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Curso de Controle de Infecção Hospitalar
MÓDULO IV
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO IV
Conteúdo: 1. Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos. 2. Limpeza, desinfecção de ambientes e superfícies. 3. Investigação de surto
Objetivos específicos Ao final deste módulo o aluno deverá ser capaz de: 9 Descrever a técnica e os produtos utilizados no processamento dos artigos. 9 Descrever a técnica e os saneantes utilizados no processamento dos ambientes. 9 Conhecer as etapas da investigação de surto.
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1. Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos Nos Serviços de Saúde segundo recomendação do Manual de Processamento de artigos e superfícies do Ministério da Saúde de 1994 o processamento de artigos deve ser centralizado, por motivos de custo, eficiência de operacionalização, facilidade de manutenção do padrão de qualidade e aumento de vida útil dos mesmos. O setor destinado à limpeza, acondicionamento, esterilização, guarda e distribuição de materiais esterilizados é denominada Central de Material Esterilizado – CME. (BRASIL, 1999). A CME têm basicamente dois ambientes distintos, uma área denominada de área suja / contaminada (neste local são realizados os procedimentos de limpeza e desinfecção), e uma área limpa (onde os artigos são embalados para realização do processo de esterilização). Na CME os artigos são processados segundo uma seqüência. Segue abaixo de forma resumida o fluxograma de artigos na CME: Recepção de artigos contaminados ↓ Limpeza e secagem de artigos ↓ Barreira física ↓ Inspeção, preparo, lubrificação e embalagem. ↓ Desinfecção / Esterilização ↓ Armazenamento ↓ Distribuição
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Os artigos a serem processados devem ser classificados de acordo com o risco potencial de transmissão de infecção. A escolha do melhor método para o processamento dos artigos vai depender do tipo de material e sua finalidade. Segue abaixo a classificação de Spaulding baseado no risco de infecção:
Artigos Críticos
Materiais
com
potencial
de
elevado Instrumental risco
de agulhas,
cirúrgico, cateteres
provocar infecção porque intravasculares são
introduzidos dispositivos
diretamente em tecidos.
e a
eles
conectados, como equipo de solução e torneirinha normalmente estéreis.
Artigos Semi-Críticos
Aqueles que entram em Equipamentos contato
com
de
mucosa anestesia e endoscopia.
íntegra e pele não intacta; pode-se tornar artigo crítico se ocorrer lesão acidental durante a realização do procedimento. Artigos Não-Críticos
Materiais que entram em Artigos
com
comadre,
contato somente com a papagaio, termômetros. pele íntegra e geralmente oferecem baixo risco de infecção. A limpeza é o primeiro passos para o processamento de artigos, com esta removem
a
matéria
orgânica
e
conseqüentemente
diminuímos
o
número
de
microorganismos a fim de uma melhor ação dos produtos desinfetantes / esterilizantes. Portanto, Limpeza – É a remoção mecânica de sujidade, realizada pela fricção mecânica
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e utilização de detergentes ou desincrostantes. Tem o objetivo de reduzir a carga microbiana e remover contaminantes (PADOVEZE e DELMONTE, 1999). Os principais tipos de limpeza são; 9 Manual - É realizada manualmente por meio de ação física, sendo utilizado água, detergente, escovas de cerdas macias. 9 Automática - É realizada por máquinas automatizadas, que removem a sujidade por meio de ação física e química. 9 Lavadora-ultra-sônica - ação combinada da energia mecânica (vibração sonora), térmica (temperatura entre 50º e 55ºC) e química (detergentes). 9 Lavadora descontaminadora - jatos de água associada a detergentes, com ação de braços rotativos e bicos direcionados sob pressão. 9 Lavador termo – desinfectadora - jatos de água e turbilhonamento, associados à ação de detergentes. A desinfecção se dá por meio de ação térmica ou termoquímica. 9 Lavadora esterilizadora - realiza ciclos de pré-limpeza, limpeza com detergente, enxágüe e esterilização. Os principais produtos utilizados na limpeza são: 9 Limpadores Enzimáticos - São compostos basicamente por enzimas que removem a matéria orgânica do material em curto período de tempo 9 Desincrostantes - São produtos que contém tensoativos que reduzem a tensão superficial da água. Desinfecção – É o processo de destruição dos microorganismos vegetativos (com exceção das formas esporuladas), utilizando agentes físicos e químicos. Classifica-se em: 9 Alto nível – destrói todos os microorganismos na forma vegetativa e alguns esporulados, bacilo da tuberculose, fungos e vírus. Requer enxágüe do material com água estéril e manipulação com técnica asséptica. 9 Médio nível ou nível intermediário – destrói todos os microorganismos na forma vegetativa, exceto os esporulados, inativa o bacilo da tuberculose, a maioria dos vírus e fungos;
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9 Baixo nível – destrói todos os microorganismos na forma vegetativa, alguns vírus e fungos, não elimina o bacilo da tuberculose, nem os esporulados. Principais características de um desinfetante ideal: 9 ação rápida 9 amplo espectro 9 ativo em presença de matéria orgânica 9 atóxico 9 compatível com diversos tipos de materiais 9 efeito residual na superfície 9 fácil manuseio 9 inodoro ou de odor agradável 9 ecônomico 9 solúvel em água 9 não poluente 9 estável em concentração original ou diluído 9 ser compatível com sabões, detergentes e outros produtos químicos. A seguir apresenta-se a ordem de resistência decrescente dos agentes aos desinfetantes: Esporos bacterianos (Bacillus subtilis, Clostridium sporogenes) ↓ Microbactérias (micobacterium tuberculosis) ↓ Vírus pequenos ou não lipídicos (poliovírus, coxsackie vírus) ↓ Fungos (cândida spp, cryptococcus spp) ↓
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Bactérias vegetativas (pseudomonas aeruginosa, staphylococcus áureos, salmonela). Vírus médios ou lipídicos (herpes, CMV, VSR, Hep B, HIV).
Principais Desinfetantes Químicos Utilizados em artigos Hospitalares PRODUTO
NÍVEL DE
TEMPO DE
RESTRIÇÕES DE
DESINFECÇÃO EXPOSIÇÃO Glutaraldeído a
ALTO
30 minutos
USO Materiais porosos pois
2% Ácido peracético
retém o produto ALTO
10 minutos
Danifica metais
MÉDIO
30 minutos
Danifica metais e
a 0,2% Hipoclorito de sódio a 1% Álcool a 70%
mármore MÉDIO
30 segundos
Danifica acrílico e borracha
Quaternário de
BAIXO
30 minutos
Não há
Amônia
PRODUTO Álcool 70%
EPI
TOXICIDADE
Luva de borracha NÃO APRESENTA de cano longo
Quaternário Luva de borracha NÃO APRESENTA (polui o de Amônia
de cano longo
ambiente)
Hipoclorito
Avental
Misturado a substância ácida,
impermeável,
luva libera gás de cloro.
de borracha cano Em contato com formaldeído, longo,
botas, produz
óculos.
substância
cancerígena.
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Glutaraldeído Máscara
de
químico,
filtro Irritante para mucosa (olhos,
avental nariz,
impermeável, óculos,
causar
luva
borracha
garganta), asma,
podendo dermatites,
de epistaxe e rinite. Os níveis no cano ambiente, não deve ultrapassar
longo, botas.
0,2 ppm.
Ácido
Máscara de filtro
Pode ocasionar queimaduras
Peracético
químico, avental
em contato direto com a pele,
impermeável,
cegueira se entrar em contato
óculos, luva de
com olhos, irritante para
borracha cano
mucosa do nariz, garganta e
longo, botas.
pulmão.
Esterilização
–
“...considera-se
esterilização
o
processo
pelo
qual
os
microorganismos são destruídos a tal ponto que a sua probabilidade de sobrevivência é menor que 1 para 1.000.000” (BRUNCH CW, BRUNCH MK, 2000). Os tipos são: 9 Esterilização por calor a seco – utilizada para esterilização de óleos, pós e pequenas caixas de instrumentais. 9 Esterilização por óxido de etileno – indicado para artigos termosensíveis, fundamental respeitar o tempo de aeração do produto final. 9 Esterilização por vapor de baixa temperatura e formoldeído gasoso – indicado para artigos termosensíveis. 9 Esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio 9 Esterilização por glutaraldeído – Sua apresentação é líquida, utilizado na esterilização de artigos termosensíveis, no entanto é tóxico. 9 Esterilização por ácido peracético associado ao peróxido de hidrogênio – utilizado em capilares de diálise. 9 Esterilização por pastilhas de formoldeído – utilizadas na esterilização que não tolera o vapor, seu uso é limitado, pois seus vapores são irritantes e apresenta potencial carcinogênico.
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9 Esterilização por vapor saturado sob pressão – vapor na temperatura de ebulição da água sob pressão é o meio mais econômico para esterilização de artigos termossensíveis.
MÉTODO
FÍSICO
EQUIPAMENTO / SOLUÇÃO
TEMPERATURA
TEMPO
121ºC
30 minutos
134ºC
4 minutos
170ºC
1 hora
160ºC
2 horas
Glutaraldeído (imersão)
ambiente
10 horas
Ácido peracético (imersão)
ambiente
1 hora
_
_
Gravitacional Vapor Autoclave sob pressão Pré-vácuo
Calor seco
Líquido QUÍMICO
Estufa
• Óxido de etileno Gasoso
• Plasma de peróxido de hidrogênio
Não podemos deixar de citar que para todos os processos de esterilização será necessário estabelecer sistemas de monitoração do processo (físico, químico e biológico). A escolha do invólucro apropriado para cada tipo de esterilização tem como objetivo: 9 Permitir a esterilização do artigo. 9 Garantir esterilidade do artigo até o momento do uso. 9 Facilitar a transferência do conteúdo com técnica asséptica. Características de um invólucro ideal: 9 Ser compatível com o método e resistir às condições físicas do método. 9 Permitir a penetração do agente.
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9 Proteger o conteúdo do pacote. 9 Ser isenta de furos 9 Ser livre de resíduos tóxicos (corante, alvejante e amido) 9 Ser barreira microbiana 9 Ser compatível com as dimensões do artigo TIPO DE
INDICAÇÃO
OBSERVAÇÃO
INVÓLUCRO TECIDO
DE CALOR ÚMIDO
ALGODÃO CRU
Há
dificuldade
monitorização
de do
desgaste do tecido. NBR 13456/96 PAPEL
GRAU CALOR ÚMIDO
CIRÚRGICO
Especificação técnica
ÓXIDO DE ETILENO por meio da NBR 12946/93
PAPEL CREPADO
CALOR ÚMIDO
Menor resistência à
ÓXIDO DE ETILENO tração
(projeto
23.001.04-008 / 98). PAPEL KRAFT
EM DESUSO
Irregularidade inconstância gramatura.
e na Pode
apresentar alquiltiofeno,
causa
náuseas e cefaléia nos
indivíduos
expostos. FILME
CALOR ÚMIDO
Especificação técnica
TRANSPARENTE
ÓXIDO DE ETILENO por meio da NBR 13386/95
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TYVEC
CALOR ÚMIDO ÓXIDO DE ETILENO PLASMA
DE
PERÓXIDO
DE
Alto custo
E
HIDROGÊNIO RADIAÇÃO GAMA NÃO TECIDO
CALOR ÚMIDO ÓXIDO DE ETILENO PLASMA
DE
PERÓXIDO
DE
_
HIDROGÊNIO No caso de reprocessamento de artigos de uso único o serviço deverá possuir um protocolo de processamento de artigos de uso único, validado, e será o responsável por intercorrências advindas deste.
2. Limpeza, desinfecção de ambientes e superfícies. As superfícies contaminadas podem servir de reservatório de agentes patogênicos, mas normalmente as superfícies não estão associadas diretamente à transmissão de infecções para profissionais da área da saúde ou para pacientes. O CDC classifica as áreas dos serviços de saúde com base no potencial de contaminação: 9 Críticas - Áreas que realizam um grande número de procedimentos invasivos ou que possuem pacientes com sistema imunológico comprometido (UTI, Lactário, Centro Cirúrgico...). 9 Semicríticas - Áreas onde são prestados cuidados aos pacientes, no entanto não são de alta complexidade (Ambulatórios e Unidades de internação...). 9 Não críticas - Áreas não ocupadas por pacientes (Áreas administrativas) As superfícies são subdivididas em: 9 Superfícies de equipamentos médicos
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9 Superfícies prediais A limpeza é de fundamental importância para qualquer processo de desinfecção, pois, remove a matéria orgânica que interfere na inativação microbiana. A tabela a seguir apresenta o tempo de sobrevivência de microorganismo em matéria orgânica ressecada em temperatura ambiente. Microorganismo
Tempo de sobrevivência
Vírus HIV
Até 3 dias
Vírus da hepatite B
Até 7 dias
Enterococcus spp
Até 7 dias
Acinetobacter Baumanii
Até 2 dias Fonte: APECIH, 2004.
Segundo o MS deve ser considerado para aquisição de detergentes e germicidas os seguintes critérios: 9 Natureza da superfície a ser limpa 9 A possibilidade de corrosão da superfície 9 Tipo e grau de sujidade e sua forma de eliminação 9 Tipo de contaminação – presença de matéria orgânica 9 Recursos disponíveis e métodos de limpeza adotados 9 Grau de toxidade do produto 9 Método de limpeza e desinfecção – tipos de máquinas, acessórios... 9 Concentração de uso preconizado pelo fabricante 9 Segurança na manipulação e uso 9 Princípio ativo 9 Tempo de contato 9 Concentração necessária para ação 9 Possibilidade da inativação na presença de matéria orgânica 9 Estabilidade frente às alterações de luz 9 Temperatura 9 PH 9 Tempo de Validade
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A Portaria nº 2616 / 1998 do MS estabelece no seu anexo V a validade das normas de limpeza, desinfecção e esterilização descrita no Manual de Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de Saúde 1994. A Portaria nº 15 de 1988 define quais são os princípios ativos utilizados no ambiente hospitalar. A Lei nº 6360 de 1976 dispõe sobre a vigilância Sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos, drogas, insumos farmacêuticos e correlatos, cosméticos, saneantes e outros produtos. As superfícies demandam constante limpeza e remoção de pó. A freqüência varia segundo classificação de risco de transmissão de infecção das áreas. Temos três tipos de frequência de limpeza: 9 Concorrente – diária e reposição de materiais de consumo 9 Intermediárias – locais de alta rotatividade (piso, banheiros e esvaziamento do lixo) 9 Terminal – Envolve piso, teto, mobiliários Segue a seguir um resumo em forma de tabela: Freqüência da Limpeza por Área Área
Limpeza
Limpeza Terminal
Observações
Concorrente Críticas Unidades de
Limpeza e
Após alta, óbito,
Na
limpeza
internação.
desinfecção duas
transferência do
terminal, devem-se
vezes ao dia e
paciente ou a cada limpar grelhas do
quando necessário. 7 dias em casos de sistema
de
permanência
condicionado,
prolongada, no
janelas,
mesmo ambiente.
teto,
peitoris,
luminária
realizar
ar
troca
e de
cortinas, se houver. Bloco Cirúrgico.
A cada cirurgia.
Ao término da
A
limpeza
do
83 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
programação
mobiliário
e
dos
cirúrgica do dia.
equipamentos é de
Semanal.
responsabilidade
Demais Unidades
Limpeza e
Críticas.
desinfecção uma
do
vez ao dia e
enfermagem.
quando necessário.
Tanto na limpeza
Corpo
de
concorrente quanto na
terminal,
demais
nas
unidades
críticas, a limpeza do mobiliário e dos equipamentos poderá
ser
feita
pelo profissional de limpeza, desde que treinado
para
função específica. Semicrítica Unidades de
Limpeza uma vez
Após alta, óbito,
Equipamentos
Internação.
ao dia e quando
transferência do
artigos
necessário.
paciente ou a cada responsabilidade
são
e de
15 dias em casos
do
corpo
de
de permanência
enfermagem,
o
prolongada, no
mobiliário
mesmo ambiente.
responsabilidade
é
de
do profissional de limpeza. Não Crítica.
Limpeza uma vez
Mensal.
ao dia e quando necessário. Fonte: FERREIRA, T. M. e cols. Limpeza e desinfecção de Áreas Hospitalares. In: APECIH Limpeza, Desinfecção de Artigos a Áreas Hospitalares e Anti-sepsia. São Paulo, 1999.
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Principais Desinfetantes Hospitalares para Superfícies Desinfetante Álcool
(etílico
Indicações
Contra Indicações
ou Mobiliário em geral. Opacificação
isopropílico).
Uso
de Concentração
acrílicos
a
e 70% fricção por 30
ressecamento
de segundos.
plásticos
e
borrachas. Compostos
Desinfecção
de Em
Fenólicos.
superfícies
de áreas de contato uso de acordo com
áreas críticas.
berçários
com
e Concentração
de
alimentos, o fabricante.
evitar contato com a pele ou mucosas, pode
sofrer
inativação
na
presença
de
matérias orgânicas, são
tóxicos
poluentes ambientais. Cloro
Inorgânico Desinfecção
(nome
comercial: descontaminação
Hipoclorito).
ou Ação
de superfícies.
corrosiva Concentração
sobre
metais
e 1% com tempo de
tecidos
é exposição
incompatível
de
de
10
com minutos.
detergentes e pode ser
inativado
presença
na de
matéria orgânica. Quaternário Amônio
de Superfícies fixas e Pode mobiliárias,
sofrer Concentração entre
áreas inativação junto à 2 % e 3 % com
de alimentação e matéria orgânica.
tempo
de
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berçário.
exposição
de
10
minutos. Algumas recomendações devem ser seguidas durante o processo de limpeza / desinfecção de áreas e superfícies: 9 Lavar as mãos antes e após cada atividade 9 Evitar utilização de anéis, pulseiras 9 Usar EPI 9 Fazer descontaminação prévia da matéria orgânica 9 Não varrer a seco 9 Utilizar produtos com registro no MS 9 Utilizar panos diferentes para diferentes áreas 9 Não deixar panos de molho 9 Iniciar limpeza nas áreas menos contaminada para mais contaminada ¾ Limpar no sentido unidirecional ¾ Paredes cima – baixo ¾ Tetos – unidirecional ¾ Corredores/saguão – dentro – fora ¾ Quartos/salas – fundo - porta 9 Realizar desinsetização periódica 9 Não impermeabilizar pisos de salas cirúrgicas 9 A freqüência de limpeza deve ser estabelecida por cada serviço Algumas áreas requerem procedimentos especiais de limpeza ou profissionais especializados: 9 Caixa d’água 9 Ductos de ar condicionado 9 Desinsetização/desratização/descupinização
3. Investigação de surto
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Inicialmente se faz necessário conhecer os problemas para realizar as ações. A questão é será que o surto realmente é um evento Inesperado? Precisamos avaliar os riscos para prevermos futuros problemas antecipando as medidas a serem tomadas, de modo a minimizar ao máximo sua ocorrência, ou seja, para a prevenção e controle dos eventos, é necessário que se integre avaliação e gerenciamento de risco e controle de infecção hospitalar, em ações organizadas com base nas recomendações emanadas da vigilância epidemiológica. Definindo Surto...“Manifestação, em uma comunidade ou região, de casos de uma doença com uma freqüência que exceda a incidência normal prevista...” Os surtos hospitalares ocorrem numa freqüência de 1 para 10.000 admissões. Segundo dados do CDC, 40% dos surtos têm solução espontânea e podem passar despercebidos. A investigação epidemiológica é um...”Estudo de campo realizado a partir de casos notificados, para a identificação”: 9 Área de abrangência; 9 Patógeno mais comumente envolvidos 9 Mecanismo de transmissão 9 Topografias ou tipo de infecção Tem como objetivos: 9 Controlar e prevenir o aparecimento de casos novos; 9 Identificação da sua etiologia; 9 Identificação das fontes e modos de transmissão; 9 Identificação de grupos expostos a maior risco. Para facilitar a investigação propõe-se uma seqüência: 9 Planejar a investigação 9 Investigação preliminar 9 Investigação definitiva 9 Tirar conclusões e formalisar medidas de controle 9 Manter a vigilância de novos casos 9 Manter uma boa comunicação durante a investigação
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Investigação Preliminar 1. Rever informação existente 9 Dados prévios de vigilância 9 Entrevista do pessoal clínico (profissionais de saúde) 9 Entrevista do pessoal do laboratório clínico 9 Registros do laboratório 9 Prontuários clínicos 9 Outras possíveis fontes 2. Verificar o diagnóstico 3. Compreender a plausibilidade biológica 9 Comportamento biológico do agente hipotetizado como causa 9 Revisão de literatura de outras experiências de surto 4. Desenvolver uma definição inicial de caso, que pode ser ampla (boa sensibilidade) 9 Microbiológica 9 Laboratorial outra (ex.:hematológica, bioquímica) 9 Radiológica 9 Patológica 9 Clínica (sintomas) 9 Combinação dos itens acima 5. Buscar de casos 6. Epidemiologia descritiva 9 Natureza do problema (População sob risco, Gravidade da doença, Velocidade de surgimento de casos, Distribuição: CURVA EPIDÊMICA - No tempo, no espaço, na população) 7. Estabelecer a real existência da epidemia Comparar taxas verificar se presente epidemia: « aumento na incidência de um evento acima do esperado ». 9 Excluir artefatos de vigilância (ex.: introdução de um novo método de detecção) 9 Excluir uma pseudo-epidemia – é uma falsa epidemia onde há um aumento da notificação de casos mas não um aumento real de sua ocorrência. Por
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exemplo : novas tecnologias no laboratório de microbiologia, mudança no sistema de vigilância epidemiológica...) 8. Medidas de controle 9 Reforçar medidas já existentes (Verificar antes a adequação destas medidas) 9 Adicionar medidas específicas Investigação Definitiva 1. Refinar a definição de caso 9 torná-la mais específica 2. Busca de casos adicionais 9 Revisão de prontuários 9 Vigilância (Microbiológica, outras - teste cutâneo, pesquisa de anticorpos, etc) 3. Refinar a descrição epidemiológica 4. Refinar a avaliação da existência da epidemia 5. Desenvolver hipóteses 6. Testar hipóteses ¾ EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA 9 Estudos de caso-controle X coorte 9 Estudos retrospectivos X prospectivos 9 Seleção de controles 7. Reavaliar as medidas de controle 9 Necessidade de medidas adicionais? 9 Necessidade de estudos adicionais microbiológicos/epidemiológicos? São atitudes obrigatórias independentemente do tipo de investigação: 9 Emitir relatórios, 9 Discutir, divulgar, 9 Envolver todos os profissionais na discussão e investigação, 9 Instituir medidas de controle do evento. É importante encarar a investigação de surto como um momento de revisão da prática profissional, ímpar para educação continuada e fundamental para evitar óbitos e
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aumento da morbidade. A revisão bibliográfica deve estar presente ao longo da investigação, pois situações similares já podem ter sido relatadas.
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-------------------FIM DO CURSO---------------------
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1) BRASIL, Ministério da Saúde, Fundamentos de Enfermagem – PROFAE, Brasília, 2001. 2) BRASIL, Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de Saúde. 2 ed. Brasília, 1994. 3) BRASIL, Núcleo de controle de infecção hospitalar, Manual de precauções para isolamento hospitalar, Brasília, 2002. 4) Investigação e controle de epidemias (surtos) hospitalares, Curso infecção relacionada à assistência à Saúde – IRAS – versão 1.0 São Paulo UNIFESP/ANVISA 2004. 5) Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e anti-sepsia / coordenadores Mariusa Basso, Esperança santos de Abreu; Colaboradores: Adriana do Patrocínio Nunes Giunta...[et al.]; revisores Kasuko Uchikawa Graziano, Maria Clara Padoveze. 2 ed ver . São Paulo: APECIH Associação Paulista de Estudos e controle de Infecção Hospitalar, 2004. 6) Portaria m Nº 2.616 / MS / GM de 12 de Maio de 1998 DOU 13/05/1998. 7) Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material Esterilizado, Práticas recomendadas pela SOBECC, 1ª edição, 2000. 8) AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA , acesso em 01/02/2006.
SANITÁRIA.
Disponível
em
9) APECIH, SP, Disponível em acesso em 16/02/2006.
10) SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO. Disponível em acesso em 14/02/2006. 91 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
