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Enfermeir o
Materno-Infanti l I 2009
Sumário
página
PA1SM
01
Assistência pré Natal
02
Assistência ao Parto
05
Assistência ao Puerpério
06
Intercorrências Clínicas da Gestação
07
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
08
Abortamento
11
'.
Placenta Prévia
14
Descolamento Prematuro de Placenta
16
Neoplasia Trofoblástica Gestacionaj
18
Diabetes Gestacional
19
Referências Bibliográficas
21
Exercícios
,
22
Seiton Cursos PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher tem em seus dados epidemiológicos relacionados à saúde da mulher brasileira, e propõe a incorporação à realidade assistência! de uma filosofia voltada para a mulher, com base nas ações programáticas de assistência pré - natal, parto e puerpério, prevenção e controle câncer cérvico uterino e de mama e planejamento familiar. De fato, o modelo materno - infantil focaliza a mulher como uma paciente especial, devido a sua função reprodutiva biológica. O PAISM chega propondo novas formas de relacionamento entre profissionais de saúde as mulheres, em respeito mútuo. Em nosso entendimento, esse respeito mútuo refletiu - se em 1985, em Fortaleza, numa reunião Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Organização Pan - Americana de Saúde (OPAS) - Escritório Regiona( para as Américas, quando foi feita uma série de recomendações. As recomendações são baseadas numa variedade de práticas similares que cresciam na medicina e que, embora fundamentadas em evidências, não conferiam o valor adequado para as mulheres e seus filhos. Essa foi primeira vez que os peritos em Obstetrícia da OMS tiveram a oportunidade de esclarecer, à luz de seus conhecimentos, qual era de fato sua opinião sobre as práticas de parto normal. Esse documento divide - se quatro momentos. 1) O primeiro momento refere - se aos direitos da população^— # todas as mulheres têm direito a um pré-natal, sendo que ela a prfltrn""'1*3 em todos os momentos da* assistência, incluindo o planejamento, o funcionamento e a avaliação da assistência recebida; # têm direito a informações sobre as tecnologias relacionadas à gravidez e ao parto, possibilitando a ela escolhe a melhor assistência; e # todos os hospitais e maternidades, públicos ou privados, divulguem as taxas de procedimentos invasivoA ^(cesáreas, enemas, induções, entre outrosT^J 2) O segundo momento foi direcionado às instituições de saúde. /fci_
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# garantir o bem estar da futura mãe no parto e puerpério,(com a presença de um acompanhante de sua escolhaJP # cabe aos profissionais de saúde envolvidos na assistência motivar o relacionamento mãe ^bebê - família. ** # oferecer condições para que o bebé sadio permaneça sempre com a mãe. # encorajar a amamentação ainda na sala de parto e 0 # preservar o direito da escolha da mulher de sua roupa e de seu filho, bem como o destino da placenta e práticas culturalmente significantes; 3) O terceiro momento é relacionado aos deveres do governo. À— # estabelecer políticas sobre tecnologias apropriadas nos serviços públicos e privados; # estimular a participação de universidades, sociedades científicas e grupos de pesquisa na avaliação dl tecnologia na assistência ao nascimento. , # encorajar a formação de obstetras no assistir à gestação, nascimento e puerpérios normais. # promover conferências nacionais e regionais sobre nascimento e parto, que contem com a presença d^ autoridades de saúde, clientes, grupos de mulheres e mídia; ii "$» 4) O quarto momento traz, recomendações sobre as tecnologias apropWadas. <3; ( # define como sem justificativas as taxas de cesáreas regionais acir # indica a laqueadura vinculada com cirurgias de cesariana. # diz para se evitar a administração rotineira de medicamentos analgésicos e anestésicos, exceto para corrigir oC evitar complicações. ~ -- • # para proteger o períneo sempre que necessário, pois não há justificativa para o uso sistemático da episiotomia # pirá encor!]ãr~3 "fmjff^Mãjrnoymenlação, evitando a posição ljtotômica_dorsal, durante o trabalho de parto parto, deixando como opção da mulher; # para não romper a bolsa amniótica como procedimento rotineiro.-
Enfermeiro - Materno-Infantil I
Seiton Curso Decreto Lei 94406/87 Esse decreto regulamenta a Lei 7498/86, que dispõe sobre o Exercício Profissional da Enfermagem e d outras providências. Esse documento, no seu artigo 8°, trata das incumbências privativas do enfermeiro. Entre elas a consulta* de enfermagem (inciso I, letra e) e tratar o enfermeiro como integrante da equipe de saúde (inciso II), do quaL destacamos as letras abaixo: h) prestação de assistência de enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e ao recém nascido; i) participação dos programas de atividades de assistência integral à saúde individual e de grupos específicos^ particularmente daqueles prioritários e de alto risco; A j) acompanhamento da evolução do trabalho de parto; I) execução e assistência obstétrica em situação de emergência, te execução do parto sem distócia (..Q^ 9 \\_==== No artigo 9°, incisos I, II e III, são relatadas as atividades das enfermeiras obstétricas ou obstetrizes, além citados para o enfermeiro no artigo 8°. Artigo 9° - Às profissionais titulares de diplomas ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira Obstétrica, a das atividades de que trata o artigo precedente, incumbe: I - prestação de assistência à parturiente e ao parto normal; II - identificação das distócias obstétricas e tomadas de providência até a chegada do médico e; III - realização de episiotomia e episiorrafia e aplicação de anestesia local necessária.
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O artigo 7° menciona que Parteiras são aqueles portadores do certificado previsto no artigo lp do Decretw Lei 8778/46, observando no disposto da Lei 3640/59, bem como certificados de equivalentes por escola ou c estrangeiro segundo as respectivas leis, registrado em virtude de intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil at 26 de Junho de 1988, quando registrados nos Conselhos de Enfermagem da sua respectiva região, t incumbências previstas no artigo 12°. A Artigo 12 - Ao parteiro incumbe
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I - prestar cuidados à gestante e à parturiente; H - assistir ao parto normal, inclusive no domicílio; e 0 III - cuidar da puérpera e do recém nascido. Parágrafo único: as atividades de que trata este artigo são exercidas sob supervisão de Enfermeiros ObstetraJP quando realizadas em instituições de saúde e, sempre que possível, sob o controle e supervisão de unidade saúde, quando realizada em domicílio ou onde se Fizerem necessárias. Assistência Pré Natal
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Condições básicas para atendimento pré - natal
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No contexto da assistência integral à saúde da mulher, a assistência pré-natal deve ser organizada para atendeW às reais necessidades da população de gestantes, através da utilização dos conhecimentos técnico-científicq^ existentes e dos meios e recursos disponíveis mais adequados para cada caso. As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda a população-alvo da área de abrangência dW unidade de saúde, assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliação destas ações sobre £ saúde materna e perinatal. Como condições para uma assistência pré-natal efetiva, deve - se garantir:
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I.
Discussão permanente com a população da área, em especial com as mulheres, sobre a importânci^ da assistência pré-natal na unidade de saúde e nas diversas ações comunitárias; ^
II.
Identificação precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto início do acompanhamento pr<£ natal, para que tal início se dê ainda no 1° trimestre da gravidez, visando as intervenções oportunas em todo o período gestacional, sejam elas preventivas e/ou terapêuticas. Deve-se garantir W possibilidade das mulheres realizarem o teste de gravidez na unidade de saúde sempre necessário. O início precoce da assistência pré-natal e sua continuidade, requerem preocupaçã; permanente com o vínculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade técnica atenção.
Enfermeiro - Materno-Infantil I
III.
IV.
Seiton Cursos^ Acompanhamento periódico e contínuo de todas as mulheres grávidas, visando assegurar o™ seguimento da gestante durante toda a gestação, em intervalos preestabelecidos, acompanhando-a^ tanto na unidade de saúde, como em seu domicílio e através de reuniões comunitárias; ^ Sistema eficiente de referência e contra-referência, objetivando garantir a continuidade da assistência^ pré-natal em todos os níveis de complexidade do sistema de saúde, para toda a clientela, conforme a_ exigência de cada caso. Toda gestante encaminhada para um nível de atenção mais complexo deveráw levar consigo o cartão da gestante, bem como informações sobre o motivo do encaminhamento e dosA dados clínicos de interesse. Da mesma forma, deve-se assegurar o retorno da gestante à unidade básica de origem, de posse de todas as informações necessárias para o seu seguimento. 9
Objétivos principais # diagnóstico da gravidez; # importância do pré - natal # orientações higieno - dietéticas # explicar sobre o desenvolvimento da gestação # modificações corporais e emocionais HíSc^^T # esclarecer sobre sinais e sintomas do parto # destacar imDortâ7tgã~QTõ~DT|rTeiamentoTfãrnJíia^r
# # # # # #
informações sobre os benefícios legais a que a rnãe, tem direito destacar importância da participação dn pai ng pestação. orientações sobre a lê i tajriento_ina±emo orientar sobre as consultas puerperais orientar cuidados com o recém nascido realizar diagnóstico e tratamento precoce das complicações
Diagnóstico da gravidez # sinais de presunção; # sinais de probabilidade; # sinais de certeza.
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Sinais de Presunçãolh# amenorréia de 4 semanas;^# náuseas de vómitos; á # polaciúria;^- ^f # alterações mamarias: aumento das mamas; Rede de Haller; Tubérculos de Montgomery^ Sinais de Probabilidade^ # amenorréia de 6 semanas^ Alterações uterinas U # Sinal de Goodell: amolecimento do colo uterino; # Sinal de Hegar: zona de maciez no fundo uterino, principalmente no local da implantação; # Sinal de Piskacek: aumento da zona de implantação, fazendo com que o útero possua uma forma assimétrica; # Sinal de Nnbjle Budin: A matriz de piriforme fica globosa, sendo percebida pelo toque no Fundo de Saco d< Douglas; ^^^ ~*~> C~^) # Sinal de Braxton Hicks: comratilidade uterina. Alterações Vulvovaginais íf # Sinal de Chadwick ou Jaquemier: arroxeamento da^vyjya; # Sinal de Kluge: arroxeamento da vagina: # Sinal de Osiander: presença de pulsação vaginal.
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Hormônios # presença da Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG). Sinais de Certeza # presença do concepto: Sinal de Puzos (flechaço Fetal Intrauterino,), BCF (Batimento Cardíaco Fetal] Movimentos fetais; # USG.
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Seiton Cursos Propedêutica da Gravidez # Realizar exame físico geral H • anamnese completa para avaliar riscos potenciais na gestação;à • registrar peso / estatura;jfc-• registra Sinais Vitais. # Realizar exame físico obstétrico, exame das mamas; —~ mensuração do fundo^uterino; ausculta do BCF percepção dos rhovimentos fetais; / realizara palpação dos contornos fetais: Manobra_de Leopold^Zwgifel;g' orientar sobre alterações do organismo rnãtèTrTóT"" Solicitar exames: # dosagem de hemoglobina (Hb); # grupo sanguíneo e fator Rh; # teste de Coombs; # sorologia para sífilis (VDRL); # glicemia em jejum; # teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 horas (dextrosol); # exame sumário de urina (Tipo I); # urocultura com antibiograma; # exame parasitológico de fezes; # colpocitologia oncótica; i^Mi^AtyííQlfe a tHfyfcà lô^6>âj; $£(& # bacterioscopia do conteúdo vaginal; # Teste Anti-HIV v "T/M»V°
Cálculo da data Provável do Parto Regra de Nagelle # devemos somar 7 ao dia e diminuir 3 do mês.
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Exemplo: < DUM: 10 / 06 /2004 (data da ultima menstruação) +7 - 3 DPP: 17/03/2005 (data provável do parto) OBS: A data provável do parto é uma estimativa para 40 semanas de gestação. Atenção Vacinação da Gestante/£— É realizada para a prevenção do tétano no recém-nascido e para a proteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT). Gestante Não Vacinada Esquema básico: consta de três doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: 3a Dose 2a Dose * 180 dias depois da 2a dose 30-60 dias depois da 1a dose 60 dias depois da 2a dose 60 dias,depois da 1a dose © * segunda dose deve ser aplicada até 20 dias, no máximo, antes da data^provável do parto. Reforços: de dez em dez anos; anteciparja dose de reforço se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicação da última dose. 1a Dose Precoce Precoce
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Gestante Vacinada Esquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra o tétano (DPT, DT, dT ou TT), deverão ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxóide tetânico (TT) para se completar o esquema básico de três doses. Reforços: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforço se ocorrer nova gravidez; cinco anos, ou mais, depois da aplicação da última dose. Enfermeiro - Materno-Infantil I
Seiton Cursos Efeitos Adversos mais Comuns Dor, calor, Vermelhidão e enduração local, e febre. Contra-indicações
\ única contra-indicação é o r i
Assistência ao Parto Elementos do Parto #Objeto;< # Trajeto; Mecanismos do Parto # insinuação; =>G^-C # descida; # rotação interna da cabeça;QSfa # desprendimento dara^gça; # rotação externada cabeça mais interna das espáduas; # desprendimento das espádua Períodos/Clínicos do # Dilatação e Apagamer # Expjjlsão: # Secundamento, Dequitação ou Delivramentó'; (Baudelocque Shultz e Baudelocque Diíncan) # Período de Greenberg (2 horas pós parto ou l hora após secundamento) A) Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encora já das-4& 1) Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação, e comunicado a seu marido / companheiro e, se aplicável, a sua família. 2) Avaliar os fatores de risco da gravidez durante o cuidado pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto. 3) Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento. 4) Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto. 5) Respeitar a escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações. 6) Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante. 7) Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto. 8) Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto. 9) Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto e palto. 10) Oferecer às mulheres todas as informações e explicações que desejarem. 11) Não utilizar métodos invasivos nem métodos farmacológicos para alívio da dor durante/o trabalho de parto e parto e sim métodos como massagem e técnicas de relaxamento. 12) Fazer monitorização fetal com ausculta intermitente. 13) Usar materiais descartáveis ou realizar desinfecção apropriada de materiais reutilizáveis ao longo do trabalho de parto e parto. 14) Usar lu «as no exame vaginal, durante o nascimento do bebé e na dequitação da placenta. 15) Liberdade de posição e movimento durante o trabalho do parto. 16) Estímulo a posições não supinas (deitadas) durante o trabalho de parto e parto. 17) Monitorar cuidadosamente o progresso do trabalho do parto, por exemplo, pelo uso do partograma da OMS. 18) Utilizar ocitocina profilática na terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto, ou que correm perigo em consequência de uma pequena perda de sangue. 19) Esterilizar adequadamente o corte do cordão. 20) Prevenir hipotermia do bebé. 21) Realizar precocemente contato pele a pele, entre mãe e filho, dando apoio ao início da amamentação na primeira hora do pós-parto, conforme diretrizes da OMS sobre o aleitamento materno. 22) Examinar rotineiramente a placenta e as membranas.
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y /7à Seiton Cursos B) Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas 1) Uso rotineiro de enema. 2) Uso rotineiro de raspagem dos pelos púbicos. 3) Infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto. 4) Inserção profilática rotineira de cânula intravenosa. 5) Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto. s 6) Exame retal. 7) Uso de pelvimetria radiográfica. 8) Administração de ocitócicos a qualquer hora antes do parto de tal modo que o efeito delas não possa ser controlado. 9) Uso rotineiro da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto e parto. 10) Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período expulsivo. 11) Massagens ou distensão do períneo durante o parto. 12) Uso de tabletes 'orais de ergometrina na dequitação para prevenir ou controlar hemorragias. 13) Uso rotineiro de ergometrina parenteral na dequitação. 14) Lavagem rotineira do útero depois do parto. Revisão rotineira (exploração manual) do útero depois do parto. ===—C) Condutas frequentemente utilizadas de forma inapropriadas 1) Método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, como ervas, imersão em água e estimulação nervosa. 2) Uso rotineiro de amniotomia precoce (romper a bolsa d'água) durante o início do trabalho de parto. 3) Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto. 4) • Manobras relacionadas a proteção ao períneo e ao manejo do pólo cefálico no momento do parto. 5) Manipulação ativa do feto no momento de nascimento. 6) Utilização de ocitocina rotineira, tração controlada do cordão ou combinação de ambas durante a dequitação. 7) Clampeamento precoce do cordão umbilical. 8) Estimulação do mamilo para aumentar contrações uterinas durante a dequitação. D) Condutas frequentemente utilizadas de modo inadequado 1) Restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto. 2) Controle da dor por agentes sistémicos. 3) Controle da dor através de analgesia peridural. 4) Monitoramento eletrônico fetal. 5) Utilização de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao parto. 6) Exames vaginais frequentes e repetidos especialmente por mais de um prestador de serviços. 7) Correção da dinâmica com a utilização de ocitocina. 8) Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de parto. 9) Cateterização da bexiga. 10) Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário. 11) Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto, como por exemplo uma hora, se as condições maternas e do feto forem boas e se houver progresso do trabalho de parto. 12) Parto operatório (cesariana). 13) Uso liberal ou rotineiro de episiotomia. 14) Exploração manual do útero depois do parto. Assistência ao Puerpério Puerpério: período caracterizado pelas reações involutivas oriundas da gravidez. Classificação Imediato: Período de Greenberg; Mediato: 1° ao 10° dia; Tardio: 11° ao 45° dia; Remoto: após 45° dia. OBS: Segundo o Ministério da Saúde o puerpério é divido em: imediato (l dia), e remoto (a partir do 43° dia).
ao 10° dia), tardio (11 ° ao 42°
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Seiton Cursos Atentar para o processo de loquiação. Lóquios sanguinolentos: 1° ao 4° dia; Lóquios serossanguinolentos: 4° ao 10° dia; Lóquios serosos: após 10° dia. OBS: Segundo o Ministério da Saúde os lóquios são divididos em: Sanguinolentos: 1° ao 5° dia / Serossanguinolentos: 5° ao 10° dia / Serosos: após 10° dia. Assistência clínica Será realizada no Alojamento Conjunto, setor onde a mãe fica com seu RN até a alta clínica. Para tanto, devemos levar em consideração que a mãe não pode ser portadora de doença infecciosa e o RN deve possuir boas condições vitais, com APGAR maior ou igual a 7 no primeiro minuto de vida. # # # # # # #
repouso; orientações sobre auto cuidado; orientações sobre cuidados com o RN; atentar para as queixas da mãe; orientar sobre amamentação; orientar sobre a alta: vacinas do RN, teste do pezinho, registro de nascimento, etc. orientar as visitas. Intercorrências Clínicas da Gestação
No Brasil, por suas grandes dimensões e, principalmente pelas diferenças sócio-econômico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as várias regiões. Partindo-se desta constatação, parece ser de maior interesse listarem-se os fatores mais comuns na população em geral. Assim, os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que são: 1. Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis; 2. História reprodutiva anterior à gestação atual; 3. Doenças obstétricas na gestação atual; 4. Intercorrências clínicas. As situações listadas no Quadro l, embora de risco, devem ser abordadas, quanto ao atendimento especializado, na dependência da estruturação dos serviços locais. De maneira geral, são inicialmente atendidas no nível primário, e referenciadas posteriormente, se necessário, para níveis mais complexos de atenção. Na atenção às gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. A ausência de controle pré-natal, por si mesma, é um fator de risco para a gestante e o recém-nascido. Quadro 1. Fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999, modificado) 1. Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis. #• Idade menor que 17 e maior que 35 anos; ,tOcupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse; # Situação conjugal insegura. # Baixa escolaridade; # Condições ambientais desfavoráveis; # Altura menor que 1,45 m; r\, "J« # Peso rnenor que 45 kg e maior que 75 kg;1 # Dependência de drogas lícitas ou ilícitas. 2. História reprodutiva anterior.
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Morte perinatal explicada e inexplicada; Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos;-« Nuliparidaae e Multiparidade; Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; Cirurgia uterina anterior.
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Seiton Cursos
3. Doença obstétrica na gravidez atual.
# Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; # Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; # Ganho ponderai inadequado; # Pré-eclâmpsia e eclampsia; # Diabetes ge^tacional; # Amniorrexe prematura; # Hemorragias da gestação; # Aloimunização; '?/*tL£MC> H • A # Óbito fetal. 4. Intercorrências clínicas.
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Hipertensão arterial; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias;
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Endocrinopatias; Hemopatias; Epilepsia; Doenças infecciosas; Doenças autoimunes; Ginecopatias. Patologias Obstétricas Síndromes Hipertensivas da Gravidez.
Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez
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Aumento patológico da pressão arterial após a 20a semana de gestação. Também conhecida como Toxemia Gravídica. Dividida em duas fases clínicas distintas: Pré Eclampsia e Eclampsia. t
Pré-eclâmpsia
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Conceitua-se como pré - eclampsia, o aparecimento de hipertensão arterial acompanhada de proteinúria e edema em gestação acima de 20 semanas. Anteriormente a este período, pode surgir acompanhando doença trofoblástica gestacional. Assim, considera-se hipertensão o aumento dos níveis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado após período de repouso. Como proteinúria significativa, consideram-se os valores maiores ou iguais a 300 mg em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra casual. O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realçado o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho ponderai excessivo e que somente é creditado quando associado a quadro hipertensivo. Logo temos: Tríade Clássica: __ £>
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Hipertensão: valores acima de 140x90 mmHg, quando não temos valores anteriormente conhecidos; ou aumento de 30 jnmHg na PÁS (Pressão Arterial Sistólica) ou aumento dejj* mmHg na PAD (Pressão Arterial Diastolica)isso quando temos valores anteriormente conhecidos. Edema: oculto (ganho de peso igual ou superior a 500 gramas por semana) e em fase tardia ocorre anasarca. , Proteinúria: valores acima de 300 mg/dl em urina de 24 horas.^ faaJiM^C <2
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Consideram-se fatores de risco para a pre-eclampsia: # primigestas; $m*SG&*>
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antecedentes familiares de pré-eclâmpsia/eclâmpsia; antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclâmpsia; gestação gemelar; hipertensão arterial crónica, nefropatia, lúpus, diabetes; mudança de parceiro.
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Seiton Cursos A pré - eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos"seguintes " critérios: # # # # # # # # # # #
pressão arterial diastólica igual/maior que 160x110 mmHg; edema: anasarca; fo^/çA>/>> D^ " """" proteinúria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas; oligúria (menor que SQOjrij/dlã, ou 15 ml/hora); í distúrbios visuais: visão turva, díplopía e escotomas níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl; sinais de encefalopatia hipertensiva; Alterações notórias de comportamento sinais de insuficiência cardíaca; dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;^, Síndrome HELLP 0 "• '""_ Hemólise e presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico; _ plaquetopenia (< 100.000 / mm aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGÓ, ALT ou TGP, DHL ou desidrogenase láctica) e de bilirrubinas; # presença de RCIU e/ou oligoâmnio; DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é essencialmente clínico e dado pela própria conceituação. Além da proteinúria, não há nenhum dado laboratorial que possa ser tomado como indicador seguro da doença. :
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CONDUTA PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE PRÉ-TERMO E TERMO
# Tratamento ambulatória!: consultar a cada 7 - 1 5 dias;_ # Repouso; ^ # Dieta normossódica.— (*) Via de parto: indicação obstétrica _ não ultrapassar 40 semanas. (**) Corticóides: usar entre 28a /34a sem.&TVA*V^91 (***) Hipotensores: 1. a metildopa _ 750 mg a 2,0 g. 2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia. 3. b-bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia. 4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia. Obs.: NÃO USAR DIURÉTICOS: reduzem o volume intravascular e a perfusão placentária já reduzidos na préeclâmpsia PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE PRÉ-TERMO E TERMO
(*) Via de parto: indicação obstétrica. (**) Corticóides: usar entre 28 e 34 sem. (***) Higo£ensores: 1. Sulfato de magnésio. 2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia. 3. b-Bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia. 4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia. OBS: Em pacientes com uso de Sulfato de Magnésio podemos ter como complicações os seguintes sinais e sintomas: _ torpor _ diminuição dos reflexos _ oligúria Na evidência clínica destes sinais devemos utilizar como droga antagonista o Gluconato de Cálcio 10%.
nfermeiro - Materno-Infantil I
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Seiton Cursos Síndrome HELLP Considerada uma forma grave da pré eclampsia, de perfil laboratorial, cujo prognóstico é inversarr^ proporcional à idade gestacíonal.jp diagnóstico clínico e laboratorial são descritos como: # # # # # # # # # # #
mais frequente em multíparas de raça branca mal estar geral, náuseas, vómitos e cefaléia persistente dor epigástrica ou no hipocôndrio direito hipertensão arterial grave hematúria e oligúria sinais de iminência de eclampsia bilirrubina total maior que: 1,2 mg% AST maior que 70 mUI/ml Plaquetopenia menor que 100000 mm3 Proteinúria maior que 2,0 g/24h presença de esquizócitos no sangue periférico
Importante realizar um diagnóstico diferencial com patologias que incidem na gestação tais como: # Esteatose Hepática Aguda # Púrpura Trombocitopênica Idiopática # Apendicite # Doença biliar # Gastroenterite # Lúpus Eritematoso Sistémico # Abuso de Drogas Manuseio da Síndrome HELLP 1) Gestação acima de 30 semanas # # # #
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realizar propedêutica laboratorial completa Sulfato de Magnésio e Antí - hipertensivo Interrupção da gestação Concentrado de Plaquetas 2) Gestação abaixo de 30 semanas
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monitorização materna e fetal Sulfato de Magnésio Anti - hipertensivo de uso regular Aceleração da Maturidade Pulmonar Fetal Interrupção da gestação caso haja agravamento
f AÍ E a presença de convulsões' tônico-clônícas generalizadas em mulher com quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, não"causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorreria gravidez, parto ou até dez dias de puerpério^**' ^ Em raras oportunidades pode - se presenciar crise convulsiva abrindo a doença hipertensiva específica da gravidez. Quando a crise convulsiva é o primeiro sinal que aparece, acerta - se mais ao admitir falha no diagnóstico da doença durante a assistência pré natal. Os movimentos convulsivos iniciam - se em torno da boca, com contrações faciais e evoluem para contrações rígidas em todos os músculos corporais. Neste momento pode ocorrer breve parada respiratória. Seguem - se em movimentos tónicos clônicos de toda a musculatura, com abertura e fechamento da mandíbula, flexão e extensão dos membros, com duração média de um minuto. Os movimentos suavizam - se e a gestante entra em coma. As convulsões podem se repetir por horas, agravando o quadro. Nos quadros não complicados, as pacientes retomam a lucidez, com amnésia total do ocorrido. Sempre que o estado de coma da eclampsia se aprofundar, perdurando por longo período de tempo, devemos pensar em hemorragia cerebral.
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Enfermeiro - Materno-Infantil I
Seiton Cursos A eclampsia pode - se complicar com o aparecimento de: # Coagulopatia de consumo # Insuficiência Respiratória # Insuficiência Cardíaca # Icterícia # Insuficiência Renal Aguda # Choque # Coma # Hemorragia Cerebral * Morte C
^„
CONDUTA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
punção de veia calibrosa administração de sulfato de magnésio manter a paciente em decúbito lateral esquerdo aspirar secreções de cavidade oral administrar oxigénio uso de antihipertensivos colher sangue e urina para exames de rotina cateterização vesical contínua interrupção da gestação caso haja necessidade
Prognóstico # Acompanhar a paciente até 6 meses após o parto # Orientar quanto a possibilidade de reaparecimento da doença, lembrando que, quanto mais cedo a pré eclampsia acometeu a gestação, maior a possibilidade de repetição em futura gestação. # Recomendar controle periódico da pressão arterial.
Síndromes Hemorrágicas Entre 10% a 15% das gestações apresentam hemorragias. Pode representar complicação gestacional ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico. Classificação: as mais importantes situações hemorrágicas gestacionais são:
Primeira metade: _ Abortamento; _ _ _ _
Abortamento habitual; Gravidez ectópica; Neoplasia trofoblástica gestacional benigna; Descolamento cório-amniótico.
Segunda metade: _ Placenta prévia; _ Descolamento prematuro da placenta; _ Rotura uterina.
Hemorragias.da primeira metade da gravidez Abortamento ^fl^tf/l/O d g ria 773 Ho gestação, e o processo Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida de eliminação deste produto conceptual é chamado aborto. O abortamento é dito precoce, quando ocorre até a 13a semana e tardio, quando entre 13a e 22a semanas. O abortamento pode ser classificado em: espontâneo e provocado. Etiopatogenia w " As anomalias cromossômicas estão entre as causas mais comuns de abortamento no primeiro trimestre de gestação, geralmente com a morte do ovo antes da expulsão. Responsável por cerca de 50% dos abortamentos espontâneo, subclínicos ou clinicamente reconhecidos. Outras causas podem ser descritas como: distúrbios endócrinos, distúrbios ginecológicos, dentre outros.
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Seiton Cursos CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA 1. Ameaça de Abortamento De ocorrência frequente no primeiro trimestre da gravidez, incide em 25% das gestações. As principais características clínicas e laboratoriais de ameaça de abortamento são: # # # # # # #
sangramento vaginal de leve a moderada quantidade que pode durar dias ou semanas; dor lombar persistente associada a sensação de pressão ou desconforto pélvico na região suprapúbica; útero amolecido com tamanho compatível com a amenorréia informada; valores de HCG dentro da normalidade dosagem de progesterona e hormônio lactogênio placentário, normais; USG: integridade do saco gestacional e, em gestações acima de 5 semanas, presença de BCF; Dopplerfluxometria: baixa resistência ao fluxo sanguíneo no corpo lúteo gravídico e nas artérias espiraladas.
OBS: diferenciar a ameaça de abortamento com gravidez ectópica ou anormalidades que podem apresentar clínica semelhante. Para tanto, os métodos de imagem são indispensáveis.
Condutas # # # # #
repouso abstinência sexual apoio psicológico antiespasmódicos, se necessário uterolíticos
2. Abortamento Inevitável Os principais aspectos clínicos e laboratoriais do abortamento inevitável, caracterizado por ovo que, íntegro, porém inviável, permanece dentro do útero são: # # # # # # #
orifício interno do colo uterino com mais de 2 cm de dilatação; bolsa amniótica herniada pelo canal cervical; sangramento vaginal vermelho vivo, por vezes volumoso; dor suprapúbica em cólica, cíclica, de intensidade crescente, que não responde a antiespasmódicos; útero endurecido com tamanho incompatível à amenorréia informada; dosagem de HCG decrescente USG: sinais de descolamento ovular e formação de hematoma retrocorial e ausência de BCF.
Condutas # internação com administração profilática de antibióticos; # avaliar perdas sanguíneas e grau de hidratação, repondo, se necessário, hemoderivados e solutos; Esvaziamento Uterino
# # # # #
Aspiração Manual Intrauterina (AMIU): até 12 semanas Curetagem uterina na impossibilidade da AMIU Uso de ocitocina após 12 semanas Esvaziamento por microcesáera é conduta excepcional Prevenção de aloimunização, caso a paciente seja Rh negativo
3. Abortamento Completo É o quadro que define pela expulsão espontânea e total do feto e anexos e que se caracteriza pelos seguintes aspectos: # cessação ou diminuição do sangramento e da dor abdominal; # toque vaginal revela útero contraído e pequeno para a amenorréia informada; # colo uterino fechado;
Condutas # Revisão uterina # Repouso
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Seiton Cursos 4. Abortamento Complicado
4.1 Abortamento Incompleto No abortamento incompleto, definido como a eliminação parcial do ovo, predominam as seguintes características: # # # # # #
sangramento vaginal intenso e incessante; cólica suprapúbica persistente e de intensidade progressiva; toque vaginal: útero com volume menor do que o esperado para a idade gestacional; colo uterino entreaberto, permitindo a percepção do material ovular; USG: ecos endometriais amorfos e mal definidos; Dosagem de HCG negativa
Condutas # A conduta no abortamento incompleto é semelhante dos casos de abortamento inevitável. 4.2 Abortamento Infectado O abortamento infectado é complicação do abortamento incompleto e se associa, com frequência, a procedimentos clandestinos para interrupção da gravidez indesejada. É moléstia que se inicia por endometrite e, quando não conduzida adequada e tempestivamente, progride rapidamente para peritonite, terminando com quadro de choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome do sofrimento respiratório e morte materna. A doença inicial, causada por extensa flora aeróbia e anaeróbia que coloniza o trato genital inferior, é caracterizada por: # # # # # # # # #
sangramento vaginal e cólicas suprapúbicas de intensidade variável; útero de consistência amolecida e doloroso à palpação; orifício interno do colo uterino dilatado; evidência de secreção purulenta e com odor fétido; temperatura axilar superior a 38°C; taquicardia; leucocitose (acima de 15000 / mm3); sinais clínicos de peritonite; USG: imagem de restos ovulares e coleções purulentas no Fundo de Saco de Douglas;
Condutas # # # # #
profilaxia antitetânica; perfusão de Ocitocina; correção da volemia; prevenção de aloimunização; Antibioticoterapia
Manuseio Cirúrgico # Esvaziamento por AMIU # Drenagem de abcessos # Histerectornia com anexectomia bilateral em casos avançados 5. Abortamento Retido Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado. As características são: # # # #
os sintomas da gravidez regridem e a paciente torna - se assintomática; o volume uterino estabiliza ou involui; BCF negativo; USG: irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelina e alterações da atividade cardíaca fetal.
Condutas # # # # #
internação da paciente e avaliação laboratorial; AMIU; Uso de Misoprostol associado a ocitocina; Curetagem; Prevenção da Aloimunização; Enfermeiro - Materno-Infantil I
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Seiton Cursos 6. Abortamento Habitual O abortamento habitual é caracterizado pela ocorrência de três ou mais episódios de abortamento. Atualmente aceita - se para mulheres acima de 35 anos, bastariam duas perdas gestacionais. Cabe ressaltar que para classificar em abortamento habitual, os episódios devem ser espontâneos. Suas causas principais são: # # # # #
Doenças Cromossomiais Anomalias uterinas Doenças da Tireóide Insuficiência de Corpo Lúteo Incompetência Istmocervical
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Condutas # Deve ser direcionada a cada caso.
D
RESUMO Formas Clínicas de Abortamento Sinais e Ameaça Inevitável Completo Sintomas Sangramento (Discreto óTj\. Presente ausente eJ^por /Discreto ou z vezes 1 ausente/ abundante Dor ^ Discreta oÍN Cólicas f Ausentes / i ausente J 'sempre presentes
ÍHK)I,(ÁJ
Febre Útero
Ausente Compatível com IG rfColo uterino — fc Fecnado Sem Exame especular alterações HCG
Positivo
USG
Sem alterações
•
Ausente Compatível com IG
Ausente Contraído e • menor que IG
Incompleto
Infectado
Presente e por vezes abundante Cólicas sempre presentes
Variável
Ausente Menor que IG
™»^A
~E±
S*^^"^'
-& Entreaberto Hemorragia pelo orifício externo No mais das vezes positivo Ovo deformado e/ou baixo e/ou hematoma retrocorial
( Fechado"} StírTt alterações Negativo Útero vazio
*
"""""""Xi.
( Retidi )x=>^ Ausente^
Ausente Sinais de Ç "*-— —-^ peritonite podem estar /Presente) Amolecido e doloroso à palpação Entreaberto Secreção purulenta
C Entreaberto} ^ Saída de tecido pelo orifício externo No mais das Negativo vezes negativo Sugere restos Pode visualizar ovulares intra restos uterinos ovulares intrauterinos
Ausente Menor que IG /
^*\o
^-Seni alterações Negativo BCFou embrião ausente
Placenta Prévia Em condições normais, o ovo se implanta no corpo uterino. Quando a nidação ocorre na cavidade uterina mas em região outra que não corpo diz - que é uma implantação heterotópica. Placenta prévia é uma forma de prenhez heterotópica e se define como a implantação da placenta no segmento inferior do útero, a partir da 22a imana, cobrindo, total ou parcialmente o colo do útero. A doença ocorre em torno de 0,5% a t% cPéToclas as gestações e se manifesta em três graus distintos: a) placenta prévia total: quando todo o orifício interno do colo uterino é recoberto pela placenta; b) placenta prévia parcial: quando apenas parte do orifício interno é recoberta pelaj)lacenta; c) placenta prévia marginal: quando o bordo p|acent;árío tangencia a borda do orifício interno dolo uterino, se contudo, ultrapassa - Ia. /
b Enfermeiro - Materno-Infantil I
Seiton Cursos Etiopatogenia Os principais fatores de risco para implantação da placenta no segmento inferior do útero são: # idade materna avançada; # Cicatrizes Uterin^ prévias;
# abortamento provocado; # tabagismo; _^-# situação com grande volume placentário, como na gemelaridade e na hidropsia. _^_ Quadro Clínico Caracterizado por sangramento vermelho rutilante, não acompanhado de queixas dolorosas, de surgimento agudo e sem sinais premonitórios. Na maioria dos casos, esse sangramento não é tão intenso a ponto de causar sérias repercussões hemodinâmicas na gestante. Surge com frequência ao final do segundo trimestre, porém é mais incidente no terceiro trimestre, fato explicado pela formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional, caracterizado pelo estiramento das fibras miometriais que facilitam o descolamento placentário. A hemorragia por placenta prévia raramente está associada a distúrbios de coagulação. O sangramento é totalmente exteriorizado.,^». O concepto apresenta boas condições de vitalidade. Diagnóstico Deve ser suspeitado quando há sangramento uterino na segunda metade da gestação. O exame clínico deve constar os seguintes procedimentos: a) exame físico geral para avaliação clínica, em especial o estado hemodinâmico da gestante; b) exame especular para confirmar a origem do sangramento. ( O toque vaginal não devei ser realizado pelo intenso sangramento que ele pode desencadear, colocando em risoTa mãe è, mã^is ainda, "ò" concepto. Quando necessária para o diagnóstico, a exploração digital do colo uterino, deve ser realizada com máxima cautela e com parto planejado, de preferência em ambiente cirúrgico e com toda equipe pronta para intervenção de emergência. Diagnóstico Laboratorial a) U§£: método de eleição nos casos suspeitos de placenta prévia, por ser seguro e simples. b) ÍRM: exame preciso para o diagnóstico, porém limitado, pelo seu custo, pela sua indisponibilidade em /alguns serviços.
LM>S.
Há que se ressaltar o fenómeno de migração placentária, que transforma placentas diagnosticadas como prévias, nos dois primeiros trimestres da gestação em placentas normamente inseridas no terceiro trimestre. O mecanismo pelo qual isso ocorre ainda não é bem esclarecido, mas pode estar relacionado com o crescimento em tamanho desigual entre as duas porções do útero: corpo e segmento. Soma - se a isso certa dificuldade que a USG encontra na avaliação da implantação placentária no primeiro trimestre da gravidez, Diagnóstico Diferencial Deve ser feito com outros eventos que causam hemorragia no segundo trimestre da gestação, em especial com o descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, lesões de canal do parto e de vasos do cordão umbilical. Condutas a) Gestação pré termo Desde que não haja risco para mãe e concepto, a conduta deve se expectante. Na maioria dos casos recomenda - se internação; Avaliar hemograma; Avaliar vitalidade e maturidade fetal; Administração de Tocolíticos; Aceleração da maturação pulmonar fetal; Enfermeiro - Materno-Infantil I
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Seiíon Cursos b) Gestação a termo Deve - se levar em conta, a localização placentária, as condições maternas e o grau de comprometimento da saúde fetal. A indicação de operação cesariana para o término da gravidez deve ser alargada, nos casos de placenta prévia total, ela é absoluta, independente das condições hemodinâmicas maternas. Nos casos de placenta prévia marginal ou de feto morto ou com malformações incompatíveis com a vida extrauterina e estando a mãe equilibrada do ponto de vista cardiocirculatório e sem sangramento intenso, pode se tentar o parto vaginal, desde que a equipe esteja preparada para intervir em condições de urgência. Nessas ocasiões, a amniotomia deve ser realizada por permitir a insinuação, quem comprime mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento. Deve atentar para a possibilidade de hemotransfusão. Descolamento Prematuro de Placenta Definido como a separação completa ou parcial da placenta normalmente inserida no útero, em gestações acimajje 22 semanas, excluindo - se assim os abortamentos, e antes da expulsão fetal. Incide em 0,3% a 3,5% aelõõas as gestações, e sua gravidade está relacionada com as repercussões sobre o feto e sobre o organismo materno. A mortalidade perinatal que acompanha o descolamento prematuro de placenta ocorre em cerca de 5 15%, e o óbifo materno é bem menos frequente. Etiopatogenia Algumas situações se associam a maior risco de descolamento prematuro de placenta. • # Síndrome hipertensivas: obstrução das artérias deciduais e infartos do sítio placentário podem levar ao descolamento prematuro de placenta; # Traumatismo abdominal: sobremaneira em sendo a inserção placentária na parede anterior do útero; # Retração Uterina: redução volumétrica abrupta quando do esvaziamento intempestivo de polidraj^inia ou após o parto do primeiro gemelar; y # Brevidade do cordão: por tração direta do cordão quando da descida da apresentação fetal durante o trabalho de parto; # Tabagismo: leva ao DPP por má perfusão placentária com necrose e infartos de decídua # Anemia: distúrbio também relacionado à isquemia placentária. Fisiopatologia O processo surge com sangramento no espaço retroplacentário, iniciando um processo de clivagem. Segue # se infiltração sanguínea na parede uterina que, irritando o miométrio, provoca contração das miomoléculas e consequente elevação do tono basal. Soma - se à hipertonia uterina o aumento da frequência das contrações uterinas, elevando mais ainda o tono uterino. Toda essa atividade eleva o consumo de oxigénio pelo miométrio com consequente hipóxia, hipercapnia e acidose, já que sua perfusão está seriamente diminuída. O miométrio encontra - se hipóxico, edemaciado e com sua arquitetura miofilamentar desestruturada pela infiltração sanguínea. O resultado nesta segunda fase, é o forte comprometimento da capacidade contrátil do útero, ocorrendo como consequência, hipotonia uterina. A apoplexia uterina, também é conhecida como útero de Couvelarier. ^ _ O feto, por sua vez, é mantido sob regime de importante hipóxia, seja pela redução da área placentária funcionante, seja pela hipertonia uterina. Lembrar que o descolamento placentário acima de 50% é incompatível com a vida fetal. Quadro Clínico # Hemorragia Vaginal: em 80% dos casos, sangramento vermelho rutilante se exterioriza; nos outros 20% o sangue permanece oculto, caracterizando o hematoma retroplacentário, e pode se exteriorizar posteriormente, já com coloração escurecida; # Hipertonia: inicialmente representada pela elevação do tônus basal, hipertonia autêntica, é agravada, com a progressão do quadro, pela polissistolia; # Dc^abdominal: intensa e de inicio abrupto, decorrente da atividade uterina exacerbada; # Hernpâmnjp: havendo solução de continuidade nas membranas ovulares, o sangue pode alcançar a cavidade amnToTÍcá; # Taqnjrardia: resultante da perda sanguínea; # Pulso paradoxal de Boero: presente no início do quadro, caracterizado por pulsação arterial de amplitude e. frequência normais, discordante do quadro hipovolêmico do caso. Essa fase tem curta duração, com rápide adaptação do pulso à hipovolemia observada; Enfermeiro - Materno-Infantil I
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Seiton Cursos # Palidez: resultante da hipovolemia; # Oligúria: nos casos graves pode evoluir para anúria, seja pela hipoperfusão renal, seja pelo depósito renal de tromboplastina proveniente da necrose placentária. Diagnóstico Clínico a) dor abdominal intensa; b) história de síndrome hipertensiva, esvaziamento de polidrâmnio, brevidade de cordão, tabagismo, anemia; c) sintomas de,hipovolemia aguda: palpitação, hipotensão postural, sudorese, náuseas; Exame Físico a) sangramento transvaginal; b) hipertonia uterina associada a polissistolia; c) sinais de hipovolemia aguda: taquicardia, hipotensão, palidez cutâneo - mucosa. d) Auscuíta fetal: batimentos cardíacos inaudíveis ou com bradicardia importante. e) Toque transvaginal: ausência de tecido placentário próximo ao orifício interno do colo uterino, bolsa das águas tensa, apresentação fetal forçando o colo uterino; Ultra - Sonográfico a) visualização do hematoma retroplacentário; b) oferece diagnóstico diferencial. Condutas Medidas Gerais a) Reposição volêmica com solutos, concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas; b) Transfusão de fatores de coagulação quando necessário; c) Monitorização de PVC. Conduta Obstétrica a) feto vivo: Operação Cesariana b) feto morto b.l) dilatação menor que 8 cm ou apresentação alta: Operação Cesariana b.2) dilatação maior/igual que 8 cm e apresentação baixa: Parto Transpélvico Complicações a) Choque hipovolêmico e suas complicações mais frequentes: Insuficiência Renal Aguda e necrose Hipofisária (Sjndrome de Sheehan); y-(lb) Coagulação Vascular Disseminada^ Quadro diferencial entre Placenta Prévia e Descolamento Prematuro de Placenta QUADRO CLÍNICO
Início Hemorragia Tipo Sangramento Repetição Toxemia Gravídica"ÇiJÉ# Estado Geral Choque Dor
DPP
Súbito, tormentoso Interna, Externa e Mista Escuro, Serosanguinolento Não (Frequente^" Mau, errfSesproporção ao sangramento. Geralmente Presente
Enfermeiro - Materno-Infantil I
PP Súbitof jjorém tranquilo . "Sempre externa*) ^_^. "Sangue Vermelho -(vivo) flãbituàj: v—x Não Bom Não Ausente
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Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) - Mola Hidatiforme i
Seiton Cursos ~ tyiâ0qJ3) j)/
A NTG engloba um grupo heterogênio de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto. A incidência de mola hidatiforme é estimada em 1:10000 a 1:70000 gestações. No Brasil, os maiores centros de referência da doença estão localizados no Rio de Janeiro, Goiânia, São Paulo, Fortaleza, Curitiba e Porto Alegre. Fatores de Risco Como a etiologia da doença ainda é incerta, listam - se, a seguir, diversos fatores de risco que podem estar relacionados com a NTG, tais como: # Idade materna: mulheres acima de 40 anos; # História reprodutiva: intervalo intergestacional curto, síndrome do ovário polimicrocisto, abortamentos prévios, história de NTG anterior; # Deficiência nutricional: alguns estudos demonstraram que deficiência de caroteno pode estar relacionada com a NTG, mas ainda está sem comprovação científica; # Outros fatores: uso de contraceptivos orais, tabagismo, radiações ionizantes também podem estar relacionadas com a NTG. Classificação a) Mola Hidatiforme Completa: caracterizada pela degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, fato que dá origem as vesículas hidátides. Ocorre por fecundação de óvulo "vazio" (sem material genético materno) e com formação de uma célula diplóide, apenas com cromossomas paternos. b) Mola Hidatiforme Parcial: caracterizada por degeneração hidrópica em uma das partes do trofoblasto e em outra parte com característica normal. Possui cariótipo triplóide, ocorrendo pela fecundação de um óvulo por dois espermatozóides, e o feto está sempre presente. c) Mola Invasora: presença de vesículas na intimidade do miométrio, nos espaços vasculares ou em locais a distância, principalmente vagina e pulmões. d) Coriocarcinoma: trata - se de um tumor maligno composto de células trofoblásticas em arranjo dimórfico, citotrofoblasto ou sinciciotrofoblasto, sem mostrar vilosidades coriais. Pode estar associado a qualquer tipo de gestação: a termo, abortada, ectópica ou molar. Quadro Clínico A mola hidatiforme apresenta metrorragia com aspecto de "suco de ameixa" (97% dos casos), útero frequentemente maior que a idade gestacional, náuseas e vómitos intensos pelos altos níveis de gonadotrofma coriônica humana e por vezes, pré eclampsia de surgimento precoce que se complica com eclampsia e/ou síndrome HELLP. Metade das pacientes apresentam cistose ovariana, alteração decorrente do excesso de produção de gonadotrofina coriônica humana (HCG). A anemia, resultante da perda sanguínea, a hiperêmese gravídica, a tireotoxicose, a coagulação intravascular disseminada e a embolização trofoblástica se somam aos dos cistos tecaluteínicos para constituírem as principais complicações da doença. Diagnóstico ••—^ Clínico - presença dos seguintes sinais e sintomas •-~— a) amenorréia com exacerbação dos sinais gravídicos; b) sangramento vaginal, por vezes, acompanhado de cólicas discretas, sem causa aparente, de repetição e de intensidade progressiva; c) tamanho uterino maior que o esperado para a idade gestacional. Por vezes pode ocorrer o que denominamos de Útero em Sanfona; USG
a) Mola Hidatiforme Completa: ecos amorfos intra uterinos, com a clássica imagem em "nevasca" e ausência de embrião; b) Mola Hidatiforme Parcial: tecidos placentários com ecos dispersos de dimensões variadas, associado à presença de concepto, saco amniótico e cordão umbilical. c) Cistos Tecaluteínicos: em um ou em ambos os ovários. Enfermeiro - Materno-Infantil I
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Seiton Cursos Laboratorial a) Dosagem plasmática de HCG - revelando valores acima de 40.000 mUI/ml Condutas Gerais a)
avaliar complicações como anemia, pré eclampsia, hipertiroidismo e insuficiência respiratória;
b)
solicitar exames de rotina: hemograma, tipagem sanguínea, dentre outros;
c)
Profilaxia de isoimunização, caso seja necessário 4^
Específicas /^~ 1 a) Mola hidatiforme completa: esvaziar o útero por dilatação e curetagem e por (AMIU; (Aspiração Manual Intra Uterina); b) Mola hidatiforme parcial: induzir o abortamento com Misoprostol (via vaginal) e, após eliminação fetal, procedera curetagem, se possível, sob visão ultrasonográfica; Especiais a) Histerectomia profilática: em multíparas com idade superior a 35 anos e que não desejam mais engravidar. Deve - se levar em consideração, assinatura de termo de responsabilidade. b) Quimioterapia: é o tratamento de eleição da NTG, com índices de cura acima de 95%. Diabetes Gestacional O diabetes mellitus é doença metabólica crónica, caracterizada por deficiência de insulina que acarreta em quadro de hiperglicemia. É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações fetais. O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como: Diabetes pré-gestacional (inclui o diabetes prévio à gravidez: tipo l, tipo 2 ou outros). Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). O diabetes gestacional é definido como a "intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto". DIAGNÓSTICO Deve-se iniciar pelo rastreamento dos fatores de risco, conforme esquema a seguir: Esquema Recomendado para a Detecção de Diabetes Mellitus Gestacional ANAMNESE: # Idade superiora 25 anos; # História pessoal; # Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1° grau); # Macrossomia; # Polidrâmnio; # Morte fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal; # Malformações; # Exame obstétrico atual; # Ganho de peso excessivo; # Altura uterina maior que a esperada; # Crescimento fetal excessivo; # Polidrâmnio; # Baixa estatura; / # Hipertensão arterial; / # Disposição central excessiva de gordura corporal;
iíifçrmeiro - Materno-Infantil I
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Seiton Cursos Fluxograma para Diagnóstico de Diabetes Gestaciona( 0'&)
W
GLICEMTA EM JEJUM (Mg/dl) 1a Consulta (todas)
i
1
DOIS OU MAIS FAfORES DE RISCO
RASTREAMENTO POSITIVO l
4-
S 11O 1""
SIM
RASTREAMENTO NEGATIVO
GLICEMIA JEJUM A PARTIR DA 20a SEMANA
TTG - 75g - 2 horas A PARTIR DA 2Qa SEMANA
< 1 4O
> 1 40
T ENCERRA TTG
- Teste de Tolerância a Glicose
DMG
- Diabetes Mellitus Gestacional
DMG
4
REFERIR
REPETIR GLICEMIA DE JEJUM PRONTAMENTE
> 11O
<11O
DMG
4
REFERIR
Efeitos do Diabetes na gestação _,. # Glicosúria # Pré eclampsia r" # Infecção Urinária Aguda. ^ # CãrTaralãs^vaginaL^:ift W^<*> W V) h ^ •> ' l # LeTóéTVasculares Complicações Fetais # anomalias congénitas # macrossomia fetal f # sofrimento fetal # prematuridade # hipoglicemia neonatal
,
Condutas Na gestação # perfil glicêmico de 24 horas a cada internação # função renal a cada 6 semanas # exame de fundo de olho para investigar diabetes clínico # USG # Cardiotocografia em pacientes internadas Controle glicêmico O controle glicêmico é feito, sempre que possível, com glicemias de jejum e pós - prandiais semanais; a medida da glicosúria não é útil na monitorização do controle metabólico na gravidez. Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados: # jejum maior ou igual a 105 mg/dl # duas horas pós - prandiais maior ou igual a 120 mg/dl. Meta de glicemia de jejum ainda mais baixa (95 mg/dl) foi recentemente recomendada pela American Diabetes Association. Enfermeiro - Materno-Infantil I
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Seiton Cursos Insulinoterapia Utiliza - se a insulina NPH, (racionando - se a quantidade diária total em 3 doses O uso de Hipoglicemiantes Orais na gestação é proibido. Ê— No Parto As gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências da gravidez podem aguardar a evolução espontânea para o parto. As gestantes tratadas apenas com dieta seguem a orientação obstétrica habitual. A via do parto é uma decisão obstétrica, sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica.e ultra-sonográfica. Em trabalhos de parto com evolução arrastada, reavaliação das proporções fetopélvicas deve ser feita para minimizar a ocorrência de distócia de ombro. No Pós-parto O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maior parte das mulheres não mais requer o uso de insulina. Seu uso estará indicado caso ocorra hiperglicemia no período de amamentação. O estado de regulação da glicose deverá ser reavaliado a partir de seis semanas após o parto, empregando-se a glicemia de jejum ou o teste oral de tolerância com 75 g de glicose.
Referências Bibliográficas BRASIL, Lei 8069 de 13 de Julho de 1990. Estatuto da Criança e do Adolescente. BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Pré Natal. Brasília, Secretaria de Políticas de Saúde, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco. Brasília. Secretaria de Políticas de Saúde, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. Secretaria de Políticas de Saúde, 2000. /
Brasília.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Saúde do Adolescente - Bases Programáticas. 2a edição, Brasília, 1996. BRASIL. Ministério da Saúde. Urgências e Emergências Maternas. Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco da morte materna Brasília, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília, 2002. CARVALHO, Geraldo Mota de. Enfermagem em Obstetrícia. Editora EPU, São Paulo, 1990. NETO, Hermógenes Chaves. Obstetrícia Básica. Editora Atheneu, São Paulo, 2005 REZENDE, J. e MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 9a edição, 2002. TAMEZ, Raquel Nascimento. Enfermagem em UTI Neonatal. Assistência ao Recém Nascido de Alto Risco. 2a edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2002. WHALEY e WONG. Enfermagem Pediátrica. 5a edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999.
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Seiton Cursos Exercícios 1) (SÉS Amazonas - 2005) O sinal de Chadwick, uma das características encontrada em uma gestante, localizase: (A) (B) (G) (D) (E)
Nas mamas Nas aréolas Na vUva •**• Na face No abdome
2) (SÉS Amazonas - 2005) A gestação normal dura, em média, 280 dias. Quando a senhora Márcia Iniciou o acompanhamento pré-natal, informou a enfermeira Carla a data da sua ultima menstruação (DUM) corno tendo sido 25 de abril de 2004. A data provável do parto (DPP) calculada segundo a Regra de Nãgele é: (A) (B) (C) (D) (E)
02/12/2004. 31/12/2005. 05/01/2005. 02/02/2005. 05/02/2005.
3) (UFSC - 2005) Com relação à infecção puerperal, é CORREIO afirmar que:
I - É aquela que se origina no aparelho genital, decorrente de parto recente. — *
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II - A fonte de infecção pode ser exógena (luva, instrumentos, má higiene da genitália). V III - Septicemia é um exemplo de forma generalizada de infecção puerperal.^/" IV - O quadro clínico e a evolução dependem do agente e da extensão da infecção. V V - Os antibióticos devem ser usados de rotina, preventivamente. f* Assinale a alternativa CORREIA:
(A) (B) (C) (D)
Somente I, II e III estão corretas. Somente I, II, III e IV estão corretas.^uSomente II, III e V estão corretas. Somente I, III e IV estão corretas.
4) (UFF - 2003) Assistir as mulheres no momento do parto e nascimento com segurança e dignidade é compromisso fundamental do Ministério da Saúde. As práticas no parto normal, demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas, são: (A) Liberdade de posição e movimento, oferecimento de liquido por via venosa e exame retal. (B) Liberdade de posição e movimento, uso rotineiro de tricotomia e alojameto conjunto. (C) Liberdade de posição e movimento, administrativo profilática de ocitocina na terceiro estágio do parto, em mulheres com risco de hemorragia pós-parto, e respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhamento no trabalho de parto. '^^ (D) Liberdade de posição e movimento, respeito à escolha da mulher sobre sues acompanhantes no trabalho de parto, uso liberal ou rotineiro da episiotomia e alojamento conjunto. 5) (UFF - 2003) A síndrome de Hellp é uma complicação obstétrica grave que requer intervenções emergencials. Qual o quadro clinico e achados laboratoriais correspondentes? (A) (B) (fi» (D)
Hipertensão arterial, hiponatremia, cianose, náusea e/ou vómito e bilirrubina total < 1,2 mg/dl. Hipertensão arterial, taquicardia, cianose, náusea e/ou vómito, hipoglicemia e plaquetas > 100.000. Hipertensão arterial, náusea e/ou vómito, gengivorragia, icterícia, petéquias e plaquetas < 100,000/mm3. Hipertensão arterial, edema, náusea e/ou vôrnitóTTiT^onatremia e TGO< 70 U/L. ~
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Seiton Cursos 6) (SMS - Maricá - RJ - 2003) O trabalho de parto algumas vezes pode evoluir rapidamente, não havendo tempo hábil para se conduzir a parturiente até uma unidade hospitalar. Em uma situação de emergência, o enfermeiro deve assistir a parturiente com calma e segurança. Em relação ao parto de emergência, é correto afirmar: (A) (B) (C)
O enferrneiro deve informar-se se a parturiente é primípara, pois nesse caso o parto rápido é mais comum.N, ^ O enfermeiro deve segurar a cabeça da criança, evitando seu nascimento em local inapropriado^ O enfermeiro deve dar prioridade à higiene do períneo. |Jj f O enfermeiro deve fazer pressão no fundo uterino para acelerar o parto.L> O enfermeiro deve exercer uma suave pressão no períneo e liberar a cabeça entre as contrações para evitar lacerações de períneo e dano cerebral na criança. •
7) (SMS - RJ - 2004) O processo de acomodação e descida do feto pelo canal do parto é facilitado nas apresentações cefálicas fletidas, nas quais o menor diâmetro fetal é: (A) (B) (C) (D)
Occiptofrontal Subocciptofrontal Occiptomentoniano Subocciptobregmático^»
8) (SMS - RJ - 2004) No Brasil, mais de 90% dos casos de AIDS em crianças estão relacionados à transmissão do HIV da mãe para o filho. A sequência de cuidados que deve existir durante o trabalho de parto com a mulher portadora de HIV, finalizando com a lavagem do bebé com água e sabão, imediatamente após o nascimento, é: (A) Aguardar naturalmente a evolução do trabalho de parto até 8cm de dilatação do colo uterino; proceder, então, a aceleração do processocom o uso de 5UI de ocitocina diluída em 20ml de água destilada e aplicada B7 durante S minutos; apôs o nascimento, clampear o cordão umbilical. (B) Acelerar_o trabajho de parto através da rotura artificial das membranas ovulares, infundir solução de SOOml de soro fisiológico com 10 UI de ocitocina - 32 gts/min.; após o nascimento, clampear o cordão umbilical depois de cessarem os batimentos. (C) Evitar toques vaginais repetidos; proceder de imediato à cesariana; após o nascimento, clampear o cordão bilical depois de cessarem os batimentos, tilyj $f[&^T&& Evitar procedimentos invasivos; manter íntegras as membranas ovulares; clampear o cordão umbilical imediatamente após a expulsão do neonato. 9) (SMS - Curitiba - 2004) No Programa de Assistência Integral à saúde a Mulher - PAISM, as ações são destinadas a prevenir as doenças ou promover e recuperar a saúde da mulher de forma integral. Coloque V na afirmativa verdadeira e F na afirmativa falsa. ( ( ( ( (
) Um dos objetivos do PAISM é evitar o aborto provocado, mediante a prevenção da gravidez indesejada e implantar ou ampliaras atívidades de identificação e de controle de outras patologias de maior prevalência no grupo feminino. \J ) O conceito de integralidade da assistência pressupõe uma prática educativa, 30ml/ hora. (E) Respiração > 16mr/m e anasarca.
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12) (UFSC - 2003) "Spotting" ocasionado pela implantação do blastocisto no endométrio, causando confusão no calculo da idade gestacional, denomina-se: Sinal de Kluge. Sinal de Tanner. Sinal de Smith.Sinal de Haller. * Sinal de Hartman.
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13) (Oficial da Marinha 2005) A dequitação ou 3° período do parto, consiste em: (A) (B) -Sf fb) (E)
Revisão da cavidade vaginal Expulsão do cordão Expulsão da placenta e anexos Eliminação sanguínea em excesso Expulsão do feto
14) (UFRJ 2006) Durante uma consulta pré-natal de rotina, a gestanteqiifi_está sendo atendida queixa-se de cefaléia, dor_ejjiçjástrica , alterações visuais e sua pregsão__aj±erial-é de fsCLx lQQ)mmHg. O enfermeiro que está realizando a consulta deve: " " """ ^ (A) Marcar retorno em 7 dias e orientar quanto ao repouso; (B) Solicitar ultra-sonografia e cardiotocorafia de urgência; (C) Marcar retorno em 3 dias e orientar quanto ao agravamento dos sintomas; l$\r ao pré-natal de risco ou a unidade de referência hospitalar; (E) Orientar e tratar a gestante de acordo com o protocolo da instituição. 15) (SMS Queimados RJ - 2001) O enfermeiro deve identificar os fatores de risco a fim de prevenir o adoecimento e as complicações. Uma história pregressa de parta-pEematuro, abortamentos e feto macrossomico são indicativos da seguinte patologia: '—•—' " (A) jft (C) (D) (E)
Anemia ferropriva. Diabetes mellitus.s»» Mola hidatiforme. Mioma. Deslocamento de placenta prévia.
16) (SMS - Macaé - RJ - 2003) Ao se assistir uma gestante com suspeita de amniorrexe prematura, deve ser observado, rigorosamente: c (A) (B) (C) (D) (E)
Perdas vaginais e movimentação fetal. Contrações de Braxton-Hicks e poliúria. Hiperêmese gravídica e movimentação fetal. Perdas vaginais e nictúria. Perdas vaginais e oligúria.
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Seiton Cursos 17) (Concurso UFPR - 2005) Com relação ao parto normal é correto afirmar que: (A) O segundo período do trabalho de parto é denominado expulsão e inicia com o nascimento do bebé. (B) O cordão umbilical deve ser pingado e laqueado, tão logo o recém-nascido tenha saído pelo o canal de parto. (C) Na dequitação ou delivramento, deve-se realizar compressão uterina, para diminuir a perda sanguínea, que é superior a SOOml. (D) A duração de cada trabalho de parto está associada à paridade, à flexibilidade do canal de parto e à contratilidade uterina. 18) (IFF - FIOCRUZ - 2003) Nos serviços de saúde, os atuais programas de assistência à mulher vêm enfocando suasatividades de maneira integral. Julgue os itens subsequentes, relativos a essa assistência e assinale V para verdadeiro e F para falso. (
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Um dos objetivos dos programas de assistência à mulher é aumentar a cobertura de atendimento durante o pré-natal, o parto e o puerpério. As ações de saúde para o controle de câncer cérvico uterino e de mama envolvem atividades preventivas e curativas, sendo a inspeção, a palpação e a expressão os três momentos do exame clinico das mamas que devem ser rotina no exame ginecológico. De acordo com a regra de Nagelle, a data provável do parto, com base na datada última menstruação (DUM) da multigesta, ocorrida em 13/3/2001, será 27/6/2002. No puerpério, é importante a orientação quanto ao planejamento familiar. A puérpera recebe informações que lhe permitem espaçar uma próxima gravidez, e o diafragma é apresentado como um efetivo método contraceptivo natural. As mulheres grávidas são suscetíveis a todos os agentes infecciosos que podem afetar a população em geral, sendo que, no primeiro trimestre da gravidez, a infecção por rubéola pode determinar anomalias congénitas do tipo catarata.
A sequência correta é: (A) (B) (C) (D)
VVFFV VFVFF FVFFV FWFV
19) (Oficial Marinha - 2008) O quarto mecanismo do parto corresponde à: (A) (B) (C) (D)
insinuação rotação interna da cabeça rotação externa da cabeça desprendimento da cabeça
20) (Concurso UFRN) Durante o 3° estágio do trabalho de parto, ocorrem os principais riscos maternos, que são: (A) (B) (C) (D)
hemorragia e inversão uterina. retenção de restos placentários e febre. hemorragia e retenção de restos placentários. hemorragia e prolapso de útero.
Gabarito 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
C D B D C E D D B A
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