Administração De Meios De Contrastes

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1 Administração de Meios de Contrastes |1 SUMÁRIO 1. História dos Exames Contrastados ..............................................................................2 2. Introdução a Utilização dos Meios de Contraste ......................................................5 Vias de administração ..................................................................................................5 Contrastes radiológicos ................................................................................................5 Reações Adversas ao Meio de Contraste .................................................................9 Tratamentos de urgência e emergência às reações adversas ao meio de contraste .......................................................................................................................11 3. Exames Contrastados Do Sistema Digestivo ...........................................................15 Esofagografia ...............................................................................................................18 E.E.D ...............................................................................................................................22 Seriografia do intestino ou delgado trânsito intestinal ...........................................27 Enema opaco ..............................................................................................................29 4. Exame Contrastado da Vesícula Biliar ....................................................................37 Colecistografia oral .....................................................................................................38 5. Exame contrastado do Sistema Urinário .................................................................39 Urografia Excretora ou Urografia Intravenosa .........................................................41 Uretrocistografia Masculina .......................................................................................46 Cistouretrografia Miccional........................................................................................48 6. Exame Contrastado do Sistema Reprodutor Feminino .........................................50 Histerossalpingografia ................................................................................................50 7. Exame Contrastado das Glândulas Salivares .........................................................54 Dacriocistografia ........................................................................................................54 8. Exame Contrastado dos Ductos Lacrimais .............................................................56 9. Sialografia .....................................................................................................................56 10. Exame Contrastado do Sistema Nervoso Central ...................................................58 Mielografia....................................................................................................................58 11. Outros Exames ............................................................................................................61 12. Referência Bibliográfica ............................................................................................63 "Treine enquanto eles dormem, estude enquanto eles se divertem, persista enquanto eles descansam, e então, viva o que eles sonham." Prof. Claiton Montanha 1 Administração de Meios de Contrastes |2 1. História dos exames contrastados 1.1. Introdução Como nosso corpo não é transparente, olhar para seu interior geralmente constitui um processo doloroso. No passado, a cirurgia exploratória era uma forma comum de examinar o interior do organismo, mas graças a métodos modernos que se têm à disposição atualmente uma enorme variedade de técnicas não invasivas, alguns desses métodos incluem os raios X, Tomografia computadorizada – TC ressaltando “angiotomografia”, Ressonância magnética – RMN, Ultrasonografia – US ecodoppler, Medicina nuclear – MN, Hemodinâmica – HDCA onde se realiza vários tipos de exames contrastados em diversas áreas clínicas. Cada uma dessas técnicas tem vantagens e desvantagens que as tornam úteis para diferentes condições e necessidade específica dos pacientes, e as determinadas estruturas do organismo a serem examinadas. 1.2. Wilhelm Conrad Roentgen No final do século XIX, mais precisamente no dia 8 de novembro de 1895 foi descoberto os Raios X pelo físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen. Ao observar alterações luminescentes projetadas numa tela enquanto trabalhava com radiações catódicas. Logo imaginou que de um tubo em que ele trabalhava deveria responsável pela emissão de um tipo especial de onda (espectro eletromagnético – radiação ionizante) que tinha a capacidade de atravessar o corpo humano. Em seguida, resolveu realizar uma documentação para provar sua descoberta, sendo assim efetuou a primeira radiografia, usando a mão esquerda de sua esposa. Por ser uma radiação invisível e até então desconhecida, ele a chamou de Raios X. Sua descoberta valeu-lhe o prêmio Nobel de Física em 1901. Desde esta época até os dias de hoje surgiram várias modificações nos aparelhos iniciais a fim de se reduzir a radiação ionizante usada nos pacientes, pois acima de certa quantidade sabemos atualmente o prejuízo que pode causar à saúde. Surgindo assim tubos de Raios X específicos, diafragmas, colimadores, grades antidifusoras, cilindros, cones e divisores, a fim de diminuir a quantidade de Raios X e otimizar a radiação secundária que, além de expor desnecessariamente o paciente, prejudica a imagem final do exame sem o devido manuseio correto. 1.3. Breve história Apenas um ano após a descoberta dos raios-x por Roentgen, foi publicado o primeiro estudo conhecido usando realce do contraste. Era uma radiografia do estômago e intestino de um porco, com os órgãos cheios com sub acetato de chumbo foi possível observar as estruturas dos órgãos e destacar o a substância contrastada em relação a outras estruturas adjacentes. Desde aquele dia substâncias capazes de realçar os órgãos passaram a ser conhecidas como agentes de contraste ou meios de contraste. Em 1897, o primeiro estudo comparado a radiopacidade de diversos agentes de contraste incluiu o iodeto de potássio, brometo de potássio, sub nitrato de bismuto, e diversos outros. O sub nitrato de bismuto mostrou-se capaz de absorver a maior porcentagem de Raios-x, dentre todas as substâncias Prof. Claiton Montanha 2 Administração de Meios de Contrastes |3 testadas, tendo sido realizados muitos estudos quanto a sua aplicação. No início do século XX, o sub nitrato de bismuto, adicionado a alimentos em quantidades precisas, criou um alimento padronizado de teste, que revela a fisiologia e atividade do trato alimentar à medida que ele era digerido. Em novembro de 1912, Lackett e Stenvard descobriram ar nos ventrículos cerebrais ocasionados por uma fratura do crânio. Em 1918 o cirurgião americano Walter E. Dandy (1886-1946) descobre que, ao injetar ar por uma agulha, diretamente nos ventrículos cerebrais, estes se destacavam na radiografia, permitindo assim um grau adicional de referência espacial, além dos acidentes ósseos pneumo-encefalografia. Dandy Baltimore desenvolve a ventrículografia cerebral, substituindo o líquor por ar (grande contribuição no diagnóstico dos tumores cerebrais). O contraste iodado foi utilizado pela primeira vez por E. H. Weld. Administrado por via intravenosa em 1918, a substância era iodeto de sódio, a partir daí vários tipos de substâncias passaram por testes e evoluções até que em 1960, Wallindford em um de seus testes descobriu o uso de ácido metrizóico, triiodado e metal acetamido benzóico, esses três compostos são os agentes de contraste iodado padrão. Em julho de 1927, Egaz Moniz (Neurocirurgião Português) desenvolveu a angiografia cerebral pela introdução de contraste na artéria carótida com punção cervical. Ao apresentar seu trabalho na Sociedade de Neurologia de Paris, ele disse: "Nós tínhamos conquistado um pouco do desconhecido, aspiração suprema dos homens que trabalham e lutam no domínio da investigação". Por volta de 1931, J. Licord desenvolveu a mielografia com a introdução de um produto radiopaco no espaço subaracnóideo lombar. Em 1952 desenvolveu-se a técnica da angiografia da artéria vertebral por punção da artéria femoral na coxa passando um cateter que ia até a região cervical, pela aorta. Em 1960 a ultrassonografia começa a ser usada como método diagnóstico. Por volta de1970 através de cateteres para angiografia, começou-se a ocluir (embolização) os vasos tumorais e ou aneurismáticos surgindo assim à radiologia intervencionista e terapêutica. Assim, nos dias de hoje, usamse cateteres que dilatam e desobstruem coronárias, simplesmente introduzindo por punção pela artéria femoral, braquial e ou radial do paciente, com anestesia local. Evitando nesses casos cirurgias complexas e circulação extracorpóreas para desobstrução de artérias (famosas pontes de safena). Ao longo dos anos, grande número de agentes foi testado em lugar daquelas primeiras substâncias experimentais – desde o ferro, em diversas formas, até o Tântalo (Ta) Número atômico 73 e massa atômica 180,9479 metal de transição externa, um pó explosivo. Em 1970 surge a radiologia intervencionista e terapêutica; J. Hounsfield, desenvolve a Tomografia Computadorizada, acoplando o Raio X a um computador. Em 1971 realiza-se o primeiro estudo de um crânio, em Londres. Em 1972 é introduzido o novo método para a formação de imagens a partir de Raios X a tomografia. Em 1973 são instalados nos EUA e em alguns países da Europa os primeiros aparelhos de tomografia computadorizada para exames de crânio. Em 1974 tem início o uso da tomografia computadorizada para exames dos demais segmentos do corpo; Hoje, a variedade e aplicação dos meios de contraste são estonteantes, e o campo continua a se desenvolver rapidamente, com trabalhos sendo realizados sobre agentes altamente específicos para aplicações ilimitadas. Há muito tempo os métodos de exame por imagem incorporarão os chamados exames contrastados, utilizando um meio de contraste, seja iodado iônico ou não iônico e o baritado, sendo este último usado somente em área gastrointestinal. O meio de contraste faz com que a imagem se destaque melhor, com boa qualidade e visibilidade obtendo melhor resultado do diagnóstico para os pacientes. Por serem substâncias radiopacas destacam o local desejado no raiox aparecendo na cor branca. Prof. Claiton Montanha 3 Administração de Meios de Contrastes |4 Administrados nos pacientes por via ora ou venosa, em certos casos podem ocorrer às chamadas reações adversas que alteram o sistema do organismo do paciente. Variando de leves alergias com ou sem a verificação de náuseas a convulsões ou choque anafilático e óbito. O método evoluiu desde 1896, quando Haschek e Lindenthal, introduziram uma mistura de bismuto, chumbo e bário em uma mão amputada, realizando a primeira arteriografia. Consideramos com relação histórica o primeiro exame contrastado observando que não foi realizado em um indivíduo vivo. Egaz Moniz, brilhante médico português, realizou a primeira punção carotídea, sendo um expoente, o que permitiu o estudo de doenças da circulação cerebral. Em 1929, Reinaldo dos Santos realiza sua técnica de aortografia abdominal com punção translombar. A partir de 1933, foram desenvolvidos novos meios de contraste, e por volta de 1950 iniciaram-se estudos que chegaram a um meio de contraste derivado da aceptilação do grupo amina, de menor toxicidade, evoluindo para os meios de contraste que são utilizados até hoje. Outro marco importante, descrito por Seldinger em 1953, foi o que permitiu progredir com um cateter pela árvore arterial, também apresentando grande evolução de materiais e técnicas que tornaram possível navegar em regiões antes não alcançadas. Toda essa evolução de conhecimentos e materiais apresentou resultado promissor na década de 1980, com a introdução da angiografia digital. Porém, apesar da grande evolução, com redução da morbidade e da mortalidade, ainda se apresentavam algumas complicações relacionadas aos meios de contraste, que nos desafiaram na busca de um método adequado. A nefrotoxicidade e a reação alérgica são os dois principais fenômenos indesejáveis quando são utilizados os contrastes à base de iodo. Apesar do uso de contrastes não-iônicos apresentarem uma diminuição desses efeitos, a procura de meios de contraste que não apresentassem tais fenômenos indesejáveis tornou-se constante. A utilização de gás carbônico como meio de contraste em radiologia iniciou-se em 1914 com Rautemberg. Em 1971, Hawkins utiliza o gás carbônico no estudo vascular periférico. Esse meio de contraste vem sendo estudado por muitos pesquisadores, o que permitiu seu emprego em vários territórios, não sendo nefrotóxico e nem produtor de efeitos alérgicos, apresentando, ainda, vantagens e desvantagens. Exames Radiológicos Contrastados Nos exames de RX, algumas estruturas anatômicas são facilmente visualizadas devido à opacidade dos tecidos. Exemplo: tecidos ósseos. Outros órgãos apresentam densidade semelhante em toda estrutura anatômica, impedindo sua perfeita visualização. Exemplo: rins, estômago, intestinos, cápsulas articulares, etc Prof. Claiton Montanha 4 Administração de Meios de Contrastes |5 Para esses exames é necessário o uso de contrastes radiológicos, que são substâncias químicas que servem para opacificar o interior de órgãos, que não são visíveis no RX simples. EXERCÍCIOS 1) Marque V ou F, quais são as densidades radiológicas de uma radiografia simples? ( ) Osso ( ) Água ( ) Ar ( )Gordura 2) Quais são os dois principais fenômenos indesejáveis quando são utilizados os contrastes à base de iodo? __________________________________________________________________________________________ 3) Quais são os órgãos que apresentam densidade semelhante em toda estrutura anatômica? __________________________________________________________________________________________ 2. INTRODUÇÃO À UTILIZAÇÃO DOS MEIOS DE CONTRASTE Substâncias agentes de diagnósticos capazes de aumentar a definição de imagens, pois permitem a diferenciação de estruturas e patologias das demais. Os meios de contraste que aumentam a densidade dos raios x quando introduzidos em um órgão são chamados de contrastes positivos, e os meios de contraste que diminuem a densidade dos raios x são chamados de contrastes negativos. 2.1. CLASSIFICAÇÃO: - Os meios de contraste são classificados quanto à capacidade de absorção dos RX, composição química, capacidade de dissolução e vias de administração. 2.2. COMPOSIÇÃO: - Iodados: são os que contem iodo (I) como elemento radiopaco em sua fórmula. - Não iodados: não contem iodo, mas utiliza substâncias como bário (Ba SO 4) ou gadolínio em sua fórmula. 2.3. TIPOS DE CONTRASTES: - Hidrossolúveis: dissolvesse em água. - Lipossolúveis: dissolvesse em lipídios (gordura). - Insolúveis: não se dissolvem. Ex: sulfato de bário. 2.4. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: - Oral: Quando o meio de contraste é ingerido pela boca. Prof. Claiton Montanha 5 Administração de Meios de Contrastes |6 - Parenteral: Quando o meio de contraste é ministrado por via sendo venosas ou artérias. - Endocavitário: Quando o meio de contraste é ministrado por orifícios naturais que se comunicam com o meio externo. (ex: uretra, reto, útero, etc). - Intracavitário: Quando o meio de contraste é ministrado vi a parede da cavidade em questão. (ex: fístula). 2.5. CONTRASTES RADIOLÓGICOS 2.5.1 SULFATO DE BÁRIO (BÁRIO) O sulfato de bário (BaSO4), conhecido como bário, é um sal insolúvel que, misturado à água, é utilizado como meio de contraste radiológico radiopaco. É inerte, ou seja, não é absorvido pelo organismo, sendo eliminado in natura. 2.5.2. DILUIÇÃO DO SULFATO DE BÁRIO Para ser utilizado como meio de contraste radiológico o sulfato de bário deve ser misturado à agua, formando uma solução coloidal, ou seja, ele não se dissolve, ficando em suspensão na água. Para ser uma solução coloidal, o sulfato de bário tende a se precipitar com a solução em repouso, por isso sempre antes da sua utilização a solução deve ser agitada vigorosamente. A diluição do sulfato de bário (mais ou menos concentrado) é determinada em função do exame radiográfico a ser realizado. No mercado pode ser encontrado o sulfato de bário diluído (suspensão baritada) em diversas concentrações cada qual para uma determinada região a ser examinada. Pode também ser encontrado o sulfato de bário em pó para diluição em água. 2.5.3 INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES O sulfato de bário (BaS04) é indicado como meio e contraste radiopaco nos estudos radiológicos do tubo digestivo (deglutição, esôfago, estômago, duodeno, intestino delgado e intestino grosso) Pode também ser usado para marcar alguma estrutura na pele, com o objetivo de esclarecer dúvidas, como por exemplo, a papila mamária (mamilo) na radiografia de tórax em póstero-anterior (PA). A hipersensibilidade (reação alérgica) ao sulfato de bário (BaS04) é muito rara. Prof. Claiton Montanha 6 Administração de Meios de Contrastes |7 Importante O contraste baritado não deve ser usado quando houver possibilidade de atingir a cavidade peritoneal ou mediastinal, ou seja, em pós-operatório imediato de alguma cirurgia do tubo digestivo, suspeita de alguma perfuração intestinal ou esofagiana ou algum caso em que o paciente deva ser operado logo após a realização do estudo radiológico. Nesses casos é usado contraste iodado hidrossolúvel 2.5.4. CUIDADOS Nos estudos radiológicos que envolvam o estômago ou o intestino grosso, decorrido algum tempo de exame, a suspensão baritada, em contato com as secreções gástricas ou dos colos, pode perder suas características radiológicas (adesão a mucosa), ficando aglomerado em flocos e não aderido à mucosa, sendo esse aspecto denominado floculação do meio de contraste baritado. O sulfato de bário tende a se tornar endurecido, nas fezes tornando difícil a evacuação. Para evitar esse inconveniente, o paciente deve ser orientado após o exame a aumentar a ingestão de líquidos e se houver necessidade, fazer uso de laxativos (ou óleo mineral) tendo como parâmetros pelo menos uma evacuação por dia, nos dois dias consecutivos ao exame. 2.6. AR O ar (ambiente) ou dióxido de carbono (CO2) é usado como meio de contraste radiológico radio transparente. É comumente utilizado em associação ao sulfato de bário nos exames do tubo digestivo, na técnica do duplo contraste (bário-ar). O ar aqui utilizado pode ser obtido através da deglutição junto com a suspensão de sulfato de bário, ou através da ingestão de cristais produtores de gás (dióxido de carbono - (CO2), como o citrato de cálcio e o citrato de magnésio). 2.7. IODADOS São contrastes radiológicos radiopacos que possuem o elemento iodo (I) na sua molécula. Em função da sua composição se dividem em contrastes iodados de excreção biliar (estudo da vesícula biliar e vias biliares); contrastes iodados lipossolúveis (histerossalpingografia e linfografia) e contraste iodados hidrossolúveis de excreção renal (mais comumente utilizados). 2.7. CONTRASTE IODADOS HIDROSSOLÚVEIS Prof. Claiton Montanha 7 Administração de Meios de Contrastes |8 São solúveis em água, e podem ser administrados por via endovenosa (diretamente na corrente sanguínea), por via oral (deglutição) ou através de cateteres e sondas. 2.7.1 COMPOSIÇÃO A estrutura básica dos meios de contraste iodados hidrossolúveis deriva do ácido benzoico, onde estão fixados três átomos de iodo (I) nas posições 2,4 e 6 com a associação de dois radicais orgânicos (R1e R2) nas posições 3 e 5 do anel benzênico. Os radicais orgânicos (R) conferem um caráter hidrofílico a molécula. A molécula pode ser composta por um anel benzênico denominada monômero triiodado (três átomos de iodo) ou com dois anéis, denominada dímero hexaiodado (seis átomos de iodo) Fig. 1a e 1b) Fig. 1a -Esquema de um monômero Triiodado- I=átomo de iodo; R1=radical orgânico; R2=radical orgânico Fig. 1b -Esquema de um dímero hexaiodado Triiodado- I=átomo de iodo; R1=radical orgânico; R2=radical orgânico; R3= radical orgânico 2.7.2. OSMOLALIDADE È definida como o número de partículas por quilogramas de solvente. Representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de água. Nos contrastes iodados, quanto maior a osmolalidade, maior a intolerância e a probalidade de reação alérgica. 2.8. CONTRASTE IODADO IÔNICO A substituição do grupo ácido (H+ ) da molécula, por um cátion (sódio [ Na+ ] ou meglumina), origina o contraste iodado do tipo iônico monomérico triiodado ou dimérico hexaiodado (fig. 2a e 2b). O contraste iodado do tipo iônico possui alta osmolalidade e quando em solução dissocia-se em duas partículas: um ânion radiopaco e um cátion radiotransparente (sódio [ Na+ ] ou meglumina) Prof. Claiton Montanha 8 Administração de Meios de Contrastes |9 Fig. 2a - Fórmula de um contraste iônico monomérico triiodado Fig 2b - Fórmula de um contraste não iônico dimérico hexaiodado O contraste iodado de tipo não iônico possui baixa osmolalidade e quando em solução não se dissocia. É mais bem tolerado pelo organismo humano. 2.8.1. INDICAÇÕES E CONTRA - INDICAÇÕES Os contrastes iodados hidrossolúveis possuem indicação para vários tipos de estudos radiológicos, tais como os estudos do sistema urinário, do sistema vascular, fistulografias e outros. Durante a infusão endovenosa do meio de contraste iodado, o paciente geralmente refere uma sensação de "calor pelo corpo"," um gosto metálico na boca" e eventualmente náuseas. Esses sintomas desaparecem tão longo a infusão é encerrada. Com o objetivo de tranquilizar o paciente, ele deverá ser informado previamente á infusão do meio de contraste, da possibilidade da ocorrência e da duração desses sintomas. Pacientes com a função renal comprometida, ou seja, com níveis séricos elevados de ureia (normal - adulto masculino 15 a 38,5 mg/dL. Método: urease/glutamato desidrogenasse, automatizado) e creatinina (normal- adulto masculino 0.8 a 1.3mg/dL e feminino 0,6 a 1mg/dL. Método: Jaffé cinético modificado, automatizado) não deve ser submetidos a infusão endovenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel, salvo se estiver em programa de diálise. Paciente diabético em uso de cloridato de metformina não deve receber contraste iodado, pois a associação dessas duas drogas (contraste iodado e metformina) pode determinar o desenvolvimento de insuficiência renal aguda. 2.9. REAÇÕES ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE Prof. Claiton Montanha 9 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 10 Alguns pacientes podem apresentar reações adversas ao meio de contraste iodado que, dependendo dos sinais e sintomas apresentados, podem ser classificados em- Leves, Moderados, e Graves. 2.9.1. SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES - URTICÁRIA: pode aparecer sob a forma de pequenas regiões ou extensas placas avermelhadas, referida pelo paciente como "coceira" (prurido); - EDEMA NAS PÁLPEBRAS: é referido pelo paciente como "olho inchado" ou "não consegue abrir o olho" - EDEMA FACIAL: pode ser observado através de uma vermelhidão e edema parcial ou de toda a face. È referido pelo paciente como "sensação de lábio inchado" e/ou "sensação de orelha grande"; - TOSSE E PIGARO: pode ser em função de edema da glote; - ROUQUIDÃO: pode ser observada conversando com o paciente, sendo percebida através da mudança do timbre da voz. Pode ser em função de edema da glote; - DISPNÉIA: referida pelo paciente como "falta de ar", ocorre em função de edema da glote ou de broncoespasmo. O operador deve ficar atento aos sinais e sintomas relacionados ás reações adversas ao meio de contraste, que podem ocorrer no paciente. Na constatação de qualquer um deles deverá comunicar imediatamente ao médico radiologista. Com o objetivo de evitar algum sugestiona mento por parte do paciente, ou seja, o desenvolvimento de algum sinal e / ou sintoma por sugestão e não por reação orgânica, o operador deve evitar comentá-los com o paciente . Em paciente a tópico (alérgico) ou com reação adversa prévia ao meio de contraste ,quer seja por exame anterior e com a utilização de contraste iodado ou pela ingestão de substância ou alimentos que contenham o elemento iodo (I) na sua composição, a indicação do exame radiográfico com a utilização de contraste iodado deve ser criteriosamente revista. Prof. Claiton Montanha 10 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 11 2.10 TRATAMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ÀS REAÇÕES ADVERSAS AO MEIO DE CONTRASTE. 2.10.1. OUTROS TRATAMENTOS: Os seguintes medicamentos são padronizados para o tratamento das reações adversas e podem ser achados no kit de reação alérgica ou no carrinho de parada, conforme descrito em documentos específicos: Prof. Claiton Montanha 11 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 12 2.10.1. ORIENTAÇÕES DE TRATAMENTOS DAS PRINCIPAIS REAÇÕES AGUDAS AO CONTRASTE Prof. Claiton Montanha 12 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 13 EXERCÍCIOS 1) O sulfato de bário é indicado como meio de contraste radiopaco nos estudos radiológicos de que parte do corpo humano? (A) aparelho urinário (B) crânio (C) tubo digestivo (D) tórax (E) coluna vertebral 2) O iodo é indicado como meio de contraste radiopaco nos estudos radiológicos de qual parte do corpo humano? (A) intestino delgado (B) estômago e duodeno (C) aparelho urinário (D) intestino grosso (E) coluna vertebral 3) Em relação aos meios de contraste iodados, considere as afirmativas de I a IV e marque a opção correta. I. O contraste iônico tem mais baixa osmolaridade que os contrastes não iônicos. Prof. Claiton Montanha 13 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 14 II. O contraste iônico tem maior probabilidade de toxidade que o não iônico. III. O eritema disseminado é classificado como reação leve ao meio de contraste iodado. IV. A hipotensão arterial é classificada como reação grave ao meio de contraste. (A) Somente as afirmativas I e II estão corretas. (B) Somente as afirmativas I e III estão corretas. (C) Somente as afirmativas I e IV estão corretas. (D) Somente as afirmativas II e IV estão corretas. (E) Somente as afirmativas III e IV estão corretas. 4) Na urografia excretora, o meio de contraste a ser administrado por via endovenosa é o? (A) negativo. (B) baritado. (C) paramagnético. (D) iodado hidrossolúvel. (E) ferromagnético. 5) Responda com sua palavras o quê são contrastes radiológico? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 6) Cite 3 tipos de contraste? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 7) Existe 4 maneiras de vias de administração de contraste, quais são elas? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 8) Sobre os meios de contraste iodados utilizados em radiologia por via intravenosa, assinale a opção correta. A) Todos os meios de contraste para uso intravenoso são não iônicos e hidrossolúveis. B) Os meios de contraste não iônicos são altamente alergênicos. C) Os meios de contraste não iônicos são de baixa osmolalidade. Prof. Claiton Montanha 14 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 15 D) Devido à redução da incidência de reações graves aos meios de contraste iodado por via intravenosa, podemos dispensar o equipamento de emergência nas salas de exames radiológicos. E) Pacientes diabéticos, em uso de metformina (Glicofage®) não devem ser submetidos a exames com contraste iodado intravenoso. 3. EXAMES CONTRASTADOS DO SISTEMA DIGESTIVO 3.1. ANATOMIA BÁSICA Sistema Digestório (ou Digestivo) no seres humanos é constituído de: Boca Faringe Esôfago Estômago Intestino delgado Intestino grosso Ânus Anexos ao sistema existem os órgãos: glândulas salivares, pâncreas, fígado, vesícula biliar, dentes e língua. Boca A boca é a porta de entrada dos alimentos e a primeira parte do processo digestivo. Ao ingerir alimentos, estes chegam à boca, onde serão mastigados pelos dentes e movimentados pela língua. Acontece a digestão química dos carboidratos, onde o amido é decomposto em moléculas de glicose e maltose. Glândulas Salivares A saliva é composta por um líquido viscoso contendo 99% de água e mucina, que dá a saliva sua viscosidade. É constituída também pela ptialina ou amilase, que é uma enzima que inicia o processo da digestão do glicogênio. Prof. Claiton Montanha 15 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 16 Faringe A Faringe é um tubo que conduz os alimentos até o esôfago. Esôfago O Esôfago continua o trabalho da Faringe, transportando os alimentos até o estômago, devido aos seus movimentos peristálticos (contrações involuntárias) Estômago No estômago, órgão mais musculoso do canal alimentar, continua as contrações, misturando aos alimentos uma solução denominada suco gástrico, realizando a digestão dos alimentos protéicos. O suco gástrico é um líquido claro, transparente e bastante ácido produzido pelo estômago. Prof. Claiton Montanha 16 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 17 Intestino Delgado Intestino delgado é um órgão dividido em três partes: duodeno, jejuno e íleo. A primeira parte do intestino delgado é formada pelo duodeno que é a seção responsável por receber o bolo alimentar altamente ácido vindo do estômago, denominado quimo. Para auxiliar o duodeno no processo digestivo, o pâncreas e o fígado fornecem secreções antiácidas. O pâncreas produz e fornece ao intestino delgado, suco pancreático, constituído de íons bicarbonato, neutralizando assim, a acidez do quimo. O Fígado fornece a maior glândula do corpo, a bile, que é secretada continuamente e armazenada em vesícula biliar. Ao final deste processo no intestino, o bolo alimentar se transforma em um material escuro e pastoso denominado quilo, contendo os produtos finais da digestão de proteínas, carboidratos e lipídios. As últimas partes do intestino delgado, jejuno e íleo, são formados por um canal longo onde são absorvidos os nutrientes. Apresentam em sua superfície interna, vilosidades que são vários dobramentos. Intestino Grosso O intestino grosso é um órgão divido em três partes: ceco, cólon e reto, onde ocorre a reabsorção de água, absorção de eletrólitos (sódio e potássio), decomposição e fermentação dos restos alimentares, e formação e acúmulo das fezes. O ceco é a primeira parte do intestino grosso, que tem como função receber o conteúdo vindo do intestino delgado e iniciar o processo de reabsorção de nutrientes e água. A segunda e maior parte do intestino grosso recebe o nome de cólon, subdividindo-se em cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmoide Prof. Claiton Montanha 17 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 18 Ânus A última e menor parte do intestino grosso é o reto, responsável por acumular as fezes, até que o ânus as libere, finalizando o processo da digestão. Durante todo esse processo, o muco é secretado pela mucosa do intestino para facilitar o percurso das fezes até sua eliminação. 3.2. ESOFAGOGRAFIA Também denominado de seriografia do esôfago, trânsito esofagico ou esofagograma, deve ser realizado sob radioscopia com intensificado de imagens e monitor ou aquisição em aparelhos de raio x convencionais. A Esofagografia é o exame contrastado da faringe e dos três segmentos que compõem o tubo esofágico normal. São eles o esôfago cervical, torácico e abdominal. 3.2.1. O QUE DEVE SE OBSERVAR? - Funcionalidade da região orofaríngea - Morfologia do tubo esofágico - Mobilidade esofágica - Superfície da mucosa esofágica Prof. Claiton Montanha 18 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 19 - A junção gastroesofágica Observação O paciente irá ingerir uma substância radiopaca positiva, não hidrossolúvel (sulfato de bário), em pequenos goles, durante a deglutição, serão obtidas aquisições de imagens através de exposições radiográficas. Deverão ser realizadas aquisições de imagens nas projeções: AP, Perfil e Obliquas. 3.2.2. CONDUÇÃO DO EXAME - Executar a anamnese. - Verificar se o usuário realizou adequadamente a dieta recomendada e encontra-se em jejum de aproximadamente três a seis horas. - Observar na requisição as indicações para o exame e se há alguma contraindicação. - Remover elementos que possam gerar artefatos na imagem. - Fornecer ao usuário uma vestimenta apropriada. - Usuário na posição de ortostase. Solicitar que o mesmo ingira o meio de contraste, mas não o engula. - O meio de contraste utilizado, geralmente, é o sulfato de bário. O contraste iodado é recomendado somente quando houver suspeita de perfuração esofágica. 3.2.3. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA As incidências de rotina para visibilização do esôfago e que possibilitam a identificação de alterações morfofuncionais (morfologia, distúrbios funcionais e lesões orgânicas) da estrutura. INCIDÊNCIAS: RAD (35º A 40º), AP, PERFIL INCIDÊNCIA OAD Prof. Claiton Montanha 19 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 20 Posição: Paciente em ortostase ou decúbito ventral, girar 35º a 40º a partir do PA . A posição em decúbito é preferido devido ao preenchimento mais completo do esôfago. - Mento elevado, coluna cervical ereta. Raio Central: incide perpendicularmente ao RI, Rc ao nível T5 ou T6 (5 a 7,5cm) abaixo da incisura jugular. Orientação: Orientar fazer a deglutição do meio de contraste e a aquisição da imagem ocorrerá no momento em que se verificar a presença do meio de contraste na região de interesse, e solicitar que o paciente não se movimente e não respire durante a captura da imagem. Chassi: 35 cm x 43 cm na Longitudinal Estruturas visualizada: O esôfago deve ser visível entre a coluna vertebral e o coração. INCIDÊNCIA EM AP (PA) Posição: Paciente em decúbito dorsal ou ortostase (a posição em decúbito é preferida) Raio Central: ao nível T5 ou T6 (5 a 7,5cm) abaixo da incisura jugular. Orientação: Orientar fazer a deglutição do meio de contraste e a aquisição da imagem ocorrerá no momento em que se verificar a presença do meio de contraste na região de interesse, e solicitar que o paciente não se movimente e não respire durante a captura da imagem. Chassi: 35 Longitudinal cm x 43 cm na Estruturas visualizada: Todo o esôfago é preenchido com bário. DFF: 1m Prof. Claiton Montanha 20 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 21 INCIDÊNCIA LATERAL - Posição: Paciente em decúbito dorsal ou ortostase (a posição em decúbito é preferida). - Raio Central: Perpendicularmente ao nível da quarta vértebra cervical. Orientação: Orientar fazer a deglutição do meio de contraste e a aquisição da imagem ocorrerá no momento em que se verificar a presença do meio de contraste na região de interesse, e solicitar que o paciente não se movimente e não respire durante a captura da imagem. - - Chassi: 35 cm x 43 cm na longitudinal - Estrutura visualizada: O esôfago deve ser visível entre a coluna vertebral e o coração. - DFF: 1m INCIDÊNCIA OAE (ESPECIAL) Posição: Paciente em ortostase ou decúbito ventral, girar 35º a 40º a partir do PA . A posição em decúbito é preferido devido ao preenchimento mais completo do esôfago. Raio Central: incide perpendicularmente ao RI, Rc ao nível T5 ou T6 (5 a 7,5cm) abaixo da incisura jugular. Orientação: Orientar fazer a deglutição do meio de contraste e a aquisição da imagem ocorrerá no momento em que se verificar a presença do meio de contraste na região de interesse, e solicitar que o paciente não se movimente e não respire durante a captura da imagem. Chassi: 35 cm x 43 cm na Longitudinal Estruturas visualizada: O esôfago é visto entre a região dos hilos dos pulmões e a coluna torácica, todo o esôfago está preenchido pelo meio de contrates DFF: 1m Prof. Claiton Montanha 21 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 22 Dica O erro mais comum ao posicionar o usuário durante a esofagografia é não dissociar a estrutura do esôfago com a coluna vertebral, ou seja, não rotacioná-lo suficientemente para o lado esquerdo. Todas as imagens adquiridas durante o exame devem ser organizadas e apresentadas ao médico radiologista, responsável pelo setor, antes de liberar o usuário. EXERCÍCIOS 1) Quais são as incidência básicas para realizar o exame de esofagografia? _______________________________________________________________________________________ 2) Em que caso é recomenda o uso de contraste iodado no exame de esofagografia? _______________________________________________________________________________________ 3) Nomeia as estruturas marcadas? 3.3. SERIOGRAFIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (SEED) A seriografia, como o próprio nome diz, é uma série de radiografias que tem como objetivo avaliar a região do tratogastrointestinal alto (esôfago, estômago e duodeno). Prof. Claiton Montanha 22 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 23 3.3.0. INCIDÊNCIAS OAD, PA, PERFIL DIREITO, OPE, AP 3.3.1. INDICAÇÕES CLÍICAS? - Úlceras pépticas - Hérnia de hiato - Gastrite crônica - Tumores benignos ou malignos - Divertículos – Bezoar 3.3.2. PREPARO DO PACIENTE O paciente deve ser orientado a permanecer em dieta zero a partir das 23: 00 hs do dia anterior ao exame, sendo esse exame realizado habitualmente pela manhã. Sólidos e líquidos devem ser suspensos durante, no mínimo, 8hs antes do exame. O paciente também é instruído a não fumar ou mascar chicletes durante o período da dieta zero. A o receber o paciente, o técnico em radiologia, deve explicar cuidadosamente todos os procedimentos a serem realizados, bem como fazer uma prévia anamnese, anotando os dados na ficha do mesmo. DICA É dado ao paciente um gole de bário, acompanhado de ½ “ Sonrisal”, este é administrado para formar gases, apresentado o estômago em duplo contraste. 3.3.3. ESOFAGO 3.3.4. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA: As indências para esôfago são realizados como foi descrito acima no exame de ESOFOGOGRAFIA. 3.3.5. ESTAMAGO E DUODENO O objetivo das sequências radiográficas é observar todas as porções que compõem o estômago. São elas a cárdia, fundo do estômago, corpo do estômago, antro e piloro. O bulbo duodenal deve ser visibilizado sem superposição do piloro. INCIDÊNCIA OAD Prof. Claiton Montanha 23 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 24 -Posição: Paciente em decúbito, com copo parcialmente girado para uma posição OAD (40º à 70°). -Raio central: Tipo E: nível de L1, Tipo A: 5cm , abaixo de L1, Tipo H: 5cm acima no nível de L1. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: São visíveis todo o estômago e o arco do duodeno. -DFF: 1m INCIDÊNCIA PA -Posição: Paciente em decúbito ventral. -Raio central: Tipo E: nível de L1, Tipo A: 5cm , abaixo de L1, Tipo H: 5cm acima no nível de L1. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: São visíveis todo o estômago e o duodeno. -DFF: 1m INCIDÊNCIA PERFIL DIREITO Prof. Claiton Montanha 24 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 25 -Posição: Paciente em deitado em perfil direito. -Raio central: Tipo E: nível de L1, Tipo A: 5cm , abaixo de L1, Tipo H: 5cm acima no nível de L1. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: São visíveis todo o estômago e o duodeno, o espaço retrogástrico é demonstrado. -DFF: 1m INCIDÊNCIA OPE -Posição: Paciente em decúbito parcialmente girado para a posição OPE (30º a 60º). -Raio central: Tipo E: nível de L1, Tipo A: 5cm , abaixo de L1, Tipo H: 5cm acima no nível de L1. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: São visíveis todo o estômago e o duodeno, uma visão sem obstrução do bulbo duodenal deve ser obtida, sem superposição do piloro do estômago. -DFF: 1m INCIDÊNCIA AP Prof. Claiton Montanha 25 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 26 -Posição: Paciente em decúbito dorsal. -Raio central: Tipo E: nível de L1, Tipo A: 5cm , abaixo de L1, Tipo H: 5cm acima no nível de L1. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: São visíveis todo o estômago e o duodeno, incluem-se o diafragma e os campos pulmonares inferiores para a demonstração de uma possível hérnia de hiato. -DFF: 1m EXERCÍCIOS 1) Faça um desenho esquemático do esôfago e estômago e identifique as estruturas importantes no estudo radiológico: 2) No estudo da SEED, a) Qual o meio de contraste preferencialmente utilizado: __________________________________________________________________________________________ b) Qual a quantidade de meio de contraste utilizado geralmente para este exame: __________________________________________________________________________________________ c) Por quê a importância de pedir para o paciente não fumar ou mascar chicletes: __________________________________________________________________________________________ d) Qual o preparo do paciente antes do exame: Prof. Claiton Montanha 26 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 27 __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ e) Quais as estruturas demonstradas: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3) Observe a radiografia e nomeie as posições anatômicas. 1. 10. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 3.4. SERIOGRAFIA DO INTESTINO OU DELGADO TRÂNSITO INTESTINAL A Seriografia do Intestino delgado é o exame radiológico que tem por objetivo visibilizar a região do intestino delgado, forma e função, além de identificar patologias que interferem com o trânsito intestinal do usuário. Este exame se inicia com a SEED para documentar a trajetória do meio de contraste. Prof. Claiton Montanha 27 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 28 Não é possível precisar o tempo da duração deste exame, pois dependerá da motilidade do intestino de cada usuário. Porém, em condições normais, estimasse que o exame tenha duração de 2 a 3 horas. O paciente inicia tomando 200 ml de bário, sendo a primeira radiografia realizada 1 0 minutos após a ingestão. A seguir é ministrado mais 200 ml de bário, sendo as radiografias realizadas de 30 em 30 minutos. 3.4.1. INDICAÇÕES CLÍNICAS Enterites; estenose; megacolon; tumores; pólipos; divertículos; etc. 3.4.2. ESTRUTURAS IMPORTANTES - A passagem do meio de contraste do estômago para o duodeno; - A região muscular que compreende o ligamento de Treiz; - A região do Jejuno - Porção terminal do Íleo (válvula íleocecal) 3.43. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA INCIDÊNCIA: PA INCIDÊNCIA SIMPLES DE ABDOMEN (AP) -Posição: Paciente em prono (ou em supino se ele não puder ficar na posição em prono) com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: 5cm acima da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o intestino delgado é demonstrado em cada radiografia, com o Prof. Claiton Montanha 28 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 29 estômago incluído na primeira radiografia com 30 minutos. -DFF: 1m EXERCÍCIO 1) Observe a radiografia e nomeie as posições anatômicas? 12345678910 11- 3.5. ENEMA OPACO OU ENAMA BARITADO Enema opaco é o exame radiológico cujo foco principal é a visibilização do intestino grosso e para isso faz-se necessário o uso do sulfato de bário como meio de contraste. 3.5.1. ESTRUTURAS Ceco, Cólon ascendente evidenciando a flexura hepática, Cólon transverso evidenciando a flexura esplênica. Cólon descendente, Cólon sigmoide e Reto. 3.5.2. INDICAÇÕES CLÍNICAS: · Colite, · Diverticulose/Diverticulite, · Neoplasias, · Volvo, · Intussuspção, · Apendicite Prof. Claiton Montanha 29 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 30 3.5.3. PREPARO DO PACIENTE O preparo para realização do exame tem por objetivo limpar o intestino grosso, para isso é preparo à base de dieta pobre (sem resíduo) associado a um laxativo por alguns dias. 3.5.4. MATERIAL PARA O EXAME 3.5.5. Metodologia: Antes do início do exame explicar detalhadamente ao paciente os procedimentos que serão realizados. O paciente é instruído a remover toda a roupa, incluindo sapatos e meias e vestir um roupão hospitalar apropriado, com abertura e fitas nas costas. Antes da introdução da sonda retal, deve ser feita a anamnese, e o exame dever ser cuidadosamente explicado. Como a cooperação do paciente é essencial e o exame pode ser embaraçante, deve-se tentar ao máximo tranquiliza-lo a cada estágio do exame. Realiza-se a radiografia simples do abdome e apresenta para o radiologista. Para a introdução da sonda, coloca-se o paciente na posição de Sims, onde o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo, inclinando-se bem para a frente. A perna direita é fletida no joelho e no quadril, e colocada na frente da perna esquerda. O joelho esquerdo deve estar confortavelmente fletido. Esta posição relaxa os músculos abdominais e diminui a pressão dentro do abdome. Durante o procedimento, cada fase da introdução do tubo retal deve ser explicada ao paciente. Para introduzir a sonda, ajustar a abertura do roupão do paciente para expor somente a região anal, o restante do corpo deve estar bem coberto. Proteger o pudor do paciente o máximo possível durante o exame. A sonda NUNCA deve ser forçada, pois pode causar lesão no paciente, ela deve entrar de maneira suave, após ser lubrificada, geralmente com X y locaina gel. A introdução total da sonda não deve exceder 4 a 5 cm para evitar possível lesão da parede do reto. Deve-se fixar a sonda com esparadrapo Prof. Claiton Montanha 30 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 31 antialérgico a fim de evitar que saia, quando o paciente se movimentar. A pós introdução da sonda coloca-se o paciente em decúbito ventral, ligeiramente obliquado à direita, em posição de Trendelemburg leve, iniciando-se a instilação do bário previamente preparado. 1 – Enema opaco com contraste simples: Este exame utiliza apenas contraste positivo. Na maioria dos casos, o contraste é o sulfato de bário em mistura fina. Ocasionalmente, o contraste de bário deverá ser substituído por uma substância hidrossolúvel. E x: caso o paciente vá ser submetido à cirurgia após o exame; ou enema opaco de recém-nascido. 2 – Enema opaco com duplo contraste: Neste caso além do sulfato de bário também é introduzido ar no intestino grosso. É essencial que o intestino este a absolutamente limpo. Este exame é realizado em dois estágios: A pós a coluna de bário alcançar toda extensão do intestino grosso, instila-se ar no intestino, a seguir solicita-se que o paciente vá ao banheiro e evacue o máximo de bário possível. No segundo estágio insuflar o intestino com uma grande quantidade de ar, que desloca a principal coluna de bário para a frente, deixando apenas o bário aderido à mucosa. Estas etapas são realizadas sob controle fluroscópico, pois não se pode permitir que a coluna de ar entre na frente da coluna de bário. 3.5.6. SEQUÊNCIAS RADIOGRÁFICA INCIDÊNCIAS PA ou AP, OAP, OAE, OPE ou OPD, PERFIL DO RETO, DECÚBITO LATERAL E, PA (AP) PÓS—EVACUAÇÃO, AXIAL EM AP OU OBLÍQUA AXIAL (OPE) (ESPECIAL), AXIAL EM PA OU OBLÍQUA AXIAL (OAD) EM PA (ESPECIAL), POSIÇÃO DE SIMS - INSERÇÃO DA SONDA médico radiologista fará o exame de toque para garantir que não há uma fissura e nem obstruções na região do ânus/reto que possam impedir a inserção da sonda. A sonda utilizada neste procedimento é a de Foley. Observar o movimento respiratório do usuário, a inserção da sonda será feita na expiração, momento em que o usuário relaxa a musculatura. Conversar e orientar o usuário durante todo o procedimento. Deve-se introduzir, via retal, 2 a 5 cm a sonda de Foley, com o uso de pomada anestésica. O balonete Prof. Claiton Montanha 31 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 32 deve ser inflado e tracionado de modo que seja vedado o canal anal. INCIDÊNCIA EM PA E/OU AP -Posição: Paciente em prono (ou em supino se ele não puder ficar na posição em prono) com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: Ao nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: O colo transverso deve estar primeiramente preenchido com bário em PA e preenchido com ar no AP no estudo com duplo contraste, todo intestino grosso incluindo a flexura esquerda do colo deve ser visível. -DFF: 1m INCIDÊNCIA OAD -Posição: Paciente em semiprono rodado a 35º a 45º em OAD, com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: Ao nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: A flexura direita do colo e os colos sigmoide e ascendente são vistos “abertos” sem superposição, significativa. -DFF: 1m INCIDÊNCIA OAE Prof. Claiton Montanha 32 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 33 -Posição: Paciente em semiprono rodado a 35º a 45º em OAE, com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: 2,5 a 5cm acima da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o intestino grosso deve estar incluído. -DFF: 1m INCIDÊNCIA OPE / OPD -Posição: Paciente em semissupino rodado a 35º a 45º em OAD / OAE, com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: Nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: OPE: A flexura direita do colo e as porções ascendente e retossigmoide devem aparecer “aberta”, sem superposição significativa. OPD: A flexura esquerda do colo e as porções descendentes deve aparecer “abertas”, sem superposição significativa. -DFF: 1m INCIDÊNCIA PERFIL DO RETO Prof. Claiton Montanha 33 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 34 -Posição: Paciente em decúbito lateral, com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: Nível da EIAS. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: A região retossigmóidea preenchida com contraste é demonstrada. -DFF: 1m INCIDÊNCIA DECÚBITO LATERAL DIREITO AP/PA (DUPLO CONTRASTE) -Posição: Paciente em decúbito lateral, com um travesseiro sob à cabeça, e deitado do lado direito em um suporte radioluzente com uma grade atrás das costas. -Raio central: Nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o intestino grosso está demonstrado. -DFF: 1m INCIDÊNCIA DECÚBITO LATERAL ESQUERDO (AP/PA) -Posição: Paciente em decúbito lateral, com um travesseiro sob à cabeça, e deitado do lado esquerdo em um suporte radioluzente com uma grade atrás das costas. -Raio central: Nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. Prof. Claiton Montanha 34 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 35 -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o intestino grosso está demonstrado. -DFF: 1m INCIDÊNCIA EM PA (AP) – PÓS EVACUAÇÃO -Posição: Paciente em prona ou supino, com uma travesseiro sob a cabeça. -Raio central: Na crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o intestino grosso está demonstrado, apenas com uma quantidade residual do meio de contraste. -DFF: 1m INCIDÊNCIA AXIAL EM AP OU OBLÍQUA AXIAL (OPE) EM AP (ESPECIAL) -Posição: Paciente em supino ou parcialmente girado para a posição OPE (30º a 40º), com uma travesseiro sob a cabeça. -Raio central: Angular o RC 30º a 40º cefalicamente, no nível da EIAS. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 28 cm x 35 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Visões alongadas dos segmentos retossigmóideos devem ser visíveis com menos superposição das alças sigmoide que a incidência em AP a 90º. -DFF: 1m Prof. Claiton Montanha 35 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 36 INCIDÊNCIA AXIAL EM PA OU OBLÍQUA AXIAL (OAD) EM PA (ESPECIAL) -Posição: Paciente em supino ou parcialmente girado para a posição OAD (35º a 45º), com uma travesseiro sob a cabeça. -Raio central: Angular o RC 30º a 40º caudalmente, no nível da EIAS. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 28 cm x 35 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Visões alongadas dos segmentos retossigmóideos do intestino grosso são mostrados sem superposição excessiva. -DFF: 1m EXERCÍCIOS 1) O enema baritado é o exame contrastado do: a) b) c) d) Intestino Grosso. Estomago Estômago e Duodeno Intestino Delgado Abdome alto 2) O Técnico recebe um pedido com uma relação de três exames, REED, ENEMA OPACO E TRÂNSITO INTESTINAL. Qual a ordem correta dos exames. a) Enema, Trânsito Intestestinal e Reed. b) Reed, Enema Opaco e Trânsito Intestinal c) Reed, Trânsito Intestinal e Enema Opaco d) Trânsito Intestinal, Enema Opaco e Reed 3) No exame de enema opaco: A ) Qual o meio de contraste preferencialmente utilizado: ______________________________________________________________________________________ b) Qual a quantidade de meio de contraste utilizado geralmente para este exame: ______________________________________________________________________________________ c) Qual a primeira imagem realizada pelo técnico em radiologia: ______________________________________________________________________________________ e) Qual o preparo do paciente antes do exame: Prof. Claiton Montanha 36 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 37 ______________________________________________________________________________________ f) Quais as estruturas demonstradas: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 4) Observe a radiografia e nomeie as posições anatômicas? A._________________________________________ B. _________________________________________ C._________________________________________ D._________________________________________ E. _________________________________________ F. _________________________________________ G._________________________________________ H. _________________________________________ J. _________________________________________ K. _________________________________________ 3.6. ESTUDO RADIOLÓGICO DA VESÍCULA BILIAR E DAS VIAS BILIARES 3.6.0 ANATOMIA BÁSICA Prof. Claiton Montanha 37 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 38 3.6.1. COLECISTOGRAMA ORAL Também denominado de colecistografia oral, é o estudo radiológico da vesícula biliar. 3.6.2. INDICAÇÕES CLÍNICAS: Várias condições anormais podem ser demonstradas durante o colecistograma oral. Estas incluem: - Colelítiase ou cálculos biliares - Colecistite aguda ou crônica - Neoplasias - Estenose biliar - Anomalias congênitas 3.6.3. PREPARO DO PACIENTE: Os laxativos são evitados num período de 24hs antes do exame. A sua utilização fica à critério médico. A refeição na véspera do exame deve ser leve e não conter quaisquer gorduras ou alimentos frios. Contraste: o paciente deverá ingerir de 3 a 6 gramas de ácido iopanóico ou ácido iocetâmico, que equivalem à 6 comprimidos de Telepaque® tomados no almoço e 6 comprimidos na janta. Estes comprimidos devem ser ingeridos, após a mastigação, com intervalos de 5 minutos entre si, tanto no almoço como no jantar, de 15 a 20 hs antes do exame. Prof. Claiton Montanha 38 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 39 O paciente deverá ser examinado com uma radiografia da região biliar em projeções AP, OPD. ou OAE - Posição: Paciente em decúbito dorsal; - Raio central: Perpendicular ao nível das cristas ilíacas. - Orientação: No momento da captura da imagem Interromper o processo respiratório. - Chassi: 35 cm x 43 cm - DFF: 1m EXERCÍCIOS 1) Observe a radiografia e nomeie as posições anatômicas? 1._______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________ 3.7. EXAMES CONTRASTADOS DO SISTEMA URINÁRIO 3.7.1. ANATOMIA BÁSICA Sistema Urinário ou Aparelho Urinário é responsável pela produção e eliminação da urina, possui a função de filtrar as "impurezas" do sangue que circula no organismo. O Sistema Urinário é composto por dois rins e pelas vias urinárias, formada por dois ureteres, a bexiga urinária e a uretra. Rins Prof. Claiton Montanha 39 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 40 Os rins são órgãos que se situam na parte posterior da cavidade abdominal, localizados um em cada lado da coluna vertebral. São de cor vermelho - escuro e têm o formato semelhante ao de um grão de feijão e do tamanho aproximado de uma mão fechada. Os rins se ligam ao sistema circulatório através da artéria renal e da veia renal, e com as vias urinárias pelos ureteres. As artérias renais são ramificações muito finas que formam pequenos emaranhados chamados glomérulos. Cada glomérulo é envolvido por uma estrutura arredondada, chamada cápsula glomerular ou cápsula de Bowman. Por conseguinte, a unidade básica de filtragem do sangue é chamada Néfron, que é formada pelos glomérulos, pela cápsula glomerular e pelo túbulo renal. Forçado pela pressão sanguínea, parte do plasma (água e partículas pequenas nela dissolvidas, como sais minerais, ureia, ácido úrico, glicose) sai dos capilares que formam os glomérulos e cai na cápsula glomerular. Em seguida passa para o túbulo renal. Substâncias úteis como água, glicose e sais minerais, contidas nesse líquido, atravessam a parede do túbulo renal e retornam à circulação sanguínea. Assim, o que resta nos túbulos é uma pequena quantidade de água e resíduos, como a ureia, ácido úrico e amônia: é a urina, que segue para as vias urinárias. Observe no esquema a seguir as fases de formação da urina dentro no néfron. Bexiga Urinária Órgão muscular elástico, uma espécie de bolsa, que está situada na parte inferior do abdome com a função de acumular a urina que chega dos ureteres. Portanto, a bexiga recebe e armazena temporariamente a urina e quando o volume chega a mais ou menos 300 ml, os sensores nervosos da parede da bexiga enviam mensagens ao sistema nervoso, fazendo com que tenhamos vontade de urinar. Na parte inferior da bexiga, encontra-se um esfíncter - músculo circular que fecha a uretra e controla a micção. Quando a bexiga está cheia o esfíncter se contrai, empurrando a urina em direção a uretra, de onde então é lançada para fora do corpo. A capacidade máxima de urina na bexiga é de aproximadamente 1 litro. Ureteres São dois tubos de aproximadamente 20 cm de comprimento cada, que conduz a urina dos rins para a bexiga. Prof. Claiton Montanha 40 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 41 Uretra Tubo muscular, que conduz a urina da bexiga para fora do corpo. A uretra feminina mede cerca de 5 cm de comprimento e transporta somente a urina. A uretra masculina mede cerca de 20 cm e transporta a urina para fora do corpo, e também o esperma. SISTEMA URINÁRIO MASCULINO SISTEMA URINÁRIO FEMININO 3.7.2. UROGRAFIA ESCRETORA OU UROGRAFIA INTRAVENOSA Também denominada urografia intravenosa, urografia venosa, pielografia excretora, este é o exame radiológico mais comum do sistema urinário, onde visualizamos os pequenos e grandes cálices, pelves renais, ureteres e bexiga. 3.7.3. OBJETIVO Visualizar a porção coletora do sistema urinário e avaliar a capacidade funcional dos rins. 3.7.4. INDICAÇÕES CLÍNICAS: Massa abdominal ou pélvica, Cálculos renais ou ureterais, Traumatismo renal, Dor no flanco, Hematúria ou sangue na urina, Hipertensão, Insuficiência renal, Infecções do trato urinário. A sequência de radiografias para a urografia é baseada nas três fases que são:  Fase nefrográfica acontece entre 1 e 3 min.  Fase pielográfica a partir de 5 min  Fase excretora variando de 10 min até 30 min. Prof. Claiton Montanha 41 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 42 3.7.5. PREPARO DO PACIENTE: O preparo do paciente para urografia é semelhante ao do enema opaco, isto é o trato intestinal deve estar livre de gases e material fecal, para a perfeita visualização do trato urinário devidamente contrastado. Como j á foi dito antes devemos fazer a anamnese do paciente, fazer as perguntas de praxe, pedir ao paciente que troque sua roupa por avental apropriado. Devemos pedir ao paciente que urine antes de iniciarmos o exame, por duas razões: A bexiga cheia demais poderia romper-se, principalmente se for aplicada compressão no início do exame. A urina j á presente na bexiga dilui o meio de contraste. 3.7.6. CONTRAINDICAÇÕES: São contraindicações a realização da urografia excretora:  Usuárias com gestação confirmada;  Usuário que apresente um quadro severo de desidratação ou desequilíbrio eletrolítico;  Insuficiência renal; 3.7.7. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA INCIDÊNCIAS AP, NEFROTOMOGRAMA, OPD/OPE, AP PÓS MICCIONAL, AP COM COMPRESSÃO URETÉRICA INCIDÊNCIA AP DE ABDOMEN -Posição: Paciente em supino com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: Ao nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o sistema urinário é visualizado a partir das silhuetas renais superiores até a parte distal da bexiga. -DFF: 1m INCIDÊNCIA NEFROTOMOGRAMA E NEFROGRAMA (1 MINUTO APÓS INJEÇÃO DE CONTRASTE) Prof. Claiton Montanha 42 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 43 -Posição: Paciente em supino com um travesseiro sob à cabeça. -Raio central: Meio caminho entre o apêndice xifoide e a crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na transversal. -Estruturas Mostradas: todo o parênquima renal é visualizado, com algum enchimento do sistema coletor pelo meio de contraste. -DFF: 1m INCIDÊNCIA OPD / OPE -Posição: Paciente em supino, parcialmente rodado em direção do lado direito ou esquerdo (30º). -Raio central: Ao nível da crista ilíaca e da coluna vertebral. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: O rim do lado elevado é colocado em perfil ou paralelamente a RI. -DFF: 1m INCIDÊNCIA AP – PÓS MICCIONAL Prof. Claiton Montanha 43 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 44 -Posição: Paciente está ereto com as costas contra a mesa ou em posição pronada. -Raio central: Ao nível da crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o sistema urinário está incluído, com meio de contraste visível apenas de modo residual. -DFF: 1m INCIDÊNCIA AP – COMPRESSÃO URETÉRICA (ESPECIAL) -Posição: Paciente em supino com aparelho de compressão no lugar. -Raio central: Entre o processo Xifoide e as crista ilíaca. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: Todo o sistema urinário está incluído, com meio de contraste visível apenas de modo residual., com ênfase no enchimento do sistema pielocalicinal. -DFF: 1m EXERCÍCIOS 1) Na urografia excretora, o meio de contraste a ser administrado por via endovenosa é o? (A) negativo. (B) baritado. (C) paramagnético. (D) iodado hidrossolúvel. (E) ferromagnético. Prof. Claiton Montanha 44 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 45 2) No exame de urografia excretora, quando ocorre a necessidade de se fazer um estudo do nefrograma, a radiografia deve ser realizada (A) 10 minutos após o término da injeção de contraste. (B) cinco minutos após o início da injeção de contraste. (C) um minuto após o início da injeção de contraste. (D) 15 minutos após o término da injeção de contraste. (E) 20 minutos após o início da injeção de contraste. 3)Quais os sintomas que o paciente sente na realização do exame (urografia excretora)? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 4) Como se prepara o paciente para o exame de urografia excretora? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 5) Que cuidados o paciente deve ter após uma urografia excretora? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 6) Observe a radiografia e nomeie as posições anatômicas? 1.______________________________________________________ 2. _____________________________________________________ 3. _____________________________________________________ 4. _____________________________________________________ 5. _____________________________________________________ 6. _____________________________________________________ 7. _____________________________________________________ Prof. Claiton Montanha 45 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 46 3.8. URETROCISTOGRAFIA MASCULINA É o estudo radiológico da uretra e da bexiga, realizando através da instilação de meio de contraste iodado hidrossolúvel na uretra ou diretamente na bexiga. 3.8.1. PREPARO DO PACIENTE: Jejum de 4 horas antes do exame, antes de iniciar o exame, pedir para o paciente esvaziar a bexiga. 3.8.2. INDICAÇÕES: Infecção urinaria: infecção bacteriana mas comum no ser humano. Estenose uretral: é o estreitamento da uretra causado por lesão ou doença como infecções no trato urinário ou outras formas de uretrite. Hematúria: é a presença de sangue na urina 3.8.3 CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade ao meio de contraste iodado realizar com preparo antialérgico. Mieloma Múltiplo: é um câncer que se desenvolve na medula óssea, devido ao crescimento descontrolado de células plasmáticas. Embora seja mais comum em pacientes idosos, há cada vez mais jovens desenvolvendo a doença. 3.8.4. PROCEDIMENTO GERAL Primeira etapa (uretrocistografia retrógrada) – Consiste na instilação de meio de contraste iodado diluído em soro fisiológico no óstio externo da uretra (orifício uretral), com auxilio de uma pinça especial, como as de Brodney (ou pinça de quatro garras) ou uma de Knutsen, ou uma sonda de Foley. No final da instilação do meio de contraste é realizada uma radiografia, com o paciente em posição oblíqua posterior (direita ou esquerda), com o pênis esticado, para que a uretra apareça sem superposição. Após a realização dessa radiografia, deve ser completado o enchimento da bexiga com o meio de contraste. -Segunda etapa (cistografia) – consiste no estudo da bexiga, onde são realizadas radiografias localizadas da bexiga (cheia) em anteroposterior (AP) e em obliquas posteriores (direita e esquerda) Prof. Claiton Montanha 46 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 47 -Terceira etapa (uretrocistografia miccional) – É realizada no ato da micção. Com o paciente urinando, em posição oblíqua posterior (direita ou esquerda), deve ser realizada uma incidência com o pênis esticado, mostrando a uretra na fase miccional (sem superposição). Para terminar o exame, é realizada uma radiografia localizada da bexiga após a micção (bexiga vazia), denominada pós-miccional, que serve para avaliar o grau de esvaziamento da bexiga. 3.8.5. SEQUENCIA RADIOGRAFICA INCIDÊNCIAS AP (10º A 15º CAUDAL), OPE / OPD, LATERAL INCIDÊNCIA AP SIMPLES OU 10º A 15º CAUDAL -Posição: Paciente em supino. -Raio central: 5cm acima da sínfise púbica com ângulo caudal de 10º a 15º. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: A bexiga não deve ser sobreposta pelos ossos púbicos. -DFF: 1m INCIDÊNCIA OPE / OPD Prof. Claiton Montanha 47 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 48 -Posição: Paciente em supino, com rotação de 45º a 60º para OPE ou OPD. -Raio central: 5cm acima da sínfise púbica e 5cm medialmente a espinha ilíaca superior anterior. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 35 cm x 43 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: A bexiga não deve ser sobreposta pelos ossos púbicos. -DFF: 1m EXECICIOS 1) O que pode ser verificado através do exame Uretrocistografia masculina? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3.8.6 CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL 3.8.7. INDICAÇÕES: O estudo funcional da bexiga urinária e da uretra determina a causa de uma retenção urinária e avalia um possível refluxo. 3.8.8. SEQUENCIA RADIOGRAFICA INCIDÊNCIAS Homem – OPD (30º), Mulher – AP Prof. Claiton Montanha 48 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 49 NOTA: O cateter deve ser removido de forma delicada antes do procedimento de micção, um receptáculo radiolucente ou almofado absorvente deve ser fornecido para o paciente, terminada a micção um AP pós micção deve ser requisitado. INCIDÊNCIA OPA (30º) - HOMEM -Posição: Paciente em supino, com rotação de 30º OPD. -Raio central: Na sínfise púbica. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 25 cm x 35 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: A uretra masculina que contém o meio de contraste está sobreposta aos tecidos moles da coxa direita. -DFF: 1m INCIDÊNCIA AP – MULHER -Posição: Paciente em supino. -Raio central: Na sínfise púbica. -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 25 cm x 35 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: A uretra feminina que contém o meio de contraste é demonstrada inferiormente à sínfise púbica. -DFF: 1m EXECICIOS 1) O que pode ser verificado através do exame Cistouretrografia Miccional? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Prof. Claiton Montanha 49 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 50 3.9. EXAMES CONTRASTADOS DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 3.9.1 ANATOMIA BÁSICA Os órgãos genitais femininos são incumbidos da produção dos óvulos, e depois da fecundação destes pelos espermatozoides, oferecem condições para o desenvolvimento até o nascimento do novo ser. Os órgãos genitais femininos consistem de um grupo de órgãos internos e outro de órgãos externos. Os Órgãos Internos estão no interior da pelve e consistem dos Ovários, Tubas Uterinas ou ovidutos, Útero e Vagina. Os Órgãos Externos são superficiais ao diafragma urogenital e acham-se abaixo do arco púbico. Compreendem o Monte do Púbis, os Lábios Maiores e Menores do pudendo, o Clitóris, o Bulbo do Vestíbulo e as Glândulas Vestibulares Maiores. Estas estruturas formam a vulva ou pudendo feminino. As glândulas mamárias também são consideradas parte do sistema genital feminino. 3.9.2. HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG) A histerossalpingografia é um exame cujo objetivo é avaliar o sistema reprodutor feminino por meio de radiografias contrastadas. O exame histerossalpingografia é realizado pelas mulheres com indicações O exame deve ser feito entre o 8º e 12º dia do ciclo menstrual e é contraindicado de abortos nos seguintes casos: Alergia ao meio de contraste; A paciente não deve ter espontâneos relação sexual até 3 dias antes do exame; Não pode ter corrimento no dia do exame; Sangramento uterino; Doença inflamatória; Falta de higiene íntima, dentre outras. Prof. Claiton Montanha 50 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 51 (investigação da causa), infertilidade (para verificar se há bloqueio nas tubas uterinas), avaliação pós-cirúrgica (laqueadura ou pós-ligação tubária), oclusão das tubas uterinas, estenose ou neoplasia. 3.9.3. COMO É FEITA? A paciente deverá ficar em posição ginecológica, pois o radiologista precisará fazer a higiene da genitália e introduzir o especulo. Feito isso, o contraste é injetado na cavidade uterina através de uma cânula. Faz-se então as radiografias necessárias. O exame dura em média de 20 a 40 minutos. 3.9.4. MATÉRIAS USADO Existem dois procedimentos para a realização do exame histerossalpingografia. Com Histerômetro e sem Histerômetro (ressaltando que o método com Histerômetro, na maioria das vezes é mais dolorido e pode causar sangramento e desconforto na paciente). Dentre os materiais utilizados para a realização do exame, devemos destacar o Histerômetro, Especulo vaginal e a pinça de Pozzi. 3.9.5. PROCEDIMENTO Coloca-se a paciente na posição de litotomia. Paciente em DD, MMSS sobre o tórax ou atrás da cabeça, MMII com flexão de quadril e joelho. Realiza-se uma radiografia localizada da pelve (24cm x 30cm longitudinal), para certificação da técnica. O médico radiologista ou obstetra procede da seguinte forma: - Realiza a assepsia dos grandes e pequenos lábios; - Fixa o especulo no meato vaginal; - Coloca os campos fenestrados no abdome e nas coxas da paciente, deixando visível somente o local do exame; - Com uma pinça contendo gaze, realiza a assepsia no interior do útero; - O médico pinça o interior do útero (pinça de Pozzi) e adapta o cateter (sonda vesical ou sonda foley), ou adapta o Histerômetro; (Alguns serviços realizam o procedimento sem que o colo do útero seja pinçado, adaptando apenas o cateter na entrada do útero, diminuindo assim o desconforto da cliente). Prof. Claiton Montanha 51 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 52 - Com uma seringa de 20ml preenchida de contraste (puro ou diluído com soro), conecta a seringa na extremidade do cateter ou Histerômetro. À medida que o médico injeta o contraste, dá as ordens para a realização das radiografias. O contraste deve preencher as tubas uterinas. 3.9.6. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA RADIOGRAFIA DA REGIÃO PÉLVICA É REALIZADA PARA CONTROLE -Posição: Paciente em supino, -Raio central: Perpendicular ao nível das EIAS -Orientação: Suspender a respiração e expor na expiração. -Chassi: 24 cm x 30 cm, na longitudinal. -Estruturas Mostradas: O anel pélvico deve estar centralizado no interior do campo de colimação. -DFF: 1m INCIDÊNCIA AP O médico injeta uma quantidade significativa de contraste com o objetivo de preencher o útero e as trompas. : -Posição: Paciente em decúbito dorsal posicionada em litotomia. -Raio central: Perpendicular ao nível das EIAS. - Orientação: No momento da captura da imagem Interromper o processo respiratório. - Chassi: 24 cm x 30 cm, T -DFF: 1m INCIDÊNCIA OBLIQUAS OAD E OAE : Prof. Claiton Montanha -Posição: Paciente em decúbito dorsal, em obliqua OAD e OAE. - Raio central: Perpendicular ao nível das EIAS. - Orientação: No momento da captura da imagem Interromper o processo respiratório. - Chassi: 24 cm x 30 cm, T 52 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 53 -DFF: 1m INCIDÊNCIA AP SEM CONTRASTE -Posição: Paciente em decúbito dorsal; -Raio central: Perpendicular ao nível das EIAS. -Orientação: No momento da captura da imagem Interromper o processo respiratório. -Chassi: 24 cm x 30 cm, T -DFF: 1m Prof. Claiton Montanha 53 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 54 EXERCÍCIOS 1) A posição para realização de histerossalpingografia é: a) Prona b) Trendelenburg reverso c) Litotômica d) Decúbito lateral e) Fowler 2) Descreva a anatomia abaixo: 3.10. EXAME CONTRASTADO DAS GLÂNDULAS SALIVARES 3.10.0. SIALOGRAFIA 3.10.1 ANATOMIA BÁSICA As glândulas salivares são consideradas anexos do sistema digestivo. São responsáveis pela secreção de saliva e apesar de numerosas, só nos interessam as chamadas extraparietais, que compreendem três pares de glândulas: Prof. Claiton Montanha 54 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 55 GLÂNDULA PÁROTIDA: Está situada lateralmente na face e anteriormente ao pavilhão do ouvido externo. Seu canal excretor, o ducto parotidico, abre-se no vestíbulo da boca, ao nível do 2º molar superior. O processo infeccioso que se assenta na paródita (parotidite) é conhecido com o nome de caxumba. GLÂNDULA SUBMANDIBULAR: Localiza-se anteriormente à parte mais inferior da parótida, protegida pelo corpo da mandíbula. O ducto submandibular abre-se no assoalho da boca, abaixo da língua, próximo ao plano mediano. GLÂNDULA SUBLINGUAL: È a menor das três, situando-se lateral e inferiormente á língua, sob a mucosa que reveste o assoalho da boca. Sua secreção é lançada na cavidade bucal, sob a porção mais anterior da língua, por canais que desembocam independentemente por uma serie de orifpicios no assoalho da boca. 3.10.2. MATÉRIAS A ponta de um cateter fino (21 a 25), ou ainda um tubo de teflon fino e maleável ( gelco) com paredes delgadas e extremidades afilada, pode ser usado ainda agulhas longas de infusão com extremidade achatada e lisa e borboletas, podendo ser mantida entre os dentes e mucosas oral, todos os meios deve progredir cerca de 01 a 03 cm através do ducto da glândula a ser examinada, neste caso deve ser introduzida no canal ( ducto) submandibular. 3.10.3. CONTRA INDICAÇÕES: A sialografia é contraindicada na inflamação ou infecção grave da glândula ou dueto salivar. Além disso, como o procedimento envolve a administração de um contraste, estaria contraindicado em qualquer paciente com história de alergia conhecida a contraste iodado. 3.10.4. PREPARO DO PACIENTE: O paciente deve ser instruído a tirar quaisquer dentaduras ou outras próteses dentárias removíveis. Todos os itens radiopacos, tais como joias, devem ser retirados da região da cabeça e pescoço. O Prof. Claiton Montanha 55 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 56 procedimento e as possíveis complicações devem ser explicados ao paciente antes do exame, e um consentimento informado deve ser obtido. 3.10.5. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA Posteriormente injeta-se cerca de 03ml de um meio de contraste iodado diluído em água. Realizando-se incidências radiográficas localizadas da região examinada em projeções de: - Mandíbula oblíqua - Mandíbula perfil - Mandíbula frente AP EXERCÍCIO 1) Numere e descreva as anatomias avaliadas nas imagens acima? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3.11. EXAME CONTRASTADO DOS DUCTOS LACRIMAIS 3.11.1. DACRIOCISTOGRAFIA Prof. Claiton Montanha 56 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 57 A dacriocistografia (DCG) é um exame radiológico contrastado das vias lacrimais e está indicado nos pacientes que apresentam lacrimejamento excessivo e persistente. É realizado por médico oftalmologista com conhecimento clínico e cirúrgico nas patologias das vias lacrimais 3.11.2. ANATOMIA BÁSICA As lacrimas umedecem constantemente o olho, impedindo o ressecamento da cornea, nesse processo o piscar é um auxiliar valioso. As lagrimas são produzidas continuamente, fazendo-se necessário um sistema de drenagem. Canalículos lacrimais desembocam no saco lacrimal que é continuado pelo ducto nasolacrimal que se abre no meato inferior da cavidade nasal . 3.11.3. MATÉRIAS Utiliza meio de contraste iodado lipídico ou a base de óleo 05 ml, para opacificar os ductos nasolacrimais na radiografia. É introduzido um cateter especial ou um Scalp com o bisel virado nos ductos lacrimais direito e esquerdo do paciente, para minimizar o incomodo é pingada 1 (uma) ou 2 (duas) gotas de colírio anestésico nos olhos. Uma radiografia piloto é feita; em seguida injeta-se cerca de 2 ml do meio de contraste em cada canal simultaneamente; acompanhando a progressão por fluoroscopia ou método convencional, o técnico obtém as radiografias. 3.11.4. INDICAÇÃO O exame é indicado para observar bloqueios nos ductos lacrimais e consequentes infecções nos sacos lacrimais. 3.11.5. PREPARO É necessário no dia do exame: jejum de 6 (seis) a 8 (oito) horas; remover próteses dentárias, oculares e outras, estar acompanhado de um adulto. 3.11.6. SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA - AP do crânio - Obliqua de mandíbula direita - Obliqua de mandíbula esquerda Prof. Claiton Montanha 57 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 58 EXERCÍCIO 1) Numere e descreva as anatomias avaliadas nas imagens acima? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3.12. EXAME CONTRASTE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 3.12.1. MIELOGRAFIA A mielografia é o estudo radiológico da medula espinhal e de suas raízes nervosas que utiliza um meio de contraste. A medula espinhal e as raízes nervosas são delimitadas injetando um meio de contraste no espaço subaracnóide. O formato e o contorno do meio de contraste são avaliados para detectar possível patologia. Como a maioria das patologias ocorre nas regiões lombar e cervical, é mais comum a realização de mielografias destas áreas. 3.12.2. INDICAÇÕES: A mielografia é realizada quando os sintomas do paciente indicam a presença de uma lesão que pode estar presente dentro do canal medular ou salientando-se para o interior do canal. Se isso acontecer o paciente terá sintomas que podem incluir dor e dormência, frequentemente nos membros superiores ou inferiores. A s lesões mais comuns demonstradas incluem núcleo pulposo herniado (N PH ), tumores cancerosos ou benignos, cistos e ( no caso de traumatismo ) possíveis fragmentos ósseos. No caso de uma lesão, a mielografia serve para identificar a extensão, o tamanho e o nível da patologia. Outro aspecto importante nesse exame é a identificação de múltiplas lesões. O achado patológico mais comum da mielografia é H N P( herniação do núcleo pulposo do disco intervertebral ). 3.12.3. CONTRA INDICAÇÕES: Prof. Claiton Montanha 58 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 59 O exame é contraindicado quando há sangue no liquido cerebroespinhal ( L CE ), aracnoide ( inflamação da membrana aracnóide ), aumento da pressão intracraniana, ou uma punção lombar recente ( realizada duas semanas antes do exame atual ). A presença de sangue no L CE indica provável irritação no canal medular que pode se agravar pelo meio de contraste. É contra-indicado no caso de aracnóide porque o meio de contraste pode aumentar a intensidade da inflamação. E m casos de elevação intracraniana, a punção do espaço subaracnóide durante o posicionamento da agulha pode causar graves complicações ao paciente quando a pressão iguala-se entre as áreas do cérebro e da medula espinhal. J á a realização do exame em um paciente submetido a uma punção lombar recente pode resultar no extravasamento do meio de contraste para fora do espaço subaracnóide através do orifício deixado pela punção anterior. 3.12.4. PREPARO DO PACIENTE: Geralmente em exames desse tipo os pacientes se mostram apreensivos, em alguns casos é administrado, uma hora antes do inicio do exame, um sedativo/relaxante muscular injetável, com indicação do radiologista que irá realizar o procedimento. Antes do exame, todo o procedimento e possíveis complicações devem ser explicados ao paciente pelo médico, e o paciente deve assinar um consentimento informado. Punção: A introdução do meio de contraste para mielografia é realizada através de uma punção do espaço subaracnóide. G eralmente há duas localizações para o local da punção; as áreas lombar (L 3-4) e cervical (C 1 -2 ). Sendo que a área lombar é considerada a mais segura, mais fácil e a mais comumente usada para o procedimento. A punção cervical é indicada se a área lombar for contraindicada, ou se a patologia indicar um bloqueio completo do canal vertebral acima da área lombar que obstrua o fluxo do meio de contraste para a região medular superior. A pós a seleção do local de punção, o radiologista pode submeter o paciente à fluoroscopia a fim de facilitar o posicionamento da agulha.O posicionamento para a punção lombar pode ser com o paciente sentado em ortostática ou em uma posição lateral esquerda com a coluna vertebral fletida. A flexão da coluna vertebral alarga o espaço interespinhoso, o que facilita a introdução da agulha de punção. O mesmo valendo para a posição em ortostática, onde o paciente deve fletir a coluna. O local da punção deve ser limpo com o uso de solução anti-séptica, sendo então seca com gaze estéril e coberta com um campo fenestrado (um campo com abertura central). O anestésico local é administrado utilizando-se uma seringa de 5cc com agulha de 22g ou 25g. Com a área anestesiada, a agulha de punção lombar é introduzida através da pele e dos tecidos subj acentes até o espaço subaracnóide. A localização da agulha no espaço subaracnóide é verificada por um fluxo contínuo de líquido cerebroespinhal (L CE ) que geralmente flui através da agulha. U ma amostra de L CE é colhida e enviada ao laboratório para análise. A quantidade colhida é ditada pela necessidade dos testes laboratoriais solicitados. A pós colher o L CE , a agulha de punção é deixada no lugar para a inj eção do meio de contraste, que é inj etado no espaço subaracnóide, utilizando-se uma seringa de 20cc. A o término da inj eção, a agulha é removida, aplica-se um curativo no local. A pós esses procedimentos são iniciadas a seriografia fluoroscópica e as radiografias convencionais na mesa. Meio de contraste: O melhor tipo meio de contraste para mielografia é aquele que se mistura bem com o líquido cerebroespinhal, facilmente absorvido, atóxico, inerte (não reativo), e tem boa radiopacidade. Nenhum tipo de meio de contraste atende a todos os critérios citados anteriormente. No passado, Prof. Claiton Montanha 59 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 60 foram usados ar ou gás (radiotransparente) e meio iodado oleoso (radiopaco). A tualmente são usados meios iodados hidrossolúveis, iônicos ou aniônicos. Osmeiosde contraste hidrossolúveisproporcionam excelente visualização dasraízesda calda eqüina; são facilmente absorvidos pelo sistema vascular; e são excretados pelos rins. A absorção começa aproximadamente 30 minutos após a injeção com boa radiopacidade até cerca de 1 hora depois da injeção. A pós 4 à 5 horas, o meio de contraste apresentará um efeito radiológico turvo, e é radiologicamente indetectável após 24 horas. 3.12.5. SENQUENCIA RADIOLOGICA Prof. Claiton Montanha 60 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 61 EXERCÍCIO 1) Numere e descreva as anatomias avaliadas nas imagens acima? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3.13. OUTROS EXAMES Angiografia , Angiografia cerebral (panangiografia), Angiografia seletiva, Artériografia, Artrografia, Broncografia, Cistografia, Colangiografia venosa, Colangiopancreátografia retrógrada endoscópica (CPRE), Colangiografia trans-operatório e ou intra-operatória e pós-operatório por dreno, Defecografia, Fístulografia, Flebografia ou venografia, Galactografia, Histerossalpingografia (HSG), Invertografia, Planigrafia, Pielografia, Pneumografia, Cavernosografia ou cenografia peniana, Linfografia. Prof. Claiton Montanha 61 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 62 ANEXO I 1) Principalmente nos exames do Sistema Gastro Intestinal Alto, as características do biótipo do paciente são determinantes na escolha dos parâmetros de exposição, pois inflenciam na posição do raio central, na defiição do kVp e mAs. São características do paciente pertencente ao biotipo hiperestênico (ou brevilíneo): (A) ser fiicamente bem equilibrado, com músculo peitoral largo e pescoço curto. (B) ter tórax curto, cintura alta, cólon e estômago altos. (C) ter tórax longo, pulmões estreitos e estômago em forma de J. (D) ser muito magro, ter aspecto doentio e baixa tonicidade muscular. (E) ter tronco longo, área do peitoral larga e cintura baixa 2) Qual tipo de paciente, dos listados abaixo, tem contraindicação ao uso de contraste iodado por via venosa? (A) HIV positivo (B) com aneurisma de aorta abdominal (C) com suspeita clínica de metástase hepática (D) diabético em uso de metformina (E) com massa pulmonar a esclarecer 3) O estudo radiológico do útero e das trompas é chamado de? (A) tomodensitometria. (B) sialografia. (C) histerossalpingografia. (D) seriografia. (E) ductografia. Prof. Claiton Montanha 62 A d m i n i s t r a ç ã o d e M e i o s d e C o n t r a s t e s | 63 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BONTRAGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. Tratado de Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. MONNIER, J. P.; TUBIANA, J. P. Manual de diagnóstico radiológico. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. NISCHIMURA, L. Y.; POTENZA, M. M.; CESARETTI, I. U. R. Enfermagem nas unidades de diagnóstico por Imagem: aspectos fundamentais. São Paulo: Atheneu, 1999. NOBREGA, A. I. Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem: guia para ensino aprendizagem. Volume 3 - 5. ed. São Caetano do Sul: Difusão, 2010. OLIVEIRA, L. A. N. Assistência à Vida em radiologia: guia teórico e prático. São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2000. SUGAWARA, A. M.; DAROS, K. A. C. Manual de meios de contraste em raios X. São Paulo: São Camilo, 2004. SUTTON, D. Radiologia e Imaginologia para estudantes de medicina. 7. ed. São Paulo: Manole, 2003. Baixe o Aplicativo do MPR Manual de Procedimento Radiológico do Prof. Claiton Montanha Ou http://goo.gl/gA1y4E Prof. Claiton Montanha 63