Apostila Hematologia

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MANUAL DO PACIENTE - ANEMIA APLÁSTICA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Anemia Aplástica. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. 3 O que é Anemia Aplástica ? A anemia aplástica, conhecida também como aplasia medular, é uma doença caracterizada por redução na produção dos constituintes do sangue. Essa produção reduzida pode ser global (de todos as células sangüíneas) ou seletiva (redução de um ou dois tipos de células sangüíneas). A Anemia Aplástica (AA) é uma doença da medula óssea e do sangue. Nos pacientes com AA a medula produz muito poucas hemácias, plaquetas e glóbulos brancos. Para entender melhor a AA é bom conhecermos as funções normais da medula. Funções do sangue normal ª Carrega oxigênio e outros nutrientes para as células ª Protege de infecções ª Remove dejetos e toxinas O sangue é feito de diferentes células. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Glóbulos Vermelhos (Hemácias ou Eritrócitos): Contém hemoglobina, que é uma proteína rica em ferro. O oxigênio é captado pela hemoglobina, quando ela passa pelos pulmões. O oxigênio é carregado pelos glóbulos vermelhos e distribuído para diferentes órgãos e tecidos no corpo. Quando os glóbulos vermelhos estão em baixo número, chama-se a isso anemia. Quando a pessoa está anêmica, ela pode se sentir tonta, com falta de ar e ter dores de cabeça por não ter oxigênio circulante suficiente em seu sangue. Plaquetas: São pequenas células em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo. Se não há plaquetas suficientes, um simples corte ou queda pode resultar em sangramentos. Às vezes algumas manchas roxas ou avermelhadas são vistas nas pernas e nos braços dos pacientes. São chamadas petéquias. O surgimento de petéquias pode indicar uma baixa contagem de plaquetas. Glóbulos Brancos (Leucócitos): São células sangüíneas que defendem o organismo contra infecções. Uma redução de qualquer tipo de glóbulo branco pode resultar em maior chance de desenvolvimento de infecção. Na AA, há redução na produção dos componentes do sangue, ou seja, o portador de AA pode ter anemia, tendência à hemorragia e / ou infecções. Não devemos confundir Anemia Aplástica com “Hipoplasia Medular”. Essa modalidade, que pode ser seletiva ou global, difere da Anemia Aplástica Severa, por seu quadro de leve a moderada redução das células sangüíneas. 4 Quais são as causas da Anemia Aplástica ? A Anemia Aplástica pode ser de origem constitucional (hereditária) ou pode ser adquirida ao longo da vida do indivíduo. As causas constitucionais são raras. A Anemia de Fanconi é um exemplo de AA de origem hereditária, na qual além de aplasia da medula, a criança pode nascer com outras anomalias, como malformações renais e urológicas (duplicação de ureteres), entre outras. A Anemia Aplástica de origem adquirida é a mais freqüente. A exposição a agentes químicos é a principal causa, embora essa exposição seja identificada em apenas metade dos portadores de AA. Chamamos de Idiopática os casos de AA cuja causa não tenha sido identificada. A lista de agentes químicos que podem levar ao quadro de AA é muito grande. Os principais elementos envolvidos são: Bismuto, Cloranfenicol, Inseticidas, Agrotóxicos, Alcatrão, Benzeno, Solventes, Fenilbutazona, Sulfonamidas, Anticonvulsivantes, Sais de ouro e Produtos do petróleo. A radiação ionizante e o uso de medicamentos anti-neoplásicos, são também relacionados à indução de AA. AAnemia Aplástica pode também acompanhar algumas doenças, como viroses (hepatite, HIV, Parvovírus B19, Vírus Epstein Barr), Hemoglubinúria paroxística noturna, Tuberculose miliar, Insuficiência pancreática e muito raramente a Gravidez. Quais são os sintomas da Anemia Aplástica ? Os sinais e sintomas são referentes à anemia, leucopenia e plaquetopenia. Anemia significa que há muito poucos glóbulos vermelhos para levar oxigênio ao corpo, fazendo com que os pacientes sintam-se cansados (fadiga) e tenham falta de ar. A palidez cutânea, que costuma ser intensa, é por vezes o sinal que mais chama atenção nos portadores de AA, levando-os a procurar o médico. A leucopenia se expressa fundamentalmente por maior tendência a infecções bacterianas, pulmonares, de pele e urinária. Por seu caráter, quase sempre severo, é uma freqüente causa de consulta ao médico. Hematomas ou sangramento anormal de um pequeno machucado (ex. corte no dedo) ou um pequeno procedimento cirúrgico (uma extração de dente, por exemplo) podem ser o motivo da primeira consulta e são devidos à plaquetopenia. Como é feito o diagnóstico ? O diagnóstico correto só pode ser feito através de exame médico e uma completa avaliação do sangue e da medula óssea. É necessária uma amostra de medula óssea para identificar que tipo ou tipos de células estão envolvidas na doença. 5 Obter uma amostra de medula óssea é relativamente simples. Amostras são geralmente obtidas através da crista ilíaca (quadril) ou esterno (osso do peito). A pele de onde a amostra será retirada é primeiro desinfectada e então anestesiada. Uma agulha é inserida dentro do osso, através da pele. Uma quantidade de medula óssea é retirada. Esse processo é chamado "aspiração de medula óssea" ou “mielograma”. Outro exame indispensável ao diagnóstico é o que chamamos de "biópsia de medula óssea", procedimento muito semelhante ao anterior, geralmente realizado imediatamente após, no qual é retirado um pequeno fragmento ósseo que é então levado para uma avaliação. Outros exames podem ser também necessários, sobretudo com a finalidade de diagnóstico diferencial com outras doenças. Qual é o tratamento ? O tratamento é determinado pelo grau da Aplasia. Como dissemos, existe a Aplasia leve a moderada (também chamada hipoplasia) e as Anemias Aplásticas Severa e muito Severa. A Anemia Aplástica Leve e Moderada são tratadas através de medicamentos estimulantes da medula óssea, como a Oximetolona, corticoterapia, ácido fólico, Danazol e algumas vitaminas. Para a Anemia Aplástica Severa e muito Severa existem duas modalidades de tratamento. Uma conservadora e com alto índice de resposta satisfatória, porém sem garantia de cura definitiva, que corresponde às drogas imunossupressoras, linfoglobulina e timoglobulina associadas à ciclosporina e corticóide. Outra, com índice mais alto de complicações e mortalidade, porém com possibilidade de cura, se bem sucedido, que é o transplante de medula óssea. O Transplante de medula óssea é uma forma de tratamento no qual se utilizam altíssimas doses de quimioterapia, associadas ou não à radioterapia, seguido de infusão venosa da medula óssea do doador, cuja finalidade é restabelecer a capacidade de reproduzir as células do sangue, perdida com a destruição completa da medula óssea original. Com o transplante uma nova medula óssea regenera dentro dos ossos do paciente tratado. Os tipos de transplantes de medula óssea indicados para o portador de Anemia Aplástica Severa e muito Severa são: Transplante Alogênico: É aquele em que utilizamos a medula óssea de um doador compatível. Transplante Singênico: É aquele em que utilizamos a medula óssea de um irmão gêmeo idêntico. 6 Transplante de Cordão: É aquele em que utilizamos células do sangue de cordão umbilical. Quando não há doador compatível, recorre-se ao banco de medula óssea, com chances muito reduzidas de ser encontrado um doador. Muitos pacientes passam anos cadastrados sem encontrar doador compatível. Qual é o prognóstico ? O prognóstico depende do grau de Anemia Aplástica e do tratamento instituído. Alguns pacientes, portadores das formas leves e moderadas podem viver muitos anos, com sua enfermidade controlada através de medicamentos. Outros precisam de cuidado mínimo e observação, enquanto os portadores de Anemia Aplástica Severa e muito Severa necessitam de um tratamento mais intensivo. A recuperação, nas melhores respostas, ocorre a partir de 4 meses de tratamento, podendo demorar mais de um ano até o paciente deixar de precisar de transfusões. Vale salientar que o tratamento de suporte adequado, é um dos mais importantes fatores determinantes para o prognóstico, sobretudo para os pacientes que necessitam de transfusões com freqüência. O indivíduo que recebe concentrado de hemácias ou plaquetas com freqüência pode desenvolver anticorpos que destroem as plaquetas e as hemácias com muita rapidez, tornando as transfusões inúteis. Esses anticorpos contra hemácias podem tornar impossível encontrar sangue compatível para o paciente. Assim sendo, alguns cuidados são indispensáveis nas reposições de sangue, como o uso de componentes filtrados e fenotipados, ou seja, com cuidados adicionais no sentido de se evitarem rejeições e reações. Os pacientes podem ter muitas perguntas importantes sobre a doença e a melhor pessoa para respondê-las é o médico. Vivendo com Anemia Aplástica Viver com uma doença séria é um desafio difícil. Os pacientes podem precisar fazer muitas mudanças no estilo de vida. Estes são cuidados que o paciente deve ter para ajudar a equipe médica a cuidar dele: 1. INFECÇÃO: Como dissemos, os pacientes estão mais suscetíveis a desenvolver infecções. Quando uma infecção ocorre, o corpo pode precisar de ajuda extra para combatê-la. O primeiro sinal de infeção pode ser uma febre. Se a temperatura 7 corporal exceder 38 graus, ou se há calafrios, os pacientes devem procurar o médico imediatamente, de dia ou de noite. Outros sinais de infecção que os pacientes devem relatar aos médicos incluem: tosse, dor de garganta, ardência ao urinar, aftas que não curam. Há medidas que os pacientes com baixa contagem de glóbulos brancos podem tomar para limitar os risco de desenvolver uma infecção: ª Evitar exposição a multidões ou pessoas com resfriados ou doenças contagiosas. ª Boa higiene, sobretudo lavar as mãos freqüentemente, escovar os dentes regularmente, tomar banho diariamente e prestar mais atenção às áreas difíceis de limpar tais como dobras da pele e em torno do ânus. ª Evitar cortes e arranhões. 2. SANGRAMENTOS: Se as plaquetas estão diminuídas os pacientes podem desenvolver hematomas, podem sangrar mais facilmente que o normal ou ter problemas para parar de sangrar. Por exemplo, os pacientes podem notar sangramentos pelas gengivas, nariz, urina e/ou fezes. As mulheres podem ter períodos menstruais com fluxo intenso. Algumas pessoas têm pequenas manchas vermelhas na pele, especialmente nos braços e nas pernas. Tais manchas são chamadas petéquias. Algumas medidas preventivas são valiosas: ª ª ª ª ª Evitar atividades que possam causar hematomas; Evitar o uso de instrumentos afiados tais como pregos, lâminas e facas; Usar sapatos de sola grossa e calças compridas de tecido grosso; Usar escovas de dente macias; Alguns medicamentos podem afetar a capacidade de coagulação. É importante evitar medicamentos que contenham ácido acetil salicílico ou produtos semelhantes, a menos que o médico lhe prescreva; ª Lembrar de relatar quaisquer sinais de que a contagem de plaquetas possa estar baixa, tais como: hematomas, sangramento nasal ou da gengiva, sangue na urina ou petéquias (pequenas manchas nos braços ou pernas). 3. ANEMIA: Uma taxa baixa de glóbulos vermelhos no sangue provoca palidez, cansaço progressivo, dor e inchaço nas pernas e até falta de ar. Transfusões de hemácias podem ser prescritas para ajudar a aliviar esses sintomas. Contudo, as medidas preventivas são: ª Dieta bem balanceada é importante para combater a anemia. A dieta ajuda o corpo a produzir novos glóbulos vermelhos. Contudo, deve-se evitar terapia a base de ferro. 8 ª Pode ser benéfico dormir mais e descansar entre atividades, a fim de que o corpo conserve energia. ª Exercícios leves tais como caminhar podem dar mais energia aos pacientes. ª Gastar energia apenas no cumprimento de tarefas importantes. ª Quanto menos transfusão o paciente receber, melhor para ele. As transfusões podem trazer outras doenças como as infecções (hepatite, HIV, citomegalovirose), excesso de ferro no corpo que se deposita no coração, pulmões e fígado e ainda, desenvolvimento de anticorpos contra sangue de outra pessoa. 4. CUIDADOS GERAIS: ª Pacientes com AA devem informar a seu dentista, sobre sua patologia, bem como a todos os médicos que procuram. Pode haver infecção ou sangramento, caso o tratamento seja feito quando a contagem de plaqueta estiver baixa. ª A relação sexual não está proibida, no entanto o uso de preservativo é indispensável para a proteção dos parceiros do paciente. 9 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Claudia Máximo Maurício Drummond Alves Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares 10 MANUAL DO PACIENTE - ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Anemia Hemolítica Auto-Imune. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. O que é Anemia Hemolítica Auto-imune ? Anemia Hemolítica Auto-imune (AHAI) é uma doença adquirida, de origem imunológica, ou seja, o indivíduo adquire ou fabrica, em algum momento da sua vida, um anticorpo que destrói suas próprias hemácias (glóbulos vermelhos). Não é contagiosa e nem hereditária. O Sistema Imunológico tem como função, defender o organismo de invasores chamados "estranhos", sobretudo bactérias, vírus, fungos e outros microorganismos. É um sistema complexo, que envolve inúmeros elementos circulantes no sangue e em outros tecidos, que tem como finalidade a produção de uma "proteína de defesa" (anticorpo específico) contra o invasor, que se fixa ao organismo "estranho", formando um complexo invasor-anticorpo, que é destruído no baço. Na AHAI, o sistema imunológico do indivíduo passa a não reconhecer as suas hemácias como próprias, vendo-as como elementos estranhos ao organismo. Uma vez atingidas pelos anticorpos, são destruídas no baço. A redução de hemácias é também conhecida como “anemia”. Quais são os causas da AHAI ? A doença pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais freqüente no adulto jovem, podendo ser desencadeada por fatores não identificados, ou secundária a algumas situações clínicas. A AHAI na criança e no adolescente freqüentemente é secundária a processos virais (gripes, resfriados, catapora, mononucleose etc.). Já no adulto, ela é mais comumente relacionada às doenças de origem imunológica (como as colagenoses) ou às doenças malignas (como linfomas, leucemias etc.). Vários medicamentos podem levar à AHAI, entre eles destacam-se alguns antibióticos e sedativos. No entanto, uma parcela expressiva de indivíduos desenvolve AHAI por causas não identificadas. Quais são os sintomas ? Na maioria das vezes, a doença se inicia de forma lenta, com manifestações inespecíficas de anemia, como cansaço fácil, palidez e coloração amarelada nos olhos (que chamamos de icterícia), mal estar e febrícula. Outros sinais que também podem ser observados correspondem à coloração amarelada da urina, que pode variar de amarelo cor de chá forte à cor de coca-cola. A concomitância desses sinais com sintomas gripais (dor muscular, febre, coriza etc.), sugere a virose, como causa desencadeante da AHAI. 3 Como é feito o diagnóstico ? O quadro clínico, na maioria das vezes, é muito sugestivo da doença, no entanto o diagnóstico é feito através de exames laboratoriais. Entre eles, o mais específico é a pesquisa de anticorpos no sangue, exame que chamamos “Teste de Coombs Direto e Indireto”. Outros exames podem ser também necessários para complementação diagnóstica, como é o caso de exames específicos para investigação das colagenoses, viroses, doenças linfoproliferativas e tumores. Como é feito o tratamento ? É fundamental o tratamento da doença de base, quando essa é identificada. Os agentes imunossupressores (drogas que atuam no sistema imunológico) correspondem à principal arma terapêutica para a AHAI. Entre esses, os corticóides, sem dúvida, correspondem à primeira escolha. Os corticóides (orais ou intravenosos) são drogas extremamente potentes que atuam fundamentalmente reduzindo a produção de anticorpos além de inibir a destruição dos complexos hemácias-anticorpos, pelo baço. Os corticóides mais utilizados são a prednisona (meticorten), a dexametasona e o solumedrol. A transfusão de sangue pode ser necessária para alívio dos sintomas de anemia. No entanto, além dos testes habituais que devem ser feitos em qualquer transfusão, testes laboratoriais adicionais devem ser realizados, nos casos de AHAI. Os agentes imunossupressores (drogas que atuam no sistema imunológico) correspondem à principal arma terapêutica para a AHAI. Existem outros tratamentos para a AHAI que são a Imunoglobulina e a esplenectomia. A primeira, corresponde a uma opção medicamentosa, enquanto que a esplenectomia é um recurso, no qual o baço é retirado por cirurgia, já que é o principal órgão implicado na destruição de hemácias atingidas por anticorpos. Estas opções terapêuticas devem ser utilizadas em caso de fracasso aos corticóides. Outros agentes terapêuticos alternativos podem ser utilizados, em casos mais resistentes, como o danazol, ciclosporina-A, azatioprina e vincristina. Quais são os efeitos colaterais do tratamento ? Os corticóides podem levar a alguns efeitos colaterais. Alguns freqüentes e outros muito raros. Os mais freqüentes são edema (inchação) do rosto e da barriga, aumento de peso, sensação de estômago cheio, rubor (vermelhidão) na face, aumento da pressão arterial e aumento do apetite. A pessoa pode também sentir-se agitada ou, ao contrário, deprimida. Mais raramente podem ocorrer dor de cabeça, fraqueza muscular, diabetes, acne e alterações menstruais. 4 É importante ressaltar que esses sintomas são perfeitamente controláveis e desaparecem com a suspensão do remédio. A imunoglobulina é praticamente isenta de efetos colaterais. A esplenectomia apresenta os riscos inerentes ao procedimento cirúrgico, como hipersensibilidade anestésica ou infecções devidas à contaminação operatória. Os pacientes esplenectomizados ficam mais vulneráveis à infecção por determinados tipos de bactérias e devem ser vacinados contra elas e procurar o médico, em caso de febre. Que cuidados devo ter durante a doença e meu tratamento ? A maioria dos pacientes apresenta resposta muito boa com o tratamento adequado. No entanto os testes específicos podem permanecer positivos, por muitos anos. Seu médico deve ter conhecimento de todas as intercorrências, sobretudo aquelas relativas a doenças associadas e seus respectivos tratamentos.. À critério médico, devem-se utilizar medicamentos chamados "protetores gástricos", como antiácidos, além de vermífugos, já que os corticóides podem disseminar os parasitas intestinais para outros sítios além do intestino. Qual é o prognóstico da AHAI ? O prognóstico da AHAI é bom, sobretudo nos casos secundários à infecção, quando costuma ser uma doença auto-limitada, ou seja, melhora com a cura da doença que a causou, sem necessidade de tratamento específico. Entretanto, podem ocorrer recidivas ou progressão para AHAI crônica. Nos casos de AHAI secundária outras doenças, como colagenoses, linfomas e outras, o prognóstico se relaciona ao prognóstico das mesmas. 5 Expediente Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Claudia Máximo Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares 6 MANUAL DO PACIENTE - ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA (DOENÇA FALCIFORME) EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Doença Falciforme. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. O que é Doença Falciforme ? A Doença Falciforme é uma doença herdada em que, os glóbulos vermelhos, diante de certas condições alteram sua forma e se tornam parecidos com uma foice, daí o nome falciforme. Para entender melhor a Doença Falciforme é bom conhecermos as características das hemácias (glóbulos vermelhos). Função: A hemácia atua carregando oxigênio para os tecidos, constituindo-se, assim, no principal combustível para os órgãos. Conteúdo: A hemácia contém hemoglobina que é uma proteína rica em ferro. O oxigênio é captado pela hemoglobina, quando ela passa pelos pulmões. O oxigênio é carregado pelos glóbulos vermelhos e distribuído para diferentes órgãos e tecidos no corpo. Quando a quantidade de hemoglobina está baixa, ocorre a anemia. Evolução: O processo de crescimento das células sangüíneas é chamado de hematopoese. Os glóbulos vermelhos entram na corrente sangüínea depois de já terem passado pelo processo de crescimento que ocorre na medula óssea. A medula é um tecido macio parecido com uma esponja e é encontrado nas cavidades de muitos ossos. As hemácias devem ser maduras e estar em número adequado para que sejam capazes de desenvolver suas funções, apropriadamente. Devem ser, ao mesmo tempo, resistentes – para suportarem as agressões sofridas na circulação - e deformáveis – para passarem por minúsculos capilares e “poros” do baço. Ao perderem sua capacidade de funcionamento adequado, elas são destruídas pelo baço e substituídas por outras mais novas, que passam pelo mesmo processo, e assim sucessivamente. No caso da Doença Falciforme, as hemácias são destruídas (hemolisadas), porque, tendo forma de foice, se agregam e diminuem a circulação do sangue nos pequenos vasos do corpo. Com a diminuição da circulação ocorre lesão nos órgãos atingidos causando dor, destruição dos glóbulos, icterícia (olhos amarelos) e anemia. Como um indivíduo nasce com Doença Falciforme? A hemoglobina, pigmento que dá a cor vermelha aos glóbulos vermelhos, é essencial para a saúde de todos os órgãos do corpo. Funciona transportando o oxigênio para todo o organismo. A hemoglobina normal é chamada de A e os indivíduos normais são considerados AA, recebendo uma parte da hemoglobina do pai e outra da mãe. 3 Na Anemia Falciforme a hemoglobina produzida é anormal e é chamada de S. Quando a pessoa recebe de um dos pais a hemoglobina A e do outro a hemoglobina S, ele é chamado de "traço falcêmico", sendo representado por AS. O portador de traço falcêmico não é doente, sendo portanto, geralmente assintomático e só é descoberto quando é realizado um estudo familiar. AS AA AA AA AS AA AS AS AS AS AA AA Quando uma pessoa recebe de ambos, pai e mãe, a hemoglobina S, ela nasce com Anemia Falciforme cuja representação é SS. Então os pais do paciente com Anemia Falciforme são doentes ou portadores do traço. Já as pessoas portadoras de Traço Falcêmico, além de filhos com Anemia Falciforme, podem ter filhos portadores do Traço Falcêmico ou normais. AA AA AA AA AA AA Por exemplo, os pais de uma criança com Anemia Falciforme crescem e se desenvolvem normalmente, sem quaisquer sintomas, só descobrindo que são portadores, por ocasião do diagnóstico do(s) filho(s). AS AS AS AS AA SS Qual é a diferença entre Anemia Falciforme e Doença Falciforme ? Chamamos Anemia Falciforme quando o indivíduo é SS. Ocorre entretanto em alguns indivíduos a união de um traço S com outro tipo de hemoglobina anormal (C, D, Talassemia), levando ao aparecimento da hemoglobinopatia SC, SD, S Talassemia. Todas as doenças em que hemoglobinas anormais se associam à hemoglobina S, são chamadas de Doença Falciforme (SS, SD, SC, S-Talassemia), incluindo a Anemia Falciforme (SS). Devemos usar o termo “Doença Falciforme”, quando quisermos nos referir a qualquer dos tipos, inclusive a “Anemia Falciforme”. Quais são os sintomas da doença ? A Doença Falciforme (englobadas SS, SC, SD, S-Talassemia) pode manifestarse de forma diferente em cada indivíduo. Uns têm apenas alguns sintomas leves, já outros apresentam um ou mais sinais ousintomas que vamos descrever: 4 1 - CRISE DE DOR É o sintoma mais freqüente da Doença Falciforme, causado pela obstrução de pequenos vasos pelos glóbulos vermelhos em foice. A dor pode se localizar nos ossos ou nas articulações, no tórax, no abdome, podendo atingir qualquer local do corpo. Essas crises têm duração variável e podem ocorrer várias vezes ao ano. Geralmente são associadas ao tempo frio, infecções, período pré-menstrual, problemas emocionais, gravidez ou desidratação. 2 - ICTERíCIA (COR AMARELA NOS OLHOS) É o sinal mais freqüente da doença. Quando o glóbulo vermelho se rompe, aparece um pigmento amarelo no sangue que se chama bilirrubina. A urina se torna cor de coca-cola e o branco dos olhos torna-se amarelo. O quadro não é contagioso e não deve ser confundido com hepatite. 3 - SÍNDROME MÃO-PÉ Nas crianças pequenas as crises de dor podem ocorrer nos pequenos vasos das mãos e dos pés, causando inchação, dor e vermelhidão no local. 4- INFECÇÕES Podem ocorrer infecções freqüentes localizadas na garganta, pulmões e ossos. Estas infecções devem ser avaliadas pelo médico hematologista, tão logo apareçam. Todos os pacientes devem estar com a caderneta de vacinações atualizada. Ao primeiro sinal de febre devem procurar o HEMORIO, onde a emergência funciona por 24 horas, com médicos hematologistas. Isto certamente fará com que a infecção seja controlada com mais facilidade. 5 - ÚLCERAS DE PERNA Devido ao afoiçamento dos glóbulos nas pequenas veias da perna, pode ocorrer circulação deficiente, e como conseqüência, abertura de feridas (úlceras) de difícil cicatrização. Isto ocorre freqüentemente próximo aos tornozelos. Os pacientes devem ser orientados pelo médico hematologista para o tratamento das úlceras e encaminhados para a sala de curativos. As úlceras podem levar anos para a cicatrização completa, se não forem bem cuidadas, logo no início do seu aparecimento. Recomenda-se, também, o uso de meias grossas e sapatos, além da vacina contra o tétano. 6 - SÍNDROME TORÁCICA AGUDA É um quadro freqüente no paciente com Doença Falciforme, e tem como sintomas, falta de ar e dor na região torácica, acompanhado ou não, de febre. Geralmente surge alteração na radiografia de tórax (RX). Ao surgirem esses sintomas, você deve procurar a emergência do HEMORIO, onde na maioria das vezes, o médico vai prescrever antibióticos. 5 7 - SEQÜESTRO ESPLÊNICO É uma complicação que ocorre, geralmente na criança, causada por obstrução dos vasos do baço (um órgão que se localiza na parte superior da barriga, à esquerda). Leva à dor nessa região e barriga inchada. Essa complicação constitui uma emergência, podendo levar à severa anemia, no bebê, que deve ser tratada no hospital. O seu médico deve lhe explicar como se palpa o baço do seu bebê, para que você faça o controle do seu tamanho. Como devem se comportar no dia-dia as pessoas com Doença Falciforme ? Elas devem fazer repouso moderado, evitando exercícios muito pesados. Devem também alimentar-se com legumes, verduras, frutas e carne, e ingerir bastante líquido. É importante agasalhar-se durante o período de frio e usar roupas leves durante o verão, devendo usar, sempre, sapatos e meias para evitar machucados nas pernas. As crianças podem freqüentar a escola normalmente ? Sim. As crianças não são diferentes em relação às outras quanto à inteligência. Devem ser estimuladas para o estudo. Quanto às atividades de educação física, estas só poderão ser liberadas após avaliação do seu médico hematologista. Os professores deverão ser orientados quanto ao quadro clínico e às complicações da doença falciforme. Procure no HEMORIO o manual para o aluno e leve para o seu colégio. É o desconhecimento que faz com que os seus amiguinhos olhem para você com estranheza. Informe-os e aos seus professores.Você os estará ajudando! O paciente pode viajar de avião ? Sim. As grandes altitudes levam às crises de falcização, entretanto, se precisar viajar de avião, não é necessário se preocupar, pois todas as grandes companhias aéreas tem aviões com cabines pressurizadas. O paciente pode ir à praia e tomar sol ? Sim, até às 10:00 horas ou a partir das 15:00 horas, e deve ingerir líquidos abundantemente. Quando o paciente suado vai nadar em praias cuja temperatura das águas é fria, ele pode apresentar crise de dor, pelo resfriamento. Sendo assim, ele deve evitar mergulhar. O paciente pode fazer educação física, natação e jogar bola ? Excesso de exercício físico pode levar à crise dolorosa. O exercício físico deve ser moderado, sempre lembrando-se de ingerir líquidos em abundância. No grupo interdisciplinar de Anemias Hemolíticas Hereditárias há a participação de fisioterapeutas que trabalham na recuperação física de pacientes. 6 A paciente com Doença Falciforme pode ter filhos ? Sim. No entanto, a gravidez é considerada de alto risco. Há maior chance de aumento da pressão do sangue, problemas nos rins, necrose asséptica do fêmur ou do úmero e exposição às transfusões com maior freqüência. Esta decisão deve ser tomada após o conhecimento pela paciente falcêmica e pelo futuro pai, dos riscos maternos que envolverão a gestação, e ainda, da possibilidade do nascimento de uma criança com Doença Falciforme, como já explicado, anteriormente. Cada caso deverá ser discutido com o médico. A paciente com Doença Falciforme pode tomar pílula anticoncepcional ? Sim, desde que que acompanhada por médico especialista. O anticoncepcional injetável é um excelente método contraceptivo para doente falciforme podendo, inclusive, reduzir as crises de falcização, diminuindo a incidência de doença inflamatória pélvica e o índice de falha é inferior a 1%. Os medicamentos indicados são a medroxiprogesterona e o desogrestrel. O que é necrose asséptica da cabeça do fêmur ? Alguns pacientes fazem obstrução das pequenas veias da articulação do quadril. Nesse caso a cabeça do fêmur (osso da coxa), sem circulação, sofre desgaste e a perna encurta. Na maioria das vezes, o tratamento deve ser iniciado com o uso de muletas que aliviam a carga sobre o membro afetado. Em alguns casos, a cirurgia pode estar indicada. Os pacientes devem ser acompanhados por médico ortopedista, fisiatra e hematologista. O que é priapismo ? É um estado de ereção DOLOROSA do pênis causada pela obstrução dos vasos do pênis.Geralmente ocorre espontaneamente, à noite. Procure a emergência do HEMORIO, imediatamente, quando isto ocorrer. O tratamento precoce pode evitar complicações futuras. Este quadro também pode ocorrer de forma passageira e repetida. Quando comparecer ao ambulatório, não esqueça de informar ao seu médico, pois ele prescreverá medicações que podem aliviar os sintomas. O paciente pode ter doença nos rins ? Sim. A obstrução dos vasos ocorre também no rim, podendo levar a uma série de alterações no funcionamento do rim. Alguns pacientes podem evoluir para insuficiência renal crônica. Como identificar isto ? Comparecendo regularmente aos exames e consultas de rotina com o hematologista, que o encaminhará ao nefrologista, quando necessário. 7 O paciente pode ter doença neurológica ? Sim. Com certa freqüência os pacientes com Doença Falciforme podem apresentar diversas queixas e sinais neurológicos tais como dor de cabeça, convulsões, tonteira e derrame (AVE). Tais complicações se devem à anemia que por sua vez baixa os níveis de oxigênio na circulação cerebral. Quando os sintomas acima ocorrerem, o paciente deverá ser encaminhado ao setor de emergência ou ao médico assistente que pedirão a avaliação do neurologista. Aqueles que já estão em acompanhamento neurológico devem ser conscientizados a não faltar às consultas regulares e fazer uso criterioso dos medicamentos prescritos. O HEMORIO dispõe de um aparelho muito moderno, o DOPPLER TRANSCRANIANO, cujos resultados possibilitam a prevenção de ocorrência de obstrução das veias cerebrais. Não falte à marcação desse exame, ele é muito importante para o correto acompanhamento do seu caso. Existe cura para a Doença Falciforme ? A Doença Falciforme, embora não tenha cura, já que é hereditária, tem controle. Por isto é necessário fazer o diagnóstico precoce e vir sempre às consultas. Qual é o tratamento da Doença Falciforme ? As bases do tratamento da Doença Falciforme são: 4 - Reposição sangüínea 1 - Hidratação adequada 2 - Uso de Ácido Fólico 5 - Uso de Penicilina 3 - Uso de Hidroxiureia 6 - Uso de analgésicos Por que se usa soro durante o tratamento da crise de falcização ? Porque a hidratação torna o sangue menos viscoso, diminuindo portanto, a formação de novos trombos que por sua vez obstruem os vasos. Em casa, você deve ingerir uma quantidade adequada de líquidos, com o mesmo objetivo. Pergunte ao seu médico qual é a medida mais adequada para o seu caso, considerando a sua idade, peso, altura e demais características. Qual é a razão do uso de ácido fólico ? Porque o organismo, para tentar compensar a anemia, produz muitos glóbulos vermelhos e o ácido fólico é uma vitamina importante na formação destes glóbulos. No entanto, em condições normais, uma alimentação rica em legumes, feijão, gema de ovo e leite já é o suficiente para repor o ácido fólico do organismo não sendo imprescindível suplementar com o medicamento. 8 E quanto à Hidroxiureia ? A hidroxiureia é um medicamento utilizado para o tratamento de várias doenças hematológicas, como a Policitemia vera e para alguns tipos de leucemia. Na Doença Falciforme, ela atua aumentando a quantidade de hemoglobina fetal nos glóbulos vermelhos. A hemoglobina fetal bloqueia o efeito da hemoglobina S diminuindo, portanto, as crises de dor, os episódios de Síndrome Torácica Aguda, a freqüência de internações e a necessidade de transfusão. Quais são os efeitos indesejáveis e contra-indicações da Hidroxiureia ? Esse medicamento deve ser interrompido durante a gravidez. Além disso, mulheres em idade fértil devem usar, obrigatoriamente, contraceptivos e assinar um consentimento informado, que estão cientes da proibição de engravidar, enquanto estiverem fazendo uso da medicação. A hidroxiureia pode causar depressão da medula óssea (baixa produção de células sangüíneas), e danos no fígado. Esses efeitos, entretanto, não foram observados em pacientes com Doença Falciforme que fizeram uso desse medicamento, por longo tempo. Existe a discussão sobre a hidroxiureia poder predispor ao aparecimento de câncer em pacientes tratados a longo prazo. Nos Estados Unidos, esse medicamento já está sendo utilizado desde 1994 e até o momento, não há evidências de que ocorra essa predisposição. Em que situações a transfusão de sangue é necessária ? Antigamente, tratava-se todo episódio doloroso da Doença Falciforme com transfusão de sangue. ISTO NÃO É MAIS INDICADO. A transfusão estará indicada nas primeiras horas após o aparecimento de um episódio de AVE, em alguns casos de priapismo, de Síndrome Torácica Aguda e em caso de anemia intensa, após exame médico, e comparando com os níveis de hemoglobina que estes pacientes mantêm, habitualmente. Quais são os riscos da transfusão de sangue ? A transfusão deverá ser feita, sempre com sangue submetido a técnicas especiais de classificação (fenotipagem), bem como de filtração, o que reduz o risco de muitas das reações transfusionais. No entanto, vale ressaltar que as transfusões não são completamente isentas de risco, e que apesar da realização de todos os testes, existe um “risco residual” de se contrair certas doenças transmitidas por transfusão, e que por isso mesmo, devem ser muito bem avaliadas pelo médico. 9 O que é Fenotipagem ? Fenotipagem é um tipo de exame que classifica o sangue, não apenas pelo tipo ABO e Rh, mas também para muitos outros sistemas sangüíneos. É, portanto uma classificação mais completa, que visa maior segurança entre o sangue a ser transfundido e o do paciente que irá recebê-lo. Todos os pacientes do HEMORIO têm o seu fenótipo realizado. Este tipo de procedimento é feito desde 1998, na primeira vez que a transfusão é indicada para os pacientes. O que é Filtração do Sangue ? Trata-se de uma técnica, na qual o sangue, antes de ser transfundido, passa por um “filtro” especial que retém em suas malhas, alguns elementos do sangue, como os leucócitos, que podem provocar reação febril. O procedimento é realizado no HEMORIO, sempre que indicado pelo Serviço de Hemoterapia, que avalia todos os pacientes que recebem transfusão. E quanto ao uso de Bicarbonato de Sódio ? Apesar de haver acidose no processo de falcização, o bicarbonato, quer oral ou venoso, não atinge o interior do glóbulo vermelho sendo, portanto, inútil o seu emprego na Doença Falciforme. Esse procedimento, que era comum no passado, não é mais indicado. Porque se usa Penicilina ? O uso de antibiótico profilático (preventivo de infecções), está SEMPRE indicado para o paciente com Doença Falciforme, do diagnóstico até os 5 anos. Essa prática é reconhecida como um grande avanço no tratamento dessa doença, evitando, muitas vezes, sérias complicações. Cabe salientar, que o uso diário de antibióticos, não “estraga a dentição”, não “provoca diarréia, dor de barriga ou vômitos” e não “diminui o apetite”. Caso reste alguma dúvida, converse com seu médico, pois apenas ele é capaz de lhe fornecer as informações corretas sobre esse assunto. E quanto ao uso de analgésicos ? A dor deve ser encarada como um sintoma, que apesar de freqüente, NÃO É NORMAL. Para que o tratamento da crise dolorosa da Doença Falciforme seja eficiente, é muito importante que o paciente entenda que: 1 - Quando a dor aparece, é necessária a manutenção do uso de analgésicos, por um período mínimo de 24 horas, após o desaparecimento da dor; 2 - Uma única dose de analgésico geralmente não é suficiente para o desaparecimento rápido da dor; 10 GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚD E HEMORIO INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI 1 2 3 4 5 6 7 8 ESCALA ANALÓGICA DA DOR 9 10 OUT/00 3 - O uso de analgésico deve ser CONTÍNUO; 4 - Para cada intensidade de dor, o tratamento deve começar de forma diferente; 5 - O nível da dor deve ser medido pela Tabela Analógica da Dor (veja figura ao lado). Como usar a Tabela Analógica da Dor ? O quadro abaixo resume os passos a serem seguidos, de acordo com o grau de dor. Seu médico dará as orientações adequadas. INTENSIDADE DE DOR 1 2 4 7 5 8 INICIO DO TRATAMENTO APÓS 24 HORAS SEM DOR 3 DIPIRONA DE 8/8 H, SÓ PARAR APÓS 24 H SEM DOR RETIRAR A DIPIRONA 6 DIPIRONA DE 8/8 H + DICLOFENACO DE 8/8 H INTERCALADOS ATÉ 24 H SEM DOR RETIRAR O DICLOFENACO E MANTER DIPIRONA DE 6/6 H POR MAIS 24 H 9 10 DIPIRONA DE 8/8 H + DICLOFENACO DE 8/8H + CODEÍNA DE 4/4 H, ATÉ 24 H SEM DOR RETIRAR A DIPIRONA E MANTER A CODEÍNA DE 8/8 H ALTERNADO COM DICLOFENACO DE 8/8 H APÓS MAIS DE 24 HORAS SEM DOR EM CASO DE RETORNO DA DOR PROCURAR A EMERGÊNCIA DO HEMORIO RETIRAR A CODEÍNA E MANTER O DICLOFENACO POR MAIS 24 H Por que não se deve tomar remédios que contenham ferro? Porque quando a glóbulo vermelho se rompe, libera ferro de dentro dele. Este ferro é estocado nos tecidos, podendo levar ao desenvolvimento de lesões crônicas. Se o paciente recebe muitas transfusões ou toma compostos que contenham ferro, com o passar dos anos, o ferro deposita-se no organismo podendo vir a apresentar problemas no coração, fígado ou desenvolvimento de doenças como o Diabetes. O que posso esperar do HEMORIO para o meu tratamento ? Diante de tudo que foi exposto, fica claro que existem muitos fatores que influem na evolução dos pacientes de Doença Falciforme. Dessa forma, entendemos que o atendimento mais adequado deve ser feito através de profissionais especializados nas diversas áreas de interesse para o acompanhamento desses indivíduos. O HEMORIO é pioneiro nesse tipo de abordagem, contando com o trabalho efetivo de uma equipe interdisciplinar desde 1996. Dela, fazem parte, profissionais da área de saúde o que proporciona uma visão global do paciente, seus familiares e suas dificuldades específicas. 11 A equipe interdisciplinar de tratamento de portadores de Doenças Hemolíticas Hereditárias é constituída por médico (hematologista, pediatra, hemoterapeuta, ginecologista) , dentista, enfermeiro, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo. Qual é a atuação do Fisioterapeuta na Doença Falciforme ? ª Avaliar o paciente e planejar individualmente o tratamento fisioterápico a ser seguido, de acordo com os problemas motores, respiratórios, neurológicos e posturais. ª Nas internações, o fisioterapeuta deve acompanhar os pacientes que neces- sitam de fisioterapia motora ou respiratória, orientando a família quanto às posturas que devam ser adotadas no leito, evitando deformidades ou padrões de movimentos inadequados, principalmente em crianças com problemas neurológicos. ª Em algumas situações, a fisioterapia motora pode prevenir certas deformidades, tais como o pé equino (pé caído) que pode ocorrer em alguns casos de úlcera de perna. ª A Fisioterapia Respiratória, é, hoje, a grande arma que dispomos para prevenir o desenvolvimento da Síndrome Torácica Aguda em pacientes hospitalizados. Todos os pacientes devem procurar a equipe de Fisioterapia, para iniciarem a fisioterapia respiratória. Como deve ser a alimentação ? Como há um estado de maior necessidade calórica do organismo, causado pela anemia, a alimentação deve ser equilibrada. Para isto devem estar presentes na alimentação, diariamente, pães e derivados, margarina, leite e derivados, açucares (doces), cereais, leguminosas (feijões, lentilha, ervilha, grão de bico), carnes (de boi, frango ou peixe), legumes (utilizar as folhas normalmente desprezadas, como por exemplo, de beterraba), verduras, frutas, óleo vegetal (3 colheres das de sopa divididas em 3 refeições). O paciente falcêmico tem estoque elevado de ferro, no organismo, portanto, devem ser evitados alimentos ricos em ferro tais como: vísceras (fígado, língua, coração e rins), animais marinhos com conchas, frutas secas, ovos, melaço, pães de trigo integrais e enriquecidos, cereais integrais e enriquecidos. Isto não significa que estes alimentos estão proibidos, devendo ser consumidos, com moderação. É importante ingerir grande quantidade de líquidos. O chá mate diminui a absorção de ferro e, portanto, deve ser ingerido abundantemente, durante as refeições, já que o estoque de ferro é aumentado na Doença Falciforme. Devem ser utilizados, fora das refeições, alimentos ricos em vitamina C (frutas como laranja, limão, tangerina, caju, abacaxi, goiaba, manga, melão, morango, vegetais folhosos como beterraba, couve, alface crua, pimentões, tomates). As dietas específicas devem ser implantadas em casos de complicações. 12 Qual é o papel do Serviço Social na Equipe Interdisciplinar? O Serviço Social, tem como atividades específicas: ª A entrevista, visando a avaliação da situação familiar, sócio-econômico, habitacional e profissional. ª Orientar e informar sobre o HEMORIO e seus recursos. ª Orientar quanto aos direitos junto à Previdência Social e/ou trabalhista. ª Informar ao paciente e/ou familiares os recursos e serviços disponíveis na ª comunidade quando isso se fizer necessário. Acompanhar os pacientes internados e/ou familiares, com o objetivo de diminuir tensões e efeitos negativos que possam surgir com a internação. Propiciar a troca de experiência entre os pacientes e/ou familiares. ª ª Fornecer carteira de identificação do HEMORIO. ª Fornecer material informativo, sobre a doença falciforme e discutir as ª questões nele contidas. Fornecer preservativos. Há necessidade de orientação psicológica ? O portador de Doença Falciforme tem a orientação e acompanhamento da Equipe Interdisciplinar do HEMORIO, no qual está incluído o psicólogo. Existe uma estreita ligação entre o corpo e a mente. Assim, se por um lado a convivência com a Doença Falciforme pode influir no estado psicológico da pessoa, por outro, as condições psíquicas podem influir em seu corpo. A orientação psicológica tem por objetivo ajudar a esclarecer as dificuldades provenientes dessas inter-relações. A família também pode receber orientação psicológica, no sentido de auxiliar na compreensão do comportamento da criança bem como na forma dos pais conviverem com ela. Quais devem ser os cuidados com os dentes ? Os cuidados são os mesmos exigidos para outros pacientes. O desenvolvimento dental na Doença Falciforme é normal. Os cuidados especiais estão indicados na prevenção da cárie dentária. Devem escovar os dentes após ingestão de qualquer tipo de alimento, principalmente os ricos em açúcar. A consistência do tipo açúcar ingerido é fator importante, pois em certos tipos de balas e doces o açúcar adere mais às superfícies dos dentes e quanto mais tempo aí permanecer, mais prejudicial será. Nosso trabalho tem o seguinte propósito: 1 - Ensinar a pais e crianças a relação de causa e efeito entre açúcar e cárie dental. 13 2 - Procurar criar o hábito de não ingerir alimentos entre as principais refeições. Quando for necessário o alimento fora do horário das refeições, dar preferência a alimentos não açucarados como frutas e leite. Se não for possível a escovação, fazer pelo menos bochechos para os alimentos se soltarem dos dentes. 3 - Realizar com freqüência a escovação dos dentes sempre após as principais refeições e antes de dormir. 4 - Fazer uso diário do fio dental. 5 - Freqüentar periodicamente o dentista para o diagnóstico precoce da cárie. O odontólogo fará a aplicação de flúor a partir de 2 anos de idade, com intervalos de três meses a cada aplicação. Como devo usar a Caderneta de Orientações e Anotações do Paciente ? A Caderneta do Paciente é uma espécie de “agenda”, na qual você deve anotar as intercorrências do seu dia-dia, e trazê-la à cada consulta ambulatorial, para mostrar ao seu médico. local para suas anotações O que fazer se o paciente estiver em crise de dor e não for possível vir ao HEMORIO ? O paciente deverá mostrar ao Clínico da Emergência do hospital mais próximo sua carteira do HEMORIO, onde consta seu diagnóstico e seu grupo sangüíneo. Deve sempre levar este manual consigo, pois em caso de dúvida, o médico pode consultá-lo. Caso o médico ainda tenha alguma dúvida quanto à conduta a seguir poderá telefonar para o HEMORIO (TEL: 0XX-21-2242.6080), onde o plantonista, que também é hematologista, irá atendê-lo. Existe uma associação de pacientes ? Sim, a AFARJ, Associação de Falcêmicos e Talassêmicos do Rio de Janeiro, com sede no HEMORIO - Rua Frei Caneca n 8, sala 811 - 8º. andar, Rio de Janeiro - RJ - CEP:20.211-030 Tel: 2242-6080, ramal 2246. 14 o Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Grupo Interdisciplinar de Tratamento de Portadores de Doenças Hemolíticas Hereditárias Patrícia Moura Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 2.000 exemplares TOME NOTA: Associação de Falcêmicos e Talassêmicos do Estado do Rio de Janeiro - AFARJ Rua Frei Caneca, nº 8, sala 811 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA III - TALASSEMIA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Anemia Hemolítica Hereditária III (TALASSEMIA) Introdução Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Talassemia. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais sobre outras orientações e serviços: 3 O que é Talassemia ? A palavra Talassemia vem de tálassos, palavra grega que significa "mar", então, literalmente, Talassemia significa “anemia do mar". O termo ANEMIA MEDITERRÂNEA é também usado para descrever Talassemia. ANEMIA DE COOLEY indica a forma severa de Talassemia em reconhecimento ao Dr. Thomas B. Cooley que fez a primeira descrição médica da doença em 1925. Para explicar Talassemia, será melhor definir primeiro alguns conceitos básicos. HEREDITARIEDADE, GENS, HEMOGLOBINA E ANEMIA. Cada pessoa é constituída de diferentes características. Algumas das quais como altura ou cor dos cabelos e olhos são mais fáceis de se ver ou medir. Cada característica é HERDADA, o que significa que ela passa dos pais para a criança através de partículas hereditárias chamadas GENS. Uma das características herdadas do sangue é uma proteína do glóbulo vermelho chamada HEMOGLOBINA. A hemoglobina dá ao sangue a cor vermelha e é importante para carregar oxigênio. Todos possuem gens para hemoglobina, um vindo do pai e outro da mãe, como visto no esquema ao lado. AA AA AA AA AA AA A - INDICA O GEN PARA HEMOGLOBINA NORMAL Quando não há suficiente hemoglobina presente, diz-se que a pessoa tem ANEMIA. Isto pode ser devido a diversas causas. Muitos tipos de anemia são causados por deficiências de vitaminas ou ferro, enquanto outras são herdadas. Qual é a causa da Talassemia ? Talassemia é um termo médico usado para um tipo de anemia herdada. É causada por um gen que resulta na produção de quantidades muito pequenas de hemoglobina. Por causa disto, os glóbulos vermelhos de pessoas com Talassemia são menores e contém menos hemoglobina que o normal. Ocorre tanto em homens quanto em mulheres. Não é contagiosa e não é causada por deficiência na dieta, carência de vitaminas ou sais minerais. A Anemia Falciforme é também uma anemia herdada, entretanto, é diferente da Talassemia e tem diferentes sintomas e tratamento. Hemácias normais 4 Há mais de uma forma de Talassemia ? Sim. Uma forma comum, leve, chamada TALASSEMIA MINOR (TRAÇO TALASSÊMICO) e outra forma severa , que é chamada TALASSEMIA MAJOR (ANEMIA DE COOLEY). Alguns pacientes ficam entre esses dois extremos, e são considerados como tendo TALASSEMIA INTERMÉDIA. O que significa ter Talassemia Minor ? TALASSEMIA MINOR ou TRAÇO TALASSÊMICO não é uma doença, sendo considerada uma característica genética, na qual a pessoa herda um único gen da Talassemia de um de seus pais. Logo, a pessoa com Talassemia Minor não é doente e, na maioria dos casos, não sabe ter essa condição. Uma pessoa nasce com Talassemia Minor, e isso não muda ao longo de sua vida, assim como NÃO se transforma em Talassemia Major. Anemia discreta pode estar presente, mas isso geralmente não causa sintomas. O Traço Talassêmico pode ser confundido com outros tipos de anemia, especialmente a causada por deficiência de ferro. Exames especiais são necessários para fazer a distinção entre elas. Algumas pessoas com Talassemia Minor tomam medicamentos à base de ferro, por muitos anos, devido ao diagnóstico equivocado de que tenham deficiência de ferro. Ferro e outros medicamentos para o sangue não ajudam e geralmente não são necessários na Talassemia minor. Na realidade, pode mesmo ser prejudicial, receber grandes doses de ferro por longos períodos. Uma vez que a Talassemia é herdada, o indivíduo com Talassemia Minor pode passá-la para os seus filhos. O esquema a seguir representa a forma de herança desses casos. A bTal A bTal AA A bTal AA Traço Talassêmico AA AA Normais AA AA Normais A bTal A bTal A bTal Traço Talassêmico A - INDICA GEN PARA HEMOGLOBINA NORMAL Tal b - INDICA GEN PARA TALASSEMIA 5 O que causa a Talassemia Major (Anemia de Cooley) ? A Talassemia Major ocorre quando a pessoa herda DOIS gens para a Talassemia, um do pai e outro da mãe. O gen da Talassemia em dose dupla resulta em anemia tão severa que é necessária transfusão de sangue regular para manutenção da vida. Uma criança não pode ter Talassemia Major sem que AMBOS os seus pais tenham Talassemia Minor. No casamento de duas pessoas com Talassemia Minor, as chances de cada gravidez resultar em uma criança com Talassemia Major serão de 1 em 4. ESSA CHANCE ESTÁ PRESENTE EM CADA GRAVIDEZ. O nascimento de uma criança com Talassemia Major não significa que outra criança nascida posteriormente também não possa tê-la. Algumas famílias podem ter somente uma criança doente, enquanto outras, podem ter todos os seus filhos afetados. É SIMPLESMENTE AO ACASO. A bTal A bTal A - INDICA GEN PARA HEMOGLOBINA NORMAL T - INDICA GEN PARA TALASSEMIA AA Normal A bTal A bTal Traço Talassêmico bTal bTal Talassemia Major Quais são os sintomas da Talassemia Major ? As crianças com Talassemia Major não apresentam qualquer anormalidade, ao nascimento. Ao final do primeiro ano de vida, desenvolvem palidez, irritabilidade e cansaço. A barriga incha devido ao aumento do baço e fígado. Com o passar do tempo, podem surgir algumas alterações, como olhos podem "amendoados", os ossos do rosto proeminentes e os dentes mal alinhados. O crescimento é geralmente mais lento do que o normal, a criança é mais baixa e esguia e a maturidade pode estar muito atrasada. Entretanto, o intelecto não está prejudicado. O diagnóstico de Talassemia Major é quase sempre firmado durante os primeiros 2 ou 3 anos de vida. Se uma criança se mantém bem durante todo esse período, é improvável que apresente Talassemia Major. Qual é o tratamento ? Vitaminas, tônicos, medicamentos e dietas não têm efeito benéfico. Transfusões de sangue devem ser dadas a cada 2 a 4 semanas. Por meio de transfusões de sangue regulares, o paciente pode ter uma vida relativamente normal por vários anos. Muitas das mudanças na aparência da face e ossos podem ser prevenidos por transfusões sangüíneas que mantém os valores do sangue próximos do normal. 6 Quais são as complicações ? Transfusões sangüíneas regulares, por um longo tempo, resultam em complicações. Um grande acúmulo de ferro ocorre em órgãos vitais, podendo causar um coloração marrom na pele, diabetes, e mau funcionamento do fígado e coração. O baço pode se tornar muito grande, sendo, às vezes, necessário retirá-lo. Atualmente é possível remover grandes quantidades de ferro do organismo dos pacientes e prevenir danos ao coração e outros órgãos, prolongando sua expectativa de vida. Este tratamento, geralmente, se inicia antes dos 5 anos de idade e emprega uma medicação chamada desferoxamina. Esta medicação, classificada como um agente quelante, elimina o ferro do organismo. A terapia com desferoxamina deve ser dada por injeção e administrada por um período de 8 -12 horas (geralmente durante a noite), ou seja, 5 - 7 vezes por semana, usando um aparelho chamado “bomba infusora”. Existe relação entre Talassemia e Anemia Falciforme? Esta relação pode existir quando um mesmo indivíduo herda de um dos pais o gen da Talassemia (T) e do outro o gen da Anemia Falciforme (S). Veja esquema abaixo. Ab AS O paciente com S-Talassemia apresenta anemia moderada com crises de dor óssea freqüentes. Como a anemia tem um caráter hemolítico, os pacientes apresentam-se ictéricos (com as mucosas amareladas). AS Ab Sb AA Traço Traço Normal A doença pode ser considerada S-Talassemia Falcêmico Talassêmico de gravidade moderada. Freqüentemente o paciente A - INDICA GEN PARA HEMOGLOBINA NORMAL necessita fazer transfusões de b - INDICA GEN PARA TALASSEMIA S - INDICA GEN PARA DOENÇA FALCIFORME sangue. Tal Tal Tal Tal Quais são as perspectivas para o futuro ? Pesquisas para controlar a doença e suas complicações estão sendo realizadas em muitos centros. Estas pesquisas incluem: 1) maneiras de aumentar a hemoglobina dos glóbulos vermelhos; 2) desenvolvimento de novos agentes quelantes de ferro que possam ser tomados oralmente e 3) transplante de medula óssea normal para substituir a medula óssea talassêmica. O transplante de medula óssea tem sido usado com sucesso para tratar a Talassemia Major em um pequeno número de pacientes, nos Estados Unidos e um número maior na Europa. Entretanto, nem todos os pacientes podem ser submetidos a transplante, e, no presente, este ainda é um procedimento experimental que pode apresentar riscos. 7 Tenho um familiar com gen para Talassemia. O que devo fazer ? Homens e mulheres com Talassemia Minor podem transmitir os gens da Talassemia para os filhos. Se ambos os pais têm Talassemia Minor, há uma probabilidade de 25% de seus filhos receberem dois gens da Talassemia e nascerem com Talassemia Major. A informação sobre a presença de Talassemia Minor na família é útil por ocasião do pré-natal de qualquer membro de sua família. Logo, o médico deverá solicitar o exame diagnóstico para Talassemia com o objetivo de verificar se o casal está sob risco de ter um filho com Talassemia Major. O diagnóstico pré-natal (em gestantes) também é possível, e está disponível em alguns centros no Brasil. Como ser testado para Talassemia Minor e para Traço Falcêmico? Exames de sangue especiais devem ser realizados para diagnosticar a presença destes gens anormais. O hemograma não diferencia as doenças que podem ser confundidas com outros tipos de anemias (como por exemplo entre Talassemia Minor e anemia por carência de ferro). O Traço Falcêmico e o Traço Talassêmico passam, na maioria das vezes, desapercebidos nos exames de sangue convencionais. O teste mais específico para detecção do gen S é a Eletroforese de Hemoglobina. Para o diagnóstico de Talassemia, incluímos na eletroforese de hemoglobina a dosagem de Hemoglobina A2. A Hemoglobina A2 elevada demonstra a presença do gen para Talassemia . O gen S é originário da África e da Ásia, tendo sido espalhado pelo mundo com o tráfico de escravos e com as correntes migratórias. No Brasil a freqüência do Traço Falcêmico na população adulta saudável varia entre 2% e 6%. Esta incidência é bastante elevada e torna a triagem para este gen muito importante. Que pessoas devem ser testadas para Talassemia ? Pessoas originárias dos países mediterrâneos e sudeste da Ásia, assim como seus descendentes, devem ser testadas. Além destas, pessoas com história familiar de anemia que não respondem a tratamentos e para a qual não há explicação, também devem ser testadas. Quando é o melhor momento para fazer o teste para Talassemia Minor ? O teste para Talassemia Minor pode ser feito a qualquer tempo, após os primeiros meses de vida. Entretanto, já que os resultados do teste são especialmente importantes para o planejamento familiar, seria importante que as 8 pessoas jovens tivessem esta informação antes de escolherem seus maridos e esposas. Deste modo, adolescentes e adultos jovens devem ser testados, preferencialmente. Qual o significado de ter um teste negativo para Talassemia? Significa que a pessoa não tem Talassemia Minor. Portanto, nenhum de seus filhos pode ter Talassemia Major, não importando quem seja o outro genitor. Qual o significado de ter um teste positivo para Talassemia? Significa que a pessoa tem Talassemia Minor. Esta condição inofensiva não requer tratamento. A contagem de glóbulos vermelhos é um pouco menor que de outras pessoas da mesma idade e sexo, mas não apresenta sintomas. É uma condição que já estava presente quando do seu nascimento e o acompanhará por toda a vida. Não sofrerá variações ou pioras. No entanto, em circunstâncias especiais, como na gravidez, o grau de anemia pode aumentar significativamente. O tratamento com sulfato ferroso é desnecessário e não melhora a anemia. Se administrado por longo tempo, pode ser prejudicial. Se este indivíduo se casar com uma pessoa que não tenha Talassemia Minor, cerca de 50% dos seus filhos terão Talassemia Minor, como ele. Entretanto, se o indivíduo se casar com uma pessoa que também tenha Talassemia minor, alguns dos seus filhos poderão ter Talassemia Major. Ele terá que decidir se quer correr esse risco ao planejar seu casamento e seus filhos. Qual é a freqüência da Talassemia Minor ? De 3% a 6% dos americanos de ascendência mediterrânea têm Talassemia Minor. Ela também ocorre com considerável freqüência em pessoas do Oriente Médio (Irã, Israel e Turquia) e do Sudeste Asiático. A Talassemia tem sido identificada em pessoas de vários grupos étnicos, não sendo uma doença exclusivamente do Mediterrâneo. No Brasil a incidência de Talassemia Minor é variável e dependente do tipo de população que colonizou a área, sendo freqüente, por exemplo, em São Paulo, onde há uma grande colônia de italianos. Existe uma Associação de Pacientes ? Sim, a AFARJ (Rio de Janeiro) e a ABRASTA (São Paulo) são a Associações de falcêmicos e talassêmicos que atuam em assuntos de interesse geral dos pacientes e seus familiares. AFARJ - HEMORIO - Rua Frei Caneca nº. 8, sala 811 - 8º. andar, Rio de Janeiro RJ - CEP:20.211-030 Tel: 2242-6080, ramal 2246. ABRASTA - Alameda Rio Claro, 190, 1º. andar - Bela Vista - São Paulo - SP CEP: 01.332-010 - Tel: 11-287- 5049 9 Expediente Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Grupo Interdisciplinar de Tratamento de Portadores de Doenças Hemolíticas Hereditárias Humberto Aguiar de Oliveira Vera Marra Editoração/Ilustração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares TOME NOTA: www.abrasta.org.br www.falcemicos.com.br SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 811 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 10 0800 282-0708 MANUAL DO PACIENTE - DOENÇA DE GAUCHER EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Doença de Gaucher. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. O que é Doença de Gaucher ? É uma enfermidade hereditária, isto é, transmitida de uma geração para outra, no qual falta uma importante enzima, a glicocerebrosidase também chamada de beta-glicosidase. Esta enzima atua no glicocerebrosídeo, que é um tipo de gordura, resultante da decomposição de hemácias e leucócitos. A falta desta enzima acarreta o acúmulo de material não digerido nos macrófagos. Estas células são conhecidas como células de Gaucher, que são encontradas na medula óssea, baço, fígado, e de forma mais rara em pulmões, rins, pele, gânglios e espaços perivasculares do cérebro. A doença é autossômica recessiva. Autossômica porque o erro genético está localizado no cromossoma 1 (que é um cromossoma autossômico) e recessiva porque uma pessoa com Doença de Gaucher, herdou (ganhou) uma mutação do pai e outra da mãe. Em geral os pais são portadores da doença, pois carregam somente um gene defeituoso silenciosamente, sem apresentar sintomas. E o paciente com a doença tem 2 genes defeituosos. São descritos três tipos de Doença de Gaucher. Tipo 1, também chamado tipo adulto ou crônico, é o mais comum e representa cerca de 99 % de todos os casos descritos, e não há manifestação neurológica; tipo 2, forma infantil, aguda, fulminante, é extremamente raro e ocorre deterioração neurológica rápida e severa, e tipo 3, forma juvenil, subaguda, que apresenta sintomas neurológicos, com evolução mais branda que a do tipo 2. Quais são os sintomas ? Alguns pacientes com Doença de Gaucher, tipo 1, apresentam poucos sintomas, outros têm uma clínica mais exuberante. As queixas mais comuns são palidez, cansaço, fraqueza devido à anemia, sangramento, principalmente de nariz (epistaxe) por diminuição do número de plaquetas, manchas roxas (equimoses e hematomas), dores nas pernas e nos ossos. Alguns pacientes quebram os ossos com muita facilidade, isto é, com um mínimo de traumatismo. Também é comum a queixa de dor abdominal, distensão abdominal, por aumento do baço e do fígado (hepatoesplenomegalia). Os tipos 2 e 3 apresentam comprometimento neurológico, que podem ser: estrabismo, retroversão da cabeça, convulsão, paralisia motora etc. Como é feito o diagnóstico ? A partir da suspeita clínica de Doença de Gaucher, exames são realizados para confirmar o diagnóstico. O mais simples e rápido é o mielograma, que consiste em retirar uma gota de sangue do osso, em geral do esterno (que é o osso do peito), em adultos ou da crista ilíaca posterior (o da bacia). O sangue é distendido numa lâmina de vidro, corada no laboratório e observada na microscopia óptica. O médico procura a célula de Gaucher. Uma vez encontrada a célula a suspeita para Doença de Gaucher fica mais forte, mas a célula de Gaucher não é específica da doença, pois em alguns casos pode ser encontrada em outras patologias. A biópsia óssea (em crista ilíaca posterior), hepática (do fígado), de 3 pele também podem ser realizadas visando o achado da célula de Gaucher. O diagnóstico definitivo, contudo, é feito pela dosagem da enzima, isto é, a betaglicosidase, em amostra do sangue periférico, ou pelo material obtido por biópsia de pele. Nos pacientes com a doença ela está acentuadamente diminuída. Também realizamos o estudo do DNA, para identificar a mutação que o paciente sofreu. Fazemos a pesquisa das 4 mais freqüentes mutações (N370S, L444P, 84GG, IVS2+1). A importância deste exame é conhecer mais a doença, pois os pacientes com a mutação N370S não apresentam comprometimento neurológico. Os pacientes homozigotos para N370S (isto é, N370S-N370S) costumam ter evolução mais branda do que as demais mutações. O diagnóstico pode ser feito desde nos primeiros meses de vida (aos 6 meses) até a fase adulta. Há casos de pacientes diagnosticados aos 60 anos. Quando os sintomas são mais precoces, e consequentemente mais cedo é feito o diagnóstico, possivelmente se trata de uma doença mais agressiva. Aqueles diagnosticados mais tarde, muitas vezes têm doença mais branda. No entanto, o desejável é que se faça o diagnóstico o mais precocemente possível. Razão pela qual, o conhecimento dessa doença em algum familiar deve despertar o interesse dos demais para ela. Como é feito o tratamento ? Até 1990 não existia tratamento específico para a Doença de Gaucher. Foi então que através de muitas pesquisas surgiu uma enzima, inicialmente extraída de placentas humanas (alglucerase), que é semelhante àquela que falta. Em 1994 com o avanço da tecnologia genética surgiu a IMIGLUCERASE (Cerezyme-200u), este obtido pela técnica do DNA recombinante. Está indicada para Doença de Gaucher, tipo 1. O médico calcula a dose para cada paciente que depende do peso e do estágio da doença. O medicamento é feito em infusão endovenosa, por 90 minutos a cada duas semanas, em regime ambulatorial. Não há necessidade de internação. Os pacientes se beneficiam com regressão das vísceras, melhorando o exames laboratoriais e reduzindo os sintomas. Há melhora da qualidade de vida. Os pacientes são reintegrados à sociedade, tendo condições de estudar e trabalhar. Os pacientes com Doença de Gaucher podem praticar esportes ? Depende da fase de tratamento, e do grau de doença. Pacientes com baço ou fígado muito grandes, ou com doença óssea severa precisam de mais atenção e cuidados para não se machucarem. Às vezes precisam aguardar um pouco a melhora clínica para praticar esportes. Os pacientes são estimulados a nadar, que é um esporte que não sobrecarrega os ossos. Também é recomendado se expor ao sol no período até as 10 horas e após as 15 horas. O exercício físico e a exposição solar, juntamente com a boa alimentação (à base de leite e queijo), fortalecem os ossos. 4 Deve-se ressaltar que todos os pacientes devem perguntar antes ao seu médico sobre exercício físico, pois apenas ele é capaz de julgar suas condições clínicas. No entanto, uma coisa é certa: se começarmos a tratar o paciente assim que surgirem os sintomas (habitualmente na infância), após alguns meses de uso regular do medicamento logo será possível praticar esportes. Os pacientes com Doença de Gaucher podem casar e ter filhos ? Sendo hereditária a doença, ela passará para a próxima geração. Isto não quer dizer que o seu filho terá a doença. Precisamos conhecer o cônjuge, saber se ele tem o gen para a doença, antes de programar um bebê. Isto porque se você casar com alguém que tenha a mesma doença, 100 % dos filhos também terão. Se for com um portador, a chance é de 50 %. Mas se o cônjuge não apresentar nenhum gen para a Doença de Gaucher, então nenhum filho terá a doença, mas todos serão portadores, isto é, todos terão um gene para a doença. Veja os esquemas abaixo. Como posso identificar casos semelhantes em outros familiares? Precisamos estudar todos os familiares do paciente com Doença de Gaucher, principalmente aqueles que poderão ter filhos, pois se tratando de doença genética, devem ser orientados. O esquema abaixo tem como objetivo facilitar o entendimento do processo de transmissão da Doença de Gaucher. Trata-se de um heredograma simplificado. Converse com seu médico. Heredograma da Doença de Gaucher SITUAÇÃO 1: PAI e MÃE PORTADORES Aa Aa a - indica gen para Doença de Gaucher AA NORMAL Aa Aa PORTADORES aa D. GAUCHER 5 SITUAÇÃO 2: UM DOS PAIS (pai ou mãe) PORTADOR E OUTRO NORMAL AA AA AA NORMAIS SITUAÇÃO 3: UM DOS PAIS (pai ou mãe) PORTADOR E OUTRO DOENÇA DE GAUCHER Aa Aa Aa Aa PORTADORES Aa Aa Aa PORTADORES aa aa D. GAUCHER Aa aa aa aa aa D. GAUCHER a - indica gen para Doença de Gaucher 6 aa SITUAÇÃO 5: PAI E MÃE COM DOENÇA DE GAUCHER aa Aa Aa PORTADORES SITUAÇÃO 4: UM DOS PAIS COM DOENÇA DE GAUCHER AA aa aa Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Maria Tereza M. de Paula Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 500 exemplares HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - DOENÇA DE VON WILLEBRAND EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Doença de Von Willebrand Introdução Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Doença de Von Willebrand. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais sobre outras orientações e serviços: Se você tem Doença de von Willebrand leia estas instruções Sempre que descobrimos que temos uma doença e que ela poderá afetar outras pessoas de nossa família, ficamos preocupados e com dúvidas. Cerca de 2% da população mundial é afetada pela doença, que foi descrita pela primeira vez em 1926 por von Willebrand, que deu nome à doença. Muitas pessoas passam suas vidas sem saber que têm essa alteração. Para que você possa ter mais informações sobre ela, elaboramos esse manual. Falando sobre a Doença de von Willebrand A Doença de von Willebrand afeta muito pouco a vida das pessoas. Normalmente, quando nos cortamos, produzimos uma lesão na parede do vaso sangüíneo. Nosso organismo forma, então, um tampão (coágulo) para impedir a passagem do sangue para fora deste vaso. Posteriormente, este coágulo é desfeito para possibilitar que o sangue continue fluindo normalmente. Todo esse processo faz parte do que chamamos de hemostasia. Quando se tem a Doença de von Willebrand, o fator de von Willebrand (FvW), que é um componente normal da hemostasia, está reduzido ou ausente; logo, não há formação de um coágulo firme. As pessoas que têm Doença de von Willebrand podem sangrar por mais tempo que a população em geral e apresentam sintomas comuns como manchas roxas, fluxo menstrual intenso nas mulheres, sangramentos maiores nas extrações dentárias, nos grandes traumas e nas cirurgias. Como se adquire a doença de von Willebrand ? Ela é herdada, ou seja, passa dos pais para os filhos. Ocorre tanto em homens como em mulheres. Alguns indivíduos podem apresentar sintomas mais ou menos intensos. Portanto, alguns membros da família podem não saber que têm a doença. O médico investigará os familiares através de entrevistas e exames. E o diagnóstico ? É feito através de exames de sangue específicos para avaliar a coagulação e pela análise das hemorragias ocorridas durante a vida, além da história familiar. Às vezes são necessárias várias testagens até se chegar ao diagnóstico. Quando um indivíduo pertence a uma família com diagnóstico de alteração da hemostasia, é mais fácil esclarecer o problema. O diagnóstico é sempre importante para se entender, evitar e tratar as intercorrências hemorrágicas. 3 Você poderá pesquisar, dentre seus familiares, aqueles que manifestam algum sintoma desta doença, mas não se esqueça de que muitas vezes eles poderão não ter manifestação alguma. Incentive-os a procurar avaliação médica especializada. Quais são os tipos e como é o tratamento ? Apesar da doença ser normalmente branda, são encontrados três tipos (1, 2 e 3) e vários sub-tipos, baseados na alteração do FvW. Nos pequenos sangramentos podem ser utilizados medicamentos antifibrinolíticos, por via oral ou tópica. Todos os pacientes deverão ser submetidos a um teste para conhecerem sua reação ao DDAVP. De acordo com essa resposta, este poderá ser um medicamento importante para o tratamento. Algumas pessoas não respondem ou não podem usá-lo. Nestes casos serão utilizados concentrados de FvW para corrigir os sangramentos. Em mulheres está indicado o uso de anticoncepcionais contendo estrogênios para controlar a intensidade do fluxo menstrual. Qual a conduta a partir de agora ? Muitas vezes descobrir ser portador de alguma doença desperta dúvidas, medo e ansiedade, além de levar à necessidade de reformular alguns aspectos da própria vida. Você deverá manter suas consultas periódicas e exames de rotina sempre em dia. Em caso de tratamento fora da instituição, informe ao seu médico e ao seu dentista sua condição. Não se esqueça de que nenhuma intervenção cirúrgica deverá ser feita sem o conhecimento da equipe que o atende no HEMORIO e de que, nos casos de emergência, é muito importante que sejamos avisados para orientação do tratamento. Após a confirmação de seu diagnóstico, você receberá uma carteirinha de identificação contendo seus dados pessoais, diagnóstico, tipo sangüíneo, número do prontuário, endereço e telefone do HEMORIO. Você pode levar uma vida normal com a orientação e acompanhamento oferecidos pela equipe multidisciplinar que irá atendê-lo no HEMORIO. Ter a Doença de von Willebrand não impede que você tenha filhos, porém há uma chance de que eles herdem essa condição. Em caso de gestação, informe ao seu 4 hematologista imediatamente para que, junto ao seu obstetra, sejam traçados os esquemas de acompanhamento durante a gravidez, parto e puerpério. Se você apresentar qualquer problema médico, ligado ou não à sua doença, procure nosso Setor de Emergência que funciona 24 horas com profissionais preparados para recebê-lo. E não se esqueça: você NÃO pode utilizar medicamentos que interferem com a coagulação, principalmente aqueles que contenham o ácido acetilsalicílico. Esses medicamentos aumentam o risco de sangramentos. No final desta cartilha você encontrará uma lista de medicamentos que são contra-indicados para o seu caso. Você deverá manter rigoroso acompanhamento com o dentista da equipe pois problemas odontológicos podem causar sangramento. Siga rigorosamente as orientações dadas por ele para manter uma boa higiene bucal. Uma recomendação importante: em caso de torções ou fraturas, você deverá procurar o HEMORIO, aplicando gelo imediatamente no local atingido. Não use compressas quentes pois ocasionam aumento do sangramento. O seu médico e o fisioterapeuta da equipe poderão orientá-lo para sua completa recuperação. Caso não tenha outras intercorrências, sua alimentação deverá ser normal, rica em ferro, balanceada, para que você mantenha o peso ideal em relação à sua estatura. Na equipe você encontrará, junto à nutricionista, o aconselhamento necessário. Procure a assistente social da equipe para ser orientado sobre os recursos que a instituição pode oferecer e os benefícios a que tem direito. A psicóloga da nossa equipe pode ajudá-lo a refletir sobre estas e outras questões pessoais. Médicos, dentistas, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos e um laboratório especializado em Hemostasia estarão à sua disposição. Para você usufruir de todo apoio oferecido pelo HEMORIO procure a enfermeira da equipe, que o colocará em contato com todos os integrantes do GRUPO MULTIDISCIPLINAR DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM ALTERAÇÕES DA HEMOSTASIA. Termos Empregados Coágulo: substância gelatinosa que cobre uma lesão num vaso sanguíneo para reduzir a intensidade com que o sangue sai do vaso ou para fazer com que pare de sair. 5 DDAVP ( Acetato de Desmopressina) : nome genérico de uma droga sintética que é geralmente usada no tratamento da Doença de von Willebrand. Fatores da Coagulação: proteínas do sangue que agem em conjunto para ajudar a formar os coágulos quando o sangramento começa. Fator VIII: uma das proteínas do sangue que está na coagulação. Plasma: parte líquida do sangue que contém muitos tipos de proteínas incluindo os fatores da coagulação. Plaquetas: partículas no sangue que se colam na parede do vaso lesado, cobrindo esta parte até que o sangramento diminua ou pare. FvW: abreviação geralmente usada para fator de von Willebrand. O FvW pode ser obtido do plasma de doadores de sangue normais e tornar-se disponível em forma concentrada para pessoas que o necessitam. São contra indicados todos os medicamentos que interferem na coagulação, principalmente aqueles que contém ácido-acetil-salicílico. Para facilitar, listamos alguns medicamentos que não devem ser administrados aos portadores de alterações da hemostasia. 6 AAS (Infantil ou Adulto) BESAPRIN ECASIL ACETIL CEFUNK MELHORAL (Infantil ou Adulto) ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO CIBALENA MIGRAL ALIDOR CHERACAP MIGRABE ALKA-SELTZER CORISTINA D PERSANTIN ASPI-C DOLOXENE PIRALGINAN ASPIRINA DORIBEL PROCOR ASPIRISAN ENDOSALIL RONAL ASPISIN ENGOV SEDAGRIPE ATAGRIPE FONTOL SOMALGIN BESAPRIN GRIPTOL SONRISAL BUFERIN INTRA ACETIL SUPERHIST Expediente Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Grupo Interdisciplinar de Atendimento a Pacientes com Alterações da Hemostasia Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 2.000 exemplares TOME NOTA: Associação dos Hemofílicos e Pessoas com Doenças Hemorrágicas Hereditárias - AHPAD Rua Frei Caneca, nº 8, sala 811 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 0800 282-0708 HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - HEMOFILIA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Hemofilia. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da URNA DE SUGESTÕES do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. A hemofilia é uma alteração hereditária no sangue, caracterizada por um defeito na coagulação do sangue. O sangue é constituído por várias e diferentes substâncias, onde cada uma tem uma função específica. Destacamos aqui as proteínas denominadas fatores da coagulação, que ajudam a estancar as hemorragias. Esses fatores são numerados porque trabalham como uma equipe, onde cada um tem seu momento de atuação, passando instruções ao seguinte. A pessoa que tem hemofilia não possui um dos fatores em quantidade suficiente ou com qualidade adequada para exercer suas funções. Assim sendo, o sangue do paciente com hemofilia demora mais para formar um coágulo e, quando este se forma, não impede que o sangue continue fluindo pelo local da lesão. Existem dois tipos de hemofilia: Hemofilia A, que é a mais comum e representa 80% dos casos, ocorre pela deficiência de atividade coagulante do Fator VIII. Hemofilia B, que ocorre pela deficiência de atividade coagulante do Fator IX. Há pessoas com deficiência de outros fatores, mas estes casos são mais raros. O corpo é formado por milhões de células. A célula possui um núcleo, que contém cromossomos com as informações genéticas que determinam as características de cada indivíduo. Xy XX O cromossomo é composto de muitas unidades, chamadas genes que determinam as funções do corpo. Os cromossomos que determinam o sexo são conhecidos como X e Y. A mulher possui dois cromossomos X e o homem possui um cromossomo X e um Y. Além da determinação do sexo, o cromossomo X carrega os genes que controlam a produção dos fatores da coagulação VIII e IX. Esses genes podem produzir uma quantidade insuficiente de fator VIII ou IX ou um fator VIII ou IX potencialmente anormal. Isso explica porque a hemofilia ocorre, principalmente, nos homens. Como eles têm apenas um cromossoma X, basta que esse cromossomo seja anormal para a produção de fator VIII ou IX, para que a doença se manifeste. Explica, também, porque as mulheres são, predominantemente, portadoras do gen para a hemofilia podendo ter uma coagulação normal: seu segundo cromossomo X (normal) produz uma quantidade suficiente de fator de coagulação. Em cada gestação envolvendo uma portadora do gene da hemofilia existe uma chance em duas de que o gene da hemofilia seja passado adiante e, quando isto ocorre, se for menino terá hemofilia e se for menina será portadora do gene da hemofilia. A mulher cujo pai teve ou tem hemofilia, que tem dois ou mais filhos (homens) com hemofilia ou tem um filho, tios, irmãos ou outros parentes (homens) certamente será portadora de hemofilia (veja esquema a seguir). Homem Hemofílico Mulher Normal XHy XX Xy XH X Homens Normais Mulheres Portadoras Mulhere Portadora Homem Hemofílico XH X XHy XHX XX Xy XH y Mulher Portadora Mulher Normal Homem Normal Homem Hemofílico A freqüência com que um hemofílico sangra depende da quantidade de atividade do fator que tem em seu sangue. Independente do tipo de hemofilia (A ou B), alguns hemofílicos sangram muito, outros menos e outros só apresentam sangramento, após algum trauma imporante ou cirurgia. A hemofilia é classificada, de acordo com os níveis de fator em: Hemofilia grave: significa que há muito pouco ou nada de atividade de fator no sangue (até 1%). O sangramento pode ocorrer em qualquer local do organismo, de forma espontânea ou após mínimos traumas. As hemorragias musculares e articulares (hemartroses) são muito comuns, nesses pacientes. Hemofilia moderada: significa que há um pouco de atividade do fator no sangue (entre 1 e 5%). O sangramento surge após traumas, mesmo de pequena intensidade. Hemofilia leve: significa que há de 5 a 25 % de atividade do fator no sangue. O sangramento é normalmente associado apenas a grandes traumas, tais como cirurgias ou extrações dentárias. O diagnóstico muitas vezes só é feito quando um episódio de sangramento ocorre. E atenção: cada pessoa com hemofilia é única. Dois meninos com hemofilia grave podem fazer a mesma atividade, da mesma maneira, e sem justificativas aparentes, um pode ter hemorragia e o outro não. O sangramento é a manifestação clínica mais importante da hemofilia. Os hemofílicos graves têm hemorragias espontâneas, ou seja, repentinas e sem causa aparente. Seus níveis de fator da coagulação são tão baixos que as simples atividades normais da vida diária como caminhar, correr ou ajudar em casa podem produzir uma hemorragia. As hemorragias espontâneas habitualmente ocorrem naquelas partes do corpo onde há muita atividade e esforço, principalmente nas articulações. Tais lesões são chamadas de “hemartroses”. Os joelhos são comumente atingidos por hemorragias, porque suportam grande parte do peso do corpo. Outras juntas (articulações) podem também ser atingidas, como cotovelo, punho, tornozelo etc. Outros locais que podem apresentar sangramento espontâneo, são a pele, os músculos e as mucosas. Manchas roxas são conhecidas como “equimoses”, quando o sangramento ocorre na pele. Se ocorrer no tecido subcutâneo e músculos, gerando coleções de sangue, chamamos de “hematomas”. Alguns hematomas são considerados de “alto risco”, pois podem levar a problemas mais graves, para os pacientes. São eles, os hematomas em músculos da língua, do pescoço, do antebraço, das panturrilhas, íleo-psoas, entre outros. Os sangramentos por extração dentária são igualmente relevantes, e se não houver acompanhamento com profissionais especialistas em hemofilia, podem surgir sangramentos muito intensos. Outros locais do organismo podem também apresentar sangramentos importantes, como por exemplo, o aparelho gênito-urinário, o aparelho digestivo e o Sistema Nervoso Central. Cabe salientar, que sempre que o paciente apresentar dor de cabeça que não ceda com analgésicos comuns, ele deve procurar, de imediato, o Serviço Médico, já que essa pode ser a primeira manifestação de uma hemorragia intracraniana. O diagnóstico, com freqúência, é feito nos primeiros anos de vida, quando a criança começa a engatinhar e andar, período em que podem surgir hematomas na região frontal, nádegas ou sangramentos abundantes por pequenos ferimentos. O diagnóstico e o tipo de hemofilia são determinados através de exames de sangue específicos. É fundamental manter a regularidade das consultas ambulatoriais agendadas que servirão para avaliar as condições clínicas do hemofílico, tirar dúvidas e estreitar o vínculo com o médico de referência. O hemofílico aprende a reconhecer um sangramento, antes mesmo de sentir dor ou inchaço. São sensações estranhas, semelhantes a formigamento na área afetada. A hemofilia é tratada, na maioria dos casos, repondo o fator de coagulação deficiente e esta reposição deve ser feita com supervisão médica. O tipo de fator a ser resposto varia, com o tipo de hemofilia. É importante salientar que os fatores de coagulação utilizados no tratamento do hemofílico, na maioria das vezes, são obtidos a partir do sangue humano (origem plasmática), processado industrialmente. Os hemofílicos com deficiência leve do Fator VIII têm uma opção terapêutica que é o DDAVP – Desmopressina – medicação não derivada do sangue. INIBIDORES: Cerca de 10% dos pacientes com hemofilia A grave desenvolvem anticorpos para o fator VIII, e uma quantidade menor de pacientes com hemofilia B desenvolvem anticorpos para o fator IX. Esses anticorpos são substâncias que destroem o fator transfundido agravando os episódios hemorrágicos, reduzindo a resposta ao tratamento. Já existem, no entanto, formas de tratamento para os indivíduos que desenvolvem anticorpos. INFECÇÕES VIRAIS: Vários vírus podem ser transmitidos pelos hemoderivados de origem plasmática. Os mais importantes são o vírus da hepatite A, B, C, o HIV e o parvovírus B19. Com os novos métodos de inativação viral, o risco dessa complicação reduziu-se, de forma acentuada. REAÇÕES ALÉRGICAS: As reações alérgicas mais freqüentemente associadas ao tratamento são as urticariformes. Sim. O tratamento preventivo consiste, fundamentalmente, em: (1) Oferecer orientação sobre a Hemofilia a familiares e parentes do paciente, no sentido de saber como evitar hemorragias; (2) Repor o fator de coagulação deficiente, em determinadas situações especiais, em que sabemos que o paciente encontra-se mais exposto ao risco de sangramento, como por exemplo antes de um procedimento cirúrgico, fisioterápico ou extração dentária. A Federação Mundial de Hemofilia preconiza que o atendimento ao hemofílico seja feito por uma equipe multidisciplinar. Nesse tipo de atendimento, interagem profissionais com diferentes formações acadêmicas da área da saúde, avaliando o paciente, não apenas no aspecto físico, como também psicossocial. É importante que todos os profissionais da equipe participem da orientação que é dada para esses pacientes. O HEMORIO conta com o trabalho efetivo de uma equipe multidisciplinar há mais de 10 anos. Dela, fazem parte, profissionais da área de saúde que proporcionam uma visão global do paciente, seus familiares e suas dificuldades específicas. A equipe multidisciplinar de tratamento de portadores de Doenças Hemorrágicas é constituída por médicos (hematologista, pediatra, hemoterapeuta, patologista clínico, ginecologista, fisiatra e ortopedista), dentistas, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos. O Enfermeiro da equipe funciona como o “elo de ligação” do hemofílico e seus familiares com os demais profissionais da equipe. Através desse profissional, você receberá as orientações quanto aos cuidados domésticos, calendário de vacinação a ser seguido, entre outros. AAssistente Social, tem como atividades específicas: 1 - Entrevistar o paciente e familiares, visando a avaliação da situação familiar, sócio-econômico, habitacional e profissional. 2 - Orientar e informar sobre o HEMORIO e os recursos que oferece aos pacientes. 3 - Orientar quanto aos direitos junto à Previdência Social e/ou trabalhistas. 4- Informar ao paciente e/ou familiares os recursos e serviços disponíveis na comunidade, para melhor apoiar o paciente. 5- Acompanhar os pacientes internados e/ou familiares, com o objetivo de diminuir tensões e efeitos negativos que possam surgir com a internação. 6- Propiciar a troca de experiência entre os pacientes e/ou familiares. 8- Fornecer material informativo, sobre a doença e discutir as questões nele contidas. ª Avaliar o paciente e planejar individualmente o tratamento fisioterápico a ser seguido, de acordo com os problemas motores e posturais. ª Orientar os exercícios mais adequados ao fortalecimento das articulações, evitando, assim, as hemartroses, que representam um importante sítio de sangramento. ª Nas internações, acompanhar os pacientes que necessitam de fisioterapia, orientando a família quanto às posturas que devam ser adotadas no leito, evitando deformidades ou padrões de movimentos inadequados. Como todas as pessoas, os hemofílicos precisam de uma dieta balanceada e nutritiva. A obesidade é prejudicial, pois sobrecarrega as articulações. A nutricionista da equipe multidisciplinar fornecerá as orientações necessárias para uma alimentação adequada a cada caso. Dentes não tratados podem levar a hemorragias muito perigosas. Os cuidados especiais estão indicados na prevenção da cárie dentária. É importante escovar os dentes após ingestão de qualquer tipo de alimento, principalmente os ricos em açúcar. A consistência do tipo de açúcar ingerido é fator importante, pois em certos tipos de balas e doces o açúcar adere mais às superfícies dos dentes e quanto mais tempo aí permanecer, mais prejudicial será. Nosso trabalho tem o seguinte propósito: 1- Ensinar pais e crianças a relação de causa e efeito entre açúcar e cárie dental. 2- Procurar criar o hábito de não ingerir alimentos entre as principais refeições. Quando for necessário o alimento fora do horário das refeições, dar preferência a alimentos não açucarados como frutas e leite. Se não for possível a escovação, fazer pelo menos bochechos para os alimentos se soltarem dos dentes. 3- Realizar a escovação dos dentes após as principais refeições e antes de dormir. 4 - Fazer uso diário do fio dental. 5 - Freqüentar periodicamente o dentista para o diagnóstico precoce da cárie. O odontólogo fará a aplicação de flúor a partir de 2 anos de idade, com intervalos de três meses a cada aplicação. Os recursos e avanços no diagnóstico e tratamento da hemofilia têm evoluído rapidamente, sendo utilizados a serviço da população. Caso haja um histórico familiar, é importante que o casal esteja bem informado sobre a possibilidade de vir a gerar um filho hemofílico e realize os exames recomendados. Isso possibilita agir com base em fatos e não sobre fantasias. As reações da criança que tem hemofilia em relação ao problema, ou às intercorrências a ele associadas, vão depender muito mais de suas primeiras experiências familiares do que da gravidade da hemofilia em si. É na família que a criança se desenvolve, descobre o mundo que a cerca e aprende a agir de acordo com aquilo que a sua família considera importante para a vida. Se o ambiente lhe proporciona experiências agradáveis e confortantes, com limites e regras dados com clareza e afeto, ela tem a possibilidade de desenvolver-se com um senso de segurança e independência, conhecendo suas possibilidades e limitações. O senso de auto-proteção é natural, mas o excesso pode se tornar prejudicial, podendo levar ao isolamento, à solidão e à perda de oportunidades de realizações na adolescência e na vida adulta. Uma das melhores formas de evitar a “superproteção” é estimular a convivência com a família e os amigos desde cedo. À medida em que a criança vai crescendo e amadurecendo, ela pode ser encorajada a participar de atividades apropriadas à sua idade e a cuidar de si mesma. O menino hemofílico poderá ir se habituando a observar as reações de seu próprio corpo e perceber seus limites e possibilidades. Desta forma ele poderá reconhecer os sinais de alerta em relação a lesões e/ou sangramentos que eventualmente ocorram, aprendendo quais as medidas a serem tomadas (gelo local, visita ao médico, uso de fator etc) de acordo com o grau de intensidade da lesão. Conversas francas sobre o problema tornam mais fácil a convivência com ele. As dúvidas devem ser abordadas com os profissionais responsáveis, de forma a que sejam esclarecidas. Procure passar as informações para o seu filho com atenção e cuidado, numa linguagem que ele compreenda, se for o caso. Houve uma época em que os hemofílicos viviam confinados em casa, com muitas restrições em sua vida diária. O avanço dos conhecimentos sobre a hemofilia e a terapêutica disponível, porém, tem possibilitado ao hemofílico realizar, hoje em dia, quase todas as atividades que as demais pessoas fazem normalmente, apenas tendo que ter mais precaução quanto a possíveis ferimentos ou lesões. Isto tem representado uma verdadeira mudança na concepção acerca das questões que envolvem a hemofilia. Ao ter seu diagnóstico confirmado você receberá orientações que o ajudarão a cuidar da própria saúde. Cabe ressaltar alguns pontos importantes: ª Mantenha suas consultas ambulatoriais (médicas e odontológicas) e exames regulares sempre em dia; ª Não faça uso de medicamentos sem orientação médica; ª Lembre-se que alguns medicamentos interferem na “COAGULAÇÃO”, principalmente aqueles que contêm ácido acetil-salicílico. ª No HEMORIO, há serviço de atendimento de emergência 24h; ª Procure estar sempre com sua carteira de Hemofílico; ª Em tratamentos ou atendimentos de urgência fora do HEMORIO, informe ao profissional de saúde que o atender sobre sua condição, para que ele possa fazer contato com a nossa equipe, se necessário; ª Caso necessite de procedimento cirúrgico você deverá receber um preparo especial; ª Para praticar atividades físicas e desportivas, consulte seu médico hematotologista ou fisiatra para planejamento do tipo, ritmo e intensidade adequadas ao seu caso. ª Você pode contar com o apoio, a orientação e o acompanhamento da equipe multidisciplinar que o atende no HEMORIO sempre que julgar necessário. ª Não utilize produtos que contenham Ácido Acetil-Salicílico. Consulte a relação de remédios contra-indicados por aumentarem a tendência ao sangramento, no final desse manual. a AHPAD - Associação de Hemofílicos e Pessoas com Doença Hemorrágica Hereditária, que atua em assuntos de interesse geral dos pacientes e seus familiares. Sua sede é no HEMORIO - tel: 2242-6080, ramal 2246. AAS (Infantil ou Adulto) BESAPRIN ECASIL ACETIL CEFUNK MELHORAL (Infantil ou Adulto) ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO CIBALENA MIGRAL ALIDOR CHERACAP MIGRABE ALKA-SELTZER CORISTINA D PERSANTIN ASPI-C DOLOXENE PIRALGINAN ASPIRINA DORIBEL PROCOR ASPIRISAN ENDOSALIL RONAL ASPISIN ENGOV SEDAGRIPE ATAGRIPE FONTOL SOMALGIN BESAPRIN GRIPTOL SONRISAL BUFERIN INTRA ACETIL SUPERHIST Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Grupo Interdisciplinar de Tratamento de Portadores de Doenças Hemolíticas Hereditárias Vera Marra Editoração/Ilustração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares TOME NOTA: Associação dos Hemofílicos e Pessoas com Doenças Hemorrágicas Hereditárias - AHPAD Rua Frei Caneca, nº 8, sala 811 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 0800 282-0708 MANUAL DO PACIENTE - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 HEMORIO INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Leucemia Linfocítica Crônica. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da URNA DE SUGESTÕES do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. O Que é Leucemia Linfocítica Crônica ? É também conhecida como Leucemia Linfática Crônica ou Leucemia Linfóide Crônica, sendo classificada como um dos tipos de doenças conhecidas como "Doenças Linfoproliferativas”. É uma doença na qual ocorre aumento progressivo de linfócitos leucêmicos no sangue, que se infiltram na superfície dos gânglios linfáticos, baço e medula óssea. Ao diagnóstico, aproximadamente 90% de todos os pacientes com LLC têm mais de 50 anos, e a incidência aumenta com a idade. Excepcionalmente, ocorre em pessoas abaixo de 45 anos. Com o passar do tempo, a doença se espalha para os tecidos, levando a linfoadenomegalia (aumento dos gânglios linfáticos), hepatomegalia (aumento do fígado), esplenomegalia (aumento do baço). Talvez a LLC possa ser melhor entendida ao conhecermos a função, composição e atividade de crescimento normal de células sangüíneas saudáveis. Sangue normal e sua composição: O sangue é constituído de diferentes células, produzidas na medula dos ossos. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Glóbulos Vermelhos (Hemácias ou Eritrócitos): Contêm hemoglobina, que é uma proteína rica em ferro. Absorve oxigênio, quando passa pelos pulmões e o distribui para diferentes órgãos e tecidos no corpo. A redução dessa proteína causa anemia que se manifesta por tonteira, fraqueza, sonolência, dor de cabeça, irritabilidade e respiração acelerada. Plaquetas: São pequenos glóbulos em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo, e sua falta, portanto, pode causar hemorragia. Glóbulos Brancos (Leucócitos): Defendem o corpo contra infecções. Há três principais tipos de glóbulos brancos (granulócitos, monócitos e linfócitos), cada um com sua própria infeção para combater: Monócitos - defendem o corpo contra a infecção bacteriana. Granulócitos - incluem neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os neutrófilos são as células predominantes, constituindo aproximadamente 60% de todos os glóbulos brancos circulantes. Eles combatem a infecção aumentando rapidamente a sua quantidade engolfando e destruindo substâncias estranhas. Então morrem e são, por sua vez, ingeridos pelos monócitos. Os eosinófilos e basófilos também têm funções no combate à infecção. Linfócitos - os diferentes tipos de linfócitos (Linfócitos T, B e NK), atuam na regulação da resposta imunológica. As células T e NK são um subconjunto de aniquiladores naturais que atacam as células infectadas por vírus e células malignas. Os linfócitos tipo B produzem e liberam anticorpos (imunoglobulinas) que protegem o organismo dos agentes causadores de infecção (bactérias, fungos e vírus). A deficiência em qualquer tipo de glóbulo branco normal pode resultar num aumento de suscetibilidade à infecção e uma resistência reduzida a grande número de doenças. Leucemia: O termo leucemia deriva do grego e significa "sangue branco". A leucemia é caracterizada pela produção anormal ou acúmulo de um ou mais tipos de glóbulos brancos. O crescimento de células leucêmicas prejudica a medula que é então incapaz de manter a produção suficiente de hemácias, plaquetas e glóbulos brancos. O efeito, em cadeia, é anemia, sangramento e capacidade de combate a infecção prejudicada. Conforme as células leucêmicas circulam pelo sangue e sistema linfático, elas infiltram órgãos vitais como o baço e o fígado, que por sua vez tornam-se prejudicados e não podem funcionar adequadamente. Geralmente esses órgãos aumentam de tamanho. Quais são os sintomas ? Os sintomas da LLC se desenvolvem lenta e gradualmente.Muitos pacientes, especialmente aqueles em estágio inicial de LLC, não têm sintomas. Freqüentemente a doença é descoberta acidentalmente durante um exame de rotina. Quando os sintomas aparecem, eles costumam ter variadas formas. Os pacientes referem que “não se sentem bem”. Muitos se queixam de fadiga ou tonturas. Alguns pacientes começam a suar excessivamente ou têm suadouros a noite. Outras queixas incluem febre alta freqüente ou febre baixa crônica, um aumento em infeções ou inchaço em gânglios. Às vezes o baço aumenta de tamanho, resultando em sensação de saciedade, como um bolo na porção superior do estômago, pouco ou nenhum apetite. Uma queixa mais freqüente, entretanto, é a perda de peso inexplicável, que ocorre sem mudança nos hábitos alimentares. Sintomas menos comum são: dor na área do baço ou em ossos e articulações, coagulação sangüínea anormal ou sangramento excessivo por causa de um pequeno ferimento ou pequeno procedimento cirúrgico. Também não é raro os pacientes perceberem que sua pele fica arroxeada facilmente ou sem razão aparente. Herpes zoster (cobreiro) é uma complicação comum da LLC e esse diagnóstico deve ser considerado quando qualquer lesão de herpes zoster aparece em pessoa idosa. Quais são as causas e os fatores de risco ? A causa exata da LLC e os meios de prevení-la ainda são desconhecidos. Parece haver uma chance de maior incidência de LLC entre famílias, especialmente entre gêmeos idênticos bem como entre irmãos e irmãs. Há também uma fre- qüência um pouco maior de distúrbios do sistema imunológico entre membros da família da pessoa com LLC. Entretanto, a importância desta tendência familiar é incerta uma vez que nenhum padrão hereditário foi efetivamente estabelecido. Como é feito o diagnóstico ? Quer a pessoa tenha sintomas ou não, é razoavelmente fácil diagnosticar LLC. Testes feitos com amostras de sangue do paciente mostrarão um aumento no número de linfócitos. Uma amostra de medula óssea retirada, na época do diagnóstico, mostrará mais de 30% do mesmo tipo de célula. Amostras são geralmente tiradas do osso ilíaco (na parte de trás da área dos quadris). Uma pequena área da pele e o osso abaixo dela são anestesiadas. Então, uma fina agulha é inserida no osso. O procedimento que dura cerca de 15 minutos, é um pouco desconfortável, mas a dor é tolerável. Há normalmente mais medo do procedimento que dor, realmente. Qual é o tratamento ? É muito importante que o paciente e seus familiares sejam esclarecidos de que um percentual considerável de casos não necessita tratamento. Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes não apresentam sintomas à época do diagnóstico, somente “linfocitose” (alta contagem de linfócitos) no sangue e na medula. Esses casos, mesmo sem tratamento, não terão doença progressiva por muito tempo. As decisões acerca do tratamento dos 65% a 70% restantes dos pacientes são tomadas pelo médico, baseado numa variedade de fatores. Entre os mais importantes estão: a taxa de aumento da contagem de linfócitos, o padrão de avanço do linfócito na medula, o tamanho do baço e dos gânglios linfáticos e a presença de anemia e de plaquetopenia (diminuição do número de plaquetas). Cerca de 20% dos pacientes terão uma doença rapidamente progressiva e precisarão de tratamento num curto espaço de tempo, logo após o diagnóstico. Pacientes que requerem tratamento, porque sua doença avança rapidamente, não só têm contagem alta de linfócitos no sangue e na medula, mas também gânglios linfáticos, baço ou fígado aumentados, anemia e contagem baixa de plaquetas. O paciente deve ser tratado por um hematologista (especialista no diagnóstico e tratamento de doenças do sangue). Combinações de clorambucil e prednisona, ou ciclofosfamida e prednisona são geralmente usadas como terapia inicial. Combinações de outras drogas, como vincristina, doxorubicina, carmustina e melfalan também são empregadas. . Outras formas de terapias para LLC vem sendo Um percentual utilizadas, como a imunoglobulina intravenosa, considerável de casos, que pode ser útil para pacientes que tenham aprenão necessita sentado problemas de infecções reincidentes, Monofosfato de fludarabina é outro agente que se de tratamento. mostra como droga efetiva para o paciente no qual 5 clorambucil e ciclofosfamida não tenham apresentado o resultado esperado, Deoxicoformicina e 2- clorodeoxiadenosina são também agentes que têm se mostrado promissores nos pacientes com LLC, e finalmente o transplante de medula óssea (TMO), indicado para alguns raros casos de evolução rápida em pacientes mais jovens. Quais são as complicações da LLC ? As complicações podem ser relativas à doença e/ou secundárias ao tratamento: Complicações relativas à doença: As infecções constituem ameaça constante para os pacientes com LLC e se não tratadas podem por em risco a vida do paciente. O uso de antimicrobianos muitas vezes está indicado. Algumas vezes o paciente também pode desenvolver problemas de sangramento por causa da baixa contagem de plaquetas e precisar de transfusões. Outra complicação, relativamente freqüente na LLC, é a presença de anticorpos irregulares, ou seja, anticorpos que destroem as células dos próprios pacientes. Esses anticorpos podem atingir as hemácias, levando à “Anemia Hemolítica Auto-Imune”, e mais raramente contra as plaquetas ou os leucócitos. Nesses casos, o uso de medicamentos imunossupressores estão indicados. Excepcionalmente, a LLC progride para uma forma mais severa. Ela pode evoluir para a que chamamos de “Transformação Richter”, que corresponde à progressão para uma forma tumoral (linfomatosa), com crescimento de gânglios, surgimento de febre e perda de peso ou então para a forma de “Leucemia Prolinfocítica”, que corresponde a uma alteração na aparência dos linfócitos, e crescimento rápido do baço. Complicações secundárias ao tratamento: O efeito tóxico da medula óssea devido à quimioterapia não é muito freqüente na LLC. O uso de fatores de crescimento celular (citoquinas), pode estar indicado, em alguns casos, sobretudo para permitir o uso de doses mais elevadas de quimioterapia. a É importante lembrar que, como a LLC é uma doença que aparece na 3 idade, muitos pacientes têm outros problemas de saúde como diabetes, hipertensão, doença cardíaca, pulmonar e renal, que podem piorar em função do tratamento da leucemia. Quais são as esperanças futuras ? Embora a LLC seja um problema de saúde, muitos pacientes podem viver muitos anos sem tratamento ou qualquer desconforto maior. Novas drogas e novas combinações de drogas estão constantemente sob investigação, no esforço de melhorar o tratamento desta doença e a sobrevida dos pacientes. 6 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Claudia Máximo Sergio Oliveira Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 2.000 exemplares TOME NOTA: SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 802 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 0800 282-0708 HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Leucemia Linfóide Aguda. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. O que é Leucemia Linfóide Aguda (LLA)? Também conhecida como Leucemia Linfática Aguda ou Leucemia Linfoblástica Aguda é agora considerada a mais curável de todas as formas de leucemia. É a principal forma de leucemia em crianças, representando 85% das leucemias em pacientes com menos de 21 anos. A LLA é mais freqüentemente diagnosticada em crianças entre 2 e 10 anos, mas pode ser encontrada em pessoas de todas as idades. Muitos adolescentes e adultos também desenvolvem a doença, com o número de casos crescendo em torno dos 50 anos e diminuindo sistematicamente com o aumento da idade. A LLA é uma doença da medula e do sangue. A causa exata ainda não é conhecida, mas sabe-se que não é transmitida de pessoa a pessoa (como, por exemplo o sarampo, gripe, AIDS) e também não é hereditária embora, em algumas famílias, possa existir maior propensão a casos de leucemia. Para melhor entender a leucemia, é preciso aprender como se forma normalmente o sangue no nosso organismo: O sangue é constituído por uma porção líquida e outra porção de células. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Glóbulos Vermelhos (Hemácias ou Eritrócitos): Contém hemoglobina. O oxigênio é preso pela hemoglobina e carregado pelos glóbulos vermelhos sendo distribuído para diferentes órgãos do corpo. Quando os glóbulos vermelhos estão em baixo número, chama-se isso de anemia. Quando uma pessoa está anêmica, pode se sentir tonta, com falta de ar e ter dores de cabeça por não ter oxigênio circulante suficiente. Plaquetas: São células muito pequenas que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo. Se não há plaquetas suficientes, um simples corte ou queda podem resultar em hematomas e sangramentos .Às vezes, algumas manchas roxas ou avermelhadas (equimoses) são vistas nas pernas e nos braços dos pacientes ; elas são chamadas petéquias. O surgimento de petéquias pode indicar uma baixa contagem de plaquetas. Glóbulos Brancos (Leucócitos): São células que defendem o corpo contra infecções. Uma redução de qualquer tipo de leucócito pode resultar em uma maior chance de desenvolver infecção. Crescimento das células sangüíneas: O processo de crescimento das células sangüíneas é chamado de hematopoiese e ocorre normalmente na medula óssea. A medula óssea é um material macio, parecido com uma esponja, achado nas cavidades de muitos ossos grandes. Os glóbulos vermelhos, os brancos e as plaquetas entram na corrente sangüínea depois de já terem passado pelo processo de crescimento dentro da medula óssea. Leucemia: A palavra leucemia vem do grego e significa "sangue branco". A leucemia ocorre quando um ou mais tipos de glóbulos brancos perdem a capacidade de amadurecer. Os glóbulos brancos imaturos são chamados de blastos. Os blastos tomam conta da medula óssea e não permitem que ela produza os glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas nas quantidades necessárias ao corpo humano. Quando a medula óssea fica repleta ou muito cheia, os blastos escapam para a corrente sangüínea e podem infiltrar qualquer órgão. Os pacientes com leucemia não têm as células normais que previnem o sangramento excessivo e a disseminação de uma infecção. Quando não tratados, esses pacientes desenvolvem fadiga, anemia, sangramentos internos e infecções severas. Quais são os sintomas ? Sintomas de LLA podem aparecer repentinamente, mas são freqüentemente lentos e insidiosos. A maioria dos pacientes reclama de infecções freqüentes e sintomas de gripe, tais como febre alta, calafrios e desconforto respiratório. Fraqueza e irritabilidade, que normalmente resultam da anemia, são comuns. Inicialmente, esses sintomas podem flutuar de um dia para outro. Pacientes, especialmente crianças, podem ficar cansados e ter febre alta num dia e no outro se sentirem bem, para logo em seguida ter novamente febre e grande cansaço. Gânglios linfáticos inchados são sinais freqüentes, particularmente em crianças. O fígado e/ou baço podem também se tornar aumentados, causando aumento do volume da barriga. Crianças podem ter dor nos ossos e juntas e cair mais freqüentemente que o usual. Pequenos cortes podem sangrar muito. Sangramentos excessivos podem ocorrer após pequenos procedimentos cirúrgicos. Mulheres podem ter períodos menstruais com grande sangramento. Hematomas grandes e inexplicados podem aparecer na pele. Manchas vermelhas arroxeadas podem aparecer na pele ou podem se formarem pequenas bolhas de sangue. As gengivas podem também aparecer arroxeadas ou ficarem inchadas e podem sangrar, bem como pode surgir sangramento pelo nariz, sem causa aparente. Pacientes com leucemia do sistema nervoso central podem ter fortes dores de cabeça ou visão dupla. Como é feito o diagnóstico ? O diagnóstico da LLA inicia-se com um histórico médico detalhado, seguido por um exame físico do paciente e um exame microscópico da amostra do sangue. Se os resultados do exame sangüíneo parecerem suspeitos, uma amostra da medula óssea deverá ser examinada ao microscópio. As células da LLA podem ou não aparecer inicialmente em grandes quantidades no sangue, mas um número significativo estará sempre presente na medula óssea. Portanto, uma amostra da medula óssea deve ser obtida e examinada para realmente confirmar com precisão o diagnóstico. Obter uma amostra da medula óssea é um procedimento relativamente simples e direto. Amostras são obtidas normalmente, da medula do osso ilíaco localizado na parte posterior do quadril. Uma pequena área da pele é limpa e anestesiada localmente. Então uma agulha é introduzida no osso e uma pequena quantidade de medula é retirada, por aspiração. Se o diagnóstico de LLA é confirmado, uma amostra do fluido cérebro espinhal (líquor) deve ser obtido por punção e examinado, para afastar a presença de leucemia no sistema nervoso central. Este procedimento é normalmente completado em poucos minutos. O material obtido é examinado através de vários processos (Morfologia, Imunofenotipagem e Cariotipagem), com o objetivo de identificar os pacientes de acordo com os vários sbtipos da doença, e por conseguinte, planejar o tratamento adequado. A LLA pode ser classificada , de acordo com o tipo de blasto leucêmico. Esses subtipos são listados por siglas (de LLA L1, L2 e L3). Como é o tratamento ? Trinta anos atrás, pacientes portadores de LLA freqüentemente tinham um tempo de vida de apenas alguns meses após o diagnóstico. Houve um progresso tão bom no tratamento desta doença, particularmente nas últimas décadas, que hoje, a maioria dos casos alcança remissão, com um potencial de cura completa em grande número de casos. Houve também um aumento importante nas taxas de sobrevida para pacientes adultos. O tratamento indicado é a quimioterapia antineoplásica. Essa deve ser iniciada de imediato , começando dentro de um dia ou dois após o diagnóstico. O objetivo no tratamento da LLA é curar o paciente induzindo e prolongando a remissão. Remissão é um estado no qual todos os sinais e sintomas da doença desaparecem e a medula óssea retorna a sua aparência normal vista ao microscópio. Porém é importante dizer, que remissão não significa cura pois se sabe que mesmo um número tão pequeno de células leucêmicas, que passe despercebido ao exame no microscópio, pode fazer a doença aparecer outra vez. A LLA é considerada uma doença sistêmica porque afeta todos os órgãos do corpo, uma vez que as células doentes circulam através do sangue e do A palavra sistema linfático. A quimioterapia, isto é, o uso de leucemia vem drogas antileucêmicas que também circulam através do corpo, é um método extremamente eficaz do grego e no tratamento da doença. Significa A radioterapia é também algumas vezes empregada. Áreas localizadas, tais como o cérebro e os "Sangue testículos, podem ser tratados com radiação como Branco". auxiliar à quimioterapia. Também grandes massas tumorais, em qualquer outra parte do corpo, podem ter esse tipo de tratamento, se tais massas prejudicam seriamente a função normal dos órgãos. O que é Quimioterapia? Quimioterapia é a principal forma de tratamento da LLA. É um termo usado para referir o uso de drogas que matam as células leucêmicas. Às vezes, tratamentos de radiação são usados para suplementar a quimioterapia, especialmente quando tumores de células leucêmicas forem encontrados em determinado local, isoladamente, ou se o sistema nervoso central estiver envolvido. A quimioterapia da LLA geralmente requer o uso de pelo menos 3 diferentes tipos de drogas combinadas (poliquimioterapia). A associação de drogas tem como objetivo, utilizar, simultaneamente, medicamentos que têm formas diferentes de matar células leucêmicas. Os pacientes são, geralmente, classificados de acordo com o risco de recaída e são colocados em programas terapêuticos apropriados. Terapia de Indução: O propósito dessa fase inicial de tratamento é obter uma remissão estável destruindo a maioria das células cancerígenas num curto período de tempo. A indução dura normalmente de quatro a seis semanas, com a maioria dos pacientes chegando à remissão em 4 semanas. Os pacientes permanecem no hospital nesta fase se necessitarem de transfusões de hemácias ou plaquetas. Alguns têm febre e necessitam de tratamento com antibióticos para combater infecções. Pacientes são tratados como pacientes ambulatoriais se estão suficientemente bem. A maioria dos programas de indução da LLA incluem a administração de vincristina, prednisona, daunoblastina, ARA-C e L-asparaginase, que são os remédios mais utilizados no tratamento. A quantidade de enjôos é mínima ou nenhuma. No entanto, a administração dessas drogas causa alguns efeitos colaterais. Por exemplo, a vincristina pode resultar na queda temporária do cabelo, formigamento e comichão nos braços e nas pernas, principalmente na ponta dos dedos, fraqueza muscular e prisão de ventre. A prednisona pode causar um aumento no apetite, ganho de peso, aparência inchada, e pode, algumas vezes, afetar o nível de açúcar do sangue. A L-Asparaginase pode causar alterações no pâncreas e reações alérgicas. A daunoblastina causa queda de cabelo e raramente pode ser tóxico para o coração. O ARA-C pode causar danos ao fígado. Profilaxia do Sistema Nervoso Central (SNC): A profilaxia (prevenção de acometimento) do SNC é projetada para evitar a leucemia nesse local. A barreira cérebro-sangue torna difícil para as drogas antileucêmicas alcançarem, se administradas pela veia, o cérebro e a medula espinhal em concentrações efetivas, criando, assim, um abrigo natural para células leucêmicas. A profilaxia do SNC consiste de medicamentos administrados na parte inferior da espinha no interior da medula espinhal em espaços de tempo pré-estabelecidos. A profilaxia do SNC é, portanto, uma fase essencial do tratamento, sem a qual os pacientes correm um sério risco de reincidência da doença nesse tecido, apesar da aplicação intensiva de quimioterapia pela via endovenosa. Pode também ser feita radioterapia no crânio. O tratamento por radiação pode causar a perda temporária do cabelo e letargia ou sonolência. A radiação pode provocar mais tarde uma diminuição da capacidade de aprendizado e outras incapacidades tais como diminuição da habilidade para problemas matemáticos e distúrbios de função motora, particularmente quando acompanhada por methotrexate aplicado de forma intratecal ou em altas doses endovenosas. Terapia de Manutenção O objetivo da terapia de manutenção é destruir o pequeno número de células com leucemia antes delas chegarem a se multiplicar. As drogas de manutenção (normalmente aplicações semanais de methotrexate e aplicações diárias de 6mercaptopurina) são administradas em doses moderadas, de forma que raramente causam efeitos colaterais notáveis. Os pacientes são, portanto, capazes de desenvolver suas atividades de forma praticamente normal, podendo desenvolver atividades habituais de trabalho e estudo. O maior problema para os pacientes durante este período é que o tratamento usado para curar a LLA também baixa a resistência do organismo. Infecções comuns ou doenças (por exemplo: gripe) que poderiam ser consideradas em outras ocasiões, de menor importância ou auto- limitantes, se tornam sérias ameaças à saúde para pacientes em remissão. Os pacientes devem entrar em contato com o médico, imediatamente após ter estado em contato com qualquer doença contagiosa ou ao primeiro sinal de infecção ou doença. O período de manutenção é especialmente problemático para os pais da criança com A quimioterapia dura LLA, uma vez que é quase impossível prevegeralmente 24 meses, ni-las de ficarem expostas a qualquer doença após a qual todo o infantil. Catapora, em particular, pode causar sérias complicações, tal como pneumonia, tratamento é interrompido. ou mesmo morte. Embora as crianças sejam encorajadas a brincar com os amigos e colegas de escola ao invés de ficarem isoladas, elas devem ser protegidas, tanto quanto possível, de exposição à catapora ou sarampo. Se houver contato com crianças com estas infecções, o seu médico deverá ser notificado imediatamente para que o tratamento adequado possa ser administrado. A quimioterapia dura geralmente 24 meses, após a qual todo o tratamento é interrompido. Os pacientes são acompanhados de perto para identificação de qualquer doença decorrente ou de uma eventual recaída. A sobrevivência de longo tempo e cura dos pacientes com LLA, depende basicamente de remissão duradoura. O que é Transplante de Medula Óssea? Os transplantes de medula óssea representam mais uma alternativa de tratamento para um grande número de doenças hematológicas, entre elas as leucemias. O método é relativamente simples mas as conseqüências pós transplante podem ser muito perigosas e potencialmente fatais. Uma vez estabelecida a indicação correta para o transplante, o paciente será avaliado quanto a existência de doadores compatíveis, que os médicos “ Os melhores resultados chamam de HLA-compatíveis, que poderão ser obtidos no tratamento irmãos (doadores HLA-relacionados ou aparentadas LLA, no mundo dos) ou doadores identificados em bancos de medula inteiro, ocorrem, óssea (doadores HLA-não relacionados ou não aparentados). Se o doador for um irmão gêmeo idêntico graças à quimioterapia tradicional,...” chamamos de transplante singênico. Outras fontes de medula óssea adequadas para determinados tipos de transplante tem sido identificadas e utilizadas com sucesso, como é o caso dos transplantes a partir do sangue de cordão umbilical e o caso dos chamados auto-transplantes, em que o doador é o próprio paciente. Identificado o doador mais adequado a cada caso, a medula óssea (ou o seu equivalente; modernamente é possível obter células da medula óssea a partir do sangue periférico, utilizando-se de procedimento chamado aférese de células tronco periféricas) é preparada e congelada a temperaturas extremamente baixas, permitindo o seu armazenamento por longos períodos de tempo ou o que for necessário. O paciente, então, poderá receber quimioterapia de altíssimas doses, que em condições normais seria incompatível com a vida, a fim de eliminar todas as células malignas presentes em seu corpo e que não puderam ser eliminadas pela quimioterapia tradicional. Não é difícil compreender que essa forma de tratamento apresenta um certo risco, em razão das doses de quimioterápicos utilizadas algumas vezes combinadas com radioterapia - já que o grau de toxicidade esperado é muito grande. Terminada a quimioterapia de altas doses, a medula óssea armazenada é descongelada e infundida no paciente por via venosa, como se fosse uma transfusão de sangue. Sem isso o paciente não teria chances de sobrevivência. Passados cerca de 12 a 18 dias, ou mais, a medula óssea infundida terá migrado ou se dirigido espontaneamente até as cavidades ósseas do paciente, onde existia anteriormente a medula óssea original do transplantado, e começará seu processo natural de multiplicação e regeneração da capacidade de produzir glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas normais. No entanto, até que isso ocorra o paciente permanecerá um longo período muito vulnerável a toda sorte de complicações previsíveis e, algumas não previsíveis, decorrentes da ausência de células de defesa, da maior probabilidade de hemorragias e da toxicidade dos remédios necessários à manutenção da vida. Isso inclui as drogas usadas para evitar a rejeição do enxerto (medula óssea) pelo paciente. Contudo, as Leucemias Linfoblásticas Agudas não são tratadas, primordialmente, por meio de Transplantes de Medula óssea e sim por meio de quimioterapia convencional. Os melhores resultados obtidos no tratamento das LLA, no mundo inteiro, ocorrem, graças à quimioterapia tradicional, reservando-se a casos especiais, a possível indicação de transplante como última forma de tentarmos a remissão prolongada. Aspectos emocionais O diagnóstico da LLA provoca uma reação emocional não só nos pacientes, mas nos membros da família e nos amigos também. O diagnóstico confirmado pode resultar em inúmeras reações emocionais. As reações podem ainda flutuar de modo significativo dentro de cada um. Nenhuma reação emocional é considerada "típica" ou "certa" pois os médicos têm percebido que os pacientes e seus familiares têm reações as mais diversas possíveis. Pacientes adultos podem se sentir amedrontados, confusos, e com raiva e sentirem-se aflitos sobre a tensão que doença pode causar sobre os familiares. Alguns pacientes podem necessitar ativamente da procura de pessoas com quem discutir suas preocupações enquanto outros podem se sentir confusos. As crianças com LLA sentem-se ainda amedrontadas, zangadas e incapazes. Contudo, diferente dos adultos que podem reconhecer a doença como um inimigo, as crianças podem direcionar seus sentimentos para o médico, por lhes "machucarem" ou para os pais por permitirem isso. Quando hospitalizadas, as crianças podem se sentir abandonadas ou punidas. Os esforços para atrair as crianças recém diagnosticadas para exercerem, na medida do possível, todas as atividades que desenvolviam antes de adoecer, são cada vez mais comuns, já que isto é visto como um dos melhores caminhos para acalmar e encorajar a criança, minimizando os transtornos que a doença traz. Os pais das crianças com LLA geralmente ficam com raiva e confusos. Sentimentos de culpa e perda são reações comuns. Pode haver desacordo entre pais sobre a disciplina da criança doente ou sobre a carga financeira extra criada pela doença. Irmãos ou outras crianças da família podem também gerar problemas de adaptação à doença e ao doente Eles geralmente ficam ressentidos pela doença da criança, sentem ou pensam que são os causadores da doença de seu irmão ou irmã. Naturalmente, pais e familiares têm perguntas sobre a quimioterapia e métodos de tratamentos alternativos. É conveniente que os pacientes e pais de crianças com LLA possam falar diretamente com seu médico sobre quaisquer questões médicas específicas sobre a doença, não devendo hesitar em discutir sobre qualquer problema ou reação que eles possam ter. Ainda pode ser útil conversar com outros profissionais de saúde, pacientes e familiares que entendem a complexidade das emoções e as necessidades que estão em curso para aqueles que estão vivendo com leucemia. De qualquer forma, o HEMORIO conta com equipe de psicólogos para auxiliar nessas questões. Que cuidados devo ter? 1. Que tipo de regime alimentar é mais aconselhável? R.: Devem-se evitar alimentos crus ou de procedência duvidosa. O setor de Nutrição e Dietética pode orientar e fornecer a dieta específica. 2. Posso freqüentar a escola normalmente ? R.: Com exceção das fases de quimioterapia mais intensa, quando o risco de infecção é grande, pode-se freqüentar a escola normalmente. 3. O Calendário de Vacinação pode ser seguido normalmente ? R.: Teoricamente só as vacinas de vírus vivos atenuados devem ser evitadas. Na prática, evita-se, de forma geral a vacinação, retomando o calendário após 6 a 12 meses do término da quimioterapia. O seu médico deve dar a melhor orientação nestes casos. 4. Posso praticar esporte ? R.: Depende do tipo de esporte e da fase do tratamento. A melhor conduta é se orientar com o seu médico. 5. Posso freqüentar ambientes fechados, como cinema, teatro ou shoppings ? R.: Qualquer paciente em uso de quimioterapia deve evitar ambientes fechados com aglomeração, onde a chance de propagação de infecção é maior. Não é uma contra-indicação absoluta, mas não recomendamos. 6. Posso manter relações sexuais ? R.: É comum que durante a quimioterapia, haja diminuição do desejo sexual, sendo esse efeito passageiro. Durante algumas fases do tratamento, pode estar contra-indicado o ato sexual. Converse com seu médico. 7. Posso ir à praia? Posso pegar sol? R.: Não é aconselhável pegar sol forte, pois algumas medicações tornam a pele mais sensíveis ao sol. Também não é aconselhável freqüentar praias, pelo risco da poluição e aglomeração. Converse com seu médico. 8. Quais são as restrições quanto aos cuidados de higiene e beleza que posso manter? Posso escovar os dentes? Fazer manicure? Barbear? Depilar? R.: Você deve buscar opções que apresentem pouco ou nenhum risco de sangramento e infecção. Assim, você deve escovar os dentes com escovas macias e usar anti-sépticos orais na complementação da higiene bucal. O mesmo princípio deve ser usado para outros hábitos de cuidados pessoais. Não recomendamos o uso de papel higiênico, devendo-se utilizar-se de água, sabão e toalhas de tecido. Converse com seu médico. 9. Que sintomas devem ser alertados ao médico, durante meu tratamento? R.: Tudo que você sentir deve ser relatado ao seu médico durante as consultas, ainda que possam parecer questões banais. Nenhuma medicação deve ser utilizada sem o consentimento de seu médico, pois pode influenciar a quimioterapia. 10. Posso engravidar durante o tratamento ? R.: Não é aconselhável a gravidez durante o tratamento, não só porque essa obrigará à suspensão da quimioterapia, como também as drogas usadas podem causar malformações na criança. Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Fernando Sellos Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares TOME NOTA: SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 633 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2253 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 0800 282-0708 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Leucemia Mielóide Aguda. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é uma doença que resulta de uma alteração adquirida (não hereditária) do DNA de células precursoras de células sangüíneas da medula óssea. É a forma mais comum de leucemia aguda nos adultos, representando 65% de todos os casos de leucemia diagnosticados, podendo acometer também pessoas de outras faixas etárias. A LMA pode ser melhor entendida se conhecermos mais sobre as células sangüíneas normais. O sangue é constituído de diferentes células, produzidas na medula dos ossos. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Contém hemoglobina, que é uma proteína rica em ferro. Absorve oxigênio, quando o sangue passa pelos pulmões e o distribui para diferentes órgãos e tecidos no corpo. A redução dessa proteína causa anemia que se manifesta por tonteira, fraqueza, sonolência, dor de cabeça, irritabilidade, respiração acelerada e palpitação. São pequenos glóbulos em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo, e sua falta, portanto, pode causar hemorragia. Defendem o corpo contra infecções. Há três principais tipos de glóbulos brancos (granulócitos, monócitos e linfócitos), cada um com sua própria infecção para combater: Monócitos - defendem o corpo contra a infecção bacteriana. Granulócitos - incluem os neutrófilos, os eosinófilos e os basófilos. Os neutrófilos são as células predominantes, constituindo aproximadamente 60% de dos glóbulos brancos circulantes. Eles combatem a infecção e aumentam rapidamente a sua quantidade para engolfar e destruir substâncias estranhas. Os granulócitos morrem e são ingeridos pelos monócitos. Os eosinófilos e basófilos também combatem a infecção. Linfócitos - São constituídos por três tipos (Linfócitos T, B e NK), atuam na regulação da resposta imunológica. As células T e NK são um subconjunto de aniquiladores naturais que atacam as células infectadas por vírus e células malignas. As células tipo B produzem e liberam anticorpos, que protegem o organismo de agentes causadores da infecção. A deficiência em qualquer tipo de glóbulo branco resulta em aumento da suscetibilidade à infecção e resistência diminuída a doenças. O termo leucemia deriva do grego e significa "sangue branco". A leucemia é caracterizada pela produção anormal ou acúmulo de um ou mais tipos de glóbulos brancos. O crescimento do número de células leucêmicas prejudica a medula e esta é então incapaz de manter a produção de hemácias, plaquetas e glóbulos brancos. Um dos efeitos é anemia, o sangramento e a incapacidade de combate a infecção. As células leucêmicas que circulam pelo sangue infiltram órgãos vitais como o baço e o fígado, e estes se tornam prejudicados e não funcionam adequadamente. Esses órgãos, geralmente aumentam de tamanho. Na LMA, a alteração celular ocorre em uma fase muito precoce do desenvolvimento da linhagem de leucócitos,o que leva a duas principais conseqüências: (1) Crescimento elevado e descontrolado de células chamadas “blastos leucêmicos” e (2) Bloqueio no crescimento de células sngüíneas normais, levando à deficiência de glóbulos vermelhos (ANEMIA), glóbulos brancos (LEUCOPENIA) e de plaquetas (TROMBOCITOPENIA), no sangue. Os sinais e sintomas decorrem dos fenômenos descritos acima, ou seja, ANEMIA, INFECÇÕES RECORRENTES e SANGRAMENTO, que se devem respectivamente à deficiência de glóbulos vermelhos, brancos e de plaquetas. Muitos pacientes com LMA vão ao médico porque estão sentindo-se cansados (fadiga) ou porque têm infecções que não melhoram após o uso de antibiótico. Outros observam um sangramento anormal em um pequeno ferimento (um corte no dedo, por exemplo) ou em um pequeno procedimento cirúrgico (uma extração de dente). Mulheres podem perceber que têm períodos menstruais muito prolongados. Algumas pessoas podem perceber que ficam roxas facilmente ou desenvolvem manchas vermelhas ou arroxeadas na pele. Alguns pacientes têm sangramento nas gengivas ou no nariz (ao escovar os dentes ou sem qualquer causa aparente). Não é raro encontrarmos sangue na urina ou nas fezes. Ocasionalmente, as pessoas têm dores nos ossos e "juntas" (articulações), especialmente nas costelas e no esterno (osso do peito). Às vezes os gânglios linfáticos, o baço e o fígado aumentam de tamanho. As causas da LMA ainda são desconhecidas. O que se sabe, é que existem alguns fatores que estão relacionados a um maior risco de desenvolvimento de LMA, como a exposição a altas doses de radiação ionizante, benzeno e seus derivados e/ou à quimioterapia antineoplásica. Outro fator considerado predisponente, é a presença de algumas alterações genéticas, como a “Anemia de Fanconi” e a “Síndrome de Down”. Muito raramente, o diagnóstico de LMA pode ser feito durante um exame de revisão regular ou um exame de sangue rotineiro. O diagnóstico da LMA iniciase com um histórico médico detalhado, seguido por um exame físico do paciente e um exame microscópico da amostra do sangue. Se os resultados do exame sangüíneo parecerem suspeitos, uma amostra da medula óssea deverá ser examinada. As células da LMA podem ou não aparecer inicialmente em grandes quantidades no sangue, mas um número significativo estará sempre presente na medula óssea. Portanto, uma amostra da medula óssea deve ser obtida e examinada para realmente confirmar, com precisão, o diagnóstico. Obter uma amostra da medula óssea é um procedimento relativamente simples e direto. Amostras são obtidas normalmente da medula do osso ilíaco localizado na parte posterior do quadril. Uma pequena área da pele e do osso que está sob a pele são limpos e anestesiados localmente. Então, uma agulha é introduzida no osso e uma pequena quantidade de medula óssea é aspirada com uma seringa, durante poucos segundos. A LMA pode ser classificada de acordo com o tipo de blasto leucêmico. Esses subtipos são listados por siglas (de M0 a M7), ou pelas características das células blásticas predominantes (Mieloblástica sem maturação, Mieloblástica com maturação, Promielocítica, Mielomonocítica, Monocítica, Eritroleucemia e Megacariocítica). Em alguns casos, a LMA pode espalhar-se pelo sistema nervoso. Durante a primeira internação, o médico poderá examinar o fluido espinhal para ver se células leucêmicas estão presentes no sistema nervoso central (SNC) do paciente. O procedimento (punção lombar), que é realizado após anestesia local, consiste em inserir uma agulha entre as vértebras na base da espinha e coletar fluido espinhal, que é examinado no microscópio a fim de determinar se células malignas estão presentes. Praticamente todos os pacientes de LMA necessitam tratamento imediatamente após o diagnóstico. Na maioria dos casos, o tratamento indicado é a quimioterapia. O objetivo da quimioterapia é induzir a remissão da doença, que corresponde à normalização dos exames, desaparecimento das células leucêmicas e desaparecimento dos sintomas da doença. Assim, o sangue e a medula óssea voltam a ter função e aparência normais. Para confirmar a remissão, é preciso examinar o material da medula óssea com um microscópio e observar se não há mais células leucêmicas. É importante ressaltar que a remissão não é sinônimo de cura e que mesmo o paciente em remissão tem que manter o acompanhamento para aumentar as chances de ficar realmente curado. Quimioterapia é a principal forma de tratamento da LMA. É um termo usado para referir o uso de medicamentos que matam as células leucêmicas. Às vezes, tratamentos de radiação são usados para suplementar a quimioterapia, especialmente quando tumores de células leucêmicas forem encontrados em determinado local, isoladamente, ou se o sistema nervoso central estiver envolvido. A quimioterapia da LMA geralmente requer o uso de 2 ou 3 diferentes tipos de medicamentos combinados (poliquimioterapia). A associação de fármacos tem como objetivo, utilizar, simultaneamente, medicamentos que têm formas diferentes de matar células leucêmicas. Alguns dos fármacos mais usadas para tratar LMA são: Ara-C, Daunorubicina, Doxorubicina, Mitoxantrone, Idarubicina e VP-16 O ácido transretinóico (ATRA), medicamento relacionado à vitamina A, é usado em pacientes com um tipo específico de LMA, a leucemia promielocitica aguda (LMA M ). O tratamento é normalmente dividido em fases: 3 Essa é a primeira fase do tratamento. O objetivo é destruir tantas células anormais quanto for possível para obter remissão. É durante esse período que o paciente necessita de um monitoramento rigoroso, podendo ser necessário tratamento com transfusões sangüíneas e/ou antibióticos. Os efeitos colaterais da quimioterapia são discutidos mais adiante. Após cada sessão de quimioterapia existe um período de descanso em que se espera que haja recuperação da medula óssea. Assim que a medula óssea começa a funcionar normalmente, os pacientes passam a se sentir melhor. Amostras da medula óssea e do sangue são recolhidas para saber se o tratamento teve sucesso. A maioria dos pacientes entra em remissão logo após o primeiro ou segundo ciclo de quimioterapia e aqueles que não entram em remissão após o primeiro ciclo de tratamento recebem mais quimioterapia. O objetivo da terapia pós-remissão é manter esse estado, exterminando células leucêmicas não detectadas que ainda possam existir no corpo. Há diferentes formas de se fazer isso dependendo do esquema de quimioterapia que estiver sendo usado. As pesquisas têm mostrado que todos os pacientes com leucemia precisam de um tipo de quimioterapia. Pacientes mais velhos que possam ter problemas médicos tais como diabetes, doença cardíaca ou problemas pulmonares, podem ter mais dificuldade em tolerar doses altas de quimioterapia. Eles devem ser monitorados mais de perto durante o tratamento. Apesar dessas dificuldades, os pacientes idosos podem esperar taxas de remissão similares àquelas obtidas com pacientes mais jovens. Os efeitos colaterais do tratamento podem ser divididos em: 1. Efeitos Relativos à Supressão da Medula Óssea: A quimioterapia e a radiação usada para tratar LMA agem na Medula Óssea e interrompem a produção de hemácias, glóbulos brancos e plaquetas, levando respectivamente aos sinais de ANEMIA (cansaço, falta de ar, desânimo, palpitação), LEUCOPENIA (predisposição à infecções) e PLAQUETOPENIA (tendência a hemorragia). Náuseas e vômitos - são efeitos colaterais bem controlados com medicamentos chamadas antieméticos. Para diminuir essa sensação de náusea, os antieméticos são geralmente dados por via intravenosa (pela veia) ou medicação oral (pela boca), antes da quimioterapia. Estomatite (mucosite) - são aftas ou irritações da cavidade oral que podem ser causadas pela quimioterapia ou por uma infecção. A avaliação de um dentista, antes do tratamento, e uma boa higiene oral ajudam a minimizar as estomatites. Soluções ou líquidos para bochechos comprados em drogarias não são recomendados para uso dos pacientes, pois contém álcool que irrita a cavidade oral. Soluções orais especiais são usadas para prevenir ou minimizar as aftas. Diarréia ou Prisão de Ventre - Uma mudança nos hábitos do intestino é comum quando o paciente é internado no hospital e a sua dieta normal e rotina são interrompidos. Medicamentos que aumentam a quantidade de água no intestino podem ajudar a aliviar a prisão de ventre. A "motilidade" ou atividade do intestino também pode ser alterada pelos medicamentos. Finalmente, os pacientes podem receber uma dieta especial a fim de ajudar a normalização de seus intestinos. A quimioterapia faz com que as pessoas percam (parcial ou completamente) os cabelos. O cabelo cresce de novo assim que o tratamento termina. As transfusões sangüíneas e de plaquetas são, geralmente, necessárias para manter o paciente durante o tempo em que a medula óssea está sendo afetada pela quimioterapia. Os concentrados de Plaquetas são dados quando a contagem de plaquetas é baixa e ou quando há um sangramento evidente. As plaquetas transfundidas são ativas por pouco tempo, então muitas transfusões podem ser necessárias durante o tratamento. Às vezes, o sistema imunológico, de alguns pacientes rejeita as plaquetas. Esses pacientes são chamados "refratários" a plaquetas. Busca-se, então, usar plaquetas que são mais similares às do paciente. O doador da família (ou compatível por HLA) pode ajudar o paciente a parar o sangramento nesses casos. 7 As infecções podem ocorrer quando a quimioterapia é introduzida no corpo, e destroi os glóbulos brancos leucêmicos. No momento inicial, não existe outro tipo de célula na medula óssea, dessa forma, a defesa fica muito baixa, até que se inicie a sua recuperação, que leva em torno de 21 a 28 dias. Essa maior susceptibilidade às infecções pode ocorrer após cada novo ciclo de quimioterapia, ao longo do tratamento. Uma higiene bucal rigorosa é fundamental, já que a primeira linha de defesa do corpo é a pele e as membranas mucosas que circundam a boca e o anus. Os pacientes são aconselhados a só cortar as unhas quando for absolutamente necessário. Manter a pele ao redor da unha limpa e evitar pequenos cortes, é também um importante cuidado. Da mesma forma, aconselha-se evitar o uso de termômetros anais que podem causar irritação do ânus. Também são aconselhados a não usarem papel higiênico, usando apenas água e toalha de pano. Manter a área em volta do ânus limpa e hidratada previne irritação cutânea. Banhos de assento e aplicação de cremes no ânus após cada evacuação ajudarão a manter a área limpa. Deve-se observar que qualquer um (visitante ou funcionário) lave as mãos ao visitar o paciente. Pessoas resfriadas ou com suspeita de qualquer doença não devem fazer visitas. Alguns médicos recomendam uma dieta só de alimentos cozidos, porque o cozimento mata as bactérias. Frutas e vegetais crus não são recomendados. A nutricionista do hospital deve oferecer uma dieta especial. Pacientes com leucemia, recebendo tratamento, geralmente não têm glóbulos brancos suficientes para combater a infecção ou produzir sinais da infecção. Geralmente o único sinal de infecção é o aumento na temperatura, ou sensação o de calafrios. Sinais precoces de infecção são: febre acima de 38 C, calafrios, tosse recente ou produção de escarro, dor de garganta, um local sensível no corpo, três ou mais evacuações líquidas por dia e dor ou ardência ao urinar. Os pacientes e seus responsáveis devem relatar tais sinais ao médico ou à enfermeira. Quando possível, muitos pacientes têm um acesso venoso permanente (cateter de acesso venoso) implantado antes do tratamento, que é usado para múltiplas aplicações de medicações e de sangue. o Quando aparece febre (temperatura acima de 38 C) é conduta do médico fazer testes para procurar a fonte da infecção. Uma amostra limpa de urina, testes sangüíneos, culturas do acesso venoso e um exame geral são feitos no paciente. 8 O que é Cateter Venoso Central ? O Cateter Venoso Central é um tubo colocado numa veia calibrosa (grossa), através do qual o paciente recebe soro, transfusões e medicações. Por vezes, é possível também, a coleta de sangue através dele. A colocação do Cateter Venoso Central é indicada pelo médico que acompanha o paciente, desde que este ou o responsável esteja de acordo. Geralmente está indicado nos casos em que o paciente tem que receber quimioterapia e/ou transfusões freqüentes. Também pode ser indicado quando o paciente tem veias difíceis de serem puncionadas e “perdem a veia”, com freqüência. A colocação do Cateter Venoso Central é feita por um cirurgião, em Centro Cirúrgico, sob anestesia geral. Este procedimento não é feito no HEMORIO, e a responsabilidade técnica é do profissional / hospital onde o procedimento é realizado. Não há um tempo máximo de permanência do Cateter Venoso Central e a sua permanência no corpo não dói. Embora pequenas, existem chances de complicações do Cateter Venoso Central. Que podem levar 'a sua retirada. As principais são: !Entupimento por coágulos, comprometendo o fluxo. !Infecção por bactérias e fungos. Atualmente os riscos de uma anestesia geral são pequenos e os acidentes anestésicos são raros. Com medicamentos, instrumental e técnicas modernas, o anestesiologista reduz ao máximo os riscos de acidentes anestésicos, mas ainda assim eles podem ocorrer. Os pacientes vão para casa com o cateter e continuarão com ele até que todo o tratamento tenha terminado. O paciente ou responsável deve receber treinamento sobre como cuidar do cateter a fim de evitar as complicações citadas acima. O transplante de medula óssea é uma forma de tratamento na qual se utilizam altíssimas doses de quimioterapia, associadas ou não à radioterapia, seguido de infusão venosa da medula óssea do doador, cuja finalidade é restabelecer a capacidade de reproduzir as células do sangue, perdida com a destruição completa da medula óssea original. Isso ocorre porque aquelas altas doses de quimioterapia usadas inicialmente, visando a eliminação das células leucêmicas, também destruirá as células normais da medula óssea do paciente. Com o transplante uma nova medula óssea regenerá dentro dos ossos do paciente tratado. Além da quimioterapia, o transplante de medula óssea (TMO) pode ser uma outra opção de tratamento para alguns pacientes de LMA. Como regra, o tratamento por meio de TMO é uma opção para pacientes com menos de 55 anos. Há diversos tipos diferentes de medula óssea para usar-se no transplante: Transplante Autólogo ou Autogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea do próprio paciente. Transplante Alogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um doador compatível. Transplante Singênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um irmão gêmeo idêntico. Transplante de Cordão: é aquele em que utilizamos células do sangue de cordão umbilical. O TMO não é a primeira opção de tratamento para a maioria dos portadores de LMA. Estará indicado apenas para os casos em que houver recidiva da doença após o tratamento quimioterapico convencional e para aqueles que puderem utilizar sua própria medula óssea ( auto-TMO ) ou que tiverem um doador compatível ( alo-TMO ). Ser compatível com um determinado doador significa 9 possuir as mesmas características genéticas que determinam um tipo de identidade tecidual que chamamos de HLA ou, traduzindo, antigenos de compatibilidade tecidual leucocitária.(não confundir com o sistema ABO, utilizado para identificar os diferentes tipos de sangue). Os candidatos ao TMO deverão ter sensibilidade comprovada aos quimioterápicos, ou seja; não poderão ser refratários aos remédios, deverão ter menos de 55 anos de idade e suas funções vitais deverão estar preservadas sob risco de não suportarem a toxicidade inerente ao tratamento. O TMO é realizado obedecendo três etapas: A medula é obtida através de punções no osso da bacia do doador, sob anestesia geral, até que se obtenha um volume de aproximadamente 200ml de sangue rico em células matrizes, capazes de reproduzir completamente a medula óssea do receptor. Outra forma de obter essas mesmas células progenitoras é coletar sangue do doador por intermédio de uma máquina especial chamada Separadora de Células, num processo conhecido pelo nome de aférese. Dessa forma o doador é posto sentado em uma poltrona e ligado à Separadora de Células por meio de uma agulha inserida em uma de suas veias do braço e ligada a túbulos flexíveis que levam o sangue até o interior da máquina, onde sofrerá um processo de centrifugação. Dessa maneira as células progenitoras serão separadas e guardadas em uma bolsa específica para esse fim, no interior da máquina, enquanto o restante do sangue e seus componentes são devolvidos ao doador pelo mesmo circuito fechado de túbulos flexíveis. Esse material (medula óssea ou células progenitoras) é levado ao laboratório, preparado com substâncias preservadoras e congelado à baixíssimas temperaturas. Após a primeira etapa o paciente estará apto a receber quimioterapia de altíssimas doses, cuja finalidade é exterminar completamente todas as células leucêmicas, principal fundamento do TMO. No entanto, essas doses destruirão igualmente as células da medula óssea do paciente e a maioria das células de multiplicação rápida do corpo humano. Por essa razão os pacientes perdem os cabelos e sofrem inflamações das mucosas de todo o aparelho digestivo, urinário e reprodutor. Terminada a quimioterapia de altas doses, o paciente receberá as células progenitoras capazes de reproduzir completamente uma nova medula óssea. Esse procedimento consiste em descongelar a medula previamente guardada e infundir por via venosa a medula doada. Uma vez na corrente sangüínea, as células progenitoras “migrarão espontaneamente” até as cavidades ósseas, lugar de seu destino. Lá se dará o processo de multiplicação celular até a regeneração completa de uma nova medula óssea. 10 Há vinte anos atrás, os resultados do tratamento para LMA eram tão sombrios que os médicos questionavam até se os pacientes deveriam ser tratados. Desde então, têm havido mudanças drásticas no tratamento desta doença devido a esforços de pesquisadores em todo o mundo. Hoje em dia, a remissão pode ser esperada em aproximadamente 65% dos pacientes. Em muitos casos, as remissões de longa duração prolongam-se e acabam tornando-se curas. Um tratamento precoce é necessário para melhores resultados. Não é fácil viver com uma doença como a LMA. Quando o diagnóstico é feito, muitos sentimentos diferentes podem vir à tona. Esses sentimentos e as respostas emocionais podem flutuar de maneira significante dentro de qualquer pessoa. Nenhuma resposta emocional é considerada "típica" ou "certa". Os pacientes geralmente se sentem assustados, sem esperança, nervosos e confusos. Eles estão preocupados com o desgaste que a doença causa nos membros da família. Assuntos de emprego e seguro também podem causar um desgaste nos pacientes e em seus familiares. Alguns pacientes precisam e ativamente procuram pessoas de fora com quem eles possam discutir suas preocupações enquanto outros podem se sentir embaraçados por sua condição de vulnerabilidade e se retraem. É importante para pacientes e famílias falar diretamente com seus médicos sobre qualquer dúvida específica sobre sua doença. Eles devem sentir-se livres para discutir suas preocupações conforme elas aparecerem. O contato com outros profissionais da área de saúde, como psicólogos, enfermeiras, assistentes sociais, nutricionistas, terapeutas e farmacêuticos também é importante. Essas pessoas entendem as necessidades diferentes e especiais de quem vive com leucemia. Após o fim do tratamento quando o paciente está em remissão, um acompanhamento minucioso é necessário. Isso envolve ir ao hematologista regularmente. Nessas visitas tanto um exame físico quanto um teste de sangue serão feitos. Periodicamente uma biópsia / aspiração poderá ser necessária. Alguns médicos preferem manter o cateter até que a remissão tenha durado meses. Se a leucemia retorna, isso se chama recaída. Pacientes com LMA, em primeira remissão, que têm uma recaída, recebem mais quimioterapia intensiva com a mesma droga ou com drogas diferentes para produzir a segunda remissão. Isso se chama terapia de re-indução. Nesse ponto, um tipo de tratamento completamente diferente pode ser avaliado. Uma vez que a segunda remissão é obtida, a possibilidade de um transplante de medula óssea será discutida com a equipe de saúde. Os riscos e benefícios devem ser considerados. 11 R.: Deve-se evitar alimentos crus ou de procedência duvidosa. O setor de Nutrição e Dietética pode orientar e fornecer a dieta específica. R.: Essa questão deve ser tratada com o seu médico, uma vez que depende de uma série de fatores individuais e da fase do tratamento em que você estiver. Contudo, deve-se ter como regra que ambientes com grande potencial de risco para infecções tem que ser evitado, ao longo de todo o tratamento. R.: Toda vacinação fica suspensa, durante o tratamento, retomando o calendário após 6 a 12 meses do término da quimioterapia. O seu médico orientará os casos especiais. R.: Depende do tipo de esporte e da fase do tratamento. A melhor conduta é se orientar com o seu médico. R.: Qualquer paciente em uso de quimioterapia deve evitar ambientes fechados com aglomeração, onde a chance de propagação de infecção é maior. Não é uma contra-indicação absoluta, deve-se avaliar os prós e os contras, caso a caso. R.: É comum que durante a quimioterapia, haja diminuição do desejo sexual, sendo esse efeito passageiro. Durante algumas fases do tratamento, pode estar contra-indicado o ato sexual. Converse com seu médico. R.: Não é aconselhável pegar sol forte, pois algumas medicações tornam a pele mais sensíveis ao sol. Também não é aconselhável freqüentar praias, pelo risco da poluição e aglomeração. Converse com seu médico. R.: Você deve buscar opções que apresentem pouco ou nenhum risco de sangramento e infecção. Assim, você deve escovar os dentes com escovas macias na higiene bucal. O mesmo princípio deve ser usado para outros hábitos de cuidados pessoais. Converse com seu médico. 12 R.: A gravidez deve ser evitada durante todo o tratamento quimioterápico e seis meses após seu término, pois as medicações utilizadas no tratamento podem causar malformações no bebê. R.: Tudo que você sentir deve ser relatado ao seu médico durante as consultas, ainda que possam parecer questões banais. Nenhuma medicação deve ser utilizada sem o consentimento de seu médico, pois pode influenciar a quimioterapia. R.: Os pacientes em tratamento quimioterápico encontram-se freqüentemente imunossuprimidos (com as defesas do organismo enfraquecidas), portanto, os cuidados a serem tomados são semelhantes àqueles que tomamos com um bebê recém-nascido, como: lavagem constante das mãos, higiene minuciosa dos alimentos e do ambiente domiciliar, além de troca freqüente das roupas do paciente. Sinais como febre ou sangramento devem ser sempre vistos como um sinal de alarme, obrigando a ida, imediata, do paciente, ao HEMORIO. 13 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Fernando Sellos Jamison Menezes Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares 14 HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Leucemia Mielóide Crônica Introdução Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Leucemia Mielóide Crônica. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais sobre outras orientações e serviços: 3 O que é Leucemia Mielóide Crônica (LMC)? Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é uma doença que envolve o acúmulo progressivo de glóbulos brancos (leucócitos) no sangue, baço e medula óssea. Representa o tipo mais comum de um grupo de doenças conhecidas como "Doenças Mieloproliferativas", (sendo também conhecida como Leucemia Mielocítica Crônica). É uma doença que acomete, com mais freqüência, pessoas de meia idade. Quando diagnosticada, aproximadamente 80% dos pacientes têm mais de 50 anos de idade, e a sua incidência aumenta com a idade. Assim sendo, é rara na criança. Os homens são mais afetados que as mulheres. Para que a LMC possa ser melhor entendida por você, é importante compreender a função, composição e atividade de crescimento normal de células sangüíneas. Sangue normal e sua composição: O sangue é constituído por alguns tipos de células, produzidas na medula dos ossos. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Glóbulos Vermelhos (Hemácias ou Eritrócitos): Contém hemoglobina, que é uma proteína rica em ferro. Absorve oxigênio, quando passa pelos pulmões e o distribui para diferentes órgãos e tecidos no corpo. A redução dessa proteína causa anemia que se manifesta por tonteira, fraqueza, sonolência, dor de cabeça, irritabilidade, respiração acelerada e palpitação. Plaquetas: São pequenas células em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo, e sua falta, portanto, pode causar hemorragia. Glóbulos Brancos (Leucócitos): Os três principais tipos de glóbulos brancos são os granulócitos, monócitos e linfócitos. Os glóbulos brancos são importantes no combate às infecções. Monócitos - defendem o corpo contra a infecção. Granulócitos - incluem os neutrófilos, os eosinófilos e os basófilos. Os neutrófilos são as células predominantes, constituindo aproximadamente 60% dos glóbulos brancos circulantes. Eles combatem a infecção e aumentam rapidamente a sua quantidade para engolfar e destruir as substâncias estranhas. Os granulócitos morrem e são ingeridos pelos monócitos. Os eosinófilos e basófilos também combatem as infecções. Linfócitos - São constituídos por três tipos (Linfócitos T, B e NK), atuam na regulação da resposta imunológica. As células T e NK são um subconjunto de aniquiladores naturais que atacam as células infectadas por vírus e células malignas. As células tipo B produzem e liberam anticorpos, que protegem o organismo de agentes causadores da infecção. 4 Leucemia: O termo leucemia deriva do grego e significa "sangue branco". A leucemia é caracterizada pela produção anormal ou acúmulo de um ou mais tipos de glóbulos brancos. O crescimento do número de células leucêmicas prejudica a medula e esta é então incapaz de manter a produção de hemácias, plaquetas e glóbulos brancos. Um dos efeitos é a anemia, o sangramento ou a incapacidade de combate a infecção. As células leucêmicas circulam pelo sangue, elas infiltram órgãos vitais como o baço e o fígado, que se tornam prejudicados e não funcionam adequadamente e aumentam de tamanho. Na LMC, a alteração celular ocorre em uma fase muito precoce do desenvolvimento da linhagem de leucócitos, e conseqüentemente se prolifera, de forma semelhante à uma infecção. Entretanto, o estímulo para esse crescimento não é normal, o que chamamos de "estímulo não-fisiológico ou patológico”. Quais são as causas e os fatores de risco ? A LMC parece ocorrer entre famílias, havendo uma chance de maior incidência de LMC entre gêmeos idênticos como também entre irmãos e irmãs. Entretanto, esta tendência familiar é incerta uma vez que nenhum padrão hereditário foi ainda estabelecido. A exposição à radiação ionizante é um outro fator de risco. Deve-se salientar, entretanto, que a causa da LMC e os meios de preveni-la são desconhecidos. Acreditamos que a LMC seja uma doença cuja causa se deva a múltiplos fatores. A LMC representou o primeiro grupo de doenças hematológicas na qual foi constatada uma alteração cromossomial, presente em todas as células envolvidas. Esta alteração ocorre entre dois cromossomas e é conhecida como "cromossoma Philadelphia". Quais são os sintomas ? Alguns pacientes, em estágio inicial, chamada de "Fase Crônica" podem não apresentar sintomas. Freqüentemente a doença é descoberta durante exame médico de rotina ou exame de sangue. Quando os sintomas aparecem, podem ter várias formas. Os sintomas mais comuns são fadiga, perda de peso e anorexia. O aumento do baço (esplenomegalia) é o responsável pela sensação de saciedade, um bolo na parte superior do estômago e, portanto, pouco ou nenhum apetite. Outras queixas incluem febre alta ou baixa crônica e inchaço na barriga. Os sintomas menos comuns são: dor na área do baço, nos ossos e nas articulações. A coagulação Os sintomas mais sangüínea pode estar anormal, com sangramento excessivo em pequenos ferimentos ou durante comuns são fadiga, procedimentos cirúrgicos. perda de peso Embora pouco freqüente, a impotência sexual no e anorexia. homem e a inaptidão sexual na mulher podem ocorrer, às vezes como primeiro sinal da doença. 5 Se o diagnóstico é estabelecido mais tardiamente, o paciente pode apresentar outros ou diferentes sintomas daqueles encontrados na "Fase Crônica", e são atribuídos a um agravamento do quadro, também conhecido como "Fase Acelerada da LMC". Nesta os sinais de agravamento são: febre, fadiga, perda de peso, surgimento de dor óssea e aumento significativo do baço e mudança nos sinais laboratoriais, como o surgimento de células mais semelhantes à Leucemia Aguda. Estas células, chamadas "blastos" aparecem em maior número do que anteriormente. Após a "Fase Acelerada", vem a “Fase blástica”, que corresponde a um quadro semelhante à Leucemia Aguda, tanto sob o ponto-de-vista clínico, quanto laboratorial. O paciente apresenta sinais clínicos evolutivos, como maior facilidade às infecções, agravamento da anemia, e aparecimento de sinais hemorrágicos como manchas roxas na pele, sangramento pelo nariz, pela boca, ou por outros locais. Alguns sintomas e sinais, considerados complicações da doença, podem ocorrer durante a sua evolução e raramente à época do diagnóstico. Entre eles, o mais relevante diz respeito às complicações relacionadas ao número excessivo de leucócitos no sangue circulante, tornando-o muito grosso e sujeito à fenômenos obstrutivos. Eles são denominados "Fenômenos Leucostáticos", que correspondem a fenômenos obstrutivos vasculares em qualquer órgão, destacando-se o "priapismo" que é a ereção dolorosa do pênis, sem motivação erótica, por obstrução dos vasos que o irrigam. É, sem dúvida, uma grave e temida complicação, assim como o Acidente Vascular Encefálico, que correponde à obstrução dos vasos cerebrais. Como é feito o diagnóstico ? Quer a pessoa tenha sintomas ou não, é razoavelmente fácil diagnosticar LMC. Os testes feitos com amostras de sangue do paciente mostrarão um significati3 vo aumento do número de leucócitos (geralmente acima de 50.000/mm ). A fórmula leucocitária é semelhante àquela encontrada em alguns casos de infecção grave, sendo essa portanto, a principal hipótese a ser descartada. A pesquisa da enzima Fosfatase Alcalina dos neutrófilos, que é baixa na LMC e muito aumentada nas infecções, representa o exame diferencial de grande valia na maior parte dos casos. Outro exame importante é o mielograma. Uma amostra de medula óssea retirada à época do diagnóstico mostrará os achados característicos da doença: o aumento muito significativo do setor leucocitário e no estudo citognético dessas células, a presença do cromossomo Philadelphia. Amostras são geralmente retiradas do osso ilíaco (na parte de trás da área dos quadris). O procedimento que dura cerca de 15 minutos, pode ser um pouco desconfortável, mas a dor é tolerável. O material obtido pela punção da medula dos ossos deve ser também empregado para a realização de cariotipagem, que corresponde ao estudo dos cromossomas. Nos pacientes portadores de LMC esse exame mostra, como já dito anteriormente, algumas anormalidades típicas da doença, como por exemplo a presença do cromossomo Philadelphia. Apesar de típica, essa anormalidade não é exclusiva da LMC, podendo ser encontrada em outras doenças. 6 Qual é o tratamento ? O Transplante de medula óssea alogênico (TAMO) é o único tratamento com potencial curativo para a LMC. Contudo, esse procedimento ainda apresenta um alto risco de morte (15 a 40%), além de complicações posteriores relacionadas ao enxerto. Por esse motivo, o TAMO, deve ser indicado em casos selecionados, com avaliação de riscos e benefícios, fase da doença e idade. Para fazer TAMO é necessário ter um doador compatível, o que ocorre com menos de 20% dos pacientes. Para os casos em que o TAMO não é possível ou não está indicado, o tratamento é feito com medicamentos. As drogas utilizadas para tratamento ou controle da LMC são: Mesilato de imatinib (Glivec) medicação oral, que pode levar a normalização do hemograma e desaparecimento da anormalidade citogenética, que caracteriza a doença (cromossoma Philadelphia). Nem todos os pacientes tem boa resposta ao Glivec e alguns podem desenvolver resistência depois de algum tempo de uso. Os efeitos colaterais são náusea, dor muscular, articular e óssea, edema (inchaço por retenção de líquidos), diarréia, fadiga, dificuldade de digestão, vômitos, leucopenia (diminuição do número dos glóbulos brancos no sangue), trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas no sangue), anemia, dermatite (doença inflamatória de pele), dor de cabeça e abdominal, câimbras e febre. Esses efeitos são de intensidade leve a moderada e podem ser controlados. É importante ressaltar que as mulheres devem evitar a gravidez enquanto estiverem em uso do Imatinibe. Hydroxiurea (hydrea) medicação oral, que promove remissão hematológica mas não interfere no curso natural da doença, ou seja, não impede a evolução para as fases acelerada e leucêmica. Seus efeitos indesejados são leves, como náuseas, erupções de pele, escurecimento das unhas, anemia e leucopenia. A hydrea age rapidamente, levando à queda de leucócitos em 2 a 3 dias e seu efeito também desaparece rapidamente após sua interrupção. Bussulfan (myleran) medicação oral. Como a hydrea, faz apenas controle hematológico. Tem a vantagem de poder ser administrado por períodos curtos e seu efeito ser prolongado. No entanto, a ação prolongada pode ser um risco de toxicidade, levando a aplasia (grande redução das células sangüíneas) . É uma droga utilizada em pacientes mais idosos, não elegíveis para TAMO. Além da aplasia prolongada, outro efeito indesejado é a fibrose pulmonar. Alfa-interferon medicação injetável (subcutânea), com uso limitado atualmente devido a seus efeitos colaterais como febre, dor articular e muscular, fadiga e náuseas e a existência de opções mais confortáveis de tratamento. Pode proporcionar controle hematológico e citogenético nos pacientes em fase crônica. Quando o paciente evolui para as fases acelerada e leucêmica o tratamento é feito com glivec ou combinações de poliquimioterapia oral e venosa, dependen 7 do do tipo de crise blástica (linfóide ou mielóide). Apesar de menos eficaz que a Hydroxyurea, o Bussulfan (Myleran) oferece certas vantagens, o que justifica a sua escolha por raras situações. Seu manejo é relativamente simples, uma vez que seus resultados são previsíveis à cada dose, e não requer controle laboratorial tão intenso. Contudo, pode causar efeitos colaterais muito indesejáveis, como severa e prolongada leucopenia (queda acentuada do número de leucócitos). Sua principal contra-indicação é em pacientes que são candidatos ao TMO, já que seu uso prévio pode aumentar a toxicidade a esse procedimento. Outro medicamento é o alfa-interferon. Seu uso é muito limitado, já que apresenta efeitos colaterais muito incômodos, dificilmente tolerados pela maioria dos pacientes, além do seu custo, que é muito elevado. As fases subseqüentes (Fase Acelerada e Crise Blástica) são tratadas de forma diferente, ou seja, frente ao agravamento do quadro clínico, o objetivo passa a ser o retorno à fase anterior. Dessa forma utilizamos um combinação de medicamentos (poliquimioterapia), na tentativa de atingir o maior número de células leucêmicas em proliferação. Vários esquemas podem ser adotados. A escolha vai estar na dependência de vários fatores, como por exemplo o tipo de blasto predominante. Quais são os efeitos colaterais ? Os efeitos colaterais da Hydrea podem ser leves ou moderados, consistindo em náuseas e erupção cutânea. Já o Myleran pode provocar erupção cutânea, fibrose pulmonar e aplasia de medula óssea (redução de leucócitos, hemácias e plaquetas). O Interferon pode ocasionar insônia persistente e sintomas semelhantes à gripe, com o paciente queixando-se de febre, dor muscular intensa e cefaléia. Ambos efeitos são diminuídos com os medicamentos adequados a cada caso. O Transplante de Medula Óssea apresenta como principal efeito, a rejeição da medula transplantada e a aplasia de medula óssea provocada para que haja a "pega" do transplante. Quanto ao Imatinib, os efeitos colaterais são náuseas, vômitos, diarréia, dor muscular, cãimbras, inchaço nas pálpebras e nas pernas, alterações no fígado e leucopenia. Esses efeitos são de intensidade leve a moderada e podem ser contornados. Qual é o prognóstico ? O prognóstico encontra-se relacionado à fase da doença. A "Fase Crônica" apresenta, como o nome indica, uma duração relativamente longa, com média em torno de 3 a 5 anos. A chance de ocorrer a "Crise Blástica" é de 5% no 1o ano e de 20% a 25% a cada ano subseqüente. Até o momento, nesta fase, a resposta ao tratamento não tem sido satisfatória. Entretanto, várias pesquisas médicas nesta área, estão em curso, com o objetivo de melhorar o prognóstico dos pacientes. 8 Quais são as esperanças futuras ? Embora a LMC seja um grave problema de saúde, muitos pacientes podem viver por anos sem qualquer desconforto maior. As descobertas feitas nas áreas de quimioterapia têm aumentado as taxas de remissão em pacientes com LMC. Novos medicamentos assim como novos métodos terapêuticos encontram-se em investigação, com o objetivo de melhorar o tratamento desta doença. O transplante de medula óssea oferece esperança aos pacientes. Pesquisas estão sendo feitas sobre as formas de como melhorar o tratamento prétransplante, evitar a rejeição e a toxicidade do procedimento, permitindo a realização de TMO para pacientes mais idosos e de doadores não aparentados (através de bancos de medula óssea) Conforme o foco na investigação desta doença aumenta, aumentam também as esperanças de uma vida mais longa, e possivelmente até mesmo de cura, para os pacientes de LMC. 9 Expediente Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Jamison Menezes Regina Célia Dantas Sergio Oliveira Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 2.000 exemplares TOME NOTA: SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 633 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2253 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 10 0800 282-0708 MANUAL DO PACIENTE - LEUCOPENIA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Leucopenia. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. 3 O que é Leucopenia ? Leucopenia é a redução do número de leucócitos no sangue. É uma das principais causas de encaminhamento de pacientes e indivíduos sadios ao hematologista. Em grande parte destes casos, a leucopenia não passa de uma manifestação hematológica de alguma situação temporária, como a gripe (causa mais freqüente) ou até mesmo não constitui leucopenia verdadeira, como é o caso da chamada “leucopenia racial”. 3 As cifras normais de leucócitos oscilam entre 4.000 a 11.000/mm . Apesar dessa ampla variação, admite-se que o valor normal é aquele observado naquela pessoa, em condições normais, e que costuma ser o mesmo ao longo dos anos. Para entender melhor as Leucopenias é bom conhecermos as funções da medula óssea, tecido responsável pela produção do sangue normal. O sangue atua: ª Carregando oxigênio e outros nutrientes para as células. ª Protegendo de infecções. ª Removendo dejetos e toxinas. O sangue é feito de diferentes células. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Glóbulos Vermelhos (Hemácias ou Eritrócitos): Contém hemoglobina que é uma proteína rica em ferro. O oxigênio é captado pela hemoglobina, quando ela passa pelos pulmões. O oxigênio é carregado pelos glóbulos vermelhos e distribuído para diferentes órgãos e tecidos no corpo. Quando a quantidade de hemoglobina está baixa, ocorre a anemia. Plaquetas: São pequenos elementos em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo. Glóbulos Brancos (Leucócitos): São células sangüíneas que defendem o organismo contra infecções. Existem vários tipos de leucócitos, os granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) os linfócitos e os monócitos. Uma redução de qualquer tipo de glóbulo branco pode resultar em maior chance de desenvolvimento de infecção. CRESCIMENTO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS O processo de crescimento das células sangüíneas é chamado de hematopoese. Os glóbulos vermelhos, os brancos e as plaquetas entram na corrente sangüínea depois de já terem passado pelo processo de crescimento que ocorre na medula óssea. A medula é um tecido encontrado nas cavidades de muitos ossos. Caracterizase por estar em constante produção de céluas sangüíneas. 4 Quais são as causas de Leucopenia ? Como dissemos, cada indivíduo apresenta um número de leucócitos específico, que permanece ao longo dos anos. Admite-se portanto que o valor normal é aquele que o indivíduo apresenta em condições normais. No entanto, algumas variações sobre esse número podem ocorrer, em vigência de determinados fatores. São eles: 1 - Fatores Constitucionais: O principal fator constitucional que leva à “leucopenia”, ou melhor, à “falsa leucopenia” é a variação racial. Indivíduos de determinadas etnias (raça negra e 3 negróide) apresentam leucócitos, normalmente, em torno de 3.000/mm . 2 - Fatores Naturais: Os principais fatores que podem levar à alteração dos leucócitos, são aqueles observados em determinadas fases da vida, como crescimento, menstruação, gestação, amamentação, períodos pós-alimentares e pós stress (emocional ou físico). A maior parte desses fatores, contudo, leva à leucocitose, que é o inverso da leucopenia. 3 - Fatores Patológicos: São representados por doenças que levam à leucopenia. As principais causas são: (A) Infecciosas: Esse é a causa mais freqüente de leucopenia. Corresponde às infecções por vírus (viroses). Entre as viroses que cursam com leucopenia, a gripe é a mais freqüente. Da mesma forma, outras viroses, como hepatite por vírus A, B ou C, mononuleose infecciosa, rubéola, sarampo, dengue e ainda a infecção pelo HIV. Nesses casos, a leucopenia corresponde a um dos sinais da doença, que costuma corrigir-se após a cura da doença. Outras causas de infecções podem, mais raramente, levar à leucopenia, como é o caso da Febre Tifóide, Tuberculose e Toxoplasmose. (B) Doenças Sistêmicas: Algumas doenças cursam com leucopenia. Entre elas, destacam-se a Desnutrição, a Hepatopatia Crônica (cirrose alcoólica, hepatite crônica) e as colagenoses (Lupus Eritematoso Sistêmico, Periarterite nodosa). Cabe ressaltar que a ingestão abusiva de álcool pode levar à leucopenia, antes mesmo do desenvolvimento de cirrose hepática. © Uso de medicamentos: É bastante conhecido o efeito leucopenizante de determinados medicamentos. Muitos deles, são considerados “inocentes” e de uso rotineiro por grande parte da população. O efeito leucopenizante pode ser REGULAR, ou seja é um efeito esperado, ou OCASIONAL, ou seja, como o nome sugere, pode ocorrer ou não. Entre os agentes e medicamentos leucopenizantes REGULARES encontramse, principalmente a colchicina, a irradiação ionizante, os medicamentos anticarcinogênicos e finalmente o benzeno e seus derivados (querosene, gasolina etc.), uma importante causa de Leucopenia Ocupacional. 5 Os agentes leucopenizantes OCASIONAIS são representados principalmente por analgésicos, antinflamatórios, antitiroidianos e anticonvulsivantes. Os medicamentos mais freqüentemente associados à leucopenia encontram-se listados no final desse manual. (D) Doenças Hematológicas: As causas hematológicas de leucopenia (doenças como leucemia aguda, linfoma, mielodisplasia, entre outras) são muito raras, e por isso mesmo a sua investigação só deve ter lugar após a exclusão das causas anteriormente referidas. O que é Leucopenia Ocupacional ? De todas as causas de não-aptidão e de afastamento do trabalho, a Leucopenia Ocupacional corresponde a uma das causas mais freqüentes, sobretudo nos trabalhos que envolvam substâncias químicas, ingeridas, manuseadas e/ou inaladas (querosene, gasolina, inseticida, tintas, redutores etc.) ou agentes físicos (radiação ionizante). O benzenismo é um estado (agudo ou crônico) de intoxicação pelo benzeno, que leva a alterações de diversos sistemas e tecidos (pele, sistema nervoso, aparelho respiratório, sistema imunológico, genético, hematopoético etc.) que podem ocorrer isoladamente ou em associação. A leucopenia é a manifestação hematológica mais freqüente de comprometimento pelo benzeno, constituindo-se, por vezes, em situações clínicas de difícil elucidação diagnóstica. O que é Leucopenia Racial ou Constitucional? Entre os fatores naturais que interferem no número de leucócitos, destaca-se a variação racial, que em nosso meio é significativa, visto a nossa grande miscigenação racial. Já está bem estabelecido que os valores considerados normais são diferentes para brancos, negros e outras etnias. Desta forma, em nosso meio, o número de leucócitos deveria ser norteado por parâmetros próprios. Na ausência de valores formalmente estabelecidos e divulgados, cabe ao médico-internista e ao hematologista, uma conclusão para cada caso isoladamente. Infelizmente é muito comum que não se conheça o número de leucócitos dos indivíduos, uma vez que é raro que haja exames antigos realizados em condições normais, exceto nos casos de exames periódicos, pré-admissionais, prática valiosa, porém excepcional em nosso meio. Do ponto-de-vista prático, caso desconheçamos a leucometria normal do indivíduo que supostamente tenha desenvolvido leucopenia, admitimos como “constitucional”, toda leucopenia, PERSISTENTE E CONSTANTE, que após ampla investigação, nenhuma causa reativa possa ser apontada que a justifique. Uma investigação com familiares diretos do indivíduo em questão, pode ser de grande ajuda. 6 Quais são os sintomas de Leucopenia ? Como citado anteriormente, a leucopenia não é uma doença, sendo uma manifestaçào de alguma situação natural ou patológica. Dessa forma, não leva a nenhum sintoma específico, no entanto, níveis muito baixos de leucócitos podem levar a maior propensão a infecções. Felizmente, essa é uma situação muito raramente observada. Como é feito o diagnóstico ? O diagnóstico de leucopenia é feito através de exame de sangue, o hemograma. O diagnóstico das causas de leucopenia é feito através da investigação das causas descritas anteriormente.Na maioria dos casos, a consulta com o clínico geral ou pediatra é suficiente para que o diagnóstico seja elucidado e o tratamento correto seja administrado. Geralmente, correspondem a casos de leucopenia secundária a gripe (principal causa), ou outra virose (hepatite a vírus A, B ou C, citomegalovirose, mononucleose, rubéola, entre outras). Geralmente, após afastar leucopenia racial constitucional, que é feita através de análise clínica e familiar, o seu médico deverá solicitar alguns exames sugeridos pela consulta e exame clínico. Às vezes são necessários vários exames de investigação, sobretudo quando a leucopenia for um dado isolado, sem sintomas. Por outro lado, uma simples repetição do hemograma (COLHIDO APÓS ALIMENTAÇÃO) com intervalo de 10 a 15 dias pode ser suficiente. Deve-se ressaltar que um interrogatório minucioso quanto ao uso de medicamentos é insubstituível, devendo-se se for o caso, avaliar os riscos e benefícios da terapêutica. Nos casos de suspeita de Leucopenias Ocupacionais, é muito importante que se estabeleça o nexo causal, ou seja, a relação entre a exposição ao agente leucopenizante e o aparecimento da leucopenia. Nesses casos, o registro dos exames prévios à exposição é decisivo. Eventualmente quando a leucopenia se mostra persistente e a causa não é elucidada através dos exames, alguns pacientes podem necessitar de uma ou mais consultas adicionais com o especialista (hematologista). Além do hemograma pós prandial (colhido após alimentação), exames complementares mais sofisticados podem ser necessários para esclarecer a causa da leucopenia. Em alguns casos, um mielograma pode estar indicado. O mielograma consiste em se obter uma amostra de material contido dentro da medula dos ossos, que é então examinado, para identificar que tipo ou tipos de células estão envolvidas na doença. Obter uma amostra de medula óssea é relativamente fácil. Amostras de medula óssea são geralmente obtidas através da crista ilíaca (quadril) ou esterno (osso do peito). A pele de onde a amostra será retirada é primeiro desinfetada e então anestesiada com um medicamento parecido com o que o dentista usa. O diagnóstico de leucopenia é feito através de exame de sangue, o hemograma. 7 Depois que a área é anestesiada, uma agulha é inserida dentro do osso, através da pele. Uma pequena quantidade de medula óssea é retirada pela seringa. Esse processo é chamado “aspiração de medula óssea”. Pode também ser necessário a retirada de um pequeno pedaço do osso, que chamamos de “Biópsia de Medula”, que é então levado para uma avaliação. A biópsia é feita em osso ilíaco, com uma agulha, como a aspiração. Ressaltamos que a biópsia óssea só é efetuada em casos especiais, não sendo um exame de rotina no esclarecimento da maioria das leucopenias. Qual é o tratamento da Leucopenia ? Nesse tópico, é muito importante entender que na maioria dos casos, a recuperação da leucopenia acompanha o tratamento da(s) sua(s) causa(s). Dessa forma, se a causa da leucopenia for constitucional, não cabe qualquer tratamento, visto que estamos diante de um caso de “falsa leucopenia”. Vale salientar que nesses casos, o indivíduo é NORMAL, e que apenas o seu exame sai da média da normalidade, por questões constitucionais, mas que não tem qualquer significado patológico. Esse entendimento, desde logo, pode evitar que muitos indivíduos normais passem grande parte de suas vidas “buscando um número de leucócitos”, desnecessária e inutilmente. Por outro lado, as leucopenias devidas a viroses, devem ser acompanhadas, pois costumam ser temporárias, corrigindo-se após a resolução das mesmas. Já as leucopenias que acompanham as doenças crônicas, evoluem igualmente, de forma crônica, e seu tratamento depende do tratamento da doença de base. Qual é o prognóstico ? Por tudo que foi exposto, fica claro que não há um prognóstico único. Por não se tratar de uma única doença, o prognóstico depende da doença que causou a leucopenia. Na maioria dos casos, o prognóstico é muito bom, devendo-se, contudo, manter a maior atenção possível para que as causas detectadas não retornem, sobretudo nos casos de alcoolismo e exposição indevida a medicamentos e agentes leucopenizantes. Quais são as medidas preventivas contra a Leucopenia? 1. Evitar a exposição a substâncias químicas: Algumas práticas consideradas “rotineiras e inocentes” devem ser, sempre, motivo de atenção. Nos referimos aos cuidados necessários à exposição a inseticidas, pesticidas, tintas e demais compostos químicos. Leia as recomendações dos fabricantes, como o uso de máscara, luvas e outros, e sigaas, rigorosamente. Caso você tenha que se expor a substâncias químicas ou outros agentes leucopenizantes, em seu trabalho, observe os cuidados indicados pelo departamento médico da empresa, e siga rigorosamente as orientações fornecidas. 8 2. Evitar a ingesta abusiva de álcool: A ingestão de bebidas acoólicas, sobretudo diariamente pode levar, entre outros efeitos, à leucopenia. 3. Evitar a auto-medicação: Como citado anteriormente, alguns medicamentos podem levar à leucopenia, por toxidade à medula óssea (local de produção dos leucócitos). A avaliação de um médico é insubstituível na análise da necessidade de se usar qualquer medicamento. Principais agentes ocasionalmente associados à Leucopenia: ANALGÉSICOS ANTINFLAMATÓRIOS SEDATIVOS Fenacetina, acetanilida, dipirona, barbitúricos, fenilbutazona, oxifenilbutazona, indometacina, ácido acetil salicílico, carmabasepina ANTIBACTERIANOS Cloranfenicol, isoniazina, nitrofurantoína, nitrofurazona, carbazona, ristocetina, meticilina, ampicilina, novobiocina, ácido para-aminobenzóico, metronidazol, cefalotina NÃO SULFONAMÍDICOS ANTI-CONVULSIVANTES Difenilhidantoína, trimetiloxazolidina, metilfenilhidantonina ANTI-HISTAMÍNICOS Tripenalamina, metafenilena ANTI-TIROIDIANOS Tiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazol SULFONAMIDAS E SULFONAS Diaminodifenilsulfona (DDS), salicilazulfapiridina, sulfacetamida, sulfadiazina, sulfamerazina, sulfametoxipiridazina, sulfanilamida, sulfapiridina, sulfatiazole, sulfisoxazole, sulfoxone, tiazolsufona, N-acetilsulfanilamida, sulfametoxazol, sulfassalazina, sulfatiazol, clorpropamida, clortalidona, tolbutamida, acetazolamida TRANQUILIZANTES Fenotiazinas, clorpromazina, mepazina, promazina, tioridazina, imipramida, diazepan, meprobamato DIVERSOS Dinitrofenol, penicilamina, diuréticos mercuriais, DDT, quinidina, cimetidina, procainamida 9 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 3.000 exemplares 10 HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - LINFOMA DE HODGKIN EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Linfoma de Hodgkin Introdução Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito do Linfoma de Hodgkin. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais sobre outras orientações e serviços: 3 O que é Linfoma de Hodgkin (DH) ? Linfoma ou Doença de Hodgkin corresponde a uma proliferação anormal que começa no sistema linfático. A melhor forma de explicar essa doença é começar com uma breve revisão sobre esse sistema: O sistema linfático corresponde a uma das defesas do corpo contra infecções e doenças, e é constituído por um conjunto de células (linfócitos) e canais que percorrem todo o corpo, por onde passa um líquido, chamado linfa. A Doença de Hodgkin (ou Linfoma de Hodgkin) é considerada uma das formas de câncer com melhor resposta ao tratamento. A taxa total de cura é atualmente estimada em 75%. Noventa por cento de todas as pessoas diagnosticadas com a doença em estágio inicial e cerca de mais de 50% daqueles com um estágio mais avançado, estão vivendo mais de 10 anos após o tratamento sem qualquer sinal de recaída. Quais são as causas e fatores de risco ? MO D B TGI D = DIAFRAGMA - MO = MEDULA ÓSSEA B = BAÇO - TGI = TRATO GASTROINTESTINAL A causa exata dos linfomas e os meios de preveni-los são desconhecidos. Pessoas expostas a herbicidas ou altas doses de radiação (por exemplo sobreviventes da bomba atômica de Hiroshima, indivíduos que tenham sido expostos à radioterapia) têm uma chance um pouco maior de desenvolver essa doença. Há também maior taxa de incidência entre pessoas que tenham certos distúrbios de imunodeficiência, bem como aquelas que tenham se tratado com altas doses de quimioterapia ou drogas imunossupressivas para outras doenças, tais como transplante de coração ou rim, artrite reumatóide, doença renal crônica ou lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, a maioria dos pacientes não tem qualquer história destes distúrbios ou exposição à radioterapia ou quimioterapia. Pesquisadores acreditam que os linfomas envolvem uma complexa interação entre a genética do indivíduo e fatores externos. Muitos pacientes descobrem ter falhas na sua resposta imune em grupos específicos de cromossomos, mas o significado real dessas anormalidades é ainda incerta. Outros acreditam que um ou mais vírus podem estar envolvidos, mas uma relação direta de causa e efeito entre vários microrganismos, incluindo vírus e esses distúrbios, ainda não foi comprovada. Vários estudos indicam que os linfomas não seguem nenhum padrão hereditário aparente, não havendo ainda, nenhum dado para apoiar quaisquer 4 Quais são os sintomas ? Na maioria dos casos, os pacientes procuram o médico por causa do aparecimento de gânglios inchados no pescoço, axilas ou virilha. Esses gânglios geralmente não são dolorosos e não respondem a tratamentos com antibióticos. Os pacientes podem ter perda de apetite e peso, juntamente com náusea, vômitos, indigestão e dor na barriga. Muitas vezes uma sensação de saciedade pode estar presente como resultado do aumento de fígado, baço ou linfonodos abdominais. Outros sintomas podem ser: coceira, dor nos ossos, dores de cabeça, tosse constante e pressão anormal ou congestão na face, pescoço e parte superior do peito. Os sintomas gerais podem incluir cansaço ou dor generalizada. Outras pessoas têm suores noturnos e febre constante. Como na maioria dos cânceres, a doença é melhor tratada quando descoberta cedo. Uma vez que todos esses sintomas são comuns a muitas outras doenças, de pequenos a sérios distúrbios, os procedimentos de diagnóstico corretos devem ser seguidos para confirmar ou avaliar a hipótese diagnóstica de linfoma de Hodgkin. Como é feito o diagnóstico ? O histórico médico oferece fortes evidências para o diagnóstico. No exame físico completo percebe-se gânglio, fígado e/ou baço aumentados. Amostras de sangue devem ser recolhidas para determinar as contagens celulares e como os rins, o fígado e outros órgâos estão funcionando. O diagnóstico é confirmado após a biópsia do local suspeito. A biópsia é um procedimento cirúrgico relativamente simples, no qual a área é anestesiada e um pequeno corte é feito para remoção e inspeção da amostra de tecido. Pode ser necessária uma cirurgia mais ampla, caso o tumor seja muito profundo . Uma vez retirado o material, este é devidamente preparado e analisado. Diferente de outros tipos de linfomas, a Doença de Hodgkin caracteriza-se pela presença de um tipo característico de célula, conhecida como célula de ReedSternberg (nomeada pelos cientistas que a descobriram). A interpretação histológica ou patológica feita no microscópio, evidencia alguns tipos diferentes de Doença de Hodgkin (esclerose do nódulo, celularidade mista, predominância linfocitária ou depleção linfocitária). A escolha do tratamento e as chances de recuperação (prognóstico) dependem do estágio da doença (se está em uma só área ou espalhado pelo corpo), da idade do paciente e suas condições gerais. A DH apresenta uma característica específica que a distingue dos outros tipos de linfoma, que é a sua forma de evolução. Geralmente começa nos linfonodos de uma região do corpo. Conforme a doença avança, ela tende a crescer de maneira razoavelmente previsível, avançando de uma parte do sistema linfático para o próximo, podendo ainda, avançar para órgãos, que incluem os pulmões, fígado, osso e medula óssea. 5 Como é feito o Estadiamento ? De uma forma geral, determinar o estágio (ou estádio) da doença é essencial para se estabelecer um programa de tratamento adequado. O estadiamento da DH inclui alguns ou todos os seguintes testes : 1. Imagem: Raio X , tomografia computadorizada e ultra-som abdominal. 2. Biópsia: Biópsias por agulha ou cirurgias adicionais dos gânglios ou órgãos. O tecido é geralmente removido de certos órgãos , por exemplo do fígado e medula óssea por meio de uma agulha. Um anestésico é usado para adormecer a área localizada. A agulha é então inserida no órgão ou osso, e uma pequena quantidade de tecido ou medula é recolhida. 3. Laparatomia para determinação do estágio: A cirurgia exploratória dos órgãos do abdome e da região pélvica permite que se abra diretamente a cavidade e faça biópsias de linfonodos e tecidos que não seriam acessíveis de outra forma. A cirurgia é geralmente feita quando é necessária para ajudar o médico a planejar o tratamento. O baço também é examinado. É, às vezes, importante saber se as células no órgão estão afetadas porque geralmente essa é a primeira indicação de que a doença se espalhou abaixo do diafragma (um músculo fino abaixo dos pulmões que ajuda a pessoa a respirar). Atualmente, a cirurgia abdominal pode ser substituída por laparotomia endoscópica. Se os resultados dos testes feitos em outros órgãos mostram que eles já foram afetados, ou se isso se torna aparente durante a cirurgia, isso geralmente significa que o baço está envolvido. Os resultados da segunda série de testes são então analisados e um dos seguintes estágios é identificado: Estágio I: A doença encontrada na área de um linfonodo ou em somente um órgão ou área fora dos linfonodos. Estágio II: A doença encontrada em 2 ou mais áreas de linfonodos no mesmo lado do diafragma, ou em uma área, ou órgão fora dos linfonodos e em linfonodos em volta da mesma, no mesmo lado do diafragma. Estágio III: A doença espalhou-se para ambos os lados do diafragma. O linfoma pode também ter espalhado-se para uma área ou órgão próximo a áreas de linfonodos e / ou baço. Estágio IV: A doença alastrou-se para órgão ou órgãos fora do sistema linfático, acima e abaixo do diafragma e medula óssea. Cada um desses estágios pode ser acompanhado por uma das seguintes letras: 6 (B) - indica a presença de um sintoma específico, incluindo febre inexplicada o acima de 38 C, sudorese noturna e perda de peso superior a 10% do peso normal. (A) - significa ausência de sintomas específicos. (E) - é usado quando a doença envolve áreas fora dos linfonodos (extranodal). Uma outra letra pode ser adicionada ao E para definir exatamente o órgão ou local que está envolvido. Essas letras incluem : N = nodos ou linfonodos, B = baço, F = fígado etc. Recaída: Esse termo significa que a doença voltou após ter sido tratada. Ela pode voltar na área anterior ou em local diferente, pode ser precoce (quando ocorre antes de 1 ano) ou tardia (após 1 ano). Antes de 1970, poucas pessoas diagnosticadas com linfoma realmente se recuperavam da doença. Desde então o progresso feito no tratamento dessas doenças tem sido espetacular, particularmente na última década. Muitos linfomas agora são curáveis. Algumas formas ainda não respondem completamente ao tratamento, no entanto um número crescente de pessoas estão desfrutando de períodos mais longos de vida. Como é feito o tratamento ? O tratamento para Doença de Hodgkin começa logo após o diagnóstico e consiste de quimioterapia, radioterapia ou uma combinação dos 2 métodos. ª QUIMIOTERAPIA: A quimioterapia é um termo genérico usado para designar a combinação de medicamentos cuja ação é bloquear o crescimento de células que se dividem rapidamente. Há vários esquemas que podem ser efetivos no combate a essa doença. Esses esquemas são feitos de várias misturas de remédios e geralmente incluem algumas drogas por via oral, bem como algumas que são administradas de forma intravenosa (pela veia). Os esquemas mais freqüentemente usados no tratamento da Doença de Hodgkin são conhecidos pelas iniciais dos medicamentos que são usados: MOPP [mecloretamina + oncovin (vincristina) + procarbazina + prednisona] e ABVD [adramicina(doxorubicina) + bleomicina + vinblastina + dacarbazina]. O tratamento com quimioterapia de combinação dura cerca de seis meses, mas em alguns casos pode durar até um ano. Esquemas de drogas diferentes têm diversas formas de administração, mas geralmente, a quimioterapia é feita em ciclos de 21 ou 28 dias. ª RADIOTERAPIA: Na radioterapia, doses de radiação são direcionadas a porções especificas do corpo, chamadas “campos”. Por exemplo, o campo abdominal, o campo pélvico ou o campo manto (inclui a parte superior do tórax e pescoço). Mesmo quando o linfoma aparece localizado, pesquisas mostram que é mais eficaz irradiar não só locais que tenham gânglios envolvidos, bem como as áreas em volta, ao invés de só o local propriamente dito. Em certos casos o tratamento pode consistir de irradiação nodal total que envolve nódulos do corpo inteiro, ou em outras palavras, em todos os campos. 7 Quais são os efeitos colaterais ? Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia são, em muitos pacientes, administradas no ambulatório.Pacientes que precisam de cirurgia exploratória, tem que passar algum tempo no hospital para recuperação, especialmente se o baço for removido. Alguns esquemas de medicamentos requerem a permanência no hospital por algum tempo. Além disso, a terapia pode prejudicar o funcionamento normal da medula óssea e portanto, reduzir a produção normal de células sangüíneas. Às vezes os pacientes têm que ser mantidos num ambiente esterilizado para protegê-los de infecções, ou podem precisar de tratamento de apoio; tal como antibióticos, fatores de crescimento e transfusões sangüíneas para repor células destruídas. O objetivo do tratamento é destruir tantas células malignas quanto possível e levar à remissão da doença (estágio no qual não há evidência da doença). A fim de fazer isso, altas doses de quimioterapia e radioterapia são, geralmente, necessárias. Dessa forma, o tratamento é sempre tóxico para algumas células sangüíneas normais bem como para as células malignas. Os efeitos colaterais tóxicos dependem da intensidade do tratamento. Desde que ambas as formas de terapia diminuem a produção de células sangüíneas, todos os pacientes devem estar cientes da maior tendência à hemorragia, infecções, fadiga e outros sintomas de anemia. Tais efeitos são abrandados pelo tratamento de suporte clínico. Outras complicações podem incluir: boca e garganta secas, náuseas e vômitos, distúrbios gastrointestinais tais como: diarréia, constipação, fraqueza muscular, perda dos reflexos, e uma paralisia ou dor temporária. Certos medicamentos podem causar pressão alta. Outras podem causar variação de nível de glicose, acelerando qualquer tendência existente a alto nível de açúcar (hiperglicemia). Alguns pacientes podem perceber um aumento de apetite ou retenção de líquido causando uma aparência diferente especialmente em volta do rosto, como se estivesse inchado. Além disso os homens podem passar por períodos de impotência e as mulheres podem notar uma mudança no ciclo menstrual bem como uma perda temporária do interesse sexual. Alguns agentes quimioterápicos podem produzir esterilidade a longo prazo em homens e infertilidade em mulheres. Esses efeitos colaterais não são agradáveis mas são passageiros. A maioria dessas condições pode ser tratada ou desaparecer quando a terapia é suspensa. Há também outras complicações associadas ao tratamento. Por exemplo, algumas pessoas podem desenvolver pneumonia após a quimioterapia ou radioterapia. Os sintomas incluem sobretudo, tosse seca e falta de ar. Certas drogas quimioterápicas podem causar danos ao músculo do coração produzindo falha cardíaca. 8 A radioterapia de pescoço e do tórax, também pode causar uma condição chamada hipotireoidismo, que é um mau funcionamento da glândula tiróide. Essa complicação da radioterapia é facilmente tratada com o hormônio da glândula tireóide. Além disso, diversos estudos tem mostrado uma possível ligação entre o tratamento intensivo e o desenvolvimento de leucemia, ou o aparecimento de outra forma de linfoma, que pode ocorrer, cerca de 5 a 10 anos mais tarde. Todos os efeitos descritos, são compensados por uma alta taxa de cura de uma doença maligna, que sem tratamento, leva a morte em 100% dos pacientes. Quais são as opções de tratamento ? Enquanto os programas de tratamento aqui descritos são padrão, a terapia e seus efeitos colaterais variam de pessoa a pessoa. É extremamente importante que os pacientes discutam seu programa individual com seu médico. Essa discussão deve incluir o tipo de tratamento a ser feito, precauções a serem tomadas durante a terapia e formas de diminuir a severidade ou impacto das complicações. Os pacientes também são encorajados a relatar qualquer fato inesperado ao médico imediatamente. Conforme foi citado previamente, o tratamento para Doença de Hodgkin é primeiramente baseado na extensão na qual a doença se desenvolve ou, em outras palavras, seu estágio. A radioterapia pode ser o único tratamento utilizado, para os estágios iniciais da doença. Para outros estágios, a melhor alternativa, é a quimioterapia ou a combinação dessas duas modalidades terapêuticas (radioterapia e quimioterapia). A maioria das pessoas com Doença de Hodgkin atinge remissões de longo prazo, enquanto uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta recaída. Há um número de opções disponíveis para aqueles que experimentem a recaída. Aqueles que já tenham recebido um ciclo de medicamentos podem ser tratados com a mesma combinação ou com um esquema alternativo. Por exemplo, pacientes tratados com MOPP podem responder a ABVD ou viceversa. Ou podem receber ambos. Há também uma variedade de outros combinações, contendo diferentes drogas ou níveis de dosagem, que tem sido bem sucedidos no combate da doença recorrente. O transplante de medula óssea oferece uma oportunidade para os pacientes em recaída ou em estágios avançados de doença, e esse enfoque deve ser considerado para todo paciente com doença recorrente após quimioterapia. O que é Transplante de Medula Óssea (TMO) ? TMO é uma forma de tratamento na qual se utilizam altíssimas doses de quimioterapia, associadas ou não à radioterapia, seguido de infusão venosa da medula óssea do doador, cuja finalidade é restabelecer a capacidade de reproduzir as células do sangue, perdida com a destruição completa da medula óssea original. Isso ocorre porque aquelas altas doses de quimioterapia usadas 9 inicialmente, visando a eliminação do linfoma, também destruirá as células normais da medula óssea do paciente. Com o transplante uma nova medula óssea regenerá dentro dos ossos do paciente tratado. Existem vários tipos de transplantes de medula óssea: ª Transplante Autólogo ou Autogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea do próprio paciente. ª Transplante Alogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um doador compatível. ª Transplante Singênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um irmão gêmeo idêntico. ª Transplante de Cordão: é aquele em que utilizamos células do sangue de cordão umbilical. O TMO não é a primeira opção de tratamento para a maioria dos linfomas. Estará indicado apenas para os casos em que houver recidiva da doença após o tratamento quimioterapico convencional e para aqueles que puderem utilizar sua própria medula óssea (auto-TMO) ou que tiverem um doador compatível (aloTMO). Ser compatível com um determinado doador significa possuir as mesmas características genéticas que determinam um tipo de identidade tecidual que chamamos de HLA ou, traduzindo, antigenos de compatibilidade tecidual leucocitária (não confundir com o sistema ABO, utilizado para identificar os diferentes tipos de sangue). Os candidatos ao TMO deverão ter sensibilidade comprovada aos quimioterápicos, ou seja; não poderão ser refratários aos remédios, deverão ter (prefencialmente) menos de 55 anos de idade e suas funções vitais deverão estar preservadas sob risco de não suportarem a toxicidade inerente ao tratamento. O TMO é realizado obedecendo três etapas: 1. Colheita da Medula Óssea: A medula é obtida através de punções no osso da bacia do doador, sob anestesia geral, até que se obtenha um volume de aproximadamente 200ml de sangue rico em células progenitoras, capazes de reproduzir completamente a medula óssea do receptor. Outra forma de obter essas mesmas células progenitoras é coletar sangue do doador por intermédio de uma máquina especial chamada Separadora de Células, num processo conhecido pelo nome de aférese. Dessa forma o doador é posto sentado em uma poltrona e ligado à Separadora de Células por meio de uma agulha inserida em uma de suas veias do braço e ligada a túbulos flexíveis que levam o sangue até o interior da máquina, onde sofrerá um processo de centrifugação. Dessa maneira as células progenitoras serão separadas e guardadas em uma bolsa específica para esse fim, no interior da máquina, enquanto o restante do sangue e seus componentes são devolvidos ao doador pelo mesmo circuito fechado de túbulos flexíveis. Esse material (medula óssea ou células progenitoras) é levado ao laboratório, preparado com substâncias preservadoras e congelado à baixíssimas temperaturas. 10 2. Quimioterapia de Altas Doses: Após a primeira etapa o paciente estará apto a receber quimioterapia de altíssimas doses, cuja finalidade é exterminar completamente todas as células do linfoma, principal fundamento do TMO. No entanto, essas doses destruirão igualmente as células da medula óssea do paciente e a maioria das células de multiplicação rápida do corpo humano. Por essa razão os pacientes perdem os cabelos e sofrem inflamações das mucosas de todo o aparelho digestivo, urinário e reprodutor. 3. Transplante da Medula Óssea: Terminada a quimioterapia de altas doses, o paciente receberá as células progenitoras capazes de reproduzir completamente uma nova medula óssea. Esse procedimento consiste em descongelar a medula previamente guardada e infundir por via venosa a medula doada. Uma vez na corrente sangüínea, as células progenitoras “migrarão espontaneamente” até as cavidades ósseas, lugar de seu destino. Lá se dará o processo de multiplicação celular até a regeneração completa de uma nova medula óssea. Quais são as outras fontes de informação e de apoio ? Não é fácil para os pacientes e para suas famílias aceitar e se ajustar ao linfoma. O curso da doença geralmente apresenta altos e baixos e seu tratamento pode parecer seguir uma rota incerta. Um diagnóstico confirmado pode desencadear um sem número de reações que variam do sentimento de devastação a negação. Os pacientes e seus familiares devem falar diretamente com seus médicos a respeito de perguntas médicas especificas e não devem hesitar em discutir quaisquer dúvidas ou problemas que eles possam ter. Também pode ser de ajuda, falar com outros profissionais de saúde, pacientes e famílias que entendam a complexidade de emoções e especiais implicações daqueles que vivem com linfoma. Quais são as esperanças futuras ? Tem havido muitos avanços no tratamento de todos os linfomas devido as modernas técnicas de diagnóstico e avaliação de estágio além dos dramáticos avanços em quimioterapia e radioterapia. Hoje, a maioria das pessoas com Doença de Hodgkin pode esperar uma vida sem recaída. Os cientistas continuam procurando as possíveis causas desse distúrbio e constantemente redefinindo os procedimentos para a identificação e classificação destes distúrbios. Experimentos com novas drogas e combinações de novas drogas, bem como novas formas de administrar radioterapia, e estão desenvolvendo métodos de tratamento mais modernos e seguros. Que cuidados devo ter ? 1. Que tipo de regime alimentar é mais aconselhável ? R.: Devem-se evitar alimentos crus ou de procedência duvidosa. O setor de Nutrição e Dietética pode orientar e fornecer a dieta específica. 11 2. Posso freqüentar a escola e o trabalho, normalmente ? R.: Exceto nas fases de quimioterapia mais intensiva, quando o risco de infecção é grande, pode-se freqüentar a escola e o trabalho, normalmente. 3. O calendário de vacinação pode ser seguido normalmente ? R.: Não. Evita-se, a vacinação, durante o tratamento, retomando o calendário após 6 a 12 meses do término da quimioterapia. O seu médico deve dar a melhor orientação. 4. Posso praticar esporte ? R.: Depende do tipo de esporte e da fase do tratamento. A melhor conduta é se orientar com o seu médico. 5. Posso freqüentar ambientes fechados, como cinema, teatro ou shoppings ? R.: Qualquer paciente em uso de quimioterapia deve evitar ambientes fechados com aglomeração, onde a chance de propagação de infecção é maior. Não é uma contra-indicação absoluta, deve-se avaliar os prós e os contras. Mais uma vez, se faz necessário conversar com o seu médico. 6. Posso manter relações sexuais ? R.: É comum que durante a quimioterapia, haja diminuição do desejo sexual, sendo esse efeito passageiro. Durante algumas fases do tratamento, pode estar contra-indicado o ato sexual. Seu médico pode lhe orientar sobre esse aspecto, diante de todas as fases do tratamento. 7. Posso ir à praia ? Posso pegar sol ? R.: Não é aconselhável pegar sol forte, durante o tratamento, pois algumas medicações tornam a pele mais sensível ao sol. Também não é aconselhável, nesse período, freqüentar praias, pelo risco da poluição e aglomeração. 8. Quais são as restrições quanto aos cuidados de higiene e beleza que posso manter? Posso escovar os dentes? Ir à manicure? Barbear? Depilar? R.: Você deve buscar opções que apresentem pouco ou nenhum risco de sangramento e infecção. Assim, você deve escovar os dentes com escovas macias e usar anti-sépticos orais na complementação da higiene bucal. O mesmo princípio deve ser usado para outros hábitos de cuidados pessoais. 9. Que sintomas devem ser alertados ao médico, durante meu tratamento? R.: Tudo que você sentir deve ser relatado ao seu médico durante as consultas, ainda que possam parecer questões banais. Nenhuma medicação deve ser utilizada sem o consentimento de seu médico, pois pode influenciar a quimioterapia. Especificamente, você deve informá-lo sobre febre, erupções na pele, sangramentos, náuseas e dor nos locais das punções. 10. Posso engravidar durante o tratamento ? R.: Não. Não só porque a gravidez obrigará à suspensão da quimioterapia, como também as drogas usadas podem causar malformações na criança. 12 Expediente Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo, Fernando Sellos Jamison Menezes, Sergio Oliveira Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares TOME NOTA: SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 802 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 13 0800 282-0708 HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - LINFOMA NÃO-HODGKIN EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Linfoma Não-Hodgkin Introdução Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito do Linfoma NãoHodgkin. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais sobre outras orientações e serviços: 3 O que é Linfoma Não-Hodgkin (LNH) ? Os linfomas são formas de câncer que começam nos tecidos do sistema linfático, e que correspondem a aproximadamente 6% de todos os casos de câncer. O melhor meio de explicar os distúrbios é começar com uma breve revisão do sistema linfático: O sistema linfático representa uma das defesas do corpo contra infecções e doenças, e é constituído por um conjunto de células (linfócitos) e canais que percorrem todo o corpo, por onde passa um líquido, chamado linfa. Quais são as causas e os fatores de risco dos LNH ? MO D B TGI Vários estudos indicam que os linfomas não seguem nenhum padrão hereditário aparente, não havendo indícios para apoiar quaisquer fatores raciais ou sociais de risco. A causa exata dos linfomas e os meios de prevenilos são, ainda, desconhecidos. Pessoas expostas a herbicidas, altas doses de radiação ou à radioteDIAFRAGMA - MO = MEDULA ÓSSEA rapia, têm uma chance um pouco maior de desen- B =D =BAÇO - TGI = TRATO GASTROINTESTINAL volver essa doença. Há também maior taxa de incidência entre pessoas que tenham certas imunodeficiências bem como aquelas que tenham se tratado com altas doses de quimioterapia ou outras drogas imunossupressoras usadas em transplante de coração ou rim, artrite reumatóide, doença renal crônica ou lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, a maioria dos pacientes não tem qualquer história de exposição a fatores de risco. Portadores de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) têm 50 a 100 vezes mais chance de desenvolverem linfoma que os indivíduos não portadores do vírus HIV. Pesquisadores acreditam que outros vírus podem estar envolvidos mas uma relação direta de causa e efeito, ainda tem que ser devidamente esclarecida. Por outro lado, a relação entre certos agentes infecciosos, virais ou bacterianos e determinados subtipos de linfomas já está bem estabelecida. Nas regiões endêmicas para infecção pelo vírus Epstein-Barr, há maior incidência de Linfoma de Burkitt. O HTLV (Human T cell Lymphotropic Virus) também está relacionado a outro subtipo de linfoma, mais freqüente em algumas regiões do Japão, Caribe, América do Sul e África, que são áreas endêmicas para esse retrovírus. Finalmente, citamos a relação entre uma bactéria chamada Helicobacter pylori e um tipo de linfoma que acomete a parede do estômago. 4 Quantos tipos de LNH existem ? Há muitos tipos de linfoma não-Hodgkin. Eles são, inicialmente, divididos em categorias histológicas, dependendo do padrão de crescimento dentro do linfonodo afetado pela doença e pelos graus de malignidade. São eles: (1) LINFOMAS DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE: (2) LINFOMAS DE GRAU INTERMEDIÁRIO DE MALIGNIDADE: (3) LINFOMAS DE ALTO GRAU DE MALIGNIDADE: (4) OUTROS TIPOS DE LINFOMAS: Os distúrbios incluídos nessa última categoria, representam um número muito pequeno de linfoma não-Hodgkin. Entretanto, seu curso sintomas e tratamento são geralmente parecidos aqueles dos demais linfomas, e muitas das informações desse manual se aplicam a estes distúrbios também. São eles: (1) Micose fungóide ou Síndrome de Sézary, que é um linfoma de pele, (2) Linfoma composto, (3) Linfoma histiocítico verdadeiro, (4) plasmacitomas extra medulares e (5) linfomas não classificáveis. Quais são os sintomas ? A maioria dos pacientes procura cuidados médicos por causa do aparecimento de glândulas (linfonodos) inchadas no pescoço, axilas ou virilha. Esses linfonodos são geralmente indolores e não respondem a tratamentos com antibióticos. Às vezes, a doença pode começar em outro local, como pulmão, osso, pele etc. Os pacientes podem apresentar perda de apetite e de peso, náusea, vômitos, indigestão, dor abdominal, sensação de saciedade e pressão ou dor na parte baixa das costas, que pode se irradiar para uma ou ambas pernas. Outros sintomas são coceira, dor óssea, dores de cabeça, tosse constante e pressão anormal ou congestão na face, pescoço e parte superior do peito. Os sintomas gerais podem incluir cansaço, semelhante à gripe ou dor generalizada. Outras pessoas têm suores noturnos e febre. Como na maioria dos canceres, a doença é melhor tratada quando descoberta cedo. Como é feito o diagnóstico ? O histórico médico oferece fortes evidências para o diagnóstico de linfoma. No exame físico completo percebe-se aumento de um ou mais linfonodos, fígado e /ou baço. Amostras de sangue devem ser colhidas para determinar as contagens celulares e para saber como os rins e o fígado e outros órgâos estão funcionando. É importante confirmar o diagnóstico por biópsia do local suspeito. A biópsia é um procedimento cirúrgico relativamente simples, no qual a área é anestesiada, então uma pequena incisão é feita para remoção e inspeção da amostra de 5 tecido. Pode ser necessário um procedimento exploratório maior, caso o tumor seja muito profundo. O material obtido pela biópsia é submetido a exame através de estudo histopatológico, podendo ser aplicadas também, técnicas mais específicas, como imunofenotipagem (determinação do tipo de linfócito envolvido) e análise citogenética (estudo das anormalidades cromossomiais das céluas tumorais). A escolha do tratamento e as chances de recuperação (prognóstico) dependem do tipo do linfoma, da idade do paciente, de suas condições gerais e do estágio da doença. Como se sabe qual é a extensão da doença ? Para determinar o estágio da doença é preciso realizar uma segunda série de testes que pode incluir exames de imagem (raios X, tomografia computadorizada e ultra-sonografia abdominal ), biópsia de linfonodos, de medula óssea e/ou de outros locais e punção lombar. Baseado no resultado destes exames o paciente é classificado em estágios de I a IV, dependendo da extensão dos órgãos envolvidos e da presença de sintomas como febre, perda de peso, sudorese etc. RECAÍDA: Esse termo significa que a doença voltou após ter sido tratada. Ela pode voltar na mesma área anteriormente afetada ou em local diferente. Poucas pessoas apresentam estágios I ou II verdadeiros de linfoma nãoHodgkin, mesmo aqueles com sintomas menores ou localizados. Por natureza, esses distúrbios, geralmente, se espalham muito cedo durante o curso da doença. Quando a maioria das pessoas procura ajuda médica, os exames mostram que a doença progrediu para o estágio III ou IV, embora alguns pacientes realmente se apresentem em fase inicial de doença. Como é feito o tratamento ? O tratamento para a maioria dos linfomas começa logo após o diagnóstico e consiste de quimioterapia, radioterapia ou uma combinação dos dois. QUIMIOTERAPIA: A quimioterapia é um termo genérico usado para designar a combinação de medicamentos cuja ação é bloquear o crescimento de células que se dividem rapidamente. Há um grande número de esquemas, geralmente incluem medicamentos por via oral e venosa, a cada 21 ou 28 dias por 6 meses a um ano. RADIOTERAPIA: A radioterapia é um tratamento pouco utilizado nos LNH. Pode ser localizada ou envolver todos os linfonodos do tórax e do abdome. 6 Quais são os efeitos colaterais da terapia ? Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia podem ser administrados no ambulatório.Pacientes que precisam de cirurgia exploratória tem que passar algum tempo no hospital para recuperação, especialmente se o baço for removido. Alguns esquemas de quimioterapia requerem a permanência no hospital por algum tempo. Além disso, a terapia pode prejudicar o funcionamento normal da medula óssea e portanto, reduzir a produção normal de células sangüíneas. Antibióticos, fatores de crescimento e transfusões sangüíneas são, às vezes, necessários. O objetivo do tratamento é destruir tantas células malignas quanto possível e levar à remissão da doença (estágio no qual não há evidência da doença). A fim de fazer isso, altas doses de quimioterapia e radioterapia são, geralmente, necessárias. O tratamento é sempre tóxico para células sangüíneas normais bem como para as células malignas. Os efeitos colaterais tóxicos dependem do tratamento necessário. Desde que todas as formas de terapia diminuem a produção de células sangüíneas, os pacientes devem estar cientes da maior tendência à hemorragia, infecções, fadiga e outros sintomas de anemia. Tais efeitos são abrandados pelo tratamento de suporte clínico. Outras complicações podem incluir: boca e garganta secas, náuseas e vômitos, distúrbios gastrointestinais tais como: diarréia, constipação, fraqueza muscular, perda dos reflexos e uma paralisia ou dor temporária. Certas drogas podem causar pressão alta. Outras podem causar variação de nível de glicose, acelerando qualquer tendência existente a alto nível de açúcar no sangue (hiperglicemia). Alguns pacientes têm aumento de apetite ou retenção de liquido causando uma aparência diferente especialmente em volta do rosto, como se estivesse inchado. Além disso os homens podem passar por períodos de impotência e as mulheres podem notar uma mudança no ciclo menstrual bem como uma perda temporária do interesse sexual. Alguns agentes quimioterápicos podem produzir esterilidade a longo prazo em homens e infertilidade em mulheres. Esses efeitos colaterais não são agradáveis mas são passageiros. A maioria dessas condições pode ser tratada ou desaparecer quando a terapia for suspensa. Há também outras complicações associadas ao tratamento. Por exemplo, algumas pessoas podem desenvolver pneumonia após a quimioterapia ou radioterapia. Os sintomas incluem sobretudo, tosse seca e falta de ar. Certas drogas quimioterápicas podem causar danos ao músculo do coração produzindo falha cardíaca. 7 A radioterapia de pescoço e do tórax, pode causar uma condição chamada hipotireoidismo, que é um mau funcionamento da glândula tiróide. Essa complicação da radioterapia é tratada com o hormônio da glândula tireóide. Além disso, diversos estudos têm mostrado uma possível ligação entre o tratamento intensivo e o desenvolvimento de leucemia, ou o aparecimento de outra forma de linfoma, que pode ocorrer, cerca de 5 a 10 anos mais tarde. Indivíduos que tenham se submetido a tal tratamento são aconselhados a não fumar, pelo risco adicional de desenvolvimento de câncer de pulmão. Qual é o prognóstico ? Os linfomas de alto grau de malignidade são tratados mais agressivamente, no entanto, têm chance de cura. Os de baixo grau, em geral, não curam, mas podem permanecer em remissão por um longo período. O que é Transplante de Medula Óssea (TMO) ? TMO é uma forma de tratamento na qual se utilizam altíssimas doses de quimioterapia, associadas ou não à radioterapia, seguido de infusão venosa da medula óssea do doador, que pode ser o próprio paciente (auto-transplante) ou um doador compatível (transplante alogênico). A finalidade é restabelecer a capacidade de reproduzir as células do sangue, perdida com a destruição completa da medula óssea original. O TMO não é a primeira opção de tratamento para a maioria dos linfomas. Estará indicado apenas para os casos em que houver recidiva da doença após o tratamento quimioterápico convencional e para aqueles que puderem utilizar sua própria medula óssea (auto -TMO) ou que tiverem um doador compatível (alo TMO). Ser compatível com um determinado doador significa possuir as mesmas características genéticas que determinam um tipo de identidade tecidual que chamamos de HLA ou, traduzindo, “antigenos de compatibilidade tecidual leucocitária” (não confundir com o sistema ABO, utilizado para identificar os diferentes tipos de sangue). Os candidatos ao TMO deverão ter sensibilidade comprovada aos quimioterápicos, ou seja; não poderão ser refratários aos remédios, deverão ter (preferencialmente) menos de 55 anos de idade e suas funções vitais preservadas, sob risco de não suportarem a toxicidade inerente ao tratamento. Que cuidados devo ter ? 1. Que tipo de regime alimentar é mais aconselhável ? R.: Devem-se evitar alimentos crus ou de procedência duvidosa. O setor de Nutrição e Dietética pode orientar e fornecer a dieta específica. 8 2. Posso freqüentar a escola e o trabalho, normalmente ? R.: Exceto nas fases de quimioterapia mais intensiva, quando o risco de infecção é grande, pode-se freqüentar a escola e o trabalho, normalmente. 3. O calendário de vacinação pode ser seguido normalmente ? R.: Não. O seu médico deve dar a melhor orientação quanto ao calendário vacinal. 4. Posso praticar esporte ? R.: Depende do tipo de esporte e da fase do tratamento. A melhor conduta é se orientar com o seu médico. 5. Posso freqüentar ambientes fechados, como cinema, teatro ou shoppings ? R.: Qualquer paciente em uso de quimioterapia deve evitar ambientes fechados com aglomeração, onde a chance de propagação de infecção é maior. Não é uma contra-indicação absoluta, deve-se avaliar os prós e os contras. Mais uma vez, se faz necessário conversar com o seu médico. 6. Posso manter relações sexuais ? R.: Sim, tomando o cuidado de usar sempre um preservativo (camisinha). 7. Posso engravidar durante o tratamento ? R.: Não. Não só porque a gravidez obrigará à suspensão da quimioterapia, como também as drogas usadas podem causar malformações na criança. 8. Posso ir à praia ? Posso pegar sol ? R.: Não é aconselhável pegar sol forte, durante o tratamento, pois algumas medicações tornam a pele mais sensível ao sol. Também não é aconselhável, nesse período, freqüentar praias, pelo risco da poluição. 9. Quais são as restrições quanto aos cuidados de higiene e beleza que posso manter? Posso escovar os dentes? Ir à manicure? Barbear? Depilar? R.: Você deve buscar opções que apresentem pouco ou nenhum risco de sangramento e infecção. Assim, você deve escovar os dentes com escovas macias e usar anti-sépticos orais na complementação da higiene bucal. O mesmo princípio deve ser usado para outros hábitos de cuidados pessoais, para não hever lesões de pele e mucosas. 10. Que sintomas devem ser informados ao médico, durante meu tratamento ? R.: Tudo que você sentir deve ser relatado ao seu médico durante as consultas, ainda que possam parecer questões banais. Nenhuma medicação deve ser utilizada sem o consentimento de seu médico, pois pode influenciar a quimioterapia. Especificamente, você deve informá-lo sobre febre, erupções na pele, sangramentos, náuseas e dor nos locais das punções ou em outras partes do corpo. 9 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Claudia Máximo Fernando Sellos Sergio Oliveira Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares TOME NOTA: SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 802 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 10 0800 282-0708 HEMORIO MANUAL DO PACIENTE - MIELOMA MÚLTIPLO Nº 18 EDIÇÃO REVISADA 02/2004 INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI Mieloma Múltiplo Introdução Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito do Mieloma Múltiplo. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais sobre outras orientações e serviços: O que é Mieloma Múltiplo ? O Mieloma Múltiplo (MM) é uma doença do sistema imunológico, que se inicia nas células plasmáticas (ou plasmócitos). Estas células, no organismo saudável, são responsáveis pela produção de imunoglobulinas, que são anticorpos naturais contra as infecções. Os plasmócitos mielomatosos produzem imunoglobulinas anormais, que não exercem função de defesa. As alterações encontradas no MM decorrem de 2 fenômenos básicos: O crescimento indiscriminado de plasmócitos na medula óssea sobrecarrega a medula óssea e suprime a produção das demais células, causando anemia (por redução na produção de hemácias), hemorragia (por redução de plaquetas) e ainda, comprometendo a imunidade do paciente, por redução na produção de leucócitos. O Acúmulo de imunoglobulina no sangue periférico torna o sangue muito viscoso e com dificuldade de circular. Essa imunoglobulina é conhecida como proteína M (M de monoclonal, ou seja, produzida por um grupo de células malignas). Imunoglobulinas incompletas, chamadas cadeias leves podem ser excretadas na urina (proteínas de Bence Jones) depositando-se nos rins e causando lesão dos mesmos. Quais são as causas e os fatores de risco ? Pessoas expostas à radiação e aqueles que tenham trabalhado em indústrias de metais pesados ou químicas usadas na manufatura de plásticos têm um risco maior para desenvolver a doença que a população em geral. Entretanto, esses fatores de risco não são limitados ao MM, aplicando-se, também, a outras doenças. Quem é mais atingido ? O MM representa 1% de todas as doenças malignas. O pico de incidência é na 7ª década de vida e aproximadamente 10% dos doentes têm menos de 50 anos de idade. É duas vezes mais frequente em indivíduos da raça negra. Quais são os sintomas do Mieloma Múltiplo ? O MM pode se expressar de várias formas. Os sinais e sintomas mais comuns são descritos a seguir. Alterações Ósseas: A dor nos ossos é sintoma muito comum, principalmente dor nas costas e coluna dorsal. Em 70% dos casos de Mieloma Múltiplo, os ossos desenvolvem várias lesões líticas ou “buracos”. As lesões osteolíticas fazem com que os ossos se tornem frágeis e sujeitos a fraturas. Hipercalcemia: Muitos pacientes desenvolvem hipercalcemia, que é um aumento do nível de cálcio na corrente sangüínea. Isso é o resultado da destruição do osso. Os sintomas de hipercalcemia são fraqueza, fadiga, confusão mental, prisão de ventre, aumento de sede, maior volume de urina, náusea e vômito. 3 Anemia: Cansaço fora do comum é a manifestação clínica da anemia, que é a redução do número de hemácias (células que carreiam oxigênio). Infecções: Como o sistema imunológico é comprometido no MM, as Infecções, que reincidem freqüentemente, tais como pneumonia bacteriana, infecções do trato urinário e herpes podem ocorrer. Comprometimento renal: Pode ocorrer no mieloma, principalmente pela proteína anormal produzida pelas células mielomatosas que danificam os rins. Além disso, alguns medicamentos utilizados podem também interferir na função renal. Alterações devidas ao acúmulo de Proteína M: A síndrome da hiperviscosidade ocorre quando o sangue começa a ficar muito grosso por causa da grande quantidade de proteínas. É difícil para o sangue passar pelos pequenos capilares e isso pode causar distúrbios visuais e outros problemas neurológicos podendo, por vezes, levar a derrames. Amiloidose é uma complicação rara que ocorre principalmente em pacientes com mieloma de cadeias leves. Os sintomas de doença amilóide podem incluir baixa pressão arterial, insuficiência cardíaca e hepática. É importante ressaltar que nem todos os pacientes com Mieloma Múltiplo apresentam todos esses sintomas. O Mieloma Múltiplo pode ser descoberto quando um pico monoclonal de proteína M é surpreendido em exames rotineiros. Como é feito o diagnóstico ? O diagnóstico de Mieloma Múltiplo é, geralmente, confirmado pela presença de plasmócitos anormais no exame da medula óssea e um pico de proteína M no soro e/ou na urina. Se o diagnóstico é confirmado, diversos outros testes devem ser realizados para descobrir a extensão da doença, planejar a terapia e para estabelecer uma linha de base a fim de que a eficácia do tratamento possa ser medida. Os principais testes realizados são: Pesquisa da Proteína M: Realizado pela eletroforese, em amostras de sangue ou de urina. Exame da Medula Óssea: É feita uma aspiração de uma amostra do conteúdo da medula óssea (mielograma), que consiste no exame no qual o médico anestesia a área (que costuma ser no osso do quadril ou do tórax) e usa uma seringa com uma agulha para aspirar uma pequena quantidade de medula óssea, que é analisada pelo hematologista. Esse exame visa determinar a porcentagem de células mielomatosas na medula óssea. Outros exames indispensáveis, são radiografias ósseas, hemograma (contagem de hemácias, leucócitos e plaquetas), dosagem de cálcio sérico, níveis de creatinina e de uréia no soro, dosagem de beta2-microglobulina, entre outros. 4 Qual é o tratamento ? O tratamento deve ser recomendado para pacientes com doença em atividade ou sintomáticos. Para aqueles em fase inicial ou assintomáticos, nenhum tratamento é indicado, a menos que a doença se torne sintomática ou mostre sinais de progressão. O tratamento consiste na combinação de um quimioterápico (melfalan) e da prednisona. Outras opções terapêuticas incluem a poliquimioterapia, a talidomida, a dexametasona e o transplante de medula óssea. Respostas completas (isto é, o desaparecimento da paraproteína do sangue e da urina, e o desaparecimento de números anormais de plasmócitos da medula) são raras, entretanto, a maioria dos pacientes (60% a 70%) mostra significativa melhora à quimioterapia inicial. Para 30% a 40% dos paciente, cuja doença é resistente às terapias iniciais convencionais e para aqueles cuja doença se tornou refratária, são apropriados esquemas quimioterápicos mais agressivos e/ou o transplante de medula óssea. O transplante de medula óssea alogenêico exige um doador compatível, e só pode ser usado em doentes com bom estado geral. O transplante autólogo de medula óssea (autotransplante) não requer um doador e a idade limite de aplicação é de 65 anos. A mortalidade é inferior à do TMO alogenêico e a taxa de remissão é superior à da quimioterapia convencional, entretanto, a recaída pode Tratamento Auxiliar: ª Plasmaférese: Trata-se de um método mecânico de remoção seletiva de ª ª ª ª ª ª ª plasma do sangue periférico. O benefício é transitório, estando indicado nos casos em que seja necessária redução rápida para evitar complicações como derrame cerebral. Radioterapia: Dores de intensidade moderada e persistentes podem ser controladas com analgésicos. Para pontos mais intensos de dor, associados ao acúmulo indevido de plasmócitos, a radioterapia é prescrita. Bifosfonatos: São utilizados no controle de hipercalcemia e lesões ósseas. Eritropoietina: Medicamento utilizado para melhorar a anemia. Transfusões Sangüineas: A anemia e a baixa contagem de plaquetas podem ser temporariamente corrigidas com transfusões sangüíneas até que a medula do próprio paciente tenha recuperado sua habilidade para produzir hemácias e plaquetas. Hemodiálise: Trata-se do uso de máquina de diálise, quando a função renal está comprometida e não melhora com tratamento clínico. Antieméticos: A náusea causada pela quimioterapia pode ser controlada com uma variedade de drogas. Exercício Físico: É muito bom para os ossos e para manter o tônus muscular. Andar, nadar pedalar são ótimas formas de exercício. Correr ou levantamento de peso - mesmo puxar ou empurrar portas pesadas - deve ser evitado, assim como qualquer outra atividade que exija desgaste ou grande esforço. Os exercícios também ajudam a aliviar os sintomas de hipercalcemia e alguns problemas urinários. A atividade física deve ser acompanhada de ingestão de liquido. Os pacientes devem beber de 3 a 4 litros de líquido por dia. 5 Quais são os efeitos colaterais do tratamento ? Quimioterapia: Os quimioterápicos são medicamentos ou substâncias químicas que têm o poder de combater as células cancerígenas. As células que estão se multiplicando absorvem as drogas e são mortas, ou são impedidas de se multiplicarem. No entanto, as drogas também são tóxicas para as células normais, levando aos efeitos colaterais como queda de cabelo, náuseas, vômitos, diarréia, anemia e maior tendência às infecções. Talidomida: Esse medicamento foi introduzido como opção terapêutica para o MM (1999). Os efeitos colaterais da droga são mínimos comparados com aqueles da quimioterapia tradicional, mas ela pode causar alguns problemas em uma minoria de pacientes, incluindo prisão de ventre, sonolência e fadiga. Qual é o prognóstico ? Embora o MM raramente seja curado, é uma doença que pode ser tratada. Antes do advento da quimioterapia, a média de sobrevida após o diagnóstico era de sete meses. Hoje em dia, a média de sobrevida é de 30 a 40 meses. Isso significa que as pessoas podem sobreviver muito mais que isso e com uma melhor qualidade de vida. Outros Distúrbios Relativos aos Plasmócitos ª Gamopatia Monoclonal Benigna: Nessa condição, os pacientes têm mais de 10% de plasmócitos na medula e grandes picos de proteína M na eletroforese, não apresentam anemia e os níveis de creatinina e cálcio são normais. O tratamento com quimioterapia não é recomendado. ª Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI): Pacientes com GMSI têm proteína M no soro sem qualquer dos outros sintomas ou achados do MM, macroglobulinemia, amiloidose ou linfoma. Os pacientes devem ser mantidos em consultas e observação regulares para detectar as mudanças na proteína M ou outros sinais de progressão da doença. Alguns médicos consideram GMSI e a gamopatia monoclonal benigna como fases diferentes da mesma condição. ª Plasmacitoma Ósseo Isolado: Essa é uma lesão lítica isolada causada por plasmócitos anormais, geralmente encontrada no raio-X do esqueleto ou tomografia computadorizada. Cinqüenta por cento de tais pacientes sobreviverão por 10 anos.O tratamento é feito com radioterapia. A maioria dos pacientes acabará por desenvolver MM disseminado. ª Plasmacitoma Extra Medular: Alguns pacientes desenvolvem tumores de plasmócitos isolados em tecidos moles, ocorrendo principalmente nas amígdalas, seios da face e nasofaringe. Não há lesões no esqueleto, com exceção de plasmócitos encontrados na biópsia medular e nenhuma proteína M está presente no soro ou na urina. Radioterapia e, às vezes, remoção cirúrgica correspondem às formas de tratamento padrão. Setenta por cento dos pacientes são curados. O resto acabará por desenvolver MM disseminado. 6 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Jamison Menezes Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 2.000 exemplares TOME NOTA: SERVIÇO SOCIAL DO HEMORIO Rua Frei Caneca, nº 8, sala 802 - Centro Rio de Janeiro - Tel: 2242-6080 ramal 2246 Aqui você vai encontrar pessoas que se importam com você 0800 282-0708 MANUAL DO PACIENTE - SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Síndrome Mielodisplásica. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) correspondem a um grupo de doenças no qual a medula óssea não funciona normalmente ocorrendo, então produção insuficiente de células sangüíneas. As SMD podem ocorrer em qualquer idade mas geralmente desenvolvem-se após os 60 anos. As SMD são também chamadas mielodisplasias, dismielopoiese, leucemia oligoblástica ou pré-leucemia. Uma minoria dos casos progredirá para leucemia aguda . A Síndrome Mielodisplásica (SMD) é uma doença da medula óssea e do sangue. Nos pacientes com SMD a medula produz muito poucas hemácias, plaquetas e glóbulos brancos. Para entender melhor as SMD é bom conhecermos as funções normais da medula. ª Carrega oxigênio e outros nutrientes para as células ª Protege de infeções ª Remove dejetos e toxinas O sangue é feito de diferentes células. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Contém hemoglobina que é uma proteína rica em ferro. O oxigênio é captado pela hemoglobina, quando ela passa pelos pulmões. O oxigênio é carregado pelos glóbulos vermelhos e distribuído para diferentes órgãos e tecidos no corpo. Quando os glóbulos vermelhos estão em baixo número, chama-se a isso anemia. Quando a pessoa está anêmica, ela pode se sentir tonta, com falta de ar e ter dores de cabeça por não ter oxigênio circulante suficiente em seu sangue. São pequenos glóbulos em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo. Se não há plaquetas suficientes, um simples corte ou queda pode resultar em sangramentos. Às vezes algumas manchas roxas ou avermelhadas são vistas nas pernas e nos braços dos pacientes. São chamadas petéquias.O surgimento de petéquias pode indicar uma baixa contagem de plaquetas. São células sangüíneas que defendem o organismo contra infecções. Uma redução de qualquer tipo de glóbulo branco pode resultar em maior chance de desenvolvimento de infeção. O processo de crescimento das células sangüíneas é chamado de hematopoiese. Os glóbulos vermelhos, os brancos e as plaquetas entram na corrente 3 sangüínea depois de já terem passado pelo processo de crescimento que ocorre na medula óssea. A medula é um tecido macio parecido com uma esponja e é encontrado nas cavidades de muitos ossos grandes. As células sangüíneas devem ser maduras para que sejam capazes de desenvolver suas funções específicas apropriadamente. Nas Síndromes Mielodisplásicas as células sangüíneas perdem a habilidade de amadurecer. Sob o microscópio, os glóbulos brancos e os glóbulos vermelhos mostram que não amadureceram normalmente. Pode haver também um aumento no número de células imaturas (blastos). Com a progressão da doença, os blastos tomam conta da medula e não permitem que ela produza quantidade suficiente de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. As células sangüíneas maduras que estão presentes podem não funcionar apropriadamente. As Síndromes Mielodisplásicas podem desenvolver-se: Certas anormalidades cromossomiais como a Síndrome de Down estão associadas a um maior risco de desenvolver SMD na infância. Às vezes a SMD manifesta-se em pessoas que tenham sido submetidas à quimioterapia e radioterapia para outra doença maligna. Exposição a substâncias tóxicas como o benzeno ou radiação também podem ser possíveis agentes causadores de SMD. As Síndromes Mielodisplásicas não são contagiosas (não passam para outras pessoas). Há 5 tipos de SMD: 4 pequena de blastos na medula, mas, que pode aumentar nos pacientes com SMD. SMD. Essa forma de SMD chama-se AREB. Quando os blastos se tornam numerosos,é provável que uma transformação para leucemia mieloblástica aguda esteja ocorrendo. Essa condição é chamada AREB-t. Na leucemia mielomonocítica crônica (LMMC), o ponto marcante é o aumento dos glóbulos brancos chamados monócitos. Os monócitos circulam pelo corpo para defesa de algumas infecções bacterianas. Uma vez que os monócitos estão entre os glóbulos brancos mais maduros produzidos na medula, a LMMC pode ser uma doença de progressão lenta. O diagnóstico de SMD pode ser feito durante um exame de rotina regular ou através da realização de exames de sangue de rotina. Muitos pacientes com SMD vão ao médico porque sentem sintomas da anemia. Anemia significa que há muito poucos glóbulos vermelhos para levar oxigênio ao corpo, fazendo com que os pacientes sintam-se cansados (fadiga) e tenham falta de ar . Os pacientes com LMMC podem ter outros sinais de doença. Seus gânglios linfáticos ou baço podem aumentar de tamanho. Para muitos pacientes pode haver muito poucos glóbulos brancos para combater as infeções que por isso não melhoram após o uso de antibióticos. A diminuição do número de plaquetas é geralmente encontrada em pacientes com SMD. Esses pacientes podem apresentar hematomas facilmente ou sangramento anormal de um pequeno machucado (ex. corte no dedo) ou um pequeno procedimento cirúrgico (uma extração de dente, por exemplo). O diagnóstico correto só pode ser feito através de exame médico e completa avaliação do sangue e da medula óssea. É necessária uma amostra de medula óssea para identificar quais os tipos de células envolvidas na doença. Obter uma amostra de medula óssea é relativamente simples. Amostras de material de medula óssea são geralmente obtidas através da crista ilíaca (quadril) ou esterno (osso do peito). A pele de onde a amostra será retirada é primeiro desinfetada e então anestesiada. Uma agulha é inserida dentro do osso, através da pele. Uma quantidade de medula óssea é retirada. Esse processo é chamado "aspiração de medula óssea" ou “mielograma”. Pode também ser necessário a retirada de um pequeno pedaço do osso, que chamamos de "biópsia de medula", que é então levado para uma avaliação. A biópsia é feita com uma agulha, como a aspiração. As amostras de medula podem ser examinadas de várias maneiras. As células da medula óssea são examinadas num microscópio pelo patologista e hematologista para identificar o tipo de SMD que o paciente tem. Um teste especial, chamado imunofenotipagem pode também ser feito na amostra de medula óssea. A medula óssea é geralmente enviada para um outro teste chamado Análise Citogenética. As informações do teste de citogenética ajudam a confirmar o diagnóstico e ajudam ao médico a desenvolver um plano de tratamento mais especifico para o paciente. 5 Há tratamento para todos os pacientes com SMD. Planos de tratamento são escolhidos baseado no tipo de Síndrome Mielodisplásica, idade e nas condições gerais de saúde dos pacientes. O tratamento habitualmente empregado para as SMD é o de apoio e inclui transfusões de hemácias ou plaquetas para controlar a anemia ou sangramento. Vitaminas e outras medicações podem ser prescritas para tratar a anemia. Antibióticos podem ser necessários para tratar infecções. Outros tipos de tratamento incluem a quimioterapia e a terapia biológica. A quimioterapia consiste do uso de combinação de medicamentos cuja ação é bloquear o crescimento de células que se dividem rapidamente. Há um grande número de esquemas que podem ser efetivos no combate a essas doenças. Esses esquemas são feitos de várias misturas de agentes e níveis de dosagem e geralmente incluem algumas drogas por via oral, bem como algumas que são administradas de forma intravenosa. O tratamento, geralmente envolve o uso de quimioterápicos padrão como o ara-C, idarrubicina, daunorrubicina, 6-tioguanina ou mitoxantrone. Geralmente a quimioterapia é útil para AREB, AREB-t e LMMC. A quimioterapia não deve ser iniciada até que a doença se torne agressiva. Às vezes chamada de IMUNOTERAPIA ou MODIFICADORES DE RESPOSTA BIOLÓGICA (MRB) usa as defesas naturais do corpo para combater a doença. Alguns tipos de terapias biológicas são fatores de crescimento de células sangüíneas tais como G-CSF (fator estimulante de colônia de granulócitos), GM-CSF (fator estimulante de colônia granulócito-macrófago) ou eritropoeitina (EPO). Fatores de crescimento (normalmente controlam a produção de células sangüíneas e estão sendo testados). São usados, clinicamente, para estimular a medula do paciente a produzir células e plaquetas saudáveis . As terapias que usam vitamina A (ácido retinóico), vitamina D e outros agentes biológicos com o objetivo de corrigir a falha na produção de células sangüíneas maduras (que é uma das características de SMD), também estão sendo exploradas. Essas drogas são conhecidas como "agentes diferenciadores" porque estimulam as células imaturas a completarem todos os estágios do crescimento. Ao permitir a produção de células normais, a falha na produção de células sangüíneas nas SMD é revertida ou eliminada pelos agentes diferenciadores. Um outro tratamento para SMD é o transplante de medula óssea (TMO). O TMO tem sido indicado para pacientes com idade abaixo de 50 anos (e alguns acima de 50 anos sem outras doenças associadas). Entretanto a maioria dos pacientes com SMD não pode se submeter ao TMO por causa da idade ou porque eles não têm um doador de medula apropriado. 6 É uma forma de tratamento na qual se utilizam altíssimas doses de quimioterapia, associadas ou não à radioterapia, seguido de infusão venosa da medula óssea do doador, cuja finalidade é restabelecer a capacidade de reproduzir as células do sangue, perdida com a destruição completa da medula óssea original. Isso ocorre porque aquelas altas doses de quimioterapia usadas inicialmente,visando a eliminação das células doentes, também destruirá as células normais da medula óssea do paciente. Com o transplante uma nova medula óssea regenera dentro dos ossos do paciente tratado. Existem vários tipos de transplantes de medula óssea: ª Transplante Autólogo ou Autogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea do próprio paciente. ª Transplante Alogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um doador compatível. ª Transplante Singênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um irmão gêmeo idêntico. ª Transplante de Cordão: é aquele em que utilizamos células do sangue de cordão umbilical. O TMO é realizado obedecendo três etapas: A medula é obtida através de punções no osso da bacia do doador, sob anestesia geral, até que se obtenha um volume de aproximadamente 200ml de sangue rico em células progenitoras, capazes de reproduzir completamente a medula óssea do receptor. Outra forma de obter essas mesmas células progenitoras é coletar sangue do doador por intermédio de uma máquina especial chamada Separadora de Células, num processo conhecido pelo nome de aférese. Dessa forma o doador é posto sentado em uma poltrona e ligado à Separadora de Células por meio de uma agulha inserida em uma de suas veias do braço e ligada a túbulos flexíveis que levam o sangue até o interior da máquina, onde sofrerá um processo de centrifugação. Dessa maneira as células progenitoras serão separadas e guardadas em uma bolsa específica para esse fim, no interior da máquina, enquanto o restante do sangue e seus componentes são devolvidos ao doador pelo mesmo circuito fechado de túbulos flexíveis. Esse material (medula óssea ou células progenitoras) é levado ao laboratório, preparado com substâncias preservadoras e congelado à baixíssimas temperaturas. Após a primeira etapa o paciente estará apto a receber quimioterapia de altíssimas doses, cuja finalidade é exterminar completamente todas as células malignas, principal fundamento do TMO. No entanto, essas doses destruirão igualmente as células da medula óssea do paciente e a maioria das células de multiplicação rápida do corpo humano. Por essa razão os pacientes perdem os cabelos e sofrem inflamações das mucosas de todo o aparelho digestivo, urinário e reprodutor. 7 Terminada a quimioterapia de altas doses, o paciente receberá as células progenitoras capazes de reproduzir completamente uma nova medula óssea. Esse procedimento consiste em descongelar a medula previamente guardada e infundir por via venosa a medula doada. Uma vez na corrente sangüínea, as células progenitoras “migrarão espontaneamente” até as cavidades ósseas, lugar de seu destino. Lá se dará o processo de multiplicação celular até a regeneração completa de uma nova medula óssea. Consultas de acompanhamento com médico de forma regular são muito importantes para avaliar a resposta ao tratamento e a progressão da doença. É fundamental a realização de exames e consultas regulares. O prognóstico depende do tipo de Síndrome mielodisplásica, da idade e do tratamento instituído. As pessoas podem viver muitos anos. Alguns pacientes precisam de cuidado mínimo e observação, enquanto outros, precisam de um tratamento mais intensivo. Os pacientes podem ter muitas perguntas sobre a doença sendo o médico, a melhor pessoa para respondê-las. Viver com uma doença séria pode ser um desafio difícil. Os pacientes podem precisar fazer muitas mudanças no seu estilo de vida. As SMD podem também causar estresse nos membros da família e em amigos. Falar com os médicos ou enfermeiros facilita o entendimento da doença e como viver com ela. Estes são passos que o paciente pode seguir para ajudar a equipe médica a cuidar dele: Como dissemos,os pacientes estão mais suscetíveis a desenvolver infecções. Quando uma infeção ocorre, o corpo pode precisar de ajuda extra para combatêla. O primeiro sinal de infeção pode ser uma febre. Os pacientes devem procurar o médico imediatamente, de dia ou de noite, se a temperatura corporal exceder 38 graus, ou se há calafrios. Os outros sinais de infecção que os pacientes devem relatar aos médicos incluem: tosse, dor de garganta, ardência ao urinar, aftas que não curam, e que ficam inchadas, vermelhas ou quentes. Existem algumas medidas que podem ser tomadas para limitar os risco de desenvolver uma infecção: ª Evitar exposição a multidões ou pessoas com resfriados ou doenças contagiosas. ª Boa higiene, sobretudo lavar a mão freqüentemente, escovar os dentes regularmente, tomar banho diariamente e prestar mais atenção às áreas difíceis de limpar tais como dobras da pele e em torno do ânus. ª Evitar cortes e arranhões. 8 Se as plaquetas estiverem em número reduzido, os pacientes podem desenvolver hematomas e sangrar mais facilmente que o normal ou ter problemas para parar de sangrar. Por exemplo, os pacientes podem notar sangramentos pelas gengivas, nariz, urina e/ou fezes. As mulheres podem ter períodos menstruais com fluxo intenso. Algumas pessoas têm pequenas manchas vermelhas na pele, especialmente nos braços e nas pernas. Tais manchas são chamadas petéquias. Algumas medidas preventivas são: ª ª ª ª ª ª Evitar atividades que possam causar hematomas Evitar o uso de instrumentos afiados tais como pregos, lâminas e facas Usar sapatos de sola grossa e calças compridas de tecido grosso Usar escovas de dente com cerdas especiais para pessoas que tem problema de sangramento na gengiva. Alguns medicamentos podem afetar a capacidade de coagulação. É importante consultar o médico antes de usar qualquer medicamento. Lembrar de relatar os sinais de que a contagem de plaquetas possa estar baixa, como: os hematomas, o sangramento pelo nariz ou na gengiva, o sangue na urina ou as petéquias (pequenas manchas nos braços ou pernas). Nas SMD a contagem de glóbulos vermelhos pode cair. Essa condição chamase anemia. Sem oxigênio suficiente, os pacientes podem sentir falta de ar e ter a sensação de que seu coração está batendo muito rápido. Como resultado disso, as pessoas sentem-se cansadas e parecem pálidas. A transfusão de hemácias pode ser prescrita para ajudar a aliviar esses sintomas. As medidas preventivas são: ª Dieta bem balanceada é importante para combater a anemia. A dieta ajuda o corpo a produzir novos glóbulos vermelhos. ª Dormir mais e descansar entre atividades a fim de que o corpo conserve energia. ª Exercícios leves como caminhar podem dar mais energia aos pacientes. Pacientes com SMD devem informar a seu dentista, sobre sua patologia, bem como a todos os médicos que procuram. Pode haver infeção ou sangramento, caso o tratamento seja feito quando a contagem de plaquetas estiver baixa. O paciente pode receber medicamentos que ajudam a estimular a produção de células sangüíneas. A transformação em leucemia aguda ocorre em uma minoria dos casos. A possibilidade dessa transformação ocorrer varia de acordo com o tipo de SMD. Existe um risco maior nos casos de AREB e AREB-t. Para pacientes cuja doença transformou-se em leucemia aguda são oferecidos tratamentos específicos. 9 Vários medicamentos anti-leucêmicos podem ser empregados, no entanto a o prognóstico é relativo, uma vez que a resposta à quimioterapia é, de certa forma, mais baixa nas leucemias provenientes de SMD transformada que para outros tipos de leucemias agudas. Nunca é fácil para os pacientes e para suas famílias aceitar e se ajustar a qualquer doença que apresente risco de vida. O curso da doença geralmente apresenta altos e baixos e seu tratamento pode parecer seguir uma rota incerta. Um diagnóstico confirmado pode desencadear um sem número de reações. Os pacientes geralmente temem por suas vidas, e por outro lado, muitas vezes, não se sentem como se estivessem doentes. A maioria dos pacientes não sabem o que esperar, e geralmente tem muitas perguntas sobre diferentes métodos de tratamento. Além disso muitos pacientes, já com situação financeira definida, estão preocupados com as dificuldades econômicas, bem como desgaste emocional e o que acontece em suas famílias. A SMD não é uma doença contagiosa. Um marido, uma esposa, um neto ou neta, amigo, amiga ou namorado podem abraçar a pessoa doente sem que corram qualquer risco. O paciente é o único que corre risco. Pode parecer absurdo dizer que algo bom pode vir do fato de se ter uma doença, mas muitos pacientes relatam que pela primeira vez na vida estão usando seu tempo ao máximo. Os sentidos ficam aguçados para cada emoção e experiência. Os dias parecem mais completos, mais coloridos e mais brilhantes e parecem mais doces. Alguns pacientes também experimentam companhia e proximidade com amigos e parentes em particular - ou com pessoas dos grupos de apoio - que poderiam ter deixado passar caso eles não tivessem a doença. Em momento tão crítico de suas vidas, algumas pessoas se acham capazes de expressar complemente seus sentimentos e emoções que poderiam de outra forma terem passado desapercebidos. A SMD pode ser diagnosticada em um estágio inicial de seu desenvolvimento, às vezes inesperadamente após um exame de sangue de rotina. Os pacientes podem viver por anos antes que apresentem quaisquer sintomas ou precisem de tratamento. Tais pacientes podem esperar viver por muitos anos embora seja impossível prever com certeza. Se o diagnóstico é feito em um estágio mais avançado do desenvolvimento da doença, então costuma-se iniciar o tratamento imediatamente. A qualidade de vida de muitos pacientes tem sido melhorada graças a diversas descobertas feitas sobre a doença. As investigações de novas drogas prometem terapias mais efetivas. Tratamentos baseados nas combinações de novos agentes estão sendo desenvolvidos. Conforme o enfoque das investigações da doença aumenta, aumenta também a esperança de uma sobrevida maior e de melhor qualidade para pessoas com SMD. 10 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Jamison Menezes Sergio Oliveira Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares