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Curso de Controle de Infecção em Serviços de Saúde
MÓDULO II
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO II Conteúdo: 1. Principais infecções hospitalares 2. Medidas de prevenção das principais infecções hospitalares 3. Emergência de microorganismos resistentes a antimicrobianos comumente utilizados 4. Programa de uso racional de antimicrobianos
Objetivos específicos Ao final deste módulo o aluno deverá ser capaz de: 9 Compreender a fisiopatogenia das principais infecções hospitalares e identificar os fatores de risco que aumentam sua ocorrência. 9 Indicar medidas de prevenção eficazes para a minimização da ocorrência das infecções relacionadas a assistência a saúde. 9 Identificar
o
mecanismo
de
resistência
desenvolvido
pelos
principais
microorganismos causadores de infecção hospitalar. 9 Conhecer metodologias para racionalizar o uso de antimicrobianos a fim de assistir adequadamente o paciente e minimizar o impacto ambiental.
1 e 2. Principais Infecções Hospitalares e Medidas de Prevenção
Como já foi descrito anteriormente, os microorganismos responsáveis pela maioria das infecções hospitalares - IH são encontrados na microbiota normal dos pacientes. Sendo assim, temos que quanto maior o número de procedimentos invasivos (como acessos vasculares, sonda vesical de demora, cânulas de intubação, cirurgias...) maior o risco para adquirir uma infecção hospitalar, pois favorecemos a migração destes microorganismos para um local que naturalmente não teríamos microorganismos. Considerando a premissa descrita acima a Unidade de Terapia Intensiva – UTI é o local onde temos o maior número de infecções hospitalares. Esta unidade caracteriza-se por possuir pacientes que necessitam de cuidados intensivos e freqüentes, agudamente enfermos, pós-operatório de cirurgias de grande porte entre outros, os que os torna mais
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susceptíveis as infecções hospitalares, além disso, temos nesta área a utilização intensa de antimicrobianos o que naturalmente seleciona cepas resistentes modificando a colonização do ambiente e dos pacientes. Neste módulo vamos estudar os quatro principais sítios de infecção hospitalar. São eles: Infecção de trato urinário, infecção de trato respiratório inferior, infecção primária de corrente sanguínea e infecção de sítio cirúrgico.
Infecção do trato urinário
As infecções de trato urinário – ITU representam a causa mais comum de infecção hospitalar, 35 – 40% das IH (Saudi Med, 2004) e 80% estão geralmente associadas ao uso de cateter urinário ou realização de procedimentos para diagnóstico ou terapêutica de patologias urinárias (Lai KK & Fontecchio AS, 2002). Segundo Haley 15 – 25% dos pacientes internados são cateterizados. Dados americanos mostram que as ITU hospitalares prolongam a estadia dos pacientes de 1 a 4 dias, acarretando um custo adicional de US$ 558.00 a US$ 863.77. Alguns fatores de risco estão associados a sua ocorrência são eles: 9 Sexo feminino 9 Idade avançada 9 Duração da cateterização 9 Qualidade do cuidado com o cateter 9 Doença subjacente severa (Ex: diabetes Mellitus) 9 Antibióticoterapia 9 Abertura do sistema A ocorrência de bacteriúria é freqüentemente 50% após 15 dias de utilização de Sonda vesical de demora – SVD sistema fechado, em caso de utilização de sistema aberto a bacteriúria ocorre em 100% dos casos em apenas quatro dias de uso do dispositivo. É importante salientar que bacteriúria é a presença de bactérias na urina não necessariamente elas estão invadindo os tecidos e provocando infecção. Os microorganismos mais freqüentes na ocorrência das ITU são do trato gastrointestinal. Segue abaixo um quadro comparando dois estudos realizados:
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CDC-NNISS 1990-1992
SENTRY - 1997/1999
E. coli → 25%
E. coli → 48%
Enterococcus spp → 16%
P. aeruginosa → 13%
P. aeruginosa → 11%
Klebsiella spp → 10%
C. albicans → 8%
Enterobacter spp → 6%
K. pneumoniae → 7%
Acinetobacter spp → 3%
Enterobacter spp → 5%
Enterococcus spp → 5%
P. mirabilis → 5%
Serratia → 3%
SCN → 4%
Burkholderia → 1%
Outros fungos → 3%
Uma vez instalado o cateter urinário temos as seguintes vias possíveis dos microorganismos alcançarem o trato genito-urinário. São elas: Via intraluminal 9 Quando da desconexão da junção do cateter com tubo coletor 9 Quando do manuseio do tubo de drenagem do saco coletor Via extraluminal 9 Neste caso os microorganismos ascendem no espaço que existe entre a superfície externa do cateter e a mucosa uretral. Abaixo abordaremos as medidas de prevenção recomendadas segundo CDCNNISS. Altamente recomendadas: 9 Usar cateterização apenas quando indispensável 9 Utilizar apenas sistema de drenagem fechado e evitar desconectar a sonda e o coletor de urina 9 Capacitar profissionais sobre técnicas corretas de inserção e manutenção do cateter 9 Higienização das mãos antes do procedimento 9 Técnica estéril para instalação do cateter 9 Minimizar risco de trauma da uretra realizando adequada fixação do cateter 9 Usar técnica asséptica para coleta de espécimes para análise 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
9 Esvaziar periodicamente a bolsa sem contaminar o tubo de drenagem 9 Manter a bolsa coletora no nível abaixo da bexiga 9 Manter fluxo urinário livre de obstrução (não se recomenda fechar rotineiramente a sonda “educação da bexiga”) Moderadamente recomendadas: 9 Não trocar rotineiramente a sonda vesical 9 Realizar educação periódica com os profissionais 9 Usar diâmetro adequado da sonda 9 Não usar rotineiramente técnicas de irrigação contínua ou intermitente 9 Evitar manipulação diária do cateter ou anti-sepsia do meato com soluções antisépticas ou cremes bactericidas 9 Quando da necessidade de disjunção cateter / coletor o local da junção deve ser desinfetado Baixo grau de recomendação: 9
Usar alternativas como cateterização intermitente ou uso de condons
9
Troca do sistema coletor inteiro quando este for violado
9
Evitar vigilância microbiológica rotineiramente
Pneumonia hospitalar
A Pneumonia hospitalar é a segunda principal causa de IH, corresponde a 15% das taxas de IH global e 27% das taxas de IH em UTIS clínicas (NNISS, 1998). Alguns estudos demonstram que a pneumonia hospitalar aumenta o tempo de internação de 4 a 9 dias acarretando um custo adicional de US$ 4,947.00 a 40.000 por paciente (Chest, 2002). As vias aéreas inferiores - VAI são isentas de microorganismos, a colonização destes locais se dá por aspiração de microorganismos orofaríngeos, por inalação de aerossóis ou menos freqüente por disseminação de um foco distante pela via hematogênica. Esta invasão provoca uma resposta do organismo que pode interromper ou não o processo infeccioso, isso varia segundo imunocompetência do hospedeiro, fonte de inoculo suficiente e presença de um ambiente propício.
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Algumas características dos pacientes podem aumentar o risco para pneumonia; 9 Uso de antimicrobianos – favorece a colonização das vias aéreas superiores por bacilos gram-negativos, ou outros microorganismos de maior virulência ou resistência. 9 Uso de imunossupressores e quimioterápicos – reduzem a resposta do organismo aos agentes infecciosos. 9 Uso de dispositivos invasivos favorece a adesão, a proliferação e a migração de microorganismos para as VAI. Ex: sondas nasogástricas aumentam o refluxo, presença de tubo endotraqueal, elimina o sistema de filtração do nariz e vias aéreas de condução, assim como diminui a remoção de patógenos pelo sistema muco ciliar e provocam lesões pela irritação do tubo, a presença do cuff do tubo endotraqueal permite a proliferação bacteriana, o uso de equipamentos de ventilação mecânica favorecem a formação de condensados auxiliando na proliferação de patógenos, além de utilização de materiais com inadequado processo de desinfecção / esterilização. 9 Uso de sedativos ou narcóticos – pois alteram a capacidade respiratória, aumentando a possibilidade de aspiração. 9 Cirurgias de grande porte – pois os pacientes não possuem uma boa expansão pulmonar pela dor. 9 Presença de doença neuro-muscular 9 Presença de doença pulmonar crônica de base 9 Uso de antiácidos – alteração do ph gástrico favorece a multiplicação de microorganismos. 9 Extremos de idade. O diagnóstico da Pneumonia hospitalar é difícil, pois febre, tosse, produção de escarro purulento, alteração dos parâmetros ventilatórios e infiltrado pulmonar são achados pouco sensíveis e pouco específicos. Os métodos de diagnóstico microbiológico podem ser divididos em invasivos e não-invasivos. Entre os não-invasivos destacamos o aspirado endotraqueal com cultura quantitativa com boa sensibilidade e especificidade, e entre os invasivos destacamos o lavado broncoalveolar, o escovado protegido
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broncoalveolar e a biópsia, destes temos maior custo, necessidade de profissionais especializados como broncoscopistas e risco maior de efeitos adversos como pneumotórax e hemorragias. Os agentes etiológicos responsáveis pela pneumonia hospitalar são variáveis, nos primeiros quatro dias de internação a pneumonia é causada por microorganismos da própria comunidade (E. coli, Klebsiella, Proteus, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus oxa sensível) e após este período os agentes mais comuns são os gram negativos (P. aeruginosa, Acinetobacter,), e o gram positivo S. aureus – MARSA, encontrados na microbiota hospitalar, vide tabela abaixo:
Estudo Sentry 1997 - 1999 microorganismo
%
P. aeruginosa
29%
S. aureus
21%
Acinetobacter
11%
Kleibsiella
9%
Enterobacter
7%
E. coli
4%
Enterococcus
4%
S. marcescens
3%
As medidas de prevenção são segundo CDC-NNISS classificadas em: Altamente recomendadas: 9 Capacitação de profissionais no controle de infecção. 9 Realizar vigilância epidemiológica das infecções respiratórias em pacientes de alto risco Ex: pacientes em ventilação mecânica. 9 Estimular higienização das mãos. 9 Quando necessária a entubação der preferência à via orotraqueal ao invés da nasotraqueal. 9 Verificar rotineiramente posição de sondas enterais. 9 Estimular pacientes em pós-operatório a deambulação precoce. 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
9 Usar espirometria em pacientes em pós-operatório. 9 Não utilizar antimicrobiano com o objetivo de prevenir a pneumonia. 9 Não trocar rotineiramente os circuitos dos respiradores (somente se funcionando mal ou estiverem visivelmente sujos). 9 Desprezar condensados líquidos acumulados ao longo da extensão do respirador. 9 Em relação aos nebulizadores acoplados nos circuitos deve-se proceder com limpeza, desinfecção e secagem entre o uso em um mesmo paciente. 9 Usar fluido estéril para nebulizadores de pequeno volume. 9 Equipamentos semi-critícos (os quais entram em contato com membranas e mucosas íntegras) devem ser submetidos a esterilização ou a desinfecção de alto nível). 9 Não esterilizar ou desinfetar o maquinário interno de equipamentos de anestesia. 9 Trocar cânulas de traqueotomia quando necessário com técnica asséptica. Moderadamente recomendadas: 9 Ao realizar a desentubação aspirar secreção acumulada no cuff da cânula. 9 Exceto em caso de contra-indicação médica manter decúbito elevado a 30° e 45° em pacientes com risco de aspiração. 9 Se necessário realizar traqueostomia utilizar técnica asséptica. 9 Preferir uso de ventilação não-invasiva a invasiva e reduzir o tempo de ventilação mecânica se possível. Não recomendado ou assunto não resolvido: 9 Utilização de sistemas de aspiração fechados (multiuso) X sistemas descartáveis de único uso. 9 Utilização de luva estéril ou descartável para aspiração. 9 Tempo ideal para troca do sistema fechado de aspiração endotraqueal. 9 Método de umidificação de vias aéreas em pacientes sob ventilação mecânica (água aquecida X filtro higroscópico). 9 Descontaminação da orofaringe com clorexidina (0,12%)
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Infecção primária de corrente sanguínea
Primeiramente é preciso esclarecer a definição de infecção primária de corrente sanguínea - ICS esta ocorre, quando o paciente apresenta resposta inflamatória à presença ou à invasão por microrganismos na corrente sanguínea sem outro foco de infecção conhecido. Por exemplo, caso o paciente tenha um diagnóstico de pneumonia e posteriormente venha a apresentar uma infecção da corrente sanguínea esta será classificada como infecção secundária da corrente sanguínea. Segundo dados americanos as ICSs associadas ao uso de cateteres são responsáveis por 19% das infecções em UTIs. Segundo Pittet de cada 2,5 milhões de IHs diagnosticadas, 250.000 são da corrente sangüínea. Estas infecções aumentam cerca de 14 dias o tempo de hospitalização isso corresponde a um custo adicional de 3,5 bilhões de dólares ao ano. Cerca de 90% destas ICS estão associados a cateteres venosos. No Brasil ainda não possuimos referências sobre a taxa de utilização de dispositivos vasculares sabe-se que na Europa está em torno de 63% e nos EUA aproximadamente 50% dos pacientes internados possuem dispositivo vascular (Nystrm et al, 1983).
Alguns fatores estão associados a um maior risco para ocorrência da ICS: 9 Falha na técnica de inserção 9 Cuidados inadequados na manutenção do cateter 9 Cateterização prolongada 9 Manipulação freqüente do sistema 9 Função do cateter (Ex; hemodiálise maior risco) 9 Presença de múltiplos lumens 9 Gravidade da doença de base 9 Tipos de curativos oclusivos no local de inserção do cateter (Ex filmes transparentes não porosos são pouco permeáveis a umidade oferecendo maior risco)
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9 Local de inserção do cateter (membros inferiores maior risco que membros superiores, para cateter central dar preferência a inserção a região subclavicular ao sítio femoral ou jugular) 9 Materiais do cateter (EX: PVC favorece a adesão de estafilococos coagulase negativo que o teflon) 9 Infusão de nutrição parenteral
Os agentes infecciosos mais comuns são: NNISS 1992 - 1999 SCN
37%
S aureus
13%
Enterococcus spp
13%
Gram-negativos
14%
Cândida spp
8%
Os microorganismos invadem a corrente sanguínea através de três mecanismos: 1- Colonização inicial do orifício de inserção do cateter e migração pela superfície externa do cateter. 2- Colonização da superfície interna (lúmen) do cateter e migração direta para a corrente sanguínea. 3- Infusão de líquido contaminado
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A ilustração a seguir demonstra as vias possíveis de contaminação:
.Mãos da Equipe Colonização do canhão Fluido contaminado
Microflora da pele
Durante a inserção
Via hematogênica
(Maki,D G - In Bennet,J.;Brachman,P.; eds.Jospital Infectios, 3rd ed. (Boston: Little, Brown, 849-898,1992)
As medidas de prevenção de ICS estão divididas em: Altamente recomendadas: 9 Promover treinamento de profissionais de saúde relacionado à inserção, manutenção e medidas gerais de prevenção de infecções associadas a cateter. 9 Verificar adesão dos profissionais as práticas recomendadas. 9 Realizar anti-sepsia adequada das mãos na manipulação e processo de passagem do cateter. 9 O uso de luvas não dispensa a anti-sepsia das mãos. 9 Definir equipe treinada específica para inserção e manutenção dos cateteres. 9 Realizar Vigilância epidemiológica das ICS. 9 Remover o cateter que não for essencial ao tratamento. 9 Não usar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos ou intranasais para prevenção de colonização de cateter ou ICS. 9 Para cateter periférico optar por membros superiores aos inferiores. 9 Para inserção de cateter central, inclusive o de inserção periférica utilizar técnica asséptica.
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9 Não há recomendação de inserção no centro cirúrgico, pois o meio ambiente não traz implicações. 9 Para inserção de cateteres periféricos utilizar luvas estéreis, caso contrário não tocar no local de punção após a anti-sepsia de pele. 9 Desestimular a inserção de cateteres por dessecação. 9 Realizar a anti-sepsia da pele dando preferência a soluções degermantes a base de clorexidina (2%), embora álcool e soluções iodadas também possam, ser utilizadas. 9 Utilizar cateteres impregnados com anti-sépticos ou antimicrobianos se a expectativa de uso for superior a 5 dias e somente em casos em que as taxas de ICS associadas a cateter forem superiores a esperada mesmo com adesão as medidas comumente recomendadas. 9 Trocar cateteres periféricos de adultos a cada 72-96hs. 9 Não trocar rotineiramente cateteres centrais. 9 Trocar cateter central com pus ou outros sinais flogísticos no local da inserção. 9 Não trocar cateteres centrais com fio guia na suspeita de ICS associada a cateter. 9 Trocar o curativo sempre que o mesmo apresentar-se sujo. 9 Para cateteres centrais trocar gaze pelo menos a cada dois dias e curativos transparentes no máximo em 7 dias. 9 Realizar anti-sepsia da pele limpa durante as trocas de curativos. 9 Não utilizar cremes ou pomadas com antimicrobianos / anti-sépticos no local de inserção. 9 Não trocar equipos ou outros sistemas para infusão num período inferior a 72hs, exceto em caso de suspeita de infecção. 9 Equipos utilizados para infusão de hemoderivados ou soluções de lípides devem ser trocados no máximo em 24hs. 9 Realizar infusões contendo lípides num período inferior a 24 horas. 9 Realizar infusão de hemoderivados num período inferior a 4 horas. 9 Para composição de fluídos que requerem adição de componentes, esta deve ser realizada numa capela de fluxo laminar.
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9 Para soluções de múltiplo uso desinfetar o diafragma com álcool a 70% e usar dispositivo estéril para sucção. 9 Não utilizar solução glicosada para monitorar a pressão. Moderadamente recomendadas: 9 Trocar cateteres inseridos em condições não ideais (quebra de técnica em situações de emergência) em 48hs. 9 Trocar o cateter central caso o paciente apresentar-se hemodinamicamente instável e suspeitar-se de ICS associada a cateter.
Infecção de sítio cirúrgico
As infecções de sítio cirúrgico - ISC são aquelas relacionadas a procedimentos cirúrgicos. Para padronizarmos o vocabulário o Centers for Disease Control – CDC define como procedimento cirúrgico: 9 Aqueles que ocorrem em pacientes internados ou admitidos somente para realização do procedimento. 9 São realizados dentro do centro cirúrgico. 9 Pelo menos uma incisão é feita, incluem-se laparotomias e amputações. O tempo para observação e diagnóstico das infecções cirúrgicas deve ser de 30 dias pós-procedimento, no caso de colocação de próteses ou implantes o período de observação estende-se para 1 ano. Quando ocorre uma ISC um paciente aumenta em média 7 dias seu tempo de internação resultando num acréscimo de US$ 3,152 por custo/paciente (CDC, 1999). Os microorganismos causadores da infecção normalmente atingem a ferida operatória durante o ato cirúrgico e são oriundos de duas floras: 9 Flora endógena - Disseminação de microorganismos da pele, mucosas, vísceras ocas e disseminação de um foco à distância; 9 Flora exógena - Equipe cirúrgica – mãos, instrumentos – equipamentos / insumos e ambiente: (incluindo o ar, no entanto raramente implicado).
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O risco de infecção aumenta segundo a classificação de potencial de contaminação proposta por Mayhall, neste caso cirurgias classificadas como limpas têm um risco menor de infecção. Segue abaixo a classificação citada:
Potencial de contaminação Limpa
característica
Tecidos
estéreis
ou
passíveis
de
descontaminação;
Eletiva, não traumática, não infectada;
Nenhuma falha na técnica asséptica;
Sem invasão do trato digestivo, respiratório
superior ou geniturinário. Ex: mamoplastias, herniorrafias. Potencialmente contaminada
Tecidos colonizados por flora bacteriana pouco numerosa (até 100.000 col/ml);
Tecidos de difícil descontaminação;
Ausência de processo infeccioso local;
Cirurgias com pequena quebra de técnica
Ex: cirurgia eletiva de intestino delgado; cirurgias esofágicas, gástricas. Contaminada
Tecidos
colonizados
por
flora
bacteriana
abundante (acima de 100.000 col/ml);
Tecidos
de
difíceis
ou
impossíveis
descontaminação;
Extravasamento grosseiro de material do trato gastrointestinal;
Falhas técnicas grosseiras em ausência de supuração local.
Ex: apendicectomia sem supuração, cirurgia oral e dental,
vias
biliares
em
presença
de
bile
contaminada, fratura exposta (menos de 6 horas).
33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Infectada
Intervenções cirúrgicas em tecidos com presença de processo infeccioso local já estabelecido ou ferida traumática aberta abordada tardiamente (+ 6 h)
Ex: cirurgia de reto e ânus com pus, cirurgia abdominal em presença de conteúdo de cólon e pus, feridas traumáticas abertas tardias (+ 6 h).
A ISC também pode ser classificada quanto a sua topografia;
9 ISC incisional superficial – quando envolver apenas pele e tecido subcutâneo do local. 9 ISC incisional profunda – podendo envolver ou não pele e subcut6aneo, mas obrigatoriamente envolve tecidos moles profundos como fáscia e músculos. 9 ISC órgão e cavidade – envolvem órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia. Além do potencial de contaminação existem outros fatores de risco para ISC. São eles: 9 Idade avançada 9 Doenças metabólicas 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
9 Más condições do estado clínico 9 Obesidade / desnutrição 9 Neoplasias 9 Internação pré-operatória prolongada 9 Uso de drogas imunossupressoras 9 Tempo prolongado de cirurgia 9 Realização de tricotomia 9 Presença de drenos
Os agentes mais comuns nas ISC são: Dados do SENTRY, 1997-1999. 430 bactérias coletadas nos Hospitais Brasileiros S. aureus
46%
P. aeruginosa
11%
Enterococcus spp
8%
E. coli
7%
Enterobacter spp
7%
Kleibsiella
4%
SCN
3%
Acinetobacter/Serratia
3%
As principais medidas de prevenção das ISC são: 9 Pacientes com doenças agudas ou crônicas descompensadas devem ter suas cirurgias postergadas (se possível). 9 Reduzir ao máximo o tempo de internação pré-operatório. 9 Postergar cirurgia se presença de infecção em outro sítio. 9 Higienização e degermação adequada das mãos dos profissionais. 9 Remover pêlos na menor área possível e preferir utilização de tricotomizador elétrico a lâmina de barbear. 9 Realizar anti-sepsia da pele do paciente com técnica adequada. 9 Reduzir ao máximo possível o tempo de cirurgia 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
E finalmente o CDC cita que num hospital geral as taxas de ISC em operações classificadas como limpas seja inferior a 5%, nas potencialmente contaminadas não superiores a 11%, nas contaminadas no máximo 17% e nas infectadas o desejável é que seja inferior a 27%.
3. Emergência de microorganismos resistentes a antimicrobianos comumente utilizados
O ambiente UTI é um dos mais propícios da área hospitalar para o desenvolvimento de germes multi-resistentes, pois: 9 Possui pacientes mais susceptíveis tanto por estado clínico como por procedimentos invasivos. 9 Risco aumentado de transmissão de microorganismos (muitos procedimentos a serem realizados e menores taxas de adesão a higienização das mãos por profissionais). 9 Uso excessivo de antimicrobianos. Sendo assim vamos abordar os principais microorganismos resistentes e seus mecanismos de resistência. O S. aureus é um agente muito comum em pneumonias associadas à ventilação mecânica e em infecções de corrente sanguínea. Com a descoberta da penicilina nos anos 40 logo houve a produção de penicilases pelo S. Aureus, esta enzima inativa o antibiótico. Nos anos 60 com a introdução das penicilinas semi-sintéticas (meticilinas, oxacilinas e etc) permitiram que o problema fosse contornado. Após uma década as opções terapêuticas ficaram ainda mais restritas com o aparecimento de S aureus meticilino resistentes os ditos MRSA, isto obrigou a utilização de antibióticos glicopeptídeos (vancomicina e teicoplamina), o mecanismo de resistência se deu pela presença do gene mec A que altera o alvo de ligação da parede bacteriana conferindo baixa afinidade a todos os antibióticos beta-lactâmicos. Atualmente com a aquisição de um novo gene denominado van A o S aureus já está apresentando uma resistência intermediária ou total aos glicopeptídeos.
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O SCN apresenta os mesmos mecanismos de resistência do S aureus, no entanto sua taxa de resistência a oxacilina chega 80 a 90%. Os Enterococcus spp já são naturalmente resistentes a inúmeros antibióticos (aminoglicosídeos, beta-lactâmicos e recentemente a glicopeptídeos), geralmente requerem tipos de antimicrobianos um que age na parede – penicilina, ampicilina e glicopeptídeos e um que altera a síntese de proteínas – aminoglicosídeos. O marcador de resistência é a vancomicina, droga comumente utilizada, essa resistência se deu pela aquisição do gene van A, van B e van C. Como mecanismo de prevenção orientamos a identificação de pacientes portadores de ERV nas fezes e intituição de precaução de contato. Estudos Brasileiros demonstram uma taxa de 14 a 25% de colonização retal de ERV (em pacientes com uso prévio de vancomicina e internação prolongada). Enquanto as bactérias gram positivas possuem um mecanismo de resistência os microorganismos gram negativos (Pseudomonas e Acinetobacter - comuns em infecções de trato urinário e pneumonias associadas a ventilação mecânica) apresentam cerca de quatro a cinco mecanismos de resistência. O principal mecanismo de resistência é a produção de beta-lactamases que conferem resistência a cefalosporinas e penicilinas de amplo espectro, um subgrupo as metalo-beta-lactamases conferem resistência aos carbapenens os quais constituem as principais armas no tratamento de gram-negativos multiresistentes. Ainda podemos citar alguns outros mecanismos de resistência adquiridos por estes microorganismos como perda de porinas, mecanismo de efluxo (criam bombas que retiram o antibiótico de dentro da célula fazendo com que retorne ao meio extracelular) e modificação do sítio de ligação dos ATM. Já os bacilos Gram negativos fermentadores de glicose tornam-se resistentes através da produção de Beta lactamase de espectro ampliado - ESBL (Klebsiella spp e E coli) conferindo resistência a carbapenens, e produção de enzima tipo amp C (Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia spp e Proteus Spp) conferindo resistência a cefalosporinas de 3° e 4° geração.
37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
E finalmente, com o uso indiscriminado de antimicrobianos observamos um aumento freqüente das infecções fúngicas, o gênero mais comum é a Cândida que já se apresenta resistente a antifúngicos menos tóxicos (Fluconazol e itraconazol).
4. Programa de uso racional de antimicrobianos
Os antimicrobianos são umas das classes de medicamentos mais utilizadas, corresponde a cerca de 50% das prescrições médicas, a principal diferença em relação a outras classes de medicamentos é que estes além do efeito ao paciente possuem um impacto ambiental. A Organização Mundial de Saúde – OMS define como uso racional de medicamentos a situação na qual os pacientes recebem os medicamentos apropriados a suas necessidades clínicas na dose correta, por um período de tempo adequado a um custo acessível. Diferentes causas provocam o uso inadequado de antibióticos, as principais são: 9 Insuficiência de formação técnico – científica nas academias e ausência de atualizações sobre o tema. 9 Ausência de Programas efetivos de racionalização em todos os níveis do sistema (federal, estadual e municipal). 9 Insuficiência de recursos laboratoriais. 9 Pouca participação de farmacêuticos no controle dos antimicrobianos de amplo espectro. 9 Propaganda inadequada e opressiva da industria farmacêutica. O principal objetivo de um Programa de racionalização de antimicrobianos é assistir adequadamente o paciente, minimizar o aparecimento da resistência microbiana e como conseqüência teremos uma redução dos custos. Para iniciarmos será necessário a estruturação de um Comitê de uso de antimicrobianos, este deverá ser composto por: 9 Infectologista (Coordenador) 9 Chefia do laboratório 9 Chefia da Farmácia
38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
9 Profissionais da CCIH 9 Representante dos cirurgiões 9 Representante dos clínicos (não esquecer da pediatria) 9 Médico intensivista 9 Médico do Pronto Socorro 9 Chefia de Enfermagem 9 Representante da Administração 9 Representante da Comissão de Qualidade do Atendimento As principais funções deste Comitê seriam: 9 Elaborar diagnóstico situacional 9 Elaborar um Programa de trabalho, incluindo as principais ações a serem desenvolvidas. 9 Estabelecer metas 9 Promover uso racional de antimicrobianos 9 Definir formulário de antimicrobianos 9 Realizar atividades de ensino 9 Realizar auditorias do uso de antimicrobianos.
39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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5) Canadian Critical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1249-1256. 6) CDC - Guidelines For Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003. 7) Chest 2002; 122:2115-2121. 8) Dados do NNIS, 1992-1999 MMWR 2002 / Vol. 51 / No. RR-10. 9) Grinbaum, In: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle, 1997. p 149-67. 10) Haley RW, et al.Am J Med 1981;70:947-959. 11) Infecção relacionada ao uso de cateteres vasculares/[Coordenadoras Rosana Richtiman, Ana Sara S. Levin]. 2ª ed. São Paulo: Associação Paulista para o Controle de Infecção Hospitalar, 1999. 12) Jarvis WR. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17(8): 552-557. 13) Kluytmans et al, J Hosp Infect 1994; 27:139-47. 14) Lai KK, Fontecchio SA. Am J Infect Control 2002; 30(4): 221-5. 15) Mangram et al, Guideline CDC, ICHE 1999; 20(4):249-280. 16) Melhorando o uso de antimicrobianos em hospitais/[Coordenadores Edison I. Manrique, Claúdia Mangini]. São Paulo: Associação Paulista para o Controle de Infecção Hospitalar, 2002. 17) Nosocomial Infection Surveillance, 1984. MMWR 1986; 35(SS1):17-29. 18) Nosocomial Infections in Coronary Care Units in the United States. NNISS. 19) Nystrm et al., J Hosp Infect,4:338-349,1983 . 20) Pittet D, WenzelRP, Arch Intern Med, 155: 1177-1184,1995. 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
21) Pittet D.In WenzelRP.ed Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore MD. W&W 1997;711-69). 22) Platt R et al. N Engl J Med 1982;307:637-642. 23) Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. 24) Prevenção da Infecção de do trato urinário hospitalar / [Coordenadora Claudia Mangini]. São Paulo: Associação Paulista para o Controle de Infecção Hospitalar, 2000. 25) Prevenção da Infecção de sítio cirúrgico / [Coordenação de Renato S. Grimbaum]. São Paulo: Associação Paulista para o Controle de Infecção Hospitalar, 2001. 26) Prevenção das infecções hospitalares do trato respiratório / [Coordenadoras Regina Damous fontenele feijó, Ana Paula Coutinho]. 2ª Ed.rev. E ampl. São Paulo: Associação Paulista para o Controle de Infecção Hospitalar, 2005. 27) Prevenção de infecções em Unidades de terapia Intensiva, Curso infecção relacionada à assistência à Saúde – IRAS – versão 1.0 São Paulo UNIFESP/ANVISA 2004. 28) Saudi Med J 2004; 25:895-900. 29) Siegman-Igra et al., J Clin Microbiol,36:928-936,1997. 30) Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em acesso em 27/01/2006.
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41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
