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Instrumento de Avaliação Física por Sistemas – Disciplina Saúde do Adulto I Avaliação Física por Sistemas Aspecto geral: Observações: idade, sexo, raça, altura, peso, estado nutricional, desenvolvimento ALTURA: ________ PESO: __________ Variação nos últimos 6 meses: ( ) não ( ) sim ___________________ Índice de Massa Corpórea (IMC): _____ (P/E2 - Baixo peso: menos 20, Normal: 20 a 24,99, Sobrepeso: 25 a 29,99, obesidade: mais 30%)
Sinais vitais: Temperatura axilar:______________ retal_______________ oral ______________ auricular _______________ Pulso (média):_________________Respirações: _____________Pressão sangüínea:___________________
Sistema neurológico: Nível de consciência: Crânio: tamanho, contorno, simetria, cor, dor, sensibilidade, lesões, edemas. Olhos: acuidade, perda de visão, óculos, lentes de contato, prótese, diplopia, fotofobia, visão de cores, dor, ardência, ptose das pálpebras, edema, terçol, exoftalmia, movimento extraocular, posição e alinhamento, estrabismo, nistagmo, cor da conjuntiva, secreção, mudanças vasculares, reflexo corneal, cor da esclerótica, vascularidade, icterícia, deformação da visão, tamanho da pupila, forma, uniformidade, reação à luz. Pescoço: simetria, movimento, amplitude de movimentação, cistos, cicatrizes, dor, ancilose, tamanho dos nódulos linfáticos, forma, mobilidade, sensibilidade, aumento. Reflexos: reflexos profundos do tendão, Babinski, postura. Sistema musculoesquelético: Nível de atividade: recomendado, real, amplitude de movimentos. Extremidades: tamanho, forma, simetria, temperatura, cor, pigmentação, cicatrizes, hematomas, contusões, exantemas, ulceração, entorpecimento, paresia, intumescimento, prótese, fratura. Articulações: simetria, mobilidade ativa e passiva, deformidades, ancilose, fixação, grânulos, intumescimento, fluídos, obstrução, crepitação, dor, sensibilidade. Músculos: simetria, tamanho, forma, tônus, fraqueza, câimbras, espasmos, rigidez, tremores. Costas: manchas, edemas do sacro, anormalidades da espinha, cifose, escoliose, sensibilidade, dor. Sistema respiratório: Nariz: olfato, tamanho, simetria, aumento das narinas, ato de espirrar, deformidades, cor das mucosas, edemas, exsudação, sangramento, furúnculos, dor, sensibilidade, dor no sínus. Peito: tamanho, forma, simetria, deformidades, dor, sensibilidade, expansão, crepitação, frêmito táctil. Traquéia: desvio, cicatrizes. Padrões respiratórios: média, regularidade, profundidade, facilidade, utilização de músculos acessórios, cianose, baqueteamento digital. Sons: normais, estranhos, intensidade, altura, qualidade, duração, uniformidade, ressonância vocal. Sistema cardiovascular: Padrões cardíacos: média, ritmo, intensidade, regularidade, batimentos a menos ou extra, ponto de impulsão máxima, ruídos, palpitações, sopros, falhas. Movimentos precordiais, veias do pescoço, limites cardíacos direito e esquerdo, marcapasso.
Sistema gastrintestinal: Boca e garganta: odor, dor, capacidade para falar, morder, mastigar, engolir, sentir gosto, tamanho da língua, forma, protusão, simetria, cor, hidratação, marcas, úlceras ardência, intumescimento, camadas, cor da gengiva, edemas, sangramento, retração, quantidade de dentes, faltas, cáries, capas, dentaduras, sensibilidade ao calor e ao frio, reflexo de sufocamento, irritação da garganta, tosse, escarro, hemoptise. Abdome: tamanho, cor, contorno, simetria, gorduras, tônus muscular, turgor, distribuição de pêlos, cicatrizes, umbigo, estrias, exantemas, distenção, pulsações anormais, sons (ausentes, hipoativos, hiperativos), sensibilidade, rigidez, fluidos desobstruídos, limites do fígado, vesícula de ar, frouxidão do baço, repercussão do ar, espasmo muscular, grânulos, proteção, dor. Reto: pigmentação, hemorróidas, escoriações, exantemas, abcesso, cisto pilonidal, grânulos, lesões, sensibilidade, dor, prurido, ardência. Sistema renal: Padrões urinários: quantidade, cor, horário, cheiro, resíduos, freqüência, urgência, hesitação, ardência, dor, gotejamento, incontinência, hematúria, nictúria, oligúria, mudança no fluxo, enurese, dor nos flancos, poliúria, retenção, incontinência por estresse, distenção da bexiga. Sistema reprodutor masculino: Pênis: secreções, ulcerações, dor, tamanho, prepúcio. Escroto: tamanho, cor, nódulos, intumescimento, ulcerações, sensibilidade, dor Testículos: tamanho, forma, intumescimento. Sistema reprodutor feminino: Grandes e pequenos lábios, orifício uretral e vaginal, secreções, intumescimento, ulcerações, nódulos, grânulos, sensibilidade, dor, prurido, esfregaço de Pap, fluxo menstrual, menopausa. Mamas: contorno, simetria, forma, tamanho, inflamações, cicatrizes, depressões, intumescimento. Grânulos: localização, tamanho, forma, mobilidade, dor. Mamilos: cor, secreções, ulcerações, sangramento, inversão, dor. Axilas: nódulos, aumento, sensibilidade, exantema, inflamação. Sistema integumentar: Cor: rosado, pálido, vermelho, ictérico, matizado, descorado, cianótico. Padrões: pigmentação, vascularização, temperatura, textura, turgor, lesões (tipo, cor, tamanho, forma, distribuição), contusões, sangramento, cicatrizes, edemas, secura, equimose, grânulos (tamanho, forma, localização, mobilidade, sensibilidade), cheiros, petéquias, contusões, sangramentos, cicatrizes, edema. Resultados de exames laboratoriais: (achados mais importantes dos últimos dias que antecedeu a internação: sangue, RX, etc.)
Dados coletado no dia
Acadêmico(a) de Enfermagem + carimbo Curso/FEN
Supervisor(a)/Enfermeiro(a)/docente + carimbo COREn
Impresso em fase experimental - Curso de Enfermagem/FEN - Estágio Curricular I - B8 - Cuiabá, 27/06/01 - revisado em 8/7/2002
