Aspectos De Segurança Ambiental Em Unidades De Saúde

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ASPECTOS DE SEGURANÇA AMBIENTAL EM UNIDADES DE SAÚDE ALDO PACHECO FERREIRA TESE SUMETIDA AO CORPO DOCENTE DA COORDENAÇÃO DOS PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS EM ENGENHARIA BIOMÉDICA. Aprovada por: -------------------------------------------------Prof. Carlos Roberto Strauss Vieira, M.Sc. -------------------------------------------------Prof. Marcelo Martins Werneck, PhD. ------------------------------------------------Prof. Antonio Gianella Neto, D.Sc. ------------------------------------------------Prof. Ubirajara Aluízio de Oliveira Mattos, D.Sc. RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL AGOSTO DE 1996 FERREIRA, ALDO PACHECO Aspectos de Unidades de Segurança Saúde Ambiental (Rio de em Janeiro) 1996. 170 p. 29,7 cm (COPPE/UFRJ, M.SC., Engenharia Biomédica, 1996) Tese - Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE 1. Controle Ambiental em Unidades de Saúde 2. Engenharia Clínica 3. Segurança Hospitalar 4. Recomendações I. COPPE/UFRJ II. Título Quanto ao motivo que me impulsionou foi muito simples. Para alguns, espero, esse motivo poderá ser suficiente por ele mesmo. É a curiosidade - em todo caso a única espécie de curiosidade que vale a pena ser praticada com um pouco de obstinação: não aquela que procura assimilar o que convém conhecer, mas que permite separar-se de si mesmo. De que valeria a obstinação do saber se ele assegurasse apenas a aquisição dos conhecimentos e não, de certa maneira, e tanto quanto possível, o descaminho daquele que conhece? Existem momentos na vida onde a questão de saber se se pode pensar diferentemente do que se pensa, e perceber diferentemente do que se vê, é indispensável para continuar a olhar ou a refletir. Michel Foucault Agradecimentos Aos amigos e funcionários das diversas Unidades da Fundação Oswaldo Cruz, discussões pela técnicas, colaboração em utilização de experimentos, equipamentos, observações, bibliotecas e computadores. Ao Dr. Eduardo Vieira Martins, Vice-Presidente de Desenvolvimento Tecnológico e Produção, pelo interesse ao trabalho e suas implicações, propiciando que profissionais da Fiocruz tenham seus horizontes abertos e que possuam pós-graduação nas diversas áreas da Saúde, ganhando assim a Instituição que se fortalece como um todo. Aos Professores do Programa de Engenharia Biomédica da COPPE/UFRJ, pela formação e ensinamentos. Ao corpo técnico de funcionários do Programa de Engenharia Biomédica, pela atenção e convívio. Ao Professor Saneamento e Saúde Dalton Marcondes Ambiental, da Silva Escola do de Departamento Saúde Pública de - Ensp/Fiocruz. Ao Engenheiro de Segurança Cosme Rangel Campista "in memorian", que tão cedo nos deixou. À Dra. Anne Marie Medeiros Vaz, Coordenadora do Programa de Gestão de Lixo Hospitalar no Município do Rio de Janeiro. Ao Professor Carlos Roberto Strauss Vieira que aceitou mais este desafio na orientação desta tese. Aos técnicos da FIOCRUZ, Waldney Gonçalves Menezes e Luís Sérgio Cardoso Santos, pelos inestimáveis préstimos para o desenvolvimento de medições utilizadas em vários tópicos desta dissertação. Aos colegas da turma harmoniosa e agradável. de Mestrado de 1993, pela convivência Agradecimentos Especiais A minha querida mãe, Sra. Léa Ferreira, pela vida e determinação. Aos meus queridos filhos, Fernanda e Fábio, pelo sentido da vida. A minha tia, Sra. Laís Guerreiro, pelo carinho. A Regina dedicação. Célia Torres Chousa, pelo amor, companheirismo e ÍNDICE PÁGINA FOLHA DE ROSTO................................................ i FICHA CARTOGRÁFICA............................................ ii DEDICATÓRIA................................................... iii AGRADECIMENTOS................................................ iv AGRADECIMENTOS ESPECIAIS...................................... vi ÍNDICE........................................................ vii RESUMO........................................................ xvi ABSTRACT......................................................xviii CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO...................................... 1 CAPÍTULO II - HISTÓRICO....................................... 5 CAPÍTULO III - ASPECTOS DE SEGURANÇA NO USO DE GASES ANESTÉSICOS.................................... 9 III.1 - Histórico: A prática anestésica..................... 9 III.2 - Introdução.......................................... 10 III.3 - Aspectos teóricos e experimentais................... 11 III.3.1 - Anestésicos de Uso Geral...................... 11 III.3.2- Riscos no Uso de Anestésicos................... 13 III.3.2.1 - Introdução............................... 13 III.3.2.2 - Morbidade entre Anestesistas............. 13 III.3.2.2.1 - Dano Citogenético................... 14 III.3.2.2.2 - Incidência de Anormalidades Fetais em bebês nascidos de Profissionais Femininos........................... 15 III.3.2.2.3 - Hepatite por Halotano............... 16 III.3.2.2.4 - Morbidade Psiquiátrica: Suicídio.... 17 III.4 - Recomendações de Normas Técnicas.................... 18 III.5 - Avaliação Experimental dos Níveis Residuais de Gases Anestésicos em Centros Cirúrgicos................... 19 III.5.1 - Introdução.................................... 19 III.5.2 - Coleta de Amostras............................ 19 III.5.3 - Testes........................................ 20 III.5.3.1 - Metodologia empregada na coleta de gases anestésicos.............................. 21 III.5.3.1.1 - Medições da concentração de halotano 21 III.5.3.1.2 - Medições da concentração de óxido nitroso............................. 21 III.5.4 - Resultados.................................... 22 III.6 - Discussão........................................... 24 III.7 - Recomendações para a Prevenção da Poluição Ambiental por Gases Anestésicos............................... 25 III.7.1 - Sistemas Coletores............................ 26 III.7.1.1 - Sistemas Ativos.......................... 26 III.7.1.1.1 - O efeito Bernoulli e o Sistema Venturi......................... 26 III.7.1.1.2 - Utilização de Linhas de Vácuo.. 28 III.7.1.1.3 - O Sistema de Ar Condicionado.... 28 II.7.1.2 - Sistema por Absorção...................... 28 CAPÍTULO IV - A ÁGUA EM UNIDADES DE SAÚDE .................... 29 IV.1 - Introdução........................................... 29 IV.2 - Aspectos teóricos.................................... 30 IV.2.1 - Constituintes Básicos da água.................. 30 IV.3 - Recomendações de Normas Técnicas..................... 31 IV.4 - Metodologia para Análises Laboratoriais.............. 32 IV.4.1 - Coleta de Amostras............................. 32 IV.4.2 - Testes Químicos................................ 33 IV.4.2.1 - Alcalinidade.............................. 34 IV.4.2.2 - Dureza Total.............................. 34 IV.4.2.3 - Cálcio.................................... 34 IV.4.2.4 - Magnésio.................................. 34 IV.4.2.5 - Cloretos.................................. 35 IV.4.2.6 - Ferro Total............................... 35 IV.4.2.7 - Nitratos.................................. 35 IV.4.2.8 - Cloro Residual............................ 35 IV.4.3 - Testes Físicos................................. 36 IV.4.3.1 - Cor....................................... 36 IV.4.3.2 - Turbidez.................................. 36 IV.4.3.3 - pH........................................ 37 IV.4.4 - Testes Microbiológicos......................... 37 IV.4.4.1 - Procedimentos Experimentais............... 37 IV.5 - Resultados........................................... 38 IV.6 - Discussão............................................ 40 IV.7 - Recomendações quanto à Doenças de Veiculação Hídrica. 40 CAPÍTULO V - A IMPACTAÇÃO AMBIENTAL PELO ESGOTO............... 42 V.1 - Introdução............................................ 42 V.2 - Aspectos teóricos..................................... 44 V.2.1 - Constituintes Químicos.......................... 44 V.2.2.- Constituintes Físicos........................... 47 V.2.3 - Riscos Potenciais do Esgoto..................... 47 V.3 - Recomendações de Normas Técnicas...................... 48 V.4 - Avaliação Experimental................................ 50 V.4.1 - Coleta de Amostras.............................. 50 V.4.2 - Testes.......................................... 51 V.5 - Resultados............................................ 55 V.5.1 - Demanda Bioquímica de Oxigênio (DBO)............ 55 V.5.2 - Demanda Química de Oxigênio (DQO)............... 55 V.6 - Discussão............................................. 56 V.7 - Recomendações para o Tratamento de Efluentes de Unidades de Saúde..................................... 57 V.7.1 - Tratamento por Desinfecção...................... 57 V.7.1.1 - Agentes Físicos............................ 57 V.7.1.2 - Meios Mecânicos............................ 58 V.7.1.3 - Radiação................................... 58 V.7.1.4 - Agentes Químicos........................... 58 V.7.2 - Tratamento para Áreas não Esgotadas............. 59 CAPÍTULO VI - LIXO HOSPITALAR................................. 61 VI.1 - Introdução........................................... 61 VI.2 - Aspectos teóricos e experimentais.................... 62 VI.2.1 - Definição de Resíduos Hospitalares............. 62 VI.2.2 - Tipos de Resíduos Hospitalares................. 63 VI.2.3 - Composição dos Resíduos Hospitalares........... 65 VI.2.4 - Manipulação dos Resíduos Hospitalares.......... 66 VI.2.4.1 - Qualidade Microbiológica do Lixo Hospitalar 66 VI.3 - Recomendações de Normas Técnicas..................... 68 VI.4 - Avaliações práticas em Hospitais do Rio de Janeiro... 70 VI.5 - Resultados........................................... 71 VI.6 - Discussão............................................ 73 VI.7 - Recomendações para o Gerenciamento do Lixo Hospitalar 74 VI.7.1 - Formas de Tratamento........................... 75 VI.7.1.1 - Incineração............................... 76 VI.7.1.2 - Esterilização a Vapor - Autoclavagem...... 79 VI.7.1.3 - Esterilização a Gás....................... 81 VI.7.1.4 - Inativação Térmica........................ 82 VI.7.1.5 - Desinfecção Química....................... 82 VI.7.1.6 - Irradiação................................ 83 VI.7.2 - Riscos operacionais no trato com Resíduos Hospitalares................................... 84 VI.7.3 - Destinação Final............................... 87 VI.7.3.1 - Aterro Sanitário.......................... 88 CAPÍTULO VII - ILUMINÂNCIA EM ÁREAS HOSPITALARES.............. 89 VII.1 - Introdução.......................................... 89 VII.2 - Aspectos teóricos e experimentais................... 89 VII.2.1 - Acuidade Visual............................... 89 VII.2.2 - Eficiência Luminosa........................... 90 VII.2.3 - Brilho........................................ 91 VII.2.3.1 - O desconforto pelo brilho............. 92 VII.3 - Recomendações de Normas Técnicas.................... 92 VI.4 - Avaliações experimentais realizadas no Instituto Fernandes Figueira................................... 96 VII.4.1 - Medições de níveis de lux..................... 96 VII.4.1.1 - Resultados de medições em áreas do Instituto Fernandes Figueira.......... 96 VII.4.2 - Avaliação dos níveis de brilho................ 97 VII.4.2.1 - Cálculo da constante de brilho em áreas do Instituto Fernandes Figueira....... 98 VII.4.2.1.1 - Resultados do cálculo do índice de brilho........................... 102 VII.5 - Discussão........................................... 102 VII.6 - Recomendações quanto ao nível de iluminância hospitalar.......................................... 104 CAPÍTULO VIII - VENTILAÇÃO HOSPITALAR......................... 105 VIII.1 - Introdução......................................... 105 VIII.2 - Aspectos teóricos e experimentais.................. 105 VIII.2.1 - Os Princípios da Ventilação.................. 105 VIII.2.2 - Fluxo Laminar................................ 106 VIII.2.3 - Sistemas de Ventilação....................... 108 VIII.3 - Recomendações de Normas Técnicas................... 108 VIII.4 - Avaliações práticas no sistemas de Segurança controle nos de Sistemas patógenos de nos Ventilação Hospitalar......................................... 110 VIII.4.1 - Amostragens de Microrganismos ............... 110 VIII.4.1.1 - Procedimentos.......................... 110 VIII.4.2 - Resultados................................... 111 VIII.5 - Discussão.......................................... 113 VIII.6 - Recomendações quanto ao controle de patógenos na Ventilação Hospitalar.............................. 114 VII.6.1 - Desinfecção do ar............................. 115 CAPÍTULO IX - RISCO FÍSICO PROVOCADO PELO RUÍDO EM UNIDADES DE SAÚDE........................................ 117 IX.1 - Introdução........................................... 117 IX.2 - Aspectos teóricos.................................... 117 IX.2.1 - A Física do Som................................ 117 IX.2.2 - Elementos de um Estudo Básico sobre Ruídos..... 118 IX.3 - Recomendações de Normas Técnicas..................... 119 IX.4 - Diagnóstico Sonoro Ambiental - Avaliação prática..... 120 IX.5 - Discussão............................................ 122 IX.6 - Recomendações quanto ao nível sonoro hospitalar...... 122 CAPÍTULO X - CONCLUSÃO........................................ 124 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................... 129 ANEXOS........................................................ a/i Resumo da tese apresentada a COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessários para a obtenção do grau de Mestre em Ciências (M.Sc.). ASPECTOS DE SEGURANÇA AMBIENTAL EM UNIDADES DE SAÚDE Aldo Pacheco Ferreira Agosto, 1996 Orientador: Carlos Roberto Strauss Vieira Programa: Engenharia Biomédica Esta dissertação discute aspectos de segurança no controle do ambiente hospitalar, enfatizando processos operacionais e ações eficazes para diminuir os riscos neste complexo sistema. Todos os serviços médicos são afetados por sistemas de meio ambiente e este fato merece atenção prévia em todos os níveis. Os temas resíduos, estudados água, complexidade da neste esgotos, prestação trabalho iluminação, de cuidados são relacionados ruído à e sistema a de gás anestésico, ventilação. A saúde, que se baseia na ciência e engenharia, o engenheiro clínico é um dos mais novos membros da prestação de cuidados à equipe necessidades de de saúde. atenção a As saúde unidades dos de saúde pacientes, têm sem planejado perceber os alcançar efeitos ocupacionais hospitalares. Quanto aos cuidados à saúde, em termos de tecnologia e utilização, depende mais e mais sobre as decisões feitas pelo engenheiro clínico. Sistemas políticas e de segurança procedimentos confiáveis instaurados, devem para ser instalados, minimizar os e as práticas, riscos para os pacientes, funcionários e visitantes. As variações de controle ambiental são originam taxas significativas, devendo-se garantir pronta e eficaz correção de qualquer condição de defeitos, propiciando que avaliação no ambiente seja mais ativa do que reativa impedindo que haja resultados adversos no hospital naqueles que buscam saúde. Existe a crença de que nem a morte ou riscos graves a danos corporais seja aceitável se medidas razoáveis possam ser tomadas a fim de impedi-las. Sejam quais foram as razões, tornou-se evidente que uma considerável atenção está centrada na segurança hospitalar. É também destacada a importância reavaliação de leis e regras para regular atividades no ambiente hospitalar. na Abstract of thesis presented to COPPE/UFRJ as partial fulfillment of requirements for the degree of Master of Science (M.Sc.). ASPECTOS DE SEGURANÇA AMBIENTAL EM UNIDADES DE SAÚDE Aldo Pacheco Ferreira August, 1996 Thesis Supervisor: Carlos Roberto Strauss Vieira Department: Biomedical Engineering This dissertation discuss security aspects in the hospital environment control, emphasizing processes and effective operating actions to decrease risks in this complex system. All medical services systems are affected by environment and this fact deserves prior attention on all levels. The subjects studied in this work are related to anesthetic gas, waste, The water, sewer, complexity of illumination, health care noise and delivery, ventilation which is system. based on engineering and science, the clinical engineer is one of the newest members of the health care delivery team. The units of health have planned reach patients health care necessities without realizing the occupational effects in hospital professionals. As health care, in terms of technology utilization, depends more and more on decisions made by clinical engineer. Comprehensive safety systems should be installed, and practices, policies, and procedures instituted, patients, hospital staff, and visitors. to minimize hazards to The environmental control variations are the principal origin of significant rates, assuring ready and effective correction of any defective condition, propitiating that environment appraising will be more active than reactive hindering adverse results in the hospital search of health. There is a wide faith that nor death risk or serious corporal damage is acceptable if reasonable steps could be taken in order to prevent them. Whichever will be the reasons it has become obvious that a considerable attention is being focused in hospital security. It is also detached the importance in reevaluating laws and rules to regulate activities in hospital environment. CAPÍTULO I INTRODUÇÃO Essa dissertação tem como objetivo geral estudar o ambiente hospitalar, discutindo aspectos de segurança. utilizados recursos basicamente metodológicos caracterizados Desta forma, foram distintos, como: revisão que podem ser da literatura, reconstituição de experiências e experiências elaboradas. Para isso, fez-se alguns experimentos no intuito de avaliar as reais condições de funcionamento do ambiente hospitalar, abordando fatos e ações. Para fins de melhor sistematização, este trabalho foi dividido em tópicos que expressam as principais vertentes do ambiente hospitalar. Assim sendo, procurou-se, inicialmente, no Capítulo II, expor as origens históricas do hospital, suas bases conceituais, a evolução hospitalar ao longo do tempo e suas formas mais contemporâneas. Num segundo experimentalmente momento, os no níveis Capítulo residuais III, de pretendeu-se gases mostrar anestésicos em centros cirúrgicos, suas implicações no corpo técnico e mecanismos de segurança. Nos Capítulos IV, V e VI, estudou-se os riscos da impactação ambiental da água utilizada em laboratórios e unidades de saúde, do esgoto e do recomendações lixo hospitalar, alternativas quanto disposição final dos resíduos gerados. com a análises formas de laboratoriais, tratamento e Nos Capítulos VII, VIII e IX, analisou-se a iluminação, a ventilação e os efeitos causados por ruídos em unidades de saúde, e no Capítulo posterior, a Conclusão geral do trabalho. A promoção fundamental no da saúde âmbito da e da segurança melhoria das constitui condições um de objetivo vida e de trabalho, as quais devem ser inseridas numa abordagem integrada e em estreita relação com um conceito global de saúde, utilizando como base o avanço tecnológico, a busca da melhoria das condições de operações dentro de hospitais, visando minimizar os riscos desse complexo sistema. Tais aspectos do ambiente hospitalar foram selecionados para aprofundamento, por envolverem dados preocupantes apontados pelos levantamentos bibliográficos, bem como merecerem destaque no plano geral de ação em segurança hospitalar. O ambiente hospitalar requer algum tipo de análise sistemática na área da segurança, onde esforços efetivos devem ser buscados para minimizar prejuízos evitáveis a pacientes e profissionais. Isso pode refletir a possibilidade de que essa segurança poderá ser alcançada através de uma legislação atualizada e conseqüente conscientização dos perigos ocupacionais da área hospitalar. Há uma larga crença de que nenhum risco de morte ou dano corporal sério é aceitável se usadas medidas de prevenção de acidentes. A dedicação profissional com a saúde e com a segurança pode estar implícita nas funções desenvolvidas no hospital. Entretanto, para ser efetiva, deve existir alguma compreensão específica do que fazer e como fazer. Boas intenções devem ser suplantadas por habilidades específicas, conhecimento relevante e informação técnica adequada. Dessa forma, impõem-se a necessidade de providenciar a atuação prática de procedimentos de segurança. Se de um lado deve estar perfeitamente assegurado o pleno e técnico- atendimento as funções fundamentais do hospital: • a assistência aos doentes, • o aperfeiçoamento de médicos, enfermeiras pessoal administrativo, • a participação em programas de saúde pública e medicina preventiva, • o incentivo à pesquisa técnica e científica; de outro, deverá estar garantido um perfeito esquema funcional ativo, que deverá operacional se serviços absoluta de processar-se desenvolva com segurança para que adequado para o todo padrão paciente de e seu complexo qualidade todo o e corpo técnico. Quaisquer que sejam as razões, o ambiente hospitalar requer uma atenção especial em segurança. Profissionais ligados à área hospitalar estão tornando-se conscientes da importância da relação entre o individual e a organização coletiva, e a maneira pela qual os problemas ocupacionais podem estar sendo influenciados pelos fatores ambientais. McFARLAND (1986) relata que os procedimentos de segurança, em especial na área hospitalar, devem ser abordados como uma "doença não contagiosa, mas de proporções epidêmicas"; recomendando ainda que especialistas em segurança, como epidemiologistas, concentrem esforços variáveis sobre do as interações ambiente. entre o hospedeiro, o agente e as Como epidemia, os aspectos de segurança devem ser avaliados, analisando a incidência e a relação aos fatores ambientais. Há de se ter uma melhor compreensão do ambiente hospitalar, onde o trabalho prevenção advindos com de do monitoramento. segurança acidentes, avanço constituir-se-á acoplando-se tecnológico que ao em sistemas dia-a-dia muito amplos de mecanismos ajudarão neste CAPÍTULO II HISTÓRICO Os hospitais atuais têm atrás de si uma tradição e constituem um aspecto inseparável entre a medicina e a prática médica, sendo em última instância, instituições que alcançam enorme ação social, política e econômica. pertence, sem dúvida, ao patrimônio em nossos dias uma A trajetória hospitalar cultural da história da humanidade. Como o hospital comportou-se através dos tempos? As diferentes circunstâncias durante, aproximadamente, dois milênios de história refletem a interrelação histórica e social que condicionaram no passado e determinam no presente, não só os modelos arquitetônicos, como também os fins e a natureza destes centros assistenciais. Escritos médicos do século V e VI a.C. por HIPÓCRATES DE COS que viveu de 460 a 375 a.C., destaca-se como a primeira enciclopédia da história da medicina, direcionando alguns livros para as preocupações com o ambiente. Os livros que integram a coleção hipocrática, correspondem a concepções e escolas diferentes integrando momentos separados por quase dois séculos de diferença. Situava-se cronologicamente entre o ano 430 e 380 a.C., descrevendo sobre a teoria da medicina, a moral médica, fisiológicos, o exercício consagrando-se profissional, no saberes prognóstico das anatômicos e enfermidades, clínica médica, cirurgia, patologia médica e problemas terapêuticos (RIERA, 1985). Estes livros discorriam sobre "os ares, águas e lugares", onde Hipócrates alerta ao médico sobre a necessidade de colocar especial atenção, para o correto exercício profissional, no clima da localidade, nas variações das estações do ano, os ventos, a formação da flora, suas águas, valorizando enfaticamente as referências ao marco geográfico, climático, natural e antropológico. A história da segurança despertou na Revolução Industrial, na metade do termos de século XIX. produção, humanos, saúde Enquanto foram e as muitas segurança, fábricas vezes eram superiores inferiores partindo daí em os em valores primeiros questionamentos sobre condições de segurança no trabalho. Especificamente, a segurança hospitalar começou a ser aplicada nos hospitais que serviram nas duas grandes guerras mundiais. Até este momento, os hospitais tinham características puramente religiosas. um espaço O Hospital nasceu como um lugar para isolar os pobres, onde se realizava a caridade, e não como um lugar terapêutico: o personagem ideal do hospital até o século XVIII não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que está morrendo (FOUCAULT, 1986). Mas o hospital insalubre. a constituía-se, já no século XVIII, em lugar Na passagem para a Idade Contemporânea, tendo como marco Revolução Francesa, surgiu um novo tipo de arquitetura e organização funcional dos hospitais, qualitativamente diferente de seus predecessores. Se concretiza, então, como um lugar privilegiado de prática médica, concebido com um rígido controle, sobretudo que temperatura do envolvesse ambiente; o doente, além das como a qualidade aplicações do ar e farmacêuticas a e cirúrgicas, passou-se a valorizar a ação do meio sobre o doente como instrumento para debelar sua enfermidade. A estrutura, organização e finalidade hospitalar têm estreita correlação com os avanços e progressos tecnológicos. Os hospitais foram, gradativamente, adequando suas dependências, de acordo com as exigências e nível especialidades, com científico enorme da medicina. desenvolvimento e Determinadas incidência social, exigiram a criação de centros hospitalares especializados. Entretanto, em termos de segurança, teve-se através dos tempos ações isoladas. Florence Nightgale, enfermeira na I Grande Guerra Mundial, com seu posicionamento profissional, ficou como o primeiro marco histórico. A evolução hospitalar não foi acompanhada no que diz respeito aos aspectos insalubres para os especialistas de prática médica. Assim, como demonstra a literatura, desde Hipócrates, ambiente eram importantes para cura de pacientes. dados do Através do avanço tecnológico melhorou-se em muito as intervenções médicas, entretanto só a partir de 1967, ou seja no século XX, é que começa a ter-se preocupações claras profissionais da de área incidências hospitalar, danosas devido a ocupacionais práticas a médicas, especialmente resíduos de gases anestésicos (VAISMAN, 1967). O hospital elementos culturas. mais se comuns tem são uma logo trajetória secular identificados nas e universal, várias cujos sociedades e A despeito disso, os hospitais em todo mundo cada vez parecem, resultado, principalmente, da similaridade progressiva dos perfis epidemiológicos e da aproximação das culturas dos países que se industrializam e se desenvolvem dentro do mesmo modo de produção, da universilização e uniformidade das tecnologias médicas. A história hospitalar história da cultura humana. constitui um capítulo inseparável da Alguns aspectos mágicos e sacerdotais ainda remanescem; afinal, lidar com limiares tão críticos como a vida e a morte, suscita expectativas desconhecidas. CAPÍTULO III ASPECTOS DE SEGURANÇA NO USO DE GASES ANESTÉSICOS III.1 - Histórico: A prática anestésica A busca pelo alívio da dor nas intervenções cirúrgicas teve sempre a atenção dos pesquisadores, já que essa constituía um empecilho operacional para o desenvolvimento de algumas técnicas de cura, notadamente a cirurgia. Na cronologia de utilização de anestésicos (tabela III.1), data do século XIX os primeiros dados científicos, quando Crawford Long, no ano de 1841, removeu um tumor do pescoço de um paciente utilizando como agente anestésico éter dietílico. Em 1844, Horace Wells e Gardner Colton protagonizaram a primeira demonstração pública anestésica utilizando óxido nitroso e em 1847, James Simpson, na Inglaterra, descreveu a utilização anestésica do clorofórmio (SMITH, 1982). Tabela III.1: Cronologia de utilização dos agentes anestésicos. Agentes Anestésicos Éter dietílico Ano de Introdução 1841 Óxido Nitroso 1844 Clorofórmio 1847 Ciclopropano 1933 Tricloroetileno 1934 Fluroxeno 1954 Halotano 1956 Metoxiflurano 1960 Enflurano 1974 III.2 - Introdução Na evolução propriedades com hospitalar, ressalta-se vasopressores e a importância inflamabilidade no de uso de anestésicos, suporte fundamental para que as cirurgias pudessem ser mais duráveis, melhor restabelecimento de pacientes, etc. com o passar dos anos, problemas ocupacionais com Porém, anestesistas começaram a ter espaço na literatura. O ambiente insalubre dos hospitais e, principalmente, das salas cirúrgicas, produz alterações patológicas sobre a equipe de saúde, ocasionando dessa enfermidades publicação, anestesistas, ocupacionais pioneira outros no (VAISMAN, relato de pesquisadores 1967). A partir anormalidades entre prosseguiram estudos pormenorizados, na busca de identificar o nível de letalidade dos gases anestésicos, discutir mecanismos de segurança; porque, até então, só se atentava para os efeitos sedatórios dos anestésicos e não suas implicações anormalidades de ocasionadas uso. por Foram diagnosticadas anestésicos, provocando, diversas assim, um questionamento dos procedimentos de segurança na sala cirúrgica. Na busca de segurança em anestesia, no que diz respeito aos resíduos ambientais, propõe esse capítulo um estudo bibliográfico das alterações orgânicas causadas pelas diversas modalidades de anestésicos, discutir procedimentos de segurança, alertar quanto ao uso indiscriminado de diferentes anestésicos, avaliar experimentalmente os resíduos ambientais de anestésicos em centros cirúrgicos com base nas Normas da NIOSH - National Institute for Occupational Safety and Health e buscar soluções para a destinação dos gases anestésicos residuais. O anestesista estando exposto a longas jornadas diárias, inala drogas geral, que, pelo pela seu efeito concentração residual ambiental e aditivo, elevada, provocados, produzem em em seu organismo diversas alterações com conseqüências nocivas a sua saúde, ressaltando, dentre gastrintestinais, outras, cutâneas, o aparecimento hematopoiéticas de manifestações e pulmonares (BRUCE & BACH, 1975). Observa-se, também, que estas drogas produzem, ainda, depressão medula da óssea com leucopenia (NUNN et al., 1982a; PARBROOK, 1967), lesão hepática (CHENOWETH, 1971) e imunodepressão (VILJANEN et al., 1993), dentre outras. III.3 - Aspectos teóricos e experimentais III.3.1 - Anestésicos de uso geral Em geral, a anestesia é raramente produzida pela administração de um simples agente e ainda assim, a combinação dos agentes pode variar consideravelmente, dependendo do treinamento e preferências do anestesista. A seleção dos agentes é um procedimento complexo dependente do tipo de intervenção cirúrgica, a condição do paciente, etc. Na prática cirúrgica atual há grande utilização como veiculadores anestésicos, o halotano (1,1,1, triflúor-2-cloro-bromoetano) e inorgânicas o óxido que nitroso produzem (N2O). Uma anestesia geral das poucas é óxido o substâncias nitroso. É formado pela desidratação do nitrato de amônio (NH4NO3), sendo um gás inerte, incolor, com sabor e odor da noz. Não é explosivo, nem inflamável, mas com o O2 é um comburente, facilitando as reações de combustão. Tem hoje amplo uso em anestesia não como agente único, tendo em vista sua baixa potência anestésica, mas como agente potencializador dos efeitos anestésicos inalatórios e venosos. A tabela III.2 demonstra os anestésicos de uso geral, apresentando suas funções químicas. TABELA III.2 - Função química dos principais agentes anestésicos. Grupo Função Funcional Química Grupo Função Funcional Química R-H Hidrocarboneto R1-O-R2 Éter R-OH Álcool R-C≡N Nitrila Fenol R-X Derivado Ar-OH halogenado O Aldeído O || Ácido orgânico || R-C-H R-C-OH R-NH2 Amina primária R1-N-R2 Amina terciária R1-NH-R2 Amina secundária O | Amida || R3 R-C-NH2 O Éster O || Sal orgânico || R1-C-O-R2 R-C-OMe Fonte: NOCITE, 1993. A quase totalidade dos anestésicos habitualmente utilizados são compostos orgânicos com funções químicas definidas e estabelecidos na prática preocupados anestésicos, médica com mundial. os tendo-se efeitos Porém, apareceram mórbidos causados expectativas de, nas novas pesquisadores pelos atuais descobertas, aparecerem compostos ínfimo. Para que isso, tenham avança-se um comprometimento no melhor metabólico conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica de anestésicos, almejando alcançar compostos que combinem baixa solubilidade no sangue e grande estabilidade molecular. Outro ponto a ser levado em consideração é que o efeito do óxido nitroso reduz a concentração alveolar mínima de outros agentes inalatórios, sendo aditivo e não sinergístico, isto é, a analgesia do óxido nitroso soma-se a do halogenado, diminuindo as necessidades desse em anestesia cirúrgica. III.3.2 - Riscos no uso de anestésicos III.3.2.1 - Introdução O conceito de poluição causando seqüelas tem se avolumado nos textos literários, denotando que a atmosfera dos centros cirúrgicos está invariavelmente contaminada por gases anestésicos. Na ausência de precauções especiais de sistemas de descontaminação destes ambientes, aumentará a indução de diversas anormalidades orgânicas nos profissionais que atuam no centro cirúrgico, em especial nos anestesistas, pelo efeito cumulativo. III.3.2.2 - Morbidade entre anestesistas O primeiro estudo sobre morbidade entre anestesistas foi feito por VAISMAN na Rússia, em 1967. Este trabalho inspirou vários autores a experimentações biológicas e pesquisas epidemiológicas, na tentativa de avaliar o risco ocupacional aos profissionais do centro cirúrgico. III.3.2.2.1 - Dano Citogenético De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o teste de maior segurança na avaliação de danos genéticos a partir de exposições ocupacionais por citogenéticos. agentes anestésicos, dá-se por estudos Alguns autores direcionaram seus estudos para os efeitos mutagênicos celulares induzidos por gases anestésicos (BADEN et al., 1976; WHITE et al., 1979; NATARAJAN, 1990). Estas mutações contribuem e significativamente congênita. lesões para doenças humanas malformação Em situações típicas de exposição ocupacional, novas são aplicadas sobre linfócitos de indivíduos, reparados, caracterizam-se os o ácido quais, como desoxiribonucleico não sendo (DNA) reparados ou de mal aberrações cromossomiais (NUNN et al., 1982b). A freqüência esperada de aberrações pode ser baixa, a menos que a exposição seja alta, como é o caso de profissionais de longa atuação no ofício. Tal fato foi descrito por NATARAJAN (1990), em pesquisa realizada com anestesistas e de alguns profissionais do centro cirúrgico, com resultados que explicitaram a alta incidência de metáfases aberrantes nos linfócitos. aberrações cromossomiais nos casos A incidência aumentada de estudados foi relacionada ao potencial carcinogênico de agentes anestésicos, uma vez que 90% dos carcinogênicos são também mutagênicos. O óxido nitroso (N2O) não é mutagênico sozinho, mas potencializa o efeito mutagênico de anestésicos voláteis como o halotano que, também analisado isoladamente, não expressou caráter mutagênico (WHITE et al., 1979; BADEN et al., 1977; WASKELL, 1978; STURROCK & STRUMIN, 1985; BASLER & ROHRBORN, 1989). Segundo Baden, o halotano em combinação com o N2O em experiências de laboratório com Drosophila evidenciaram mutações letais. A combinação administrada à de N2O pacientes e na anestésicos maioria das voláteis, cirurgias, comumente formam os resíduos ambientais das salas de operação, inalados assim pelo corpo técnico, em especial os anestesistas, sendo este quadro agravado onde sistemas de segurança estejam obsoletos ou, ainda pior, ausentes. O óxido nitroso oxida o íon cobalto da vitamina B12 inativandoa, já que essa atua como um cofator na síntese de folato, metionina e tiamina, e assim interferindo com a síntese de DNA. Exposições a altas concentrações de óxido nitroso causam anemia megaloblástica, leucopenia e neuropatia. pacientes expostos múltiplas exposições a Mudanças óxido e no nitroso período megaloblásticas por longos imediatamente ocorrem períodos, após a em após operação (AMOS et al., 1982). III.3.2.2.2 - Incidência de bebês anormalidades fetais em nascidos de profissionais femininos Outros residuais estudos de gases ressaltam os anestésicos efeitos sobre às exposições profissionais crônicas femininos, indicando incidências de anormalidades fetais em bebês provenientes dos mesmos. Vários autores têm associado o trabalho operacional de anestesistas a efeitos deletérios sobre a gravidez, incluindo altas taxas de abortos espontâneos, malformação congênita e infertilidade involuntária (COHEN et al.,1971; KNILL-JONES et al., 1972). Existem dados que suportam a afirmação de que a exposição a gases anestésicos evidenciam riscos de abortos espontâneos e a magnitude do aumento deste risco é aproximadamente 30% (BURING et al., 1985), sendo o agente causativo o óxido nitroso (VANIO, 1987). PHAROAH et al. (1977) demonstraram que concepções ocorridas quando a mãe encontrava-se em trabalho de rotina na prática anestésica, resultavam em taxas maiores de bebês com baixo peso ao nascer, altas taxas de natimortos e maiores malformação congênita do sistema cardiovascular, quando relacionadas ao grupo de mulheres de outras atividades hospitalares. Entretanto, diferenças significativas não foram encontradas para outras malformações. III.3.2.2.3 - Hepatite por Halotano A utilização de halotano induz necrose hepática. Existem alguns trabalhos que ressaltam a função hepática anormal em anestesistas expostos a baixas concentrações de halotano no desempenho da função (LINGS, 1988), e isso tem levado, ocasionalmente, à hepatites clínicas (BELFRAGE et al., 1966; KLATSKIN & KIMBERG, 1969; STURROCK & STRUMIN, 1985). É importante ressaltar, que em todos os casos, os testes para hepatite infectiva se mostraram negativos. Outro dado é que o hábito de consumo de bebida alcoólica não influenciou os testes, não interferindo nos resultados obtidos. Outro dado a ser levado em consideração de é que o desenvolvimento cirrose após a hepatite recorrente representou uma parcela desprezível dos casos estudados. III.3.2.2.4 - Morbidade Psiquiátrica: Suicídio Dados de mortalidade demonstram um excesso de mortes devido ao suicídio, como evidencia NEIL e colaboradores em trabalho realizado em 1987, após uma pesquisa sobre índices de mortalidade entre anestesistas, na Inglaterra, por um período de 27 anos; o que é confirmado, também, comparados a outros no estudo médicos em anestesistas de especialidades trabalho realizado por LEW (1979). que as taxas de suicídio americanos quando diferentes, no Outra conclusão nas pesquisas é são particularmente anestesistas com menos de 55 anos. altas entre BRUCE & BACH (1975) evidenciam que a taxa de suicídio entre anestesistas é maior do que o dobro quando comparadas a outros grupos sócio-econômicos da população em geral. Mas como seria o perfil psiquiátrico destes especialistas? Segundo REDFERN (1990) postula-se algumas explanações, como por exemplo: - "A anestesia atrai pessoas que são mais prováveis tentar suicídios que outros médicos." Anestesistas diferem de médicos em geral, sendo mais tensos e mais introvertidos (REEVE, 1980). anestesistas têm personalidade REEVE também aponta que 20% dos com perfil pacientes que tentam o suicídio (REEVE, 1984). idêntico ao aqueles - "O direção trabalho do de stress, um anestesista ansiedade e é mais provável eventualmente assumir inabilidade a de governar-se." Característicos questionamento significante períodos sobre risco a de de validade morte ansiedade de aguda, viver prematura ou por com morrer, crise levam overdose ou de a um suicídio (McNAMEE et al., 1987). A consistência anestesistas, questões. de indica Essa dados a sobre necessidade morbidade é a morbidade de causa um psiquiátrica aprofundamento dos resíduos em nestas anestésicos cumulativos ou o anestesista tem um perfil psicológico diferente? O incremento nas taxas de suicídio é pertinente a uma reflexão desta morbidade psiquiátrica. III.4 - Recomendações de Normas Técnicas Há muitos residuais e sistemas vapores do designados centro para cirúrgico o transporte como um todo; carecem de regulamentos normativos obrigatórios. algumas instituições mundiais estão envolvidas de gases todavia, Devido a isso, na quantificação residual de gases anestésicos, destacando-se dentre outras, NIOSH, dos Estados Unidos, que padronizou níveis residuais máximos rotina com óxido nitroso de 25 partes por milhão (p.p.m.). anestéticos utilizado Estas halogenados, sozinho e concentrações cirúrgicos. 0,5 o limite p.p.m. limite foram recomendado em é 2 p.p.m. em Para quando combinação com óxido nitroso. adotadas para todos os centros Entretanto, a maior dificuldade com qualquer avaliação de níveis anestésicos nas salas de operação é que as concentrações não são uniformes, variando temporariamente, ou seja, pelo ciclo respiratório e pelo estágio espacialmente no ambiente. procedimentos que de operação, além de difundirem Abarca a literatura, recentes técnicas e indicam resultados efetivos, mas que, ainda, clamam por padronizações respaldadas por estudos mais profundos de Instituições Normativas. Sem tirar o mérito das duas publicações mundiais sobre sistemas coletores, sendo estas, a AENOR (Associacion Española de Normalizacion y certificacion), com a Norma PNE 110-012, Anesthetic Gas Scavenging e a NFPA (National Fire Protection Agency, USA), com a Norma 56-A, Standard for the use of inhalational anesthetic, ainda assim, é evidente a não difusibilidade de tais procedimentos, bem como uma avaliação precisa e adequada de cada situação particular (a que se destina o hospital, quais serão as cirurgias a serem executadas, qual a complexidade dos sistemas de segurança, etc.). III.5 - Avaliação Anestésicos Experimental em Centros dos Níveis Residuais de Gases Cirúrgicos do Instituto Fernandes Figueira III.5.1 - Introdução Em geral, na prática usual cirúrgica as concentrações utilizadas são: 60% de óxido nitroso + 1% de halotano. Para que se tenha uma idéia, em ambientes sem sistemas coletores alcançam-se concentrações de 120 ppm e 2 ppm, respectivamente. Para que se meça a contaminação ambiental é necessário que se leve em conta a taxa de fluxo de ventilação volumétrica no ambiente. É importante que o volume da sala seja especificado para que se possa ter idéia do fator de diluição provável ocorrido no ambiente. III.5.2 - Coleta de Amostras O tipo de técnica visando a avaliação da poluição ambiental, depende principalmente das disponibilidades de equipamentos. Têm-se descrito na literatura duas metodologias: a cromatografia gasosa e espectrofotometria por infravermelho. Um ponto a ser levado em consideração é que a espectrofotometria por infravermelho de baixas concentrações de halotano induz a resultados duvidosos, susceptibilidade da técnica a interferência por álcoois. pela Devido a isso, os experimentos práticos foram feitos utilizando-se a técnica da cromatografia gasosa. Os primeiros trabalhos a se deterem em tais procedimentos como o de AUSTIN et al., (1978) evidenciaram técnicas de coleta de amostras para análises por cromatografia gasosa, empregando seringas plásticas, de vidro ou ainda sacos de nylon. Outra possibilidade de medir concentrações de halotano e óxido nitroso, com cromatografia gasosa, é um método que determina as concentrações dos gases tanto no ambiente como no sangue. É o método proposto por DOUGLAS et al., (1970). III.5.3 - Testes Devido aos experimentos fatos utilizando expostos a técnica anteriormente, da cromatografia realizaram-se gasosa nos laboratórios do Instituto de Biofísica (UFRJ), de Química Analítica (Fiocruz), de Química da Universidade Santa Úrsula, de amostras colhidas no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, utilizando o equipamento Air Sampler (Gallenkamp & Co. Ltd). O ar residual foi amostrado continuamente no primeiro momento com sistema coletor (Sistema Venturi + Ventilação) e, depois, sem sistema coletor, durante sessões de intervenções cirúrgicas e os resultados obtidos representam a média dos níveis agentes anestésicos durante a sessão de coleta. residuais de As amostras foram colhidas num raio de 1,5 m em torno da mesa cirúrgica, em cirurgias de pelo menos 1/2 hora, 60-70 cm acima da cabeça do paciente. O fluxo de gases foi de aproximadamente 9 l/min. III.5.3.1 - Metodologia empregada na Coleta de Gases Anestésicos A técnica envolvida nesta etapa foi a de adsorção química dos gases, empregando-se tubos de adsorção específicos para a pesquisa de halotano constituíam e para a internamente suporte cromatográfico. pesquisa com 0,8 de g óxido de nitroso, material os quais adsorvente e se um Após a sessão de coleta os tubos foram submetidos a uma desabsorção térmica e procedeu-se a análise por cromatografia gasosa. III.5.3.1.1 - Medições da Concentração de Halotano As concentrações de halotano foram medidas com a utilização de um detetor de ionização por chama a 250°C, após separação em coluna de vidro de 2,13 m, com um diâmetro interno de 3,18 mm, a 80°C, através de um suporte sólido (Chromosorb W - 100/120 malhas), tratado com óleo de silicone OV-101. O gás carreador utilizado foi Hélio com um fluxo de 20-50 l/min e o volume de amostra de 0,1 ml. III.5.3.1.2 - Medições da Concentração de Óxido Nitroso As concentrações de óxido nitroso foram medidas com a utilização de um detetor de captura eletrônica, com fonte radioativa de Níquel 63 (espaço de pulso de 150 µs) a 250°C, após separação em coluna de vidro de 3 m, com um diâmetro interno de 3,2 mm, a 80°C, através de um suporte sólido (Porpaq Q - 80/100 malhas). O carreador usado foi Argônio com um fluxo de 25 l/min e o volume da amostra de 0,5 ml. III.5.4 - Resultados Chegou-se aos seguintes resultados (tabela III.3) de concentração residual média de óxido nitroso e halotano, com sistema coletor e sem sistema coletor. baseado nas normas da NIOSH. O procedimento de análise foi Tabela III.3: Expressa a concentração residual em ppm encontrada no centro cirúrgico de óxido nitroso e halotano, com sistema coletor e sem sistema coletor. Procedimentos Óxido nitroso (ppm) Halotano (ppm) Sem sistema coletor (n=3) 108 - 269 - 430 3 - 1 - 7 Com sistema coletor (n=7) 13 - 53 - 32 - 25 - 0,3 - 1,3 - 0,4 - 29 - 42 - 38 0,8 - 0,7 - 0,8 1,7 Legenda: n = número de amostras colhidas para teste ppm = partes por milhão Para melhor visualização dos resultados obtidos, expressam-se graficamente valores em ppm comparativos do uso de anestésicos, com sistema coletor e sem sistema coletor (gráficos III.1 e III.2). Gráfico III.1: Concentração residual de valores em ppm nitroso 500 450 400 350 300 Sem Sistema Coletor 250 200 150 100 50 0 Com Sistema Coletor de óxido Gráfico III.2: Concentração halotano residual de valores em ppm de 7 6 5 4 Sem Sistema Coletor Com Sistema Coletor 3 2 1 0 III.6 - Discussão A poluição na sala de cirurgia deve ser monitorada e caminhos encontrados para minimizar as fontes de poluição. afetam as concentrações residuais dos gases Os fatores que anestésicos para os quais o pessoal do centro cirúrgico está exposto, em especial os anestesistas, são muitas (geralmente níveis acima dos recomendados), mas incluem a ventilação da sala, o sistema coletor de resíduos ambientais e o tipo de circuito anestésico em uso. No hospital em que foi feita a avaliação, a mecânica de despoluição está prejudicada pelo sistema de ar condicionado, com previsão nominal de 5 a 7 trocas/hora, o que é muito aquém de eficiência prevista na literatura (25 trocas/hora), ficando em torno de 70% ineficiente, corroborando com os resultados ruins observados nas medições. Os resultados indicaram níveis médios acima dos recomendados pela NIOSH, tanto para halotano (3,6 ppm sem sistema coletor e 0,85 com sistema coletor), quando o indicado é no máximo 0,5 ppm; quanto para óxido nitroso (269 ppm sem sistema coletor e 33 com sistema coletor), quando o indicado é no máximo 25 ppm. Este dado reforça a posição de que a monitoração ambiental em centros cirúrgicos deva fazer parte residual de gases anestésicos. de um programa de controle Outro ponto, também, é sistematizar o controle de eficiência dos sistemas despoluidores utilizados na prevenção residual de anestésicos As evidências apresentadas constituem motivação suficiente para que se estude o problema de concentração de vapores anestésicos residuais em salas cirúrgicas, utilizando para isso, como ferramenta básica, dados da engenharia clínica na instalação ou adequação dos sistemas coletores e uma coleta aleatória para medição dos níveis residuais dos gases e a verificação periódica dos equipamentos anestésicos. III.7 - Recomendações para a prevenção da Poluição Ambiental por Gases Anestésicos No intuito anestésicos expostos, de diminuir-se inalacionais sistemas para coletores as os concentrações quais foram os introduzidos dos agentes anestesistas nos estão anos 70. extensão da poluição ambiental depende basicamente de: - a quantidade de vapores anestéticos empregada; - o tamanho e estrutura arquitetônica do centro cirúrgico; - a eficiência do sistema coletor; - a quantidade de resíduos equipamentos anestéticos. oriundos do escapamento dos A Classifica-se o centro cirúrgico, para efeitos de avaliação da contaminação ambiental por gases anestésicos, em três (3) categorias: - salas sem sistema de ventilação ou sistema coletor; - salas com sistema coletor; - salas com sistema de ventilação. A redução a traços da poluição ambiental de gases e vapores é bastante difícil de ocorrer, devido a vazamentos máscaras e através das conexões das mangueiras. diminuir drasticamente permitir escapes poluidores e, suas gasosos concentrações pelo principalmente, uso de pela pelo sistemas utilização através das Porém, é possível cuidado e em fluxos não menos disseminada de sistemas antipoluidores. III.7.1 - Sistemas Coletores Uma variedade anestésicos anestesia. de residuais controles devem ser para a eliminação incorporados aos dos agentes sistemas de Estes sistemas são comercialmente acessíveis, embora em certos casos, com modificações efetivas possam ser fabricados nas oficinas do hospital. Todos os sistemas coletores devem coletar os gases residuais e dispo-los em algum ponto seguro. III.7.1.1 - Sistemas Ativos Este sistema proporciona a movimentação de gases, expelindo-os para a atmosfera. III.7.1.1.1 - O efeito Bernoulli e o Sistema Venturi O sistema venturi, em linhas gerais, consiste em um tubo que tem na sua parte alongada uma constrição (figura III.1). Utilizando o efeito Bernoulli, quando o gás passar através do tubo será acelerado ao encontrar essa constrição. Figura III.1. Esquema geral de funcionamento do sistema venturi Dessa forma, obtêm-se um fluxo aéreo de escape direcionado, utilizando o efeito Bernoulli, com fácil adequação no sistema de infra-estrutura do (1990) (1987), e WARD centro a cirúrgico e concentração que, segundo residual VANE atingiria et al. níveis razoáveis semelhantes àqueles preconizados pela NIOSH. Contudo, é importante ressaltar que esta adequação subentende uma complementação proporcionando um fundamental incremento expelido para a atmosfera. do valoroso sistema no fluxo de de ventilação, ar que será Em alguns modelos de venturi existem depressões no intuito de vencer a perda de carga que o sistema necessita, gerando pressão negativa no interior do sistema para que se utilize, a princípio, as correntes de ar natural em seu e uso funcionamento. Sem dúvida, com os recentes estudos de introdução generalizado de sistemas coletores no centro cirúrgico, sobretudo de países da Europa, têm-se obtido queda de concentrações nos níveis de agentes anestésicos voláteis. III.7.1.1.2 - Utilização de Linhas de Vácuo Nesse sistema adapta-se uma linha de vácuo na mangueira de saída condutora do volume de gás exalado, direcionando-o a local de escape seguro. Esse sistema deve ter uma pressão balanceada para que se evite uma pressão negativa excessiva ao paciente (não mais que 5 mmHg). III.7.1.1.3 - O Sistema de Ar condicionado A freqüência de trocas de ar no centro cirúrgico, levando-se em conta a capacitação de ar no ambiente e, consequentemente, a depuração do mesmo em virtude dos resíduos ambientais, induz uma adequação física das instalações, o que na prática demonstra ser de qualidade excelente a ocorrência de 27 trocas de ar/hora. (DAVENPORT et al., 1980). III.7.1.2 - Sistema por Absorção A utilização de métodos alternativos se torna eficaz, dependendo da natureza e periodicidade de manipulação com gases anestésicos (ex.: pequenas cirurgias), proporcionando a remoção de vapores anestésicos voláteis com a utilização de carvão ativado na forma compacta (aldasorber). Esse produto comercializado é de possibilidade imediata de utilização e tem grande valia quando o agente anestésico é o halotano. Porém, não demonstra efetividade quando o agente indutor anestésico é o óxido nitroso (WARD, 1987). CAPÍTULO IV A ÁGUA EM UNIDADES DE SAÚDE IV.1 - Introdução: A linha geral sobre a qualidade da água é a proteção à saúde pública, visando assegurar a confiabilidade do fornecimento através da eliminação ou redução a concentrações mínimas de contaminantes químicos ou biológicos, sabidamente perigosos à saúde. A proposta desse capítulo é analisar os critérios usados para identificar estes contaminantes da água, bem como avaliar a qualidade da água em unidades de saúde. Água pura é um produto artificial, assim as águas naturais possuem substâncias em sua composição, em solução ou em suspensão, em proporções muito variadas, podendo modificar consideravelmente as propriedades, os efeitos e os usos. A água de uso hospitalar deve ter suas características físicoquímicas e biológicas controladas e dentro de parâmetros de qualidade definidos, em especial a de uso para hemodiálise a qual tem fundamental importância para pacientes crônicos, uma vez que estes usam água com muita freqüência para seu tratamento (anexo I). Deve estar isenta de microrganismos e com os constituintes químicos dentro dos limites preconizados (American Public Health Association). A qualidade da água de uso hospitalar deve ser avaliada levandose em consideração que a mesma deve atender aos seguintes aspectos: • não carrear poluentes além dos níveis permitidos; • receber tratamento prévio dos resíduos ou agentes poluidores; • possibilitar a detecção e correção de perigos potenciais no que se refere a patógenos; • não ser contaminada em qualquer parte do seu ciclo, por despejos radioativos ou metais pesados provenientes dos laboratórios. IV.2 - Aspectos teóricos IV.2.1 - Constituintes Básicos da Água A água possui constituintes químicos que estão presentes de acordo com a composição do solo, tais como: fósforo, flúor, cloro, ferro, manganês, cálcio, magnésio, nitratos, sulfatos, cromatos e fosfatos; sendo diretamente importantes para o crescimento da fauna microbiana, na prevenção da cárie dentária, com características de desinfecção e controle microbiológico. Outros como o ferro, quando exposto a altas concentrações de oxigênio, transforma-se na forma férrica, insolúvel e estável, que se precipita dando a água uma cor ferruginosa, causando problemas às instalações hidráulicas. Os constituintes indesejáveis da água são indiscutivelmente aqueles que são capazes de ter impacto direto sobre a Saúde Pública e para os quais os valores padrões foram estipulados. Sistemas efetivos para remoção destes contaminantes são de uso comum e incluem técnicas tais como: destilação, osmose reversa, cloração, floculação e decantação, filtração em leitos de areia, adsorção por carvão ativado, troca iônica e filtração ultrafina. Os problemas evidentes, associados primeiramente, por com constituintes sua habilidade químicos de causar tornam-se efeitos adversos após períodos prolongados de exposição e, em particular são contaminantes que possuem propriedades tóxicas cumulativas, tais como metais pesados e substâncias carcinogênicas. Da mesma forma podem na presença de outros constituintes orgânicos e inorgânicos, formarem subprodutos também perigosos e a avaliação desses não considera o potencial de interação de cada substância com outros compostos presentes. Apesar da literatura mundial estar balizada em determinados parâmetros de avaliação da qualidade da água de uso geral, sem aterse em caráter especial à de uso hospitalar, testes básicos devem ser feitos em intervalos regulares de acordo com a capacidade do abastecimento, estoque da água, periodicidade de manutenção, etc; bem como testes aleatórios que busquem a avaliação de possíveis contaminantes eventuais, mas de qualquer modo perigosos, podendo-se destacar: - arsênio - bário - cromo hexavalente - herbicidas - cianetos - inseticidas - selênio IV.3 - Recomendações por Normas Técnicas A Organização Mundial de Saúde (1987) expressa os cuidados com a qualidade da água de uso hospitalar quanto as suas características físicas, químicas e biológicas, uma vez que várias doenças importantes podem ser transmitidas por veiculação hídrica destacando- se: Febre tifóide, paratifóide, as disenterias (amebianas e bacilar), hepatites infecciosas, gastroenterites, esquistossomose e cólera. A potabilidade coliformes/100 significa o ml. mais da água Pesquisas sensível e refere-se a freqüentes específico presença de modo de organismos para até 04 fecais assegurar a qualidade higiênica da água (Code of Federal Regulations - FDA/USA). Escherichia coli pode ser usada como indicador da poluição fecal ou eficiência de tratamento. IV.4 - Metodologia empregada para análises laboratoriais As metodologias empregadas para análises laboratoriais envolvem uma padronização de métodos de laboratório de grande importância, visando que a qualidade da água testada seja uniforme em diferentes Laboratórios Nacionais e Internacionais, como as preconizadas pela International Organization for Standardization. IV.4.1 - Coleta de Amostras As amostras foram coletadas em laboratórios do Campus da Fiocruz em drenos localizados imediatamente após filtragem (figura IV.1), em volumes de 250 ml, acondicionadas em frascos de vidro neutro estéreis, mantidos a 4°C, em geladeira, até a realização das provas (prazo máximo 48 horas), seguindo as orientações da NBR 9898 (1987). Figura IV.1: Esquema básico de Filtragem de Água IV.4.2 - Testes Químicos Foram realizados testes nas amostras coletadas no Departamento de Saneamento Saúde Ambiental, da Escola Nacional de Saúde Pública Fiocruz, analisando a água utilizada nos diversos setores localizados no Campus da Fiocruz, em especial, os laboratórios de pesquisa e a Unidade hospitalar (Hospital Evandro Chagas). Apesar de ter em consideração a complexidade do experimento, direcionei o trabalho, primeiramente, para ensaios laboratoriais químicos, por já ter identificado a presença de filtros com resinas de troca iônica nestes setores antes da distribuição pela respectiva Unidade, o que impossibilitaria biológica expressiva. a princípio uma contaminação IV.4.2.1 - Alcalinidade A alcalinidade é causada por sais básicos, em especial o sódio e o cálcio. O sistema químico predominante na água natural é o equilíbrio dos íons bicarbonato e carbonato, tendo usualmente maior prevalência o íon bicarbonato. Apesar da alcalinidade estar sempre associada a outros constituintes e de não ter nenhum significado sanitário, ainda assim expressa indicações do grau de tratamento da água, pelo balanceamento iônico. IV.4.2.2 - Dureza Total A dureza é definida como a soma de cátions polivalentes expressados em uma quantidade equivalente de CaCO3, sendo que os cátions mais comuns são os de cálcio e de magnésio. Uma importância particular de dureza elevada é a tendência para o desenvolvimento de incrustação de carbonato de cálcio. Outro problema é que águas com níveis pequenos de dureza, em função do pH e oxigênio dissolvido, podem ser corrosivas, atacando principalmente equipamentos. IV.4.2.3 - Cálcio O cálcio é um condições naturais. dos elementos mais freqüentes na água nas Outro ponto importante é que o corpo humano necessita de doses diárias de cálcio, nos níveis de 0,7 a 2,0 mg/dia. IV.4.2.4 - Magnésio O magnésio é um elemento comumente encontrado na água. indispensável ao homem e também IV.4.2.5 - Cloretos Em geral concentrações de cloreto de cálcio e cloreto de sódio aparecem na água dissolvidos na forma iônica, sendo indicativos do sabor da água. IV.4.2.6 - Ferro Total Quando atóxicos a (≤0,3 concentração mg/l) é férrica favorável encontra-se ao acima dos níveis desenvolvimento das ferro- bactérias, aliada a necessidade humana diária ser também em torno de 0,3 mg/dia. Quando a água ressalta o caráter ferruginoso, apresentando concentrações superiores a este valor, proporciona danos sérios às instalações hidráulicas. IV.4.2.7 - Nitratos O nitrogênio apresenta-se na água em várias formas dependendo do nível de oxidação, entretanto, o nitrato é a forma mais oxidada do nitrogênio, com indicativos de ser o ânion mais estável. concentrações aparecem como indicadores de grande Em altas contaminação biológica, propiciando enorme fonte nutritiva a microrganismos. IV.4.2.8 - Cloro Residual A cloração da água tem sido aplicada em situações de emergência desde 1850, período que corresponde ao término das grandes epidemias (Peste Negra - Europa, Cólera Asiática - Londres, Cólera - Hamburgo, Febre Tifóide - Suíça, etc.). está intimamente ligada ao A importância da desinfecção da água problema da sua segurança sanitária, conseguida através da eliminação dos agentes capazes de produzir as doenças de veiculação hídrica. no tratamento da água Dessa forma, o emprego da desinfecção permitiu que se conseguissem resultados excelentes na eficiência do sistema de controle com a eliminação de vários tipos de doenças. Outro ponto é que desinfetantes químicos usados no tratamento da água resultam perigosos. na formação de subprodutos, alguns potencialmente Contudo, o risco à saúde a partir desses subprodutos são extremamente pequenos em comparação com os riscos associados a uma desinfecção inadequada. IV.4.3 - Testes Físicos IV.4.3.1 - Cor A água quimicamente pura e isenta de partícula em suspensão reflete uma cor azul. Essa cor é o resultado da refração da luz pelas moléculas da água. IV.4.3.2 - Turbidez A turbidez é provocada pela presença de impurezas orgânicas e inorgânicas em suspensão, suspensão grosseira. desde a fina dispersão coloidal até As impurezas orgânicas (microrganismos, óleos, gorduras, etc.) e as impurezas inorgânicas (argila, areias, sílica, etc.), geralmente, são provenientes da erosão dos solos por efeito das chuvas, industriais. da poluição das águas pelos esgotos ou resíduos Assim, o grau de turbidez depende da concentração e da natureza das impurezas, bem como do tamanho destas partículas. IV.4.3.3 - pH O pH (logaritmo do inverso da concentração de íons hidrogênio) em abastecimento de água é significativo pois diz respeito ao processo de tratamento da água e pode contribuir para a corrosão das instalações hidráulicas e do sistema de distribuição, adicionando contaminações de ferro, cobre, zinco e cádmio. IV.4.4 - Testes Microbiológicos Os patógenos quando presentes na água, em certas ocasiões, propiciam o aparecimento de doenças, principalmente as legioneloses (PACHERE, 1993). Em tais casos, essas doenças se tornam sérias devido a multiplicação dos microrganismos, sobretudo onde não ocorra atenção especial no tratamento e inspeção da água utilizada. Após a liberação do corpo do seu hospedeiro, os microrganismos, gradualmente, perdem viabilidade e a habilidade de infectar. A taxa de decaimento é usualmente exponencial; porém, devido a presença de nutrientes, esses microrganismos podem ter grau infectivo durante o decaimento e, ainda assim, serem importantes veículos de transmissão de doenças. IV.4.4.1 - Procedimentos Experimentais 1) Material utilizado: - placas de Petri com agar lactosado. - séries de garrafas Roux com 100,0 ml de caldo lactosado. - séries de tubos com 10,0 ml contendo tubos de Durhan. de caldo verde brilhante, 2) As amostras das águas a serem testadas foram filtradas em volumes de 100,0 ml, em filtros com membrana esterilizante (0,45µ). Inoculou-se cada membrana em garrafas Roux contendo caldo lactosado e incubou-se em estufa bacteriológica a 35ºC, durante 48 horas. 3) As que tiveram crescimento bacteriano, inoculou-se 0,1 ml de cada garrafa em tubos com caldo verde brilhante com tubos de Durhan e em placas de Petri com agar lactosado e tornou-se a incubar a 35°C por 24/48 horas, para confirmar em caso (+), a presença de coliformes. Após 48 horas houve crescimento bacteriano caracterizando a presença de coliformes. se o exame microscópico (Gram), com formação de gás, Para confirmação procedeu- observando-se a presença de coliformes (Gram negativo). IV.5 - Resultados Os resultados das análises químicas, análises físicas e análises microbiológicas estão consolidados nas tabelas IV.1, IV.2 e IV.3, respectivamente. Tabela IV.1: Resultados das análises químicas Testes Valores obtidos Métodos (mg/l) Alcalinidade a hidróxidos 0 a carbonatos 0 a bicarbonatos 38 determinação direta Dureza Total 46 determinação direta Cálcio 8,8 EDTA Magnésio 5,83 determinação direta Cloretos 150 Mohr Ferro total 0,05 ortofenantrolina Nitratos 2,66 ácido fenoldisulfônico Cloro residual 0,9 ortotolidina Tabela IV.2: Resultados das análises físicas Testes Cor Turbidez pH Valores obtidos Métodos 13 unidades Hazen aqua tester 6 unidades Jackson turbidímetro de Hellige 6,4 potenciométrico Tabela IV.3: Resultados das análises microbiológicas Testes Valores obtidos Métodos Agar lactosado + microbiológico Caldo lactosado + microbiológico Caldo verde brilhante + Gram (06) IV.6 - Discussão Os resultados indicam que a avaliação da água de serviço apresenta aspectos físicos e químicos dentro dos padrões globais; entretanto, em nível microbiológico, do limite apresenta preconizado para uma indicação ligeiramente acima critérios de potabilidade. Como a característica do hospital do Campus da Fiocruz não prevê pacientes em estado pós-operatório, não indica portanto perigo iminente de contaminação, mas precisando rever o sistema de filtragem e monitorar a qualidade da água, incluindo pesquisa para identificar a possível presença de Legionella pneumophila (Centers for Disease Control and Prevention, 1992). A eficiência dos filtros na remoção de bactérias varia com a carga de bactérias e com um efetivo pré-tratamento; e, em determinadas situações, não se pode excluir a desinfecção da água após a filtração. controles da Entretanto, hoje a literatura é clara nos diversos água, principalmente em áreas hospitalares com especialidades médicas de ponta, necessitando testes rotineiros e em pontos escolhidos ao acaso da linha de água e em alguns casos da água de abastecimento alterações da da fornecedora, qualidade da água, para ter-se que na observância resultados que de possam auxiliar a manutenção do prédio das ações a serem tomadas. IV.7 - Recomendações quanto a doenças de veiculação hídrica Com a descoberta em 1977 (McDADE et al.) de um patógeno de veiculação hídrica (Legionella pneumophila), causador de pneumonia, a qual, em certos casos, tem comprometimento direto com a morte em pacientes em fase de recuperação operatória; surgiram em alguns centros internacionais, pesquisas direcionadas a avaliação da presença, grau de infectividade e modo de controle da água (ATLAS et al. 1995). Haugh e colaboradores (1990), concluíram que 5,3% das amostras estavam contaminadas com L. pneumophila, (Dublin Hospital), com contagens variando de 3,0x10² - 2,5x10³ /litro. Outro dado importante foram as pesquisas realizadas por Bollin et al. (1985) e WOO et al. (1986), demonstrando potencial modo de transmissão de L. pneumophila através de pulmonar. testes chuveiros, humidificadores e aparelhos de ventilação Contudo, em circunstâncias especiais, são indispensáveis complementares legioneloses. a, principalmente, enteroviroses e CAPÍTULO V A IMPACTAÇÃO AMBIENTAL PELO ESGOTO V.1 - Introdução Esse capítulo ambiental está causada pelos direcionado a despejos laboratórios de observância da de impactação Unidades de Saúde, os quais trabalham com vários agentes etiológicos causadores de inúmeras doenças. Os corpos características d'água físicas e (rios, lagos, químicas que lagoas, influenciam etc.), têm enormemente o ambiente aquático, afetando os tipos e número de organismos que aí se desenvolvem. Quantidades adicionais de material orgânico, nitrogênio e fósforo oriundos das águas de drenagem e de despejos, resultam num maior crescimento de fitoplâncton biomassa, com trocas em organismos presentes. e acúmulo de Se a quantidade de material orgânico for bastante elevada, o oxigênio dissolvido pode ser reduzido e causar impacto adicional no balanço da comunidade aquática. A Lei Federal n° 6938 (1981), que dispõe sobre a Política Nacional do Meio Ambiente, discorre sobre poluição como a ″degradação da qualidade ambiental″ resultante de atividades que direta indiretamente: • prejudiquem a saúde, a segurança e o bem-estar da população; • criem condições adversas às atividades sociais e econômicas; • afetem desfavoravelmente a biota; • afetem as condições estéticas ou sanitárias do meio ambiente; ou • lancem matérias ou energias em desacordo com os padrões ambientais estabelecidos. Tais considerações redundam em sistemas de saneamento que se desenvolvem em função do estabelecimento de prioridades relativas às fontes de energia mais tratamento de esgoto. usadas, dentre as quais, o sistema de A Organização Mundial de Saúde (1987), define saneamento como o "controle de todos os fatores do meio físico do homem que exercem ou podem exercer efeito deletério sobre seu bemestar físico, mental ou social". Os crescentes usos requerem a construção de sistemas de esgotamento maiores e em maior número, observando, principalmente no âmbito hospitalar, quantidade de o tratamento microrganismos preliminar, nesses devido despejos, a evitando uma que grande esses possam servir como veículos que facilitem a transmissão de doenças aos usuários a jusante do corpo receptor. global, saúde, saneamento e controle da Assim, de uma forma poluição se relacionam diretamente. O estabelecimento de um sistema de esgotos adequado para um hospital exige um trabalho cuidadoso de engenharia. de dimensões necessárias das tubulações está A determinação relacionada com a estimativa da quantidade de águas servidas, estabelecendo dimensões e declividades convenientes para as canalizações. É essencial que a aplicação ótima de tais tecnologias seja incorporada dentro de uma infra-estrutura contemporânea de tratamento maximizar os benefícios de controle ambiental. de esgoto, para V.2 - Aspectos teóricos V.2.1 - Constituintes químicos De uma forma geral, diferentes maneiras. o esgoto pode ser caracterizado de É sabido que o conteúdo do esgoto determina as características do manuseio, estabelecendo, também, as metodologias de uso destas. Direciona-se tais testes para determinar a porção volátil de sólidos devido a presença de materiais orgânicos. Estes são fundamentais e muito necessários às características analíticas do esgoto. Nitrogênio orgânico Fornece a matéria nitrogenada total existente no líquido, excetuando a existente em forma de nitrogênio amoniacal, nitritos e nitratos e se transforma em amoníaco por decomposição anaeróbia e em nitritos e nitratos pela aeróbia. Nitrogênio amoniacal Acusa a quantidade de nitrogênio existente em forma de hidróxido de amônia e sais amoniacais. Nitrogênio albuminóide É o amoníaco que se desprende quando se aquece o líquido residual com uma solução alcalina de permanganato de potássio. Gás sulfídrico Sua presença no líquido do esgoto indica decomposição anaeróbia. Em grandes quantidades dá odores na estação de tratamento, o que significa demanda química de oxigênio. Nitritos e nitratos O ensaio de nitritos indica a quantidade e nitrogênio que foi parcialmente oxidado enquanto que o de nitratos mostra o progresso da completa oxidação e estabilidade. Cloretos Os efluentes hospitalares são mais ricos em cloro. útil para determinar o período de detenção nos Sua medida é tanques de sedimentação. Demanda química de oxigênio (DQO) Tem por finalidade avaliar a combustão química úmida de todo o material carbonatado da amostra. Oxigênio dissolvido O esgoto fresco pode conter uma pequena quantidade de oxigênio dissolvido procedente do abastecimento d'água, mas após tratamento completo, sua presença torna-se uma indicação muito importante da eficiência do mesmo. A redução para menos de 3 a 5 mg/l pode causar impactação adversa no ambiente aquático. Demanda de cloro A cloração de líquidos residuários tem caráter de desinfecção. A demanda será a diferença entre a quantidade adicionada e o residual. Valor do pH É a concentração de íons hidrogênio. oxidado terá um pH de cerca de 7,3. O líquido residuário Este ensaio é o mais importante no tratamento do esgoto e indica normas para o estabelecimento de um valor ótimo e bem definido de pH. Demanda bioquímica de oxigênio (DBO) Misturando-se o oxigênio com um esgoto que contenha bactérias, produzir-se-á a decomposição aeróbia da matéria orgânica instável até que seja atendida a sua necessidade de oxigênio. A quantidade de oxigênio absorvido durante este processo (DBO), dá uma indicação importante amostra. sobre a quantidade de matéria Expressa-se na forma diferencial: dL = − KL dt onde: L= demanda de oxigênio t= tempo em dias K= constante associada com dias e temperatura orgânica contida na V.2.2 - Constituintes físicos O esgoto sanitário é composto de 99,9% de água e 0,1% de sólidos em suspensão e em solução, com DBO da ordem de 250 mg/l (VIEIRA, 1993). Seu tratamento é essencial para a proteção da saúde pública, e regulamentações seguras devem ser observadas para o lançamento de efluentes líquidos de unidades de serviços de saúde, pois cerca de 50 tipos de infecções podem ser transmitidas (FEACHEM et al., 1988). Os mecanismos através da biosíntese biologicamente barreiras envolve biológicas. de de induzida, diversos presença específicos envolvidos enzimas, filtração Assim, fatores, substâncias a incluem biodegradação, acumulação, biológica e precipitação a formação biodegradabilidade ressaltando-se químicas, os dentre tipos de do outros: de efluente o pH, a microrganismos, a concentração de oligoelementos e nutrientes, o teor de sais e a temperatura do efluente (NT-202, 1986). V.2.3 - Riscos potenciais do esgoto O vírus (saliva, HIV sêmen, Entretanto, tem leite ANSARI et sido detectado materno), al. em vários secreções (1992) fluidos cervicais detectaram e sua corporais em fezes. presença em efluentes hospitalares através da reação em cadeia por polimerase. Entendo que a transmissão de HIV ocorre através de contato sexual, via parenteral e perinatalmente da mãe para o feto. vírus patogênicos infectados servidas serem (CASSON que são liberados freqüentemente et al., nas detectados 1992), tem fezes em levado E o fato de de sistemas indivíduos de águas pesquisadores a identificar outras fontes de contaminação, como YOLKEN & VISCIDI (1991), os quais argumentam que os vírus HIV liberados nas fezes podem ter um importante papel na transmissão a hospedeiros que possam utilizar, sobretudo por ingestão oral, as águas advindas e não tratadas ou mal tratadas, contaminadas por esses agentes infecciosos no despejo do esgoto ″in natura″ ao corpo receptor. V.3 - Recomendações de Normas Técnicas Realizaram-se várias análises laboratoriais a fim de determinar as características dos líquidos residuários, assim como a qualidade do tratamento, para que se possa drenar à rede coletora dentro dos limites recomendados. Para a determinação da DBO, (DBO5), orientei-me na metodologia padronizada pela FEEMA (MF 439.R1, 1981). Para a determinação da DQO, orientei-me na metodologia padronizada pela FEEMA (MF 440.R1, 1981). Em geral, um esgoto sanitário apresenta potencial de risco à saúde da população pela presença de diversos patógenos (tabelas V.1, V.2, V.3 e V.4), uma vez que possuem, em média, concentrações de microrganismos, que, segundo a Organização Mundial de Saúde (1987), pode-se assim agrupar: Tabela V.1: Patógenos Helmintos HELMINTOS ANCYLOSTOMA ÁSCARIS ENTEROBIUS FASCÍOLA HYMENOLEPIS NECATOR SCHISTOSSOMA STRONGYLOIDES TAENIA TRICHURIS NÚMERO DE MICRORGANISMOS/100 ml ATÉ 10³ ″ ″ ″ ″ ″ ″ ″ ″ ″ Tabela V.2: Patógenos Protozoários PROTOZOÁRIOS BALANTIDIUM ENTAMOEBA GIARDIA NÚMERO DE MICRORGANISMOS/100 ml ATÉ 10³ ″ ″ Tabela V.3: Patógenos virais VÍRUS ADENOVÍRUS ENTEROVÍRUS VÍRUS DA HEPATITE A REOVÍRUS ROTAVÍRUS NÚMERO DE MICRORGANISMOS/100 ml 10²-104 ″ ″ ″ ″ Tabela V.4: Patógenos bacterianos BACTÉRIAS COLIFORMES SALMONELLA SHIGELLA STREPTOCOCCUS VIBRIO YERSÍNIA NÚMERO DE MICRORGANISMOS/100 ml 106-109 101-104 101-104 105-106 103-105 101-102 Fonte: World Health Organization, Technical Report Series, 1987. V.4 - Avaliação experimental V.4.1 - Coleta de Amostras Procedeu-se a coleta de amostras (representação esquemática figura V.1) após tratamento e a representação de outros pontos identificam o funcionamento da estação como um todo, dando a idéia do conjunto. amostras, A metodologia de coleta, preservação e análises de seguiram a indicação do ″Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater″ (1989). Figura V.1: Representação esquemática do ponto de coleta de amostras O ponto a é o ponto de entrada de esgoto bruto e de recalque do material até o tanque de aeração, que é representado pelo ponto b. As amostras do ponto a devem espelhar as condições do esgoto bruto que chega à estação de tratamento, revelando qual o tipo de afluente a ser tratado. O ponto b, o tanque de aeração, deve fornecer informações a respeito da principal unidade da estação, que é o local onde se processa o consumo da matéria orgânica. Dados como oxigênio dissolvido, sólidos e pH transmitem o funcionamento do processo, mostrando o grau de eficiência. O ponto 1, que é o ponto escolhido para testes, representa o efluente final depois de passar por todo o tratamento, propiciando a avaliação das condições do resíduo a ser lançado no corpo receptor, indicando a viabilidade do sistema. O ponto c representa o lodo recirculado, onde pode-se verificar de que maneira se opera a estação pela análise das condições do lodo, tais como sedimentalidade, idade do lodo, etc. O risco natural de um esgoto doméstico, face aos microrganismos presentes, é potencializado frente a um esgoto hospitalar, uma vez que outros microrganismos também podem estar presentes no efluente. Para isso, em termos de formas de tratamento, foram levados em conta os seguintes parâmetros: • tipo de doentes internos; • localização do hospital com relação à rede pública de esgotamento sanitário; • múltiplos fins das águas dos corpos receptores. V.4.2 - Testes O projeto de tratamento de efluentes no hospital Evandro Chagas (Fiocruz), dá-se em duas etapas: 1) Caixa coletora de efluentes: dosagem de cloro (6 a 12 ppm) 2) Acondicionamento do esgoto total da Instituição na estação de tratamento, setorizada no interior do Campus. O projeto da estação de tratamento de efluentes do Campus da Fundação Oswaldo Cruz (figura V.2) visa atender às necessidades hidráulicas-sanitárias da Instituição que é o centro brasileiro de referência em saúde pública e, como tal, não deve menosprezar o potencial patogênico de seus resíduos, justamente por serem fonte de inúmeras doenças. Figura V.2: Esquema do fluxograma de processo de tratamento de efluentes da Fiocruz. Foi desprezada a influência de substâncias tóxicas inibidoras do processo biológico de tratamento, oriundas das pias de laboratórios, face à pequena quantidade lançada e a grande diluição final resultante. O processo de tratamento é uma das variantes do processo de lodos ativados denominada de aeração prolongada, que se caracteriza pelo elevado tempo de detenção no tanque de aeração (superior a 24 h) e um baixo fator de carga que varia de 0,05 a 0,1 Kg de DBO/Kg de sólidos suspensos voláteis. Variações na concentração da alimentação vão afetar diretamente os teores de remoção, mas não devem interferir na qualidade do efluente obtido, que necessita apresentar estabilidade de DBO e DQO. Conforme demonstra os dados levantados de dimensionamento da Estação unidades: de Tratamento grade manual, (tabela medidor V.5), de fazem vazão de parte as esgoto seguintes e de lodo recirculado, tanque de aeração, decantador, câmara de contato de cloro, casa de cloração, elevatória de recirculação de lodos, leito de secagem de lodos. Tabela V.5: Valores característicos da estação de tratamento Vazões de carga orgânica vazão média 18 l/s vazão máxima horária 57 l/s concentração de esgotos 200 mg DBO/l 307 mg DQO/l carga orgânica média 307 Kg DBO5/dia Tanque de aeração relação A/M 0,05 Kg DBO5/(Kg SSV x dia) concentração de SSV 3000 mg/l tempo de detenção 32 h volume útil 2048 m³ altura útil 3,5 m largura x comprimento 17,1 x 34,2 m Decantador secundário taxa de aplicação de sólidos 2,5 Kg/(m² x h) quantidade de sólidos 518 Hg SSV/h área necessária 207,2 m² diâmetro adotado 17 m altura periférica 3 m tempo de detenção 3,3 h Recirculação de lodos Índice: índice volumétrico 100 ml/g concentração de sólidos 10000 mg/l A/M - relação alimento/microrganismo SSV - sólidos suspensos voláteis DBO - demanda bioquímica de oxigênio DQO - demanda química de oxigênio V.5 - Resultados V.5.1 - Demanda Bioquímica de Oxigênio (DBO) D1 - D2 DBO (mg/l) = ------------ X 100 ⇒ 17 mg/l (média de 3 testes) p Índice: DBO5 = quantidade de oxigênio necessária para estabilizar a matéria orgânica presente na amostra, em 05 dias, a 20°C em condições aeróbicas. D1 = oxigênio dissolvido na diluição da amostra antes da incubação D2 = oxigênio dissolvido na diluição da amostra após incubação p = percentagem da amostra na diluição V.5.2 - Demanda Química de Oxigênio (DQO) (B-A) x N x 8000 DQO (mg/l) = -------------------- ⇒ 10 mg/l S (média de 3 testes) Índice: B = volume da solução de sulfato ferroso amoniacal gasto na de sulfato ferroso amoniacal gasto na titulação do branco A = volume da solução titulação da amostra N = normalidade da solução de sulfato ferroso amoniacal S = volume de amostra utilizada V.6 - Discussão O incremento e controle de regulamentos ambientais têm, marcadamente, aumentado o volume gerado de esgoto e a complexidade de requerimentos de disposição. Está claro que somente estruturas efetivas de operação para o tratamento de esgoto, usando tecnologias apropriadas, serão adequadas a encontrar os objetivos de qualidade ambientais. Por ser dotada de vários laboratórios de pesquisa em saúde e trabalhando com diversos tipos de microrganismos, concentrei na estação de esgotos os testes para uma avaliação global do processo, quer vindo do hospital Evandro Chagas, do laboratório de hanseníase, do posto de saúde da Escola Nacional de Saúde Pública ou dos diversos outros setores de trabalho com pesquisas em: aids, febre amarela, raiva, poliomielite, doença de Chagas, etc. Os resultados obtidos refletem o alto grau de eficiência da estação de tratamento, em relação a testes realizados no esgoto bruto (ponto a), girando em torno de 97% (DQO) e 75% (DBO). Isto denota Vale a remoção de microrganismos durante o processo. ressaltar que neste caso o controle do lodo ativado é fundamental para que tais índices de eficiência sejam alcançados. V.7 - Recomendações para o Tratamento de Efluentes de Unidades de Saúde Como as características de qualidade de efluentes de unidades de saúde, geralmente, não são aceitáveis para o lançamento direto nos corpos receptores, estes são tratados para corrigir tais diferenças através de parâmetros de controle. Assim, pode-se utilizar diversas metodologias que pontuais, mas sempre possível direcionando para estações de tratamento de esgoto (ETE). V.7.1 - Tratamento por desinfecção A desinfecção causa uma destruição seletiva dos microrganismos causadores de doenças. Para esse tratamento, os procedimentos se dividem em: agentes físicos, meios mecânicos, radiação e agentes químicos. V.7.1.1 - Agentes físicos Agentes autoclavação infecciosa físicos de grave geralmente resíduos é uma usados biológicos técnica são de utilizada formas de pacientes em pequena calor. com A doença escala; a utilização de água quente em pontos de visita da rede de esgoto, cuja linha provém de setor destacado para tratamento, só é eficaz quando o agente infeccioso são bactérias não esporuladas. V.7.1.2 - Meios mecânicos Os meios mecânicos de desinfecção de esgoto com os respectivos percentuais de eficácia, segundo WHO (1987), são: Processo Peneiras finas Peneiras grossas Caixas de areia Decantação Estes situações processos de são, tratamento, % de 10 0 10 25 de alguma porém, remoção - 20 - 5 - 25 - 75 maneira, conforme denota úteis o em algumas percentual de remoção de DBO, suas utilizações são casuísticas, direcionadas pelo poder aquisitivo da construção e/ou fazendo parte de um sistema intermediário mais complexo de ação. V.7.1.3 - Radiação A utilização de raios gama que são emitidos de isótopos, tais como cobalto 60, prende-se a monitoração intensa para que se evite níveis de materiais radioativos excedendo aos limites especificados (Nuclear Regulatory Commission, USA). V.7.1.4 - Agentes químicos Utiliza-se fenóis e compostos fenólicos, álcoois, iodo, cloro e seus compostos, bromo, metais pesados, compostos quaternário, peróxido de hidrogênio, álcalis e ácidos. de amônio De todos os desinfetantes químicos, o cloro é o mais utilizado mundialmente no controle de microrganismos patogênicos (WATER RESEARCH CENTER, 1979). nos O uso de ozônio na redução de material orgânico e patógenos efluentes crescente controle hospitalares utilização dos órgãos nos (NG et países sanitários al., 1994), tem desenvolvidos, obtido impelida uma pelo e pela diminuição de espaços que propiciem a elaboração de novas estações de tratamento. Observei esta modalidade de tratamento no hospital Rio Mar, localizado na Barra da Tijuca, eficiência do com tecnologia processo, da verificando residual de 0,15 mg/l. White no Martins. efluente Constatei uma a concentração Seguiu o processo e na fase final, após adição de 16 ppm de O3/l ao efluente, constatou-se após 10 minutos de finalizado o processo, nível zero de concentração residual. de ser uma tecnologia cara e somente acessível a Apesar poucos, tal procedimento não causa dano no local de despejo do efluente, neste caso a Lagoa de Camorim. V.7.2 - Tratamento para áreas não esgotadas Métodos prescritos para estes fins: - sumidouro Fossa séptica - valas de infiltração - filtro anaeróbio Lagoa anaeróbia Lagoa facultativa unicelular Digestor anaeróbio de fluxo ascendente Lagoa aerada Valo de oxidação Tratamento eletrolítico Filtro de bambu Os dados de cobertura por serviços de saneamento publicados pela Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental - ABES, em seu XIX catálogo nacional - CABES, publicado em Julho/94, mostram dados preocupantes. Segundo esses dados, somente 38% da população do país se encontra ligada às redes coletoras de esgoto. Dessa forma, é grande a responsabilidade quanto a destinação dos efluentes hospitalares dessas áreas, necessitando a utilização de tecnologias apropriadas e a proteção ao meio ambiente, impedindo a disseminação de patógenos e a contaminação sistemática do lençol freático. CAPÍTULO VI LIXO HOSPITALAR VI.1 - Introdução Propõe eficazes os hospitalar. esse capítulo discutir procedimentos Para isso, mecanismos inerentes à trabalhou-se que possam manipulação em hospitais tornar do com lixo variadas especialidades como o hospital Lourenço Jorge, o hospital Miguel Couto, o hospital Instituto Fernandes Sousa Aguiar, Figueira, o hospital avaliando a Pedro rotina Ernesto de e descarte o de resíduos, observando as práticas hospitalares impelidas por mutações e novas formas gerando de resíduos doenças apresentadas qualitativamente e no decorrer dos tempos, quantitativamente mais perigosos. A aquisição de dados para uma completa avaliação ambiental do lixo hospitalar, inclui análises químicas, físicas e biológicas. Devido a sofisticação relativamente aumentada em relação as opções de manipulação e de disposição em níveis ambientalistas aceitáveis, torna-se necessário uma caracterização racional do lixo hospitalar desde sua geração e coleta setorizada, providenciando uma avaliação correta, o que ocasionará em direcionamento seguro para estes resíduos gerados. VI.2 - Aspectos teóricos e experimentais VI.2.1 - Definição de Resíduos Hospitalares Os vários organismos nacionais e internacionais que vem tratando do assunto apresentam classificações divergentes sobre a definição destes resíduos. Segundo algumas Instituições Internacionais, tais como: Environmental Protection Agency (EPA) e Centers for Disease Control (CDC), infeccioso os são termos lixo freqüentemente hospitalar, usados lixo médico e inapropriadamente lixo como sinônimos. Lixo hospitalar refere-se a todo lixo sólido, biológico ou não biológico, que é descartado e não intencionado para uso suplementar, como o lixo administrativo, o lixo orgânico e o lixo médico. Lixo médico refere-se a materiais gerados como resultado do diagnóstico de pacientes, tratamento ou imunização e lixo infeccioso refere-se a porção do lixo médico que pode transmitir uma doença infecciosa, como o lixo microbiológico. É importante ressaltar que apesar do lixo infeccioso ser capaz de produzir doenças infecciosas, esta constatação requer considerações dos fatores necessários para a indução de doenças, as quais incluem dose, susceptibilidade do hospedeiro, presença de um patógeno, e este patógeno deve possuir uma virulência suficiente e também quantidade suficiente para causar uma doença infecciosa. contudo deixar de admitir o perigo deste material, não se Sem deve deixar de observar em que condições este lixo será manuseado. Quando examinando a designação do lixo como infeccioso pelos procedimentos operativos do CDC e da EPA, emergem pontos de vista que em prática requerem em muito o bom senso dos estabelecimentos hospitalares, para bem direcionar as atividades inerentes à esta manipulação. Outro ponto sempre questionável e discutido por vários pesquisadores é saber: Todo o resíduo produzido em serviços de saúde é perigoso ou nocivo? "Resíduo perigoso" são resíduos que devido a sua quantidade, concentração ou característica física, química ou infecciosa, possam: • Causar ou contribuir significativamente para um aumento na mortalidade, ou causar doenças irreversíveis ou incapacitantes; • Constituir pública perigo ou ao presente, meio substancial ambiente, quando ou potencial inadequadamente à saúde tratado, estocado, transportado ou descartado, ou de outra manipulado. O caráter "nocivo" está descartado, baseando-se em dados da literatura que afirmam que a parte infecciosa do lixo hospitalar curiosamente não é expressiva, somente 15% (RUTALA, 1992). VI.2.2 - Tipos de Resíduos Hospitalares A conceituação dos resíduos hospitalares induz a busca de uma diretriz que acarrete em um correto gerenciamento e, sobretudo, para que as portarias, normas e decretos advindos destas interpretações estabeleçam avaliação coerência dos efeitos na legislação. de um programa Um de componente chave gerenciamento do na lixo hospitalar é identificar os tipos e a quantidade de lixo produzido por paciente. A taxa média de geração do lixo hospitalar é função do número de leitos. Dados da literatura indicam que pacientes hospitalizados geram em torno de 7 kg/dia (RUTALA & MAYHALL, 1992). Enquanto hospitais resíduos são considerados os geradores principais de devido ao grande volume por eles produzidos, representam somente uma parcela de geradores. como: clínicas médicas, proporções Há outros significativos contribuidores, tais veterinárias, laboratórios desprezíveis de no clínicas patologia contexto odontológicas, clínica, global farmácias mas clínicas e, em importantes no descarte seguro, os diabéticos que fazem uso sistemático de seringas na aplicação de insulina e os usuários de drogas injetáveis (gráfico VI.1). Gráfico VI.1: Percentual de Resíduos Médicos / Estabelecimentos farmácias lab. patologia clínica clínicas médicas clínicas odontológicas clínicas veterinárias hospitais 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Fonte: RUTALA & WEBER, 1991. Sendo os procedimentos médicos mundialmente idênticos, os dados obtidos por RUTALA & WEBER (1991) servem de balizadores para os profissionais rejeitos. É que gerenciam importante que a manipulação os resíduos e disposição gerados por destes clínicas, laboratórios e farmácias também obedeçam aos critérios que norteiam os resíduos hospitalares, levando em conta o tipo, contaminação, a segurança na disposição final, etc. o grau de Para que isso aconteça, torna-se de grande valia o esclarecimento dessa faixa da população que faz uso deste material potencialmente perigoso, dos procedimentos de descarte, através de campanhas discussões em vários segmentos da sociedade. esclarecedoras e VI.2.3 - Composição dos Resíduos Hospitalares Para seleção e um método mais eficiente de tratamento do lixo hospitalar, a análise de composição dos resíduos hospitalares é uma informação fundamental. O lixo hospitalar (gráfico VI.2) é constituído por uma mistura heterogênea (LI & JENQ, 1993), composto de plástico (≅14% do peso), sólidos celulósicos secos (≅46% do peso), sólidos celulósicos úmidos (≅19% do peso) e não-combustíveis (≅21% do peso). Gráfico VI.2: Percentual de Composição dos Resíduos Hospitalares. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Fonte: LI & JENQ, 1993. A taxa quantitativos de geração depende, dos resíduos evidentemente, do hospitalares número de em termos leitos, das especialidades médicas, como também do número de leitos na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI); contudo, a composição dos resíduos mantém esta proporcionalidade. A parte do lixo combustível é constituída por: papel, materiais têxteis, papelão, galhos de árvore, folhas, restos alimentares e plásticos. A parte do lixo não-combustível compõe-se basicamente de metal e vidro. VI.2.4 - Manipulação dos Resíduos Hospitalares VI.2.4.1 - Qualidade Microbiológica do Lixo Hospitalar Na manipulação com resíduos hospitalares, pode-se facilmente enontrar microrganismos cujo o habitat natural seja o solo ou a água (Pseudomonas sp e Bacillus sp), assim como microrganismos oportunistas pertencentes à flora do homem ou de animais, como as bactérias do grupo coliforme (Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp), Proteus sp, Staphylococcus sp, Streptococcus sp e Candida sp. Vários estudos têm quantitativamente e qualitativamente avaliado o conteúdo microbiológico do lixo hospitalar, correlacionando a presença de microrganismos nestes com a flora normal humana (tabela VI.1). BLOCK & NETHERTON (1988), investigaram a possibilidade de sobrevivência de patógenos em experimentos com amostras coletadas no lixo e apesar das condições adversas para a manutenção do potencial infectivo destes microrganismos, estes sobreviveram em média de 5 a 8 dias, sem que se disseminassem para os rejeitos que se encontravam próximos. MOSE & REINTHALER (1985), encontraram maior variedade de espécies bacterianas em resíduos hospitalares. Tabela VI.1: Microrganismos encontrados no lixo hospitalar e percentual médio encontrado na flora normal humana. I 100% - III 80% Klebsiella 80% - 80% - Enterobacter 80% - 80% 80% Proteus 80% - 80% 80% Pseudomonas sp 20% - 80% 1% Bacillus sp 100% - - - Streptococcus sp 100% 100% 80% - 80% 100% 80% Escherichia coli Staphylococcus sp II Fontes: SOBSEY et al., 1975; ENVIRONMENTAL IV 20% 100% PROTECTION AGENCY, 1986; BRENNIMAN & ALLEN, 1993; HARDING & GREEN, 1993. (I) trato intestinal (III) trato genital (II) trato respiratório (IV) pele VI.3 - Recomendações de Normas Técnicas O princípio fundamental para que se possa legislar sobre resíduos em serviços de saúde é o estabelecimento de balizadores que identifiquem Instituição propósitos de Saúde de que ação, gera e que resíduos segundo a infectantes, EPA, "Toda químicos ou radioativos, tem a obrigação moral e legal de dispor destes resíduos de forma que se constituam no menor risco ao meio ambiente e à saúde pública" (Environmental Protection Agency, 1989). A Associação Brasileira de Normas Técnicas através da Norma Técnica Brasileira (NBR 12808 - Resíduos de serviços de saúde Janeiro de 1993) classifica os resíduos de serviços de saúde de hospitais que atuam no país quanto aos riscos potenciais ao meio ambiente e à saúde pública. As Normas do CDC consideram cinco tipos de resíduos hospitalares como infectantes: material microbiológico, material patológico, carcaças de animais infectados, sangue e material pérfuro-cortante. A EPA inclui ainda todo o resíduo proveniente de pacientes com doenças transmissíveis e que estejam em isolamento. O Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA, através da Resolução nº 5 de 5 de Agosto de 1993, definiu procedimentos mínimos para o gerenciamento dos resíduos sólidos, com vistas a preservar a saúde pública e a qualidade do meio ambiente. Conforme a NBR nº 10.004 (1987) da Associação Brasileira de Normas Técnicas definição: de - ABNT, os resíduos sólidos obedecem a seguinte "Resíduos nos estados sólido e semi-sólido, que resultam atividades da comunidade de origem: industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de serviços e de varrição.″ incluídos nesta definição o lodo proveniente de Ficam sistemas de tratamento de água, o lodo de estações de tratamento de esgoto, resíduos gerados em equipamentos e instalações de controle de poluição. Utilizando a NBR 12808 (ABNT, 1993), os resíduos sólidos hospitalares assim são agrupados: Grupo A: resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente devido a presença de agentes biológicos. Enquadram-se nesse grupo: Sangue e hemoderivados; animais usados em experimentação, bem como os materiais que tenham entrado em contato com os mesmos; excreções, secreções e líquidos orgânicos; meios de cultura; tecidos, órgãos, fetos e peças contaminada; anatômicas; resíduos filtros advindos de de gases área de aspirados de isolamento; área restos alimentares de unidade de isolamento; resíduos de laboratórios de análises clínicas; resíduos de unidades de atendimento ambulatorial; resíduos de sanitários de unidade de internação e de enfermaria e animais mortos a bordo dos meios de transporte; objetos perfurantes ou cortantes, capazes de causar punctura ou corte, tais como: lâminas de barbear, bisturi, agulhas, escalpes, vidros quebrados, etc. Grupo B: resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente devido as suas características químicas. Enquadram-se nesse grupo: a) drogas quimioterápicas e produtos por elas contaminados; b) resíduos farmacêuticos (medicamentos vencidos, contaminados, interditados ou não-utilizados); c) produtos perigosos, conforme classificação da NBR 10.004 da ABNT (tóxicos, inflamáveis e reativos). Grupo C: rejeitos radioativos. Enquadram-se nesse grupo: Materiais provenientes radioativos de ou laboratórios nuclear e radioterapia. Grupo D: resíduos comuns. contaminados de análises com radionuclídeos, clínicas de medicina VI.4 - Avaliações práticas de acompanhamento em hospitais do Rio de Janeiro Para o desenvolvimento prático deste tópico foram feitas inspeções em horários alternados, durante três meses, no hospital Universitário Pedro Ernesto, hospital Souza Aguiar, hospital Miguel Couto, hospital Lourenço Figueira/Fiocruz, críticas, Jorge observando-se a e coleta Instituto dos Fernandes resíduos nas áreas não-críticas e semi-críticas dos hospitais pesquisados, atentando para o grau de risco dos resíduos gerados, para que se tenha como repercutindo decorrência em uma facilidades operacionalização para segura de e as aplicações de operacionalização eficaz, técnicas de tratamento e destinação final. Em geral, o processamento do lixo hospitalar, segundo BAILEY (1986), redunda nos seguintes passos: • identificação do lixo infeccioso e separação do lixo comum, preferivelmente na fonte de geração; • acondicionamento e manuseio apropriado; • transporte e área de estocagem adequada até disposição final. De um modo geral esses foram os balizadores paras as observações de campo. VI.5 - Resultados A tabela VI.2 reflete o consolidado das observações realizadas nos hospitais pesquisados. Tabela VI.2: Resultado dos procedimentos de coleta e tratamento do lixo hospitalar HOSPITAIS Procedimentos HLJ IFF SA MC HUPE Incineração sim não sim não não Esterilização não sim sim sim não sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim não sim sim sim sim não a vapor Esterilização a gás Inativação térmica Desinfecção química Irradiação índice: HLJ - Hospital Lourenço Jorge IFF - Instituto Fernandes Figueira SA - Hospital Souza Aguiar MC - Hospital Miguel Couto HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto A manipulação dos rejeitos dá-se de forma adequada através de uma identificação específica da parte infecciosa, sendo estes resíduos administrados de forma globalizada, tendo no propósito de gerenciamento o direcionamento para uma redução de custos e eficácia no tratamento. Dessa forma, apesar dos graves problemas encontrados nos hospitais da rede pública, sobretudo na questão financeira que tanto penaliza a gerência hospitalar, emerge com qualidade e competência uma diretriz que visa, dentre outros pontos, as seguintes intenções: • identificar as áreas produtoras de lixo infeccioso; • dar tratamento seguro a este material; • considerar as outras áreas como produtoras de lixo doméstico; • ter um programa de coleta seletiva dos outros resíduos não considerados infecciosos, com fins a reciclagem (papel, plástico, metal, vidro); proporcionando, principalmente, uma redução considerável no volume do lixo gerado. VI.5 - Discussão No Município do Rio de Janeiro, encontra-se em fase de implantação gradativa nos hospitais de sua rede e, já implantado no hospital Lourenço Jorge, hospital Souza Aguiar e o hospital Miguel Couto, a coleta setorizada do lixo hospitalar, com base nas recentes discussões propiciadas pela literatura. Têm-se procedimentos semelhantes no Instituto Fernandes Figueira. Após a coleta seletiva dos resíduos, a parte infecciosa acondiciona-se em contêineres especiais, mas por falta de infraestrutura não ocorre nenhum tratamento, sendo estes resíduos levados em caminhões coletores da Comlurb para a disposição em depósito de lixo do Município do Rio de Janeiro, localizado no Jardim Gramacho, o qual não possui nenhuma condição de operar, já que não é um aterro sanitário e sim um vazadouro a céu aberto. Apesar dos resíduos serem colocados em vala isolada, ainda assim é bastante questionável essa manipulação. A remoção dos rejeitos do hospital Fernandes Figueira é terceirizada, porém a disposição final também se dá no vazadouro da Comlurb. VI.7 - Recomendações para o Gerenciamento do Lixo Hospitalar O gerenciamento do lixo hospitalar pode ser eficiente com custos efetivamente reduzidos no contexto global, através de um programa seletivo, baseando-se nos seguintes passos (PETTS, 1994): • identificação do lixo infeccioso com separação do lixo geral, preferivelmente na fonte; • acondicionamento e manipulação em condições apropriadas, para controle do perigo que este lixo representa;(*) • tratamento; • transporte para estocagem temporária em área adequada; • disposição final. (*) Acondicionamento próprio do lixo infeccioso até sua destruição ou disposição é o elemento crucial do programa de gerenciamento, para prevenir contaminação de pessoas ou o ambiente. Assim, é de se esperar que no fluxo operacional hospitalar, as áreas de risco sejam identificadas, tendo como base as classificações utilizadas por Normas Técnicas Brasileiras (ABNT) e FEEMA (Nacionais) e/ou Instituições afins, como CDC e EPA (Internacionais), tendendo, assim, dispender maiores recursos nesse gerenciamento, como também atacar com qualidade a parte realmente problemática do lixo hospitalar (tabela VI.2). Tabela VI.2: Resíduos Hospitalares descarte/tratamento. e Métodos Fonte / tipo de resíduo médico Resíduo Método de Infectante¹ descarte / tratamento¹ recomendados Resíduo Infectante² de Método de descarte / tratamento² microbiológico SIM E, I SIM E, I, IT, Q sangue/derivados SIM E, I, ES SIM E, I, ES, Q patológico SIM I SIM I, EIT, CS pérfuro-cortantes SIM E, I SIM E, I doenças em isolamento NÃO - SIM E, I carcaças contaminadas, SIM E, I SIM I, EIT NÃO - opcional se considerado RI autópsia e cirurgia NÃO - opcional se considerado RI unidade de diálise NÃO - opcional se considerado RI equipamentos contaminados NÃO - opcional se considerado partes de corpo contaminados de laboratório RI Fonte: RUTALA & MAYHALL, 1992. índice: I E Q ES IT CS RI EIT - incineração esterilização a vapor desinfecção química esgoto sanitário inativação térmica cremação ou sepultamento resíduo infectante esterilização a vapor com incineração ou trituração (1) CDC - Centers for Disease Control (2) EPA - Environmental Protection Agency VI.7.1 - Formas de Tratamento Atualmente, a literatura mundial reconhece as seguintes formas de tratamento dos rejeitos hospitalares: • incineração • esterilização a vapor • esterilização a gás • inativação térmica • desinfecção química • irradiação VI.7.1.1 - Incineração A incineração combustíveis em é um resíduos processo inertes, de transformação por meio de de queimas resíduos em altas temperaturas e sob condições controladas. A incineração do lixo hospitalar é entendida como tendo muitas vantagens. Altas temperaturas são capazes de destruir compostos infecciosos. pode ser Uma redução significante do volume (cerca de 90%), alcançada. Os custos com disposição são grandemente reduzidos, uma vez que o lixo residual não precisa ser disposto em aterro especializado. Poucos pré-requisitos são requeridos, em relação a outros métodos de tratamento. Porém, ocorre uma preocupação marcante acerca das emissões do incinerador que queima o lixo hospitalar, se essas emissões podem conter microrganismos ou substâncias tóxicas. A observação com emissões do incinerador revelam a presença de altos níveis de metais tóxicos, como por exemplo: cádmio (Cd), cromo hexavalente (Cr+6), chumbo (Pb), mercúrio (Hg), policlorada dibenzo-p-dioxina (PCDD) e policlorado dibenzofurano (PCDF) (VOGG et al., 1987). Esses gases devem passar por um filtro eletrostático e serem condensados, e o líquido produzido neutralização. ou cloro não por essa condensação passar por tratamento de Entretanto, a completa eliminação de todos os metais é considerado possível, mas os administradores hospitalares podem eliminar a aquisição de produtos contendo cloro e outros metais e melhorar as práticas de segregação do lixo, induzindo, assim, a redução dos problemas do lixo como um todo. Os incineradores atualmente disponíveis podem ser agrupados em três categorias: • Sistema modular de ar rarefeito; • Sistema modular de excesso de ar; • Fornos rotatórios. O tamanho dos incineradores varia de 45 Kg/h a 3600 Kg/h. O mecanismo básico de funcionamento dá-se em uma câmara primária de combustão que opera a uma temperatura entre 760°C e 982°C e câmara secundária de combustão que opera a uma temperatura acima de 1093°C em condições de excesso de ar. O ar adicional permite minimizar a formação dos produtos de combustão incompleta (PCI), gerados como resultado do alto conteúdo de plásticos nos resíduos dos Serviços de Saúde. O tempo de retenção para gases nesta câmara deverá ser de 0,5 a 2 segundos e a sobrecarga deverá ser evitada para impedir a formação dos PCI’s. através de testes A EPA recomenda ainda a monitoração biológica pela semeadura no lixo a ser incinerado de Bacillus subtillis variedade niger. Para a incineração, também torna-se importante a caracterização físico-química dos resíduos hospitalares: Poder Calorífico O Poder Calorífico tem especial importância na operação de incineradores, os quais visam, também, a recuperação do calor gerado durante a incineração dos resíduos (anexo II). Umidade O teor de umidade dos resíduos sólidos são constituídos, principalmente, pela quantidade de matéria orgânica neles presente; assim, esse teor médio encontra-se na faixa de 50% a 60%. Como, por exemplo, os resíduos oriundos da maternidade e centro cirúrgico, devido a grande concentração de matéria orgânica, em especial, a placenta, sangue e tecidos humanos. Teor de Carbono O teor de carbono está relacionado com o valor do poder calorífico e dos sólidos voláteis, evidenciando também o teor de matéria orgânica. carbono A determinação mais expressiva da concentração de encontra-se nas amostras provenientes da maternidade, situando-se na faixa de 30%. Teor de Hidrogênio O teor de hidrogênio encontrado encontra-se na faixa de 2,5% a 5,0%. nos resíduos hospitalares, Esse valor está relacionado com a quantidade de matéria orgânica, ressaltando a quantidade de material plástico presente. Sólidos Voláteis O teor de sólidos voláteis indica de que maneira os resíduos hospitalares podem ser reduzidos em relação ao peso e ao volume, devido a grande volatilizados. quantidade Dentre os de compostos materiais que combustíveis, possam ser destacam-se o papel, o plástico, o papelão e a gaze. VI.7.1.2 - Esterilização a Vapor - Autoclavagem Consiste no tratamento do resíduo infectante com vapor saturado a uma temperatura comprovada de 121°C, sob pressão. A autoclavagem é de eficácia na esterilização de instrumentais cirúrgicos, campos cirúrgicos e resíduos de laboratório de patologia clínica, principalmente microbiológicos. Os materiais a serem autoclavados devem ser coletados em sacos plásticos, colocados em contêineres de aço ou polipropileno e introduzidos na autoclave. carga e o material contido no contêiner O tamanho da afetarão o período necessário para o material do resíduo alcançar a temperatura ideal para a esterilização. Em geral, as condições recomendadas para a esterilização são de 45 minutos. Recomenda-se a esterilização a vapor dos resíduos oriundos de isolamento, sangue e derivados pérfuro-cortantes contaminados. Alguns problemas inerentes à esterilização por vapor devem ser analisados. O primeiro diz respeito a composição variada do resíduo infectante. temperatura Alguns que materiais outros; isto requerem porque mais alguns tempo resíduos e maior têm maior capacidade de aquecimento e menor condutividade de calor que outros. Alguns são úmidos, outros secos; alguns são ácidos, outros alcalinos. Isso torna a operação mais difícil. Será preciso então padronizar as cargas. Outro problema seria a conteinirização do resíduo para evitar o derrame; com isso o ar ficaria retido no contêiner, impedindo a penetração do vapor; portanto, o conteúdo seria submetido à esterilização ao calor seco ao invés de vapor, necessitando maior tempo de exposição e aumento de temperatura. Assim, o aumento de temperatura e a duplicação ou triplicação do tempo de exposição pode resolver este problema. Alguns fabricantes de esterilizadores recomendam para estes casos, o uso de 132°C, 28 a 30 atmosferas de pressão de vapor, ao invés de 121°C e 15 atmosferas de pressão de vapor, que são normalmente utilizadas em autoclaves de laboratório. Uma forma de se contornar o problema é adicionar água ao conteúdo dos contêineres, o que produziria um vapor internamente. Outra forma é abrir o contêiner antes da esterilização ou puncionar os sacos plásticos para permitir a penetração do vapor e retirar o ar do interior. A esterilização a vapor, embora efetiva e de baixo custo, tem limitações. Não é ideal para todos os resíduos hospitalares, tais como os da quimioterapia, os quais não são destruídos, ou químicos voláteis que autoclave. corporais seriam vaporizados e disseminados pelo vapor da Não se presta também para grandes quantidades de fluidos e outros líquidos, demoram muito a aquecer. ou carcaças de grandes animais que Finalmente, a esterilização a vapor não reduz o volume do resíduo ou modifica sua aparência externa, como ocorre com outros métodos. Para operar uma autoclave, com o máximo de eficácia, as • Todo excesso de ar deve ser removido da câmara principal. A seguintes considerações devem ser observadas: presença de ar dilui o vapor e diminui a penetração do resíduo. Dessa forma, todas as tampas de frascos devem ser desapertadas antes de serem colocadas em autoclave e todos os pacotes resistentes ao calor abertos. • Os tipos de resíduos específicos. pelo vapor recomendados para a autoclavação são Resíduo de baixa densidade é facilmente penetrado e requer um curto período de residência. Partes corporais, entretanto, não são facilmente penetradas e necessitam de um tempo de residência prolongado. • O operador deve estar familiarizado com os resíduos específicos e as limitações operacionais da autoclave tratamento efetivo de todos os resíduos. para assegurar o A monitoração periódica do equipamento e do resíduo tratado é essencial para o efetivo controle de qualidade. ser monitorados a Válvulas de pressão e termômetros devem cada ciclo de tratamento e qualquer peculiaridade registrada. VI.7.1.3 - Esterilização a Gás É o processo de tratamento onde os resíduos são esterilizados por um produto químico vaporizado numa câmara selada. Em geral, são utilizados o óxido de etileno e o formaldeído. Embora o maior uso desses gases seja na esterilização e descontaminação de instrumentos cirúrgicos no hospital, podem também ser utilizados na esterilização de resíduos. Porém, a desvantagem de utilização deste processo em grande escala é o alto custo de suas instalações e o alto risco de exposição dos operadores, devido ao grau carcinogênico destes gases. A EPA não recomenda o uso em larga escala. sua utilização apenas descontaminação potencialmente de como método instrumentos de Recomenda apenas a tratamento cirúrgicos e para a acessórios contaminados, ou ainda, acessórios ou equipamentos que não possam sofrer a ação do calor para a sua esterilização. VI.7.1.4 - Inativação Térmica Inativação térmica ou esterilização a calor seco é o processo pelo qual os resíduos infectantes são esterilizados pela exposição ao calor. A ausência de vapor protege o material cortante e pontiagudo e outros materiais sensíveis ao vapor da corrosão durante o processo. Os materiais que devem ser esterilizados utilizando esta metodologia são os instrumentos cirúrgicos de cortes, óleos, pós e gordura. A inativação térmica é usada tanto para resíduos sólidos quanto para líquidos e, em geral, a sua resíduos líquidos de grande volume. maior utilização dá-se para Entretanto, a sua utilização para resíduos sólidos prevê uma monitoração severa, uma vez que a esterilização ao calor seco é menos eficiente que a esterilização a vapor, pois não tem a vantagem de penetração de vapor no resíduo. VI.7.1.5 - Desinfecção Química É a inativação do resíduo pela adição de quantidades limitadas de produtos químicos (percloreto de sódio, peróxido de hidrogênio, quaternários de amônia, desinfetante químico. cetonas) ou pela imersão do resíduo em O resíduo gerado é inicialmente triturado para assegurar maior poder de penetração do agente químico, o qual tem a finalidade principal de desintegrar destruindo assim os contaminantes. o material orgânico, Durante o processo de trituração uma solução de hipoclorito de sódio a 5% deve ser aspergida sobre o resíduo. Os líquidos resultantes são lançados em rede pública e o resíduo sólido é então coletado e descartado como não infectante em aterro sanitário. VI.7.1.6 - Irradiação É o processo de esterilização do resíduo através da irradiação ionizante de uma fonte, como por exemplo, o cobalto 60 para destruir agentes infecciosos. As principais formas de irradiação possíveis de utilização são: as irradiações gama, irradiação ultravioleta e irradiação infravermelha. A irradiação infravermelha e ultravioleta tem resíduos pouca utilidade nos poder de penetração. devido a pouca hospitalares devido ao pequeno Já a irradiação gama tem emprego significante demanda de eletricidade e o não aquecimento do material irradiado. Para controle, a monitoração segundo a EPA, deve ser feita quinzenalmente pela semeadura de esporos de Bacillus pumilus, no material a ser irradiado. VI.7.2 - Riscos operacionais no trato com resíduos hospitalares As emissões do Incinerador Pesquisas laboratoriais sobre combustão de polietileno polipropileno e polivinil têm indicado emissões de partículas de monóxido de clorídrico carbono, e a etano, etileno, incineração de contaminantes como PCDD e PCDF. propano, plásticos propileno revela e também ácido outros EKLUND et al. (1986, 1987, 1988) encontraram que é suficiente combinar fontes de carbono variadas, tais como, fenol, propano e metano com oxigênio e HCl entre 400°C a 950°C para sintetizar compostos clorados, incluindo PCDDs e PCDFs. Os produtos perigosos que poderiam estar presentes nas emissões de um incinerador incluem o ácido clorídrico (HCl), monóxido de carbono (CO), óxido de nitrogênio (NO), dióxido de enxofre (SO2), polibifenilas cloradas (PCB’s), dioxinas, furanos e particulados incluindo compostos de mercúrio, arsênico, cádmio e cromo. não é somente incineradores poluição, coleção e tais tóxico, necessitam como mas altamente do complemento escovadores precipitadores corrosivo; de para equipamentos O HCl tanto, anti- úmidos de ar, sistemas secos de eletrostáticos. Após tratamento, esses gases são condensados e o líquido produzido por essa condensação passa por tratamento para neutralização da poluição. Além disso, as chaminés devem ter pelo menos 100 metros de altura, facilitando a dispersão dos gases. A EPA afirma que ″está comprovada uma ligação entre as dioxinas e o câncer″. A ligação foi provada com testes em cobaias de laboratório, cujas reações orgânicas àquelas verificadas em seres humanos. à poluição são semelhantes A dioxina pode causar câncer quando entra em uma célula, alterando seu código genético. começa a se reproduzir de forma errada causando a A célula doença. A contaminação se dá, basicamente, através da cadeia alimentar, quando a substância cai em um alimento depois consumido pelo homem. A NBR 11175 de Julho de 1990 (Incineração de resíduos sólidos perigosos - Padrões de desempenho), fixa parâmetros nacionais para a observância de procedimentos operativos de incineração, ressaltando o controle ambiental (anexo III). Vários passos para minimizar os riscos com a incineração dos resíduos hospitalares podem ser utilizados, como os descritos a seguir:
Reduzir a colocação de metais no incinerador (*) e indicar a esterilização por autoclavação e disposição em local apropriado de um aterro sanitário. (*) Materiais metálicos (bisturis, agulhas, etc.) esterilizados, seguidos por trituração ou solidificação e disposição em aterro sanitário, podem reduzir emissões de Cr+6 a níveis desprezíveis.  Introduzir um programa de segregação estrita, tal como eliminar o uso de lixos gerais no incinerador e requerer dos responsáveis químicos das firmas fornecedoras de materiais hospitalares, que os produtos destinados a área cádmio (Cd) ou cromo (Cr). infecciosa não contenham chumbo(Pb),  Reduzir a dependência simultaneamente emissões desenvolvimento de sobre de plásticos HCl, substituto o para que clorados, também materiais a reduzindo pode incluir o base de e PVC polietileno.  Implementar o treinamento do operador, melhorando como conseqüência o limite da possibilidade da formação de PCDD e PCDF na combustão. Cloro e Cloretos É importante o conhecimento das quantidades de cloro e cloretos presentes nos qualidade do resíduos ar, uma hospitalares, vez que estes para em controle processos ambiental da incinerativos transformam-se em ácido clorídrico (HCl), e em grandes quantidades (geralmente acima dos 3%), são responsáveis diretos pela formação de chuva ácida. Teor de Enxofre O enxofre presente nos resíduos hospitalares não deve assumir valores maiores de 2%, porque do ponto de vista ambiental, se este material for incinerado, a partir desta concentração adquire caráter tóxico. Todavia o valor médio encontrado é de 0,5% (VELZY et al., 1990). Nas análises particularizadas dos resíduos das diversas áreas hospitalares, o lixo obtido do setor de ortopedia foi o que mais contribuiu em enxofre, relação esta associada a grande quantidade de gesso nele presente. VI.7.3 - Destinação Final A avaliação do impacto ambiental constitui no primeiro e mais crucial estágio decisório, uma vez que o sistema de disposição final é um conjunto de unidades, processos e procedimentos que visam o lançamento de rejeitos ao solo, garantindo-se a proteção da saúde pública e a qualidade do meio ambiente. Nos últimos anos a inquietação pública sobre a disposição do lixo hospitalar tem marcadamente aumentado. O incremento do medo público sobre o lixo hospitalar é potencializado devido aos riscos hipotéticos destes rejeitos na transmissão do vírus da aids, hepatite B e outros agentes associados com doenças transmissíveis pelo sangue. Através da falta de compreensão dos modos de transmissão, o medo de uma doença fatal como a aids e o desleixo das instalações hospitalares, desprovidas, em geral, de verbas para manutenção de sua infra-estrutura básica, acentua-se uma pressão nos dirigentes da área de saúde (federal, estadual e municipal) para que se viabilize regulamentos normativos a respeito do lixo hospitalar. Entretanto, apesar dos regulamentos constrangedores existentes, deve-se buscar soluções para uma boa prática ecológica e sanitária na disposição do lixo hospitalar, avaliando os fatores legais, técnicos, econômicos e seguros. VI.7.3.1 - Aterro Sanitário O aterro sanitário consiste, em síntese, recobrimento diário do lixo (IKEGUCHI, 1994). na compactação e FRANTZIS simplístico, (1993) considera provavelmente o termo antiquado e aterro não sanitário incluindo requerimentos que os aterros modernos têm de abarcar. muito todos os Um termo mais adequado seria aterro ambiental, que pressupõe o seguimento de prérequisitos de um aterro moderno, ou seja, critérios ambientais, de engenharia e econômicos (anexo IV). CAPÍTULO VII ILUMINÂNCIA EM ÁREAS HOSPITALARES VII.1 - Introdução A luz compreende radiações de 4000 a 8000 Angstroms (Å), tendo como característica fundamental a de excitar a retina, produzindo as sensações luminosas. particularmente iminente, como em em O controle e direção áreas hospitalares centros cirúrgicos, com da emissão situações berçários de de de alto luz, risco risco, unidade de terapia intensiva, etc., denotam a necessidade de bom nível de iluminância para a execução eficiente e confortável das atividades médicas. Tendo-se como base dados da literatura, procurou-se fixar os valores de iluminância para funcionarem como índices de referência. Tais valores estão baseados em lux, que corresponde ao fluxo luminoso de um lúmen por metro quadrado. VII.2 - Aspectos teóricos e experimentais VII.2.1 - Acuidade visual O espectro de recepção do olho humano é variável e em ambientes hospitalares tornam-se fundamentais ajustes fotométricos, uma vez que a variabilidade temporal e espacial no recinto ressalta marcada diferença a tempo e posição. BLACKWELL (1990) propõe um novo conceito de ″capacidade visual para assimilar informação″ como mais apropriado, se as condições de iluminação permitirem um profissional em atividade detectar luz em aproximadamente 1/20 do segundo. VII.2.2 - Eficiência luminosa As luzes devem ser direcionadas prevista na área de trabalho. para uma iluminação máxima Dados nas variações das durações de exposição influem nas decisões do que seja mais apropriado para as aplicações das situações práticas visuais, particularmente onde o uso máximo tem de ser feito com extrema perícia. A iluminação compreende grandezas tais como: • Fonte luminosa, que é a fonte de energia radiante que é sentida pelo olho humano, ou seja, é visível; • Fluxo luminoso descreve a energia visível emitida por uma fonte. É a fração da energia total relacionada com o sentido humano da visão; • Intensidade luminosa é uma medida da emissão luminosa em uma dada direção; • Iluminância é definida como um fluxo luminoso incidente sobre uma superfície, por uma unidade de área da mesma. Permite descrever um ambiente luminoso, de uma forma quantitativa; • Luminância exprime a real sensação luminosa tal como é recebida pelo olho. O nível de iluminação ambiental em hospitais contribui, efetivamente, a retinopatias de prematuros e padrões de segurança devem ser rediscutidos. em crianças de GLASS et al. (1985) identificaram problemas berçários que permaneciam por longos períodos. Embora com exposição duradoura em uma tensão elevada de oxigênio e a imaturidade da retina serem associadas aos fatores que contribuem a danos na retina, o fato potencializador é a exposição à luz. Outro ponto é que estando a taxa de sobrevivência de prematuros aumentada, em especial, aqueles com menos de 1000 gramas ao nascer, tem havido também concomitante aumento de retinopatia prematura, já que exposições à luz em demasia resultam em danos a fotoreceptores, ao epitélio pigmentado e ao coróide, estruturas essas envolvidas no transporte de oxigênio na retina. O espectro de recepção do olho humano varia entre indivíduos: com o tempo, com a idade e com o estado de saúde; entretanto, ajustes fotométricos a ambientes devem providenciar visão eficiente, confortável e segura, observando três conceitos fundamentais: como queremos ver, qual qualidade da luz. a quantidade de iluminação necessária e a Segundo GLOTZBACH et al. (1993) a variabilidade da intensidade luminosa em enfermarias de recém-natos sob cuidados intensivos modula os ritmos biológicos destes. VII.2.3 - Brilho Brilho é um fenômeno subjetivo, isto é, uma expressão na forma de sensação visual. O olho não funciona com eficiência completa quando da presença de luminosidade não desejada no campo visual. Quando limiares de alta iluminação no campo visual, alguma forma de brilho irá resultar, gerando um contraste redução direta na habilidade de ver objetos. à percepção, com VII.2.3.1 - O desconforto pelo brilho O desconforto iluminação de pelo brilho interiores, como é causado, resultado principalmente, direto de em iluminação excessiva por grande quantificação de lâmpadas por área ou luz do sol através de janelas, resultando incapacidades fisiológicas do olho associadas ao músculo iridomotor que controla o diâmetro da pupila. brilho Segundo é, de HOPKINSON fato, um & caso COLLINS (1970), clássico com a investigação severas limitações do de métodos para a avaliação quantitativa exata dos aspectos ambientais de interiores (tabela VII.1). Tabela VII.1 - Valores limites de índices de brilho Ambiente índice limite de brilho Laboratórios 28 Áreas administrativas 19 Enfermarias 13 Centro cirúrgico 10 VII.3 - Recomendações de Normas Técnicas Para ajustes fotométricos a NBR 5413 (1982), preconiza que a luz ou energia radiante (Q) é visualmente avaliada como energia radiante e para fins de cálculos representada como: 760 Q = ∫ K λU 380 λ d λ onde: Kλ = eficácia luminosa espectral Uλ = energia radiante espectral dλ = distância da fonte ao receptor Os valores subjetivas, limite de proporcionadas brilho a são partir dependentes de métodos de avaliações experimentais quantificação dos efeitos do desconforto ao brilho. de Segundo IES (1978), têm-se: Constantes de brilho Critérios de desconforto 600 intolerável 150 inconfortável 35 aceitável 8 perceptível CATEGORIAS 1.Ambientes onde o brilho não é permitido: índice limite 10 2.Ambientes onde o brilho deve ser mínimo: índice limite 13 3.Ambientes onde o grau de diferentes brilhos podem ser permitidos dependendo da natureza do trabalho, da sensibilidade da pessoa, do tempo na sala, junto com o grau de atenção demandado pelo trabalho: índice limite 16 - 28 Os valoes preconizados para iluminância de áreas hospitalares são explicitados na tabela VII.2. Porém para efeito de cálculo, o nível de iluminância média do campo de trabalho têm-se de acordo com a fórmula (IES/CP-29; 1978): A(M-1) (N-1) + B(M-1) + C(N-1) + D I=------------------------------------MN sendo: I= iluminância média do campo de trabalho A= média aritmética das oito medidas efetuadas B= média aritmética das quatro medidas efetuadas C= média aritmética das quatro medidas efetuadas D= média aritmética das duas medidas efetuadas M= número de fontes de luz por fileira N= número de fileiras por fontes de luz Tabela VII.2: Níveis recomendados de iluminação para ambientes hospitalares Área Nível de iluminação (lux) Laboratórios coleta de amostras patologia sala de microscopia geral Enfermarias geral observações e tratamento 100 200 50 100 100 500 a 1000 Centro cirúrgico geral mesa operatória 250 2500 Centro obstétrico geral mesa operatória 250 2500 Berçário geral Corredores geral centro cirúrgico centro obstétrico 50 a 100 100 200 200 Cozinha geral 300 Unidade de Tratamentos Intensivos geral tratamento 300 1000 Salas administrativas geral trabalho intermitente 150 300 Fontes: IES, 1978; NBR 5413, 1982; STONER, 1987. VII.4 - Avaliações experimentais realizadas no Instituto Fernandes Figueira VII.4.1 - Medições de níveis de lux Para as realizações das medições foi utilizado um luxímetro PANLUX eletronic, GOSSEN GMBH, em toda área hospitalar, durante o fluxo de trabalho. As medidas foram tomadas a 0,75 m do piso, em pequenas áreas de 0,4 m x 0,4 m, observando-se os critérios de medições preconizados pela NBR 5413 (1982), chegando aos resultados expressos a seguir. VII.4.1.1 - Resultados de medições em áreas do Instituto Fernandes Figueira A tabela VII.3 reflete o resultado das medições. Tabela VII.3: Resultados de medições em áreas do Instituto Fernandes Figueira Local Iluminação (lux) Laboratórios 150 - 220 - 300 Enfermarias 200 - 280- 400 Centro cirúrgico Berçário UTI Corredores Áreas administrativas 2400 100 - 150 200 - 450 - 500 50 -70 -200 - 250 100 -180 - 250 - 400 Sala de necropsia 500 Sala de computação 300 VII.4.2 - Avaliação dos níveis de brilho A avaliação e o controle da claridade, em especial o desconforto provocado pelo brilho excessivo, leva em conta a natureza do ambiente e a duração do tempo de atuação neste ambiente, ocasionando um efeito inibitório nos processos de retina, com marcante redução da percepção ao contraste do objeto em foco. Os resultados obtidos de várias investigações evidenciam que a sensação de brilho fonte (figura VII.1). está relacionada diretamente a luminância da Figura VII.1: Ângulo sólido = A cos φ cos θ / d2 Fonte: The Ergonomics of Lighting, 1970. VII.4.2.1 - Cálculo da constante de brilho em áreas do Instituto Fernandes Figueira Vários fotométrico. sistemas de projeção podem ser utilizados no estudo Para esta avaliação deu-se preferência, especialmente, às projeções senoidais. Para chegar aos valores limites do índice de brilho, utilizou-se o cálculo do ângulo sólido com a Equação (2), substituindo-se os dados encontrados no cálculo da constante de brilho, obtido da expressão na Equação (1), substituindo-se na Equação (3), chegandose ao índice de brilho: (Bs1,6 W0,8)/Bbϕ ² (1) onde, Bs é a iluminância da fonte; W é o ângulo sólido; Bb é a iluminância média geral; e ϕ o ângulo formado entre a direção da visão e a direção da fonte de brilho. A cos θ cos φ/d² (2) onde, A é a área luminosa de uma instalação projetada em um plano horizontal ou vertical, em posição de linha não paralela à linha de visão; θ e φ o ângulo entre a normal e plano de projeção e a direção da fonte do observador no plano horizontal e vertical; e d é a distância da fonte ao observador. 10 log10(constante de brilho) Testes práticos a) Laboratório de genética (3) a.1 Cálculo do ângulo sólido (W) a.1.1 Cálculo do ângulo θ vértice B= ponto de luz vértice C= centro de bancada a²= b² + c² c= 1,33 m ⇒ 4,36 pés a²= 1,33²+ 2,53² b= 2,53 m ⇒ 8,30 pés a²= 8,1698 a = 81698 , a = 2,86m ⇒ 9,38 pés cateto oposto a B 2,53 sen B= ------------------ = -------- = 0,88462 hipotenusa 2,86 θ = arc sen 0,88463 = 62,2° a.1.2 Cálculo do ângulo φ vértice B= Centro de bancada a²= b² + c² b= 0,78 m a²= 0,78² + 2,15² c= 2,15 m a= 2,29 m cateto oposto a B 0,78 sen B= ------------------- = ------ = 0,34061 hipotenusa 2,29 φ= arc sen 0,34061 = 19,9° a.1.3 Ângulo sólido (w) W= A cos θ cos φ / d² onde Área A = 2,4 m x 0,45 m ⇒ 7,874 pés x 1,476 pés = 11,62 pés² W= 11,62 cos 62,2º cos 19,9º / 9,38² W= 0,0579172 a.2 Cálculo da Constante de Brilho Constante de brilho = (Bs1,6 W0,8 / Bb ϕ²) onde: Bs= 270 lux ÷ 10,76 = 25,09294 foot-Lamberts W = 0,0579172 Bb= 178 lux ÷ 10,76 = 16,54275 foot-Lamberts e ϕ em esterorradianos, ficando: área em pés² x seno do ângulo ϕ = ----------------------------------------------------distância² em pés do ponto em teste ao foco de luz 11,62 x sen 62,2º = ------------------- = 0,1168256 9,38² Constante de brilho: =(25,092941,6 x 0,05791720,8)/(16,54275 X 0,1168256²) = 78,6764537 a.3 Índice de brilho = 10 log10 constante de brilho = 10 log10 78,6764537 = 19 As demais áreas encontram-se explicitadas na tabela VII.4. VII.4.2.1.1 - Resultados do cálculo do índice de brilho Os resultados do índice de brilho encontrado encontram-se explicitados na tabela VII.4. Tabela VII.4: Resultados obtidos Brilho de para algumas o áreas cálculo do do Instituto índice de Fernandes Figueira. Área Ângulo Ângulo θ φ Ângulo sólido (w) Constante de brilho Índice de brilho Valores limite (em graus) (em graus) (em esterorradianos) Laboratório de Genética 62,2° 19,9° 0,0579172 78,6764537 19 28 Centro cirúrgico 68,8° 24,4° 0,307 13,63155846 11 10 Centro obstétrico 72,2° 17,3° 0,29913 10,4316121 10 10 5ª enfermaria 67,7° 19,4° 0,3013 17,1719212 12 13 6ª enfermaria 71° 20,8° 0,2301 24,1511192 14 13 Berçário 70,9° 18,2° 0,27061 19,1414789 13 13 Administração 73° 19,3° 0,041316 123,1212119 21 19 VII.5 - Discussão Má iluminância atividades. incide diretamente na deterioração das Também é importante atentar para o nível de iluminação, os quais não dependem somente da quantidade distribuição dessa luz em todo campo visual. de luz, mas da Quando o alto nível de luz localizada é requerida como em salas cirúrgicas, em especial no ponto de operação, a iluminação geral deve ressaltar a diferença a outros locais da sala para assegurar condições visuais confortáveis. Os resultados obtidos frente aos valores de iluminância, encontram-se dentro dos níveis preconizados em toda área hospitalar. Tal fato deve-se a atenção expressa do setor de manutenção aos providenciar um critérios de iluminação hospitalar. A iluminação ambiente para agradável. pacientes As cores acamados deve reproduzidas por fontes de luz e ambientais constituem-se em efeitos psicológicos e terapêuticos. Os valores limite de brilho para algumas áreas (laboratório de genética, centro obstétrico, 5ª enfermaria, berçário) encontram-se nas faixas aceitas. Entretanto, os valores limite de brilho do centro cirúrgico, 6ª enfermaria e sala de administração necessitam de ajustes para que se obtenha um equilíbrio determinado para estas áreas especificadas pelo IES (1962, 1978). Os resultados obtidos de várias investigações evidenciam que a sensação de brilho está relacionada diretamente a iluminância da fonte. A observância de tais procedimentos diminuirá, em muito, os efeitos adversos causados pelos níveis de iluminação deficiente, tomando-se como base os vários prismas discutidos nesse capítulo, bem como nas normas regulamentadoras que visam estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às condições psico-fisiológicas dos profissionais, de modo a permitir um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente (NBR 5413, 1982). VII.6 - Recomendações quanto ao nível de iluminância hospitalar Em geral, a iluminação em hospitais apresenta muitos problemas envolvendo as variabilidades das condições visuais ambientais. Quando o alto nível de luz localizada é requerida como em salas cirúrgicas, em especial no ponto de operação, a iluminação geral deve ressaltar a diferença a outros locais da sala para assegurar condições visuais confortáveis. Na área de operação deve-se ter 2500 lux e a iluminância geral 250 lux. Já ROBINSON et al. (1990) evidenciam que as medidas de iluminância de berçários deve ser de 50 lux à noite e 470 lux durante o dia. O valor da iluminância média do campo de trabalho deve espelhar as condições da natureza e características das fontes de luz, tensão elétrica no ponto de fornecimento da energia, altura e posição do campo de trabalho. A energia radiante pode ser avaliada tendo-se como base o fluxo radiante, que representa a taxa de tempo do fluxo de qualquer parte do espectro de energia radiante em Ergs/segundo e o fluxo luminoso, medido em lúmens ou lux. CAPÍTULO VIII VENTILAÇÃO HOSPITALAR VIII.1 - Introdução Esse capítulo tem por objetivo discutir o sistema de ventilação hospitalar, juntando, para isso, observações de campo e dados da literatura mundial. Os contaminantes hospitalares, portanto, são sobretudo deve ser especialmente nos exercido centros no perigosos cirúrgicos. campo da higiene em ambientes O controle, pessoal, na manutenção de um ambiente limpo e na caracterização microbiológica destes microrganismos, determinando o impacto sobre a saúde humana. Não há dúvida de que algumas infecções utilizam-se do ar como meio de dispersão de seus microrganismos patogênicos. sobre Hospitais″ importância da (1863), ventilação Florence para Em seu livro ″Notas Nightingale alcançar reconheceu satisfatório a tratamento médico, denotando como causa principal as condições insalubres dos ambientes hospitalares. Uma ventilação adequada tem se convertido em um fator principal no desempenho de serviços médicos modernos. VIII.2 - Aspectos teóricos e experimentais VIII.2.1 - Os princípios da ventilação A ventilação hospitalar ocorre, principalmente, mecânicos, sendo conseqüência de fatores, a destacar: por sistemas • a necessidade de conduzir a ventilação nas áreas internas do hospital; • a necessidade de estruturas seladas nos serviços médicos modernos para tratamento, isolamento e propósitos de segurança; • a necessidade do controle da umidade, temperatura e qualidade do ar. Qualquer tipo de ventilação está direcionada a eliminação de contaminantes ou suplementação de ar, como resultado da energia aplicada ao sistema, denotando um alto conteúdo de energia provocada pelo incremento da pressão total com componentes tanto de energia cinética como energia potencial. A pressão estática e a de velocidade se somam a pressão total na corrente de ar, a qual flui através do sistema de ventilação. A pressão estática é a energia que abre o conduto de um sistema de pressão positiva ou fecha num sistema de pressão negativa, tendo como finalidade básica o salvamento das perdas de ar provocadas pela fricção no sistema de condutos. Da mesma maneira, a pressão de velocidade é a energia que faz com que o ar em um sistema flua a uma velocidade dada. VIII.2.2 - Fluxo laminar O fluxo de ar na maioria dos sistemas industriais de ventilação é turbulento, quantidade sendo expresso adimensional, porém pelo Número denotando de o Reynolds fluxo que laminar regiões turbulentas, em função da velocidade e temperatura. é uma contra Assim, é claro que na maioria dos sistemas de ventilação, o fluxo de ar se encontre bem hospitalar se dentro da utiliza região o fluxo turbulenta. laminar, em Contudo, no ambiente especial nos centros cirúrgicos (anexo V). Nos últimos anos, em certas salas de hospitais se têm adotado sistemas de ventilação de fluxo laminar (figura VIII.1) Figura VIII.1: Desenho esquemático de fluxo laminar horizontal e fluxo laminar vertical. A área mais comum para esse tipo de instalação é a sala de operações, se bem que esses sistemas podem ser utilizados em outra áreas, como as salas de isolamento de pacientes. Preferencialmente, o fluxo de ar dentro de salas com potencial de infecção elevado devem ser servidos por sistemas que proporcionem fluxo unidirecional e com escoamento laminar. O fluxo laminar é representado pelo número de Reynolds inferior a 2100. Nesta região, o ar flui em um curso linear, sem misturas ou turbulências que possam perturbar o fluxo. Esses sistemas operam tanto em direções verticais quanto horizontais, transportando materiais carregados de partículas de ar a um sistema de filtros para sua eliminação antes da recirculação na sala (anexo VI). VIII.2.3 - Sistemas de ventilação Nos sistemas de ventilação para uso hospitalar, destacam-se a ventilação geral, a ventilação de diluição e a ventilação local de expulsão, com os seguintes propósitos: • suplemento de ar artificial; • eliminação de contaminantes; • dissolução de contaminantes. Em termos gerais, uma ventilação adequada inclui qualquer sistema que proporcione um fornecimento de ar artificial a todas as áreas requeridas. As fontes de contaminantes do ar são, invariavelmente, os ocupantes das salas que os disseminam através de partículas de pele, gotas de secreção expelidas pela boca ou pela respiração (SEAL and CLARK, 1990). VIII.3 - Recomendações de Normas Técnicas Quanto mecânico aos do confiável de aspectos ar, esse movimento de deve do segurança nos proporcionar ar. Para sistemas uma de fonte alcançar o ventilação constante controle e de contaminantes, se requer grandes suprimentos de ar não contaminado, em tais proporções que possam evitar a acumulação progressiva de contaminantes (STANLEY, 1981). A capacidade de renovação da atmosfera local depende da velocidade (dp/dt) de inserção do agente poluidor, pois, se esta velocidade for muito grande, não dá tempo da atmosfera se reciclar, sobrevindo daí os efeitos da poluição. Assim: 403 x α x 10 6 x EG Q = ---------------------------- x K MW x LV onde: Q = grau de ventilação (pés³/min) α = gravidade específica do produto EG= grau de evaporação do produto MW= peso molecular do produto LV= valor limite do produto (*) K = fator de segurança (*) valor estabelecido pelo American Conference of Governamental Industrial Hygienists - ACGIH É importante ter-se a flora normal do ambiente mapeada, a temperatura e o nível de umidade do ar controlados, atentando para fatores que possam possibilitar o desenvolvimento de microrganismos potencialmente patogênicos, até porque existe no ambiente hospitalar uma flutuação antibióticos, indicando, de microrganismos oscilações assim, que que bioquímicas os adquirem (NICOLELIS procedimentos de & resistência BACCALA, higienização à 1991), ambiental também devem ser monitorados e alterada a aplicação quando ficar evidenciada resistência. populacionais cíclicas O ambiente hospitalar apresenta respostas em termos do nível de susceptibilidade desinfetantes comumente empregados. VIII.4 - Avaliações práticas no controle de patógenos nos sistemas de ventilação hospitalar a VIII.4.1 - Amostragem de microrganismos Existem poucos métodos padronizados de amostragem de qualidade do ar. Procedi coleta de amostras nas áreas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, durante o fluxo de trabalho, em sessões de coleta na parte da manhã (imediatamente após a limpeza) e na parte da tarde (após fluxo de atendimento), para avaliar o nível microbiológico aéreo local. Em resposta ao incremento da conscientização de problemas da poluição do ar e de sua higienização, considerações enfáticas têm tido lugar, em especial, microrganismos patogênicos. Áreas: • áreas de circulação • enfermarias • berçário • maternidade • laboratórios • centro cirúrgico VIII.4.1.1 - Procedimentos A avaliação da presença de contaminantes foi feita com técnicas bacteriológicas, utilizando meios de cultivo que propiciam o desenvolvimento de patógenos em placas de Petri com agar sangue e agar triptcaseína-soja espalhadas sobre bancadas, mesas, etc. Após exposição por 15 minutos, as placas foram fechadas e levadas à estufa para incubação. Todas as placas com agar sangue foram levadas a 37ºC. As placas com agar triptcaseína soja foram divididas em três partes: a primeira parte foi incubada a 25ºC (pesquisa de fungos), a segunda parte a 37ºC (bactérias aeróbias) e a parte restante, em anaerobiose, a 37ºC. O número total de colônias reflete as unidades de formação de colônias/m³ (UFC/m³), como também a média de três testes, de tal forma que a área pesquisada seja representativa do ambiente (Farmacopéia Brasileira, 1988). VIII.4.2 Resultados Não houve diferenças significativas nas amostras colhidas no período da manhã e no período da tarde. A observação do material incubado foi feita diariamente por 14 dias e, na observância do crescimento de microrganismos, esses foram identificados de acordo com as técnicas laboratoriais afins (COWAN, 1974). Os resultados são apresentados na tabela VIII.1, evidenciando os tipos de microrganismos encontrados nas diferentes áreas, em unidades formadoras de colônias por m³ (UFC/m³). Tabela VIII.1: Microrganismos encontrados na pesquisa do ambiente hospitalar no Instituto Fernandes Figueira Número de microrganismos (UFC/m³) ÁREAS A B C D E F G Centro cirúrgico pediátrico 2 φ 1 φ 3 1 1 Centro cirúrgico ginecológico 3 2 4 2 7 1 φ 1ª Enfermaria φ 1 6 3 4 φ 2 5ª Enfermaria 2 1 3 2 1 φ 6 Berçário(Unidade de pacientes graves) 2 1 1 φ φ φ φ Berçário intermediário φ 1 2 φ φ 1 φ Berçário normal 2 φ 1 1 φ 1 φ Maternidade 2 2 3 2 1 2 1 Laboratório de patologia φ φ 2 φ φ 1 φ Laboratório de análises clínicas 3 φ 4 2 3 2 1 Pátio 8 7 23 11 9 4 9 Legenda: A = Staphylococcus aureus B = Klebsiella pneumoniae C = Escherichia coli D = Proteus mirabilis E = Pseudomonas aeruginosa F = Bacillus subtilis G = Candida albicans VIII.5 - Discussão A contenção das fontes constitui a parte essencial da higiene do ar. A recirculação do ar ambiente aquecido ou resfriado através de contínua filtração cirúrgicos, embora é uma tenha técnica como permitida principal mesmo atrativo a em centros economia de energia que proporciona. Os microrganismos identificados encontram-se em nível baixo quando compara-se o quantitativo das áreas pesquisadas, algumas, em especial, com a utilização de sistemas mecânicos de ventilação e todas com externa. não rígido controle asséptico com as áreas de circulação Entretanto, sem descartar o perigo microbiológico, estes refletem uma população variada, comum nas dependências ambulatoriais de hospitais gerais de grande porte. A maior parte da contaminação em hospitais cai na categoria altamente tóxica, requerendo sistemas de ventilação de expulsão local (STANLEY, 1981). A ventilação por diluição é fundamental para centros cirúrgicos, onde se requer as trocas por hora dos agentes anestésicos utilizados, áreas laboratoriais; porém, não é apropriada as áreas comuns e enfermarias, sobretudo em hospitais de grande porte. VIII.6 - Recomendações quanto ao controle de patógenos na ventilação hospitalar O nível microbiológico aéreo do hospital pesquisado encontra-se baixo. Entretanto para todas as áreas hospitalares deve-se permanentemente ter o fluxo aéreo controlado. Quando o ar é expulso de uma área de grandes concentrações de microrganismos ou a patogenicidade destes indique medidas protetoras máximas ocorre descarregamento exterior através de dutos providos de filtros esterilizantes ou precipitadores em sua parte terminal. É fundamental um impulsor de ar ou ventilador para fazer com que o ar contaminado circule pelo sistema de expulsão local. Em áreas de manipulação com produtos químicos, em especial gases anestésicos, CHARNLEY (1964) preconiza a utilização de uma fórmula matemática que reflete o planteamento normal da ventilação por diluição, expressando os requerimentos desde o ponto de vista de volume de ar como trocas de ar por hora (em pés³/min). Segundo DAVENPORT (1976), espera-se que o centro cirúrgico tenha 27 trocas/hora e que nas outras dependências hospitalares tenha-se um fluxo de pelo menos 10 l/s por pessoa (RUOTSALAINEN et al., 1994), o que representa em média 5 trocas/hora. Vários fatores podem afetar seu funcionamento. importante é a manutenção regular dos sistemas O fator mais de filtração; entretanto, os fatores que podem afetar adversamente o sistema de ventilação incluem o freqüente abrir e fechar portas, o movimento de pessoal, a exposição de pelo capilar e facial e a atividade supervigorosa, o que proporciona o movimento de biopartículas que se acumulam em superfícies horizontais, reativadas na corrente de ar pela ação dos movimentos de gente na sala. VIII.6.1 - Desinfecção do ar O formol era até pouco tempo o único desinfetante gasoso verdadeiramente eficaz, com o qual se procedia a desinfecção terminal dos quartos de doentes contagiosos (NAYAK et al., 1993). Os vapores de formol são, entretanto, muito irritantes para as mucosas e, assim, não podiam ser usados para a desinfecção de ambientes ocupados. Lâmpadas ultravioletas, cujo valor desinfetante foi estabelecido por WELLS (1936-1942), tendo seu emprego utilizado em áreas específicas como complemento às desinfecções locais (BERG et al., 1992). Porém, pulverizações de hipoclorito de sódio a 1% (NaClO) e propileno glicol (CH3CHOHCH2OH) têm se constituído em meio seguro e econômico. A condição pulverizações é que as essencial partículas para do a líquido eficácia de dispersado tais sejam suficientemente pequenas e permaneçam suspensas durante algum tempo, a fim de que possam entrar em contato com as gotículas de microrganismos presentes no ar. A desinfecção é função direta da intensidade do agente físico ou químico empregado. A dinâmica deste processo dá-se pela relação de velocidade dx/dt, que é proporcional à concentração de substância não transformada (a-x) que diminui exponencialmente em função do tempo (t) a partir da concentração inicial (a). dx ----- = K (a-x) dt (a-x)= a . e − kt No caso particular da desinfecção (a-x), corresponde ao número de microrganismos sobreviventes (A) e x ao número inicial (Ao): A= Ao . e − kt CAPÍTULO IX RISCO FÍSICO PROVOCADO PELO RUÍDO EM UNIDADES DE SAÚDE IX.1 - Introdução O ruído representa um grande problema no ambiente hospitalar. É um produto da atividade humana e da operação de sistemas mecânicos, sendo fruto do avanço tecnológico, propiciado, fundamentalmente, pela a inserção de equipamentos em diversas áreas operacionais e pela maioria dos hospitais estarem em centros urbanos e assim inseridos nos problemas sonoros das cidades. O equipamento médico que utiliza o som na forma de alarmes é de primordial importância como indicador da condição do paciente e da interpretação deste som por parte do profissional. Contudo, muitos destes sons úteis e necessários podem considerar-se coletivamente como uma moléstia e de influência negativa no processo de cura. IX.2 - Aspectos teóricos IX.2.1 - A física do som O som é uma vibração com um nível de energia e uma freqüência que pode impressionar o sistema auditivo do homem. Se propaga no ar na forma de ondas em uma série de compressões e rarefações. Esses movimentos aerotransportados são percebidos pelo ouvido através do canal auditivo, onde se chocam com a membrana timpânica, produzindo uma vibração estimulando as simpática células que é dentro transmitida do ouvido até a interno, perilinfa, a qual interpretada pelo cérebro mediante a conexão com o nervo auditivo. é IX.2.2 - Elementos para estudo básico sobre ruídos Ruído é um agente físico ambiental, representado por uma vibração de freqüência audível, com intensidade desagradável e/ou perigosa, que pode gerar danos no sistema auditivo. A intensidade do som é medida em decibéis, unidade de medida da onda sonora, da qual é constituído o som que bate no tímpano do ouvido e o faz vibrar. O som além da intensidade é caracterizado freqüência, ou seja, o número de vibrações emitidas. também pela A nocividade do som é dada pela pressão combinada com a freqüência. Para calcular os níveis de ruído, têm-se como base o uso de uma escala de medição. A escala de decibel (dB), denominada assim em honra a Alexandre Graham Bell, se define com a relação: dB =10 log  2 P   P0     donde P é a pressão do som medido em (N/m²) e P0 é uma pressão do som de referência (2 x 10-5 N/m²), que representa o limite da condição humana. Teoricamente, se estabelece o valor mais alto no limite da dor em torno de 140 dB e assim, a difusão de pressões do som real oscila em um intervalo de 0-140 dB. A natureza da escala de decibéis é uma consideração importante em qualquer esforço realizado, com o fim de reduzir os níveis de ruído. Tais dependências níveis se hospitalares, encontram sendo tipicamente suficientemente nas diferentes altos, podendo permitir perigos especiais a pacientes devido a idade, condição e tratamentos especiais com drogas. O ruído no hospital pode produzir tanto moléstia como perigo para à saúde. Estudos prévios de ruído têm sugerido modificações acústicas na estrutura do hospital e têm documentado largas fontes de ruído e seus níveis. A maior parte do ruído em equipamentos e maquinário é produzida por um excesso de vibração. A vibração pode fazer que vibrem outros objetos de ruído geral, sendo geralmente resultado de partes frouxas, ajuste deficiente e manutenção inadequada. O controle de ruídos é fundamental no hospital moderno. conhecimento dos problemas ocasionados pelo ruído é um O primeiro passo no controle ambiental. IX.3 - Recomendações de Normas Técnicas Aponta a literatura que os níveis de ruídos em hospitais devem cair, preferencialmente, no intervalo de 50-85 dB. Um paralelo a esta observação é a norma de ruído industrial atual que delimita em 90 dB o nível máximo de exposição contínua por 8 horas. O hospital requer níveis controlados, considerando principalmente os benefícios da calma durante o processo de recuperação (MINCKLEY, 1968). Existe certa evidência que os níveis de ruído em incubadoras podem ser surpreendentemente altos. outra discussão na literatura psicológico do recém-nascido. A parte o perigo físico, há médica sobre os efeitos no ajuste FALK & WOODS (1973) demonstraram que os pacientes sob tratamento com antibióticos aminoglicosídicos se expõem a um risco maior de perda de audição em presença de níveis de som superior a 58 dB. pode ter um efeito Outros estudos têm demonstrado que o ruído adverso no eixo pituitário-adrenal (HENKIN & KNIGGE, 1993) assim como no sistema cardiovascular (GEBER & ANDERSON, 1977), porém, devido a dados insuficientes, é impossível fixar critérios estritos que não afetarão adversamente as funções cardiovasculares e endócrinas. Outros estudos têm documentado níveis de ruídos excessivos na sala de operação (SHAPIRO & BALLAND, 1972). ruídos mais irritantes. de intervenção Os alarmes causam os Registraram sons de até 108 dB em períodos cirúrgica, devido a vários fatores, tais como: alarmes das máquinas de monitoramento dos gases anestésicos, vozes da equipe, outros equipamentos gerais. A extensão de reações fisiológicas tende a incrementar quando o nível de ruídos é intenso, quando é aperiódico ou quando é incontrolável, advindo reações como dilatação pupilar, aumento da secreção de adrenalina, elevação da pressão sangüínea, aumentando o nível de stress, sobretudo em pacientes conscientes em parte ou total durante a intervenção cirúrgica. IX.4 - Diagnóstico sonoro ambiental - Avaliação prática Para avaliar o nível de ruído, fez-se diversas incursões no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, em quatro horários distintos: na madrugada - de 05 às 6 da manhã, no período da manhã - de 10 às 11 horas, à tarde - das 14 às 15 horas e no período da noite - das 21 às 22 horas. O ruído pode se apresentar de diversas formas, gerando grande dificuldade quanto a determinação de uma forma de avaliação confiável e, por conseguinte, dificultando a criação de limites de tolerância compatíveis com a natureza humana. As áreas hospitalares têm característica de ruído intermitente, com picos de ação durante determinados períodos, intensidade acústica. retornando após a um patamar mínimo de Os resultados encontram-se na tabela IX.1, a qual reflete as medidas realizadas em variados períodos no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, utilizando-se como equipamento de medida o decibilímetro INMETRO. - Simpson (Model 886), previamente aferido pelo Tabela IX.1: Níveis de decibéis (dB) em setores do Instituto Fernandes Figueira ÁREA Nível de Ruído (dB) Corredores 50 70 75 Unidade de pacientes graves 60 70 95 Pediatria 60 80 Centro cirúrgico 50 95 Hall de espera 60 80 Área externa 60 80 105 IX.5 - Discussão Ruídos no ambiente hospitalar constituem-se num problema diário, podendo induzir qualidade ambiental do efeitos trabalho com hospitalares a exposto claros devem deletérios a efeitos estar ele. à atentas sobre É o um saúde. aos ruídos ser humano típico As e a estressor administrações internos, devendo providenciar inspeções e avaliações permanentes. A existência de níveis potenciais perigosos em certas áreas do hospital, como o centro cirúrgico, sala de recuperação, berçários, indicam necessidade plantas hospitalares de monitoramento devem prever constante. tratamento Sem dúvida, anti-acústico as nas dependências mais importantes do hospital, impedindo assim problemas operacionais, porque em função do número de leitos, da finalidade hospitalar, vão influir diretamente no volume de internações e intervenções médicas diárias, ou seja, é melhor prevenir os futuros problemas que impor medidas nem sempre possíveis na tentativa de encontrar-se soluções. IX.6 - Recomendações quanto ao nível sonoro hospitalar A correlação entre o nível de ruído e o número de pessoas pode controlar-se mediante a adoção de políticas de zonas silenciosas e certas medidas de isolamentos, etc.). isolamento de ruído (cortinas, proteções, Em muitos casos, uma manutenção melhorada pode solucionar o problema de certa forma, ainda que se possa necessitar de alguns dispositivos significativa dispositivos de redução. de A controle isolamento ou amortecimento. controle de nível maquinário, de de ruído ruído reduz a para a ganhar uma maioria dos vibração mediante É importante o estabelecimento de uma faixa de segurança de no máximo 85 dB (LOEB, 1986). No caso de necessidade de diminuição do nível de ruídos em determinadas áreas, deve-se reconhecer que as reduções são logarítmicas e que uma redução de 10 dB se considera excepcional e pode ser muito custosa (PETERSON et al., 1974). Referências bibliográficas AITKEN, R.J. (1982). 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É recomendada durante a noite. desinfecção ANEXO II Defini-se Poder Calorífico em duas abordagens: - Poder calorífico superior: é a quantidade de calor desprendida por um quilo de combustível (papel, etc.) para queimar-se por completo, resultando anidrido carbônico e água. - Poder calorífico inferior: é a quantidade de calor desprendida por um quilo de combustível, produzindo gás carbônico e vapor d'água. A diferença resultante entre os dois poderes caloríficos é o calor necessário para vaporizar a água. Assim, o poder calorífico pode ser determinado, em geral, por dois procedimentos: a) pela análise estimativa dos constituintes do resíduo: somando os poderes caloríficos dos componentes multiplicados pelas respectivas quantidades. 1 Kg de hidrogênio dá origem a 9 Kg de água. O nitrogênio existente não participa da combustão, ou seja, entra e sai inativo. flúor, Todo o oxigênio se liga ao hidrogênio formando água. fósforo, desprezíveis. cloro, etc., apresentam em geral O concentrações O poder calorífico do carbono é igual a 8140 Kcal/Kg. O poder calorífico do hidrogênio é igual a 34462 Kcal/Kg e o poder calorífico do enxofre é igual a 2165 Kcal/Kg. Assim, obtêm-se o poder calorífico Kcal/Kg, através das seguintes fórmulas: (superior e inferior) em Poder Calorífico Superior=8140 C + 34462 [H - (O/8)] + 2165 S Poder Calorífico Inferior=8140 C + 29000 [H - (O/8)] + 2165 S - 600A Definição: A= quantidade de água C= quantidade de carbono H= quantidade de hidrogênio O= quantidade de oxigênio S= quantidade de enxofre b) por ensaio de laboratório: é realizado em calorímetros, como a bomba de Mahler ou de Parr, utilizando uma amostra de peso conhecido do combustível (geralmente 1 grama), previamente seca à 100°C por 1 hora, à 30 atmosferas de oxigênio. um fio de inflamado. platina de poder Por contato externo, através de calorífico conhecido, o material é Mede-se a diferença de temperatura provocada em banho de água, onde está imerso o aparelho. Este resultado é mais preciso, uma vez que o método de ensaio anterior apesar de valioso, em seus cálculos molecular não dos leva em compostos conta o calor presentes perdas de combustível nas cinzas. no liberado resíduo pela dissociação hospitalar, nem as ANEXO III O controle requisitos ambiental gerais de pode ser operação, monitorado, análise do de acordo resíduo, emissão, etc., corrigindo as emissões da seguinte maneira: 14 Ec = ---------- Em 21 - Om Onde: Ec = emissão corrigida para o teor de oxigênio referido Em = emissão medida Om = quantidade de oxigênio medido com os padrões de ANEXO IV Com o advento de um conceito de aterro sanitário a partir dos Estados Unidos, no início dos anos 70, o aterro sanitário tem sido largamente reconhecido como uma das tecnologias que realiza ambientalmente legítimo tratamento e disposição do lixo. O uso de critérios para a seleção de um local apropriado, deve minimizar riscos à saúde, impactos ambientais e custo e maximizar a aceitabilidade pública. Isto inclui parâmetros geotécnicos, análises da estabilidade do solo, critérios de seleção para enterramento de materiais, medidas de segurança e controle de qualidade de instalação de trincheiras, lixiviado avaliação (chorume), da qualidade arquitetura das e quantidade lagoas do líquido apropriadas de estabilização do líquido lixiviado e monitoramento e tratamento da contaminação das águas subterrâneas e aterro, devido a percolação do chorume. Critérios Ambientais: - hidrologia - amenidade visual - distância - uso da terra Critérios de Engenharia: - local físico - acessibilidade - topografia - solo - clima superficiais próximas ao Critérios Econômicos: - aquisição da propriedade - desenvolvimento do local - distância da disposição - custo anual Na relação cruzada entre os tópicos anteriormente descritos, deve-se prevenir a poluição causada pelo líquido percolado nas águas superficiais e subterrâneas, devendo-se evitar solos com permeabilidade inferiores que 10-7m/s-1, dando-se preferência àqueles que impeçam a migração do líquido percolado a lugares subterrâneos do solo. Quanto ao recobrimento do lixo diário, atualmente, utiliza-se como base de sustentação uma membrana sintética de PVC (cloreto de polivinil) de espessura entre 1,0 e 1,5 mm. Recobrimento asfáltico ainda em uso em alguns países ou térreo utilizado na grande maioria, deve gradativamente ter seu uso desestimulado pelos danos em proporções variadas causados no ambiente. Para reduzir danos ambientais devido a produção do líquido percolado, sistemas de drenagem são necessários para interceptar e desviar este material. Assim, os sistemas empregados para este do local de propósito são: - drenagem instalada ao longo da periferia disposição, - drenagem das águas pluviais acumuladas, - drenagem das águas de superfície. Estes drenos são interligados e o líquido coletado é armazenado em um sistema tratamento coletor está para diretamente futuro tratamento. relacionado a O qualidade sistema do de material percolado, afetado pelo tipo e espécie do lixo, pré-tratamento do lixo, idade do aterro, etc. O processo de tratamento está compreendido em quatro fases: - pré-tratamento e igualamento, - tratamento biológico, - tratamento físico-químico, - tratamento do sedimento. O tratamento biológico é favorecido para líquidos percolados gerados a fresco. O tratamento físico-químico destina-se a líquidos percolados a partir partir de de lixo materiais não biodegradáveis combustível, produzidos de deposição antiga. resíduos ou de gerado de lixo incinerador ou Pré-tratamento e igualamento ajuda a manter a qualidade para futuro tratamento biológico. Os sedimentos produzidos após tratamento do material percolado devem ser retornados ao aterro após desidratação. De qualquer utilizado utilização para como maneira aterro. área deve-se Após de construções pesadas no local. observar constatação disposição de a de saturação do local inviabilização lixo, deve-se de evitar ANEXO V Define-se o Número de Reynolds como: DVe Re= ----µ onde: D= diâmetro do conduto (em pés) V= velocidade linear média do fluxo de ar (pés/seg) e= densidade do fluxo (lb/pés³) µ= viscosidade do fluxo (lb/pés) Critérios para estabelecimento de fluxo aéreo < Re < 2100: Fluxo Laminar 2100 < Re < 4000: Região de Transição < Re < 4000: Fluxo Turbulento ANEXO VI A poluição de um determinado meio pode, com algumas restrições, ser definida pela equação diferencial: Y(t)= eln y(t) P(t) y(t)= -----v onde: v= volume em metros cúbicos P= metros cúbicos do poluente dp ------ = - y(t) dt