosas. A utilização de dispositivos protéticos por pacientes geriátricos promove maior independência funcional, autonomia e aumento da expectativa de vida dos idosos com AMI [13-15]. Entretanto, é necessário considerar a complexidade do processo de reabilitação protética (RP) de um idoso, pois geralmente, além da amputação, outras comorbidades estão presentes nesses indivíduos [3,13,16,17]. O presente estudo teve como objetivo fazer uma revisão bibliográﬁca sobre os fatores que interferem na RP de idosos submetidos à AMI. Material e métodos As bases eletrônicas de dados Medline, Lilacs e Scielo foram pesquisadas, com busca restrita ao período de 1993-2004. As palavras-chave utilizadas foram elderly, amputation, lower limb, rehabilitation, prosthetic. A busca restringiu-se a artigos publicados em inglês e português, cujas pesquisas fossem realizadas com humanos de faixa etária acima de 60 anos de idade. A seleção dos artigos foi realizada por meio dos seguintes critérios: 1. população: idosos amputados de membros inferiores; 2. etiologia da amputação: vasculopatia periférica, uma vez que a maioria das amputações na população geriátrica ocorre devido às mesmas; 3. tipo de amputação: unilateral ou bilateral; 4. nível da amputação: transtibial, transfemural ou desarticulação do quadril; 5. desfecho investigado: ênfase no processo de reabilitação. Foram encontrados 58 artigos cientíﬁcos, sendo incluídos 35 pela concordância com os critérios deﬁnidos, dentre eles ensaios clínicos experimentais ou quasi-experimentais, estudos transversais e relato de caso. Resultados Para que um programa de reabilitação tenha sucesso, o idoso deve passar por uma avaliação pré-operatória minuciosa em que condições clínicas, como situação física e mental, e condições sócio-econômicas do indivíduo devem ser consideradas. A análise de tais fatores contribui não só para determinar o melhor nível de amputação, mas para estabelecer objetivos realistas para reabilitação [16]. Os fatores reportados na literatura que podem interferir, com grande impacto, na reabilitação de idosos com AMI foram a idade elevada, o nível e tipo de amputação, a integridade da pele, a presença de comorbidades, reamputações, além do declínio das condições físicas, psicológicas e cognitivas [9,13,14,17,18]. A idade encontra-se fortemente relacionada à presença de comorbidades e à motivação, variáveis que interferem no resultado da reabilitação do idoso [7]. Fisioterapia_v7n1.indb 50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Ao investigar a inﬂuência da idade avançada na RP de amputados, Kerstein et al. [19] veriﬁcaram que esta se relacionou com níveis mais altos de amputação, incidência de amputações bilaterais e maior tempo necessário para a reabilitação. Sakuma et al. [11] constataram que a maioria dos amputados idosos capazes de deambular com a prótese era 10 anos mais jovem, em comparação àqueles que não conseguiram a marcha. Flecher et al. [20] identiﬁcaram a idade avançada como um preditor negativo para o sucesso com prótese, enquanto Bilodeau et al. [10] observaram que a utilização do dispositivo protético decresce com a idade. Entretanto, mesmo o aumento da idade sendo apontado como um dos principais fatores que interferem na RP, ele sozinho não é contra-indicação para tal [3,9,11]. Em um estudo de caso, duas idosas com mais de 90 anos, com amputação transtibial por doença vascular periférica (DVP), conseguiram marcha comunitária, apesar de infecções recorrentes do coto e comprometimentos circulatórios severos [12]. Em relação aos tipos de AMI, unilateral ou bilateral, Sakuma et al. [11], considerando a capacidade de deambular com a prótese, encontraram taxas de sucesso de 78% nas amputações transtibiais bilaterais e de 15% nas transfemorais bilaterais. De Fretes et al. [21] reportaram que 80,6% dos amputados bilaterais foram protetizados ainda no hospital. Já em um estudo brasileiro, Diogo [22] veriﬁcou que 58% dos idosos com AMI unilateral foram protetizados, contra 22% dos idosos com AMI bilateral, sendo que nestes últimos a dependência funcional foi maior. O nível de amputação aparece como um dos parâmetros mais fortes para obtenção de sucesso com a prótese [9,13,18,20]. No estudo de Leung et al. [13], do grupo considerado sucesso na RP, 76% eram amputados transtibiais e apenas 20%, amputados transfemorais. Em uma análise prospectiva sobre o sucesso da RP de 116 idosos com AMI, 100% dos amputados transtibiais foram protetizados, sendo que destes, 73% deambulavam com a prótese por tempo integral. Em contraste, 73% dos indivíduos amputados transfemorais colocaram a prótese, e destes apenas 50% deambulavam com a prótese por tempo integral. A taxa de protetização dos amputados bilaterais neste estudo foi de 83%, sendo que 27% destes utilizavam a prótese por tempo integral [9]. Em um estudo com 241 pacientes idosos com AMI, não ocorreu relação entre o nível de amputação e a existência ou não de diabetes, nível de atividade de vida diária (AVD), mobilidade e cognição no período pré-operatório [4]. Níveis de amputação acima do joelho associaram-se a um risco maior de quedas [23], à baixa conﬁança no equilíbrio e menor mobilidade protética em relação àqueles com amputações abaixo do joelho [24]. Estudos relatam correlação negativa entre o número de comorbidades e maiores níveis de independência na deambulação e sucesso no uso da prótese [13,17,25]. Na literatura, os fatores associados ao insucesso na RP foram doenças 1/2/2006 18:50:18 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 cardiopulmonares e cerebrovasculares; alterações visuais e comprometimento cognitivo [9,14,26]. Entretanto, Steimberg et al. consideram que a protetização do idoso apenas seria contra-indicada quando essas comorbidades estão em estágio severo o suﬁciente para impor rígidas limitações na tolerância ao esforço [27]. Não se observou vínculo entre a presença de diabetes com o processo de adaptação com a prótese e o desempenho funcional entre indivíduos com AMI [7,14], assim como não foram constatadas diferenças na prevalência do nível de amputação e na presença de comorbidades entre amputados diabéticos e não diabéticos [8]. Davis et al. [16] referem que as contraturas da articulação do joelho diﬁcultam e podem, até mesmo, impossibilitar o uso da prótese, corroborando com o estudo de Fletcher et al. [20], em que as contraturas em ﬂexão também constituíram um fator para o insucesso no uso da prótese. O estudo de Melchiorre et al. [25], ao avaliar o índice de independência funcional e o tempo de reabilitação de amputados de etiologia vascular e traumática, não demonstrou diferença entre os dois grupos. Do mesmo modo, a causa da amputação não afetou o tempo gasto na reabilitação em estudo de Scremin et al. [28]. A integridade da pele do membro residual exerce inﬂuência relevante na colocação da prótese [9,14,20]. McWhinnie et al. [14] relatam que a má cicatrização do coto ocorreu em 25% dos pacientes amputados abaixo do joelho, enquanto que não houve problemas de cicatrização nas AMI acima do joelho. Já em um estudo de Scremin et al. [28], o maior tempo para a cicatrização se associou mais à idade do que à causa da amputação. A presença de infecção e úlceras no coto foi descrita como fator relacionado ao atraso na adaptação da prótese [11,14], à falha na RP [9] e à menor funcionalidade no momento da alta da reabilitação [25]. A ocorrência de reamputações em idosos com AMI também é um fator relevante na RP desses indivíduos, sendo apontada como um dos motivos para o insucesso no uso da prótese [18,20]. Estudos demonstram que, após 5 anos de amputação de causa vascular, o risco de se perder o membro contralateral é de 20 a 50% [3], enquanto a taxa de reamputação, após 8 anos, para um nível mais alto, foi de 44% e de 66%, considerando também a perda do membro contralateral [29]. McWhinnie et al. [14] veriﬁcaram que o número de reamputações foi maior entre os pacientes diabéticos quando comparado aos pacientes não diabéticos. A presença de fatores como idade, sexo, dor residual, gangrena, diabetes, doença isquêmica do coração, tabagismo e reconstrução vascular prévia não inﬂuenciaram a independência com a prótese [7,30,31]. Já o VO2 máx mostrou-se relevante preditor da capacidade funcional e do sucesso na RP de amputados por DVP [32]. Campbell e Ridler [33] encontraram o nível de mobilidade e a independência no período anterior à amputação como bons preditores para indicar o uso da prótese por pacientes com AMI devido à DVP. Fisioterapia_v7n1.indb 51 51 Também indicadas na literatura como fatores fundamentais no sucesso da RP, são as orientações dadas aos pacientes antes e após a cirurgia de AMI. Diogo [34] menciona que orientações quanto à higiene, realização adequada do curativo e enfaixamento, posicionamento e exercícios são procedimentos essenciais para o bom preparo do coto, visando à colocação da prótese. A escolha adequada da prótese é outro aspecto importante ao se iniciar a RP. Critérios como idade, peso, nível de amputação, estado geral do coto, condições físicas, nível de atividade física, ocupação do paciente, ambiente de moradia e trabalho, condições econômicas, a aparência do dispositivo protético, assim como as peculiaridades de cada indivíduo devem ser consideradas no momento da protetização [35,36]. A observação de todos estes critérios facilita a adaptação e a aquisição da prótese [35]. Outro fator que parece interferir no uso da prótese é a utilização da cadeira de rodas (CR), pelo idoso, como primeira opção para a locomoção. O uso da CR entre os idosos com AMI é muito comum, mesmo em indivíduos com condições de iniciar a marcha com andador ou muletas. Tal fato leva o paciente a acomodar-se, não desenvolvendo sua habilidade para a marcha e posterior protetização [37,38]. Em um estudo de Bilodeau et al. [10], o fato de o indivíduo possuir CR não contribuiu para o menor uso da prótese. A experiência de quedas, o medo de cair e a falta de conﬁança no próprio equilíbrio são prevalentes entre indivíduos comunitários com AMI [23,24]. Entretanto, Miller et al. [24] veriﬁcaram que a baixa conﬁança no próprio equilíbrio foi o único fator que afetou a mobilidade com a prótese e o nível de participação social. A experiência com quedas e o medo de cair não exercem inﬂuência signiﬁcativa na mobilidade protética [24]. Discussão Mesmo que a reabilitação de idosos com AMI apresente inúmeras diﬁculdades, um percentual signiﬁcativo desses pacientes pode obter sucesso com a RP, tornando-se independente na deambulação com a prótese, no auto cuidado e, assim, retornar à vida comunitária. Atualmente, a taxa de sucesso na RP de idosos varia entre 30 e 60%, dependendo principalmente do nível da amputação [9,29]. Quanto mais proximal a amputação, maior é o gasto energético para deambulação com a prótese, diﬁcultando o seu uso pelos idosos. Tal diﬁculdade ocorre pela prevalência de doenças cardiopulmonares e a baixa tolerância ao exercício na população geriátrica. Dessa forma, idosos com AMI proximais obtêm menor sucesso na deambulação com a prótese, pois o esforço exigido durante a marcha pode exceder a sua capacidade física [9,11,32]. Além disso, a perda do joelho aumenta a demanda energética, diminui a propriocepção, o equilíbrio e a eﬁciência da marcha [39]. A preservação do joelho, portanto, é importante 1/2/2006 18:50:19 52 para a RP, pois diminui o gasto energético e, biomecanicamente, minimiza as alterações do centro de massa, que ocorrem durante a marcha e as transferências [39]. Apesar da reserva cardiopulmonar muitas vezes limitar a capacidade de deambulação do idoso com a prótese, é necessário considerar os outros benefícios proporcionados pelo uso da mesma, como a realização de atividades de vida diária básicas, garantindo um mínimo de funcionalidade para o paciente. Bilodeau et al. [10] constataram que 83% dos idosos com AMI estavam satisfeitos com a prótese, mesmo aqueles com baixo nível de atividade. Além disso, o dispositivo protético promove melhor imagem corporal, ajudando-os a desenvolver conﬁança em suas habilidades físicas [10]. Nos estudos revisados, as comorbidades encontradas como principais preditores de insucesso foram doenças cardiopulmonares e alterações cognitivas [9,11,19,27]. Alguns autores são de opinião que os idosos com comorbidades não estão aptos à protetização, enquanto para outros, a gravidade da comorbidade é o que determina se o paciente é candidato ou não à protetização [14,20,27]. Dessa forma, não existe na literatura um consenso sobre a maneira de se identiﬁcar com clareza um candidato potencial para colocação da prótese. Isso reaﬁrma a necessidade de uma avaliação criteriosa sobre as reais condições de saúde do idoso amputado para se descartar a possibilidade de protetização. Os achados de Miller et al. [24] acerca da baixa conﬁança no equilíbrio em amputados de membro inferior também sugerem que tal condição deve receber atenção especial no processo de reabilitação. Um programa constituído por atividades que desenvolvam força, coordenação e equilíbrio pode aumentar ou, até mesmo, restabelecer a conﬁança do indivíduo em seu equilíbrio, promovendo maior funcionalidade e participação social. A presença de contraturas constitui um problema especial no processo de RP, podendo se desenvolver antes mesmo da amputação e, em muitos casos, torna-se um fator impeditivo para colocação da prótese. Todavia, as contraturas são evitáveis através do posicionamento adequado do membro acometido e da abordagem ﬁsioterapêutica, medidas que podem ser implementadas precocemente, antes mesmo da amputação. Ainda que a diﬁculdade de protetização em idosos amputados bilaterais seja maior, esta não é uma condição que contra-indica o uso de prótese nesta população. Considerando todos os fatores que interferem no uso da prótese, a percentagem de idosos amputados bilaterais protetizados é bastante signiﬁcativa. Um ponto em comum em todos os estudos foi o uso de dispositivos de auxílio à marcha por estes pacientes, fato que pode ter contribuído para o sucesso da reabilitação desses indivíduos. Outro fator que inﬂuencia negativamente a reabilitação de idosos com AMI é o grande número de reamputações nesses indivíduos [11,18,20]. Atualmente, o que parece acontecer é a opção por uma amputação primária proximal, mesmo que Fisioterapia_v7n1.indb 52 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 a protetização de um idoso amputado transfemoral seja mais difícil. De acordo com os estudos revisados, isto ocorre, principalmente, para se evitar reamputações e conseqüentemente maior tempo de internação e declínio funcional. Adunsky et al. [4] reportam que a opção por uma amputação proximal é resultado de um alto grau de comprometimento e gravidade das doenças vasculares nos idosos e da alta incidência de infecções no coto no pós-operatório. Estudos indicam que a amputação primária em um nível proximal aumenta a chance de sucesso na recuperação no período pós-amputação e a relacionam a uma menor necessidade de reamputação [11,30]. O aumento da idade também se mostrou como um fator relevante na reabilitação de idosos com AMI [10,20,28]. No entanto, apesar das prováveis diﬁculdades, o idoso de idade mais avançada com AMI não está fadado ao fracasso na colocação de uma prótese. Resultados positivos na reabilitação protética de pacientes geriátricos, em muitos estudos, conﬁrmam que a idade avançada como fator isolado não é contra-indicação para o uso da prótese [9,11,12]. Contudo, para o sucesso na protetização de indivíduos idosos é imprescindível um enfoque amplo e especíﬁco que respeite o tempo e as limitações dos mesmos. Em alguns estudos, foi encontrada relação entre idade e tempo necessário para reabilitação [19,28], evidenciando que o idoso exige um tempo maior para obter sucesso com a prótese. Segundo Scremin et al. [28], tal achado mostra o grande investimento necessário para que o idoso chegue a um nível de independência satisfatório, o que só pode ser obtido através da internação do paciente ou de tratamento ambulatorial intensivo. Assim, uma reabilitação bem feita é um ponto chave para o sucesso no uso da prótese por um amputado de membro inferior, principalmente se este é um idoso com múltiplos acometimentos. Fletcher et al. [20] relataram que de 199 pacientes idosos, 74% daqueles com amputação unilateral, reabilitados em uma clínica especializada, obtiveram sucesso com a prótese, em contraste com 9% que não receberam reabilitação especializada. Adunsky et al. [4], ao encontrarem resultados insatisfatórios quanto a protetização de idosos com AMI, consideraram que o tempo para a reabilitação foi insuﬁciente e que a solução seria um período maior de treinamento funcional. De acordo com a literatura, existe uma grande probabilidade de sucesso na protetização de pacientes geriátricos. Entretanto, a indicação de prótese para esses pacientes não deve ser generalizada, sendo necessário o conhecimento dos fatores que interferem na protetização e no uso da prótese, ponderando custo/benefício, para realização de uma reabilitação mais realista e sem tentativas frustrantes. Sobretudo, torna-se evidente a necessidade de uma equipe multidisciplinar experiente e bem treinada envolvida no processo de reabilitação do idoso amputado. Os demais fatores, como integridade da pele, hábitos sociais, nível de mobilidade e independência anteriores à 1/2/2006 18:50:20 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 amputação, orientações recebidas no pré e pós-operatório, quedas e medo de cair e demais condições físicas, psicológicas e cognitivas são achados muitas vezes isolados que não permitem conclusões quanto ao seu real impacto na RP dessa população. Conclusão A variedade de instrumentos e deﬁnições utilizadas nos estudos para deﬁnir a adaptação com a prótese, o sucesso na reabilitação e demais variáveis constituíram uma diﬁculdade para a comparação entre os resultados e a determinação da relevância dos fatores que interferem signiﬁcativamente na reabilitação de idosos com AMI. O que existe é uma grande similaridade dos achados e uma tendência dos resultados em favor da presença de comorbidades, idade, reamputações, tipo e nível de amputação como os principais fatores que interferem na protetização de idosos com AMI. Referências 1. Ramos LR, Rosa TEC, Oliveira ZM, Medina MCG, Santos FRG. Perﬁl do idoso em área metropolitana na região sudeste do Brasil: resultados de inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 1993;27(2):87-94. 2. DATASUS. Informações do Datasul; base de dados. [citado 2004 jul 7]. Disponível em URL: http://www.datasus.gov. br/tabnet/tabnet.htm 3. Cutson TM, Bongiorni DR. 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Os estudos apresentados recomendam a prática do exercício físico para auxiliar o processo de regeneração muscular, embora algumas variáveis como tempo de início, duração, intensidade e tipo de exercício devam ser alvos de pesquisas futuras. One of the best advance in the treatment of skeletal muscle injuries are related to the knowledge that exercise is important to improve muscle healing, while the use of inactivity can impair the healing process. The aim of this review is to present the mechanisms involved in the muscle regeneration and also to show the results of studies related to the effect of mobilization in the treatment of these muscle injuries. The studies suggest to use the physical exercise to improve the muscle regeneration process, although some variables such as the early or late onset, duration and intensity of exercise and the type of exercise should be studied in more detail. Key-words: muscle lesion, mobilization, immobilization, muscle regeneration. Palavras-chave: lesão muscular, mobilização, imobilização, regeneração. Introdução As lesões musculares representam um grande número de lesões esportivas, proﬁssionais e recreacionais. Estas lesões ocorrem através de vários mecanismos que variam do trauma direto, incluindo laceração e contusão muscular, até lesões indiretas associadas à distensão, isquemia e disfunções neurológicas [1]. O diagnóstico e o tratamento inapropriado dessas lesões podem comprometer a participação do atleta no treinamento e na competição. Deste modo, não é surpresa que proﬁssionais da área de medicina esportiva estejam empenhados em descobrir como favorecer e acelerar a recuperação de lesões musculares. Nestas circunstâncias, a questão da imobilização x mobilização pós-lesão apresenta crescente atenção, tanto na prática clínica quanto em pesquisas experimentais. Um dos mais importantes avanços no tratamento das lesões musculoesqueléticas provém da compreensão de que o início rápido da atividade pode promover a recuperação da função, enquanto o tratamento desta com repouso prolongado poderá retardar a recuperação desfavorecendo a regeneração muscular [2]. Entretanto, algumas variáveis como intensidade, duração e início do exercício ainda merecem estudos, pois existe divergência na literatura em relação ao melhor protocolo de exercício realizado após lesão muscular. Sendo assim, a ﬁm de apresentar o efeito da mobilização no tratamento das lesões musculares, este artigo de revisão primeiramente estabelece os mecanismos envolvidos na regeneração muscular e posteriormente apresenta resultados de estudos relacionados ao uso da mobilização em músculos previamente lesados. Artigo recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Viviane Balisardo Minamoto, Curso de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba, Rodovia do Açúcar, Km 156 Campus Taquaral 13417-530 Piracicaba SP, Tel: (19) 3124 1558, Fax (19) 3124 1659, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 55 1/2/2006 18:50:23 56 Para isso, foi realizada uma busca na base de dados Medline (palavras-chaves utilizadas: skeletal muscle injury, mobilization, immobilization, healing process), no período de 1985 a 2003, complementada com a busca de estudos citados nessas referências bibliográﬁcas. Regeneração muscular O músculo esquelético é capaz de notável regeneração após lesão. Diferentes eventos ocorrem para ativar a completa regeneração muscular: fagocitose de fragmentos musculares, revascularização, ativação, proliferação e diferenciação de células precursoras musculares e reinervação [3]. Nos modelos experimentais de lesão muscular, a natureza da lesão determina a extensão na qual a revascularização, fagocitose, reinervação e miogênese devem ocorrem para regenerar o músculo [4]. Com exceção da fagocitose das ﬁbras fragmentadas, os eventos celulares e moleculares que ocorrem após lesão são semelhantes aos que ocorrem durante a miogênese do embrião. Inicialmente, a lesão causa dissolução do sarcolema que leva a rápida necrose da ﬁbra muscular, com posterior aumento do número de células inﬂamatórias no local da lesão, sendo estas as principais características histopatológicas observadas na fase inicial do trauma muscular [5]. Assim, a fase inicial da lesão muscular é acompanhada pela ativação de células inﬂamatórias e miogênicas. Pesquisas recentes revelam que fatores liberados pelo músculo lesado ativam células inﬂamatórias intramusculares, que promoverão sinais quimiotáticos para células inﬂamatórias oriundas da circulação [5]. Os neutróﬁlos são as primeiras células inﬂamatórias a invadir o músculo lesado, liberando bradicinina, prostaglandina e histamina, causando vasodilatação e aumentando a permeabilidade dos pequenos vasos [6], aumentando em quantidade de 1-6 horas após a lesão e permanecendo presentes poucas horas após a lesão [5,7]. Após a inﬁltração de neutróﬁlos (~48h), os macrófagos tornam-se as células inﬂamatórias predominantes no local da lesão. Essas células mononucleares inﬁltram-se no local para fagocitar o tecido lesado, condição importante para a regeneração muscular [8], ativar e regular a atividade mitótica das células miogênicas [5,7], além de liberar fatores de crescimento após a lesão [9,10]. A degeneração é seguida pela ativação do processo de reparo muscular. A proliferação celular é um evento necessário para a regeneração muscular. A expansão das células miogênicas promove uma fonte suﬁciente de novos mionúcleos para o reparo muscular. As células miogênicas diferenciam-se e fundem-se às ﬁbras lesadas para reparo e/ou formação de novas mioﬁbras [5]. As células miogênicas responsáveis pela regeneração são as células satélites (CS), inicialmente descritas por Mauro [11]. Elas fazem parte de uma população de células com grande atividade mitogênica que contribui para o crescimento muscular pós-natal, reparo das ﬁbras musculares daniﬁcadas Fisioterapia_v7n1.indb 56 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 e manutenção do músculo esquelético adulto. Foram assim denominadas por sua localização anatômica na periferia de ﬁbras musculares multinucleadas maduras. São células indiferenciadas e mononucleadas, cuja membrana basal está em continuidade com a membrana basal da ﬁbra muscular. Enquanto o tecido muscular esquelético mantém-se livre de agressões, as CS permanecem em estado de quiescência (repouso). Entretanto, em resposta a estímulos como crescimento, remodelação ou trauma, as CS são ativadas, proliferam-se e expressam marcadores da linhagem miogênica. Essas células se fundem a ﬁbras musculares já existentes ou se fundem à CS vizinhas para gerar novas ﬁbras musculares [12]. A revascularização é fator importante para o sucesso e formação de nova ﬁbra muscular após uma severa lesão, levando nutrientes e oxigenação aos tecidos adjacentes para o reparo do tecido [9,13,14]. Deste modo, se a lesão levar a um comprometimento vascular, o processo regenerativo será mais lento, devido ao retardo da fagocitose pelas células inﬂamatórias [15]. Além do suprimento sanguíneo, a integridade da lâmina basal também é importante no sucesso da regeneração, servindo como base para a formação do novo miotubo (precursor das mioﬁbrilas) e o desenvolvimento mínimo de ﬁbrose [8]. Resumindo, para que aconteça a regeneração, o tecido muscular passa por três fases. A primeira é a de destruição ou inﬂamatória aguda (zero a sete dias), a qual é caracterizada por formação de hematoma, necrose mioﬁbrilar e reação celular inﬂamatória. A segunda é a fase de reparo ou proliferativa (sete a vinte e um dias), a qual consiste de fagocitose do tecido necrosado, regeneração das mioﬁbrilas, produção do tecido conectivo de cicatrização e crescimento capilar. Já a terceira e última fase, de remodelação ou maturação (após vinte e um dias), caracteriza-se pela maturação das mioﬁbrilas, contração e reorganização do tecido de cicatrização e restauração da capacidade funcional muscular [13,16]. O exercício e a regeneração muscular O rápido e completo reparo do tecido muscular lesado é objetivo óbvio, principalmente em caso de lesões em atletas, justiﬁcando as tentativas experimentais para se encontrar um tratamento viável que favoreça o reparo do músculo. Durante muito tempo, a imobilização foi utilizada para o tratamento das lesões musculares, sendo que na prática clínica os membros lesados são imobilizados por tempo suﬁciente para resultar em atroﬁa das mioﬁbrilas. Vários fatores podem afetar a severidade da atroﬁa, assim como idade, sexo, duração da imobilização, tipo de ﬁbra predominante no músculo, grupo muscular e posição em que o músculo é imobilizado [17]. Além da atroﬁa, redução da força e ﬂexibilidade muscular, a imobilização resulta em risco de nova lesão [18], ﬁbrose intramuscular, perda de capilares, e várias alterações histoquímicas e bioquímicas [16], sendo que as alterações mais notáveis ocorrem durante a primeira semana de imobilização [19]. 1/2/2006 18:50:23 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Atualmente, os efeitos deletérios da imobilização são bem enfatizados e a mobilização tem sido favorecida como forma de tratamento, sendo sua superioridade, em relação à imobilização, documentada em vários estudos clínicos [20,21]. Deste modo, é bem estabelecido que o tratamento que utiliza a mobilização é importante para a regeneração da ﬁbra muscular e para reativar a propriedade tênsil original do músculo. A mobilização provoca aumento do número de miotubos, rápido e intenso crescimento dos capilares, formação e orientação do tecido de cicatrização e ganho da força tênsil. Além disso, a força tênsil provida do exercício provoca alinhamento dos miotubos, transmitindo força de contração aos mioﬁbroblastos no tecido de cicatrização, guiando o direcionamento e crescimento das mioﬁbras [6,18]. Entretanto, trabalho prévio realizado por Sayers & Clarkson [22] avaliou o efeito da mobilização x imobilização após lesão muscular, não sendo encontrada diferença muscular funcional entre os dois protocolos de tratamento. Esses autores veriﬁcaram se exercícios leves poderiam resultar ou não em favorecimento da função dos músculos ﬂexores do cotovelo, previamente lesados por exercício excêntrico. O exercício leve empregado foi um regime de atividade diária que promoveu aumento na atividade muscular sem induzir lesões adicionais. Os indivíduos submeteram-se a quatro dias de exercício diário de duas séries de 25 movimentos de ﬂexo-extensão do cotovelo em toda amplitude de movimento, em velocidade lenta, cadência constante, com período de repouso de dois minutos entre as séries. Ambos os tratamentos, exercícios leves e imobilização, dois regimes de tratamento opostos, resultaram no favorecimento da recuperação da força isométrica máxima. Entretanto, os exercícios leves ainda reduziram os índices de dor muscular nos quatro primeiros dias do experimento quando comparado ao grupo imobilizado, que apresentou exacerbação do quadro álgico. Sendo assim, mesmo não havendo diferença da força muscular entre os dois regimes de tratamento utilizados, o exercício mostrou-se mais eﬁciente do que a imobilização em relação aos sintomas relacionados com a lesão muscular. Em outro estudo, Saxton & Donnely [23] mostraram que o exercício concêntrico leve, realizado durante 4 dias após lesão por exercício excêntrico máximo nos ﬂexores do antebraço, teve benefícios tanto na recuperação da força muscular quanto no alívio da dor quando comparado ao grupo controle. Pesquisando também os efeitos de contrações concêntricas leves na lesão muscular, porém no músculo quadríceps femoral, Sorichter et al. [24] empregaram os exercícios no dia anterior a lesão e após duas horas, durando até 9 dias da carga excêntrica. Baseados em imagens obtidas por ressonância magnética, marcadores inﬂamatórios e creatina quinase (CK), eles observaram que as contrações concêntricas adicionais não tiveram efeito signiﬁcativo na lesão muscular, sugerindo que o exercício concêntrico leve não acelera e nem prejudica o processo de regeneração muscular. Fisioterapia_v7n1.indb 57 57 A intensidade do exercício também foi alvo de estudos. Trabalho prévio mostra que as contrações excêntricas leves foram utilizadas como forma de tratamento durante o período de recuperação pós-lesão em ﬂexores e extensores do cotovelo [25]. O exercício teve início no dia posterior à lesão, durante 14 dias. O grupo não exercitado apresentou dor e fraqueza muscular, alterações na ﬂexibilidade articular e aumento dos níveis da CK no sangue. O grupo exercitado apresentou menores alterações em todos os parâmetros citados, sugerindo que a prática do exercício excêntrico leve após lesão foi benéﬁca para a recuperação muscular. Do mesmo modo, exercício de alta intensidade, como o exercício excêntrico máximo [26] foi empregado após lesão muscular, também induzida pelo exercício excêntrico. Neste trabalho a eletromiograﬁa, entre outros marcadores de lesão muscular, foi utilizada para analisar a resposta muscular após exercício. O autor concluiu que uma segunda série de exercícios excêntricos máximos realizados após três dias não aumenta a lesão e não retarda a recuperação, mesmo sendo esta série de exercícios mais extenuante que a inicial. Estudos prévios utilizando o exercício excêntrico máximo apresentaram resultados similares, demonstrando que existe uma adaptação à carga, observada pela redução nos indicadores de lesão muscular (força, amplitude de movimento, dor, edema e circulação de proteínas no sangue) [27,28]. Uma outra variável bastante questionada em relação à mobilização é a determinação do início do retorno à atividade pós-lesão muscular. Embora muitos atletas e não atletas defendam a continuidade da atividade na presença de dor muscular, não é sabido se esta prática irá exacerbar a lesão ou favorecer a recuperação da função muscular. Baseado em evidências clínicas, existem fortes evidências de que o melhor tratamento por meio da mobilização é aquele no qual a atividade inicia-se após curto período de imobilização, variando de um a cinco dias pós-trauma, seguido então de mobilização [18]. A maioria dos autores revela que a mobilização imediatamente após a lesão pode causar novas rupturas e fraqueza do tecido na área lesada, devendo ser evitada nos primeiros dias após a lesão [18,21]. Estudos de Lehto et al. [29] e Clancy & Clarkson [30] sugerem que uma redução na atividade entre 3 a 5 dias é benéﬁca na recuperação da função muscular. Entretanto, esses resultados não foram encontrados por Gregory et al. [31]. Neste estudo, os autores compararam o resultado da atividade no reparo da contusão muscular resultante do trauma mecânico no tibial anterior do rato, empregando quatro regimes de exercício: corrida ou natação, sendo iniciadas imediatamente (após 1 hora) e após 72 horas da indução da lesão. O grupo controle não se exercitou. Em relação a duração das atividades, a corrida foi realizada em uma esteira com inclinação de 10º, a 25m/min, por 15 minutos, e a natação foi realizada com a mesma duração, utilizando-se carga equivalente a 2% do peso corporal para evitar a ﬂutuação durante o exercício. Os animais exercitaram-se entre 1 e 32 dias. O processo 1/2/2006 18:50:24 58 de resolução da contusão muscular foi analisado por meio da contagem manual de eritrócitos, leucócitos e ﬁbras colágenas. Os autores concluíram que a corrida com início imediato é o regime que mais favoreceu o processo de reparo da contusão muscular. Embora o emprego de qualquer regime de atividade tenha sido melhor que a não atividade, o início imediato mostrou favorecer o processo de reparo da contusão e a corrida demonstrou resultados superiores à natação. Conclusão Os estudos disponíveis limitam maiores considerações a respeito da mobilização por não existir uma variedade de pesquisas utilizando os mesmos protocolos de indução de lesão ou métodos para análise do processo de reparo muscular. Entretanto, os estudos apresentados mostram que, na maioria das vezes, a mobilização é um método muito favorável e eﬁcaz para o tratamento de lesões musculares, tanto para a diminuição da dor quanto para a recuperação funcional do músculo. Deste modo, com base nos relatos apresentados, o exercício físico, recurso comum utilizado como parte do tratamento ﬁsioterapêutico, deve ser recomendado para o auxílio no processo de regeneração muscular, embora algumas variáveis como tempo de início, duração, intensidade e tipo de exercício devam ser alvos de pesquisas futuras. Referências 1. Kasemkijwattana C, Menetrey J, Somogyi G, Moreland M, Fu F, Buranapanitkit B, et al. Development of approaches to improve the healing following muscle contusion. 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Estudos referentes a sua eﬁcácia nas mais variadas doenças tratadas pela ﬁsioterapia são freqüentemente publicados, adotando os mais variados parâmetros acústicos possíveis com o equipamento ultra-sônico para efetivar o tratamento. Do mesmo modo, muitos trabalhos com o intuito de caracterizar o campo acústico produzido por este equipamento, bem como avaliação deste campo acústico foram realizados. Grande parte dos trabalhos realizados com avaliação de equipamentos de ultra-som mostra que a maioria deles apresenta um ou mais parâmetros fora de calibração. O escopo deste artigo é alertar sobre a importância da calibração e familiarizar o ﬁsioterapeuta com a NBR-IEC 1689, que é a norma em vigência no Brasil, que prescreve sobre o desempenho e os métodos de medição de campo acústico de aparelhos de ultra-som terapêutico com faixa de freqüência de 0,5 a 5 MHz. The ultrasound is a much used device on physical therapy clinical practice. Studies on its efﬁcacy in a large group of diseases treated by physical therapy are frequently published, adopting many possible acoustic parameters with the ultrasonic equipment to obtain the cure. In a similar way many works that intend to characterize the acoustic ﬁeld produced by this device, as well as the evaluation of ultrasound equipments show that most part of them brings two or more parameters out of the calibration. The scope of this paper is to advise the physical therapist on the importance of the calibration and the importance of this familiarization in accordance with the NBR-IEC 1689, which is the nowadays standard in Brazil that prescribes the performance and methods of measurement of acoustic ﬁeld for therapeutic ultrasonic devices with frequency band from 0.5 to 5 MHz. Palavras-chave: instrumentação, normas, técnicas de ﬁsioterapia, ultra-som. Introdução Dizer que o ultra-som é uma modalidade terapêutica freqüentemente utilizada na prática da ﬁsioterapia é uma minimização da realidade. Pesquisas revelam números incontestáveis de sua importância na clínica. De acordo com Daniel & Rupert [1], nos Estados Unidos, 72,1% dos proﬁssionais quiropratas entrevistados usam ultra-som em suas clínicas, já entre os ﬁsioterapeutas o uso é de 94%, segundo Lindsay [2]. Key-words: instrumentation, standard, physical therapy technics, ultrasound. Segundo Roebroeck et al. [3] no Canadá 94% dos ﬁsioterapeutas utilizam esta modalidade. Aproximadamente 54% dos atendimentos particulares britânicos e 20% dos atendimentos no National Health Service envolvem o uso do ultra-som [4]. Na Austrália 90% dos ﬁsioterapeutas tem acesso ao ultra-som, e 80% deles o usam diariamente [5]. Apesar desta grande utilização, os mecanismos pelo qual o ultra-som produz efeitos terapêuticos são bastante controversos. Speed [6] diz que estudos in vitro demonstram numero- Recebido 2 de agosto de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Carlos Dias Maciel, Universidade de São Paulo-USP, Escola de Engenharia de São Carlos, Rua Trabalhador Sancarlense, 400, 13560-000 São Carlos SP, Tel: (16) 3373-9350, E-mail:[email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 59 1/2/2006 18:50:26 60 sos mecanismos (estimulação no reparo pelos ﬁbroblastos, síntese do colágeno, regeneração tecidual, consolidação de fratura óssea), mas in vivo estes mecanismos são de difícil reprodução e visualização. Já Ter Haar [7] diz que apesar deste elevado uso, há uma escassez de trabalhos clínicos cientíﬁcos na área de ultra-som para ﬁsioterapia, fazendo com que os tratamentos sejam determinados em grande parte empiricamente. Gam & Johannsen [8] em uma análise de pesquisas sobre a eﬁcácia do ultra-som, comentam que o principal problema destas pesquisas está na metodologia utilizada (tempos de aplicação variados, parâmetros com valores variados, falta de especiﬁcação de parâmetros, falta de descrição se os aparelhos estavam calibrados). Da mesma maneira Van der Windt et al. [9] descrevem problemas metodológicos nas pesquisas sobre os mecanismos de ação do ultra-som. Uma das formas de minimizar estes problemas metodológicos é conhecer os parâmetros que efetivamente caracterizam o campo acústico. Mas também de nada adianta conhecer os parâmetros e não se ter certeza se o equipamento utilizado está calibrado. Sendo assim a discussão sobre a eﬁcácia do ultra-som terapêutico no tratamento de lesões deve começar com a preocupação se os aparelhos utilizados estão ou não calibrados. Para descobrir se o aparelho de ultra-som está calibrado é necessário avaliar o campo acústico gerado pelo transdutor. Para isto, muitas técnicas podem ser usadas. A norma vigente no Brasil para avaliação de campo acústico é a NBR-IEC 1689. Neste sentido, conhecer a NBR-IEC 1689 é dar o primeiro passo para estudar os efeitos do ultra-som pra utilização clínica em condições adequadas. Na NBR-IEC 1689 são especiﬁcados métodos e caracterização do desempenho da saída de equipamento de Fisioterapia baseado em ensaios de referência de rotina. Também especiﬁca as características a serem declaradas pelo fabricante de equipamentos ultra-sônicos para Fisioterapia; prescrições para o desempenho e segurança do campo ultra-sônico gerado pelo equipamento de Fisioterapia; critérios de aceitação para aspectos de desempenho de equipamento ultra-sônico de Fisioterapia. No intuito de apresentar a NBR-IEC 1689, serão descritos os parâmetros que devem ser avaliados de acordo com a norma, que também são um importante subsídio para o conhecimento do campo acústico gerado pelo aparelho de ultra-som. Em seguida serão descritos os dois métodos propostos pela norma para a avaliação e caracterização do feixe ultra-sônico. Por ﬁm serão apresentados alguns trabalhos realizados nas últimas décadas que procuraram avaliar a calibração dos aparelhos utilizados em ﬁsioterapia. Parâmetros a serem avaliados pela NBR-IEC 1689 Os parâmetros avaliados pela NBR-IEC 1689 podem ser divididos nos que estão relacionados com o feixe no tempo e aqueles que estão relacionados com o feixe no espaço. Fisioterapia_v7n1.indb 60 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Os parâmetros temporais e espectrais são: a freqüência de trabalho acústica, duração de pulso, período de repetição, fator de operação, potência de saída declarada, intensidade efetiva, intensidade máxima do feixe e forma de onda de modulação. Já os parâmetros espaciais são: a área de radiação efetiva (ARE), relação de não uniformidade do feixe (RNF) e tipo de feixe. O ultra-som é transmitido na forma de onda longitudinal, onda transversal ou de onda de superfície. No tecido biológico a principal forma de propagação é a longitudinal, onde a agitação das partículas se dá paralelamente à direção de propagação da onda, constituindo zonas de compressão e rarefação. Nas zonas de compressão ocorre um aumento da pressão em relação ao equilíbrio. Nas zonas de rarefação ocorre uma diminuição na pressão em relação ao equilíbrio. As ondas ultra-sônicas apresentam características dos demais tipos de ondas, como o comprimento, a amplitude, o período e a freqüência [10]. A freqüência de uma onda de ultra-som é o número de vezes que se repetem zonas de compressão ou zonas de rarefação por segundo. Sua unidade é Hertz (Hz) sendo utilizados os valores KHz (1000 Hz) e MHz (1.000.000 Hz). A freqüência do transdutor depende da freqüência de ressonância da cerâmica piezoelétrica localizada no cabeçote do transdutor ultra-sônico. Piezoeletricidade é a propriedade de alguns tipos especiais de cristais, responsável pela produção de polarização elétrica quando há aplicação de uma pressão mecânica proporcional. O efeito oposto também é observado, a geração de uma deformação mecânica devido a uma polarização elétrica [11]. À medida que a cerâmica piezoelétrica do cabeçote se desloca para frente e para trás, forma uma onda ultra-sônica que se propagará no tecido [12]. A freqüência de ressonância da cerâmica piezoelétrica está intimamente relacionada com os materiais que a compõe e com a espessura da cerâmica. Quando o ultra-som está sendo transmitido no modo pulsado, há interrupções freqüentes na geração da onda acústica. Desta forma ocorrem no meio irradiado intervalos de tempo onde ocorrem mudanças de pressão (deslocamento da onda) e intervalos de tempo onde a pressão permanece inalterada (Figura 1). O intervalo de tempo que ocorre estes aumentos e diminuições na pressão do meio é a duração do pulso. No período de repetição de pulso considera-se o intervalo de tempo onde ocorrem as mudanças de pressão no meio (pulso ultra-sônico) e o intervalo de tempo em que a pressão permanece inalterada. Pode-se deﬁnir período de repetição de pulso o valor absoluto do intervalo de tempo após o qual ocorrem as mesmas características de uma forma de onda periódica, sendo o valor de referência igual a soma da amplitude da pressão mínima e 10% da diferença entre as amplitudes das pressões mínima e máxima [13]. 1/2/2006 18:50:27 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Na utilização do modo pulsado há, portanto dois tipos de freqüências a serem consideradas, a freqüência de onda (f) e a freqüência de repetição de pulso (fr) [14]. O fator de operação é a relação entre a duração do pulso e o período de repetição do pulso. Figura 1 - Esquema da duração de pulso e período de repetição do pulso. Quando uma onda sonora se propaga no meio, ela transmite energia. A potência de um aparelho de ultra-som é a quantidade de energia ultra-sônica gerada em um intervalo de tempo, é expressa em Watts. Quando se refere à potência de pico, fala-se do máximo pico de pressão da onda sonora em um intervalo de tempo. Já quando se fala em potência média, são todas as oscilações na pressão divididas pelo intervalo de tempo transcorrido; a potência média sempre vai ser menor que a potência de pico. Observando a ﬁgura 1, a potência média pode diminuir quando se aumenta o tempo de pulso desligado, mantendo o período de repetição do pulso e a duração de pulso. Mas aumentando-se a duração de pulso e mantendo-se o período de repetição do pulso, aumenta-se a potência média. A potência de saída declarada pode ser mensurada utilizando-se uma balança de força de radiação. Neste caso tem-se a potência média. Para a avaliação da potência devem-se ajustar os controles do aparelho de forma que este produza a máxima potência de saída no cabeçote aplicador. Esta potência é avaliada em todos os valores de tensão de rede permitida, pois, dependendo da qualidade da rede elétrica utilizada no aparelho de ultra-som, a potência de saída pode variar com a variação de tensão. Além disto a norma também pede que se varie a tensão 10% acima e abaixo das tensões nominais permitidas, para avaliar como se comporta a potência de saída no cabeçote aplicador. A NBR-IEC 1689 permite uma variação de 20% entre a potência de saída declarada no aparelho e a potência que o aparelho está produzindo. Intensidade acústica é a energia (E) que atravessa uma área (S) em um intervalo de tempo (t), expressa em Watts/ cm2 [4]. Sendo assim, medindo-se um pico de pressão ou pico de potência, em um ponto de área muito pequena tem-se uma Fisioterapia_v7n1.indb 61 61 intensidade de pico espacial e pico temporal (Intensity spacial peak and temporal peak – ISPTP). Já se a medida for em uma área grande, com um intervalo de tempo maior onde teremos a média de pressão ou a potência média, obtém-se uma intensidade média espacial e média temporal (Intensity spacial avarege and tempotal avarege – ISATA). Para obter-se a intensidade média espacial e pico temporal (Intensity spacial avarege and temporal peak – ISATP) deve-se medir a intensidade em um pico de pressão ou pico de potência em uma área grande. Quando se deseja uma intensidade de pico espacial e média temporal (Intensity spacial peak and temporal avarege – ISPTA) a aquisição dos dados se dá em um ponto de área muito pequena num intervalo de tempo grande o suﬁciente para se adquirir a média das pressões ou então a potência média. O campo de um disco piezoelétrico circular é complexo. Nas proximidades do transdutor há muitos picos e vales de pressão espalhados de maneira desordenada. À medida que se afasta do transdutor, o padrão do campo se torna mais uniforme [15]. A região próxima ao transdutor é conhecida como campo próximo ou zona de Fresnel; a região para além do campo próximo é o campo distante, ou zona de Fraunhoffer [12]. Figura 2 - Ilustração conceitual da distribuição de intensidade e do feixe ultra-sônico (modiﬁcado de Wells [15]). Devido a esta complexidade do campo próximo é importante caracterizar no campo acústico as intensidades de pico espacial e pico temporal, que é a intensidade que, quando muito alta, pode ser lesiva ao tecido. Se adquirirmos apenas intensidades de média espacial e média temporal ignora-se os picos de pressão que estão presentes no campo acústico. Quando se avalia o campo acústico através dos métodos sugeridos pela NBR-IEC 1689 tem-se condições de localizar estes pontos de intensidade de pico espacial e pico temporal, pois as medidas são realizadas pontualmente pelo hidrofone (transdutor, com área de recepção muito pequena, que produz sinais elétricos em resposta a sinais acústicos lançados na água pelo cabeçote de ultra-som). A intensidade efetiva é obtida da relação da potência de saída declarada pela área de radiação efetiva. Esta intensidade não pode ser maior que 3,0 W/cm2. A área de radiação efetiva do cabeçote aplicador (ARE) é a região na face do transdutor que realmente emite campo ultra-sônico. Esta área não é igual à área da face do cabeçote 1/2/2006 18:50:28 62 aplicador e nem sempre é igual à área da cerâmica piezoelétrica, pois quando a cerâmica vibra, as estruturas próximas a ela também vibram, podendo emitir energia ultra-sônica. Este efeito é conhecido como efeito de borda. Segundo a NBR-IEC 1689 para se ter o conhecimento da área de radiação efetiva é necessário descobrir a área de seção transversal do feixe de cada um dos quatro planos da varredura. A área de seção transversal do feixe (ASTF) é a região no plano varrido que contém 75% da energia total do feixe ultra-sônico. Após a veriﬁcação da área de seção transversal nos quatro planos varridos faz-se uma regressão linear do plano mais distante da face do transdutor até a face do transdutor e encontra-se a área de radiação efetiva do cabeçote aplicador (Figura 3). Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Ao se realizar um corte transversal no eixo axial do feixe ultra-sônico será visualizado o tipo de feixe produzido pelo transdutor de ultra-som, que pode ser colimado, divergente ou convergente (Figura 5). No caso de um feixe colimado a intensidade média mantém-se quase inalterada quando o feixe está se afastando do transdutor. No feixe convergente a intensidade média aumentará e atingirá o máximo ao chegar no foco. No caso de um feixe divergente a intensidade média diminui quando o feixe se afasta do transdutor. O tipo de feixe ideal para transdutores de ﬁsioterapia é o colimado, onde teoricamente a intensidade média se mantém inalterada. Figura 5 - “Tipos de feixe”. (a) colimado; (b) convergente; (c) divergente. Figura 3 - Aquisição da área de radiação efetiva do cabeçote aplicador. Realizando um corte transversal no campo acústico gerado pelo cabeçote aplicador de ultra-som espera-se que o formato deste campo seja um círculo perfeito. Na realidade o formato do campo normalmente não é um círculo perfeito. Esta irregularidade na forma do feixe num corte transversal e a variação das intensidades ao longo do feixe é chamada de não-uniformidade do feixe (Figura 4). Quanto menor a relação de não-uniformidade, ou seja, quanto mais circular o feixe num corte transversal, mais simétrico será o feixe. A relação de não uniformidade do feixe é a relação entre o quadrado da pressão acústica eﬁcaz máxima e a média espacial do quadrado da pressão acústica eﬁcaz, tomada sobre a área de radiação efetiva. A NBR-IEC 1689 diz que transdutores de ultra-som para ﬁsioterapia devem ter uma RNF ≤ 8. A forma de onda de modulação é como se apresenta a onda acústica ao observar vários pulsos e traçada uma envoltória por um tempo suﬁcientemente longo para incluir toda informação acústica signiﬁcativa na onda modulada por amplitude. Podem ser encontrados vários tipos de forma de onda, entre elas forma retangular, dente de serra, irregular, contínua e triangular (Figura 6). Figura 6 - Formas de onda de modulação. (a) dente de serra, (b) retangular, (c) triangular. Figura 4 - Corte transversal no campo ultra-sônico mostrando a nãouniformidade do feixe. Metodologia para a avaliação do campo acústico Para as técnicas de varredura global e varredura de linha ou diametral são necessários um tanque acústico, um hidrofone e um cabeçote aplicador de ultra-som. Fisioterapia_v7n1.indb 62 1/2/2006 18:50:29 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 O tanque acústico deve estar cheio de água desgaseiﬁcada para evitar a cavitação das ondas ultra-sônicas. O tamanho deste tanque deve ser suﬁcientemente grande para permitir a imersão tanto do cabeçote quanto do hidrofone. O hidrofone é um transdutor que produz sinais elétricos em resposta a sinais acústicos lançados na água pelo cabeçote de ultra-som. Este hidrofone deve estar em um suporte que permita movimentação no mínimo em três graus de liberdade (Fig.7). O elemento ativo do hidrofone deve ter um raio máximo de 0.5 mm quando a freqüência do transdutor é menor ou igual a 3 MHz [12]. O transdutor que irá ser avaliado também deve ter um suporte com três graus de liberdade de movimentação (Figura 7). Tanto os suportes do hidrofone e do cabeçote quanto as paredes do tanque acústico deve ser bons ou revestidos de bons absorvedores de energia ultra-sônica para que ocorra o mínimo de reverberação. 63 do ponto central. Após a varredura desta linha gira-se o cabeçote do ultra-som 45º e varre-se outra linha, até completar quatro linhas que se cruzam no ponto central de alinhamento. Estas quatro linhas dividirão o plano em oito áreas iguais, e deve conter no mínimo 50 passos cada linha. Após a aquisição destes pontos calcula-se a área de secção transversal do feixe. Repete-se o procedimento nos outros três planos. Neste procedimento o hidrofone só precisará de dois graus de liberdade para realizar a varredura. Figura 8 - Esquema da varredura de linha ou diametral. Figura 7 - Graus de liberdade do transdutor e do hidrofone. Na varredura global o hidrofone varrerá quatro planos paralelos à face do cabeçote (Figura 7). Para a aquisição dos quatro planos desloca-se o hidrofone em uma linha perpendicular à face do transdutor, chamada de eixo de alinhamento, até o mais distante possível desta face. O hidrofone é deslocado novamente em direção a face do transdutor até encontrar o primeiro pico de pressão acústica, que se refere a fronteira entre o campo distante e o campo próximo, neste sítio se localizará um plano de varredura, com os outros três se localizando entre este plano e a face do cabeçote. Todas as varreduras globais devem ser grades quadradas com o ponto central no eixo de alinhamento do feixe. A varredura não deve ter um movimento contínuo, mas deve ser realizada em passos discretos com os valores de tensão eﬁcaz ou de pico medidos a cada passo. O tamanho do passo deve estar entre 0,5 mm e 1,0 mm, e não maior que 2,0 mm. E o número de pontos da varredura deve ser no mínimo 100, uma matriz 10x10. Na varredura de linha ou diametral os procedimentos para a aquisição dos quatro planos de medição são iguais à varredura global. O ponto central ou comum das quatro varreduras de linha deve encontrar-se no eixo de alinhamento do feixe. No plano a ser varrido, o hidrofone desloca-se no eixo Y, passando pelo ponto central que está localizado no eixo de alinhamento, captando os sinais em uma linha de varredura. Esta linha deve ter o mesmo número de pontos de cada lado Fisioterapia_v7n1.indb 63 Nos dois métodos para a avaliação, os dados são coletados pontualmente, nos dando a real aparência do campo acústico, principalmente nos mostrando a localização das regiões de pontos quentes (picos de pressão e intensidade), que podem causar lesões teciduais quando muito altas. Resultados de trabalhos que realizaram a avaliação do campo acústico de transdutores de ultra-som para fisioterapia Nas últimas três décadas muitos trabalhos, em várias partes do mundo, foram realizados no sentido de analisar campo acústico gerado por aparelho de ultra-som para ﬁsioterapia. Fipe e Parnell [16] mediram, conforme a IEC 150, a área de radiação efetiva, a potência de saída e a intensidade de 18 equipamentos. Destes, 78% estavam operando fora da tolerância especiﬁcada. Este trabalho foi realizado na Austrália. No Canadá, Snow [17] avaliou a potência de saída, a freqüência e o temporizador de 26 equipamentos. Observou que 81% dos equipamentos tinham níveis de potência variando ± 20% do indicado no painel, 27% estavam com o temporizador sem exatidão. A freqüência foi considerada inaceitável em apenas 1 aparelho. Também no Canadá, Ross et al. [18] testaram 89 equipamentos. Os parâmetros avaliados foram potência, intensidade, exatidão do temporizador e freqüência. Observaram que 78% 1/2/2006 18:50:30 64 tinham erros extrapolando ± 20% da potência especiﬁcada. No parâmetro intensidade, 63% dos aparelhos estavam fora da tolerância de ± 20%. O temporizador de 23% dos equipamentos estava fora de padronização, e 13% das unidades estavam com freqüência fora do limite de ± 5%. Na Holanda, Hekkenberg et al. [19] examinaram a intensidade, a área de radiação especíﬁca, a potência e a relação de não uniformidade do feixe de 28 aparelhos. Veriﬁcaram que 79% dos aparelhos não atendiam completamente aos limites de tolerância. Lloyd e Evans [20] mediram 67 cabeçotes Reino Unido. Avaliaram intensidades de 0,25; 0,50; 1,00 e 2,00 W/cm2. Dos cabeçotes testados, 59% estavam fora do limite de tolerância de ± 30%. Na Escócia, Pye e Milford [21] analisaram 85 aparelhos de ultra-som, veriﬁcando os parâmetros de potência acústica de saída, freqüência, tempo de pulso e exatidão do temporizador. A potência estava fora do limite de tolerância de ± 30% em 69% das unidades. Todos os equipamentos estavam dentro da tolerância de ± 5% para a freqüência. A exatidão do temporizador estava fora do especiﬁcado no painel do aparelho em 87% dos equipamentos. Artho et al. [22] testaram nos Estados Unidos 83 unidades de ultra-som usados em clínicas. Os equipamentos foram analisados em 4 intensidades diferentes (0,5; 1,0; 1,5 e 2,0 W/cm2) usando freqüência de 1 MHz no modo contínuo. Os parâmetros medidos foram a potência de saída e precisão do temporizador. Dos equipamentos testados 39% estavam com potência de saída fora do limite de tolerância de ± 20%, e 52% estavam com o temporizador funcionando incorretamente. No Brasil dois trabalhos apresentam avaliação de campo acústico gerados por aparelhos de ultra-som. Em Piracicaba, São Paulo, Guirro et al. [23] analisaram a potência em 31 equipamentos. Nas intensidades de 0,1; 0,2; 0,5; 0,8; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0 W/cm2, na freqüência de 1.0 MHz. Nenhum dos equipamentos avaliados condizia com as especiﬁcações dos fabricantes. No Rio de Janeiro, Ishikawa [24] realizou a avaliação de 33 aparelhos de serviços públicos e privados daquela cidade. Foram avaliados todos os parâmetros pedidos pela NBR-IEC 1689. De todos os equipamentos avaliados, nenhum atendeu completamente a norma. Discussão A avaliação de campo acústico gerado por aparelho de ultra-som é uma preocupação mundial. Apesar das diferenças de metodologia utilizadas nos trabalhos citados encontramos resultados que podem ser relacionados entre si. Em todos os trabalhos, a maioria dos aparelhos estava fora do limite de tolerância. No exterior a média de aparelhos que estavam fora do limite de tolerância é de 69%, um índice muito alto. Se os parâmetros estiverem abaixo do limite inferior de tolerância, pode não ocorrer efeito nenhum, acarretando em perda Fisioterapia_v7n1.indb 64 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 de tempo e de dinheiro. Já, o que é pior, se os parâmetros estiverem acima dos limites de tolerância, os riscos de lesão tecidual são muito grandes. Num trabalho realizado por Cunha et al. [25], cujos resultados mostram que apenas alterando o modo de emissão do ultra-som de pulsado para contínuo, o que produz um acúmulo de calor no sítio da aplicação, houve piora no desempenho deste método para reparação do tendão em ratos. Estes dados demonstram o quanto devemos nos preocupar com alterações nos parâmetros de emissão de um equipamento de ultra-som na área de Fisioterapia [25]. No Brasil esta realidade é ainda mais preocupante. Nos dois trabalhos citados nenhum dos aparelhos conseguiu atender totalmente as especiﬁcações exigidas. O trabalho de Ishikawa [24], que avaliou todos os parâmetros pedidos pela norma, encontrou problemas como a falta de especiﬁcação de alguns parâmetros no manual de alguns equipamentos, parâmetros abaixo do limite de tolerância, parâmetros acima do limite de tolerância e parâmetros que constavam na norma e não eram produzidos pelo aparelho. Apesar do tema já ser debatido há muito tempo e muitos acharem que já é um assunto esgotado, enquanto os equipamentos continuarem sendo avaliados e apresentarem problemas, os usuários desta tecnologia continuarão perdendo tempo, dinheiro e principalmente pondo sua integridade física em risco. Utilizando o sistema de medicina baseada em evidências, Robertson e Baker [26] mostraram que há pouca evidência sobre a efetividade clínica do ultra-som ativo comparado com o placebo no tratamento da dor e de lesões musculoesqueléticas, além do reparo de tecidos moles. Muitos dos equipamentos utilizados nestes trabalhos não referem se haviam sido submetidos a uma calibração ou checagem da intensidade de emissão do campo ultra-sônico. Apesar disso, a preocupação com a segurança e conﬁabilidade dos equipamentos tem sido uma constante através da história da utilização clínica do ultra-som terapêutico [27]. O fato de continuar havendo uso não controlado dos equipamentos como se encontra na atualidade, de tal forma que a norma existe, mas não há mecanismos de controle sobre o cumprimento integral das normas por parte das empresas e principalmente por parte dos proﬁssionais que fazem uso desta ferramenta de trabalho, certamente haverá uma grande perda de investimentos na área de atendimento da saúde da população. Isso decorre pelo fato de que muitos proﬁssionais acham que estão efetuando seus tratamentos corretamente, mas os seus clientes não estão recebendo aquilo que foi planejado para atuar sobre o alvo do tratamento. O aspecto ético se agrava ainda mais sob esta ótica. Conclusão A tecnologia de ultra-som é muito utilizada na rotina clínica do ﬁsioterapeuta. E a correta calibração dos aparelhos 1/2/2006 18:50:31 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 65 de ultra-som é fundamental para a eﬁciência dos mesmos no tratamento das diferentes lesões. Trabalhos com avaliação de campo acústico gerado por aparelhos de ultra-som mostram que a maioria dos equipamentos utilizados na clínica apresenta problemas na calibração. A correta calibração dos equipamentos de ultra-som é a base para a compreensão dos mecanismos de ação deste como uma modalidade terapêutica eﬁcaz. Pois de nada adianta conhecer os parâmetros que caracterizam o campo acústico e os mecanismos de ação do ultra-som no reparo de lesões se os aparelhos não estiverem corretamente calibrados. Por isto é importante que o ﬁsioterapeuta conheça o equipamento que está em suas mãos, e conheça a norma vigente, adquirindo assim subsídios para reivindicar que os aparelhos estejam de acordo com o exigido, para a sua segurança e segurança de seu paciente. 14. Referências 17. 1. Daniel DM, Rupert RL. Calibration and electrical safety status of therapeutic ultrasound used by chiropractic physicians. J Manipulative Physiol Ther 2003;26:171-5. 2. Lindsay DM, Dearness J, McGinley CC. A Electrotherapy usage trends in private physiotherapy practice in Alberta. Physiotherapy Canada 1995;47:30-4. 3. Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB. The use of therapeutic ultrasound in physical therapy: practice patterns in Dutch primary healt care. Phys Ther 1998;78: 470-8. 4. Ter Haar G. Physic of therapheutic ultrasound. Physiotherapy 1987;73:110-3. 5. Lindsay D, Dearness J, Richardson C, Chapman A, Cuskelly G. A survey of electro modality usage in private physiotherapy practices. 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Ultrasound Med Biol 2000;26:911-64. 1/2/2006 18:50:32 66 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Revisão Osteogenese imperfeita – características clínicas, moleculares e tratamento Osteogenesis imperfecta – treatment, clinical and molecular traits Gabriela Pinheiro Rebouças Martins*, Marcus Vinicius Amaral**, Henrique Douglas Melo Coutinho, M.Sc.*** *Discente, Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte FMJ, **Discente, Universidade Federal do Ceará UFC, ***Docente, Universidade Regional do Cariri, URCA Resumo Abstract Osteogênese imperfeita (OI) é um distúrbio hereditário na formação óssea, que resulta principalmente em fragilidade óssea. Possui uma grande variabilidade fenotípica, que segue desde um leve aumento na incidência de fraturas a fraturas intrauterinas e morte no período perinatal. Mutações nos genes COL1A1 ou COL1A2 que codiﬁcam respectivamente as cadeias proα1(I) e proα2(I) do colágeno tipo I são responsáveis por mais de 90% dos casos de OI. Nesta artigo são revisadas as variantes clínicas e moleculares bem como as perspectivas de tratamento mais atuais utilizadas para OI. Foi realizada uma revisão na bibliograﬁa especializada utilizando os bancos de dados internacionais Scielo, Lilacs, Highwire e Pubmed. A busca pela terapia gênica trás grandes perspectivas com relação à cura para OI. Osteogenesis imperfecta is a heritable disorder of bone formation with bone fragility being the major clinical feacture. It exhibits a broad range of phenotype variability, ranging from light increase in the incidence of the fractures to multiple fracturing in uteru and perinatal death. Mutations in either the COL1A1 or COL1A2 that encode the chains proα1(I) and proα2(I) of type I collagen are responsible for more than 90% of the cases of OI. In this article is revised the clinical and molecular variants as well as the more current perspectives of treatment for OI. It was made a review using the especialized bibliography disponible in the international databanks Scielo, Lilacs, Highwire and Pubmed. The search for the gene therapy introduces great perspectives with relation to the cure for OI. Palavras-chave: Osteogênese imperfeita, COL1A1, COL1A2, colágeno tipo I. Key-words: osteogenesis imperfecta, COL1A1, COL1A2, collagen type I. Introdução OI (tipos V, VI, VII) não estão associadas com defeitos nos genes do colágeno I [3]. Mais de 200 mutações diferentes que afetam a síntese ou a estrutura do colágeno tipo I já foram encontradas em pacientes com OI. A heterogeneidade clínica desta doença reﬂete uma heterogeneidade ainda maior em nível molecular [4,5,6]. Por muito tempo, o tratamento da OI limitou-se ás medidas conservadoras, com mínima atividade física e eventuais correções cirúrgicas das deformidades. Ultimamente, no entanto, o uso dos bifosfonatos, componentes inibidores da reabsorção óssea, como tratamento para OI mudou a qualidade de vida dos pacientes [7]. Por ser uma doença genética considerada incurável, terapias celulares e terapias gênicas estão sendo investigadas como potencial tratamento [9]. Osteogênese imperfeita (OI) é um distúrbio hereditário no metabolismo do colágeno I, comprometendo generalizadamente o tecido conjuntivo [1]. É uma doença heterogenia que resulta principalmente em fragilidade óssea, mas também pode ocorrer esclera azulada, dentinogênese imperfeita, e perda auditiva [2]. Exibe uma abrangência com relação à severidade clínica, variando de múltiplas fraturas intra-útero e morte perinatal, a estatura adulta normal com baixa incidência de fraturas [3]. É atualmente classiﬁcada em sete tipos baseados em apresentações clínicas e arquitetura óssea. Mutações nos genes do colágeno I (COL1A1 e COL1A2) estão comumente associadas à osteogênese imperfeita, mas não sendo considerado um pré-requisito para o diagnóstico, pois as novas formas de Recebido 9 de novembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Henrique Douglas Melo Coutinho, Universidade Federal da Paraíba – UFPB, Centro de Ciências Exatas e da Natureza – CCEN, Departamento de Biologia Molecular – DBM, Laboratório de Biologia Molecular E Ecologia – LABIME 58051-900 João Pessoa PB, E-mail: [email protected], [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 66 1/2/2006 18:50:32 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Osteogênese imperfeita e sua diversidade clínica Uma grande gama de variações clínicas já foi reconhecida, desde a forma letal perinatal até apenas um leve aumento na freqüência de fraturas. A heterogeneidade clínica pode ser explicada pelo menos em parte, pela heterogeneidade alélica: os fenótipos variam de acordo com a cadeia do protocolágeno I que está afetada, e de acordo com o tipo e a localização da mutação no lócus [6]. O sistema de classiﬁcação de Sillence divide a OI em quatro tipos (I a IV) priorizando para analise dessa classiﬁcação a arquitetura óssea. As novas formas de OI (tipos V a VII), baseando-se apenas em apresentações clínicas poderiam estar todas incluídas no tipo IV de OI [3]. O tipo I é a forma mais branda, não sendo deformante e resultando em pacientes com estatura normal e tipicamente apresentando esclera azulada. Fraturas não são comumente observadas no nascimento sendo mais comuns durante o desenvolvimento infantil e decrescendo após a puberdade [3], é dividida em dois subtipos A e B baseado na presença ou ausência de dentinogênese imperfeita [10]. O tipo II é a forma mais severa sendo letal no período perinatal. Pacientes com OI tipo II mostram severas deformidades nos ossos longos, tórax e fraturas intra-útero. Insuﬁciência pulmonar é a principal causa de morte. Aproximadamente 60% dos afetados morrem no primeiro dia de vida e 80% morrem no primeiro mês principalmente por infecções ou insuﬁciência cardíaca congestiva [10]. O tipo III é uma rara doença autossômica recessiva caracterizada por moderada a severa fragilidade óssea. É a mais severa forma compatível com a sobrevivência após o período perinatal [7]. Fraturas intrauterinas, deformidade óssea, baixa estatura e face triangular são características de pacientes com OI tipo III [9]. O tipo IV é clinicamente o grupo mais diverso na classiﬁcação de Sillence e engloba todos os pacientes que não se encaixam nos tipos (I a III). O fenótipo pode variar de severo a brando, com os pacientes mais severamente afetados apresentando fraturas no nascimento, sofrendo moderada deformidade esquelética e adquirindo baixa estatura [3]. Estrutura normal do colágeno e sua relação com a osteogenese imperfeita Algumas características do colágeno tipo I normal são essenciais na avaliação da patogenia da doença [6]. É a maior proteína da matriz extracelular da pele, ossos, tendões e muitos outros tecidos conjuntivos [11], trata-se de uma proteína trimérica (tendo três subunidades) com uma estrutura tripla hélice [3]. É codiﬁcada por dois genes: COL1A1 e COL1A2, localizados no braço longo do cromossomo 17 (17q21. 31-17q22.05), e no cromossomo 7 (7q21.3-7q22.1) respectivamente [12]. Tem sua formação a partir de uma Fisioterapia_v7n1.indb 67 67 proteína precursora, o pró-colágeno tipo I [13]. A molécula de pró-colágeno tipo I é formada por duas cadeias proα1(I) codiﬁcadas no cromossomo 17 e uma cadeia similar mais distinta, de proα2(I) codiﬁcada no cromossomo 7 [6]. A via desde a seqüência de DNA até a proteína ﬁnal de colágeno I envolve muitas etapas. A complexidade desta via cria muitas oportunidades para erros, na replicação, transcrição, tradução ou modiﬁcação pós-traducional, que podem causar a doença [13]. Natureza das mutações Diversas mutações têm sido descobertas nos dois genes do colágeno tipo I, (COL1A1 e COL1A2), e estão sendo tabuladas nos arquivos das mutações do colágeno humano [3,8]. Aproximadamente 95% dos casos de OI são causados por mutações heterozigotas dominante nos genes COL1A1 e COL1A2 [14]. A maioria das mutações que causam a doença é de ação dominante [6], como citado a cima, mas algumas são recessivas, por exemplo, as mutações que causam OI tipo III, que são freqüentemente do tipo sentido trocado nos códons da glicina [6]. Estudos do colágeno I tem revelado dois tipos de defeitos, pacientes com OI leve (tipo I) tem uma redução na produção de colágeno [1], que está associada com mutações que resultam na interferência da síntese de mRNA por um alelo COL1A1, levando à metade a síntese de colágeno I [10], sendo caracterizado como efeito quantitativo, pacientes com a forma moderada ou severa de OI produzem uma estrutura anormal do colágeno I, caracterizando um defeito qualitativo [1]. Cerca de 85% das mutações são descritas como uma simples mudança de nucleotídeo, responsável pela substituição da glicina na tripla hélice, estas mutações afetam a propagação e o dobramento da proteína, Na matriz extracelular ela pode afetar o processamento do pró-colágeno ou interferir na relação colágeno-colágeno, ou ainda a interação colágeno-proteína da matriz extracelular [10]. Outras mutações incluem substituições sem sentido nos códons da arginina ou glutamina, e uma variedade de mutações em íntrons [3]. Códons ﬁnalizadores prematuros, pequenos trechos de inserção ou deleção (em geral de 1 ou dois pares de bases) ou mutações de sítio de corte constituem a maioria das mutações [6]. Genótipo x fenótipo A relacionamento entre genótipo e fenótipo em OI ainda está incompletamente entendido. Em geral, defeitos qualitativos são mais severos que os defeitos quantitativos. Dentre as mutações estruturais do colágeno uma ampla variedade de características fenotípicas tem sido detectada [10]. Existem algumas razões para explicar estas variações [3]. Primeiro, a tripla hélice do colágeno não é uma estrutura uniforme [3], e o papel bioquímico da cadeia onde ocorreu a mutação também é uma importante variante [10]. Segundo, as conseqüências intracelulares das mutações não são constantes. Finalmente, 1/2/2006 18:50:33 68 as mutações genéticas não ocorrem isoladamente, mas outros fatores podem inﬂuenciar na resistência óssea. Estes fatores podem ser devidos a variações ambientais nutricionais ou genéticas entre os diferentes indivíduos, e provavelmente explica o fato de algumas mutações comumente observadas poderem ser associadas com uma grande variedade de fenótipos [3]. Tratamento Historicamente, o tratamento tem sido limitado a vitaminas, suplementos hormonais, analgésicos para aliviar as dores ósseas crônicas, a detecção rápida de fraturas, uso de apoios ortopédicos e hastes intramedulares pra prevenir a deformidade progressiva [5]. Terapias farmacológicas têm sido usadas com pouco sucesso. Agentes usados na terapia farmacológica incluem, cálcio, ﬂúor, calcitonin, esteróides anabólicos e magnésio. Recentemente, entretanto, o uso dos bifosfonatos em crianças com OI vem mostrando alguns efeitos na redução da incidência de fraturas [9]. Os bifosfonatos possuem componentes sintéticos que são análogos ao pirofosfato, um inibidor endógeno da reabsorção óssea [5]. Administrações endovenosas de bifosfanatos, desenvolvida no começo dos anos 90, estavam dentro dos primeiros agente que proporcionavam aos pediatras uma oportunidade para tratar crianças com OI [1]. Dentre os efeitos benéﬁcos já relatados da terapia com bifosfonatos em OI estão, o aumento da densidade mineral óssea, diminuição da taxa de fraturas, normalização do metabolismo ósseo e signiﬁcativa redução nas dores ósseas, e conseqüente melhoramento na qualidade de vida [5]. Terapias com bifosfonatos não são a cura para a OI, pois embora melhore a resistência óssea aumentando a qualidade de vida do paciente, não corrigi os defeitos genéticos [3]. A perspectivas sobre a possibilidade de cura pela terapia gênica vêm aumentando a cada dia. Terapia gênica consiste na introdução de um gene em uma célula com o ﬁm de obter um efeito terapêutico [13], entretanto, utiliza-la para OI é um grande desaﬁo, pois a maioria das mutações é do tipo dominante negativa, e apenas fornecer o gene normal sem suprimir o gene mutante pode não causar um benefício signiﬁcante. Em contraste em algumas mutações onde ocorre apenas a perda de função, onde um alelo não é expresso ou é ausente, podem ser bem susceptíveis à terapia gênica, pois a introdução de cópias funcionais dos genes seria suﬁciente para a correção [9]. Muitas pesquisas estão sendo feitas com relação à terapia gênica para OI, mais ainda não existe um protocolo com eﬁcácia comprovada. Com o advento da terapia gênica surgirão novas perspectivas para melhorar a qualidade de vida das pessoas com OI, é preciso lembra que essa busca recém se inicia. Conclusão Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 fragilidade óssea e possível morte. Esta alteração genética ocorre em uma frequência de 1/10000 ou 1/12000. Devido ao fato de ser uma malformação genética, os mecanismos de tratamento ainda não são deﬁnitivos, sendo esta uma das áreas de expectativa de ação da terapia gênica. De qualquer forma, atualmente existem diversos métodos bioquímicos e moleculares tanto para diagnosticar durante o pré-natal, logo após o nascimento ou o risco de incidência deste problema. Uma vez detectado, os proﬁssionais que trabalham na área de ortopedia (tanto médicos quanto ﬁsioterapeutas) devem indicar aos pais cuidados respiratórios e precaução contra danos ósseos, além do tratamento com suplementação alimentar e a base de bifosfonatos. Referências 1. Maasalu K, Haviko T, Martson A. Treatment of children with osteogenesis imperfecta in Estonia. Acta Paediatr 2003;92:4525. 2. Cole WG. The molecular pathology of osteogenesis Imperfecta. Clin Orthop Relat Res 1997;343:235-48. 3. Roughley PJ, Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta - clinical and molecular diversity. Eur Cell Mater 2003;5:41-7. 4. Benusiené E, Kucinskas V. COL1A mutation analysis in lithuanion patients with osteogenesis imperfecta. J Appl Genet 2002;44(1):95-102. 5. Falk MS, Heeger S, Lynch KA, DeCaro KR, Bohach D, Gibson KS et al. Intravenous biphosphonate therapy in children with osteogenesis imperfecta. Pediatrics 2003;3(3):573-8. 6. Nussom RL, Mc Innes RR, Willard HF. Thompson e Thompson: Genética Médica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 7. Assis MC, Plotkin M, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta: novos conceitos. Rev Bras Ortop 2002;37(8):323-7. 8. Galicka AG. Mutations in type I collagen genes resulting in osteogenesis imperfecta in humans. Acta Biochim Polonica 2002;49(2):433-41. 9. Niyibizi C, Smith P, Mi Z, Robbins P, Evans C. Potential of gene therapy for treating osteogenesis imperfecta. Clin Orthop Relat Res 2000;379:126-33. 10. Marini JC, Forlino A. 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A OI representa um conjunto de alterações genéticas que afetam a estrutura ou a síntese do colágeno tipo I, acarretando Fisioterapia_v7n1.indb 68 1/2/2006 18:50:34 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 69 Estudo de caso Distroﬁa muscular intermediária entre Duchenne e Becker Intermediate muscular dystrophy between Duchenne and Becker Elaine Maria Bueno da Silva*, Thaís Helena Brunheroto Nucci*, Cristina Iwabe, M.Sc.**, Maria da Graça Baldo Deloroso, M.Sc.*** *Fisioterapeutas graduadas pelo Centro Universitário Hermínio Ometto Uniararas, **Fisioterapeuta graduada pela USP, especialista em neurologia infantil Unicamp, docente do curso de ﬁsioterapia Uniararas, supervisora do curso de ﬁsioterapia Unip Campinas, ***Fisioterapeuta graduada pela Unimep, docente do curso de ﬁsioterapia Uniararas e Faﬁca/Catanduva Resumo Abstract As miopatias são caracterizadas por distúrbios bioquímicos nas ﬁbras musculares, decorrentes de alteração na produção e função de proteínas musculares (distroﬁna). Dentre os principais tipos de distroﬁa muscular, destacam-se a distroﬁa muscular de Duchenne e a distroﬁa muscular de Becker. Existe, porém, uma forma intermediária de miopatia com características intermediárias entre Duchenne e Becker. O objetivo deste trabalho foi relatar o caso de um indivíduo do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnóstico de distroﬁa intermediária entre Duchenne e Becker. Inicialmente foi realizada anamnese com o responsável e avaliação do sujeito quanto à força muscular e, posteriormente, avaliação funcional de acordo com a escala de Vignos. O sujeito apresentou atraso e diﬁculdade na aquisição de algumas atividades motoras como ﬁcar de pé e marcha; aos seis anos de idade apresentou início dos sintomas com quedas freqüentes; aos nove anos apresentou diﬁculdade na deambulação, aumento da lordose lombar, déﬁcit de equilíbrio, fraqueza muscular e diminuição da funcionalidade, principalmente de membros inferiores. O quadro clínico da distroﬁa intermediária é semelhante à distroﬁa muscular de Duchenne, porém com início um pouco mais tardio, assemelhando-se à distroﬁa muscular de Becker. The myopathy is characterized by biochemical deﬁciencies in muscle tissue due to alteration in the production and function of muscle proteins (dystrophin). Among the main types of muscular dystrophy they are distinguished Duchenne muscular dystrophy and Becker muscular dystrophy. It exists, however, one intermediate form of myopathy with intermediate characteristics between Duchenne and Becker. The objective of this study was to relate the case of an individual male, nine years old, with diagnosis of intermediate dystrophy between Duchenne and Becker. Initially it was done anamneses with tutors, then it was analysed muscle strength and functional evaluation with Vignos scale. The subject demonstrated delay and difﬁculty in the acquisition of some motor activities like standing and gait; frequent falls at six years; at nine years, difﬁculty in the gait, increase of lumbar lordosis, balance deﬁcit, muscular weakness and reduction of the functionality, mainly of lower limbs. In conclusion, the clinical process of the intermediate dystrophy is similar to the Duchenne muscular dystrophy, however with delay in the onset, it is similar to Becker muscular dystrophy. Key-words: Duchenne muscular dystrophy, Becker muscular dystrophy, intermediate muscular dystrophy. Palavras-chave: distroﬁa muscular de Duchenne, distroﬁa muscular de Becker, distroﬁa muscular intermediária. Introdução Dentre as principais doenças neuromusculares, pode-se citar a Distroﬁa Muscular de Duchenne (DMD), a Distroﬁa Muscular de Becker (DMB) e, atualmente, tem-se observado um tipo intermediário a estas duas, com características semelhantes. A DMD e DMB formam um conjunto de miopatias degenerativas, geneticamente determinadas (doença ligada ao sexo), ocasionando a falta de uma proteína muscular denominada distroﬁna. Tal déﬁcit resulta em “fragilidade” muscular com inclusão de ﬁbrose e gordura entre as ﬁbras musculares, as quais se tornam incapazes de responder aos estímulos do sistema nervoso central que chegam até o mús- Artigo recebido em 20 de outubro de 2004; aceito em 5 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Profa. Cristina Iwabe, Rua Sacramento, 1091/32 Centro 13023-185 Campinas SP, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 69 1/2/2006 18:50:35 70 culo e, conseqüentemente, de se contraírem. Acomete todos os grupos musculares de ﬁbras estriadas, caracterizando-se por degeneração, necrose, variações de forma e volume (ﬁbras atróﬁcas e hipertróﬁcas), aumento dos núcleos centrais das ﬁbras musculares e interposição progressiva de conjuntivo e tecido gorduroso entre elas [1]. Na DMD, a criança apresenta aparente desenvolvimento motor normal, porém, por volta dos três anos de idade, inicia história de quedas freqüentes, marcha digitígrada e diﬁculdade para subir e descer escadas. Ao se levantar do chão, utiliza-se de uma manobra característica, denominada levantar de Gower [2,3]. A perda progressiva da força muscular geralmente é simétrica, iniciando nas regiões proximais dos membros, progredindo para regiões distais. O desequilíbrio na ação da musculatura, perda da força muscular e a ação da gravidade podem ocasionar deformidades articulares, como escolioses, que prejudicam o alinhamento postural do indivíduo. Outro sinal característico é a pseudo-hipertroﬁa de tríceps sural (panturrilha), quadríceps, glúteo e deltóide, devido ao acúmulo de gordura entre as ﬁbras musculares, e também ocorre o aumento da lordose lombar durante a marcha [2,3]. Por volta dos sete a oito anos de idade, a criança perde a capacidade de deambulação, sendo necessária a locomoção na cadeira de rodas. Geralmente, progridem para óbito durante a segunda ou terceira década de vida, em conseqüência da imobilidade geral, principalmente da musculatura respiratória. Há rigidez da parede torácica, microatelectasia pulmonar, aspiração e diﬁculdade para eliminação das secreções, devido à capacidade reduzida de tossir [3-5]. As anormalidades cardíacas podem ser detectadas precocemente, logo ao nascimento, aumentando com a idade, até que esteja presente em todos os pacientes aos 18 anos. Em relação à parte cognitiva, acreditava-se antigamente que essas crianças apresentassem inteligência normal, mas diversos autores descreveram deﬁciência cognitiva e apatia, em porcentagem signiﬁcativa, desses pacientes [3]. A DMB é uma forma de miopatia menos grave do que a DMD, sendo seu curso também progressivo, porém de início mais tardio e lento, iniciando-se aproximadamente na adolescência, podendo ocasionar a perda de capacidade de locomoção na segunda ou terceira década de vida [6]. A cardiomiopatia pode ocorrer em cerca de 50% dos indivíduos, da mesma forma que a instalação das deformidades articulares e escolioses, as quais podem surgir mais tardiamente do que na DMD. O óbito é raro antes de 21 anos, ocorrendo geralmente próximo dos 40 anos ou devido às complicações respiratórias e cardíacas. O quadro clínico da DMB apresenta variabilidade muito maior que a do tipo Duchenne, tanto no surgimento dos primeiros sinais, como na evolução da doença. Assim, é comum encontrarmos em uma mesma família, indivíduos afetados pela DMB que apresentam diferentes graus de comprometimento [4]. Tanto para o diagnóstico da DMD, quanto para DMB são utilizados os exames laboratoriais (análise da creatinafos- Fisioterapia_v7n1.indb 70 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 foquinase – CK, DNA), eletromiograﬁa (EMG) e a biópsia muscular [7]. A forma intermediária de miopatia é um tipo raro de doença neuromuscular, com características motoras semelhantes à DMD e DMB, porém não há base literária suﬁciente para a sua descrição. Desse modo, o objetivo desse trabalho é relatar o caso raro de um indivíduo com distroﬁa muscular intermediária e, através da descrição do caso clínico, serão acrescentadas a seguir as principais características encontradas nesse tipo de distroﬁa. Material e métodos Foi analisado no setor de pediatria da clínica de ﬁsioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas, um sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnóstico clínico de distroﬁa muscular intermediária. Inicialmente, foi realizada anamnese com o responsável, a ﬁm de veriﬁcar dados da gestação e parto, as principais etapas do desenvolvimento neuromotor, o início dos sintomas e os exames laboratoriais para diagnóstico. Após a anamnese, o sujeito foi avaliado segundo a ﬁcha de avaliação ﬁsioterapêutica da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Hermínio Ometto - Uniararas, no setor de pediatria, quantiﬁcando a força de grupos musculares de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII), e a avaliação funcional de MMSS e MMII, segundo a escala modiﬁcada de Vignos et al. [8] (quadro I). Quadro I - Escala de avaliação funcional de Vignos et al. [8] Grau 1: Caminha e sobe escadas sem necessitar de ajuda Grau 2: Anda e sobe escadas com ajuda do corrimão Grau 3: Caminha e sobe escadas lentamente, apoiando-se no corrimão. Grau 4: Anda sem ajuda e se levanta da cadeira, mas não consegue subir escadas. Grau 5: Anda sem ajuda, mas não é capaz de levantar-se da cadeira ou de escalar degraus. Grau 6: Caminha somente com ajuda de aparelhos ortopédicos longos para membros inferiores. Grau 7: Caminha com auxilio de aparelhos ortopédicos longos para os membros inferiores, mas precisa de ajuda para equilibrar-se. Grau 8: Mantém-se em pé com auxilio dos aparelhos ortopédicos, porém não consegue andar, nem mesmo com ajuda. Grau 9: Confinada à cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo vencem a ação da gravidade. Grau 10: Confinada à cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo não conseguem vencer a ação da gravidade. Resultados Sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, segundo o relato da mãe, é ﬁlho adotivo, sendo o primeiro ﬁlho da mãe biológica, não apresentando nenhum caso dessa patologia 1/2/2006 18:50:36 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 na família. Nasceu de parto normal, a termo, peso de 2,5 kg, apresentando parada cardiorrespiratória ao nascimento, permanecendo internado por sete dias na unidade de terapia intensiva, evoluindo sem seqüelas motoras. Em relação ao desenvolvimento motor, apresentou atraso no sentar sem apoio, não engatinhou, iniciou aos nove meses a postura de pé com apoio e aos dois anos a marcha independente. Aos seis anos, apresentou quedas freqüentes, alterações na postura em pé, com déﬁcit de equilíbrio, base alargada, além de iniciar a marcha digitígrada. Aos nove anos, apresentou diﬁculdade para subir e descer escadas, com maiores déﬁcits de força e equilíbrio, principalmente em MMII, aumentado a diﬁculdade para deambulação independente. Em relação à força muscular, apresenta fraqueza muscular mais acentuada nos músculos proximais dos MMII comparados com os MMSS (Tabela I). Tabela I - Análise da força muscular em MMSS e MMII no indivíduo com Distroﬁa Muscular Intermediária. Músculo MMSS Flexor de ombro Extensor de ombro Abdutor de ombro Adutor de ombro Rotador interno Rotador externo Pronador Supinador Flexor de cotovelo Extensor de cotovelo Flexor de dedos Extensor de dedos Flexor de punho Extensor de punho MMII Flexor de quadril Extensor de quadril Abdutor de quadril Adutor de quadril Rotador interno Rotador externo Flexor do joelho Extensor do joelho Dorsiflexor tornozelo Flexor plantar tornozelo Flexor de dedos Extensor de dedos Grau de força muscular 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 3 3 Em relação à avaliação funcional de MMSS e MMII veriﬁcou-se maior grau de funcionalidade nos MMSS (Tabela II). Fisioterapia_v7n1.indb 71 71 Tabela II - Avaliação da capacidade funcional no indivíduo com Distroﬁa Muscular Intermediaria segundo escala de Vignos et al. [8] Membros MMSS MMII Grau de funcionalidade 3 2 Para conﬁrmação do diagnóstico clínico foi realizado o exame laboratorial de CK (945 US/ml, com valores normais de aproximadamente 40 US/ml para idade até 14 anos) e clínico de DNA, observando deleção molecular no gene da distroﬁna, compatíveis com o diagnóstico de Distroﬁa Muscular Progressiva Xp21, o qual abrange tanto a DMD quanto a DMB. Devido ao resultado dos exames laboratoriais e à análise do quadro clínico demonstrado pelo sujeito, o qual não apresenta características compatíveis isoladamente com a DMD ou com a DMB, foi caracterizada a Distroﬁa Muscular Intermediária. Discussão Através do caso relatado, pode-se observar que o primeiro sintoma a ser observado na Distroﬁa Muscular Intermediária assemelha-se a DMD, o qual se caracteriza por início da marcha digitígrada e quedas freqüentes [5]. Porém, nessa forma de distroﬁa intermediária, o indivíduo apresentou início dos sintomas aos seis anos de idade, ou seja, em período mais tardio do que a DMD, pois esta inicia seus primeiros sintomas entre 3-5 anos de idade e aos sete ocasiona a perda da capacidade de andar. Por outro lado, apresenta início precoce para caracterizar DMB, onde os primeiros sintomas são mais lentos, mantendose a marcha inalterada até os 15 anos de idade [6]. Para realização do diagnóstico clínico, pode ser realizado o teste enzimático de CK, no qual o indivíduo no início da DMD geralmente apresenta o índice de CK até 50 vezes elevado [2], fato observado no sujeito analisado. Pode ser realizado também o exame de DNA, o qual pode ser utilizado para identiﬁcação da localização anormal do gene em Xp21 e que são particularmente úteis em conjunto com o teste de CK sérica para o diagnóstico clínico [5]. Segundo estudos de Leitão et al. [1], 60 a 70% dos indivíduos diagnosticados como DMD ou DMB apresentam uma deleção molecular no gene da distroﬁna, característica observada no indivíduo do nosso estudo, o qual apresentou exame compatível com distroﬁa muscular progressiva Xp21. Essa denominação abrange as distroﬁas musculares, tanto do tipo Duchenne, como do tipo Becker, que são doenças genéticas de herança recessiva ligada ao cromossomo X, e que afeta indivíduos do sexo masculino. Devido à escassez na literatura, deve-se valorizar principalmente a descrição clínica e os achados dos testes de genética molecular para realização do seu diagnóstico clínico. Calcula-se que aproximadamente 15% dos pacientes que recebem inicialmente o diagnóstico de DMD apresentam início do acometimento motor tardiamente ou evoluem com acometimento moderado [6]. 1/2/2006 18:50:37 72 Em relação ao quadro motor do sujeito, veriﬁcou-se início da fraqueza muscular na região proximal dos membros, principalmente em MMII, concordando com relatos de Burns e Macdonald [3]. A marcha do indivíduo analisado também apresenta alterações semelhantes à DMD, como oscilações laterais do tronco, abdução do membro inferior ipsilateral, devido à fraqueza do glúteo médio, aumento da ﬂexão do quadril, a ﬁm de compensar a fraqueza dos músculos dorsiﬂexores de tornozelo. Tais características manifestam-se à medida que a força muscular dos membros diminui [3]. Em alguns casos de DMD pode-se observar atraso no desenvolvimento motor [2], fato também observado no nosso estudo, no qual o sujeito apresentou atraso nas aquisições de posturas altas como sentar, ﬁcar de pé e andar. Em relação à capacidade funcional, nas distroﬁas musculares, os MMSS tendem a manter a sua capacidade funcional por mais tempo do que os MMII, porém, devido ao início da fraqueza muscular mais proximal (cintura escapular), o indivíduo apresenta diﬁculdade para manipulação e preensão de objetos, conseqüente à falta de estabilidade proximal [3]. Essa característica foi observada no nosso estudo, o qual o indivíduo apresentou maior grau de funcionalidade em MMSS. Essa maior funcionalidade do MMSS deve-se principalmente ao maior grau de força muscular apresentado pelo indivíduo, além de não apresentar deformidades articulares. Isso demonstra que a manutenção do comprimento ideal do músculo possibilita maior geração de força e, conseqüentemente, maior uso do membro [9,10]. A força de contração muscular (tensão) gerada pelo músculo é quantiﬁcada pela freqüência de disparos dos neurônios motores alfa e proporcional ao número de ﬁbras extra-fusais estimuladas por este neurônio motor [7,9,10]. Para que o músculo possa gerar contração ativa máxima, é necessário também que se encontre em um comprimento ideal (comprimento de repouso) que corresponde à posição na qual o músculo deve agir com força e eﬁciência. A tensão gerada pelo músculo pode cair se esse comprimento for inferior ou exceder o de repouso, pois, se for maior, haverá menos ligações cruzadas de actina e miosina disponível para interagir e, se for menor, ocorrerá interferência entre as moléculas, porque a sobreposição é muito grande. Portanto, alterações posturais podem mudar esse comprimento de repouso e diminuir a capacidade do músculo de gerar tensão [10]. A fraqueza muscular não apenas resulta em perda do movimento ou de estabilidade de uma determinada articulação, mas também gera um estado de desequilíbrio muscular que afeta todos os grupos musculares referentes à produção de movimentos coordenados [10]. Desse modo, a fraqueza muscular encontrada nos músculos proximais dos membros do indivíduo pode afetar a produção de força dos músculos adjacentes, alterando assim a sua funcionalidade, característica observada nos MMII do sujeito. Além disso, é importante que os músculos mantenham seu comprimento de repouso ideal, a ﬁm de possibilitar a geração de força. Fisioterapia_v7n1.indb 72 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Conclusão Devido à variabilidade de tipos de doenças neuromusculares, é importante conhecer e identiﬁcar todas as características clínicas de cada patologia a ﬁm de possibilitar o diagnóstico e tratamento preciso. Devido às características clínicas encontradas, principalmente o início dos sintomas motores, a Distroﬁa Muscular Intermediária apresenta quadros motores semelhantes à DMD, porém com início dos sintomas no período entre a DMD e DMB, ou seja, aproximadamente aos seis anos de idade. A evolução motora tende a seguir os mesmos sintomas relatados para a DMD e DMB, com perda progressiva da força muscular, da capacidade funcional, até atingir a perda da deambulação independente, locomovendose em cadeira de rodas, porém em idades intermediárias àquelas relatadas para a DMD e DMB. Devido à probabilidade de acometimento cardíaco e à perda progressiva de ﬁbras musculares, como nos demais tipos de distroﬁa, o óbito pode ser ocasionado devido à insuﬁciência respiratória associada. O diagnóstico deve ser realizado com base nos exames laboratoriais, clínicos, mas, principalmente, no conhecimento prévio das demais patologias neuromusculares e na análise do quadro motor do indivíduo. O tratamento ﬁsioterapêutico deve ser iniciado o mais precocemente possível, a ﬁm de prevenir a instalação de deformidades articulares, retardar a perda da força muscular e aperfeiçoar a capacidade respiratória e funcional do indivíduo, da mesma forma já relatada nos casos de DMD e DMB. È necessário, portanto, o conhecimento das características da patologia a ﬁm de propor o tratamento terapêutico adequado, considerando sempre a evolução da própria patologia. Referências 1. Leitão AVA et al. Progressive muscular dystrophy - Duchenne type: controversies of the kinesitherapy treatment. São Paulo Med J 1995;113(5):995-9. 2. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria.3a ed. São Paulo: Santos; 1998. 3. Burns W, Mac Donald J. Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos; 1999. 4. Stokes M. Neurologia para ﬁsioterapeutas. São Paulo: Premier; 2000. 5. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 1998. 6. Kudo et al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. São Paulo: Sarvier; 1997. p.49-55. 7. Gardiner MD. Manual de terapia por exercícios. 4a ed. São Paulo: Santos; 1995. p.175-91. 8. Vignos PJ, Spencer GE, Archibalt KC. Management of progressive muscular dystrophy of childhood. JAMA 1963;184:89-96. 9. Rab GT. Músculos. 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Coura Pereira*, Roger Duarte da Paz*, Flávia Maria Campos de Abreu*** *Fisioterapeuta Graduado na Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC, Barbacena MG, **Fisioterapeuta, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade -GDLAM, Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABHIM RJ, ***Fisioterapeuta Graduada na UEMG, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM, Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABHIM RJ, Docente Titular de Fisioterapia Aplicada à Geriatria UNIPAC Resumo Abstract O presente trabalho foi realizado através da seleção de um individuo idoso portador de osteoartrite de joelho, no qual foram utilizados para conﬁrmação da patologia o diagnóstico médico, o exame radiológico e a sintomatologia clínica. Foram realizados um total de 36 sessões de ﬁsioterapia exclusivamente de alongamento estático e fortalecimento excêntrico do quadríceps femoral, com freqüência de três sessões por semana, com duração média de 50 minutos cada sessão. Foram utilizadas as escalas de força manual, goniometria passiva, perimetria, índice algo-funcional de Lequesne e escala de Cincinnati, para mensuração, com obtenção de ganhos signiﬁcativos, demonstrados em forma de gráﬁcos. Devemos considerar que apesar de haverem possíveis variáveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com uma amostra, concluímos que o exercício excêntrico de quadríceps femoral produz uma melhora substancial no quadro álgico e incapacitante em indivíduos portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida. The current work was performed through the selection of an elderly individual with knee osteoarthritis, conﬁrmed by medical diagnostic, radiology examination, and clinical symptoms. A total of 36 physical therapy sessions exclusively of static stretching and eccentric strengthening of the femoral quadriceps were performed, with a frequency of three sessions per week, with an average duration of 50 minutes each session. The manual force scales, the passive goniometry, perimetry, Lequesne index and Cincinnati scale used for mensuration with signiﬁcant gains, shown in graphs were also performed. We should consider that although there might be possible variables in this research, since it was performed only with one person, we concluded that the eccentric exercise of femoral quadriceps produces a substantial improvement in the algic and disability process in patients with knee osteoarthritis, resulting in a better quality of life. Key-words: elderly, osteoarthritis, eccentric exercise, quality of life. Palavras-chave: idoso, osteoartrite, exercício excêntrico, qualidade de vida. Introdução Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil terá a sexta população mundial em número absoluto de idosos [1,2]. Ao longo da segunda metade do século XX, os idosos, a velhice e o processo de envelhecimento humano vêm ganhando espaços cada vez maiores no cenário nacional, alcançando o verdadeiro ápice gerontológico em sua última década [3,4,5]. A osteoartrite, também denominada doença degenerativa articular, é uma patologia muito freqüente que envolve degeneração da cartilagem, remodelagem do osso subcondral, crescimento excessivo de osso nas margens articulares, Recebido 18 de maio de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Igor Magalhães e Souza, Av. João Monlevade, 498 B Pioneiros 36420-000 Ouro Branco MG, Tel: (31)3741-3869 /97318363 ou (32)3331-1911, E-mail: igaoﬁ[email protected] Fisioterapia_v7n1.indb 73 1/2/2006 18:50:38 74 derrame articular e espessamento da sinóvia ou da cápsula articular [6]. Esta patologia está associada a alterações nas ﬁbras de colágeno, proteoglicanas, na síntese de condrócitos, na hidratação e nas propriedades mecânicas da cartilagem afetada. É comum a ocorrência da osteoartrite em articulações que sofrem maior descarga de peso corporal, como os joelhos. Os primeiros sintomas são dor, rigidez matinal, diminuição ou perda de movimento, crepitações, edema, fraqueza e espasmos musculares [7,8,9]. Se existir movimento, na articulação acometida, o osso subcondral torna-se esclerótico, e se não existe movimento considerável, o osso e toda a musculatura adjacente sofre atroﬁa. Também é comum estarem presentes áreas de foco de sinovite crônica secundária, caracterizada por inﬁltrado de linfócitos, em casos de osteoartrite mais avançados [10,11,12]. A osteoartrite é uma doença multifatorial, dentre as causas incluem-se fatores genéticos, metabólicos, enzimáticos, biomecânicos, sexo feminino, e idade avançada. Existem diferenças na patogênese entre homens e mulheres. Nas mulheres a osteoartrite está associada à obesidade ou estresse articular e é freqüentemente bilateral, enquanto nos homens ocorre por trauma ou lesão, sempre unilateralmente[13,14]. Na última década, cientistas e ﬁsiologistas do exercício têm intensiﬁcado e focalizado as pesquisas em relação ao treinamento de força para pessoas idosas, com o objetivo de minimizar ou reverter à redução da força muscular relacionada com a idade [15,16]. Nos exercícios isotônicos excêntricos ocorre um tipo de sobrecarga muscular dinâmica que geram tensão e alongamento muscular quando aplicada a uma força externa e ocorrem em muitas funções diárias tais como, abaixar o corpo contra a gravidade e descer escadas, além de proporcionar uma maior fonte de absorção de choque. Acredita-se que as contrações musculares excêntricas forneçam uma maior quantidade de força ao músculo do que as contrações concêntricas. Em relação à contração isométrica, as contrações excêntricas geram uma maior quantidade de tensão no músculo, além de um menor consumo de oxigênio e energia [17]. A realização de exercícios físicos pela população idosa é de fundamental importância quando considerarmos seus benefícios para aumentar a independência funcional [18]. O presente estudo visa realizar um programa de fortalecimento com exercícios exêntricos em ambos os joelhos em uma idosa de 75 anos, buscando a minimização do quadro àlgico, melhora da força muscular, melhora da A.D.M. e melhora da qualidade de vida nos aspectos psicológicos, emocionais e funcionais. Material e métodos O presente trabalho foi realizado através da seleção de um individuo portador de osteoartrite de joelho, no qual foram utilizados para conﬁrmação da patologia o diagnóstico Fisioterapia_v7n1.indb 74 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 médico, o exame radiológico, a idade, o sexo e sintomatologias clínicas. Nos critérios de inclusão, constam: idade mínima de 70 anos, bom estado mental, lucidez e cooperação ao tratamento, presença de edema, dor e crepitações no joelho, presença de limitação funcional no joelho, fraqueza muscular em membros inferiores, conﬁrmação de osteoartrite de joelho pela visualização dos sinais característicos no RX. Nos critérios de exclusão, constam: presença de patologias graves, como câncer, cardiopatias e doenças pulmonares. O tratamento foi realizado no IMAF (Instituto Mauro Alcides Ferreira) na cidade de Barbacena MG, tendo início no dia 15/03/2004 com término no dia 25/06/2004. Os materiais utilizados no estudo foram: goniômetro (marca ISP), ﬁta métrica, tornozeleira de 1 e de 2 kg, esﬁgmomanômetro (marca Solidor), estetoscópio (marca Rappaport Premium), Escala de Pontuação de Cincinnati, Índice Algo-Funcional de Lequesne para artrose de joelho e Escala de Força Manual. Na avaliação inicial foi constatado tratar-se de um indivíduo independente em suas atividades diárias, porém com certas restrições, onde suas principais queixas eram a dor freqüente nos joelhos, onde também interferia na qualidade do sono noturno, fraqueza em membros inferiores no caminhar, subir escadas e agachar-se. Foram observadas a presença de crepitações em ambos os joelhos, edema no joelho esquerdo, hipotroﬁa muscular em todos os músculos do membro inferior bilateralmente, com maior acometimento do lado esquerdo onde possuía um maior grau de artrite. No aspecto psicológico, trata-se de um paciente sedentário, depressivo, ansioso, com pouca atividade social e pouco comunicativa. Através da avaliação pelo teste de graduação manual de força muscular, foram detectados pequenos déﬁcits no grau de força muscular dos músculos do membro inferior, com exceção dos músculos adutores do quadril, ﬂexor dos dedos e extensor dos dedos, bilateralmente. Também foram detectadas alterações na ﬂexibilidade e no equilíbrio, com maior ênfase no membro inferior esquerdo, detectado através da análise da goniometria. A análise do troﬁsmo muscular também foi realizada bilateralmente, através da perimetria. Foram utilizadas as escalas de Índice-Algo Funcional de Lequesne, para artrose de joelho e Escala de Pontuação de Cincinnati. O Índice-Algo Funcional de Lequesne compreende um questionário administrado ao paciente com perguntas relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua utilização representa um importante auxilio na avaliação das ações terapêuticas a serem seguidas. Em cada sessão foram realizadas três séries de dez repetições para cada exercício, com um total de 36 sessões ﬁsioterapêuticas, com uma freqüência de três sessões por semana, com duração média de 50 minutos cada sessão. A cada doze sessões foram feitas reavaliações idênticas à primeira para se observar à evolução da paciente. 1/2/2006 18:50:39 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Os sinais vitais foram monitorados no início e no ﬁnal de cada sessão, sendo eles formados pela medição da pressão arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória. A partir dos dados encontrados na avaliação inicial, estabeleceu-se um programa de treinamento baseado no ganho de força e endurance muscular para o músculo quadríceps femoral, na intenção de minimizar os efeitos limitantes causados por uma osteoartrite de joelho presente. Ao ﬁnal da avaliação foram reunidas todas as informações colhidas e planejado o tratamento ﬁsioterapêutico dando início assim ao tratamento a seguir: alongamento estático dos músculos quadríceps, ísquio tibiais, tríceps sural e tibial anterior, bilateralmente (3 séries de 20 segundos cada), exercício ativo resistido isotônico excêntrico para quadríceps, 1 – começando com uma tornozeleira de 1 kg, evoluindo para uma tornozeleira de 2 kg ao ﬁnal do tratamento, para retorno de extensão de joelho (paciente sentada na maca com os MMII pendentes, sem realizar a contração concêntrica de quadríceps, sendo realizado passivamente pelo terapeuta); 2 – com resistência manual para o movimento de retorno de ﬂexão de joelho, com o quadril a 90º de ﬂexão e estabilizado, paciente em decúbito dorsal (resistência executado pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento); 3 – com resistência manual para o movimento de retorno de ﬂexão de joelho e quadril, paciente em decúbito dorsal (resistência executada pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento). 75 dos abdutores de quadril esquerdo receberam inicialmente grau 3 de força muscular e o grupo do lado direito grau 4; o grupo dos adutores de quadril receberam inicialmente grau 5 de força; o grupo dos dorsiﬂexores do tornozelo receberam grau 3 de força; o grupo dos plantiﬂexores do tornozelo receberam grau 4 inicialmente e bilateralmente na escala manual de força. Na reavaliação ﬁnal, depois de 36 sessões realizadas, o grupo dos ﬂexores de quadril mantiveram grau 5 de força bilateralmente; o grupo dos extensores de quadril mantiveram com grau 4 de força; o grupo dos abdutores de quadril mantiveram grau 5 de força bilateralmente; o grupo dos adutores de quadril mantiveram grau 5 de força bilateralmente; o grupo dos extensores do joelho direito permaneceu com grau 5, e o joelho esquerdo permaneceu em grau 4; o grupo dos ﬂexores de joelho direito evoluíram para grau 5, e o grupo esquerdo manteve grau 4 de força; o grupo dos dorsiﬂexores do tornozelo direito evoluiu para grau 5 de força e o grupo do lado esquerdo evoluiu para grau 4 de força; o grupo dos plantiﬂexores evoluíram para grau 5 de força. Gráﬁco I - Escala manual de força muscular Resultados e discussão Os resultados seguintes foram baseados em uma comparação entre os dados obtidos na primeira avaliação, antes da execução do tratamento proposto, e os dados da avaliação pós-tratamento. Ao ﬁnal do programa observou-se uma melhora no aspecto psicológico do indivíduo. Existe uma relação entre a saúde dos idosos e relacionamentos sociais, onde se pode observar, uma melhor saúde no idoso quando ele se encontra envolvido com a sociedade [19,20]. Houve uma melhora signiﬁcativa no quadro da paciente através do teste de graduação manual da força e a progressão da carga nos exercícios de fortalecimento. No teste de graduação manual de força muscular houve um aumento no escore obtido. Mesmo se tratando de um teste subjetivo, este é um teste válido e reconhecido, por isso foram tomadas algumas precauções para que certas inﬂuências externas não interferissem no tratamento, sendo elas: a avaliação inicial e reavaliações seguintes foram realizadas por um mesmo avaliador; o avaliador não teve acesso aos resultados obtidos na avaliação anterior durante a reavaliação. Os membros inferiores, que representaram o alvo do programa de treinamento obtiveram melhora nos graus de força em todos os grupos musculares. Os grupos dos músculos extensores e ﬂexores do quadril e do joelho receberam inicialmente grau 3 de força na escala manual de força; o grupo Fisioterapia_v7n1.indb 75 Existem recentes pesquisas que apontam que os indivíduos idosos podem beneﬁciar-se dos exercícios aumentando não só a resistência e a força muscular, mas também o equilíbrio e a mobilidade, causando uma signiﬁcativa redução nos riscos de quedas e lesões, melhorando a capacidade funcional total. Com o envelhecimento, a perda de força é maior em membros inferiores do que superiores, já que estes permanecem mais ativos. Treinamento físico pode não restaurar tecidos que já foram destruídos, mas geram uma certa proteção contra um número de doenças crônicas relacionadas ao envelhecimento. O mais importante é maximizar as funções ﬁsiológicas do organismo que ainda permanecem preservadas [21,22,23]. Devemos levar em conta o ganho signiﬁcativo em relação à carga imposta durante a primeira e a ultima sessão, que obteve um aumento de 100% nesta carga o que nos leva a concluir um ganho expressivo de força muscular, pois do contrário não conseguiríamos aumentar esta carga em tão pouco tempo de treinamento. 1/2/2006 18:50:40 76 Houve uma melhora signiﬁcativa na amplitude de movimento (A.D.M.) dos membros inferiores da paciente sendo mensurada através da goniometria passiva. Os dados relatados a seguir correspondem à diferença entre a avaliação inicial e a ﬁnal, apesar de terem sido realizadas a goniometria em cada reavaliação. No grupo muscular dos ﬂexores de quadril do lado direito houve um ganho de 20% na A.D.M. e do lado esquerdo o ganho foi de 25%; o grupo dos extensores de quadril do lado direito teve um ganho de 80% e do lado esquerdo de 100%; no grupo dos abdutores de quadril direito houve um ganho de 55% e no lado esquerdo houve um ganho de 50%; no grupo dos adutores de quadril direito houve um ganho de 35% e do lado esquerdo houve um ganho de 27%; no grupo dos ﬂexores de joelho direito houve um ganho de 22% e do lado esquerdo houve um ganho de 19,5%; no grupo dos extensores de joelho não houve alteração; no grupo dos dorsiﬂexores do tornozelo direito houve um ganho de 33% e do lado esquerdo houve um ganho de 60%; no grupo dos plantiﬂexores do lado direito houve um ganho de 50% e do lado esquerdo houve um ganho de 42%. Gráﬁco II - Goniômetria. Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 amplitude de movimento, maior facilidade nas atividades de desgaste, pois serve como um sinalizador para os músculos que estão prestes a serem utilizados, melhora na consciência corporal, ativa a circulação e auxilia na liberação de movimentos bloqueados por tensões emocionais [24]. Um aspecto importante na saúde física é a integridade do sistema músculo esquelético que é formado por três componentes básicos: força muscular, resistência e ﬂexibilidade. Se houver um comprometimento de um desse três componentes a adaptação músculo esquelética também estará comprometida e poderá causar um grande impacto na saúde e bem estar deste indivíduo. Portanto, realizar programas de treinamento que incluam estes três componentes é de grande valor para uma manutenção da qualidade da saúde [24,25]. Na avaliação inicial foram realizadas medidas métricas, através da perimetria, sendo elas infra e supra-patelar. Na avaliação ﬁnal constatou-se um pequeno ganho no troﬁsmo muscular de todo o membro inferior bilateralmente, principalmente no músculo quadríceps femoral, mesmo não sendo o objetivo principal do treinamento. Mas também sabemos que é inevitável um ganho de força muscular, sem obtermos um ganho de troﬁsmo muscular, por menor que seja. Sempre que a contração muscular encontrar uma resistência irá ocorrer uma tensão em todas as estruturas do músculo. Esse aumento na tensão estimula os mecanismos de hipertroﬁa, hiperplasia e proliferação conjuntiva. A hipertroﬁa é o maior causador de aumento de volume dos músculos e consiste no acúmulo de proteína contrátil nas ﬁbras brancas e vermelhas. Já a hiperplasia muscular consiste no aumento do número de ﬁbras. A proliferação do tecido conjuntivo funcional do músculo, camadas formadas pelo endomísio, perimísio e epimísio apresentam uma pequena contribuição para o volume muscular [26]. Em relação aos ganhos obtidos, na medida infra-patelar do joelho direito houve um ganho de 11% e no joelho esquerdo de 13%; na medida supra-patelar houve um ganho de 3% bilateralmente. Conclui-se então que, apesar da pequena diferença encontrada no resultado pré e pós-teste em ambos membros inferiores, houve um pequeno ganho no troﬁsmo muscular do músculo quadríceps femoral. Gráﬁco III - Perimetria. Os alongamentos são importantes elos contra uma vida sedentária, onde se mantém os músculos mais ﬂexíveis, preparando-os para o movimento e ajudando na mudança de uma vida de inatividade para uma vida mais ativa e demonstra que estes devem ser realizados de forma correta, pois poderão trazer mais prejuízos do que benefícios [14]. Os alongamentos podem ser realizados antes e depois das atividades causando uma manutenção da ﬂexibilidade e ajudando na prevenção de lesões. Entre outros benefícios, na prática do alongamento encontra-se redução das tensões musculares, sensação de relaxamento, melhora da coordenação motora pela facilitação dos movimentos, aumento na Fisioterapia_v7n1.indb 76 1/2/2006 18:50:41 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 77 O sistema de classiﬁcação mais utilizado atualmente na dor e capacidade funcional de um indivíduo portador de uma osteoartrite de joelho é o Índice Algo-Funcional de Lequesne, onde avalia as condições físico-funcionais do paciente e a gravidade da lesão, além de avaliar a dor ou incômodo, a capacidade de distância máxima de marcha e a diﬁculdade da vida cotidiana, como por exemplo subir e descer escadas ou agachar-se completamente. O escore varia entre 1 e 24 pontos, proporcionando uma classiﬁcação da gravidade da osteoartrite em leve, moderada, grave, muito grave e extremamente grave [10]. O Índice-Algo Funcional de Lequesne, compreende um questionário administrado ao paciente com perguntas relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua utilização representa um importante auxilio na avaliação das ações terapêuticas a serem seguidas [27]. Gráﬁco V - Escala de Cincinnati. Gráﬁco IV -Índice Algo-funcional de Lequensne. Conclusão No Índice Algo-Funcional de Lequesne obteve-se um ganho de 94% em relação á primeira e última avaliação realizada. Na avaliação inicial, obteve-se uma pontuação na escala igual a 17,5 pontos, sendo que na última avaliação obteve-se um escore de 9,0 pontos. Concluímos que houve um ganho signiﬁcativo no quadro álgico e capacidade funcional da paciente pesquisada, quando avaliada pela escala em questão. O Cincinnati Rating System possui a pontuação máxima de 100 pontos onde o escore de 95 a 100 pontos é considerado excelente, 84 a 94 bom, 65 a 83 razoável e 64 ou menos pontos insatisfatório. O questionário Cincinnati é viável para ser usado como método de acompanhamento e documentação de um tratamento realizado e apresenta-se sensível às alterações dos sintomas dos pacientes com o passar do tempo [28]. Na Escala de Pontuação de Cincinnati obteve-se um aumento de 292% no escore total do joelho direito, onde na avaliação inicial tinha-se um valor de 28 pontos na escala e na avaliação ﬁnal obteve-se 82 pontos. Porém no joelho esquerdo obteve-se um ganho de 345 % com valor inicial de 22 pontos e 76 pontos na avaliação ﬁnal. Fisioterapia_v7n1.indb 77 Concluímos assim que houve um ganho considerável na Escala de Pontuação de Cincinnati onde foram avaliadas as características de dor e capacidade funcional, entre outras. É importante ressaltar que se torna cada vez mais necessário uma melhor qualidade de vida na população idosa, visto que em 2030 o Brasil terá a sexta população mundial em número absoluto de idosos, o que nos força cada vez mais a buscar por conhecimentos e pesquisas sobre as patologias que geram a incapacidade funcional e os possíveis tratamentos desses indivíduos. Diante disso, obteve-se resultados satisfatórios através do programa de fortalecimento muscular excêntrico do quadríceps femoral no tratamento da osteoartrite de joelho em uma idosa de 75 anos. Com os resultados pode-se concluir haver um grande benefício com o programa de alongamento estático e exercício excêntrico para se obter ganho no fortalecimento muscular, na ﬂexibilidade e na hipertroﬁa muscular, ou seja, na capacidade funcional total deste indivíduo. Outros fatores importantes visíveis nos benefícios do programa de exercícios realizado foram à melhora no fator psicológico, no nível de ansiedade, no quadro de depressão e um maior convívio social. Deve-se considerar que apesar de haverem possíveis variáveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com uma amostra, foram alcançados os objetivos principais do estudo, onde se conclui que o exercício excêntrico de quadríceps femoral produz uma melhora substancial no quadro álgico e incapacitante em indivíduos portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida. É importante que sejam realizadas mais pesquisas sobre o programa de fortalecimento exclusivamente excêntrico, buscando uma maior população, de forma randomizada, na busca de uma comprovação cientíﬁca sobre os efeitos ﬁsiológicos presentes ao ﬁnal do programa de exercício excêntrico. 1/2/2006 18:50:42 78 Referências 1. Coloma AL et al. Adaptações ao treinamento de força na terceira idade. 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O peso da idade e a volta por cima. [citado 2004 nov 28]. Disponível em: http://www.cdof.com.br/ idosos2.htm. 24. Norm A, Hanson B. Alongamento. [citado 2004 oct 03]. Disponível em URL : http://www.cdof.com.br/along3.htm. 25. Vale RGS, Aragão JCB, Dantas EHM. Flexibilidade e autonomia – A ﬂexibilidade na autonomia funcional de idosas independentes. Fitness & Performance 2003;2(1). 26. Pereira MIR, Gomes PSC. Testes de força e resistência muscular: conﬁabilidade e predição de uma repetição máxima - Revisão e novas evidências. Rev Bras Med Esporte 2003;9(5). 27. Lequesne M et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand Journal Rheumatology 1987;9(5):85-9. 28. Abdalla RJ et al. Estudo comparativo entre os questionários de avaliação funcional do joelho: IKDC, Cincinnati e Lysholm. Revista do Joelho SBCJ 2001;1(1):11-4. 1/2/2006 18:50:42 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 79 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos cientíﬁcos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especiﬁcações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que ﬁca entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notiﬁcado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modiﬁcações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo cientíﬁco, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa cientíﬁca apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 ﬁguras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograﬁa: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográﬁcas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico cientíﬁco, novidade, interesse proﬁssional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 2. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas cientíﬁcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos proﬁssionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 4. Estudo de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 5. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. PREPARAÇÃO DO TEXTO 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. Fisioterapia_v7n1.indb 79 1.3 Numere as ﬁguras em arábico, e envie de acordo com as especiﬁcações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráﬁca – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliograﬁa. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identiﬁcar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualiﬁcação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suﬁciente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação deﬁnitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justiﬁca a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suﬁciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio ﬁnanceiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no ﬁnal do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográﬁcas devem seguir o estilo Vancouver deﬁnido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográﬁcas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin – Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa – 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel: (21) 2221 4164 – E-mail: [email protected] Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br 1/2/2006 18:50:43 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2006 80 Calendário de eventos 2006 Março 20 a 25 de março 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itália Informações: [email protected] 29 de junho a 1 de junho Cardiovascular Prevention 2006 – Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informações: [email protected] 22 de março Evidence-Based Cognitive Rehabilitation New Orleans, Estados Unidos Informações: [email protected] Setembro Abril 6 a 9 de abril Reatech – V Feira Internacional de tecnologias em reabilitação e inclusão Centro de Exposições Imigrantes, São Paulo Informações: www.cipanet.com.br 28 de abril a 1 de maio 40º Encontro Nacional de Atividade Física, Fisioterapia e Nutrição Poços de Caldas, MG Tel: (35) 3222-2344 Maio 12 a 14 de maio IIº Congresso Goiano de Fisioterapia Castro´s Park Hotel, Goiânia, GO Informações: [email protected] Junho Fisioterapia_v7n1.indb 80 6 a 9 de setembro 13º Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp, Curitiba, PR Informações: www.sifr2006.com.br 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogotá, Colômbia Informações: [email protected] 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU, São Paulo, SP Informações: www.escoliose.fst.br E-mail: [email protected] Tel: (11) 3283 –1157 Outubro 25 a 27 de maio XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do Estado de São Paulo XII Simpósio de Fisioterapia Campos do Jordão, SP Informações: www.socesp.org.br 15 a 18 de junho 19º Congresso paulista de Educação Física Jundiaí, SP Tel: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro Informações: Tel.:(21) 9449-0372 [email protected] 6 a 9 de outubro V CONNEFI – Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informações: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030, www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informações: [email protected] 1/2/2006 18:50:44 Fisioterapia Brasil (vol.7, nº2 março/abril 2006 - 81~164) EDITORIAL Sobre verdades e mentiras nas publicações cientiﬁcas, Marco Antonio Guimarães da Silva........................................................ 83 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação do ensino-aprendizagem em ventilação mecânica nos cursos de ﬁsioterapia no Paraná, Erica Fernanda Osaku, Heitor Silvério Lopes, Esperidião Elias Aquim .......................................................................................... 84 Incidência de patologia respiratória em portadores de reﬂuxo gastroesofágico, Eloisa Aparecida Nelli, Ana Beatriz de Lima Poloni, Carolise Bonilha, Alceu Sergio Trindade Junior ............................................. 87 Variações anatômicas entre o nervo isquiático e o músculo piriforme e sua relação com a síndrome do piriforme, Luciany Everardo Atencio Santamaría Fagundes, Fábio Urbini Carnevalli, Osvaldo Pelozo Júnior, Silvio Antônio Garbelotti Júnior ......................................................................... 90 Aspectos clínicos e anatomopatológicos da reparação de defeito osteocondral experimental da cabeça umeral de cães, após aplicação de laser a diodo de arsenieto de gálio, Cristina Boock de Souza Rodrigues, Ricardo Junqueira Del Carlo, Celber René Limonge, Betânia de Souza Monteiro, Lisandra Cristina Perez Pinheiro, Antônio José Natali, Taise Domingues de Souza ............................................................................................................................ 95 Isostretching no tratamento da lombalgia crônica, Paola Moreira Lopes, Thais Cristina Mackert, Moacir Chien-Min Haruo Yau, Ligia Maria Facci .................................................................................... 99 Comportamento das forças de reação do solo na marcha em condições de instabilidade patelofemoral, Fernanda Ishida Corrêa, João Carlos Ferrari Corrêa, José Luís Martinelli, Marco Antônio Araújo, Eduardo Filoni, José Augusto Peres ........................................................................ 104 Análise histomorfométrica e funcional do miocárdio de ratos wistar submetidos ao esforço físico crônico, Cynthia Kallás Bachur, José Alexandre Bachur, Érica Carolina Campos ........................................................................................................................... 109 Efeito da duração do alongamento estático na ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento, Lais Mara Siqueira das Neves, Carolina Alice Bragiola, Rodrigo Paschoal Prado, Carlos Eduardo Pinﬁldi .................................................................................. 113 Utilização da EMG de superfície como método de análise de força muscular e função respiratória em portadores de distroﬁnopatias, Ana Inês González, Andreza Del Castanhel, Clarissa Martinelli Comim, Karina Oliveira de Souza, Lisiane Tuon ...................................................... 118 Validação da adaptação e modiﬁcação do Quebec Back Pain Disability Scale, Vanessa Ferreira Bréder, Débora Feliciano de Oliveira, Estélio Henrique Martin Dantas, Marco Antônio Guimarães da Silva ............................................................................................................................................. 124 REVISÕES Características da produção cientíﬁca de ﬁsioterapia relacionada à saúde coletiva, Paulo Frazão, Carla Costa ............................................................................................................................................................ 132 Tratamento da lombalgia na gestação, Cristine Homsi Jorge Ferreira, Ana Carolina Rodarti Pitangui, Ana Márcia Spanó Nakano ........................................................................................................ 138 Mecanismos de interação do ultra-som terapêutico com tecidos biológicos, João Luiz Quagliotti Durigan, Karina Maria Cancelliero, Michel Silva Reis, Carolina Náglio Kalil Dias, Denis Rafael Graciotto, Carlos Alberto da Silva, Maria Luiza Ozores Polacow.................................. 142 Efeitos ﬁsiológicos da massagem para bebês, Cláudia Marchetti Vieira da Cruz, Fátima Aparecida Caromano ....................................................................................................................................................... 149 Eﬁcácia dos exercícios de Tai Chi Chuan na prevenção do risco de quedas em idosos, Fátima de Lima Paula, Edmundo de Drummond Alves Junior, Marco Antonio Orsini Neves, Júlio Guilherme Silva, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos. ..................................................................................................... 155 ESTUDO DE CASO Avaliação pré e pós-tratamento ﬁsioterapêutico na disfunção temporomandibular, Juliana de Paiva Tosato, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez ..................................................................................................... 159 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ............................................................................................................................................... 162 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 164 !Inicio.indd 81 7/4/2006 17:02:47 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 82 Fisioterapia Brasil www.fisioterapiabrasil.com.br Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho científico Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep – São Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná) Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa) Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID – São Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Rio de Janeiro Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo A. Shalon Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3362-2097 Colaboradoras da Redação Ingrid Haig Guillermina Arias Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Assinaturas 6 números ao ano: Brasil - 1 ano: R$ 180,00 América Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: € 180,00 Atendimento ao assinante Edilaine Silva [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Músculos da mão, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904. I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterapia_v7n2.indb 82 4/4/2006 17:04:40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 83 Editorial Sobre verdades e mentiras nas publicações cientiﬁcas Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci. [email protected] Uma das mais coerentes deﬁnições de método que conheço, dada por Descartes, nos diz que “O método é a arte de se organizar uma série de diversos pensamentos, seja para descobrir algo que se ignora seja para levar a alguém alguma coisa que já se conhece”. Não cabe ao criador do racionalismo cartesiano a primazia de ser o único na sistematização metodológica, mas ele consegue sintetizar magistralmente, com poder de concisão jamais visto, a dinâmica da construção e do ciclo de continuidade da pesquisa cientiﬁca. Sabemos, todos os que trabalhamos com a investigação cientiﬁca, que o apoio oferecido pelos trabalhos daqueles que nos precederam e que se encontram publicados nos periódicos são imprescindíveis e constituem um dos pilares da construção cientiﬁca. Tenho, nos julgamentos que faço como examinador de teses de Doutorado ou de dissertações de mestrado, procurado utilizar ao máximo as idéias contidas na deﬁnição descartiana. Aﬁnal, o doutorando ao fazer a defesa de sua tese, deve com o trabalho escrito e com a defesa oral, demonstrar que soube levantar a literatura pertinente e que foi capaz de, baseando-se nestas consultas, realizar, sem vieses, o seu projeto de pesquisa. Finalmente, esse doutorando, deve contextualizar a construção de sua tese no documento escrito, de modo a se adequar à formatação acadêmica exigida. Poderíamos ser muito felizes e executar o nosso trabalho inicial de seguir, sem preocupação, as pistas deixadas por outros investigadores, caso não existissem duas situações, talvez mais presentes do que imaginemos, no nosso cotidiano laboral, e que são: os equívocos cometidos por aqueles que pensam que sabem fazer investigação cientiﬁca; e a adulteração de dados, em sua maioria, cometida pelos que sabem fazer a pesquisa. Já tive oportunidade de, em outros editoriais, falar sobre os que, por desconhecerem metodologia da pesquisa, nos levam, como pesquisadores, a ter muitíssima cautela quanto às interpretações dos resultados e conclusões contidos nas pesquisas que fazem. O problema dessas pesquisas equivocadas e publicadas não se circunscreve à regionalizações e alcança indiscriminadamente um parque editorial mundial que reúne os mais variados periódicos, incluindo-se aí, também, os de grande impacto. Eu diria que esses pesquisadores estariam transmitindo uma verdade relativamente absoluta, já que a possibilidade de estejam errados existe. Por outro lado, de vez em quando, a imprensa noticia fraudes em investigações cientiﬁcas que acabam por tornarse, à dependência da importância da pesquisa, em grandes escândalos. O último desses escândalos de que se tem notícia recente foi a fraude cometida por um investigador, praticamente um herói em seu pais, que manipulou os dados de suas pesquisas com o DNA e contou para a comunidade cientiﬁca uma grande mentira. A Science, revista escolhida pelo pesquisador para desova de sua mentira, se retratou e tomou a providência de exigir dos pesquisadores, a partir de agora, os detalhes de suas contribuições ao estudo e, ainda, que os autores assinem declaração de veracidade das conclusões encontradas. A questão de solicitar do investigador uma declaração assinada da veracidade de seus procedimentos, sob meu ponto de vista, não resolve. Não soluciona o problema levantado, simplesmente porque o pesquisador mentiroso acaba por convencer-se de que diz a mais pura das verdades, passando a acreditar em sua mentira; algumas vezes, não tendo sequer consciência da falsa situação em que vive. Aqui, a mentira, acaba sendo absolutamente relativa e pode, em alguns casos, passar por verdade. Só nos resta, como editores e leitores, esperar que a decência triunfe ao menos no campo cientíﬁco, e que as verdades contadas pelos nossos pares sejam verdades “absolutamente” absolutas. *Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientiﬁco da Revista Fisioterapia Brasil Fisioterapia_v7n2.indb 83 4/4/2006 17:04:40 84 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Artigo original Avaliação do ensino-aprendizagem em ventilação mecânica nos cursos de ﬁsioterapia no Paraná Assessment of mechanical ventilation training in physical therapy schools of Paraná Erica Fernanda Osaku*, Heitor Silvério Lopes**, Esperidião Elias Aquim*** *Professora da UNIOESTE, mestranda em Engenharia Biomédica – CEFET-PR, **Professor do curso de pós-graduação do CPGEI, CEFET-PR, doutor em engenharia elétrica, ***Professor da UTP, Unifor, Uniandrade, UNB, doutor em ﬁsioterapia pela Universidade de Buenos Aires Resumo Abstract Com o crescente interesse dos ﬁsioterapeutas em se especializar e trabalhar na área de ﬁsioterapia respiratória, torna-se necessário uma formação acadêmica mais completa. Durante a formação destes futuros proﬁssionais observa-se que o tempo de estágio em uma Unidade de Terapia Intensiva é, em geral, insuﬁciente para adquirir os conhecimentos suﬁcientes sobre ventilação mecânica. Além disto, realizar na Universidade a prática do funcionamento de um ventilador mecânico é inviável por falta de infra-estrutura. Devido a estas diﬁculdades, o aluno termina sua formação acadêmica com pouco conhecimento e embasamento sobre ventilação mecânica. Este estudo mostra que realmente existe um déﬁcit em relação ao ensino e aprendizado dos alunos de ﬁsioterapia, no que diz respeito à ventilação mecânica. With the increasing interest of physical therapists in specializing and working in the area of respiratory physical therapy, a more complete academic instruction has become increasingly necessary. During the instruction of these future professionals, it has been observed that the time of training in an Intensive Care Unit is general insuﬃcient to acquire the suﬁcient knowledge of ventilation mechanics. Besides, to practice the use of a mechanical ventilator in the University is unviable since there is lack of infrastructure. Because of these diﬃculties, the student ﬁnishes their academic instruction with little knowledge and basing on mechanical ventilation. This study shows that there is a deﬁcit in the process of teaching mechanical ventilation to physical therapy students. Key-words: mechanical ventilation, teaching. Palavras-chave: ventilação mecânica, ensino. Introdução O processo de ensino-aprendizagem dentro de uma sala de aula, especialmente na área da ﬁsioterapia aplicada à pneumologia (ﬁsioterapia pneumofuncional), tem sido comprometido pela diﬁculdade de se dispor in loco de aparelhos de ventilação mecânica (pelo seu alto custo e necessidade de infra-estrutura adequada). Além disto, o tempo de estágio nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde o aluno tem contato direto com estes dispositivos, é, em geral, de 7 a 15 dias, sendo um tempo bastante exíguo para um aprendizado efetivo do assunto. Por outro lado, nestes últimos anos, houve uma crescente conquista de espaço do proﬁssional de Fisioterapia dentro das Unidades de Terapia Intensiva. Com conhecimentos de anatomia, ﬁsiologia respiratória e domínio dos princípios de ventilação mecânica, o ﬁsioterapeuta dedicado a esta especialidade tem conquistado o respeito e trazido contribuição à equipe-multidisciplinar da UTI, a exemplo do que ocorre em outros países desenvolvidos [1]. O crescimento em ritmo acelerado da ﬁsioterapia na área da Terapia Intensiva tem levado a uma maior atuação dos proﬁssionais junto aos pacientes submetidos à ventilação mecânica. Neste meio há a preocupação de que este crescimento conti- Recebido 13 de abril de 2004; aceito em 15 de setembro de 2005. Endereço para correspondência: Erica Fernanda Osaku, UNIOESTE, Clínica de Fisioterapia, Rua Universitária 2069, Jardim Universitário 85814110 Cascavel PR; E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 84 4/4/2006 17:04:41 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 nue acontecendo em sólidas bases éticas e técnico-cientíﬁcas, conscientes do papel frente à multi e interdisciplinaridade que envolve a assistência ventilatória mecânica [2]. Hoje, o ﬁsioterapeuta atua no amplo gerenciamento do trabalho da respiração e todas as atividades correlatas para otimização da função ventilatória e utiliza todas as variáveis de modos de ventilação como recurso terapêutico [2]. Cabe aos novos proﬁssionais que estão entrando no mercado de trabalho, a consolidação deste espaço conquistado, o que exige, ainda na fase de formação, recursos metodológicos que facilitem a assimilação dos conhecimentos buscados. Esta pesquisa tem como objetivo veriﬁcar a extensão dos conhecimentos de alunos de graduação em ﬁsioterapia no conteúdo de ventilação mecânica, veriﬁcando-se as respostas obtidas através de um questionário. Com isto, pretende-se oferecer subsídios a professores e coordenadores de curso para que possam melhor adequar a formação acadêmica às demandas proﬁssionais dos egressos. Observa-se também que há um interesse em melhorar o ensino e a aprendizagem em todas as áreas da ﬁsioterapia como, por exemplo, no artigo de Caromano et al. [3]. 85 O gráﬁco 1 mostra os resultados do interesse dos alunos em relação a temas pertinentes à ﬁsioterapia respiratória. Observa-se que a maioria dos assuntos foi considerada “muito interessante”, destacando-se a reabilitação pulmonar e os recursos manuais da ﬁsioterapia respiratória. Estes destaques provavelmente se justiﬁcam em função dos recursos disponíveis para as aulas teóricas e práticas destes assuntos nas instituições. O aluno tem condições de realizar, durante os estágios, uma reabilitação pulmonar dentro das clínicasescola, pois o material necessário para esta atividade (bicicleta ergométrica, bastões, bolas, esﬁgnomanômetros, etc) é disponível na maioria das instituições. E em relação aos recursos manuais, cabe ao professor ensinar a maneira correta de realizar as manobras. Gráﬁco 1 - Grau de interresse. Material e métodos Há, atualmente no Estado do Paraná, cerca de 24 instituições que oferecem o curso de ﬁsioterapia. Destas 24 instituições, 10 formarão ﬁsioterapeutas no ano de 2003, pois as demais ainda não têm alunos no 4o ano. Em 2003, foram registrados no CREFITO-8 (Paraná) 641 novos ﬁsioterapeutas (recém-formados em 2002 ou que ﬁzeram transferência de outros CREFITOs) [4]. Foi realizada uma pesquisa em 8 instituições do Paraná para veriﬁcar a extensão dos conhecimentos e o interesse dos alunos do 4o ano em relação à disciplina de ﬁsioterapia aplicada à pneumologia e, mais especiﬁcamente, em relação ao conteúdo de ventilação mecânica. Em todas as instituições envolvidas, os alunos do 4o ano tiveram a disciplina de ﬁsioterapia aplica à pneumologia (ou equivalente) no 3º ano, em 2002. Um questionário foi elaborado e aplicado aos alunos durante os meses de março e abril de 2003, sendo que um total de 401 alunos respondeu o questionário. Este questionário continha perguntas gerais e especíﬁcas de ventilação mecânica. Foi elaborado de forma que não existisse ambigüidade nas respostas e de maneira que algumas das perguntas tivessem ligações entre elas. A coleta de dados foi feita em um único dia para cada instituição, sendo realizada pela mesma pessoa. 1 – Reabilitação Pulmonar 5 – Inaloterapia e Oxigemoterapia 2 – Recursos Manuais da Fisio. Resp. 6 - Avaliação e Exame Físico 3 – Ausculta Pulmonar 7 – Incentivadores e Espirometria 4 – Ventilação Mecânica 8 – Drenagem Postural Em seguida, questionou-se o grau de conhecimento dos alunos de acordo com os assuntos apresentados. No gráﬁco 2, observa-se que a maioria dos alunos tem pouco conhecimento em todos os assuntos. Em particular, as maiores carências são em ventilação mecânica e nos incentivadores e espirometria, onde 77% dos entrevistados julgam ter “pouco” conhecimento. Na maioria das instituições, observou-se que o conteúdo de ventilação mecânica é ministrado com aulas teóricas ou, em alguns poucos casos, com aulas demonstrativas. Gráﬁco 2 - Grau de conhecimento. Resultados e discussão Na primeira pergunta do questionário, referente à disciplina de ﬁsioterapia aplicada à pneumologia, veriﬁcou-se que 94% dos alunos consideram a disciplina “interessante”, 80% “gostam” e 75% a consideram “difícil”. Fisioterapia_v7n2.indb 85 1 – Ventilação Mecânica 5 – Reabilitação Pulmonar 2 – Incentivadores e Espirometria 6 – Ausculta Pulmonar 3 – Drenagem Postural 7 – Avaliação e Exame Físico 4 – Inaloterapia e Oxigenoterapia 8 – Recursos Manuais 4/4/2006 17:04:42 86 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Quanto ao grau de diﬁculdade dos assuntos ministrados em aula, em geral os alunos os consideram de diﬁculdade mediana, porém, como mostra o gráﬁco 3, a ventilação mecânica foi considerada o assunto mais difícil. Este resultado também se justiﬁca pelo fato já citado anteriormente, a falta de aulas demonstrativas com ventiladores mecânicos e a própria prática dentro de uma UTI, supervisionada pelo professor, que ocorre somente no 4º ano. Conclusão Gráﬁco 3 - Grau de diﬁculdade. 1- Ventilação Mecânica 5 – Inaloterapia e Oxigenoterapia 2 – Incentivadores e Espirometria 6 – Avaliação e Exame Físico 3 – Ausculta Pulmonar 7 – Recursos Manuais 4 – Reabilitação Pulmonar 8 – Drenagem Postural Especiﬁcamente a respeito do grau de conhecimento dos alunos sobre ventilação mecânica, 45% acham que é “regular”, 29% acham que é “fraco” e 3% consideram que não têm “nenhum conhecimento”, conforme mostrado no gráﬁco 4. É importante observar que menos de ¼ dos alunos (22%) consideram seu conhecimento do assunto “bom” ou “ótimo”. Comparando os resultados do gráﬁco 4 com o item 1 do gráﬁco 2 (que se refere à ventilação mecânica), observase que os resultados das respostas são os mesmos, ou seja, somando-se esta porcentagem do gráﬁco 4 (regular, fraco, nenhum), obtém-se 77% que podemos considerar com pouco conhecimento, como já mostrado no gráﬁco 2. Também foi questionado se, através do conteúdo de ventilação mecânica ministrado em sala de aula, os alunos se julgavam em condições de elaborar o plano de tratamento para um paciente em UTI. A maioria, 94% dos alunos, respondeu que não. Esta resposta já era esperada, pois os resultados anteriores mostraram que os alunos possuem pouco conhecimento do assunto, sendo este considerado um dos mais difíceis para o aprendizado, devido às diﬁculdades já relatadas. Gráﬁco 4 - Conhecimento em ventilação mecânica. Fisioterapia_v7n2.indb 86 Através desta pesquisa, foi possível veriﬁcar que há uma falha quanto ao ensino do assunto ventilação mecânica, e que este também é considerado um assunto realmente difícil. Através dos dados obtidos, constatou-se que os alunos egressos dos cursos de ﬁsioterapia saem da universidade com pouco conhecimento e prática insuﬁciente em ventilação mecânica. É possível que este déﬁcit possa reﬂetir diretamente na vida proﬁssional destes futuros ﬁsioterapeutas. A formação do ﬁsioterapeuta no assunto de ventilação mecânica, quando ministrado na disciplina de ﬁsioterapia aplicada à pneumologia (ou equivalente), é incompleta, pois, em geral, a teoria é apresentada sem a prática . Sabe-se que o conteúdo de ventilação mecânica é aprofundado em cursos de pós-graduação, porem é importante que durante a formação acadêmica os alunos tenham uma exposição adequada a este assunto, para que concluam o curso estando aptos a desempenhar suas atribuições proﬁssionais plenas. Pode-se observar que o assunto ventilação mecânica para a grande maioria dos alunos entrevistados é realmente difícil de aprender, sendo, de fato, um assunto complexo. Através deste trabalho espera-se que, de alguma forma, os professores das disciplinas relacionadas e os coordenadores de curso considerem readequar a carga horária do assunto ventilação mecânica às necessidades efetivas do proﬁssional de ﬁsioterapia. Também se evidencia a necessidade de infra-estrutura para melhor sustentar os cursos de ﬁsioterapia, no que diz respeito a este assunto. Agradecimentos A todos os alunos que voluntariamente participaram da pesquisa. Às instituições e aos coordenadores dos cursos de ﬁsioterapia que colaboraram e participaram da pesquisa. Referências 1. Emmerich J. Suporte ventilatório contemporâneo. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. 2. Duarte A. Recursos ﬁsioterapêuticos durante a ventilação cerebral. [citado 2003 jun 10]. Disponível em URL: http://www. ﬁsioterapia.com.br 3. Caromano FA, Cunha MG, Pardo MS, Silva JM. Ensino de hidroterapia na graduação – estabelecendo objetivos. Fisioter Bras 2002;3(4):237-41. 4/4/2006 17:04:43 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 87 Artigo original Incidência de patologia respiratória em portadores de reﬂuxo gastroesofágico Incidence of respiratory disease in patient with gastroesophageal reﬂux Eloisa Aparecida Nelli*, Ana Beatriz de Lima Poloni**, Carolise Bonilha**, Alceu Sergio Trindade Junior, D.Sc.*** *Responsável do Setor de Fisioterapia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP, **Fisioterapeutas Graduadas na Universidade do Sagrado Coração e Bolsistas da FUNDAP no HRACUSP, Bauru-SP, ***Professor Titular do Departamento de Ciências Biológicas, Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo e Setor de Fisiologia do HRAC-USP Resumo Abstract O objetivo do presente estudo foi veriﬁcar a incidência de pneumonia aspirativa ou outra patologia respiratória decorrente do reﬂuxo gastroesofágico, tendo por ﬁnalidade principal veriﬁcar a eﬁcácia do tratamento ﬁsioterapêutico como rotina no Hospital de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP). Foram analisados 80 prontuários de pacientes tratados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Desses, 26 eram portadores de reﬂuxo gastroesofágico e pneumonia aspirativa, e 54 apresentaram reﬂuxo com outros comprometimentos respiratórios. O tratamento ﬁsioterapêutico desses pacientes incluiu mudanças posturais no leito, técnicas de higiene brônquica e reexpansão pulmonar como tapotagem, vibração, terapia respiratória manual passiva (TEMP), exercícios passivos e ativos. Observamos, em todos pacientes, melhora no desconforto respiratório com base na avaliação pediátrica e ﬁsioterapêutica. Estes dados sugerem que a ﬁsioterapia deve ser incluída na rotina de tratamento desses pacientes. The objective of this retrospective study was to verify the incidence of aspiration pneumonia or other respiratory diseases induced by gastroesophageal reﬂux disorder (GERD) and eﬃciency of physical therapy. Medical records from 80 patients treated for aspiration pneumonia in the Intensive Care Unit at the Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) were analyzed. Data about age and socioeconomic status (SES) were collected. Out of the 80 patients, 26 presented aspiration pneumonia and 54 presented other respiratory disease. Physical therapy included postural change in bed and technics for bronchial hygiene and expansion such as ﬂapping, vibration, taping, active and passive exercises. We observed signiﬁcant improvement in respiratory discomfort motor development with basis in pediatric and physical therapy assessment. We suggest that physical therapy must can be included in the treatment of these patients. Palavras-chave: reﬂuxo gastroesofágico, pneumonia, pediatria. Key-words: physical therapy, gastroesophageal reﬂux, pneumonia, paediatrics. Introdução atenção se volta também para as manifestações que ocorrem fora do aparelho digestivo, como as pulmonares, cardíacas e faringolaringeanas. Dentre estas, as mais discutidas são as complicações pulmonares [1]. A associação de RGE a problemas pulmonares muitas vezes não é detectada, o que leva o paciente a apresentar a doença por um longo período, sem receber o tratamento adequado. Uma das patologias mais freqüentes associadas às dismorfologias craniofaciais no HRAC/USP é o reﬂuxo gastroesofágico (RGE) que ocorre principalmente no primeiro ano de vida da criança. Sua associação com várias complicações ligadas ao aparelho digestivo é fato amplamente conhecido. A Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Eloisa A. Nelli, Setor de Fisioterapia do HRAC-USP, Rua Silvio Marchione 3-20, Vila Universitária 17012-900, Bauru SP, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 87 4/4/2006 17:04:44 88 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Além disso, o paciente ﬁca sujeito a internações hospitalares freqüentes e prolongadas, o que faz aumentar muito a morbidade e mortalidade [1]. O RGE é um processo inﬂamatório de causa química, iniciando-se na mucosa do esôfago, atingindo todas as camadas de sua parede, sendo conceituado como ﬂuxo retrógrado e repetido do conteúdo gástrico para o esôfago. É freqüente em crianças por imaturidade de alguns componentes da barreira anti-reﬂuxo, apresenta, na maioria dos casos, evolução benigna e é caracterizado pela presença de regurgitações e vômitos [2]. O RGE pode ser classiﬁcado como ﬁsiológico, primário, secundário, patológico e oculto. O ﬁsiológico (regurgitações) é mais comum nos primeiros meses de vida prolongando-se até o quarto mês, diminuindo após a introdução de dieta semi-sólida e adoção de postura mais ereta pela criança. O primário resulta de distúrbio funcional da junção gastroesofágica e o secundário associa-se a condições especíﬁcas como estenose congênita do esôfago, fístula-esofágica, atresia do esôfago, distúrbio da deglutição, estenose hipertróﬁca do piloro, úlcera gástrica ou duodenal, pâncreas anular, pseudo-obstrução intestinal, alergia alimentar (proteína do leite de vaca), infecções urinárias, parasitoses intestinais, doença genético-metabólicas, asma, ﬁbrose cística e alterações do sistema nervoso central [3]. Deve-se suspeitar do reﬂuxo gastroesofágico patológico e oculto quando os vômitos e regurgitações não melhoram após os seis meses de vida, não respondem a medidas posturais e dietéticas, e quando estão presentes repercussões clínicas como redução do crescimento, sintomas e sinais sugestivos de esofagite como choro excessivo, irritabilidade, distúrbio do sono, agitação, dor abdominal, anemias, hemorragias digestivas, manifestações respiratórias (broncoespasmo, pneumonias de repetição) e otorrinolaringológicas como laringites, sinusites, otites e outras. Estas manifestações respiratórias podem ser causadas por três mecanismos: aspiração de quantidades signiﬁcativas do conteúdo gástrico (macroaspiração) para as vias aéreas superiores e pulmões, causando pneumonias de aspiração, mais comum em crianças que apresentam distúrbios de deglutição; aspiração de pequenas quantidades do conteúdo gástrico (microaspiração), ocasionando reações inﬂamatórias secundárias; e acidiﬁcação intratraqueal que por estímulo de terminações nervosas, pode desencadear broncoespasmo [3]. As pneumonias aspirativas são processos geralmente agudos que comprometem os alvéolos, brônquios e espaço intersticial [4], tornando a parede alveolar e os espaços alveolares edemaciados. A pneumonia causa hipóxia por duas razões: o líquido tende a preencher os alvéolos diﬁcultando a ventilação, e as membranas desses tornam-se tão espessas que não permitem a difusão do oxigênio [5]. Após prescrição pediátrica inicia-se o tratamento ﬁsioterapêutico com estimulação motora, adequação da postura no leito e terapia respiratória. O objetivo do presente estudo foi veriﬁcar, em indivíduos com comprometimento respiratório provocado por RGE, a eﬁcácia do tratamento ﬁsioterapêutico e a implantação dos procedimentos como rotina de protocolo no atendimento desses casos no HRAC/USP. Fisioterapia_v7n2.indb 88 Materiel e métodos Foram analisados 80 prontuários de pacientes internados com diagnóstico de RGE associado a pneumonia aspirativa e outras patologias respiratórias no período de 1997 a 2001, durante o qual foram submetidos às seguintes técnicas de intervenção ﬁsioterapêutica: 1. Posicionamento da criança em decúbito ventral no leito [6] com elevação de 30 a 45 graus, por meio de um suporte em madeira revestido de espuma e plástico, com sela para apoiar a região pubiana. 2. Estimulação motora global com mudanças de decúbito, e mobilização de membros superiores e inferiores, na tábua de decúbito. 3. Terapia respiratória segundo Azeredo [7]: 3.1 - Tapotagem: Percussão torácica realizada com as mãos em concha produzindo uma freqüência aproximada de 6Hz sobre o tórax. 3.2 - Vibração: Movimentos rápidos e rítmicos realizads com as mãos espalmadas, acopladas com certa pressão no tórax com freqüência aproximada de 12Hz a 16Hz. 3.3 - Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP): Posiciona-se as mãos espalmadas bilateralmente, ântero-lateralizadas abaixo dos mamilos, comprimindo o tórax nos dois terços ﬁnais da expiração, proporcionando aumento no tempo expiratório. 3.4 - Manobra de Pressão Negativa: Posicionamento das mãos de maneira semelhante ao TEMP, para maior negativação durante o ato inspiratório. Tais manobras permitem o desprendimento e o deslocamento das secreções de regiões periféricas para as áreas centrais, objetivando a expectoração e aspiração. 3.5-Aspiração Traqueo-Brônquica: Procedimento invasivo, mecânico e simples, para pacientes com diﬁculdade em expelir secreções pulmonares voluntariamente. Resultados e discussão Foram avaliados 80 prontuários, dos quais 32% (26 casos) apresentavam RGE associado a pneumonia aspirativa e 68% (54 casos), RGE com outro tipo de comprometimento respiratório, como broncoespasmo, atelectasia, insuﬁciência respiratória e outros. A análise dos prontuários mostrou que a aplicação da ﬁsioterapia descrita no item método proporcionou melhora no quadro pulmonar, oferecendo ao paciente um conforto 4/4/2006 17:04:44 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 respiratório com menos gasto energético, auxiliando a expectoração, facilitando a ventilação pulmonar. Estudos evidenciaram que a intervenção da ﬁsioterapia pulmonar pode contribuir na redução do número de ocorrência de pneumonia em crianças [8]. Outros estudos são necessários para investigar os efeitos da ﬁsioterapia respiratória segundo posições corporais [9]. No HRAC pudemos observar que a melhor posição para se evitar o RGE é o decúbito ventral e elevado de 30º a 45º em período contínuo, tanto para o estado acordado quanto para o adormecido, pois a gravidade ajuda a diminuir os episódios de reﬂuxo mantendo assim o conteúdo gástrico longe do cárdia, sendo que não ocorre aumento da pressão intrabdominal. Conclusão Pudemos concluir que é fundamental a intervenção ﬁsioterapêutica nos portadores de RGE para acelerar o restabelecimento do quadro pulmonar, aumentando a permeabilidade das vias aéreas, diminuindo o gasto metabólico e otimizando as condições motoras. Entretanto, como estes pacientes ﬁcam em decúbito elevado por longos períodos, outros aspectos devem ser avaliados, especialmente aqueles relacionados às diferentes etapas do desenvolvimento motor. Assim, um outro protocolo a ser montado é o de treinamento e orientações aos pais e cuidadores, com o objetivo de restaurar e reabilitar todas as funções da criança portadora de RGE. Fisioterapia_v7n2.indb 89 89 Referências 1. Meyer R, Fischer GB. Associação entre reﬂuxo gastro-esofágico e quedas da saturação transcutânea de oxigênio da hemoglobina em lactentes com doença ventilatória obstrutiva crônica. J Pediatr 2001;77:89-95. 2. Raia AA. Esôfago-estômago-duodeno. São Paulo: Savier; 1979. 3. Norton RC, Penna FJ. Reﬂuxo gastro-esofágico. J Pediatr 2000;76:218-24. 4. Benﬁca MGA, Cardoso ICRA, Leocádio Filho G, Vieira CB, Chamone CB. Importância do diagnóstico laboratorial das pneumonias bacterianas agudas na infância. Rev Bras Anal Clin 1998;30:159-60. 5. Guyto AC, Hall JE. Insuﬁciência respiratória: ﬁsiopatologia, diagnóstico e oxigenoterapia. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de ﬁsiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 453-61. 6. Meyers WF, Herbst JJ. Eﬀectives of positioning therapy for gastroesophageal reﬂux. Pediatrics 1982;69:768-72. 7. Azeredo CAC. Fisioterapira desobstrutiva bronco pulmonar (FDBP). Rio de Janeiro: Atheneu; 1981. 8. Brunetto AF, Paulim E. Importância da ﬁsioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianças. Fisioter Mov 2002;15:39-45. 9. Ribeiro MAGO, Cunha MLC, Etchebehere ECC, Camargo EE, Ribeiro JD, Condino-Neto A. Efeito da cisaprida e da fisioterapia respiratória sobre o refluxo gastroesofágico de lactentes chiadores segundo avaliação centilográﬁca. J Pediatr 2001;77:393-400. 4/4/2006 17:04:45 90 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Artigo original Variações anatômicas entre o nervo isquiático e o músculo piriforme e sua relação com a síndrome do piriforme Anatomical variations between the sciatic nerve and piriformis muscle and relation to piriformis muscle syndrome Luciany Everardo Atencio Santamaría Fagundes*, Fábio Urbini Carnevalli**, Osvaldo Pelozo Júnior, M.Sc.***, Silvio Antônio Garbelotti Júnior, M.Sc.**** *Fisioterapeuta, Pós-graduando em Acupuntura no Centro de Estudos de Acupuntura e Terapias Alternativas, CEATA, **Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia pela UniFMU, Especialista em Fisioterapia Desportiva pela Unimep e Mestrando em Engenharia Biomédica pela UniVAP, ***Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitário São Camilo, UniFMU, ****Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitário São Camilo, UniFMU e UniFieo Resumo Abstract A Síndrome do Piriforme é caracterizada pela compressão do nervo isquiático quando este emerge da pelve. Ainda não existe consenso sobre o diagnóstico clínico devido à semelhança com outras afecções da região lombar. O objetivo deste trabalho é estudar as variações anatômicas entre o nervo isquiático e o músculo piriforme e sua possível relação com a síndrome do piriforme. Foram, estudadas 104 regiões glúteas, de ambos os lados, de cadáveres adultos de ambos os sexos. Observamos três tipos de relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme, sendo: Tipo 1, quando o nervo isquiático emerge como tronco único, passando sob o músculo piriforme; Tipo 2, quando o nervo isquiático emerge dividido, com a parte ﬁbular comum atravessando o meio do ventre do músculo piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste músculo; e Tipo 3, quando o nervo isquiático emerge como tronco único passando acima da margem superior do músculo piriforme. Com isso, concluímos que a presença de variações anatômicas do nervo isquiático com o músculo piriforme é um fator possivelmente relacionado com o aparecimento da síndrome do piriforme, sendo assim, é importante conhecê-las e considerá-las tanto no momento do diagnóstico clínico, complementar, quanto no tratamento. The Piriformis Muscle Syndrome is characterized by a sciatic nerve compression when emerges from pelvis. There is no consensus on clinical diagnosis as it is similar to other problems that aﬀect the spine. The aim of this study was to observe the anatomical variation among the sciatic nerve and the piriformis muscles and their possible relation with the piriformis muscle syndrome. So, there were studied 104 gluteus parts from adult cadavers, men and women, previously both-sided dissected. We have observed three types of relation between the sciatic nerve and the piriformis muscles, as follows: Type 1 – when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes under the piriformis muscle; Type 2 – when the sciatic nerve emerges and is shared with the common ﬁbular portion which crosses the middle of the piriformis muscles venter and the tibial portion, passing down the inferior muscles edge; and Type 3 – when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes up to the superior piriformis muscle edge. Therefore we concluded that the presence of the anatomical variations for the sciatic nerve and the piriformis muscle is possibly related to the piriformis muscle syndrome, and it is important to know them well and consider them for the clinical or additional diagnosis and the treatment as well. Palavras-chave: músculo piriforme, nervo isquiático, síndrome do piriforme, nervo tibial. Key-words: sciatic nerve, piriformis muscle, piriformis muscle syndrome, nerve tibial. Recebido 14 de fevereiro de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Luciany E. A. Santamaría Fagundes, Rua Plínio do Amaral, 143, Jd. da Saúde 04288-160 São Paulo SP, Tel: (11)5062-9246, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 90 4/4/2006 17:04:46 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Introdução Yeoman [1] em 1928 foi o primeiro a descrever o músculo piriforme como fator etiológico de isquiatalgia (ciatalgia) e lomboisquiatalgia (lombociatalgia). Robinson [2] em 1947 caracterizou e denominou a compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme como sendo a “Síndrome do Piriforme”. Esta compressão pode ocorrer devido a traumas, contraturas ou hipertroﬁa do músculo piriforme, apresentando sinais e sintomas clínicos como dor unilateral na região na glútea, especialmente sobre a incisão isquiática maior e o músculo piriforme; parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna e entre outros fatores, como dor à palpação [3,4]. A incidência desta síndrome na população é de apenas 6% , sendo mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino [5]. Apesar da baixa incidência relatada na literatura cientiﬁca [5] a Síndrome do Piriforme, tem sido muito estudada [6-10] devido à importância clínica, principalmente pela falta de um diagnóstico especíﬁco, sendo considerado um diagnóstico clínico confuso [2-5,7,9,11,12] pela semelhança desta síndrome com outras causas de isquiatalgia e lomboisquitalgia, sendo em alguns casos, considerado diagnóstico diferencial quando há comprometimento à região lombar sem causa aparente ou justiﬁcada [3,7] . Para muitos autores, este têm sido o motivo para o estudo de novas técnicas de diagnóstico e tratamento especíﬁcos para a síndrome do piriforme [6-9,13]. Entre o nervo isquiático e o músculo piriforme existem variações anatômicas muito estudadas, e alguns autores têm relacionando esta condição com a síndrome do piriforme [7,11,14,15,16]. A presença de variações anatômicas na relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme, pode estar relacionadas com o aparecimento da síndrome do piriforme, principalmente quando houver déﬁcits neurológicos motores e/ou sensitivos. 91 Os tipos de relações anatômicas encontradas foram fotografados com câmera digital Sony FD 73/75 Mavica. Os resultados obtidos foram submetidos a tratamento estatístico descritivo, através da porcentagem entre as variações anatômicas encontradas e o número total de casos estudados, e entre as variações anatômicas encontradas e o número de casos do lado direito e do lado esquerdo respectivamente. Resultados Observamos três tipos de relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme (Gráﬁco 1), sendo: tipo 1, quando o nervo isquiático emerge como tronco único, passando debaixo do músculo piriforme, em 87,5% dos casos (Figura 1); tipo 2, quando o nervo isquiático emerge dividido, com a parte ﬁbular comum atravessando o meio do ventre do músculo piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste mesmo músculo, em 11,54% dos casos (Figura 2); e Tipo 3, quando o nervo isquiático emerge como tronco único passando acima da margem superior do músculo piriforme, em 0,96% dos casos (Figura 3). Gráﬁco I - Relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme: variações anatômicas. Figura 1 - Demonstração da relação normal entre o músculo piriforme e o nervo isquiático. TIPO 1: P = Músculo Piriforme; N.I. = Nervo isquiático. Material e método O estudo foi realizado nos Laboratórios de Anatomia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Laboratório de Anatomia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) e Laboratório de Anatomia do Centro Universitário São Camilo (UNISC). Foram estudados 104 regiões glúteas de cadáveres de indivíduos adultos brasileiros, previamente dissecadas, de ambos os lados e ambos os sexos. Foram observadas em cada uma das peças, as topograﬁas entre o nervo isquiático e o músculo piriforme, analisando as possíveis variações anatômicas existentes nesta relação. Os dados foram colhidos através de esquema realizados segundo o tipo de variação anatômica encontrada, e agrupados em tabelas numerais crescente. Fisioterapia_v7n2.indb 91 Figura 2 - Demonstração de variação anatômica onde observamos o nervo ﬁbular comum perfurando o músculo piriforme e o nervo tibial passando por debaixo da margem inferior deste músculo. TIPO 2: P = Músculo Piriforme; F = Ramo Fibular Comum; T = Ramo Tibial. 4/4/2006 17:04:47 92 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Figura 3 - Demonstração do nervo isquiático passando por cima do músculo piriforme. TIPO 3: P = Músculo Piriforme; N.I. = Nervo Isquiático. & Winnie [3] enfatizaram que o diagnóstico é meramente clínico, já que sem um exame clínico apropriado, o diagnóstico pode se tornar incerto. Outros autores relatam que o diagnóstico clínico é controverso [4,7,12,13] e continua sendo devido à falta de critérios especíﬁcos de diagnóstico [12,13]. Segundo Spinner et al. [10] isto se deve em grande parte por demonstrar pouco ou nenhum achado clínico no exame clínico. Segundo Rodrigue & Hardy [4], o diagnóstico é complicado pelas variabilidades etiológicas da síndrome, sendo que em alguns casos estas não são muito claras. O diagnóstico tornou-se complicado também pela semelhança com outras causas de isquiatalgia, embora a síndrome do piriforme seja relativamente rara. Em alguns casos a síndrome do piriforme é considerada diagnóstico diferencial ou de exclusão; isto quando no quadro clínico apresenta-se dor isquiática ou na região lombar, mas no exame clínico e complementar não existe comprometimento lombosacral [3,6,7,13]. Os avanços das técnicas de imagens entre elas a Tomograﬁa Computadorizada (TC) e a Ressonância Nuclear Magnética (RNM), tem contribuído para tornar o diagnóstico da Síndrome do Piriforme mais especíﬁco [8,9,13]. Segundo Rossi et al. [13], o papel da RNM limitava-se a determinar outras causas de isquiatalgia, mas, sendo utilizada especiﬁcamente na região pélvica, pode ser útil no diagnóstico da síndrome do piriforme, por evidenciar anomalias no músculo piriforme e nervo isquiático. A relação entre o músculo piriforme e o nervo isquiático, têm sido estudada por diversos autores e em alguns casos têm se relacionado diretamente as variações anatômicas encontradas nesta relação com a síndrome do piriforme [14,15,16,18]. Pecina [15] encontrou em 6,15 % dos casos variações anatômicas na qual o ramo ﬁbular comum, passava entre as partes tendinosas do músculo piriforme e considerou esta variação como sendo signiﬁcante para o desenvolvimento da síndrome do piriforme. Segundo Titelman [17], a ocorrência deste tipo de variação, predispõem a irritação do nervo e consequentemente a dor. Por sua vez Fishman et al. [7] relatam que é improvável que variações anatômicas sejam responsáveis pela síndrome do piriforme, porque no teste de prolongação do reﬂexo H, com a coxa em ﬂexão, adução e rotação medial, o ramo tibial é comprometido com maior freqüência e severidade que o ramo ﬁbular comum. Isso acontece apesar do ramo ﬁbular comum apresentar-se com maior porcentagem como variação anatômica. É importante ressaltar que Fishman et al. [7] não relatam o tipo de variação anatômica do ramo ﬁbular comum. Como visto, as variações anatômicas do nervo isquiático tem sido muito descritas na literatura cientíﬁca, especiﬁcando a relação do nervo isquiático e seus ramos ﬁbular comum e tibial com o músculo piriforme; sendo assim é importante relacioná-las com a síndrome do piriforme porque, uma vez Na relação entre os antímeros e os tipos de variações anatômicas encontradas, observamos para o lado direito Tipo 1 em 84% dos casos; Tipo 2 em 16% dos casos, e Tipo 3 em 0% dos casos. Para o lado esquerdo, Tipo 1 em 90,7% dos casos; Tipo 2 em 7,4% dos casos, e Tipo 3 em 1,85% dos casos (Gráﬁco 2 e 3). O lado direito apresentou-se com maior número de variações anatômicas em relação ao lado esquerdo, com um total de 8 à direita e 5 à esquerda. Gráﬁco II - Lado direito em relação ao número de variações anatômicas. Gráﬁco III - Lado esquerdo em relação ao número de variações anatômicas. Discussão Trabalhos descrevendo a etiopatogenia, etiologia, sinais e sintomas, assim como o diagnóstico e o tratamento da Síndrome do Piriforme têm sido amplamente divulgados na literatura cientíﬁca [2,3,7,8,10,11,12,17]. O diagnóstico para a síndrome do piriforme tem sido um dos principais motivos dos estudos destas estruturas. Durrani Fisioterapia_v7n2.indb 92 4/4/2006 17:04:47 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 93 presente, tanto a contração [5], como o alongamento excessivo do músculo piriforme poderá levar a compressão do nervo isquiático ou seus ramos, apresentando assim, sinais e sintomas especíﬁcos. Na maioria dos casos o nervo isquiático, emerge como tronco único abaixo do músculo piriforme, com incidência entre 70,2 % [18] a 93,85 % [15] dos casos. Os nossos resultados mostram que em 87,5% dos casos, apresenta-se este tipo de topograﬁa, concordando com os resultados de Anson & Macway (89,1%), Anderson (87,5%), Agur (87%) e Gabrielli (86,3%) [18]. Sugerimos que se apresentando este tipo de topograﬁa e associando-se com um trauma na região glútea, levando a inﬂamação do músculo piriforme e consequentemente, a compressão do nervo isquiático; a probabilidade de desenvolver a síndrome do piriforme com déﬁcits neurológicos motores e/ou sensitivos, poderia ser maior. Já que isto comprometerá o nervo isquiático por inteiro, assim também como seus ramos ﬁbular e tibial. Na coxa, o nervo isquiático comporta-se como um nervo essencialmente motor e emite ramos musculares que inervam, pelo seu componente tibial, os músculos semitendíneos, semimembranáceo, a cabeça longa do bíceps femoral e a porção extensora do adutor magno. E pelo seu componente ﬁbular comum inerva, a cabeça longa do bíceps femoral. Na perna, o nervo ﬁbular comum, separado do nervo isquiático, divide-se nos nervos ﬁbular superﬁcial e ﬁbular profundo, encarregados em geral da atividade motora dos músculos da região lateral e anterior da perna, e da sensibilidade da pele da região posterior da perna e região dorsal e lateral do pé. Ainda na perna o nervo tibial, já totalmente dividido do nervo isquiático, inerva em geral, para a atividade motora, os músculos da região posterior da perna e região plantar do pé, e leva a sensibilidade da pele a região lateral medial e plantar do pé, incluindo a região do calcanhar [19]. Uma vez comprometido o nervo isquiático, os sinais e sintomas poderiam se tornar de acordo com a inervação descrita. A dor na região glútea poderia ser causada pela própria inﬂamação ou espasmo do músculo piriforme, como descrito por Jankiewicz et al. [8]. Quando há déﬁcit neurológico a atroﬁa glútea presente em alguns casos, poderia ser derivada não só da dor ou desuso, mas principalmente pela compressão no nervo glúteo inferior, como descrito por Gabrielli et al. [14]. A parestesia ou a dor na região posterior da coxa presente em alguns casos [10], poderia ocorrer devido à compressão do nervo cutâneo posterior da coxa que também passa por debaixo do músculo piriforme [20]. A parestesia ou a dor da região lateral da perna e dorsal do pé, poderia ser pelo comprometimento sensorial do nervo ﬁbular comum, incluindo os seus ramos. Os déﬁcits neurológicos motores como a diﬁculdade para caminhar, como descrita em alguns casos [10], poderia ocorrer, pelo comprometimento do nervo glúteo inferior, responsável pela inervação do músculo glúteo máximo, e indispensável para a marcha, como descrito por Gabrielli et al. [14,16]. Esta diﬁculdade para caminhar, poderia ser causada também, pelo comprometimento dos músculos da região posterior da coxa, inervados pelo nervo isquiático, cuja função em geral, é a ﬂexão da perna [20]. O déﬁcit da dorsiﬂexão do pé poderia ser observado pelo comprometimento do nervo ﬁbular comum, como de seus ramos. A variação anatômica na qual o ramo ﬁbular comum emerge, perfurando o ventre do músculo piriforme, enquanto o nervo tibial passa por debaixo da margem inferior deste músculo, apresenta-se na literatura com incidência entre 7,1% a 34% dos casos [18]. Nossos resultados mostram que em 11,54% dos casos estudados, existe este tipo de variação concordando com os resultados de Anderson (12%), Agur (12,5%), Gabrielli et al. (11,2%) [18]. Sugerimos, que apresentando-se este tipo de variação anatômica, a probabilidade de desenvolver a síndrome do piriforme e está apresentar déﬁcit neurológico motores e/ou sensitivos, poderia existir, porque uma vez o músculo piriforme contraindo, hipertroﬁando ou inﬂamando, levaria em primeiro lugar a compressão do ramo ﬁbular comum, desencadeando provavelmente sinais e sintomas, de acordo com a função motora e sensitiva do ramo ﬁbular comum e seus componentes ou divisões, como descrito anteriormente. Pecina 15], enfatizou que variações anatômicas deste tipo poderiam levar ao desenvolvimento da síndrome do piriforme, quando o alongamento do músculo piriforme, poderia comprimir o ramo ﬁbular comum, entre as partes tendinosas deste músculo. Nossos dados demostram ainda, um tipo de variação anatômica na qual o nervo isquiático emerge como tronco único passando por cima do músculo piriforme, em 0,96% dos casos. Este tipo de variação anatômica foi considerado inicialmente hipotética por Beaton & Anson, e logo relatadas por Lee & Tsai em (2,98%), Anderson (0,5%), Agur (0,5%), Chiba (2%), dos casos estudados, respectivamente [18]. Sugerimos, que nos casos de apresentar-se este tipo de variação anatômica, a probabilidade de desenvolver a síndrome do piriforme com déﬁcit neurológicos motores e/ou sensitivos, é relativamente menor. Já que nestes casos, seria mais difícil a compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme. Mas mesmo assim, devem-se tomar em conta outros possíveis fatores etiológicos da síndrome do piriforme. Não encontramos outros tipos de variações anatômicas relatadas na literatura cientíﬁca, como aquela na qual o nervo isquiático emerge como tronco único, perfurando o músculo piriforme, como descrita por Beaton & Anson em (0,8%), Anson & Macvay (0,2%) e Lee & Tsai (1,8%) [18] dos casos. Outro tipo de variação anatômica não encontrada por nós, é aquela na qual, o ramo ﬁbular comum passa por cima do músculo piriforme, enquanto o ramo tibial passa por debaixo deste músculo; como descrita por Beaton & Anson em Fisioterapia_v7n2.indb 93 4/4/2006 17:04:48 94 (2,1%), Testut & Latarjet (1%), Anson & Macvay (0,7%) e Lee & Tsai (4,2%), dos casos respectivamente [18]. Um tipo de variação anatômica, na qual o ramo tibial perfura o músculo piriforme, enquanto o ramo ﬁbular comum passa por debaixo deste, foi descrita somente por Chiba [18], apresentando-se apenas em 4% dos casos. Em quanto à incidência de variações anatômicas entre o lado direito e esquerdo; os nossos resultados sugerem que o lado direito é mais variável que o lado esquerdo (8 à direita e 5 à esquerda), concordando com Gabrielli et al. [14,16], em que encontraram 6 à direita e 2 à esquerda. Como visto, a relação anatômica entre o nervo isquiático e o músculo piriforme, apresenta diversos tipos de variações anatômicas, as quais poderiam estar relacionadas com a síndrome do piriforme, principalmente se houver comprometimento neurológico motores e/ou sensitivos. Conclusão A presença de variações anatômicas da relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme é um fator possivelmente relacionado com o desenvolvimento da síndrome do piriforme, principalmente quando houver déﬁcit neurológico motores e/ou sensitivos, sendo assim, é importante conhecê-las e considerá-las no momento do diagnóstico clínico e complementar, assim como no momento da determinação entre o tratamento cirúrgico ou o conservador. Referências 1. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacro-iliac joint to sciatica: with one analysis of 100 Cases. Lancet 1928;(2). 2. Robinson DR. Piriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947;73: 355-8. 3. Durrani Z, Winnie AP. 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Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1995. 4/4/2006 17:04:49 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 95 Artigo original Aspectos clínicos e anatomopatológicos da reparação de defeito osteocondral experimental da cabeça umeral de cães, após aplicação de laser a diodo de arsenieto de gálio Effects of gallium arsenate diode laser application on articular cartilage experimental defect in dog umeral head Cristina Boock de Souza Rodrigues, M.Sc.*, Ricardo Junqueira Del Carlo, D.Sc.**, Celber René Limonge***, Betânia de Souza Monteiro****Lisandra Cristina Perez Pinheiro*****, Antônio José Natali, D.Sc.******, Taise Domingues de Souza, M.Sc.******* *Fisioterapeuta, Mestre em Medicina Veterinária, **Médico Veterinário, Pesquisador CNPq, Professor Titular, Orientador Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal de Viçosa (UFV), ***Fisioterapeuta, Especialista em osteopatia, mestrando em Medicina Veterinária (UFV), ****Médica Veterinária, m estranda em Medicina Veterinária (UFV), *****Graduanda Medicina Veterinária (UFV), bolsista PIBIC/CNPq, ******Licenciado em Educação Física, Professor Adjunto (UFV), *******Médica Veterinária, Professora Assistente, Universidade de Vila Velha Resumo Abstract Foi avaliada, por meio de exames clínicos e anátomopatológicos, a inﬂuência do laser a diodo de arsenieto de gálio (As-Ga) na reparação articular da cabeça umeral de 36 cães após osteocondroplastia experimental. O laser determinou efeito analgésico logo após a sua aplicação, melhorou a deambulação após 21 dias e potencializou a reparação. The inﬂuence of Gallium-Arsenate (As-Ga) diode laser on the repairing process of dog humeral heads after experimental osteochondroplasty was assessed by clinical and anatomopathological examinations. The laser provided analgesic eﬀect immediately after its application, improved lameness after 21 days and had a great repairing potential. Palavras-chave: laserterapia, cartilagem articular, lesão osteocondral. Key-words: laser therapy, articular cartilage, osteochondral defect. Introdução intrínseca de reparação, por se tratar de um tecido desprovido de irrigação sangüínea e, portanto, dependente da vascularização proveniente da medula óssea para que ocorra migração de células mesenquimais, responsáveis pelo processo de cicatrização [4-6]. Após lesões, o tecido de reparação tende a se tornar cartilaginoso, mas permanece com características ﬁbrosas, e sua natureza é biomecanicamente importante [7]. Mesmo quando histologicamente semelhante à cartilagem hialina, difere da cartilagem articular normal, bioquímica e biomecanicamente [8] e, freqüentemente, a longo prazo, são observadas extensas A cartilagem articular é uma estrutura complexa que absorve choque durante o movimento articular [1]. Sua nutrição deriva do líquido sinovial produzido pela membrana sinovial e, em menor grau, da difusão de substratos sanguíneos que cursam através do osso subcondral [2]. O líquido sinovial também é responsável pela lubriﬁcação das superfícies deslizantes [1-3]. As lesões superﬁciais da cartilagem articular, que não envolvem o osso subcondral, possuem pouca capacidade Recebido 8 de abril de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Ricardo Junqueira Del Carlo, Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa, 36570-000 Viçosa MG, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 95 4/4/2006 17:04:50 96 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 alterações degenerativas, iniciando-se com ﬁbrilação superﬁcial da cartilagem de reparação e posterior formação de ﬁssuras, ocorrendo ainda diminuição na celularidade e perda da aﬁnidade tintorial pela safranina O [5]. Os efeitos ﬁsioterápicos do laser de baixa potência estão fundamentados na sua ação vasodilatadora pré-capilar e capilar, que melhora a circulação e aumenta a oxigenação, o aporte de nutrientes e a retirada de catabólitos. Também promove modiﬁcações na pressão hidrostática, favorecendo a reabsorção de edemas. Além disso, inibe a síntese de prostaglandinas, eleva o limiar da dor, estimula a produção de endorﬁnas, restabelece a homeostase celular e atua positivamente sobre a regeneração tecidual pela elevação do metabolismo [9]. O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de exames clínicos e anátomopatológicos, a inﬂuência do laser a diodo de arsenieto de gálio (As-Ga) na reparação da cartilagem articular da cabeça umeral de cães após osteocondroplastia experimental. foram separados em quatro subgrupos de quatro animais (C1, C2, C3 e C4), submetidos somente ao procedimento cirúrgico e avaliados antes da cirurgia e durante sete, 21, 35 e 60 dias após a cirurgia, respectivamente. Os 16 cães do Grupo tratado (GT) também foram separados em quatro subgrupos de quatro animais (T1, T2, T3 e T4), e submetidos ao procedimento cirúrgico, porém neste grupo foi realizada aplicação do laser As-Ga. A primeira aplicação foi feita no primeiro dia de pós-operatório e as seguintes sempre com intervalo de 48 horas, até atingirem sete, 21, 35 e 60 dias, de acordo com o subgrupo experimental, submetidos a três, sete, 12 e 20 sessões, respectivamente. As aplicações de laser As-Ga foram realizadas com um aparelho (Laser Infra-Red 904 – KLD, Biossistemas Equipamentos Eletrônicos Ltda) de 45 W (watts) de potência máxima e comprimento de onda de 904 nm, na dose de 4 J/cm2 por ponto. O animal foi colocado em decúbito lateral direito e após a identiﬁcação do acrômio esquerdo, o membro torácico esquerdo foi estendido e rotacionado medialmente ﬁcando paralelo à coluna vertebral. Um ponto cranial, outro caudal e o último ventral em relação ao acrômio foram irradiados em cada animal, com a extremidade da caneta do laser, em contato com a pele, posicionada de modo a incidir perpendicularmente ao defeito. Clinicamente os animais foram avaliados quanto a presença ou ausência de claudicação e pressão de apoio dos membros operados. Para análise da claudicação, foram submetidos a caminhadas diárias, sendo que no grupo tratado a avaliação foi feita antes e após a aplicação do laser. A mensuração da pressão de apoio do membro torácico esquerdo foi realizada uma vez antes do procedimento cirúrgico e diariamente após a cirurgia nos animais dos grupos controle e tratado, utilizando uma balança de precisão digital e um tablado de madeira de altura igual ao do piso da balança. O procedimento foi realizado por um único observador. Ao atingir o período para avaliação previsto para cada subgrupo (sete, 21, 35 ou 60 dias), os animais de GC e GT foram sacriﬁcados. A articulação escápulo-umeral operada foi dissecada e avaliada macroscopicamente, quanto à conformação e ao aspecto do preenchimento do defeito. A análise estatística foi feita por meio de análise de variância da regressão (para avaliação da pressão de apoio dos membros de GC e GT) e o teste t foi feito para avaliar a pressão de apoio antes e após a aplicação do laser. Foi adotado o nível de signiﬁcância de até 5%. A avaliação de claudicação foi descritiva. Materiais e métodos Foram utilizados 32 cães adultos, machos e fêmeas, clinicamente sadios, sem raça deﬁnida, pesando entre 10 e 20 kg, provenientes do canil experimental do Departamento de Veterinária da Universidade Federal de Viçosa. Após procedimentos rotineiros pré-operatórios e de anestesia geral, a articulação escápulo-umeral esquerda de todos os cães foi abordada, conforme estabelecido por Piermattei [10]. Após incisão da cápsula articular, realizou-se a rotação medial e extensão do membro, que resultou na exposição da porção caudal da cabeça do úmero. Com auxílio de um punch de biopsia circular de seis milímetros de diâmetro, foi delimitado um defeito na cartilagem articular. O tecido cartilaginoso circunscrito foi removido por meio de uma perfuratriz elétrica, na velocidade de 2000 rpm, sob irrigação contínua com solução ringer-lactato. A profundidade do defeito criado foi a espessura completa da cartilagem articular, até penetrar o osso subcondral, evidenciando sangramento. As bordas da lesão foram mantidas perpendiculares em relação à superfície articular e a articulação foi lavada com solução de ringer-lactato para remoção de pequenos fragmentos cartilaginosos. Em seguida, a cápsula articular e os planos cirúrgicos foram suturados. Nas primeiras 24 horas após a intervenção cirúrgica a articulação operada foi imobilizada por uma bandagem de Velpeau [11], e os animais mantidos em baias individuais. Posteriormente, os cães foram transferidos para canis coletivos (quatro cães/canil), recebendo ração comercial (Biriba – Guabi S/A) e água à vontade. Os animais foram medicados com enroﬂoxacina (Duotril 10% - Duprat) (10 mg/kg/s.c. a cada 24 horas), imediatamente antes e durante cinco dias após a cirurgia, e cetoprofeno (Profenid injetável – Aventis) (1,1 mg/kg/s.c. a cada 24 horas) por três dias, após a cirurgia. Os 32 cães foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos experimentais. Os 16 cães do Grupo controle (GC) Fisioterapia_v7n2.indb 96 Resultados e discussão Na avaliação clínica do GT, todos os animais apresentaram durante a primeira sessão de aplicação do laser (primeiro dia pós-operatório), a área operada edemaciada e dolorosa à manipulação. Todavia 48 horas após a cirurgia (durante a segunda sessão), os animais permitiram a manipulação do 4/4/2006 17:04:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 97 membro operado. Resultados similares a esses também foram observados no GC nos primeiros dias pós-operatórios. No quesito claudicação, foi observado que os animais do C1 e T1 comportaram-se de forma semelhante. Enquanto, os animais dos subgrupos T2, T3 e T4, comparados com o subgrupo controle respectivo, apoiaram mais precocemente o membro operado. Resultados similares foram descritos por Lobato [1], ao assegurar que o laser, clinicamente, diminuiu os sinais inﬂamatórios e a dor, permitindo melhor desempenho e maior amplitude de movimento. Pela análise de variância da regressão, veriﬁcou-se uma relação funcional entre a recuperação dos animais, medida pela variação na pressão de apoio e o tempo de tratamento pós-operatório. Tal relação aplicou-se tanto para o grupo tratado como para o controle (Figuras 1 e 2). Embora tenha havido signiﬁcância para a regressão nos dois grupos, os coeﬁcientes de determinação apresentaram-se baixos, o que indica baixa adequabilidade do linear simples para aquelas situações ou, ainda, um ajuste inadequado em apenas parte do tempo em que os animais foram expostos à recuperação. Esperava-se uma taxa de recuperação maior, ao longo do tempo, para o grupo tratado, devido ao efeito analgésico do laser [12], mas foi veriﬁcado que os modelos lineares ajustados para ambos os grupos foram estatisticamente idênticos. Tal aﬁrmação foi veriﬁcada pela signiﬁcância do coeﬁciente de correlação (R) entre os resíduos resultantes das duas equações, o que indicou que esses modelos proporcionaram desvios iguais para cada ponto considerado da variável tempo. Isto foi aplicado para todos os subgrupos controle e tratado. Pode-se inferir também que o método de avaliação, balança de precisão e tablado, não permitiu a avaliação precisa da pressão de apoio, que variava em função de movimentos do animal, como abanar da cauda, posição da cabeça dentre outros. O teste “t” para dados pareados demonstrou, em média, que a pressão de apoio após a aplicação do laser foi maior do que a medida imediatamente antes, caracterizando efeito analgésico imediatamente após a laserterapia, conforme demonstrado em coelhos por Burr [1] e Piermattei e Flo [13]. A análise macroscópica realizada após o sacrifício mostrou melhor preenchimento do defeito nos animais do GT, comparados com o GC, ao longo do tempo (Figura 3). O defeito dos animais C1 e T1, aos sete dias, permaneceu com as bordas deﬁnidas e regulares, com o fundo preenchido por material de coloração vermelho escuro, semelhante a coágulo sangüíneo. Nos animais do C2, aos 21 dias, o tecido de reparação que preenchia o defeito apresentou coloração rósea-avermelhada e as bordas mantiveram-se deﬁnidas. No T2, as bordas do defeito apresentaram-se irregulares e arredondadas e o preenchimento foi uniforme, porém sem atingir a superfície articular e o tecido de reparação assumiu coloração esbranquiçada a rósea. Nos animais do C3, aos 35 dias, os defeitos apresentavamse com as bordas irregulares e arredondadas. O preenchimento do defeito aconteceu de forma incompleta, com tecido de reparação amarelado a róseo. No T3 as bordas do defeito estavam arredondadas, com preenchimento até as proximidades da superfície articular, por um tecido de coloração róseo-esbraquiçado. Nos animais do C4, aos 60 dias, o preenchimento da falha não alcançou o nível da superfície da cartilagem articular normal, as bordas da lesão mantiveram-se irregulares e o tecido de reparação tinha coloração esbranquiçada a rósea, com alguns pontos amarelados. No T4, em três animais, as bordas permaneceram arredondadas, a falha estava preenchida por tecido de coloração esbranquiçada a rósea até a proximidade da superfície articular. Em um animal o preenchimento da falha foi total e se deu por tecido semelhante a cartilagem. Figura 1 - Gráﬁco de regressão do índice de pressão, medido em porcentagem, em função dos dias decorridos após a cirurgia, para o subgrupo C4. ** significativo a 1% pelo teste t. Figura 2 - Gráﬁco da regressão do índice de pressão, medido em porcentagem, em função dos dias decorridos após a cirurgia, para o subgrupo T4. ** significativo a 1% pelo teste t. Fisioterapia_v7n2.indb 97 4/4/2006 17:04:51 98 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Os resultados foram semelhantes aos obtidos por Souza [14] que observou, em falhas osteocondrais no joelho de coelhos, preenchimento parcial após duas semanas, evoluindo para preenchimento completo as quatro e sete semanas após o procedimento cirúrgico, na maioria dos animais. Por outro lado, Hurtig et al. [4] observaram pequena reparação um mês após a criação de falhas osteocondrais em eqüinos. Mas, após quatro meses, observaram um tecido róseo recobrindo o fundo, porém sem preenchimento até o nível da superfície articular, o que aconteceu somente aos 9 meses. Esses achados indicam que o processo de reparação de falhas osteocondrais pode variar de espécie para espécie, podendo também ser inﬂuenciado pelo tamanho, formato e localização do defeito. Também existe variação individual, conforme observado em um animal do T4, cujo preenchimento do defeito atingiu o nível da superfície articular. Conclusão Figura 3 - Aspecto macroscópico da falha osteocondral da cabeça do úmero de cães sacriﬁcados nos diferentes tempos pós-operatórios (PO). C1 (7 dias), preenchimento da falha com coágulo. T1 (7 dias), material de preenchimento semelhante ao C1. C2 (21 dias), defeito preenchida com tecido de coloração rósea-avermelhada. T2 (21 dias), melhor preenchimento do que C2. C3 (35 dias), preenchimento ainda incompleto com tecido amarelado a róseo. T3 (35 dias) preenchimento incompleto por tecido de reparação esbranquiçado a róseo. C4 (60 dias), preenchimento incompleto por tecido de reparação esbranquiçado a róseo. T4 (60 dias), tecido semelhante à cartilagem remanescente preenchendo o defeito. Fisioterapia_v7n2.indb 98 Com base nos resultados do presente estudo, conclui-se que o laser a diodo de arsenieto de gálio aplicado após osteocondroplastia da cabeça do úmero, em cães, apresentou efeito analgésico logo após a sua aplicação; melhorou deambulação após 21 dias e potencializou a reparação do defeito. Referências 1. Burr DB. Anatomy and physiology of the mineralized tissues: role in the pathogenesis of osteoarthrosis. Osteoart and Cartil 2004;1-11. 2. Cambell CJ. The healing of cartilage defects. Clin Orthop Relat Res 1969;64:45-63. 3. Hettinga DL. Resposta inﬂamatória das estruturas sinoviais da articulação In: Gould JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2 ed. São Paulo: Manole; 1993. p.87-117. 4. Hurtig MB, Fretz PB, Doige CE et al. Eﬀects of lesion size and location on equine articular cartilage repair. Can J Vet Res 1998;52(1):137-46. 5. Kettunen K. Eﬀect of articular function on the repair of a fullthickness defects of the joint cartilage. 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Viçosa MG: Departamento de Veterinária da UFV; 1998. 51p. 4/4/2006 17:04:52 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 99 Artigo original Isostretching no tratamento da lombalgia crônica Isostretching as treatment for chronic low back pain Paola Moreira Lopes*, Thais Cristina Mackert*, Moacir Chien-Min Haruo Yau*, Ligia Maria Facci, M.Sc.** *Fisioterapeutas graduados no Centro Universitário de Maringá – CESUMAR, **Fisioterapeuta graduada na Universidade Estadual de Londrina, Especialista em Morfoﬁsiologia Aplicada à Reabilitação e à Educação Corporal, Docente do Centro Universitário de Maringá – CESUMAR Resumo Abstract A lombalgia é um mal que atinge milhares de pessoas, tornandose responsável por limitações das atividades funcionais e comprometimento da qualidade de vida. Diante da grande variabilidade de métodos terapêuticos utilizados para o tratamento de tal afecção e da pouca fundamentação cientíﬁca para o método Isostretching, objetivou-se avaliar os benefícios alcançados nos pacientes submetidos à técnica. Foram selecionados 20 pacientes, sendo 11 mulheres e 9 homens, tendo como queixa principal lombalgia crônica. Estes se submeteram a 12 sessões da técnica, três vezes semanais. Ao início e ao término do tratamento foram utilizados vários instrumentos de avaliação para veriﬁcar melhora da dor, da qualidade de vida, da força muscular de abdominais e extensores de coluna e ﬂexibilidade. Foram encontrados benefícios estatisticamente signiﬁcantes com relação a todos os aspectos investigados na maioria dos pacientes. No presente estudo, veriﬁcou-se a eﬁcácia terapêutica do método Isostretching na melhora da dor e de ﬂexibilidade de pacientes com dor lombar crônica. The low back pain aﬀects thousands of people and may cause limitation of functional activities and quality of life. Due to great variety of therapeutic methods of treating this disease, and the few scientiﬁc studies about the Isostretching method, the aim of this study was to evaluate improvement of patients submitted to this method. The sample was composed by twenty patients, eleven women and nine men with chronic low back pain. They were submitted to twelve Isostretching sessions, three times a week. Several methods of evaluation were used, at the beginning and at the end of treatment, in order to verify pain improvement, quality of life, abdominal muscle and column extensors strength and ﬂexibility. Most patients showed a statistically signiﬁcant improvement in all methods evaluated. In this study, therapeutic eﬃcacy of Isostretching method was veriﬁed for improvement in pain and ﬂexibility in patients with chronic low back pain. Key-words: low back, rehabilitation, pain. Palavras-chave: coluna lombar, reabilitação, dor. Introdução A queixa de lombalgia, deﬁnida por dor na coluna lombar, apresenta na sociedade atual prevalências surpreendentes, acometendo cerca de 70% a 85% da população em algum momento da vida [1]. É importante ressaltar que o termo lombalgia não pode ser considerado diagnóstico, devendo-se estabelecer a causa para deﬁnir a melhor modalidade terapêutica [2]. Sendo este um mal que atinge milhares de pessoas, suas conseqüências são econômica e socialmente visíveis: é o principal responsável por limitações das atividades funcionais em pessoas com menos de 45 anos, é a terceira causa mais comum de procedimentos cirúrgicos; apresenta um terço dos gastos ﬁnanceiros referentes a todas as doenças músculo-esqueléticas, e está relacionado, hoje, a mais de 2% dos afastamentos de trabalho todo ano [3,4]. A dor na coluna lombar pode ser causada por estresse postural prolongado, carga excessiva ou repetida durante o trabalho, aplicação de forças dinâmicas anormais sobre o corpo estático ou dinâmico, ou ainda por movimentos súbitos e inesperados que impõem estresses mecânicos sobre o corpo [5]. Além disso, pelo fato da região lombar ser o segmento mais móvel da coluna vertebral, e também o que Recebido 8 de junho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288- zona 5, caixa postal 974, 87015-250 Maringá PR, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 99 4/4/2006 17:04:53 100 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 suporta maior peso corporal, justiﬁca-se a grande incidência de queixas com relação a ela. Vários métodos terapêuticos podem ser utilizados no tratamento da lombalgia, tais como: eletrotermoterapia, massoterapia, tração lombar, alongamentos realizados de maneira estática, balística, passiva e por facilitação neuro-muscular proprioceptiva, dispositivos para compressão abdominal e lombar, acupuntura, quiropraxia, tai-chi-chuan e hidroterapia [6-11]. Num estudo comparativo realizado por Silva [7], observou-se que o tratamento ativo da lombalgia obteve maior êxito, reduzindo a dor e melhorando a resistência lombar em relação ao passivo. O tratamento multidisciplinar inclui procedimentos físicos, acompanhamento psicológico e ocupacional, podendo apresentar resultados bastante positivos, como redução da dor e melhora da capacidade funcional dos pacientes [12]. Partindo do princípio que uma das principais causas da dor lombar é a alteração postural [5], o método Isostretching, técnica de reeducação postural criada na França por Bernard Redondo [13], vem atualmente sendo indicado para o tratamento de pacientes com tal queixa. Rui [14] veriﬁcou a utilização do Isostretching sobre as alterações posturais de uma paciente mastectomizada. Os resultados obtidos com vinte sessões demonstraram melhora da postura, porém, a avaliação através de fotograﬁa simples, sem padronização ou fotogrametria, não constituiu um instrumento conﬁável para aplicação clínica. Germiniani et al. [15] e Beloube et al. [16] obtiveram signiﬁcativa melhora no tratamento de alterações posturais, na ﬂexibilidade muscular, na redução das curvaturas exacerbadas, na melhora da simetria dos segmentos corporais e, conseqüentemente, da estética corporal, com a aplicação do Isostretching. Pessoa [17] selecionou pacientes com alterações posturais em desenvolvimento e outros com alterações já instaladas. Foi aplicado o método Isostretching como complemento da ﬁsioterapia tradicional, sendo duas sessões tradicionais e uma do método, por semana. A cada mês, a avaliação postural realizada inicialmente era repetida, totalizando 2 meses de tratamento. Seus resultados estatísticos foram bastante positivos, no entanto, por ter sido aplicado em associação com a ﬁsioterapia convencional, não se pôde caracterizar a eﬁcácia exclusiva do método. As principais indicações para a sua aplicação contemplam quadros álgicos crônicos e alterações da coluna vertebral [15], sendo importante ressaltar que, na prática, pacientes com dor aguda, na maioria das vezes, não suportam executar os exercícios. Martins [18] utilizou o Isostretching para analisar as modiﬁcações de percepção corporal, aplicando-se o teste de Askevold. Dos dez pacientes incluídos no estudo, apenas três concluíram o protocolo de dez sessões e freqüência semanal de duas vezes. Ao ﬁnal do tratamento, dois pacientes obtiveram melhora na construção de sua imagem corporal. Como no estudo citado anteriormente, o número de perdas foi muito grande, interferindo diretamente na aceitabilidade dos resultados do estudo, e deixando lacunas para a prática clínica. Foram encontrados estudos sobre os efeitos do Isostretching em pacientes com escoliose. Oliveiras & Souza [19] utilizaram a técnica associada a manipulações osteopáticas em seis pacientes durante oito meses (58 sessões). Foram veriﬁcadas reduções de encurtamentos nas cadeias musculares anterior e inspiratória, alteração do apoio plantar e redução do ângulo de Cobb em quatro dos seis pacientes. Apesar do período de tratamento ter sido maior, o fato de se utilizar outra técnica associada mascarou o resultado do estudo e, além disto, estes não foram estatisticamente signiﬁcativos (p > 0,05). Em um estudo de caso, Sá & Lima [20] aplicaram onze sessões de Isostretching em um indivíduo do sexo masculino de treze anos, com diagnóstico de escoliose idiopática. Através de análise por fotograﬁas padronizadas, veriﬁcaram-se resultados pouco signiﬁcativos em relação à simetria corporal, porém diminuição das retrações vertebrais pelo método de Nash & Moe e manutenção do ângulo de Cobb. Além disso, foram importantes as alterações de ﬂexibilidade avaliadas pelos testes de sentar-alcançar, de cadeias musculares e de elevação da perna reta. A dor em coluna, também avaliada neste estudo por uma escala de desconforto, apresentou discreta melhora. Apesar da pouca fundamentação cientíﬁca sobre a utilização do método Isostretching em pacientes com alterações e queixas em coluna vertebral, notam-se excelentes resultados nas escassas referências encontradas e na prática clínica. O objetivo deste estudo é veriﬁcar a evolução de pacientes lombálgicos crônicos submetidos à técnica de Isostretching em diferentes aspectos. Fisioterapia_v7n2.indb 100 Material e métodos O estudo foi realizado na Clínica de ﬁsioterapia do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), na cidade de Maringá PR. Foram selecionadas ﬁchas de encaminhamento de indivíduos, de ambos os sexos, maiores de dezoito anos, que procuraram o ambulatório de ﬁsioterapia tendo como queixa principal dor crônica na região lombar, de diferentes diagnósticos clínicos, ou mesmo sem deﬁnição do mesmo. Após entrar em contato com os pacientes e esclarecê-los da metodologia do estudo, os que concordaram em participar, voluntariamente, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos aqueles que tinham sido submetidos a procedimento cirúrgico recente (nos últimos seis meses), os que estavam em tratamento ﬁsioterapêutico, aqueles que se apresentavam em quadro agudo da dor, e os que não concordaram em participar do estudo. Após a seleção, os pacientes foram avaliados por uma ﬁsioterapeuta, através de uma ﬁcha pré-elaborada, que continha vários instrumentos de avaliação. Para o desfecho da dor, foram utilizados a Escala Visual Análoga (EVA), o questionário Roland Morris (RM) e o item Dor do questionário SF-36. 4/4/2006 17:04:54 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 A qualidade de vida foi avaliada, através do questionário SF-36 [21]; para ﬂexibilidade foram utilizados os testes de Schober e Index-chão; e a força muscular de abdominais e de extensores da coluna foram avaliados através de prova de função manual. Os indivíduos incluídos no estudo receberam 12 sessões de ﬁsioterapia, com freqüência de três vezes por semana e duração de 45 minutos. As sessões de Isostretching foram realizadas em grupos de até seis pacientes, sendo utilizados colchonetes, bolas e bastões para as variações da técnica. Os pacientes foram orientados a apresentarem-se com roupa apropriada para a prática dos exercícios. O estudo seguiu um protocolo de atendimento ﬁxo, que se adaptava às diﬁculdades de cada paciente (Quadro I). Quadro I - Protocolo de exercícios executados nas sessões de Isostretching. Postura Quantidade de execuções Em pé Sentado Deitado Relaxamento com música 2 2 2 5 minutos Acessórios utilizados Bastões Bastões e bolas bolas música Na primeira sessão, os pacientes receberam as instruções básicas do método, que incluíram: expiração profunda prolongada, isometria de quadríceps, abdominais e glúteos, depressão escapular e retiﬁcação das curvaturas, através de autocrescimento. Nas posturas com ângulo de quadril fechado (ﬂexão de quadril), incentivou-se a anteversão, e nas posturas com ângulo de quadril aberto (quadril neutro), incentivou-se a retroversão, como preconiza o autor da técnica Isostretching. A pressão arterial e a freqüência cardíaca de todos os pacientes foram veriﬁcadas nas quatro fases do tratamento, devido ao fato de se encontrarem no grupo de pacientes hipertensos controlados. A pressão arterial foi aferida no início, meio e ﬁm dos exercícios e após o relaxamento, enquanto a freqüência cardíaca foi veriﬁcada no início da sessão e após o término de cada posição. 101 Quadro II - Características dos pacientes incluídos no estudo. Pacientes selecionados Pacientes incluídos Homens Mulheres Raça Branca Negra Outra IMC Sedentários Tempo do início da queixa Idade 36 20 9 11 75% 20% 5% 28,3 kg/m² em média 80% 50% há mais de 18 meses 50 anos em média Os dados do estudo foram analisados, estatisticamente, através do Teste de Hipóteses, em que se utilizou o Teste de Wilcoxon para dados pareados, sendo considerados signiﬁcantes os valores de p menores que 0,05 (5%). A análise da variável dor revelou redução estatisticamente signiﬁcativa nos três instrumentos utilizados comparando os indivíduos do início ao ﬁnal do tratamento (p-valor 0,00292 para SF-36 0,000857 para EVA e 0,00045 para RM). É importante salientar que na avaliação da dor, realizada através do SF-36, quando os valores aumentavam, ocorreu melhora de qualidade de vida e, conseqüentemente, redução do quadro álgico. Na escala visual análoga (EVA), instrumento que também avaliou a dor, ocorre o inverso, ou seja, a redução dos valores signiﬁca melhora do quadro (ﬁgura 1). Os efeitos do método começaram a ser observados e relatados pelos pacientes a partir da oitava semana, podendo ser concluídos ao ﬁnal do tratamento. Dos 20 pacientes reavaliados, porém, apenas dois tiveram piora do quadro álgico nos três parâmetros avaliados, representando apenas 10% de piora entre os participantes. Figura 1 - Comparação dos resultados iniciais e ﬁnais dos instrumentos de avaliação da dor. Resultados Foram selecionados 36 indivíduos para participarem do presente estudo. No entanto, por intercorrências pessoais, como indisponibilidade de tempo e para a freqüência nas sessões, 16 pacientes foram excluídos ao início da execução do protocolo. Dos 20 participantes avaliados e reavaliados, 11 eram do sexo feminino e 9 do sexo masculino, e com faixa etária variando entre 27 e 74 anos (média de 50 anos), sendo 80% sedentários (Quadro II). A maioria (80%) não apresentava diagnóstico clínico deﬁnido. Fisioterapia_v7n2.indb 101 Pôde-se veriﬁcar um aumento de pelo menos um (1) cm de estatura em 7 (35%) dos pacientes tratados (Tabela III). Analisando as variações de ﬂexibilidade de coluna antes e após a execução do tratamento, obteve-se melhora em 8 dos pacientes na execução do teste de Schober Dorsal, em 11 no teste de Schober Lombar, e em 11 destes no teste Index-chão, sendo que neste último instrumento dois dos pacientes que já apresentavam valor máximo (0 cm de distância do chão) este valor se manteve (Tabela I). 4/4/2006 17:04:54 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 102 Tabela I - Análise das variações de ﬂexibilidade de coluna e estatura nos pacientes submetidos ao tratamento. Schober Dorsal (cm) Schober Lombar (cm) Index-chão (cm) Estatura(cm) Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final Média Mediana Valor mínimo Valor máximo 30,80 30,88 14,57 15,08 15,66 11,75 1,60 1,61 31,00 31,00 14,00 15,00 17,0000 12,00 1,61 1,61 27,00 27,00 12,00 13,00 0,00 0,00 1,47 1,49 34,00 34,00 21,00 19,00 35,00 33,00 1,78 1,78 Desvio Padrão C.Variação (%) 1,40 1,87 2,05 1,53 12,47 10,84 0,086 0,084 4,54 6,06 14,05 10,17 79,66 92,27 5,36 5,19 Tabela II - Análise descritiva da qualidade de vida através do SF-36. Capacidade funcional Aspectos físicos Inicial Final Inicial Final Dor Inicial Final Estado geral saúde Inicial Final Vitalidade Inicial Final Aspectos sociais Inicial Final Aspectos emocionais Inicial Final Saúde mental Inicial Final N Média Mediana Min Max Variance Desvio padrão C.Variação (%) 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 40,25 49,50 15,00 40,00 27,10 44,40 67,00 74,35 54,25 65,25 46,25 74,63 24,98 46,65 57,65 69,60 37,50 50,00 0,00 12,50 31,00 41,00 72,00 77,00 50,00 77,50 37,50 83,75 0,00 33,30 60,00 72,00 10,00 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 25,00 0,00 0,00 0,00 12,50 0,00 0,00 24,00 24,00 90,00 100,00 100,00 100,00 61,00 84,00 97,00 100,00 90,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 92,00 96,00 409,14 786,58 881,58 2000,00 223,46 570,36 430,53 332,66 721,78 719,67 972,04 854,79 1270,97 1566,92 501,19 532,88 20,23 28,05 29,69 44,72 14,95 23,88 20,75 18,24 26,87 26,83 31,18 29,24 35,65 39,58 22,39 23,08 50,25 56,66 197,94 111,80 55,16 53,79 30,97 24,53 49,52 41,11 67,41 39,18 142,69 84,86 38,83 33,17 A qualidade de vida representa importante conseqüência da eﬁcácia do tratamento. Com relação aos resultados demonstrados sobre este desfecho, veriﬁcados com a aplicação do SF-36, o aumento da pontuação dos pacientes revelou melhora, estatisticamente signiﬁcativa (mediana inicial de 143,74 e ﬁnal de 150,49 p-valor = 0,0056), com a execução do protocolo do estudo (Tabela II). A avaliação da força muscular de abdominais e extensores de coluna, realizada através de prova de função manual, revelou resultados salientes tanto no primeiro quanto no segundo aspecto. Tais resultados indicam que 100% dos participantes obtiveram alguma melhora na força muscular dos referidos músculos. Discussão Nesta pesquisa foi veriﬁcado aumento de estatura de pelo menos um centímetro em 35% dos pacientes, parâmetro este não avaliado em estudos prévios, porém saliente muitas vezes na prática clínica. Este achado pode ser relacionado ao Fisioterapia_v7n2.indb 102 estímulo de retiﬁcação das curvaturas associado e às posturas de autocrescimento. A melhora da força muscular de abdominais e extensores de coluna foi veriﬁcada através de prova de função manual, instrumento que freqüentemente revela discordância de resultados entre avaliadores. Deste modo, não pôde ser considerada um achado cientiﬁcamente relevante. Com relação à alteração da postura, esta não foi veriﬁcada na aplicação deste protocolo, não se podendo relacionar com vários estudos que demonstraram melhora neste aspecto [14-17]. Os resultados deste estudo também não puderam ser comparados aos de Oliveiras & Souza [19] e de Sá & Lima [20], no aspecto modiﬁcação de curva escoliótica, e ao de Martins [18], que veriﬁcou alteração de percepção corporal. A ﬂexibilidade demonstrou relevante melhora neste grupo de pacientes, achado condizente com os trabalhos de Germiniani et al. [15], Beloube et al. [16], Oliveiras & Souza [19] e de Sá & Lima [20]. Em nenhum destes estudos, porém, foi veriﬁcada signiﬁcância estatística nos resultados, além de não 4/4/2006 17:04:55 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 ter havido, também, compatibilidade entre os instrumentos avaliados. Os trabalhos de Pessoa [17] e Oliveiras & Souza [19] foram realizados com a aplicação do Isostretching associado à outra intervenção. Desta forma, os resultados ﬁnais positivos não podem ser relacionados apenas à execução do método devido à inﬂuência da outra técnica aplicada, concomitantemente. Os estudos citados previamente, desta forma, não podem ser diretamente comparados com este trabalho, pela falta de padronização nos instrumentos de avaliação utilizados, pelas amostras de pacientes não serem semelhantes, e também por apresentarem diferentes objetivos. Conclusões No presente estudo, veriﬁcou-se a eﬁcácia terapêutica do método Isostretching na melhora da qualidade de vida, da dor, da força muscular, da ﬂexibilidade, e até mesmo da estatura, em pacientes com lombalgia crônica. Os efeitos positivos sobre o quadro doloroso, objetivo principal nos pacientes com lombalgia crônica, ocorreram, provavelmente, devido à melhora dos demais aspectos analisados. Todos estes benefícios têm inﬂuência direta sobre a qualidade de vida dos indivíduos. O número de sessões estipuladas foi pequeno, sendo ainda extremamente interessante veriﬁcar os efeitos de protocolos prolongados. Além disso, poderia ser relevante acompanhar os pacientes após o tratamento por determinado período para se conﬁrmar se os benefícios alcançados com a execução da técnica seriam mantidos. Devido ao êxito encontrado nos resultados, conclui-se que a aplicação deste método merece avaliação de diferentes desfechos, para que, assim, seja possível certiﬁcar-se dos prováveis benefícios alcançados pelo mesmo. Para que tais resultados aconteçam é necessário o conhecimento profundo da técnica, bom comando verbal, empenho, disponibilidade do paciente e tempo para aprender a realizar as posturas de forma correta e eﬁcaz. Finalmente, é importante ressaltar que, independente do método escolhido para o tratamento de qualquer alteração músculo-esquelética, a visão globalizada do paciente deve ser enfocada para que sua qualidade de vida e a eﬁcácia do método sejam sempre enfatizadas. Referências 1. Daltroy LH, Iversen DM, Larson MG, Lew R, Wright E, Ryan J et al. A controlled trial of an education program to prevent low back pain. N Engl J Med 1997;337(5). Fisioterapia_v7n2.indb 103 103 2. Deyo AR, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344(5):363-70. 3. Andersson GBJ. 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Rev Bras Reumatol 1999;39(3):143-50. 4/4/2006 17:04:56 104 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Artigo original Comportamento das forças de reação do solo na marcha em condições de instabilidade patelofemoral Behavior of the ground reaction forces in the gait in conditions of patelofemoral instability Fernanda Ishida Corrêa*, João Carlos Ferrari Corrêa D.Sc.**, José Luís Martinelli**, Marco Antônio Araújo**, Eduardo Filoni**, José Augusto Peres** *Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, Centro Universitário Nove de Julho - UNINOVE , **Centro Universitário Nove de Julho – UNINOVE Resumo Abstract Qualquer condição que perturbe o controle motor adequado, maturação do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, força muscular preservada, estrutura e composição óssea apropriadas, além de propriocepção intacta, poderá provocar uma marcha dita patológica, podendo trazer uma deﬁciência primária para a marcha ou criar mecanismos compensatórios secundários para que esta mantenha uma função útil. A instabilidade patelofemoral é uma condição patológica, a qual implica em perda da funcionalidade da marcha. O presente estudo teve como objetivo analisar a existência de um padrão comum das variáveis da força reação do solo, durante a realização da marcha em aclive e declive, em 10 voluntários saudáveis (grupo controle). Como tal questão foi aﬁrmativamente respondida, buscamos veriﬁcar a possibilidade de identiﬁcação de alterações dessas variáveis também durante a marcha em 10 voluntários com instabilidade patelofemoral (grupo patológico). Os dados da força de reação do solo foram coletados utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented – Kistler, que consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de força. Foram estudados os valores do primeiro e segundo pico de força vertical máxima (Fy1 e Fy2), força vertical mínima (Fymin), além da taxa de aceitação do peso. O padrão dessas variáveis durante a marcha em voluntários saudáveis e com instabilidade patelofemoral não demonstrou diferença estatisticamente signiﬁcativa, por meio do teste T de Student a 5% de probabilidade dos resultados obtidos. Portanto, ao considerar os resultados obtidos nesse estudo, pode-se concluir que tais variáveis não são viáveis para sua utilização no diagnóstico precoce da instabilidade patelofemoral. Any condition that disturb the adequate motor control, central nervous system maturation, adequate range of movement, preserved muscular strength, appropriate bone structure and composition, besides intact proprioception, can result in a pathological gait, leading to primary damage in gait or creating secondary compensatory mechanisms to keep an utile function. The patellofemoral instability is a pathological condition which leads to a gait functionality loss. The present study had as objective to analyze the existence of a common pattern of the ground reaction forces variables, during gait in acclivity and declivity, in 10 healthy volunteers (control group). As such question was aﬃrmatively responded, we aimed in verifying the possibility of identiﬁcation of these variables also during gait in 10 volunteers with patellofemoral instability (pathologic group). The ground reaction forces data were collected using the Gaitway Instrumented – Kistler system, which consists in a treadmill (Trotter) with two force platforms. Were studied the values of the ﬁrst and second maximal vertical force peak (Fy1 e Fy2), minimal vertical force (Fymin), and the weight acceptation rate. These variable’s pattern during gait in healthy volunteers and with patellofemoral instability have not shown statistically signiﬁcant diﬀerences, by the Student test in a probability of 5% of the obtained results. So, considering the obtained results, we can conclude that such variables are not useful in early diagnostic of patellofemoral instability. Key-words: ground reaction force, patellofemoral instability, gait, treadmill. Palavras-chave: força reação do solo, instabilidade patelofemoral, marcha, esteira rolante. Recebido 29 de junho de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa, Rua Professor Francisco Galvão Freire, 163 Urbanova II 12244-479 São José dos Campos SP, Tel: (12) 3949-2516, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 104 4/4/2006 17:04:56 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Introdução A análise da marcha humana é um dos recursos utilizados em ﬁsioterapia para se encontrar tanto alterações ortopédicas quanto neurológicas. Para uma compreensão completa dessas alterações, faz-se necessário o estudo por completo e profundo da chamada marcha normal, que constitui a base de comparação entre o comportamento normal e patológico. As plataformas de força medem as forças reação do solo que fornecem um sinal elétrico proporcional à força aplicada. Estas forças são divididas nas suas componentes ortogonais, e seus gráﬁcos gerados em função do tempo. Para comparação com padrões, as forças reação do solo são normalizadas e registradas como porcentagem do peso corpóreo [1]. Katoulis et al. [2] descreveram que a marcha normal é resultante da correlação harmônica entre a ação coordenada das funções nervosas, musculares e esqueléticas. Os pré-requisitos para a integridade dessa harmonia são um controle motor adequado, maturação do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, força muscular preservada, estrutura e composição óssea apropriadas, além de propriocepção intacta [3]. Quaisquer condições que perturbem esses pré-requisitos poderão resultar em uma marcha dita patológica, podendo trazer um prejuízo primário na marcha ou criar mecanismos compensatórios secundários para que esta mantenha uma função útil [4]. A instabilidade patelofemoral é uma condição patológica na qual o restabelecimento da marcha signiﬁca maior funcionalidade para o paciente [5]. Surge, então, a necessidade do estudo do comportamento biomecânico da marcha de tais indivíduos, o qual pode otimizar o processo de diagnóstico e posteriormente a própria reabilitação. Especiﬁcamente, este trabalho pretendeu estudar o comportamento das variáveis biomecânicas, através da análise da variação da força reação do solo do membro inferior dominante, inter-sujeitos, durante o ciclo completo da marcha, dos voluntários saudáveis para comparação com voluntários portadores de instabilidade patelofemoral durante 10 ciclos completos das marchas realizadas em aclive e declive, as quais, segundo Insall [5], tendem a desencadear os sinais de instabilidade da patela, em virtude da maior requisição do aparelho extensor associada à falta de estabilização estática, principalmente dos côndilos femorais. Assim, a questão é responder primeiramente qual o comportamento das forças reação do solo, frente à atividade funcional da marcha em aclive e declive, atividade esta que tende a desencadear sinais e sintomas inerentes à instabilidade patelofemoral em indivíduos portadores desta doença. Uma vez essa questão respondida, deve-se, na existência de um comportamento comum para indivíduos saudáveis, veriﬁcar se o mesmo apresenta alterações na presença de indivíduos com instabilidade patelofemoral, podendo esta ser identiﬁcada precocemente (diagnóstico) com as variáveis aqui estudadas. Fisioterapia_v7n2.indb 105 105 Respondendo a estas questões, a reabilitação ﬁsioterapêutica terá ganhado uma importante contribuição, visto que a base teórica para as disfunções articulares é que determina a terapêutica, tornando-a mais eﬁcaz, ainda mais quando o diagnóstico precoce é realizado. Material e métodos Participaram deste trabalho, realizado no Laboratório de Biodinâmica do Centro Universitário Nove de Julho UNINOVE, 10 voluntários saudáveis, sendo 5 homens e 5 mulheres, com idade média de 20,9 (± 2,07) anos; e 10 voluntários com diagnóstico prévio de instabilidade patelofemoral bilateralmente, média de idade de 21,7 (± 3,4) anos. Os voluntários realizaram duas atividades funcionais: marcha em aclive de +3º e declive de -3º (inclinações estas suﬁcientes para desencadear comportamentos identiﬁcadores da instabilidade patelofemoral conforme estudo piloto realizado anteriormente), durante as quais foram obtidos dados da força reação do solo, do membro dominante. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (segundo a resolução CNS 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, de 10/10/96). Os voluntários foram informados da possibilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase da mesma, sem penalização alguma, antes mesmo de lerem e assinarem o termo de consentimento para participação da pesquisa clínica. Ao chegarem no local do exame, os voluntários considerados saudáveis eram submetidos a um questionário [6], o qual constou de identiﬁcação e informações que traduzissem o estado funcional da articulação do joelho de todos os voluntários, com o objetivo de selecionar somente os voluntários que apresentassem a articulação do joelho sem comprometimentos ﬁsiológico e patológico. Também foram submetidos ao teste de ﬂexibilidade, os músculos do quadríceps femoral, estando todos os voluntários dentro dos parâmetros aceitáveis [7]. Já os voluntários tidos como patológicos não seguiam o protocolo descrito acima, visto que estes já possuíam um diagnóstico prévio de instabilidade patelofemoral, uma vez que foram encaminhados, após avaliação, por um médico ortopedista ao Laboratório para que participassem do trabalho. Portanto, foi realizado apenas um exame na articulação do joelho simplesmente como forma de conﬁrmação do diagnóstico, excluindo principalmente outro tipo de patologia não desejada, como por exemplo, a condromalácia [6]. Ao ﬁnalizar a fase informativa (aplicação do questionário e termo de consentimento), foi dada ao voluntário uma orientação, sobre as atividades funcionais a serem executadas durante a coleta dos dados, bem como da ﬁnalidade do trabalho. Foi permitido aos voluntários andar livremente durante 3 minutos pela esteira rolante instrumentada com duas plataformas de força, para que se acostumassem com todos os aparatos necessários para o experimento, onde a velocidade 4/4/2006 17:04:57 106 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 da marcha foi regulada igualmente a ﬁm de estabelecer uma cadência normal para todos os voluntários estudados, como discutido no trabalho de White et al. [8], que compararam o coeﬁciente de variação (CV) da força reação do solo vertical de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada 3 minutos por 21 minutos, reportando um CV mais baixo a 3 minutos, recomendando não coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituação. Os dados da força de reação do solo foram coletados utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented – Kistler, que consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de força. Estas plataformas de força são baseadas em quatro transdutores piezoelétricos, dispostos a uma distância de 350 mm do eixo transversal e 210 mm do eixo longitudinal da plataforma. Cada transdutor possui um cristal piezoelétrico sensível à pressão exercida na direção vertical. Foi utilizado um conversor A/D de 12 bits de resolução e o sinal da força de reação do solo foi amostrado em uma freqüência de 1000 Hz, e ﬁltrado com ﬁltro Butterworth de 4ª ordem digital com freqüência de corte de 5 Hz. A plataforma não permite apenas a análise das forças verticais de reação do solo, como também a extração do tempo de contato do pé com o solo, do tempo de transição, ritmo e categoria das passadas, parâmetros do tempo de apoio, comprimento de passos e medida do peso corpóreo, além da análise matemática dos dados. Para a adaptação à esteira, o voluntário caminhou sobre ela livremente em uma velocidade determinada subjetivamente pelo próprio voluntário. A amostragem da força reação do solo foi coletada durante as 10 passadas do voluntário durante o funcionamento contínuo da esteira. Figura 1 - Representação da força reação do solo (vertical), onde é descrito o movimento evidenciando algumas características: a) ∆t; b) Fy1; c) ∆t Fy1; d) Fy2; e) ∆t Fy2; f ) Fymin; g) ∆t Fymin; h) taxa de aceitação do peso; i) impulso; j) período de duplo apoio; k) período da passada. Resultados Através da força reação do solo foram obtidos valores referentes à força vertical do membro dominante durante o ciclo completo da passada, como forma de padronizarmos a coleta dos dados, visto as duas articulações patelofemorais dos voluntários serem afetadas pela doença. As tabelas I e II representam os valores médios e desviospadrão analisados do padrão inter-sujeitos, do grupo saudável e do grupo patológico, durante a marcha em aclive de +3º e declive de -3º, respectivamente. Análise dos dados Para a análise dos dados foram selecionados, para cada série temporal da força reação do solo: a) os valores do primeiro pico de força vertical máxima (momento de contato do calcanhar no solo - Fy1); b) segundo pico de força vertical máxima (retirada do pé - Fy2); c) força vertical mínima (Fymin); d) diferença entre a força vertical máxima (Fy1) e a força vertical mínima (Fymin); e) valor da inclinação da curva de força até o seu primeiro pico superior, denominado taxa de aceitação do peso (valor máximo da força vertical passiva dividido pelo tempo decorrido até esse valor ser alcançado) (ﬁgura 1). Os dados relacionados a Fy1, Fy2, e Fymin foram normalizados pelo peso corporal do voluntário, e expressos pela unidade N/kg. Os valores médios da força reação do solo foram submetidos ao teste T de Student (duas populações independentes). O tratamento estatístico foi realizado nos programas Excel (Microsoft) e Matlab v. 6.0 (Mathworks), e o tratamento matemático foi realizado nos programas Matlab v. 6.0 (Mathworks) e Origin v. 6.0 Professional (Microcal Software). Fisioterapia_v7n2.indb 106 Tabela I - Valores médios com respectivo desvios padrão e valor de p (teste T de Student) à 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos 10 voluntários, totalizando 100 dados mensurados para cada variável analisada da força reação do solo (vertical), do grupo saudável e do grupo patológico, durante a marcha em aclive. Variáveis Grupo saudável Pico da força vertical máxima (Fy1 x PC*) 1,06 ± 0.01 Pico da força vertical máxima (Fy2 x PC*) 1,02 ± 0,02 Força vertical mínima (Fymin x PC*) 0,85 ± 0,01 Diferença entre a Fy1 e a Fymin 1,24 ± 0,11 1,15 ± 1,16 Taxa de aceitação do peso 9,19 ± 0,25 7,38 ± 0,39 Grupo patológico Valor - p 1,11 ± 0,03 0,05 ** 1,12 ± 0,02 0,06 ** 0,96 ± 0,05 0,05 ** 0,05 ** 0,65 ** * onde PC significa Peso Corporal ** não significante 4/4/2006 17:04:58 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 107 A comparação dos valores médios, para cada variável estudada entre os dois grupos analisados neste estudo para a marcha realizada em aclive, foi feita através do teste T de Student, segundo o qual temos que p > 0,05, então aceitamos a hipótese de nulidade, ou seja, a média das variáveis entre os grupos saudável e patológico, quando da marcha realizada em aclive, não mostrou diferença estatisticamente signiﬁcativa. Já para a marcha realizada em declive, as variáveis estudadas podem ser visualizadas na tabela II. são de fundamental importância para a manutenção do equilíbrio e estabilidade durante a marcha e, conseqüentemente, podem causar uma alteração na regulação do padrão do movimento, resultando em diferenças cinemáticas entre esses dois ambientes. White et al. [8] adotaram um critério para estabelecer quando o voluntário estaria habituado à nova condição e, a partir desse critério, estabeleceu-se o tempo necessário para adaptação à esteira rolante antes de iniciar a aquisição dos dados. Os autores estudaram o CV das curvas de força reação do solo vertical de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada 3 minutos por 21 minutos. Observaram que os maiores valores correspondentes aos CVs foram os dos primeiros 30 segundos de coleta e dos 9 minutos; e os menores foram obtidos aos 3 minutos. Dessa forma, adotaram 3 minutos como tempo de prática prescrita antes da aquisição dos dados e recomendam não coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituação. Conforme o trabalho descrito acima, os voluntários do grupo saudável e do grupo patológico, antes mesmo de serem coletados os dados deste estudo, andaram por 3 minutos sobre a esteira para que houvesse um período de habituação signiﬁcativo e que posteriormente não interferisse no padrão da marcha coletada para análise. Após esse período de habituação, a cadência para a marcha eleita para cada voluntário independentemente deu-se através da avaliação subjetiva do próprio voluntário, quando este referia estar adaptado à velocidade, a qual estaria muito próxima de sua cadência normal de marcha. Mesmo que a metodologia aplicada para a escolha da cadência da marcha visasse favorecer a ocorrência de diferenças entre os voluntários, isto na prática não ocorreu, sendo que todos os voluntários adotaram uma velocidade para a marcha muito próxima a 1 m/s, sem ocorrer diferenças signiﬁcativas. A forma das curvas produzidas pela força reação do solo encontradas em nosso estudo é típica daquelas reportadas na literatura [11]. A força vertical tem características de curva com dois picos. A primeira, chamada de força passiva, é relacionada com a aceitação do peso (weight acceptance), quando a velocidade descendente do corpo está sendo freada (ou seja, aceleração descendente do centro de massa do corpo). A segunda curva, dita força ativa, é devida ao impulso (pushoﬀ) e demonstra que o centro de massa está sendo acelerado ascendentemente, aumentando a velocidade ascendente. Na análise dos resultados para a marcha do grupo saudável e do grupo patológico, durante a marcha em aclive, encontrou-se valor muito próximo entre os dois grupos, mas sem que houvesse diferenças estatisticamente signiﬁcativas. Apesar do referido, cabe ressaltar que a força mínima aumentou no grupo com instabilidade patelofemoral. Deﬂexões signiﬁcativamente menores, nos voluntários com instabilidade patelofemoral, podem indicar uma ineﬁciência do aparelho locomotor em reduzir cargas durante o médio apoio ao longo do ciclo completo da marcha [12]. Outra variável que também sofreu alteração, independente- Tabela II - Valores médios com respectivo desvios padrão e valor de p (teste T de Student) à 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos 10 voluntários, totalizando 100 dados mensurados para cada variável analisada da força reação do solo (vertical), do grupo saudável e do grupo patológico, durante a marcha em declive. Variáveis Grupo saudável (Fy1 x PC*) 1,19 ± 0,04 Pico da Força vertical máxima (Fy2 x PC*) 1,13 ± 0,02 Força vertical mínima (Fymin x PC*) 0,75 ± 0,02 Diferença entre a Fy1 e a Fymin 1,58 ± 0,16 Taxa de aceitação do peso 7,84 ± 0,64 Grupo patológico Valor - p 1,21 ± 0,03 0,06 ** 1,17 ± 0,03 0,05 ** 0,87 ± 0,04 0,07 ** 1,39 ± 0,24 0,06 ** 7,42 ± 0,52 0,06 ** * onde PC significa Peso Corporal ** não significante Observando a tabela II, temos que p > 0,05, então também aceitamos a hipótese de nulidade para essas variáveis quando da marcha realizada em declive, não havendo diferença estatisticamente signiﬁcativa entre os grupos saudável e patológico. Portanto, todas as variáveis dinâmicas estudadas não apresentaram diferenças estatisticamente signiﬁcativas entre os grupos estudados durante as duas marchas eleitas neste estudo. Discussão Muitos autores, entre eles Dingwell et al. [9] e Wank, Frick, Schmidtbleicher [10], destacam algumas vantagens da utilização da esteira rolante com a ﬁnalidade de análise da marcha, ﬁns clínicos e de reabilitação, entre elas: o maior controle de fatores ambientais envolvidos na coleta dos dados, tal como a velocidade, facilidade no acoplamento e manuseio do equipamento de coleta dos dados ao voluntário, além de permitir o registro de sucessivos ciclos da marcha sem a necessidade de realizar várias tentativas para se obter um número representativo de ciclos. Já Wank, Frick, Schmidtbleicher [10] destacam que as diferenças mecânicas entre piso ﬁxo e esteira rolante podem ser devidas à diferença de informação visual, auditiva e vestibular que o voluntário recebe sobre esta. Estas informações Fisioterapia_v7n2.indb 107 4/4/2006 17:04:59 108 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 mente da diferença estatística encontrada não referir signiﬁcância, foi a taxa de aceitação do peso, que diminuiu, em virtude talvez da menor amplitude do pico de força máxima ativa ou mesmo do maior tempo necessário para alcançar este mesmo pico, valores que determinam o coeﬁciente desta variável. Desta forma, pode-se acreditar que os voluntários tidos como patológicos busquem uma forma de aumentar a estabilidade, compensando a instabilidade articular e a displasia muscular, mas nada que reﬁra existir uma quebra no padrão de controle motor observado inicialmente no grupo saudável (controle), para as variáveis da força reação do solo analisadas. Segundo Nordin e Frankel [13], para que um indivíduo possa ter uma marcha normal, faz-se necessária uma combinação de fatores mecânicos (incluindo estruturais), neurológicos, cognitivos e perceptuais. Os pré-requisitos para a integridade desses fatores são um controle motor adequado, maturação do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, força muscular preservada, estrutura e composição óssea apropriadas, além de propriocepção intacta. O ciclo da marcha é uma seqüência perfeitamente orquestrada de eventos elétricos e mecânicos que culminam na propulsão coordenada do corpo através do espaço. O ciclo da marcha deveria ser visto como um esforço coordenado entre o sistema nervoso, o sistema muscular e o sistema esquelético. Nesse sentido, as ações musculares são muito mais complexas, de maneira que a noção de que os músculos simplesmente se contraem e causam rotações nas articulações é incorreta e simpliﬁcada [14]. Para todas as variáveis biomecânicas analisadas por nós neste estudo, não encontramos nada que indicasse um padrão biomecânico instável nos voluntários portadores de instabilidade patelofemoral durante a marcha realizada em aclive e declive. Dingwell et al. [9] relataram que a variabilidade é indicativa da instabilidade do padrão de controle motor, e esta pode ser uma provável hipótese para a diferença encontrada neste estudo não ser estatisticamente signiﬁcativa. Dingwell et al. [15] e White et al. [8] discutiram que um ambiente restritivo, tal como a marcha em esteira rolante, poderia produzir um padrão locomotor extremamente reprodutivo e com baixa variabilidade em sua execução. Este fato talvez possa se aplicar em nosso estudo, mas como não realizamos a análise destas variáveis em piso ﬁxo, devido à falta de equipamentos disponíveis para tal estudo, não teremos como responder a esta questão. padrões de variação sem diferenças signiﬁcativas, para o grupo saudável, tanto para a marcha realizada em aclive, quanto para a marcha realizada em declive, o que permite a utilização de tais variáveis como indicadores para uma alteração do aparelho locomotor (diagnóstico). Porém, com as variáveis obtidas nesse estudo, observou-se não haver diferenças de um padrão da força reação do solo que demonstrassem qualquer quebra da estabilidade biomecânica nos voluntários com instabilidade patelofemoral, em comparação ao grupo com voluntários saudáveis, não sendo viável o diagnóstico precoce da instabilidade patelofemoral através das variáveis analisadas neste estudo. Conclusão Da análise das variáveis biomecânicas experimentalmente investigadas neste estudo, quando da marcha realizada em aclive e declive em uma esteira rolante, podemos concluir que a metodologia empregada neste estudo permitiu uma análise conﬁável dos resultados, possibilitando uma análise simultânea e sincronizada dos parâmetros observados. Portanto, as variáveis analisadas da força reação do solo mantêm Fisioterapia_v7n2.indb 108 Referências 1. Delisa JA, Gans BM. Rehabilitation medicine: principles and practice. Filadélﬁa: J.B. Lippincott; 1993. p.1238. 2. 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Gait Posture 1999;10:21-9. 4/4/2006 17:04:59 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 109 Artigo original Análise histomorfométrica e funcional do miocárdio de ratos wistar submetidos ao esforço físico crônico Histomorphometric and functional analysis of the myocardium of wistar rats submitted to chronic physical effort Cynthia Kallás Bachur, M.Sc.*, José Alexandre Bachur, M.Sc.**, Érica Carolina Campos*** *Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiológica, Supervisora de estágio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca – SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Traumatologia e Patologia, Supervisor de estágio na disciplina de Fisioterapia Traumatológica na Universidade de Franca – SP, Diretor do curso de Fisioterapia da Universidade de Franca, ***Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiológica Resumo Abstract O esforço físico crônico é conhecido por induzir uma série de adaptações morfo-funcionais no sistema cardiovascular. As alterações funcionais podem ser observadas através do tempo médio de realização de um determinado protocolo de esforço físico com intensidade e duração pré-deﬁnidas ou não, como o de esforço físico exaustivo a 6% de sobrecarga corporal que foi utilizado neste estudo para avaliação funcional. Além das alterações funcionais, modiﬁcações anatômicas cardíacas como um aumento na massa ventricular, podem ser observadas, dependendo dos padrões de intensidade, duração e freqüência do esforço físico crônico. Para analisar-se estas referidas alterações adaptativas, o esforço físico realizado em água por ratos é um bom modelo experimental. Este trabalho foi realizado com o objetivo de se analisar as possíveis respostas adaptativas decorrentes do esforço físico crônico breve, por quatro semanas, sob diferentes intensidades máximas, relativas às sobrecargas corpórea de 2%, 4% e 6%. Na análise morfométrica não houve alteração morfológica signiﬁcativa em nenhum dos grupos estudados. Os resultados obtidos em função do esforço físico exaustivo indicaram um perﬁl adaptativo funcional do sistema cardiovascular signiﬁcativo dos animais submetidos ao esforço físico crônico com sobrecarga máxima de 6 %. Chronic physical eﬀort is known for inducing a serie of morphofunctional adaptations at the cardiovascular system. The functional alterations can be observed through the average realization time of a determined physical eﬀort protocol with pre-deﬁned, or not, intensity and duration, with tone of exhaustive physical eﬀort at 6% of body overcharge, which was used in this study for functional evaluation. Besides the functional alterations, heart anatomic alterations like increase of ventricular muscle mass, we can observe, depending on the intensity, duration and frequency patterns of chronic physical eﬀort. The physical eﬀort made by rats inside the water is a good experimental model to analyze these adaptive alterations. This study was realized with the intention of analyzing the possible adaptive answers resulting from brief chronic physical eﬀort, for four weeks, under diﬀerent maximum intensities, related to body overcharges of 2%, 4% and 6%. At the morphometric analysis there was no signiﬁcant alteration in any of the studied groups. The results obtained due to the exhaustive physical eﬀort indicated a signiﬁcant adaptive functional proﬁle of the cardiovascular system in animals submitted to chronic physical eﬀort with maximum overload of 6%. Key-words: physical effort, overload, morphology, heart. Palavras-chave: esforço físico, sobrecarga, morfologia, coração. Introdução O esforço físico intensivo e prolongado induz a adaptações cardiovasculares que permitem ao coração um desempenho ﬁsiológico excepcional [1,2]. Como conseqüência do esfor- ço físico vigoroso praticado durante longos períodos, essas adaptações provocam uma variedade de alterações funcionais e anatômicas, que podem se situar fora dos limites da normalidade e cujo signiﬁcado clínico e prognóstico tem sido objeto de intensa discussão [3]. As modiﬁcações importantes Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Cynthia Kallás Bachur, Universidade de Franca - Clínica de Fisioterapia / Departamento de Reabilitação Cardiovascular, Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitário 14404-600 Franca SP, Tel: (16)3711-8720/9967-7016, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 109 4/4/2006 17:05:00 110 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 geradas no sistema cardiovascular através do exercício físico bem orientado são : aumento do VO2 máx; redução da freqüência cardíaca concomitante ao aumento do volume sistólico; redução do nível das catecolaminas sangüíneas e urinárias (provavelmente por diminuição do tônus simpático); aumento de enzimas oxidativas, de capilares e de ﬁbras de encurtamento lento (vermelhas) e elevação do glicogênio muscular; melhor tolerância ao esforço físico; aumento da capacidade aeróbia; melhora do transporte de O2 devido à maior densidade de capilares; redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio (MVO2); redução da pressão arterial sistólica e diastólica de repouso; aumento de HDL-colesterol; redução de triglicérides e de LDL-colesterol; aumento da tolerância à glicose; aumento da motivação para perda de peso; redução da ansiedade e da depressão[4]. Estudando os efeitos do esforço físico crônico sobre a performance cardíaca [5], veriﬁcaram que o coração hipertroﬁado dos ratos treinados desenvolveram, em diferentes níveis de pressão diastólica ﬁnal, tensão signiﬁcativamente maior do que o coração dos animais do grupo controle, e que as alterações associadas ao exercício resultaram em maior capacidade miocárdica para executar o trabalho mecânico. As adaptações do sistema cardiovascular durante o exercício constituem um dos exemplos mais interessantes dos mecanismos de controle dos processos ﬁsiológicos básicos. Os mecanismos responsáveis pelo controle da função cardiovascular durante o esforço físico são o exemplo típico de processo ﬁsiológico multifatorial com funções redundantes, que permitem ao sistema operar de maneira sempre efetiva nas mais diversas circunstâncias [6]. O aumento da capacidade de trabalho do miocárdio visa garantir o débito cardíaco frente a uma sobrecarga com menor consumo de oxigênio. Tal situação pode ser encarada como adaptativa. Será benéﬁca enquanto durar a adaptação da atividade funcional à demanda aumentada [7]. Considerando o mecanismo de adaptação do coração à sobrecarga de trabalho, justiﬁca-se o empenho na criação de modelos experimentais que visam explicar os mecanismos envolvidos na sua gênese e manutenção. Este estudo tem como objetivo analisar o comportamento adaptativo do miocárdio frente ao esforço físico crônico realizado sob protocolo de intensidades progressivas (leve, moderada e intensa), associado à performance funcional e morfométrica frente ao esforço físico exaustivo. Delineamento experimental Material e métodos Foram utilizados 32 ratos machos da raça Wistar (Rattus norvegicus, Hannover, var. albina), pesando inicialmente 392 g em média. Estes animais foram mantidos em gaiolas plásticas (no máximo 03 ratos por gaiola), em sala climatizada com controle de temperatura (entre 24ºC – 28ºC), luminosidade (ciclo de 12 horas – claro, 12 horas – escuro) com água e ração fornecidas ad libitum. Fisioterapia_v7n2.indb 110 Para se conhecer comparativamente o comportamento adaptativo do miocárdio ao esforço físico crônico realizado sob três diferentes níveis de intensidade (leve, moderada e intensa), foi necessário três grupos , além do grupo controle, compostos de 08 animais cada grupo. O esforço físico crônico foi realizado pelo período de 04 semanas, em uma frequência de 05 vezes por semana com duração de 30 minutos. Porém, a progressividade da implementação da sobrecarga corpórea (SCC), para a determinação da intensidade, em cada um dos grupos de estudo, se deu da seguinte maneira (Figura 1): Figura 1 - Progressividade da implementação da sobrecarga corpórea (SCC), para a determinação da intensidade, em cada um dos grupos de estudo. - Grupo I, controle, os animais foram mantidos em repouso, sob cuidados de higiene e alimentação; - Grupo II, os animais foram submetidos ao esforço físico durante as 04 semanas com 2% de SCC; - Grupo III, os animais foram submetidos ao esforço na primeira semana com 2% de SCC e, nas segunda, terceira e quarta semanas com 4% de SCC; - Grupo IV, os animais foram submetidos ao esforço físico na primeira semana com 2% de SCC, na segunda com 4% e nas terceira e quarta semanas com 06% de SCC. Esforço físico crônico O esforço físico crônico foi realizado em tanque de material sintético de polietileno com 100 cm de comprimento, 70 cm de largura e 80 cm de altura, contendo água numa profundidade de 50 cm, de maneira que impossibilitavam que os animais apoiassem sua cauda no fundo dos mesmos durante sua movimentação. A água era mantida numa temperatura de 31 ± 1ºC por uma resistência elétrica submersa acoplada a um termostato. Os animais foram submetidos ao esforço em sessões com duração de 30 minutos, numa freqüência de 05 vezes por semana, durante um mês, e com uma intensidade progressiva 4/4/2006 17:05:01 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 111 a cada semana através da implementação de sobrecarga corpórea de 2%, 4% e 6%, sendo estes pesos ﬁxados no tronco dos animais, na região infra-axilar. As sobrecargas foram constituídas de fragmentos de chumbo envolvidos por ﬁtas de esparadrapo com um elástico, sendo as medidas feitas em balança digital. Os animais eram pesados semanalmente, para que a sobrecarga corpórea fosse adequada individualmente. Este procedimento foi iniciado sempre no mesmo horário. Todos foram submetidos ao experimento após um período de jejum de 08 horas. Após o término das sessões de natação, os animais foram enxugados em sala com temperatura controlada de 25ºC e colocados novamente nas suas respectivas gaiolas. paração entre as médias empregou-se o Teste de Scheﬀé, ao nível de signiﬁcância de α = 0,05. Os dados são apresentados como média aritmética ± desvio padrão da média. A adaptabilidade funcional está representada pela capacidade máxima, expressa em minutos, de realização do esforço físico exaustivo com intensidade relativa a 6% de sobrecarga corpórea para todos os animais. De acordo com os dados demonstrados na ﬁgura 2, a capacidade de realização deste referido protocolo de esforço físico, após o período de estimulação, apresentada pelos animais de grupo IV e do grupo III foram signiﬁcativamente maiores em relação ao grupo I (controle). Porém, a média obtida junto aos animais do grupo II não foi signiﬁcativamente em relação ao grupo controle. Esforço físico exaustivo Figura 2 - Capacidade máxima de realização do esforço físico exaustivo com 6% de SCC dos grupos : G I - controle, o qual não foi submetido ao esforço físico crônico; G II - representando os animais estimulados somente com SCC de 2%, durante todo o período; G III - grupo de animais submetidos ao esforço físico crônico com sobrecarga corpórea progressiva de 2% e 4%; e o G IV composto pelos animais submetidos ao esforço físico crônico com SCC de 2%, 4% e 6%. Ao ﬁnal do período experimental de quatro semanas, os ratos foram mantidos em repouso por 48 horas, novamente pesados individualmente, e logo após submetidos a um esforço exaustivo, com sobrecarga corpórea de 6% para todos os animais. O tempo de natação foi determinado pela capacidade de adaptação funcional de cada animal, obtendo respostas diferentes em tempos de esforço. Foi observado tempo de exaustão máxima quando os animais ﬁcavam submersos no fundo do tanque em tempo superior à 08 segundos. Após o limite pré-determinado, os animais eram retirados e submetidos ao sacrifício. Coleta de material Os animais foram sacriﬁcados imediatamente após a realização do esforço físico exaustivo, por inalação contínua de éter etílico puro por ± 1 minuto com o intuito de sedação e posteriormente a uma indução de pneumotórax. No momento do sacrifício foi realizada a laparotomia mediana para a retirada do coração. O órgão cardíaco foi retirado, lavado em solução a 0,9% de cloreto de sódio (sol. salina) e, ﬁxados em solução de formol a 10% durante 24 horas. O procedimento histológico foi realizado de forma habitual, corados com Hematoxila Eosina (HE), para posterior análise morfométrica. Para análise morfométrica, as imagens da lâmina foram captadas utilizando uma câmera JVC-TK1270 com uma lente macro de 55 mm. Em seguida elas passam por um processo de binarização onde é realizado a detecção dos objetos por limiar de espectros de cor RGB e é feito a separação da alça superior do ventrículo direito e a alça inferior do ventrículo esquerdo, dando as medidas de espessura de cada raio e feito a média de raios. Resultados Os resultados da morfometria foram analisados estatisticamente através da Análise de Variância (ANOVA), e a com- Fisioterapia_v7n2.indb 111 G I = G II; G I < G III e G I < G IV ; G II = G III e G III < G IV; G III = G IV, de acordo com o teste de Scheffé (a= 0,05). Quanto à adaptabilidade morfológica, não houve diferença signiﬁcativa em relação à espessura ventricular direita e esquerda entre os grupos II, III e IV em relação ao grupo controle - G I. Discussão Sabe-se que o esforço físico determina estímulos signiﬁcativos para o desenvolvimento da assim chamada hipertroﬁa ventricular esquerda “ﬁsiológica”. Porém, as alterações estruturais resultantes do esforço físico crônico dependem, ao menos parcialmente, da natureza ou tipo do esforço físico realizado [8]. A hipertroﬁa ﬁsiológica pode ser desencadeada por uma determinada sequência de estímulos tidos ﬁsiológicos, como os decorrentes do esforço físico realizado em água ou em esteira rolante [9]. Esse tipo de hipertroﬁa se desenvolve com a melhoria da atividade contrátil do miocárdio, não produzindo as alterações deletérias, comuns nas hipertroﬁas de natureza patológica, podendo ser considerada como uma adaptação 4/4/2006 17:05:02 112 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 biológica fundamental do músculo a uma maior carga de trabalho [10]. Estudos feitos através de medidas ecocardiográﬁcas, observaram rápido aumento da massa ventricular esquerda no início dos treinamentos [11]. A duração do esforço físico crônico afeta a estrutura do coração, porém, vários estudos não relataram qualquer mudança nas dimensões cardíacas com o treinamento a curto prazo, embora houvesse uma melhoria signiﬁcativa tanto no VO2 máx. quanto na resposta do coração ao exercício submáximo [12]. Assim, como neste último relato, não foi observada a ocorrência signiﬁcativa de hipertroﬁa cardíaca de corrente do protocolo proposto neste estudo, podendo estar relacionada principalmente às sobrecargas corpóreas utilizadas em função do período de duração (30 minutos). Ou seja, o protocolo proposto não sobrecarregou funcionalmente o coração, de forma suﬁciente para que tal remodelação estrutural se ﬁzesse signiﬁcativamente presente. Porém, apesar da inexistente modiﬁcação morfológica, observou-se que, a performance dos grupos III e IV, foi signiﬁcativamente maior em relação ao grupo controle (ﬁgura 2), diferentemente do ocorrido com o grupo II. Referências Conclusão Os resultados obtidos no presente estudo, sugerem que o esforço físico crônico com natação foi eﬁciente para promover adaptações funcionais no sistema cardiovascular, sendo necessário uma sobrecarga corpórea maior que 2% do peso corporal. Os dados conﬁrmam que para esse tipo de protocolo utilizado, não houve aumento signiﬁcativo da massa ventricular, sendo a metodologia para avaliar hipertroﬁa ventricular ineﬁcaz. Fisioterapia_v7n2.indb 112 1. Bevegard S, Holmgren A, Johnson B. Circulatory studies in well-trained athletes at rest and during exercise, with special reference to stroke volume and the inﬂuence of body position. Acta Physiol Scand 1963;57:26-38. 2. Cumming GR. The heart and physical exercise. Can Med Assoc 1963;88:80-5. 3. Rost R. The athlete’s heart. Eur Heart J 1982;3[Suppl A]:193-8. 4. Lucino D, Milani RV, Constantino G, Lavie CJ et al. Eﬀects of cardiac rehabilitation and exercise trainning on autonomic regulation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2002;143:977-83. 5. Crews J, Aldinger EE. Eﬀect of chronic exercise on myocardial function. Am Heart J 1967;74:526-41. 6. Neto TLB. Fisiologia do exercício aplicada ao sistema cardiovascular. 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Med Sci Sports Exerc 1982;14:344. 4/4/2006 17:05:03 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 113 Artigo original Efeito da duração do alongamento estático na ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento Effect of duration of static stretching on the ﬂexibility of the hamstring muscles in a short stretching program Lais Mara Siqueira das Neves*, Carolina Alice Bragiola*, Rodrigo Paschoal Prado, M.Sc**, Carlos Eduardo Pinﬁldi, M.Sc*** *Fisioterapeuta, Graduada no Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA, **Fisioterapeuta, Docente de Cinesioterapia e Prótese e Órtese da Faculdade de Santa Giulia e Professor de Fisiologia II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA, ***Fisioterapeuta, Professor de Fisioterapia Geral II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA Resumo Abstract O objetivo desse estudo foi analisar o efeito da duração do alongamento estático na ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Através de um teste da ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais, foram escolhidas 40 voluntárias na faixa etária de 18 a 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA. Estas foram divididas em quatro grupos de dez, sendo o grupo 1 - grupo controle, o grupo 2 - alongamento estático por 15 segundos, o grupo 3 - alongamento estático por 1 minuto e o grupo 4 - alongamento estático por 3 minutos. As voluntárias dos grupos 2, 3 e 4 foram submetidas ao alongamento durante cinco dias consecutivos. Estas voluntárias foram avaliadas através do teste de ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais com goniômetro antes do alongamento e no quinto dia, ou seja, no último dia de alongamento. Após a análise estatística através dos testes Anova e Tukey, os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente signiﬁcativa (p < 0,05) entre os grupos, exceto quando comparados o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3. This study aimed to analyze the eﬀect of duration of static stretching in the ﬂexibility of the hamstring muscles in a short stretching program. Through a ﬂexibility test of the hamstring muscles, forty women volunteers, aged between 18 and 25 years old, were chosen from IMES/FAFICA (Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva). These volunteers were divided into four groups of ten people. Group 1 - control group, group 2 - static stretching for 15 seconds, group 3 - static stretching for 1 minute and group 4 - static stretching for 3 minutes. The volunteers from groups 2, 3 and 4 were submitted to stretching during 5 consecutives days. These volunteers were evaluated through the ﬂexibility test of the hamstring muscles with a goniometer before the stretching and in the ﬁfth day, in other words, the last day of stretching. After the statistic analysis of the Anova and Tukey tests, the results showed that there is a signiﬁcative diﬀerence (p < 0,05) between the groups, except when the group 1 was compared with group 3 and group 2 with group 3. Palavras-chave: músculos isquiotibiais, ﬂexibilidade, alongamento estático. Key-words: hamstring muscles, ﬂexibility, static stretching. Introdução Existem diversos tipos de alongamento, sendo os mais utilizados: o alongamento ativo, passivo, balístico, facilitação neuromuscular proprioceptiva e estático [6,7]. O alongamento estático é o mais utilizado para se obter aumento da ﬂexibilidade e relaxamento muscular [8]. Hoje não há um consenso sobre a duração e freqüência do alongamento, quando se refere ao aumento da ﬂexibilidade muscular. O alongamento não se torna eﬁcaz, quando O alongamento é uma das técnicas mais utilizadas na ﬁsioterapia para se obter um aumento na amplitude de movimento (ADM) por meio do aumento da ﬂexibilidade muscular. Atua na diminuição do tônus, encurtamento e espasmo muscular, e é utilizado para preparar a musculatura antes dos exercícios físicos, para evitar lesões musculares [1-5]. Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Rodrigo Paschoal Prado, Rua Rio Grande do Sul, 801, Higienópolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 9717-5734, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 113 4/4/2006 17:05:03 114 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 utilizado por menos de 6 segundos, mas é eﬁciente quando utilizado de 15 a 30 segundos com um número maior de repetições [9,10]. Madding et al. [10] concluíram em um estudo que o alongamento por 15 segundos é tão eﬁcaz quanto o de 2 minutos, enquanto outros autores, como Bandy, Iron e Briggler [11] concluíram que o alongamento por 30 e 60 segundos é mais eﬁcaz do que o alongamento por 15 segundos para o aumento da ﬂexibilidade, não havendo diferença entre os alongamentos de 30 e 60 segundos. Para aumentar ou manter a ﬂexibilidade, um indivíduo sedentário deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo maior tempo possível [4,12,13]. Com base em estudos, surgiu a idéia de elaborar uma pesquisa com o propósito de determinar a duração do alongamento estático para aumentar a ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Quarenta estudantes femininas com idade entre 18 e 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva – IMES/FAFICA foram selecionadas para participar deste estudo. As voluntárias leram e assinaram um termo de consentimento que as informava sobre os procedimentos do estudo e seus direitos. As voluntárias declararam que não estavam envolvidas em nenhum programa de exercícios de alongamento muscular ou qualquer outra atividade e se comprometeram a não realizar nenhuma dessas atividades durante o estudo, para não inﬂuenciar no resultado deste. O controle especíﬁco das voluntárias incluía uma ﬁcha de avaliação da qual faziam parte: idade, lesões musculares e contra-indicações para o uso de alongamento muscular. Para participar do estudo, as voluntárias tinham que exibir mais que 20º de perda de ADM (amplitude de movimento) no teste utilizado para a seleção e avaliação da ﬂexibilidade. Fizeram parte dos critérios de inclusão: período de 3 meses sem realizar qualquer tipo de alongamento (sedentária); mais do que 20º de perda de ADM; e idade entre 18 e 25 anos. Dentro dos critérios de exclusão estão: lesões nos músculos isquiotibiais nos últimos 6 meses; perda menor que 20º de ADM; e cirurgias prévias em lombar ou nas articulações de quadril, joelho e tornozelo. Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Catanduva. Para a avaliação das voluntárias foi utilizado um teste de ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais, onde a voluntária era posicionada em decúbito dorsal, ﬁxando o joelho direito e o quadril com faixas elásticas (Thera-Band). Um pesquisador posicionava o quadril e o joelho esquerdos a 90º de ﬂexão. O outro pesquisador posicionava o goniômetro no joelho esquerdo, adotando como ponto de referência (eixo) o côndilo lateral do fêmur, o braço ﬁxo paralelo à superfície lateral do fêmur dirigido para o trocanter maior do fêmur e o braço móvel paralelo à face lateral da fíbula dirigido ao maléolo lateral [15]. Neste momento o pesquisador pedia à voluntária que estendesse ativamente o joelho esquerdo até o ponto em que começasse a sentir um leve desconforto nos músculos isquiotibiais. Foi considerada a ﬂexão do joelho esquerdo a 90º como posição inicial e a extensão completa do joelho esquerdo a 0º (Figura 2). Material e métodos Foi utilizado um goniômetro da marca CARCI com marcação em graus (º), para a avaliação da amplitude de movimento dos músculos isquiotibiais das voluntárias no início do estudo (antes do início do protocolo de alongamento) e um dia após o último dia de alongamento (no término do estudo). Para realização do alongamento estático uniforme foi adotado um sistema com duas polias e uma corda, onde uma extremidade estava ﬁxada no tornozelo do membro inferior esquerdo e a outra extremidade com um peso de 7 (sete) kg [14]. Durante o alongamento, as voluntárias permaneciam deitadas em uma maca e ﬁxadas a esta por duas faixas elásticas (Thera-band) da cor ouro, sendo uma faixa colocada no joelho direito e a outra no quadril, para assegurar o posicionamento adequado para o alongamento, evitando qualquer movimento compensatório (Figura 1). Figura 1 – Sistema de alongamento. Figura 2 - Teste. Fonte: Dados do Autor. Fisioterapia_v7n2.indb 114 Fonte: Dados do Autor. 4/4/2006 17:05:04 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Após a seleção das quarenta voluntárias, estas foram divididas através de sorteio em quatro grupos de dez. O grupo 1 (G1) não foi submetido ao alongamento estático, sendo apenas grupo controle. O grupo 2 (G2) realizou alongamento estático durante 5 dias consecutivos com a duração de 15 segundos. O grupo 3 (G3) realizou alongamento estático durante 5 dias consecutivos com a duração de 1 minuto. O grupo 4 (G4) realizou alongamento estático durante 5 dias consecutivos com a duração de 3 minutos. As voluntárias foram submetidas ao alongamento estático, durante 5 dias consecutivos (uma semana), através do sistema de polias e na duração estipulada em seu grupo. As avaliações da ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais (ADM) foram realizadas antes do inicio do protocolo de alongamento e um dia após o ultimo alongamento, ou seja, no sexto dia. Após a coleta dos dados, foi utilizado o teste de Análise de Variância (ANOVA) para veriﬁcar se houve diferença signiﬁcativa entre os grupos [16]. São apresentados, a seguir, nas Tabelas I, II, III e IV, os valores encontrados antes do estudo e em seu término, de cada grupo, relacionados ao teste de ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais. Tabela I - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento no grupo-controle. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes Após 42º 42º 36º 42º 40º 36º 35º 20º 42º 42º 38º 42º 36º 40º 40º 36º 42º 20º 40º 38º Fonte: Dados do Autor. As médias do ganho de ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais foram: Grupo 1: - 1,9 graus, grupo 2: 7,8 graus, grupo 3: 6 graus e Grupo 4: 19 graus. Através dos testes Anova e Tukey, observou-se diferença estatisticamente signiﬁcativa entre os grupos (P < 0,001), com exceção quando comparados o grupo 1 (controle) com o 3 (1 minuto) e o grupo 2 (15 segundos) com o 3 (1 minuto). Sendo que o grupo 4 (3 minutos) foi mais eﬁcaz em comparação aos demais grupos experimentais. Fisioterapia_v7n2.indb 115 Tabela II - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento, durante 15 segundos. Voluntárias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes Após 38º 30º 38º 38º 48º 40º 50º 42º 34º 40º 46º 42º 38º 48º 42º 54º 48º 50º 50º 42º Fonte: Dados do Autor. Tabela III - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento, durante 1 minuto. Resultados Voluntárias 115 Voluntárias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes Após 36º 38º 32º 44º 46º 32º 46º 40º 44º 54º 42º 44º 40º 48º 52º 40º 54º 44º 38º 50º Fonte: Dados do Autor. Tabela IV - Valores em graus encontrados antes e após o alongamento, durante 3 minutos. Voluntárias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes Após 48º 40º 38º 42º 32º 30º 32º 48º 34º 38º 60º 60º 62º 60º 58º 48º 58º 68º 48º 50º Fonte: Dados do Autor. 4/4/2006 17:05:05 116 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Discussão As controvérsias entre esses estudos foram o motivo da pesquisa sobre o efeito da duração do alongamento estático na ﬂexibilidade dos músculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Nesse estudo, foram utilizadas as durações de 15 segundos e 1 minuto de alongamento, por serem tempos utilizados na prática clínica diariamente; e o tempo de 3 minutos para observação, pois segundo alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12]; Hericson et al. [13], quanto maior o tempo em alongamento maior é o ganho de ﬂexibilidade. E, com o tempo de 3 minutos, pôde-se veriﬁcar que as voluntárias iniciaram a sensação de formigamento nesse tipo de alongamento. A utilização de um curto programa de alongamento, ou seja, durante 5 dias consecutivos, foi para veriﬁcar se haveria um ganho rápido na amplitude de movimento. Com isso, este estudo pôde comprovar que quanto maior o tempo em alongamento maior é o ganho de ﬂexibilidade, concordando com os estudos de alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12]; Hericson et al. [13]. Segundo Doretto [20], isso ocorre devido à presença dos Órgãos Tendinosos de Golgi, que ajudam a impedir a força excessiva durante a contração muscular e alongamento. Eles emitem impulsos em resposta à tensão criada no músculo ao se contrair ou em resposta à tensão, quando o músculo é distendido passivamente. Eles possuem um limiar de excitabilidade muito alto, sendo assim, quando são ativados, tanto na contração quanto no alongamento excessivo, seus impulsos são deﬂagrados e alcançam a medula através da ﬁbra Ib, onde estabelecem sinapse inibitória com o motoneurônio Alfa que está deﬂagrado em excesso e sinapse facilitadora para o opositor. Com isso, eles protegem o músculo contra uma tensão excessiva [20]. Para realizar o alongamento, deve-se primeiramente avaliar qual é o objetivo e a capacidade do indivíduo, para selecionar qual o tipo de alongamento mais adequado. A preferência dos músculos isquiotibiais para o estudo foi devido à sua tendência a sofrer encurtamento com o sedentarismo [2,4,9] e, apesar das mulheres apresentarem maior ﬂexibilidade do que os homens, optou-se por utilizá-las, devido à população de estudo conter um número abundante de mulheres. Atualmente, há muita controvérsia em relação à duração e à freqüência do alongamento, quando se refere ao ganho de ﬂexibilidade muscular. O alongamento não se torna eﬁcaz, quando utilizado por menos de 6 segundos, mas é eﬁciente, quando utilizado de 15 a 30 segundos, com um número maior de repetições [9,10,17]. As recomendações quanto à duração da manutenção do alongamento estático variam de um mínimo de 15 segundos a um máximo de 60 segundos [9-11,18]. Infelizmente, alguns autores colheram dados antes e após uma sessão de alongamento em apenas um dia e não forneceram evidências quanto à duração mais eﬁcaz para atividades de alongamento que ocorrem por mais de um dia (por exemplo semanas), para serem utilizadas na prática clínica. Segundo um estudo, foi utilizado alongamento passivo de 15 segundos, 45 segundos e 2 minutos na mesma intensidade nos músculos abdutores de quadril em indivíduos saudáveis, sendo demonstrado que o alongamento de 15 segundos foi tão efetivo quanto o de 2 minutos [10]. Outro estudo com o objetivo de comparar duas doses “ideais” de alongamento, sendo 4 repetições de 18 segundos de alongamento, e 1 repetição de 30 segundos na musculatura isquiotibial, teve como resultado um ganho na amplitude de movimento nas duas doses de alongamento [19]. Já outros autores relatam na literatura que para haver um aumento ou manter a ﬂexibilidade, um indivíduo sedentário deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo maior tempo possível [4,12,13]. Foram examinadas diferentes durações de alongamento estático, executando-os 5 dias por semana durante 6 semanas. Foram examinados os efeitos do alongamento dos músculos posteriores da coxa em diferentes períodos de tempo, incluindo a comparação de grupos que efetuaram o alongamento por 15, 30 e 60 segundos e um grupo que não fez o alongamento. Os resultados indicam que 30 e 60 segundos de alongamento estático foram mais eﬁcazes em aumentar a ﬂexibilidade dos músculos posteriores da coxa que 15 segundos ou absolutamente nenhum alongamento. Não foi encontrada nenhuma diferença entre 30 e 60 segundos de alongamento, indicando que os dois períodos tinham um efeito igual sobre a ﬂexibilidade [9,11]. Fisioterapia_v7n2.indb 116 Conclusão De acordo com os valores obtidos com os testes Anova e Tukey, pôde-se concluir que houve diferença estatisticamente signiﬁcativa entre os grupos, com exceção de quando foi comparado o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3. Sendo que o grupo 4 (com maior tempo de alongamento) foi mais eﬁcaz comparado aos demais grupos experimentais. Referências 1. Fountain FP, Gersten JW, Senger O. Decrease in muscle spasm produced by ultrasound, hot packs and IR. Arch Phys Med Rehabil 1960;41:293-9. 2. Halbertsdma JP, Goeken LNH. Stretching exercises: eﬀect on passive extensibility and stiﬀness in short hamstring of healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:976-81. 3. Gracies JM. Physical modalities other them stretch in spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:769-92. 4/4/2006 17:05:06 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 4. Halbertdsma JP, Bolhuis AIV, Goeken LNH. 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Estes pacientes possuem diferença signiﬁcante em relação aos valores de força muscular e dados da função respiratória em comparação com valores considerados de normalidade. O objetivo deste estudo foi analisar a eﬁcácia da utilização de técnicas de avaliação da força muscular de forma manual e eletromiograﬁa como exame conﬁável na identiﬁcação da evolução de degeneração destes pacientes, bem como comparação dos valores de função respiratória e eletromiograﬁa com índices de normalidade. Demonstrou-se que os testes de força muscular manual comparados com os resultados de eletromiograﬁa são subjetivos e, os valores de Pemax são inferiores a Pimax, sendo signiﬁcativa a fraqueza expiratória. Com isto, os tratamentos e prognósticos ﬁsioterapêuticos se tornam mais ﬁdedignos. The dystrophy diseases includes Muscular Dystrophy of Duchenne (DMD) and Becker (DMB), being characterized by progressive degeneration of the skeletal muscles, beginning in the scapula waist, pelvic and trunk, with loss of strength muscular, deformities and loss of the ambulation. These patients have signiﬁcant diﬀerence in relation to the values of muscular strength and breathing function data in comparison with considered values of normality. The objective of this study was to analyze the eﬀectiveness of the manual techniques used to the muscular strength evaluation and the electromyography as reliable exam in the identiﬁcation of the evolution of degeneration of these patients, as well as comparison of the values of breathing function and electromyography with normality indexes. It was demonstrated that the tests of manual muscular strength compared with the electromyographic results are subjective and the values of Pemax are inferior to Pimax, being signiﬁcant the expiratory weakness. So, the treatments and prognostics of hysical therapy become more trustworthy. Palavras-chave: distroﬁa muscular, força muscular, eletromiograﬁa, função respiratória. Key-words: muscular dystrophy, muscular strenght, electroneurography, respiratory function. Introdução [1]. Esta alteração provoca uma deleção no gene responsável pela produção de uma proteína citoesquelética denominada distroﬁna, que tem a função de manter as propriedades mecânicas da célula muscular, a ﬂexibilidade e a integridade que é necessária durante a contração e relaxamento das ﬁbras musculares [2]. Esta proteína encontra-se ausente na DMD e de forma parcial na DMB, caracterizando as formas mais As distroﬁnopatias compreendem a Distroﬁa Muscular de Duchene (DMD) e a Distrofia Muscular de Becker (DMB), caracterizadas por uma desordem recessiva, ligadas ao cromossomo X, causando distúrbios de caráter genético na região Xp21, acometendo músculos cardíaco e esquelético Recebido 20 de setembro de 2005; aceito em 25 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Prof. Lisiane Tuon, Rua Antônio Santa Helena 94, Centro 88960-000 Sombrio SC, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 118 4/4/2006 17:05:07 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 119 severa e mais leve, respectivamente, onde ambas apresentam sinais e sintomas semelhantes, porém, com um tempo de evolução diferenciado [3]. A DMD e a DMB acometem exclusivamente meninos, sendo que a mãe é a portadora do gene e responsável pela transmissão genética do mesmo. A DMD apresenta uma taxa de incidência de 1 a cada 3.500 meninos nascidos vivos, e a DMB de 1,7 a 5,5 a cada 100.000 [1,2,4,5,6]. A DMD é uma doença progressiva, na qual ocorre a substituição do tecido muscular por tecidos ﬁbroso e adiposo, acometendo inicialmente a cintura escapular, pélvica e tronco. Por volta dos dois anos de idade, pode ser observada fraqueza branda dos músculos da cintura pélvica, e em alguns casos, distúrbios da marcha, no entanto, os sinais e sintomas se tornam evidentes entre três e cinco anos de idade [7]. Ao mesmo tempo se pode observar como sinal característico a hipertroﬁa dos músculos da panturrilha (pseudo-hipertroﬁa), acompanhada da perda funcional dos músculos extensores do quadril [8]. Em razão da atroﬁa precoce dos músculos abdutores do quadril, principalmente glúteo médio, os portadores se tornam incapazes de manter a pelve nivelada, sendo responsável pelo Sinal de Trendelenburg [6]. A fraqueza progressiva, bem como os encurtamentos musculares, principalmente dos plantiﬂexores, normalmente limitam o paciente à cadeira de rodas entre 11 e 13 anos de idade [8]. Conforme a doença progride, os problemas respiratórios vão se agravando, sendo responsáveis por mais de 90% dos óbitos. Acredita-se que a fraqueza destes músculos se inicie por volta dos setes anos de idade, tornando-se evidente entre dez e doze anos, ou seja, na idade onde a capacidade de deambulação é perdida [6,9,10]. Nas distroﬁnopatias os intercostais externos e acessórios são os primeiros músculos a serem acometidos, ocasionando uma redução da expansão do gradil costal, aprofundando-se sua fraqueza à medida que a doença evolui [11]. No entanto, dos músculos acessórios da respiração o esternocleidomastoideo é inicialmente o mais acometido [12]. Com a fraqueza muscular progressiva e a redução da expansão do gradil costal estes pacientes acabam por desenvolver um distúrbio de caráter restritivo [11]. Dos músculos respiratórios, o diafragma é que permanece por mais tempo funcional, acabando também afetado pela fraqueza muscular progressiva [12]. Ao mesmo tempo os músculos abdominais são acometidos, onde sua fraqueza pode ser a causa de óbito mais freqüente, pois leva a uma redução na capacidade de tosse, tornando-a inefetiva, favorecendo ao acúmulo de secreções e possíveis complicações respiratórias [11,12]. O diagnóstico das distroﬁnopatias tem início através da percepção dos sinais e sintomas na idade em que a patologia geralmente manifesta-se com evidências, ou seja, por volta dos 3 anos de idade. No entanto, a conﬁrmação diagnóstica depende de testes especíﬁcos, como: biópsia muscular, mensuração dos níveis de creatina-fosfoquinase na corrente sanguínea através de testes bioquímicos, análise de DNA e eletroneuromiograﬁa [13]. A eletroneuromiograﬁa (EMG) é essencial na investigação de distúrbios neurogênicos e miopáticos, onde a miopatia é identiﬁcada por potencias musculares de curta duração e pequena amplitude durante a contração voluntária [13,14]. Segundo estudos, a EMG pode ser utilizada para a investigação da caracterização do curso da DMD, quando a quantiﬁcação é investigada e associada com pacientes de mesma idade [15]. A EMG pode ser realizada com a colocação de eletrodos de superfície ou eletrodos de agulha. Os eletrodos de superfície são colocados sobre a pele, e são mais efetivos se um meio de contato eletrolítico for colocado entre o eletrodo e a pele. Estes são utilizados quando os tecidos excitáveis circundam uma área ampla [16]. Sabe-se que as avaliações eletrodiagnósticas podem auxiliar no estudo clínico e a estabelecer um diagnóstico do paciente, ajudando aos proﬁssionais da área da saúde em suas avaliações, no planejamento do programa de tratamento e no manejo dos pacientes [17,18]. O presente estudo tem como objetivo, analisar a eﬁcácia da utilização de técnicas de análise de força muscular de forma manual em pacientes portadores de distroﬁnopatias e a necessidade da utilização de estudos eletromiográﬁcos como forma ﬁdedigna na identiﬁcação da evolução da degeneração desta patologia, e a comparação de dados de PImax, PEmax cirtometria, espirometria e EMG na musculatura respiratória (intercostais externos e esternocleideomastoideo), com valores considerados de normalidade a ﬁm de proporcionar um prognóstico mais exato. Fisioterapia_v7n2.indb 119 Materiais e métodos A amostra do presente estudo foi composto por oito pacientes portadores de distroﬁnopatias, todos do sexo masculino, com idade média de 17,1 ± 6,7, dos quais sete eram portadores de DMD e um portador de DMB. Foi utilizado também um grupo controle de voluntários saudáveis, entre alunos do Colégio de Aplicação e acadêmicos da Universidade do Extremo Sul Catarinense-UNESC, pareados em sexo e idade com os pacientes da amostra. Os 15 sujeitos da amostra foram divididos em três grupos distintos: o grupo A composto pelos pacientes com DMD (7), o grupo B pelo paciente com DMB (1), e o grupo C pelos indivíduos do grupo controle (7), devendo-se levar em consideração que um mesmo sujeito controle foi utilizado para dois pacientes, por estes possuírem a mesma idade. Para a realização do estudo todos os sujeitos ﬁrmaram por si ou seus pais um termo de consentimento, aprovando sua inclusão no estudo, sendo o projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - CEP da UNESC. Foram incluídos no estudo todos os pacientes portadores de distroﬁnopatias, com diagnóstico médico de DMD ou DMB, conﬁrmado por exame de creatinafosfoquinase, biópsia muscular, e de DNA. Restariam excluídos da amostra aqueles que 4/4/2006 17:05:08 120 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 após avaliação inicial se encontrassem com valores de pressão inspiratória máxima inferior à -30cmH2O, indicando estágio avançado da patologia e possível fadiga muscular respiratória. A coleta dos dados foi realizada nas salas de estudos eletromiográﬁcos e avaliação cardio-pneumofuncional, ambas localizadas na Clínica de Fisioterapia da UNESC, na cidade de Criciúma-SC, nos meses de março a junho de 2005. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação ﬁsioterapêutica, a eletromiograﬁa nos músculos gastrocnêmio, glúteo médio, intercostais externos e esternocleidomastoideo, e a prova de função pulmonar (espirometria). Na avaliação, a força muscular foi quantiﬁcada através da graduação estabelecido pela Medical Research Council [19]; as pressões inspiratórias e expiratória máximas mensuradas com a utilização do aparelho manovacuômetro da marca Suporte, com medidas de -150 a +150 cm H2O; e o ﬂuxo expiratório máximo mensurado com a utilização do aparelho Peak-Flow da marca Airmed, podendo obter medidas de até 850 l/min. Os encurtamentos musculares, foram avaliados e classiﬁcados de acordo com Gross [20], através da análise da restrição da amplitude de movimento. A cirtometria, foi realizada através de duas medidas, sendo uma a nível axilar e a outra xifoideana, onde após calculada a diferença entre as inspirações e expirações, estas foram comparadas com valores normais compreendidos entre 5 e 7 cm. Os valores goniométricos após mensurados foram comparados os graus de normalidade para cada movimento articular estabelecido para o estudo, segundo descrições de Palmer [19], já os reﬂexos foram avaliados e graduados de acordo com a escala proposta por Meythaler [21]. Realizou-se também a eletromiograﬁa nos músculos citados anteriormente, com o equipamento System do Brasil, apresentando 8 canais de entradas analógicas, tendo para análise dos dados o programa AqDados para Windows, possuindo um conversor do tipo analógico-digital, com faixa de entrada entre -2500uV e + 2500uV, freqüência de amostragem de 1000Hz com 5 bits, ampliﬁcador diferencial com faixa de 80 a 100 dB e ﬁltros de passagem alta de 20Hz e de passagem baixa de 500Hz. Foram dispostos dois eletrodos de superfície na região muscular identiﬁcada como sendo a de maior atividade por recrutamento de ﬁbras musculares, localizada através de palpação muscular no momento em que os pacientes e controles realizavam uma contração do tipo isométrica máxima do músculo desejado, em uma distância de aproximadamente 1 cm entre os eletrodos. Para a análise, o paciente era colocado em posições onde os músculos tivessem que realizar uma contração do tipo isométrica, com o uso de tiras de tecido, ﬁxadas com velcro, sendo que os abdutores e intercostais tinham que realizar o movimento contra a gravidade, e o gastrocnêmio e esternocleidomastoideo com gravidade eliminada, mantendo-se a contração por 6 segundos nos músculos intercostais externos, após apnéia inspiratória, e por 10 segundos no restante dos músculos. Os valores de RMS (root mean square) em mV foram utilizados para análise, que, segundo Lindemman [22] podem ser utilizados como método de avaliação da atividade ﬁsiológica dos músculos e determinação de seu nível de recrutamento e força muscular. A espirometria foi realizada através do aparelho Vitatrace VT 130 SL, com software Spiromatic 3.2, com teste de Capacidade Vital Forçada (CVF). Os pacientes foram posicionados em frente ao aparelho, sendo instruídos a, após uma inspiração profunda máxima, realizarem uma expiração forçada e máxima dentro do prolongador acoplado ao aparelho, com os lábios serrados e colocação de clipe nasal, mantendo esta por no mínimo seis segundo de duração. Os resultados obtidos utilizaram as informações próprias dos pacientes quanto a idade, peso e altura dos pacientes. O grupo controle foi avaliado apenas através do uso da eletromiograﬁa, para posterior comparação entre os três grupos distintos. Ao ﬁnal, os dados de RMS foram analisados e avaliados pelo programa de estatístico SpSS 10.0 para Window, e colocados no programa Excel para construção de gráﬁcos. Fisioterapia_v7n2.indb 120 Resultados Segundo informações colhidas dos pais dos pacientes portadores de distroﬁnopatias, a média de idade de início dos sinais clínicos e sintomas encontra-se nos 5,7 anos ± 4,2, tendo sido conﬁrmado o diagnóstico por volta dos 7 ± 4,5 anos de idade. O início do tratamento ﬁsioterapêutico ocorreu, em média, aos 10,8 ± 8,3 anos de idade, com duração de aproximadamente 5 anos. Em relação ao tipo de tratamento ﬁsioterapêutico, 85% da amostra encontrava-se realizando tratamento motor e respiratório, e 25% apenas realizava somente ﬁsioterapia motora. Os valores de média da força muscular de gastrocnêmio e glúteo médio dos pacientes de distroﬁnopatias estão expressos na Figura 1, bem como a relação desses valores com o valor de referência da Medical Research Council [19], que gradua o teste de força muscular em uma escala de 0 a 5, variando de ausência de contração até contração que vence uma resistência considerada máxima, sendo que a comparação dos valores dos pacientes com grupo controle para forca muscular manual, descritos na Figura 1, demonstraram diferença estaticamente signiﬁcativa (p < 0,05). Segundo Lindeman [22] a EMG de superfície pode ser utilizada para indicar dados do mecanismo ﬁsiológico da mudança de força em pacientes com doença muscular quando comparados com um grupo controle. Figura 1 - Média da força muscular de membros inferiores de pacientes com distroﬁnopatias e valores de referência. 4/4/2006 17:05:09 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Os valores de EMG desses mesmos músculos, quando comparados com os valores obtidos do grupo controle, não foram estatisticamente diferentes, como demonstrado na Figura 2, em uma escala de 0 a 150 mV (máximo de atividade elétrica detectada em ambos os grupos) (p > 0,05). 121 Figura 4 - Média dos valores de EMG de intercostais externos e esterno-cleidomastoideo. Figura 2 - Média dos valores de EMG de gastrocnemio e glúteo médio dos pacientes com distroﬁnopatias e controle. Discussão Os níveis de Pimax e Pemax mensurados dos pacientes, mostram-se inferiores, quando comparados aos valores de normalidade de acordo com a idade de cada paciente. No entanto, somente a Pemax demonstrou diferença signiﬁcativa, sendo estes valores visualizados na Figura 3 (p < 0,05). Os valores de Peak-Flow, também indicaram obstrução ao ﬂuxo aéreo, sendo sua média de 261,5 l/min. Figura 3 - Média dos valores de PIMAX e PEMAX dos pacientes com distroﬁnopatias e valores de referência. A cirtometria apresentou diferença estaticamente signiﬁcativa quando comparados os resultados dos pacientes com grupo controle, baseados na referência de Azeredo [25] (p < 0,05). Quando comparados os resultados da EMG dos pacientes nos músculos intercostais externos e esternocleidomastoideo, com o grupo controle, não obteve-se diferença estaticamente signiﬁcativa (p > 0,05), como apresenta a Figura 4. Na espirometria, 83% dos pacientes apresentaram Distúrbio Ventilatório Restritivo, onde seis apresentaram grau 1, dois grau 3 e um grau 4, e somente um paciente apresentou Distúrbio Ventilatório Obstrutivo grau 2. Dois pacientes não apresentaram ﬂuxo expiratório suﬁciente para manutenção de seis segundos durante o teste. Fisioterapia_v7n2.indb 121 A observação dos sinais clínicos e sintomas, bem como o diagnóstico das patologias, se deram em idades avançadas, sendo este resultado conﬁrmado por um estudo brasileiro realizado, o qual refere que o diagnóstico das DMD e DMB estão sendo conﬁrmados em idade mais próximas da perda da deambulção do que do início da observação dos sintomas [23]. Da mesma forma o tratamento ﬁsioterapêutico acabou por iniciar-se tardiamente, sendo que o tratamento dos pacientes com distroﬁnopatias deve iniciar assim que o diagnóstico for estabelecido, permitindo a prolongação da atividade funcional [14]. Na amostra, é realizado tratamento respiratório e motor em 85,7% dos pacientes, este dado favorece valores semelhantes entre o grupo de pacientes, permitindo uma análise mais ﬁdedigna em comparação com o grupo controle. Na comparação entre os valores de força muscular de gastrocnêmio e glúteo médio com a escala da Medical Research Council (MRC) [20], foram encontradas diferenças estatisticamente signiﬁcativas, indicando ao ﬁsioterapeuta a utilização desta como meio de avaliação do processo evolutivo de pacientes portadores de distroﬁnopatias [6]. No entanto, exames bioquímicos e de eletromiograﬁa podem identiﬁcar modiﬁcações da massa muscular funcionante e potenciais de ação e servem para acompanhar a evolução da doença, sendo mais eﬁcazes em comparação com a utilização de testes manuais [22,24]. Com isto veriﬁcou-se que os dados obtidos na eletromiograﬁa dos pacientes, quando comparados com grupo controle, não apresentaram diferenças signiﬁcativas, em relação aos músculos glúteo médio e gastrocnêmio, demonstrando que a avaliação de força muscular manual é um método subjetivo para quantiﬁcar o nível de função e recrutamento muscular em pacientes com DMD e DMB, assim como na determinação de seu prognóstico. Quanto menor o número de ﬁbras musculares recrutadas aﬁm de promover uma contração muscular, menor será a quantidade de potenciais de ação e, consequentemente, haverá uma queda na produção de forca muscular. Nos valores de Pimax não houve diferenças estaticamente signiﬁcativa entre os pacientes e controles, e esses resultados 4/4/2006 17:05:10 122 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 podem ter decorrido do fato dos pacientes incluídos realizarem tratamento ﬁsioterapêutico respiratório, constantemente, com ênfase na musculatura inspiratória avaliada, não permitindo que a fraqueza muscular respiratória característica da doença evolua de forma acentuada. No entanto, a força muscular expiratória mostrou-se alterada, com valores reduzidos em relação aos valores considerados normais para a idade de cada paciente, quando avaliados controles baseando-se na tabela de Azeredo [25,26], e esses achados resultam de que, em muitas doenças neuromusculares, os músculos expiratórios podem estar mais comprometidos que os músculos inspiratórios [27], devendo também receberem maior atenção durante os tratamentos ﬁsioterapêuticos a ﬁm de evitar o curso acentuado da doenca. A cirtometria axilar e xifoidiana apresentaram-se com valores reduzidos em relação ao normal entre 5-7 m, demonstrando comprometimento de intercostais externos [11]. Na eletromiograﬁa dos músculos intercostais externos e esternocleidomastóideo não houve diferenças signiﬁcativas em relação ao grupo controle, contradizendo a aﬁrmação de que estas musculaturas seriam as inicialmente acometidas, gerando redução no número de ﬁbras musculares e, consequentemente, diminuiçao da capacidade de recrutamento muscular e reduçao de força [6], iniciando por volta dos sete anos de idade [10], onde a idade mínima da amostra foi de 9 anos. Os pacientes com doença neuromuscular, via de regra, desenvolvem defeito restritivo, com redução da CPT, resultado de uma combinação de fatores, como: imobilidade geral, musculatura respiratória deﬁciente, rigidez da parede torácica, diminuição da capacidade de tossir e eliminar secreções [28]. A espirometria pode-se apresentar como resultados distúrbios ventilatórios restritivos ou obstrutivos, sendo que os distúrbios obstrutivos são encontrados nos estágios ﬁnais da doença [29]. Através dos dados obtidos, detectou-se que os músculos intercostais externos e esternocleidomastoideo mantiveram-se com valores de força muscular semelhantes ao grupo controle, como também quando comparados os valores de EMG de gastrocnêmio e glúteo médio, através dos valores de RMS. No entanto, procura-se a determinação da diferença do processo evolutivo entre os grupos musculares respiratórios e de membros inferiores, sendo estes primeiramente acometidos. documentar através de potencias de ação o nível de recrutamento das ﬁbras musculares no momento da produção da contração muscular, evidenciando de forma mais ﬁdedigna o real comprometimento muscular nesta patologia, ao mesmo tempo, evitando o constrangimento e decepção por parte dos pacientes toda vez que tenham que realizar o teste de forca muscular manual, pois acabam por perceber sua perda de forca gradativa. Os valores de Pemax inferiores aos de Pimax demonstraram que provavelmente há pouca preocupação dos ﬁsioterapeutas com a musculatura expiratória no protocolo de tratamento, já que, como citado anteriormente, todos realizavam fortalecimento para musculatura inspiratória, no entanto, deveria ser dada maior importância ao seu treinamento, pois o enfraquecimento da musculatura expiratória é responsável pela maior parte dos óbitos precoces desses pacientes. Ao ﬁnal desse trabalho percebe-se que se necessita de mais estudos, visando poder-se responder qual a correlação da evolução de degeneração dos músculos distais com a musculatura respiratória. Assim teremos parâmetros de evolução da degeneração dos músculos, podendo se eleger técnicas ﬁsioterapêuticas mais objetivas, contribuindo para o aumento da sobrevida dos pacientes. Conclusão Através desta pesquisa demonstrou-se que os testes de força muscular manual quando comparados com os resultados da EMG mostram-se subjetivos. Os dados da EMG de superfície apresentam maior conﬁabilidade na análise do padrão de força muscular e determinação do estágio de evolução destas patologias. A maior conﬁabilidade de caracterização dos níveis de forca muscular por procedimentos de eletromiograﬁa de superfície se deve pelo fato deste poder Fisioterapia_v7n2.indb 122 Referências 1. Bothwell JE, Gordon KE, Dooley JM, MacSween J, Gummings FA, Salisbury S. Vertebral fractures in boys with duchenne muscular dystrophy. Clinical Pediatrics 2003; 42:353-6. 2. Rubin E, Farber JL. Patologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 3. Ansved T. Musclar Dystrophies: inﬂuence of physical conditioning on the disease evolution. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003;6:435-9. 4. Nudel U, Zuk D, Einat P, Zeelon E, Levy Z, Neuman S, Yaﬀe D. Duchenne muscular dystrophy gene product is not identical in muscle and brain. Nature 1989;337(5):76-8. 5. Priez A, Duchene J, Goubel F. 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A reprodutibilidade do questionário foi determinada depois de 8 dias por um 2º avaliador. Utilizou-se técnicas de estatística descritiva (média, mediana, desvio-padrão, erro-padrão e coeﬁciente de variação). Para análise inferencial foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para análise da normalidade e a correlação de Spermam para veriﬁcar a correlação entre as variáveis, com um nível de conﬁança de p < 0,05. Resultados: A correlação de Spearman foi signiﬁcante e alta, com signiﬁcância estatística (p < 0,05). Conclusão: A utilização do questionário pode ser utilizada como parâmetro para a avaliação da incapacidade de motoristas de ônibus urbano com dor lombar. Objective: The objective of the present study was to determine the validity and reliability of the questionnaire Quebec Back pain Disability suitable and modiﬁed Scale. Methods: The sample was constituted by 20 drivers of urban bus (average = 32,5 years) that they had answered the questionnaire of the beginning of the study and after 8 days for one 1º appraiser. The reliability of the questionnaire was determined after 8 days for one 2º appraiser. One used techniques of descriptive statistics (average, medium, shunting line-standard, error-standard and coeﬃcient of variation). For inferential analysis it was used the test of Kolmogorov-Smirnov for analysis of normality and the correlation of Spearman to verify the correlation between the variable, with a conﬁdence level of p < 0,05. Results: The correlation of Spearman was signiﬁcant and high, with statistic signiﬁcance (p < 0,05). Conclusion: The use of the questionnaire can be used as parameter for the evaluation of the incapacity of urban bus drivers with lumbar pain. Palavras-chave: lombalgia, questionário, motorista de ônibus. Key-words: low back pain, questionnaire, bus driver. Introdução Lombalgia é a segunda causa mais comum para a procura de cuidados médicos, chegando a 30% das consultas ortopédicas e a 50% dos pacientes atendidos na ﬁsioterapia. É considerado o segundo maior problema médico nas sociedades industriais modernas, em termos de absenteísmo e diminuição da produtividade. Sua inﬂuência sócio-econômica é vasta, sendo uma das maiores causas de ausência ao trabalho e levando, inclusive, à aposentadoria precoce [1]. Moraes et al. [2] completa que é uma dor localizada na região lombar de início insidiosa, vaga ou muito intensa. O seu diagnóstico é difícil devido a inúmeros fatores; entre eles traumas mecânicos, características psicossociais e comportamentais, tipos de ocupação, tipo e local de atividade física, os quais podem levar a uma disfunção ou algia na região lombar. Walters [3] complementa ainda que estes fatores podem ser caracterizados em termos de sua magnitude e tempo, tais como freqüência, repetição, duração e exposição. Recebido 15 de dezembro de 2005; aceito em 15 de março de 2006. Endereço para correspondência: Vanessa Ferreira Bréder, Rua Aleijadinho, 274/201, Cidade Nobre 35162-352 Ipatinga MG, Tel: (31) 99296820, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 124 4/4/2006 17:05:12 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 125 Considerável tempo e esforço têm sido gastos no desenvolvimento de uma intervenção eﬁcaz para reduzir a incapacidade e custos associados com lesões ocupacionais apesar desta natureza não especíﬁca [4]. Dados estatísticos indicam que 35% a 48% da população mundial com idade entre 20 a 29 anos, e 15% das pessoas com idade de 15 a 20 anos referem ter tido lombalgia [5]. O custo anual da lombalgia (despesas de saúde, indenizações, jornadas de trabalho perdidas) nos Estados Unidos é estimado em dezenas de bilhões de dólares [3]. Essa desordem da coluna lombar é responsável por aproximadamente 25% das queixas trabalhistas e resulta em um ou mais dias de trabalho perdido para 25 milhões de americanos a cada ano [6]. Por tudo isso cada vez se torna importante estabelecer um método objetivo para identiﬁcar a prevalência de lombalgia em motoristas de uma empresa de ônibus urbano para se estabelecer uma relação entre lombalgia, horas de trabalho na postura sentada e fatores psicossociais, já que se tem observado nesta classe um grande número de dias perdidos de trabalho por desordens musculoesqueléticas. A escolha de um ou outro método de mensuração da dor lombar está relacionada com o número de indivíduos a serem analisados, o custo e a inclusão de diferentes idades. Quando a preocupação for alcançar grandes grupos populacionais, instrumentos de precisão, fácil aplicação e de baixo custo são fundamentais [7]. O conhecimento assim produzido fornecerá uma base racional para auxiliar a escolha das intervenções a serem implementadas, em função da situação encontrada. Dishman e Steihardt [8] citam como requerimentos mínimos para um instrumento de coleta de informações, a validade das medidas realizadas, como também a não interferência com os padrões habituais de comportamento. Dessa forma o estudo teve como objetivo determinar a validade e reprodutilidade do questionário Quebec Back Pain Disability Scale adaptado e modiﬁcado em uma amostra de motoristas de ônibus urbano que permitirá a possibilidade de realizar um levantamento da prevalência de lombalgia em motoristas urbano em qualquer parte do mundo. o sigilo das informações, assim como a ausência de identiﬁcação do funcionário, além da não permanência do chefe no local de aplicação dos questionários. Este procedimento tem a ﬁnalidade de assegurar o máximo de ﬁdedignidade nas respostas. Além disso, foi também elaborado um Termo de Informação à empresa na qual se realizou a pesquisa, com os mesmos itens do termo de participação consentida. Foram excluídos os indivíduos que estavam afastados por algum motivo, que não fossem moradores de Ipatinga, que não exerciam o cargo de motorista dentro da empresa, que responderam os questionários incompletos e também aqueles que se recusaram a responder o questionário por algum motivo. Material e métodos Amostra A amostra foi constituída por 20 indivíduos adultos, do sexo masculino, voluntários, residentes na Região do vale do Aço, no Estado de Minas Gerais. O presente trabalho atendeu as Normas para a Realização de Pesquisa em Seres Humanos, resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996 (Brasil, 1996). Todos os participantes do estudo concordaram em assinar o Termo de Participação consentida (contendo objetivo e justiﬁcativa do estudo, procedimento de avaliação e caráter de voluntariedade da participação do sujeito). Foi garantido Fisioterapia_v7n2.indb 125 Procedimentos O processo de validação do questionário começou em agosto de 2005 quando passou por uma análise de um painel de cinco doutores especialistas no assunto para que sua validade fosse veriﬁcada, utilizando-se o método de face validity [10], isto é, se ele realmente mede o que se propõe a medir. Após esta veriﬁcação, tendo sido aceito o instrumento como válido, por unanimidade, dois avaliadores deram início aos procedimentos de avaliação. Os questionários foram aplicados em forma de autoaplicação, correspondente a semana usual ou habitual do indivíduo. Estes foram respondidos pelo mesmo sujeito em 4 visitas: inicial (visita 1 pelo 1º avaliador e visita 2 pelo 2º avaliador) e ﬁnal (visita 3 pelo 1º avaliador e visita 4 pelo 2º avaliador), após um intervalo de um dia entre a visita 1 e 2 e a visita 3 e 4, já entre a visita 1 e 3 e entre a visita 2 e 4 no mínimo de 5 dias e no máximo 8 dias de intervalo. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importância em benefício dos próprios pesquisados. Além disso, estes assinaram um termo de consentimento de participação, o qual continha também os objetivos e procedimentos da pesquisa. Informou-se, ainda, sobre a importância da veracidade das respostas do questionário e que só o autor da pesquisa tomaria conhecimento das mesmas. Sendo assim, alguns motoristas aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento para veriﬁcação do mesmo, que conforme Kiss, para se determinar à cientiﬁcidade de um protocolo de testagem é necessário à observância dos seguintes critérios: validade, ﬁdedignidade, objetividade, padronização de instruções e, preferencialmente, padrões. Validade é o grau no qual um teste realmente mede o que se destina a medir. Esta contém a evidência relacionada com o conteúdo (face validity ou logical validity), a evidência relacionada com critérios (validade estatística ou validade correlacional) e a evidência relacionada com o constructo (construct validity). Esta última pode fornecer evidência adicional para a validação por evidência relacionada com critérios [10]. Segundo Thomas e Nelson [11], a ﬁdedignidade é o grau de consistência do teste. Reﬂete o grau em que a medida é livre de erros intra-avaliação. 4/4/2006 17:05:13 126 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Para Morrow et al. [10], objetividade é o grau de reprodutibilidade do teste por diversos aplicadores. Reﬂete o nível que a medida pode ser afetada por erros inter-avaliadores. Padronização de instruções ou protocolo caracteriza-se por envolver a descrição do teste, com sua fonte de referência original, sua validade, ﬁdedignidade para o grupo e objetividade, bem como detalhes do objetivo, da descrição e das condições de realização do teste, incluindo local, vestimenta, formas de motivação para obtenção de resultados reais, cuidados a serem tomados e os erros mais freqüentes a serem evitados [12]. Padrões ou parâmetros de normalidade são, segundo a mesma autora, valores obtidos através de amostras especíﬁcas da população, variando de acordo com idade e sexo. Sua ﬁnalidade é possibilitar a avaliação dos resultados obtidos no teste em função da distribuição normal dos escores. igual ou superior a 25,00%, caso contrário será a média. O erro padrão determina a dispersão entre diversão “amostras”, a estimativa será considerada alta quando for maior que 3,5%. [13]. Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para análise de homogeneidade e a partir do resultado optou-se pela correlação de Sperman para veriﬁcar a correlação entre as variáveis independentes (índice de fatores psicossociais e horas trabalhadas) e dependentes (índice de Prevalência) e a correlação “r” intra-avaliador e inter-avaliador, através do programa SPSS 10.0 for Windows. O estudo admitiu o nível de p < 0,05 para a signiﬁcância estatística. Instrumentos O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado possui 23 questões e foi dividido em 4 partes: dados pessoais, descrição da atividade, questões psicossociais, e perguntas relacionadas a dor lombar (anexo). Através dessas perguntas foram criados 3 indicadores: indicador de horas trabalhadas, de fatores psicossociais e de prevalência, para formulação dos índices. Os índices foram calculados por um processo de normatização entre as questões, para estimular um valor em escores paras as variáveis qualitativas. O indicador de horas trabalhadas consistia das questões 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 e os valores variaram de 0 a 21. Para esse indicador foi criado um índice: IHT: 2.1 + (0,62 x 2.2) + (5,3 x 2.3) + (7 x 2.4) 4 onde IHT é o índice do QBPDS em escores O indicador de fatores psicossociais consistia de nove questões: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7A, 3.7B e 1.1. Para este indicador trabalhou-se com o índice abaixo: IPS: 3.1+ 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5 + 3.6 + 3.7A + 3.7B + 1.1. Resultados Os resultados descritivos referentes as variáveis: índice de prevalência, índice psicossocial e horas trabalhadas do primeiro avaliador, estão a seguir na tabela I e II A tabela I se refere à primeira avaliação do primeiro avaliador e a tabela II se refere a segunda avaliação do primeiro avaliador. Tabela I IP1.1 Prevalencia x 4.6) + (30 x 4.7) + (1,37 x 4.8) + (30 x 4.9) + (6 x 4.10) 10 Análise estatística Inicialmente empregou-se a análise descritiva, através da qual forma estimadas as medidas de localização (Média e Mediana) e dispersão (Desvio Padrão, erro padrão e Coeﬁciente de Variação). A mediana é a melhor estimativa de tendência central sempre que o coeﬁciente de variação for Fisioterapia_v7n2.indb 126 IHT1.1 Horas trabalhadas 2,11 0,07 2,11 0,32 -0,85 0,29 1,67 2,78 20 15,26 6,32 0,49 5,55 2,19 3,41 1,58 3,13 12,95 20 34,57 IP1.2 Prevalencia IPS1.2 Psicossocial IHT1.2 Horas trabalhadas 7,91 0,67 6,00 3,00 0,53 1,28 5,14 15,28 20 37,94 2,11 0,07 2,17 0,31 -0,76 0,29 1,67 2,67 20 14,69 6,48 0,67 5,55 2,98 1,82 1,43 3,55 14,28 20 45,97 Média 7,99 Erro padrão 0,66 Mediana 6,00 Desvio padrão 2,96 Curtose -0,53 Assimetria 0,99 Mínimo 5,14 Máximo 14,28 n 20 CV% 37,08 Tabela II 9 Posteriormente foi criado o indicador de Prevalência, a qual as questões 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 , 4.9 e 4.10 fazem parte do indicador abaixo: IP: (0.4 x 4.1) + (30 x 4.2) + 4.3 + (10 x 4.4) + (30 x 4.5) + (30 IPS1.1 Psicossocial Média Erro padrão Mediana Desvio padrão Curtose Assimetria Mínimo Máximo n CV% Observando-se a tabela I e II, veriﬁca-se que as variáveis IP1.1 e IHT1.1; e IP1.2 e IHT1.2 apresentaram uma alta dispersão (cv > 25,00%) tendo a mediana como melhor medida 4/4/2006 17:05:14 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 de tendência central, ou seja, a mediana representa melhor o grupo estudado. Observa-se que o grupo não apresentou proximidade com a distribuição normal em relação a estas variáveis (p < 0,05) As médias do 1º e 2º avaliador estão muito próximas, mostrando assim uma boa tendência na sua aplicabilidade. O desvio padrão dos índices do 1° e 2° avaliador foram baixos, signiﬁcando assim uma maior concentração das respostas. Os resultados descritivos referentes as variáveis: índice de prevalência, índice psicossocial e horas trabalhadas do segundo avaliador estão, a seguir, na tabela III e IV. A tabela III se refere à primeira avaliação do segundo avaliador e a tabela IV se refere à segunda avaliação do segundo avaliador. Tabela III IP2.1 IPS2.1 IHT2.1 Prevalencia Psicossocial Horas trabalhadas Média Erro padrão Mediana Desvio padrão Curtose Assimetria Mínimo Máximo n CV% 7,94 0,67 6,00 2,98 0,43 1,21 5,14 15,28 20 37,48 2,06 0,07 2,06 0,33 -0,68 0,45 1,67 2,78 20 16,08 6,04 0,56 5,30 2,51 1,98 1,40 3,13 12,95 20 41,63 Tabela IV IP2.2 IPS2.2 IHT2.2 Prevalência Psicossocial Horas trabalhadas Média Erro padrão Mediana Desvio padrão Curtose Assimetria Mínimo Máximo N CV% 7,96 0,67 6,00 3,02 0,34 1,21 5,14 15,28 20 37,92 2,10 0,07 2,17 0,32 -1,04 0,10 1,67 2,67 20 15,25 6,64 0,63 5,80 2,80 2,73 1,61 3,55 14,28 20 42,15 Observando as tabelas III e IV podemos perceber que os resultados estão próximos das tabelas I e II. Como por exemplo, temos as variáveis IP2.1 e IHT 2.1; e IP2.2 e IHT 2.2 que também apresentaram uma alta dispersão tendo assim a mediana como melhor medida de tendência central. As médias do 1º e 2º avaliador também estão muito próximas, mostrando assim uma boa tendência na sua aplicabilidade. Fisioterapia_v7n2.indb 127 127 Na tabela V estão os resultados da distribuição da normalidade pelo método de Kolmogorov-Smirnov, para veriﬁcar a homogeneidade da amostra [13]. Tabela V - Teste Kolmogorov-Smirnov. N z (KS) p-valor IP IPS IHT 80 3,102 80 1,164 0,000 80 1,899 0,133 0,001 A Test distribution is Normal. B Calculated from data. Observando-se a tabela V, veriﬁca-se que o grupo não apresentou proximidade com a distribuição normal em relação a variável IP e IHT, ou seja, a distribuição de dados (média, mediana e moda) não está no mesmo ponto, já com relação a variável IPS ocorreu distribuição normal. Na tabela VI estão os resultados da estatística inferencial relativa ao coeﬁciente de correlação de Spearman entre os índices IP, IPS e IHT do primeiro avaliador. Tabela VI Correlação de Spearman Intra-avaliador IP1.1 IPS1.1 r p-valor IHT1.1 r p-valor IP1.2 r p-valor IPS1.2 r p-valor IHT1.2 r p-valor N IPS1.1 IHT1.1 IP1.2 IPS1.2 0,186 0,433 -0,029 -0,351 0,903 0,129 ,993(**) 0,231 -0,042 0,000 0,328 0,859 0,164 ,865(**) -,599(**) 0,211 0,490 0,000 0,005 0,371 0,213 -0,408 ,701(**) 0,197 -,626(**) 0,366 0,075 0,001 0,404 0,003 20 20 20 20 20 Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). A partir dos resultados encontrados na tabela VI, observase que ocorreu uma correlação alta entre IP1.2 e IP1.1; IPS1.2 e IPS1.1; IHT1.2 e IHT1.1 e estatisticamente signiﬁcativa para p < 0,05. A correlação entre IPS1.2 e IHT1.1 foi classiﬁcada como média, também estatisticamente signiﬁcativa (p < 0,05). Na tabela VII estão os resultados da estatística inferencial relativa ao coeﬁciente de correlação de Sperman entre os índices IP, IPS e IHT do segundo avaliador. 4/4/2006 17:05:14 128 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Tabela VII A partir dos resultados encontrados na tabela VII, observa-se que ocorreu uma correlação perfeita entre IP2.2 e IP2.1. A correlação entre IPS2.2 e IPS2.1 foi alta pra p < 0,05 e a correlação entre IHT2.2 e IHT2.1 foi média, mas estatisticamente signiﬁcativa para p<0,05. A correlação entre IPS2.2 e IHT2.2 foi classiﬁcada como média alta, também estatisticamente signiﬁcativa (p < 0,05). Na tabela VIII houve a aplicação do procedimento estatístico da correlação de Spearman para veriﬁcação da objetividade e da ﬁdedignidade do instrumento interavaliadores. Correlação Intra-avaliador de Spearman IP2.1 IPS2.1 IPS2.1 R 0,051 p-valor 0,832 IHT2.1 R -0,205 p-valor 0,387 IP2.2 R 1,000(**) p-valor 0,000 IPS2.2 R 0,105 p-valor 0,658 IHT2.2 R 0,142 p-valor 0,552 N 20 IHT2.1 -0,249 0,290 0,051 -0,205 0,832 0,387 ,885(**) -,469(*) 0,000 0,037 -0,434 ,568(**) 0,056 0,009 20 20 IP2.2 IPS2.2 0,105 0,658 0,142 -,601(**) 0,552 0,005 20 20 Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). Tabela VIII - Correlação de Spearman IP2.1 r p-valor IPS2.1 r p-valor IHT2.1 r p-valor IP2.2 r p-valor IPS2.2 r p-valor IHT2.2 r p-valor N IP1.1 IPS1.1 IHT1.1 IP1.2 IPS1.2 IHT1.2 ,998(**) 0,000 0,051 0,832 -0,209 0,375 ,998(**) 0,000 0,105 0,658 0,143 0,547 20 0,176 0,458 ,959(**) 0,000 -0,252 0,283 0,176 0,458 ,840(**) 0,000 -0,334 0,15 20 -0,035 0,884 -0,441 0,052 ,793(**) 0,000 -0,035 0,884 -,624(**) 0,003 ,700(**) 0,001 20 ,987(**) 0,000 0,087 0,714 -0,249 0,291 ,987(**) 0,000 0,147 0,535 0,125 0,598 20 0,156 0,512 ,860(**) 0,000 -,501(*) 0,024 0,156 0,512 ,977(**) 0,000 -,594(**) 0,006 20 0,208 0,379 -,500(*) 0,025 ,551(*) 0,012 0,208 0,379 -,648(**) 0,002 ,930(**) 0,000 20 Resultados Correlação alta Correlação alta Correlação Média alta Correlação alta Correlação alta Correlação alta ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). Na tabela VIII, a correlação entre as variáveis foram altas para p < 0,05. A correlação entre IHT2.1 e IHT1.1 foi classiﬁcada como média alta, mas estatisticamente signiﬁcativa para p < 0,05. Discussão As pesquisas sobre dor lombar [1,2,14-17] procuram questionários que venham levantar a prevalência desta na população de uma forma geral. O seu diagnóstico é difícil devido a inúmeros fatores. Dentre os problemas que surgiram durante a realização do estudo da validade e reprodutibilidade que poderiam ter interferido nos resultados encontrados pode-se citar o fato de a amostra ter sido selecionada por Fisioterapia_v7n2.indb 128 conveniência, não sendo representativa da população brasileira como um todo, porém isto não descaracteriza o estudo em virtude dos resultados terem sido consistentes. Alguns questionários tiveram de ser desconsiderados para análise de reprodutibilidade por ultrapassar o tempo de 8 dias. Houve diﬁculdade de interpretação de algumas perguntas do questionário, especialmente identiﬁcar o que signiﬁca pausas no seu trabalho e atividades nas horas vagas ou de lazer; diﬁculdade da maioria dos sujeitos em estimar, nos casos dos que possuem dor, como é esta em seu pior momento, suave ou moderada, alguns sujeitos tentaram pular algumas questões ou dar respostas contraditórias. O estudo de Matsudo et al. [7], que validou o questionário internacional de atividade física, teve limitações semelhantes 4/4/2006 17:05:15 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 129 ao estudo corrente, como por exemplo a interpretação de algumas perguntas. O questionário Quebec Back Pain Disability Scale também foi adaptado e validado por Santos [18] com o objetivo de identiﬁcar também a prevalência de lombalgia e fatores associados. A autora, assim como o presente estudo, eliminou algumas perguntas do original com a ﬁnalidade de reduzir o questionário. Tais modificações se efetivaram conforme Thomas e Nelson [11] acreditam eles que questionários mais curtos são mais eﬁcazes do que os longos. Cita-se a seu crédito a colocação de Borg e Gall [19], os quais, em uma análise de 98 estudos de questionário, mostrara que, em média, cada página adicionada a um questionário reduziu o número de retorno em 0,5%. Santos [20] e Moraes [2] utilizaram também o mesmo questionário: Quebec Back Pain Disability Scale, validado e adaptado para seu estudo. Já Werneke e Hart [21], para levantar a prevalência de lombalgia em pacientes utilizaram o Oswestry Low Back Questionnaire. Jacob et al. [14] utilizou o Modiﬁed Roland e Morris disability Scale e Elders e Burdort [17] utilizou o Nordic questionnaire, também com o mesmo objetivo. Brox [22] igualmente, utilizou como instrumento em seu estudo um questionário, mas este não deixou claro sobre sua validade, levando então em dúvida a conﬁabilidade de seus resultados. Silva et al [23] utilizou em seu estudo um questionário pré codiﬁcado com questões fechadas para levantar a prevalência de lombalgia e freqüência na qual os entrevistados trabalhavam sentado, em pé, agachado, deitado e ajoelhado. Não deixam claro em seu estudo também sobre a validade do instrumento. De acordo com De Luca [24] diferentes fatores prejudicaram a coluna, entre os quais prolongadas posturas estáticas. De Vitta [25] testemunhou os dados da presente pesquisa por meio de um levantamento bibliográﬁco, elaborado de 1988 a 1992, em que enquadrou algumas situações cotidianas, entre as quais, a manutenção da postura sentada ou em pé por períodos prolongados, como agressores das estruturas musculoesqueléticas da coluna lombar e conseqüentemente, consideradas com fatores determinantes da lombalgia. As questões psicossociais, foram avaliadas, em 5654 trabalhadores industriais, por Morken et al. [26] também através de um questionário. Mas não foi deixado claro em seu estudo se o instrumento foi validado. Segundo Nyland [27], questionários auto administrados é o método mais comum para estabelecer a prevalência de lombalgia. Os sujeitos participantes do corrente estudo não apresentaram nenhuma objeção durante a execução do questionário. Esse dado sugere a aceitação e aplicabilidade do mesmo para motoristas de ônibus. Além disso, o seu tempo de execução é rápido, o que eleva a praticidade do teste. Dessa forma pos- sibilita estabelecer um instrumento que se propõe identiﬁcar a prevalência de lombalgia. Para tal, os valores do coeﬁciente de correlação são importantes para sua validação. Santos [28] encontrou uma excelente correlação na validação de seu questionário. Esse estudo obteve uma correlação de 0,77 e 0,97 para clareza e 0,98 para a validade. Para Kiss [12], uma correlação acima de 0,7 é considerada suﬁciente para a validação de um teste. Sendo assim, os resultados encontrados para o valor de r do questionário satisfazem o objetivo do estudo. Fisioterapia_v7n2.indb 129 Conclusão O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado, é um instrumento com coeﬁcientes de validade e reprodutibilidade similares a de outros instrumentos, com a vantagem de ser rápido, prático e possibilitar levantamentos de grandes grupos populacionais, representando uma ótima alternativa para comparações. Recomendações Para países em desenvolvimento, as formas auto-aplicáveis parecem ser mais úteis do que as entrevistas pessoais. O resultado desta investigação, auxiliará, como instrumento teórico, acadêmico e mesmo prático, no processo de formação integral e harmônico do ser humano. Referências 1. Silva GV, Bonﬁm ABC, Silva MAG, Rodriguez CG, Cosendy F, Andrade JF. Disfunção muscular e lombalgia em pilotos de helicóptero. Fisioter Bras 2005;6(4):281-9. 2. Moraes ERP, Silva MAG, Pereira JS. A prevalência de lombalgia em capoeiristas do Rio de janeiro. Fisioter Bras 2003;4(5):3119. 3. Walters TR. National eﬀorts to identify research issues related to prevention of work-related musculoskeletal disorders. J Electromyogr Kinesiol 2004;14:7-12. 4. Lemstra M, Olsznski WP. The eﬀectiveness of standard care, early intervention and occupational management in workers compensation claims. Spine 2003;28(3):299-304. 5. Candotti CT, Guimarães ACS, Cardoso MFS. Detection of low back pain in volleyball players and non-athletes using EMG. Rev Bras Biomec 2000:15-9. 6. Rodrigues FL, Vieira ER, Benze BG, Coury HJCG. Comparação entre o duplo ﬂexímetro e o eletrogoniômetro durante o movimento de ﬂexão anterior da coluna lombar. Rev Bras Fisioter 2003;7(3):269-24. 7. Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, Braggion G. Rev Brás Ativ Fís Saúde 2001;62:5 18. 8. Dishman R, Sunhard M. Reliability and concurrent validity for a 7-d re-call of physical activity in college students. Med Sci Sports Exerc 1994;20(1):14-25. 9. Barreto ACLG, Ribeiro LG. Determinação do tamanho amostral. Fitness e Performance 2004;3(3):124. 4/4/2006 17:05:15 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 130 10. Morrow JR, Jackson AW, Disch JG, Mood DP. Medida e avaliação do desempenho humano. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 11. Thomas JR, Nelson JK. Métodos de pesquisa em atividade física. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 12. Kiss MAPDM. Avaliação em educação física. São Paulo: Manole; 1987. 13. Costa Neto PLO. Estatística. 2 ed. São Paulo: Edgar Blücher; 2002. 14. Jacob T, Baras M, Zeev A, Epstein L. Physical activities and low back pain: A community- based study. Med Sci Sport Exerc 2004:36(1)9-15. 15. Ostelo RWJG, Vet HCW, Vlaeyen JWS, Kerckhoﬀs MR, Berfelo WM, Wolters PMJC, Brandt PAVD. Behavioral graded activity following ﬁrst-time lumbar disc surgery. Spine 2003;28(16): 1757-65. 16. Thorbjornsson CB, Alfredsson L, Fredriksson K, Koster M, Michelsen H, Vingard E, Torgen M, Kilbom A. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24year follow up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environ Med 1998; 55:84-90. 17. Elders LAM, Burdorf A. Prevalence, incidence, and recurrence of low back pain in scaﬀolders during a 3-year follow-up study. Spine 2004;29(6):101-6. 18. Santos KGL. A prevalência de lombalgia em mulheres praticantes de ginástica em academias esportivas. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Castelo Branco; 2002. 19. Borg WR, Gall MD. Educational research: an introduction. New York: Longman; 1989. 20. Santos KGL, Silva MAG, Pereira JS. Prevalência de lombalgia em praticantes de exercício contra-resistência. Fisioter Bras 2004;5(1):37-43. 21. Werneke M, Hart DL. Discriminant validity and relative precision for classifying patients with nonspeciﬁc neck and back pain by anatomic pain patterns. Spine 2003;28(2):161-6. 22. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28(17):191321. 23. Silva MC, Fassa AG, Valle NCJ. Dor lombar crônica em uma população adulta do Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saúde pública 2004;20(2):1-12. 24. De Luca MCZ. Prevenção e tratamento de lombalgias. Fisioter Mov 1999;13(1):61-78. 25. De Vitta A. A lombalgia e suas relações com o tipo de ocupação, com a idade e o sexo. Rev Brás Fisioter 1996;1(2):67-72. 26. Morken T, Rise T, Moen B, Hauge SHV, Holien S, Langedrag A et al. Low back pain and widespread pain predict sickness absence among industrial workers. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(21):1-8. 27. Nyland JL, Grimmer KA. Is undergraduate physiotherapy study a risk factor for low back pain? A prevalence study of LBP in physiotherapy students. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(22):1-12. 28. Santos SG. Educação postural mediante um trabalho teórico. Rev Bras Ativ Fís Saúde 1998;3(2):32-42. QUESTIONÁRIO O questionário que você agora recebe, destina-se a obter alguns dados que nos permitirá elaborar um programa de educação para a saúde para seu próprio benefício. Solicitamos, portanto, sua atenção em preenche-lo adequadamente. Agradecemos sua valiosa colaboração. I. DADOS PESSOAIS 1.1.Escolaridade: ( ) 1o. grau incompleto ( 1.2. Idade: _______ anos ) 1o. grau completo ( ) 2o. grau ( ) superior II. DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE 2.1. Há quanto tempo você trabalha como motorista? ( ) menos de 2 anos ( ) entre 2 e 4 anos ( ) entre 4 e 7 anos ( ) mais de 7 anos 2.2. Quantas horas por dia você trabalha? ( ) menos de 8 horas por dia ( ) entre 8 e 12 horas por dia ( ) mais de 12 horas por dia 2.3. Existem pausas no seu trabalho? ( ) Sim - Quantas? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3 ( ) Não 2.4. Em que posição você fica nestas pausas? ( ) sentado ( ) parado em pé ( ) andando III. QUESTÕES PSICOSSOCIAIS: 3.1. Você está satisfeito com o seu trabalho? ( ) Sim ( ) Não 3.2. Tem um bom relacionamento dentro do ambiente de trabalho? ( 3.3. Possui muitos amigos fora do ambiente de trabalho? ( ) nenhum ( ) poucos ( ) suficiente ( ) muitos Fisioterapia_v7n2.indb 130 ) Sim ( ) Não 4/4/2006 17:05:16 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 131 3.4. Qual é a sua atividade nas horas vagas (de lazer)? _____________________________________ Quantas vezes por semana? ( ) nenhuma ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais 3.5. Quais das opções abaixo melhor caracteriza seu humor? ( ) Normal ( ) Ansioso ( ) Tristeza freqüente ( ) Irritação fácil 3.6. Prática atividade física regularmente? ( ) Sim - Quantas vezes por semana? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais ( ) Não 3.7. No final da jornada de trabalho você se sente: A. Fisicamente: ( ) Bem ( ) Cansado ( ) Pouco cansado ( ) Muito cansado B. Mentalmente: ( ) Bem ( ) Cansado ( ) Pouco cansado ( ) Muito cansado PARA RESPONDER A ESTAS PERGUNTAS, CONCENTRE-SE APENAS NA REGIÃO LOMBAR (COSTAS), IGNORANDO AS OUTRAS PARTES DO CORPO. 4.1. Você sente alguma dor, desconforto, na região lombar (parte baixa das costas)? ( ) Sim - Qual a duração da dor? __________________ horas ( ) Não 4.2. Você já sofreu algum acidente/doença envolvendo a região lombar? ( ) Sim ( ) Não 4.3. Qual é a freqüência da dor ? ( ) Não sinto dor ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Mensal 4.4. Como é a dor em seu pior momento? ( ) Nenhuma ( ) Suave ( ) Moderada ( ) Intensa 4.5. Você sentia dor antes de trabalhar com motorista? ( ) Sim ( ) Não 4.6. Você teve que trocar de atividade/função por causa de dor na região lombar? ( ) Sim ( ) Não 4.7. As dores na região lombar reduziram suas atividades nos últimos 12 meses? ( ) Sim ( ) Não 4.8. Por quanto tempo você ficou impedido de realizar suas atividades devido às dores lombares nos últimos 12 meses? ( ) 0 dias ( ) 1 a 7 dias ( ) 8 a 15 dias ( ) mais de 15 dias 4.9. Você sentiu dor na região lombar nos últimos 7 dias? ( ) Sim ( ) Não 4.10. Você está fazendo algum tratamento atualmente? ( ) Sim Qual? ( ) Fisioterapêutico ( ) Medicamentoso ( ) Ambos ( ) Outros - Qual? ______________________ ( ) Não Fisioterapia_v7n2.indb 131 4/4/2006 17:05:17 132 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Revisão Características da produção cientíﬁca de ﬁsioterapia relacionada à saúde coletiva Characteristics of the scientiﬁc production of physical therapy related to public health Paulo Frazão, D.Sc.*, Carla Costa** *Professor do Programa de Pós Graduação (Mestrado) em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos, **Graduada em Fisioterapia pela Universidade Santa Cecília, Aluna do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos Resumo Abstract O objetivo deste trabalho foi identiﬁcar a produção cientíﬁca em Fisioterapia relacionada à Saúde Coletiva no período entre 2000 e 2002. Os dados coletados foram obtidos através de técnica de busca na base de dados do Medline. Para a apuração dos resultados foram utilizados os aplicativos Microsof Excel 2002 e Epi-Info 6.04b. O conteúdo foi analisado segundo as seguintes variáveis: temas relacionados à Saúde Coletiva, tipo de estudo, público-alvo ao qual os trabalhos se destinavam e instrumentos de pesquisa utilizados. Pela análise dos dados, observou-se um aumento no número de artigos publicados relacionando Fisioterapia e Saúde Coletiva no período tratado. Entre as técnicas de pesquisa mais empregadas destacaram-se os estudos transversais e o uso de questionários. Foram encontrados artigos demonstrando a importância do ﬁsioterapeuta na equipe de saúde, com nítida visão interdisciplinar. Concluindo, podemos perceber que a produção cientíﬁca nesta área ainda é recente e pequena, mas signiﬁcativa no conjunto de artigos indexados na especialidade. The aim of this study was to identify the scientiﬁc production in physical therapy related to Public Health in the period 2000 to 2002. The data were collected through search in Medline database. To reach the results, the programs Microsoft Excel 2002 and EpiInfo 6.04b were used. The content was analyzed according to the following variables: themes, referring to collective health, kind of study, target public to which the studies were addressed to, and the necessary research instruments. The results have shown that there is an increase in the number of published articles, that relate physical therapy and collective health in the period mentioned. Among the most used research techniques we may emphasize the transversal studies and the use of questionnaires. It was found articles that show the importance of the physical therapist in the health team, showing a clear interdisciplinary view. As a conclusion, we are able to notice that the scientiﬁc production in this area is still recent and reduced in number, although meaningful in the set of articles indexed in the specialty. Palavras-chave: saúde pública, ﬁsioterapia, conhecimento. Key-words: physical therapy, public health, knowledge. Introdução a regulamentação da proﬁssão em 1969 [2]. Ao ﬁsioterapeuta é atribuída a competência para elaborar diagnóstico ﬁsioterapêutico (avaliação físico-funcional), prescrever com base em sua avaliação, técnicas ﬁsioterapêuticas e a indicação do melhor momento para a alta do paciente. Dessa forma, a atividade do ﬁsioterapeuta pode produzir signiﬁcativo impacto na qualidade de vida do indivíduo. Embora o ﬁsioterapeuta esteja sendo identiﬁcado com freqüência na execução de procedimentos preventivos em vários campos de atuação da assistência individual, as possibilidades Desde os primórdios da humanidade, fontes de luz, água, calor, eletricidade, massagens e exercícios físicos têm sido utilizados com ﬁnalidades terapêuticas. Esta prática, inicialmente intuitiva e empírica, foi ao longo do tempo se fundamentando e se aperfeiçoando até atingir o status de atividade cientíﬁca, passando a ser denominada Fisioterapia [1]. No Brasil, os primeiros serviços de ﬁsioterapia datam do período compreendido entre 1879 e 1883, culminando com Recebido 24 de março de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Paulo Frazão, Programa de Pós-Graduação (Mestrado) em Saúde Coletiva da Universidade Católica de Santos, Rua Carvalho de Mendonça 144 - 4º andar 11070-906 Santos SP Tel/Fax: (13)3205-5578, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 132 4/4/2006 17:05:17 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 133 de inserção dessa proﬁssão no campo da Saúde Coletiva ainda não estão claramente deﬁnidas. Entretanto, considerando os processos de reforma do setor saúde, no Brasil e em outros países [3], essas possibilidades podem estar atravessando um período de expansão. Esses processos de reforma vêm exigindo, além de transformações estruturais, ﬁnanceiras e organizacionais, a redeﬁnição dos papéis e das funções essenciais da Saúde Coletiva [4]. No mundo contemporâneo, para elevar os níveis de saúde da população, são exigidas atividades que transcendam a noção de Estado e incluam também a sociedade, e ações que não se limitem apenas à condução de serviços dirigidos à prevenção das doenças e promoção da saúde, mas compreendam também atribuições relativas à regulação e organização de serviços de assistência curativa individual para assegurar a eqüidade no acesso e a qualidade da atenção à saúde. Com o desenvolvimento dos sistemas de saúde no mundo e a busca da integralidade da atenção [5,3], condições têm sido geradas para uma maior interação entre a ﬁsioterapia e a Saúde Coletiva. Essa interação se manifesta mais visivelmente no campo dos serviços de saúde. O número de pessoas que necessitam do ﬁsioterapeuta está aumentando rapidamente e somente uma minoria têm recebido serviços de reabilitação apropriados. A provisão dos serviços de ﬁsioterapia é insuﬁciente para as necessidades da maioria dos países e novos modelos de oferta de serviços precisam ser desenvolvidos para alcançar as necessidades de uma proporção mais elevada da demanda. A maioria dos países em desenvolvimento apresenta número insuﬁciente de proﬁssionais para atuar em nível local. A razão ﬁsioterapeuta/população nos países desenvolvidos é de 1:1400 comparada com uma estimativa de 1:550 mil habitantes nos países em desenvolvimento [6]. No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde em 1988, inaugurou um novo período no qual tem sido observada expansão das unidades de serviços e reorientação dos programas de saúde. Eventos técnico-cientíﬁcos [7,8], conferências de saúde [9,10] e dirigentes [11,12] têm reiterado a necessidade da inclusão de ﬁsioterapeutas nas equipes e o desenvolvimento de ações de ﬁsioterapia nos níveis primário [13], secundário e terciário de atenção à saúde. Nas últimas três décadas, vários programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva foram criados em nosso país. O perﬁl da demanda e dos egressos, antes concentrado na categoria médica, vem sendo ocupado por outras proﬁssões [14-16], entre as quais a ﬁsioterapia. Estudos sobre a produção cientíﬁca são relevantes porque fornecem um mapeamento das contribuições, necessidades e desaﬁos relacionados à geração de novos conhecimentos, podendo subsidiar a orientação de programas de pós-graduação [17]. Contudo, pouca informação cientíﬁca existe sobre as características da produção cientíﬁca em ﬁsioterapia relacionada à Saúde Coletiva. O objetivo deste estudo foi identiﬁcar o volume e as características dos artigos publicados sobre ﬁsioterapia relacionada à Saúde Coletiva a ﬁm de traçar um perﬁl da produção cientíﬁca, segundo as áreas temáticas e os tipos de estudos publicados. Fisioterapia_v7n2.indb 133 Material e métodos A produção cientíﬁca sobre Fisioterapia relacionada à Saúde Coletiva (F-SC) foi identiﬁcada mediante a realização de um levantamento [18], tomando-se como unidades de análise artigos cientíﬁcos publicados em periódicos. Os dados coletados foram obtidos empregando técnicas de busca no Medline, base de dados bibliográﬁcos da National Library of Medicine, mantida pelo National Institute of Health, com sede em Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Sua cobertura inclui artigos originais de investigação cientíﬁca, artigos de revisão, cartas, editoriais e estudos de caso (não inclui capítulos de livros, resumos e resenhas de livros) nas áreas biomédicas, de enfermagem, odontologia, medicina veterinária e ciências aﬁns. Contém todas as citações publicadas no Index Medicus e no International Nursing Index e abrange atualmente mais de 4.600 periódicos internacionais, publicados em mais de 70 países, cadastrados segundo critérios de excelência na base PubMed. Também foi consultada a base eletrônica Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde). Para identiﬁcar os artigos, foi empregado o descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave dos registros publicados. Após essa operação especíﬁca, procedeu-se uma busca mais reﬁnada com a ﬁnalidade de selecionar artigos indexados relacionados à Saúde Coletiva mediante a presença dos descritores Physical Therapy (Specialty) and Public Health nas palavras-chave do registro. No Lilacs foram usados os seguintes descritores: Fisioterapia e Saúde Pública. Essa exploração inicial mostrou um número muito pequeno de artigos indexados nos anos noventa contendo a combinação de descritores empregada. Por essa razão, os procedimentos analíticos descritos a seguir foram adotados apenas para os artigos publicados no período de 2000 a 2002. Para esse período de tempo, os resumos dos artigos foram transcritos para um arquivo eletrônico. O conteúdo foi analisado segundo as seguintes variáveis: temas relacionados à Saúde Coletiva, tipo de estudo, o público alvo ao qual os trabalhos se destinavam e os instrumentos de pesquisa utilizados. Os continentes nos quais as pesquisas foram realizadas também foi alvo de exame. Para ﬁns de pesquisa caracterizamos seis continentes: América do Norte, América Latina, Europa, África, Ásia e Oceania. Os dados foram transcritos para uma planilha eletrônica no aplicativo Excel 2.000. O produto da apuração foi expresso na forma de tabelas e gráﬁcos. Alguns resultados foram comparados conforme o ano de publicação. Resultados Em primeiro lugar, torna-se importante ressaltar que a base de dados LILACS não foi utilizada porque durante 4/4/2006 17:05:18 134 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 pesquisa realizada na mesma, com o emprego dos descritores Saúde Pública e Fisioterapia, nenhum artigo foi encontrado. Na base de dados Medline, os resultados permitiram identiﬁcar 97 artigos publicados em 54 revistas indexadas. Em 17 deles não havia apresentação de resumos. Os periódicos com maior quantidade de artigos (>3) publicados foram Physical Therapy; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; The Australian Journal of Physiotherapy; Journal of Allied Health; Journal of Interprofessional Care. O emprego apenas do descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave do registro permitiu a identiﬁcação de 199 títulos de artigos publicados entre os anos de 2000 e 2002. Nesse conjunto foram identiﬁcados 92 artigos indexados com ambos os descritores ﬁsioterapia e Saúde Coletiva. O número de trabalhos relativos à ﬁsioterapia em geral e o número de publicações com a presença dos descritores Fisioterapia e Saúde Coletiva foram comparados nos anos 2000, 2001 e 2002 (Figura 1). Observou-se uma tendência de crescimento das publicações do segundo tipo, cuja proporção elevou-se de cerca de 14,3% em 2000, para 38,6% em 2001 e 51,1% em 2002. pesquisas foram oriundas da América do Norte, 40,7% da Europa, 12,3% da Oceania, e o restante 2,5% da África e América Latina. Do continente asiático nenhum artigo foi encontrado. Figura 1 - Evolução em percentual do número de artigos indexados no Medline com descritores Fisioterapia e Saúde Coletiva, em relação ao descritor Fisioterapia no período de 2000 a 2002. Tabela I - Distribuição do número de artigos na interface Fisioterapia + Saúde Coletiva indexados no Medline segundo o tipo de estudo. Estudo N % Transversal – survey Controlado Revisão da literatura Grupo focal / Pesquisa-ação Longitudinal – Observacional Estudo de avaliação Estudo de caso / Relato de experiência Clínico Estudo comparativo Estudo exploratório Não informado Total 32 21 13 5 5 2 2 2 1 1 1 85 37,5 24,6 15,3 5,9 5,9 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 100,0 % Cum. 37,5 62,1 77,4 83,3 89,2 91,6 94,0 96,4 97,6 98,8 100,0 Nota: Multicêntricos = 3 (controlados = 2 + survey = 1) Dos 59 resumos com a descrição do número de sujeitos que participaram da pesquisa, 27,1% utilizaram menos que 30 participantes. A mesma proporção correspondeu aos intervalos de 30 a 100 e de 101 a 300 sujeitos. Em apenas 11 trabalhos, participaram mais de 300 sujeitos (Figura 2). Figura 2 - Percentual de artigos na interface Fisioterapia-Saúde Coletiva indexados no Medline segundo o número de sujeitos do estudo. Participaram da produção dos artigos, 299 pesquisadores, numa média de 3,15 pesquisadores por artigo (desvio-padrão = 2,03). Apenas um trabalho apresentou autoria institucional e 17 (17,9%) foram publicados por somente um autor. Quarenta e nove artigos (51,6%) foram publicados por 2 a 3 pesquisadores e o restante (30,5%) apresentou a participação de quatro ou mais especialistas. Dos artigos pesquisados, a maioria (94,8%) foi publicada no idioma inglês. Dos 80 trabalhos com resumo disponível, 34 (42,50%) empregaram metodologia qualitativa, 11(13,75%) quantitativa e 35 (43,75%), ambas. Na Tabela I é apresentada a distribuição dos artigos, segundo os diferentes tipos de estudo. Pode-se observar o predomínio de estudos transversais (37,5%), controlados (24,6%) e de revisão da literatura (15,3%) sobre os demais tipos. No que se refere aos países de origem das investigações, 81 resumos apresentaram a informação: 44,5% das Fisioterapia_v7n2.indb 134 Quanto aos temas de Saúde Coletiva investigados, observou-se maior ocorrência de artigos ligados à avaliação de programas, tecnologias, procedimentos, substâncias (30,6%). Dos 82 artigos cujo resumo foi possível identiﬁcar o tema, 16 estavam relacionados à participação do ﬁsioterapeuta na equipe de saúde, incluindo a importância do seu conhecimento para outras áreas de interesse da saúde numa nítida perspectiva interdisciplinar. Outros temas de interesse dos pesquisadores estavam ligados ao ensino de graduação, ao planejamento e administração de sistemas e serviços de saúde, 4/4/2006 17:05:19 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 e à organização e satisfação no trabalho, incluindo aspectos ligados ao aprimoramento proﬁssional e ao desenvolvimento de recursos humanos (Tabela II). Tabela II - Distribuição dos artigos indexados no Medline, na interface Fisioterapia + Saúde Coletiva de acordo com a área temática. Tema Freq. % Avaliação de procedimentos / substâncias / tecnologias / programas 25 30,6 Fisioterapeuta na equipe de saúde e outras áreas 16 19,5 Ensino de graduação (relação professor-aluno) 8 9,8 Planejamento / Administração 6 7,3 Organização e satisfação no trabalho / Recursos Humanos /Aprimoramento profissional 6 7,3 Saúde do trabalhador na prática da fisioterapia 5 6,1 Critérios de decisão clínica / Prática baseada em evidência 5 6,1 Aferição de eventos 3 3,7 Bioética 2 2,4 Economia em saúde 2 2,4 O papel dos fisioterapeutas na pesquisa 1 1,2 Aderência dos pacientes ao tratamento na ft 1 1,2 Fisioterapia na doença de Parkinson 1 1,2 Qualidade de asilos 1 1,2 TOTAL 82 100,0 F.A. 30,6 50,1 59,9 67,2 74,5 80,6 86,7 90,4 92,8 95,2 96,4 97,6 98,8 100,0 No que concerne ao público-alvo das publicações, a maior parte teve como foco os ﬁsioterapeutas e sua atuação em diversas áreas da saúde (47,5%). Uma parcela menor foi composta de artigos dirigidos à relação dos ﬁsioterapeutas com proﬁssionais da saúde não médicos (11,9%). Pacientes com diversas patologias (10,7%) e estudantes da área da saúde (10,7%) também estavam inseridos no público-alvo ao qual os artigos foram direcionados (Tabela III). Para a realização de seus trabalhos, os pesquisadores se valeram de uma ampla gama de instrumentos de pesquisa, sendo que a utilização de questionários foi a técnica de observação mais comumente empregada (42,6%). Também se destacou o uso de técnicas da prática clínica (18,2%), seguidas pela realização de entrevistas (13,6%). Os questionários postais também ﬁzeram parte dos instrumentos utilizados pelos pesquisadores, não estando agrupados aos questionários comuns por representarem um modo diferente de emprego do instrumento e também por ter uma representatividade importante (9,1%) dentro do contexto global de todos os instrumentos utilizados (Tabela IV). Fisioterapia_v7n2.indb 135 135 Tabela III - Distribuição do público-alvo ao qual os artigos indexados no Medline e utilizados para a realização deste trabalho foram direcionados. Público Alvo Fisioterapeutas/atuação em áreas diversas Fisioterapeutas e outros profissionais não médicos da saúde Pacientes com patologias diversas Estudantes da área da saúde Médicos de especialidades diversas Idosos Administradores Cardiopatas Dirigentes de cursos de graduação Adolescentes Adultos saudáveis Prática profissional Total N % % Cum. 40 47,5 47,5 10 9 9 4 3 2 2 2 1 1 1 84 11,9 10,7 10,7 4,8 3,6 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 100,0 59,4 70,1 80,8 85,6 89,2 91,6 94,0 96,4 97,6 98,8 100,0 Tabela IV - Distribuição dos tipos de instrumentos de pesquisa utilizados para a realização dos artigos, indexados pelo Medline, na interface Fisioterapia + Saúde Coletiva. Instrumento Questionário Prática clínica Entrevistas Questionário postal Coleta de dados e treina/o Escalas de dor / analógica Aplicativo Entrevista por telefone Estudo de um caso Grupo focal Registros hospitalares Testes em aparelhos Testes psicológicos Total Freqüência Percentual % Cum. 28 12 9 6 2 2 1 1 1 1 1 1 1 66 42,6 18,2 13,6 9,1 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 100,0 42,6 60,8 74,4 83,5 86,5 89,5 91,0 92,5 94,0 95,5 97,0 98,5 100,0 Discussão Os resultados apresentados foram obtidos a partir do exame de resumos de artigos indexados no Medline. A maioria das investigações foi produzida na América do Norte e na Europa. É importante ressaltar a ausência de artigos indexados na base Lilacs. Esse aspecto pode ser indicativo da falta de problematização de questões de pesquisa abrangendo as duas áreas de conhecimento na literatura latino-americana em ciências da saúde. Por essa razão, entre outras, as infor- 4/4/2006 17:05:20 136 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 mações geradas devem ser consideradas como uma primeira aproximação que permitiu identiﬁcar algumas tendências de caráter geral na produção cientíﬁca de ﬁsioterapia relacionada à saúde coletiva, gerada nos países mais desenvolvidos. Na área de ﬁsioterapia, Cusatis-Neto & Ferraz [17] divulgaram estudo similar analisando 63 resumos publicados no ano de 2001 no periódico Fisioterapia Brasil. Procedimentos metodológicos semelhantes para investigar a produção cientíﬁca sob esse enfoque também foram empregados por pesquisadores de outras áreas [19-22]. Para aqueles interessados em melhor compreender as características dessa produção, a abordagem aqui efetuada, limitada aos aspectos quantitativos, deve ser complementada pela revisão e análise qualitativa dos artigos completos envolvendo, de um lado, os problemas e os resultados das pesquisas, e de outro, a discussão realizada pelos autores, incluindo o alcance de suas implicações para a Fisioterapia em Saúde Coletiva. A produção cientíﬁca, como qualquer área ou setor de atividade humana, é prática histórica e social que implica, simultaneamente, a eleição de determinados objetos de estudo e problemas de investigação; a delimitação do campo de investigação das diferentes disciplinas cientíﬁcas e a aceitação, consciente ou inconscientemente, de modelos teóricos ou paradigmas de explicação de determinadas classes de fenômenos. Os interesses das agências de fomento e dos pesquisadores variam conforme o tempo e o lugar e, portanto, não estão isolados do contexto onde se inserem [23]. No século XX ocorreram transformações signiﬁcativas nas condições de vida em determinadas regiões do planeta, decorrentes dos modelos de desenvolvimento social e econômico engendrados em cada região. Esses modelos produziram modiﬁcações instaurando processos de industrialização e de migração populacional com importantes repercussões na urbanização, na fecundidade e no meio ambiente. Essas transformações econômicas e sociais têm produzido forte impacto no padrão de distribuição das taxas de morbi-mortalidade, na estrutura etária das populações, e vêm exigindo mudanças nas características da resposta de cada sociedade aos problemas de saúde coletiva [24,25]. Entre as características da resposta, nota-se o fortalecimento do enfoque sistêmico e a busca de uma maior racionalização das ações e serviços de saúde sob os princípios da integralidade e da eqüidade [3,5]. Nos países mais desenvolvidos, a busca de respostas a essas exigências tem criado condições para a implementação de programas e ações de saúde, que envolvem diferentes áreas de conhecimento e atuação proﬁssional. Entre essas áreas, destacam-se as ações de ﬁsioterapia em programas de promoção da saúde e prevenção das doenças; de geriatria em casas de idosos e centros de convivência; de reabilitação de traumatizados e outros tipos de pacientes em unidades de internação hospitalar e de atendimento domiciliar; e de saúde ocupacional nos ambulatórios médicos de empresas. A elevação da proporção de trabalhos contendo os descrito- res Fisioterapia e Saúde Coletiva em relação ao universo de trabalhos de Fisioterapia enquanto área de especialidade pode estar reﬂetindo esse fenômeno, no qual a atuação proﬁssional em equipes, programas e sistemas de saúde, ao contrário do exercício autônomo ou isolado, favorece a identiﬁcação de problemas de investigação sob o enfoque interdisciplinar, aspecto destacado por especialistas de ambas as áreas [17,30,31]. Neste ponto, trabalhos relativos à avaliação de programas, tecnologias, procedimentos, substâncias (30,6%) e à participação do ﬁsioterapeuta na equipe de saúde (19,5%), incluindo a importância do seu conhecimento para outras áreas de interesse da saúde, apresentaram maior freqüência. Em nosso país, alguns trabalhos publicados em periódicos de circulação nacional ensejaram essas tendências [13,2629]. A maioria dos trabalhos foi publicada sob a responsabilidade de dois ou mais autores, resultado semelhante ao observado por Cusatis-Neto & Ferraz [17]. Esse fato corrobora o fenômeno da coletivização do trabalho e expressa uma certa modernização da atividade cientíﬁca descrita por analistas da produção em saúde [20]. Embora os pesquisadores tenham empregado uma ampla gama de instrumentos de pesquisa, presentes no universo de abordagens qualitativas e quantitativas, para a realização de seus trabalhos, a técnica de observação mais mencionada foi o uso de questionários (42,6%), provavelmente pela facilidade e rapidez na obtenção dos dados que muitos pesquisadores reconhecem em sua aplicação [32,33]. Fisioterapia_v7n2.indb 136 Conclusão Do exposto, e levando em consideração as limitações inerentes a este tipo de estudo, pode-se concluir que a produção cientíﬁca de Fisioterapia relacionada à Saúde Coletiva é recente e pequena, mas signiﬁcativa no conjunto de artigos indexados na especialidade. Embora algumas tendências temáticas genéricas possam ser identiﬁcadas, veriﬁcou-se elevada dispersão envolvendo vários objetos de estudo ligados direta e indiretamente à Saúde Coletiva. Agradecimentos Os autores agradecem o auxílio da ﬁsioterapeuta Renata Martho na identiﬁcação e classiﬁcação dos artigos e ao Prof. Dr. Luiz Carlos Morrone pelas críticas e sugestões. Referências 1. Deﬁne DV, Feltrin MIZ. A ﬁsioterapia no Brasil. Atualização Brasileira de Fisioterapia 1986;3(4). 2. Brasil. República Federativa. Decreto-Lei 938, de 13 out 1969. Diário Oﬁcial da União 197 retiﬁcado na Seção I p. 3658, de 16 out 1969. 3. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. 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São Paulo: Futura; 2000. 4/4/2006 17:05:21 138 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Revisão Tratamento da lombalgia na gestação Treatment of low back pain in pregnancy Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Ana Carolina Rodarti Pitangui**, Ana Márcia Spanó Nakano, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Coordenadora Acadêmica do Curso de Especialização em Fisioterapia na Saúde da Mulher da Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, **Fisioterapeuta, Especialista em Saúde da Mulher na Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, ***Enfermeira, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP. Resumo Abstract A lombalgia gestacional é um sintoma de dor, de origem multifatorial e não totalmente elucidada, que acomete em torno de 50% das gestantes. Durante muitos anos, esta manifestação clínica vem sendo negligenciada por muitos proﬁssionais da área da saúde, talvez por ser considerada como uma queixa inerente ao período gestacional. No entanto, recentemente, este sintoma parece receber uma maior atenção por parte dos estudiosos, por estar exercendo um enorme impacto socioeconômico. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura cientíﬁca acerca da lombalgia na gestação e identiﬁcar as medidas terapêuticas utilizadas no seu tratamento. Nesta revisão foi observada a necessidade do reconhecimento da importância da lombalgia gestacional por todos os proﬁssionais da saúde, bem como o desenvolvimento de novas opções terapêuticas viáveis neste período. Low back pain is a symptom of pain, of multifatorial origin and not totally elucidated that attacks around 50% of pregnant women. During many years, this clinical manifestation has been neglected by many health professionals, perhaps because it is considered an inherent complaint the pregnancy period. However, recently, this symptom has received a better attention by researchers, due to the huge socioeconomic impact. The objective of this study was literature review about low back pain in pregnancy, and identify the therapeutic measured used in its treatment. In this review observed the need of the recognition of the importance of low back pain, by all health professionals, as well as the development of new viable therapeutic options in this period. Key-words: pregnancy, low back pain, treatment, posterior pelvic pain. Palavras-chave: gravidez, lombalgia, tratamento, dor pélvica posterior. Introdução Na última década, vários estudos veriﬁcaram a alta incidência, em torno de 50%, da lombalgia na gestação [1-4]. A preocupação não é nova: já em 1899, Cantin apud Ostgaard [5] salientava, em sua tese, que a lombalgia era uma das manifestações clínicas mais negligenciadas durante o período gestacional. Recentemente, esta queixa parece receber uma atenção maior por parte dos estudiosos, talvez porque a lombalgia represente queda na produtividade e na qualidade de vida da gestante, exercendo nos dias de hoje um enorme impacto socioeconômico, devido à existência de um número muito maior de mulheres que trabalham fora de casa, se comparado com o que ocorria há algumas décadas atrás [6-8]. A lombalgia na gestação não representa, na realidade, nenhum tipo de doença da coluna lombar, mas, sim, um sintoma de origem multifatorial ainda não totalmente elucidado [5]. Apesar de sua origem continuar obscura, as hipóteses mais discutidas se concentram nas modiﬁcações biomecânicas, hormonais e vasculares, próprias do período gestacional. Não existem provas cientíﬁcas suﬁcientes de que modiﬁcações biomecânicas, hormonais ou vasculares possam causar, isoladamente, a lombalgia na gestação, não se sabendo por que metade das mulheres a desenvolve [9,10]. Recebido 21 de julho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Ana Carolina Rodarti Pitangui, Av. Portugal, 2580 casa 32 Santa Cruz 14020-380 Ribeirão Preto SP, Tel: (16) 3916-1167, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 138 4/4/2006 17:05:22 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 139 Até hoje, praticamente não existem estudos que se aprofundem na correlação entre a lombalgia na gestação com outros determinantes que não as modiﬁcações ﬁsiológicas que ocorrem neste período [11]. Talvez isso tenha contribuído para que esta seja considerada, por muitos, inerente ao período gestacional, não necessitando a adoção de nenhuma medida de alívio. Fast et al. [2] constataram que quando as gestantes procuravam seus médicos referindo lombalgia, na maioria dos casos não era oferecido tratamento algum e, freqüentemente, o médico chegava a dizer que a lombalgia na gestação era normal e até esperada, quando alguma terapêutica era instituída, optava-se pelo uso de analgésicos. Fung et al. [12] veriﬁcaram que entre 109 mulheres que sofriam de lombalgia apenas 6 procuraram soluções fora do consultório do obstetra. A busca por soluções pelas gestantes fora dos consultórios obstétricos se torna difícil se este proﬁssional não visualiza a importância desta queixa. Isto porque a gestação é um período em que a mulher geralmente prioriza o bem estar do feto e se o obstetra, que é o proﬁssional de referência para ela, não julgar importante a adoção de medidas de alívio, diﬁcilmente haverá a adesão a qualquer programa que pretenda amenizar esta manifestação. O ﬁsioterapeuta é um proﬁssional que tem todos os pré-requisitos para avaliar e tratar os casos de lombalgia na gestação, para tanto, existe a necessidade do reconhecimento da importância deste sintoma, por todos os proﬁssionais da área da saúde, bem como da difusão, discussão e maiores estudos sobre a eﬁcácia das opções terapêuticas viáveis neste período. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo revisar a literatura cientiﬁca acerca da lombalgia na gestação, com intuito de identiﬁcar as medidas terapêuticas utilizadas no seu tratamento. busca por recursos ﬁsioterapêuticos não farmacológicos, que aliviem este sintoma sem colocar em risco o bem estar materno e fetal. Em 1991, Jacobson [15] propôs uma série de exercícios específicos para gestantes que apresentavam lombalgia, visando o relaxamento e alongamento da coluna lombar sobrecarregada pelo excesso de peso, e ainda exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal. Esses exercícios basearam-se naqueles que normalmente são utilizados para lombalgia crônica fora do período gestacional [13,16-18]. Walde apud Hainline [17] identiﬁcou vários fatores de alívio da lombalgia entre um grupo de gestantes. Segundo este autor, todos têm uma lógica comum: a postura é contemplada, as posições são mudadas e a tensão lombar é evitada. As seguintes medidas, que estão listadas em ordem decrescente em efetividade, foram descritas como tendo sido de alívio para as gestantes: 1- colocar uma almofada ou suporte atrás das costas quando sentadas; 2- passar da postura em pé ou sentada para deitada; 3- mudar de pé para sentada; 4- banho de água quente; 5- colocar uma bolsa de água quente nas costas; 6- mudar de deitada ou sentada para em pé; e 7- caminhar. Hainline [17] concluiu que, embora estas recomendações sejam bastante genéricas, o ponto importante é que as mulheres grávidas que sofrem de lombalgia devem estar dispostas a tentar manobras simples de alívio da dor. Apesar dos exercícios, métodos de relaxamento e orientações sobre as posturas mais adequadas na realização das atividades de vida diária, tipo de mobiliário entre outras, serem indicadas genericamente como medidas terapêuticas por vários autores, Ostgaard et al. [19] preconizaram a utilização de um tratamento individualizado e diferenciado, que se baseou na classiﬁcação clínica da lombalgia em dor lombar ou dor pélvica posterior. A dor lombar foi descrita como sendo um sintoma presente previamente à gestação, que provavelmente retornaria durante a gravidez. Suas características clínicas foram descritas pela presença de dor de caráter constante, pouca diﬁculdade durante a marcha e em postura estática, redução da amplitude de movimento da coluna lombar, dor a palpação da musculatura paravertebral e teste para provocação da dor pélvica posterior negativo. A dor pélvica posterior seria uma lombalgia especíﬁca do período gestacional de caráter intermitente, com irradiação para um ou ambos os glúteos. Diferentemente da dor lombar, não possui alterações na mobilidade da região lombar, provoca dor durante a marcha, em postura estática e a palpação da região glútea. Apresenta teste para provocação da dor pélvica posterior positivo. O teste de provocação da dor pélvica posterior foi realizado com o paciente em supino, tendo uma das pernas ﬂexionadas a 90º de quadril e joelho. Estabilizou-se a espinha ilíaca ântero-superior do lado oposto. Com as mãos sobre o joelho, realizou-se uma leve pressão longitudinal ao fêmur. O teste foi considerado positivo em referência de dor. Os resultados Material e métodos Para realização desse estudo de revisão foram selecionados artigos publicados entre os anos de 1987 a 2003 em periódicos indexados nas bases de dados Lilacs, Medline e Current Contents publicados em inglês, francês, espanhol e português que tratassem da lombalgia especíﬁca do período gestacional de origem músculo-esquelética ou de causa idiopática que persiste ou se agrava durante a gestação. Ao todo, foram incluídos neste trabalho 25 artigos, sendo 2 selecionados na base de dados Lilacs, 21 na base de dados Medline e 2 na base de dados Current Contents. Resultados e discussão Freqüentemente, para o tratamento da dor lombar utiliza-se a terapêutica medicamentosa. Entretanto, esta se torna limitada pela própria gestação, já que as drogas usualmente prescritas para a lombalgia não possuem dados conhecidos a respeito dos riscos fetais [13,14]. Por isso, existe uma Fisioterapia_v7n2.indb 139 4/4/2006 17:05:22 140 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 demonstraram uma especiﬁcidade de 80% e sensibilidade de 81%. As medidas terapêuticas utilizadas no tratamento da dor lombar consistiram em reeducação postural, cinesioterapia, exercícios de relaxamento, orientações ergonômicas e das atividades de vida diária. No entanto, no tratamento da dor pélvica posterior, realizou-se exercícios respiratórios, uso de cinto abdominal não elástico, técnicas de relaxamento, orientações ergonômicas e das atividades de vida diária. Alguns autores têm relatado bons resultados com o uso de técnicas de manipulação para os casos de lombalgia na gestação que preencham os critérios diagnósticos de subluxação sacroilíaca [18,20,21]. Daly et al. [20] realizaram manipulação rotacional em 11 gestantes com lombalgia que preenchiam os critérios diagnósticos para subluxação da articulação sacroilíaca e veriﬁcaram que 91% delas tiveram alívio da dor e não apresentaram mais os sinais clínicos característicos de subluxação sacroilíaca. Em um estudo de caso realizado recentemente por Requejo et al. [22], foi proposta a utilização de um protocolo modiﬁcado para o tratamento da lombalgia gestacional. Inicialmente, dividiu-se a terapia em 2 etapas que foram realizadas em 4 sessões. A 1ª sessão teve como objetivo a diminuição da dor e o relaxamento muscular, utilizando compressas quentes na região lombar, mobilizações suaves nos tecidos, nos processos espinhosos de T11 e T12, e movimentos ativos de extensão da coluna lombar. A 2ª terapêutica ocorreu 5 dias depois da 1ª e enfatizou as mesmas intervenções, acrescidas de alongamento de ﬂexores de quadril. Após o período de 3 dias, ocorreu a 3ª sessão, onde foi realizado o tratamento anterior, associado a exercícios abdominais, auto-alongamento de ﬂexores de quadril e agachamento na parede com a coluna em posição neutra. Após 3 dias, ocorreu a 4ª sessão, que constou das atividades realizadas nas intervenções anteriores associadas à reeducação postural, instruções ergonômicas e programa de exercícios para serem realizados em casa. Thomas et al. [23], tendo em vista o alívio da lombalgia noturna que acomete um grande número de gestantes, compararam a utilização de 2 tipos de travesseiros como suporte para o abdome da grávida. Um dos travesseiros utilizados era comum e o outro foi especialmente desenhado para se encaixar melhor embaixo do abdome da grávida, possuindo um dos lados mais ﬁno em forma de cunha e recebeu o nome de “Ozzllow”. Participaram do estudo 92 gestantes, cada uma serviu de controle para si, utilizando durante uma semana o travesseiro normal e uma semana o travesseiro “Ozzlow”. Em relação à impressão das gestantes sobre a utilidade dos 2 travesseiros na prevenção ou alívio da lombalgia, 34% delas acharam que a utilidade do travesseiro comum variava de moderado à excelente, enquanto que em relação ao travesseiro “Ozzlow”, 62% consideraram sua utilidade variando de moderado a excelente. Os autores concluíram que a simples medida de dar suporte ao abdome gravídico em decúbito lateral pode ser benéﬁca para um número apreciável de gestantes. Kihlstrand et al. [7] realizaram um estudo prospectivo com 129 mulheres, dividindo-as em 2 grupos, onde veriﬁcaram a diminuição da intensidade da dor lombar durante a gestação e do número de afastamentos de trabalho nas pacientes que realizaram exercícios na água. Os exercícios foram oferecidos 1 vez por semana, durante 1 hora, com atividades apropriadas ao período gestacional e técnicas de relaxamento. Recursos como a massoterapia, hidroterapia e acupuntura são mencionados como sendo possivelmente eﬁcazes no alívio da lombalgia na gestação, porém, ainda não existem estudos formais sobre os seus benefícios, o que sugere a necessidade de novas pesquisas que venham elucidar o valor terapêutico dos mesmos nesta situação especíﬁca [24,25]. Fisioterapia_v7n2.indb 140 Conclusões O ponto de partida para que sejam desenvolvidas e avaliadas condutas terapêuticas especíﬁcas para as gestantes com lombalgia gestacional passa irremediavelmente pela conscientização dos proﬁssionais de saúde de que esta é uma importante morbidade, que é desenvolvida por um número considerável de gestantes, não devendo, portanto, ser ignorada. A gestação é apontada como um fator que limita o tratamento medicamentoso da lombalgia, o que reforça a necessidade da atuação ﬁsioterapêutica baseada no conhecimento que este proﬁssional detém sobre os recursos mais apropriados e efetivos neste período. Referências 1. Berg G, Hammar M, Moller-Nielsen J, Linden U, Thornblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71:714. 2. Fast A, Shapiro D, Docummun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low back pain in pregnancy. Spine 1987;12(4):36871. 3. Ostgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991;16(5):549-52. 4. Orvieto R., Achiron A, Ben-Rafael Z, Gelernter I, Achiron R. Low back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:209-14. 5. Ostgaard HC. Assessment and treatment of low back pain in working pregnant women. Spine 1996;20(1):61-9. 6. Ferreira CHJ, Nakano AMS. Lombalgia na gestação: uma revisão. JBM 1999;77(1):113-8. 7. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. 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Anesth Analg 1997;85:1074-87. 4/4/2006 17:05:24 142 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Revisão Mecanismos de interação do ultra-som terapêutico com tecidos biológicos Mechanisms of therapeutical ultrasound interaction with biological tissues João Luiz Quagliotti Durigan*, Karina Maria Cancelliero**, Michel Silva Reis***, Carolina Náglio Kalil Dias****, Denis Rafael Graciotto*****, Carlos Alberto da Silva******, Maria Luiza Ozores Polacow, D.Sc.****** *Mestrando em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP, **Doutoranda em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos – UFScar, ***Mestrando em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos – UFScar, ****Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, *****Fisioterapeuta, Universidade Paranaense – UNIPAR, ******Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Resumo Abstract O objetivo desse trabalho foi revisar os mecanismos e interações do ultra-som terapêutico nos diversos tecidos biológicos. Para isso, foram consultadas as bases de dados Medline, Pubmed, e Periódicos da Capes com as seguintes palavras-chaves: ultra-som terapêutico, reabilitação, ﬁsioterapia, tecidos biológicos. Foram abordados os aspectos físicos do recurso incluindo os mecanismos térmicos e não térmicos, além da sua inﬂuência sobre a temperatura e circulação, síntese de colágeno, proliferação celular e reparação tecidual, sistema tegumentar e seus anexos, efeitos em processos inﬂamatórios e aplicações de baixa intensidade. Apesar da freqüente aplicação na ﬁsioterapia, o ultra-som é um recurso físico ainda controverso quanto alguns dos seus efeitos e suas interações com o meio biológico. Além disso, em algumas aplicações especíﬁcas, os estudos ainda são escassos. Neste sentido, ﬁca evidente a necessidade de mais investigações para determinar parâmetros físicos adequados e as suas interações com o meio biológico. The objective of this work was to review the mechanisms and interactions of the therapeutic ultrasound in various biological tissues. For this, were consulted Medline, Pubmed and Capes databases with the following key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy, biological tissues. The physical aspects of the resource included the thermal and non thermal mechanisms, besides its inﬂuence on the temperature and circulation, collagen synthesis, cellular proliferation and tissue repairing, tegumentar system and its annexes, eﬀect in inﬂammatory processes and applications of low intensity. Despite the frequent use in the physical therapy, the ultrasound is still controversial as a physical resource related with some of its eﬀect and its interactions with the biological environment. Moreover, in some speciﬁc applications, the studies still are scarce. In this direction, it is evident the necessity of more investigations to determine adequate physical parameters and their interactions with the biological environment. Palavras-chave: ultra-som terapêutico, reabilitação, ﬁsioterapia, mecanismos de interação. Key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy, interaction mechanisms. Introdução relho auditivo humano quando possui freqüências na faixa de 20 Hz a 20 kHz e ondas acima desse limite, não audíveis, são denominadas ultra-sônicas [1]. Em 1917, ocorreu a primeira prática do US, com a criação de sonares para a detecção de submarinos. Porém, foi no ﬁnal da década de 40 e início da de 50 que se conseguiu, com sucesso, a primeira aplicação do US na área biológica, sendo que a partir daí a sua evolução progrediu rapidamente [2]. O ultra-som (US) é uma forma de energia mecânica transmitida transcutaneamente por ondas de pressão acústica de alta freqüência em organismos biológicos. Ondas acústicas são vibrações organizadas das moléculas ou átomos de um meio capaz de favorecer a sua propagação, podendo este ser gasoso, liquido ou sólido. A onda sonora é audível pelo apa- Recebido 1 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Karina Maria Cancelliero, Rua Gomes Carneiro, 875 Centro 13400-530 Piracicaba SP, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 142 4/4/2006 17:05:25 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 143 Atualmente, a energia ultra-sônica está entre as mais utilizadas pelo ﬁsioterapeuta, para auxiliar o tratamento das mais diversas disfunções dos tecidos moles, incluindo contraturas articulares, tendinites, bursites, espasmos músculos-esqueléticos e dor [3]. Ademais, uma quantidade considerável de trabalhos laboratoriais tem sido realizada com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos biológicos [4]. Assim, este artigo tem como objetivo revisar os mecanismos e interações do ultra-som terapêutico nos tecidos biológicos. Para tanto, foi consultado as bases de dados Medline, Pubmed, e Periódicos da Capes, no período de 1968 a 2004, tendo como ênfase as respostas dos tecidos biológicos promovidas pela utilização do ultra-som terapêutico. Foram levantadas as informações dos últimos trinta anos, tendo como palavras-chave os termos: ultra-som terapêutico, reabilitação, ﬁsioterapia; mecanismos de interação. Uma vez ﬁchado, observando as informações de maior relevância, e organizado por assunto (mecanismos de interação, efeitos sobre a temperatura, circulação, angiogênese, síntese de colágeno, proliferação celular, reparação tecidual, efeitos no sistema tegumentar e em processos inﬂamatórios), o material foi utilizado para a redação do artigo. A elevação da temperatura tecidual produzida através da absorção da energia ultra-sônica pode trazer benefícios através de uma vasodilatação local ou até queimar os tecidos irradiados. A magnitude do aquecimento dependerá de alguns fatores como: tipo de US (contínuo ou pulsado), intensidade, tempo de aplicação, freqüência, tamanho da área tratada, profundidade do tecido, absorção (tecidos altamente protéicos absorvem energia mais do que os tecidos com alto teor de gordura), propriedades de dissipação e resfriamento tecidual [9,10]. Os efeitos fisiológicos provenientes do aquecimento tecidual, que podem produzir aumento do ﬂuxo sanguíneo e da atividade metabólica; aumento da extensibilidade do colágeno em estruturas tais como tendões, ligamentos e cápsulas articulares; alívio da dor e diminuição do espasmo muscular [6,11]. Por outro lado, nas enfermidades associadas a transtornos vasculares, um aumento da temperatura associado com o efeito mecânico do US pode promover um efeito adverso [12], e cuidados devem ser tomados para que não ocorram alguns efeitos mecânicos indesejáveis, como a cavitação transiente que inevitavelmente podem acompanhar as dosagens que promovem os efeitos térmicos [6]. Assim, a prevalência do efeito térmico do US sobre os mecanismos ocorre somente nas intensidades superiores a 1 W/cm2, no modo continuo, nas freqüências de 1 ou 3 MHz, embora não existem dados cientíﬁcos ou clínicos que justiﬁquem a utilização do US com intensidades acima de 1 W/cm2, visto que intensidades mais elevadas podem ser lesivas [7]. Mecanismos de interação com tecidos biológicos A ação do US depende de muitos fatores físicos e biológicos, tais como intensidade, tempo de exposição, estrutura espacial e temporal do campo ultra-sônico e estado ﬁsiológico do objeto. A interação deste grande número de variáveis diﬁculta a compreensão exata do mecanismo de ação do US na interação com os tecidos biológicos [5]. Os mecanismos físicos pelos quais o US induz respostas clinicamente signiﬁcativas nos tecidos biológicos são classiﬁcados como térmicos e não térmicos, ou mecânicos [1,6]. Esses mecanismos e seus subseqüentes efeitos estão diretamente relacionados com os parâmetros físicos do US, com o tempo e a técnica de aplicação e podem ter seus efeitos potencializados conforme os parâmetros utilizados. Desse modo, o US contínuo caracteriza-se pela forte produção de calor, que também está presente no pulsado, porém de forma reduzida, devido ás interrupções regulares na propagação da onda [7]. Mecanismo térmico Os efeitos térmicos do US ocorrem devido à conversão de energia cinética em energia térmica pelos tecidos. Para se ter um efeito terapêutico, a temperatura tecidual deve ser mantida entre 40 e 45 graus, pelo menos 5 minutos [6]. Um aquecimento muito lento e suave permite o resfriamento e dissipação pelo ﬂuxo sanguíneo eliminando as possibilidades de efeitos terapêuticos promovidos pelo aquecimento. Nesse sentido, caso ocorra um aquecimento muito rápido e excessivo, dor e necrose térmica podem ocorrer [8]. Fisioterapia_v7n2.indb 143 Mecanismos não-térmicos Os efeitos não térmicos do US são obtidos pelo microﬂuxo acústico e pela cavitação [7]. Microﬂuxo corresponde a movimentos unilaterais que ocorrem em ﬂuídos submetidos a um campo ultra-sônico. Esses movimentos originam forças e tensões que podem modiﬁcar a posição de partículas intra e extra-celulares ou mesmo a conﬁguração normal das células, e conseqüentemente podem afetar a atividade celular [1,6,11]. Desse modo, o microﬂuxo pode alterar organelas celulares e membranas de maneira reversível ou irreversível, dependendo de sua magnitude. O microﬂuxo pode ter seu valor terapêutico uma vez que sua ação facilita a difusão através de membranas. Dependendo do tipo de célula, a alteração iônica produzida pode desenvolver modiﬁcações na motilidade, síntese ou secreção celular, que podem acelerar o processo de reparo [6]. Já cavitação é a formação e pulsação de bolhas de gás ou de vapor no interior dos ﬂuídos, como resultado das mudanças de pressão no campo acústico, induzidas pelas ondas do US. A cavitação pode ser estável ou transitória, sendo que a primeira é decorrente de uma vibração estável, em resposta ás alterações de pressão regularmente repetidas, enquanto que a segunda transitória ocorre quando há alterações irregulares 4/4/2006 17:05:26 144 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 de pressão e altas temperaturas na região da bolha colapsada e pode desintegrar localmente os tecidos e levar á produção de radicais livres [13]. O reparo de tecidos produzidos pela onda ultra-sônica, através de modiﬁcações na permeabilidade da membrana celular para os íons de cálcio e sódio que provocam a síntese de proteínas é atribuído a cavitação estável. As membranas celulares tornam-se mais permeáveis, devido aos movimentos unidirecionais do ﬂuido em campo ultra-sônico, e as organelas podem se alterar devido às forças de radiação [11]. Dyson [6,7] relacionou os efeitos ﬁsiológicos de: degranulação de células de sustentação; alterações na função da membrana celular, aumento dos níveis intracelulares de cálcio; estimulação da atividade dos ﬁbroblastos, resultando num aumento da síntese protéica, da angiogênese, da permeabilidade vascular e da tensão elástica do colágeno aos mecanismos não térmicos. durante 5 minutos, iniciando 24 horas após a lesão, por 10 dias consecutivos. Os resultados mostraram que não houve diferenças signiﬁcativas na rede vascular, sugerindo que o US não provoca mudanças no padrão vascular. Efeitos terapêuticos do US Na ﬁsioterapia, o US tem sido utilizado no tratamento de diversas patologias e seus efeitos sobre os tecidos têm sido objeto de investigações a ﬁm de elucidar a sua inﬂuência em compostos orgânicos e em estruturas biológicas [14]. Efeitos sobre temperatura, circulação e na angiogênese Draper et al. [15], num estudo experimental em coelhos, compararam a taxa de aumento da temperatura na região medial do tríceps sural, utilizando freqüência de 1MHz e 3MHz. As temperaturas foram medidas em duas profundidades para cada uma das freqüências, sendo 2,5 e 5,0 cm para 1MHz e 0,8 e 1,6 cm para 3MHz, com doses de 0,5, 1,0, 1,5,e 2,0 W/cm2, em aplicações de 10 minutos de duração. A temperatura tecidual foi medida a cada 30 segundos, mas não foram encontradas diferenças signiﬁcativas para os vários parâmetros utilizados, embora o aquecimento tenha ocorrido de forma mais rápida com a freqüência de 3MHz. Hogan et al. [16] investigaram a possibilidade de haver aumento do fluxo sanguíneo em tecidos isquêmicos de músculos de ratos, quando irradiados com US pulsado, na freqüência de 1 MHz e com intensidades de 1,25 a 10,0 W/ cm2, por 5 minutos, em dias alternados, por 1 ou 3 semanas. Os resultados mostraram diferenças signiﬁcativas entre estimulação aguda e crônica do músculo, com ligeira constrição das arteríolas, mas a repetição da exposição à intensidade de 2,5 W/cm2 melhorou o ﬂuxo sanguíneo. Young & Dyson [12] referem aumento na formação de vasos sanguíneos na fase mais precoce de reparação com uso do US. Em contra partida, Menezes & Volpon [17] observaram os efeitos do US na vascularização, após lesão muscular do reto femoral em coelhos, utilizando US no modo pulsado (50%), com freqüência de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2, Fisioterapia_v7n2.indb 144 Efeitos sobre a síntese de colágeno, proliferação celular e reparação tecidual Embora os mecanismos não sejam ainda perfeitamente conhecidos, há evidências demonstrando a inﬂuência do US na reparação tecidual, pelas modiﬁcações provocadas na permeabilidade da membrana das células. Trabalhos sugerem que estes efeitos ocorram devido à cavitação [18]. Dinno et al. [19], referem que o US produz modiﬁcações hemodinâmicas microvasculares, aumentando a perfusão e o tecido de granulação, estimulando assim a reparação. Com o objetivo de estudar os efeitos do US no processo de cicatrização de tendões rompidos, Roberts et al. [20] aplicaram US pulsado, na intensidade de 0,8 W/cm2 e freqüência de 1 MHz, por 5 minutos, cinco vezes por semana, durante seis semanas. Os resultados mostraram que, nos animais submetidos ao tratamento com o US, não houve cicatrização dos tendões, enquanto que no grupo controle os tendões cicatrizam espontaneamente. Concluíram que o US, no protocolo proposto, tem efeitos deletérios sobre a cicatrização tendinosa. Stevenson et al. [21] relataram que não houve alteração na formação de cicatriz, nem na resistência à ruptura de tendões ﬂexores de galinha seccionados, suturados e irradiados diariamente, por 20 dias consecutivos, com US na freqüência de 3MHz e intensidade de 0,75 W/cm2. Turner et al. [22] estudaram o efeito do US na cicatrização de tendões ﬂexores, utilizando o método subaquático, iniciando a irradiação 7 dias após a lesão e sutura, com intensidade de 1,0 W/cm2, três vezes por semana durante 5 semanas, e não encontraram diferenças signiﬁcativas na resistência, nem na amplitude do movimento produzido. Por outro lado, Enwemeka [23] avaliou a aceleração do processo de cicatrização em tendões aquileanos de coelhos, tenotomizados e irradiados com US contínuo na freqüência de 1MHz e intensidade de 1 W/cm2, por 9 dias. Os tendões removidos foram submetidos a testes mecânicos que demonstraram o aumento na capacidade de absorção de energia do lado tratado, sugerindo aceleração do processo de cicatrização. Resultados semelhantes foram mostrados por Jackson et al. [24], que usaram o US contínuo na intensidade de 1,5 W/cm2 para o tratamento de rupturas parciais do tendão aquileano de ratos, pelo o método subaquático de irradiação, em sessões de 4 minutos de duração, diariamente nos oito primeiros dias. Foi constatado que houve aumento simultâneo da força dos tendões e da síntese de colágeno. Os efeitos do US sobre o processo de cicatrização de tendão ﬂexores em galinhas, no modo pulsado de 3MHz de 4/4/2006 17:05:26 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 145 freqüência e intensidade de 0,8 W/cm2 em sessões de 3 minutos, durante 10 dias, na fase precoce de cicatrização num grupo (7 dias após a lesão) e na fase tardia no outro (24 dias após a lesão) foram referidos por Gan et al. [25]. Os resultados mostraram um aumento da amplitude do movimento, bem como, em nível microscópico, alinhamento mais regular do colágeno produzido e diminuição do inﬁltrado inﬂamatório, sendo que esses dois últimos achados foram mais pronunciados no grupo de tratamento na fase precoce, sugerindo que o US pode ter efeitos benéﬁcos sobre a cicatrização tendinosas, principalmente quando aplicado na fase precoce. Ramirez et al. [26] investigaram os efeitos do US na síntese de colágeno e proliferação celular usando cultura de ﬁbroblastos derivados do tendão de aquiles de ratos recém-nascidos. Seus resultados apontaram aumento da a síntese de colágeno e divisão celular durante os períodos de proliferação celular. Doan et al. [27] utilizaram o US em gengiva humana in vitro e veriﬁcaram que o uso no modo pulsátil (1 MHz) nas intensidades 0,1 e 0,4 W/cm2 induziram a proliferação celular, produção de colágeno, formação óssea e angiogênese. Cunha et al. [28] demonstraram que o uso do US em ratos após tenotomia do tendão de aquiles estimula a formação de tecido de reparação, aumentando a síntese de colágeno, com melhor agregação e alinhamento das ﬁbras de colágeno no eixo do tendão. Estes resultados foram encontrados com o uso do US no modo pulsátil (freqüência de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2, por 5 minutos, durante 14 dias consecutivos), sendo que no modo contínuo com os mesmos parâmetros não foram encontrados resultados benéﬁcos no tecido de reparação destes tendões. Christine et al. [29] estudaram o tendão de Aquiles de ratos com objetivo de avaliar os efeitos do US sobre as suas propriedades estrutural e atuação funcional no processo de reparo. Os tendões foram hemi-secionados cirurgicamente e tratados com um US de 1MHz contínuo divididos em dois grupos tratados, onde um deles recebeu 1 W/cm2 por 4 minutos de irradiação ultra-sônica e outro de 2 W/cm2 por 4 minutos. Os autores concluíram que tanto 1 W/cm2 quanto 2 W/cm2 de intensidade estimula o processo de reparo de tendão. Porém, Barnett et al. [13], alertam para a ocorrência de danos biológicos em altas intensidades de irradiação ultra-sônica. As ﬁbras musculares esqueléticas foram estudadas por Rantanen et al. [30], após lesão do músculo gastrocnêmio de ratos sobre os efeitos do US. A velocidade de regeneração muscular nos animais tratados no modo pulsado foi comparada com o grupo controle, utilizando técnicas de imunohistoquímica e morfometria. Foi encontrado que a proliferação de células satélites foi bastante signiﬁcativa (96%) com o uso do US modo pulsátil durante os primeiros estágios de reparação em comparação com o grupo controle. Desse modo, Dyson et al. [6] concluem que o US usado na fase aguda de uma lesão, pode estimular a liberação de agentes quimiotáxicos e a degranulação celular. Já durante a fase de proliferação celular, que se inicia aproximadamente no terceiro dia após a lesão, os ﬁbroblastos expostos a níveis terapêuticos de US seriam estimulados a sintetizar maior quantidade de colágeno, que é a proteína ﬁbrosa que confere resistência à tração aos tecidos, possibilitando, assim, um tecido cicatricial mais forte e elástico. Baseando-se nesses efeitos, acredita-se que o US possa melhorar a cicatrização tecidual, conferindo propriedades mecânicas mais adequadas ao tecido mole cicatrizado. Fisioterapia_v7n2.indb 145 Efeitos no sistema tegumentar e seus anexos Na década de 60, ocorre o relato sobre o uso do US em lesões nas orelhas de coelhos, sendo o tratamento iniciado no 14º dia após a lesão, com o uso de diversas formas e diferentes intensidades de aplicação do US. Os autores concluíram que o US acelera a cicatrização com os melhores resultados correm na fase inicial [31]. Posteriormente, Dyson & Suckling [32], utilizaram o US em úlceras varicosas no membro inferior de pacientes, no modo pulsátil, 3 MHz, 0,2 W/cm2, por 5 minutos, com uma redução signiﬁcativa do tamanho das lesões. Da mesma maneira Roche & West [33] referem que o uso do US na periferia de úlceras varicosas, na freqüência de 3 MHz, 1 W/cm2, durante 5 minutos, em áreas menores que 5 cm2, apresentaram resultados signiﬁcativos, com redução da área das úlceras. Com relação aos efeitos benéﬁcos do US no tratamento de queimaduras em ratos, Cambier & Vanderstraten [34] não encontraram efeitos estimulantes do US no modo continuo (0,3 W/cm2), nem no modo pulsátil (0,25 W/cm2), discordando da aplicação clínica do US na cicatrização de queimaduras. Young & Dyson [35] que analisaram os efeitos do US em lesões de total pele em ratos, utilizando o modo pulsátil, 0,75 ou 3 MHz, 0,1 W/cm2, por 5 dias, encontraram maior tecido de granulação, leucócitos, macrófagos e ﬁbroblastos no grupo tratado que no grupo controle. Após 7 dias havia uma diferença signiﬁcativa de celularidade entre os grupos, sugerindo que o US nos parâmetros utilizados pode ser usado para acelerar o processo inﬂamatório e a proliferação celular. Byl et al. [36] realizaram lesões na pele de porcos e aplicaram o US contínuo (1 MHz, 1,5 W/cm2, por 5 minutos) e o US pulsátil (1 MHz, 0,5 W/cm, por 5 minutos), sendo que signiﬁcativa diferença na cicatrização foi encontrada somente após 10 dias de tratamento. Em 2002, Aynaci et al. [37] referem ter realizado o primeiro estudo sobre os efeitos do US na cicatrização de enxerto ósseo pediculado em músculo, na coluna vertebral. Foram utilizados 20 coelhos, sendo o recurso aplicado durante 20 minutos a partir do terceiro dia pós-operatório com uma freqüência de 1,5 Mhz no modo pulsado. Os coelhos foram sacriﬁcados após 6 semanas de cirurgia, onde foi observada uma aceleração da reparação óssea, com aumento da velocidade e qualidade da fusão espinha. 4/4/2006 17:05:27 146 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Efeitos do US de baixa intensidade al. [45], pesquisaram os seus efeitos na osteoartrite de joelho em 34 pacientes, sendo que os voluntários foram divididos em dois grupos: tratados com US contínuo com intensidade máxima tolerada de até 2,5 W/cm2 e controle. Os autores concluíram que não havia diferenças signiﬁcativas entre os grupos estudados. Também foi observado, que o US foi efetivo na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunções inﬂamatórias agudas, fato não observado nas disfunções inﬂamatórias crônicas [46]. Um fato a se destacar é que diversos estudos mostram que o US não possui benefícios em humanos com osteoartrite de joelho, mas a maioria deles não possui metodologia conﬁável [3,47]. O US também demonstrou não possuir efeitos antiinﬂamatórios em modelos experimentais de artrite. Goddard et al. [48], submeteram recipientes contendo Mycobacterium tuberculosis ao US de baixa intensidade com freqüência de 1,5 MHz e com antiinﬂamatório não-esteroidal ﬂurbiprofen, do 0 ao 4º dia. Os autores demonstraram que não houve diferença signiﬁcativa na qualidade e na quantidade do inﬁltrado inﬂamatório entre o grupo tratado com o US e o grupo controle, porém houve diferença signiﬁcativa entre o grupo tratado com ﬂurbiprofen e o controle. Pereira et al. [49], avaliaram a evolução do edema de pata em ratos tratados através do US contínuo com intensidade de 0,2 W/cm2 apreciado ao tratamento farmacológico (indometacina). Os autores observaram que o US não foi capaz de reduzir o edema das patas posteriores dos ratos artríticos, mas a associação do US com a indometacina foi capaz de inibir o edema. Esses estudos coincidem com os resultados apresentados por Durigan et al. [50], que observou a evolução do edema de pata em ratos Holtzman adultos artríticos, tratados através do US pulsado com freqüência de 1 MHz, recorte de 20% e intensidade média de 0,4 W/cm2 associado ao tratamento farmacológico. Os resultados sugerem que o US não foi capaz de reduzir o edema e que somente o tratamento farmacológico e a sua associação com o US foram capazes de reduzir o edema das patas posteriores. Conforme descrito na literatura, os efeitos do US em processos inﬂamatórios crônicos ainda permanecem obscuros, existindo a necessidade de mais estudos para o entendimento dessa questão. O pioneiro no estudo do US pulsado de baixa intensidade como estimulador osteogênico foi Duarte que, baseando-se nas propriedades elétricas do tecido ósseo (piezoeletricidade), investigou o uso desse US na consolidação de fraturas ósseas em coelhos. Por meio da área do calo formado e das análises histológicas e radiográﬁcas, concluiu-se que o US acelerou a formação do calo ósseo e obteve em seu experimento ganho de tempo na consolidação de fraturas de coelhos, sob estímulo do US, na ordem de 50% [38]. Logo em seguida foi realizada uma investigação clínica, em que o uso da estimulação ultra-sônica do calo ósseo foi avaliado em 27 pacientes portadores de pseudartrose e ou retardo de consolidação de fraturas. O índice de cura obtido foi de 70% nas pseudartroses do tipo hipertróﬁco. Nestes casos, houve nítida neoformação óssea, com aumento e reforço do calo periostal, acompanhado do fechamento progressivo da falha óssea [39]. O estudo de Heckman et al. [40], randomizado, duplocego, avaliou o efeito do US na cura de fraturas corticais, sendo examinadas 67 fraturas de tíbia. Os critérios clínico e radiográﬁco mostraram uma diminuição de 154 para 96 dias (38%) no tempo de cura de fraturas do grupo tratado com US ativo comparando-se com o grupo não tratado (placebo). Kristiansen et al. [41], também realizaram um grande estudo randomizado, duplo-cego, para testar a eﬁcácia do US pulsado de baixa intensidade na redução do tempo de consolidação de fraturas distais do rádio de 60 pacientes. No grupo placebo demorou em média 98 dias para ocorrer a consolidação da fratura enquanto o grupo tratado com US necessitou de apenas 61 dias em média, ou seja, uma diminuição de 38% no tempo de consolidação como encontrado no estudo de Heckman et al. [40]. O mecanismo especíﬁco pelo qual o US pulsado de baixa intensidade acelera o reparo ósseo contínua tema de especulações cientíﬁcas; no entanto, em termos de mecanismos físicos, o US pode exercer uma força mecânica nas células de tecidos moles no local da fratura [42]. Existem evidências que campos elétricos variáveis, com freqüência semelhante aquela do US utilizado em estimulação de crescimento ósseo, produzem aumento na incorporação de cálcio iônico intracelular em culturas de células ósseas, através da ativação de canais de transporte de cálcio do tipo L (sensíveis à variação de tensão elétrica) presentes na membrana plasmática [43]. Mais tarde, foi determinado que os canais de transporte de cálcio do tipo L também são mecano-sensíveis, ou seja, respondem a estímulos mecânicos [44]. Efeitos em processos inflamatórios literatura é conﬂitante quando se estuda os efeitos do US em processos inﬂamatórios crônicos em humanos. Falconer et Fisioterapia_v7n2.indb 146 Conclusão Embora de aplicação corrente na ﬁsioterapia, o ultra-som é um recurso físico ainda controverso, quanto alguns dos seus efeitos e as suas interações com o meio biológico. Além disso, em algumas aplicações especíﬁcas os estudos ainda são escassos. Neste sentido, ﬁca evidente a necessidade de mais investigações para determinar parâmetros físicos adequados e as suas interações com o meio biológico. 4/4/2006 17:05:28 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 Referências 1. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of therapeutic ultrasound. Physiotherapy 1990;76:599-00. 2. Ter Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound 1999;9(1):3-9. 3. Geoﬀrey R, Harris M, Jeﬀrey LS. Managing musculoskeletal complaints with rehabilitation therapy: Summary of the Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on musculoskeletal rehabilitation interventions. J Fam Pract 2002;51(12):1042–1046. 4. 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Fisioter Bras 2005;6(2):130-5. 4/4/2006 17:05:30 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 149 Revisão Efeitos ﬁsiológicos da massagem para bebês Physiological effects of the baby massage Cláudia Marchetti Vieira da Cruz*, Fátima Aparecida Caromano** *Fisioterapeuta formada pela USP, **Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo Resumo Abstract A utilização da massagem como recurso terapêutico é descrita desde os primórdios da nossa civilização. Ela produz efeitos sobre os sistemas nervoso, mioarticular e cardiopulmonar. O ﬁsioterapeuta detém, entre outros, os conhecimentos referentes à fundamentação e às técnicas de massagem. Classicamente a massagem vem sendo prescrita aos adultos como recurso terapêutico. Recentemente, sua utilização e efeitos benéﬁcos em crianças e bebês vêm sendo pesquisados. Com interesse nos conhecimentos referentes à utilização da massagem no tratamento de bebês e crianças, foi realizado um levantamento bibliográﬁco dos últimos trinta anos, em quatro bases de dados, a partir do qual se analisou criticamente cada texto encontrado, inclusive capítulos de livros, considerando-se a fundamentação, descrição das técnicas e efeitos ﬁsiológicos da massagem para bebês e crianças descritos. The utilization of massage as a therapeutic resource is described since the beginning of our civilization. It produces eﬀects over the nervous, muscle-skeleton and cardiac-respiratory systems. The physical therapist uses knowledge concerning bases and technics of massage and others. Classically massage has been prescribed for adults as a therapeutic resource and recently is being explored for its utilization and beneﬁcial eﬀects in children and infants. With interest to the knowledge concerning the utilization of massage for treatment of infants and children, it has been done a literature review of the last thirty years, in four databases, where each text was critically analyzed, inclusively chapters of books, considering the bases, technical descriptions and physiological eﬀects of massage for infants and children. Key words: physical therapy, physiology, massage, child. Palavras chaves: ﬁsioterapia, ﬁsiologia, massagem, criança. Introdução A massagem é descrita e utilizada como recurso terapêutico desde os primórdios da nossa civilização. Classicamente a massagem vem sendo prescrita aos adultos e, mais recentemente, sua utilização e efeitos benéﬁcos em crianças e bebês vêm sendo pesquisados. No entanto, pouco material didático foi publicado referente aos efeitos ﬁsiológicos da massagem para bebês e crianças. Em função deste fato, este artigo tem como objetivo apresentar uma revisão bibliográﬁca atualizada sobre este tema. Método Foi realizada uma revisão bibliográﬁca dos últimos trinta anos em quatro bases (Biological, Medline, LILACS e PsycINFO) além de busca pessoal junto a ﬁsioterapeutas que atuam em pediatria. Desta busca resultaram doze livros que abordam o tema e dez artigos, sendo que, posteriormente, realizou-se uma seleção considerando-se somente os textos escritos com base em estudos realizados com um mínimo de rigor cientíﬁco. Os efeitos da massagem para bebês em diferentes órgãos e sistemas Individualidade das reações cutâneas e massagem A pele é o mais sensível de nossos órgãos, primeiro meio de comunicação e mais eﬁciente protetor, pois todo corpo é recoberto pela pele, até mesmo a córnea dos olhos é recoberta por uma camada modiﬁcada de pele [1].Tanto a pele quanto o sistema nervoso originam-se da mais externa das três camadas de células embriônicas, a ectoderme (que também se diferencia em cabelo, dentes e nos órgãos dos sentidos do olfato, paladar, audição, visão e tato) [11,7]. Segundo Boigey [4], o Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Fátima Aparecida Caromano, Curso de Fisioterapia da USP, Laboratório de Fisioterapia em Comportamento, Rua Cipotânea, 51 Cidade Universitária USP 05360-000 São Paulo SP, Tel: (11)30917451, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 149 4/4/2006 17:05:30 150 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 revestimento cutâneo representa individualidade biológica. Diferenças morfológicas e constitucionais, adquiridas ou hereditárias, asseguram os caracteres reacionais variáveis de um indivíduo para o outro. Cada pele reage de maneira diferente às excitações exteriores. O ﬁsioterapeuta deve considerar sempre que a espessura dos tegumentos é diferente de acordo com as regiões do corpo e de acordo com a idade, ou seja, a pele da criança é mais ﬁna do que a do adulto, e esta última é mais ﬁna que a dos idosos. Esta espessura é ainda variável de um sexo para o outro, ela é maior no homem do que na mulher. A massagem ou outras estimulações diversas, agindo sobre o tegumento externo inﬂuencia as funções da pele, que apesar de múltiplas e variadas, podem ser agrupadas em funções de proteção, informação e regulação profunda, sendo tais funções, diretamente subordinadas ao sistema nervoso central [3]. A pele é um aparelho sensorial, sede do sentido tátil, o mais extenso de todos, representa uma imensa terminação nervosa exposta, por isso torna-se a origem de reﬂexos profundos cuja importância é fundamental. Embora o tato, a pressão e a vibração sejam freqüentemente classiﬁcados como sensações distintas, eles são, todos detectados pelos mesmos tipos de receptores. As únicas diferenças entre esses três tipos de sensação são [2]: corpos retornaram a um nível normal de proliferação de linfócitos. Em seu livro, Nielsen [6] refere que a massagem facilita uma maior resistência contra as doenças, pois um corpo que não precisa lutar contra o estresse reserva mais energia para lidar com as infecções normais. Segundo Klaus [5], o sentido do tato é ativado bem antes do nascimento, uma vez que os bebês estão cercados e em contato com ﬂuidos e tecidos quentes desde o início da vida fetal. Após o nascimento, eles continuam a gostar de proximidade, de calor e de consolo tátil, além de responderem a outros aspectos do tato, tais como variações de temperatura, de textura, de pressão e de dor. a. A sensação tátil, que geralmente é causada pela estimulação de receptores táteis na pele ou em tecidos imediatamente abaixo da pele; b. A sensação de pressão que, por via de regra, resulta da deformação de tecidos mais profundos e, c. A sensação vibratória, que advém de sinais sensitivos rapidamente receptivos, porém algum dos mesmos tipos de receptores como os destinados ao tato e pressão são utilizados. Nos últimos anos, estudos têm conﬁrmado a evidência de que a pele teria uma função imunológica [2,5]. Foi descoberto que a camada mais externa da pele, a epiderme, produz uma substância que é indistingüível imunoquimicamente da timopoetina (hormônio da glândula timo), que está ativa na diferenciação de linfócitos T - responsáveis pela imunidade celular. Existem milhares de linfócitos T individualmente diferentes, cada um deles capaz de reagir a um antígeno especíﬁco e destruí-lo [2]. Segundo Montagu [1], nos últimos anos começou-se a considerar os efeitos da estimulação tátil alterando as respostas ﬁsiológica e bioquímica. Em seu livro Tocar - o signiﬁcado humano da pele, o autor reúne várias pesquisas realizadas sobre de que maneira o tocar ou o não tocar produzem efeitos no organismo. Dentre os experimentos citados, dois chamam a atenção ao demonstrar a função imunológica da pele - um feito com macacos da espécie Macaca radiata e outro com a espécie Macaca nemestrina, nos quais os macacos, depois de se separarem de suas mães por duas semanas, sofreram uma supressão em seu funcionamento imunológico, sendo que, após serem devolvidos às mães, seus Fisioterapia_v7n2.indb 150 Massagem e vasomotricidade Os vasos subcutâneos contêm mais de um quarto da quantidade total de sangue. Aos impulsos vasoconstritivos de origem simpática sucedem-se sem trégua os impulsos vasodilatadores, causados por reﬂexos antidrômicos no ponto de partida sensitivo. O sistema nervoso, provavelmente por meio do sistema simpático, contribui para o estímulo reﬂexo nos vasos sangüíneos das partes consideradas; ou seja, os vasos dentro do sistema muscular ou em outros lugares, provavelmente, são esvaziados durante a massagem não apenas por serem comprimidos, mas também pela ação reﬂexa [3]. Segundo Wood e Becker [7], o efeito reﬂexo do deslizamento superﬁcial melhora a circulação cutânea, especialmente o ﬂuxo sangüíneo nas veias superﬁciais e vasos linfáticos, facilita também a troca de ﬂuidos do tecido, aumenta a nutrição dos tecidos e remove os produtos da fadiga ou inﬂamação. Conforme aﬁrmado por Cassar [8], ocorre uma melhora na circulação sangüínea e no retorno venoso, além de um aumento no volume sangüíneo e uma queda na viscosidade sangüínea, na contagem de hematócrito e na viscosidade plasmática [9,10]. Uma hipótese é a de que a massagem afeta a reologia sangüínea pelo mecanismo de hemodiluição, que é deﬁnida como um aumento no volume de plasma sangüíneo. Outro conceito alternativo é a hemodiluição ocorrer pela hiperemia reativa que se segue à massagem. Outra teoria é a de que a melhora na circulação seria obtida pela manutenção mecânica dos músculos que teria o efeito de descongestionar microvasos, de modo que o ﬂuido plasmático estagnado dentro desses vasos seria reintroduzido na circulação geral. Costuma-se observar o desaparecimento momentâneo de edemas mecânicos das paredes abdominais e dos membros inferiores em seguida a uma sessão de massagem [4]. A massagem pode favorecer a reabsorção do líquido dos edemas e dos extravasamentos, ou mesmo colocar em equilíbrio regiões periféricas com deﬁciência ou estase circulatória [11,12]. Massagem e funções hormonais Boigey [4] informa que Lewis foi o primeiro a demonstrar que toda excitação da pele libera um hormônio tissular 4/4/2006 17:05:31 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 151 - a substância H - que, a exemplo da histamina, provoca a vasodilatação dos capilares; e que, para outros autores, no entanto, a substância ativa liberada na pele sob inﬂuência da massagem é bem semelhante à da colina e estimularia mais particularmente o sistema parassimpático. A colina liberada pela massagem faz sentir sua ação profundamente, isto é, na altura dos músculos esqueléticos, cujo tônus diminui quando acrescido de uma lesão qualquer. Assim, a massagem deveria a uma inﬂuência hormonal o fato de provocar a diminuição das contraturas musculares. O relaxamento profundo supostamente aumenta a estimulação parassimpática, e parece que, quanto mais relaxado o indivíduo torna-se durante e após a massagem, maior a estimulação. O hipotálamo controla a maior parte do sistema nervoso autônomo e o integra ao sistema endócrino. A massagem diminui os estados de hiperalgesia. Trata-se de uma ação da colina, que é um estimulante do sistema parassimpático. Assim, uma ampla e direta excitação dos tegumentos libera acetilcolina ou histamina. No entanto, este fenômeno é mais complexo do que parece, pois a liberação de produtos hormonais por segmentos anatômicos da pele provoca fenômenos histamínicos variáveis de acordo com cada indivíduo, com o estado de sua neurotonia e de seu equilíbrio neurovegetativo [12].5 Na prática, o que se observa é uma tensão muscular e pontos dolorosos provocados pela alteração do metabolismo local. Esta alteração em nível muscular gera um ciclo conhecido como ciclo “dor-tensão”, onde, para proteger a região dolorida, o indivíduo imobiliza segmentos corporais, aumentando a tensão muscular no mesmo, provocando mais dor e, assim, sucessivamente. Tem sido sugerido que a massagem ajuda a romper o ciclo da dor por seus efeitos mecânicos e reﬂexos e pela melhora na circulação [4,12]. A massagem leve, superﬁcial, atua na dessensibilização da pele aumentando, momentaneamente, a circulação; a massagem vigorosa, profunda, quando realizada por tempo prolongado, provoca no indivíduo massageado um estado de cansaço e relaxamento, com queda da pressão arterial [4,8,9,12]. As respostas às amplas excitações dos tegumentos, transmitidas por via nervosa e humoral são inﬁnitamente variáveis em sua intensidade de acordo com os indivíduos. Assim, a ação terapêutica em matéria de massagem deve ser realmente precisa, delicada e graduada [12]. Weininger [13] descobriu que ratos machos acariciados durante três semanas após seu desmame no 23o dia, tinham um peso médio, aos 44 dias de vida, 20 gramas a mais do que os animais do grupo controle, que não tinham recebido o mesmo tratamento. Além disso, o crescimento e as temperaturas retais dos acariciados foram mais intensiﬁcados do que o dos outros - sugerindo uma possível alteração no ritmo metabólico desses animais. Quando estes foram submetidos a estímulos estressantes (imobilização e absoluta privação de alimento e água por 48 horas) e autopsiados imediatamente depois, os ratos acariciados mostraram menos lesões nos sistemas cardiovascular e gastrintestinal do que os animais não acariciados. Para crianças internadas em unidades de terapia intensiva, foi demonstrado que a manipulação de bebês aumenta a saturação de oxigênio e com o decorrer do tempo, facilita o ganho de peso [11,14]. Foi demonstrado que uma massagem suave e ﬁrme, por 15 minutos, três vezes ao dia, em bebês prematuros, resulta em um ganho de peso aproximado de 50% (aparentemente como resultado de um nível mais elevado de hormônios gastrintestinais, os quais, por sua vez, aumentam a superfície de absorção dos intestinos para os nutrientes do leite) e em um desempenho melhor em testes de controle motor e de envolvimento com as pessoas, além de receberem alta 6 dias antes [5]. Danos cardiovasculares e outros, causados ao organismo em virtude de estresse prolongado, como Hans Selye e outros demonstraram em abundância, podem ser considerados produto terminal da atuação do hormônio ACTH (adrenocorticotrópico) – um dos hormônios secretados pela glândula pituitária que atua sobre o córtex da glândula adrenal para provocar sua secreção de cortisona. Na realização dos exames nos ratos encontraram mudança radical no funcionamento hipotalâmico, implicando na redução ou inibição de descargas simpáticas maciças em resposta a um estímulo de alarme (e, portanto, menor produção de ACTH pela pituitária). Resumindo o processo, concluíram que os animais acariciados responderam com uma maior eﬁciência funcional na organização de todos os sistemas do corpo, sendo que os demais animais foram, em todos os sentidos, menos aptos a enfrentarem ataques e lesões oriundos do meio ambiente [13]. Algumas substâncias neuroendócrinas têm sua produção inﬂuenciada pela massagem. Segundo Fritz [12], são elas: Fisioterapia_v7n2.indb 151 • Dopamina: inﬂuencia a atividade motora que envolve o movimento (especialmente o movimento delicado aprendido, como o de escrever), a seleção consciente(capacidade de concentrar a atenção) e o humor em termos de inspiração, intuição de possibilidade, alegria e entusiasmo. Efeitos opostos são resultantes de baixos níveis de dopamina. A massagem parece aumentar o nível de dopamina disponível no corpo. • Serotonina: permite que uma pessoa mantenha um comportamento adequado - regula o humor, atenção a pensamentos e efeitos calmantes, reduz a irritabilidade, envolve a saciedade, modula o ciclo de sono/vigília. Acredita-se que a massagem aumenta o nível disponível de serotonina • Epinefrina/adrenalina e norepinefrina/noradrenalina: a epinefrina ativa mecanismos de excitação no corpo e a norepinefrina funciona mais no cérebro. São substâncias químicas da ativação, excitação, do alerta e do alarme e em todos os comportamentos e funções de excitação simpática. Os baixos níveis destas substâncias tornam o indivíduo moroso, sonolento e com baixa reatividade. Parece que a massagem tem um efeito regulador sobre estas substâncias 4/4/2006 17:05:32 152 • • • • por meio da estimulação ou inibição do sistema nervoso parassimpático, ou seja, dependendo da resposta do SNA, a massagem pode despertar uma pessoa com facilidade e aliviar a fadiga ou pode acalmar uma outra que está furiosa, pois inicialmente o toque estimula o sistema nervoso simpático; após quinze minutos, em média, com uma estimulação sustentada é que ocorre o engajamento das funções parassimpáticas Encefalinas / endorﬁnas: são levantadores de ânimo que dão suporte à saciedade e modulam a dor. A massagem aumenta os níveis destas substâncias. Ocitocina: hormônio relacionado aos sentimentos de atração e de tomar conta, bem como durante a gravidez e a lactação. A massagem tende a aumentar o nível disponível desta substância Cortisol: este e outros glucocorticóides são hormônios produzidos pelas glândulas supra-renais e têm sido relacionados a sintomas e doenças associadas ao estresse, inclusive estados de imunidade suprimida, perturbações do sono e aumentos no nível da substância P. A massagem reduz os níveis destas substâncias. Hormônio do crescimento: promove a divisão celular e, em adultos, atua nas funções de regeneração e reparação de tecido. É mais ativo durante o sono. A massagem dinamiza, de maneira indireta, a disponibilidade deste hormônio, encorajando o sono e reduzindo o nível de cortisol. A produção deste hormônio foi observada em bebês que foram tocados [5]. Ação da massagem sobre o sistema nervoso O aumento nas funções autônomas é seguido por uma redução se a massagem for diminuída ou encerrada. Ao pressionar um ponto (acupressão) ocorre liberação de analgésicos do próprio corpo e as substâncias químicas de toda a classe da endorﬁna (alterando o humor) que estimulam respostas parassimpáticas de restauração e contentamento. A estimulação do sistema nervoso periférico pode produzir analgesia por indução de efeitos inibidores neuroﬁsiológicos e neurohumorais no mecanismo espinal da comporta [8,12]. Pesquisas sugerem que o desenvolvimento de analgesia depende da estimulação de pontos especíﬁcos no músculo que correspondem a certos tipos de receptores musculares. Então, se a massagem ativar esses pontos numa intensidade suﬁciente, as ﬁbras de diâmetro grande podem ser estimuladas impulsionando o mecanismo da comporta e a analgesia por hiperestimulação. Pode-se dizer que as sensações da massagem chegam mais rapidamente ao cérebro, e as sensações de dor são bloqueadas porque a comporta está fechada [8]. Nos casos de espasticidade (hipertonia dos músculos, que causa movimentos rígidos e descoordenados, resultantes de lesões no motoneurônio superior), paralisias (suspensão temporária ou a perda permanente da função com freqüente redução nas sensações ou fraqueza dos movimentos voluntá- Fisioterapia_v7n2.indb 152 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 rios), a massagem tem o efeito de aliviar a tensão nos músculos e estirá-los (por um curto período de tempo no caso da espasticidade), e de aumentar a circulação local e sistêmica, além de nutrir o músculo, eliminar as toxinas presentes no sistema e proporcionar um toque carinhoso. Em pacientes com seqüela de acidente vascular encefálico (AVE), auxilia na restauração das sensações, reduz a rigidez dos músculos, diminui qualquer espasmo dos vasos sangüíneos, reduz o estresse e oferece apoio emocional aos pacientes [8]. Estudos de Sullivan [15] têm demonstrado as respostas da massagem local na mudança no nível da atividade do motoneurônio espinal em sujeitos sem deﬁciência neurológica. Nestes estudos foram investigados os efeitos da massagem na atividade do motoneurônio espinal, através das mudanças mensuradas na amplitude do reﬂexo-H, uma medida indireta da excitabilidade do motoneurônio. O teste de reﬂexo de Hoﬀmann (reﬂexo-H) mede a atividade elétrica em sua superfície tecidual, ou seja, uma medição da excitabilidade do trajeto do reﬂexo espinhal. O reﬂexo-H registrado foi obtido do mesmo músculo antes, durante e depois da massagem. A amplitude do reﬂexo-H foi marcadamente reduzida durante o período da massagem em comparação com aquela obtida antes ou depois da massagem. Este achado foi interpretado como indicativo de uma redução (inibição) da atividade do motoneurônio [12]. O uso da técnica do reﬂexo-H fornece uma medida satisfatória da excitabilidade do motoneurônio. A redução da excitabilidade do motoneurônio (como evidenciado pelo decréscimo na amplitude do reﬂexo-H) observada durante a massagem fornece evidências maiores dos efeitos inibitórios de uma série de estímulos periféricos [12]. A massagem, provavelmente, fornece um input sensorial multidimensional capaz de excitar um número de receptores diferentes. A massagem ativa os receptores cutâneos e profundos do músculo. O papel do fuso muscular e do órgão tendinoso de Golgi deve ser conﬁrmado. O fato de que a inibição foi observada somente durante a massagem de determinado músculo, conﬁrma a especiﬁcidade da resposta e sugere que o estímulo e os receptores ativados durante a massagem são especíﬁcos do músculo que está sendo massageado [4,8,12]. Assim, os resultados não podem ser extrapolados para sujeitos neurologicamente deﬁcientes, por exemplo, sujeitos que manifestam hiperatividade muscular reﬂexa [12]. Respostas musculoesqueléticas e viscerais à massagem Para Walker [16], o tronco e os ombros precisam estar completamente livres e relaxados para que a respiração aconteça com facilidade e num ritmo normal. Deste modo, indiretamente, a massagem sobre a caixa torácica, mobiliza as articulações costovertebrais e condroesternais e evita assim a rigidez das pequenas articulações, pois é a elasticidade dos músculos e a ﬂexibilidade das articulações que permitem o pleno funcionamento dos pulmões e a livre circulação do 4/4/2006 17:05:33 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 153 sangue nas veias. E este ritmo pode mudar se os canais de respiração estiverem bloqueados ou o peito congestionado. Nielsen [6] refere que a massagem estimula a respiração e circulação sanguínea devido ao relaxamento dos ombros e do tórax tornando a respiração mais profunda e regular, propiciando maior oxigenação do sangue, com isso, estimulando a circulação. A diminuição na tensão leva à transmissão de um número reduzido de impulsos simpáticos para os músculos involuntários do trato respiratório e, à medida que as contrações musculares tornam-se mais fracas, os músculos relaxam, repousam e as vias aéreas se abrem [12]. A cavidade abdominal contém órgãos ocos muito importantes tais como o estômago, duodeno e órgãos maciços como o fígado, pâncreas, etc; além disso, contém quase a quarta parte do volume sangüíneo do corpo, ou seja, cerca de dois litros de sangue. Por isso, pode-se facilmente compreender porque a circulação geral pode ser ativada pela massagem abdominal. Dentro do abdome, cada víscera está ligada a estruturas adjacentes e/ou ao peritônio por ligamentos ou pela fáscia [5]. Então, qualquer tensão ou aderência nessas estruturas de tecido mole pode inibir os movimentos da víscera e reﬂetir no funcionamento de outras estruturas. Por sua ação sobre os tecidos conjuntivos, a massagem pode auxiliar na mobilidade das vísceras [12]. Além dos efeitos circulatórios, existem outros como os efeitos sobre o sistema nervoso, a diurese - que é aumentada qualitativamente e quantitativamente. A massagem linfática é aplicada para ajudar a descongestionar áreas de edema, em particular a parte inferior do abdome e ajudar o sistema imunológico, que tende a estar enfraquecido [8,12,16]. A digestão pode ser beneﬁcamente inﬂuenciada pela ação desta massagem. A massagem movimenta os conteúdos do estômago para o duodeno e acelera, assim a exoneração do intestino combatendo a constipação crônica [17]. Para Nielsen [6] a massagem estimula a digestão, elimina gazes e diminui cólica devido ao relaxamento do trato gastrintestinal. Este estímulo feito à digestão decorre de três fatores: excitação direta, ação sobre a circulação e inﬂuência nervosa [4]. É um consenso que a massagem melhora a circulação para as vísceras e causa, de forma reﬂexa, a contração dos músculos lisos e é provável que, direta ou indiretamente, a massagem ative as secreções glandulares no trato gastrintestinal. Cabe ressaltar, no entanto, que a massagem no abdome é contra-indicada nos casos de enterite (inﬂamação que atinge o intestino delgado e que pode se estender para o duodeno, estômago, jejuno e íleo) – que é uma condição que melhora rapidamente em adultos, mas pode ser fatal em bebês [12]. As regiões dorsal e lombar são região que apresentam grandes músculos, como o trapézio e o grande dorsal. A massagem estimulante desta região excita os músculos dorsais e lombares superﬁciais e, indiretamente exerce inﬂuência sobre os músculos escapulares. A massagem sobre esta região atua como eﬁciente estimulante nervoso pela excitação reﬂexa que exerce sobre a medula e a cadeia simpática dorsal e lombar; além de trazer efeitos sedativos sobre o sistema nervoso central e descongestiona e relaxa os músculos dorsais. Alem disso, evita a fadiga, relaxa e alonga os músculos intercostais, mantendo as costelas móveis [12]. Ao nascer, o bebê tem pouca força nesses músculos e a coluna permanece curvada (como na posição fetal mantida no útero). Massagear os músculos das costas pode estimular o bebê quanto ao ganho de extensão necessário para adquirir a posições sentada e em pé [12]. Walker [16] refere que durante os primeiros meses de vida, os bebês se recuperam de sua posição fetal e para isso esticam os músculos, abrem as articulações e coordenam os movimentos, portanto a massagem é fundamental nesta fase, uma vez que proporciona uma força de coesão que ajuda a coordenação muscular e prepara o bebê para executar atividades e habilidades físicas de forma coordenada. A massagem sobre os membros inferiores tem por principal efeito mobilizar grande massa sangüínea na direção do coração. Também atua sobre a massa sangüínea representada pelo sangue venoso e pela linfa que é empurrada para cima, na direção da raiz dos membros. Além disso, a massagem dos membros atua sobre grandes e potentes grupos musculares estimulando sua função e sua atividade, no sentido de uma maior capacidade funcional. Ao aumentar a circulação nos músculos, a massagem tem o efeito de drenar os metabólitos – incluindo ácido láctico e água [12]. Fisioterapia_v7n2.indb 153 Conclusão Pode-se veriﬁcar que a massagem produz efeitos sobre os diferentes sistemas e órgãos do nosso corpo, que desencadeiam benefícios terapêuticos signiﬁcativos ainda pouco explorados na prática clínica do ﬁsioterapeuta que atua com recém-nascidos e crianças. Alguns poucos estudos nos direcionam para programas educacionais elaborados para gestantes ou cuidadores, como babás, avós e supervisoras de creches. Desta forma, a massagem, que é um recurso simples e pouco oneroso, pode ser utilizado pelos pais e/ou cuidadores para produzir efeitos salutares e preventivos junto aos bebês saudáveis, ou ainda, ser um implemento importante na terapêutica de bebês ou crianças portadores de disfunções ou doenças. Referências 1. Montagu A. Tocar - O signiﬁcado humano da pele. São Paulo: Summus; 1988. 2. Mountcastle, V. B. Fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1982. 3. Guyton AC. Tratado de ﬁsiologia médica. Rio de Janeiro: Interamericana; 1980. 4. 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Por meio de revisão da literatura, veriﬁcou-se a relação existente entre a realização de tais atividades no equilíbrio e postura em idosos. Inúmeras pesquisas fornecem resultados signiﬁcativos relacionados à redução dos episódios de quedas, de pessoas que se submeteram aos programas especíﬁcos envolvendo os exercícios de Tai Chi Chuan. Pode-se concluir que as atividades investigadas são benéﬁcas para os idosos, particularmente no que se refere ao controle postural. Os exercícios de Tai Chi Chuan que envolvem equilíbrio, mobilidade e controle postural em idosos, devem ser especíﬁcos e respeitar as particularidades relacionadas ao nível de estabilidade funcional desses indivíduos. Tai Chi Chuan exercises have been divulged and many researches aimed a better theoretician basement of their beneﬁts for prevention of falls in elderly. Through the literature the authors veriﬁed an association of their exercises and balance. A greater number of studies have been demonstrated the reduction of falls in elderly who practice Tai Chi Chuan. These exercises are useful particularly in postural control. They involve balance, mobility and postural control and must be speciﬁc to each particularity of functional stability in elderly. Key-words: Tai Chi Chuan, falls, postural control, elderly, rehabilitation. Palavras-chave: Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos, reabilitação. Introdução A progressão da idade contribui para alterações nos parâmetros de equilíbrio devido às mudanças do controle postural em diversos níveis [1]. Estudos têm demonstrado que indivíduos idosos apresentam uma diminuição da excitabilidade do sistema vestibular, decorrente de uma redução do número de células localizadas no utrículo, sáculo e canais semicirculares, estruturas do sistema vestibular [2,3]. Outros trabalhos têm evidenciado uma redução da atividade no sistema somestésico em decorrência de modiﬁcações estruturais progressivas, além da lentiﬁcação da freqüência de disparos nos receptores musculares, levando à redução nos mecanismos proprioceptivos e nas respostas exteroceptivas cutâneo-plantares em idosos [4-6]. O sistema visual também é afetado pela progressão da idade, principalmente no que se refere à diminuição da percepção dos movimentos. Inúmeros autores relatam que as deﬁciências do sistema visual inﬂuenciam diretamente o controle postural, pois as aferências visuais realizam conexões diretas com o sistema vestibular e cerebelo [7-10]. Em casos Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Victor Hugo Bastos, Rua Silva Teles, 30 A/208 Andaraí 20541110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2572 7766 ou (21) 8166 8013, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 155 4/4/2006 17:05:34 156 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 de deﬁciências nesses circuitos, a seqüência dos movimentos ﬁcará comprometida, prolongando o tempo de reação em atividades funcionais especíﬁcas [11-14]. As eferências motoras também são comprometidas, pois os mecanismos neurogênicos levam à perda de massa muscular e diminuição do número de unidades motoras, ocasionando, conseqüentemente, uma diminuição da força muscular e ﬂexibilidade [15]. Estas modiﬁcações ﬁsiológicas inerentes à progressão da idade tendem a causar perturbações nas respostas motoras. Tais perturbações podem ocorrer tanto no ajuste quanto no controle postural e resultam em deﬁciências nas reações de equilíbrio e proteção. Este quadro predispõe a ocorrência de episódios de queda. Os exercícios de Tai Chi Chuan promovem resultados expressivos na melhora da velocidade das respostas proprioceptivas, redução do risco de quedas, aumento do controle postural, melhora da segurança e maior independência funcional para deambulação e demais atividades de vida diária [16-20]. O objetivo deste estudo foi rever a literatura cientíﬁca nas bases de dados, Pubmed, MedLine, Lilacs e Scielo trabalhos relacionados à prática do Tai Chi Chuan em indivíduos idosos. Foram utilizadas as palavras chaves Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos, reabilitação. idade, além de determinados processos patológicos. Dentre as alterações patológicas podemos destacar: hipotensão postural, crise hipertensiva, síncope vaso-vagal, insuﬁciência vértebrobasilar, demência, neuropatia periférica, parkinsonismo e doença pulmonar obstrutiva crônica [27]. A deterioração do sistema sensorial afeta a estabilidade postural nos idosos, provocando uma diminuição na capacidade de recuperação à posição inicial, após a perda do equilíbrio [28]. Partindo do princípio que os mecanismos proprioceptivos sofrem um processo de declínio com a progressão da idade, além de sua importância para a manutenção da postura e do equilíbrio, faz-se necessária a busca de informações que reforcem a prática dessas atividades na população idosa. Alguns autores associam a alta incidência de transtornos do equilíbrio e quedas em idosos aos distúrbios provenientes das alças proprioceptivas [29]. Novos temas estão emergindo no intuito de reforçar a idéia de que as intervenções voltadas à maximização da função ﬁsiológica são de extrema eﬁcácia na prevenção dos distúrbios relacionados ao equilíbrio e postura [30-31]. Um programa voltado para a prevenção requer uma apreciação da complexa interação dos múltiplos fatores etiológicos e de risco que podem ocasionar as quedas [32]. A prática dos exercícios de Tai Chi Chuan tem sido considerada benéﬁca no que diz respeito à melhora das condições gerais de equilíbrio, controle motor e postural em idosos [33-37]. Alguns autores aﬁrmam que tais atividades dão ênfase à percepção consciente dos movimentos corporais e pressupõem que a prática repetida tende a provocar um desenvolvimento mais apurado dos mecanismos proprioceptivos conscientes [38-39]. Estudos envolvendo a prática motora mostram que conforme a atividade é repetida ocorre melhoria nas variáveis comportamentais, ou seja, o sujeito executa a tarefa de maneira mais ágil e precisa. Alterações nestas variáveis sugerem aprendizagem e evidenciam alterações plásticas decorrentes da ﬁxação da tarefa motora [40-41]. Alguns autores, no intuito de veriﬁcar quais componentes de um programa de exercícios são mais eﬁcazes na redução do risco de quedas, realizaram várias abordagens de tratamento variando em freqüência, intensidade e duração. Os resultados indicaram que os exercícios de Tai Chi Chuan, em associação com treinamentos de força, equilíbrio e resistência, fornecem condições satisfatórias na diminuição do risco de quedas em idosos [42]. Um estudo envolvendo a mensuração da estabilidade estática e dinâmica por meio de uma plataforma computadorizada comparou os resultados entre os grupos de idosos praticantes e não-praticantes de Tai Chi Chuan. A plataforma registrou dois parâmetros: a estabilidade máxima (oscilação do corpo) e a medida da oscilação do tornozelo em relação ao quadril. Os resultados mostraram que não houve diferença signiﬁcativa quanto ao equilíbrio estático de idosos praticantes e não-praticantes de Tai Chi Chuan. Porém, em testes mais complexos (oscilação do campo visual e oscilação da base de suporte), o grupo dos indivíduos que praticavam o Tai Chi Resultados e discussão Nos países ocidentais, cerca de 30% dos idosos sofrem quedas pelo menos uma vez ao ano, sendo que 10% destes idosos apresentam idade superior a 80 anos. Dois terços dos idosos que sofrem quedas apresentam casos de recidiva num período de seis meses após o primeiro episódio. Nos países orientais a freqüência de quedas em idosos é menor, cerca de 15% dos idosos caem uma vez ao ano e apenas 7,2% apresentam recidiva [21-25]. Segundo dados obtidos por meio do manual Guideline for the prevention of falls in older persons [26], enquanto as lesões acidentais ocupam a quinta posição entre as principais causas de morte envolvendo a população idosa, as quedas são responsáveis por aproximadamente 66% das mortes resultantes das lesões acidentais. No Brasil pelo menos 30% da população idosa sofre episódios de queda pelo menos uma vez ao ano. A participação das quedas na mortalidade proporcional por causas externas cresceu signiﬁcativamente nos últimos anos em nosso país, provocando um grande declínio funcional nas atividades de vida diária e atividades funcionais, com aumento do risco de institucionalização [27]. A queda pode ser deﬁnida como um evento multifatorial, onde estão envolvidas: déﬁcit de equilíbrio, alterações na marcha e no sistema sensório-motor, além de fatores ambientais. Os fatores de risco relacionados às quedas em idosos podem ser classiﬁcados como extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos são potencialmente inﬂuenciados por fatores ambientais, tais como iluminação inadequada, superfícies desniveladas, degraus e obstáculos diversos. Os fatores intrínsecos estão relacionados às alterações resultantes da própria progressão da Fisioterapia_v7n2.indb 156 4/4/2006 17:05:35 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 157 Chuan apresentou melhores resultados na medida de estabilidade máxima. Os autores acreditam que tais resultados estejam relacionados à ativação de ajustes posturais antes e após a ocorrência de movimentos e reações de equilíbrio e proteção, diretamente associados à marcha [33]. Outro estudo observou por seis meses a eﬁcácia de um programa de Tai Chi Chuan na diminuição do número e risco de quedas em idosos. Os participantes foram divididos em dois grupos. O primeiro era composto por indivíduos que realizaram um programa baseado nos movimentos de Tai Chi Chuan (grupo experimental) com uma freqüência de três vezes semanais, enquanto o segundo, por indivíduos que realizaram somente atividades de alongamento (grupo controle) com freqüência similar. No ﬁnal do sexto mês de intervenção, os autores constataram uma redução signiﬁcativa no número de quedas e nas seqüelas decorrentes das quedas no grupo experimental. Além disso, neste grupo, o risco de quedas foi 55% menor quando comparado ao controle. Os resultados obtidos se mantiveram por um período de seis meses após o término do estudo [43]. Desta forma, parece que o programa de Tai Chi Chuan mostrou-se eﬁciente na redução do número, risco e receio de quedas, além de melhorar o equilíbrio e desempenho físico em indivíduos ﬁsicamente inativos, com idade igual ou superior a setenta anos. Pesquisa buscando determinar os efeitos dos exercícios de Tai Chi Chuan em mulheres idosas realizou um programa com duração de três meses e freqüência de duas sessões semanais. Os resultados demonstraram melhora em relação ao equilíbrio, mobilidade funcional e redução do receio de quedas na população estudada. Segundo o trabalho, tais exercícios podem ser considerados indicados para mulheres idosas, desde que respeitem a individualidade de cada participante [34]. É consenso que a queda é um evento de causa multifatorial de alta complexidade terapêutica e de difícil prevenção, exigindo dessa forma uma abordagem multidisciplinar. O objetivo é manter a capacidade funcional dos indivíduos, entendendo esse novo conceito de saúde particularmente relevante para os idosos como a manutenção plena das habilidades físicas e mentais, proseguindo com uma vida independente e autônoma. [27,44]. sistema músculo-esquelético, reduzindo os riscos de quedas. Os exercícios de Tai Chi Chuan têm recebido considerável atenção e estão sendo utilizados como complementares nas abordagens voltadas para déﬁcits de equilíbrio. Estudos publicados sobre a utilização desta técnica demonstram que ela diminui o risco de quedas, e que os exercícios realizados melhoram o equilíbrio postural. Conclusão Com base na literatura pesquisada conclui-se que com a progressão da idade existe uma deterioração signiﬁcativa do equilíbrio em indivíduos idosos, tornando-os suscetíveis a episódios de quedas e perda da independência funcional. Os déﬁcits apresentados estão relacionados ao equilíbrio e podem ser tratados, por meio de programas de exercícios especíﬁcos, por um proﬁssional especializado. De acordo com a literatura, um número considerável de estudos randomizados tem demonstrado que os programas de exercícios realizados durante a fase ativa de intervenção melhoram o equilíbrio e o Fisioterapia_v7n2.indb 157 Referências 1. Baloh RW, Jacobson KM, Scoth TM. The eﬀect of aging on visual vestíbulo-ocular responses. Exp Brain Res 1993;95:50916. 2. Johnsson LG, Hawkins JE. Sensory and neural degeneration with aging as seen in microdissection of the inner ear. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol 1972;81:179-93. 3. Rosenhal U, Rubin W. 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J Am Geriatr Soc 2002; 50:905-11. 4/4/2006 17:05:37 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 159 Estudo de caso Avaliação pré e pós-tratamento ﬁsioterapêutico na disfunção temporomandibular Assessment of pre and post physical therapy in temporomandibular dysfunction Juliana de Paiva Tosato*, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, D.Sc.** *Fisioterapeuta, **Professora e Supervisora de Estágio na UMC, Coordenadora da Pós-Graduação em Terapia Manual na UMC Resumo Abstract Um sinal comumente observado nas disfunções temporomandibulares é a limitação na movimentação mandibular. Com isso, este estudo objetivou avaliar o tratamento ﬁsioterapêutico em um paciente com limitação na abertura bucal. Para isso, um paciente do sexo masculino, 21 anos, passou por avaliação ﬁsioterapêutica, na qual constatou-se diminuição da amplitude de movimento mandibular, deﬂexão à direita, tensão na musculatura mastigatória e alteração cervical. Após avaliação, iniciou-se o tratamento ﬁsioterapêutico, que foi realizado em quatro sessões. Após o tratamento, veriﬁcou-se ganho signiﬁcativo da abertura bucal (r = 0,97), da lateralidade à direita e à esquerda (r = 0,70; r = 0,92), o que demonstrou a efetividade do tratamento no paciente estudado. A common sign observed in temporomandibular dysfunctions is the limitation of mandibular movement. Thus, the objective of this study was to assess the physical therapy in a patient with mouth opening limitation. For such, one male patient, 21 years old, underwent the physiotherapeutic assessment, in which was noted a decrease in mandibular range of motion, deﬂection to the right, masticatory musculature tension and cervical alteration. After the assessment, physiotherapeutic treatment initiated, performed in four sessions. It was observed after treatment a signiﬁcative mouth opening gain (r = 0,97), right and left lateralization (r = 0,70; r = 0,92), which demonstrated the eﬀectiveness of the physical therapy on the studied patient. Palavras-chave: articulação temporomandibular, deﬂexão mandibular, disfunção temporomandibular. Key-words: Temporomandibular joint, physical therapy, mandibular dysfunction. Introdução ﬁbras nervosas em sua parte central, e ricamente vascularizado e inervado na periferia [2,3]. O disco articular pode apresentar-se deslocado, caracterizando uma relação anormal do disco e da cabeça da mandíbula. Grossmann [5] coloca que há duas categorias básicas dessa artropatia: deslocamento anterior do disco com redução, no qual aparece estalido na abertura e no fechamento bucal, associado a um desvio da mandíbula durante seu abaixamento para o lado comprometido (a mandíbula desalinha no início da abertura e posteriormente realinha); e deslocamento anterior do disco sem redução, caracterizado por limitação na abertura da boca, e deﬂexão mandibular para o lado A articulação temporomandibular (ATM) constitui a ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula [1]. É uma articulação do tipo sinovial, que se interrelaciona anatômica e cinesiologicamente com as articulações adjacentes e da coluna cervical [2]. Entre as superfícies ósseas da ATM tem-se um disco articular, que separa o espaço articular em um compartimento superior e um inferior, não permitindo contato direto das estruturas ósseas, melhorando a estabilidade da articulação. Tal tecido ﬁbrocartilaginoso é destituído de vasos sanguíneos e Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereço para correspondência: Juliana de Paiva Tosato, Rua Jacarandá, 232 Condomínio Arujazinho IV 07400-000 Arujá SP, Tel.: (11)46541840, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 159 4/4/2006 17:05:37 160 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 comprometido no seu abaixamento (a mandíbula desalinha e mantém-se assim até o término da abertura bucal). Muitos estudos demonstram que a Disfunção Temporomandibular (DTM) apresenta etiologia multifatorial [5]. As alterações no posicionamento do disco articular podem ser um dos fatores predisponentes ao aparecimento de sinais e sintomas. Um sinal comumente observado nos deslocamentos do disco articular, assim como na disfunção temporomandibular de outras origens, é a limitação na movimentação mandibular. Para o aumento de amplitude de movimento de abertura bucal, foi visto na literatura a utilização da intervenção cirúrgica para um ganho funcional [1,3]. Israel e Roser [6] apresentam em seu estudo, após um acompanhamento de 7,5 meses pós-operatórios, um ganho médio de abertura mandibular de 5,9 mm. O tratamento ﬁsioterapêutico já foi estudado em disfunções temporomandibulares de origem miogênica por Biasotto-Gonzalez [7], através de uma análise eletromiográﬁca. Em seu estudo, a massoterapia inﬂuenciou positivamente no tratamento dos pacientes. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o pré e o pós-tratamento ﬁsioterapêutico, em um paciente com deﬂexão mandibular e limitação na abertura bucal. (volante cervical), mobilização unilateral da ATM, exercício de língua no palato, destração da ATM bilateral, mobilização para deslocamento anterior do disco sem redução, exercícios de lateralidade, exercícios de abertura com resistência. Após o tratamento proposto, veriﬁcou-se ganho signiﬁcativo da amplitude de movimento mandibular (Tabela I). Material e métodos O campo de variação do Coeﬁciente “r” situa-se entre -1 e +1, sendo que sua interpretação depende do valor numérico e do sinal. Foi utilizado o valor de alfa (α) igual a 0,05 no teste estatístico para rejeitar a hipótese de nulidade. Este objetivou veriﬁcar se com o passar do tratamento, houve aumento da amplitude dos movimentos mandibulares. Analisando as medidas obtidas no decorrer do tratamento, notou-se ganho signiﬁcativo na amplitude da abertura bucal (r = 0,97), na lateralidade à direita (r = 0,70) e na lateralidade à esquerda (r = 0,92). Paciente do sexo masculino, 21 anos, procurou o serviço de ﬁsioterapia com queixa de limitação na abertura bucal há cinco meses. Na avaliação ﬁsioterapêutica, constatou-se diminuição da amplitude de movimento mandibular, sendo esta mensurada com paquímetro. Veriﬁcou-se abertura de 27 mm; lateralidade à direita de 8 mm, e à esquerda de 5 mm. Na avaliação dinâmica, notou-se presença de deﬂexão à direita, sugerindo uma hipótese diagnóstica de deslocamento anterior de disco sem redução. Na palpação, observou-se tensão na musculatura mastigatória (predominantemente em masseter direito e temporal esquerdo, em esternocleidomastoideo, e trapézio superior), e maior sensibilidade em pterigóideo lateral direito. Na avaliação da oclusão, segundo Angle [8], veriﬁcou-se classe I (normoclusão). A avaliação da coluna cervical foi realizada segundo o método Maitland, sendo observado bloqueio em C3 e C5, com rotação de C3 e C5 à direita e limitação da rotação à direita. Após avaliação, iniciou-se o tratamento ﬁsioterapêutico, com o objetivo de ganhar amplitude de movimento mandibular, diminuir a tensão da musculatura mastigatória e melhorar a postura cervical. Foram realizadas quatro sessões, em duas semanas. Durante as terapias utilizou-se massoterapia, tração cervical, pompagem cervical, mobilização cervical pelo Método Maitland [9] Fisioterapia_v7n2.indb 160 Sessão Avaliação 1ª sessão 2ª sessão 3ª sessão 4ª sessão Pearson Abertura Lat D Lat E 27 32 36 38 40 0,977 8 10 10 10 10 0,707 5 8 8 10 10 0,926 Após as mensurações realizadas na avaliação e ao término de cada sessão, foi calculado o grau de correlação entre as variáveis colhidas. Para se medir e avaliar o grau de relação existente entre as duas variáveis aleatórias foi utilizado o Coeﬁciente de Correlação de Pearson [10]. Para o cálculo deste coeﬁciente utilizou-se a seguinte fórmula: Discussão As disfunções temporomandibulares apresentam origem multifatorial, e as alterações capazes de interferir na Articulação Temporomandibular são diversas, uma vez que a ATM é vulnerável tanto a fatores intrínsecos como extrínsecos [11,12]. Silva [5] expõe que não é possível reconhecer um único fator etiológico desencadeante de DTM, sendo que esta é originada por associação entre fatores psicológicos, estruturais e posturais, que desequilibram a oclusão dentária, os músculos mastigatórios e a articulação temporomandibular em si. No caso aqui exposto, veriﬁcou-se alteração articular e muscular. Sendo assim, a busca de medidas terapêuticas que acelerem a recuperação do paciente é de grande valia. A ﬁsioterapia apresenta diversos recursos capazes de diminuir a dor, melhorar a condição muscular, ganhar amplitude de movimento e 4/4/2006 17:05:38 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 adequar a funcionalidade mandibular. No paciente em questão, o tratamento ﬁsioterapêutico foi signiﬁcativamente benéﬁco, devido principalmente ao ganho de abertura bucal funcional sem dor em pouco tempo, quando comparado ao de outros estudos. Jagger [13] tratou doze pacientes através de manipulação mandibular, apresentando ganho de oito milímetros na abertura bucal. Israel e Roser [6] obtiveram aumento de 5,9 milímetros de abertura bucal, em sete meses e meio, com 24 pacientes que passaram por artroscopia da ATM. Além disso, o mau posicionamento da coluna cervical inﬂuencia diretamente na face, agindo na relação entre o maxilar superior e a mandíbula [1,14] o que justiﬁca a importância de se tratar também a coluna cervical do paciente com disfunções temporomandibulares. No caso aqui exposto, a intervenção na coluna cervical através do método Maitland [9] teve grande contribuição para a recuperação da função mandibular, que foi obtida em pouco tempo. Conclusão Frente aos resultados obtidos, notou-se ganho signiﬁcativo da abertura bucal, sem dor, o que demonstrou a efetividade do tratamento ﬁsioterapêutico no paciente estudado. Referências 1. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cranial cervical and hyoid regions. 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A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especiﬁcações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que ﬁca entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notiﬁcado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modiﬁcações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo cientíﬁco, limitando-se unicamente ao estilo literário. tizar trabalhos de investigação já publicados em revistas cientíﬁcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos proﬁssionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Cientíﬁco, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliograﬁa não deve conter mais que dez referências. Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e ﬁguras: No máximo quatro tabelas em Excel e ﬁguras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliograﬁa: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográﬁcas. 2. Artigos originais 7. Resumos São trabalhos resultantes de pesquisa cientíﬁca apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 ﬁguras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograﬁa: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográﬁcas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico cientíﬁco, novidade, interesse proﬁssional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Cientíﬁco, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 1. Editorial 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sinte- Fisioterapia_v7n2.indb 162 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especiﬁcações anteriores, bibliograﬁa incluída, sem tabelas ou ﬁguras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 4/4/2006 17:05:39 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 1.3 Numere as ﬁguras em arábico, e envie de acordo com as especiﬁcações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráﬁca – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliograﬁa. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identiﬁcar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualiﬁcação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suﬁciente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação deﬁnitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justiﬁca a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suﬁciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos Fisioterapia_v7n2.indb 163 163 utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio ﬁnanceiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no ﬁnal do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográﬁcas devem seguir o estilo Vancouver deﬁnido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográﬁcas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros – Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e ﬁnal, ponto. Exemplo: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e ﬁnal, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 2221-4164 E-mail: [email protected] 4/4/2006 17:05:40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 2 - março/abril de 2006 164 Calendário de eventos Julho 2006 Abril 28 de abril a 1 de maio 40º Encontro Nacional de Atividade Física, Fisioterapia e Nutrição Poços de Caldas, MG Informações: (35) 3712-7000, E-mail: [email protected] Maio 10 a 15 de julho XII Encontro nordestino dos estudantes de fisioterapia Centro de Convenções – Maceió, AL Informações: [email protected] Informações: Comunic Eventos, (82) 3325-3468/33257590 Setembro 12 a 14 de maio IIº Congresso Goiano de Fisioterapia Castro´s Park Hotel – Goiânia, GO Informações: [email protected] 6 a 9 de setembro 13º Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp – Curitiba, PR Informações: www.sifr2006.com.br 13 e 14 de maio Conceito Bobath no Tratamento da Hemiplegia Ministrante: Drª. Monika Müller Hotel Flórida – Rio de Janeiro, RJ Informações: CAPEMS [email protected] Jorge Gomes (21) 9606-2633 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogotá, Colômbia E-mail: [email protected] 25 a 27 de maio XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do Estado de São Paulo XII Simpósio de Fisioterapia Campos do Jordão, SP Informações: www.socesp.org.br 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU – São Paulo, SP Informações: www.escoliose.fst.br, [email protected], (11) 3283-1157 Junho 2 a 4 de junho IV Simpósio Carioca de Fisioterapia Hotel Glória – Rio de Janeiro, RJ Informações: www.rbcfisioterapia.com.br Tel: (21)3273-2210 15 a 18 de junho 19º Congresso Paulista de Educação Física Jundiaí, SP Informações: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Gloria, Rio de Janeiro Informações: (21) 9449-0372, [email protected] 29 de junho a 1 de julho Cardiovascular Prevention 2006 / Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informações: [email protected] Fisioterapia_v7n2.indb 164 Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI – Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical – Manaus AM Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informações: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030, www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informações: [email protected] 24 a 27 de outubro I Congresso Internacional de reabilitação neuromusculoesquelética e esportiva Hotel Rio Othon Palace, Rio de Janeiro Informações: www.congresocirne.com.br, (21) 2233-0506 4/4/2006 17:05:41 Fisioterapia Brasil (vol.7, nº3 maio/junho 2006 - 165~244) EDITORIAL Tudo bem, mas nada presta ou a lógica do “sem sentido”, Marco Antonio Guimarães da Silva .............................................. 167 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação da capacidade vital pela ventilometria em crianças saudáveis do sexo masculino de 7 a 11 anos, Beatriz Vidotto Imhof, Daniel Benedet Juk, Gisele Cristina de Souza, Giselle Fernanda Quintino Beckert, Lilian Cristina Cruz, Mariane Bernardes, Rodrigo Vielmo Brocca, Karen Muriel Simon, Marta Fioravanti Carpes ............................................................................................................................ 168 Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitários, Mario Antonio Baraúna, Márcio Vinícius Batista Mendes, Gustavo Simões Barbosa, Hugo Machado Sanchez, Ruiz Ângelo Ventura Silva, Frederico Pereira Montes, Kellen Gonçalves Garcia, Thaíse Cristina Davi de Miranda, Cristiane Marques Batista Makhoul, Eliane Gouveia de Morais, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa ................................................................................................. 172 A incidência da doença de Parkinson em idosos na assistência de condutas e comportamentos motores em domicílios do Rio de Janeiro, Ana Luzia Batista Góis, Heron Beresford ................................................................ 177 Avaliação cardiorespiratória em mulheres com lupus eritematoso sistêmico, Leandra Gonçalves Lima, Marcos Aurélio Ogando de Oliveira .................................................................................................... 181 Avaliação de dois modelos de tábua proprioceptiva com dois tipos de apoios por meio da eletromiograﬁa de superfície, Flávio Boechat Oliveira, Roger Hungria de Paula, Carlos Gomes de Oliveira, Estélio H M Dantas .......................................................................................................................... 187 Análise comparativa da força muscular respiratória entre idosas institucionalizadas e não institucionalizadas, Rodrigo Polaquini Simões, Marco Antonio Auad, Jadiane Dionísio, Marisa Mazzonetto .......................................................................................................................................... 191 Efeitos de um treinamento de alongamento sobre a força dos músculos isquiotibiais, Fernanda Corbellini, Marcelo La Torre, Mônica de Oliveira Melo, Cláudia Tarragô Candotti .................................................... 197 Avaliação do pico de torque excêntrico e concêntrico dos músculos rotadores do ombro em tenistas juvenis, João Ricardo M. dos Santos, Márcio C. Antonelo, Rafael de Barros S. Coelho, Ricardo Takahashi, Fábio V. Serrão................................................................................................... 204 Inﬂuência da ﬁsioterapia nas alterações motoras em crianças com paralisia cerebral, Andréia Pedrosa Mota, João Santos Pereira ................................................................................................................................. 209 Importância da intervenção ﬁsioterapêutica precoce na correção da incontinência urinária masculina pós-prostatectomia, Carina Tárzia Kakihara, Ubirajara Ferreira, Nelson Rodrigues Netto Jr ............................................................................................................................ 213 Repercussão atual das lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante suas carreiras na ginástica rítmica, Raquel Petry, Elirez Silva ..................................................................................................... 219 Estimulação e aquisição do controle cervical e do rolar por meio do método Halliwick associado ao conceito Bobath, em crianças com atraso motor, Pamela Falco dos Santos, Márcia Cristina Bauer Cunha, Renata Calhes Franco .......................................................................... 224 REVISÃO Atuação do ﬁsioterapeuta na sala de parto normal, Tainá Colombo Santos, Mirna Souza dos Anjos ....................................... 229 ESTUDO DE CASO Efeito da estimulação elétrica neuromuscular em paciente com paralisia cerebral do tipo espástica, Mário Oliveira Lima, Sérgio T. T. de Freitas, Fernanda Púpio Silva Lima, Charli Tortoza, Rodrigo Alvaro Brandão Lopes-Martins ............................................................................................................. 235 NORMAS DE PUBLICAÇÃO .........................................................................................................................................240 fisioterapia_v7n3.indb 165 3/7/2006 19:03:40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 166 Fisioterapia Brasil www.fisioterapiabrasil.com.br Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho científico Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep – São Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná) Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa) Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID – São Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Rio de Janeiro Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Antonio Carlos Mello Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Assinaturas 6 números ao ano: Brasil - 1 ano: R$ 180,00 América Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: 180,00 Colaboradoras da Redação Ingrid Haig Guillermina Arias Atendimento ao assinante Edilaine Silva [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Músculos do membro inferior, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904. I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. fisioterapia_v7n3.indb 166 3/7/2006 19:04:06 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 167 Editorial Tudo bem, mas nada presta ou a lógica do “sem sentido” Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci. [email protected] O término de um curso de graduação ou de pós-graduação, a inserção no mercado de trabalho, o reconhecimento de nossa competência ou a conquista de algo que esperávamos nos trazem bons sentimentos. Não, necessariamente, vivemos felizes; entretanto, diante de algumas satisfações que incorporamos ao nosso cotidiano, consideramo-nos pessoas felizes ou emocionalmente neutras. E assim podemos viver toda uma vida, levando... Por outro lado, a dura realidade do contexto social, traduzida por uma violência urbana altamente exacerbada, por corrupções em todas as esferas, pelo des-trato da coisa pública, pelo descaso e incompetência dos políticos e governantes, deveria nos dar razões suficientes para anularmos qualquer motivo para sermos felizes ou mesmos para encararmos os fatos com neutralidade. O sim de nossa aquiescência a um aparente ou real conforto, gerado por ações bem sucedidas no plano pessoal, e o não da recusa ou o imobilismo para criar e gerar ações públicas que detenham a quantidade de ações ruins, cometidas na sociedade em que vivemos, nos torna protagonistas de um cotidiano capaz de superar até mesmo o absurdo retratado nas peças teatrais de um Ionesco ou de um Becket. Perdemos a capacidade de reflexão e vivemos em estado de verdadeira catatonia social, como rãs submetidas à intoxicação de um poderoso veneno neurotóxico de uma serpente; imobilizadas e à espera de serem digeridas pelas enzimas do vil réptil. Perdemos, também, a capacidade de construir sistemas simbólicos ou sistemas de pensamento que possam subverter nossas necessidades básicas e criar necessidades não existentes na natureza. Restou-nos, apenas, a condição apresentada por qualquer animal, a de apossarmo-nos da realidade já existente e adaptarmo-nos à mesma para sobreviver. A nossa realidade acabou por enviar para a mais distante galáxia a idéia piagetiana construtivista da concepção da formação da inteligência e os correlatos substratos psicanalíticos para a construção do conhecimento. A lógica é a ferramenta da coerência, e parece que, no presente caso, subvertemos a lógica ao aceitar a real contradição, acima citada, entre o plano pessoal e coletivo. Não temos coerência; logo, não possuímos lógica. O atomismo lógico (investigação lógica da realidade, defendida pelos filósofos do Círculo de Viena, especialmente Wittgenstein) não consegue oferecer substrato para entender tal situação, e tampouco a metafísica (que admite certos a priori da mente) também o consegue. Nesse sentido, em um plano abstrato, podemos nos consolar com o texto de Lewis Carrol (Charles Dogson) – 18321898. Sua mais famosa obra – Alice no país das maravilhas – é um conto fantástico com direito a todos os personagens clássicos de contos infantis (caminhos inusitados, pílulas mágicas, animais falantes etc). Mas a importância de Alice resulta da dupla originalidade: a de ser um conto, em que o mais importante não é o que acontece, e sim o que se fala; um conto em que o autor-poeta é superado, ou melhor, auxiliado pelo professor-matemático, interessado na metalinguagem, que utiliza a transgressão lógica como uma terapia hipnótica. Alice pretende chegar à lógica por meio da incoerência e do absurdo. A obra de Carrol é uma excelente e lúdica iniciação ao mundo da lógica, através da demonstração de falácias, de contradições, de incongruências e paradoxos. Lamentável saber que a obra que escrevemos diariamente, com as tintas das omissões e incoerências, só tem nos conduzido a uma única lógica: a lógica do sem sentido. A esta altura, você, que conseguiu chegar ao fim desta leitura, deve estar se perguntando: mas que diabos tem a ver o tema levantado neste artigo com um periódico de fisioterapia ? Eu diria que nada tem a ver, que não faz sentido, que é totalmente ilógico. Fazer sentido, ter lógica! É necessário? *Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil fisioterapia_v7n3.indb 167 3/7/2006 19:04:07 168 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Artigo original Avaliação da capacidade vital pela ventilometria em crianças saudáveis do sexo masculino de 7 a 11 anos Evaluation of the vital capacity by ventilometry in healthy male children 7 to 11 years old Beatriz Vidotto Imhof*, Daniel Benedet Juk*, Gisele Cristina de Souza*, Giselle Fernanda Quintino Beckert*, Lilian Cristina Cruz*, Mariane Bernardes*, Rodrigo Vielmo Brocca*, Karen Muriel Simon**, Marta Fioravanti Carpes*** *Acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, **Fisioterapeuta, Professora orientadora do Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, ***Fisioterapeuta, Professora coorientadora do Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI Resumo Abstract Com o crescimento, a função respiratória na criança revela modiﬁcações nítidas da função pulmonar. Com o objetivo de avaliar a capacidade vital e relaciona-la com o peso, estatura e idade em crianças do sexo masculino na faixa etária de 7 a 11 anos que freqüentavam uma escola particular em Itajaí, SC, foi coletado o valor da capacidade vital (CV), através da ventilometria, o peso e a estatura. O valor médio da capacidade vital foi 2,38 litros ± 0,11. O coeﬁciente de correlação simples da estatura em relação a CV foi de r = 0,694; idade em relação a CV, r = 0,644; peso em relação a CV, r = 0,642. O coeﬁciente de correlação simples evidenciou que os volumes pulmonares têm relação com as variáveis estatura, idade e peso. A estatura é a variável que mais interfere em volumes pulmonares e apesar de escassa, a literatura disponível conﬁrmou um volume normal para esta faixa etária. With growing, the child’s respiratory function shows clear modiﬁcations in the pulmonary function. Aiming the evaluation of the vital capacity and relating it to the weight, size and age in male, private-school students between 7 and 11 years old in Itajaí, SC – Brazil, the vital capacity was collected with the use of ventilometry, the weight and height. The average value of the vital capacity (VC) was 2,38 liters ± 0,11. The simple correlation coeﬃcient of the height in relation to VC was r = 0,694, age in relation to VC, r = 0,644 and weight in relation to VC, r = 0,642. The simple correlation coeﬃcient made evident that the pulmonary capacity is related to the size, age and weight. The height is what mostly interferes in pulmonary capacity and the bibliography available, in spite of being rare, conﬁrmed it as a normal capacity for such ages. Key-words: vital capacity, ventilometry, growing. Palavras-chave: capacidade vital, ventilometria, crescimento. Introdução A função básica do sistema respiratório é prover o organismo com oxigênio e dele remover produtos metabólicos como o gás carbônico. Esta função de constante renovação de ar é assegurada pelo movimento do tórax [1,2]. O tórax é constituído, pelo esterno, pelas costelas e por cartilagens condroesternais, todas revestidas e intercaladas por músculos esqueléticos. Expande-se na fase inspiratória com a contração dos músculos inspiratórios, e retrae-se na fase expiratória com ação das forças elásticas do parênquima pulmonar e participação de músculos expiratórios numa expiração forçada [3]. Durante a inspiração, a ação muscular inspiratória provoca um aumento das dimensões vertical e horizontal da caixa torácica, diminuindo, portanto, a pressão intrapleural, que passa a ser mais negativa, de -5 cm H2O para –7 cm H2O, assim, esta negatividade da pressão intrapleural faz com que Recebido 14 de junho de 2004; aceito 15 de março de 2006. Endereço para correspondência: Karen Muriel Simon, Rua Nakle Francisco, 343, Centro 88330-000 Piçarras SC, Tel: (47) 9102-2731, E-mail: [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 168 3/7/2006 19:04:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 169 os alvéolos se expandam, mobilizando uma quantidade de volume de ar para o seu interior [4,5]. Esta dinâmica da caixa torácica e do parênquima pulmonar, que consiste em aumentar os volumes inspiratórios, relativa à quantidade de força gerada pelos músculos inspiratórios, denomina-se de complacência total do sistema respiratório e pode ser alterada por distúrbios que afetam a complacência pulmonar, da parede torácica ou ambas [1,2,6]. Ferreira [7] aﬁrmou que a expansibilidade torácica tem uma relação positiva quando relacionada as medidas de força muscular (Pimax e Pemax). Com o máximo movimento da caixa torácica, seguida de expiração total, tem-se uma mobilidade máxima, fornecendo um volume de ar para os pulmões, denominado de capacidade vital [1,2,4,5]. É importante ressaltar que a complacência torácica e pulmonar sofre alterações desde o nascimento até o envelhecimento. Aﬁrma Marcondes [8] que estas transformações anatômicas, tornam-se muito mais intensa na fase do estirão da criança e Mallozi [9] cita que no período dos 6 aos 18 anos aproximadamente, a relação crescimento pulmonar e seus ganhos em volumes pulmonares apresenta um aumento progressivo das dimensões lineares e função pulmonar. Ao nascimento, o diâmetro antero-posterior e transverso dos arcos costais com a coluna vertebral são praticamente perpendicular; com o crescimento, passam a ter uma angulação oblíqua e quando a partir dos sete anos de idade, o tórax assemelha-se ao do adulto. Essas transformações anatômicas proporcionam uma melhor biomecânica torácica e melhor ventilação pulmonar [10]. Durante o crescimento, também ocorrem alterações biológicas que implicam em crescimento corporal, da caixa torácica, viscera pulmonar e vias aéreas. Shepherd [11] aﬁrma que, da primeira infância à idade adulta, o número de alvéolos e bronquíolos aumenta em dez vezes, e a superfície alveolar em vinte vezes, assim a função respiratória da criança revela modiﬁcações nítidas quer do volume de ventilação pulmonar, quer da capacidade vital e da capacidade máxima respiratória. E, segundo Pryor et al. [12] este crescimento das vias aéreas vai até aproximadamente oito anos de idade. Existem diversos fatores que modiﬁcam a função pulmonar. Dentre eles tem-se a estatura, idade, peso; o sexo, raça, localização geográﬁca, atividade física, o fumo, a posição do corpo [13]. Estenne et al. [14] em seu estudo analisou a diferença da idade e da posição postural na dinâmica a torácica e abdomediafragmática. Veriﬁcando que os homens tem geralmente capacidade vital pulmonar maior que as mulheres, indivíduos altos e magros também apresentam a capacidade vital maior que os obesos, e os adultos, volumes pulmonares maiores que as crianças. Em 1995, Chowgule et al. [15] observou a função pulmonar em crianças indianas normais, que mostrava uma correlação linear positiva com a estatura e idade em relação a capacidade vital forçada. A capacidade vital média foi de 2,54 litros para a população masculina de dez anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. Vijayan et al. [16] encontrou uma capacidade vital de 2,59 litros, também em crianças de 10 anos de idade e 150 cm de estatura. Em 2000, Vijayan et al. [16], analisou a função pulmonar em crianças indianas de 7 a 19 anos de idade. A média de capacidade vital foi de 2,43 ± 0,07 litros. Para esta amostra houve uma correlação Capacidade Vital Forçada em geral mais alta com a estatura seguido de peso e idade. Gondwe et al. [17] observaram em 85 crianças africanas de estatura média 125 cm uma capacidade vital de 1,49 ± 0,25 litros. Para a população brasileira no estudo de Mallozi [9] a média da CV em crianças do sexo masculino, de 7 a 11 anos de idade, foi de 2,068 litros; com limite inferior e superior da estatura respectivamente de 110 cm e 147 cm. Diante destas informações, demonstra-se que as variáveis: estatura, idade e peso são fatores de variação volumétrica durante o crescimento. Assim, torna-se necessária uma avaliação física respiratória considerando as funções vitais de ventilação e respiração desempenhada pelos pulmões em crianças [10,18]. Para registro dos volumes e capacidades pulmonares, pode ser utilizado a ventilometria, um recurso de fácil acesso e fácil interpretação dos resultados. A técnica de ventilometria registra no marcador do ventilômetro, a quantidade de ar máxima que é possível expelir dos pulmões após uma inspiração máxima [19]. É realizado através de uma manobra de capacidade vital forçada, com o intuito de avaliar a capacidade dos pulmões de moverem rapidamente grandes quantidades de ar [4]. Este trabalho objetivou veriﬁcar a capacidade vital e relacionar esta em relação a estatura, peso e idade, em crianças saudáveis do sexo masculino com faixa etária entre 7 e 11 anos, em uma instituição particular de ensino fundamental em Itajaí-SC. fisioterapia_v7n3.indb 169 Material e método O estudo da função pulmonar em crianças saudáveis do sexo masculino de faixa etária de 7 a 11 anos, foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa da Universidade do vale de Itajaí, resolução196;96. O estudo foi realizado no Colégio Salesiano Itajaí, situado no município de Itajaí – SC, no período de 1º março a 31 de maio de 2003. A população abrangeu 123 indivíduos do sexo masculino, matriculados de 1ª a 8ª séries, na instituição citada anteriormente. O critério de inclusão consistiu em ser voluntário, saudável, sexo masculino, idade entre 7 e 11 anos, com estatura entre 1,20 cm e 1,60 cm e peso entre 25 e 50 kg, não possuir nenhuma patologia respiratória e ortopédica diagnosticada e ter o termo de consentimento assinado pelo responsável. 3/7/2006 19:04:08 170 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 O critério de exclusão compreendeu os meninos que eram incapacitados de colaborar ou entender o procedimento, o não comparecimento da criança, ou até mesmo alguma alteração diagnosticada na data em que se procedeu a coleta. Tratou-se de uma pesquisa censitária com o grupo selecionado conforme os critérios de inclusão e exclusão. Os materiais utilizados foram: • Ventilômetro e clip nasal. • Ficha de coleta de dados. O procedimento para a coleta consiste em: indivíduo em sedestação, com o tórax desnudo, posição vertical e os membros superiores ao longo do corpo. Foi solicitado para que os participantes ﬁzessem uma expiração máxima partindo de uma inspiração profunda. Utilizou-se um clip nasal para que não houvesse escape de ar pelo nariz e veriﬁcou-se a capacidade vital pela ventilometria. A estatura e o peso foram veriﬁcados com os indivíduos em posição ortostática, em uma balança Bankart, para medidas em centímetros e quilogramas, respectivamente. Os dados foram coletados sempre pelo mesmo examinador. Para análise estatística foi utilizado o teste de correlação simples da capacidade vital em função da estatura , peso e idade e o teste t para as correlações, considerando a correlação estatisticamente signiﬁcativa com p < 0,05. Gráﬁco 2 - Regressão da capacidade vital em função da idade. A relação da estatura e do peso com a capacidade vital estão representados nos gráﬁcos 3 e 4. Gráﬁco 3 - Regressão da capacidade vital em função da estatura Resultados Entre os 121 indivíduos do sexo masculino inicialmente selecionados para estudo, foram excluídos 30 indivíduos da análise de dados sendo 26 por apresentarem patologias respiratórias e 4 por terem mais de 11 anos e “iniciarem” a fase do estirão. Assim foram analisados a amostra 91 dos 121 indivíduos, que cumpriram todos os critérios de inclusão previamente deﬁnidos no termo de consentimento. Os dados de capacidade vital e mobilidade torácica foram obtidos na postura sentada. A média de idade foi de 8,96 ± 1,32 anos, a média de peso foi de 33,23 ± 7,07 kg e a média de estatura foi de foi de 1,37 ± 0,08 m, nos indivíduos estudados. A média da capacidade vital em relação a diferentes idades está apresentada no Gráﬁco 1, a relação capacidade vital e idade está no Gráﬁco 2. Gráﬁco 4 - Regressão da capacidade vital em função do peso. Gráﬁco 1 – Capacidade vital em diferentes idades. Discussão A ventilação pulmonar é um fator primordial na ﬁsiologia do sistema respiratório, assim, é de grande importância que um indivíduo tenha uma perfeita ventilação pulmonar. Para isso é necessário que haja integridade das estruturas da caixa torácica e parênquima pulmonar, caso contrário na presença de deformidades da parede torácica, doenças fisioterapia_v7n3.indb 170 3/7/2006 19:04:09 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 171 neuromusculares pode ocorrer um comprometimento da função respiratória. Em relação ao crescimento pulmonar e seus ganhos em volumes pulmonares, veriﬁcamos pela equação de regressão que houve um aumento progressivo das dimensões lineares e função pulmonar para esta faixa etária, comportamento semelhante ao observado por Mallozi [9]. O volume pulmonar representado pela variável capacidade vital, aumenta em 0,047 litros para cada ano de idade na faixa etária de 7 a 11 anos (Gráﬁco 2), demonstrando assim a inﬂuencia da idade, com o crescimento, na função pulmonar. Como a idade, a estatura e o peso também inﬂuenciaram no aumento de capacidade vital. Para cada centímetro que se ganha de estatura tem-se um ganho de 0,096 litros de capacidade vital (Gráﬁco 3). Para cada kg que se aumenta tem-se um ganho de 0,015 litros de capacidade vital (Gráﬁco 4). Similar a idéia de Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15], este estudo mostrou uma correlação positiva da capacidade vital quando associado a idade, estatura e peso (Gráﬁcos 2, 4 e 5) na população de meninos de 07 a 11 anos. A correlação para esta faixa etária foi maior, para capacidade vital, quando relacionada a estatura (r = 0,694) (p < 0,05); a correlação para as variáveis idade e peso foi respectivamente (r = 0,644) (p < 0,05); (r = 0,642) (p < 0,05), aﬁrmando assim a forte inﬂuencia da estatura nos volumes pulmonares. Para as diferentes idades não houve diferença signiﬁcativa para capacidade vital, as crianças apresentavam médias de estatura e capacidade vital semelhantes, permanecendo dentro de uma faixa etária em que as dimensões e funções pulmonares permaneciam lineares, não sendo veriﬁcado, então, a fase de estirão nestes indivíduos. A média da capacidade vital encontrada neste estudo nas crianças em sedestação foi de 2,38 litros ± 0,11; inferior a média encontrada em estudos realizados por Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15], em crianças do sexo masculino de 10 anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. isso devido a participação de uma amostra, no presente estudo, com idades inferiores a dez anos e segundo Shepherd [11] a função respiratória da criança revela modiﬁcações nítidas do volume durante o crescimento. Para apenas a amostra de dez anos de idade estatura e peso respectivamente 145centimetros e 36,55 kg este estudo encontrou uma capacidade vital média de 2,52 ± 0,35 litros, indo ao encontro aos autores Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15]. A média de volume encontrado em nosso estudo foi inferior a média encontrada por Vijayan et al. [16], isto devido a utilização de amostra com idades superiores a onze anos e diferentes sexos. Gondwe et al. [17] observaram uma capacidade vital para uma amostra de raça negra que foi inferior ao nosso estudo. Segundo o consenso de espirometria [13] há modiﬁcações das estruturas anatômicas e ganho de volumes pulmonares pelas variáveis sexo e idade e raça. Foi sugerido que os volumes pulmonares tem uma diminuição de até 10 a 15% na raça negra. Para a população brasileira no estudo de Mallozi [9] a média da CV em crianças do sexo masculino e 7 a 11 anos de idade foi inferior ao nosso estudo. O autor trabalhou com uma amostra da cidade de São Paulo que tinha uma média inferior de estatura, quando comparada à nossa amostra. fisioterapia_v7n3.indb 171 Conclusão O coeﬁciente de correlação simples evidenciou que a capacidade vital têm relação com as variáveis estatura, peso e idade, com correlação estatisticamente signiﬁcativas. A estatura foi a variável que mais interferiu em volumes pulmonares. A capacidade vital observada para esta faixa etária e comparado a outros autores é normal. Referências 1. Guyton A et al. Tratado de ﬁsiologia médica. 9 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 2. 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East African Medical Journal 2001:78:14-8. 3/7/2006 19:04:10 172 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Artigo original Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitários Correlational study between low back pain and lumbar lordosis in students Mario Antonio Baraúna*, Márcio Vinícius Batista Mendes**, Gustavo Simões Barbosa***, Hugo Machado Sanchez****, Ruiz Ângelo Ventura Silva*****, Frederico Pereira Montes**, Kellen Gonçalves Garcia***, Thaíse Cristina Davi de Miranda***, Cristiane Marques Batista Makhoul******, Eliane Gouveia de Morais**, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa******* *Fisioterapeuta, Doutor em Motricidade Humana, docente do Programa de Pós-graduação (Mestrado em Fisioterapia) da UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, **Fisioterapeuta, graduado na UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, especialista em acupuntura, ***Fisioterapeuta, graduado na UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, ****Fisioterapeuta, Mestrando em Fisioterapia pela UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, bolsista CAPES, *****Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia pela UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, ******Fisioterapeuta, docente do curso de Estética da UNITRI – Centro Universitário do Triângulo, *******Engenheiro Eletricista, Mestrando em Eletrônica de Potência pela UFU - Universidade Federal de Uberlândia Resumo Abstract A lombalgia é uma patologia que acomete 80% da população em alguma época da vida, sendo uma queixa comum a ambos os sexos. Posto isto, objetivou-se no presente estudo correlacionar à dor lombar com a concavidade lombar em universitários do Centro Universitário do Triângulo – UNITRI. A amostragem foi composta de 100 voluntários (85 mulheres e 15 homens), sedentários, com dor lombar, na faixa etária entre 18 a 35 anos, nos quais foram aplicados ﬁcha de avaliação com critérios de inclusão e exclusão. Como instrumento de avaliação utilizou-se a escala analógica visual da dor e o cifolordômetro para quantiﬁcação da curvatura lombar. Através da análise estatística veriﬁcou-se que não houve correlação entre a lombalgia e a curvatura lombar e que, no transcorrer da idade a dor lombar evidencia-se, para ambos os sexos. Além disso, veriﬁcou-se haver uma tendência do sexo feminino apresentar a concavidade lombar maior que o sexo masculino. The low back pain is a pathology that acquires 80% of the population at some time of the life, being one common complain to both the sex. Was aimed in the present study to correlate lumbar pain with the lumbar concavity in students of the University Center of Triangle – UNITRI. The sampling was composed of 100 volunteers (85 women and 15 men), sedentary, with lumbar pain, 18-35 years old, in which had been applied evaluation with criteria of inclusion and exclusion. As evaluation instrument were used scales analogical visual scale of pain and cipholordometer for quantiﬁcation of the lumbar bending. Through the statistical analysis, it was veriﬁed that does not exist correlation between low back pain and lumbar bending and that lumbar pain is increasing with age for both the sex. Moreover, it was veriﬁed to have a trend of the feminine sex to present a bigger lumbar concavity that the masculine sex. Key-words: low back pain, lumbar lordosis, cipholordometer. Palavras-chave: dor lombar, curvatura lombar, cifolordômetro. Recebido 15 de dezembro de 2004; aceito 15 de março de 2006. Endereço para correspondência: Mario Antonio Baraúna, UNITRI - Centro Universitário do Triângulo: Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Bairro Gávea 38411-106 Uberlândia MG, E-mail: [email protected], Márcio Vinícius Batista Mendes, [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 172 3/7/2006 19:04:11 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução A lombalgia ou síndrome dolorosa lombar é deﬁnida como uma dor localizada na região lombar [1]. Geralmente, identiﬁca-se dor, aumento de temperatura e espasmo muscular na região lombar bem como diminuição do tronco e dor irradiada para os segmentos corporais inferiores [2]. Esta é uma das doenças mais comuns do mundo ocidental, afetando aproximadamente 80 a 85% da população em uma determinada época de sua vida [3]. De acordo com Hall [4], a lordose é deﬁnida como uma acentuação da curvatura lombar, resultando de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o enfraquecimento dos músculos abdominais. Segundo Cailliet [5] não foi ainda estabelecido um valor angular limite para lordose lombar. O seu valor ﬁsiológico, medido da L1 a L5, é de 40. Para Tribastone [6], ﬁca entre os 25 e os 45, quantiﬁcação esta obtida através da radiograﬁa da coluna em projeção sagital (perﬁl). Muitos são os fatores que desencadeiam as degenerações das estruturas lombares, condições doentias, tais como diabetes, doenças vasculares, o tabagismo, podem acelerar o processo degenerativo destas estruturas. A relação entre a degeneração do disco intervertebral e a lombalgia não esta claramente entendida. Parece que a alteração na propriedade da estrutura do disco, sensibiliza os nervos terminais por liberação de mediadores químicos, e tumores neurovasculares dentro dos discos degenerados, e isto pode contribuir para o desenvolvimento da dor lombar [7]. As mudanças posturais também são fatores de risco para dores lombares, sendo que posturas incorretas criam estresses nos ligamentos e músculos da coluna vertebral afetando a curvatura lombar da coluna [8]. Segundo Nourbakhsh & Arab [9] a lombalgia está relacionada à ineﬁciência dos músculos extensores da coluna, ﬂexores e adutores do quadril e abdominal, que por sua vez inﬂuenciam na lordose lombar. Ainda, apesar da contribuição de muitos estudiosos de varias áreas das Ciências da Saúde acerca dor, Posso [10] relatou a diﬁculdade de deﬁni-la, avaliá-la e quantiﬁcá-la, sendo que a quantiﬁcação da dor pode ser obtida através das escalas unidirecionais, dentre elas, a escala analógica visual graduada. Desta forma, Nunes [11] descreve sobre a diﬁculdade do diagnóstico da dor lombar em muitos casos. A identiﬁcação exata do tecido envolvido é praticamente impossível. Mesmo com toda tecnologia, vários casos ﬁcam com diagnóstico inadequado e ou incerto. Corraborando ainda sobre esta explanação Bouter et al. [12] aﬁrma que este é um fato que vem sendo presenciado por vários ﬁsioterapeutas na prática clinica, não havendo explicações concretas. Por isto, e devido a grande diﬁculdade em obter-se um diagnóstico com um resultado preciso, nos deparamos com a necessidade de correlacionar o acometimento das dores lombares com o aumento da concavidade lombar, utilizando fisioterapia_v7n3.indb 173 173 o ciforlodômetro como método de avaliação, diagnóstico e porque não, de prognóstico, pois dentro da prática cinesiofuncional, ﬁsioterapeutas e outros proﬁssionais da área da saúde procuram explicações e observações ainda não fundamentadas com relação ao diagnóstico especíﬁco da dor lombar. Material e métodos Participaram do estudo 100 universitários (85 mulheres e 15 homens), sedentários compreendidos na faixa etária entre 18 a 35 anos e dor lombar de origem não-traumática que assinaram um termo de consentimento informado. Não participaram deste estudo universitários que apresentassem patologias mio-esqueléticas, fumantes, diabetes, doenças de fundo neurológico, discrepância de membros inferiores maior que 2 cm, lesão discal e espondilite anquilosante. Como instrumentação foi elaborada uma ﬁcha de avaliação, enfatizando registros tais como: idade, curso, presença de dor lombar, quantiﬁcação na escala analógica visual de dor, pratica de atividades físicas, mediante o afastamento das hipóteses da exclusão já mencionadas. Os voluntários masculinos apresentavam-se sem camisa e as mulheres com vestimenta adequadas para as mensurações da curvatura lombar. A concavidade lombar foi quantiﬁcada através do cifolordômetro (Figura 1). Este aparelho foi desenvolvido por Baraúna [13] patenteado no INPI sobre o PI 9905389-6 e serve para registrar em molde as curvaturas da coluna no plano sagital, isto é, as cifoses e lordoses, através de uma haste ﬁxa na vertical de alumínio de 39x58 mm, tem 1,97 cm de altura e conta com 39 hastes horizontais com secção transversa de ¼ polegada e 40 cm de comprimento, as quais são móveis, indeformáveis e eqüidistantes uma da outra a cada 4 cm. Também faz parte da composição deste instrumento uma plataforma de apoio ortostático regulável, com 73x56 cm, em piso de borracha anti-derrapante [14]. Figura 1 - Cifolordômetro. Fonte: Lab. Análise do Movimento – UNITRI. 3/7/2006 19:04:11 174 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Para quantiﬁcação da dor foi utilizada a Escala Análoga Visual de Dor - EAVD. Na primeira etapa da quantiﬁcação da dor foi apresentado ao voluntário uma linha de dez centímetros de comprimento (horizontal), traçada sobre um papel, com um ítem em cada extremidade, mas sem nenhuma referência. O voluntário indica por uma marca, o ponto onde situa a dor no instante presente. O participante da amostragem nunca deve rever o que fez anteriormente: a cada mensuração apresenta-se a ele uma outra escala em branco. Na segunda etapa, sem que o voluntário veja, o ﬁsioterapeuta atribui um valor entre 0 a 10 à marca feita (0 = sem dor) (10 = pior dor imaginável). O ﬁsioterapeuta mensura o ponto demarcado com uma régua [14]. Para mensuração da lordose seguiram-se 3 passos. Com os voluntários em trajes apropriados e descalços realizou-se a palpação das vértebras lombares e demarcação com lápis dermatográﬁco dos pontos referentes a T12, L3 e S1. Feito isto, o voluntário foi posicionado no cifolordômetro em posição ortostática com os pés paralelos, calcanhares alinhados, olhar no horizonte, membros superiores relaxados e alinhados ao tronco. Em seguida, foi feita a demarcação da curvatura lombar no cifolordômetro (Figura 2). Importante salientar que foi realizada uma única mensuração de 5 segundos para evitar que o voluntário oscilasse no instrumento e alterasse as curvaturas vertebrais [14]. Posteriormente, quantiﬁcouse a concavidade lombar a partir da união de três pontos, no papel, referentes aos processos espinhosos de T 12, L 3 e S1, formando um ângulo que foi mensurado através do transferidor [14]. Resultados Figura 2 - Demarcação da curvatura lombar no cifolordometro. Com interesse em veriﬁcar a existência ou não de correlações signiﬁcantes entre a presença/ausência de sedentarismo e os valores das medidas de dor lombar e do ângulo, foi aplicado o Coeﬁciente de Contingência C [16], aos dados em questão. Isto, porque a variável sedentarismo apresenta-se em escala nominal. Ao nível de signiﬁcância de 0,05 em uma prova bilateral. Para a aplicação do Coeﬁciente de Contingência C, é necessário que se aplique antes o teste do Qui-Quadrado (χ2). Se o valor do χ2 encontrado for maior do que o valor crítico do χ2, de acordo com a tabela, aplica-se o Coeﬁciente de Contingência C. Em caso contrário, o Coeﬁciente não pode ser aplicado. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela II, não foram encontradas correlações signiﬁcantes entre as variáveis analisadas. Fonte: Lab. Análise do Movimento - UNITRI. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário do Triângulo – UNITRI. Para o tratamento estatístico utilizou-se o Coeﬁciente de Correlação Pearson, Coeﬁciente de Correlação por Postos de Spearman, Qui-Quadrado e o Teste t de Student ao nível de signiﬁcância de 5%. fisioterapia_v7n3.indb 174 Com o objetivo de verificar a existência ou não de correlações signiﬁcantes entre os valores das variáveis peso, dor lombar e ângulo da curvatura lombar foram analisados através do Coeﬁciente de Correlação de Pearson [15]. A variável idade, no entanto, por não apresentar distribuição normal dos valores, foi analisada através do Coeﬁciente de Correlação por Postos de Spearman, um teste não-paramétrico [16]. Ambos com nível de signiﬁcância de 0,05, em uma prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela I, foi encontrada correlação positiva signiﬁcativa entre os valores das variáveis dor lombar e idade. Isto signiﬁca que, à medida que a idade aumenta, a dor lombar aumenta, também à medida em que a idade diminui, a dor lombar diminui, também. Tabela I - Valores de rs e das probabilidades a eles correspondentes, encontradas quando da aplicação dos Coeﬁcientes de Correlação, aos valores das variáveis: idade, peso, dor lombar e ângulo. Variáveis analisadas Valores de rs Probabilidades Dor lombar x ângulo Dor lombar x peso Dor lombar x idade Ângulo x peso Ângulo x idade Peso x idade -0,1165 -0,0115 0,2034 -0,1824 0,0362 0,0789 0,248 0,909 0,042* 0,069 0,721 0,435 (*) p < 0,05 Tabela II - Valores de X2 e de C, obtidos quando da aplicação do teste do Qui-Quadrado e do Coeﬁciente de Contingência C, às freqüências de respostas positivas/negativas, referentes ao sedentarismo, e às medidas de dor lombar e de ângulo. Variáveis analisadas Sedentarismo x Dor lombar Sedentarismo x Ângulo lombar Valores de χ2 Valores de C 1,63 0,18 xxxxxxx xxxxxxx 3/7/2006 19:04:12 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 175 Com o intuito de veriﬁcar a existência ou não de diferenças signiﬁcantes entre os resultados obtidos por elementos do sexo masculino e elementos do sexo feminino, foi aplicado o teste t de Student [15], às medidas das variáveis: idade, peso, dor lombar e ângulo. O nível de signiﬁcância foi estabelecido em 5% em uma prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela III, foram encontradas diferenças signiﬁcantes entre os valores da variável peso, sendo que as medidas obtidas pelos elementos do sexo masculino foram mais elevadas do que as obtidas pelos elementos do sexo feminino. apenas do peso, sendo os indivíduos da amostra do sexo masculino mais pesados que as do sexo feminino. No entanto, este aumento do peso nos homens não foi indicativo para o aumento da dor lombar ou da angulação da curvatura como era de se esperar, já que estas variáveis não se correlacionaram, no entanto, Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar de 56 indivíduos e veriﬁcaram esta se mostrou maior nas mulheres, entretanto isto pode ser em razão da amostra em seus estudos ser menor comparado ao presente estudo. Norton et al. [22] avaliaram a curvatura lombar de indivíduos de ambos os sexos com lombalgia dividido em 4 subtipos, comparando com pessoas sem a patologia, e concluíram que houveram diferenças na curvatura lombar entre os subtipos de lombalgias, mas não houve diferença entre o grupo com a patologia e sem a patologia, o que vem legitimar o presente trabalho que também avaliou ambos os sexos e não veriﬁcou correlação entre a concavidade lombar e lombalgia. Korovessis et al. [23] avaliaram as curvaturas vertebrais de 3441 crianças com idade variando entre 9 e 15 anos através do cifômetro e não encontraram correlação entre a dor lombar e, curvatura, peso e idade, o que vem conﬁrmar a eﬁcácia metodológica proposta no presente estudo, visto que avaliou-se um menor número de voluntários e os resultados encontrados em ambos trabalhos foram os mesmos. Nos estudos de George et al. [24] veriﬁcaram 475 mulheres idosas Afro-descendentes através do método radiológico e do exame clínico, e averiguaram que o grau de lordose não está associado a dor lombar, além de questionarem a validade do exame clínico. Assim sendo, enfatiza a validade do nosso estudo para a população estudada, que no caso foi de estudantes universitários brasileiros em faixa etária produtiva. Idosos apresentam fusão das vértebras L4-L5 e L5-S1 que contribuem para o aumento da lordose [20], posto isso, o presente estudo avaliou apenas adultos jovens que apresentam menor probabilidade de fusão vertebral do que idosos. Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar em 27 indivíduos com dor lombar e 29 sem a dor através da ressonância nuclear magnética e concluíram que a idade não inﬂuenciou na curvatura lombar, que a curvatura lombar não se correlacionou com a dor lombar em ambos os sexos. Estes achados são semelhantes aos do presente estudo no que se refere à ausência de correlação entre dor lombar e curvatura, mas difere quando se comparou a curvatura lombar e idade, pois o presente estudo revelou que a curvatura aumenta com o decorrer da idade. Tal fato explica-se, por ter-se avaliado no presente trabalho adultos jovens sem grande variação de faixa etária, o que não ocorreu nos estudos do autor supra-citado. Murata et al. [25] comparam a curvatura lombar em indivíduos com 10 anos de diferença de idade e constataram que a curvatura lombar diferenciou-se em média 10 graus entre os grupos analisados, contudo a população estudada foi a população local – japonesa – que sabe-se ter diferenças morfológicas com a brasileira, avaliada no presente trabalho, Tabela III - Probabilidades associadas aos valores de p, encontradas quando da aplicação do teste t de Student aos valores das variáveis: idade, peso, dor lombar e ângulo, obtidas com sujeitos do sexo masculino e do feminino. Variáveis analisadas Idade Peso Dor lombar Ângulo lombar Valores de p 0,3105 0,000* 0,256 0,051 (*) p < 0,05 Discussão A avaliação da lordose lombar pela cifolordometria mostrou-se eﬁcaz e de fácil aplicabilidade como veriﬁcado em outros estudos [14,17]. A avaliação pelo cifolordômetro é não invasiva, de baixo custo, ocupa pequeno espaço físico e não necessita de preparação especiﬁca do ambiente para seu funcionamento, além disso, não traz prejuízos à saúde do individuo [18]. O exame radiográﬁco é um exame bastante utilizado para avaliação das curvaturas vertebrais, no entanto, a radiação ionizante deste tipo de avaliação traz prejuízos a saúde das pessoas, o que levou muitos estudos a enfatizarem a aplicação de métodos não invasivos na avaliação das curvaturas vertebrais, para possibilitar reavaliações constantes de indivíduos com patologias da coluna torácica e acompanhamento periódico dos indivíduos assintomáticos [19,14]. Schuler et al. [20] avaliaram a lordose lombar através da radiograﬁa pelo método de Cobb e pelo método computadorizado e concluíram que os valores encontrados em ambos os métodos foram similares, no entanto seu estudo objetivou comparar técnicas de mensuração para preparação cirúrgica, sendo assim este seria inviável para acompanhamento por período de tempo mais prolongado devido o efeito cumulativo da radiação, já o método proposto no presente trabalho é altamente indicado para o acompanhamento de patologias ou tratamento. Quando se comparou o valor da idade, peso, do índice da Escala Analógica Visual da Dor e ângulo da curvatura lombar entre homens e mulheres, veriﬁcou-se diferença signiﬁcativa fisioterapia_v7n3.indb 175 3/7/2006 19:04:13 176 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 e que é o objeto de interesse para os pesquisadores e clínicos do nosso país. Evcik & Yucel [8] estudaram 50 pacientes com dor lombar crônica e 50 pacientes com dor lombar aguda através de exame radiográﬁco e concluíram que os pacientes com lombalgia crônica apresentaram maior angulação na coluna lombar inferior. Em comparação com o presente estudo é importante relatar que não distinguiu-se neste se a patologia era aguda e crônica, e ainda que a mensuração da curvatura foi realizada entre T 12 e S 1 não separando a curva em alta ou baixa, desta forma, acredita-se haver uma maior validade, pois a dor lombar pode ser de etiologia da coluna lombar como um todo e não apenas da coluna lombar superior ou inferior. 10. Posso MBS. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Atheneu; 1999. 11. Nunes CV. Lombalgia e lombociatalgia: diagnostico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI; 1989. 12. Bouter LM, Van Tulder MW, Koes BW. Methodologic issues in low bck pain research in primary care. Spine 1998;23(18):201420. 13. Baraúna MA. 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No presente trabalho, veriﬁcou-se que a cifolordometria é um método ﬁdedigno e de fácil manuseio para a quantiﬁcação das curvaturas da coluna vertebral, desta forma, podendo ser utilizado como um instrumento de auxilio diagnóstico e prognóstico, possibilitando um acompanhamento em periódicas reavaliações sem malefícios a saúde do indivíduo. Referências 1. Pereira APB, Souza LAP, Sampaio RF. Back school: um artigo de revisão. Rev Bras Fisioter 2001;5(1):1-8. 2. Cappaert TA. The sacroliac joint as factor in low back pain: a review. Journal of Sport Rehabilitation 2000;9(2):169-83. 3. Nascimento AZ, Aguiar CM, Ferreira PH. O efeito do protocolo de Mckhenzie e da mobilização vertebral no ganho da mobilidade da coluna lombar. Fisioter Mov 1999;1:27-48. 4. Hall SJ. Biomecânica básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. 5. Cailliet R. Síndrome da dor lombar. Porto Alegre: Artmed; 2001. 6. Tribastone F . Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação motora postural. 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J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(9):447-60. fisioterapia_v7n3.indb 176 3/7/2006 19:04:14 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 177 Artigo original A incidência da doença de Parkinson em idosos na assistência de condutas e comportamentos motores em domicílios do Rio de Janeiro Incidence of the Parkinson disease in elderly in the attendance of conducts and motor behaviors in residences of Rio de Janeiro Ana Luzia Batista Góis*, Heron Beresford, D.Sc.** *Fisioterapeuta, Mestrando em Ciências da Motricidade Humana(UCB), **Doutor em Filosoﬁa, Professor Titular da Universidade Castelo Branco e Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Resumo Abstract Tendo em vista a alta incidência da Doença de Parkinson – DP em pessoas idosas, o aumento da população idosa no mundo e a indicação da ﬁsioterapia domiciliar como forma eﬁcaz de atendimento aos não-auto-suﬁcientes, o presente estudo teve como objetivo veriﬁcar a incidência da DP no grupo de idosos em atendimento de ﬁsioterapia domiciliar para estabelecer a faixa de idade em que a ﬁsioterapia domiciliar foi mais realizada. A amostra foi de 620 pacientes, sem exclusão. Os resultados mostraram que dos 620 pacientes investigados, 27 apresentaram a DP como principal diagnóstico, e o índice resultante de 4,35%; quanto à ﬁsioterapia domiciliar realizada concentrou-se na faixa de 80 a 89 anos. Os resultados mostraram-se compatíveis com os de pesquisas relatadas na literatura da área, o índice resultante é considerado signiﬁcativo e apontou que a demanda de ﬁsioterapia domiciliar na DP está concentrado na faixa etária de 80 a 89 anos. Mediante o estudo realizado recomenda-se que no Brasil a falta de acesso da maioria da população idosa ao atendimento domiciliar tanto na rede pública quanto na rede suplementar deve ser corrigida para suprir a demanda destes idosos, e priorizar a reabilitação precoce. With the high incidence of the Disease of Parkinson (DP) in elderly people, the increase of this population in the world and the indication of the home physical therapy as eﬀective form of service, the aim of this study was to verify the incidence of DP in the elderly group in service of home physical therapy to establish the range of age for what the home physical therapy was more used. The sample was of 620 patients, without exclusion. The results showed that of the 620 investigated patients, 27 presented DP as main diagnosis, and the index resulting as 4.35% ; the home physical therapy was concentrated on the range of 80 to 89 years. In conclusion, the results were compatible with the literature of the area, the resulting index is considered signiﬁcant and it pointed that the demand of home physical therapy in DP is concentrated in the age group from 80 to 89 years. It is recommended that in Brazil the lack of access of most of the senior population to the home service in the public service like in the private service should be corrected to supply the demand of these senior, and to improve the precocious rehabilitation. Key-words: elderly, Parkinson disease, home physical therapy. Palavras-chave: idoso, doença de Parkinson, fisioterapia domiciliar. Introdução O crescente envelhecimento das populações na maioria dos países é um fenômeno apontado em numerosos estudos [1]. No Brasil, o aumento da expectativa de vida e a redução da taxa de natalidade modiﬁcaram rapidamente o perﬁl de- mográﬁco do País. Os dados do último Censo do Instituto Brasileiro de Geograﬁa e Estatística – IBGE– apontam 14,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos (representando 8,8% do total da população brasileira), em 2000 [1,2]. Se o comportamento do crescimento desta população não mudar, em 2025 a população de idosos deverá quase dobrar de tamanho, Recebido 18 de dezembro de 2004; aceito 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Ana Luzia Batista Góis, Rua Alexandre Calaza, 256 Grajaú 20560-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2577-7071, E-mail: anagoesﬁ[email protected] fisioterapia_v7n3.indb 177 3/7/2006 19:04:15 178 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 chegando a 34 milhões de pessoas, o que representará 14% de nossa população [2,3,4,5]. Como conseqüência lógica dessas modiﬁcações no quadro demográﬁco, os idosos ganharam uma maior visibilidade social, e um novo sentido para a velhice começou a se delinear. Exemplo disso são as determinações legais contidas na Política Nacional do Idoso (lei n. 8.842/94), que deﬁne a atuação do governo em áreas especíﬁcas, entre elas a saúde, para que sejam promovidas a autonomia, a integração e a participação dos idosos na sociedade. É importante salientar que, além das transformações demográﬁcas, o Brasil vem passando por uma transição epidemiológica que alterou signiﬁcativamente seu quadro de morbimortalidade: em menos de 40 anos, as enfermidades crônicas, típicas de faixas etárias mais avançadas e com custos diretos e indiretos mais elevados, substituíram as doenças infectocontagiosas, próprias de uma população mais jovem [6]. Ao pesquisar a questão da terceira idade no Brasil, Ramos [7] refere que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doença crônica, e uma signiﬁcativa minoria (10%) possui, no mínimo, cinco destas patologias; comenta ainda que os idosos investigados apresentaram patologias associadas ao envelhecimento, que eram de cunho neurológico em 89,5% dos casos, e reumatológico em apenas 10,5% deles. A Doença de Parkinson (DP) é a segunda principal causa neurológica de deﬁciência em adultos, e pacientes idosos com DP geralmente usam muitos e diversos serviços de hospital, o que pode ser entendido pela necessidade especial dos seus “complicados” estágios [8]. A incidência da DP, de origem idiopática, aumenta cerca de dez vezes na população acima de 60 anos [9]. É uma doença de indivíduos idosos, com uma idade de pico entre 55 e 66 anos [10]. Afeta aproximadamente um milhão de indivíduos nos Estados Unidos, e é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, depois da Doença de Alzheimer [9]. Acomete aproximadamente 1% dos indivíduos acima dos 65 anos de idade [10] e 2,6% da população de 85 anos [11]. O envelhecimento é, portanto, segundo Langston [12], um fator de risco na DP. A pesquisa de Caird [13] conﬁrma que a incidência da DP aumenta com a idade. Na Escócia, o índice dessa patologia é de 46,6 por 100.000 pessoas com idade de 40 a 49 anos, de 254 por 100.000 pessoas com 6069 anos, e de 1.924,5 por 100.000 pessoas com mais de 80 anos [14]. Em qualquer localidade, 74% das pessoas com DP têm mais de 70 anos de idade, e a média de início é de 65,3 anos. Somente uma em sete pessoas tem o diagnóstico com menos de 50 anos. Jones & Godwin-Austen [15] evidenciam em seu trabalho que a DP demonstra forte relação com a fase do envelhecimento, e ainda complementam que não foram encontradas diferenças na prevalência no que se refere a sexo e a classe social, que não parecem afetar a incidência. Stern [16] não encontrou na prevalência da DP diferenças relacionadas ao sexo e à classe social; não houve também diferenças geográﬁcas. Porém, as análises dos dados de mortalidade e de grandes estudos familiares sugerem um componente genético com exposição a um agente ambiental causador no inicio da vida. De acordo com Langston [12], fatores ambientais apresentam relação com a DP, especialmente em zonas industrializadas. Estudos epidemiológicos relatados por Limongi [17] demonstraram maior incidência da DP, em populações expostas a pesticidas e a água de poço contaminada, relacionada com toxinas ambientais. Uma análise de sobrevivência mostrou um tempo mais curto de vida (P < 0,001) para pacientes com DP. 53% dos atestados de óbitos desses pacientes deram a DP como causa básica ou de contribuição de morte. Nesse trabalho foi veriﬁcado um aumento signiﬁcativo em mortes por pneumonia [18]. Estudos evidenciam que em períodos iguais de duração da doença, os pacientes com acometimento de DP de idade avançada (78 anos ou mais velho) obtiveram maior perda da motricidade do que os pacientes de meia-idade. Os índices mais altos foram para a rigidez [19]. Os sintomas motores da DP são o foco da farmacoterapia, mas os sintomas não-motores (demência, psicose, ansiedade, insônia, perturbações e disfunção do humor) podem ser tão perturbadores quanto os outros aspectos da doença [20]. A evolução da doença leva à incapacidade, agravando os problemas com a marcha e com a fadiga [21], aumentando o risco de quedas, até levar à restrição ao leito. A DP é tratada com levodopa, e a resposta inicial em geral é muito gratiﬁcante. Porém, o tratamento a longo prazo pode ter respostas clínicas menos satisfatórias. Entretanto, estudos demonstram que muitos dos declínios no desempenho neurológico podem ser revertidos ou estabilizados com a reabilitação [22,23]. Neste contexto, a ﬁsioterapia domiciliar deve ser recomendada, sabendo-se que, a princípio, para ser mais efetiva, a terapia mais intensa deve ser instituída precocemente [24]. Considerando a alta incidência da DP em pessoas idosas e a indicação da ﬁsioterapia domiciliar como maneira eﬁcaz de atendimento aos não-auto-suﬁcientes, reduzindo também os altos custos com internação hospitalares, o presente estudo tem como objetivo veriﬁcando a incidência da DP no grupo de idosos em atendimento de ﬁsioterapia domiciliar, comparando se o percentual de pacientes acometidos pela DP conﬁrma os níveis de incidência dessa doença relatados pela literatura. Com isso, espera-se contribuir para a produção de conhecimento sobre o envelhecimento no Brasil. Pesquisas epidemiológicas como a do presente estudo poderão, quando associadas a outros microlevantamentos, compor uma fotograﬁa regional que ajude a traçar o perﬁl do idoso e as prevalências dos seus problemas de saúde nas diferentes regiões do País, subsidiando o planejamento, a execução e a avaliação das ações de proteção e reabilitação dos nossos idosos. fisioterapia_v7n3.indb 178 3/7/2006 19:04:15 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 179 Material e métodos Tabela II - Distribuição da idade dos 27 pacientes da ﬁsioterapia domiciliar. Trata-se de uma pesquisa de epidemiologia, com enfoque no registro de morbidade [25]. O método adotado é descritivo, e não existe grupo controle para se comparar os resultados. Os dados foram levantados no Arquivo de Prontuários de um Serviço de Fisioterapia localizado na cidade do Rio de Janeiro, cobrindo o período de 1999 a 2002. Não tendo ocorrido a exclusão de qualquer prontuários pertencentes a este período, a amostra deste estudo foi constituída por 620 indivíduos com idade de 60 anos ou mais, de ambos os sexos, encaminhados pela clínica médica ao atendimento de ﬁsioterapia domiciliar por apresentarem diﬁculdades de locomoção ou por estarem restritos ao leito. 70-79 anos 80-89 anos 90-99 anos Indeterminado* Total Resultados A análise dos prontuários e dos pareceres ﬁsioterapêuticos periódicos e padronizados neles contidos permitiu, entre outras, as seguintes constatações diretamente relacionadas ao objetivo do presente estudo. Dos 620 pacientes idosos atendidos pela ﬁsioterapia domiciliar no período de 1999 a 2002, vinte sete (27) apresentaram a DP como principal diagnóstico, o que equivale a 4,35% em relação às demais doenças apontadas na Tabela I. Tabela I - Distribuição do diagnóstico dos 620 pacientes da ﬁsioterapia domiciliar. Gonartrose Doença de Parkinson Fraturas AVC AVE Artralgias Diversas Doenças Resporatórias Mal de Alzheimer DPOC Paralisia Outros* Total 10 (1%) 27 (4.35%) 94 (12%) 111 (14%) 127 (16%) 50 (6%) 90 (11%) 20 (2%) 31 (4%) 19 (2%) 228 (28%) 807 *Obs: O total de diagnósticos (807) foi maior que o número de sujeitos da amostra (620) porque muitas vezes os prontuários registravam mais de um diagnóstico para o mesmo paciente. Com relação à idade dos 27 pacientes que apresentaram a DP como principal diagnóstico, veriﬁcou-se que a faixa que vai dos 80 aos 89 anos apresentou o maior número de pacientes: treze (13), correspondendo a 48% do total (Tabela II). Os prontuários não registraram tratamento de ﬁsioterapia domiciliar em pacientes com menos de 70 anos. fisioterapia_v7n3.indb 179 05 (19%) 13 (48%) 07 (26%) 02 (7%) 27 *Dois prontuários não especificavam a idade do paciente. Discussão Veriﬁca-se que os resultados aqui apresentados corroboram o que diz a literatura da área: estudos citados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17] apontaram 100 a 150 casos de DP numa população geral de 100.000 habitantes. Usando o referencial de 150 casos, temos o percentual de 0,15 % de índice usando como amostra a população em geral. Outro estudo, sobre a incidência da DP na Escócia, citou 1924,5 casos de DP por 100.000 em pessoas com mais de 80 anos [14]. Essa relação mostra um percentual de 1,92 % em idosos acima de 80 anos. Comparada com os dados comentados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17], esta pesquisa evidenciou um aumento de casos de DP numa proporção doze vezes maior, levando a sugerir que esse aumento esteja relacionado à especiﬁcidade da amostra (idade). A comparação da pesquisa citada por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17] com a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de DP numa proporção 29 vezes maior. A comparação da pesquisa de Mutch et al. [14] com a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de DP numa proporção 2,26 vezes maior, levando a sugerir que o índice de 4,35% encontrado na presente pesquisa esteja relacionado à especiﬁcidade maior da amostra: idade e incapacidade (idosos com diﬁculdades de locomoção ou restritos ao leito e em tratamento de ﬁsioterapia domiciliar). Sendo assim, os achados corroboram pesquisas anteriores e demonstram que o total de 27 idosos, embora numericamente represente uma amostra pequena, de fato se revela nesta pesquisa como representativa e signiﬁcativa diante da especiﬁcidade da amostra abordada neste estudo. Relatos de outros pesquisadores fecham o feito da presente pesquisa quando concluem que a DP acomete aproximadamente 1% dos indivíduos acima dos 65 anos de idade [27,28] e 2,6% da população de 85 anos [22], demonstrando que o envelhecimento é um fator de risco na DP. Os resultados apresentados no Gráﬁco 2 são também compatíveis com estudos de Langston [12]. Caird [13] e Diederich et al. [19], que atestaram maior perda da motricidade em pacientes com mais de 78 anos de idade. A partir dessa faixa etária se encontram os níveis mais severos de fragilidade, acentuando-se as incapacidades ocasionadas pela evolução da DP instalada nas décadas anteriores. São estes os idosos que mais necessitam de ﬁsioterapia domiciliar, seja para manutenção ou reeducação da 3/7/2006 19:04:16 180 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 marcha e do equilíbrio, seja para obter melhora das funções respiratórias, entre outros objetivos do tratamento. 10. Cambier J, Masson M, Dehen H. Manual de neurologia. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 327-43. 11. O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia. Avaliação e tratamento. São Paulo: Manole; 1993. p. 549-64. 12. Langston JW, Koller WC, Giron LT. Etiology of Parkinson’s disease. In: Olanow CW, Lieberman AN, eds. The scientiﬁc basis for the treatment of Parkinson’s disease. Park Ridge, NJ: Parthenon; 1992. p.33-58. 13. Caird FI. Parkinson’s disease and its natural history. In: Caird FI (Ed). Rehabilitation in Parkinson’s disease. London: Chapman and Hall; 1991. 14. Mutch WJ et al. Parkinson’s disease in a Scottish city. BMJ 1986;292:534-6. 15. Jones D, Godwin-Austen RB. Doença de Parkinson. In: Cash. Neurologia para ﬁsioterapeutas. São Paulo: Premier; 2000. p.167-77. 16. Stern G (Ed). Parkinson’s disease. London: Chapman & Hall; 1990. 17. Limongi JCP. Doença de Parkinson. Rev Bras Med 1993;50:107984. 18. Fall PA, Saleh A, Fredrickson M, Olsson JE, Granerus AK. Survival time, mortality, and cause of death in elderly patients with Parkinson’s disease: a 9-year follow-up. Mov Disord 2003;18(11):1312-6. 19. Diederich-Nico JA, Moore CG, Leurgans SE, Chmura TA, Goetz CG. Parkinson disease with old-age onset. A comparative study with subjects with middle-age onset. Arch Neurol 2003;60:529-33 20. McDonald WM, Richard IH, Delong MR. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson’s disease. Biol Psychiatry 2003;54(3):363-75. 21. Garber CE, Friedman JH. Eﬀects of fatigue on physical activity and function in patients with Parkinson’s disease. Neurology 2003;60:1119-24. 22. Odenheimer GL. Geriatric neurology. Neurol Clin 1998;16:5617. 23. Xavier SR. Análise comparativa da função respiratória na Doença de Parkinson. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Castelo Branco; 2000. 24. Rebelatto JR, Morelli JGS. Fisioterapia geriátrica. São Paulo: Manole; 2004. p.37-247. 25. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 269-414, 513-35. 26. Bergman H, Wichmann T, Delong MR. Reversal experimental parkinsonism by lesions on the subthalamic nucleus. Science 1990;249:1436-8. 27. Thilmann AF, Fellows SJ, Garms E. The mechanism of spastic muscle hypertonus. Variation in reﬂex gain over the time course of spasticity. Brain 1991;114:233-44. Conclusão Pode-se concluir que a DP apresenta alta incidência entre o grupo de idosos investigado, e que a demanda pelo serviço de ﬁsioterapia domiciliar é requisitada principalmente na faixa de idade de 80 a 89 anos, provavelmente devido à fragilidade causada pelo avanço da perda funcional e pela evolução dos agravos da DP. A reabilitação neurológica no envelhecimento é complexa, necessitando de uma abordagem multidisciplinar com proﬁssionais de saúde com conhecimento geriátrico para que se possa fazer frente à sua heterogeneidade. O atendimento domiciliar de ﬁsioterapia tem na sua essência a aproximação maior com o paciente e com seus valores, facilitando uma melhor e mais ampla abordagem terapêutica em geriatria. No Brasil, a falta de acesso da maioria da população idosa ao atendimento domiciliar é uma realidade que merece ser divulgada para ser corrigida, pois é um dos fatores que impedem a reabilitação mais precoce e, conseqüentemente, mais efetiva, como preconizam vários autores por meio de trabalhos que constituíram a literatura consultada neste trabalho. Referências 1. Camarano AA. (org.). Os novos idosos brasileiros muito além dos 60? Rio de Janeiro: Ipea; 2004. p.1-5. 2. IBGE - Instituto Brasileiro de Geograﬁa e Estatística. Síntese de Indicadores Sociais 2002. Rio de Janeiro, 2003. [citado 2004 oct 13]. Disponível em URL: 12 months. Every patient satisﬁed the diagnostic criteria of the American College of Rheumatology for SLE, and were in the inactive phase of the disease, checked by the index of activity of the disease (SLEDAI). The pulmonary evaluation was made based on analysis of pulmonary function tests and the submaxim capacity of exercise for application of the 6MW. Results: In analysis of pulmonary function tests it could be observed that the maximal expiratory pressure (PeMax) and the Forced Vital Capacity (FVC), presented inferiors values than predicted ones, with signiﬁcant alteration of 23,57% and 33,3% respectively, when compared with predicted values. The maximal inspiratory pressure (PiMax) and the expiratory Peak Flow did not present signiﬁcant alteration. In the 6MW, the values obtained were smaller predicted ones, average 46,26% (p < 0,05). Conclusion: Analyses of the studied population demonstrate that women with SLE, present a limited physical conditioning, contributing for low levels of aerobic activity, what can be shown by smaller values of 6MW and pulmonary function tests. Palavras-chave: lupus eritematoso sistêmico, condicionamento cardiovascular, teste de seis minutos, teste função pulmonar. Introdução O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), é uma doença inﬂamatória crônica, de etiologia desconhecida, que acomete o tecido conjuntivo, está associada à produção de anticorpos reativos e antígenos nucleares, citoplasmáticos e de membrana Key-words: systemic lupus erythematosus, cardiovascular conditioning, 6 minutes walk test, pulmonary function test. celular, bem como da deposição de imunocomplexos ﬁxadores de complemento [1,2,3]. Apesar da etiologia ser desconhecida, acredita-se que o desencadeamento da doença seja multifatorial com a predisposição do hospedeiro (genética e/ou hormonal), inﬂuência viral e ambiental. Sabe-se que familiares tem maior chance Recebido 11 de julho de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Leandra Gonçalves Lima, Rua Joaquim Teóﬁlo, 302 Centro 37750-000 Machado MG, E-mail: leandra_machado@ hotmail.com fisioterapia_v7n3.indb 181 3/7/2006 19:04:17 182 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 de apresentar o LES ou outras doenças auto-imunes. Existe uma alta concordância em gêmeos monozigóticos [1,2]. Há maior predomínio no sexo feminino (9:1), embora seja menos marcante quando se inicia antes da puberdade ou na mulher idosa [4], ocorre em todas as raças, embora seja mais freqüente em negros. A incidência anual nos EUA é de 27,5/milhão para mulheres brancas e 75,4/milhão para mulheres negras [1,2]. Na população geral a prevalência é de uma em 2.500 pessoas. A incidência anual global é de aproximadamente seis novos casos por 100.000 pessoas, para a população de alto risco [5]. Em 1971, o American College of Rheumatology propôs critérios para diagnóstico do LES, que foram revisados em 1982 e 1997 [6]. Para ser diagnosticado o LES, o paciente deve apresentar quatro ou mais critérios, que são: eritema malar, lesão cutânea discóide, fotossensibilidade, úlcera oral, artrite, serosite (pleurite ou pericardite), doença renal (proteinúria ou cilindrúria), doença neurológica (convulsão ou psicose), doença hematológica (anemia hemolítica e/ou leucopenia e/ ou linfopenia e/ou trombocitopenia), alterações imunológicas (anti-DNA positivo, anti-Sm positivo, anticorpos antifosfolipídio IgG e/ou IgM em níveis anormais, célula LE positiva ou teste para síﬁlis falso positivo) e anticorpos antinucleares em título aumentado [6]. O LES, apresenta manifestações clínicas polimórﬁcas, que podem comprometer vários sistemas principalmente músculoesquelético, tegumentar, respiratório, cardíaco e nervoso debilitando a resistência física e a qualidade de vida. Queixas gerais como adinamia, febre, mal-estar, perda de peso e fadiga são freqüentes na fase ativa da doença, podendo o doente lúpico apresentar algumas dessas manifestações, mas não necessariamente todas [3,7]. Por mecanismos ainda não muito claros, o LES tem contribuído para que esses pacientes apresentem menos energia [3,8] interferindo no desempenho das atividades de vida diária [3]. Diante destes fatos e levando em consideração os altos índices de eventos cardiopulmonares nesta patologia, nosso objetivo foi avaliar e discutir a capacidade aeróbia estimada através de um teste de esforço submáximo e a análise da função pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistêmico. atividade da doença foi avaliada de acordo com o índice de atividade da doença (SLEDAI), segundo Hawker [9]. Todas aquelas que possuíram condições que limitassem a capacidade física e /ou locomoção, capacidade cognitiva atrapalhando a performance durante o teste de caminhada e as que não consentiram foram excluídas do estudo. Nenhuma das pacientes incluídas no estudo estava participando de programas de treinamento ou condicionamento físico. Na análise da função pulmonar, avaliamos à Capacidade Vital Forçada (CVF), mensurada pelo Espirômetro (Bulth Type), sendo solicitado uma inspiração máxima até a Capacidade Pulmonar Total (CPT) e uma expiração máxima até o volume residual. A Pressão Inspiratória Máxima (PiMax) foi mensurada pelo Vacuômetro (Gerar), sendo necessária uma expiração até volume residual seguida de uma inspiração máxima. A Pressão Expiratória Máxima (PeMax) mensurada pelo Pressômetro (Gerar), consistia de uma inspiração até a CPT seguida de uma expiração máxima. As narinas foram ocluídas em ambas por um nose clip, respirando somente por um bocal acoplado ao manovacuômetro e o Pico de Fluxo mensurado pelo Peak Flow Meter (Assess), neste a análise foi realizada por uma inspiração até a CPT seguida por uma expiração rápida e intensa. Cada medida foi analisada quatro vezes, e considerou-se o maior valor, que foi comparado a valores preditos de acordo com idade, sexo e altura propostos pelas equações de Cherniack e Manfreda [10] para a CVF, Black e Hyatt [11,12] para a PiMax e PeMax e Leiner [13] para a avaliação do Peak Flow. A capacidade submáxima ao exercício foi avaliada pela aplicação do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6), e o resultado obtido foi comparado com valores preditos pela equação de Enright e Sherril [14]. Antes do início e logo após o término da caminhada foram veriﬁcados: Pressão arterial (B&D), Freqüência Cardíaca (oximetro Onyx), Freqüência respiratória (visualmente pelo número de incursões por minuto), Saturação de oxigênio (Onyx), e o nível de tolerância ao esforço (Escala Subjetiva modiﬁcada de Borg). O teste foi conduzido em um corredor fechado, sem aclive ou declive, com curso de 10 metros de distância, tendo marcação metro a metro. As pacientes foram instruídas a andar nesse trajeto de 10 metros, caminhando o mais rápido possível, o tempo foi cronometrado com um cronômetro (Casio), sendo então possível à análise da distância percorrida em 6 minutos. Das 17 pacientes que participaram do teste, 9 foram escolhidas por sorteio, e incentivadas verbalmente, a cada 30 segundos, com frases como: “Você esta indo bem”, “Vamos lá”. Nas demais pacientes (8), não foi dado nenhum incentivo verbal. O teste de caminhada seria suspenso caso a pressão arterial sistólica alcançasse valores menores que 90 mmHg ou maiores que 150 mmHg, pressão arterial diastólica superior a 100 mmHg, saturação de oxigênio inferior a 90%, e ou condições de fadiga que atrapalhassem a performance durante o teste. Material e métodos Foram incluídos neste estudo, após consentimento informado e esclarecido, 17 pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), sexo feminino, com idade variando de 16 a 50 anos, com média de 33,8 anos, índice de massa corpórea (IMC) menor que 30 kg/m2, tempo de doença igual ou acima de 12 meses, cuja média foi de 81,11 meses. Com relação à raça, 64% das pacientes eram caucasianas, 24% eram negras e 12% eram mulatas. Todas as pacientes preencheram quatro ou mais critérios de classiﬁcação do LES, de acordo com o American College of Rheumatology e não se encontravam em atividade clínica. A fisioterapia_v7n3.indb 182 3/7/2006 19:04:18 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 183 Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca. Para análise estatística foram utilizados o Teste da Diferença das Médias e o Teste da Variação Percentual. O nível de signiﬁcância considerado foi p < 0,05. Figura 3 - Comparação dos valores médios obtidos e previstos para a PiMax. Resultados Na avaliação da função pulmonar observamos, que a Capacidade Vital Forçada (CVF) das 17 pacientes com LES, mostrada na Figura 1, apresentavam valores inferiores aos esperados, cerca de 33,3% do total (p < 0,05), quando comparados a valores preditos, de acordo com sexo, idade e altura propostos pela equação de Cherniack e Manfreda [10]. Na Pressão Expiratória Máxima também houve alteração signiﬁcativa, média de 23,57% inferior ao esperado (Figura 2). Não houve alteração signiﬁcativa quando analisados os valores de Pressão Inspiratória Máxima, sendo que a média prevista foi 70,12 e a média obtida 69,94 (Figura 3). Na mensuração do Pico de Fluxo Expiratório não houve diferença signiﬁcativa, tendo o predito uma média de 422,43 enquanto o obtido obteve média de 390,00. Figura 1 - Comparação dos valores médios obtidos e previstos na CVF. Apenas duas pacientes possuíam patologias associadas ao LES, sendo que uma apresentava hipertensão pulmonar e a outra hipertensão arterial sistêmica. Estas obtiveram resultados inferiores às demais pacientes. Quando avaliada a função pulmonar da paciente com hipertensão pulmonar, obtivemos valores menores em 30% para a CVF, 35,7% para PiMax, 73,8% para PeMax e 58% para o Peak Flow quando comparados a valores referenciais. Na paciente com hipertensão arterial sistêmica os valores também foram signiﬁcantemente inferiores ao previsto em 32% da CVF, 33,7% na PiMax, 47,7% na PeMax e 60,2% no Peak Flow, quando comparados a valores referenciais de acordo com a idade, sexo e altura. Foi detectada diferença signiﬁcativa nos resultados obtidos pelo teste de caminhada de 6 minutos nas mulheres com LES avaliadas, quando comparadas a valores referenciais preditos pela equação de Enright e Sherril [14], tendo média de 46,26%, menores que os esperados (p< 0,05), como mostra a Figura 4. Figura 4 - Comparação dos valores obtidos e previstos no TC6 em 17 mulheres com LES. Figura 2 - Comparação dos valores médios obtidos e previstos para a PeMax. Quando analisamos à freqüência cardíaca, freqüência respiratória e o Borg pode-se observar diferença entre o início e o ﬁnal do teste de caminhada, com valores de 24,60%, fisioterapia_v7n3.indb 183 3/7/2006 19:04:19 184 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 25,20% e 112,96% respectivamente (p < 0,05). Na saturação de oxigênio não houve diferença signiﬁcativa entre os valores médios obtidos no início e no ﬁnal do teste de caminhada, com redução de apenas 1,78% (Tabela I). O teste de caminhada passou a ser utilizado como medida do desempenho para exercícios em programas de reabilitação [17]. Há, todavia, necessidade de padronização na metodologia, especialmente quanto ao tipo e intensidade do incentivo dado ao paciente durante sua realização. Na nossa experiência, constatamos que pacientes portadoras de LES obtiveram no teste de caminhada, valores signiﬁcantemente inferiores aos valores preditos pela equação de Enright e Sherril [14]. Em média de 46,26% menores que os esperados (p < 0,05), sugerindo então um condicionamento físico limitado nestas pacientes, diferentemente do estudo de Fujita et al. [1]. que mostrou que a capacidade submáxima ao exercício encontrava-se dentro dos padrões de normalidade. Os nossos resultados conﬁrmam com dados já publicados por Tenche et al. [18], que pacientes com LES apresentam uma maior desabilidade física, contribuindo para níveis baixos de treinamento aeróbio. A tolerância ao exercício em pacientes com LES pode estar diminuída por múltiplos fatores, sendo eles comprometimento pleuropulmonar, cardíaco, descondicionamento físico pela natureza crônica da doença, com hipotroﬁa e fraqueza muscular pela presença de hipertensão arterial sistêmica com ou sem doença coronariana associada, artrite em membros inferiores, osteonecrose e neuropatia periférica [3,19]. Em 1993, Winslow et al. [20]. estudaram a relação entre aspectos hemodinâmicos e capacidade de exercício em pacientes com LES. Nesse estudo, 18 pacientes com LES e hipertensão arterial pulmonar foram comparados a 10 controles sadios. Os autores observaram que a tolerância ao exercício estava signiﬁcativamente diminuída por causa da resposta hemodinâmica alterada durante o exercício, decorrente do aumento da resistência vascular pulmonar, e que essa baixa tolerância poderia estar relacionada à fadiga, queixa comum entre os pacientes com LES. O primeiro estudo abordando condicionamento físico em pacientes com LES data de 1989, um estudo piloto realizado na Universidade de Havard, com um grupo de 23 pacientes utilizando como ergômetro a bicicleta ergométrica concomitante com a avaliação ergoespirométrica [3]. O segundo estudo foi publicado em 1995 pelo mesmo grupo, onde autores avaliaram a fadiga, a depressão e a tolerância ao exercício em pacientes com LES, durante o teste ergométrico. Estes observaram melhora da capacidade aeróbia, fadiga e depressão após três meses de treinamento [3]. Ainda em 1995, Sakauchi et al. [21]. constataram baixa capacidade aeróbica para o exercício em pacientes com LES, tendo como causa o aumento insuﬁciente do pulso de oxigênio durante o exercício incremental. Essa redução seria decorrente do aumento insuﬁciente do volume sistólico e/ou da diferença arteriovenosa em pacientes com LES durante o exercício, considerando que o pulso de oxigênio corresponde ao volume de oxigênio extraído pelo tecido periférico por Tabela I - LES: Parâmetros relacionados aos períodos pré e póscaminhada. Parâmetro FC FR SpO2 Borg Pré N Média DP 17 88,2 ± 15,5 17 18,5 ± 2,7 17 0,9 ± 0,03 17 3,1 ± 2,6 Pós N 17 17 17 17 Média 109,9 23,2 0,9 6,7 DP P ± 19,7 < 0,05 ± 2,6 < 0,05 ± 0,01 NS ± 2,9 < 0,05 Resultados expressos em média e desvio- padrão da Freqüência Cardíaca, Freqüência Respiratória, Saturação de Oxigênio e valores da Escala Subjetiva de Borg. Durante o teste de caminhada, 8 pacientes das 17 interromperam o teste antes de completar os seis minutos, devido à presença de fadiga muscular em membros inferiores. Não observamos diferença signiﬁcativa entre o grupo de pacientes estimuladas quando comparados com o grupo de pacientes não estimuladas verbalmente p > 0,05. Discussão Com a generalização dos métodos de imagem não invasivos, cada vez mais atenção vem sendo dada às alterações cardíacas e pulmonares em pacientes com LES, sendo estes considerados como órgãos alvo freqüentemente atingidos pela doença. Manzi et al. [15]. observaram risco 52 vezes maior de as mulheres com LES desenvolverem doença coronariana na faixa etária entre 35 e 44 anos, quando comparadas a controles normais de mesma faixa etária, mostrando a precocidade de eventos coronarianos nestas pacientes. O sistema cardiovascular e pulmonar tem como função principal manter o processo de respiração celular. Desta forma, a utilização de um teste de esforço para avaliar o consumo de oxigênio e a eliminação de gás carbônico de forma direta é uma maneira de aferir não só a integridade desses sistemas, mas também as adaptações a eles impostas durante a realização de exercícios [3]. Em nosso estudo veriﬁcamos que o teste de caminhada de 6 minutos foi um método satisfatório para estimar a capacidade aeróbia de pacientes com LES. Segundo Enright e Sherril [14]. o padrão do teste de seis minutos foi incluído juntamente com outros testes para determinação de fatores de risco para doenças cardiopulmonares. Para Minor et al. [16]. a evolução preliminar do teste submáximo para estimar a capacidade aeróbia na mulher com doença reumática, indica ter uma excelente conﬁança e poderia provar ser um método estável de acessar a capacidade aeróbia nesta população. fisioterapia_v7n3.indb 184 3/7/2006 19:04:20 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 185 batimento cardíaco, justiﬁcando sua correlação com o volume de ejeção sistólica. Estudos têm demonstrado o efeito do aprendizado em relação ao teste da caminhada, principalmente se repetidos em curto espaço de tempo [17,22]. Observamos que não houve diferença signiﬁcativa quando comparamos o grupo das mulheres estimuladas verbalmente com o grupo das não estimuladas (p > 0,05), constatando assim, que pacientes incentivadas não apresentam melhor desempenho que as não incentivadas. Em nosso protocolo, as frases de incentivo padronizadas buscaram sempre melhorar e não manter o desempenho do paciente, que sempre era acompanhado por um orientador. Constatamos um aumento da freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial e Borg quando comparados no início e no ﬁnal do teste de caminhada de 6 minutos, mantendo valores dentro dos parâmetros de normalidade (p < 0,05). Esse acréscimo, ocorre pois durante o exercício, a freqüência cardíaca aumenta linearmente com o consumo de oxigênio, e a formação de dióxido de carbono exige um aumento proporcional na ventilação pulmonar aumentando assim a freqüência respiratória, e o aumento da pressão arterial se deve ao aumento do débito cardíaco [23]. Na saturação de oxigênio não foi observada alteração signiﬁcativa p > 0,05. Brandão et al. [22] mostrou em seu estudo que a intensidade de percepção do esforço (Borg), pode ser modiﬁcada pelo exercício, sexo e idade. Com isso veriﬁca-se que o exercício pode aumentar os níveis na escala subjetiva de Borg. Visto que o sistema pulmonar é freqüentemente atingido pelo LES, avaliamos os comprometimentos pulmonares através da realização de testes de função pulmonar. Martinez et al. [24], em 2004, relata que o estado funcional dos pulmões de pacientes lúpicos, mesmo sem história de comprometimento pulmonar, revelou um padrão restritivo com diminuição da capacidade vital, capacidade pulmonar total e diminuição da difusão de CO2, ao lado de hiperventilação, hipoxemia, hipocapnia e aumento signiﬁcativo da diferença alvéolo- arterial do oxigênio. As alterações dos testes de função pulmonar ocorrem freqüentemente em pacientes com LES, mesmo quando não há atividade da doença, sintomas respiratórios e alterações ao exame radiográﬁco do tórax [7]. Não existem estudos longitudinais que correlacionem anormalidades seriadas nas provas de função pulmonar com achados de lavado broncoalveolar ou com achados histológicos [7]. O diafragma pode apresentar inabilidade para gerar pressão normal por fraqueza, diminuição da excursão diafragmática ou imobilidade devido a possíveis adesões pleurais [7,25]. A função pulmonar anormal é bem menos comum se o paciente é assintomático. Segundo Barreto et al. [7], em um estudo realizado por Silberstein et al., mais de 88% dos pacientes com LES, mostraram ter a função pulmonar anormal. Em nosso estudo, veriﬁcamos alterações nos testes função pulmonar quando comparamos valores obtidos com os previstos que foram avaliados por equações de acordo com idade, sexo e altura. A CVF mensurada por um espirômetro portátil, foi signiﬁcantemente menor que o predito p < 0,05. O que discorda dos resultados encontrados por Fujita et al. [1]. no qual demonstraram que os valores de CVF apresentavam -se dentro dos padrões de normalidade em pacientes com LES. Quando a CVF encontra-se em valores inferiores ao predito em indivíduos com padrão restritivo, pode ser resultado de um aumento na quantidade ou no tipo de colágeno ou em qualquer doença que afete a função de fole da parede torácica ou a distensibilidade do tecido pulmonar [26]. Na musculatura respiratória a força é mensurada através de pressões respiratórias máximas (PiMax e a PeMax), a velocidade de contração através do ﬂuxo aéreo alcançado, e o encurtamento muscular através da variação do volume pulmonar [27]. A PeMax, também obteve signiﬁcância de 23,57% quando comparado o obtido com o predito pela equação de Black [11]. diferentemente da PiMax, onde não houve signiﬁcância estatística p < 0,05. A análise do pico de ﬂuxo expirado, também não revelou signiﬁcância estatística, não detectando assim presença de um processo bronco-obstrutivo. Gibson et al. [25] estudaram a função diafragmática e o envolvimento pulmonar em 30 pacientes com LES, e observaram um aumento nas taxas de anormalidades em relação aos testes de função pulmonar. Em 7 dos pacientes com menor volume pulmonar as medidas de curva de volume pressórico estático e a pressão respiratória máxima indicou uma restrição de volume extra pulmonar. Em 4 pacientes houve grandes anormalidades da função diafragmática. fisioterapia_v7n3.indb 185 Conclusão Ao veriﬁcarmos a literatura sobre este tema, parece não haver um consenso, embora o presente estudo concorde com a maioria dos autores. Entretanto estudos adicionais são necessários devido à escassez de trabalhos encontrados. Neste trabalho veriﬁcamos que o teste de caminhada submáxima (TC6), parece ser um método válido e de fácil execução para estimar a capacidade aeróbia em mulheres com LES, e que o teste quando realizado com incentivo não demonstra valores signiﬁcantemente maiores. A análise da população estudada demonstra que pacientes com LES apresentam valores inferiores aos esperados no teste de esforço submáximo, quando comparados com os previstos, assim como a presença de comprometimento pulmonar através dos resultados obtidos nos testes de função pulmonar. Podemos concluir assim, que seja viável para estas pacientes a realização de uma adaptação cardiopulmonar no sentido de reduzir os efeitos inerentes da própria patologia de base e portanto melhorar a qualidade de vida. 3/7/2006 19:04:20 186 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Referências 14. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the sixminute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7. 15. Manzi S, Meilahn EM, Raire JE. Age-speciﬁc incidence rates of myocardial infarction and angina in woman with sytemic lupus erythematosus: compararison with the Framingham study. Am J Epidemiol 1997;145:408-15. 16. Minor MA, Johnson JC. 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Para tanto foram utilizadas dois modelos de tábua proprioceptiva (T1 e T2), iguais na base de apoio para os pés, porém diferentes no seu contato com o solo. Os 05 (cinco) indivíduos, utilizados no teste, foram posicionados em apoio bipodal, sendo captado o sinal eletromiográﬁco em dois momentos, um com os pés mais separados e outro com os pés mais próximos. Os resultados obtidos evidenciaram maior atividade mioelétrica no músculo gastrocnêmio, comparativamente com o músculo tibial anterior, durante os testes tanto com os pés mais próximos quanto mais afastados, em ambas as tábuas. Esta diferença ﬁcou mais evidente na probabilidade 90%, tanto para a separação menor entre os pés (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Ao se considerar a separação entre os pés, T1 produziu diferença signiﬁcativa em tibial anterior, com os pés mais separados para a probabilidade 50% (p = 0,0346) e probabilidade 90% (p = 0,0398) e, para gastrocnêmio na probabilidade 90% (p = 0,0216). The purpose of this study is to make a surface electromyography research of the anterior tibialis muscle, and gastrocnemium medial face, during the utilization of two models of disk training, in two diﬀerent bases of suport. For this matter it was used two models of disk training (T1 and T2) used to proprioceptive training, identical in the foot base, however, diﬀerent in its contact with the ﬂoor. The 05 (ﬁve) individuals treated in this test, were positioned in two foot support, having the electromyography sign captured in two moments; one with the feet more apart and the other with the feet more joined. The results obtained during the test evidencied of greater myoelectric activity for the gastrocnemium muscle, compared to the anterior tibialis muscle, either with the feet more joined or apart, in both disk training. The diﬀerence was more evident in the 90% probability, either for the minor distance between the feet (p = 0.0345), or the greatest (p = 0.0215). Considering the distance between the feet, T1 produces signiﬁcant diﬀerence in the anterior tibialis with the feet more separated with the 50% probability (p = 0.0346) and 90% probability (p = 0.0398) and, as for gastrocnemium with the 90% probability (p = 0.0216). Palavras-chave: eletromiografia de superfície, fisioterapia, propriocepção, tábua de equilíbrio. Key-words: Surface electromyography, physical therapy, proprioception, disk training. Introdução da função, a melhora da força muscular e/ou a melhora da propriocepção. Esta última, por sua vez, nada mais é do que a percepção consciente da posição em que se encontram determinados segmentos corporais no espaço, que permite a manutenção da harmonia corporal em seus segmentos e dos segmentos em relação ao espaço [1]. Exercícios que O tratamento ﬁsioterapêutico de um indivíduo, após lesão de membros inferiores, principalmente em joelho e tornozelo, seja desportista ou não, é freqüentemente realizada através da execução de exercícios que objetivam o restabelecimento Recebido 15 de julho de 2005; aceito 15 de março de 2006. Endereço para correspondência: Roger Hungria de Paula, Rua Dr. Costa Reis, 103 Centro 36750-000 Palma MG, Tel: (32) 3446 1323, E-mail: [email protected], Flávio Boechat Oliveira, E-mail: ﬁ[email protected] fisioterapia_v7n3.indb 187 3/7/2006 19:04:22 188 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 buscam a melhora da propriocepção, normalmente inicia-se primeiramente por execuções com apoio dos membros em superfície ﬁrme, depois numa superfície macia como uma espuma e por ﬁm, em uma base reduzida e instável, como a tábua proprioceptiva [2-5]. Ashton-Miller et al. [6] questionam o efeito que determinados exercícios, como os realizados em tábua de equilíbrio, tem sobre duas modalidades clássicas de propriocepção, que são: percepção do posicionamento do membro e a capacidade de perceber ou reagir a um estímulo, neste caso o movimento articular. Entretanto, os exercícios para treinamento de propriocepção estão entre os mais eﬁcientes na recuperação de pacientes acometidos de lesão de membro inferior, notadamente na torção de tornozelo, apesar de o mecanismo que redunda em tal problema não estar ainda bem estabelecido. Freeman et al., apud [7], propuseram que a instabilidade ocorre pela falta de coordenação motora, após a lesão, sendo que na presença de edema articular, não há instabilidade apenas por déﬁcit de controle motor, mas também por alteração da pressão intra-articular, causando distúrbio na condução aferente pela lesão nos ligamentos. Assim, na presença de lesão ligamentar, a estabilidade estaria comprometida não só pela lesão no ligamento mas, também, pelo retardo que ocorre nas informações processadas pelos mecanorreceptores musculares para disparar o reﬂexo miotático, sendo este o primeiro mecanismo a reagir ao estímulo, que é normalmente de aproximadamente 40 msec [4]. O treinamento com o disco ou tábua de equilíbrio (TE), foi desenvolvido para que houvesse a reabilitação dessas estruturas que são lesionadas e vários protocolos e modelos de TE estão disponíveis no mercado. As TE variam em largura, formato, podem ser quadrada, retangular ou redonda e variam também a forma como mantém a base de apoio com o solo. Apesar desse método de reabilitação ser amplamente difundido, pouco se conhece acerca das respostas ﬁsiológicas e/ou proprioceptivas durante sua utilização. O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo piloto para avaliar a atividade elétrica dos músculos gastrocnêmico e tibial anterior durante exercícios proprioceptivos realizados em dois diferentes modelos de tábua de equilíbrio. Os indivíduos foram posicionados sobre a tábua em apoio bipodal, primeiro com os pés posicionados com o maior afastamento, com uma distância de 30 cm entre os pés segundo delimitação feita na tábua, depois com os pés mais próximos,com uma distância de 10 cm, também dentro de demarcações. Depois foram estimulados a tentarem manter o equilíbrio sobre a tábua, sem apoio para as mãos. Todos foram testados primeiro na tábua T1, depois na tábua T2. Materiais e métodos Cinco indivíduos voluntários saudáveis do sexo masculinos, destros, participaram deste estudo e suas características são apresentadas na tabela I. Dois modelos de tábuas de equilíbrio denominadas T1 e T2, neste estudo, foram utilizadas durante os testes, sendo ambas construídas com a parte superior, nas quais os pés são apoiados, de formato quadrado, medindo 50 cm de lado. A tábua T1 possui o ponto de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado, medindo 30 cm de comprimento e 10 cm de diâmetro e a tábua T2 tem o ponto de apoio em forma de uma semi-esfera com 7,5 cm de diâmetro. fisioterapia_v7n3.indb 188 Tabela I - Características individuais. Idade (anos); estatura (m) e massa (kg). Indivíduo I1 I2 I3 I4 I5 Idade Estatura (m) Massa (kg) 27 26 34 26 39 1,73 1,90 1,70 1,73 1,80 69 102 81 74 91 Os exames da ação musculares foram realizados por apreciação do registro da eletromiograﬁa de superfície (EMG) dos músculos investigados no membro direito de cada indivíduo. Para tanto, inicialmente, os indivíduos tiveram a região, sobre a qual seriam ﬁxados os eletrodos, limpa com álcool. Os eletrodos foram então ﬁxados sobre o ventre dos músculos tibial anterior (TA) e gastrocnêmio medial (GT). Os eletrodos de medida eram distanciados de 2,5 cm e posicionados em relação ao ventre muscular de acordo metodologia recomendada na literatura [8]. O eletromiógrafo utilizado foi o ME3000P8 e os sinais EMG de ambos os músculos foram registrados simultaneamente em tempo real, por um notebook, depois de amostrados na freqüência de 1000 Hz, através do software ME3000P8. Inicialmente, cada eletromiograma foi convertido em valores RMS (Root Mean Square), calculados sobre janelas consecutivas de 100 ms. Uma primeira análise do EMG foi desenvolvida para comparar as atividades mioelétricas obtidos em cada teste. Para tanto, foram calculadas as probabilidades 10% (P10), 50% (P50) e 90% (P90) de acordo como metodologia proposta para avaliação do estado de estresse a que uma musculatura está submetida [2], bem como a média do RMS por meio da estimativa da função de probabilidade acumulada, partindo da ordenação de todos os valores do RMS de cada músculo e teste em ordem crescente [9, 2]. Além disso, cada sinal RMS foi ﬁltrado em passa-baixa com freqüência de corte em 10 Hz (Butterworth, 3a ordem), com o intuito de investigar a existência de padrão de ação muscular durante cada teste. Foram utilizados os testes estatísticos Friedman 2- way ANOVA e Wilcoxon para dados pareados com nível de signiﬁcância de 0,05. Resultados De uma forma geral a identiﬁcação de um padrão de ativação mioelétrica, para o GT e TA, não foi evidente, con- 3/7/2006 19:04:22 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 189 siderando todos os testes. Quatro indivíduos apresentaram características de ação que parece indicar a ação de agonista e antagonista atuando em fases inversas na atividade do TA e GT, sendo que tais características ﬁcaram mais evidentes somente nos testes com a tábua T2 e com menor afastamento entre os pés, conforme o observado com o sujeito 1 (Fig. 1). Figura 3 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do RMS do músculo TA de cada sujeito, nos testes com separação entre os pés maior (MX) e menor (MI). Figura 1 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG ﬁltrado (10 Hz), dos músculos TA (preto) e GT (cinza) nos testes com as tábuas A) T1 (separação menor); B) T2 (separação menor); C) T1 (separação maior); D) T2 (separação maior). Dados relativos ao Sujeito #1. Também foi observada em quatro dos cinco indivíduos maior atividade com os pés mais separados para o músculo GT (Fig. 4). Figura 4 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do EMG do músculo GT de cada sujeito, nos testes com separação entre os pés maior (MX) e menor (MI). Apesar deste padrão de ação, a atividade do GT pareceu estar presente durante todo o teste, mesmo nos períodos de ação mais intensa do TA, enquanto que, a desse último, mostrou-se bem baixa durante a maior parte do tempo e com presença de picos bem característicos. O outro indivíduo apresentou uma característica mais semelhante a da presença de coativação simultânea de ambos os músculos, mas mantendo também a tendência de presença de picos de ação de TA bastante evidente (Fig. 2). Figura 2 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG ﬁltrado (10 Hz) do TA (preto) e GT (cinza) nos testes com as tábuas A) T1 (separação menor); B) T2 (separação menor); C) T1 (separação maior); D) T2 (separação maior). Dados relativos ao Sujeito #3. Com respeito à probabilidade 50% as intensidades mais altas no GT e TA ﬁcaram distriubuídas entre os testes, sem tendência deﬁnida (Fig. 5 e Fig. 6). Resultados similares foram observados também para a probabilidade 10% e a média. Figura 5 - Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do músculo TA de cada sujeito, nos testes com separação entre os pés maior (MX) e menor (MI). Com relação à comparação da atividade entre os testes, a única tendência observada em todos os indivíduos foi a da existência de maior atividade mioelétrica no TA, nos testes desenvolvidos na tábua T1 e com os pés mais separados, conforme revelado pela probabilidade 90% (Fig. 4) da função de distribuição de probabilidade acumulada (FDPA). fisioterapia_v7n3.indb 189 3/7/2006 19:04:23 190 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Figura 6 – Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do músculo GT de cada sujeito, nos testes com separação entre os pés maior (MX) e menor (MI). Comparando as tábuas em separação menor, o músculo TA mostrou-se mais ativos com a tábua T2, com apenas um indivíduo (sujeito 1), com resultado diferente dos demais. Este estudo é pioneiro, que os resultados trazem controvérsias quanto ao que se acredita. As implicações clínicas dos resultados da tábua de equilíbrio na reeducação proprioceptiva é a restauração da função ou alteração das experiências de percepção através de um novo programa neuromotor. Conclusão Os testes estatísticos corroboraram algumas das tendências observadas pois, na comparação entre as tábuas revelaram, que para o TA, a probabilidade P10% foi maior na T1 nos testes com os pés mais separados (p = 0,0398) e, para o GT em T2, na probabilidade 90%, tanto para a separação menor entre os pés (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Quanto a comparação entre as separações entre os pés, considerando ambas as tábuas, apenas T1 produziu diferença signiﬁcativa, quando, para o TA, a maior separação entre os pés produziu maior atividade para as probabilidades 50% (p = 0,0346) e 90% (p = 0,0398) e, para o GT, para a probabilidade 90% (p = 0,0216). Discussão No presente estudo, investigamos, através da eletromiograﬁa de superfície, a atividade dos músculos TA e GT, quando voluntários realizaram exercícios proprioceptivos em dois modelos de tábua de equilíbrio, mantendo os pés mais afastados e mais próximos. Nos artigos investigados não encontramos nenhum estudo similar. Os envoltórios lineares observados no sinal EMG evidenciaram que o músculo GT manteve-se em atividade durante todo o tempo de registro dos exercícios, mostrando sua participação ativa na manutenção do equilíbrio, atuação esta mais evidente do que no TA, esse se mostrou com maior atividade na tábua T2, com os pés mais próximos. Os resultados obtidos da probabilidade 90% mostraram maiores picos de atividade na tábua T1 para o músculo TA, em maior separação para os pés, em todos os indivíduos testados. Isto signiﬁca maior atividade deste músculo nesta posição, ao contrário do que se poderia pensar, pois com os pés mais próximos a base de equilíbrio diminui, sendo esperado maior diﬁculdade nesta posição e a tábua T1 possui o ponto de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado, que promove deslocamentos apenas em um sentido, equanto a T2 promove uma maior possibilidade de deslocamentos, já que o contato é uma esfera. É preciso fazer esta consideração aqui. fisioterapia_v7n3.indb 190 Embora este estudo tenha tido caráter exploratório dada a escassez de estudo na área de pesquisa, os resultados aqui encontrados permitem concluir que existe diferença de ação muscular, entre dois modelos de tábua utilizadas no treinamento de propriocepção, informação de grande importância para nortear o protocolo de tratamento. Portanto, deve-se avaliar que tipo de tábua deve-se utilizar, de acordo com a fase evolutiva do paciente. Referências 1. Dantas EHM. Flexibilidade: alongamento e ﬂexionamento. 4ª ed. Rio de Janeiro: Shape; 1999. 2. Aarås A, Fostervold KI, Ro O et al. Postural load during VDU work: A comparison between various work postures. Ergonomics 1997;40(11):1255-68. 3. Basmajian JV. Terapeutica por el ejercicio. 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 1986. 4. Bernier J, Perrin D. Eﬀect of coordination training on proprioception of the functionally unstable ankle. J Sports Phys Ther 1998;27(4). 5. Hall SJ. Biomecânica Básica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2000. 6. Ashton-Miller J et al. Can Proprioception really be improved by exercises? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosco 2001;9:12836. 7. Osborne MD et al. The eﬀect of ankle disk training on muscle reaction time in subjects with a hitory of ankle sprain. Am J Sports Med 2001;29(5):627. 8. Surface EMG for the Non-Invasive Assessment of Muscles (SENIAM8). European Recomendation for Surface Electromyography; 1999. 9. Jonsson B. Quantitative electromyographic evaluation of muscular load during work. Scand J Rehabil Med 1982;(6):69-74. 3/7/2006 19:04:24 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 191 Artigo original Análise comparativa da força muscular respiratória entre idosas institucionalizadas e não institucionalizadas Comparative analysis of respiratory muscle strength between elderly institutionalized and non institutionalized Rodrigo Polaquini Simões*, Marco Antonio Auad**, Jadiane Dionísio***, Marisa Mazzonetto**** *Fisioterapeuta, Estagiário voluntário do Laboratório de Fisioterapia Cardiovascular da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, Aluno do curso de especialização em Fisiologia do Exercício da Universidade Federal de São Carlos, **Fisioterapeuta, Aluno do Curso Avançado em Ortopedia do Hospital das Clínicas – FMUSP, Fisioterapeuta da Clínica Lage, São Paulo – SP, ***Fisioterapeuta, Aluna do curso de especialização em Neuropediatria da UFSCar, ****Fisioterapeuta, docente na disciplina ﬁsioterapia aplicada a cardiologia e pneumologia e coordenadora do curso de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco, campus VIII, Descalvado SP Resumo Abstract Objetivos: Avaliar se há diferenças na força muscular respiratória (FMR), veriﬁcada através da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) com o avançar de cada década a partir dos 60 até 89 anos, tanto em idosas institucionalizadas como não institucionalizadas, e comparar os valores entre estes dois grupos. Metodologia: Foram estudadas 105 mulheres com idade entre 60 e 89 anos (50 não institucionalizadas e 55 institucionalizadas), sendo excluídas pneumopatas, praticantes de atividade física regularmente, fumantes e ex-fumantes. Todas realizaram o teste de manovacuometria em posição sentada, sendo previamente demonstrado as manobras a serem realizadas, sustentando-as em seu máximo por aproximadamente um segundo, e após três repetições o maior valor obtido foi o registrado. Utilizou-se o teste t Student com p < 0,05. Resultados: Redução na FMR foi encontrada com o avançar de cada década a partir dos 60 anos, sendo os valores tanto da PImáx como da PEmáx signiﬁcativamente menores nas idosas institucionalizadas quando comparado com as não institucionalizadas da mesma década. Conclusão: A menor FMR nas idosas institucionalizadas, pode estar relacionado com o menor nível de atividade destes indivíduos em suas rotinas diárias, acelerando o processo de perda de massa muscular respiratória. Objectives: To evaluate diﬀerences in the respiratory muscle strength (RMS), veriﬁed through the maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) with advancing of each decade from the 60 until 80 years old, in elderly women institutionalized and non institutionalized, and to compare the values between two groups. Methods: 105 women with age between 60 and 89 years had been studied (50 non institutionalized and 55 institutionalized), being excluded individuals with respiratory diseases, regularly practitioners of physical activity, smokers and former smokers. All had been submitted to the manovacuometry test in seated position, being previously demonstrated the correct maneuvers to be carried through, and had been sustained for at least one second, and after three repetitions the highest value was the registered one. Test t Student with p < 0,05 was used. Results: Reduction in the RMS was found with advancing of each decade after 60 years, being the values of the PImáx and PEmáx signiﬁcantly lesser in the elderly institutionalized when compared with non institutionalized of the same decade. Conclusion: The lesser RMS in the institucionalized elderly, can be related with the decrease in activity level of these individuals in their daily routines, speeding up the loss process of respiratory muscular mass. Palavras-chave: força muscular respiratória, pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, idoso. Key-words: respiratory muscle strength, maximal inspiratory pressure, maximal expiratory pressure, elderly. Recebido 1 de agosto de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Rodrigo Polaquini Simões, Av. Paulo VI, 474 Jardim Cruzeiro do Sul 13572-140 São Carlos SP, Tel: (16) 33752540, E-mail: [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 191 3/7/2006 19:04:25 192 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução torácica, que juntamente com as mudanças nas propriedades do pulmão e da parede torácica, podem causar aumento do diâmetro ântero-posterior (AP), chamado de enﬁsema senil [6]. A alteração postural e da estrutura da caixa torácica, promove encurtamento da cadeia inspiratória, que segundo Souchard é compreendida pelos músculos peitoral menor, escalenos, intercostais externos e o diafragma, com isso o pulmão tem menor volume de ar corrente [11]. Todas estas alterações ﬁsiológicas citadas anteriormente são próprias do processo de senescência, e promovem um declínio na função respiratória geral dos idosos [12]. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é avaliar se há diferenças na força muscular respiratória veriﬁcada através da PImáx e PEmáx com o avançar de cada década à partir dos 60 até os 89 anos, tanto em idosas institucionalizadas como não institucionalizadas, e comparar os valores entre estes dois grupos. Técnicas para avaliar a força da musculatura respiratória (FMR) são amplamente utilizadas por poder identiﬁcar possíveis fraquezas, fadiga ou até falência dos músculos respiratórios [1]. A mensuração da FMR pode ser avaliada através da pressão subatmosférica que estes músculos são capazes de gerar. Sendo portanto, a pressão inspiratória máxima (PImáx) a maior pressão que pode ser gerada durante a inspiração forçada, contra uma via aérea ocluída; e a pressão expiratória máxima (PEmáx) a maior pressão que pode ser desenvolvida durante um vigoroso esforço expiratório contra uma via aérea ocluída [2]. A PEmáx é uma medida que indica a força dos músculos abdominais e intercostais, já a PImáx indica a força do principal músculo inspiratório, o diafragma [3]. A medida da FMR através da PImáx e PEmáx tem sido considerada desde as décadas de 60 e 70, como um método simples, prático, rápido e não invasivo [3,4], avaliando não só a FMR de indivíduos saudáveis, como também de pneumopatas [5] e de pacientes com patologias neuromusculares [6]. Com o progressivo avanço da idade, mudanças nas propriedades físicas do pulmão e da caixa torácica são inevitáveis, tais como alterações na quantia e na composição dos componentes dos tecidos conjuntivos do pulmão, como a elastina, colágeno e proteoglicanos [7]. Quanto a parede do tórax, esta sofre progressivo enrijecimento devido a calciﬁcação das costelas e das articulações vertebrais [8,9]. As alterações nas propriedades físicas do pulmão do idoso, reﬂetem em algumas mudanças nos volumes e capacidades pulmonares. O volume residual (VR) é aumentado devido às modiﬁcações nas propriedades elásticas do pulmão, levando a uma ligeira redução na capacidade vital (CV), e aumento na capacidade residual funcional (CRF). A CRF é determinada pelo equilíbrio entre a tendência natural do pulmão para retrair e a tendência contrária da parede do tórax para expandir [8,10]. Com o envelhecimento, aumento das curvaturas da coluna é veriﬁcado, acentuando portanto a cifose da porção Materiais e métodos Foram estudadas 105 mulheres com idade entre 60 e 89 anos (média de 74,75 ± 2,37 anos), sendo estas divididas em dois grupos: Grupo 1: Não institucionalizadas, constituído de 50 mulheres separadas em três subgrupos: 1A) Não institucionalizadas com idade de 60 a 69 anos (N = 17); 1B) Não institucionalizadas com idade entre 70 e 79 anos (N = 15); e 1C) Não institucionalizadas com idade entre 80 e 89 anos (N = 18). Grupo 2: Institucionalizadas, constituído de 55 mulheres separadas em três subgrupos: 2A) Institucionalizadas com idade entre 60 e 69 anos (N = 17); 2B) Institucionalizadas com idade entre 70 e 79 anos (N = 18); e 2C) Institucionalizadas com idade entre 80 e 89 anos (N = 20). A coleta de dados das idosas institucionalizadas, foi realizada em três asilos localizados na cidade de São Carlos-SP e três na cidade de Descalvado-SP. A Tabela I mostra as características antropométricas individuais das participantes estudadas, com relação à idade, peso, altura e índice de massa corpórea (IMC), em médias e desvios padrão. Tabela I - Características antropométricas das participantes. Grupo 1 (Não Institucionalizadas) 1A (60 - 69 anos) 1B (70 - 79 anos) 1C (80 - 89 anos) Grupo 2 (Institucionalizadas) 2A (60 - 69 anos) 2B (70 - 79 anos) 2C (80 - 89 anos) N Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) IMC (Kg/m2) 17 15 18 64,64 ± 2,28 74,53 ± 2,35 84,77 ± 2,34 73,25 ± 3,89 62,83 ± 2,90 64,15 ± 3,53 1,65 ± 0,10 1,58 ± 0,05 1,61 ± 0,04 26,90 ± 1,21 25,16 ± 2,32 24,74 ± 1,65 17 18 20 64,76 ± 2,53 74,55 ± 2,35 85,30 ± 2,38 65,53 ± 2,87 64,30 ± 3,62 60,45 ± 3,45 1,63 ± 0,09 1,60 ± 0,07 1,59 ± 0,05 24,66 ± 2,73 25,11 ± 3,15 23,91 ± 1,85 N: número de participantes; Kg: quilogramas; m: metros; fisioterapia_v7n3.indb 192 3/7/2006 19:04:26 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 193 Foram selecionadas para participar deste estudo mulheres com faixa etária entre 60 e 89 anos, não praticantes de atividade física regularmente, sem qualquer problema respiratório agudo ou crônico, com peso entre a faixa de classificação de normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2) a sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), não fumantes nem ex-fumantes, sem qualquer alteração na região torácica e/ou abdominal como retrações cutâneas ou desvios estruturais acentuados na coluna, que possam alterar a dinâmica respiratória. Para obtenção dos valores da pressão inspiratória e expiratória máxima, foi utilizado um manovacuômetro (Critical Med, Indústria Brasileira) do tipo anaeróide, com intervalo operacional de 0 a +300 cmH2O para pressões expiratórias e 0 a -300 cmH2O para pressões inspiratórias. Os sujeitos foram orientados a ficarem em posição sentada e com uma postura adequada. Foi realizado uma demonstração de como deveria ser efetuada a manobra anteriormente a realização pelo próprio sujeito, logo após foi colocado um clip nasal no participante, e este com o bocal entre os dentes e com os lábios bem fechados em torno do mesmo para não permitir escape de ar, realizava a manobra de inspiração forçada à partir do volume residual (VR), repetindo-a três vezes com intervalo de um minuto entre cada repetição. Posteriormente foi realizado a expiração forçada à partir da capacidade pulmonar total (CPT), utilizando a mesma metodologia aplicada na manobra de inspiração. Para a obtenção dos valores da PImáx e da PEmáx, os indivíduos sustentavam a manobra de esforço respiratório em seu máximo durante aproximadamente um segundo [2], o maior valor obtido das três repetições em cada manobra, foi o valor registrado. Vale ressaltar que a manovacuometria foi realizada em todos indivíduos por um único avaliador, e sob comando verbal homogêneo. Os dados foram organizados de tal forma a possibilitar a aplicação das análises estatísticas, a ﬁm de veriﬁcar se houve diferenças signiﬁcativas dos valores entre os dois grupos e intragrupos, para tal, foi utilizado o programa Data Analysis and Technical Graphics Origin 6.0, com análise através do Teste t de Student para duas amostras com nível de signiﬁcância p < 0,05. Resultados Os resultados foram analisados de acordo com as variáveis estudadas, calculando a média dos valores obtidos em cada subgrupo dos dois grupos (não institucionalizadas e institucionalizadas), e posteriormente foi comparado os valores encontrados da PImáx e da PEmáx entre os subgrupos de cada grupo, ou seja, os valores de ambas variáveis entre o subgrupo com faixa etária de 60 a 69 anos com o de 70 a 79 anos, e este último com o de 80 a 89 anos, tanto entre os subgrupos de institucionalizadas como os de não institucionalizadas (Tabela II). Tabela II - Pressão inspiratória e expiratória máxima das institucionalizadas e não institucionalizadas. ++Signiﬁcância (p < 0,05) entre institucionalizadas e não institucionalizadas do mesmo subgrupo. †Signiﬁcância (p < 0,05) entre os subgrupos de 60 - 69 anos e 70 - 79 anos em cada grupo. +Signiﬁcância (p < 0,05) entre os subgrupos de 70 - 79 anos e 80 - 89 anos em cada grupo. Não institucionalizadas Idade (anos) 60 - 69 70 - 79 80 - 89 Institucionalizadas PImáx (cmH2O) 66,17 ± 15,73 55,66 ± 8,83† 49,72 ± 8,12+ PEmáx (cmH2O) 63,82 ± 13,75 50,00 ± 6,26† 44,16 ± 9,88 PImáx (cmH2O) 44,11 ± 14,23++ 33,88 ± 8,40++† 32,50 ± 10,39++ PEmáx (cmH2O) 40,58 ± 15,73++ 33,33 ± 10,78++ 28,50 ± 15,34++ PImáx: dada em valores negativos; PEmáx: dada em valores positivos. Foi veriﬁcado uma redução progressiva com o avançar de cada década em ambas variáveis (Figura 1 e 2), sendo que em relação aos valores de PImáx, diferença não signiﬁcativa foi encontrada apenas quando comparado os valores do subgrupo de 70 a 79 anos com o de 80 a 89 anos do grupo de institucionalizadas (Figura 1); já em relação aos valores de PEmáx, diferença signiﬁcativa foi encontrada apenas com o comparativo entre o subgrupo de 60 a 69 anos com o de 70 a 79 anos do grupo de não institucionalizadas (Figura 2). fisioterapia_v7n3.indb 193 Figura 1 - Redução progressiva da PImáx das não institucionalizadas e institucionalizadas. * Diferença signiﬁcativa (p < 0,05) entre o subgrupo de 60-69 e 70-79 anos; ** diferença signiﬁcativa (p < 0,05) entre o subgrupo de 70-79 e 80-89 anos. 3/7/2006 19:04:26 194 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Figura 2 - Redução progressiva da PEmáx das não institucionalizadas e institucionalizadas. * Diferença signiﬁcativa (p < 0,05) entre o subgrupo de 60-69 e 70-79 anos. Figura 5 - Comparação dos valores de PImáx e PEmáx em cmH2O entre o grupo de mulheres institucionalizadas e não institucionalizadas, de faixa etária de 80 a 89 anos. * Diferença signiﬁcativa (p < 0,05). Discussão Quando comparado os valores da PImáx e PEmáx das não institucionalizadas de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos, e 80 a 89 anos com as institucionalizadas da mesma faixa etária, foi veriﬁcado uma diminuição signiﬁcativa (p < 0,05) no grupo de mulheres institucionalizadas, como demonstrado nas ﬁguras 3, 4 e 5 respectivamente. Figura 3 - Comparação dos valores de PImáx e PEmáx em cmH2O entre o grupo de mulheres institucionalizadas e não institucionalizadas, de faixa etária de 60 a 69 anos. * Diferença signiﬁcativa (p < 0,05). Figura 4 - Comparação dos valores de PImáx e PEmáx em cmH2O entre o grupo de mulheres institucionalizadas e não institucionalizadas, de faixa etária de 70 a 79 anos. * Diferença signiﬁcativa (p < 0,05). fisioterapia_v7n3.indb 194 Os resultados do nosso estudo sugerem que tanto a PImáx como a PEmáx sofrem alterações com a idade, sendo a diminuição de ambas variáveis veriﬁcadas com o avançar de cada década à partir dos 60 anos até os 89 anos. Essa redução nos valores, são indícios que perda da força da musculatura respiratória ocorre devido ao processo de envelhecimento, evidenciando um declínio na função respiratória geral, que segundo Rea et al. [13] se inicia aproximadamente na terceira década de vida. Estes nossos resultados corroboram com os encontrados por Vincken et al. [14] e Enright et al. [15], que também encontraram correlação negativa entre os valores das pressão respiratórias máximas e a idade, porém são contrários aos resultados obtidos por Mcelvaney et al. [16] e Bruschi et al. [17], que não encontraram inﬂuência da idade sobre os valores pressóricos. As reduções da PImáx e da PEmáx, podem ser explicadas pelas alterações ﬁsiológicas próprias do processo de senescência, como as mudanças na composição do tecido pulmonar e da caixa torácica, que acarretam em diminuição da massa e da eﬁciência da musculatura respiratória, consequentemente diminuindo a complacência e aumentando o trabalho respiratório [8,9]. As alterações nos volumes e capacidades pulmonares que ocorrem nos idosos também tem inﬂuência em sua musculatura respiratória. O volume residual é aumentado, ocasionando redução na capacidade vital e elevação na capacidade residual funcional; essas mudanças acarretam em aumento no volume pulmonar, reﬂetindo em importante encurtamento da musculatura inspiratória [10], e consequentemente diminuindo a força desta musculatura, já que segundo Grossman et al. [18], quando um músculo perde sua ﬂexibilidade normal sua relação comprimento-tensão estará alterada, ocasionando incapacidade do mesmo de produzir um pico de tensão adequado, desenvolvendo fraqueza com retração. As alterações do VR e da CPT, podem inﬂuenciar os valores da PImáx e PEmáx, já que estes são gerados em baixos volumes pulmonares (VR) e altos volumes pulmonares (CPT) 3/7/2006 19:04:27 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 195 respectivamente, portanto, estas adaptações ﬁsiológicas podem contribuir para a associação da idade com o declínio dos valores pressóricos inspiratórios e expiratórios [2]. Segundo Enright et al. [15] a idade tem uma forte correlação negativa com a FMR, ou seja, com o avançar da idade os indivíduos tem menor força dos músculos respiratórios, fato este segundo o autor, devido à regressão da massa muscular que ocorre no diafragma e musculatura respiratória acessória, tal como a diminuição da resposta desses músculos a um mesmo nível de estimulação neural. Um outro fato relatado por Neder et al. [2], é que nos indivíduos idosos há um aumento na complacência do compartimento abdominal, podendo ocorrer dissipação da pressão gerada durante a expiração forçada, repercutindo em redução da PEmáx estática. Alguns estudos veriﬁcando a PImáx, relatam que sua análise de forma comparativa entre ambos os sexos, apresentam diferenças signiﬁcativas, na qual os homens tem valores cerca de 30% maior que as mulheres da mesma idade [17,19,20]. Arora et al. [21] relatam o fato de alterações no peso corporal afetar a massa muscular do diafragma. Segundo Schoenberg et al. [22], a melhora na função pulmonar pode ocorrer após pequeno aumento do peso corporal, sendo que o efeito respiratório é atribuído ao aumento na força da musculatura respiratória. Em um trabalho realizado por Kantarci et al. [23], os autores avaliaram quantitativamente o movimento do músculo diafragma em indivíduos saudáveis com diferentes IMC; eles encontraram em seus resultados menor movimento diafragmático nos sujeitos com peso abaixo do normal, quando comparado com indivíduos com peso normal, sobrepeso, e obesos. Apesar da redução progressiva dos valores da PImáx e PEmáx com o avançar de cada década, diferença não signiﬁcativa foi veriﬁcada entre os valores da PImáx das institucionalizadas de 70 a 79 com as de 80 a 89 anos, como também entre os valores da PEmáx das idosas não institucionalizadas desta mesma faixa etária. Este fato pode estar relacionado ao limitado número da amostra, pois talvez com uma maior população de estudo, signiﬁcância estatística poderia ser encontrada. O fato das reduções dos valores da PEmáx das idosas institucionalizadas não serem signiﬁcativas entre os grupos etários, pode estar relacionado a já acentuada redução da força muscular respiratória presente nestas idosas, não havendo grandes modiﬁcações com o avançar das décadas. Outro fato encontrado em nossos resultados foi uma diminuição signiﬁcativa quando comparado os valores da PImáx e PEmáx entre as idosas institucionalizadas e não institucionalizadas da mesma década, sugerindo que há menor força tanto da musculatura inspiratória como da expiratória em idosas institucionalizadas. Este fato possivelmente é devido ao menor nível de atividade desses indivíduos em suas rotinas diárias, sendo que grande período do dia passam na posição deitada e sentada, e caminham e/ou realizam alguma atividade em curtos períodos, acelerando o processo de perda de massa muscular, que possivelmente ocorre não só nos músculos respiratórios como também na musculatura periférica. Este processo de perda, é citado em alguns trabalhos na literatura [2, 15], os quais relatam que a inatividade física promove perda tanto da massa muscular periférica, como também da musculatura respiratória. Essa correlação entre nível de atividade física e força muscular respiratória e periférica, foi estudada no trabalho de Powers & Criswell [24], no qual os autores relatam que há evidências que a atividade física dinâmica está associada a um aumento na força e na capacidade de resistência, tanto dos músculos periféricos como também dos músculos respiratórios, sendo atribuída aos exercícios. Auad et al. [25] avaliando a força de preensão palmar de 107 idosos de 60 a 79 anos praticantes de atividade física, concluíram em seu trabalho que tanto os homens quanto as mulheres de 70 a 79 anos, tem força de preensão menor que os indivíduos do mesmo sexo com idade de 60 a 69 anos, sugerindo que perda da força de preensão ocorre com o avançar da idade mesmo em idosos praticantes de atividade física. Em um trabalho também realizado com idosos por Enright et al. [15], os autores veriﬁcaram correlação positiva quando comparado os valores de preensão palmar e força muscular respiratória desses indivíduos. Neder et al. [2], também relataram uma positiva e signiﬁcante associação entre a força muscular periférica (medida através dos extensores do joelho) e a força da musculatura respiratória (medida através da PImáx e PEmáx), ou seja, os indivíduos com menor força na musculatura extensora do joelho, também apresentavam proporcionalmente efetiva diminuição nos valores das pressões respiratórias máximas. Apesar dos resultados encontrados em nosso trabalho, maiores estudos se fazem necessários em relação a FMR em indivíduos institucionalizados, havendo necessidade de intervenções diretas e indiretas relacionadas a força muscular respiratória através de maior atividade músculo-esquelética geral em suas rotinas diárias, desacelerando o processo de perda da FMR, promovendo melhora na função respiratória e evitando complicações diretamente relacionadas a essa diminuição de força. fisioterapia_v7n3.indb 195 Conclusão Com base nos resultados, podemos concluir que com o avançar da idade há diminuição nos valores das pressões respiratórias máximas, tanto nas idosas institucionalizadas como nas não institucionalizadas com faixa etária entre 60 e 89 anos. Entretanto há uma redução signiﬁcativa nos valores das institucionalizadas quando comparado com as não institucionalizadas, sugerindo acentuada perda de força tanto da musculatura inspiratória como da expiratória neste grupo. 3/7/2006 19:04:28 196 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Referências 13. Rea H, Becklake MR, Ghezzo H. Lung function changes as a reﬂection of tissue aging in young adults. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;18:5-19. 14. Vincken W, Ghezzo H, Cosio MG. Maximal static respiratory pressures in adults: normal values and their relationship to determinants of respiratory function. Bull Eur Physopathol Respir 1987;23:435-9. 15. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, Schenker MB, Hyatt RE. Respiratory muscle strength in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:430-8. 16. McElvaney G, Blackie S, Morrison NJ, Wilcox PG, Fairbarn MS, Pardy RI. Maximal static respiratory pressures in the normal elderly. Am Rev Respir Dis 1989;139:277-81. 17. 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Durante este período o grupo experimental participou de um treinamento de alongamento passivo para os músculos isquiotibiais. Os resultados indicaram que houve diferenças signiﬁcativas somente para o grupo experimental entre o pré e pós-experimento, onde os sujeitos apresentaram maiores magnitudes para as variáveis força e ﬂexibilidade. Os resultados de eletromiograﬁa mostraram que não houve diferenças signiﬁcativas para ambos os grupos, entre o pré e pós-experimento. Este resultados permitem concluir que o treinamento de alongamento passivo promoveu efeito positivo sobre a capacidade de produção de força, durante contração isométrica. The aim of this study was to verify the eﬀects of muscle stretching exercises on the capacity of force production of harmstrings, during isometric contraction. The sample was composed of twelve subjects, 6 from control group and 6 from experimental group. They were submitted to evaluations of muscular force, electromyography and amplitude of movement, with interval of four weeks between them. During this period, the experimental group participated of a passive stretching training. The results indicated that had signiﬁcant diﬀerences in the experimental group between pre and post-experiment, where the subjects showed greaters magnitudes of force and ﬂexibility. The results of electromyography did not indicate signiﬁcant diﬀerences for both groups between pre and post-experiment. It was conclude that the passive stretching training promoted positive eﬀect on the capacity of force production, during isometric contraction. Key-words: goniometer, force, flexibility, passive stretching. Palavras-chave: goniometria, força, flexibilidade, alongamento passivo. Introdução A performance humana é oriunda de inúmeros fatores interdependentes, tais como força, velocidade, resistência, coordenação e ﬂexibilidade. A ﬂexibilidade é uma qualidade física na qual, por ação voluntária, os movimentos são executados na sua amplitude angular máxima, por articulação ou conjunto de articulações, dentro dos limites morfológicos e sem risco de lesões [1,2]. Alguns estudos têm demonstrado que indivíduos com boa ﬂexibilidade possuem menor risco de sofrer lesões nas estruturas músculo-articulares, além de desenvolverem positivamente o sistema motor e manter uma boa postura [1,3]. No entanto, geralmente a ﬂexibilidade é vista somente como parte da rotina de treino de indivíduos praticantes de uma atividade física regular e não como um fator que pode inﬂuenciar suas atividades da vida diária (AVDs) e, portanto beneﬁciar sua qualidade de vida. Parece ser consensual que a prática regular de exercícios resistidos promove um aumento da ﬂexibilidade quando realizados em grandes amplitudes articulares [2,3,4] e, que Recebido 19 de julho de 2005; aceito 15 de março de 2006. Endereço para correspondência: Cláudia Tarragô Candotti, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Curso de Fisioterapia, Av. Unisinos, 950 Cristo Rei 93022-000 São Leopoldo RS, Tel: (51) 59-11122 ramal:2203, E-mail: [email protected]; [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 197 3/7/2006 19:04:29 198 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 exercícios de alongamento promovem, entre outros benefícios, a prevenção de lesões e dores musculares de efeito tardio [4]. A grande freqüência de problemas e lesões musculares e articulares, dores lombares e limitações na participação em atividades esportivas/recreativas são conseqüências da reduzida ﬂexibilidade [5,6]. Desse modo, entende-se que é particularmente importante o indivíduo apresentar boa ﬂexibilidade na coluna lombar, bem como bom nível de alongamento da musculatura isquiotibial, já que esta condição parece estar associada à menor incidência de lesões lombares crônicas. Não obstante, se a coluna lombar for solicitada além da sua amplitude normal ou se houver restrição na amplitude de movimento da articulação coxo-femoral, no sentido de causarem um “bloqueio” articular, ou ainda, se a musculatura isquiotibial apresentar-se encurtada, poderão ocorrer lesões, resultantes da forte extensibilidade muscular (ou estiramento) muscular e diﬁculdades nas AVDs [3,7]. A procura por uma atividade física que resulte em um ganho de força ocorre freqüentemente com objetivo estético, de lazer ou competitivo. Considerando que tanto a ﬂexibilidade quanto a força são componentes da aptidão física relacionados à saúde, entende-se que o ideal seria desenvolver o treinamento de ambas capacidades motoras paralelamente [7]. Infelizmente, geralmente, somente o trabalho de força é desenvolvido, muitas vezes em restritas amplitudes de movimento, aumentando as chances de provocar uma instabilidade músculo-articular, pois a musculatura que não é treinada na amplitude total do movimento, quando solicitada a realizar um movimento mais amplo, não resiste à tensão e acaba sendo lesionada [3,7]. A negligência para o desenvolvimento da ﬂexibilidade em relação à força está comumente associada a crença de que o ganho de força promovido pela musculação, por exemplo, seria prejudicado pelo treinamento da ﬂexibilidade. Para desmistiﬁcar essa crença entende-se necessário o desenvolvimento de um estudo que avalie o efeito da ﬂexibilidade sobre a força muscular. Especula-se que o treinamento de ﬂexibilidade não interfere negativamente no ganho de força. Atualmente técnicas de alongamento constituem o método mais utilizado para desenvolver a ﬂexibilidade, pois resultam em inúmeros benefícios para a saúde, como: a diminuição do risco de lesões músculo-articulares, a redução ou eliminação dos nódulos musculares, a melhora da circulação sanguínea, desenvolvimento da coordenação, entre outros [5]. Desse modo, entende-se que, através de exercícios de alongamento, a amplitude de movimento é beneﬁciada, tanto em movimentos esportivos como nas AVDs. Inúmeros testes são utilizados para avaliar a ﬂexibilidade, tais como mensuração da ADM das articulações, utilizando goniômetros ou ﬂexímetros. O trabalho de alongamento envolve processos musculares, como as modiﬁcações no comprimento da ﬁbra muscular, que resulta no aumento do número de sarcômeros em série e deformações nos tendões, fáscias e ligamentos, possibilitando o aumento da sua extensibilidade [8]. Além disso, aspectos intermuscular, como a atividade dos músculos agonistas e antagonistas e, intramuscular, como o aumento da permeabilidade da membrana celular em resposta ao estímulo mecânico que é transmitido para a matriz extracelular ao iniciar o alongamento devem ser considerados, pois fazem parte destes processos musculares [9,10]. Desta forma pensa-se que os resultados do treinamento de alongamento poderiam ser avaliados com um método não utilizado convencionalmente, a eletromiograﬁa de superfície (EMG) conjuntamente com a goniometria. Assim, o objetivo deste estudo foi veriﬁcar os efeitos dos exercícios de alongamento muscular sobre a capacidade de produção de força dos músculos isquiotibiais, durante contração isométrica. fisioterapia_v7n3.indb 198 Materiais e métodos A amostra foi constituída por doze indivíduos, do sexo feminino, que apresentavam restrição da amplitude de movimento (ADM) da articulação coxo-femoral. Os indivíduos apresentavam idade média de 27,6 ± 5,4 anos, estatura média de 164 ± 0,6 cm e massa corporal média de 57,45 ± 4,83 kg. Foi considerado normal uma ADM de 90 graus para a coxo femoral [11]. Todos os indivíduos eram praticantes de musculação e assinaram um termo de consentimento declarando-se de acordo com sua participação voluntária no estudo e cientes de que poderiam retirar-se da investigação a qualquer momento, se assim o desejassem. Os indivíduos foram divididos em dois grupos, grupo controle (n = 6) e grupo experimental (n = 6). Este estudo ocorreu em três fases: (1) pré-experimento, (2) experimento e (3) pós-experimento. Nas fases de pré e pósexperimento foram realizadas avaliações de força muscular, de ADM e de EMG com os indivíduos de ambos os grupos. Na fase de experimento foi realizado um treinamento de ﬂexibilidade somente com o grupo experimental. Durante o desenvolvimento do estudo, todos os indivíduos, de ambos os grupos, continuaram sua prática de musculação normalmente, que consistia de um treinamento resistido, com intensidade moderada de 10 a 12 repetições, com freqüência de três dias por semana [12]. Durante um período de quatro semanas, três dias por semana [5], foi desenvolvido um treinamento de ﬂexibilidade, com três exercícios de alongamento passivo. Os exercícios de alongamento foram repetidos 10 vezes cada [13], com duração de 60 segundos cada vez, totalizando uma sessão de 30 minutos [5]. No primeiro exercício, o indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal sobre um colchonete, mantendo a coluna lombar retiﬁcada e os membros inferiores estendidos em contato com o colchonete. O exercício consistiu na elevação de um dos membros inferiores estendido até a ADM máxima do indivíduo. O pé foi mantido relaxado para evitar a ação do gastrocnêmio no joelho, pois se esta articulação estiver retraída, a dorsiﬂexão do pé fará com que o joelho ﬂexione, interferindo assim no alongamento dos isquiotibiais [11]. O 3/7/2006 19:04:30 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 199 segundo exercício foi realizado com o indivíduo na posição sentada sobre o colchonete, com os membros inferiores estendidos e unidos. O exercício consistiu na ﬂexão do tronco do indivíduo, de forma que mantivesse as curvaturas ﬁsiológicas da coluna, para que não ocorresse qualquer inﬂuência no alongamento dos músculos isquiotibiais, uma vez que o encurtamento destes músculos pode ser compensado pelo aumento da curvatura da região torácica da coluna vertebral [5]. O terceiro exercício foi realizado com o indivíduo na posição sentada sobre o colchonete, com os membros inferiores estendidos e afastados. O exercício consistiu na ﬂexão do tronco do indivíduo à frente, com o cuidado de manter as curvaturas ﬁsiológicas da coluna vertebral durante todo o tempo de alongamento. O protocolo de avaliação consistiu na realização de três contrações voluntárias máximas (CVM) dos isquiotibiais, com duração de cinco segundos cada e com intervalo de dois minutos entre cada CVM. Os indivíduos foram posicionados em decúbito ventral, mantendo os joelhos estendidos, tendo seu tornozelo direito preso a uma cinta (Figura 1a). Foi solicitado que realizassem a tentativa de ﬂexão do joelho, realizando a maior força isométrica possível. Nesta avaliação foram coletados simultaneamente sinais de força e EMG com uma taxa de amostragem de 2000 Hz para cada canal. foi avaliada em um estudo prévio, onde seis indivíduos, não integrantes da amostra, foram submetidos ao protocolo de avaliação, em dois momentos distintos, chamados de teste e reteste, com intervalo de uma semana entre eles. Os valores RMS médios, obtidos no teste e reteste, foram submetidos a dois procedimentos estatísticos: (1) teste t pareado para veriﬁcar se existia diferença entre eles e (2) teste de Correlação de Pearson para veriﬁcar a associação entre os sinais de teste e reteste. Os resultados do estudo piloto demonstraram que não houve diferença signiﬁcativa (p > 0,05) entre os valores RMS médios do teste e do reteste, bem como apresentaram coeﬁcientes de correlação fortes (r = 0,9) e signiﬁcativos, para ambos os músculos. Para a avaliação da ADM da ﬂexão do quadril, foi utilizado um goniômetro manual, sendo o indivíduo posicionado em decúbito dorsal, sobre um colchonete. Foi realizado o teste de comprimento muscular dos isquiotibiais biarticulares [11]. A coluna lombar, o sacro e o membro inferior esquerdo eram mantidos ﬁrmemente em contato com o colchonete. O avaliador elevava o membro inferior direito, mantendo o joelho estendido e o pé relaxado. O centro do eixo do goniômetro foi alinhado sobre o trocanter maior do fêmur da articulação do quadril, usando como referência, o trocanter maior do fêmur. No início da ADM, o braço proximal do goniômetro foi alinhado ao longo da linha média da pelve do indivíduo e o braço distal alinhado com a linha média lateral do fêmur, usando como referência, o epicôndilo femoral. Na máxima ADM a leitura do giniômetro era realizada (Figura 2). Figura 1 - (a) Postura durante a avaliação da força muscular, (b) Célula de carga, (c) posicionamento dos eletrodos. Figura 2 - Avaliação da ADM com goniômetro manual. Para a aquisição dos sinais de força foi utilizada uma célula de carga de 2000 N (Alfa Instrumentos Eletrônicos Ltda, São Paulo) (Figura 1b), conectada a um computador Pentium 200 MHz com 64 Mb Ram, dotado de um conversor A/D (EMG System do Brasil Ltda, São José dos Campos). A aquisição dos sinais EMG foi realizada com um eletromiógrafo de 16 canais (EMG System do Brasil, Ltda) e com o software AqDados (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), utilizando-se um computador do tipo Pentium 200 MHertz com 64 MB RAM, dotado de um conversor A/D (EMG System do Brasil, Ltda). Foram utilizados dois pares de eletrodos de superfície na conﬁguração bipolar, colocados longitudinalmente sobre o ventre dos músculos semitendíneo e cabeça longa do bíceps da coxa (Figura 1c). Para a captação do sinal EMG foram observados rigorosamente todos os procedimentos recomendados pela Sociedade Internacional de Eletroﬁsiologia e Cinesiologia [14,15]. A reprodutibilidade do sinal EMG fisioterapia_v7n3.indb 199 O processamento dos sinais de força e EMG foi realizado utilizando-se um sistema de aquisição de dados (SAD) (versão 2.61.07mp, 2002). Os sinais de força foram ﬁltrados com um ﬁltro media móvel passa baixa (freqüência de corte de 10 Hz). Foram utilizados os valores de pico de força (F1, F2 e F3) em cada CVM e foi calculado o pico de força médio (Fm) das três CVM. Para os sinais de EMG foi utilizado o ﬁltro passaalta (freqüência de corte de 20 Hz). Após a ﬁltragem, o sinal EMG foi analisado no domínio do tempo, a partir do root mean square (valor RMS), em intervalos de um segundo (2000 pontos, janelamento de Hamming). Para a normalização da amplitude do sinal EMG foi utilizado como critério o valor RMS máximo (valor de pico) atingido, em cada músculo, entre as três CVM, expresso em porcentagem (100%). 3/7/2006 19:04:31 200 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Os valores de força, RMS e ADM foram submetidos a tratamento estatístico utilizando o software SPSS 10.0. Como a normalidade dos dados foi conﬁrmada (teste Shapiro-Wilk) foram realizados os testes: teste t simples para veriﬁcar diferenças signiﬁcativas entre os grupos controle e experimental no período de pré-experimento e o teste t pareado para veriﬁcar diferenças signiﬁcativas entre o pré e pós-experimento, para os grupos controle e experimental. O nível de signiﬁcância foi p < 0,05. femoral e semitendíneo foram semelhantes para ambos os grupos. Desse modo, os resultados da avaliação neuromuscular dos músculos isquiotibiais demonstraram que a atividade mioelétrica não apresentou diferenças signiﬁcativas para ambos os grupos entre o pré e pós-experimento (p < 0,05). Tabela III - Média e desvio padrão do valor RMS normalizado dos músculos bíceps femoral e semitendíneo, no pré e pós-experimento, para os grupos controle e experimental. Controle Resultados Os resultados de força (F1, F2, F3 e Fm) e ﬂexibilidade (ADM) obtidos no pré-experimento demonstraram que os indivíduos de ambos os grupos apresentavam semelhantes valores para estas variáveis (p = 0,06 e p = 0,07, respectivamente). Os valores médios de força e ADM obtidos nas fases de pré e pós-experimento, para os grupos controle e experimental podem ser observados na Tabela I. Quando comparados os valores de força e ﬂexibilidade obtidos entre o pré e pós-experimento, os resultados indicaram diferenças signiﬁcativas para o grupo experimental (Tabela II), que apresentou maiores magnitudes para ambas as variáveis após o treinamento de ﬂexibilidade. Tabela I - Média e desvio padrão da força (N) e da ﬂexibilidade (graus) apresentada pelos indivíduos dos grupos controle e experimental, no pré e pós-experimento. Pré-experimento ADM F1 F2 F3 Fm Controle 86 ± 2,6 254 ± 71 256 ± 67 269 ± 73 260± 70 Experimental 82 ± 5,9 183 ± 28 198 ± 51 191 ± 38 191± 36 Pós-experimento Controle 87 ± 2,4 251 ± 69 242 ± 74 243 ± 80 246 ± 74 Experimental 95 ± 3,5 228 ± 41 227 ± 43 231 ± 40 229 ± 41 Tabela II - Valores p obtidos na comparação das variáveis força e ﬂexibilidade entre pré e pós-experimento para os grupos controle e experimental. ADM F1 F2 F3 Fm Controle Experimental 0,08 0,26 0,15 0,18 0,16 0,00* 0,02* 0,07 0,04* 0,02* *diferença significativa p < 0,05. Na Tabela III são apresentados os resultados obtidos com a avaliação neuromuscular nas fases de pré e pós-experimento, para os grupos controle e experimental. Pode-se observar que os valores RMS normalizados médios dos músculos bíceps fisioterapia_v7n3.indb 200 Pré Bíceps femoral 32,5 ± 5,9 Semitendíneo 35,0 ± 2,7 Experimental Pós Pré Pós 32,2 ± 5,0 30,5 ± 7,7 34,0 ± 5,4 32,9 ± 6,4 35,5 ± 2,3 47,6 ± 6,3 Discussão O objetivo deste estudo foi veriﬁcar os efeitos dos exercícios de alongamento muscular sobre a capacidade de produção de força. Assim, pode-se observar na Tabela II que as variáveis força e ﬂexibilidade não se modiﬁcaram signiﬁcativamente para o grupo controle, entre o pré e pós-experimento. Entretanto, o grupo experimental apresentou diferenças signiﬁcativas em ambas variáveis. Como antes do início do experimento ambos os grupos não diferiam entre si, este resultado sugere que o treinamento de ﬂexibilidade teve uma inﬂuencia positiva sobre o ganho de força dos isquiotibiais. Qualquer programa de treinamento para desenvolver a ﬂexibilidade visa deformações positivas nos componentes plásticos (tendões, ligamentos e fáscias) dos músculos encurtados. Esses são compostos em grande parte por colágeno, o qual proporciona muita força e pequena extensibilidade devido a consistência de suas ligações cruzadas [16]. Por outro lado, um encurtamento muscular pode ser caracterizado por deformações negativas nos componentes plásticos, como por exemplo, o espessamento da fáscia (um tecido conectivo que une ossos aos elementos contráteis), devido ao maior número de ligações de colágeno, o que torna o tecido mais rígido, menos elástico e mais propenso a lesão [5]. Assim, esse espessamento da fáscia afeta a amplitude dos movimentos. Programas de ﬂexibilidade têm sido desenvolvidos com objetivo de melhorar a amplitude dos movimentos, sendo o alongamento muscular um dos procedimentos mais utilizados [4,5]. Dentre as diversas técnicas de alongamento, a técnica de alongamento passivo, é amplamente utilizada [17]. Nesta técnica duas variáveis podem ser manipuladas: a tensão muscular e o tempo de permanência no exercício de alongamento. No presente estudo, a tensão foi controlada, subjetivamente, pela refência do indivíduo, que verbalizava a amplitude máxima do movimento. O tempo de permanência foi estipulado em 60 segundos. Na literatura tem 3/7/2006 19:04:32 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 201 sido referido que o tempo de permanência dos exercícios de alongamento passivo para desenvolver a ﬂexibilidade deve ser mantido entre 30 e 60 segundos [2,5,18]. Alguns estudos têm demonstrado que quando os músculos isquiotibiais são submetidos a alongamentos com tempo de permanência inferior a 30 segundos não ocorrem diferenças signiﬁcativas na ﬂexibilidade [1,2,5,9,19,20]. Do ponto de vista prático, encurtamentos musculares geram limitações, em geral, tais como: compressão de ﬁbras nervosas, prejuízo das técnicas nas habilidades atléticas, diminuição da capacidade de trabalho, do lazer e aumento da fadiga local. Acredita-se que o aumento da ﬂexibilidade e portanto, da amplitude dos movimentos em torno das articulações, contribui para reverter os efeitos negativos do encurtamento muscular que, por sua vez, parece promover uma melhora da força quando desenvolvido paralelamente ao trabalho resistido. Estudos têm demonstrado que o aumento no comprimento da ﬁbra muscular durante o alongamento está associado a um aumento no número de sarcômeros em série em toda a extensão das ﬁbras musculares. Como os comprimentos dos ﬁlamentos de actina e miosina permanecem constantes, a adaptação dos músculos para um comprimento funcional diferente do comprimento de repouso acaba por envolver a produção ou remoção de sarcômeros a ﬁm de manter o correto comprimento do sarcômero em relação ao músculo inteiro, em resposta ao treinamento do alongamento [5,15,21,22]. A avaliação neuromuscular fornece indiretamente informações ﬁsiológicas a cerca do processo de aumento de força. Estas informações ﬁsiológicas incluem aspectos intermusculares como a ação dos músculos agonistas e antagonistas e os aspectos intramusculares, como o recrutamento e sincronismo de unidades motoras e a velocidade e taxa de disparo dos potenciais de ação durante a contração, os quais demonstram a adaptabilidade do sistema neuromuscular ao treinamento de força [9,10]. No presente estudo, a ativação neuromuscular não apresentou diferenças signiﬁcativas para ambos os grupos entre o pré e pós-experimento. Especula-se, portanto, que a melhora da força não foi decorrente de adaptações neuromusculares e sim, devido a adaptações mecânicas dos componentes plásticos. Pesquisas mostram que o alongamento é uma maneira de indução à hipertroﬁa, pois proporciona o aumento na produção de proteínas contráteis, no número de sarcômeros em série e em paralelo [8]. Outra possibilidade é que o ganho de força apresentado pelos indivíduos do grupo experimental possa ter tido sua origem no aumento da produção do hormônio IGF-1, pois ao trabalhar força e ﬂexibilidade, paralelamente, a síntese deste hormônio do crescimento pode crescer em até quarenta vezes [23]. Assim, se um dos fatores que resultou no ganho de força muscular se deu através de alterações hormonais, é possível que a EMG não se altere, pois essa técnica informa a atividade elétrica do músculo e não as respostas hormonais, decorrentes do treinamento de força. Especula-se também que a não ocorrência de adaptações neuromusculares, como demonstraram os resultados do presente estudo, talvez possa ser explicada por dois fatores: (1) o período de tempo insuﬁciente de treinamento de alongamento (quatro semanas) e (2) o fato dos indivíduos do estudo já serem praticantes de atividades físicas antes do experimento. Com relação à última aﬁrmação, segundo Fleck & Kraemer [12] indivíduos treinados apresentam um percentual baixo de mudanças ﬁsiológicas e adaptações neuromusculares se comparados a indivíduos iniciantes. Tem sido documentado que exercícios resistidos com o objetivo de hipertroﬁa promovem o aumento da ﬂexibilidade quando realizados em grandes amplitudes articulares e que uma ﬂexibilidade bem desenvolvida auxilia no ganho de força [2,4,12]. Infelizmente, diversos mitos ainda persistem, em ambientes de academia, quando se discute o desenvolvimento simultâneo de força e ﬂexibilidade, sendo que a crença de que um deprime o outro é a maior causa de discussões. A ﬂexibilidade de uma articulação é dependente do seu nível de utilização. Por isso, o treinamento de exercícios de resistência em indivíduos não-atletas pode favorecer a melhoria dos níveis de ﬂexibilidade, uma vez que as articulações, até então pouco utilizadas e, provavelmente, encurtadas, passarão a receber um estímulo progressivo que acarretará adaptações positivas a médio e longo prazo [24]. A hipertroﬁa muscular, resultante do trabalho com peso, aumenta o diâmetro das ﬁbras musculares, e essa secção transversa volumosa proporciona maiores condições de extensibilidade muscular e, conseqüentemente, de desenvolvimento da ﬂexibilidade [2,4,7]. Assim, exercícios de resistência e alongamento devem ser trabalhados paralelamente para que possam ser evitados desequilíbrios no organismo [25]. Exercícios de força que exigem toda a amplitude articular podem causar stress e dor se o indivíduo não apresentar uma boa ﬂexibilidade [6]. Portanto, considera-se importante observar a primeira das três leis básicas do culturismo e treinamento de força, ou seja, antes de desenvolver a força muscular, deve-se desenvolver a ﬂexibilidade articular [4,26]. Entende-se assim que, desenvolver a força e a ﬂexibilidade de forma equilibrada, torna-se a condição ideal para a saúde e qualidade de vida em indivíduos não-atletas. Tem sido documentado que tanto a força como a ﬂexibilidade decrescem signiﬁcativamente com a idade e que esta perda pode ser amenizada com a prática de atividade física regular. Entretanto, estudos mostram que em relação à ﬂexibilidade, a redução desta ocorre principalmente devido ao desuso e realização de movimentos com pequenas amplitudes articulares e não ao processo de envelhecimento [4,5,20]. Algumas pesquisas têm demonstrado que estímulos adequados de treino de força e de ﬂexibilidade em idosos, promovem ganhos destas variáveis similares ou até superiores aos encontrados em jovens [27]. Desse modo, o desenvolvimento de um treinamento de força e ﬂexibilidade para idosos parece contribuir signiﬁcativamente para a manutenção da aptidão física, seja na sua saúde em geral, como nas capacidades funcionais, otimizando suas atividades diárias e melhorando sua fisioterapia_v7n3.indb 201 3/7/2006 19:04:32 202 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 qualidade de vida [28,29]. O desenvolvimento da força e da ﬂexibilidade pode ainda estar relacionado com as AVDs, pois por exemplo, uma determinada função proﬁssional pode não só requerer uma força especíﬁca, em uma amplitude articular também especíﬁca, mas também a conservação daquele nível de atividade durante todo o dia de trabalho [7]. Assim, os encurtamentos musculares adaptativos resultantes da função proﬁssional podem reduzir a ﬂexibilidade e aumentar a tensão muscular [30]. Desta forma, exercícios de força e alongamento, para o corpo todo, fornecem estabilidade músculo-articular, além do relaxamento muscular. A avaliação da ﬂexibilidade da articulação coxo-femoral através da goniometria tem sido amplamente utilizada [14,25], bem como o teste de comprimento muscular dos isquiotibiais biarticulares de Kendall [14]. Outros métodos de quantiﬁcação da ﬂexibilidade, como o que utiliza o teste de sentar e alcançar [1,31], o ﬂexímetro [24] ou o ﬂexiteste [6] também são referidos na literatura. No presente estudo, optou-se pela goniometria porque a medida da posição da articulação e da ADM das extremidades com um goniômetro universal são, geralmente, consideradas de conﬁabilidade boa e excelente [32], o que é imprescindível em um estudo de pré e pós-experimento, onde busca-se comparar os resultados obtidos. A avaliação da força, no pré e pós-experimento, foi realizada através de contração isométrica. Não obstante, todos os indivíduos eram praticantes de musculação, ou seja, desenvolviam um trabalho de força através de contração dinâmica. Desse modo, talvez os resultados de força, obtidos pela CVM, não sejam representativos da força resultante de uma contração dinâmica, mais usualmente requerida nas atividades diárias. Entretanto, para veriﬁcar se o treinamento de ﬂexibilidade inﬂuenciava o ganho de força, era necessária a obtenção de uma medida de força, independente do tipo de contração. Outros estudos também utilizaram contrações isométricas para avaliar o ganho de força e obtiveram resultados signiﬁcativos, indicando que o treinamento de ﬂexibilidade inﬂuenciou positivamente a força [18,20]. Referências Conclusão Os resultados demonstram que o treinamento de alongamento passivo, com permanência de sessenta segundos, promoveu efeito positivo sobre a capacidade de produção de força, durante contração isométrica. Além disso, os resultados também demonstraram que o treinamento de alongamento passivo promoveu melhora na ﬂexibilidade da articulação coxo-femoral, diminuindo o encurtamento dos músculos isquiotibiais apresentado pelos indivíduos. fisioterapia_v7n3.indb 202 1. Silva SC, Matsudo VKR, Rivet RE. Flexibilidade e Aptidão Física: revisão de literatura. Rev Brás Ciências do Esporte 1996;6(2):158-63. 2. Dantas EH. Flexibilidade: alongamento e ﬂexionamento. Rio de Janeiro: Shape; 1999. 3. Rodrigues TL. Flexibilidade e alongamento. Rio de Janeiro: Sprint; 1998. 4. 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Coelho**, Ricardo Takahashi**, Fábio V. Serrão, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP **Fisioterapeuta, ***Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Disciplina de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi comparar o pico de torque excêntrico e concêntrico dos músculos rotadores mediais (RM) e laterais (RL) do ombro dominante e não dominante, em jogadores de tênis. Além disso, foi avaliada a relação entre o pico de torque excêntrico pelo concêntrico para RM/RL e RL/RM. Sete voluntários (16 ± 1,73) foram avaliados. A avaliação foi realizada no dinamômetro isocinético Biodex 3. As contrações excêntricas e concêntricas foram realizadas a 60 e 180 º/seg. Não houve diferença signiﬁcativa entre o ombro dominante e o não dominante para a relação entre o pico de torque excêntrico pelo concêntrico para RM/RL e RL/RM (p > 0,05). O pico de torque concêntrico dos RM e o pico de torque excêntrico dos RL do ombro dominante foi estatisticamente maior que do ombro não dominante (p < 0,01). Os resultados deste estudo sugerem uma adaptação da força dos músculos rotadores do ombro decorrentes da prática do tênis. The objective of this study was to compare the eccentric and concentric peak torque of the medial (MR) and lateral (LR) rotator muscles of dominant and non-dominant shoulders, in tennis players. Moreover, the eccentric-to-concentric peak torque ratio for the MR/LR and LR/MR was evaluated. Seven participants (16 ± 1.73) were evaluated. The evaluation was realized on a Biodex 3 isokinetic dynamometer. The eccentric and concentric contractions were realized at 60 deg/second and at 180 deg/second. The eccentric-to-concentric peak torque ratio for the MR/LR and LR/MR, between dominant and non-dominant shoulder, was not statistically signiﬁcant (p > 0.05). The concentric peak torque of the MR and eccentric peak torque of the LR for the dominant shoulder were statistically higher than that of non-dominant shoulder (p < 0.01). The results of this study suggest an adaptation of the shoulder rotator muscles strength resulting from tennis practice. Palavras-chave: pico de torque, ombro, manguito rotador, isocinético. Key-words: peak torque, shoulder, rotator cuff, isokinetic. Introdução possuem uma reduzida potência muscular e um menor nível de condicionamento, podendo sofrer diferentes tipos e padrões de lesão [1]. Em relação às lesões que acometem tenistas em geral, o movimento do saque, por ser de natureza repetitiva no esporte e ser realizado com o membro superior acima da cabeça, merece particular atenção [2,3]. O movimento do saque pode ser dividido em 5 fases: rotação, levantamento, aceleração, desaceleração e execução. A primeira fase (rotação) é a de preparação para o saque, que O tênis é o mais popular de todos os esportes de raquete, sendo que o número de jogadores, nos últimos 20 anos, aumentou signiﬁcativamente. Estima-se que nos Estados Unidos dois milhões de pessoas joguem tênis a cada ano, e o número de participantes em competições é cada vez maior [1]. Um número crescente de pré-adolescentes e adolescentes inicia a prática o tênis. Esse grupo apresenta um particular problema quanto a lesões no esporte; em geral, atletas jovens Recebido 16 de agosto de 2005; aceito 15 de abril de 2006. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Fábio V. Serrão, Universidade Federal de São Carlos UFSCar, Departamento de Fisioterapia, Rod. Washington Luís, km 235, 13565-000 São Carlos SP, Tel: (16) 3351-8754, E-mail: [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 204 3/7/2006 19:04:34 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 205 termina com a bola saindo da mão do tenista. O levantamento é a fase onde o tenista irá armazenar energia potencial para o saque. Inicia com predomínio da contração concêntrica de rotadores laterais e termina com contração excêntrica de rotadores mediais, desacelerando o movimento e armazenando energia potencial necessária para a posterior contração concêntrica, na fase de aceleração. Na terceira fase (aceleração), ocorre a contração concêntrica de rotadores mediais visando o contato da raquete com a bola. A quarta fase (desaceleração) envolve a contração excêntrica de rotadores laterais para desacelerar o movimento do saque. Em geral, as forças de desaceleração são duas vezes maiores que as de aceleração, mas agem por um período de tempo mais curto (40 milissegundos). A fase de execução representa o momento em que o corpo movimenta-se para diante com o braço reduzindo, efetivamente, as forças de afastamento aplicadas ao ombro [4]. Uma deﬁciência na contração excêntrica de rotadores mediais na fase de levantamento e, principalmente, de rotadores laterais na fase de desaceleração, pode comprometer a estabilidade articular e predispor o ombro a lesões [4,5,6]. Grande parte dessa demanda repetitiva, em que é exposto o atleta de tênis durante o saque, é colocada sobre a articulação do ombro. Assim, essa articulação é a mais freqüentemente afetada no membro superior, com a inﬂamação de músculos do manguito rotador sendo o tipo de lesão mais comum em tenistas de todos os níveis [1]. O manguito rotador do ombro possui a função de rodar o úmero e fazer a depressão da cabeça umeral [7], evitando o impacto com o arco coracoacromial [8]. O equilíbrio entre os músculos do manguito rotador é essencial para manutenção da estabilidade e da permanência da cabeça do úmero na cavidade glenóide [7,9]. No entanto, o desequilíbrio entre esses músculos vem sendo considerado como uma possível causa de lesões por sobrecarga em tenistas [7,10,11]. O índice da relação antagonista por agonista tem sido utilizado para avaliar o equilíbrio entre os músculos do manguito rotador. Chandler et al. [7], avaliando 25 tenistas universitários (11 homens e 13 mulheres), estudaram a relação entre o pico de torque concêntrico de rotadores laterais por mediais. Os resultados, expressos em porcentagem, foram de 60,5 para velocidade de 60º/seg e 64,9 para 300º/seg, no membro superior dominante. Para o membro não dominante, os valores foram de 70,3 para 60º/seg e 68,8 para 300º/seg. A comparação entre o membro dominante e o não dominante, para essa relação, não mostrou diferença signiﬁcativa. Embora vários estudos tenham avaliado a relação de força entre os músculos rotadores do ombro durante a contração concêntrica, poucos analisaram a relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico [5,6]. A observação da relação concêntrica entre antagonistas pode oferecer importantes informações quanto à força muscular. Porém, pode não aproximar da verdadeira função muscular exigida no movimento do saque e, logo, deixar de observar importantes desequilíbrios musculares. Assim, dado o alto potencial de lesões veriﬁcadas no manguito rotador de tenistas, a grande importância do equilíbrio de força muscular entre os músculos rotadores do ombro e a ausência de estudos na literatura envolvendo a análise da relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico para essa população de atletas, é que se justiﬁca a atenção desse estudo para obtenção dessa relação. O presente estudo também tem o intuito de comparar o pico de torque concêntrico e excêntrico dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro, entre o membro dominante e não dominante. fisioterapia_v7n3.indb 205 Material e métodos Participaram desse estudo 7 voluntários do sexo masculino (16 ± 1,73 anos). Todos os voluntários eram atletas juvenis de tênis, com freqüência de treinamento de no mínimo 5 vezes por semana e disputavam competições regularmente. Seis voluntários apresentavam o membro superior dominante direito e apenas um o esquerdo. Todos os voluntários do estudo e os responsáveis por esses foram esclarecidos quanto aos procedimentos a serem realizados e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme Resolução CSN 196/96. O pico de torque concêntrico e excêntrico foi avaliado por meio de um dinamômetro isocinético Biodex Multi Joint Sistem 3. Um cicloergômetro de membros superiores da marca Saratoga Access & Fitness foi utilizado para a realização de um aquecimento, previamente à avaliação isocinética. Para auxiliar no posicionamento do membro superior do voluntário, na avaliação isocinética, foi utilizado um goniômetro universal da marca Carci. Todos os voluntários foram submetidos a uma avaliação isocinética nos modos concêntrico e excêntrico para a obtenção do pico de torque bilateral dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro. Antes da avaliação isocinética foi realizado um aquecimento em cicloergômetro de membros superiores durante 5 minutos, sem carga. Além disso, foi feita a calibração do dinamômetro isocinético conforme orientação do fabricante. Após o aquecimento o voluntário foi posicionado na cadeira do dinamômetro e estabilizado com cintos de contenção, colocados diagonalmente sobre o tórax e horizontalmente sobre a pelve. O voluntário foi posicionado com o ombro em abdução de 60º e ﬂexão de 30º (plano da escápula), e o cotovelo em ﬂexão de 90º. O antebraço foi ﬁxado ao braço de alavanca do dinamômetro pela colocação de velcros. O eixo mecânico de rotação (eixo mecânico do braço de resistência) foi alinhado ao olécrano. Para auxiliar no posicionamento do membro superior do voluntário, foi utilizado o goniômetro universal. A amplitude de movimento avaliada consistiu de 30º de rotação medial e 70º de rotação lateral, totalizando uma amplitude de movimento de 100º. Tanto para o modo concêntrico quanto para o excêntrico a posição inicial do teste foi de 30º de rotação medial. 3/7/2006 19:04:35 206 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Para a avaliação isocinética, em ambos os membros superiores e para ambos os modos de contração, foram realizadas 5 contrações máximas na velocidade angular de 60º/seg e 10 contrações máximas a 180º/seg, com um período de repouso de 2 minutos entre cada velocidade. A determinação do membro superior a ser avaliado primeiro foi feita de forma aleatória, por sorteio; porém a velocidade de 60º/seg foi sempre avaliada anteriormente à 180º/seg. Previamente à realização da avaliação, em cada velocidade e em cada modo de contração, os voluntários foram instruídos quanto à atividade que executariam. Com o intuito de familiarização com o exercício proposto, foram feitas 3 contrações submáximas. Entre a familiarização e a avaliação foi permitido 2 minutos de repouso. Os voluntários foram avaliados, inicialmente, no modo concêntrico, seguido do modo excêntrico. Um tempo de repouso de 15 minutos foi dado entre os modos. Anteriormente à aplicação do teste foi veriﬁcado se os dados apresentavam distribuição normal. Para a comparação da relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico, entre o membro superior dominante e o não dominante, e do pico de torque para a contração concêntrica e excêntrica, entre o membro dominante e o não dominante, foi utilizado o teste t de Student. O pico de torque concêntrico dos músculos rotadores mediais foi signiﬁcativamente maior no membro superior dominante quando comparado ao não dominante, nas duas velocidades angulares (p < 0,01). Entretanto, não houve diferença signiﬁcativa (p > 0,05) na comparação entre o pico de torque excêntrico dos músculos rotadores mediais entre o membro dominante e o não dominante (Fig. 2). Resultados A comparação entre o membro superior dominante e o não dominante para a relação entre o pico de torque de contração excêntrica dos músculos rotadores mediais pela concêntrica dos músculos rotadores laterais não mostrou diferença signiﬁcativa (p > 0,05) nas duas velocidades angulares (60º/seg e 180º/seg). Para a mesma relação, entre os músculos rotadores laterais por rotadores mediais, também não foi encontrada diferença signiﬁcativa (p > 0,05) entre o membro dominante e o não dominante, nas duas velocidades angulares (60º/seg e 180º/seg) (Fig. 1). Figura 1 - Valores médios e desvio padrão da relação entre o pico de torque excêntrico por concêntrico dos músculos rotadores mediais do ombro (RM) por rotadores laterais (RL) e de rotadores laterais por rotadores mediais, envolvendo o membro superior dominante (D) e o não dominante (ND). Figura 2 - Valores médios e desvio padrão do pico de torque concêntrico (Conc) e excêntrico (Exc) dos músculos rotadores mediais na velocidade de 60º/seg e 180º/seg, do membro superior dominante e não dominante. ** = p<0,01; Teste t de Student. O pico de torque excêntrico dos músculos rotadores laterais foi signiﬁcativamente maior no membro superior dominante quando comparado ao não dominante, nas velocidades angulares de 60º/seg (p < 0,05) e 180º/seg (p < 0,01). Entretanto, não houve diferença signiﬁcativa (p > 0,05) na comparação entre o membro dominante e o não dominante para o pico de torque concêntrico dos músculos rotadores laterais, nas duas velocidades angulares avaliadas (Fig. 3). Figura 3 - Valores médios e desvio padrão do pico de torque concêntrico (Conc) e excêntrico (Exc) dos músculos rotadores laterais na velocidade de 60º/seg e 180º/seg, do membro superior dominante e não dominante. * = p<0,05; ** = p<0,01; Teste t de Student. fisioterapia_v7n3.indb 206 3/7/2006 19:04:36 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Discussão O presente trabalho é um estudo inicial sobre a avaliação da relação do pico de torque excêntrico por concêntrico dos músculos rotadores do ombro para atletas juvenis de tênis. A obtenção de um índice para essa relação poderia servir como parâmetro de normalidade para o retorno ao esporte pós-lesão em atletas com faixa etária e prática esportiva próximas ao grupo estudado. Nesse estudo foram utilizadas as velocidades angulares de 60º/seg e 180º/seg. A menor velocidade foi escolhida de acordo com a maioria dos artigos encontrados que envolviam avaliação isocinética [6,7] A velocidade de 180º/seg foi utilizada para não colocar em risco a integridade do ombro dos voluntários, já que também foi realizada a avaliação no modo excêntrico e esse, em altas velocidades, não é recomendado. A posição de 60º de abdução e 30º de ﬂexão (plano da escápula) do ombro foi utilizada pois proporciona maior segurança aos voluntários, já que permite uma melhor coaptação da cabeça do úmero com a cavidade glenóide, além de melhor suprimento vascular para o músculo supra-espinhal [12]. Quanto à relação antagonista por agonista, os valores encontrados para a relação entre o pico de torque excêntrico de rotadores laterais por concêntrico de rotadores mediais do ombro no membro dominante, foram de 1,39 para a velocidade de 60º/seg e de 1,47 para a velocidade de 180º/seg. Para a mesma relação, no membro superior não dominante, foram encontrados os valores de 1,42 para 60º/seg e 1,48 para 180º/seg. Scoville et al. [5], avaliando 75 atletas universitários, todos praticantes de beisebol, voleibol, handebol ou esportes de raquete, com média de idade de 19,7 anos, também se voltaram para a obtenção dessa relação. Neste estudo foi observado, para a relação entre o pico de torque excêntrico de rotadores laterais por concêntrico de rotadores mediais do ombro, na velocidade de 90º/seg, os seguintes valores: 1,08 para membro dominante e 1,05 para membro não dominante. A diferença quanto aos esportes praticados pelos voluntários do estudo de Scoville et al. [5] com os do presente estudo pode ser um fator que contribuiu para a não concordância de valores. Além disso, no estudo de Scoville et al. [5], os voluntários realizaram a contração concêntrica de rotadores mediais logo após a contração excêntrica dos mesmos. Isso pode ter contribuído para um maior pico de torque concêntrico dos rotadores mediais, em função do ciclo alongamento-encurtamento, o que contribuiria para o menor índice encontrado por esses autores. Wang & Cochrane [6], avaliando 16 atletas de voleibol, encontraram, para essa mesma relação, os valores de 0,96 para a velocidade de 60º/seg e 1,17 para 180º/seg, no membro dominante. Para o membro não dominante, foram encontrados os valores de 1,22, para a velocidade de 60°/seg e 1,42, para a velocidade de 180°/seg. Porém, apesar de termos usado as mesmas velocidades angulares, no estudo de Wang fisioterapia_v7n3.indb 207 207 & Cochrane [6] a relação foi calculada a partir da média do torque, o que pode explicar a não semelhança de valores com nosso estudo. Para a relação do pico de torque excêntrico de rotadores mediais por concêntrico de rotadores laterais do ombro, foram encontrados os valores de 1,40 para a velocidade de 60°/seg e 2,30 para a velocidade de 180°/seg no membro dominante. Para o membro não dominante foram obtidos os valores de 1,40 e 1,90 para as velocidades de 60°/seg e 180°/seg, respectivamente. Scoville et al. [5] encontraram para o membro dominante e o não dominante, à velocidade angular de 90°/seg, os valores de 2,39 e 2,15, respectivamente. Os valores encontrados em nosso estudo para o membro dominante na velocidade de 180º/seg aproximam-se desses. Porém, os resultados obtidos para a velocidade de 60º/seg apresentam-se expressivamente menores. A diferença na velocidade angular utilizada para a avaliação pode ser um fator que contribuiu para tal discordância. Quanto maior a velocidade, menor é o pico de torque concêntrico. Assim, a menor velocidade utilizada em nosso estudo (60º/seg) pode ter permitido um maior pico de torque concêntrico, o que contribuiria para a diminuição do índice. Além disso, como citado anteriormente, a diferença nos esportes praticados pelos voluntários dos dois estudos, pode ter aumentado as diferenças observadas. Quanto à comparação das relações antagonista excêntrico por agonista concêntrico, entre o membro dominante e o não dominante, os resultados do presente estudo não mostraram diferença signiﬁcativa em nenhuma das velocidades avaliadas. Codinne et al. [9], avaliando 51 sujeitos distribuídos em quatro grupos de atletas, sendo um desses de tenistas, média de idade de 25,7 anos, também não observaram diferença signiﬁcativa entre o membro dominante e o não dominante para a relação entre o pico de torque concêntrico de rotadores mediais por rotadores laterais. Apesar da concordância quanto à comparação bilateral, o estudo de Codinne et al. [9] analisou a relação entre antagonistas apenas pelo modo concêntrico de contração. Não foram encontrados estudos realizando a comparação entre o membro dominante e o não dominante quanto à relação entre músculos antagonistas de rotação do ombro para o pico de torque excêntrico pelo concêntrico. Assim, devido a maior aproximação da relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico com a especiﬁcidade do esporte, nesse caso com o saque do tênis, sugerimos que novos estudos sejam realizados com o intuito de obter essa relação em um número maior de sujeitos. Os resultados desse estudo também demonstraram que o pico de torque concêntrico dos rotadores mediais e o pico de torque excêntrico de rotadores laterais do ombro foi signiﬁcativamente maior no membro dominante em relação ao não dominante, em ambas as velocidades. Um fato que pode explicar a diferença observada pode ser a prática repetitiva do esporte e, principalmente, do movimento repetitivo do saque realizado por estes atletas durante treinos e competições. O 3/7/2006 19:04:36 208 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 movimento do saque, como já citado anteriormente, envolve forte contração concêntrica dos músculos rotadores mediais do ombro para promover maior velocidade da bola, além de forte contração excêntrica dos músculos rotadores laterais para desacelerar o movimento e estabilizar a articulação glenoumeral [1]. Logo, isso pode ter contribuído para o maior pico de torque excêntrico dos rotadores laterais e concêntrico dos rotadores mediais no membro dominante. Esses dados também podem explicar o fato de não ter havido diferença signiﬁcativa entre o membro dominante e o não dominante para a relação do pico de torque excêntrico de rotadores laterais por concêntrico de rotadores mediais, já que foi observado maior pico de torque no membro dominante para ambas as variáveis, tendendo à manutenção do índice. Em um estudo de Chandler et al. [7], onde foram avaliados 11 homens e 13 mulheres, todos universitários praticantes de tênis, foram observados resultados similares aos nossos quanto à comparação bilateral do pico de torque concêntrico de rotadores mediais e laterais do ombro, na velocidade de 60°/seg, com o pico de torque dos músculos rotadores mediais signiﬁcativamente maior no membro dominante. Por outro lado, os resultados do presente estudo não demonstraram diferenças signiﬁcativas na comparação entre o membro dominante e o não dominante quanto ao pico de torque da contração concêntrica de rotadores laterais e excêntrica de rotadores mediais. Isso concorda com os resultados encontrados por Chandler et al. [7]. Uma possível explicação para esses resultados se deve ao fato de que apesar das contrações concêntricas dos rotadores laterais e excêntricas dos rotadores mediais também serem repetitivas na prática do tênis, principalmente na fase de levantamento do saque, essas contrações não precisam ser tão fortes quanto as contrações concêntricas dos rotadores mediais e excêntricas dos rotadores laterais nas fases de aceleração e desaceleração do saque, respectivamente. Uma limitação do presente estudo diz respeito ao tamanho da amostra. Assim, sugerimos que estudos futuros da relação antagonista excêntrico por agonista concêntrico, com uma maior amostra e com outras faixas etárias, sejam realizados para que possamos obter parâmetros mais concretos para o retorno seguro do atleta ao esporte. Conclusão fisioterapia_v7n3.indb 208 Os resultados desse estudo, nas condições experimentais utilizadas, permitem concluir que não houve diferença signiﬁcativa entre o membro dominante e o não dominante para a relação entre o pico de torque excêntrico dos rotadores mediais pelo concêntrico dos rotadores laterais, bem como excêntrico dos rotadores laterais pelo concêntrico dos rotadores mediais. Além disso, o pico de torque concêntrico dos rotadores mediais e o pico de torque excêntrico dos rotadores laterais do membro dominante foi maior que o do membro não dominante, sugerindo uma adaptação da força dos músculos rotadores do ombro decorrente da prática do tênis. Referências 1. Bylak J, Hutchinson MR. 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New York: Churchill Livingstone; 1995. 3/7/2006 19:04:37 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 209 Artigo original Influência da fisioterapia nas alterações motoras em crianças com paralisia cerebral Influence of physical therapy in motor alterations in children with cerebral palsy Andréia Pedrosa Mota*, João Santos Pereira, D.Sc.** *Mestranda do PROCIMH – Universidade Castelo Branco (UCB), **Doutor em Neurologia pela UNIFESP, Professor do PROCIMH – Universidade Castelo Branco (UCB) Resumo Abstract A paralisia cerebral é uma patologia neurológica que apresenta alterações de tônus muscular, tendo como conseqüência posturas inadequadas podendo levar a deformidades, além de movimentos anormais que interferem na aquisição correta das funções motoras durante as etapas de desenvolvimento. A anormalidade do tônus muscular presente na paralisia cerebral favorece o surgimento de problemas relacionados à coordenação motora inﬂuenciando nas alterações do equilíbrio e diﬁcultando o controle postural. Esta pesquisa tem como objetivo veriﬁcar as alterações motoras presentes em crianças com paralisia cerebral com hemiparesia espástica em relação ao equilíbrio e a coordenação motora, e a inﬂuência da ﬁsioterapia na melhora deste quadro motor. Para tal, utilizamos o teste de proﬁciência motora de Bruininks-Oseretsky, em duas etapas: pré-teste, onde se analisou as diﬁculdades de equilíbrio e coordenação motora antes de iniciarmos o trabalho com a ﬁsioterapia; e pós-teste, realizado após o trabalho de ﬁsioterapia. Adotou-se para analise estatística o teste de Wilcoxon, com p < 0,05. Analisando os resultados, veriﬁcou-se que a ﬁsioterapia inﬂuencia na melhora do equilíbrio com p = 0,014, a na coordenação motora com p = 0,015. Conclui-se que a ﬁsioterapia tem importante papel na melhora do equilíbrio e da coordenação motora, pois, promove o desenvolvimento de habilidades motoras básicas favorecendo a reabilitação. The cerebral palsy is a neurological pathology with alterations of muscular tonus, and consequently inadequate positions resulting in deformities, beyond abnormal movements that interfere with the correct acquisition of the motor functions during the stages of development. The tonus muscular abnormality in cerebral palsy favors the onset of problems related to the motor coordination inﬂuencing in balance and postural control. The aim of this study was to verify the motor alterations in children with cerebral palsy with spastic hemiparesis in relation to balance and motor coordination, and the inﬂuence of the physical therapy in the improvement of this motor picture. For such, we used the test of motor proﬁciency of Bruininks-Oseretsky, in two stages: pre-test, where was analyzed the diﬃculties of balance and motor coordination before initiating the physical therapy; e post-test, after the physical therapy. The test of Wilcoxon was adopted for analyzes statistics, with p < 0.05. Analyzing the results, it was veriﬁed that the physical therapy inﬂuenced in the balance improvement with p = 0.014, in the motor coordination with p = 0.015. In conclusion, the physical therapy is important in the improvement of balance and motor coordination, therefore, it promotes the development of basic motor abilities favoring the rehabilitation. Palavras-chave: sistema motor, equilíbrio, coordenação motora, paralisia cerebral. Key-words: motor system, balance, motor coordination, cerebral palsy. Recebido 25 de novembro de 2005, aceito 15 de junho de 2006. Endereço para correspondência: Andréia Pedrosa Mota, Rua Paschoal Demarques, 75 Bairro Dornelas 36880-000 Muriaé MG, E-mail: [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 209 3/7/2006 19:04:38 210 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução tituem, em sua maior parte, a queixa principal das crianças e dos pais [1]. Portanto, a promoção do desenvolvimento destas habilidades pode ser deﬁnida como objetivo a ser alcançado, uma vez que o principal objetivo da ﬁsioterapia consiste em treinar estas crianças com paralisia cerebral que apresentam disfunção motora para a realização de atividades essenciais para sua vida diária [6,7]. Paralisia cerebral (PC), ou encefalopatia crônica não progressiva da infância (ECI), decorre de lesão comprometendo o sistema nervoso central na sua fase de maturação funcional e estrutural [1] ocorrida nos períodos pré, peri e pós-natal, onde as causas mais prováveis citados na literatura são: genéticas, infecção intra-uterina, prematuridade, baixo peso ao nascimento, hipóxia e isquemia perinatal, sendo que diversos fatores de risco interagem, sugerindo que a paralisia cerebral seja conseqüência de um acometimento cerebral multifatorial não se encontrando uma causa especíﬁca [2]. Segundo Papasian & Afonso [3], as síndromes motoras mais freqüentes na paralisia cerebral são: a tetraplegia ou tetraparesia espástica com predomínio em membros inferiores, a diplegia espástica e a hemiplegia ou hemiparesia espástica. Podemos ainda encontrar outras formas de apresentação clínica tais como: hipotônica, atetóica, distônica e coreiforme, além da ataxica, que embora rara, surge após comprometimento cerebelar [4]. O quadro clínico da paralisia cerebral é caracterizado por uma disfunção predominantemente sensório-motora, com alterações do tônus muscular, da postura e da movimentação voluntária e movimentos involuntários [1], podendo ser ou não acompanhada por distúrbios na linguagem, visão, audição e mentais, além de epilepsia e hidrocefalia [5]. As alterações motoras presentes na criança com paralisia cerebral são resultante de lesão de estruturas suprasegmentares que controlam a postura e os movimentos. As estruturas mais afetadas são as sensitivo-motoras, nos neurônios da área periventricular, gânglios da base, núcleo rubro, substância negra, tronco cerebral e cerebelo. Estas lesões supra-segmentares produzem comprometimento na função dos motoneurônios inferiores do tronco cerebral e da medula espinhal que inervam os músculos estriados e músculos lisos. Com isto ocorrem alterações no controle do tônus e força muscular, com aparecimento de alterações do movimento, assim como persistência e aumento dos reﬂexos posturais primitivos, promovendo posturas e movimentos reﬂexos anormais [3]. A anormalidade do tônus muscular presente na paralisia cerebral favorece o surgimento de problemas relacionados à coordenação motora, já que o movimento visa em sua essência, a regulação do tempo de execução e a graduação de atividades exercidas por grupos musculares múltiplos. Este distúrbio na coordenação motora da paralisia cerebral resulta em ruptura na ativação, na seqüência e na regulação do tempo, produzindo anormalidades no movimento funcional, e como conseqüência, inﬂuenciando nas alterações do equilíbrio diﬁcultando o controle postural [6]. Sendo assim, o propósito deste estudo era veriﬁcar o grau de diﬁculdade existente em relação ao equilíbrio estático e dinâmico e a coordenação motora em crianças com paralisia cerebral, visto que as diﬁculdades no desempenho motor cons- fisioterapia_v7n3.indb 210 Materiais e métodos O universo do estudo foi composto por 44 crianças com diagnóstico de paralisia cerebral que freqüentam uma instituição para crianças excepcionais localizada no Município de Muriaé no Estado de Minas Gerais. Destas apenas sete crianças foram selecionadas de acordo com critérios de inclusão e exclusão previamente determinados. Os critérios adotados para inclusão foram: crianças com quadro de paralisia cerebral com hemiparesia espástica, faixa etária entre 5 à 11 anos de idade, independente de sexo, freqüentadoras assíduas do setor de ﬁsioterapia da instituição, deﬁciência mental leve. Foram excluídas do estudo crianças com deﬁciência motora acentuada, deﬁciência mental moderada ou grave e deformidades que à impedissem de realizar os exercícios propostos no teste no qual seriam avaliadas. Este estudo obedeceu à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, realizando-se após a seleção uma reunião com pais ou responsáveis para informá-los dos objetivos da pesquisa, participando do mesmo somente as crianças autorizadas após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As crianças selecionadas realizaram a anamnese, sendo em seguida avaliadas através do teste de proﬁciência motora de Bruininks-Oseretsky (TPMBO), utilizado para avaliar a função motora em crianças. Utilizou-se subtestes 2 e 3 do TPMBO, relacionados ao equilíbrio estático e dinâmico e a coordenação motora bilateral. O estudo foi realizado em um local livre de distrações, sendo identiﬁcado antes de sua aplicação o dimidio corporal com comprometimento motor (hemiparesia) resultante da paralisia cerebral, com intuito de se ter maior atenção durante a realização do teste, evitando-se deste modo erros de interpretação na avaliação dessas crianças. Através da avaliação veriﬁcou-se o grau de diﬁculdade motora existente nas crianças, considerando o escore máximo de 32 pontos para o teste de equilíbrio e 20 pontos para o de coordenação motora, sendo estes valores estabelecidos no TPMBO. A seguir as crianças foram acompanhadas pelo setor de ﬁsioterapia por 12 semanas, onde se realizou o tratamento ﬁsioterápico duas vezes por semana, por trinta minutos. Durante as sessões de ﬁsioterapia as crianças foram incentivadas a realizar atividades que exigiam coordenação motora, equilíbrio, agilidade, destreza, além de correção postural, mobilizações e alongamentos com a ﬁnalidade de melhorar seu desempenho em relação às tarefas funcionais, 3/7/2006 19:04:38 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 211 através do posicionamento e exercícios adequados destinados a desenvolver a musculatura do dimidio comprometido pela lesão. Ao término do programa as crianças foram novamente avaliadas, através do mesmo teste TPMBO, sendo os resultados analisados e comparados com o intuito de veriﬁcar se ocorreu alguma alteração no quadro motor após a intervenção ﬁsoterapêutica, sendo adotado para análise estatística o teste de Wilcoxon, considerado-se como nível de signiﬁcância p < 0,05. Tabela II - Resultado do teste ﬁnal das performances de equilíbrio e coordenação motora obtido através do teste de proﬁciência motora de Bruininks-Oseretsky ( N = 7). Resultados Do total de 44 crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, sete com hemiparesia espástica foram selecionadas para este estudo, correspondendo a 15,9% da população avaliada, sendo quatro do sexo feminino e três crianças do sexo masculino. Deste total quatro apresentavam comprometimento do dimídio corporal esquerdo. Considerando-se o desempenho motor inicial dessas crianças com hemiparesia espástica, observou-se que os valores obtidos na avaliação preliminar em relação a variável de equilíbrio estático e dinâmico através do teste (TPMBO) mostrou pontuação inferior a 32% dos acertos nas atividades realizadas por estas crianças, com variações de 7 a 10 para um total de 32 pontos do teste. Já em relação à coordenação motora, os dados obtidos demonstraram maior diﬁculdade em sua execução, sendo os resultados foram encontrados inferiores a 20% dos acertos para as atividades realizadas, variando a pontuação de 1 a 4 em um total de 20 pontos para na realização do teste, como demonstrado na Tabela I. Tabela I - Resultado do teste inicial das performances de equilíbrio e coordenação motora obtido através do teste de proﬁciência motora de Bruininks-Oseretsky ( N = 7). Participante A B C D E F G Pontuação ref. ao equilíbrio 10/32 pontos 8/32 pontos 10/32 pontos 7/32 pontos 10/32 pontos 8/32 pontos 8/32 pontos % de Pontuação pontuação ref. a em relação coord. ao equilíbrio motora 31,2 25,0 31,2 21,8 31,2 25,0 25,0 2/20 pontos 3/20 pontos 3/20 pontos 1/20 pontos 2/20 pontos 4/20 pontos 2/20 pontos % de em pontuação relação a coord. motora 10,0 15,0 15,0 5,0 10,0 20,0 10,0 Através destes dados veriﬁcamos acentuada diﬁculdade motora nas crianças com PC hemiparéticas para ambos os testes realizados. Após o programa de ﬁsioterapia, foi novamente aplicado o teste (TPMBO), obtendo-se os resultados demonstrados na Tabela II. fisioterapia_v7n3.indb 211 Participante A B C D E F G Pontuação ref. ao equilíbrio 12/32 pontos 10/32 pontos 12/32 pontos 9/32 pontos 11/32 pontos 9/32 pontos 10/32 pontos % de Pontuação pontuação ref. a em relação coord. ao equilíbrio motora 37,5 31,2 37,5 28,1 34,3 28,1 31,2 4/20 pontos 5/20 pontos 4/20 pontos 3/20 pontos 4/20 pontos 5/20 pontos 3/20 pontos % de em pontuação relação a coord. motora 20,0 25,0 20,0 15,0 20,0 25,0 15,0 Observou-se a presença de melhora em relação aos resultados obtidos na avaliação anterior. Comparando-se os resultados obtidos através do TPMBO, em relação ao equilíbrio estático e dinâmico e a coordenação motora bilateral antes e após a ﬁsioterapia, utilizando-se como análise estatística o teste de Wilcoxon, veriﬁcou-se que a ﬁsioterapia exerce inﬂuencia sobre o equilíbrio e a coordenação motora na amostra estudada, apresentando resultado estatisticamente signiﬁcativo para p < 0,05, conforme descrito na Tabela III. Tabela III - Comparação dos resultados obtidos sobre o equilíbrio e a coordenação motora antes e após a realização da ﬁsioterapia. Equilíbrio Coordenação motora Pré-teste (Md) Pós-teste (Md) P-valor 8,00 2,00 10,00 4,00 0,014 0,015 Legenda: Md = mediana; *p <0,05 Discussão Observou-se, neste estudo, que a hemiparesia não é uma das alterações motoras mais freqüente na paralisia cerebral, estando presente em apenas 15,9% do total de crianças estudadas. Papasian & Afonso [3] ao realizar estudos sobre a eﬁcácia das medidas terapêuticas empregadas no tratamento de crianças com paralisia cerebral, através de revisão bibliográﬁca, observou que a hemiplegia ou hemiparesia se encontrava em terceiro lugar, estando a tetraplegia espástica em primeiro lugar e a diplegia espástica em segundo. Já Stokes [8] relacionou a incidência da hemiplegia com a provável etiologia, sugerindo que esta se encontra em segundo lugar quando a paralisia cerebral ocorre em crianças prematuras. Através de um levantamento bibliográﬁco constando de trinta e três artigos extraídos dos sites da Bireme, Lilacs e Pubmed, Pato et al. [2] observou que maioria dos estudos faz referência aos fatores de risco, não relacionando os distúrbios motores. Ainda 3/7/2006 19:04:39 212 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 nesta revisão, os autores veriﬁcaram que não havia diferença signiﬁcativa quanto ao acometimento entre os sexos, o mesmo encontrado neste estudo. Alterações do tônus muscular é um dos sinais mais freqüentes entre os distúrbios motores encontrados em crianças com paralisia cerebral [9,5]. O estudo realizado por Iwabe & Piovesana [9] em relação ao tônus muscular na paralisia cerebral tetraparética, veriﬁcou que este interfere tanto na amplitude e qualidade, como na freqüência dos movimentos executados, exigindo estratégias compensatórias para aumentar a estabilidade articular. Neste estudo as alterações do tônus muscular eram simétricas, embora, predominantes nos membros inferiores. Tem-se observado que as alterações no tônus diﬁcultam a realização dos exercícios propostos para o equilíbrio e coordenação motora no inicio do programa de ﬁsioterapia. A intervenção precoce no tratamento de reabilitação visa principalmente a prática de atividades que exijam a participação do corpo inteiro, como observado na recuperação do equilíbrio e coordenação motora [7]. Utilizou-se neste estudo para veriﬁcar o comprometimento motor encontrado em crianças com paralisia cerebral nas atividades diárias envolvendo equilíbrio e coordenação motora, os subtestes 2 e 3 do teste de proﬁciência motora de BruininksOseretsky (TPMBO) em duas etapas: pré-teste, onde foram identiﬁcadas as diﬁculdades encontradas pelas crianças antes de iniciarem o programa de ﬁsioterapia e o pós-teste, realizado no ﬁnal do estudo com o propósito de veriﬁcar a inﬂuência da atividade ﬁsoterapêutica sobre essas alterações. No pré-teste, veriﬁcou-se a diﬁculdade em relação ao equilíbrio nas sete crianças, com rendimento inferior a 32% e nas atividades de coordenação motora os resultados de seis crianças foram inferiores a 20%, porcentagem obtida considerando a pontuação total do teste, conforme Tabela II. Após os exercícios realizados durante a ﬁsioterapia, as crianças foram reavaliadas através do mesmo teste e obteve-se resultados mais satisfatórios do rendimento na realização das atividades motoras. Observou-se, ao comparar-se as médias do pré-teste e do pós-teste, através da analise estatística de Wilcoxon, melhora signiﬁcativa no equilíbrio (p = 0,014) e coordenação motora (p = 0,015), utilizando-se como índice de signiﬁcância estatística p < 0,05. Diante destes resultados, percebeu-se a necessidade de avaliar as disfunções motoras presente nas crianças com paralisia cerebral para que se estabeleça uma meta de trabalho com resultados mais eﬁcazes. Considerando as diﬁculdades predominantes em cada criança neste estudo, estas vêm de encontro ao principal objetivo da ﬁsioterapia que consiste em treinar crianças com alterações motoras para a realização de atividades essenciais a sua vida diária [7]. De acordo com os resultados obtidos neste estudo, sugerese que as crianças com paralisia cerebral devam participar de um programa ﬁsioterapêutico com maior solicitação de sua capacidade motora, devendo o mesmo ser implantado nas instituições que atendam esta população. fisioterapia_v7n3.indb 212 Conclusão Conclui-se, portanto, que crianças com quadro de paralisia cerebral hemiparética espástica apresentam limitações funcionais em atividades que exijam equilíbrio e coordenação motora, sendo este importante indicador para determinação do programa ﬁsioterapêutico de recuperação motora nas atividades a serem desenvolvidas. Entende-se assim a inﬂuência da ﬁsioterapia na reabilitação e sua importância em criar oportunidades para o desenvolvimento de habilidades motoras básicas nessas crianças como: correr, saltar, pular, rolar, arremessar, entre outras. Assim através do movimento estas crianças com deﬁciência podem vivenciar novas experiências, favorecendo os ajustes posturais necessários e inﬂuenciando em seu desenvolvimento motor. A complementação deste estudo com uma população maior deverá ratiﬁcar os resultados encontrados. Referências 1. Mancini MC, Fiúsa PM, Rabelo JM, Magalhães LC, Coelho ZAC, Paixão ML, Gontijo APB, Fonseca SC. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-B): 446-52. 2. Pato TR, Souza DR, Leite HP. Epidemiologia da paralisia cerebral. Acta Fisiatr 2002;9:271-6. 3. Papazian O, Afonso I. Rehabilitación motora de los niños con parálisis cerebral. 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Arq NeuroPsiquiatr 2003;61(3A):1-9. 3/7/2006 19:04:40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 213 Artigo original Importância da intervenção fisioterapêutica precoce na correção da incontinência urinária masculina pós-prostatectomia Importance of early physical therapy in correction of postprostatectomy incontinence Carina Tárzia Kakihara*, Ubirajara Ferreira, D.Sc.**, Nelson Rodrigues Netto Jr, D.Sc.*** *Supervisora do Estágio em Fisioterapia Neurológica da Universidade Paulista, Campus Anchieta, São Paulo e Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, **Professor Associado de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM- Unicamp), **Professor Titular de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM- Unicamp) Resumo Abstract Introdução: O presente trabalho teve como objetivo avaliar a importância do tempo de início da ﬁsioterapia em pacientes que sofreram algum tipo de procedimento cirúrgico na próstata, resultando em incontinência urinária. Material e Métodos: Vinte pacientes com diagnóstico de perda urinária decorrente da prostatectomia radical ou ressecção transuretral da próstata foram avaliados com pad test e número de fraldas utilizadas diariamente. Todos eles foram submetidos a doze sessões de ﬁsioterapia, utilizando cinesioterapia e eletroestimulação, uma vez semanalmente. Posteriormente, foram reavaliados por meio de pad test e número de fraldas. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo era composto por dez pacientes que iniciaram a ﬁsioterapia nos primeiros seis meses de pós-operatório; o segundo grupo de dez pacientes que iniciaram o tratamento ﬁsioterapêutico, após o sexto mês da intervenção cirúrgica. Resultados: Observou-se que tanto no primeiro grupo como no segundo houve uma diferença estatisticamente signiﬁcante quanto ao pad test inicial em relação ao ﬁnal. Quanto ao número de fraldas, ocorreu diferença signiﬁcante somente no primeiro grupo, mostrando uma diminuição signiﬁcante no número de fraldas. Conclusão: O tratamento com cinesioterapia e com eletroestimulação permitiu concluir que a ﬁsioterapia foi efetiva, com melhora signiﬁcativa da incontinência urinária. Após a ﬁsioterapia,ocorre melhora na classiﬁcação da incontinência, com relação ao pad test e diminuição do número de fraldas utilizadas pelos pacientes prostatectomizados. A redução do número de fraldas utilizadas pelos pacientes do primeiro grupo foi maior do que aquela apresentada pelos pacientes do segundo grupo. Background: The objective of the work was to evaluate the importance of time to start physical therapy in patients who underwent some kind of surgery in prostate, resulting urinary incontinence. Material and methods: Twenty patients with diagnosis of urinary loss after radical or trans-urethral prostatectomy were evaluated with pad test and number of pads used daily. All of them were submitted in twelve physical therapy sessions, using kinesiotherapy and electrical stimulation, once a week. Subsequently, the patients were reevaluated with pad test and number of pads used daily. The patients were divided in two groups: the ﬁrst was composed of ten patients who initiated the physical therapy in six months of post-operation; the second group of ten patients who initiated the physical therapy, after six months of surgery. After the analysis of the obtained data, it was observed that the both the ﬁrst group of the second group there were one statistical signiﬁcative diﬀerence as much as initial pad test in relation last. As many as number of pads, the test of signal showed a signiﬁcative diﬀerence only in the ﬁrst group, displaying a signiﬁcative decrease of number of pads. Conclusion: The treatment with kinesiotherapy and electric stimulation allowed conclude that the physical therapy was eﬀective, with signiﬁcant improvement of urinary incontinence. After the physical therapy, improved the incontinence classiﬁcation, showed in pad test and diminution in pads number. The reduction of number of pads used by patients of the ﬁrst group was greater than the second group. Key-words: urinary incontinence, prostatectomy, transurethral resection of prostate, physical therapy. Palavras-chave : incontinência urinária, prostatectomia, ressecção transuretral da próstata, fisioterapia. Recebido 24 de novembro de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Carina Tárzia Kakihara, Rua Padre Machado, 584/61 Saúde 04127-001 São Paulo SP, Tel: (11) 557509, E-mail: [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 213 3/7/2006 19:04:40 214 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução absorventes, clampe peniano, eletroestimula-ção, exercícios de Kegel, biofeedback, e drogas alfa-agonistas. Na insuﬁciência esﬁncte-riana pura de grau moderado ou nos casos em que o tratamento conservador falhou, pode-mos utilizar a injeção de substâncias periuretrais [9]. Na incontinência de etiologia mista (insuﬁciência esﬁncteriana associada a disfunção vesical), deve-se tentar corrigir primeiramente a disfunção vesical. Uma vez conseguida, passa-se à correção da insuﬁciência esﬁncteriana [2]. Considerando-se que não há unanimidade na literatura com relação ao tempo ideal de início da ﬁsioterapia nos pacientes com incontinência urinária após as cirurgias prostáticas, este estudo se propôs a observar se um programa ﬁsioterapêutico precoce, ou seja, com início nos primeiros seis meses de pós-operatório, poderia apresentar melhores resultados se comparado com outros pacientes que receberam o mesmo tipo de tratamento ﬁsioterapêutico, mas com início mais tardio, isto é, após seis meses da cirurgia. No homem adulto, as causas mais importantes de incontinência urinária são as lesões iatrogênicas decorrentes de cirurgias prostáticas. Dentre as mais comuns, estão a ressecção transuretral da próstata (RTU), a prostatectomia aberta e a prostatectomia radical [1]. Existe uma grande discrepância na literatura sobre a incidência da incontinência pós-prostatectomia. Isto pode ser explicado pela deﬁnição e graduação diferente da incontinência, pelo tempo de seguimento e pelos métodos utilizados para avaliação do paciente [2]. Altas taxas de incontinência são detectadas (87%) quando se utiliza o estudo urodinâmico rigoroso em pacientes pósprostatectomia radical [3]. A incontinência urinária por insuﬁciência esﬁncteriana pode ocorrer após as cirurgias prostáticas, em especial a prostatectomia radical pois estas podem promover redução signiﬁcativa do esfíncter urinário masculino [4]. A incidência de incontinência após 3 meses da prostatectomia radical varia de 17% até 54% e aos 6 meses, de 5% até 38% [5]. A maioria dos pacientes recupera a continência urinária espontaneamente nos primeiros 6 meses após a cirurgia. Uma parcela menor a recupera entre 6 meses e 12 meses e, após esse período, adicionalmente apenas 3% a readquirem [2]. De acordo com Sengler e Grosse [6], no pós-operatório, justiﬁca-se um atendimento educativo e informativo. A reeducação propriamente dita deve começar entre 1 e 2 meses de pós-operatório [6]. Um estudo realizado por Chang et al. [7] com 50 pacientes com diagnóstico de incontinência urinária pós- prostatectomia transuretral, avaliou os efeitos dos exercícios do assoalho pélvico que eram iniciados logo após a retirada do cateter de Foley. Os primeiros 25 homens formavam o grupo controle e os próximos 25 faziam parte do grupo que realizou tais exercícios. Na conclusão, os autores relataram que os exercícios do assoalho pélvico fornecem ajuda na redução da freqüência da micção e melhoram os sintomas da perda urinária em homens, nas primeiras 4 semanas após a cirurgia. Essa melhora pode ser devida ao aumento da força das contrações dos músculos do assoalho pélvico. Meaglia et al. [8] realizaram estudo com 27 pacientes que apresentavam incontinência urinária entre 5 e 198 meses após prostatectomia radical, perineal ou prostatectomia transuretral. Durante o estudo que teve seguimento de 1 a 17 meses, foram avaliados 20 pacientes que realizaram exercícios perineais. A melhora no número de episódios de perda em todo grupo foi de 56,6%.Vinte cinco por cento pararam de utilizar fraldas e 2 pacientes se tornaram continentes. Esse trabalho mostrou que o treino comportamental com estimulação verbal para pacientes com incontinência persistente pode melhorar a continência. Nos casos de insuﬁciência esﬁncteriana pura de grau leve pode-se utilizar o tratamento conservador, como proteção com fisioterapia_v7n3.indb 214 Material e métodos Foram incluídos no presente estudo 20 pacientes com histórico de incontinência urinária decorrente de cirurgias na próstata (prostatectomia radical ou ressecção transuretral da próstata), na faixa etária compreendida dos 45 anos aos 72 anos. Foram excluídos os pacientes com incontinência urinária que apresentavam infecção urinária e os que apresentavam implantes metálicos ou marcapasso. O programa fisioterapêutico foi realizado no Ambulatório de Urologia da Universida-de Estadual de Campinas (Unicamp), uma vez por semana, por um período de 3 meses, totalizando 12 sessões, com duração de 30 minutos cada. Os pacientes foram ensinados a realizar a cinesioterapia em casa. Os exercícios eram feitos diariamente, perfazendo um total de 90 contrações diárias do músculo elevador do ânus nas posições em decúbito dorsal, decúbito lateral, sentado e em pé. Em cada sessão com a fisioterapeuta, foi utilizada a eletroestimulação com eletrodo anal durante 20 minutos. Nos pacientes que apresentavam incompetência esﬁncteriana no exame urodinâmico, foi utilizado de 35 Hz até 50 Hz de freqüência, pois na reeducação perineal, a eletroestimulação para fortalecer os músculos utiliza uma corrente de tensão média nula alternada ou bifásica com uma freqüência de 35 Hz até 50 Hz. As ﬁbras rápidas são estimuladas a partir de 35 Hz, de forma ótima com 50 Hz. Já nos pacientes que apresentavam disfunção vesical no exame urodinâmico, foi utilizado freqüência de 8 Hz até 10 Hz., pois para a inibição do detrusor, é preciso uma corrente de tensão média nula alternada ou bifásica com uma freqüência de 8 Hz até 10 Hz. As ﬁbras lentas são estimuladas de forma ótima com uma corrente de 10 Hz. As reavaliações foram realizadas após o término das 12 sessões, nas quais foram aplicados os mesmos parâmetros de 3/7/2006 19:04:41 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 215 avaliação no início do tratamento, como pad test e número de fraldas utilizadas. O pad test classiﬁca a incontinência de acordo com a quantidade de urina perdida após a realização de uma atividade física, que consiste em: andar 30 minutos, subir 20 degraus, descer 20 degraus, sentar e levantar 10 vezes, tossir 10 vezes, correr durante 1 minuto, jogar e pegar um objeto no chão 5 vezes, e lavar as mãos em água por um minuto. A perda de urina de 1 a 10 gramas classiﬁca a incontinência como leve; de 11 a 50 gramas como moderada; de 51 a 100 gramas como severa; mais de 100 gramas como muito severa. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação urodinâmica antes do início do tratamento ﬁsioterapêutico. No primeiro grupo, oito pacientes ﬁzeram prostatectomia radical e dois pacientes ﬁzeram ressecção transuretral da próstata. Quanto aos exames urodinâmicos, no primeiro grupo, cinco pacientes tinham instabilidade detrusora e os outros cinco tinham insuﬁciência esﬁncteriana. Já no segundo grupo, todos os pacientes ﬁzeram prostatectomia radical, sendo que destes, quatro tinham instabilidade detrusora e seis tinham insuﬁciência esﬁncteriana. No primeiro grupo, inicialmente havia quatro pacientes com incontinência muito severa, dois pacientes com incontinência severa, um paciente com incontinência moderada e três pacientes com incontinência leve, como mostra Tabela I. No segundo grupo, inicialmente havia 3 pacientes com incontinência severa, dois pacientes com incontinência moderada e cinco pacientes com incontinência leve, como mostra Tabela II. Tabela I - Caracterização dos pacientes do primeiro grupo. Paciente número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cirurgia Estudo urodinâmico Sintoma prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical ressecção transuretral prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical ressecção transuretral hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora insuficiência esfincteriana hiperatividade detrusora insuficiência esfincteriana insuficiência esfincteriana insuficiência esfincteriana insuficiência esfincteriana hiperatividade detrusora urge-incontinência urge-incontinência urge-incontinência incontinência de esforço urge-incontinência incontinência de esforço incontinência de esforço incontinência de esforço incontinência de esforço urge-incontinência Cirurgia Estudo urodinâmico Sintoma prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical prostatectomia radical insuficiência esfincteriana insuficiência esfincteriana hiperatividade detrusora insuficiência esfincteriana insuficiência esfincteriana insuficiência esfincteriana hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora hiperatividade detrusora insuficiência esfincteriana incontinência de esforço incontinência de esforço urge-incontinência incontinência de esforço incontinência de esforço incontinência de esforço urge-incontinência urge-incontinência urge-incontinência incontinência de esforço Tabela II - Caracterização dos pacientes do segundo grupo. Paciente número 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Para avaliarmos dentro de cada grupo diferença entre o número de fraldas antes e após o tratamento ﬁsioterapêutico veriﬁcamos se houve ou não diminuição do número de fraldas. Na avaliação de possíveis diferenças quanto ao pad test usamos o teste de Wilcoxon [10]. Na avaliação de possíveis diferenças entre os grupos tanto para o número de fraldas quanto para o pad test, usamos o teste de Mann-Whitney. Neste caso, não usamos a variável fisioterapia_v7n3.indb 215 diferença em valor absoluto pois números iguais podem apresentar percentagens diferentes. Por essa razão, deﬁnimos a variável ∆%, onde: ∆% = valor inicial – valor ﬁnal X 100. valor inicial O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi ﬁxado sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%). Quando o teste estatístico apresentou signiﬁcância usamos um asterisco (*) 3/7/2006 19:04:42 216 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Para caracterizá-la, caso contrário, isto é, não signiﬁcante, usamos N.S. A partir da análise do número de fraldas, notou-se que no primeiro grupo, apenas um paciente não usava fralda. Assim, dos nove pacientes que usavam fraldas, todos apresentaram redução do número de fraldas, como mostra Tabela III. O resultado da análise estatística com relação ao número de fraldas do primeiro grupo, antes e após o tratamento ﬁsioterapêutico, mostra que houve diferença estatisticamente signiﬁcante. No segundo grupo, um paciente usava uripen e um paciente não usava fralda. Assim, dos oito pacientes que usavam fraldas, cinco pacientes apresentaram redução do número de fraldas, enquanto três pacientes continuaram utilizando o mesmo número de fraldas, como mostra Tabela IV. Apesar de não ocorrer diferença estatisticamente signiﬁcante com relação ao número de fraldas antes e após a ﬁsioterapia no segundo grupo, a maioria dos pacientes do segundo grupo apresentaram diminuição da quantidade de fraldas utilizadas após este tipo de tratamento. Resultados A partir da análise da evolução dos pad test, observou-se que no primeiro grupo, sete pacientes tiveram redução da quantidade de urina perdida no segundo pad test e três pacientes mantiveram a mesma quantidade de perda de urina no segundo pad test como mostra Tabela III. O resultado da análise estatística com relação ao pad test do primeiro grupo, antes e após o tratamento ﬁsioterapêutico, mostra que houve melhora estatisticamente signiﬁcante. No segundo grupo, dos dez pacientes avaliados com o pad test, sete pacientes tiveram redução na quantidade de urina perdida no segundo pad test e três pacientes mantiveram a mesma quantidade de urina perdida no segundo pad test, como mostra tabela IV. No pad test do segundo grupo, também houve melhora estatisticamente signiﬁcante da avaliação (antes) para a segunda avaliação (após 12 sessões). Tabela III - Caracterização dos pacientes do primeiro grupo antes do início da ﬁsioterapia e após dois meses de ﬁsioterapia e resultados do pad test e número de fraldas. Idade (anos completos) Início da fisioterapia (meses após a cirurgia) Primeiro Pad Test (G) e número de fraldas Segundo Pad Test (G) e número de fraldas Classificação incontinência no primeiro Pad Test e no segundo Pad Test 1 67 2 2 64 2 3 45 2 4 56 4 5 61 6 6 74 6 7 58 6 8 65 6 9 69 6 10 69 6 490 5 145 5 200 4 135 5 60 não usava fralda 65 4 25 3 5 2 10 3 10 3 90 3 40 3 10 2 60 3 10 não usava fralda 30 3 20 2 5 1 10 2 10 1 Muito severa Severa Muito severa Moderada Muito severa Leve Muito severa Severa Severa Leve Severa Moderada Moderada Moderada Leve Leve Leve Leve Leve Leve Paciente número Resultado da Estatística com relação ao pad test: Teste de Wilcoxon Z calculado = -2,366*, p = 0,018; Resultado da Estatística com relação ao número de fraldas: N = 9; X = 0; p = 0,004*.Obs: O paciente 5 não entrou neste teste pois ele não usava fralda. fisioterapia_v7n3.indb 216 3/7/2006 19:04:42 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 217 Tabela IV - Caracterização dos pacientes do segundo grupo antes do início da ﬁsioterapia e após dois meses de ﬁsioterapia e resultados do pad test e número de fraldas. Idade (anos completos) Início da fisioterapia (meses após a cirurgia) Primeiro Pad Test (G) e número de fraldas Segundo Pad Test (G) e número de fraldas Classificação incontinência no primeiro Pad Test e no segundo Pad Test 11 69 10 meses 12 71 2 anos 13 67 3 anos 14 68 3 anos 15 72 3 anos 16 67 2 anos 17 57 2 anos 18 72 8 meses 19 65 8 meses 20 56 3 anos 10 1 10 1 85 uripen 5 3 30 2 90 5 5 2 5 não usava fralda 75 3 40 2 5 1 10 1 75 uripen 5 2 5 1 15 1 5 não usava fralda 0 não usava fralda 65 2 10 2 Leve Leve Leve Leve Severa Severa Leve Leve Moderada Leve Severa Moderada Leve Leve Leve Sem perda de urina Severa Severa Moderada Leve Paciente número Resultado da Estatística com relação ao pad test: Teste de Wilcoxon Z calculado = -2, 375*, p= 0,018; Resultado da Estatística com relação ao número de fraldas: N = 8; X = 3; p = 0,363 N.S. Obs: O paciente 13 não entrou neste teste pois ele usava uripen e o paciente 18 não usava fralda. Discussão Embora a função do músculo esﬁncteriano pode se recuperar espontaneamente após um mês da prostatectomia, a cinesioterapia pode intensiﬁcar a recuperação da continência durante as primeiras semanas. Em pacientes que são submetidos a prostatectomia radical, após um período inicial rápido de melhora, a incontinência continua a melhorar até seis meses [11]. Para Srougi [12], os riscos de incontinência urinária são proporcionais à experiência da equipe médica e elevam-se um pouco nos pacientes com mais de 70 anos. Logo após a remoção da sonda aplicada na cirurgia, um número razoável de pacientes apresenta o problema, mas as perdas urinárias normalizam-se em quase todos os casos ao cabo de seis meses. Quando isso não ocorre, os especialistas prescrevem medicações (imipramina, sertralina, efedrina) ou indicam ﬁsioterapia para fortalecer o esfíncter da uretra e os músculos da bacia. Os casos mais graves são corrigidos com esfíncter artiﬁcial. Outros autores, como Chang et al.[7]e Sengler e Grosse [6] aﬁrmam que a ﬁsioterapia para esses pacientes deve ser iniciada nas primeiras quatro semanas após a prostatectomia transuretral. Para Sengler e Grosse [6], a reeducação pode fisioterapia_v7n3.indb 217 se iniciar entre 1 a 2 meses do pós-operatório com o uso da cinesioterapia e eletroestimulação. Tanto no primeiro grupo quanto no segundo grupo houve uma diferença estatisticamente signiﬁcante quanto ao pad test inicial em relação ao ﬁnal. Quanto ao número de fraldas, o teste do sinal mostrou uma diferença signiﬁcante apenas no primeiro grupo. Nota-se pelos resultados que a ﬁsioterapia precoce tem o seu valor pois a queda do número de fraldas foi signiﬁcante, o que acontece também quando a ﬁsioterapia é iniciada tardiamente. Conclusão A ﬁsioterapia com o uso da cinesioterapia e eletroestimulação em pacientes prostatectomizados permite uma melhor conscientização do assoalho pélvico, inibição do detrusor e ativação da musculatura do assoalho pélvico. Com esse trabalho, pôde-se observar que, após o tratamento ﬁsioterapêutico ocorre diminuição da incontinência urinária, veriﬁcada objetivamente com o pad test, e decréscimo do número de fraldas utilizadas pelos pacientes. Esses resultados foram veriﬁcados nos dois grupos de pacientes, embora a análise estatística evidenciou diferença signiﬁcante no número 3/7/2006 19:04:43 218 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 de fraldas apenas no primeiro grupo, onde os pacientes começaram a ﬁsioterapia precocemente. Assim, pode-se aﬁrmar que segundo o presente estudo é melhor iniciar a ﬁsioterapia logo após a constatação da incontinência urinária decorrente da prostatectomia. Constatou-se que a cinesioterapia e a eletroestimulação aplicadas a pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomias são alternativas terapêuticas que devem ser consideradas e que vem tendo grande aceitação como tratamento conservador. 4. Rios LAS. Avaliação urodinâmica. In: Netto Jr NRN, Wroclawski ER (eds). Urologia. Fundamentos para o clínico. São Paulo: Sarvier; p.47-52, 2001. 5. Palma PCR. Incontinência urinária pós-prostatectomia. In: D´Ancona CAL, Netto Jr NR. Aplicações clínicas da urodinâmica. Campinas: Cartgraf; 1995. 6. Sengler J, Grosse D. Reeducação perineal. São Paulo: Manole; 2002. p. 67. 7. Chang PL, Tsai LH, Huang ST et al. The early eﬀect of pelvic ﬂoor muscle exercise after transurethral prostatectomy. J Urol 1998;160:402-5. 8. Meaglia JP, Joseph AC, Chang M et al. Post-prostatectomy urinary incontinence: response to behavioral training. J Urol 1990;144:674-6. 9. D´Ancona CAL, Rodrigues P, Castro NM, Muller VJF. Avaliação da perda urinária: critérios clínicos, testes urodinâmicos, diário miccional. In: Bruschini H, Kano H, Damião. Incontinência urinária, uroneurologia e disfunções miccionais. São Paulo: BG Cultural; 1999. p.13-6. 10. Siegel S. Estatística não- paramétrica (para ciências do comportamento). São Paulo: McGraw-Hill; 1975. p.35. 11. 2º International Consultation on Continence. Conservative management in men. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. Health Publication; 2002. p.553-69. 12. Srougi M: Próstata: isso é com você. São Paulo: Publifolha; 2003. p.73. Referências 1. Matheus WE, Ferreira U. Incontinência urinária no homem adulto. In: D´Ancona CAL. Princípios básicos de Urodinâmica. São Paulo: Atheneu; 1995. p.65-7. 2. Lima CLM, Alves RS, Sabaneeﬀ J, Carrerette FB. Propedêutica e avaliação de condutas em incontinência pós-prostatectomia. In: Bruschini H, Kano H, Damião R (eds). Incontinência urinária, uroneurologia e disfunções miccionais. São Paulo: BG Cultural; 1999. p.25-31. 3. Rudy DC, Woodside JR, Crowford ED. Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modiﬁed Campbell radical retropubic prostatectomy: a prospective study. J Urol 1984;132:708-12. fisioterapia_v7n3.indb 218 3/7/2006 19:04:44 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 219 Artigo original Repercussão atual das lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante suas carreiras na ginástica rítmica Current repercussion at the muscular-skeletal lesion suffered by gymnasts during their careers in rhythmic gymnastics Raquel Petry*, Elirez Silva, D.Sc.** *Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Esportiva, Mestranda em Ciências do Movimento Humano/Biomecânica, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis SC, **Fisioterapeuta, Professor de Educação Física, Diretor da Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Fisioterapia UGF, Coordenador do Laboratório de Pesquisas em Fisioterapia, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro RJ Resumo Abstract Este estudo tem por objetivo veriﬁcar se as lesões músculo-esqueléticas, sofridas pelas ginastas durante o período de treinamento na Ginástica Rítmica (GR), apresentam repercussões tardias após o encerramento da sua carreira esportiva competitiva. Participaram deste estudo 72 indivíduos do sexo feminino entre 16 e 30 anos: 36 que praticaram GR (grupo de casos) e 36 que nunca haviam praticado GR (grupo controle). Para a coleta de dados foi elaborado e aplicado um questionário especíﬁco para cada grupo (de casos e controle), perguntando sobre idade, presença de dor/desconforto atualmente, relação desta com alguma lesão prévia (no caso das ginastas, durante o período de treinamento de GR), prática de atividade física atual. O valor do qui-quadrado foi igual a 4,56 para p igual a 0,033, conﬁrmando a hipótese de associação signiﬁcativa entre a prática de GR e a presença de lesão músculo-esquelética, com repercussões tardias após o encerramento de sua atividade competitiva neste esporte. A prevalência da dor atualmente associada à prática da GR foi de 72%, enquanto que a prevalência da dor atual no grupo controle foi de 42%. Concluiu-se que as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período de treinamento na GR apresentaram como repercussão tardia a presença de dor, principalmente na região lombar e que a presença desta dor atualmente seja, provavelmente, a responsável pelo afastamento destas pessoas da prática da atividade física. The aim of this study was to verify if muscular skeletal lesions, suﬀered by gymnasts during the Rhythmic Gymnastic (RG) training time, has late repercussions after withdrawal from the competitive career. Seventy-two female individuals between 16 years and 30 years of age participated in this study, being that 36 trained RG (case group) and 36 that had never participated in the sport (control group). To collect data, a speciﬁc questionnaire was elaborated and applied to each group (case and control), consisting of questions about: age, current presence of discomfort, relation of this discomfort with any previous lesions (in the case of gymnasts, during the period of training RG), the current practice of a physical activity. The squared-qui value was of 4,56 for a p equal to 0.033, conﬁrming the hypothesis of signiﬁcant association between RG practice and presence of muscular skeletal lesions, with late repercussions after a career within this sport. The prevalence of pain associated with the practice of RG currently was 72%, while the prevalence of pain in the control group was 42%. We conclude that the muscular skeletal lesions suﬀered by gymnasts during the RG training time, show presence of pain as late repercussion, mainly in the lumbar region and that currently the presence of this pain, probably, is responsible for the withdrawal of these persons from physical activity. Key-words: extreme angles by the body; excessive corporal practice; sportive lesions. Palavras-chave: angulações extremas do corpo; sobrecarga corporal; lesões esportivas. Recebido 10 de janeiro de 2006; aceito 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: raqpetry_ﬁ[email protected] fisioterapia_v7n3.indb 219 3/7/2006 19:04:44 220 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução treinamento na Ginástica Rítmica apresentam repercussões tardias após o encerramento da sua carreira esportiva competitiva. A Ginástica Rítmica (GR) é um esporte bastante plástico, que se destaca pela elegância e beleza dos movimentos (1). Como desporto, a Ginástica Rítmica requer um alto nível de desenvolvimento de certas qualidades físicas, como a ﬂexibilidade, a força, a agilidade, o equilíbrio e a coordenação, com exigências de rendimento elevadas, que tem como objetivo a perfeição técnica na execução de movimentos complexos com o corpo ou com os aparelhos especíﬁcos do esporte, como a corda, o arco, a bola, as maças ou a ﬁta [1-4]. Devido à natureza deste esporte e à peculiaridade dos exercícios realizados pelas ginastas - de grande complexidade, muitas vezes com angulações extremas do corpo – existem regiões e estruturas corporais mais propícias e expostas a lesões [5,6]. Entre elas, a coluna lombar aparece como a região mais acometida por essas lesões, seguida pelos membros inferiores [5,7,8]. A sobrecarga colocada sobre a região lombar da ginasta é muito grande [5]. Essa sobrecarga resulta dos movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna lombar - gesto esportivo especíﬁco e comum na prática de Ginástica Rítmica - e também pela postura hiperlordótica adotada constantemente pelas ginastas [8-12]. Todos estes fatores causais de sobrecarga contribuem para o aparecimento precoce de um quadro doloroso na coluna lombar entre as ginastas [8,9,10,13,14]. Entre as lesões mais graves, podem ser citadas a espondilólise, a espondilolistese - ambas fraturas de estresse - e a hérnia discal [9,10,15,16,17,18]. As lesões nos membros inferiores também aparecem como conseqüência de cargas anormais e excessivas impostas à ginasta (5,8). Lesões nos joelhos (lesões fêmuro-patelares, meniscais, ligamentares e tendinites) e distensões musculares (principalmente dos músculos adutores do quadril – em resposta aos movimentos extremos de abdução do quadril ou ﬂexão associada à extensão do quadril) são as lesões mais encontradas nos membros inferiores das ginastas [5,8,19]. A carreira competitiva das ginastas na Ginástica Rítmica é curta se comparado a outros esportes (1,2). Aos 6 anos, aproximadamente, as meninas iniciam suas atividades neste esporte e, raramente, encontram-se ginastas em plena atividade competitiva após os 25 anos [1,2,8]. A partir dos 14 anos já pertencem à categoria adulta e são vistas comumente em competições internacionais [1,3,20]. Isso acarreta num cotidiano árduo de treinamento, com cargas intensas em estruturas ainda em desenvolvimento, aumentando simultaneamente o risco de lesões [1,21,22,23]. Lesões em estruturas em desenvolvimento podem acarretar conseqüências futuras [21-24]. Essas estruturas podem ter seu desenvolvimento normal prejudicado, podendo repercutir na vida do atleta durante e após seu período de treinamento esportivo competitivo [9,16,21,22,25]. Este estudo tem por objetivo veriﬁcar se as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período de fisioterapia_v7n3.indb 220 Material e métodos Sujeitos Participaram deste estudo 72 indivíduos do sexo feminino entre 16 e 30 anos divididos em dois grupos: casos e controle. O grupo de casos foi composto de 36 ex-ginastas que praticaram Ginástica Rítmica por, no mínimo, cinco anos, mas que atualmente encontram-se deﬁnitivamente afastadas, como atletas, deste esporte. Durante o período em que estavam em atividade na GR, todas competiram na 1ª. Divisão. O grupo controle foi composto de 36 indivíduos, escolhidos aleatoriamente. As exigências para integrar este grupo foram: nunca ter praticado Ginástica Rítmica (seja competitiva, seja recreacionalmente) e estar na mesma faixa etária do grupo de casos. Os indivíduos que não atenderam estas duas exigências foram excluídos e não ﬁzeram parte deste estudo. O estudo obedeceu à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (aprovado por Comissão de Ética em Pesquisa com Seres Humanos). Todas as participantes tinham ciência do estudo e colaboraram voluntariamente, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido. Lesões músculo-esqueléticas A presença de dor/desconforto em ambos os grupos foi avaliada pela aplicação de um questionário, especialmente elaborado para cada população deste estudo, sendo aplicado por uma ﬁsioterapeuta. Ao grupo de casos foi questionado: (a) idade atual; (b) idade que iniciaram e terminaram sua carreira na Ginástica Rítmica; (c) ocorrência de algum tipo de lesão músculo-esquelética decorrente da prática de GR; (d) presença e local de algum tipo de dor/desconforto atualmente (após ter encerrado sua carreira na GR), (e) relação desta dor/desconforto com uma lesão prévia durante a prática de GR e (f ) a prática de outro tipo de atividade física após seu afastamento da Ginástica Rítmica. Ao grupo controle foi questionado: (a) idade atual; (b) presença e local de algum tipo de dor/desconforto músculoesquelético atualmente; (c) relação desta dor/desconforto com alguma lesão prévia e (d) a prática de atividade física atualmente. Foi informado, a todas as participantes, o conteúdo e o objetivo do questionário, enfatizando que suas identidades seriam preservadas, não sendo divulgadas no estudo. Foi solicitado, a cada participante, que respondesse ao questionário ﬁelmente, sem omitir nenhuma informação, já que os dados divulgados por elas só teriam relevância para o 3/7/2006 19:04:45 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 221 estudo e a omissão de qualquer dado poderia afetar o resultado ﬁnal do próprio estudo. Figura 1 - Locais de maior prevalência de dor/desconforto atualmente nos casos e controles. Análise dos dados Foi utilizado o teste não paramétrico qui-quadrado para testar as hipóteses de pesquisa que o grupo de casos (ex-praticantes de Ginástica Rítmica) apresentará maior prevalência de dor/desconforto músculo-esqueléticas que as controles. O nível de signiﬁcância adotado foi igual a 0,05. O teste estatístico pertencia ao programa Primer of Biostatistics 4.0, Stanton A Glantz, McGraw Hill, 1996. Resultados O grupo de casos, composto por ex-ginastas, iniciou o treinamento de Ginástica Rítmica com a idade de 7,0 ± 1,6 anos e encerrou o treinamento de Ginástica Rítmica aos 15,7 ± 2,0 anos de idade. Este grupo estava afastado dos treinamentos de Ginástica Rítmica cerca de 4,5 ± 3,7 anos e apresentou 20,3 ± 3,8 anos de idade. O grupo controle apresentou 21,0 ± 4,0 anos de idade. Todas as 36 ex-ginastas (grupo de casos) referiram algum tipo de lesão músculo-esquelética durante o período que estavam participando dos treinamentos de Ginástica Rítmica. Das 36 ex-ginastas, 26 referiram sentir dor atualmente, sendo que esta dor estava relacionada com a prática anterior de Ginástica Rítmica. No grupo controle, 15 indivíduos referiram sentir dor atualmente, sendo que somente 4 destes 15 indivíduos relacionaram esta dor com uma lesão prévia (Tabela I). Tabela I - Grupo de casos e controle com dor/desconforto atualmente. Dor/desconforto atualmente Sim Não Casos controle 26 10 15 21 χ2 = 4,56 para p = 0,033 A dor na coluna lombar apareceu como sendo a principal queixa no grupo de casos (22 indivíduos), seguida por queixa de dor nos joelhos (06 indivíduos) e no quadril (04 indivíduos). Das 22 ex-ginastas que referiram sentir dor atualmente na coluna lombar, 20 referiram sentir dor neste local já durante o período que praticavam Ginástica Rítmica (Figura 1). No grupo controle a principal queixa foi de dor nos joelhos (06 indivíduos), seguido por queixa de dor na coluna cervical (04 indivíduos), coluna lombar (02 indivíduos), ombros (02 indivíduos) e tornozelos (01 indivíduo). Dos 15 controles que referiram dor atual, apenas 04 referiram uma lesão prévia que justiﬁcasse essa dor (Figura 1). fisioterapia_v7n3.indb 221 Tabela II - Grupo de casos e controle que continuam praticando atividade física Dor/desconforto atualmente Casos controle Sim Não 22 14 19 17 χ2 = 0,23 para p = 0,63 Discussão O valor do χ2 = 4,56 para p = 0,033 obtido conﬁrmou a hipótese de pesquisa de que houve associação signiﬁcativa entre a prática de Ginástica Rítmica e a presença de lesão músculo-esquelética com repercussões tardias após o encerramento de sua atividade competitiva neste esporte. As ex-ginastas (grupo de casos) que participaram deste estudo praticaram Ginástica Rítmica entre os 7 e 15 anos aproximadamente. Nessa faixa etária na qual estavam em pleno treinamento competitivo ocorreu também a maturação músculo-esquelética [21,22]. Estudos realizados [9,22,23,24,26,27] apontam as ginastas rítmicas como atletas que, caracteristicamente, apresentam um atraso no seu desenvolvimento músculo-esquelético e na maturação sexual, devido a fatores como treinamento físico intenso e dieta alimentar restrita [9,21,22,23,24,26,27]. Suportar o estresse de uma atividade física é um importante estimulante para o crescimento normal das estruturas músculo-esqueléticas [21]. O treinamento esportivo competitivo, por outro lado, pode claramente exceder os limites de tolerância e causar danos [9,10,22,25,28]. As demandas colocadas sobre o tecido músculo-esquelético em amadurecimento são fontes de preocupações em função das subseqüentes lesões, assim como as repercussões futuras que estas lesões podem ter na vida do jovem atleta [4,5,21,22,25]. Essa preocupação foi conﬁrmada quando os dados obtidos nesta pesquisa foram analisados e veriﬁcou-se que todas as 3/7/2006 19:04:45 222 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 ginastas que participaram do estudo referiram algum tipo de lesão músculo-esquelética durante o período de treinamento na Ginástica Rítmica. As lesões referidas pelas ginastas estavam diretamente associadas aos locais mais expostos à sobrecarga durante a prática de Ginástica Rítmica: a coluna lombar e os membros inferiores [5,8,10,13]. Estudos com ginastas rítmicas [8,9,10,12,13,16] veriﬁcaram a vulnerabilidade da coluna lombar, apontando lesões e deformidades características relacionando-as ao tipo de exercícios e movimentos extremos realizados na Ginástica Rítmica [8,9,10,14,15,16,17,18]. Este dado tornou-se ainda mais preocupante quando foi observado que a idade média atual das ex-ginastas (grupo de casos) é de 20 anos e a queixa principal é na coluna lombar: 72% das ex-ginastas entrevistadas referiram dor nesta região. A disfunção lombar não é incomum em atletas e na população em geral, sendo a causa mais freqüente de queixa ortopédica atualmente [10,13,14,29,31]. Estatísticas mundiais indicam que, nas mulheres, a maior prevalência de dor/desconforto na coluna lombar ocorre a partir dos 45 anos [29,30]. Considerando-se esse dado, veriﬁcou-se que as ginastas anteciparam essa condição dolorosa em 25 anos, conﬁrmando, assim, a vulnerabilidade da coluna lombar durante a prática de Ginástica Rítmica. As manobras executadas pelas ginastas para a realização dos exercícios, têm sido citadas como atividades comuns de agravamento que precipitam esta condição dolorosa apresentada por um grande número de praticantes deste esporte [5,8,9,10,12,13,16,18,31]. Estudos em ginastas de outros países [10,13] apontaram que 86% destas referiram dor lombar; já estudos em ginastas brasileiras (8) mostrou que 77% destas apresentaram queixa nesta região. Algumas pesquisas [9,10,12,13,18] associaram a queixa de dor lombar das ginastas com desvios anormais na coluna vertebral e outra [14,16,17], ainda, associou à espondilólise. Vários autores [5,9,10,13,16,17,18,21,31] relacionaram a dor lombar das ginastas a desgastes anormais precoces em estruturas ainda em formação, enfatizando, assim, a probabilidade de ocorrência de lesões graves nesta região. São justamente as conseqüências destas lesões que irão repercutir na vida da ginasta mesmo após seu encerramento na prática de Ginástica Rítmica [9,14,16,17,21,32]. Estas lesões graves em atletas tão jovens podem ter conseqüências permanentes, repercutindo com manifestações de dor/desconforto durante toda a vida da ginasta [5,9,10,12,13,14,16,17,31]. As ginastas que participaram do estudo estão há, aproximadamente, 5 anos afastadas dos treinamentos e competições, ou seja, participaram da Ginástica Rítmica nos ciclos anteriores ao que está em vigência atualmente (ciclo 2005-2008). Se estas ex-ginastas já sentem grandes repercussões em função das lesões que sofreram durante o período de treinamento, o que esperar das ginastas que estão em atividade no esporte atualmente se as exigências são ainda maiores? Como estas meninas estarão quando encerrarem suas atividades competitivas na Ginástica Rítmica se a sobrecarga imposta é cada vez maior? Esta é uma questão muito importante e preocupante que deve ser levada em consideração, pois os dados cientíﬁcos envolvendo a Ginástica Rítmica são limitados e necessitam ser mais explorados. Deveriam ser realizados estudos mais aprofundados sobre a gravidade destas lesões, bem como de seus mecanismos de lesões, para que possa ser feito um acompanhamento mais especíﬁco e, talvez, realizar um trabalho engajado na minimização destas sobrecargas, já que estas fazem parte do cotidiano de treinamentos e competições. Este estudo permitiu também observar que a prática da Ginástica Rítmica no passado não serviu de motivação/educação para que as ex-ginastas (grupo de casos) praticassem atividades físicas direcionadas à saúde, após o encerramento da prática competitiva esportiva (χ2 = 0,23; p = 0,63; Tabela II). Provavelmente, as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período de treinamento da Ginástica Rítmica, que apresentaram como repercussão tardia a presença de dor, principalmente na região lombar [8,9,10,13,14,16,17], e também, a gravidade destas lesões [5,14,16,17,31] sejam o motivo de afastamento dessas pessoas da prática da atividade física. Entretanto, é conveniente lembrar que este trabalho apresentou como limitação a memória das ex-ginastas e das controles para referir corretamente as dores/lesões músculoesqueléticas ocorridas no passado e existentes no presente, bem como a conﬁabilidade dos questionários como instrumento de medida da dor. fisioterapia_v7n3.indb 222 Conclusão Da análise dos resultados, concluiu-se que as lesões músculo-esqueléticas sofridas pelas ginastas durante o período de treinamento da Ginástica Rítmica apresentaram como repercussão tardia a presença de dor, principalmente na região lombar, após cerca de cinco anos do encerramento da carreira esportiva competitiva. Provavelmente, a presença atual desta dor seja responsável pelo afastamento destas pessoas da prática da atividade física. Referências 1. Laﬀranchi B. Treinamento desportivo aplicado à ginástica rítmica. Londrina: Unopar; 2001. 2. Robeva N, Rankelova M. Escola de Campeãs. São Paulo: Ícone; 1991. 3. Abruzzini E. 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A Ciência do exercício e dos esportes. Porto Alegre: ArtMed; 2003. fisioterapia_v7n3.indb 223 3/7/2006 19:04:47 224 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Artigo original Estimulação e aquisição do controle cervical e do rolar por meio do método Halliwick associado ao conceito Bobath, em crianças com atraso motor Estimulation of cervical control through Halliwick method associated with Bobath method in children with motor delay Pamela Falco dos Santos*, Márcia Cristina Bauer Cunha, D.Sc.**, Renata Calhes Franco, M.Sc.*** *Acadêmica do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da UNINOVE, **Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UNINOVE, ***Fisioterapeuta, professora do curso de Fisioterapia da UNINOVE Resumo Abstract O desenvolvimento motor é um processo contínuo que depende de fatores biológicos, comportamentais e ambientais. Qualquer alteração de um desses fatores provocará um atraso motor. A incidência suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor na faixa etária de zero a dois anos nas creches municipais de Florianópolis, durante o segundo semestre de 2001, foi alta, perfazendo 86,1% da amostra. A ﬁsioterapia oferecerá à criança uma vida com melhor funcionalidade, servindo-se de recursos como o conceito Bobath, que visa a uma adequação de tônus, inibição de padrões patológicos e a uma facilitação de movimentos funcionais, associado ao método Halliwick, que utiliza atividades lúdicas visando a melhora dos movimentos. O objetivo deste estudo foi demonstrar os benefícios do método Halliwick como complemento ao conceito Bobath na aquisição e melhora do controle cervical e do rolar em crianças com atraso motor. Foram estudadas 5 crianças com atraso motor, com idade inferior a 2 anos. Elas foram submetidas a uma terapia em piscina aquecida com duração de 45 minutos, e uma no solo, por 1 hora, totalizando 44 sessões. Foi aplicado um protocolo de hidroterapia (método Halliwick) associado a um de solo utilizando o conceito Bobath. Houve melhora das atividades realizadas na água (rotações: sagital, transversal e longitudinal). No solo as crianças adquiriram controle cervical completo e o rolar, passar para postura sentada e o sentar foram realizados com auxílio do terapeuta. A ﬁsioterapia motora, em conjunto com a hidroterapia, proporcionou à criança novas aquisições, em relação à melhora do controle cervical, rolar e sentar. A hidroterapia, por meio do método Halliwick, proporcionou às crianças maior liberdade de amplitude de movimento, aumentando a funcionalidade e contribuindo para a realização das atividades propostas no solo, além da melhora das atividades realizadas na piscina, englobando as diferentes rotações. The motor development is a continuous process that depends on biological, behavior and ambient factors. Any alteration of one of these factors will provoke a motor delay. The incidence suspicion of delay in the neuropsicomotor development in the age of zero to two years in the municipal day-care centers of Florianópolis, during the second semester of 2001, was high, with 86,1% of the sample. The physical therapy gives to the child a life with better functionality, using resources like the Bobath concept, which aims at the adequacy of tonus, the inhibition of pathological standards and the facilitation of functional movements, associate to the Halliwick method, which utilizes playful activities aiming at the improvement of the movements. The objective was to demonstrate the beneﬁts of the Halliwick method as complement to the Bobath concept in the acquisition and improvement of the cervical control and rolling in children with motor delay. Were studied 5 children with motor delay, age < 2 years. They had been submitted to a therapy in warm swimming pool with duration of 45 minutes, and one in the ground, for 1 hour, totalizing 44 sessions. Was applied a hydrotherapy protocol (Halliwick method) associate to one in the ground using the Bobath concept. It had improvement of the activities carried through in the water (rotations: sagital, transversal and longitudinal). On the ground the children acquired complete cervical control and rolling, passing to position seated with aid of the therapist and also seating with aid. The motor physical therapy, in set with hydrotherapy, provided to the children new acquisitions, in relation to the improvement of the cervical control, to roll and to seat. The hydrotherapy, by means of the Halliwick method provided to the children biggest freedom of movement, increasing the functionality and contributing for the accomplishment of the activities carried through in the swimming pool, using the diﬀerent rotations. Palavras-chave: atraso motor, hidroterapia, método Halliwick, conceito Bobath. Key-words: motor delay, hydrotherapy, Halliwick method, Bobath concept. Artigo recebido em 17 de janeiro de 2006; aceito em 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Profa Dra. Márcia Cristina Bauer Cunha, Rua 3 de Maio, 82/34 04044-020 São Paulo SP, Tel: (11) 5081-4327, E-mail: má[email protected] fisioterapia_v7n3.indb 224 3/7/2006 19:04:47 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução Bee [1] deﬁne o desenvolvimento motor como sendo um crescimento e mudança na capacidade de realizar atividades físicas. Cada criança possui um potencial de desenvolvimento físico, mental e emocional. Essas características irão desenvolver-se intimamente dependendo das experiências que cada uma irá adquirir do mundo à sua volta [2]. Para Halpern et al. [3], as crianças que vivem em países subdesenvolvidos estão expostas a vários riscos, por exemplo, alta probabilidade de contrair doenças, nascerem de uma gestação conturbada e/ou incompleta (parto pré-termo ou retardo do crescimento intra-uterino), de serem submetidas a condições socioeconômicas adversas, a ambientes familiares desfavoráveis, onde o suporte social, os cuidados de saúde e a estimulação são inapropriados. Todos esses eventos negativos irão contribuir para que tais crianças tenham uma maior chance de apresentar atrasos em seu potencial de crescimento e desenvolvimento. Outras inúmeras causas devem ser destacadas, não só por se encontrarem fora de um padrão normal para a criança, como também por meio de avaliações como: “Alberta Infant Motor Scale”, “Pediatric of Disability” e o “Denver II”. Brazelton [2] enfatiza a observação do impacto que o atraso no desenvolvimento causa na vida da criança fazendo notória a importância de identiﬁcar e intervir o mais precocemente com o intuito de minimizar problemas e efeitos negativos decorrentes que irão aparecer futuramente. Halpern et al. [3] complementam ressaltando o estabelecimento de programas de intervenção que objetivem a prevenção e tratamento dos distúrbios do desenvolvimento, proporcionando a essa criança condições de uma vida cotidiana com melhor eﬁciência possível. A incidência de suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor na faixa etária de zero a dois anos, nas creches municipais de Florianópolis, durante o segundo semestre de 2001, foi alta, perfazendo 86,1% da amostra [4]. Baum [5] aﬁrma que o exercício aquático é, em termos ﬁsiológicos, muito distinto do exercício terrestre. Um dos maiores benefícios é a densidade relativa entre a água e o ar, que é responsável pela água ser o meio mais facilitador e ﬂexível para a prática de exercício físico, tornando as pessoas capazes de realizar, quando imersas, movimentos que não seriam possíveis ou seriam extremamente difíceis em terra. Campion [6] defende que a água também oferece vantagens sobre o solo, como a possibilidade de realização de movimentos que, fora dela, seriam feitos com muita diﬁculdade, ou até não seriam executados. Na piscina terapêutica, há inﬂuência de forças opostas: gravidade e empuxo, que favorecem a realização desses movimentos, exigindo menos esforços do organismo. Segundo Martins [7], a fase 1 da atividade em piscina terapêutica é composta pelo ajuste mental à água e a fase 2 é composta por rotações, onde aqueles que não sabem nadar fisioterapia_v7n3.indb 225 225 podem realizar movimentos livremente na água, pois é removido o efeito da gravidade e o corpo ﬂutua. Brazelton [2] considerou muito importante a estimulação precoce para a vivência do bebê, pois este está continuamente exposto a estímulos que ativam um percurso de reações. A ocorrência repetida desses estímulos contribui para que a criança aprenda e seja condicionada a reagir com discriminação de características de ser humano. A pouca estimulação poderá levá-la a formas muito mais sutis de interferência no crescimento e desenvolvimento. Bobath [8] concluiu que a base da habilidade de manter-se contra a gravidade, de variedade de movimentos e destreza das crianças normais, é o desenvolvimento das reações de equilíbrio e endireitamento. O tratamento foi direcionado para uma forma mais dinâmica, facilitando seqüência de movimentos anteriores, utilizando pontos-chave, inibindo a atividade anormal e, simultaneamente, facilitando a atividade normal. Portanto, a ﬁsioterapia oferecerá à criança uma vida com melhor funcionalidade, servindo-se de recursos como o conceito Bobath, que visa a adequação de tônus, a inibição de padrões patológicos e a facilitação de movimentos funcionais, associado ao método Halliwick, que utiliza atividades lúdicas visando a melhora dos movimentos. O objetivo deste estudo foi demonstrar, em crianças menores de 2 anos com atraso motor, quais os benefícios físicos oferecidos pelo meio aquático, por meio do método Halliwick em conjunto com o conceito Bobath, no solo, têm como foco estimular a aquisição e/ou melhora do controle cervical e o rolar, para que as crianças com idade de até vinte e quatro meses possam ter amenizadas as repercussões de seu déﬁcit motor e, futuramente, obter uma melhor funcionalidade em suas atividades; apresentando o relato de cinco casos. Material e métodos Este estudo relata cinco crianças com idade entre 0 e 24 meses, com diagnóstico de atraso no desenvolvimento neuro-sensório-motor, que se encontram em tratamento na Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário Nove de Julho (Uninove), no setor de Neurologia Infantil e Hidroterapia, e que foram submetidas a uma terapia em piscina aquecida, com duração de quarenta e cinco minutos e uma terapia no solo, com duração de uma hora (duas sessões semanais, um dia somente solo, outro, solo e piscina), no período de junho de 2004 a junho de 2005. As crianças foram analisadas, aplicando-se avaliação neurológica em solo e em piscina terapêutica, antes e após o tratamento, observando as atividades motoras (principalmente o controle cervical e o rolar) realizadas pelas mesmas. Tanto a Avaliação Inicial (A.I.), quanto a Avaliação Final (A.F.) foram fundamentadas pelo preenchimento de uma ﬁcha de avaliação neurológica em solo e outra em piscina terapêutica. 3/7/2006 19:04:48 226 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 A avaliação neurológica em solo baseia-se em: dados pessoais, história da moléstia atual, apresentação clínica do paciente, órteses / próteses / adaptações, cirurgias realizadas, troﬁsmo muscular, encurtamentos e deformidades, tipo e localização de tônus muscular, testes ortopédicos, avaliação postural e motora (em supino, rolar, em prono, arrastar, sentar, em gato, engatinhar, ajoelhar, em semi-ajoelhado, em bípede e marcha), teste de força muscular de MMII e MMSS, reações de proteção / equilíbrio / endireitamento, AVD, alterações respiratórias, patologias associadas, medicamentos, exames complementares, observações gerais (cognitivo, visão, audição e linguagem), objetivos e condutas ﬁsioterapêuticas. Já a avaliação em piscina terapêutica baseia-se em: identiﬁcação do paciente, diagnóstico ﬁsioterapêutico, histórico sobre experiência com o meio líquido, modo de entrada e saída do paciente na piscina, ﬂutuação dorsal, rotações (transversal, sagital, longitudinal e combinada), nado básico, objetivos e condutas ﬁsioterapêuticas. ção do tônus, ao contrário, quando o objetivo é o aumento do tônus, pode-se usar a co-contração (atividade simultânea dos agonistas e antagonistas com ﬁnalidade de dar mobilidade com estabilidade, tomando um movimento suave, graduando e coordenando), tapping (estimulação tátil e proprioceptiva, capacitando a criança a manter automaticamente uma posição desejada ou um movimento contra a gravidade), placing (quando um membro é levantado a certa posição pelo terapeuta, que rapidamente retira seu apoio, o sujeito que foi movimentado segura e mantém a posição pelo menos por um momento) e descarga de peso [8]. Interferindo em padrões de movimento e adequando o tônus, consegue-se inibição e facilitação, que auxiliarão nas aquisições das habilidades dessa criança [8]. 2. A inibição de padrões patológicos implica inibir os movimentos inadequados, fazendo uso, por exemplo, da estimulação de linha média para se incluir um reﬂexo primitivo [8]. 3. A facilitação dos movimentos funcionais com manuseios especíﬁcos, auxiliando atividades, ajudando-as e tornando-as mais fáceis, promovendo sensações do movimento para a função com diferentes experiências e antecipações posturais, onde é conduzida para uma melhor organização e alinhamento biomecânico a ﬁm de concretizar o movimento [8]. Critérios de inclusão Crianças com idade entre zero e vinte e quatro meses; crianças sem diagnóstico fechado; crianças que possuem déﬁcit motor. Critérios de exclusão Crianças com patologias associadas; crianças fora da faixa etária estipulada (zero a vinte e quatro meses); crianças com crises convulsivas não controladas. Como protocolo de tratamento, foram escolhidos alguns pontos do método Halliwick, que objetivam melhorar o controle cervical e o rolar por meio de movimentos rotacionais: 1. Adaptação mental: após a entrada da criança no ambiente da piscina, ela permanece sentada na borda por poucos instantes até que o terapeuta se aproxime e segure-a pelo gradil costal, e quando a mesma ﬁxa seu olhar no terapeuta, é colocada na água, onde são executadas atividades lúdicas em grupo, realizando movimentos em linha, círculo e caracol; 2. Rotação transversal: o terapeuta realiza passivamente na criança o movimento de transferência de supino para sentado, utilizando a brincadeira de dormir e acordar; 3. Rotação sagital: segurando a criança pelo gradil costal, o terapeuta faz passivamente a inclinação lateral do tronco, através da brincadeira do caracol. 4. Rotação longitudinal: o terapeuta realiza um giro de 180 graus na criança, segurando-a na postura vertical pelo gradil costal, solicitando que ela olhe para ele. Para a terapia em solo, foram escolhidos basicamente três princípios do conceito Bobath que são: 1. Adequação de tônus: pode ser realizada de diversas formas, entre elas, fazendo-se a dissociação de cinturas, mobilização passiva e alongamentos; isso quando é necessária a diminui- fisioterapia_v7n3.indb 226 Resultados Comparando-se em valores as atividades (rotações) executadas na hidroterapia, antes e após o tratamento, veriﬁcou-se que produziram as seguintes diferenças de valores (Gráﬁco 1). Gráﬁco I - Atividades do método Halliwick antes do tratamento. Gráﬁco II - Atividades do método Halliwick depois do tratamento. 3/7/2006 19:04:49 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 227 Nos gráﬁcos acima, os valores de 0 a 5 correspondem às seguintes atividades motoras: 1 = não realiza o movimento; 2 = realiza o movimento com auxílio do terapeuta; 3 = inicia o movimento sem auxílio do terapeuta; 4 = completa o movimento. Sendo: AM = adaptação mental; RS = rotação sagital; RT = rotação transversal; RL = rotação longitudinal; RC = rotação combinada. teve controle cervical completo; tanto o rolar como o sentar eram realizados apenas com o auxílio do terapeuta na AI, já na AF os dois movimentos se deram de forma completa sem auxílio do terapeuta. Tabela I - Atividades motoras executadas antes e após o tratamento com método Bobath. Controle cervical Paciente A Paciente B Paciente C Paciente D Paciente E Rolar Sentar A.I. A.F. A.I. A.F. A.I. A.F. 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 2 2 4 4 4 4 4 2 2 3 2 2 4 4 4 4 4 Os valores acima correspondem à: 1 = não realiza; 2 = realiza com auxílio do terapeuta; 3 = inicia o movimento/postura sem auxílio, porém não ﬁnaliza/mantém sozinho; 4 = realiza sem o auxílio do terapeuta. Os resultados foram obtidos através de uma avaliação neurológica e em piscina terapêutica inicial (AI) e ﬁnal (AF), efetuadas com intervalo de seis meses entre elas e duração de 1 ano de pesquisa. A Tabela I compara as atividades motoras antes e após o tratamento. Dentre as atividades motoras realizadas contam-se: Paciente A: apresentou controle cervical completo na AI e AF; apenas iniciou o rolar mas não ﬁnalizou na AI, já na AF realizou o movimento completo sem auxílio; o sentar era somente com auxílio na AI, e na AF foi realizado de forma independente sem auxílio do terapeuta. Paciente B: apresentou controle cervical completo na AI e AF; apenas iniciou o rolar mas não ﬁnalizou na AI, já na AF realizou o movimento completo sem auxílio; o sentar era somente com auxílio na AI, e na AF foi realizado de forma independente sem auxílio do terapeuta. Paciente C: apresentou controle cervical completo na AI e AF; apenas iniciou o rolar mas não ﬁnalizou na AI, já na AF realizou o movimento completo sem auxílio; o movimento de sentar era iniciado porém não ﬁnalizado na AI, após o tratamento o paciente realizou o movimento completo sem auxílio do terapeuta, como veriﬁcado na AF. Paciente D: na AI apresentou controle cervical incompleto com breve período de manutenção da postura, e na AF obteve controle cervical completo; tanto o rolar como o sentar eram realizados apenas com o auxílio do terapeuta na AI, já na AF os dois movimentos se deram de forma completa sem auxílio do terapeuta. Paciente E: na AI apresentou controle cervical incompleto com breve período de manutenção da postura, e na AF ob- fisioterapia_v7n3.indb 227 Discussão Um estudo realizado por Goyen & Lui [9] aponta uma ampla parcela de crianças de alto risco com deﬁciências motoras que diﬁcilmente serão amenizadas sem intervenção ao longo de seu desenvolvimento. Guimarães e Tudella [10] veriﬁcaram que através da avaliação dos reﬂexos primitivos e das reações posturais nas crianças com limitado risco neurológico, um elevado percentual de alterações no desenvolvimento neurossensoriomotor foi observado em sua pesquisa. Por isso, Campion [6] discute a eﬁcácia dos procedimentos da habilitação física e admite que o tratamento precoce traga, em geral, os melhores resultados. Isso poderia ser explicado pela plasticidade cerebral que seria maior quanto mais jovem o indivíduo. Camargo [11] preconiza o processo de maturação como um fator marcante na orientação do desenvolvimento no primeiro ano de vida, que se dá através da mielinização progressiva das estruturas centrais, a partir da qual se organizará o tônus muscular e o mecanismo reﬂexo postural, alicerce sobre o qual se ajustará o desenvolvimento da motricidade futura. Com relação à hidroterapia, Caromano & Nowotny [12] defendem que o movimento em meio aquoso, sendo dependente da forma do corpo ao se deslocar na água e da velocidade, pode ser modiﬁcado de inúmeras maneiras, criando as mais diversas situações terapêuticas; e que a utilização da temperatura ideal da água, para o organismo humano, signiﬁca conforto, melhora da circulação periférica e alívio da dor, além de propiciar inúmeras respostas desencadeadas pela ação das forças físicas agindo sobre o corpo imerso na água, como as de reajuste dos sistemas circulatório, respiratório, renal e ativação dos mecanismos de termorregulação, facilitação de deslocamento do corpo, diminuição da descarga de peso sobre os membros inferiores, estabilização das articulações instáveis, resolução de edemas e trabalho do equilíbrio estático e dinâmico. Lazzareschi [13] complementa que, além desses efeitos terapêuticos do exercício na água, temos também a melhora do espasmo muscular, manutenção da amplitude de movimento das articulações, relaxamento, desenvolvimento de força e resistência muscular e reforço da conﬁança e independência do paciente. Entretanto, sua pesquisa demonstra algumas desvantagens da hidroterapia, tais como: alto custo de instalação e manutenção de piscinas terapêuticas, pessoas disponíveis para transporte e auxílio no vestuário do paciente, cuidados com a disseminação de infecções na piscina, lembrando que alguns pacientes podem se apresentar temerosos à água. Bobath [8] descreve a estimulação precoce como um modo de favorecer o domínio motor da criança, desenvolvendo, inclusive, sua intelectualidade e afetividade. 3/7/2006 19:04:50 228 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 O objetivo dos estímulos não é acelerar o desenvolvimento, mas acompanhar o ritmo de maturação da criança. Essa estimulação pode ser baseada em muitos métodos terapêuticos já existentes, dos quais o mais aceito é o método neuroevolutivo Bobath, que visa a adequação de tônus, a inibição de padrões patológicos e a facilitação de movimentos funcionais, promovendo experiências durante as sessões de tratamento auxiliando a criança em suas atividade de vida diária. A hidroterapia tem sido empregada eficazmente em complemento às terapias de solo, e tem contribuído para a condução à normalidade da criança por intermédio de técnicas lúdicas e prazerosas que oferecem maior independência. Uma técnica de hidroterapia desenvolvida especialmente para o tratamento de crianças com atraso motor é o Halliwick, que visa a obtenção da independência funcional do paciente através de um tratamento lúdico. Essa técnica baseia-se: a) na adaptação mental ao meio líquido (que é dado pelas entradas com apoio total e parcial, pela formação de linhas, círculos e ﬁlas, pelo controle da respiração dado pela imersão, e pelas saídas com três apoios, prono ou ziguezague); b) na rotação transversal (controlar a rotação ao redor do eixo transversal do corpo, de supino para sentado); c) na rotação sagital (controlar qualquer rotação feita sobre o eixo sagital: ﬁla ou caracol); d) na rotação longitudinal (movimento de rolar ao redor da coluna, com ou sem controle respiratório, realiza-se um giro de 180º graus); e) na rotação combinada (controlar as rotações sagital, transversal e longitudinal simultaneamente). Neste estudo, foi demonstrado que, somente pelo fato da criança estar na água, há uma maior interação entre o meio líquido, que é lúdico, o terapeuta e a criança. O que condiz com o relato de Martin [7]. Dessa forma, propicia a criança uma maneira de experimentar novas sensações, oferecendo melhor funcionalidade e condições para que ela pratique suas aquisições funcionais. concedeu às crianças estudadas maior liberdade para praticarem movimentos sem ação da gravidade, ativando grupos musculares especíﬁcos, melhorando assim a qualidade dos movimentos, contribuindo para a realização das atividades propostas no solo. Os resultados obtidos por meio deste estudo demonstraram a eﬁcácia da associação do tratamento neuroevolutivo Bobath, associado ao método Halliwick, em crianças menores de dois anos com diagnóstico de atraso motor. Conclusão A ﬁsioterapia motora, em conjunto com a hidroterapia, proporcionou à criança novas aquisições, com conseqüente melhora do controle cervical e o rolar. A hidroterapia, por meio do método Halliwick, com a aplicação das rotações sagital, transversal e longitudinal, fisioterapia_v7n3.indb 228 Referências 1. Bee E. A criança em desenvolvimento. 7 ed. Porto Alegre: Artmed; 1996. p. 121-206. 2. Brazelton TB. Bebês e mamães. 1 ed. Rio de Janeiro: Campus; 1981. p.45-58. 3. Halpern R, Giuliani JRE, Victora CS, Barros CF, Horta LB. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. J Pediatr 2000;76(6):4218. 4. Caon G, Ries LGK. Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em idade precoce: uma abordagem em creches públicas. Temas Desenvolv 2003;12(70):11-7. 5. Baum G. Aquaeróbica: manual de treinamento. 1 ed. São Paulo: Manole; 2000. p.3-39. 6. Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática, 1 ed. São Paulo: Manole; 2000. p.14-20,166-71. 7. Martin J. The Halliwick method. Physiotherapy 1981;67(10):28891. 8. Bobath B. The normal postural reflex mechanism and its deviation in children with cerebral palsy. Physiotherapy 1971;57(11):515-25. 9. Goyen TA, Lui K. Longitudinal motor development of “apparently normal” high-risk infants at 18 months, 3 and 5 years. Early Hum Dev 2002;70:103-15. 10. Guimarães EL, Tudella E. Reﬂexos primitivos e reações posturais como sinais indicativos de alterações neurossensoriomotoras em bebês de risco. Pediatria 2003;25(1/2):28-35. 11. Camargo PFF. O primeiro ano de vida da criança e a intervenção sobre seu desenvolvimento neuropsicomotor. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria 2003;3(6):1322. 12. Caromano FA, Nowotny JP. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Fisioter Bras 2002;3(6):394-402. 13. Lazzareschi L. Hidroterapia - caderno técnico & cientíﬁco. Med Reabil 2001;27(1):2-6. 3/7/2006 19:04:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 229 Revisão Atuação do fisioterapeuta na sala de parto normal Physical therapist’s acting in the normal labor room Tainá Colombo Santos*, Mirna Souza dos Anjos** *Acadêmica de Fisioterapia da Faculdade de Reabilitação do Planalto Central – FARPLAC (DF), **Fisioterapeuta, Pós-Graduação em Fisioterapia Integrada à Saúde da Mulher pela UGF Belo Horizonte Resumo Abstract O objetivo desta revisão foi estudar os diversos recursos e técnicas que podem ser aplicadas pelo ﬁsioterapeuta durante o trabalho de parto e o parto normal, conscientizar os proﬁssionais da área de saúde, incluindo-se ﬁsioterapeutas e médicos, sobre a importância da participação e interação do ﬁsioterapeuta durante o trabalho de parto e parto normal. Os dados deste trabalho foram coletados em artigos originais e de revisão e em livros direcionados ao tema. Conclui-se que por meio de um acompanhamento ﬁsioterapêutico adequado, o parto normal pode se tornar mais simples, menos doloroso, demorado e traumático, tanto para a mãe quanto para o bebê. The aim of this literature review was to study means and technics used by the physical therapist during the work labor and normal labor, and to help to the conscientization of physical therapists, doctors and others health’s professionals, about the importance of the physical therapy participation and interaction during the work labor and normal labor. The data of this study were collected in original and review articles, and books about the subject. It was concluded that through an appropriate physical therapy, the normal labor can be easier, less painful, long and dramatic, as much as the mother and the baby. Palavras-chave: fisioterapia, parto normal, parturiente, dor. Key-words: physical therapy, normal labor, woman in labor, pain. Introdução controlá-las, intensiﬁcando-as ou abrandando-as. Com isso, veriﬁca-se o parto como ato motor intencional, que pode ser treinado, aprendido, sem se dissociar dos aspectos cognitivos e afetivos. Segundo Balaskas apud Cassol et al. [1], o parto é uma habilidade da mulher, que pode ser minimizada por meio de treinamento, de forma a equilibrar-se com o aspecto ﬁsiológico. É fundamental a preparação e o acompanhamento da parturiente, pois isso minimiza a incidência de partos instrumentados, com menor risco de tocotraumatismos e de fetos deprimidos ou com lesões por instrumentos. O primeiro estágio do trabalho de parto é comumente o mais longo. As contrações tornam-se progressivamente mais longas, mais fortes e mais próximas. O primeiro estágio do trabalho de parto está completo quando a cérvix alcança uma dilatação de aproximadamente 10 cm de diâmetro. No segundo estágio as contrações são intensas, mais próximas e um pouco mais curtas. Esse estágio é normalmente menor do que o primeiro e é ﬁnalizado com o nascimento do bebê. O parto é uma manifestação humana que inclui três estágios: o domínio cognitivo, que envolve o conhecimento das diferentes etapas do trabalho de parto; o domínio motor, para que a mulher participe ativamente do parto por meio da prensa abdominal, o controle respiratório e o relaxamento perineal; e o domínio afetivo que está relacionado com as expectativas e os temores quanto ao parto e sua imprevisibilidade [1]. Portanto, o parto é, sem dúvida, uma maratona física e emocional, podendo ser aceito, em algumas culturas, como um processo ﬁsiológico bem próximo do natural. Nos países mais desenvolvidos ressalta-se sua importância, comprovando o fato de que deve ser preparado e até mesmo treinado [2]. Rezende e Rezende Filho apud Cassol et al. [1] deﬁnem o trabalho de parto como um mecanismo ﬁsiológico desencadeado por ações neuro-hormonais e mecânicas, onde parte das contrações expulsivas é voluntária, podendo a parturiente Recebido 11 de março de 2005; aceito 15 de fevereiro de 2006 Endereço para correspondência: Tainá Colombo Santos, SQS 110, Bloco K, apt 104. Asa Sul 70373-110 Brasília DF, Tel: (61) 3242-7521/84431870, E-mail: [email protected] fisioterapia_v7n3.indb 229 3/7/2006 19:04:51 230 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 O terceiro estágio é normalmente o estágio mais curto e é caracterizado pela expulsão da placenta [2]. Diversos fatores determinam a duração do trabalho de parto: paridade, posição e tamanho do feto, formato pélvico, maleabilidade do colo, medicações ou anestesia, intervenções médicas, contrações dos músculos abdominais, contrações do diafragma, força das contrações uterinas e capacidade da mãe em ajudar o próprio corpo durante o trabalho de parto. O ﬁsioterapeuta pode ajudar a gestante durante o trabalho de parto sugerindo posições alternativas, aplicando Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) para alívio da dor, realizando massagens na região lombar e perineal, ensinando padrões respiratórios, entre outras técnicas e recursos, além de estimular a deambulação [3]. Este estudo visa conscientizar os proﬁssionais da área de saúde, incluindo-se ﬁsioterapeutas, médicos, enfermeiros e auxiliares sobre a importância da participação do ﬁsioterapeuta e interação do mesmo com a equipe médica durante o trabalho de parto e parto normal. parto. Estes autores concluíram que a banheira oferece um período de estabilização da dor, mas não a reduz por completo, e que a utilização desta em conjunto com outras formas de analgesia pode ser recomendada. Ohlsson et al. [4] realizaram um estudo para saber se a utilização da banheira durante o trabalho de parto causaria algum efeito maléﬁco sobre a mãe ou o bebê. Os resultados deste estudo indicaram não existir nenhum efeito prejudicial signiﬁcativo sobre a mãe e o bebê em decorrência da utilização da banheira. Banheira de água quente O crescente interesse pela utilização da banheira durante o trabalho de parto tornou-se evidente desde 1983, quando Odent aﬁrma que a utilização desta facilita o primeiro estágio do trabalho de parto pela diminuição de sua duração, reduzindo, assim, a necessidade de intervenções para diminuição da dor. Odent aﬁrma também que os benefícios da banheira incluem diminuição de lesões perineais e uma crescente sensação materna de total controle sobre o trabalho de parto [4]. Simkin apud Cammu et al. [5] relatam que existem razões para que se acredite que a água quente tenha efeitos benéﬁcos durante o trabalho de parto, pois esta irá transferir calor para o corpo, diminuindo a pressão nos músculos abdominais, e trazendo sensações prazerosas, proporcionando um efeito no sistema nervoso central. Para eles, todos estes estímulos são capazes de fechar o portão de dor na região do corno posterior e diminuir a dor. Goodlin et al. e Doniec-Ulman et al. apud Cammu et al. [5] relatam que a imersão do corpo durante a gravidez tem sido utilizada para diminuir edema e a pressão sanguínea. Cammu et al. [5] realizaram um estudo com 110 nulíparas de baixo risco, com gravidez a termo, em trabalho de parto espontâneo. O grupo de estudo contou com 54 mulheres que passaram pela banheira e outras 56 serviram de grupo controle. No grupo de estudo a duração do primeiro estágio do trabalho de parto foi de 244 minutos, enquanto que no grupo controle foi de 264 minutos. Ao ﬁnal do estudo, foi realizado um questionário que apontou: 80% (43) das mulheres que utilizaram a banheira sentiram alívio das dores e todas, exceto uma (53), sentiram relaxamento corporal, especialmente entre as contrações. Das que ﬁzeram uso da banheira, 48 relataram o desejo de utilizá-la novamente num próximo trabalho de fisioterapia_v7n3.indb 230 Relaxamento Em 1933, Dick-Read apud Polden e Mantle [2] já defendiam o uso do relaxamento e começaram a ensiná-lo como meio de romper o ciclo vicioso da dor-temor-tensão. Randall apud Polden e Mantle [2] relataram dois motivos para realizar o relaxamento no parto: evitar o cansaço materno indevido, seguido de fadiga nervosa, e para ajudar a controlar seus pensamentos, sentimentos e emoções. Mitchell apud Polden e Mantle [2] preconiza que o relaxamento deve ser usado durante o primeiro estágio do trabalho de parto, com intuito de conservar a energia materna para um trabalho posterior mais árduo. No segundo estágio, o relaxamento se encaixa no ciclo de máxima atividade durante as contrações, seguido por um máximo repouso intercalado. Noble apud Polden e Mantle [2] observaram que mulheres que descobriram um modo de relaxamento durante o parto experimentaram contrações quase agradáveis, se comparadas a mulheres que não ﬁzeram uso deste recurso. O relaxamento deve ser alcançado em posturas nem sempre confortáveis. Há pouco proveito em se conseguir relaxamento na posição lateral se a mãe for incapaz de relaxar na posição ajoelhada e, se durante o parto essa posição for a única que alivie a dor nas costas. A posição do corpo, a respiração, olhos abertos ou fechados, se move os dedos ou não, se há conforto, são indícios de êxito ou fracasso durante a técnica de relaxamento [2]. Posicionamento materno O ﬁsioterapeuta é um proﬁssional qualiﬁcado para assistir as parturientes em posições que previnam dores nos quadris e coluna, impedindo parestesias que possam resultar de pressões incidentes sobre os nervos das extremidades inferiores [3]. Acredita-se que o instinto de permanecer em pé e em movimento possa ajudar no trabalho de parto, ao contrário da posição supina [3]. A deambulação mostra seus benefícios quando diminui a duração do primeiro estágio e a necessidade de analgesia [6]. Roberts et al. apud Polden e Mantle [2] mostraram que a mudança de uma posição para outra estimula a atividade uterina eﬁciente, portanto as mulheres devem ser estimuladas a mudar de posição durante o primeiro estágio. 3/7/2006 19:04:51 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 231 A posição vertical apresenta várias vantagens ﬁsiológicas: a gravidade; o menor risco de compressão da veia cava inferior, conforme Scott & Kerr apud Gardosi [7]; melhor alinhamento do feto para sua passagem pela pelve, segundo Gold apud Gardosi [7]; contrações uterinas mais fortes e eﬁcientes, para Caldeyro-Barcia et al. e Mendez-Bauer et al. apud Gardosi [7]; e evidência radiológica do aumento do diâmetro ânteroposterior e transverso, para Borrel e Fernstrom apud Gardosi [7], resultando num aumento da área total nas posições de cócoras e ajoelhada, segundo Russell apud Gardosi [7]. Gardosi et al. [7] realizaram um estudo randomizado com 151 parturientes. Entre elas, 73 utilizaram a postura vertical e 78, a postura horizontal durante o segundo estágio de parto. Como postura vertical foram aceitas as posturas de cócoras, ajoelhada, sentada e em pé. Como postura horizontal foram aceitas as posturas supino e de lado. Os critérios de inclusão foram: gestação de um único feto, com apresentação cefálica, de 37 a 42 semanas de idade gestacional, idade materna de 16 a 35 anos e ausência de fatores de alto risco. A postura ajoelhada foi a preferida entre o grupo da posição vertical, as parturientes relataram fácil manutenção de tal postura, alívio das dores nas costas e, ao mesmo tempo, a postura oferece uma boa exposição para inspeção do períneo. As parturientes relataram diﬁculdade na manutenção da postura de cócoras, necessitando de auxílio para permanecer na postura. Não houve diferença signiﬁcativa na fase de duração do segundo estágio do trabalho de parto entre os dois grupos, porém a duração da distensão perineal foi menor na posição ajoelhada do que na horizontal. Em um outro estudo, Gardosi et al. [8] realizaram uma análise randomizada com 427 parturientes, das quais 218 utilizaram a postura de cócoras no segundo estágio do trabalho de parto e as outras 219, a postura horizontal. O critério de inclusão para o estudo era: gestação de um único feto, apresentação cefálica, ausência de fatores de risco, e gestação superior a 37 semanas. Foi constatado que 82% das mulheres do grupo de estudo conseguiram manter a posição por um tempo maior do que a duração do segundo estágio de parto e demonstraram satisfação pela manutenção de tal postura. As mães relatam que nessa postura a expulsão do feto parece mais fácil e acreditam ter maior controle físico. Houve menos ruptura perineal, porém maior ruptura labial no grupo de estudo. Contudo, Gardosi et al. [8] observaram que para a manutenção da postura de cócoras, o peso do corpo tem que ser sustentado pela hiperﬂexão de quadril e joelhos, com dorsoﬂexão plantar, o que causa alongamento do tendão de Aquiles. Essa é uma postura difícil de ser mantida por uma mulher da nossa cultura sedentária. produz uma diminuição de CO2 arterial de 11 mmHg. Como o útero está aumentado em seu tamanho e comprimindo o diafragma, o volume tidal diminui um pouco e a freqüência respiratória aumenta. Durante o trabalho de parto há um considerável aumento da necessidade de O2 e CO2, o que causa aumento da ventilação [9]. A manobra de Valsalva, esforço forçado contra a glote fechada, que foi inicialmente recomendada por um médico italiano do século XVII para expelir pus do ouvido, é instintivamente utilizada para expulsão do feto. Porém, esta manobra leva a várias alterações indesejáveis: um grande aumento da pressão sanguínea; as veias no tórax e abdômen são comprimidas, diminuindo o retorno do ﬂuxo sanguíneo ao coração; o rendimento cardíaco cai e a pressão do sangue diminui; resulta em tonturas, a manobra é liberada e o rendimento cardíaco volta ao normal; o ﬂuxo de sangue para a placenta diminui, o que se reﬂete na desaceleração do coração do feto [2,9]. Cassol et al. [1] relacionaram, em um estudo, a prensa abdominal com o tipo de apnéia realizada no período expulsivo e veriﬁcaram que a maioria das parturientes que realizaram prensa abdominal fazia apnéia do tipo inspiratória. Observaram também que, nos intervalos das contrações expulsivas, as parturientes realizavam respiração diafragmática e profunda, e que isso as tranqüilizava. Conforme a descrição de Kendall et al. apud Cassol et al. [1], o diafragma, principal músculo da respiração, ao se contrair e descer durante a inspiração, aumenta o volume e diminui a pressão da cavidade torácica, enquanto diminui o volume e aumenta a pressão da cavidade abdominal. Para Cassol et al. [1], este mecanismo pode explicar o fato da apnéia inspiratória ser mais eﬁciente durante o esforço expulsivo da parturiente, por manter o diafragma baixo, pressionando o útero e maximizando a prensa. Portanto, para este autor, a respiração diafragmática profunda nos intervalos das contrações expulsivas deve ser recomendada sempre, pelos benefícios que traz, além de ser muito simples e de fácil realização. Uma respiração calma e profunda, segundo Morais et al. apud Cassol et al. [1], além de propiciar o relaxamento da parturiente, também beneﬁcia as trocas materno-fetais, que diminuem durante as contrações uterinas. É importante que se faça pelo menos uma inspiração profunda e expiração, para que seja disponível um bom suprimento de oxigênio para a mãe e o feto. Quando passar a contração, uma ou duas respirações profundas iniciais devem ser feitas. Entre as contrações, a mãe deve repousar, respirando lentamente. Para auxiliar a expulsão da placenta, a mãe pode ser solicitada a fazer um esforço ou tossir [2]. Respiração Massagem Durante a gestação, os níveis de progesterona são aumentados e, por este hormônio ser um estimulante da ventilação, o volume tidal e a ventilação alveolar estarão aumentados. Isso Apesar das inﬂuências culturais e dos fatores pessoais inﬂuenciarem na resposta individual à massagem, ela tem sido utilizada em todo o mundo para acalmar e dar segurança à fisioterapia_v7n3.indb 231 3/7/2006 19:04:52 232 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 mulher durante o trabalho de parto, amenizar sua dor, ajudá-la a suportar uma postura e reduzir espasmos musculares [10]. Segundo Wells apud Polden e Mantle [2], o estímulo sensorial calmante produzido pelas batidas e massagens provavelmente ativa o mecanismo de bloqueio na região da espinha. Por meio da manipulação do tecido pode ser possível estimular a liberação de opiáceos endógenos. Além disso, a massagem é uma forma de cuidar, de apoio não-verbal e de comunicação. de estimular o estiramento da pele e músculo, prevenindo rasgaduras e episiotomia. Para isso, poderá ser usado um óleo natural (oliva, germe de trigo ou girassol) [2]. A técnica consiste em posicionar ambos os indicadores ou polegares, ou o indicador e dedos médios de uma das mãos, cerca de 5 cm na vagina. Realiza-se um movimento oscilante rítmico em U, para cima lateralmente na vagina, com pressão para baixo, estirando o períneo de um lado para o outro. Mantém-se o estiramento lateral por alguns segundos, aumentando gradualmente durante 30 a 40 segundos; com isto pode-se preparar a mulher para o tipo de sensação que ela irá experimentar quando a cabeça de seu bebê começar a sair [2]. Esta técnica pode reforçar a idéia de relaxamento do assoalho pélvico durante o parto, pois se a mulher contrair seu assoalho durante uma sessão de massagem do períneo, ela perceberá como é difícil que seus tecidos se estirem se ela tenta segurar, enquanto surge a cabeça de seu bebê [2]. A coluna da gestante Na maioria dos casos, as dores são sentidas na região lombossacra e aumentam à medida que o parto se aproxima. Com isso, a massagem estacionária é útil, realizada com uma só mão ou reforçada com uma mão sobre a outra, podendo ser aplicada lenta e profundamente na área dolorosa. Os cotovelos devem estar ﬂetidos e o terapeuta deve usar o peso do próprio corpo junto com um suave movimento giratório para aplicar a pressão, por um período longo, sem causar fadiga. À medida que a dor se torna mais grave, a massagem com as duas mãos com punhos pouco ﬂetidos sobre as articulações sacroilíacas pode ser necessária. Para terapeutas com mãos pequenas ou cansadas, bolas de tênis podem ser úteis [2]. Para Polden e Mantle [2], a eﬄeurage (deslizamento superﬁcial) a partir da área sacrococcígea, até as cristas ilíacas, será mais calmante se for usado um pouco de talco para superar os efeitos da transpiração. Para aliviar a tensão e facilitar o relaxamento, podem ser realizadas batidas longitudinais rítmicas e lentas, desde o occipito até o cóccix. Tais batidas devem ser aplicadas com a palma das mãos ou com as pontas dos dedos, sobre a coluna ou paralela à mesma, à medida que as mãos descem a pressão pode tornar-se mais profunda. Abdômen A dor é mais comumente sentida sobre a metade inferior do abdômen, principalmente na região suprapúbica. A massagem profunda é totalmente inaceitável, mas batidas leves com os dedos ou o esfregar, de uma espinha ilíaca súperoanterior para a outra, passando sob a parte saliente e sobre a dor, geralmente são bem aceitas [2]. Membros inferiores Algumas vezes a dor do parto pode ser sentida nas coxas, podendo ocorrer também câimbra na panturrilha. Essa situação pode ser amenizada com toques suaves ou massagem nos membros inferiores [2]. Períneo O ﬁsioterapeuta poderá massagear o períneo materno no segundo estágio do trabalho de parto, com a intenção fisioterapia_v7n3.indb 232 TENS A dor é melhor deﬁnida como um fenômeno complexo com componente emocional e sensorial e a habilidade de comandar a atenção e dominar outros processos cognitivos [11]. Durante a fase de dilatação (primeiro estágio do trabalho de parto) a dor é predominantemente visceral, sendo o resultado da distensão mecânica do segmento baixo do útero e da dilatação cervical. O alto limiar dos mecanorreceptores do miométrio gera estímulos nociceptivos em resposta às contrações uterinas, principalmente em partos demorados. O aumento na intensidade da dor é comumente observado juntamente com o progresso da dilatação e pode ser, em parte, atribuído ao baixo limiar de ativação dos mecanorreceptores, e da estimulação dos quimiorreceptores produzidos pela estimulação repetida das contrações uterinas. Este estímulo nociceptivo da fase de dilatação é predominantemente transmitido ao caminho nervoso posterior até T10-L1 [11,12]. Conforme se inicia o segundo estágio de parto (período expulsivo), a dor torna-se somática pelo estiramento das estruturas perineais [13-16]. Similarmente a outros tipos de dor visceral, a dor do parto pode ser referida na parede abdominal, na região lombossacral, nas cristas ilíacas, região dos glúteos e coxas. Muitas mulheres podem queixar-se de dor abdominal baixa durante as contrações e até mesmo dores lombares contínuas, entre as contrações [11]. No entanto, a experiência dolorosa não depende somente dos sistemas aferentes e eferentes; esta também se compõe de fatores psicológicos de experiências prévias, expectativas presentes, estresse e fatores culturais [14]. O TENS é considerado um método simples e seguro de alívio da dor durante o parto. Existem duas formas de aplicação do TENS (semelhante à acupuntura e convencional) e elas têm mecanismos de ação diferentes. A primeira está rela- 3/7/2006 19:04:53 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 233 cionada com a liberação de opiáceos endógenos e a segunda com a teoria das comportas na região medular [12-14]. Os eletrodos podem ser colocados onde emergem as raízes de T10-L1 e S2-S4, com uma intensidade baixa e uma freqüência alta, que é mais eﬁcaz no tratamento das dores agudas [17]. Em vários estudos realizados [12-16,18], foi observado que a utilização do TENS obteve sucesso signiﬁcativo para o alívio das dores lombares, mas para o alívio da dor suprapúbica ele não obteve o mesmo sucesso. Em todos estes estudos não se observou nenhuma alteração materna ou fetal causada pela utilização do TENS. tuberosidades isquiáticas tenham um bom contato; o movimento precisa ser limitado para que não haja continuidade de movimentos em outras partes do corpo; os movimentos são trabalhados juntamente com as fases da respiração; a parturiente precisa visualizar sua atividade muscular [19]. Na prática, observa-se que a bola suíça concentra vários objetivos do ﬁsioterapeuta: ao mesmo tempo em que proporciona uma atividade de relaxamento à parturiente por meio de seus movimentos nos planos sagital, frontal e transverso, estes mesmos movimentos auxiliam na abertura dos diâmetros transverso e ântero-posterior do canal de parto. A respiração também é trabalhada em sincronia com os movimentos, trazendo maior relaxamento e, ao mesmo tempo, ajudando na expulsão do feto. Bola suíça A bola suíça tem se tornado um instrumento indispensável e um intermediário ideal para os movimentos de treinamento da musculatura do assoalho pélvico. O movimento com a bola suíça, principalmente na posição sentada, pode ser usado para exercitar simultaneamente as várias estruturas musculares do assoalho pélvico [19]. O movimento rítmico da respiração sustenta a atividade, sinergicamente, dos músculos abdominais e do assoalho pélvico. Tanto os músculos abdominais quanto os do assoalho pélvico sustentam o movimento para baixo do diafragma durante a inspiração, enquanto o assoalho pélvico balanceia no sentido ascendente durante a expiração. Em cada movimento realizado com a bola suíça há uma melhora na percepção dos músculos do assoalho pélvico, sendo exatamente o que se procura oferecer à gestante no momento do parto; percepção e controle para saber relaxar e contrair o assoalho pélvico nos momentos certos [19]. Como já foi visto, a postura sentada facilita e acelera a descida e o posicionamento do feto no canal de parto pela própria ação da gravidade. Somam-se a isso os movimentos que a bola suíça oferece, podendo-se concluir que a bola trás relaxamento materno, conscientização da musculatura do assoalho pélvico, diminuição do tempo de tensão imposta sobre o períneo e diminuição do tempo de duração do segundo estágio de parto. Todo esse trabalho com o assoalho pélvico é conseguido por meio das propriedades características da bola: forma esférica e elasticidade singulares, que complementam a forma esférica de seu contato com as tuberosidades isquiáticas. Na posição sentada, a pelve muda continuamente sua posição em relação à bola, pois esta oferece deslocamentos para frente, para trás, para os lados ou diagonalmente, incentivando a abertura dos diâmetros transverso e ântero-posterior do canal de parto. As funções de retenção e expulsão conseguem ser bem assimiladas quando a postura sentada na bola é trabalhada. Esta ainda oferece um movimento relaxante, o que quebra a tensão das contrações uterinas, prevenindo a tensão durante o parto [19]. Alguns cuidados devem ser tomados com relação à bola: ela precisa estar inﬂada ﬁrmemente para assegurar que as fisioterapia_v7n3.indb 233 Discussão A literatura tem demonstrado a importância da assistência ﬁsioterapêutica na sala de parto normal, proporcionando um parto mais humanizado (menos traumático, doloroso e demorado), ainda que esta forma de atuação seja desconhecida por muitos ﬁsioterapeutas e proﬁssionais da área de saúde. Coelho et al. [17] cita as vantagens do parto normal: recuperação materna mais rápida favorecendo o retorno da deambulação logo após o parto, o que previne inﬂamação das veias em membros inferiores e outras alterações circulatórias; menor risco de infecção; menor risco de hemorragia; maior disposição para a amamentação; menor índice de dor durante o puerpério; menos complicações urinárias e abdominais, e maiores valores do índice de Apgar. Em vista disso, a atuação deste proﬁssional torna-se indispensável já que o mesmo atua com o objetivo de atingir cada uma das vantagens citadas pelo autor. A assistência ﬁsioterapêutica obstétrica tem início no momento em que a gestante começa a sentir as contrações (entra em trabalho de parto) e é internada no hospital. A partir deste momento o ﬁsioterapeuta utiliza os recursos e técnicas já citados. Stewart e Calder [6] relatam que a deambulação auxilia a amenizar a dor durante as contrações, além de diminuir o primeiro estágio do trabalho de parto devido ao auxílio da gravidade. Já Robert et al. apud Polden e Mantle [2], concordam que a mesma deve ser estimulada durante todo o primeiro estágio, mas complementam esta com mudanças de posicionamento, relaxamento, respiração e a massagem. O ﬁm do primeiro estágio do trabalho de parto é o momento em que as gestantes relatam fadiga e exaustão física, além das alterações emocionais. Para esta etapa, Odent apud Ohlsson et al. [4], indicam a banheira de água quente como um recurso para relaxamento, diminuição da dor e uma sensação de total controle sobre o trabalho de parto, concluindo que este recurso auxilia no suporte materno, favorecendo a transição deste período para o segundo estágio. Cammu et al. [5] concordam, relatando em seus estudos que suas pacientes 3/7/2006 19:04:54 234 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 relaxaram durante o trabalho de parto, principalmente entre as contrações e, que estas expressaram o desejo de usar este recurso novamente. Durante o segundo estágio do trabalho de parto, outros dois recursos são utilizados. A bola suíça proporciona o treino da musculatura perineal, favorecendo a abertura dos diâmetros transverso e ântero-posterior do canal de parto [19]. O TENS pode ser utilizado como recurso de analgesia nesta fase, visto que é o período em que as contrações tornam-se mais próximas e algumas vezes mais dolorosas [12,16,18]. Mendoza et al. [13] concordam com a utilização do TENS e ainda complementa que este recurso é uma alternativa para as gestantes que recusam o bloqueio epidural ou para aquelas em que há contra-indicação para este bloqueio. Segundo os autores supracitados, as gestantes que fazem uso destas técnicas e recursos durante o trabalho de parto e parto, relatam algum tipo de melhora, seja o alívio da dor, o relaxamento ou a diminuição dos estágios de parto, comprovando a necessidade e a importância do ﬁsioterapeuta na sala de parto normal. 2. Polden M, Mantle J. Mudanças físicas e ﬁsiológicas do parto e do puerpério. Preparação para o parto. In: Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2a ed. São Paulo: Santos; 2002. p. 47-84;163-221. 3. Stephenson RG, O’Conner LJ. Assistência ﬁsioterapêutica durante o trabalho de parto. In: Stephenson RG, O’Conner LJ. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Manole; 2004. p. 389-421;425-68. 4. Ohlsson G, Buchhave P, Leandersson U, Nordström L, Rydhström H, Sjölin I. Warm tub bathing during labor: maternal and neonatal eﬀects. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:311-4. 5. Cammu H, Clasen K, Van Wettere L, Derde MP. “To bath or not to bath” during the ﬁrst stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:468-72. 6. Stewart P, Calder A. Posture in labour: patient’s choice and its eﬀect on performance. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:10915. 7. Gardosi J, Sylvester S, B-Lynch C. Alternative positions in the second stage of labour: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1290-6. 8. Gardosi J, Hutson N, B-Lynch C. Randomised, controlled trial of squatting in the second stage of labour. Lancet 1989;2:747. 9. Stradling J. Respiratory physiology during labour. Midwife Health Visit Community Nurse 1984;20:38-42. 10. Simkin P, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labour: systematic reviews of ﬁve methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S131-59. 11. Lowe NK. The nature of labour pain. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5):S16-24. 12. Bundsen P, Ericson K. Pain relief in labour by Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: safety aspects. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:1-5. 13. Mendoza MP, Villaverde CA, Lopez FB, Villegas ST, Reyes E. Efectividad de la estimulacion electrica transcutanea (TENS) en el alivio Del dolor del trabajo de parto. Rev Mex Anestesiol 2000;23(2):60-5. 14. Harrison RF, Woods T, Shore M, Mathews G, Unwin A. Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). A TENS/TENS placebo controlled study in two parity groups. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:739-46. 15. Bundsen P, Peterson LE, Selstam U. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation: A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981;60:459-68. 16. Robson JE. Forum: Transcutenous Nerve Stimulation for pain relief in labour. Anaesthesia 1979;34:357-60. 17. Coelho AC, Pons ACC, Gallo AP, Volkmer C, Braz M. A ﬁsioterapia no centro obstétrico. Reabilitar 2001;13:36-43. 18. Bundsen P, Ericson K, Peterson LE, Thiringer K. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation: Testing of a modiﬁed stimulation technique and evaluation of the neurological and biochemical condition of the newborn infant. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:129-36. 19. Carrière B. Incontinência. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. São Paulo: Manole; 1999. p.325-55. Conclusão Este trabalho teve como objetivo ressaltar a importância da atuação do ﬁsioterapeuta na sala de parto normal, para todos os outros proﬁssionais da área de saúde. Buscou, através de uma revisão da literatura, relacionar as técnicas que podem ser aplicadas durante o trabalho de parto à atuação do ﬁsioterapeuta neste momento, sendo possível perceber que este proﬁssional tem diferentes recursos ﬁsioterapêuticos que podem ser utilizados nas fases do trabalho de parto. Além disso, foi possível comprovar a eﬁcácia e a eﬁciência destes recursos. Cada autor relata um recurso ﬁsioterapêutico e neste estudo visamos uniﬁcar tais recursos e demonstrar que a maioria destes podem ser utilizados, contudo, serão aplicados de acordo com a fase do trabalho de parto. Desta forma, foi possível compreender a importância da atuação do ﬁsioterapeuta entre os outros proﬁssionais da equipe multidisciplinar que atuam no Centro Obstétrico, cujo objetivo é proporcionar bem estar físico-emocional para a gestante/parturiente, parto humanizado, alívio das dores, tensões e preocupações neste momento tão especial na vida da mulher. Referências 1. Cassol EGM, Canﬁeld JT, Morais EM. Desempenho motor e emocional de parturientes durante o 2º período do trabalho de parto: comportamento motor. Rev Bras Fisioter 2001;5(1):916. fisioterapia_v7n3.indb 234 3/7/2006 19:04:54 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 235 Estudo de caso Efeito da estimulação elétrica neuromuscular em paciente com paralisia cerebral do tipo espástica Effect of neuromuscular electric stimulation on a spastic palsy patient Mário Oliveira Lima, M.Sc.*, Sérgio T. T. de Freitas, M.Sc.**, Fernanda Púpio Silva Lima***, Charli Tortoza, M.Sc.****, Rodrigo Alvaro Brandão Lopes-Martins, D.Sc.***** *Fisioterapeuta, Doutorando em Engenharia Biomédica ,Setor de Neurologia, Curso de Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde UNIVAP/UNIP/UBC, **Fisioterapeuta, Setor de Neurologia, Curso de Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, ***Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências Biológicas, Laboratório de Biodinâmica, Faculdade de Ciências da Saúde, ****Educador Físico, Doutorando em Engenharia Biomédica, Laboratório de Biodinâmica, Faculdade de Ciências da Saúde, *****Biólogo, Mestre em Farmacologia, Doutor em Fisiologia, Pós-Doutorado em Farmacologia, Laboratório de Fisiologia e Farmacodinâmica, Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba Resumo Abstract Paralisia cerebral (PC) é uma afecção não progressiva do sistema nervoso central que ocorre durante sua maturação, normalmente resultando em desordens do movimento e da postura persistente. Uma das principais complicações observadas na PC é a hipertonia espástica, que interfere diretamente no processo de reabilitação. Esse trabalho teve como objetivo demonstrar a eﬁciência da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) em criança portadora de Paralisia Cerebral espástica, quantiﬁcada por meio da Eletromiograﬁa (EMG). Foi avaliado um paciente de 11 anos, portador de paralisia cerebral, apresentando hemiparesia à esquerda com predomínio crural. O paciente foi submetido a avaliação semiológica (goniometria) e posteriormente a análise eletromiográﬁca do músculo tibial anterior esquerdo, antes e após 15 sessões de EENM. Os resultados obtidos demonstraram diferenças signiﬁcativas do sinal eletromiográﬁco antes e após a EENM com relação a contração isotônica concêntrica (P < 0,05). Por outro lado, a EENM não alterou os achados eletromiográﬁcos relativos a contração isométrica máxima. Foi observado um aumento signiﬁcativo da amplitude de movimento de dorsiﬂexão do membro inferior esquerdo, tanto no movimento passivo quanto no ativo. Em outras palavras, a EENM reduziu signiﬁcativamente a espasticidade do músculo tibial anterior do paciente hemiparético. Dentre vários recursos terapêuticos a serem utilizados para redução da espasticidade, concluímos que a EENM pode ser considerada como uma alternativa eﬁcaz a ser utilizada no processo de reabilitação, em pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo espástica. Cerebral Spastic Palsy (CSP) is a non-progressive aﬀection of the central nervous system that occurs during its maturation normally resulting in movement disorders and persistent posture. One of the main complications of CSP is the spastic hypertony that directly interfere on the rehabilitation process. The aim of the present study was to report the eﬃciency of neuromuscular electrical stimulation in a child with CSP, quantiﬁed by electromyography. We evaluated an eleven years-old male patient with CSP, left hemiparesy with crural dominance. The patient was submitted to semiologic evaluation and to electromiographic analysis of the anterior tibial skeletal muscle, before and after 15 sessions of neuromuscular electrical stimulation. Our results clearly demonstrated signiﬁcant diﬀerences before and after sessions related to isotonic concentric contractions. On the other hand, the electrical stimulation did not alter our ﬁndings on the eletromyographic parameters concerning the isometric maximal contraction. We also observed a signiﬁcant increase in the movement course of the dorsiﬂexion of the left inferior member, both in passive as well as in active movement. In other words, the neuromuscular electrical stimulation signiﬁcantly reduced spasticity of the anterior tibial muscle of hemiparetic patient. We concluded that considering diﬀerent techniques used to treat spasticity, neuromuscular electrical stimulation could constitute a new interesting alternative to be tested on the rehabilitation process of CSP patients. Key-words: Cerebral palsy, spasticity, neuromuscular electrical stimulation. Palavras-chave: paralisia cerebral, espasticidade, estimulação elétrica neuromuscular (EENM). Recebido 14 de março de 2004; aceito 15 de janeiro de 2006. Endereço para correspondência: Rodrigo Alvaro Brandão Lopes-Martins, Laboratório de Fisiologia e Farmacodinâmica, Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IPED), Universidade do Vale do Paraíba Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova 12244-000 São José dos Campos SP fisioterapia_v7n3.indb 235 3/7/2006 19:04:55 236 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Introdução é eﬁcaz apenas quando os pacientes apresentam algum tipo de movimento voluntário. No entanto, não se sabe com precisão o tipo de adaptação no aparato motor que causa as melhorias funcionais observadas. Como a hipertonia espástica leva à incapacidade no recrutamento muscular, sugere-se que o uso do EENM pode auxiliar o fortalecimento do músculo hipotróﬁco [17], preservando as propriedades dos músculos [18] A Eletromiograﬁa (EMG) tem se mostrado uma ferramenta poderosa nos estudos envolvendo o sistema motor, pois seus níveis de atividade apresentam alta correlação com patologias neuromusculares, estando associada à morfologia do músculo esquelético investigado [18]. Trata-se de uma técnica que torna possível a avaliação da atividade das unidades motoras recrutadas, registrando o potencial de ação muscular e sua amplitude em função do tempo. De acordo com diversos autores [2,3,7] o aumento da amplitude do sinal eletromiográﬁco indica que mais unidades motoras foram recrutadas, além de conﬁrmar a capacidade do neurônio motor em transmitir o estímulo da medula à junção neuromuscular, ou mesmo quantiﬁcar as prováveis adaptações neurais em treinamentos de força [19], Pereira [20] observou que indivíduos hemiplégicos espásticos apresentam maior nível de atividade muscular (EMG) em repouso e em respostas reﬂexas, e menor atividade na produção do movimento voluntário. A melhora do quadro espástico, relacionado ao padrão de atividade muscular também foi observado em terapias medicamentosas de membros inferiores e superiores [9]. Diante disso, o objetivo desse trabalho é demonstrar a eﬁciência da Estimulação Elétrica Neuromuscular em criança portadora de Paralisia Cerebral espástico, quantiﬁcada de modo simpliﬁcado por meio da análise do sinal eletromiográﬁco (EMG). Paralisia cerebral (PC) é uma afecção não progressiva do sistema nervoso central que ocorre durante sua maturação, causado por lesão do sistema nervoso em desenvolvimento, antes, durante o nascimento, ou nos primeiros anos de vida [1], normalmente resultando em desordens do movimento e da postura persistente. Uma grande parcela das crianças com paralisia cerebral apresenta incapacidade no neurônio motor superior, levando à hipertonia espástica, que pode interferir de maneira signiﬁcativa no programa de reabilitação destes pacientes, impedindo os ganhos funcionais esperados, e exigindo uma abordagem terapêutica especíﬁca A hipertonia espástica é deﬁnida como o aumento do tônus muscular, decorrente das mudanças da excitabilidade do neurônio motor superior, hipersensibilidade pós sináptica a um neurotransmissor (glicina, glutamato, gaba e serotonina, entre outros), aumento do território das unidades motoras por brotamento e aumentos das propriedades tixotrópicas passivas do músculo [2,3,4]. Observa-se como sintomas a exacerbação dos reﬂexos profundos, a hiperexcitabilidade do reﬂexo do estiramento [5,6] e de alterações das propriedades viscoelásticas do músculo [2,7], aumentando sua resistência ao movimento passivo. Deste modo, o mecanismo ﬁsiopatológico da hipertonia espástica parece ser muito complexo, envolvendo diferentes vias espinais e supra espinais [6,8]. Atualmente, na tentativa de se diminuir ou minimizar a Hipertonia Espástica, são utilizados vários métodos de tratamentos como cinesioterapia, crioterapia, calor superﬁcial, órteses e a Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) [1,2,5,7] ou mesmo por ações medicamentosas [9]. Segundo Lianza [5], e demais autores [2,3,6,7,10,11], a EENM promove recrutamento inverso das ﬁbras musculares, ou seja, as ﬁbras nervosas de grosso calibre são acionadas primeiro, recrutando maior números de ﬁbras musculares do tipo II (alta atividade glicolítica), resultando em um movimento de contração mais abrupto do que o ﬁsiológico. De acordo com Lianza [5], o EENM é responsável pela diminuição da espasticidade por coativar os motoneurônios alfa e gama dos músculos fracos ou paralisados, devido à lesão do neurônio motor superior, ao mesmo tempo que inibe reciprocamente os músculos antagonistas, também espásticos [12,13]. Miyazaki et al. [14] relatam que o emprego da EENM durante a função (FES), em indivíduos hemiparéticos espásticos, apresenta efeitos benéﬁcos (como o ganho funcional, associado aos movimentos voluntários) que persistem até mesmo após a suspensão do tratamento. Resultados semelhantes foram observados por Santos [15]. Quando, no entanto, indivíduos com lesão completa receberam terapia com eletroestimulação não foi constatada diminuição da espasticidade [16]. De acordo com Miyazaki et al. [14] a utilização da FES fisioterapia_v7n3.indb 236 Material e métodos Foi realizado um estudo de caso, com um sujeito de 11 anos de idade, do sexo masculino, portador de paralisia cerebral, apresentando uma hemiparesia esquerda com predomínio crural. Sendo esse admitido no Setor de Neurologia, onde foram estipuladas 3 fases distintas de tratamento. Fase 1 (avaliação) Antes de iniciarmos a terapia com o EENM, o paciente foi posicionado sobre a maca em decúbito dorsal com joelho em extensão e realizou-se a goniometria (CARCI) da articulação do tornozelo esquerdo em repouso, em movimento passivo e em movimento ativo de dorsiﬂexão e ﬂexão plantar. Em seguida foi submetido a um exame eletromiográﬁco na mesma posição, utilizando-se eletrodo bipolar de superfície ﬁxados na porção média do ventre muscular, onde foram registradas as atividades elétricas do músculo tibial em repouso, 3/7/2006 19:04:56 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 237 em contração isométrica máxima de dorsiﬂexão (em posição limite de dorsiﬂexão por 20 segundos) e em 4 movimentos isotônicos concêntricos, com sucessivos movimentos de ﬂexão plantar e dorsi-ﬂexão, realizados em amplitude e velocidades máximas. Os sinais eletromiográﬁcos foram coletados em uma frequência de 1000 Hz em software fornecido pelo fabricante (EMG System do Brasil). Tabela I - Valores da amplitude de movimento no modo passivo, ativo e repouso da articulação do tornozelo no hemiplégico espástico antes e após o EENM, analisados através da goniometria. Fase 2 (treinamento) Após a avaliação semiológica, foram realizadas 15 sessões de Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) induzindo contrações isotônicas no membro inferior esquerdo, com utilização do aparelho da marca Quark 972 portátil com os seguintes parâmetros: a) duração de pulso de 10 ms; b) frequência de 50Hz; c) intensidade determinada de acordo com a sensibilidade do paciente; d) tempo de 20 min. Dois eletrodos de superfície foram ﬁxados no músculo tibial anterior. O sujeito foi posicionado sentado com o quadril e joelho a 90 graus, e instruído a não realizar movimentos voluntários durante as sessões. Fase 3 (reavaliação) Após ás 15 sessões de EENM, o sujeito realizou novas avaliações, conforme descrito anteriormente na fase 1. Análise eletromiográfica Após as coletas de dados, os sinais eletromiográﬁcos foram exportados para planilha eletrônica onde foram retiﬁcados, suavizados (moving average - 50 ms) e normalizados pela valor médio em repouso. Para analisar a atividade muscular na isometria foram calculadas os valores médios a cada segundo, após o início da contração. Para analisar as contrações isotônicas concêntricas, foi calculado o valor de máximo (pico) da atividade muscular em cada uma das contrações realizadas. Para analisar a quantidade de variação apresentada por estes valores calculou-se o coeﬁciente de variação (CV) dividindo-se o desvio padrão (DP) pelo valor médio. Os dados eletromiográﬁcos obtidos foram comparados por meio do teste t de Student para a amostras independentes. Os valores de P< 0,05 foram considerados signiﬁcativos. Goniometria da Antes da EENM articulação do tornozelo Pontos Fixos Graus Repouso em flexão plantar 40 graus Dorsiflexão ativa (a partir de 40° de plantiflexão) 18 graus Dorsiflexão passiva (a partir de 90° de dorsiflexão) 10 graus Após a EENM Graus 39 graus 30 graus 20 graus No gráﬁco 1 observa-se os valores médios da atividade eletromiográﬁca obtidos antes da EENM. Note que, apesar de não serem signiﬁcativamente diferentes (p=0,0894), a atividade muscular antes da utilização da EENM (isom-pré) apresenta oscilações signiﬁcativas e irregulares, demonstrando certa incapacidade de manutenção da quantidade de atividade muscular, o que pode até certo ponto interferir no movimento articular. No entanto, após a EENM (isom-pós) a atividade muscular apresentou uma maior regularidade. Observações que podem ser constatadas na leitura dos valores médios, desvios padrão e respectivos coeﬁcientes de variação apresentados na tabela II. No gráﬁco 2 estão sendo mostrados os valores do pico da atividade muscular nas 4 sucessivas contrações isotônicas concêntricas, realizadas pelo paciente, antes e após a terapia com EENM. Observa-se neste que após o tratamento com EENM a atividade do músculo analisado obteve valores de pico signiﬁcativamente menores (p=0,0034), indicando uma menor quantidade de recrutamento muscular. Tabela II - Valores médios (média), desvio padrão (DP) e coeﬁciente de variação (CV) da atividade muscular isométrica e isotônica, antes e após a terapia com EENM. Antes da EENM Isométrico Isotônico Média 2230 7651 DP 675 1550 CV 30 20 Após a EENM Média 1979 2184 DP 397 483 CV 20 22 Gráﬁco 1 - Valores médios da atividade eletromiográﬁca durante a contração isométrica máxima de dorsiﬂexão do membro inferior esquerdo, antes e após o tratamento com EENM. Resultados Tomando como base a avaliação da goniometria, observou que após a EENM o sujeito apresentou aumento signiﬁcativo da amplitude de movimento, tanto ativo como passivo. Por outro lado, o sujeito não apresentou melhora signiﬁcativa em repouso (tabela I). fisioterapia_v7n3.indb 237 3/7/2006 19:04:56 238 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 Gráﬁco 2 - Valores de pico da atividade eletromiográﬁca do músculo tibial anterior esquerdo, durante contração isotônica concêntrica de dorsiﬂexão, antes e após o tratamento com a EENM. Porém, também foi observado aumento da amplitude de movimento passivo, o que de certo modo facilitaria o trabalho da musculatura dorsiﬂexora que necessitaria um menor recrutamento muscular para produzir o mesmo movimento. Comparando as avaliações pré e pós-aplicação de FES, notamos que houve um aumento da eﬁciência do mecanismo de contração isométrico que passou a apresentar uma atividade muscular mais constante e com ganho da amplitude de movimento de dorsiﬂexão. Estas melhorias do MIE em termos de atividade muscular isotônica e isométrica podem estar relacionadas à correta modulação do mecanismo reﬂexo e, posteriormente, com a diminuição do gasto energético e a diminuição da espasticidade da musculatura antagonista. Apesar dos resultados obtidos serem claros e objetivos, a metodologia utilizada neste trabalho não foi capaz de demonstrar sistematicamente todos os mecanismos envolvidos com a melhora na funcionalidade do mecanismo dorsiﬂexor do indivíduo analisado. A mensuração direta da força muscular resultante em dorsiﬂexão, do grau da espasticidade pela medida do torque resistente, do nível da coativação e das sinergias musculares, além da velocidade e amplitude das respostas reﬂexas, podem fornecer respostas conclusivas à respeito dos mecanismos envolvidos com a espasticidade. Deste modo, entende-se que a EENM é um dos recursos terapêuticos eﬁcazes para produzir respostas neuromusculares adequadas, representadas pelos padrões eletromiográﬁcos e que podem estar relacionados à redução da espasticidade quando aplicado no músculo antagonista ao espástico. Discussão Muitas pesquisas foram realizadas com o objetivo de avaliar os efeitos da EENM na espasticidade [10-14,16,21,22]. Embora estes estudos tenham sugerido que está é uma forma eﬁcaz de tratamento, pouco se sabe sobre os mecanismos que conduzem às mudanças no aparato motor. Vários autores [5,22] relatavam que a estimulação elétrica artiﬁcial do músculo antagonista ao espástico promove o relaxamento do músculo hipertônico, sendo evidenciado pela diminuição da resistência ao alongamento passivo do músculo espástico, em alguns casos esta diminuição persistia até 16 semanas. Na maioria dos casos relatados, a redução da espasticidade foi acompanhada pelas melhorias na função associada com autocuidados das atividades, da mobilidade e da postura [17]. Enoka [2], entretanto, entende que as melhorias funcionais alcançadas são devidas a melhora do recrutamento muscular agonista e não, necessariamente, há diminuição da espasticidade antagonista. Aparentemente, as melhorias observadas no músculo estimulado eletricamente quanto à capacidade de produzir força devem-se principalmente às adaptações neurais, pois não têm-se observado alterações no padrão morfológico de músculos eletricamente estimulados, sem alteração na incidência e na área das ﬁbras musculares dos tipos I e II [23]. Em um estudo realizado em indivíduos normais (destros e sedentários) foi demonstrado que o uso da EENM em baixa e media freqüência não induz ao aumento signiﬁcativo da hipertroﬁa muscular, porém há aumento signiﬁcativo da força muscular nos mesmos indivíduos [21]. No presente estudo de caso, antes da aplicação do FES, o paciente apresentava comprometimento do MIE, como diminuição do da amplitude de movimento de dorsiﬂexão, encurtamento do tendão de Aquiles e leve hipertonia deste membro. Este estado funcional parece estar muito relacionado ao padrão de atividade muscular registrado antes da terapia com EENM. Os picos dos sinais eletromiográﬁcos analisados durante a contração isotônica concêntrica apresentaram-se signiﬁcativamente menores após a terapia concomitante ao importante aumento da amplitude de movimento ativo de dorsiﬂexão. fisioterapia_v7n3.indb 238 Conclusão Através dos dados obtidos na avaliação semiológica (goniometria) e na análise EMG, conclui-se que o EENM é um recurso terapêutico eﬁcaz quando aplicado no músculo antagonista ao músculo espástico na contração isotônica concêntrica, sem auxilio da cinesioterapia, para a melhora da função motora em crianças portadoras de Paralisia Cerebral do tipo espástica, principalmente por induzir alterações no modo como o sistema nervoso ativa as musculaturas para produzir força e movimento. Porém, necessitamos de estudos mais amplos, capazes de elucidar os demais fatores envolvidos com o uso de EENM e seu efeito sobre a Hipertonia Espástica. Referências 1. Bobath K, Duarte JP. A deﬁciência motora em pacientes com paralisia cerebral. São Paulo: Manole; 1989. 2. Enoka R. Bases neuromecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole; 2000. 3. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Princípios da neurociência. 4 ed. São Paulo: Manole; 2003. 4. Teive AGH, Zonta M, Kumagai Y. Tratamento da espasticidade - uma atualização. Arq Neuropsiquiatr 1998;56(4): 852-8. 3/7/2006 19:04:57 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 239 5. Lianza S. Medicina de Reabilitação. 3 ed. Rio Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 6. Greve JA. Fisiopatologia e avaliação clínica da espasticidade. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo 1994;49:141-4. 7. Rothwell J. Control of human voluntary movement. 2 ed. New York: Chapman & Hall; 1994. 8. Bennett DJ, Li Y, Harvey PJ, Gorassini M. Evidence for plateau potentials in tail motoneurons of awake chronic spinal rats with spasticity. J Neurophysiol 2001; 86(4):1972-82. 9. Nuño L, Alberto FM, María I, Alatorre ME. Valoración electromiográﬁca del tratamiento con glicina a pacientes espásticos. Arch Neurociencias 1996;1(4):279-82. 10. Chae J, Triolo RJ, Kilgore K, Creasey GH. Estimulação neuromuscular funcional. In: De Lisa JÁ e Gans BM (Eds). Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Manole; 1998. p.643-668. 11. Brasileiro JS, Castro CES, Parizotto NA, Sandoval MC. Estudio comparativo entre la capacidad de generación de torque y la incomodidad sensorial producidos por dos formas de estimulación eléctrica neuromuscular en sujetos sanos. Rev Iberoam Fisioter. Kinesiol 2000;3(2):56-65. 12. .Levin MF, Hui-Chan C. Relief of hemiparetic spasticity by TENS is associated with improvement in reﬂex and voluntary motor functions. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992;38:131-42. 13. Miyazaki MH, Lourenção MIP, Ribeiro JB, Battistella LR. Estimulação Elétrica Funcional (FES) na Paralisia Cerebral. Rev Hosp Clín Fac Med 1992;47(1):28-30. 14. Miyazaki MH, Lourenção MIP, Ribeiro JB, Lourenço C, Battistella LR. Estudo da interferência dos déﬁcits motor e sensitivo na função manual de pacientes hemiplégicos sub- metidos a estimulação elétrica funcional (FES). Acta Fisiátr 1995;2(3):24-6. 15. Santos AC, Silva Júnior DP, Müller AF, Thomé PRO, Sanches PRS; Alves ME; Bortolozzo ME. Equipamentos para Estimulação Elétrica Funcional. Acta Fisiátr 1995;2(3):18-23. 16. Sköld C, Lönn L, Harms-Ringdahl K, Hultling C, Levi R, Nash M, Seiger A. Eﬀects of functional electrical stimulation training for six months on body composition and spasticity in motor complete tetraplegic spinal cord-injured individuals. J Rehabil Med 2000;34(1):25-32. 17. Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletroﬁsiologia clínica: eletroterapia e teste eletroﬁsiológico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 18. . Werneck LC; Lima JGC. Muscle biopsy correlated with electromyography: study of 100 cases. Arq Neuropsiquiatr 1988;46(2):156-65. 19. Brentano MA, Pinto RS. Adaptações neurais ao treinamento de força. Rev Bras Ativ Fis Saude 2001;6(3):65-77. 20. Pereira AC, Araujo RC. Estudo sobre a eletromiograﬁa de superﬁcie em pacientes portadores de espasticidade. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):127-34. 21. Soare AV, Pagliosa F, Oliveira GO. Estudo comparativo entre a estimulação elétrica neuromuscular de baixa e média freqüências para o incremento da força de preensão em indivíduos sadios não-treinados. Fisioter Bras 2002;3(6): 345-50. 22. Kitchen S & Bazin S. Eletroterapia de Clayton. São Paulo: Manole; 1998. 23. Camargo LC, Minamoto VB, Noronha MA, Castro CES, Salvini TF. Estimulação elétrica neuromuscular do tibial anterior não altera a morfologia dos músculos soleo (antagonista) e extensor digital longo (sinergista) do rato. Rev Fisioter USP 1998;5(2):120-6. fisioterapia_v7n3.indb 239 3/7/2006 19:04:58 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 3 - maio/junho de 2006 240 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário. 1. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. 2. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 4. Estudo de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 5. Comunicação breve Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. PREPARAÇÃO DO TEXTO 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. fisioterapia_v7n3.indb 240 1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin – Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa – 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel: (21) 2221 4164 – E-mail: [email protected] Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br 3/7/2006 19:04:58 Fisioterapia Brasil (vol.7, nº4 julho/agosto 2006 - 241~324) EDITORIAL Faça o que eu digo, mas jamais faça o que eu faço, Marco Antonio Guimarães da Silva ........................................................... 243 ARTIGOS ORIGINAIS A postura sentada e a motricidade humana no contexto da criança escolar: a mochila não é a única responsável pelos problemas posturais das crianças escolares, Luís Guilherme Barbosa, Mário Cesar Rodriguez Vidal, Anamaria Testa Tambellini .................................................................... 244 Análise das propriedades psicométricas de uma avaliação clínica para detectar medo de cair em idosos, Bárbara Gazolla de Macedo, Keila Simone Frade Marques, Leani Souza Máximo Pereira ......................................................................................................... 250 Avaliação pneumofuncional em atletas de natação submetidos a treinamento com incentivador volumétrico, Sandro da Silva Gomes, Fabrício Du’arte de Almeida, Araildo Lima da Silva, José Luiz Santos M. Sc. Gustavo Ferraz Cardoso, William Nascimento, Rodrigo dos Santos Peixoto ........................................... 255 O comportamento da freqüência cardíaca e da pressão arterial durante imersão aquática a diferentes temperaturas em repouso, Angélica Cristiane Ovando, Eliane Roseli Winkelmann, Heloísa Meincke Eickhoﬀ ................................................................................................................ 260 Avaliação do grau de força muscular do períneo em mulheres praticantes de musculação, Selma Regiane de Moraes Lamim, Maíra Ferreira dos Santos, Michele Marques da Silva, Adriana Lyvio Rotta, Marcos Antonio Pudo ...................................................................................... 268 Avaliação funcional no período pós-operatório da descompressão subacromial em pacientes com ou sem lesão do manguito rotador, Davi Rafael Heinrich, João Carlos Peccini Correa, Ernesto César Pinto Leal Junior ....................................................................................................... 272 Qualidade de vida e sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho em professores do ensino fundamental, Ana Júlia Frazão Panzeri de Carvalho, Neusa Maria Costa Alexandre...................................................................................................................................................... 279 Efeito da mobilização cervical na atividade eletromiográﬁca dos músculos mastigatórios em portadores de disfunção temporomandibular, Cristiane Rodrigues Pedroni, Anamaria Siriani de Oliveira, Fausto Bérzin ................................................................................... 285 Prevalência de lombalgia em motoristas de ônibus urbano, Vanessa Ferreira Bréder, Débora Feliciano de Oliveira, Estélio Henrique Martin Dantas, Marco Antônio Guimarães da Silva........................................... 290 REVISÕES Atividade física no controle da fadiga e fraqueza muscular na síndrome pós-polio, Marco Antonio Orsini Neves, Julio Guilherme Silva, Dionis Machado, Victor Hugo do Vale Bastos........................................... 295 Incontinência urinária feminina e fatores de risco, Aline Ribeiro Marinho, Beatriz Bastos Leal, Juliana dos Santos Flister, Nicole de Oliveira Bernardes, Mariana Tirolli Rett ............................................... 301 ESTUDO DE CASO Tendinite do tendão de Aquiles tratado por eletroacupuntura associado a cinesioterapia, Daisy França, Vasco Senna-Fernandes, Célia Cortez, Mario Bernardo-Filho, Marco Antônio Mello Guimarães ............................................................................................................................................... 307 A efetividade de um protocolo ﬁsioterapêutico de terapia manual para o alívio da dor de pacientes com cefaléia tensional e alterações da coluna cervical, José Geraldo da Silva Morelli, Rebelatto José Rubens .................................................................................................................. 312 Fratura bicondilar da articulação temporomandibular, Vanessa Loures Rossinol, Kamila Alves de Souza , Marcus Vinícius de Mello Pinto, Pedro Bonﬁm de Souza Junior, Leonardo Soares Prates ................................................................................................................................................................ 317 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ............................................................................................................................................... 322 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 324 Fisioterapia_v7n4.indb 241 30/8/2006 20:03:54 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 242 Fisioterapia Brasil www.fisioterapiabrasil.com.br Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho científico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep – São Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná) Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto (Centro Universitário de Caratinga – MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa) Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID – São Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Rio de Janeiro Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Antonio Carlos Mello Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Assinaturas 6 números ao ano: Brasil - 1 ano: R$ 180,00 América Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: 180,00 Colaboradoras da Redação Ingrid Haig Guillermina Arias Atendimento ao assinante Edilaine Silva [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Músculos do membro superior, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904. I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterapia_v7n4.indb 242 30/8/2006 20:04:15 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 243 Editorial Faça o que eu digo, mas jamais faça o que eu faço Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci. [email protected] A prematura morte por CA de pulmão de Carlos Azeredo, um dos precursores da fisioterapia respiratória no Brasil, me remeteu aos tempos de juventude, no final dos anos 70, época em que passávamos, Azeredo e eu, algumas horas semanais despreocupados e conversando sobre amenidades. Nunca deixou de me surpreender a quantidade de cigarros que Azeredo à época já consumia: algo em torno de 4 a cinco maços diários. Lamentavelmente, o quadro que acabei gravando, após esses quase 36 anos de convivência com o Azeredo, foi o do sofrimento de um paciente terminal com câncer, lúcido até praticamente a hora em que morreu. Ainda inconformado com o sentimento de perda do amigo, perguntava-me: por que diabos, logo ele que conhecia profundamente os temas relacionados a CTI e pulmão, não se dera conta do lento suicídio a que se submetera ao longo desses anos? Derivando para outra área, lembrei-me também, que alguns poucos trabalhos publicados em periódicos apontam para uma alta prevalência de problemas na coluna vertebral e algias vertebrais em pessoal da área de saúde, especialmente os fisioterapeutas. Algumas ordens e ou sugestões que levamos até nossos pacientes, adaptadas às circunstâncias de cada patologia, podem incluir restrições a exposição a fatores carcinogênicos, cuidados para preservação do sistema músculo-esquelético, proteção do aparelho cardiovascular etc. Pedimos a esses pacientes que assumam a responsabilidade pelo cuidado de si mesmos, em função de uma biomecânica e higiene corporal correta e somos incapazes de nos proteger sob a mesma ótica. Porque fazemos exatamente o oposto do que indicamos aos nossos pacientes? Um das dificuldades que enfrentamos para equacionar a questão está na pouca realização de pesquisas com trabalhos na área preventiva, o que obviamente nos leva a ter uma produção de artigos científicos muito aquém do que necessitamos. Em editorial passado optei por justificar e analisar, a luz do pensamento Wittgensteiniano, a preferência do ato curativo pelo preventivo na fisioterapia e a pouca produção na área. Mas, será que somente o aumento de uma produção amparada por trabalhos científicos publicados em periódicos poderia re-dimensionar o problema e nos levar a re-pensar a forma como agimos? Ou a fonte de tamanho paradoxo estaria em um pensar que transcende a simples explicação de falta de produção acadêmica? Imagino que os estudiosos do comportamento humano já se debruçaram sob o tema e têm lá alguma teoria que justifique as nossas nocivas e imprudentes ações. Por minha parte, prefiro recorrer a uma linha de pensamento que aponte para duas direções: a primeira amparada em uma hipótese da hipocrisia inconsciente, retratada, mantidas as devidas proporções, por Montaigne (Montaigne, 1533-1592), que nos mostra uma pintura perspicaz da natureza humana e traça uma perfeita radiografia do espírito do século XVI, atenta a todas as inquietudes da época, mas que pode perfeitamente ser utilizada na atualidade: “Para que servem esses píncaros elevados da filosofia, em cima dos quais nenhum ser humano se pode colocar, e essas regras que excedem a nossa prática e as nossas forças? Vejo freqüentes vezes proporem-nos modelos de vida que nem quem os propõe nem os seus auditores têm alguma esperança de seguir ou, o que é pior, desejo de o fazer” (Ensaios - Da Vaidade). Há um prazer quase que visceral, quando reprimimos uma pessoa que está errada e quando, par e passo, demonstramos ter sólido domínio sobre as falhas que ora apontamos, mas longe dali, cometemos os mesmos ou piores erros do que aqueles que tentamos corrigir. Ou seja: faça o que eu digo, mas (jamais) (grifo meu) faça o que eu faço. A segunda linha do meu pensar vai em direção ao suicídio inconsciente e aí deixo de lado o amparo psicanalítico que poderia ter de um Freud (1856-1939) ou o substrato sóciofilosófico de um Durkheim (1858-1917). Recorro a literatura de Giovanni Papini (1881-1956), na verdade a fragmentos de sua obra Relatório sobre os homens, que nos dá uma idéia muitíssimo clara da intimidade humana. Ainda que o contexto da obra de Papini se volte para o narcisismo, recolho dali uma frase que poderia ser o ponto de partida para uma reflexão mais profunda para o tema - O homem ama-se e desama-se. Não me atreverei, com receio de que possa estar cometendo uma heresia psiquiátrica, a nos classificar e relacionar como narcísicos, potencialmente suicidas, vítimas de uma sociedade niilista. Tire você mesmo as suas conclusões. Seja como for, a desagradável sensação de que posso morrer com muito sofrimento (materializada quando da morte do Azeredo), foi para um passado remoto que não quero mais lembrar e para um futuro longínquo que não consigo imaginar. Não mais faz parte de meu cotidiano. Continuarei a pedir aos meus pacientes que se cuidem, continuarei a executar pesquisas sobre prevenção, continuarei, também, a publicar artigos sobre o tema. Mas se você, caro leitor, se deparar com um dessas publicações ou pesquisas, dou a seguinte sugestão: não tente saber se faço aquilo que sugiro que se faça e que provei que funciona. Você poderia se decepcionar! *Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil Fisioterapia_v7n4.indb 243 30/8/2006 20:04:16 244 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Artigo original A postura sentada e a motricidade humana no contexto da criança escolar: a mochila não é a única responsável pelos problemas posturais The sitting posture and the human motricity on the school children context: only school bag is not responsible for posture problems Luís Guilherme Barbosa, D.Sc.*, Mário Cesar Rodriguez Vidal, D.Sc.**, Anamaria Testa Tambellini, D.Sc.*** *Engenharia de Produção da UFRJ, Pesquisador associado ao GENTE – Grupo de Ergonomia e Novas Tecnologias – COPPE/ UFRJ, **Professor do Programa de Engenharia de Produção da UFRJ, Coordenador do GENTE – Grupo de Ergonomia e Novas Tecnologias – COPPE/UFRJ, ***Professora do NESC – Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva – UFRJ Resumo Abstract Este trabalho tem por objetivo principal discutir o paradigma do aprendizado escolar formal ocorrer basicamente na posição sentada, considerando atitude crítica porque a postura sentada é extremamente danosa à saúde da coluna vertebral, induz a comportamentos posturais e gera hábitos danosos que se propagam para a vida adulta. É um estudo descritivo acerca da manutenção da postura sentada em crianças escolares, os resultados demonstram a necessidade de treinar os professores e que a manutenção da postura sentada por longos períodos produz fadiga muscular no aluno. É conclusiva a necessidade de ampliar as aulas de educação física e mudar o paradigma didático da educação. The main objective of this work is a discussion about the paradigm that the formal school apprenticeship occur on sitting posture, considering critical attitude about this because the sitting posture is too dangerous for the spine and can induce the adoption of bad postures and bad habits retain into the adult life. This is a descriptive study about the long periods sitting posture maintenance on school children, and the results show that teachers should be trained and the maintenance of the same posture for prolonged periods produces muscles fatigue in children. The necessity to enlarge the physical education discipline is conclusive and is necessary to change the didactic education paradigm. Palavras-chave: postura, prevenção e controle, saúde escolar, ergonomia. Key-words: posture, prevention and control, school health, ergonomics. Introdução são inﬂuenciadas pelas carências desenvolvidas a partir de elementos como: mobiliário, sucesso acadêmico, faixa etária, capacidade física, meios de transportes para a escola, carga da mochila, atividades em sala de aula e, mesmo, atividades no lar, nos cinemas, etc. Aprender é fundamental para o desenvolvimento do Ser e estudar na escola formal é o modelo empregado em todo o mundo moderno, de modo que Esse trabalho é direcionado a discussão das atividades desenvolvidas pela criança dentro do contexto da escola, que acabam por determinar a manutenção da postura sentada por longos períodos. As posturas adotadas pelas crianças durante a atividade escolar desenvolvida em sala de aula, Recebido 2 de fevereiro de 2005; aceito 15 de fevereiro de 2006. Endereço para correspondência: Luís Guilherme Barbosa, Rua Maria Peixoto, 488 Eng. Belford 25520-381 São João de Meriti RJ, Tel: (21)9954 4150, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 244 30/8/2006 20:04:17 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 é inevitável sua acentuada prevalência. Questões pedagógicas à parte, se analisarmos o modelo de ensino-aprendizagem atual, nos permitindo isolar o ponto de vista físico, como se fosse real, somente para aprofundar uma discussão especíﬁca, a atividade de estudar pode ser encarada, em muitos momentos, como um sofrimento, ou mesmo um conjunto de situações constrangedoras, geradoras de necessidades e vacuidades diversas no campo da conduta e dos comportamentos motores [1], no que tange à postura corporal básica e suas compensações necessárias, determinadas para serem adotadas durante a realização da atividade de estudar. Vale ressaltar que as questões voltadas às posturas adotadas por imposição de fatores diversos durante a atividade formal de estudar tem tido pouquíssima relevância para os Programas de Saúde Escolar [2,3], visto que estes são direcionados para o controle do adoecimento geral, pouco considerando o sistema músculo-esquelético. Do ponto de vista da agressão ao sistema músculo-esquelético, a manutenção da postura sentada é por demais danosa [4], ainda mais se mantida por longos períodos. Gunnar et al. [5], aﬁrmam que a postura sentada adotada pela pessoa depende não apenas do mobiliário, mas do hábito postural adquirido e da atividade desenvolvida no momento. A postura para o aprendizado tem sido a postura sentada, salvo algumas situações especiais [6]. A tentativa de manter os adolescentes usando o mobiliário adotado atualmente se assemelha ao mito de Procrusto, que procurava, na Antiga Grécia, a adaptar os homens ao mobiliário, sempre a custa de muito sofrimento [7]. Inicialmente a postura sentada pode ser considerada vantajosa em relação à postura de pé em virtude do desgaste energético, do menor esforço imposto ao sistema circulatório, entretanto impõe um reajustamento postural diferente, podendo interferir estruturalmente no corpo humano se ocorrer por longos períodos ou em condições inadequadas [8]. McGill, Hughson, Parks [9] concluíram que a manutenção da postura sentada por longos períodos representa fadiga muscular causada pela redução do ﬂuxo sanguíneo no músculo eretor da espinha, mantido em contração isométrica para sustentar a postura sentada. A manutenção da postura sentada por longos períodos em carteiras com design inadequado, o que representa a maioria do mobiliário oferecido pelas escolas, se torna especialmente ruim por favorecer ao estudante a absorção de hábitos posturais errados, visto que a boa postura sentada é função dos apoios corporais oferecidos pela carteira e necessários à manutenção do correto alinhamento corporal [1,10]. A questão da manutenção da postura sentada por longos períodos torna-se especialmente crítica se considerarmos o fato de que as crianças não estão sentadas apenas na escola, mas em todas as outras atividades educativas ou de lazer, como ver TV, jogar videogame, ir ao cinema. A carga da mochila tem sido a grande vilã nas explicações para as alterações posturais que ocorrem na infância. Fisioterapeutas, médicos e professores de educação física têm combatido, freqüentemente, a mochila, sua carga alta Fisioterapia_v7n4.indb 245 245 e o modo do seu carregamento, tão como os famigerados carrinhos, que acabam por induzir a criança a transportar mais carga do que o necessário e diﬁcultam em muito a subida das escadas. Fala-se na inserção de armários nas escolas como um meio de aliviar a carga do transporte da mochila para o aluno, mas pouco se discute sobre um processo de redução do material a ser transportado pelo estudante [1119]. A mobilização atingiu o Legislativo Estadual do Rio de Janeiro, numa parceria necessária à correção dessas distorções que a ciência identiﬁca nos processos sociais, de onde partiu a Lei Estadual 2772 de Agosto de 1997, do Deputado Carlos Minc da Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro, exigindo que o aluno do 1º grau transporte o máximo de até 10% do seu peso corporal, cabendo à escola deﬁnir o material a ser transportado diariamente, tão como oferecer armários, sem custos para o aluno, prevendo advertência e multa de três UFERJs na reincidência. Essa Lei seria de grande utilidade se fosse cumprida, por outro lado, ainda, é deixada de lado a questão dos alunos obesos. Uma questão, nesse campo do conhecimento, que não tem sido feita é quanto a se o tempo que essas crianças permanecem com essa “sobrecarga” é suﬁciente para desenvolverem uma alteração postural, ou mesmo sofrerem dores musculares? Certamente as questões ligadas à mochila merecem atenção e têm-se discutido esse aspecto ao longo do tempo, inclusive com adaptações interessantes desses artefatos, entretanto, mais uma vez trata-se da solução de um problema dentro do paradigma reinante, pois que em nada interfere na manutenção da postura sentada por longos períodos durante as aulas. Um outro caminho aponta para o fato de que o projeto do mobiliário deveria ser concebido de modo a considerar as carências da criança escolar, pois se observarmos as idéias dos projetistas, na concepção desses artefatos, não há a menor possibilidade de atender o público infantil. Se observarmos a Figura 1 veremos que a criança escolar sofre diversas contenções posturais e, conseqüentemente gestuais, já no projeto de concepção elaborado pela ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas, em sua Norma Brasileira Regulamentadora, NBR – 14006 – Móveis escolares – Assentos e mesas para instituições educacionais, que visa a regulamentação, portanto é o parâmetro legal mínimo, para os fabricantes de mobiliário escolar, tão como para os compradores das escolas. Na medida em que a Norma é aplicada surge, então, uma “postura corporal normatizada”, estática, que é contrária a importantes orientações de especialistas para que a criança tenha possibilidade de mover-se livremente, mais até, o objetivo de mover-se para poder realizar seus “jogos” [20], todas as indicações do projeto são para a concepção de um espaço que atenda à postura apresentada na Figura 1. É certo que os levantamentos antropométricos preconizam as estruturas corporais em repouso, entretanto um projeto dessa importância não poderia passar ao largo de um conjunto de conceitos fundamentais ao desenvolvimento psicomotor da criança. 30/8/2006 20:04:17 246 Figura 1 Em nenhum momento é possível entender que uma criança normal tenha um comportamento motor, conforme mostrado na Figura 1, que possa ser atendido pelas concepções desse produto. Autores como Floyd & Ward [21] já vislumbravam que “a escola oferece um risco especial de sofrimento postural para a criança, pois os efeitos negativos da manutenção da postura sentada em assentos com design inadequado são muito signiﬁcativos, especialmente em um momento onde a criança está adquirindo deﬁnitivamente seu hábito postural para sentar”. A correta orientação postural do indivíduo já em sua infância e adolescência tende a representar uma barreira preventiva importante para os desconfortos posturais que podem ocorrer ainda fase da adolescência, mas podem se tornar efetivamente críticos na idade adulta, pois uma grande parte das atividades infantis são realizadas na postura sentada e as atividades do adulto não se mostram muito diferentes. Compreender melhor a atitude corporal da criança escolar é uma necessidade, pois se considerarmos a deﬁnição de postura, ou atitude corporal, proposta por Le Boulch [22] como sendo “uma manifestação externamente observável que, na ausência de um deslocamento ou de um movimento, trai as disposições ou as intenções do sujeito para com o seu meio (meio dos objetos e meio social) e traduz um certo nível de vigilância favorável a uma ação eventual”, poder-se-á, portanto, determinar as vacuidades emergentes através da leitura pelo professor enquanto sujeito cognoscente, tendo como seu objeto cognoscível a “apresentação postural” do seu aluno. Nesse ponto, a apresentação postural pode ser lida como uma mímica de corpo inteiro e, então, a mímica toma a força dos sinais indicadores da motivação, caracterizando a intervenção preventiva objeto de ação da saúde escolar. Esse deve ser o caminho para a construção da citada semiótica própria. Embasados nas questões advindas do conceito de motricidade humana, o constrangimento que sofre o aluno ao ser obrigado a manter uma mesma postura por longos períodos, podemos inferir que desta manutenção postural traduza-se um modelo de aprendizagem postural, que vai se enraizando à medida em que o tempo passa. Essa aprendizagem se faz numa similaridade longínqua da técnica do “drill” [22], Fisioterapia_v7n4.indb 246 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 porém o resultado é muito parecido, ou seja, a repetição de determinado gestual garante, paulatinamente, a aquisição de determinada conduta motora “liberta da tutela da mente”, tornando o gesto automático. O gestual automático é apropriado pela ausência de tomada de decisão, regularmente, quanto à postura a ser adotada, visto tratar-se de uma única postura, o que reforça o paradigma da adoção da postura sentada para estudar, ou mesmo ler, ou mesmo conversar, etc. Essa automatização desenvolvida na infância é transportada via adolescência para a vida adulta e, ﬁca fácil presenciarmos nas empresas proﬁssionais que se deslocam, em pequenas distâncias, sentados sobre suas cadeiras de rodízios, apesar de todas as orientações para que se desloquem com freqüência dentro das salas, dispondo os arquivos a certas distâncias, objetivando modiﬁcar a postura do dia-a-dia de trabalho e inserindo uma pequena e útil pausa ativa ao sistema músculo-esquelético sobrecarregado [23]. A partir da adoção desse automatismo é por demais difícil, com os recursos que utilizamos atualmente, reverter o quadro, pois está sendo estabelecido um confronto entre a conscientização para um novo padrão, sendo que de modo esporádico com atividades soltas desconexas, sem que as empresas dêem o real valor à intervenção e, portanto, disponibilizem tempo e espaço para que o funcionário possa ser trabalhado adequadamente, e todo um grupo de gestos adquiridos desde a infância, nos bancos escolares, reforçados pela universidade e pelos hábitos domésticos, construtores da rigidez do comportamento motor, em função da “especialização” das praxias, uma perda de plasticidade que acarreta um grau maior ou menor de estereotipia [22,24]. Lewin apud Le Boulche [19] aﬁrma “que toda constância cultural está baseada no fato de que as crianças, desenvolvendo-se de maneira a se integrarem nesta cultura, são doutrinadas e formadas em sua tenra infância de tal forma que seus hábitos se ﬁxam para o resto de sua vida”. Material e métodos Foram realizados dois experimentos envolvendo professores e alunos, a partir do esclarecimento e devida autorização da Direção de uma Escola Privada de 1º grau. No primeiro foi solicitado a uma professora que preparasse uma dinâmica, sem que tenhamos estabelecido direcionamento prévio algum, ou seja, não houve especiﬁcação de objetivo ou sugestão de metodologia a ser aplicada, de modo a registrar o direcionamento que a professora daria, partindo do seu paradigma de “dinâmica em sala de aula”. No segundo foi instalada, uma câmera na porta de uma das salas e registradas os conjuntos de posturas adotadas, durante quarenta minutos de ﬁlmagem. Materiais 1. Filmadora Sony 450 Digital 8; 2. Placa de captura de vídeo Pinnacle Systems, incluindo software; 30/8/2006 20:04:18 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 247 Resultados Experimento 1 O resultado, apresentado na seqüência Nº 1 de fotos, abaixo, foi o desenvolvimento de uma dinâmica cognitiva, ou seja, a professora criou grupos para discussão de um texto, cuja demanda física foi apenas de levantar e mudar a arrumação das carteiras em círculo, para que as crianças do mesmo grupo pudessem se posicionar frente a frente para ler e discutir o referido texto e permaneceram sentados realizando a atividade. O resultado desse experimento comprova a teoria de que o professor está totalmente direcionado às atividades cognitivas, sem se “importar” com as questões físicas. Na tentativa de ajustar o direcionamento para que seja aproveitado o lado do físico no contexto sugerimos que a professora pensasse sobre a questão e esta, então, redirecionou apenas o objetivo ﬁnal da leitura do texto, que era de gerar uma frase de resumo, para que fosse realizado no chão, o que permitiu a mudança total nas posturas adotadas pelas crianças e, conseqüente, o descanso de grupamentos musculares envolvidos na postura sentada e em outras posturas adotadas, ainda que por breve período. Dessa forma ﬁca provado que o professor se receber treinamento adequado poderá responder positivamente, visto que a criatividade, já inserida em seu conteúdo de formação, é elemento fundamental a essa nova práxis proposta. Com a inserção do “imput”, ou seja, que se criasse uma dinâmica física para a atividade, a sugestão foi permitir a montagem da frase no chão, gerando, então, a adoção de um novo conjunto de posturas. Experimento 2 Através do acompanhamento de uma aula cuja atividade consistia em que os alunos acompanhassem a leitura que a professora e alguns colegas iriam realizar podemos avaliar um período de tempo de atividade na postura sentada. A câmera foi posicionada na entrada da sala, sobre um tripé. Apresentaremos o congelamento da imagem a cada 10 minutos. Seqüência de fotos Nº 2 Seqüência de fotos Nº 1 0’ – 10’ 10’ – 20’ 20’ – 30’ 30’ – 40’ A professora explica o trabalho e pede que os grupos se organizem. O registro acima evidencia as compensações posturais realizadas por um grupo de crianças da 5ª série durante um período de 40 minutos. As crianças começam a arrumação das carteiras, iniciando uma movimentação interessante. Com a conclusão da arrumação das carteiras tornam a sentar, o que não adiantaria muito, pois a postura sentada voltaria a ser a dominância. Fisioterapia_v7n4.indb 247 Discussão No presente trabalho ﬁca realçado que as questões hipotéticas levantadas relativamente acerca da atenção dispensada às carências geradas no escolar de 1º grau em função de uma contenção da motricidade em sala de aula, em virtude do direcionamento das atividades gestuais, oriundas do comportamento motor, preconizarem apenas o modelo ensinoaprendizagem, não considerando as carências instaladas pela manutenção da postura sentada por longos períodos [22,24]. 30/8/2006 20:04:19 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 248 O professor não é treinado para vislumbrar essa carência, de modo que seu olhar está, historicamente, todo direcionado para as questões do binômio ensino-aprendizagem e, em alguns casos, direcionado para as questões preconizadas nos programas de saúde escolar. Nesse momento de total interação entre professor e aluno o recurso didático poderá ser o elemento motriz para novas opções de atividades em sala de aula, dinâmicas diversas podem ser implantadas nas escolas, objetivando minimizar o sofrimento postural, que é imputado ao uso da mochila, a qual não deveria caber toda a responsabilidade, como querem alguns autores [11-19]. Por um outro lado, o ambiente físico das salas de aula não oferece possibilidades de deslocamentos corporais, visto que, atualmente, o leiaute é arrumado de modo estreito, não havendo espaços/áreas para os quais os alunos possam se dirigir e realizar alguma atividade corporal não prescrita para o grupo. Em termos organizacionais, todos são obrigados a permanecer sentados seja lendo, assistindo, escrevendo, ou qualquer outra atividade que o professor tenha programado, não signiﬁcando aquele autoritarismo que vimos no passado, mas representando um controle forte sobre a atividade do aluno, pois o professor tem a função de controlar os alunos. Algumas soluções imediatas são possíveis, como por exemplo: Reativação das aulas de Educação Física [16,17], disciplina que veio perdendo força ao longo dos anos e transformou-se num espaço de fuga para os alunos; Inserção de exercícios descompensatórios durante as aulas [24], seja por professores de educação física, seja por ﬁsioterapeutas, ou mesmo por professores de outras disciplinas; Criação de cursos rápidos, de 20 horas, para instrumentalizar professores de disciplinas diversas, ministrados por professores de educação física e/ou ﬁsioterapeutas, direcionados a preparar os proﬁssionais de sala de aula para aplicarem exercícios descompensatórios durante as aulas. Se transpusermos a temporalidade observada no experimento 3 para a grade de horário apresentado na Tabela I, considerando que o tempo de aula é de 50 minutos, veremos que as crianças permanecerão sentadas, em média, 250 minutos por dia, 750 minutos por semana, 3000 minutos por mês, ou seja, 50 horas mensais sentados somente na atividade escolar. Não são consideradas, aqui, as posturas nas atividades no lar referentes, ou não, às atividades escolares, as posturas adotadas no transporte e nas atividades de lazer. Se considerarmos o paradigma reinante de mantermos a postura sentada para, praticamente, toda a atividade de vida diária concluirá que a criança permanecerá na postura sentada por aproximadamente 55% do tempo no dia, 33% na postura deitada e os 12% restantes na postura de pé, em geral, em deslocamento, pois que o hábito social induzido é de que permaneçamos parados na postura sentada. Tabela I - Quadro de horário da 7ª série de uma escola tradicional de classe média do Rio de Janeiro. Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Matemática Matemática Matemática Matemática Vago História Ciências Ciências Vago Matemática Recreio Recreio Recreio Recreio Recreio Português Geografia Geografia Vago Inglês Inglês Matemática Ciências Laboratório Laboratório Português Português Matemática Matemática Vago Vago Português Português História História Conclusão A complexidade do tema evidenciada pela sua abrangência e profundidade, não nos permitiu, nesse trabalho, buscar esgota-lo e atingir conclusões práticas e direcionadoras que, por exemplo, determinem novos projetos de confecção de mobiliários escolares, ou mesmo a sugestão das competências e habilidades para uma nova disciplina a ser inserida no currículo de formação de professores, ainda que consideremos como um caminho positivo. Antes de tudo, o objetivo tácito desse trabalho foi de evidenciar a questão e, pela sua magnitude, se faz necessário convidar/convocar todas as disciplinas e áreas da sociedade organizada para que se possa iniciar uma grande e verdadeira discussão acerca das questões que envolvem a manutenção da postura sentada por tanto tempo de Fisioterapia_v7n4.indb 248 crianças escolares, dado à penetração que esta ação sinaliza ter no contexto social do adulto. É preciso inserir nas concepções ergonômicas de mobiliários não apenas o folgar das distâncias e os posicionamentos de segmentos apendiculares, mas inserir na discussão as carências e vacuidades geradas no “ente” demandadas pela manutenção de uma postura qualquer por longo período. Ampliar a escrita do capítulo da didática educacional através do olhar de uma nova ciência, a Ciência da Motricidade Humana, valorizando mais as questões relacionais de professor-aluno-colega, sem necessariamente desprezar os recursos tecnológicos avançados disponíveis. Dar, ou redescobrir, o valor merecido que a atividade física tem na vida das pessoas, desencapando-a dessa visão de atividade menor na educação, instilando o hábito saudável da prática física na infância como ação preventiva para diversos males 30/8/2006 20:04:20 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 que, de sua ausência decorrem e, interferem na saúde do adulto. Perceber, ﬁnalmente, que somos seres essencialmente dinâmicos e, portanto, todo o movimento deve ser valorizado e respeitado, seja na escola, seja no trabalho. Referências 1. Cunha MSV. Ciência da motricidade humana. Uma investigação epistemológica. 1a ed. Coleção Ciências da Educação. 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Fisioter Bras 2002;3(1):42-5. 30/8/2006 20:04:21 250 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Artigo original Análise das propriedades psicométricas de uma avaliação clínica para detectar medo de cair em idosos Evaluation of psychometric properties of clinical assessment to detect fear of falling in elderly Bárbara Gazolla de Macedo*, Keila Simone Frade Marques**, Leani Souza Máximo Pereira, D.Sc.*** *Fisioterapeuta do hospital IPSEMG-MG, **Fisioterapeuta-sócia da Fisiot - Clínica de Fisioterapia Geral, ***Profª Adjunta do Departamento de Fisioterapia/UFMG, Especialista em Gerontologia pela SBGG Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi avaliar a conﬁabilidade intra e interexaminadores de uma avaliação desenvolvida pelas pesquisadoras para detectar o medo de cair em idosos e sua aplicação clínica. A avaliação foi construída para investigar se o medo de cair relatado pelos idosos se correlacionava com manifestações clínicas objetivas como: alterações autonômicas (aumento da pressão sistólica, freqüência cardíaca e respiratória), alterações posturais e da marcha, quando era solicitado ao idoso o ortostatísmo e uma deambulação de 5 metros. A avaliação foi aplicada em 30 idosos (86 ± 12 anos) de ambos os sexos com relato de medo de cair, de um ambulatório de ﬁsioterapia. Utilizou-se o índice de Kappa para avaliar conﬁabilidade intra e interexaminadores e o teste t-Student (p < 0,05) para detectar a correlação entre as manifestações clínicas e o medo de cair. A conﬁabilidade intra e interexaminadores foi de 0,81 e 0,70, respectivamente. Os itens da avaliação que mostraram correlação signiﬁcativa com o medo de cair foram: aumento da pressão sistólica, da freqüência cardíaca e respiratória (p = 0,00) e base de suporte (p = 0,01). A conﬁabilidade da avaliação foi considerada boa. O instrumento permitiu detectar de maneira objetiva as manifestações clínicas do medo de cair em idosos. The aim of this study was to evaluate reliability inter and intra-examiners of assessment developed by researchers to detect the fear of falling in elderly and its clinical application. The assessment was designed to investigate if fear of falling reported by elderly was correlated with clinical manifestations such as: autonomic alterations (increase of systolic pressure, heart rate and respiratory frequency), and postural and gait alterations, when elderly were asked to stay in standing position and perform a 5 m walk. The assessment was applied to 30 elderly from both genders, age 86 ± 12, from an outpatient physical therapy clinic, who reported fear of falling. The Kappa index was used to evaluate reliability intra and inter examiners, t-Student test (p < 0.05) to detect correlation between clinical manifestations and fear of falling. The reliability intra and inter-examiners was 0.81 e 0.70, respectively. The items that the assessment proved signiﬁcant were: increased systolic pressure, heart rate and respiratory frequency (p = 0.00), longer double stand phase (p = 0.02), diminished gait speed, pace length and bigger support base (p = 0.00). In conclusion, the reliability of the assessment was considered good. The instrument allowed the objective detection of clinical manifestations of fear of falling in elderly. A correlation of the autonomic manifestations with the fear of falling was found. Palavras-chave: avaliação, medo de cair, quedas, idosos. Key-words: assessment, falls, fear of falling, elderly. Artigo recebido em 8 de março de 2005; aceito em 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Leani Souza Máximo Pereira, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais - Unidade Administrativa II 3° andar, Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 Campus Pampulha 31270-901 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3499-4783, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 250 30/8/2006 20:04:21 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Introdução O medo de cair é descrito por Rocha e Cunha como uma repercussão psicológica da queda, revelando-se problemático e incapacitante, por estar associado com o declínio da capacidade funcional, levando a alterações do equilíbrio, alterações no controle postural, depressão, ansiedade e redução do contato social [1]. Estes fatores produzem um impacto negativo na qualidade de vida do idoso, ocasionando dependência e/ou perda da autonomia, contribuindo para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Diversos estudos indicam que a prevalência do medo de cair é maior em mulheres, idosos longevos, naqueles com história prévia de quedas, mobilidade reduzida e fragilidade. A avaliação do medo de cair tem sido realizada através de questionamentos simples ao paciente. Respostas dicotômicas e subjetivas (ex: ter ou não medo de cair) são relatadas freqüentemente na literatura e na prática clínica. Algumas escalas são descritas para avaliar a inﬂuência do medo de cair no desempenho funcional dos idosos em atividades de vida diária (AVD) e em atividades instrumentais da vida diária (AIVD), tais como: a Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly – SAVE [2], o Activities-Speciﬁc Balance Conﬁdence Scale – ABC [3], Falls Eﬃcacy Scale - FES [4], entretanto os instrumentos citados, além de não terem sido traduzidos e validados para a população brasileira, medem somente a conﬁança que o idoso apresenta em desempenhar as suas atividades funcionais. Na literatura pesquisada, não foram encontrados trabalhos onde o desempenho funcional foi relacionado com os parâmetros clínicos das manifestações do medo de cair, tais como: aumento das freqüências respiratória e cardíaca, da pressão arterial e as demais alterações autonômicas. A senescência e a senilidade são complexas, o indivíduo idoso apresenta peculiaridades na manifestação de seus sintomas, que são diferentes do adulto jovem. Doenças associadas, crônicas e irreversíveis, polifarmácia, alterações cognitivas, psicológicas, distúrbios de marcha e equilíbrio e fragilidades podem inﬂuenciar na manifestação do medo de cair em idosos. Uma avaliação apropriada permitirá uma abordagem adequada desse problema pela equipe de saúde permitindo que o processo de reabilitação não seja comprometido. O objetivo deste estudo foi detectar se os idosos que foram atendidos em um ambulatório de ﬁsioterapia apresentaram parâmetros clínicos objetivos (alteração das freqüências respiratórias e cardíacas, pressão arterial, saturação de O2, midríase, tremor, hiperhidrose), posturais e de marcha que identiﬁcassem o medo de cair. Para isso foi elaborada uma avaliação clínica desenvolvida pelas pesquisadoras e fundamentada nas referências bibliográﬁcas consultadas. A conﬁabilidade intra e interexaminadores da avaliação proposta foi realizada. Material e métodos A Avaliação Clínica construída pelas pesquisadoras (Quadro I) foi aplicada em 30 idosos com média de idade Fisioterapia_v7n4.indb 251 251 de 86 ± 12 anos, de ambos os sexos, com relato de medo de cair, em tratamento ﬁsioterapêutico em ambulatório. Foram excluídos os idosos que apresentavam déﬁcits cognitivos, alterações visuais e auditivas graves, patologias e disfunções agudizadas, hipotensão postural ao teste, deformidades ortopédicas, reumatológicas e neurológicas que impossibilitassem a marcha. Os participantes foram esclarecidos sobre a pesquisa e os que concordaram assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, protocolo No.155/04, em 22 de dezembro de 2004, no ambulatório do hospital onde foi realizado o estudo. Foram utilizados: questionário de avaliação desenvolvido pelas pesquisadoras (Quadro I); oxímetro de pulso marca Nonin Oxyn; aparelho de pressão de pulso digital com freqüêncímetro da marca Tech Line. A avaliação clínica ocorreu em um ambiente aberto sem barreiras arquitetônicas que possibilitassem qualquer tipo de apoio, com boa iluminação e piso adequado (não derrapante). O idoso foi solicitado a levantar de uma cadeira ﬁxa e sem apoio de braço e a deambular 5 metros sem auxílio de órtese ou de terceiros. Foram mensuradas a freqüência cardíaca (FC) e saturação de O2 (Sat O2) (usando o oxímetro preso ao dedo indicador da mão esquerda), freqüência respiratória (FR) (que foi contada pelo pesquisador) e pressão arterial (PA) (com o aparelho de pressão digital preso ao pulso direito, e acionado nas posições determinadas) sentado, ao se levantar e após deambular 5 metros. As manifestações autonômicas tais como hiperhidrose, tremor muscular, midríase e pele pálida foram observadas assim que foi solicitado o ortostatismo e a deambulação. Na posição ortostática foram observados os seguintes aspectos: postura (estável, instável); presença de mecanismos compensatórios de ﬂexão de quadris e joelhos. Durante o percurso de 5 metros para deambulação foram observados: a instabilidade postural, a velocidade da marcha, comprimento do passo, aumento da fase de duplo apoio, diminuição da fase de oscilação e o tamanho da base de suporte. A conﬁabilidade intra e interexaminadores foi avaliada aleatoriamente em 10 idosos, dos 30 participantes do estudo. As reavaliações ocorreram com um intervalo de uma semana. Para a conﬁabilidade intra e interexaminadores utilizouse a análise estatística de Kappa para as variáveis qualitativas nominais. O Coeﬁciente de correlação intraclasse (ICC) foi utilizado para as variáveis quantitativas. Foi utilizado o teste t-Student para relacionar os parâmetros clínicos (PA, FC, FR e Sat O2) com o medo de cair. Para a correlação entre as demais alterações autonômicas (hiperhidrose, tremor, midríase e pele pálida), posturais e de marcha com o medo de cair foi usado o teste estatístico de proporção, para veriﬁcar quais destas alterações apresentam 30/8/2006 20:04:22 252 signiﬁcativamente uma proporção maior que 50%. O nível de signiﬁcância estabelecido foi de p < 0,05. Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Figura 3 - Comportamento da freqüência respiratória em relação às 3 situações. Resultados A conﬁabilidade intra e interexaminadores para as variáveis qualitativas (nominais) da avaliação proposta foi Kappa = 0,81 e 0,70, respectivamente. Para as variáveis quantitativas, o ICC foi de 0,60 e 0,45, respectivamente. Um aumento estatisticamente signiﬁcativo para a PA sistólica, FC, FR e Sat O2 foi encontrado (P = 0,00) quando os idosos eram solicitados a assumirem o ortostatismo. Após deambular os 5 metros, os participantes apresentaram uma diminuição estatisticamente signiﬁcativa na Sat O2 (P = 0,00) e não signiﬁcativa para a PA sistólica e FC (P = 0,37 e P = 0,71). O aumento da FR também não foi signiﬁcativo (P = 0,57), conforme mostrado nas Figuras 1, 2, 3 e 4. Ao analisarmos a marcha e a postura dos participantes foi observado que o aumento da base de suporte, da fase de duplo apoio e a diminuição do comprimento do passo e da velocidade da marcha foram estatisticamente signiﬁcativos com os relatos do medo de cair dos idosos (P = 0,00; P = 0,02; P = 0,00, respectivamente). As demais manifestações autonômicas como: presença de tremor muscular, midríase, pele pálida e hiperhidrose não apresentaram resultados signiﬁcativos (P = 0,4; P = 0,16, P = 0,23; P = 0,4, respectivamente). Situação 1: assentado; Situação 2: ortostatismo; Situação 3: após 5 metros. Figura 4 - Comportamento da saturação de O2 em relação às 3 situações. Figura 1 - Comportamento da pressão arterial sistólica em relação às 3 situações. Situação 1: assentado; Situação 2: ortostatismo; Situação 3: após 5 metros. Discussão Situação 1: assentado; Situação 2: ortostatismo; Situação 3: após 5 metros Figura 2 - Comportamento da freqüência cardíaca em relação às 3 situações. Situação 1: assentado; Situação 2: ortostatismo; Situação 3: após 5 metros. Fisioterapia_v7n4.indb 252 Charles Darwim apud Kaplan deﬁne o medo como um sinal de alerta que serve para avisar sobre um perigo eminente e que possibilita a tomada de medidas ou o aparecimento de reações simpáticas imediatas [5]. Essa ativação do sistema simpático provoca uma descarga em massa generalizada em todo o corpo [6]. O aumento signiﬁcativo da PA, FC, FR dos idosos com medo de cair, ao assumirem a situação 2 (ortostatismo), pode ser decorrente desta descarga simpática ativada pelo stress emocional (medo de cair). Após a situação 3 (deambulação dos 5 metros), não foram encontradas alterações signiﬁcativas na PA, FC, FR. Esses achados podem estar relacionados ao fato da ativação simpática proporcionar uma resposta imediata e por ocorrerem adaptações orgânicas compensatórias posteriores ao evento. Embora a hiperhidrose, tremor muscular, pele pálida e midríase sejam causadas pela descarga simpática, conforme os relatos da literatura, não foi observada uma presença 30/8/2006 20:04:22 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 signiﬁcativa dessas manifestações na amostra pesquisada [5,6]. Diversos estudos relacionam o medo de cair com o estado de ansiedade, com a presença da hiperventilação e aumento da FR diante de uma situação inesperada e desestabilizadora [7-9]. Corroborando com a literatura, encontrou-se um aumento relevante da FR e Sat O2 na situação 2. Já na situação 3, obteve-se uma queda da Sat O2 e da FR possivelmente por mecanismos compensatórios, o que diverge dos resultados encontrados no estudo de Clague et al., onde observaram um aumento da FR. mesmo após a deambulação de 5 metros [7]. A relação signiﬁcativa encontrada entre o medo de cair e o aumento da base de suporte, da fase de duplo apoio, diminuição do comprimento do passo e da velocidade da marcha já foi relatada na literatura. Essas reações compensatórias seriam uma forma de adaptação à instabilidade postural provocada, entre outros fatores, pela ansiedade, hiperventilação e tremor muscular [8-12]. A conﬁabilidade intra e interexaminadores foi considerada quase perfeita e boa, respectivamente, para as variáveis qualitativas; boa e moderada, respectivamente, para as variáveis quantitativas, da avaliação proposta. Conclusão Idosos com medo de cair apresentam aumento dos parâmetros clínicos (PA, FC, FR e Sat O2), além de alterações da postura e da marcha (aumento da fase de duplo apoio, da base de suporte e diminuição do comprimento do passo e da velocidade da marcha) quando solicitados a assumirem o ortostatismo e a deambular. As alterações dos dados vitais, como forma de avaliação do medo de cair, são signiﬁcativas principalmente no ortostatismo. A avaliação clínica proposta pelas pesquisadoras mostrou boa conﬁabilidade intra e interexaminadores para detectar o medo de cair em idosos. Respostas subjetivas e dicotômicas Fisioterapia_v7n4.indb 253 253 nem sempre são ﬁdedignas para expressar o medo de cair em idosos. Este estudo apresentou uma proposta clínica objetiva para detectar este medo em idosos da comunidade, que freqüentavam um ambulatório. Entretanto, mais estudos são necessários para constatar a sensibilidade deste instrumento em idosos com outras características. Referências 1. Rocha FL, Cunha UGV. Aspectos psicológicos e psiquiátricos das quedas do idoso. Arq Bras Med 1994;68:9-13. 2. Lachman ME, Howland J, Tennstedt S, et al. Fear of falling and activity restriction: the survey of activities and fear of falling in the elderly (SAVE). J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998;53:43-50 . 3. Powell LE, Myers AM. The activities-speciﬁc Balance Conﬁdence (ABC) Scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50:2834. 4. Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls eﬃcacy as a measure of fear of falling. J Geontol 1990;45(6):239-43. 5. Kaplan HI. Transtornos de ansiedade. In: Compêndio de psiquiatria, ciência do comportamento e psiquiatria clínica .7a ed. Porto Alegre: Revinter; 1997. p. 545-83. 6. Guyton AC. Sistema nervoso autonômico; medula supra-renal. In: Tratado de Fisiologia Médica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1989. p. 544- 52. 7. Clague JE, Petrie PJ, Horan MA. Hypocapnia and its relation to fear of falling. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1485-8. 8. Sakellari V, Bronstein AM. Hyperventilation eﬀect on postural sway. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:730-6. 9. Sakellari V, Bronstein AM, Corna S, Hammon CA, Jones S, Wolsley CJ. The eﬀects of hyperventilation on postural control mechanisms. Brain 1997;120:1659-73. 10. Adkin AL, Franck JS, Carpenter MG, Peysar GW. Fear of falling modiﬁes anticipatory postural control. Exp Brain Res 2002;143:160 -70. 11. Maki BE, Holliday PJ, Topper AK. Fear of falling and postural performance in the elderly. J Gerontol 1991;46(4):123-31. 12. Maki B. Gait changes in older adults: predictors of falls or indicators of fear? J Am Geriatr Soc 1997;45(3):313-20. 30/8/2006 20:04:23 254 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Quadro I - Avaliação clínica para detectar o medo de cair em idosos. Nome: Sexo ( ) F ( ) M Idade: Data: Diagnóstico: Medicamento: Última queda – Data ( ) acidental ( ) não acidental Quantas quedas nos últimos 6 meses? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3 Quanto tempo permaneceu no chão? ( ) – 20 min ( ) + 20 min Teve ajuda para se levantar? ( ) Sim ( ) Não Seqüelas Neurológicas: ( ) Sim ( ) Não Quais? ( )Anterior ou ( ) posterior à queda? Seqüelas Ortopédicas: ( ) Sim ( ) Não Quais? ( ) Anterior ou ( ) posterior à queda? Você tem medo de cair? ( ) muito ( )mais ou menos ( ) um pouco ( ) não Você deixou de fazer alguma coisa devido ao medo de cair? ( )muitas ( )algumas ( ) nenhuma Quais? ( )arrumar casa ( )pegar objeto alto Agorafobia ( Medo de estar sozinho em locais públicos) ( ) Sim ( ) Não ( )banhar-se ( )andar em casa Ptofobia ( Medo de cair ao assumir o ortostatismo) ( ) Sim ( ) Não ( )fazer compras ( )sair de casa ( ) preparar refeição Parâmetros Clínicos: ( )levantar / sentar ( )vestir / despir ( )levantar / deitar Pedir ao idoso para andar 5 metros, em um ambiente aberto. Observar: Sentado Ortostatismo após 5 metros Aumento da PA(sistólica) ( ) Sim ( ) Não Aumento da FC ( ) Sim ( ) Não Aumento da FR ( ) Sim ( ) Não Hiperhidrose ( ) Sim ( ) Não Tremor muscular ( ) Sim ( ) Não Midríase pupilar ( ) Sim ( ) Não Pele pálida ( ) Sim ( ) Não Diminuição da velocidade da marcha ( ) Sim ( ) Não Diminuição do comprimento do passo ( ) Sim ( ) Não Aumento da fase de duplo apoio ( ) Sim ( ) Não Aumento da base de suporte ( ) Sim ( ) Não Fisioterapia_v7n4.indb 254 30/8/2006 20:04:24 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 255 Artigo original Avaliação pneumofuncional em atletas de natação submetidos a treinamento com incentivador volumétrico Pneumofuncional evaluation in swimming athletes submitted to training with the volumetric incentivator Sandro da Silva Gomes*, Fabrício Du’arte de Almeida**, Araildo Lima da Silva, D. Sc.*** José Luiz Santos M. Sc.**** Gustavo Ferraz Cardoso*****, William Nascimento*****, Rodrigo dos Santos Peixoto***** *Fisioterapeuta, Professor de Traumato-Ortopedia I e Pneumologia I e II - Centro Universitário de Barra Mansa, Unidade Cicuta RJ, **Fisioterapeuta, Pós-graduado em Anatomia e Biomecânica pela Universidade Castelo Branco RJ, Professor de Anatomia e Ética e Deontologia – Centro Universitário de Barra Mansa, Campus Barra Mansa RJ, ***Engenheiro, Profº do Mestrado em Engenharia Semiológica da Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá UNESP, ****Engenheiro, Professor do Centro Universitário de Barra Mansa, Campus Barra Mansa e Unidade Cicuta RJ, *****Fisioterapeutas graduados pelo Centro Universitário de Barra Mansa – RJ Resumo Abstract O ponto focal desta análise é investigar se existe uma melhora signiﬁcativa dos volumes e capacidades dos atletas submetidos a um treinamento com incentivador associado ao treinamento aquático. Foram avaliados doze atletas de natação do sexo masculino, com as idades entre 13 e 16 anos, com pelo menos três anos de natação competitiva e ﬁliados a Federação Aquática do Rio do Janeiro (FARJ). Os atletas foram submetidos a uma rigorosa avaliação pulmonar, onde foram coletados os seguintes dados: capacidade vital (CV), volume minuto (VM), volume corrente (VC) e ventilação máxima voluntária (VVM). Foram separados dois grupos, um denominado controle e outro trabalho. O grupo trabalho foi submetido além dos treinamentos aquáticos, a um trabalho com incentivador volumétrico (COACH) realizado após os treinamentos, em três séries de dez repetições com intervalo de 1 minuto e 30 segundos durante as primeiras seis semanas e de quatro séries de 15 repetições com um intervalo de 45 segundos. O grupo controle realizou apenas o treinamento aquático. Após reavaliação ﬁnal, ﬁcou comprovado que o grupo trabalho, que era no início da pesquisa estatisticamente igual ao grupo controle, obteve melhora considerável para: Capacidade Vital (CV), Volume Corrente (VC) e Ventilação Máxima Voluntária (VVM), conseguindo assim se diferenciar do grupo controle, tornando-os heterogêneos para estas capacidades. Os grupos se mantiveram estatisticamente homogêneos somente para o Volume Minuto (VM). Mostra-se também a importância da utilização do incentivador volumétrico (COACH) como suplemento ao treinamento da natação, galgando novos rumos para os atletas, técnicos desportivos e proﬁssionais de ﬁsioterapia, tanto para a área de atuação proﬁssional quanto para o rumo das novas pesquisas. The focal point of this analysis is to investigate if exists a suggestive progress of volumes and capacities with athletes submitted to training with incentivator partner to a swimming training. Twelve male athletes 13 to 16 years old of swimming had been evaluated, with at least three years of swimming competitive and aﬁliated the Aquatic Federacy of Rio de Janeiro (FARJ). The athletes had been submitted to a rigorous pulmonary evaluation, where were collected: vital capacity (CV), minute volume (VM), current volume (VC) and voluntary maximum ventilation (VVM). Two groups were separated, one called control and another called work group. The work group was submitted beyond the aquatic training, to a work with volumetric incentivator (COACH), carried through the training after, in three series of ten repetitions with interval of 1 minute and 30 seconds during the six ﬁrst weeks and of four series of 15 repetitions with an interval of 45 seconds. The control group carried through only the aquatic training. After the ﬁnal evaluation, it was conﬁrmed that the work group, statistically equal to the control group on the beginning, got a degree of considerable improvement for: Vital capacity (CV), Current Volume (VC), Voluntary Maximum Ventilation (VVM). The 2 groups were homogeneous at the end only for the Volume Minute (VM). The volumetric incentivator could be an important supplement to the swimming training, for the athletes and physical therapists. Key-words: coach, swimming, training, vital capacity, lung volumes. Palavras-chave: coach, natação, treinamento, capacidade vital, volumes pulmonares. Recebido 4 de maio de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Sandro da Silva Gomes, E-mail: sanﬁ[email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 255 30/8/2006 20:04:24 256 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Introdução Métodos e materiais O coach é um aparelho cientiﬁcamente comprovado como meio eﬁciente de incentivo a volume, com a função de possibilitar a insuﬂação pulmonar, restaurando os volumes e capacidades pulmonares, em pacientes com deﬁciência na sua expansibilidade [1,2,3]. A partir de 1980, a técnica de inspirometria de incentivo teve um crescimento fantástico, os incentivadores mais comuns eram o inspirix e o triﬂo. Hoje a inspirometria de incentivo tem novas opções de aparelho como o voldyne e também o próprio coach no caso do volumétrico [1,2,3]. É neste sentido que associado a outro aparelho como o ventilômetro e o expirômetro, criou-se a idéia de se avaliar parâmetros como CV, VM, VC, VMV em atletas do sexo masculino, com idades entre 13 e 16 anos praticantes de natação, pelo menos há três anos, cujo fator preponderante é a exigência do elevado grau de capacidade pulmonar, devido o fato de junção de quatro estilos como crawl, borboleta, costas e peito. A avaliação realiza-se em três etapas com um grupo formado por doze atletas, sendo seis do grupo controle, submetidos ao treinamento com incentivador volumétrico com quatro séries de dez repetições que antecede o treino diário de seis dias por semana, respeitando que na primeira etapa nenhum atleta será submetido ao treinamento, e a partir daí serão utilizados vinte sessões entre as próximas etapas. Portanto, espera-se que a melhora dos atletas selecionados corra entre o intervalo das três etapas, em um intervalo de tempo de dez semanas, no qual todos os atletas serão submetidos à mesma carga de treinamento. Esta pesquisa tem como objetivo veriﬁcar se através de um treinamento terapêutico haverá uma diferença na capacidade pulmonar quando comparando ao grupo controle. Acredita-se que se houver melhora na capacidade pulmonar, acarretará melhora no condicionamento do atleta. De acordo com a faixa etária (13 a 16 nos), tempo de treinamento (mínimo de 3 anos) e ﬁliação a FARJ, foram selecionados dois grupos de seis atletas, o grupo controle e o grupo experimento. O grupo experimento realizava os treinamentos na cidade de Valença, enquanto o grupo controle continha dois atletas de Barra do Piraí e quatro de Angra dos Reis. O treinamento aquático realizado pelos atletas, tanto do grupo controle, como do grupo experimento eram idênticos, acordado entre os respectivos treinadores, com mesmo tempo e variações que tal treinamento exige. Kubiak-Janczaruk [4] relatou através de sua pesquisa, que adolescentes praticantes de natação obtiveram uma melhora signiﬁcativa dos seus parâmetros ventilatórios, isto é, uma elevação em seus volumes e capacidades pulmonares. Isto nos leva a crer que se estes adolescentes submetidos somente a treinamento aquático obtiveram melhora de seus volumes e capacidades, provavelmente após serem submetidos também a um treinamento respiratório associado, elevarão ainda mais sua performance. Nas duas coletas de dados, acima citadas, foram veriﬁcados e anotados os valores referentes as grandezas de Capacidade Vital (CV), Volume Corrente (VC), Volume Minuto (VM) e Ventilação Máxima Voluntária (VVM) dos atletas. Esses dados foram coletados através de um expirômetro e de um ventilômetro. Através do expirômetro foi colhido o dado referente à Capacidade Vital (CV). Foi solicitado ao atleta que realizasse três ciclos respiratórios normais, sendo que no último inspirasse profundamente e ao ﬁnal dessa inspiração acoplasse a traquéia do expirômetro a boca e realizasse a expiração total, devendo soltar todo o ar. Este procedimento foi realizado com uso do clipe nasal e orientando ao atleta que não realizasse força nem compensasse com os músculos da boca. Foram realizadas três aferições, sendo descartadas as duas piores, considerando apenas a aferição em que o atleta teve um melhor desempenho [3,4]. O dado sobre Ventilação Máxima Voluntária (VVM) foi colhido através do ventilômetro. Foi solicitado ao atleta que realizasse três ciclos respiratórios normais. Ao ﬁnal do último ciclo, ele deveria realizar inspirações e expirações o mais rapidamente e profundamente possível, durante 15 segundos, sendo coletado e multiplicado por 4, para que se atingisse os 60 segundos, evitando assim, que pudesse ocorrer uma alcalose respiratória, o que certamente aconteceria se o mesmo realizasse as inspirações e expirações profunda e rapidamente durante 1 minuto. O clipe nasal também foi utilizado nesta aferição. Foi realizada apenas uma coleta referente a esta aferição, devido ao grande desgaste propiciado pela mesma [1,3,4]. O Volume Minuto (VM), foi realizado também no aparelho ventilômetro, no qual o atleta realizava incursões respiratórias normais e o bocal do ventilômetro era acoplado na saída expiratória do aparelho, durante 1 minuto, onde Figura 1 - Ventilômetro de Wright. Figura 2 - Coach. Fisioterapia_v7n4.indb 256 30/8/2006 20:04:25 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 257 Na terceira etapa realizada no Clube Central de Barra do Piraí, com temperatura ambiente de 22º, os doze atletas foram reavaliados com os mesmos procedimentos anteriores, ﬁnalizando o período de coleta. foi colhida também a freqüência respiratória. Foi realizada apenas uma coleta [3,4]. O Volume Corrente (VC), foi encontrado através de um cálculo feito através da razão entre volume minuto e freqüência respiratória aferidas também pelo ventilômetro [3,4]. Na primeira coleta de dados realizada no Clube Náutico na cidade de Volta Redonda, com temperatura ambiente de 24º, tanto o grupo trabalho como o grupo controle, realizavam apenas o treinamento aquático. Foram realizadas aferições sobre cada grandeza através do expirômetro e do ventilômetro, sendo somente aproveitada a grandeza em que o atleta teve um melhor desempenho, as outras duas foram desprezadas como sugere a literatura. Os atletas mostraram-se cooperativos a realizações dos testes. Ressaltando que foi dado intervalo de 15 minutos entre a avaliação das capacidades. A partir da segunda etapa, os atletas do grupo trabalho, além de realizarem seus treinamentos desportivos dentro da água, na piscina do Colégio Estadual José Fonseca, na cidade de Valença, passaram a utilizar o incentivador volumétrico COACH fora da piscina. A partir da sétima semana, o treinamento com o incentivador volumétrico teve que ser alterado. Os atletas relataram muita facilidade a partir desta data para realização das séries, antes feitas com certo grau de diﬁculdade pelos mesmos. Passaram, então, a realizar quatro séries de quinze repetições com o COACH, com intervalos entre as séries de quarenta e cinco segundos e relataram uma melhor adaptação e vantagens com a nova série realizada por eles. Resultados e discussão Os resultados foram obtidos com os dois grupos de atletas que serviram de base para este trabalho, portanto, denominaremos de grupo controle o grupo de 6 (seis) atletas, os quais durante o período de avaliação se utilizaram apenas dos treinamentos e exercícios padrão dentro de suas rotinas de preparação e condicionamento físico. O segundo grupo, também composto por 6 (seis) atletas, será denominado de grupo experimento no qual, além da rotina submetida ao grupo controle descrito acima, foram realizados exercícios com incentivadores volumétricos conforme descrito em Materiais e métodos. Ambos os grupos foram avaliados em dois momentos distintos: ao iniciar-se a pesquisa (Tabela I) e ao término do período de treinamento e avaliação, tabela III. Os parâmetros avaliados foram o Volume Corrente (ml), o Volume-minuto (l/min), a VVM (l) e Capacidade Vital (ml). Em seguida, para o Grupo Controle e para o Grupo Experimento foram realizados os cálculos estimados de Tendência Central (Média) e Dispersão (Amplitude, Variância, Desvio Padrão e Coeﬁciente de Variação), Os valores estão mostrados nas Tabelas II e IV respectivamente. Tabela I - Grupo Controle – Parâmetros avaliados: nome, idade, VC, Volume-minuto, VVM e CV. Nome Idade WG TA MP JR FM LC 16 16 14 14 13 13 Volume Minuto (l) VC (ml) V V M (l) C V (ml) 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 653,33 1005,55 650,00 807,89 945,00 792,50 777,66 1355,76 676,36 1001,15 831,72 900,00 9,80 18,10 11,70 15,35 18,90 15,85 11,65 40,45 13,78 23,80 24,12 21,65 130,75 210,80 198,82 176,46 155,66 162,10 168,80 166,68 160,30 168,00 178,80 162,50 2600,00 2400,00 2900,00 2300,00 3500,00 2500,00 4500,00 3800,00 3300,00 4000,00 4100,00 2900,00 Tabela II - Estimadores estatísticos, média, amplitude, variância, desvio padrão e coeﬁciente de variação, para o Grupo controle, para os parâmetros VC, Volume minuto, VVM e CV. Estimador Idade Média = 14,33 Amplit = 3,00 Var = 1,87 d. p. = 1,37 C.V. (%) =9,53% Fisioterapia_v7n4.indb 257 Volume Minuto (l) VC (ml) V V M (l) C V (ml) 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 809,05 355,55 21383,10 146,23 18,07% 923,78 679,40 56840,22 238,41 25,81% 14,95 9,10 12,72 3,57 23,85% 22,58 28,80 104,19 10,21 45,22% 172,43 80,05 862,02 29,36 17,03% 167,51 18,50 41,43 6,44 3,84% 2700,00 1200,00 196000,00 442,72 16,40% 3766,67 1600,00 334666,67 578,50 15,36% 30/8/2006 20:04:26 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 258 Tabela III - Grupo Experimento – Parâmetros avaliados, nome, idade, VC, Volume-minuto, VVM e CV, em 28/05/04 e 18/09/04. Nome Idade AM SB MT FR* TM BG 15 14 15 14 14 15 Volume Minuto (l) VC (ml) V V M (l) C V (ml) 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 653,33 917,64 1267,85 466,92 958,33 1221,87 2280,90 1810,62 2328,94 658,30 1228,12 1656,82 14,45 15,60 17,75 6,07 17,25 17,95 50,18 28,97 44,26 7,90 20,65 29,85 110,18 119,85 175,56 118,60 130,76 109,22 184,68 146,80 183,80 159,60 179,20 178,00 3000,00 2000,00 2800,00 2500,00 2700,00 2600,00 5800,00 3900,00 4500,00 3700,00 4650,00 3800,00 Tabela IV - Estimadores estatísticos, média, amplitude, variância, desvio padrão e coeﬁciente de variação, para o Grupo Experimento, para os parâmetros VC, Volume minuto, VVM e CV. Estimador Idade Média = 14,50 Amplit = 1,00 Var = 0,30 d. p. = 0,55 C.V. (%) =3,78% VC (ml) Volume Minuto (l) C V (ml) 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 28/05/04 18/09/04 914,32 800,93 97960,18 312,99 34,23% 1660,62 1670,64 409122,99 639,63 38,52% 14,85 11,88 20,32 4,51 30,36% 30,30 42,28 237,36 15,41 50,85% 127,36 66,34 618,43 24,87 19,53% 172,01 37,88 235,33 15,34 8,92% 2600,00 1000,00 116000,00 340,59 13,10% 4391,67 2100,00 626416,67 791,46 18,02% O primeiro passo foi veriﬁcar se o Grupo Controle e o Grupo Experimento eram estatisticamente semelhantes ao nível de signiﬁcância de 5% (P < 0,05) para os parâmetros avaliados. Sendo assim, testou-se a hipótese de que não havia diferença entre os grupos, para os parâmetros, VC, VVM, VM, CV, e quanto à idade dos atletas, através do teste t de student não pareado. O teste revelou não haver diferença signiﬁcativa entre os grupos para p < 0,05, ou seja, o Grupo Controle e Experimento são estatisticamente iguais, no início da pesquisa, em seus parâmetros avaliados com exceção do parâmetro de VVM. Os próximos passos foram veriﬁcar o comportamento dos dois grupos ao longo do período da pesquisa tendo por base os dois pontos de comparação. O primeiro parâmetro avaliado foi o Volume Corrente – VC (ml), primeiramente testou-se a hipótese de haver diferença signiﬁcativa entre o início e ﬁm da pesquisa para cada grupo [4]. O Grupo Controle apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 809.05 ml e 923,78 ml respectivamente, e desvio padrão de 146,23 ml e 238,41 ml respectivamente (tabela II). O Grupo Experimento apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 914,32 ml e 1660,62 ml respectivamente, e desvio padrão de 312,99 ml e 639,63 ml respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento no volume corrente, então a hipótese a se testar é se este aumento é signiﬁcativamente maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t de student pareado para se testar a hipótese de haver diferença signiﬁcativa ao nível de 5% (p < 0,05) entre o início e ﬁm da pesquisa. Para o Grupo Fisioterapia_v7n4.indb 258 V V M (l) Controle o teste t não mostrou haver diferença signiﬁcativa para p < 0,05, enquanto para o Grupo Experimento o teste t evidenciou que houve diferença signiﬁcativa no valor do Volume Corrente. Outro teste foi o teste t de student não pareado entre os dois grupos ao ﬁm da pesquisa, procurouse por diferença signiﬁcativa entre esses grupos. Também ao nível de 5% de signiﬁcância, o teste mostrou que os grupos não eram iguais. O segundo parâmetro avaliado foi o Volume-minuto (l/min), testou a hipótese de haver diferença signiﬁcativa entre o início e ﬁm da pesquisa para cada grupo. O Grupo Controle apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 14,95 l/min e 22,58 l/min respectivamente, e desvio padrão de 3,57 l/min e 10,21 l/min respectivamente (tabela II). O Grupo Experimento apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 14,85 l/min e 30,30 l/min respectivamente, e desvio padrão de 4,51 l/min e 15,41 ml respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento no volume-minuto, então a hipótese a se testar é se este aumento é signiﬁcativamente maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t de student pareado para se testar a hipótese de haver diferença signiﬁcativa ao nível de 5% (p < 0,05) entre o início e ﬁm da pesquisa. Para o Grupo Controle o teste t mostrou haver diferença signiﬁcativa para p < 0,05, o mesmo ocorrendo para o Grupo Experimento no valor do Volumeminuto. Outro teste foi o teste t de student não pareado entre os dois grupos ao ﬁm da pesquisa, procurou-se por diferença signiﬁcativa entre esses grupos. Neste parâmetro, também ao nível de 5% de signiﬁcância, o teste mostrou não haver 30/8/2006 20:04:26 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 diferença signiﬁcativa entre os grupos. O terceiro parâmetro a ser avaliado foi o VVM. Primeiramente testou-se a hipótese de haver diferença signiﬁcativa entre o início e o ﬁm da pesquisa para cada grupo. O Grupo Controle apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 172,43 l e 167,51 l, respectivamente e desvio padrão 29,36 l e 6,44 l respectivamente (Tabela II). O Grupo Experimento apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 127,36 l e 172,01 l, respectivamente e desvio padrão 24,87 l e 15,34 l, respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento na VVM (l), então a hipótese a se testar é se este aumento é signiﬁcantemente maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t student pareado para se testar a hipótese de haver diferença signiﬁcativa ao nível de 5% (p < 00,5), entre o início e o ﬁm da pesquisa. Para o Grupo Controle o teste t não mostrou haver diferença signiﬁcativa para p < 00,5, enquanto para o Grupo Experimento o teste t evidenciou que houve diferença signiﬁcativa no valor VVM. Outro teste foi o teste t student não pareado entre o 2 grupos ao ﬁm da pesquisa, procurou-se por diferença signiﬁcativa entre esses grupos. Também ao nível 5% de signiﬁcância o teste t mostrou que os grupos eram iguais. O quarto parâmetro avaliado foi a CV (ml), primeiramente testou-se a hipótese de haver diferença signiﬁcativa entre o início e o ﬁm da pesquisa para cada grupo. O Grupo Controle apresentou média no início e ﬁm da pesquisa 2700,00 ml e 3766,67 ml respectivamente, desvio padrão 442,72 ml e 578,50 ml respectivamente (tabela II). O Grupo Experimento apresentou como média no início e ﬁm da pesquisa 2600,00 ml e 4391,67 ml respectivamente e desvio padrão 340,59 ml e 791, 46 ml respectivamente (tabela IV), mostrando haver um aumento na CV, então a hipótese a se testar é se este aumento é signiﬁcante maior para o Grupo Experimento. Para cada grupo foi aplicado o teste t student pareado, para se testar a hipótese de haver diferença signiﬁcativa ao nível de 5% (p < Fisioterapia_v7n4.indb 259 259 0,05) entre início e o ﬁm da pesquisa. O teste t mostrou haver diferença signiﬁcativa ao nível de 5% no valor CV tanto para o Grupo Controle quanto para o Grupo Experimento. Outro teste foi o teste t student não pareado entre os 2 grupos ao ﬁm da pesquisa, procurou-se por diferença signiﬁcativa entre esses grupos. Também o nível de 5% de signiﬁcância no teste t mostrou que os grupos não eram iguais. Conclusão Com a pesquisa realizada, mostramos que o aparelho utilizado como incentivador volumétrico, o COACH, pode ser utilizado não só em pacientes, mas também como um implemento no treinamento dos desportos, no caso da natação, para se obter melhora nos volumes e capacidades do atleta e conseqüentemente melhora de seu desempenho. Concluímos também que há necessidade de maiores pesquisas nessa área, para um maior auxílio e eﬁciência aos ﬁsioterapeutas desportivos, para que possam participar não só da reabilitação, não só com pessoas com algum tipo de acometimento, mas também com atletas estando diretamente relacionados com o seu sucesso, abrindo mais campo de trabalho ainda para essa posição. Referências 1. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratória moderna. 2a ed. São Paulo: Manole; 1996. 2. Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu; 2004. 3. Varella PBL, Presto LDN. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. 2a ed. Rio de Janeiro: Bruno L. Varella Presto, 2005. 4. Kubiak-Janczaruk E. Spirometric evaluation of the respiratory system in adolescent swimmers. Ann Acad Med Stetin 2005;51(2):105-13. 30/8/2006 20:04:27 260 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Artigo original O comportamento da freqüência cardíaca e da pressão arterial durante imersão aquática a diferentes temperaturas em repouso Behavior of heart frequency and blood pressure during aquatic immersion in different temperatures in rest Angélica Cristiane Ovando*, Eliane Roseli Winkelmann, M.Sc.**, Heloísa Meincke Eickhoﬀ, M.Sc.*** *Fisioterapeuta UNIJUI, **Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia do Departamento de Ciências da Saúde da UNIJUI, ***Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia do Departamento de Ciências da Saúde da UNIJUI Resumo Abstract A hidroterapia é uma forma de expandir as opções de tratamento por parte do ﬁsioterapeuta. Este estudo teve por objetivo pesquisar o comportamento da freqüência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) em indivíduos saudáveis na água, em repouso, em diferentes temperaturas. Este estudo teve como amostra 10 indivíduos jovens, não-atletas que foram submetidos ao estudo do comportamento da FC e da PA durante imersão em água na altura do processo xifóide, em temperaturas de 29ºC, 33°C e 37°C em diferentes dias para cada temperatura, com intervalo de uma semana entre os procedimentos. Os resultados foram analisados com base na média dos valores obtidos com relação a FC, pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD). O teste t de Student pareado foi utilizado para comparar os valores obtidos para a FC, PAD e PAS ao ﬁnal da imersão, ou seja, após 30 minutos com os valores pré-imersão, em repouso. A FC teve um comportamento decrescente para as temperaturas de 29°C e 33°C e crescente na imersão em 37ºC. Quanto a PAS e PAD observou-se um comportamento decrescente em todas as temperaturas estudadas. Conclui-se que houve uma inﬂuência da imersão nos sistema cardiovascular durante a imersão em repouso. The hydrotherapy is a resource widely used by the physical therapy. The aim of this study was to compare the behavior of the heart rate (HR) and blood pressure in healthy individuals in the water, in rest and at diﬀerent temperatures. The sample was 10 young individuals, non athletes, which were submitted to the study of the behavior of HR and blood pressure during the immersion in water at the height of the xiphoid process, in temperatures of 29ºC, 33°C and 37°C, in diﬀerent days for each temperature, with interval of one week among the procedures. The results were analyzed based on the average values obtained regarding HR, systolic blood pressure and diastolic blood pressure. The Student t-test was used to compare the values obtained at the end of the immersion, after 30 minutes with the values pré-immersion. The HR decreased during the immersion at 29°C and 33°C and increased at 37°C. The systolic and diastolic pressure have decreased at all temperatures. The conclusion is that there is an inﬂuence of the immersion on the cardiovascular system during immersion at rest. Key-words: hydrotherapy, heart rate, blood pressure, temperatures. Palavras-chave: hidroterapia, freqüência cardíaca, pressão arterial, temperaturas. Recebido 8 de junho de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Eliane Roseli Winkelmann, Departamento de Ciências da Saúde, Curso de Fisioterapia UNIJUI, Rua do Comércio, 3000 Bairro Universitário 98700-000 Ijuí RS, Tel: (55) 9961 3097/3332 0468, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 260 30/8/2006 20:04:27 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Introdução A terapia em piscina tem se desenvolvido marcadamente durante os últimos anos. Destinada em tempos mais antigos quase que exclusivamente a pacientes com severo déﬁcit motor, a piscina terapêutica é hoje um recurso utilizado nas diferentes áreas de atuação da ﬁsioterapia. Como meio utilizado na terapêutica, é de suma importância o conhecimento e a compreensão das propriedades físicas da água e a resposta ﬁsiológica do corpo que está sendo imerso nesse meio. O conhecimento das alterações ﬁsiológicas em meio aquático torna-se relevante, uma vez que a ﬁsioterapia atua com diferentes pacientes, sendo necessário uma boa indicação e orientação quanto às possibilidades terapêuticas para esse tipo de paciente. Alguns estudos têm avaliado a inﬂuência do meio aquático no sistema cardiovascular em repouso e durante o exercício em diferentes temperaturas da água [1-4]. Porém, evidenciase a necessidade de existir maior número de estudos sobre as alterações da freqüência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) no organismo submetido à imersão aquática, para que a prescrição da terapêutica na água ocorra de modo mais seguro e eﬁciente. Este estudo teve como objetivo pesquisar o comportamento da FC e da PA em indivíduos saudáveis durante a imersão aquática, em repouso, nas temperaturas de 29ºC, 33ºC e 37ºC a ﬁm de elucidá-los e quantiﬁcá-los, colaborando para que a indicação da hidroterapia seja realizada com maior segurança e eﬁcácia nos diferentes casos e situações clínicas, possibilitando ainda fornecer suporte para a realização de estudos posteriores nas diferentes populações. Material e métodos Este estudo teve como amostra 10 indivíduos do sexo masculino, jovens, não-atletas, com idade média de 23,2 ± 2,25 anos, peso médio 78,4 ± 7,01 kg e estatura média de 177,4 ± 3,66 cm, estudantes da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul-UNIJUI, residentes na cidade de Ijuí, RS. Os indivíduos foram selecionados de acordo com os critérios de idade, sexo, altura e conforme o interesse particular em participar do estudo. O estudo foi executado em uma piscina térmica, medindo seis metros de comprimento, três metros de largura e um metro e quarenta centímetros de profundidade. Foram utilizados os seguintes instrumentos: oxímetros (Nonin Onyx), esﬁgmomanômetro (Heidji) e estetoscópio (Diasyst), além de um termômetro digital. Após a seleção da amostra e assinatura do termo de consentimento para a realização da pesquisa, os mesmos foram submetidos a um teste de esforço em esteira rolante (Imbramed) com um eletrocardiógrafo digital computadorizado (Micromed, com o software ErgoPc) para avaliar o nível de aptidão física. O protocolo utilizado foi o Protocolo de Bru- Fisioterapia_v7n4.indb 261 261 ce e os critérios para interrupção do teste foram a sensação de exaustão e a incapacidade de continuar o teste ou pelo alcance da FC máxima, conforme Araújo [5]. As avaliações foram realizadas no Laboratório de Fisiologia do Exercício na Clínica-escola de Fisioterapia da UNIJUÍ no campus de Ijuí/RS. A média do VO2 máx alcançado foi de 51,709 ± 4,714 ml.kg-1. min-1. Posteriormente o estudo foi realizado no ambiente aquático. Para isso, os indivíduos, em data e hora marcada, foram submetidos ao estudo do comportamento da FC e PA em repouso na água. Anteriormente ao início do estudo propriamente dito, foi realizado um teste piloto com todos os procedimentos do experimento, a ﬁm de realizar os ajustes necessários. A amostra foi submetida à imersão aproximada na altura do processo xifóide, em temperaturas de 29ºC, 33°C e 37°C, sendo que em todas as temperaturas os procedimentos foram os mesmos. A imersão em cada temperatura foi avaliada em diferentes dias, com intervalo de uma semana entre os procedimentos. O horário da avaliação foi à tarde, com início às 15h. Foi solicitado que os participantes não realizassem exercícios por 48 horas e também, se abstivessem do consumo de bebidas que pudessem conter cafeína ou álcool depois das 21h, da noite anterior ao teste. No local da avaliação os indivíduos permaneceram em repouso na posição sentada, durante 10 minutos. Em seguida foi veriﬁcado a PA com um esﬁgmomanômetro e um estetoscópio e a FC de repouso de cada indivíduo, com um oxímetro. Os valores pré-imersão foram considerados os valores de FC inicial e PA inicial. Em seguida os indivíduos foram submetidos à imersão, permanecendo em repouso na posição vertical durante 30 minutos. Nesse período os parâmetros de FC e PA foram monitorados no quinto, décimo, vigésimo e trigésimo minuto. Para a mensuração da PA os indivíduos abduziam ± 90º o ombro esquerdo com o cotovelo estendido na borda da piscina. Ao ﬁnal dos 30 minutos, os indivíduos saíram da água e permaneceram na posição sentada, em repouso, e os sinais foram novamente monitorados no quinto e décimo minuto após a saída da água. Foram estudados os valores de FC e de PA antes da imersão, durante a imersão (no quinto, décimo, vigéssimo e trigéssimo minuto) e após o tempo de imersão (no quinto e décimo minuto). Resultados e discussão O presente estudo teve como objetivo veriﬁcar o comportamento da FC e da PA de indivíduos saudáveis no ambiente aquático nas temperaturas 29°C, 33°C e 37°C, em repouso. A seguir serão descritos os resultados das variáveis estudadas (FC, PAS e PAD) durante a imersão em repouso nas diferentes temperaturas. 30/8/2006 20:04:28 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 262 Comportamento da FC nas temperaturas de 29°C, 33°C e 37°C Na temperatura de 29ºC percebe-se que a FC tem um comportamento decrescente ao longo do tempo, sendo que é percebido um decréscimo altamente signiﬁcativo (p =0,001) A Tabela I apresenta os valores de média, desvio padrão da FC de 11,80 ± 7,79 bpm, entre o tempo pré-imersão (68,9 e coeﬁciente de variação para o comportamento da FC nos ± 12,62 bpm) e o tempo de 30 minutos (57,1 ± 8,44bpm). 30 minutos de imersão, em repouso, nas temperaturas de Na temperatura de 33°C, observou-se que a FC diminuiu 29°C, 33°C e 37°C e ainda nos 5 e 10 minutos após a saída 7,4 ± 9,43 bpm (FCpré-imersão 76,1 ± 9,904 bpm e FCﬁnal 68,7 da água. ± 12,552 bpm) no decorrer do tempo de imersão, sendo essa diferença considerada estatisticamente signiﬁcativa (p=0,035), como pode ser conferido no Quadro 1. Tabela I - Medidas descritivas da FC na imersão em repouso - temperatura de 29ºC, 33ºC e 37ºC. Variável FC pré-imersão FC 5’ FC 10’ FC 20’ FC30’ FC 5’ após imersão FC10’ após imersão n 10 10 10 10 10 10 10 Média e DP cv 29ºC 29ºC Média e DP cv 33ºC 33ºC Média e DP cv 37ºC. 37ºC. 68,9a ± 12,618 61,8 ± 11,013 57,6 ± 8,618 58,6 ± 9,969 57,1b ± 8,439 64,7 ± 9,031 63,8 ± 10,337 18,31% 17,82% 14,96% 17,01% 14,78% 13,96% 16,20% 76,1c ± 9,9045 72,6 ± 13,0571 72,6 ± 10,2437 69,7 ± 10,7914 68,7d ± 12,5525 72,3 ± 15,3409 72,8 ± 14,6348 13,01% 17,98% 14,10% 15,48% 18,27% 21,21% 20,10% 74,4e±12,231 77,4 ± 9,131 77,8 ± 10,009 81,4 ± 9,663 80,9e ± 9,826 75,4 ± 6,150 80,0 ± 7,454 16,44% 11,80% 12,86% 11,87% 12,15% 8,16% 9,32% Fonte: Coleta de dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota 1: DP: desvio padrão; CV: coeficiente de variação ab médias diferentes pelo teste t pareado (p = 0,001). c,d médias diferentes pelo teste t pareado (p = 0,035). e médias não diferentes pelo teste t pareado (p = 0,155). Observa-se através do Quadro 1 que o comportamento da FC em 29°C e 33°C, é decrescente no decorrer do tempo, porém os valores parecem mudar mais expressivamente até o 5° minuto de imersão, tendendo para uma estabilização nos 10, 20 e 30 minutos. Esse comportamento nos leva a considerar que as alterações cardiovasculares que ocorrem após a imersão são imediatas, tendendo o organismo a uma adaptação a essa nova condição após alguns minutos. Na temperatura de 37°C, entretanto, observa-se que a FC dos indivíduos aumentou 6,5 ± 13,25 bpm entre o tempo inicial pré-imersão (74,4 ± 12,23 bpm) e o tempo ﬁnal (80,9 ± 9,83 bpm), comportando-se diferentemente das demais temperaturas analisadas, cujo comportamento foi decrescente. No entanto, nessa temperatura não houve diferença estatística signiﬁcativa entre o tempo pré-imersão e o tempo ﬁnal. Percebe-se que há uma grande variabilidade na diferença, que pode ser atribuída a 1 ou 2 indivíduos que tiveram uma grande alteração de sua FC, comparando-se diferente dos demais da amostra. Os valores podem ser conferidos no Quadro 1. Ao observar o comportamento das médias ao longo do tempo nessa temperatura, percebe-se que as mesmas vão aumentando ao longo do tempo, observando-se uma estabilização desse valor no tempo de 20 minutos. Através do teste t pareado, buscou-se uma comparação entre a FC pré-imersão e a FC aos 5 minutos de imersão, com o propósito de estudar se houve diferença signiﬁcativa nos valores da FC imediatamente após a imersão (5 minutos), comparado com seu valor em repouso na terra. Na temperatura de 29°C houve uma diferença (7,1 ± 6,47 bpm) estatisticamente signiﬁcativa (p = 0,007) entre o valor pré-imersão (68,9 ± 12,62) e a FC aos 5 minutos (61,8 ±11,01). No entanto, não houve diferença signiﬁcativa entre o tempo pré-imersão e o tempo de 5 minutos para as temperaturas de 33°C e 37°C. Tabela II - Teste t pareado para testar diferença da FC em repouso entre o valor pré-imersão e o tempo de 5 minutos em 29°C, 33°C e 37°C. Temperatura Média (bpm) Desvio-padrão 29 ºC 33 ºC 37 ºC Pré-imersão Média(bpm) Desvio-padrão Tempo 5 minutos Desvio-padrão Média (bpm) P* 68,9 ± 12,62 76,1 ± 9,90 74,4 ± 12,23 61,8 ± 11,01 72,6 ± 13,05 77,4 ± 9,13 7,1 ± 6,47 3,5 ± 10,96 -3 ± 6,66 0,007 0,339242 0,188454 Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: * teste t pareado (p < 0,05). Fisioterapia_v7n4.indb 262 30/8/2006 20:04:29 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Na Figura 1, é possível visualizar o comportamento da FC ao longo do tempo de imersão, bem como nos 5 e 10 minutos após a saída do ambiente aquático, nas três temperaturas estudadas. Estes resultados podem estar demonstrando que acontecem alterações cardiovasculares em função da imersão, em maior ou menor intensidade. No que diz respeito às respostas cardiovasculares à imersão, temos duas situações diferentes a considerar. Uma delas seria a conseqüência da pressão hidrostática, que faz com que, imediatamente após a imersão ocorra um deslocamento de 700 ml de sangue dos membros inferiores para região do tórax, causando um aumento no retorno venolinfático e aumentando 60 % o volume central. A pressão intratorácica aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg e a pressão no átrio direito aumenta de 14 mmHg para 18 mmHg. A pressão venosa central aumenta de 2 a 4 mmHg para 3 a 16 mmHg, sendo que a pressão arterial pulmonar aumenta de 5 mmHg no solo para 22 mmHg em imersão. O débito cardíaco aumenta de 30,0 % a 32,0% associados a uma diminuição de aproximadamente 10 batimentos por minuto ou de 4,0 % a 5,0 % comparado a freqüência cardíaca em bipedestação no solo [6-9]. Esses autores citam que ocorrem essas alterações, porém não mencionam em qual temperatura aquática. Figura 1 - Média da FC na imersão em repouso nas temperaturas de 29°C, 33°C e 37°C. Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: O espaçamento no eixo horizontal não representa uma série temporal. A outra situação seria o fato de que, partes das alterações cardiovasculares decorrentes da imersão são atribuídas ao reﬂexo de mergulho, que inclui bradicardia, vasoconstrição periférica e desvio de sangue para órgãos vitais. Nos homens é conseqüência da interação e competição de vários fatores mecânicos e neurais [8]. No presente estudo, foram observados uma bradicardia em imersão nas temperaturas de 29°C e 33°C e um leve aumento da FC na temperatura de 37°C. Fisioterapia_v7n4.indb 263 263 A diminuição da FC nas temperaturas de 29°C e 33°C no presente estudo pode ser decorrente da ação do reﬂexo de mergulho, evidenciada por Bookspan [8]. O reﬂexo de mergulho ocorre em situações signiﬁcativamente diferentes como, molhar a face, imergir o corpo com a cabeça fora da água e imersão total com apnéia. A bradicardia relativa em temperaturas mais baixas tem sido documentada tanto durante o estado de repouso como durante exercício [10] e parece ser dependente do nível de imersão. Esta é mediada provavelmente através da inervação vagal cardíaca, sendo reduzida em indivíduos com neuropatia autonômica diabética [3]. O retorno venoso aumentado com a imersão aumenta a pressão no seio carotídeo, diminuindo reﬂexamente a FC [8]. Weston et al. [3] observou as mesmas tendências do referido estudo. Ao estudar as alterações hemodinâmicas durante a imersão nas temperaturas de 33°C, 35°C, 37°C e 39°C, com água na altura do processo xifóide, observou uma diminuição da FC na temperatura de 33°C e 35°C, (12 e 9 bpm respectivamente) e um aumento da FC na imersão nas temperaturas de 37°C e 39°C (5 e 27 bpm respectivamente). Em outro estudo análogo, Sramek et al. [4] investigou as respostas cardiovasculares e hormonais durante uma hora de imersão em homens jovens em temperaturas de 32°C, 20°C e 14°C. Os resultados mostraram que na imersão a temperatura de 32°C a FC diminuiu 15 %. A imersão na temperatura de 20°C induziu um a queda similar na FC do mesmo modo que a imersão na temperatura termoneutra, embora tenha diminuído a temperatura retal de 37,1°C antes da imersão para 36,1°C ao ﬁnal de uma hora. A imersão na temperatura de 14°C diminuiu a temperatura retal para 35,6°C, e aumentou a FC em 5%. No presente estudo, na temperatura de 37°C a FC teve um comportamento diferente, pois ela aumentou ao ﬁnal dos trinta minutos. Vários estudos relataram um aumento da FC em temperaturas mais altas [1,3]. Bookspan [8] diz que a FC aumenta em função da vasodilatação periférica induzida pelo calor. Weston [3] relata que é provável que a variação na temperatura da imersão produza complexas mudanças no controle dos barorreceptores, em resposta a alterações na pressão de pulso, pressão arterial média e resistência periférica. Embora as variações nos barorreceptores contribuam para a taquicardia em temperaturas mais altas, talvez o fator mais importante seja atribuído ao aumento na taxa de despolarização do nodo sinoatrial pelo aumento da temperatura corporal em imersão a essas temperaturas mais altas. No presente estudo não houve uma monitoração da temperatura corporal, mas alguns estudos [3,4] conﬁrmam um aumento na temperatura corporal em imersão a temperatura de 37°C. Comportamento da PAS nas temperaturas de 29°C, 33°C e 37°C Ao analisar o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS) durante imersão em repouso (Tabela III), o presente 30/8/2006 20:04:29 Tem Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 264 estudo demonstra que, nas diferentes temperaturas estudadas (29, 33 e 37°C), houve um decréscimo estatisticamente signiﬁcativo da pressão arterial sistólica (p < 0,01), entre o tempo pré-imersão e ao ﬁnal dos 30 minutos de imersão, em todas as temperaturas. Aos 29°C, decresceu 15 ± 10,8 mmHg (PASpré-imersão 117 ± 15,59 mmHg e PASﬁnal 102 ± 10,32 mmHg); aos 33ºC diminuiu 12 ± 6,32 mmHg (PASpré-imersão 121 ± 12,36mmHg e PASﬁnal 109 ± 8,75 mmHg); e aos 37°C , diminuiu 14 ± 9,66 mmHg (PASpré121 ± mmHg e PASﬁnal 107 ± 8,32 mmHg). imersão Tabela III - Medidas da pressão arterial sistólica (PAS) durante imersão em repouso. Variável n Média e DP 29ºC. CV 29ºC PAS pré-imersão 10 117,0a ± 11,595 9,91% PAS 5’ 10 111,0 ± 8,756 7,89% PAS 10’ 10 108,0 ± 6,325 5,86% PAS 20’ 10 105,0 ± 7,071 6,73% PAS 30’ 10 102,0b ± 10,328 10,13% PAS 5’ após imersão10 114,0 ± 9,661 8,47% PAS 10’ após imersão 10 111,0 ± 7,379 6,325 5,65% Média e DP 33ºC. 121c ± 11,00505 115 ± 12,69296 112 ± 12,29273 110 ± 9,42809 109d ± 8,75595 113 ± 13,37494 6,65% CV 33ºC Média e DP 37ºC. 9,09% 121,0e ± 12,867 11,03% 112,2 ± 9,163 10,97% 107,4 ± 9,663 8,57% 108,0 ± 7,888 8,03% 107,0f ± 8,233 11,84% 111,0 ± 8,756 116 ± 12,64911 10,9% CV 37ºC 10,63% 8,17% 9,00% 7,30% 7,69% 7,89% 112,0 ± Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: DP: desvio padrão; CV: coeficiente de variabilidade ab médias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,01) c,d médias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,01). e,f médias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,01). Através da Tabela III é possível observar os valores das médias da PAS durante todo o tempo de imersão nas três temperaturas estudas. Percebe-se que durante a imersão a 29°C os valores vão decrescendo ao longo do tempo, parecendo não haver uma estabilização desses valores ao longo do tempo. Após a saída da água esses valores começam a subir, tendendo a voltar ao valor pré-imersão. Na temperatura de 33°C observa-se uma estabilização no tempo de 20 minutos de imersão, enquanto que na temperatura de 37°C esses valores parecem se estabilizar aos 10 minutos de imersão. Esse comportamento pode ser visualizado no gráﬁco 2. Da mesma forma que na FC, foi utilizado o teste t pareado para veriﬁcar se houve diferença estatística entre a PAS pré-imersão e aos 5 minutos de imersão, procurando observar os efeitos imediatos da imersão nas diferentes temperaturas sobre a PAS. Como pode ser observado na Tabela IV, houve diferença estatisticamente signiﬁcativa para a imersão em 33°C e 37°C entre os valores pré-imersão e os valores alcançados aos 5 minutos de imersão. Não houve diferença estatística para a temperatura de 29°C, demonstrando a diﬁculdade em evidenciar o efeito imediato da imersão sobre a PAS, do ponto de vista estatístico. Gráﬁco 2 - Média da PAS na imersão em repouso nas temperaturas de 29°C, 33°C e 37°C. Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: O espaçamento no eixo horizontal não representa uma série temporal. Tabela IV - Teste t pareado para testar diferença da PAS em repouso entre o valor pré-imersão e o tempo de 5 minutos em 29°C, 33°C e 37°C. Temperatura 29 ºC 33 ºC 37 ºC Pré-imersão Média (mmHg) e DP Tempo 5 Média (mmHg) e DP Diferença Média (mmHg) e DP P* 117 ± 11,59 121 ± 11 121 ± 12,86 111 ± 8,75 115 ± 12,69 112,2 ± 9,1627 6 ± 9,66 6 ± 5,16 8,8 ± 9,94 0,08 0,005 0,02 Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: DP: desvio padrão; * teste t pareado (p < 0,05) Fisioterapia_v7n4.indb 264 30/8/2006 20:04:30 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Muitos investigadores têm falhado em observar mudanças na pressão arterial média, enquanto outros têm observado uma queda da pressão arterial durante a imersão em meio aquático. De acordo com Sramek et al. [4], as mudanças na pressão arterial induzidas pela imersão não são uniformes. Em seu estudo, Sramek et al. [4] investigou as respostas cardiovasculares e hormonais durante uma hora de imersão em homens jovens em temperaturas de 32°C, 20°C e 14°C. Os resultados mostraram que na imersão a temperatura de 32°C a PAS diminuiu 11%. A imersão na temperatura de 20°C induziu uma queda similar na PAS, e a imersão na temperatura de 14°C aumentou a PAS em 7%. Sabe-se que a estimulação dos barorreceptores durante a imersão em temperaturas termoneutras induzem um decréscimo da atividade do sistema nervoso simpático [4]. Esse fato poderia estar contribuindo para uma queda na pressão arterial sistólica observada no presente estudo. Boone et al. [1] também observaram uma diminuição da PAS quando estudaram o efeito cardiovascular de 15 minutos de imersão em água quente a 39°C até a altura dos ombros. No trabalho de Weston et al. [3] que estudou as alterações hemodinâmicas durante a imersão nas temperaturas de 33°C, 35°C, 37°C e 39°C, com água na altura do processo xifóide 265 observou-se que a pressão arterial sistólica não mudou signiﬁcativamente durante o estudo, embora a pressão arterial média tenha sofrido uma alteração devido a uma queda na pressão diastólica. Embora algumas pesquisas já tenham sido feitas com o intuito de veriﬁcar, entre outras coisas, o comportamento da PA em imersão, o que se observa é que ainda faltam estudos que possam contribuir para a elucidação do comportamento da PAS nas diferentes temperaturas em repouso. No presente estudo, entretanto, observou-se um decréscimo em todas as temperaturas durante a imersão em repouso, da mesma forma que foi observado em outros estudos [4,3]. Comportamento da PAD nas temperaturas de 29°C, 33°C e 37°C Ao estudar o comportamento da pressão arterial diastólica (PAD), observa-se que a mesma, nas três temperaturas estudadas, apresentou um comportamento decrescente entre o início e o ﬁnal dos 30 minutos de imersão. Na temperatura de 29°C percebe-se um decréscimo estatisticamente signiﬁcativo (p = 0,04) de 10 ± 13,33 mmHg entre a PAD pré-imersão (60 ± 13,33 mmHg) e o tempo de 30 minutos (70 ± 8,65 mmHg). Tabela V - Medidas descritivas para PA diastólica - imersão em repouso na temperatura de 29°C, 33°C e 37°C. Variável n Média e DP 29°C cv 29°C Média e DP 33°C cv 33°C Média e DP 37°C cv 37°C PAD pré-imersão PAD 5’ PAD 10’ PAD 20’ PAD 30’ PAD 5’ após imersão PAD 10’ após imersão 10 10 10 10 10 10 10 70,0a ± 8,165 70,0 ± 8,165 65,0 ± 10,801 62,0 ± 12,293 60,0b± 13,333 73,0 ± 9,487 72,0 ± 7,888 11,66% 11,66% 16,62% 19,83% 22,22% 13,00% 10,96% 76c ± 6,992059 68 ± 7,888106 64,5 ± 8,31665 63 ± 9,486833 58d ± 10,32796 71 ± 5,676462 72 ± 6,324555 9,2 % 11,60% 12,89% 15,05% 17,80% 7,99% 8,78% 73,0 ± 10,593 61,0 ± 7,379 55,0 ± 9,718 51,0 ± 9,944 46,0 ± 9,661 67,0 ± 6,749 70,0 ± 4,714 14,51% 12,10% 17,67% 19,50% 21,00% 10,07% 6,73% Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: DP: desvio padrão; CV: coeficiente de variabilidade ab médias diferentes pelo teste t pareado (p = 0,04). c,d médias diferentes pelo teste t pareado (p < 0,001). Nas temperaturas de 33°C e 37°C o decréscimo foi altamente signiﬁcativo (p < 0,001) sendo que a PAD diminuiu 18±10,32 mmHg (PADpré-imersão 76 ± 6,99 mmHg e PADﬁnal 58 ± 10,32 mmHg) e 27 ± 13,37 mmHg (PADpré-imersão 73 ± 10,59mmHg e PADﬁnal 46 ± 9,66 mmHg) nas temperaturas de 33°C e 37°C respectivamente, entre o valor pré-imersão e o ﬁnal dos 30 minutos de imersão. Quando se analisam os valores apresentados na tabela V, observa-se que a PAD teve um comportamento decrescente em todo o tempo de imersão, sendo que pareceu não existir uma estabilização desses valores nas três temperaturas estudadas. Fica então a dúvida de como se comportaria essa variável Fisioterapia_v7n4.indb 265 (PAD) se o tempo de imersão fosse maior, ou seja, quanto tempo levaria para se observar uma estabilização da PAD. O teste t pareado foi usado para veriﬁcar se houve diferença estatística entre a PAD pré-imersão e o valor aos 5 minutos dentro da água, no intuito de avaliar o efeito imediato do ambiente aquático na PAD. Observa-se através da tabela VI que na temperatura de 29°C a média da PAD foi a mesma nos 5 minutos comparada com o valor pré-imersão. Nas temperaturas de 33°C e 37°C observa-se que há uma diferença estatisticamente signiﬁcativa entre o tempo pré-imersão e o tempo de 5 minutos. 30/8/2006 20:04:31 V Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 266 Tabela VI - Teste t pareado para testar diferença da PAD em repouso entre o valor pré-imersão e o tempo de 5 minutos em 29°C, 33°C e 37°C. Temperatura 29 ºC 33 ºC 37 ºC Média (mmHg) e DP Tempo 5 Média (mmHg) e DP Diferença Média (mmHg) e DP P* 70 ± 8,16 76 ± 6,99 73 ± 10,59 70 ± 8,16 68 ± 7,88 61 ± 7,37 0 ± 10,54 8 ± 4,21 12 ± 13,16 1 <0,001 0,018 Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: DP: desvio padrão; * teste t pareado (p < 0,05) Gráﬁco 3 - Média da PAD na imersão em repouso nas temperaturas de 29°C, 33°C e 37 °C. Fonte: Coleta de Dados por Ovando, Angélica C. Orientação: Winkelmann, Eliane R; Eickhoff, Heloísa M. Análise estatística por Battisti, Iara. Abril, 2004. Nota: O espaçamento no eixo horizontal não representa uma série temporal. No gráﬁco 3 é possível visualizar um comportamento semelhante decrescente no decorrer do tempo nas diferentes temperaturas. Destaca-se o comportamento da PAD na temperatura de 37°C, onde a queda foi mais acentuada (27 mmHg) em relação às outras temperaturas. Weston et al. [3] estudando as alterações hemodinâmicas durante a imersão nas temperaturas de 33°C, 35°C, 37°C e 39°C, com água na altura do processo xifóide, encontrou valores semelhantes aos do presente estudo. Nesse estudo observa-se a média da PAD baixou em todas as temperaturas, em valores de 9 mmHg em 33°C e 35°C, 18 mmHg em 37°C e 30 mmHg em 39°C. Nesse estudo também foi mensurada a resistência periférica, a qual reduziu progressivamente com o incremento da temperatura. Sramek et al. [4] investigou as respostas cardiovasculares e hormonais durante uma hora de imersão em homens jovens em temperaturas de 32°C, 20°C e 14°C. Os resultados mostraram que na imersão a temperatura de 32°C a FC diminuiu 15 % e a PAS e PAD diminuíram 11% e 12 % respectivamente. A imersão na temperatura de 20°C induziu um a queda similar na FC e PAS e PAD, do mesmo modo que a imersão na temperatura termoneutra, embora tenha Fisioterapia_v7n4.indb 266 diminuído a temperatura retal de 37,1°C antes a imersão para 36,1°C ao ﬁnal de uma hora. A imersão na temperatura de 14°C diminuiu a temperatura retal para 35,6°C, e aumentou a FC, PAS e PAD em 5%, 7% e 8% respectivamente. Vários estudos têm demonstrado uma queda da PAD em temperaturas termoneutras, quentes e até mesmo em temperaturas mais frias (20°C), como no estudo de Sramek et al. [4] associado também a uma queda da resistência periférica em todas as temperaturas, especialmente nas temperaturas mais quentes. Estes estudos vêm conﬁrmar nossos achados, onde a queda da PAD é maior à medida que aumenta a temperatura de imersão. As alterações da PAD (diminuição em todas as temperaturas) nos indivíduos estudados podem ser decorrentes do fato de que, no momento da imersão, há um leve aumento da resistência na circulação periférica, que ocorre em função da constrição momentânea dos vasos cutâneos. Entretanto, logo após esse aumento o corpo se ajusta e as arteríolas se dilatam, produzindo uma redução da pressão sanguínea. Isso pode signiﬁcar maior tolerância a exercícios para pacientes hipertensos [11]. No caso da imersão em temperaturas mais quentes há ainda o fator da temperatura aumentada que favorece a vasodilatação cutânea e a diminuição da resistência vascular periférica com queda ainda maior da PAD. Conclusões Este estudo possibilitou evidenciar algumas considerações sobre o comportamento da FC e PA durante a imersão em repouso em diferentes temperaturas aquáticas. Este tema é importante uma vez que a ﬁsioterapia utiliza o meio aquático como um recurso na reabilitação com seus próprios méritos nas mais diversas áreas da ﬁsioterapia. No presente estudo observou-se que a imersão em si, provoca algumas alterações na FC (freqüência cardíaca) e PA (pressão arterial) em indivíduos jovens e saudáveis. Observou-se que em temperaturas termoneutras (29°C e 33°C), houve uma tendência a diminuição da FC e PAS e PAD quando o organismo é submetido a imersão em repouso. Na temperatura mais quente (37°C) houve um aumento da FC durante a imersão em repouso, embora tenha ocorrido uma diminuição da PAS e PAD. 30/8/2006 20:04:32 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Após a realização deste estudo e com base na literatura, ﬁca claro que as respostas cardiovasculares à imersão são respostas variadas, que ainda devem ser amplamente investigadas. Imersão não é uma condição única, portanto, essas respostas têm diversos mecanismos subjacentes. Sugere-se assim, a realização de novas pesquisas, com novas metodologias ou complementos, visando a busca de esclarecimento sobre o comportamento da FC e PA na água, tanto em repouso quanto ao exercício, em pessoas saudáveis e também com pacientes portadores de patologias cardiovasculares. Referências 1. Boone T, Westendorf T, Ayres P. Cardiovascular responses to a hot tub bath. J Altern Complement Med 1999;5(3):301-4. 2. 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Bookspan J. Efeitos ﬁsiológicos da imersão em repouso. In: Routi RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole; 2000. 463p. 9. Becker BE. Princípios físicos da água. In: Routi RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole; 2000. 463. 10. MacArdle WS, Magel JR, Lesmes GR, Fechar GS. Metabolic and cardiovascular adjustments to work in air and water at 18, 25 and 33°C. J Appl Physiol 1976;40:85-90. 11. Koury JM. Programa de ﬁsioterapia aquática. São Paulo: Manole; 2000. 295p. 30/8/2006 20:04:33 268 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Artigo original Avaliação do grau de força muscular do períneo em mulheres praticantes de musculação Assessment of perineum muscular force in women with muscle development practice Selma Regiane de Moraes Lamim*, Maíra Ferreira dos Santos*, Michele Marques da Silva*, Adriana Lyvio Rotta**, Marcos Antonio Pudo, M.Sc.*** *Fisioterapeutas graduadas pela Universidade de Mogi das Cruzes, **Professora mestranda em Saúde da Mulher da Universidade de Mogi das Cruzes, ***Professor mestre em Fisiologia do Exercício da Universidade de Mogi das Cruzes Resumo Abstract Na mulher, o períneo é a região que recobre a abertura inferior da pelve. Trata-se de um músculo estriado esquelético, que como qualquer outro pode vir a sofrer enfraquecimento muscular. Baseado nesse dado, o objetivo desse trabalho foi avaliar se os treinos de musculação, nas academias, interferem no grau de força muscular do períneo. E para isso foram avaliadas 30 mulheres, com idade de 20 a 35 anos que praticaram musculação. Elas foram divididas em dois grupos de 15, sendo que 15 mulheres foram instruídas a contrair o períneo durante os treinos de musculação, e as outras 15 não tiveram acesso a essa informação. As mulheres foram avaliadas por meio da Escala de Ortiz e pelo Perineômetro, sendo realizada a avaliação antes do treinamento e, a reavaliação seis semanas após o treinamento de musculação. Foi possível concluir estatisticamente que por meio da avaliação com perineômetro, as voluntárias que não realizaram contração do períneo durante o treinamento tiveram diminuição no grau de força muscular perineal. In woman, the perineum is the region that covers the inferior margin of pelvis, this is a muscle that is a striated skeletal. Based on this data, the objective of this study was to assess if the workout practices, in the academies, interfere in the perineum muscular strenght degree. And for this were assessed 30 women, 20 to 35 years old, that practice workout. They were divided in two groups of 15 where 15 were instructed to contract the perineum in workout practices, and the other group of 15 women, did not have this information. The women were assessed through the Ortiz scale and by Perineometer, and was done the assessment before workout practices, and re-assessment after six weeks of workout practices. It was possible to conclude with the collected results and through the Perineometer that volunteers who did not execute perineum contractions while practicing obtained a decrease in perineum muscular strenght degree. Palavras-chave: períneo, perineômetro, escala de Ortiz, fisioterapia, educação física. Introdução Períneo vem do grego períneos, signiﬁca “o espaço entre o ânus e o escroto” é a região que recobre a abertura inferior da pelve, sendo este constituído por músculos, ligamentos e fáscias [1]. O assoalho pélvico é formado pelo peritônio parietal (uma membrana serosa que forra a parede abdominal e pélvica) e Key-words: perineum, perineometer, Ortiz scale, physical therapy, physical education. pelo diafragma da pelve (formado pelos músculos levantadores do ânus e coccígeos) que juntos, em forma de funil, fecham a abertura inferior da pelve e separam a cavidade pélvica do períneo [2]. Ortiz, Nunez e Ibanez [3] aﬁrmam que a função da musculatura do assoalho pélvico deve ser muito bem avaliada, pois existem fatores etipatogênicos como o parto transpélvico ou a diminuição dos níveis séricos de estrógeno, que podem Recebido 23 de agosto de 2005; aceito 15 de julho 2006. Endereço para correspondência: Selma Regiane de Moraes Lamim, Rua Luís da Silva Pires, 430 – Vila Oliveira 08790-210 Mogi das Cruzes - SP, Tel.: (11) 4796.3465, E-mail: selmaﬁ[email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 268 30/8/2006 20:04:33 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 conduzir alterações anatômicas associadas à disfunção deste grupo muscular. Segundo Hall e Brody [4] existem outros fatores que levam a disfunção do períneo como: bulimia acentuada com vômitos crônicos (elevando a pressão intra-abdominal), levantamentos incorretos de longa duração ou esforço com manobra de Valsava (também eleva a pressão intra-abdominal), constipação crônica, congestão ou tumefação pélvica, disfunções neurológicas que podem afetar os nervos centrais, menor percepção dos músculos do assoalho pélvico (levando a uma atroﬁa por desuso), cirurgia pélvica, episiotomia profunda ou laceração perineal com o trabalho de parto, história de ﬁssuras ou fístulas no assoalho pélvico, e afecções inﬂamatórias pélvicas, tais como endometriose ou intestino irritável. Ortiz et al. [5] estabeleceram uma avaliação funcional (escala de Ortiz) para estudo clínico da musculatura do assoalho pélvico, demonstrando a importante correlação com a classiﬁcação anatômica. Esta avaliação é graduada de zero a cinco, assim sendo obtida a visualização da atividade contrátil da musculatura perineal e a sensibilidade à palpação digital da vagina. Assim a mulher é colocada em posição ginecológica e orientada a contrair os músculos do assoalho pélvico. Segundo Ortiz et al. [5] os graus de força muscular do períneo podem ser classiﬁcados da seguinte forma: Grau 0 = sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação; Grau 1 = função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação; Grau 2 = função perineal objetiva débil, contração fraca à palpação; Grau 3 = função perineal objetiva e resistência não opositora à palpação; Grau 4 = função perineal objetiva e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos à palpação; Grau 5 = função perineal objetiva e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação. Kegel [6] descreveu um dispositivo pneumático, o Perineômetro, que ele usava para medir a pressão dentro da vagina, assim também motivando as mulheres a praticar exercícios para o assoalho pélvico. O aparelho trata-se de uma peça de borracha cheia de ar compressível (sensor), que deve ser inserida na vagina, e ligada por um tubo de borracha a um manômetro. Então a mulher é instruída a contrair o períneo, sendo anotado o maior valor na leitura do mostrador. De acordo com Isherwood e Rane [7], os resultados obtidos com o perineômetro e avaliação funcional bidigital, tornam a avaliação da força muscular do períneo mais ﬁdedigna, tanto nos aspectos de força como de resistência muscular, podendo assim um método reforçar o outro. Bo, Talseth e Vinsnes [8] realizaram um trabalho de exercícios para o assoalho pélvico, e tiveram como resultado a melhora na vida sexual dessas mulheres. Já Medeiros, Braz e Brongholi [9] também realizaram um trabalho de contração perineal, em mulheres orgásmicas e anorgásmicas, tendo como Fisioterapia_v7n4.indb 269 269 resultado que as anorgásmicas conheceram o orgasmo, e as orgásmicas melhoraram signiﬁcantemente o prazer sexual, porém foi possível constar que a disfunção sexual das mulheres tratadas não estava relacionada com a falta de força perineal, pois elas não obtiveram aumento signiﬁcativo de força, mas obtiveram maior consciência corporal do local. Portanto com a melhora da consciência corporal, as mulheres tiveram melhora da sua vida sexual. Em situações normais de esforços menos intensos, o diafragma demonstra uma atividade reﬂexiva, assim a atividade abdominal excessiva conduz ao aumento da pressão intraabdominal, causando tensão anormal nas paredes vaginais [10]. Durante os esforços intensos em atividade de alto impacto os ligamentos não podem sustentar a mesma durante longos períodos. Sugerindo-se que os ligamentos, tecido conjuntivo e os músculos do assoalho pélvico são prejudicados pelo aumento da pressão intra-abdominal [11]. As atividades físicas devem ser classiﬁcadas de acordo com o grau de risco que podem causar enfraquecimento no assoalho pélvico, o grupo de risco grave estaria composto por atletismo, ginástica, artes marciais, musculação e hipismo; o grupo de risco moderado seriam, tênis, patinação e dança; e para ﬁnalizar, o grupo de mínimo risco, caminhada, ciclismo e o remo [12,13]. Segundo Appell, Bourcier e Torre [10], os movimentos de alto impacto resultam em forças de impacto até três ou quatro vezes o peso corporal de uma pessoa. A prática do esporte vai impor um aumento da pressão intra-abdominal, que deve ser compensada por um apoio do assoalho pélvico igualmente mais alto. É por este motivo que o objetivo desse trabalho foi avaliar e analisar o grau de força muscular do períneo pré e póstreinamento, nas mulheres que associaram a contração do períneo durante o treino de musculação e das que realizaram o treino sem a contração do mesmo. Materiais e método Foram avaliadas 30 mulheres, praticantes de musculação na academia Trainer e Em Forma (Mogi das Cruzes), destas 36,67% submeteram-se ao parto cesárea e 63,33% são nulíparas, e 100% não apresentavam sinais do climatério, sendo que a idade corresponde de 20 a 35 anos. Não foram inclusas mulheres submetidas a mecanismos de lesão do períneo, como o parto normal (com ou sem episiotomia), cirurgias pélvicas, doenças neurológicas que acometa a musculatura da região pélvica e mulheres com sinais do climatério ou pré-menopausa. Para avaliação utilizou-se: 30 ﬁchas de avaliação; maca (para fazer a avaliação); Perineômetro; Escala de Ortiz; cronômetro; 60 preservativos; 60 aventais descartáveis; 60 pares de luvas descartáveis; xilocaína em gel (para avaliação funcional bidigital). 30/8/2006 20:04:34 270 As voluntárias foram divididas em dois grupos de 15, sendo que 15 mulheres foram instruídas a contrair o períneo durante os treinos de musculação, e as outras 15 não tiveram acesso a essa informação. As mulheres foram avaliadas por meio da Escala de Ortiz, com seu respectivo tempo de contração em segundos e, pelo Perineômetro, sendo que este último possui três escalas mensuráveis (máxima, média e mínima sensibilidade), obtendo-se assim uma média mais ﬁdedigna entre os valores. A avaliação foi realizada antes do treinamento e a reavaliação seis semanas após o treinamento de musculação. Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Figura 2 - Escala de Ortiz em Segundos. Resultados A Figura 1 apresenta a média dos resultados obtidos por meio da Escala de Ortiz dos grupos sem contração e com contração, pré e pós-treinamento. Para análise foi utilizado o teste t Student nos grupos pré e pós-treinamento sem contração (p = 0,42). No grupo com contração (p = 0,67). Na comparação entre os grupos com e sem contração foi utilizado o teste de U-Mann Whitney, apresentando (p = 0,53). Não houve signiﬁcância estatística em nenhum dos dois testes utilizados, porém foi possível observar no pós-treinamento uma tendência na diminuição do grau de força muscular do grupo sem contração e um aumento do mesmo no grupo com contração. Nas Figuras 3 e 4 estima-se os resultados obtidos por meio da média de sensibilidade do perineômetro no grupo sem contração (Figura 3) e com contração (Figura 4). Para análise foi utilizado o teste t Student pré e pós-treinamento sem contração (p ≥ 0,0071) e (t = 2,91), sendo possível observar signiﬁcância estatística. No grupo com contração (p = 0,08), não houve signiﬁcância estatística, porém foi possível observar no pós-treinamento uma tendência no aumento do grau de força muscular perineal no grupo com contração. Na comparação entre os grupos com e sem contração foi utilizado o teste de U-Mann Whitney, apresentando (p = 0,83), não sendo possível observar estatística signiﬁcante. Figura 1 - Escala de Ortiz. Figura 3 - Média de Sensibilidade do Perineômetro (sem contração). A Figura 2 demonstra a média dos resultados obtidos por meio da Escala de Ortiz em relação ao tempo de contração em segundos. Para análise foi utilizado o teste t Student pré e pós-treinamento no grupo sem contração (p = 0,26). No grupo com contração (p = 0,32). Na comparação entre os grupos com e sem contração foi utilizado o teste de UMann Whitney, apresentando (p = 0,09). Não houve signiﬁcância estatística em nenhum dos dois testes utilizados, sendo possível observar no pós-treinamento uma tendência na diminuição do tempo de contração muscular do grupo sem contração e um aumento do mesmo no grupo com contração. Fisioterapia_v7n4.indb 270 Figura 4 - Média da Sensibilidade do Perineômetro (com contração). 30/8/2006 20:04:34 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Discussão Nos grupos em que as voluntárias realizaram a contração do períneo durante o treinamento, foi possível visualizar por meio da Escala de Ortiz junto com o tempo de contração, que existe um discreto aumento da força muscular do períneo no pós-treinamento e uma discreta diminuição da força muscular dos grupos sem contração no pós-treinamento. Segundo Fleck e Kraemer [14] fatores neurais têm uma profunda inﬂuência na produção de força muscular, pois estão relacionados aos seguintes processos: impulso neural aumentado para o músculo, sincronização aumentada das unidades motoras, ativação aumentada do aparato contrátil e inibição dos mecanismos protetores do músculo (isto é, órgãos tendinosos de Golgi). Os fatores neurais e a qualidade das alterações das proteínas (por exemplo, alterações no tipo das cadeias pesadas de miosina ATPase) podem explicar ganhos de força iniciais (2 a 8 semanas). É durante este tempo que os ganhos em força são muito maiores do que se pode explicar pela hipertroﬁa muscular. Por meio da avaliação com o perineômetro, foi possível observar uma diminuição, estatisticamente signiﬁcante, na perda de força muscular nas voluntárias que não realizaram a contração do períneo durante o treinamento, já as que ﬁzeram a contração durante o treinamento, apresentaram um aumento qualitativo, não estatisticamente signiﬁcante. Segundo Ganong [15] as ﬁbras tipo II são as ﬁbras de abalo rápido e fatigável, possui uma rápida velocidade de contração e baixa resistência a fadiga, assim sendo possível que as voluntárias que realizaram a contração durante o treinamento de musculação, passaram a apresentar um aumento dessas ﬁbras, que são responsáveis pela força. De acordo com Largo et al. [16], Norton et al. [17] aponta que 30% das mulheres que realizam a contração do períneo, realizam-na de forma incorreta, não reﬂetindo em ganho de força muscular e 49% das mulheres que realizam as contrações corretamente, as mesmas são ineﬁcazes para aumento da força muscular. Ainda Warrell [18] comprovou que alguns pacientes com fraqueza do assoalho pélvico possuem uma evidência mínima de desnervação parcial da musculatura pélvica, podendo ser progressiva, justiﬁcando a diminuição do grau de força muscular perineal em uma das voluntárias no grupo com contração (ﬁgura 4). Conclusão Mediante os resultado obtidos no presente trabalho, foi possível concluir que as voluntárias que realizaram a contração do períneo durante o treinamento, obtiveram um aumento qualitativo do grau de força muscular e, as voluntárias que não realizaram a contração do períneo apresentaram uma provável diminuição do grau de força muscular, dado este que possuí uma signiﬁcância estatística. Em relação à Escala de Ortiz e tempo de contração, houve uma discreta diminuição qualitativa nas voluntárias que não realizaram contração perineal e, um discreto aumento qua- Fisioterapia_v7n4.indb 271 271 litativo nas voluntárias que ﬁzeram a contração do períneo, porém não houve signiﬁcância estatística. Por ﬁm, para uma análise estatística com um maior grau de signiﬁcância, sugere-se uma amostra maior que a estudada e um tempo entre avaliação e reavaliação do grau de força muscular perineal superior a seis semanas. Torna-se necessário mais trabalhos a respeito das manifestações causadas pela musculação no assoalho pélvico, pois é notável a escassez de trabalhos nesta área, diﬁcultando assim a comparação deste trabalho com outros. Referências 1. Halbe HW. Tratado de ginecologia. 3a ed. São Paulo: Roca; 2000. 2. Moore KL. Anatomia orientada para a clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 3. Ortiz OC, Nunez FC, Ibanez G. Evaluación funcional del piso pelviano femenino. Boletin de la Sociedad Latino Americano de Uroginecologia y Cirurgia Vaginal 1996;1(3):5-9. 4. Hall CM, Brody LT. Exercícios terapêuticos na busca da função. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 5. Ortiz OC, Gutnisky R, Nunez FC, Cortese G. Valoracion dinámica de la disfunción perineal de clasiﬁcación. Boletin de la Sociedad Latino Americana de Uroginecologia y Cirurgia Vaginal 1994;1(2):7-9. 6. Kegel AH. The non-surgical treatment of genital relaxation. Ann West Med Surg 1948;2:213-16. 7. Isherwood PJ, Rane, A. Comparative assessment of pelvic ﬂoor strenght using a perineometer and digital examination. B J Obstet Gynaecol 2000;107:1007-11. 8. Bo K, Talseth T, Vinsnes A. Randomized controlled trial on the eﬀect os pelvic ﬂoor muscle training on quality of life and sexual problems in genuine stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:598-603. 9. Medeiros MW, Braz MM, Brongholi K. Efeitos da Fisioterapia no Aprimoramento da vida sexual feminina. Fisioter Bras 2004;5(3):188-93. 10. Appell RA, Bourcier AP, Torre FLA. Pelvic ﬂoor dysfunction, investigation & conservative treatment. Roma: Casa Editrice Scientiﬁca Internazionale; 1999. 11. Bourcier AP. Final general discussion. In: Bock G, Whelan J (eds). Neurobiology of incontinence. Londres: John Wiley; 1990. 12. Bourcier AP, Juras JC. Urinary incontinence in sports and ﬁtness activities. Med Sci Sports Exerc 1994 ;26(suppl):5. 13. Jacquetin B, Lambert T, Grunberg P, Descamp C. Incontinence urinaire de la femme sportive. In : Le pelvis féminin, Statique et Dynamique. Paris: Masson; 1993. p.142. 14. Fleck SJ, Kraemer WJ. Fundamentos do treinamento de força muscular. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1999. 15. Ganong WF. Fisiologia médica. 17a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 16. Largo JA, Debruyne F, Smiths A, Van WC. The eﬀects of treatment of urinary incontinence in general practice. Fam Pract 1992;9(3):284-9. 17. Norton P, MacDonald LD, Sedgwick PM, Stanton SL. Distress and delay associates with urinary incontinence, frequency, and urgency in women. BMJ 1988;297:1187-9. 18. Warrell DW. Partial denervation of pelvic ﬂoor prolapse. In: Benson JT (ed). Female pelvic ﬂoor disordens: investigation and management. New York, London; Norton Company; 1992. p. 153. 30/8/2006 20:04:35 272 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Artigo original Avaliação funcional no período pós-operatório da descompressão subacromial em pacientes com ou sem lesão do manguito rotador Functional evaluation in the subacromial decompression postoperative in patients with or without rotator cuff tears lesion Davi Rafael Heinrich*, João Carlos Peccini Correa**, Ernesto César Pinto Leal Junior, M.Sc.*** *Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (UCS) – RS, **Fisioterapeuta Especialista em Traumatologia e Ortopedia, ***Doutorando em Ciências Cardiovasculares – UFRGS, Fisioterapeuta, Docente da disciplina de Fisioterapia Desportiva do Centro Universitário La Salle (UNILASSALE) – Canoas – RS, Docente da disciplina de Monitoramento da Funcionalidade do Movimento Humano na Adolescência do Curso de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (UCS) – Caxias do Sul – RS Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi de comparar os resultados obtidos através da escala da University of California at Los Angeles (UCLA), em pacientes acometidos pela síndrome do impacto com e sem lesão do manguito rotador, submetidos a acromioplastia com reabilitação ﬁsioterapêutica pós-operatória através de duas técnicas cirúrgicas diferentes. Foram avaliados 10 pacientes com idade entre 40 e 55 anos (média de 48,2 anos) após 6 meses de seguimento pós-operatório, sendo 5 acometidos apenas pela síndrome do impacto (grupo I) e 5 com lesão do manguito rotador associada (grupo II). Os resultados obtidos para o grupo I foram 80% de resultados bons e excelentes (satisfatórios), e 20% de resultados razoáveis (insatisfatórios), o índice de satisfação referido pelos pacientes para este grupo foi de 80%. Já para o grupo II, foram obtidos 20% de resultados bons (satisfatórios) e 80% de resultados razoáveis e pobres (insatisfatórios), com um índice de satisfação referido pelos pacientes de 60%. Concluímos que pacientes submetidos apenas a acromioplastia via artroscópica possuem melhor funcionalidade pós-operatória, provavelmente por não apresentar lesão associada do manguito rotador. The aim of this work was to study patients with impingement syndrome with and without rotator cuﬀ tears and compare results with University of California at Los Angeles (UCLA) scale. All of them were treated with acromioplasty through two surgery techniques and post-surgical physical therapy. Were evaluated ten patients 40 to 55 years old, 5 with only impingement syndrome (group I) and the other 5 with rotator cuﬀ tears too (group II). The results for group I are 80% good and excellent (satisfactory) and 20% reasonable (unsatisfactory). Patient’s level satisfaction was 80%. The results for group II were 20% good (satisfactory) and 80% poor and reasonable (unsatisfactory), patient’s level satisfaction as 60%. In conclusion, patients treated only with arthroscopic acromioplasty have better pos-operation functionality, probably because they have no rotator cuﬀ tears lesion. Key-words: arthroscopic, rotator cuff tears, impingement syndrome, shoulder. Palavras-chave: artroscopia, manguito rotador, síndrome do impacto, ombro. Introdução O ombro é a articulação mais móvel do corpo humano e devido as demais estruturas envolvidas em seu movimento é também chamado complexo do ombro. A função desta articulação e da extremidade superior é permitir que a mão seja levada a várias posições para realizar as muitas funções da qual ela é capaz [1]. Recebido 5 de setembro 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Ernesto César Pinto Leal Junior, Rua Ernesto Alves, 1919 apto 74 Centro 95020-360 Caxias do Sul RS, Tel: (54) 9158-6355, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 272 30/8/2006 20:04:36 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 O complexo do ombro, é uma região interessante do corpo humano pela sua complexidade, da integração de várias articulações e da sua suscetibilidade a traumatismos [2]. Este complexo é formado por um conjunto de articulações que, associadas, proporcionam um grande arco de movimento nos três planos, sendo que não é apenas o somatório de seus movimentos o mais importante para o bom desempenho ﬁnal, mas também a forma coordenada de como eles ocorrem. Essa harmonia diminui o esforço pelo qual são submetidas as estruturas envolvidas e mantendo a estabilidade articular [3]. Os movimentos deste complexo são ﬂexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, rotação interna e externa, abdução e adução horizontal. Devido a sua mobilidade, ela possui poucos ligamentos e possui doze músculos que são responsáveis pela sua movimentação [1]. Os ritmos escapuloumeral e escapulotorácico são elementos indispensáveis ao funcionamento normal do ombro. Estes conceitos referem-se ao sincronismo dos movimentos da escápula e úmero, escápula e tórax durante a elevação do braço [2]. O manguito rotador é formado pelos músculos supraespinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, sendo que seus tendões tornam-se conﬂuentes entre si e a cápsula articular quando se aproximam de suas inserções. Tem função estabilizadora da cabeça do úmero na cavidade glenóide [4]. Segundo Lech [5], a dor no ombro é a que tem a segunda maior incidência no consultório ortopédico, vindo após a dor lombar, já que o manguito rotador apresenta uma variedade de lesões, a saber: estiramento, inﬂamação, ﬁbrose, lesão incompleta ou completa e associação da lesão completa com degeneração cartilaginosa da articulação glenoumeral. O tratamento conservador, através de ﬁsioterapia e antiinﬂamatórios, é o mais indicado na maioria dos casos, contudo, dependendo do tipo de lesão, poderá haver indicação cirúrgica. Essa reparação deve ser associada a acromioplastia ântero-inferior para descompressão subacromial [6]. Muitos estudos têm discutido a respeito dos resultados funcionais da articulação do ombro, no pós-operatório da acromioplastia artroscópica com ou sem reparo do manguito rotador pela mini-incisão. De acordo com trabalhos publicados, o resultado funcional no pós-operatório deste procedimento cirúrgico varia entre 75 a 96% de casos satisfatórios. A variação destes resultados pode dever-se ao tipo de lesão, idade, atividade destes pacientes e tipo de tratamento administrado no pós-operatório, itens que não são bem deﬁnidos nos demais estudos. Material e métodos A amostra foi constituída de dez pacientes, todos do sexo masculino, com idades entre 40 e 55 anos (média de 48,2 ± 4,8 anos). Fisioterapia_v7n4.indb 273 273 Neste estudo foram avaliados pacientes que realizaram acromioplastia do ombro com ou sem reparo do manguito rotador, em um serviço de traumatologia e ortopedia de Caxias do Sul, no período de 01/01/2005 à 01/04/2005, sendo que todos pacientes selecionados realizaram reabilitação ﬁsioterapêutica pós-operatória no local de realização do estudo. Esta amostra foi dividida em dois grupos: o grupo I foi constituído por cinco pacientes submetidos a acromioplastia artroscópica devido a síndrome do impacto sem lesão do manguito rotador associada, com idade entre 40 e 54 anos (média de 48,4 ± 5,7 anos). As características deste grupo estão representadas pela Tabela I. O grupo II foi constituído também por cinco pacientes com síndrome do impacto e lesão do manguito rotador submetidos a acromioplastia artroscópica associada à mini-incisão para reparo dos tendões do manguito rotador, com idade entre 44 e 55 anos (média de 48 ± 4,3 anos). As características deste grupo estão representadas pela Tabela II. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram submetidos ao procedimento cirúrgico pela mesma equipe médica. Os critérios de inclusão para o grupo I foram: pacientes do sexo masculino sem lesão do manguito rotador, que tenham passado pelo procedimento cirúrgico citado anteriormente há 6 meses, que tenham entre 40 e 55 anos, tenham realizado ﬁsioterapia para reabilitação do ombro afetado após a cirurgia e não tenham freqüência maior que duas atividades físicas envolvendo o membro superior por semana. Os critérios de inclusão para o grupo II foram os mesmos utilizados anteriormente para o grupo I, com a diferença de que os pacientes selecionados para este foram submetidos a reparação do manguito rotador devido a presença de ruptura nesta estrutura. Foi conduzida uma avaliação realizada após um período de seis meses de pós-operatório, na qual foi aplicada aos dois grupos de pacientes a escala da University of Califórnia at Los Angeles (UCLA). Os voluntários envolvidos neste estudo foram devidamente esclarecidos quanto a sua participação no mesmo. Aqueles que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento conforme determina a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), permitindo que dados referentes a eles sejam utilizados e publicados no estudo. Neste também ﬁca esclarecido que o estudo não implica em custos ou remuneração para os participantes, bem como, não envolve mudança no tratamento que já está sendo realizado e estabelecido, e em nenhum momento estaremos colocando em risco a saúde e o bem estar dos pacientes colaboradores desta pesquisa. A análise dos dados foi feita primeiramente intra-grupo, ou seja foi comparado e discutidos os resultados obtidos entre os componentes pertencentes ao mesmo grupo, após isto foi realizada também a comparação e discussão entre os grupos utilizando-se como base de análise estatística o teste t-student (p < 0,05). 30/8/2006 20:04:36 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 274 Seguindo estes parâmetros, foram comparados o nível de satisfação referido pelos pacientes e o resultado obtido através da pontuação da escala de UCLA, tendo como satisfatórios os resultados excelentes e bons, e insatisfatórios os resultados regulares e pobres. Tabela I - Tabela correspondente ao grupo I, sem lesão do manguito rotador associada, submetidos a acromioplastia artroscópica. Paciente Idade JVB MB AL CJS LP Ocupação Lado acometido Atividades físicas Patologias associadas Direito Direito Direito Direito Direito Bocha 1 vez por semana Nenhuma Caminhada 30 min/dia Atletismo (maratona) nenhuma Artrose lombar Nega outras patologias Nega outras patologias Artrose acrômioclavicular Artrose cervical 52 Mecánico industrial 45 Agricultor 54 Operador de máquinas 40 Prensista 51 Técnico eletrônico Tabela II - Tabela correspondente ao grupo II, com lesão do manguito rotador, submetidos a acromioplastia artroscópica associada à miniincisão. Paciente Idade Ocupação Lado acometido Atividades físicas Patologias associadas 44 45 55 48 48 Matrizeiro Soldador Motorista Carpinteiro Auxiliar Geral Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nega outras patologias Cervicobraquialgia + lombalgia Artrose acromioclavicular Nega outras patologias Artrose acromioclavicular + cervicalgia LSF AV AR JCMA AAS Resultados pacientes) tendo resultado insatisfatório em 40% da amostra (dois pacientes), como mostrado na ﬁgura 4. Para realizar a análise e comparação entre os dois grupos serão comparados apenas o grau de satisfação dos pacientes e os resultados obtidos através da escala de UCLA, utilizando esta última segundo Ellman et al. [7], que coloca que o satisfatório de Neer corresponde aos resultados excelentes e bons, enquanto que os insatisfatórios poderiam genericamente corresponder aos regulares e pobres. Este método foi escolhido, porque a maioria dos estudos encontrados na literatura utiliza este mesmo padrão para suas análises. Sendo assim o grupo I apresentou 80% de resultados satisfatórios e 20% de resultados insatisfatórios, com um nível de satisfação dos pacientes de 80%, enquanto que o grupo II apresentou 20% de resultados satisfatórios e 80% de resultados insatisfatórios, com um nível de satisfação dos pacientes de 60%. Estes resultados são comparados nas ﬁguras 5, 6, 7, 8 e analisados quanto a sua signiﬁcância (p < 0,05). Os resultados foram obtidos através da aplicação da escala de UCLA, onde foram pontuados fatores como dor, função, ﬂexão ativa, força de ﬂexão anterior e satisfação do paciente, cujo somatório destes fatores determina o resultado em excelente, bom, razoável e pobre. Tais resultados podem observados nas Tabelas III e IV. Os resultados obtidos para o grupo I através da escala de UCLA, foram: um (20%) excelente, três (60%) bons, um (20%) razoável e ausência de resultados insatisfatórios, como demonstra a ﬁgura 1, já os resultados obtidos para o grupo II foram: um (20%) bom, dois (40%) razoáveis, dois (20%) pobres e ausência de resultados excelentes, como apresentado na ﬁgura 2. O nível de satisfação dos pacientes no grupo I foi de 80% (quatro pacientes) tendo apenas 20% (um paciente) de resultado insatisfatório, conforme apresenta a ﬁgura 3, enquanto que para os pacientes no grupo II foi de 60% (três Tabela III - Resultados obtidos através da aplicação da escala de UCLA para o grupo I. Paciente Dor Função Flexão ativa Força de flexão anterior Satisfação do paciente Pontuação de UCLA Resultado JVB MB AL CJS LP 6 8 8 6 10 10 8 10 6 10 4 4 4 4 5 5 4 5 5 4 5 5 5 0 5 30 29 32 21 34 Bom Bom Bom Razoável Excelente Fisioterapia_v7n4.indb 274 30/8/2006 20:04:37 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 275 Tabela IV - Resultados obtidos através da aplicação da escala de UCLA para o grupo II. Paciente LSF AV AR JCMA AAS Dor Função Flexão ativa Força de flexão anterior Satisfação do paciente Pontuação de UCLA Resultado 6 2 8 4 6 6 2 8 6 6 4 3 4 3 4 4 4 5 4 4 5 0 5 0 5 25 11 30 17 25 Razoável Pobre Bom Pobre Razoável Figura 1 - Gráﬁco demonstrando os resultados obtidos através da escala de UCLA para o grupo I. Figura 4 - Gráﬁco demonstrando os resultados obtidos através da escala de UCLA em relação à satisfação referida pelos pacientes do grupo II. Figura 5 - Gráﬁco comparativo entre as médias da pontuação de UCLA nos grupos I e II. (p > 0,05) Figura 2 - Gráﬁco demonstrando os resultados obtidos através da escala de UCLA para o grupo II. Figura 3 - Gráﬁco demonstrando os resultados obtidos através da escala de UCLA em relação à satisfação referida pelos pacientes do grupo I. Fisioterapia_v7n4.indb 275 Figura 6 - Gráﬁco comparativo entre os resultados satisfatórios obtidos nos grupos I e II. (p > 0,05) 30/8/2006 20:04:38 276 Figura 7 - Gráﬁco comparativo entre os resultados insatisfatórios obtidos nos grupos I e II. (p > 0,05) Figura 8 - Gráﬁco comparativo entre os resultados obtidos segundo o nível de satisfação referido pelos pacientes nos grupos I e II. (p > 0,05) Discussão Dos cinco pacientes selecionados para o grupo I apenas um (20%) obteve resultado excelente, três (60%) apresentaram resultados bons, e um (20%) apresentou resultado razoável, com ausência de resultados pobres para este grupo. O nível de satisfação destes pacientes foi de 80%. Os resultados excelentes e bons (satisfatórios) formam juntos 80% da amostra, sendo este resultado concorda com os resultados encontrados na literatura por Balsini & Balsini [8] que, em seu estudo, avaliaram através da escala de UCLA, 46 pacientes com idade média de 44 anos (25 a 59 anos), submetidos a descompressão subacromial por artroscopia, com seguimento de três anos de pós-operatório, obtendo 86,9% de resultados satisfatórios. Esch et al. [9] avaliaram 71 pacientes através da escala de UCLA após decompressão subacromial artroscópica, com tempo de seguimento de um ano a dois anos, obtendo 85% de resultados satisfatórios, valor similar ao encontrado em nosso estudo. Nossos resultados também são similares aos encontrados por Ellman [7], que avaliou através da escala de UCLA, 50 pacientes submetidos a descompressão subacromial artroscópica, com tempo de seguimento de um a três anos, obtendo 88% de casos satisfatórios e 12% insatisfatórios. Altchek et al. [10] avaliaram 44 pacientes com idade média de 43,2 anos, submetidos a descompressão subacromial Fisioterapia_v7n4.indb 276 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 artroscópica com tempo de seguimento médio de 17 meses, obtendo 73% de resultados satisfatórios e com um nível de satisfação dos pacientes de 92%, valores estes similares aos encontrados em nosso estudo. O resultado razoável compõe 20% da amostra deste grupo, ou seja, apenas um paciente com idade de 40 anos obteve este resultado. Tal fato pode ser devido a sua atividade proﬁssional como prensista exigir muito do membro superior afetado, além do paciente apresentar artrose acromioclavicular associada, ou até mesmo que uma possível ruptura de menor tamanho tenha passado desapercebida durante a técnica cirúrgica conforme relata Barbosa et al. [11]. O resultado razoável entra em acordo com Doneux et al. [12], que em seu estudo indica que a dor acromioclavicular pós-operatória em pacientes submetidos à descompressão subacromial artroscópica foi encontrada em 18,6% de sua amostra na qual ainda não existe explicação para tal complicação, podendo dever-se a decorrente instabilidade acromioclavicular causada pelo procedimento, ou alguma alteração desencadeada em articulação já degenerada (artrose incipiente) sem manifestações clinicas pré-operatória. Este estudo teve seguimento médio de 16 meses de pós-operatório. No grupo II apenas um paciente (20%) apresentou bom resultado, dois (40%) apresentaram resultados razoáveis e dois (40%) apresentaram resultados pobres. Porém o nível de satisfação dos pacientes deste grupo foi de 60%. Isso poderia ser explicado pelo fato de alguns pacientes não terem atingido a recuperação funcional adequada; contudo o alivio das dores que o procedimento lhes proporcionou foi suﬁciente para que se declarassem satisfeitos [13]. Os resultados encontrados para o grupo II foram contraditórios quando comparados com a literatura que apresenta resultados como o de Veado et al. [14], que analisaram os resultados pós-operatórios de 47 pacientes submetidos a acromioplastia via mini-incisão para reparo da ruptura do manguito rotador, após 22,5 meses de pós-operatório utilizando-se da escala de UCLA, obtendo 68,1% de resultados bons e excelentes, 19,8% de resultados moderados e 12,8% de resultados ruins, com nível de satisfação de 87%. Volpon & Muniz [15] estudaram os resultados após a acromioplastia via mini-incisão em 60 ombros, utilizando a escala de UCLA em pacientes com seguimento médio de 56 meses, e obtiveram 87 % de resultados satisfatórios e 13% dos casos insatisfatórios, diferentemente do resultado encontrado em nosso estudo. Essas divergências de resultados do nosso estudo quando comparados à literatura podem ser devido ao tempo de seguimento dos pacientes em nosso estudo, que foi rigorosamente de 6 (seis) meses, sendo este tempo de seguimento curto em comparação aos estudos sobre o tema, e sabendo-se que a reabilitação pós-operatória das lesões do manguito rotador necessitam de um tempo maior em comparação com a simples acromioplastia sem lesão associada, conforme relata Veado e Flora [14]. 30/8/2006 20:04:38 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Maxey & Magnusson [16] divide a reabilitação pós-cirúrgica da acromioplastia artroscópica em três fases com duração de 12 semanas após a cirurgia, totalizando um período de três meses de pós-operatório. Já para a acromioplastia associada ao reparo do manguito rotador, colocam um programa de reabilitação com 6 fases e duração de 26 semanas de pósoperatório totalizando um período seis meses e meio de pós-operatório. Os protocolos acima citados são designados para pacientes ativos (atletas recreacionais). Individuos mais velhos, mais sedentários, progridem mais lentamente através dos estágios, conforme relata Maxey & Magnusson [15], e este foi justamente o público analisado em nosso estudo. Altchek et al. [10] relataram que o período máximo para recuperação no pós-operatório da acromioplastia artroscópica foi de 3,8 meses (faixa de 2 a 8 meses) em sua série de 40 pacientes. Segundo Checchia [17], os resultados obtidos após um ano de tratamento pós-operatório tendem a manter-se. Outros fatores que podem contribuir para a diferença entre os resultados deste estudo dos demais seja o fato destes, não diferenciarem pacientes com e sem lesão do manguito rotador em sua amostra, não separarem pacientes do sexo masculino e feminino, não delimitarem bem a idade desta amostragem utilizando tanto pacientes jovens quanto pacientes com idades mais avançadas no mesmo grupo e com tempo de seguimento também não delimitado, utilizando-se tempos de seguimento diferentes entre os pacientes do grupo além de utilizarem tempo de seguimento bastante prolongado. Dos dois pacientes com resultados razoáveis, um apresentava associado artrose acromioclavicular e cervicalgia, já nos dois resultados pobres um deles apresentava associado cervicobraquialgia e o outro artrose acromioclavicular. Maxey & Magnusson [16] citam as disfunções da coluna cervical como fator que podem inibir o progresso de reabilitação do reparo do manguito rotador. Tratar estas disfunções diminuem queixas de dor no ombro e a proteção muscular, levando a ganhos adicionais de amplitude de movimento. Na experiência destes mesmos autores, muitos pacientes com lacerações do manguito rotador reparados ou não, tem sintomas relatados de uma articulação acromioclavicular hipomóvel. A qualidade do ventre muscular no manguito rotador é importante fator de prognóstico e de escolha terapêutica adequada [18]. Manguitos muito ﬁnos, mesmo quando bem suturados, não são capazes de restaurar a força muscular adequada [19]. Estes fatores devem ser levados em conta devido a faixa etária dos pacientes selecionados para o estudo, entretanto, não se pode aﬁrmar que neste estudo algum dos pacientes apresentava tais características. Henrique [6], após avaliar os resultados de 206 casos de reparações do manguito rotador através da mini-incisão, cita alguns fatores que inﬂuenciam na obtenção de resulta- Fisioterapia_v7n4.indb 277 277 dos satisfatórios: idade do paciente - veriﬁcam-se melhores resultados em pacientes mais jovens; a qualidade do tendão reparado; a reparação tendinosa deve ser ﬁrme, permitindo a ﬁsioterapia precoce; a acromioplastia deve promover adequada descompressão subacromial, e quando necessário a ressecção da articulação acromioclavicular; a ﬁsioterapia pós-operatória deve ser precoce e eﬁcaz, sem pôr em risco a reparação tendinosa; o paciente tem que estar ciente de seu papel para a obtenção do melhor resultado possível, colaborando com a reabilitação pós-operatória. Embora a casuística de nosso estudo seja pequena, ela é extremamente homogênea, pois todos os pacientes foram tratados em uma mesma instituição, com os mesmos critérios de diagnóstico, mesma técnica cirúrgica realizada, pela mesma equipe médica, mesma reabilitação e avaliação. Brasil Filho et al. [18] avaliaram, através da escala de UCLA, 68 pacientes intervidos cirurgicamente, 31 devido à síndrome do impacto (grupo I) e 37 com lesão do manguito associada (grupo II), com acompanhamento médio de 14,9 meses para o grupo I e 16,9 meses para o grupo II, tendo 75,75% de resultados satisfatórios para o grupo I e 55,25% para o grupo II. O estudo citado acima, foi o mais semelhante ao nosso estudo encontrado na literatura, apresentando a metodologia e análise dos resultados similares à empregada em nosso estudo, porém com tempo de seguimento muito maior, e utilizando-se de uma única técnica cirúrgica, a mini-incisão. Conclusão A acromioplastia via artroscópica deste estudo demonstrou ser um método eﬁciente, com altos índices de satisfação dos pacientes, mesmo com o tempo de seguimento e reabilitação a médio prazo. Já a acromioplastia artroscópica associada ao reparo dos tendões do manguito rotador pela mini-incisão, não demonstrou tanta eﬁciência, pois neste período de seguimento não apresentou resultados tão bons, em relação aos resultados obtidos pela acromioplastia via artroscópica apenas. Sendo possível que com um tempo maior de seguimento e reabilitação obtenha-se resultados melhores e mais satisfatórios. Pode-se concluir que o tratamento da síndrome do impacto pela via artroscópica tem uma melhor funcionalidade a médio prazo, quando comparado ao tratamento deste distúrbio associado a lesão do manguito rotador através da acromioplastia artroscópica com reparo pela mini-incisão, sendo a lesão do manguito rotador o provável fator que determina este pior prognóstico. Salienta-se a importância da realização de novos estudos sobre o assunto, utilizando-se de uma amostragem maior que a utilizada no presente estudo, porém, com tempo de seguimento bem delimitado, com procedimentos padronizados e homogeneidade amostral como a utilizada neste estudo, para que possam ser observadas diferenças estatisticamente 30/8/2006 20:04:39 V 278 signiﬁcantes entre os resultados obtidos pelos grupos. Esperase que este estudo tenha acrescentado para uma prática mais eﬁciente no tratamento e avaliação da funcionalidade da articulação do ombro, e sirva como base para outros estudos referentes ao tema. Referências 1. Lippert L. Cinesiologia clínica para ﬁsioterapeutas. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. 2. Wilk KE. Ombro. In: Malone T, McPoil T, Nitz AJ. Fisioterapia em ortopedia e medicina no esporte. 3a ed. São Paulo: Santos; 2002. 3. Morelli RSS, Vulcano DR. Principios e procedimentos utilizados na reabilitação das doenças do ombro. Rev Bras Ortop 1993;28(9):653-56. 4. Andrade RP, Filho MRCC, Queiroz BC. Lesões do manguito rotador. Rev Bras Ortop 2004;39(11):621-36. 5. Lech O. Fundamentos em cirurgia do ombro. São Paulo: Harbra; 1995. 6. Henrique A. Avaliação pós-operatória de 206 reparações cirúrgicas abertas em roturas de manguitos rotadores. Rev Bras Ortop 2003;38(8):480-90. 7. Ellman H. Arthroscopic subacromial descompression: analysis of one to three years results. Arthroscopy 1987;3:173. 8. Balsini N, Balsini NE. A cirurgia de descompressão subacromial do ombro por videoartroscopia: avaliação e resultados. Rev Bras Ortop 2000;35(4)127-30. Fisioterapia_v7n4.indb 278 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 9. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA. Arthroscopic Subacromial descompression: results according to degree of rotator cuﬀ tear. Arthroscopy 1988;4:241-9. 10. Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL. Arthroscopic acromioplasty. J Bone Joint Surg 1990;72A:1198. 11. Barbosa MHN, Volpon JB, Elias JR, Muccillo G. Diagnóstico por imagem nas rupturas do manguito rotador. ACTA Ortop Bras 2002;10(4):31-9. 12. Doneux P, Miyazaki AN, Pinheiro JR, Funchal LFZ, Checchia SL. Incidência de dor acromioclavicular após descompressão subacromial artroscópica. Rev Bras Ortop 1998;33(5):32932. 13. Watson EM, Sonnabend DH. Outcome of rotator cuﬀ repair. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:201-11. 14. Veado MAC, Flora W. Reabilitação pós-cirúrgica do ombro. Rev Bras Ortop 1994;29:661-4. 15. Volpon JB, Muniz AAS. Resultado do tratamento cirúrgico do pinçamento do manguito rotador do ombro pela descompressão subacromial. Rev Bras Ortop 1997;32(1):65-9 16. Maxey L, Magnusson J. Reabilitação pós-cirúrgica para o paciente ortopédico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 17. Checchia SL, Santos PD. Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador. Rev Bras Ortop 1994;29:827-35. 18. Brasil Filho R, Fillardi Filho CS, Menitti EL, Souza AS. Avaliação de pacientes operados devido à síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador. Rev Bras Ortop 1995;30(9). 19. Godinho G, Santos FML, Freitas JMA. Avaliação da força muscular e da função do ombro, após reparo do manguito rotador. Rev Bras Ortop 1994;29:643-6. 30/8/2006 20:04:40 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 279 Artigo original Qualidade de vida e sintomas osteomusculares relacionados ao trabalho em professores do ensino fundamental Quality of life and work-related musculoskeletal symptoms in teachers of elementary and secondary schools Ana Júlia Frazão Panzeri de Carvalho, M.Sc.*, Neusa Maria Costa Alexandre** *Fisioterapeuta, Professor do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE, **Enfermeira, Professor Associado do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Resumo Abstract O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida em professores do ensino fundamental com sintomas osteomusculares e veriﬁcar as atividades de trabalho que eles consideram exigir maior esforço para o sistema osteomuscular. Trata-se de um estudo transversal, envolvendo 157 professores efetivos da rede pública de ensino. Para coleta de dados utilizou-se um questionário auto-aplicável com três partes: um instrumento derivado do Questionário Nórdico para avaliar os sintomas osteomusculares; um questionário de avaliação de qualidade de vida (SF36) e a escala de BORG, para avaliar as atividades ocupacionais percebidas como mais fatigantes para o sistema osteomuscular. Para a análise estatística, comparou-se dois grupos, com e sem sintomas nos últimos 12 meses. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste de associação Qui-Quadrado ou teste de Fisher e as variáveis contínuas pelo teste Mann-Whitney por abordagem metodológica quantitativa, com um nível de signiﬁcância de 5%. A qualidade de vida apresentou-se particularmente comprometida nas dimensões dor, vitalidade e aspectos emocionais. As atividades ocupacionais que demandam inclinação do tronco, postura estática, carregar pesos e manter um dos membros superiores elevado, foram consideradas as tarefas mais fatigantes em relação ao sistema osteomuscular. The aim of this study was to investigate the quality of life in teachers of elementary and secondary schools with musculoskeletal symptoms. This was a cross-sectional study involving 157 teachers of the educational network. Self-report questionnaires were used. Data collection instruments included a modiﬁed version of the Nordic Questionnaire to measure musculoskeletal symptoms; a questionnaire for evaluation of quality of life (SF36) and the BORG scale to rate of perceived physical exertion. Comparative analysis was performed with two groups of subjects, those that had pain in the previous 12 months and those who did not present symptoms. Chi-square or exact Fisher tests was applied for categorical variables, and the Mann-Whitney test for continuous variables. The quality of life was aﬀected in following aspects: pain, vitality and emotional aspect. The activities perceived as most stressful were related to ﬂexion of the trunk, static posture, manual lifting and awkward and sustained upper extremity posture. Key-words: musculoskeletal symptoms, teachers, ergonomics. Palavras-chave: sintomas osteomusculares, professores, ergonomia. Introdução Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho representam um sério dilema de saúde pública devido a im- pactos provocados nas esferas psicossociais e econômicas [1]. Esses distúrbios incluem várias doenças articulares, problemas de coluna, distúrbios em tecidos moles, condições ósseas e trauma [2]. Na Suécia, 23% dos custos relativos a doenças, Recebido 6 de outubro de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Ana Júlia Frazão Panzeri de Carvalho, Av. João Goulart, 160, Parque das Nações 13870-000 São João da Boa Vista SP, Tel: (19) 3631 2237, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 279 30/8/2006 20:04:40 280 são atribuídos a distúrbios musculoesqueléticos, sendo que, entre 1990 e 1991, houve um aumento de 65% [3]. Nos Estados Unidos da América, os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho foram os componentes de maior custo econômico, destacando-se de outras doenças ocupacionais [4]. No Brasil, nos anos 80, as lesões por esforços repetitivos (LER) começaram a se destacar, tornando-se um grande problema de saúde pública no país [5]. Em 1998, na revisão da Norma Técnica, a Previdência Social substitui Lesões por Esforços Repetitivos (LER) por Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) [6]. São decorrentes de solicitações do aparelho locomotor durante a execução das atividades da vida diária e ocupacional e eventos traumáticos, podendo desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo [7]. Estudos conﬁrmam que os sintomas musculoesqueléticos se desenvolvem por caracteres multifatoriais, destacando-se os fatores biomecânicos presentes na atividade, fatores psicossociais, características individuais e os fatores ocupacionais [6,8-10]. Essa característica tem implicações sociopolíticas nas relações entre saúde e trabalho que interferem na prática assistencial aos trabalhadores acometidos por afecções osteomusculares, causando-lhes mais sofrimento [11]. Ressalta-se que além dos aspectos ﬁsiopatológicos, Merlo et al. [12] veriﬁcaram que existe uma complexa relação que vincula a dor às vivências subjetivas e à identidade social desses sujeitos, podendo justiﬁcar sua interferência em aspectos da qualidade de vida. Apesar da literatura apresentar controvérsias sobre princípios epidemiológicos em estudos sobre distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, já está demonstrado a importância de fatores ergonômicos na sua etiologia [13]. Dessa forma, pesquisadores começam a voltar seus interesses para estudos que envolvem o sistema de cuidado à saúde dentro de uma estrutura ergonômica, o que abrange a interação entre o equipamento, as atividades, o ambiente e o próprio pessoal [14]. No Brasil, pouco ainda tem sido feito para avaliar a repercussão do trabalho sobre a saúde e a qualidade de vida em categoria de trabalhadores em que os fatores de risco são menos visíveis, como por exemplo, os professores. A avaliação da qualidade de vida engloba várias dimensões, sendo baseada na percepção do sujeito e inﬂuenciada pelo contexto cultural. Tem sido considerada um parâmetro importante e cada vez mais é utilizada em pesquisas e avaliações clínicas. Pode ser entendida como “um construto multifacetado que envolve capacidades comportamentais e cognitivas do indivíduo, bemestar emocional e habilidades que requerem o desempenho de papéis domésticos, vocacionais e sociais” [15]. As relações sociais no trabalho e a vida particular do professor envolvem habilidades de relacionamento, responsabilidades, compromissos, conﬂitos e tensões contribuindo, desta maneira, que este proﬁssional seja mais susceptível ao estresse [16]. Atualmente, há na literatura internacional e nacional uma escassez Fisioterapia_v7n4.indb 280 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 de estudos sobre sintomas osteomusculares e qualidade de vida em professores. Dentro deste contexto, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade de vida em professores do ensino fundamental com sintomas osteomusculares e veriﬁcar as atividades de trabalho que eles consideram exigir maior esforço do sistema osteomuscular. Materiais e métodos Participaram da pesquisa professores que se distribuem pelas 18 escolas da Rede Pública de Ensino Fundamental, de uma cidade do interior do Estado de São Paulo. A rede de ensino pública é constituída de um total de 20 escolas sendo que somente a diretoria de duas não autorizou a realização da pesquisa. Os sujeitos do estudo foram constituídos por 212 professores municipais e estaduais do Ensino Fundamental. Alguns possuíam vínculo empregatício com a CLT (Consolidação das Leis Trabalhistas) e outros eram Estatutários. Como critério de inclusão considerou-se todos os professores efetivos ativos no período da coleta de dados e que estavam trabalhando, em salas de aula, diretamente com os alunos. Foram excluídos os professores que não eram efetivos, com algum tipo de afastamento ou licença no período da coleta dos dados, que realizavam atividades administrativas, e aqueles que não concordaram em participar do estudo. A coleta de dados foi realizada por uma das autoras durante os meses de março e abril de 2003. Inicialmente, durante o 2º semestre de 2002, foi solicitada autorização para a realização da pesquisa junto às redes competentes, estaduais (Diretoria de cada escola) e municipais (Departamento de Educação). Após o recebimento das autorizações foi solicitada uma lista dos professores pertencentes a cada escola, com suas respectivas funções. Nas escolas estaduais, a autora entregou os questionários aos professores nos intervalos das aulas, explicando os objetivos do estudo e concedendo-lhes um prazo de uma semana para o preenchimento. Quanto às escolas municipais, o questionário foi entregue durante as reuniões semanais que ocorre no Departamento de Educação. Após autorização prévia, a autora explicou os objetivos da pesquisa e entregou os questionários. Durante o período de preenchimento a autora colocou-se à disposição para o esclarecimento de dúvidas que podiam surgir. Inicialmente coletou-se alguns dados de identiﬁcação dos sujeitos. Optou-se por usar um questionário auto-aplicável com três instrumentos. Optou-se por esses instrumentos por apresentarem qualidades psicométricas conﬁáveis e por estarem sendo utilizados na área de saúde do trabalhador [17,18]. Foi utilizada uma versão adaptada do Questionário Nórdico para investigar os sintomas osteomusculares. Este instrumento é utilizado internacionalmente e foi desenvolvido para padronizar pesquisas sobre avaliações musculoesqueléticas com enfoque ergonômico [19]. Foi adaptado culturalmente 30/8/2006 20:04:41 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 para a língua portuguesa por Barros e Alexandre [20] em 2003. É formado por uma ﬁgura humana, vista posteriormente, que foi dividida em nove regiões anatômicas: região cervical, ombros, região torácica, cotovelos, punhos/mãos, região lombar, quadril/coxas, joelhos, tornozelos/pés. Contém questões quanto à prevalência de dores osteomusculares anual e semanal, sobre a incapacidade funcional e se houve procura por algum proﬁssional da área da saúde nos últimos 12 meses. Para avaliar a qualidade de vida, utilizou-se o instrumento genérico de avaliação do estado de saúde, o questionário SF 36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey). Foi validado na cultura brasileira sendo considerado um instrumento simples com questões diretas e de fácil compreensão [21]. É um questionário multidimensional formado por 36 itens que aborda conceitos físicos e mentais englobados em oito escalas: Capacidade Funcional; Aspectos Físicos; Dor; Estado Geral de Saúde; Vitalidade Aspectos Sociais; Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Podem receber um escore de 0 a 100, sendo que 100 indica a melhor qualidade de vida possível e 0 a pior [21,22]. A última parte do questionário avaliou as atividades de trabalho percebidas como mais fatigantes para o sistema musculoesquelético. Para tal, foi utilizada a Escala de Borg (também chamada de Escala de RPE - Rating of Perceived Etercion) levando a uma estimativa do esforço percebido. É uma escala usada em vários estudos, pois é de fácil compreensão e utilização [23,24]. Inicialmente foi feita uma lista, descrevendo todas as atividades mais fatigantes em relação ao esforço percebido para o sistema musculoesquelético realizado por esse grupo ocupacional no que diz respeito a suas atividades laborais. Para construir a lista, foram consultados 20 professores de escolas da rede pública de ensino escolhidos aleatoriamente entre os participantes. As atividades apontadas por esta amostra foram classiﬁcadas de acordo com a freqüência de respostas. Dessa forma, desenvolveu-se uma lista que contém as seguintes atividades ocupacionais mais estressantes para o sistema osteomuscular: 1) corrigir cadernos/provas de alunos; 2) permanecer em pé durante toda a aula; 3) escrever na lousa; 4) corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinação de tronco) na posição em pé; 5) apagar a lousa; 6) entregar livros, cadernos e outros materiais didáticos aos alunos ou levá-los para casa; 7) retirar grandes quantidades de materiais do armário e levá-los à mesa do professor; 8) passar atividades no mimeógrafo; 9) segurar livro ou caderno em uma mão, enquanto escreve na lousa com a outra mão. A partir desses dados foi construído um instrumento com a lista de atividades, aplicando a Escala de Borg que apresenta escores de 6 a 20, sendo 6, considerado para tarefas sem nenhum esforço e 20, para as de máximo Fisioterapia_v7n4.indb 281 281 esforço [25]. Os sujeitos desta pesquisa classiﬁcaram o esforço sentido segundo o indicador numérico, avaliando o esforço sentido em sua totalidade. Realizou-se inicialmente uma análise descritiva dos resultados dos instrumentos de coleta de dados. Para a análise estatística, comparou-se dois grupos de sujeitos, com e sem sintomas nos últimos 12 meses, independente das regiões corporais afetadas. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste de associação Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher, e as variáveis contínuas pelo teste Mann-Whitney por abordagem metodológica quantitativa, com um nível de signiﬁcância de 5%. O programa computacional utilizado para a análise estatística foi o The SAS System for Windows (Statitical Analysis System), versão 6.12. O projeto obteve o parecer favorável da Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp, sob parecer nº 528/2002. Os participantes foram informados sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Resultados Cento e cinqüenta e sete professores responderam ao questionário auto-aplicado representando uma taxa de participação de 74,1%. Em relação aos cinqüenta e cinco professores que não responderam, todas eram do sexo feminino e de escolas estaduais. Não houve justiﬁcativa da não participação. Dos participantes 99,4% eram do sexo feminino e a idade média foi de 40,3 anos. Em relação à presença anual e semanal de sintomas musculoesqueléticos, veriﬁcou-se que dos cento e cinqüenta e sete participantes, 90,4% apresentaram sintomas nos últimos 12 meses e 64,3%, nos últimos sete dias. Veriﬁcou-se que os participantes apresentaram ocorrência maior de sintomas osteomusculares nas regiões lombar (63,1%), torácica (62,4%), cervical (59,2%), ombros (58,0%) e punhos e mãos (43,9%), nos últimos 12 meses. Em relação à ocorrência nos últimos 7 dias, as áreas corporais mais relatadas foram ombros (29,9%), cervical (28,7%), lombar (27,4%), torácica (27,4%) e punhos e mãos (14,6%) (ﬁgura 1). As áreas corporais que mostraram maior porcentagem de queixas para incapacidade funcional foram a região lombar (20,4%), torácica (16,6%), cervical (14,6%), ombros (10,8%) e tornozelos e pés (9,6%). As regiões mais citadas quanto à procura por algum proﬁssional da área da saúde nos últimos 12 meses foram a região lombar (24,8%), torácica (24,8%), cervical (20,4%), ombros (15,9%) e punhos e mãos (12,1%) (ﬁgura 1). 30/8/2006 20:04:42 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 282 Figura 1 – Distribuição de sintomas osteomusculares, incapacidade funcional e procura por proﬁssional da área da saúde em professores do Ensino Fundamental, São João da Boa Vista, 2003. Pescoço 59,2 14,6 Consulta a algum profissional da área da saúde por causa desta condição nos últimos 12 meses: (%) 20,4 Ombros 58,0 10,8 15,9 29,9 Parte superior das costas 62,4 16,6 24,8 27,4 Cotovelos 10,2 3,2 3,8 5,1 Punhos/mãos 43,9 8,3 12,1 14,6 Parte inferior das costas 63,1 20,4 24,8 27,4 Quadril/ coxas 22,9 8,3 7,6 7,6 Joelhos 25,5 8,9 10,2 11,5 Tornozelos/pés 33,8 9,6 10,8 14,6 Impedimento de realizar Sintomas nos úl- atividades normais por timos 12 meses causa deste problema (%) nos últimos 12 meses: (%) Os dados podem ser analisados na Tabela I. Tabela I - Resultados médios dos domínios do SF-36 dos professores, com e sem dor osteomuscular nos últimos 12 meses, São João da Boa Vista, 2003. Domínios Média das Média das p respostas dos respostas dos sujeitos com sujeitos sem dor osteomuscular dor osteomuscular nos últimos nos últimos 12 meses 12 meses n = 142 n = 15 Capacidade funcional79,3 Aspectos físicos 76,0 Dor 59,6 Estado geral de saúde 75,6 Vitalidade 59,8 Aspectos sociais 68,9 Aspectos emocionais 66,6 Saúde mental 68,4 92,0 98,3 92,0 0,0013* 0,0081* 0,0001* 89,0 76,0 85,8 0,0013* 0,0013* 0,0060* 91,1 77,6 0,0108* 0,0529 *Associação estatisticamente significante. Pode-se observar que os domínios que apresentaram diferença estatisticamente signiﬁcante entre os participantes com e sem sintomas musculoesqueléticos nos últimos 12 meses, independente da região afetada, foram: Capacidade Funcional (p = 0,0013), Aspectos Físicos (p = 0,0081), Dor (p = 0,0001), Estado Geral de Saúde (p = 0,0013), Vitalidade (p = 0,0013), Aspectos Sociais (p = 0,0060) e Aspectos Emocionais (p = 0,0108). Dor nos últimos 7 dias (%) 28,7 Tabela II – Resultados médios das tarefas percebidas como mais fatigantes para o sistema musculoesquelético pelas professoras do Ensino Fundamental, São João da Boa Vista, 2003. Tarefas Ordem Esforço das respostas percebido DP Corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinação de tronco)na posição em pé 1 14,5 3,8 Permanecer em pé durante toda a aula 2 13,1 3,8 Retirar grandes quantidades de materiais do armário e levá-los à mesa do professor 3 12,5 3,7 Escrever na lousa 4 12,2 3,9 Passar atividades no mimeógrafo 5 11,6 3,8 Ficar na posição sentada para corrigir cadernos/ provas de alunos 6 11,6 3,8 Apagar a lousa 7 11,2 3,7 Segurar livro ou caderno em uma mão, enquanto escreve na lousa com a outra mão 8 11,0 3,9 Entregar livros, cadernos e outros materiais didáticos aos alunos ou levá-los para casa 9 10,9 3,6 As tarefas que foram percebidas como as mais fatigantes em relação ao sistema musculoesquelético, de acordo com a escala de Borg, foram em ordem decrescente: “Corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinação de tronco) na posição em pé” (14,5), “Permanecer em pé durante toda a aula” (13,1), “Retirar grandes quantidades de materiais do armário e levá-los a mesa do professor” (12,5) e “Escrever na lousa” (12,2) (tabela II). Discussão Os professores do presente estudo apresentaram uma alta prevalência de sintomas musculoesqueléticos, nos últimos 12 Fisioterapia_v7n4.indb 282 30/8/2006 20:04:42 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 meses assim como nos últimos 7 dias. As regiões mais afetadas foram lombar, torácica, cervical, ombros e punhos e mãos. Como conseqüência às queixas relatadas, os professores pesquisados apresentaram taxas consideráveis de impedimento na realização de atividades normais e procura por algum proﬁssional da área da saúde. Esses dados evidenciam que os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho representam um risco ocupacional para os professores. Com relação a qualidade de vida, comparando-se os professores com e sem dor osteomuscular nos últimos 12 meses, encontrou-se que os sujeitos que relataram sintomas musculoesqueléticos apresentaram respostas estatisticamente signiﬁcantes para os domínios Capacidade Funcional, Aspectos Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais e Aspectos Emocionais. Assim, os dados encontrados mostram que os professores apresentam um número elevado de aspectos da qualidade de vida comprometidos o que sugere um bem-estar físico, mental e social insatisfatórios. Picavet e Hoeymans [18] estudaram o impacto dos distúrbios osteomusculares na qualidade de vida de sujeitos holandeses, utilizando o questionário SF 36. Esses autores também veriﬁcaram que indivíduos com sintomas apresentaram escores menores em todas as dimensões, particularmente a capacidade funcional, os aspectos físicos e a dor. Comparando-se os resultados do presente estudo com as médias encontradas na população normal da cidade de São Paulo [26] encontrou-se que os domínios Dor e Vitalidade apresentam-se particularmente afetados nos professores pesquisados. Indivíduos que apresentam algum tipo de problema osteomuscular tornam-se limitados para execução de várias atividades do cotidiano. Essas limitações sugerem comprometimento nas várias dimensões da qualidade de vida dos participantes [27,28]. Oliveira [29] defende que as reformas educacionais têm trazido mudanças signiﬁcativas para os docentes. Ainda segundo essa autora, tais reformas resultaram em intensiﬁcação do trabalho docente, causando maiores desgastes e insatisfação por parte desses trabalhadores. Ressalta-se que o WHOQOL group [30] coloca que qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Quanto às atividades do trabalho percebidas como mais fatigantes para o sistema musculoesquelético “Corrigir caderno na carteira do aluno (com inclinação de tronco) na posição em pé” foi a atividade que recebeu maior nota de acordo com a escala de Borg. A postura estática associada a uma ﬂexão anterior da coluna vertebral parece ser uma atividade fatigante para o sistema musculoesquelético dos participantes. Nota-se que existe a manutenção de uma postura inadequada o que possivelmente está lesando a coluna lombar, uma das regiões acometidas nos professores. Os fatores físicos relacionados ao trabalho que levam ao surgimento de problemas osteomusculares na região lombar são movimentos e posturas Fisioterapia_v7n4.indb 283 283 inadequadas e estáticas, dentre outras [4,31]. “Permanecer em pé durante toda a aula” foi a atividade que recebeu a segunda maior nota. Pode-se supor que a posição em pé, o excesso de peso sobre certas estruturas corporais, o despreparo físico, e o próprio tempo de aula, são fatores percebidos como fatigantes para esta atividade e que provavelmente prejudicam alguma região corporal. Silvany Neto et al. [32], observaram que uma das características mais freqüentemente referidas sobre suas condições de trabalho foi o esforço físico destacando, desse modo, a necessidade de ﬁcar muito tempo em pé. A terceira tarefa mais fatigante foi “retirar grandes quantidades de materiais do armário e levá-los à mesa do professor”. De acordo com este dado, sugere-se que carregar peso e movimentar-se inadequadamente são fatores desgastantes para o sistema musculoesqueléticos que, provavelmente, acometerão determinados locais do corpo principalmente a coluna lombar. Carregar peso, movimento inadequado e contração estática de determinadas musculaturas são outros fatores físicos relacionados ao trabalho que levam a distúrbios osteomusculares na região lombar [4,31]. A quarta tarefa mais pontuada pelos participantes dessa pesquisa como mais fatigante para o sistema osteomuscular foi “Escrever na lousa”. Esta tarefa sugere um movimento com o membro superior elevado e extensão de pescoço. Observa-se que é uma atividade relacionada com uma postura estática e com movimentos inadequados e repetitivos que, possivelmente, irão lesar determinadas áreas do corpo como cervical, ombros e punhos e mãos, regiões acometidas neste estudo. É importante destacar que a lousa foi o material didático-pedagógico mais utilizado. Para English et al. [33] existe a associação entre lesões de membros superiores e movimentos especíﬁcos nas atividades de trabalho em diversas ocupações. Dentre as categorias de maior risco na ocorrência dessas lesões relacionadas aos movimentos, estão os professores. Observaram movimentos de prensa digital, manutenção de postura ﬁxa e em desvio, ﬂexão e extensão dos segmentos, rotação e abdução dos ombros e movimentos repetitivos. A opção por utilizar instrumentos auto-respondidos interferiu na taxa de respostas. Este é um problema particularmente conhecido por pesquisadores brasileiros. Outra questão que merece ser ressaltada é a falta de produção bibliográﬁca envolvendo as condições atuais do trabalho docente. Conclusão Os professores do presente estudo apresentaram elevada ocorrência de sintomas musculoesqueléticos, sendo que as regiões mais afetadas foram a coluna lombar, a torácica, a cervical, os ombros e os punhos e mãos. A grande procura por auxílio de algum proﬁssional da área da saúde e a inﬂuência na execução das atividades cotidianas reforçam que os sintomas osteomuculares representam um signiﬁcante problema para este grupo proﬁssional. A maior parte dos aspectos da qualidade de vida dos professores com sintomas 30/8/2006 20:04:43 284 musculoesqueléticos apresentam-se comprometidos negativamente, particularmente nas dimensões Dor, Vitalidade, Aspectos emocional e social. As atividades ocupacionais que demandam inclinação do tronco, postura estática, carregar pesos e manter um dos membros superiores elevado, foram consideradas, pelos professores, as tarefas mais fatigantes em relação ao sistema osteomuscular. Os resultados da presente pesquisa são preocupantes e conﬁrmam a necessidade de novos estudos quanto aos aspectos psicossociais, ergonômicos e organizacionais do trabalho docente. Referências 1. Yelin E, Callahan LF. 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Participaram deste estudo 22 voluntários do sexo feminino. O grupo experimental e placebo eram compostos por portadores de DTM e possuíam rotação de pelo menos uma das três primeiras vértebras cervicais, enquanto o grupo controle era composto por sujeitos livres de DTM e sem rotação de vértebra cervical. Os resultados mostraram que houve um aumento imediato nos valores de amplitude do sinal eletromiográﬁco dos músculos masséter e esternocleidomastóideo após a manobra de mobilização cervical apenas nos grupos tratados, sem alteração dos músculos temporais, em nenhum dos grupos. Esse efeito tende a diminuir o desequilíbrio do padrão anormal de atividade entre os músculos da força da mastigação e os posicionadores da mandíbula presente nos portadores de DTM. The aim of this study was to determine the immediate eﬀect of cervical mobilization on the electromyographic activity of the sternocleidomastoid, masseter muscles and the anterior temporal muscles in patients with temporomandibular dysfunction (TMD) related to mialgia. Twenty-two female volunteers participated in this study. The experimental and placebo groups were composted of patients with TMD and had rotation of at least one of the three ﬁrst cervical vertebrae, while the control group was composted of TMDfree subjects without rotation of the cervical vertebrae. The results showed that there was an immediate increase in electromyographic signal amplitude of the masseter in TMD treated groups and sternocleidomastoid muscles after the cervical mobilization procedure in control group, without any alteration of temporal muscles. This eﬀect tends to diminish the imbalance of the abnormal pattern of activity between the muscles controlling masticatory force and the mandibular positional muscles in TMD patients. Palavras-chave: eletromiografia, disfunção temporomandibular, coluna cervical, dor, mobilização. Key-words: electromyography, temporomandibular dysfunction, cervical spine, pain, mobilization. Introdução Os distúrbios temporomandibulares são comumente deﬁnidos como um termo coletivo que abrange um grande número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, as ATMs e estruturas associadas. Atualmente, sabe-se que a DTM é desencadeada por processos multifatoriais, provocados pelo desequilíbrio de um ou mais fatores que possam gerar disfunção das estruturas relacionadas com a cabeça e região cervical. A relação biomecânica entre a cabeça e a região cervical é considerada muito importante. Pacientes portadores de DTM se queixam de dor no pescoço, com maior freqüência que indivíduos de grupos controle sem DTM [1-3], e são diferentes em relação à limitação das funções da coluna cervical e à sensibilidade dos músculos cervicais [4,5], cabeça e ombros [3] durante a palpação. Diversos autores apontam a necessidade de uma avaliação e tratamento da coluna cervical em portadores de DTM [6-10]. No entanto, não existe um consenso em relação à freqüência e tipo de distúrbio cervical que possa provocar dor na região da ATM. Recebido 6 de dezembro de 2005; aceito 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Anamaria Siriani de Oliveira, Curso de Fisioterapia, FMRP-USP Prédio Central, Av. Bandeirantes, 3900 Monte Alegre 14049-900 Ribeirão Preto SP, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 285 30/8/2006 20:04:44 286 Técnicas de terapia manual aplicadas na coluna cervical em portadores de DTM são geralmente citadas na literatura, porém, elas estão sempre associadas a outros recursos [11-13], diﬁcultando a observação dos efeitos especíﬁcos dessas técnicas sobre esse tipo de paciente. Alguns autores investigam a relação entre os músculos inseridos na mandíbula e a posição da cabeça, por meio de estudos eletromiográﬁcos [14,15], observando que as respostas eletromiográﬁcas dos músculos mastigatórios são modiﬁcadas pela posição da cabeça [16] e que mudanças na posição mandibular podem causar alterações signiﬁcativas na atividade eletromiográﬁca dos músculos cervicais [17]. Atualmente, a eletromiograﬁa tem sido aplicada em estudos sobre pacientes com DTM, freqüentemente por meio de eletrodos de superfície, focalizando a atividade elétrica na posição de repouso mandibular, ou seja, a hiperatividade ou hipoatividade dos músculos nesta situação, o equilíbrio muscular na mastigação e no apertamento dentário, e na atividade parafuncional. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da mobilização cervical sobre a atividade eletromiográﬁca dos músculos mastigatórios em pacientes portadores de DTM. Materiais e métodos Voluntários Participaram desta pesquisa 22 voluntários do sexo feminino, com idades entre 18 e 40 anos (x = 24,3 ± 7,1), divididos em 3 grupos: o grupo experimental, composto por 10 sujeitos, o grupo placebo, e o grupo controle, ambos compostos por 6 sujeitos. Os sujeitos pertencentes ao grupo experimental e placebo eram portadores de DTM miogênica, que apresentavam dor nos músculos mastigatórios durante atividades funcionais (falar e comer), parafunção oclusal e/ou cansaço muscular ao acordar. Além disso, para serem selecionados, todos os voluntários deveriam apresentar evidência de rotação de pelo menos uma das três primeiras vértebras cervicais após um exame radiográﬁco e relato de dor no momento da avaliação. O grupo controle era constituído de sujeitos sem disfunção e que não apresentavam rotação de nenhuma das vértebras da coluna cervical superior. Nenhum dos voluntários estava fazendo uso de medicamentos analgésicos nem possuía evidências de contra indicações para a aplicação da mobilização. Procedimentos À todos os voluntários foi solicitado o preenchimento do Consentimento Formal de Participação após o completo esclarecimento dos objetivos da pesquisa. Após a análise do exame radiográﬁco, os voluntários selecionados foram submetidos ao exame eletromiográﬁco dos músculos masséter, porção anterior do músculo temporal, e esternocleidomastoideo, bilateralmente. Em seguida, uma técnica de mobilização articular passiva Fisioterapia_v7n4.indb 286 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 da coluna cervical nos voluntários dos grupos experimental e controle, ou uma simulação da técnica era aplicada nos voluntários do grupo placebo. O exame eletromiográﬁco era repetido imediatamente e 24 horas após a aplicação da técnica. Exame eletromiográfico Para o registro do sinal eletromiográﬁco foi utilizado o equipamento Myosystem I da Prosecon Ltda, com freqüência de amostragem de 2 KHz e 12 bits de resolução. Após a digitalização os sinais foram novamente ﬁltrados através de um ﬁltro digital passa-faixa de 10 Hz a 500 Hz. Foram utilizados eletrodos de superfície ativos diferenciais simples da Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda, de prata pura (Ag), com impedância de entrada de 10 GΩ, e CMRR de 130 dB e ganho de 100 vezes. Um eletrodo de referência de aço inoxidável foi acoplado no osso esterno do voluntário, untados com gel condutor, para reduzir os ruídos durante a aquisição dos sinais. Os eletrodos foram posicionados nos músculos masséter, porção anterior do músculo temporal e no músculo esternocleidomastoideo. Durante todo o exame eletromiográﬁco, os voluntários permaneceram sentados em uma cadeira, com as costas completamente apoiadas no encosto, plano de Frankfurt paralelo ao solo, olhos abertos, pés apoiados no solo, braços apoiados sobre os membros inferiores. O sinal eletromiográﬁco foi captado em duas situações: na posição de repouso mandibular mantida e na contração isométrica de elevação da mandíbula incentivada pelo experimentador. Na contração isométrica de elevação da mandíbula incentivada pelo experimentador, o voluntário permanecia em máxima intercuspidação, com material Paraﬁlm colocado entre os dentes prémolares, primeiro e segundo molar inferior e superior bilateralmente. Os sinais eletromiográﬁcos foram analisados no domínio do tempo, tanto para o repouso quanto para contração isométrica, através dos valores, em microvolts, da Root Mean Square (RMS). Mobilização cervical A divisão dos voluntários entre os grupos experimental e placebo foi feita através de sorteio após o término do primeiro exame eletromiográﬁco e nenhum voluntário foi informado se a manobra aplicada tratava-se de uma simulação do tratamento. A técnica de mobilização empregada nesta pesquisa foi a de movimento longitudinal descrita por Corrigan e Maitland [18]. A duração da aplicação foi de um minuto, repetido 2 vezes com um intervalo de 3 minutos entre as manobras. O grupo placebo recebeu uma simulação da técnica de mobilização em que o voluntário e experimentador permaneciam com o mesmo posicionamento, respeitando a mesma duração e intervalo de terapia utilizado no grupo experimental, porém a combinação de movimento longitudinal e oscilatório não foi empregada. 30/8/2006 20:04:45 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Análise estatística Utilizou-se o teste pareado não-paramétrico de Wilcoxon, considerando um nível de signiﬁcância de 5% (p < 0,05) para comparar os valores de RMS do sinal eletromiográﬁco nos três momentos em que eles foram avaliados: antes (PRÉ), imediatamente (PÓS) e 24 horas após (PÓS 2) a manobra de mobilização cervical em cada um dos grupos separadamente. Resultados As comparações realizadas entre os exames (PRÉ, PÓS 1 e PÓS 2), para os valores de RMS do sinal eletromiográﬁco dos músculos mastigatórios e esternocleidomastoideo, permitiram observas os seguintes resultados: 1) Entre as situações PRÉ e PÓS 1, para o grupo experimental, houve um aumento estatisticamente signiﬁcativo de amplitude do sinal do músculo 287 masseter esquerdo durante o repouso mandibular, enquanto para o grupo controle foi observado um aumento da amplitude do músculo esternocleiodomastoideo direito durante o apertamento dentário máximo; 2) Entre as situações PRÉ e PÓS 2, houve uma redução signiﬁcativa do RMS do sinal do músculo masseter esquerdo para o grupo placebo tanto no repouso quanto apertamento dentário; 3) Entre as situações PÓS 1 e PÓS 2, foi observada uma redução estatisticamente signiﬁcativa do RMS dos músculos masseter direito e esternocleidomastoideo direito dos voluntários do grupo experimental durante o repouso mandibular. Porém, na contração voluntária máxima, houve um aumento signiﬁcativo do RMS do músculo masseter direito para o mesmo grupo. A Tabela I apresenta as médias e desvios-padrões de amplitude do sinal eletromiográﬁco (RMS), em microvolts, durante o repouso e apertamento dentário máximo para os voluntários dos 3 grupos da pesquisa, nas 3 situações avaliadas. Tabela I - Valores médios e desvios-padrões de RMS (em microvolts) registrados no repouso mandibular e contração de máximo apertamento dentário para os músculos Temporal, Masséter e Esternocleidomastoideo (ECM), direito e esquerdo, dos grupos experimental (n = 10), placebo (n = 6) e controle (n = 6) antes (PRÉ), imediatamente (PÓS 1) e 24 horas após (PÓS 2) a aplicação da manobra de mobilização cervical. Repouso Contração isométrica Temporal esquerdo PRÉ PÓS 1 PÓS 2 PRÉ PÓS 1 Experimental Placebo Controle 4,35 ±1,34 3,51 ± 0,61 3,47 ± 1,28 4,55 ± 1,79 3,52 ± 0,8 3,27 ± 1,02 Experimental Placebo Controle 2,43 ± 0,36 3,01 ± 0,76 3,4 ± 2,33 2,92 ± 0,8* 2,8 ± 0,63§ 3,12 ±1,58 Experimental Placebo Controle 5,07 ± 2,3 3,14 ± 0,3 4,4 ± 1,33 4,78 ± 1,26 3,15 ± 0,7 4,47 ± 1,12 Experimental Placebo Controle 2,76 ± 0,68 2,77 ± 0,43 2,68 ± 0,54 3,91 ± 2,32 2,75 ± 0,62 2,52 ± 0,34 Experimental Placebo Controle 3,88 ± 1,95 4,95 ± 1,55 3,57 ± 1,65 3,52 ± 1,19 5,66 ± 1,42 2,91 ± 1,12 Experimental Placebo Controle 3,27 ± 1,35 3,45 ± 1,64 2,87 ± 0,54 3,75 ± 1,03 4,13 ± 1,15 4,13 ± 0,94 PÓS 2 4,01 ± 0,98 168,37 ± 90,06 4,08 ± 1,34 142,9 ± 43,75 2,9 ± 1,02 125,6 ± 58,65 Masséter esquerdo 2,76 ± 0,74 152,14 ±78,32 2,4 ± 0,74§ 135,75 ± 49,02 3,42 ± 1,79 173,36 ± 68,82 Temporal direito 3,89 ± 1,03 184,98 ± 76,66 3,48 ± 1,13 137,04 ± 24,14 4,02 ± 0,89 130 ± 36 Masséter direito 2,70 ± 0,48 161,38 ± 89,89 2,6 ± 0,27 151,09 ± 85,62 2,69 ± 0,34 159,53 ± 76,67 ECM esquerdo 3,17 ± 1,23 17,95 ± 14,71 3,29 ± 1,22 17,61 ± 12,4 3,01± 0,946 9,85 ± 7,35 ECM direito 3,01 ± 0,95 17,74 ± 13,64 2,93 ± 0,57 16,28 ± 10,6 3,33 1,09 £ 11,05 ± 3,36 150,68 ± 69,99 152,65 ± 57,53 118,68 ± 85,57 165,08 ± 83,12 174,15 ± 48,36 131,03 ± 62,67 136,88 ± 62,53 154,3 ± 86,04 170,31± 104,2 144,41 ± 46,64 168,93 ±56,2 § 197,56 ± 122,3 183,71 ± 84,78 160,31 ± 69,86 149,84 ± 32,25 163,94 ± 42,03 172,33 ± 126,27 187,05 ± 172,24 135,3 ± 85,59 143,4 ± 65,43 177,86 ± 106,65 168 ± 103,7 £ 159,64 ± 95,84 175,06 ± 92,91 18,71 ± 23,4 17,11 ± 12,25 10,1 ± 4,72 17,78 ± 24,01 22,55 ± 23,35 8,78 ± 4,31 19,69 ± 27,41 19,53 ± 12,78 13,18 ± 3,5 * 16,48 ± 23,76 18 ± 7,83 10,46 ± 3,64 * para valores de p significativo a 5% entre PRÉ e PÓS 1. § para valores de p significativo a 5% entre PRÉ e PÓS 2. £ para valores de p significativo a 5% entre PÓS 1 e PÓS 2. Fisioterapia_v7n4.indb 287 30/8/2006 20:04:45 288 Discussão A justiﬁcativa neuroﬁsiológica para as relações entre a região cervical superior e a região craniofacial baseia-se na existência do núcleo trigeminocervical, formado pelo tracto espinal do nervo trigêmio e o corno dorsal das raízes cervicais de C1 a C3. Este é o centro primário de transmissão de impulsos nociceptivos da região suboccipital e craniomandibular [19]. As informações sensoriais provenientes da cápsula articular e tecidos moles circunvizinhos, inclusive a musculatura, da região da região cervical superior (C1 a C3) são transmitida por dois ramos aferentes para o gânglio espinal situado no ramo dorsal da medula, e a partir dele alcança o núcleo trigeminocervical [20]. Prolongamentos de neurônios sensitivos do nervo trigêmio e os três nervos cervicais superiores se ramiﬁcam e fazem sinapse na coluna contínua de massa cinzenta formada pelos pares caudais do núcleo espinhal do nervo trigêmio, e também com o corno dorsal dos três segmentos cervicais superiores. Nesta área, os pares caudais do nervo trigêmio não podem ser diferenciados da massa cinzenta espinal. Por conseguinte, esta região pode ser vista como um único núcleo combinado, chamado de núcleo trigemino-cervical. Este núcleo é principalmente envolvido na transmissão de informação nociceptiva, e por receber aferências do nervo trigêmio, o núcleo trigeminal-cervical pode ser visto como o núcleo nociceptivo do dorso superior e da cabeça [21]. Baseados nas mesmas evidências neuroanatômicas, Green et al. [22] e Manni et al. [23], aﬁrmaram que as aferências trigeminais provenientes do periodonto, língua, ATMs e receptores musculares poderiam inﬂuenciar os motoneurônios dos músculos masseter e esternocleidomastoideo, pois mantém uma relação com o tracto descendente do nervo trigeminal para as raízes da coluna cervical superior. Da mesma forma, os receptores cervicais também poderiam estar envolvidos no padrão eletromiográﬁco observado nos músculos masséter e esternocleidomastoideo. Hu et al. [24], utilizando cobaias em seu procedimento experimental, mostrou que a estimulação da musculatura cervical por meio de injeções de óleo de mostarda, promoveu o aumento da atividade eletromiográﬁca do músculo masséter. Pesquisas sobre DTM geralmente associam a hiperatividade em repouso dos músculos mastigatórios à dor [25]. Outros estudos presentes na literatura consultada [26] relatam que a atividade elétrica dos músculos elevadores da mandíbula durante o apertamento dentário máximo, é menor nos portadores de DTM que em indivíduos normais. Neste trabalho, para o músculo masseter, foi observado que a atividade eletromiográﬁca durante a contração de máximo apertamento dentário era menor nos voluntários portadores de DTM, porém os músculos temporal e ECM apresentaram uma atividade maior, nas mesmas condições, quando comparados com o grupo controle. Fisioterapia_v7n4.indb 288 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Nas situações avaliadas, não foram observadas alterações signiﬁcativas na amplitude do sinal eletromiográﬁco dos músculos temporais, ocorridas apenas nos músculos masséteres e esternocleidomastóideo. Esse achado pode ser justiﬁcado baseado nas aﬁrmações de Green et al. [22] e Manni et al. [23], de que os receptores cervicais podem estar envolvidos no padrão eletromiográﬁco observado nos músculos masséter e esternocleidomastóideo. Os resultados irregulares obtidos nos exames eletromiográﬁcos nas situações pré e pós-tratamento, ora aumentando, ora diminuindo a amplitude do sinal, não permitiu discutir de maneira satisfatória um possível efeito da técnica de mobilização sobre a atividade elétrica dos músculos avaliados neste estudo. Contudo, constatou-se que a diferença de amplitude imediatamente após a manobra de mobilização ocorreu apenas nos grupos que receberam tratamento (experimental e controle), sugerindo que o possível efeito imediato da mobilização cervical sobre a atividade eletromiográﬁca mastigatória seria no sentido de aumentar a amplitude do sinal. Em nenhuma das situações estudadas foi observado qualquer efeito sobre os músculos temporais. Assim, o aumento da amplitude dos músculos masséteres pode não ter um efeito adverso sobre os voluntários dessa pesquisa, pois as médias de RMS dos grupos formados por portadores de DTM, evidenciam que, em geral, a atividade do músculo temporal era maior que a do músculo masseter na situação PRÉ, contrariando o padrão normal de atividade da musculatura mastigatória. A manobra poderia então ser benéﬁca, pois estaria auxiliando no restabelecimento do padrão normal, ou seja, uma maior atividade dos músculos da força mastigatória (masséteres) em relação aos posicionadores da mandíbula (temporais) [28]. Esse aumento da atividade elétrica do músculo masseter poderia então, diminuir a sobrecarga dos músculos temporais nos pacientes com DTM. No entanto, estudos adicionais em pacientes portadores de DTM devem ser realizados para conﬁrmar esses achados. É provável que grupos experimentais com um maior número de voluntários, de freqüência e duração de tratamento, reaﬁrmem ou apontem outros efeitos da técnica de mobilização cervical sobre a atividade eletromiográﬁca dos músculos mastigatórios nesse tipo de pacientes. Conclusões Um aumento da atividade do músculo masseter em portadores de DTM observado imediatamente após a manobra de mobilização cervical nos voluntários do grupo experimental pode ter um efeito benéﬁco nesse tipo de pacientes, porque tende a diminuir o desequilíbrio do padrão anormal de atividade entre os músculos da força da mastigação e os posicionadores da mandíbula. No entanto, são necessários estudos adicionais que comprovem a interferência da técnica sobre a amplitude do sinal eletromiográﬁco dos músculos mastigatórios. 30/8/2006 20:04:46 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Referências 1. Alanen PJ, Kiverskari PK. Ocupational cervicobrachial disorder and temporomandibular joint dysfunction. Cranio 1984;3:6972. 2. Clark GT, Green EM, Dornan MR, Flack VF. Craniocervical dysfunction levels in a patient sample from a temporomandibular joint clinic. J Am Dent Assoc 1987;115:251-6. 3. Leeuw JRJ. de, Steenks MH., Ros WJG, Bosman F, Winnubst JAM, Scholte AM. Psychosocial aspects of craniomandibular dysfunction. An assesment of clinical and community ﬁndings. J Oral Rehabil 1994;21:127-43. 4. Cacchiotti DA, Plesh O, Bianchi P, Mcneill C. Signs and symptoms in samples with and without temporomandibular disorders. J Craniomandib Disord 1991;5:167-72. 5. De Laat A, Meuleman H, Stevens A. Relation between functional limitations of the cervical spine and temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1993;1:109. 6. Janda V. Some aspects of extracranial causes of facial pain. J Prosthetic Dent 1986;56: 484-7. 7. Kirveskari P, Alanen P, Karskela V, Kaitaniemi P, Holtari M, Virtanen T, Laine M. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-86. 8. De Wijer A. Temporomandibular and Cervical Spine Disorders. Utrecht: Universiteit Utrecht Academisch Proefschrift;1995. 9. Fuentes R, Freesmeyer W, Henriquez J. Inﬂuencia de la postura corporal en la prevalência de las disfunciones craneomandibulares. Rev Med Chile 1999:127:1079-85. 10. Rocabado M. Physical therapy and dentistry: an overview. Cranio 1984;1:47. 11. Trott PH, Goss AN. Physiotherapy in diagnosis and treatment of the myofascial pain dysfunction syndrome. J of Oral Surg 1978;7:360-65. 12. Steenks MH, De Wijer Kiefergelenksfehlfunktionen aus physiotherapeutischer und zahnmedizinischer Sicht. Berlin: Quintessenz; 1991. 13. Knutson GA, Jacob M. Possible manifestation of temporomandibular joint dysfunction on chiropractic cervical X-ray studies, J Manipulative Physiol Ther 1999;22:32-7. 14. Ayub E, Glasheen-Wray M, Kraus S. 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Disponível em URL: http://www.usdoctor.com/sym8.htm . 21. Roubal PJ. The neurobiomechanical basis of cervicogenic headaches. Disponível em URL: http://www.usdoctor.com/sym8. htm. 22. Green JD, De Groot J, Sutin J. Trigemino-bulbar reﬂex pathways. Am J Physiol 1959; 189:384-88. 23. Manni E, Palmieri G, Marini R, Pettorossi VE. Trigeminal influences on extensor muscles of the neck. Exp Neurol 1975;47:330-42. 24. Hu JW, Yu XM, Vernon H, Sessle BJ. Excitatory eﬀects on neck and jaw muscle activity of inﬂammatory irritant applied to cervical paraspinal tissues. Pain 1993;55:243-50 25. Cram JR, Engstrom D. Patterns of neuromuscular activity in pain and non-pain patients. Clin Biofeed Health. 1986;9:10615. 26. Sheikholeslam A, Möller E, Lous I. Postural and maximal activity in elevators of mandible before and after treatment of functional disorders. Scand J Dent Res 1982;90: 37-46. 27. Pinho JC, Caldas FM, Mora MJ, Santana-Penin U. Electromyographic activity in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2000;27:985-90. 28. Berzin F. Estudo eletromiográﬁco da hiperatividade de músculos mastigatórios, em pacientes portadores de desordem crâniomandibular (DCM) com dor miofascial. Anais do 4º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional Sobre Dor, São Paulo; 1999. p.405. 30/8/2006 20:04:47 V 290 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Artigo original Prevalência de lombalgia em motoristas de ônibus urbano Prevalence of low back pain in urban bus drivers Vanessa Ferreira Bréder*, Débora Feliciano de Oliveira**, Estélio Henrique Martin Dantas, D. Sc.***, Marco Antônio Guimarães da Silva, D.Sc.**** *Especialista em Traumato-Ortopedia Funcional, Universidade Castelo Branco Rio de Janeiro, **Mestranda em CMH, UCB RJ, ***Laboratório de Biociências da Motricidade Humana - LABIMH - UCB RJ, **** Professor Adjunto IV, UFRRJ Resumo Abstract Objetivo: O objetivo do presente estudo foi levantar a prevalência de lombalgia em motoristas de ônibus e veriﬁcar a relação existente entre a prevalência de lombalgia com os fatores psicossociais e horas de trabalho na postura sentada. Métodos: Para atingir tal objetivo, foi utilizado um questionário epidemiológico, auto-aplicável e adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale. A amostra foi constituída por 20 motoristas de ônibus urbano do sexo masculino com idade média igual a 32,5 anos. Utilizou-se técnicas de estatística descritiva (média, mediana, desvio-padrão, erro-padrão e coeﬁciente de variação). Para análise inferencial foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para análise da normalidade e a correlação de Spermam para veriﬁcar a correlação entre as variáveis, com um nível de conﬁança de p < 0,05. Resultados: Os resultados demonstraram uma correlação baixa entre as variáveis e a amostra não apresentou-se próxima de uma distribuição normal. Conclusão: A correlação entre as variáveis foi classiﬁcada como baixa de acordo com o n amostral utilizado. O que nos permite inferir que o aumento desta amostra possibilitará o aumento das correlações. Objective: The aim of this study was to determine the prevalence of low back pain in bus drivers and to verify the relationship between prevalence of low back pain with psychosocial factors and working hours in a seated position. Methods: To achieve such objective, an epidemiologic questionnaire was used, self-applicable and adapted to the Quebec Back Pain Disability Scale. The sample was composed by 20 male urban bus drivers, average age 32.5 years. One used techniques of descriptive statistics (average, mean, standard deviation, standard-error and coeﬃcient of variation). For inferential analysis it was used the Shapiro-Wilk normality test and the Spearman correlation to verify the correlation among variables, with conﬁdence levels of p < 0,05. Results: The results demonstrated a low correlation among the variables and the sample did not show a normal distribution. Conclusion: The correlation among variables was classiﬁed as low in accordance with the sample size n used. One concludes that the increase of this sample will enable correlations increase. Key-words: low back pain, psychosocial factor, seated position, bus driver. Palavras-chave: lombalgia, fator psicossocial, postura sentada, motorista de ônibus. Introdução No Brasil, as doenças músculo esqueléticas, com predomínio das doenças da coluna, são as primeiras causas de pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez [1]. Shaw et al. [2] complementa ainda que a lombalgia é a maior prevalência de desordem musculoesquelética e que está associada com aﬂição signiﬁcante e perda da produtividade entre trabalhadores. Sua etiologia tem confundido clínicos e proﬁssionais de saúde. Várias tentativas têm sido feitas na busca de fatores comuns que possam conduzir a uma causa precisa, mas os dados são cada vez mais controversos. Talvez a principal causa da diﬁculdade de se estudar a lombalgia seja a carência de uma explicação patogênica plausível Recebido 9 de março de 2006; aceito 08 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: Vanessa Ferreira Bréder, Rua Aleijadinho, 274/201, Cidade Nobre 35162-352 Ipatinga MG, Tel: (31) 99296820, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 290 30/8/2006 20:04:48 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 para a maioria dos casos. Fritz citado por Silva et al. [3] comenta que os pacientes, para os quais não é possível deﬁnir um diagnóstico especíﬁco da etiologia da dor lombar, geralmente são diagnosticados como portadores de lombalgia mecânica. A manutenção de uma determinada atitude postural parece propiciar mudanças estruturais no músculo como forma de adaptação postural, sendo essas alterações as responsáveis pela perda de ﬂexibilidade. O simples fato de sentar traz conseqüências danosas à coluna lombar, em função da retiﬁcação acentuada que ocorre na lordose lombar nesta posição. Em um estudo de Shirazi-Adl e Parnianpour [3], foi observado um aumento na pressão intradiscal, quando da passagem da postura lordótica para a postura com retiﬁcação da lordose lombar. Atividades de lazer, principalmente relacionadas a longos períodos em posições estáticas como sentar em um bar com os amigos, jogos de computador, assistir televisão, cuidados com a propriedade agrícola no ﬁnal de semana, devem ser observados como potenciais causadores de dores crônicas. Muita apreensão aparece no paciente nesse estágio com medo de não poder fazer mais nada na vida [4]. A incapacidade resultante de dor na coluna lombar é mais comum do que qualquer outra causa de limitação da atividade proﬁssional, em adultos com idade abaixo de 45 anos e a segunda maior causa de artrose em pessoas com idade entre 45 e 65 anos [5]. A presença de problemas psicológicos, como depressão ou outros distúrbios emocionais, em muito tem a ver com manifestações dolorosas crônicas e incapacidades [4,6]. Vários trabalhos revelaram que o estresse, o medo, a ansiedade e a duração da dor interferem no mecanismo de ativação do sistema morfínico envolvido na modulação da analgesia. As endorﬁnas e outros neuromoduladores da nocicepção são liberados quando o nível da dor é muito intenso e quando há estresse associado. A depressão e a ansiedade também interagem na percepção da dor através de mecanismos inibitórios e facilitatórios ainda não adequadamente elucidados. Talvez, vias noradrenérgicas e serotoninérgicas estejam envolvidas no mecanismo de ansiedade e de depressão, fenômenos que normalmente estão associados à dor crônica [7]. Diante de todos esses fatores torna-se, pois, importante o levantamento epidemiológico a ﬁm de identiﬁcar a constância da lombalgia na classe dos motoristas de ônibus, já que as dores nas costas decorrentes da condução de automóvel durante longos trajetos vêm assumindo uma importância cada vez maior e a respeito deste tema a literatura especíﬁca é carente. Oferecer-se-ão, assim, substratos que conduzam a programas de prevenção, assegurando a saúde e a qualidade de vida desses funcionários. Dessa forma o estudo teve como objetivo veriﬁcar a relação existente entre a prevalência de lombalgia em motoristas de ônibus urbano, com os aspectos psicossociais e horas de trabalho na postura sentada, e levantar a prevalência de lombalgia em motoristas de ônibus urbano. Fisioterapia_v7n4.indb 291 291 Material e métodos Amostra A amostra foi constituída por 20 indivíduos adultos, do sexo masculino, voluntários, residentes na Região do vale do Aço, no Estado de Minas Gerais. O presente trabalho atendeu as Normas para a Realização de Pesquisa em Seres Humanos, resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996 (Brasil, 1996). Todos os participantes do estudo concordaram em assinar o Termo de Participação consentida (contendo objetivo e justiﬁcativa do estudo, procedimento de avaliação e caráter de voluntariedade da participação do sujeito). Foi garantido o sigilo das informações, assim como a ausência de identiﬁcação do funcionário, além da não permanência do chefe no local de aplicação dos questionários. Este procedimento tem a ﬁnalidade de assegurar o máximo de ﬁdedignidade nas respostas. Além disso, foi também elaborado um Termo de Informação à empresa na qual se realizou a pesquisa, com os mesmos itens do termo de participação consentida. Foram excluídos os indivíduos que estavam afastados por algum motivo, que não fossem moradores de Ipatinga, que não exerciam o cargo de motorista dentro da empresa, que responderam os questionários incompletos e também aqueles que se recusaram a responder o questionário por algum motivo. Procedimentos O questionário foi aplicado às cinco horas da manhã, horário em que todos os motoristas, que trabalham no primeiro horário da terça, quinta-feira e sábado, se encontram reunidos na porta da garagem da empresa, antes de saírem com o ônibus. Devido ao trabalho em escala, a autora do estudo voltou ao local segunda e sexta-feira, também às cinco horas da manhã, e freqüentou os pontos ﬁnais da cidade de Ipatinga, Timóteo e Coronel Fabriciano, que são cidades vizinhas, onde se encontram também funcionários da Águia Branca, com o objetivo de aplicar o questionário a todos os motoristas. Os motoristas foram abordados por uma entrevistadora que lhe perguntava se poderia responder algumas perguntas sobre dores nas costas e que suas respostas seriam importantes para se saber quantos motoristas tinham estes sintomas, com o intuito de se pensar em algumas alternativas para o problema. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importância em benefício dos próprios pesquisados. Além disso, estes assinaram um termo de consentimento de participação, o qual continha também os objetivos e procedimentos da pesquisa. Informou-se, ainda, sobre a importância da veracidade das respostas do questionário e que só o autor da pesquisa tomaria conhecimento das mesmas. Sendo assim, alguns motoristas aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento. 30/8/2006 20:04:48 292 Instrumentos Para que os objetivos propostos fossem alcançados aplicou-se um questionário epidemiológico, auto aplicável, adaptado do Quebec Back Pain Disability Scale, deu-se ênfase as perguntas sobre dor lombar e também sobre outros dados - idade, sexo, estado civil, freqüência da prática da atividade física, horas de trabalho e fatores psicossociais. A testagem do instrumento de medida quanto à clareza e validade, foi dada por cinco Doutores, sendo este tipo de validade conhecida como validade da face ou validade lógica, onde estes professores doutores ﬁzeram algumas sugestões. Após as sugestões feitas por estes o instrumento foi aplicado em um grupo de 20 motoristas voluntários, e após oito dias o questionário foi reaplicado nestes mesmos 20 motoristas com o objetivo de ser validado, obtendo-se uma correlação alta. Assim o instrumento apresentou índices conﬁáveis para a sua utilização. Todas as questões foram fechadas. O questionário Quebec Back Pain Disability Scale, devidamente validado, sofreu pequenos reajustes, principalmente quanto às perguntas sobre dor lombar; também excluíram-se dados como hábitos pessoais e fatores individuais (fumo, álcool, sono) e descrição de dor em outras partes do corpo (pescoço, membros inferiores e membros superiores). Tais modificações se efetivaram conforme Thomas e Nelson [8], acreditam eles que questionários mais curtos são mais eﬁcazes do que os longos. Análise estatística Inicialmente empregou-se a análise descritiva, através da qual foram estimadas as medidas de localização (Média e Mediana) e dispersão (Desvio Padrão, erro padrão e Coeﬁciente de Variação). A mediana é a melhor estimativa de tendência central sempre que o coeﬁciente de variação for igual ou superior a 25,00%, caso contrário será a média. O erro padrão determina a dispersão entre diversão “amostras”, a estimativa será considerada alta quando for maior que 3,5% [9]. Shapiro-Wilk foi utilizado para análise de homogeneidade e a partir do resultado optou-se pela correlação de Sperman para veriﬁcar a correlação entre as variáveis independentes (índice de fatores psicossociais e horas trabalhadas) e dependentes (índice de Prevalência), através do programa SPSS 10.0 for Windows. O estudo admitiu o nível de p < 0,05 para a signiﬁcância estatística. Resultados Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Tabela I Média Erro padrão Mediana Desvio padrão Curtose Assimetria Mínimo Máximo N CV% IP Prevalencia IPS Psicossocial IHT Horas Trabalhadas 7,99 0,66 6,00 2,96 -0,53 0,99 5,14 14,28 20 37,08 2,11 0,07 2,11 0,32 -0,85 0,29 1,67 2,78 20 15,26 6,32 0,49 5,55 2,19 3,41 1,58 3,13 12,95 20 34,57 Observando-se a Tabela I veriﬁca-se que as variáveis IP e IHT apresentaram uma alta dispersão (cv > 25,00%) tendo a mediana como melhor medida de tendência central, ou seja, a mediana é a que melhor representa o grupo estudado. Já para a variável psicossocial, a média é a melhor medida de tendencia central, pois o coeﬁciente de variação se mostrou abaixo de 25%. As variáveis não seguem uma distribuição normal, pois a curtose e a assimetria não tiveram valores próximos a zero. Na tabela II foi utilizado o teste de normalidade ShapiroWilk, com a ﬁnalidade de testar a normalidade, ou seja, se os dados estão próximos de uma distribuição normal para p < 0,05. Tabela II Tests of Normality Shapiro-Wilk Statistic df p-valor IP IPS IHT 0,780 0,932 0,850 20 20 20 0,000 0,169 0,005 Resultado Não Normal Normal Não Normal Verificando a tabela acima pode-se perceber que as variáveis IP e IHT não apresentaram distribuição normal, ou seja, a amostra não é homogênea estando assim fora do padrão de normalidade. A variável psicossocial, a amostra se apresentou de forma homogênea estando assim próxima de uma distribuição normal. Para a estatística inferencial optou-se pela de correlação de Sperman para a veriﬁcação do nível de associação entre as variáveis. Os resultados descritivos referentes as variáveis: índice de prevalência, índice psicossocial e horas trabalhadas estão, a seguir, na Tabela I. Fisioterapia_v7n4.indb 292 30/8/2006 20:04:49 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Tabela III Correlação de Spearman IPS IHT R p-valor R p-valor IP IPS 0,186 0,433 -0,029 0,903 -0,351 0,129 IHT Na veriﬁcação da tabela III observou-se que a correlação encontrada entre as variáveis IP e IPS é considerada pela literatura como sendo uma correlação classiﬁcada como baixa, o mesmo acontecendo para as variáveis IP e IHT. O que nos permite inferir que o aumento desta amostra possibilitará o aumento das correlações. Discussão A longa duração e o caráter incapacitante decorrente da dor lombar fazem com que a prevalência encontrada neste estudo seja considerada importante. As variáveis, horas trabalhadas e fator psicossocial se comportaram como fator de risco para a dor lombar. Apesar das vantagens quanto à rapidez e baixo custo, o delineamento transversal apresenta uma limitação inerente que é a possibilidade de causalidade reversa. No caso especíﬁco deste estudo, acredita-se que este viés pode afetar as associações do desfecho com as variáveis ergonômicas e comportamentais, ou seja, as pessoas com dor lombar passaram a ser depressivas e insatisfeitas com o seu trabalho por causa da dor. O uso do questionário auto-administrado, o qual requer um certo nível de educação, deve ser levado em consideração já que a proporção de participantes com baixa educação é muito grande, 50% dos motoristas. As mulheres possuem maior risco e maior severidade por muitas condições clínicas de dor. As mesmas possuem uma tolerância baixa para dor e uma maior proporção de dor que homens em pesquisa de laboratório [10]. Além disso, o sexo feminino apresenta algumas características anatomo-funcionais (menor estatura, menor massa muscular, menor massa óssea, articulações mais frágeis e menos adaptadas ao esforço físico pesado, maior peso de gordura) que podem colaborar para o surgimento das dores lombares [11]. Isto explica porque a prevalência de lombalgia do corrente estudo foi de 40%, signiﬁcativa, mas menor que o da bibliograﬁa consultada [1217], onde a prevalência variou de 36% a 69%. No presente estudo só homens ﬁzeram parte da amostra. A variável horas trabalhadas na postura sentada apresentou uma baixa correlação com a prevalência de lombalgia. Os resultados do corrente estudo são corroborados pela pesquisa de Huet e Moraes [18]. Para Mackenzie, o movimento de ﬂexão prolongada da coluna força posteriormente o núcleo pulposo, comprimindo o ligamento longitudinal posterior e possivelmente as raízes Fisioterapia_v7n4.indb 293 293 nervosas, o que ocasionaria um sintoma álgico [19]. Rosa et al. [20] complementa que a manutenção de uma postura inadequada propicia adaptações estruturais do tecido muscular estriado esquelético com conseqüente perda da ﬂexibilidade corporal acarretando uma limitação da mobilidade articular, predisposição de lesões musculares, algias da coluna vertebral e desenvolvimento de processos degenerativos por aplicação de forças irregulares, levando a incapacidade funcional temporária ou permanente. Resultado semelhante ao estudo corrente foi encontrado no estudo de Silva et al. [11]. A variável trabalho sentado não mostrou associação com a variável dor lombar. Vários estudos têm mostrado associação entre fator psicossocial e lombalgia [21, 22, 4]. Fatores psicológicos (tendência a depressão, sentimento de tristeza, ansiedade) e sociais (baixa educação, insatisfação no trabalho) estão envolvidos na progressão para a cronicidade do mecanismo de lombalgia. O autor pode concluir em seu estudo que o fator mais fortemente associado com a alta taxa de relato de lombalgia é a pobre qualidade das relações com os chefes, limitada cooperação entre os colegas e ausência de apoio dos superiores [23]. Granata e Manas [19] sugerem que fatores psicossociais predizem com mais eﬁcácia as causas das lombalgias ocupacionais que os fatores biomecânicos. Em seu estudo 69,3% do grupo avaliado se queixa da ausência de elogios e motivação como: “mais incentivo pela empresa e reconhecimento”, 41% têm queixas do supervisor, indicando que 50% não interagem satisfatoriamente com o supervisor. Esses resultados divergem do estudo corrente. Houve uma baixa associação entre a variável de desfecho (lombalgia) e fatores psicossociais. O que nos permite inferir que o aumento desta amostra possibilitará o aumento das correlações. Conclusão Através dos resultados obtidos foi possível concluir que o aumento da amostra de motoristas é essencial para saber como as variáveis realmente se comportam. Pois de acordo com a bibliograﬁa consultada, tanto fatores psicossociais quanto mecânicos possuem uma forte associação com a lombalgia. Recomenda-se o desenvolvimento de estudos com motoristas do sexo feminino, assim como o aumento do grupo estudado. Referências 1. Fernandes RCP, Carvalho FM. Doença do disco intervertebral em trabalhadores da perfuração de petróleo. Cad Saúde Pública 2000;16(3):661-9. 2. Shaw WS, Feuerstein M, Hauﬂer AJ, Berkowitz SM, Lopez MS. Working with low back pain: problem-solving orientation and function. Association international for the study of pain 2001;93:129-137. 30/8/2006 20:04:50 294 3. Silva GV, Bonﬁm ABC, Silva MAG, Rodriguez CG, Cosendy F, Andrade JF. Disfunção muscular e lombalgia em pilotos de helicóptero. Fisioter Bras 2005;6(4):281-9. 4. Silva LF, Mendes R. Exposição combinada entre ruído e vibração e seus efeitos sobre a audição de trabalhadores. Rev Saúde Pública 2005;39(1):9-17. 5. Ortiz J. Semiologia da coluna vertebral Rev Bras Ortop 1992;27(3):93-100. 6. Ksam J. Lombalgia: quebra de paradigmas. Cipa 2003;24:2636. 7. Weiner DK, Rudy TE, Kim YS, Golla, S. Do medical factors predict disability in older adults with persistent low back pain? Association international for the study of pain 2004;(112):214-20. 8. Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor neuropática. Revista Médica 1999;(78):53-84. 9. Thomas JR, Nelson JK. Métodos de pesquisa em atividade física. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 10. Costa Neto PLO. Estatística. 2a ed. São Paulo: Edgar Blücher; 2002. 11. Fillingim RB. Sex-related inﬂuences on pain: A review of mechanisms and clinical implications. Rehabil Psychol 2003;48(3):165-74. 12. Silva MC, Fassa AG, Valle NCJ. Dor lombar crônica em uma população adulta do Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. 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Joint Bone Spine 2004;1-3. 30/8/2006 20:04:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 295 Revisão Atividade física no controle da fadiga e fraqueza muscular na síndrome pós-polio Physical activity in fatigue control and muscular weakness in post-polio syndrome Marco Antonio Orsini Neves, M.Sc.*, Julio Guilherme Silva, M.Sc.**, Dionis Machado***, Victor Hugo do Vale Bastos, M.Sc.**** *Professor Pesquisador FESO/UNIABEU, **Doutorando em Saúde Mental – IPUB/UFRJ, Professor Pesquisador FESO, ***Mestranda em Saúde Mental IPUB/UFRJ, Professora Pesquisadora FESO, ****Laboratório de mapeamento cerebral e integração sensóiomotora IPUB/UFRJ, Professor Pesquisador UNIBENNETT/ UNIABEU Resumo Abstract A síndrome pós-polio (SPP) é uma desordem neurológica caracterizada por um novo episódio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos que apresentaram a poliomielite aguda. Esse trabalho de revisão de literatura associa a sintomatologia da síndrome pós-pólio, dando enfoque principalmente à fadiga e fraqueza muscular, com uma discussão do impacto desses sintomas no processo de reabilitação e a necessidade de uma intervenção terapêutica especíﬁca. A meta a longo prazo das intervenções no estágio da SPP é fornecer aos indivíduos acometidos, princípios e métodos para o manejo de seu corpo e efetuar mudanças no seu estilo de vida que reduzam a carga metabólica excessiva sobre os grupamentos musculares. Apesar de inúmeros estudos recomendarem programas de exercícios terapêuticos para pacientes com síndrome pós-pólio, os proﬁssionais envolvidos precisam levar em consideração as particularidades e a condição clínica dos indivíduos acometidos. The post-polio syndrome (PPS) is a disorder of the nervous system, characterized by a new episode of muscular weakness and/or abnormal muscular fatigue that appears in people who experienced acute poliomyelitis. This literature review associates the symptoms, especially fatigue and muscular weakness, and the impact of these symptoms in the rehabilitation process and need of speciﬁc therapeutic intervention. The long-term goal of interventions in PPS is to provide aﬀected people with principles and methods leading to body management and lifestyle changes, which are capable of reducing the excessive metabolic load over muscular groups. Despite many researches indicates therapeutical exercises to PPS, professionals may consider particularities and clinic condition of subjects involved. Key-words: Post-Polio Syndrome, fatigue, weakness, physical activity. Palavras-chave: Síndrome Pós-Pólio, fadiga, fraqueza muscular, exercício físico. Introdução Estudos têm documentado a presença de novos sintomas neuro-musculares e músculo-esqueléticos em sobreviventes da poliomielite aguda, com conseqüentes prejuízos na realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária [1,2]. A síndrome pós-pólio, caracterizada por um novo quadro de fraqueza muscular, fadiga anormal e dor, é considerada uma das mais prevalentes doenças progressivas do neurônio motor na América do Norte [3]. Pesquisas epidemiológicas buscam os possíveis fatores preditivos para tal condição, no intuito de direcionar as estratégias de tratamento para esses indivíduos. Programas de treinamento envolvendo a prática de exercícios em indivíduos com síndrome pós-pólio têm gerado resultados conﬂitantes relacionados à intensidade, freqüência e duração das atividades [4]. Novos avanços relacionados à patogênese e as estratégias para o gerenciamento da síndrome pós-pólio serão abordados no presente artigo no intuito de fornecer um embasamento aos proﬁssionais envolvidos com a reabilitação motora desses indivíduos. Recebido em 9 de agosto de 2005; aceito em 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Victor Hugo do Vale Bastos, Rua Silva Teles, 30A/208 Andaraí 20541-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)8166 8013, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 295 30/8/2006 20:04:50 296 Material e métodos Os materiais reunidos para a revisão de literatura do presente artigo de atualização foram extraídos de diferentes fontes de pesquisa. Realizou-se uma extensa pesquisa na Bireme e Medline (1990–2005), usando-se a seguinte combinação de palavras: síndrome pós-pólio (post-polio syndrome), atividade física (physical activity), exercícios (exercises), fadiga (fatigue), weakness (fraqueza). Após a extração das referências, avaliou-se a relevância e especiﬁcidade dos estudos. Para a formulação do histórico referente à poliomielite no Brasil e as campanhas de vacinação foram coletados periódicos da Fundação Oswaldo Cruz. As palavras utilizadas para a busca foram: erradicação (erradication), poliomielite (poliomyelitis), Fundação Oswaldo Cruz, Brasil (Brazil). Histórico da poliomielite no Brasil Embora existam referências de casos esporádicos de um quadro clínico semelhante ao da poliomielite no ﬁnal do século XIX [5], essa doença começou a ser mais observada no país no início do século XX, (1907-1911), no Rio de Janeiro e em São Paulo [6]. Surtos de considerável magnitude foram observados na década de 1930, em Porto Alegre (1935), Santos (1937), São Paulo e Rio de Janeiro (1939), reﬂetindo possivelmente a crescente urbanização do país. Após o desenvolvimento da primeira vacina criada por Jonas Salk (1955), a poliomielite foi praticamente erradicada de todos os países do mundo [7]. No Brasil tal vacina não foi utilizada em grande escala, pois na época os altos custos e as diﬁculdades operacionais para a aplicação em larga escala do produto injetável acabaram adiando o seu uso. No ﬁnal da mesma década (1961), surgiriam as vacinas orais, criadas principalmente por Albert Sabin [8]. Em 29 de setembro de 1994, o Brasil recebeu da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) o certiﬁcado de interrupção da transmissão dos vírus selvagens da poliomielite, conﬁrmando a conclusão da comissão nacional que havia anteriormente declarado o país livre desses vírus [8-10]. Esse feito foi à conclusão de uma longa luta contra a doença, que se estendeu por várias décadas, mobilizou mais de uma geração de proﬁssionais da área da saúde em todo país e, por ﬁm, a própria sociedade brasileira, por meio das grandes campanhas nacionais de vacinação que ainda hoje ocorrem a cada ano [8]. Poliomielite aguda A poliomielite aguda trata-se de uma doença viral que se apresenta tipicamente sob a forma bifásica, com cefaléia, febre e sintomas gastrintestinais seguidos, dias mais tarde, o comprometimento dos neurônios motores da medula espinhal, ocasionando paralisia, geralmente predominando nos membros inferiores, sob forma assimétrica e desproporcional [11-13]. Fisioterapia_v7n4.indb 296 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Não pode ser considerada apenas uma doença das células do corno anterior da medula, mas também uma doença neuronal difusa, envolvendo, habitualmente, a formação reticular do tronco cerebral. Pacientes com poliomielite também apresentaram uma destruição neuronal signiﬁcativa nas células do corno posterior da medula, gânglio da raiz dorsal, córtex pré-frontal, hipotálamo, tálamo, cerebelo (núcleos cerebelares profundos), núcleos de nervos cranianos e estruturas extrapiramidais, incluindo a substância negra [14]. Após o início agudo da paralisia que dura em torno de 5 a 7 dias, os indivíduos entram em um período de estabilidade e, nos meses subseqüentes recuperam de forma bastante signiﬁcativa, a força muscular e a capacidade funcional, apesar de alguns déﬁcits residuais permanentes [12,15]. Os principais processos ﬁsiológicos envolvidos na restauração da força muscular e aumento da capacidade funcional são: neurônios remanescentes aumentam o número de prolongamentos nas extremidades dos axônios, para a inervação de ﬁbras musculares antes desnervadas; hipertroﬁa muscular; aumento da capacidade funcional por aprendizado neuro-motor e o recrutamento de unidades motoras gigantes [16-18]. Tais processos ﬁsiológicos de recuperação levam a mudanças plásticas tão signiﬁcativas, que conseguem suprir e mascarar por um período de tempo razoável, as deﬁciências e incapacidades provocadas pela doença [18]. Caracterização da Síndrome Pós-Pólio (SPP) No ﬁnal das décadas de 1970 e 1980 um número signiﬁcativo de indivíduos com histórico de poliomielite começou a apresentar um novo episódio de fraqueza tanto nos músculos acometidos quanto nos que julgavam não afetados pelo agente virótico [15]. Entre os efeitos tardios da poliomielite, destacase a Síndrome Pós-Pólio (SPP), que pode ser deﬁnida como uma entidade neurológica marcada pela presença de um novo quadro de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos acometidos anteriormente pela poliomielite paralítica [3,19,20]. Embora seja caracterizada como de progressão relativamente lenta, com o passar dos anos, os processos musculares patológicos, podem prejudicar os indivíduos na realização de atividades funcionais [19-20]. Trabalhos apontam para uma piora funcional progressiva na maioria dos pacientes com síndrome pós-polio [2,4]. Sua etiologia ainda permanece desconhecida, porém inúmeras teorias têm sido propostas [19,21]. A principal delas aponta para uma demanda metabólica intensa nas unidades motoras gigantes provocadas pelo “treinamento excessivo” (overtraining), levando-as a reduzirem o número de brotamentos axonais nas ﬁbras musculares. É evidente que tal processo tem como objetivo a criação de um mecanismo de reinervação das ﬁbras musculares antes desnervadas, visando manter a função por um maior tempo possível. O grande problema é o fato das células motoras não estarem ﬁsiologicamente aptas 30/8/2006 20:04:51 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 a manter tais conexões por um período de tempo tão prolongado e com tamanha demanda metabólica. Tal processo degenerativo pode produzir deﬁciências na junção neuromuscular, causando possivelmente, fadiga e desnervação permanente, resultando em fraqueza clínica [3,12,17,19,22-25]. Outras teorias menos aceitas referem-se à reatividade viral ou a um distúrbio auto-imune [19]. Os fatores de risco potenciais para a SPP incluem a própria progressão da idade, a gravidade da poliomielite aguda, a presença de deﬁciências permanentes após a recuperação da poliomielite paralítica, sexo feminino, retorno intenso às atividades físicas, além de outros fatores [26-30]. Estudos anatômicos e eletroﬁsiológicos têm demonstrado a perda de neurônios motores da medula espinhal com o passar dos anos em indivíduos normais, sendo mais signiﬁcativa após a sexta década de vida [31-32]. É possível que a associação desse processo com o número reduzido de motoneurônios após a poliomielite paralítica possa contribuir para o desenvolvimento da Síndrome Pós-Pólio [21]. Em estudo realizado por Trojan [3], a respeito de fatores preditivos para SPP, foram identiﬁcadas associações estatisticamente signiﬁcativas relacionadas ao grau de fraqueza (grave), sendo eles: a progressão da idade, ganho de peso e dores articulares. Foram destacados também o longo intervalo de tempo após a poliomielite aguda e a presença de dores musculares ao repouso e/ou exercício. Em contrapartida, a idade dos indivíduos na época do acometimento, recuperação após a poliomielite aguda, nível de atividade física e sexo não foram considerados como contribuintes. Estudos anteriores, entretanto, consideram o sexo um fator potencial para a SPP [27,30]. A incidência e a prevalência da nova fraqueza e perda da capacidade funcional nos pacientes com síndrome pós-pólio é desconhecida. Estudos relatam que a prevalência da SPP pode representar até 70% dos sobreviventes de poliomielite paralítica aguda [12]. Cerca da metade dos sobreviventes da poliomielite paralítica nos Estados Unidos irão desenvolver SPP [19]. Seu diagnóstico requer uma cuidadosa exclusão de outras conhecidas doenças neurológicas, ortopédicas, ou psiquiátricas, que podem apresentar os mesmos sintomas [12,20,27]. Os principais critérios utilizados para o diagnostico da SPP incluem: a ocorrência de graves paralisias resultantes da poliomielite; recuperação seguida de vários anos de estabilidade no período que medeia entre as primeiras manifestações da poliomielite e o aparecimento de novos problemas, que podem incluir: gradual ou súbito enfraquecimento dos músculos afetados e/ou dos músculos aparentemente não afetados, podendo ou não ser acompanhado por fadiga excessiva, dores nos músculos e/ou nas articulações, diminuição da resistência muscular, alterações funcionais e atroﬁa muscular, além da exclusão de outros padrões patológicos que possam estar na origem dos problemas mencionados [15]. Os achados da SPP incluem a combinação de sintomas músculo-esqueléticos e relacionados à atroﬁa muscular progressiva pós-poliomielite. Fazem parte dos sintomas músculo- Fisioterapia_v7n4.indb 297 297 esqueléticos uma diminuição da resistência muscular, fadiga, aumento das deformidades músculo-esqueléticas, causando uma deteriorização precoce da capacidade funcional, com presença de dor articular e/ou muscular. Quanto aos sintomas relativos à atroﬁa muscular progressiva pós-poliomielite, estes incluem: paresia, fadiga, mialgia, fasciculações e arreﬂexia [2,4,19,26]. Outros problemas também são comumente encontrados como os distúrbios do sono, aumento do peso corporal, distúrbios de memória, tontura, síncope e cefaléia matinal, diﬁculdade de respiração, diﬁculdade de deglutição, diminuição da capacidade de tolerância de temperaturas baixas e redução da capacidade de efetuar as atividades diárias [15,19,20,23,26,33]. Fadiga anormal e fraqueza muscular A distinção de fadiga e fraqueza ﬁca diﬁcultada, visto que são sintomas subjetivos. Além disso, coexistem na maioria das doenças neuromusculares, e a complexa relação entre fadiga muscular primária relacionada às doenças neuromusculares e a fadiga secundária devido ao descondicionamento muscular deve ser considerada [34]. Alguns autores propõem uma distinção de tais sintomas, através da utilização de escalas de fadiga validadas e de testes musculares quantitativos [1]. A fadiga é um sintoma freqüente de inúmeras doenças neurológicas como o esclerose múltipla, doenças cerebrovasculares e de Parkinson, podendo também estar presente em indivíduos que não apresentam doenças somáticas. É considerada um conceito multi-direcional com características ﬁsiológicas e psicológicas [35-37]. Com relação ao grupo de doenças neuromusculares, tem sido relatada por pacientes com síndrome pós-pólio, miastenia grave e na síndrome de Guillain-Barré. A percentagem de pacientes com doenças neuromusculares que relatam fadiga grave (64%) é tão signiﬁcativa a ponto de ser comparada com os pacientes de esclerose múltipla, doença na qual pode ser muitas vezes, o principal sintoma [35-38]. Tem sido mencionada como um novo problema por quase 90% dos pacientes com síndrome pós-pólio, precedendo na maioria dos casos, a fraqueza muscular. Parece não estar relacionada a nenhuma atividade especíﬁca, e sua recuperação não acontece com o período de repouso habitual. Muitos pacientes a descrevem como uma perda progressiva da força muscular após a realização de atividades de rotina associada à sensação de peso nos grupamentos musculares [2,18,33]. O novo quadro de fraqueza muscular apresentado pelos indivíduos com SPP pode ser encarado como uma capacidade reduzida dos grupamentos musculares de se recuperarem rapidamente após contrações. A recuperação da força dos músculos quadríceps após a realização de um programa de exercícios prolongados foi signiﬁcativamente menor em indivíduos com SPP sintomática, quando comparada a indivíduos assintomáticos e ao grupo-controle [25]. 30/8/2006 20:04:52 298 Em estudo que tinha como objetivo identiﬁcar nos indivíduos com diagnóstico de poliomielite e síndrome póspólio, a ativação voluntária máxima, sem provocar fadiga, nos componentes central e periférico dos músculos ﬂexores do cotovelo, durante a prática de exercícios, encontrou deﬁciências na ativação voluntária, além da lentiﬁcação nos potenciais de amplitude (eletromiograﬁa) e aumento da fadiga subjetiva [39]. A fadiga central e periférica foi mais signiﬁcativa nos indivíduos com síndrome pós-pólio quando comparada ao grupo controle. Tal deﬁciência na ativação voluntária em grupamentos musculares não fadigados indica que o comprometimento central ou nas alças reﬂexas pode contribuir para o novo quadro de fraqueza e fadiga. Apesar de inúmeras pesquisas utilizarem dinamômetros isocinéticos quantitativos para mensuração da força e fornecerem resultados expressivos relacionados à perda de potência motora na maioria dos indivíduos acometidos pela poliomielite, uma grande parcela não aponta os possíveis déﬁcits nas vias descendentes e suas relações com grupamentos musculares relevantes [40-42]. O estudo das vias motoras é de fundamental importância, pois as deﬁciências no controle descendente provocarão uma diminuição na capacidade de produção de força voluntária. Mudanças metabólicas e não metabólicas nas ﬁbras musculares, deﬁciências na junção neuromuscular, e mudanças envolvendo o sistema nervoso central e periférico podem também contribuir para a fadiga muscular [43]. Outro estudo mostra falhas no controle voluntário descendente para músculos não fadigados e aumento da fadiga central e periférica em indivíduos afetados pela poliomielite e pela síndrome pós-pólio [39]. Os déﬁcits apresentados foram mais graves nos indivíduos que relatavam episódios recentes de fadiga. Os resultados indicaram que os indivíduos vítimas da poliomielite apresentaram níveis mais baixos de atividade voluntária durante esforços voluntários máximos quando comparados ao grupo controle. Com relação à resistência física, os resultados apontaram uma ligeira, porém não signiﬁcativa redução da atividade voluntária após 45 minutos de exercício nos indivíduos acometidos pela poliomielite quando comparados ao grupo controle. Os indivíduos com síndrome pós-pólio apresentaram uma baixa atividade voluntária, um grande declínio em resposta aos exercícios, além de elevados níveis de esforço quando comparados aos indivíduos com poliomielite. Uma diminuição no nível de atividade voluntária ao repouso, fadiga periférica e índices elevados de esforço após a prática de exercícios submáximos também foram maiores nesses indivíduos. A utilização permanente e excessiva das unidades motoras pode gerar uma transformação das ﬁbras musculares tipo II em ﬁbras do tipo I, levando à hipertroﬁa muscular, ocasionando uma densidade capilar baixa além de diminuição das atividades enzimáticas oxidativas e glicolíticas. Tais fatores esses podem predispor ao desenvolvimento de fraqueza muscular, fadiga anormal e dores musculares [44-45]. Fisioterapia_v7n4.indb 298 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Controle da fadiga e fraqueza muscular na síndrome pós-pólio O controle da fraqueza pode incluir a prática de exercícios abaixo de níveis que possam provocar uma sobrecarga nos grupamentos musculares envolvidos e perda de peso. As órteses e os equipamentos de assistência e suporte também podem ser utilizados nas diﬁculdades relacionadas ao equilíbrio, nas dores e deformidades articulares [3]. Recentemente, estudos não-controlados envolvendo exercícios isotônicos, isocinéticos e isométricos mostraram-se eﬁcazes [46-47]. Estudos controlados demonstraram que a prática de exercícios aeróbicos, incluindo treino ergométrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha e atividades aquáticas, trazem benefícios signiﬁcativos [48-50]. Os exercícios de alongamento são indicados para manter e/ou melhorar a amplitude dos movimentos em alguns casos. Um programa de treinamento aeróbico modiﬁcado e desenvolvido por Dean [48] para indivíduos com síndrome pós-pólio forneceu resultados expressivos. O programa era composto de três sessões de treinamento por semana durante 6 semanas. Vinte indivíduos com síndrome pós-polio foram recrutados, sendo que somente alguns foram submetidos ao programa. A pesquisa consistia em caminhadas sobre uma esteira durante 20-40 minutos por sessão com uma velocidade e graduação confortável, nunca excedendo o limite de cada um dos participantes. Comparando os resultados com o grupo controle constituído por indivíduos que não se submeteram às atividades, os participantes apresentaram uma redução de gastos energéticos e aumento do tempo de duração da marcha. Nenhuma mudança, entretanto, foi encontrada no condicionamento cardio-respiratório. Os resultados concluíram que o programa modiﬁcado de treinamento aeróbico contribuiu para uma melhora no desempenho físico e redução da fadiga durante as atividades de vida diária em indivíduos com síndrome pós-pólio, melhorando a eﬁciência dos movimentos. Programas terapêuticos para auxiliar o paciente a analisar todas as atividades quanto a tipo, tempo, distância e intensidade devem ser indicados. Questionários podem ser formulados para determinar onde e como o indivíduo deseja utilizar sua reduzida capacidade neuromuscular [1,4,18]. Os indivíduos com doenças neuromusculares apresentam respostas variadas em relação ao treinamento físico, sendo o grau e a média de progressão da fraqueza e fadiga, além do condicionamento físico, fatores de forte contribuição [34]. As atividades físicas devem ser vistas como uma maneira de melhorar a qualidade de vida e não como uma prática de exercícios exaustivos e forçados, sendo os objetivos direcionados para um melhor desempenho nas atividades relacionadas à esfera proﬁssional e pessoal [18]. Programas de exercícios compostos de atividades de intensidade moderada (deﬁnida por freqüência, carga e intensidade) podem melhorar o desempenho motor, logicamente se o quadro de fraqueza 30/8/2006 20:04:52 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 e fadiga não for grave [34]. Exercícios de alta-intensidade não se mostraram eﬁcazes ao ponto de serem considerados de eleição para indivíduos com doenças neuromusculares, podendo, em alguns casos, até contribuir para a redução da força e aumento da fadiga [34]. O gerenciamento da fadiga excessiva pode incluir também a utilização de técnicas de conservação de energia, mudanças no estilo de vida, períodos regulares de descanso durante o dia e melhora na qualidade do sono através de técnicas de relaxamento. As técnicas de conservação de energia são os meios mais fáceis de reduzir o trabalho dos músculos sem perda de função [4,18]. A prática de exercícios para indivíduos com síndrome póspólio ainda é questionada por muitos pesquisadores devido a relação de aumento da fadiga decorrente do uso excessivo (overuse) [2,15,21-22]. Conclusão Inúmeros estudos recomendam um programa de exercícios terapêuticos para pacientes com síndrome pós-pólio, entretanto, os proﬁssionais envolvidos precisam levar em consideração as particularidades e a condição clínica dos indivíduos, para que tais atividades sejam benéﬁcas e não provoquem problemas relacionados ao uso excessivo. A poliomielite inicial afeta os indivíduos de forma diferente, levando a quadros de fraqueza e fadiga muscular distintos. Devemos considerar também as hipóteses (neuroﬁsiológica e funcional) etiológicas relacionadas à síndrome, no intuito de minimizar os riscos do paciente na participação do programa de exercícios e maximizar os efeitos benéﬁcos das atividades sugeridas. Referências 1. Dalakas MC. Post Polio Syndrome, 12 years later. In: The Post Polio Syndrome: advances in the pathogenesis and treatment; 1995; New York: Annals of the New York Academy of Science;1995;11(18). 2. Dalakas MC. The Post-polio syndrome as an evolved clinical entity. 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Sports Med Training Rehabil 1994;5:29-39. 30/8/2006 20:04:53 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 301 Revisão Incontinência urinária feminina e fatores de risco Female urinary incontinence and risk factors Aline Ribeiro Marinho*, Beatriz Bastos Leal*, Juliana dos Santos Flister*, Nicole de Oliveira Bernardes, M.Sc.**, Mariana Tirolli Rett, M.Sc.*** *Acadêmicas de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas Betim), **Docente da PUC Minas Betim da Disciplina de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia e Estágio Supervisionado II em Ginecologia e Obstetrícia, ***Supervisora de estágio da PUC Minas Betim na Disciplina de Estágio Supervisionado II em Ginecologia e Obstetrícia Resumo Abstract Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão literária acerca dos fatores de risco associados à incontinência urinária (IU). A revisão de literatura estendeu-se de fevereiro a novembro de 2005, mediante o levantamento bibliográﬁco em livros de acervos particulares e nas bases de dados Lilacs, Scielo, Pub Med, Cochrane, Medline utilizando-se as seguintes palavras-chave: incontinência urinária feminina, fatores de risco, epidemiologia e prevalência. A IU é deﬁnida como qualquer perda involuntária de urina e tem como etiologia alterações vesicais ou uretrais. O assoalho pélvico é responsável pela ação esﬁncteriana uretral, vaginal e retal e permite a passagem do feto durante o parto. Já a bexiga é responsável pelo armazenamento e eliminação da urina. Para que a micção ocorra de maneira adequada é necessário que haja uma interação sincrônica entre a bexiga, o assoalho pélvico, o sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP), durante as fases de enchimento e esvaziamento. Qualquer alteração em uma dessas fases ou estruturas resulta em disfunções miccionais. Sendo assim, os fatores de risco que interferem nessas estruturas podem estar associados ao aparecimento ou agravamento da IU. The aim of this literature review was the risk factors of female urinary incontinence (UI) risk factors. This review was carried out from February to November 2005 and the scientiﬁc search was done in Lilacs, Scielo, Pub Med, Cochrane and Medline using the key words: risk factors and female urinary incontinence, epidemiology, prevalence. The UI is the complain of any involuntary leakage of urine and its etiology is related to vesical and urethral problems. The pelvic ﬂoor has the function of tighten and close vagina, urethra and anal sphincter. The bladder is responsible for storage and emptying of urine. For a normal micturion we have a perfect neurologic system integrated with bladder and pelvic ﬂoor. Any problem of one of that parts can produce an UI and the risk factors that interfere on these structures can produce or aggravate the UI. Key-words: female urinary incontinence, risk factors, epidemiology, prevalence. Palavras-chave: incontinência urinária feminina, fatores de risco, epidemiologia; prevalência. Introdução Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a incontinência urinária (IU) é deﬁnida como qualquer perda involuntária de urina e pode trazer várias conseqüências negativas a qualidade de vida das mulheres [1,2,3]. O tipo de IU mais comum é a de esforço estando presente em aproximadamente 50% de todas as mulheres incontinentes, seguida por IU mista (30-40%) e IU de urgência (10-20%) [4]. A IU pode estar associada a quadros de depressão, isolamento e constrangimento social, alterações psicológicas e perda da autoconﬁança. A IU é um problema comum entre as mulheres, onde os fatores de risco são numerosos e o impacto na qualidade de vida é substancial. A morbidade ocasionada pela IU é bastante elevada [5]. Ela gera custos no cuidado com a saúde, tanto ao indivíduo e sua família quanto ao sistema Recebido 13 de janeiro de 2006; aceito 15 de maio de 2006. Endereço para correspondência: Nicole de Oliveira Bernardes, Centro Clínico de Fisioterapia da PUC Minas Betim, Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia, Rua Santos Dumont, s/n, Angola 32630-000 Betim MG, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 301 30/8/2006 20:04:54 302 público de saúde [6]. A IU atinge mulheres de todas as idades, mas tende a aumentar com o envelhecimento. Atualmente 2/3 dos gastos relacionados à IU estão associados à população idosa, sendo que o custo total tende a aumentar com o aumento da proporção de idosos na sociedade [3]. Alguns estudos vem demonstrando que a IU se apresenta também como um problema econômico, gerando gastos elevados com o uso de protetores higiênicos, internação, medicamentos, entre outros. Ela gera gastos semelhantes aos gastos com doenças crônicas tais como osteoporose, Alzheimer, artrite e HIV [5]. Nos Estados Unidos são gastos em média 16 bilhões de dólares por ano com a referida doença, sendo que este valor poderia ser muito menor caso fossem identiﬁcados precocemente os fatores de risco usualmente associados ao aparecimento da IU [6,7]. Isso ajudaria no desenvolvimento de programas de prevenção da doença e consequentemente levaria a uma diminuição dos gastos já citados [8,9,10]. A IU pode estar relacionada à debilidade do assoalho pélvico e também à debilidade das estruturas vesicais. A bexiga é composta por três camadas de musculatura lisa, que formam o músculo detrusor. É responsável pelo armazenamento e eliminação da urina [11]. Já a musculatura do assoalho pélvico é constituída por camadas de ﬁbras longitudinais interna e externa e de uma camada média de ﬁbras circulares. O assoalho pélvico fecha inferiormente a cavidade pélvica e tem como limites ósseos a sínﬁse púbica anteriormente, o cóccix posteriormente e as tuberosidades isquiáticas lateralmente. É responsável pela ação esﬁncteriana uretral, vaginal e retal, permite a passagem do feto no momento do parto, além de sustentar os órgãos internos. A região perineal é composta por músculos que formam o diafragma pélvico e urogenital e também pelos músculos piriforme e obturados interno, que recobre a parede lateral e posterior da pelve. O diafragma pélvico é constituído pelos músculos levantadores do ânus (pubococcígeo e íliococcígeo) e o isquiococcígeo. Já o diafragma urogenital é formado pelos músculos transverso profundo e superﬁcial do períneo, esfíncter externo estriado uretral, isquiocavernoso, bulboesponjoso e esfíncter do ânus [12]. A bexiga e a uretra possuem inervação motora autonômica simpática (nervo hipogástrico), parassimpática (nervo pélvico) e somática sensitivo-motora (nervo pudendo). A eliminação da urina contida na bexiga depende da interação do trato urinário com o sistema nervoso central (SNC) e do sistema nervoso periférico (SNP). Esse processo pode ser dividido em duas fases: fase de enchimento vesical e fase de esvaziamento vesical [12]. Durante a fase de enchimento vesical, a uretra permanece fechada e o detrusor relaxado. Em associação, há inibição total dos impulsos eferentes parassimpáticos e ativação dos simpáticos e somáticos. À medida que a bexiga se enche, os receptores de sua parede são sensibilizados e enviam informações às ﬁbras aferentes (nervo pélvico) à porção dorsal da medula sacral. Nesse momento partem três vias: uma via reﬂexa espinhal intersegmentar sacrolombar que ativa o simpático Fisioterapia_v7n4.indb 302 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 (nervo hipogástrico), enviando estímulo à uretra, base e corpo vesical e gânglios pélvicos aumentando a resistência do colo vesical e uretral e outra via, ao córtex frontal. Após o estímulo chegar ao córtex, impulsos inibitórios são enviados ao centro pontino, inibindo a atividade do detrusor e ativando os nervos hipogástrico e pudendo, para aumentar a resistência uretral e relaxar o corpo vesical. Já na fase de esvaziamento vesical, há ativação do nervo pélvico e inibição dos nervos pudendo e hipogástrico, assim promovendo a contração do detrusor e o relaxamento esfíncteriano externo respectivamente. Para que se inicie a micção, os receptores de tensão da parede vesical são sensibilizados pelo aumento da pressão vesical, que enviam impulsos aferentes (nervo pélvico) à medula sacral, de onde ascendem ao córtex. Esse, através do impulso recebido reconhece e interpreta como desejo miccional e, se o local e o momento foram adequados, inicia-se o esvaziamento da bexiga. Qualquer alteração nesses processos de enchimento e esvaziamento vesical pode resultar em quadros patológicos urinários, podendo ter como causas problemas vesicais e/ou uretrais [12]. Contudo, a prevalência da IU varia de 8 a 45% e está presente nas mais diversas populações [13], atingindo de 2 a 4 vezes mais mulheres do que homens [4]. Essa variação ocorre devido ao tipo de deﬁnição usada, do desenho do estudo, da população alvo estudada e dos fatores de risco [4,6,13,14]. Compreendem-se como causas uretrais a deﬁciência esﬁncteriana intrínseca da uretra e a hipermobilidade do colo vesical. Essas duas causas levam à incontinência urinária de esforço, deﬁnida pela ICS como “queixa de perda involuntária de urina ao esforço, tosse ou espirro”. A deﬁciência esﬁncteriana intrínseca da uretra ocorre devido a uma falha no mecanismo de coaptação ou fechamento uretral. Já a hipermobilidade do colo vesical advém de uma alteração da junção uretrovesical durante o aumento da pressão intra-abdominal [4]. Com relação às causas vesicais considera-se a hiperatividade idiopática ou neurogênica do detrusor, a baixa complacência vesical, a incontinência urinária por transbordamento, a hipocontratilidade do detrusor, entre outras. Na IU devido às causas vesicais ocorre perda involuntária de urina sem que esta esteja associada aos esforços. A ICS a deﬁne como “uma queixa de perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência”. Quando ocorrem sintomas de esforço associados aos de urgência caracteriza-se a IU mista [1]. Em relação aos fatores de risco, a obesidade é considerada relevante, pois as mulheres obesas são 4,2 vezes mais afetadas por IU do que as mulheres com índice de massa corporal (IMC) normal [4,8]. Outro fator de risco importante é a idade, pois com o envelhecimento ocorre uma diminuição de ﬁbras colágenas, uma substituição de tecido muscular por tecido adiposo e uma diminuição nos níveis de estrógeno, responsável pela coaptação da uretra [15]. Associado a idade, a menopausa é um fator de risco relevante, período este que ocorre a diminuição dos níveis de estrógeno, responsável pela coaptação uretral, que confere condição para a continência 30/8/2006 20:04:54 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 [4,16]. A paridade e a gravidez por si só promovem um aumento da pressão mecânica no assoalho pélvico além de estiramento, ocorrendo ainda a mudança na posição do útero associada às alterações hormonais [4,14,17]. Quanto ao tipo de parto e ao tempo de trabalho de parto, estudos demonstram que a pressão e estiramento das delicadas estruturas pélvicas ocasionadas pela tentativa de passagem do feto pelo canal vaginal e pela própria saída do mesmo são consideradas as principais causas de danos ao mecanismo de continência [17]. O diabetes mellitus provoca uma neuropatia periférica e também uma vasculopatia periférica que vão contribuir para o aparecimento de sintomas urinários na população geral, sendo os principais sintomas associados ao diabetes são sintomas irritativos, principalmente a polaciúria, urgência miccional e enurese noturna [3,8]. Em alguns estudos norte-americanos, mulheres brancas apresentaram alta taxa de IU (23 a 32%) quando comparadas com mulheres negras (16 a 18%) [6], isso ocorre devido ao fato de que mulheres negras possuem diferenças anatômicas (colo da bexiga mais alto e uretra mais longa), resistência intra-uretral maior e força maior nas estruturas de suporte do assoalho pélvico, o que as protege da IU [3,16,18]. O tabagismo afeta sobremaneira o trato urinário inferior. O fumo tem efeito hormonal antiestrogênico na bexiga e uretra, que prejudica a síntese de colágeno, além de causar danos anatômicos e neurológicos a esses órgãos. Além disso, a tosse crônica associada ao fumo acarreta uma sobrecarga de pressão na bexiga, uretra e assoalho pélvico, prejudicando a função normal dessas estruturas [8]. Cirurgias uro/ginecológicas, condições associadas ao aumento de pressão abdominal, doenças do colágeno, neuropatias, dentre outras situações, podem ainda causar danos à inervação e às estruturas de suporte pélvico levando à IU feminina [16]. Visto que existem inúmeras situações que favorecem o aparecimento da IU, o objetivo desse estudo foi revisar a literatura no que concerne aos fatores de risco associados à gênese da incontinência urinária. Métodos Foi realizada uma revisão literária no período de fevereiro a novembro de 2005, mediante o levantamento bibliográﬁco referente ao tema buscando dados sobre os fatores de risco envolvidos na IU. Procedeu-se à investigação bibliográﬁca em livros de acervos particulares e nas bases de dados Lilacs, Scielo, Pub Med, Cochrane e Medline utilizando as seguintes palavras-chave: female urinary incontinence, risk factors, epidemiology and prevalence. Foram incluídos para esta revisão de literatura os artigos de revisão literária, revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados, padronizações e relatos de caso publicados no período de 1993 a 2004. Fisioterapia_v7n4.indb 303 303 Resultados e discussão As taxas de prevalência de IU variam de acordo com estudos publicados, sendo inﬂuenciados pelos fatores de risco [19]. A IU é um problema mundial que afeta mais mulheres do que homens, independente da idade, cultura e raça [20]. O fato de ser mulher já predispõe ao desenvolvimento de IU. Fatores tais como gravidez, parto, menopausa e história pregressa de histerectomia são situações particulares do sexo feminino [4]. Alguns estudos relataram que mulheres com um estado de saúde ruim apresentaram mais IU do que o grupo controle [20]. Com relação à raça não foram encontradas diferenças signiﬁcativas nas mulheres continentes e incontinentes [20]. Porém, alguns autores relatam que a prevalência de IU entre mulheres negras é menor do que nas caucasianas [3,16]. Essa divergência, provavelmente se deve ao fato de que nesse trabalho mais de 90% da população feminina era caucasiana [20]. A prevalência da IU em mulheres multíparas em relação às nulíparas, é alta. Højberg et al. [21] e Viktrup et al. [14] relataram que gravidez e parto podem constituir um fator de risco para IU. Alguns estudos epidemiológicos demostraram que com o aumento da paridade os riscos de desenvolver IU aumentam. Entretanto, Brown et al. [22] e Faúndes et al. [23] não observaram nenhuma associação entre incontinência e paridade. Segundo Viktrup et al. [14] e Wilson et al. [24] a presença de IU durante a primeira gravidez ou primeiro puerpério implica em um signiﬁcante risco para o desenvolvimento dos sintomas após 5 anos, sendo o risco da IU a longo prazo relacionado ao tempo e duração da IU na gravidez e pós parto. Os tipos de parto também são fatores relevantes para IU, independente das técnicas utilizadas. O parto vaginal é considerado um fator de risco relevante para IU [12]. Segundo um estudo realizado por Goldberg et al. [17], mulheres com história de parto vaginal apresentaram uma taxa de 60,4% de IU, enquanto mulheres que realizaram cesárea tiveram 39,6% de IU. O mecanismo exato pelo qual a gravidez e o parto vaginal tem um impacto na IU, e em qual situação o parto cesárea pode preveni-la ainda é controverso [12]. Farrel et al. [25] e Arya et al. [26] relataram a existência de uma associação entre o uso de fórceps e IU no pós-parto, mas segundo Foldspang et al. [27] e Meyer et al. [28], essa relação não existe. Outro fator de risco que pode predispor a IU é a menopausa. A prevalência da IU no período de transição menopausal varia entre 8 e 56% [29,30]. Vários estudos nos EUA e em outros países têm demonstrado que IU é um problema comum entre mulheres na pós menopausa [31]. Ao contrário do que foi descrito por Guarisi et al. [18], em seu estudo, não foi observado um aumento signiﬁcativo no risco de IU no período dos 45 aos 60 anos. Há que se considerar que a reposição hormonal de estrógeno tem demonstrado efeitos benéﬁcos sobre o trato urinário baixo, melhorando o índice 30/8/2006 20:04:55 304 de maturação das células da vagina, bexiga e uretra, sugerindo que a terapia estrogênica pode melhorar ou preservar a função urinária [18], e que os estrógenos melhoram subjetivamente a IU na pós-menopausa, mas não alteram o volume de perda urinária [32]. Hägglund et al. [13] investigando a prevalência de IU em uma população feminina, observou que o uso de substituição estrogênica foi mais comum em mulheres com idade entre 51 e 70 anos, sendo mais frequente em mulheres na pós-menopausa com problemas de perda urinária. Segundo Ortiz et al. [4], a associação entre IU e histerectomia é muito controversa. Estudos realizados por Van der Vaart et al. [33] e Thom et al. [34], demonstraram um aumento signiﬁcativo na taxa de incidência de IU nas mulheres que já haviam realizado histerectomia, em contrapartida nos estudos que tiveram curta duração, esta correlação não foi demonstrada [18], alguns autores acreditam que esta associação está relacionada aos danos à inervação pélvica e `as estruturas de suporte pélvico que podem ser ocasionados pela cirurgia [35]. É grande o número de estudos que documentam a prevalência de IU associada ao aumento da idade. Quando esses estudos foram conduzidos em populações que predominavam mulheres idosas ou institucionalizadas observou-se uma prevalência signiﬁcativamente mais alta nessa população [2]. Brown et al. [3], observaram em seu estudo um aumento da prevalência da IU associado ao envelhecimento. Cerca de 30% de mulheres adultas jovens apresentavam IU, sendo que esse valor aumentava até atingir cerca de 50% em mulheres idosas. Isso pode também estar relacionado à alteração do estado cognitivo, debilidade física e presença de barreiras arquitetônicas. Fatores ambientais relacionados ao difícil acesso ao banheiro, pouca funcionalidade física e limitação de mobilidade podem tornar os pacientes mais propensos a desenvolver a IU [9]. Os hábitos alimentares também podem estar associados à IU. No estudo de Dalosso et al. [8], onde se analisou o possível papel da dieta e outros fatores de estilo de vida na prevalência de IU, observou-se que uma baixa ingestão de ﬁbras alimentares poderia causar constipação crônica e esforço para defecação aumentando assim a sobrecarga no assoalho pélvico. Existem outros fatores de risco que estão associados a ambos os sexos, tais como obesidade, tabagismo, diabetes e doenças do colágeno; apesar de eles predominarem no sexo feminino [18]. A obesidade é uma condição comum na população mundial, apresentando como indicador positivo o índice de massa corpórea (IMC). Ortiz [4] em seu estudo relatou que mulheres obesas são 4,2 vezes mais afetadas por IU do que as mulheres com o IMC normal, assim como Dallosso et al. [8], que demonstraram em seu estudo que mulheres obesas são 1,74 vez mais prováveis a desenvolver IU que aquelas com peso aceitável. Já nos estudos realizados por Guarisi et al. [18] e Peyrat et al. [2] não foram encontradas diferenças signiﬁcativas entre os valores do IMC ≥ 30 kg/m2 e < 30 kg/m2, no qual concluíram que a obesidade não era um fator predisponente. Fisioterapia_v7n4.indb 304 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 A obesidade é uma condição que está associada ao diabetes, este podendo levar a IU [8]. Apesar de poucos estudos descreverem essa associação, alguns autores relatam que o diabetes está relacionado a 30 a 70% do aumento de risco de IU em mulheres [36]. Acredita-se que essa associação se deve a complicações microvasculares que prejudicam a circulação e inervação periférica do esfíncter uretral e da bexiga [3]. Outro fator relacionado a alteração de inervação periférica vesical é o tabagismo e este pode predispor a mulher à IU. Estudos realizados por Dallosso et al. [8] e Hannestad et al. [37] relataram que mulheres fumantes eram mais predisponentes a desenvolver IU que as não fumantes. Elas eram 1,44 vez mais prováveis a desenvolver hiperatividade do detrusor que as não fumantes, sendo o risco reduzido para as ex-fumantes. Esse aumento da prevalência da IU entre mulheres fumantes pode ser explicado pela forte e freqüente tosse, pelos efeitos antiestrogênicos da nicotina e pela interferência negativa na síntese de colágeno. Estudos relataram que quando a tosse, o espirro e a dispnéia foram controlados nesses pacientes fumantes, reduzia-se a IU [37]. Contudo nos estudos realizados por Guarisi et al. [18] e Minassian et al. [6] o tabagismo não foi um fator de risco para o desenvolvimento da IU. Porém, eles relataram que a tosse crônica foi um fator signiﬁcativo para o surgimento da doença. Associada ao tabagismo, e pouco estudada, a ingestão de cafeína pode contribuir para o desenvolvimento da IU [37]. Segundo Dallosso et al. [8] e Bortolotti et al. [38] a cafeína não está associada ao surgimento de IU, pois ela é uma substância diurética, que apresenta efeitos satisfatórios no detrusor. A freqüência de relatos clínicos de IU com o café poderia ser resultante de episódios desencadeados de perda de urina, devido ao seu efeito diurético e propriedades estimulantes da cafeína [8]. Ainda relacionado à produção e síntese do colágeno e IU, alguns estudos tem demonstrado que mudanças no metabolismo do colágeno contribuem para deﬁciência do tecido conectivo uretral de mulheres com IU [39]. Também uma dieta pobre em vegetais, pode estar associada a uma diminuição nos níveis de estrogênio [8], o que pode predispor a IU, visto que alimentos como vegetais e frutas, os quais são fontes importantes de vitamina C, são essenciais para a produção de colágeno. Conclusão Esse estudo teve como objetivo realizar uma revisão literária com intuito de esclarecer e analisar os fatores de risco predisponentes ao aparecimento da IU. Diante as controvérsias quanto aos fatores de risco para a IU, fez-se necessário buscar em diversos estudos os diferentes resultados encontrados e confrontá-los. Nossos achados revelaram que a IU é problema de saúde mundial, acarreta custos elevados, acomete ambos os sexos e todas as idades, apesar de ser mais prevalente em mulheres idosas. Através do conhecimento dos fatores predisponentes abre-se a oportunidade de atuarmos na 30/8/2006 20:04:56 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 IU através de uma abordagem direcionada e efetiva, tanto no contexto da intervenção como principalmente na prevenção. Enﬁm, persiste a necessidade de se continuar pesquisando e analisando os fatores de risco para que dessa forma possamos identiﬁcar mulheres com maior risco, visando diminuir a prevalência da IU. Referências 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griﬃths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Neurourology and Urodynamics 2002;21:167-78. 2. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, Boutin J.M, Bertrand P e Lanson Y. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle ages women. BJU International 2002;89:61-6. 3. 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Estava com 28 dias sem treinar devido à dor. A paciente foi submetida ao tratamento combinado de eletroacupuntura (EAP) associado a cinesioterapia, segundo os princípios da Acupuntura Cinética (AC). Os parâmetros de avaliação foram: 1) a intensidade da dor por Escala Visual Analógica (Visual Analogue Scale - VAS); 2) a qualidade da marcha através da Análise da Marcha (AM). A paciente chegou ao atendimento sem apoiar o pé direito no chão devido ao intenso quadro álgico (VAS = 100) nas fases do toque do calcâneo e do apoio médio do pé que apresentava em pé esquerdo (VAS = 100 mm). Após a primeira sessão do tratamento de EAP com exercícios cinesioterápêuticos apresentou melhora da dor nas fases de toque do calcâneo (VAS = 20 mm) e apoio médio (VAS = 40 mm). Ao término de cinco sessões todos os movimentos já estavam completos e já não havia mais dor (VAS = 0). Este estudo sugere que a aplicação da EAP de acordo com os princípios da AC, pode ser um procedimento eﬁcaz no combate da dor durante a reabilitação ﬁsioterapêutica em atletas com TTA. Assim como, pode favorecer a recuperação precoce dos distúrbios agudos do sistema musculoesquelético sem comprometer a rotina de treinamento. This work is based on a case report of a 12 years old female professional tennis player who presented a chronic pain and phlogosis at the distal region of the calcaneus tendon (Achilles Tendonitis – AT) with diﬃculty to complete the gait cycle. The patient was 28 days without training because of the pain. The patient underwent to a combined treatment of electroacupuncture (EAP) and kinesiotherapy, according to the principles of the Kinetic Acupuncture (KA). The evaluation assessments were: 1) the pain intensity by Visual Analogue Scale (VAS); and 2) the quality of the gait according to the Gait Analysis (GA). The patient showed up for the ﬁrst presentation without any support of the right foot on the ﬂoor. Since there was an intense pain (VAS = 100) in the step of the touch of the calcaneous (TC) and in the step of the support around the middle of the foot (SAMF) of the left foot. After the ﬁrst session of treatment, the patient showed pain improvement in the steps of TC (VAS = 20mm) and SAMF (VAS = 40mm). After ﬁve sessions of treatment, patient was totally free from pain (VAS = 0) and all movements of the left foot were completed. This study suggests that the use of the EAP can be an eﬃcient procedure to relieve pain during the physical therapy rehabilitation under the principles of KA in athlete with AT. Although, it is suggested this therapeutic approach can favour precocious recuperation of the acute disorders of the musculoskeletal system without compromising the training routine. Palavras-chave: tendinite do tendão de Aquiles, eletroacupuntura, acupuntura cinética. Key-words: Achilles tendonitis, electroacupuncture, kinetic acupuncture. Recebido 2 de fevereiro de 2005; aceito em 15 de julho de 2006. Endereço para correspondência: Daisy França, Rua Padre Marcelino, 37 – casa 2, Barreto, 24110-235 Niterói RJ, Tel: (21)2624-1731, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 307 30/8/2006 20:04:57 308 Introdução O atleta, durante suas atividades desportivas sobrecarrega os elementos de base do movimento, ou seja, intensiﬁca a funcionabilidade dos sistemas tegumentar, nervoso, e músculoesquelético. Isso contribui para um desgaste mais intenso dessas estruturas levando à perda de acomodação dos receptores articulares, que ocasionam várias lesões desencadeando a produção de metabólicos os quais o organismo poderá ter diﬁculdade de eliminar. Conseqüentemente, surgem processos inﬂamatórios, esfoliação das proteínas que causam edema e estimulam os ﬁbroblastos que levam a deﬂagração de uma sucessão de eventos ocasionando a formação de ﬁbrose no local e limitando o movimento [1]. Vretaros [2] em trabalho realizado com tenistas mostra que a segunda região anatômica mais acometida é ao nível do pé e do tornozelo. A tendinite do tendão de Aquiles (TTA) é um distúrbio bastante comum do membro inferior do atleta que o leva a interrupção de treino ou a diminuição da “performance” por disfunção álgica acentuada. A TTA se instala por mau condicionamento físico e por treinamento excessivo cujos exercícios físicos adotados são desgastantes, uma vez que este esporte exige constante reajuste inadequado de grande mobilidade osteoarticular nas quadras (de tênis) [3]. Inicialmente pode ser de natureza mecânica (por esforços prolongados e repetitivos, além de sobrecarga) e posteriormente química (por desidratação, quando os músculos e tendões não estão suﬁcientemente drenados, alimentação incorreta e toxinas no organismo) [1]. A TTA pode se manifestar sob forma aguda que é caracterizada por entorpecimento ou dor aguda ao longo no terço distal da perna associado à tensão muscular e endurecimento da panturrilha ao acordar pela manhã; assim como, ﬂogose e diminuição da mobilidade articular durante a atividade física do mesmo. Contudo, a diminuição da mobilidade articular principalmente em membro inferior pode levar também ao comprometimento da marcha. Segundo Donker & Beek no ciclo da marcha têm mostrado a preocupação em analisar o movimento de membros inferiores [4]. Quando é em forma crônica apresenta quadro álgico intenso, edema difuso, rigidez do tendão, ﬁbrose associada à diminuição do arco de movimento que mantém o atleta impossibilitado a realizar suas atividades esportivas adequadamente. O diagnóstico é clínico que pode ser conﬁrmado através de exame radiológico (raios-X), ressonância magnética e ultra-sonograﬁa. O tratamento conservador se divide em duas fases: i) na aguda faz-se administração de antiinﬂamatórios, imobilização, repouso e crioterapia; e ii) na crônica, manutenção de medicamentos, redução da atividade e ﬁsioterapia através da crioterapia, hipertermia, ultra-som, laserterapia e outros procedimentos de reabilitação. Todavia, nem sempre estas condutas têm apresentado bons resultados em relação a debelação do quadro álgico e à recuperação do desempenho dos atletas [5]. No Oriente o uso de acupuntura para tratamento e reabilitação dos distúrbios musculoesqueléticas (DME) tem Fisioterapia_v7n4.indb 308 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 sido extensivamente relatado [6,7]. Segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), a TTA é causada pela presença de estagnação de Qi e sangue no canal tendinomuscular Taiyang do membro inferior com instalação abrupta de dor aguda que evolui gradualmente com edema na região afetada. O tratamento tem como princípio eliminar a dor (síndrome Bi) dissolvendo a estase, relaxando o espasmo muscular e ativando o sangue [8,9]. A Eletroacupuntura é considerada como uma especialidade moderna da Acupuntura por unir os conceitos da bioeletricidade [10] e da MTC através da aplicação de corrente elétrica, segundo os princípios eletroterápicos, em pontos cutâneos de alta permeabilidade elétrica [11]. Tem sido aplicada em serviços de reabilitação ﬁsioterápica de alguns paises asiáticos para tratamento de LME de todos os tipos, assim como, as ligadas ao esporte [11,12]. Contudo, contribuições cientíﬁcas em relação a tratamento de acupuntura no esporte são escassas, assim como não existe pesquisa de uso combinado de acupuntura e cinesioterapia para reabilitação deste tipo de lesões. Esse trabalho tem como objetivo apresentar o relato de um caso clínico, assim como avaliar a possibilidade de aplicação de Acupuntura na Fisioterapia para a reabilitação dos DME em atividade esportiva. Material e métodos Paciente R.V.N., branca, do sexo feminino, de 11 anos de idade, pesando 44 kg e medindo 1,53 m, jogadora proﬁssional de Tênis (da categoria feminina de 12 anos), foi atendida em 08/05/2002 devido a quadro álgico no pé esquerdo. Na história relatou dor surda crônica constante e persistente, que se acentuava com o tipo de dor em pontada na região limítrofe de inserção do tendão de Aquiles ao apoiar o calcâneo do pé esquerdo. Apresentava também retração muscular dos gastrocnêmicos e edema moderada localizado. Segundo informações prestadas pela mãe, o quadro clínico da paciente teve início em 06/02/2002, durante um treino de tênis, no momento que realizava o movimento de base transferindo o peso corporal a sua frente. Subitamente apresentou uma dor aguda na referida região. Assim que o quadro se instalou, a paciente foi avaliada pelo ortopedista e medicada com antiinﬂamatório (diclofenaco de sódio 25 mg/dia durante três meses), assim como foi orientada a fazer aplicação de gelo no local do pé afetado. Foram solicitados exames radiológicos os quais foram realizados no dia 04/03/2002. A ultra-sonograﬁa revelou discreto edema na bainha do tendão do calcâneo ao nível da sua inversão distal e exame radiológico (raios-X) foi normal. O quadro álgico melhorava com a administração medicamentosa, mas quando a interrompia, as dores voltavam com a mesma intensidade. Retornou ao ortopedista que a orientou que permanecesse com o medicamento (antiinﬂamatório) e indicou tratamento ﬁsioterápico com crioterapia (durante 3 meses) e Laser no local da dor (11 sessões). Posteriormente, a paciente foi submetida novamente a exames radiológicos. A 30/8/2006 20:04:58 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 ultra-sonograﬁa no dia 19/04/2002 apresentava redução de ecogenicidade do tendão de Aquiles adjacente à borda posterior do calcâneo, discreto processo inﬂamatório e a imagem de ressonância magnética não mostrava nenhuma alteração signiﬁcativa. Contudo, o quadro álgico apresentava pouca melhora e a mãe da paciente ﬁcou preocupada com a evolução prolongada da doença, pois já se passavam 28 dias sem treino; procurou tratamento pela acupuntura. No exame físico (08/05/2002), a paciente apresentava marcha claudicante, coloração do local da dor pálida e joelhos com leve rotação interna. Pela palpação superﬁcial ao nível do pé sentia-se a presença de pequenos nódulos (grãos de arroz) na região dos arcos plantares, edemas residuais, moles e frios associados à retração muscular do pé direito e membros inferiores bem alongados. O pulso era superﬁcial, forte e deslizante, sendo que a língua rosada, com saburra ﬁna e alargada. Segundo o diagnóstico da MTC a paciente apresentava estagnação de Qi e Umidade no canal tendíneomuscular Taiyang do membro. Tratamento A paciente foi submetida a um tratamento combinado de eletroacupuntura (EAP) e cinesioterapia o qual foi dividido em duas etapas. Na primeira, a paciente submetida EAP (eletroestimulador Sikuro-DS110, Sikuro-Sistemas e Equipamentos Eletrônicos, Rio de Janeiro): em pontos locais (pontos Ashi) em relação aos pontos sistêmicos B-40 (Weizhong), 309 VB-34 (Yanglingquan) BP-9 (Yinlingquan) (Xinnong, 1987). Os primeiros foram acoplados com o catodo (pólo ativo) e os últimos com o anodo (pólo passivo): i) Ponto ashi na parte medial na inserção do tendão de Aquiles com o BP-9, ii) Ponto ashi na parte lateral na inserção do tendão de Aquiles com VB-34 e iii) Ponto ashi no limítrofe de inserção do tendão de Aquiles com o B40. Todos os três pares de eletrodos foram ajustados no Sinal 3 (freqüência denso-disperso) com respectivas freqüências (F) e tempos (T), F1 = 2,0Hz; T1 = 3,0s; F2 = 100Hz; T2 = 3,0s com 30 min de duração. Na segunda etapa, a paciente foi submetida a cinesioterapia com a) mobilização do tendão de Aquiles e dos artelhos, b) torção dos dedos para promover alongamento da cadeia posterior, c) alongamento de membros inferiores e alongamento dos arcos plantares; associada à realização previa de acupuntura pela técnica de manipulação continua [13] nos pontos Ashi, incluindo o B-57 (Weiyang). A paciente foi avaliada durante os períodos: pré-acupuntura; pós-acupuntura e pós-acupuntura associada a cinesioterapia através de dois parâmetros: 1) a intensidade de dor pela Escala Visual Analógica (Visual Analogue Scale - VAS) [14]; 2) qualidade da marcha segundo a Análise da Marcha (AM) [15,16,18]. Resultados Na Tabela I pode ser observada a evolução da paciente em relação aos procedimentos envolvendo o uso da cinesioterapia associada à acupuntura. Tabela I - Avaliação das 4 fases da marcha do pé esquerdo e melhora do quadro álgico durante as 5 sessões. pré-acupuntura VAS marcha 1ªsessão 2ªsessão 3ªsessão 4ªsessão 5ªsessão 100 100 80 80 30 40 20 10 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 pós-acupuntura VAS marcha F1: A F2: A F3: C F4: C F1: C F2: I F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C 40 40 20 20 20 40 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 pós-acupuntura + cinesio VAS marcha F1: I F2: I F3: C F4: C F1: C F2: I F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C 20 40 20 10 10 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 F1: C F2: I F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C F1: C F2: C F3: C F4: C A intensidade da dor avaliada pela VAS - Visual Analogue Scale (Escala Visual Analógica) de 0-100mm, sendo 0 sem dor e 100 a pior dor vivenciada) durante os períodos pré-acupuntura, pós-acupuntura e pós-acupuntura associada a cinesioterapia. As 4 fases de marcha: F1: choque de calcâneo, F2: apoio médio, F3: impulso e F4: balanceio médio; que podem apresentar 3 condições: ausência da fase (A), fase incompleta (I) e fase completa (C). Fisioterapia_v7n4.indb 309 30/8/2006 20:04:58 310 Como pode ser visto, logo após o término da primeira sessão houve melhora imediata do quadro álgico por mais de 70% (melhora da intensidade da dor de 30 mm pela VAS) e suspensão do antiinﬂamatório. A marcha também se tornou mais adequada, visto que a fase de apoio do calcanhar já se apresentava mais ﬁrme como visto na Tabela I. Isso foi reforçado pelo relato da paciente que espontaneamente declarou “ você deixou o meu pé livre”. No dia seguinte, após a primeira sessão a paciente voltou ao treino de tênis mais conﬁante e sem queixa álgica incapacitante. Apesar de ter tido algumas crises esporádicas de dor, essa já se apresentava mais branda com diminuição gradual da sua intensidade. À medida que realizava as sessões subseqüentes, a intensidade de dor era reduzida gradativamente. Após a quinta sessão a dor tinha sido debelada completamente; e conseqüente, houve melhora da marcha. Discussão O tratamento por técnicas de acupuntura em doenças osteomusculares é um tema muito relatado na literatura médica, especialmente, quando se trata de processos inﬂamatórios crônicos e resistentes às condutas convencionais [7]. Todavia, este tipo de conduta para LME provocadas pelo esporte ainda é pouco documentado. Sabe-se que a acupuntura estimula várias atividades ﬁsiológicas, tais como o aumento do aporte sanguíneo, da oxigenação tissular, da atividade fagocitária; o favorecimento da lise leucocitária, a liberação de substâncias vasoativas; e devido à posição anatômica dos pontos de acupuntura estarem próximos aos vasos linfáticos facilitam as trocas metabólicas. Assim como, a melhora do quadro álgico através de três mecanismos principais: 1) bloqueio aferente segmentar; 2) bloqueio descendente supra-espinal mediante as vias piramidais e 3) processos analgésicos endógenos (liberação de receptores opiáceos como encefalinas, endorﬁnas que em conexão com outros receptores do canal central bloqueiam a dor) [17]; pode proporcionar ao atleta uma alternativa de cura e prevenção de lesões do sistema locomotor. A TTA é uma das maiores causas de transtornos para o sistema musculoesquelético, que é evidenciada através de marcha alterada. O tendão de Aquiles também é responsável por dois tipos de movimentos importantes do pé que são a dorsiﬂexão e a ﬂexão plantar; as quais estão diretamente relacionadas com a execução do ciclo da marcha. A marcha é deﬁnida como uma maneira ou estilo de andar. Os estudos da AM iniciaram-se em 1680 por Borelli; que após algumas décadas com a introdução da eletromíograﬁa facilitou a AM através de cada músculo [18]. Diversos pesquisadores [18-21] tentaram elaborar inúmeras subdivisões nas fases da marcha chegando ao ciclo da marcha que consiste no período do Toque do calcanhar (TC) de uma extremidade ao próximo do TC da mesma extremidade. Dentro deste ciclo ocorre quatro Fisioterapia_v7n4.indb 310 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 pontos principais: toque do calcanhar (que exige dorsiﬂexores do tornozelo), apoio médio (ﬂexores plantares do tornozelo, dorsiﬂexores do tornozelo, eversores e inversores do pé), impulso (ﬂexores plantares do tornozelo) e balanceio médio (dorsiﬂexores do tornozelo e eversores do pé) [18]. Portanto, o padrão normal marcha foi utilizado como de parâmetro de avaliação do estágio evolutivo das afecções do membro inferior especialmente para aqueles pacientes que apresentam bloqueio álgico sem apresentar alterações de amplitude de arco em relação aos movimentos de ﬂexão e extensão do tornozelo, como por exemplo, a TTA. Em relação a este caso clínico, a conduta terapêutica estabelecida foi EAP associada a cinesioterapia. Foi aplicado um estimulador de corrente alternada assimétrica ajustado no sinal 3 [10] conhecido como o modo denso-disperso, que consiste na freqüência mista ajustada em 2-100Hz, com intervalo 3/3s em 30 minutos, preconizada por Hans [22]. Esta conduta foi escolhida para a nossa rotina por apresentar duas vantagens. Pela presença de duas freqüências extremas que elevam o limiar da dor através da produção de diferentes tipos de opiáceos como ﬃ-endorﬁna, encefalina, endomorﬁna e dinorﬁna que tem efeito analgésico sinérgico, e previne a fadiga muscular através de um período de estimulação estipulado [23]. Os pontos sistêmicos escolhidos são pontos Ho (mar) (VB-34, B-40, BP-9), localizados ao nível do joelho que promovem a união entre o Profundo e o Superﬁcial, e viceversa, portanto fazem redistribuição energética através dos seus meridianos correspondentes sedando e tonificando respectivamente um quadro de excesso ou de deﬁciência. O ponto B-40 tem função de dispersar calor, facilitando os movimentos do joelho-lombar e indicado também para distúrbios de extremidade do membro inferior e espasmo do gastrocnêmico. O ponto VB-34, por sua vez, é o ponto de reunião de tendões e ligamentos de todo o corpo e facilita o ﬂuxo de energia do fígado e da vesícula biliar, eliminando calor e umidade, que fortalece o sistema ósteo-ligamentar, principalmente para os membros inferiores. O ponto BP-9 tem propriedade de facilitar a função do aquecedor inferior e eliminar Estagnação de Umidade, principalmente das extremidades do membro inferior [9].Os pontos Ashi (pontos de gatilho) ao redor do tendão de Aquiles, foram utilizados para colocação de eletrodos de catodo (-) – pólo ativo; e os sistêmicos, anodo (+) – pólo passivo, segundo o princípio de tratamento de afecções mais distais por mais proximais [10], que obedece a teoria da bioeletricidade de Becker [10]. A acupuntura seja ela do tipo sistêmico ou microssistêmico, quando aplicada sob a forma de eletroacupuntura, apresenta resposta terapêutica notável em relação à recuperação do sistema músculo-esquelético por possuir efeito analgésico sinérgico e miorrelaxante que ao associar-se a cinesioterapia apropriada favorece a volta mais precoce do atleta às atividades esportivas. Visto que no esporte, o tempo de afastamento de treinos para recuperação de injúrias é um fator determinante 30/8/2006 20:04:59 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 da perda de performance geral de força em esportistas bem preparados, calcula-se que uma semana de repouso equivale a perda de 50% de desempenho físico adquirido pelo atleta durante 5 dias. O quadro se torna mais alarmante quando completa quatro semanas de repouso. Várias semanas de abstinência ao treino podem acarretar a inversão das adaptações neurais e hormonais [2]. Além disso, a acupuntura leva à redução de uso indiscriminado de drogas (analgésicos, antiinﬂamatórios não hormonais e hormonais) que além de interferir na sua “performance”, pode trazer danos irreparáveis da saúde por efeitos colaterais conhecidos [24]. Conclusão A acupuntura seja ela do tipo sistêmico ou microssistêmico, quando aplicada sob a forma de Eletroacupuntura, apresenta resposta terapêutica notável em relação à recuperação do sistema músculo-esquelético por apresentar efeito analgésico sinérgico e miorrelaxante, que ao associar-se a cinesioterapia apropriada, favorece a volta do atleta às atividades esportivas, mais precocemente, como parece ser evidenciado por esse relato de caso. Através desse tratamento ﬁca evidente que a aplicação de EAP na ﬁsioterapia pelo principio da acupuntura cinética viabilizou uma recuperação motora dentro da atividade esportiva observada pela avaliação das fases da marcha do atleta. Em conclusão, embora o presente trabalho seja baseado em relato de um caso clínico, pode-se sugerir a acupuntura como recurso eﬁciente para o tratamento da TTA. Agradecimentos Ao Sikuro (Sistemas e Equipamentos Eletrônicos) e à Academia Brasileira de Arte e Ciência Oriental - Fundação Sohaku-In, pelo apoio constante na realização dos nossos trabalhos de pesquisa. Referências 1. Cailliet R. Shoulder pain. Philadelphia: FA Davis Company; 1991. 2. Vretaros A. O papel do preparador físico no retorno a prática esportiva competitiva após reabilitação músculo-esquelético: abordagem no tênis de campo. Revista Digital Educación Física y Deportes 2002;8(50). 3. Skorodumova AP. Tênis de Campo: Treinamento de alto nível. São Paulo: Phorte; 1998. 4. Donker SF, Beek PJ. Coordinating between arm and leg movements during locomotion. J Mot Behav 2000;1(33):86-102. Fisioterapia_v7n4.indb 311 311 5. Peterson L, Renstrom P. Sports injuries: their prevention and treatment. London: Martin Dunitz; 1986. 6. Sun XQ. Applied chinese acupuncture for clinical practitioners. China: Shandong Science and Technology Press; 1985. 7. Lohya PB. 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Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo 1993;48:39-42. 30/8/2006 20:05:00 312 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Estudo de caso A efetividade de um protocolo fisioterapêutico de terapia manual para o alívio da dor de pacientes com cefaléia tensional e alterações da coluna cervical The effectiveness of manual therapy for the pain relief in patients with tensional chronic headache and cervical column alterations José Geraldo da Silva Morelli, M.Sc. * Rebelatto José Rubens, D.Sc** *Professor substituto no curso de Fisioterapia da UFSCar, ** Professor Adjunto no curso de Fisioterapia da UFSCar Resumo Abstract Objetivo: Veriﬁcar a efetividade de um protocolo ﬁsioterapêutico de terapia manual na intensidade dolorosa e no limiar de dor por pressão (LDP) em indivíduos com cefaléia tensional e alterações posturais e degenerativas da coluna cervical. Método: Foram avaliados 24 sujeitos (22 mulheres e 2 homens) que responderam a questões referentes à intensidade, duração e interferência da dor nas AVDs. Posteriormente, foram submetidos a radiograﬁas nas posições AP e perﬁl. Por meio das radiograﬁas foram medidas as angulações da lordose cervical, classiﬁcando os indivíduos em portadores (IP) de alteração cervical. Em seguida foram escolhidos 3 IP para realização da segunda etapa que consistiu no tratamento com base na terapia manual (alongamento, massagem e mobilização vertebral), por 10 sessões. Foi usada a linha de base múltipla do tipo ABA e as variáveis controladas foram intensidade dolorosa (EVA) e LDP (algômetro de pressão). Resultado: O tratamento teve efetividade no alívio da cefaléia e no aumento do LDP. O protocolo mostrou-se efetivo quando analisadas as variáveis antes e após cada sessão de tratamento. Conclusão: Os dados sugerem que o protocolo foi efetivo no alívio da cefaléia e no aumento do LDP dos indivíduos com cefaléia tensional portadores de alterações da postura cervical. Objective: To verify the eﬀectiveness of a physiotherapeutic protocol of manual therapy in the painful intensity and in the pain threshold for pressure (LDP) in individuals with tensional migraine and postural and degenerative alterations of the cervical column. Method: 24 individuals were evaluated (22 women and 2 men) that answered questions referring to the intensity of the pain, duration and the interference of the pain in the daily life activities (AVDs). Later, they were submitted to X rays in the positions AP and proﬁle. Through the X rays, the angulations of the cervical lordosis were measured classifying the individuals in bearers (IP) of cervical alterations. After that 3 IP were chosen for the accomplishment of the second stage that consisted of a treatment based in the manual therapy (prolongation, massage and vertebral mobilization) for 10 sessions. The line of multiple base of the type ABA was used and the controlled variables were painful intensity (EVA) and LDP (pressure algometer). Results: The treatment had eﬀectiveness in the relief of the migraine and in the increase of LDP. The protocol was eﬀective when the variables were analyzed before and after each session of treatment. Conclusion: The data suggest that the protocol was eﬀective in the relief of the tension and in the increase of LDP of the individuals with tension headache, bearers of alterations in the cervical posture. Palavras-chave: cefaléia tensional, tratamento fisioterapêutico, postura cervical. Key-words: pain, tensional chronic headache, physiotherapeutic treatment, cervical posture. Introdução Segundo a classiﬁcação internacional das cefaléias [1], a cefaléia do tipo tensional, comumente conhecida como cefaléia de contração muscular, ainda é pobremente compreendida e deﬁnida de maneira imprecisa [2]. Carlsson et al. [3] relataram que a cefaléia tensional apresenta um amplo espectro de problemas de natureza médica, física, psicológica e social e, além disso, recentes estudos indicam que desordens musculares podem ter importante papel no aumento da sensibilidade à dor em pacientes com cefaléia tensional crônica [4,5]. Sakai et al. [6] conﬁrmaram que os fatores musculares possuem um Recebido em 19 de julho de 2006; aceito em 7 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: José Geraldo da Silva Morelli, Rua Eduardo Apréia n.297 Jd. Mariana, 14815-000 Ibaté SP, E-mail: jg.morelli@uol. com.br Fisioterapia_v7n4.indb 312 30/8/2006 20:05:00 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 importante papel no mecanismo patoﬁsiológico da cefaléia tensional, os quais são provavelmente multifatoriais. Em seu estudo sobre a cefaléia do tipo tensional, Vernon et al. [7] veriﬁcaram que a maior prevalência da dor de cabeça estava localizada na região occipital (87%) e frontal (81%), e dores no pescoço e na região cervical superior acompanhadas de cefaléia estavam presentes em 100% e 27% dos casos, respectivamente em todos os sujeitos. Os mesmos autores relataram que 77% de um total de 47 indivíduos cefaleicos estudados e 89% das mulheres deste mesmo estudo exibiram uma signiﬁcante redução, ausência ou inversão da lordose cervical normal e que 97% de todos os sujeitos, num estudo de radiograﬁa dinâmica, apresentavam pelo menos uma importante anormalidade do segmento móvel de C1 a C7, enquanto que 43% exibiram anormalidades em quatro ou mais segmentos. Em relação ao tratamento ﬁsioterapêutico das cefaléias tensionais, vários tipos de abordagem já foram relatados na literatura, desde tratamentos através de eletroterapia [8,9], tratamentos com ênfase em outros recursos ﬁsioterapêuticos e na acupuntura [4], tratamentos baseados em tração cervical e cinesioterapia [10] e tratamentos que envolvam técnicas de alongamentos, relaxamento muscular e mobilizações vertebrais [11]. Sanvito e Monzillo [5] aﬁrmaram que podem ser empregadas massagens suaves na musculatura cervical, aplicação de calor úmido local, banhos quentes de imersão, exercícios de ioga e outras técnicas de relaxamento. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi veriﬁcar a efetividade de um protocolo ﬁsioterapêutico de terapia manual na intensidade dolorosa e no limiar de dor por pressão em indivíduos com cefaléia tensional e alterações posturais e degenerativas da coluna cervical. Métodos Foram entrevistados 30 indivíduos que apresentavam cefaléia do tipo tensional de acordo com a Sociedade Internacional de Cefaléia [1] por meio de um questionário [12] relativo à intensidade da dor, interferência nas atividades de vida diária (AVDs) e duração do episódio da dor de cabeça, entre outros. O questionário teve como ﬁnalidade identiﬁcar os indivíduos que fariam parte da segunda parte do estudo. Vale ressaltar que, embora, na análise dos resultados do questionário, alguns sujeitos tenham relatado intensidade de dor superior às preconizadas para cefaléia tensional, para efeito do estudo, todos foram considerados como pertencentes a esta categoria. Foram excluídos 6 indivíduos que apresentavam outros acometimentos causadores de dor de cabeça associados à cefaléia tensional e mulheres grávidas. Dos 24 indivíduos eleitos, 22 eram do sexo feminino e dois do sexo masculino com idades compreendidas entre 18 e 55 anos com média de 25,08 ± 7,56. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com o Co- Fisioterapia_v7n4.indb 313 313 mitê de Ética e Pesquisa da instituição e segundo a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Todos os 24 indivíduos foram submetidos a incidências radiográﬁcas nas posições ântero-posterior e de perﬁl. De posse das radiograﬁas foram identiﬁcados os indivíduos que eram portadores e não-portadores de alterações do perﬁl lordótico cervical. O perﬁl lordótico cervical foi medido de acordo com as proposições de Harrison et al. [13] e Vernon et al. [7] da seguinte maneira: 1) realizou-se uma fotograﬁa digital da imagem radiográﬁca devidamente colocada em um negatoscópio; 2) em seguida, esta fotograﬁa digital foi inserida no software AutoCad versão 14 para o cálculo da angulação da curvatura cervical. Foi considerado portador o indivíduo que apresentou perﬁl lordótico cervical alterado, associado ou não a processos degenerativos deste segmento. Os processos degenerativos foram identiﬁcados por um médico radiologista. Dos 24 indivíduos avaliados, apenas três apresentaram perﬁl lordótico normal. Como indivíduos portadores (IP) foram classiﬁcados 21 sujeitos, sendo que quatro apresentaram processos degenerativos associados às alterações do perﬁl lordótico. O critério de escolha dos 3 indivíduos portadores foi o fato destes terem relatado em seqüência, na aplicação do questionário, sentir dores de intensidade forte, que a dor de cabeça perdurava e que as mesmas interferiam em suas AVDs. Vale ressaltar que o IP1 estava com 55 anos, o IP2 estava com 22 anos e o IP3 com 29 anos e que os mesmos não ﬁzeram uso de medicamentos durante o período de tratamento. A partir da identiﬁcação dos IP de alterações cervicais foi iniciada a segunda etapa do trabalho: a aplicação do protocolo de tratamento. O protocolo de tratamento foi realizado por um mesmo terapeuta por um período de 10 (dez) sessões individuais com freqüência de três vezes por semana e constou de atividades manuais, que foram: tração cervical, alongamento do músculo trapézio superior direito e esquerdo, alongamento do músculo escaleno direito e esquerdo, alongamento do músculo elevador da escápula direito e esquerdo, alongamento do músculo esternocleidomastóideo direito e esquerdo, mobilização vertebral [14,15] e massagem nas regiões cervical, frontal, temporal e suboccipital. Para avaliação do protocolo ﬁsioterapêutico foram estudadas as seguintes variáveis: intensidade dolorosa e Limiar de Dor por Pressão (LDP). A intensidade de dor foi medida pela Escala Visual Analógica (EVA). Num primeiro momento a variável dor foi medida em uma situação sem intervenção terapêutica em três momentos distintos: 1º - ao ﬁnal da tarde; 2º - no início da manhã do dia seguinte e, 3º - ao ﬁnal da tarde desse mesmo dia. Essa coleta de dados foi realizada para o indivíduo 1 (IP1) e, para os indivíduos 2 e 3 (IP2 e IP3) as coletas foram realizadas em cinco e sete momentos distintos, respectivamente, sempre respeitando o intervalo de tempo citado. Em seguida esta variável foi medida todos os dias em que o indivíduo foi submetido ao protocolo, antes e após a execução de cada sessão de tratamento. A medida desta vari- 30/8/2006 20:05:01 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 314 ável também foi realizada durante o seguimento. Os valores de LDP foram obtidos por meio de um Algômetro de pressão (analógico da marca PDT – Pain, Diagnostic & Treatment). Da mesma forma que a variável percepção de dor, o LDP também foi medido em três, cinco ou sete momentos distintos dependendo do indivíduo avaliado. Em seguida, a variável LDP também foi avaliada todos os dias, antes e após as sessões de tratamento e durante o seguimento. Para veriﬁcação desta variável o sujeito foi posicionado sentado com os braços ao longo do corpo. Os músculos avaliados foram: os músculos trapézio superior, elevador da escápula e suboccipitais, bilateralmente. O músculo trapézio superior foi avaliado em um ponto marcado a nove (9) centímetros lateralmente da apóﬁse espinhosa de C7. O músculo elevador da escápula foi avaliado um (1) centímetro acima de sua inserção no ângulo superior da escápula e os músculos suboccipitais foram medidos em um ponto localizado a um (1) centímetro de distância, em direção cranial, da inserção deste grupamento muscular na apóﬁse transversa de C2. A partir da deﬁnição dos pontos, o algômetro de pressão foi posicionado nos pontos descritos e, em seguida foi aplicada à pressão em uma velocidade constante de 1 kg/cm2/seg [16]. O sujeito foi instruído a avisar o momento em que a pressão desencadeasse a dor local, mesmo que essa dor tivesse intensidade mínima. O delineamento usado no estudo foi linha de base múltipla (ABA) [17]. A Fase A caracterizou-se pelo estabelecimento das linhas de base. Na Fase B, todos os indivíduos foram tratados por 10 sessões e as variáveis foram medidas antes e depois da aplicação da intervenção terapêutica. A última fase se caracterizou por um seguimento, no qual houve a retirada do tratamento e as variáveis continuaram a ser medidas pelo período de dez sessões. Resultados Em relação aos resultados da avaliação radiológica feita pelo médico foi possível veriﬁcar que o IP1 apresentou presença de osteóﬁtos marginais em C3, C4, C5 e C6 e também diminuição do espaço articular nos níveis C4/C5 e C5/C6. Quanto ao IP2 e IP3 observou-se apenas a presença de osteóﬁtos marginais em C5 e C6, respectivamente. Tabela I - Caracterização da dor de cabeça dos indivíduos selecionados em relação à intensidade, interferência nas AVDs e duração do episódio de dor. 1 Intensidade forte Interferência (AVDs) muito Duração da dor 72 h/+ Portador (IP) 2 3 forte Não interferem seg. a 10 min forte Um pouco 30 min a 2h que todos os indivíduos apresentaram intensidade dolorosa “forte”. Quanto ao tempo de duração do episódio de dor de cabeça, o IP1 relatou sentir dores de cabeça por mais de 72 horas, o IP2 as sentia por segundos a 10 minutos e o IP3 as sentia por um período de 30 minutos a duas horas. Vale ressaltar que os IP2 e IP3, relataram fazer uso de medicação analgésica logo que as dores apareciam. Outro fator que merece destaque e a interferência da dor de cabeça nas atividades de vida diária (AVD). O IP1 relatou que as dores interferem muito em suas atividades cotidianas, o IP2 relatou que a cefaléia não interfere e, o IP3 mencionou que a dor interfere um pouco em suas AVDs. Figura 1 - Comportamento da intensidade dolorosa dos IP. A análise da Figura 1 permite observar que todos os IP tiveram oscilações de suas dores de cabeça na Fase A. Ao entrar na Fase B, fase em que foi introduzida a intervenção terapêutica, observa-se que os IP apresentaram diminuição de suas cefaléias ao longo do experimento. Essa diminuição mostrou-se mais acentuada nos IP2 e IP3, pois o IP1 mostrou que em alguns momentos (sessões 4 e 6) teve aumento abrupto da percepção dolorosa. Também, foi possível veriﬁcar uma diminuição da percepção dolorosa após cada sessão de tratamento. De outra forma, veriﬁca-se que enquanto o IP1 recebia a intervenção terapêutica (Fase B) e, em conseqüência, apresentou diminuição da percepção de dor, os IP2 e IP3, ainda na Fase A, apresentaram elevação da percepção dolorosa. No seguimento, todos os indivíduos apresentaram percepção dolorosa de intensidade zero de acordo com a EVA. Por outro lado, o IP1 relatou aumento da percepção de dor nas sessões 6 e 7 do seguimento, mas na oitava sessão, o IP1 novamente apresentou valor zero na EVA, permanecendo assim, até o ﬁnal dessa fase. Na Tabela I é possível veriﬁcar alguns itens que foram retirados da aplicação do questionário nos IP e, então, nota-se Fisioterapia_v7n4.indb 314 30/8/2006 20:05:01 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Figura 2 - Limiar de dor por pressão do trapézio esquerdo. 315 De maneira idêntica, após cada sessão de tratamento houve um incremento nos valores de LDP, com exceção das sessões 1 e 5 (IP1) quanto ao músculo trapézio superior esquerdo. Na comparação entre as fases, pode ser evidenciado que assim que o IP1 recebeu a intervenção (Fase B), foi observado aumento dos valores de LDP, enquanto que os IP2 e IP3, ainda na Fase A, apresentaram tendência à queda desses valores. No seguimento, veriﬁcou-se que o IP1 manteve os valores obtidos ao ﬁnal da Fase B, mas nas sessões 6 e 7 apresentou queda nos valores de LDP. O IP2 manteve os valores de LDP praticamente inalterado ao longo do seguimento para todos os músculos envolvidos e o IP3 continuou apresentando tendência a um aumento dos valores de LDP para todos os músculos avaliados. Figura 4 - Limiar de dor por pressão nos suboccipitais esquerdo. Figura 3 - Limiar de dor por pressão do elevador da escápula esquerdo. Discussão Nas Figuras 2, 3 e 4 é possível observar que os valores de limiar de dor por pressão (LDP) dos músculos trapézio superior esquerdo, elevador da escápula esquerdo e suboccipitais esquerdo, aumentaram em todos os indivíduos ao longo do estudo. Em relação ao hemicorpo direito, os valores de LDP também foram veriﬁcados, mas como o comportamento foi semelhante ao hemicorpo esquerdo, optou-se por utilizar como exemplo, as ﬁguras que ilustram este hemicorpo. Vale ressaltar que na Figura 4 os valores de LDP para os músculos suboccipitais esquerdos dos IP1 E IP2 são iguais a zero na Fase A. No que tange a análise das ﬁguras no conjunto, observouse aumento nos valores de LDP mais evidenciado no IP3 quando comparado aos outros indivíduos portadores. Na Fase B, observa-se que à medida que a intervenção foi iniciada ocorreu aumento dos valores de LDP em todos os indivíduos. Fisioterapia_v7n4.indb 315 De acordo com Carlsson et al. [3], a ﬁsioterapia foi mais efetiva que outras formas de tratamento, pois ela objetiva as alterações comportamentais dos pacientes e, assim, pode controlar as circunstâncias que eliciam as cefaléias. Neste estudo foi possível veriﬁcar uma diminuição do quadro álgico dos indivíduos cefaleicos que são portadores de alterações posturais e degenerativas da coluna cervical, bem como observar um aumento no limiar de dor por pressão (LDP) em todos os indivíduos estudados. Quanto ao comportamento da intensidade dolorosa vale ressaltar que o comportamento diferenciado de percepção dolorosa do IP1 quando comparado aos outros portadores pode estar vinculado ao fato deste ter idade superior aos demais. A idade por si só, talvez não represente um fator de interferência na intensidade da dor, mas ao estar associada a degenerações articulares da região cervical, pode se transformar em um potente agravante do quadro doloroso. Marcus et al. [18] aﬁrmaram que doenças articulares têm sido freqüentemente associadas a cefaléias crônicas. 30/8/2006 20:05:03 316 Em relação ao limiar de dor por pressão (LDP), um aumento mais pronunciado nos valores de LDP foi veriﬁcado no IP3 e isso pode ser devido ao fato deste apresentar uma curvatura da coluna cervical com valores próximos ao que foi considerado como lordose normal e, este fato sugere que os músculos envolvidos nesta região da coluna apresentam menor sobrecarga mecânica quando comparados aos outros IPs que apresentaram angulações que caracterizam uma alteração da postura cervical mais pronunciada. Segundo Vernon et al. [7], 77% dos sujeitos com cefaléia apresentaram substancial alteração da curva cervical no plano sagital, consistindo em diminuição ou redução total, ou de fato, inversão da conﬁguração lordótica normal. Além disso, o mesmo autor aﬁrma que 70% dos indivíduos com cefaléia do tipo tensional relatam dor e tensão muscular como fonte de suas cefaléias. As alterações posturais citadas por esses autores foram, praticamente, as mesmas alterações encontradas nesse estudo nos IP e, coincidem com a aﬁrmação de Marcus et al. [18] que mencionaram que as anormalidades posturais estão mais presentes em indivíduos com cefaléia que em indivíduos sem cefaléia. Além disso, aﬁrmam que os grupos musculares posteriores da coluna cervical foram os únicos a apresentar diferenças estatisticamente signiﬁcativas em relação à presença de pontos gatilhos ativos, sendo fator determinante de aumento da sensibilidade local e conseqüente aumento da rigidez muscular. A eﬁcácia constatada pode ser devido ao fato de que a intervenção ﬁsioterapêutica teve como base alongamentos e relaxamentos musculares e, estes, atuarem diretamente sobre os músculos da região cervical, assim, propiciando uma melhora na biomecânica cervical. De acordo com Olson [10], o uso de tração cervical e exercícios controlados podem resultar em controle da cefaléia e melhora da qualidade de vida. Carlsson et al. [3] relataram que houve uma melhora do quadro doloroso em indivíduos cefaleicos tratados com ﬁsioterapia e que a diminuição das dores se manteve por um período de 7 a 12 meses. Conclusão O estudo apresentou uma amostra reduzida, pois tinha como objetivo veriﬁcar a efetividade de determinada forma de tratamento ﬁsioterapêutico em casos especíﬁcos, mas ressaltam-se a importância de outros estudos que possa utilizar amostras maiores e assim comprovar a efetividade do tratamento ﬁsioterapêutico na redução da cefaléia de indivíduos portadores de alterações posturais e degenerativas da coluna cervical. Da mesma forma é importante lembrar que a redução da dor e o aumento do LDP podem ser devido à melhora da postura da coluna cervical, mas este fato não pode ser conﬁrmado visto que neste estudo esta variável não foi controlada. Em síntese, por meio da análise dos resultados e dos conhecimentos adquiridos na literatura, pode-se sugerir que o Fisioterapia_v7n4.indb 316 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 protocolo ﬁsioterapêutico adotado neste estudo foi eﬁcaz no alívio a dor de cabeça dos IP e levou a um aumento do limiar de dor por pressão dos músculos cervicais de pacientes com cefaléia tensional e com alterações da postura cervical. Referências 1. Comitê de classificação das cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. Classiﬁcação e critérios diagnósticos para cefaléias, nevralgias cranianas e dor facial. São Paulo: Lemos;1997.108p. 2. Sanvito WL, Monzillo PH. Cefaléias primárias: aspectos clínicos e terapêuticos. Medicina 1997;30:437-48. 3. Carlsson J, Augustinsson LE, Blomstrand C, Sullivan M. Health status in patients with tension headache treated with acupuncture or physiotherapy. Headache1990;30:593-99. 4. Jensen R, Bendtsen L, Olesen J. 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Headache 1999;39:21-27. 30/8/2006 20:05:03 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 317 Estudo de caso Fratura bicondilar da articulação temporomandibular Bicondylar fracture of the temporomandibular joint Vanessa Loures Rossinol *, Kamila Alves de Souza *, Marcus Vinícius de Mello Pinto, D.Sc **, Pedro Bonﬁm de Souza Junior, M.Sc.***, Leonardo Soares Prates**** *Acadêmicas de ﬁsioterapia do Centro Universitário de Caratinga – MG, ** Fisioterapeuta, Professor de biofísica dos Cursos de Fisioterapia, Farmácia, Química e Medicina do Centro Universitário de Caratinga – MG ,***Cirurgião dentista, Professor de Anatomia dos Cursos de Fisioterapia, Farmácia e Medicina do Centro Universitário de Caratinga – MG, **** Médico, Professor de Reumatologia , Clínica Médica e Semiologia dos Cursos de Fisioterapia, Enfermagem, Farmácia e Medicina do Centro Universitário de Caratinga - MG Resumo Abstract As fraturas mandibulares dentre as fraturas dos ossos da face são as mais comuns, e evidenciam sinais e sintomas típicos das desordens temporomandibulares. As fraturas do côndilo da mandíbula normalmente geram desvios mandibulares, distúrbios oclusais e funcionais. Este trabalho objetiva enfatizar a importância da intervenção da ﬁsioterapia orofacial baseado em evidências cientíﬁcas, bem como, analisar o desenvolvimento de uma fratura bicondilar tratada clinicamente fazendo um paralelo com a intervenção da ﬁsioterapia nas desordens temporomandibulares e nas fraturas mandibulares. O presente estudo descreve um caso de fratura bicondilar em uma criança, havendo intervenção clinica através da ortopedia funcional dos maxilares. Estudos cientíﬁcos demonstram a eﬁcácia de técnicas e recursos da ﬁsioterapia orofacial e, baseando-se nestes, é proposto a realização de novos estudos que visem a intervenção ﬁsioterapêutica em fraturas condilares da mandíbula, objetivando comprovar a eﬁcácia deste tratamento neste tipo de patologia. The mandibular fractures among face bone fractures are the most common, and show signs and symptoms typically of temporomandibular disorders. The fractures of the mandibular condylar generate mandibular deviations, occlusal and functional disturbances. This work aims at emphasizing the importance of orofacial physical therapy based on scientiﬁc evidences, as well as, to analyze the bicondylar fracture development treated clinically, making a parallel with the physical therapy intervention in the temporomandibular disorders and in the mandibular fractures. The present study describes a case of bicondylar fracture in a child, having clinical intervention through the functional orthopedics of the maxillaries. Scientiﬁc studies demonstrate the eﬀectiveness of techniques and resources of the physiotherapy orofacial and, based on these, one suggests new studies aiming at physiotherapy intervention in mandibular condylar fractures, in order to check the eﬀectiveness of this treatment in this kind of pathology. Palavras-chave: fratura, côndilo, mandíbula, fisioterapia orofacial. Key-words: fracture, condyle, mandible, orofacial physical therapy. Introdução bilidade e mantêm o equilíbrio biomecânico funcional da articulação[1-3]. As fraturas de mandíbula são bastante freqüentes e, entre as fraturas dos ossos faciais, devido a sua posição mais proeminente, é a mais comum, o que lhe dá maior vulnerabilidade [4,5]. A mandíbula é o único osso móvel da face constituída por uma resistente massa óssea e sua fratura só se dá diante de violenta força [5]. O trauma pode ser direto, quando a A articulação temporomandibular (ATM) é complexa, sinovial, bicondilar e formada pela fossa articular do osso temporal, tubérculo articular, disco articular, côndilo e cápsula articular. A articulação temporomandibular mantém relação com ligamentos justa-articulares e extra-articulares e com os músculos masseter, temporal, pterigóideos lateral e medial e os músculos supra e infra-hioideos que dão mo- Recebido 7 de agosto de 2005; aceito 10 de agosto de 2006. Endereço para correspondência: Marcus Vinícius de Mello Pinto, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n4.indb 317 30/8/2006 20:05:04 318 fratura se desenvolve no local onde a força foi aplicada; ou indireto, quando a fratura se dá em local distante da região onde a força foi aplicada [4,5]. As causas mais comuns de fraturas mandibulares são agressões físicas, acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, prática desportiva, ferimentos por arma de fogo, doenças metabólicas e tumores [4-6]. Pela natureza de suas ocupações, maior atividade e maior exposição, as fraturas mandibulares são mais comuns nos homens do que em mulheres e crianças [5]. Pode ocorrer fratura mandibular no corpo, no processo alveolar, na sínﬁse, no ângulo, no ramo ascendente, na apóﬁse coronóide e nos côndilos [2,5]. As fraturas do côndilo merecem enfoque especial, pela freqüência com que ocorrem, pela diﬁculdade e controvérsia do tratamento e pelas seqüelas que podem acarretar, sendo dentre as fraturas mandibulares as mais freqüentes [7]. As fraturas condilianas bilaterais normalmente são causadas por um golpe na região mentoniana e as chances de deformidades de oclusão dessas fraturas são maiores [7,6]. Os sinais mais evidentes das fraturas de côndilo são os desvios mandibulares, os distúrbios oclusais e os distúrbios funcionais [2]. Outros sinais das fraturas mandibulares são: dor, edema, limitação dos movimentos, assimetria da face [5]. Nas fraturas do processo condiliano da mandíbula, o músculo que geralmente é mais acometido é o pterigoideo lateral [6,7]. Não há muitas diﬁculdades para se fazer o diagnóstico, visto que as fraturas mandibulares têm uma sintomatologia constante e evidente, porém, nas fraturas de côndilo, principalmente em crianças, os sintomas são mais obscuros diﬁcultando o diagnóstico [2,5]. Além da anamnese e observação dos sinais e sintomas do paciente, o exame radiográﬁco é essencial para o diagnóstico preciso, sendo necessários três incidências de radiograﬁa: a póstero-anterior, a lateral direita e esquerda e a oclusal [4,5]. Hemorragias, infecções, pseudoartrose, anquilose, hipoplasia e deformidades acompanhadas de má oclusão são as seqüelas das fraturas mandibulares [2,5,6]. As fraturas de côndilo ocasionam complicações especíﬁcas, incluindo atroﬁa dos músculos mastigatórios, diﬁculdade de alimentação, de higiene oral e de comunicação [7]. As deformidades conseqüentes às fraturas do corpo, do ramo e principalmente do côndilo, ocorrem na maioria dos casos devido a deﬁciências no tratamento. As fraturas mandibulares exigem uma boa redução, pois uma simples deﬁciência pode gerar distúrbios no articulado dentário e deformidades como assimetrias da face e até lesões deformantes, que são sempre de difícil correção [5]. O tratamento das fraturas mandibulares exige estudo e conduta particular, devido a suas características anatômicas e funcionais especíﬁcas e sua relação com os órgãos anexos ou vizinhos [5]. O principal objetivo do tratamento é a restauração das estruturas e da função [8]. O tratamento ﬁsioterapêutico envolvendo a ATM visa ao equilíbrio biomecânico da articulação. Para isso, é necessário uma avaliação meticulosa do paciente. Geralmente o tratamento ﬁsioterapêutico atua como coadjuvante do tratamento clínico [9,10]. Fisioterapia_v7n4.indb 318 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Este estudo descreve a resolução de uma fratura bicondilar sem intervenção ﬁsioterapêutica, embora tenha sido tratada clinicamente através da ortopedia funcional dos maxilares. O mesmo tem também a intenção de observar a possível intervenção ﬁsioterapêutica em fraturas mandibulares, principalmente nas fraturas condilianas. A justiﬁcativa para estudarmos este tema vem da necessidade de conhecermos os benefícios da ﬁsioterapia orofacial, visto que, existem poucas referências bibliográﬁcas enfatizando esta área. Este estudo tem o intuito de enfatizar a importância da intervenção da ﬁsioterapia orofacial baseado em evidências cientíﬁcas; analisar o desenvolvimento de uma fratura bicondilar tratada clinicamente, fazendo um paralelo com a intervenção da ﬁsioterapia orofacial nas disfunções da articulação temporomandibular e nas fraturas mandibulares, visando ressaltar a eﬁciência e os benefícios da ﬁsioterapia nesta área e levantar dados de suma importância para que posteriormente sirvam de base para novos estudos. Relato do caso clínico Paciente do gênero feminino, em 1989, aos 6 anos de idade, sofreu uma queda de bicicleta e um impacto na região central do queixo. Este acidente resultou em fratura bilateral dos côndilos da mandíbula através do trauma indireto. No primeiro momento foi realizado procedimento cirúrgico e estabelecida imobilização mandibular durante um mês, e a partir de então, a paciente foi acompanhada em intervalos regulares de um mês, objetivando uma visualização eﬁcaz da resolução da fratura. Cerca de 2 anos após a fratura, foram identiﬁcados um desvio mandibular e mordida cruzada unilateral à direita (Figs.1, 2 e 4) exigindo, portanto, uma reavaliação minuciosa contando com o auxílio de exames complementares tais como radiograﬁas panorâmicas, cefalométricas norma lateral e transcranianas, constatando perfeita recuperação do côndilo mandibular esquerdo, tendo o direito apresentado como côndilo bíﬁdo. Figura 1 - 29/01/91 - Paciente apresenta desvio da mandíbula à direita (boca fechada). 30/8/2006 20:05:04 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Figuras 2 e 3 - 29/11/91- Paciente apresenta mordida cruzada unilateral à direita. 319 Em 30/11/1992, um ano após o início do tratamento ortopédico funcional dos maxilares, ocorreu correção da má-oclusão, embora ainda persistissem diferenças entre as hemi-mandíbulas direita e esquerda em conseqüência do côndilo bíﬁdo (Figs. 7, 8 e 9). Figuras 7 e 8 - Correção da mordida cruzada anterior à direita (correção da má-oclusão). No exame físico foram identiﬁcados sinais de desordens temporomandibulares (DTMs) tais como desvio durante a abertura para o lado direito (não apresentando ruídos) e abertura excessiva da boca – 54mm (Fig. 4). Figura 4 - Desvio mandibular à direita durante a abertura da boca e abertura excessiva - 54mm. A partir dessa data, instalou-se um tratamento baseado na Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), que segundo Gribel [11], apresenta-se como importante forma de prevenção e tratamento das disfunções do sistema estomatognático e que através dos aparelhos ortopédicos funcionais (AOF) promove estimulação adequada dos tecidos moles e duros gerando adaptações satisfatórias de todas as estruturas envolvidas. A OFM tem por base três princípios fundamentais enunciados por Simões [12]: Excitação Neural - promove equilíbrio do sistema estomatognático através de estímulos dados pelos AOF; Mudança de Postura – AOF atuam modiﬁcando a posição da mandíbula; Mudança de Postura Terapêutica – realizada dentro dos limites ﬁsiológicos individuais. De acordo com estes princípios, o tratamento foi iniciado com um AOF que visava corrigir apenas o componente postural (Figs. 5 e 6). Figuras 5 e 6 – Instalação do AOF, visando à correção do componente postural. Fisioterapia_v7n4.indb 319 Figura 9 - Persistência das diferenças entre as hemi-mandíbulas direita e esquerda. Com a persistência do desvio mandibular, houve a necessidade de introduzir um novo AOF, visando à ativação do complexo da ATM direita através de movimentos látero-protusivos mais freqüentes para o lado esquerdo, e este foi mantido por cerca de 1 ano e 8 meses, até 29/07/1994. Em seqüência ao tratamento, foram dadas orientações para a manutenção de uma mastigação predominante à esquerda. O tratamento clínico se mostrou favorável, tendo como metas alcançadas a correção da má-oclusão e a normalização do crescimento e das proporções entre as hemi-mandíbulas. Em julho de 2001, foi realizada uma Tomograﬁa Computadorizada (Fig. 10) da região das ATM direita e esquerda, que conﬁrmou os achados das radiograﬁas, constatando a presença de côndilo bíﬁdo decorrente da perda de substância em virtude da fratura condilar à direita e, ainda evidenciou uma extensa remodelação da cavidade mandibular do osso temporal. Nas fraturas condilianas, especialmente nas tratadas cirurgicamente e em crianças, é geralmente encontrada reabsorção signiﬁcante do processo condilar em conseqüência do acometimento do músculo pterigóideo lateral, o que gera perda do tamanho vertical da mandíbula, e essa reabsorção óssea leva a um mecanismo compensatório de remodelação da fossa da mandíbula [6]. 30/8/2006 20:05:05 320 Figura 10 - Tomograﬁa computadorizada da região da articulação temporo-mandibular. Presença de côndilo bíﬁdo à direita e remodelação da fossa mandibular do osso temporal direita. A partir de 1994 a paciente foi acompanhada (catamnese) inicialmente em intervalos de 6 a 12 meses e atualmente a intervalos de 24 meses. Hoje, aos 21 anos, a paciente permanece com um discreto desvio mandibular à direita, com perfeita correção da má-oclusão, apresenta estética favorável e função equilibrada (Figs. 11 e 12). Figura 11 - Perfeita correção da má-oclusão. Figura 12 - Discreto desvio mandibular à D. Discussão Existem poucas publicações que descrevem os benefícios da ﬁsioterapia nos tratamentos das desordens temporomandibulares. Porém, são aceitas de forma generalizada, técnicas eletroterápicas tais como ultra-som, laser de baixa potência, TENS, correntes interferenciais e outras técnicas como massagens, termoterapia, cinesioterapia e acupuntura. A ﬁsioterapia, já há algum tempo, tem sido utilizada como adjuvante primária do tratamento das desordens temporomandibulares [13]. Fisioterapia_v7n4.indb 320 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 Um estudo realizado por Gray et al. [13] evidencia que os efeitos de alguns recursos como o ultra-som, que tem um efeito térmico e outro efeito mecânico, com aumento da ﬂexibilidade das ﬁbras colágenas, quebra do tecido ﬁbroso e aumento da permeabilidade celular; e o laser de baixa potência, que tem efeito analgésico, antiinﬂamatório e aumenta a permeabilidade capilar, demonstram resultados satisfatórios e com um eﬁciente tempo de melhora de duas a três semanas após o início do tratamento das DTMs. A cinesioterapia é importante para o tratamento das disfunções da articulação temporomandibular e visa à recuperação funcional e ao equilíbrio biomecânico das estruturas do sistema estomatognático [10,14]. Este recurso ﬁsioterapêutico baseia-se no alongamento e no fortalecimento dos músculos através de movimentos ativos livres e ativos resistidos [3,15]. Uma interação harmoniosa de todos os componentes do sistema mastigatório assegura o movimento mandibular adequado e coordenado [14]. Os exercícios podem ser associados a outras técnicas ﬁsioterapêuticas, como a termoterapia através de compressas de água quente, aplicação de lâmpadas calóricas, ou mesmo através do ultra-som, assim como podem ser associadas técnicas de crioterapia [10,14]. Outro método ﬁsioterapêutico, também utilizado tanto em pacientes adultos como em crianças, é a massagem por deslizamento superﬁcial complementando a terapia recuperacional [10]. Limitando-se as fraturas condilianas, Joos & Kleinheinz [16] aﬁrmam que o tratamento dessas fraturas gera muitas controvérsias. De acordo com Walker [17], o alvo principal do tratamento das fraturas condilianas é a restauração da função, deﬁnida por ele como: movimentos da mandíbula livres de dor, bom fechamento bucal e simetria da mandíbula. O músculo pterigóideo lateral, que se divide em pterigóideo lateral superior e inferior, tem como inserção a cápsula, o disco articular e o colo do côndilo da mandíbula e por esta razão é o músculo mais acometido nas fraturas condilianas [1,6]. A contração dos músculos pterigóideos lateral inferior direito e esquerdo promovem a protrusão da mandíbula. Já a contração unilateral deste músculo permite o movimento lateral da mandíbula do lado oposto. O músculo pterigóideo lateral superior atua quando os dentes são mantidos fechados [1]. Portanto, uma fratura condiliana geralmente limita os movimentos protrusivos e laterais da mandíbula [6]. E por isso, torna-se importante a atuação da ﬁsioterapia, principalmente através da cinesioterapia para a ativação destes músculos promovendo um maior equilíbrio entre as estruturas do sistema estomatognático [10]. As fraturas que envolvem a região temporomandibular durante o desenvolvimento ﬁsiológico da criança, normalmente geram distúrbios de crescimento da mandíbula, ocasionando assimetrias faciais. Nestes casos, o tratamento clínico preconizado é o método conservador com o emprego de um aparelho ortopédico funcional (AOF), que promove 30/8/2006 20:05:06 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 a estimulação e a remodelação do osso e dos tecidos moles ligados à ATM [18]. O caso de fratura bicondilar da ATM relatado neste estudo é um exemplo deste tipo de fratura, onde não houve a intervenção ﬁsioterapêutica, porém a paciente contou com o tratamento clínico através de cirurgia e imobilização no primeiro momento e após dois anos do acidente foi instituído o tratamento ortopédico funcional dos maxilares. É importante ressaltar que atualmente os procedimentos adotados nas fraturas condilianas evitam a imobilização mandibular, enfocando o oposto, mobilização passiva e ativa da mandíbula, sendo recomendada uma dieta mais branda e pastosa durante os primeiros dias [18-20]. Passados dois anos da fratura, a paciente ainda não contava com o tratamento ortopédico funcional, que visa ao posicionamento adequado e ao equilíbrio das estruturas. Neste período, foram constatados o desvio mandibular e a mordida cruzada unilateral à direita o que é justiﬁcado pelo tempo entre a fratura e a instalação da OFM, visto que, a maior parte do crescimento facial já ocorreu antes dos 8 anos de idade [21,22]. Conclusão O tratamento clínico proposto à paciente teve excelentes resultados, tendo este atingido a sua meta de normalizar o crescimento e as proporções entre as hemi-mandíbulas e de proporcionar estética favorável e função equilibrada da articulação. Vale ressaltar que a possível contribuição positiva da ﬁsioterapia que visa ao equilíbrio biomecânico funcional de todas as estruturas relacionadas com a articulação temporomandibular não foi observada, pois a paciente não se submeteu a este tratamento. Portanto, para que haja a comprovação da eﬁcácia e dos benefícios da ﬁsioterapia nos casos de fratura de côndilo da mandíbula, faz-se necessária a realização de novos estudos cientíﬁcos em que seja instalado o tratamento ﬁsioterapêutico neste tipo de patologia. Agradecimentos Ao Dr. Marcos Nadler Gribel, por ter acreditado desde o início na recuperação da paciente do caso relatado e por ter fornecido os materiais necessários para a realização deste estudo. Referências 1. Okeson, JP. Tratamento das desordens temporo-mandibulares e oclusão: anatomia funcional. 4a. ed. Tamboré: Artes Médicas; 2000. p.3-101 2. Rosenbauer KA, Engelhardt JP, Koch H, Stüttgen U. Anatomia Clínica de cabeça e pescoço aplicada à odontologia. Cabeça e pescoço. 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Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial 2001;1(2):21-27. 9. Travell J, Simons G. Myofascial pain and dysfunction the trigger point manual. Upper half of body. 2a ed. Baltimore: Willliams & Wilkins; 1999. 10. Vasconcellos H, Campos AES. O uso da cinesioterapia no pré e pós operatório das cirurgias na articulação temporomandibular. Acta Fisiátrica 1996;3:17-19. 11. Gribel MN. Catamnese dos casos tratados exclusivamente com OFM. In: Nova Visão em ortodontia e ortopedia facial. São Paulo: Santos; 2000. p.40-52. 12. Simões WA. Vista através da reabilitação neuro-oclusal. In: Ortopedia funcional dos Maxilares.1a ed. São Paulo: Santos; 1985. p.167-73. 13. Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schoﬁeld MA. Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders: a comparative study of four treatment methods. Br Dent J 1994;176:257-261. 14. Crivello Junior O. Tratamento das disfunções da articulação temporo-mandibular (ATM). Considerações gerais. Rev Paul Odontol 1988;34-9. 15. Pinto MVM et al. Estudo da Eletromiograﬁa de superfície em 40 pacientes portadores de tendinite do músculo masseter. X Congresso Brasileiro de Biomecânica; 2003; Ouro Preto: CAPES, CNPQ e FAPEMG; 2003. p.376. 16. Joos U, Kleinheinz J. Therapy of condylar neck fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27: 247-54. 17. Walker RV. Condylar fractures: nonsurgical management. J Oral Maxillofac Surg 1994;52: 1185-88. 18. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint morphology in children after treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995;24:37-45. 19. Jung A. Tratamento conservador em fraturas de côndilo em crianças [Monograﬁa]. São Paulo: Universidade Camilo Castelo Branco; 1994. 20. Raustia AM, Pyhtinen J, Oikarinen KS, Altonen M. Conventional radiographic and computed tomographic ﬁndings in cases of fracture of the mandibular condylar process. J Oral Max Surg 1990;48:1258-62. 21. Godolphin BH, Pereira CB, Godolphin BF, Huning SV. Estudo longitudinal do crescimento crânio-facial (Análise circular). Rev Fac Odont da UFRGS 1994;35(2):3-8. 22. Gribel MN. Avaliação quantitativa e qualitativa do crescimento craniofacial em crianças até os seis anos de idade. Rev Dental Press 1999;4(4). 30/8/2006 20:05:07 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 322 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos cientíﬁcos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especiﬁcações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que ﬁca entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notiﬁcado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modiﬁcações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo cientíﬁco, limitando-se unicamente ao estilo literário. tizar trabalhos de investigação já publicados em revistas cientíﬁcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos proﬁssionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Cientíﬁco, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliograﬁa não deve conter mais que dez referências. Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e ﬁguras: No máximo quatro tabelas em Excel e ﬁguras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliograﬁa: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográﬁcas. 2. Artigos originais 7. Resumos São trabalhos resultantes de pesquisa cientíﬁca apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 ﬁguras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograﬁa: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográﬁcas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico cientíﬁco, novidade, interesse proﬁssional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Cientíﬁco, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 1. Editorial 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sinte- Fisioterapia_v7n4.indb 322 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especiﬁcações anteriores, bibliograﬁa incluída, sem tabelas ou ﬁguras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 30/8/2006 20:05:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 1.3 Numere as ﬁguras em arábico, e envie de acordo com as especiﬁcações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráﬁca – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliograﬁa. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identiﬁcar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualiﬁcação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suﬁciente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação deﬁnitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justiﬁca a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suﬁciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos Fisioterapia_v7n4.indb 323 323 utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio ﬁnanceiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no ﬁnal do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográﬁcas devem seguir o estilo Vancouver deﬁnido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográﬁcas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros – Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e ﬁnal, ponto. Exemplo: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e ﬁnal, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 2221-4164 E-mail: [email protected] 30/8/2006 20:05:09 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 4 - julho/agosto de 2006 324 Calendário de eventos 2006 Julho 10 a 15 de julho XII Encontro nordestino dos estudantes de fisioterapia Centro de Convenções, Maceió, AL Informações: [email protected] Comunic Eventos, Tel: (82) 3325-3468/3325-7590 Setembro 6 a 9 de outubro V CONNEFI - Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organização: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informações: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030 www.soamfi.org. 18 a 20 de outubro 8ª. Semana de Fisioterapia da UNIB UNIB, São Paulo SP Informações: Prof. Paulo Peres (11) 5694-7976/71 6 a 9 de setembro 13º Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp, Curitiba, PR Informações: www.sifr2006.com.br 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informações: [email protected] 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogotá, Colômbia E-mail: [email protected] 24 a 27 de outubro I Congresso Internacional de reabilitação neuromusculoesquelética e esportiva Hotel Rio Othon Palace, Rio de Janeiro Informações: www.congresocirne.com.br Tel: (21) 2233-0506 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU, São Paulo SP Informações: www.escoliose.fst.br, E-mail: nepebiomec@uol. com.br Tel: (11) 3283–1157 Outubro Novembro 2 a 5 de novembro IV Congresso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora - MG Teatro Pró-música, Juiz de Fora Informações: [email protected] (32) 8844-8810 3 a 6 de outubro I Congresso de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva da Unicap Universidade Católica de Pernambuco UNICAP, Recife Informações: (81) 2119 4000 www.unicap.br Fisioterapia_v7n4.indb 324 30/8/2006 20:05:09 Fisioterapia Brasil (vol.7, nº5 setembro/outubro 2006 - 325~400) EDITORIAL Pós-graduação e Conselho Federais e Regionais de classes, Marco Antonio Guimarães da Silva .............................................. 327 ARTIGOS ORIGINAIS Veriﬁcação quantitativa do estilo de vida dos diferentes quadros da paralisia cerebral, Tatiana Monteiro, Carlo B. M. Monteiro ................................................................................................................................... 329 Análise da ﬂexão do joelho em pacientes submetidos ao alongamento do fêmur pelo método de Ilizarov: um estudo retrospectivo, Felipe Reis, Julio Guilherme Silva, Bruna de Paula, Fernanda Guimarães Cardoso, Thaís Omena, Vinicius Martins, Irocy Knackfuss ........................................................................ 334 Efeitos do treinamento pliométrico sobre a musculatura rotadora medial e lateral do ombro em mulheres, Emanuela Juvenal Martins, Renata de Pinho Esteves, Fábio Faro Passos ............................................................. 339 Efeitos de uma abordagem ﬁsioterapêutica baseada no método Pilates, para pacientes com diagnóstico de lombalgia, durante a gestação, Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado .............................................. 345 Há preferência pelo sexo do ﬁsioterapeuta para a terapia? Elecides Teixeira Junior, Ariana Lopes Portela, Suzy Darlem Prestes Melo Couto, Ingrid Campos Jarske, Christiano Bittencourt Machado ................................................................................................................................................. 351 Estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica, Ana Lúcia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta, Mahmud A. Ismail Mahmud, Antonio Cardoso dos Santos, Airton S. Isvirsk ............................................................................................................................ 357 Fisioterapia preventiva na avaliação ergonômica de um escritório, Paula Lima Bosi, João Luiz Quagliotti Durigan, Denis Rafael Graciotto, Thiago Alberto Cavazzani, José Vilagra, Oswaldo Stamato Taube .......................................................................................................................................... 363 Alterações estruturais do colágeno da placa de crescimento irradiado por laser de baixa intensidade: uma investigação por microscopia de força atômica, Paulo Umeno Koeke, Charles Taciro, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................................................................ 367 O comportamento do VO2max de mulheres idosas participantes de um programa prolongado de atividade física, José Rubens Rebelatto, José Ignácio Calvo Arenillas ................................................................. 371 REVISÃO Adaptações ﬁsiológicas do período gestacional, Juliana Schulze Burti, Luciana Zazyki de Andrade, Fátima Aparecida Caromano, Maiza Ritomy Ide ............................................................................. 375 ESTUDOS DE CASO Traumatismo músculo-esquelético por projeteis de arma de fogo, Sergio Augusto Nunes Moreira .................................................................................................................................................... 381 Análise do comportamento de torque no movimento de ﬂexo-extensão do cotovelo, Lizandra Caon Bittencourt, Daniel Cury Ribeiro e Jeﬀerson Fagundes Loss ................................................................................ 386 A inﬂuência da equoterapia no equilíbrio estático e dinâmico em paciente com encefalopatia não progressiva crônica do tipo diparético espástico, Shirlene Aparecida Lopes Coimbra, Tania Danielle Bonifácio, Ms. Kelly Cristina Sanches, Marcelo Fernandes de Souza Castro, Diogo do Amaral Jorge ................... 391 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ............................................................................................................................................... 396 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 400 Fisioterpia_v7n5.indb 325 10/11/2006 17:52:28 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 326 Fisioterapia Brasil www.fisioterapiabrasil.com.br Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho científico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep – São Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná) Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto (Centro Universitário de Caratinga – MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa) Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID – São Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Rio de Janeiro Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Antonio Carlos Mello Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Assinaturas 6 números ao ano: Brasil - 1 ano: R$ 180,00 América Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: 180,00 Colaboradoras da Redação Ingrid Haig Guillermina Arias Atendimento ao assinante Edilaine Silva [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Músculos do ombro e do braço, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904. I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterpia_v7n5.indb 326 10/11/2006 17:52:47 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 327 Editorial Pós-Graduação e Conselho Federais e Regionais de classes Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci. [email protected] Quando o identiﬁcador de chamada do meu celular, que lamentavelmente sempre me acompanha, mostrava o número do meu editor executivo preferido, já sabia que vinha cobrança para o editorial que a cada dois meses escrevo para a revista Fisioterapia Brasil. Não consegui tornar-me importante o suﬁciente para prescindir de maldito aparelho portátil. A partir de então, tive que convencer-me de que parte do meu ﬁnal de semana, que já se anunciava com uma fria e chuvosa tarde de sexta, seria dedicado à produção do citado editorial e a dura tarefa de ter que comparecer a zona eleitoral para anular o voto. O editor executivo, sabedor do meu estilo literário pouco ortodoxo, sugeriu que eu tomasse um avião e buscasse inspiração através de um olhar perdido para a vasta imensidão das nuvens e céus, invocando o sem número de escritores e ﬁlósofos que há tantas edições vêm ao meu socorro. Resolvi desconsiderar a sugestão e o bendito amparo outrora conseguido, focalizando a atenção para um tema que tem suscitado polêmica na esfera de alguns conselhos proﬁssionais de classe, que é o da obrigatoriedade de término da graduação para ingresso na pós-graduação, especiﬁcamente nos cursos de lato sensu. Algum desses órgãos, fugindo de sua área de competência legal, tem emitido juízo de julgamento improcedente, aﬁrmando que não reconhecerão os títulos emitidos por universidades que tenham ferido o artigo artigo 44, inciso III, da LDB. A titulação acadêmica está sob a responsabilidade do Ministério de Educação e, pelo que se sabe, além de não pertencerem a essa autarquia, os conselhos não possuem competência jurídica e cognitiva para julgar se um título dado por uma universidade tem ou não validade. Fundamentalmente, o acesso à pós-graduação exige a conclusão da graduação (artigo 44, inciso III, da LDB). “Mas, as instituições de ensino possuem a prerrogativa de ﬁxar exigências complementares e decidir sobre a compatibilidade da área de formação com o aprofundamento de estudos desejado” (site da CAPES). Dentro dessa prerrogativa ou de outras que desconheço, é que algumas instituições de ensino superior talvez se amparem para permitir que alunos que sequer terminaram os cursos de graduação defendam suas teses de mestrado ou doutorado. Cito duas situações, vividas por pessoas bastante próximas, que põem abaixo os argumentos desses senhores ou senhoras, burocratas por idealismo e pretensamente especialistas em assuntos educacionais: a primeira refere-se a uma aluna do curso de graduação de universidade pública federal, que, enquanto estava no quarto período da graduação, já iniciava o mestrado em universidade pública federal; a segunda refere-se a um aluno que, ainda no último ano do segundo grau, já iniciava a dissertação de mestrado em órgão de excelência na área , nota máxima da CAPES (com bolsa de órgão governamental). Ambos os alunos realizam, atualmente, uma trajetória acadêmica em ascensão. O primeiro caso cursa o doutorado na prestigiada Universidade de Paris VII, França, e o segundo, após uma tese de doutoramento brilhante em Cambridge - Inglaterra, segue um pós-doutorado na França. Ressalte-se que este último, já no pós-doutorado, sequer terminou a graduação. É obvio que os dois alunos em questão tiveram que passar por criterioso processo de seleção, seja para a obtenção da bolsa de estudos seja para admissão aos seus respectivos cursos de mestrado, doutorado e pós-doutorado. Há que se notar, ainda, que os exemplos dados se referem à pós- graduação stricto sensu, que, como sabemos, se encontra alguns degraus acima do lato sensu, atual pomo da discórdia, em termos de acesso e exigências. Tais equívocos em relação ao aperfeiçoamento acadêmico talvez pudessem ser evitados se substituíssemos as eleições para dirigentes desses órgãos de classe por concurso. O processo de seleção iria considerar níveis cognitivos centrados principalmente na legislação e jurisprudência do trabalho, da educação e da ciência, em questões éticas e em temas sociológicos. O conselho de classe, como formação social, é uma estrutura em dominância, que exibe certo tipo de conﬁguração e de *Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil Fisioterpia_v7n5.indb 327 10/11/2006 17:52:47 328 estruturação deﬁnida e complexa e que, portanto, não pode estar à mercê de reducionismos. Mais do que de um órgão que policie as atividades proﬁssionais, necessitamos de dirigentes que rompam com as concepções monísticas e com velhos protocolos e que aprendam a viver nas diferenças e com elas, tornando-se capazes de pensar sobre as articulações nas diversas contradições. É lastimável que, em algumas situações, os proﬁssionais dirigentes ainda concebam o conselho como a vontade uniﬁcada do comitê de classe dominante. O conselho tem que ser a instância de atuação de uma condensação que transforme Fisioterpia_v7n5.indb 328 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 as práticas distintas em uma pratica sistemática de regulação, de norma e de normalização dentro da sociedade. Para escrever o presente texto, não recorri, como em editoriais passados, ao pensamento de literatos, sociólogos e ﬁlósofos. Mas gostaria de, ao terminá-lo, sugerir aos senhores dirigentes de órgãos de classe que, antes de dar informações equivocadas aos seus associados, procurassem ler algo sobre a re-conceituação ideológica de Althusser, a desconstrução de Derrida, a teorização da formação social de Marx ou as idéias contra o reducionismo economicista e funcionalista de Engels. Fosse, entretanto, essa sugestão factível, provavelmente esse editorial teria tomado outro rumo. 10/11/2006 17:52:48 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 329 Artigo original Verificação quantitativa do estilo de vida dos diferentes quadros da paralisia cerebral Quantitative verification of life style in different conditions of cerebral palsy Tatiana Monteiro*, Carlo B. M. Monteiro, M.Sc.** *Fisioterapeuta da Santa Casa de Misericórdia de Mogi das Cruzes, Especialista em Neuoropediatria (UFSCAR), Especialista em Fisioterapia Respiratória Pediatrica (Instituto da Criança pela Faculdade de Medicina da USP), **Fisioterapeuta. Pós Graduado em Ciências Biológicas e Saúde, Coordenador do setor de Fisioterapia da Associação Quero-Quero. Professor de Fisioterapia Aplicada ‘a Pediatria da UNIFMU e UNISA Resumo Abstract Este trabalho tem por objetivo quantiﬁcar a impacto da Paralisia Cerebral (PC) no estilo de vida de portadores, assim como fazer uma comparação entre os tipos diparéticos e tetraparéticos. Foram avaliados 17 indivíduos portadores de PC, com idade variando de 3 a 13 anos, sendo 7 diparéticos e 10 tetraparéticos. Para tanto, utilizou-se o questionário de estilo de vida (Lifestyle Assessment Questionnaire-Cerebral Palsy). Os dados obtidos em cada grupo foram resumidos em médias, medianas, desvios padrão, erros padrão, valores mínimos e máximos. Para comparar os 2 grupos foram utilizados os testes T de Student para amostras independentes e o teste não paramétrico de Mann-Whitney (MW). O nível de signiﬁcância adotado foi 0,05. Os resultados mostraram que quando observado o Escore Dimensional, veriﬁca-se que na Independência Física e Mobilidade houve uma diferença estatística signiﬁcativa, onde os pacientes tetraparéticos apresentaram escores maiores (quanto maior o escore, maior o impacto no estilo de vida) em ambos no teste “T” e “MW” o valor foi < 0,001. Na Integração Social também se observa impacto maior no grupo dos tetraparéticos com teste “T” < 0,042 e teste “MW” < 0,038. Porém nos itens Escolaridade, Impacto Clínico e Impacto Econômico, não se observou diferença. Esta pesquisa mostrou que a PC acarreta impacto na vida da criança portadora e de seus pais. Os pacientes tetraparéticos, em geral, apresentaram um impacto maior o que corresponde à observação clínica. È importante enfatizar a necessidade de trabalhos que quantiﬁquem as diﬁculdades do portador de PC, o que irá beneﬁciar a organização do programa terapêutico. The aim of this work aims was to quantify the impact of the Cerebral Palsy (CP) on the life style of the patients, as well as making a comparison between the diparetic and tetraparetic ones. 17 individuals with CP have been evaluated, aging from 3 to 13, being 7 of them diparetic and 10 of them tetraparetic. A questionnaire on lifestyle was used (Lifestyle Assessment Questionnaire-Cerebral Palsy). The data obtained in each group was summarized in averages, medians, standard deviations, standard errors, minimal and maximum values. Tests T de Student for independent samples and the Mann-Whitney (MW) non-parametric test were used to compare the two groups. The signiﬁcance level adopted was 0,05. Results have shown that when the Dimensional Score was observed, there was a signiﬁcant statistical diﬀerence in Physical Independence and Mobility, where tetraparetic patients showed higher scores (the higher the score, the higher the impact on lifestyle), being the value <0,001 in both “T” and “MW” tests. In terms of Social Integrations, it can also be observed a higher impact on the tetraparetic group with “T” test < 0,042 and “MW” test <0,038. However, in terms of Education, Clinical Impact and Economic Impact, no diﬀerence was observed. This research has shown that CP results in an impact both in the life of the child carrying the disease and of their parents. Tetraparetic patients, in general, have shown a higher impact that corresponds to the clinical observation. It is important to highlight the need for work that will quantify the diﬃculties of a CP carrier, which will beneﬁt the organization of the therapeutic program. Key-words: cerebral palsy, life style, diparetic, tetraparetic. Palavras-chave: paralisia cerebral, estilo de vida, diparético, tetraparético. Recebido 6 de janeiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Tatiana Monteiro, Rua Capitão Joaquim de Melo Freire, 633, 08730-440 Mogi das Cruzes SP, Tel: (11) 9941-1221, E-mail tatimontﬁ[email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 329 10/11/2006 17:52:48 330 Introdução A criança que apresenta algum tipo de deﬁciência física é uma criança especial. Especial no convívio familiar, pois geralmente necessita de maior atenção, cuidado e, muitas vezes, auxílio por parte dos pais e familiares para realização das suas atividades de vida diária. Especial do ponto de vista médico, pois há necessidade de uma equipe multidisciplinar para realizar com êxito seu tratamento. São vários proﬁssionais e especialistas envolvidos, como por exemplo Fisioterapeuta, Fonoaudióloga, Psicóloga, Terapeuta ocupacional, Neurologista, Ortopedista pediátrico, entre outros. Esta equipe deve ser harmônica e trabalhar junta para proporcionar à criança a melhor qualidade de vida possível, dependendo é claro, de qual tipo e gravidade de deﬁciência que ela possui [1]. O conhecimento do desenvolvimento motor assume importância fundamental na clínica pediátrica. Isso vale, sobretudo, no caso de o lactente apresentar, ou correr risco de apresentar, distúrbio motor devido a alguma lesão nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular, como, por exemplo, na presença de PC [2]. Para crianças e adolescentes doentes, bem-estar pode signiﬁcar “...o quanto seus desejos e esperanças se aproximam do que realmente está acontecendo. Também reﬂete sua prospecção, tanto para si quanto para os outros...” e “... é muito sujeita a alterações, sendo inﬂuenciada por eventos cotidianos e problemas crônicos” [3]. A expressão qualidade de vida ligada à saúde é deﬁnida por Auquier apud Minayo et al. [4] como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos; e a organização política e econômica do sistema assistencial. A versão inglesa do conceito de health-related quality of life [4] é similar, ou seja, é o valor atribuído à duração da vida quando modiﬁcada pela percepção de limitações físicas, psicológicas, funções sociais e oportunidades inﬂuenciadas pela doença, tratamento e outros agravos, tornando-se o principal indicador para a pesquisa avaliativa sobre o resultado de intervenções. Assim, é de fundamental importância para o terapeuta dessas crianças um estudo veriﬁcando a interferência da doença em sua qualidade de vida, pois o terapeuta trabalha diretamente nas diﬁculdades do paciente e este conseguiria realizar um trabalho mais direcionado se obtiver em mãos ferramentas que mostrem suas habilidades e suas diﬁculdades. O termo PC designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário, devidos a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os cinco primeiros anos de vida. Tais distúrbios caracterizam-se pela falta de controle dos movimentos, modiﬁcações adaptativas do comprimento dos músculos e, em alguns casos, deformidades ósseas. Segundo a deﬁnição da Comissão Mundial de PC, em 1988, PC é “um distúrbio de postura e movimento persistente, Fisioterpia_v7n5.indb 330 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 porém não imutável, causado por lesão no sistema nervoso em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses da lactância” [5]. Os mecanismos patológicos do Sistema Nervoso Central (SNC) são sempre estacionários, porém as manifestações clínicas mudam à medida que a criança avança em idade. Essas modiﬁcações parecem ser devidas aos processos de maturação e adaptação, portanto, é de se esperar que elas sejam inﬂuenciadas pelas experiências do lactente [2]. A classiﬁcação da PC de acordo com características semiológicas, pode ser a forma espástica, atetósica, atáxica e mista. A forma espástica tem como tipos clínicos a tetraparética a hemiparética e a diparesia crural [6]. Neste trabalho será explicada a forma tetraparética e diparética, pois foram os tipos de PC utilizados para o estudo. A tetraparesia é a mais freqüente e também a mais grave. As manifestações clínicas podem ser observadas ao nascimento, acentuando-se à medida que a criança vai se desenvolvendo. Em diversas situações a espasticidade é precedida por ﬂacidez. Essas crianças não cumprem as etapas do desenvolvimento neuropsicomotor; apresentam atividades limitadas; o contato social é pobre; não sustentam a cabeça, nem sentam e engatinham; não se colocam em pé por períodos esperados para a idade. Têm ainda diﬁculdade para deglutição, com intensa sialorréia conseqüente à incapacidade de fechar a boca e à disfagia. A emissão de som vocal é pobre, grande irritabilidade, sono intranqüilo. Durante o choro assume postura de hiperextensão do tronco e membros [6]. A hipertonia é nítida ao ﬁnal do primeiro ano de vida, com predomínio nos membros inferiores, nos grupos musculares extensores e adutores. A espasticidade está presente também nos grupos ﬂexores dos membros superiores. Ao exame encontra-se persistência de reﬂexos primitivos. Os reﬂexos profundos estão exaltados, há clono e trepidação dos membros inferiores. É freqüente a presença de estrabismo paralítico. O aspecto do crânio geralmente é deformado, podendo seu perímetro cefálico estar reduzido (microcefalia) [6]. A ocorrência de convulsões está presente em 50% dos pacientes. O desenvolvimento da fala é muito afetado nesses pacientes, sendo rudimentar ou mesmo ausente. A linguagem receptiva também está comprometida. O QI varia em torno de 50. O aspecto da tomograﬁa computadorizada é de cavidades que se comunicam com os ventrículos laterais, lesões císticas na substância branca. Lesão periventricular bilateral, atroﬁa cortical, hidrocefalia e malformação do SNC [6]. A diparesia espástica se apresenta com os distúrbios motores e do tono muscular, predominando nos membros inferiores, sendo os membros superiores pouco atingidos, muitas vezes parecendo estarem eles indenes [6]. Ao exame físico notam-se nítidos sinais de liberação e diﬁculdade na execução de movimentos mais precisos. O quadro clínico caracteriza-se por maior comprometimento motor dos membros inferiores; há atraso na aquisição do controle da cabeça e do tronco, a deﬁciência se evidencia ao 10/11/2006 17:52:49 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 ﬁnal do segundo semestre, quando a criança faz bom uso dos membros superiores, porém não consegue manter-se em pé. A diﬁculdade para andar é o sintoma principal. As convulsões não são tão freqüentes e o QI é pouco mais baixo que nas formas hemiparéticas [6]. Deve-se salientar que sabemos que o tipo tetraparético se apresenta de uma forma mais grave que o diparético, porém é importante quantiﬁcar essa diferença para sabermos a interferência real da doença na qualidade de vida de cada um. 331 Descrição dos 46 itens está contida em 6 dimensões: Independência Física, Impacto Clínico, Mobilidade, Escolaridade, Impacto Econômico, Integração Social. Para cada dimensão existem 3 escores: escore bruto (com valores originais, que são a somatória das questões prédeterminadas), escore dimensional (escala transformada com valores de 0 a 100, mostrando que quanto maior o valor obtido maior a incapacidade da criança) e peso de escore (multiplicados por pesos pré-determinados). Existe ainda um escore ﬁnal o LAS (Lifestyle Assessment Score). No escore dimensional existe ainda um gráﬁco onde é colocada a pontuação da criança, mostrando se há uma simetria entra os escores das dimensões. Foi aplicado o questionário LAQ-CP nos pais dos indivíduos portadores de PC dos tipos tetraparéticos e diparéticos. Este questionário foi traduzido para o português, foi aplicado para os pais através de um entrevistador, o qual apresentava experiência com a escala. O entrevistador que aplicou a escala foi sempre o mesmo em todas as entrevistas, as respostas obtidas foram colocadas no próprio questionário para que posteriormente fosse realizado a contagem dos pontos de acordo com as normas da escala, para então realizar uma comparação dos resultados obtidos. Os dados obtidos em cada grupo foram resumidos em médias, medianas, desvios padrão, erros padrão, valores mínimos e máximos. Para comparar os 2 grupos foram utilizados o teste t de Student para amostras independentes e o teste não paramétrico de Mann-Whitney (MW). O nível de signiﬁcância adotado foi 0,05. O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 11.0. Materiais e métodos Foram sujeitos desta pesquisa 17 indivíduos portadores de PC, de idade e sexo determinados (variando a idade 3 a 13 anos) sendo 7 diparéticos e 10 tetraparéticos que freqüentavam a Associação Quero-Quero, localizada no Município de São Paulo, SP no ano de 2003. O material utilizado para a coleta dos dados foi um questionário, a LAQ-CP, para os pais dos indivíduos portadores de PC dos tipos tetraparéticos e diparéticos. A escala procura observar o impacto da incapacidade na vida dos pacientes com PC. Esta escala é centrada na opinião dos pais, que são informantes da avaliação. A LAQ-CP é um questionário composto de 46 itens, organizados em 6 dimensões. As dimensões são nomeadas reﬂetindo os elementos da International Classiﬁcation of Impairments, Disabilities, and Handicaps [7]. A LAQ-CP é uma ferramenta descritiva/descriminativa e tem demonstrado possuir as propriedades necessárias para a conﬁabilidade, validade, interpretabilidade [7]. Os 46 itens foram convertidos em 37 questões para facilitar a interpretação do questionário. Resultados Tabela I - Escore bruto dos pacientes diparéticos e tetraparéticos nas 6 dimensões: Independência Física, Mobilidade, Impacto Clínico, Escolaridade, Impacto Econômico, Integração Social. Independência física mobilidade Impacto clínico escolaridade impacto econômico Integração social di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra média mediana desvio padrão mínimo máximo teste t teste mw 11,00 38,90 10,71 22,90 12,00 11,60 ,00 1,20 9,71 7,20 4,57 9,80 6,00 39,00 9,00 24,00 12,00 12,00 ,00 ,00 9,00 5,50 4,00 8,00 10,42 3,14 2,93 2,33 4,24 3,06 ,00 2,10 2,29 3,68 2,64 5,77 4,00 32,00 9,00 20,00 7,00 8,00 ,00 ,00 7,00 5,00 2,00 2,00 31,00 45,00 17,00 27,00 20,00 17,00 ,00 6,00 12,00 15,00 9,00 21,00 <0,001 0,001 <0,001 <0,001 0,824 0,882 0,104 0,123 0,131 0,047 0,042 0,038 diparético: di, tetraparético: tetra. Fisioterpia_v7n5.indb 331 10/11/2006 17:52:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 332 Tabela II - Escore dimensional dos pacientes diparéticos e tetraparéticos nas 6 dimensões: Independência Física, Mobilidade, Impacto Clínico, Escolaridade, Impacto Econômico, Integração Social. Independência física mobilidade Impacto clínico escolaridade impacto econômico Integração social di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra di tetra média mediana desvio padrão mínimo máximo teste t teste mw 22,92 81,04 38,27 81,79 27,27 26,36 ,00 15,00 40,48 30,00 14,29 30,63 12,50 81,25 32,14 85,71 27,27 27,27 ,00 ,00 37,50 22,92 12,50 25,00 21,72 6,55 10,46 8,32 9,64 6,96 ,00 26,22 9,54 15,32 8,24 18,03 8,34 66,67 32,14 71,43 15,91 18,18 ,00 ,00 29,17 20,83 6,25 6,25 64,58 93,75 60,71 96,43 45,46 38,64 ,00 75,00 50,00 62,50 28,13 65,63 <0,001 0,001 <0,001 <0,001 0,824 0,882 0,104 0,123 0,131 0,047 0,042 0,038 diparético: di, tetraparético: tetra. Tabela III - Escore geral LAS (Lifestyle Assessment Score) dos pacientes diparéticos e tetraparéticos. di (n=7) Tetra (n=10) média mediana desvio padrão erro padrão mínimo máximo teste t teste mw 28,62 65,50 24,75 65,81 11,55 5,30 4,36 1,68 21,08 54,70 54,38 72,96 <0,001 0,001 diparético: di, tetraparético: tetra. Figura 1 - Escore Dimensional nas 6 dimensões comparando pacientes diparéticos com tetraparéticos. Discussão O resultado deste trabalho mostrou que quando observado o Escore Dimensional, veriﬁca-se que no grupo Independência Física houve uma diferença estatisticamente signiﬁcante Fisioterpia_v7n5.indb 332 quando comparados pacientes com PC dos tipos diparéticos e tetraparéticos onde no teste t o valor foi < 0,001 e no teste MW < 0,001. Este resultado pode ser explicado pelos itens veriﬁcados nesta dimensão estão diretamente relacionados com habilidades manuais e locomoção; como vestir uma camisa, abotoar uma roupa, entrar ou saio do carro; onde os pacientes tetraparéticos apresentam grande diﬁculdade, pois eles apresentam grande comprometimento tanto de membros superiores quanto de inferiores, já os pacientes diparéticos apresentam uma função melhor de membro superiores. Quando observado o Escore Dimensional no grupo Mobilidade também veriﬁcou-se diferença estatisticamente significante entre pacientes portadores de PC dos tipos diparéticos e tetraparéticos com teste t < 0,001 e teste MW < 0,001, pois nos itens desta dimensão baseia-se no deslocamento da criança dentro e fora de casa onde a criança do tipo tetraparético (é importante enfatizar que quanto maior a pontuação obtida no LAQ-CP maior o comprometimento na qualidade de vida da criança) apresenta maior pontuação que o diparético por não conseguir se locomover sem ajuda na maioria dos casos. Quando se observa o Escore Dimensional no grupo Integração Social também observamos diferença estatisticamente signiﬁcante entre os grupos de pacientes portadores de PC dos tipos diparéticos e tetraparéticos com teste t < 0,042 e teste MW < 0,038 onde mostra que crianças com um grau de seqüela mais leve, os diparéticos, conseguem ter uma vida 10/11/2006 17:52:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 social mais integrada com maior número de amigos e maior integração na sociedade tanto por parte da criança quanto de seus pais. No Escore Geral do estilo de vida (LAS - Lifestyle Assessment Score) o resultado conﬁrma o descrito anteriormente, mostrando que houve diferença estatisticamente signiﬁcante entre os pacientes portadores de PC dos tipos diparéticos e tetraparéticos onde apresentou teste t < 0,001 e teste MW < 0,001. Porém nos itens Escolaridade, Impacto Clínico e Impacto Econômico, as notas obtidas foram semelhantes assim não houve diferença estatisticamente signiﬁcantes; o que pode estar relacionado com dois fatos: 1) os pais apresentarem baixa condição ﬁnanceira tendo maior diﬁculdade em custear tratamento terapêutico, médico e escola; 2) devido a LAQ-CP ter sua origem em país de primeiro mundo onde ocorre um atendimento público de saúde e educação eﬁcaz, são itens que devem ter uma adaptação mais apropriada para a realidade do Brasil, o que provavelmente alterariam os resultados obtidos. Conclusão Esta pesquisa mostrou que a PC acarreta muitos danos na vida da criança portadora e na vida de seus pais, inﬂuenciando no orçamento familiar, no trabalho dos cuidadores, na vida dos irmãos. Porém, mesmo trabalhando ao máximo esta criança, ela ainda apresenta preconceitos quanto aos seus amigos, não conseguindo ter uma vida social de uma criança da mesma faixa etária. Os pacientes tetraparéticos, em geral, apresentam maior prejuízo, pois suas seqüelas são maiores, e essas crianças não apresentam o tratamento intensivo necessário para diminuir estas seqüelas, pois seus pais não possuem condições ﬁnanceiras para proporcionar este tratamento. Fisioterpia_v7n5.indb 333 333 Apesar das crianças diparéticas apresentarem uma seqüela menor que as tetraparéticas, elas também recebem um tratamento incompleto devido às condições de seus pais. Entretanto, elas se beneﬁciam em ter maior grau de independência, conseguindo realizar suas tarefas de auto-cuidados e, muitas vezes, saindo em parques para brincar com seus colegas. Todas estas atividades permitem que as crianças tenham experiências e oportunidades mais compatíveis com as outras crianças de sua faixa etária, permitindo assim uma melhor qualidade de vida. Mostrando o quanto é importante quantiﬁcar as diferenças e as diﬁculdades, para sabermos o perﬁl exato de nosso paciente e podermos direcionar nosso tratamento também para a melhora da qualidade de vida dos mesmos. Referências 1. Velarde Jurado E, Avilla Figueiroa C. Evaluación de la calidad de vida. Salud Pública de México 2002;44(4):349-61. 2. Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. São Paulo: Santos; 1996. p.3-110. 3. Kuczynski E, Assumpção Junior FB. Deﬁnições atuais sobre o conceito de qualidade de vida na infância e adolescência. Pediatria moderna 1999;35:73-8. 4. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Ciência Saúde Coletiva 2000;5:7–18. 5. Griﬃths M, Clegg M. Cerebral palsy: problems and practice. London: Souvenir Press; 1998. 6. Lianza S. Medicina de reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.288–303. 7. Mackie PC, Jessen EC, Jarvis SN. The lifestyle Assessment Questionnaire: an instrument to measure the impact of disability on the lives of children with cerebral palsy and their families. Child: Care, Health and Development 1998;24: 473–86. 10/11/2006 17:52:51 334 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Artigo original Análise da flexão do joelho em pacientes submetidos ao alongamento do fêmur pelo método de Ilizarov: um estudo retrospectivo Analysis of knee flexion in patients submitted femoral lengthening by Ilizarov method: a retrospective study Felipe Reis*, Julio Guilherme Silva*, Bruna de Paula**, Fernanda Guimarães Cardoso**, Thaís Omena**, Vinicius Martins**, Irocy Knackfuss*** *Professor do Curso de Fisioterapia, Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Faculdade de Medicina/UFRJ, **Fisioterapeuta UFRJ, ***Professor Adjunto de Traumato-Ortopedia - Faculdade de Medicina UFRJ Resumo Abstract A utilização do método Ilizarov para alongamento ósseo vem sendo realizado com maio freqüência devido a diminuição dos riscos e das complicações pós-operatórias. Entretanto, a técnica não é ausente de complicações, das quais a mais comum é a diminuição do arco de movimento, as contraturas musculares, o derrame articular. A instalação dessas complicações se deve ao processo de alongamento ou do posicionamento dos ﬁos de ﬁxação. Este estudo retrospectivo teve como objetivo medir o arco de movimento de ﬂexão do joelho de 12 sujeitos submetidos ao alongamento de fêmur pelo método de Ilizarov e correlacionar com a idade, duração do alongamento e tempo de pós-operatório. A restrição do arco de movimento foi observada em todos os sujeitos que participaram do estudo em graus diferentes, sendo que os indivíduos mais jovens, com menor período de alongamento, e aqueles que com maior tempo de pós-operatório mostraram menores restrições do arco de movimento. The utilization of Ilizarov method for bone lengthening is being used with lower risks and postoperative complications. However, this technique is not free of complications, mainly related with muscular contracture, articular stiﬀ that can result in loss of articular motion as sequelae of lengthening procedure or position of the ﬁxation nails. The aim of this study was to evaluate the knee ﬂexion range of motion in 12 subjects submitted to the femoral lengthening by the Ilizarov method and was correlated to age, period of lengthening and post-surgical time. At the end of this study, the restriction of knee ﬂexion was observed in all patients with diﬀerent grades. The results in this study suggest that the youngest patients, the patients with low period of lengthening and those with long postoperative time show fewest restrictions in the knee ﬂexion range of motion. Key-words: femoral lengthening, knee range of motion, physical therapy. Palavras-chave: alongamento do fêmur, arco de movimento do joelho, fisioterapia. Introdução A utilização de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas reduzindo as complicações pós-operatórias, além do melhor conhecimento da biologia do osso permitiram que o alongamento ósseo fosse realizado com maior freqüência em Traumato-Ortopedia para correção de discrepâncias e falhas ósseas. O primeiro alongamento do membro inferior que se tem informação deve-se a Codvilla, que em 1905, realizou o alongamento ósseo utilizando osteotomia do osso cortical e a aplicação imediata de tração através de um ﬁo que transﬁxava o calcâneo. Os relatos na literatura consideram que Ombredanne, em 1913, foi o primeiro a realizar o alongamento ósseo com uso de um ﬁxador externo após uma osteotomia oblíqua do fêmur, com uma taxa de alongamento de 5,0 mm por dia. Esta proposta de alongamento geralmente evoluía com necrose da pele, pseudo-artrose ou infecção. Por volta de 1920, com os estudos de Putti, houve uma diminuição na taxa de alongamento para 3,0 mm por dia. Mais tarde, em 1928, Abbott Recebido 1 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Prof. Felipe Reis, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF / UFRJ, Av. Brigadeiro Trompowisk, s/nº Ilha do Fundão, Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2562 2223/8124 1058, E-mail:[email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 334 10/11/2006 17:52:51 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 introduziu o conceito de período de latência com o alongamento sendo iniciado 7 a 10 dias após a cirurgia [1,2]. Em 1951, foi desenvolvido um método de alongamento ósseo pelo Prof. Gavrill Ilizarov no centro ortopédico de Kurgan na Rússia [3]. Esta metodologia destacou-se por apresentar indicações principalmente em três áreas: no alongamento ósseo, no tratamento de deformidades e no transporte ósseo. Apesar de ser utilizado desde os anos 50, só obteve notoriedade anos mais tarde quando foi demonstrado pelo seu autor e seus seguidores italianos em 1985 na Espanha em um estudo com uma amostra de 100 casos [4]. As principais vantagens oferecidas pelo método de Ilizarov são: a possibilidade de compressão e tração, a realização de uma corticotomia subperiosteal que respeita os tecidos moles e a circulação endomedular, além da possibilidade de sustentação precoce de carga [4,5]. O uso de um ﬁxador circular na técnica de Ilizarov permite a correção simultânea multiplanar e multidirecional, sendo possível o alongamento do membro em diversas regiões simultaneamente, assim como a correção de deformidades sem utilização de enxerto ósseo, ﬁxação interna ou múltiplas cirurgias [1]. As complicações que podem surgir devido ao processo de alongamento ósseo incluem os ﬁos de ﬁxação, as estruturas do aparelho locomotor (os ossos, as articulações, e estruturas neurovasculares), além das alterações psicológicas. A inﬂamação ao redor dos ﬁos de ﬁxação pode surgir como resultado de lesões mecânicas, celulite, abscessos ou osteomielite. As complicações ósseas envolvem a consolidação prematura ou a não consolidação, desvio axial ou fraturas. Nervos e vasos podem sofrer lesão diretamente pelos pinos ou pelo osteótomo durante o momento intra-operatório ou indiretamente pela tração gerada pelo alongamento. Outras complicações como a neuropraxia, hipertensão sistêmica, distroﬁa simpático reﬂexa e síndrome compartimental são relatadas como raras na literatura. A amplitude articular pode tornar-se diminuída temporariamente ou permanentemente como resultado do encurtamento muscular, da ﬁbrose da cápsula (artroﬁbrose) ou dos danos gerados à cartilagem articular provenientes do alongamento ósseo [6,7,8]. Esta complicação deve ser evitada com a indicação do tratamento ﬁsioterapêutico precoce evitando prejuízos na realização das atividades diárias dos pacientes. Este estudo tem como objetivo analisar fatores como idade, duração do alongamento ósseo e tempo de pós-operatório e sua inﬂuência no arco de movimento para ﬂexão do joelho de sujeitos submetidos ao alongamento isolado de fêmur utilizando técnica de Ilizarov. 335 análise dos prontuários e seleção dos sujeitos; a segunda etapa, na convocação e mensuração do arco de movimento dos sujeitos selecionados e a terceira na análise estatística dos dados. Na primeira etapa foram analisados os prontuários e as ﬁchas de avaliação de pacientes submetidos ao alongamento do fêmur. Foram colhidas informações pessoais, data da cirurgia, tempo de permanência com o aparelho, etiologia, idade e intercorrências durante o processo de alongamento. Foram selecionados os sujeitos que se enquadravam nos critérios de inclusão. Esses critérios incluíam: ter sido submetido ao alongamento isolado do fêmur, podendo ser de qualquer faixa etária e sexo; não ter realizado tratamento ﬁsioterapêutico durante ou após o período de alongamento; não ter apresentado intercorrências durante o memento intra-operatório ou complicações pós cirúrgicas; não ter sido submetido a qualquer outra intervenção cirúrgica no membro inferior previa ou posteriormente ao alongamento e deviam apresentar a ﬂexão do joelho preservada antes do alongamento e a extensão completa do joelho após o alongamento. A montagem do aparelho seguiu a descrição italiana com a realização de uma corticotomia e a ﬁxação de dois aros na extremidade distal da diáﬁse do fêmur onde seria realizado o afastamento para permitir o alongamento ósseo. Na extremidade proximal do fêmur foi ﬁxado um semi-aro (Figura 1) [9]. Não foi realizada nenhuma intervenção cirúrgica adicional durante o período de alongamento. O alongamento ósseo respeitou o período de latência tendo início sete dias após a instalação do aparelho com uma taxa de 1,0 mm por dia. Os pacientes recebiam as orientações para realizar a regulagem do aparelho com uma freqüência de 4 vezes por dia, assim como o método de limpeza dos ﬁos de ﬁxação. O estudo foi realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro de onde são todos os integrantes do estudo. Todas as cirurgias foram realizadas com a mesma técnica e pelo mesmo cirurgião. A progressão do alongamento foi acompanhada pelo cirurgião em avaliações semanais e foi quem também decidiu o momento de interromper o procedimento baseado nos resultados obtidos e nas imagens radiográﬁcas. Figura 1 - Montagem do aparelho de Ilizarov para o alongamento de fêmur. Material e métodos Foi realizado um estudo longitudinal retrospectivo de 12 sujeitos submetidos ao alongamento do fêmur. Este estudo foi dividido em três etapas: a primeira etapa baseou-se na busca, Fisioterpia_v7n5.indb 335 10/11/2006 17:52:52 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 336 Após o levantamento dos dados pelos prontuários, foram convocados a comparecer ao hospital pacientes para nova avaliação, atualização dos dados e mensuração do arco de movimento do joelho. Os sujeitos totalizaram 12, sendo que 10 eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com idades entre 5 e 59 anos (média 28,6) no momento da cirurgia, 7 (58,3%) apresentaram acometimento do membro inferior direito e 5 (41,7%) do membro inferior esquerdo. As causas que levaram a indicação cirúrgica foram: as não traumáticas em 8 sujeitos (congênitas, alterações do desenvolvimento ou infecciosas), e as seqüelas de trauma em 4. O tempo de permanência com o ﬁxador circular variou de 5 a 20 meses (média 8,5) assim como o tempo de avaliação pós-operatória que variou de um a 41 meses (média 10,08). Os integrantes do estudo concordaram em participar e estão caracterizados na Tabela I. Tabela I - Caracterização da amostra: Idade, gênero, etiologia, período de alongamento, tempo de pós operatório. Sujeitos (n=12) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade Gênero Fêmur 19 59 16 5 17 18 40 24 39 32 33 40 Masc Fem Fem Fem Fem Masc Fem Fem Fem Fem Fem Fem Dir Dir Dir Dir Esq Dir Esq Esq Dir Esq Dir Esq Etiologia Período de Alongamento (meses) Fêmur curto congênito Seqüela de fratura de fêmur Fêmur curto congênito Fêmur curto congênito Necrose avascular da cabeça do fêmur Genovaro Fratura de fêmur Seqüela de fratura do fêmur Artrite séptica do quadril Seqüela de pólio Seqüela de Legg-Perthes Artrite séptica de quadril Nesta segunda etapa foi feita a medida da amplitude articular seguindo o modelo proposto por Norkin e White [10]. Neste momento o paciente encontrava-se sem o ﬁxador externo. A mensuração da amplitude de ﬂexão do joelho foi realizada com a utilização do goniômetro universal, por dois ﬁsioterapeutas, onde cada avaliador realizou três medidas [11]. Para esta avaliação o paciente era posicionado em decúbito dorsal de forma que permanecesse o mais relaxado possível, mantendo o joelho em extensão e então a ﬂexão era medida de forma passiva. Não foram realizadas medidas do arco de movimento durante o processo de alongamento. A terceira etapa do estudo foi o tratamento estatístico onde realizou-se a estatística descritiva, o diagrama de dispersão para veriﬁcar a correlação entre as variáveis estudadas e o teste t. O nível de signiﬁcância para o estudo foi de p < 0,05. Todos os integrantes do estudo concordaram em participar após leitura do terno de consentimento esclarecido. Foram respeitados os princípios éticos da privacidade e do anonimato necessários à pesquisa envolvendo seres humanos dispostos na resolução 196/96 do Conselho Nacional da Saúde [12]. Tempo de pós operatório (meses) 8 5 5 5 5 7 6 10 9 9 20 13 2 2 6 6 15 1 1 1 15 41 4 17 Tabela II - Estatística descritiva. Total Mínimo Sujeitos 12 11º Arco de Movimento Máximo Média Desvio Padrão 125º 52º 40,6 A correlação do arco de movimento para a ﬂexão do joelho com a idade apresentou um valor r = -0,20 (Gráﬁco 1). Gráﬁco 1 - Associação da idade com o arco de movimento para ﬂexão do joelho. Resultados Os dados da Tabela II foram obtidos após a coleta e são referentes à análise descritiva dos valores para o arco de movimento de ﬂexão do joelho. Fisioterpia_v7n5.indb 336 10/11/2006 17:52:53 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Foram correlacionados os dados para arco de movimento e período do processo de alongamento em meses e foi obtido um valor de r = -0,18 (Gráﬁco 2). Gráﬁco 2 - Período de Alongamento e relação com o Arco de Movimento. Já a correlação dos valores do arco de movimento e do período de pós-operatório obteve um valor de r = 0,27 (Gráﬁco 3). Gráﬁco 3 - Período de Avaliação Pós-Operatória e relação com o Arco de Movimento. 337 Discussão Nos alongamentos ósseos, a subluxação e a rigidez articular são as complicações pós-cirúrgicas mais graves. Herzemberg, et al. [13] relataram que o arco de movimento diminui durante 70% do período de alongamento, sendo necessário para o alongamento apenas 30% a 50% de todo período, e o restante para permitir a consolidação. Além disto, existe a possibilidade desta restrição do movimento do joelho tornar-se permanente afetando as atividades dos pacientes [14]. Entretanto, essas complicações podem ser evitadas com um planejamento pré-operatório, com a realização de tratamento ﬁsioterápico intensivo e com uso de órteses durante o alongamento [1,13-16]. Com os dados apresentados neste estudo, foi possível observar que os pacientes mais jovens apresentaram uma menor restrição da amplitude para ﬂexão do joelho. Além disso, os sujeitos que foram submetidos a um período de alongamento menor tiveram uma recuperação do arco de movimento em menor tempo quando comparado com aqueles que permaneceram com o aparelho por períodos mais longos. Já com relação ao tempo de pós-operatório é interessante destacar que o arco de movimento após a retirada do aparelho apresentou um aumento gradual na amplitude de ﬂexão do joelho que era observada nos pacientes com mais tempo de pós-operatório. Esse dado também foi observado por Maﬀulli et al. [17] que destacaram em seu estudo, que a taxa de alongamento a ser obtido assim como os períodos mais longos de alongamento e a passagem dos ﬁos de ﬁxação através dos músculos contribuem para uma restrição maior do arco de movimento. Para prevenir as complicações relacionadas à diminuição do arco de movimento, a ﬁsioterapia merece destaque sendo relatada em diversos trabalhos na literatura [14,15,17,18,19]. Para isto, são realizados programas de tratamento ﬁsioterapêutico que variam de 2 vezes semanais até a realização diária com duração que também variam de 2 horas a 6 horas por sessão. O tratamento baseia-se nos exercícios para aumento do arco de movimento, na realização de alongamentos passivos e suporte precoce de carga. O uso da mobilização passiva contínua (CPM), assim como o uso de órtese durante a noite para evitar a posição de ﬂexão do joelho que favorece o bloqueio articular é relatada por [17] como recursos que reduzem a incidência de rigidez do joelho. Conclusão Para se veriﬁcar a signiﬁcância do coeﬁciente de relação para as três associações realizadas, aplicou-se o teste t com p < 0,05. Os valores do t calculado para arco de movimento e idade foi de 0,6; para arco de movimento e período de alongamento foi de 1,85 e para arco de movimento e período de pós operatório 2,93. Fisioterpia_v7n5.indb 337 Apesar das modernas técnicas de alongamento utilizadas atualmente permitirem melhores resultados, o bloqueio articular mostra-se freqüente sendo considerado uma das maiores complicações e um fator que pode até interromper o processo de alongamento. Sendo assim, a utilização da ﬁsioterapia durante o processo de alongamento assim como no pós-operatório pode diminuir as conseqüências da imobilização gerada pelo aparelho e assim também evitar que haja uma restrição importante do arco de movimento. 10/11/2006 17:52:53 338 A restrição do arco de movimento foi observada em todos os pacientes do estudo em graus diferentes, podendo variar de acordo com a idade, a duração do alongamento e o período de pós-operatório. Ao se correlacionar com a idade concluiu-se quanto maior a idade do indivíduo maior o bloqueio articular e o mesmo foi observado para o tempo de permanência com o ﬁxador externo de Ilizarov, quanto maior o tempo de duração do processo de alongamento maior a restrição articular. Já quanto maior tempo de pós-operatório maior o arco de movimento do joelho. Apesar de ser uma amostra que contou com a participação de 12 sujeitos e, por ser um estudo retrospectivo, não se pôde ter um controle maior sobre as variáveis, foi visto que existe correlação estatística entre as variáveis e o arco de movimento, mas não foi possível obter uma associação forte provavelmente devido ao número pequeno da amostra. Agradecimentos Ao professor Irocy Knacfuss que deixou conosco parte de seu conhecimento, soube ser paciente e foi um braço forte em todos os momentos da nossa jornada. Mais que um professor mostrou ser um mestre também na vida. A eterna admiração. Referências 1. Aronson J. Limb-Lengthening, skeletal reconstruction, and bone transport with the Ilizarov method. J Bone Joint Surg Am 1997;79(8):1243-58. 2. Paterson D. Leg lengthening procedures: A historical review. Clin Orthop 1990;250: 27-33. 3. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress eﬀect for limb lengthening. Clin Orthop 1990;250:8-26. 4. Garcia-Cimbrelo E, Olsen B, Ruiz-Yagüe M, Baíllo F, Martinez M. Ilizarov technique: results and diﬃculties. Clin Orthop 1992;283:116-23. 5. Paley D. Current techniques of limb lengthening. J Pediat Orthop 1988;8:73-92. Fisioterpia_v7n5.indb 338 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 6. Dahl MT, Gulli B, Berg T. Complications of limb lengthening. A learning curve. Clin Orthop 1994;301:10-8. 7. Dahl MT, Fischer DA. Lower extremity lengthening by Wagner’s method and by callus distraction. Orthop Clin North Am 1991;22(4):643-9. 8. Eldridge JC, Bell DF. Problems with substancial limb lengthening. Orthop Clin North America 1991;22(4):625-31. 9. Ilizarov GA. Osteosintesis, Técnica de Ilizarov. Madrid: Norma; 1990. 10. Norkin CC, White DJ. Measurement of joint motion: A guide to goniometry. 3 ed. Filadélﬁa: F.A.Davis; 2003. 11. Jagodzinski M, Kleemann V, Angele P, Schönhaar V, Iselborn KW, Mall G, Nerlich M. Experimental and clinical assessment of the accuracy of knee extension measurement techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:329-36. 12. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resolução 196/96. Disponível em: URL: http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes/Reso196.doc. 13. Herzenberg JE, Scheufele LL, Paley D, Bechtel R, Tepper S. Knee range of motion in isolated femoral lengthening. Clin Orthop 1994;301:49-54. 14. Stanitski DF. The eﬀect of limb lengthening on articular cartilage. An experimental study. Clin Orthop 1994;301:68-72. 15. Coglianese DB, Hezemberg JE, Goulet, JA. Physical therapy management of patient undergoing limb lengthening by distraction osteogenesis. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(3):124-32. 16. Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov techinique. Clin Orthop 1990;250:81104. 17. Green SA. Physiotherapy during Ilizarov ﬁxation. Tech Orthop 1990;5:61-6. 18. Maﬀulli N, Nele U, Matarazzo L. Changes in knee motion following femoral and tibial lengthening using the Ilizarov apparatus: a cohort study. J Orthop Sci 2000;6:333-8. 19. Paley D, Catagni MA, Agagni F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Mechanical evaluation of external ﬁxators used in limb lengthening. Clin Orthop 1990;250:50-7. 20. Green SA. Postoperative Management during limb lengthening. Orthop Clin North Am 1991;22(4):723-34. 10/11/2006 17:52:54 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 339 Artigo original Efeitos do treinamento pliométrico sobre a musculatura rotadora medial e lateral do ombro em mulheres The effects of plyometric training on the shoulder medial and lateral rotators muscles in women Emanuela Juvenal Martins*, Renata de Pinho Esteves*, Fábio Faro Passos, M.Sc.** *Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo, **Bacharel em Fisioterapia, Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- FMUSP Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi avaliar o ganho de força e potência dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro dominante após treinamento pliométrico. Foram avaliadas 10 voluntárias sedentárias que não apresentavam acometimento músculo-esquelético. Todas as voluntárias foram submetidas a uma avaliação física e a uma avaliação isocinética para os movimentos de rotação do ombro dominante, por meio do aparelho isocinético Cybex Norm. Posteriormente, a metade da amostra foi submetida a um programa de treinamento pliométrico para os movimentos de rotação do ombro dominante e a outra metade da amostra formou o grupo controle; após o término do treinamento, as voluntárias sofreram uma nova avaliação isocinética. Os resultados foram analisados estatisticamente utilizando-se o teste t-student não pareado, considerando signiﬁcantes aqueles com p ≤ 0,05. Os resultados mostraram aumento da força para a musculatura rotadora lateral e aumento de força e potência da musculatura rotadora medial após treinamento pliométrico. Concluímos que o treinamento pliométrico é eﬁcaz para o ganho de força da musculatura rotadora medial e lateral do ombro e, não é tão eﬁcaz para o ganho de potência, apresentando apenas um aumento desta última para a musculatura rotadora medial do ombro dominante. The objective of this study was to evaluate the increase of force and potency of the muscles medial and lateral rotators of the dominant shoulder after plyometric training. They were appraised 10 sedentary volunteers that they did not present muscle-skeletal attack. All the volunteers were submitted to a physical evaluation and an isokinetic evaluation for the movements of rotation of the dominant shoulder, through the isokinetic apparel Cybex Norm. Later, half of the sample was submitted to a program of plyometric training for the movements of rotation of the dominant shoulder and the other half of the sample composed the control group; after the end of the training, the volunteers suﬀered a new isokinetic evaluation. The results were statistical analyzed using the test tstudent, considering signiﬁcant those with p ≤ 0,05. The results showed increase of the force for the musculature lateral rotator and increase of force and potency of the musculature medial rotator after plyometric training. We concluded that the plyometric training is eﬀective for the increase of strength of shoulder medial and lateral rotator muscle and, it is not so eﬀective for the potency increase, just presenting an increase of this last one for the medial rotator muscle of the dominant shoulder. Palavras-chave: treinamento pliométrico, rotadores mediais do ombro, rotadores laterais do ombro, avaliação isocinética. Key-words: plyometric training, shoulder medial rotators, shoulder lateral rotators, isokinetic evaluation. Introdução Nem a forma das superfícies que se articulam, nem a cápsula articular favorecem a estabilidade desta articulação, que depende, essencialmente, de ligamentos (estabilizadores estáticos) e músculos (estabilizadores dinâmicos) [1,3]. O manguito rotador ocupa lugar de destaque entre os músculos que estabilizam a juntura do ombro. É constituído por quatro músculos: o supra-espinal; o infra-espinal; o redondo menor e o subescapular. Estes músculos mantêm o úmero contra a cavidade glenóidea, reforçam a cápsula A articulação do ombro A articulação do ombro é uma articulação sinovial, esferóidea e triaxial, entre a cabeça hemisférica do úmero e a rasa cavidade glenóidea da escápula, adaptação esta que permite movimentos muito amplos: ﬂexão, extensão, abdução, adução, rotação medial, rotação lateral e circundução [1,2,3]. Recebido em 16 de agosto de 2005; aceito em 10 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Emanuela Juvenal Martins, Rua Jerônimo de Barros, 328 Cidade Líder 08280-180 São Paulo SP, Tel: (11) 67425617/9462-9487, E-mail: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 339 10/11/2006 17:52:55 340 articular, auxiliam outros músculos que movem o ombro e a cintura escapular e resistem ativamente a deslocamentos indesejáveis da cabeça umeral em direção anterior, superior ou posterior [1,3,4]. A região do ombro é predisposta a diversas lesões, pois a enorme mobilidade proporcionada a esta articulação é conseguida graças a estabilidade glenoumeral inerentemente precária. Um programa de fortalecimento para os músculos que estabilizam a articulação do ombro (manguito rotador), seria uma saída para prevenir e tratar este problema. Além disso, são vários os benefícios dos programas de fortalecimento muscular utilizados pela ﬁsioterapia. Eles são resultados da necessidade que se tem de estabelecer as funções de um músculo quando este apresenta força diminuída, ou então para se ter um melhor rendimento em um determinado esporte. Treinamento pliométrico A origem do treinamento pliométrico pode ser traçada pela Europa Oriental, quando foi simplesmente conhecida como treinamento de salto ou treinamento de choque [5. O treinamento pliométrico é um tipo de treinamento anaeróbico, pois refere-se às atividades de curta duração e alta velocidade, podendo aprimorar a capacidade metabólica das ﬁbras musculares treinadas e também facilitar o recrutamento das unidades motoras [6]. O treinamento pliométrico refere-se aos treinamentos que visam unir força e velocidade do movimento produzindo um tipo de resposta muscular explosiva e reativa, e é estruturado de forma a utilizar as características inerentes de estiramento e recuo do músculo esquelético, assim como na sua modulação através do reﬂexo miotático. Durante o exercício pliométrico, a sobrecarga é aplicada ao músculo esquelético de forma a distender rapidamente o músculo (fase excêntrica) imediatamente antes da fase concêntrica da contração. A fase de alongamento rápido no ciclo de estiramento-encurtamento facilita um movimento mais poderoso, a seguir, considerado capaz de aprimorar os benefícios de velocidade e potência desse treinamento, que pode ser dividido em três fases. A primeira é a fase excêntrica, que corresponde ao período da pré-carga, onde o fuso muscular é pré-alongado antes da ativação. A segunda fase é chamada de amortização, e é o período entre a contração excêntrica e o início de uma força concêntrica; quanto maior a rapidez com que o indivíduo consegue superar a força excêntrica complacente e produzir uma força concêntrica, mais poderosa será a resposta. Por ﬁm há a terceira fase chamada de fase concêntrica, que é a somação das fases excêntrica e de amortização, com o produto sendo uma contração concêntrica exacerbada [5-8]. A pliometria começou a ser utilizada nos programas de força, e só atualmente passou a fazer parte da reabilitação terapêutica, aumentando a velocidade, a potência e a habilidade de movimento [7] e diminuindo os riscos de lesão em atletas de competição [9, 10]. A repetição dessa atividade proporciona Fisioterpia_v7n5.indb 340 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 o treinamento neuromuscular apropriado, capaz de aprimorar o desempenho de potência de músculos especíﬁcos [11]. Avaliação isocinética A atividade isocinética, que teve seus primeiros conceitos elaborados em 1967, pode ser conceituada como uma contração muscular na qual a velocidade angular é constante, independentemente da vontade do indivíduo acelerar o movimento, e que possui acomodação da resistência de acordo com o arco de movimento. Assim que o membro atinge a velocidade angular pré-determinada, a resistência do mecanismo se adapta automaticamente à força exercida para manter a velocidade constante, isto permite 100% de recrutamento das unidades motoras [12-14]. Alguns sistemas de exercício isocinético são elaborados tanto para teste quanto para treinamento da musculatura de membros ou tronco, incluindo o Cybex. Este aparelho permite o estudo de variáveis do desempenho muscular que envolve força, potência e resistência [12]. As velocidades de treino e teste disponíveis variam, sendo que 60º/seg são utilizados para medir força e 120º/seg para medir potência [14]. Objetivo Este estudo tem por objetivo avaliar o ganho de força e potência dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro do membro superior dominante após treinamento com exercícios pliométricos em mulheres jovens e sedentárias. Mais especiﬁcamente, os objetivos foram: 1) Observar se houve ganho de força e/ou potência em relação ao grupo controle e experimental; 2) Observar se houve maior ganho de força e/ou potência em relação a rotação medial e lateral do ombro dominante; 3) Observar se os exercícios pliométricos trazem benefícios aos programas de reabilitação para membros superiores. Materiais e métodos Participaram do estudo 10 voluntárias, com idade entre 17 e 25 anos (21,9 ± 1,4), que não praticavam qualquer atividade física e sem comprometimento do sistema respiratório e/ou músculo-esquelético. Todas as voluntárias apresentavam o hemicorpo direito como dominante. Os materiais utilizados nesta pesquisa foram o aparelho isocinético da marca Cybex Norm da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), uma maca para a avaliação física dos indivíduos, faixa elástica da marca Rubber-Band de 75 centímetros, cor verde, cuja resistência é média, goniômetro da marca Carci e cadeira sem apoio para os braços. Foi escolhida uma faixa elástica de média resistência, a ﬁm de evitar lesões musculares e compensações posturais durante a realização do treinamento pliométrico, uma vez que tratava-se de voluntárias sedentárias. 10/11/2006 17:52:56 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 A seleção dos indivíduos foi feita por meio de um questionário aplicado a algumas estudantes do Curso de Fisioterapia da UNICID. Foram excluídas do presente estudo 5 voluntárias, por estas relatarem no questionário quadros de doenças respiratórias, frouxidão ligamentar em ombro, trauma em região de cotovelo e/ou lesão muscular recente no antebraço, ou por relatarem que praticavam alguma atividade física diária ou esporadicamente. A amostra selecionada foi primeiramente avaliada ﬁsicamente para mensuração da força da musculatura rotadora medial e lateral do ombro; mensuração das amplitudes de movimento das articulações do ombro e cotovelo e para testar a estabilidade articular do ombro do membro superior dominante. A avaliação física foi composta por: 1) Teste manual de força dos músculos a serem analisados, graduado de 0 a 5; 2) Mensuração das amplitudes de movimento ativa de ﬂexão, extensão, abdução, adução, rotação medial e rotação lateral do ombro e ﬂexão e extensão do cotovelo (usando um goniômetro); 3) Testes especiais para identiﬁcar estruturas envolvidas em algum quadro patológico do ombro ou evidenciar anormalidades da dinâmica articular. Dor, apreensão, subluxação e incapacidade funcional são sinais considerados positivos para estes testes. Os testes especiais que foram realizados são: Teste de Neer, Teste de Jobe, Teste de Gerber, Teste de Hawkins/ Kennedy, Teste para os Músculos Infra- Espinal e Redondo Menor, Sinal do Braço Caído, Sinal de Apreensão Anterior, Sinal de Apreensão Posterior e Sinal do Sulco. As voluntárias que apresentaram grau de força dos músculos rotadores mediais ou laterais do ombro menor que 4, que apresentaram diminuição das amplitudes de movimento do ombro ou cotovelo do membro superior dominante e/ou que apresentaram qualquer teste especial para ombro positivo, foram excluídas do estudo. Após a avaliação física as voluntárias foram submetidas a uma avaliação isocinética quanto à força dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro no aparelho isocinético. Antes da realização do teste, o aparelho foi calibrado e regulado através de ajustes da cadeira e do dinamômetro e a voluntária foi posicionada e estabilizada adequadamente a ﬁm de se evitar possíveis compensações. O teste foi realizado com a voluntária sentada com o braço dominante avaliado com 90° de ﬂexão de cotovelo e 45º de ﬂexão e abdução de ombro (Figura 1). Figura 1 - Posicionamento da voluntária durante o teste isocinético. Fisioterpia_v7n5.indb 341 341 Previamente à avaliação isocinética, essas voluntárias receberam orientações com relação à realização do teste, e realizaram alongamento e aquecimento da musculatura do ombro. A avaliação constituiu-se na realização de duas séries de exercícios de rotação medial e lateral do ombro do membro superior dominante com velocidade angular de 60°/seg e cinco repetições, com o objetivo de mensurar a força da musculatura avaliada e velocidade angular de 120°/seg e cinco repetições, a ﬁm de mensurar a potência desta mesma musculatura. Após a avaliação de todas as voluntárias, foi aplicado um programa de treinamento pliométrico para os movimentos de rotação medial e lateral do ombro do membro superior dominante apenas para a metade da amostra (5 sujeitos) que constituiu o grupo experimental, três vezes por semana, durante 4 semanas consecutivas, totalizando 12 sessões de treinamento. A outra metade da amostra (5 sujeitos) que constituiu o grupo controle, não sofreu qualquer tipo de treinamento muscular, apenas avaliação isocinética no início e término do estudo para comparação com os resultados obtidos pelo grupo experimental. O programa foi composto por dois exercícios: No primeiro exercício, a voluntária permaneceu sentada em uma cadeira sem apoio de braços, com o braço a ser treinado na posição de 90º de ﬂexão de cotovelo e 45º de abdução de ombro (Figura 2). A voluntária segurou uma faixa elástica em sua mão dominante, e esta tracionou o seu braço no sentido da rotação lateral, fazendo com que a musculatura rotadora medial fosse pré-alongada. A voluntária deveria evitar que o braço ﬁzesse rotação lateral e ao mesmo tempo deveria realizar uma rotação medial resistida pela faixa elástica. Figura 2 - Posicionamento inicial para a realização do treinamento pliométrico. No segundo exercício, a voluntária permanecia na mesma posição do exercício anterior, segurando uma faixa elástica em sua mão dominante, e esta tracionou o seu braço no sentido da rotação medial, fazendo com que a musculatura rotadora lateral fosse pré-alongada. A voluntária deveria evitar que o braço ﬁzesse rotação medial e ao mesmo tempo deveria realizar uma rotação lateral resistida pela faixa elástica. Todo o treinamento foi realizado em 5 séries de 10 repetições na 1ª semana, 5 séries de 15 repetições na 2ª semana, 5 séries 10/11/2006 17:52:56 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 342 de 20 repetições na 3ª semana e 5 séries de 25 repetições na 4ª semana. Uma semana após o término das 12 sessões as voluntárias foram reavaliadas, no aparelho isocinético, quanto à força e potência dos músculos já citados da mesma forma feita antes do treinamento. Para a análise dos dados foi utilizado o teste t-student não pareado. Os resultados considerados estatisticamente signiﬁcantes foram aqueles com p ≤ 0,05. Figura 5 - Valores em porcentagem (%) da força dos músculos rotadores mediais do ombro dominante nos grupos controle e experimental. Resultados A Tabela I apresenta a média e o desvio padrão dos valores mensurados na avaliação isocinética para força e potência dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro dominante nos grupos controle e experimental. Movimento (M) VariávelGrupoAv. Inicial (M) DP DP Rotação Lateral F P Rotação Medial F P C E C E C E C E 23,00% 22,00% 20,60% 20,10% 48,60% 51,30% 42,00% 44,40% 3,70% 5,80% 3,50% 6,50% 3,10% 13,10% 8,90% 12,50% 21,00% 23,20% 17,20% 19,60% 50,30% 55,90% 45,90% 49,00% Figura 6 - Valores em porcentagem (%) da potência dos músculos rotadores mediais do ombro dominante nos grupos controle e experimental. Av. Final 5,30% 9,00% 2,20% 5,00% 7,90% 55,90% 6,80% 8,80% As Figuras 3, 4, 5 e 6 mostram os valores em porcentagem da força e da potência dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro dominante nos grupos controle e experimental. Os resultados considerados signiﬁcantes foram aqueles com p ≤ 0,05, sendo eles: força da musculatura rotadora medial, para o grupo experimental (p = 0,02) e potência da musculatura rotadora medial, para o grupo controle (p = 0,05). Discussão Figura 3 - Valores em porcentagem (%) da força dos músculos rotadores laterais do ombro dominante nos grupos controle e experimental. Figura 4 - Valores em porcentagem (%) da potência dos músculos rotadores laterais do ombro dominante nos grupos controle e experimental. Fisioterpia_v7n5.indb 342 No presente estudo optou-se por mensurar a força e a potência da musculatura rotadora medial e lateral apenas do ombro dominante, pois estudos que avaliaram os torques isocinéticos para todos os movimentos da articulação do ombro em indivíduos normais a 60 e 120º/s, não obtiveram nenhuma diferença signiﬁcativa entre os lados dominante e não dominante [15]. Um treinamento pliométrico contendo uma média de duas sessões semanais no decorrer de seis semanas pode ser considerado favorável [8-11,16,17]. No presente estudo o treinamento pliométrico foi realizado três vezes por semana durante um período de quatro semanas, totalizando 12 sessões, número este que equivale ao mesmo encontrado na literatura. Um importante aumento do pico de torque em relação ao peso foi revelado na velocidade de 60º/s durante a avaliação isocinética, após a realização do treinamento pliométrico. Esse aumento de força pode ser atribuído ao próprio treinamento pliométrico [6,8,18], ou então estar associado ao tradicional treinamento com resistência oferecida pela faixa elástica [14,19]. 10/11/2006 17:52:57 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 O grupo experimental demonstrou ganho de força quando comparado ao grupo controle, tanto para a musculatura rotadora lateral do ombro dominante quanto para a musculatura rotadora medial do mesmo (Tabela I). No entanto, a musculatura rotadora medial apresentou um maior ganho de força em relação à musculatura rotadora lateral, assim como demonstrado em outros estudos [13,20-22], o que pode ser justiﬁcado pelo maior número de músculos responsáveis pela rotação medial, bem como por eles possuírem um tamanho maior [15]. Outro fator que pode justiﬁcar essa diferença no ganho da força é o fato da musculatura rotadora medial do ombro apresentar razão máxima de torque maior do que a musculatura rotadora lateral (3:2) em indivíduos normais [15]. Os achados deste estudo para rotação medial demonstraram um aumento da força tanto para grupo controle quanto para grupo experimental, mesmo este último apresentando um aumento mais expressivo. Este fato pode ser explicado por duas hipóteses: 1) pode ter havido alguma compensação postural durante a realização do teste isocinético, não isolando a musculatura avaliada; 2) durante a reavaliação as voluntárias podem ter ﬁcado mais tranqüilas e preparadas, em virtude de já conhecerem todo o procedimento. Os resultados encontrados para ganho de potência diferem daqueles encontrados para ganho de força muscular. Ocorreu diminuição da potência para a musculatura rotadora lateral de ambos os grupos, e aumento da mesma, para a musculatura rotadora medial, também em ambos os grupos (Tabela I). Essa diminuição de potência pode ser explicada pelo fato de haver uma insegurança e apreensão durante o movimento de rotação lateral do ombro, pois ocorre um deslizamento anterior da cabeça do úmero [23]. Essa apreensão pode interferir diretamente na velocidade com que o movimento é realizado, não produzindo uma resposta muscular explosiva e, portanto, chegando mais próximo de um exercício resistido do que de um exercício pliométrico [5-7]. A musculatura rotadora medial apresentou um aumento da potência para grupo controle e experimental. Para que a potência aumente o exercício deve sofrer inﬂuência tanto da velocidade com que o músculo se contrai quanto da relação existente entre velocidade-força [14,19]. Associado a isso, está o fato de que durante a rotação medial não há apreensão das voluntárias, possibilitando que estas realizem o exercício com maior segurança, força e rapidez, atingindo assim uma maior potência resultante. Como citado anteriormente, ambos os grupos, controle e experimental, obtiveram aumento de potência da musculatura rotadora medial do ombro dominante, sendo que no grupo experimental foi observado um maior valor de pico de torque em relação ao peso na velocidade de 120º/s. Mesmo o grupo experimental atingindo um valor maior para potência, este valor não é tão expressivo, estando próximo ao valor atingido pelo grupo controle, em porcentagem. Uma hipótese que pode explicar esse acontecimento é a falta de motivação das voluntárias durante o exercício, motivação esta que o treina- Fisioterpia_v7n5.indb 343 343 mento anaeróbio exige por ser ﬁsiológico e psicologicamente exaustivo [6,24]. Com base nos achados deste estudo, bem como nas pesquisas de outros autores, observamos que o treinamento pliométrico pode ser incluído em programas de reabilitação, uma vez que mostrou-se efetivo na diminuição do impacto articular [10], aumento da propriocepção e cinestesia [8], melhora da estabilidade articular [17] e ganho de força e potência, como demonstrado neste estudo. Dentre a literatura pesquisada, a maior parte dos estudos estão relacionados a programas de treinamento pliométrico para musculatura de membros inferiores através de movimentos de saltos. Outros estudos poderiam ser realizados utilizando programas de treinamento pliométrico para musculatura de membros superiores, uma vez que muitos esportes se utilizam dela, além de serem incluídos em protocolos de reabilitação. Estudos comparativos entre os treinamentos pliométrico, resistido, isocinético e isométrico para ganho de força, potência e resistência muscular também poderiam ser realizados. Conclusão Com base nos dados obtidos neste estudo podemos concluir que o treinamento pliométrico é eﬁcaz para o ganho de força da musculatura rotadora medial e lateral do ombro dominante; em contrapartida, esse treinamento não se mostrou tão eﬁcaz para o ganho de potência, apresentando apenas um aumento desta última para a musculatura rotadora medial do ombro dominante. Os exercícios pliométricos podem ser ainda, incluídos em programas de treinamento desportivo e em protocolos de reabilitação para membros superiores, sendo assim, efetivos na aquisição de força e potência muscular. Agradecimentos Gostaríamos de agradecer as voluntárias pela colaboração na realização desta pesquisa. Referências 1. Goss CM, Gray H. Anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. 2. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos: provas e funções. 4a ed. São Paulo: Manole; 1995. 3. Dangelo JG, Fattini CA. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 278-80. 4. 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Eur J Appl Physiol 1997;76:282-8. 10/11/2006 17:52:59 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 345 Artigo original Efeitos de uma abordagem fisioterapêutica baseada no método Pilates, para pacientes com diagnóstico de lombalgia, durante a gestação Effect of physical therapy approach based on Pilates method in patients with low back pain during pregnancy Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Goiás (UEG) e Pós-Graduada em Fisioterapia Integrada à Saúde da Mulher pela Universidade Gama Filho (UGF), Membro do Studio Pilates Balance Center e do Centro de Referência em Ortopedia e Fisioterapia, Goiânia-GO Resumo Abstract O ensaio clínico objetiva veriﬁcar os efeitos do Pilates na prevenção de lombalgias em gestantes. Foi realizado no Studio Pilates Balance Center, em Goiânia (Goiás). A amostra incluiu nove gestantes, entre 18 a 40 anos. Os instrumentos de medidas foram à escala analógica visual (VAS) e o questionário Oswestry. A análise dos dados ocorreu por média aritmética simples e por proporções. As médias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 e as médias de inabilidade do Oswestry foram de 14,4, 15,1 e 16 para a 24ª, 28ª, 32ª semana gestacional respectivamente. As gestantes praticantes de atividade aeróbia conjunta ao Pilates obtiveram menor média de dor e de inabilidade. A sessão sete do Oswestry apresentou nota zero para inabilidade em dormir em todas as medidas obtidas. Logo, apesar da alta incidência da lombalgia, as participantes do estudo não demonstraram altos níveis de dor ou inabilidade. The clinical test aims at verifying the eﬀects of Pilates to prevent low back pain in pregnant women. It was carried out in Studio Pilates Balance Center, in Goiânia (Goiás). The sample included nine pregnant women, between 18 to 40 years old. The measurement instruments were the visual analog scale (VAS) and the questionnaire Oswestry. The data analysis occurred for simple arithmetic average as well as proportions. The pain’s averages checked by the VAS were of 2.88, 2.5 and 3.4 and the averages of inability of Oswestry were of 14.4, 15.1 and 16 by the 24th, 28th, 32nd weeks of pregnancy respectively. Pregnant women who practice aerobic activity in association with Pilates obtained less pain and inability. The session seven of Oswestry presented grade zero for inability in sleeping in all the measures obtained. Therefore, although the high incidence of the low back pain, the participants of the study did not demonstrate high pain levels or inability. Palavras-chave: dor lombar, mulheres grávidas, técnicas de fisioterapia, medição da dor. Introdução A ocorrência de dor lombar na gestação é bem conhecida por muitos obstetras. Ela é muitas vezes vista como parte normal da gravidez [1,2] e vários estudos encontraram uma incidência próxima de 50% de gestantes com esse sintoma [3,4,5]. Fast et al. [1] realizaram um estudo com duzentas mulheres grávidas e constataram que 56% sofreram de lombalgia durante a gravidez, sendo o quinto e o sétimo mês o período Key-words: low back pain, pregnant women, physical therapy techniques, pain measurement. mais crítico de dor. Em outro estudo de Kristiansson et al. [6], também com duzentas mulheres, 70,2% referiram dor lombar na gestação. No Brasil, Cecin et al. [2] veriﬁcaram que o grupo de gestantes (60 mulheres) apresentou uma chance 13,7 vezes maior de lombalgia se comparado ao grupo de não gestantes (60 mulheres). Com o grande avanço tecnológico, as informações tornaram-se mais acessíveis e as próprias mulheres têm buscado alívio para seus incômodos. A atividade física, principalmente Recebido em 4 de outubro de 2005; aceito em 23 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Cristina Aparecida Neves Ribeiro Machado, Praça Henrique IV, Quadra 2, Lote 3, Conjunto Cruzeiro do Sul, 74917-140 Aparecida de Goiânia GO, Tel: Tel: (62) 3091 6080/8113 0904, E-mail: crisnevesﬁ[email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 345 10/11/2006 17:52:59 346 na forma de grupos especíﬁcos para grávidas, tem sido um caminho tanto buscado quanto indicado para essas mulheres [7]. Em relação ao exercício físico praticado por gestantes, a literatura é ainda controversa, mas vários estudos concluíram que a atividade física regular e moderada não provoca riscos às mães ou aos bebês [7-10]. Uma meta análise envolvendo 18 estudos concluiu que não houve diferenças entre grávidas ativas e sedentárias quanto ao ganho de peso materno, peso do bebê ao nascimento, duração da gestação, duração do parto e índice de APGAR, no entanto o exercício foi apontado como benéﬁco por não estar relacionado com efeitos adversos aparentes [11]. Existem ainda pesquisadores que defendem não somente a segurança da prática do exercício, mas também sua eﬁcácia na prevenção de desconfortos próprio do período gestacional como lombalgia, câimbra, edema, fadiga, dispnéia e outros [10,12,13]. A aplicação terapêutica do exercício nessa população ainda não é bem conhecida, pois os estudos da ﬁsioterapia na saúde da mulher são, até o momento, escassos. A própria gravidez é uma situação limitadora para o uso de alguns métodos diagnósticos e de tratamento [14], porém alguns protocolos já foram testados [15,16]. Esses protocolos propuseram, como modo terapêutico de eleição, a cinesioterapia e enfocaram: o alongamento de músculos sobre tensão constante como peitorais, paravertebrais lombares, adutores e posteriores da coxa; o fortalecimento de grupos musculares especíﬁcos como o períneo e adutores da coxa e o treino de músculos respiratórios. O esforço para resolução da problemática da lombalgia é grande, no entanto uma revisão sistemática a respeito de tratamentos ﬁsioterápicos em gestantes com dor lombar e pélvica, envolvendo nove estudos, apontou que não existem evidências suﬁcientes para provar que a intervenção ﬁsioterapêutica é eﬁciente na prevenção e tratamento da lombalgia na gestação [17]. Porém, essa revisão mostrou que a estabilidade lombo-pélvica e, conseqüentemente, a diminuição da sintomatologia podem ser conseguidas pelo treino especíﬁco dos músculos transverso abdominal, multíﬁdos e assoalho pélvico. A necessidade de mais pesquisas envolvendo as intervenções baseadas nos princípios do sistema estabilizador da coluna foi destacada pelos autores como um importante caminho a ser seguido. Alguns pesquisadores estão se aprofundando nos conhecimentos sobre dor lombar e sistema estabilizador da coluna. Em 1987, Fast et al. [1] já haviam mencionado a relação entre músculos do tronco forte e níveis menores de dor nas costas. No decorrer dos anos, as pesquisas avançaram, e Hodges e Richardson, em 1996, demonstraram em um estudo [18] com eletromiograﬁa que o músculo transverso abdominal contraiu-se antes de qualquer movimento das extremidades superiores, evidenciando seu papel na estabilização da coluna. Ainda em 1996, Hides et al. [19] aplicaram um programa de Fisioterpia_v7n5.indb 346 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 exercício baseado na ativação dos multíﬁdos associado com tratamento medicamentoso em pacientes que sofreram o primeiro episódio de dor lombar aguda. Eles concluíram que os multíﬁdos são importantes na promoção da estabilidade segmentar da coluna. Em 1999, Richardson, Jull, Hodges e Hides [20] reuniram seus achados e organizaram algumas evidências como: o modelo de estabilização de Panjabi, a composição do sistema local e global de estabilização vertebral, o papel estabilizador dos multíﬁdos e transverso abdominal, a relação entre dor lombar e a ineﬁciência do sistema estabilizador da coluna e um programa de exercícios especíﬁcos para ativação desse sistema. Seguindo essa tendência, uma das técnicas que está sendo usada pelos ﬁsioterapeutas é o método Pilates. Ele foi criado na década de vinte do século passado, mas somente a partir dos anos noventa começou a ser usado na ﬁsioterapia de modo mais signiﬁcativo. O criador do método, Joseph Pilates, denominou sua criação como Contrologia,conceituando-a como um novo sistema de cultura física proposto para recuperar tanto a saúde como a felicidade das pessoas. Esse sistema era composto tanto por conceitos ﬁlosóﬁcos de bem-estar como por exercícios e equipamentos a serem praticados e usados [21]. Atualmente, uma das linhagens do Pilates, conhecida como Pilates evoluído, fundamenta a técnica em seis princípios e neles está presente de alguma forma a ativação dos músculos transverso abdominal, multíﬁdos, grande dorsal e assoalho pélvico [22]. Existe grande carência de estudos sobre essas novas teorias do sistema estabilizador da coluna assim como sobre novas técnicas que adentram o mundo do ﬁsioterapeuta. Apesar disso, o objetivo desse trabalho foi escolher uma dessas abordagens de tratamento, nesse caso o Pilates, e veriﬁcar seus efeitos na prevenção de lombalgias em gestantes. Ademais, especiﬁcamente, objetivou-se levantar dados referentes à incidência da lombalgia em gestante; bem como identiﬁcar a relevância da atividade física para minimizar os transtornos provocados pela mesma, e ainda, relatar a importância do sistema estabilizador da coluna para a redução dos agravos desta patologia na gestação. Materiais e métodos Essa pesquisa foi realizada no Studio Pilates Balance Center, na cidade de Goiânia (Goiás). Trata-se de um centro especializado no método Pilates que possui várias propostas de abordagem terapêutica e uma delas é a formação de pequenos grupos, com no máximo cinco gestantes, que são acompanhados por uma ﬁsioterapeuta. Os objetivos desses grupos, denominado por Pilates Postural para Gestantes (PPG), são a prevenção de dor, promoção de qualidade de vida e preparo para o parto. O estudo é um ensaio clínico a respeito dos efeitos de um programa de exercícios sobre os pequenos grupos de 10/11/2006 17:53:00 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 gestantes, portanto não houve grupo controle e nem mesmo randomização da amostra. O programa de exercícios é baseado no método Pilates e segue a abordagem da Polestar Education [23]. Participaram do estudo as gestantes matriculadas nesse grupo especial e que preencheram os seguintes critérios de inclusão: ausência de doença clínica ou obstétrica, gestação única, idade entre 18 a 40 anos e o desejo de participar de um programa de prevenção de dor e preparo para o parto. Os critérios que implicaram em exclusão foram: o surgimento de qualquer sintoma que contra indicasse o exercício; uma freqüência inferior a doze semanas no tempo total da prática da atividade; a ocorrência de quatro faltas consecutivas, ou seja, duas semanas. A exclusão do estudo não implicou no afastamento da gestante da atividade, exceto se houvesse contra indicação. Todas as grávidas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conﬁrmando o aceite em participar desse estudo. Antes de iniciar no programa de PPG, as gestantes passaram por uma avaliação ﬁsioterapêutica que incluiu anamnese e palpação principalmente das regiões mais susceptíveis de lesões em gestante. Tanto a avaliação quanto às sessões foram conduzidas pela mesma ﬁsioterapeuta. As atividades dos grupos de PPG foram aplicadas duas vezes na semana, nas terças e quintas feiras, em horário matutino ou noturno, conforme a escolha das gestantes com a possibilidade de reposição da sessão aos sábados caso houvesse algum empecilho de comparecimento durante a semana. As sessões tiveram a duração de uma hora. Dois instrumentos de medidas foram selecionados: a escala analógica visual (VAS) com 100 mm de comprimento, sendo 0 mm ausência de dor e 100 mm dor intolerável, e o questionário Oswestry, dividido em 10 seções, que avalia a inabilidade causada pela lombalgia. A cada quatro semanas, as gestantes preencheram tanto o questionário Oswestry quanto a escala analógica visual (VAS). Não houve imposição de tempo limite para o preenchimento dos dados. Como havia a possibilidade do ingresso constante de gestante no grupo e a presença de variadas idades gestacionais, ﬁcou pré-estabelecido que elas responderiam o questionário e a VAS nas seguintes semanas gestacionais: 16ª, 20ª, 24ª, 28ª, 32ª e 36ª. O programa de exercícios contidos no PPG não é protocolado, ou seja, não existe uma seqüência ﬁxa e ordenada de exercícios que foram executados, uma vez que o repertório do método é extremamente vasto e a condição física da gestante se modiﬁca com o evoluir da gestação. Entretanto, todas as sessões foram executadas de maneira que os seis princípios que norteiam o método estivessem presentes. Sendo assim, pode-se resumir que o programa seguiu a seguinte estrutura: execução da respiração própria do método com a ativação dos músculos multíﬁdos e transverso abdominal; série de exercícios estabilizadores da coluna e quadril; exercícios de consciência corporal inclusive com dicas para Fisioterpia_v7n5.indb 347 347 organização de coluna cervical, torácica e escápulas; exercícios de mobilidade segmentar da coluna; treino especíﬁco de grandes grupos musculares de membros superiores, inferiores e tronco; treino de assoalho pélvico; exercícios respiratórios para o trabalho de parto após a 32ª semana gestacional; alongamentos passivos e/ou ativos dos grupos musculares mais trabalhados ou sobrecarregados pela gestação; relaxamento corporal com imagens visuais e breve massagem em região dorsal do tronco [23-27]. Durante as sessões, a freqüência cardíaca materna e a saturação de oxigênio foram veriﬁcadas nas gestantes que demonstraram qualquer sinal de fadiga ou desconforto, seja por queixa ou por sinais clínicos. Foi utilizado um oxímetro portátil da marca Nonin Onyx. O teste de falar e exercitar também orientou o nível de segurança da prática da atividade. Qualquer achado importante implicou na contra indicação ou modiﬁcação do exercício [28]. As grávidas foram também orientadas para as atividades da vida diária e proﬁssional, recebendo informações sobre a melhor forma de deitar, dormir, sentar, levantar, pegar objetos, calçar sapatos, usar computadores, dirigir [29]. Como variáveis de controle foram relacionadas: a idade materna, o ganho total de peso na gestação, o grau de escolaridade, situação conjugal (considerada pela condição de morar ou não com o companheiro), o hábito de fumar, e a prática de atividade física regular prévia a gestação. As variáveis do estudo foram: história prévia de dor lombar, atividade aeróbia regular conjunta com a participação no PPG, índice de dor medido pela VAS, índice de inabilidade aferido pelo Oswestry. Foi somente considerado como prática regular de exercícios aquela executada por período superior a 3 meses com uma freqüência mínima de 3 vezes na semana e duração superior a 30 minutos. Como a amostra é pequena, a análise dos dados ocorreu por média aritmética simples e por proporções. Os materiais utilizados na pesquisa foram os equipamentos próprios do método Pilates, a saber: Studio Reformer, Cadeira Combo, Ladder Barril, Trapézio e Wall Unit todos da marca PhisioPilates®. Além disso, foram utilizados: bolas de 65 e 75 cm, rolos de espuma de 6”x36”, ﬂex ring toner, bastões, caneleiras de 1kg, halteres de 1 a 3kg e faixas elásticas de várias tensões. Resultados Aceitaram participar da pesquisa quatorze gestantes, porém apenas nove tornaram-se objeto da pesquisa. As outras cinco gestantes foram excluídas da análise de dados, porque tiveram uma freqüência inferior a doze semanas. A média da prática de Pilates foi de 18,67 semanas, sendo a menor participação de 14 e a maior de 29 semanas. O grupo das gestantes estudadas mostrou-se bastante homogêneo quanto as variáveis de controle. A média de idade foi 30,6 anos, sendo a menor idade 27 e a maior 36 anos. O 10/11/2006 17:53:00 348 peso total ganho na gestação foi em média 11,05 kg, sendo 8kg o menor e 14kg o maior ganho ponderal. Em relação à escolaridade, todas possuíam nível superior e quanto à situação conjugal, todas eram casadas e viviam com os companheiros. Nenhuma delas possuía o hábito de fumar, nem mesmo antes da gestação. A atividade física regular antes da gestação foi praticada por 44,44% das mulheres. Foram selecionados apenas os dados do Oswestry e da VAS referentes a 24ª, 28ª e 32ª semana gestacional. Os dados das demais semanas foram desprezados porque não foram preenchidos por todas as gestantes, uma vez que elas não iniciaram a atividade na mesma semana gestacional e nem todas participaram do estudo até o ﬁnal da gestação. Em relação as variáveis de estudo, observou-se que 55,55% relataram dor lombar prévia e 44,44% ﬁzeram atividade aeróbia conjunta como o PPG por no mínimo três meses durante a gestação. As médias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 para a 24ª, 28ª, 32ª semana gestacional respectivamente. As médias de inabilidade obtidas do Oswestry foram também, na ordem das semanas gestacionais, de 14,4, 15,1 e 16 (gráﬁcos 1 e 2, de Média de VAS e Média de OW, respectivamente). Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Dos 44,44% de mulheres que praticaram atividade física antes da gestação, 50% relataram dor lombar prévia e a média total de dor foi de 2,83 e de inabilidade 11,16. Do restante da amostra, ou seja, cinco mulheres (55,55%) não praticaram atividade física regular antes da gestação e delas 60% relataram dor lombar prévia com as seguintes médias de dor e inabilidade respectivamente: 3,03 e 18,4. Quanto a dor lombar prévia à gestação, as cinco mulheres que relataram sua presença tiveram como média de dor 4,03 e de inabilidade 18,53. Em contra partida, aquelas que não referiram dor lombar prévia, tiveram 1,58 de média de dor e 11 de inabilidade. As gestantes praticantes de atividade aeróbia conjunta com o PPG tiveram 1,74 como média de dor e 11,50 como média de inabilidade. Já as gestantes que não ﬁzeram atividade aeróbia, a média de dor foi 3,9 e a média de inabilidade foi 18,13. O ganho de peso ponderal foi muito semelhante entre esses dois grupos, sendo que as mulheres que praticaram a atividade aeróbia ganharam 0,125kg a mais que o outro grupo. Tabela I - Comparação entre média da VAS e do Oswestry nas situações de lombalgia prévia, atividade física prévia e atividade aeróbia na gestação. Figura 1 - Média da Escala Analógica Visual (VAS). Lombalgia Prévia Atividade Física Prévia Sim Não VAS média 4,03 1,58 OWS média 18,53 11,00 Sim Não 2,83 3,03 11,16 18,40 Atividade Aeróbia na Gestação Sim 1,74 11,50 Não 3,90 18,13 Na análise do Oswestry, observamos um dado importante. Na sessão sete sobre o hábito de dormir, todas as gestantes nas três medidas, marcaram a primeira opção que implica em nota zero de inabilidade. Discussão Figura 2 - Média do Questionário de Oswestry. Fisioterpia_v7n5.indb 348 Os resultados desse estudo demonstraram que a incidência de dor lombar foi bem próxima daquela demonstrada por vários pesquisadores. Fast et al. [1] encontraram 56% de mulheres com lombalgia na gestação, Kristiansson et al. [6] 70,2% e Sousa et al. [30], 80%. Os níveis de dor e inabilidade aumentaram proporcionalmente com a semana gestacional. Kristiansson et al. [6] e Cecin et al. [2] também veriﬁcaram níveis crescentes de dor no decorrer da gestação. Os primeiros autores registraram incidência de 19% na 12ª semana, 47% na 24ª e 49% na 36ª. Esses dados corroboram com a teoria multifatorial sobre a etiologia da lombalgia na gravidez que propõe um somatório paulatino das causas hormonais, mecânicas e vasculares[31]. A consideração mais importante da pesquisa é que, apesar da alta incidência da lombalgia, as participantes do estudo não 10/11/2006 17:53:01 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 demonstraram altos níveis de dor ou inabilidade. Na escala de dor que varia de 0 a 100 mm, a maior média registrada ﬁcou um pouco além de um terço da capacidade de registro da mesma, ou seja, 3,4mm. Em relação à inabilidade, os achados são mais animadores, pois a maior média aferida corresponde a apenas um sexto (16%) da escala que varia de 0 a 100%. A literatura especíﬁca sobre a relação entre VAS, Oswestry e lombalgia gestacional é bastante escassa e não fornece referências para comparação dos resultados aqui observados. Um achado que difere da literatura é a total habilidade para dormir. As participantes do PPG, nas três medidas, optaram pelo item: a dor não me impede de dormir bem. Na amostra de Sousa et al. 38,8% das gestantes relataram dor intensa o suﬁciente para acordá-las pelo menos uma vez à noite e na amostra de Fast et al. [1] 36% tiveram dor que as ﬁzeram acordar várias vezes durante a noite. Cecin et al. [2] acharam um risco seis vezes maior de ocorrência de dor durante a noite no grupo de mulheres grávidas. A discrepância dos achados possivelmente ocorreu porque esses três estudos foram prospectivos com aplicação de questionários após o parto e o nosso estudo é sobre um grupo que sofreu intervenção terapêutica além de orientações ergonômicas. De qualquer forma, é necessário haver mais pesquisas para a elucidação da relação qualidade de sono e a prática de Pilates. Nosso estudo encontrou maiores índices de dor e inabilidade nas mulheres que relataram dor lombar prévia. Isso está de acordo com algumas pesquisas na área [30-32], mas as causas ainda não estão claras. Também foram encontrados menores índices de dor e inabilidade tanto nas mulheres que praticaram atividade física regular prévia quanto naquelas que praticaram atividade aeróbia conjunta com o PPG. Sternfeld et al. [10] e Ferreira e Nakano [31] discutiram em seus estudos o benefício da atividade física prévia à gestação na prevenção de lombalgia gestacional. Em relação à atividade aeróbia, seus benefícios já foram amplamente discutidos e o próprio American College of Obstetrics and Gynecology reuniu algumas indicações e recomendações. O ganho de peso médio durante a gravidez ﬁcou dentro da média sugerida pela maioria dos obstetras [33]. As mulheres que praticaram atividade aeróbia conjunta ganharam 0,125kg a mais que as não praticantes. Não conseguimos explicação plausível para o fato, mas concordamos com os estudos que indicam que exercícios moderados não inﬂuenciam no ganho de peso durante a gestação [11]. Esse estudo possui várias limitações. O primeiro problema foi a seleção, pois as grávidas deveriam ter o desejo de participar. Como o método Pilates ainda é uma intervenção nova para o ﬁsioterapeuta e conseqüentemente um recurso elitizado, a amostra foi composta por mulheres com alto nível de educação, excelente consciência sobre cuidados com saúde e engajadas em programas de atividade física. O segundo problema foi a inexistência de grupo controle o que impossibilitou a comparação dos achados. Por ﬁm, a falta de um programa protocolado impede a reprodução da pesquisa. Fisioterpia_v7n5.indb 349 349 Por todos esses motivos, os resultados pertinentes a esse estudo não podem ser estendidos à população geral. Por outro lado vale ressaltar que a adesão das mulheres ao estudo foi alta principalmente por tratar-se de um programa de longa duração. Embora por motivos metodológicos tenham sido escolhidos apenas dados referentes à oito semanas, a média de participação foi de 18,67 semanas, estando dentro do período mínimo recomendado para atribuição de resultados [17]. Acreditamos que a alta adesão foi inﬂuenciada pela possibilidade de reposições aos sábados e pela existência de um programa individualizado e moldável aos sintomas e desconfortos inerentes à gestação. Ainda é importante mencionar que não houve nenhuma intercorrência com as gestantes durante a prática do PPG o que reforça as aﬁrmações a respeito da segurança da prática de exercícios moderados, prescritos individualmente e supervisionados por proﬁssional adequado [10,11]. Conclusão Em conclusão, esse estudo demonstrou que o Pilates Postural para gestantes pode trazer efeitos positivos na minimização dos agravos causados pela lombalgia na população estudada. Embora os achados não possam ser estendidos, ﬁcou claro que a inserção de técnicas mais modernas que envolvam o treino de estabilizadores da coluna é essencial para a evolução dos programas preventivos e terapêuticos da lombalgia na gestação. O desenvolvimento de mais pesquisas nessa área é necessário para a elucidação das dúvidas ainda existentes. Referências 1. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low back pain in pregnancy. Spine 1987;12:36871. 2. Cecin HM, Bichuetti JAN, Daguer MK, Pustrelo MN. 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Elecides Teixeira Junior*, Ariana Lopes Portela*, Suzy Darlem Prestes Melo Couto*, Ingrid Campos Jarske*, Christiano Bittencourt Machado, M.Sc.** *Acadêmicos de Fisioterapia, Universidade Estácio de Sá, Campus Friburgo Laboratório de Fisiologia do Exercício – LAFIEX – Friburgo, **Fisioterapeuta, Engenharia Biomédica – COPPE/UFRJ, Professor da Universidade Estácio de Sá – Campus Friburgo, Coordenador do Laboratório de Fisiologia do Exercício – LAFIEX – Friburgo Resumo Abstract A relação médico-paciente tem sido estudada, principalmente no que se refere à escolha do proﬁssional. Entretanto, não há na literatura referências à relação ﬁsioterapeuta-paciente, na qual envolve maior contato físico. Este estudo visa identiﬁcar se haveria uma preferência pelo sexo do ﬁsioterapeuta, na possível iminência de tratamento. Um questionário foi desenvolvido, validado e aplicado a 800 estudantes universitários. As perguntas principais foram quanto à preferência pelo sexo do proﬁssional nas situações: ﬁsioterapia em membros, tronco e genitália ou áreas adjacentes. Para análise, utilizou-se teste qui-quadrado (p < 0,05) e análise de homogeneidade com 3 dimensões. Os resultados mostraram que a maioria dos respondentes não se importaria com o sexo. Em terapia em áreas genitais, há mais mulheres que preferem uma mulher ﬁsioterapeuta (p < 0,01). Homens não diferem nas três situações (p ≤ 0,01). Há correspondência entre as perguntas sobre tratamento em membros e tronco, mas pode diferir em genitália. The physician-patient relation has been studied, mainly regarding to the choice for a therapist. However, there is no literature references on physical therapist-patient relation, which involves more physical contact. This study aims to identify whether there is a preference for therapist gender in the possible imminence of treatment. A questionnaire was developed, validated and applied to 800 university students. The main questions were related to the preference for therapist gender in the following situations: physical therapy in limbs, trunk and genital or adjacent areas. For analysis, chi-square test (p < 0,05) and homogeneity analysis with 3 dimensions were used. The results show that the majority of respondents would not care about gender. In genital areas therapy, there are more women that prefer a female physical therapist (p < 0,01). Men do not disagree in all situations (p ≤ 0,01). There is correspondence between questions about limbs and trunk treatment, but it may diﬀer in genital therapy. Palavras-chave: preferência, sexo, fisioterapeuta. Key-words: preference, gender, physical therapist. Introdução casos nos quais os pacientes têm certa preferência pelo sexo do médico, alegando como motivos, por exemplo, uma maior conﬁança nos homens, ou mesmo a vantagem da mulher, por ela “assumir e transmitir uma sensação maternal”. Outro aspecto seria a diﬁculdade de se lidar com situações constrangedoras dentro do consultório. Em algumas situações, como consultas ginecológicas ou tratamentos em áreas próximas a genitália, o acompanhante ou responsável tem papel fundamental, pois se trata de questões delicadas de sigilo e autorização para intervir terapeuticamente [4]. Ademais, Boltanski [2] alertou sobre a possibilidade de despreparo também por parte do clínico ao enfrentar certas questões éticas. O comportamento do indivíduo é baseado em suas experiências e sob as inﬂuências oferecidas pelo meio, compondo seu comportamento estereotipado e pouco capaz de mudar perante novas (recentes) experiências [1], gerando diversas problemáticas para o desenvolvimento de pesquisas na área. Questões a respeito da relação médico-paciente já foram estudadas ou descritas. Segundo Boltanski [2], com relação à escolha do proﬁssional, já foram abordadas a inﬂuência da classe social do paciente, crença e cultura, esta última também citada por Costa & Carbone [3]. Gauderer [4] ainda cita Recebido em 24 de novembro de 2005; aceito em 10 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Christiano Bittencourt Machado, Av. Ariosto Bento de Mello, 35/101, Centro, 28610-100 Nova Friburgo RJ, Tel: (21) 9843-8059,(22) 2522-3378 E-mail:[email protected], cbmﬁ[email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 351 10/11/2006 17:53:03 352 A literatura não apresenta nenhum estudo sobre a relação ﬁsioterapeuta-paciente. Seria de grande interesse tal abordagem, uma vez que a Fisioterapia envolve o toque terapêutico, além de uma interação muito mais prolongada (por vezes anos) com o paciente do que em relação ao médico. Questões éticas podem ser levantadas atualmente, com a recente Fisioterapia uroginecológica, ou mesmo a aplicada a ginecoobstetrícia, na qual o terapeuta age em áreas muito próximas às regiões genitais ou perigenitais. Werneck [5] apud Costa & Carbone [3] expõe a importância do proﬁssional da saúde de ter consciência de si mesmo e do mundo, para equacionar as adversidades e os inesperados na prática diária. Para Domenico & Wood [6], a prática manual envolve diversas questões éticas. O contato não apropriado ou a exposição desnecessária do paciente deve ser evitado. É necessária uma postura neutra e espontânea por parte do terapeuta. Conforme Günther [7] são três os caminhos principais para compreender o comportamento humano no contexto das ciências sociais: (1) observar o comportamento humano em situações reais; (2) criar situações artiﬁciais e observar o comportamento; (3) perguntar as pessoas sobre seus comportamentos, pensamentos e idéias. Apesar das desvantagens de um questionário, ou survey, sua aplicação se mostra simples, de baixo custo, e de certa maneira adequada para o levantamento de dados acerca de uma população. O presente trabalho objetiva levantar dados através de um questionário auto-aplicável, para tentar identiﬁcar uma possível preferência pelo sexo do ﬁsioterapeuta na iminência de um tratamento ﬁsioterapêutico. A seguir, os métodos empregados para elaboração e validação do instrumento e análise inferencial serão esclarecidos. Em outra seção, os resultados serão apresentados. Finalmente, serão feitas uma discussão e conclusão dos dados obtidos. Métodos Para coletar dados, um questionário foi elaborado, seguindo as diretrizes de Chagas [8] e Günther [7]. As perguntas foram elaboradas em forma de questões fechadas (múltipla escolha), exigindo assim menor esforço do respondente, e facilitando a análise das respostas. Ademais, alguns cuidados foram tomados, conforme Chagas [8]: usar temas e perguntas gerais no início do questionário, deixando as perguntas especíﬁcas para depois (fechando o foco gradualmente); as perguntas mais pessoais, sensíveis ou embaraçosas foram feitas somente no ﬁnal do questionário; entre outros. O questionário foi composto inicialmente de sete questões, todas em apenas uma página, sendo as quatro primeiras relacionadas à idade, sexo, se já realizou ou realiza tratamento ﬁsioterapêutico, e a área do conhecimento referente ao curso de graduação que estuda. As três últimas questões dirigiram ao respondente a seguinte situação: em caso de necessidade de ﬁsioterapia, qual seria a preferência com relação ao sexo do Fisioterpia_v7n5.indb 352 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 ﬁsioterapeuta, sabendo que tanto a mulher como o homem possuem a mesma qualidade (ver Anexo). Três casos foram sugeridos: (1) no caso de ﬁsioterapia em membros (braços, pernas, etc.), (2) no caso de ﬁsioterapia em tronco (coluna, tórax, etc.), e (3) no caso de ﬁsioterapia em áreas genitais ou adjacentes. As alternativas possíveis para as três últimas perguntas eram: (a) ﬁsioterapeuta homem; (b) ﬁsioterapeuta mulher; (c) não importaria o sexo do ﬁsioterapeuta; (d) eu não realizaria Fisioterapia. Para garantir a homogeneidade da amostra quanto ao nível sócio-cultural, os questionários foram aplicados somente em uma Universidade (população-alvo), com alunos de diversos cursos. Para a validação de conteúdo, um pré-teste foi realizado com uma amostra de 87 estudantes. Menos de 5% dos respondentes tiveram problema no que se refere ao entendimento das questões. De acordo com sugestões, duas mudanças foram realizadas: (1) ao fazer a pergunta sobre a preferência pelo sexo do ﬁsioterapeuta, a palavra “urgentemente” foi inserida no contexto da necessidade de tratamento, para dar ênfase na importância da adesão à terapia; (2) nas 3 últimas perguntas, uma outra alternativa foi incluída: “não sei opinar sobre o assunto”, aumentando assim a variabilidade nas possibilidades de resposta. A versão ﬁnal foi novamente aplicada à amostra inicial de validação. A validação de constructo, ou validade preditiva (o quanto as medidas do estudo são preditivas, ou seja, capazes de prever os resultados), não foi realizada, pois conforme Sanches [9], deve-se ter dados reais para comparação com os resultados do questionário. Para comparar os resultados do pré-teste com os resultados da amostra de estudo, foi usado o teste qui-quadrado (p < 0,05). Depois, 800 estudantes da mesma Universidade (idade média = 24,5 anos, desvio-padrão = 6,60, amplitude = 16-61) responderam às perguntas. Antes da aplicação, os pesquisadores foram treinados com o intuito de esclarecer aos respondentes sobre como responder, estimulando-os a participarem da pesquisa. Além disso, foi garantido anonimato, uma vez que as folhas eram dobradas e colocadas dentro de uma mochila após o uso. Após a coleta de dados, as respostas foram codiﬁcadas em escala nominal para a planilha do programa estatístico SPSS v. 12.0 (SPSS Inc., 2003), de onde foram feitas as análises inferenciais posteriores. A variável idade foi categorizada em 11 classes usando a fórmula de Sturges [10], com amplitude 4, facilitando a análise. A Análise de Homogeneidade (HOMALS) para variáveis categóricas foi usada para avaliar possível correspondência entre uma ou mais variáveis [11]. Foi também realizado o teste qui-quadrado (p < 0,05) [12] para avaliar possível associação entre as variáveis independentes, como idade, sexo, se já realizou ou realiza Fisioterapia, e a área do curso, e as variáveis independentes (perguntas relacionadas à preferência pelo sexo do ﬁsioterapeuta). 10/11/2006 17:53:04 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Resultados O teste qui-quadrado para a validação de critério mostrou que as diferenças entre as proporções das variáveis de teste e estudo são devidas ao acaso (p > 0,05). A Tabela I mostra os resultados em porcentagem das respostas das perguntas sobre sexo, se já realizou tratamento ﬁsioterapêutico, e a área de conhecimento. No perﬁl da amostra, percebe-se uma maior porcentagem de mulheres, maior porcentagem de pessoas que nunca realizaram ﬁsioterapia, e a pequena expressão dos alunos da área de ciências exatas. 353 As 3 perguntas ﬁnais são sumarizadas na ﬁgura 2. Em todos os casos, a maioria dos respondentes disse não se importar com o sexo do ﬁsioterapeuta. Na pergunta que envolve áreas genitais, a porcentagem de pessoas que preferem mulheres cresce visivelmente. Figura 2 - Freqüência das respostas referentes às 3 últimas perguntas do questionário: preferência pelo sexo do proﬁssional em caso de terapia em membros, tronco ou área genital. Respostas: (1) ﬁsioterapeuta homem; (2) ﬁsioterapeuta mulher; (3) não importaria o sexo do ﬁsioterapeuta; (4) eu não realizaria ﬁsioterapia; e (5) não sei opinar sobre o assunto. Tabela I - Estatística descritiva das variáveis sexo, ﬁsioterapia e área do curso. Variáveis Sexo Respostas Porcentagem (%) Masculino Feminino Abstenções Já realizou ou realiza Fisioterapia? Sim Não Abstenções Qual a área do seu curso? Ciências Humanas Ciências da Saúde Ciências Exatas Abstenções 39,0 58,5 2,5 26,6 73,4 0,0 42,4 47,4 8,0 2,3 Apesar de insigniﬁcante, alguns não responderam as questões sobre idade (1,5 %) e sexo, talvez por iniciar o questionário antes dos avisos ao respondente (ver Anexo). Outros não responderam a questão sobre a área do conhecimento referente ao curso de graduação que estuda (2,3%), pois disseram não saber. Todos responderam as perguntas sobre a preferência do proﬁssional. A ﬁgura 1 apresenta o histograma da variável idade, e observa-se que a maioria são jovens ou adultos jovens. Figura 1 - Histograma referente à idade (média = 24,5 anos, desvio-padrão = 6,60, amplitude = 16-61). Fisioterpia_v7n5.indb 353 Os resultados do HOMALS são apresentados na ﬁgura 3. Foi usada uma iteração com 3 dimensões, totalizando 77 % da variância total dos dados. É possível identiﬁcar uma correspondência entre as questões referentes à preferência em caso de Fisioterapia em membros e tronco, quando se relaciona os valores entre as dimensões 1 e 2 e entre a 1 e 3, ou seja, geralmente, o indivíduo escolhe a mesma alternativa nas duas perguntas. Quando se relaciona as dimensões 2 e 3, veriﬁca-se certo grau de correspondência com as três últimas perguntas. Figura 3 – Medidas de discriminação obtidas pelo HOMALS, comparando dimensão 1 e 2 (a), dimensão 1 e 3 (b) e dimensão 2 e 3 (c). Legenda: idade (o); sexo(+); se já realizou ou realiza Fisioterapia (x); área do curso (*); preferência em caso de terapia em membros ( ); preferência em caso de terapia em tronco (◊); e preferência em caso de terapia em genitália (∆). 10/11/2006 17:53:04 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 354 As quantiﬁcações categóricas mostraram que a maioria dos respondentes que não realizariam tratamento ﬁsioterapêutico em uma situação, também escolheriam a mesma alternativa para os outros dois casos. Quanto aos respondentes que não saberiam opinar, os que escolheriam essa alternativa no caso de tratamento em membros também escolheriam no caso de tratamento em tronco, diferindo quando respondem acerca do tratamento em genitália (ver Tabela II). Figura 4 – Freqüência de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada à pergunta ﬁsioterapia em membros. Respostas: (1) ﬁsioterapeuta homem; (2) ﬁsioterapeuta mulher; (3) não importaria o sexo do ﬁsioterapeuta; (4) eu não realizaria ﬁsioterapia; e (5) não sei opinar sobre o assunto. Tabela II – Quantiﬁcações categóricas das alternativas “eu não realizaria tratamento ﬁsioterapêutico” e “não sei opinar sobre o assunto”, das três últimas perguntas. “Eu não realizaria tratamento fisioterapêutico” Dimensão 1 Dimensão 2 Dimensão 3 Fisioterapia em membros -1,58 Fisioterapia em tronco -1,24 Fisioterapia em genitália -1,96 11,37 8,85 11,93 0,67 0,46 0,59 “Não sei opinar sobre o assunto” Dimensão 1 Dimensão 2 Dimensão 3 Fisioterapia em membros 6,49 Fisioterapia em tronco 6,03 Fisioterapia em genitália 3,31 1,10 1,08 0,45 -8,34 -8,04 -3,81 Figura 5 – Freqüência de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada à pergunta Fisioterapia em tronco. Respostas: (1) ﬁsioterapeuta homem; (2) ﬁsioterapeuta mulher; (3) não importaria o sexo do ﬁsioterapeuta; (4) eu não realizaria Fisioterapia; e (5) não sei opinar sobre o assunto. Na tabela III observamos os resultados do teste qui-quadrado. Valores signiﬁcativos foram encontrados entre idade e Fisioterapia em genitália, sexo e Fisioterapia em membros, sexo e Fisioterapia em tronco, e sexo e Fisioterapia em Genitália. Tabela III - Resultados do teste qui-quadrado (n.s. = não signiﬁcante). Variáveis Fisioterapia em membros Fisioterapia em tronco Idade n.s. n.s. Sexo p < 0,01 p = 0,01 Já realizou ou realiza Fisioterapia? n.s. n.s. Área do curso n.s. n.s. Fisioterapia em genitália p = 0,04 p < 0,01 n.s. n.s. Figura 6 – Freqüência de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada à pergunta Fisioterapia em genitália. Respostas: (1) ﬁsioterapeuta homem; (2) ﬁsioterapeuta mulher; (3) não importaria o sexo do ﬁsioterapeuta; (4) eu não realizaria ﬁsioterapia; e (5) não sei opinar sobre o assunto. Todas as classes de idade demonstraram maioria não se importando com o sexo do ﬁsioterapeuta, durante tratamento em áreas genitais ou próximas. Em relação ao sexo, pode-se visualizar nas ﬁguras 4, 5 e 6 as freqüências de respondentes do sexo masculino e feminino para cada resposta relacionada às últimas perguntas do questionário. Fisioterpia_v7n5.indb 354 10/11/2006 17:53:05 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Discussão Os resultados apresentados mostram basicamente que a maioria dos estudantes não se importaria com o sexo do ﬁsioterapeuta ao se submeter a um tratamento. Porém, em casos de terapia em áreas genitais ou próximas, há um contingente maior de mulheres que preferem uma mulher como proﬁssional (p < 0,01). Os homens parecem não diferir quanto a preferência nas três situações terapêuticas (p ≤ 0,01). O teste qui-quadrado não identiﬁcou associação (p > 0,05) entre as perguntas relacionadas à preferência e as variáveis sexo, se já realizou ou não ﬁsioterapia, e a área do curso, com as perguntas relacionadas à preferência pelo terapeuta. Provavelmente a escolha do proﬁssional não depende desses fatores. É interessante relembrar que a proporção de estudantes da área de saúde e exatas foi igual. O HOMALS mostra que a preferência em situações de terapia em membros e tronco não se altera, talvez por serem áreas que não envolvem pudor. No caso de terapia em genitália ou áreas próximas, há uma mudança nas respostas, apesar das dimensões 2 e 3 terem mostrado valores quase próximos entre as três últimas perguntas. Segundo Rappaport [1], Freud aﬁrma que, na fase genital de desenvolvimento humano (adolescência e adulto), a libido está localizada na genitália. Logo, fatores culturais, religiosos e éticos novamente podem se confrontar, representando variáveis que alteram a preferência do paciente [2,3,4]. Quanto à quantiﬁcação categórica observa-se que, apesar do inexpressível contingente, quem responde que não saberia opinar sobre o assunto no caso de terapia em membros e troncos, talvez tenha uma preferência em caso de terapia em genitália. Conforme discutido anteriormente, o fator libido pode modiﬁcar a resposta do indivíduo. Vale ressaltar que a grande maioria da amostra eram universitários jovens, e 73,4% nunca realizaram ﬁsioterapia. Possivelmente a opinião de pessoas que já realizaram ou realizam ﬁsioterapia seja diferente, provavelmente por terem perdido qualquer tipo de preconceito referente ao gênero do ﬁsioterapeuta. Estudos somente com pacientes seria interessante para avaliar esse aspecto. Outra limitação seria o fato de que as pessoas, apesar da sugestão do caráter “urgente” da terapia, não estavam em situação real de necessidade extrema de tratamento. A hipótese inicial seria que, em casos de pacientes com um intenso quadro álgico, eles não se importariam com o sexo do proﬁssional. Mesmo assim, na maioria dos casos, não há preferência quanto ao gênero. Sabendo que o fator social pode inﬂuenciar na escolha [2], o questionário foi aplicado apenas dentro de uma Universidade, garantindo uma similaridade na amostra e prevenindo vieses quanto a variável classe social. Sendo assim, seriam necessários mais estudos que comparassem a amostra do presente trabalho com amostras de diferentes camadas da sociedade, culturas, crenças, etc. De acordo com o caso, também poderia se pensar Fisioterpia_v7n5.indb 355 355 na diﬁculdade de auto-aplicação do questionário, por exemplo, para populações de nível educacional baixo ou analfabetos. Como o assunto se trata de um comportamento humano não relatado ainda em literatura (preferência pelo gênero do ﬁsioterapeuta), não há como comparar os resultados encontrados com valores reais. Entretanto, o questionário representa uma ferramenta simples, que por sua vez pode levantar hipóteses para serem desenvolvidas com mais profundidade a posteriori. Conclusão O presente trabalho mostrou que a maioria de estudantes universitários não se importa com o sexo do ﬁsioterapeuta em tratamentos em membros ou região de tronco, o que difere um pouco em tratamento de áreas genitais ou adjacentes, quando mulheres se dividem entre as que preferem ﬁsioterapeutas do sexo feminino e as que não se importariam com o sexo. Pesquisas futuras incluem inclusão de mais variáveis no questionário, aplicação em uma amostra mais heterogênea, tentando correlacionar nível educacional, renda familiar, entre outros. Agradecimentos Ao Dr.Ulysses Serra, diretor-geral da UNESA campus Friburgo; a diretora do curso de Fisioterapia da UNESA, Profa. Dra. Camila Furtado; e ao coordenador do curso de Fisioterapia da UNESA campus Friburgo, Prof. Dr. Carlos Melo, pelo apoio à pesquisa na Universidade. Referências 1. Rappaport CR, Fiori WR, Davis C. Psicologia do desenvolvimento - Teoria do Desenvolvimento: conceitos fundamentais. 1a ed. São Paulo: EPU; 1981. 2. Boltanski L. Classes Sociais e o Corpo. 3a ed. Rio de Janeiro: Graal; 1984. 3. Costa EMA, Carbone MH. Saúde da Família: Uma Abordagem Interdisciplinar. 1a ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2004. 4. Gauderer C. Os Direitos da Saúde: Cidadania na Saúde. 7a ed. Rio de Janeiro: Record; 1998. 5. Werneck H. Assinei o diploma com o polegar. Petrópolis: Vozes; 2002. In: Costa EMA, Carbone MH. Saúde da Família: Uma Abordagem Interdisciplinar. 1a ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2004. 6. Domenico G, Wood EC. Técnicas de massagem de Beard. 4a ed. São Paulo: Manole; 1998. 7. Günther H. Como elaborar um questionário. Série: planejamento de pesquisa nas Ciências Sociais, n. 01. Laboratório de Psicologia Ambiental, UnB, Brasília; 2003. 8. Chagas ATR. O Questionário na pesquisa cientíﬁca. Administração On Line: Prática – Pesquisa – Ensino 2000; 1(1):1. 9. Sanches KRB. A AIDS e as mulheres jovens: uma questão de vulnerabilidade [Tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 143 p. 10/11/2006 17:53:06 356 10. Crespo AA. Estatística fácil. 6a ed. São Paulo: Saraiva; 1989. 11. Giﬁ A. Nonlinear multivariate analysis. Chichester: Wiley; 1990. Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 12. Dawson-Saunders B, Trapp RG. Basic & Clinical Biostatistics. 2nd ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange; 1994. Anexo QUESTIONÁRIO Idade: _____________ anos /// Sexo: ( ) M ( ) F Responda as perguntas com a máxima honestidade. Lembre-se de que ninguém saberá o que você respondeu! Escolha apenas uma alternativa! 1) Você já realizou, ou realiza atualmente, algum tipo de tratamento fisioterapêutico? ( ) sim ( ) não 2) Você estuda em um curso da área de: ( ) Ciências Humanas e Sociais ( ) Ciências da Saúde ( ) Ciências Exatas 3) Suponha que você precise urgentemente de um tratamento fisioterapêutico para alguma doença ou deficiência em membros (braço, mão, perna, pé). Você conhece dois fisioterapeutas, um homem e uma mulher, de mesma qualificação e capacidade, e pode escolher um deles. Você escolheria: ( ) o fisioterapeuta homem ( ) a fisioterapeuta mulher ( ) não importaria o sexo do fisioterapeuta ( ) eu não realizaria tratamento fisioterapêutico ( ) não sei opinar sobre o assunto 4) Suponha que você precise urgentemente de um tratamento fisioterapêutico para alguma doença ou deficiência no tronco (região abdominal, coluna, pulmões). Você conhece dois fisioterapeutas, um homem e uma mulher, de mesma qualificação e capacidade, e pode escolher um deles. Você escolheria: ( ) o fisioterapeuta homem ( ) a fisioterapeuta mulher ( ) não importaria o sexo do fisioterapeuta ( ) eu não realizaria tratamento fisioterapêutico ( ) não sei opinar sobre o assunto 5) Suponha que você precise urgentemente de um tratamento fisioterapêutico para alguma doença ou deficiência em regiões próximas às áreas íntimas do corpo (região da virilha, ou próximo à genitália). Você conhece dois fisioterapeutas, um homem e uma mulher, de mesma qualificação e capacidade, e pode escolher um deles. Você escolheria: ( ) o fisioterapeuta homem ( ) a fisioterapeuta mulher ( ) não importaria o sexo do fisioterapeuta ( ) eu não realizaria tratamento fisioterapêutico ( ) não sei opinar sobre o assunto Fisioterpia_v7n5.indb 356 10/11/2006 17:53:07 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 357 Artigo original Estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica Neuromuscular electric stimulation in children with spastic diplegic cerebral palsy Ana Lúcia Portella Staub*, Mahmud A. Ismail Mahmud*, Newra Tellechea Rotta**, Antonio Cardoso dos Santos***, Airton S. Isvirsk**** *Fisioterapeutas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, **Médica Neuropediatra e Profª Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ***Médico Fisiatra e Prof. da Disciplina de Reabilitação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ****Médico Fisiatra Resumo Abstract Nos últimos anos, vários estudos propuseram a utilização da estimulação elétrica como forma de tratamento da paralisia cerebral (PC). Objetivo: Utilizando um delineamento do tipo antes e depois (a within-subjects design) buscou-se avaliar os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) nas habilidades motoras de crianças com PC do tipo diplegia espástica. Material e método: Doze pacientes (8 do sexo masculino, média de idade 6 anos) foram avaliados antes e depois de 12 semanas de terapia utilizando EENM. As habilidades motoras foram avaliadas através da escala de função motora grossa (GMFM), parâmetros lineares da marcha e amplitude de movimento (ADM) de ﬂexão dorsal dos tornozelos. Resultados: A diferença entre as médias dos escores da GMFM foram estatisticamente signiﬁcativos (P = 0,032) quando comparados antes (73,1 ± 17,2) e depois (76,5 ± 16,3) da intervenção com EENM. Quando os pacientes foram classiﬁcados quanto à independência para marcha, o escore da GMFM permaneceu signiﬁcativo apenas nas crianças dependentes de auxílio para marcha (P = 0,045). O parâmetro de cadência da marcha diferiu antes e depois da EENM no grupo de crianças independentes para marcha (P = 0,030). Conclusões: Este estudo demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta complementar no manejo de crianças PC do tipo diplégica espástica. Os mecanismos pelos quais a EENM melhora a função motora não estão totalmente esclarecidos. Introduction: For the last years, several studies have proposed the use of electric stimulation as a valid therapy for cerebral palsy (CP). Aims: Using a within-subjects design, we set out to determine the eﬀect of neuromuscular electrical stimulationt (NMES) on the motor skills of children with spastic diplegic CP. Materials and methods: Twelve patients (8 male, mean age 6 years), were evaluated before and after 12 weeks of therapy with NMES. Motor abilities were accomplished by using the gross motor function measure (GMFM), linear parameters of gait, and ankle dorsiﬂexion range of moviment. Results: The mean scores of GMFM were signiﬁcantly diﬀerent (P = 0.032) before (73.1 ± 17.2) and after (76.5 ± 16.3) the intervention with NMES). When patients were classiﬁed for gait dependence, the GMFM scores remained signiﬁcant only for children dependent of aid (P = 0.045). The cadence parameter of gait signiﬁcantly diﬀer before and after NMES in the group of CP children independent for gait (P = 0.030). Conclusions: This study demonstrated that NMES might be a complementary tool for the handling of children with spastic diplegic CP. The mechanisms by which NMES improves the motor function are yet not established. Key-words: Cerebral palsy, gait analysis, spastic diplegia, neusromuscular electrical stimulation. Palavras-chave: paralisia cerebral, análise de marcha, diplegia espástica, estimulação elétrica neuromuscular. Recebido em 11 de janeiro de 2006; aceito em 13 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Ana Lúcia Portella Staub, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Centro de Reabilitação, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 90035-000 Porto Alegre RS, E-mail: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 357 10/11/2006 17:53:07 358 Introdução A paralisia cerebral (PC) é uma encefalopatia crônica nãoevolutiva da infância, de caráter predominantemente motor. A incidência nos países desenvolvidos está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos [1]. Na PC, são comuns os achados de retardo nas aquisições motoras, desequilíbrio muscular entre agonistas e antagonistas, perda do controle motor seletivo e contraturas músculo-tendinosas que produzem limitação do movimento articular [2-4]. Crianças com PC demonstram fraqueza muscular que comprometem diretamente a função motora [5]. A diplegia espástica caracteriza-se, principalmente, por envolvimento maior dos membros inferiores em relação aos superiores [6,7]. O padrão de marcha mais comumente encontrado consiste de ﬂexão, adução e rotação interna de quadril, excessiva ﬂexão de joelhos devido a espasticidade e/ou contratura dos músculos isquiotibiais e hiper-ﬂexão plantar decorrente de espasticidade e/ou contratura dos músculos tríceps surais [3,8]. Vários autores têm proposto a utilização de estimulação elétrica como opção de tratamento da PC [9-16]. Na literatura, encontramos basicamente três variações de estimulação elétrica, utilizadas no tratamento de crianças com PC: a eletroestimulação neuromuscular (EENM, ou neuromuscular electrical stimulation NMES), a estimulação elétrica utilizada abaixo do nível de contração muscular, (threshold electrical stimulation ou TES) e a estimulação elétrica funcional (functional electrical stimulation ou FES). EENM consiste na aplicação de corrente elétrica com intensidade suﬁciente para elicitar a contração muscular. Quando aplicada de maneira atividade-especíﬁca, na qual o músculo é estimulado a contrair-se durante uma atividade funcional, a estimulação é denominada FES. Alternativamente, TES vem sendo descrito como um estímulo elétrico de baixa intensidade, usado abaixo do nível de contração muscular, e aplicado no domicílio do paciente por várias horas consecutivas [17]. A EENM foi primeiramente utilizada na PC por Dubowitz [18] visando o ganho de força muscular. Vários outros estudos utilizando EENM posteriormente publicados, demonstraram melhora na função motora e/ou força muscular [11,14,15,19-21]. Pape et al. [13,22], Beck [16], Steinbok et al. [19], Sommerfelt et al. [23] e Dali et al. [24] utilizaram TES em seus estudos em PC, enquanto Carmick[9-10], Gracanin et al. [25] e Durham et al. [26], utilizaram FES. Os achados de Sommerfelt et al. [23], Dali et al. [24] e van der Linden et al. [27] revelaram ausência de melhora da função motora, força muscular e marcha. Kerr et al. [17], em artigo de revisão sobre os efeitos da estimulação elétrica na PC, relatam que a escassez de estudos controlados diﬁculta apoiar ou descartar o uso de estimulação elétrica nesta população. Os autores concluem haver maiores evidências para apoiar o uso de EENM em relação ao TES, mas sugerem cautela na interpretação dos estudos dada a falta de evidência estatística no que concerne a esta ou aquela modalidade de tratamento. Fisioterpia_v7n5.indb 358 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 O objetivo deste estudo em crianças com PC do tipo diplegia espástica foi veriﬁcar o efeito da EENM sobre a função motora e avaliar a ocorrência de alterações nos parâmetros lineares da marcha e nas amplitudes articulares dorsiﬂexora de tornozelos. Material e métodos A população-alvo deste estudo consistiu de pacientes consecutivos com diagnóstico de PC do tipo diplegia espástica. Os pacientes provieram dos Serviços de Fisiatria e Pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de Reabilitação de Porto Alegre (CEREPAL). Os sujeitos desta população estavam sob tratamento prévio de ﬁsioterapia nas instituições as quais pertenciam. Constituíram critérios de inclusão desse estudo: (1) pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica; (2) idade entre 3 e 12 anos ao início do tratamento; (3) capacidade de realização de marcha independente ou através de auxílio de andadores ou bengalas canadenses; (4) bom nível de compreensão de ordens simples; (5) ausência de encurtamentos musculares ou deformidades articulares que pudessem limitar o ganho de amplitude articular e (6) não exposição ao tratamento com EENM nos últimos 12 meses. Foram excluídos do estudo: a) crianças submetidas a alongamentos tendinosos cirúrgicos e/ou controle da espasticidade através de toxina botulínica A ou fenol nos últimos doze meses, b) crianças com história de crises convulsivas não-controladas. A aceitação de participação na pesquisa foi registrada sob a forma de Termo de Consentimento Informado. Este estudo teve a aprovação do Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre-RS. O estudo foi experimental não-controlado do tipo antes e depois [28] (within-subjects design), no qual crianças com PC do tipo diplegia espástica foram tratadas com EENM durante um período de 12 semanas. Devido à natureza do estudo, nenhum participante esteve “cego” para a intervenção. Durante o estudo, os atendimentos de ﬁsioterapia foram efetuados exclusivamente pelo pesquisador. Antes de iniciar o tratamento, todas as crianças foram submetidas individualmente às seguintes avaliações: função motora grossa através das cinco dimensões da escala GMFM [29] (Gross Motor Function Measure); cinemática de marcha e amplitude articular dorsiﬂexora dos tornozelos. Após ﬁnalizado o período de tratamento, as crianças foram submetidas, nas mesmas condições e com os mesmos avaliadores, às avaliações iniciais deste estudo. Avaliação da função motora A função motora foi avaliada através das cinco dimensões que compõem a escala GMFM [29] por uma única ﬁsioterapeuta especializada em pediatria e familiarizada com 10/11/2006 17:53:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 359 a escala. Os 88 ítens que compõem a escala estão agrupados em dimensões de função motora: (1) deitar e rolar, (2) sentar, (3) engatinhar e ajoelhar, (4) ﬁcar em pé e (5) andar, correr e pular. foi ajustada conforme tolerância da criança, observação da contração muscular e movimento articular. Os tratamentos foram ﬁnalizados com treino de marcha em barras paralelas ou andador clínico. Análise da marcha Análise estatística Para a análise dos parâmetros lineares da marcha, foi utilizado o equipamento Stride Analyser®, manufaturado pela B& L Engineering, USA. Foram obtidos medidas de velocidade, comprimento da passada, freqüência do passo (cadência) e instantes de apoio simples ou duplo dos membros. Os cálculos dessa análise exigem medidas de tempo e distância, combinadas com o número de vezes em que o pé faz contato com o solo. Essas medidas foram tomadas através de sensores acoplados a uma palmilha que detectaram o instante em que o pé contactou o solo. Para a obtenção dos registros, as crianças foram solicitadas a realizar três repetições no percurso destinado à análise da marcha a ﬁm de se familiarizarem com o uso do equipamento. Os resultados da avaliação de cada criança foi calculado através da média das três repetições. Para a comparação das variáveis contínuas de função motora e marcha antes e depois de 12 semanas de tratamento com EENM, foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas. Foram utilizados níveis de signiﬁcância de 5% (α = 0,05). Para medir a magnitude da força de associação, foi utilizado o tamanho de efeito padronizado [30,31]. Todas as análises foram conduzidas utilizando o programa estatístico SPSS, versão 11.0. Amplitude de movimento (ADM) Os músculos tríceps surais foram alongados previamente à avaliação. Três medidas de amplitude dorsiﬂexora da articulação dos tornozelos foram realizadas passiva e bilateralmente, nas posições sentado e em decúbito dorsal. As medidas foram obtidas utilizando o ﬂexímetro Sanny®. Um segundo avaliador ﬁsioterapeuta, cegado quanto às avaliações de função motora e marcha realizou as medidas de ADM. Os resultados foram obtidos através da média das três medidas. Intervenção Foi utilizado nesse estudo um equipamento de FES, confeccionado pelo Serviço de Bioengenharia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O equipamento possuia característica de onda bipolar simétrica, e dois canais de estimulação, e os parâmetros selecionados foram: a) largura de pulso 300 µs, b) frequência 40 Hz; c) tempo de subida e descida de 2 segundos; d) tempo de sustentação e repouso de 6 segundos Eletrodos auto-adesivos foram escolhidos pela facilidade de aplicação (ValuTrode, Axelgaard, USA). Estes foram colocados no ponto motor de maior resposta de dorsiﬂexão dos tornozelos e de extensão dos joelhos. As crianças foram tratadas com EENM em decúbito dorsal, com cunha de espuma sob os joelhos, na freqüência de três vezes na semana, por um período de 12 semanas. Os músculos tríceps surais foram inicialmente alongados de forma passiva. O tempo total de aplicação da eletroestimulação foi de vinte minutos, distribuídos em dez minutos de aplicação nos pontos motores dos músculos tibiais anteriores e dez minutos nos quadríceps femorais. A intensidade da corrente Fisioterpia_v7n5.indb 359 Resultados Catorze crianças preencheram os critérios de inclusão deste estudo; e doze completaram as 12 semanas de tratamento. A amostra ﬁnal compreendeu doze crianças (8 do sexo masculino, 4 sexo feminino), com média de idade de 6 anos e 2 meses. Seis crianças (média de idade de 5 anos e 9 meses) eram capazes de deambular, ao início do tratamento, de forma independente e sem auxílio, e seis crianças (média de idade 6 anos e 7 meses) necessitavam auxílio de andador ou muletas para deambulação em ambiente domiciliar. Todas as crianças eram capazes de atender ordens simples e se encontravam em programa prévio de ﬁsioterapia nas instituições a que pertenciam. A Tabela I mostra as características das crianças estudadas. As médias, desvios-padrão e diferenças entre as medidas realizadas antes e depois do período de tratamento, assim como o valor P obtidos através do teste t, são mostrados na Tabela II. Nesta primeira análise, o grau de independência funcional das crianças no início do tratamento não foi considerado. Uma das crianças não completou as avaliações de amplitude de movimento de tornozelos em razão de diﬁculdades de adesão ao tratamento. Dessa forma, os cálculos para essa variável foram realizados com n = 11. Houve signiﬁcância estatística quanto aos resultados de escore total da GMFM, comprimento da passada, e ADM à direita mensurada em decúbito dorsal e na posição sentada (P < 0,05). Nesta análise estatística, a medida de velocidade teve signiﬁcância limítrofe (P = 0,052) e tamanho de efeito padronizado moderado (0,6). Ao considerar a independência para realização de marcha ao início do tratamento, encontrou-se signiﬁcância estatística no escore total da GMFM no grupo de crianças dependentes de apoio (p < 0,05) (Tabela III). Embora não se tenha obtido valores de signiﬁcância no comprimento da passada na marcha, o tamanho de efeito padronizado foi moderado. A avaliação de amplitude articular de tornozelos foi realizada com n = 5, e o tamanho de efeito padronizado encontrado para esta variável foi pequeno. 10/11/2006 17:53:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 360 Tabela I - Características da amostra. Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Idade (anos) Sexo Marcha Membro inferior mais comprometido Uso de órteses (AFO) em membros inferiores 8 8 3 4 7 5 5 11 8 5 3 3 M F F M F M M M M F M M Independente Dependente Dependente Independente Dependente Dependente Dependente Independente Independente Independente Dependente Independente Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Não Sim Sim Não Não Sim Não Não Não Sim Sim Não AFO = ankle foot orthesis Tabela II - Avaliação dos parâmetros de funcionalidade considerando antes e depois. Parâmetros de Funcionalidade GMFM (% escore total) Parâmetros de marcha Velocidade (m/min) Cadência (passos/min) Comprimento da Passada (cm) Amplitudes articulares Direita (decúbito dorsal) Esquerda (decúbito dorsal) Direita (sentado) Esquerda (sentado) Momento da Avaliação Antes (n = 12) Depois (n = 12) Média ± DP Média ± DP Tamanho Diferença de Médias efeito padronizado (IC 95%) Valor P 73,1 ± 17,2 76,5 ± 16,3 0,7 3,4 (0,3 a 6,5) 0,032 38,0 ± 16,6 117,2 ± 28,1 62,4 ± 17,4 43,1 ± 20,1 121,0 ± 34,3 68,3 ± 19,2 0,6 0,3 1,0 5,1 (-0,0 a 10,3) 3,8 (-3,8 a 11,3) 5,9 (0,1 a 11,7) 0,052 0,298 0,047 10,0± 5,5 8,5± 5,3 18,0± 8,6 18,0± 9,4 14,0± 7,8 9,4± 7,6 23,0± 10,5 20,3± 11,0 0,8 0,2 0,9 0,5 4,0 (0,5 a 7,5) 0,9 (-2,2 a 3,9) 4,8 (1,0 a 8,7) 2,3 (-0,5 a 5,2) 0,027 0,540 0,017 0,101 Teste t-Student para amostras pareadas - GMFM = Gross Motor Function Measure Valor P= Significância Estatística - DP = Desvio-Padrão - IC = Intervalo de Confiança Tabela III - Parâmetros de funcionalidade considerando a presença prévia de marcha. Parâmetros de Funcionalidade Grupo Com Marcha (n=6) Antes Média ± DP Depois Média ± DP GMFM (% escore total) 85,1±12,3 87,1±10,2 Parâmetros de marcha Velocidade (m/min) 47,5±14,6 55,8±17,4 Cadência (passos/min) 132,2±26,2 142,5±27,0 Comprimento da Passada (cm) 70,0±16,0 77.5±17,4 Amplitudes articulares Direita (decúbito dorsal) 13,0± 5,3 19,2± 6,3 Esquerda (decúbito dorsal) 10,8± 3,0 12,0±7,0 Direita (sentado) 19,0± 8,4 25,0± 9,0 Esquerda (sentado) 17,0± 9,1 20,0± 9,1 Tamanho Valor P efeito padronizado Sem Marcha (n=6) Antes Média ± DP Depois Tamanho Valor P Média ± efeito DP padronizado 0,4 0,387 61,0±12,3 65,8±14,3 1,1 0,045 1,0 1,2 1,0 0,054 0,030 0,073 28,5±13,3 102,1±22,6 55,0±16,6 30,5±14,2 99,4±27,2 59.2±17,5 0,3 -0,2 0,8 0,550 0,595 0,371 1,0 0,2 1,3 0,7 0,054 0,664 0,026 0,166 8,4± 3,0 7,6± 6,4 20,6± 5,0 23,0± 5,0 10,4± 3,1 8,2± 8,1 25,4± 8,2 25,0± 9,6 0,5 0,2 0,6 0,4 0,339 0,637 0,265 0,437 Teste t-Student para amostras pareadas - GMFM = Gross Motor Function Measure. Valor P = Significância Estatística - DP = Desvio-Padrão. Fisioterpia_v7n5.indb 360 10/11/2006 17:53:09 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Nas crianças que cursavam com marcha independente ao início do tratamento, houve signiﬁcância estatística quanto à cadência da marcha e ADM à direita mensurada com a criança sentada. Em ambas as avaliações, o tamanho de efeito padronizado foi grande. Apesar da signiﬁcância limítrofe para velocidade da marcha e amplitude articular direita em decúbito dorsal, os tamanhos de efeito para estas variáveis foram moderados. Nenhuma criança desta casuística apresentou desconforto ao estímulo elétrico. As contrações foram percebidas visualmente e através da palpação, e foram fortes o suﬁciente para permitir os movimentos de ﬂexão dorsal dos tornozelos e extensão dos joelhos. As sete crianças com cinco anos de idade ou menos, demonstraram, entretanto, inquietação para permanecer em repouso durante o tempo da aplicação. Discussão Apesar de crescente, a literatura acerca da utilização de estimulação elétrica em crianças com PC ainda é bastante restrita. Os estudos publicados versam sobre a utilização da estimulação elétrica no fortalecimento muscular, ganhos de amplitude de movimento articular e melhora da função motora em crianças com diplegia ou hemiplegia espástica [9-16,18,22,25-27]. Um estudo piloto realizado pelos autores deste estudo revelou melhora da função motora em uma amostra de quatro crianças com PC do tipo diplegia espástica após a intervenção com EENM [32]. A decisão pela escolha de estudo experimental não-controlado do tipo antes e depois (within subjects design) se deu em razão da diﬁculdade de obtenção da amostra. Apesar das limitações, neste delineamento o sujeito é seu próprio controle, o que reduz os erros sistemáticos decorrentes de diferenças individuais, aumentando o poder estatístico [28]. O presente estudo explora os efeitos da terapia de EENM sobre a função motora de crianças com PC apenas do tipo diplegia espástica. Assim como Kerr et al. [17], os autores acreditam que as distintas distribuições topográﬁcas do tônus muscular, encontradas nos tipos diversos de PC (monoplegia, diplegia, hemiplegia e quadriplegia), inﬂuenciam de maneira substancial a aquisição de habilidades motoras e os ajustes posturais dinâmicos. A generalização dos achados para outros tipos de paralisia cerebral deve, portanto, ser evitada. Alguns autores [24,27], no entanto, optaram por incluir em seus estudos tanto crianças hemiplégicas como diplégicas no intuito de obter casuísticas maiores. No atual estudo, os autores obtiveram signiﬁcância estatística para escores da GMFM nas crianças não-deambuladoras. Os achados sugeriram que a estimulação elétrica neuromuscular pode ser efetiva na aquisição de função motora quando utilizada nos músculos quadríceps femorais e tibiais anteriores. No estudo de van der Linden et al. [19] foram estimulados os músculos glúteos máximo de crianças com diplegia, hemiplegia e quadriplegia espásticas e não obtiveram signiﬁcância nos escores da dimensão E (caminhar, correr, pular) da GMFM. Os autores, no entanto, argúem que a escolha desse grupo Fisioterpia_v7n5.indb 361 361 muscular pode ter inﬂuído no ganho motor dadas as diﬁculdades de abordagem dessa musculatura. Steinbock et al. [19] e Park et al. [21] que também se utilizaram da GMFM como instrumento de avaliação de função motora, obtiveram ganhos funcionais signiﬁcantes em seus estudos. Em concordância com a descrição de Steinbock et al. [19], encontrou-se dados de signiﬁcância estatística (P = 0,045) na avaliação da GMFM; e como naquele trabalho, este achado se consumou somente no grupo de crianças não-deambuladoras. No grupo de crianças deambuladoras, embora não se tenha obtido signiﬁcância no escore da GMFM, observouse provável melhora no equilíbrio dinâmico. O aumento da propriocepção proporcionado pela EENM, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribuído para a melhora do controle motor seletivo e do equilíbrio e, conseqüentemente, dos parâmetros da marcha. Dellito et al . [33] sugerem que, quanto mais severamente enfraquecido o músculo, maior o benefício do fortalecimento com eletroestimulação. O argumento poderia explicar o fato de ter-se detectado melhores escores na GMFM no grupo dependente de auxílio para locomoção. Esta pesquisa observou dados intrigantes no que se refere aos ganhos de amplitudes articulares de tornozelos. Diferentemente de outros estudos que analisaram essa mesma variável [20,24], este estudo optou por revelar os resultados das avaliações de ambos os tornozelos. O lado menos afetado apresentou uma diferença signiﬁcativa de ganho de amplitude articular quando comparados os valores pré e pós-tratamento. No lado mais afetado, a diferença não foi estatisticamente signiﬁcativa, porém se observou um aumento na amplitude de movimento pós-tratamento. A utilização da EENM no músculo tibial anterior ocasionou um alongamento passivo dos tríceps surais durante o período de tratamento. Tardieu et al. [34] demonstraram que a quantidade de alongamento aplicada aos tríceps surais em crianças com paralisia cerebral foi diretamente relacionada à amplitude de movimento. Estes dados talvez expliquem os nossos achados. Trimble e Enoka [35] estudando os efeitos do treinamento associados a EENM, concluíram que há, preferencialmente, ativação de unidades motoras de contração rápida. É possível que essas sejam ativadas somente com exercícios voluntários de alta intensidade. Os autores concluíram que a EENM fornece um feedback cutâneo que altera a população de unidades motoras ativadas. Adicionalmente, o aumento da propriocepção proporcionado por esse tratamento, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribuído para a melhora do equilíbrio e conseqüentemente dos escores da GMFM nesta população. Este estudo conﬁrma relatos prévios [9-22] onde a EENM foi utilizada na PC objetivando melhora da marcha e da força, além de reeducação muscular ou de amplitudes de movimentos articulares. Sommerfelt et al. [23] e Dali et al. [24] não obtiveram ganhos signiﬁcativos de função motora nos pacientes estudados, contrariando os relatos de melhora observados pelos pais das crianças, 10/11/2006 17:53:10 362 e avaliações visuais e subjetivas realizadas. Esses resultados são discordantes dos encontrados nesta pesquisa e de outros estudos [9,11,13,14,16,18,20]. Acredita-se que as diferenças possam ter ocorrido em razão do protocolo de estimulação adotados. Conclusão Este estudo demonstrou que EENM pode ser uma ferramenta complementar da ﬁsioterapia no tratamento de crianças com PC. O mecanismo pelo qual a EENM melhora a função motora deve ser ainda esclarecido. Melhores evidências se fazem necessárias para consolidar os achados, bem como de outros autores. Futuras pesquisas com seguimento de casos (follow- up) poderão dimensionar os efeitos da EENM em PC a longo prazo. Referências 1. Kuban KCK, Levinton A. Cerebral palsy. N Engl J Med 1994;20:188-95. 2. Bleck EE, Spastic Diplegia. In: Orthopaedic management in cerebral palsy. Philadelphia: MacKeith Press; 1987. p.142-212. 3. Gage JR, Gait analysis in cerebral palsy. New York: MacKeith Press/Cambridge University Press; 1991. 4. Perry J. Determinants of muscle function in the spastic lower extremity. Clin Orthop 1993;288:10-26. 5. Damiano DL. Functional outcomes of strenght trainning in spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:119-25. 6. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: Intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ (ed.). Neurology of the newborn. Philadelphia: WB. 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A atividade do posto de trabalho foi avaliada por meio de entrevista e aplicação de um questionário, sendo que para a análise dos dados, foi constituído um banco de dados por meio de uma planilha de dados e posteriormente foi aplicada à estatística descritiva. Os resultados apresentados demonstraram que a maior incidência de sintomatologia dolorosa está localizada principalmente na coluna vertebral, sendo que os principais sintomas relatados foram: dor de cabeça, dor muscular localizada, dor irradiada e formigamento. Sugere-se a conscientização postural na posição sentada, realizar pausas durante o trabalho e implantar um programa de ginástica laboral com objetivo de minimizar as sintomatologias apresentadas. The aim of this work was to verify the factors that could be related with inherent symptomatology the RSI/WRMD in a computer work rank. Twenty workers who presented skeletal muscle alterations participated of this study. The activity of the work rank was evaluated by means of interview and application of a questionnaire, and for the data analysis, it was constituted a data base and was applied descriptive statistics. The results demonstrated that the biggest incidence of painful symptomatology is located mainly in the vertebral column, being that the main told symptoms were: headache, located muscular pain, radiated pain and formication. It is suggested postural awareness in the seated position, to carry through pauses during the work and to implant a program of labor gymnastics with objective to minimize the presented symptomatology. Key-words: ergonomics, pain, discomfort, preventive physical therapy. Palavras-chave: ergonomia, dor, desconforto, fisioterapia preventiva. Introdução Segundo a Organização Mundial da Saúde, a saúde do trabalhador pode ser comprometida por agentes agressivos, como: ruídos, temperatura, mobiliário e iluminação não adequada. Além disso, as deﬁciências de fatores ambientais como a falta de atividade muscular, de comunicação com outras pessoas, diversiﬁcações em tarefas de trabalho, bem como a ausência de desaﬁos intelectuais pode inﬂuenciar a saúde do trabalhador [1,2]. Independentemente da ocupação laborativa, as operações repetitivas e as pressões emocionais podem levar a doenças relacionadas ao trabalho. As lesões por esforços repetitivos e os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (LER/DORT) são afecções que podem acometer tendões, sinóvias, músculos, nervos fáscias, ligamentos, isolado ou associadamente com ou sem degeneração de tecidos, atingindo principalmente membros superiores, sendo sua principal sintomatologia a dolorosa [3-5]. Para Buckle [6], as lesões do sistema músculo esquelético é a principal causa da redução de produtividade e afastamento do trabalho. Recebido em 7 de março de 2006; aceito em 19 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Paula Lima Bosi, Rua Alferes José Caetano, 930/111 Centro 13400-120 Piracicaba SP, E-mail: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 363 10/11/2006 17:53:11 364 Nesse contexto, a dor é deﬁnida como sensação desagradável ou penosa, causada por um estado anômalo do organismo ou de parte dele; sofrimento físico e sofrimento moral [7]. Certamente, essa sintomatologia pode inﬂuenciar nas condições do trabalhador, já que segundo Walsh [8], indivíduos que estiveram afastados do mercado de trabalho por motivo de dor por menos de 6 meses possuem uma chance de 90% de retornar integralmente à sua função; os retirados do trabalho por motivo de dor por mais de 1 ano têm menos de 10% de chance de retornar. A ergonomia é uma ciência interdisciplinar que estuda as adaptações dos instrumentos, condições e ambiente de trabalho às capacidades psicoﬁsiológicas, antropométricas e biomecânicas do homem, com objetivos de reduzir o cansaço, acidentes do trabalho e os custos operacionais para aumentar o conforto do trabalhador, a produtividade e a rentabilidade [9-11]. Nesse sentido, a ﬁsioterapia tem se preocupado cada vez mais com a área da saúde do trabalhador, buscando inserir tecnologias e recursos que proporcionem tratamento preventivo e curativo adequados. Um dos espaços de atuação é a inserção do ﬁsioterapeuta nas indústrias, empresas e instituições, colocando esse proﬁssional mais perto dos trabalhadores, permitindo entendimento das suas necessidades para intervenção adequada [12]. A especialidade Fisioterapia do Trabalho, em processo de legitimação, preconiza a atuação do ﬁsioterapeuta na prevenção, resgate e manutenção da saúde do trabalhador. O enfoque multiproﬁssional e interdisciplinar, a abordagem dos aspectos ergonômicos e biomecânicos e exercícios laborais devem estar presentes na atuação do ﬁsioterapeuta do trabalho [13]. O atendimento ambulatorial de ﬁsioterapia em empresas ou instituições acompanha o paciente no controle da dor, nos sinais e sintomas apresentados e na reabilitação funcional, preconizando a volta ao trabalho. Essas ações proporcionam conhecimento da tarefa executada e da natureza do trabalho [14]. É fato que na região noroeste do Paraná houve um importante desenvolvimento do setor industrial, representando à população mudanças de hábitos e atividade ocupacional fazendo-se necessário à manutenção postural por longos períodos e também a execução de movimentos repetitivos durante a jornada de trabalho. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi veriﬁcar os fatores que poderiam estar relacionados com sintomatologias inerentes a LER/DORT em um posto de trabalho (informática) de uma empresa situada cidade de Paranavaí, bem como mostrar a importância dos dados levantados por meio da avaliação ﬁsioterapêutica, auxiliando na detecção de possíveis lesões causadas por esforços laborativos. Material e métodos A amostra foi constituída por 20 funcionários, sendo que 60% correspondiam ao gênero feminino e 40% ao mascu- Fisioterpia_v7n5.indb 364 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 lino, com idade média de 28 ± 6,8. Os funcionários eram responsáveis pelos setores de administração, contabilidade, compras e vendas de uma empresa, localizada na cidade de Paranavaí, no estado do Paraná. Esse trabalho foi realizado seguindo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas com seres humanos, com base na resolução número 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A proposta de veriﬁcação das sintomatologias dolorosas desse posto de trabalho se originou devido à solicitação de um funcionário que pertencia ao setor de informática da empresa. Sendo assim, surgiu o interesse da realização de uma análise ergonômica nesse posto de trabalho. A amostra reuniu os funcionários que apresentavam alterações músculo-esqueléticas, ou neuropátias relacionadas ao aparelho locomotor, acometimentos inerentes a LER/DORT. A atividade do posto de trabalho foi avaliada por meio de entrevista e aplicação de um questionário que era constituído de três etapas: a primeira compreendia a identiﬁcação e o perﬁl do funcionário, como o nome, sexo, estado civil, peso, altura, prática de atividade física. A segunda etapa estava relacionada com as variáveis ocupacionais e proﬁssionais, que continha informações como tempo que o funcionário trabalha na empresa avaliada, quantas horas o funcionário trabalha, pausas ao longo do dia e esquemas de rodízio. A terceira etapa referia-se as sintomatologias dolorosas que os funcionários apresentavam, se houve procura por um médico para possíveis esclarecimentos, se existiam fatores que aliviam possíveis sintomas. Para a análise dos dados obtidos, foi constituído um banco de dados por meio de uma planilha de dados e posteriormente foi aplicada à estatística descritiva por meio da representação de tabela e gráﬁco. Resultados e discussão A tarefa do posto de trabalho consistia em processamento de dados e contabilidade da empresa. Os funcionários trabalhavam em turno integral de oito horas, com pausas para o almoço de duas horas, sendo que 60% dos funcionários realizavam rodízios de tarefas e 40% dos funcionários não. As pausas no decorrer do expediente ﬁcavam a critério de cada funcionário. Com base nos resultados apresentados obtidos pelo questionário realizado pode-se destacar que em relação ao conhecimento sobre doenças relacionadas à patologia do trabalho, 60% dos indivíduos possuíam certo conhecimento e 40% da amostra não tinham conhecimento sobre a mesma. Com relação ao período do dia que os funcionários relatavam os sintomas relacionados às patologias do trabalho, 100% não apresentavam sintomas no início do expediente. Já no meio do expediente, 40% dos funcionários apresentam sintomas e 60% não apresentaram. No ﬁnal do expediente 100% dos funcionários apresentaram alguma sintomatologia dolorosa. 10/11/2006 17:53:12 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Com relação aos sintomas relatados pelos funcionários, estes compreendem principalmente dores de cabeça, dor muscular localizada, dor irradiada e formigamento, sendo que em menor incidência foi relatada edema, calor local, fadiga muscular e pontadas, conforme ﬁgura 1. Figura 1 - Sintomatologia relatada pelos funcionários do posto de trabalho avaliado. A Tabela I mostra as sintomatologias regionais relacionadas ao posto de trabalho, destacando que a maior incidência de sintomatologia dolorosa estava localizada na coluna vertebral. Tabela I - Localização da sintomatologia dolorosa relatada pelos funcionários do posto de trabalho avaliado. Localização Sim Não Coluna cervical Coluna cervical irradiada para MMSS Cotovelos Punhos e mãos Coluna dorsal Coluna lombar Coluna lombar irradiada para MMII Quadril e coxa 80% 20% 20% 60% 80% 80% 20% 20% 20% 80% 80% 40% 20% 20% 80% 80% Os resultados apresentados demonstraram que a maior incidência de sintomatologia dolorosa está localizada na coluna vertebral, corroborando a aﬁrmação de Oliveira [15], de que as doenças ocupacionais repercutem em predomínio de sintomatologia dolorosa na coluna vertebral, principalmente posições sentadas. Além disso, tem sido relatados que as desordens da coluna vertebral é um dos problemas de saúde com tratamento mais caro em populações entre 30 a 50 anos de idade, causando incapacidade e redução de produtividade Fisioterpia_v7n5.indb 365 365 desses trabalhadores [16]. Vale destacar que o proﬁssional avaliado foi o digitador, os quais exercem sempre a mesma função, executando movimentos de baixa amplitude, rápidos e repetitivos. Sendo assim, apresentam signiﬁcativa incidência de dor e desconforto nos membros superiores e coluna vertebral, principalmente na cervical [17,18]. O resultado apresentado nesse estudo está de acordo com a literatura que relataram os sintomas e distúrbios no sistema músculo esquelético em usuários de computador. Korhonen et al. [19] relataram uma incidência anual de 34% de dores na região da cervical e pescoço, por outro lado Jensen et al. [20] demonstraram uma incidência de 10 a até 62%. Nos Estados Unidos a incidência de distúrbios na região cervical, pescoço e membros superiores é de aproximadamente de 58 casos para cada 100 pessoas por ano [21] Considerações devem ser feitas em relação localização das sintomatologias relatadas pelos trabalhadores na tabela I, que demonstrou a coluna cervical como uma das principais para os sintomas relatados. Esse fato pode ter relação com os sintomas relatados na ﬁgura 1, já que a dor de cabeça foi um dos principais sintomas e pode estar relacionada com a região cervical. Já em relação a conhecimento sobre fatores para alívio dos sintomas, 60% dos funcionários não possuíam conhecimento sobre o assunto. Por outro lado, 40% possuíam conhecimento sobre fatores para alívio da dor, sendo que as formas mais comuns utilizadas pelos funcionários eram o repouso e o uso de analgésico. Esses resultados demonstram a importância da intervenção ﬁsioterapêutica por meio da análise ergonômica. Nesse sentido, Jones e Kumar [12] ressaltam a importância do trabalho interdisciplinar envolvendo o ortopedista para ter acesso ao diagnóstico do paciente, bem como pelo ﬁsioterapeuta com o objetivo de veriﬁcar a origem da lesão e posteriormente fazer a intervenção ergonômica no ambiente de trabalho. Conclusão A avaliação ergonômica do posto de trabalho de um setor de informática e contabilidade mostrou que as sintomatologias apresentadas podem ser devido ao tempo prolongado de permanência da posição sentada, ao excesso de carga de trabalho, e as posturas inadequadas adotadas pelos funcionários durante o expediente. Portanto, sugere-se a conscientização postural na posição sentada, realizar pausas durante o trabalho e implantar um programa de ginástica laboral com objetivo de minimizar as sintomatologias apresentadas. Referências 1. Myamoto ST, Salmaso C, Mehanna A, Batistela AE, Sato T, Grego ML. Fisioteparia preventiva atuando na ergonomia e no stress no trabalho. 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Foram utilizados ratos Wistar, com 30 dias de idade, divididos aleatoriamente: Grupo GC (n = 5), não irradiados pelo laser; Grupo G5J (n = 10), irradiado por um laser (ﬂuência = 5 J/cm2) e ﬁnalmente, o grupo G60J (n = 10) também irradiados por um laser de baixa intensidade (60 J/cm2). Dos grupos tratados, foi avaliado o efeito sistêmico na placa contralateral, sendo denominados como G5JS (n = 10) a avaliação da placa de crescimento contralateral à irradiada do grupo G5J e o grupo G60JS (n = 10) a avaliação da placa de crescimento contralateral à irradiada do grupo G60J. O tratamento consistiu de 06 aplicações de laser pela técnica pontual na pata traseira direita sobre a região ântero-medial da placa de crescimento proximal da tíbia, com intervalo de 48 horas entre as irradiações. Observamos aumento na espessura dos feixes de colágeno, alteração do sentido de orientação e organização destes feixes, principalmente através de seu efeito local. O laser pode provocar alterações estruturais nos feixes de colágeno, porém os nossos resultados não são suﬁcientes para aﬁrmar que o crescimento ósseo possa ser afetado. This study investigated through the microscopy of the atomic force the systemic and local eﬀect of the laser radiation on the bone growth plate. 30-day-old Wistar rats, randomly divided, were used in this experiment: Group GC (n = 5), not irradiated by laser; Group G5J (n = 10), irradiated by laser, (ö = 780 nm, mean output power = 20 mW, ﬂuency rate = 5 J/cm2, time = 10 seconds) and ﬁnally, the Group G60J (n = 10) also irradiated by low intensity laser (ö=780 nm, mean output power = 20 mW, ﬂuency rate = 60 J/cm2, Time = 120 seconds). From these groups, we evaluated the systemic eﬀect on the contra lateral plate and we named them as G5JS (n = 10) – the evaluation of the contra lateral growth plate to the irradiated one of the Group G5J and the Group G60JS (n = 10) – the evaluation of the contra lateral growth plate to the irradiated one of the Group G60J. The treatment consisted of six laser applications through the punctual technique on the back right paw over the antero-medium region of the growth plate near the tibia, with a 48-hour interval between the irradiations. We observed an increase on the thickness of the collagen sheaves, changing of orientation sense and organization of these sheaves, mainly through the local eﬀect. Laser can cause structural changes on the collagen sheaves, but our results are not enough to claim that the bone increase can be aﬀected. Palavras-chave: laser, AFM, placa de crescimento. Key-words: laser, AFM, growth plate. Recebido 5 de julho de 2006; aceito 15 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Nivaldo Antonio Parizotto, Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, Via Washington Luís, km 235, CP 676, 13565-905 São Carlos SP, Tel: (16) 3351 8630 E-mail: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 367 10/11/2006 17:53:13 368 Introdução Recentemente alguma atenção tem sido dada um fator potencialmente modulatório às células presentes em tecidos em franco desenvolvimento ou em reparação, a irradiação laser de baixa potência. Resultados promissores têm sido reportados, como o aumento da atividade de células sanguíneas, macrófagos, ﬁbroblastos [1], condrócitos, osteoblastos e osteoclastos na área da fratura irradiada pelo laser, incremento na vascularização [1,2,3] alterações na síntese de RNA [4], efeitos positivos na proliferação, diferenciação e calciﬁcação de clones de células osteoblásticas [5,6], aumento na velocidade de reorganização da estrutura trabecular e canais haversianos [7,8]. Porém há poucos estudos que veriﬁcam a inﬂuência desta radiação eletromagnética sobre a placa de crescimento ósseo, tecido esse que é o responsável pelo crescimento em comprimento para a metáﬁse e para a diáﬁse do osso longo. Sabe-se que os fatores responsáveis pela coordenação do desenvolvimento e do crescimento pós-natal envolvem principalmente as inﬂuências ambientais, fatores de crescimento e o controle genético [9], os quais podem ser modulados por ação da laserterapia. A fotobiomodulação laser é o efeito da radiação eletromagnética do laser de baixa intensidade em materiais biológicos, através da estimulação ou inibição de atividades bioquímicas, ﬁsiológicas e proliferativas. A magnitude do efeito é referida sendo dependente do comprimento de onda, das doses e da dose-intensidade do laser [10,11]. Algumas dessas alterações e respostas teciduais podem ser evidenciados através do estudo estrutural dos feixes de colágeno do tecido em questão. Essas alterações envolvem dimensão dos feixes de colágeno (espessura), organização e homogeneidade estrutural. Neste trabalho nós utilizamos a microscopia de força atômica como técnica para o estudo da superfície topográﬁca do corte histológico, com o objetivo de estudar a morfologia e a inﬂuência da irradiação laser de baixa intensidade sobre o desenvolvimento da placa de crescimento de ratos. Material e métodos Foram utilizados 25 ratos Wistar (Rattus novergicus, albinus) machos, com massa corporal variando de 70 a 90 gramas, com 30 dias de idade, divididos aleatoriamente: Grupo GC (n = 5), não irradiados pelo laser; Grupo G5J (n = 10), irradiado por um laser com potência de saída de 20 mW a uma ﬂuência de 5 J/cm2, por 10 segundos e ﬁnalmente, o grupo G60J (n = 10) irradiados por um laser com potência de saída de 20 mW a uma ﬂuência de 60 J/cm2, por 120 segundos. Dos grupos tratados, foi avaliado o efeito sistêmico na placa contralateral, sendo demoninados como G5JS (n = 10) a avaliação da placa de crescimento contralateral à irradiada do grupo G5J e o Fisioterpia_v7n5.indb 368 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 grupo G60JS (n = 10) a avaliação da placa de crescimento contralateral à irradiada do grupo G60J. O equipamento laser utilizado foi um laser terapêutico MMOptics®, classe 3b, emissão contínua, potência óptica útil na saída de 70 mW, divergência do feixe 50° e a área do spot de saída é de 4,0 mm2. A irradiação laser foi realizada pelo método transcutâneo pontual sobre a placa de crescimento proximal do osso tibial anterior, localizado logo abaixo da interlinha articular do joelho da pata posterior direita do rato em 06 aplicações, com um intervalo de 48 entre as irradiações. As tíbias removidas após 48 horas da última sessão, foram ﬁxadas por 24hs solução de Bouin, seguindo-se então o processo de lavagem para a retirada dos resíduos e então a desmineralização através da solução de Morse (ácido fórmico a 50% e citrato de sódio a 20% em partes iguais), trocada a cada 3 dias, durante 25 dias. As peças foram lavadas em água corrente por 24 horas, neutralizadas em solução de sulfato de sódio a 5% por 24 horas, lavadas novamente em água corrente por mais 24 horas. Posteriormente conservado em solução de álcool 70% para desidratação (álcool 90%, álcool 95%, álcool absoluto) e na seqüência a diafanização e inclusão em paraﬁna para confecção de blocos e realização dos cortes no plano coronal por meio de um micrótomo rotatório. Foram, então, realizados cortes seriados longitudinais com 6 µm de espessura padronizada, buscando melhor visão para análise da cartilagem de crescimento. Microscopia de Força Atômica No nosso trabalho a topograﬁa das amostras foi adquirida através de um microscópio de força atômica (modelo BioProbe da Park Scientiﬁc Instruments, atualmente a Thermo Microscopes - Veeco) em ar, operando no modo de contato a uma freqüência de varredura de 1.5 Hz por linha, gerando 256 linhas, num campo de análise de 25X25 µm, em temperatura e condições de pressão controlados e umidade relativa do ar em 50%. As lâminas foram hidratadas por cerca de 30 minutos em água destilada. Logo em seguida, foram obtidas 4 imagens de AFM em pontos aleatórios na zona de repouso placa de crescimento para cada corte histológico. A análise o aspecto dimensional foi efetuada através da mensuração das espessuras dos feixes de colágeno da matriz celular da zona de repouso da placa de crescimento , com o auxílio do software Image Processing and Data Analysis – Version 2.0.0 – TermoMicroscopes. Também foi avaliado de forma qualitativa o aspecto geral da topograﬁa da zona de repouso, observando-se os aspectos de organização, sentido de orientação das ﬁbras e homogeneidade. 10/11/2006 17:53:14 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Figura 1 - Mensuração da largura do feixe de colágeno na zona de repouso da placa de crescimento através do programa Image Processing and Data Analysis – Version 2.0.0 – TermoMicroscopes. Em “1A” imagem da topograﬁa e em “1B” seção transversa do feixe de colágeno. Resultados e discussão Figura 2 - Distribuições das medições da espessura dos feixes de colágenos. 369 em inﬂuencia no nível do ciclo de nucleotídeo, componente envolvido na síntese de RNA [4]. Interessante observar que o efeito da radiação laser não se restringiu apenas ao local irradiado, afetando também a placa de crescimento esquerda, contra-lateral à irradiada. As alterações foram em menor magnitude, porém estatisticamente signiﬁcativas, implicando na possibilidade de efeito sistêmico da laserterapia. Há a hipótese de que mediadores químicos e fatores de crescimento produzidos no local irradiado possam, através da corrente sanguínea, atuar sobre outros centros de crescimento, afetando a estrutura tecidual [15]. A literatura descreve que preferencialmente os tecidos “lesados”, que em sua maioria apresentam alterações no seu estado redox, são susceptíveis ao efeito biomodulatório da radiação laser, possibilitando que os efeitos biomodulatórios se concentrem predominantemente no foco de lesão. Os nosso resultados demonstram que esse efeito pode ocorrer na placa de crescimento “saudável”, talvez pelo fato de ser um tecido com elevada atividade metabólica, ou por apresentar células em franca divisão celular. Outro fato importante é que a literatura descreve a placa de crescimento como uma estrutura na qual suas ﬁbras de colágeno não apresentam uma orientação deﬁnida [9,16,17], porém em nosso estudo observamos através das imagens de AFM que os feixes de colágenos formam uma estrutura de freqüência relativamente constante em forma de colméia de abelha (CA). Observa-se através das imagens topográﬁcas da zona de repouso (ﬁgura 3) que essa estrutura apresenta alteração nos grupos tratados com laser de baixa intensidade, quando comparados ao GC. Figura 3 - Imagens topográﬁcas da zona de repouso. No presente estudo, um importante fator a ser destacado foi o aumento da espessura dos feixes de colágenos da zona de repouso da placa de crescimento dos ratos tratados com laser quando comparados ao grupo controle (p ≤ 0,05), que não recebeu nenhuma radiação, sendo que o efeito local nas doses de 60 joules e 5 joules provocou maior alteração quando comparado com o efeito sistêmico da irradiação (p ≤ 0,05). Os nosso resultados estão de acordo com diversos pesquisadores que observara um incremento da proliferação celular, particularmente dos ﬁbroblastos responsáveis pela produção de colágeno após a irradiação com laser de baixa intensidade [3,4,12,13], assim como, a deposição dessas novas ﬁbras de colágenos de forma organizada de tal modo a se agregarem, aumentando o diâmetro dos feixes de colágeno. Outras pesquisas relatam alteração no número de componentes da cadeia respiratória (citocromo, citocromo oxidase e ﬂavina desidrogenase) por excitação de fotorreceptores ou cromóforos, permitindo maior ativação da cadeia respiratória e ativação do transporte de elétrons na cadeia respiratória mitocondrial, resultando no aumento da síntese de ATP [14] e alterações metabólicas importantes que culminam Fisioterpia_v7n5.indb 369 10/11/2006 17:53:15 370 A imagem 3A representa a topograﬁa da zona de repouso do GC, no qual observam-se feixes de colágeno com dimensão homogênea mantendo um padrão de orientação perpendicular ao eixo longitudinal da tíbia. Como demonstrando na análise da espessura dos feixes, o G5J (ﬁgura 3B) os feixes de colágeno são espessos que os do GC e formam estruturas mais circulares com o eixo longitudinal e transversal, sendo que no G60J – ﬁgura 3C – a estrutura geral da amostra há um predomínio da orientação dos feixes mais espessos no sentido longitudinal. As estruturas em forma de CA são maiores e apresentam distribuição regular. O efeito sistêmico do laser parece gerar uma desorganização dos feixes de colágenos, principalmente no G5JS – ﬁgura 3D – no qual as estruturas em CA são de tamanhos diferentes e feixes de colágeno sem eixos de orientação deﬁnidos, mas o aumento da dose parece ter provocado no G60JS – ﬁgura 3E – uma estrutura relativamente mais homogênia que o G5JS, mas ainda com estruturas em CA de dimensões diferentes e sem orientação deﬁnida, porém com feixes de colágeno com espessura relativamente constante. No entanto, mesmo diante das alterações observadas nesse trabalho, não é possível predizer se o crescimento do osso poderia ser modulado por ação do laser de baixa intensidade, mas implica sim em uma condição de precaução na aplicação desta modalidade terapêutica Dessa forma, é muito importante que estudos subseqüentes abordem este tema, pois se comprovado por estudos subseqüentes que a terapia laser possa estimular o crescimento ósseo, uma importante terapia pode vir a ser uma nova solução para o tratamento de traumas ou doenças que afetam a placa de crescimento ósseo. Conclusão O laser de baixa intensidade pode provocar alterações estruturais (dimensão, organização e orientação) nos feixes de colágeno. Os resultados não são suﬁcientes para aﬁrmar que o crescimento ósseo possa ser afetado pela irradiação laser. Fisioterpia_v7n5.indb 370 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Referências 1. Mester E, Mester AF, Mester A. 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Método: Participaram do estudo 68 mulheres, com idades entre 65 – 80 anos não institucionalizadas, selecionadas dentre 300 participantes do Programa de Revitalização Geriátrica da Universidade de Salamanca (Espanha). A seleção considerou: freqüência superior a 74% nas atividades do Programa, o sexo e a idade e foram excluídas as portadoras de doenças ou características físicas que impedissem as atividades do programa. O período total do trabalho foi de 86 semanas, sendo que as sessões de atividade foram em número de 174, durante 58 semanas, com freqüência de três vezes por semana e duração de 50 a 55 minutos cada uma. O VO2max foi medido indiretamente, por meio do Rockport Walking Test. Resultados: Os resultados evidenciam ausência de diferenças signiﬁcativas entre as medidas tomadas no período do experimento. Conclusão: O programa desenvolvido evitou as perdas de VO2max características do processo de envelhecimento, mas o fato de não ter havido signiﬁcância permite aﬁrmar que, para o incremento do VO2max é necessário um programa especíﬁco, com controle individual de variáveis cardíacas e respiratórias. Objective: This study analyzed the VO2max in active elderly women and participants in a long-term physical program. Methods: Sixty eight non-institutionalized women, 65 to 80 years old, took part on that study, selected from a universe of 300 participants at the Geriatric Revitalization Program promoted by the University of Salamanca in Spain. That selection took into consideration: frequency superior to 74% in the program activities, sex and age. There were 174 physical activity sessions, three times a week lasting 50 to 55 minutes each. The maximum volume of oxygen (VO2max) was measured indirectly using the Rockport Walking Test. Results: The results evidence absence of signiﬁcant diﬀerences between the measures taken in the period of the experiment. Conclusion: a) The program prevented the characteristic losses of VO2max of the aging process; b) For the signiﬁcant increment of VO2max is necessary a speciﬁc program, with individual control of cardiac and respiratory parameters. Key-words: consumption of oxygen, third age, physical effort. Palavras-chave: consumo de oxigênio, terceira idade, esforço físico. Introdução O processo de envelhecimento do ser humano tem sido um foco de atenção crescente por parte de cientistas em todo o mundo, na medida em que a quantidade de indivíduos que chega à chamada “terceira idade” aumenta e, por decorrência, faz com que tanto os problemas de saúde característicos desse período da vida quanto os vários aspectos afetos à qualidade de vida dessa população sejam objetos de preocupação e de estudos. Segundo Gonçalves [1], as previsões apontam que no ano de 2025 aproximadamente 15% da população brasileira (34 milhões) estarão acima de 60 anos, sendo que nesse Recebido 31 de julho de 2006; aceito 15 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Prof. Dr. José Rubens Rebelatto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, Rod. Washington Luiz, km 235, 13565-905 São Carlos SP, Email: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 371 10/11/2006 17:53:16 372 período haverá um aumento médio de 6,5% de idosos ao ano e, ao mesmo tempo, uma redução nos números absolutos de jovens entre 0 e 14 anos. O envelhecimento biológico é um fenômeno multifatorial que está associado a profundas mudanças na atividade das células, tecidos e órgãos, como também com a redução da eﬁcácia de um conjunto de processos ﬁsiológicos. Do ponto de vista funcional, a população de indivíduos chamados “da terceira idade” se caracteriza, entre outros aspectos, por um decréscimo do sistema neuromuscular, veriﬁcando-se a perda de massa muscular, debilidade do sistema muscular, redução da ﬂexibilidade, da força, da resistência e da mobilidade articular, fatores que, por decorrência, determinam limitação da capacidade de coordenação e de controle do equilíbrio corporal estático e dinâmico. Além dessas limitações, as alterações que ocorrem nos sistemas cardiovascular e respiratório constituem outro conjunto de fatores que exercem um impacto negativo nas variáveis de saúde e qualidade de vida do idoso, sendo que um dos primeiros estudos que evidenciaram tal impacto foi o desenvolvido por Robinson em 1930, citado por Spirduso [2]. No referido estudo foram analisados dados transversais da potência aeróbia de homens ativos de 25 a 75 anos de idade, encontrando um declínio desta variável de 10% por década (1% por ano) que são valores similares aos encontrados mais recentemente (e descritos pela mesma autora) de 0,8% a 1,1% por ano [3]. Da mesma forma, a literatura em geral aponta que o VO2max apresenta uma redução de cerca de 0,4 a 0,5 ml/kg.min a cada ano de vida em adultos sedentários. Esses valores representam uma perda de aproximadamente 1% ao ano, portanto, entre os 30 e os 80 anos a estimativa de redução do VO2max aproxima-se de 50%. A regressão do VO2max ao longo da vida representa uma situação de perda progressiva da capacidade de trabalho e de engajamento em uma diversidade de tarefas motoras. Rebelatto e Morelli [4] aﬁrmam que uma capacidade mínima de consumo máximo de oxigênio de 13 ml/kg.min é necessária para uma vida independente. Dessa forma, muitos indivíduos idosos entre 65 e 85 anos, período em que ocorrem as perdas mais severas, podem atingir níveis críticos de consumo máximo de oxigênio, inviabilizando suas próprias autonomias motoras. Especiﬁcamente em relação às mulheres, Drinkwater [5] avaliou 109 mulheres de 10 a 68 anos nas variáveis cardiovasculares e respiratórias, evidenciando que até os 50 anos as diferenças entre os grupos etários foram mínimas. O volume de ventilação máxima, o débito de oxigênio, o lactato sangüíneo pós-exercício, a capacidade vital e a capacidade máxima respiratória diminuíram com o incremento na idade nas mulheres de menor nível de condicionamento físico. Dados similares, relativos ao consumo máximo de oxigênio (VO2max), foram encontrados no Brasil, em 90 mulheres, divididas em faixas etárias dos 30 aos 59 anos [6]. Os autores encontraram resultados inferiores do VO2max nas faixas de 40-49 anos relatando diminuição de 12,9% no grupo de 40-49 anos; de Fisioterpia_v7n5.indb 372 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 14,1% no grupo de 50-59 anos, sendo que, por volta dos 55 anos, o VO2 foi cerca de 27% dos valores aos 20 anos [6]. Em relação aos benefícios da atividade física aeróbia sobre o organismo de pessoas idosas, devem ser consideradas as alterações orgânicas determinadas pela idade, as quais, necessariamente, não levam à ocorrência de patologias, mas que geralmente implicam em uma diminuição da capacidade cardíaca de adaptar-se ao estresse imposto pelas doenças cardiovasculares. Mesmo levando-se em conta tais alterações, tem-se observado que atividades aeróbias melhoram a função cardiovascular também em idosos, muito embora os mecanismos ﬁsiológicos que determinam tais alterações ainda não sejam totalmente compreendidos [7]. A aplicação de programas de treinamento aeróbio tanto de alta intensidade (60 a 75% da freqüência cardíaca máxima) quanto de intensidade baixa (30 a 45% da freqüência cardíaca máxima), durante 30 minutos, três vezes por semana durante quatro a seis meses melhoram signiﬁcativamente a capacidade aeróbia, expressada em função da captação máxima de oxigênio e da freqüência cardíaca basal em homens e mulheres septuagenários [8]. Grande parte dos estudos realizados, no entanto, são relativos a programas de atividade física de curta duração (em torno de seis meses) indicando a necessidade de avaliações relativas a programas de períodos mais longos. O objetivo deste estudo foi o de analisar o comportamento do VO2max em mulheres idosas no decorrer de um programa de atividades físicas com duração de 24 meses. Material e métodos Participaram do presente estudo 68 indivíduos idosos com idade entre 60 e 80 anos, do sexo feminino, não institucionalizados e residentes na cidade de Salamanca (Espanha). Os idosos foram selecionados dentre o universo de 300 participantes do Programa de Revitalização Geriátrica realizado pela equipe de investigadores da Universidade de Salamanca (Espanha). A seleção dos sujeitos foi feita considerando: freqüência superior a 74% nas atividades do Programa, o sexo e a idade. Foram excluídos (por meio de exame clínico realizado por médico reabilitador) os indivíduos portadores de doenças ou características que impedissem a realização de qualquer das atividades do programa, tais como: hipertensão não controlada, revascularização cardíaca recente, neoplasias diagnosticadas, osteoartrites avançadas de membros inferiores. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e o programa de revitalização geriátrica foi aprovado pelo comitê acadêmico responsável pelos aspectos éticos, da Universidade de Salamanca. Para a realização das medidas, que foram tomadas em uma pista de atletismo de 400 metros previamente demarcada, utilizou-se cronômetros normais e ﬁchas especialmente elaboradas para anotação dos dados. Para a realização das atividades físicas foram utilizados 10/11/2006 17:53:17 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 equipamentos usuais para uma sessão convencional de treinamento, tais como: halteres de 1 e 2 kg, bolas de plástico, bastões, aparelhos de som ambiente, cadeiras e colchonetes. Os sujeitos realizaram um conjunto de atividades físicas regulares, com 174 sessões, durante 58 semanas, intercaladas com períodos de descanso, com freqüência de três vezes por semana e duração de 50 a 55 minutos cada uma. Cada sessão envolveu alongamentos miofasciais passivos dos principais grupos musculares (posteriores da perna e coxa, anteriores da coxa e pelve, vertebrais, paravertebrais, peitorais etc), com duração de 8 a 10 minutos; ativação cardiocirculatória aeróbia (9 min); exercícios de força, potência e resistência adaptados (7-10 min); atividades de coordenação, agilidade e ﬂexibilidade (14-16 min); exercícios respiratórios e de relaxamento (5-7 min) e hidratação em dois momentos da sessão (25 minutos após o início e ao ﬁnal da sessão). As medidas foram tomadas antes do início do programa, após 29 semanas de intervenção, após um período intermediário de18 semanas de descanso e, novamente, após 29 semanas de intervenção. O VO2max foi medido indiretamente, por meio do Rockport Walking Test ou Teste da Milha (Rockport Walking Institute) [9]. Esta prova exige que o indivíduo caminhe 1.609 metros na maior velocidade que consiga, sobre uma milha previamente demarcada e, ao ﬁnal, são tomadas medidas dos batimentos cardíacos (durante 15 segundos). A determinação do nível de 373 condição cardiorrespiratória é realizada por meio da seguinte equação para o cálculo do volume máximo de oxigênio: VO2max = 132,6 - (0,17 x PC) - (0,39 x Idade) + (6,31 x S) -(3,27 x T) - (0,156 x FC) Onde PC = Peso Corporal; S = Sexo (masculino = 1, feminino = 0); T = Tempo em minutos; FC = Freqüência Cardíaca. As medidas foram tomadas por proﬁssionais ﬁsioterapeutas devidamente treinados e os dados foram analisados pelos testes estatísticos ANOVA com medidas repetidas e o Post Hoc de Tukey para grupos com diferentes tamanhos de amostra. Os níveis de signiﬁcância considerados foram para p < 0,05. Foi analisado também o percentual de indivíduos que tiveram seus valores aumentados ou diminuídos, por faixa etária. Resultados A Tabela I permite visualizar que, no período total do trabalho (86 semanas), considerando as médias das medidas tomadas por faixa etária, somente foram identiﬁcadas diferenças signiﬁcativas entre aquelas faixas etárias com cinco anos de intervalo entre si. Tabela I - Valores gerais do VO2max (em ml/kg/min) por faixa etária, durante as 86 semanas do estudo. Comparação Médias 60-65 anos 65-70 anos 70-75 anos 60-65 anos 65-70 anos 70-75 anos 75-80 anos 23.22219 19.78437 = = 17.07632 ≠ ≠ = 13.11608 ≠ Considerando a média de cada uma das quatro medidas, veriﬁca-se que o VO2max apresentou pequenas oscilações de valor, no decorrer do experimento (ver Tabela II). As médias oscilaram entre 19,03 ml/kg (medida 1) e 19,48 ml/kg (medida 4), não tendo sido detectadas diferenças estatisticamente signiﬁcativas entre elas. Cabe destacar que os valores das médias obtidas localizam-se entre as classiﬁcações “pobre” e “adequado” de acordo com escore proposto pelo Rockport Test. Tabela II - Médias do VO2max (em ml/kg/min) e desvios padrão (dp) dos sujeitos, nas quatro medidas tomadas. 1 2 3 4 Fisioterpia_v7n5.indb 373 Medidas Valores VO2max Médias 19,03 18,45 19,01 19,48 dp 7,04 6,62 6,13 6,69 Na análise comparativa entre os valores obtidos, considerando as faixas etárias, também não foram encontradas diferenças estatisticamente signiﬁcativas (Tabela III), apontando para o fato de que os indivíduos mantiveram, no decorrer do período, valores estáveis de VO2max. Tabela III - Valores médios de VO2max (em ml/kg/min) e desvios padrão nas quatro medidas tomadas, por faixa etária. Faixa Etária Medida 1 60-65 anos (n = 15) 65-70 anos (n = 28) 70-75 anos (n = 17) 75-80 anos (n = 8) 22,57 dp = 6,27 21,07 dp = 6,79 16,81 dp = 5,19 12,26 dp = 9,55 Valores VO2max Medida 2 Medida 3 Medida 4 23,02 dp = 4,6 18,36 dp = 7,49 16,89 dp = 4,92 13,51 dp = 5,39 23,14 dp = 6,28 19,63 dp =5,43 17,29 dp = 4,79 14,32 dp = 3,82 24,17 dp = 2,23 20,08 dp = 5,65 17,32 dp = 4,99 12,37 dp = 7,73 10/11/2006 17:53:17 374 Discussão O consumo máximo de oxigênio (VO2max) constitui-se na variável ﬁsiológica mais utilizada para a avaliação da aptidão cardiorrespiratória, podendo ser deﬁnido como a capacidade máxima do indivíduo captar, transportar e metabolizar o oxigênio nos músculos esqueléticos. As alterações cardíacas estruturais e funcionais, características do envelhecimento, que interferem com o débito cardíaco máximo, acarretam mudanças no VO2max e na capacidade de desempenho às custas do metabolismo aeróbio [4]. Também não se pode deixar de considerar a diminuição da massa muscular total associada ao envelhecimento, como fator responsável pela capacidade dos músculos utilizarem oxigênio. Em relação a esse aspecto existe uma certa controvérsia na literatura especíﬁca. Alguns estudos atestam uma menor capacidade muscular oxidativa em idosos, mas essa redução parece ser especíﬁca para determinados grupos musculares (em geral esses estudos estão baseados no nível de atividade da enzima citrato sintetase). Por outro lado, Kent-Braun e colaboradores [10], postulam que essa diminuição não seria conseqüência direta do envelhecimento mas, sobretudo, seria representativa das mudanças no padrão de uso dos músculos esqueléticos, ocorrida com o envelhecimento. A partir dessas considerações, é de se esperar que o VO2max apresente um declínio considerável em função do envelhecimento. O fato de apesar de existirem signiﬁcâncias entre os valores gerais das faixas etárias com intervalo de cinco anos entre si, não terem sido encontradas diferenças signiﬁcativas nos valores médios das medidas tomadas de cada faixa etária no decorrer de 86 semanas, indica a manutenção dos níveis de VO2 nos indivíduos estudados. Tal aspecto evidencia a contribuição do programa de exercícios na prevenção das perdas naturais do VO2. Em geral, as investigações sobre VO2max apontam para o fato de que trabalhos aeróbios que exigem níveis inferiores a 55% do VO2max não aportam ganhos adicionais aos sistemas muscular e cardiovascular. Outro referencial utilizado é a freqüência cardíaca, sendo que é estimada uma equivalência entre 55% do VO2max e 70% da freqüência cardíaca máxima. Esses fatores podem explicar o fato de não terem ocorrido ganhos signiﬁcativos entre os valores iniciais e ﬁnais do VO2max, no decorrer do período. Esse mesmo aspecto sugere que as atividades do programa devam ser ajustadas, por exemplo, com o controle da freqüência cardíaca individual, para monitorar a possibilidade de ganho aeróbio dos vários sujeitos. Outra possibilidade seria a de criar grupos menores, por faixa etária, com controle cardíaco especíﬁco para cada grupo. Medidas de lactato, tomadas em períodos pré-determinados também pode ser uma alternativa complementar para esse controle. De uma maneira geral, o fato dos sujeitos terem mantido níveis razoáveis de VO2max e, todos eles, superiores ao valor de 13 ml/kg.min, é um aspecto a ser destacado. Principalmente quando se atenta para a observação de alguns autores [2,11] que aﬁrmam que a Fisioterpia_v7n5.indb 374 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 atividade física é capaz de atenuar, mas não de evitar a perda de VO2max em conseqüência do envelhecimento. Nessa direção, Matsudo et al. [12] apontam para a capacidade de programas de exercícios, como o aplicado, em preservar a aptidão física e retardar os efeitos do envelhecimento. Finalmente, há que se considerar o fato das medidas terem sido tomadas indiretamente. Muito embora o Rockport Walking Test seja reconhecido como uma maneira adequada para monitorar tais variáveis em números elevados de sujeitos e, particularmente, em indivíduos idosos, tal medida possui maior probabilidade de erros do que em medidas diretas tomadas por meio de um sistema de teste de exercício cardiorrespiratório com captação e valoração de trocas gasosas. Conclusão Como conclusão, os dados indicam que o programa de longo prazo aplicado preveniu as perdas naturais de VO2 que ocorrem como característica do envelhecimento mas, por outro lado, não foi suﬁciente para produzir ganhos signiﬁcativos, sugerindo que, para isso, um programa aeróbio especíﬁco e com controle individual das variáveis talvez seja um recurso mais indicado. Referências 1. Gonçalves AK. Novo ritmo da terceira idade. Pesquisa Fapesp 2001;67:68. 2. Spirduso W. Physical dimensions of aging. 1 ed. Champaign: Human Kinetics; 1995. 3. Matsudo SMM, Matsudo VKR, Barros TL. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras Ciênc Mov 2000;8:21-32. 4. Rebelatto JR, Morelli JGS. Fisioterapia geriátrica: a prática de assistência ao idoso. São Paulo: Manole; 2004. 5. Drinkwater BL, Horvath SM, Wells CL. Aerobic power females, ages 10 to 68. J Gerontol 1975;30:385-94. 6. Macedo IF, Duarte CR, Matsudo VKR. Análise da potência aeróbica em adultos de diferentes idades. Rev Bras Ciênc Mov 1987;1:7-13. 7. Okuma SS. O idoso e a atividade física: fundamentos e pesquisa. Campinas: Papirus; 2002. 8. Hagberg JM. Cardiovascular responses of 70 to 79 years old men and women to exercise training. J Appl Physiol 1989;66:258994. 9. Heyward V, Stolarczyk LM. Antropometric method. Applied body composition assessment. Champaign: Human Kinetics; 1996. 10. Kent-Braun JÁ, Ing AV, Young K. Skeletal muscle contractile and non contractile components in young and older women and men. J Appl Physiol 2000;88:662-8. 11. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: energy, nutrition, and human performance. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. 12. Matsudo SMM, Matsudo VKR, Barros Neto TL. Efeitos benéﬁcos da atividade física na aptidão física e saúde mental durante o processo de envelhecimento. Rev Bras Ativ Fís Saúde 2000;5:60-76. 10/11/2006 17:53:18 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 375 Revisão Adaptações fisiológicas do período gestacional Pregnancy physiological adaptations Juliana Schulze Burti* , Luciana Zazyki de Andrade*, Fátima Aparecida Caromano, D.Sc.**, Maiza Ritomy Ide, M.Sc.*** *Fisioterapeuta, **Profa. do Curso de Fisioterapia da FMUSP, ***Profa. do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE Resumo Abstract Objetivos: Este estudo objetiva revisar as alterações endócrinas, cardiorrespiratórias, digestórias, urinárias, dermatológicas e musculoesqueléticas decorrentes da gestação, publicadas nos últimos 30 anos. Resultados: São extensas as alterações que o organismo feminino sofre para acomodar o feto durante o período gestacional. Os órgãos pélvicos são a sede das primeiras alterações. Útero e mamas sofrem aumento no tamanho e aporte circulatório. O sistema endócrino sofre e proporciona verdadeira revolução no organismo feminino, dados principalmente pela ação da progesterona, estrógeno e relaxina. O coração sofre grande aumento na sua carga de trabalho, com aumento na freqüência e débito cardíaco. O sistema respiratório sofre importantes alterações anatômicas, além de aumento no volume/minuto. Ocorre aumento no ﬂuxo sanguíneo renal e alterações gastrintestinais que incluem aumento no apetite e sede. Alterações musculoesqueléticas remanejam o cálcio materno para feto e a embebição gravídica favorece alterações posturais. Conclusões: Levando em consideração todas estas alterações, é essencial que os ﬁsioterapeutas tenham conhecimento profundo, a ﬁm de proporcionar segurança para a gestante e para o bebê durante a prática ﬁsioterapêutica, evitando desconfortos e complicações. Purpose: This study aims to review the endocrinal, cardiorespiratory, digestory, urinary, dermatological and musculoskeletal changes of the pregnancy, published in last the 30 years. Results: The pregnancy adaptations are extensive to allow the feminine body to accommodate the embryo during the gestational period. The pelvic organs receive the ﬁrst changes. Uterus and breasts suﬀer a size and circulatory increasing. The endocrine system suﬀers and provides a revolution in the feminine body, mainly due to progesterone, estrogen and relaxina action. The heart has to work with more load, with increase in the heart rate and heart ﬂow. The respiratory system suﬀers important anatomical changes, beyond increasing in the volume/minute. It occurs gastrointestinal and renal blood ﬂow increase, and also changes in the appetite and thirsty. Musculoskeletal changes move calcium from mother to embryo and allow postural changes. Conclusions: Considering all these changes, it is essential that the physical therapists have deep knowledge, in order to provide security for the pregnant and the baby during the physical therapist practice, preventing discomforts and complications. Key-words: pregnancy, physiotherapy, physiological adaptation, changes. Palavras-chaves: gestação, fisioterapia, adaptação fisiológica, mudanças. Introdução As alterações que o organismo feminino sofre para acomodar o feto durante o período gestacional não têm precedentes na natureza. Envolvem todos os sistemas e são de grande relevância para a prática ﬁsioterapêutica. A prática segura de exercícios para gestantes envolve conhecimento profundo das alterações decorrentes da gestação, possibilitando a detecção de quadros anormais ou patológicos. Este estudo objetiva revisar as alterações endócrinas, cardiorespiratórias, digestórias, urinárias, dermatológicas e musculoesqueléticas decorrentes da gestação, publicadas nos últimos 30 anos, possibilitando melhorar a atenção ﬁsioterapêutica dada no período gestacional. Alterações endócrinas A gravidez gera uma série de mudanças endócrinas no organismo. O elemento básico que provoca tais mudanças é a implantação da placenta e sua ação de sustentação da vida do feto. A placenta sintetiza dois tipos diferentes de hormônios, os peptídicos e os esteróides. Dentre os peptídicos estão Recebido em 4 de outubro de 2006; aceito em 20 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Fátima Aparecida Caromano, Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo, Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária USP, 05360-000 São Paulo SP, E-mail: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 375 10/11/2006 17:53:19 376 o hormônio gonadotropina coriônica (HCG), o hormônio somatotropina placentária e a tireotropina placentária. Os esteróides produzidos são o estrógeno, a progesterona e os andrógenos [1,2,3]. O HCG estimula o corpo lúteo, responsável pela produção de estrógeno e progesterona. Além disto, impede a rejeição do tecido fetal [1,2,3]. A somatotropina placentária possui propriedades lactogênicas. Juntamente com o HCG, auxilia na manutenção da integridade anátomo-funcional do corpo lúteo. Promove o crescimento fetal e age sobre o metabolismo de glicose e gordura da mãe, diminuindo a utilização materna da glicose para desviar essa substância para o feto, e aumentando a mobilização de ácidos graxos maternos, para que a mãe possa utilizá-los como forma de energia ao invés da glicose [1,2,3]. Durante a gestação, a progesterona inibe a musculatura uterina, impedindo a expulsão do feto, inibe respostas de linfócitos T (impedindo a rejeição tissular), além de promover depósito de nutrientes nas mamas para a formação do leite. Como ela promove a redução do tônus de músculos lisos, pode ocorrer diminuição do peristaltismo, náuseas, constipação, dilatação de veias, estase de urina, diminuição da pressão diastólica e redução da tensão na pressão intra-alveolar e arterial (causando hiperventilação) [2,3]. Os estrógenos são responsáveis pelo crescimento da musculatura e aumento da vascularização uterina, pelo relaxamento dos ligamentos pélvicos e dilatação dos órgãos sexuais externos, pelo aumento no tamanho das glândulas mamárias e pelo aumento nos níveis de prolactina. Os andrógenos são hormônios ligados à steroid-binding-globulin não tendo, portanto, ação metabólica. O cortisol produzido pela supra-renal é o glicocorticóide mais importante [1,2,4] A aldosterona é um hormônio hipertensor secretado pelo córtex supra-renal sob ação da angiotensina II. O aumento de aldosterona pode ocorrer para contrabalancear o efeito natriurético da progesterona, ajudando a eliminar sódio e água, aumentando a oferta destes para o feto [5]. Durante a gravidez há aumento no processo de formação de glicose, o que faz o pâncreas produzir mais insulina, e assim manter o metabolismo dos carboidratos normal. Apesar do aumento da insulina, não há aumento de receptores, o que provoca uma resistência periférica, ou seja, diminui seu aproveitamento [2]. Veriﬁcou-se que 25% das mulheres apresentavam sobrepeso ou obesidade, associadas com maior risco de desenvolver diabetes gestacional [5], que aumenta a probabilidade da gestante desenvolver complicações e a incidência de mortalidade perinatal [6]. O glucagon é um hormônio catabólico produzido pelo pâncreas, com grande atividade glicogenolítica, gliconeogênica e lipolítica, contrapondo-se à ação da insulina. Conforme a gravidez vai desenvolvendo-se, diminui sua concentração plasmática, principalmente quando a gestante está em jejum [6]. Fisioterpia_v7n5.indb 376 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 A glândula tireóide sofre algumas alterações durante a gestação [7]. A tireóide secreta dois hormônios, a triiodotirosina (T3) e tetraiodotirosina (T4) e é inﬂuenciado pelo TSH (hormônio estimulante da tireóide). Observa-se aumento no metabolismo basal da mãe e do feto (juntos aumentam em até 25%), que recorre em gasto médio de 300 quilocalorias por dia [8]. Isso ocorre a partir do terceiro mês, até o último trimestre [3]. Quando se estuda as alterações da tireóide na gestação é importante lembrar do eutireoidismo ou hipertireoidismo ﬁsiológico da gravidez. Ocorre que as alterações hormonais causam hipervolemia, aumento na velocidade da circulação sangüínea, aumento da freqüência cardíaca, diminuição da tolerância ao calor, extra-sístoles, dispnéia, ansiedade, entre outros sintomas muito semelhantes ao do hipertireoidismo não ﬁsiológico [3,9]. Doenças tireoidianas afetam 10% das mulheres e podem causar alto risco materno. O hipertireoidismo acomete 0,2% das gestantes. Já o hipotireoidismo durante a gravidez é mais incomum (1/1600-2000) partos já que está associado à infertilidade [9]. As paratireóides são glândulas importantes para o metabolismo do cálcio e do fosfato nos tecidos e ﬂuidos orgânicos, atuando em paralelo à função dos sistemas urinário e digestório. Durante a gestação elas tornam-se hiperplásicas e hiperfuncionantes, aumentando a concentração plasmática do paratormônio, já que há feedback com o cálcio circulante [1,2]. Se houver insuﬁciência das paratireóides, pode ocorrer excitabilidade muscular aumentada e assim, a gestante pode desenvolver câimbras [7]. Se a mãe tem hipoparatireoidismo pode haver hiperplasia das paratireóides do feto, e vice-versa. Portanto, se um recém-nascido apresentar um distúrbio esquelético, não se pode descartar a hipótese da mãe ter um distúrbio nas paratireóides, no caso uma hiperfunção, que causaria hipofunção no feto, que não teria fornecimento adequado de cálcio para formação do esqueleto. A prolactina tem sua quantidade aumentada em até cinco vezes no primeiro trimestre, e vai dobrando nos trimestres seguintes [1]. Suas funções são induzir e manter a lactação, promovendo a secreção de leite pelas glândulas mamárias. Durante o parto há uma queda da prolactina e logo após o parto há um aumento imediato. A ocitocina é um hormônio secretado pela hipófise posterior, e que tem como uma de suas funções provocar contrações uterinas. Estudos em animais mostraram que irritando ou distendendo o colo uterino, como ocorre no ﬁnal da gravidez, ocorre produção de um reﬂexo neurogênico pela glândula hipóﬁse posterior que aumenta a secreção de ocitocina, aumentando consideravelmente as contrações uterinas. Outra função da ocitocina é promover a ejeção ou “descida” do leite [10]. As mamas são constituídas de gordura e tecido glandular. São encontrados cinco a 20 lóbulos que secretam leite, cada um com um ducto e uma abertura na área do mamilo. Bem 10/11/2006 17:53:19 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 próximo a cada abertura há uma ampliação do ducto (canal lactífero) que armazena leite temporariamente quando este está sendo produzido [10]. Com aproximadamente oito semanas aparecem os tubérculos de Montgomery, nódulos formados pela dilatação e maior ativação das glândulas sebáceas na região pigmentada em volta do mamilo [1,11]. Alterações cardiorrespiratórias Para a compreensão das alterações cardiovasculares que ocorrem durante a gestação, o conhecimento das relações anatômicas e funcionais desse sistema é importante para proporcionar ao proﬁssional da área da saúde bases para estabelecer a conduta terapêutica. Anatomicamente, observa-se a elevação do músculo diafragma devido ao aumento do útero e da resistência da musculatura abdominal. Conseqüentemente, o coração é deslocado para a esquerda e para cima, tomando uma posição horizontalizada em relação ao coração da mulher não grávida. Esse aumento aparente no tamanho do coração, que pode ser observado em radiologia, ocorre devido à hipertroﬁa do ventrículo esquerdo, diﬁcultando o diagnóstico de cardiopatias em mulheres grávidas [1,2,3]. Na gravidez há desenvolvimento acentuado da rede vascular do útero, provocado pela ação dos hormônios estrógenos, a ﬁm de manter a irrigação adequada da placenta e do feto [1,2,3]. O trabalho cardíaco aumenta cerca de 40% antes da 15ª semana de gestação. Vários fatores contribuem direta ou indiretamente para esse aumento, entre eles, aumento da volemia, aumento da relação volume-minuto e o aumento do peso corporal materno. O aumento do volume sangüíneo ocorre entre a 10ª e 20ª semanas, e se dá principalmente, pelo aumento do volume plasmático e da pré-carga (volume de sangue que chega do retorno venoso ao coração). Como conseqüência ocorre aumento da demanda sangüínea para o útero, protegendo a mãe quanto ao retorno venoso prejudicado pela posição ereta, e preparando-a para os efeitos adversos da perda de sangue no parto [1,2,3]. O volume-minuto aumenta em média 27 a 64%, devido ao aumento da freqüência cardíaca e aumento do condicionamento das ﬁbras cardíacas devido a ação dos estrógenos [1,2,3]. Com o aumento da freqüência cardíaca e do débito cardíaco dever-se-ia esperar o aumento da pressão arterial, entretanto, isso não acontece devido à queda da resistência vascular periférica (pelo aumento na complacência dos vasos), ação natriurética da progesterona e a queda da vasopressina. A pressão venosa se altera pouco nos membros superiores durante a gestação, porém aumenta muito nos membros inferiores. Há dilatação e estase das paredes venosas, o que faz aumentar a predisposição ao aparecimento de varizes, que tendem a se agravar nas gestações subseqüentes. A compressão das veias pélvicas causa um aumento de até três vezes na pressão venosa Fisioterpia_v7n5.indb 377 377 dos membros inferiores, o que pode gerar edema. Este tipo de edema ocorre em cerca de 50% das gestantes normais [12]. A Síndrome da Hipotensão Supina se dá quando a gestante está em decúbito dorsal, quando o enchimento cardíaco ﬁca reduzido devido ao peso do útero, que comprime a veia cava inferior, diminuindo ainda mais o débito cardíaco e provocando uma hipotensão postural, que pode causar vertigens e até inconsciência. Portanto, quando isso ocorre deve-se colocar a mulher em decúbito lateral, de preferência esquerdo [1-4]. Outras manifestações clínicas ocorrem pelo aumento da pressão venosa como, dispnéia (pela resposta ventilatória insuﬁciente às demandas), diminuição da PCO2 alveolar (pela hiperventilação devido à elevação do diafragma) e taquicardia no repouso e durante exercícios [5]. Do ponto de vista hematológico, entre o terceiro e quinto mês de gestação a quantidade de hemoglobina começa a cair, atingindo níveis mais baixos entre o quinto e o oitavo mês. O volume dos eritrócitos aumenta durante a gravidez. Pode haver leucocitose (de neutróﬁlos polimorfonucleares e linfócitos). Observa-se tendência à hipercoagulabilidade sangüínea pelo aumento de quase todos os fatores de coagulação. Durante a gestação também ocorre diminuição do número de plaquetas, e da atividade ﬁbrinolítica no plasma, o que volta ao normal logo após o parto [10]. Nos rins, útero, pele e outros órgãos pélvicos há aumento de ﬂuxo sangüíneo, enquanto no cérebro, fígado e músculos esqueléticos não há alteração. Na pele o aumento do ﬂuxo se dá principalmente em antebraços, mãos e pés [10]. A epiderme, apesar de possuir linfa intersticial, não é irrigada. Já a derme é muito irrigada, com quantidade de líquido variável. A circulação sangüínea periférica é um dos principais fatores de termorregulação na gestante. A distribuição da rede vascular se dá pelos troncos derivados da rede aponeurótica ou muscular que atravessam a hipoderme para formar uma rede horizontal (plexo subpapilar) e de onde partem artérias terminais verticais, que nutrem a epiderme. As artérias ilíacas e seus ramos para as trompas, ovários, vagina e útero estão também sendo pressionados, portanto essa região merece atenção, pois em casos de hemorragia pode ser difícil controlar [1,2,3,10]. Quanto às alterações respiratórias na gravidez ocorre o aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratório, podendo causar obstrução nasal, alterações na voz e tendência a processos broncopulmonares infecciosos. O diâmetro antero-posterior da caixa torácica aumenta cerca de 2 a 3 cm e a circunferência total aumenta em média 6 cm.. O diafragma eleva-se durante a gravidez em decorrência do útero aumentado, o que afeta as costelas, fazendo-as dilatar [1,2,3]. No período gravídico o nível de progesterona circulatória aumenta, sensibilizando o centro respiratório da medula. Como a gestação exige maior demanda de oxigênio, esses dois fatores juntos estimulam a ventilação [10]. Desde o segundo mês de gestação pode ser observado o aumento do consumo de oxigênio e do metabolismo basal, 10/11/2006 17:53:20 378 em conseqüência das alterações metabólicas do feto e da placenta. A freqüência respiratória de repouso aumenta de 14 para 18 ciclos por minuto. Ao realizar atividade física algumas mulheres referem falta de ar, isso ocorre devido uma diminuição da tensão de dióxido de carbono no sangue materno [10]. A partir do terceiro mês de gravidez o volume corrente aumenta gradativamente até o ﬁm da gestação. O volume de reserva expiratório, o volume residual e a capacidade residual funcional diminuem progressivamente. A capacidade vital parece continuar constante sendo balanceada pelo volume de reserva expiratório que está reduzido. A ventilação minuto aumenta signiﬁcativamente, representando a alteração mais importante da função pulmonar [10]. Em conseqüência das alterações acima descritas pode surgir como manifestação clínica a dispnéia, que é observada em 70% das gestantes e atinge seu máximo entre a 28ª e 31ª semana. Essa manifestação depende da adaptação da gestante à hiperventilação e dos fatores emocionais, ambientais, sociais e econômicos que a envolvem [1,2,3,10,12,13]. Alterações digestórias No sistema digestório a gravidez provoca modiﬁcações funcionais e estruturais como resultado das alterações hormonais, metabólicas, musculoesqueléticas e físicas que ocorrem nesse período. Na boca observa-se hiperatividade das glândulas salivares, o que pode levar à sialorréia. A diminuição da estabilidade dos dentes pode ser conseqüência da falta de ácido ascórbico e cálcio, e as cáries, se aparecerem não são por descalciﬁcação, mas sim por falta de ﬂúor ou má higiene [1]. O apetite pode diminuir no início da gravidez e começa a aumentar a partir do terceiro trimestre. Náuseas e vômitos são freqüentes [1,10,14]. O estômago pode mudar sua posição pela compressão do útero. Ocorre aumento no tempo de esvaziamento gástrico e pode ocorrer aumento na pressão intragástrica, além de hipersecreção com hipoacidez e hipocloridria, não aumentando o poder fermentativo [1]. O esôfago diminui de tamanho, há relaxamento da cárdia e se houver aumento da pressão intra-abdominal pode acontecer reﬂuxo esofágico. É muito comum veriﬁcar a presença de pirose (azia) nas grávidas, e isso ocorre devido à somatória de alguns fatores, como reﬂuxo de secreções acidógenas para o esôfago e diminuição da pressão intra-esofagiana [1,2,3]. O fígado desloca-se para cima, para a direita e para trás, ﬁcando escondido sob o gradil costal. Ele sofre grandes alterações funcionais e pela ação dos estrógenos podem ocorrer teleangiectasias e eritema. A vesícula biliar pode ﬁcar hipotônica e lentiﬁcar seu esvaziamento, o que pode causar uma estase biliar e aumento da saturação de colesterol. Conseqüentemente, pode ocorrer o aparecimento de cálculos e espessamento da bile [1,2,3]. Fisioterpia_v7n5.indb 378 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 O intestino delgado desloca-se e tem seu tônus e mobilidade diminuídos, prolongando o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal. Esse quadro pode provocar constipação e diﬁculdade em expulsar as fezes. Somando-se a isso há um aumento da pressão nas veias abaixo do nível do útero, o que provoca hemorróidas em muitas grávidas [1,2]. A média de ganho de peso é de 10 a 12 kg (1,2 de sangue, 0,5 de mamas, 3 de feto, 0,6 de placenta, 0,8 de líquido amniótico, 0,9 de útero dilatado, 4,0 de depósitos de gordura e 1,3 de ﬂuido extra-celular [10]. Alterações urinárias Observa-se aumento no suprimento de sangue renal desde o início da gravidez. Os rins aumentam de peso e tamanho, sofrem dilatação da pélvis renal, aumento da taxa de ﬁltração glomerular no primeiro trimestre e aumento da função dos túbulos. Nestes há retenção gradual de sódio e água. Se a gestante permanece em decúbito dorsal, há queda do ﬁltrado glomerular e retenção sódica [1,2,3]. Há gestantes normais que excretam glicose durante a gestação, embora não se deve descartar a hipótese de diabetes. Foi demonstrado que na excreção urinária da grávida há quantidade aumentada de nutrientes. Ocorre perda de vitaminas hidrossolúveis e aminoácidos muito maior que nas mulheres não-grávidas. Observa-se aumento da capacidade ureteral com coluna de urina mais estática pela diminuição do tônus e do peristaltismo. Com maior armazenamento e estagnação de urina, há predisposição a infecções urinárias na gravidez [1,2,3]. Antes do quarto mês de gestação há alterações anatômicas signiﬁcativas na bexiga, e a partir dessa ocasião o volume aumentado do útero juntamente com a hiperemia que afeta os órgãos pélvicos, eleva o trígono e produz espessamento de sua margem posterior ou intra-uretérica [3]. Alterações dermatológicas As alterações na pele e anexos durante a gravidez ocorrem principalmente pela ação dos hormônios e pelo aumento do metabolismo. O aumento no ﬂuxo sangüíneo para a pele leva a maior atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas. As aréolas aumentam de volume e aparecem como pequenas pápulas castanhas chamadas tubérculos de Montgomery. O efeito sobre a acne é imprevisível e em alguns casos a mulher desenvolve acne pela primeira vez durante a gravidez [15]. Pode ocorrer hiperpigmentação na face, aréolas mamárias, linha alba e região vulvoperineal. Alterações de pigmentação ocorrem em resposta ao hormônio melanotróﬁco estimulante e normalmente tendem a desaparecer após o parto [16]. Estrias podem aparecer sobre nádegas, abdome e mamas. Não há provas de que a utilização de óleos para prevenção seja eﬁcaz, mas pode aliviar a sensação de estiramento da 10/11/2006 17:53:20 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 pele. O ganho de peso materno e fetal parecem inﬂuenciar no desenvolvimento de estrias [10]. Podem aparecer outras alterações vasculares, como teleangiectasias eritema palmar, edema não desprezível, varicosidades, instabilidade vasomotora, púrpura e hiperemia gengival. Pode haver também queda de cabelos e neoformação de pêlos em locais antes inexistentes. As unhas podem apresentar sulcos transversos, fragilidade, onicólise distal e hiperqueratose subungueal [16] Alterações musculoesqueléticas Com relação às alterações musculoesqueléticas decorrentes da gestação, o ﬁsioterapeuta atua tanto na prevenção quanto no tratamento dos distúrbios que possam ocorrer nesse período. Alterações hormonais induzem a um aumento generalizado nas articulações, favorecendo entorses de tornozelo. Outras articulações que ﬁcam com a mobilidade aumentada são sacroilíaca, sacrococcígea e pubiana [2,10]. Na segunda gestação ocorre um maior aumento de ﬂexibilidade articular em relação à primeira gestação. No período pós-parto, normalmente, a mobilidade articular regride para valores semelhantes ao da pré-gravidez, o que pode demorar até seis meses [17]. Conforme o útero cresce, o abdome dilata e a mulher muda seu centro de gravidade (CG) tendo seu peso anteriorizado. Para manter o equilíbrio, é necessário adaptar a postura e a musculatura responsável por esta. Ocorre aumento das curvas torácica e lombar, alteração no eixo da bacia, afastamento dos ombros em relação ao corpo, tendência à hiperextensão de joelhos e rebaixamento dos arcos longitudinais dos pés. Um estudo detectou aumento da lordose cervical, aumento da lordose lombar e protração e hiperextensão dos ombros [18]. Na maioria das mulheres há aumento das curvas torácica e lombar e 50% delas apresentam dor nas costas [2,10,18,19]. Em contrapartida, outro estudo detectou não haver alterações signiﬁcativas nas curvas torácica e lombar, mas observou aumento signiﬁcativo da extensão de quadril e de cabeça e diminuição da distância de maléolo e de joelho em relação à linha de prumo, com inclinação posterior do corpo [20]. A ocorrência de lombalgia em gestantes como única complicação é muito comum e pode ser de causa lombar ou sacroilíaca. A dor lombar pode ocorrer com ou sem irradiação para os membros inferiores e relaciona-se com alterações biomecânicas e hormonais. A dor sacroilíaca é referida distal e lateralmente à coluna lombar, podendo irradiar para membros inferiores [21] e estar associada à infecção urinária. A dor lombar pode ser causada por aumento da lordose lombar, frouxidão ligamentar, pressão direta do feto na região do nervo lombossacro e tensão dos músculos antigravitacionais quando os abdominais estão fracos. Outro fator relacionado seria o ganho de peso que sobrecarrega a lombar [19]. O andar da mulher grávida é característico, lembra a deambulação de gansos [22,10,19]. No entanto, a análise de Fisioterpia_v7n5.indb 379 379 marcha em grávidas não revelou alteração signiﬁcativa. Observou-se que o alargamento da pelve é compensado por um aumento na adução máxima do quadril, que assim mantém os pés alinhados durante o apoio simples, evitando que haja aumento da base de sustentação [22]. Observou-se ainda que a coordenação entre as rotações é afetada na gestação, provavelmente devido à dor. Outro estudo concluiu que a marcha é normal nas gestantes sem dor, com pequena alteração na coordenação pelve/tórax [23,24]. Em relação às alterações na parede abdominal, as ﬁbras musculares abdominais permitem estiramento, mas o colágeno (da aponeurose, das bainhas ﬁbrosas, interseções e da linha alba) provavelmente sofre mudança estrutural em resposta aos hormônios. Ocorre dilatação dos músculos retos abdominais durante toda a gravidez, o que aumenta a distância entre eles e em alguns casos pode haver separação da linha alba sob esforço, a chamada diástase abdominal. As articulações pélvicas sofrem grandes transformações, pois há aumento da vascularização e hidratação das cartilagens internas à articulação, fazendo com que os ligamentos articulares desta região ﬁquem mais distendidos. O relaxamento cartilaginoso mais importante que ocorre é o da sínﬁse púbica, que vai amolecendo conforme a gestação avança. A cintura pélvica alarga e os dois ligamentos da sínﬁse relaxam. Quando a dilatação da sínﬁse é ampla demais aparecem dores, como se fossem abdominais, que podem não ser reconhecidas facilmente [10, 2 ,25, 26]. No terceiro trimestre há aumento na retenção de água, que pode ocasionar edema nos pés e tornozelos das gestantes. O edema pode levar ainda a compressão nervosa, como a síndrome do túnel do carpo [1]. Outra explicação para essa fraqueza e dor em membros superiores é a postura adotada nos últimos trimestres da gestação, quando a lordose lombar aumentada, juntamente com uma ﬂexão anterior do pescoço e depressão da cintura escapular, geram tração nos nervos cubital e mediano [2]. Um estudo de caso chamou a atenção para a compressão do nervo femoral devido à gestação [27]. A gestação pode ainda induzir alterações nos pés. Um estudo comprovou redução signiﬁcativa da pressão estática máxima em antepé e aumento em retropé nas gestantes. Observou-se ainda padrão diferenciado de marcha, com maior descarga de peso na região lateral e no retropé [28]. Observa-se ainda que cinesioterapia reduz a freqüência, intensidade e duração dos desconfortos musculoesqueléticos na gestação [23]. A orientação e o tratamento da dor em gestantes, além de benéﬁcos para a qualidade de vida, ainda diminuem as faltas ao trabalho de 12,0 a 50,0 % [29]. Conclusão O organismo materno é sede de uma série de alterações ﬁsiológicas e funcionais durante o período gestacional. É essencial que os ﬁsioterapeutas tenham pleno conhecimento de todas as modiﬁcações, a ﬁm de proporcionar segurança para 10/11/2006 17:53:21 380 a gestante e para o bebê durante a prática ﬁsioterapêutica, evitando desconfortos e complicações. Referências 1. Peixoto S. Pré-natal. Manole: São Paulo; 1981. 2. Pritchard JA, Mc Donald PC. Obstetrícia de Williams. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1980. 3. Martins JAP. Manual de obstetrícia. São Paulo: EDUSP;1982. 4. Tulchinsky D, Little BA. Maternal fetal endocrinology. Philadelphia: Saunders; 1994. 5. Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB. 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Foram analisados, neste estudo, os tipos de arma de origem do projétil, a força de impacto, o tipo de lesão, os danos funcionais e o tratamento realizado. Os pacientes foram acompanhados desde o período de internação no Hospital Central de Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro (HPM) até o período ambulatorial no Centro de Reabilitação da PMERJ. Todos os pacientes apresentaram danos funcionais extensivos irreparáveis, levando à deteriorização e limitação expressiva de sua qualidade de vida. Foram pesquisados 5 calibres de diferentes armas, sendo elas: uma pistola calibre 9 milímetros, um revólver calibre 38, uma pistola calibre 380, um fuzil calibre 556/223 e uma carabina ponto 30. This work is a study about ﬁve patients, military policemen, with muscle-skeletal traumatism caused by ﬁrearm, who undergo physical therapy treatment on functional recovery at Recovery Center of Military Police of Rio de Janeiro (RCMPRJ). In this study, types of weapon of the projectile, impact strength, kind of injury, functional damage and treatment were analyzed. The patients were followed up from the hospitalized period in the Hospital Central de Polícia Militar do Rio de Janeiro to the period of treatment at the Recovery Center of Military Police of MPRJ. All patients suﬀered irreparable functional damage, leading to deterioration and signiﬁcant limitation of quality of life. Five calibers of diﬀerent weapons were researched: 9 mm pistol, 38-caliber revolver, 380-caliber pistol, riﬂe 556/223 caliber and 30-caliber carabine. Key-words: traumatism, firearm projectile, physical therapy, rehabilitation. Palavras-chave: traumatismo, projétil de arma de fogo, fisioterapia, reabilitação. Introdução Nos últimos anos, observamos que as lesões por projétil de arma de fogo têm tido uma enorme e desenfreada evolução, sendo consideradas pelos institutos de pesquisa como a segunda causa mais freqüente de lesões traumáticas da coluna vertebral e membros, estando apenas atrás dos acidentes de trânsito. O aumento desses episódios se deve a questões sócio-econômicas e de segurança pública, peculiares às grandes metrópoles. As fraturas decorrentes de projéteis de arma de fogo são, na maioria das vezes, consideradas expostas [1]. Os confrontos originados de ocorrências relacionadas à manutenção da ordem pública, por proﬁssionais responsáveis pela segurança estadual, vêm gerando uma acentuada baixa nestas instituições. Com o aumento desordenado de ilícitos, coube a estas corporações o emprego de ações imediatas, onde policiais são freqüentemente atingidos, deixando para trás toda uma carreira. Neste estudo foram pesquisados apenas cinco casos, no meio de tantos outros e, dentre eles, três policiais foram atingidos por projéteis de baixa velocidade (calibre 38, 9m, 380) e dois por projéteis de alta energia (fuzil 556, carabina ponto 30). Recebido em 6 de janeiro de 2005; aceito em 20 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Sergio Augusto Nunes Moreira. Tel: (21) 2440-1149. Fisioterpia_v7n5.indb 381 10/11/2006 17:53:22 382 O presente trabalho tem como objetivo avaliar a correlação entre as armas de fogo, as seqüelas correspondentes ao traumatismo músculo esquelético e o período de reabilitação funcional nos pacientes citados. Material e métodos Trata-se de um estudo de casos, cujo objetivo é mostrar as seqüelas funcionais causadas por projétil de arma de fogo (PAF) ocorridas com policiais militares no exercício da função. Foram selecionados de forma aleatória 05 pacientes que se encontravam em tratamento ambulatorial no Centro de Reabilitação da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro que sofreram lesões por PAF durante o exercício proﬁssional. O tipo de armamento causador de cada lesão, seu projétil, alcance e velocidade aproximados, foram cuidadosamente pesquisados visando identiﬁcar a dimensão da proposta do trabalho. A amostra contou com dados do prontuário, período de internação, diagnóstico médico, procedimento realizado, sexo, idade, cor, estado civil, data da lesão, tipo de ocorrência. As técnicas fisioterapêuticas empregadas durante o processo de recuperação funcional incluíam os recursos de alongamentos, crioterapia, eletroterapia, eletroestimulação e cinesioterapia, com objetivos de diminuição de quadro álgico, relaxamento, facilitação neuromuscular, controle da espasticidade, e ainda com a ﬁnalidade de estudar os movimentos preservados em diferentes tipos de lesões. Técnicas como passiva, ativa assistida, ativa livre, resistida, foram aplicadas em várias fases das evoluções do tratamento prescrito. Os alongamentos também tiveram enorme importância, pois com sua aplicabilidade evitaram-se complicações relativas às contraturas, devido ao período muito longo que esses policiais permaneceram em leitos de clínicas e hospitais. Doravante, duas formas básicas foram aplicadas com a intenção de melhorar a ﬂexibilidade, uma para diminuir a resistência do tecido conjuntivo que envolve uma articulação, e a outra aumentando a força dos músculos antagônicos [2]. Os pacientes A e B, mencionados neste trabalho, apresentaram, durante reavaliações ao exame físico acentuado, encurtamento de musculatura de cadeia posterior, onde os músculos bíceps da coxa medial e lateral mostraram restrições na extensão e ﬂexão do joelho quando o quadril encontrava-se ﬂetido, devido ao longo período de internação o que contribuiu para hipotroﬁas [3]. Foram utilizados a termoterapia por convecção cujo calor terapêutico superﬁcial do infravermelho, através de seus recursos, promoveu vasodilatação nas arteríolas e capilares, relaxamento muscular, estimulação da pele, diminuição da atividade de ﬁbras gama. Como resultado houve uma excitabilidade menor dos fusos, constituindo uma base ﬁsiológica por relaxamento dos espasmos musculares e as ondas curtas por conversão, visando a diminuição do quadro álgico em locais Fisioterpia_v7n5.indb 382 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 contraturados [4]. Para a eletroterapia, utilizou-se os recursos do ultra-som pulsátil com o objetivo de diminuir as aderências cicatriciais e conseqüentemente ﬁbroses [5]. A estimulação elétrica funcional foi utilizada no paciente A com objetivo de recondicionamento muscular e reorganização do padrão motor, visando o aumento de força e arco de movimento para ﬂexão dorsal do tornozelo direito [6]. A crioterapia foi utilizada com objetivos analgésicos, reduzindo os níveis de atividades das ﬁbras nociceptivas e como relaxante atuando no processo de inibição da velocidade sensorial e desativação do fuso neuromuscular e ﬁbras livres [4]. Foram feitas adaptações de órteses para marcha (muletas, cadeira de rodas, andadores, órtese do tornozelo). Na fase de adaptação ao posicionamento em cadeira de rodas, o assento requer extremo cuidado em relação às posturas viciosas por seus usuários, e com isso, devemos conscientizálos a melhorá-las, pois o paciente deve encontrar-se sentado ereto na cadeira com seu peso recaindo sobre os ísquios tibiais e bem apoiado no encosto [8]. Além disso, o paciente é submetido a exercícios de equilíbrio, propulsão e atividades de transferências, como o movimento do paciente da cadeira de rodas para outra superfície e vice-versa [9]. Nas órteses tornozelo pé (OTP), utilizadas para melhorar a função e ocasionalmente para evitar ou corrigir deformidades, seu emprego na fase de reabilitação foi muito eﬁciente, através de condutas básicas puderam impedir contraturas pelo mau posicionamento, como, por exemplo, o equinismo da articulação do pé, quando o paciente estava deitado, sentado ou em posição ortostática, adaptando a articulação a 90ºgraus e com isso melhorando a performance anatômica, contribuindo ainda para um eﬁcaz retorno venoso [7]. Os policias estudados apresentaram faixa etária que variou de 27 a 36 anos, todos do sexo masculino. Considerações éticas: os pacientes concordaram em participar do trabalho cientíﬁco e assinaram um termo de consentimento para publicação do presente estudo. Relato dos casos Nome: C, Policial Militar - Idade da lesão: 36 anos. Ano: 1995. Diagnóstico: Traumatismo Raque Medular por PAF em nível T10. Procedimento realizado: Descompressão medular nível T11, laparatomia por PAF. Dias de internação hospitalar: 45 dias. Ocorrido: Assalto a ônibus no transcurso para o serviço. Arma: Revólver Calibre 38 – Revólver. Fisiodiagnóstico: Seqüela de trauma em região torácica nível T10 – lesão total causando, paraplegia, utiliza cadeira de rodas para suas atividades de vida diária. O revólver calibre 38 desenvolve 349 m/seg, tendo como alcance máximo 1800 metros e como alcance útil, ou seja, para o tiro policial 25 metros. 10/11/2006 17:53:23 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Nome: D, Policial Militar - Idade: 27. Ano: Setembro de 2001. Diagnóstico: PAF em região abdominal e axila direita. Procedimento realizado: Laparatomia exploradora. Dias de internação hospitalar: 35 dias. Ocorrido: Operação policial. Arma: Pistola 9 mm. Fisiodiagnóstico: Tônus anormal ﬂutuante, distonia, alterações cognitivas e equilíbrio (com história de parada cardiorrespiratória ocorrendo lesão neurológica). A pistola 9 mm desenvolve uma velocidade de 277m/s, peso de 1035 kg, 09 tiros, sendo uma pistola de ação simples, extremamente pesada, e bastante rústica. Diﬁcilmente apresenta algum tipo de defeito.Tem o maior poder de neutralizar a ação de um atacante, ou seja, o seu poder de parada, que é determinado Stopping Power o que mais interessa em arma de defesa. O poder do stopping Power está relacionado ao momento (instante do impacto) do projétil, e não a sua energia, colocando dessa forma maior importância no calibre e peso do projétil, e menor em velocidade. Nome: A, Policial Militar - Idade: 36. Ano: 1998. Diagnóstico: Traumatismo Raque Medular por PAF em nível T12. Procedimento Médico realizado: realizou 26 cirurgias entre elas laparatomia. Dias de internação hospitalar: 06 meses. Ocorrido: Incursão policial morro da Cutia – RJ. Arma: Fuzil Metralhadora HK, Calibre 556/223. Fisiodiagnóstico: Seqüela de bloqueio articular em quadril e joelho, paresia em tornozelo esquerdo, utilizando órteses tornozelo pé. Perdeu um rim, perfurou o intestino, realizou 26 cirurgias, hoje faz suas atividades de vida diária com auxílio de muleta canadense. O trauma por PAF no paciente gerou uma lesão incompleta da medula espinhal, que tende a preservar uma mistura de função motora e sensitiva, essas lesões na sua maioria não apresenta padrões deﬁnidos de recuperação e nem quadro clínico distintos. Há que se lembrar que o citado paciente durante o seu período de reabilitação apresentou uma formação óssea heterotróﬁca em articulação de joelho direito limitando seu movimento funcional. A formação óssea heterotróﬁca é a osteogênese nos tecidos moles abaixo do nível da lesão, é sempre extra-articular e extra-capsular, podendo ocorrer nos tendões, tecido conjuntivo intermuscular, tecido das aponeuroses ou nos aspectos periféricos dos músculos. Ela deve ser diferenciada da miosite ossiﬁcante que resulta da lesão a um músculo que se caracteriza por depósito de ossos dentro do tecido muscular. O Fuzil metralhadora HK, Calibre 556/223, apesar de possuir uma velocidade inicial muito elevada, o seu projétil Fisioterpia_v7n5.indb 383 383 não se deslocará por tanto tempo em virtude da resistência do ar. Há que se atentar que o disparo efetuado por um fuzil somente alcançará uma ﬁnalidade quando o alvo estiver a mais de 20 metros. O peso deste fuzil gira em torno de 4.400 kg, capacidade de 20 a 30 munições no carregador, de fabricação brasileira, sendo semi-automático, com velocidade aproximada de 900 m2/s. Nome: E, Policial Militar - Idade da lesão: 37 anos. Ano: 1995. Diagnóstico: Traumatismo Raque Medular por PAF em nível L2/L3. Procedimento realizado: Laminectomia de L3. Dias de internação hospitalar: 03 meses. Ocorrido: Incursão policial na Vila Vintém. Arma: Carabina Ponto 30. Fisiodiagnóstico: Seqüela de lesão por PAF em L2/L3 com paraparesia de membros inferiores seguido de perda do rim direito, atualmente utiliza cadeira de rodas, e ainda um tutor longo para sua locomoção na residência. No paciente E., por apresentar paraparesia em membros inferiores e devido ao caso clínico, hipotroﬁa e hipotonia muscular, foi utilizada a conduta de alongamento direcionada para atuar na recomposição completa e sem limitações, contribuindo para uma melhor performance na ﬂexibilidade e encurtamentos esporádicos. Se os membros estão rígidos e sem ﬂexibilidade o risco de lesões, rompimentos e inﬂamações aumentam consideravelmente. A carabina calibre 30 é um tipo de arma pouco encontrada nas bibliograﬁas atuais. Apenas dados como o seu peso, que é de 2.360 kg, sua capacidade de munição no carregador de 15/30, e que sua fabricação se deu nos EUA em 1942, podem ser pesquisados. Nome: B, Policial Militar - Idade: 36. Ano: Março/1998 Diagnóstico: PAF em região abdominal e membro inferior direito. Procedimento realizado: Laparatomia mediana transumbilical em virtude do PAF abdominal. Dias de internação hospitalar: 04 meses. Ocorrido: Assalto em via pública. Arma: Pistola tauros PT 380. Fisiodiagnóstico: Seqüela de lesão em seu rim, bexiga, fígado. Atualmente encontra-se alojado em seu joelho direito um projétil. Perda parcial da audição do ouvido esquerdo, paresia em membro inferior direito utiliza para sua locomoção uma muleta canadense. A perda da audição parcial do referido paciente deu-se em conseqüência da antibioticoterapia lesando uma das três áreas corticais que são dedicadas ao processamento de informação auditiva, sendo elas: córtex auditivo primário, de associação e área de Wernicke. 10/11/2006 17:53:23 384 Projéteis – generalidades Quando encontra um corpo, a energia do projétil vai sendo absorvida no trajeto. Por isso a quantidade de lesão depende da quantidade do tecido requerido para dissipar sua energia liberada. Assim, o projétil provoca um pequeno orifício de entrada, e maciça destruição no seu trajeto, principalmente se for na região do abdome ou tórax. De modo geral, pode-se dizer que a relação entre a velocidade de impacto e a perda de energia no tecido é diretamente proporcional à textura do tecido, ao diâmetro e a massa do projétil. Assim, em se tratando de lesão óssea, na região diaﬁsária há maior perda de energia que na região metaﬁsária ou no osso esponjoso. A matéria prima utilizada na confecção do projétil inﬂui diretamente no grau da lesão de acordo com dureza, tamanho, peso e forma. Os mais destrutivos têm acentuado em sua constituição liga-metálica, muitas vezes sob a forma de carapaça em sua superfície de impacto. No que diz respeito à cinemática, deve-se levar em consideração a distância entre a arma e a vítima; quanto menor a distância maior o poder lesivo. Os projéteis têm um tipo de ferida característica, seu aspecto não corresponde ao dano causado internamente. Em geral, o aspecto externo apresenta o orifício pequeno, mas as lesões provocadas internamente, são grandes. Na atualidade não são diferentes as lesões causadas por PAF, no meio urbano são lesões de baixo calibre (baixa velocidade), ao passo que as armas de guerra são de grosso calibre e auto-impacto. Apesar de hoje estarmos vivenciado uma realidade diante da qual várias são as ocorrências dessas lesões no meio urbano causadas por armas de auto impacto como é o dos fuzis AR15, 556, 762 e da espingarda calibre 12. Ferimentos (tipos) causados por PAF em lesões da coluna Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 3) Com entrada posterior: O RX ou tomograﬁa mostra a fratura da lâmina, com compressão da medula. Neste caso se intervém para a retirada dos fragmentos; provável comprometimento medular. 4) Com projétil dentro do canal: indicação rotineira da intervenção cirúrgica. Lesões nos membros – alguns tipos de ferimento por PAF Com relação aos membros o tratamento cirúrgico restringe-se à retirada do projétil, quando este, encontra-se intra-articular ou quando a fratura requer implante metálico e não suportando o uso de ﬁxador externo [10]. Nem todos os ferimentos por PAF são de tratamento cirúrgico; por exemplo, os ferimentos transﬁxantes sem fratura e sem lesão muscular. Quando existe possibilidade de infecção; a medicina entra com antibioticoterapia. O orifício deverá ser limpo, com ação mecânica e anti-sepsia, sem sutura [1]. Deve-se elevar a atenção para os ferimentos por arma de cano longo (espingardas), pois estas são carregadas com Crimp de papel ou bucha de feltro geralmente com o disparo feito até uns quatro metros de distância, pode haver restos de bucha no interior do ferimento [12]. Quando houver uma fratura, esta terá o tratamento indicado como qualquer outra. Projéteis intra-articulares devem ser alterados pela perturbação biomecânica que causam [10]. Os projéteis em outras localizações como, por exemplo, intramusculares, somente deverão ser retirados no caso de “balística pericial”. Quando isto tiver de ser feito, aconselha-se que o seja 21 dias após o trauma, pois o projétil terá alcançado o dobro do tamanho, ocorrendo ﬁbrose do tecido queimado pelo calor do chumbo [10]. Projétil – seu efeito na lesão tissular Nas lesões da coluna vertebral, a retirada do projétil tem indicação quando a entrada deste é posterior e há fratura da lâmina com fragmentos ósseos dentro do canal vertebral. Nos ferimentos de entrada anterior devido à distância, observa-se o alojamento do projétil na altura do corpo vertebral, neste caso o mesmo já chega “frio” não se deformando e deslizando pelo peritônio internamente, alojando-se no corpo vertebral, isso somente ocorrendo em lesões por perfurações de arma de fogo de baixa velocidade [10,11]. 1) Transﬁxantes: Exames de RX indicando que o projétil transﬁxou o canal medular - não há indicação de tratamento cirúrgico. Neste caso a coluna é estável. 2) Com entrada anterior: Nestas ocasiões costuma haver fratura do corpo vertebral. O projétil percorre o peritônio. Deve-se tomar cuidado, porque o projétil pode ter transﬁxado o intestino, contaminando a cavidade, coluna média e posterior estável, nada a fazer. Indicação cirúrgica somente quando o corpo vertebral tiver mais de 50% de destruição. Fisioterpia_v7n5.indb 384 Na lesão tissular os detalhes mais signiﬁcativos são a velocidade e peso do projétil [1]. O trajeto do projétil na mencionada lesão é representado por um canal cilíndrico, enquanto que nas aponeuroses, tendões e serosas, o trajeto é ﬁssurado, circular ou estrelado. Nos músculos, o mesmo apresenta-se cilíndrico; nas cartilagens, também cilíndricas, porém, mais regular e de diâmetro menor; nos ossos chatos e ﬁnos há fraturas [13]. Podemos dizer que um projétil é considerado de alta velocidade quando alcança acima de 600 metros por segundo (m/seg) e de baixa velocidade quando atinge menos 600 metros por segundos (m/seg) [10]. Os metais empregados na confecção dos projéteis sofrem, especialmente pelos líquidos do organismo, ataque eletroquímico, já que podem conduzir elétrons ao meio ambiente sendo um verdadeiro meio eletrolítico. Esses metais são ligas com 98,5%, de chumbo, e 1,5% de antimônio (projétil de revolver) [12,14]. 10/11/2006 17:53:24 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 No que se refere aos cuidados ortopédicos, atentaremos para a importância do local do ferimento; áreas onde haja exposição óssea, como a crista da tíbia, patela etc... Fazer limpeza cirúrgica de rotina; ou nos casos de formação de hematomas, para evitar a ocorrência de síndrome compartimental. Na presença de projétil na articulação (no caso do paciente B), deverá ser feita à remoção, pois além de agir como corpo livre intra-articular, provoca transtornos de ordem eletrolítica, como sinovite e absorção metálica. Conclusão A descrição da série de 05 (cinco) casos de recuperação funcional, no Centro de Reabilitação da Policia Militar do Estado do Rio de Janeiro, pôde mostrar a importância do tratamento ﬁsioterapêutico nos pacientes citados. Foram traçados objetivos e condutas terapêuticas individualmente, que novamente, apesar de algumas limitações, os conduziram a uma adaptação as suas atividades da vida diária. Constatou-se ainda o lado maléﬁco que estas armas de fogo podem causar a todos os integrantes da sociedade, principalmente na corporação policial, por estarem diretamente em confronto com esse tipo de delinqüência. Fisioterpia_v7n5.indb 385 385 Referências 1. Huelk DF, Harger JG, Buege LJ et al. An experimental study in bio-ballistics: femoral fractures produced by projectiles – distal impacts. J Biomech 1968;1:97-105. 2. Kisner CC. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3a ed. São Paulo: Manole; 1992. p.621-70. 3. Marques AP. Cadeias musculares. 1a ed. São Paulo: Manole, 2000. 35p 4. Gutmann AZ. Fisioterapia atual. 2a ed. São Paulo: Pancast; 1991. 153p. 5. Machado MC. Eletrotermoterapia prática. 2a ed. São Paulo: Pancast; 1991. p.102-122. 6. Dangelo JG, Fattini CA. 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Barcelona: Editorial JIMS; 1974. 10/11/2006 17:53:25 386 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Estudo de caso Análise do comportamento de torque no movimento de flexo-extensão do cotovelo Analysis of torque behavior in the elbow flexion-extension movement Lizandra Caon Bittencourt*, Daniel Cury Ribeiro**, Jeﬀerson Fagundes Loss, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, aluna do curso de especialização em Cinesiologia (UFRGS), **Fisioterapeuta, Ciências do Movimento Humano (UFRGS), ***Engenheiro Eletricista, Engenharia Mecânica, Professor Adjunto da Escola de Educação Física da UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul/ Escola Superior de Educação Física Laboratório do Exercício - LAPEX- Porto Alegre RS Resumo Abstract O propósito deste trabalho foi comparar o comportamento de torque do movimento de ﬂexão e extensão. Foi escolhido um sujeito com fratura de diáﬁse umeral no membro dominante e lesão do nervo radial que aconteceu durante a cirurgia. Esta avaliação foi realizada quatro anos após o término da reabilitação. Cybex dinamômetro foi usado para mensurar o torque isocinético de ﬂexão e extensão nas condições concêntricas e excêntricas. A magnitude do pico de torque tinha valores maiores no membro contralateral do que no membro dominante. As diferenças entre os valores variaram de acordo com a situação. A conclusão foi que devido à fratura a magnitude do torque isocinético no membro dominante tinha valores menores do que o contralateral. The purpose of this study was to compare torque behavior of the elbow ﬂexion and extension movement. One subject with fracture of the humeral diaphysis in the dominant limb and radial nerve lesion, which occurred during the surgery, was selected. This evaluation was carried out four years ago after ﬁnishing rehabilitation. A cybex dynamometer was used to measure isokinetic elbow ﬂexion and extension torque and in the concentric and eccentric conditions. The magnitude peak torque had greater values in the contra-lateral upper limb than in the dominant upper limb. The diﬀerences between the values varied in accordance with the situation. One concluded that due fracture the torque isokinetic magnitude in the dominant limb had smaller values than the values of the contra lateral limb. Palavras-chave: fratura, cotovelo, torque. Key-words: fracture, elbow, torque. Introdução ças na ativação de unidades motoras, em virtude da lesão, interferem na capacidade de produção de força do segmento [1]. Além disso, a imobilização do mesmo, promove perda de força e amplitude de movimento. O desuso causado pela imobilização pode promover perda, aproximadamente, de 22% nos primeiros sete dias de imobilização [1]. No movimento de ﬂexo-extensão os principais músculos envolvidos são: bíceps braquial (quando o antebraço está supinado) o braquial, braquiorradial, o pronador redondo, extensor radial curto do carpo, ânconeu e tríceps braquial [4]. Destes, os músculos inervados pelo nervo radial são o tríceps e o braquiorradial [5]. Considerando o comprometimento funcional descrito, a partir de uma fratura de terço médio da diáﬁse umeral, a Fraturas levam ao comprometimento das funções do membro lesado. Podendo ocorrer por mecanismos de torção, tensão, compressão e cisalhamento [1]. Especiﬁcamente nas fraturas de terço médio da diáﬁse umeral, há uma apresentação oblíqua, com presença de fragmento ósseo [2], mostrando uma relação direta com forças de torção. O nervo radial pode estar preso entre os fragmentos ósseos, pois anatomicamente contorna posteriormente e, após, anteriormente à diáﬁse umeral [3]. É possível que no momento da redução possa ocorrer lesão estrutural do nervo [2]. A presença de uma lesão estrutural do nervo radial compromete a atividade motora do membro afetado. As mudan- Recebido em 10 de agosto de 2005; aceito em 4 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Lizandra Bittencourt, Av. Mercedes, 20/402 Bairro Floresta 90560-060 Porto Alegre RS, E-mail: [email protected]. Fisioterpia_v7n5.indb 386 10/11/2006 17:53:25 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 perda de função pode estar vinculada, principalmente, aos movimentos de ﬂexão e extensão do cotovelo. Segundo Kasser et al. [6], na média de amplitude de movimento para ﬂexão de 136 graus, em pacientes pós-reabilitação e cirurgia de fratura distal do úmero o pico de torque isocinético tinha um déﬁcit de 6% a 60 graus por segundo. É possível que indivíduos que sofreram este tipo de fratura, mesmo após a reabilitação, permaneçam com perda na capacidade de produção de força. A hipótese deste trabalho está centrada em veriﬁcar se o membro fraturado, pós-reabilitação, apresenta diferenças na capacidade de produção de torque em relação ao contralateral. Sendo o objetivo o de comparar o comportamento do torque de ﬂexão e extensão do cotovelo, do membro operado, com o membro contralateral. 387 No pós-operatório, o indivíduo permaneceu mais um mês imobilizado e então encaminhado à reabilitação, com o objetivo de retorno funcional das articulações do ombro e cotovelo. Em seis meses de tratamento os objetivos foram atingidos com retorno da função destas articulações, no entanto, com perda de 5 graus na extensão do cotovelo. Após quatro anos do término da reabilitação foi avaliado o comportamento de torque no movimento de ﬂexão e extensão do cotovelo, do indivíduo citado. Figura 3 - Raio-X antero-posterior de úmero atualmente 11/04/2005. Material e métodos Este é um estudo de caso de um indivíduo do sexo masculino, 32 anos, caucasiano, que teve fratura de diáﬁse umeral com três fragmentos (terço médio), ocasionada por queda ao solo no ano de 2000 (Figura 1). Figura 1 - Raio-X póstero anterior da fratura de úmero direito em 04/03/2000. As condutas adotadas foram: imobilização por quatro meses, procedimento cirúrgico para a redução da fratura com ﬁxação por parafusos (Figura 2). No transoperatório houve lesão do nervo radial com apresentação de perda de força muscular da mão direita no pós-operatório. Figura 2 - Raio-X antero-posterior da fratura pós-operatório 11/07/2000. Fisioterpia_v7n5.indb 387 A coleta foi realizada no Cybex modelo NORM (Data Instruments, INC. Ohio-USA), onde foi indicado ao indivíduo que realizasse força máxima no movimento de ﬂexão e extensão de cotovelo com o membro superior direito (MSD) e após com o membro superior esquerdo (MSE). Foram avaliadas contrações concêntricas e contrações excêntricas. O indivíduo não apresentou dor ou limitação durante a execução do teste. A amplitude de movimento realizada compreende desde a extensão completa de 0 graus até 140 graus de ﬂexão. Antes da execução de cada coleta, foi realizado 3 movimentos de ﬂexo-extensão do cotovelo para adaptação do indivíduo ao aparelho. O movimento avaliado foi realizado em condição concêntrica do MSD após 10 minutos de descanso, em seguida realizou-se o mesmo movimento em condição excêntrica. Após, foi repetido os movimentos para o MSE. A velocidade angular foi estipulada em 60 graus por segundo. O indivíduo posicionado em decúbito dorsal, com 45 graus de abdução do ombro, de acordo com o posicionamento padrão recomendado pelo fabricante. O antebraço foi posicionado em supinação, onde o máximo de torque pode ser desenvolvido, em virtude da inﬂuência da distância perpendicular dos ﬂexores do cotovelo[7-10,13]. Para a monitoração da posição angular, com maior taxa de amostragem, foi utilizado o eletrogoniômetro da marca Biometrics (modelo XM 180, Reino Unido). O eletrogoniômetro foi ﬁxado no membro superior avaliado e juntamente com o dinamômetro isocinético estavam conectados a um microcomputador Pentium III 650 MHz, através de um conversor analógico digital, sendo a freqüência de amostragem de 500Hz. 10/11/2006 17:53:26 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 388 Para tratamento dos dados foi utilizado o SAD32 (Sistema de Aquisição de dados, desenvolvido pelo Laboratório de Medições Mecânicas da UFRGS). Para os sinais de ângulo e torque foi utilizado o ﬁltro digital Butterworth passa-baixo ordem 3 para o ângulo e torque usando uma freqüência de corte de 5,5 Hz e 1,8 Hz, respectivamente. Para a discussão foi levada em consideração a distância perpendicular dos músculos bíceps braquial, tríceps braquial, braquiorradial e braquial, que são os motores primários no movimento de ﬂexo-extensão. Pois em uma avaliação conﬁável da função do cotovelo é importante considerar a distância perpendicular da musculatura envolvida [7]. A ﬁgura 6 apresenta o gráﬁco da curva de ﬂexão excêntrica. Figura 6 - Gráﬁco de torque x ângulo da ﬂexão excêntrica do MSD e MSE. Resultados A ﬁgura 4 apresenta a comparação da curva de torque do MSD o dominante e lesionado com o MSE o contralateral. Figura 4 - Gráﬁco torque x ângulo da ﬂexão concêntrica do MSD e MSE. A ﬁgura 7 apresenta o gráﬁco de extensão excêntrica. Figura 7 - Gráﬁco de torque x ângulo da extensão excêntrica do MSD e MSE. A ﬁgura 5 apresenta o gráﬁco da extensão concêntrica. Figura 5 - Gráﬁco torque x ângulo da extensão concêntrica do MSD e MSE. Fisioterpia_v7n5.indb 388 Observou-se que as curvas de torque têm magnitude dos picos maior no MSE do que no MSD, o lesionado. Somente na extensão concêntrica houve magnitude de pico que se igualaram, mas o restante da curva do MSD se manteve com magnitudes menores que o MSE. Não obstante os comportamentos das curvas têm aspectos parecidos, mesmo em menores magnitudes. Os picos de torque na ﬂexão e extensão excêntrica do MSD (ﬁg. 6 e 7) estão deslocados mais para valores de encurtamento e na ﬂexão concêntrica do MSD (ﬁg.4) estão deslocados mais para valores de estiramento. As diferenças entre os valores máximos de cada membro variam de acordo com a situação. Na ﬂexão concêntrica do MSD é em torno de 32%, na extensão excêntrica é em torno de 35%, já na ﬂexão excêntrica é em torno de 15%, extensão 10/11/2006 17:53:27 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 concêntrica o valor é em torno de 15% na curva, pois no pico se apresentam juntas. A característica de constância do membro dominante permanece nas curvas do MSD apresentadas neste trabalho, mesmo apresentando magnitudes menores. Discussão Os músculos adaptam-se às mudanças na amplitude de movimento pelo aumento ou diminuição do comprimento das ﬁbras musculares para manter a função ideal [1]. Esta característica do músculo esquelético representa o potencial da força do músculo em relação ao seu comprimento. Por isto, o músculo submetido a qualquer carga, deve ter uma constante de proporcionalidade entre a força máxima do músculo e a área de secção transversa ﬁsiológica. Sendo este o parâmetro para deﬁnir a limitação da força individual do músculo [11]. Os indivíduos que não podem gerar força muscular suﬁciente devem ter seu torque considerado fraco ou disfuncional [12], sugerindo alterações das variáveis relacionadas a ele, ou seja, a força muscular e a distância perpendicular dos músculos envolvidos no movimento. Foi veriﬁcado neste trabalho curvas com uma magnitude maior em MSE, quando comparado com o MSD. Estudos mostram uma diminuição do torque em indivíduos acometidos por fraturas [7]. Segundo Hutchins et al. [8], a contração isométrica tem seu torque máximo de 80 graus de ﬂexão. Para Murray as magnitudes do pico das distâncias perpendiculares dos músculos responsáveis pela ﬂexão, estão no intervalo de 75 a 100 graus de ﬂexão, concordando com o estudo anteriormente citado. No presente estudo, o pico de torque de ﬂexão concêntrica encontra-se em valores angulares próximos aos referidos por Hutchins et al. [8] e Murray [13], para o MSE. No entanto, para o MSD o pico está deslocado para trechos angulares mais próximos da extensão (ﬁg. 4). Esta alteração talvez ocorra em decorrência da presença de um fragmento ósseo próximo à inserção do músculo braquial. Este fragmento pode ter causado lesão à ﬁbra muscular do braquial, sendo responsável pela proliferação de tecido ﬁbroso no local, durante o processo de cicatrização. A substituição de tecido muscular por tecido cicatricial reduz a área de secção transversa ﬁsiológica muscular ativa. Em outras palavras, temse a redução do número de sarcômeros, unidade responsável pela contração muscular. Por isto é importante conhecer as condições da arquitetura muscular, além da distância perpendicular, pois ela também interfere na força e na capacidade de gerar torque durante o movimento [14]. O deslocamento do pico de torque de ﬂexão concêntrica para valores mais próximos da extensão possivelmente ocorreu pelo aumento relativo de elementos elásticos (em virtude do Fisioterpia_v7n5.indb 389 389 tecido cicatricial). Isto promoveu maiores magnitudes de torque na ﬂexão concêntrica quando os músculos encontravam-se mais alongados. Avaliando a curva de ﬂexão excêntrica (ﬁg. 6), o pico de torque do MSE está deslocado para trechos angulares onde os músculos estão mais encurtados. Isso não acontece com o MSD, em que o pico de ﬂexão excêntrica, além de ser menor, está deslocado para trechos angulares onde os músculos estão mais alongados. É possível que a lesão do nervo radial tenha interferido no movimento de ﬂexão, já que este nervo é o responsável pela inervação do braquiorradial. Apesar de o braquiorradial ter uma pequena capacidade de gerar força, tem signiﬁcativa contribuição para o torque ﬂexor do cotovelo, por apresentar grande distância perpendicular durante a ﬂexão [6,7,11,12,14]. Então a suposição que no caso estudado, haveria uma diminuição na quantidade de potenciais de ação, provavelmente pela incompleta recuperação do nervo, ocasionando a diminuição do recrutamento das ﬁbras musculares do braquiorradial. Pois, segundo Sale et al. [15], se existe uma diminuição da ativação da atividade das unidades motoras dos músculos agonistas originárias dos órgãos tendinosos de golgi e dos motoneurônios pode haver uma limitação na produção de torque. Para extensão de cotovelo, os valores de torque máximo isométrico ocorreram em 45 graus de ﬂexão [8]. O pico da distância perpendicular se encontra entre 25 graus e 40 graus de ﬂexão, quando o tríceps está mais encurtado [6]. Os resultados deste trabalho encontraram os picos de extensão concêntrica e excêntrica, no MSE e na extensão concêntrica do MSD, valores deslocados entre 56 graus e 64 graus de ﬂexão (ﬁg. 5 e 7). Os picos de torque para o MSE e MSD na extensão concêntrica foram similares (ﬁg.5). Provavelmente, isto tenha ocorrido por uma adaptação devido ao esporte praticado pelo indivíduo, o tênis. Considerando que o músculo pode ter um processo adaptativo através do treinamento, mesmo com uma diminuição na função do nervo radial, o qual inerva o tríceps, principal responsável pela extensão do cotovelo. Ocorrendo no torque concêntrico, em virtude da presença predominante de contrações concêntricas relacionadas ao tênis. Já na extensão excêntrica, onde observamos a magnitude da curva maior em MSE do que no MSD. Temos que levar em consideração que durante as condições excêntricas as diferenças observadas na produção de torque são atribuídas ao mecanismo de tensão regulatória parecendo ser devido às diferentes unidades motoras recrutadas. Resultando na melhora da atuação excêntrica dos movimentos [9]. Então, a presença de uma seqüela do nervo radial pode ser a razão desta menor magnitude. Como este movimento não é comum nas atividades de vida diária do indivíduo, a possibilidade de ter uma perda maior de torque na condição excêntrica em relação à concêntrica seria plausível. 10/11/2006 17:53:27 390 Conclusão O indivíduo analisado apresentou uma diminuição na magnitude do torque isocinético no membro dominante, operado, em relação ao membro contralateral. Apesar do indivíduo manter atividade física assimétrica, como descrevemos, a capacidade muscular do membro dominante, o operado, se manteve inferior a do membro contralateral. Referências 1. Watkins J. 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Para a análise em questão, foram utilizadas duas escalas de avaliação, a Gross Motor Function Measure (GMFM) e a de Tinetti, totalizando 15 sessões de terapia com duração de 60 minutos (30 minutos a cavalo e 30 minutos para avaliação pré e pós-atendimentos). Findo o período de estudo, houve considerável diminuição da disfunção motora grossa do praticante em todos os itens, principalmente no item D (ﬁcar em pé), com aumento de 23,08% em relação ao escore inicial. Não houve, porém, alteração no item A (deitar e rolar). Nas análises semanais através da escala de Tinetti (pré e pós-montaria), onde foi utilizado o teste T-Student, os resultados obtidos apresentaram médias signiﬁcativas para o estudo, no valor de 4,4, sendo p < 0,05. Os dados coletados permitem concluir que uma sessão semanal de 30 minutos com o animal a passo inﬂuencia positivamente o equilíbrio estático e dinâmico da criança, aprimorando, desta forma, suas habilidades motoras e contribuindo para o prognóstico de marcha. The purpose of this study is to analise the inﬂuence of Hippotherapy on static and dynamic stability of a 5 year-old patient with Encephalopathy Chronic Non Progressive - type Diparetic Spastic. Two evaluation scales were used for this analisis, Gross Motor Function Measure (GMFM) and Tinetti’s in 15 therapy sessions of 60 minutes length (30 minutes riding and 30 minutes for pre-session and post-session evaluation). After the study period, there was considerable decreasing in gross motor dysfunction of the patient in all items, specially in item D (standing), with a rise of 23.08% comparing to the initial score. There was no change, however, in item A (lying and rolling). In weekly analysis using Tinetti scale (before and after riding), in which T-Student test was applied, results presented signiﬁcant means (4.4, being p < 0.05). Data gathered suggest that a 30 minutes session by week with the horse walking inﬂuences positively static and dynamic balance of the child improving, therefore, his motor skills and contributing for walking betterment. Key-words: encephalopathy, hippotherapy, stability, horse, cerebral palsy. Palavras-chave: encefalopatia, equoterapia, equilíbrio, cavalo, paralisia cerebral. Recebido 9 de dezembro de 2005; aceito 15 de setembro de 2006. Endereço para correspondência: Shirlene Lopes Coimbra, Av. Odila, 251 Planalto Paulista 04058-020 São Paulo SP. E-mail: [email protected] Fisioterpia_v7n5.indb 391 10/11/2006 17:53:28 392 Introdução A Encefalopatia Não Progressiva Crônica (ENPC) se caracteriza por alteração persistente do tônus muscular ou da postura, causada por má formação ou lesão cerebral de caráter não evolutivo que se manifesta nos primeiros anos de vida. Pode ser decorrente de fatores prejudicados ao cérebro podendo atuar durante a gestação, no período perinatal ou na fase pós-natal [1]. A causa mais comum em nosso meio é a anóxia perinatal por trabalho de parto anormal ou prolongado. A prematuridade entra como a segunda maior causa, e com menor freqüência, estão as infecções pré-natais (Rubéola, Toxoplasmose e Citomegalo-vírus) e as infecções pós-natais (Meningites) [2]. A classiﬁcação por tipo clínico especiﬁca o déﬁcit de movimento que a criança pode apresentar. Dentre os diferentes tipos de ENPC, o espástico é o mais freqüente, com incidência em torno de 75% dos casos. Essas crianças apresentam uma hipertonia espástica (Sinal do Canivete), no qual, irá predominar em alguns grupos musculares, ocasionando uma diminuição da destreza e padrões anormais de postura [3]. Dentre os tratamentos existentes, a Equoterapia é um método terapêutico e educacional, que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar e global, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de necessidades especiais. Essa atividade exige a participação do corpo inteiro, contribuindo assim, para o desenvolvimento do tônus e força muscular, relaxamento, conscientização corporal, equilíbrio, aperfeiçoamento da coordenação motora, autoconﬁança e auto-estima [4]. Ao se movimentar, o cavalo desloca o seu centro de gravidade em três dimensões similares ao movimento pélvico do ser humano, e através desses deslocamentos no lombo do cavalo, o praticante com diﬁculdades motoras, pode vivenciar a mesma seqüência de movimentos, que ocorrem quando uma pessoa anda normalmente, oferecendo a possibilidade de experimentar modelos normais de deambulação [5]. Quando se locomove a passo, deslocando o centro de massa do praticante, o cavalo realiza movimentos que favorecem a cinética, propriocepção, estimulação sensorial e vestibular facilitando, dessa forma, o equilíbrio e a coordenação, promovendo resultados logo nas primeiras sessões de terapia [6]. O ambiente singular em que é realizada a terapia (natureza e o contato com o animal), despertam sentimentos prazerosos, fazendo com que haja uma maior interação e participação do paciente durante a terapia. O praticante a cavalo, em um movimento ondulatório e rítmico (cerca de 90 a 120 ciclos/minuto), promove diminuição do tônus muscular através da inibição não recíproca. As reações de equilíbrio são estimuladas pelos inputs vestibulares e proprioceptivos, através das variações de velocidades, do Fisioterpia_v7n5.indb 392 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 comprimento e cadência do passo, como também das trocas de direções durante a sessão. Com os estímulos repetidos ocorre o efeito da habituação, onde o praticante ganha conhecimento do movimento do animal e das reações que o seu próprio corpo impõe, mantendo o controle postural adequado [7]. A proposta deste estudo visa demonstrar de que forma o movimento do animal, dito, sinusoidal envolvendo os três planos do espaço interfere no equilíbrio do praticante imediatamente após a montaria. Desta forma propondo outros estudos nesta linha de pesquisa, a ﬁm de fortalecer a inﬂuência do cavalo atuando como facilitador na reabilitação humana. Material e método O estudo foi elaborado baseando-se em uma criança de 5 anos de idade, com diagnóstico médico de ENPC do tipo Diparético Espástico, nascido pré-termo (32 semanas), com quadro de anóxia pós-nascimento, durante a estada na UTI Neonatal. Apresenta déﬁcit cognitivo leve. Durante o estudo, teve como intervenção terapêutica complementar, uma sessão por semana de Terapia Aquática em outra instituição de ensino. As sessões foram realizadas no Centro de Desenvolvimento e Pesquisa de Equoterapia – Parque Água Branca/SP, sendo uma sessão por semana, com duração de 60 minutos (30 minutos a cavalo e 30 minutos para avaliação pré e pósatendimentos). As terapias foram realizadas no piquete com uma área de 33 x 57 m, pista de areia, com equipe multidisciplinar em uma abordagem interdisciplinar, composta por ﬁsioterapeutas, psicólogos e militares do Regimento 9 de Julho, da Polícia Militar. Foi utilizado um cavalo RND (raça não deﬁnida), idade de 18 anos, de 1,57 m, de pelagem composta castanho escuro, apresentando baixo calçado no posterior esquerdo, cabeça com característica de linha aberta do chanfro às narinas. Durante os atendimentos foram utilizados acessórios necessários para o encilhamento do animal, tais como: seleta inglesa, bridão articulado, cabeçada, manta e cuccino, materiais lúdicos como bolas, argolas, dentre outros. Foram utilizados dois métodos de avaliação, sendo o primeiro a escala GMFM (Gross Motor Function Measure), em anexo 1, que avalia a função motora grossa em ENPC, com duração de 60 minutos, aplicada no início e no término do referido estudo. Através da escala de Tinetti, em anexo nº 2, o praticante, ao chegar para a terapia com dia e horário estipulado pela instituição, era encaminhado para um local plano com terreno asfaltado. Foi utilizada uma cadeira sem apoios laterais, duas estagiárias, sendo uma dando apoio manual pelas extremidades distais dos membros superiores, e a outra através de comandos verbais solicitando as devidas mudanças e manutenções posturais. 10/11/2006 17:53:29 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 Esta escala tem como objetivo avaliar o equilíbrio funcional estático e dinâmico, sendo geralmente utilizada para mensurar o equilíbrio em pacientes idosos. Após a avaliação, o praticante era submetido a uma sessão de 30 minutos de Equoterapia, e foi à escala de Tinetti novamente aplicada imediatamente após a montaria, durante todo o período do estudo. Este estudo foi aprovado pela instituição envolvida e a responsável pelo praticante foi informada sobre os procedimentos utilizados durante o estudo e assinou um termo de consentimento elaborado pela Universidade Paulista. A coleta de dados teve duração de quatro meses, iniciando em abril e ﬁnalizando em agosto de 2005, sendo que, o primeiro mês foi realizado período de aproximação da criança com o cavalo. A análise dos dados coletados será demonstrada através do gráﬁco 1, onde serão apresentados os resultados pré e pósmontaria. A Tabela I demonstrará o resultado ao longo do período do estudo. 393 Gráﬁco 1 - Escala de Tinetti com valores das médias pré atendimento (I) e pós atendimento (II), e suas respectivas datas, totalizando 15 sessões. Discussão A criança foi avaliada pela escala de mensuração de função motora grossa (GMFM) antes do tratamento, que constituiu de quinze sessões. Após a última intervenção, foi aplicada novamente a escala, onde os resultados estão demonstrados na Tabela I. Esta avaliação inclui 88 itens, divididos em cinco dimensões: (a). Deitar e Rolar; (b). Sentar; (c). Engatinhar e Ajoelhar; (d). Ficar em pé; (e). Andar, Correr e Pular, com escores: 0. Não inicia; 1. Inicia; 2. Parcialmente Completa; 3. Completa. Calcula-se um escore porcentual dentro de cada uma das cinco dimensões, ﬁnalizando um escore total. A aplicação da escala tem duração de 45-60 minutos, sendo um instrumento de observação padronizado para produzir um índice de função motora grossa, permitindo a avaliação das mudanças na função após a terapia, especialmente em crianças com ENPC ou com outros déﬁcits neurológicos [4]. Na avaliação inicial, o paciente apresentou hipertonia espástica em membros inferiores (quadríceps, ísquio-tibial, adutores de coxa), leve encurtamento de tríceps sural bilateralmente, pés eqüino varo, diminuição das amplitudes articulares para extensão e abdução de quadril e extensão de joelhos. As demais articulações apresentaram amplitude de movimento normal. Para veriﬁcar o efeito imediato pós-montaria foi utilizada a escala de Tinetti antes e após o atendimento. Este teste de mobilidade orientada ao desempenho visa monitorar as capacidades de equilíbrio e mobilidade dos idosos, determinando a probabilidade de quedas. O desempenho é classiﬁcado em uma escala de dois pontos, onde a pontuação máxima é de 28 pontos. O teste tem duração de certa de 10 – 15 minutos com objetividade favorável [8]. Os resultados iniciais e ﬁnais são apresentados no gráﬁco 1. Fisioterpia_v7n5.indb 393 Foi previsto para o estudo um total de dezoito sessões, porém foi realizado um total de quinze atendimentos, devido a duas faltas do paciente no mês de junho/2005 e recesso da instituição em julho/2005. Durante as sessões de Equoterapia o equilíbrio do praticante era desaﬁado constantemente, o movimento rítmico na andadura a passo provoca oscilações no centro de gravidade da criança exigindo desta forma ajustes compensatórios para manter o equilíbrio necessitando da participação ativa durante toda a terapia [9]. O transpiste na andadura do animal foi utilizado com freqüência, o sobrepistar e o antepistar se fez necessário somente nos exercícios demonstrativos ou àqueles que exigiam esforços além da capacidade do praticante [10]. Os exercícios tiveram auxílio de materiais lúdicos (bolas, argolas, cones, brinquedos diversos), com trajetos em serpentina, semicírculo e percursos em oito ou utilizando toda a área do piquete. A cada 15 minutos de terapia era realizada mudança de lado na pista, a ﬁm de exigir lateralidade uniforme. O comando verbal da equipe era indispensável para que as tarefas fossem concluídas com sucesso. Dentre as diversas posturas durante a montaria, foi utilizada por no mínimo 10 minutos em cada sessão, a posição de 4 quatro apoios promovendo simultaneamente alongamento de tríceps sural e ísquio-tibial, alinhamento dos pés em dorsiﬂexão e controle postural adequado para se manter em equilíbrio frente às oscilações. Outros exercícios como rotação de tronco, alcance de objetos sem apoios, mãos livres e sem estribos eram eﬁcazes para aprimorar a performance da criança [11]. 10/11/2006 17:53:30 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 394 Inicialmente, a criança adotava uma postura anteriorizada sobre o cavalo e apresentava diﬁculdades para se manter na postura frente às oscilações inerentes ao movimento do animal. Após quatro sessões, a melhora da postura era notória, o praticante já demonstrava reações de equilíbrio e endireitamento eﬁcaz e, através da aquisição de movimentos antecipatórios se manteve na postura com alinhamento cabeça-tronco adequados. Desse modo, as atividades propostas eram realizadas com mais autonomia dispensando o auxílio dos laterais, e se ﬁrmando cada vez mais à relação cavalo-praticante. As avaliações (antes e após montaria), demonstraram uma progressão favorável nos pontos relacionados com o equilíbrio. Desde a primeira sessão, ao apear do cavalo, a criança apresentou adequação do tônus muscular em membros inferiores, base de sustentação mais alargada com melhor ﬂexibilidade e autonomia nas mudanças posturais. Houve um desprendimento gradual em termos de apoio durante as avaliações, sendo que, após o décimo primeiro atendimento, a criança passou do apoio bilateral para unilateral, necessitando de mínimo apoio do examinador. O tronco inicialmente mantinha o padrão em ﬂexão, ao término do estudo, observou-se uma retiﬁcação postural, tanto estática como dinâmica. Na postura em sedestação, inicialmente ao realizar a atividade proposta, a criança julgava incorretamente à distância da cadeira resultando em grandes diﬁculdades e insegurança. Após a 13ª sessão, o sentar se tornou mais harmônico utilizando os membros superiores para realizar o deslizamento adequado na cadeira em um movimento sutil. Ao levantar-se da cadeira, consegue impulsionar o tronco com maior segurança necessitando de mínimo apoio do examinador. A Tabela I demonstra os dados obtidos pela escala GMFM, onde houve melhora em todos os itens avaliados, sendo que, no item D em que se refere ao ﬁcar em pé houve progresso substancial, evoluindo para uma postura mais adequada em relação à avaliação inicial e com melhora na sua estabilidade em relação ao centro de gravidade. A diminuição da disfunção motora da criança também foi relatada pela mãe, onde a realização da postu-ra em sedestação é realizada e mantida pela criança com mínima dependência. Os dados estatísticos para a escala de Tinetti, estabelecido o nível de signiﬁcância de 5% com 28 graus de liberdade para os resultados, o valor de T demonstrado na tabela II é de 2,05. Como o valor absoluto de T calculado através do teste Student (4,4) é maior do que o valor da tabela (2,05), conclui-se que o tratamento teve efeito signiﬁcante, ao nível de 5%. Sendo assim, em média, uma sessão de 30 minutos de montaria, com o animal a passo interfere de forma positiva na performance funcional da criança [12]. Conforme [13], a Equoterapia inﬂuência as habilidades motoras da criança com ENPC, sendo uma possibilidade terapêutica com benefícios em curto prazo. Ela promove a melhora no equilíbrio, mobilidade pélvica, “adequação de tônus” e controle postural aprimorando, assim, as atividades funcionais do paciente e minimizando a sua dependência. Acreditamos que a melhora do praticante poderia ter sido mais expressiva se as sessões de Equoterapia não se limitassem ao montar. Podemos, durante a sessão, explorar outros recursos como alimentar o animal na baia, higienizar, condução terapêutica, dentre outras atividades que envolvam o mundo do cavalo. Conclusão Tabela I - Medição de Escore nas Dimensões A, B, C, D, E da Escala GMFM inicial antes do tratamento, GMFM ﬁnal após as 15 sessões de equoterapia e resultado ﬁnal em %. Neste estudo de caso veriﬁcou-se através dos resultados obtidos que o praticante foi inﬂuenciado positivamente pelo atendimento em Equoterapia, adquirindo melhor equilíbrio, tanto na posição estática quanto na dinâmica. As posturas tornaram-se menos compensadas, com melhor simetria. As habilidades motoras foram aprimoradas, sendo realizadas com maior harmonia durante os movimentos, facilitando no contexto funcional diário do praticante. Em bipedestação e ao deambular, a criança permanece com melhor controle, necessitando de moderada assistência externa, o que favorece o seu prognóstico de marcha. Esperamos que este trabalho contribua para a ampliação do campo de pesquisa para os proﬁssionais da área, movidos pelo interesse cientíﬁco. Acreditamos que, através de estudos com número maior de praticantes, em um período maior de atendimento e utilizando métodos de avaliação mais ﬁdedignos que os utilizados neste trabalho, possa ser melhor demonstrada a inﬂuência do cavalo atuando de forma benéﬁca na performance motora dos pacientes com disfunções neurológicas. Dimensão GMFM Inicial GMFM Final Resultado Final Referências A- Deitar e Rolar B- Sentar C- Engatinhar e Ajoelhar D- Em pé E- Andar, Correr e Pular Escore Final (%) 84,31 80 64,28 23,07 22,22 54,77 84,31 83,33 71,43 46,15 23,61 61,77 0 3,33 7,14 23,08 1,39 6,98 Fisioterpia_v7n5.indb 394 1. Nitrini R, Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2003. 2. Hebert S, Xavier R. Ortopedia e traumatologia princípios e prática. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 3. Sheperd RB. Fisioterapia em pediatria. 3ª ed. São Paulo: Santos; 1995. 4. Walter GB, Vendramini M. Equoterapia – terapia com o uso do cavalo. Viçosa: CPT; 2000. 10/11/2006 17:53:30 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 5 - setembro/outubro de 2006 5. Ande-Brasil. Apostila do Curso básico de equoterapia. Brasília; 2001. 6. Fundação Rancho GG. Apostila do Curso básico e avançado de equoterapia. Ibiúna; 2005. 7. Benda, McGibbon NH, Grant KL. 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Developmental Medicine & Children Neurology 2002;44:301-8. 10/11/2006 17:53:31 Fisioterapia Brasil (vol.7, nº6 novembro/dezembro 2006 - 401~460) EDITORIAL “Concerto de Brandenburg nº5” e o Ano Novo, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................... 403 ARTIGOS ORIGINAIS Análise qualitativa da postura estática por meio do método da observação de pontos anatômicos, Heleodório Honorato dos Santos, Francisco Soares Másculo, Luís Carlos Carvalho, Francisco dos Santos Rebelo .............................................................................................................................................................................. 404 Efeitos analgésicos da Acupuntura associada à reeducação postural para pacientes portadores de Hérnia de Disco Lombar: uma proposta terapêutica complementar, Thatiana Ferracioli Rebelo, Clausius Rio Lima Costa, Luciana Vasconcelos.............................................................................................. 411 Condição ergonômica dos postos de trabalho e dor percebida de trabalhadores em escritórios da Universidade Federal de Juiz de Fora, Maycon de Moura Reboredo, Maria Lúcia de Castro Polisseni ........................................ 418 Estudo do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfunção temporomandibular, Marcus Vinícius de Mello Pinto, André Luis dos Santos Silva, Luis Guilherme Barbosa, Amedis Germano dos Santos, Joaquim Felício Junior, José Maria, Fábio Gomes Oliveira, Mario Antônio Baraúna, Angelo Piva Biagini, Antônio Fonseca da Silva, Eugênio Maria Gomes, Daniela Fonseca Genelhu Soares ............................................................................................................................ 423 Força de preensão e lateralidade em crianças de ambos os sexos de 7 a 14 anos, Audrey Cristine Esteves, Rogério Marques Leite, Diogo Cunha dos Reis, André da Silva Nascimento, Yoshimasa Sagawa Jr., Antônio Renato Pereira Moro, Noé Gomes Borges Jr., ...................................................................................................................................................................................... 429 Acupuntura na reabilitação da terceira idade, Daisy Martins França, Vasco Senna-Fernandes, Clarissa Aguiar, Gabriella Amaral, Renata Oliveira, Célia Cortez, Mario Bernardo-Filho, Marco Antônio Guimarães ................................................................................................................ 433 REVISÕES Importância da vacuoterapia no ﬁbro edema gelóide, Vanessa Correia Fernandes Bacelar, Maria Eugênia Senra Vieira ................................................................................................................. 440 Uma interpretação de consciência corporal como valor humano em um contexto de educação e reeducação postural, Ana Lúcia Machado Habib, Heron Beresford............................................................................... 444 ESTUDO DE CASO A intervenção primária da ﬁsioterapia em funcionários de indústria têxtil na cidade de Jequié-BA, Everaldo Nery de Andrade, Loreta Ramos Couto ................................................................................ 452 NORMAS DE PUBLICAÇÃO .........................................................................................................................................455 EVENTOS.........................................................................................................................................................................457 Fisioterapia_v7n6.indb 401 15/1/2007 18:34:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 402 Fisioterapia Brasil www.fisioterapiabrasil.com.br Editor científico Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Karina Dias Bittencourt – Bauru, SP e Dra. Noemi Damasceno de Oliveira – Rio de Janeiro Conselho científico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep – São Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep – São Paulo) Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ.Tuiuti – Paraná) Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin – Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul) Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto (Centro Universitário de Caratinga – MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU – Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraíba – UFPB – João Pessoa) Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo) Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina) Profa Dra Tania de Fátima Salvini (UFSCAR – São Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE – Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hélio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC – Paraná) Dra. Marisa Moraes Regenga (São Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrásio de Oliveira (UNIRB – Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID – São Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Direção de arte Cristiana Ribas [email protected] Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: [email protected] www.atlanticaeditora.com.br São Paulo Praça Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 – Recife – PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: [email protected] Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin [email protected] Publicidade e marketing René Caldeira Delpy Jr. [email protected] Assinaturas 6 números ao ano: Brasil - 1 ano: R$ 180,00 América Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: 180,00 Colaboradora da Redação Guillermina Arias [email protected] Atendimento ao assinante Edilaine Silva [email protected] Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ [email protected] www.atlanticaeditora.com.br Ilustração da capa: Vista anterior dos músculos lombo ilíaco, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904. I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes. © ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Fisioterapia_v7n6.indb 402 15/1/2007 18:34:42 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 403 Editorial “Concerto de Brandenburg nº5” e o Ano Novo Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci. [email protected] Não houve, digamos assim, uma coincidência entre o ﬁm de ano e a elaboração do editorial para que pudesse desejar aos nossos leitores o tão velho e aclamado feliz ano novo. Ainda bem, porque se fosse compelido a fazê-lo, estaria entrando em uma contradição mortal. Aﬁnal já havia em, em editorial do ﬁnal de 2005, analisado e criticado o nosso gesto, quase que mecânico, de, expressar os desejos de boas festas para o ano que entra. Dizia ainda, nesse mesmo editorial, que a linguagem falada, imaginada em um mimetismo circunstanciado a um cumprimento do dever, não estava mais, de um modo geral, a serviço do que realmente pensávamos e acabava evidenciando uma contradição entre aquilo que realmente estávamos a desejar e aquilo que exprimíamos. Nas últimas semanas, ainda inﬂuenciado e condicionado pelas noticias que me chegam diariamente pelos jornais, venho me perguntado se o ano que se inicia se pode se apresentar melhor do que 2006. As impressões trazidas por esses matutinos, já temporalizadas quase que imortalmente, ilustram o triste painel do nosso cotidiano. Aﬁnal, estamos em um grau de degradação social e moral jamais vista e vivida em outra época, com demanda de gerações para que se provoque alguma modiﬁcação. Elegemos, ao primeiro mandato, candidatos envolvidos com a criminalidade e reconduzimos a um novo mandato deputados presos pela polícia federal. As comissões de inquérito parlamentar em nada resultaram, apesar de ter-se comprovado a culpa dos indiciados. A criminalidade, seja na forma disfarçada do paternalismo que cobra pedágio e proteção, seja na sua forma mais tradicional de assalto e assassinatos a mãos e pés armados, avança sobre o indefeso cidadão. Há que se conviver também, na nossa esfera mais pessoal, com a inveja, com a falta de ética e com os espertalhões que nos cercam, cujas personalidades sociopatas se alvoroçam e se estimulam com os nossos sucessos pessoais, e, por estarem mais próximos, nos dão a falsa impressão que os danos que nos tentam impingir imperam sobre os problemas sociais de toda uma comunidade. Na esfera econômica somos obrigados a invejar os nossos irmãos da Argentina, que souberam heroicamente sair de uma crise e reconquistar um crescimento que jamais alcançaremos, a despeito de melhoras de alguns índices econômicos. No campo educacional tivemos que sofrer o constrangimento de saber que, segundo o Programa Internacional de Avaliação de Estudantes, os alunos de famílias mais ricas do Brasil (supostamente os mais preparados) sabem interpretar menos um texto escrito do que os ﬁlhos de operários de paises da Europa. Tentando dar um ﬁnal feliz a esse editorial e preocupado em não passar uma imagem só desoladora para os leitores, lembrei-me de que alguns estudos sugerem que o “Concerto de Brandenburg nº 3”, de Bach induz ao bom humor e eleva o nosso astral. Embora a sugestão dos estudos fosse para o concerto terceiro, optei por ouvir o quinto (meu preferido e companheiro de muitas noites insones). Como que por um passe de mágica me veio à cabeça o tão almejado ﬁnal feliz para o editorial: sugerir a todos que, ao menos na esfera pessoal, contribuam para melhoria de parte desse funesto quadro, submetendo e aprovando as suas ações ao conjunto de regras facultativas determinadas não pela sociedade vigente, mas por uma sociedade ainda não contaminada pelo medo e pela injustiça social. Vivas para Bach! *Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil Fisioterapia_v7n6.indb 403 15/1/2007 18:34:44 404 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Artigo original Análise qualitativa da postura estática por meio do método da observação de pontos anatômicos Qualitative analysis of the static position by means of the method of the comment of anatomical points Heleodório Honorato dos Santos, M. Sc.*, Francisco Soares Másculo, D.Sc.**, Luís Carlos Carvalho, D.Sc.***, Francisco dos Santos Rebelo, D.Sc.**** *Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, **Prof. do Departamento de Engenharia de Produção da UFPB, ***Prof. do Núcleo de Tecnologia em Engenharia Biomédica da UFPB, ****Prof. do Departamento de Ergonomia da Universidade Técnica de Lisboa: Faculdade de Motricidade Humana, Lisboa, Portugal. Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi analisar, qualitativamente, alterações na postura estática dos borracheiros de João Pessoa - PB, decorrentes de suas atividades de trabalho. A amostra constou de 9 sujeitos, do sexo masculino, com 30,5 ± 12,6 anos de idade, 10 ± 9,18 anos de trabalho, 73,2 ± 10,9kg de massa corporal, e 1,66 ± 0,07m de estatura. Eles se posicionaram sobre um estrado, alinhados a um simetrógrafo, e fotografados em posterior e perﬁl. A análise e classiﬁcação das modiﬁcações do alinhamento corporal foram feitas por meio do New York Posture Rating Test, em diversas estruturas anatômicas (pés, joelhos, pelve, abdome, tronco, ombros e cabeça), de 13 pontos do corpo. Os sujeitos 1, 2, 3, 7 e 8 (55,5%) foram classiﬁcados como portadores de alterações severas (49 a 51 pontos), e os sujeitos 4, 5, 6 e 9 (44,5%) de alterações moderadas (53 a 59 pontos). A dor esteve presente em 55% dos sujeitos (1, 4, 7, 8 e 9). Os resultados sugerem que o método de avaliação se mostrou adequado, e que as posturas assumidas nas tarefas podem causar deformidades, desconforto, dores e incapacidades funcionais temporárias, alertando para a necessidade da elaboração de uma cartilha sobre orientação postural, e da aplicação de programas de ﬁsioterapia preventiva. The aim of this study was to analyze, qualitatively, static postural alterations in tire repairmen from João Pessoa - PB, due to their work activities. A sample of 9 male subjects, in average age 30,5 ± 12,6 years, 10 ± 9,18 years of work, 73,2 ± 10,9 kg of body weight, and 1,66 ± 0,07m of height, was chosen. They were positioned on a frame, aligned with a squared wall, and photographed in sagittal and posterior planes. The analysis and classiﬁcation of the postural alterations were made through the punctuation of the New York Posture Rating Test, in several anatomical structures (feet, knees, hip, abdomen, trunk, shoulders, and had), of 13 body points. The subjects 1, 2, 3, 7 and 8 (55,5%) were classiﬁed as porters of severe postural alterations, and the subjects 4, 5, 6 and 9 (44,5%), of moderate. The pain was present in 55% of the subjects (1, 4, 7, 8 and 9). The results suggest that the evaluation methods should adequate and that postures adopted in task can cause deformities, discomfort, pains and temporary functional incapacities, alerting to the need for the elaboration of one book about postural orientation, and for the application of preventive physical therapy programs. Key-words: evaluation, biomechanics, ergonomics, posture. Palavras-chave: avaliação, biomecânica, ergonomia, postura. Recebido 16 de abril de 2006; aceito em 20 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Heleodório Honorato dos Santos, Rua Alvarenga Peixoto, 331/42, Cidade Jardim, 13.566-582 São Carlos SP, Tel:(16) 3351-8345, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 404 15/1/2007 18:34:44 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 405 Introdução Materiais e método A postura e suas anomalias estão ligadas ao homem que, desde os primórdios de sua evolução, parece vir pagando um tributo pela sua posição ereta [1]. Conforme estudos ﬁlogenéticos, as curvaturas ﬁsiológicas vertebrais, são adaptações para permitirem a bipedestação e a deambulação, porém, são ainda imperfeitas e inúmeros trabalhos cientíﬁcos estão procurando relacionar o aparecimento de desvios e dores na coluna vertebral com o tipo de atividade exercida pelo homem [2-12]. Segundo Schmidt e Bankoﬀ [13], o homem consegue simular, disfarçar e negar situações por meio das palavras, mas raramente consegue controlar e, às vezes, até mesmo perceber que o seu corpo está falando. “O corpo não mente. Seu tom, cor, postura, proporções, movimentos, tensões e vitalidade expressam o interior da pessoa”. Para Mochizuki et al. [14], as constantes alterações antropométricas e morfológicas decorrentes do crescimento e desenvolvimento do homem, provocaram inúmeras adaptações no sistema músculo-esquelético ao longo da vida, a ﬁm de buscar uma postura adequada à determinada tarefa a ser executada. As alterações das curvaturas da coluna são inﬂuenciadas por fatores hereditários, condições patológicas, estado mental do sujeito e forças às quais a coluna está sujeita, diariamente [15]. As avaliações destas alterações são importantes na mensuração dos desequilíbrios e na adequação de uma melhor postura, possibilitando a reestruturação completa das cadeias musculares e seus posicionamentos, no movimento e/ou na estática [16]. A postura na posição ortostática é fator preponderante na evolução da espécie humana e fundamental para a realização da maioria de suas atividades, devendo ser analisada nos planos sagital, frontal e horizontal [17,18]. De acordo com alguns autores [19] os métodos de avaliação postural foram classiﬁcados e sistematizados, conforme os critérios quantitativos e qualitativos, em 4 grupos distintos: 1) Observação de Pontos Anatômicos; 2) Modelos Pré-determinados; 3) Processamento de Sinais Biológicos/EMG; e 4) Cinemetria. O método da observação de pontos anatômicos, denominado New York Rating Test, foi escolhido por ser de baixo custo, de fácil utilização e por ser bastante utilizado, clinicamente, na identiﬁcação das alterações posturais. Este estudo surgiu após um levantamento anual dos casos de dores na coluna, atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UFPB, onde se constatou uma prevalência de borracheiros. A partir destes dados, escolheu-se, propositadamente, um conglomerado composto por 5 borracharias que funciona 24 horas, diariamente, na cidade de João Pessoa. Composição e caracterização da amostra Fisioterapia_v7n6.indb 405 A amostra deste estudo foi composta por 9 borracheiros do sexo masculino, com idade variando de 18 a 47 anos (30,5 ± 12,6), massa corporal entre 61,6 e 95,0 kg (73,2 ± 10,9), com dominância do lado direito. A estatura do grupo compreendeu uma faixa entre 1,57 a 1,78m (1,66 ± 0,07), enquanto que a altura da pelve variou de 0,83 a 0,97m (0,90 ± 0,05). Eles foram informados quanto ao propósito e aos procedimentos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O método A observação de pontos anatômicos consiste num método de avaliação qualitativa da postura estática, que pode utilizar vários instrumentos (quadros, telas, simetrógrafos, câmeras fotográﬁcas, câmeras de vídeo, etc.) para identiﬁcação dos desvios posturais, nos planos frontal e sagital. Segundo Clarke [20], o New York Posture Rating Test avalia 13 áreas do corpo, em dois planos, onde cada sujeito alcança um escore total (Tabela I). As áreas examinadas recebem a seguinte pontuação: 5 pontos = sem alteração postural; 3 pontos = alteração moderada; e 1 ponto = alteração acentuada (Figuras 1A e B). Tabela I – Pontuação e classiﬁcação dos níveis de alterações posturais do New York Posture Rating Test. Nível alcançado 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Grau de percentil Escore da postura 99 98 93 84 69 50 31 16 7 2 1 --65 63 61 59 57 53 – 55 49 – 51 43 – 47 39 – 41 13 - 37 Fonte: Clarke [20]. De acordo com o escore alcançado pelo sujeito (Tabela I), ele será classiﬁcado como portador de alteração severa, moderada ou leve. A alteração severa (13 a 51 pontos) é dividida em 4 níveis: nível 0 (13 a 37 pontos), nível 1 (39 a 41 pontos), nível 2 (43 a 47 pontos), e nível 3 (49 a 51 pontos); a moderada (53 a 59 pontos) é dividida em 3 níveis: nível 4 (53 a 55 pontos), nível 5 (57 pontos), e nível 6 (59 pontos) e, a leve (61 a 65 pontos), é dividida em 4 níveis: nível 7 (61 15/1/2007 18:34:45 406 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 pontos), nível 8 (63 pontos), nível 9 (65 pontos), e nível 10 (> 65 pontos). (B) Procedimentos Inicialmente, os sujeitos responderam a um questionário sobre o seu perﬁl clínico-social (Figura 2) e foram orientados a ﬁcar descalços e com roupa de banho (sunga, calção ou bermuda), para a realização das medidas da massa corporal e estatura. Uma balança antropométrica, eletrônica (Soehnle – Alemanha), com precisão de 100 gramas, foi utilizada em ambas as medidas. Para medição da estatura foi adotada a posição ortostática, com a cabeça orientada no plano de Frankfurt, e o cursor (toesa), num ângulo de 90º em relação à escala métrica, tocando o ponto mais alto da cabeça, ao ﬁnal da inspiração [21]. Para análise da postura estática [20], os sujeitos se colocaram sobre um estrado de madeira (60x60x10cm), em posição ortostática, onde alinhados ao simetrógrafo, foram fotografados com uma câmera digital (Sony Mavica FD 200), colocada a uma distância de 3m da parede, nos planos frontal e sagital. A partir das imagens coletadas, foram feitas análises das alterações encontradas no alinhamento nas diversas estruturas corporais (pés, joelhos, pelve, coluna, ombros e cabeça), em 13 pontos distintos do corpo, conforme a Figura 1 (A e B). Figura 1 (A e B) – Identiﬁcação das alterações posturais no plano frontal (A) e sagital (B). (A) Fonte: Clarke [20]. No plano frontal (visão posterior) foram pontuadas as alterações da(o): 1 - inclinação lateral da cabeça; 2 - desnivelamento dos ombros; 3 - desvio lateral da coluna; 4 - desequilíbrio pélvico; 5 - posicionamento dos pés; e 6 - impressão plantar (Figura 1A). Enquanto que no plano sagital (visão lateral): 7 - projeção anterior/posterior da cabeça; 8 - projeção/afundamento do esterno; 9 - posicionamento das escápulas; 10 - aumento/retiﬁcação da curvatura dorsal; 11 - desvio do tronco; 12 - parede abdominal; e 13 - aumento/diminuição da curvatura lombar (Figura 1B). Para aquisição da impressão plantar, foi utilizado um pedígrafo (Salva-pé/Brasil). Após a impregnação da porção superior da base do aparelho, com tinta de carimbo (Figura 2A), foi colocada uma folha de papel ofício entre a base e a parte superior, e então os sujeitos foram orientados a pisar com o pé centralizado no aparelho (Figura 2B), para ﬁxação da impressão (Figura 2C). Figura 2 (A, B e C) – Método de aquisição da impressão plantar. (A) Fisioterapia_v7n6.indb 406 15/1/2007 18:34:46 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 (B) 407 Posteriormente, foram feitas as comparações das fotograﬁas (plano frontal e sagital) e da impressão plantar junto a Figura 1 (A e B), em cada uma das 13 regiões do corpo, para que fosse estabelecido o escore de cada sujeito (Tabela I). Resultados e discussão Conforme se pode observar na Figura 3, cinco sujeitos (55,5%) relataram sentir dores na região lombar, especialmente no movimento de ﬂexão anterior do tronco. Três deles (sujeitos 1, 4 e 8) identiﬁcaram a dor como do tipo “cansada”, um (sujeito 7) do tipo “em pontada”, e outro (sujeito 9) do tipo “em queimação”, apresentando um tempo médio de sintomatologia dolorosa de 7,8 ± 6,01 meses, onde, os mais queixosos, levando-se em consideração a intensidade e freqüência da dor, foram respectivamente, os sujeitos 1, 7 e 9. (C) Figura 3 – Perﬁl clínico/social dos borracheiros. Tempo de dor (meses) Cansada 03 ----------------Cansada 08 ----------------Pontada 18 Cansada 06 Queimação 04 7,8 6,01 Sujeitos Dor lombar PosiçãoTronco Tipo de dor Tratamento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Média D. Padrão Sim Não Não Sim Não Não Sim Sim Sim Não --------Não --------Não Não Não Fl. Ant. --------Fl. Ant. --------Fl. Ant. Fl. Ant. Fl. Ant. Quando perguntados se realizaram algum tratamento, ou se faltaram ao trabalho por causa das dores, todos responderam que não. Justiﬁcaram o primeiro questionamento dizendo que: não tinham tempo, não podiam pagar ou não sabiam onde buscar ajuda. Quanto a segunda questão, eles alegaram que, por não terem salários ﬁxos, nem outro ofício, tinham que trabalhar, mesmo sentindo dores. Afastamento do Trabalho Não Não Não Não Não Não Não Não Não Nível de Escolaridade Alfabetização Analfabeto Alfabetização Alfabetização Alfabetização Primário Alfabetização Primário Analfabeto Quanto ao nível de escolaridade, todos possuíam um baixo grau instrucional: dois deles (sujeitos 6 e 8) cursaram o primário incompleto, cinco (sujeitos 1, 3, 4, 5 e 7) a alfabetização, e os outros dois (sujeitos 2 e 9) nunca freqüentaram a escola. Isto, provavelmente, tem inﬂuência no fato deles não possuírem outra proﬁssão, de não terem procurado tratamento para as dores na coluna, como também poderá ser um empecilho no entendimento na prevenção das algias vertebrais. Tabela II – Pontuação total das alterações posturais (New York Posture Rating Test). Sujeitos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fisioterapia_v7n6.indb 407 Escore parcial no plano sagital 23 27 27 29 31 29 27 23 27 Escore parcial no plano coronal 28 22 24 30 28 24 24 28 30 Escore Total 51 49 51 59 59 53 51 51 57 15/1/2007 18:34:55 408 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 A Tabela II, baseada na metodologia apresentada por Clarke [20], apresenta o escore total dos 2 planos estudados (frontal e sagital), mostrando que 100% da amostra apresentaram alterações posturais estáticas. Os sujeitos 2, 1, 3, 7 e 8, foram classiﬁcados como portadores de alterações severas (nível 3), com um total de 49, 51, 51, 51 e 51 pontos, e os demais sujeitos (4, 5, 6 e 9), com escores de 53, 57, 59 e 59 pontos, classiﬁcados como portadores de alterações moderadas (níveis 4, 5 e 6, respectivamente). Rebelatto, Caldas e Vitta [3] avaliaram a inﬂuência do transporte do material escolar sobre a ocorrência de desvios posturais de 197 estudantes, na faixa etária de 10 a 12 anos. Além, de outras variáveis, eles também avaliaram as alterações posturais e adaptações compensatórias da coluna, encontrando um percentual de 90,6 e 78,1% relativos aos desvios na região lombar e nos ombros, respectivamente. Mesmo, utilizando metodologia semelhante ao nosso estudo (análise de fotograﬁas frente a um simetrógrafo), a comparação entre os estudos ﬁca prejudicada pelo fato deles não terem seus resultados estratiﬁcados em categorias (leve, moderada e severa) e em níveis (1 a 10), a exemplo do nosso estudo. Mota [2] estudou a postura de 102 estudantes na região da grande Porto – Portugal, com faixa etária entre 11 e 16 anos, buscando identiﬁcar insuﬁciências na atitude postural, na capacidade funcional de alguns músculos paravertebrais, além de classiﬁcar a forma do pé . Muito embora seus resultados (29,1% dos meninos e 37,5% das meninas) tenham sido diferentes (em categoria e em percentual) do nosso estudo, no diagnóstico dos desvios do eixo axial da coluna (escoliose ou atitude escoliótica), e do tipo de pé, o autor também usou da observação da simetria de pontos anatômicos, na posição ereta, e da impressão plantar. Por meio da avaliação da postura estática (posterior e perﬁl) e utilizando um simetrógrafo como ferramenta para coleta dos dados, Rosa Neto [4] realizou um estudo com 791 escolares, de ambos os sexos, com idades entre 7 e 12 anos, com objetivo do identiﬁcar possíveis desvios posturais. Mesmo, tendo utilizado metodologia semelhante, e analisado os resultados, por segmento corporal (ombro, coluna, pelve, joelhos e pés), tal qual nosso estudo, não se pode fazer uma comparação de forma direta, pelo fato dele não ter agrupado seus resultados em categorias derivadas de uma pontuação, previamente deﬁnida, em virtude do grau de alteração encontrado em cada segmento. Segundo Verderi [18], num estudo realizado em uma escola pública do Estado de São Paulo, com 100 crianças, de faixa etária entre 9 e 12 anos, 80% delas apresentaram alterações posturais (30% = escoliose; 19% = hiperlordose associada à escoliose; 22% = hipercifose associada à escoliose; 16% = hiperlordose; 10% = hipercifose; e 18% = assimetria de ombros, cintura pélvica, joelhos e pés). Na metodologia utilizada, o autor também fez uso da fotograﬁa e do simetrógrafo (critérios objetivos), além da observação dos desequilíbrios posturais (critérios subjetivos) para obtenção dos resultados. Fisioterapia_v7n6.indb 408 Buscando encontrar alterações posturais, nas mais variadas regiões do corpo (cervical, dorsal, lombar, cintura escapular, pelve, joelhos e pés), Pinto e Lopes [8] avaliaram 205 estudantes do ensino médio, com idade média de 17 anos, tendo encontrado 51,8% de pés cavos, 39,6% de joelhos valgos, 29,3% de joelhos varos e 53,6% joelhos recurvados, 60% de quadris antevertidos, e 58,6% de desvios na região dorso-lombar. A metodologia usada pelos autores foi bastante semelhante à do nosso estudo, porém, eles não ﬁzeram uso de fotograﬁas. A identiﬁcação das assimetrias foi feita, pela técnica da observação direta, com o sujeito alinhado a um ﬁo de prumo, de frente ao simetrógrafo. Rodriguez e Rojas [22], num estudo sobre a inﬂuência da dança no tratamento das deformidades da coluna, observaram que 80% dos sujeitos estudados apresentavam algum tipo de deformidade (escoliose, cifose, joelhos valgos ou varos, pés planos, etc.), assimetrias de várias estruturas, além de déﬁcit na mobilidade da coluna lombar e diminuição da resistência da musculatura extensora e abdominal. A avaliação postural foi feita em 3 planos (anterior, posterior e perﬁl), diferiu da metodologia empregada em nosso estudo, embora, em parte, tenha sido do tipo observacional, foi realizada estática (em pé, sentado e inclinado) e dinamicamente (caminhando). Um estudo realizado em Cuba, com estudantes entre 9 e 10 anos de idade, mostrou uma alta prevalência de deformidade na coluna vertebral (escoliose dorsal e lombar) detectada por meio das assimetrias entre os hemicorpos direito e esquerdo. Os sujeitos foram fotografados e a análise realizada por meio de um software denominado postural test, antes a depois de um programa de tratamento [23]. Também, fazendo uso do software Key CAD (Computer Aided Design) que realiza medidas de ângulos e retas, por meio de marcadores localizados nos pontos anatômicos, Costa, Tashiro e Dutra [24] otimizaram um protocolo de avaliação postural, realizando análises qualitativa e quantitativa das assimetrias segmentares, a partir de um banco de imagens. Como suporte para avaliação foi também utilizado um simetrógrafo com as quadrículas nas dimensões de 10x 5 cm e um sistema de ﬁo de prumo. Maia, Souza e Santos [25], e Medeiros Neto et al. [26], realizaram estudos para identiﬁcar as discrepâncias na postura estática, utilizando o New York Posture Rating Test, o software Image J, além de outras ferramentas (questionário, diagramas, etc.). O primeiro estudo, no qual foram observados os efeitos do carregamento de peso sobre a postura, em estudantes do 1º grau, encontrou 69,5% de alterações severas, 28,3% de moderadas e 2,2% de alterações leves. O 2º estudo, que avaliou os aspectos posturais de portadores de deﬁciências física (seqüela de poliomielite) de trabalhadores de uma fábrica do setor calçadista, mostrou que 100% dos sujeitos eram portadores de alterações severas. Apesar de terem utilizado, basicamente a mesma metodologia, diferindo apenas no uso de um software (Image J) para tabulação dos dados, seus resultados diferem dos nossos, 15/1/2007 18:35:00 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 em percentual das alterações severas e moderadas (55,5 e 45,5%) encontradas, provavelmente, em virtude do tipo e do tamanho da amostra. Pode-se observar que, todos estes estudos, anteriormente citados, ﬁzeram uso de ferramentas ou de metodologias muito parecidas, na avaliação da postura estática. Entretanto, a comparação com os nossos resultados ﬁca prejudicada em função das diferentes variáveis referidas (proﬁssão ou ocupação, gênero, idade, carga, número de sujeitos das amostras, etc.), além dos objetivos variados de cada estudo, que ﬁzeram com que os dados fossem tratados e explorados de maneiras distintas. Apesar da alta prevalência na literatura, de inúmeras pesquisas sobre alterações da postura em diversas proﬁssões ou ocupações (carteiros, dentistas, estudantes, estivadores, cortadores de cana de açúcar, etc.), não foi encontrado nenhum estudo especíﬁco sobre borracheiros, nas várias bases de dados (portal da CAPES, BIREME, LILACS, WEB of SCIENCE, etc.) pesquisadas, deixando uma lacuna na discussão, quando da comparação dos resultados com estudos de amostras semelhantes. Conclusões Neste estudo, os resultados apresentados, sugerem que: 1) a observação de pontos anatômicos é um método, desde há muito tempo, bastante empregado e de fácil aplicabilidade em todo e qualquer estudo ergonômico ou clínico, em que a avaliação qualitativa da postura estática seja o foco principal da investigação, podendo este, traçar o perﬁl das alterações posturais em diversos graus e níveis de acometimento; 2) que as posturas assumidas pelos borracheiros, associadas à sobrecarga despendida durante a execução de suas atividades laborais, podem causar deformidades posturais estáticas, seguidas ou não de um quadro álgico; 3) que mais estudos são necessários para aprofundar a investigação sobre o tema, especiﬁcamente nesta população, uma vez que o número de borracheiros é muito grande e disseminado por todo o país, contrastando com o inexistente número de estudo a respeito; e 4) os órgãos governamentais responsáveis pela saúde pública, elaborem e distribuam uma cartilha informativa e ilustrada sobre orientação postural durante as atividades da vida diária (AVDs) dos borracheiros, e também que sejam desenvolvidos programas, periódicos, de avaliação, prevenção e tratamento ﬁsioterapêutico para os desequilíbrios posturais destes proﬁssionais. 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In: 11º Congresso Brasileiro de Biomecânica; 2005; João Pessoa: SBB; 2005. 15/1/2007 18:35:01 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 411 Artigo original Efeitos analgésicos da Acupuntura associada à reeducação postural para pacientes portadores de Hérnia de Disco Lombar: uma proposta terapêutica complementar Acupuncture analgesia associated with postural reeducation in intervertebral disk displacement patient: a complementary therapeutic approach Thatiana Ferracioli Rebelo*, Clausius Rio Lima Costa*, Luciana Vasconcelos, D.Sc.** *Fisioterapeutas, Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Poços de Caldas, **Docente da área de Neurologia do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Poços de Caldas Resumo Abstract A hérnia de disco é uma patologia de incidência muito comum, atingindo indivíduos na faixa etária produtiva. O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados da acupuntura associada à reeducação postural (método Iso-stretching) no tratamento da hérnia de disco. Foram tratados 5 pacientes, sendo que todos realizaram posições de Iso-stretching (15 no total) em seguida a acupuntura num total de 15 sessões. Na avaliação inicial e ﬁnal foram colhidos dados sobre o nível de dor, amplitude de movimento, medida dedo-chão, atividades de vida diária e padrão energético. O nível de dor também foi medido durante as sessões. Os resultados demonstraram uma melhora visível em todos os parâmetros colhidos, concluindo que o tratamento associado de Iso-stretching e acupuntura potencializa os resultados da melhora da sintomatologia do paciente com hérnia de disco lombar, dentro da sessão e ao longo do tratamento. Intervertebral disk displacement is one of the pathologies with higher incidence level in productive ages. This work had the objective to analyze the association between acupuncture and postural reeducation (Iso-Stretching method) during intervertebral disk displacement treatment. We have used Iso-stretching postures (15 in total number) followed by acupuncture in all of the 5 patients during the whole treatment (15 sessions). During the initial and ﬁnal evaluation, pain measurement, movement reach, “ﬁnger-ﬂoor” test, daily activities ability and energetic pattern were evaluated. The pain was still evaluated inside the sessions. The results have shown a visible improvement for all of the measurements. We can conclude that the association of iso-stretching and acupuncture increase the therapeutic results with a better attenuation of the patient’s symptoms. Palavras-chaves: deslocamento do disco intervertebral, dor lombar, técnicas de fisioterapia, postura, analgesia por acupuntura. Key-words: intervertebral disk displacement, low back pain, physical thyerapy techniques, posture, acupuncture analgesia. Recebido em 23 de setembro de 2006; aceito em 20 de outubro de 2006. Endereço para correspondência: Luciana Vasconcelos, Av. Padre Francis Cletus Cox, 1661, Jardim Country Club, 37701-355 Poços de Caldas MG, Tel: (35) 3729-9200, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 411 15/1/2007 18:35:02 412 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução A hérnia de disco é uma patologia de incidência muito comum, atingindo indivíduos na faixa etária produtiva (35-40 anos) [1,2], sendo a primeira causa do pagamento de auxílio doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez [3]. A função da coluna lombar depende da integridade e da saúde dos discos intervertebrais, os quais têm a função de amortecedor dos corpos intervertebrais, suportando as forças de cisalhamento, ﬂexão, extensão e rotação [4]. A perda da integridade do disco, seja ela aguda ou crônica, é responsável pela maioria dos distúrbios mais comuns da coluna lombar [5,6]. As pressões biomecânicas a que o disco está submetido pela posição ortostática são causadores de degeneração. Quando um disco é comprimido, as ﬁbras anulares e as placas terminais vertebrais formam uma saliência para fora e o núcleo deforma radialmente para dissipar as forças. Há pequena perda da altura do disco e a pressão intradiscal aumenta proporcionalmente à quantidade de força progressiva. Esses mecanismos, a medida que se repetem, desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo, e sua desidratação [6,7]. Quando o disco se torna protuso, inicia-se uma série de manifestações clínicas tais como: lombalgias, lombociatalgias, síndrome da cauda eqüina, dores com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente, comprometimento de alguns reﬂexos profundos e diminuição da força do membro inferior e alterações de sensibilidade [4], além da adoção de posturas alteradas pela dor (antálgicas) [1,4,8]. O tratamento conservador, se iniciado precocemente e após um correto diagnóstico obtido a partir da avaliação física e dos exames de imagem, mostra-se eﬁciente em 80-90 % dos casos de lombalgia causada pela hérnia de disco lombar [8]. Caso o quadro clínico não responda ao tratamento conservador, ou ainda em casos especíﬁcos de recidiva e outras condições clínicas, a abordagem cirúrgica deve ser considerada [9]. O tratamento ﬁosioterapêutico provê uma gama de opções para um tratamento conservador bem sucedido. Medidas físicas como calor e massagem suave, podem ajudar no alívio do quadro álgico. Em fase pós-aguda intensiﬁcam-se as medidas ﬁsioterapêuticas com calor e exercício de alongamento e gradual esforço muscular com a técnica de Williams, Isostretching, Mackenzie, entre outras [4]. Dentre as técnicas de correção postural, o método Iso-stretching proposto por Redondo, vem apresentando boa aceitação no meio ﬁsioterapêutico [10]. Outra técnica que vem ganhando terreno, e com ótimos resultados, é a acupuntura. Sendo um dos pilares da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) [11,12], esta avalia as energias (Yin e Yang) existentes nos meridianos e as disfunções causadas pelo desequilíbrio entre elas [11,13,14]. Como as duas energias complementam-se entre si, ambas precisam estar em perfeita harmonia para o corpo estar em plena saúde. Quando Fisioterapia_v7n6.indb 412 há uma patologia, essas energias ﬁcam estagnadas em alguns pontos dos meridianos, não percorrendo todo o organismo como deveriam [11,12]. Pela teoria que envolve a acupuntura, na hérnia de disco lombar tem-se como origem endógena o “Xu” de rim, Qi e Xue que leva a um enfraquecimento da defesa superﬁcial e da nutrição de osso, cápsula articular e tendão, permitindo a invasão de causas exógenas como vento, frio e umidade, e levando a uma evolução crônica dos fatores patógenos exógenos na região. Isso implica em degeneração dos discos e articulações das vértebras [15,16]. O princípio de tratamento para a hérnia de disco lombar com a acupuntura baseia-se no relaxamento da musculatura lombar, ativação da circulação de sangue e eliminação da estagnação, além de alivio da dor e eliminação dos fatores patógenos buscando re-equilibrar a energia em desarmonia [17-19]. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar os resultados da acupuntura associada à reeducação postural através do método Iso-stretching no tratamento da hérnia de disco lombar, especiﬁcamente sobre o aspecto analgésico de tal associação. Material e método Sujeitos O estudo foi composto por cinco pacientes, de ambos os sexos e idades entre 21e 62, pré-selecionados na Clínica de Fisioterapia da PUC-MG, Campus Poços de Caldas. Critérios de seleção Os critérios de seleção considerados foram: indivíduos com diagnóstico de hérnia discal em nível lombar, não submetidos a procedimento cirúrgico, e que não estivessem realizando tratamento ﬁsioterapêutico no momento, embora continuassem mantendo o tratamento clínico/medicamentoso. Todos os indivíduos participantes manifestaram seu consentimento na participação do estudo, sendo que para tanto, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado segundo as orientações do Conselho de Ensino e Pesquisa/PUC-MG. Procedimentos Os pacientes foram atendidos na Clínica de Fisioterapia da PUC-MG, Campus Poços de Caldas, três vezes por semana, durante dois meses, totalizando quinze sessões de sessenta minutos. Primeiramente foi realizada uma avaliação ortopédica e postural seguindo ﬁcha padrão do Setor de Ortopedia e Traumatologia da Clínica de Fisioterapia da PUC-MG Campus de Poços de Caldas acrescida de mensurações especíﬁcas, na 15/1/2007 18:35:03 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 qual foram mensurados os seguintes parâmetros: amplitude de movimento (ﬂexão, extensão, inclinação lateral direita e esquerda do tronco), dor através da escala analógica visual, testes especíﬁcos: Lasegue, Milgran e Valsalva, e distância dedo-chão (na ﬂexão de tronco). Todos os parâmetros foram reutilizados na reavaliação realizada após o término das 15 sessões previstas. Para a dor, especiﬁcamente, houve mensuração também durante as sessões (zero = ausência de dor; dez = máxima dor), a ﬁm de comparar sua reação às diferentes técnicas utilizadas. Durante o tratamento, foi realizada a reeducação postural pelo método Iso-stretching. A aplicação da técnica consistiu em aproximadamente quatro a cinco posturas em cada sessão, sendo de pé, sentado, deitado e com ﬂexão de tronco. A postura foi mantida no tempo de uma expiração profunda e prolongada (6-10 seg), ao mesmo tempo em que se realizava o autocrescimento do tronco e uma contração isométrica dos músculos. Durante a execução da postura, o paciente era constantemente corrigido com comando verbal do terapeuta. O trabalho foi iniciado com posturas livres e de mais fácil execução. Com a evolução clínica dos pacientes, houve a progressão para posturas que exigissem maior resistência do paciente, como as que utilizavam bola (2kg) e bastão (1 metro). Ao todo foram utilizadas quinze posturas. Dentro da mesma sessão, ao término da reeducação postural e após a tomada de pulso, avaliação complementar do padrão energético pelo método tradicional da Acupuntura, foi realizada a aplicação da Acupuntura. Inicialmente foi realizada a assepsia do local de inserção das agulhas, através a utilização de algodão embebido em álcool 70%. Os pontos utilizados foram os de ação genérica sobre várias formas de lombalgia com irradiação para membros inferiores como: Hatuojeaji, VG2, VG4, VB30, B54, B60, R3, ID3 [12,17,20]. Além desses foram eleitos pontos para os canais de energias afetados de cada indivíduo em particular, detectados ao exame da tomada do pulso. A aplicação permaneceu por 20 min. 413 Figura 1 – Representação gráﬁca dos níveis de dor inicial (avaliação) e ﬁnal (reavaliação), mensurados através de escala numérica de intensidade, de pacientes tratados com reeducação postural seguida de acupuntura Figura 2 – Média dos níveis de dor mensurados em escala numérica de intensidade. Representação gráﬁca da média dos níveis de dor dos cinco sujeitos agrupados, ao longo das 15 sessões de tratamento, mensurados ao início, após a aplicação da reeducação postural (IsoStretching) e após a aplicação da acupuntura. Resultados Analgesia A medida dos níveis de dor para cada paciente revelou uma notável redução da dor entre a medida inicial (avaliação) e ﬁnal (reavaliação). Somente o paciente 03 apresentou aumento de seus níveis de dor, entre o início e o término da terapia, conforme demonstram os dados apresentados na Figura 1. Observando a analgesia obtida para a média do grupo, ao longo do período de tratamento, veriﬁca-se uma redução gradual dos níveis de dor, sendo os iniciais maiores em relação aos últimos medidos nas sessões ﬁnais (Figura 2) nos três momentos de mensuração dentro das sessões (inicial, pós-Iso-Stretching e pós-acupuntura). Fisioterapia_v7n6.indb 413 Analisando-se o comportamento da dor de cada indivíduo em separado, através da média dos níveis medidos em três momentos diferentes da sessão, ao longo de todo o tratamento, observamos que a dor ao início da sessão era maior em relação àquela mensurada após a aplicação do Iso-Stretching, sendo a medida após a realização da acupuntura ainda menor quando comparada a quaisquer uma das outras duas medidas anteriores, o que demonstra um efeito analgésico do próprio trabalho muscular, o qual é notoriamente acentuado pelo uso subseqüente da acupuntura (Figura 3). 15/1/2007 18:35:04 414 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Figura 3 – Média dos níveis de dor dentro da sessão. Representação gráﬁca das médias dos níveis de dor medidos, para cada paciente individualmente, através de escala numérica de intensidade, aplicada nas 15 sessões em três momentos distintos: Inicial (chegada ao setor – antes do início da sessão); Pós-Iso: após a aplicação da reeducação postural (Iso-Stretching); Pós-Acup: após a aplicação da acupuntura (ﬁm da sessão). Testes específicos Durante a avaliação, foram realizados testes especíﬁcos para detecção clínica de radiculopatia, como Lasegue, Milgran e Valsalva. Para todos os pacientes, o sinal positivo dos testes observados pela presença de dor a sua aplicação, foi ausente na reavaliação, com exceção do paciente 3. Amplitude de movimento Observa-se um considerável incremento nas amplitudes de movimentos (ADM) da coluna vertebral dos pacientes submetidos ao trabalho com Iso-stretching seguido da acupuntura. Para todos os movimentos mensurados, ﬂexão, extensão, inclinação lateral direita e esquerda de tronco, houve um ganho na ADM, com exceção da inclinação lateral direita do Paciente 01 que se manteve inalterada. Houve diminuição da medida dedo-chão (distância entre as pontas dos dedos ao solo após ﬂexão máxima do tronco), conforme mostra a ﬁgura 4, que compara tais medidas antes e após o tratamento. Figura 4 – Medida dedo-chão. Representação gráﬁca da medida em centímetros da distância entre a ponta dos dedos e o solo, após ﬂexão máxima de tronco. Atividades de vida diária Após o tratamento, 4 dos 5 pacientes relataram melhora nas suas atividades de vida diária (AVD´s) cada qual na sua proporção e intensidade. Padrão energético Na análise do padrão energético podemos encontrar os seguintes resultados: Paciente 1: o pulso e os sintomas mostram uma superﬁcialização da energia perversa, denotando melhora do estado energético do paciente. Mas o enfraquecimento da energia de água (5 elementos) inspira cuidados com perda de sono, preocupações excessivas ou excessos sexuais que poderão esgotá-lo provocando recidiva do quadro. Paciente 2: Apresentou uma melhora do padrão energético o elemento de água e madeira embora ainda continue apresentando vazio de Yang de baço-pâncreas e rins com padrão de energia enfraquecido. Assim os líquidos não são tão bem transportados; há uma manutenção do calor interno provocado pela obstrução da circulação de energia por humores e muco suscitando a persistência da sintomatologia. Paciente 3: Na última tomada do pulso radial percebe-se melhora dos canais de rim e coração; apesar da piora de intestino grosso e bexiga denota uma migração do fator agressor do interior para a superfície (superﬁcialização dos sintomas) o que signiﬁca que mesmo estando agravado alguns sintomas suas mudanças implicam na melhora do padrão energético, indicando uma condução correta na forma de terapia. Paciente 4: A artéria radial esquerda deste paciente encontrava-se muito difícil de se localizar, diﬁcultando a tomada de pulso e conseqüentemente, o diagnóstico energético. Mas pela análise da língua e das necessidades/aversões alimentares pôde ser conduzida a terapia. Ao ﬁnal do tratamento o pulso direito mostrava-se equilibrado, houve uma melhora da coloração e da mobilidade da língua além da abolição das queixas e iniciais. Paciente 5: O padrão de sua energia dos canais superﬁciais ainda é deﬁciente, permitindo a agressão de fatores externos. Mas em contrapartida o padrão dos meridianos mais profundos mostrou melhora impedindo o aprofundamento do fator patógeno. O próximo passo seria trabalhar o aspecto Yang de baço-pâncreas, evitando que a umidade se acumule no interior e facilitando a circulação dos líquidos orgânicos. A melhora da sintomatologia pode ser justiﬁcada pela expulsão do fator patógeno da profundidade para a superfície. Discussão Os resultados desse trabalho apontam para uma eﬁcaz associação terapêutica no tratamento da dor e limitações decorrentes da hérnia de disco lombar. A associação da cinesioterapia (Iso-stretching) seguida por acupuntura alcançou Fisioterapia_v7n6.indb 414 15/1/2007 18:35:09 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 notável redução da dor, aumento da ADM, melhora postural geral, facilitação na realização das AVD´s e melhora do padrão energético, levando a uma melhora na qualidade de vida dos pacientes. Observou-se uma efetiva ação da acupuntura como recurso analgésico para pacientes com hérnia de disco lombar, uma vez que, para a média do pacientes, houve uma redução dos níveis de dor mensurados através de escala analógica visual de dor, dentro das sessões. A mesma diminuição da dor foi observada ao compararem-se os níveis de dor da avaliação (pré-tratamento) com a reavaliação (pós-tratamento), sendo que quatro dos cinco pacientes demonstraram considerável atenuação da dor. Somente para um paciente, esse comportamento da dor não foi observado. A utilização da acupuntura buscando efeito analgésico vem sendo amplamente questionada pela comunidade médica e cientíﬁca. Mediante diversos trabalhos realizados, evidencia-se que esta apresenta bons resultados para os pacientes portadores de dores lombares [21], corroborando os dados obtidos nesse trabalho. Eshkervari [22] e Henderson [23] citam vários estudos onde se observou que alta porcentagem de pacientes que apresentavam dor lombar com ou sem irradiação obtiveram resultado positivo com o tratamento com acupuntura, podendo ser a dor aguda ou crônica. Alguns autores consideram que tal ação analgésica da acupuntura pode ser explicada com base em três mecanismos: (1) bloqueio aferente segmentar; (2) bloqueio descendente supra-espinhal, mediante as vias piramidais, e (3) ativação de processos analgésicos endógenos (liberação de encefalinas e endorﬁnas) [20,24]. Mas, existem aqueles que demonstram que, embora os efeitos analgésicos da acupuntura sejam inquestionáveis, eles não podem ser generalizados, uma vez que não se aplicam a todos os pacientes, como seria o caso do paciente 03 deste trabalho. Alguns autores demonstram que somente parte da amostra de pacientes tratados se beneﬁciam efetivamente com alívio de dor após tratamento pela acupuntura [25,26]. Embora a acupuntura possa se mostrar efetiva, o alívio da dor pode ser obtido através de outras diversas abordagens. Dentro dos recursos ﬁsioterapêuticos, a cinesioterapia já vem se mostrando eﬁciente para tal função. Vários estudos utilizaram atividades físicas e/ou técnicas de reeducação postural em pacientes com lombalgia aguda obtendo uma signiﬁcativa atenuação da dor ao longo das sessões [27-30]. Segundo Arakoski, citado por Silva et al. [28] os exercícios simples são efetivos para ativar os músculos paravertebrais lombares, como comprovado na eletromiograﬁa, sendo que os exercícios de fortalecimento da musculatura extensora utilizando os membros inferiores e mantendo-se a coluna vertebral isométrica, demonstraram atividade assimétrica dos músculos do tronco, reduzindo as cargas nos ligamentos de L4-L5, reduzindo assim as dores. Dentro das várias técnicas de reeducação postural, o Isostretching, proposto por Redondo, vem apresentado bons resultados em trabalhos para reeducação postural, incluindo Fisioterapia_v7n6.indb 415 415 aqueles com pacientes de hérnia de disco lombar. Em trabalho realizado por Besse e colaboradores [31] pôde-se observar redução do nível da dor em paciente com hérnia de disco lombar após ter sido tratado com este método de reeducação postural (15 sessões). Esses dados mostram-se consistentes com as observações do presente trabalho, pois também aqui se observou uma redução dos níveis de dor dos pacientes, ao longo da sessão, quando se compara a medida inicial (na chegada ao setor, antes do início da sessão) e a intermediária (realizada após o término das posturas do Iso-stretching). Também ao longo do período de tratamento, os níveis de dor nesse momento especíﬁco da sessão foram gradualmente reduzidos, em comparação ao inicial (avaliação), se mostrando claramente inferior na reavaliação (após o término das quinze sessões de tratamento). A associação da acupuntura com outros recursos também é alvo de grande atenção, uma vez que as proﬁssões ligadas à saúde devem oferecer um grau de interação visando a melhor recuperação de seu paciente. Estudos demonstram que a associação da cinesioterapia com a acupuntura pode trazer grandes benefícios para a redução da dor de pacientes com hérnias de disco lombar [20,32,33]. Através dos dados do trabalho aqui apresentado, e do forte suporte encontrado na literatura, pode-se aﬁrmar que a acupuntura associada a cinesioterapia, especiﬁcamente a reeducação postural através do método Iso-stretching, é eﬁcaz no alívio da dor em pacientes com lombalgia, uma vez que houve clara diminuição na dor comparando os níveis inicias e ﬁnais, sendo efetivo para 4 dos 5 pacientes estudados. Foi notadamente veriﬁcado e discutido, que os recursos, quando aplicados separadamente, também podem trazer alívio da dor em pacientes com hérnias de disco lombar, porém a associação deles parece incrementar os efeitos de ambos, proporcionando uma soma de ação, e, portanto, uma analgesia mais eﬁciente. Somente para um único paciente (03), veriﬁcou-se um aumento da dor, o que não se mostra totalmente fora das expectativas clínicas, uma vez que, conforme especiﬁcado anteriormente, diversos trabalhos apontam para um efeito diferenciado da acupuntura entre diferentes indivíduos. Não se pode deixar de citar, porém, que o paciente em questão manteve esforço excessivo no seu trabalho (marceneiro) durante todo o tratamento e que se mostrou ausente, em 3 das 15 sessões de tratamento. Outro fator possivelmente ligado ao alívio das dores dos pacientes estudados foi a alteração do padrão energético ﬁnal, no qual observou-se uma tendência de equilíbrio das energias dos canais ou em alguns casos uma migração do fator agressor para a superfície, o que denota um caminho de melhora da doença, mesmo quando os sinais e sintomas ainda não cederam. Alguns autores aﬁrmam que a teoria do Jin Lo, que na MTC busca explicar a propagação das energias perversas (patogênicas) no organismo, além de ajudar no diagnóstico e orientar a terapêutica, permite junto ao estudo dos meri- 15/1/2007 18:35:13 416 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 dianos, determinar o nível de agressão do agente patógeno. Pelo ciclo natural da energia, determinar o caminho de aprofundamento pode permitir uma previsão quanto à piora ou remissão da agressão [13,16,11]. O aparecimento e o desenvolvimento das doenças estão sob a inﬂuência das energias de defesa e patogênica. A MTC dá grande importância ao Q i correto ( Zheng Q i ) que é determinante de saúde [11], o que se conﬁrma pelo dito encontrado no Su Wen [13]: “quando o correto está no interior o perverso não pode atingi-lo.” Em relação à melhora da ADM, estudo realizado por Calonego e Rebelatto [29], realizando com um grupo a ﬁsioterapia convencional e com o outro grupo uma técnica de reeducação postural (método de Mailand), observou ganho signiﬁcativo de ADM ao ﬁnal do tratamento de ambos os grupos. Ainda Besse e colaboradores [31] mostraram um aumento da ADM para pacientes com hérnia de disco lombar tratados pelo Iso-stretching, sendo que os ganhos foram veriﬁcados mais expressivos na ﬂexão e abdução de quadril. Esses dados corroboram os achados deste trabalho no qual obteve-se melhora signiﬁcativa em toda a ADM da coluna, principalmente para a ﬂexão do tronco, constatada também pela medida dedochão. Porém apenas para o paciente 03 houve diminuição na ADM e aumento da medida dedo-chão. Esta situação pode ser explicada pelo quadro álgico que o paciente se encontrava na reavaliação, conforme discutido anteriormente. Esta situação é conﬁrmada por Calonego e Rebelatto [29] em relato de um paciente com lombalgia aguda tratada com terapia manual, e que após a redução da dor, apresentou liberação de todos os movimentos, mostrando assim a correlação entre dor e limitação de movimentos. Foi observado que no trabalho de Besse e colaboradores [31] houve uma melhora signiﬁcativa nas AVD´s e na mobilidade geral do paciente, deste modo ocorrendo progressão funcional deste paciente, assim como também foi observado neste estudo onde 4 dos 5 pacientes tiveram uma melhora nas suas AVD´s. Embora não tenhamos obtido uma alteração constante para todo o grupo tratado, cada indivíduo, em sua particularidade, apresentou melhora em sua condição postural. Conclusão Assim, pode-se concluir que a Acupuntura e o Iso-stretching são efetivos no alivio das dores causadas pela hérnia discal lombar. Com os dados colhidos neste trabalho, certiﬁca-se que um tratamento que engloba ambas as técnicas pode produzir um efeito potencializado sobre a melhora da sintomatologia da hérnia de disco lombar, principalmente no que diz respeito à dor. Agradecimentos Agradecemos a Profa. Marilene Mendes dos Santos pela colaboração no procedimento de reeducação postural pelo Fisioterapia_v7n6.indb 416 método Iso-stretching e a equipe da Clínica de Fisioterapia da PUC-MG Poços de Caldas pelo suporte técnico. Referências 1. Oliver J. Cuidados com as costas: um guia para terapeutas. São Paulo: Manole; 1999. 2. Guvenol K, Tuzun C, Peter O, Gaoktay Y. A comparison of inverted spinal traction and conventional traction in the treatment of lumbar disc herniations. Physiother Theory Pract 2000;16:151-160. 3. Cordeiro V. Eﬁcácia da hidroterapia no tratamento conservador da hérnia de disco lombar. Revista Fisio & Terap 2003;34:19-21. 4. Hennemann AS, Shumacher W. 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J Altern Complement Med 2003;9: 479-490. 15/1/2007 18:35:15 418 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Artigo original Condição ergonômica dos postos de trabalho e dor percebida de trabalhadores em escritórios da Universidade Federal de Juiz de Fora Ergonomic condition of the workstation and perceived pain by Universidade Federal de Juiz de Fora office’s workers Maycon de Moura Reboredo*, Maria Lúcia de Castro Polisseni, M.Sc.** *Iniciação Cientíﬁca do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, ** Professora do Departamento de Fundamentos da Educação Física - Faculdade de Educação Física e Desportos da Universidade Federal de Juiz de Fora Resumo Abstract O objetivo deste estudo foi avaliar as condições ergonômicas de postos de trabalho, em escritório da UFJF, que fazem uso de computador e veriﬁcar sua relação com a incidência de dor relacionada ao trabalho. Foram avaliados 48 sujeitos, em 3 setores da administração, através de um check-list, com 60 questões, para avaliação simpliﬁcada de postos de trabalho com computador que veriﬁcam mobiliário, materiais e ambiente. Através de questionário foi identiﬁcada a presença de dor relacionada ao trabalho. Os resultados demonstram que um percentual signiﬁcativo dos postos avaliados (89,6%) apresentaram boas condições ergonômicas e um grande número dos sujeitos (68,8%) relataram dor relacionada ao trabalho. Com os resultados obtidos, podemos veriﬁcar que as boas condições ergonômicas por si só não garantem uma boa saúde funcional. The aim of this study was to evaluate the workstation ergonomic conditions, at UFJF oﬃce, which use computer and analyze its relationship with the incidence of pain related to the work. Forty eight subjects were evaluated, in 3 administration’s sectors, through a checklist, with 60 questions, for simpliﬁed evaluation of the workstation with computer that check furniture, materials and environment. The pain related to the work was identiﬁed through a questionnaire. The results showed that a signiﬁcant percentage of the workstation (89.6%) presented good ergonomic conditions and a great number of the subjects (68.8%) reported pain related to the work. With the obtained results, we can verify that the good ergonomic conditions by itself do not guarantee a good functional health. Palavras-chave: ergonomia, postos informatizados, mobiliário e materiais, dor relacionada ao trabalho. Key-words: ergonomics, workstation with computer use, furniture and materials, pain related to work. Recebido 4 de julho de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Maycon de Moura Reboredo, Rua Espírito Santo, 785 apto. 901, Centro, 36010-040 Juiz de Fora MG, Tel:(32) 3218-0734, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 418 15/1/2007 18:35:16 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução As condições ergonômicas dos postos de trabalho são tidas como fundamentais para a saúde do trabalhador. Nas atividades laborais em escritório que, hoje em dia, quase sempre envolvem o uso de computadores tem-se uma grande conﬁança de que essas condições inibem o aparecimento de quadros álgicos. Este tipo de trabalho, especialmente com uso de computadores, exige do usuário movimentos manuais diversiﬁcados, muitas vezes repetitivos, de pouca amplitude, rápidos, contínuos e/ou vigorosos, levando assim, a exposição do sistema ósteomioarticular a desconfortos físicos e a riscos de lesões. Por outro lado, o trabalho sedentário e especializado requer concentração em sua execução. Isto faz com que o corpo adote posturas paradoxais, como no caso dos terminais de computadores, onde alguns segmentos corporais permanecem estáticos por períodos de tempo prolongados, como a coluna vertebral, enquanto outros, como os membros superiores, precisam realizar movimentos altamente repetitivos, o que predispõe ao aparecimento de lesões [1]. A musculatura estática que é responsável pela manutenção de uma postura ou segmento corporal contra a gravidade, quando produz força durante longos períodos, leva a compressão dos vasos sanguíneos e, conseqüentemente, reduz a oferta de oxigênio e ocasiona o acúmulo de resíduos metabólicos, gerando dor e fadiga muscular [2,3]. Alguns autores descrevem que os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) têm sido associados às posturas estáticas adotadas no trabalho [4,5]. Embora o trabalho sentado seja, em princípio, mais confortável, pode-se tornar prejudicial à saúde do trabalhador se é realizado sem cuidados com a postura. O conforto do trabalho sentado se dá também em função do tempo de manutenção da postura, da altura do plano de trabalho e da cadeira, das características da cadeira, da adaptação às exigências visuais, dos espaços para pernas e pés. E no caso do trabalho em postos que envolvam uso de computador, adicionamos fatores como posicionamento do monitor, tipo e posicionamento do teclado, mouse, alternância de tarefas e etc. Todos estes fatores constituem aspectos inﬂuenciadores das relações biomecânicas que fazem com que o trabalhador utilize inadequadamente seu corpo no desempenho das funções. Segundo a norma regulamentadora NR-17 [6], um mobiliário adequado de um posto de trabalho é aquele que permita ao trabalhador adaptá-lo as suas características antropométricas, além de adequar-se às exigências da atividade laboral. Impulsionadas pelo interesse crescente na qualidade de vida dos trabalhadores, a prática de promoção de saúde e a prevenção de doenças vêm crescendo continuamente nos últimos anos pela importância da minimização do sofrimento, da morbidade e mortalidade provocadas por doença e acidentes, e, também, pela necessidade prévia de controle e redução dos gastos com assistência médica [7]. Fisioterapia_v7n6.indb 419 419 Com isso, as grandes empresas, na maioria das vezes, quando se preocupam com a prevenção de aparecimento de quadro álgicos e/ou de DORT, adotam medidas como mudanças nos equipamentos e mobiliários. Mas ao se adaptar apenas os materiais, isto é, o mobiliário e os equipamentos, pode-se estar mascarando a realidade, no sentido de se dar uma pretensa solução aos problemas sem, no entanto, se discutir as interfaces sujeito/posto de trabalho, além de outros fatores tais como os aspectos biológicos, psicológicos e até mesmo sociológicos [8,9]. Além disso, embora as correções do mobiliário e equipamentos tenham alguma inﬂuência na prevenção de DORT, o incentivo a produção via prêmios, vantagens ﬁnanceiras, entre outras, é um fator que pode contribuir para o aparecimento destes distúrbios. Este estudo teve como objetivo avaliar as condições ergonômicas de postos de trabalho, em escritórios da UFJF, que fazem uso de computadores, bem como veriﬁcar sua relação com a incidência de dor relacionada ao trabalho. Material e métodos A amostra foi constituída de 48 sujeitos, de ambos os sexos, que desempenham suas atividades em escritório e fazem uso do computador em três setores da UFJF. Foram avaliados 11 indivíduos na Coordenadoria de Suprimentos (COSUP), 13 na Coordenadoria de Finanças e Contabilidade (COFIC) e 24 na Pró-Reitoria de Recursos Humanos (PRORH). Os dados foram obtidos através de dois protocolos, ambos validados e amplamente utilizados. O primeiro é um check-list para avaliação simpliﬁcada de postos de trabalho com computador, proposto por Couto [10] e que foi adaptado seguindo os objetivos desta pesquisa. Este check-list foi composto de 60 questões que avaliam a cadeira, a mesa de trabalho e seus acessórios, o teclado e seu suporte, a tela do computador e as condições do ambiente. O resultado do check-list é obtido através do somatório de pontos destas questões, considerando que cada resposta pode valer um ponto, quando demonstra um valor ergonômico positivo ou zero ponto em um valor negativo. Conforme o percentual de pontos atingidos, as condições ergonômicas dos postos de trabalho foram classiﬁcadas em: excelente, boa, razoável, ruim ou péssima. O segundo protocolo utilizado trata-se de um questionário sobre dor relacionada ao trabalho, com registros de sua intensidade e locais de incidência. A intensidade foi estimada através do uso da Escala Analógica de Dor proposta por Borg [11] e classiﬁcada em leve, levemente moderada, moderada e forte. O mesmo indivíduo poderia oferecer uma resposta aﬁrmativa para dor em uma ou mais regiões do corpo. Os fatores associados à dor foram investigados por intermédio da relação que o indivíduo fez desta com seu trabalho, independente da época de aparecimento. Como os procedimentos propostos para a coleta de dados constituem métodos de observação e, portanto, exigem 15/1/2007 18:35:16 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 420 a acuidade necessária para a sua realização, o avaliador foi previamente treinado para aumentar a conﬁabilidade dos resultados obtidos. Os dados, dos dois protocolos, foram analisados através do programa SPSS-10 for Windows com o levantamento suas freqüências e cruzamento de questões do check-list com os relatos de dor. Posteriormente, foi realizada uma análise descritiva dos dados. Resultados De acordo com a análise dos postos, foi observado que 89,6% dos postos apresentam uma boa condição ergonômica e 10,4% uma condição ergonômica razoável. Não foi encontrado nenhum posto que apresentasse condição ergonômica excelente, ruim ou péssima. Os itens do check-list, que apresentaram uma elevada incidência de casos com condição ergonômica desfavorável, estão descritos na tabela I. Os outros itens do check-list apresentaram uma baixa incidência de casos com condição ergonômica desfavorável, considerando uma incidência abaixo de 50%. Tabela I – Itens do check-list, porcentagem de casos com resposta positiva (condição ergonômica favorável) e negativa (condição ergonômica desfavorável). Itens do check-list Regulagem da altura do apoio dorsal da cadeira Ajuste da altura da Tela de vídeo computador (TVC) na mesa Ajuste fácil do posicionamento do TVC mais para frente ou mais para trás na mesa Ajuste fácil do posicionamento do TVC lateralmente na mesa Acessórios (telefone, calculadora, etc.) dentro da área de alcance do indivíduo Regulagem de altura do suporte para o teclado Suporte do teclado com dimensões apropriadas, inclusive com espaço para o mouse Presença de suporte para o carpo ou borda da mesa arredondada Presença de suporte especial para documentos fontes Visão do indivíduo livre de reflexos no TVC Sim 22,9% Não 77,1% 0% 100% 4,2% 95,8% 6,2% 93,8% 37,5% 62,5% 38,6% 61,4% 27,3% 72,7% 39,6% 60,4% 0% 100% 29,2% 70,8% Com relação à incidência de dores, 68,8% dos indivíduos relataram dores relacionadas com o trabalho. Destes indivíduos, 9,1% relataram que a dor é de intensidade leve, 57,6% levemente moderada, 27,3% moderada e 6,1% forte. Quanto Fisioterapia_v7n6.indb 420 à localização destas dores, 45,5% apresentaram dor em apenas uma região do corpo, 42,5% em duas regiões e 12,1% em três regiões. As regiões do corpo acometidas pelos quadros álgicos com suas respectivas incidências estão descritos na tabela II. Tabela II – Regiões do corpo acometidas pelos quadros álgicos e suas incidências. Região corporal Coluna cervical Ombros Membro superior direito Membro superior esquerdo Membro superior direito e esquerdo Coluna torácica Coluna lombar Membro inferior direito Membro inferior esquerdo Membro inferior direito e esquerdo Incidência 48,5% 33,3% 18,2% 6,1% 3% 12,1% 33,3% 0% 3% 6,1% Discussão Pode-se observar que, embora um percentual signiﬁcativo dos postos avaliados (89,6%) tenha apresentado boas condições ergonômicas, um grande número dos indivíduos (68,8%) relatou ter dor relacionada ao trabalho. Isso sugere que, apesar das condições serem adequadas, outros fatores que não foram investigados neste estudo estão contribuindo para o aparecimento de quadros álgicos. Dentre eles, podemos destacar as modiﬁcações nos postos de trabalho feitas pelos próprios usuários e à adoção de movimentos e posturas incorretas. Segundo a NR-17 [6], as condições ergonômicas dos postos de trabalho, como o mobiliário e equipamentos adequados não previnem problemas do sistema músculo-esquelético, porém, a sua inexistência pode levar à adoção de posturas e métodos de trabalho que poderão provocá-los ou agravá-los. Os achados com relação à localização das dores foram semelhantes à de outros estudos. Na pesquisa realizada por Schantz [12] com usuários de computador, as regiões mais acometidas com quadros álgicos são a cervical, lombar e nos ombros. Este autor ainda relata que entre trabalhadores de escritório, os usuários de computador parecem ter mais queixas físicas, relacionadas a suas ocupações. Em um auto estudo, realizado na empresa Eletropaulo-SP, com usuários de micro computador, foi constatado uma alta incidência de dor nas regiões lombar, cervical e nos ombros [13]. Veriﬁcando as queixas de dor e as condições dos postos que pudessem estar especiﬁcamente relacionadas às mesmas, encontramos as relações que serão discutidas a seguir. Quanto as dezesseis queixas de dor na região cervical apontadas em nosso estudo, observamos que ao avaliar os postos destes indivíduos, suas mesas não permitem ajuste da altura da Tela de vídeo computador (TVC) e não existe nenhum suporte especial para documentos fontes. Por não permitir ajuste da TVC, o trabalhador pode adotar uma postura em 15/1/2007 18:35:17 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 que não exista um alinhamento de seu campo visual com a tela e isso poderia inﬂuenciar no aparecimento da queixa álgica na região cervical, uma vez que pode ser adotada uma ﬂexão ou protusão excessiva do pescoço na tentativa de compensar esta falta de ajuste. A inexistência de suporte para documentos pode fazer com que o indivíduo realize um movimento cervical contínuo de ﬂexão com rotação para visualização destes documentos. Com relação à incidência de dor nos ombros houve onze queixas de dor. Em sete destes casos, a altura do suporte do teclado não é regulável. Em seis, os acessórios não estão dentro da área de alcance e as dimensões do suporte do teclado não possuem as dimensões corretas. Isso pode indicar que a dor nos ombros poderá estar mais associada a três fatores: à inexistência de dimensões apropriadas do suporte do teclado, pois nestes casos não há espaço para o mouse e o indivíduo é obrigado a posicionar o ombro em abdução durante a execução de suas tarefas no computador; à colocação dos acessórios fora da área de alcance, o que leva o indivíduo a realizar movimentos de ﬂexão e/ou abdução dos ombros de grande amplitude continuamente; à inexistência de regulagem de altura do suporte que pode levar a um posicionamento elevado dos ombros. Quanto à queixa de dor lombar, presente em onze sujeitos, dois fatores podem estar relacionados: regulagem da altura do apoio dorsal e a forma de apoio acompanhando as curvaturas normais da coluna que não estão presentes em sete e seis casos, respectivamente. Os problemas lombares advindos da postura sentada podem ser justiﬁcados pelo fato de a compressão dos discos intervertebrais ser 40% maior na posição sentada que na posição em pé, porém, tais problemas não são apenas decorrentes das cargas que atuam sobre a coluna vertebral, mas principalmente da manutenção da postura estática [10,14]. No entanto, segundo a NR-17 [6], a postura de trabalho sentado, se bem concebida pode apresentar até pressões intradiscais inferiores à posição em pé imóvel, desde que o esforço postural estático e as solicitações articulares sejam reduzidos ao mínimo. Foi observado ainda, que o ajuste de posicionamento da TVC mais para frente ou mais para trás e sua movimentação lateral não é permitido facilmente em 95,8% e 93,8% dos casos, respectivamente. Mas estes dados parecem não serem inﬂuenciadores de queixas álgicas, uma vez que estes ajustes de posicionamento e movimentação são realizados apenas ocasionalmente, adequando a posição para o usuário do posto. Talvez pelo fato dos postos apresentarem boas condições ergonômicas, o registro da intensidade das dores tenha sido de levemente moderada a moderada, perfazendo um total de 84,9% das mesmas. De acordo com a NR-17 [6] para se adaptar um ambiente é necessária a opinião do usuário e não apenas ajustar o mobiliário. No nosso estudo, foi observado que cada um dos setores avaliados apresenta um determinado padrão de mobiliário. No caso das cadeiras, por exemplo, pôde-se veriﬁcar Fisioterapia_v7n6.indb 421 421 que, embora ao avaliar a cadeira em si a mesma apresentasse uma boa condição, muitas vezes não se adequava ao usuário, devido a não relação entre o tamanho do assento e altura do indivíduo. Isso fez com que sete indivíduos optassem pelo abandono das cadeiras dos postos e sua substituição pelo uso de cadeira comum, de madeira. Neste caso, embora se tenha trocado uma cadeira considerada ergonomicamente melhor por outra pior, parece que a adequação às medidas antropométricas do indivíduo tenha sido um fator positivo, pois houve uma baixa incidência de dor nas regiões torácica e lombar, uma para cada região respectivamente. Este foi um dos únicos casos de adequação positiva dos postos. Foi questionado para cada indivíduo se existia uma pausa bem estabelecida de dez minutos a cada cinqüenta minutos trabalhados, caso o trabalho envolvesse uso somente do computador. Doze indivíduos não relataram esta pausa, e dez destes queixaram-se de dores em uma ou mais regiões do corpo. Sabe-se que a exposição prolongada à uma atividade constante constitui um fator desencadeante de dor. Segundo Martins e Duarte [15], o trabalhador que utiliza o computador para efetuar a maioria de suas funções diárias, o que caracteriza suas tarefas com exigência de esforço repetitivo, é respaldado pela legislação, pois tem direito a uma pausa de dez minutos para cada cinqüenta minutos trabalhados, não deduzidos na jornada normal de trabalho. Todavia, o que realmente acontece é que estes trabalhadores desconhecem ou ﬁngem ignorar os benefícios deste direito, que é assegurado por lei, pois muitos preferem digitar ininterruptamente, com intuito de sair mais cedo do trabalho. Os dados encontrados neste estudo revelaram, por ﬁm, que uma condição ergonômica adequada dos postos de trabalho isoladamente não previne a ocorrência de quadros álgicos nos trabalhadores. A NR-17 [6] retrata que um posto de trabalho, mesmo quando bem projetado do ponto de vista ergonômico, pode se revelar desconfortável se os fatores organizacionais, ambientais e sociais não forem levados em consideração. Filho e Pereira [9] sugerem que uma avaliação ergonômica exige uma investigação das dimensões biomecânicas, cognitivas, sensoriais, afetivas, organizacionais do trabalho, além de uma avaliação biológica, psicológica e sociológica dos trabalhadores. Estes autores ainda recomendam que no diagnóstico, prevenção e tratamento das DORT é necessária uma equipe interdisciplinar. Um outro aspecto importante foi revelado no estudo realizado por Vilela e Assunção [16] que após a avaliação dos trabalhadores de um setor de tele-atendimento, concluíram que o adoecimento está intimamente ligado a fatores emocionais e psíquicos. Conclusão No mundo atual, no qual se deposita grande conﬁança nos recursos materiais e tecnológicos, no que diz respeito à saúde de trabalhadores, deve-se ter cuidado e atenção constante com o usuário. Com os resultados obtidos, pudemos veriﬁcar que 15/1/2007 18:35:18 422 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 as boas condições ergonômicas por si só não garantem uma boa saúde funcional. O fato de haver um grande número de relatos de dor pode estar relacionado à não utilização dos postos de forma adequada, ou mesmo à adoção de movimentos e posturas incorretas. Sendo assim, recomenda-se que um estudo dos postos de trabalho seja acompanhado da avaliação postural dinâmica e da análise de outros fatores que possam contribuir para o aparecimento desta queixa no trabalhador, como sua saúde física e mental. Agradecimentos Este trabalho contou com o apoio ﬁnanceiro do Programa de Bolsa de Iniciação Cientíﬁca da Universidade Federal de Juiz de Fora - BIC/UFJF. Referências 1. Coury HJC. Perspectivas e requisitos para a atuação preventiva da ﬁsioterapia nas lesões músculos esqueléticas. Fisioter Mov 1993;5:63. 2. Santos Filho SB, Barreto SM. 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Cad Saúde Pública 2004;20(4):1069-78. 15/1/2007 18:35:19 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 423 Artigo original Estudo do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfunção temporomandibular Study on psychosocial impact caused by pain in patients with temporomandibular disorder Marcus Vinícius de Mello Pinto, D.Sc.*, André Luis dos Santos Silva, D.Sc.*, Luis Guilherme Barbosa, D.Sc.*, Amedis Germano dos Santos, D.Sc*, Joaquim Felício Junior, D.Sc*, José Maria, D.Sc.* , Fábio Gomes Oliveira**, Mario Antônio Baraúna, D.Sc.***, Angelo Piva Biagini, D.Sc***, Antônio Fonseca da Silva, M.Sc.****, Eugênio Maria Gomes, M.Sc.****, Daniela Fonseca Genelhu Soares***** *Professores e Pesquisadores do Mestrado em Ciências da Reabilitação do Centro Universitário de Caratinga, **Especialista em Dor orofacial pelo Centro Universitário de Caratinga, ***Professores e Pesquisadores da UNITRI – MG, ****Professores e Pesquisadores do Centro Universitário de Caratinga , *****Professora e Pesquisadora do Curso de Medicina do Centro Universitário de Caratinga Resumo Abstract Este estudo veriﬁcou o impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfunção temporomandibular (DTM). Foi realizado um estudo transversal com amostra de 11 pacientes, todos do sexo feminino, que buscaram atendimento ﬁsioterapêutico especializado, submetidos a uma versão brasileira do Questionário McGill de Dor (Br-MPQ), que inclui questões especíﬁcas sobre a qualidade de vida, como: 1) prejuízo social; 2) atividades da vida diária; 3) percepção do outro; 4) tolerância à dor; 5) sensação de estar doente; 6) sensação de utilidade; 7) satisfação com a vida. Os resultados mostram que a dor da DTM crônica causou algum grau de prejuízo no relacionamento familiar (90,91%), no trabalho (90,91%), no lazer (72,72%), nas atividades domiciliares (81,82%), no sono (72,72%) e no apetite/alimentação (100%). A dor crônica em portadores de DTM apresenta um impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes. O questionário aplicado, embora não sendo especíﬁco, avaliou adequadamente isso. This study veriﬁed the psychosocial impact caused by pain in patients with temporomandibular disorder (TMD). A transversal study was carried out with 11 female patients, who looked for specialized physiotherapy care, and were submitted to a Brazilian version of McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ), which includes speciﬁc questions about quality of life, as follows: 1) social loss; 2) daily life activities; 3) third party’s perception; 4) pain tolerance; 5) sensation of being sick; 6) sensation of usefulness; 7) life satisfaction. The results showed that pain related to chronic TMD signiﬁcantly aﬀected family relationship (90,91%), work activities (90,91%), leisure activities (72,72%), home activities (81,82%), sleeping (72,72%) and appetite/feeding (100%). The chronic pain from TMD has a negative impact on the patients’ quality of life. The applied questionnaire, although not speciﬁc, allowed for an adequate evaluation of the impact. Palavras-chave: dor crônica, disfunção temporomandibular, qualidade de vida. Key-words: chronic pain, temporomandibular disorder, quality of life. Recebido em 9 de dezembro de 2006; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Marcus Vinícius de Mello Pinto, Rua José Belegard, 35 apt 101, Centro , 35300055 Caratinga, MG Fisioterapia_v7n6.indb 423 15/1/2007 18:35:20 424 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução As Disfunções Temporomandibulares (DTM), também chamadas de distúrbios craniomandibulares, constituem um conjunto de doenças que afetam não somente a articulação temporomandibular (ATM), mas também áreas extrínsecas às articulações [1]. As DTM foram identiﬁcadas como a principal causa de dor não-dental na região orofacial [2,3]. O sintoma doloroso, em geral, está localizado nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou nas ATM [2], sendo consideradas uma subclasse das desordens musculoesqueléticas [4,5]. As DTM têm interpretação muito ampla e descrevem uma população geral de pacientes sofrendo de disfunção dos músculos e articulações da mandíbula, usualmente dolorosa. Este não é um grupo homogêneo de pacientes, pois muitas etiologias e mecanismos diferentes de dor são responsáveis por apresentações similares. É imperativo diagnosticar deﬁnitivamente o fator causal especíﬁco, de modo a tratar efetivamente o paciente. A dor é deﬁnida, segundo a Internacional Association for the Study of Pain (IASP), como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal dano [6,5]. Nos termos dessa deﬁnição, não apenas os componentes físico e químico envolvidos no evento doloroso são considerados, mas também os aspectos subjetivo e psicológico, que são cruciais na compreensão da queixa dolorosa, especialmente, em pacientes com dor crônica. A maioria das pessoas experimenta a dor e esta pode ser sintoma de uma disfunção séria em uma parte do corpo ou, apenas, a informação de um dano reversível em algum tecido. Para muitos, a dor constitui-se em uma doença de natureza crônica, presente de uma forma quase contínua, causando uma mudança completa no modo de vida [7,5]. Sabe-se que as pessoas, durante sua experiência de dor, têm seu comportamento alterado em virtude de ações desencadeadas pelo estímulo doloroso. As atividades rotineiras e cotidianas das pessoas podem sofrer alterações, tendo suas atenções desviadas no intuito de aliviar seu desconforto. A dor inﬂuencia, de uma forma ou de outra, em todos os segmentos da vida das pessoas. Inﬂuencia na vida proﬁssional, promovendo o aumento do número de faltas ao trabalho em decorrência da procura por assistência. A experiência de dor inﬂuencia nos estudos, aumentando a freqüência de faltas na escola ou desviando a atenção dos estudantes, diﬁcultando a concentração e o aprendizado. A dor pode também inﬂuenciar nas atividades sociais, deixando as pessoas acamadas e afastadas dos parentes e amigos. A experiência da dor sempre foi e sempre será um desaﬁo a ser vencido [8]. Milhares de pessoas, em todo o mundo, sofrem com a sensação de dor, uma experiência única, desagradável e subjetiva. Indivíduos submetidos ao mesmo estímulo nocivo reagem diferentemente, cabendo ao examinador a Fisioterapia_v7n6.indb 424 tarefa de obter informações suﬁcientes para a correta interpretação e signiﬁcado da dor [9]. Atchison e Dolan [10] propuseram um instrumento de mensuração de saúde bucal para pacientes geriátricos, o que resultou em um índice chamado Índice de Avaliação da Saúde Bucal Geriátrica (The Geriatric Oral Health Assessment Index – GOHAI). Posteriormente, as autoras o adaptaram para o uso na população em geral, e o termo geriátrico foi substituído por geral. Através de 12 perguntas, o índice investiga problemas funcionais relativos à alimentação, à deglutição e à fala, aspectos de ordem psicossocial, incluindo diﬁculdades para trabalhar ou manter a concentração, insatisfação com a aparência e contato com as pessoas, e uma terceira dimensão denominada dor e desconforto, em que se avalia o uso de medicação para dor ou desconforto. Cornell et al. [11] relataram uma medida que, através de 15 perguntas, avalia a satisfação pessoal com a saúde bucal e com a condição funcional bucal, assim como a importância atribuída pelo indivíduo para estas questões. Chamaram-na de Inventário de Saúde Bucal e Qualidade de Vida (The Oral Health Quality of Life Inventory – OH-QOL). As respostas envolvem aspectos de importância aferida por três escores (nenhuma, alguma e muita importância) e satisfação aferida por quatro escores (infeliz, um pouco infeliz, um pouco feliz e feliz). Reisine et al. [12] estudaram a utilidade da aplicação de indicadores padronizados, incluindo o questionário McGill, para medir o impacto da dor orofacial na qualidade de vida de 152 pacientes. Entre as condições estudadas, 48 pacientes apresentavam DTM, 33 doenças periodontais, 23 próteses e 48 pacientes em situação de retorno clínico por diversas condições. Os três primeiros grupos de pacientes relataram diferentes impactos na qualidade de vida e o impacto foi, particularmente, severo para os portadores de DTM. Os indicadores utilizados mostram sensíveis diferenciações entre os grupos de pacientes e são considerados promissores no acompanhamento da qualidade de vida e na coleta de dados epidemiológicos. Devido à inclusão de aspectos afetivo-emocionais subjetivos na deﬁnição de dor adotada nesta pesquisa, exigiu-se a aplicação de uma ferramenta de avaliação multidimensional: o questionário de dor McGill (MPQ). Na versão brasileira deste questionário (Br-MPQ), proposta por Castro [13], o impacto da dor na vida do paciente é avaliado por questões relacionadas ao prejuízo social, desenvolvimento das atividades da vida diária e percepção do paciente sobre a reação de terceiros a sua condição dolorosa. Para Allen [14], a diversidade e a falta de uniformidade e clareza na aplicação das diferentes medidas, aliadas à extensão e complexidade de alguns indicadores, têm diﬁcultado seu emprego mais ampliado pelos serviços. Salienta-se, no entanto, a importância das recentes iniciativas de elaboração de versões mais compactas de alguns indicadores, bem como dos estudos de comparação entre diferentes medidas de im- 15/1/2007 18:35:21 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 pacto, por parte de alguns pesquisadores, com o objetivo de aprimorar os referidos instrumentos. Devido à diﬁculdade do emprego de alguns indicadores e o pequeno número de estudos documentando o uso de uma ferramenta multidimensional capaz de avaliar o impacto na qualidade de vida, o objetivo deste estudo é descrever os relatos subjetivos do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfunção temporomandibular, através das questões propostas na versão brasileira do questionário MPQ. Material e métodos Voluntários Para realização deste trabalho foi feito um estudo transversal selecionando um grupo de 11 pacientes, sendo todos do sexo feminino, com faixa etária entre 16 a 63 anos de idade, da cidade de Caratinga e região, que procuraram atendimento ﬁsioterapêutico, com diagnóstico odontológico de DTM. Todos os voluntários apresentavam história de dores decorrentes da DTM há pelo menos seis meses, e com mais de uma tentativa de tratamento sem sucesso que, segundo a IASP [15], caracteriza um quadro clínico de dor crônica. A todos os voluntários foi solicitado o preenchimento do consentimento formal de participação, após o completo esclarecimento dos objetivos da pesquisa. Procedimento A avaliação do impacto da dor na vida dos pacientes foi realizada por meio das respostas às perguntas especíﬁcas do questionário de dor Br-MPQ. As instruções necessárias para o preenchimento do questionário foram dadas até que o voluntário as tivesse compreendido completamente. O preenchimento foi realizado pelo voluntário, enquanto o terapeuta permaneceu à disposição para qualquer esclarecimento. Neste questionário o paciente indicou o impacto da dor sobre sua vida em subitens das categorias: (1) prejuízo social, (2) atividades da vida diária e (3) percepção do outro, conforme ilustrado na parte esquerda do Anexo 1. As possíveis respostas, para cada um dos itens em questão, eram assinaladas pela associação de uma escala ordinal/nominal conforme apresentado no canto superior esquerdo do Anexo 1. Também foram incluídas as questões sobre (4) tolerância à dor, (5) sensação de estar doente, (6) sensação de utilidade e (7) satisfação com a vida, como apresentadas no lado direito do Anexo 1. Deixou-se claro que poderia ser escolhido somente um número ou aﬁrmativa em cada um dos subitens. O questionário foi aplicado sem controle de tempo para o completo preenchimento, a ﬁm de que não houvesse razões de conduzir o voluntário a respostas apressadas. Nenhum dos voluntários demonstrou diﬁculdade em seguir as instruções dadas, nem para entender o signiﬁcado das questões, palavras Fisioterapia_v7n6.indb 425 425 ou expressões. Em média, o tempo gasto com a aplicação do questionário completo foi de 30 minutos. Análise dos dados Do Br-MPQ [13] analisados os achados relativos ao impacto da dor na vida do paciente nos subitens das categorias: (1) prejuízo social, (2) atividades da vida diária e (3) percepção do outro, e nas questões sobre (4) tolerância à dor, (5) sensação de estar doente, (6) sensação de utilidade e (7) satisfação com a vida. A análise descritiva escolhida foi à distribuição de freqüência dos dados obtidos para cada um dos subitens avaliados. O teste qui-quadrado foi aplicado aos valores absolutos para evidenciar diferenças entre as respostas positivas ao impacto e respostas negativas atribuídas às variáveis estudadas, com nível de signiﬁcância de 5%. Resultados O impacto da dor em aspectos sociais é apresentado na Tabela I. Os resultados mostram que 90,91% (p < 0,05), dos pacientes referem algum grau de prejuízo no relacionamento familiar e no trabalho; 18,18% perda de dias de trabalho, licença saúde e perda de emprego; 54,54% nas atividades escolares e no relacionamento com os amigos. No entanto, essas variáveis acima citadas não apresentaram diferenças estatisticamente signiﬁcativas quando comparadas com o número de respostas negativas a estes impactos (p > 0,05), sendo 72,72% ; 81,82% nas atividades domiciliares. Quando o número de respostas positivas foi comparado ao de respostas negativas, o teste qui-quadrado mostrou que a dor provoca impacto nestas variáveis (p < 0,05). A Tabela I mostra também os achados do impacto da dor nas atividades da vida diária dos pacientes estudados. Os subitens sono (72,72%) e apetite/alimentação (100%) foram os que exibiram maiores porcentagens de respostas relativas a algum grau de prejuízo nessa categoria (p < 0,05). A higiene pessoal foi indicada como prejudicada pela dor em 45,45% dos pacientes, enquanto a locomoção e o ato de vestir-se foram apontados por 36,36% dos pacientes. Estas três variáveis não foram inﬂuenciadas pela dor (p > 0,05). A percepção que o portador de DTM tem sobre o comportamento das outras pessoas em relação a sua dor (Tabela I) mostrou que 63,63% deles acreditam que as pessoas ﬁcam irritadas e sentem frustração (p > 0,05) e 45,45% o ignoram (p > 0,05). Os resultados apresentados na ﬁgura 1 mostram que 81,81% dos portadores de DTM têm alguma diﬁculdade de tolerar a dor (p < 0,05), todavia apenas 54,54% se sentem um pouco doente (ﬁgura 2). 9,09% da população amostral acreditam que são muito inúteis depois da instalação da patologia (ﬁgura 3) e 27,27% acham que suas vidas são satisfatórias em parte devido à dor (ﬁgura 4). Essas últimas variáveis não foram inﬂuenciadas pela dor (p > 0,05). 15/1/2007 18:35:22 426 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Figura 1 – Representação gráﬁca das respostas dos portadores de disfunção temporomandibular, para o subitem de avaliação do impacto da dor e seu prejuízo na capacidade de tolerar a dor. Valores em porcentagem (n =11). Figura 2 – Representação gráﬁca das respostas dos portadores de disfunção temporomandibular, para o subitem de avaliação do impacto da dor e seu prejuízo na sensação de está doente. Valores em porcentagem (n =11). Figura 3 – Representação gráﬁca das respostas dos portadores de disfunção temporomandibular, para o subitem de avaliação do impacto da dor e seu prejuízo na sensação de ser útil. Valores em porcentagem (n = 11). Figura 4 – Representação gráﬁca das respostas dos portadores de disfunção temporomandibular, para o subitem de avaliação do impacto da dor e seu prejuízo na sensação de satisfação com a vida. Valores em porcentagem (n =11). Fisioterapia_v7n6.indb 426 Discussão Para entender as queixas de dor, especialmente em pacientes com dor crônica, é essencial não só considerar os componentes físicos e químicos envolvidos dentro de uma atividade nociva, mas também aspectos subjetivos e psicológicos [16]. Os resultados dessa pesquisa demonstram que as perguntas especíﬁcas para analisar o impacto psicossocial causado pela dor crônica, em portadores de DTM, o relacionamento familiar, o trabalho, o lazer, as atividades domiciliares, o sono, e apetite/alimentação foram as variáveis mais prejudicadas pela dor, apresentando uma grande diferença estatística, quando comparado ao número de respostas negativas ao impacto (p < 0,05). Srisilapanan e Sheiham [17] realizaram um estudo com uma amostra de 707 idosos do Norte da Tailândia e veriﬁcaram que 52,8% dessa população acusaram interferência da dor orofacial na sua qualidade de vida. Comer foi a atividade mais comumente afetada (47,2%), seguida da diﬁculdade para manter estabilidade emocional (26,8%). Considerando a habilidade de mastigar os alimentos uma importante medida no relato de qualidade de vida em saúde bucal, Peek, Gilbert e Duncan [18] realizaram um estudo longitudinal, para avaliar preditores de diﬁculdade mastigatória entre adultos, na Flórida. Aproximadamente um quinto (20,6%) da amostra manifestou diﬁculdade mastigatória no início da pesquisa, e um terço (33,8%) reportou diﬁculdades em, pelo menos, um dos momentos da investigação. Esses estudos supracitados estão de acordo com os achados desta pesquisa, na qual todos os entrevistados relataram algum grau de prejuízo no descritor apetite/alimentação. Yatani H, Studts J, Cordova M, Carlson CR, Okeson JP [19] realizaram um estudo onde apontaram que os pacientes, que relatavam pobre qualidade do sono, tinham os índices de intensidade de dor mais elevados e menor percepção de controle sobre suas vidas, validando assim os resultados dessa pesquisa, onde o prejuízo na qualidade do sono foi apontado por mais de 70% dos pacientes. Mais da metade dos participantes apontou algum percentual de prejuízo nos descritores: relacionamento familiar, no trabalho e nas atividades escolares. Entretanto, apenas 18,18% relataram perdas de dia de trabalho ou licença saúde devido à dor. Em seu estudo sobre a relação da dor orofacial com o absenteísmo, em 480 trabalhadores da indústria metalúrgica e mecânica, do município de Xanxerê (SC), Streciwik e Lacerda [20] aﬁrmaram que o estresse físico e psicológico provocado pela dor orofacial pode se traduzir em diminuição da concentração no trabalho, com perda de produtividade e até impossibilitar as pessoas de exercerem suas atividades laborais. A prevalência de absenteísmo provocado por dor orofacial encontrada neste estudo foi de 14%. No entanto, apesar dos achados do estudo supracitado, não é possível fazer uma correlação 15/1/2007 18:35:23 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 427 Tabela I – Distribuição de freqüência das respostas, dos portadores de disfunção temporomandibular, para os subitens de avaliação do impacto da dor e seu prejuízo social, nas atividades da vida diária e na percepção que o paciente tem sobre o comportamento das pessoas. Valores em porcentagem (n = 11). Prejuízo social: a dor afeta No trabalho Perdas de dias de trabalho Licença Saúde Perda de emprego Aposentadoria Nas atividades escolares No lazer Nas atividades domiciliare No relacionamento familiar No relacionamento com os amigos não (%) um pouco (%) mais ou menos (%) muito (%) totalmente/sempre (%) 9,09 81,82 81,82 81,82 90, 91 45,45 27,27 18,18 9,09 45,45 9,09 0,00 18,18 0,00 0,00 9,09 18,18 18,18 9,09 0,00 72,72 18,18 0,00 18,18 0,00 18,18 18,18 36,36 27,27 18,18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 18,18 27,27 18,18 36,36 18,18 9,09 0,00 0,00 0,00 9,09 9,09 9,09 9,09 18,18 18,18 27,27 0,00 54,54 63,63 63,63 9,09 18,18 18,18 18,18 18,18 18,18 54,54 9,09 0,00 9,09 36,36 27,27 18,18 9,09 0,00 9,09 0,00 0,00 9,09 9,09 36,36 36,36 72,72 54,54 9,09 18,18 18,18 27,27 18,18 18,18 9,09 9,09 18,18 18,18 0,00 0,00 18,18 9,09 0,00 9,09 Atividades da vida diária: A dor afeta Sono Apetite/Alimentação Higiene pessoal Vestir-se Locomoção Percepção do outro: As pessoas Ficam irritadas comigo Expressam frustração Sentem raiva de mim Me ignoram com a atual pesquisa, pois os estudos desses autores incluem dor orofacial de origem odontogênica, que apresentam como características dor aguda. No item tolerar a dor, o descritor mais assinalado foi “é muito difícil”, contrariando estudos anteriores que dizem que pacientes com dor crônica apresentam em geral, intensidades menores de dor [21]. A sensação de insatisfação com a vida e diminuição na sensação de utilidade apresentaram valores muito baixos neste estudo, não sendo inﬂuenciados pela dor. Mesmo que existam vários questionários especíﬁcos para medir a qualidade de vida, a ferramenta multidimensional de avaliação de dor da versão brasileira do questionário McGill de dor, proposta por Castro [13], foi capaz de avaliar o impacto da dor na vida dos portadores de DTM, permitindo uma concordância deste estudo com os estudos especíﬁcos anteriormente realizados. Contudo, por não ser uma ferramenta especíﬁca para mensurar qualidade de vida relacionada a problemas orofaciais, o uso de ferramentas especíﬁcas deve ser considerado sempre que uma avaliação aprofundada for desejada e, mais estudos devem ser feitos para avaliar um número maior de sujeitos para conﬁrmar os resultados aqui apresentados. Fisioterapia_v7n6.indb 427 Conclusão Neste estudo, foi possível concluir que portadores de DTM crônica apresentam algum grau de impacto psicossocial causado pela dor. Principalmente no relacionamento familiar, no trabalho, no lazer, nas atividades domiciliares, no sono e no apetite/alimentação. Embora não sendo uma ferramenta especíﬁca para a avaliação da qualidade de vida, a versão brasileira do questionário McGill, proposta por Castro [13], foi capaz de avaliar tal impacto. Mais estudos usando o mesmo questionário e um número maior de voluntários é necessário para conﬁrmar os resultados aqui apresentados. Agradecimento Ao Prof. Sérgio Murilo Amado – Ex. Professor de Prótese e Materiais Dentários e Chefe do Ambulatório de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ 15/1/2007 18:35:32 428 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Referências 1. Fletcher R, Fletcher S, Wagner EH. Epidemiologia Clínica. 2a ed. Artes Médicas: Porto Alegre; 1991 2. Bell WE. Tempromandibular disorders: Classiﬁcation, diagnosis, management. 3rd ed. Chicago: Year Book; 1990. p. 166-76. 3. Griﬃths RH. Report of President’s Conference on Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders. J Am Dent Assoc 1983;106:75-7. 4. Okeson JP. Bell’s orofacial pains. 5th ed. Chicago: Quintessence 1995; p.123-33, 1995. 5. Pinto MVM. Estudio de kinesiología y estimulación transcutanea (tens) en el dolor del músculo maseteriano [tese]. Buenos Aires: Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; 2004. 6. Pain. 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Pain 1988; 35(1): 57-63. 15/1/2007 18:35:32 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 429 Artigo original Força de preensão e lateralidade em crianças de ambos os sexos de 7 a 14 anos Grip force and laterality in children of the 7-14 years old, and both sex Audrey Cristine Esteves, M.Sc.*, Rogério Marques Leite, M.Sc.*, Diogo Cunha dos Reis**, André da Silva Nascimento**, Yoshimasa Sagawa Jr.***, Antônio Renato Pereira Moro, D.Sc.****, Noé Gomes Borges Jr., D.Sc.***** *Prof. do Curso de Educação Física da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), **Graduandos em Educação Física da UFSC, ***Graduando em Fisioterapia da UDESC, ****Prof. do curso de Educação Física da UFSC, *****Prof. da UDESC. Resumo Abstract A força de preensão pode ser utilizada como um indicador de força total do indivíduo e esta desenvolve-se de forma progressiva na infância, estabilizando-se na fase adulta. O objetivo deste trabalho foi relacionar a força de preensão manual e a preferência lateral de 1247 crianças sendo (619 meninos e 628 meninas) de 7 a 14 anos de ambos os sexos através de mensuração direta. Para aquisição dos dados foi utilizado um dinamômetro com extensômetros resistivos do tipo strain gauges, com limite de carga em 550N e erro de ± 1%. Diferenças signiﬁcativas foram encontradas no período pubertário (p < 0,05) para o sexo feminino, enquanto que para o sexo masculino as diferenças se apresentaram nas faixas etárias de 7 a 11 anos, período que antecede o pubertário. A principal causa dessa diferença das faixas etárias mostra que há preferência lateral na execução de tarefas. The grip force can be used as a pointer of total force of the individual and this is developed in the infancy gradually being stabilized in the adult phase. The aim of this work was to relate the manual grip force and the lateral preference of 1247 children (619 boys and 628 girls) from 7 to 14 years old of both the sex through direct measurement. For acquisition of the data a dynamometer with a electric resistance of the type strain gauges with 550 N of load limit and of ±1% error was used. Signiﬁcant diﬀerences were found in puberty period (p < 0.05) for feminine sex, while for the masculine sex the diﬀerences occurred in the ages from 7 to 11 years, period that precedes the puberty. The main cause of this diﬀerence of the ages shows that there is lateral preference in the execution of works. Key-words: grip force, laterality, children, dynamometry. Palavras-chave: força de preensão, lateralidade, crianças, dinamometria. Recebido 4 de julho de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Maycon de Moura Reboredo, Rua Espírito Santo, 785 apto. 901, Centro, 36010-040 Juiz de Fora MG, Tel:(32) 3218-0734, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 429 15/1/2007 18:35:33 430 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução Materiais e métodos A mão é responsável pela realização da maior parte das atividades da vida diária (AVDs), envolvendo tarefas motoras que exigem precisão e/ou força. Sua capacidade funcional pode ser avaliada de forma indireta, por testes motores de transporte e sensação ou forma direta pela mensuração da força de preensão manual. Independentemente do princípio físico dos instrumentos de medição, a característica da maioria dos testes de avaliação da mão é a mensuração da força máxima de preensão, visto que esse tipo de teste é simples e econômico. As atividades cotidianas sempre exigem que a mão trabalhe em preensão, seja de todos ou de um dedo somente. Estas preensões são essenciais também para a realização das atividades proﬁssionais, com exceção da locomoção. Kattel et al. e Imrhan [1,2] demonstraram que a aplicação dessa força, excessiva ou repetitiva pode causar desconforto, fadiga ou até lesões, diminuindo assim a eﬁciência do membro superior. A ausência de uma força muscular mínima pode ser indicativo de doenças crônicas. Com relação à força de preensão palmar, observamos que existe muita controvérsia na literatura, na qual os autores utilizam dados de normalidade, usando como parâmetro a mão contralateral normal. São poucos os trabalhos que procuram deﬁnir padrões de normalidade para a força de preensão palmar na população geral, como o de Mathiowetz et al. [3]. Mesmo assim os protocolos utilizados nas coletas são diferentes, o que impossibilita a comparação direta dos valores obtidos. A força de preensão pode ser utilizada como um indicador de força total do indivíduo e esta desenvolve-se de forma progressiva na infância, estabilizando-se na fase adulta, assim torna-se interessante a avaliação da força em diversas faixas etárias e a construção de um banco de dados [4]. Pereira et al. [5] citam que a força de preensão pode ser utilizada também como indicador do desenvolvimento da coordenação, na aptidão física, no desempenho de técnicas desportivas e no diagnóstico de disfunções neurológicas relacionadas à aprendizagem motora e à percepção e também como na identiﬁcação de patologias do membro superior, no controle do processo de reabilitação e no estabelecimento dos padrões suportáveis de aplicação ou sustentação de cargas [6]. Outras pesquisas explicitaram as relações entre a força de preensão e sexo, idade, empunhadura do equipamento durante o teste, características antropométricas, lateralidade e atividade física desenvolvida [7-9]. O propósito deste trabalho foi mensurar a força de preensão máxima através de mensuração direta, em crianças de ambos os sexos, com idade entre 7 e 14 anos e estabelecer os valores de referência para a força em relação à idade e lateralidade. Participaram do estudo, 1247 crianças, sendo 628 do sexo feminino e 619 do sexo masculino, com faixa etária de 7 a 14 anos da rede pública de ensino da cidade de Florianópolis/SC. Previamente ao teste foi aplicado um questionário contendo dados pessoais, preferência lateral e perguntas referentes a dores ou traumas recentes nos membros superiores e/ou diﬁculdades na execução do movimento de preensão manual ou precisão. Medidas antropométricas da mão também foram coletadas (com paquímetro digital) para ﬁm de posterior comparação em relação ao efeito da empunhadura do equipamento, no teste de força. O instrumento utilizado para a coleta dos dados foi um dinamômetro construído com extensômetros resistivos do tipo strain gauges, com limite de carga em 550N e erro de ± 1%, desenvolvido por Esteves et al. [10], no Laboratório de Instrumentação em Biomecânica da UDESC. O dinamômetro foi acoplado a um pré-ampliﬁcador (2635 da Brüel e Kjaer®), e transmitidos para um conversor A/D de 12 bites (CIO-DAS 16/1600), onde foi possível o registro e a visualização do comportamento da curva de preensão x tempo. O software utilizado para aquisição e processamento do sinal foi o SAD32®, desenvolvido no Laboratório de Medições Mecânicas da UFGRS. A taxa de aquisição foi de 200Hz e o tempo de aquisição de 5s, para cada coleta. O sinal elétrico em mV foi convertido para força (N) através do coeﬁciente de calibração do equipamento. Para a avaliação da força de preensão, os sujeitos mantinham o antebraço supinado e apoiado sobre uma mesa com ângulo de 90º. A mensuração da força de preensão isométrica máxima nos indivíduos foi realizada com o seguinte protocolo: (a) acomodação do sujeito no conjunto cadeira-mesa, com o cotovelo apoiado sobre a mesa, mantendo um ângulo de 90º; (2) empunhadura do dinamômetro com mão supinada; (3) antebraço supinado; (4) execução de 3 repetições de preensão máxima com registro simultâneo do sinal via computador, como mostrado na Figura 1 e 2. O valor da força foi obtido pela escolha da curva com maior pico. Fisioterapia_v7n6.indb 430 Figura 1 – Posicionamento e empunhadura do dinamômetro. 15/1/2007 18:35:34 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Figura 2 – Curva da força de preensão manual com tempo de aquisição de 5s e realização das 3 repetições. 431 Tabela II – Média, desvio padrão para a força de preensão x lateralidade, dos sujeitos para diferentes faixas etárias do sexo masculino. masculino Idade (anos) 7 8 9 10 11 12 13 14 n 73 76 85 78 81 79 74 73 direita 0 (N) 119 135 147 164 181 201 221 298 σ 25 29 34 39 35 42 45 83 esquerda 0 (N) 110 120 134 152 163 187 209 280 σ 24 27 32 38 36 42 44 80 Discussão Foi solicitado que a criança apertasse com força e soltasse logo em seguida, visto que o objetivo era aquisição da força máxima, evitando processo assim de fadiga. Estímulos verbais foram realizados com a ﬁnalidade de motivar a criança, objetivando o alcance do máximo de sua força. Segundo Watson [11], os resultados de testes de força são inﬂuenciados pelo nível de motivação. Resultados Do total de 1247 sujeitos, 1112 apresentaram preferência lateral para a mão direita e 135 para a mão esquerda. As Tabelas I e II mostram os dados referentes à média da força de preensão manual x lateralidade, sendo os sujeitos agrupados pela respectiva faixa etária e gênero. Tabela I – Média, desvio padrão para a força de preensão x lateralidade, dos sujeitos para diferentes faixas etárias do sexo feminino. feminino Idade (anos) 7 8 9 10 11 12 13 14 Fisioterapia_v7n6.indb 431 n 86 72 74 85 71 73 78 89 direita 0 (N) 105 120 130 145 163 190 206 240 σ 22 27 31 32 35 37 40 50 esquerda 0 (N) 100 111 122 135 155 181 195 222 σ 22 22 28 29 35 38 37 46 Os resultados registrados pelo protótipo, tanto para mão direita quanto para mão esquerda, são inferiores aos valores registrados por Hegg & Bastos [12], medidas com dinamômetro Baseline®. Nota-se que os desvios apresentam-se altos em todos os grupos, tanto para os autores como no presente estudo, comprovando que existem outros fatores que inﬂuenciam na força de preensão. As mesmas diferenças são apresentadas na fase adulta, valores registrados por Mathiowetz et al. [3] e NG & Fan [13]. Para o sexo feminino, não foram encontradas diferenças estatisticamente signiﬁcativas (p > 0,05) em crianças de 7, 11, 12 anos quando realizada a comparação das médias da força de preensão entre mão dominante e contra-dominante, sugerindo a interveniência de outros fatores, onde o principal é o tipo de atividade física habitual de cada sujeito, como cita Durand et al. [14], que o desenvolvimento da força está diretamente ligado ao tipo de estímulo oferecido. Outro fator relevante é a condição sócio-econômica, pois este pode estabelecer o nível desenvolvimento muscular total e local da criança. Os grupos de 8, 9, 10, 13, 14 anos, apresentaram diferenças signiﬁcativas (p < 0,05) entre mão dominante e contra-dominante, indicando que dentro de cada faixa etária a força de preensão manual é maior para a mão dominante que para a contra-dominante. Entretanto para os três primeiros grupos as diferenças são pequenas, tornando-se maiores nos dois últimos. Resultados estes semelhantes aos encontrados por Hegg & Bastos [12]. Para o sexo masculino foram encontradas diferenças estatisticamente signiﬁcativas (p < 0,05) para as faixas etárias de 7 a 11 anos quando realizadas comparações de médias da força de preensão entre mão dominante e contra-dominante, pois há preferência de lado na realização de tarefas, entretanto nesta fase não há uma grande especialização de tarefas que exijam precisão ou muita força muscular localizada. Para os grupos de 12 a 14 anos não existe uma diferença entre as médias, o que signiﬁca que apesar da preferência lateral, a força muscular se desenvolve de forma similar entre ambas as mãos. Um fator importante nessa fase é a prática 15/1/2007 18:35:38 432 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 de atividade física que pode explicar a pouca diferenciação entre os resultados. As variações encontradas intra-grupos podem ser explicadas principalmente pelo biotipo e estilo de vida das crianças. Conclusão No geral, para o sexo feminino as maiores diferenças foram encontradas no período pubertário, enquanto que no sexo masculino essas diferenças são signiﬁcativas no período que antecede o pubertário. A principal causa dessas diferenças entre as faixas etárias mostra que há preferência lateral na execução de tarefas. Referências 1. Kattel BP, Fredericks TK, Fernandez JE, Lee DC. The eﬀect of upper-extremity posture on maximum grip strength. 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Int J Ind Ergon 2005;35:605-618. 8. Esteves AC, Leite RM, Stolt LROG, Sagawa Jr. Y, Broges Jr. NG, Santos SG, Piucco T. Avaliação da força de preensão manual em crianças de 7 a 14 anos. In: Congresso Brasileiro de Biomecânica ; João Pessoa. Anais... João Pessoa: SBB/UFPB, 2005. 9. Hasegawa Y, Schneider P, Reiners C. Age, sex, and grip strength determine architectural bone parameters assessed by peripheral quantitative computed tomography (pQCT) at the human radius. J Biomech 2001;34:497-503. 10. Esteves AC, Borges Jr., NGB, Leite RM, Stolt LROG, Bertoni A. Protótipo para teste de preensão da mão: desenvolvimento e calibração. In: Congresso Brasileiro de Biomecânica, 10, Ouro Preto. Anais... Ouro Preto: SBB/UFMG, 2003, p.153-156. 11. Watson AWS. Physical ﬁtness & Athletic performance. New York: Longman Inc. 1983. 12. Hegg R, Bastos FC. Força de preensão manual em escolares de 9 a 18 anos. Rev Bras Ortop 1999;45:2-6. 13. NG GYF, Fan ACC. Does elbow position aﬀect strength and reprodutibility of power grip measurements? Physiotheraphy 2001;87(2):68-72. 14. Durand LG, Jonescu GD, Blanchard M, Durand J, Tremblay S, Caya J, Guardo R. Design and preliminary evaluation of a portable instrument for assisting physiotherapists and occupational therapists in the rehabilitation of the hand. J Rehabil Res Dev 2002;26(2):47 – 54. 15/1/2007 18:35:47 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 433 Artigo original Acupuntura na reabilitação da terceira idade Acupuncture for rehabilitation of old people Daisy Martins França*, Vasco Senna-Fernandes**, Clarissa Aguiar***, Gabriella Amaral***, Renata Oliveira****, Célia Cortez, D.Sc.*****, Mario Bernardo-Filho, D.Sc.******, Marco Antônio Guimarães******* *Fisioterapeuta, PGCM da UERJ, **Médico, Cirurgião Plástico, Professor e Supervisor do Ambulatório de Acupuntura e Eletroacupuntura da ABACO, Pós-graduação de Ciências Médicas (PGCM) da UERJ, Acupuntura pela Open International University for Complementary Medicine (OIUCM) – Colombo, Sri Lanka, ***Fisioterapeutas, Acupunturista pela ABACO, ****Nutricionista, Acupunturista pela ABACO, *****Médica, Professora Adjunta do Departamento de Ciências Fisiológicas da UERJ, ******Biomédico, Professor Titular do Departamento de Biofísica e Biometria da UERJ, *******Médico, Professor Adjunto da Patologia Geral do Departamento de Patologias e Laboratórios da UERJ Resumo Abstract O envelhecimento constitui num processo de mudanças progressivas que vai desde o declínio ﬁsiológico gradual ao aumento de doenças que acomete o organismo paralelamente. Este processo é acompanhado por déﬁcit funcional progressivo de vários sistemas orgânicos no qual inclui o sistema musculoesquelético (SME). O objetivo deste estudo é apresentar um método terapêutico combinado que associa a Acupuntura à Cinesioterapia simultaneamente durante a reabilitação, conhecida como Acupuntura Cinética (AC) (ou Cinesioacupuntura). Neste estudo foram incluídos 37 indivíduos acima de 65 anos, sendo 9 homens e 28 mulheres com faixa etária compreendida entre 65 anos a 90 anos. Os distúrbios musculoesqueléticos envolvidos foram 7 casos de cervicalgia, 5 de dorsalgia, 11 de lombalgia, 5 de gonalgia, 9 de ombralgia acometidos de osteoartroses, hérnias discais, contraturas crônicas. Os parâmetros de avaliação foram: Escala Visual Analógica (EVA) da intensidade da dor; Escala de Avaliação Numérica (EAN) em percentual de ganho da mobilidade funcional e de satisfação terapêutica em relação às atividades físicas. A média geral da melhora de intensidade da dor foi 11,43mm ± 15,40 (p < 0,001); o ganho da mobilidade funcional 75,16% ± 13,87 (p < 0,001), e a satisfação terapêutica 88,68% ± 18,33. Os resultados mostraram que a Acupuntura Cinética foi eﬁciente na reabilitação do idoso dando uma qualidade no seu movimento e a qualidade de vida. Isso estaria ser justiﬁcado devido a Acupuntura ter a capacidade de melhora da oxigenação, aumento do aporte sanguíneo e inibição o ciclo espasmo-dor. Quando a Acupuntura é associada simultaneamente a Cinesioterapia potencializa a higidez da estrutura anatômica e mecanismo do movimento. Aging consists of a progressive changing process that leads to a gradual decline of physiological activities. Functional deﬁcit of organic systems in which includes the musculoskeletal system (SME) are observed due to the aging. The aim of this study is to present a therapeutic approach that associates the Acupuncture to Kinesiotherapy, known as Kinetic-acupuncture (KA). KA is a multidisciplinary therapeutic approach oﬀering the advantage of synchronizing two treatments simultaneously. Older patients (38) were included, 9 men and 29 women (age, from 65 up to 90 years). The involved musculoskeletal disorders were cervical pain (7 cases), upper back pain (5), low back pain (11) and knee pain, due to osteoarthritis, hernial disk and chronic contracture. Visual Analogue Scale (VAS) method for pain intensity and Numeric Rating Scale (NRS) for the improvement of functional mobility and for therapeutic satisfaction were used in the evaluations. The over all mean of the pain intensity improvement was 11.43 mm ± 15.40 (p < 0.001); the functional mobility improvement was 75.16% ± 13.87 (p < 0.001), and therapeutic satisfaction in relation to occupational activities was 88.68% ± 18.33. The results showed that the KA was eﬃcient and suitable for elderly patients by giving them better functional mobility life quality. The KA could improve the SME disorders due to acupuncture has the capability to improve of the oxygenation, to increase the blood circulation and to inhibit the pain-spasm cycle. When Acupuncture is associated to Kinesiotherapy, simultaneously, it can improve the health of the anatomical structures and the mechanism of the movement. Palavras-chaves: envelhecimento, mobilidade, acupuntura, cinesioterapia, qualidade de vida. Key-words: aging, mobility, acupuncture, Kinesiotherapy, quality of life. Recebido em 23 de fevereiro de 2005; aceito em 01 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Vasco Senna-Fernandes, Rua Leonardo Vilas Boas, 124ª, São Francisco, 24360-550 Niterói RJ, Tel: (021)26104528, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 433 15/1/2007 18:35:47 434 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução O envelhecimento tem sido conceituado como um processo de ordem natural do ser humano que se caracteriza por ser dinâmico e progressivo que varia a sua intensidade e forma com a natureza de cada organismo ocasionando mudanças morfológicas; funcionais e bioquímicas. Tais mudanças vão ocorrendo sucessivamente nos diversos sistemas: neurológicos; respiratórios; circulatórios; digestivos; genitourinário e principalmente no sistema musculoesquelético (SME) [1]. O SME inicia o seu processo de envelhecimento com perda do tecido osso pela reabsorção intensa do mesmo, a espessura do osso compacto diminui devido à reabsorção óssea interna. No osso esponjoso há perda de lâminas ósseas, formando-se cavidades maiores entre as trabéculas ósseas. Os osteócitos, e em particular os osteoblastos, diminuem em número e de atividade e conseqüentemente a perda de cálcio na matriz. Esse fenômeno é intensiﬁcado na menopausa uma vez que a mulher é submetida a um processo mais intenso de perda de tecido ósseo do que no homem [1]. O sistema nervoso também ﬁca mais lento pela perda de neurônios [2]. Os distúrbios musculoesqueléticos (DME) na terceira idade são de ordem acumulativa provenientes de ordem fisiológica, de afecções reumatológicas degenerativas ou traumato-ortopédicas que se manifestam por dores crônicas, disfunção articular e contraturas musculares, limitando progressivamente as suas atividades físicas diárias. Considerando a anátomo-ﬁsiologia, as ﬁbras musculoesqueléticas são progressivamente substituídas por gordura e por tecido conjuntivo, gerando uma perda de massa muscular (sarcopenia) [3] que por sua vez tem uma relação direta entre adiposidade corporal e comprometimentos da saúde, que é um dos fatores que levam a incapacidade funcional no idoso. A sarcopenia está relacionada com o comprometimento entre o músculo (miopatia) e o nervo (neuropatia) [4]. As alterações e declínios destes dois sistemas ﬁsiológicos são decorrentes da diminuição das atividades físicas. Com o avanço da idade, ocorrem mudanças nas ﬁbras musculares e no número de ﬁbras, sendo estas prováveis razões para a diminuição da massa muscular. Alguns estudos [Chiba] relatam que as ﬁbras do Tipo I (contração lenta, aeróbica) são resistentes à atroﬁa pelo menos até a idade 60 e 70 anos, enquanto as ﬁbras do Tipo II (contrações rápidas, anaeróbicas) declinam com a idade [5]. A perda das ﬁbras musculares ocorre, devido ao processo de envelhecimento, tanto em homens como em mulheres, ao redor dos 50 anos que é idade crítica, associada à perda de massa muscular e a diminuição da habilidade da produção de força. No entanto, esta perda não é universal [2]. Todo este processo se relaciona com a diminuição no consumo de oxigênio (02), diminuição na quantidade de sangue bombeado pelo coração, perdas celulares, da elasticidade dos tecidos conjuntivos, das células do sistema nervoso, perda de mielina nas ﬁbras nervosas, responsável pela velocidade de Fisioterapia_v7n6.indb 434 condução do estímulo nervoso, das células ósseas, ﬁbroses em ligamentos, diminuição de líquido intra-articular, desgaste articular, além do aumento na quantidade de gordura os quais geram disfunções nos sistemas neuromuscular e osteoarticulares, ocasionando bloqueios articulares, limitação no movimento, diminuição da força muscular, diminuição na coordenação motora, equilíbrio e déﬁcit na marcha [2]. Outros autores [1,2] revelam que as características da produção da força isométrica durante o processo de envelhecimento declinam mais cedo nos extensores do antebraço e nos músculos da perna (dorsiﬂexores e ﬂexores plantares) ao redor dos 40 anos. Talvez o fator mais importante não seja a preservação da produção da força no idoso e sim a manutenção da resistência. No entanto, as discussões encontradas na literatura indicam que não existe uma concordância generalizada sobre essa questão [5]. Esse conjunto de eventos pode ser justiﬁcado por várias teorias relacionadas ao envelhecimento, ação dos radicais livres; deterioração da síntese protéica, relógio biológico [6]. Fatores externos assim como fatores internos, como deﬁciência nutricional, mudanças endócrinas e a ausência regular de atividade física, hereditariedade, mudanças climáticas parecem ter inﬂuência na formação do processo de envelhecimento que leva ao aparecimento de doenças como osteoartrose; osteoporose, contratura muscular, ocasionando deformidades posturais, déﬁcit na marcha, diminuição da força muscular; diminuição da mobilidade corporal, diminuição da capacidade de expansão do gradil costal e outros que limitam o movimento corporal e surge o quadro álgico [7]. As mudanças ocorridas na vida do idoso devido às limitações por DME em suas atividades físicas de vida diária, geram dependência para realizá-las propiciando problemas psicossociais que tende a impedir e deteriorar a qualidade de vida na Terceira Idade [8]. A Fisioterapia e a Fisiatria desempenham funções fundamentais na Reabilitação através dos recursos terapêuticos com objetivo de prevenir, preservar e tratar afecções de incapacidade funcional por meio de procedimentos consagrados como a Cinesioterapia e a Eletroterapia [9]. A Cinesioterapia é uma ciência de métodos não invasivos, que no idoso é eﬁciente em relação ao tratamento de dores crônicas, fortalecimento muscular, prevenção contra contraturas ou ﬁbroses osteoarticular, assim como, reanimação neuromotora. No Oriente, o processo de envelhecimento sempre foi uma preocupação constante para a Medicina Tradicional Chinesa (MTC). Segundo Nei Jing [10] “o homem começa a envelhecer gradualmente a partir dos 40 anos. Para manter a saúde, é recomendado (i) ter um modo de vida constante e regular, com quantidades adequadas de trabalho e repouso, (ii) evitar excessos de qualquer espécie (de alimentos, álcool, trabalho, sexo), (iii) praticar exercícios adequados à constituição física do corpo, (iv) manter o espírito calmo e atitude positiva perante a vida, e (v) estar atento e procurar adaptar-se às mudanças climáticas”. Seguindo estes preceitos 15/1/2007 18:35:48 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 de longevidade, o indivíduo preveniria doenças, fortaleceria o organismo e poderia chegar até aos 100 anos. Os tais preceitos milenares são válidos e atuais até hoje, e são a chave do envelhecimento bem sucedido. Pela MTC, o envelhecimento corresponde a diminuição progressiva do nível de Qi (energia vital), e em particular da Essência. Quando o organismo é privado de adquirir uma quantidade necessária de Qi ou gasta em excesso sua Essência, o sistema entra em um processo degenerativo [11]. Segundo a MTC, o Rim é responsável pela formação da Essência (energia que é herdada pelos seus ancestrais) e pode ser preservada com bom hábitos de vida. Essência essa que faz parte das substâncias vitais [10]. Na Teoria da ‘’Substância Vital” considera-se que o indivíduo nasce com uma quantidade limitada de substância vital, e ao longo dos anos esta é consumida, o organismo sofre mudanças graduais ligadas à idade levando a perda de capacidade física do individuo [11]. Contudo, Strehler [12] diz que a substância vital poderia ser o DNA dos genes essenciais e quando os genes vitais são perdidos a síntese protéica que faz a manutenção da funções ﬁsiológicas começa a apresentar problemas. Assim como a Fitoterapia, Tuiná, Qigong e outras práticas milenares chinesas [11], a Acupuntura pode retardar o processo de envelhecimento, restaurando o nível de Qi do organismo, promovendo equilíbrio energético que nada mais é do re-equilibrar o “portão de fogo” do Rim. Zhu et al. [13] citam que estimulando o ponto Shenshu (B23 - ponto 23 da bexiga) pode acentuar a excitabilidade neurônios noradrenérgicos, ativando a via ascendente cerebro-hipotalâmico, elevando a relação catecolamina (CA)/ 5-hidroxitriptamina (5-HT) no hipotálamo de ratos senis, atrasando o processo de envelhecimento, principalmente do sistema genital. Yu et al. [14] sugerem que o efeito de acupuntura se dá através de um reajustamento global que provavelmente interfere no processo de envelhecimento de todo o organismo. A Acupuntura Cinética (AC) (ou Cinesioacupuntura) é um método terapêutico combinado que associa a Acupuntura a Cinesioterapia durante a reabilitação. É um método sistemático pela aplicação destes dois procedimentos sincronizadamente na mesma sessão o qual apresenta três etapas, obedecendo aos princípios de: 1) preparação da estrutura para receber o estímulo ﬁsioterápico mediante inibição do ciclo espasmo-dor; 2) promoção do movimento pelo efeito potencializador e sinérgico da Acupuntura durante a execução da Cinesioterapia; e 3) manutenção de resultado terapêutico mediante estímulo acupuntural de ação prolongada através da acupuntura que melhoram os distúrbios musculoesquelético (DME) da terceira idade que apresentavam dor e limitação da mobilidade através da diminuição do quadro álgico, do bloqueio ﬁbrótico, miogelose e a reintegração do sistema neuromotor [15,16]. A Acupuntura, sob o ponto de vista medico, está associada à analgésica por apresentar mecanismos biológicos relacionados a teria de portão de controle, estimulação de endorﬁna e Fisioterapia_v7n6.indb 435 435 relaxamento reﬂexo por estimulação de pontos de gatilhos por inserção de agulha a nível miofascial [17,18]. Contudo, parece ter a capacidade de melhorar a oxigenação; aumentar o aporte sanguíneo e inibir o ciclo espasmo-dor que associado simultaneamente a cinesioterapia potencializa a higidez da estrutura anatômica e informações do mecanismo do movimento por apresentar inﬂuência direta no fuso muscular [15,19,20]. O objetivo deste estudo foi viabilizar, em pacientes da terceira idade, uma abordagem terapêutica através de um método terapêutico combinado que associa a Acupuntura a Cinesioterapia durante a reabilitação, conhecida como Acupuntura Cinética (AC) (ou Cinesioacupuntura). Material e método O presente estudo foi realizado no Ambulatório de Pesquisa em Acupuntura de ABACO (Academia Brasileira de Arte e Ciência Oriental), Rio de Janeiro, RJ, no período entre 2000 a 2003, com os procedimentos aprovados pelo Comitê de Ética da ABACO. Todos os pacientes foram previamente submetidos à avaliação médica associada a laudos da Ortopedia e diagnosticados de acordo com a MTC. A seguir, foram submetidos ao estudo cinesiológico e, posteriormente, ao tratamento adequado ao quadro patológico, segundo as três etapas da Acupuntura Cinética: Neste estudo foram incluídos 37 casos, sendo 9 homens e 28 mulheres com faixa etária compreendida entre 65 anos e 90 anos. Os quadros clínicos envolvidos foram 7 casos de cervicalgia, 5 de dorsalgia e 11 de lombalgia, 5 de gonalgia e 9 de ombralgia; provenientes de diversas afecções de DME, tais como, artroses, espondiloartroses, contraturas por trauma e por pós-operatório de hérnia de disco e de estética. Todos os pacientes foram submetidos a três fases de tratamento: Primeira fase: o paciente era tratado pela acupuntura sistêmica (AS) segundo a MTC [10] e craniopuntura (CP) [21,22]. As agulhas eram de aço inoxidável com medidas de comprimento (cabo/ lâmina)/ diâmetro variando entre 25 x 5 x 0,25mm e 25 x 30 x 0,25mm. A seleção de pontos foi criteriosa de acordo com cada afecção de DME a ser tratada (Tabela I). Segunda fase: a cinesioterapia de acordo com cada doença, dando ênfase ao alongamento, mobilizações articulares e drenagem [9], foi aplicada em conjunto com os acupontos da craniopuntura [21], que eram mantidos estimulados e revisados em relação ao hibiki. Em caso de presença de rigidez articular ou contratura muscular segmentar persistente, foram pesquisados nódulos álgicos, que foram tratados pela manobra dinâmica de Jiao [22]. A cinesioterapia [9] aplicada nessa fase foi especíﬁca e de acordo com cada região acometida e com a indicação para cada paciente: (1) cervicalgia: relaxamento cervical, alongamento da musculatura do pescoço associado a padrão respiratório, mobilização da escapula, exercício ativo livre de coluna cervical, mobilização passiva cervical, tração manual cervical e exercício ativo assistido de dissociação da 15/1/2007 18:35:49 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 436 Tabela I – Pontos de acupuntura sistêmica e microssistêmica mais utlizados para tratamento de DME de idoso. DME Acupuntura Sistêmica Cervicalgia YNSA (1ª fase) (2ª fase) B10, B11, B13, B17, B18, B20, B23, B60, ID3, ID9, ID10, E40, B, ID IG4, IG10, F3, R3, TA15, VB20, VB21, VB34, VB39, VG4 (Moxa) VG24, VC12, VC17, BP6, TA5, F3, C7, C3 e Yintang AURICULO (3ª fase) Shemen, rim baço-pâncreas fígado e cervical Dorsalgia B11, B15, B17, B18, B20, B60, VB34, ID19, ID10, F3; F3;R3, R3, BP6, e Yintang Shemen, rim baço-pâncreas fígado e dorsal Lombalgia BP10, B20, B23, B25, B26, B52, B60, B67, VB30;VB34; D , I, H VB39,VB41, BP6, BP9, F3, R3, R6, F3, E36, E40, IG4, e Yintang Shemen, rim baço-pâncreas fígado e lombar Ombralgia IG4, IG11, IG15, TA5, TA10, TA14, TA15, ID3, ID9, ID10, VB21, B, C, Fígado VB34, VB39, F3, R3, VC4, B60, E36, E40, B11, B20, B23, B25, e Vesícula Biliar) BP6 e Jianqian Shemen, rim baço-pâncreas fígado e ombro Gonalgia VC4, VC12, E36, VB34 VB39, VB33, R3, R6,F3, BP9,BP6, E40, F3, IG4, CS6, BP10, Xiyan Shemen, rim baço-pâncreas fígado e joelho cintura escapular e pélvica; (2) dorsalgia: relaxamento da musculatura paravertebral da região dorsal, mobilização da escapula e exercício ativo assistido de enrolamento do tronco; (3) lombalgia: relaxamento na musculatura paravertebral, alongamento de cadeia posterior, pompagem crânio-sacral (sendo alongamento e a pompagem com a craniopuntura), massagem para dissolução de nódulos associado à manipulação da agulha nos nódulo, exercício ativo assistido de dissociação de cintura escapular e pélvica e lateralidade, fortalecimento de abdome através de contração isométrica, exercício ativo assistido de dissociação de cintura escapular e pélvica e lateralidade, mobilização passiva de coxofemural e exercício ativo assistido de dissociação de cintura escapular e pélvica e lateralidade; (4) ombralgia: relaxamento cervical, mobilização da escapula, mobilização da cicatriz; mobilização articular por método Maitland [23], mobilização no limite da dor do movimento associado à manipulação da agulha, alongamento de membro superior descolamento tecidual regional ou de toda paravertebral; e contorno da escapula; fortalecimento ativo livre do membro superior com peso de 1kg; e (5) gonalgia: alongamento de membro inferior; mobilização da patela; massagem gânglios linfático (oco poplíteo); manobra de coaptação da articulação do joelho; mobilização no limite da dor associado à manipulação da agulha; mobilização articular pelo método Maitland, exercício ativo assistido para fortalecimento de quadríceps). Terceira fase: na auriculopuntura foi preconizado o uso de sementes de mostarda protegidas por micropore em acupontos auriculares, de acordo com cada quadro sindrômico [24]. A aplicação era renovada semanalmente, sendo os pacientes orientados em relação higiene auricular, além de informações em relação à postura no trabalho ou em domicílio. Fisioterapia_v7n6.indb 436 Acupuntura Microssistemica A, B, C, E DeG Parâmetros de avaliação: Os parâmetros de avaliação foram dor, mobilidade funcional, satisfação terapêutica em relação às atividades físicas. A intensidade da dor foi avaliada por Escala Visual Analógica (EVA), sendo 0 e 100mm (sendo 0 sem dor e 10 a pior dor); os valores correspondentes, respectivamente, à piora e melhora de cada modalidade, os quais são, posteriormente, convertidos em valor percentual [23] por Escala de Avaliação Numérica (EAN) de melhora da mobilidade (0 - 100%, sendo 0 sem melhora e 100% a melhora total) [25]. Análise de Estatística: Em relação ao estudo de estatística, foram incluídos Teste de ANOVA e Teste t-Student para avaliação do nível de signiﬁcância da ID e da MF. Resultados A Tabela I mostra a distribuição demográﬁca em relação à idade e sexo, sendo 75,67% (28/37) do sexo feminino e 24,33% (9/37) masculino e com idade compreendida entre 28 a 75 anos. A faixa etária mais atingida foi a entre 41 e 60 anos que correspondeu a 59,46% (22/37). A Tabela II e as Figuras 1, 2 e 3 foram baseadas na prevalência das afecções dos idosos tratados, sendo 18,91% de pacientes com cervicalgia; 13,51% com dorsalgia, 29,73% com lombalgia; 13,52% com gonalgia e 24,32% com ombralgia. A Tabela II mostra a distribuição de resultados de média e desvio padrão obtidos por EVA da ID; e por EAN do ganho de MF e da ST dos pacientes em relação às diferentes DME da de pacientes. A média geral da melhora da ID foi de 11,43mm ± 15,40; do ganho da MF de 75,16% ± 13,87; e da ST em relação à volta às atividades diárias, 88,68% ± 18,33. 15/1/2007 18:35:50 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 437 Tabela II – Distribuição Demográﬁcas: sexo e idade em relação a doença Doenças n Masculino Feminino 65-70 71-75 76 -80 81-84 85 -90 Cervicalgia Dorsalgia Lombalgia Ombralgia Gonalgia Total 7 5 11 9 5 37 1 0 3 4 1 9 6 5 8 5 4 28 5 1 3 4 1 14 1 3 4 1 2 11 1 1 3 4 2 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 n: número total de pacientes. Tabela III – Medidas da Intensidade da Dor por Escala Visual Analógica (EAV) em milímetro; e medidas da Mobilidade Funcional (MF) e da Satisfação Terapêutica (ST) pela Escala de Avaliação Numérica (EAN) em percentual, de pacientes geriátricos com distúrbios musculoesqueléticos submetidos à Acupuntura Cinética (AC). Doenças (np) ID-pré EVA(mm) ID-pós Cervicalgia (7) Dorsalgia (5) Lombalgia(11) Ombralgia (9) Gonalgia (5) Total (37) 97,14±0,76 96,00±0,89 99,10±0,30 98.89±0,33 9,60±0,65 97,84±0,55 11,43±15,40 16,00±0,89 11,82±1,78 7,78±1,09 36,00±1,95 17,00±2,16 ID valor-p MF-pré EAN(%) p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0002 p<0,0001 45,71±9,76 36,00±8,94 33,64±16,29 40,00±12,25 46,00±18,17 39,46±13,93 MF -pós 68,57±30,78 78,00±8,37 73,63±9,24 78.89±17,64 66,00±23,02 75,16±13,87 MF valor-p ST EAN(%) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p>0,05 p<0,001 85,71±7,87 90,00±00 90,00±4,47 83,33±15,00 88,00±5,16 88,68±18,33 Distribuição de resultados de média e desvio padrão da intensidade da dor, da mobilidade funcional e da satisfação terapêutica obtidos através do número de pacientes(np) em cada afecção de distúrbio musculoesquelético (cervicalgia, dorsalgia, lombalgia, ombralgia e gonalgia) e do nível de significância da intensidade da dor e da mobilidade funcional das mencionadas. A AC mostrou eﬁciente tratamento da cervicalgia em relação ao nível médio de melhora da dor, com EVA 97,14mm ± 0,76 a 11,43mm ± 15,40, do ganho da MF de 45,71 % ± 9,76 a 68,57 % ± 30,78 e de ST de 85,71 % ± 7,87. Os pacientes com dorsalgia apresentaram EVA variando de ID de 96,00mm ± 0,89 a 16,00mm ± 0,89, do ganho da MF de 36,00 % ± 8,94 a 78,00 % ± 5,48 , e de ST de 90%. Os pacientes com lombalgia obtiveram o nível médio de melhora da dor com EVA de 99,10mm ± 0,30 a 11,82mm ± 1,78; do ganho da MF de 33,64 % ± 16,29 a 73,63 % ± 9,24; e de ST de 90% ± 4,47. Os pacientes com ombralgia obtiveram o nível médio de melhora da dor com EVA de 98,89 ± 0,00mm a 7,78mm ±1,09; do ganho da MF de 40,00 ± 12,25 a 78,89 ±17,64; e de ST de 83,33 ± 15,00. Os pacientes com gonalgia obtiveram o nível médio de melhora da dor com EVA de 96,00mm ± 6,50 a 36,00mm ± 1,95; do ganho da MF de 46,00 % ± 18,17 a 66,00 % ± 23,02 a 74,55 % ± 9,34; e de ST de 88,00 % ± 5,16. As Figuras 1, 2 e 3 mostram as freqüências relativas de indivíduos idosos com DME tratados por AC em relação ao percentual de MD, MF e da ST da cervicalgia, dorsalgia, lombalgia, cervicobraquialgia e ombralgia. Fisioterapia_v7n6.indb 437 Figura 1 – Freqüência relativa de pacientes geriátricos com DME tratados pela Acupuntura Cinética em relação ao nível de melhora da dor através dos valores convertidos de EVA(VAS). Figura 2 – Freqüência relativa de pacientes geriátricos com DME tratados pela Acupuntura Cinética em relação ao ganho de mobilidade funcional. 15/1/2007 18:35:51 438 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Figura 3 – Freqüência relativa de pacientes geriátricos com DME tratados pela Acupuntura Cinética em relação ao nível de satisfação terapêutica e à reintegração de atividades diárias e proﬁssionais. Discussão Os DME são expressivamente prevalentes entre os idosos, e apresenta incidência crescente em comparação com outros segmentos populacionais [26]. É a maior causa que leva a incapacitação, dependência, disfunção de mobilidade funcional, dor e depressão. O diagnóstico de DME muitas vezes é difícil, assim como a sua interpretação da dor. Tem que levar em consideração o efeito de comorbidades, o uso múltiplo de medicamentos e a necessidade de ter uma conduta interdisciplinar que inclui o reconhecimento de déﬁcits cognitivos, avaliações funcionais, e tratamento de atroﬁa de músculo de cada paciente [26]. Dentre os fatores que contribuem ao desenvolvimento de dor e perda de mobilidade função, em geral incluem processo de envelhecimento se relacionam com pouco uso (underuse) ou uso demasiado (overuse) em relação ao SME. No idoso, as interações complexas que existem entre muitos destes fatores como força, equilíbrio, e propriocepção, estão relacionados com underuse [27]. Sob o ponto de vista médico, os DME, doenças crônicas e degenerativas são tratadas por condutas conservadoras, (i) clínico (analgésico, antiinﬂamatório e corticóides), (ii) imobilização, (iii) ﬁsioterapia (eletroterapia, paraﬁna, hidromassagens, cinesioterapia) e (iv) por medidas preventivas [9]. Quando não respondem tratamento clinico, recorrem à cirurgia, que tem por ﬁnalidade de restaurar a anatomia funcional [28]. Contudo, nem sempre os procedimentos cirúrgicos aplicados oferecem total eﬁcácia, isto é, as dores podem persistir e as doenças tratadas podem recidivar e o processo ﬁbrótico pós-operatório pode ainda limitar mais o quadro. Tem sido considerado a importância em se considerar o estado hemodinâmico, os distúrbios do sistema cardiopulmunar e as doenças de base que podem estar presentes no paciente idoso que o impossibilite para uma intervenção cirúrgica [29]. A Fisioterapia no idoso se relaciona com dois fatores fundamentais básicos de efeito nada desejável, a inatividade e a solidão; as quais são ocasionadas pelas mudanças ﬁsiológicas que levam a perdas da habilidade física e mental, da ocupa- Fisioterapia_v7n6.indb 438 ção; de laços afetivos importantes [29]. Segundo o Modelo de Incapacitação Modiﬁcado [9] a limitação funcional e a incapacidade são elementos que interferem na qualidade de vida no idoso. As limitações desorganizam papéis emocionais, sociais e físicos [9]. É necessária uma ação interdisciplinar como uma proposta de atendimento ao idoso para tratar ou prevenir a manifestação de doenças e declínio físico [29]. Apesar do número ainda que limitado de pacientes, os dados relacionados com DME, a doença mais predominante em pacientes idosos foi a lombalgia (29%). Este dado coincide com os achados de outros autores (Barbini 81% [30], Fazzy 61% [31]).A acupuntura associada a cinesioterapia mostrou eﬁcácia signiﬁcativa (p < 0,0001) em relação à dor e à recuperação de mobilidade funcional (p < 0,001) para a grande maioria dos pacientes deste estudo, inclusive aqueles com lombalgia por artrose, espondiloartrose e ﬁbrose pósoperatória de hérnia de disco. A ombralgia (24%) também é considerada um dos quadros álgicos mais comuns no idoso e com procedimentos bem complexos, visto que, apesar de um diagnóstico correto, precoce e tratamento adequado muitas vezes pode se torna persistente. A AC mostrou-se eﬁciente não só na eliminação da dor (p < 0,0001), mas também no ganho da mobilidade funcional (p < 0,001) em idosos com artrose, peritendinite calciﬁcada e até com seqüelas de contratura de pós-trauma e de pós-mastectomia. A cervicalgia (18%), assim como a cervicobraquialgia é um quadro álgico comum em idosos com DORT, a sua prevalência não muda com idade avançada [32]. A melhora foi signiﬁcativa em todos os parâmetros analisados (dor: p < 0,0001 e MF: p < 0,001) em pacientes com artrose cervical isolado, ou associado a Parkinson e lifting cervicofacial. Em outros quadros álgicos de menor prevalência, o resultado obtido do tratamento da AC foi signiﬁcativo (dor: p < 0,0001 e MF: p < 0,001) em pacientes idosos com dorsalgia (13%) que aprestavam artrose e espondiloartrose; e com gonalgia (13%) (dor: p = 0,0002 e MF: p < 0,001) com artrose, sendo três idosos com indicação cirúrgica. A satisfação terapêutica dos pacientes em relação ao método de AC foi acima de 80%. Este parâmetro subjetivo engloba a melhora da dor, mobilidade funcional e atividades diárias, contudo, pode não estar relacionado com o estado evolutivo da doença em si. Conclusão A análise dos resultados indica que a AC favorece o tratamento da DME do idoso. A acupuntura além de promover a preparação das diversas estruturas do corpo através do aquecimento pré-cinético com melhora da oxigenação tissular, aumento de aporte sanguíneo, efeito analgésico e miorrelaxamento; otimiza o estado emocional do paciente favorecendo melhor desempenho na mobilidade articular, assim como possibilita a prevenção de DME. A cinesioterapia, promovendo 15/1/2007 18:35:59 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 o movimento do corpo estimulado pela acupuntura, pode ser aplicado como tratamento coadjuvante para reabilitação do idoso da limitação funcional e a incapacidade, encorajando a sair da inatividade e da solidão, que são diretamente relacionados à qualidade de vida do indivíduo. Referências 1. Kauﬀman Tl. Manual de Reabilitação Geriátrica. São Paulo: Guanabara Koogan; 2001. 2. Chiba T. Tratado de geriatria e gerontologia. 1a ed. 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A patologia está relacionada a um processo reativo da matriz extracelular com conseqüente hiperpolimerização das glicosaminoglicanas, retenção hídrica, aumento da viscosidade da substância fundamental, irritação das ﬁbras teciduais com formação de tecido ﬁbroso. O tecido ﬁbroso torna-se continuamente endurecido e esclerosado, diﬁcultando os intercâmbios celulares por compressão dos vasos. Assim, o ﬁbro edema gelóide se caracteriza por ser um tecido subnutrido e mal oxigenado. A vacuoterapia é uma técnica rítmica de dobramento e desdobramento com sucção do panículo adiposo, que utiliza ventosa com roletes em conjunto com a pressão negativa da sucção. Esse movimentos de pressão positiva (ventosas com rolos) com pressão negativa (sucção) promove uma massagem profunda mecânica no tecido conjuntivo sub-epidérmico. Assim, a terapia com vácuo promove alterações funcionais importantes no ﬁbro edema gelóide por incrementar a circulação sanguínea e linfática, melhorar a extensibilidade do tecido colagenoso e mobilizar o tecido ﬁbroesclerosado, determinando uma melhora na nutrição e oxigenação celular. The ﬁber edema geloid (FEG), known commonly as cellulite, is a pathology that aﬀects the demo-hypodermic structure. It is characterized by nodules of various sizes and localization, subepidermic thickening, sometimes with pain and/or functional deﬁcit on the aﬀected limb. The pathology is related to a reactive process of the extracellular matrix with hyperpolymerization of the glyicosaminoglycan, hidric retention, increase of the viscosity of the fundamental substance, irritation of the tissue-trimming and with formation of ﬁbrous tissue. The ﬁbrous tissue becomes continually hardened and with sclerosis, hindering the cellular exchanges for compression of the vases. So, the ﬁbro edema geloid is characterized by being an undernourished tissue and badly oxygenated. The vacuotherapy is a rhythmic technique of folding and unfolding with suction of the panniculus adiposis, which uses sucker with roulette together with the negative pressure of the suction. That movement of positive pressure (suckers with rolls) with negative pressure (suction) promotes a mechanical deep massage in the conjunctive tissue subepidemic. Therefore, the vacuum therapy determines important functional alterations in the ﬁber edema geloid, because it increases lymph and blood circulation, improves the extensibility of the collagenous tissue and mobilize the ﬁbrous and sclerosed tissue, promoting an improvement in nutrition and cellular oxygenation. Palavras-chave: matriz extracelular, fibro edema gelóide, vacuoterapia. Key-words: extracellular matrix, fiber edema geloid, vacuotherapy. Recebido em 8 de abril de 2005; aceito em 20 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Vanessa Correia Fernandes Bacelar, Rua Praia de Ondina, Quadra A3 lote 59, Vilas do Atlântico, 42700-000 Lauro de Freitas BA, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 440 15/1/2007 18:36:04 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução Fibro Edema Gelóide (FEG) A celulite é uma palavra de origem latina, cellulite, que signiﬁca uma condição de inﬂamação do tecido celular. A palavra celullite é derivada de celuae, que signiﬁca células, mais o suﬁxo “ite”, indicativo de inﬂamação, o que não deﬁne o seu verdadeiro signiﬁcado. No início do século XVIII já haviam descrito formações nodulares cutâneas e posteriormente descreveram uma síndrome da “adiposidade dolorosa”, tratando-se seguramente do ﬁbro edema gelóide e, ainda no início do século XIX, relacionou-se alterações ginecológicas com a formação da pele em “casca de laranja” [1]. O termo celulite foi utilizado na década de 70 para designar uma certa aparência da pele e aparecia freqüentemente no meio médico e na imprensa leiga. Conforme Scherwitz e Braun-Falco, este termo celulite foi originado há mais de 150 anos atrás na literatura médica francesa. Houve muitos sinônimos para a celulite na literatura européia. Estes termos sugeriam muitas concepções diferentes da causa e patogenia da chamada celulite. Portanto, há 172 anos que vem sendo utilizado, havendo uma controvérsia quanto à utilização do termo, em virtude de não se encontrar inﬁltrado inﬂamatório nas observações histopatológicas do ﬁbro edema gelóide (“celulite”) [2]. Hoje, no segundo milênio, alguns outros termos são utilizados para designar a celulite, na tentativa de adequar o nome às alterações histomorfológicas encontradas: ﬁbro edema gelóide, segundo Guirro e Guirro [1], lipoesclerose nodular, de acordo com Curri [3], lipodistroﬁa ginóide [4] lipodistroﬁa localizada, hidrolipodistroﬁa ginóide, paniculopatia edemato-ﬁbroesclerótica e paniculose, segundo Binazzi e Grilli-Cicioloni, conforme citam Ciporkin e Paschoal [4]. Nesta revisão utilizaremos o termo ﬁbro edema gelóide por acreditar ser a nomenclatura que mais se assemelha à ﬁsiopatologia explicada. O ﬁbro edema gelóide, além de ser incompatível esteticamente, acarreta problema álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais. É uma afecção que provoca sérias complicações, podendo levar até à quase total imobilidade dos membros inferiores, além de dores intensas e problemas emocionais [1]. Considerando o ﬁbro edema gelóide sob o ponto de vista histológico, etiopatogênico e clínico, temos três importantes deﬁnições diferentes: Do ponto de vista histológico, o ﬁbro edema gelóide é uma inﬁltração edematosa do tecido conjuntivo, não inﬂamatória, seguida de polimerização da matriz extracelular com uma reação ﬁbrótica consecutiva [1,5]. Do ponto de vista etiopatológico, o ﬁbro edema gelóide é um processo reativo da substância fundamental conseqüente a uma alteração do meio interno, favorecido por causas locais e gerais, que fazem com que os glicosami- Fisioterapia_v7n6.indb 441 441 noglicanas que integram a substância fundamental sofram um processo de hiperpolimerização, elevando o seu poder hidrofílico e a pressão osmótica intersticial. Há, então, uma retenção hídrica com conseqüente aumento da viscosidade, diﬁcultando os intercâmbios celulares por compressão de vasos, e todas as implicações decorrentes dessa alteração da matriz. [1,4-8]. Do ponto de vista clínico, o ﬁbro edema gelóide se apresenta em forma de nódulos ou placas de localização e extensão variadas e um espessamento não inﬂamatório das camadas subepidérmicas, às vezes, doloroso [1,4]. Clinicamente o ﬁbro edema gelóide pode ser classiﬁcado, segundo a evolução, em três graus [9]: • 1º grau: não é visível a inspeção, só com a compressão do tecido entre os dedos ou a contração muscular voluntária, tem ausência de ﬁbrose. • 2º grau: visível a inspeção, mesmo sem a compressão do tecido ou a contração muscular voluntária, presença de ﬁbrose e alteração de sensibilidade. • 3º grau: predominância de ﬁbrose e macronódulos, sensibilidade dolorosa aumentada, podendo apresentar déﬁcit funcional O ﬁbro edema gelóide tem uma associação com insuﬁciência venosa de membros inferiores pela presença de teleangectasias, sintomas de parestesias, câimbras, sensação de peso, dor à palpação local, micro-hemorragias, diminuição da temperatura tecidual nos locais afetados [1,3,10] Essas alterações microcirculatórias podem ser desencadeadas por insuﬁciência de esfíncteres pré-capilares, cuja função reguladora do ﬂuxo sanguíneo encontra-se modiﬁcada nas áreas afetadas pelo ﬁbro edema gelóide. A alteração do esfíncter arteriolar pré-capilar leva a um aumento da permeabilidade capilar e venular, com estase circulatória e conseqüente edema na derme, nos septos interlobulares e interadipocitários. Segers et al. detectaram em pesquisa com 254 pacientes com ﬁbro edema gelóide que todas elas tinham microangiopatia, e, como conseqüência dessa microangiopatia, um defeito nutricional capilar que causaria um processo patológico distróﬁco na derme e hipoderme. Em 95% dos casos os autores descobriram um espessamento na membrana basal dos capilares e vênulas dermo-hipodérmicas, que são semelhantes a microangiopatia diabética, levantando a hipótese de a alteração metabólica dos glicídios poder ser um fator predisponente do quadro [10]. Histologicamente o ﬁbro edema gelóide evolui com hipertroﬁa adipocitária, compressão e dilatação vascular, permeabilidade com escape de líquido seroso para o tecido conjuntivo, reações químicas e tentativas de defesa contra estes elementos anormais, proliferação de ﬁbras colágenas com ﬂoculação e de precipitação da substância amorfa, irritação das ﬁbras teciduais com formação de tecido ﬁbroso e compressão de artérias, veias, nervos, formando uma verdadeira barreira a todas as trocas vitais. O tecido ﬁbroso torna-se mais cerrado, endurece continuamente e, com o tempo, torna-se esclerosa- 15/1/2007 18:36:05 442 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 do, isto é, muito duro, ﬁrme, estanque, aprisionando em suas malhas os produtos nutritivos, residuais, a água e os lipídios, sem qualquer possibilidade de libertação [1,2,4-8]. Deste modo, entra-se em um círculo vicioso, que evolui por si mesmo para a cronicidade da patologia. Com o endurecimento tecidual muito denso, é produzida uma irritação contínua nas terminações nervosas, resultando em dores à palpação, desproporcionais à pressão exercida, ou mesmo sem motivo exterior.[1] Rosenbaum et al. contribuíram muito com o estudo a respeito da morfologia e bioquímica do ﬁbro edema gelóide e observaram que o desenvolvimento das herniações do tecido adiposo areolar para a derme, determinava o aparecimento da patologia. E ainda, o tecido conjuntivo das mulheres, por apresentar septos verticais ﬁnos separando os lóbulos adiposos, permitiam a herniação do tecido adiposo para a derme reticular. Ao contrário, nos homens os septos dispostos obliquamente não favorecem a herniação nem ao aparecimento do ﬁbro edema gelóide [8]. Dessa maneira, este trabalho ajuda a esclarecer uma evidência muito clara, o ﬁbro edema gelóide não é somente um problema relacionado ao tecido adiposo, porque se fosse, homens e mulheres com a mesma quantidade de gordura iriam mostrar depressões similares na pele e ainda mulheres magras não seriam acometidas pela patologia. Porém, mesmo um homem bem obeso raramente demonstra o ﬁbro edema gelóide, mas a mesma é evidente em uma mulher extremamente magra, que mantenha excelente troﬁsmo muscular através de exercícios regulares. Outro importante estudo realizado por Nurnberger e Muller mostrou que a maioria dos homens afetados eram hipoandrogênicos, sugerindo que é a presença dos andrógenos, melhor do que a ausência dos estrógenos, que determina a estrutura do tecido subcutâneo masculino [11]. O ﬁbro edema gelóide é uma patologia bastante complexa, portanto, é necessário que se dê um enfoque na sua etiopatogenia para dirimir alguns questionamentos quanto a sua causa. Existem alguns fatores que, isolados ou associados, contribuem para o aparecimento dessa patologia. Entretanto, para que o ﬁsioterapeuta possa tratar com seriedade e eﬁcácia as pacientes acometidas com o ﬁbro edema gelóide é fundamental entender a ﬁsiopatologia da disfunção, para assim ter clareza dos objetivos a serem alcançados e poder eleger um tratamento preciso e eﬁcaz. Vacuoterapia Sistema mecânico não invasivo que utiliza rolos motorizados com pressão positiva combinados com a pressão negativa do vácuo, de intensidade variável, que produz os mesmos efeitos das massagens manuais, permitindo que a terapia seja mais rápida, mais moderna e mais padronizada. Esta massagem mecânica produz uma mobilização profunda na pele e tecido celular subcutâneo [12-15]. Fisioterapia_v7n6.indb 442 A vacuoterapia; endermologia, para Louis Paul Guitay, dermotonia para Serge Karagozian, eletro-sucção ou dermotonia, para Regina Rosseti, é um método de massagem que engloba equipamentos motorizados, que utiliza a técnica de sucção, promovendo uma mobilização profunda da pele e do tecido subcutâneo, permitindo um incremento da circulação sanguínea e linfática. Para este ﬁm, utiliza a técnica de ventosas além de cabeçotes como roletes, que permitem o deslizamento dos mesmos, promovem uma pressão positiva no local dos rolos (ou borda da ventosa), em conjunção com a pressão negativa da sucção. A vacuoterapia é uma técnica rítmica de dobramento e desdobramento, e de sucção do panículo adiposo [12-17]. Segundo a ﬁsioterapeuta e estudiosa da terapia com vácuo Dra. Regina Rosseti, dermotonia é uma técnica de origem reﬂexa, que utiliza aparelhos compressores gerando aspiração contínua não invasiva realizando sobre a pele uma depressomassagem e uma depressodrenagem linfática após busca de zonas de perturbação pelo método palper-rouler [18]. A vacuoterapia é uma técnica de massageamento profundo, que depende do ﬁsioterapeuta para ser utilizada de forma correta, pois o mesmo terá o devido conhecimento da anatomia e ﬁsiologia do corpo humano, possibilitando que a técnica seja empregada de maneira que obedeça ao trajeto do sistema linfático e venoso e o sentido das linhas de tensão da pele. A vacuoterapia pode ser utilizada para vários objetivos como o tratamento do ﬁbro edema geloide, tratamento de gordura localizada, revitalização da pele, tratamento de estrias, tratamento de cicatrizes e queimaduras, dentre outros. As contra-indicações para utilização da vacuoterapia são as mesmas existentes para a massagem manual [18]. Os efeitos ﬁsiológicos da vacuoterapia são a melhora da circulação sanguínea, linfática, eliminando zonas de tensão cutânea. Ela participa da mobilização dos tecidos ﬁbrosados por uma ação mecânica simples, identiﬁca e trata as dermalgias reﬂexas, aumenta a extensibilidade do colágeno, melhorando o troﬁsmo tissular [18]. Por esses efeitos é que a vacuoterapia torna-se uma técnica de extrema importância para o tratamento do ﬁbro edema gelóide. O efeito da vacuoterapia no tecido adiposo tem opiniões controversas. Lucassen et al. analisaram os efeitos da vacuoterapia sobre a fáscia dermo-hipodérmica de mulheres com ﬁbroedemageloide através de ultra-sonograﬁa. A aplicação da vacuoterapia com pressão de 80 milibar, 3x/semana, durante três meses, afetou signiﬁcativamente a estrutura desta fáscia [19]. Ersek et al. ﬁzeram um estudo com 22 mulheres, submetendo-as a sete sessões de vacuoterapia e concluíram que era levemente eﬁciente para mobilização de gordura e contorno corporal e que seus efeitos eram maximizados pela perda de peso [15]. La Trenta, em estudos sobre o efeito da vacuoterapia no contorno corporal e na redução do FEG observou que as pacientes submetidas a tratamento completo com vacuoterapia demonstraram um abrandamento da superfície da pele, e do FEG, 15/1/2007 18:36:06 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 demonstrando ser uma modalidade segura para tratamento do mesmo. Notou-se uma redução de 50% do FEG nas analises fotográﬁcas. Com relação ao contorno corporal, os resultados foram mínimos e proporcionais à perda de peso [20]. Collins et al. estudando os efeitos da endermologia e do creme aminoﬁlínico em mulheres com ﬁbro edema gelóide observaram uma relação inversamente proporcional entre as medidas de circunferência e o ﬂuxo sanguíneo. Portanto, parece que as alterações no metabolismo lipídico são induzidas pelo incremento circulatório [21]. Assim, sendo o ﬁbro edema gelóide uma alteração determinada, não somente, mas também pela hipertroﬁa adipocitária, o aumento do metabolismo lipídico, induzido pelo incremento circulatório, seria um mecanismo de melhorar os achados clínicos do ﬁbro edema gelóide. De fato, estudos mostram que a utilização de vacuoterapia em membros inferiores promoveu um aumento do ﬂuxo sanguíneo cutâneo, na veia femoral e safena e permaneceu assim por respectivamente 30, 10 e 30 minutos. E o ﬂuxo linfático permaneceu aumentado durante 12 horas [21]. Conclusão O ﬁbro edema gelóide é uma patologia bastante complexa, determinada por vários fatores e que se apresenta com uma microangiopatia e com alterações morfológicas do tecido celular subcutâneo. A alteração morfológica do tecido adiposo não é, necessariamente, só pela hipertroﬁa adipocitária, mas também pela mudança estrutural no tecido conjuntivo dos septos interlobulares do tecido celular subcutâneo que irão aumentar de espessura, contraindo-se e puxando a epiderme para baixo, resultando no aspecto irregular da pele. A fáscia dermo-hipodérmica, que é uma lâmina de tecido conjuntivo entre a derme e hipoderme, é alterada, torna-se descontínua e mais delgada, permitindo a herniação do tecido adiposo para a derme. Diante da presente revisão conclui-se que o FEG é uma patologia crônica de amplo espectro e complexidade, porém a vacuoterapia tem uma importância grande na reversão do quadro por incrementar a circulação sanguínea e linfática, melhorar a maleabilidade do tecido conjuntivo contribui para a diminuição de aderências e ﬁbrose. A ﬁsioterapia dermato-funcional entra neste contexto atuando no tratamento do ﬁbro edema gelóide com a utilização do sistema de vacuoterapia. Este sistema, sendo uma intervenção subepidérmica para tratamento do FEG, foi descoberto e introduzido na França, nos anos 70, e, desde então, vem-se tendo resultados satisfatórios na melhora da aparência na pele afetada com o ﬁbro edema gelóide. Atualmente, este tratamento não cirúrgico e não invasivo é considerado pelos proﬁssionais da área como o mais seguro e eﬁcaz no tratamento do FEG, devendo, portanto ser mais divulgado e estudado por proﬁssionais que querem proporcionar a seus pacientes resultados seguros e eﬁcazes. Sendo o ﬁbro edema gelóide uma patologia crônica, com alterações funcionais celulares, extracelulares e circulatórias Fisioterapia_v7n6.indb 443 443 importantes, podendo evoluir para déﬁcit funcional dos membros acometidos, cabe ao ﬁsioterapeuta avaliar, prevenir e tratar essa patologia. Assim, são necessários estudos sérios e com metodologia precisa que objetivem a terapêutica e utilização da técnica para que possa ampliar o conhecimento no meio cientíﬁco no que diz respeito ao uso da vacuoterapia no tratamento do ﬁbro edema gelóide. Referências 1. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional–fundamentos–recursos–patologias. 3a ed. Barueri: Manole; 2002. 2. Scherwitz C, Braun-Falco O. So called cellulite. J Dermatol Sur Oncol 1978; 4(3):230-4. 3. Curri SB. Cellulite and fatty tissue microcirculation. Cosmetics and Toiletries 1993; 108:51-58. 4. Ciporkyn H, Paschoal LH. Atualização terapêutica e ﬁsiopatogênica da Lipodistroﬁa Ginóide (LDG). 1a ed. São Paulo: Santos; 1992. 5. 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Este estudo teve por objetivo estabelecer uma interpretação de consciência corporal como valor humano, que pudesse nortear o contexto das condutas e/ou comportamentos motores da Reeducação Postural Global – RPG. Tal interpretação se refere ao ente adolescente do Ser do Homem portador de um desvio postural. Este é um estudo de natureza ﬁlosóﬁca, tendo como metodologia o método fenomenológico proposto por Reale.Concluiu-se que, a consciência corporal como valor humano, constitui uma condição que se refere tanto ao ﬁsioterapeuta, quanto ao adolescente, os quais necessitam, mutuamente vivenciá-la, para que possam compreendê-la verdadeiramente. Condição esta, que designa um estado de tornar-se cônscio de ser um ser-existente em estado permanente de carência, vacuidade e privação, inserido em uma realidade de circunstância, facticidade e corporeidade, permeada pela temporalidade e historicidade que compreendem a conformação do Ser do Homem em um vir a ser Humano. Tudo isto a partir dos valores éticos e morais, que regem o agir tanto do ﬁsioterapeuta como do ente adolescente com desvio postural em uma perspectiva humanizada inserida em um complexo contexto sócio-histórico de um abrangente processo educacional e cultural. The expression body conscience has a multiplicity of meanings, which makes diﬃculty to develop an interpretation about it when circumscribed in a speciﬁc focus and in the context of some ﬁeld of knowledge. The objective of this study was to establish an interpretation of body conscience as human value, which could direct the context of RPG- Global Postural Reeducation. Such interpretation refers to the teenaged person of the human being with postural deformities. This is a study of philosophical approach, having as methodology the phenomenological method proposed by Reale. It was concluded that the body conscience as human value constitutes a condition that refers both to the physical therapist and to the teenager, who need, to experience or understand it deeply. This condition, designates a state of being conscious of being an existence being in a constant state of being under necessity, vacuity and privation, inserted in a reality of circumstance, corporeity permeated by the temporality and historicity that understand the conformation of the man’s being to come to be Human. All of this from ethical and moral values, which direct the act of the physical therapist as well as the teenaged person with postural deformity in a humanized perspective inserted in a complex social and historical context of a comprehensive educational and cultural process. Key-words: body conscience, physical therapy, global postural reeducation, human being. Palavras-chave: consciência corporal, fisioterapia, Reeducação Postural Global, ser-humano. Artigo recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Ana Lucia Casamasso Machado da Costa Habib, Rua Madre Francisca Pia, 909, Quarteirão Ingelhein, 25675-220 Petrópolis RJ, Tel: (24) 2245-2626 / (24) 8816-8832, E-mail: [email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 444 15/1/2007 18:36:08 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução Ao ﬁsioterapeuta compete a tarefa de interpretar ou explicar e compreender a representação corporal da forma mais abrangente possível, procurando visualizar as variadas facetas que constituem a integração de sentido ou de signiﬁcado de tal representação, inclusive a da postura corporal. Assim a postura, incluindo por suas disfunções ou distúrbios, constitui um dos grandes enigmas a ser decifrado. É justamente no âmbito dos distúrbios ou das alterações indesejáveis da postura humana que surgiu, entre outros procedimentos terapêuticos, o método da Reeducação Postural Global (RPG). Nestes últimos anos, tem sido destacada, não só no âmbito da RPG, a importância da participação consciente do ﬁsioterapeuta no processo de reeducação postural. Tal fato pode ser claramente identiﬁcado no pensamento de autores considerados internacionalmente por suas formulações sobre o assunto como, é o caso, por exemplo, de Bertherat [1]. Porém, esse fator vem a se constituir um ponto de preocupação para os proﬁssionais que trabalham com a reeducação postural em geral e com a RPG em especíﬁco, não só porque consciência é um termo plurisemântico, e como tal permite interpretações, equívocas e/ou análogas e não unívocas, o que signiﬁca dizer que, sobre a referida expressão pairam interpretações de diferentes sentidos em torno de seus termos entitativos, o que se constata, por exemplo, no pensamento de Davidoﬀ [2], ao aﬁrmar que, “o termo consciência tem signiﬁcado múltiplo (...)”. Já uma outra conseqüência, tão grave quanto a primeira trata-se do impacto ético e moral de uma atuação proﬁssional nessas condições, o que signiﬁca dizer, em outras palavras, que a orientação de trabalhos técnicos proﬁssionais, estabelecidos muitas vezes “ao acaso”, não está devidamente certa ou correta se levarmos em consideração que os usuários são seres Humanos e que precisam ser respeitados como os verdadeiros ﬁns de toda e qualquer conduta a ser prescrita. Esta abordagem ética e moral da consciência é descrita por Dória [3], ao relatar que o termo consciência pode ser tomado em três sentidos: “em um sentido mais lato onde constitui sinônimo de psiquismo, como consciência psicológica representando o poder de conhecer-se a si próprio e como consciência moral”. Dessa forma, entende-se que, a expressão consciência corporal tem uma multiplicidade de signiﬁcados, o que propicia, de uma maneira geral, uma diﬁculdade em se desenvolver uma interpretação acerca da mesma quando se encontra circunscrita a uma abordagem especíﬁca de uma determinada área do conhecimento. Sendo assim, este estudo teve por objetivo, em termos gerais, estabelecer uma interpretação de consciência corporal como valor humano, que pudesse nortear o contexto das condutas e/ou comportamentos motores da Reeducação Postural Global – RPG, utilizados na educação e reeducação de um desvio postural do ente adolescente do Ser do Homem. Isto foi feito, a partir de objetivos especíﬁcos relacionados com as Fisioterapia_v7n6.indb 445 445 compreensões axiológica e fenomenológica do referido ente, assim como também, por meio de uma ordenação axiológica entre a consciência intencional do ﬁsioterapeuta e a RPG. Material e métodos O presente estudo utilizou como processo metodológico a Reﬂexão crítico histórico- axiológica ou a Reﬂexão fenomenológica preconizada por Reale [4], que permitiu descrever o objeto de estudo em questão, ou seja, o ente adolescente do Ser do Homem portador de um desvio postural inserido em um contexto de reeducação postural, abstrair os conteúdos essenciais ao desenvolvimento de uma ordenação ou relação axiológica, para a seguir, se elaborar uma interpretação de consciência corporal como valor humano. Isto respeitando as etapas da descrição do objeto, da redução das essências ou redução eidética e da reﬂexão ontognoseológica. Sendo este um estudo de natureza ﬁlosóﬁca, o pano de fundo desta investigação, se encontra no rigor e na coerência, de uma justiﬁcação lógica, racional. Razão esta, considerada a partir do pensamento de Heidegger [5], onde para ele o referido termo tem o signiﬁcado de logos, ou seja, de um discurso autêntico. No qual compreendeu-se o discurso autêntico, como aquele que revela, que deixa ver aquilo sobre o que discorre, ou ainda aquele que retira aquilo o que diz sobre o que discorre. Portanto, o critério utilizado para avaliar a verdade deste estudo, foi o da ausência de contradição, o que garantiu através da coerência lógica a sua autenticidade e a sua própria identidade acadêmica. Isto signiﬁca dizer, em outras palavras, que evitou-se a ocorrência de incoerências lógicas entre as partes entitativas do estudo, que pudessem comprometer a consistência interna do mesmo, e assim, ao garantir tal consistência interna e a sua identidade como investigação sistematizada e de cunho ﬁlosóﬁco, pode-se considerar assegurado o mérito acadêmico do mesmo. Resultados A partir da consecução das compreensões axiológica, fenomenológica e da ordenação axiológica norteados pelo método fenomenológico preconizado por Reale [4], foi possível tornar essencial o conteúdo que se segue, o que viabilizará o desenvolvimento de uma interpretação de consciência corporal como valor humano. Tal conteúdo se refere ao pensamento de Beresford [6-8], Kant [9,10], Ortega y Gasset [11], Heidegger [12-13] e Merlau-Ponty [14], os quais concebem e compreendem o Ser do Homem a partir de uma ﬁlosoﬁa axiológica e fenomenológica existencial transubjetiva. Tal conteúdo pode ser essencializado através das seguintes descrições: para Beresford [8], “(...) valor corresponde a tudo aquilo que preenche (positivamente, pois do contrário, tem-se um contravalor, ou desvalor) uma determinada carência, vacuidade ou privação (...)”. Beresford [6], defende também, “a idéia de que o Ser do Homem não nasce Humano, mas que culturalmente, através da educação, ele vai se tornando Humano”. 15/1/2007 18:36:09 446 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Já o pensamento de Kant, se essencializa no princípio ético do dever, como consciência do dever moral. Tal princípio ou imperativo categórico é descrito por Kant [9], através da seguinte formulação original: “Age apenas segundo uma máxima tal que possas ao mesmo tempo querer que ela se torne uma lei universal da natureza racional.” Porém, tal formulação ao trazer a consciência moral à perspectiva de valor humano é descrita por Kant [9], da seguinte forma: “Age de tal maneira que trates a humanidade, tanto na tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como um ﬁm e nunca // simplesmente como meio”. Para Ortega y Gasset [11], “(...) la vida -en el sentido de vida humana, y no de fenómeno biológico- es el hecho radical, y que la vida es circunstancia. Cada cual existe náufrago en su circunstancia”. Ortega y Gasset [11], descreve ainda que: “Yo soy yo y mi cirscunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo (...)”. No pensamento de Heidegger o termo Dasein, empregado neste estudo como pre-sença, traz a perspectiva existencial almejada. O “Da” do Dasein, (ou seja, o pre da pre-sença) é uma abertura e não simplesmente um aí, mas uma abertura a um ente, ou a um ser do ente, o qual representa a perspectiva do ser “ser Humano”. Para Ferrater Mora [15], Da-sein, representa “(...) el ‘ser-ahí’, la ‘Existencia’, la ‘realidad humana’, ‘el estar’ ”. Ou ainda como relata Doria [3]: “O Dasein é o modo particular de ser da consciência, é a maneira humana de existir. Neste sentido, só o homem existe porque só ele é capaz de escolha pessoal de seu modo de existir. Os objetos são e só o homem existe”. Assim Heidegger [5], descreve que: “(...) Ser está naquilo que é e como é, no teor e recurso, no valor e validade, na presença, no ‘há’(...)”. Onde deve-se compreender por pre-sença o ente que possui em seu ser a possibilidade de questionar, ente este que cada um de nós somos. No pensamento de Merlau-Ponty [14], a função do corpo vivo só pode ser compreendida realizando-a eu mesmo e na medida que sou um corpo que se levanta em direção ao mundo “(...) a consciência do corpo invade o próprio corpo”. Para Merlau-Ponty [14], “(...) eu não estou diante de meu corpo, estou em meu corpo, ou antes sou meu corpo”. Discussão Uma interpretação de consciência corporal como valor humano A realidade que permeia uma reeducação postural abrange muito mais do que os olhos do ﬁsioterapeuta podem perceber em uma visão fenomênica fundamentada em moldes positivistas de construção de um conhecimento, a qual é amplamente difundida. Na atualidade a relação que envolve o ente adolescente e o ﬁsioterapeuta, se atém a uma perspectiva puramente fenomênica, isto é, a consciência humana voltada a um fenômeno Fisioterapia_v7n6.indb 446 exclusivamente físico e/ou biológico não permitindo aos olhos do observador, ou do sujeito cognoscente, visualizar aquilo que Heidegger denominou physis, ou seja, não se torna possível, atingir o que os olhos de uma visão metafísica calcada em uma ontologia fundamental podem abranger, diante de uma problemática da hermenêutica ﬁlosóﬁca. Dessa forma, o homem é visto, em um número expressivo de casos, como um corpo físico composto de ossos interligados por cadeias musculares, que se relacionam na busca de um equilíbrio estático e dinâmico, e da manutenção do que se apresenta como essencial à sua condição vital, ou seja, de sua vida. Assim, ao adentrar a um contexto de reeducação postural o ente adolescente é visto por sua vida biológica, que é representada por suas estruturas anátomo funcionais, que envolvem a manutenção de um padrão postural e conseqüentemente de uma condição de consciência corporal que decorre exclusivamente de mecanismos neuroﬁsiológicos que se relacionam ao comando das estruturas músculo-esqueléticas do ente. Isto traz uma condição de coisiﬁcação ao ente adolescente, que é interpretado na maioria das vezes por uma perspectiva desumanizada, ao ser visto apenas por sua estrutura córporea à luz de sua concretude biológica. Isso não signiﬁca dizer que o corpo como representação de uma condição física, ou seja, de uma vida biológica, não se apresente como parte fundamental deste ente adolescente, mas sim, que é necessário ver com olhos que vão além dos referenciais físico/biológicos. Por isso, ao iniciar um trabalho de Reeducação Postural Global, em uma perspectiva humanizada, torna-se necessário ao ﬁsioterapeuta, ampliar o seu potencial perceptivo em relação ao seu objeto de estudo, ou seja, no presente estudo, em relação ao ente adolescente portador de um desvio postural. Para isto, ele necessita se libertar de concepções passadas, de pré-conceitos arraigados em sua essência de ser-educador e desvelar os olhos de uma visão, ou de uma transparência, ou ainda de um “querer ter consciência”, que permita conceber e perceber o ente adolescente em sua real condição. Para isto, é preciso ao ﬁsioterapeuta em um primeiro momento, se abster de qualquer tipo de cognição lógico racional, para se entregar e integrar ao ente adolescente de forma plena. Permitindo desta forma, na busca da compreensão do mesmo, descrevê-lo inicialmente sem qualquer tipo de inferência pré-concebida. Para tal, é necessário que o ﬁsioterapeuta busque desvelar o ente adolescente em todas as vertentes que o compõem, buscando não mais ser apenas o sujeito cognoscente da construção de um conhecimento, mais sim, o sujeito parte da consciência do seu próprio objeto de interesse, ou seja, o ente adolescente mergulhado na circunstância de um problema existencial. Assim, o ﬁsioterapeuta passa a ser parte da pre-sença do ente adolescente além de ser ele mesmo, ao integrar o ser sujeito cognoscente e o objeto cognoscível na construção do conhecimento sobre o ente adolescente do Ser do Homem portador de um desvio postural em um contexto da RPG. Ao tornar-se também, o ente adolescente, o ﬁsioterapeuta, faz surgir o ente adolescente representativo sim, de uma 15/1/2007 18:36:10 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 condição corpórea, porém muito mais que isto, visto que, ele é percebido por sua vertente sócio-histórica em um processo de humanização ou humanizado, que emana da possibilidade de inicialmente percebê-lo, para compreendê-lo em uma perspectiva axiológica e fenomenológica. Diante disso, o ente adolescente surge em sua condição de ser-carente, de ser-privado, em um estado de vacuidade, de forma constante e ininterrupta. Carências, privações e vacuidades que decorrem de sua condição biológica ou fenomênica e de sua condição de ser um ser sócio-histórico, ou de sua perspectiva fenomenológica. Portanto, o ente adolescente portador de um desvio postural é um ser carente de uma relação músculo esquelética funcional, que atenda as suas necessidades de se movimentar, porém isto tudo permeado por um contexto sócio-histórico que será desenhado pela condição de corporeidade/motricidade do mesmo. O que representa dizer, que o ente adolescente se descortina aos olhos transparentes do ﬁsioterapeuta como um ser carente e privado de uma condição postural que atenda as suas reais necessidades, não mais ou apenas como corpo biológico, mas como corpo de um ser-existente. Assim, para iniciar-se o desenvolvimento de uma Reeducação Postural Global no contexto humanizado de uma consciência corporal, é preciso, portanto, identiﬁcar de forma radical as carências do ente adolescente, tanto as fenomênicas, como por exemplo os padrões de encurtamento de suas cadeias musculares, quanto as fenomenológicas, ou seja, as necessidades que decorrem de sua condição de ser-existente, de ser um ser sócio-histórico. Portanto, em um processo de busca da modiﬁcação de um padrão de coisiﬁcação, de desumanização que envolve o ente adolescente em um contexto da RPG, surge o ser-existente, ou seja, o ser como pre-sença, ou o Da-sein. Diante disso, não se tem mais apenas um amontoado de músculos e ossos que se movimentam a partir de mecanismos neuro funcionais, mais sim, uma estrutura corpórea em sua representação postural, que é signo de uma existência, ou de uma condição de vida existencial. Assim, o ente adolescente surge como um ser carente de referenciais que norteiem a sua condição de ser-social, ou de um ente de um Ser do Homem que se encontra em um contexto social representado pela realidade de uma reeducação postural. Porém, não é apenas o ente adolescente que necessita de referenciais que possam balizar a sua conduta na relação com o ﬁsioterapeuta, mas também este que busca compreender a essencialização do seu objeto de estudo em uma perspectiva abrangente e humanizada. Desta forma, ente adolescente e o ﬁsioterapeuta, na busca de um contexto relacional humanizado e não mais animalizado, encontram a fundamentação para esta humanização nos referenciais de moralidade, que surgem da consciência intencional em um sentido de dever. O que representa dizer, que em uma reeducação postural, o ente adolescente deve ser visto como o principio e o ﬁm de todo o processo em questão. Desta forma o grande objetivo ou o ﬁm, surge de uma necessidade especíﬁca deste adolescente em sua perspectiva ontológica fundamental de ser um ente Fisioterapia_v7n6.indb 447 447 de um Ser do Homem. Ente este, que em uma condição de humanização, portanto de moralização da reeducação postural nunca deverá ser tido como um meio através do qual o educador viabilizará atingir determinado objetivo que não se reﬁra ao ente adolescente. Tal constatação se fundamenta no princípio ético do dever ou da consciência do dever moral proposto por Kant [9], em uma possibilidade de humanização diante da seguinte lei, visto que, é passível de generalização: “Age da tal maneira que trates a humanidade, tanto na tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como um ﬁm e nunca // simplesmente como um meio”. Assim, aqui ﬁca instaurada a perspectiva axiológica de um valor moral que surgiu de uma necessidade de referenciais que pudessem nortear a relação ﬁsioterapeuta e o ente adolescente, e que veio caracterizar a consciência corporal em uma vertente axiológica, ou seja, como valor. Já que segundo Beresford [8], “valor corresponde a tudo aquilo que preenche (positivamente, pois do contrário, tem-se um contravalor, ou desvalor) uma determinada carência, vacuidade ou privação de um determinado Ser em geral, e do Ser do Homem de forma muito particular, ou especial”, e também em uma perspectiva de humanização, já que ao ter por referencial de conduta o valor moral, o ente adolescente e o ﬁsioterapeuta, fogem de uma condição de vida animalizada, à luz exclusivamente dos valores infra-humanos (biológicos) e infra-morais (sociais), expandindo a sua consciência aos valores morais. Tudo isto, permeado por um contexto educacional, o qual é representado pela possibilidade do ente adolescente de hierarquizar e reehierarquizar os seus valores. Porém, é ao fazer-se ser-existente, Da-sein, ou seja, presença que o ente adolescente amplia de maneira signiﬁcativa a possibilidade da perspectiva humana de uma consciência corporal. Isto porque, a postura corporal, ou o desvio postural do ente adolescente passa a representar a sua própria essência de ser existente. Foi visto que, um ente adolescente portador de um desvio postural ao fazer-se Da-sein, apresenta-se segundo Dória [3], como “o modo particular de ser da consciência, é a maneira humana de existir”. Assim, esse adolescente ao fazer-se pre-sença, torna-se consciente de ser e estar em um mundo diante de uma condição de circunstância, de facticidade, a qual foi lançado sem opção de escolha. Ao deparar-se com a própria circunstância, com a sua facticidade, com a realidade de ser um corpo-desvio, ou seja, um corpo inadequado à sua realidade social, descobre-se como possibilidade. Desta forma, o ente adolescente em uma condição de ser-Humano, em sua condição ôntica e êntica, diante de um modo de ser, surge como possibilidade de assumir-se ou desviar-se da própria condição de ser-existente, de ser Dasein. Possibilidade esta, que emana a opção de continuar a ser-desvio ou deixar de ser-desvio, ou seja, de viver a própria facticidade ou de modiﬁcá-la. O que ocorre a partir da intencionalidade de sua consciência, ao saber-se ser-carente de um corpo que venha a suprir de forma positiva essas necessidades, transformando o corpo-postura na objetivação de suas carências, tornando o corpo uma qualidade estrutural, ou seja, um valor humano. 15/1/2007 18:36:11 448 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Segundo Merlau-Ponty [14], “só posso compreender a função do corpo vivo realizando-a eu mesmo e na medida em que sou um corpo que se levanta em direção ao mundo (...) a consciência do corpo invade o próprio corpo. Assim, em sua condição espacial de ser-em-um-mundo, através da possibilidade de assumir-se ou desviar-se de sua facticidade o ente adolescente pode distanciar-se, no caso do contexto da RPG ou direcionar-se para este contexto, liberando assim, a existência da co-presença do ﬁsioterapeuta, o qual se apresentará como sendo a própria consciência do adolescente, ou seja, a sua condição de ser-existente de ser Dasein, no momento em que este se encontra impossibilitado de assumir-se como ser-existentente de forma integral. Porém, o ente adolescente irá se direcionar à RPG, apenas no momento em que esta for representativa da objetivação da subjetividade decorrente de sua consciência intencional, ao desvelar-se ser carente de um valor. Vejamos, o ente adolescente se descobre carente de um corpo-postura, que possa ter uma representação físico, funcional, estética e social, ou seja, que possa ser representativo de sua própria existência. Diante desta problemática existencial, irá tender a direcionar-se na busca de um valor, ou seja, de algo que possa vir a suprir a sua carência de ser-um-corpo inserido em um mundo dentro das suas necessidades sócio-históricas. Ao deparar-se com o ﬁsioterapeuta, em sua conduta ou comportamento motor de ser-RPG, ou seja, ao tocar e manusear o corpo do adolescente na busca de devolver-lhe a própria essência existencial de ser corpo, o ente adolescente traz até si a RPG, transformando-a em valor. Sendo assim, o ente adolescente ao assumir-se desvio o faz diante de uma postura autêntica diante de uma condição ou modo de ser que surge do humor de dispor-se a uma condição de compreensão. É através do dispor-se a compreensão de sua condição de ser a própria circunstância, ou de ser a sua condição de facticidade postural, que o ente adolescente sabe a quanto anda o seu poder-ser, ou seja, a sua possibilidade de não mais vir-a-ser um desvio postural. Portanto ao compreender-se, possibilidade, ao desvelarse diante de uma visão transparente, ou seja, de descobrir-se não só carente de sua realidade fenomênica, mas dos aspectos fenomenológicos que conformam a sua essência, o ente adolescente se descobre em plena angústia, ao ser ser-carente privado e passível de escolha, direcionando assim, a uma condição de “querer”, de desejar o modo de “ser-cura”. Assim, em um discurso silencioso, onde o ente adolescente racionaliza diante do encontro da possibilidade de suprir a própria carência de ter e ser-um-corpo-postura ao transformar a RPG em um valor, surge o clamor a consciência. Isto representa que, através do discurso autêntico desvela-se a possibilidade de transcendência da própria circunstância. Para Heidegger [13]: (...) A consciência revela-se como clamor da cura: quem clama é a pre-sença que, no estar-lançado-em (já-ser-em...), angustia-se com o seu poder-ser. O aclamado é justamente essa pre-sença conclamada para assumir o seu poder-ser mais Fisioterapia_v7n6.indb 448 próximo (preceder-se...) (...) O clamor da consciência, ou seja, dela mesma, encontra sua possibilidade ontológica no fato de que, no fundo do seu ser, a pre-sença é cura. Esse é o momento do assumir esta consciência, que decorre de um querer-ter-consciência, para ser curado. É assim o momento de de-cisão do ente adolescente de transcender a própria facticidade, de salvar a própria circunstância, ao assumir a concretude de ser-existência através da possibilidade de ser-corpo representativo de sua intencionalidade de transformar-se a partir da condição de corporeidade, ou seja, de se encontrar inserido em um mundo como potencial cinético que representa não apenas uma condição músculo esquelética, mas uma representação da própria vida existencial do ente adolescente do Ser- do Homem. O que se descortina de forma clara no pensamento de Ortega y Gasset [11], quando ele descreve que, “(...) la vida-en el sentido de vida humana, y no de fenómeno biológico- es el hecho radical, y que la vida es circunstancia. Cada cual existe náufrago en su circunstancia”. Ou ainda quando Ortega y Gasset [11], diz que: “Yo soy yo y mi cirscunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo”. Assim, ao perceber-se pre-sença, inserido em um mundo da RPG como possibilidade de vir-a-ser uma nova condição de ser-postura, o ente adolescente o faz diante do potencial perceptivo ou da consciência perceptiva do próprio corpo, que se faz veículo de ser-existência, ou a própria concretização ou objetivação de existência. No entanto, é ao tornar-se consciência reﬂexiva, após tender à RPG, na busca de suprir sua carência postural ou corporal, e de apreendê-la como um valor, ou como qualidade estrutural, que o ente adolescente lança-se em um porvir, ou a uma nova possibilidade de serpostura diante de sua condição de ser ser-temporal ou em sua temporalidade. Portanto, ter consciência corporal, é também saber-se temporalidade, é trazer a si o vigor de ter sido, em um processo de atualização. Para a partir daí ser consciente de seu passado corporal, que viabiliza o próprio momento presente que decorre do vigor de ter sido, e que fundamenta o início de uma possibilidade de vir a ser corpo-postura transcendente, o qual preencherá de forma positiva a sua carência de ter um corpo e de ser o próprio corpo. Assim, o ente adolescente desvela-se como consciência ao se encontrar como possibilidade de projeção, quando representa um ato de signiﬁcação, quando se faz corporeidade. Ou ainda, quando se mostra capaz de ordenar os conteúdos de suas experiências em uma perspectiva axiológica. No pensamento de Merlau-Ponty [14], encontra-se referenciais que fundamentam ainda mais o sentido axiológico do corpo como estrutura corporal representativa de uma existência, isto porque, para o referido autor a potencialidade de projeção, ou a possibilidade de vir-a-ser, consiste em tratar os dados sensíveis como representativos uns dos outros e como representativos, todos em conjunto, de um ‘eidos’, que consiste em dar-lhes sentido, em animá-los interiormente, em ordená-los 15/1/2007 18:36:12 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 em sistemas, em centrar uma pluralidade de experiências em um mesmo núcleo inteligível, em fazer aparecer nelas uma unidade identiﬁcável sob diferentes perspectivas; em suma, em dispor atrás do ﬂuxo das impressões um invariante ﬁxo que dê razão dele, e em ordenar a matéria da experiência. Sendo assim, é a partir do potencial reﬂexivo, ou da potencialidade de ordenação da experiência sensível que decorre da consciência perceptiva do corpo como existência, como Da-sein, que o ente adolescente em sua perspectiva temporal existencial, se faz história, ou desvela a sua historicidade. O que é explicitado ou objetivado ao manifestar-se através de seu potencial cinético, como signo de todos os tempos vividos e vivíveis, de forma a integrar todas as realidades que conformam a mesma existência, ou seja, a própria condição de ser-existência. Isso tudo, pode ser ilustrado ao relatar um fato ocorrido no consultório de um dos autores. O paciente R. F., ao chegar para a sessão de RPG, queixava-se de suas costas curvadas (hipercifose), tecendo comentários como: tenho mais costas do que tórax; gostaria de encher isto aqui, enquanto apontava para o tórax na região dos músculos peitorais. E mais, tenho dores nas costas. Estas ﬁcam queimando ao ﬁnal de um dia. Esse paciente apresentava-se sempre muito introspectivo, ansioso, pouco sorria e mostrando-se insatisfeito com a própria condição corporal, com a condição de ser um desvio. Porém, o que mais chamou a atenção durante a avaliação e nas primeiras sessões de RPG, foi o fato do R. F. não se olhar no espelho, quando as posturas eram trabalhadas em frente ao mesmo. Em função dessa observação, gradativamente o paciente foi questionado em relação a sua conduta. E as respostas obtidas eram: Para quê? Por que tenho que me olhar no espelho? Não precisa. Assim está bom. No entanto, o que se observava era uma impossibilidade de aceitar-se, de aceitar ser o próprio corpo. Havia naquele ente, uma impossibilidade de fazer-se existência através do próprio corpo. Apesar das potencialidades perceptivas estarem totalmente preservadas, este não conhecia o seu corpo e por várias vezes relatava não conseguir perceber os segmentos corporais de forma efetiva. Negando-se assim, a possibilidade de se dar um novo mundo, como no caso do portador de anosognosia, comentado por Merlau-Ponty [14], quando este nega a existência de um segmento existente, já que este não supre as suas necessidades, sejam, funcionais, estéticas, sociais, históricas ou mesmo afetivas. Dessa forma R.F. se encontrava impossibilitado de assumir o seu Dasein. Porém, é neste contexto que muitas vezes o ﬁsioterapeuta em sua relação axiológica com a RPG, como ente que é, assume a existência do outro ente, no caso o adolescente, na perspectiva humanizada de viabilizar a transcendência alheia. Assim, é a complexa realidade que envolve a reeducação postural, ou a RPG. É necessário ao ﬁsioterapeuta assumir o Da-sein, a própria existência daquele ente que se encontra impossibilitado de desvelar-se em um mundo como pre-sença. Fisioterapia_v7n6.indb 449 449 Como foi o caso do R. F., que em plena angústia, em um estado não só de carência, mas de plena vacuidade, mantinha a postura inautêntica de não assumir-se como corpo. Dessa forma, coube ao ﬁsioterapeuta fazer-se R. F. em sua coexistência, deixando assim de ser ele mesmo para ser o ente adolescente carente de um corpo, de uma condição postural, de uma possibilidade de transcender a sua facticidade. Assim, através dos caminhos designados pela ordenação ou relação axiológica entre sua consciência intencional e a RPG, este descreve uma trajetória, onde gradativamente cria condições ao ente adolescente de retomar a própria existência. Ao ﬁnal de um ano e meio de acompanhamento, referente a uma sessão semanal, R. F. havia modiﬁcado amplamente o seu padrão postural e já não relatava a presença de dores, exceto em condições de extremo stress emocional e físico, os quais identiﬁcava e já sabia como proceder para aliviá-los. Ao chegar para o atendimento, o primeiro ato por parte de R. F. era de admirar a própria imagem no espelho tecendo considerações às modiﬁcações ocorridas com o seu corpo, sempre com um sorriso no rosto. Nessa fase, R. F. encontrava-se em término de tratamento, quando houve a necessidade de mudar-se para outra cidade e o seu tratamento teve que ser direcionado a outro proﬁssional, embora fosse mantido o seu acompanhamento a cada 6 meses. Porém, na última sessão de RPG, teve-se a surpresa da pre-sença da mãe de R. F., a qual disse com suas próprias palavras que “tinha a intenção de conhecer a pessoa que havia mudado não a postura de seu ﬁlho, mas a vida de seu ﬁlho”. Pode-se ouvir, que R. F. após fazer RPG, era uma outra pessoa. Uma pessoa que voltou a sorrir, a ser feliz consigo mesmo, que voltou a viver. Ao solicitar ao R.F., que pudesse tecer algum relato a respeito do trabalho desenvolvido, foi obtido o seguinte comentário: “Após algumas sessões, já notava diferenças, uma nova consciência corporal, andar mais ereto de cabeça erguida, respirar mais fundo, sentar de maneira correta, abaixar para pegar coisas no chão, enﬁm uma série de melhoras físicas e da auto-estima. Todas as pessoas que me conhecem há mais tempo percebem nitidamente a grande diferença. Não só diferenças na postura, mas na maneira de falar, de pensar e agir, enﬁm uma maneira mais positiva de encarar a vida”. Aqui, ﬁca amplamente exempliﬁcado e de forma concreta, através de uma razão vital como possibilidade de mobilidade e força de transformação, como preconiza Ortega Y Gasset [11], a perspectiva existencial da postura corporal. R. F. não possuía um desvio postural, ele era a própria representação do desvio, o próprio desvio, manifestado na sua existência de ser angústia, de ser de-cadência e inautenticidade. No intuito de ressaltar este fato, pode-se acrescentar a célebre frase de Merlau-Ponty [14] “(...) eu não estou diante de meu corpo, estou em meu corpo, ou antes sou meu corpo”. Ou ainda que, R. F. era a própria circunstância, a própria condição de facticidade, e que se ele não se tornasse capaz de assumi-la em sua existência e assim lançar-se a ela, ao se tornar consciente 15/1/2007 18:36:13 450 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 de ser presente, de ser passado-presente, de ser presente-futuro em uma condição de historicidade, em uma possibilidade de transcendência, perderia a si próprio, pois negaria a sua própria condição de ser Da-sein, de ser pre-sença. O que pode ser sintetizado através do pensamento de Ortega y Gasset [11], o qual nos diz que: “Yo soy yo y mi cirscunstancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo”. Sendo assim, ao desvelar-se como corpo-postura, e ser existente, inserido em um mundo inicialmente representado pelo contexto da RPG e em seguida por sua realidade existencial de ser corpo com um mundo e para um mundo de entes intramundanos, R. F. pode salvar a própria circunstância, e assim salvar-se a si mesmo, ou seja, pode assumir o seu Dasein, a sua condição de ser-existência. Conclusão Conclui-se que a consciência corporal não se refere exclusivamente ao ente adolescente, mas também ao ﬁsioterapeuta, que para compreendê-la e colocá-la em prática necessita vivenciá-la de forma compartilhada com o ente adolescente. Ente este, que em sua condição de ser consciência corporal em uma perspectiva do valor humano, é compreendido e tido, por sua vida existencial à luz dos valores morais, o que representa ampliar a visão do contexto da reeducação postural para uma vertente humanizada perante a axiologia e a fenomenologia existencial transubjetiva. Sendo assim, a consciência corporal como valor humano pôde ser tida como sendo a parte do conhecimento, ou do ato contínuo de se tomar conhecimento, ou ainda de se estar cônscio cientiﬁcamente não só sobre os nexos imediatos ou fenomênicos, como também dos mediatos ou fenomenológicos e axiológicos em termos das causas, conseqüências, interdependência e ﬁnalidade acerca dos problemas que envolvem as condutas ou comportamentos motores utilizados como meios de uma reeducação postural do Ser do Homem, como um ente em uma perspectiva ôntica. Ou seja, como um ente do Ser do Homem, cuja vida e existência se apresentam em um contexto de facticidade e circunstancialidade, representados por um estado permanente de carência, privação e vacuidade. Contexto este, que é determinado por um mundo factual com o qual o ente é e está, através da condição de ser tempo e espaço, em uma perspectiva de historicidade e temporalidade. As quais são determinadas pelo seu corpo em uma condição de ser corporeidade de onde emerge o seu projeto de motricidade, ou como uma possibilidade, ou seja, de ser Da-sein, de ser presente, de ser possibilidade inﬁndável de vir-a-ser. Isto tudo regido por referenciais de moralidade, os quais permitem juntamente com a condição de ser presença, o ser-Humano, na busca do positivo preenchimento de suas carências, no processo inﬁndável de transcendência da própria circunstância. Portanto, para possuir uma consciência corporal como uma qualidade estrutural, ou com um sentido, ou ainda com o signiﬁcado de valor Humano, tanto o ﬁsioterapeuta como Fisioterapia_v7n6.indb 450 também o educando necessitam, positivamente, “apossar-se de forma consciente do corpo, sê-lo verdadeiramente, tornandoo signo axiológico de uma existência Humana”. Conclui-se este estudo, ressaltando que objetivou-se estabelecer uma interpretação de consciência corporal como valor humano, que pudesse nortear o contexto das condutas e/ou comportamentos motores da Reeducação Postural Global – RPG, utilizados na educação e reeducação de um desvio postural. Isto foi assegurado através de uma adequada e coerente fundamentação ﬁlosóﬁca de natureza axiológica e fenomenológica transubjetiva sobre a vida existencial do ser do Homem como um ente ou um ser Humano, o qual se encontra em estado permanente de carência, privação e vacuidade, inserido em um contexto sócio-histórico de circunstância, facticidade e corporeidade. Já a estratégia metodológica empreendida, ou seja, o método fenomenológico ou o método ontognoseológico proposto por Reale [4], também mostrou-se adequado. Tal adequação ocorreu, visto que, a opção por um estudo de natureza ﬁlosóﬁca, tendo como estratégica metodológica o método fenomenológico, permitiu descrever o objeto de estudo em questão e em seguida abstrair os conteúdos essenciais a elaboração de uma interpretação de consciência corporal como valor humano, viabilizando assim a consecução do objetivo geral deste estudo. Referências 1. Bertherat T, Berstein C. O corpo tem suas razões: antiginástica e consciência de si. São Paulo: Martins Fontes; 1987. 2. Davidoﬀ LL. Introdução à psicologia. São Paulo: Mcgraw-Hill do Brasil; 1983. p. 256. 3. Doria MCS. Psicologia cientíﬁca geral. Rio de Janeiro: Livraria Agir; 1965. p.49-157. 4. Reale M. Introdução à ﬁlosoﬁa. São Paulo: Saraiva; 1988. 5. Heidegger. Ser e tempo. Parte I. Traduzido por: Márcia de Sá Cavalcante. Petrópolis: Vozes; 1999. p. 62-63. 6. Beresford H. A ética e a moral social através do esporte. Rio de Janeiro: Sprint; 1994. 7. Beresford H. Os valores, os juízos de valor e o pensamento brasileiro sobre a avaliação [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Gama Filho; 1997. 8. Beresford H. Valor: saiba o que é. Rio de Janeiro: Shape; 1999. 9. Kant I. Fundamentação da metafísica dos costumes. Traduzido por: Paulo Quintela. Coimbra: Edições 70; 1960. 10. Kant I. Fundamentação da metafísica dos costumes. Traduzido por: Antônio P. de Carvalho. São Paulo: Cia. Ed. Nacional; 1989. 11. Ortega y Gasset J. Obras completas. II v. Madrid: Occidente; 1947. p. 322-349. 12. Heidegger M. Introdução à metafísica. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; 1987 13. Heidegger M. Ser e tempo. Parte II. Traduzido por: Márcia de Sá Cavalcante. Petrópolis: Vozes; 2000. 14. Merlau-Ponty M. Fenomenologia da percepção. São Paulo: Martins Fontes; 1996. p. 114-208. 15. Ferrater MJ. Diccionário de ﬁlosoﬁa. Madrid: Alianza; 1988. p.1466. 15/1/2007 18:36:14 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 451 Estudo de caso A intervenção primária da fisioterapia em funcionários de indústria têxtil na cidade de Jequié-BA A primary intervention of physiotherapy in workers from textile industry in Jequie city of Bahia state Everaldo Nery de Andrade*, Loreta Ramos Couto** *Professor de Recursos Terapêuticos I, II e III do Curso de Fisioterapia da UESB-BA, Professor do Curso de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências (FTC - Campus de Jequié), Consultor em Fisioterapia do Trabalho, Fisioterapeuta da Clínica de Ortopedia e Reabilitação Especializada (CORE), **Acadêmica de ﬁsioterapia da UESB-BA Resumo Abstract Objetivo: Os funcionários de indústrias durante suas atividades laborais realizam vários exercícios repetitivos, provocando o surgimento de atestados médicos, queda de produção ou mesmo aposentadoria por invalidez, repercussões passíveis de prevenção pela atuação ﬁsioterapêutica. Assim, este estudo buscou analisar se o desenvolvimento de doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho pode ser reduzido através da intervenção ﬁsioterapêutica. Métodos: Para alcançar esse objetivo, após um levantamento bibliográﬁco, realizou-se um estudo de caso com 28 funcionários de uma indústria têxtil por meio de uma abordagem Quanti/qualitativa. Esses trabalhadores foram submetidos, primeiramente, a uma avaliação ocupacional e, em seguida, a períodos de ginástica laboral, vivências e palestras. Resultados: Na reavaliação, quatro meses após, observouse diminuição do número de funcionários com: cistos sinoviais em região posterior de punho, tendinite do supraespinhoso, síndrome de De Quervain e do túnel do carpo, além da queda em 92% da incidência de atestados médicos relacionados com doenças do trabalho. Conclusões: Assim, percebe-se a importância da intervenção ﬁsioterapêutica em ambientes ocupacionais, aﬁm de que, possibilite uma melhor qualidade de trabalho e diminuição do número de faltas, assim como o aumento da produtividade para as indústrias. Para uma maior percepção dessa importância, seria interessante a realização desse serviço em outros ambientes de trabalho e a conseqüente análise dos resultados alcançados. Objective: During their daily activities, the industry workers do many repetitive exercises. For this reason, it can be noted many medical certiﬁcates, production decrease or even disability pension – repercussions which can be prevented by physiotherapy. So, this study tried to analyze if the development of osteomuscular diseases related to work could be reduced through physiotherapy. Methods: To get this objective, after bibliographic search, a study of case with 28 workers was carried out by a quanti/qualitative approach. Firstly, these workers were evaluated through an occupational test and then periods of labor gymnastics, activities and lectures. Results: In re-evaluation, four months later, it was observed the decrease of the number of workers with: Synovial cyst in back region of ﬁst, tendinitis of the supraspinatus, De Quervain Syndrome, and carpal tunnel Syndrome, besides the fall in 75% of medical certiﬁcates incidence related to work diseases. Conclusions: So, it noted the importance of physiotherapy in occupational environments in order to allow a better work quality and the decrease in the number of absences as well as the increase in productivity to the industries. To a wider perception of its importance, it would be interesting that this physiotherapy service was done in other work places and, consequently, analyzed the obtained results. Key-words: attention to health, physical therapy, industry. Palavras-chave: atenção à saúde, fisioterapia do trabalho, indústria. Recebido em 01 de abril de 2006; aceito em 6 de dezembro de 2006. Endereço para correspondência: Everaldo Nery de Andrade, Travessa Miguel Oleiro, 02, Joaquim Romão, 45201-130 Jequié BA, Tel: (73) 35275544, E-mail: everalﬁ[email protected] Fisioterapia_v7n6.indb 451 15/1/2007 18:36:14 452 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 Introdução Métodos Atualmente, diversas categorias que trabalham com a repetitividade de movimentos e o esforço físico, são atingidas pelas Lesões por esforços repetitivos (LER), especialmente os funcionários de indústrias e indivíduos do sexo feminino [1]. Os funcionários de indústrias têxteis realizam, geralmente, as suas atividades laborais durante oito horas por dia, de segunda à sexta, tempo ao qual ﬁcam em sedestação no momento em que costuram e, algumas vezes, em ortostase, em alguns setores como o de acabamento e corte. Durante esse período, os mesmos realizam vários movimentos repetitivos [2], como por exemplo, ﬂexo/extensão de punho, desvio ulnar, pinça, ﬂexão plantar e dorsal de tornozelo. Esses movimentos são fatores de risco, de fácil diagnóstico clínico, cinético-funcional, para as doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). Segundo a Instrução Normativa nº 98 [2,3], esses fatores repercutem em grande número de atestados médicos por afecções do trabalho, devido, principalmente, ao surgimento de processos dolorosos, parestesias; queda de produção ou mesmo aposentadoria por invalidez. As repercussões dessa atividade laboral anteriormente citadas, muitas vezes, são possíveis de serem prevenidas ou mesmo atenuadas através da intervenção ﬁsioterapêutica em nível de atenção primário através da conscientização da melhor postura a ser adotada durante o trabalho, assim como, das melhores formas de transferências durante suas atividades da vida diária (AVD´s), além da implementação de exercícios laborais compensatórios – Ginástica Laboral (GL) [4] e de relaxamento muscular individual e em grupo [3,5]. Esses exercícios podem ser realizados de forma preparatória (antes do início do trabalho como medida de aquecimento do sistema musculoesquelético), de pausa (no meio do expediente de trabalho com o objetivo de aliviar tensões e fortalecer os músculos dos trabalhadores) e compensatória (após o expediente de trabalho, para propiciar relaxamento muscular e mental dos trabalhadores) como uma das ferramentas para promover o bem estar de seus funcionários e garantir a imagem de compromisso social para a empresa que presta esse serviço a seus trabalhadores [4,6]. Dessa forma, buscando operacionalizar o objeto de estudo, essa pesquisa teve como objetivo observar o efeito da intervenção ﬁsioterapêutica em funcionários de uma indústria têxtil na cidade de Jequié-BA, para que, em seguida, seja possível: indicar a intervenção ﬁsioterapêutica como instrumento de diminuição da incidência e prevalência de DORTs em funcionários de uma indústria têxtil; demonstrar que a intervenção ﬁsioterapêutica possibilita a queda do número de atestados de saúde por doenças relacionadas ao trabalho, além do aumento da produção entre os funcionários. Visando dar maior visibilidade à relevância da temática a ser investigada, iniciou-se uma pesquisa bibliográﬁca em biblioteca particular e da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB (campus Jequié), nas bases de dados Google, Scielo, Medline e Lilacs, que se conﬁgurou numa busca de bibliograﬁas existentes em relação às variáveis “LER/DORT” e “serviços de saúde”. Diante do encontrado, partimos do pressuposto que a abordagem empreendida por uma empresa, possibilitava aos trabalhadores se situarem no processo saúde/trabalho, mas que poderia ser potencializada através de ações que extrapolassem o âmbito da assistência, entendendo a saúde em seus três níveis de atenção: primário, secundário e terciário. Nessa linha de argumentação, iniciou-se então, o processo de investigação que foi realizado por meio de um estudo de caso entre os funcionários de uma indústria têxtil de moda íntima na cidade de Jequié-BA [7,8]. Para tanto, foi utilizada uma abordagem quanti/qualitativa de investigação do objeto de estudo, contando, inicialmente com 28 funcionários distribuídos em três setores: de corte, produção e acabamento, sendo o primeiro setor composto por três funcionários, o segundo, por dezenove funcionários e, o último, por seis funcionários. Esses funcionários foram submetidos a uma avaliação ocupacional ﬁsioterapêutica, buscando-se observar a existência de incômodos físicos durante as suas atividades da vida diária e laborais, assim como afecções laborais, antecedentes pessoais, familiares e ocupacionais. Em seguida, os mesmos passaram a ter duas vezes na semana, um período de quinze a vinte minutos de ginástica laboral, vivências ou palestras relacionadas a posturas adequadas a serem realizadas durante as atividades da vida diária e ocupacional, momento que também era utilizado para estimular a realização de exercícios de alongamento durante os intervalos dos outros dias da semana. Durante a Ginástica laboral em grupo eram realizados exercícios de relaxamento e auto-alongamento muscular. Além disso, em algumas sessões eram utilizadas dinâmicas de grupo que enfatizassem o alongamento muscular e bemestar emocional. Concomitantemente a realização dessas atividades, foram ﬁxados, nas dependências da empresa, cartazes contendo mensagens em relação aos benefícios da atividade física e dicas ilustradas de posturas, os quais eram substituídos a cada dois meses. Para ﬁns de comparação quantitativa, também eram registrados os atestados médicos que surgiam durante esse período. Ao ﬁm de quatro meses de trabalho, os funcionários foram novamente avaliados, a ﬁm de comparar o seu quadro recente com o inicial. Todos os funcionários da empresa submetidos a essa intervenção ﬁsioterapêutica citada foram informados em relação à participação neste estudo e a autorização foi obtida perante a assinatura de um termo de consentimento, conforme os Fisioterapia_v7n6.indb 452 15/1/2007 18:36:15 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 princípios éticos de pesquisa em seres humanos estabelecidos pela Resolução 196/96 do CNS, Declaração de Helsinki e da World Medical Association. Resultados Entre os 28 participantes deste estudo, a idade variou entre 19 e 43 anos, apresentando média de 30,1 anos, desvio-padrão de 17 anos, os quais participavam das atividades de corte, produção e acabamento. Na tabela I, seguem os resultados dos dados coletados sobre as afecções presentes durante a avaliação física inicial e a realizada após quatro meses de intervenção ﬁsioterapêutica. Tabela I – Prevalência de afecções na avaliação e reavaliação dos funcionários. Afecções/períodos Início Final Lombalgias Dor na panturrilha Parestesia em MMSS Edema em MMII Cistos sinoviais Síndrome de DeQuervain Epicondilite medial/lateral Síndrome do túnel do carpo Dor na coluna torácica Dor cervical 39,3% 25,0% 17,9% 21,4% 21,4% 32,1% 10,7% 10,7% 17,9% 17,9% 10,7% 3,6% 10,7% 3,6% 10,7% 17,9% 3,6% 3,6% 3,6% 10,7% 453 Por meio dessa tabela percebe-se, entre outras, a diminuição da prevalência entre os funcionários acometidos com afecções relacionadas ao trabalho, a exemplo, da(s): lombalgia em que houve uma diminuição das queixas de 39,3% para 10,7% dos funcionários; dores na panturrilha que de 25%, baixou para apenas 3,6%; Síndrome de DeQuervain em que inicialmente atingia 32,1%, entretanto ao ﬁnal de quatro meses, prevalecia sobre 17,9% dos funcionários. Os dados obtidos mediante a comparação das afecções presentes entre os funcionários e os três setores (Corte, produção e acabamento) da fábrica em análise foram transcritos na tabela 2. Conforme essa tabela, houve a redução das afecções relacionadas ao trabalho, especialmente, a diminuição das queixas de processo álgico na região da panturrilha que aconteceu em todos os três setores industriais, com destaque para o setor de acabamento, o qual inicialmente possuía 50% dos funcionários afetados, enquanto na reavaliação não foram ouvidas queixas com relação a essa afecção clínica. A presença de edema em membros inferiores também era um achado físico muito freqüente, inicialmente, com 49% e 17% nos setores de acabamento e produção respectivamente. Entretanto, após a intervenção ﬁsioterapêutica, essas porcentagens decresceram para valores iguais a 14% e 0% para os mesmos setores. Aliado à redução do número de enfermidades relacionadas ao trabalho, foi obtida uma diminuição de 92% do número de atestados médicos relacionados ao trabalho, o que contribuiu para o aumento da produção da empresa. Tabela II – Prevalência de afecções no início e ﬁnal do estudo por setores de trabalho. Setor de corte Setor de produção Setor de acabamento Afecções/períodos Início Final Início Final Início Final Lombalgias Dor na panturrilha Edema em MMII Cistos sinoviais Síndrome de DeQuervain Síndrome do túnel do carpo 33% 33% ----- 0% 0% ----- 42,1% 15,8% 15,8% 15,8% 42,1% 10,5% 15,8% 5,3% 0% 10,5% 21% 0% 33,3% 50% 50% 50% 16,7% 16,7% 0% 0% 16,7% 16,7% 16,7% 16,7% Discussão Analisando os dados obtidos, percebeu-se uma signiﬁcativa redução da prevalência de todas afecções presentes entre os funcionários dessa empresa, demonstrando, assim, que a atuação ﬁsioterapêutica contribui para a redução da prevalência de doenças relacionadas ao trabalho. Conclusão semelhante pode ser obtida ao comparar os dados obtidos nos três diferentes setores de produção, em que em todos, houve signiﬁcativa redução das afecções relacionadas ao trabalho após a intervenção ﬁsioterapêutica, apesar dos movimentos executados pelos funcionários serem diferentes entre si de acordo com o ambiente de trabalho. Fisioterapia_v7n6.indb 453 A melhora na qualidade de trabalho por meio da implementação da ginástica laboral e monitoramento ocupacional, permitiu um menor absenteísmo e, conseqüentemente possibilitou o aumento da produção industrial, conforme citado pelos proprietários da empresa, cujos dados não nos foram disponibilizados. Esses relatos conﬁrmam o descrito por Martins [4], quando o mesmo aponta uma diminuição em 38% das faltas ao trabalho decorrente dos efeitos da ginástica laboral realizada entre servidores da Reitoria da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC [9]. A signiﬁcativa redução dos índices de afecções e de atestados médicos relacionados ao trabalho entre os funcionários dessa empresa pode ser apontada pelo estabelecimento de 15/1/2007 18:36:16 454 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 medidas preventivas para as DORTs e exercícios compensatórios – ginástica laboral implementados após a realização da avaliação inicial [10]. Entretanto, provavelmente, um melhor resultado ainda não foi conseguido para algumas afecções, como para a dor torácica e o edema em membros inferiores em alguns setores, devido à falta de cadeiras com encosto lombar para um melhor posicionamento em sedestação e prevenção de tensões e fadiga muscular, algo que está se buscando solucionar junto aos proprietários nos próximos meses. Conclusão Os resultados apresentados permitem concluir que a mesma proporcionou alterações importantes na diminuição das doenças relacionadas ao trabalho. Além disso, o programa de promoção da saúde, inclusive, possibilitou uma diminuição signiﬁcante do percentual de atestados médicos devido as pausas ativas com realização de exercícios e, conseqüentemente, o aumento da produção. Percebe-se também que é indispensável à realização de exames físicos ou mesmo a elaboração de questionários, pois tais medidas, além de servirem como “base” para o estabelecimento de um programa ﬁsioterapêutico, possibilita que a empresa monitore os resultados alcançados pela Fisioterapia e, até mesmo, para que esses dados possam ser apresentados aos próprios funcionários de forma a ajudar que outros colegas de trabalho participem do programa de promoção da saúde. Quanto à realização da ginástica laboral, percebe-se a necessidade de diversiﬁcar as sessões, ao máximo, para que os trabalhadores não vivenciem, nos minutos destinados a esses exercícios, a mesma rotina experimentada no trabalho ou mesmo a execução de atividades e exercícios semelhantes em todas as sessões e, sendo as dinâmicas de grupo, importantes para a proporção de um melhor relacionamento interpessoal e de relaxamento geral promovido pela liberação de betaendorﬁnas por meio da glândula hipóﬁse. Por ﬁm, este estudo contribuiu para comprovar que a implantação da intervenção ﬁsioterapêutica em ambientes ocupacionais possibilita minimizar as possíveis deﬁciências do indivíduo e de seu posto de trabalho por meio de sessões de GL, palestras, dicas posturais e de atividade física, que acabam por proporcionar: uma melhor qualidade de vida aos funcionários e, conseqüentemente, uma melhor perfeição na qualidade dos produtos; a diminuição do número de atestados médicos relacionados ao trabalho, a redução dos impasses judiciais relacionados à invalidez, além de aumento da produção e do marketing relacionado ao compromisso social da empresa para com os seus funcionários. Entretanto, faz-se necessário a realização de novos estudos sobre essa temática, a ﬁm de averiguar a relação entre o sexo e a intervenção ﬁsioterapêutica nos ambientes ocupacionais, ou mesmo, entre esse serviço e outros ambientes de trabalho. Fisioterapia_v7n6.indb 454 Agradecimentos Ao Profº Pablo Cruz Vieira por seu apoio intelectual. A Kaktu’s Xouve Moda Íntima por seu compromisso social, conﬁança e apoio ao exercício da Fisioterapia. Referências 1. Santos HA, Bueno MA. A questão das LER/DORT no sexo feminino [monograﬁa]. Campo Grande: Sociedade Universitária Estácio de Sá; 2002. 2. BRASIL, Constituição (2003). Lei nº 98, de 05 de dezembro de 2003. Dispõe sobre a Norma Técnica sobre Lesões por Esforços Repetitivos - LER ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT. Brasília: DOU; 2003. 3. Miranda CR, Dias CR. LER – Lesões por esforços repetitivos: uma proposta de ação preventiva. [citado 2004 Nov 24]. Disponível em: URL: http://www.saudeetrabalho.com.br/t-ler.htm 4. Martins CO, Duarte MFS. Efeitos da ginástica laboral em servidores da Reitoria da UFSC. Rev Bras Ciên Mov [periódico on line] 2000 [citado 2004 Nov 24]; 8(4). Disponível em: URL: http://www.saudeetrabalho.com.br/t-ler.htm 5. Barbosa LG. Fisioterapia preventiva nos distúrbios osteomusculares relacionados ao Trabalho – DORTs: A ﬁsioterapia do trabalho aplicada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 6. Deliberato PCP. Fisioterapia preventiva: Fundamentos e aplicações. Barueri: Manole; 2002. 7. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4a ed. São Paulo: Atlas; 2002. 8. Vieira LA. Projeto de pesquisa e monograﬁa: O que é? Como se faz? Normas da ABNT. Curitiba: Editora do Autor; 2004. 9. Sampaio RF, Silveira AM, Parreira VF et al. Retrospective analysis of permanent disability among retired workers at Universidade Federal de Minas Gerais from 1966 to 1999. Rev Assoc Med Bras 2003; 49:60-66. 10. Ruiz RC. As Lesões por Esforços Repetitivos (LER): no contexto das doenças ocupacionais. Secretaria de Informação da Regional Latino-americana da UITA. Montivideo, v. 1, jun. 2000. [citado 2004 Nov 26]. Disponível em: URL: http://www.saudeetrabalho.com.br 15/1/2007 18:36:17 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 455 Normas de publicação Fisioterapia Brasil A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos cientíﬁcos das áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especiﬁcações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que ﬁca entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notiﬁcado ao autor. O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modiﬁcações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo cientíﬁco, limitando-se unicamente ao estilo literário. tizar trabalhos de investigação já publicados em revistas cientíﬁcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 4. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos proﬁssionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. 5. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 6. Comunicação breve Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Cientíﬁco, ou por um de seus membros. Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliograﬁa não deve conter mais que dez referências. Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e ﬁguras: No máximo quatro tabelas em Excel e ﬁguras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliograﬁa: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográﬁcas. 2. Artigos originais 7. Resumos São trabalhos resultantes de pesquisa cientíﬁca apresentando dados originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 8 ﬁguras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograﬁa: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográﬁcas. Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico cientíﬁco, novidade, interesse proﬁssional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê Cientíﬁco, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas. 1. Editorial 3. Revisão São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sinte- Fisioterapia_v7n6.indb 455 8. Correspondência Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especiﬁcações anteriores, bibliograﬁa incluída, sem tabelas ou ﬁguras. PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto à mesma. 15/1/2007 18:36:18 456 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 1.3 Numere as ﬁguras em arábico, e envie de acordo com as especiﬁcações anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráﬁca – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliograﬁa. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identiﬁcar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações: - Título em português e inglês. - Nome completo dos autores, com a qualiﬁcação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suﬁciente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação deﬁnitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justiﬁca a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suﬁciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações: - Objetivos do estudo. - Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos). - Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos Fisioterapia_v7n6.indb 456 utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio ﬁnanceiro e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no ﬁnal do artigo, antes as referências, em uma secção especial. 6. Referências As referências bibliográﬁcas devem seguir o estilo Vancouver deﬁnido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográﬁcas devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros – Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e ﬁnal, ponto. Exemplo: Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Capítulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e ﬁnal, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 – Lapa 20021-180 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 2221-4164 E-mail: [email protected] 15/1/2007 18:36:19 Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Número 6 - novembro/dezembro de 2006 457 Calendário de eventos 2007 Maio Março 14 a 17 de março XI Congresso da Sociedade Brasileira de Coluna Porto de Galinhas, PE Informações: www.coluna2007.com.br Abril 19 a 21 de abril V Jornada Catarinense de Fisioterapia Cardiorespiratória Campus Joaçaba - UNOESC, Santa Catarina Informações: www.unoesc.edu.br Tel: 49-3551-2000 Fisioterapia_v7n6.indb 457 3 a 5 de maio Congresso Brasileiro de Traumatologia Desportiva Rio de Janeiro, RJ Tel: (11) 2137-5413 17 a 19 de maio Congresso Brasileiro de Trauma Ortopédico Santos, SP Tel: (13) 3235-5721/3283-6614 20 a 23 de maio 3º Congresso Internacional de Fisioterapia Centro de Convenções do Pestana Bahia Hotel Salvador, BA Informação:/www.sbf.org.br/ 23 a 25 de maio 1º Encontro Nacional de Biomecânica Petrópolis, RJ Informações: www.dees.ufmg.br/eneni 15/1/2007 18:36:20

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