Cuidado Integral Nos Ciclos De Vida

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CUIDADO INTEGRAL NOS CICLOS DE VIDA Secretaria Municipal de Saúde Outubro de 2006 Nutrição APRESENTAÇÃO Uma boa nutrição é condição fundamental para promover o bem estar físico, mental e social de crianças, jovens e adultos, garantindo, em condições normais de saúde, uma boa qualidade de vida. Além do prazer que proporciona, o alimento é fonte de energia e outros nutrientes que o corpo precisa para crescer, desenvolver e manter a saúde. E como cada nutriente tem uma função no organismo, a alimentação deve ser a mais variada possível, para que o corpo receba todos os nutrientes necessários para seu bom funcionamento. Além do mais, diferentes grupos de pessoas possuem diferentes necessidades nutricionais, que dependem de fatores como idade, sexo, atividade física, gravidez e amamentação. As necessidades alimentares de uma criança, por exemplo, não são as mesmas de um adolescente, de um adulto ou de uma pessoa idosa. Tudo isso e muito mais você vai ler nessa cartilha: “Alimentação por Faixa Etária”. Ela orienta sobre a alimentação adequada para crianças, adolescentes, adultos e idosos. Leia estas páginas com carinho e atenção! NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA A infância exige maior cuidado com a alimentação. Além da manutenção das funções vitais, o organismo da criança precisa de nutrientes para o crescimento, desenvolvimento do sistema nervoso e da estrutura óssea. A criança bem alimentada: · cresce e ganha peso; · desenvolve-se bem; · tem melhor desempenho escolar; · tem mais resistência às doenças; · quando adoece, a recuperação é mais rápida. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES O ser humano cresce geralmente até os 20 anos. Nesse período, há dois momentos em que a criança cresce mais rápido, são os chamados estirões da infância e da adolescência. O Estirão da Infância ocorre do primeiro ao sexto ano de vida. Durante o restante da infância, o crescimento é relativamente lento e constante. O Estirão da Adolescência acontece em idades diferentes para cada sexo. Nos homens acontece dos 12 aos 20 anos, e nas mulheres, dos 10 aos 18 anos. Crianças de 0 a 1 ano: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (chamado de período de repleção). Crianças de 1 a 6 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (chamado de período de estirão). Crianças de 6 a 10 anos: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (repleção). Adolescentes de 10 a 20 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (estirão). Desse modo, desde que nasce até o final da adolescência, principalmente nos dois estirões, a criança precisa de uma maior quantidade de nutrientes. Se houver deficiência na alimentação, podem surgir as doenças nutricionais como desnutrição, hipovitaminoses, raquitismo, anemia etc. 1 2 Nutrição ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA NO PRIMEIRO ANO DE IDADE O leite materno é produzido especificamente para atender as necessidades nutricionais e afetivas da criança, e, sempre que possível, deverá ser o único alimento oferecido nos primeiros seis meses de vida. Não precisa dar sucos, chás ou água. Bicos artificiais e chupetas também devem ser evitados para crianças que mamam no peito. O leite de peito protege a criança de doenças infecciosas e diarréias, permitindo o desenvolvimento mais saudável do bebê. Além disso, o ato de amamentar representa a ocasião em que o bebê se encontra envolvido nas delícias do afeto da mãe, recebendo amor, carinho e proteção. A amamentação também é um excelente aliado da mãe na recuperação do seu peso normal, pois produzir leite gasta muita energia. A ciência também tem mostrado que a chance de desenvolver câncer de mama é menor entre as mulheres que amamentam por mais tempo. COMO OFERECER O PEITO A melhor forma de amamentar é aquela em que a mãe consegue, mais tranqüilamente e da maneira mais cômoda para os dois, oferecer o seu leite para o filho. · Escolha um local da casa onde possa amamentar seu bebê sem ser incomodada. O momento deve ser de tranqüilidade. · Lave sempre as mãos com água e sabão antes de amamentar. · Não limpe os bicos do seio com sabão, álcool ou outros produtos. O banho diário é suficiente. · Amacie a região dos bicos, retirando com a mão um pouco de leite, para facilitar a pega do bebê e não ferir o seu peito. · O bebê deve abocanhar a maior parte da aréola e não apenas o bico do peito. · A amamentação deve ser prazerosa. Se o seu bico estiver doendo ou ferindo, é sinal de que a criança não está mamando da forma correta. · A mãe deve deixar que o próprio bebê pegue o peito, encostando o mamilo no canto da boca dele para estimular o reflexo de busca. · Durante a amamentação, afaste o narizinho do bebê do seu seio com a ajuda dos dedos indicador e médio. · O horário das mamadas deve ficar por conta do bebê, isto é, ele deve mamar quando der sinais de fome. Os sinais mais evidentes são o choro, movimentos em busca do seio e a sucção das mãos. · A duração da mamada é muito variável, pois é comum o bebê não sugar da mesma forma em todas as mamadas. Inicie a amamentação sempre com o seio que se deu por último na mamada anterior. · Ao final da mamada de cada seio coloque o bebê para arrotar. Ele precisa eliminar o pouco de ar que engoliu. ALEITAMENTO ARTIFICIAL Quando não for possível o aleitamento natural, o bebê deve ser alimentado com outro tipo de leite, a critério do pediatra ou nutricionista. O aleitamento artificial só deve ser introduzido caso a mãe seja portadora de alguma doença que impossibilite a amamentação. Mamadeira a superfície deve ser lisa e o fundo plano, de preferência graduada e resistente ao calor. O bico deve ser de borracha, macio e com furo apropriado. Posição da mamadeira inclinar, aos poucos, até a posição vertical, com o gargalo sempre cheio. Higienização as mamadeiras devem ser preparadas com o máximo de higiene, pois qualquer contaminação pode colocar em risco a saúde do bebê. Lavar e esterilizar todos os utensílios da criança entre as mamadas. A esterilização é feita fervendo-se os utensílios por 20 minutos. Nutrição HIGIENE E SAÚDE BUCAL A saúde dos dentes é importante em todas as fases da vida. A higiene oral deve iniciar-se mesmo antes da erupção dos dentes-de-leite. A limpeza poderá ser feita com gaze, fralda ou algodão umedecidos com água filtrada, percorrendo toda a gengiva. Após a erupção dos dentes-de-leite, a higiene oral deverá ser intensificada, especialmente após as mamadas, e mantida através da escovação e do uso do fio dental. A pasta dental só deverá ser utilizada para as crianças que conseguem controlar a deglutição e sabem cuspir. DESMAME SAUDÁVEL O desmame é um processo pelo qual outros alimentos são introduzidos gradualmente na dieta do bebê, primeiro para complementar o leite do peito e progressivamente para substituí-lo e adaptar a criança à alimentação do adulto. A introdução de novos alimentos deve-se iniciar a partir dos seis meses, sem, no entanto, ser necessário abandonar a amamentação, que pode prosseguir até os dois anos de idade. Apenas nos casos do aleitamento artificial ou da interrupção do aleitamento materno (muitas vezes quando a mãe retorna ao trabalho), a alimentação complementar pode ser introduzida mais cedo, a partir de 3 ou 4 meses de idade. O desmame tem um papel fundamental na formação dos hábitos alimentares. Assim, é fundamental que os pais ofereçam aos filhos alimentos variados e nutritivos, permitindo que eles conheçam diferentes sabores, amadureçam suas preferências e desenvolvam práticas alimentares saudáveis, que serão de grande importância nas próximas fases da vida. Dicas Importantes para o Desmame: · As papas salgadas do bebê devem combinar sabor, cor, textura e nutrientes. Elas precisam ser preparadas com um tipo de carne, com um ou dois legumes e arroz, que pode ser substituído por batata, mandioca ou macarrão. · É importante introduzir apenas um tipo de alimento a cada dia, assim, fica mais fácil observar a tolerância a cada tipo de alimento. · Os alimentos devem ser preparados e servidos na hora. A papa salgada deve ser passada pela peneira e NUNCA batida no liquidificador. · Inclua verduras de folha pelo menos três vezes por semana. Assim, o bebê aprende a comer esses alimentos, fontes de vitaminas e fibras. · Os óleos e o sal também são importantes na alimentação infantil, mas devem ser usados com moderação. O açúcar também deve ser usado com muita moderação. · A gema de ovo pode ser incluída no cardápio da criança no máximo duas ou três vezes por semana. Ferva o ovo pelo menos por sete minutos e ofereça aos poucos – no primeiro dia, ofereça um quarto da gema, outro dia, a metade, até introduzir a gema inteira. A clara não é indicada no primeiro ano de vida. · O fígado também é uma boa opção de vitamina A e proteínas. Inclua-o na alimentação da criança pelo menos a cada 15 dias. · Mesmo que a criança “cuspa a comida, insista! Isto não significa que ela não esteja gostando, é só um sinal de que ela está aprendendo a comer. Alimentos que devem ser evitados: Até 6 meses: beterraba, espinafre, acelga, rabanete e farinha de trigo. Até 1 ano: alimentos duros (de difícil mastigação), frituras, feijão com casca, peixe, carne de porco, clara de ovo, mel, castanhas em geral, chocolate e bebidas achocolatadas, café, sucos artificiais, abacate, refrigerantes, alimentos enlatados e embutidos. 3 4 Nutrição 6-7h 9 - 9:30 h 11-12 h 15 - 15:30 h 17 - 18 h À noite 3 meses Mamadeira Suco de fruta ou fruta amassada ou passada na peneira. Mamadeira Mamadeira Mamadeira Mamadeira 4a6 meses Mamadeira Suco de fruta ou fruta amassada ou raspadinha. Sopinha: introdução da primeira refeição de sal. Alimentos amassados ou passados na peneira: cenoura, batata, arroz, angu, chuchu, cará, abóbora etc. Leite com fruta ou cereal. Mamadeira Mamadeira 7a9 meses Mamadeira Suco de fruta ou fruta na forma de papa ou pedaços. Sopinha: alimentos moídos ou amassados. Feijão: passado na peneira. Acrescentar gema de ovo ou carne magra bem desfiada ou moída Leite com fruta ou cereal. Sopinha: introdução da segunda refeição de sal. Mamadeira 10 a 12 meses Leite no copo Suco de fruta ou fruta (banana inteira, laranja sem sementes, etc). Refeição: alimentos cozidos e bem picados, em vez de moídos ou amassados. Leite com fruta ou cereal. Refeição: já vai se aproximando da alimentação da família. leite no copo ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR Na idade pré-escolar, compreendida entre 1 e 6 anos, a criança tem necessidades nutricionais elevadas e estão sujeitas às doenças contagiosas como catapora, sarampo e coqueluche. Nessa fase, ocorre um predomínio da altura em relação ao peso (estirão), dando à criança a aparência de estar magra e alta. A falta de apetite, principalmente nas refeições básicas (almoço e jantar), é uma característica forte do pré-escolar, mas que deve ser observada com atenção e cuidado, para evitar possíveis carências nutricionais. As seguintes observações podem ajudar a prevenir ou solucionar o problema da falta de apetite: · Se tudo estiver bem do ponto de vista médico, a correção exigirá paciência e segurança dos pais. · Aumente o intervalo entre as refeições, mas defina horários fixos. · Evite oferecer lanches logo depois das refeições só porque a criança não almoçou direito. Neste caso, a atitude correta é esperar mais meia hora ou 1 hora e oferecer a mesma refeição. · Coloque pouca quantidade no prato e garanta a repetição quando solicitada. Nutrição · Controle os líquidos durante a refeição, pois a criança troca facilmente a refeição por sucos e refrigerantes. Deixe os sucos para os horários dos lanches e os refrigerantes para os finais de semana. · Não dê comida na boca. Estimule a criança a comer sozinha. · Prepare refeições coloridas para chamar a atenção das crianças. · Evite discussões e correções exageradas durante as refeições. · Não force o alimento e nem utilize da refeição como forma de recompensa. Isso cria uma resistência difícil de ser superada. · Varie as preparações, incluindo o alimento que ela não gosta. Conte histórias e explique a necessidade de comer alimentos saudáveis. · Desligue a televisão na hora das refeições. · O ar puro, o exercício e o sono bem regulados são muito importantes para despertar o apetite. DIETA ALIMENTAR DO PRÉ-ESCOLAR Os cardápios do pré-escolar devem ser bem planejados, pois essa é a fase de formação e fixação de hábitos alimentares saudáveis. Lembramos ainda que a dieta dos pais influencia os hábitos alimentares dos filhos. O apetite e a preferência por determinados alimentos estão relacionados à cultura alimentar dentro de casa. Se os pais não têm uma dieta saudável e variada, é mais difícil tentar impor esse tipo de hábito alimentar para seus filhos. · A refeição deve ser atrativa, combinando cores e sabores. As cores dos alimentos são ótimas para atrair a atenção das crianças. Capriche nas hortaliças e nas frutas. · Sempre que possível, coloque nas refeições um alimento de maior preferência da criança, mas não deixe que a refeição se limite a esse alimento. · Evite alimentos muito gordurosos como enlatados, conservas, condimentos fortes, picles, carnes gordas, defumados, salame, mortadela e lingüiça. Esses alimentos podem agir maleficamente no organismo da criança. · Incentive o consumo de frutas, verduras e legumes. · Na hora do lanche ofereça frutas, vitaminas, sucos e biscoitos sem recheios doces. · Dê preferência às carnes magras. · As verduras de folhas oferecem importantes nutrientes para a criança: agrião, mostarda, salsa, orapro-nóbis, couve, alface, acelga, brócolis, almeirão, espinafre, taioba, serralha e as folhas de beterraba, batata-doce e de abóbora. · Inclua sempre um vegetal amarelo nas refeições: abóbora moranga, cenoura, batata baroa etc. · Intercale as sobremesas com doces e frutas. · As frutas cítricas (maracujá, limão, laranja, abacaxi, acerola, goiaba, tangerina) são ricas em vitamina C e ajudam o organismo a absorver melhor o ferro dos vegetais. · As sopas são boas opções para o jantar. Coloque sempre um legume verde, um legume amarelo e um alimento do grupo dos energéticos (cará, inhame, baroa, macarrão, arroz, mandioca, batatas, fubá, etc). 5 6 Nutrição · Evite: balas, pirulitos, refrigerantes e sucos artificiais. Esses produtos provocam a cárie dentária e podem prejudicar a saúde. · A criança deve aprender, desde pequena, a comer nos horários determinados pela família, pois assim reforça os bons hábitos alimentares e a convivência familiar. · É importante orientar a criança e estabelecer limites, mas sem rigidez. Cada uma tem o seu ritmo e isso deve ser respeitado. ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR O estado nutricional do escolar, crianças entre 6 e 12 anos de idade, dependerá da maneira pela qual tenha sido alimentado nas fases anteriores de sua vida. O escolar encontra-se em fase de crescimento acentuado, porém lento e contínuo; as suas exigências nutricionais continuam altas, mas já não é tão dependente e, se bem orientado, pode selecionar os seus próprios alimentos. Os principais problemas na alimentação do escolar são: · Café da manhã, almoço e jantar inadequados ou insuficientes. · Falta de orientação na escolha do alimento, substituindo uma alimentação saudável por salgadinhos, doces e refrigerantes. · Consumo insuficiente de legumes, verduras e frutas. · A ingestão de proteínas, cálcio, vitamina A, vitaminas do Complexo B e ferro estão sempre nos limites ou abaixo. DIETA ALIMENTAR DO ESCOLAR A classificação de alimentos para o escolar não é diferente do pré-escolar, sendo alterada somente a quantidade. E nesta fase há uma vantagem: o escolar é voraz e não apresenta a falta de apetite da idade anterior. É preciso apenas ficar de olho na escolha adequada, orientando e estimulando a formação de bons hábitos alimentares. Merenda Escolar A merenda escolar é de grande importância para a criança e, se bem planejada, pode contribuir para a formação de bons hábitos alimentares. As opções de lanches oferecidas nas cantinas das escolas nem sempre são as mais saudáveis, por isso, oriente seu filho a trocar frituras por salgados assados ou sanduíches naturais, refrigerantes por sucos de frutas, doces por frutas. O consumo exagerado de refrigerantes, balas, doces e frituras causa acúmulo de sal, gordura e açúcar no organismo e pode ser responsável por colesterol alto, mau rendimento escolar e maior risco de contrair doenças. Na cantina da escola, as crianças também devem ficar atentas ao prazo de validade dos produtos e recusar embalagens danificadas, amassadas ou abertas. Lanche Feito em Casa Uma opção saudável e mais barata é preparar o lanche em casa. Converse com a criança sobre suas preferências e tente adequá-las às seguintes orientações: · Faça uma programação de cardápio de acordo com as condições e preferências da criança. É bom explicar sobre o valor nutritivo do alimento e porque ele deve comer coisas mais saudáveis. · Inclua leite e seus derivados, ricos em cálcio e excelentes fontes de proteínas. · Inclua frutas de fácil consumo (pêra, maçã, banana) e sucos, que contêm vitaminas e minerais. Observe quais as frutas estão na safra. · Alterne alimentos doces com salgados, sempre atento à quantidade, para não tirar o apetite das Nutrição crianças para o almoço ou jantar. · Tire do cardápio salgadinhos tipo chips, bombons, balas e outras guloseimas muito doces ou muito salgadas. · A conservação dos alimentos também merece cuidados. Verifique se a cantina da escola oferece espaço refrigerado para os lanches trazidos de casa. Caso isso não seja possível, não prepare alimentos com ingredientes que podem se deteriorar. Sugestões de Lanches · Pão de queijo com requeijão. · Bolo de cenoura, de abóbora ou de fubá. · Frutas naturais. · Cereais em barra com frutas. · Sanduíches naturais. Exemplos: pão de forma, cenoura ralada, milho verde, cheiro verde, requeijão ou iogurte natural. · Salada de frutas. · Biscoitos (evite apenas os biscoitos recheados, pois eles possuem muita gordura hidrogenada). · Pão com fatia de queijo. · Iogurte. · Sucos naturais para acompanhamento. Exemplos: maracujá, manga, goiaba, abacaxi, graviola, acerola e outras frutas que não alterem o sabor do suco. Não esqueça a água A água não pode faltar na dieta de crianças ou adultos, e deve ser oferecida em abundância. Apesar de as crianças preferirem tomar refrigerantes e sucos, que contêm muito açúcar, estimule-as a beber água sempre que estiverem com sede. Além de mais saudável, uma ida ao bebedouro é mais econômica que a compra de uma bebida na cantina. SE A CRIANÇA RECUSA VERDURAS E LEGUMES, EXPERIMENTE VARIAR A PREPARAÇÃO! Na maioria das vezes, esses alimentos são preparados refogados ou em saladas. Procure variar a forma de preparo: ralar, amassar, picar, fazer sucos e misturar aos alimentos que a criança gosta. Sugestões de preparo: · Sucos: de couve com limão (pode usar outras folhas verdes); cenoura com laranja e beterraba com abacaxi. · Bolinhos: de espinafre, chuchu, mandioquinha, abóbora e talos das verduras. · Massas: macarrão com brócolis; lasanha com abobrinha. · Doces ou bolos: de cenoura, abóbora ou mandioca. · Farofas: misturar couve, cenoura e talos das verduras. · Suflês: acrescentar todas as verduras e legumes. · Omeletes: com couve-flor, vagem, cenoura, repolho, almeirão, abobrinha, casca de moranga ralada, talos e folhas de hortaliças. · Purês e patês: misturar cenoura, abóbora, mandioquinha e batata. · Sopas: acrescentar todos os tipos de verduras e legumes. · Arroz: misturar brócolis, cenoura, lentilha, etc. 7 8 Nutrição ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES A adolescência é um período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intensas transformações de natureza biológica, psicológica e social. É um período de crescimento e desenvolvimento físico intenso. A adolescência dura em média seis anos e começa diferentemente para cada sexo. No sexo feminino o seu início é mais cedo, entre 9 e 10 anos e no sexo masculino, somente aos 11 ou 12 anos. A preferência dos adolescentes por lanches rápidos, substitutos das grandes refeições e principalmente do jantar, geralmente favorece o desequilíbrio na dieta. A combinação dos alimentos nem sempre é variada, resultando em cardápios muito calóricos e pouco nutritivos. É importante ressaltar que a adolescência é uma faixa etária importante para a aprendizagem dos princípios da nutrição adequada e que poderão conduzir a vida atual e adulta de forma mais saudável. DIETA ALIMENTAR DO ADOLESCENTE Proibir o consumo dos lanches rápidos na fase da adolescência não é a atitude mais acertada, o ideal é instituir os cardápios de lanches orientados, visando diminuir os erros alimentares. Os adolescentes têm grandes necessidades de energia e nutrientes. Estas necessidades são proporcionalmente maiores no início da adolescência, diminuindo ao passar para a fase adulta. As exigências de proteínas são bem maiores nessa faixa etária, pois são muito utilizadas no processo de crescimento. Também merecem atenção especial as vitaminas, cálcio, fósforo e ferro. · As frutas, legumes e verduras, de preferência crus e com casca, devem fazer parte do cardápio diário do adolescente. · As refeições devem ter horários regulares. · Para evitar que as principais refeições (almoço e jantar) sejam volumosas é bom intercalar com pequenos lanches e frutas. · É bom evitar preparações muito condimentadas e frituras, principalmente se o adolescente tiver propensão à acne (espinhas). · Uma atividade física regular ou simplesmente andar e brincar também faz bem ao adolescente. Nutrição ALIMENTAÇÃO DO ADULTO Nesta fase, a boa alimentação é fundamental para a manutenção e defesa do organismo. As exigências nutricionais do adulto vão depender da atividade física, massa corporal e idade. Nas mulheres, dependem ainda se estão grávidas ou amamentando. O tamanho e a composição do corpo podem influir no gasto de energia. O homem, por exemplo, tem mais massa corporal do que a mulher, por isso necessita de mais energia. O gasto de energia dos adultos pode mudar com a idade, em vista de modificação da massa corporal, diminuição da atividade física ou aumento da prevalência de enfermidades. A atividade física é outro fator fundamental para a definição da dieta alimentar do adulto. O seu mundo gira em torno do trabalho e é de acordo com a atividade exercida que se planejará a sua alimentação. Atividades que exigem maior esforço físico: Esportistas, jardineiros, carteiros, pedreiros, operários, etc. A necessidade energética deste grupo é muito grande e no cardápio não pode faltar os carboidratos (arroz, pães, macarrão, massas e farinhas em geral, etc). Atividades predominantemente intelectuais: Escritores, professores, médicos, escriturários, etc. Os principais cuidados com a dieta desse grupo são: · Evitar o excesso de carboidratos (arroz, massas, macarrão, doces, etc), pois há pouco gasto de energia. · Por causa da baixa atividade física, consumir mais fibras para favorecer o funcionamento do intestino. · Fazer alguma atividade física regularmente – ginástica, caminhada, natação, etc. DIETA ALIMENTAR DO ADULTO Alimentar-se bem nem sempre significa comer muito ou comer pouco. A alimentação deve ser equilibrada e conter alimentos variados. A quantidade vai depender principalmente da atividade física. · Não faça refeições volumosas. Faça entre quatro a seis pequenas refeições ao longo do dia. · Não pule refeições. O café da manhã é a primeira e mais importante refeição do dia. · Coma com tranqüilidade, em horários regulares e longe da televisão. Mastigue bem os alimentos. · Aumente a ingestão de fibras: farelo de trigo, cereais integrais, bagaço de laranja, verduras de folha, etc. · Dê preferência aos alimentos naturais e carnes magras, em especial peixes e aves. · Prefira as frutas e hortaliças cruas. Inclua no cardápio diário pelo menos uma fonte de vitamina C (laranja, limão, acerola, abacaxi, caju, etc). · Reduza o consumo de sal e açúcar. Prefira os temperos e as ervas aromáticas. · Evite frituras e carnes gordurosas. Dê preferência às preparações assadas, grelhadas ou cozidas com pequena quantidade de óleo vegetal. · Tome bastante água – de 2 a 2,5 litros por dia. Apenas evite os líquidos durante as refeições. · Substitua as gorduras animais (banha, toucinho, manteiga) por óleos vegetais. · As mulheres devem consumir mais alimentos ricos em cálcio ao longo da vida a fim de evitar a osteoporose. · Equilibre o que você come com a energia que gasta. Se comer menos do que precisa, poderá ficar com baixo peso; se comer mais, poderá ficar com sobrepeso. · As dietas devem ser individuais, respeitando o ritmo e as necessidades de cada pessoa. · Os exercícios físicos proporcionam inúmeros benefícios ao organismo e à mente. Não é necessário que o exercício seja feito em uma academia; as caminhadas e a prática de um esporte prazeroso já é um grande começo. Exercite-se. · Uma alimentação saudável, acompanhada da prática regular de exercícios físicos é, provavelmente, a atitude ideal para se manter a boa forma e a saúde no decorrer de toda a vida. 9 10 Nutrição ALIMENTAÇÃO NA TERCEIRA IDADE É importante dizer que idade avançada não precisa ser sinônimo de problemas de saúde. Com hábitos de vida saudáveis, incluindo uma boa alimentação e atividade física, é possível compensar as mudanças naturais da idade e favorecer a boa forma e a saúde. Uma boa alimentação exerce papel fundamental na promoção, manutenção e recuperação da saúde. Na terceira idade, mais do que nunca, é preciso evitar a deficiência ou o excesso de nutrientes. Como em todas as fases da vida, a alimentação deve ser variada e equilibrada, proporcionando uma dieta saudável e nutritiva. Uma dieta saudável deve incluir frutas e hortaliças frescas, pães, cereais e massas integrais, óleos vegetais, carnes magras e água. O valor calórico da alimentação deve ser suficiente para manter o vigor e a atividade física, sem que provoque o aumento ou a redução do peso corporal. DIETA ALIMENTAR NA TERCEIRA IDADE As necessidades nutricionais diárias na terceira idade não são muito diferentes das de grupos mais jovens de pessoas, apenas deve-se ter o cuidado de adequar a dieta para os indivíduos com dificuldade de mastigação e deglutição. As restrições dietéticas, decorrentes de doenças específicas, como diabetes e hipertensão, devem ser respeitadas, o que não significa que a alimentação não possa ser saborosa. · Para garantir uma alimentação nutritiva e balanceada, o cardápio deve ser o mais variado possível, promovendo um equilíbrio entre a quantidade e qualidade de alimentos. · As refeições coloridas, além de um visual bonito e apetitoso, garantem o consumo de todos os nutrientes que o corpo precisa para viver em harmonia. · Dê preferência às frutas frescas e hortaliças cruas ou ligeiramente cozidas em pouca água ou feitas no vapor, a fim de preservar vitaminas, minerais e fibras. · O leite e derivados são importantes para suprir as necessidades de cálcio e vitamina D. · Evite refeições volumosas. Fracione a alimentação em 5 a 6 pequenas refeições ao longo do dia. · Evite frituras. Use óleos vegetais em lugar de gordura animal. · Na escolha das carnes, dê preferência aos peixes, carnes magras e aves sem pele, que são ricos em proteínas e possuem baixo teor de gorduras. · Os miúdos devem ser consumidos com moderação, pois eles são ricos em colesterol. · O consumo de doces deve ser eventual. Dê preferência às frutas como sobremesa. · O sal também deve ser usado com moderação. Acentue o sabor dos alimentos com ervas e condimentos. · Beba bastante água, apenas evite os líquidos durante as refeições. Faça isso uma hora antes ou uma hora depois. · Evite café e refrigerantes, principalmente à noite. Dê preferência aos chás naturais como camomila, erva cidreira e hortelã. Mas tudo com moderação. · Evite também cigarros e bebidas alcoólicas. · Mantenha um peso saudável. Coma com tranqüilidade e mastigue bem os alimentos. · Tome sol pela manhã, de preferência entre 7 e 10 horas. A exposição ao sol contribui para ativar a vitamina D presente no organismo. · Faça uma atividade física regulamente. O tipo de exercício físico a ser praticado deve ser definido com base numa avaliação médica e sob orientação de um profissional especializado. Nutrição O QUE PODE E O QUE NÃO PODE NA DIETA DA TERCEIRA IDADE SINAL VERMELHO SINAL VERDE FARINHAS: quanto mais refinadas mais suaves e macias ficam as tortas, bolos e as massas ..mas muito mais pobres em nutrientes. FARINHAS: dê preferência aos cereais integrais. Eles são mais ricos. Os farelos também são uma boa opção. OVOS: a gema contém gordura e colesterol, um dos maiores inimigos das pessoas na terceira idade. OVOS: ...muita moderação. Para os adultos e idosos, o conselho é não utilizar mais que três ovos por semana. No caso de colesterol muito alto, o melhor é utilizar somente as claras. GORDURA ANIMAL: taxas elevadas de colesterol e aterosclerose provêm de uma alimentação rica em gorduras animais. Além do mais, elevam o peso corporal, e a obesidade é muito prejudicial à saúde GORDURA: para as gorduras de origem animal (banha, toucinho, bacon, carnes gordas, etc) não existe sinal verde. Coma carnes magras e utilize os óleos vegetais (girassol, milho, soja, azeite, etc) e, mesmo assim, com moderação. AÇÚCAR: a diminuição da capacidade funcional do pâncreas é normal na idade avançada. Isso, somado ao ganho de peso, faz com que o açúcar seja mais dificilmente aproveitado pelo organismo, podendo causar diabetes. AÇÚCAR: use pouco açúcar nas preparações. O açúcar mascavo é uma ótima opção. Considere o açúcar como tempero e não como alimento. Referências bibliográficas: · Nutrição e Saúde. Artigo “A Alimentação na Terceira Idade”. Esther I. de Fayard. · Nutrição. Artigos de Maria Cristina Elias. São Paulo. · Nutrição em Pauta. Publicação da Núcleo Consultoria, Com. e Rep. Ltda. São Paulo. · Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Krause & Mahan. Livraria Roca. 7ª edição. · Nutrição do Lactente. Marilene Pinheiro Euclides. Viçosa. 2ª edição. Material extraído do manual “Alimentação por Faixa Etária” elaborado pela Secretaria Municipal de Política de Abastecimento. 11 Crescimento e Desenvolvimento INTRODUÇÃO O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), do nascimento até a adolescência, é de fundamental importância para a promoção à saúde e prevenção de agravos das crianças e adolescentes, identificando problemas nutricionais, alterações no desenvolvimento neuropsicomotor e situações de risco, buscando atuar de forma precoce nas intercorrências. Ações simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisição de novas habilidades, além do registro e avaliação do Cartão da Criança, devem ser incorporadas na rotina de atendimento às crianças e adolescentes pelas equipes de saúde. Para que estas ações contribuam para a melhoria da saúde infantil, é necessária a capacitação continuada das equipes de saúde e o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho integrado das equipes de saúde. As propostas apresentadas a seguir se inserem dentro da proposta da SMSA/BH de reorganização das ações de atenção à criança (BH Viva-Criança), objetivando garantir o acesso e qualificar a assistência às crianças e adolescentes através da organização do trabalho em equipes e sistematização do atendimento. OBJETIVOS . Implementar o acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, pelas unidades básicas de saúde, priorizando a população das áreas de risco; . Estabelecer calendário de atendimento à criança e ao adolescente, preferencialmente através de consultas intercaladas entre pediatra, médico generalista e enfermeira, além de atividades educativas desenvolvidas em grupo; . Capacitar a equipe de saúde para identificar e captar crianças e adolescentes de risco (RN de risco, desnutridas) para acompanhamento na unidade de saúde. ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Toda a equipe de saúde deverá estar atenta para programar e avaliar as ações de saúde, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança. Mais detalhamento e sugestões de organização da assistência e fluxo de captação – vide AGENDA DA CRIANÇA (Protocolos 2004 / capítulo do Crescimento e Desenvolvimento). CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO O calendário proposto para o controle do crescimento e desenvolvimento, de crianças e adolescentes pressupõe a atuação de toda a equipe de saúde, de forma intercalada, possibilitando ampliação na oferta de atendimentos da unidade de saúde. No caso de crianças de risco, RN prematuros, de baixo peso, crianças desnutridas, asmáticas, entre outras, este calendário poderá ter alterações, a critério da equipe de saúde e deverá ser priorizado o acompanhamento pelo médico (generalista ou pediatra), além das atividades educativas, imunização, Teste do Pezinho, etc. Ao RN de risco, deverá estar garantido o acompanhamento diferenciado inclusive com calendário próprio (ver Agenda da Criança / capítulo do RN de alto risco). 1 2 Crescimento e Desenvolvimento Calendário para acompanhamento da criança e do adolescente crescimento e desenvolvimento IDADE ATIVIDADE 1º ano de vida 1ª semana após o parto 5º dia Saúde Integral 01 mês 02 meses 03 meses 04 meses 06 meses 09 meses 12 meses Visita domiciliar (ACS / ESF) Consulta com enfermeiro Consulta com pediatra Grupo educativo + cons. Enfermagem Consulta com generalista Consulta com enfermeiro Consulta com pediatra Grupo educativo + cons. Enfermagem Consulta com generalista 2º ano de vida 15o mês 18º mês Consulta com pediatra Consulta com generalista 3 a 19 anos Uma consulta médica anual A primeira avaliação da criança deverá ser feita no 5º dia de vida- Saúde Integral, com realização de avaliação global da criança e da mãe através de consulta de enfermagem, avaliação do aleitamento materno, realização de teste do pezinho, BCG. O acompanhamento da criança deverá ser feito de forma intercalada, com atendimento de enfermagem, generalista, pediatra, e grupos operativos. As atividades de grupo educativo serão coordenadas por um integrante da Equipe de Saúde da Família. Ao final da atividade deverão ser tomadas as medidas antropométricas das crianças participantes. Somente serão encaminhados para consulta os casos que, porventura, mostrem necessidade. INSCRIÇÃO NA UNIDADE Serão inscritas no controle de crescimento e de desenvolvimento todas as crianças da área de abrangência da Unidade de Saúde, priorizando as áreas de risco, destacando-se a importância da captação precoce e da garantia de acesso, principalmente dos RN de risco e criança desnutridas. AVALIAÇÃO Propõe-se que a equipe de atenção à criança faça avaliações periódicas do atendimento à criança, considerando aspectos qualitativos e quantitativos. Sugere-se que a equipe avalie as questões: . Cobertura do programa, em relação às crianças da área de abrangência, incluindo as crianças com critérios de risco (baixo peso, mãe adolescente, mãe com baixa instrução, área de risco, desnutridos etc, conforme orientações da Agenda da Criança); . Capacidade da equipe de captar precocemente o RN de risco; (vide critérios na Agenda de Compromissos da Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, documento da Coordenação de Atenção à Criança –SMSA); . Capacidade de resposta aos casos agudos; . Indicadores relativos às crianças acompanhadas: · · · · · · % com vacinação em dia % com alimentação adequada % com aleitamento materno (<6 meses) % com desenvolvimento normal e alterado % com Cartão da Criança preenchido % de desnutridos (por grau) Crescimento e Desenvolvimento · Intercorrências (diarréias, pneumonias, internações, óbitos) etc. · Internações · Vigilância ao óbito infantil na área de abrangência . Avaliação de satisfação das mães MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial, perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade corrigida, que deverá ser feita até os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequadas. Aquisições Estimulação adequada 1º mês Postura flexora dos membros Estimular a mãe a tocar a criança e conversar carinhosamente com ela. Acariciar, brincar e falar com a criança quando lhe der banho, vesti-la ou amamentá-la. Atender a situações de desconforto. Fixa o rosto da mãe ou cuidador Predomínio de respostas reflexas: Moro, RTCA, preensão palmar e plantar, etc. Produz sons nasais e guturais Sucção vigorosa e eficiente Reage aos sons do ambiente e à voz humana 2º mês Fixa e segue objetos até 90 graus Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos. Conversar com a criança. Choro diferenciado (dor, fome, etc) Produz sons vocálicos 3º mês Sorriso social Chamar a atenção da criança sorrindo e conversando carinhosamente. Estimular o sorriso. Tocar e conversar com a criança. Sustenta a cabeça quando colocada no colo Segue objetos até 180 graus De bruços, sustenta a cabeça com apoio de antebraços 4º /5º mês Sustenta a cabeça Sorri e observa atentamente o ambiente Segura objetos e brinca com eles na linha média Postura simétrica Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais seguros. Colocar a criança de bruços. Permitir que a criança brinque com as mãos e leveas à boca. Localiza lateralmente a fonte sonora 6º/7º mês Senta com apoio Segura objetos, explora-os visualmente e com a boca Rola sobre o próprio corpo Balbucia Repetir os sons que a criança emite. Oferecer brinquedos sonoros. Estimular a movimentação e mudança de postura. Conversar e cantar para a criança. Atende quando chamado pelo nome 8º/9º mês Senta sem apoio com bom controle de tronco Reage negativamente frente a pessoas estranhas Arrasta-se ou engatinha Entende palavras e ordens simples Localiza sons acima e abaixo dos ouvidos Explora as características dos objetos (balança, bate, etc) e do ambiente Brincar com a criança na posição sentada. Oferecer brinquedos e objetos para que a criança os alcance (sentado e de bruços). Estimular o balbucio e a comunicação oral. Mostrar e nomear partes do corpo durante o banho e troca de roupa. Conversar e cantar para a criança. 3 4 Crescimento e Desenvolvimento Aquisições Estimulação adequada 10º /11º mês Fica em pé com apoio Favorecer o uso funcional dos objeto: empurrar o carrinho, pentear o cabelo da boneca, etc. Reconhece algumas partes do corpo Transfere objetos de uma mão a outra Associa objetos a suas funções 12º mês Anda quando seguro pelos dedos Pega objetos pequenos usando o polegar e o indicador Fica de pé, às vezes sem apoio Linguagem compreensiva bem desenvolvida Primeiras palavras com significado: mama, papa, dá, tchau Alimenta-se de todas as consistências Estimular a criança a andar. Brincar de esconder e achar. Priorizar a fala como meio de comunicação. Reforçar todo tipo de intenção comunicativa da criança. Oferecer alimentos de diferentes texturas, consistências e sabores. Procura por objetos escondidos 13º/18ºmês Anda sem apoio Fala pelo menos 4 a 6 palavras Explora ativamente o ambiente Brincar, conversar e contar estórias. Estimular a marcha e a exploração do ambiente. Estimular a participação ativa da criança em todas as atividades de vida diária. Mastigação bastante eficiente Participa ativamente das atividades de vida diária, ajudando em tarefas como vestir, despir, alimentar, etc Obs: Prevenir os acidentes domésticos, deixando fora do alcance da criança de qualquer idade objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de higiene e limpeza e material de qualquer natureza que ofereça riscos à saúde e à vida da criança. Nunca deixe a criança sozinha, sem a supervisão de um adulto. Imunização INTRODUÇÃO A imunização é uma das medidas mais eficazes e imediatas no controle de doenças imunopreveníveis. O objetivo do programa de imunização é, portanto, reduzir as taxas de morbi-mortalidade por esses agravos. Por isso, é importante a avaliação da situação dessas doenças no município, não só para medir a efetividade do programa, mas também informar à população sobre o que realmente interessa, ou seja, a diminuição das doenças como efeito das ações de vacinação. Um programa de vacinação efetivo, em consonância com uma intensa vigilância e outras medidas de controle, são capazes de erradicar moléstias, como pudemos testemunhar na erradicação da varíola em 1979 e, mais recentemente, a eliminação da poliomielite nas Américas em 1994. As doenças controladas através de imunização, tais como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, difteria e tétano, devem ser notificadas à vigilância epidemiológica, para que possam ser traçadas medidas de intervenção e controle. Nos últimos anos, as coberturas vacinais vêm decrescendo em Belo Horizonte, a despeito da ampliação significativa do quantitativo de profissionais da rede de serviços. Sabe-se que a disponibilidade de tecnologia é fundamental para garantir a efetividade das ações em tempo hábil. Embora as vacinas sejam oferecidas e os profissionais estejam capacitados para execução desta atividade, ainda assim verifica-se diferenciais de cobertura vacinal nas distintas regiões da cidade. Depreende-se que um dos principais fatores que determinam a manutenção dessas baixas coberturas vacinais é, sem dúvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela alvo. Embora menos freqüente hoje, há ainda locais em que se verifica o funcionamento da sala de vacina em determinados horários, ou até mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isso desmotiva a população a acreditar nos serviços e retornar para buscar a vacina. “Perde-se vacina, mas não se perde a oportunidade de vacinar”. Esta deve ser a máxima. Outra questão importante para elevar as coberturas vacinais é a manutenção do arquivo de vacinação com a 2ª via do cartão. O arquivo nos possibilita controlar o comparecimento da clientela à vacinação e identificar os faltosos. A busca de faltosos deve ser sistematizada (semanalmente / quinzenalmente), de acordo com as possibilidades da equipe de saúde, devendo ser definida pela equipe a forma de buscá-los, seja através de visita domiciliar, enviando carta ou aerograma ou fixação de listagem na unidade. É necessário ainda que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados, etc), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura vacinal ou diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança antes mesmo do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade. Além da necessidade de mantermos coberturas vacinais elevadas e homogêneas, é necessário garantir a manutenção da qualidade do imunobiológico desde o momento que sai do laboratório produtor até o momento de sua aplicação. Torna-se então tema relevante quando se fala em programa de vacinação, a conservação dos imunobiológicos durante o transporte e armazenamento dos mesmos. No nível local as vacinas são conservadas em geladeiras domésticas, devendo a temperatura ser mantida entre 2º e 8º positivos. A leitura da temperatura deve ser feita diariamente, duas vezes ao dia, no início e no fim do dia de trabalho, procedendo o seu registro no impresso próprio. Qualquer alteração da temperatura padronizada deve ser comunicada à Coordenação Técnica de Imunização. Veja mais sobre esse tema no Manual de Rede de Frio. Outro ponto importante é a notificação dos eventos adversos associados às vacinas. Assim, poderemos contribuir no aprimoramento da segurança no uso dos imunizantes para crianças e adultos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da área de saúde e população em geral, informações consistentes do ponto de vista técnico. A notificação deve ser feita no impresso próprio que encontra-se disponível em todos os Centros de Saúde. Em relação à conduta a ser adotada para os eventos adversos, consulte o Manual de Eventos Adversos. 1 2 Imunização Mencionamos que Belo Horizonte conta desde 1992 com o Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, com o objetivo de beneficiar uma parcela especial da população que, por motivos biológicos, tais como imunodeficiências congênitas ou adquiridas são impedidos de usufruir dos benefícios dos produtos que se encontram na rotina das unidades básicas. Entre as pessoas que devem ser encaminhadas ao CRIE incluem-se: infectados pelo HIV, portador de imunodeficiência congênita; neoplasias malignas; em quimioterapia, radioterapia, ou corticoterapia em altas doses e condições que causam deficiência imunológica (asplenia, insuficiência renal...) apresentando risco aumentado para infecções. Os imunobiológicos disponíveis atualmente no CRIE são: vacina de Poliovírus inativada, antipneumococo 23, anti-pneumococo 7, vacina contra hepatite b, vacina anti-haemophilus tipo B, influenza, DTP acelular, vacina contra varicela, hepatite A, anti-meningocócica C, vacina pentavalente, imunoglobulina anti-hepatite B, imuno anti-tetânica, imuno anti-varicela zoster, imuno anti-rábica. Acompanhando as transformações demográficas e epidemiológicas do nosso país, o Programa Nacional de Imunizações incorporou um outro desafio neste século: ampliar as ações de vacinação para a população acima de 60 anos, utilizando as vacinas preconizadas pela OMS para esta faixa etária: dT (difteria e tétano), contra influenza (contra gripe) e pneumoco 23. C alendário básico de vacinação / 2004 Idade 1 mês 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 - 6 anos 10 - 20 anos V acinas D ose D oenças evitadas BCG - ID Única Formas graves da tuberculose Contra Hep.B *1 1ª dose Hepatite B Tetravalente *2 1ª dose Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo Haemophilus VOP 1ª dose Poliomelite Tetravalente 2ª dose Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo Haemophilus VOP 2ª dose Poliomelite Tetravalente 3ª dose Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo Haemophilus VOP Contra Hep.B Contra febre amarela *3 Triviral (SRC) 3ª dose 3ª dose Poliomelite Hepatite B Única Febre amarela 1ª dose Sarampo, rubéola, caxumba DPT 1º ref. Difteria, tétano e coqueluche VOP DPT VOP Triviral 1º 2º 2º 2º Poliomelite Difteria, tétano e coqueluche Poliomelite Sarampo, rubéola, caxumba BCG - ID Reforço Formas graves da TBC Contra febre amarela Reforço Febre amarela ref. ref. ref. ref. *1 - A primeira dose da vacina contra Hepatite B deve ser administrada na maternidade, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida do RN. O esquema básico se constitui de 03 doses com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. *2 - O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforços com a DPT, sendo o primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. *3 - A vacina contra febre amarela está indicada a partir dos 9 meses de idade para as crianças que residam ou que irão viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS,RO,AC, RR,AM,PA,GO E DF), área de transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP,PR,SC E RS) e áreas de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da viagem. Imunização Calendário de vacinação do adolescente Idade de 11 a 19 anos (na primeira visita ao cs) Vacinas Dose Doenças evitadas Contra hep. B 1ª dose Hepatite B dT *1 FA *2 Triviral (SRC) *3 1ª dose dose inicial dose inicial Difteria e tétano Febre amarela Sarampo, rubéola,caxumba 1 mês após a 1ª dose contra Hep. B 6 meses após a 1ª dose contra Hep.B Contra hep. B 2ª dose Hepatite B Contra hep. B 3ª dose Hepatite B 2 meses após a 1ª dose de dT 4 meses após a 1ª dose de dT dT dT 2ª dose 3ª dose Difteria e tétano Difteria e tétano a cada 10 anos por toda a vida dT Reforço Difteria e tétano FA Reforço Febre amarela OBS: Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima. *1 - Adolescente que já recebeu anteriormente 03 doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar somente doses de reforço a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Adolescente grávida que esteja com a vacina contra tétano em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 anos, precisa receber uma dose de reforço. *2 - Adolescente que resida ou que irá viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS, RO, AC, RR,AM,PA,GO E DF), área de transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP, PR,SC e RS) e áreas de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da viagem. *3 - Adolescente que tiver duas doses da vacina Triviral (SRC) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber mais nenhuma dose. A vacina Triviral ou Dupla Viral deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior. OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima. 3 4 Imunização Calendário de vacinação do adulto Idade A partir de 20 anos 2 meses após a 1ª dose de dT 4 meses após a 1ª dose de dT a cada 10 anos por toda a vida 60 anos ou Mais V acinas D ose D oenças evitadas dT 1ª dose difteria e tétano FA dose inicial D.Viral ou Triviral dose única febre amarela Sarampo, Rubéola, Caxumba dT 2ª dose difteria e tétano dT 3ª dose difteria e tétano dT Reforço difteria e tétano FA Reforço febre amarela contra influenza *1 dose anual contra pneumococos *2 dose única influenza ou gripe contra doenças causadas pelo pneumococo OBS: OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima. *1 - A vacina contra influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação para população acima de 60 anos. *2 - A vacina contra pneumococos é aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinação para população acima de 60 anos, nas pessoas que residem em instituições fechadas ou estejam acamadas. Violência / Acidentes INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde considera a violência um dos grandes desafios para a Saúde Pública, apresentando múltiplos determinantes e significados influenciados por questões de gênero, valores culturais, éticos e religiosos. A complexidade e a magnitude da violência exigem intervenções complexas, intersetoriais, envolvendo políticas públicas de geração de trabalho e renda, educação, saúde, assistência social, cultura, lazer e esportes. A violência intra-familiar apresenta várias faces, não sendo facilmente percebida pelos profissionais de saúde e podendo apresentar-se como violência física, sexual, psicológica, negligência, entre outros. Os sinais e sintomas podem ser vagos ou mascarados, e cabe especial atenção para sua identificação. A abordagem às pessoas em situação de violência, sejam elas mulheres, crianças ou idosos, que são os mais afetados, requer uma postura acolhedora e responsável, pelos serviços de saúde. Envolve a identificação de casos suspeitos e situações de vulnerabilidade, a escuta e análise do caso, a assistência integral de acordo com o nível de complexidade, o registro e notificação dos casos aos órgãos competentes, encaminhamentos a serviços especializados, programas de inclusão social, quando necessário, e o acompanhamento às famílias. Em todos os casos de atendimento a vítimas de violência, são necessários o registro, a notificação e o encaminhamento aos órgãos competentes (Conselhos Tutelares, Delegacias, Promotoria etc). Casos mais complexos, que demandam orientação social, jurídica e psicológica podem ser encaminhados aos serviços de referência existentes, tais como, o Núcleo de Atendimento às Vítimas de Crimes Violentos (NAVCV), o Benvinda / Casa Abrigo Sempre Viva, Centro de Apoio a Vítimas de Violência (CAVIV), Abrigos, AMAS, Serviços de Orientação Sócio-Familiar (SOSF), Programa Sentinela, Programa Miguilim, População de Rua, entre outros. Na maioria dos casos são necessárias intervenções mais abrangentes, envolvendo Assistência Social e Conselhos, no sentido de construir novas possibilidades de vida para essa população vulnerabilizada. Além das lesões e traumas físicos sofridos por um número cada vez maior de pessoas, em especial as crianças e os adolescentes, muitas vezes levando à morte, outras formas de violência, como o abuso sexual, o abandono, a negligência e a violência psicológica deixam marcas, nem sempre visíveis, por toda a vida. 1 2 Violência / Acidentes TIPOS DE VIOLÊNCIA Tipo de violência Física Sexual Psicológica Criança/Adolescente Uso intencional não acidental de força física com objetivo de danificar, ferir ou submeter a criança ou adolescente; inclui a omissão de cuidados; negligência, exploração do trabalho infantil (< 16 anos). Prática de ato sexual induzido ou forçado com ou sem violência física; estupro, atos libidinosos, exibicionismo, sedução. Rejeição, isolamento, depreciação, discriminação, desrespeito, ameaças corrupção, brigas e violência no ambiente doméstico. Mulher Idoso Agressão com lesões corporais, lacerações, fraturas, traumas, contusões ou queimaduras. Agressões com lesões corporais, exploração física através do trabalho doméstico forçado, omissão de cuidados. Qualquer forma de atividade e prática sexual sem consentimento com uso de força ,intimidação, chantagens, manipulação, ameaças ou qualquer outro mecanismo que anule ou limite a vontade pessoal. Tentativa de controlar as ações, crenças e decisões da mulher por meio de intimidação, manipulação, humilhação. Idem mulher. Indução de tensão, angústia, intimidação por meio de agressão verbal, injúria, chantagem, isolamento familiar e social, ameaças de abandono privar, tolhir, cassar a autonomia, humilhar. ORGANIZANDO A ABORDAGEM À VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE As unidades básicas de saúde devem ser a porta de entrada preferencial para a identificação, acolhimento, atendimento e acompanhamento dos casos suspeitos ou confirmados de violência, bem como para o encaminhamento a serviços de referência ou especializados quando necessário. Tipo de violência Serviço para encaminhamento Endereço Telefone UPAS: Física: espancamento, fraturas, queimaduras Hospital João XXIII Hospital Odilon Berhens Hospital das Clínicas Hospital Odilon Berhens Hospital das Clínicas Sexual Hospital Júlia Kubitschek Maternidade Odete Valadares (>10 anos) Av. Prof. Alfredo Balena, 400 Rua Formiga, 50 Av. Prof. Alfredo Balena, 110 Rua Formiga, 50 Av. Prof. Alfredo Balena, 110 Rua Dr. Cristiano Rezende, 312 Av. Contorno, 9494 3239-9200 3277-6183 3248-9300/ 3248-9379 3277-6183 3248-9300/ 3248-9379 3322-2728/ 2828 3335-2457 Violência / Acidentes ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE CABE À TODA A EQUIPE DE SAÚDE . Estar atenta aos sinais sugestivos de violência, procurando identificar situações de violência intrafamiliar (presença de fraturas, luxações, hematomas, contusões, arranhaduras, manchas roxas, inflamação, irritação, edemas, dificuldades escolares, isolamento, comportamento auto destrutivo conseqüentes a agressão) em todo atendimento e nas visitas domiciliares; . Desenvolver uma atitude solidária e respeitosa à pessoa vítima de violência; . Estabelecer um vínculo de confiança individual e institucional; . Considerar a violência como critério de risco para atendimento prioritário na UBS; . Acolher as vítimas de violência, prestando atendimento imediato; . Garantir privacidade, confiança e respeito no atendimento. AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE . Identificar sinais de alerta e de situações sugestivas de violência intrafamiliar nas visitas domiciliares e informar à equipe de saúde; . Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito e garantir a privacidade nas situações de violência intrafamiliar; . Orientar e encaminhar vítimas de violência ou autores de agressão para apoio e tratamento nas Unidades de Saúde; . Participar do acompanhamento às famílias em situação de violência intrafamiliar através de visitas domiciliares; . Participar da articulação da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais), de ações educativas e de mobilização comunitária. ATENDIMENTO MÉDICO . Estar atento aos sinais sugestivos de violência intrafamiliar e situações de risco; . Avaliar a história de violência (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a possibilidade de risco de vida, presença de lesões físicas, gravidade do caso; . Avaliar, descrever e registrar os sinais de violência (física, sexual, psicológica) e as lesões físicas existentes: . Prestar os cuidados necessários referentes às queixas da vítima, fazer propedêutica de acordo com as necessidades de cada caso; . Registrar no prontuário e no impresso correspondente do sistema de produção, todo caso suspeito de violência, descrevendo o fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor; . Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso; . Fazer os encaminhamentos necessários de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso. 3 4 Violência / Acidentes ASSISTENTE SOCIAL . Avaliar a história de violência, a possibilidade de risco de vida, a complexidade da situação, as limitações e as possibilidades pessoais e familiares para lidar com a questão; . Avaliar os recursos sociais e familiares para continuidade do atendimento; . Fazer os encaminhamentos necessários (sociais, jurídicos, psicológicos e de auto-ajuda); . Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso; . Promover ações educativas com o tema violência, direitos (ECA) e cultura da paz, através de grupos operativos, murais, ações integradas, oficinas, reuniões com Comissão Local de Saúde e reuniões com a comunidade. NOTIFICAÇÃO Todo caso suspeito ou confirmado de violência intrafamiliar ou sexual deverá ser registrado no prontuário, contemplando as informações colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor. Será implantada uma ficha de notificação dos casos suspeitos de violência intrafamiliar e sexual, dentro dos moldes do SINAN. ENCAMINHAMENTOS As unidades básicas de saúde deverão ter conhecimento da competência dos serviços de apoio disponíveis na cidade e seus respectivos telefones e endereços. Notificar todo caso suspeito ou confirmado de violência contra criança e adolescente, ao respectivo Conselho Tutelar, da forma mais ágil possível. . Casos de maior gravidade, como abuso sexual, lesões graves e ou extensas, queimaduras de maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de lesão de órgãos internos e estado de choque emocional, dentre outros, deverão ser encaminhados aos Serviços de Urgência (UPA´s) e Pronto Atendimento Hospitalar (HOB, HPS, HCL). . Casos de abuso sexual, após um primeiro atendimento e avaliação da gravidade, notificar o Conselho Tutelar (em caso de crianças e adolescentes) e encaminhar a um dos hospitais de referência: HOB, Hospital das Clínicas, Maternidade Odete Valadares e Júlia Kubitschek. SERVIÇOS DE APOIO . DISQUE DIREITOS HUMANOS – 0800-311119 . DISQUE MULHER – 3277-4555 . DISQUE IDOSO – 3277-4646 . DISQUE DENÚNCIA – 0800- 2831244 . DISQUE DENÚNCIA VIOLÊNCIA SEXUAL - 0800-305000 . SOS SAÚDE - 3277-7722 Violência / Acidentes CONSELHOS TUTELARES Barreiro Centro Sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha Venda Nova 3384-5111/2218 3201-0600/3277-4544 3222-4605/7384 3484-3938/3738 3277-7224/ 3464-3100 3435-1113/1582 3277-7056/ 3371-4472 3491-6266/ 3441-0058 3277-5512/ 3451-0205 CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 3277-5685/ 5687/ 5689 NAVCV Núcleo de Apoio às Vítimas de Crimes Violentos: atendimento social, psicológico e jurídico – tel: 32141903 – 32141898 - 32141897 – R. da Bahia, 1148/ 3ºandar - Centro. AMAS Atendimento psicológico e jurídico às vítimas e aos autores de agressão (encaminhamento via Conselho Tutelar). Tel: 3277-5162 Av. Afonso Pena, 4000. SOSF Serviço de Orientação Sócio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) – presta atendimento e acompanhamento às famílias de crianças e adolescentes que estão sob medidas protetivas, que tiveram seus direitos violados. PROGRAMA SENTINELA (Violência Sexual) Programa da Secret. Mun. Assistência Social que orienta e fornece assessoria aos atendimentos e acompanhamento às vítimas de violência sexual – tel: 3277-4767 COORD. MUNICIPAL DE DIREITOS DA MULHER Rua Paraíba, 29, Santa Efigênia – Tel: 3277-9758 Tel- 277-4346 BENVINDA Centro de Apoio à Mulher nas áreas jurídica, social, psicológica e racial Av. do Contorno, 2231 – Bairro Floresta Tel: 3277-4379 / 4380 CASA ABRIGO SEMPRE VIVA Contato – Benvinda (vide acima) INSTITUTO MÉDICO-LEGAL – IML (funcionamento 24h) Tel: 3379-5000 –R. Nícia Continentino, 1291 – Nova Gameleira DELEGACIA ESPECIALIZADA DE CRIMES CONTRA A MULHER Rua Tenente Brito Melo, 353. Tel- 330-1746 DELEGACIA ESPECIALIZADA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 3236-3808 PROMOTORIA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE Av Olegário Maciel, 555 - Centro Tel-3272-2930 JUIZADO DA INFÂNCIA E JUVENTUDE Av. Olegário Maciel, 600 - Centro Tel-3272-4133 PROMOTORIA DE DEFESA DOS DIREITOS DO IDOSO E DO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA Av. Olegário Maciel, 1772 - Lourdes Tel-3335-8375/8311 5 6 Violência / Acidentes REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA Mesmo que encaminhada(o) para serviços especializados ou de urgência os profissionais que atendem a(o) paciente deverão garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar. CONSTRUINDO E PARTICIPANDO DA REDE Conhecendo e se integrando à rede de apoio local e regional, a unidade de saúde estará contribuindo para a sua consolidação. A unidade deverá desenvolver ações no sentido de viabilizar a presença de profissionais destes serviços nas reuniões locais (conselho de saúde, igrejas, associações etc), discutindo sobre a prevenção da violência, casos conduzidos com sucesso, conquistas etc. ABORDAGEM À CRIANÇA E ADOLESCENTE VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA A violência contra a criança e adolescente em geral é praticada por mães, pais biológicos ou outros adultos de referência da criança, podendo se manifestar de várias formas, com quatro tipos principais: violência física, sexual, psicológica e negligência/abandono. Os sintomas podem ser vagos ou mascarados, principalmente em crianças pequenas, apresentando-se como timidez excessiva, apatia, fobias, agressividade, dificuldade de aprendizagem, manchas, lesões, fraturas, queimaduras pelo corpo, internações repetidas, desnutrição grave, entre outros. Cabe aos serviços de saúde identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos de maus tratos, bem como situações de risco envolvendo crianças e adolescentes, promover a assistência integral à saúde, os encaminhamentos necessários e o acompanhamento às famílias através das equipes de PSF e da rede de apoio (Saúde Mental, Assistência Social, Educação, AMAS, Sentinela, Pastoral da Criança, Conselhos Tutelares, etc) . É fundamental que as Unidades Básicas de Saúde identifiquem e articulem os recursos locais e regionais existentes em sua área de abrangência (escolas, creches, projetos culturais, esportivos, associações comunitárias, Pastoral da criança, NAF, SOSF), que possam atuar como rede de apoio e proteção às crianças e adolescentes. SINAIS DE ALERTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES Indicadores físicos e de comportamento da criança/ adolescente Presença de lesões físicas, queimaduras, fraturas mal explicadas Dores, lesões, infecções (DST) ou sangramentos nas regiões genitais ou anais Tendências auto-destrutivas, suicidas, humor depressivo Fugas constantes de casa Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha excessiva Problemas de aprendizagem, fadiga constante, falta de atenção Comportamento sexual inadequado Doenças psicossomáticas, padrão de crescimento deficiente Descuido da higiene, vestimentas e aparência pessoal Trabalho infantil; absenteísmo escolar Características da Família Abuso de álcool e drogas Antecedentes familiares de maus tratos e abuso sexual Distúrbios psiquiátricos Rejeição à criança, negligência Apatia, passividade; baixa auto-estima Desleixo com a higiene e aparência pessoal Possessividade; isolamento da criança Expectativas irreais com a criança Autoritarismo Disciplina severa Violência / Acidentes ABORDAGEM À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA A violência de gênero pode assumir várias formas, sejam ofensas verbais, ameaças de espancamento ou abuso sexual, podendo ser praticada inclusive pelo companheiro ou pessoa muito próxima à vítima. É muito importante identificar os casos agudos de lesão física, mas também propiciar à mulher um espaço de escuta que facilitará a identificação das mulheres que vivem sob formas menos aparentes de violência. Os profissionais de saúde devem oferecer apoio e solidariedade para além da assistência concreta de disponibilização dos recursos disponíveis. É também importante considerar que a mulher que vive nesta situação tem mais dificuldade de cuidar da própria saúde, devendo ser este um indicador de vulnerabilidade a um amplo conjunto de questões de saúde. . No atendimento ás vítimas de violência sexual (estupro): é importante que aquelas que tenham necessidade de contracepção de emergência tenham acesso ágil ao medicamento (Levonogestrel 0,75 mg - 2comp) bem como a toda medicação profilática para doenças sexualmente transmissíveis (DST / HIV,hepatite B) preconizada, com encaminhamento conforme rede de referência. . Estimular a vítima a denunciar o agressor, procurando uma delegacia especializada em crimes contra a mulher. . A partir da Lei 8570 de 15/05/2003, todos os casos de violência contra a mulher são de notificação obrigatória, o que deve ser feito através do preenchimento da ficha de notificação. ABORDAGEM AO IDOSO VÍTIMA DE VIOLÊNCIA Violência a pessoa idosa é um ato único ou repetido, ou a ausência de ação apropriada que cause sofrimento ou prejuízo a uma pessoa idosa. Pode ser físico, psicológico, financeiro, sexual, por negligência. Uma pessoa idosa pode também sofrer de mais de uma forma de abuso ou de diferentes tipos de abuso ao mesmo tempo. As agressões verbais e o abuso financeiro são as formas mais freqüentes de violência contra idosos. A situação geralmente se dá numa relação na qual há expectativa de confiança e pode ocorrer no próprio domicílio, numa instituição para idosos ou em um hospital. O agressor geralmente é o parceiro, companheiro ou cônjuge, um filho ou parente, um amigo ou vizinho, um trabalhador voluntário ou mesmo um profissional de saúde, do serviço social ou outro profissional. Fatores de risco associados ao abuso físico ou psicológico: . Isolamento social; . História de relacionamento de qualidade ruim de longa data entre o idoso agredido e o seu agressor; . Padrão de violência familiar. A pessoa que abusa freqüentemente já sofreu abuso no passado; . Dependência. A pessoa que abusa é dependente do idoso para acomodação, suporte financeiro e emocional; . História de problemas de saúde mental ou de distúrbio de personalidade ou de uso de drogas ou álcool da pessoa que abusa. A LEI E A VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS Há duas relevantes formas de atuação: a prevenção e a ação. A proteção está disponível nas delegacias de polícia militar e civil, ambos para prevenir o abuso ou a agressão aos idosos. Em caso de violência, a autoridade policial local deve sugerir a remoção do idoso que esteja em situação de risco severo. O médico do Centro de Saúde, caso chamado a examinar o idoso suspeito de ter sofrido agressão, deve emitir relatório descrevendo as condições de saúde e de vida do idoso, presença de doença 7 8 Violência / Acidentes grave ou crônica, se é capaz de prover seu auto-cuidado e se recebe cuidado e atenção apropriados dos familiares ou da instituição em que vive. A remoção do idoso de seu domicílio deve ser o último recurso utilizado após todas as outras opções terem sido tentadas. Ações criminais devem ser utilizadas contra o agressor, mas muitas vezes o que se descobrirá é que o agressor também é uma vítima de exclusão social e de precariedade física e mental. AÇÕES DE APOIO SOCIAL . Visita pelas equipes de PSF aos idosos em situação de risco para avaliação sócio-familiar. . Visita de técnicos da Assistência Social para orientação e resolução de problemas. . Encaminhamento dos jovens a ações educativas e dos idosos a ações de integração e de suporte psicossocial (reabilitação, convivência), de acordo com a condição funcional. REDE DE APOIO . Delegacia Especializada de Proteção ao Idoso . Disque Direitos Humanos . Disque Idoso . SOS Saúde (3277-7722) . Pastoral da Terceira Idade . Gerência de Assistência Social da Regional . ONG´s . Unidades de Saúde ENCAMINHAMENTOS . Isolamento Social: grupos de convivências, grupos operativos nos CS . Risco de agressão imediata: internação temporária na Casa Transitória . Abuso financeiro: sindicância pela Assistência Social; . Abuso físico: visita pela ESF e da AS e encaminhamento conforme a gravidade das lesões; . Abuso sexual: conforme o fluxo proposto pela Coordenação de DST/ Aids. Violência / Acidentes PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA A “descoberta do mundo” torna a criança mais vulnerável pelo desejo de tudo testar e provar, definindo assim os seus limites e suas capacidades. Se, por um lado, esta é uma das forças que impulsionam o aprendizado na infância é, também, a promotora principal dos acidentes. A inserção da mãe no mercado de trabalho, mesmo que informalmente, leva-a a ausentar-se de casa, delegando os cuidados de sua prole nem sempre a pessoas qualificadas ou estimuladas. Outros fatores que têm também influência na ocorrência dos acidentes na infância são as causas de ordem sócio econômicas, tais como a crescente população nem sempre com moradias adequadas. Contextualizar situações de risco para acidentes compete ao profissional que lida com as questões de saúde na infância, deve-se salientar algumas modalidades especialmente prevalentes: 1-Acidentes no trânsito (atropelamentos ou transporte- assento inadequado ou não uso de cinto de segurança). 2-Cuidadores/familiares envolvidos com álcool/drogas (que expõem as crianças / adolescentes a inúmeras situações de risco). Os acidentes na infância não são resultados do acaso e sim das condições que podem ser evitadas em geral e resultam de uma falha de avaliação de risco por parte dos cuidadores. CAUSAS MAIS PREVALENTES DE ACIDENTES POR IDADE FAIXA ETÁRIA ATÉ 1 ANO Acidentes Asfixias Quedas Queimaduras Corpos estranhos Intoxicações Afogamento Ferimentos vários Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Sacos plásticos, pequenos objetos, fora de alcance. Não usar presilha de chupeta, talco. Cobertores/lençóis presos ao colchão. Cama/berço: ter grades protetoras. Bebê conforto/cadeira de comida: manter cinto de segurança afivelado. Pisos lisos/tapetes/escadas/janelas: travas, portões de segurança, corrimão, antiderrapante no piso, identificar vidros grandes. Testar a temperatura da água de banho com cotovelo. Na cozinha: cabos das panelas para dentro, não manusear líquidos-alimentos /Banhos de sol antes das 10 ou depois das 16 horas. Grãos de cereais, chicletes, balas duras, botões, colchetes, tachinhas, pregos, parafusos, agulhas, alfinetes, moedas, medalhinhas, nunca ao alcance da criança, manter em locais fechados. Conservação e validade de alimentos. Plantas ornamentais, verificar as tóxicas, e se possível isolá-las. Manter fechada a porta do banheiro. Não deixar o bebê sozinho no banho. Animais: não ter em casa animais agressivos, controlar a vacinação. Objetos perigosos, manter fora do alcance. Encaminhamento Serviço de urgência da área de adscrição. Serviço de urgência da área de adscrição. Hospital João XXIII Hospital João XXIII Hospital João XXIII Centro de informações toxicológicas 3239-9308 Serviço de urgência da área de adscrição. Serviço de urgência da área de adscrição. 9 10 Violência / Acidentes FAIXA ETÁRIA DE 2 A 4 ANOS Acidentes Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Asfixias Vide 1 ano. Quedas Vide 1 ano + Evitar acesso a muros, lajes e árvores. Evitar móveis com bordas pontiagudas e cortantes. Vide 1 ano + Evitar acesso a ferro de passar, eletrodoméstico, álcool e produtos químicos/velas, isqueiros e fósforo. Banheiros, piscinas, praias, rios somente com vigilância. Manter fora de alcance baldes ou bacias com água . A partir de 4 anos desenvolver a capacidade da natação. Vide 1 ano + Manter fora de alcance medicamentos, materiais de limpeza. Utilizar produtos com trava de segurança, não ter em casa derivados de petróleo. Substituir fios descascados e chaves com fusíveis expostos. Tomadas sempre com protetores e ocultas. Queimaduras Afogamento Intoxicações Choque elétricos Encaminhamento Serviço de urgência da área de adscrição. Serviço de urgência da área de adscrição. Hospital João XXIII Serviço de urgência da área de adscrição. Hospital João XXIII Centro de informações toxicológicas 3239-9308 Hospital João XXIII FAIXA ETÁRIA MAIOR DE 5 ANOS ATÉ ADOLESCÊNCIA Acidentes Quedas Queimaduras Intoxicações Afogamentos Choque elétricos Intervenção ativa: Vigilância do adulto + De 0 a 4 anos + Uso de equipamento/supervisão na prática esportiva. Avaliação de risco do local de lazer da criança. Treinamento de manuseio do equipamento da cozinha com progressivo incremento de risco de acordo com a idade e necessidade. De faixas etárias anteriores + Desestimular a "ajuda" nas práticas agrícolas (hortas/ pomares) onde haja o uso de aditivos/inseticidas e similares. Contato supervisionado/protegido com produtos químicos utilizados na confecção de artesanato. Uso de colete salva vidas nas situações de risco ou passeios de barco mesmo para pessoas que saibam nadar. Soltar pipa longe da rede elétrica Encaminhamento Serviço de urgência da área de adscrição. Hospital João XXIII Hospital João XXIII Centro de informações toxicológicas 32399308 Serviço de urgência da área de adscrição. Hospital João XXIII Violência / Acidentes PREVENÇÃO DE ACIDENTES PARA O IDOSO A incidência de quedas entre os idosos é alta e muitas vezes elas não são valorizadas, sendo consideradas como próprias para a idade. Apesar de ser difícil evitar TODAS as quedas e suas complicações, é muito importante identificar o que esta ocasionando as quedas no nosso idoso. Considerar nos episódios e quedas os fatores de risco, associados ou não, como: Ambiente . Pisos escorregadios, móveis, tapetes, pequenos animais de estimação; · Locais mal iluminados (quarto e banheiro); · Escadas (principalmente o primeiro e o último degrau); · Fios de extensão, objetos espalhados pelo chão. Problemas relacionados com a saúde do idoso · Doenças cardiovasculares (desmaio, enfarte, arritmia); · Distúrbios do Sistema Nervoso (tonturas, vertigens, labirintite, derrame, Doença de Parkinson, demência - esclerose -, alteração do andar e equilíbrio); · Desnutrição; · Alcoolismo; · Doenças dos ossos e articulações (artroses, artrites e reumatismos); · Anormalidades e deformidades dos pés (joanetes, cravos); · Problemas de visão (catarata, glaucoma, cegueira); · Imobilidade e fraqueza muscular; · Uso adequado de medicamentos (sedativos, anti-psicóticos, anti-depressivos, remédios para pressão); · Depressão. COMO EVITAR NOVAS QUEDAS As informações obtidas, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e para amenizar os efeitos das que já ocorreram, orientarão a elaboração de um plano de prevenção de episódios futuros. . Medidas sob orientação médica; . Medidas de apoio psicológico; . Medidas para reduzir riscos ambientais; . Medidas de terapia física visando a conservação e aumento da força muscular, a redução da dor, o aumento da mobilidade articular, correção das deformidades articulares e dos vícios de postura corporal; . Treinamento do andar, reforço dos músculos e uso adequado de instrumentos de auxílio (bengalas, andadores e muletas); . Medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar os problemas de saúde e para conquistar melhores condições de vida junto a seus familiares, sua comunidade e sociedade; . Nos pacientes muito confusos e agitados, a contenção no leito não substitui a supervisão adequada e nem oferece conforto ao paciente. 11 Saúde Sexual e Reprodutiva APRESENTAÇÃO Visando melhor cuidar da saúde do cidadão, a introdução do Programa de Saúde da Família-PSF, mais do que em outros modelos, pressupõe uma ação integrada e coordenada entre os vários profissionais da equipe. Todos os profissionais deverão buscar incorporar sua função ao papel de cuidador, ter ciência e saber informar sobre o que e quais são os serviços disponíveis, conhecer as normas, rotinas e os fluxos de encaminhamentos da atenção à mulher e atender com competência e sabedoria as demandas apresentadas e as prevenções preconizadas, contribuindo para a otimização dos recursos disponíveis na rede assistencial, fazendo com que eles sejam utilizados da forma mais universal e equânime possível. Especificamente na área de saúde sexual e reprodutiva, salientamos a importância de propiciar ao indivíduo ou ao casal meios para programar sua prole, seja evitando ou espaçando gestações através do uso de contraceptivos, seja através do acesso garantido ao programa de assistência ao casal infértil, para aqueles que desejam, mas têm dificuldade para engravidar. Atentar para disfunções de saúde sexual tanto masculinas (como disfunções eréteis - cuja incidência aumenta com a idade, e sendo a maioria dos casos de origem orgânica passíveis de serem tratadas, ejaculação precoce, perda ou diminuição da libido), quanto femininos, lembrando que as mulheres podem também passar por quadros de diminuição da libido, disfunção orgástica, dores durante relações sexuais (dispareunia). Atenção ao repasse de informações corretas sobre prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST/Aids), bem como diagnóstico precoce e tratamento adequado, devem sempre perpassar as ações de saúde da equipe. Nestes pontos ressaltamos a importância de uma abordagem especial aos adolescentes. No acompanhamento da gestante, ações que visem início precoce do pré-natal, acompanhamento regular durante toda a gravidez, encaminhamento para o parto, assistência no puerpério, acolhimento do recém-nascido e da mãe no “5º dia: Saúde Integral”, devem ser incorporadas por toda a equipe. Certamente, com este trabalho multiprofissional, responsável e competente, estaremos no caminho de uma assistência com indicadores mais positivos na esfera de saúde sexual e reprodutiva. ADOLESCÊNCIA / DESENVOLVIMENTO PUBERAL As equipes de saúde deverão promover atividades de grupos de educação, através de dinâmicas participativas com os adolescentes de ambos os sexos, possibilitando a discussão e reflexão sobre temas como afetividade, sexualidade, contracepção prevenção de DST/Aids, e gravidez na adolescência. Destacar em todos os atendimentos e grupos, a prevenção da gestação precoce não planejada e o uso do preservativo como único método de prevenção de DST/AIDS. No acompanhamento do desenvolvimento puberal, a referência são os critérios de Tanner e os distúrbios de desenvolvimento deverão ser referenciados para especialistas. ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL Diante de uma mulher ou casal que planejam uma gestação é importante uma avaliação para se buscar uma futura gestação saudável e oportuna. Deve-se orientar sobre o intervalo interpartal, cuidados de saúde, ressaltar riscos de uso de drogas, álcool e cigarro. As ações preconizadas no programa de saúde integral da mulher devem ser mantidas (prevenção de câncer de colo e mama, avaliação ginecológica etc). As portadoras de doenças de base (doenças cardiovasculares, nefropatias, endocrinopatias, pneumopatias, doenças auto-imunes, neurológicas e hematológicas, etc), que podem representar alto risco na gestação devem ser particularmente avaliadas sobre a necessidade de tratamento prévio, contra indicação temporária ou permanente de engravidar. São recomendadas a pesquisa de sífilis através do VDRL, a vacinação das susceptíveis à rubéola e pesquisa de anti-HIV para aquelas que desejarem. 1 2 Saúde Sexual e Reprodutiva CONTRACEPÇÃO . Inscrição aberta a qualquer hora, para o “Grupo de Planejamento Familiar” (grupos formados por homens e mulheres), com periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, dependendo da avaliação da demanda e da capacidade operacional de cada unidade de saúde. As reuniões deverão ser regulares e divulgadas através de cartazes, Comissão Local de Saúde etc. . Excepcionalmente, as orientações previstas para o grupo poderão ser dadas individualmente (tanto para homens quanto para mulheres). . Garantir agendamento automático das pacientes a partir do pré-natal, principalmente para gestantes de alto risco. . Garantia de acesso gratuito aos métodos contraceptivos: todo usuário inscrito no programa terá acesso ao método escolhido, através da distribuição regular dos mesmos pelos Centros de Saúde, que ficam responsáveis pela programação junto às farmácias distritais. São disponibilizados vários métodos, todos aceitos pelo Ministério da Saúde. Métodos disponíveis . Métodos reversíveis Naturais Métodos de barreira : . Preservativo (masculino ou feminino): Sempre recomendar. São os únicos métodos que conferem dupla proteção (DST/Aids), de forma eficaz. . Diafragma Métodos Hormonais: . Pílulas anti-concepcionais . Injetáveis Dispositivos intra-uterinos (DIU) . Métodos irreversíveis: Salpingotripsia bilateral (STB) Vasectomia INFERTILIDADE A assistência está organizada de forma hierarquizada nos três níveis de atenção: primário, secundário (PAMs) e terciário (Hospital das Clínicas da UFMG). O acesso do casal se dá através das unidades básicas de saúde, onde serão realizados os exames básicos: . Citologia oncótica (de acordo com protocolo) . Hemograma, VHS, VDRL, glicemia de jejum e urina rotina . Oferecer teste anti-HIV . Espermograma do parceiro . Na suspeita de anovulação crônica: Prolactina, TSH, T4 livre, curva de temperatura basal . Pedido de histerossalpingografia para pacientes com indicação para tal . Ultra-som pélvico, se necessário Os serviços secundário e terciário estão realizando: . Consulta médica (ginecológica e urológica), psicológica e com assistente social . Teste pós-coito Saúde Sexual e Reprodutiva . Pesquisa de Clamídia, Neisseria, Micoplasma e Ureaplasma . Histerossalpingografia . Pesquisa laboratorial de patologias e disfunções endócrinas . Rastreamento ecográfico de ovulação . Prescrição de indutores de ovulação . Histeroscopia (Hospital das Clínicas) . Vídeo-laparoscopia (Hospital das Clínicas) . Avaliação de função gonadal . Reprodução assistida (inseminação e fertilização assistidas) O referenciamento para o urologista / andrologista do PAM Sagrada Família deverá ser feito de acordo com os seguintes critérios: . Espermograma anormal . Doença urológica já suspeitada ou estabelecida . Candidatos à reversão de vasectomia ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Uma assistência pré-natal de qualidade começa pela captação precoce da gestante, ainda no primeiro trimestre de gestação, inclusive contando, com a participação dos ACS’s para esta ação. O agendamento deve estar aberto a qualquer hora para atendimento de pré-natal por médicos e enfermeiros treinados e para atividades em grupo, facilitando o acesso ao pré-natal. Na dúvida sobre o diagnóstico de gravidez, deverá ser solicitado teste de gravidez no acolhimento (o exame padronizado para diagnóstico de gravidez é o exame de urina) e, se o resultado for positivo, devem ser solicitados os exames de rotina. Ainda na primeira consulta, a gestante deverá ser cadastrada no SISPRENATAL com anotação do número no prontuário e no cartão de gestante. Os retornos deverão ser marcados para o dia preferencial de pré-natal, favorecendo as atividades em grupo na sala de espera, antes da consulta. Toda gestante deverá ser encaminhada para o parto na maternidade de referência do respectivo centro de saúde. O nome da maternidade deverá ser informado à gestante e anotado no Cartão de Pré-Natal. A equipe deverá ter conhecimento da agenda de todas as gestantes que estão sendo acompanhadas para eventual busca de faltosas. No caso da detecção de fatores de risco na gravidez, o referenciamento da gestante para atendimento em níveis de maior complexidade se dará através da Central de Marcação de Consultas e agendamento de retorno no Centro de Saúde para acompanhamento até o efetivo ingresso da gestante no pré-natal de alto risco. Mesmo as gestantes de alto risco que são acompanhadas nos serviços de referência deverão manter vínculo com o Centro de Saúde, através da participação no grupo de gestantes. Os encaminhamentos deverão ser feitos preferencialmente pelo médico, mas poderão ser solicitados pelo enfermeiro, se a gestante preencher critérios definidos (vide abaixo) e não houver possibilidade de avaliação ágil pelo médico. Ressaltando a importância do acompanhamento no puerpério, o “5º dia: Saúde Integral”, deve ser divulgado e viabilizado para a avaliação da puérpera. O registro deste atendimento no SISPRENATAL é imprescindível. 3 4 Saúde Sexual e Reprodutiva ROTINA DE ATENDIMENTO À GESTANTE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – PBH . Cartão de pré-natal e prontuário devem ser de uso obrigatório. . Cadastramento no SISPRENATAL . Exames básicos Primeira consulta . Hemograma . Grupo sanguíneo e fator Rh (se não documentado anteriormente) . Glicemia de jejum (vide rastreamento de diabetes gestacional no protocolo de saúde da mulher da SMSA) . VDRL . Sorologia IgG e IgM para toxoplasmose (se não diagnosticada como imune anteriormente) . Exame de urina de rotina e urocultura . HbsAg . Teste de HIV/Aids oferecido para todas as gestantes . Citologia oncótica, se indicado conforme protocolo de propedêutica do colo. O exame cérvicouterino da gestante deverá ser colhido preferencialmente pelo médico Em torno da 24ª a 28ª semana: Glicemia de jejum ou 2hs após 75g de dextrosol, para rastreamento de diabete gestacional Repetir VDRL Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo. PARA AS GESTANTES RH NEGATIVAS Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24ª semana. Referenciar para nível de maior complexidade a gestante com teste de Coombs indireto positivo. PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO PROFILÁTICO A PARTIR DE 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO OBS: Ácido Fólico (1 a 5 mg) profilático só deverá ser prescrito pelo médico nas seguintes situações: gestação gemelar, uso de anticonvulsivante, alcoólatras e história prévia de descolamento prematuro de placenta. PROFILAXIA DO TÉTANO Vide protocolo AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA Rotina: deverá ser solicitada pelo pré-natalista (médico ou enfermeiro) para ser realizada entre 18 e 24 semanas de gestação Saúde Sexual e Reprodutiva CRITÉRIOS E PRÉ-REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO PARA PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO O pedido de vaga na Central de Marcação de Consultas Especializadas deverá ser feito, preenchendose adequadamente o Formulário de Referência e Contra-Referência e respeitando-se os seguintes critérios: . Hipertensão arterial crônica com pressão arterial 150/100 mmHg . Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG/Pré-eclâmpsia) . Cardiopatias . Nefropatias . Doenças do colágeno (Lupus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide, etc) . Diabete Melito (prévia ou gestacional) . Doenças tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo) . Pneumopatias . Anemias graves (ou hemoglobinopatias) . Epilepsia não controlada . Ameaça de parto prematuro ou com perdas gestacionais de repetição (3 ou mais) . Câncer Devem estar acompanhados de exame de ultra-som: . Gestação múltipla (3 fetos ou mais) . Polidrâmnio . Oligoidrâmnio . Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Anomalias uterinas (útero bicorno, septado) . Placenta prévia total . Má-formação fetal Devem estar acompanhados de teste de Coombs indireto positivo: . Isoimunização feto-materna (Doença Hemolítica Peri-natal ou Eritroblastose Fetal) Devem estar acompanhados de exame laboratorial específico positivo: . Infecções (Toxoplasmose, Sífilis com tratamento não penicilínico ou complicada, HIV/Aids) Outras indicações de encaminhamentos deverão ser acompanhadas de minucioso relatório médico e resultados de exames que as justifiquem. O encaminhamento deve ser o mais precoce possível. A CONSULTA PUERPERAL: 5º DIA SAÚDE INTEGRAL . Avaliação da puérpera quanto a infecções: mastite, endometrite, infecções da episiotomia . Vacinação contra rubéola . Incentivo ao aleitamento materno . Encaminhamento ao planejamento familiar (orientação do casal) . Avaliação do recém-nascido . Teste do pezinho . Imunização do recém nascido: BCG e Anti-Hepatite B 5 6 Saúde Sexual e Reprodutiva CLIMATÉRIO DEFINIÇÃO Período geralmente entre 45 e 55 anos, que se caracteriza por diminuição progressiva da função ovariana, podendo preceder, em média, em 4 anos a menopausa (parada de menstruação). É o período de transição entre a fase reprodutiva (fértil) e não reprodutiva da mulher. Atividades em grupo devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer às clientes o maior nível de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério. Diferentes metodologias podem ser estabelecidas, dependendo das possibilidades de cada serviço/equipe. Qualquer metodologia utilizada deverá contemplar a participação das usuárias, permitindo maior integração à equipe de saúde. É importante valorizar a auto-estima da mulher, oferecer tratamento para disfunções sexuais e ressaltar que o fim da vida reprodutiva pode significar, inclusive, uma vivência mais plena da sexualidade. A mulher deve estar consciente de que continua vulnerável às DST’s e à Aids, estando indicada a manutenção do uso do preservativo. O tratamento hormonal do climatério descompensado (fogachos, secura vaginal, alterações de humor, distúrbios menstruais) deverá ser realizado por ginecologista, individualizando os esquemas terapêuticos e contra indicações. Avaliar métodos contraceptivos mais adequados às necessidades desta faixa etária. DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA A disfunção erétil é a incapacidade de manter a ereção peniana suficiente para permitir a relação sexual. A incidência aumenta com a idade, acometendo 25% dos indivíduos com mais de 65 anos. A maioria dos casos tem origem orgânica, entretanto nos jovens as causas psicogênicas são mais frequentes. A disfunção sexual masculina pode manifestar-se de várias formas e a anamnese é fundamental para a abordagem correta. 1. A perda da libido reflete a diminuição dos andrógenos (a causa pode ser testicular, hipofisária ou hipotalâmica). A dosagem de testosterona e gonadotrofinas ajuda na definição do problema. 2. A perda de ereção ocorre por problemas arteriais, venosos, neurogênicos ou psicogênicos. Doenças concomitantes podem ser a causa destas afecções. Medicamentos são frequentemente causadores de disfunção erétil, notadamente os antihipertensivos simpaticolíticos de ação central (Clonidina, Metildopa e Reserpina). Os vasodilatadores, diuréticos e alfabloqueadores raramente afetam a ereção. Betabloqueadores e Espirinolactona podem causar perda da libido. A ocorrência de ereções normais (geralmente noturnas ou pela manhã) refletem a existência de causa psicogênica. A perda gradativa de ereção com o tempo sugere causa orgânica. A perda de emissão ocorre em várias doenças orgânicas ou por deficiência de andrógenos (diminuição da secreção prostática e seminal). A ejaculação retrógrada reflete alterações anatômicas no trígono da bexiga, principalmente após ressecção transuretral da próstata ou denervação simpática pelo uso de bloqueadores, Diabetes Mellitus ou cirurgia radical pélvica ou retroperitoneal. 3. A perda do orgasmo (com ereção e libido normais) geralmente é de origem psicogênica. Entretanto, diversos fármacos, como os antidepressivos, podem causar distúrbios da ejaculação. 4. A ejaculação precoce normalmente está ligada a estados de ansiedade. Saúde Sexual e Reprodutiva AVALIAÇÃO Anamnese Diferenciar de problemas de libido, ejaculação ou orgasmo. Diferenciar se a evolução é crônica, ocasional ou situacional. Questionar dislipidemia, hipertensão, depressão, doenças neurológicas, Diabetes Mellitus, insuficiência renal, doenças tireoideanas ou adrenais, traumas ou cirurgias pélvicas, drogas utilizadas, uso de álcool, tabaco. Exame físico Caracteres sexuais secundários, exame vascular periférico e neurológico (motor e sensorial). Exame da genitália e próstata. Exames laboratoriais . Hemograma, lipidograma, exame de urina de rotina, testosterona, prolactina. . Se houver alteração na testosterona ou prolactina, deve-se encaminhar à endocrinologia. . Outros testes especiais são do âmbito da atenção secundária. Tratamento Os casos psicogênicos beneficiam-se com psicoterapia e orientação sexual. A maioria dos casos orgânicos pode ser tratada com as abordagens atuais, sendo muitas delas do âmbito da atenção secundária/terciária e nem todos disponíveis na Rede SUS (inibidores da fosfodiesterase - como o sildenafil, reposição hormonal, tratamentos cirúrgicos etc). Na atenção primária, além de orientar os pacientes, o médico deve estar atento para a necessidade e a possibilidade de substituição ou suspensão de medicamentos causadores de disfunção sexual. Os inibidores da fosfodiesterase não são padronizados pela SMSA; estas drogas inibem a fosfodiesterase, permitindo que o GMP-C atue sem oposição. O Sistema Nervoso parassimpático e o endotélio normalmente geram o GMP-C, que permite aumentar o influxo de sangue no pênis. Não interferem na libido e nem causam trauma. O uso associado com nitratos pode levar à diminuição da pré-carga e à hipotensão, com risco elevado de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Portanto, é contra-indicada a administração destes medicamentos a pacientes que estão recebendo qualquer forma de nitrato. 7 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Serão abordadas as diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA - BH), voltadas para a prevenção e para a abordagem de doenças e agravos transmissíveis, nos seguintes tópicos: 1 - Diarréia aguda, parasitoses intestinais e principais doenças infecto-parasitárias na infância; 2 - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, incluindo as orientações para atendimento dos pacientes HIV positivos pelo PSF e o aconselhamento; 3 - Abordagem sindrômica das doenças sexualmente transmissíveis; 4 - Atendimento ao paciente com suspeita de dengue; 5 - Tuberculose; 6 - Hanseníase. 1 2 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA Problemas . Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio . Uma das principais causas de mortalidade infantil . Fator agravante do estado nutricional das crianças Equipe de Assistência à Criança . Auxiliar de enfermagem . Enfermeiro . Médico . Agente comunitário de saúde Atribuições dos Profissionais da Equipe A - Acolhimento e identificação da criança com quadro de diarréia aguda: alteração do hábito intestinal com aumento do volume e freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, com duração máxima de 14 dias. B - Identificar casos com risco de evolução desfavorável: Criança < de 06 meses Menor de 1 ano com baixo peso ao nascer Criança desidratada: sinais mais evidentes (AIDPI) Estado geral comprometido Vômitos incoercíveis Recusa de líquidos Prostração intensa Criança desnutrida moderada ou grave Diarréia com evolução prolongada sem melhora Internação prévia por diarréia ou desidratação Presença de sangue nas fezes Desmame precoce Episódio anterior de diarréia com desidratação Risco situacional (baixo nível de instrução dos responsáveis/dificuldade de acesso à assistência de saúde) Avaliação da desidratação SINAIS Parâmetros . Ausentes ou pouco evidentes . Presentes . Presentes e com sinais de choque História de perdas hidroeletrolíticas Estado geral . Sim . Sim . Sim . Preservado . Irritado . Alterações do sensório: prostração, agitação, torpor e coma Peso . Mantido . Perda aguda de peso de pequena à moderada . Perda de peso aguda ou evidente Sede . Normal ou pouco aumentada . Aumentada . Dificuldade para ingerir líquidos Pele e mucosas . Normais . Secas . Turgor da pele pastoso . Elasticidade diminuída . Frias e pálidas ou cianóticas . Elasticidade muito diminuída (prega cutânea se desfaz em 2 segundos) . Turgor pastoso Olhos/fontanela . Redução do lacrimejamento . Fontanelas normais . Tensão ocular diminuída . Fontanelas deprimidas Pulso . Cheio e rítmico . Fino e rápido Enchimento capilar . Rápido< ou =3 segundos . De 3 a 5 segundos . Enoftalmia acentuada, tensão ocular diminuída, sem lágrimas . Fontanelas muito deprimidas . Muito fino, quase imperceptível . Acima de 5 segundos Frequência cardíaca . Normal . Aumentada Diurese . Normal . Diminuída com urina concentrada Respiração . Normal . Aumento da FR . Aumentada e nos casos muito graves diminuída. . Arritimias . Oligúria . Irregular/hiperpnéia quando há acidose Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Conduta 1 - Avaliação global da criança incluindo cartão de CD para avaliação nutricional, desenvolvimento e imunização 2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratação 3 - Atender a criança eutrófica, com bom estado geral, sem desidratação ou outros fatores de risco: . orientação de higiene . orientação alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manutenção dos alimentos da dieta habitual, excluir laxantes. É contra-indicada a pausa alimentar . dispensação de sais para reidratação oral . orientação para a família quanto à evolução da doença e sinais de piora do quadro . recomendação de retorno se não houver melhora do quadro . iniciar TRO se a criança estiver desidratada, providenciando atendimento pelo médico e/ou enfermeiro 4- Os casos de risco descritos no item B deverão ser encaminhados para atendimento médico imediato 5 - Promover atividades educativas 6 - Investigar intoxicação alimentar (na mesma família ou na mesma instituição); transmissão hídrica, giardíase ou shigella (na mesma instituição); rotavírus (na mesma família); saneamento básico ineficiente em casos isolados em famílias de um mesmo bairro Enfermeiro . Consulta de crianças eutróficas com quadro de diarréia sem desidratação . Anamnese . Exame físico completo, avaliação do estado de hidratação e fatores de risco . Conduta: . TRO . Solicitação de EPF para crianças > de 01 ano, com episódios freqüentes de diarréia, desde que não realizado nos últimos 6 meses . Agendar consulta médica na presença de outros fatores de risco . Prescrição: sais para reidratração oral, antitérmico . Agendar retorno se não houver melhora do quadro . Agendar consulta médica se necessário Médico . Consulta dos casos de diarréia com risco de evolução desfavorável, descritos no ítem B . Consulta com avaliação do cartão da criança (curva CD, imunização e marcos do desenvolvimento) integral da criança . Orientação alimentar conforme a idade e gravidade do caso. É contra-indicada a pausa alimentar. Sais para reidratação oral para tratamento da desidratação . TRO . Medicamentos Na grande maioria dos casos de diarréia aguda não é necessário usar outros medicamentos além dos sais de reidratação oral. Em alguns quadros clínicos como diarréia invasiva grave (shiguelose), em crianças de baixa idade (especialmente nos recém nascidos prematuros), nos desnutridos ou crianças que apresentem sinais de disseminação extra-intestinal, está recomendado o uso de Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar também das crianças portadoras de doenças neoplásicas, Aids, imunodeprimidas, e casos de cólera. Antieméticos, antiespamódicos e adstringentes não são recomendados. Medicamentos . AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg) . DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg) . ACETAMINOFEN - 100mg/dia . AMPICILINA - 100mg/Kg/dia de 6/6 horas . SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia de 12/12 horas 3 4 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Bibliografia 1- Caderno Temático da Criança – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo- 2002 2- Pediatria Ambulatorial – COOMPED – 1998 FLUXOGRAMA DIARRÉIA AGUDA ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO DE RISCO Avaliação integral da criança . Avaliação do Cartão da Criança . Manter vigilância à saúde da criança com acompanhamento pela ESF até a resolução do problema • • • • • • • • MÉDICO Criança menor de 6 meses Menor de 1 ano com baixo peso na nascer Estado geral comprometido (vômitos incoercíveis/prostração) Desnutrição moderada ou grave Mémamdasdfd Recusa de líquidos Diarréia com sangue ou com evolução prolongada sem melhora História pregressa de diarréia com desidratação ou com internação Risco situacional (baixo instrução dos responsáveis / dificuldade de acesso à assistência secundária) ENFERMEIRO • Crianças eutróficas com diarréia sem desidratação piora melhora piora • • RETORNO SE • Piora estado geral • Ficar sem urinar por mais 6/8 horas • Não conseguir beber líquido • Diarréia persistente por mais de 7 dias • Aparecimento de sangue nas fezes piora melhora • REAVALIAÇÃO MÉDICA piora • • Piora do quadro Criança perde peso após as 2 primeiras horas de TRO Alterações do estado de consciência Vômitos persistentes Íleo paralítico URGÊNCIA/INTERNAÇÃO melhora ALTA Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis PARASITOSES INTESTINAIS Problemas Devido à alta prevalência de parasitoses intestinais em nosso meio, constatamos grande demanda de consultas pediátricas por este motivo nas unidades de saúde. Este atendimento rotineiro utiliza geralmente duas consultas médicas (uma para solicitação e outra para verificação do resultado do exame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde este procedimento se faz imprescindível. A inserção da enfermagem na assistência às parasitoses possibilitará melhor utilização do potencial da equipe, com ampliação do acesso da população às consultas pediátricas e outros atendimentos da Unidade de Saúde. Organização da Assistência 1 - Avaliação integral da criança e do Cartão de Vacina (curva de peso, imunização, marcos do desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento nas UBS) 2 - Solicitação de exame parasitológico de fezes pelo enfermeiro, conforme a demanda, observandose os seguintes critérios: . crianças maiores de 01 ano de idade . último exame solicitado há mais de 06 meses 3 - Grupo de parasitose . De posse do resultado do EPF, todos os pacientes serão agendados para o grupo educativo onde serão abordados . orientações sobre higiene . orientações gerais de promoção à saúde, com enfoque preventivo e educativo 4 - Consulta de Enfermagem Poderão ser atendidas e tratadas pelo enfermeiro as crianças eutróficas, portadoras de ascaridíase, oxiuríase e tricocefalíase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicações clínicas (distensão abdominal, eliminação oral de áscaris) ou patologias associadas (anemias, desnutrição, outros) 5 - Consulta Médica Todos os demais casos de parasitose intestinal deverão ser encaminhados para consulta médica Sinais e Sintomas . Diarréia . Dor abdominal, náuseas e vômitos . Prolapso retal (principalmente Tricocephallus trichiurus) . Manifestações cutâneas e subcutâneas . Nas helmintíases o quadro cutâneo se apresenta principalmente com urticária ou edema angioneurótico. Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas . Anemia . Presença de sangue nas fezes . Desnutrição e perda de peso . Eliminação de parasitas . Prurido anal e vulvar . Manifestações pulmonares (a fase larvária da ascaridíase, ancilostomíase, estrongiloidíase e esquistossomose pode se manifestar como quadro bronquítico ou pneumonia intersticial. Sintomas gerais como febre, cefaléia, mal-estar que caracterizam a síndrome de Löeffler) . Hepato e/ou esplenomegalia Tratamento Medicamentoso das Parasitoses Intestinais Nos casos de poliparasitismo, quando não houver possibilidade de se utilizar uma única droga com ação sobre todos os parasitas, deve-se, inicialmente, tratar os vermes que apresentam possibilidade de m igração do trato gastrointestinalpara as vias respiratórias,com o o Ascaris lumbricoides e o Strongyloides stercoralis. 5 6 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 1 - GIARDÍASE Metronidazol Dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias Apresentação: comp.250mg; suspensão 40mg/ml 2 - AMEBÍASE Metronidazol Dose: 30 mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 10 dias Apresentação: comp. 250mg; suspensão 40mg/ml Na infecção por E. histolytica e por Entamoeba coli, pode ocorrer a colite fulminante, com ulceração do cólon e da área perianal e, mais raramente, perfuração intestinal. Em crianças pequenas, invaginação intestinal, perfuração e peritonite ou colite necrotizante podem surgir rapidamente. Nestes casos, usar metronidazol na dose de 15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias. 3 - ASCARIDÍASE ,TRICURÍASE, NECATORÍASE e ANCILOSTOMÍASE . 1º Escolha: Mebendazol Dose p/ Ascaridíase, Tricuríase e Ancilostomíase: 200 mg/dia em 2 tomadas, 3 dias Apresentação: comp. 100mg; suspensão 100mg/5ml. Repetir após 15 dias . 2a. Escolha: Albendazol Dose: 400mg/dia em dose única Apresentação: comp. 400mg; suspensão 40mg/ml OBS: Na ascaridíase, as complicações são devidas à migração do verme adulto ou à obstrução intestinal por “ bolo de vermes”. Os vermes podem penetrar nas vias respiratórias altas e trompa de Eustáquio, nos casos de vômitos com áscaris). Estar atento para possível presença de anemia ferropriva associada a essas parasitoses. Em casos de suspeita de obstrução ou semi-obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides, está indicada internação. 4 - OXIURÍASE 1º Escolha: Mebendazol Dose: 100mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias 2a. Escolha: Albendazol Dose: 400mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias OBS: É importante o tratamento de todas as pessoas da casa, também é preciso enfatizar os cuidados de higiene, pessoais e ambientais (escovar as unhas pela manhã e lavar as mãos após utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e íntimas durante o tratamento). 5 - ESTRONGILOIDÍASE 1º Escolha: Albendazol Dose: 400mg/dia em 1 tomada, 3 dias Apresentação comp. 400mg; suspensão 40mg/ml OBS: Está contra-indicado para menores de 2 anos 2º Escolha: Tiabendazol Dose: 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, 3 dias Apresentação: comp. 500mg OBS: Está contra-indicado para crianças abaixo de 15Kg 6 -TENÍASE 1ºEscolha:Praziquantel Dose: 10 mg/kg em dose única Apresentação: comp.150mg; comp.500mg 2º Escolha: Mebendazol Dose: 300mg/kg em 2 tomadas, 3 dias OBS: Com a Taenia solium, há possibilidade do homem tornar-se hospedeiro intermediário, desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doença encontra-se nos casos em que as larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose. 7 - HIMENOLEPTÍASE: Praziquantel Dose: 25 mg/kg em dose única Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSONI Praziquantel Dose: 60 mg/kg em dose única ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficácia) Oxaminiquine Dose: 15-20mg/Kg em dose única, dividida em 2 tomadas, com intervalo de 4 horas. OBS: Fazer controle de cura com exames parasitólogicos de fezes seriados (um exame a cada mês, durante 6 meses) BIBLIOGRAFIA . Penna, FJ; Mota, J.A.C. - Doenças do Aparelho Digestivo na Infância. Série Gastroenterologia Pediátrica 1. 1a. Edição, 1994 . Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Pediátrica. 2º Edição, 1991 . Leão, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2º Edição. COOPMED . Boletim de Informação Terapêutica.Serviço de Apoio Terapêutico/Assist.Farmacêutica - SMSA/ BH, nº 2, Dez/1995 . Caderno Temático da Criança - Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. 2003 DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS NA INFÂNCIA A - MANUSEIO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA HIV As crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV poderão ser encaminhadas para o acompanhamento em unidades básicas de saúde. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianças que soro-negativaram realizem visitas periódicas, até o final da adolescência, em unidades especializadas (Centro de Treinamento e Referência / CTR - DIP Orestes Diniz) para o atendimento a pessoas com infecção pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas não só ao HIV, mas também, durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e longo prazos. Cuidados com o recém-nascido As orientações sobre os cuidados a serem observados com o RN deverão ser feitas pela maternidade. O RN não poderá ser amamentado com leite materno. Aspectos especiais do atendimento O acompanhamento dessas crianças deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses, e trimestral a partir do 2º semestre de vida. Em todas as consultas deverá ser feito o registro das medidas de peso, altura, e os perímetros, em especial o perímetro cefálico. A avaliação sistemática de seu crescimento e desenvolvimento é extremamente importante visto que as crianças infectadas podem, já nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso. Em relação à vacinação contra poliomielite, recomenda-se dar preferência ao uso da Salk (inativada) - CRIE. Profilaxia com zidovudina para o recém-nascido Em recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV deve ser administrado zidovudina, solução oral, durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias), sendo iniciado nas primeiras 8 horas de vida. A partir daí ficará a cargo do serviço de referência (CTR) manter ou não a medicação. A partir de 6 semanas de vida, as crianças deverão receber Sulfametoxazol + Trimetropim para profilaxia de P. carinii, até completar 1 ano de vida. Algumas considerações importantes . Adolescentes infectados pelo HIV A adesão do adolescente à terapia anti-retroviral sofre a influência de algumas peculiaridades observadas nessa faixa etária, como a negação e o medo de sua condição de infectado pelo HIV, a desinformação, o comprometimento da auto-estima, o questionamento sobre o sistema de saúde a eficiência da terapêutica e as dificuldades em obter apoio familiar e social. 7 8 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Conceito de sucesso terapêutico Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parâmetros clínicos, como a retomada do crescimento pôndero-estatural, desenvolvimento neuropsicomotor e controle das complicações clínicas da infecção na determinação do sucesso terapêutico. Qualidade de vida, objetivo fundamental do tratamento, é algo subjetivo e só bem avaliado a longo prazo (com apoio da ESF, UBS). . Falha terapêutica A falha terapêutica está relacionada, freqüentemente, à dificuldade de adesão ao tratamento. 1 - Critérios clínicos . Deterioração neurológica . Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor . Mudança de categoria clínica 2 - Critérios imunológicos e virológicos: a cargo do especialista Consulta Médica . Avaliação das intercorrências com a criança, solicitar exames se necessário e encaminhar ao serviço especializado, após iniciar tratamento. . Orientar quanto à transmissão e profilaxia. . Avaliação integral da criança (com avaliação do Cartão da Criança/curva de peso, vacinação e marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas. Consulta de Enfermagem . Orientar os parentes quanto a transmissão/profilaxia . Orientar sobre os cuidados específicos do paciente Equipe . Garantir o acolhimento . Priorizar o atendimento a esses pacientes . Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares . Apoio multidisciplinar (psicólogo, assistente social, nutricionista, etc) B - HEPATITE B Problemas As hepatites têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas. Transmissão . Via parenteral . Sexual (principalmente) . Vertical . Usuário de drogas endovenosas Aspectos Preventivos . Imunização: vacinação em todas as crianças e adolescentes até 19 anos . Uso de preservativos . Realização do HBsAg na gestante, na 1ª consulta de pré-natal . Uso da imunoglobulina e vacinação nos RN’s de mães sabidamente portadoras do HBV; vítimas de abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas de exposição sanguínea, quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco, com ausência de imunização para hepatite B . Não compartilhar agulhas nos usuários de drogas injetáveis Eventos Sentinela . Mulheres com doença aguda (adquirida durante a gestação) ou gestante portadora crônica . Adolescentes não imunizadas, com doença aguda . Adolescentes não imunizadas, em atividade sexual, sem uso de preservativos . RN ou criança com hepatite B (certificar transmissão vertical) Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Sintomas Os quadros clínicos agudos variam, desde formas subclínicas ou oligossintomáticas, até formas fulminantes. Os sintomas no período agudo mais comuns são: . Fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia . Icterícia: apenas 30% dos casos cursam com icterícia . Colúria, hipocolia fecal Tratamento . Repouso relativo até a normalização das aminotransferases . Suspensão da ingestão de álcool por no mínimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano . Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial (aminotransferases, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina) . Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços especializados Critérios de alta da hepatite aguda . Remissão dos sintomas . Normalização laboratorial (2 dosagens normais de aminotransferases, com intervalo de 4 semanas) Complicações . 5 a 10% dos casos tornam-se crônicos . Durante a gestação, a chance de cronificação é de 85% dos casos e a manifestação da hepatopatia crônica é bem mais precoce. Metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) Tratamento da Hepatite B Crônica . Idade superior a 2 anos, HBsAg (+) por mais de 6 meses . HBeAg (+) ou HBV-DNA maior que 30.000 cópias/ml (fase de replicação) . Aminotransferases maior que duas vezes o limite superior da normalidade . Biópsia hepática com atividade inflamatória e/ou fibrose, de moderada a intensa, é contra-indicação ao tratamento . Medicamentos usados no tratamento da hepatite B crônica: interferon convencional (IFNc) ou lamivudina (LMV) Consulta da Enfermagem . Orientações sobre a prevenção da Hepatite B (uso de preservativo, não compartilhamento de agulhas) . Verificação e atualização do cartão de vacina quando necessário . Em casos de suspeita, encaminhar ao médico Consulta Médica . Avaliação clínica/orientação . Solicitação de triagem sorológica . Acompanhamento de pacientes assintomáticos . Encaminhamento ao especialista dos casos com evolução desfavorável . Acompanhamento da remissão da doença 9 10 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Propedêutica Propedêutica para Hepatite B Aguda Infecção Aguda HBsAg (+) e/ou Anti-HBc total (+) Suspeita de hepatite B aguda Solicitar HBsAg e Anti-HBc total Laboratório Central (*) : ver observação abaixo HBsAg (+) Anti-HBc IgM (-) HbsAg (+) Anti-HBc IgM (+) HbsAg (-) Anti-HBc IgM (+) Infecção aguda ou falso-positivo Solicitar Anti-HBc IgM em 15 dias Infecção aguda Solicitar HBsAg, e Anti-HBs em 6 meses Anti-HBc IgM(+) Infecção aguda HBsAg HBsAg (-) (-) Anti-HBc total (-) Possivelmente não infectado Se exposição recente, repetir exames em 15 dias Anti-HBc IgM(-) Solicitar Anti-HBc total HBsAg(-) HbsAg (-) Anti-HBs(+) HBsAg HbsAg (+) (+) Anti-HBc IgM (-) Anti-HBc total(+) Infecção crônica Cura Cura Infecção crônica Solicitar HBeAg, antiHBe, ALT e AST Se Se HBeAg(+), HbeAg (+):fase fase replicativa; avaliar tratamento tratamento Observação: (*) se o anti-HBc total for positivo, o Laboratório Central fará, automaticamente, o antiHBc IgM. C - HEPATITE C Problema O vírus da Hepatite C (HCV) é importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infecção crônica quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas, estima-se que apenas um terço dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou icterícia. A persistência do HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica pelo HCV. Calcula-se que esse valor em média deve ficar entre 70 a 80% dos infectados. As principais complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, a longo prazo, são a cirrose, a insuficiência hepática terminal e o carcinoma hepatocelular. O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos. Provavelmente a taxa correta situe-se entre 10 e 15%. Entretanto, pouco se sabe a respeito da evolução da infecção crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1 a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular. Transmissão . Via parenteral (principal via de contágio) . Transmissão sexual (principalmente em pessoas com múltiplos parceiros ou prática sexual de risco) . Transmissão vertical Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Critérios de inclusão para tratamento Pacientes com manutenção de exames alterados deverão ser encaminhados para serviços especializados. Anti-HCV: recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais clínicos sugestivos de doença hepática. Indica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não define se recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica documentada. A infecção crônica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA, feita em serviço especializado. Tratamento . Hepatite C Crônica (genótipo1): Interferon peguilado, Ribaravina. . Hepatite C Crônica (genótipo2 e 3): Interferon Convencional e Ribaravina. Consulta da Enfermagem . Orientações sobre a prevenção da Hepatite C (uso de preservativo, não compartilhamento de agulhas). . Em casos de suspeita, encaminhar ao médico. Consulta Médica . Avaliação clínica/orientação. . Solicitação de triagem sorológica. Em caso positivo, encaminhar para o serviço especializado para tratamento e acompanhamento. D - SÍFILIS 1 - SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE E TARDIA (Transmissão vertical) Problemas Se não realizado diagnóstico e tratamento em tempo hábil, evolui com lesões irreversíveis. Aspectos Preventivos Realização do pré-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1º e último trimestre e no pós-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo. Evento-Sentinela Na vigência de diagnóstico de sífilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no pré-natal, analisando: . Cartão da gestante: verificar presença de VDRL no 1º e 3º trimestre de gestação e, se positivo, observar se foi realizado tratamento completo . Relatório de alta da maternidade: verificar se foi realizado VDRL no pós-parto . Caso haja história pregressa positiva na mãe e/ou parceiro, verificar se foi realizado tratamento completo . Observar presença de outras DST No parto domiciliar, onde não foi realizado o pré-natal, pedir sorologias para RN ou criança e para os pais. Se realizado pré-natal, verificar Cartão da Gestante. Sintomas . Sífilis congênita precoce A maioria dos bebês sifilíticos é assintomática ao nascer. Os sinais clínicos precoces começam a aparecer entre a 3ª e 8ª semanas, podendo manifestar-se até o final do 2ºano . Lesões cutâneas e/ou mucosas (50%), rinite com destruição nasal e/ou rinorréia, coriza sanguinolenta, pênfigo, sifílides maculosas e papulosas, fissuras peribucais e perianal, lesão ungueal, alopécia. . Lesões ósseas difusas e simétricas; pseudoparalisia de Parrot (mais tardia) . Lesões vicerais: hepatomegalia, icterícia, esplenomegalia, anemia hemolítica, manifestações hemorrágicas. O prognóstico está fundamentalmente relacionado com o grau de comprometimento visceral . SNC: meningite(60% assintomáticas) e 10% dos casos não tratados desenvolvem neurosífilis . Lesões do Aparelho Respiratório: choro rouco; pneumonite intersticial . Lesões no Aparelho Urinário: anasarca, edema, proteinúria, cilindrúria e hematúria . Outras: febre, hiperplasia de gânglios linfáticos, irite, e coriorretinite. 11 12 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Sintomas de Sífilis Congênita Tardia Nas crianças acima de 2 anos de idade, encontramos a Tríade de Hutchinson (queratite intersticial que pode causar cegueira, alterações dentárias de 2ª dentição e surdez por lesão do VIII par). Outros sinais: seqüelas ósseas (tíbia em sabre, fronte olímpica, fissura de abóbada palatina, nariz em sela), lesões neurológicas e cardiovasculares. Propedêutica . Sorologia não Treponêmica (VDRL) é indicada para diagnóstico e seguimento . Sorologia Treponêmica (FTA-abs, MHATP): são úteis na exclusão da doença nos casos em que o VDRL é falso positivo, pois tendem à negativação, quando não houver infecção. Em crianças maiores de 18 meses, quando positivos, confirmam a infecção. . RX de ossos longos: periostite, osteíte e osteocondrite . Exame de liquor céfalo-raquidiano (LCR): . RN: linfócitos maiores que 25 leucócitos/mm³, proteínas >100mg/dl . Crianças: 5 leucócitos/mm³ e proteínas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no líquor Tratamento . Na vigência de VDRL positivo no RN ou criança, diagnosticados na Unidade Básica, encaminhar paciente e pais ao CTR, com os exames realizados. . Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança. Se o resultado for negativo (titulação menor ou igual da mãe), fazer RX de ossos longos e acompanhamento ambulatorial, estando a criança assintomática. . Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança. Se o resultado for positivo, realizar RX de ossos longos e encaminhar ao CTR para prosseguir propedêutica. Consulta da Enfermagem Acolhimento do RN e sua mãe, verificação do cartão de pré-natal do exame de VDRL, assim como do relatório de alta da maternidade. Na ausência do exame, pedí-lo. Em caso de exames positivos, encaminhar ao médico. Consulta do médico Avaliar os exames positivos. Realizar exame clínico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais exames e encaminhar ao CTR para seguimento do paciente. 2 - SÍFILIS ADQUIRIDA (transmissão sexual) Em crianças ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente, a lesão inicial é o cancro duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doença são condiloma plano, principalmente perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As lesões cutâneo-mucosas podem estar presentes sob a forma de placas mucosas nos lábios e sifílides maculares, papulares e papuloescamosas. Diagnóstico: Reações sorológicas: VDRL, FTA-ABS E - RUBÉOLA CONGÊNITA (transmissão vertical) Problemas A rubéola intra-uterina é uma infecção viral, geralmente grave, que pode resultar em má-formações de vários tipos, dependendo da fase da gestação, e podendo persistir um estado infeccioso por vários meses após o nascimento. As má-formações serão mais graves, quanto mais precoce a infecção. Aspectos preventivos . A gestante deve evitar contato com pessoas e crianças com suspeita ou diagnóstico de rubéola. . Vacinação em pelo menos todas as mulheres suscetíveis. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Evento-Sentinela . RN com sintomas sugestivos de rubéola de mãe não imunizada . Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnóstico de rubéola . Falta de imunização em adolescentes grávidas . Falha na observação de sintomas sugestivos de rubéola na gestante ou ausência de relato pela mesma . Falta de propedêutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino Sintomas . Baixo peso . Retardo de crescimento intra e extra–uterino . Prematuridade . Sistema Retículo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia com ou sem púrpura, leucopenia, anemia, adenopatia . Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificação intracraniana, abaulamento de fontanela, convulsões, retardo mental . Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artéria pulmonar, persistência do ducto arterial, coarctação do istmo da aorta, etc . Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificação da córnea. . Sistema Auditivo: surdez sensorial . Sistema Geniturinário: malformação do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose de artéria renal, criptorquidia . Sistema Ósseo: micrognatia, radioluscência óssea . Sistema Endocrinológico: diabete melito Propedêutica Realizar propedêutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crânio e de ossos longos, fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar para a cardiologia, nas seguintes situações: . RN de uma mãe com rubéola confirmada na gestação, mesmo com infecção subclínica . RN ou criança com sintomas característicos e com mãe não imunizada . RN ou crianças com sintomas característicos sem acesso à história materna Tratamento RN sadio de mãe que adquiriu rubéola na gravidez deverá ser acompanhado ambulatorialmente, pelo menos no primeiro ano de vida, para detecção dos casos subclínicos. O tratamento específico não é disponível no momento. Consulta de Enfermagem Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja mãe não tenha sido imunizada e encaminhar para o médico. Consulta Médica Fazer exame clínico e diagnóstico diferencial das TORCHS, além dos exames citados acima. Após feito diagnóstico de rubéola, encaminhar ao CTR com os exames para acompanhamento da criança. Orientar a família a respeito da transmissibilidade até um ano de idade, evitando o contato com outros RNs e gestantes. F - TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (transmissão vertical) Problema A infecção congênita ocorre sempre como conseqüência de infecção primária adquirida durante a gestação, com disseminação hematogênica da mãe para o feto. A infecção materna primária não obrigatoriamente dissemina para o feto, e a taxa de transmissão aproxima-se de 40%, sendo inversamente relacionada ao tempo de gestação no qual a infecção materna ocorreu. 13 14 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Aspectos Preventivos . Realização de sorologia no pré-natal conforme protocolo da saúde da mulher (Elisa- IgM e IgG) na 1ª consulta. Se susceptível, repetir pelo menos no 2º trimestre/ início do 3º trimestre e, se possível, no último mês de gestação. . Orientar a grávida de modo enfático a não consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato com gatos (animal vetor da doença) e não fazer jardinagem sem luvas. Evento-Sentinela . Teste do pezinho positivo para toxoplasmose. . Contato da gestante susceptível com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas sugestivos). . Criança com sintomas sugestivos, de mãe susceptível e sem sorologia durante a gestação. Sintomas Esplenomegalia Hepatomegalia Baixo peso Pneumopatia Cardiopatia Acolia fecal Diarréia e Vômitos Retinocorioidite, catarata, microftalmia Icterícia Petéquia Anemia Prematuridade Micro e macrocefalia, hidrocefalia Descontrole térmico Convulsões Distúrbios da motricidade Propedêutica . Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocidose e eosinofilia) . Bilirrubinas e enzimas hepáticas . Teste sorológico (Elisa IgM e IgG, com titulação) . Radiologia: Rx de crânio (calcificações), USTF, TC de crânio se apresentar alterações. . Líquor (na maternidade, após suspeita clínica ou laboratorial e no CTR, se diagnóstico tardio). Fundo de olho deverá ser realizado também no CTR. Tratamento . Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12/12 horas . Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas . Ácido Folínico: 5 mg, 3 vezes/semana O tratamento será suspenso após a avaliação do infectologista. Prescrever medicação para 30 dias e explicar a necessidade de não interromper o tratamento até a avaliação do especialista. Consulta de Enfermagem . Avaliar sorologias no Cartão da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado . Buscar sintomas sugestivos de toxoplasmose no RN ou criança, cuja mãe tenha IgG e IgM negativos ou não tenha sorologia . Avaliar Teste do Pezinho, com resultado positivo para toxoplasmose . Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao médico . Orientação de prevenção da doença para a gestante Consulta Médica . Avaliar resultados de exames, clínica e iniciar tratamento se necessário (em caso de dúvidas, entrar em contato com o CTR) . Encaminhar para o CTR, para extensão da propedêutica e tratamento. Não aguardar a avaliação do RN pelo infectologista para iniciar o tratamento . Orientação de prevenção da doença para a gestante Bibliografia 1-Ministério da Saúde. Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças.MS, 2ª Edição, 2003 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 2-Ministério da Saúde. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV.MS; 2003 3-Ministério da Saúde. Hepatites Virais. O Brasil está Atento/ Ministério da Saúde/ Programa Nacional das Hepatites Virais; 2003 4-Ministério da Saúde. Portaria nº 863, de 4 de novembro de 2002 5-Ministério da Saúde. Manual de Assistência ao Recém – Nascido. MS/ Secretaria de Assistência a Saúde/ Coordenação Materno-Infantil- 1994. 6-Pediatria Ambulatorial- COOPEMED-3ª edição/1998 7-Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Manual de Planejamento e Coordenação de Programas/ AIDSCAP/Family Health International;1996 8-Ministério da Saúde. Projeto Nascer/ Coordenação Nacional de DST/AIDS/ MS;2003 9-Secreatria Municipal de Saúde. BH VIDA/ Protocolo de Atendimento da Secretaria Municipal de Saúde-2002. SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA Há 23 anos, em junho de 1981, os cientistas americanos relataram a primeira evidência clínica do que se tornaria conhecido como Síndrome de Imunodeficiência Adquirida ou SIDA. Em 1981, aconteceram os primeiros casos em homossexuais masculinos e, em 1983, o reconhecimento, na África, de transmissão heterossexual. Neste período, a doença espalhou-se por todo o mundo. Quase 25 milhões de pessoas já faleceram e em torno de 42 milhões estão vivendo com o vírus HIV. No Brasil existe uma estimativa de 600.000 soropositivos, sendo que em torno de 300.000 pessoas portadoras do vírus não conhecem seu diagnóstico. Desde o início da epidemia, já morreram cerca de 150.000 brasileiros com Aids. Estima-se que Belo Horizonte possua 14.000 pessoas soropositivas, mas estão notificadas apenas 6.200. É a quarta cidade brasileira em número de casos notificados, sendo que 88% encontram-se na faixa de idade entre 20 a 49 anos. No momento, a tendência da epidemia é atingir populações mais pobres, jovens, mulheres e aqueles que tem menos de 8 anos de escolaridade. Caminha também para o interior do país com 66% dos municípios registrando pelo menos um caso de Aids. Neste ponto, surge para nós um novo elemento, a questão da vulnerabilidade individual e social. Percebe-se que informação e vontade não são suficientes para a prevenção da doença. Há muitas desigualdades de gênero, segmentos sociais, grupos étnicos e faixas etárias justificando a explosão da epidemia entre estes grupos mais destituídos de poder e que têm mais dificuldades para conquistarem a sua cidadania. A assistência aos pacientes soropositivos atualmente é feita nos Serviços de Referência (SAE’s – Serviços de Atenção Especializada). Entretanto, muitas das ações de atenção a este tipo de paciente podem e devem ser feitas por profissionais da atenção primária. Além das patologias que acometem a população em geral, muitos dos sintomas e sinais, bem como algumas infecções oportunistas, podem ser diagnosticadas por estes profissionais, beneficiando os pacientes. Algumas destas orientações serão descritas abaixo, lembrando que os Serviços de Referência funcionarão como suporte durante todo o tempo. ORIENTAÇÕES PARA ATENDIMENTO DOS PACIENTES HIV POSITIVOS PELO PSF Os pacientes com resultados positivos nas duas amostras realizadas devem ter consulta agendada com médico da equipe de PSF em um prazo máximo de 1 semana a partir do recebimento do resultado da segunda amostra. O médico orientará o usuário sobre a doença (evolução, modos de transmissão, sinais e sintomas) e realizará exame clínico. Caso o paciente esteja assintomático ou apresente queixas não relacionadas ao HIV ou à AIDS, deve aguardar marcação de primeira consulta na rotina dos SAE’s (URS Sagrada Família, CTR Orestes Diniz, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital da Baleia). Caso o paciente apresente sintomas sugestivos de imunodeficiência (vide quadro abaixo), o médico ou enfermeiro do Centro de Saúde devem entrar em contato com a URS Sagrada Família para agendar primeira consulta o mais rapidamente possível. 15 16 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Alguns pacientes que tiverem mais dificuldade para lidar com o diagnóstico poderão necessitar de atendimento psicológico. Sinais e sintomas clínicos sugestivos de imunodeficiência moderada ou grave que demandam urgência relativa no encaminhamento dos pacientes HIV positivos para os SAEs . Candidíase oral, Candidíase vaginal recorrente . . . . . . . . . . . . . . Diarréia crônica sem etiologia definida (> 4 semanas) Perda de peso acentuada (> 10% nos últimos 3 meses) Dispnéia Tosse crônica (> 3 semanas) Infecções respiratórias recorrentes (pneumonia, sinusite) Tuberculose pulmonar atípica, extrapulmonar ou disseminada Déficit neurológico focal Crise convulsiva Alteração súbita de comportamento (não relacionado ao recebimento do diagnóstico) Delírio/Alucinação Demência Herpes zoster em atividade Febre prolongada sem etiologia definida > 30 dias Anemia, leucopenia ou plaquetopenia sem etiologia definida SUGESTÃO DE ABORDAGEM DO PACIENTE HIV POSITIVO (adaptado do Manual de AIDS para Clínicos, 2003 - www.aidsinfo.org) Anamese . Testagem . Quando você fez o teste? . Foi a primeira vez? . Por que você fez o exame anti-HIV? . Você tinha algum exame anti-HIV anterior negativo? Quando foi realizado? . Como você acha que se contaminou com o HIV? . Via sexual: Você tem algum parceiro sabidamente HIV positivo? Já fez sexo sem preservativo, mesmo que apenas uma vez? Você ou algum parceiro sexual seu já apresentou alguma DST? Neste momento, aproveite para colher informações sobre orientação e práticas sexuais: faz sexo com homens, mulheres ou ambos? Você se considera heterossexual, homossexual, bissexual ou outro? Como você se protege de doenças sexualmente transmissíveis? Quando foi a última vez que você fez sexo sem proteção? Em que situações você usa o preservativo? Você usa álcool ou drogas antes ou durante a relação sexual? Faz sexo por dinheiro ou drogas? Você modificou seu comportamento devido ao diagnóstico de HIV? Como você protege seu parceiro? . Uso de drogas: Já usou alguma vez drogas injetáveis (incluindo anabolizantes ou vitaminas) ou compartilhou seringas? Algum parceiro sexual seu já usou drogas injetáveis e compartilhou seringas? . Transfusão Você ou algum parceiro seu recebeu sangue ou derivados, principalmente entre 1977 e 1985 ou se submeteu a alguma cirurgia em que possa ter recebido sangue? . Ocupacional: Você trabalha na área de saúde? Se sim, já houve exposição a sangue ou fluidos contaminados no serviço? Já se acidentou com agulha contaminada? No caso de ter-se acidentado, fez acompanhamento com exames sorológicos? O paciente fonte foi testado? . Tatuagem: Tem alguma tatuagem? Onde e quando fez a tatuagem? Foi feita com agulha descartável? Anamese especial . Fadiga: Acorda cansado? Cansa facilmente com atividades usuais? Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Febre: Tem febre? Há quanto tempo, com que freqüência, qual a temperatura? . Sudorese noturna: Suor à noite que molha lençol ou pijama? . Calafrios: Tremores associados a sensação de frio intenso? . Anorexia: Como anda seu apetite? . Peso: Qual o seu peso usual? Alguma perda de peso? Quanto e em quanto tempo? . Visão: Visão turva, baixa acuidade visual, visão dupla? Em um olho ou ambos os olhos? . Cavidade oral: Manchas/secreção esbranquiçada na boca ou na língua? Feridas na boca ou na garganta? . Pulmonar: Tosse? Características da tosse. Dispnéia? Características da dispnéia. . Gastrointestinais: . Dor ou dificuldade para deglutir? Engasgo ou náuseas quando tenta comer? . Empachamento pós-prandial? Queimação retro-esternal? . Hábito intestinal: se queixar de diarréia, informar sobre suas características. . Genital: Lesões ou feridas genitais no momento ou no passado? Corrimento vaginal ou uretral? . Pele: Passado de herpes zoster? História de micoses cutâneas, foliculite/acne, seborréia? . Sistema nervoso: Cefaléia, distúrbios de memória, dificuldade de concentração, alteração de marcha, dormência, formigamento ou dor em mãos e pés, convulsão, fraqueza em membros superiores ou inferiores? . Adenopatia: Notou aumento dos gânglios? História pregressa . Checar passado de doenças crônicas (diabetes, cardiopatia, hipertensão, entre outras). . Usa alguma medicação? Alergia a algum medicamento? . Checar história vacinal: tétano, hepatite B (quantas doses?). . Checar passado de DSTs. No caso de mulheres, checar quando fez o último exame preventivo de colo do útero. . Checar passado de hepatites: se já teve hepatite, qual tipo? . Checar contato com tuberculose ou passado de tuberculose ativa: se já teve, qual o tempo de tratamento, qual o nome dos medicamentos? . Checar história ginecológica: gravidez pregressa ou atual; Foi realizado anti-HIV no pré-natal de outras gestações? . Checar história de distúrbios mentais: depressão, ansiedade. História familiar Tem filhos? Quantos filhos? Idade das crianças, saúde das crianças (principalmente se paciente for mulher), saúde do parceiro. Possui algum animal de estimação? História social Qual o estado civil. Possui parceiro fixo? Sabe resultado do anti-HIV do parceiro ou dos filhos (principalmente no caso de mulheres)? Informar sobre pessoas que podem servir como apoio. Familiares ou amigos sabem do seu resultado? Como tem sido a reação deles? Como tem lidado com o diagnóstico? Como você geralmente lida com seus problemas? Sente necessidade de apoio psicológico? Bebe álcool? Com qual freqüência? Tabagista? Usa drogas ilícitas? 17 18 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis História ocupacional Atualmente trabalhando? Em qual função? Carteira assinada? Alimentação Quais os produtos que ingere com mais freqüência? Consome leite sem pasteurização, ovo cru, carne mal passada, peixe cru, frios em geral, água filtrada? Atividade física Pratica atividade física regularmente? Exame clínico . Pesagem . Altura com cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal) . Pressão arterial . Temperatura . Pulso . Acuidade visual . Inspeção de nariz/orelhas: locais comuns de Sarcoma de Kaposi ou lesões de herpes simples; Sinusite é um problema freqüente. . Cavidade oral: usar lanterna, notar a presença e localização de verrugas (Papilomavírus humano -HPV), úlceras na mucosa ou nos lábios, placas esbranquiçadas, máculas violáceas ou pápulas, lesões aftosas, Sarcoma de Kaposi ou leucoplasia pilosa. . Linfonodos: palpação e medida dos linfonodos. . Pele: examinar toda a superfície corporal. Procurar por foliculite, dermatite seborréica, psoríase, Sarcoma Kaposi, micoses, etc. . Pulmões: ausculta e percussão. . Ausculta cardíaca: sopro. . Abdome: hepatomegalia ou esplenomegalia pode sugerir infecção por micobactéria, micose sistêmica, hepatite viral, linfoma. . Inspecção genital e anal. Fazer exame especular em mulheres. . Exame neurológico sumário avaliando estado mental, orientação, julgamento, memória recente e passada, avaliação de pares cranianos, reflexos tendinosos, força e marcha, sensibilidade periférica. Orientações gerais . AIDS . Trata-se de uma doença crônica e com risco de vida se não for acompanhada e tratada de maneira adequada. É importante o acompanhamento médico regular e aderência ao tratamento proposto. . Discutir com paciente quem, entre amigos e familiares, pode dar suporte e empatia, e também identificar aqueles que podem estigmatizar o paciente e revelar sua sorologia a outros. . Discutir a importância de revelar seu diagnóstico ao parceiro para testagem do mesmo. . Exames iniciais . Hemograma com plaquetas . Perfil bioquímico: enzimas hepáticas, íons, glicema, uréia, creatinina . Perfil lipídico: colesterol fracionado e triglicérides . Rastreamento para hepatite A, B (Anti-HBc total, HBs Ag), C . VDRL . Sorologia para toxoplasmose . Urina rotina . Radiografia de tórax . Papanicolau Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Exames que serão solicitados nos Serviços de Referência . Contagem de CD4 . PCR quantitativo para o HIV ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS (Adaptado do material produzido pela CN DST/AIDS – Ministério da Saúde) Aconselhamento O aconselhamento é entendido como um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no usuário. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele mesmo tenha possibilidade de se reconhecer como sujeito de sua própria saúde e transformação. Objetivos do aconselhamento Durante o processo de aconselhamento, à medida que a “demanda” do paciente (entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias), relacionada ao seu problema de saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propiciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos: . Trocar informações sobre DSTs, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento . Realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DSTs atual e para o HIV . Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros . Promover a adesão ao tratamento . Promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) Aconselhamento individual e coletivo O aconselhamento pode ser realizado em grupo ou individualmente. Na abordagem coletiva, as questões comuns expressas pelos participantes devem nortear o conteúdo a ser abordado. Nesse sentido, a identificação da demanda do grupo é fundamental. No grupo, as pessoas têm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dúvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstâncias, essa abordagem pode provocar alívio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinâmica grupal também pode favorecer o indivíduo a perceber sua própria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participação nos atendimentos individuais subseqüentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, além de otimizarem o tempo que o usuário passa no serviço de saúde. É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual. Quem faz o aconselhamento? Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento. É fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informações atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente é adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de saúde, facilitando a formação do vínculo de confiança, essencial em todo o processo. Cabe à equipe do serviço de saúde funcionar de maneira harmônica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usuários. Procedimentos básicos do aconselhamento . Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas . Identificar com clareza a demanda do usuário 19 20 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Prestar apoio emocional ao indivíduo . Facilitar ao indivíduo a expressão de sentimentos . Identificar as crenças e os valores do usuário acerca das DSTs, HIV e Aids . Utilizar linguagem compatível com a cultura do usuário . Trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s) . Avaliar com o paciente seu histórico de outras DST e as situações de risco que culminaram nesta DST . Reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para a redução de riscos . Explicar as complicações decorrentes de não ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicação . Reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma . Reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais . Trocar informações sobre DSTs e HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do usuário . Ajudar o indivíduo a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo HIV e outras DST . Identificar barreiras para a mudança das situações de risco . Contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos . Explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo . Avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superação . Avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais seguras . Ajudar o paciente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema . Lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas, pode alterar a percepção de risco . Estimular a auto-estima e autoconfiança do indivíduo . Favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos relacionados às DSTs, HIV e Aids . Estimular a disseminação das orientações recebidas . Encaminhar o usuário para outros serviços de assistência, incluindo grupos comunitários de apoio quando necessário . Enfatizar a relação entre DSTs, HIV e Aids, principalmente o fato de uma DSTs facilitar a transmissão do HIV, qualquer que seja ela . Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste Aconselhamento pré-teste anti-HIV . Reafirmar o caráter voluntário e confidencial da testagem . Avaliar com o usuário a realização ou não do teste . Verificar história anterior de testagem e riscos . Trocar informações sobre o sistema de teste e o conceito de “janela imunológica” . Trocar informações com o usuário sobre o significado dos possíveis resultados do teste . Reforçar para o usuário a diferença entre HIV e Aids . Considerar, com o indivíduo, o impacto em sua vida dos possíveis resultados do teste . Sondar qual o apoio emocional e social disponível ao usuário (família, parceiros, amigos, trabalho e outros) . Considerar, com o usuário, possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste . Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras frente ao HIV, também neste período Aconselhamento pós-teste diante de resultado negativo . Informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada, ou foi infectada tão recentemente que não produziu anticorpos necessários para detecção pelo teste utilizado . Avaliar a possibilidade do indivíduo estar em “janela imunológica” e necessitar de um novo teste . Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo usuário frente ao HIV Aconselhamento pós-teste diante de resultado positivo . Permitir o tempo necessário para que a pessoa assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus sentimentos . Conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário . Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depressão, medo, negação e outros . Desmistificar sentimentos que associam HIV/Aids a culpa, punição, rejeição, morte e outros . Retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não estar com a doença desenvolvida . Enfatizar que, mesmo sendo um portador assintomático, o paciente pode transmitir o vírus para outros . Reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é controlável . Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção pelo HIV e outras DSTs . Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas . Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de drogas injetáveis . Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada . Orientar quanto à necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV . Definir com o usuário os serviços de assistência necessários, incluindo grupos de apoio . Em caso de gestante explicar: . As formas de transmissão vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante a gestação, parto ou aleitamento . Formas de minimizar as chances da transmissão vertical . A transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido . Os riscos da amamentação . A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção Aconselhamento pós-teste diante de resultado indeterminado . Explicar que um resultado indeterminado pode significar um falso positivo devido a razões biológicas, ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente, visto que anticorpos não estão plenamente desenvolvidos . Reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e outras DST . Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo . Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de drogas injetáveis . Orientar a realização de nova coleta para refazer o teste no período definido pelo laboratório . Considerar, com o usuário, possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicológico, se necessário. 21 22 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis ABORDAGEM SINDRÔMICA DE DST Adaptado – Manual de bolso Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA ABORDAGEM SINDRÔMICA . Classifica os principais agentes etiológicos segundo as síndromes por eles causadas; . Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome; . Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome; . Inclui a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de riscos, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos; . Inclui a oferta da sorologia para sífilis e para o HIV. DEFINIÇÕES DE CASOS DE DST’s BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRÔMICA ÚLCERA GENITAL: presença de lesão ulcerada em região genital, de origem não traumática. CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio retraído e, se necessário, pela compressão da base do pênis em direção à glande. CORRIMENTO CERVICAL: presença de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame especular. CORRIMENTO VAGINAL: presença de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da mucosa vaginal, associado ou não a sinais de colpite, com ou sem ectrópio. FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTO URETRAL PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES SIM TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA NÃO TRATAR SÓ CLAMÍDIA ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA Clamídia G onorréia Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, Tianfenicol 2,5g, VO, dose única. mais VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Atenção no retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol 2g, VO, dose única. FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE ÚLCERAS GENITAIS PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIADE LESÕES VESICULOSAS? SIM TRATAR HERPES GENITAL - LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS NÃO TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE NÃO ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV E VDRL ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO NOTIFICAR CONVOCAR PARCEIROS AGENDAR RETORNO - SIM TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE FAZER BIÓPSIA INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE TRATAR HERPES GENITAL No primeiro episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com . Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 7 a 10 dias; nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 5 dias. Gestantes Evitar tratar recidivas. Tratar o primeiro episódio: . Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias. TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole: Sífilis Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os pacientes comprovadamente alérgicos à penicilina - ver capítulo específico sobre alergia à penicilina a seguir) Cancro mole mais Azitromicina 1g VO em dose única; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. 23 24 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Gestantes Tratar sífilis e cancro mole, respectivamente, com: . Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via IM, em dose única, além de: . Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou até a cura clínica. TRATAMENTO PARA DONOVANOSE . Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou . Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica. FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTOS VAGINAIS PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENÇA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAÇÃO ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO) EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR À MOBILIZAÇÃO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? SIM NÃO MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA? SIM NÃO TRATAR CONFORME O ACHADO pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONÍVEL? NÃO TRATAR TRICOMONÍASE,VAGINOSE E CANDIDÍASE SIM Ambos negativos < 4,0 < 4,5 INVESTIGAR CAUSA FISIOLÓGICA E/OU INFECCIOSA TRATAR CANDIDÍASE TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE • • • • • • ACONSELHAR OFERECER VDRL E ANTI-HIV ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO CONVOCAR PARCEIROS SOMENT E NOS CASOS DE CERVICITE E TRICOMONÍASE AGENDAR RETORNO NOTIFICAR • • • COLETAR MATERIAL PARA PAPANICOLAOU OFERECER VDRL E ANTI-HIV ACONSELHAR Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA Clamídia Gonorréia Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Tianfenicol 2,5g, VO, dose única. mais Gestantes ou Nutrizes Clamídia Gonorréia Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade gástrica); ou Azitromicina 1 g, VO, dose única. Ceftriaxona 250mg, IM, dose única. mais Parceiros Clamídia Azitromicina 1 g, VO, dose única. mais Gonorréia Tianfenicol 2,5g, VO, dose única. TRATAR TRICOMONÍASE . Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou . Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou . Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. Gestantes Tratar somente após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose única. Nutrizes Neste período a mulher deverá ser orientada em relação à retirada e armazenamento do leite, para garantir a nutrição do bebê. . Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), de 12/12 horas, por 5 dias; ou . Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas). Parceiros Tratar sempre ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento, em dose única. Portadoras do HIV devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observações: . Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias. . Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão de álcool (risco de efeito antabuse, quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”) . O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral e nos casos de alcoolismo. . A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, casos de alterações morfológicas celulares podem estar associados à tricomoníase. Nessas situações, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses para avaliar se há persistência das alterações. . Durante o tratamento as relações sexuais devem ser suspensas. . Manter o tratamento se a paciente menstruar. 25 26 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis TRATAR VAGINOSE BACTERIANA . Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou . Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou . Tianfenicol 2,5 g/ dia, VO, por 2 dias. Gestantes . Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após completado o primeiro trimestre); ou . Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após completado o primeiro trimestre). Parceiros Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos em que haja reaparecimento da doença. Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observações . Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão de álcool (risco de efeito antabuse). TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO) . Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou . Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou . Tinidazol 2 g, VO, dose única. Gestantes Tratar após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias. Parceiros Metronidazol 2 g, VO, dose única. Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. TRATAR CANDIDÍASE . Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 10 dias; ou para alívio do prurido (se necessário), fazer aplicação vaginal de violeta de genciana a 2%, utilizando pinça e algodão embebido com a solução. O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistêmicas predisponentes. Tratar com: . Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, após almoço ou jantar, por 5 dias. Gestantes A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar reincidência pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período. O tratamento tópico acima relacionado pode ser usado em gestantes. Não deve ser usado nenhum tratamento sistêmico. Parceiros Não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos de reaparecimento da doença. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observações . Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano devem ser investigados outros fatores que favorecem o aparecimento da doença: diabetes, imunodepressão e inclusive a infecção pelo HIV e uso de corticóides. . Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação. INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) Conceito Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Agente etiológico O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, sendo que 20 deles podem infectar o trato genital. Estes vírus estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino. Quadro clínico A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes e podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles o estado imunológico e tabagismo. Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ ou pruriginosos e se presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo, já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal e menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea. Na forma clínica, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente, no caso do homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal; e, no caso da mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Diagnóstico O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, e pode ser confirmado por biópsia, embora esta medida raramente seja necessária e está indicada quando: . existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas) . as lesões não responderem ao tratamento convencional . as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento . o paciente for imunodeficiente. Tratamento Forma subclínica – encaminhar para propedêutica de colo de útero. . Condiloma Acuminado: Eletrocautério, Podofilina ou ácido tricloroacético 90%. Seguimento Após o desaparecimento dos condilomas não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidade de recorrência que, freqüentemente, ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames, em intervalos menores, podem 27 28 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis ser úteis para: . documentar a inexistência de condilomas . controlar ou tratar complicações do tratamento . reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DSTs. As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de se submeterem ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva não é indicação para colposcopia. As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, durante 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, durante 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência. Parceiros O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou reincidência de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados ou de outras DSTs. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados. Gestantes Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase. Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto o procedimento não deve ser realizado baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões: . Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez . Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez . Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita . Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre . Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto Portadores do HIV O tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis CONTROLE DA TUBERCULOSE INTRODUÇÃO A tuberculose é um grande problema de saúde pública mundial que vem se agravando mesmo nos países onde já se encontrava sob controle, devido a fatores como as mudanças na faixa etária, o empobrecimento de grandes parcelas da população, os crescentes fluxos migratórios, a epidemia de Aids e as dificuldades dos sistemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento. Acrescenta-se ainda a estes fatores, o aumento da resistência às drogas. O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), transmitido através da tosse, espirro, fala ou respiração de um paciente com a forma pulmonar e baciloscopia direta do escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). A tuberculose da laringe também é transmissível. O risco de infecção é maior entre os comunicantes mais próximos do paciente bacilífero (principalmente os do seu domicílio). Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clínica e situação bacteriológica: Bacteriologia Positiva (70%) Pulmonar (90%) Sem confirmação bacteriológica (30%) 15 anos e + (85%) Extrapulmonar (10%) Número total de casos (100%) Bacteriologia Positiva (20%) Pulmonar (75%) Menores de 15 anos (15%) Sem confirmação bacteriológica (80%) Extrapulmonar (25%) Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde-2000 A tuberculose é uma doença curável, e o esquema de tratamento usado no Brasil é o melhor da atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono de tratamento devido a longa duração do processo, dificuldades de acesso dos pacientes aos serviços de saúde, baixa resolutividade e a fragilidade da relação entre os profissionais de saúde, os pacientes e seus familiares. EPIDEMIOLOGIA As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo de Koch no Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais são notificados cerca de 90.000 ao Ministério da Saúde, havendo 6 mil óbitos anuais (16 mortes por dia). Minas Gerais registra cerca de 6 mil casos novos anuais de tuberculose, e a Região Metropolitana de Belo Horizonte cerca de 2 mil casos novos por ano. Em Belo Horizonte são notificados aproximadamente 1200 casos novos por ano em pessoas residentes do município. 29 30 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis DIAGNÓSTICO CLÍNICO Formas pulmonares As formas pulmonares são as mais freqüentes, tanto em adultos quanto em crianças (quadro I). Os pacientes bacilíferos são os responsáveis pela transmissão da doença, apresentam sintomas em proporção mais elevada e infectam maior número de comunicantes, que adoecem com maior freqüência. Entre os adultos, a tosse com expectoração há 3 semanas ou mais é o sintoma mais freqüente, além de dor torácica, dispnéia, escarros hemoptóicos e hemoptise geralmente acompanhados de sintomas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia. Nas crianças e adolescentes as manifestações clínicas podem ser variadas, podendo mesmo haver casos totalmente assintomáticos. Os casos bacilíferos ocorrem em pequena proporção (quadro I), tendo-se em vista a fisiopatogenia da doença na infância e adolescência, predominantemente paucibacilar, e a dificuldade em se obter secreções para a baciloscopia do escarro nos indivíduos destas faixas etárias. Os sintomas respiratórios mais frequentes são tosse, chieira, dispnéia e dor torácica (em escolares e adolescentes), ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso, irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evolução arrastada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns. Algumas vezes, há dissociação clínico-radiológica (poucas manifestações clínicas e extensas lesões radiológicas). Os casos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser pesquisados, prioritariamente, no grupo de comunicantes de pacientes bacilíferos. Formas agudas disseminadas A tuberculose miliar geralmente tem início súbito e apresenta-se com grande acometimento do estado geral, como toxemia, febre alta, adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia. Na meningoencefalite tuberculosa há sintomas inespecíficos na 1ª semana de doença (febre, irritação ou adinamia, alterações do humor, anorexia) e, por volta da 2ª semana, surgem os sintomas neurológicos (de hipertensão intracraniana e de comprometimento dos pares cranianos). As formas miliares associam-se à meningoencefalite em 30% dos casos. Formas extrapulmonares As formas extrapulmonares são geralmente conseqüentes à disseminação linfo-hematogênica ocorrida durante a primoinfecção e aparecem após períodos variáveis de tempo. Os sintomas e sinais são dependentes da localização da doença e o diagnóstico é feito, na maioria das vezes, por especialistas, através de exames anátomo-patológicos e/ou outros mais complexos. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Baciloscopia direta do escarro É um método simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da doença - os pulmonares bacilíferos - responsáveis por sua cadeia de transmissão. O exame deve ser solicitado para pacientes sintomáticos respiratórios(com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais), para os comunicantes ou não de bacilíferos e para os portadores de alterações radiológicas pulmonares. Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos. Cultura para Microbactérias Deve ser solicitada nos seguintes casos: pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar e que estão persistentemente negativos ao exame direto do escarro, pacientes suspeitos de formas extrapulmonares (meningoencefálica, gênito-urinária, pleural etc), pacientes que retornam após abandono do tratamento, recidiva após cura, suspeita de falência do tratamento e multi-resistência às drogas (com teste de sensibilidade). Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Exames bioquímicos dos líquidos orgânicos (líquor, líquido pleural, peritonial etc) Na meningoencefalite tuberculosa, o líquor é claro ou opalescente, hipertensivo e apresenta aumento da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3), com predomínio de linfócitos, podendo ocorrer aumento de polimorfonucleares na fase inicial. Há aumento das proteínas (acima de 3 g%), cloretos normais e glicose normal ou baixa; pH ácido e alta concentração de fibrina. Na tuberculose pleural, o líquido é um exsudato de cor amarelo-citrino, com predomínio de linfócitos, elevação de proteínas (acima de 3g%) e glicose normal ou baixa. A desidrogenase lática (LDH) é elevada (geralmente acima de 200 UI). Exames radiológicos São auxiliares no dignóstico de várias formas de tuberculose e mostram a extensão das lesões, apesar de não confirmarem a etiologia. Os adultos portadores de radiografia do tórax sugestiva de tuberculose deverão ser submetidos à baciloscopia do escarro e, se esta for negativa em 2 ou 3 amostras, à cultura para o bacilo de Koch (BK). Em crianças e adolescentes a radiografia do tórax é de extrema importância, já que a confirmação bacteriológica nesta faixa etária é difícil. Teste Tuberculínico (PPD) É um método auxiliar para o diagnóstico, indicando hipersensibilidade (alergia) à proteína do bacilo da tuberculose, e não imunidade. Deve ser analisado em conjunto com os dados epidemiológicos, clínicos, radiológicos e laboratoriais, pois um resultado positivo, isoladamente, pode indicar apenas tuberculose-infecção (e não doença), infecção por micobactérias não-tuberculosas ou vacinação prévia com BCG. É importante salientar que: . 5 a 10% da população geral apresentam anergia tuberculínica, isto é, incapacidade de expressar a hipersensibilidade à tubérculo-proteína. . Nos indivíduos com tuberculose-doença, o PPD pode ser não-reator em até 20% dos casos. . Deve-se levar em conta as situações clínicas que podem conduzir a resultados falso-negativos (vide Manual de Normas: Plano Nacional de Controle da Tuberculose-2000). . O intervalo entre a infecção pelo M. tuberculosis e a conversão do PPD é de 2 a 12 semanas, e a reação mantém-se pelo resto da vida na grande maioria dos casos. . Reações fracas podem acontecer devido a infecções por micobactérias não-tuberculosas. . É indispensável a solicitação do PPD nas crianças comunicantes de pacientes bacilíferos. . PPD após a vacinação com BCG Nos indivíduos vacinados com BCG, produz-se uma alergia à tuberculina semelhante àquela que ocorre entre os infectados, porém com reações um pouco menores. Estudos brasileiros, realizados 8 a 10 semanas após a vacinação de escolares tuberculino-negativos, mostraram um percentual de reatores fortes que variou de 60 a 80%. No entanto, há muitas crianças vacinadas que nunca reagirão ao PPD. Com o passar do tempo, há diminuição gradativa da hipersensibilidade pósvacinal (de 2 a 5 anos). Não há método confiável para a distinção da alergia tuberculínica causada pelo BCG daquela provocada pela infecção natural. Entretanto, na presença de elementos epidemiológicos, clínicoradiológicos ou histopatológicos sugestivos de tuberculose-doença, um PPD superior a 15 mm, mesmo em crianças vacinadas com BCG e independente da época e da idade da vacinação, é altamente indicativo de infecção pelo M. tuberculosis. Biópsias / Exames histopatológicos Utilizados principalmente para o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose. A lesão típica é o granuloma, que é um infiltrado histiocitário de células multinucleadas, com necrose caseosa. Como esta lesão ocorre em outras doenças, o achado do BAAR é fundamental para o diagnóstico, embora nem sempre ocorra. OUTROS EXAMES Nas formas extrapulmonares, são necessários exames especializados (tomografia computadorizada, ultrassonografia, exame neurológico, oftalmológico, etc) e a concorrência de especialistas. 31 32 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, estes procedimentos são realizados somente em serviços de referência, serviços especializados ou em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biológicos e técnicas de biologia molecular (PCR e outros). TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE A tuberculose é uma doença curável em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princípios da moderna quimioterapia. A associação medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por tempo suficiente e a supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento da resistência às drogas, assegurando a cura do paciente. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, já que permite a quebra de sua cadeia de transmissão. A ESTRATÉGIA DOTS (TRATAMENTO SUPERVISIONADO) É uma das intervenções de saúde mais bem sucedidas dos anos 90 e a mais efetiva para o controle da tuberculose. Suas vantagens são: . Redução do abandono de tratamento, das hospitalizações e da mortalidade . Altos índices de cura (acima de 95%) . Prevenção de novas infecções: rápida quebra da cadeia de transmissão da doença . Prevenção da tuberculose multidroga-resistente . Melhor custo-benefício TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE Ao se iniciar o tratamento serão oferecidas, principalmente aos pacientes bacilíferos, as seguintes opções de Tratamento Supervisionado: . Os pacientes poderão tomar a medicação nos Centros de Saúde, de 2ª a 6ª feira (nos primeiros 02 meses) e 03 vezes por semana (nos 04 meses restantes). . Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados pelos Agentes Comunitários de Saúde. . Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados por pessoa da família ou da comunidade, adequadamente treinada para tal. Os pacientes terão consulta médica e/ou de enfermagem uma vez por mês, no Centro de Saúde, onde será checado o Tratamento Supervisionado, que possui um impresso próprio de preenchimento (Caderneta do Tratamento Supervisionado de Tuberculose - DOTS). ESQUEMAS DE TRATAMENTO Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. ESQUEMA I - 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE Peso do doente Fases do Tratamento Drogas R 1ª fase (2 meses - RHZ) H Z R 2ª fase (4 meses - RH) H Siglas: Rifampicina = R - Isoniazida = Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia mg/dia 10 300 10 200 35 1000 10 300 10 200 H - Pirazinamida = Z - Etambutol = Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg mg/dia 450 300 1500 450 300 E - Estreptomicina = mg/dia 600 400 2000 600 400 S - Etionamida = Et Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Observações a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição. b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a colaboração de especialistas das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª fase, por mais três meses (2RHZ/7RH). c) O tratamento da associação tuberculose e HIV, independente da fase de evolução da infecção viral, será de seis meses. Importante . As mulheres grávidas deverão ser tratadas com o Esquema I. . Em todos os casos de tuberculose de adultos deve ser solicitada a sorologia para HIV, após aconselhamento. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar ou manter o tratamento com o Esquema I e encaminhar o paciente para os locais de referência para atendimento em HIV/Aids. . Para os casos de meningoencefalite tuberculosa, recidiva, retorno após abandono e falência de tratamento, consultar o Manual de Normas Técnicas e o Protocolo de Tuberculose. TUBERCULOSTÁTICOS E GRAVIDEZ A mulher grávida com tuberculose não representa problemas para o tratamento. Deve ser feito o ajuste de doses à medida que aumenta o peso corporal. Drogas seguras na gravidez . RIFAMPICINA . ISONIAZIDA: associar Piridoxina (vitamina B6) durante toda a gravidez . PIRAZINAMIDA . ETAMBUTOL . TIOACETAZONA Drogas que devem ser evitadas na gravidez . ESTREPTOMICINA E OUTROS AMINOGLICOSÍDEOS . POLIPEPTÍDEOS . ETIONAMIDA E OUTRAS TIOAMIDAS . QUINOLONAS TUBERCULOSTÁTICOS E ALEITAMENTO MATERNO Drogas seguras no aleitamento materno . RIFAMPICINA . ISONIAZIDA (observar o bebê para sinais de neurite periférica e hepatite) . PIRAZINAMIDA . ETAMBUTOL . ESTREPTOMICINA . CICLOSERINA Drogas com uso criterioso . ETIONAMIDA . TIOSSEMICARBAZONA . ÁCIDO PARAMINOSSALICÍLICO(PAS) . OFLOXACINA . CIPROFLOXACINA 33 34 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . CAPREOMICINA . CLARITROMICINA . CLOFAZIMINA INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO . Meningoencefalite . Co-morbidades descompensadas (diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepática, DPOC, etc) . Indicações cirúrgicas da tuberculose . Complicações graves da doença: hemoptise, insuficiência respiratória, grande comprometimento do estado geral, etc . Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, icterícia (todos os casos), reações dermatológicas graves, etc . Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves . Grande comprometimento do estado geral . Internação social: pacientes com grande risco de abandono do tratamento (moradores de rua, pacientes psiquiátricos, usuários de álcool e outras drogas ou com história de abandonos anteriores), nos quais já foi tentado o tratamento supervisionado pelos Centros de Saúde, sem resultado. CONTROLE DO TRATAMENTO É feito mensalmente, com o acompanhamento clínico e a baciloscopia do escarro (nos casos bacilíferos, enquanto houver escarro). Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiológico e outros mais especializados. CONTROLE PÓS-CURA A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento, e devem ser orientados a retornarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de sintomas. Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento: portadores de HIV/Aids e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou funcionais graves e os pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovação bacteriológica da cura. PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE A redução do problema da tuberculose só é obtida por meio de um conjunto de medidas: . Melhora das condições de vida . Maiores investimentos dos governos em saúde pública . Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz) . Vacinação com BCG . Quimioprofilaxia VACINAÇÃO COM BCG Os estudos mais recentes demonstram que a vacina BCG tem uma eficácia média de 50% contra todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares. Estima-se a duração da proteção em 10 anos. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunogênica e com pouco potencial de causar efeitos colaterais. A via de aplicação padronizada é a intradérmica, na dose de 0,1ml, aplicada na inserção inferior do deltóide (braço direito). A primovacinação deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2ª dose (revacinação) aos 10 anos de idade, sem PPD prévio. QUIMIOPROFILAXIA É o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento (quimioprofilaxia secundária), e o tratamento dos recém-nascidos co-habitantes de casos de tuberculose bacilífera, para impedir o adoecimento caso ocorra o contágio (quimioprofilaxia primária). A droga utilizada no Brasil é a isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (máximo de 300mg/dia). A duração do tratamento é de 3 ou 6 meses na quimioprofilaxia primária e de 6 meses na quimioprofilaxia secundária. Quimioprofilaxia Primária . Indicação Recém-nascidos co-habitantes de bacilíferos. . Esquema Isoniazida (3 meses). Repetir o PPD: . Se reator: manter a Isoniazida por mais 3 meses . Se não reator: suspender a Isoniazida e vacinar com BCG Quimioprofilaxia Secundária Indicação 1. Menores de 15 anos, sem sinais de tuberculose ativa, comunicantes de bacilíferos: . Sem BCG e PPD ≥ 10mm . Com BCG e PPD ≥ 15mm Observação PPD não reator e contágio recente: repetir entre 40 e 60 dias . Se não reator: vacinar BCG (se não tiver sido vacinado antes) ou observação (se já tiver sido vacinado) . Se reator: quimioprofilaxia secundária 2. Viragem tuberculínica recente (até 12 meses) de, no mínimo, 10mm. 3. População indígena . Comunicantes de bacilífero . PPD reator forte . Independente da idade e do estado vacinal . Sem sinais de tuberculose ativa 4. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de drogas) . Comunicantes de bacilíferos . Sob criteriosa decisão médica 5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condição clínicas de alto risco . Alcoolismo . Diabetes insulino-dependente . Silicose . Nefropatias graves . Sarcoidose . Linfomas . Uso prolongado de corticosteróides e imunossupressores . Portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia anterior 35 36 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis CONDUTA PARA OS COMUNICANTES (PRINCIPALMENTE NAQUELES DE CASOS BACILÍFEROS) Adultos . Exame clínico . Baciloscopia do escarro, quando houver tosse e expectoração . Radiografia do tórax Crianças e adolescentes . Exame clínico . Radiografia do tórax . Teste tuberculínico (PPD), até 15 anos de idade . Baciloscopia do escarro (nas crianças maiores e adolescentes com tosse e expectoração) Após serem investigados e não se constar tuberculose-doença, as crianças e adolescentes devem ser orientadas a procurar o Centro de Saúde em caso de aparecimento de sintomas. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS CENTROS DE SAÚDE NO CONTROLE DA TUBERCULOSE 1. Procura de casos de tuberculose Deve ser feita através de busca ativa na população que freqüenta o serviço e através da visita domiciliar dos agentes comunitários de saúde. Devem ser priorizados os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose: . Sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais) . Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilíferos) . Infectados pelo HIV . Pessoas com doenças ou condições sociais que se predisponham à tuberculose (residentes em comunidades fechadas, usuários de álcool e outras drogas, mendigos, profissionais de saúde etc) . Imunodeprimidos (por doenças ou uso de medicamentos) . Indivíduos com alterações radiológicas pulmonares 2. Investigação dos comunicantes 3. Realização de exames . Baciloscopia direta do escarro . PPD 4. Encaminhamentos . Para a realização de radiografias e exames mais complexos . Para avaliação por especialistas 5. Tratamento e controle dos casos de tuberculose 6. Vacinação e revacinação com BCG 7. Quimioprofilaxia 8. Fornecimento de dados para o Sistema de Informação ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM TUBERCULOSE Primeira consulta Competência do médico ou enfermeiro 01- Fazer anamnese e exame físico (o paciente deve ser pesado em todos os atendimentos) 02- Esclarecer o diagnóstico para o paciente Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 03- Resolver com o paciente a melhor estratégia para o tratamento supervisionado (se em casa ou no Centro de Saúde) 04- Prescrever os medicamentos 05- Orientar sobre: · Transmissão da doença · Adesão ao tratamento · Exame dos comunicantes · Agenda de retornos · Possíveis efeitos dos medicamentos 06- Solicitar os exames dos comunicantes 07- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros exames, quando necessário 08- Preencher a ficha de notificação do SINAN 09- Anotar no livro preto 10- Encaminhar o paciente para a pós-consulta Pós-consulta Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem 01- Checar a compreensão do paciente sobre a doença 02- Esclarecer as dúvidas 03- Orientar quanto à tomada dos medicamentos 04- Agendar o próximo retorno 05- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de tórax (feito pelo médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário 06- Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia de anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos anticoncepcionais 07- Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina) 08- Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de efeitos colaterais dos medicamentos, antes de suspendê-los 09- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento, com enfermeiro ou assistente social Obs.: As orientações devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profissional, garantindo a contemplação de todos os itens Segunda consulta Competência do médico 01- Rever o tipo de tratamento indicado 02- Avaliar adesão ao tratamento 03- Exame clínico (incluído o peso) 04- Interpretar resultados de BAAR e outros exames 05- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados 06- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta 07- Prescrever medicamentos 08- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros exames, quando necessário 09- Agendar o próximo retorno 10- Anotar no livro preto Sexta consulta Competência do médico 01- Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para a alta 02- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta 03- Checar a avaliação dos comunicantes 04- Orientações de alta para o paciente e fornecimento de relatório 05- Anotar no livro preto Observações . A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não haja nenhuma intercorrência, seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado . Na 5ª consulta, pedir o BAAR (dos casos positivos ao diagnóstico), o Rx de tórax de todos os casos pulmonares ou outros exames, quando necessário, para a alta 37 38 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Nos casos de tuberculose extrapulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatório mensal ou bimestral e para a alta dos pacientes em tratamento. . O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente para a identificação de possíveis faltosos e busca ativa dos pacientes. . A Ficha de Notificação do SINAN e a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta deverão ser encaminhadas semanalmente à Gerência de Epidemiologia (GEREPI) dos respectivos Distritos Sanitários. NORMATIZAÇÃO PARA A COLETA DO ESCARRO O exame direto de escarro ao microscópio (baciloscopia ou BAAR) é o método mais seguro e rápido para o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Ele permite ver o bacilo causador da doença, e com isto identificar os casos positivos (bacilíferos) que são os transmissores, permitindo seu tratamento imediato e quebrando a cadeia de transmissão. O BAAR é usado também no controle do tratamento, para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não. Indicações do exame de escarro (BAAR) 1- Todas as pessoas que procurarem o Centro de Saúde por qualquer motivo e que apresentarem tosse com escarro por 3 semanas ou mais (Sintomáticos Respiratórios). Neste caso, podem ser pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critério médico. 2- Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar, positivos ao diagnóstico: 1 amostra mensal, enquanto houver escarro. 3- Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse com escarro. O número de amostras é idêntico ao do 1º item. Recipiente para a coleta do escarro Deve ser descartável, de boca larga, de material plástico transparente (padronizado), permitindo ver a quantidade de escarro sem destampar. Os potes devem ser identificados no seu corpo e não na tampa para que, ao serem destampados, não haja troca das amostras dos pacientes. Escrever num esparadrapo ou fita crepe: . O nome do paciente. . Se o exame é para diagnóstico ou controle. . Se é comunicante. Modo de colher o escarro Pela manhã, logo após acordar, pois há escarro em maior quantidade (acumulado à noite).O paciente deve lavar a boca com água para retirar algum resto de alimento, respirar fundo, tossir e escarrar dentro do pote. Não é necessário jejum, e o material pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora do dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a coleta acima citada, sugerimos solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da Unidade de Saúde, para promover a expectoração e viabilizar a coleta, que deve ser feita após a corrida. Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2º ou 3º dia ao laboratório, de uma única vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias não sofre alteração na sua população de bacilos. REFERÊNCIA DE CASOS PARA O C.S. OSWALDO CRUZ As consultas deverão ser marcadas pelo telefone 3277-8880. No dia da consulta o paciente deverá levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de diagnóstico e controle (baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato. IMPORTANTE: o paciente deverá levar também a sua Caderneta do Tratamento Supervisionado. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Casos a serem referenciados . Intolerância medicamentosa não controlada no Centro de Saúde, após serem instituídas as medidas preconizadas pelo Manual de Normas, exceto suspeita de hepatite medicamentosa (deve ser encaminhada aos Hospitais de Referência) . Suspeita de falência do tratamento com os Esquemas I e IR, depois de comprovado que o paciente se submetia regularmente a estes procedimentos . Adultos com 3 baciloscopias negativas e possibilidade de instituição do tratamento de prova. . Co-morbidades que exijam reajustes de doses, troca de esquema ou dúvidas sobre interação medicamentosa: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepatopatias, imunossupressão, etc . Casos de tuberculose extrapulmonar de difícil manejo (forma ocular e outras) Observação Os casos com problemas sociais, com história de múltiplos abandonos, não deverão ser encaminhados. TENTAR O TRATAMENTO SUPERVISIONADO. Se não der resultado, avaliar a necessidade de internação e encaminhar para a Unidade de Emergência do Hospital Júlia Kubitschek ou para o Hospital Eduardo de Menezes. TRATAMENTO SUPERVISIONADO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO DE SAÚDE OSWALDO CRUZ A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão no C.S. Oswaldo Cruz, que fornecerá os medicamentos e enviará os dados para o Sistema de Informação. REFERÊNCIA DE CASOS COM CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE – HIV Todos os casos de co-infecção tuberculose-HIV deverão ser encaminhados para os Centros de Referência abaixo. As consultas serão marcadas por telefone, e no dia da consulta, o paciente deverá levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de diagnóstico e controle (sorologia para HIV, baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato. . CTR-DIP Orestes Diniz – Fone: 3277- 4341(para crianças) e 3248-9547(para adultos) . Serviço de Infectologia da URS Sagrada Família – Fone: 3277-5751 e 3481-4020 . Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes – Fone: 3383-8000 – Ramal 170 . Ambulatório do Hospital da Baleia – Fone: 3489-1572 Tratamento supervisionado dos pacientes que tratam nos Centros de Referência para HIV A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão nos Centros de Referência, que fornecerão os medicamentos e enviarão os dados para o Sistema de Informação. 39 40 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO AOS PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE 1. Quem atende o paciente com suspeita de dengue ? O médico ou o enfermeiro, devido ao risco aumentado de febre hemorrágica do dengue (FHD). O auxiliar de enfermagem poderá prestar o atendimento inicial, desde que esteja adequadamente treinado e sempre sob supervisão do médico enfermeiro. 2. Que etapas devem ser seguidas ? . Identificar se é caso suspeito de dengue (conforme pergunta 3) . Pesquisar os pacientes que devem ser encaminhados à consulta médica (conforme pergunta 4) . Pesquisar episódio prévio de dengue (conforme pergunta 5) . Medir temperatura, contagem do pulso e pressão arterial (PA) em pé e sentado . Pesquisar sinais de alerta (conforme pergunta 6) . Realizar Prova do Laço (conforme pergunta 7) . Notificar em Ficha de Investigação Epidemiológica, todo caso suspeito, em duas vias (1 para a epidemiologia e 1 para o laboratório) . Colher sangue para sorologia e/ou tipagem viral (conforme tabela 1 do Anexo 1) 3. Como identificar um caso suspeito de dengue ? . Pesquisar febre há menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: . Cefaléia (dor de cabeça) . Dor retro-orbitária (dor atrás dos olhos) . Mialgia (dor nos músculos) . Artralgia (dor nas articulações) . Prostração (abatimento, enfraquecimento) . Exantema (erupção puntiforme na pele) . Observações: Em crianças, sintomas inespecíficos (dor abdominal, rubor facial, náuseas, vômitos, diarréia, anorexia e irritabilidade), podem estar associados aos sintomas acima ou dominar o quadro clínico. 4. Que pacientes devem ser encaminhados à consulta médica ? . Todos os casos em que houver dúvida se é dengue . Casos com febre acrescidos de pelo menos 1 dos quadros abaixo: . Vômitos e rigidez de nuca . Tosse, catarro e dor torácica . Sintomas respiratórios (coriza, tosse, dor de ouvido, dor de garganta) . Icterícia . Linfonodos atrás do pescoço e orelhas . Todas as crianças . Casos com episódio prévio de dengue . Casos com manifestações hemorrágicas ou Prova do Laço positiva . Casos com sinais de alerta . Pacientes no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença 5. O que deve ser considerado episódio prévio de dengue ? . Pacientes com história pregressa de: . Sorologia positiva para dengue . Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo. 6. Quais são os sinais de alerta ? . Dor abdominal intensa e contínua . Vômitos persistentes . Hepatomegalia dolorosa . Derrames cavitários (pleural, pericárdico, peritoneal, outros) Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Hipotensão arterial . Pressão arterial convergente (PA Sistólica – PA Diastólica < 20 mmHg) . Hipotensão postural (PA Sistólica sentado – PA Sistólica em pé > 10 mmHg) . Diminuição da temperatura corporal associada à sudorese profusa . Taquicardia (Freqüência Cardíaca > 100 bpm em repouso) . Lipotímia . Cianose 7. Como é feita a Prova do Laço ? . . . . . . . . . Medir a pressão arterial Insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e mínima. Aguardar por 5 minutos com manguito insuflado Soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente Procurar por petéquias na área onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo Escolher o local de maior concentração e marcar um círculo com diâmetro de 2,3 cm Contar o número de petéquias dentro do círculo Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias Valorizar qualquer número de petéquias, em crianças 8. Que exames devem ser realizados ? . Exames de confirmação diagnóstica (de acordo com orientações do Anexo 1) . Sorologia para dengue . PCR para identificação viral . Exames para avaliação de pacientes com manifestações hemorrágicas, Prova do Laço positiva ou com sinais de alerta . Plaquetas (considerar baixa se < 100.000) e hematócrito (considerar elevado se > 45% nos homens, > 40% nas mulheres e > 38% nas crianças, ou aumento de 20% sobre o hematócrito basal. Em pacientes anêmicos, considerar elevado se relação hematócrito/hemoglobina > 3,5) 9. Quais as principais situações clínicas possíveis ? Tabela 1 - Principais situações encontradas Manifestações Situação 1 Situação 2 Situação 3 Situação 4 Situação 5 Sinais hemorrágicos ou Prova do Laço (+) Sinais de alerta Plaquetas Não Sim Sim Sim Sim Não Não faz Não Normal Não Baixa Sim Baixa Choque Baixa Hematócrito Não faz Normal Elevado Elevado Elevado 10. O que fazer com pacientes na situação 1 (dengue clássico)? . Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral . Liberar para o domicílio . Orientar: . Procura imediata de serviço de urgência em caso de manifestações hemorrágicas ou sinais de alerta . Retorno no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença, devido ao risco de desenvolver FHD nesse período . Dar alta no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta . Atestado médico, se necessário 11. O que fazer com pacientes na situação 2 (dengue clássico com manifestação hemorrágica) ? . Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral 41 42 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Orientar: . . . . . . Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de alerta . Retorno diário para avaliação por médico até 7° dia de doença Atestado médico, se necessário Liberar para o domicílio Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica (GEREPI do Distrito Sanitário), por telefone Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com avaliação clínica, nas consultas de retorno Dar alta após o 7° dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta 12. O que fazer com pacientes na situação 3 ou 4 (Febre hemorrágica do dengue)? . Internar em leito de observação ou enfermaria, por no mínimo 24 horas . Iniciar hidratação parenteral, com volume e velocidade conforme avaliação clínica . Prescrever dipirona e/ou paracetamol . Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso . Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta . Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade . Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax em decúbito lateral, com raios horizontais ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças . Encaminhar para hospital de urgência/emergência, mantendo hidratação venosa: Pacientes em situação 4 ou 5 . Liberar para o domicílio: Pacientes que tenham retornado à situação 2 (seguir recomendações da pergunta 11) . Notificar imediatamente o Serviço de Vigilância Epidemiológica, por telefone . Atestado médico, se necessário 13. O que fazer com pacientes na situação 5 (choque circulatório) ? . Internar em leito de terapia intermediária ou intensiva . Iniciar hidratação parenteral e abordagem do choque . Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade . Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças . Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone ABORDAGEM INICIAL DA SÍNDROME DO CHOQUE DO DENGUE NA SALA DE EMERGÊNCIA O tratamento da Síndrome do Choque do Dengue não difere daquele dispensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com atenção à adequada manutenção das funções respiratória e circulatória. Manutenção da função respiratória 1. Suplementação de 02 por máscara ou catéter nasal, no maior volume possível, até o limite de 10 l/min. Para crianças < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto. 2. Monitorização com oximetria de pulso, objetivando Saturação de O2 > 92%. 3. Em casos onde a oferta de 02 não for suficiente, deve-se precocemente realizar entubação endotraqueal e ventilação mecânica (quadro 1). 4. Exame clínico seriado dos campos pulmonares, com atenção especial atenção à ventilação e ruídos adventícios. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Quadro 1 - Critérios para entubação endotraqueal (presença de pelo menos 1 dos seguintes): . . . . . Alteração importante do estado de consciência, não atendendo ao comando PaO2 < 55 mmHg Saturação de O2 < 90% Freqüência respiratória > 40 irpm (para lactentes, ³ 80 irpm) PaCO2 > 55 mmHg, com pH < 7,25 Manutenção da função circulatória 1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfusão (quadro 2) 2. Instalar dois acessos vasculares periféricos de grosso calibre 3. Iniciar reposição volêmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiológico (ou RingerLactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianças (correr no máximo em 20 minutos) 4. Repetir procedimento 3, em caso de persistência do choque 5. Persistência do choque, após procedimento 4 5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar dissecção venosa em caso de distúrbio importante da hemostasia) e instalar medida de pressão venosa central (PVC) 5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infusão de volume até normalização de PA, sinais de congestão pulmonar, ou elevação importante da PVC 5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 µg/kg/min, aumentando progressivamente as doses até obter a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos 6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI) 7. Colher sangue para exames laboratoriais: . prova cruzada para sangue e derivados . hemograma com plaquetas . coagulograma completo . gasometria arterial . hemoculturas (mesmo que não sejam processadas na unidade) 8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distúrbios da hemostasia, utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessário, crioprecipitado (1 unidade/10Kg) 9. Iniciar ceftriaxona 2g EV de 12/12 horas e reavaliar com 48 horas (pela dificuldade de diagnóstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia) 10. Fazer transporte responsável e contatar previamente a unidade receptora. Quadro 2 - Sinais de hipoperfusão . . . . . Alteração do nível de consciência (confusão mental, sonolência, coma) Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos) Débito urinário diminuído (< 0,5 ml/kg/h) Taquicardia e/ou taquipnéia Hipotensão (sinal tardio) Quadro 3 - Recomendações para alívio do prurido: . Banhos frios em momentos de intenso prurido . Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de água fria . Pasta D'água - passar nas áreas com prurido 43 44 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Quadro 4 - Atenção: alertar para os seguintes sinais e sintomas : . A febre é geralmente a primeira manifestação, de início repentino, superior a 38ºC . É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença leva à suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado com exantema, rubéola ou sarampo . A febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa (branca) deve levar à suspeita de escarlatina . Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são a febre, o exantema, o vômito e a dor abdominal . Pesquisar história de contato recente com doenças comuns da infância . Pesquisar situação vacinal (imunidade a outras doenças) e possibilidade de reação adversa à vacinas . O exantema, nas pessoas de pele branca, é constituído de pequenos caroços vermelhos (do tamanho da cabeça de um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena são mais perceptíveis apenas os pequenos caroços na pele. . O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência na distribuição e pode coçar muito. Pode aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mãos, e pode ter aspecto confluente. BIBLIOGRAFIA 1. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia janeiro de 1998 2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia setembro de 1998 3. Moura AD. Choque em paciente com dengue – Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clínica da febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque. 4. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim W. Condutas Terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997. 5. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. 6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM, Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS. Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e infectologia. Novembro, 1998, atualizado em setembro de 2004. ANEXO 1 – RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO E NOTIFICAÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE . Devem ser seguidas em todas as Unidades de Saúde, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde. . Deverão ser reavaliadas de acordo com a situação epidemiológica da doença. Tabela 1 - Recomendações para diagnóstico sorológico dos casos suspeitos de dengue Dias após início dos sintomas Situação 1 2 3 4 5 - Entre o 1° e 5° dia Dengue clássico Sangramento discreto + exames normais Sangramento + alterações laboratoriais Sangramento com sinais de alerta Síndrome do Choque do Dengue Após o 6° dia PCR (Tipo viral) + IgG PCR (Tipo viral) + IgG PCR (Tipo viral) + IgG IgM IgM IgM IgM IgM Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue Situação Local Situação 1 Centros de Saúde Situação 2 e 3 Situação 4 e 5 Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Hospitais com serviços de atendimento às urgências e emergências Telefones para notificação imediata: Dias úteis, de 8 às 18 horas: Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação (GEREPI) dos Distritos Sanitários Demais situações, pelo telefone do plantão: 8835 3120 Qualquer alteração desta recomendação deverá ser comunicada por escrito Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis HANSENÍASE 1. INTRODUÇÃO Em 1991, a Organização Mundial da Saúde - OMS - propôs a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública do mundo, ou seja, até o ano 2000 todos os países endêmicos deveriam alcançar uma taxa de prevalência de menos de 1 caso da doença a cada 10.000 habitantes. Infelizmente o Brasil não alcançou esta meta e continua a ser um dos poucos países do mundo a ter a hanseníase como um problema de saúde pública. A hanseníase é uma doença neuro-cutanêa, causada por um bacilo álcool-ácido resistente ( BAAR), o Mycobacterium leprae. A principal fonte de infeção é o homem, através das formas contagiante (Hanseníase Virchowiana e Hanseníase Dimorfa),quando não tratados. As vias aéreas superiores são consideradas a principal porta de entrada do bacilo, com possibilidade de transmissão também via solução de continuidade cutânea. Seu período de incubação é de 2 a 7 anos. Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes características e que requer tratamento: . Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade. . Acometimento de nervo(s), com espessamento neural. . Baciloscopia positiva. A detecção de casos é feita através do atendimento de demanda espontânea, busca ativa e vigilância de contatos. 2. CLASSIFICAÇÃO A classificação atualmente adotada nos serviços públicos de saúde brasileira resultou do “VI Congresso Internacional de Leprologia“, realizado em Madri, em 1953. A hanseníase ficou classificada segundo sua tendência de evoluir em direção a um de seus pólos, encontrando-se 2 formas polares e 2 grupos: formas tuberculóide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfo. Dentre as classificações existentes, é importante fazer à referencia de Ridley e Jopling, baseada no espectro imunológico dos indivíduos afetados. (I – T – DT – DD – DV – V). Para fins operacionais, o Ministério da Saúde do Brasil adotou a recomendação da OMS que propôs o agrupamento dos pacientes em: . PAUCIBACILARES (PB): casos com até 5 lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso acometido. São o grupo indeterminado e a forma tuberculóide. . MULTIBACILARES (MB): casos com mais que 5 lesões de pele e/ou mais de um tronco nervoso acometido. Pacientes com baciloscopia positiva são classificados como multibacilares, independentemente do número de lesões cutâneas ou tronco nervosos acometidos. São o grupo dimorfo, a forma virchowiana e os pacientes não classificados. 3. EPIDEMIOLOGIA Em 1991, quando a OMS propôs a meta de eliminação da hanseníase (<1/10.000 hab.), Minas Gerais ocupava a incomoda posição de primeiro lugar no Brasil em número de casos com 34.944 doentes em registro ativo, segundo a SES-MG, com uma taxa de prevalência 22 vezes maior que a preconizada. Apesar dos esforços realizados, não se conseguiu atingir a meta de eliminação no Brasil, em 2000. Vários fatores contribuíram para isto, e acredita-se que o principal é a permanência de casos não diagnosticados (prevalência oculta), responsáveis pela manutenção de fontes de contágio na população. A elevada prevalência oculta está diretamente relacionada à deficiência das ações de vigilância à saúde (busca ativa e realização do exame dermatoneurológico dos contatos). O município de Belo Horizonte é um dos municípios prioritários no trabalho de eliminação da hanseníase no estado de Minas Gerais. Aqui ainda há pouca descentralização das ações de controle 45 46 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis da hanseníase. Em 2003, a prevalência da doença ficou pouco abaixo de 0,8/10.000 hab. O diagnóstico permaneceu tardio, já que cerca de 13 % dos casos foram diagnosticados com grau de incapacidade II ou III. Com base nos dados acima pode-se presumir que a prevalência do município é de pelo menos o dobro da oficial. Estudo realizado em 2000 pela Área Técnica Estadual de Hanseníase mostrou que Minas Gerais vem deixando de diagnosticar, em média, 1.000 casos a cada ano e que este problema deve estar relacionado à baixa cobertura, falta de informação da população e dos profissionais da saúde em relação a doença e à negligência na busca dos contatos. 4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO (EXAME DERMATONEUROLÓGICO) Por ser uma doença infecto-contagiosa granulomatosa de evolução insidiosa e grande potencial incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da Hanseníase. Na anamnese, importa a sintomatologia neurológica e os sinais cutâneos, bem como a duração, localização e evolução das lesões existentes, a história epidemiológica incluindo a procedência do doente e fonte provável de infecção. No exame dermatológico, toda superfície cutânea deve ser avaliada. Investigar principalmente a presença de manchas, nódulos, infiltrações, placas, alopécia localizada, ulcerações e calosidades. Para o exame neurológico deve ser feita a pesquisa de sensibilidade nas lesões ou áreas suspeitas, a palpação dos principais nervos periféricos e a verificação de integridade anatômica e avaliação motora das mãos, pés e face. 4.1 Diagnóstico das lesões neurológicas As lesões nos nervos podem ocorrer em qualquer forma de hanseníase, exceto na forma indeterminada (HI). Lesões de instalação súbita, precoces e assimétricas são geralmente características da Hanseníase Tuberculóide (HT) e Hanseníase Dimorfa (HD), que tendem ao pólo tuberculóide. Na Hanseníase Virchowiana (HV), a instalação das lesões nervosas é geralmente insidiosa e usualmente simétrica. É importante ressaltar duas situações no comprometimento neurológico: . Os episódios reacionais, que podem ser acompanhados de neurites agudas e subagudas com dor, alteração da sensibilidade, diminuição da força muscular e/ou da precisão de movimentos . A neurite silenciosa: sem sintomatologia neurológica, mas com sinais que o profissional nas avaliações sistemáticas, através de mapeamentos seqüenciais, pode detectar. 4.1.1. Técnica de exploração dos principais nervos periféricos afetados na Hanseníase Para cada um dos nervos, deve-se procurar a presença de dor espontânea ou provocada pela palpação, aderência aos planos adjacentes e espessamento (aumento do diâmetro ou modificação na textura dos nervos). Deve-se comparar sempre com o do lado oposto. . Nervo auricular Com o paciente em rotação da cabeça em direção ao ombro, verificar o espessamento, que será facilmente visível cruzando o músculo esternocleidomastóideo. . Nervo radial Com o cotovelo em flexão de 90o e os músculos do ombro e braço em relaxamento completo, pesquisar no terço médio do úmero, atrás da inserção do músculo deltóide. Nervo ulnar Fazer flexão de 90o do cotovelo, ficando a mão em pronação, apoiada na mão do examinador. A palpação poderá ser feita não apenas ao nível da goteira epitrocleana, como também, acima desta. Nervo mediano Deve ser pesquisado na face anterior do punho, entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo. Nervo fibular comum Estando o paciente sentado, com as pernas pendentes, palpar na face posterior da fíbula, na junção entre sua cabeça e corpo. Nervo tibial posterior Com paciente sentado, palpar na zona retromaleolar interna. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 4.1.2 Pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas A sensibilidade é fundamental para a preservação para a função dos olhos, mãos e pés. Na presença de alterações sensitivas mínimas, a conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda da sensibilidade protetora. Por este motivo, é importante, para fins de prevenção de incapacidade, detectar precocemente essas lesões. 4.1.2.1) Técnica de avaliação da sensibilidade com estesiômetro . Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso. . Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular à superfície da pele, a uma distância de aproximadamente 2 cm, A pressão na pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele. . O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente. . Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em cada ponto especifico e, os demais, 1 vez. . Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos, conforme esquema a seguir e nas áreas suspeitas de alteração de sensibilidade. . Registre o teste colorindo os pontos específicos com a cor do monofilamento que o paciente sente. Legenda Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor. . Verde: 0,05g – sensibilidade normal mão e no pé. . Azul: 0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal no pé. Dificuldade para discriminar textura (tato leve). . Violeta: 2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão. Incapacidade de discriminar textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura. . Vermelho (fechado): 4,0g – perda de sensibilidade protetora na mão e às vezes no pé. Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura. . Vermelho (marcar com X): 10g – perda da sensibilidade protetora no pé. Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura. . Vermelho (aberto – circular): 300g- permanece apenas sensação de pressão profunda na mão e no pé. . Preto: sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e pé. 1ª / / D 1ª / D 2ª / / 2ª E / D E / D 3ª E / 3ª E / / E / / E D D 4.1.3 Verificação do comprometimento funcional neurológico A seguir, deve ser realizada a verificação do comprometimento funcional neurológico, através das provas de força muscular. Estas podem detectar alterações precoces ou sinais de comprometimento neural asssintomático (neurites silenciosas). Toda atenção deve ser dada à verificação da integridade anatômica nas mãos, pés e olhos, para detecção precoce de lesões úlcero-traumáticas. Ressalta-se a importância do auto-exame diário. 47 48 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 4.2. Diagnóstico das lesões cutâneas 4.2.1 Hanseníase Indeterminada (HI) Manifestação inicial da doença caracterizada por manchas hipocrômicas, únicas ou múltiplas, com alteração da sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia), sem evidência de lesão troncular. A hanseníase indeterminada também pode se apresentar por alterações da sensibilidade superficial, sem lesão cutânea. Sabe-se que HI pode permanecer estacionária e até sofrer involucão espontânea, e é classificada como paucibacilar, para fins de tratamento. 4.2.2 Hanseníase Tuberculóide (HT) Lesões eritemato-hipocrômicas, eritematosas, eritemato-escamosas, com bordas discretamente elevadas ou com microtubérculos, por vezes com evolução centrífuga. Alopécias e anidroses podem ocorrer nas lesões maiores. As placas variam de forma, tamanho e número, mas a forma polar clássica da HT não apresenta tendência à disseminação, podendo ocorrer cura espontânea. Há comprometimento da sensibilidade superficial na lesão que varia de hipoestesia a anestesia. O comprometimento de nervos de forma assimétrica é freqüente, podendo, às vezes, ser a única manifestação clínica–forma neural pura. Operacionalmente, a HT é classificada como paucibacilar. 4.2.3 Hanseníase Dimorfa (HD) Lesões eritematosas, eritemato-violáceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos (lesões pré-foveolares e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocrômicas ou com coloração de pele normal, hipo ou anestésicas. Seu caráter instável faz-se assemelhar com as lesões bem delimitadas da HT e/ou com lesões disseminadas da HV. O comprometimento neurológico troncular é freqüente, bem como episódios reacionais, que podem dar a estes pacientes um elevado potencial incapacitante. Operacionalmente, a HD é classificada como multibacilar. 4.2.4 Hanseníase Virchowiana (HV) Infiltração difusa com numerosas lesões eritematosas, eritemato-acastanhadas, infiltradas, brilhantes, coalescentes, mal definidas e de distribuição simétrica. Há infiltração difusa da face– regiões malares, supraciliares e pavilhões auriculares–com formação de tubérculos e nódulos, ocasionando a perda definitiva de pêlos dos cílios e supercílios (madarose) e dando à face um aspecto peculiar (fácies leonina). Os nódulos e tubérculos podem surgir em todo tegumento. A HV é uma doença sistêmica com manifestações viscerais importantes a considerar. Os distúrbios sensitivos cutâneos e o acometimento dos troncos nervosos estão presentes, mas não são tão precoces e marcantes como nas lesões tuberculoides. Operacionalmente, a HV é classificada como multibacilar. 4.2.5 Estados Reacionais Os estados reacionais ou reações hansênicas são intercorrências agudas que podem ocorrer na hanseníase, por manifestação do sistema imunológico do paciente ao Mycobacterium leprae, antes, durante ou após o tratamento. Estes estados são a principal causa das lesões nos nervos e de incapacidades físicas provocadas por essas lesões, portanto é muito importante reconhecêlos e, uma vez diagnosticados, devem ser imediatamente tratados para prevenir incapacidades físicas e deformidades. Estes pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento em serviços de referência. 4.2.5.1) Reação tipo I – (Reação Reversa) Nos tuberculóides, essas manifestações agudas se caracterizam por eritema e edema das lesões tuberculóides pré-existentes e o aparecimento de lesões novas em pequeno número. O estado geral não é comprometido e os nervos são pouco afetados. Nos dimórficos, ocorrem episódios reacionais semelhantes aos que ocorrem nos tuberculóides. Há reações que incidem nas lesões de evolução crônica e aí, as lesões também se tornam eritematosas e edematosas, e aparecem lesões novas de caráter agudo. Há casos em que a reação eclode a partir de lesões indeterminadas ou em indivíduo aparentemente sadio. Pode haver comprometimento neural acentuado, e o estado geral muitas vezes está comprometido. Os dimorfos reacionais, se não tratados, continuam a sofrer surtos e vão-se degradando os seus caracteres e as lesões tendem a assumir aspectos semelhantes aos virchowianos. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis As lesões nervosas nas reações tipo I podem ocorrer junto com as alterações da pele ou independentemente. Durante os episódios reacionais, deve-se prestar atenção aos nervos. Os principais sinais e sintomas são espessamento do nervo, dor à palpação, dor espontânea e neurite silenciosa. A conseqüência será a paralisia reversível ou perda completa da condutividade do nervo. A isquemia, se for absoluta ou durar muito tempo, provocará a destruição completa do nervo. 4.2.5.2 Reação tipo II Estas reações chamadas impropriamente de “eritema nodoso hansênico“, são mediadas por anticorpos, mais generalizadas, recidivantes e podem supurar (eritema nodoso necrotizante). Ocorre súbito aparecimento de lesões papulosas, em placas, ou nodulares, eritematosas, precedidas muitas vezes por febre, mal estar geral e enfartamento ganglionar doloroso. Esses surtos reacionais ocorrem na HV, e podem aparecer antes do inicio do tratamento, mas são mais freqüentes após 6 mês de terapêutica. Duram em média 15 a 20 dias e tendem, em alguns casos, a se repetir depois de intervalos variáveis desencadeados, muitas vezes, por intercorrências. Durante os surtos podem ocorrer, além das lesões cutâneas, irites ou iridociclites, aumentos dolorosos de linfonodos, hipertrofia do baço e do fígado, orquites e orquiepidimites, neurites, artrites, proteinúria e hematúria. Essas reações constituem uma verdadeira doença de imunocomplexos. Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem reações tipo II com freqüência, podem ocorrer depósitos de substância amilóide em vários órgãos, sendo a principal causa de morte, especialmente a amiloidose renal. 5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Ressalta-se a superioridade do diagnóstico clínico através do exame dermato-neurológico. 5.1 Exame baciloscópico. A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clínica de hanseníase. Entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas lesões hansênicas ou em outros sítios de coleta. O resultado é importante no diagnóstico, assim como no auxílio à classificação do paciente no espectro clínico da hanseníase. O exame baciloscópico é recomendado na ocasião do diagnóstico. Nos pacientes com lesões ativas ou áreas com alteração de sensibilidade, os esfregaços da baciloscopia deverão ser feitos em 4 sítios, segundo a ordem a seguir: . Esfregaço de uma lesão ativa ou áreas de alteração da sensibilidade. . Esfregaços dos dois lóbulos auriculares. . Esfregaço do cotovelo contra-lateral a lesão ativa ou área de alteração de sensibilidade. . Na ausência de lesões ou áreas dormentes, colher o material de 4 locais (dois lóbulos auriculares e dois cotovelos). 5.1.1 Índice baciloscópico (IB) IB = ( 0 ): não há bacilos em nenhum dos 100 campos examinados. IB = ( 1+ ): 1 a 10 bacilos, em 100 campos examinados. IB = ( 2 + ): 1 a 10 bacilos, em cada 10 campos examinados (11 a 99 bacilos em 100 campos). IB = ( 3 + ): 10 bacilos, em média, em cada campo examinado. IB = ( 4 + ): 100 bacilos em média, em cada campo examinado. IB = ( 5 + ): 1000 bacilos , em média, em cada campo examinado. IB = ( 6 + ): mais de 1000 bacilos, em média, em cada campo examinado. 5.2 Teste de Mitsuda (intradermo-reação de Mitsuda) O teste de Mitsuda baseia-se numa reação imunológica retardada do tipo celular, de alta especificidade para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias. O valor do teste é prognóstico e não diagnóstico e é auxiliar na classificação dos Grupos Indeterminados e Dimorfo. Devido a problemas técnicooperacionais, o Teste de Mitsuda não é recomendado o seu uso rotineiro. 49 50 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 5.3 Prova de histamina Muito útil no diagnóstico diferencial da Hanseníase Indeterminada ou em áreas suspeitas, quando a pesquisa da sensibilidade é difícil ou duvidosa (em crianças, simuladores etc). A prova baseia-se na observação da integridade ou não dos ramúsculos nervosos periféricos acometidos na hanseníase através do eritema reflexo (secundário), que ocorre devido à dilatação dos capilares, mediada pela histamina, quando há integridade dos ramúsculos nervosos periféricos. Esta prova deverá ser realizada nas unidades de referência. 5.4 Prova de pilocarpina (teste de sudorese) Tem a mesma finalidade e princípio da prova de histamina, através da verificação do estímulo da sudorese produzida pela pilocarpina, caso haja integridade dos ramúsculos nervosos periféricos. É utilizada nas mesmas situações que a prova anterior, especialmente em negros e deverá ser realizada nas unidades referências. 5.5 Exame histopatológico Na classificação do paciente de hanseníase quanto à forma clínica, deverão ser utilizados os critérios clínicos e baciloscópicos. Quando houver necessidade (elucidação diagnóstica e classificação clínica), deverá lançar-se mão do exame histopatológico, mas tendo sempre em vista que a clínica é soberana. Observação: a não confirmação histopatológica do diagnóstico de HI não afasta o diagnóstico clínico bem alicerçado. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 6.1 Com Hanseníase Indeterminada - Eczemátide, Pitiríase alba, (“Manchas de vermes”) - Pitiríase versicolor (“Pano branco”) - Nevo acrômico ou despigmentado (“Sinal”) - Manchas café-com-leite (Neurofibromatose de Von Recklinghausen) - Hipocromias residuais - Vitiligo - Pinta (“Puru-puru”) - Esclerodermia em placas - Pitiríase rósea de Gibert 6.2 Com Hanseníase Tuberculóide - Dermatofitose (“Impingem“) - Lúpus Eritematoso - Psoríase - Sarcoidose - Granuloma anular - Esclerodermia 6.3 Com Hanseníase Dimorfa - Farmacodermias 6.4 Com Hanseníase virchowiana - Sífilis - Outras (Leishmaniose difusa, Neurofibromatose, Linfoma Cutânea, Micose fungóide, Leucemias, Xantomatoses, Farmacodermia, Lúpus eritematoso sistêmico) 6.5 Com Neuropatias periféricas - Síndrome do túnel do carpo (Camptodactilia, Contratura de Dupuytren) - Neuralgia parestésica (Síndrome de Bernhard) - Neuropatia alcoólica - Neuropata diabética - Outras doenças neurológicas raras Na hanseníase, as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade. Esta é uma característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 7. FLUXO DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO Primeira Fase – Diagnóstico Atribuições de todos os Centros de Saúde . Busca ativa . Atendimento da demanda direta ou encaminhamentos Suspeição: usuário apresenta uma ou mais das seguintes características e requer quimioterapia 1) Lesões de pele com alteração de sensibilidade 2) Acometimento de nervo(s), com espessamento neural. 3) Baciloscopia positiva Atribuições das Unidades de Referência em Hanseníase, ou CS com profissionais treinados. . Solicitação de baciloscopia (raspado dérmico) OBS: baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico. . Consulta Médica Definição da necessidade de outros exames Fechamento do diagnóstico Classificação do caso (PAUCIBACILAR/MULTIBACILAR) Definição do esquema terapêutico Notificação do agravo Encaminhamento dos casos de dúvidas (Hosp.Clínicas-UFMG e Hosp. Eduardo de Menezes) Contra-referenciamento do paciente para Unidade de origem ou P.S.F. Alta Segunda Fase – Tratamento e Controle Atribuições do Centro de Saúde de origem . Cadastramento do usuário no programa e informação mensal da situação do paciente (Mapa de acompanhamento) . Vigilância dos contatos Devem ser examinados todos os contatos intradomiciliares dos últimos 5 anos. Aplicação de 2 doses de BCG-ID em todos os contatos, com intervalo de 6 meses a 01 ano. . Consulta com médico ou enfermeiro Fornecimento da dose supervisionada mensal. Avaliação do tratamento. Prevenção de incapacidades. Informação da situação do usuário. Encaminhamento do paciente para Unidade de Referência quando: 1) Houver intercorrências (estados reacionais) e reações adversas. 2) Para dar alta . Agente Comunitário de Saúde Realização da visita domiciliar mensal (em data diferente da dose supervisionada). Supervisão da tomada da medicação no domicílio. Informação à ESF. Verificação de quantos contatos foram examinados. 51 52 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 8. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 8.1 Avaliação do grau de Incapacidade 8.1.1 Anestesia O objetivo é determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora. A diminuição discreta do tato não é verdadeira incapacidade, mas sua perda total sujeitará o paciente a traumatismos freqüentes. 8.1.2 Úlceras e lesões Solução de continuidade nas mãos e pés. Hematomas, bolhas e feridas. 8.1.3 Reabsorção Se estão reabsorvidas somente as extremidades dos dedos, mesmo de um só dedo, considerar como “reabsorção discreta“. Se o segmento (mão e pé) perdeu a quinta parte, se classificará como “reabsorção intensa”. 8.1.4 Articulação anquilosadas Verificar a mobilidade dos dedos: se existe um razoável grau de movimento passivo, embora não sendo de 100 %, pode se considerar como móvel, se perdeu 25 % da mobilidade passiva, será considerada como rígida, anquilosada (mão) ou em contratura (pé). 8.1.5 Sensibilidade corneana diminuída ou ausente Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor, com 5 cm de comprimento, tocando de leve a porção lateral da periferia da córnea e observando se o piscar é imediato ou ausente. A presença do reflexo de piscar significa sensibilidade preservada. Evitar tocar os cílios durante o exame, pois o toque desencadeia o reflexo de piscar. 8.1.6 Lagoftalmo e/ou ectrópio Lagoftalmo é a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos, em geral acompanhado de ardor, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Ectrópio corresponde a eversão e desabamento da margem palpebral inferior. 8.1.7 Triquíase Corresponde ao olho que apresentar cílios mal implantados, voltados para dentro roçando a córnea. 8.1.8 Opacidade da córnea Corresponde ao olho que apresentar perda da transparência da córnea em qualquer localização. 8.1.9 Acuidade visual menor que 0,1 ou não contar dedos a 6 metros Acuidade visual é a percepção da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliação do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual é um teste simples, feito através da utilização de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnóstico do estado de saúde ocular. A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer a visão do indivíduo dentro do referencial padronizado (Escala optométrica de Snellen a uma distância de 5 metros). 8.1.10 Comprometimento da laringe, desabamento do nariz e paralisia facial. O comprometimento da laringe manifesta-se desde rouquidão ou alteração da voz, até dificuldade de respirar. O comprometimento do arcabouço cartilaginoso do nariz leva, conseqüentemente, a uma alteração de sua forma, que pode também ser decorrente de outras patologias como leishmaniose, miíase, sífilis e câncer. A paralisia facial, quando unilateral, manifesta-se pelo desaparecimento das rugas frontais e a impossibilidade de franzir a fronte, desaparecimento da dobra nasolabial, impossibilidade de assobiar corretamente, ângulo labial penso para baixo e boca oblíquo-oval. Quando bilateral, verifica-se perda da mímica facial (fácies antônina). Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 8.2 Prevenção e tratamento de incapacidades físicas Todos os doentes da hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados no momento do diagnóstico e, no mínimo uma vez por ano e por ocasião da alta, além de classificados quanto ao grau de incapacidade física que apresentem.Toda atenção deve ser dada ao comprometimento neural, e para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso, e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, devendo ser integradas na rotina dos serviços de acordo com grau de complexidade de cada um deles. Ações simples de tratamento e prevenção de incapacidades físicas por técnica simples deverão ser executadas pelos serviços básicos de saúde, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e sob supervisão técnica adequada. Ações de média complexidade para tratamento e prevenção de incapacidades físicas, além das descritas acima, deverão ser executadas pelos serviços de saúde que disponham de recursos de fisioterapia. Ações complexas (cirurgias, readaptação profissional), deverão ser executadas, indistintamente, pelos centros gerais e especializados de reabilitação. Para tanto, recomenda-se a organização de um sistema regional e multinstitucional de referência e contra-referência, de maneira a permitir a todos os doentes de hanseníase o acesso ao tratamento, com vistas à recuperação social dos mesmos. A cura da infeção pelo M.leprae com a presença de deformidades, nos dias atuais, indica que o diagnóstico foi tardio e/ou tratamento foi inadequado. As conseqüências na vida social e econômica do portador ou ex-portador de hanseníase são, em grande parte, decorrentes da deficiência física. Não menos importante, porém, é a influência de fatores culturais que historicamente associam a “imagem da lepra” à idéia do alto poder incapacitante da doença. Para a implementação das atividades de prevenção deve-se investir na formação e treinamento de equipes multiprofissionais e na organização de serviços de atenção primária (medidas educativas, técnicas simples) e atenção secundo-terciária (adaptação de calçados e instrumentos de trabalho, cirurgias). A equipe deve preparar-se não só para a execução das atividades de assistência individual como também para desenvolver a prática educativa com os pacientes e com a comunidade. 8.3 Vigilância dos contatos Para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido nos últimos 5 anos com o doente. A vigilância dos contatos consiste no exame dermatoneurológico dos mesmos, obedecendo aos seguintes critérios: . Exame de todos os contatos intradomiciliares, dos casos novos de todas as formas clínicas, e orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço, se necessário. . Utilização do BCG – aplicação de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos intradomiciliares, de todos os casos novos de hanseníase, independentemente da forma clínica. O intervalo mínimo recomendado para a 2a dose da vacina é de 6 meses após a 1a dose (considerada a cicatriz por BCG-ID prévia como 1a dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas. 53 54 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 9. TRATAMENTO 9.1 Tratamento Específico A regularidade na tomada mensal supervisionada e na tomada diária auto-administrada das drogas é fundamental para êxito terapêutico. O paciente será aprazado, para a dose supervisionada, no ambulatório, a cada 28 dias. Se o paciente faltar no dia aprazado, a dose será administrada no dia em que o paciente vier à Unidade de Saúde e a dose seguinte será agendada para 28 dias a contar desta data. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, mediante o esquema terapêutico a seguir: Esquema poliquimioterapia padrão (PQT/0MS) Fármaco RIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ) Seguimento de Casos Critério de alta por cura Paucibacilar PQT / PB - 06 Doses . 600 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 06 doses, em até 09 meses . 100 mg uma vez ao dia autoadministrada . Comparecimentos mensais para a medicação, supervisionada num total de 06 doses . Revisão dermatoneurológica na 6ª dose . Receberão alta por cura, os pacientes que completaram as 06 doses de poliquimioterapia supervisionada, em até 09 meses, independente do número de faltas consecutivas Multibacilar PQT / MB - 12 Doses 600 mg uma vez por mês, supervisionada num total de 12 doses, em até 18 meses . 100 mg uma vez ao dia, auto-adiministrada . 300 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 12 doses, em até 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg diários, auto-administrada . Comparecimento mensais para a medicação supervisionada, num total de 12 doses . Revisão dermatoneurológica na 6ª e 12ª doses . Receberão alta, por cura, os pacientes que completarem as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em até 18 meses, independente do número de faltas consecutivas Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completarem as 12 doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora e por isso poderão necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB. Esquema poliquimioterapia (PQT/OMS) 24 doses Fármaco RIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ) Seguimento dos casos Critério de alta por cura Multibacilar 600 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses, em até 36 meses. 100 mg uma vez ao dia, auto-administrada. 300 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses, em ate 36 meses + 100 mg em dias alternados, ou 50 mg diários auto-administrada. Comparecimentos mensais para a medicação supervisionada num total de 24 doses. Revisão dermatoneurológica nas 12ª e 24ª doses. Receberão alta por cura os pacientes que completaram as 24 doses, em até 36 meses, independente do numero de faltas consecutivas. OBS: Os casos que apresentarem episódios reacionais e/ou seqüelas, no momento da alta por cura, ou após, também deverão sair do registro ativo, desde que satisfaçam os critérios estabelecidos para alta. No entanto, estes pacientes devem continuar a receber a atenção requerida. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 9.2 Tratamento dos Estados Reacionais 9.2.1) Medidas gerais para tratamento dos estados reacionais Dar atenção especial aos nervos acometidos e olhos. Realizar atendimento freqüente do paciente e orientá-lo adequadamente. Efetuar hospitalização do paciente sempre que houver comprometimento do seu estado geral e/ou complicação neural. Só suspender a medicação específica nos casos em que o comprometimento geral do paciente o recomende. 9.2.2) Reação tipo I ou Reação Reversa Quando houver comprometimento de nervos, recomenda-se o uso prednisona na dose diária de 1 a 2 mg/Kg/dia , até a melhora acentuada do quadro reacional. A partir daí, a dose deverá ser reduzida de forma gradual e lenta. A dose de manutenção deve ser mantida pelo menos por 02 meses. Para melhora dos demais sintomas, quando não houver comprometimento neural, recomendase o uso de outros anti-inflamatórios não esteróides nos esquemas usuais. 9.2.3) Reação tipo II ou Eritema Nodoso Hansenótico Recomenda-se o uso da talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme avaliação clínica, mantendo a mesma dose até remissão do quadro reacional. Está totalmente proibido o uso da talidomida em mulheres gestantes e em idade fértil, conforme Portaria n. 354 de 15/08/1997, publicada no DOU de 18/08/1997, seção I, paginas 17844 a 17847. Indica-se o uso de corticosteróides, na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia de prednisona apenas nas seguintes situações: 1. Comprometimento de troncos nervosos e lesões oculares 2. Mão e pé reacionais 3. Lesões infiltradas em trajeto de nervos 4. Orquite/orquiepididimite 5. Outras situações em que a talidomida não possa ser usada 6. Eritema nodoso ulcerado 7. Irite/iridociclite. Em casos de eritema nodoso severo e subintrante, a OMS recomenda o uso da Clofazimina na dosagem de 300mg/dia, por 30 dias, 200 mg por mais 30 dias, seguidos de 100 mg por mais 30 dias, associada a corticosteroides. 9.3 Esquemas alternativos Esses esquemas deverão ser utilizados nos Centros Colaboradores (de Referência) que tenham, em seus quadros, dermatologista ou clínico com experiência em hanseníase, bem como técnicas auxiliares para o diagnóstico, acompanhamento e seguimento dos pacientes pós-alta, ou em outras Unidades de Saúde, sob orientação dos Centros Colaboradores. 9.4 Esquema ROM O Ministério da Saúde/ATDS recomenda a adoção do esquema ROM (Rifampicina, minociclina e Ofloxacina) para pacientes paucibacilares com lesão única de pele, sem envolvimento de tronco nervoso. O esquema não é recomendado para gestantes e crianças menores de 5 anos de idade. Os pacientes que fizerem o tratamento com esquema ROM receberão alta por cura, após a tomada da dose única. Esse esquema deverá ser utilizado nas mesmas condições do item 9.3. 9.5 Esquema terapêutico em situações especiais 9.5.1) Gestantes Em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os hansenostáticos (rifampicina, clofazimina e dapsona) devem der usados. Vale ressaltar a ocorrência de surtos reacionais e, às vezes, a eclosão da doença durante a gravidez, exigindo a instituição da terapêutica específica para reações. 9.5.2) Hanseníase e Tuberculose Instituir tratamento para tuberculose. As drogas para tratamento da hanseníase são complementares. Alertar que a rifampicina deve ser dada na dose requerida no tratamento da tuberculose. 55 56 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 9.5.3) Hanseníase e infectados com HIV ou com Aids Esquema padrão/OMS deve ser ministrado como em qualquer outro paciente. A rifampicina, na dose de 600 mg/mês, não interfere na ação de antiretrovirais. 9.6 Para-efeitos das drogas utilizadas 9.6.1) Rifampicina . Cutâneos: Rubor de face pescoço, prurido e “rash” cutâneo generalizado. . Gastro-intestinais: Diminuição do apetite, náuseas, ocasionalmente vômitos e diarréias, dor abdominal leve. Estes sintomas provavelmente ocorrerão se o medicamento for ingerido em jejum. . Hepáticos: Mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos dois tipos de ictéricas, leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos. . Hematopoéticos: Púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxe, hemorragias gengivais e uterinas poderão ocorrer. Nestes casos, encaminhar o paciente ao hospital. . Anemia hemolítica: Rara–manifesta-se por tremores, febre, náuseas, cefaléia e às vezes choque. Poderá ocorrer icterícia leve. . Síndrome Pseudogripal: Rara–ocorre a partir da 2a ou 4a dose supervisionada, devido a hipersensibilidade, quando o medicamento é utilizado em dose intermitente. Manifesta-se por febre, calafrios, astenia, mialgia, cefaléia e, ocasionalmente, dores ósseas. Pode cursar com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque. Obs: a utilização da rifampicina pode incrementar o catabolismo dos contraceptivos orais e diminuir a vida média das seguintes substâncias: prednisona, quinidina, cetoconazol, propranolol, digitoxina, metropolol, clofibrato, sulfoniluréia. Pode, também, diminuir a eficácia terapêutica dos anticoagulantes tipo cumarínico e a excreção biliar dos meios de contraste para visualização da vesícula biliar. 9.6.2) Clofazimina . Cutâneos: Ressecamento de pele, podendo ser grave e evoluir para ictiose. Podem ocorrer alterações da coloração da pele, urina, suor e secreção respiratória. Regridem muito lentamente com a suspensão do medicamento. A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria e a da secreção pulmonar, com escarros hemoptóicos. Pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia. . Gastro-intestinais: Diminuiçao da peristalse e dor abdominal podem ocorrer devido ao depósito de cristais de clofazimina nas submucosas e gânglios linfáticos intestinais, resultando na inflamação da porção terminal do intestino delgado. O medicamento deve ser interrompido e reiniciado após regressão completa do quadro clínico. Estes para-efeitos poderão ser encontrados com maior freqüência se forem utilizadas doses de 300 mg/dia, por períodos prolongados, superiores a 90 dias. 9.6.3) Dapsona . Cutâneos: Síndrome de Stevens–Jonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Implica a interrupção definitiva do tratamento com dapsona. . Hepáticos: Icterícia. A dapsona deverá ser interrompida e o paciente encaminhado ao hospital. . Anemia hemolítica: Este para-efeito não ocorre na dose preconizada (1,5 mg/kg/dia), salvo em indivíduos com deficiência da enzima glicose 6-fofato-desidrogenase (G6PD). A conduta a ser adotada é a suspensão da dapsona (substituindo-se pela clofazimina, 100 mg/dia) e de outras drogas oxidantes. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis . Metahemoglobinemia: . . Cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos. O medicamento deve ser interrompido e o paciente precisa ser encaminhado imediatamente ao hospital. Neurológicos: Incluem neuropatia motora periférica e, raramente, psicoses. No caso de psicose, o medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista. Insônia: Desaparece depois de algum tempo. 9.6.4) Talidomida . Teratogenicidade, sonolência , edema unilateral de membros inferiores, obstipação intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia periférica. 9.6.5) Corticosteróides . Distúrbios metabólicos: Redução de sódio e depleção de potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, absorção no metabolismo do cálcio, levando osteoporose, síndrome de Cushing. . Gastro-intestinais: Gastrite e úlcera péptica. . Outras manifestação: Agravamento de infeções latentes, acne cortisônica e psicoses. 9.6.6) Situações em que o esquema terapêutico deverá ser suspenso: 9.6.6.1 Síndrome pseudogripal Suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro. Administrar antihistamínicos, antitérmicos e, quando necessário, corticosteróides (hidrocortisona 500mg/ 250 ml de soro fisiológico – 30 gotas/minuto, EV), mantendo em seguida corticosteróides oral com redução progressiva da dose até a retirada completa. Os casos que apresentarem comprometimento geral severo deverão ser hospitalizados, se possível, em centros de referência. 9.6.6.2 Náuseas e vômitos incontroláveis Suspender o tratamento. Submeter o paciente a exames complementares para diagnóstico diferencial com outras causas. Investigar se estes sinais ocorrem após a ingestão da dose supervisionada. 9.6.6.3 Ictéricias O tratamento deverá ser suspenso quando houver alterações das provas de função hepática, com valores superiores a duas vezes os valores normais. Fazer a avaliação da história pregressa (alcoolismo, tuberculose etc), submeter o paciente a exames complementares para diagnóstico diferencial. Realizar sorologia para hepatite. 9.6.6.4 Distúrbios hematopoéticos Suspender o tratamento. Encaminhar ao hematologista para avaliação e conduta. 9.6.6.5 Metahemoglobinemia . Leve – observar. Desaparece gradualmente com a suspensão do medicamento. . Severa – Internação hospitalar. Azul de metileno a 1%, EV, na dose 1mg/Kg. Não ultrapassar a dose de 7mg/Kg. Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritonial ou exsanguíneo transfusão. Não usar Azul de Metileno nos deficientes de G-6-PD (Glicose –6-fosfatodesidrogenase). 57 58 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Seminário da avaliação das ações de controle de hanseníase realizadas em Minas Gerais no ano 2000. Área técnica de hanseníase, Diretoria da Atenção Básica, Superintendência Operacional de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 07 e 08 de junho de 2001. 2) Guia de Controle da Hanseníase, Ministério da Saúde, Fundação Nacional da Saúde, Brasília 1994. 3) Portaria N 1.073 / GM de 26 de setembro de 2000, publicada no D. O . U. – 188-E – pagina 18 – Seção 1 de 28 de setembro de 2000. 4) Manual de Prevenção de Incapacidades, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica, Brasília – 2001. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 1. INTRODUÇÃO A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença causada por protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. A LTA é transmitida por insetos de várias espécies de flebotomíneos, também conhecidos como mosquito-palha. 2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO A lesão cutânea de inoculação surge após um período de incubação médio de 30 dias, variando de 15 dias a 6 meses. 3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3.1 - Lesões Cutâneas: Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. As formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. Geralmente evolui mal, por não responder adequadamente à terapêutica. 3.2 - Lesões Mucosas: A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clínico, pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas. O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais. 4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase, piodermites, infecções fúngicas (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose), neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea difusa. Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias. 5. DIAGNÓSTICO 5.1 - Exame parasitológico O material para evidenciação do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a pele, mucosa ou gânglios acometidos. A evidenciação do parasita é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição. A impressão por aposição é realizada através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, após retirada do exsudato em uma superfície absorvente. O sucesso no encontro dos parasitas é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano. 5.2 - Histopatologia: A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 a 7 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica nos tecidos o parasita. A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste método. Indiscutivelmente, a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso. 5.3 - Cultivo: É um método de confirmação etiológica e permite a definição da espécie de Leishmania envolvida. O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por biópsia. 59 60 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 5.4 - Diagnóstico imunológico: 5.4.1 – Reação de Montenegro: o diagnóstico imunológico pode ser feito através da Reação de Montenegro (IRM), que traduz a resposta alérgica de hipersensibilidade celular retardada. A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica de antígeno padronizado. A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva quando a induração resultante for igual ou maior que 5 milímetros. É um teste de grande valor preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: . Nos primeiros 30 dias após início das lesões, excepcionalmente, se prolongando; . Nos casos de leishmaniose disseminada pode também ser negativa, positivando-se no decorrer do tratamento; . Na leishmaniose cutâneo-difusa; . Na leishmaniose visceral; . Em pacientes imunodeprimidos. A reação de Montenegro pode ser positiva por exposição prévia ao parasita, sem aquisição da doença. A positividade ao teste de Montenegro tem maior expressão no diagnóstico em pacientes recentemente introduzidos em áreas endêmicas. A reação de Montenegro geralmente permanece positiva após a cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente. Nas lesões mucosas, a positividade ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e necrose local. Referências para realização da reação de Montenegro*: Laboratório Distrital Centro Sul: Alameda Ezequiel Dias, 345 - B. Santa Efigênia. Às 2ª, 3ª e 4ª pela manhã. Tel.: 3277.4486 C.S. Goiânia: Rua Tucano, 175 - B. Goiânia (ponto final do ônibus 5503 A). Às 2ª, 3ª e 6ª na sala de vacinas. Tel.: 3277-5651 CTR-DIP Orestes Diniz: Alameda Alvaro Celso, 241-A - B. Santa Efigênia. Tel.: 3248-9547 *Obs.: Encaminhar o paciente com relatório médico, identificando o Centro de Saúde de atendimento. Fazer contato com o Serviço, checando os horários de atendimento e agendando exame. 5.4.2 - Imunofluorescência indireta (IFI) e testes imunoenzimáticos (ELISA): Expressam os níveis de anticorpos circulantes. A positividade destes exames está associada ao tempo de evolução da doença, sendo mais freqüente em presença de comprometimento de mucosas. Referências para realização dos exames sorológicos Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112 FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 - Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis LEISHMANIOSE VISCERAL 1. INTRODUÇÃO A Leishmaniose Visceral, também conhecida como Calazar, é uma doença crônica sistêmica, causada por um protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. No Brasil, os mais importantes reservatórios são o cão e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da doença. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são: emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica. 2. MODO DE TRANSMISSÃO A Leishmaniose Visceral é transmitida pelo inseto flebótomo Lutzomia longipalpis, Seu habitat é o domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros mamíferos e aves. 3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média 2 a 4 meses. 4. ASPECTOS CLÍNICOS Muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomática da doença. O número de casos graves ou com sintomas clássicos é relativamente pequeno em relação ao de infectados. A forma clássica cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos cílios e edema de membros inferiores. Podem ocorrer gengivorragia, epistaxe, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia. Nas formas oligossintomáticas, observa-se adinamia, a febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia está presente e a esplenomegalia, quando detectada, é discreta. Não observam-se sangramentos. Os pacientes com leishmaniose visceral, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a Salmonelose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobacteria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose Visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser excluído através de provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. O diagnóstico diferencial inclui ainda malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, etc. 6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 6.1 - Diagnóstico Sorológico: O exame sorológico é o procedimento de detecção mais fácil e eficiente para o diagnóstico do Calazar. As provas mais sensíveis, confiáveis e de fácil execução são a de imunofluorescência e a de ELISA. 6.2 - Diagnóstico Parasitológico: os exames são realizados de material retirado preferencialmente do baço e da medula óssea. O material deve ser colhido por punção e exige profissional treinado para praticá-la. É um procedimento realizado em ambiente hospitalar. 6.3 – Exames hematológicos: Hemograma: pode evidenciar, dependendo da forma clínica, uma pancitopenia: diminuição do número total de hemácias, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia. 6.4 – Exames bioquímicos: Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina 61 62 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis Referências para realização dos exames sorológicos Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112 FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 - *Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente. TRATAMENTO DAS LEISHMANIOSES Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1a escolha) Os antimoniais pentavalentes são indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutânea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema terapêutico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando antimômio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV - antimônio pentavalente) e cada ml contém 81 mg de SbV. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelos antimoniais pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina. 1 - Leishmaniose Cutâneo-Mucosa 1.1 - Lesões Cutâneas A dose recomendada é de 15mg SbV/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, as recidivas podem ser frequentes, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados. 1.2 - Lesões Mucosas: Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Drogas de 2ª escolha (devem ser indicadas pelos clínicos de referência ou por médicos dos serviços de referência): Anfotericina B (Fungizon): é a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É a mais eficaz nas manifestações mucosas da leishmaniose, sendo as recidivas menos freqüentes. É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços especializados, com o paciente hospitalizado. Pentamidina: é usada como medicamento alternativo nos casos que não respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Azitromicina: não é um medicamento padronizado para o tratamento da leishmaniose. 1.3 - Critérios de cura e Acompanhamento: O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente. . Forma cutânea: O critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico. . Forma mucosa: O critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico. . Acompanhamento: Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura. 1.4 - Situações que podem ser observadas Tratamento regular: . Forma cutânea É definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em até 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses. . Forma mucosa É definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em até 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses. Tratamento irregular: forma cutânea e mucosa - é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Falha Terapêutica: É definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares não apresentou melhora clínica. Recidiva: É definida como reaparecimento de lesão no mesmo local do processo anterior, em menos de um ano, após a cura clínica deste. Abandono (sem seguimento do caso): Paciente que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação da cura. O 3º agendamento se refere ao 3º mês após o término no esquema terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e a avaliação da cura. 1.5 - Conduta frente às situações que podem ser observadas: Tratamento regular: O paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou ser indicado o retratamento ao final de 3 meses. Tratamento irregular: Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: . cura clínica - alta; . melhora clínica - observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta ou, ao final deste período, dar reinício ao esquema terapêutico completo; . sem melhora - iniciar de imediato o esquema terapêutico. OBS: Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado. Abandono: Início do esquema terapêutico, a não ser que se apresente clinicamente curado. 2 - Leishmaniose Visceral O esquema terapêutico recomendado é o antimoniato N-metil-glucamina na dose de 20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos. Deve-se fazer acompanhamento clínico e laboratorial do caso (vide item 3 abaixo). Muitos pacientes são resistentes ao Glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob orientação e acompanhamento médico em hospitais de referência, em virtude da toxicidade da droga. Outro medicamento disponível é a pentamidina, porém sua eficácia é bastante variável e pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referência. Os casos leves ou intermediários podem ser tratados ambulatorialmente. 3 - Informações adicionais sobre o uso do Antimonial Pentavalente (Glucantime) 3.1- Modo de Aplicação: as aplicações devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa. Por via intramuscular podem apresentar o inconveniente da dor local devido ao volume da aplicação. Sugere-se, então, alternância dos locais de aplicação. Por via endovenosa, não há necessidade de diluição. No entanto, a diluição para 20 ml utilizando- 63 64 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis se soro fisiológico pode facilitar a aplicação lenta da medicação. A aplicação, com agulha fina, deve ter uma duração mínima de 5 minutos. 3.2 - Contra-indicações: Não deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malária. Nos casos de tuberculose pulmonar ou malária deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente. Há restrições para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doença de Chagas, havendo necessidade de avaliação e monitorização rigorosa para orientação da conduta terapêutica. 3.3 - Efeitos Colaterais: Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqüência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, insuficiência renal aguda (IRA). Pode ainda ocorrer erupção de herpes zoster. Essas queixas são, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. No entanto, podem ocorrer alterações cardíacas e/ou renais que obriguem a interrupção do tratamento. 3.4 - Monitoramento: Acompanhamento eletrocardiográfico e avaliação da função renal, semanalmente, especialmente em pacientes acima de 50 anos. Os exames do perfil hepático (transaminases, fosfatase alcalina) e amilase também devem ser solicitados semanalmente. O médico da unidade de saúde deve proceder à avalição clínica do paciente diariamente, com especial atenção para o aparelho cardiovascular, antes da aplicação do medicamento. No caso de observar-se bradicardia, arritmias ou hipotensão arterial, o caso deve ser discutido com o médico do serviço de referência antes da aplicação do medicamento. Estas alterações geralmente contra-indicam a aplicação do Glucantime, devido ao risco de desenvolvimento de arritmia cardíaca grave ou parada cardio-respiratória. 3.5 - Observações: Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico, com aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo JarichHerxheimer). Em casos de lesões de laringe, pode ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda. Por isso é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em ambiente hospitalar e com possibilidade de ser traqueostomizado com urgência. 3.6 - Recomendações ao paciente: É necessária a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido a alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso relativo. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Suspeita clínica1 Encaminhar para referências2 para propedêutica.3 Notificar à GEREPI distrital em ficha própria do SINAN. Diagnóstico descartado Investigar outras causas de lesões cutâneo-mucosas. Diagnóstico confirmado 4 5 O médico do serviço de referência solicita exames pré-tratamento , afasta contra-indicações 6 para uso de Glucantime e prescreve a medicação . Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou UPAs7 (finais de semana e feriados). Pedir interconsulta com clínico de apoio (ver fluxo próprio) que acompanhará o paciente semanalmente. Melhora clínica Alta (decisão conjunta com o clínico de referência) e acompanhamento por 6 meses. Ausência de resposta Caso o paciente não compareça para receber a medicação, a UBS deve realizar busca ativa. Encaminhamento para serviços de referência. 1 - Lesão cutânea típica: lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente, indolor. Lesão mucosa típica: infiltração ou ulceração de mucosa nasal e/ou de orofaringe. 2 - CTR-DIP Orestes Diniz ou Instituto René Rachou. 3 - Solicitar biópsia da lesão cutânea ou mucosa e reação de Montenegro. 4 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina. 5 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e tuberculose em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de referência antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência). 6 - Tratamento: . Lesões cutâneas: 15mg SbV (antimônio pentavalente)/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos. . Lesões mucosas ou muco-cutâneas: 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV. 7 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência da UPA. . Pacientes atendidos na Centro-Sul serão encaminhados para UPA-Oeste. . Pacientes atendidos no Leste serão encaminhados para UAPU-Leste (Rede FHEMIG). 65 66 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE VISCERAL Suspeita clínica1 Investigar outras causas. Notificar à GEREPI distrital por telefone e em ficha própria do SINAN. Necessita de internação? Diagnóstico descartado SIM NÃO Confirmação diagnóstica e tratamento hospitalar5. Diagnóstico confirmado (hemograma com pancitopenia e sorologia positiva) **casos duvidosos devem ser discutidos com clínico de referência. alta hospitalar Após alta hospitalar, médico da UBS avalia e acompanha o paciente Caso o paciente não compareça para receber a medicação, a UBS deve realizar busca ativa. Médico da UBS solicita exames complementares2. 3 O médico da UBS solicita exames pré-tratamento e 4 5 afasta contra-indicações . Prescreve a medicação e acompanha o paciente. Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou 6 UPAs (finais de semana e feriados). Pedir interconsulta com clínico ou pediatra de apoio (ver fluxo próprio) que acompanhará o paciente semanalmente. Alta (decisão conjunta com o clínico de referência) e acompanhamento por 6 meses. melhora clínica ausência de resposta Encaminhamento para 7 serviços de referência . 1 - Forma clássica: febre baixa e persistente, emagrecimento, adinamia, hepato-esplenomegalia. 2 - Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático (proteínas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), e pesquisa de anti-corpos anti-Leishmania. A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula óssea pode ser realizada em casos duvidosos, em ambiente hospitalar. 3 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina. 4 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e tuberculose em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de referência antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência). 5 - Tratamento: 20 mg de Sbv (antimônio pentavalente)/Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV. 6 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência da UPA. . Pacientes atendidos na Centro-Sul serão encaminhados para UPA-Oeste. . Pacientes atendidos no Leste serão encaminhados para UPA-Esplanada. 7 – CTR-DIP Orestes Diniz e Instituto René Rachou. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis FLUXO E ATRIBUIÇÕES DO CLÍNICO OU PEDIATRIA DE APOIO Médico da UBS ou da unidade de referência faz diagnóstico de leishmaniose cutâneo-mucosa ou leishmaniose visceral. Solicita exames pré-tratamento (ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina). Contra-indicação ao Glucantime? - gestante - cardiopatias - nefropatias - hepatopatias - doença de Chagas - tuberculose em atividade SIM Clínico ou pediatra de apoio atende o paciente em até 72 horas (atendimento priorizado) após a solicitação, avalia o melhor tratamento a ser utilizado e o melhor acompanhamento. Clínico de referência discute caso com o médico da UBS por telefone e programam conjuntamente o tratamento. NÃO O médico da UBS prescreve a medicação e acompanha o paciente. Clínico de referência atende o paciente até 5 dias úteis após solicitação e inicia monitoramento semanal (ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina) Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou UPAs (finais de semana e feriados). Clínico de referência avalia tolerância ao glucantime e discute com médico da UBS alta do paciente. Clínico de referência fica à disposição para esclarecer eventuais dúvidas do médico da UBS. Clínico de referência mantém contato com unidade de referência (CTR, PAM SF, Rene Rachou) para discussão de casos complexos e encaminhamentos que se façam necessários. 67 68 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAÇÃO DE GLUCANTIME 1. DIAGNÓSTICO NAS UBS CENTRO DE SAÚDE/ CTR-DIP CASO SUSPEITO DE L.V. NOTIFICAR POR TELEFONE (VIDE FLUXO ESPECÍFICO) SIM NOTIFICAR FICHA EM DUAS VIAS GEREPI GECOZ SIM CONFIRMA VIGILÂNCIA DOMICÍLIO GEEPI PRESCRIÇÃO EM DUAS VIAS DADS METROPOLITANA NÃO DESCARTA SIM 1ª e 2ª VIA PRESCRIÇÃO e 2ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO 1ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO PACIENTE VAI A FARMÁCIA DA UNIDADE DE ATENDIMENTO FARMÁCIA DA UNIDADE DE ATENDIMENTO FAZ CONTATO COM FARMÁCIA DISTRITAL GEREPI NOTIFICA GECOZ RESIDENTE DE BELO HORIZONTE GEEPI NOTIFICA DADS METROPOLITANA SIM NÃO RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO NÃO CONTATO C/ F.DISTRITAL DO D.S DE RESIDÊNCIA FARMÁCIA DISTRITAL DE RESIDÊNCIA LIBERA O MEDICAMENTO + CARTÃO DE DOSES PARA C.S DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE PACIENTE ENCAMINHADO PARA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO + RELATÓRIO MÉDICO CENTRO DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA: ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO E ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE - GLUCANTIME É DE USO EXCLUSIVO DE UNIDADES DE SAÚDE (C.S, PAM, HOSPITAL, UPA). - FAZER O ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE SEGUNDO PROTOCOLO ANEXO 1. - EM CASO DE REAÇÕES ADVERSAS: NOTIFICAR GEREPI EM FORMULÁRIO EM ANEXO 2. - ENCAMINHAR O PACIENTE PARA UPA DE REFERÊNCIA PARA ADMINISTRAÇÃO NOS FINAIS DE SEMANA. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis FLUXOGRAMA PARA ALIBERAÇÃO DE GLUCANTIME 2. DIAGNÓSTICO NOS PAM'S PAM CASO SUSPEITO NOTIFICAR POR TELEFONE (VIDE FLUXO ESPECÍFICO) SIM NOTIFICAÇÃO FICHA EM DUAS VIAS GEREPI GECOZ CASO CONFIRMADO GEEPI DADS METROPOLITANA VIGILÂNCIA DOMICÍLIO NÃO DESCARTA SIM 1ª VIA PRESCRIÇÃO EM DUAS VIAS 2ª VIA GEREPI 2ª VIA PRESCRIÇÃO 1ª VIA PRESCRIÇÃO FARMÁCIA DO PAM PACIENTE RESIDENTE DE BELO HORIZONTE GEEPI SIM GECOZ CONTATO POR TELEFONE COM FARMÁCIA DISTRITAL DA RESIDÊNCIA NOTIFICA DADS METROPOLITANA FARMÁCIA DISTRITAL RESIDÊNCIA ENVIA MEDICAMENTO PARA UBS RESIDÊNCIA CENTRO DE SAÚDE E RESIDÊNCIA: ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO SEMANAL DO PACIENTE E N C A M I N H A P A C I E N T E NÃO PACIENTE ENCAMINHADO PARA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO + RELATÓRIO MÉDICO 69 70 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAÇÃO DE GLUCANTIME 3. DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL HOSPITAL CASO SUSPEITO DE L.V. NOTIFICAR POR TELEFONE (VIDE FLUXO ESPECÍFICO) SIM NOTIFICAÇÃO FICHA EM DUAS VIAS GEREPI VIGILÂNCIA DOMICÍLIO GECOZ CASO CONFIRMADO NÃO DESCARTA SIM DADS METROPOLITANA GEEPI 1ª VIA DE PRESCRIÇÃO PACIENTE PRESCRIÇÃO EM DUAS VIAS 2ª VIA PRESCRIÇÃO E FICHA DE NOTIFICAÇÃO 1ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO HOSPITAL VAI À FARMÁCIA DISTRITAL DE ATENDIMENTO GEREPI FARMÁCIA DISTRITAL DE ATENDIMENTO GECOZ RESIDENTE EM BELO HORIZONTE FORNECER GLUCANTIME POR 7 DIAS + CARTÃO DE CONTROLE DE DOSES + FICHA DE REAÇÕES ADVERSAS (ANVISA) HOSPITAL TRATA POR 7 DIAS NÃO CONTATO POR TELEFONE COM FARMÁCIA DISTRITAL DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE ENCAMINHA PACIENTE PARA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA APÓS ALTA HOSPITAL + SUMÁRIO DE ALTA. CONTATO COM UBS DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE UBS DE RESIDÊNCIA ACOMPANHA O PACIENTE (BUSCA ATIVA NO 8º DIA) ALTA HOSPITALAR (SUMÁRIO) SIM ENCAMINHA PACIENTE COM CARTÃO DE DOSES NÃO RESIDENTE EM B.HTE. OBS.: O GLUCANTIME PARA O HOSPITAL SERÁ LIBERADO INICIALMENTE PARA 10 DIAS ATÉ AJUSTE DO FLUXO GEEPI GEMED Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis INTRODUÇÃO Serão apresentadas diretrizes gerais da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA BH) nos seguintes tópicos, voltadas para a prevenção e abordagem de doenças e agravos não transmissíveis: 1. Programa “Criança que Chia” e asma na infância 2. Hipertensão arterial sistêmica 3. Diabete melito 4. Atendimento ao portador de feridas 5. Ações iniciais da SMSA no Programa de Combate ao Tabagismo 6. Cuidados com o idoso 7. Considerações sobre a prevenção e abordagem das neoplasias mais comuns Os protocolos de Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Coronariana e Risco Cirúrgico já foram discutidos com profissionais da Atenção Básica e Secundária e estão em fase de implementação na Rede Municipal. Nas faixas etárias que vão da infância à adolescência estão abordados a Asma e o Programa “Criança que Chia”, que é amplamente reconhecido como uma das iniciativas mais bem sucedidas da SMSA. A partir da terceira e, principalmente da quarta década de vida, a prevalência de diversas doenças e agravos não transmissíveis aumenta progressivamente. Nesta publicação, procurou-se destacar as ações programáticas mais estruturadas e dirigidas a doenças de alta prevalência, como o diabete melito e a hipertensão arterial, além de outras que estão em fase de estruturação na Rede Municipal. A esperança de vida ao nascer, segundo Paixão e col (2004), mostra uma estimativa de 70,4 anos para a população brasileira como um todo. O grupo racial que, nesse trabalho, apresentou a maior esperança de vida ao nascer (EVN) foi o contingente amarelo com aproximadamente 75,8 anos, seguido dos brancos com 74,0 anos. Já os negros (pretos e pardos), com 67,9 anos, apresentaram a menor esperança de vida ao nascer da nossa população. Em quase todos os capítulos da 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10), partindo das taxas, a mortalidade na idade adulta dos negros é maior que a dos brancos, exceto para as Neoplasias, Doenças do Aparelho Circulatório e Malformações Congênitas. Quando analisada a mortalidade por sexo, observou-se que os óbitos masculinos no Brasil (273.349 óbitos em 2004) representaram pouco mais de 2/3 dos óbitos do país. As cinco primeiras causas que figuram nos registros de óbito da população masculina e feminina, em 2003, no município de Belo Horizonte, mostram a importância do destaque para os agravos não transmissíveis em políticas de Saúde Pública. Distribuição dos óbitos , por capítulo da CID10, Belo Horizonte, 2003 Causa N° Absoluto Porcentagem Doenças do aparelho circulatório 3899 28% Neoplasias Causas externas Doenças do aparelho respiratório 2131 1876 1353 15% 13% 9% Mal definidas Outras causas 913 3487 6% 29% Total 13659 100% 1 2 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis PROGRAMA “CRIANÇA QUE CHIA” A unidade de atenção básica de saúde deverá: · Conhecer o número de crianças da área de abrangência que chiam e/ou apresentam pneumonias freqüentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: farmácia distrital; AIH; Cadastro Social de BH); · Captar essas crianças em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmácia da unidade, sala de vacinas, injeções, nebulização, na visita domiciliar do agente comunitário de saúde (ACS), através da busca entre os egressos hospitalares e de serviços de urgência; · Acolher e avaliar essas crianças na unidade de saúde; · Agendar consulta médica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doença: asma intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave. . Crianças com asma intermitente não receberão medicamentos inalatórios, apenas broncodilatador oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises graves com necessidade de CTI, que receberão profilaxia como na asma persistente. . Crianças com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatório), sendo necessário: cadastrar a criança conforme o protocolo; enviar protocolo para a farmácia distrital junto com a cópia da receita médica; comunicar à farmácia distrital quando for suspensa a profilaxia. · Acompanhar a criança inscrita no programa “Criança que Chia”. . Acompanhamento das crianças cadastradas (em uso de profilaxia) intercalando pediatra e generalista, agendando consultas conforme o protocolo ou sua necessidade; . Preencher o “Protocolo de Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório” (modificado, ano 2003) para acompanhamento da evolução do tratamento de cada criança individualmente e para avaliação do programa. . Manter acompanhamento das crianças para vigilância à saúde com o “Protocolo de Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório” em arquivo rotativo, que deve ser preenchido em cada consulta. . Realizar busca ativa da criança faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua necessidade. · Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo. · Enviar a avaliação do programa semestralmente para a coordenação na SMSA, em formulário próprio. · Verificar técnica inalatória todas as vezes em que a criança comparecer à unidade, principalmente durante a consulta, checando também a limpeza do espaçador. · Encaminhar à atenção secundária (pneumologia pediátrica) a criança com asma persistente grave, criança com asma persistente leve ou moderada com evolução insatisfatória e dúvidas no diagnóstico. · Manter o acompanhamento pela ESF/Centro de Saúde das crianças encaminhadas para atenção secundária. · Realizar grupos educativos mensais, abertos à comunidade, tendo como participantes as mães ou responsáveis pelas crianças captadas que ainda não passaram pela avaliação médica, crianças já acompanhadas e outros interessados. · Preencher o “Cartão do Asmático” no dia da participação no grupo educativo. Este cartão contém informações importantes para o atendimento da criança na unidade de saúde quando é admitido em crise asmática. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis · Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço, com intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada. · Conforme protocolo, a enfermeira poderá medicar uma criança em crise asmática se ela estiver em acompanhamento na unidade e possuir o “Cartão do Asmático”. · Orientação sobre o controle ambiental nos vários momentos de abordagem da criança e através de cartazes, painéis e outros instrumentos educativos. · Visita domiciliar do ACS/ESF para orientação, na situação em que a criança vive, do controle do ambiente e outros cuidados de saúde. ASMA NA INFÂNCIA PROBLEMAS . Representa a 2ª causa de internação em Belo Horizonte entre 1 e 9 anos, segundo pesquisa realizada (Lasmar,L.; Fontes,M.J. e cols). . É responsável por reinternações freqüentes (71% das crianças têm mais de 1 episódio de internação) e atendimentos em serviços de urgência (82% dos casos procuram serviço de urgência de 1 a 4 vezes por mês). . 94% das mães entrevistadas não possuíam qualquer conhecimento sobre a doença, medidas preventivas e tratamento. . 60% dos casos de internação pesquisados receberam diagnóstico de pneumonia. CLASSIFICAÇÃO . Asma Intermitente: É a forma mais freqüente e caracteriza-se por crises espaçadas (intervalo entre as crises > 4 semanas) e intercrises assintomáticas. . Asma Persistente: caracteriza-se pela presença de sintomas nas intercrises (intervalo entre as crises < 4 semanas). . Outras Causas de Sibilância: tosse asma equivalente (tosse crônica, geralmente noturna), chieira associada a IVAS ou secundária a doenças de base (refluxo gastro-esofágico, fibrose cística, entre outras). CONDUTA 1 - Atribuições de toda a Equipe de Atenção à Criança . Reconhecimento e captação de toda criança que: . utiliza com frequência serviços de urgência para tratamento de crise de chieira; . tenha história de internação prévia por pneumonia ou asma; . tenha episódios freqüentes de “chieira”; . tenha história de pneumonias de repetição; . seja encaminhada ao Centro de Saúde com receita de Despacilina, egresso de internação ou egresso do serviço de urgência por Asma ou Pneumonia; . Orientação das mães sobre a doença (medidas preventivas e tratamento). 2 - Atribuições do Enfermeiro . Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usuário do centro de saúde. 3 4 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis . Em crianças com asma persistente em uso de medicação inalatória, verificar sempre a adesão ao tratamento e a técnica inalatória em todas as visitas ao centro de saúde. . Verificar com o responsável pela criança a maneira e a freqüência da limpeza do espaçador. . Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental. . Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranquilizando os responsáveis pela criança. . Prescrição de antitérmico se necessário. . Administração de broncodilatador, por via inalatória, conforme prescrição médica. Em casos de emergência, na ausência da possibilidade de avaliação médica, crianças com quadro de sibilância, tempo expiratório prolongado e tiragem, devem ser mantidas em oxigenoterapia pela cânula nasal (“bigodinho”) a 0,5 a 2 l/min ou por máscara a 4 litros/min e iniciar medicação broncodilatadora inalatória conforme o Protocolo de Crise Asmática (anexos 4 e 5) até avaliação médica ou encaminhamento à unidade de urgência. · Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador deverá administrar corticóide oral (Prednisona ou Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dose única – dose máxima de 40mg/dia), exceto para aquelas crianças que apresentarem algum impedimento a via oral como vômitos, taquipnéia acentuada ou alteração da consciência devido ao risco de aspiração. 3 - Atribuições do Médico . TRATAMENTO DAS CRISES (Vide anexo 3, 4 e 5) Na impossibilidade da nebulização para a criança grave, utilizar adrenalina 1:1000, via subcutânea, na dose de 0,01ml/Kg/dose (máximo de 0,3 ml/dose). . ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO Fatores que interferem na eficácia: NEBULIZAÇÃO: - Volume total da solução (soro fisiológico + medicamento) deve ser de 4 ml. - Volume maior do que 4 ml, prolonga a duração da nebulização e dificulta a colaboração da criança; volume menor que 4 ml, reduz a liberação do medicamento e, conseqüentemente, diminui a eficácia do tratamento. - Deve ser utilizado apenas o soro fisiológico para diluir o medicamento. O uso de água destilada é contra-indicado por provocar broncoconstrição devido à hipotonicidade. - A máscara da nebulização (máscara com orifícios) deve estar bem adaptada à face da criança, devendo ser retiradas chupetas ou outros objetos que interfiram em sua respiração. A respiração deve ser de boca aberta. - O fluxo de oxigênio deverá ser entre 6 e 8 litros/minuto. Observação: A nebulização é utilizada na criança com asma aguda grave para administração concomitante de oxigênio. Na asma aguda leve e moderada, a melhor opção é a administração de broncodilatador através do aerossol dosimetrado, acoplado ao espaçador adequado para a idade. AEROSSOL DOSIMETRADO: - Espaçador adequado para a idade (existem variações, de acordo com a coordenação e aceitação da criança): - Menor que 4 anos de idade: com máscara. - De 4 a 6 anos de idade: com bocal. - Maiores de 6 anos: pode-se tentar apenas o prolongador, mas na maioria das vezes a criança ainda não apresenta coordenação adequada para uma administração correta. ATENÇÃO: Durante o tratamento da crise asmática na unidade básica, fazer uso de espaçadores para a administração de broncodilatador inalatório (não usar prolongador). PASSOS PARA USO CORRETO DO ESPAÇADOR FLUMAX: - Retirar os componentes do espaçador Flumax da embalagem; - A eletricidade estática das paredes do espaçador pode atrair partículas do aerossol (= aerossol dosimetrado, spray, bombinha, jet), diminuindo a dose oferecida ao paciente. Existe a recomendação do disparo de várias doses (em torno de 15) ao se utilizar pela primeira vez o espaçador, porém na nossa experiência julgamos ser um gasto desnecessário, pois a perda é pequena e não prejudica o tratamento da criança. - Verificar se a válvula está movimentando (muitas vezes, com o processo de limpeza, a válvula se agarra ao plástico do tubinho dentro de onde está localizada); Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis - Caso a válvula não se movimente, tocá-la, cuidadosamente, com material limpo; - Encaixar a válvula no orifício anterior da câmara; - Encaixar a máscara ou o bocal na válvula (depende de qual será usado: acima de 4 anos pode-se tentar o bocal, desde que a criança coopere); - Encaixar o adaptador para o aerossol dosimetrado no orifício posterior da câmara que tem diâmetro maior que o anterior; - Posicionar a criança no colo da mãe – sentada de cabeça um pouco para cima (abre melhor as vias aéreas) e de boca aberta com a língua rebaixada; - Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicação no propelente, pois ela tende a aderir às paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e, caso não se agite, a quantidade será menor); - Destampar o aerossol dosimetrado; - Colocar o aerossol dosimetrado no adaptador na parte posterior da câmara – sempre na posição vertical, em forma de L (caso seja colocado em posição invertida, existe o risco de o aerossol dosimetrado não se encher adequadamente após ser acionada, reduzindo a quantidade da medicação na administração seguinte); - Adaptar bem a máscara na face da criança envolvendo o nariz e a boca (não permitir escape do ar entre a máscara e o rosto). Quando for usado o bocal, pedir à criança para adaptar bem a boca, com o bocal entre os dentes, não obstruindo o orifício de saída de ar. Verificar se a criança está realmente respirando pela boca através da observação da movimentação da válvula. - Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicação dentro da câmara; - Observar a respiração da criança e, essencialmente, a movimentação da válvula mantendo a criança adaptada à máscara por cerca de 20 a 30 segundos - a criança deve respirar de boca aberta. Quando é usado o espaçador com bocal, orientar a criança para respirar profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e pode soltar o ar pelo nariz se a criança achar mais fácil. Atenção, às vezes a válvula adaptada ao bocal pára de se movimentar porque a criança saliva muito, molhando o equipamento, que neste caso deve ser trocado. - Retirar o espaçador com a máscara da face ou com o bocal da criança no final das respirações; - Agitar novamente o aerossol dosimetrado – aguardar no mínimo 20 segundos entre uma aplicação e outra para que o aerossol dosimetrado recupere seu volume normal (o gás propelente evapora imediatamente quando liberado, e o aerossol dosimetrado esfria e diminui de tamanho, portanto, deve-se esperar pelo menos 20 segundos para que o equipamento se aqueça e recupere seu volume original. Caso contrário, a dose liberada será menor). - Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo médico – sempre um jato de cada vez. - Quando terminarem todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guardá-lo em local seguro (para evitar o acúmulo de pó e de sujeira na parte interna). Observações: *Quando a criança estiver muito agitada e retirar, momentaneamente, a máscara do rosto, readaptar a máscara imediatamente e continuar contando as respirações sem a necessidade de disparar outro jato (a medicação está retida dentro do espaçador). . Para saber se a medicação dentro da bombinha acabou, basta colocá-la dentro de um recipiente cheio de água: se boiar completamente, é sinal de que a medicação acabou, mas se o frasco afundar, ainda existe medicação. . TRATAMENTO NAS INTERCRISES . Asma Intermitente: - Não necessita de medicação fora das crises. - Manter controle do ambiente. - Início precoce do broncodilatador: é importante orientar os responsáveis para, ao começar o quadro de tosse seca irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose de salbutamol por via oral, o que que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise. . Asma Persistente e Quadros duvidosos: - Avaliação médica e inicio de profilaxia nos casos indicados. - Verificar estudo radiológico do tórax antes da iniciar a profilaxia. 5 6 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis - Obs: Asmáticos persistentes graves e crianças em uso de dose elevada de beclometasona sem controle devem ser encaminhados para pneumologia pediátrica. ASMA PERSISTENTE Comparação da potência tópica entre corticóides Corticóides Inalatórios Potência Tópica Dipropionato de beclometasona 600 Budesonida Fluticasona Flunisolida 980 1200 330 Triancinolona 330 Plano de tratamento profilático simplificado segundo o Consenso Britânico – 2003 Nível de gravidade Asma Persistente Leve Asma Persistente, Moderada Asma Persistente Grave Tratamento Baixa dosagem de corticóide inalado: 200 a 400 mcg/dia de beclometasona ou budesonida Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de beclometasona ou budesonida ou baixa dosagem de corticóide inalado em associação com beta-2 agonista de longa duração Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de beclometasona ou budesonida em associação com beta-2agonista de longa duração Classificação da gravidade da asma Intermitente Sintomas . No máximo uma vez por semana Sintomas noturnos* . Raros, menos de duas vezes por mês . Ocasionais, geralmente leves . No máximo uma vez por semana Crises Broncodilatador de alívio PFE** prébroncodilatador Espirometria Persistente leve Persistente moderada Persistente grave . Mais que uma vez por semana e menos que uma vez por dia . Ocasionais, mais de duas vezes por mês . Infreqüentes . Diários, mas não contínuos . Diários e contínuos . Comuns, mais de uma vez por semana . Freqüentes . No máximo duas vezes por semana . Quase diários, mais de duas vezes por semana . Freqüentes e graves . Duas ou mais vezes por dia . > 80% . > 80% . Mais de duas vezes por semana e menos de duas vezes por dia 60 - 80% . Normal . Normal . DVO*** leve . < 60% . DVO moderado ou grave * Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave ** PFE : pico do fluxo expiratório; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo *** DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo Pacientes de qualquer nível de gravidade podem apresentar exacerbações leves, moderadas ou graves. Assim, mesmo aqueles com asma intermitente leve podem apresentar exacerbações graves com intercrises longas, assintomáticas e com função pulmonar normal. A técnica inalatória adequada, deve ser repetidamente orientada, de preferência, no próprio espaçador da criança. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstração do uso corrigindo eventuais erros. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Nas crianças menores de 5 anos que necessitem usar o beta-2-agonista mais de 2 vezes por semana, a profilaxia deve ser considerada. No acompanhamento das crianças em uso de profilaxia deve-se reduzir a dose do corticóide inalatório (beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias. Em seguida deve-se reduzir mensalmente de modo progressivo, suspendendo a profilaxia quando a criança permanecer 3 meses sem sintomas. Crianças em uso de profilaxia com corticóide inalatório sem resposta adequada, considerar: 1. Medicação: · ADESÃO: está sendo administrada a dose prescrita? · Administração: a técnica inalatória está correta? (pedir para demonstrar no próprio espaçador da criança). 2. Controle ambiental: · Houve alguma mudança no ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelúcia, poeira, entre outros). 3. Diagnóstico diferencial (patologias associadas): · Ver necessidade de se aprofundar na investigação diagnóstica (Rinossinusopatia, aspiração de corpo estranho, RGE, fibrose cística, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc). Critérios de suspensão do corticóide inalado: 1. Lactente e pré-escolar: ausência de sintomas por 3 meses. 2. Escolar e adolescentes: ausência de sintomas por 3 meses e espirometria normal. 3. Após a suspensão, acompanhar a criança por 12 meses, com freqüência mínima de 3 em 3 meses, garantindo o acesso a qualquer momento ao Centro de Saúde caso volte a apresentar sintomas. Critério de abandono: 1. Crianças que não compareceram à unidade após 6 meses, mesmo após busca ativa dos agentes comunitários de saúde. ABORDAGEM DE UMA CRIANÇA EM CRISE ASMÁTICA Anamese 1. Há quanto tempo iniciaram-se os sintomas (chieira e/ou tosse e/ou cansaço)? 2. Apresenta febre associada? Há quantos dias? 3. Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarréia, secreção nasal, espirros etc? 4. Quais medicações está usando? Verificar dose e intervalo. 5. Faz controle médico? Aonde? 6. Usa “bombinhas”? Quais? 7. Quando foi a última crise? O que usou? Perguntar sobre uso de corticóide oral. 8. Já esteve internado? Quando? 9.Apresenta outra(s) doença(s)? 10. Apresenta história familiar para asma ou atopia? Exame físico . Temperatura axilar . FR . FC . PFE . Estado de consciência/prostração . Estado geral . Hidratação . Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lpois este é um sinal tardio de insuficiência respiratória e não aparece em crianças anêmicas) . Palidez . Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite. . Otoscopia: sinais de otite média aguda? . AR: Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos?) . Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos? . ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos? 7 8 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Orientações à alta . Retorno Em 24-48 Horas. . Não suspender Clenil (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticóide oral. . Rever com o acompanhante as medicações que deverão ser usadas. . Orientações gerais. CRISE ASMÁTICA LEVE OU MODERADA Beta-2 - agonista por via inalatória 1. Spray com espaçador: Salbutamol ou Fenoterol 100mcg/jato • 2 a 4 jatos a cada 20 ou 30 minutos . Máximo de 4 vezes ou 2. Nebulização: Salbutamol ou Fenoterol Sol. 0,5% § 1 gota/2Kg/dose . (máximo 10 gotas/dose) . a cada 20 ou 30 minutos . Máximo de 3 vezes ANEXO 4 Boa resposta • • • • Sem resposta Corticóide oral- dose única: • PREDNISONA OU PREDNISOLONA 1 a 2 mg/Kg (máximo 40mg/dia) 2ª Fase: 4a6 horas BETA-2-AGONISTA DE CURTA de 1/1 ou 2/2 horas: • SPRAY COM ESPAÇADOR: 2 a 4 jatos/dose ou • NEBULIZAÇÃO: 1 gota/2Kg/dose Boa resposta • • • minutos Resposta parcial Aguardar uma hora após a estabilização Prescrever beta-2agonista de curta duração (oral ou inalatório) Manter corticóide inalatório, caso faça uso Marcar retorno em 24 a 48 horas • • 1ª Fase: 60 a 90 Aguardar uma hora após a estabilização Prescrever beta-2-agonista de curta duração (oral ou inalatório) Prescrever corticóide oral por 3 a 7 dias Manter corticóide inalatório, caso faça uso Marcar retorno em 24 a 48 horas Sem resposta Avaliar internação • • Alta ambulatorial Manter beta-2-agonista de curta duração de 30 em 30 minutos e oxigênio até transferência Durante o transporte para o hospital: manter nebulização com fluxo de oxigênio. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis CRISE ASMÁTICA GRAVE . Iniciar oxigênio contínuo, de imediato, pela cânula nasal (1 a 2 l/min) ou máscara (4 a 6 l/min). . Fazer a avaliação da criança no colo da mãe, se possível. Tentar manter a criança o mais tranqüila possível. . Manter o seguinte tratamento até transferência para a urgência: - Broncodilatador inalatório (beta-2-agonista de curta duração): Nebulização: . Fenoterol - 1gota/2Kg/dose (máximo de 10gotas/dose) } . SF0,9% - 3 ml . Oxigênio a 8 l / min. Fazer de 1/1 h ou até de 20/20 minutos, até a transferência. - Corticóide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose única – máximo de 40mg/dose) logo após a 1ª nebulização. Só administrar corticóide venoso se a criança apresentar algum impedimento à via oral, como vômitos, dispnéia acentuada, torpor/alteração da consciência). - Corticóide venoso – hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose. - Reavaliação contínua: monitorização de FC e FR (espaçar as nebulizações caso a FC exceda 180 a 200 bpm). - Corrigir desidratação, evitando hiperhidratação. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA CONCEITO A hipertensão arterial sistêmica é definida como a elevação da pressão arterial (PA) em níveis que fazem o indivíduo correr risco aumentado de lesão de órgãos-alvo em vários leitos vasculares, como retina, cérebro, coração, rins e artérias calibrosas. PREVALÊNCIA Aproximadamente 20% da população adulta. CLASSIFICAÇÃO Classificação da PA para adultos com 18 anos de idade ou mais: Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Normal (b) menor do que 120 menor do que 80 Pré-hipertensão Hipertensão (c) 120 a 139 80 a 89 Estágio 1 Estágio 2 Sistólica isolada 140 a 159 maior ou igual a 160 maior ou igual a 140 90 a 99 maior ou igual a 100 menor do que 90 Fonte: Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 289:2560, 2003. a) Sem uso de anti-hipertensivos e na ausência de doenças agudas. Se as pressões sistólica e diastólica estiverem em categorias diferentes, deve-se considerar a categoria mais alta para classificar a pressão arterial do indivíduo. Hipertensão sistólica isolada é definida como um nível de pressão sistólica ≥ 140 mmHg e diastólica <90 mmHg e classificada adequamente (por ex.: 170/85 mmHg é definido como hipertensão sistólica isolada de estágio 2). Além de classificar os estágios da Hipertensão com base nos níveis médios da pressão arterial, deve-se verificar a presença ou ausência de lesões em orgãos-alvo e fatores de risco adicionais. Esta verificação é importante para a classificação de risco e conduta. 9 10 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis b) A pressão arterial ótima em relação ao risco cardiovascular é menor do que 120 mmHg para a sistólica e menor do que 80 mmHg para a diastólica. Entretanto, o encontro de níveis pressóricos extraordinariamente baixos deve ser avaliado quanto a sua importância clínica. c) Com base na média de duas ou mais leituras da PA, obtidas em duas ou mais consultas, após a triagem inicial. OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO CLÍNICA Confirmar o estado "crônico" de elevação da pressão arterial e determinar seu nível Pesquisar outros fatores de risco e condições clínicas que possam influenciar o prognóstico ou o tratamento Avaliar a ocorrência de lesão de órgãos-alvo e doença cardiovascular, a extensão da doença e a resposta ao tratamento Verificar sintomas e indícios que sugiram causas secundárias de HAS Indícios de HAS secundária durante a avaliação clínica Indícios de HAS secundária Início da HAS antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade Tríade do Feocromocitoma: palpitações, cefaléia e sudorese em crises Uso de fármacos ou drogas que possam elevar a pressão arterial Fácies ou biotipo de doença que possa cursar com HAS (doença renal, acromegalia, hipertireoidismo, Cushing) Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Elevação da creatinina sérica Hipopotassemia espontânea Proteinúria ou hematúria A avaliação laboratorial básica inicial do paciente hipertenso deve constar dos seguintes exames: . Hemograma; . Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia; . Creatinina; . Potássio sérico; . Glicemia de jejum; . Colesterol total e HDL ( acrescentar o LDL se os triglicérides forem >400) . Triglicérides; . Eletrocardiograma Outros exames podem ser necessários individualmente. Fatores de risco maiores . Tabagismo; . Dislipidemias; . Diabete Melito; . Idade acima de 60 anos; . História familiar de doença cardiovascular em: . Mulheres abaixo de 65 anos de idade . Homens abaixo de 55 anos de idade) Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Lesões em órgãos-alvo e condições clínicas associadas Doenças cardíacas: . Hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) . Angina ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio . Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) prévia . Insuficiência cardíaca Episódios isquêmicos ou acidente vascular cerebral (AVC) Nefropatia Doença vascular arterial das extremidades Retinopatia hipertensiva Objetivos do tratamento . Normalização da PA dos pacientes com pré-hipertensão. . PA < 140/90 mmHg para pacientes hipertensos, enquanto se controlam, ao mesmo tempo, outros fatores de risco cardiovascular modificáveis. . PA Sistólica < 140 mmHg para os pacientes com hipertensão sistólica isolada, uma vez que a doença também está associada ao aumento de eventos cerebrovasculares e cardíacos. . PA < 130/80 mmHg para pacientes diabéticos e nefropatas crônicos. Tratamento não farmacológico . Combate ao excesso de peso – Reduzir o IMC para <25, circunferência abdominal <102cm para homens e <88cm para mulheres. Reduções de 5 a 10% já influenciam na PA. . Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas. *Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens. . Abandono do tabagismo . Dieta hipossódica: evitar o sal na mesa e produtos ricos em sódio (conservas, embutidos, queijos, molhos industrializados, sopas em pó...). . Exercício físico: sempre estimulado após a avaliação clínica. Deve ser aeróbico, com intensidade moderada (60 a 80% da frequência cardíaca máxima), calculada através da fórmula Fcmax=220 idade e realizado no mínimo 3 vezes por semana. Tratamento medicamentoso Os Betabloqueadores e/ou diuréticos são as drogas de escolha para o tratamento inicial, na ausência de contra-indicações ao seu uso. Nos pacientes portadores de pré-hipertensão e sem fatores de risco para doença cardiovascular e sem lesões de órgãos-alvo, a PA pode ser acompanhada por até 6 meses com tratamento não medicamentoso. Se este tratamento não for efetivo ou se o paciente tiver lesões de órgãos–alvo ou ambas as situações, o tratamento farmacológico deve ser instituído. Na HAS estágios 1 e 2 a terapia farmacológica deve ser iniciada ao mesmo tempo em que as modificações no estilo de vida. Pacientes com níveis pressóricos > 180/110mmHg geralmente requerem associações medicamentosas e intervalos de seguimento menores até o controle ser atingido. Pacientes com pressão 200/120 mmHg requerem terapia imediata, e se apresentam sintomas de lesões em órgãos-alvo, há necessidade de hospitalização. A hipertensão sistólica isolada ocorre frequentemente nos idosos, geralmente começando após os 50 anos e aumenta progressivamente com a idade. As medidas não farmacológicas devem ser adotadas inicialmente. Em caso de falha, as medicações devem ser usadas para reduzir a pressão sistólica para nível inferior a 140 mmHg. A tolerância do paciente à terapia deve ser checada frequentemente. É importante que a pressão arterial também seja medida em ortostatismo durante a avaliação dos idosos. 11 12 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis DROGAS PADRONIZADAS PELA SMSA Droga Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida Diuréticos de alça Furosemida Posologia (mg) Hipocalemia Hiperuricemia Intolerância a glicose Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Podem ser eficazes na insuficiência renal; sensibilização a toxicidade digital; podem precipitar gota. 20 a 320 mg em 1-2 tomadas Hipocalemia Hiperuricemia Intolerância glicose Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Podem ser eficazes na insuficiência renal; sensibilização a toxicidade digital; podem precipitar gota. Sonolência; Xerostomia; Fadiga e impotência sexual. Pode causar lesão hepática e teste de Coombs direto positivo; Pode causar anemia hemolítica e pode ocorrer hipotensão arterial rebote com suspensão da droga. Bradicardia; fadiga; insônia; impotência sexual; hipertrigliceridemia; redução de HDL-Colesterol. Não devem ser usados em pacientes com asma, DPOC, ICC, BAV de grau II e III, doença do nó sinusal. Utilizar com cuidado: Diabetes Mellitus e doença vascular arterial periférica. Cefaléia, taquicardia, retensão hidrosalina e FAN positivo. Pode provocar angina em coronariopata, síndrome lúpica em doses superiores a 200mg/dia. Cefaléia, hipotensão, tonteira, constipação intestinal, erupção cutânea. Cefaléia, hipotensão, tonteira, constipação intestinal, erupção Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardíaco. Utilizar com cuidado nos pacientes com ICC e nos casos de bloqueio cardíaco. Podem causar tosse seca em mais de 20% dos pacientes, pelo acúmulo de bradicinina, independente do tempo de uso e da dose. O efeito é de toda a classe Podem causar insuficiência renal aguda em portadores de estenose bilateral da artéria renal. Os agentes que contêm o grupo sulfidrila (como o captopril), podem causar alterações do paladar, neutropenia e glomerulopatia com proteinúria. Vasodilatadores de ação direta Hidralazina 50 a 300mg em 2 a 3 tomadas Vasodilatadores bloqueadores dos canais de cálcio Nifedipina 30 a 120 mg em 3 tomadas 80 a 480 mg em 3 a 4 tomadas Inibidores da enzima conversora da angiotensina Captopril 50 a 450 mg em 2 a 3 tomadas Enalapril Precauções/considerações 12,5 a 50 mg (6,25 a 12,5 mg/dia para diabéticos) em 1 tomada Simpaticolíticos de ação central Alfametildopa (apenas para 500 a 2000 mg em 2-3 gestantes, lactantes, tomadas portadores de IRC ou para associação em casos graves e selecionados) Clonidina 0,1 a 1,2 mg em 2-3 tomadas Betabloqueadores Propranolol 40 a 240mg em 2 a 3 tomadas Verapamil Efeitos colaterais 2,5 a 40 mg em 1 tomada Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis SITUAÇÕES ESPECIAIS Análise do caso Drogas de escolha Idoso Antagonistas do canal de cálcio, inibidores da ECA. Diuréticos. Betabloqueadores. Hipertensão. Sistólica Isolada do Idoso Diuréticos. Grávida com Hipertensão Crônica Evitar Observações Diuréticos em monoterapia e em doses elevadas. Inibidores adrenérgicos centrais, alfabloqueadores. Iniciar sempre com a metade da dose terapêutica, aumentando lentamente se necessário. Atentar para sintomas de hipotensão postural. - Alfametildopa (1ª escolha) - Antagonistas do canal de cálcio. - Betabloqueadores. - Inibidores da ECA. - Diuréticos. - Referência para serviço de alto risco. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Todos os hipotensores podem ser usados com exceção dos Betabloqueadores. - Betabloqueadores; avaliar uso nos casos de angina e pós - IAM. - Corticosteróides, teofilina e efedrina, podem dificultar o controle de pressão arterial. Diabéticos tipo I - Inibidores da ECA. - Betabloqueadores. - Caso haja proteinúria preferir inibidores da ECA. Diabéticos tipo I I - Inibidores da ECA. - Betabloqueadores. - Diuréticos podem piorar a glicemia. Inibidores adrenérgicos e vasodilatadores arteriais podem causar hipotensão postural e agravar disfunção sexual. Dislipidemias - Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de cálcio, alfa-2-agonistas, alfabloqueadores, diuréticos em baixas doses. - Betabloqueadores. - Betabloqueadores podem aumentar trigli-cérides e diminuir o HDL. - Reforçar mudanças do estilo de vida. Doença vascular encefálica - Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de cálcio, diuréticos. - Clonidina, alfametildopa, guanabenz, minoxidil. - Redução da PA deve ser lenta e gradual principalmente nos idosos. Doença vascular arterial periférica - Antagonistas dos canais de cálcio; vasodilatadores. - Betabloqueadores; inibidores da ECA nos casos de estenose bilateral da artéria renal. - Incentivar caminhadas e o abandono do tabagismo. Depressão - Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de cálcio, diuréticos. - Alfametildopa, Clonidina, Betabloqueadores. - Diuréticos podem aumentar os níveis de lítio. - Tricíclicos, IMAO e venlafaxina podem alterar a PA. Obesidade - Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de cálcio. - Betabloqueadores e diuréticos. - Alertar para uso de anorexígenos com anfetamina e hormônio tireoidiano (podem aumentar a PA). Cardiopatia isquêmica - Betabloqueadores (1ª escolha) - Antagonistas dos canais de cálcio. - Antagonistas dos canais de cálcio de ação rápida. - Hipotensores que aumentam a freqüência cardíaca. - Uso de AAS em doses baixas, reforçar mudanças do estilo de vida. - Reduzir níveis de PA gradualmente. Insuficiência cardíaca - Inibidores da ECA (1ª escolha) - Hidralazina + nitratos. Insuficiência cardíaca + HAS + angina pectoris - Inibidores da ECA + amlodipina ou felodipina. Hipertrofia do ventrículo esquerdo - Todas as drogas podem ser usadas. - Vasodilatadores diretos. - Tratamento medicamentoso deve ser instituido. Nefropatias - Todas as drogas podem ser usadas. Preferir inibidores de ECA nos pacientes com proteinúria, creatinina < 3,0 mg / dl e/ou diabéticos. - Diuréticos poupadores de potássio. - Creatinina > 2,5 mg / dl usar diurético de alça - Avaliar níveis de Creatinina e K+ após 1 semana do início dos inibidores da ECA. - Alfa Betabloqueadores - Carvedilol + ECA são eficazes no tratamento. 13 14 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis ACOMPANHAMENTO DOS HIPERTENSOS Pressão inicial Acompanhamento Normal Pré-hipertensão HAS estágio 1 HAS estágio 2 Reavaliação em 02 anos Reavaliação em 06 meses Confirmação em 02 meses Reavaliação em 01 mês. Se PA >180/110 mmHg, o tratamento deve ser imediato ou, no máximo, em 01 semana, dependendo da situação clínica ou presença de complicações Se as pressões sistólica e diastólica estão em categorias de acompanhamento diferentes, considera-se a de menor intervalo de reavaliação. O processo é dinâmico e as reavaliações podem mudar de acordo com os novos níveis de PA, lesões de órgãos alvo ou complicações. RETORNOS DURANTE O TRATAMENTO Os intervalos são normalmente mensais logo após o início do tratamento, e podem ser menores em pacientes com HAS estágio 2 ou com co-morbidades. O potássio e a creatinina devem ser monitorizados 1 a 2 vezes por ano. Alvo não atingido PA < 140/90 mmHg (<130/80 mmHg em diabéticos ou nefropatas crônicos) com tratamento não medicamentoso Tratamento medicamentoso Sem indicações específicas Com indicações específicas Drogas para as situações específicas. Estágio 1 Diuréticos tiazídicos Considerar Betabloq, IECA, ACC, ARAII Estágio 2 Geralmente associação das drogas (Tiazícos + IECA ou Beta bloq. Ou ARAII ou ACC) Associações de outras sn Alvo não atingido Otimizar as doses Novas associações Considerar o encaminhamento à atenção secundária Após atingido o alvo da PA, os retornos podem ser agendados a intervalos de 3 a 6 meses. Quando indicado, uso de ácido acetil-salicílico deve ser iniciado após o controle dos níveis pressóricos. REFERÊNCIA PARA UNIDADES DE REFERÊNCIA SECUNDÁRIA . Deverão ser encaminhados para referência e contra-referência: . crianças e adolescentes hipertensos; . gestantes; . casos suspeitos de hipertensão secundária; . pacientes com história de Infarto agudo do miocárdio, angina, revascularização coronariana prévia, insuficiência cardíaca descompensada, nefropatia, retinopatia; . hipertensos de difícil controle a despeito do tratamento instituído conforme o protocolo. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis CRISE HIPERTENSIVA A crise hipertensiva é dividida em urgência e emergência hipertensivas. Nas urgências hipertensivas, os aumentos da pressão arterial, por mais elevados que sejam, não estão associados a quadros clínicos agudos, como obnubilação, vômitos, dispnéia etc., e, portanto, não apresentam risco imediato de vida ou de dano agudo a órgãos-alvo. Inicialmente, a pressão arterial deve ser monitorizada por 30 minutos. Caso permaneça nos mesmos níveis, preconiza-se a administração, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurético de alça, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista dos canais de cálcio. Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de redução da pressão arterial e a existência de alternativas eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta duração de ação) não é recomendada nessa situação. Nas emergências hipertensivas, a crise é acompanhada de sinais que indicam lesões em orgãosalvo em progressão, como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão, infarto do miocárdio e evidências de hipertênsão maligna ou de dissecção aguda da aorta. Nesses casos, há risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível, e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sódio ou hidralazina. Depois de obtida imediata dos níveis de pressão, devese iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral. Drogas usadas no tratamento das crises hipertensivas Droga Dose inicial Incremento Dose máxima Captopril 12,5 - 25mg 12,5 - 25mg/h 75mg Clonidina 0,1 - 0,2mg 0,1mg/h 0,8mg DIABETE MELITO (DM) CONCEITO O diabete melito é definido como um grupo de distúrbios metabólicos, caracterizados pela hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos. PREVALÊNCIA Cerca de 3% da população geral ou 7,6 % da população adulta. CLASSIFICAÇÃO DM tipo 1 Destruição da célula b, levando à deficiência absoluta de insulina. De início geralmente na infância e adolescência com quadro de polidipsia, poliúria, astenia, fraqueza e emagrecimento rápido. Corresponde a menos de 10% do total de diabéticos. DM tipo 2 Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina. O início ocorre habitualmente na idade adulta e a evolução é em geral assintomática ou insidiosa. Corresponde a mais de 90% dos diabéticos. DM Gestacional Deve ser rastreado em toda gestante entre a 24ª e 28ª semana de gestação de acordo com orientações: Nos casos de glicemia de jejum menor que 90mg/dl, repetir glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas. 15 16 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Nos casos de glicemia de jejum entre 90 e 110mg/dl, fazer glicemia 2 horas pós 75g de dextrosol entre 24 e 28 semanas. Nos casos de glicemia de jejum maior que 110 mg/dl – repetir imediatamente glicemia de jejum. O diagnóstico fica definido nos casos em que houver Glicemia de jejum superior a 110mg/dl em 2 dosagens ou Glicemia após 75g de dextrosol maior ou igual 140mg/dl. Outros Tipos Decorrentes de defeitos genéticos, associado com outras doenças e desencadeado pelo uso de fármacos diabetogênicos. Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e não-insulinodependente não devem ser mais empregados. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de diabete melito é confirmado laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas de alterações laboratoriais que definem as categorias de tolerância à glicose e o diagnóstico de diabete melito. Categorias de Tolerância à Glicose * Normal Tolerância diminuída à glicose Diabete Melito Em Jejum menor do que 110mg/dl 110 a 125 mg/dl maior ou igual a 126 mg/dl 2 hs pós prandial ou 2 hs pós dextrosol menor do que 140 mg/dl 140 a 199mg/dl maior ou igual a 200mg/dl O nível de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl é diagnóstico de diabete melito, se confirmado em um novo exame, em dia diferente. Atenção * Novos valores de referência para a glicemia de jejum estão sendo propostos e a maior parte dos laboratórios já está adotando como valores de referência a glicemia de jejum de 60 a 99 mg/dl. [-Ref: The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (11): 3160-3167]. Até o encerramento deste texto, a Organização Mundial de Saúde ainda não havia referendado a adoção destes valores, embora a maior parte dos especialistas e autores no assunto acredite que seja esta a tendência atual. Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) O TOTG é realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos após a ingestão de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). Indicações: 1) Glicemia plasmática de jejum de 110 a 126 mg/dl. 2) Glicemia plasmática de jejum menor que 110 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco para DM, nos indivíduos com idade superior a 45 anos. 3) Para suspeita de diabetes gestacional. Glicohemoglobina Avalia o controle metabólico dos pacientes no período das últimas 8 a 12 semanas. A hemoglobina A1C (Hb A1C) é forma mais importante da glicohemoglobina. E deve ser medida com intervalos mínimos de 3 a 4 meses para ajuste de terapia. A glicohemoglobina não deve ser usada para diagnóstico, uma vez que sua sensibilidade é baixa (85%). Lipoproteínas Nos diabéticos tipo II ocorre freqüentemente a “dislipidemia diabética”: Aumento de triglicerídeos Diminuição do HDL colesterol. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Alteração qualitativa do LDL colesterol (maior teor do colesterol de partículas menores que são mais implicadas na formação da placa aterosclerótica) Os seguintes sinais e sintomas devem alertar para a possibilidade de diabete melito: . Poliúria / nictúria; polidipsia / boca seca; . Polifagia; emagrecimento rápido; . Fraqueza / astenia / letargia; . Prurido vulvar ou balanopostite; . Diminuição brusca da acuidade visual; . Infecções crônicas da pele, prurido generalizado, vaginites; . Mulheres com polidrâmnio e ou filhos com peso maior de 4 Kg ao nascer; . Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina; . Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM: proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença vascular aterosclerótica, impotência sexual, paralisia oculomotora, infecções urinárias ou cutâneas de repetição, etc. O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em conta a presença de fatores de risco para a doença: Condições de risco que justificam o rastreamento do diabete melito tipo 2 . Idade maior que 40 anos; . Histórico familiar (pais, filhos, irmãos etc.) de diabete melito; . IMC maior que 25 kg/m2; . Obesidade (principalmente central); . Hipertensão arterial; . Presença de doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos; . Histórico prévio de hiperglicemia e/ou glicosúria; . Mães de recém-nascido com mais de 4 kg; . Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional; . HDL-colesterol menor do que 35 mg/dl; . Triglicérides maior do que 200 mg/dl; . Sedentarismo. . Uso de medicamentos diabetogênicos * (corticóides, anticoncepcionais, dentre outros); * Fármacos que promovem hiperglicemia Glicocorticóides Tiazídicos Fenitoína Estrógenos Betabloqueadores Pentamidina Interferon Agentes simpaticomiméticos - Ácido nicotínico . Diazóxido . Estreptozocina O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar (a ser confirmado posteriormente com glicemia plasmática de jejum de 8 horas) e deverá ser realizado: 1) a cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou mais. 2) a cada 1 a 3 anos quando houver: .história de diabete melito gestacional. .evidências de 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica. .presença de 2 ou mais fatores de risco. 3) uma vez por ano ou mais frequentemente quando: 17 18 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis . a glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída (mais frequentemente quando a suspeita é de diabete melito tipo 1). . houver complicações relacionadas com o diabete melito. Avaliação complementar Definido o diagnóstico de diabete melito, o paciente deverá ser submetido a propedêutica para investigação de lesões em órgãos-alvo ou condições concomitantes que necessitem abordagem. A seguinte avaliação faz parte desta abordagem mínima inicial: . Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia. . Creatinina . Potássio sérico . Colesterol total e HDL-colesterol . Triglicérides . Eletrocardiograma . Avaliação oftalmológica . Microalbuminúria A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte fornece, com recursos próprios, glicosímetros e tiras de glicemia capilar para monitorização domiciliar dos pacientes diabéticos tipo I, devidamente cadastrados nos Centros de Saúde e acompanhados em serviços do SUS/BH. O estabelecimento dos critérios para fornecimento deste material foram definidos em discussões realizadas entre técnicos da Gerência de Assistência/Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e Idoso e representantes dos Serviços de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia, Hospital Universitário São José, Associação de Diabéticos, Secretaria de Estado da Saúde e Conselho Estadual de Saúde. TRATAMENTO Objetivo Reduzir o índice de complicações inerentes à doença e evitar descompensações que coloquem o indivíduo em risco de vida, além de aliviar os sintomas. Para tanto, sâo necessárias medidas nãofarmacológicas (dieta e atividades físicas adequadas para a idade e condição clínica do indivíduo) sejam implementadas em todos os pacientes. O tratamento farmacológico deve ser considerado quando o controle adequado não é obtido somente com as medidas não-farmacológicas. Princípios Gerais do Tratamento Deve-se adotar uma dieta balanceada, que possibilite nutrição adequada e manutenção do peso corporal ideal. Restrição calórica deve ser recomendada para pessoas com excesso de peso. Carboidratos: Alimentos contendo carboidratos de grãos inteiros, frutas, vegetais e leite desnatado são importantes e devem constar na dieta. Os carboidratos deverão representar em torno de 50% a 60% do valor calórico total (VCT) da dieta da maioria dos pacientes com diabete melito. Considerando que uma porção de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de pão de forma ou meio pão francês, ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarrão, ou uma batata média ou meia concha de feijão, o paciente deverá ingerir seis ou mais porções diarias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferência aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras e com baixo índice glicêmico. O total de porções diárias desse grupo de alimentos variará de acordo com o valor calórico total da dieta prescrita e, portanto, com o índice de massa corporal (IMC), a idade e o nível de atividade física do indivíduo. Assim, mulheres com IMC > 27 Kg/m² e sedentárias poderão receber apenas seis porções ao dia. Homens ativos com peso normal poderão ingerir até 11 porções ao dia. Alimentos com açúcar não precisam (obrigatoriamente) ser totalmente banidos da alimentação dos diabéticos, mas devem ser substituídos por outras fontes de carboidratos ou devem ser ajustadas as doses de insulina ou hipoglicemiantes. Os adoçantes são seguros se consumidos de acordo com as quantidades indicadas pelos fabricantes. O consumo de fibras deve ser encorajado. Não há necessidade de se consumir mais fibras que as pessoas não diabéticas. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Proteínas Em pacientes diabéticos tipo II controlados, a ingestão de proteínas não aumenta a glicemia. Além disso, as proteínas também são estimuladoras da secreção de insulina. Não há evidências de que a ingesta protéica (normalmente 10 a 20% do VCT da dieta) deva ser modificada nos diabéticos, se a função renal é normal. Entretanto, excessos protéicos devem ser evitados. Em termos práticos, isso significa que é adequada a ingestão de duas porções pequenas de carne por dia, que podem ser substituídas com vantagem pelas leguminosas (feijão, lentilha, soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3. Os ovos também podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando o limite de duas gemas por semana, em função do teor de colesterol. Os efeitos crônicos das dietas ricas em proteínas e pobres em carboidratos não é conhecido. Embora promovam perda de peso e redução da glicemia rápidos, o efeito destas práticas a longo prazo não foi definido. Gorduras As gorduras deverão representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas deverão corresponder a, no máximo, a 10% do VCT (pacientes com LDL >100mg/dl podem beneficiar-se com menos que 7%). Deve-se ingerir menos que 300mg de colesterol/dia. Em termos práticos, isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo ou gordura, deverão ser evitados. Em algumas situações, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL se apresenta abaixo do desejável, pode ser aconselhável aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite, abacate, óleo de canola, de girassol, de milho ou de soja), para reduzir, nesse caso, a oferta de carboidratos. Recomenda-se 2 a 3 refeições semanais com peixe (que contém gordura poliinsaturada). Se o LDL for maior do que 100 mg/dl, deve-se reduzir a quantidade de colesterol para <200mg/ dia.Para reduzir o LDL, a energia proveniente das gorduras saturadas pode ser diminuída se houver interesse em se perder peso, ou substituída por gorduras insaturadas ou carboidratos se não houver indicação para perda de peso Álcool Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas. O álcool só deve ser consumido com outros alimentos para se evitar a hipoglicemia. *Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens. Crianças e Adolescentes As necessidades nutricionais das crianças e adolescentes diabéticos são as mesmas das demais nesta faixa etária. O plano alimentar deve ser individualizado, permitindo flexibilidade em função das variações de apetite, horários e níveis de atividade desta faixa etária. Gestantes As necessidades dietéticas são similares em mulheres com ou sem diabetes. O cuidado dietético deve visar o controle do ganho de peso, normoglicemia e ausência de cetonemia. Para algumas mulheres com diabetes gestacional, redução moderada do consumo energético e de carboidratos pode ser apropriado. Idosos As necessidades energéticas são menores e a atividade física deve ser encorajada. A desnutrição pode ser mais perigosa que o descontrole da doença e deve-se ter cuidado ao se prescrever as dietas. Dislipidemia Se o LDL for >100 mg/dl, deve-se reduzir as gorduras saturadas e trans saturadas para <10% (talvez <7%). Se há hipertrigliceridemia, HDL baixo ou aumento da LDL (partículas pequenas e densas), as gorduras saturadas precisam ser reduzidas (dando-se preferência às insaturadas), o 19 20 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis peso controlado, a atividade física aumentada para que o controle seja satisfatório. Nefropatia Em pacientes com microalbuminúria, deve-se reduzir a ingesta protéica para 0,8 a 1g/kg/dia e em indivíduos com nefropatia mais avançada a redução para 0,8g/kg/dia pode lentificar a progressão da nefropatia. DM Tipo II Obeso Geralmente com resistência insulínica elevada, e níveis séricos de insulina normal ou elevada (insulina não funcionante) - Redução do peso com dieta e atividade física são indispensáveis nestes casos. -Hipoglicemiantes orais: devem ser usados quando não há bom controle com tratamento não farmacológico. A metformina ( 1,0 a 2,5g, duas a três vezes ao dia, às refeições) é a droga de escolha, por não causar aumento de peso e nem hipoglicemia (age diminuindo a resistência à insulina, e não aumentando a sua produção). Se não há controle adequado com dieta, atividade física e metformina em dose alta, associa-se uma sulfoniluréia. DM TIPO II Não Obeso Geralmente há refratariedade das células Beta ao estímulo pela glicose. Hipoglicemiantes orais: Usados quando o tratamento não farmacólógico não tem sucesso. Se a glicemia de jejum permanece maior que 140mg/dl, associa-se uma Sulfoniluréia. Se for necessário acrescentar metformina, chegar no máximo à dose de 1000mg/d. Insulina no DMII Usada quando a dieta, atividades físicas e medicações orais associadas, são ineficazes. Inicia-se com uma dose noturna de 8 a 14 unidades de NPH (ou 0,1 a 0,2 unidades por Kg) mantendose a medicação oral. Se a glicemia de jejum permanece alta, inicia-se a insulina matinal e retira-se a sulfoniluréia. A metformina pode ser mantida. O passo seguinte é a introdução da insulina matinal (ver fluxograma a seguir e Protocolo). Níveis aceitáveis de controle glicêmico Visam propiciar bom controle metabólico com minimização do risco de hipoglicemia. . Jejum: 90 a130 mg/d . 01 hora após a refeição: < 180 mg/dl . 02 horas após a refeição : < 150 mg/dl . Glicohemoglobina: = 7% (na prática, tolera-se até 1% acima do valor de referência) Outros alvos do tratamento para o paciente diabético Parâmetro IMC PA Triglicérides LDL HDL Alvo 20-25kg/m2 <130/80 mmHg <150 mg/dl <100 mg/dl >40 mg/dl* * >50 mg/dl em mulheres. O paciente fumante deve abster-se do tabagismo. Complicações crônicas Deve-se atentar para detecção das complicações crônicas do DM que correlacionam-se com a duração da doença após a puberdade. No DM I a doença renal é a maior causa de morte. No DM II as complicações macrovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) são as principais causas de morte. . Nefropatia Quando ocorre a microalbuminúria (primeira manifestação da nefropatia) um segundo teste com intervalo de 03 a 06 meses é necessário para confirmar o diagnóstico. Lembrar-se do rastreamento anual. Os IECAs são as drogas de escolha no tratamento da nefropatia/microalbuminúria, mesmo se não houver hipertensão . Neuropatia O comprometimento neuropático mais comum é a polineuropatia distal simétrica, inicialmente com perda sensorial (diminuição da percepção da vibração, dor e temperatura, notadamente dos membros inferiores). Predispõe a traumas “silenciosos” como úlceras plantares ou juntas de Charcot (pós-fraturas). Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis A avaliação da sensibilidade deve ser realizada conforme descrito no Protocolo. Recomendações para prevenção das amputações 1- Pacientes de baixo risco : . Inspeção dos pés em todas as consultas (procurar por calosidades, fissuras, rachaduras, feridas, sinais inflamatórios, deformidades, pele seca, cianose, micoses, alterações tróficas da pele); . Verificação da perfusão capilar. . Exame detalhado anualmente: . Sensibilidade protetora (teste com monofilamento 10 g) LOCAIS DE TESTE 1º, 3º e 5º dedos e metatarsos APLICAÇÃO DO MONOFILAMENTO “A E B” A B . Irrigação (inclusive palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal) . Integridade da pele 2- Pacientes de alto risco: (Portadores de diminuição da sensibilidade, ausência de pulsos, deformidades osteoarticulares severas, histórias de úlceras, amputação prévia). Exame dos pés em todas as consultas e exame detalhado a cada 3 a 6 meses. . Gangrena dos pés: a incidência de gangrena é 20 vezes maior nos diabéticos do que na população em geral. É causada pela isquemia, neuropatia e infecção secundária. As causas mais comuns do trauma são os calçados inadequados e unhas cortadas de maneira errada.O paciente deve ser orientado em relação a estes procedimentos. . Complicações oculares: no diabete melito tipo II, a prevenção é feita através de avaliação oftalmológica anual, a partir do diagnóstico, se a realização da fundoscopia não for possível no centro de saúde. No tipo I, a prevenção deve ser feita anualmente, a partir do quinto ano do diagnóstico. Cuidados com os pés . Examinar os pés diariamente. . Comunicar ao médico caso de rachaduras, calos, alterações da cor, temperatura ou úlceras. . Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de algodão ou lã, sem elástico. . Calçar sapatos que não apertem, de tecido macio. Não usar calçados sem meias. . Cuidado ao usar sapatos novos. Usá-los inicialmente em casa, por pequenos períodos (2 horas) e aumentar o tempo de uso gradativamente, até ficarem macios. . Nunca andar descalço, mesmo em casa. . Lavar os pés diariamente com sabão neutro, e evitar água quente. Secar bem os pés, principalmente entre os dedos. . Usar creme hidratante após lavar os pés, preferencialmente à base de vaselina líquida ou glicerina. Não usar entre os dedos. . Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. . Não remover calos nem tratar unhas encravadas em casa. 21 22 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Indicação: Glicemia de jejum > 140 mg/dl Glicemia pós-prandial > 160 mg/dl HbA1c > 8% 1) ESCOLHA DO HIPOGLICEMIANTE ORAL Na escolha de um hipoglicemiante oral devem ser considerados: idade, peso, duração do diabetes, dislipidemia, duração e gravidade da hiperglicemia, presença e grau de doença hepática e renal, presença de doença ulcerosa e outros problemas gastrintestinais. Quando usados em monoterapia, as sulfoniluréias e a metformina são igualmente eficazes na redução dos níveis de glicose plasmática e ambos são mais potentes do que outros hipoglicemiantes disponíveis. Características dos hipoglicemiantes orais padronizados pela SMSA Fármaco GLIBENCLAMIDA Apresentação (comprimidos) 5 mg Faixa terapêutica 2,5 a 20 mg Meia vida em horas Excreção 7 a 15 h Renal e biliar METFORMINA 850 mg 500 a 2550 mg 1,5 - 3 h Renal e fecal Aspectos importantes dos hipoglicemiantes orais Sulfoniluréias Biguanidas Medicamentos Glibenclamida 5mg comprimido Gliclazida * Metformina 850 mg comprimido Mecanismos de ação Estimula a secreção de insulina pela célula beta. Estimula a secreção de insulina pela célula beta. Aumenta a sensibilidade tecidual a insulina. Indicações É o medicamento inicial de escolha no paciente não obeso (desde que não haja contra-indicação). Medicamento preferencial para pacientes com disfunção renal leve e idosos. Medicamento inicial de escolha em pacientes obesos que não controlaram a glicemia com atividade física e restrição dietética ou pacientes que não obtiveram controle com a glibenclamida. Reações adversas Hipoglicemia, agranulocitose com infecção, anemia aplástica, anemia hemolítica, eosinofilia, trombocitopenia, icterícia colestática, hepatite, porfiria, alteração da função hepática, constipação, diarréia, tonteira, sonolência, azia, alteração do apetite, náusea, vômito, desconforto gástrico, urticária, rash cutâneo, prurido, púrpura e ganho de peso. Hipoglicemia, tonteira, vertigem, náusea, vômito, dor abdominal, ganho de peso e reações cutâneas; elevações de enzimas hepáticas podem ocorrer raramente. Distúrbios gastrintestinais (deve ser administrado com alimentos), gosto metálico, perda de peso, acidose láctica, algumas vezes fatal, preciptada por infecção, alcoolismo, doença cardiorespiratória e doença renal. Contra-indicações Gravidez; infecções ou traumas importantes, inclusive queimaduras; hepatopatias; paciente com acidose; nefropatias. Contra indicada nas emergências hiperglicêmica; queimadura, infecção e trauma graves. Não é recomendada durante a gravidez, devido ao risco de hipoglicemia neonatal. Contra indicada na gravidez, diabetes mellitus tipo 1, insuficiência renal e hepática, acidose láctica, alcoolismo, condições hipoglicemiantes. Deve ser temporariamente descontinuada antes da administração de contraste iodado e reinstituída 48 horas após confirmação da normalidade da função renal. Creatinina > 1,5 mg/dl no homem e 1,4 mg/dl na mulher. Precaução em pacientes com asma e DPOC. Principais interações Diminui o efeito hipoglicemiante: Barbitúricos, corticóides, contraceptivos orais, diuréticos tiazídicos, estrógenos. Aumenta o efeito hipoglicemiante: AINE, Trimetoprim, álcool, anticoagulantes, alopurinol, probenecida. Betabloqueadores: mascaram os sintomas da hipoglicemia. Acetazolamida, cimetidina, fluconazol, verapamil e álcool. Com contraste radiológico iodado, anestesia geral, fenotiazinas, barbitúricos, álcool e diuréticos. Observações Associado a níveis pressóricos mais elevados no UKPDS não demonstrou diminuição de retinopatia. Mostra a diminuição de incidência de complicações cadiovasculares em diabéticos obesos. Os pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devem interromper o uso no dia anterior às grandes cirurgias. Para pequenas cirurgias, suspender o uso na manhã da cirurgia e reintroduzir o hipoglicemiante oral, tão logo o paciente retorne a ingesta oral de maneira regular. UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study , modificado. * A SMSA está analisando a viabilidade da padronização da glicazida para uso em pacientes com disfunção renal leve e idosos; por isto, ela foi incluída nesta tabela. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 2) INSULINA Principais efeitos metabólicos Os efeitos da insulina consistem em reduzir os níveis sangüíneos de glicose, ácido graxos e aminoácidos, e estimular a conversão destes para compostos de armazenamento que são o glicogênio, os triglicerídeos e as proteínas. Farmacocinética . Absorção: variável, dependendo do sítio anatômico da aplicação, tipo de INSULINA, fluxo sanguíneo subcutâneo, atividade muscular regional no sítio a injeção, volume e concentração da INSULINA e profundidade da injeção. . Distribuição: distribuída pela maioria das células. . Ligação às proteínas plasmáticas: não se liga às proteínas. . Biotransformação: hepática, em menor grau nos rins e tecidos musculares. . Eliminação: 30 a 80% renal; parte da insulina não alterada é reabsorvida. Principais reações adversas Hipoglicemia Pode ocorrer como complicação do tratamento com drogas hipoglicemiantes ou Insulina. Existem estudos que demostram que a hipoglicemia está envolvida como fator primário ou secundário de morte em 4 % dos pacientes com DM tipo 1. Várias condições clínicas – insuficiência adrenal, tireodiana, hipofisária, renal, hepática e uso de álcool– podem predispor os indivíduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse modo, essas condições devem ser monitoradas no paciente.O uso de doses incorretas de insulina, a aplicação intramuscular e a omissão de refeições também levam à hipoglicemia em uma porcentagem não desprezível de pacientes. . Lipodistrofias: São mais raras com as insulinas puras, monocomponentes, podendo desaparecer com a troca da insulina por uma de maior grau de pureza. Para prevenir lipodistrofias é importante evitar injeções repetidas no mesmo local. . Alergia à INSULINA é rara. . Reações como edema, vermelhidão e prurido no local da aplicação ocorrem principalmente devido à técnica inadequada de injeção ou sensibilidade às soluções de limpeza. Contra-indicações e precauções principais . A monitorização clínica e laboratorial é indispensável durante o tratamento com insulina, para avaliar sua eficácia e prevenir a ocorrência de hipoglicemia. Principais interações . Aumento da ação hipoglicemiante da INSULINA: etanol, esteróides anabolizantes, andrógenos, cloranfenicol, dihidroxicumarínico, oxitretraciclina, IMAO, disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais de potássio, propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e sulfipinrazona. . Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o efeito hipoglicemiante. . Diminuição da ação hipoglicemiante da insulina: acetazolamida, anfetamínicos, cafeína, estrógeno, hormônios tiroideanos, corticosteróides, fenotiazinas, epinefrina, fenitoína, contraceptivos orais e diuréticos. Características das insulinas padronizadas pela SMSA Nome Insulina Humana Tipo Aspecto Tempo de ação (horas) NPH Leitosa Início 1-3 Regular Límpida 0,5 - 1 Fonte: BURGE, M.R., SCHADE, D.S. (1997). Pico 6 - 10 Duração 16 - 24 2-4 5-7 23 24 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Indicações no diabete melito tipo II . Ao diagnóstico, temporariamente, quando os níveis de glicose plasmática estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente não são do tipo 2, mas do tipo 1 de início tardio e, portanto, dependentes de insulina; . Durante a gravidez, quando não houver normalização dos níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis apenas com dieta, já que os hipoglicemiantes orais são contra-indicados nesta condição; . Quando os medicamentos orais não conseguirem manter os níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis; . Se durante o tratamento com antidiabéticos orais surgirem intercorrências como cirurgias, infecções, acidente vascular encefálico, etc., nas quais os níveis glicêmicos elevados podem piorar prognóstico, introduzir insulina temporariamente. O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com antidiabéticos orais usados durante o dia. A insulina de ação intermediária ou ultralenta deve ser aplicada ao deitar. Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ação curta, antes das refeições, procura-se corrigir as hiperglicemias pós-prandias, e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. É aconselhável retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando não se obtém o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabéticos orais). Iniciando a insulinoterapia no paciente com diabete melito tipo II Utilizar a insulina antes de dormir na dose de 0,1 a 0,2 unidades/kg. Caso não ocorra o controle adequado da glicemia de jejum, aumentar a dose em quantidades pequenas: no máximo 4 a 6 unidades/semana, até obter o controle adequado. Nunca é demais enfatizar para o paciente que o controle dietético é indispensável para o controle da glicemia e que o aumento da dose de insulina devido a não seguimento das restrições alimentares geralmente leva a um maior ganho de peso. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DO DIABÉTICO TIPO II DM TIPO 2 DIETA EDUCAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA checar e reforçar em todas as consultas DIABÉTICO CLINICAMENTE ESTÁVEL Reavaliação em 4 a 8 semanas METAS TERAPÊUTICAS ATINGIDAS Seguimento trimestral DIABÉTICO CLINICAMENTE INSTÁVEL -Tendência a cetose - Hiperglicemia grave e prolongada (glicemia de jejum > 250mg/dl) - Diabético muito sintomático: poliúria, polidpsia, emagrecimento) INSULINA Após a melhora dos sintomas (6-8 semanas bom controle glicêmico), avaliar introdução de hipoglicemiante oral com retirada da insulina METAS TERAPÊUTICAS NÃO ATINGIDAS TRATAMENTO FARMACOLÓGICO/MONOTERAPIA 1 FUNÇÃO RENAL NORMAL Creatinina < 1,5 - homens < 1,4 - mulheres Idosos e pacientes com massa muscular muito reduzida considerar clearence de creatinina > 60 ml/min DISFUNÇÃO RENAL LEVE Usar preferencialmente e, se disponível, a GLICAZIDA OBESO OU COM SOBREPESO IMC > 27,5 kG/M 2 DISFUNÇÃO RENAL GRAVE Clearence de creatinina < 30 ml/min - Insuficiência hepática - Insuficiência cardíaca - Outras doenças intercorrentes: infecção, IAM, AVC NÃO OBESO GLIBENCLAMIDA 2,5 a 5,0 mg/dia antes do desjejum, com aumento progressivo a cada 4 a 8 semanas, até 20mg/dia METFORMINA 500mg no jantar, com aumento progressivo a cada 4 a 8 semanas até 2,5g/dia, em 3 tomadas durante as refeições INSULINA MONOTERAPIA INADEQUADA metas terapêuticas não atingidas acrescentar GLIBENCLAMIDA até a dose máxima acrescentar METFORMINA até a dose máxima RESPOSTA INADEQUADA À COMBINAÇÃO DE TERAPIA 2 FALHA SECUNDÁRIA Pesquisar fator de descompensação: - não cumprimento do programa de alimentação - presença de doenças intercorrentes - gravidez - outras situações de estresse INSULINA 3 Notas (1) Em cada passo, a dose dos medicamentos deve ser revista. Só prosseguir para o passo subsequente, se não forem alcançadas as metas de controle propostas, após reforço da necessidade de dieta e atividade física. ( 2)A introdução de um terceiro fármaco (acarbose ou rosiglitazona) pode ser tentada antes do início da INSULINA. (3) A INSULINA não deverá ser introduzida nem precoce, nem tardiamente. Fonte: Adaptado de DeFRONZO, R.A.(1999) (7) e FEINGLOS, M.N., BETHEL, M.A. (1998) (12). 25 26 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis FLUXOGRAMA PARA INSULINIZAÇÃO DO DIABÉTICO TIPO II Alvos:Glicemia de jejum <110-130 Glicemia pós pandrial <140-180 Glicohemoglobina < ou = 7 (tolera-se até 1% acima dos valores de referência) Alvos não atingidos: iniciar insulina NPH noturna 0,1 a 0,2 u/Kg Glicemia de jejum a cada 2-3 dias >180 mg/dl = + 4u 141-180 mg/dl = +2u 121-140 mg/dl = +1u <80 = -2u Alvos glicêmicos não alcançados após 06 semanas Acrescentar NPH pela manhã (0,1-0,2 u/Kg) e ajustar de acordo com a glicemia pós prandial (esquema acima). Considerar a descontinuação do secretagogo. O Metformim pode ser mantido. Dosar a A1c a cada 3-6 meses e realizar ajustes para manter os alvos CARACTERÍSTICAS DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETE MELITO Hipoglicemia - Condições de Risco Pacientes em uso de insulina Pacientes idosos em uso de sulfoniuréias Insuficiência renal Omissão renal Realização de exercício não-usual Educação em diabetes deficiente Baixa idade Insulinoterapia recentemente iniciada Glicemia normal-baixa à noite Troca de insulina Neuropatia autonômica Sinais/Sintomas A. Descarga adrenérgica - Tremores - Sudorese intensa - Palidez - Palpitações - Fome intensa B. Neuroglicopenia - Visão Borrada - Diplopia - Tonturas - Cefaléia - Ataxia - Distúrbios do comportamento - Convulsão - Perda da consciência - Coma Achados laboratoriais - Glicemias < 69 mg/dl Conduta . Se a doença não for severa, basta o paciente alimentar-se. Se for grave indica-se Soro Glicosado Hipertônico (SGH) 50%, 50 ml, IV rápida. No paciente consciente Oferecer alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferência, líquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou três tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessário repetir a dose. No paciente inconsciente Não forçar ingestão oral. Administrar 50ml de glicose a 50 % EV. Se não há acesso venoso, acionar o SAMU (192) para atendimento e remoção do usuário para serviços de atendimento de urgências e emergências. Se o paciente estiver torporoso e não há acesso venoso ou Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis disponibilidade de SGH 50%, deve-se colocar pequenas quantidades de açúcar na gengiva, embora a alimentação oral deva ser evitada em pacientes torporosos. Se o risco imediato de novo episódio importante de hipoglicemia for grande (erro de dose da medicação hipoglicemiante para mais, impossibilidade de ingestão oral de alimentos), o paciente deve permanecer em observação em serviço de atendimento de urgências e emergências. . Detectar causa do episódio. . Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais freqüentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente porque podem faltar elementos de seu quadro clássico. . Os sintomas da reação adrenérgica faltam freqüentemente no diabético de longa data, principalmente no idoso, além do paciente que está fazendo uso comcomitamente de um betabloqueador. No diabético de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonômica, uma das complicações crônicas do DM. No idoso, soma-se à falta de resposta adrenérgica, comum nesta faixa etária. Estes pacientes não apresentam sudorese e, freqüentemente, entram em coma pouco após apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes é fugaz. Cetoacidose diabética Condições de Risco Doença febril aguda Diabetes previamente mal controlado Diabetes de controle instável Diabetes + distúrbios psicológicos graves Educação em diabetes deficiente suspensão da insulinoterapia Sinais/Sintomas Poliúria-polidispia Desidratação Dor abdominal Rubor facial Hálito cetônico Hiperventilação Náuseas Sonolência Vômitos Achados Laboratoriais Hiperglicemia (> 300 mg/dl) Glicosúria Acidose Leucocitose Alterações eletrolíticas Os pacientes devem ser encaminhados para serviços de atendimento de urgências / emergências e internação hospitalar. Coma hiperosmolar Condições de Risco - Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto cerebral ou do miocárdio, estresse intenso, etc.) ou uso de medicamentos hiperglicemiantes - Pode ser forma de apresentação em diabetes tipo 2 - Má aderência ao tratamento Sinais/Sintomas - Poliúria intensa, evoluindo para oligúria - Polidipsia - Desidratação intensa - Hipertermia - Sonolência - Obnubilação mental - Coma Achados Laboratoriais - Glicosúria intensa - Hipergliicemia externa (geralmente > 700 mg/dl) - Azotemia Os pacientes devem ser encaminhados para serviços de atendimento de urgência / emergência e internação hospitalar. 27 28 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis SUBSÍDIOS PARA ORGANIZAÇÃO DA AGENDA DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NO ATENDIMENTO PROGRAMADO AOS PACIENTES DIABÉTICOS Procedimentos previstos Usuário de insulina (15% dos portadores) Não usuários de insulina c/ Hipertensão (35% dos portadores) Não usuários de insulina sem Hipertensão (30% dos portadores) Sem tratamento medicamentoso (20% dos portadores) Atenção básica Consulta Médica Consulta de Enfermagem ECG 4 a 6 cons/ano 4 a 6 cons/ano 3 a 4 cons/ano 3 a 4 cons/ano 2 cons/ano 2 cons/ano 1 cons/ano 1 cons/ano 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. a cada 2 anos 2 Ex. a cada 2 anos Glicemia Plasmática Hemoglobina Glicosilada Colesterol 4 a 6 Ex./ano 3 a 4 Ex./ano 2 Ex.ano 1 Ex./ano 3 a 4/Ex.ano 2 Ex.ano 2 Ex.ano 0 1 Ex./ano 1 Ex./ano Triglicerídes 1 Ex./ano 1 Ex./ano Creatinina 1 Ex./ano 1 Ex./ano Urina Rotina * 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos 1 Ex. anos Laboratório a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2 a cada 2 Fonte: SES-MG, modificado * Exame de urina de rotina: Se albumina ausente, fazer microalbuminúria (urina de 24 horas). Se albumina presente, fazer proteinúria (urina de 24 horas). INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO DOS DIABÉTICOS À ATENÇÃO SECUNDÁRIA Indicações para encaminhamento à endocrinologia. . Pacientes com DM tipo 1. . Gestantes (independente do tipo de diabetes). . Hipoglicemia severa (em que foi necessária intervenção médica). . Hipoglicemias frequentes. . Cetoacidose diabética. . Coma hiperosmolar. . Pacientes que desejam engravidar. . Deterioração da doença em função do uso de outros medicamentos. . Desenvolvimento ou progressão de complicações da doença. . Glicohemoglobina >8 % por mais de 1 ano. . Microalbuminúria >30mg/g de Cr por mais de 1 ano, ou cujo valor dobra. Indicações para encaminhamento dos pacientes diabéticos à cardiologia: . IAM prévio ou agudo. . Sintomas de isquemia. . Dispnéia ou fadiga inexplicadas. . Sintomas ou história de ICC. . Síncope. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis . AVC ou vasculopatia periférica. . Pré-operatório de cirurgias de grande porte. . Pa > 130/80 mmHg por mais de 01 ano, apesar das tentativas adequadas de controle. A Secretaria Municipal de Saúde prioriza o encaminhamento dos portadores de DM tipo l à endocrinologia, por ocasião do diagnóstico. Entretanto, freqüentemente os pacientes encontram-se descompensados neste momento (com desidratação, infecções ou outras condições que precipitam a descompensação aguda) e muitas vezes necessitam de internação hospitalar. Por estas razões, recomenda-se o encaminhamento destes indivíduos aos serviços de atendimento de urgências e emergências, após o estabelecimento do diagnóstico para a adoção das medidas iniciais de compensação do quadro e encaminhamento à internação. Estes pacientes devem ficar sob acompanhamento permanente da atenção secundária. Entretanto, o vínculo na atenção básica e a responsabilização pela Equipe de Saúde da Família, pediatra, clínico, enfermeiro e demais profissionais do Centro de Saúde, são essenciais e indispensáveis para possibilitar o melhor controle metábolico e a conseqüente redução dos episódios de descompensão, necessidade de internações, consultas na atenção secundária e índices de complicações crônicas ao longo do tempo. DISLIPIDEMIAS, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, INSUFICIÊNCIA CORONARIANA, OBESIDADE, ALCOOLISMO, AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO Evidências científicas atuais mostram que a redução dos níveis de colesterol diminui o risco de episódios coronarianos recorrentes e procedimentos, e a mortalidade nos pacientes com coronariopatia, assim como reduz o risco de coronariopatia nas pessoas com hipercolesterolemia. Quanto maior o nível de LDL Colesterol, maior o risco de doença aterosclerótica coronariana. Quanto maior o HDL Colesterol, menor o risco. Como a maior parte do colesterol sérico está na fração LDL, o colesterol total elevado também é associado (indiretamente) ao risco de doença coronariana aterosclerótica. O colesterol aumentado não é fator de risco para os idosos com mais de 75 anos, mas se houver doença coronariana, o tratamento deve ser mantido. O colesterol total e o LDL tendem a aumentar com o avanço da idade e a diminuir em doenças agudas. Os níveis de colesterol não permanecem constantes com o tempo e o valor encontrado na infância ou adolescência pode não refletir o nível encontrado na idade adulta. Os dados do estudo Veterans Administration HDL Intervencion Trial (N Engl J Med 341:410, 1999) sugerem que a redução dos triglicerídeos e o aumento do HDL podem ser benéficos para os pacientes com coronariopatia e baixos níveis de HDL. Existem causas secundárias de dislipidemias cuja correção pode melhorar o perfil lipídico. Estas causas devem ser sempre tratadas antes da terapêutica direcionada ao perfil lipídico propriamente dito (obesidade, sedentarismo, diabete melito, alcoolismo, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, cirrose, malignidade, doença hepática obstrutiva, síndrome de Cushing, uso de anticoncepcionais, diuréticos e betabloqueadores). Os medicamentos para tratamento das dislipidemias (estatinas, fibratos, niacina) fazem parte do Programa de Medicamentos excepcionais, e sua aquisição e dispensação são de responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde, conforme Portaria 1318 do Ministério da Saúde. A insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração em manter um débito adequado para suprir a demanda metabólica do organismo. É uma condição cada vez mais comum e está associada a taxas de morbidade, mortalidade e internações extremamente elevadas. A hipertensão arterial e a doença coronariana são consideradas suas causas mais freqüentes e, portanto, a prevenção da insuficiência cardíaca requer a abordagem adequada destas condições e dos fatores de risco a ela associados. A obesidade é um dos problemas clínicos mais comuns e de abordagem mais difícil. Trata-se de excesso de tecido adiposo, que pode ser detectado pelo exame clínico e através do cálculo do Índice de Massa Corporal: IMC = Peso / (Altura)2 29 30 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Classificação IMC (Kg/m²) Normal 18,5 a 24,9 Sobrepeso Obesidade Classe I Obesidade Classe II 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 Obesidade Classe III (extrema mórbida) maior ou igual a 40 A localização da obesidade também é importante: . A obesidade superior (cintura e tronco) é mais prejudicial à saúde . Isto ocorre porque na obesidade superior (andróide) há mais gordura visceral, e na inferior (ginecóide) há mais gordura no subcutâneo. . A obesidade inferior (coxas, nádegas e quadril) com aumento de circunferência abdominal (>102 cm homens e > 88 cm mulheres) ou com aumento da relação cintura-quadril (>1 homens ou > 0,85 em mulheres), também leva a maior risco de Diabete Melito, Acidente Vascular Cerebral, doença coronariana e morte precoce em relação a obesos com relações mais baixas. A obesidade aumenta a morbidade e a mortalidade. As doenças mais comuns nas pessoas obesas são hipertensão arterial sistêmica e diabete melito, dislipidemias, doença coronariana aterosclerótica, doença articular degenerativa e distúrbios psicossociais. Alguns tumores (cólon, reto e próstata no homem; útero, trato biliar, mama e ovário na mulher), desordens tromboembólicas, doenças digestivas (cálculos, Doença do Refluxo Gastroesofágico) e doenças de pele também são mais prevalentes nos obesos. Os riscos cirúrgico e obstétrico são maiores nos obesos. Há maior risco de disfunção pulmonar, anormalidades endócrinas, proteinúria e aumento da concentração de hemoglobina. Em adultos de meia idade, a mortalidade é proporcional ao aumento do peso. O risco relativo reduz com a idade e o aumento do peso não é mais fator de risco após 75 anos. Há forte influência genética no desenvolvimento da obesidade entre 40 e 70% dos obesos. A grande maioria dos obesos sofre a influência de múltiplos genes, fatores ambientais e hábitos de vida (dieta com alto valor calórico e sedentarismo). As causas secundárias são raras (em torno de 1% dos casos ou menos) e, portanto, não se justifica seu rastreamento de rotina para os obesos. A abordagem envolve dietas hipocalóricas, modificação do hábito alimentar, exercício aeróbico e suporte emocional. Deve-se dar ênfase a manutenção da perda de peso. A dieta deve ser pobre em gorduras e rica em fibras e carboidratos complexos. Álcool e açúcar (simples) devem ser evitados. O exercício aeróbico aumenta o gasto calórico, permite a redução e manutenção do peso, além de reduzir o gasto energético basal em jejum.O suporte social envolve a família e contatos frequentes com os profissionais de saúde para reforçar a readaptação dos hábitos e prevenir o isolamento social. Dietas com níveis calóricos muito baixos (menor ou igual que 800 Kcal / dia) podem causar fadiga, hipotensão ortostática, intolerância ao frio, distúrbios hidroeletrolíticos, além de serem mal toleradas, e por isso requerem a supervisão freqüente do médico. Ressalta-se que é fundamental que a dieta seja tolerada pelo paciente, o que permite maior adesão ao tratamento. Os medicamentos podem ser usados como parte do tratamento, se o IMC for maior que 30 ou maior que 27 com outros fatores de risco ligados à obesidade, e seu uso envolve risco de abuso e efeitos colaterais. Estes fármacos não são padronizados pela SMSA. A cirurgia bariátrica é indicada para os indivíduos com IMC maior que 40 ou se este estiver maior do que 35 na presença de co-morbidades. A dependência do álcool refere-se à compulsão pelo seu uso, entendida como adicção, que tem os seguintes componentes: . Dependência psicológica . Abstinência / dependência química . Tolerância O alcoolismo normalmente manifesta-se em 2 fases: problemas com o uso do álcool e adicção. Na fase inicial ocorre o consumo do álcool para aliviar sofrimentos e/ou tensões, seguida do uso compulsivo do álcool (adicção). Embora ainda seja mais comum em homens (4:1), tem ocorrido aumento da incidência do alcoolismo em mulheres. Há alta prevalência de distúrbios psiquiátricos nos alcoólatras. Há também grande relação entre o consumo de álcool e a violência, além da ocorrência de acidentes de trânsito. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis A avaliação do risco cirúrgico é uma demanda freqüente nos Centros de Saúde. Conforme Protocolo já discutido com médicos das Atenções Básica e Secundária, as avaliações de risco cirúrgico classificadas como ASA II e cuja cirurgia proposta seja um procedimento minimamente invasivo e aquelas classificadas como ASA I serão realizadas pelos médicos da atenção básica, ficando as demais a cargo da atenção secundária (cardiologia). 31 32 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis ATENDIMENTO AO PORTADOR DE FERIDAS A abordagem das feridas, em especial as vasculares, exige cuidado integral, com hierarquização e interdisciplinaridade no atendimento, mais do que em diversas outras áreas da atenção à saúde. As causas mais freqüentes das feridas vasculares são o Diabete Melito, Insuficiência Venosa Crônica, Hipertensão Arterial Sistêmica e Tabagismo. As estatísticas produzidas pelo Programa de Atendimento ao Portador de Feridas da SMSA comprovam os dados da literatura científica de que as feridas crônicas mais comuns atendidas nas Unidades Básicas de Saúde são as de etiologia vascular. O pé diabético é responsável por mais de 40% das feridas vasculares e sua abordagem adequada pode resultar em uma redução de cerca de 60 a 70% das taxas de amputações nos pacientes diabéticos. É necessário reconhecer que o índice de amputações é um grave problema de saúde pública no Brasil e em Belo Horizonte. Por isto, a SMSA está organizando a Linha de Cuidado da Cirurgia Vascular Periférica, que perpassa os diferentes níveis de atenção, criando fluxos de referência e contra-referência nos quais a Atenção Básica tem papel central, tanto no diagnóstico e acompanhamento como no monitoramento. Os fluxos devem facilitar o encaminhamento dos pacientes da Atenção Básica para os demais níveis de atenção e construir as retaguardas necessárias em outros equipamentos. É necessário investir na atenção básica, com adscrição de todos os portadores de vasculopatia periférica do município e monitorar o evento mais grave relacionado: a amputação. Ações de curto prazo estão sendo negociadas, mas o cenário de Belo Horizonte, a longo prazo, é excepcional, se considerarmos o potencial de nossa Rede e os avanços já alcançados com o Programa de Atendimento ao Portador de Feridas. A ampliação da cobertura da Atenção Secundária, com a reorganização do Programa do Pé Diabético da URS Padre Eustáquio já é uma realidade, bem como a implantação do Ambulatório de feridas vasculares de não diabéticos no Hospital Municipal Odilon Behrens. A Proposta de Assistência para os portadores de Feridas crônicas e queimaduras visa manter o atendimento médio concomitante de 1500 pacientes, e terá as seguintes diretrizes: 1 - o paciente será selecionado pela equipe do Centro de Saúde, com base nos critérios préestabelecidos (definidos no Protocolo). 2 - a assistência será multidisciplinar, ou seja, prestada pela equipe de enfermagem, sob coordenação do enfermeiro, pelo médico e demais profissionais de saúde (vide fluxo do Atendimento no Protocolo). Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ULCEROSAS As lesões passíveis de serem assistidas pelas Equipes da UBS são : Úlceras de estase Úlceras arterioscleróticas Úlceras neurotróficas Úlceras de pressão - Pressão contínua, exercida sobre área cutânea e depende de mecanismos vasculares e neurotróficos Etiologia - Insuficiência venosa crônica - Lesões arteriais tronculares, geralmente após traumas - Áreas anestésicas ocasionadas por trauma ou pressão Características - Edema vespertino nos tornozelos, dermatite ocre, podendo ter eczema e infecções - Ausência de estase - Presença de retardo na volta da perfusão após elevação do membro - Diminuição ou ausência das pulsações das artérias do pé, - Normalmente dolorosas - Úlceras de bordas hiperqueratósicas e não dolorosas, com sinais inflamatórios Localização - Terço inferior e face interna da perna, geralmente única - Nos tornozelos, maléolos ou extremidades digitais - Variada - Mais frequentes: . Sacral . Trocantérica . Calcanear . Isquiática . Escapular Úlceras anêmicas Úlceras microangio páticas - Vários tipos de anemias hemolíticas - Microangiopatia na vigência de hipertensão arterial diastólica, diabete e vasculites do tecido dérmico - Úlceras bastantes dolorosas - Úlceras extremamente dolorosas, com base necrótica, rasas, normalmente bilaterais - Terço inferior da perna - Face externa das pernas e acima do tornozelo CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS Serão tratadas nas Unidades Básicas: . apenas queimaduras em áreas não críticas; . queimaduras de 1º grau não complicadas; . queimaduras de 2º grau com Superfície Corporal Queimada (SCQ) < 10% em adultos e < 8% em crianças. Observação: . As áreas críticas são face, região cervical, região torácica, região axilar, extremidades, cavidades, períneo e genitália. . Cuidados e fluxo de atendimento estão descritos no Protocolo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Atentar para a possibilidade de outras patologias que podem ser causa de feridas crônicas e que têm tratamento sistêmico associado, como pioderma gangrenoso, desglobulinemias, neoplasias cutâneas, síndrome de Klinefelter, eritema endurado (TBC cutânea), necrobiose lipoídica, vasculites, leishimaniose, micoses profundas, sífilis terciária, acroangiodermatite, úlceras factícias. TÉCNICAS UTILIZADAS A descrição das técnicas encontra-se no Protocolo. 33 34 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS COBERTURAS SOLUÇÕES E CREMES PADRONIZADOS PELA PBH Produto Indicação Contra-indicação Sulfadiazina de prata + cerium - Tratamento de queimaduras e feridas que não respondem às coberturas oclusivas - Hipersensibilidade ou estagnação da evolução Hidrocolóide Placa - Feridas pouco exsudativas com ou sem necrose e queimaduras superficiais - Feridas infectadas e exsudativas de moderada a intensa Hidrocolóide Pó - Feridas um pouco profundas sem infecção com moderada exsudação. Somente pode ser usado em associação com a placa - Feridas infectadas e com exsudação intensa Alginato Placa - Feridas com moderada a intensa exsudação com ou sem necrose, com ou sem infecção. Por ser hemostática pode ser usada em sangramentos. - Feridas com pouca exsudação - Não ultrapassar as bordas da ferida para evitar a maceração da pele Alginato Fita - Usado em cavidades com moderada a intensa exsudação com ou sem necrose, com ou sem infecção. Por ser hemostática pode ser usada em sangramentos - Feridas com pouca exsudação Fibra de Carboximetilcelulose Placa - Feridas de moderada a intensa exsudação com ou sem necrose e com ou sem infecção - Feridas pouco exsudativas Fibra de Carboximetilcelulose Fita - Feridas cavitárias com moderada a intensa exsudação com ou sem necrose e com ou sem infecção - Feridas pouco exsudativas Carvão ativado com prata - Feridas intensamente exsudativas com ou sem infecção e em feridas fétidas. - Feridas com pouco ou moderada exsudação, presença de sangramento, exposição óssea e tendinosa e em queimaduras Hidrogel - Feridas pouco exsudativas para fornecer umidade ao leito da ferida. - Feridas exsudativas Creme Hidratante - Hidratação tópica na região periferida - Pele friável ou alergia aos componentes Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis TABAGISMO EXTENSÃO DO PROBLEMA O tabagismo (hábito de fumar) é considerado pela Organização Mundial de Saúde como a maior causa evitável de doença e morte no mundo, e provoca mais mortes prematuras do que a soma do que a AIDS, cocaína, heroína, álcool, acidentes de trânsito, incêndios e suicídios. Anualmente, morrem cerca de 5 milhões de fumantes no mundo, sendo 200 mil no Brasil. O fumo do tabaco apresenta-se sob várias formas, como cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha, rapé, fumo de rolo e outros. Contém aproximadamente 5 mil substâncias tóxicas, que são responsáveis, direta ou indiretamente, por cerca de 100 doenças. As mais frequentes são o câncer em diversos locais do corpo, doenças do coração, vasos sangüíneos e pulmões. A exposição de não-fumantes à poluição do ambiente causada pelo fumo (tabagismo passivo) aumenta o risco destas pessoas apresentarem câncer de pulmão, infarto do miocárdio e outras doenças. As crianças que convivem com fumantes têm maior risco de apresentar infecções respiratórias e asma brônquica e de morrer em conseqüência destas doenças. A gestante que fuma tem um risco aumentado de complicações da gravidez, como abortos, sangramentos e partos prematuros. Pode haver também danos para o bebê, como baixo peso ao nascimento, aumento do risco de morte por doenças respiratórias nos primeiros anos de vida e comprometimento da inteligência. A DROGA NICOTINA A nicotina é a substância presente no fumo que causa a dependência ou vício. Após a tragada, ela chega ao cérebro em 7 a 10 segundos, provocando a liberação de substâncias como dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina e beta-endorfina. Todas essas proporcionam a sensação de prazer, aumento da concentração e da memória e diminuição da ansiedade e da tensão. A nicotina é considerada uma droga pesada, sendo superada apenas pela heroína, cocaína e crack em termos de capacidade para produzir dependência. O INÍCIO DO HÁBITO DE FUMAR Cerca de 90% dos fumantes ficam dependentes da nicotina até os 19 anos de idade, época em que a sua personalidade ainda se encontra em formação. Dentre as crianças e adolescentes que começam a fumar, 70% são de famílias onde os pais fumam ou permitem que seus filhos fumem. Os jovens não acreditam que vão se tornar dependentes da nicotina, acham que abandonarão o cigarro facilmente e quando quiserem, e têm dificuldades em ver os seus malefícios a longo prazo: querem o prazer imediato. Muitos começam a fumar seguindo o exemplo dado pelos pais ou outros membros da família, por artistas e outros ídolos; outros, para serem aceitos pela “turma.” A INDÚSTRIA DO FUMO E SUAS PROPAGANDAS ENGANOSAS A indústria de cigarros precisa recrutar novos fumantes para a substituição daqueles que abandonaram o vício e dos que morreram em conseqüência do mesmo, e os adolescentes são o seu alvo principal. As propagandas, muito bem feitas, mostram jovens praticando esportes radicais ou cercados de belas mulheres, colocando o cigarro como um passaporte para um mundo com mais “status”, “glamour”, poder, sensualidade e melhor desempenho esportivo, atributos muito desejados pelos adolescentes. No entanto, a realidade é o oposto disso: os fumantes têm pior condicionamento físico e menor capacidade respiratória, menos beleza devido às rugas precoces na pele e podem ter impotência sexual. 35 36 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis O TRATAMENTO DOS FUMANTES As pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar, mas apenas 3% conseguem a cada ano e, desses, a maioria consegue parar sem ajuda. Isto coloca em evidência o grande potencial que a abordagem rotineira do fumante possui para reduzir a prevalência de fumantes. No entanto, alguns indivíduos têm um nível muito elevado de dependência da nicotina e necessitam de apoio medicamentoso. Na atualidade, os tratamentos mais eficazes são a reposição de nicotina (adesivos e gomas de mascar) e a Bupropiona, que é um antidepressivo e reduz a vontade de fumar. Estes medicamentos devem ser usados mediante acompanhamento por profissionais de saúde capacitados, em associação à Terapia Cognitivo-Comportamental. Inicialmente, o tratamento e o acompanhamento dos fumantes será disponibilizado em 09 Centros de Saúde, cujas equipes foram capacitadas pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Secretaria de Estado de Saúde de MG, em Julho de 2004. Aguarda-se o cadastramento destes serviços no INCA e todos os trâmites burocráticos para o ínicio das atividades. O tratamento dos fumantes será feito em grupos e os medicamentos e materiais de apoio serão fornecidos diretamente pelo Ministério da Saúde. Posteriormente, haverá capacitações para outras equipes com a finalidade de ampliar estas ações de controle do tabagismo na Rede Pública Municipal. O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA LUTA CONTRA O TABAGISMO Os profissionais de saúde são formadores de opinião na sociedade e vistos como exemplos de comportamento em saúde. Portanto, têm um grande e decisivo papel na luta contra o tabagismo. Os Serviços de Saúde devem ser ambientes livres de tabaco. Mesmo antes da capacitação específica, podem atuar preventivamente, para evitar que os jovens se iniciem no hábito de fumar e desenvolvendo ações junto aos fumantes, para que abandonem o vício. Se cada profissional de saúde dedicar de 3 a 5 minutos do seu atendimento para abordar o tabagismo, haverá uma redução de cerca de 10% no número de fumantes entre os usuários dos serviços de saúde. É fundamental que os fumantes sejam orientados a mudar seu estilo de vida, praticando exercícios físicos e adotando uma alimentação saudável. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis CUIDADO INTEGRAL AO IDOSO ENFRENTAMENTO DE FRAGILIDADES São considerados critérios de fragilidade e prioridade para o desenvolvimento de ações de saúde para a população idosa: Etário Idoso de 75 anos ou mais; Funcional Idoso acamado; Social Idoso que mora sozinho ou idoso que vive em instituição de longa permanência; Clínico Idoso portador de múltiplas doenças (diabético, hipertenso, cardiopata, pneumopata crônico, portador de vasculopatia periférica / ferida crônica, neoplasia em fase terminal, fratura) e o idoso que saiu da unidade hospitalar1 . RELAÇÃO COM AS INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPIs) Rotina de atividades Visitas Conforme compromisso firmado entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Promotoria de Defesa dos Direitos das Pessoas Idosas, todas as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs) filantrópicas devem receber as visitas para assistência à saúde, através do agente comunitário de saúde ou por outros membros da equipe, conforme a necessidade, no mínimo a cada 15 dias. Estas visitas devem ser comunicadas pelas Gerências de Atenção à Saúde à SMSA e ao Ministério Público, através de fax. As ILPIs dispõem do Protocolo de Avaliação Admissional desde fevereiro de 2004, aquelas instituições filantrópicas que não contarem com profissional médico contratado terão os idosos residentes avaliados pelos médicos das Equipes de Saúde da Família às quais a população esteja vinculada. A periodicidade das avaliações médicas dependerá da necessidade de cada caso. Fornecimento de medicamentos padronizados O fornecimento regular de medicamentos padronizados pela Secretaria Municipal de Saúde às ILPIs filantrópicas se faz mediante a apresentação de uma planilha de previsão trimestral padronizada pela SMSA e devidamente preenchida pela instituição e da prescrição médica individualizada. Organização de farmácias O farmacêutico distrital ou seu representante pode fornecer orientações para um melhor acondicionamento e organização dos medicamentos. GIGANTES GERIÁTRICOS Insuficiência Familiar Rotina de atividades Quadro clínico Os idosos que apresentarem dificuldades de relacionamento com os familiares ou que não dispuserem de familiares próximos deverão ser abordados quanto à insuficiência familiar. O cansaço, afastamento ou as relações conflituosas com filhos e netos muitas vezes são responsáveis por sintomas somáticos ou psíquicos (agressividade, instabilidade, tonteiras, sintomas do aparelho gastrintestinal, dores, etc). A negligência familiar deve sempre ser suspeitada em caso de problemas com a higiene ambiental e corporal, erros com a medicação, controle inadequado de doenças (diabetes, hipertensão, ICC, DPOC, etc), hospitalizações freqüentes, desnutrição e quedas explicadas de maneira contraditória. Avaliação A avaliação da família (composição, número de pessoas que moram na mesma casa, qualidade 37 38 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis de relacionamento com a pessoa idosa, cuidador) faz parte da rotina de avaliação do idoso. Os Centros de Saúde que dispuserem de serviço social ou os profissionais de serviço social das Gerências de Assistência Social das respectivas Secretarias de Coordenação Municipal de Gestão Regional devem ser chamados a participar do processo de avaliação de casos selecionados (suspeita de negligência e maus tratos). Orientação A delicadeza e a discrição são fundamentais para abordar a questão da insuficiência familiar. Comportamentos provocativos de ambas as partes (idoso e familiares) não deverão ser reforçados. Tratamento A suspeita de maus tratos deve ser primeiramente discutida em equipe, inclusive com a participação do serviço social, avaliados os riscos de agressão e comunicados à Gerência do Idoso da Secretaria Municipal de Assistência Social (Fone: 3277 4412), ou ainda por denúncia à Promotoria de Defesa dos Direitos da Pessoa Idosa (Fone: 3335 8375). É garantido o sigilo da pessoa que faz a denúncia. Delirium Rotina de atividades Quadro clínico Os idosos que apresentarem déficit de memória de aparecimento recente com flutuação do nível da consciência ou que apresentem tal situação relatada por familiares, deverão ser avaliados globalmente para a pesquisa da causa do delirium. O delirium pode ser hiperativo (o paciente torna-se agitado, principalmente à noite) ou hipoativo (o idoso apresenta-se prostrado e pouco comunicativo), e pode ou não haver febre. O delirium pode coexistir com quadros demenciais, e nesses casos costuma ser difícil reconhecê-lo. Avaliação As causas mais freqüentes são as infecções (urinária e pulmonar), distúrbios hidroeletrolíticos, uso de medicamentos (neurolépticos, anticolinérgicos, digoxina, diuréticos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, etc), descompensações orgânicas (cardíaca, hepática, renal), alterações neurológicas (distúrbios metabólicos, hematomas subdurais crônicos) e dor (fraturas não diagnosticadas, neoplasia). A identificação e correção da causa são essenciais pois o delirium é considerado uma urgência geriátrica. Orientação Os estímulos sonoros e visuais devem ser minimizados. Não se deve conter fisicamente um idoso agitado. A identificação da causa do delirium é mandatória e sua correção é o melhor tratamento. Incapacidade Cognitiva Rotina de atividades Quadro clínico A incapacidade cognitiva é observada quando os idosos ou seus familiares relatam piora da memória para fatos recentes, desorientação no tempo (não sabe que dia é hoje), no espaço (perde-se em locais conhecidos) e para fatos e pessoas (confunde os familiares com pessoas de outras gerações). Há comprometimento da capacidade para o auto-cuidado (negligência com a higiene da casa e do próprio corpo), dificuldades para lidar com dinheiro, telefone, fazer compras, usar aparelhos domésticos, etc. Avaliação Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem déficit de memória deverão ser avaliados globalmente, incluindo a avaliação cognitiva (Mini-mental e o teste do relógio) e a escala geriátrica de depressão. Na suspeita de declínio cognitivo, os idosos deverão ser submetidos ao rastreio para causas tratáveis de demência (TSH, tiroxina livre, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, VDRL, hemograma, ionograma - sódio,potássio,magnésio e cálcio - funções renal e hepática e TC encéfalo). Orientação Os familiares deverão ser orientados quanto aos sintomas mais freqüentes (piora da memória, distúrbios de comportamento, labilidade emocional, alteração do sono, etc) e à evolução da síndrome demencial. Os cuidadores deverão ajudar o idoso a estabelecer rotinas para o seu cuidado, falar de maneira calma, evitar confrontos e provocações com a pessoa que apresenta declínio cognitivo. Tratamento Caso se confirme a síndrome demencial e a suspeita seja de doença de Alzheimer, é recomendável a instituição da medicação anticolinesterásica (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina) que faz parte da listagem do Programa de Medicamentos Excepcionais e cuja aquisição e dispensação é Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis de responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde. É necessário o preenchimento do Formulário de Solicitação de Medicamentos Excepcionais. Se a suspeita for de demência vascular, é importante prevenir novos eventos cerebrovasculares e controlar os fatores de risco (hipertensão arterial, diabete melito, dislipidemias, arritmias cardíacas). A depressão e outras condições clínicas que possam colaborar para o declínio cognitivo deverão ser tratadas. Os neurolépticos (tioridazina, levomepromazina, haloperidol, e outros que fazem parte da listagem de medicamentos excepcionais) são indicados para o controle de distúrbios de comportamento (em doses mínimas e após a correção de situações que possam colaborar para o agravamento do quadro - correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, impactação fecal, infecções, etc). A Secretaria Municipal de Saúde está discutindo uma forma de organizar o referenciamento para auxiliar os profissionais da atenção básica na discussão de casos e viabilizar o encaminhamento das situações de maior complexidade. Mini-mental de Folstein (1975) 1. Orientação Temporal (5): Ano Mês Dia do Mês Dia da Semana Semestre 2. Orientação Espacial (5): Estado Cidade Bairro Local Andar 3. Registro (3): -Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA 4. Atenção e Cálculo (5): -100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 - 7 = 72 - 7 = 65 MUNDO=ODNUM 5. Memória de Evocação 3): -Quais os três objetos perguntados anteriormente? 6. Nomear dois objetos: relógio e caneta (0 a 2) 7. Repetir: "NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ" 8. Comando de estágios: "Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão" (0 a 3) 9.Escrever uma frase completa (0 a 1) 10. Copiar diagrama em anexo (0 a 1) (dois pentágonos entrecruzados) 11. Ler e executar (0 a 1) FECHE SEUS OLHOS O Mini-mental é um instrumento extremamente útil na triagem cognitiva, por ser simples e de fácil aplicação, com duração de 5 a 10 minutos. É o teste mais utilizado para triagem inicial de idosos com déficit cognitivo, composto por 11 itens e com pontuação máxima de 30 pontos. Depende diretamente do nível de escolaridade, e para pacientes com 8 anos ou mais de escolaridade e sem déficit cognitivo, a pontuação mínima é de 24 pontos. Para idosos analfabetos, o escore mínimo tido como normal é de 13 pontos (BERTOLLUCI, 1994). Os itens de maior complexidade são: Memóra de Evocação, Atenção e Cálculo, Orientação, Frase e Desenho. No Brasil, os idosos não tiveram oportunidade de estudo no passado, e entre 35 e 40% dos idosos brasileiros são analfabetos. Este dado será considerado na escolha e aplicação dos testes. Iatrogenia Rotina de atividades Quadro clínico Iatrogenia é a “doença” causada por qualquer tratamento instituído. Estima-se que 18% a 50% das prescrições para os idosos sejam inapropriadas. Cerca de 5% a 10% das internações hospitalares de idosos estão relacionadas direta ou indiretamente, a reações adversas a drogas. O risco de reação adversa para o uso de 2 drogas concomitantes é de 1,5%, aumentando para 50-60% para o uso crônico de 5 drogas concomitantes. Anti- inflamatórios não esteróides, benzodiazepínicos, antipsicóticos, digoxina, warfarin, hipotensores são responsáveis pela maioria das reações adversas a drogas evitáveis. Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de confusão mental, quedas, incontinência urinária, deverão ser avaliados globalmente para a pesquisa de causas tratáveis de iatrogenia. Avaliação A revisão sistemática da prescrição e dos medicamentos em uso é parte fundamental da avaliação da pessoa idosa. Orientação O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a respeitar a prescrição medicamentosa e evitar a automedicação. O profissional (médico ou enfermeiro) deve ser extremamente criterioso na escolha de medicamentos para idosos. Tratamento O tratamento da iatrogenia deve ser a adequação da prescrição, a correção de distúrbios desencadeados pela medicação, a interrupção da droga, se possível, e a prevenção de novos eventos. 39 40 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Antes de prescrever para uma pessoa idosa, pense... a) Conheça os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata de uma doença. b) Estabeleça as prioridades do tratamento. Conheça e considere o incômodo que a doença representa para o idoso ao prescrever o medicamento. c) Evite, sempre que possível, tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como nos casos de anemia, agitação e confusão mental. d) Um efeito colateral não deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito “cascata”: usa-se um remédio para tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que motivou a prescrição. e) O medicamento é realmente necessário? Já foram tentadas medidas não farmacológicas? f) Simplifique a sua receita e conheça as razões que levaram à prescrição. Elas ainda são necessárias? Se não forem mais, esclareça e retire. g) Antes de iniciar a medicação, certifique-se de que é realmente indispensável, ou pode ser substituída por tratamento tópico ou medidas para reabilitação física. h) Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas. Habitualmente os idosos respondem bem a doses consideradas subterapêuticas para o adulto. i) Aumente a dose da medicação gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade do paciente. j) Evite o uso de drogas que necessitem de várias tomadas por dia, que geralmente não têm boa aceitação e favorecem erros. k) Estabeleça os objetivos do tratamento e o tempo. Analise periodicamente a prescrição, revendo a necessidade de modificá-la. l) Informe e esclareça o idoso e familiares possíveis efeitos colaterais. m) Nunca diga ao idoso que deverá tomar um remédio para sempre. Os idosos podem considerar esta recomendação para todos os outros medicamentos prescritos, dificultando muitas vezes a retirada de medicação desnecessária bem como o ajuste posológico. n) Estabeleça contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso de drogas semelhantes e interações medicamentosas. o) Acompanhe sempre o tratamento e peça aos familiares informações sobre o aparecimento de sintomas. p) Peça ao idoso para trazer os medicamentos que está usando – prescritos e não prescritos. q) Pergunte sempre pela medicação para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem sempre são lembrados. r) Altere uma droga de cada vez. Isso facilitará o entendimento de efeitos colaterais e ou benefícios de cada uma. s) Prescreva o medicamento que você conheça bem, de menor custo, de fácil manuseio e posologia mais cômoda. t) Prescrever para uma pessoa jovem é bem diferente de prescrever para um idoso. Um idoso de 60 anos é bem diferente de um idoso de 95 anos. Um idoso de 95 anos sadio, independente é bem diferente de um idoso de 60 anos diabético, coronariopata e seqüelado de AVC. Pense nisso antes de lançar mão de medicamentos. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Imobilidade Rotina de atividades Quadro clínico Os idosos que apresentarem ou tiverem casos relatados por familiares de restrição da capacidade de mobilidade deverão ser globalmente avaliados. A conseqüência última da síndrome de imobilidade é o confinamento do idoso ao leito com grave comprometimento de sua qualidade de vida. O repouso traz alterações em todos os sintomas e órgãos (músculo-esquelético, cardiovascular, respiratório, urinário) e colabora para a sensação de inutilidade e de vazio. Avaliação A piora da capacidade da marcha deve ser reconhecida precocemente. A prescrição intempestiva de repouso no leito deve ser evitada, pois a pessoa idosa descondiciona-se de modo muito rápido. São causas de imobilidade: doenças agudas (pneumonias, infecção urinária, uso de medicamentos, AVC, instabilidade, tonteiras, fraturas) e crônicas (neuropatia diabética, arteriopatias, osteoatrites de quadril e joelhos, nefropatias, hepatopatias, neoplasias, cirurgias etc). Orientação O idoso/ou seu cuidador devem ser conscientizados da importância da recuperação precoce da mobilidade, com instituição de medidas de mobilização passiva, melhora da expansibilidade pulmonar, prevenção de edemas de estase, hidratação e nutrição adequadas. Tratamento A identificação e a correção da causa da imobilidade devem ser feitas de acordo com o tipo e o tempo de imobilidade. As medidas de reabilitação estão indicadas em casos de AVC recente, fraturas, neuropatias, instabilidade etc. Incontinência Fecal e/ou Urinária Rotina de atividades Quadro clínico Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de incontinência (eliminação de urina ou fezes, em hora e local inapropriados) deverão ser avaliados globalmente para a pesquisa de causas tratáveis de incontinência. Avaliação Os idosos deverão ser submetidos à pesquisa de infecção urinária, cistocele, candidíase perineal, constipação intestinal, diarréia, uso de medicamentos que aumentem o fluxo urinário ou dificultem a mobilidade e o equilíbrio. Mulheres multíparas, tossidores crônicos e pessoas obesas podem apresentar incontinência de esforço. Mulheres na menopausa e pacientes prostáticos podem apresentar urge/incontinência. Homens com hipertrofia prostática podem apresentar incontinência por transbordamento, com noctúria e disúria. A incontinência é dita funcional quando a sua causa é decorrente de outras condições (piora da marcha, alteração de memória, uso de medicamentos, ambiente inadequado ou qualquer impedimento entre a vontade percebida de urinar ou defecar e a chegada em tempo hábil ao banheiro). Vítimas de trauma raquimedular podem ter impossibilidade de contração vesical, apresentando retenção urinária, propensão a infecções e, em casos muito graves, até rotura de bexiga. Orientação Os idosos e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a ingerir líquidos de maneira adequada (1,5 a 2 litros/dia) para proporcionar o condicionamento da bexiga estabelecendo horários e intervalos regulares para ir ou levar o idoso ao banheiro. Tratamento As causas da incontinência deverão ser identificadas e tratadas. O estigma da incontinência é responsável pelo isolamento social e por sintomas depressivos. O reconhecimento do caso é considerado um parâmetro de qualidade no atendimento à pessoa idosa. O tratamento pode ser feito com uso de medicamentos, de acordo com o mecanismo fisiopatológico da incontinência (hormonioterapia tópica para reduzir o hipoestrogenismo e a urgência miccional; finasterida para redução da hipertrofia prostática, alfabloqueadores para reduzir a hipertonia do esfíncter; oxibutinina ou similar para reduzir a hipercontratilidade vesical). Atualmente, essas medicações não estão padronizadas no SUS. Além disso, o tratamento de infecção urinária e de condições que aumentem a irritabilidade perineal (candidíase, constipação intestinal, fístulas) deve ser realizado em todos os casos. Pode ser necessária a avaliação de especialistas (ginecologista, urologista), em casos selecionados. No caso de vítima de trauma raquimedular, o autocateterismo vesical ou cateterismo realizado por terceiros deve ser utilizado, e em geral traz grandes benefícios aos pacientes (ver protocolo da SMSA-BH). 41 42 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Instabilidade Rotina de atividades Quadro clínico Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de quedas devem ser avaliados globalmente para a pesquisa de suas causas, tratamento de suas conseqüências e prevenção de novos eventos. A instabilidade (dificuldade de sustentar o equilíbrio) pode resultar de condições ambientais (calçados inadequados, pisos escorregadios, iluminação insuficiente) e condições intrínsecas (hipotensão postural, infecções, medicamentos, osteoartrites, descompensações metabólicas e orgânicas, etc). Qualquer situação responsável por restrição da mobilidade colabora para a instalação da instabilidade: repouso no leito, doença aguda, hospitalização. Muitas vezes o idoso chama de tonteira a sensação de desequilíbrio ao levantar, e isso não pode ser confundido com labirintite nem deve ser tratado com flunarizina ou cinarizina. Avaliação O episódio da queda deve ser rigorosamente pesquisado: circunstâncias da queda, horário, local, freqüência, lesões, conseqüências físicas, psíquicas e sociais, e ainda se o idoso foi capaz de levantar-se sozinho e quanto tempo levou para fazê-lo (ficar mais de 2 horas é sinal de pior prognóstico). A avaliação da queda auxiliará a adequar prescrições, corrigir ambientes de risco, detectar doenças e prevenir novos episódios. A queda pode ter conseqüências tardias, como por exemplo o hematoma subdural crônico. Orientação O medo de cair (fobia de quedas) é uma conseqüência freqüente e trágica de um episódio de quedas. O idoso que cai tende a ficar mais restrito, sair menos de casa, mover-se menos dentro do ambiente, e essa imobilidade colabora para a piora de sua instabilidade. O isolamento social tem reflexos sobre a capacidade cognitiva e a sensação de inutilidade e vazio. A revisão da prescrição em uso é fundamental, e a pesquisa de hipotensão ortostática e de sinais de hipovolemia (diuréticos, hipotensores) deve ser sistemática. Há uma associação freqüente entre uso de benzodiazepínicos e quedas em idosos. Estimular a marcha com segurança. O uso crônico de cinarizina ou flunarizina deve ser evitado em TODOS os idosos, pois pode induzir a quadros de parkinsonismo e ocasionar instabilidade e quedas. Tratamento O tratamento da instabilidade inclui a correção de sua causa, a revisão da prescrição medicamentosa, a orientação socioambiental e a instituição de medidas de reabilitação do equilíbrio e da marcha. A fobia de quedas é tratada a partir do estímulo à marcha. Evitar recomendações de restrição da mobilidade ou de repouso no leito. PRINCIPAIS SÍNDROMES GERIÁTRICAS Deficiência Visual e Auditiva Rotina de atividades Quadro clínico Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem deficiência visual e/ou auditiva devem ser avaliados. Avaliação A deficiência visual pode ser testada de modo simples com o teste de Snellen (quadro de figuras a uma distância mínima de 3 metros), pelo relato do paciente e/ou de seus familiares de perda da capacidade para realizar tarefas que exijam maior acuidade visual (enfiar uma linha na agulha, bordados, leitura de bulas ou de jornais, catar o arroz ou o feijão etc.) ou dificuldade de acomodação visual no escuro (quadro freqüente em idosos e responsável por quedas). A deficiência auditiva pode ser testada pelo teste do sussurro (falar uma frase em voz baixa e de modo que a pessoa não tenha possibilidade de leitura labial) e pela pesquisa sistemática da existência de uma rolha de cerúmen. Orientação O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a sempre tentar corrigir o déficit visual e/ou auditivo. Manter o ambiente iluminado favorece a acomodação visual. A presbiopia está presente em todos os idosos, sua correção inicialmente pode ser através do uso de óculos. A ocorrência de catarata deve ser lembrada e a intervenção cirúrgica proposta, se for o caso. Devemos suspeitar sempre de glaucoma em caso de queixas de olhos vermelhos, desconforto ou dor ocular, redução do campo visual (esbarra em objetos, tem perda da visão periférica). A pesquisa de glaucoma Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis deve fazer parte da consulta oftalmológica. A retinopatia diabética deve sempre ser suspeitada em caso de pacientes com história de diabetes mal controlado. O otorrinolaringologista fará a avaliação auditiva por meio de exame local e audiometria, quando for o caso. Tratamento O tratamento da deficiência visual deve incluir a adequação da refração, a correção de eventuais distúrbios metabólicos e daqueles desencadeados por medicação (cloroquina, digoxina), a iluminação adequada do ambiente e a correção cirúrgica de catarata. O controle da pressão ocular será feito por oftalmologista, com prescrição de colírios. O tratamento da deficiência auditiva poderá incluir a extração do cerúmen e, em casos selecionados o uso de prótese auditiva. Os familiares devem ser orientados a não aumentar a voz e gritar, e sim colocar-se diante do paciente, falar frases curtas, assegurar-se de que ele compreendeu o que lhe foi dito e promover a sua integração social. Estas são maneiras de reduzir o isolamento social, sintomas depressivos e o declínio funcional decorrentes. Osteoporose Rotina de atividades Quadro clínico A osteoporose é uma condição muito freqüente entre idosos. Trata-se de uma doença responsável por fragilidade óssea e propensão a fraturas, com quadro clínico habitualmente frustro, indolor, sem qualquer repercussão funcional. Essa aparente calmaria esconde graves complicações em caso de queda ou trauma. A osteoporose é uma doença que acomete predominantemente as mulheres pós-climatério, sendo que brancas e longilíneas estão em maior risco. Após os 70 anos, homens e mulheres têm riscos semelhantes. Os fatores de risco conhecidos são: tabagismo, alcoolismo, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica, hipogonadismo, cirrose hepática, climatério e uso de medicamentos (ex: corticosteróides, anticonvulsivantes, tiroxina). O sedentarismo é fator de risco e de agravamento da osteoporose. As complicações mais graves da osteoporose são as fraturas ósseas, mais comuns no punho de mulheres na cinqüentena (Fratura de Colles) e vértebras lombares (com achatamento da vértebra), após trauma ou, em casos muito graves, até espontaneamente. O outro tipo de fratura é a de fêmur, temível por suas conseqüências a curto, médio e longo prazo. Suas complicações per e pós-operatórias mais freqüentes são a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar. Complicações a médio prazo são a redução da mobilidade, a dificuldade de recuperar a marcha, a restrição do espaço vital, a incontinência e o isolamento social. A mortalidade é elevada e chega a 50% em 2 anos. Avaliação A anamnese deve incluir a pesquisa por fatores de risco e por história familiar positiva. O exame físico, na fase inicial, não apresenta alterações significativas. Nos casos avançados há aumento da cifose torácica, mudança do ponto de equilíbrio para frente (a pessoa fica curvada) e pode haver até restrição respiratória como consequência. A avaliação laboratorial deve incluir as funções renal e tireoidiana e a dosagem de cálcio e fósforo. As evidências científicas atuais não sustentam a realização da densitometria óssea como exame de rastreamento para osteoporose em nenhuma faixa etária, inclusive no climatério e período pós-menopausa. Do ponto de vista técnico, este exame é totalmente prescindível para o estabelecimento do diagnóstico e a indicação terapêutica nos casos em que há fatores de risco e manifestações de osteoporose instalada, como fraturas em idosos com desabamento de corpo vertebral na coluna lombo-sacra, fratura de colo de fêmur em mulheres no período pós-menopausa, história de fratura de Colles em mulheres a partir da cinqüentena, entre outros. As situações nas quais a densitometria óssea é realmente necessária para a definição de condutas constituem exceções, e não a regra. Orientação O mais interessante é a prevenção da osteoporose. Prevenir osteoporose significa assegurar uma dieta rica em cálcio ao longo de toda a vida e especialmente após a menopausa, promover a atividade física ao longo de toda a vida, receber sol pela manhã, antes das 10h (15 minutos de exposição ao sol são suficientes) especialmente após os 60 anos, o combate ao tabagismo e ao alcoolismo em todas as idades e evitar o uso iatrogênico de medicamentos que exponham o individuo ao risco de desenvolver a osteoporose. Tratamento O tratamento da osteoporose deve incluir a correção possível dos fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, tratamento de doenças subjacentes), a adequação da atividade física (30 minutos de caminhada diárias são recomendados para a maioria dos casos), um trabalho de melhoria da marcha e do equilíbrio e a correção de eventuais riscos ambientais para prevenir quedas. O 43 44 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis tratamento medicamentoso da osteoporose é feito com a administração de carbonato de cálcio e vitamina D e com o uso de bisfosfonados (Alendronato, Risendronato, Pamidronato), raloxifeno e calcitonina subcutânea ou intra-nasal. A Secretaria de Estado da Saúde - MG fornece o alendronato de sódio 10mg e a calcitonina de salmão 200UI intra-nasal, que fazem parte do Programa de Medicamentos Excepcionais. É necessário o preenchimento do formulário para dispensação de medicamentos excepcionais, e o usuário recebe a medicação na Av. Brasil, 688. O uso do alendronato deve ser feito com a ingestão diária de 1 comprimido de 10 mg em jejum, com água. O paciente deve ser orientado a permanecer de pé por 40 minutos, antes de ingerir qualquer alimento, para evitar esofagite e sintomas dispépticos. A calcitonina de salmão é muito útil após fratura vertebral, pois ela tem poder analgésico. A terapia de reposição hormonal, na presença de sintomatologia climatérica e salvaguardadas as contra-indicações, pode ser útil para e a prevenção da osteoporose. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis NEOPLASIAS MAIS COMUNS Serão citados aqui os tipos de câncer mais freqüentes em nossa população e sua prevenção (primária ou secundária). Neoplasias mais comuns No homem Pele (não melanoma), Próstata, Pulmão e Cólon. Na mulher Pele (não melanoma), mama e útero (abordados em outra parte desta pulicação) e cólon. CÂNCER DE PULMÃO O câncer de pulmão continua a ser o câncer mais incidente no mundo (12,3% de todos os casos novos de câncer) e também é a causa de morte por câncer mais freqüente. No Brasil, o câncer de pulmão é a primeira causa de morte por câncer em homens e a segunda em mulheres. A mais importante e eficaz prevenção do câncer de pulmão é a primária, ou seja, o combate ao tabagismo e consegue a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade. É fundamental que sejam reforçadas as ações de combate ao tabagismo, principalmente entre mulheres e jovens. CÂNCER DE ESTÔMAGO O câncer de estômago permanece como a segunda causa de óbito mais ocorrente no mundo. Contudo, tem-se observado uma queda nas suas taxas de mortalidade e incidência. No Brasil também se constata uma diminuição temporal das taxas de mortalidade por este tumor. O mesmo decréscimo parece também estar ocorrendo com relação à incidência, possivelmente refletindo mudança de hábitos alimentares da população, facilidades para a conservação dos alimentos ou uma diminuição da prevalência do possível agente causal, Helicobacter pylori. Vale ressaltar que a possível melhoria da qualidade do diagnóstico do câncer primário de estômago, com o resultante aumento de sua identificação, pode ter levado à subestimação da magnitude do declínio temporal observado nas taxas de mortalidade e incidência nas últimas décadas. CÂNCER DE PRÓSTATA O câncer de próstata é a sexta ocorrência mais freqüente de casos novos de neoplasia maligna no mundo, e a terceira causa de morte mais freqüente entre os homens. O câncer de próstata representa 9,7% das neoplasias malignas entre homens (15,3%, em países desenvolvidos e 4,3%, em países em desenvolvimento). No Brasil, o câncer de próstata continua registrando a segunda taxa mais elevada, tanto de mortalidade quanto de incidência, entre as neoplasias malignas masculinas, superado apenas pelo câncer de pele não melanoma, nos casos incidentes, e pelo câncer de pulmão, nos óbitos. A incidência do câncer de próstata vem crescendo rapidamente. Isto pode, em parte, ser atribuído à introdução de modalidades diagnósticas como a utilização do teste do Antígeno Prostático Específico (PSA) e ao aumento da expectativa de vida da população. As causas ainda permanecem desconhecidas, porém vários estudos mostram que homens com história familiar de câncer de próstata têm o risco aumentado, sem estar claro se por fatores genéticos ou ambientais. Alguns estudos sugerem que dieta rica em gorduras e carne vermelha aumentaria o risco de desenvolver o câncer de próstata, enquanto a ingesta de frutas e vegetais e exercício físico regular ofereceriam alguma proteção. O rastreamento de homens assintomáticos para o câncer da próstata está associado a danos importantes, aqui incluídos os freqüentes resultados falso-positivos dos testes disponíveis, a ansiedade gerada por esses resultados, o número de biópsias desnecessárias e as complicações potenciais do tratamento de tumores que não iriam afetar a saúde do indivíduo. A relação entre os benefícios (redução da morbidade e mortalidade) e os danos anteriormente citados ainda é desconhecida. Recomenda-se que o controle do câncer da próstata seja baseado em ações educativas voltadas tanto à população masculina (alertando sobre os sinais e sintomas iniciais do câncer da próstata, 45 46 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis estimulando-os a procurar uma unidade de saúde tão logo sejam notados), quanto aos profissionais de saúde (atualizando-os sobre os sinais de alerta para suspeição do câncer da próstata e os procedimentos de encaminhamento para o diagnóstico precoce dos casos). Portanto, de acordo com os conhecimentos científicos atuais, não se recomenda o rastreamento de rotina do câncer de próstata para todos os homens. Não está claro, até o momento, se programas de prevenção secundária para este tipo de câncer produzem algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade. Atualmente, estão sendo conduzidos dois ensaios clínicos controlados, nos Estados Unidos - Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) — e na Europa - European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSSPC), com o objetivo de avaliar a efetividade do diagnóstico precoce através do teste PSA na redução da mortalidade por câncer de próstata. Os resultados destes estudos tornarão possíveis estratégias que levem em consideração anos potenciais de vida ganhos com qualidade de vida e custos de atenção médica -aspectos que são particularmente importantes em casos de homens de idade avançada cujo o diagnóstico é realizado por meio de exames de detecção de tumores muito iniciais. CÂNCER DE CÓLON E RETO Mundialmente, o câncer de cólon e reto é a quarta neoplasia mais incidente em ambos os sexos. A sua mortalidade é considerada baixa, refletindo um prognóstico relativamente bom. A sobrevida global em cinco anos é de 40-50%, e não são observadas diferenças muito grandes entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, este câncer figura entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, tendo-se observado um aumento consistente de suas taxas de mortalidade ao longo das últimas décadas. Em relação ao número de casos novos, o câncer de cólon e reto se encontra em quinto lugar, entre os homens, e o quarto, entre as mulheres. Estudos epidemiológicos realizados tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento têm apontado fortemente para um alto risco de câncer de cólon e reto em pessoas sob dieta alimentar pobre em vegetais e fibras, e rica em carne vermelha. Esses mesmos estudos sugerem que a atividade física regular atuaria como fator de proteção, talvez através da prevenção da obesidade. Dentre os fatores de risco não relacionados a hábitos alimentares, a predisposição genética (por exemplo, a presença do gene da polipose familiar), a presença de pólipos e a colite ulcerativa devem ser enfatizadas. O conhecimento desses fatores de risco servem para a prevenção primária, enfatizando a conscientização para a adoção de hábitos de vida saudáveis. A efetividade do diagnóstico precoce na diminuição da mortalidade por esse câncer, através do teste de sangue oculto nas fezes, é em torno de 16%. Com base neste dado, pessoas com mais de 50 anos deveriam submeter-se, anualmente ou a cada 2 anos, ao exame de toque retal e à pesquisa de sangue oculto nas fezes. Entretanto, tem-se discutido que esta abordagem pode gerar uma elevada demanda de procedimentos propedêuticos subseqüentes, como as endoscopias, em virtude dos resultados falso-positivos da pesquisa de sangue oculto nas fezes. Portanto, a aplicabilidade desta prática está sendo analisada por diversos orgãos, inclusive pela Secretaria Municipal de Saúde. Os portadores de polipose familiar do tipo adenomatoso, retocolite ulcerativa, síndrome de Linch e os indivíduos com histórico pessoal (e familiar) de câncer de cólon e reto ou que apresentem pólipos, devem receber atenção diferenciada, inclusive com a participação da atenção secundária, devido ao risco elevado para o desenvolvimento de câncer cólon-retal. CÂNCER DE PELE “NÃO MELANOMA” O câncer de pele não melanoma continua sendo o mais incidente em nosso país em ambos os sexos. É quase certo que exista um considerável sub-registro devido ao subdiagnóstico e por ser uma neoplasia de excelente prognóstico, com taxas altas de cura completa, se tratada de forma adequada e oportuna. Conseqüentemente, as estimativas das taxas de incidência e dos números esperados de casos novos em relação a este tipo de câncer devem ser consideradas como estimativas mínimas. Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis Embora de baixa letalidade, em alguns casos o câncer de pele não melanoma pode levar a deformidades físicas e ulcerações graves. Para a prevenção desta neoplasia, ações de prevenção primária, por meio de proteção contra luz solar, são efetivas e de baixo custo. A prevenção secundária, através do exame cuidadoso da pele, também é indicada, tendo a vantagem adicional de permitir o diagnóstico precoce de melanoma em sua fase inicial e mais facilmente curável. Orientações para prevenir o Câncer de Pele: Com a redução da camada de ozônio, os raios ultravioletas irradiados pelo sol atingem a Terra com maior intensidade, agredindo a pele e podendo causar câncer. Para prevení-lo deve-se: • Evitar a exposição ao sol das 10 às 16 horas, quando a luz solar é mais intensa; • Utilizar a proteção adequada nos outros horários: chapéus, guarda-sóis, óculos escuros e filtros solares com fator de proteção (FPS) 15 ou mais. Estes devem ser aplicados 30 minutos antes da exposição ao sol e sempre que a pessoa sair da água ou tiver sudorese intensa. 47 Cuidados em Saúde Bucal ORIENTAÇÃO GERAL As Equipes de Saúde – ES das Unidades Básicas de Saúde – UBS deverão buscar trabalhar de forma integrada, sem perda das especificidades de cada área, estabelecendo o que é comum a todas. É fundamental que isto se dê em relação ao campo do conhecimento onde, muito do que hoje se aplica apenas à atuação de áreas específicas, poderá se tornar abrangente a todas as áreas, passando a constituir parte integrante à prática cotidiana dos diversos profissionais que atuam nas UBS. Este processo poderá ampliar, sem ônus para estes profissionais, o escopo de sua prática, bem como sedimentar a criação de fluxos eficazes (internos e externos) de referência e contrareferência. Neste sentido, as Equipes de Saúde Bucal – ESB terão de estar em consonância com a proposta de trabalho em equipe, elas devem nortear as informações/conhecimentos que passarão ao domínio da ES. INFORMAÇÕES E CONHECIMENTOS A SEREM COMPARTILHADOS Os cuidados com a saúde bucal não se resumem em escovação e uso de fio dental. Estes apontam que o comportamento do paciente em relação à sua saúde (como higiene corporal, abuso na dieta, busca de orientação e cuidados profissionais, autocuidado) reflete-se em sua saúde bucal. De uma maneira geral, são básicas as seguintes informações: GESTANTE Hábitos e Mitos A mulher no período de gestação se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos conhecimentos e a mudar padrões que provavelmente terão influência no desenvolvimento do bebê. Todos os conhecimentos passados às gestantes terão influência tanto no desenvolvimento da sua saúde bucal, quanto no trato diário com a criança, podendo gerar uma mudança positiva de hábitos. A gestante deve ser ouvida quanto aos hábitos de vida e instruída, dentro de suas possibilidades, a torná-los cada vez mais saudáveis. Durante a gravidez, não há perda de cálcio dos dentes da mãe (em função da formação de dentes e ossos do feto, gerando novas cáries em sua boca). O que pode, por coincidência, gerar um aumento de cáries, é a ingestão freqüente de alimentos (principalmente os açucarados) não seguida de uma higiene adequada, associada ao não tratamento destas cáries. Dieta Orientar à gestante que uma alimentação com quantidades adequadas de nutrientes afetam positivamente a formação dos dentes do feto. Para sua própria saúde bucal, deve-se evitar o cconsumo excessivo de alimentos açucarados. Higiene Bucal A gestação, em função de alterações hormonais, aumenta a gravidade da reação inflamatória gengival, mas não a desencadeia. Neste período, há um aumento da fome e do sono: a alimentação mais freqüente, associada à ausência da posterior higiene correta, pode acentuar o quadro de inflamação gengival. Assim, deve-se orientar à gestante que, desde o início, uma higiene bucal adequada (escovação de todas as faces dos dentes e uso do fio dental), pelo menos uma vez por dia, pode assegurar uma gengiva sadia durante toda a gravidez. O aprendizado sobre a higiene bucal mais adequada para cada gestante deve ser “construído” com a equipe de saúde bucal, notadamente junto às Auxiliares de Consultório Dentário - ACD e às Técnicas em Higiene Dentária – THD. A cada três meses, a SMSA fornece escovas e pastas de dente, às pessoas cadastradas na área de abrangência de cada UBS, com prioridade para aquelas de elevado e muito elevado risco social. Cuidados profissionais Não há restrições para que a gestante se submeta a tratamentos odontológicos. Alguns cuidados devem ser tomados: toda intervenção deve ser discutida e decidida entre a gestante e a equipe profissional. Por uma questão da comodidade da própria gestante, devem ser evitados tratamentos mais longos no último trimestre. O uso do Raio X deve ser evitado, principalmente no 1o semestre. Caso necessário este procedimento deverá ocorrer com a utilização de avental de chumbo e com protetor de tireóide. A prescrição de medicamentos com flúor é totalmente contra-indicada para gestantes em municípios que já tem água fluoretada. 1 2 Cuidados em Saúde Bucal RECÉM-NASCIDO Orientar sobre a importância da amamentação como fonte de alimentação. O aleitamento materno é importante para o desenvolvimento físico e emocional. É desejável que o desmame ocorra por volta dos 12 meses de idade, nesta fase provavelmente todos os incisivos já nasceram. Até os 6 meses a amamentação deve ser exclusivamente natural. Após essa idade deve ser introduzidos outros alimentos (sucos, papas, frutas, chás etc). Recomenda-se que, ao introduzir outros alimentos, evite-se o uso da mamadeira. Para aqueles que fazem uso de mamadeira e chupetas, orientar para não adicionar nenhum tipo de adoçante, além de ter o cuidado de não passar mel ou açúcar nas chupetas e bicos de mamadeiras. As chupetas mais adequadas são as de bicos consistentes (silicone) e de forma adequada para a boca da criança (ortodôntica). A limpeza da boca do bebê deve ser iniciada no primeiro mês de vida, após o banho, deve-se limpar as gengivas do bebê (com gaze, pano limpo, fralda de algodão etc). O uso da escova dental deve ser introduzido após a erupção dos dentes. CRIANÇAS Destacar a importância da mãe ou responsável no cuidado da saúde bucal da criança, observando e corrigindo seus hábitos, orientando sobre alimentação e realizando pelo menos uma vez ao dia a escovação. Hábitos Orientar os responsáveis para observação de hábitos de chupar dedo e chupetas. Tais hábitos devem ser desestimulados, uma vez que os mesmos interferem no posicionamento dos dentes, no desenvolvimento da arcada óssea e podem atrapalhar (dificultam) a forma de falar e respirar. Para os que fazem uso da chupeta, orientar para mantê-la sempre limpa e efetuar esta limpeza com água e sabão. Conversar sobre os hábitos alimentares das crianças, orientando para os riscos da quantidade e freqüência do consumo de açucares, e da importância dos alimentos fibrosos (mais consistentes), para o desenvolvimento de uma boa função de mastigação. Transmissibilidade Orientar que a cárie dentária é uma doença transmissível e portanto devem ser evitados hábitos como utilização das mesmas escovas dentais para mais de um indivíduo, soprar ou provar o alimento que está sendo fornecido a criança. Escovação e Flúor É muito importante estimular a criança a escovar os dentes e usar o fio dental, para que ela mantenha este hábito para sempre. Quando a mãe, ou qualquer pessoa for fazer sua própria higiene bucal, leve a criança com ela para que a mesma perceba que este ato é bom, e sempre estimule a fazê-lo. O uso do flúor é benéfico para prevenção da cárie, ele está presente na água e nas pastas dentais. Crianças menores, que ainda não conseguem cuspir, devem ser acompanhadas quando realizam a escovação. Nesta fase recomendamos o uso de quantidade mínima de pasta com flúor, pelo risco da ingestão provocar manchas escuras dos dentes (fluorose). Caso não seja possível acompanhar a criança, a escovação deve ser feita sem pasta. Não é necessário fazer uso de medicamentos que contenham flúor. Para a boa saúde dos dentes, o flúor que já está presente na água tratada e na pasta dental é suficiente. Dentição Decídua (de leite) Destacar a importância da dentição decídua (de leite) para a saúde bucal da criança. São 20 dentes decíduos, iniciam a erupção por volta dos 6 meses e concluem por volta dos 3 anos. A presença de cárie ou perda precoce do dente provoca desconforto, dor e perda de espaço. Isso compromente a estética e as funções de mastigação e da fala. Chamar a atenção para o fato de que Por volta dos 6 anos nasce o 1º dente permanente. Localiza-se na região posterior e, ao contrário dos outros dentes permanentes, não há perda de dente de leite para o mesmo nascer. Este dente é considerado elemento chave (importante) para uma boa função mastigatória. Cuidados em Saúde Bucal Acidentes Quando houver algum acidente, e a criança aparecer com o dente de leite intruído (entrar para dentro da gengiva), ou extruído (o dente sair todo), o sangramento deve ser contido (compressa fria) e a criança deve ser imediatamente encaminhada e avaliada pelo dentista. Em caso de fratura (quebra) ou extrusão (saída do dente) e o dente for permanente, lavar em água corrente e acondicionar num recipiente com água filtrada, ou soro, ou leite, conter o sangramento e procurar imediatamente um dentista. ADOLESCENTES / ADULTOS Trabalhar com a auto-estima, chamar a atenção para a auto-responsabilidade com a sua saúde , trabalhar com a aparência e reforçar as informações e os valores sobre a higiene: a) Se existe o hábito de escovação e com qual freqüência. b) Se existe o hábito de uso de fio dental e com qual freqüência. . Orientar para o hábito de escovação deve ser freqüente e que o uso regular de dentifrício é o método mais eficaz, seguro e prático de colocar o flúor diretamente com os dentes de forma freqüente. . Quanto maiores a freqüência e o tempo de retenção do açúcar na boca, mais freqüente e maior o risco de cárie dentária. . Quando há lesão de mucosa, língua ou lábios, que persista por mais de 15 dias, deve-se haver o encaminhar a pessoa imediatamente para a equipe de saúde bucal. IDOSOS Os cuidados com os idosos devem ser os mesmos com os adultos. Orientar aos idosos ou a seus cuidadores que, em caso de uso de prótese, esta deve ser higienizada e, caso haja alterações de mucosa bucal ou sangramento gengival, encaminhá-los para a Equipe de Saúde Bucal - ESB. Esta, se necessário os encaminhará para diagnóstico de lesões de mucosa nos serviços especializados conveniados com a rede. São freqüentes as ocorrências de Candidíase, de estomatites, aftas, herpes, úlceras traumáticas e xerostomia, (boca seca por diminuição acentuada de fluxo salivar, muitas vezes, em função de uso de medicamentos), que provocam dor, halitose e prejudicam as funções da mastigação e da fonética. Caso a lesão persista por mais de 15 dias, deve-se encaminhar imediatamente para a equipe de saúde bucal. ACAMADOS Em casos de visitas domiciliares, a boca dos pacientes deve ser observada (com a utilização de abaixadores de língua - de madeira - para afastar as bochechas) e, caso seja constatada a presença de alguma das alterações já descritas para os adultos e idosos, a ESB deve ser acionada para encaminhar as ações adequadas. URGÊNCIAS* (de acordo com o protocolo de atendimento ao agudo) . Situações de urgência (alívio do desconforto bucal) devem ser encaminhados para as unidades básicas - UBS de 2a a 6a feira, no horário de 07:00 às 19:00 h; . Demandas por urgência nas UBS, nos finais de expediente, em situações onde o instrumental clínico esterilizado não se encontrar mais disponível para este atendimento, deverão ser encaminhadas para as unidades de referência (UPA Norte, Oeste e Nordeste) ou, para o HMOB; . O atendimento de urgência, nos finais de semana e feriados, ocorrerá no HMOB; . O atendimento básico e os encaminhamentos decorrentes deste atendimento (contra – referência) serão realizados pela equipe de saúde bucal da unidade básica. * Estas questões e situações precisam ser do conhecimento dos usuários; 3 4 Cuidados em Saúde Bucal ENCAMINHAMENTO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA Na SMSA/SUS-BH, ainda é limitada a atenção especializada em saúde bucal. Vários esforços que vem sendo realizados no sentido de melhorar esta situação, com ampliação desta modalidade, inclusive com a inclusão da produção de próteses totais (dentaduras). A oferta e a distribuição dos serviços, apesar de todo o empenho da SMSA/SUS-BH é ainda pequena, quando comparada à enorme demanda. No momento, são ofertadas as seguintes especialidades: · Endodontia; · Periodontia; · Odontopediatria; · Cirurgia; · Prótese unitária; · Ortodontia preventiva; · Radiologia; · Prótese total removível (em implantação) Esta oferta ocorre na Policlínica Centro Sul, no Centro de Saúde Barreiro (CSU-Barreiro), no Centro de Saúde Waldomiro Lobo e no PAM Padre Eustáquio. Para o encaminhamento, das UBS à atenção especializada, é fundamental esclarecer aos usuários sobre o enorme estrangulamento que, infelizmente, ainda existe neste setor. O mesmo é reduzidíssimo, tem que responder a toda a rede e não há previsão de melhora sensível neste fluxo, a curto prazo. Os Usuários com Necessidades Especiais - UNE deverão ser atendidos, em um primeiro momento, na própria rede básica. Caso seja necessário um atendimento mais especializado, deverão ser encaminhados à E.E. Argentina Castelo Branco (DISACS) ou à APAE - E.E. Washington Couto (DISAL), de onde, caso seja necessário, serão encaminhados para o Hospital Municipal Odilon Behrens - HMOB para o atendimento sob anestesia geral. Aspectos de Saúde Mental A REFORMA PSIQUIÁTRICA E A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE A Reforma Psiquiátrica é o processo de substituição de um modelo de assistência em saúde mental, que articula duas vertentes: a implantação de políticas de saúde mental substitutivas ao hospital psiquiátrico e a mudança do lugar social dos ditos loucos. É, portanto, um projeto de transformação cultural que tem nos princípios da Luta Antimanicomial, movimento social composto por usuários, seus familiares e técnicos de saúde mental, seu pilar. Este movimento tem como bandeira a ruptura com a institucionalização da loucura e a defesa da cidadania dos portadores de sofrimento mental. A política de saúde mental de Belo Horizonte inscreve-se nesse campo. Busca, de forma articulada, extinguir o manicômio desconstruindo sua materialidade - o hospital psiquiátrico -, através do fechamento de leitos e da criação de serviços substitutivos: CERSAMs, Centros de Convivência, Equipes de Saúde Mental na rede básica, Serviços Residenciais Terapêuticos etc, e de assegurar aos usuários o direito ao tratamento em liberdade e de construir com eles sua inserção na cidade. Esquematicamente, as diretrizes, estratégias, ações específicas e recursos que se mobilizam no campo da saúde mental devem se ater a quatro eixos básicos que organizam o modo de ser dos problemas e intervenções a serem efetivadas por uma rede de atenção: 1) O eixo da sintomatologia, da nosologia , do diagnóstico, das co-morbidades e das variáveis relativas aos indivíduos (idade, sexo, gênero, raça/etnia etc.), aspectos tidos, classicamente, como do domínio da clínica; 2) O eixo do laço social e das relações sociais específicas nas quais o sujeito em questão está inserido, como se configura num momento histórico, social, econômico, cultural e nos micro contextos particulares a forma e situação do laço social; 3) O eixo que articula a posição do sujeito diante dos dois aspectos anteriores e com relação ao tratamento, sujeito aqui tomado em sua historicidade, como sujeito de direitos e deveres no campo do contrato social e, também, estruturalmente como sujeito do inconsciente; 4) O eixo que articula a posição do Outro social (da sociedade) e suas várias modalidades e instâncias diante do sofrimento psíquico e da loucura, por exemplo, a posição da ciência, da ideologia e da cultura, da família, do sistema de saúde, da polícia, da justiça etc, em um dado contexto, lugar e momento histórico. Podemos ilustrar estes elementos do nosso modelo de atenção com dois enfoques fundamentais para a estruturação das ações e dos serviços substitutivos no âmbito da Reforma Psiquiátrica: a abordagem das crises/urgência/emergência e a atenção aos portadores de sofrimento mental grave e persistente, população prioritária do nosso projeto. Na crise existe a presença de uma sintomatologia grave e aguda, com ameaça ou ruptura do laço com o Outro social e/ou os outros do convívio imediato, efetuando ou demandando ações que, tradicionalmente, intervinham sobre o indivíduo, nomeado como o agente causal da desordem, terminando por abstraí-lo de sua rede de relações e excluí-lo num hospício. Sobre este sujeito recai a predicação de “perigoso para si e para os outros”, o que autorizava a intervenção da lei, da polícia e sua internação sumária e compulsória. A resposta padrão no modelo manicomial, além de reduzir a complexidade da crise e o conjunto de determinantes e atores envolvidos ao aspecto sintomatológico e de tratá-la como questão de ordem pública, focava as ações no singular, desresponsabilizando a todos, inclusive o próprio portador da crise, que carregava o ônus de ser, ele mesmo, encerrado no manicômio. No caso do chamado portador de sofrimento mental grave e persistente, conceito que é uma construção que envolve todos os quatro eixos apontados, temos um sujeito portador de um diagnóstico, seja de neurose, psicose, organomental ou transtorno da personalidade, para o qual, progressiva e lentamente, vai se consumando uma situação de incapacitação, desabilitação e desintegração de sua rede social e autonomia, terminando na sua exclusão e segregação (isolamento, ameaça ou 1 2 Aspectos de Saúde Mental perda da rede de suporte social e familiar, perda de renda ou emprego, perda de moradia etc.), trajetória esta que o conduz, pela via da crise, naturalmente mais intensas e freqüentes nestes sujeitos, a entrar no circuito psiquiátrico manicomial, seja na forma de múltiplas internações ou internações de longa permanência, arrematando o processo de exclusão. Assim, um projeto de saúde mental que se queira substitutivo à lógica manicomial deve, primeiramente, ter como princípio uma posição emancipatória no plano político, ideológico e social. Deve, na sua essência, marcar um compromisso decidido com os portadores de sofrimento mental, especialmente aquele acometido na forma grave e persistente, sujeito-objeto histórico das intervenções manicomiais, lhe facultando recursos que promovam sua autonomia, qualidade de vida, enquanto sujeito e ator do seu destino. Se um projeto terapêutico é consistente, deve articular ações, estratégias e recursos que intervenham nos quatro eixos apontados acima, deve fazê-lo tendo como centro e diretriz organizadora a posição do sujeito, sua temporalidade e singularidade, condição sem a qual o esmagaremos sob o peso de uma nova servidão. Neste sentido, discriminamos alguns conceitos, diretrizes e ações que orientam a construção da rede de atenção à saúde mental, o processo e organização do trabalho dos serviços, operadores e o projeto terapêutico singular de cada usuário. DESINSTITUCIONALIZAÇÃO É o processo histórico de desconstrução e superação do dispositivo terapêutico, ideológico, administrativo, legal, econômico, social e cultural construído em torno da loucura, tornada doença mental, com o fito de anulá-la , subjugá-la, excluí-la, segregá-la, dentro e fora dos muros do hospício. Portanto, o hospital psiquiátrico é apenas um elo, tenebroso e forte deste engenho, o que torna a desospitalização necessária e ponto de partida e chegada, mas não um fim em si mesma. A desinstitucionalização é um conceito que orienta, organiza e dá sustância ao processo da Reforma Psiquiátrica. PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL A promoção à saúde mental é um processo no qual se faculta às pessoas e comunidades instrumentos e recursos que os possibilitem ganhar autonomia no cuidado de si e melhorar sua qualidade de vida e inserção social. Neste sentido, envolve iniciativas e estratégias globais e complexas, de natureza intersetorial, não apenas aquelas de saúde. O acento posto na promoção, e não na prevenção, justifica-se, por ser este um conceito que se afina melhor com a diretriz de um sistema de saúde centrado no usuário, na sua autonomia e decisão, no seu papel de sujeito do processo. Além disso, o campo da saúde mental é domínio da incerteza, da complexidade, seja nos recortes da etiologia, da psicopatologia, da nosologia e do tratamento, onde se pode afirmar que a crise, a “doença” do sujeito, se apresenta como crise dos modos singulares de inserção no laço social. Oferecer ao usuário nosso arsenal tecnológico (logos e techné), hoje vigoroso, e implementá-lo em um projeto terapêutico concreto para um indivíduo, exige responsabilidade de nossa parte e do sujeito em questão. Em saúde mental, por exemplo, há comprovação da eficácia de conhecimentos e técnicas que vêm dos chamados domínios bio-psico-social, mas despejá-las no sujeito de acordo com o poder que temos de dispensá-las e no tempo que nos convém, resulta em fracassos rotundos e em cronicidade. A cronicidade não é outra coisa que projetos terapêuticos impostos, por bem acabados e ricos em recursos que o sejam, sem levar em conta o tempo do sujeito e sua decisão. Malgrado os esforços da neurociência para fazer da loucura uma doença situada em um órgão, em defeitos nos sistemas neuromediadores, resta-nos a evidência de que a questão central se remete à nossa relação com o que parece estrangeiro, com os que têm “modos diferentes de andar a vida”, com os que fazem outro tipo de laço social. Isto nos convida a um outro tipo de hospitalidade, não aquela passiva, decantada no tempo e tão agradável ao caminhante que passa e vai embora, mas uma hospitalidade/acolhimento de um “estrangeiro”, que sem a intenção deliberada de nos provocar, aponta o furo dos nossos saberes/poderes, gestados que foram para intervir no outro como objetos, moldar mundo e modos de ser. Resta como questão o fato de que a loucura e o sofrimento psíquico em geral faz furo nas modalidades de laço de social que inventamos para fazer frente ao nosso mal estar. Contrariamente, as experiências de Reforma Psiquiátrica e desinstitucionalização da loucura Aspectos de Saúde Mental em todo o mundo, inclusive a nossa, têm mostrado a possibilidade de pertencimento e inserção qualificada do louco nas relações sociais, no contrato social, na cidade, enfim. REDE A Rede é estratégia e processo que coloca em ato a desinstitucionalização. É o contraponto à fragmentação sistêmica dos serviços e ações, à verticalidade dos fluxos e às respostas inflexíveis, seletivas e padronizadas. Mas, antes de tudo, é sistema de trocas vivas de conhecimento, afetos, materialidades diversas, compromissos, responsabilidades, com múltiplos pontos e portas de entrada abertas permanentemente, que incorpora recursos e atores, intersetorialmente, tecendo raízes no território, com as famílias, com as possíveis redes de suporte comunitário, trocas, parcerias, interfaces, onde não faltarão confrontos e dissensos. A rede, mesmo tendo pontos fixos (serviços, programas, ações, etc), nódulos com funções precisas, se faz nas interfaces, nos fluxos comunicativos e afetivos, na partilha de objetivos comuns, na responsabilização coletiva, no diálogo e confronto dos discursos e competências que orientam as práticas, marcando hegemonias temporárias e locais. Ou seja, têm sua razão de ser no compromisso com o usuário: é seu percurso, sua trajetória, suas necessidades que dão o amálgama da rede. Portanto, o que a organiza não é o modelo dos níveis de atenção, hierarquizados por densidade tecnológica. Em saúde mental há uma equivalência relativa dos procedimentos e intervenções em geral: a medicação não é mais importante que o trabalho com a família, uma oficina do Centro de Convivência não é mais importante que uma psicoterapia. Não se pode separar tampouco o atendimento clínico-individual das ações em prol da reabilitação. Não é o diagnóstico de psicose ou neurose, agudo ou crônico, que define qual equipamento ou profissional que referenciará o projeto terapêutico. Neste sentido a unidade básica pode acolher universalmente todo portador de sofrimento mental, atender crise e fazer reabilitação. Isto não é contraditório com a existência de estações precisas para demandas precisas, como os CERSAMs por exemplo. Se o sujeito apresenta uma situação limite, com sintomatologia muito grave, ruptura dos laços sociais, uma posição de perplexidade, risco e incerteza ou recusa quanto ao tratamento e seu microcontexto social e família se coloca inflexível, hostil ou sem recursos para lidar com esta crise, devemos sim encaminhá-lo ou acionar o CERSAM ou SAMU, os quais poderão oferecer atenção de urgência/emergência, cuidado intensivo, hospitalidade noturna ou simplesmente asilo, enquanto o sujeito se recompõe e reata seus laços sociais. ACOLHIMENTO A função acolhimento é ética no enquadre geral, mas também tática e estratégica do ponto de vista de organização do processo de trabalho da rede e das equipes, como ponto de partida da formulação de um projeto terapêutico singular e a constituição da referência deste projeto. Todavia, estratégicamente, deve-se buscar a construção do vínculo e da responsabilização à nível das equipes de saúde da família, com apoio matricial das equipes de saúde mental. Este sistema como um todo se pretende circular, muiti-acolhedor das demandas, não vertical e piramidal, porém com um centro e orientação dados pela lógica do caso e construção da referência e projeto terapêutico postos por esta lógica. É necessário constituir na prática, especificamente nos Centros de Saúde, a noção de unidade acolhedora. O acolhimento único possibilita o fim da cisão acolhimento de saúde mental /acolhimento geral, que leva a especialização e constituição, por exemplo, das equipes de saúde mental nas unidades básica como um espécie de referência/nível secundário de atenção. Deve-se acolher demandas de saúde mental durante todo o tempo de funcionamento da unidade e dar atenção prioritária aos casos mais graves, evitando a hospitalização. Se for necessário um apoio matricial ou qualquer suporte para a tomada de decisão e não houver profissional de saúde mental na unidade de referência ou na própria, deve-se acionar o CERSAM por telefone e discutir o que fazer e os encaminhamentos. Não evitar ou abandonar os casos graves e difíceis. Revisar e assumir os fracassos terapêuticos e abandonos de tratamento, bem como os processos de transinstitucionalização (prisão, asilo etc.). 3 4 Aspectos de Saúde Mental EQUIPE/ TRABALHO EM EQUIPE O trabalho em equipe é uma necessidade em saúde mental e permite abordar a complexidade dos casos e das demandas, principalmente dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, para obter a flexibilidade e disponibilizar o conjunto de recursos que o usuário venha necessitar. Articula-se pela construção de um projeto terapêutico individualizado, que se inicia no acolhimento, e é compartilhado na discussão cotidiana das equipes e na supervisão clínica. Importa a um trabalho em equipe, nos moldes apontados acima, a alocação de recursos e competências diversas, saberes e tecnologias que, todavia, não são utilizadas apenas por sua mera presença e existência, mas sim sob uma direção determinada pela construção do caso clínico e o momento do sujeito. TÉCNICO DE REFERÊNCIA Esta definição considera o técnico de referência do caso, como um operador que ocupa uma posição de extimidade. Posição que transcende e se distingue «do gerente de caso » e tem no vínculo e na transferência com o usuário seu critério definidor, o que implica numa autorização deste (o usuário) para que aquele técnico ocupe este lugar na cena, e possa como depositário desta autorização, articular recursos e intervenções junto a outros operadores e serviços. PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO É o modo como se articula e orienta o trabalho e a clínica da rede e das equipes, ressaltando seu caráter usuário-centrado, seu percurso, seus tempos e necessidades. Neste sentido, é o usuário quem, de fato, conduz o projeto terapêutico em parceria como os operadores e sua referencia, como instância organizadora do projeto. Alguns aspectos: . Inicia-se no processo de acolhimento e por uma leitura da demanda. . O sujeito do projeto terapêutico, a despeito da singularidade do sofrimento da pessoa que acolhemos, seria melhor definido como um “sujeito ampliado” , ou seja, o singular suporte da crise em relação a ele e o conjunto do sua rede microssocial, entre o sujeito e seu laço social. . A referência e o vínculo, como algo que organiza e orienta; normalmente deposita-se num técnico ou operador, mas não é um dado imediato, mesmo que possa “cair no primeiro olhar ou contato”, mas deve ser construída. Pode passar por reviravoltas, fragmentar-se, despertar a erotomania, incluso na sua dimensão persecutória; pode se constituir em referências múltiplas, com vários operadores, sem por isso fragmentar-se; pode se dar com a instituição, o serviço e não com um técnico ou operador específico. . Tem como base o princípio da equivalência relativa dos recursos e saberes terapêuticos e reabilitadores, bem como o princípio da indissociabilidade entre o que é terapêutico e o que é reabilitador; inseparáveis idem o atendimento da crise, a continuidade do tratamento e a reabilitação. O valor e oportunidade de uso deste ou daquele recurso ou técnica terapêutica encontra seu peso relativo dentro da construção do caso e projeto terapêutico. Há um lugar, sentido e momentos específicos para a psico-farmacologia, para a psicoterapia e recursos do domínio psi, bem como para aqueles do domínio social e cultural. . A despeito de ser possível demarcar competências específicas para se pôr em prática certos recursos, deve-se ressaltar que dentro do projeto terapêutico e da equipe, a responsabilidade é coletiva. Por exemplo: cabe ao profissional médico a prescrição de medicamentos, mas aos técnicos de nível superior e todos os envolvidos no projeto terapêutico a responsabilidade de se interessar, indagar, saber e se responsabilizar pelo sentido, lugar, papel, necessidade e resultados no uso da medicação no contexto do tratamento. Aspectos de Saúde Mental . É importante, no acolhimento e formulação do PTI, lembrar do alto percentual de co-morbidade com problemas médico-clínicos em geral e como o uso de álcool e outras drogas, em portadores de sofrimento mental. . É preciso não esquecer a rejeição, o estigma e as “portas fechadas” que o portador de sofrimento mental encontra em outros níveis de cuidado, principalmente, quando necessita de um urgência clínico-traumatológica, cuidados hospitalares e atenção de especialistas. Este é um aspecto indicativo de nossa capacidade de referenciar um projeto terapêutico e fazer valer o conceito de continuidade e integralidade do cuidado, acompanhando o usuário nestes percursos, fazendo relatórios adequados para os serviços e profissionais referenciados, exigindo relatórios de contra-referência etc. . Entender o projeto terapêutico como um processo temporal, mas que a lógica deste tempo não é linear: há um tempo de ver/acolher que é um tempo de fazer a leitura da demanda, construir um esboço de vínculo e responsabilização e “confiança e assentimento” por parte do usuário; há um tempo de compreender, configurar o caso em sua complexidade, suas múltiplas relações, construir o caso, ao mesmo tempo em que se mobiliza recursos e os cuidados necessários, tendo em vista o percurso do usuário; e há um tempo de concluir, de articular as saídas e alternativas possíveis, que não podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supressão dos sintomas, mas sim com o enlaçamento do sujeito, a reconfiguração em outro nível de seus laços sociais e capacidade contratual de “andar a vida por si e com quem e com o que ele interessar e for possível”. Portanto, o concluir tem menos a ver com a cura, o ideal de cura, a normalização social, do que com a emancipação, a autonomia, a inserção qualificada no laço social e na cidade, com a elevação do poder de contrato social e político do cidadão. O LUGAR DA MEDICAÇÃO NOS PROJETOS TERAPÊUTICOS . Antes de tudo, compreender o seu lugar relativo dentro do projeto terapêutico, mas também sua eficácia se alocado com precisão, caso a caso, articuladamente com os outros recursos. . Ter uma atitude crítica com relação ao ufanismo psicofarmacológico de uma psiquiatria revestida de neurociência e os imperativos da medicalização onipotente do sofrimento humano. Uma atitude crítica como clínicos diante da propaganda maciça de psicofármacos, das suas informações atraentes e bem formatadas, dos ensaios clínicos e revisões interessadas, malgrado seu formato “científico”, pedra de toque da competição num mercado de bilhões de dólares. . Ressaltar que outras variáveis, que não a psicofarmacologia, interferem com mais peso no prognóstico, na evolução e nos resultados. Lembrar que a taxa de efeito placebo, em estudos psicofarmacológicos, oscila de 30 a 50% e que técnicas como a psicoterapia, por exemplo, em depressões graves alcança sozinha resultados de 50%, quando o sucesso de antidepressivos, isoladamente, é alcançado no máximo em 70% dos casos. . Lembrar que os ensaios clínicos são realizados em condições ideais, controlando variáveis que poderiam intervir, confundir os resultados de eficácia do medicamento estudado, fato este que, se gera evidências relativamente confiáveis a respeito do efeito da droga, por outro lado, distancia-se muito das condições clínicas reais que encontramos na prática onde estão todas as variáveis que estes estudos isolam: a subjetividade de quem prescreve e de quem recebe o medicamento influem, de forma evidente, nos resultados do tratamento. . Lembrar que o medicamento se enlaça numa rede complexa que é um tratamento real e um projeto terapêutico. Seu lugar e seus resultados vão derivar, além do efeito específico-neuroquímico, de fenômenos da ordem do imaginário e do simbólico, que tecem o encontro entre receitantes e usuários, seus familiares, seu meio, enfim, os contextos subjetivos, sociais, culturais, micro e macro deste encontro. . A rigor, os psicofármacos são sintomáticos; o seu emprego não obedece a uma relação automática, que corresponderia cada quadro clínico-nosólogico a uma medicação ou grupo medicamentoso. Há uma relativa especificidade entre certas drogas ou grupos de drogas e alguns sintomas ou complexos 5 6 Aspectos de Saúde Mental sintomáticos que podem estar presentes em várias nosologias. Um exemplo notório é a relação entre antidepressivos e sintoma depressão, passível de ser encontrado em quadros neuróticos, psicóticos e organo-mentais. Idem a relação neurolépticos e o complexo sintomático delírio-alucinação, encontrado na esquizofrenia, na psicose maníaco-depressiva, nas demências e outros quadros orgânicos e nos transtornos decorrentes do uso nocivo de álcool e outras drogas. . A lógica do emprego de psicofármacos, portanto, não pode obedecer automaticamente o roteiro médico tradicional “sintoma-diagnóstico-prognóstico-tratamento”. Mas disto não decorre que nos insinuemos na polifarmácia ou que o diagnóstico não tenha utilidade para orientar o tratamento. Aspectos diagnósticos, por exemplo, a diferenciação entre psicose ou neurose, não são tudo no emprego de psicofármacos, mas serve para orientar a estratégia de seu emprego e, principalmente, para orientar o conjunto das intervenções a serem postas em curso. Poderemos, assim, estabelecer um sintoma alvo ou um conjunto destes a serem abordados, na medida em que são determinantes para o sujeito e a direção do tratamento, mas buscando sempre a monoterapia. . Como sintomáticos, podemos circunscrever os psicofármacos na formulação geral de que servem ao alívio e modulação do excesso de sofrimento mental humano _ aquilo que escapa ao sujeito e lhe é avassalador, que não se contorna pela palavra, que não tem continência e ameaça o seu laço social e o impele ao inusitado e ao risco, inclusive, da morte. O resto é com o sujeito. . Neste sentido, a avaliação do perfil de segurança e do risco/benefício de determinado fármaco é vital, na medida que a grande maioria das drogas que empregamos interferem não apenas nos múltiplos sistemas de neuromediação, mas na nossa biologia como um todo, resultando, regra geral, em efeitos adversos e colaterais amplos, que muitas vezes colocam nossos usuários em risco ou anulam os seus benefícios potenciais. Basta lembrar os efeitos extrapiramidais dos neurolépticos, cuja intensidade podem limitar e interferir na qualidade de vida dos nossos usuários mais do que os próprios sintomas que visamos tratar, e no risco cardiovascular dos mesmos, seja na forma de hipotensão grave ou arritmias fatais. . Outra questão que não podemos deixar de ressaltar, índice de má prática, é a medicalização de situações vitais, o sofrimento comum da humanidade, as perdas, o luto, os conflitos, tão presentes na realidade contemporânea. Isto pode ser notado no uso de antidepressivos para reações depressivas e no uso de benzodiazepnícos para situações de anisedade em geral, o que muito freqüentemente se desdobra no uso crônico destes medicamentos, inclusive, em doses subterapêuticas. É o medicamento na posição de “bengala imaginária”, fenômeno cuja abordagem, sendo muitas vezes difícil, exige de nós a decisão de estancá-lo, interrompendo a geração de novos usuários crônicos de benzodiazepnícos e antidepressivos. Vigilância / Planejamento A equipe de saúde deve planejar suas atividades tendo em vista as características da população de sua área de responsabilidade e as diretrizes definidas pela SMSA/SUS-BH. Poderá ser feito um diagnóstico do serviço e do perfil da população da área de abrangência da UBS a partir dos bancos de dados existentes na SMSA/SUS-BH e disponibilizado através da intranet ou na GEREPI do Distrito Sanitário. Estes bancos de dados permitem a definição de indicadores para acompanhamento das atividades implantadas e a redefinição de novas ações a serem implantadas ou implementadas pela equipe. A análise destes dados leva ao conhecimento do perfil de morbi-mortalidade da população que, conjugado a outros dados populacionais (faixa etária, escolaridade, renda, composição da família, ocupação, dentre outros) e estruturais da área (saneamento, nível de urbanização, tipo de moradia, recursos existentes: escolas, igrejas, comércio, associações de bairro, creches, centros de apoio comunitários, equipamentos de lazer, etc.) determinarão o planejamento das atividades a serem desenvolvidas. A SMSA definiu algumas situações em que a equipe deverá realizar uma vigilância regular e prioritária à saúde dos usuários, em função da existência de fatores que determinam maior fragilidade da população do ponto de vista biológico: 01. Usuários com doenças de notificação compulsória 02. Gestantes 03. RN de risco: ·RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado) ·RN de mãe adolescente (< 20 anos) ·RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo) ·RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g) ·RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional) ·Rn com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida) ·RN internado ou com intercorrências importantes na maternidade ·RN com orientações especiais à alta da maternidade ·História de morte de crianças < 5 anos na família ·Criança explicitamente indesejada 04. Criança que chia 05. Desnutridos 06. Egressos hospitalares 07. Vacinação em atraso 08. Adolescentes grávidas, usuários de drogas, com risco para DST/Aids 09. Usuários com tuberculose 10. Usuários com Hanseníase 11. Diabéticos 12. Hipertensos 13. Idosos frágeis . que moram sozinhos ou em instituição de longa permanência . acamados . portadores de múltiplas patologias . egressos hospitalares e maiores de 75 anos) Nas situações acima descritas, caso o usuário falte a algum atendimento na UBS, deverá ser realizada a busca ativa dele se o usuário for encaminhado para outro serviço de saúde (unidade especializada, urgência ou hospital), deverá ser verificado se ele foi atendido pelo serviço em questão, havendo intervenção da equipe caso isto não ocorra. A vigilância à saúde feita através do monitoramento das situações de risco para adoecimento e morte e de fragilização da população permite o desenvolvimento de atividades preventivas, de promoção da saúde e a captação precoce de usuários, impedindo a instalação e a evolução de patologias que podem influir negativamente na qualidade de vida destas pessoas. 1 2 Vigilância / Planejamento NASCIMENTO SAUDÁVEL/ PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO A equipe de saúde deverá conhecer o número de gestantes da área de abrangência, planejar sua assistência, captar e acolher a gestante no pré-natal desde o primeiro trimestre, preencher o cartão da gestante, o prontuário e o sistema de informação. O pré-natal deverá ser realizado segundo Protocolo. Deverão ser organizados grupos de gestantes e realizar a busca ativa das faltosas. A equipe de saúde deverá realizar uma visita domiciliar na primeira semana após o parto e a gestante deverá comparecer a uma consulta no puerpério. MENOR DE 1 (UM) ANO Nesta fase do ciclo da vida, é de extrema importância a vigilância à mortalidade infantil, a realização da busca ativa dos faltosos nos programas: “5º dia – Saúde Integral”, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, RN de risco [RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado); RN de mãe adolescente (< 20 anos); RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo); RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g); RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional); Rn com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida); RN internado ou com intercorrências importantes na maternidade; RN com orientações especiais à alta da maternidade; História de morte de crianças < 5 anos na família e Criança explicitamente indesejada]; , criança que chia, prevenção e tratamento da criança com desnutrição, egressos hospitalares e crianças com vacinação em atraso. Deverá ser feita a integração da UBS com as instituições de educação infantil, para que possam haver trabalhos conjuntos e parcerias. MAIOR DE 20 (VINTE) ANOS A equipe deverá identificar os diabéticos e hipertensos da área de abrangência para elaborar o planejamento da assistência a eles e realizar a busca ativa dos faltosos. Deve-se ter atenção especial com usuários com risco de exposição ocupacional (físico, químico e biológico). IDOSOS Atenção especial deve ser dada para o idoso frágil (que mora sozinho ou em instituição de longa permanência; acamado; portador de múltiplas patologias; egresso hospitalares e maior de 75 anos), procedendo-se a abordagem segundo o protocolo. BUSCA ATIVA A EGRESSOS HOSPITALARES O Relatório de Egressos Hospitalares disponibiliza informações atualizadas, ágeis e rotineiras sobre internações hospitalares e subsidia ações preventivas e controle de agravos. Fornece também informações adicionais para a vigilância de morte materna e de doenças de notificação compulsória. Poderá ser utilizado para captar casos novos e planejar ações na unidade de saúde. A listagem é gerada pelo laudo da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e tem como referência a data de internação. Essas informações serão atualizadas quinzenalmente. Não fazem parte deste relatório as internações realizadas nos hospitais da rede FHEMIG, porque estes estabelecimentos não emitem laudos As informações, atualizadas semanalmente e listadas pelo REH, são: nome do paciente, idade, sexo, diagnóstico, data de internação e de alta, endereço do paciente, unidade de saúde que solicitou internação e hospital de internação. É disponibilizado para as Unidades Básicas de Saúde e Distritos Sanitários via intranet da SMSA. As internações são selecionadas segundo o procedimento autorizado que consta no Laudo Médico da Autorização de Internação Hospitalar e a faixa etária. Os procedimentos foram definidos através da correspondência com diagnósticos previamente selecionados, sendo priorizadas crianças (0 a 7 anos), adultos (20 anos e mais) e idosos (60 anos e mais). Vigilância / Planejamento DIAGNÓSTICOS SELECIONADOS Criança Asma, pneumonia, bronquite, desnutrição, anemia, diarréia, desidratação, septicemia, queimadura, intoxicação, afogamento e os eventos sentinela para sífilis congênita, rubéola congênita e toxoplasmose. Adulto/Idoso Doença hipertensiva, doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, diabetes, coma e cetoacidose por diabetes, outras complicações por diabetes, asma/doença pulmonar obstrutiva crônica e tuberculose. Idoso Desnutrição, fratura de fêmur, queda, pneumonia, além dos diagnósticos selecionados para os adultos. Doença compulsória e Gravidez/Parto/Puerpério Têm a finalidade de fornecer informações adicionais para a equipe da Gerência de Epidemiologia e Informação dos distritos para a vigilância de morte materna e de doenças de notificação compulsória. Foram selecionados todos os diagnósticos referentes a esses eventos. No relatório Gravidez/parto/ puerpério foram incluídas também as internações por Aids. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – FLUXOS DE DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA - DNC INTRODUÇÃO A vigilância epidemiológica (VE) tem como objetivo principal prevenir, controlar, eliminar ou erradicar doenças ou agravos, reduzindo a morbi-mortalidade de uma população. Para isso, faz-se necessário o conhecimento de informações atualizadas sobre estas e seus fatores condicionantes. Em síntese pode-se defini-la como “informação para a ação.” A intervenção em um ou mais pontos da cadeia epidemiológica pode bloquear a transmissão de determinada doença. As informações devem ser precoces e ágeis, sempre acompanhando as novas descobertas científicas e tecnológicas, as mudanças no perfil epidemiológico da população e os resultados obtidos com as ações de controle efetuadas. Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de VE. Estes devem estar bem articulados, assim como o desencadeamento das ações preventivas e assistenciais, para garantir a integralidade da atenção ao indivíduo. Quanto mais próximo do nível local maior é a oportunidade da tomada de medidas imediatas. Por isso, são importantes a comunicação rápida da ocorrência de agravos ou doenças (Notificação) e início de investigação do caso logo após seu conhecimento pelo serviço de saúde. Diante da ocorrência de casos de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) ou mesmo da suspeita destes, especialmente no caso dos agravos agudos, a notificação deve ser feita à Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação - GEREPI do seu Distrito Sanitário. A notificação deve ser sigilosa, respeitando-se os princípios da ética e da confidencialidade das informações sobre os pacientes. O valor da informação depende da qualidade e fidedignidade com que é gerada. O conhecimento dos casos é importante para garantir a representatividade do problema existente na população, refletindo a realidade. São necessários uma boa suspeição diagnóstica baseada em critérios de caso definidos, e também uma boa investigação epidemiológica, com coleta de outros dados relevantes, com registro claro destes, tanto no prontuário do paciente como nos instrumentos específicos de notificação e investigação. Através de portaria específica, o Ministério da Saúde definiu um conjunto de doenças consideradas de maior relevância sanitária nacional, com base na magnitude, potencial de disseminação, transcendência (severidade, relevância social e/ou econômica), vulnerabilidade e compromissos internacionais. 3 4 Vigilância / Planejamento O presente documento apresenta esta relação de doenças e agravos que compõem o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, ressaltando aquelas que devem ser notificadas o mais rapidamente possível por telefone ou fax, e traz o resumo do diagnóstico laboratorial e principais ações a serem desencadeadas de algumas doenças consideradas de maior importância para o Município neste momento. Salientamos, por último, que os técnicos da área de epidemiologia em todos os Distritos estão disponíveis e devem ser acionados para fornecer qualquer informação ou esclarecimento que se fizer necessário a respeito destas ou das outras doenças ou agravos sob vigilância no Município, para acompanhamento das investigações de caso junto aos profissionais de saúde das unidades, e para as capacitações que se fizerem necessárias. NOTIFICAÇÃO POR TELEFONE Casos suspeitos de Cólera, Febres Hemorrágicas, Doença Meningocócica, Meningite por hemófilos, Febre Amarela, Hantaviroses, Leishmaniose Visceral, Peste, PFA, Raiva, Sarampo e Tétano Neonatal. Surtos e agregação de casos e/ou óbitos de Agravos inusitados, coqueluche, doenças de etiologia não esclarecida. NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL De casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de notificação compulsória AIDS, Botulismo, Carbúnculo ou “antraz”, Cólera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doença de Chagas (casos agudos), Doenças Exantemáticas Febris – Sarampo e Rubéola -, Esquistossomose, Febre Amarela, Febre Maculosa, Febre Tifóide, Gestante HIV + e Crianças Expostas, Hanseníase, Hantaviroses, Hepatites, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose, Malária (em área não endêmica), Meningite, Paralisia Flácida Aguda/ Poliomielite, Parotidite, Peste, Raiva Humana, Síndrome da Rubéola Congênita, Sífilis Congênita, Tétano Neonatal e Tétano Acidental, Tuberculose, Tularemia, Varicela e Varíola. Esquistossomose Notificação de casos graves, ou seja, todos aqueles que não são forma intestinal da doença; segundo orientação técnica da SES de 21/03/03, em sua maioria, trata-se da forma hepato-esplênica, apesar de existirem outras (vide Orientação Técnica). Notificação individual de casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de interesse nacional Animais Peçonhentos, Atendimento Anti-Rábico Humano. NOTIFICAÇÃO DE SURTO . Agravos inusitados de pelo menos dois casos epidemiologicamente vinculados. A notificação destes agravos deverá ser realizada através da abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes categorias: diarréia aguda sanguinolenta, ictérica aguda, febre hemorrágica aguda, respiratória aguda, neurológica aguda, insuficiência renal aguda e outras síndromes; . casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, das doenças que não constam na Lista de Doenças de Notificação Compulsória - LDNC; . casos agregados das doenças que constam na LDNC mas cujo volume das notificações torne operacionalmente inviável o registro individualizado dos casos. Vigilância / Planejamento DENGUE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL a) Para suspeita de Dengue Clássico sem exantema e com exantema . Sem exantema Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando apenas a realização de IgM para dengue. . Com exantema Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando IgM para dengue e sorologias específicas para diagnóstico diferencial com Sarampo e Rubéola. b) Para suspeita de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) Coletar uma 1ª amostra de sangue entre o 1º e o 5º dia do início dos sintomas, solicitando a sorotipagem por PCR e IgG para dengue, mantendo o soro no congelador da geladeira comum (-20º c) até o envio ao laboratório, que deve ser feito preferentemente em 1 hora até no máximo 6 h após a coleta; Coletar 2ª amostra depois do 6º dia do início dos sintomas, até no máximo 45 dias depois, solicitando IgM para dengue. c) No caso de óbitos suspeitos de dengue Além da coleta de sangue para sorologia (após o 6º dia do início dos sintomas) e isolamento viral (até o 5º dia de início dos sintomas), deve-se realizar estudo anatomopatológico. MÉTODO, TRANSPORTE E CONSERVAÇÃO Mac Elisa, PCR e estudo anatomopatológico Mac Elisa e PCR No caso de adultos deve ser coletada a quantidade de 7-10 ml de sangue total sem anticoagulante. No caso de crianças deve ser coletado o máximo possível (2-5 ml de sangue total sem anticoagulante). As amostras devem ser centrifugadas para separação do soro. Para esta obtenção, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após a coleta, aguardar a retração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior centrifugação. Caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até 6 horas após a coleta. As amostras devem ser devidamente identificadas com o nome completo do paciente, data da coleta, data de início dos sintomas, tipo de amostra e se é 1ª ou 2ª amostra (quando for o caso). Devem ser encaminhadas junto com a ficha de investigação individual do caso, senão não serão processadas. Para a realização do Mac Elisa, devem ser acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo reciclável (o gelo deve ser colocado em saco plástico para não entrar em contato com o frasco da amostra) e ser encaminhadas para a FUNED – Laboratório de Sorologia - Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira – 8:00 às 16 horas. Para a realização de PCR o soro deverá ser colocado em isopor com gelo envolto em saco plástico e encaminhado imediatamente à FUNED (no máximo em 1 hora) - Laboratório de Diagnóstico Molecular. Estudo anatomopatológico 1) Sangue Coletar 10 ml de sangue sem anticoagulante em tubo estéril, por punção cardíaca ou outra via, e colocar na geladeira por no máximo 48 horas, após separado o soro. 2) Tecidos Na impossibilidade de realização de necrópsia, colher material por viscerótomo ou punção aspirativa, visando obter a maior quantidade possível de tecidos. 5 6 Vigilância / Planejamento Coletar duas amostras de fragmentos que devem ser preferencialmente de fígado e baço. No caso de punção aspirativa, utilizar agulhas longas e de grosso calibre. Colocar uma amostra de cada fragmento, separadamente em recipiente estéril, e levar imediatamente, ao freezer, para isolamento viral. Colocar uma outra amostra de cada fragmento, separadamente, em frasco com formalina tamponada, para histopatologia, mantendo-a à temperatura ambiente. Rotular os frascos com nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra e encaminhálos junto com a ficha de investigação individual de caso para a FUNED – Laboratório de Sorologia, Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira, no prazo máximo de 48 horas. O soro e frasco sem formalina devem ser acondicionados e transportados em caixa de isopor com gelo comum ou gelo reciclável (estes devem estar em saco plástico para não molhar as amostras). O frasco de fragmento de tecidos com formalina tamponada para histopatologia deverá ser enviado à temperatura ambiente. A coleta deve ser feita o mais cedo possível após a morte, preferencialmente dentro das primeiras 8 horas e no máximo 12 horas após. É terminantemente contra-indicada a realização de biópsias com o paciente vivo pelos riscos de sangramento devido às alterações de coagulação próprias da doença. OBS: Para obtenção de soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após a coleta, aguardar a retração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior centrifugação. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS a) Imediata notificação à Epidemiologia do DS (que notificará ao Serviço de Controle de Zoonoses). b) Investigação no local de atendimento de outros possíveis casos suspeitos e preenchimento de ficha de investigação individual do caso. c) Investigação no local da residência do paciente para complementar dados, verificação de outros possíveis casos suspeitos em sua área e busca ativa com coleta de material para exame quando necessário, bem como acompanhamento do resultado deste, verificação das condições do local, verificar endereço do trabalho, acompanhar a evolução do paciente e fornecer orientações para a população. d) Verificação pelo Serviço de Controle de Zoonoses, das condições ambientais do domicílio e peridomicílio, especialmente relacionadas ao vetor, bem como no local de trabalho quando for o caso, desencadeando as ações necessárias. HEPATITES VIRAIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Diante da suspeita de hepatite viral aguda, a solicitação de sorologia específica pela Unidade Básica deverá ser realizada através do impresso: SOROLOGIA DE HEPATITE VIRAL AGUDA – ATENÇÃO PRIMÁRIA. O Laboratório Central realizará, inicialmente, o marcador específico para Hepatite A aguda (HAVIgM). Caso o resultado seja não reativo, dar-se-á prosseguimento com a realização dos marcadores para Hepatite B (HBsAg e Anti HBc Total e/ou o Anti HBc IgM, dependendo da disponibilidade destes dois últimos). Para os casos de Hepatite C deverá ser informado, de forma obrigatória, a data e os resultados dos exames já realizados anteriormente. O exame a ser realizado é o Anti-HCV. Para os contatos de casos de Hepatite B aguda serão realizados o HBsAg e AntiHBc Total. Vigilância / Planejamento Para os contatos de casos de Hepatite C, deverá ser solicitado a sorologia destes. O exame a ser realizado será o Anti-HCV. (Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento da Solicitação de Sorologia de Hepatites Virais Agudas). NORMAS PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS Coleta de Amostras Clínicas (marcadores Virais) . O sangue (para separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em tubo de coleta a vácuo de preferência com gel separador. Se a coleta for feita através de seringa descartável, o conteúdo deverá ser colocado em tubo seco e estéril para aguardar a coagulação. . Centrifugar a 2.500 r.p.m durante 10 minutos à temperatura ambiente. . O soro ou plasma deve ser acondicionado em frasco esterilizado e hermeticamente fechado. . A tampa deve ser fixada com esparadrapo. . No rótulo, colocar nome completo, nº de registro laboratorial e data da coleta. . Pode ser acondicionado entre 2° a 8°C por 72 horas. . Para períodos maiores, conservar entre –20° e –80°C. . Para transporte, o material deve ser embalado em saco plástico bem fechado por um nó ou elástico e colocado dentro de um isopor com gelo (preferencialmente gelo seco), junto com a Ficha de Investigação e o pedido de exame. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Preencher todos os campos Ficha de Investigação Epidemiológica. 2) Coleta de dados clínicos e epidemiológicos . Acompanhar os resultados de exames inespecíficos. . Acompanhar a evolução clínica do paciente. 3) Coleta e remessa de material para exames e acompanhamento de resultado laboratorial. 4) Para identificação e definição da extensão da área de transmissão: . Iniciar busca ativa de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite viral. . Os contatos de hepatite B que tiverem os dois marcadores não reativos deverão ser encaminhados à vacinação no menor espaço de tempo possível. . Os contatos de hepatite C deverão ser encaminhados para a Atenção Secundária - vide OBS abaixo. 5) Surtos de hepatites de transmissão pessoa a pessoa ou fecal-oral: . Investigar exposição a fontes de contaminação, particularmente água de uso comum, refeições coletivas, uso de água de fonte não habitual. . Solicitar à Vigilância Sanitária investigação das possíveis fontes de contaminação e ações de controle. . Verificar se houve deslocamentos que possam levar ao provável local de aquisição da infecção e tomar medidas de prevenção e controle. 6) Casos de hepatite de transmissão parenteral: . Investigar uso de sangue e hemocomponentes, uso de drogas injetáveis, hábito de compartilhar 7 8 Vigilância / Planejamento seringas e estado vacinal. . Nas situações em que se suspeite de contaminação coletiva, (em Unidades de Hemodiálise, Serviços Odontológicos, Ambientes Ambulatoriais e Hospitalares que não estejam adotando medidas de biossegurança, ou fornecedores de sangue e hemocomponentes), avaliar a aplicação de medidas imediatas. OBS: Os casos de Hepatite C e Hepatite Crônica deverão ser encaminhados para a Atenção Secundária (Serviços de Infectologia: CTR; PAM Sagrada Família; Hospital Eduardo de Menezes), através do Boletim de Encaminhamento (Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento da Solicitação de Sorologia de Hepatites Virais Agudas). IMUNIZAÇÃO Hepatite A Vacina disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) – Santa Casa (atualmente funcionando no CS Carlos Chagas). Indicada para portadores de hepatopatias crônicas suscetíveis para hepatite A; receptores de transplantes alogênicos ou autólogos; após transplante de medula óssea. Hepatite B Vacina está disponível em todas as Unidades Básicas de Saúde. Indicada para toda a população menor que 20 anos em risco de Hepatite B (trabalhadores na área de saúde; comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg (+); em hemodiálise; transfundidos; talassêmicos; hemofílicos; falssêmicos; neoplasias; HIV; HCV; usuários de drogas injetáveis; presidiários; profissionais do sexo e populações indígenas). LEISHMANIOSE VISCERAL DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Diagnóstico Sorológico Reação de Imunofluorescência Indireta – RIFI, procedimento de detecção mais fácil e eficiente para o diagnóstico de Calazar ou Teste Imunoenzimático - Elisa. Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente. Referências Instituto René Rachou (3295.3566 R. 112 ) – Av. Augusto de Lima, 1715 – Barro Preto FUNED (371.9472/9473) Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira. Diagnóstico parasitológico Realizado de material retirado preferencialmente da medula óssea (mielograma). É um procedimento hospitalar somente. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Imediata notificação à Epidemiologia do DS (que notificará ao Serviço de Controle de Zoonoses). 2) Investigação no local de atendimento de outros possíveis casos suspeitos e preenchimento de ficha de investigação individual do caso. 3) Investigação pelo local de residência, tanto do caso, quanto de possíveis outros casos, para complementar dados, verificação das condições do local, verificar endereço do trabalho, verificar se o caso é importado ou autóctone e orientações para a população. Acompanhar junto à Zoonoses as medidas de controle. Vigilância / Planejamento 4) O caso deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica, estando atento para data de início dos sintomas e local da infecção. Proceder aos métodos de diagnóstico para confirmação ou encaminhar para realização quando necessário. 5) Acompanhar a coleta de exame laboratorial, assim como seu resultado e a evolução do paciente O medicamento (Glucantime) será fornecido pela Farmácia Distrital, mediante prescrição médica e ficha de investigação. RUBÉOLA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos. É recomendada a coleta de espécimes clínicos para isolamento viral para conhecer o genótipo do vírus, principalmente nas situações de surtos e epidemias. a) Detecção de anticorpos específicos Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de IgM logo no 1º atendimento. A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus da rubéola, mas, geralmente não são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema. Os anticorpos IgG usualmente persistem por toda a vida. Amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema são consideradas oportunas, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias), deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM. Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a +8C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se molhar, o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório de referência (FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de investigação específica. b) Isolamento do vírus da rubéola Recomendado em caso de surtos ou epidemias vide Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas - MS. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Notificação de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário. 2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Doenças Exantemáticas pela unidade notificante; é imprescindível que haja a marcação da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo ou rubéola) no campo 5 da ficha de doença exantemática pois, esta guiará a realização da sorologia. 3) Investigação em até 48 horas após a notificação, objetivando caracterizar clinicamente o caso, identificar possíveis novos casos suspeitos, identificar áreas de transmissão através da busca ativa, complementar informações para a ficha de investigação e análise da situação epidemiológica, orientar a população, etc; 4) Coletar amostra de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, e acompanhar o resultado deste; 9 10 Vigilância / Planejamento 5) Vacinação de rotina: vacinar crianças a partir dos 12 meses de vida até 11 anos, e mulheres no período puerperal ou pós-aborto, em maternidades e serviços de saúde (para o controle da Síndrome da Rubéola Congênita). 6) Vacinação de bloqueio: não é garantido que a vacina aplicada aos comunicantes, após a exposição ao doente, proteja contra a infecção. No entanto, nas localidades onde a vacina já foi implantada, recomenda-se aproveitar a oportunidade para vacinar os contatos suscetíveis, com vacina dupla ou tríplice viral, principalmente as mulheres em idade fértil. Utilizar a vacina dupla ou tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina dupla ou tríplice viral, aplicada em crianças menores de 01 ano, não será considerada como dose válida; aos 12 meses deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral. 7) Isolamento: crianças e adultos com rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de trabalho, durante o período de transmissibilidade (5-7 dias antes do exantema até 5-7 dias depois do exantema); 8) Gestantes: quando expostas a um doente, devem ser avaliadas sorologicamente o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação. As gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de transmissibilidade e incubação da doença. SARAMPO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos. É necessário a coleta de espécimes clínicos para o isolamento viral para conhecer o genótipo do vírus que está circulando, especialmente nos casos importados. a) Detecção de anticorpos específicos A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus do sarampo. Os anticorpos IgG também podem aparecer na fase aguda da doença desde os primeiros dias e, geralmente são detectados muitos anos após a infecção. Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de IgM. São consideradas oportunas as amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias), deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM. Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml). O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica em tubo vacutainer com capacidade para 10 ml, sem anticoagulante. Na falta de tubo vacutainer, coletar o sangue com seringas e agulhas descartáveis de 10 ml e transferi-lo para tubo de ensaio ou frasco de vidro esterilizado. Após a coleta, retirar a agulha e transferir o sangue, escorrendo o líquido lentamente pelas paredes do tubo ou frasco estéril, sem anticoagulante, fechando hermeticamente (vedando bem) com tampa também estéril. O sangue deve ser centrifugado e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a +8°C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se molhar, o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 48 horas, ao laboratório de referência (laboratório de sorologia - FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de investigação específica. b)Isolamento Viral Tem por objetivo identificar o padrão genético do vírus circulante no país, diferenciar um caso autóctone do importado e diferenciar vírus selvagem do vacinal. Vigilância / Planejamento As amostras de espécimes clínicos (urina, sangue total ou secreções nasofaríngeas) devem ser coletados até o 5° dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos três primeiros dias, não devendo ultrapassar 05 dias após o início do exantema (somente em casos esporádicos o período pode se estender até 7 dias, para não perder a oportunidade de se tentar o isolamento viral). b.1 Critérios para a coleta . Casos importados, independente da suspeita e do país de origem; . Na ocorrência de surtos de sarampo ou forte suspeita de sarampo; . Na ocorrência de surtos de doenças exantemáticas; . Casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo; observando o período de coleta. b.2 Quantidade, encaminhamento e processamento de urina, secreção nasofaríngea e sangue total - vide quando necessário o Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas - MS AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Notificação Imediata de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário. 2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Doenças Exantemáticas pela unidade notificante; é imprescindível que haja a marcação da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo ou rubéola) no campo 5 da ficha de doença exantemática pois, esta guiará a realização da sorologia. 3) Investigação minuciosa de todo caso suspeito em até 48 horas a partir da notificação, objetivando caracterizar clinicamente o caso (dados sobre a situação clínica), identificar possíveis novos casos suspeitos e identificar áreas de transmissão através da busca ativa de outros possíveis casos (na residência, escolas, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, igreja, etc), complementar informações da ficha de investigação (história vacinal com verificação do cartão de vacinação), análise da situação epidemiológica (história epidemiológica do caso suspeito como história de viagens no período de sete a dezoito dias antes do início de sintomas), orientar a população, etc. 4) Acompanhamento do caso e sua evolução. 5) Coleta de amostra de sangue para exame sorológico caso ainda não tenha sido feita, com acompanhamento do resultado deste; 6) Caso o paciente se enquadre em um dos ítens de b1 e se procurar o serviço até o 5º dia do início do exantema, coletar também amostra de urina para isolamento viral. 7) Isolamento: crianças e adultos com sarampo devem ser afastados da escola, creche, igreja, ou local de trabalho, durante o período de transmissibilidade (4-6 dias antes do exantema e até 4-6 dias depois). Devido a alta transmissibilidade do vírus, especialmente no período prodrômico, onde o paciente não se encontre isolado, é importante a vigilância dos contatos por um período de 21 dias. 8) Estratégia de vacinação frente a casos suspeitos e confirmados: 8.1 Bloqueio vacinal Deve ser realizado quando ocorre um ou mais casos suspeitos, deve ser seletivo, limitado aos contatos (mesmo domicílio, vizinhos próximos, creche, sala de aula, sala de espera, quarto de alojamento, sala de trabalho etc.), utilizando a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, devendo a vacina ser administrada preferencialmente dentro de 72 horas após a exposição. Observações: . Deve ser feita vacinação seletiva de todos os profissionais do setor de internação e/ou dos profissionais e pacientes da sala de espera da unidade de atendimento ambulatorial. . Quando a vacina for aplicada em crianças menores de 01 ano de idade não será considerada como dose válida. Aos 12 meses, a criança deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral. . Acima dos 40 anos, a vacina só é indicada com base na análise da situação epidemiológica. 11 12 Vigilância / Planejamento . Imunoglobulina: - Para as crianças menores de 06 meses de idade é recomendada a administração de imunoglobulina humana normal que deve ser administrada dentro de, no máximo, 06 dias a partir da exposição – dose única de 0,25ml/kg (máximo de 15ml), com o objetivo de prevenir ou modificar o quadro clínico do sarampo. - Em pacientes imunossuprimidos recomenda-se administrar 0,5ml/kg de imunoglobulina humana normal. Encaminhar, se necessário, o contato do paciente junto com a solicitação de aplicação, por escrito, para o CRIE / SMSA na Santa Casa, todos os dias de 07 às 19hs, inclusive em feriados e fins de semana (atualmente funcionando no C.S. Carlos Chagas, à Alameda Ezequiel Dias, 345, de 2ª a 6ª de 7 às 19 horas. Nos finais de semana funciona sob esquema de plantão de 7 até 11 horas). 8.2 Frente a um caso confirmado ou surto: Operação limpeza: deve ser realizada casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos – escolas, creches, cursinhos, faculdades etc.) e implica na busca exaustiva de suscetíveis. A faixa etária vacinada inclue o grupo de 6 meses a 39 anos de idade. Para as outras faixas etárias, acima de 40 anos, a vacina será indicada com base na análise da situação epidemiológica. Área de abrangência da operação limpeza: locais habitualmente freqüentado pelo caso confirmado; todo o quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; todo estabelecimento coletivo freqüentado pelo caso, todo o município se indicado. Utiliza-se a vacina Tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva. SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos IgM e IgG para rubéola antes mesmo do nascimento. Como os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária, a presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recém-nascido indica infecção congênita. Os anticorpos IgG maternos podem ser transferidos ao feto passivamente através da placenta e não é possível diferenciá-los dos produzidos pelo próprio feto. Entretanto, a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês de vida do RN. Portanto, a persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do RN é altamente sugestiva de infecção intrauterina. Detecção de anticorpos específicos Coletar uma amostra de sangue para realização de IgM e IgG: . Logo após o nascimento, quando há suspeita de SRC ou confirmação de infecção materna durante a gestação, ou . logo após a suspeita diagnóstica em crianças até 12 meses de idade (crianças que apresentam sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pela vírus da rubéola, independente da história materna). Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação o soro deve ser mantido sob refrigeração entre +4°C e +8°C e enviado o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório de referência (laboratório de sorologia da FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80), devidamente identificado e acompanhado da ficha de investigação específica. AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS 1) Notificação de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário; 2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Síndrome da Rubéola Congênita; Vigilância / Planejamento 3) Investigação em até 48 horas após a notificação, para caracterizar clinicamente o caso, complementar informações para a ficha de investigação e análise da situação epidemiológica, etc; 4) Coletar amostras de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, bem como acompanhamento dos resultados destes; 5) Toda gestante com rubéola deve ser acompanhada pelo serviço de pré-natal e pela epidemiologa, verificando a ocorrência de abortos, natimortos ou nascidos vivos com anomalias congênitas; 6) Vacinação de Bloqueio: deve ocorrer no hospital do atendimento do caso, no domicilio e na creche que a criança irá freqüentar, uma vez que o vírus pode ser excretado pelas secreções nasofaríngeas e urina, até 1 ano de idade. Administrar a vacina tríplice viral (sarampo/rubéola/caxumba), no grupo etário de 6 meses a 39 anos de idade. É necessário que as crianças de 6 meses a menores de 1 ano sejam revacinadas aos 12 meses de idade, para ser considerada dose válida para efeito de dose de rotina. Em uma situação de surto de rubéola as mulheres grávidas expostas ao vírus devem ser acompanhadas (vigilância epidemiológica e laboratotorial) durante a gestação e o pós-parto e o recém-nascido durante o primeiro ano de vida. O monitoramento da área onde ocorreu o surto deve ser feito até nove meses depois da notificação do último caso de rubéola. Crianças com síndrome da rubéola congênita devem ser consideradas potencialmente infectadas, do nascimento até um ano de vida devendo os pais serem alertados quanto ao risco da transmissão para gestantes e suscetíveis. Previamente ao ingresso dessas crianças em creches ou escolas (no decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existência de suscetíveis, particularmente mulheres em idade fértil. As gestantes não devem manter contato direto com essas crianças. A vacinação está indicada para todos os suscetíveis, exceto gestantes. 13 Atenção Secundária APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS Um dos conceitos mais importantes para a organização de serviços e redes de assistência à saúde é a integralidade da atenção ao usuário. Por isso é necessário pensar em como garantir o acesso a outros níveis de atenção no momento oportuno e de acordo com a necessidade de saúde de cada sujeito, esgotando todas as possibilidades propedêuticas e terapêuticas em cada espaço onde ele é atendido. Os protocolos de encaminhamento para a Atenção Secundária são orientadores para garantir esse acesso e para o desenho da sua linha de cuidado. Portanto, devem ser conhecidos e usados de maneira correta, não como um instrumento burocrático e restritivo, mas como balizador de nossa ação, permitindo levar em consideração as singularidades e necessidades da cada usuário que procura os nossos serviços, facilitando o seu caminhar na rede do SUS-BH. 1 2 Atenção Secundária ALERGOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) asma B) rinopatias alérgicas C) dermatite A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Asma História clínica suscinta. Relatar dados importantes. Apenas os já realizados. Enumerar. Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual. Detalhar o motivo de encaminhamento ao alergologista. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Encaminhar ao alergologista os casos de asma onde houver suspeita de fundo alérgico. B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Rinopatias alérgicas História clínica suscinta. Relatar dados importantes. Apenas os já realizados. Enumerar. Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual. Motivo do encaminhamento Retorno à ubs p/ acompanhamento com relatório do especialista. Contra-referência Observações C Dermatite História clínica Exame físico História clínica suscinta. Relatar dados importantes. Exames complementares essenciais Apenas os já realizados. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Citar os tratamentos empregados previamente e os medicamentos em uso atual. Detalhar o motivo de encaminhamento ao alergologista. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. encaminhar ao alergologista os casos de asma onde houver suspeita de fundo alérgico. OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Conjuntivite: encaminhar ao alergologista os casos onde houver suspeita de fundo alérgico, e após avaliação do oftalmologista. Atenção Secundária CARDIOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) hipertensão arterial B) insuficiência coronariana / dor torácica / precordialgia C) insuficiência cardíaca / dispnéia / cansaço A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Hipertensão arterial Relato suscinto da história, evolução e complicações, citando a presença de lesões em órgãos-alvo e doenças associadas. Relato dos achados importantes, medida da pressão arterial RX de tórax, ECG, glicemia em jejum, creatinina, colesterol, triglicérides e urina rotina. Caso tenha feito outros exames, ecocardiograma por exemplo, orientar o paciente a levar ao especialista. Enumerar. Especificar os tratamentos realizados e os medicamentos em uso atualmente. Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Encaminhar ao especialista se a hipertensão arterial estiver associada com a presença de alterações em órgão-alvo e/ou de difícil controle e/ou para parecer sobre conduta, devendo o médico que solicitar a avaliação, justificar com clareza o que deseja do encaminhamento. Insuficiência coronariana / Dor torácica / Precordialgia Detalhar a história e evolução do quadro, informando sobre doenças associadas. Relatar os achados importantes. RX de tórax , ECG, glicemia de jejum, colesterol total e fracionado, ácido úrico e triglicérides. Caso tenha feito outros exames no passado, tais como teste de esforço e/ou ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o especialista. Enumerar. Descrever os tratamentos até então realizados e citar os medicamentos em uso atualmente. Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista. Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório do especialista). 3 4 Atenção Secundária CARDIOLOGIA C História clínica Exame físico Insuficiência cardíaca / Dispnéia / Cansaço História suscinta informando evolução dos sinais e sintomas e patologias associadas. Relatar os achados importantes. Exames complementares essenciais RX de tórax e ECG. Caso tenha feito outros exames no passado, tais como teste de esforço e/ou ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o especialista. Hipótese diagnóstica Enumerar. Especificar os tratamentos já realizados e os medicamentos em uso atualmente. Detalhar o motivo de encaminhamento ao especialista. Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório do especialista). Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Valvulopatias / sopros : informar as características do sopro. Em crianças, se o sopro for observado durante um quadro febril, reavaliar após a febre para verificar se ainda permanece. Quando encaminhar, já solicitar RX de tórax e ECG. Atenção Secundária CIRURGIA GERAL E CIRURGIA AMBULATORIAL PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) pequenas cirurgias B) avaliação de indicação cirúrgica A l História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Pequenas cirurgias Evolução da lesão e características. Relatar doenças associadas, alergias etc. Descrever a(s) lesão(ões). Nenhum. Relatar a suspeita diagnóstica. Descrever os tratamentos realizados previamente. Relatar o motivo do encaminhamento (avaliação de lesão, retirada, biópsia). Permanecer em acompanhamento no nível secundário. Avaliação de indicação cirúrgica História suscinta descrevendo evolução do quadro, sintomatologia e sinais importantes, doenças associadas. Relatar os achados importantes. Encaminhar os exames realizados para confirmação do quadro. Enumerar as suspeitas diagnósticas. Descrever os tratamentos realizados previamente. Indicar o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações OBSERVAÇÕES O paciente encaminhado para realização de cirurgia ambulatorial deve estar clinicamente estável para a execução do procedimento proposto: Hipertensão, Diabetes e outras doenças controladas, com relatório do médico que o assiste. 5 6 Atenção Secundária CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) varizes em membros inferiores B) úlceras de pernas C) insuficiência circulatória arterial A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais lHipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Varizes em membros inferiores História clínica suscinta, patologias associadas. Relatar o exame clínico, inclusive caracterizando as varizes. Nenhum. Enumerar. Relatar os tratamentos até então empregados. Citar o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Varizes de membros inferiores: não encaminhar . Pacientes jovens com microvarizes ou para procedimentos estéticos que não são autorizados pelo SUS. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Úlceras de perna História suscinta, descrevendo a evolução e relatar as patologias associadas. Relatar os achados importantes. Cultura e antibiograma de secreção da ferida. Glicemia, hemograma, VDRL, triglicérides, colesterol e uréia. Orientar o paciente a levar até o especialista demais exames já realizados. Enumerar. Descrever os tratamentos até então empregados. Citar o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C Insuficiência circulatória arterial Hipótese diagnóstica História clínica suscinta contendo características do quadro, presença de cludicação intermitente, alterações da perfusão periférica, patologias associadas. Relatar dados importantes, tais como referentes à palpação dos pulsos. Glicemia, colesterol, triglicérides, hemograma e VDRL. RX de coluna lombo-sacra. Enumerar. Tratamento Relatar os tratamentos até então empregados. Motivo do encaminhamento Citar o motivo do encaminhamento. Contra-referência Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO, COM COMENTÁRIOS IMPORTANTES PARA MELHOR ESTABELECER A RELAÇÃO REFERÊNCIA-CONTRAREFERÊNCIA Dor e edema em membros inferiores: antes de encaminhar ao angiologista, excluir causas sistêmicas para edema. Para o encaminhamento, solicitar RX de coluna lombo-sacra, glicemia, hemograma, colesterol, triglicérides, anti-estreptolisina O, PCR. Informar a presença de doenças associadas, principalmente, a Hipertensão e o Diabetes, especificando o estado atual de controle delas. Atenção Secundária COLOPROCTOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) dor anal, sangramento anal, hemorróidas. B) alteração do hábito intestinal, constipação. A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Dor anal, sangramento anal, hemorróidas Tempo de evolução, presença de dor, hábito intestinal, dieta atual, presença de sangue nas fezes e prolapso, patologias associadas. Relatar achados significativos. EPF. Enumerar. Relatar os tratamentos prévios e a medicação em uso atual. Descrever o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contrareferência. Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Alteração do hábito intestinal, constipação. História suscinta, características do hábito intestinal, presença de sangue nas fezes, prolapso, dieta atual, doenças associadas. Relatar dados importantes. EPF. Em caso de constipação intestinal: enema opaco Enumerar. Relatar os tratamentos prévios e a medicação em uso atual. Descrever o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contrareferência. 7 8 Atenção Secundária DERMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) micoses B) prurido/eczema A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Micoses História suscinta constando data do início e evolução. Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados importantes. Deve ser feito o exame micológico, e, com base no resultado, iniciar o tratamento ou encaminhar ao especialista, se necessário. Enumerar. Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Relatar o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. A procura ao especialista deverá ser feita já de posse do resultado do teste micológico. Caso já esteja em uso de medicação tópica, esta deverá ser suspensa 15 dias antes da visita ao especialista. B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Prurido/eczema História suscinta constando início dos sinais e sintomas, localização e fatores desencadeantes. Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados importantes. Não deverá ser solicitado exame para o encaminhamento. Enumerar. Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em uso atual. Relatar o motivo do encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento relatório do especialista. Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Alopécia Hanseníase Cosmética/acne Dermatite de contato Dermatite actínica Dermatite atópica Impetigo Discromia Neoplasias cutâneas OBSERVAÇÕES: Em todas as patologias dermatológicas é necessário caracterizar o objetivo da consulta com o especialista, informando a orientação desejada. Todo medicamento tópico deve ser suspenso antes do encaminhamento e as lesões devem estar presentes para permitir o diagnóstico. Atenção Secundária ENDOCRINOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) diabetes Mellitus B) tireopatias C) obesidade A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Diabetes Mellitus l Detalhar a história clínica, com definição do tempo de evolução, agravos e complicações. Descrever os achados importantes. Glicemia recente. Encaminhar outros exames realizados pelo paciente. Enumerar. Listar os tratamentos empregados previamente e a medicação em uso. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver abaixo critérios para encaminhamento). Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Os pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 devem ser encaminhados e permanecer em acompanhamento na endocrinologia. Quanto aos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, apenas os casos com complicações e acometimento de órgãos-alvo ou refratariedade com as medidas empregadas deverão ser encaminhadas ao endocrinologista para avaliação. Tireopatias Detalhar a história clínica com relato da evolução do quadro. Relatar os achados importantes. TSH e T4 livre recentes. Encaminhar outros exames realizados. Enumerar. Listar os tratamentos realizados previamente e os medicamentos atualmente em uso. Detalhar o motivo de encaminhamento e procura do especialista (vide abaixo). Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. A contra-referência deverá informar a necessidade de controle na endocrinologia e sua frequência. 9 10 Atenção Secundária ENDOCRINOLOGIA C História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Obesidade Relatar a história suscintamente, incluindo enumeração de co-morbidades (HAS,DM, hipotireoidismo, etc). Relatar os achados importantes, incluindo peso e estatura recentes (IMC). Glicemia de jejum, triglicérides e colesterol. Quando suspeitar de hipotireoidismo, TSH e T4 livre. Enumerar Relatar dieta e tratamentos prévios, informando os medicamentos em uso atualmente. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver abaixo). Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Deve ser tratada na UBS, com orientações dietéticas e mudanças de estilo de vida. Quando encaminhar, dizer o motivo e qual a orientação desejada. OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Alterações no crescimento: encaminhar informando história suscinta, curva de crescimento com acompanhamento de no mínimo 6 meses e duas medidas feita pelo mesmo examinador e relato de peso/ estatura atual e dos pais. Encaminhar com resultado de EPF, Hemograma, Urina e RX de punho. Devem ser encaminhados após afastar patologias mais comuns: parasitoses, anemia, ITU, fator carencial-desnutrição, hipotireoidismo. Telarca e pubarca precoces: História suscinta constando de descrição dos caracteres sexuais secundários: pelos, mamas, etc. Levar em conta que telarca e pubarca após os 9 anos é considerado normal. Disfunção de glândulas supra-renais: Qualquer paciente com suspeita deve ser encaminhado, com histórico suscinto. A suspeita ocorrerá em presença de qualquer um dos sintomas: obesidade central, hiper ou hipotensão, hipertricose, alopécia, estrias violáceas, hiperpigmentação de mucosas, amenorréia, anorexia, astenia ou redução em pilificação do corpo. Atenção Secundária GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) epigastralgia / úlcera péptica B) diarréia C) dor abdominal A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Epigastralgia / úlcera péptica Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e características, hábito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF (2 amostras em MIF). Quando suspeita de úlcera: EDA. Enumerar. Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Diarréia Histórico suscinto com tempo de evolução, hábito intestinal e sintomas concomitantes. Relatar os achados importantes. EPF (2 amostras em MIF). Enumerar. Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C Dor abdominal História clínica Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e características, hábito intestinal e sintomas concomitantes. Exame físico Relatar os achados importantes. Exames complementares essenciais EPF (2 amostras em MIF). Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual. Motivo do encaminhamento Descrever. Contra-referência Observações retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório do especialista). Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. 11 12 Atenção Secundária HEMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) anemia B) leucopenia C) plaquetopenia A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Anemia Histórico suscinto contendo tempo de evolução, sinais e sintomas associados, presença de sangramentos, patologias associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, plaquetas, reticulócitos, ferro sérico. Citar. Descrever os tratamentos prévios, incluindo os medicamentos e doses. Motivo do encaminhamento Especificar. Contra-referência Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Leucopenia História clínica suscinta, incluindo a história pregressa, evolução, presença de febre e outros concomitantes, patologias associadas, histórico familiar. Relatar os dados importantes. Hemograma, plaquetas e reticulócitos. Enumerar. Relatar os tratamentos realizados e os medicamentos em uso, com respectivas doses. Especificar. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C Plaquetopenia História clínica Histórico suscinto relatando a presença de equimoses, petéquias ou sangramentos. Relatar as doenças associadas. Exame físico Relatar os achados importantes. Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas e reticulócitos. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Relatar os medicamentos em uso e respectivas dosagens. Motivo do encaminhamento Especificar. Contra-referência Observações Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contrareferência o paciente deve ser encaminhado sem medicar. Atenção Secundária NEFROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) alteração de exame de urina B) edema a esclarecer C) lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e autoimunes. A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Alteração de exame de urina Histórico suscinto constando tempo de evolução, história pregressa e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Pressão Arterial. Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno à UBS p/ acompanhamento, com relatório do especialista. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Edema a esclarecer Histórico suscinto constando tempo de evolução, história pregressa e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Pressão Arterial. Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C Lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e auto-imunes Hipótese diagnóstica Histórico suscinto constando tempo de evolução, história pregressa e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Pressão Arterial. Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso. Motivo do encaminhamento Especificar. Contra-referência Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência). História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Hematúria Infecções urinárias de repetição 13 14 Atenção Secundária NEUROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) cefaléia B) epilepsia, convulsões, “desmaios” C) distúrbios de aprendizagem, retardo psicomotor. A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. As cefaléias de difícil controle, associadas a distúrbios do comportamento, convulsões, agravamento progressivo ou instalação súbita e constante, devem sempre ser encaminhadas ao neurologista. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Cefaléia Histórico sucinto informando localização, características, evolução e patologias associadas. Relatar os achados importantes. Informar a pressão arterial. Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema, encaminhar sem exames para avaliação neurocirúrgica de urgência. Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas o paciente deve levar para o especialista aqueles exames que já possuir, tais como radiografias (crânio, seios da face), tomografias e outros. Enumerar. Relatar os tratamentos já realizados e informar os medicamentos em uso atual. Descrever o motivo de encaminhamento. Epilepsia, convulsões, "desmaios". Relato sucinto da história, informando características, evolução e concomitantes. Informar doenças associadas (em especial diabetes) e possível hipoglicemia. Relatar os achados importantes. Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas o paciente deve levar para o especialista aqueles exames que já possuir, tais como radiografia de crânio, tomografias e outros. Enumerar. Informar os tratamentos realizados anteriormente e os medicamentos em uso atual. Descrever o motivo de encaminhamento. Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência). Nos casos de convulsão febril em crianças, deve-se tratar o quadro de base e depois encaminhar ao neurologista. Após avaliação pelo neurologista, e confirmando-se o diagnóstico de epilepsia, o retorno ao especialista deve ocorrer de 6 em 6 meses. Caso a medicação termine antes do retorno ao especialista, e estando o paciente sob controle, a prescrição deverá ser mantida pelo médico da UBS até o retorno ao neurologista. Para tanto, na receita deve constar sua validade (de acordo com a data de retorno ao especialista), e estar preenchido o relatório de contra-referência. Atenção Secundária NEUROLOGIA C Distúrbios de aprendizagem, retardo , psicomotor História clínica Histórico suscinto especificando qual atraso do desenvolvimento neuropsicomotor foi obsevado, qual distúrbio do comportamento, o tempo de evolução e dados sobre o parto e primeiro ano de vida. Exame físico Relatar os achados importantes. Exames complementares essenciais Nenhum. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Informar os tratamentos realizados e medicamentos em uso. Motivo do encaminhamento Relatar o motivo de encaminhamento ao especialista. Contra-referência Observações Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência). Os casos de retardo de desenvolvimento agudo são de indicação para o neurologista, já os casos de retardo crônico em geral são problemas psicopedagógicos. Adultos com quadro de retardo e distúrbios de comportamento devem ser encaminhado ao psiquiatra ou as escolas especializadas. OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Hidrocefalia, mielomeningocele e cranioestenose : sempre encaminhar ao neurocirurgião e não para o neurologista. Ao encaminhar, relatar história clínica, evolução, curva do PC, presença de déficit neurológico e formato do crânio. Solicitar RX de crânio se a suspeita for cranioestenose. Nervosismo : Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista, exceto quando houver sinais ou sintomas de lesão orgânica do SNC. Avaliar, conforme o caso, o encaminhamento à Saúde Mental. 15 16 Atenção Secundária OFTALMOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) baixa acuidade visual B) conjuntivite e dor ocular c) retinopatia hipertensiva/diabética A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Baixa acuidade visual Histórico suscinto, citando presença de outras patologias, em especial Diabetes e Hipertensão. Citar os achados significativos. Nenhum. Enumerar. Enumerar medicamentos em uso. Detalhar o motivo do encaminhamento ao especialista. Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência ). Em geral, o paciente adulto procura diretamente o especialista por perceber alteração na acuidade visual, não sendo necessário o encaminhamento médico. Em crianças (4 a 16 anos), é necessário fazer a triagem prévia para medir a acuidade visual. Só haverá indicação de encaminhar ao oftalmologista quando houver alteração no teste de acuidade visual, devendo ser informado o valor encontrado no teste. Também em crianças, além da acuidade visual, fazer a medida do PPC (ponto próximo da convergência). Se este não for normal, pode causar sintomas semelhantes aos da baixa acuidade visual, necessitando de encaminhamento e tratamento. Em crianças abaixo de 4 anos, o encaminhamento deverá ser feito por médico. Conjuntivite e dor ocular Relatar a história suscintamente, com referência a sintomas concomitantes tais como ardor, lacrimejamento, hiperemia ocular, "cansaço visual", diplopia, dor periorbitária, história familiar de glaucoma. Relatar os achados significativos. Nenhum. Listar. Relatar os medicamentos em uso no momento. Descrever os motivos de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nível secundário. Atenção Secundária OFTALMOLOGIA C História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Retinopatia diabética/hipertensiva Descrever a história clínica, tempo de evolução, complicações. Relatar os achados importantes. Informar o valor da pressão arterial. Diabetes: glicemia recente. Para Diabetes e Hipertensão, o paciente deve levar ao especialista os exames e relatórios oftalmológicos prévios. Enumerar Especificar os tratamentos previamente empregados e os medicamentos atualmente em uso. Especificar o motivo de encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nível secundário. Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Cefaléia: Quando ocasionada por problema oftalmológico, localiza-se em geral na região frontal, ocorrendo geralmente após o período escolar ou após esforços visuais. Cefaléia matinal ou no meio da noite não está relacionada a problema ocular. Em casos de cefaléia frontal, deve-se fazer diagnóstico diferencial com sinusite, solicitando-se estudo radiográfico a critério clínico. 17 18 Atenção Secundária ORTOPEDIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) dores na coluna vertebral (cervicalgia e lombalgia) B) deformidades: MMII, escoliose, cifose C) dor localizada a esclarecer A Dores na coluna vertebral- cervicalgia e lombalgia Hipótese diagnóstica Tratamento História clínica suscinta, constando queixa, localização, irradiação, duração e evolução. Descrever os achados importantes. RX da área afetada. Fazer preparo intestinal par RX de coluna lombar. Enumerar . Especificar os tratamentos empregados. Motivo do encaminhamento Especificar. Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário. História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Deformidades ósseas (MMII, cifose, escoliose Histórico suscinto constando início e evolução do sinais e sintomas. Descrever os achados importantes. Para deformidades na coluna, solicitar RX de coluna tóracolombar em AP e PERFIL. Enumerar. Descrever os tratamentos já empregados. Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nível secundário. Os casos de deformidades ósseas em crianças só devem ser encaminhado após a idade de dois anos (genu valgo, cambota, pé torto, pé plano, quedas, perna torta), uma vez que até esta idade é normal a existência destes casos. A deformidade em progressão deve ser acompanhada pelo ortopedista. C Dor localizada a esclarece Exames complementares essenciais Relatar a evolução do problema. Descrever a localização, presença de sinais flogísticos e dor ou limitação à movimentação. Nenhum exame deve ser solicitado. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Relatar os tratamentos realizados. Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista. Permanecer em acompanhamento no nível secundário. História clínica Exame físico Contra-referência Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Sequela de fratura: descrever a localização e evolução, os tratamentos prévios e encaminhar com RX do local afetado em AP e PERFIL. Dor articular, algias ósseas, calcaneoalgias, artrose de joelho: descrever a localização, presença de restrição ou dor à movimentação e presença de sinais flogísticos. Encaminhar com RX da articulação acometida em 2 incidências. Em caso de suspeita de esporão de calcâneo, a incidência é lateral. Se o acometimento for de ombro, a incidência é AP e AXIAL. OBSERVAÇÕES: o encaminhamento do paciente após a avaliação pelo ortopedista irá variar conforme a situação, podendo o paciente ser retornado à UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência, ou ser encaminhado para outra especialidade. O paciente deve ser orientado para ele levar à consulta os exames que possuir e para ele guardar as radiografias. Atenção Secundária OTORRINOLARINGOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A)sinusites B)otites C)obstrução nasal A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Sinusites História clínica suscinta, relato de alergias. Relatar dados importantes. Radiografia de seios da face em mento-naso, fronto-naso e perfil (ortostatismo). Enumerar. Descrever os tratamentos realizados até então. Definir o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Após a prescrição do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser retornado à UBS com relatório de contra-referência preenchido. Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Otites Ouvido acometido, freqüência das crises. Relatar dados importantes. Encaminhar exames já realizados, se for o caso. Em crianças, pedir RX de cavum (e de seios da face se suspeitar de obstrução). Enumerar. Descrever os tratamento até então. Definir o motivo do encaminhamento ao especialista. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. O tratamento de otites agudas após IVAS deve ser realizado na própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser retornado à UBS com relatório de contra-referência preenchido. C História clínica Exame físico Obstrução nasal Histórico suscinto, relatar alergias. Exames complementares essenciais Descrever dados importantes. Em crianças, RX de cavum (com a boca aberta). Em adultos e crianças, RX de seios da face. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Descrever os tratamentos realizados até então. Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista. Contra-referência Observações Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Os casos de IVAS sem complicação devem ser tratados na própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser retornado à UBS com relatório de contra-referência preenchido. 19 20 Atenção Secundária OTORRINOLARINGOLOGIA OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Amigdalites: Encaminhar apenas casos crônicos (amigadalites de repetição), relatando a história clínica, detalhando número de crises, frequência, duração e tratamentos realizados. Surdez, zumbido, hipoacusia: verificar presença de cerumen (proceder conforme orientação abaixo). Rolha de cerumen: Fazer uso de cerumin no(s) ouvido(s) afetados 3 a 5 dias para dissolver o cerumen, encaminhar ao otorrino apenas quando não conseguir fazer a lavagem. Epistaxe: Encaminhar com história clínica constando a frequência das crises. Afastar a presença de discrasia sanguínea antes de encaminhar, pedindo coagulograma se necessário. Atenção Secundária PNEUMOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) asma B) pneumonias de repetição C) tosse crônica A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Asma História clínica suscinta com referência a dispnéia, tempo de evolução e última crise. Relatar os achados importantes, em especial em relação à ausculta pulmonar. RX de tórax em AP e Perfil. A critério do clínico ou pediatra, solicitar também RX de seios da face, RX de cavum, hemograma, EPF (em crianças) e Urina Rotina (em crianças). Enumerar. Relatar os tratamento já realizados e os medicamento com respectivas doses em uso atual. Descrever. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Pneumonias de repetição Relatar o início dos sintomas, a frequência das crises, duração, fatores de risco (tabagismo, TBC, asma), doenças associadas e evolução do quadro. Relatar os achados importantes, em especial em relação a ausculta pulmonar. RX de tórax em PA e Perfil. Orientar o paciente a levar para o especialista radiografias anteriores. Enumerar. Relatar os tratamento anteriores e os medicamentos em uso atual. Descrever. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C História clínica Exame físico Tosse crônica Histórico suscinto informando evolução, relação da tosse com esforço e com mudanças climáticas, presenca de secreção e doenças associadas. Relatar os achados importantes. Hipótese diagnóstica RX de tórax em PA e Perfil, RX de cavum e seios da face, hemograma e PPD. A critério do pediatra, solicitar também EPF e Urina Rotina. Enumerar. Tratamento Informar os medicamentos em uso atual. Motivo do encaminhamento Descrever. retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Exames complementares essenciais Contra-referência Observações 21 22 Atenção Secundária REUMATOLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) artrose B) fibromialgia C) artrite reumatóide A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Artrose Encaminhar com história suscinta informando o tipo de dor, evolução, presença de edema articular e doenças associadas. Relatar os achados importantes, em especial a presença de sinais flogísticos articulares. RX das articulações em AP e Perfil (radiografar articulação ou membro contralateral, mesmo sem sintomatologia), Hemograma, VHS, Látex, PCR e Ácido Úrico. Relatar os exames anteriores. Enumerar. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Os casos de artrose em coluna lombar podem ser encaminhados ao ortopedista. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Fibromialgia Histórico suscinto constando características da dor, evolução, doenças associadas. Relatar os achados importantes. Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR, W. Rose. Enumerar. Descrever os tratamentos já realizados. Detalhar o motivo de encaminhamento. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Observações Artrite reumatóide Encaminhar com história suscinta informando as características da dor, evolução, presença de edema articular e doenças associadas. Relatar os achados importantes, em especial a presença de sinais flogísticos articulares. Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR, W. Rose. Enumerar. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os medicamento e doses em uso atualmente. Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência). Atenção Secundária REUMATOLOGIA OBSERVAÇÕES Não se deve solicitar Anti Estreptolisina O se a suspeita não for de Doença Reumática ( Febre Reumática ), bem como não prescrever Benzetacil ou outra medicação se não estiver confirmada a Febre Reumática. 23 24 Atenção Secundária UROLOGIA PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO A) alteração de exame de urina B) edema a esclarecer C) lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e autoimunes A História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Alteração de exame de urina Histórico suscinto constando tempo de evolução, história pregressa e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive la medida da Pressão Arterial. Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Contra-referência Observações B História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Hipótese diagnóstica Tratamento Motivo do encaminhamento Contra-referência Edema a esclarecer Histórico suscinto constando tempo de evolução, história pregressa e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Pressão Arterial. Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de jejum. Enumerar. Indicar os medicamentos e doses em uso. Especificar. Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observações C História clínica Exame físico Exames complementares essenciais Lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e auto-imunes. Histórico suscinto constando tempo de evolução, história pregressa e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da Pressão Arterial. Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de jejum. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso. Motivo do encaminhamento Especificar. Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência). Contra-referência Observações OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO Hematúria Infecções urinárias de repetição Medicamentos A QUALIDADE DA PRESCRIÇÃO E O USO DE MEDICAMENTOS Estima-se que, em atenção primária à saúde, cerca de 80% das consultas terminem com uma prescrição médica. Alguns estudos sugerem que quanto maior o número de prescrições, maior o percentual de medicamentos empregados de forma inadequada. Contribui para este panorama, o número excessivo de medicamentos no mercado, com possibilidades tanto de efeitos desejáveis como adversos, tornando o processo de escolha ainda mais complexo e difícil. Para que a prescrição seja racional é necessário que o prescritor tenha habilidade para avaliar de forma crítica os vários aspectos que podem influenciar a sua prática, tais como as informações acadêmicas e de colegas, a literatura médica, a propaganda da indústria farmacêutica e o próprio paciente . A PRESCRIÇÃO RACIONAL Considerada uma importante parte da consulta, a prescrição requer um diagnóstico correto e a escolha do fármaco adequado, que deve ser orientada por diretrizes e protocolos de tratamentos existentes para várias patologias e pelas listas-modelo de medicamentos em níveis internacional, nacional e municipal, nas quais incluem medicamentos com perfil de efetividade e segurança bem estabelecidos. Ao prescrever um medicamento, vários aspectos devem ser considerados: . A avaliação da necessidade real de seu uso e, neste caso, qual fármaco indicar; . A definição, para cada medicamento, da via de administração, da apresentação, da dose mais adequada, do intervalo de administração e do tempo pelo qual deverá ser utilizado; . A opção por uma posologia segura, eficaz, conveniente e individual; . O risco de reações adversas, interações medicamentosas e com alimentos; . A análise da relação risco/benefício das medidas terapêuticas adotadas; . A sua disponibilidade no mercado, na rede pública e o custo do tratamento; . As situações clínicas concomitantes que podem interferir com os medicamentos utilizados e as especificidades de grupos como crianças, idosos, gestantes e lactantes; . O conhecimento dos hábitos e rotinas do paciente, seu estado emocional, sua aceitação do tratamento e sua disposição em seguir as orientações de forma correta. Estas orientações buscam a efetividade máxima do tratamento e a redução de riscos e custos. Deve-se, ainda optar por fármacos mais conhecidos evitando-se, sempre que possível, “novos medicamentos”, para os quais a efetividade e segurança não estão muito bem estabelecidas. É importante que o processo de escolha, durante o ato da prescrição, seja discutido com o paciente para que ele seja bem orientado, especialmente quanto ao uso dos medicamentos, em uma linguagem clara e de fácil entendimento, tornando-se co-responsável pelo seu tratamento. O fornecimento de medicamentos nas unidades de saúde da SMSA/BH é realizado somente mediante apresentação de receita médica, devidamente preenchida e de acordo com as normas vigentes (Lei Federal nº 5991/73 e Portaria MS nº 344/98). . Medicamentos de uso agudo: disponibilizados em todas as unidades básicas de saúde. . Medicamentos de uso crônico: fornecidos mediante cadastro, devendo o paciente cadastrar-se na unidade básica de saúde mais próxima de sua residência, de acordo com a área de abrangência. . Medicamentos de Saúde Mental: fornecidos nas unidades de saúde de referência para Saúde Mental. .As prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial devem obedecer a Portaria SVS/MS nº 344 de 12/05/1998. . Medicamentos do Programa de Controle de Tuberculose: fornecidos em todas as unidades básicas de saúde. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo Ministério da Saúde 1 2 Medicamentos . Medicamentos do Programa de Controle da Hanseníase: fornecidos nas unidades de saúde de referência para o tratamento de hanseníase. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo Ministério da Saúde . Medicamentos das Doenças Sexualmente Transmissíveis: fornecidos em todas as unidades básicas de saúde. . Medicamentos do Programa do HIV+ (Antiretrovirais): fornecidos nas unidades de referência para o tratamento da AIDS: CTR Orestes Diniz, URS Sagrada Família, Hospital Eduardo Menezes e Hospital da Baleia. . Medicamentos do Programa do HIV+ (Infecções oportunistas): fornecidos no CTR Orestes Diniz, URS Sagrada Família, URS Saudade (para pacientes cadastrados no Hospital da Baleia) e no Hospital Eduardo de Menezes. . As Unidades de Referência Secundárias (URS’s) e os Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAM’s) atendem somente receitas geradas internamente. RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS PADRONIZADOS - “REMUME” SMSA-BH ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Disponibilizados em todas as unidades de saúde da SMSA/BH 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Ácido acetilsalicílico 100mg comprimido Ácido acetilsalicílico 500mg comprimido Ácido Fólico 5mg comprimido Alopurinol 300mg comprimido Aminofilina 100mg comprido Amiodarona 200mg comprimido Amoxicilina 125mg/5ml suspensão Amoxicilina 500mg cápsula Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetável frasco-ampola Benzilpenicilina benzatina 600.000UI injetável frasco-ampola Benzilpenicilina procaína 300.000UI+benzilpenicilina potássica 100.000UI injetável fr-ampola Captopril 25mg comprimido Cefalexina 2,5% (125mg/5ml) suspensão oral Cefalexina 500mg cápsula Cetoconazol 200mg comprimido Cimetidina 200mg comprimido Clonidina 0,150 mg comprimido Clotrimazol 1% creme dermatológico Clotrimazol 1% (ou Miconazol 20 mg/g) creme vaginal Dexametasona, acetato 0,1% creme Dexclorfeniramina 0,04% (2mg/5ml) solução oral Dexclorfeniramina 2mg comprimido Diazepam 10mg comprimido Diclofenaco de sódio 50mg comprimido Digoxina 0,25 mg comprimido Dipirona sódica 500 mg comprimido Dipirona sódica 500mg/ml solução oral gotas Doxiciclina, cloridrato 100 mg drágea Eritromicina, estearato 2,5% (125mg/5ml) suspensão oral Escopolamina (hioscina) 10 mg comprimido Estrogênios conjugados 0,625mg drágea Etinilestradiol 0,03mg + Levonorgestrel 0,15mg drágea cartela Etinilestradiol 0,05mg + Levonorgestrel 0,25 mg drágea cartela Fenitoína 100mg comprimido Fenobarbital 100mg comprimido Fenobarbital sódico 4% solução oral Medicamentos 37. Furosemida 40 mg comprimido 38. Glibenclamida 5mg comprimido 39. Hidralazina 25mg comprimido 40. Hidroclorotiazida 25mg comprimido 41. Isossorbida, dinitrato 10mg comprimido 42. Isossorbida, dinitrato 5mg comprimido 43. Levodopa 250mg+Cardidopa 25mg comprimido 44. Mebendazol 100mg comprimido 45. Mebendazol 100mg/5ml suspensão oral 46. Medroxiprogesterona, acetato 5mg comprimido 47. Metformina 850mg comprimido 48. Metildopa 500mg comprimido (1) 49. Metoclopramida 10mg comprimido 50. Metronidazol 500mg/5g geléia vaginal 51. Metronidazol 250mg comprimido 52. Metronidazol 4% suspensão oral 53. Monossulfiram 25% solução tópica 54. Neomicina, sulfato 5mg + bacitracina 250UI/g pomada 55. Nifedipina 20mg comprimido retard 56. Nistatina 100.000UI/ml suspensão oral 57. Nitofurantoína 100mg cápsula 58. Norestisterona 0,35mg comprimido 59. Paracetamol 200mg/ml solução oral gotas 60. Paracetamol 500mg comprimido 61. Pasta d’água 62. Polivitamínico solução oral gotas 63. Prednisona 20mg comprimido 64. Prednisona 5mg comprimido 65. Progesterona 150mg + Estradiol, enantato 10mg injetável ampola 66. Prometazina 25mg comprimido revestido 67. Propiltiouracil 100mg comprimido 68. Propranolol 40mg comprimido 69. Sais para reidratação oral - envelope 27.9 g 70. Salbutamol 0,4mg/ml (ou 2mg/5ml) xarope 71. Salbutamol 2mg comprimido 72. Solução nasal pediátrica (Cloreto de sódio 0.9% + Cloreto de Benzalcônio) 73. Sulfadiazina 500mg comprimido 74. Sulfametoxazol 200mg + trimetoprima 40mg/5ml suspensão oral 75. Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg comprimido 76. Sulfato ferroso 125mg/ml (25mg de ferro/ml) solução oral 77. Sulfato ferroso 200mg (40mg de ferro) drágea 78. Tetraciclina 250mg comprimido 79. Tiroxina 100mcg comprimido 80. Verapamil 80mg comprimido 81. Vitaminas do Complexo B drágea (1) METILDOPA: é padronizado na SMSA-BH para as gestantes e lactantes hipertensas ou pacientes portadores de insuficiência renal crônica. PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. Ácido Valpróico 250mg/5ml xarope Ácido Valpróico 500mg comprimido Amitriptilina 25mg comprimido Biperideno 2mg comprimido Carbamazepina 200mg comprimido Clomipramina 25mg comprimido Clonazepam 2mg comprimido Clorpromazina 100mg comprimido Clorpromazina 25mg comprimido 3 4 Medicamentos 10. Clorpromazina 40mg/ml solução oral gotas 11. Haloperidol 0,2% solução oral gotas 12. Haloperidol 1mg comprimido 13. Haloperidol 5mg comprimido 14. Haloperidol, decanoato 50mg/ml, injetável ampola 15. Imipramina 25mg comprimido 16. Imipramina, pamoato 75mg comprimido 17. Levomepromazina 100mg comprimido 18. Levomepromazina 25mg comprimido 19. Lítio, carbonato 300mg comprimido 20. Nitrazepan 5mg comprimido 21. Nortriptilina 25mg comprimido 22. Penfluridol 20 mg comprimido(2) 23. Tioridazina 100mg drágea 24. Tioridazina 25mg drágea (2) Item de uso exclusivo dos CERSAM’S PROGRAMA DA ASMA – “CRIANÇA QUE CHIA” 01. Beclometasona 250mcg aerossol 02. Salbutamol, sulfato 100mcg/jato aerossol - 200 doses 03. Fenoterol 5mg/ml solução para nebulização(1) (1) Fenoterol: Este medicamento é exclusivo de uso interno nas unidades. ATENÇÃO AO IDOSO 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Azitromicina 500mg comprimido Amoxicilina 500mg + ácido clavulânico 125 mg comprimido Amoxicilina 250mg + ácido clavulânico 62.5 mg solução oral Beclometasona 250 mcg aerossol* Norfloxacino 400mg comprimido Mononitrato de isossorbida 20mg comprimido Levotiroxina 25 microgramas Ranitidina 150mg comprimido Salbutamol 100 mcg aerossol* Vitamina B12 (5.000 mcg) injetável ampola Estes medicamentos são destinados exclusivamente a pacientes idosos (acima de 60 anos) MEDICAMENTOS ESPECIAIS 01. Espiramicina 500 mg comprimido (1,5MUI)* (Tratamento da Toxoplasmose em gestantes) 02. Insulina Humana Regular 100UI/ml 03. Praziquantel 600mg comprimido* (Tratamento da Esquistossomose) 04. Gentamicina, sulfato 80mg/2ml injetável ampola 2ml 05. Meglumina, antimoniato 1,5G (426mg antimônio/ml) injetável ampola 5ml* (Tratamento da Leishmaniose) 06. Heparina SC 5.000UI injetável ampola 0,25 ml * (Tratamento da Trombose Venosa Profunda e/ ou Troboembolismo pulmonar) 07. Rifampicina 300 mg cápsula ou 2,5% suspensão oral * (Quimioprofilaxia da Meningite) Estes medicamentos estão disponíveis e devem ser solicitados, através da Farmácia Distrital, quando necessário, individualmente. *Para os itens assinalados com asterisco, existem protocolos da SMSA/BH para sua utilização. MEDICAMENTOS DA CAIXA DE URGÊNCIA Medicamentos 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Aminofilina 240mg/10ml injetável ampola 10ml – 3 ampolas Atropina 0,25mg/ml injetável ampola 1ml – 10 ampolas Bicarbonato de sódio 5% frraco 250ml – 01 frasco Biperideno, lactato 5mg/ml injetável ampola 1 ml – 5 ampolas (5) Captopril 25mg comprimido – 10 comprimidos Cloreto de potássio 10% injetável ampola 10 ml – 5 ampolas Cloreto de sódio 0,9 % frasco 500 ml – 04 frascos Clorpromazina, cloridrato 5mg/ml injetável ampola 5ml – 5 ampolas( 5) Deslanosideo 0,2mg/ml injetável ampola 2ml – 04 ampolas Diazepam 5mg/ml injetável ampola 2ml - 04 ampolas Diclofenaco de sódio 25mg/ml injetável ampola 3ml – 10 ampolas Dipirona sódica 500mg/ml injetável ampola 1ml – 10 ampolas Epinefrina, cloridrato 1mg/ml injetável ampola 1ml – 15 ampolas Escopolamina (hioscina) 20mg + dipirona sódica 2500mg injetável ampola 5ml – 1o ampolas Fenitoina 50mg/ml injetável ampola 5ml – 06 ampolas Fenobarbital 100mg/ml injetável ampola 2ml – 05 ampolas Furosemida 10mg/ml injetável ampola 2ml – 05 ampolas Glicose 5% isotônica frasco 500ml – 04 frascos Glicose 50% hipertônica injetável ampola 10 ml – 06 ampolas Gluconato de cálcio 10% injetável ampola ampola 10 ml – 02 ampolas Haloperidol 5mg/ml injetável ampola 1ml – 05 ampolas(5) Hidrocortisona succinato 100mg injétável frasco-ampola – 05 frasco-ampolas Isossorbida 5mg sublingual comprimido – 10 coprimidos Metoclopramida, cloridrato 5mg/ml injetável ampola 2 ml - 03 ampolas Prometazina, cloridrato 25mg/ml injetável ampola 2ml- 03 ampolas Ranitidina 25mg/ml injetável ampola 2ml – 01 ampola Ringer lactato frasco 500 ml – 05 frascos Estes medicamentos são exclusivos para o uso em procedimentos internos da unidade e devem ser administrados somente mediante prescrição médica. (5) Disponíveis somente nas unidades referência em Saúde Mental MEDICAMENTOS DOS PROGRAMAS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE TUBERCULOSTÁTICOS 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. Estreptomicina 1g injetável frasco-ampola Etambutol 400 mg comprimido Etionamida 250 mg drágea Isoniazida 100 mg + rifampicina 150 mg cápsula Isoniazida 200 mg + rifampicina 300 mg cápsula Isoniazida 100 mg comprimido Pirazinamida 500 mg comprimido Pirazinamida 3% xarope Rifampicina 2% suspensão oral HANSENOSTÁTICOS 01. 02. 03. 04. 05. 06. Hansenostático multibacilar pediátrico - blister Hansenostático multibacilar adulto - blister Hansenostático paucibacilar pediátrico - blister Hansenostático paucibacilar adulto - blister Clofazimina 100 mg cápsula Dapsona 100 mg comprimido 5 6 Medicamentos 07. Rifampicina 300 mg cápsula 08. Talidomida 100 mg comprimido A Talidomida obedece determinações da Portaria 344/98 para sua dispensação. PROGRAMA DST – DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Aciclovir 200mg comprimido Azitromicina 500 mg cápsula Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetável frasco-ampola Cetoconazol 200 mg comprimido Clotrimazol 1% creme vaginal ou Miconazol 20 mg/g creme vaginal Doxiciclina 100mg drágea Metronidazol 250 mg comprimido Podofilina 25% solução alcoólica Sulfametoxazol + trimetropim 400 + 80 Mg comprimido Tianfenicol 2,5 g envelope MEDICAMENTOS EXCLUSIVOS DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS (PACIENTE HIV+) 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. Aciclovir 200 mg comprimido Ácido Folínico 15 mg comprimido Anfotericina B 50 mg injetável ampola Claritromicina 500 mg comprimido Clindamicina 300 mg comprimido Fluconazol 150 mg cápsula Ganciclovir, sódico 500 mg injetável frasco-ampola Imunoglobulina Humana IV – frasco –ampola Pentamidina 300 mg injetável frasco-ampola Pirimetamina 25 mg comprimido Sulfadiazina 500 mg comprimido MEDICAMENTOS PARA A POPULAÇÃO CARCERÁRIA Os medicamentos a serem utilizados pela população carcerária do município de Belo Horizonte estão disponíveis no C.S. Oswaldo Cruz, onde está lotada a equipe de saúde responsável. Os medicamentos de uso crônico serão distribuídos mensalmente de acordo com a receita médica, mediante cadastramento, pelo C.S. Oswaldo Cruz, dos usuários por cadeia. Centro de Saúde Oswaldo Cruz: Av. Augusto de Lima, nº 2061 - Barro Preto Tel.: 3277-8880 MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS (ALTO CUSTO) Os medicamentos excepcionais são fornecidos pela Secretaria Estadual de Saúde, através da Coordenadoria de Medicamentos Excepcionais, que funciona na Av. Brasil, nº 688 , Bairro Santa Efigênia - Fone: 3213-4363 e 32731741. São necessários os seguintes documentos: a) Prescrição médica, b) Relatório médico, c) Solicitação de medicamento excepcionais (SME) em 3 vias, Medicamentos d) Cadastro do paciente para requerimento do medicamento excepcional, e) Xerox do CPF do paciente. f) Quando o processo for montado por terceiros é necessário levar procuração. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS 01- Pacientes consultando em Hospitais Públicos, o próprio hospital é responsável pelo fornecimento dos medicamentos. 02- Pacientes consultando em Hospitais Privados, agendar consulta na Comissão de Oncologia do PAM Padre Eustáquio. MARCAÇÃO DE CONSULTA Para marcação de consulta é necessário a apresentação dos seguintes documentos: 0102030405- Anátomo Patológico (biópsia) CPF Carteira de identidade Comprovante de residência em nome do paciente Encaminhamento médico (somente original) Comissão de Oncologia Rua Padre Eustáquio, n° 1951 – B. Padre Eustáquio. Tel.: (31) 3411 3550 – Ramal: 315 e 32778367. 7 Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA PROGRAMA DE HOMEOPATIA, ACUPUNTURA E MEDICINA ANTROPOSÓFICA - PRHOAMA Este programa existe no SUS-BH desde 1994. É oferecido atendimento em homeopatia, (l6 médicos), acupuntura (7 médicos) e medicina antroposófica (2 médicos). Está em 21 Centros de Saúde dos 9 Distritos Sanitários e no CREAB Sagrada Família. A homeopatia, a acupuntura e a medicina antroposófica têm em comum a avaliação e acompanhamento da totalidade do indivíduo enfermo: a anamnese pesquisa suas características mentais, psíquicas e físicas, sua suscetibilidade e suas reações. A enfermidade é entendida como um desequilíbrio vital, dinâmico, manifesto por sensações e funções perturbadas. As intervenções terapêuticas buscam estimular as forças curativas naturais a recuperar a harmonia física, afetiva, espiritual e social, em síntese, a restabelecer a saúde. Pelo seu corpo conceitual próprio, a medicina antroposófica oferece orientações sobre hábitos e atividades vitais, alimentação e abordagens terapêuticas não medicamentosas adequadas a cada fase da vida, que por si só são preventivas e curativas. A aplicação prática destas racionalidades médicas, baseadas em leis e princípios imutáveis da Natureza, simplifica o acompanhamento do caso, reduzindo a demanda por propedêutica e por consultas especializadas, assim como por medicamentos de uso contínuo. É o que de fato tem ocorrido em 11 anos do Programa de Práticas Médicas não Alopáticas, recentemente rebatizado como Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica, o PRHOAMA. Estas terapêuticas têm curado ou auxiliado pacientes com as mais diferentes nosologias: insônia, fobias, síndrome do pânico, depressão, ansiedade, psicoses, drogadição, distúrbios de aprendizado e conduta, HAS, diabetes, asma, infecções de repetição, dengue, Aids, alergias, dores crônicas (enxaquecas, lombalgias, etc.), colagenoses, anemias, dismenorréia, distúrbios do climatério etc. Não há uma nosologia melhor do que outra para ser tratada por estas práticas médicas. Todo paciente que desejar um olhar com esta abrangência sobre seu adoecer e sua possibilidade de cura, assim como cada médico e equipe que desejar uma troca com este outro saber podem procurá-las. Ao longo de 2004 foi produzida a publicação Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica – PRHOAMA, com o objetivo de divulgar tais práticas médicas na Rede Municipal de Saúde, enfocando os fundamentos, o histórico do programa e a realidade destes atendimentos no SUS-BH. Planeja-se distribuir uma unidade desta publicação para cada equipe de saúde da família até o final do primeiro semestre de 2005. HOMEOPATIA CARACTERIZAÇÃO É um tratamento médico que estimula a força vital do paciente para o restabelecimento da sua saúde, através de um medicamento preparado de um modo específico (dinamização), selecionado pelo princípio da semelhança com os sintomas representativos da enfermidade (o medicamento cura os sintomas que ele causa). Para isto, avalia o paciente em sua totalidade, pesquisando sintomas particulares, gerais e mentais do presente e do passado. POPULAÇÃO ALVO Pessoas que desejam se tratar pela Homeopatia, do recém-nascido ao idoso. EQUIPE RESPONSÁVEL Os médicos homeopatas atuam na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa de Saúde da Família. 1 2 Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA CAPTAÇÃO DA CLIENTELA Demanda espontânea por Homeopatia, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de saúde do SUS - BH. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos acolhimentos. AGENDAMENTO O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento. CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para avaliar a evolução do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a freqüência das consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgências). CADASTRO E ARQUIVO Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Homeopatia. Do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário. Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada “movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia. CONTROLE DE FALTOSOS O tratamento pela Homeopatia depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a ele. A cada consulta, o paciente é orientado sobre o período em que deve retornar e sobre como marcar o seu retorno. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS Consulta clínica individual . Anamnese homeopática A anamnese é de fundamental importância para a prática da Homeopatia, o que geralmente leva a uma consulta longa. São essenciais o conhecimento minucioso das modalidades dos sintomas do enfermo (do momento e do passado), a observação cuidadosa do seu modo de ser e de sentir, seus sintomas gerais, sonhos e o registro escrito destas informações. A clareza sobre este conjunto de observações influencia o êxito do tratamento. . Exame físico Feito rotineiramente, é dirigido pelas informações da anamnese. . Repertorização A seguir se procede ao estudo do caso, revisando os sintomas, hierarquizando-os (conforme seu valor) e freqüentemente pesquisando-os em livros específicos (repertórios) com o fim de selecionar o medicamento homeopático a ser prescrito, quando este for necessário. Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA . Prescrição Homeopática Sendo necessário ao caso, o médico prescreve e orienta o paciente sobre como obter o medicamento, como utilizá-lo, quando será o retorno e como fará para marcá-lo, além de dar outras orientações necessárias à evolução do tratamento. ACUPUNTURA CARACTERIZAÇÃO É um dos métodos terapêuticos que fazem parte da Medicina Chinesa. Aborda o paciente em sua totalidade, avaliando sua relação com ele mesmo e com seu meio ambiente. Através do estímulo de pontos específicos do corpo com agulhas, o médico promove a liberação de substâncias do próprio organismo, a fim restabelecer o equilíbrio e a harmonia de indivíduo como um todo, melhorando ou curando os sintomas estabelecidos e/ou evitando a instalação de doenças. POPULAÇÃO ALVO Pessoas que desejam se tratar pela Acupuntura, do recém-nascido ao idoso. EQUIPE RESPONSÁVEL Os médicos acupuntores atuam em sua maioria na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa de Saúde da Família. Também há uma médica acupuntora atuando no CREAB Sagrada Família. CAPTAÇÃO DA CLIENTELA Demanda espontânea pela Acupuntura, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos acolhimentos. AGENDAMENTO O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento. CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO O paciente em tratamento retornará conforme orientação do médico sobre a freqüência das sessões (em geral semanais ou quinzenais). CADASTRO E ARQUIVO Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Acupuntura. Do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário. Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada “movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia. 3 4 Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA CONTROLE DE FALTOSOS A cada consulta o paciente é orientado quanto ao período em que deve retornar (em geral as sessões são semanais ou quinzenais). O paciente é avisado que ao faltar a duas sessões consecutivas sem justificativa, terá seu horário preenchido por outro paciente. O que poderá ser revertido conforme justificativa, dando seguimento ao acompanhamento. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS Consulta clínica individual É feita uma anamnese médica com perguntas específicas e exame físico, visando o diagnóstico clínico de acordo com a Medicina Chinesa. Depois o médico aplica agulhas em pontos específicos do corpo, que são prescritos de acordo com o diagnóstico. Durante a sessão as agulhas permanecem no corpo entre 20 e 30 minutos. A seguir é agendado o retorno. MEDICINA ANTROPOSÓFICA CARACTERIZAÇÃO A Medicina Antroposófica propõe uma ampliação da medicina alopática. Além de considerar no seu diagnóstico o corpo físico, avalia na clínica: . Corpo etérico ou vital: da vitalidade, disposição, dos ritmos fisiológicos; . Corpo astral: da vida psíquica, das emoções, sensações, das trocas com o ambiente físico ou emocional; . Corpo do “EU”: condições do sistema imunológico, constituição própria de cada indivíduo, como ele se manifesta, vivencia ou se posiciona diante de cada situação ou momento de vida. Assim, a Medicina Antroposófica propõe uma abordagem preventiva e terapêutica que vai equilibrar ou re-equilibrar o organismo como um todo, quando apresenta doenças agudas ou crônicas no nível físico; quando há uma desvitalização, mal-estar, sintomas às vezes não bem definidos ou sem manifestação física; quando se apresentam quadros alérgicos (dificuldade de troca com os componentes do meio), sintomas mentais, psíquicos ou alteração de comportamento ligados à vida afetiva; ou promovendo o fortalecimento do “EU” que vai harmonizar os demais corpos. A Medicina Antroposófica oferece muitas possibilidades de tratamento: terapêutica medicamentosa (medicamentos fitoterápicos, homeopáticos e antroposóficos específicos), aplicações externas, banhos terapêuticos, massagem rítmica, terapia artística, euritmia, quirofonética, cantoterapia e terapia biográfica. A escolha do medicamento ou da terapia baseia-se no diagnóstico complementar/ antroposófico sobre o tipo de desequilíbrio em questão. É sempre possível associar a terapêutica convencional/alopática, quando necessário. Um dos benefícios observados na Medicina Antroposófica é a redução do uso dos medicamentos alopáticos. POPULAÇÃO ALVO Pessoas que desejam se tratar pela Medicina Antroposófica, do recém-nascido ao idoso. EQUIPE RESPONSÁVEL Os médicos antroposóficos atuam na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa de Saúde da Família. Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA CAPTAÇÃO DA CLIENTELA Demanda espontânea por Medicina Antroposófica, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos acolhimentos. AGENDAMENTO O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento. CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para melhor avaliar a evolução do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequência das consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgências). CADASTRO E ARQUIVO Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Medicina Antroposófica. Do adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário. Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada “movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia. CONTROLE DE FALTOSOS O tratamento pela Medicina Antroposófica depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a ele. A cada consulta, o paciente é orientado sobre o período em que deve retornar e sobre como marcar o seu retorno. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS Consulta clínica individual É geralmente uma consulta longa, porque além das queixas do paciente, vários aspectos interessam, tais como seus hábitos, o seu modo de vida, a sua postura diante do mundo e das dificuldades, a sua maneira de ser (o seu temperamento), os acontecimentos importantes do seu passado, a sua história de vida. A prescrição médica tem caráter curativo. Mas é principalmente preventivo em várias situações de vida do paciente, nas quais ele deverá lidar com mudanças de vida, adaptações, perdas afetivas etc. Faz-se inclusive puericultura de acordo com a visão antroposófica. 5