Assistência De Enfermagem No Controle Glicêmico Em Uti

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DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS Protocolo de Assistência de Enfermagem no Controle Glicêmico em UTI GERÊNCIA DE ENFERMAGEM Criação da Versão Inicial: Ana Luíza Oliveira Antônio Maria Cláudia Moreira da Silva Regina Conishi Supervisão: Sandra Cristine da Silva Preparo para meio eletrônico Francisco Torggler Última revisão: Outubro de 2004 WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 1. Introdução e justificativa A hiperglicemia é um evento comum em Terapia Intensiva, seja por uma situação de estresse em que o paciente se encontre ou por antecedente diagnóstico de diabetes prévio. A manutenção da glicemia em valores abaixo de 110 mg/dl está associada à redução de morbidade e mortalidade entre pacientes cirúrgicos criticamente enfermos1. Nesse sentido, a equipe médica da UTI do HSL desenvolveu um protocolo clínico (Anexo A) baseado no modelo de Van Den Berghe2 com o intuito de controlar precoce e mais efetivamente as hiperglicemias dos pacientes durante sua internação nesta unidade. Paralelamente, convidadas à participar da implementação deste protocolo clínico, constatamos a necessidade de padronização das condutas de enfermagem para o manejo da hiperglicemia que inclui preparo e administração da solução de insulina, suplementação em bolus, controle da glicemia capilar e vigilância do doente, no que se refere a sinais e sintomas de possivelmente associados ao tratamento proposto. O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que resulta da incapacidade do pâncreas em secretar insulina. Isso ocorre devido a uma degeneração ou inativação das células beta das ilhotas de Langerhans, porém o mecanismo básico desses efeitos é desconhecido. O DM é um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por uma elevação no nível de glicose no sangue. Isto pode ocorrer devido a uma capacidade corpórea diminuída em responder à insulina e/ou uma diminuição ou ausência de insulina produzida. Como mostra a Figura1, na hiperglicemia teremos aumento da gliconeogênese e diminuição da glicose periférica. Na resistência à insulina teremos aumento da lipólise e do catabolismo protéico. È também conhecido que no doente crítico há produção de mediadores, como as Interleucinas1 e 6 e citoquinases que estimulam a produção de catecolaminas, glucagon e cortisol, os quais contribuem para hiperglicemia e a resistência à insulina2. O pâncreas possui cerca de 200UI de insulina armazenada. Diariamente produz em torno de 50U. O nível glicêmico é o principal regulador da secreção de insulina. Pacientes graves com freqüência exibem níveis de glicemia elevados associados à resistência à insulina, mesmo naqueles sem antecedentes de diabetes mellitus Esta ocorrência, se deve provavelmente, à glicogenólise a despeito da grande liberação de insulina comum nesses pacientes. Em pacientes diabéticos com infarto agudo do miocárdio, sabe-se que manutenção dos valores de glicemia entre 80-120mg/dl, e evitar glicemia menor que 60 WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 2 mg/dl, diminui a morbidade e promove a redução da mortalidade em torno de 40%. A manutenção da glicemia proporciona redução nos dias de internação na UTI e no hospital, além de diminuir a incidência de complicações e o desenvolvimento de disfunção orgânica3. Figura 1. Representação gráfica do estado hiperglicêmico, no doente crítico e resistência à insulina. ↑ secreção de IL1, IL6 ↑ secreção de glucagon, cortisol, epinefrina, inibe a ação da insulina Resistência à insulina reduz utilização da glicose Tecido adiposo ↑ lipólise ↑acido graxo livre e glicerol Tecido periférico glicolise Tecido muscular Proteólise ↑gliconeogênese do glicerol / lactato alamina ↑Glicose hepática ↑da glicogenólise ↑ glicose sanguínea (hiperglicemia) Resulta no aumento da glicose hepática e diminuição da utilização da glicose (resistência à insulina) 2. Exame físico dirigido a) Relacionado ao paciente - Avaliar acesso vascular: preferencialmente central. - Avaliar sinais de hipoglicemia: Adrenérgicos: sudorese, tremor, palidez, taquicardia, palpitações, nervosismo decorrentes da liberação de adrenalina, quando a glicemia cai rapidamente. Neurológicos: cefaléia, tonteira, confusão, irritabilidade, fala WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 3 enrolada, fala enrolada, falta de coordenação, marcha titubeante decorrentes da depressão do SNC, à medida que o nível de glicose cai progressivamente. - Avaliar sinais de hiperglicemia: Poliúria, desidratação, fadiga, astenia, náuseas, vômitos, hipotermia, crises convulsivas, torpor, coma, fraqueza muscular. - Avaliar nível de consciência. - Avaliar condições de pele devido às glicemias capilares freqüentes. - Avaliar grau de hidratação: turgor, ressecamento das mucosas, PVC, PCP. - Acompanhar exames laboratoriais/ glicemias capilares (glicemia, sódio e potássio). - Observar sinais de hipocalemia (alterações eletrocardiográficas, contraturas musculares). b) Relacionado ao procedimento - Atentar para velocidade correta da bomba de infusão, horários das glicemias capilares, bem como os registros. - Verificar preparação da solução pelo rótulo e prescrição, validade dos sistemas, conexões, etc. - Avaliar adequação da oferta de glicose (continuidade da dieta enteral ou NPP ou glicose hipertônica). 3. Levantamento de problemas - Preparo e administração da solução (diluição, identificação, validade do sistema e velocidade de infusão). - Escolha da via para infusão da solução. - Sinais de hipoglicemia. - Sinais de hiperglicemia. - Sinais de desequilíbrio eletrolítico (principalmente hipocalemia) e desidratação. - Sinais de formação de equimoses, infecção, dor em extremidades dos membros pelas punções frequentes. - Sinais de aspiração devido à alteração do nível de consciência em caso de hipo ou hiperglicemia. - Descontinuidade da terapêutica durante os transportes. - Descontinuidade do aporte de glicose (dieta, NPP ou glicose) não sincronizada com a terapêutica de reposição insulínica. WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 4 4. Intervenções de enfermagem - Observar o paciente com vistas a sinais e sintomas de desidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, em especial hipocalemia. - Monitorizar a hidratação por meio de balanço hídrico, PVC, turgor da pele, PCP. - Posicionar corretamente o paciente (30-45º). - Acompanhar os exames laboratoriais, especialmente glicemia, sódio e potássio. - Avaliar as condições das extremidades dos membros para realização das glicemias capilares. - Programar e executar as glicemias capilares de acordo com a folha de rodízio de punção digital. - Programar a velocidade inicial de reposição insulínica, realizar suplementação e ajustes conforme protocolo. WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 5 5. Algoritmo da Assistência de Enfermagem Iniciado protocolo de controle de glicemia Estabelece velocidade inicial de infusão de insulina e bolus se pertinente , conforme protocolo médico Prepara solução de insulina -1IU/ml (50UI insulina regular humana /50ml de SF) e seringa para bolus (10UI/10mlSF) Prescreve controle de glicemia capilar de h/h e abre folha de rodízio de punções digitais Realiza controle de glicemia capilar conforme programação e informa o resultado à enfermeira Decidem em conjunto a conduta a ser tomada conforme protocolo médico (dupla conferência) Enfermeira • Realiza avaliação de enfermagem sistemática - exame físico (uma vez ao plantão) direcionada ao paciente com controle glicêmico. • Avalia adequação do processo (uma vez por plantão) • Realiza prescrição das intervenções de enfermagem direcionadas ao paciente com controle glicêmico • Comunica o médico nas situações de difícil manejo e intercorrências Sim Não Mantido protocolo? WWW.HSL.ORG.BR Técnico de enfermagem BlogEnfermagem.com Suspenso protocolo 6 6. Padronização de conduta As condutas aqui padronizadas são referendadas á partir do Protocolo médico já instituído (Anexo A). - Utilizar Insulina regular humana. - Diluição em bolus – 10UI Insulina /10mlSF. Trocar a seringa a cada 6 horas e mantê-la acondicionada em saquinho plástico no box do paciente. Preparar a solução pelo menos 5 min antes o uso, (tempo de espera recomendado para a estabilização da concentração da solução4). - Vias preferenciais para administração do bolus: - primeira escolha via exclusiva central ou periférica, - segunda escolha: via onde se administra medicações intermitentes, lavando antes e após a administração. Evitar via da NPP e vias de drogas vasoativas. - Diluição da infusão contínua: 50UI Insulina / 50 ml SF em bureta. Infundir obrigatoriamente em bomba de infusão na velocidade estabelecida pelo protocolo para o paciente. Nas trocas de bureta preparar a solução e preencher o equipo pelo menos 5 minutos antes de instalar no paciente (tempo de espera recomendado para a estabilização da concentração da solução4). - Trocar a solução contínua a cada 24 h (vencimento a partir do horário de preparo). - Trocar a bureta a cada 72 h. - Controle de glicemia (exame rápido à beira do leito): - primeira escolha: coletar da via arterial periférica; - segunda escolha: realização de glicemia capilar em extremidades dos membros (por exemplo vasoconstrição, anasarca), - terceira escolha: via venosa central, conforme padronização de coleta de sangue. - quarta escolha: puncionar veia periférica como em membro contra-lateral à administração de solução endovenosa. - Coletar amostra de sangue para glicemia (laboratorial) conforme procedimento padronizado, obedecendo à seguinte seqüência de opções: - primeira escolha: linha arterial periférica, WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 7 - - segunda escolha: via venosa central, - terceira escolha: veia periférica. Durante o transporte: suspender a infusão de dieta enteral, NPP e Insulina e instalar nova bureta com SF 80 ml / G50% 20 ml. Correr na mesma velocidade da NPP (se a NPP estiver correndo na velocidade de 40ml/h, controlar o gotejamento da solução para 40 microgotas/min). - Suspender infusão de insulina durante hemodiálise clássica (manter controle de glicemia, reajustar ao término do procedimento). - Registro dos controles: realizar o registro dos controles glicêmicos, e conduta conforme a hora exata em que ocorreram. Utilizar colunas (quatro) apropriadas no plano de cuidados ou abrir folha de controles especiais que deverão ser fixadas com grampeador no plano de cuidados e deverão ser trocadas a cada dia, com duração das 7 h de um dia às 6h do dia seguinte como o plano de cuidados. Exemplo: Conduta Hora Glicemia Velocidade de Infusão Bolus 7. Indicadores de qualidade de processo propostos Número glicemias acima de 150 depois de estabilizada a glicemia do paciente por 3 medidas consecutivas. Número de glicemias abaixo de 80 depois de estabilizada a glicemia do paciente por 3 medidas consecutivas. Número de lesões infecciosas que possam ser associadas às punções para realização das glicemias capilares. WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 8 Anexo A. PADRONIZAÇÃO DE CONDUTA NA HIPERGLICEMIA Meta: atingir e manter glicemia entre 90 e 150 mg/dl - Avalia o paciente e decide a inclusão no protocolo; - Suspender quaisquer hipoglicemiantes em uso; - Prescrever aporte de glicose em taxa constante (200-300 g/dia); - Avisar médico responsável. Glicemia >=150mg/dl por 2 verificações consecutivas com intervalo de 1 hora. Glicemia Vel. Inicial Bolus 151-170 mg/dl 1UI/h -- 171-250 mg/dl 2UI/h -- 251-300 mg/dl 2UI/h 4UI 301-400 mg/dl 2UI/h 6UI >=401mg/dl 2UI/h 8UI - Inicia infusão de insulina (solução padrão) conforme valor inicial da última glicemia verificada; - Programa glicemia após uma hora e avisa técnico. Solução padrão: Insulina Regular Humana 50UI / SF- 50 ml Bolus: 10UI + SF qsp 10ml <70mg/dl Parar insulina; dar 25ml G50%, repetir dextro em 15min se = repetir G50% até dextro>= 90 (avisar médico) (A) 71-90 mg/dl (A) Parar insulina, checar dextro h/h. Quando > 90 reiniciar infusão contínua de insulina diminuindo 1UI/h na velocidade de infusão prévia 91-150 mg/dl (1) Manter = se velocidade < 10U/h se velocidade >10U/h +1UI/h +2UI/h 171-250 mg/dl +1UI/h +3UI/h 251-300 mg/dl +2UI/h +4UI/h Glicemias 151-170 mg/dl Para glicemias Bolus Ajuste Bolus Ajuste 301-400 mg/dl 5UI +2UI/h 5UI +5UI/h >=401mg/dl 8UI +3UI/h 10UI +6UI/h Realiza glicemia capilar 1h após: (A) - se a Glicemia cair menos que 10% do valor anterior, ver tabela. Se cair entre 10% e 30%, manter a velocidade de infusão da insulina até a glicemia parar de cair, exceto nas situações de risco para hipoglicemia (vermelho) (A) _ se a glicemia cair mais que 30% ou > 100mg diminuir velocidade de infusão pela metade (se valor for decimal, arredondar para baixo). Registra em local apropriado e verifica conduta conforme protocolo – confirma com a enfermeira (duplo cheque) Comunica o médico, caso necessário(2) Realiza conduta descrita no protocolo, e registra. Solução padrão: Insulina Regular Humana (IRH)= 50UI / SF- 50 ml Solução para Bolus: 10UI + SF qsp 10ml Médico Enfermeira Técnico de enfermagem (1) Se glicemia se mantiver estável entre 90 e 150 mg/dl por 3 medidas consecutivas espaçar controles glicêmicos progressivamente para 2/2, Voltar para verificação h/h caso seja modificada a oferta de glicose ou velocidade de infusão da insulina (2) Hipoglicemia, falta de resposta ao aumento da insulina, situação” A ” e interrupção de oferta calórica (NPP, dieta, soros) durante o protocolo e hemodiálise clássica (avaliar suspensão da infusão contínua- risco de hipoglicemia). WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 9 Referências bibliográficas 1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. 2. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31:359-366. 3. Robinson LE.; Van Soeren MH. Insulin Resistance and Hyperglycemia in Critical Ilness. Rev. AACN Clinical Issues 2004; 15: 45-62. 4. Ling J, Ming H, Hagerup T, Campbell KR. Lispro insulin: adsorption and stability in selected intravenous devices. Diabetes Educator 1999; 25(2): 237-45. 5. Nettina, SM. Prática de enfermagem. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998. P.632-47. 6. Springhouse nurse´s drug guide. 3th ed. Pennsylvania: Springhouse; 2000. WWW.HSL.ORG.BR BlogEnfermagem.com 10