Transcript
"ANAMNESE DE ENFERMAGEM "
" "
"I. Informações Gerais "
"Nome do " "Idade:" "Sexo: " "
"cliente: " " " " " "
"Raça: " "Estado " "Médico:" "
" " "Civil: " " " "
"Enf.: " "Leito" " "
" " ": " " "
"Queixa " "
"principal: " "
"Alergias" "
": " "
"Dieta:" "
"Altura/peso" "
": " "
"Sinais vitais: " "P " "T " " "
"PA " " " " " " "
"Nome e telefone de um ente " "
"querido: " "
"Cidade em que " "
"reside: " "
"Diagnóstico (de admissão e " "
"atual) " "
" "
"Condições de " "
"admissão: " "
"Data: ____/____/_____ Hora:____:____ "
"Acompanhado por:" "
"Via de admissão (cadeira de rodas, " "
"deambulando, maca): " "
" "
"II. Fatores Predisponentes: "
"A. Influências Genéticas "
"1. Configuração familiar "
"Família de " "
"origem: " "
"Família " "
"atual: " "
"Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os " "
"membros da família): " "
" "
"2. História Médica / Psiquiátrica "
"a. " "
"Cliente: " "
" "
" "
"b. Membros da " "
"família: " "
" "
" "
"3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode "
"incluir efeitos específicos do sexo, raça, aparência, como de feitos "
" físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à genética que esteja"
"afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em alguma "
"outra parte desta avaliação. "
" "
" "
" "
"B. Experiências Pregressas "
"1. História cultural e social: "
"a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, "
"condições especiais de "
"trabalho)" "
": " "
" "
" "
" "
"b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; "
"práticas especiais de "
"autocuidado):" "
" "
" "
" "
"c. Crenças e práticas " "
"religiosas: " "
" "
" "
" "
" "
"d. Base " "
"educacional: " "
" "
" "
" "
"e. Perdas/mudanças significativas " "
"(incluindo datas): " "
" "
" "
" "
"f. Relações com " "
"colegas/amizades: " "
" "
" "
" "
"g. História " "
"ocupacional: " "
" "
" "
" "
"h. Padrão anterior de lidar com o " "
"estresse: " "
" "
" "
" "
"i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a " "
"adaptação atual: " "
" "
" "
" "
"C. Condições Existentes "
"1. Estágio do desenvolvimento " "
"(Erikson): " "
"a. Do ponto de vista " "
"teórico: " "
"b. Do ponto de vista " "
"comportamental: " "
"c. " "
"Justificativa" "
": " "
"2. Sistemas de " "
"apoio: " "
" "
" "
"3. Atividade " "
"econômica: " "
" "
" "
"4. Meios de " "
"produtividade/contribuição: " "
"a. Emprego " "
"atual: " "
" "
"b. Contribuições de seu papel e responsabilidade " "
"pelos outros: " "
" "
" "
"III. Evento Precipitante: "
"Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta " "
"doença/tratamento: " "
" "
" "
" "
" "
"IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente: "
"Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto "
"ao tratamento "
"do cliente ou " "
"familiar: " "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
"V. Respostas Adaptativas: "
"A. Psicossocial "
"1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam): "
"( ) leve "
"( ) moderado "
"( ) grave "
"( ) pânico "
" "
"( ) calmo "
"( ) amistoso "
"( ) passivo "
"( ) atento "
" "
"( ) hiperatividade excessiva "
"( ) cooperativo "
"( ) atenção alterada "
" "
"( ) "uma pilha" "
"( ) não consegue concentrar-se "
"( ) hipervígil "
" "
"( ) tremores "
"( ) fala rápida "
"( ) confuso "
"( ) queixas somáticas "
" "
"( ) desorientado "
"( ) temeroso "
"( ) hiperventilando "
"( ) despersonalização "
" "
"( ) obsessões "
"( ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios) "
" "
"( ) compulsões "
"( ) retraído "
"( ) percebe corretamente o ambiente "
" "
"outros" "
" "
"2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem): "
"( ) felicidade "
"( ) tristeza "
"( ) desânimo "
"( ) desespero "
" "
"( ) alegria "
"( ) euforia "
"( ) desconfiança "
"( ) apatia (baixo tônus emocional) "
" "
"3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados pelo cliente): "
"Projeção" "
": " "
"Supressão" "
": " "
"Anulação" "
": " "
"Deslocamento" "
": " "
"Intelectualizaç" "
"ão: " "
"Racionalizaçã" "
"o: " "
"Negação:" "
"Repressão:" "
"Isolamento" "
": " "
"Regressão:" "
"Formação " "
"reativa: " "
"Cisão" "
": " "
"Religiosidad" "
"e: " "
"Sublimação" "
": " "
"Compensação:" "
"4. Nível de auto-estima (marque com um X): "
"( ) baixo ( ) moderado ( ) alto "
"Coisas que o cliente gosta em si " "
"mesmo: " "
"Coisas que o cliente gostaria de mudar " "
"nele mesmo: " "
" "
"Avaliação objetiva da auto-estima: "
"Contato " "
"ocular: " "
"Aparência " "
"geral: " "
"Higiene " "
"pessoal: " "
"Participação em atividades em grupo e interações com " "
"outras pessoas: " "
" "
"5. Estágio e manifestações de luto (marque com um X): "
"( ) negação "
"( ) raiva "
"( ) negociação "
"( ) depressão "
"( ) aceitação "
" "
"Descreva os comportamentos do cliente que estão associados a este estágio "
"de tristeza em "
"resposta a perdas ou " "
"mudanças: " "
" "
" "
"6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem): "
"( ) claro "
"( ) lógico "
"( ) fácil de acompanhar "
"( ) relevante "
" "
"( ) confuso "
"( ) bloqueio "
"( ) delirante "
"( ) desconfiado "
" "
"( ) lentidão das associações "
"( ) intacta "
"( ) memória recente: perda ou intacta "
" "
"( ) memória remota: perda ou intacta "
"( ) de curso acelerado "
" "
"outros" "
": " "
" "
"7. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem): "
"( ) claro "
"( ) coerente "
"( ) neologismos "
"( ) fala pastosa incoerente "
" "
"( ) afasia "
"( ) desagregação "
"( ) fuga de idéias "
"( ) perseveração "
" "
"( ) ruminação "
"( ) loquacidade "
"( ) fala tangencial "
"( ) fala lenta, empobrecida "
" "
"impedimento da fala " "
"(descreva) " "
"outros" "
": " "
" "
"8. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do "
"cliente com a equipe e os colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído,"
"isolado, verbal ou fisicamente hostil, "
"querelante, passivo, afirmativo, agressivo, " "
"passivo-agressivo, outros): " "
" "
" "
" "
"9. Orientação em relação à realidade "
"Orientado em relação a: "
"tempo "
"_________________ "
"pessoa "
"_________________ "
" "
" "
"lugar "
"_________________ "
"situação "
"_________________ "
" "
"10. Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas: Sim ( ) Não "
"( ) "
"Caso afirmativo, considere o plano; meios " "
"disponíveis: " "
" "
" "
" "
"B. Fisiológicas "
"1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que "
"possam ter "
"relação com o " "
"estresse): " "
" "
" "
" "
"2. História e avaliação de drogas: "
"Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação, resultados) "
" "
" "
" "
"Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicação, resultados) "
" "
" "
" "
"Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso,"
"última vez que "
"usou, efeitos " "
"produzidos) " "
" "
" "
" "
"3. Avaliações físicas pertinentes: "
"a. Respiração: normal ( ) "Freqüênci" "Ritmo" "
"difícil ( ) "a " " " "
"b. Pele: "
"( ) quente "
"( ) seca "
"( ) úmida "
"( ) fria "
" "
" "
"( ) pegajosa "
"( ) rosada "
"( ) cianótica "
"( ) turgor baixo "
" "
" "
"( ) edemaciada "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
" "
"Evidências de: "
"( ) equimoses "
"( ) erupção cutânea "
" "
" "
"( ) perda de pêlos "
"( ) marcas de picadas de agulha "
" "
" "
"( ) hirsutismo "
"( ) outros "
" "
"c. Estado dos músculos esqueléticos: ( ) fraqueza ( ) tremores "
"Extensão do limite de movimentos (descreva " "
"limitações): " "
"Dor " "
"(descreva): " "
"Deformidades ósseas " "
"(descreva): " "
"Coordenação (descreva " "
"limitações): " "
" "
"d. Estado neurológico: "
"História de (marque todos que se aplicarem): convulsões ( ) "
"(descreva método de " "
"controle): " "
"cefaléias (descreva localização e " "
"freqüência): " "
"episódios de desfalecimento ( ) tonteiras ( ) "
"formigamento / dormência (descreva " "
"localização): " "
"e. "PA " "Pulso" " "
"Cardiovasculares: " " " " " "
"História de (marque todos que se aplicarem): "
"( ) hipertensão "
"( ) palpitações "
"( ) sopro no coração "
"( ) dor torácica "
" "
"( ) dispnéia "
"( ) dor nas pernas "
"( ) flebite "
"( ) veias varicosas "
" "
"( ) edema de tornozelo/perna "
"( ) dormência/formigamento nas extremidades "
" "
"f. Gastrintestinais: "
"Padrão de dieta " "
"habitual: " "
"Alergias a " "
"alimentos: " "
"Dentadura" "Superior ( ) Inferior ( ) "
"? " " "
"Algum problema de mastigação ou " "
"deglutição? " "
"Alguma alteração recente no " "
"peso? " "
"Algum problema " "
"de: " "
"indigestão/azi" "
"a? " "
"aliviada " "
"por " "
"náuseas/vômitos" "
"? " "
"aliviados " "
"por " "
"perda de " "
"apetite? " "
"História de " "
"úlceras? " "
"Padrão de funcionamento intestinal " "
"habitual " "
"Constipação" "Diarréi" "
"? " "a? " "
"Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos " "
"problemas acima " "
" "
"g. Geniturinários / Reprodutivos "
"Padrão miccional " "
"habitual " "
"Hesitação " "Freqüência" "
"urinária? " ": " "
"Noctúria" "Dor/ardência" "
"? " "? " "
"Incontinênci" "
"a? " "
"Alguma lesão " "
"genital? " "
"Corrimento?" "Odor? " "
"História de doenças sexualmente " "
"transmitidas? " "
"Em caso afirmativo, explique, por" "
"favor: " "
" "
"Alguma preocupação quanto à sexualidade / comportamento " "
"sexual? " "
" "
"Método de controle anticoncepcional" "
"usado: " "
"Mulheres: "
"Data do último período menstrual _____/_____/______ "
"Duração do período e do " "
"ciclo: " "
"Problemas associados à " "
"menstruação? " "
"Seios: Dor / pontos doloridos e " "
"sensíveis? " "
"Inchação?" "Corrimento?" "
"Caroços?" "Pintas" "
" " "? " "
"Pratica o auto-exame do seio? ( ) Sim ( ) " "
"Não Freqüência: " "
"Homens: "
"Corrimento " "
"peniano? " "
"Problemas da " "
"próstata? " "
" "
"h. Olhos "
"SIM "
"NÃO "
"EXPLIQUE "
" "
"Óculos? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Lentes de contato? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Edema? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Corrimento? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Prurido? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Turvação "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Visão dupla? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"i. Ouvidos "
"SIM "
"NÃO "
"EXPLIQUE "
" "
"Dor? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Eliminação de Secreções "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Dificuldade auditiva? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Aparelho de audição? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"Zumbidos? "
"( ) "
"( ) "
"______________________________ "
" "
"j. Efeitos colaterais da medicação: "
"Que sintomas o cliente está apresentando que podem ser atribuídos à "
"medicação atualmente "
"usada? " "
" "
" "
"k. Valores laboratoriais alterados e possível " "
"significância: " "
" "
" "
"l. Padrões de atividade/repouso: "
"Exercício (quantidade, tipo, " "
"frequência): " "
" "
"Atividades nos momentos de " "
"lazer: " "
" "
"Padrões de sono: Número de horas por" "
"noite " "
"Uso de meios auxiliares para " "
"dormir? " "
"Padrão de vezes que desperta durante a noite? "
"Sente-se descansado ao acordar? "
"Padrões de "independente" "
"autocuidado: " " "
"Necessita de auxílio "mobilidad" "
"com: "e " "
" "higien" "
" "e " "
" "evacuação" "
" "alimentaçã" "
" "o " "
" "vestir-" "
" "se " "
" "outros" "
"Frase que descreva higiene pessoal e " "
"aparência geral " "
"n. Outras avaliações físicas " "
"pertinentes: " "
" "
" "
"VI. Resumo da Avaliação Psicossocial /Física "
" "
" "
" "
"Déficits De Conhecimento Identificados: "
" "
" "
" "
"Diagnósticos De Enfermagem Indicados: "
" "
" "
" "
" "
"Entrevistado " "Data: _____/_____/_______ "
"por: " " "
