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Curso de Controle de Infecção Em Serviços de Saúde
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO III Conteúdo: 1. Vigilância Epidemiológica das infecções Hospitalares 2. Critérios NNISS de diagnóstico das infecções hospitalares 3. Sistema Nacional de Informação para o controle das Infecções em Serviços de Saúde SINAIS Objetivos específicos Ao final deste módulo o aluno deverá ser capaz de: 9 Compreender quais são os objetivos da vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. 9 Identificar o método prospectivo com busca ativa de dados como o ideal para a adequada prevenção e controle das infecções hospitalares. 9 Compreender a metodologia NNISS 9 Diagnosticar as infecções hospitalares segundo critério NNISS. 9 Compreender a diferença entre critério clínico e critério epidemiológico. 9 Compreender a importância da obtenção e do monitoramento de indicadores de infecções hospitalares Nacionais. 9 Conhecer os meios de instalação dos SINAIS 1. Vigilância Epidemiológica das infecções Hospitalares A Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle (Portaria n° 2616/98). São objetivos da Vigilância Epidemiológica das IH: 9 Identificar o perfil epidemiológico das infecções hospitalares (principais sítios envolvidos, patógenos envolvidos, fatores de risco...). 9 Estimar incidência (n° de casos novos) e tendências das taxas. 9 Identificar surtos (aumento do n° de casos novos acima do esperado), para posteriormente interromper a cadeia de transmissão.
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9 Estruturar e implantar medidas preventivas para o controle das infecções hospitalares. 9 Suporte as atividades de educação da Comissão de Controle de infecção Hospitalar – CCIH. 9 Tabulação, análise e divulgação dos dados. 9 Comparar dados entre hospitais em populações similares É preciso ressaltar que as notificações das infecções hospitalares não são o único objetivo da Vigilância Epidemiológica, é necessário em algumas situações acompanhar por exemplo à resistência bacteriana, a taxa de acidentes com materiais pérfuro-cortantes ou a adesão dos profissionais a algum procedimento. Para elaboração destas taxas (os denominados indicadores) será necessária a coleta de dados. Estes dados são informações que poderão ser coletadas através da observação, registros administrativos, censos de internação, prontuários de pacientes e outros documentos pertinentes. Toda taxa é produzida das seguintes formas: Taxa = ______numerador_____ X 100
ou
Taxa = ___numerador_____ X 1000
Denominador
denominador
Os numeradores sempre representam o número de infecções e os denominadores dos pacientes sob o risco de desenvolver a infecção. A primeira fórmula é utilizada quando os dados deverão ser expressos em porcentagens, Por exemplo, em Abril no Hospital “Sara Tudo” tivemos 15 infecções na UTI e 150 pacientes saíram da unidade (por alta, óbito ou transferência), portanto, a taxa de infecção do mês de Abril da UTI do respectivo hospital será calculada da seguinte forma: Taxa de infecção da UTI = __15_infecções__ X
100 , ou seja 10%
150 saídas A segunda fórmula é utilizada para casos em que o tempo de internação ou o tempo de uso de um dispositivo implica num risco maior de desenvolver a infecção, portanto deve ser considerado. Por exemplo, quando precisamos saber a taxa de infecção de trato urinário relacionado ao uso de sonda vesical de demora, neste caso como numerador precisaremos dos seguintes dados:
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Taxa =
_____número de ITU relacionadas à sonda vesical
X
1000
Número de sonda vesical / dia Este denominador dia é obtido através da coleta diária de dados na referida unidade, por exemplo, dia um do mês de Abril temos 6 pacientes sondados, dia dois temos 8 e assim até o final do mês, ao final somamos estes números e esta informação será utilizada no denominador. Além deste denominador poderemos ter outros como: paciente/dia, respirador/dia, cateter venoso central/dia... Observe o exemplo de planilha de coleta de denominadores abaixo:
Abril/2005 2,3/1000/Paciente-dia 6 8
6
124 Paciente-dia
8
128
4
5
125
5
6
128
Para entendermos melhor como utilizar este tipo de taxa (densidade de incidência) imaginemos a seguinte situação: Taxa de ITU relacionada a sonda vesical = _12 ITU relacionado a sonda_ X 1000 De Abril/2005 da UTI do Hospital
128 sonda vesical/dia
Isso significa que teremos 93,75 ITU a cada 1000 sonda vesical dia. 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Eis alguns parâmetros de taxas deste tipo publicadas pelo NNISS:
Am J Infect Control 2003; 31: 481-498 Para iniciarmos a vigilância precisamos definir qual a melhor forma de colher os dados. Para tal temos dois métodos de coleta de dados: 1. Passivo onde a notificação é feita pelo médico ou enfermeira da unidade, suas desvantagens são: 9 Falta de critérios de infecção uniformes 9 Relutância de alguns médicos em admitir a infecção 9 Dificuldade na detecção de surtos 9 Faz-se necessária revisão de prontuários na alta / óbito o que torna inviável em caso de prontuários desorganizados ou com registros incompletos. 2. Ativo é o método recomendado pela Portaria 2616, 12/05/1998, anexo III deve ser realizado membro executor da CCIH onde este através de visita periódica diagnostica e notifica os casos de infecção. O segundo passo é definir o método de Vigilância: 9 Prospectivo – a coleta de dados é realizada durante o período de internação do paciente na unidade. 9 Retrospectivo – a coleta de dados é realizada pós-alta do paciente, portanto são necessários bons sistemas de registros no prontuário do paciente, neste caso não é possível detectar surtos no tempo real que ocorrem.
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9 Transversal – neste método define-se um período a ser coletado os dados, pode ser dia, uma semana, um mês... Neste caso também não se detecta surtos, este método é bastante utilizado para diagnóstico situacional, mas não é adequado para acompanhamento das taxas. Em resumo a Portaria n°2616/98 recomenda a busca ativa de dados e o método prospectivo como ideal para realizar uma adequada vigilância epidemiológica das IH. Após padronizarmos a coleta de dados definiremos o tipo de vigilância epidemiológica. A. Vigilância Global Consiste na avaliação sistemática de todos os pacientes internados em todas as clínicas do hospital, sendo monitorizadas as IHs em todas as topografias. B. Vigilância por Objetivos Define-se qual infecção se pretende diminuir, quanto se pretende diminuir e qual a estratégia a ser implantada. C. Vigilância Dirigida Consiste no direcionamento de ações de vigilância e prevenção de IHs para áreas consideradas críticas ou para problemas identificados na instituição (por exemplo: sítio específico, unidade específica, vigilância rotativa ou em casos de investigação de surtos). D. Vigilância microbiológica Usa somente dados do laboratório de Microbiologia onde são verificadas culturas dos pacientes, permite a detecção de microorganismos resistentes aos antibióticos, no entanto seu uso isolado não é suficiente. E. Vigilância pós-alta Avalia a ocorrência de IH que se manifesta após a alta do paciente é realizado através de telegramas, telefonema, fichas encaminhadas aos médicos ou visitas domiciliares. Considerada ótima para infecções de sítio cirúrgico, mas apresenta alguns problemas como: baixa taxa de retorno, necessidade de profissional específico para coleta de dados e critérios pouco uniformes (paciente / médico). F. Vigilância por componentes NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance – System)
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Este tipo de Vigilância foi criado nos EUA em 1970, é a metodologia com maior experiência na literatura e com os maiores bancos de dados. Ela possui quatro componentes são eles: componente global, componente berçário, componente UTI e componente cirúrgico. Para tal é definido uma série de variáveis como: 9 Paciente NNISS é todo aquele que possui data de admissão e data de saída em dias diferentes do calendário, exceto: pacientes psiquiátricos, ambulatoriais clínicos e cirúrgicos, em reabilitação física, crônicos/ asilares, externos (diálise, quimioterapia, cateterismo cardíaco) 9 Paciente NNISS UTI é todo aquele que permanecer pelo menos 24 horas internado nesta unidade. 9 Paciente NNISS cirúrgico são todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos NNISS. Componente UTI Todos os pacientes são monitorados para IHs em todos os sítios corporais e avaliados diariamente quanto à presença de intervenções relacionadas ao aumento de risco para infecções como presença de: cateter urinário, cateter central e respirador. Caso a IH se manifeste nas primeiras 48hs do mês seguinte, a infecção deve ser registrada no mês em que o paciente estava sob risco, isto é, no mês anterior. Serão consideradas IH para a UTI aquelas que se manifestarem até 48 hs após a alta da UTI. Considera-se IH, aquela infecção que não estava presente ou em incubação à admissão na UTI. É necessário coletar diariamente os dados sobre os denominadores deste componente em formulário próprio ao mês sob vigilância. Modelo de cálculo das taxas: Taxa de IH Global =
______No. Total de IH____ X 1000 N° de pacientes-dia
Taxa de PNEU em Pacientes no Resp
=
N° Pneumonias associadas respirador
X
1000
N° de Respiradores-dia
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Am J Infect Control 2003; 31: 481-498 Componente cirúrgico Podem ser monitorizados para IHs em todos os sítios corporais ou apenas para infecção de sítio cirúrgico. Taxa =
IHs de Revascularização do Miocárdio
X
100
Cirurgias de Revascularização do Miocárdio Você poderá obter dependendo dos dados que dispuser taxas de infecção por equipe cirúrgica, por risco cirúrgico, por ASA do paciente, entre outros. Componente berçário Vigilância dirigida a todos os neonatos hospitalizados requerendo cuidados intensivos, estes são monitorizados para infecções hospitalares em todos os sítios corporais. Para permitir um maior ajuste estratifica-se em 4 categorias de acordo com o peso ao nascimento (<=1000g; 1001-1500g; 1501-2500; >2500g). A avaliação, assim como no componente UTI é diária quanto à presença de cateter umbilical, cateter central e respirador.
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Am J Infect Control 2003; 31: 481-498
“A Vigilância adequada não garante necessariamente a tomada de decisões corretas, mas reduz as chances de tomar as incorretas” (Langmuir AD, NEJM 1963). 2. Critérios NNISS de diagnóstico das infecções hospitalares Após definirmos o método de coleta de dados e o tipo de Vigilância epidemiológica a ser adotado precisamos utilizar a mesma definição de caso de infecção. Para tal podemos criar uma definição ou utilizar os critérios de definição NNISS. Estes critérios são baseados em achados clínicos, radiológicos e / ou laboratoriais. É importante diferenciar critério clínico de infecção hospitalar e critério epidemiológico de infecção hospitalar, sendo o primeiro realizado pelo médico assistencial do paciente e utilizado para o tratamento, já o segundo é de competência do membro executor da CCIH e têm como finalidade coleta de dados para fins epidemiológicos. Segue abaixo os critérios para diagnóstico NNISS versão 2004 traduzidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, atenção esta lista é para ser consultada, esta informação não precisa estar decorada. Você deve estar se perguntando como deve ser utilizada esta lista? Ao visitar periodicamente os pacientes internados nas unidades vigiadas procuramos sinais de alerta de infecção como: presença de febre, dor, uso de antimicrobianos, culturas 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
positivas...e verificamos se o caso se enquadra na definição de infecção do critério NNISS,
caso
positivo
notificamos
o
caso,
caso
contrário
podemos
continuar
acompanhando até enquadrar no critério ou descartar a possibilidade de infecção hospitalar. Esta padronização permite que se busque nos casos realizados por diferentes profissionais ambos têm o mesmo critério para notificar casos, isto garante que a taxa seja o mais fidedigna possível e as oscilações realmente representem um problema ou a resolução deste. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - Infecção do Sítio Cirúrgico (SSI) Incisional Superficial
Critério (1)
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e tecido subcutâneo à incisão
(SSI – SKIN)
Mais pelo menos um dos seguintes: a. Drenagem purulenta da incisão superficial b. Cultura positiva de fluído ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente c. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor ou aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor e a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, exceto se a cultura for negativa. Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou médico assistente.
Incisional
Critério
Profunda(2)
Todos os seguintes: a. Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia se não houver colocação de
(SSI – ST)
prótese. Caso haja colocação de prótese, pode ocorrer em até um ano se a infecção parecer ter. Relação com o procedimento cirúrgico. b. Envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e músculos) Mais pelo menos um dos seguintes:
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a. Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade. b. A incisão profunda sofre deiscência espontânea ou é deliberadamente aberta pelo cirurgião quando o paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (> 38ºC), dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa. c. Abscesso ou outra evidência da infecção envolvendo a incisão profunda é visualizado durante exame direto, reoperação ou exame histopatológico ou radiológico. d. Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo cirurgião ou médico assistente. Órgão /
Critério
Cavidade(3,4)
Todos os seguintes: a. Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia se não houver colocação de
(SSI – código específico do
prótese. Caso haja colocação de prótese, pode ocorrer em até um ano se a infecção
órgão/cavidade) parecer ter. Relação com o procedimento cirúrgico. b. Envolve qualquer parte do corpo, exceto pele no local da incisão, fáscia e camadas Musculares, que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Mais pelo menos um dos seguintes: a. Drenagem purulenta pelo dreno colocado dentro do órgão/cavidade através da ferida. b. Cultura
positiva
de
fluído
ou
tecido
do
órgão/cavidade
obtido
assepticamente c. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão/cavidade visualizado durante exame direto, reoperação, exame histopatológico ou radiológico. d. Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo cirurgião ou médico assistente.
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(1) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Não notifique SSI-SKIN para a cirurgia NNIS de transplante de bypass arterial coronário (TBAC). Para TBAC, se a infecção é no tórax, use SSI-STC (soft tissue-chest) ou se é na perna do doador, use SSI-STL (soft tissue -leg). • Não notifique um abscesso dos pontos (mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura) como infecção. • Não notifique uma infecção localizada de ferimento cortante como SSI, e sim, como infecção de pele e partes moles, conforme a profundidade. • Notifique uma infecção do local da circuncisão em recém-nascido como SST-CIRC. Circuncisão não é procedimento NNIS. • Notifique infecção de episiotomia como REPR-EPIS. Episiotomia não é um procedimento NNIS. • Notifique queimadura infectada como SST-BURN. • Se a infecção incisional envolve ou se estende para fáscia ou camadas musculares, notifique como SSI incisional profunda. • Classifique a infecção que envolve tecido superficial e profundo como SSI incisional profunda. • Notifique o espécime de cultura de incisões superficiais como ID (drenagem incisional). (2) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Não notifique SSI-SKIN para a cirurgia NNIS de transplante de bypass arterial coronário (TBAC). Para TBAC, se a infecção é no tórax, use SSI-SKNC (skin-chest) ou se é na perna do doador, use SSI-SKNL (skin-leg). •Classifique infecções que envolvem o tecido incisional superficial e profundo como SSI incisional profunda. • Notifique o espécime de cultura de incisões profundas como ID (drenagem incisional). • Considera-se como prótese um corpo estranho implantável não derivado de humano (ex: válvula cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril) que é implantado permanentemente em um paciente durante uma cirurgia. (3) DEFINIÇÕES • Considera-se como prótese um corpo estranho implantável não derivado de humano (ex: válvula cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
prótese de quadril) que é implantado permanentemente em um paciente durante uma cirurgia. • Uma SSI órgão/cavidade envolve qualquer parte do corpo, exceto a pele no local da incisão, fáscia ou camadas musculares, que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Sítios específicos são definidos para as SSI órgão/cavidade para melhor identificação da localização da infecção. Estão listados a seguir os sítios específicos que devem ser usados para diferenciar as SSI órgão/cavidade. Um exemplo é apendicectomia seguida
de
abscesso
subdiafragmático,
que
seria
notificado
como
uma
SSI
órgão/cavidade de localização intra-abdominal (SSI-IAB). SÍTIOS ESPECÍFICOS DE SSI - órgão/cavidade Outras infecções do trato BONE Osteomielite
LUNG respiratório inferior
BRST Mastite ou abscesso da mama
MED
Medisatinite
CARD Miocardite ou pericardite
MEN
Meningite ou ventriculite Cavidade oral (boca, língua ou
DISC
Espaço do disco
ORAL
gengivas)
EAR
Ouvido, mastóide
OREP Outro masculino ou feminino
EMET Endometrite
OUTI
Outras infecções do trato urinário
ENDO Endocardite
SA
Abscesso medular sem meningite
EYE
Olhos (exceto conjuntivite)
SINU
Sinusite
GIT
Trato gastrointestinal
UR
Trato respiratório superior
VASC
Infecção arterial ou venosa
VCUF
Cuff vaginal
Intra-abdominal, não especificada em IAB
outro local Intracraniana, abscesso cerebral ou
IC
duramáter
JNT
Articulação ou bolsa
(4) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Ocasionalmente, há drenagem pela incisão de uma infecção de órgão/cavidade. Tal infecção geralmente não requer reoperação e é considerada uma complicação da incisão. Assim sendo, ela é classificada como SSI incisional profunda. • Notifique o espécime de cultura de órgão/cavidade como DD (drenagem profunda).
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Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (Sepsis) Sepsis
Pelo menos um dos seguintes critérios:
Laboratorialmente Critério 1 Confirmada (5)
Isolamento, em uma ou mais hemoculturas, de patógeno não relacionado a infecção em outro sítio.
(BSI - LCBI)
Critério 2 Presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas não relacionado a infecção em outro sítio: febre (>38º C), calafrios ou hipotensão e Pelo menos um dos seguintes exames não relacionado a infecção em outro sítio: a. Contaminante
comum
de
pele
(ex:
difteróides,
Bacillus
sp.,
Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativo ou micrococos) isolados de duas ou mias hemoculturas obtidas em momentos deferentes b. Contaminante
comum
de
pele
(ex:
difteróides,
Bacillus
sp.,
Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativo ou micrococos) isolado de pelo menos uma hemocultura de paciente com cateter intravascular e o médico inicia terapia antimicrobiana apropriada. c. Teste de antígeno positivo no sangue (ex: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus do grupo B) Critério 3 Paciente com idade ≤1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas não relacionado a infecção em outro sítio: febre (>38ºC), hipotermia (<37ºC), apnéia ou bradicardia. e pelo menos um dos seguintes: Idem ao critério 2 Sepsis Clínica
Pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1
(BSI - CSEP)
Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), hipotensão (pressão sistólica ≤ 90 mmHg), oligúria (< 20 ml/h)
55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Mais todos os seguintes: a. Hemocultura negativa ou não realizada ou antígeno não detectado no sangue. b. Nenhuma infecção aparente em outro local. c. O médico inicia terapia para sepsis. Critério 2 Paciente com idade ≤1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), hipotermia (<37ºC), apnéia ou bradicardia. e Mais todos os seguintes: Idem ao critério 1 (5) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Notifique flebite purulenta confirmada com cultura semiquantitativa positiva de ponta de catéter, mas com hemocultura negativa ou não realizada, como CVS-VASC. • Notifique microrganismos isolados de hemoculturas, quando não há outro sítio evidente de infecção, como BSI-LCBI. • Pseudobacterremias não são infecções nosocomias. (6) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Notifique infecções de corrente sangüínea com hemocultura positiva como BSI-LCBI. Infecções do Sistema Cardiovascular Infecção Arterial
Pelo menos um dos seguintes critérios:
ou Venoso(10)
Critério 1 Cultura positiva de artérias ou veias removidas durante cirurgia e hemocultura negativa ou não realizada.
(CVS / VASC)
Critério 2 Evidência de infecção arterial ou venosa durante cirurgia ou exame histopatológico. Critério 3 Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), dor, eritema ou calor no local do sítio vascular afetado. 56
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
e todos os seguintes: a.
Mais de 15 colônias em cultura de ponta de cateter intravascular realizada por método Semiquantitativo.
b.
Hemocultura negativa ou não realizada.
Critério 4 Drenagem purulenta no sítio vascular envolvido e hemocultura negativa ou não realizada. Critério 5 Paciente com idade ≤ 1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), hipotermia (<37ºC), apnéia, bradicardia, letargia ou dor, eritema ou calor no sítio vascular envolvido. e todos os seguintes: idem ao critério 3. (10) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Notifique infecção de graft, fístula ou shunt arteriovenoso ou canulação intravascular com culturas negativas, como CVS-VASC. • Notifique infecção intravascualar com cultura positiva como BSI-LCBI. Infecções do Trato Urinário Infecção
Pelo menos um dos seguintes critérios:
Urinária
Critério 1
Sintomática(7)
Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), urgência miccional, polaciúria, disúria ou dor
(UTI - SUTI)
suprapúbica. e. urocultura positiva com ≥ 100.000 UFC/ml de urina com no máximo duas espécies isolados. Critério 2 Paciente tem pelo menos dois dos seguintes sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), urgência miccional, polaciúria, disúria ou dor suprapúbica. e
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Pelo menos um dos seguintes: a. Teste de nitrito e/ou esterase positivo b. Piúria (≥10 piócitos / mm3 ou ≥3 piócitos por campo de maior aumento de urina não centrifugada) c. Bacterioscopia positiva ao Gram de urina não centrifugada d. Pelo menos duas uroculturas positivas com o isolamento do mesmo uropatógeno (bactéria gram-negativa ou S. saprophyticus) com ≥ 100 col/ml em “nonvoided specimens” e. Urocultura positiva com ≤100.000 col/ml e isolamento de um único uropatógeno (bactéria gram-negativa ou S. saprophyticus) em paciente em uso de terapia antimicrobiana adequada para infecção urinária. f. Diagnóstico de infecção urinária pelo médico. g. Médico inicia terapia antimicrobiana adequada para infecção urinária. Critério 3 Paciente ≤1 ano de idade com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), hipotermia (<37ºC), apnéia, bradicardia, disúria, letargia ou vômitos e urocultura positiva com ≥ 100.000 microrganismos/ml de urina com no máximo duas espécies de microrganismos. Critério 4 Paciente ≤1 ano de idade com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), hipotermia (<37ºC), apnéia, bradicardia, disúria, letargia ou vômitos e Pelo menos um dos seguintes: idem ao critério 2 Bacteriúria
Pelo menos um dos seguintes critérios:
Assintomática(8) Critério 1 Paciente utilizou SVD nos últimos 7 dias antes da realização da urocultura, não (UTI - ASB)
apresenta febre (>38ºC), urgência, freqüência, disúria ou dor supra-púbica e tem urocultura positiva com ≥ 100.000 microrganismos/ml de urina com no máximo
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duas espécies isoladas. Critério 2 Paciente não utilizou SVD nos últimos 7 dias antes da primeira urocultura positiva,
não apresenta febre (>38ºC), urgência, freqüência, disúria ou dor
supra-púbica e tem pelo menos duas uroculturas positivas
≥ 100.000
microrganismos/ml com isolando do(s) mesmo(s) microrganismo(s)
com no
máximo duas espécies. Outras
Pelo menos um dos seguintes critérios:
Infecções do
Critério 1
Trato Urinário
Paciente tem microrganismo isolado em cultura de fluído (exceto urina) ou tecido
(rim, ureter,
do local afetado.
bexiga, uretra
Critério 2
ou tecidos do
Presença de abscesso ou outra evidência de infecção ao exame direto (cirurgia
espaço
ou exame histopatológico).
retroperitoneal
Critério 3
ou perirenal)
Paciente tem pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), dor localizada ou aumento da sensibilidade no local
(UTI - OUTI)
afetado. e Pelo menos um dos seguintes: a. Drenagem purulenta do local afetado b. Hemocultura positiva com microrganismos compatíveis com a infecção suspeita. c. Evidência radiográfica de infecção (ex: RX, TC, US, cintilografia com gálio ou tecnécio) d. Diagnóstico de infecção (UTI/OUTI) pelo médico e. Médico inicia terapia antimicrobiana adequada. Critério 4 Paciente com idade ≤1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38ºC), hipotermia (<37ºC), apnéia, bradicardia, disúria, letargia ou vômitos
59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
e
pelo menos um dos seguintes: idem ao critério 3. (9)
SVD = sonda vesical de demora RX = radiografia TC = tomografia computadorizada US = ultra-som (7) COMENTÁRIOS • Cultura positiva de ponta de sonda vesical não é um exame laboratorial aceitável para o diagnóstico de infecção urinária. • As uroculturas devem ser obtidas através de técnica apropriada com coleta asséptica ou por sonda vesical. • Em lactentes, a urina deveria ser obtida por sondagem vesical ou aspiração suprapúbica; uma urocultura positiva de amostra da bolsa coletora não é confiável e deve ser confirmada pela análise de urina obtida de forma asséptica por sondagem vesical ou aspiração suprapúbica. (8) COMENTÁRIOS • Cultura positiva de ponta de sonda vesical não é um exame laboratorial aceitável para o diagnóstico de infecção urinária. • As uroculturas devem ser obtidas através de técnica apropriada com coleta asséptica ou por sonda vesical. (9) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Notifique infecção pós-circuncisão em recém-nascido como SST-CIRC. Infecções do Trato Respiratório(10) (PNEU-PNU1) Pneumonia definida clinicamente Critérios Radiológicos
Sinais/Sintoma/ Laboratório
60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Duas ou mais radiografias Para qualquer paciente, pelo menos um dos seguintes: seriadas com pelo menos
• Febre (>38ºC) sem outra causa conhecida.
um dos seguintes1, 2:
• Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose (≥ 12.000 leuc/mm3).
1. Infiltrado persistente novo
• Para adultos ≥ 70 anos, alteração do estado mental sem outra causa
ou progressivo
conhecida.
2. Consolidação
e
3. Cavitação
Pelo menos dois dos seguintes:
4.
Pneumatocele
em • Início de escarro3 purulento ou alteração em sua característica4 ou
lactentes ≤ 1 ano
aumento da secreção pulmonar ou aumento da necessidade de aspiração. • Início ou piora de tosse ou dispnéia ou taquipnéia. • Crepitações ou sons respiratórios bronquiais.
NOTA: Em pacientes sem
Piora da troca gasosa (ex. desaturação de O2 [ex: PaO2/FiO2 ≤
doenças de base, cardíacas
240), aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda
ou pulmonares (síndrome
respiratória).
do desconforto respiratório, Critérios alternativos para crianças ≤ 1 ano: displasia broncopulmonar, • Piora da troca gasosa (ex. desaturação de O2, aumento da edema pulmonar, DPOC), necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratória). um exame radiológico e definitivo é aceitável. Pelo menos três dos seguintes: • Temperatura instável sem outra causa conhecida. • Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose (≥ 15.000 leuc/mm3) e desvio para esquerda (≥ 10% bastonetes). • Início de escarro3 purulento ou alteração em sua característica4 ou aumento da secreção pulmonar ou aumento da necessidade de aspiração. • Apnéia, taquipnéia, batimentos de asas nasais com retração de arcos costais ou roncos. • Sibilos, crepitações ou roncos. • Tosse.
61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Bradicardia (< 100 bpm) ou Taquicardia (> 170 bpm). Critério alternativo para crianças > 1 ano ou ≤ 12 anos: Ao menos três dos seguintes: • Febre (>38.4ºC) ou Hipotermia (<37ºC) sem outras causas. • Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose (≥ 15.000 leuc/mm3). • Início de escarro3 purulento ou alteração em sua característica4 ou aumento da secreção pulmonar ou aumento da necessidade de aspiração. • Início ou piora da tosse ou dispnéia, apnéia ou taquipnéia. • Creptações ou sons respiratórios bronquiais. Piora da troca gasosa (ex. desaturação de O2 [oxímetro de pulso < 94%], aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratória). Critérios Radiológicos Duas
Sinais/Sintomas
ou
mais
radiografias
seriadas
com pelo menos um dos
Pelo
menos
Laboratório dos Pelo menos um dos seguintes:
um
• Hemocultura
seguintes: • Febre (>38ºC) sem outra
1,2
seguintes : Infiltrado
persistente
(<4.000 3
leuc/mm ) ou
progressivo
leucocitose
(
≥
12.000
leuc/mm3).
3. Cavitação
• Para adultos ≥ 70 anos,
Pneumatocele
em
lactentes ≤ 1 ano doenças
de
espécimes
de
positiva
trato
de
respiratório
(BAL ou escovado protegido). • ≥ 5% das células obtidas pelo BAL
alteração do estado mental sem outra causa conhecida.
NOTA: Em pacientes sem e
quantitativa
inferior, minimamente contaminado
2. Consolidação 4.
outra
causa conhecida. • Cultura
• Leucopenia
novo ou
sem
• Cultura positiva de fluído pleural.
causa conhecida.
1.
positiva
Pelo menos um dos
base, seguintes:
contendo bactérias intracelulares ao exame direto (ex.: Gram) • Exames histopatológico mostrando pelo
menos
uma
das
seguintes
evidências de pneumonia:
cardíacas ou pulmonares
a. Formação de abscesso ou foco
(síndrome do desconforto 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
displasia • Início de escarro3 purulento
respiratório, broncopulmonar, pulmonar,
edema
alteração
em
sua
consolidação
acúmulo
com
de
característica4 ou aumento
polimorfonucleares
radiológico
da secreção pulmonar ou
bronquíolos e alvéolos.
definitivo é aceitável.
aumento da necessidade de
intenso
leucócitos
um
DPOC),
exame
ou
de
em
b. Cultura quantitativa positiva de parênquima pulmonar9.
aspiração.
c. Evidência
• Início ou piora de tosse ou ou
invasão
sons
Pulmonar de hifas ou pseudohifas
respiratórios bronquiais.
Fúngicas.
• Piora da troca gasosa (ex. desaturação de O2 ex: PaO2/FiO2 ≤ 240), aumento da (Necessidade aumento
da
de
O2
ou
demanda
respiratória).
(PNEU-PNU2) - Pneumonia causada por vírus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma e outros. Patógenos incomuns e com achados laboratoriais específicos Critérios Radiológicos
Sinais/Sintomas
do
parênquima
Dispnéia ou taquipnéia. • Crepitações
de
Laboratório
63 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Duas
ou
mais
radiografias
seriadas
com pelo menos um
Pelo
um
dos Ao menos um dos seguintes: • Cultura
seguintes: • Febre (>38ºC) sem outra
dos seguintes1, 2:
• Leucopenia
(<4.000
leuc/mm3) ou leucocitose (≥
Novo ou progressivo
12.000 leuc/mm3).
2. Consolidação 3. Cavitação em
alteração do estado mental
lactentes ≤ 1 ano
sem outra causa conhecida.
NOTA: Em pacientes e
Pelo menos um dos
sem doenças de base, seguintes: cardíacas
secreção
respiratória
positiva para vírus ou Chlamydia. para vírus em secreção respiratória (ex: EIA, PCR, FAMA, outros). • Aumento de IgG em quatro vezes, em
• Para adultos ≥ 70 anos,
Pneumatocele
de
• Detecção de antígeno ou anticorpo
causa conhecida.
1. Infiltrado persistente
4.
menos
soros
pareados,
determinado
patógeno (ex: influenza, Chlamydia) • PCR
positivo
para
Chlamydia
ou
Mycoplasma • Teste
ou
para
positivo
de
micro-IF
para
Chlamydia.
pulmonares
(síndrome • Início de escarro purulento do desconforto ou alteração em sua respiratório, displasia característica4 ou aumento
• Cultura positiva ou visualização por
broncopulmonar,
da secreção pulmonar ou
• Detecção de antígeno da Legionella
edema
aumento da necessidade de
pneumophila sorogrupo 1 na urina por
aspiração.
RIA ou EIA.
DPOC),
3
pulmonar, um
exame
radiológico definitivo é • Início ou piora de tosse ou aceitável. dispnéia ou taquipnéia. • Crepitações
ou
sons
respiratórios bronquiais. de
O2
de
Legionella
spp.
secreção ou tecido respiratório.
• Aumento de anticorpos contra L. pneumophila em quatro vezes, para título
≥ 1:128, para do sorogrupo 1,
convalescença), por IFA indireta.
[ex:
PaO2/FiO2 ≤ 240), aumento da necessidade de O2 ou aumento
da
De
em soros pareados (fase aguda e
• Piora da troca gasosa (ex. desaturação
micro-IF
demanda
respiratória). (PNEU-PNU3) - Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Critérios 64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Radiológicos
Sinais/Sintomas
Laboratório
Duas ou mais
Paciente é imunossuprimido e tem
Pelo menos um dos
radiografias seriadas
pelo menos um dos seguintes:
seguintes: • Culturas positivas de
com pelo menos um dos seguintes1, 2:
• Febre (>38ºC) sem outra causa conhecida.
1. Infiltrado persistente Novo ou progressivo 2. Consolidação 3. Cavitação
Candida spp. Concordantes em sangue e escarro
• Para adultos ≥ 70 anos, alteração do
• Evidências de fungos ou
estado mental sem outra causa
Pneumocystis carinii de
conhecida.
espécimes de trato
• Início de escarro3 purulento ou
respiratório inferior
4. Pneumatocele em
alteração em sua característica4 ou
minimamente contaminado
lactentes ≤ 1 ano
aumento da secreção pulmonar ou
(ex: BAL ou escovado
aumento da necessidade de
protegido) em um dos
aspiração.
seguintes exames:
NOTA: Em pacientes sem doenças de base, cardíacas ou pulmonares (síndrome do desconforto respiratório, displasia
• Início ou piora de tosse ou dispnéia
b. cultura positiva para
ou
fungo.
taquipnéia. • Crepitações ou sons respiratórios
Qualquer um dos seguintes: • Critérios laboratoriais
bronquiais. • Piora da troca gasosa (ex.
broncopulmonar, edema
desaturação de O2 [ex: PaO2/FiO2 ≤
pulmonar, DPOC), um
240), aumento da necessidade de O2
exame radiológico
ou aumento da demanda respiratória).
definitivo é aceitável.
a. microscopia direta
definidos em PNU2.
• Hemoptise. • Dor pleurítica.
1 - Ocasionalmente, em pacientes não-ventilados, o diagnóstico de pneumonia nosocomial pode ser simples, baseando-se em seus sinais e sintomas e em uma única e definitiva radiografia de tórax. Entretanto, em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca (ex: doença pulmonar intersticial ou insuficiência cardíaca congestiva - ICC), o diagnóstico de pneumonia pode ser particularmente difícil. Outras condições não-infecciosas (ex: edema pulmonar secundário a ICC) podem simular uma pneumonia. Nestes casos mais difíceis radiografias 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
seriadas devem ser avaliadas para auxiliar na diferenciação entre processos infecciosos e nãoinfecciosos.
Além disso, pode ser útil a revisão de radiografias realizadas na data do
diagnóstico, 3 dias prévios a este e nos dias 2 e 7 após o diagnóstico. A pneumonia pode ter início e progressão rápidos, mas não se resolve rapidamente. Alterações radiográficas de pneumonia persistem por várias semanas. Assim sendo, a rápida resolução de imagens radiográficas sugere que o paciente não apresenta uma pneumonia, mas sim um processo não-infeccioso como atelectasia ou ICC. 2 - Observe que há várias maneiras de se descrever as alterações radiográficas de uma pneumonia. Alguns, mas não todos os exemplos, seriam: “air-space disease”, opacificação focal e áreas não-uniformes de aumento de densidade. Apesar de muitas vezes não ser especificamente descrito pelo radiologista como pneumonia, em certas situações clínicas estas descrições alternativas poderiam ser consideradas como achados potencialmente positivos. 3 - Escarro purulento é definido como a secreção dos pulmões, brônquios ou traquéia que contêm ≥25 neutrófilos e ≤10 células epiteliais escamosas por campo em pequeno aumento (x100). Se o seu laboratório fornece este resultado qualitativamente (ex: muitos neutrófilos ou poucas células epiteliais), certifique-se que os avaliadores seguem a definição de escarro purulento. Esta confirmação no laboratório é necessária, pois as descrições de purulência são muito variáveis. 4 - Uma única amostra com escarro purulento ou com alteração de suas características não tem significado. Alterações repetidas durante o período de 24 horas seriam mais indicativas do início de um processo infeccioso. Estas modificções nas características do escarro referem-se à cor, consistência, odor e quantidade. 5 - Em adultos, define-se taquipnéia como freqüência respiratória >25 ipm. Em lactentes prematuros com <37 semanas e até 40 semanas é definida como >75irpm; >60 irpm para <2 meses; >50 irpm para pacientes de 2 a 12 meses e >30 irpm para crianças >1 ano. 6 - Crepitações podem ser descritas como estertores. 7 -Esta medida de oxigenação arterial é definida como a razão entre a tensão arterial (PaO2) pela fração inspirada de O2 (FiO2). 8 - Deve-se ter cautela ao se determinar à etiologia da pneumonia em um paciente com hemoculturas positivas e evidência radiológica de pneumonia, especialmente em pacientes submetidos a procedimentos invasivos como cateter intravascular ou sonda vesical. Em geral,
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em um paciente imunocomprometido, estafilococos coagulase negativo, contaminantes comuns de pele e fungos isolados em hemoculturas não serão os agentes etiológicos da pneumonia. 9 - Na Tabela A-2.1 encontram-se os valores a serem considerados para o número de colônias de bactérias em culturas para o diagnóstico de pneumonia. O aspirado endotraqueal não é um espécime minimamente contaminado, sendo assim, ele não atinge os critérios laboratoriais para diagnóstico. 10 - Uma vez que um caso laboratorialmente confirmado de pneumonia causada por vírus sincicial respiratório (VSR), adenovírus ou influenza foi identificado em um hospital, o diagnóstico clínico presuntivo de casos subseqüentes com sinais e sintomas clínicos similares é um critério aceitável para definição de infecção nosocomial. 11 - Escarro aquoso ou fluído é comumente encontrado em pacientes adultos com pneumonia por Mycoplasma, apesar de algumas vezes o escarro poder ser mucopurulento. Em lactentes, a pneumonia por VSR ou influenza pode causar escarro copioso. Pacientes com pneumonia viral ou por Mycoplasma, exceto recém-nascidos prematuros, podem cursar com poucos sinais e sintomas mesmo se apresentarem radiografias com infiltrado significativo. 12 - Pode haver pequena quantidade de bactérias nas secreções de pacientes com pneumonia por Legionella spp. Mycoplasma ou vírus. 13 - Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (neutrófilos <500/mm3), leucemia, linfoma, HIV positivo com contagem de células CD4 <200/mm3 ou esplenectomia; transplantados; pacientes submetidos a quimioterapia citotóxica, a altas doses de corticóides ou outros imunossupressores diariamente por >2 semanas [ex: >40mg de prednisona ou seus equivalentes
(>160mg
de
hidrocortisona,
>32mg
de
metilprednisolona,
>6mg
de
dexametasona, >200mg de cortisona) 14 - O intervalo entre a coleta do sangue e do escarro deve ser de até 48 horas. 15 - Culturas semiquantitativas ou não-quantitativas de escarro obtido por tosse, indução, aspiração ou lavado são aceitáveis. Se o resultado de culturas quantitativas estiver disponível, utilize os algoritmos que incluem estes exames laboratoriais. SIGLAS BAL – lavado broncoalveolar EIA – ensaio imunoenzimático
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FAMA – anticorpo fluorescente marcador de antígeno de membrana IFA – anticorpo imunofluorescente LRT – trato respiratório inferior PCR – reação em cadeia de polimerase RIA – radioimunoensaio (10) INSTRUÇÕES DE NOTIFICAÇÃO • Há uma hierarquia entre as categorias de sítio específico das pneumonias. Mesmo que o paciente preencha critérios para mais de um sítio específico, notifique da seguinte forma: - Se há critérios para PNU1 e PNU2, notifique PNU2. - Se há critérios para PNU2 e PNU3, notifique PNU3. - Se há critérios para PNU1 e PNU3, notifique PNU3. • Notifique a ocorrência concomitante de infecção do trato respiratório inferior (ex: abscesso ou empiema) e pneumonia pelo mesmo microrganismo como pneumonia. • Notifique abscesso pulmonar ou empiema sem pneumonia como LUNG. • Notifique bronquite aguda, traqueíte, traqueobronquite ou bronquiolite sem pneumonia como BRON. 3. Sistema Nacional de Informação para o controle das Infecções em Serviços de Saúde - SINAIS Os
SINAIS
é
um
sistema
desenvolvido
pela
ANVISA
para
agilizar
o
acompanhamento de indicadores de infecção hospitalar, permitindo total flexibilidade na montagem do programa de monitoramento e utilizando os critérios desenvolvidos pelo CDC – Atlanta/EUA e preconizados pelo Ministério da Saúde. O acompanhamento das infecções é feito em tempo real pelos serviços de saúde que alimentam um banco de dados nacional acessível a gestores municipais, estaduais e ao governo federal. Com os SINAIS, as ações básicas de controle de infecções podem ser priorizadas, de acordo com as diferentes realidades, poupando esforços e potencializando investimentos.
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O programa elabora diversos relatórios a partir dos dados alimentados pelos serviços, os cálculos das taxas, portanto são informatizados e agrupados de forma a facilitar o acompanhamento dos dados ao longo do tempo, é uma ferramenta para a CCIH. Para implantar o SINAIS o Serviço de saúde deverá acessar a página www.anvisa.gov.br, entrar em áreas de atuação → serviços de saúde → controle de infecção → SINAIS cadastrar-se e seguir as orientações contidas nesta página. É importante resaltar que o uso do programa é gratuito assim como suas atualizações, os SINAIS possibilitarão a elaboração de indicadores nacionais bem como a definição de padrões de infecção hospitalar aceitáveis, baseados na realidade brasileira.
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Bibliográfia Consultada 1) From: Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomialinfections. In:Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702. 2) Haley RW. et al. - In Bennet,J.;Brachman,P. eds.Hospital Infectios, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 79-108,1992. 3) Langmuir AD, NEJM 1963; 268:182. 4) Manual de Epidemiologia Aplicada ao Controle de infecções Hospitalares e Serviços correlatos / Coordenador Crésio Romeu Pereira. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2000. 5) Pearl, TM. In Wenzel RP - Prevention and Control of Nosocomial Infections, 2 ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 139-176,1994. 6) Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. 7) Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares, Curso infecção relacionada à assistência à Saúde – IRAS – versão 1.0 São Paulo UNIFESP/ANVISA 2004. 8) AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA , acesso em 27/01/2006.
SANITÁRIA.
Disponível
em
--------------------FIM MÓDULO III -------------------
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