Apostila Clinica Cirurgica Seiton

Transcript

Enfermeiro Clínica Cirúrgica 2009 Seiton Cursos Cuidado de Enfermagem ao Cliente Cirúrgico ^/'Perioperatório - refere-se aos eventos ocorridos durante todo o período cirúrgico, desde o preparo para a cirurgia até a recuperação dos efeitos temporários da cirurgia e anestesia. o Pré-operatório o Intra-operatório /Trans-operatório o _ Pós-operatório Pré-operatóriOj*— o Tem início no momento em que se identifica a necessidade de uma intervenção cirúrgica e termina com a transferência do cliente a mesa cirúrgica. o Pode ser dividido em • Mediato - até 24 horas antes da cirurgia • Imediato - 24 horas antes da cirurgia Trans-Operatório o Tem início no momento em que o paciente é transferido para o leito da sala de cirurgia e termina quando o paciente é admitido na sala de Recuperação Anestésica (RA) ou enfermaria. Pós-Operatório o Tem início com a admissão no setor de RA e termina com o após a avaliação na unidade de internação ou no consultório médico. • Imediato - da admissão do paciente na sala da RA até a primeiras 24 horas pósoperatórias. • Mediato - Período que vai de 24 a 48 horas de pós-operatório. ,,-Tardio - a partir de 48 horas de pós-operatório e persiste enquanto o indivíduo necessitar de atenção especial. Indicações e Classificações Cirúrgicas A cirurgia pode ser realizada por uma variedade de razões. Ela pode ser para diagnóstico, quando, por exemplo, uma biópsia é obtida ou uma laparotomia exploratória é realizada; ela pode ser curativa, quando uma massa tumoral é estirpada ou um apêndice inflamado- é removido; ela pode ser reparadora, quando múltiplas feridas devem ser corrigidas; pode ser de reconstrução ou cosmética, quando uma mamoplastia ou liftlng de face é realizado; ou pode ser paliativa, quando a dor deve ser aliviada ou um problema corrigido - ppr exemplo, quando uma, sonda de gastrostomia é inserida para compensar a inabilidade de deglutir o alimento. A cirurgia pode ser também classificada, conforme o grau de urgência envolvido, utilizando-se os termos emergência, urgência, necessária, eletiva e opcional. Categorias da Cirurgia Baseada na Urgência. ' Classificação I. Emergência! - O paciente requer imediata atenção; a desordem pode ser ameaçadora à vida. II. Urgente - Paciente requer atenção rápida. III. Eletiva - Paciente deve se submeter a cirurgia. IV. Opcional - Decisão parte do paciente. t : Indicações para Cirurgias Sem demora Dentro de 24 - 30h Realizados com data pré-agendada Preferência pessoal CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO Avaliação basal do paciente antes do dia da cirurgia através da entrevista pré-operatória (consulta de enfermagem) que inclui: - Exame físico - Avaliação emocional Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos - História anestésica prévia - Identificação de alergias - Avaliaçã o e possibilidades de problemas genéticos que possam interferir na cirurgia - Assegura r que os exames necessários foram realizados - Fornece r educação pré-operatória (a respeito da educação da cirurgia e cuidados pré-operatórios). - Dia da cirurgia: ensino do paciente revisto, identidade do paciente e sítio cirúrgico verificados, consentimento informado verificado. Preparação para cirurgia; m Consentimento informado v Decisã o autónoma do paciente sobre submeter-se a um procedimento cirúrgico nãoemergencial , com, base na natureza da condição, nas opções de tratamento e nos riscos e benefícios envolvidos . Ess e consentimento por escrito protege o paciente contra a cirurgia não-autorizada e protege o cirurgião contra açõe s de uma operaçã o não-aiítorizada. O paciente assina pessoalmente o consentimento de ele tiver idade legal ou for mentalmente capaz. O consentimento é necessário nas seguintes circunstâncias: • Procedimentos invasivos, como incisão cirúrgica, biópsia, citoscopia e paracentese; • Procedimentos que exigem sedaçã o e/ou anestesia; • Um procedimento não-cirúrgico, com o arteriografia, que comporta risco mais discreto para o paciente; Procedimento s que envolvem radiação. Risco Cirúrgico -— Toda possibilidade de perigo ou dano que ocorre com um paciente candidato à cirurgia Fatore s de risco atribuídos ao paciente • Condiçõesfísicas :idade, sexo; ^ ' • Estado clínico: afecção responsáve l pela indicação cirúrgica, estado nutricional, afecções clínicas associadas, alergias a medicamentos; • Condições emocionais; • Preparo pré-operatório, tabagismo, etilismo, uso de medicamentos. Avaliaçã o clínica pré-operatória Exame s principais Hemograma Completo: eritrograma, leucograma e'plaquetas; Glicemia: glicemia de jejum;, / Eletrólitos: sódio e potássio^ Funçã o hepática: TGO (transaminase glutâmico-oxalacética) e TGP (transaminase glutâmico pirúvica); ^ ^"" 5. Coagulograma: contagem de plaquetas, TS (tempo de sangramento) , TC (tempo de coagulação), TP (tempo de protrombina), TTP A (tempo de tromboplastina parcial ativada) Controle do tempo de sangramento e coagulação sanguínea; . 6. Função renal: ureia e creatinina; 7. E^S: urina I (pesquisa de elementos e sedimentos anormais na urina); 8. PPF: parasitológico de fezes. Exame s complementares: Furiçã o Cardíaca: ECG, ecocardiograma Funçã o Respiratória: prova de funçã o respiratória Outros : ultra-som, tomografia, raio X, ressonânci a magnética 1. 2. 3. 4. Histórico dos fatores de saúde que afeiam os pacientes no período pré-operatório l)"Estad o Nutricional e Hídrico ) A nutrição ótima é um fator essencia l na promoção de cura e resistência à infecção e a outras complicaçõe s cirúrgicas. • Ao exame do estado nutricional e hídrico avaliar: Obesidade — < Desidrataçã o Enfermeir o - Clínic a Cirúrgica 2 Seiton Cursos - Subnutrição Hipovolemia Perda de peso Distúrbios eletrolíticos Desnutrição Deficiências em nutrientes específicos, anormalidades metabólicas. - Avaliação das necessidades nutricionais índice de massa corporal Perímetro da cintura Valores de albumina - Qualquer deficiência nutricional, como a desnutrição deverá corrigida antes da cirurgia de modo que a proteína suficiente esteja disponibilizada para a reparação tissular. 2) Uso de Álcool e Drogas ' Alcoolismo crónico - observar desnutrição Abstinência do álcool - Delirium tremens - previsto 72 h após a abstinência do álcool. X 3) Estado Respiratório A meta para pacientes cirúrgicos potenciais é a função respiratória ótima. Ensino sobre exercícios respiratórios Incentivo a fisioterapia respiratória Doenças obstrutivas crónicas - avaliação criteriosa da condição pulmonar Fumantes: parar de fumar 2 meses antes ou no máximo 24 horas antes ( devido a reatividade aumentada da via aérea, depuração muco ciliar diminuída, bem como as alterações fisiológicasdo sistema cardiovascular e imune. 4) Escado Cardiovascular -, Hipertensão arterial descontrolada: contra-indicado Doença cardiovascular aumenta o risco de complicações. Necessário assegurar um bom funcionamento cardiovascular para satisfazer as de oxigenação, hídrica e nutricionais. necessidades 5) Funções Hepáticas e Renal f . • : Fígado: biotransformação dos compostos anestésicos. Rins: excreção de medicamentos anestésicos e seus metabólicos. Cirurgia contra-indicada: nefrite aguda, IRA com disúria ou anúria. Exceção: medida salvadora ou necessária para melhorar a-função urinária (uropatia obstrutiva). 6) Função Endócrína Diabetes: risco de hipoglicemia (ingestão insuficiente e administração excessiva de insulina) ou hiperglicemia (devido ao estresse cirúrgico que aumenta o risco: de infecção); meta: glicemia em menos 200mg/dl. / •• >' . 7) Função Imune ^ Determinar existência de alergia: medicamentosa, látex, transfusões de sangue, agentes de contraste, alimentícia. Avaliar imunossupressão: - Terapia com corticosteróide/antiinflamatório - Transplante renal - Radioterapia - Quimioterapia - Distúrbios que afetam o sistefha imune: AIDS, leucemia, etc. 8) Uso prévio de medicamentos Possibilidades de intervenção medicamentosa Exemplos: - Corticosteróides (Predinisona) colapso cardiovascular-interrompido forma súbita. - Diurético (Hidroclorotiazida) depressão respiratória resultante de um distúrbio eletrolítico associado. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica ..l Seiton Cursos • • • • • • • • Fenotiazinas (Clorpromazina) aumenta a ação hipotensora do anestésico. Tranquilizantes (Diazepan) pode provocar ansiedade, tensão e até convulsões quando retirado de forma súbita Insulina pode interagir com anestésicos. Antibióticos(eritromicina) ....combinado ao relaxante muscular curariforme, a transmissão nervosa é interrompida e pode resultar em apnéia pela paralisia respiratória. Anticogulantes (warfarin) pode aumentar o risco de sangramento no intra-operatório e pós-operatório. Anticonvulsivante (fenitoína) necessário aplicar por via EV no período intra e pósoperatório. Inibidores da Monoamina Oxidase (Sulfato de fenelzina)... Pode aumentar a ação hipotensora dos anestésicos. Antiinflamatório - AAS distúrbio de coagulação OBS: Medicamentos a base de ervas: efeitos sobre a coagulação e interação com outros medicamentos: equinácea, éfedra, alho, ginkgo, ginseng, kava kava, erva-são-joão, alcaçuz, valeriana. (\, t~ i\ vtowfc M)^ Considerações a clientes especiais Pacientes idosos: Podem estar associados doenças crónicas concomitantes aquelas em que o motivo leva ao procedimento cirúrgico. O risco está no número e à gravidade dos problemas de saúde coexistente e á natureza e duração de procedimento operatório. O cliente idoso apresenta menor reserva fisiológica, onde as reservas cardíacas são menores, as funções renal e hepática estão deprimidas e a atividade gastrointestinal esteja reduzida. Podem apresentar limitações sensoriais, como visão e audição diminuídas e sensibilidade táctil reduzida. A artrite pode afetar a imobilidade e condutas devem ser realizadas para a redução de pressão em protuberâncias ósseas. Com a diminuição do tecido adiposo, o cliente idoso torna-se ais susceptível a alterações da temperatura. '" ' ' Pacientes obesos: A obesidade aumenta o risco e a gravidade das complicações associadas a cirurgia, como por exemplo, as deiscências e infecções de ferida cirúrgica,, O peso avantajado é um fator complicante devido a dificuldade de cuidar. Em decúbito dorsal o cliente obeso respira mal, o que aumenta o risco de hipoventilação e complicações pulmonares pós-opefatórias. Além disso, a distensão abdominal a flebite e as doenças cardiovasculares, endócririas, hepáticas e biliares ocorrem mais prontamente nos pacientes obesos. Diagnóstico de Enfermagem Os principais diagnósticos de enfermagem pré-operatórios para o cliente cirúrgico são: • Ansiedade relacionada à experiência cirúrgica e ao resultado da cirurgia; • Medo relacionado à ameaça percebida do procedimento cirúrgico e a separação do sistema de apoio; '.•••' • Déficit de conhecimento dos procedimentos e protocolos pré-operatóríos e expectativas perioperatórias e ausência das complicações pré-operatórias. . • Planejamento e Metas As principais metas pré-operatórias para o cliente cirúrgico podem incluir o alívio da ansiedade préoperatória, medo diminuído, conhecimento aumentado das expectativas pós-operatórias. Educação Pré-operatóría do Paciente O valor da instrução pré-operatória tem sido reconhecido a tempos. A cada paciente é ensinado enquanto um indivíduo, considerado como únicas as suas ansiedades, e as suas necessidades. / > 1) Respiração Profunda, Tosse e Espirômetros de Incentivo Uma das metas do cuidado de enfermagem no pré-operatório é ensinar ao paciente como promover a expansão pulmonar e a oxigenação sanguínea após a anestesia geral. Isto é conseguido pela demonstração para o paciente sobre como fazer uma respiração profunda'e lenta respiração e sobre como expirar lentamente e ainda o ensino 'da utilização do espirômetro. Deve ser ensinado Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 4 Seiton Cursos colocar as mãos entrelaçadas no abdome nos casos de cirurgias abdominais e torácicas, para alívio da dor em casos de tosse A meta quanto a promoção da tosse é mobilizar as secreções de forma que elas possam ser removidas. Quando uma respiração profunda é feita antes da tosse, o reflexo da tosse é estimulado. Se o paciente não tosse efetivamente, atelectasia, pneumonia e outras complicações pulmonares. 2) Mudança de Decúbito e Movimentação Ativa do Corpo, f As metas quanto à promoção de movimentos corporais deliberados no pós-operatório são melhorar a circulação, prevenir a estase venosa e contribuir oara uma ótima função respiratória. Deve-se usar uma adequada mecânica corporal e a instruir o paciente a fazer o mesmo. Quando o paciente é colocado em qualquer posição, o seu corpo é mantido em alinhamento apropriado. 3) Controle da Dor O paciente é informado que a medicação pré-anestésíca será administrada para promover o relaxamento, podendo causar sonolência e possivelmente sede. No pós-operatório. medicações serão administradas para reduzir a dor e manter o conforto, mas não para evitar a atividade pertinente ou a adequada troca gasosa. Ao paciente é assegurado que a medicação estará disponível, no pósoperatório, para o alívio da dor. Os métodos de administração antecipada de agentes analgésicos (tais como analgesia controlada pelo paciente, analgesia epidural) são discutidos com o paciente antes da cirurgia. . . 4) Controle Cognitivo As estratégias de conhecimento podem ser úteis para o alívio da tensão, para a superação da ansiedade e para obtenção do relaxamento. Exemplos de tais estratégias incluem os seguintes. Imaginação - O paciente é encorajado a concentrar-se em uma experiência agradável ou em uma cena repousa nte. Distração - O paciente é encorajado a pensar em uma estória agradável ou recitar o seu poema favorito. Auto-sugestão otimista - Recitação de pensamento otimista ("Eu sei que tudo sairá bem") é sugerida. Prescrições de Enfermagem no Pré-operatório i 1) Nutrição e Hidratação -— O propósito da suspensão dos alimentos antes da cirurgia é evitar a aspiração. A aspiração acontece quando o alimento ou líquido é regurgitado do estômago e entra no sistema pulmonar. JEJUM; As restrições dependem da idade e do tipo de alimento ingerido (ASA) 12 h - cirurgias do trato gastrointestinal 08 h - ingestão de alimentos gordurosos; 04 h - ingestão Láctea; u 02 h - líquidos leves -j,/v-~ ' ' C iy 2) Preparação Intestinal Os enemas não são comumente prescritos, a menos que o paciente vá se submeter a uma cirurgia abdominal pélvica. Os objetivos desta preparação são permitir a visualização satisfatória do sítio cirúrgico e evitar o trauma do intestino e a contaminação do peritôniO'por fezes. 3)Preparação da Pele no Pré-operatório A meta da preparação da pele no pré-operatório é diminuir as fontes bacterianas sem lesar a pele. Quando há tempo, como em uma cirurgia eletiva, o paciente pode ser instruído a utilizar um sabão contendo um detergente germicida para limpar a região da pele vários dias antes da cirurgia para reduzir o número de organismos da pele. Este procedimento pode ser realizado no domicílio. <•-—-•• ~~~~~\ ' O horário do banho deve ser o mais/próximo possível |do horário da cirurgia e a finalidade é reduzir o risco de contaminação da pele da ferida cirúrgicafA-lavagem dos cabelos-no dia anterior à operação é aconselhável a menos que a condição do paciente não o permita. É preferível aue a pele no local e à volta da região a ser operada não seja trícotomizada. Se o.'pêlo deve ser removido, os cortadores elétrícos são usados para a remoção segura de pêlo imediatamente antes da cirurgia. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos ', •.' • • . Prescrições de Enfermagem no Pré-operatórias Imediatas - Vestir camisola hospitalar apropriada; - Cobrir a cabeça com um gorro; - Remover próteses dentárias (podem gerar obstrução respiratória); - Remover jóias, bijuterias, piercings, maquiagem e cabelos de náilon; - Roupas íntimas devem ser retiradas; - Orientar para urinar imediatamente antes da cirurgia, a fim de promover a continência durante a cirurgia abdominal baixa e tornar mais acessíveis os órgãos abdominais; a sondagem deverá ser feita somente em sala cirúrgica. - Administrar medicação pré-anestésica "perante a chamada da sala de cirurgia". Por provocar sonolência e tonteira, as grades do leito ou da maca deverão estar elevadas; Medicação Pré-anestésica Barbitúricos/ Tranquilizantes: sedação e indução do sono benzodiazepínicos (Diazepan/i|Midazg^mJ. barbitúricos (fenobarbital); Opiáceos: reduzir a quantidade de anestésico geral necessário morfina e a meperidina (Demerol). Altas doses podem causarthipotensão, náusea, vómitos, constipação e distensão abdominali Anticolinérgicos. reduzir as secreções de trato respiratório e para prevenir ou tratar, o grave reflexo de retardamento do batimento cardíaco durante a anestesia; atropina é frequentemente prescrita; deve ser utilizada com cautela nos pacientes com glaucoma, tíreotoxícose, híperplasía prostática ou algumas formas de doença do coração. Outras Medicações Pré-anestésícas. Outros agentes utilizados como medicação pré-anestésica são o droperidol, o fentanil ou uma combinação deles. Não devem ser usados como sedativos porque podem causar depressão respiratória ou circulatória e potencializar os depressores. Horário de Administração dos Medicamentos. Deverá ser administrado perante a chamada da sala de cirurgia. Registro Pré-ooeratórío Pode ser realizado através de roteiro pré-operatório (checklist). O prontuário completo acompanha o paciente à sala de operação. O consentimento informado é também afixado, assim como todos os resultados laboratoriais e evoluções de enfermagem. Qualquer observação de última hora não usual, que possa ter influência sobre a anestesia ou cirurgia, ,é colocada na parte anterior do prontuário em um local de evidência. CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO Equipe cirúrgica: É constituídas pelo paciente, anestesiologista, equipe médica e equipe de enfermagem. Paciente: Devido aos temores e ao estresse a respeito da cirurgia, a ansiedade aumenta, o que pode levar ao aumento da quantidade de anestésicos, nível de dor pós-operãtoria e tempo de recuperação. . , Considerações geronto/ógicas: Pacientes idosos tem mais riscos anestésicos-cirúrgicos, devido principalmente as alterações cardiovasculares (débito cardíaco diminuído) e pulmonares relacionados com a idade. Necessita de menor quantidade de anestésico devido à diminuição da capacidade de excreção, menor capacidade de metabolização pelo fígado e maior capacidade de absorção que o anestésico possui pelo tecido adiposo, aumentado com a idade. Além disso, a desnutrição observada em muitos clientes idosa pode levar aos anestésicos a permanecerem livres ou hão-ligados, devido a ausência de proteína plasmática, o que potencializa o efeito dos anestésicos. Observa-se ainda a suscetibilidade a hipotermia (mecanismos termorreguladores prejudicados), perda óssea (cuidado na manipulação e posicionamento). '., ,, Enfermeiro - Clínica Cirúrgica •• 6 Seiton Cursos Circulante: monitora práticas assépticas, coordena movimento do pessoal de sala de cirurgia e o funcionamento seguro dos equipamentos e instrumentos, documenta atividades específicas durante toda a cirurgia, previne complicações durante todo o procedimento. Instrumentador: Preparação de mesas cirúrgicas e equipamentos, instrumentação, auxilia o cirurgião e seus assistentes. E responsável pela contagem de compressas, instrumentais e agulhas para que não permaneçam como corpo estranho no cliente. Cirurgião: Lidera a equipe de cirurgia e realiza o procedimento cirúrgico. Anestesiologista: Entrevista e avalia o paciente antes da cirurgia, seleciona a anestesia, administraa, intuba o paciente quando necessário, controla quaisquer problemas técnicos relacionados à administração dos anestésicos, e supervisiona toda a condição do paciente durante todo o procedimento cirúrgico. Os anestesistas utilizam o Sistema de Classificação do Estado Físico da AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA) para descrever o estado geral do paciente e identificar os riscos potenciais durante a cirúrgica. São eles: ASA l - Paciente saudável ASA 2 - Paciente com doença sistémica branda ASA 3 - Paciente com doença sistémica grave que não seja incapacitante • ASA 4 - Paciente com doença sistémica incapacitante que está sob constante ameaça de vida. ASA 5 - Paciente moribundo sem expectativa de sobreviver por 24 horas com ou sem cirurgia. Outra classificação (segundo Carvalho e Bianchi, 2007) ASA 5 - Paciente moribundo que se espera sobreviver sem a cirurgia ASA 6 - Paciente com morte cerebral declarada e doador de órgãos em potencial Enfermeiro: Tem como responsabilidade o fornecimento da segurança .e o bem-estar do cliente, coordenação da sala de cirurgia e realização de atividade de circulante e instrumentador. Monitoram os fatores que podem provocar lesão, como posição do paciente, funcionamento erróneo do equipamento e perigos ambientais, reduzindo os riscos operatórios. Posições Cirúrgicas É aquela em que o paciente é colocado, depois de anestesiado, para ser submetido à intervenção cirúrgica, de modo a propiciar acesso fácil ao campo operatório. As principais posições cirúrgicas são: » Posição dorsal - nesta posição, o paciente deve ser mentido em decúbito dorsal ou supino. tendo as pernas esticadas e os braços estendidos ao longo do corpo. É a posição mais comumente usada para as cirurgias abdominais supra e infra-umbilieál, Algumas torácicas, vasculares, etc. De todas as posições cirúrgicas, é a mais utilizada é s que menos Complicações traz ao paciente. -. Posição ventral - é a posição em que o paciente é colocado com o abdome para baixo, tendo a cabeça voltada para um dos lados e apoiada num travesseiro, as pernas estiradas, os braços ligeiramente flexionados e apoiados em suportes. Esta posição exige, ainda a colocação, de coxins sob os ombros, para facilitar a expansão pulmonar, sob a região infra-umbilical e sob a face anterior dos pés, para evitar a distensão muscular. É indicada pára cirurgias para a região Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos dorsal, lombar, sacrococcígea e occipital, sendo que, nesta última, a cabeça precisa estar apoiada, pela região frontal, num suporte acolchoado. Posição lateral ou sims- nesta posição, o paciente é colocado sobre um dos lados, tendo a perna inferior estendida e a superior flexionada, separadas por um coxim ou travesseiro. Colocase também, um coxim sob a linha da cintura e, a seguir, fixa-se o paciente transversalmente à mesa cirúrgica com uma faixa larga de esparadrapo, passada sobre o quadril. Esta posição é utilizada para as intervenções cirúrgicas de acesso aos rins. Posição ginecológica - Nesta posição, o paciente é colocado em decúbito dorsal, tendo os membros inferiores elevados e colocados em suportes especiais, também chamados perneiras, e fixados com correias. Deve-se ter o cuidado de envolver-lhe as pernas com campos ou perneiras de tecido para lhe proporcionar conforto e segurança. Esta posição está indicada para as cirurgias ginecológicas, proctológicas, algumas urológicas e exames endoscópicos. , l «s to wryi fio Posição de trendelemburg - nesta posição a cabeça e o corpo são abaixados; é usualmente empregada para a cirurgia da parte inferior do abdome e da pelve, visando obter a boa exposição ao deslocar os intestinos para dentro da parte superiro do abdome. Posição de litotomia - nesta posição o paciente é colocado em decúbito dorsal com as pernas e as coxas flexionadas. A posição é mantida ao se colocar os pés nos estribos; é empregada em quase todos os procedimentos cirúrgicos perineais, retais e abdominais. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 8 Seiton Cursos Posição de fpwller e semi fowller Fowler's Posição de jacknife ou canivete Trendelemburg reverso Genitopeitoral Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos OBS: Ao se colocar o paciente na posição cirúrgica, alguns aspectos fundamentais devem ser lembrados: • Evitar contato de partes do corpo do paciente com as superfícies metálicas da mesa cirúrgica; • Posicioná-lo de modo funcional e seguro, a fim de prevenir distensões musculares, evitar compressão de vasos, nervos e saliências ósseas, e facilitar a dinâmica respiratória;* • Possibilitar livre fluxo das infusões venosas e a adaptação dos eletrodos para.a perfeita avaliação intra-operatória. Da mesma maneira, ao se retirar o paciente da posição cirúrgica, alguns pontos precisam observados: • Manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos, pois a mudança repentina de posição pode levar à queda de pressão arterial; • Ao se retirar o paciente da posição ginecológica, deve-se ter o cuidado de descer, alternadamente, as pernas, a fim de prevenir o afluxo rápido de sangue para os membros inferiores, podendo causar a mesma situação acima referida; • Manter a cabeça voltada para um dos lados, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal; • Observar o posicionamento correto das infusões e drenage/is. • Prevenindo lesão por posicionamento do paciente: As articulações em hiperextensão, as artérias comprimidas ou a pressão sobre nervos e proeminências ósseas geralmente resultam em desconforto apenas porque a posição deve ser sustentada por um longo período. Os fatores a considerar incluem os seguintes: O paciente deve ficar na posição mais confortável possível, quer dormindo, quer acordado. - O campo operatório deve estar adequadamente exposto. Uma posição incómoda, pressão indevida sobre uma região do corpo ou uso de estribos ou tração não devem obstruir o aporte vascular. A respiração não deve ser prejudicada por pressão dos braços sobre o tórax ou por uma camisola que comprime o pescoço ou o tórax. Os nervos devem ser protegidos contra a pressão indevida. O posicionamento inadequado de braços, mãos, pernas ou pés podem provocar lesão grave ou paralisia. Os suportes de braço devem ser bem acolchoados para evitar a lesão nervosa irreparável, principalmente quando é necessária a posição de Trendelenburg. - As precauções para a segurança do paciente devem ser observadas, em particular no caso de pacientes magros, idosos ou obesos, ou naqueles com deformidade física. O paciente precisa da contenção suave antes da indução no caso de agitação. Ambiente Cirúrgico São divididos em: Área irrestrita: são aquelas cuja circulação de pessoal é livre, não exigindo cuidados especiais nem uso de uniforme privativo. Ex.: elevadores, corredores externos. Área semi-restrita: permitem a circulação de pessoal e de equipamentos, de modo que não interfira no controle e manutenção da assepsia cirúrgica. Neste local é necessário o uso de oropé ou calçados adequados e uniforme privativo. Ex.: secretaria, copa,{etc. Área restrita: são as que têm limites definidos para a circulação de pessoal e equipamentos, onde se devem empregar rotinas próprias para controlar e .manter, a assepsia loca. São usados uniformes privativos, sapatilhas, gorros e máscaras que cubram a boca e o nariz. Ex.: salas cirúrgicas, ante-salas, lavabos e corredores internos. Devem apresentar dispositivos de filtração especial do ar para depurar partículas contaminantes, poeiras e poluentes, devendo ser controlados temperatura, umidade e padrões de fluxo de ar. Roupas: Devem ser de uso único para o ambiente cirúrgico e quando molhadas e sujas devem ser trocadas. ' •. Máscaras: devem ser usadas em todo momento em áreas restritas. Devem cobrir todo o nariz e a boca e não devem interferir com a visão, fala e respiração, devendo s'er ajustadas para evitar ventilação nas laterias. A máscara deve ficar na face ou fora dela, nunca amarrada no pescoço. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica ]Q Seiton Cursos Gorro: Deve cobrir por completo os cabelos, inclusive a barba. Sapatílhas: São usadas uma só vez e retiradas ao sair da área restrita. Unhas artificiais: proibidas o uso por alojarem microorganismos Princípios de Assepsia Cirúrgica Todo suprimento cirúrgico, como instrumentos, suturas, agulhas, luvas, campos e soluções que entram em contato com a ferida cirúrgica devem ser esterilizados. A assepsia cirúrgica previne contra infecção dos sítios cirúrgicos. Medidas de assepsia cirúrgica e controle ambientais: Escovação das mãos e antebraços com sabão anti-séptico (medida sendo avaliada); tem por objetivo promover a eliminação da flora transitória residente e, ainda, o retardamento da recolonização da flora residente pelo efeito residual. Estas substâncias, como degermantes e anti-sépticas, devem agir rapidamente, ter efeito residual e não ser irritantes para a pele. No Brasil, as soluções degermantes anti-sépticas usadas para degermação das mãos são: solução detergente de polivinil-pirrolidona - iqdo a 10% (PVPI) com 1% de iodo ativo (possui 4 horas de ação residual); solução de detergente de clorexidina a 4%, contendo 4% de álcool etílico (possui ação residual de 6-8 horas), no caso de alergia ao iodo. - - Cabelos e cabeça cobertos com gorro; Máscara sobre nariz e boca; Utilizar capotes e luvas esterilizadas. Os capotes da equipe cirúrgica são considerados estéreis na frente do tórax até o nível do campo esterilizado. As mangas são consideradas esterilizadas a partir de 5 cm do cotovelo até a borda elástica; Depois de uma embalagem aberta as bordas são consideradas não estéreis; Pele do paciente deve ser limpa, recebendo a aplicação de um agente ahtimicrobiano; Remoção do pêlo imediatamente antes do procedimento para minimizar os riscos de infecção; Cobrir o corpo do paciente com campos esterilizados, que devem colocados o mais próximo possível da sua utilização; Todo material em contato com a ferida cirúrgica deve se manter esterilizado. Fluxo de ar laminar é desejado para cirurgias com mais possibilidade de infecção como a de transplante de órgãos Restringir movimentos e pessoas na sala de cirurgia. Bíossequranca: Riscos do laser: Para o uso seguro do laser, medidas são importantes, como: Reduzir a possibilidade de expor os olhos e a pele aos feixes de laser; - Prevenir contra inalação da névoa do laser; Proteger contra riscos de incêndio e elétricos; Usar óculos específicos para cada tipo de laser; Usar depuradores de fumaça para remoção de névoa de laser. Exposição ao sangue e fluídos corporais: Medidas de proteção incluem: - Uso de bota de borracha; Uso de avental impermeável e protetores de manga; Óculos ou protetor facial; . Alergia ao látex: medidas de proteção incluem: Identificação precoce do paciente com alergia ao látex; Manutenção de precauções para alergia ao látex durante todo o período perioperatório. 1.1-Limpeza da SÓ: Com a recente questão sobre os riscos de transmissão ocupacional de infecção (principalmente por HIV e HBV) pelo sangue e outros fluídos orgânicos e as subsequentes precauções universais e padrão, a concepção de limpeza de SÓ precisou ser revista. Nas atuais condições, a priori todos os clientes podem ser considerados contaminados' e em decorrência toas as cirurgias podem ser consideradas contaminadas e não só aquelas realizadas em tecidos contaminados ou em clientes Enfermeiro - Clínica Cirúrgica lJ Seiton Cursos portadores de infecções por vários tipos. Sabidamente estas possíveis contaminações/infecções são predominantemente transmitidas por contato. Neste sentido, a programação das cirurgias iniciandose das mais limpas a mais sujas não representa uma condição extremamente necessária, desde que as medidas de precaução por contato sejam tomadas. A limpeza criteriosa ou terminal da SÓ ocorre somente ao término da cirurgia, portanto ela se mostra inócua no que se refere ao controle de infecção por liberação de microorganismos no ar pelo pessoal e outras fontes, assim como o respingamento de secreções e sangue dos clientes. A maioria das contaminações do sítio cirúrgico ocorre na SÓ durante a cirurgia ou nas las 24 horas após, quando o cliente se torna mais exposto pela própria abertura da incisão e pelos outros procedimentos invasivos e imunossupressivos. É durante a cirurgia que deve ocorrer o controle da infecção, o qual se volta principalmente para o controle do ar ambiente e dos procedimentos. A ênfase deve ser dada na limpeza criteriosa através da remoção mecânica e no momento principalmente que a sujidade ocorre, como por exemplo em caso de respingamento de sangue e fluídos orgânicos durante a cirurgia. Limpeza do Centro Cirúrgico é dividida em 4 fases: l- Limpeza Preparatória: Limpeza realizada quase antes do início das cirurgias programadas do dia. Tem por objetivo a remoção de poeiras que se depositam nas superfícies horizontais dos móveis e equipamentos durante o período noturno e após a limpeza terminal do dia anterior. Usa-se um pano seco e limpo com solução anti-séptica, de preferência o álcool. 1- Limpeza Operatória: Limpeza realizada durante o procedimento cirúrgico, com intuito de controlar a transmissão de microorganismos pelo ar ambiente e por contato direto ou indireto. Deve se remover a matéria orgânica que por ventura espalhou-se além do campo operatório, seja diretamente nas superfícies, seja por compressas ou outros artigos sujos, 2- Limpeza Concorrente: Limpeza que é realizada ao término de cada cirurgia. Envolve a limpeza de superfícies, móveis e equipamentos, piso e remontagem da SÓ para o próximo evento. Lembrar que todo procedimento cirúrgico hoje é considerado contaminado. Limpeza do chão com água e sabão, podendo ser usado desinfetante após. 3- Limpeza Terminal: Limpeza realizada após a última cirurgia programada do dia, sendo mais completa que a limpeza concorrente. Inclui limpeza dos lavabos, paredes, portas, maçanetas, grades de ar condicionado, etc. Potencial de contaminação de acordo com portaria MS 930 f 1992) As infecções pós-operatórias devem ser analisadas conforme ò potencial pé contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microorganismos presentes no. teotdo a ser operado. A classificação das cirurgias deverá ser feita no final do ato cirúrgico. a) Operações Limpas São aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas atraumáticas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. b) Operações Potencialmente Contaminadas São aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência do processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no trans-operatório. Cirurgias limpas com drenagem, se enquadram nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação, sign-ificativa. c) Operações Contaminadas •'. : São aquelas realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuraçãos local. Presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, grande contaminação a partir do tubo digestivo, obstrução biliar ou urinária. d) Operações Infectadas São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e ferida de origem suja. Enfermeiro - pinica Cirúrgica 12 Seiton Cursos Tempos cirúrgicos Todas as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro tempos básicos e fundamentais: a diérese, a hemostasia, a cirurgia propriamente dita ou exérese, e a síntese. • Diérese A diérese (dividir, separar, cortar) consiste na separação dos planos anatómicos ou tecidos para possibilitar a abordagem de um órgão ou região, na realidade, é o rompimento da continuidade e contiguidade dos tecidos. Instrumental de Diérese: Bisturis, e Tesouras - Cirurgias Gerais Trépano e Rugina - Cirurgias Especiais • Hemostasia A hemostasia (hemo = sangue ; stasis = deter) é o processo através do qual se previne, detém ou impede o sangramento. Instrumental de Hemostasia: Pinças Hemostáticas retas ou curvas: Kelly, Rochester, Crile,... • Cirurgia propriamente dita ou exérese É o tempo cirúrgico fundamental, que consiste na realização do tratamento cirúrgico, seja em caráter cirúrgico, paliativo, estético ou corretivo, ou com fim diagnóstico. • Síntese cirúrgica A síntese (junção, união) é o procedimento utilizado para aproximar ou coaptar as bordas de uma ferida, com a finalidade de estabelecer a continuidade dos tecidos e facilitar as fases do processo de cicatrização. Instrumental de Síntese: Agulhas de Sutura e Porta-Agulhas (Hegar e Matieu - mais comuns) Agulhas - Possuem 3 partes fundamentais: a ponta, o corpo e o fundo. Podem ser: Traumáticas - Montadas pelo Cirurgião ou Instrumentador Atraumáticas - Montadas pelo fabricante Fios de Sutura: Finalidades: - Ligaduras de vasos sanguíneos: - Sutura de tecidos orgânicos. t - Absorvíveis - São aqueles que, após colocados no organismo, sofrem ação dos líquidos orgânicos e são absorvidos. , Tipos: • De origem animal - Categute simples e cromado (fabricado com fitas de colágeno extraídos da serosa do intestino delgado do boi). • Sintéticos - ácido poliglicólico - Não - Absorvíveis:_Permanecem envolvidos por tecido fibroso no interior do organismo. Ex.: Seda, algodão, linho Metálicos - aço monofilamento e multifilamento. Fio de prata, bronze. Sintéticos - poliéster, náilon e propileno. Unidade de Etetrocirurgia; O bisturi elétrico e um aparelho eletrônico que tem a propriedade de transformar a corrente elétrica alternada comum em corrente elétrica de alta frequência, sem causar lesão orgânica nem excitação nervosa. O efeito físico da eletrocirurgia as baseia na Lei de Joule, ou seja, na energia térmica produzida de alta frequência aquece a ponta metálica do eletrodo positivo, passa através do corpo do paciente e é eliminada através da placa dispersiva que está direta ou indiretamente ligado ao fiote rra. Finalidades: . . . . 1 - Eletrocoagulação: Oclusão de vasos sanguíneos e .linfáticos, através da solidificação das substâncias proteicas ou retração dos tecidos. 2 - Dissecção: consiste na secção de tecidos. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 13 Seiton Cursos 3 - Fulguração: coagulação superficial - indicação para remoção de proliferações celulares cutâneas e remover manchas. Tipos de Bisturi: l - Bisturi elétríco aterrado: utiliza corrente aterrada, ou seja, a corrente elétrica após ter atravessado o corpo do paciente, retorna a terra pelo fio terra. Não deve ter outro equipamento aterrado em uso do paciente, o que pode levar o escape da eletricidade, podendo causar queimaduras. 2- Bisturi elétríco com sistema REM: A corrente elétrica retorna para o gerador. Neste tipo de bisturi, se a placa desconectar durante o uso do aparelho, o gerador deixa de enviar corrente elétrica, evitando queimaduras. Só funciona coma placa apropriada - placa com sistema REM - em um gerador REM. A placa é descartável e apresenta-se em diferentes tamanhos - NUNCA CORTAR A PLACA. Cuidados na colocação da Placa: Contato regular e homogéneo da placa com o corpo do paciente. Os locais mais utilizados para este fim são a panturrilha, a face posterior da coxa e a região glútea. Devesse evitar colocar a placa dispersiva sobre saliências ósseas, áreas muito pilosas ou de tecido escarificado. Complicação: A queimadura é uma complicação do uso inadequado do bisturi elétrico. e que pode se dar nos seguintes casos: a) quando há contato insatisfatório entre a placa dispersiva e o paciente; b) quando há conexão inadequada entre o aparelho e a placa dispersiva e/ou a unidade de eletrocirurgia e o fio-terra da sala de cirurgia; c) quando há contato do paciente com partes metálicas da mesa cirúrgica. OBSERVAÇÕES: Utilizar substâncias gelatinosas condutoras (gel) para aumentar a eficiência de contato da placa com o corpo do paciente; Colocar a placa em locais de pouco ou nenhum deslocamento no ato cirúrgico; Verificar no pré-operatório se o paciente faz uso de placa metálica; colocar a placa de bisturi mais distante da placa metálica; Portador de marca-asso: a corrente elétrica pode interferir Sedação e Anestesia Posição do paciente para a anestesia A posição do paciente para ser anestesiado está na dependência do tipo de anestesia indicado. 1) Anestesia geral - decúbito dorsal/ventral 2) Anestesia raqui ou peridural Duas posições: o paciente senta-se sobre a mesa cirúrgica ou a posição em que o paciente é colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, tendo as pernas fletidas sob as coxas e estar sobre o abdómen, os membros superiores cruzados na frente à na altura da •cintura e o pescoço bem fletido, de modo a aproximar o queixo ao esterno. ••.. . Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 14 Seiton Cursos A sedação e a anestesia apresentam quatro níveis: • • • Sedação mínima: é um estado induzido por uma substância durante o qual o paciente pode responder normalmente aos comandos verbais, com função cognitiva podendo estar prejudicadas e funções ventilatórias e cardiovasculares mantidas; Sedação moderada: depressão do nível de consciência que não compromete a capacidade do paciente de manter as vias respiratórias desobstruídas e responder a estímulos físicos e comandos verbais. O propósito é manter o paciente calmo, tranquilo com amnésia. O midazolan ou o diazepan é empregado com frequência por via endovenosa; Sedação profunda: é um estado induzido por uma substância durante o qual o paciente não poderá ser acordado com facilidade mas pode responder a estímulos repetidos. A diferença da anestesia é que nesta o paciente não poderá ser despertado. São empregados anestésicos líquidos voláteis quando seus vapores dão inalados.São eles: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano. Todos são administrados com oxigénio é óxido nitroso. Quando inalados penetram no sangue através de capilares pulmonares e atua sobre os centros cerebrais para produzir a perda da consciência e da sensação. É eliminado através dos pulmões. Agentes anestésicos inalatóríos: Halotano: Não-explosivo e não-inflamável, baixa incidência de náuseas e vómitos; Hepatotóxico, ação hipotensora, nefrotóxico. Enflurano: Não-explosivo e não-inflamável, indução e recuperação rápidas; Depressão respiratória, incompatível com epinefrina (fibrilação ventricular); l Isofluorano: Indução e recuperação rápidas, potencializa o efeito dos relaxantes musculares; Depressor respiratório profundo; Sevoflurano: Indução e excreção rápidas e efeitos colaterais mínimos; • Tosse e laringoespasmo e deflagração das hipertermia maligna, nefrotóxico. Desflurano: Indução e emergências rápidas; Irritação respiratória e deflagração da hipertermia maligna, disritmias. Óxido nitroso: • , Indução e recuperação rápidas, não-inflamável, útil com outros agentes e com oxigénio para procedimentos curtos; . Relaxante deficiente, anestésico fraco, pode produzir hipóxia. • Anestesia: é um estado de narcose (depressão intensa do sistema nervoso central produzida por agentes farmacológicos), analgesia e perda de reflexo. Não; são passives de serem acordados, mesmo com estímulos dolorosos, perdem a capacidade da função respiratória e necessitam de assistência na manutenção de uma via aérea permeável. A anestesia se apresenta estágios: . . . . Estágio I:Indução da anestesia; Estágio II: Excitação, podendo ser visto como reações diversas (gritos, conversa, choro e risos), podendo ser evitadas se administrado de maneira suave e rápidaj Estágio III: Anestesia cirúrgica; Estágio IV: Depressão medular; é conseguida quando a anestesia em excesso foi administrada; : Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 15 Seiton Cursos Métodos de administração de anestesia: • • Inalação: anestésicos voláteis e gases anestésicos; podem ser inalados por máscara laríngea ou tubo oro/nasotraqueal. Intravenosa:pode ser produzida por injeção intravenosa de substâncias como barbitúricos, benzodiazepínicos, hipnóticos não-barbitúricos, agentes dissociativos e agentes opióides. Podem ser administrados concomitantes a agentes inalatórios ou utilizados isoladamente. Os bloqueadores neuromusculares (relaxantes musculares) também são utilizados na anestesia geral intravenosa e bloqueiam a transmissão de impulsos nervosos na junção neuromuscular dos músculos esqueléticos. São empregados para relaxar os músculos nas cirurgias abdominais e torácica, tratar laringoespasmo e assistir na ventilação mecânica. Agentes anestésicos intravenosos: Tranquilizantes e sedativos hipnóticos; : Benzodiazepínicos Mídazolan: - Ação curta; possui efeitos ansiolíticos sedativos, amnésicos e relaxante muscular; Sensibilidade aumentada em pacientes com DPOC. Diazepan: - Sedação pré-operatória; - Absorvido de maneira imprevisível quando administrado tromboflebite quando administrados em veias periféricas. por via IM,. pode provocar Droperidol: Longa ação; Inibição das vias dopaminérgicas dos gânglios da base pode levar a rigidez extrapiramidal assemelhando-se ao parkinsonismo; pode levar a hipotensão. ; Opióides Morfina: Pode deprimir a pressão arterial por diminuir a resistência vascular sistémica; Não proporciona boa amnésia; Não promove o relaxamento muscular adequado; - Depressor respiratório; Pode ocorrer hipotensão hipostática Meperidína: Início imediato; Pode baixar frequência respiratória, provoca reações adversas como tonteira, náuseas e vómitos Neuroleptanalgésicos: combinação de um opióide sintético de butirofenona.Também são chamados de analgésicos agonistas narcóticos. . ação curta e uma Fentanil: 75/100 vezes mais potente que a morfina; pouco efeito sobre o sistema cardiovascular; Em dosagem alta, efeito bloqueador @-adrenérgico; depressão respiratória; Sufentanil: Início rápido; Duração de 1/3 apenas do Fentanil. Agentes dissociativos: Ketamína: Indução rápida e ação curta; pode ser administrado como analgésico ou anestésico; - Pode provocar pressão arterial elevada e respirações deprimidas; pode provocar alucinações e vómitos; pode deflagrar aberrações psíquicas; Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 16 Seiton Cursos Barbitúricos: Tiopental sódíco: - Indução rápida, não-explosivo; Poderoso depressor respiratório, laringoespasmo. relaxante deficiente, pode produzir tosse, espirro e Hipnóticos não-barbitúricos: Etomidatoi Poucos efeitos cardiovasculares e respiratórios; útil para pacientes debilitados; Supressão transitória da supra-renal; movimentos musculares involuntários. Propofol: Indução rápida com efeitos excitatórios mínimos; pode ter efeito antiemetico; Depressão miocárdica, hipotensão, dor na injeção; - Contra-indicado a pacientes com alergia a ovo e óleo de soja. Bloqueadores Neuromusculares: Não-despolarizantes: Tubocurarina: Máximo de ação de 30-60 min; Provoca hipotensão, resistência aumentada da via aérea e eritema cutâneo; Contra-indicado em alergias e asma. Galamina: Dura 25% menos que o curare; Bloqueia gânglios vagais no coração; i Pancurônio: Cinco vezes mais potente que o curare; duração de 60-85 min; Seguro e estável, sendo bom relaxante muscular; Evitar com pacientes com miastenia grave e doença renal. Vecurônio: Bloqueia a despolarização; - Facilita a intubação endotraqueal; bom relaxante muscular; - Apnéia ligada a dose prolongada; Bem tolerado em pacientes com insuficiência renal. Despo!arizantes(mimetizam a acão da acetilcolina na junção neuromuscular): Succinilcolina: Início rápido: l min.; duração de 4-8 min.; Ideal para a intubação endotraqueal e redução de fratura; - Tratamento de laringoespasmo; Contra-indicado a pacientes com pseudocolinesterase baixa; Pode provocar disritmias e taquicardias Antagonistas das drogas anestésicas: - Benzodiazepínicos - Flumazenil (Lanexat®) Opiáceos - Naloxona (Narcan®) Relaxantes musculares - Neostigmina e atropina Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 17 Seiton Cursos BLOQUEIOS SUBARACNÓIDE OU SUBDURAL f R AQUI ANESTESIAI E PERIDURAL (EPIDURAL) Raquianestesia É realizada pela posição do medicamento anestésico no espaço subaracnóide, uma vez que a membrana aracnóide está justaposta à dura-máter. O anestésico neste local bloqueia a condução nervosa, produzindo insensibilidade aos estímulos dolorosos. • • Técnica de punção - o anestesiologista deve obedecer à rigorosa técnica asséptica que o procedimento exige. Escovar as mãos, paramentar-se, proceder a anti-sepsia da pele da região e colocar os campos estéreis. A linha que une as duas cristas ilíacas é identificada, esta linha passa justamente ao nível do espaço intervertebral de L4 e L5. Escolhido o melhor espaço intervertebral, próximo a este nível, o acesso ao espaço subaracnóide poderá ser realizado ,pela linha mediana ou lateral. Destino do agente anestésico ínjetado - o anestésico introduzido no espaço subaracnóideo irá sofrer, inicialmente, uma diluição pelo líquor durante os primeiros minutos. Logo após difunde-se devido ao movimento molecular do anestésico; ao mesmo tempo em que ocorre a difusão do anestésico no líquor, passa a se fixar aos nervos, onde irá exercer sua ação , bloqueando a condução elétrica dos mesmos. Complicações: A complicação precoce mais importante é a hipotensão arterial que o bloqueio subaracnóide pode promover. O tratamento desta ocorrência é, inicialmente, promover uma hidratação rigorosa no paciente, pois, como foi visto, é uma inadequação do conteúdo vascular em relação a seu continente; em seguida, colocá-lo em posição de trendelemburg para melhorar o retorno venoso, e administrar oxigénio. A utilização de medicamentos vasopressores está .indicada somente se as medidas anteriores não obtiverem êxito. O uso de vaaolfticos. como a atropina, esta reservado aos pacientes que vierem a apresentar bradicardia. A complicação tardia mais importante do bloqueio subaracnóide é á çefaléia. É mais frequente em pacientes jovens, ansiosos, com antecedentes de çefaléia e, particularmente, nas puérperas. Geralmente, aparece entre o 2° e o 7° dia após a punção, mas pode, eventualmente, aparecer de imediato. É uma çefaléia de caráter pulsátil, constante, geralmente, occipital ou frontal, que piora ao se elevar o decúbito. A prevenção é feita através de uma punção única do saco durai, com agulha fina de punção subaracnóide e promoção de hidratação adequada. A manutenção do decúbito baixo, em posição supina, nos pacientes que ainda não desenvolveram çefaléia, hão a previne. O paciente deve permanecer em posição supina, somente pelo tempo necessário ao bloqueio nervoso e limitado pela cirurgia. . O tratamento da çefaléia, após a punção subaracnóide, é feito inicialmente através de medidas não intervencionistas, como: apoio psicológico, decúbito baixo, hidratação adequada, faixas de contenção abdominal, e analgésicos sistémicos. Nos pacientes em que g çefaléia é muito intensa, ou naqueles cujas medidas não-intervencionistas não obtiveram sucesso, indica-se o blood patch, que consiste retirar 20 a 30 ml de sangue do paciente e injetá-lo no espaço pendurai, sob rigorosa condição asséptica. O alívio da çefaléia, geralmente, é imediato. Anestesia Peridural É realizada pela deposição do anestésico no espaço peridural, onde irá se difundir e bloquear a condução nervosa, produzindo a insensibilidade aos estímulos dolorosos. ' • Técnica anestésica - enfocar-se-ão apenas as diferenças entre p bloqueio subaracnóide e o peridural para não se incorrer na repetição de tópicos. Os cuidados preliminares e o posicionamento s ã o semelhantes. ' • • • ; . • Destino do agente anestésico ínjetado- - o anestésico injetádo' no espaço peridural sofre, inicialmente, uma difusão neste espaço e, posteriormente, para oujtros loc.áis, como o espaço subaracnóideo. Após a difusão, o anestésico loca! fixa-se ao tecido nervoso, bloqueando raízes nervosas intra e extradurais. '' '• Complicações: A complicação mais frequente é a hipotensão arterial com fisiopatologia e tratamento idênticos ao da anestesia subaracnóide. Outras complicações desse tipo de bloqueio são: falha do bloqueio, mais frequente que na anestesia subaracnóide; punção subaracnóide .acidental; anestesia subdural total, devida à injeção inadvertida da massa anestésica no espaço subdural; toxicidade sistémica, devida à injeção intravasal; infecção no local; hematoma peridural;" dor lombar. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 18 Seiton Cursos Locais de punção: espaço peridural e espaço subaracnóide Complicações intra-operatórias potenciais Náuseas e vómitos: f Alguns anestésicos podem produzir hipersecreção de muco e saliva, podem ocorrer também vómitos ou regurgitação, especialmente quando o paciente ainda tem alimento no etetômago. Nestes casos, o paciente deve ser lateralizado, a parte da mesa que sustenta a cabeça deve ser abaixada e utilizar-se uma cuba rim para colher o vómito. Um aparelho de aspiração deve estar disponível para remover a saliva o os conteúdos gástricos. Anafilaxía: A anafilaxia é uma reação alérgica aguda com risco de vida que provoca vasodilatação, hipotensão e constrição brônquica. Pode existir um potencial para anafilaxia de alguma substância administrada (medicamentos) ou aplicadas (selantes de fibrina ou adesivos tisulares) ou ainda ao látex. Hipóxía e outras complicações respiratórias: Pode ser proporcionada por ventilação inadequada, oclusão de. via aérea, intubação inadvertida de esôfago. A troca gasosa pode ser comprometida por depressão respiratória (causada por agentes anestésicos), broncoaspiração e posicionamento do paciente na mesa cirúrgica. Avaliação da perfusão e da oximetria são importantes para avaliar a hipoxemia. Hipotermia: É indicada para uma temperatura abaixo de 36,6° C. Pode ocorrer como consequência da baixa temperatura da sala, infusões de líquidos frios, inalação de gases frios, cavidades abertas, da atividade muscular diminuída, idade avançada e agentes farmacológicos utilizados (vasodilatadores, anestésicos gerais). O aquecimento deverá ser gradual com cobertores ou mantas térmicas. Nunca utilizar bolsa de água quente para este fim. '. Hípertermía Maligna: É um distúrbio muscular hereditário, quimicamente induzido por agentes anestésicos por inalação (halotano e enflurano)e relaxantes musculares (succinilcolina). O estresse e alguns medicamentos como simpaticomiméticos (epinefrina), teofilina, aminofilina, anticolinérgicos (atropina) e glicosídeos cardíacos (digitálico) podem induzir ou intensificar esta reação. Na hipertermia maligna há um rompimento do mecanismo da bomba de cálcio,; impedindo que seja rearmazenado, proporcionando acúmulo de cálcio, causando sintomas clínicos de hipermetabolismo, o que por sua vez aumenta a contração muscular (rigidez) com hipertermia e -lesão do sistema nervoso central. Os sinais clínicos mais comuns são: taquicardia (acima de 150 batimentos/minuto), disritmia ventricular, hipotensão, débito cardíaco diminuído, oligúria, podendo levar a parada cardíaca. Observam-se ainda movimentos tetânicos e rigidez. O aumento da temperatura é um sinal Enfermeiro - Clínica Cirúrgica , 19 Seiton Cursos tardio, mas pode ultrapassar a 40° C em minutos. Geralmente pode se apresentar me torno de 10 a 20 minutos após a indução da anestesia, mas também pode ocorrer nas 24 horas subsequentes à cirurgia. O tratamento consiste em interromper a anestesia de imediato e diminuir o metabolismo, reverter à acidose metabólica e respiratória, corrigir as disritmias, diminuir a temperatura corporal, fornecer oxigénio e nutrientes para os tecidos e corrigir o desequilíbrio eletrolítico. Para isso o paciente é hiperventilado com oxigénio a 100%, é administrado dantrolene sódico (relaxante muscular) e bicarbonato de sódio é administrado de imediato. Coagulação intravascular disseminada: É uma condição de risco de vida ocasionada por formação de trombo e depleção de determinadas proteínas da coagulação. A causa exata é desconhecida, mas fatores predisponentes incluem: trauma maciço, trauma de crânio, transfusão maciça, eventos embólicos e choque. CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Unidade de recuperação pós-anestésica: As metas do cuidado de enfermagem na recuperação anestésica consistem em fornecer cuidado até que o paciente esteja recuperado da anestesia, esteja orientado, apresente sinais vitais estáveis e não mostre evidências de hemorragia ou outras complicações. - - O paciente admitido da recuperação anestésica revê as seguintes informações: Diagnóstico médico e tipo de cirurgia Histórico médico e alergias pertinentes Idade e condição geral do paciente Anestésicos e medicamentos usados Problemas ocorridos no intra-operatório Patologia encontrada Líquidos administrados/perdidos e perda sanguínea Dispositivos como drenos e cateteres Qualquer anormalidade ocorrida no intra-operatório Avaliação inicial; Avaliar os seguintes sinais e verificar seu nível de estabilidade: • Função respiratória: profundidade e natureza das respirações, permeabilidade das vias aéreas, nível de saturação do oxigénio (primeiro lugar) • Função circulatória: avaliação da pressão arterial; coloração da pele, pulsos: frequência e regularidade (segundo lugar) • Sítio cirúrgico (terceiro lugar) • Nível de consciência: capacidade de responder aos comandos (quarto lugar) ».,, Temperatura • Valores hemodinâmicos • Drenos e cateteres ' Seguindo os cuidados: - Avaliação dos sinais vitais de 15/15 minutos na primeira hora e 30 minutos nas duas horas subsequentes. Depois disso, caso se mantenham estáveis, serão verificados a cada 4 horas durante as primeiras 24 horas. - Manter via aérea permeável: : • Administrando oxigénio suplementar • Avaliar sons respiratórios • Avaliar frequência e profundidade das respirações • Avaliar saturação de oxigénio « Observar obstrução hipofaríngea (mandíbula e língua caem para trás e obstruem a passagem de ar) - utilizar cânula de guedel e inclinar a cabeça para trás Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 20 Seiton Cursos • • • Decúbito lateral (caso a cirurgia não contra-indicar) em casos de hipersecreção de muco e vómitos Manter a cabeceira a 15/30° , exceto quando contra-indicado Aspirar vias aéreas - Manter estabilidade cardiovascular: • Avaliar estado mental • Avaliar sinais vitais • Avaliar ritmos cardíacos • Avaliar temperatura • Avaliar Coloração da pele e umidade • Avaliar débito urinário • Monitorar PVC • Monitorar pressão da artéria pulmonar - Aliviando dor e ansiedade: • Administrar analgésicos prescritos, sempre atentando para os opióides que deprimem o sistema respiratório - Controlando náuseas e vómitos • Manter em decúbito lateral, caso a cirurgia não contra-indicar, para promover a drenagem da boca e evitar broncoaspiração • Administrar antiemético prescrito Determinando alta da recuperação anestésica Em geral, as seguintes medidas são empregadas para determinar a aptidão do paciente para a sala de recuperação anestésica: Orientação para pessoa, local, eventos, tempo; Função pulmonar íntegra; Leituras de oximetria e pulso indicando saturação adequada; Débito urinário de pelo menos 30ml/hora; Náuseas e vómitos ausentes ou sob controle; - Dor mínima. Para uma avaliação contínua e sistematizada, pode ser utilizado um sistema de pontuação escore de Aldrete) que determina a condição geral do paciente e sua condição de alta da recuperação anestésica. A escala de Aldrete, como mostrada abaixo, possui critérios objetivos que através de pontuação, possibilitará a condição de permanência ou alta do paciente. Q escore necessário para alta do paciente na recuperação anestésica é de 7-8 pontos. • • Atividade Respiração Circulação Consciência Saturação arterial oxigénio (Sa02) , .;-.- • • _ ; ' - ' . . ; . . • ' " • . Movem 4 extremidades voluntariamente a ordem Movem 2 extremidades voluntariamente a ordem Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente e tossir livremente Dispneia limitada a respiração Apnéia Pressão arterial < 20% de nível pré-anestésico Pressão arterial 20 - 49% de nível pré-anestésico Pressão arterial > 50% de nível pré-anestésico • Completamente desperto Responde a chamada Não responde de Mantém Sa02 > 92% com ar ambiente Necessita O2 para manter SaO2 > 90% SaO2 < 90% com Ò2 de suplemento •' Pontos 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Complicações no Pós-operatório Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 21 Seiton Cursos l- Complicações respiratórias: 1.1 - Atelectasia: Expansão incompleta do pulmão Causa: Falta de mobilidade, de exercícios respiratórios e tosse e ainda não está de deambulação. Sinais e sintomas: sons respiratórios diminuídos, estertores e tosse. 1.2 - Pneumonia: Infecção respiratória f Causa:procedimentos invasivos como intubação, aspiração e assistência ventilatória. Sinais e sintomas: calafrios, febre, taquicardia e taquipnéia; tosse pode estar ou não presente, estertores na base do pulmão. 1.3 - Hipoxemia: Diminuição de oxigénio circulante no sangue Causa: Obesidade, cirurgias abdominais, problemas pulmonares pré-existentes. Sinais e sintomas: Baixa saturação de oxigénio, , membros frios, tremores, fibrilação atrial. Condutas de Enfermagem: l Exercícios respiratórios (uso espirômetro, respirações profundas, incentivar a tosse) Imobilizar sítios de incisão abdominal ou torácica (diminuir a dor) Administrar oxigénio, se prescrito Deambulação precoce Obs.: O incentivo a tosse pode ser evitado em casos de pacientes que apresentam lesão intracraniana ou realizaram cirurgia intracraniana (por causa do aumento da PIC), bem como nos pacientes que se submeteram à cirurgia ocular (risco de aumentar a pressão intraocular) e que realizaram cirurgias plásticas, devido ao risco de tensão nos tecidos. 2 - Trombose Venosa Profunda: , Causas: Estresse (resposta hipotalâmica ao estresse, leva ao aumento da viscosidade do sangue e aumento da agregação plaquetária), desidratação, baixo débito cardíaco, represamento sanguíneo dos membros e repouso no leito. . • Sinais e sintomas: Dor ou cãibra em panturrilha provocada por dorsoflexão de panturrilha (sinal de Homan), edema em perna, febre, calafrios e diaforese. • \ Heparina de baixo peso molecular profilática em baixas compressão pneumática externa e meias elásticas altas (até a coxa),, evitar pernas pendentes. 3 - Hematoma: Causas: Sangramento que forma um coágulo abaixo da pele. Sinais e sintomas: /4baulamento da ferida quando for de grande tamanho. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 22 Seiton Cursos Condutas: Quando grande a remoção do coágulo é feita pelo médico; quando pequeno, aguardar reabsorção. 4- Infecção do sítio cirúrgico: Causas: Fatores endógenos associados (obesidade, diabetes, estresse, idade, estado nutricional, tabagismo, resposta imune alterada, duração da internação pré-operatória e gravidade da doença), preparação de pele, duração da cirurgia, método de colocação de campos, técnica asséptica, técnica operatória (suturas apertadas, hematomas, uso exagerado de bisturi elétrico), ventilação da sala de cirurgia, entre outros. Sinais e sintomas: Elevação da temperatura e do pulso, leucocitose, sinais flogísticos na incisão cirúrgica. Condutas: Remover suturas e permitir a drenagem da ferida, inserir um dreno caso seja necessário (condutas médicas), antibioticoterapia e cuidados com a ferida. 5- Deiscência da ferida (ruptura da ferida) e evísceracão (protusão do conteúdo da ferida): Causas: Afrouxamento das suturas, infecção do sítio cirúrgico, distensão, abdominal e tosse acentuada, idade avançada, estado nutricional deficiente, . Sinais e sintomas: Separação das bordas da ferida é protusão dos intestinos, esguicho de líquido peritoneal sanguinolento, dor intensa. Condutas: Manter o paciente em fowler baixa, cobrir alças intestinas com curativos estéreis embebidos de solução salina a 0,9%, notificar cirurgião imediatamente.. 6 - Hipotensão e Choque: ' . Causas: Perda sanguínea(mais comum no choque hipovolêmico), hipoventilação, alteração da posição, efeitos colaterais de medicamentos e anestésicos. Sinais e sintomas (choque hipovolêmico): Diminui PVC e PA, aumenta resistência periférica, taquicardia, palidez, pele fria e úmida, respiração rápida, cianose, pulso fraco, filiforme e rápido, diminuição d o débito urinário . ' • „ , ' Condutas: Reposição volumétrica (ringer lactado ou produtos sanguíneos), òxigênio(máscara ou cateter), medicamentos (cardiotônicos, vasodilatadores e corticosteróides),aquecimento moderado, decúbito dorsal e as pernas elevadas • } . BIBLIOGRAFIA 1) SMELTZER S.C. e BARE, B.G. Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, 2 vol. 2) www.Bibliomed.com.Br/urgenciascirurgicas 3) MEEKER, M.H. e ROTHROCK, J.C. Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 10aEd. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997 3) CARVALHO, R. e BIANCHI, E.R.F. Enfermagem em centro cirúrgico e recuperação. 1a Ed. São Paulo: Ed. Manole, 2007. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 23 Seiton Cursos FHCGV - Aplicação 14/03/2004 A participação da enfermagem no pré e pós-operatório é fundamental. Com relação a esse assunto, julgue os itens a seguir. 01) No pré-operatório, é importante que o paciente seja prientado sobre os procedimentos a serem realizados, utilizando-se linguagem acessível e enfatizando-se a importância de sua colaboração. 01) No pré-operatório, é fundamental providenciar e preparar o paciente para exames laboratoriais, controlar os sinais vitais, orientar sobre o jejum a ser feito e que em média varia de 12h a 18h de acordo com a cirurgia, realizar tricotomia de acordo com rotina, remover próteses e vestir paciente com roupas adequadas. 03) No pós-operatório, é importante manter o decúbito horizontal, com travesseiro, no mínimo 48h para casos de raquianestesia para evitar cefaléia, além, do controle dos .sinais vitais, jejum e diurese. ! PETROBRAS - Aplicação 28/03/2004 4- A respeito das normalidades e complicações pós-op*eratórias, julgue os itens a seguir. 04) A dor é um dos primeiros sintomas a surgir no pós-opeçatório, assim que vai regredindo o efeito do anestésico, e a capacidade para suportá-la varia de paciente para paciente, dependendo muito da ansiedade, do tipo de anestesia e da cirurgia. 05) A hipotermia na sala de recuperação deve-se à depressão do sistema nervoso decorrente da droga anestésica. Entretanto, não se espera hipertermia durante o pós-operatório, mesmo tendo havido agressão tissular. 06) Náuseas e vómitos podem ocorrer em virtude de drogas anestésicas que aumentam o peristaltismo. Nesses casos, o paciente deve ser colocado em decúbito lateral ou deve-se lateralizar a cabeça para evitar aspirações. 07) O choque hipovolêmico é causado pela redução do volume de líquido circulante, provocada por perda sanguínea e hídrica, sendo importante manter o paciente em decúbito dorsal, elevar os membros inferiores e controlar rigorosamente os sinais vitais. 08) Entre os problemas mais sérios observados no período pós-operatório estão as complicações pulmonares, como a atelectasia, a broncopneumonia e a embolia pulmonar. Hipotermia, alterações da frequência do pulso e da respiração, dispneia e tosse são sinais e sintomas característicos. SMS - Aplicação 2004 09) Nas cirurgias, cada instrumental utilizado pertence a um determinado, grupo de acordo com a sua finalidade. No grupo de material de síntese, podé-se citar: : a) Afastador de Farabeuf b) Pinça de Backaus c) Porta-agulhas d) Tesoura HGB~ Aplicação 16/11/2003 \ ': '',,. • Julgue os itens seguintes, relativos aos desinfetantes e anti-sépticos hospitalares. 10) O degermante PVPI é indicado para realizar, lavagem pré-procedimento cirúrgico das mãos e do antebraço. ' . . / • • ' • . ; • " . 11) O glutaraldeído a 2% é indicado para desinfecção de superfícies. ' 12) O gluconato de clorexidina é considerado um excelente desinfetante hospitalar. . SMA/SMS - Aplicação 18/01/2004 : ' Acerca das principais complicações pós-operatórias, julgue os itens seguintes: 13) O controle da pressão arterial é importante''para avaliar a perda'Sanguínea excessiva e, conseqiientemente, o choque hipovolêmico - muito cornum no pós-operatório'. • 14) Em pacientes com retenção urinária, causada por espasmo no esfíncter vesiçal, deve-se fazer o cateterismo vesiçal como primeira intervenção de enfermagem. ' V; 15) É recomendado aplicação de calor e repouso no leito a pacientes que apresentem distensão abdominal devida a redução da peristalse, o que causa retenção de gases, vómitos e dor. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 24 Seiton Cursos SETESPE/PA - Aplicação; 14/3/2004 Um paciente de 76 anos de idade, emagrecido, acaba de retornar do centro cirúrgico após realização de uma vasectomia, onde foram administradas drogas para a anestesia: midazolam, vecurônio e fentanil. Na clínica, em sua admissão, apresentou dificuldades em acordar, mas respondeu à solicitação da enfermeira para virar-se e tossir. Ao mover-se, gemeu, como se estivesse com dor, que levou a enfermeira a administrar 75 mg de meparidina intramuscular, seguindo a prescrição médica de medicação; se necessário. Veio do centro cirúrgico com sonda nasogástrica instalada. Mais tarde, os sinais vitais indicavam pressão arterial de 110/70 mmHg, pulso de 64 batimentos por minuto, respiração de 8 movimentos pó minuto e temperatura de 35,3°C. Ritmo e sons cardíacos estavam normais. Gases arteriais indicaram pH, de 7,27; Po2 de 110 mmHg e Pco2 de 56 mmHg com oxigénio sob máscara a 40%. Sua pçle apresentava-se pálida e fria ao toque e sua oximetria de pulso foi de 98%. Considere a situação hipotética descrita acima, julgue os itens a seguir. 16) Complicações respiratórias podem ocorrer nos pós-operatórios de cirurgia abdominais, especialmente devido à incisão cirúrgica dolorosa, exigindo da enfermeira atenção criteriosa e estímulo à realização de exercícios respiratórios. 17) Atenção especial deve ser dada no pós-operatório imediato de pacientes idosos, com vigilância constante, pois podem ocorrer alterações como aumento do debito cardíaco, aumento da capacidade vital pulmonar e presença de murmúrios vesiculares pulmonares. ,• . 18) O paciente mencionado está apresentando alteração no padrão respiratório, possivelmente em decorrência do sinergismo entre as medicações anestésicas utilizadas no intra-operatório e a medicação analgésica administrada na clínica. : . . 19) Não existem indícios de alterações nos gases arteriais, uma vez que a gasometria mostra valores de Po2 e Pco2 normais. ' 20) A coloração da pele pode ser explicada pela vasoconstrição decorrénte: da baixa temperatura axilar do paciente mencionado, confirmando a hipótise diagnostica de hipotermiá. 21) A meperidina é um potente analgésico que pode induzir, como efeitos adversos, sedação, euforia e confusão mental. ,. 22) A enfermeira que admitiu o paciente descritp deverá deixar a sonda- nasogástrica fechada para evitar perda hidroeletrolítica. 23) No seu julgamento clínico, a enfermeira utilizou evidências clínicas críticas e priorizou o diagnóstico de dor, administrando rapidamente o analgésico. Na situação apresentada, ela agiu adequadamente. •, ' 24) No pré-operatório imediato de um cliente, os barbitúricos podem ser prescrjtos como medicação pré-anestésica. Essa medicação tem por finalidade: a) Produzir analgesia. ; b) Diminuir a ansiedade. c) Prevenir eventos eméticos. d) Reduzir a quantidade de anestésico. 25) A posição na qual o cliente é colocado na mesa cirúrgica depende do procedimento operatório a ser realizado. . ;"" O enfermeiro de centro cirúrgico, ao tomar conhecimento que o cliente será submetido a cirurgia de períneo, deve colocá-lo na seguinte posição: • • , • a) Sims. : b) Litotômica. ' . c) Trendelemburg. d) Dorsal recumbente. ' 26) Um paciente que se submete a uma raquianestesia pode apresentar, como complicação precoce, hipotensão arterial. Nesse caso, é recomendável, dentre outras medidas, colocar o paciente na seguinte posição. • .. ••'" a) Prona. .; b) Supina. . c) Jacknife. d) Trendelemburg. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 25 Seiton Cursos FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - 2004 27) Nos pós-operatórios, o exame físico realizado pelo enfermeiro prioriza identificar a necessidade ejhf afetada decorrente da: a) Anestesia, imobilização temporária e trauma cirúrgico. b) Anestesia, perda sensitiva temporária e trauma cirúrgico. c) Anestesia, administração de hemoderivados e trauma cirúrgico. d) Anestesia, administração de hemoderivados e perda da sensibilidade temporária. 28) Nas cirurgias de pelve e baixo abdómen, há necessidade de posicionar o cliente na mesa operatória, de forma a deslocar as alças intestinais em direção superior, para melhor exposição da área a ser operada. Para o procedimento, a posição indicada é denominada: a) Sims. b) Litotômica. c) Trendelemburg. ' d) Dorsal recumbente. : 29) A hipertermia maligna pode ocorrer durante o ato anestésico. Sua fisiopatologia está relacionada à atividade da célula muscular devido ao acúmulo excessivo de: a) Sódio. b) Cálcio. c) Potássio. d) Magnésio. 30) As intervenções cirúrgicas são classificadas ern função de gravidade, a urgência e finalidade da cirurgia. São casos que requerem intervenções cirúrgicas de emergência. a) Neoplasia maligna, obstrução coronariana, catarata. b) Neoplasia maligna, obstrução coronariana, aneurisma roto. c) Apendicite perfurada, amputação traumática, aneurisma roto. d) Apendicite perfurada, fratura de colo de fémur, litíase renal. 31) O cuidado imediato do cliente, na recuperação pós-anestésica, consiste em avaliar os seguintes parâmetros. a) Respiração, circulação, nível de consciência, coloração da pele, atividade muscular. b) Respiração, circulação, eliminações intestinais, coloração da pele, atividade muscular. c) Respiração, dor, débito urinário, coloração da pele, excreção em ferida cirúrgica. d) Respiração, circulação, líquidos infundidos, débito urinário, coloração da pele. SARA - 2005 32) Sr. Sebastião tem 55 anos de idade, trabalha na construção civil.é esta. agendado para uma laminectomia lombar. Está prescrito midazolan como medicação pré-operatória. Qual é a proposta primária desta medicação? a) Diminuir a emese. b) Produzir sonolência e relaxamento. i c) Diminuir as secreções. d) Prevenir bradicardia vagai. 33) O (A) enfermeiro (a) está assistindo pacientes na Clínica Cirúrgica e acabou de receber o plantão do turno da manhã. Qual das alternativas indica necessidade de intervenção imediata? a. Um homem de 35 anos, admitido há três horas com perfuração por arma de fogo na panturrilha direita. O curativo apresenta drenagem sanguinolenta escura de aproximadamente l,5cm de diâmetro. b. Uma mulher de 43 anos submetida a mastectomia há dois dias. Foi mensurado o total de 25ml de secreção serosanguinolenta no dreno de sucção. , :;. c. Um homem de 59 anos com dreno de tórax inserido após acidente automobilístico. Nenhuma drenagem foi observada nas últimas oito horas. d. Uma mulher de 62 anos, submetida a uma esplenectomia há três dias, queixando de calafrios e aumento da temperatura corporal. , - '. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 26 Seiton Curso» JL RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM UERJ - 2007 34)Alguns cuidados de pré-operatório prescrito pela enfermeira para serem desenvolvidos com o cliente são: a) fazer jejum de 8 a 12 horas antes da cirurgia; retirar próteses e adereços no dia do procedimento; orientar a cliente para esvaziar a bexiga imediatamente antes de ser encaminhada ao centro cirúrgico. b) Executar a lavagem intestinal na noite anterior à cirurgia; fazer jejum, de 8 a 12 horas antes da cirurgia; instalar cateter vesical antes de encaminhá-la ao centro cirúrgico e paramentar o cliente para a cirurgia. c) Instalar cateter nasogástrico e vesical antes antes de encaminhg-la ao centro cirúrgico; retirar próteses e adereços no dia do procedimento e fazer jejum de 04 a 06 horas antes da cirurgia. d) Realizar tricotomia em pescoço e lavagem intestinal n noite anterior à cirurgia; retirar próteses e adereços no dia da cirurgia e fazer jejum de 04 a 06 horas antes da cirurgia. 35)Durante o período pós-operatório imediato, a equipe de enfermagem implementará os seguintes cuidados: a) i evitar a hiperextensão do pescoço e movimentar lentamente a cabeça; colher sangue para a dosagem de potássio; manter em posição de Trendelenburg devido ao risco de hipotensão arterial decorrente do sangramento e atentar para a ocorrência de crise convulsiva. • b) evitar a hiperextensão do pescoço e movimentar lentamente a cabeça; manter a posição de semi-fowler; observar sinais de insuficiência respiratória, deixando uma bandeja de traqueostomia na unidade da cliente e observar os sinais de sangramento no local da incisão cirúrgica. c) Manter em posição de Sims até que recobre a consciência e posteriormente mante-la em fowler; colher sangue para a dosagem de cálcio e potássio; realizar a aferição da frequência respiratória de 4/4 horas e mobilizar o cliente em bloco. ' d) Manter o decúbito lateral para facilitar a respiração e evitar a' broncoaspiração ; atentar para a ocorrência de crise convulsiva; colher sangue para a dosagem de potássio e de cálcio e mobilizar o cliente em bloco. ; 36) No período pós-operatório, a enfermeira observará a ocorrência das seguintes^complicações: a) atelectasia, hemorragia; formação de hematomas, trombose e embolia decorrente do tempo prolongado de cirurgia, associado ao uso de anestesia geral. . b) Edema de glote; cãimbras e tetania decorrente.de alteração do' nível de potássio sérico, advindo do desequilíbrio entre paratireóide-tireóide; crise convulsiva. c) crise convulsiva; cãimbras e tetania decorrente de alteração do nível de potássio sérico advindo do desequilíbrio entre paratireóide-tireóide; lesão do nervo recorrente. d) Hemorragia; formação de hematoma; edema de glote; alteração, do metabolismo de cálcio, podendo a levar espasmos das mãos, pés .e contraturas musculares; lesão do nervo recorrente. ' l RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM UERJ - 2008 ; • / ^^•^•^^«^«•«••«^•«MW™^™ . ..H ' ' 37) Eliane tem 40 anos e apresentou necrose de cabeça de fémur, após; à suspensão de terapia com corticóide. Teve que se submeter então a uma cirurgia de colocação de' prótese ortopédica. Os fatores de risco para trombose venosa profunda que podem estar presentes no quadro de saúde de Eliane são: . •• , . a) aumento da volemia e da obesidade '.;' b) estresse emocional no pré-operatório e hipocalcemia c) uso de Midazolan como agente pré-anestésico e desidratação d) baixo débito cardíaco e respresamento sanguíneo, dós membros RESIDÊNCIA DA MARINHA - 2007 . ;••;... 38) Na unidade de recuperação anestésica, quando a enfermeira receber o> paciente, o que ela de vê avaliar de imediato? ' . "•';.' r a) Sítio cirúrgico . . ; b) Tubos e drenagens V"'.'.• cj Frequência de pulso d) Linhas de monitorização >' e) Acesso venoso Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 27 Seiton Cursos INÇA - 2007 39) Paciente submetida a uma ressecção esofagiana apresenta a seguinte sintomatologia no 1° PO: abdome distendido e doloroso a palpação, ruído peristáltico inaudível. A sintomatologia é mais provavelmente decorrente de: a) Aderência b) Obstrução intestinal c) íleo paralítico d) Volvo Marinha - PS-CSM/ 2008 40) A hipertermia maligna quimicamente induzida por agente anestésico tem como sintomas iniciais: a) Taquicardia, disritimia ventricular e hipotensão. b) Taquicardia, hipotensão e poliúria. c) Taquicardia, hipertensão e poliúria. d) Bradicardia, hipotensão e oligúria. d) Bradicardia, disritimia ventricular e hipertensão. Marinha - PS-CSM / 2007 41) Ao assistir um paciente idoso na recuperação pós-anestésica, é necessário o enfermeiro reconhecer que o idoso: • ;• . a) Leva mais tempo para eliminar os anestésicos. b) Tem eficiência renal aumentada. c) Tem perfusão aumentada. d) É capaz de compensar os desequilíbrios. e) Tem metabolismo rápido. Residência da Marinha - 2008 ;' : • . 42) Para Brunner e Suddarth, a trombose venenosa profunda (TVP) pode ser evitada, principalmente quando os pacientes considerados de alto risco são identificados. Quanto, aos fatores de risco para TVP marque a opção INCORRETA: a) Utilização de contraceptivos orais. b) Doença neoplásica. c) Coagulopatia. d) Obesidade. e) Utilização de compressor pneumático intermitente nos MMII. 43)Segundo OLIVEIRA, algumas medidas devem ser adotadas para a prevenção de infecções do sítio cirúrgico, EXCETO: a) Reduzir o tempo de hospitalização pré-operatória. b) Não remover os pêlos, exceto ao redor da incisão e quando interferir com o ato cirúrgico. c) Realizar a tricotomia 12 horas antes da cirurgia. d) Preferir o uso de tricotomizadores ao emprego de lâminas. e) Manter as unhas rentes. Residência da Marinha - 2007 44) Na Unidade de Recuperação Pós Anestésica, quando a Enfermeira recebe, o paciente, o que ela deve avaliar de imediato? • , . í . " a) Sítio cirúrgico. ; .. ' b) Tubos e drenagens. ; > , .' ".> c) Frequência do pulso. d) Linhas de monitoração. e) Acesso venoso. * 45) Com relação ao diagnóstico de enfermagem para o paciente cirúrgico, é correto afirmar que: a) O risco de constipação está relacionado aos agentes anestésicos. b) O débito cardíaco diminuído está relacionado à hipervolemia. c) O risco da retenção urinária está relacionado à imobilidade. d) O risco de broncoaspiração está relacionado ao repouso no leito. e) A intolerância à atividade está relacionada à fraqueza primaria à cirurgia. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 28 Seiton Cursos Residência da Marinha - 2006 46) Em que condição deve ser indicado cirurgia de urgência? a) Sangramento grave. b) Infecção aguda de vesícula. c) Hérnia simples. d) Queimaduras extensas. e) Obstrução vesical ou intestinal. Residência da Marinha - 2004 47) Qual a posição do paciente na mesa cirúrgica para uma nefrectomia? a) Decúbito dorsal. b) Litotômica. c) Sims. d) Sentada é) Trendelemburg. 48) O cuidado de enfermagem indicado para um paciente vítima de traumatismo abdominal com evisceração é: a) Aplicar compressão no abdómen mantendo o paciente em decúbito ventral. b) Cobrir as vísceras abdominais exteriorizadas com curativos estéreis de soro fisiológicos. c) Passar cateter nasogástrico e infundir líquidos para compensar o sangramento. d) Recolocar as vísceras e realizar curativo compressivo. e) Instalar irrigação furacinada para prevenir infecções. Enfermeiro - Clinica Cirúrgica 29 Seiton Cursos 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C E E C E E C E C C E E C E E C E C E GABARITO 20 C 21 C 22 E 23 ' E 24 B B 25 D 26 27 B 28 C 29 B 30 C 31 A 32 B 33 D 34 A 35 B 36 D 37 D 38 C ' 1 Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 C D A E C C D B C B • 30