Acidentes Ofídicos

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FEPI – FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA DE ITAJUBÁ UNIVERSITAS – CENTRO UNIVERSITÁRIO DE ITAJUBÁ MATHEUS DE ARAUJO PRUDÊNCIO ACIDENTES OFÍDICOS EM CÃES CAUSADOS POR SERPENTES DOS GÊNEROS Bothrops E Crotalus ITAJUBÁ 2009 FEPI – FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA DE ITAJUBÁ UNIVERSITAS – CENTRO UNIVERSITÁRIO DE ITAJUBÁ MATHEUS DE ARAUJO PRUDÊNCIO ACIDENTES OFÍDICOS EM CÃES CAUSADOS POR SERPENTES DOS GÊNEROS Bothrops E Crotalus Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária do UNIVERSITAS Centro Universitário de Itajubá, sob orientação do professor M.Sc. Rodolfo Malagó. ITAJUBÁ 2009 Dedico este trabalho a minha esposa amada, Gislene Aparecida Silva de Araujo Prudêncio, pela sua paciência, compreensão e companheirismo. Dedico ao meu pai, Luiz Prudêncio Santos, meu exemplo e inspiração, com quem sempre tenho a certeza que posso contar. Dedico a minha mãe, Maria Gorete Souza de Araujo Prudêncio, quem sempre me incentivou em meus estudos e em minha vida. Dedico a minha irmã, Marcella de Araujo Prudêncio, a quem admiro pela força e coragem e amo de todo coração. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por me dar força a cada dia para concluir mais essa etapa. Agradeço aos professores que me incentivaram e contribuíram para a minha formação. Agradeço muito ao meu orientador Rodolfo Malagó, pelo apoio, colaboração e amizade. Agradeço a professora Diva Aparecida Moutinho Cardoso e a minha tia Dalva de Araujo, por dedicarem parte do seu tempo para me auxiliar na correção deste trabalho de conclusão de curso. Agradeço ao biólogo Marcelo Ribeiro Duarte e a todos os funcionários do Instituto Butantan que me auxiliaram nas pesquisas bibliográficas. Agradeço ao Abílio Pereira da Silva Neto e a todos os colegas, por caminharem ao meu lado, por me proporcionarem ótimos momentos e por me ajudarem a vencer esta luta. Agradeço aos meus queridos alunos, pela compreensão e apoio. Agradeço a todos que contribuíram para conclusão deste curso. “Eu fui à floresta porque queria viver livre. Eu queria viver profundamente, e sugar a própria essência da vida... expurgar tudo o que não fosse vida; e não, ao morrer, descobrir que não havia vivido". Henry David Thoreau RESUMO O objetivo deste trabalho foi descrever os acidentes ofídicos em cães causados por serpentes do gênero Bothrops e Crotalus, apresentando os sinais clínicos, diagnósticos, tratamentos e enfatizando a importância do reconhecimento da espécie agressora e da rápida atuação do médico veterinário. Este levantamento bibliográfico buscou reunir informações, relatos de casos, teses de medicina veterinária e de livros que abordam o assunto, contudo, não houve pretensão de que o assunto aqui se esgote e sim de auxiliar os leitores que clinicam no tratamento do animal acidentado, além de servir de suporte para trabalhos acadêmicos futuros. Concluiu-se que mais ainda que no envenenamento botrópico, no crotálico, o tempo decorrido entre a picada e o tratamento é crucial no restabelecimento dos animais e que do ponto de vista ético, o veterinário independente do tempo transcorrido e da condição clínica do animal deve sempre ministrar o antiveneno. Palavras-chave: Bothrops, Crotalus, cão. ABSTRACT The objective of this study was to describe ophidian accidents in dogs caused by snakes of species Bothrops e Crotalus, presenting clinical signs, diagnosis, treatments and emphasize the importance of aggressor species recognition and fast action by the veterinarian. This literature review sought to collect information, case reports, veterinary medicine dissertations, and books of which board this subject, although without the pretension of enclose the subject, but to assist the readers that treats injured animals, over and above attend on support to future academic discussions. In conclusion, even more than Bothrops poisoning, in Crotalus poisoning, the passed away time between the bite and the treatment is crucial in the animal’s recuperation. In the ethical point of view, the veterinarian should always to administer the antipoison, independently of the elapsed time and animal’s clinical condition. Keywords: Bothrops, Crotalus, dog. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 14 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................ 16 2.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS COBRAS .......................................... 16 2.2 GÊNEROS DE SERPENTES PEÇONHENTAS ..................................... 17 2.3 SENTIDOS .............................................................................................................. 21 2.4 ALIMENTAÇÃO ................................................................................................... 22 2.5 ESPÉCIES AMEAÇADAS ................................................................................. 23 2.6 ACIDENTES OFÍDICOS .................................................................................... 23 2.6.1 Dados estatísticos ....................................................................................................... 23 2.6.2 Distribuição dos acidentes ofídicos no Brasil .......................................................... 23 2.6.3 Acidente com serpente dos gêneros Lachesis e Micrurus ....................................... 24 2.6.4 Acidente com serpente do gênero Bothrops ............................................................ 25 2.6.4.1 Distribuição geográfica das serpentes do gênero Bothrops .................................. 31 2.6.5 Acidente com serpente do gênero Crotalus ............................................................. 35 2.6.5.1 Distribuição geográfica das serpentes do gênero Crotalus ................................... 41 2.7 QUANTIDADE DE VENENO INOCULADO ............................................. 41 2.8 AÇÕES DOS VENENOS OFÍDICOS ............................................................. 42 2.8.1 Ação proteolítica ........................................................................................................ 42 2.8.2 Ação coagulante ......................................................................................................... 42 2.8.3 Ação neurotóxica ...................................................................................................... 43 2.8.4 Ação hemorrágica ..................................................................................................... 43 2.8.5 Ação hemolítica ......................................................................................................... 44 2.8.6 Ação miotóxica ........................................................................................................... 44 2.8.7 Ação nefrotóxica ........................................................................................................ 44 2.8.8 Ações comparadas entre os venenos crotálico e botrópico .................................... 45 2.9 TOXIDADE DOS VENENOS ........................................................................... 47 2.10 EXAMES LABORATORIAIS ........................................................................... 47 2.10.1 Testes de coagulação ................................................................................................. 47 2.10.2 Hemograma ................................................................................................................ 47 2.10.3 Dosagem de veneno sérico ........................................................................................ 48 2.10.4 Outros exames a serem solicitados .......................................................................... 49 2.11 TRATAMENTO ..................................................................................................... 49 2.11.1 Soro antiofídico, anticrotálico e antibotrópico ....................................................... 51 2.11.2 Protocolo de atendimento ......................................................................................... 54 2.11.3 Tratamento não específico ........................................................................................ 55 2.11.3.1 Antibioticoterapia .................................................................................................. 55 2.11.3.2 Heparina e reposição de fatores de coagulação ................................................... 55 2.11.3.3 Debridamento cirúrgico ........................................................................................ 56 2.11.3.4 Fasciotomia ............................................................................................................. 56 2.11.3.5 Profilaxia do tétano ................................................................................................ 56 2.11.3.6 Choque .................................................................................................................... 57 2.11.3.7 Insuficiência Renal Aguda (IRA) .......................................................................... 57 2.11.4 Fitoterapia .................................................................................................................. 57 3 METODOLOGIA ................................................................................................ 59 4 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 60 4.1 SINAIS CLÍNICOS ............................................................................................... 60 4.1.1 Acidentes botrópicos ................................................................................................. 60 4.1.2 Acidentes crotálicos ................................................................................................... 61 4.2 EXAMES LABORATORIAIS ........................................................................... 61 4.3 TRATAMENTOS .................................................................................................. 62 5 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 63 REFERENCIAS ................................................................................................... 64 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Parto, cobra vivípara ..................................................................................... 16 Figura 2 Eclosão, cobra ovípara .................................................................................. 16 Figura 3 Posicionamento da fosseta loreal, narina e olho ......................................... 17 Figura 4 Evidencia da fosseta loreal .......................................................................... 17 Figura 5 Dentes inoculadores ....................................................................................... 18 Figura 6 Diferenciação entre os gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis .................. 18 Figura 7 Ausência de fosseta loreal e dentição do gênero Micrurus ......................... 18 Figura 8 Dentição das cobras áglifas ........................................................................... 20 Figura 9 Dentição das cobras solenóglifas .................................................................. 20 Figura 10 Dentição das cobras proteróglifas ................................................................ 20 Figura 11 Dentição das cobras solenóglifas .................................................................. 21 Figura 12 Roedor sendo ingerido .................................................................................. 22 Figura 13 Áreas de necrose ............................................................................................ 28 Figura 14 Feridas com tecido de granulação, 11ºdia ................................................... 28 Figura 15 Feridas no dia 17º dia .................................................................................... 28 Figura 16 Feridas no dia 25º dia .................................................................................... 29 Figura 17 Ferida completamente curada no 55º dia .................................................... 29 Figura 18 Cão apresentando necrose na região nasal ................................................. 30 Figura 19 Cão apresentando edema facial .................................................................... 31 Figura 20 Edema facial ................................................................................................... 31 Figura 21 Bothrops jararaca ........................................................................................... 32 Figura 22 Distribuição geográfica da Bothrops jararaca ............................................. 32 Figura 23 Bothrops moojeni ............................................................................................ 32 Figura 24 Distribuição geográfica da Bothrops moojeni .............................................. 32 Figura 25 Bothrops jararacussu ..................................................................................... 33 Figura 26 Distribuição geográfica da Bothrops jararacussu ....................................... 33 Figura 27 Bothrops alternatus ........................................................................................ 33 Figura 28 Distribuição geográfica da Bothrops alternatus .......................................... 33 Figura 29 Bothrops atrox ................................................................................................ 34 Figura 30 Distribuição geográfica Bothrops atrox ....................................................... 34 Figura 31 Bothrops erytbromelas .................................................................................... 34 Figura 32 Distribuição Geográfica da Bothrops erytbromelas ................................... 34 Figura 33 Bothrops neuwiedi .......................................................................................... 35 Figura 34 Distribuição geográfica da Bothrops neuwiedi ............................................ 35 Figura 35 Ptose palpebral e face neurotóxica ................................................... 37 Figura 36 Cloração de urina humana, após acidente crotálico .................................. 38 Figura 37 Sedimento urinário da cadela picada por cascavel .................................... 40 Figura 38 Grumos epiteliais associadas com dano renal ............................................. 40 Figura 39 Histopatologia - fibras musculares necrosadas ........................................... 40 Figura 40 Crotalus durissus terrificus ............................................................................ 41 Figura 41 Distribuição geográfica da Crotalus durissus terrificus .............................. 41 Figura 42 Soro antiofídico polivalente Master Soro Plus ............................................ 53 Figura 43 Área de necrose - grupo I .............................................................................. 58 Figura 44 Área de necrose - grupo II ............................................................................ 58 Figura 45 Área de necrose - grupo III ........................................................................... 59 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Acidentes humanos por cobras identificadas .............................................. 23 Quadro 2 Quantidade de veneno extraído .................................................................... 42 Quadro 3 Acidentes por serpentes do gênero Bothrops e Crotalus ............................. 45 Quadro 4 Veneno a ser neutralizado no acidente botrópico ....................................... 46 Quadro 5 Veneno a ser neutralizado no acidente crotálico ........................................ 46 Quadro 6 Esquema de soroterapia ................................................................................ 52 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição dos acidentes ofídicos no Brasil .............................................. 24 Gráfico 2 Concentração de uréia nitrogenada ............................................................. 39 Gráfico 3 Concentração sanguínea de AST e CK ........................................................ 39 LISTA DE ORGANOGRAMAS Organograma 1 Diferenciação de serpentes peçonhentas e não peçonhentas .......... 19 1 INTRODUÇÃO Assim como os humanos, os animais de companhia são vítimas frequentes de envenenamento por animais peçonhentos. Enquanto nos humanos o acidente é constatado pela própria vítima que pode descrever, capturar ou mesmo matar o animal peçonhento, buscando socorro rapidamente, o mesmo não ocorre com animais cujas ações acima descritas, dependem do proprietário ou do tratador estarem presentes no momento do acidente (BICUDO, 2003) e o atendimento quase sempre está acima de 1 a 2 horas (BICUDO, 1994). Barravieira e Junior (2001), relatam um caso onde o animal estava brincando próximo a um riacho quando começou a rolar e latir, sendo tratado 4 horas após a picada. Na maior parte das vezes a constatação desse tipo de envenenamento é feita tardiamente quando do aparecimento dos sintomas ou de alterações no comportamento do animal, decorrentes da ação local ou sistêmica do envenenamento, podendo levar a confusão com outras doenças e a erro de medicação (BICUDO, 2003). Na Terra, existem aproximadamente 3.000 espécies de serpentes, sendo que apenas 410 são consideradas venenosas. No Brasil, estão catalogadas até o ano 1999 256 espécies, sendo 69 venenosas e/ou peçonhentas e 187 não venenosas e/ou não peçonhentas (BARRAVIERA, 1999). Com estes dados pode-se observar que a maior parte das cobras não é perigosa e, como estes animais são importantes para o equilíbrio ecológico, não devem ser combatidos. Animais venenosos são aqueles que possuem toxina, porém não possuem aparelho inoculador dessas toxinas ou peçonha; como, por exemplo, os sapos. Os animais peçonhentos possuem dentes, ferrões ou agulhões especializados para injetar a peçonha; a exemplo podemos citar as serpentes peçonhentas, aranhas, escorpiões, abelhas e vespas (FREITAS, 2003). Das 69 espécies de serpentes peçonhentas, 32 pertencentes ao gênero Bothrops, 6 ao gênero Crotalus, 2 ao gênero Lachesis, e 29 ao gênero Micrurus. Estes 4 gêneros acrescidos das serpentes dos gêneros Porthidium e Bothriopsis, constituem a família Viperidae ou víboras (BARRAVIERA, 1999). Existe ainda a família Boidae tendo como representante no Brasil as jibóias, sucuris, cobras-papagaio e salamantas (BARRAVIERA, 1999). E a família Colubridae, correspondente a 65% das aproximadamente 2.700 espécies de serpentes conhecidas atualmente (KOCHVA, 1978/1987, apud SANTOS, 2004). As cobras sempre causaram fascínio ou medo nos homens e as formas de tratamento para picadas são cercadas de mitos. Promover cortes ou perfurações visando à remoção do veneno no local atingido, ainda que imediatamente após a picada, estão totalmente contraindicados. Além de não promover a saída de veneno, essas práticas podem ser responsáveis por hemorragias de difícil controle cirúrgico em virtude do edema que se instala na área, bem como alterações hemodinâmicas produzidas pelo veneno, particularmente das serpentes do gênero Bothrops. Medidas dessa natureza aumentam a chance de contaminação no local podendo levar à formação de flegmão e necrose de grande extensão, bem como septicemia, agravando as condições clínicas do animal acidentado. A introdução de microrganismos anaeróbios pode propiciar o desenvolvimento de gangrena gasosa ou mesmo tétano (BICUDO, 2003). A aplicação de garrote ou torniquete com arame, pano ou gaze visando impedir a disseminação do veneno, a partir do membro afetado contribui apenas para o agravamento das lesões locais produzidas pelo veneno, podendo levar à perda do membro afetado devido à ação prolongada da isquemia e da hipóxia, além de acentuar o quadro de dor (BICUDO, 2003). “Chupar” o veneno, mesmo logo após a picada é ineficaz e coloca a pessoa que o pratica em risco de envenenamento. O local da picada deve ser limpo com água corrente, procurando fazer que a água escorra sem pressão sobre a área afetada. Deve-se evitar ao máximo muita manipulação, que só servirá para intensificar a dor causada pela ação do veneno, principalmente o botrópico, podendo fazer que o animal se defenda com mordidas e saltos (BICUDO, 2003). O objetivo deste trabalho é relatar as principais características biológicas das cobras, suas distribuições geográficas e especialmente de descrever os acidentes ofídicos em cães causados por serpentes do gênero Bothrops e Crotalus, apresentando os sinais clínicos, exames laboratoriais, tratamentos e enfatizando a importância do reconhecimento da espécie agressora e da rápida atuação do médico veterinário. 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS COBRAS As serpentes apresentam corpo alongado, sem membros, revestidos por escamas. Como sua coluna vertebral é longa, seus órgãos internos, como fígado, estômago e rins, também são muito alongados. A camada superficial desse revestimento é trocada durante as mudas, que ocorre a intervalos variáveis (MARQUES et al. 2005). Durante a vida a serpente muda de pele várias vezes. Quando em processo de muda, as cobras deixam de se alimentar, ficam mais apáticas e, consequentemente mais vulneráveis aos predadores (APPENZELLER. 1999). As cobras apresentam reprodução com fecundação interna e podem ser divididas em vivíparas (Fig. 1), ovíparas (Fig. 2) e ovovivíparas (cuja eclosão se dá dentro do corpo da fêmea momentos antes do parto). Figura 1 - Parto, cobra vivípara Fonte: Marques et al. (2001) Figura 2 - Eclosão, cobra ovípara Fonte: Marques et al. (2001) As serpentes venenosas são aparentemente mais tranquilas, vagarosas e seus hábitos são principalmente noturnos, já as não venenosas, com hábitos diurnos, são mais espertas, ágeis e procuram fugir rapidamente mesmo antes de serem detectadas (APPENZELLER, 1999). 2.2 CARACTERÍSTICAS DOS GÊNEROS DE SERPENTES PEÇONHENTAS NO BRASIL • Fosseta loreal presente: A fosseta loreal, órgão sensorial termorreceptor (Fig. 3 e 4), é um orifício situado entre o olho e a narina, daí a denominação popular de “serpente de quatro ventas”. Indica com segurança que a serpente é peçonhenta pertencente ao gênero Bothrops, Crotalus ou Lachesis (MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1999). Figura 3 - Posicionamento da fosseta Loreal, narina e olho Fonte: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (1999) Figura 4 - Evidência da fosseta Loreal Fonte: Freitas (1999) • Todas as serpentes destes gêneros são providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis situados na porção anterior do maxilar (Fig. 5). Figura 5 - Dentes inoculadores presentes nos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis Fonte: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (1999) • A diferenciação entre os gêneros referidos também pode ser feita pelo tipo de cauda (Fig. 6). Figura 6 - Diferenciação entre os gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis Fonte: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (1999) • Fosseta loreal ausente As serpentes do gênero Micrurus não apresentam fosseta loreal e possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos na região anterior da boca (Fig. 7). Figura 7 - Ausência de fosseta loreal e dentição observada no gênero Micrurus. Fonte: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (1999) Devido a grande diversidade biológica do Brasil é difícil diferenciar serpentes peçonhentas de não peçonhentas, observe a chave para esta diferenciação (Org. 1). Fosseta Loreal Ausente Não peçonhenta Presente Com anéis Coloridos* Cauda Lisa Micrurus ** Cauda eriçada Bothrops Peçonhenta Cauda com guizo Lachesis Peçonhenta Crotalus Peçonhenta Peçonhenta * As falsas corais podem apresentar o mesmo padrão de coloração das corais verdadeiras, sendo distinguíveis pela ausência do dente inoculador (dentição opstóglifa). ** Na Amazônia ocorrem corais verdadeiras desprovidas de anéis vermelhos. Organograma 1 - Chave para diferenciação de serpentes peçonhentas e não peçonhentas Fonte: Caderno técnico UFMG (1999) As serpentes apresentam grande variedade de cores. Os padrões de coloridos estão relacionados ao ambiente em que a serpente vive, podendo apresentar função de proteção (camuflagem, advertência) ou de controle de temperatura, uma vez que cores escuras permitem maior absorção de calor. Muitas espécies de cobras podem ser reconhecidas pelo seu colorido característico, mas existem variações de indivíduos da mesma espécie. Essas variações podem ocorrer ao longo da vida, de modo que, nesses casos, a coloração dos adultos é diferente daquela dos jovens. Algumas dessas variações não estão relacionadas à idade, sendo devidas às diferenças individuais dos padrões de desenhos ou na quantidade de pigmentos. Albinismo e melanismo são extremos dessas variações com ausência ou excesso de pigmento de melanina, respectivamente (MARQUES et al. 2005). O crânio é mais delicado e apresenta ossos mais móveis que a maioria dos demais répteis. Os dentes são afilados e curvados para trás. A dentição é importante no reconhecimento das espécies causadoras de acidentes ofídicos (Marques et al. 2005). De acordo com o tipo de dente, as serpentes podem ser agrupadas em quatro categorias: Áglifas (Fig. 8) – Não apresentam dentes especializados para inoculação de veneno (MARQUES et al. 2005). Figura 8- Dentição das cobras áglifas Fonte: Freitas (1999) Opistóglifas (Fig. 9) – Na maxila superior há um par dente posteriores com um sulco por onde escorre o veneno (MARQUES et al. 2005). Figura 9 - Dentição das cobras opistóglifas Fonte: Freitas (1999) Proteróglifas (Fig. 10) – O dente sulcado está em posição anterior (MARQUES et al. 2005). Figura 10 - Dentição das cobras proteróglifas Fonte: Freitas (1999) Solenóglifas (Fig. 11) – O dente anterior é oco, formando um tubo através do qual o veneno é inoculado. O osso maxilar é móvel, permitindo ao dente anterior deslocar-se para frente quando a serpente abre a boca (MARQUES et al. 2005). Figura 11 - Dentição das cobras solenóglifas Fonte: Freitas (1999). 2.3 SENTIDOS As cobras tem a visão pouco desenvolvida, apesar do olho em geral ser bem evidente, com pálpebras soldadas e transparentes. A maioria das espécies percebe movimentos. A visão tem função importante para as serpentes arborícolas, cuja ambiente requer noção de profundidade para orientação e o deslocamento (MARQUES et al. 2005). A audição é rudimentar e cobras não apresentam tímpano e nem ouvido externo. Assim captam os sons através da mandíbula, e uma série de outros ossos do crânio transmite as vibrações sonoras ao ouvido interno (MARQUES et al. 2005). O olfato bem desenvolvido é o principal sentido, utilizado na exploração do ambiente, permitindo a localização de presas, predadores e parceiros. Para “sentir cheiros”, a serpente expõe sua língua bifurcada, e capta moléculas do ambiente, analisado-as no órgão vômeronasal. Situado no palato (céu da boca), esse receptor é também chamado de órgão de Jacobson (MARQUES et al. 2005). A fosseta loreal é uma abertura entre o olho e a narina, presente em todos os viperídeos americanos (jararaca, cascavel e surucucu). As fossetas permitem a percepção mínima de temperaturas, da ordem de 0,003°C. Esses sensores térmicos são importantes para detectarem presas e predadores (MARQUES et al. 2005). 2.4 ALIMENTAÇÃO As cobras são carnívoras e ingerem suas presas inteiras, pois seus dentes não servem para cortar ou mastigar. São capazes de engolir animais relativamente grandes, uma vez que seu crânio permite grande abertura da boca. A maioria das serpentes alimenta-se de anfíbios, lagartos e mamíferos. Há espécies que se alimentam de peixes, aves e até outras cobras. Uma boa parte das espécies alimenta-se de presas em mais de uma dessas categorias e há as que caçam qualquer vertebrado de tamanho adequado. Poucas serpentes caçam moluscos (lesmas e caramujos), minhocas e artrópodes (insetos, aranhas e lacraias). Serpentes generalistas apresentam uma dieta variada, ao passo que as especialistas se alimentam de um único ou poucos tipos de presa (MARQUES et al. 2005). Muitas espécies de serpentes ingerem suas presas ainda vivas, geralmente anuros, ao passo que outras usam a constrição e matam suas presas antes de ingeri-las. O envenenamento é um modo eficiente de subjugar presas perigosas (roedores, outras serpentes), sendo empregado por viperídeos, elapídeos e colubrídeos com dentição opistóglifa. Alguns colubrídeos opistóglifos podem empregar ambas estratégias, envenenando e constringindo suas presas (MARQUES et al. 2005). Segundo Marques et al (2005), a maioria das serpentes caça ativamente, isto é, locomove-se em busca de suas presas. Por outro lado, os viperídeos caçam em espreita, aguardando que sua presa se aproxime para capturá-la. Essas serpentes inoculam o seu veneno durante um bote rápido e largam-na em seguida, evitando o contato prolongado com a presa viva. Momentos depois, usando o olfato, rastreiam sua presa já morta e ingerem-na (Fig. 12). Figura 12 - Roedor sendo ingerido Fonte: Marques et al. (2001) 2.5 ESPÉCIES AMEAÇADAS Segundo Freitas (1999), Algumas espécies e raças de cobras correm risco iminente de extinção. São elas: Bothrops pirajai (jaracuçu-de-tapete), Lachesis muta rhombeata (surucucu), Bothrops b. bilineatus (jararaca-verde) e Epicratas cenchria hygrophilus (salamanta da Mata Atlântica). 2.6 ACIDENTES OFÍDICOS 2.6.1 Dados estatísticos Os acidentes causados por serpentes peçonhentas em animais domésticos não são, como na medicina humana, de notificação compulsória o que impede a elaboração de estatísticas precisas e, como consequência, o dimensionamento dos prejuízos por eles causados. A razão disso decorre do fato dos antivenenos para uso humano, produzidos por instituições governamentais, são distribuídos gratuitamente para uso restrito em hospitais. A reposição destes somente é feita mediante o preenchimento das fichas de notificação (BICUDO, 2003), já os antivenenos de uso veterinário são produzidos comercialmente e vendidos livremente para médicos veterinários, proprietários e tratadores de animais. 2.6.2 Distribuição dos acidentes ofídicos no Brasil O Ministério da Saúde (MS), a partir de julho de 1986, organizou grupos de trabalho para definir e traçar as diretrizes para o controle das ações em ofidismo (ALVES et al. 1999). Segundo Alves et al. (1999), a implementação das ações junto aos estados possibilitou o reconhecimento de dados reais sobre os acidentes ofídicos. Assim, de junho de 1986 até dezembro de 1993, foram notificados ao MS 152410 acidentes em humanos (quadro 1). Gênero das cobras Jararaca (Bothrops) Cascavel (Crotalus) Surucucu (Lachesis) Coral (Micrurus) Número de acidentes 105496 9830 2159 615 Quadro 1 – Acidentes humanos por cobras identificadas Fonte: ALVES et al. (1999) Porcentagem 69,22 % 6,45% 1,42% 0,40% Alves et al (1999) cita que dos 152410 acidentes ofídicos notificados, 30943 (20,30%) não foram classificados quanto ao tipo de cobra por falta de informações e 3367 (2,21%) foram provocados por serpentes não peçonhentas (Gráfico 1). O número de mortes em humanos vem se mantendo em torno de 0,59% dos acidentes (ALVES et al. 1999). Distribuição dos Acidentes Ofidicos no Brasil Jararaca 69,22% N.P. 2,21% N.I. 20,30% Coral 0,40% Cascavel 6,45% Surucucu 1,42% Gráfico 1 – Distribuição dos acidentes ofídicos no Brasil Fonte: Alves et al. (1999) 2.6.3 Acidente com serpente dos gêneros Lachesis e Micrurus Os acidentes causados por serpentes do gênero Lachesis em animais são extremamente raros e a descrição de acidentes naturais com serpentes do gênero Micrurus não consta da literatura veterinária. Não existem antivenenos para uso veterinário para acidentes destes dois gêneros (BICUDO, 2003). Contudo, em 2009, observou-se que a empresa Vencofarma, produz soro antiofídico polivalente, Master Soro Plus, para tratamento de envenenamentos causados por serpentes do gênero Lachesis, além dos gêneros Bothrops e Crotalus, em animais não sendo indicado apenas nos acidentes causados por serpentes do gênero Micrurus (LABORATÓRIOS VENCOFARMA DO BRASIL LTDA, 2008). 2.6.4 Acidente com serpente do gênero Bothrops A intensidade e predominância de cada uma das ações do veneno botrópico varia em função da espécie, idade e distribuição geográfica das serpentes do gênero, proporcionando diferenças quanto a gravidade do quadro clinico observado nos animais acidentados (BICUDO, 2003). A partir do local da picada, ocorre a formação de um grande edema (Fig. 19 e 20) que vai se espalhando por toda a região, podendo ocorrer ou não sangramento contínuo no ponto de inoculação. A pele quando despigmentada toma coloração arroxeada podendo haver ou não a formação de pequenas bolhas extremamente dolorosas ao toque. Nos casos que o tempo da picada excede 12 horas pode haver início de necrose a partir do ponto de inoculação (Fig. 18). A intensidade dos sintomas varia em função da quantidade de veneno inoculado e de sua composição (BICUDO, 2003). O tempo de coagulação geralmente está aumentado, podendo em alguns casos não haver capacidade coagulante do sangue mesmo depois de muitas horas. O retorno da coagulação após o tratamento é um bom indicador da neutralização do veneno circulante. Ainda que não frequente, pode ocorrer grandes hemorragias em cavidades e parênquima de órgãos ou mesmo no sistema nervoso central causada pela dilatação vasculotóxica do veneno (BICUDO, 2003). No estudo de caso elaborado por Barravieira e Junior (2001), o exame clínico mostrou dispnéia, edema firme na região torácica ventral, temperatura retal de 39,5ºC, tempo de perfusão capilar de 1 minuto, membranas mucosas hiperêmicas, dor e elevação de temperatura local. Hemorragia não foi observada. Marcas de picadas não puderam ser vistas, somente hematomas na pele. O tempo de coagulação foi 5,5 minutos, o qual era normal. Dois dias após o envenenamento o animal estava apático com temperatura retal de 40ºC, tempo de coagulação de 6 minutos, membrana da mucosa pálida e tempo de perfusão capilar de 3 minutos (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). O edema local era grande avançando em direção a região abdominal ventral e prepúcio. O apalpar mostrou dor local intensa com edema quente de consistência firme. Necrose local não foi observada. Hidratação foi realizada por administração endovenosa de solução Ringer (200mL). Enrofloxacin 5mg/kg a cada 24 horas e ketoprofen 1mg/kg a cada 24 horas foram prescritos (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). No 4º dia (Figua 13), o animal retornou para o hospital com duas áreas de necrose com 10cm de diâmetro cada: uma na área do pescoço e a outra da região abdominal até o pênis. Exames mostraram que o animal estava alerta apresentando parâmetros normais com temperatura de 39ºC, hidratado, a membrana mucosa estava de coloração normal (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). Nos acidentes envolvendo lábios, bochecha e língua o animal tem dificuldade para fechar a boca podendo ocorrer sialorréia. Dependendo da área picada da cabeça, o edema pode atingir a região da glote provocando insuficiência respiratória, obrigando a realização de traqueostomia. O quadro clinico nos casos mais graves é de apatia, depressão, suspensão do apetite e da sede, hematúria, epistaxe, melena e hematêmese (BICUDO, 2003). A transfusão sanguínea está indicada somente nos casos de perda excessiva de sangue, avaliada mediante exames laboratoriais (BICUDO, 2003). Devido à incoagulabilidade sanguínea, o sangue acaba tingindo quase todo o animal e o local, dando falsa impressão de grande hemorragia, razão pela qual o animal deve ser avaliado por meio de exames hematológicos de rotina. A contenção dos animais deve ser feita de maneira cuidadosa evitando-se traumas e quedas violentas que poderão propiciar hemorragia nas áreas atingidas, complicando o quadro clinico. O fato do sangue não coagular não implica hemorragia, desde que esteja contido nos vasos, daí o cuidado com os traumas e intervenções cirúrgicas (BICUDO, 2003). Controle da emissão de urina e seu exame visual e laboratorial devem ser realizadas com frequência, uma vez que existe a possibilidade de insuficiência renal (IR) determinada pela ação direta do veneno nos capilares renais e indireta causada por hipovolemia (BICUDO, 2003). A recuperação do animal, desde que o antiveneno seja aplicado nas quantidades preconizadas, está diretamente relacionada ao tempo decorrido entre a picada e o tratamento, quanto menor for esse tempo melhor será a recuperação, sendo menores as complicações causadas por esse tipo de envenenamento (BICUDO, 2003). As complicações, como necrose e infecção após o desaparecimento dos sintomas de envenenamento, deve ser avaliada e tratada pelos métodos cirúrgicos usuais. A profilaxia de infecções secundárias com antibiótico é discutível ficando a critério do veterinário, o mesmo ocorrendo com a profilaxia de clostridioses (BICUDO, 2003). No estudo de caso elaborado por Barravieira e Junior (2001), citado anteriormente, após o aparecimento das áreas de necrose (Fig. 13) as feridas foram limpas utilizando povidine diluído em solução salina para o desbridamento das bordas das feridas. Limpeza com solução de Dakin, compressas com permanganato de potássio por 5 min, e furazolidine (Furacin ®) e açúcar três vezes por dia, foram prescritos. 11º dia (Fig. 14), o exame clínico mostrou que a condição do animal era boa, com temperatura de 39,2 ° C. As feridas apresentaram tecido de granulação. As feridas e as arestas foram limpas com solução de povidine diluído em solução salina, e furazolidine (Furacin ®) foi aplicado. Limpeza com solução de Dakin, compressas com permanganato de potássio por 5 minutos, e furazolidine (Furacin ®) e açúcar duas vezes por dia foram prescritos (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). 17º dia (Fig. 15), o animal estava alerta, com temperatura de 38,8 ° C. As feridas apresentaram tecido de granulação, com cerca de 50% de regressão. A ferida e suas margens foram limpas com povidine diluído em solução salina, e furazolidine (Furacin ®) foi aplicado. Limpeza com solução de Dakin, compressas com permanganato de potássio por 5 minutos, e furazolidine (Furacin ®) e açúcar duas vezes por dia foram prescritos (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). 25º dia (Fig. 16), o estado do animal era bom, com temperatura de 38,5 ° C, a membrana mucosa da cor normal, ulceração CPT 2, e não limpa-purulenta com fronteiras bem definidas e 80% de redução. As feridas e suas arestas foram limpas com povidine diluído em solução salina e furazolidine (Furacin ®) foi aplicado seco com solução de Dakin, compressas com permanganato de potássio por 5 minutos, e furazolidine (Furacin ®) e açúcar duas vezes por dia foram prescritos (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). Através do levantamento bibliográfico dos relatos de caso foi possível observar que a sintomatologia esperada nos acidentes ofídicos nem sempre estão presentes simultaneamente no animal acometido, o que facilita o diagnóstico errado e aumenta a importância da anamnese e dos exames laboratoriais. 55º dia (Fig. 17), a ferida estava completamente curada (BARRAVIERA e JÚNIOR, 2001). Figura 13 – Animal apresentando duas áreas de necrose, 4º dia após envenenamento botrópico Fonte: Barraviera e Júnior (2001) Figura 14 – Feridas com tecido de granulação, 11ºdia Fonte: Barraviera e Júnior (2001) Figura 15 – Feridas no dia 17º dia Fonte: Barraviera e Júnior (2001). Figura 16 - Feridas no dia 25º dia Fonte: Barraviera e Júnior (2001). Figura 17 - Ferida completamente curada no 55º dia Fonte: Barraviera e Júnior (2001) Conforme Plunkett (2002 apud HIRSCHMANN et al. 2009), os principais problemas clínicos no envenenamento botrópico são: destruição local de tecido, devida às enzimas digestivas do veneno; edema, devido à exsudação de plasma; hemorragia, devida à destruição de microvasculatura; choque, devido à hipovolemia, e bloqueio neuromuscular, em algumas vítimas. O prognóstico varia de acordo com a espécie de cobra envolvida, a quantidade de veneno injetada e a localização do ferimento. No exame físico relatado por Herrera e Pereira (2009), o paciente apresentava intensa hemorragia e edema no membro anterior direito, taquicardia, dispnéia e aumento da temperatura corpórea. A confirmação laboratorial do acidente pode ser feita através de antígenos do veneno botrópico que podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais do paciente, através da técnica imunoenzimática (PINHO e PEREIRA, 2001). A avaliação laboratorial é realizada através do tempo de coagulação (TC), que geralmente está aumentado, bem como o tempo parcial de tromboplastina (PTT). São exames importantes para diagnóstico, conduta e evolução clínica. O hemograma geralmente revela leucocitose com neutrofilia e plaquetopenia de intensidade variável. O exame de urina pode apresentar proteinúria, hematúria e leucocitúria. Outros exames complementares importantes incluem dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina, com a finalidade de detectar precocemente distúrbios hidroeletrolíticos e insuficiência renal aguda (PINHO e PEREIRA, 2001). Pinho e Pereira (2001), se baseando nas alterações clínicas e laboratoriais, classificam os acidentes botrópicos em casos leves, moderados e graves (quadros 4 e 5) Figura 18 – Cão apresentando necrose na região nasal Fonte: Borges (1999) Figura 19 – Cão apresentando edema facial Fonte: Caderno técnico UFMG (1999) Figura 20 - Edema facial Fonte: Hirschmann et al. (2009) Hirschmann et al. (2009), relata em um estudo de caso com um cão da raça Cimarron, macho, que apresentava edema de face há mais ou menos 16 horas (Fig. 20). Durante a anamnese, sugeriu-se que o animal poderia ter sido picado por uma cruzeira, cobra comum da região. O animal apresentou ainda: mucosas congestas e tempo de preenchimento capilar (TPC) maior que três segundos, sinais iniciais condizentes com coagulação intravascular disseminada (CID). 2.6.4.1 Distribuição geográfica das serpentes do gênero Bothrops As cobras se adaptaram aos mais diversos ambientes, mas cada espécie se adaptou e habita diferentes regiões de acordo com o clima, relevo, vegetação e presença de presas e predadores. O gênero bothrops pode ser encontrado em quase todo pais (Fig. 21 a 34). Figura 21 – Bothrops jararaca (jararaca) Fonte: Fundacentro (2001) Figura 22 – distribuição geográfica da Bothrops jararaca Fonte: Fundacentro (2001) Figura 23 – Bothrops moojeni (caiçaca) Fonte: Fundacentro (2001) Figura 24 – distribuição geográfica da Bothrops moojeni Fonte: Fundacentro (2001) Figura 25 – Bothrops jararacussu(jararacuçu) Fonte: Fundacentro (2001). Figura 26 – distribuição geográfica da Bothrops jararacussu Fonte: Fundacentro (2001) Figura 27 – Bothrops alternatus (rutu, cruzeira) Fonte: Fundacentro (2001). Figura 28 – distribuição geográfica da Bothrops alternatus Fonte: Fundacentro (2001) Figura 29 – Bothrops atrox (caiçaca da Amazônia) Fonte: Fundacentro (2001) Figura 30 – distribuição geográfica Bothrops atrox Fonte: Fundacentro (2001) Figura 31 – Bothrops erytbromelas (jararaca da seca) Fonte: Fundacentro (2001) Figura 32 – Distribuição Geográfica da Bothrops erytbromelas Fonte: Fundacentro (2001) Figura 33 – Bothrops neuwiedi (jararaca pintada) Fonte: Fundacentro (2001) Figura 34 – Distribuição geográfica da Bothrops neuwiedi Fonte: Fundacentro (2001) 2.6.5 Acidente com serpente do gênero Crotalus Os sintomas de envenenamento crotálico nos animais de companhia, particularmente os cães, causa um quadro de prostração e depressão sem perda da consciência. O animal quase sempre apresenta-se em decúbito lateral com incapacidade total ou parcial de levantar a cabeça ou de movimentar os membros. Esse quadro clínico é tanto mais acentuado quanto maior o tempo decorrido entre a picada e o atendimento. Observa-se ainda redução ou mesmo paralisia das pálpebras e do globo ocular, midríase, nos casos mais avançados a córnea fica ressecada com inicio de ulceração (BICUDO, 2003). Koscinzuk et al. (1999), relatam o caso onde dois cães, sendo uma fêmea e um macho (Fig. 35), envenenados naturalmente por cascavéis foram referidos pelo hospital veterinário da faculdade de medicina veterinária da cidade de Corrientes – Argentina. A sintomatologia apresentada por ambos foi similar, a área de pele onde houve a inoculação do veneno pode ser identificada visualmente. Sinais neurológicos estavam presentes com um local de hipoalgesia, após alguns minutos o membro afetado mostra efeito anestésico e ataxia. Depois de 1 hora a perna oposta mostrou a mesma sintomatologia. Face neurotóxica estava presente 30 minutos depois do acidente com ptose palpebral, anisocoria, sialorréia e reflexo esofagosalivar alterado (Koscinzuk et al. 1999). A confirmação laboratorial do acidente pode ser feita através de antígenos do veneno crotálico que podem ser detectados no sangue ou outros líquidos corporais do paciente através da técnica de Elisa (PINHO e PEREIRA, 2001). Na avaliação laboratorial encontramos como resultado da miólise valores elevados de creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase lática (LDH) e aspartase-alanino-transferase (ALT). O aumento da CPK é precoce, com pico de máxima elevação dentro das primeiras 24 horas após o acidente. O aumento da LDH é lento e gradual, constituindo-se, pois, um exame para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda. O tempo de coagulação (TC) frequentemente está prolongado. O exame de urina pode apresentar proteinúria discreta, presença de mioglobina, com ausência de hematúria. Elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia, são observadas na fase oligúrica da insuficiência renal aguda (PINHO e PEREIRA, 2001). Segundo relatado por Herrera e Pereira (2009), o cão atendido no Hospital Veterinário da UFMG, no exame clínico observou-se marca puntiforme única no lábio superior direito, com ausência de edema. O cão foi internado sendo realizados os seguintes exames: hemograma, urinálise, dosagens séricas de creatinina, uréia, bilirrubina, ALT e AST; com os seguintes resultados: proteinúria, mioglobinúria, bilirrubinúria e aumento dos valores séricos de ALT e AST. Nos dois primeiros dias, o cão apresentou ainda prostração, midríase, incoordenação motora, paresia e mialgia generalizada; sintomatologia semelhante à descrita na literatura. Foram administrados durante o internamento: soro antiofídico polivalente (via endovenosa), fluidoterapia (NaCl, 0,9% e Glicose), dexametazona e enrofloxacina. Observouse que o tratamento foi eficaz, pois, após cinco dias de internamento o animal recebeu alta. Com base nesse relato, pode-se verificar que a identificação da serpente e conhecimento da sintomatologia são fundamentais para um tratamento eficiente (Herrera e Pereira, 2009). Baseados nas alterações clínicas (Fig. 33) e laboratoriais e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes crotálicos são classificados em casos leves, moderados e graves (PINHO e PEREIRA, 2001). Para determinar se um animal foi picado por cascavel, examine o esfregaço de sangue periférico quanto à presença de equinócitos. Os equinócitos surgem 15 minutos após o envenenamento e desaparecem 48 horas depois (FORD e MAZZAFERRO, 2007). Figura 35 – Cão envenenado por cascavel sul-americana, quatro horas depois do acidente, observa-se ptose palpebral e face neurotóxica Fonte: Koscinzuk et al. (1999) O local da picada é de difícil visualização e pode haver ou não discreto edema na região. A dor é difícil de ser evidenciada dada à incapacidade de reação do animal, razão pela qual sua manipulação deve ser restrita ao máximo, dado o comprometimento muscular (BICUDO, 2003). Koscinzuk et al. (1999), relatam a aplicação da fluidoterapia com solução de Ringer com lactato iniciada depois de estabelecer o diagnóstico e em uma tentativa de evitar o choque um corticosteróide foi administrado (dexametasona 4,4mg/kg). Depois do corticosteróide, um frasco de soro antiofídico foi administrado para neutralizar 8mg de veneno. Depois do segundo dia cuidados especiais foram tomados com o alimento, que foi dado em pequenas pelotas, em pratos fundos, devido a perda do reflexo exofágico (Koscinzuk et al. 1999). Após o tratamento inicial, desapareceu a dificuldade respiratória e duas horas mais tarde também a ptose palpebral. Hiperalgia apareceu no segundo dia, e o reflexo de esofagosalivar ficou alterado durante três dias (KOSCINZUK et al. 1999). Segundo relatado por Herrera e Pereira (2009), o cão atendido no Hospital Veterinário da UFMG, foram administrados durante o internamento: soro antiofídico polivalente (via endovenosa), fluidoterapia (NaCl, 0,9% e glicose), dexametazona e enrofloxacina. Observouse que o tratamento foi eficaz, pois, após cinco dias de internamento o animal recebeu alta. Para evitar complicações circulatórias, particularmente na área pulmonar, o lado de decúbito deve ser gentilmente trocado a cada 4 horas. Atenção especial deve ser dada aos olhos, umedecendo-os com solução fisiológica e lubrificando a córnea com pomada oftálmica. A água deve ser dada diretamente na boca do animal sem que sua cabeça seja levantada, e sua boca deve ser mantida sempre úmida. A administração de solução eletrolítica e de glicose deve ser continua visando a reposição das perdas enquanto o animal estiver prostrado. O pH da urina deve ser mantido em 7 ou acima para evitar a precipitação da mioglobina nos túbulos renais, enquanto a urina estiver da cor escura (BICUDO, 2003). Após 48 horas ou quando o animal começar a apresentar retorno dos movimentos, pode ser iniciada alimentação, de preferência pastosa, em pequenas quantidades, diretamente na boca do animal. A recuperação plena se dá em aproximadamente 72 horas, não havendo sequelas. O retorno do animal às suas atividades deve ser considerado somente a partir da segunda semana do inicio da recuperação. Ainda que raro, o quadro clinico pode recidivar havendo necessidade de nova internação e tratamento (BICUDO, 2003). O quadro clinico em questão pode ser confundido com outras afecções, como botulismo, intoxicação por ionóforos, inseticida fosforados e carbonatos, poliradiculoneurite, babesiose e traumas, que podem ser diferenciados pela anamnese e exames clínicos e laboratoriais (BICUDO, 2003). A urina possui coloração cor-de-café devido à mioglobinúria, podendo ser escassa (Fig. 36). Esse estado se acentua mesmo após o tratamento com o antiveneno, entrando o animal em um estado pré-coma ou coma vígil que pode permanecer por mais de 48 horas. Esta condição não deve ser considerada desfavorável quanto ao propósito de recuperação do animal. A cor normal da urina retorna em questão de horas após a dose recomendada de antiveneno. Para melhor visualização da urina o animal deve ser cateterizado (BICUDO, 2003). Figura 36 – Cloração de urina humana, após acidente crotálico Fonte: Borges (1999) Koscinzuk et al. (1999), relata que amostras de sangue foram coletadas pela via cefálica após, 5, 24, 48, 168 após o acidente. Diversas amostras de urina foram coletadas de cada cão por cistocentese ou por coleta livre e processada dentro das primeiras horas após o acidente. Biopsias histopatológica (Fig. 5) foram realizadas em apenas um animal, onde foram obtidas amostras de músculos por ambos os membros posteriores, efetor e contralateral. O exame de sangue (Fig. 2) revelou um aumento no nível da uréia nitrogenada a qual foi maior dentro das 48 horas iniciais, mas a creatinina não mostrou nenhuma variação. AST e CPK aumentou depois das primeiras 4 horas e atingiu nível máximo nas primeiras 24 horas (KOSCINZUK et al. 1999). Exame de urina mostrou pH 7,0, densidade de 1,010 e presença de proteína e hemoglobina. Nos sedimentos foram encontradas células redondas, provavelmente de origem tubular e células epiteliais vaginais na fêmea. Sugeriu-se então, lesões renais sem falha renal. Os valores da uréia nitrogenada e creatinina ficaram normais após a primeira semana (Gráficos 2 e 3 e Figuras 37, 38 e 39) (KOSCINZUK et al. 1999). Gráfico 2 – Concentração de uréia nitrogenada em cães envenenados por cascavel Fonte: Koscinzuk et al. (1999) Gráfico 3 – Concentração sanguínea de AST e CK em cães envenenados por cascavel Fonte: Koscinzuk et al. (1999) Figura 37 – Sedimento urinário da cadela picada por cascavel Fonte: Koscinzuk et al. (1999) Figura 38 – Grumos epiteliais associadas com dano renal Fonte: Koscinzuk et al. (1999). Figura 39 – Histopatologia do membro atingido onde tecido conectivo atingido está presente. Várias fibras musculares sofreram necrose Fonte: Koscinzuk et al. (1999) 2.6.5.1 Distribuição geográfica das serpentes do gênero Crotalus A cascavel é encontrada em várias regiões brasileiras (Fig. 40 e 41). Figura 40 – Crotalus durissus terrificus (cascavel) Fonte: Fundacentro (2001) Figura 41 – Distribuição geográfica da Crotalus durissus terrificus Fonte: Alves et al. (1999) 2.7 Quantidade de veneno inoculado pelas serpentes É difícil calcular a quantidade de veneno que uma serpente inocula no ato da picada. Vários fatores devem ser considerados para essa avaliação, dentre eles podemos citar: tamanho da serpente; tempo decorrido entre uma picada e outra; idade da serpente; o modo ou condição em que ocorreu a picada. Rosenfeld e Belluomini (1960 apud Bicudo, 1994), extraindo o veneno das serpentes no momento da chegada ao Instituto Butantan, obtiveram em 75% de cada espécie estudada os seguintes valores máximos (quadro 2): Bothrops jaracussu Bothrops alternatus Bothrops atrox Bothrops cotiara Bothrops jararaca Crotalus durissus terrificus Bothrops neuwiedi Jararacuçu Urutu Caiçaca Cotiara Jararaca Cascavel Jararaca-pintada 400 mg 130 mg 105 mg 65 mg 65 mg 50 mg 45 mg Quadro 2- Quantidade de veneno extraído Fonte: Bicudo (1994) De acordo com esses autores (ROSENFELD e BELLUOMINI, 1960 apud BICUDO,1994), existe grande possibilidade de que as quantidades acima venham a ser inoculadas no ato da picada. 2.8 AÇÕES DOS VENENOS OFÍDICOS 2.8.1 Ação proteolítica Nos acidentes provocados por serpentes dos gêneros Bothrops as lesões locais, como rubor, edema, bolhas e necrose, eram atribuídas exclusivamente à ação proteolítica desses venenos. No entanto, estudos mais recentes demonstram que os efeitos locais decorrem da atividade de múltiplos componentes, com ações de diversas especificidades. Diante disso o termo “proteolítico” não constitui, atualmente, a forma mais adequada para descrever esses efeitos. Os efeitos, quando tardios, podem, inclusive, ser produzidos por infecção secundária (AMARAL, et al. 1987). 2.8.2 Ação coagulante Os venenos dos gêneros Bothrops e Crotalus tem ação coagulante. A maioria do gênero Bothrops possui isolada ou simultaneamente ativadores da trombina, do fibrinogênio e de outros fatores de ação semelhante a trombina, que transforma fibrinogênio em fibrina. No gênero Crotalus, a ação coagulante é do tipo trombina (AMARAL, et al. 1987). Qualquer que seja o mecanismo de ativação da cascata de coagulação, o efeito resultante final será, principalmente, o consumo de fibrinogênio. No acidentes botrópicos observa-se também o consumo de plaquetas, o que não é observado nos acidentes crotálicos (AMARAL, et al. 1987). 2.8.3 Ação neurotóxica A terminologia mais adequada para esta ação seria ação mioneural e não neurotóxica pois, limita-se praticamente ao bloqueio da junção mioneural. Esse tipo de ação é encontrado em serpentes do gênero Crotalus (AMARAL, et al. 1987). A fração miótica do veneno da cascavel sul-americana é a crotoxina, que atua na présinapse da junção mioneural, impedindo a liberação do neurotransmissor acetilcolina, não havendo, portanto, reversão dos sintomas com administração de anticolinergicos. A crotoxina possui elevado peso molecular, quando comparada às neurotoxinas elapídicas, o que pode levar a uma maior demora no aparecimento da sintomatologia de bloqueio da junção neuromuscular nesse tipo de acidente (AMARAL, et al. 1987). As neurotoxinas elapídicas podem atuar na pré ou pós-sinapse, podendo haver nessa última condição, reversão do bloqueio pela administração de anticolinesterásicos. O desenvolvimento dos sintomas de bloqueio da junção mioneural é, em geral, rápido em decorrência do baixo peso molecular dessas toxinas (AMARAL, et al. 1987). 2.8.4 Ação hemorrágica Os venenos das serpentes do gênero Bothrops, podem causar hemorragia, local ou sistêmica (pulmão, cérebro e rins). Isso ocorre entre 2 a 3 minutos após a inoculação do veneno. Em duas horas ocorre necrose de fibras musculares, em virtude da lesão microcirculatória, embora essa necrose possa também ocorrer por ação direta do veneno. A necrose de artérias intramusculares é evidente a partir da sexta hora (AMARAL, et al. 1987). A atividade de certas hemorragias depende da presença de cátions, como zinco, cálcio e magnésio. Nos níveis locais e sistêmicos, as alterações do sistema de coagulação podem agravar a hemorragia (AMARAL, et al. 1987). 2.8.5 Ação hemolítica Classicamente, a atividade hemolítica é inerente aos venenos das serpentes do gênero Crotalus. É demonstrada exclusivamente in vitro e ocorre apenas indiretamente. Para que haja lise de hemácias de algumas espécies animais é necessária a adição de lecitina (AMARAL, et al. 1987). A atividade hemolítica in vivo seria demonstrada pela ocorrência de urina escurecida, em razão supostamente, da eliminação de hemoglobina ou metaemoglobina. A identificação desses pigmentos, se realiza apenas através do teste de benzidina e pode provocar confusão com a mioglobina existente nessas urinas escurecidas. Este fato é comprovado por meio de imunoeletroforese de amostras dessa urina, contra soro antimioglobina humana (AMARAL, et al. 1987). Não há evidencias, clinicas ou laboratoriais, que comprovem a ocorrência de hemólise no envenenamento crotálico humano. Portanto não há como avaliar sua eventual participação patogênica (AMARAL, et al. 1987). 2.8.6 Ação miotóxica A ação miotóxica sistêmica é encontrada nos venenos das serpentes do gênero Crotalus, havendo sido demonstrada para músculos esqueléticos. Provoca lise e ou necrose de fibras, liberando enzimas musculares e mioglobina na circulação. A mioglobina circulante, filtrada nos rins, aparece na urina e determina sua cor escura. A atividade miotóxica pode ser comprovada diretamente por biópsias musculares, executadas em pontos distantes do ponto da picada (AMARAL, et al. 1987). 2.8.7 Ação nefrotóxica Esse tipo de ação é encontrado nos venenos crotálicos e botrópicos. No caso do envenenamento crotálico, admite-se ação nefrotóxica direta sobre os túbulos renais, embora outros mecanismos possam contribuir para a patogênese dessas lesões. No envenenamento botrópico, as lesões renais poderiam decorrer de uma ação direta do veneno sobre o endotélio vascular renal, ou de outras ações do veneno, como a coagulante, pela formação de microtrombos, capazes de provocar isquemia renal por obstrução da microcirculação (AMARAL, et al. 1987). 2.8.8 Ações comparadas entre os venenos crotálico e botrópico O veneno botrópico tem ação proteolítica, coagulante e hemorrágica, o veneno crotálico apresenta ação neurotóxica, miotóxica, hemolítica e coagulante (quadros 3 e 5), a gravidade do envenenamento está também, diretamente ligada à quantidade de veneno injetado (quadros 4 e 5). Comparativo dos acidentes causados por serpentes do gênero Bothrops e Crotalus. Gênero da serpente Ações do veneno Sintomas e sinais precoces Sintomas e sinais tardios (até 6 horas após o acidente) (6/12 horas após o acidente) Dor, edema, calor e rubor no Proteolítica Alterações local da picada, imediados. Bolhas, equistosomose, Bothrops Coagulante locais Aumento do tempo de necrose, oligúria e anúria Hemorrágica evidentes coagulação. Hemorragias. (insuficiência renal aguda). Choque nos casos graves. * Ptose palpebral (fácies miastemicas – neurotóxica), diplopia, Neurotóxica oftalmoplagia e visão turva por dificuldade de acomodação visual. Relatos de insuficiência respiratória aguda, em casos graves. Alterações Dor muscular generalizada. locais Urina avermelhada ou Urina avermelhada ou Crotalus discretas ou Miotóxica marrom. Edema discreto, no marrom escura (Hemorragia e ausentes local da picada. mioglobinuria). Oligúria e anúria (insuficiência renal Hemolítica Urina avermelhada aguda). Coagulante Aumento no tempo de coagulação. Raramente ocorrem hemorragias. (*) nos acidentes causados por filhotes de bothrops o edema e a dor no local da picada podem ser ausentes, predominando a ação coagulante do veneno. Quadro 3 – Comparativa dos acidentes causados por serpentes do gênero Bothrops e Crotalus Fonte: Amaral et al. (1987) Classificação quanto à gravidade e quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada no acidente botrópico. Manifestações e tratamento Gravidade Avaliação inicial Locais: Principalmente edema Sistêmica: hemorragia grave, choque, anúria Tempo de coagulação * Quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada (mg) Via de administração Normal IV ou 100 (intravenosa) alterado Ausentes ou Normal Moderada Evidente presentes ou 200 IV alterado Normal IV Grave Intenso Evidentes ou 300 alterado * Tempo de coagulação normal até 10 minutos, prolongado de 10 a 30 minutos e incoagulável acima de 30 minutos Quadro 4 – Classificação quanto a gravidade e quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada no acidente botrópico Fonte: Amaral et al. (1987) Leve Discreto Ausentes Classificação quanto a gravidade e quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada no acidente crotálico. Manifestações e tratamento Gravidade Avaliação inicial Moderada Grave Fácies miastemica e visão turva Mialgia Discreta ou evidente Discreta ou ausente Evidente presente Urina vermelha ou marrom Oliguria e anuria Tempo de coagulação Pouco evidente ou presente presente Ausente Normal ou alterado Presente Normal ou ou alterado ausente Quadro 5 – Quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada no acidente crotálico Fonte: Amaral et al. (1987) Quantidade aproximada de veneno a ser neutralizada (mg) Via de administração 150 IV 300 IV 2.9 ESTUDO EXPERIMENTAL SOBRE A TOXICIDADE DOS VENENOS Em um estudo experimental sobre a toxicidade dos venenos, Araújo e Belluimini (1960 apud BICUDO, 2003), relatam a inoculação via intramuscular de uma dose de 1 mg de veneno seco/kg de peso vivo em dezesseis cães, sendo dois cães para cada tipo de veneno, houve sete mortes, três no dia da inoculação com venenos da Bothrops jararaca (jararaca), B. alternatus (urutu), B. cotiara (cotiara) , um no segundo dia com o veneno da B. atrox (caiçaca) e dois com o veneno da B. jararacussu (jararacussu) e entre o quarto e sexto dia com o veneno branco da Crotalus durissus terrificus (cascavel). Nove cães sobreviveram, dois foram inoculados com o veneno da B. neuwiedi (jararaca pintada), dois com o veneno amarelo da Crotalus durissus terrificus, um com o veneno da B. jararacussu, um da B. alternatus, um da B. cotiara, um da B. atrox e um com o veneno branco da Crotalus durissus terrificus (Bicudo 2003). Este relato não menciona nenhum tipo de tratamento com os animais, nem de fornecimento de água e alimentos e utiliza à mesma dose de veneno em várias espécies de animais doméstico. Com estes dados é possível observar que mesmo o animal que não recebe tratamento adequado tem uma chance razoável de sobrevivência. Em outro estudo Viana (1983 apud BICUDO, 2003), concluiu ser 2mg/kg a dose mortal mínima do veneno de Bothrops moojeni, para cães. A classificação dos venenos quanto a toxicidade, em ordem crescente feita pelos autores foi a seguinte: Crotalus durissus terrificus – veneno branco maior que o amarelo - B. jararaca, B. jararacussu e B. alternatus; B. cotiara, B. neuwiedi e B. atrox e os animais domésticos classificados quanto a sensibilidade aos venenos, da seguinte forma: carneiro, cavalo e boi foram os mais sensíveis, seguidos em ordem decrescente de cabra, cão, coelho, porco e gato (BICUDO, 2003). 2.10 EXAMES LABORATORIAIS 2.10.1 Testes de coagulação O achado de TC prolongado ou incoagulável, mesmo na ausência de alterações locais evidentes ou outras manifestações sistêmicas, indica envenenamento e necessidade de administração do soro específico (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). O tempo de coagulação mostra forte associação com os níveis séricos de fibrinogênio nos acidentes botrópicos, demonstrando a importância desse exame na avaliação da capacidade coagulante nesses acidentes. Deve ser utilizado de rotina por ser de fácil execução, baixo custo e alta sensibilidade e observar os seguintes valores: -TC normal: até 5 - 6 minutos. -TC prolongado: acima de 6 minutos. - TC incoagulável: acima de 30 minutos. As alterações na coagulabilidade sanguínea têm valor diagnóstico mas não devem ser utilizadas como critério de gravidade nos acidentes (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). 2.10.2 Hemograma Podem ser observadas anemia discreta, leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda e trombocitopenia na fase inicial (SANTOS et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). No hemograma relatados por Hirschmann et al. (2009), o animal apresentava trombocitopenia e, segundo Plunkett (2002), a trombocitopenia é um efeito comum do envenenamento crotalídeo. Ela ocorre em virtude do consumo de plaquetas no local de inoculação de veneno. O dano causado à membrana basal e às células endoteliais resulta em agregação de plaquetas. No esfregaço de sangue foi vista a presença de equinócitos. 2.10.3 Dosagem de veneno sérico A técnica imunoenzimática (Eliza) é a mais utilizada para detectar a venenemia nos acidentes por animais peçonhentos, contudo não está disponibilizada no Brasil (PEREIRA, 2006). É um indicador da quantidade de veneno inoculado, mas tem valor limitado para a aferição da quantidade de veneno total presente no paciente. A quantidade de veneno extracelular, seja no local da picada ou em outros tecidos, não pode ser detectada baseando-se exclusivamente na venenemia, uma vez que trabalhos experimentais demonstram que os níveis de veneno sérico, num determinado momento, mesmo em seus níveis máximos, se situam, em geral, em valores inferiores a 1,5% do total de veneno inoculado (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). 2.10.4 Outros exames a serem solicitados a) Provas de avaliação de função renal: uréia, creatinina, e eletrólitos, estes quando há suspeita de comprometimento renal (PEREIRA, 2006). b) Urina I: pode ser observado hematúria, proteinúria e mais raramente hemoglobinúria (PEREIRA, 2006). c) Creatinoquinase (CPK), desidrogenase lática (DHL), e aspartato aminotransferase (AST): podem estar elevadas em pacientes que apresentem processo flogístico acentuado no local da picada, ou em acidentes causados por serpentes com veneno com atividade miotóxica local como a B. jararacussu (PEREIRA, 2006). 2.11 TRATAMENTO O tratamento com soro antiofídico deve ser a primeira medida a ser tomada no caso de envenenamento por serpentes. A aplicação do soro deve ser feita independente do tempo transcorrido entre a picada e o atendimento, mesmo que esse tempo seja superior a 24 horas, tanto no acidente botrópico como no crotálico. Devido à impossibilidade de se determinar a quantidade de veneno inoculado, o prognóstico é sempre reservado nos dois tipos de acidentes (BICUDO, 2003). O animal acidentado, tanto o de companhia como de produção, independente do gênero da serpente agressora, deve ser mantido confinado, isolado dos demais, sob vigilância estrita em regime de internato em ambiente confortável, com pouca movimentação nas primeiras 48 horas. Nos casos em que a quantidade de soro ministrada tenha sido insuficiente para neutralizar o veneno inoculado há necessidade de ser aplicado mais de 50% da dose inicial (BICUDO, 2003). Deve-se evitar a aplicação do soro pela via subcutânea dada a absorção mais lenta por essa via, que pode ser acentuada nos casos de desidratação e hipotermia. A aplicação intramuscular deve ser evitada, particularmente nos animais de pequeno porte, devido ao volume de soro a ser aplicado, e a possibilidade de ocorrer hemorragias intramusculares, decorrente da ação hemorrágica e miotóxica de certos venenos, o que pode agravar ainda mais a capacidade de locomoção do animal acidentado (BICUDO, 2003). Uma via alternativa, como recurso extremo, na impossibilidade de acesso à via venosa, é a peritoneal, onde também existe risco de hemorragia devido as alterações hemostáticas, provocadas pelo veneno, podendo esse risco ser maior em casos que o tempo decorrido entre o acidente e o tratamento foi grande (BICUDO, 2003). Em hipótese alguma, o soro ou parte dele deve ser aplicado próximo ao local da picada com o intuito de neutralização do veneno. O edema e as alterações hemodinâmicas que ocorrem nesse local dificultam a disseminação e absorção do soro pela corrente sanguínea onde já se encontram o veneno (BICUDO, 2003). O antiveneno poderá ser utilizado mesmo após o vencimento do período de validade, desde que seja impossível a obtenção de outro dentro do prazo, e que não haja precipitado ou turvação do produto. Nesse caso, com a queda da capacidade de neutralização, foi recomendada por um dos produtores a administração da dose dobrada (BICUDO, 2003). A ocorrência de reação anafilática durante ou após a aplicação do soro é rara nos animais domésticos, mas pode ocorrer. O veterinário deve estar preparado para emergência dessa natureza, ficando atentos às condições clínicas do animal, particularmente a frequência respiratória e cardíaca. O uso prévio de corticosteróides ou anti-histamínicos parece não proteger o animal de possíveis relações anafiláticas causadas pelo antiveneno (BICUDO, 2003). O tratamento cirúrgico das lesões locais causada pelo veneno somente deve ser iniciado depois que os sintomas de envenenamento tenham desaparecido (BICUDO, 2003). No tratamento relatado de acidente botrópico por Herrera e Pereira (2009), foi administrado o soro polivalente (botrópico-crotálico), dexametasona e a Curcuma longa foi utilizada como tratamento complementar. Ele concluiu que o uso do soro antiofídico polivalente, é eficaz no tratamento da picada por Bothrops sp., efetuado rapidamente na dose que neutralize o veneno. Conseguinte do controle das complicações com corticóide, fluidoterapia e tratamento da ferida com cúrcuma longa tópica e barbatimão. 2.11.1 Soro antiofídico, anticrotálico e antibotrópico A soroterapia é o único tratamento curativo, existente no momento, para os casos de animais picados por serpentes (BICUDO, 1994). Os soros ou antivenenos são produzidos a partir de inoculações, em equinos, de doses subletais de diferentes venenos ofídicos. Dessa forma obtemos todos os tipos de soro. O soro antiofídico é uma mistura do soro antibotrópico e anticrotálico, capaz de neutralizar o veneno de serpentes dos gêneros Bothrops e Crotalus (BICUDO, 1994). O soro especifico deve ser usado sempre que possível, de acordo com o gênero da espécie agressora. Essa identificação pode ser feita pelos sintomas que o animal apresenta, pelo reconhecimento direto da serpente agressora ou pela prevalência da distribuição dos gêneros de serpentes na região onde ocorreu o acidente (BICUDO, 1994). Segundo Bicudo (1994), nos casos em que haja duvida nessa identificação ou quando não houver disponível o soro especifico, deve ser usado o soro antiofídico. O soro antiofídico não possui ação neutralizante sobre o veneno das serpentes do gênero Lachesis (surucucu) e Micrurus (coral). Bicudo (2004), cita que para uso veterinário somente são disponíveis os soros antibotrópico, anticrotálico e antiofidico, sendo este último o mais encontrado. O soro antielapídico (para acidentes com corais) e antilaquético (para acidentes com surucucu) são produzidos somente por instituições governamentais, sendo exclusivamente para uso humano. Considerando que o tratamento com soro se baseia na capacidade neutralizante sobre o veneno inoculado e admitindo que as serpentes tenham capacidade de inocular, no ato da picada, a mesma quantidade de veneno obtida na primeira extração, podemos estabelecer para efeito de tratamento, que nos acidentes a quantidade de soro a ser aplicada deve ser suficiente para neutralizar no mínimo 100mg de veneno botrópico e 50mg de veneno crotálico (BICUDO, 1994). O tamanho ou peso do animal não são considerados para o cálculo da quantidade do volume de soro a ser aplicada. Assim sendo, o volume de soro a ser aplicado num bovino ou num cão picados por cascavel ou jararaca é o mesmo, ou seja, a serpente ao picar esses animais inocula a mesma quantidade de veneno (BICUDO, 1994). No momento, os soros encontrados no mercado, para uso veterinário são produzidos pelo Laboratório Vencofarma do Brasil Ltda (Londrina-PR) e pelo Laboratório Bio-Vet Ltda (Vargem Grande Paulista – SP), este último por exemplo produz o denominado Soro Anti- Ofídico Bio-vet, que neutraliza por mililitro de soro 1mg de veneno botrópico e 1mg de veneno crotálico, sendo vendido em frascos-ampolas de 50mL (BICUDO, 1994). Existem também soros para uso humano que são produzidos pelo Instituto Butantan, em São Paulo; Instituto Vital Brasil, em Niterói; e Fundação Ezequiel Dias, em Belo Horizonte, que não são comercializados e sim distribuídos para uso gratuito nos hospitais humanos (BICUDO, 1994). O volume total de soro deve ser aplicado de uma só vez, via endovenosa, de maneira lenta. O objetivo da soroterapia é neutralizar o máximo de veneno no menor espaço de tempo possível, evitando assim efeitos colaterais produzidos pelos mesmos. Se os sintomas permanecerem mais de 24 horas após o tratamento ou o animal voltar a piorar, deve ser injetado no mínimo metade da dose inicial (BICUDO, 1994). Herrera e Pereira (2009), de um modo geral, recomendam o seguinte esquema nos acidentes botrópicos (quadro 6). Casos Benignos Casos médios Ampolas / volume 5 ampolas de 10 mL 8 ampolas de 10 mL Via Doses 5- via subcutânea (SC) 1 dose 4- SC 1 dose 4- intravenosa (IV). Casos graves 20 ampolas de 10 mL 4- SC 1 dose 15- IV * Cada ampola do soro polivalente contém 10 mL que neutraliza 10 mg de veneno crotálico e 20 mg de veneno botrópico. Quadro 6 – esquema de soroterapia Fonte: Manual de Produtos Veterinários, 2004 apud Herrera e Pereira (2009) A terapia relatada por Hirschmann et al. (2009), para envenenamento baseou-se em um frasco de soro antiofídico por via intravenosa e outro frasco por via subcutânea, cloridrato de difenidramina (2-4mg/kg/intramuscular), penicilina (20.000 UL/kg/intramuscular), fosfato de dexametasona (3mg/kg/intramuscular) e fluidoterapia agressiva (90mL/kg/hora), após este tratamento o animal recuperou-se. No caso relatado por Hirschmann et al. (2009), foi administrado cloridrato de difenidramina, para evitar posteriores reações adversas ao soro. Conforme Bistner et al. (2002), deve-se administrar 10mg de difenidramina para cães pequenos e gatos; no caso de cães grandes, administra-se 25mg, IV ou SC. Essa droga não tem efeito no veneno; no entanto, ajuda a acalmar a vítima e pré-trata uma possível reação ao veneno. De acordo com Beasley (1999 apud HIRSCHMANN et al. 2009), para reações anafiláticas, o tratamento deve incluir também corticosteróides e adrenalina. O uso profilático de antibióticos é indicado. Antibióticos de amplo espectro são comumente escolhidos e a fluidoterapia é geralmente indicada para pequenos animais. A empresa Vencofarma produz o soro antiofídico polivalente Master Soro Plus (Fig. 42), indicado para o tratamento de envenenamentos causados por serpentes do gênero Lachesis, Bothrops e Crotalus, o produto é contraindicado apenas para o gênero Micrurus. O produto é apresentado em um estojo plástico contendo 1 frasco ampola do produto liofilizado acompanhado de 1 frasco de 20 mL de diluente estéril e seringa de 20 mL (LABORATÓRIOS VENCOFARMA DO BRASIL LTDA, 2008). O Master Soro Plus é uma solução que contém imunoglobulinas de origem equina, que neutralizam 100 mg de veneno de Bothrops jararaca, 100 mg de veneno de Lachesis muta e 30 mg de veneno de Crotalus durissus terrificus. A empresa Vencofarma recomenda em casos benignos a aplicação de 1 frasco pela via subcutânea do produto e nos casos graves ou nos acidentes crotálicos a aplicação de 3 frascos ou mais pela via subcutânea ou intramuscular ou endovenosa a critério do médico veterinário e de maneira geral, manter o animal em repouso e hidratado, não usando garrotes ou torniquetes e ainda que o produto seja conservado em lugar fresco (até 25º c) ao abrigo da luz. (LABORATÓRIOS VENCOFARMA DO BRASIL LTDA, 2008). Figura 42. Soro antiofídico polivalente Master Soro Plus 2.11.2 Protocolo de atendimento segundo Pereira (2006) • Lavar o local da picada com água e sabão, • Manter o animal em ambiente tranquilo e confortável, • Se possível, manter o membro afetado em posição que facilite a circulação sanguínea, • Fazer analgesia (dipirona ou paracetamol), • Manter acesso venoso, • Pré-medicação (EV), 15 minutos antes da soroterapia: - Prometazina: 0,2 – 1,0 mg/Kg - Hidrocortisona: 25 a 100 mg ou - Prednisolona: 0,5 mg/Kg • Soroterapia específica: ampolas diluídas em sol. fisiológica 0,9% ou solução glicofisiológica na diluição de 1 mL de SAB ou SABC para 2 mL de solução fisiológica, podendo ser em infusão rápida, • Em caso de reação de hipersensibilidade: - suspender temporariamente a soroterapia, - refazer pré-medicação com prometazina e hidrocortisona ou prednisolona, - aumentar a diluição do soro antiveneno, - reiniciar a soroterapia em infusão lenta, com o animal sob observação constante. • Realizar TC e provas de função renal 12 horas após soroterapia. Se continuar muito alterado, complementar a soroterapia, considerando a neutralização de mais 100 mg de veneno, • Manter o animal hidratado durante 72 horas, • Monitorar débito urinário. 2.11.3 Tratamento não específico 2.11.3.1 Antibioticoterapia O acidente ofídico, ao causar ferimento perfurante na superfície cutânea, rompe a barreira de defesa mecânica, favorecendo a ocorrência de infecções por microrganismos provenientes da flora oral do ofídio e, com menor frequência, da pele do paciente. Deve-se estar atento à possível evolução para abscessos que exigem drenagem cirúrgica. Os antimicrobianos que têm se mostrado eficientes são aqueles com atividade sobre bacilos gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios, tais como cloranfenicol e amoxicilina associada a ácido clavulânico (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). Pacientes que evoluem com erisipela deverão ser tratados com penicilina, definindo-se dose e via de acordo com a gravidade do caso. Celulite poderá ser tratada inicialmente com cefalosporina de primeira geração (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). Não é indicado o uso de antibiótico profilático. A possibilidade de infecção secundária deve ser avaliada quando um paciente com quadro estabilizado, apresentar sinais de picos febris, infartamento ganglionar regional, reativação dos sintomas flogísticos locais e aumento da hemossedimentação (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). 2.11.3.2 Heparina e reposição de fatores de coagulação A heparina não neutraliza os efeitos do veneno botrópico sobre a coagulação, portanto, não deve ser administrada com intuito de corrigir os distúrbios de coagulação decorrentes do envenenamento. Da mesma forma, a reposição de fatores de coagulação (por exemplo, com plasma fresco) enquanto o veneno não é neutralizado, não se justifica, pois com a adição dos fatores de coagulação, que são substratos para o veneno, haverá aumento dos níveis de produtos de degradação, que também são anticoagulantes (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). Os ofídios brasileiros apresentam venenos com ação direta sobre o fibrinogênio, que não são neutralizados pela heparina (BOFF, 2005, apud PEREIRA, 2006). 2.11.3.3 Debridamento cirúrgico A presença de veneno no conteúdo de bolhas tem sido observada, sendo recomendável a aspiração do líquido dessas coleções, em condições adequadas de antissepsia. A necrose deverá ser debridada quando a área necrótica estiver delimitada, o que ocorre, em geral, alguns dias após o acidente. Dependendo da sua extensão, pode ser necessário enxerto de pele e, mais raramente, amputação (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). 2.11.3.4 Fasciotomia A síndrome compartimental ocorre pela compressão dos tecidos vásculonervosos devido ao edema que se origina no membro atingido, produzindo isquemia das extremidades. As manifestações mais importantes são: dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor. Estes sintomas são indicativos de alto risco para o desenvolvimento da necrose isquêmica (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). O objetivo do tratamento da síndrome compartimental consiste em minimizar os déficit de função do membro pela imediata restauração do fluxo sanguíneo local. O membro atingido deve ser mantido abaixo do nível do coração e a descompressão cirúrgica (fasciotomia) realizada em todas as fáscias limitantes da expansão do compartimento (BOFF, 2005, apud PEREIRA, 2006). Sua indicação, em situações onde não há manifestações evidentes de síndrome compartimental, determina riscos decorrentes de coagulopatia, presente com frequência considerável nesses acidentes. Além disso, infecção e imobilização prolongadas retardam o retorno do paciente às suas atividades e causam transtornos muitas vezes desnecessários (CARDOSO et al. 2003, apud PEREIRA, 2006). 2.11.3.5 Profilaxia do tétano Tétano após picada de serpente, apesar de extremamente raro, tem sido relatado. Vários fatores decorrentes do acidente botrópico propiciam condições de anaerobiose que facilitam o crescimento de Clostridium tetani na região acometida, tais como: ferimento perfurante provocado pela picada; presença de C. tetani na boca da serpente; atividade inflamatória aguda do veneno; medidas como torniquete, incisão, sucção, utilização de material contaminado (esterco, fumo, etc.). Recomenda-se, dessa forma, a profilaxia do tétano em todos os acidentes ofídicos (BARRAVIEIRA, 2004, apud PEREIRA, 2006). 2.11.3.6 Choque O choque é muito raro e aparece somente nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial e pode ocorrer devido à liberação de substâncias vasoativas, do sequestro de líquido na área do edema e das perdas por hemorragias (BOFF, 2005, apud PEREIRA, 2006). 2.11.3.7 Insuficiência renal aguda (IRA) A IRA tem uma patogenia de origem multifatorial ainda não identificada. É uma complicação grave. Ocorre frequentemente nos casos graves tratados tardiamente ou de forma inadequada. O diagnóstico deve basear-se na diminuição do volume urinário e nos resultados dos exames da uréia e creatinina. A oligúria é um indicativo de alteração renal. O tratamento não difere do realizado para a IRA de qualquer outra etiologia (BOFF, 2005, apud PEREIRA, 2006). 2.11.4 Fitoterapia A terapia é a ciência ou arte de curar as doenças. A fitoterapia, ou seja, a cura pelo uso de ervas e plantas naturais, foi o primeiro recurso terapêutico usado pelo homem, que descobriu na flora ao seu alcance inúmeras propriedades medicinais. A fitoterapia se apóia em pesquisas cientificas e está sendo mais empregada (LAINETTI, 1979). Diferentes tratamentos vêm sendo utilizados nas lesões locais causadas pelo envenenamento botrópico, entre eles aparecem a fitoterapia, pois, muitas espécies de plantas têm demonstrado possuir substâncias que protegem o homem e os animais contra venenos de serpentes (MORS et al. 2000 apud SANTOS et al. 2003). Em seu estudo experimental com cães (Fig. 43, 44 e 45), Santos et al. (2003), coloca que os extratos de Curcuma longa que é uma planta medicinal da Ásia, popularmente conhecida como açafrão, tem demonstrado propriedades anti-inflamatórias e neutralizadoras das toxinas presentes no veneno (FERREIRA et al. 1992 apud SANTOS et al. 2003). Figura 43. Área de necrose no membro inoculado em cão do grupo I (soro antibotrópico) 7 dias após a inoculação do veneno Fonte: Santos et al. (2003) Figura 44. Área de necrose no membro inoculado em cão do grupo II (Fluxoxina meglumina) 7 dias após a inoculação do veneno de B. alternatus Fonte: Santos et al. (2003) Figura 45. Área de necrose no membro inoculado em cão do grupo III (C.longa) 7 dias após a inoculação do veneno de B. alternatus Fonte: Santos et al. (2003) Herrera e Pereira (2009), relatam em outro caso por envenenamento botrópico em cães que após quatro dias, de internação evidenciada a necrose tecidual no membro, começou-se a administrar Curcuma longa (pomada + solução tópica, uma vez ao dia - SID), na tentativa de melhorar a necrose tecidual e regredir o halo hemorrágico, associado à collagenase e açúcar cristal, para a cicatrização por segunda intenção. Após 2 meses de internação iniciou-se a lavagem com barbatimão durante 3 dias até formar uma cicatriz elíptica de 1cm de diâmetro e finalizou-se o tratamento. O autor concluiu que a conduta terapêutica mostrou-se, de acordo com os sinais clínicos, bastante eficaz (HERRERA e PEREIRA, 2009). O uso do açafrão, posteriormente com a lavagem com barbatimão, permitiu a cicatrização quase que completa e recuperação do tecido com remissão dos sinais clínicos (HERRERA e PEREIRA, 2009). 3 METODOLOGIA O delineamento utilizado nesse estudo é uma pesquisa bibliográfica, desenvolvida a partir de referências teóricas obtidas em livros, artigos, documentos, fitas de áudio e vídeo, paginas de web site entre outros. 4 DISCUSSÃO 4.1 SINAIS CLÍNICOS 4.1.1 Acidentes botrópicos Nos acidentes botrópicos, Bicudo (2003), cita que os principais sinais clínicos são: edema, sangramento que pode estar presente no local da picada ou, ainda que raro, no parênquima de órgãos, cavidades ou mesmo no sistema nervoso central e ainda formação de pequenas bolhas dolorosas ao toque, necrose a partir de 12 horas, tempo de coagulação aumentado e nos casos mais graves apatia, depressão, suspensão do apetite e da sede, hematúria, epistaxe, melena e hematêmese. Conforme Plunkett (2002 apud HIRSCHMANN et al. 2009), a destruição local de tecido é devida às enzimas digestivas do veneno; edema, devido à exsudação de plasma; hemorragia, devida à destruição de microvasculatura; choque, devido à hipovolemia, e bloqueio neuromuscular, em algumas vítimas. Já no estudo de caso apresentado por Barraviera e Junior (2001), quando o cão chegou ao hospital apresentava dispnéia, e confirmaram-se os sinais clínicos, citados por Bicudo (2003), de edema e dor intensa, mas não se observou aumento da temperatura local, o tempo de coagulação estava normal e não houve hemorragia, isto porque o fato do sangue não coagular não implica hemorragia. Aumento da temperatura retal, do tempo de coagulação e perfusão capilar e intensificação da dor foi observada no segundo dia e as áreas de necrose só foram observada no quarto dia quando o animal já apresentava-se alerta, hidratado e com temperatura e mucosas normais (BARRAVIERA e JUNIOR, 2001) No exame físico relatado por Herrera e Pereira (2009), o paciente apresentava intensa hemorragia e edema no membro anterior direito, taquicardia, dispnéia e aumento da temperatura corpórea. 4.1.2 Acidentes crotálicos Nos acidentes crotálicos, Bicudo (2003), cita que os principais sinais clínicos são: prostração e depressão sem perda da consciência, o animal quase sempre se apresenta em decúbito lateral com incapacidade total ou parcial de levantar a cabeça ou de movimentar os membros, observa-se ainda redução ou mesmo paralisia das pálpebras e do globo ocular, midríase, nos casos mais avançados a córnea fica ressecada com inicio de ulceração. O quadro clinico em questão pode ser confundido com outras afecções, como botulismo, intoxicação por ionóforos, inseticida fosforados e carbonatos, poliradiculoneurite, babesiose e traumas, que podem ser diferenciados pela anamnese e exames clínicos e laboratoriais (BICUDO, 2003). No estudo de caso apresentado por Koscinzuk et al. (1999), a área de pele onde houve a inoculação do veneno pode ser identificada visualmente, o que nem sempre é possível. Sinais neurológicos estavam presentes com um local de hipoanalgesia, após alguns minutos o membro afetado mostra efeito anestésico e ataxia. Depois de 1 hora a perna oposta mostrou a mesma sintomatologia, o que comprova a rápida ação sistêmica do veneno. Face neurotóxica estava presente 30 minutos depois do acidente com ptose palpebral, anisocoria, sialorréia e reflexo esofagosalivar alterado, o autor não cita se houve prostração e perda da consciência o que caracteriza uma gravidade leve ou moderada. 4.2 EXAMES LABORATORIAIS Segundo Bicudo (2003), os exames laboratoriais são de suma importância para o diagnóstico diferencial, principalmente no envenenamento crotálico, salienta-se a importância do testes de coagulação, hemograma, urina e dosagem de veneno sérico através da técnica imunoenzimática (Eliza) como indicador da quantidade de veneno inoculado. Entretanto, a rápida intervenção do médico veterinário é crucial para o prognóstico, devendo-se iniciar a soroterapia o mais rápido possível. 4.3 TRATAMENTOS Segundo Bicudo (2003), o tratamento com soro antiofídico deve ser a primeira medida tomada e o prognóstico é sempre reservado, ele cita que se deve evitar a aplicação do soro pela via subcutânea dada à absorção mais lenta por essa via, que pode ser acentuada nos casos de desidratação e hipotermia. Segundo Bicudo (2003), a aplicação intramuscular também deve ser evitada, particularmente nos animais de pequeno porte, devido ao volume de soro a ser aplicado, e a possibilidade de ocorrer hemorragias intramusculares, decorrente da ação hemorrágica e miotóxica de certos venenos, o que pode agravar ainda mais a capacidade de locomoção do animal acidentado. Uma via alternativa, como recurso extremo, na impossibilidade de acesso à via venosa, é a peritoneal, onde também existe risco de hemorragia devido as alterações hemostáticas, provocadas pelo veneno, podendo esse risco ser maior em casos que o tempo decorrido entre o acidente e o tratamento foi grande. Bicudo (2003), também cita que o volume total de soro deve ser aplicado de uma só vez, de maneira lenta e se os sintomas permanecerem mais de 24 horas após o tratamento ou o animal volta a piorar, deve ser injetado no mínimo metade da dose inicial. Segundo ele o uso prévio de corticosteróides ou anti-histaminico parece não proteger o animal de reações anafiláticas. Entretanto, pode-se observar à indicação da via subcutânea (quadro 6) segundo o Manual de Produtos Veterinários (2004 apud HERRERA e PEREIRA, 2009) e também sua utilização no caso relatado por Hirschmann et al. (2009). De acordo com Beasley (1999, apud HIRSCHMANN et al. 2009), para reações anafiláticas, o tratamento deve incluir também corticosteróides e adrenalina e o uso profilático de antibióticos é indicado. A empresa Vencofarma recomenda em casos benignos a aplicação de 1 frasco pela via subcutânea do produto e nos casos graves ou nos acidentes crotálicos a aplicação de 3 frascos ou mais pela via subcutânea ou intramuscular ou endovenosa. Segundo Cardoso et al. (2003, apud PEREIRA, 2006) a heparina não neutraliza os efeitos do veneno botrópico sobre a coagulação, portanto, não deve ser administrada, ele cita também que se forem encontradas bolhas, no envenenamento botrópico é recomendável a aspiração do líquido (FERREIRA et al. 1992 apud SANTOS et al. 2003). 5 CONCLUSÃO O veneno crotálico tem ação neurotóxica, miotóxica, hemolítica e coagulante e o veneno botrópico tem ação proteolítica, coagulante e hemorrágica, e por isso pode deixar mais seguelas. No envenenamento crotálico, mais que no botrópico, o tempo decorrido entre a picada e o tratamento é crucial no restabelecimento dos animais pois a ação do veneno crotálico inibe a transmissão neuromuscular em vertebrados que pode levar a falha respiratória. Do ponto de vista ético, o veterinário independente do tempo transcorrido e da condição clinica do animal deve sempre ministrar o soro especifico ou polivalente e informar o prognóstico ao proprietário. O prognóstico depende de vários fatores, tais como: gênero e espécie da serpente agressora, tamanho da vitima, tempo de atendimento, quantidade de veneno inoculado, local de inoculação e intensidade dos sintomas. O uso de fitoterapia possui efeito terapêutico benéfico para tratamento no local da picada nos acidentes botrópicos e em todos os acidentes os animais devem ser mantidos confinados e isolados dos demais, em regime de internato em ambiente confortável e com pouca movimentação. Fica então a critério do medico veterinário escolher a via de administração do soro, quais exames laboratoriais pedir e como tratar os sintomas secundários. REFERÊNCIAS ALVES, Amaro Luís et al. Cartilha de Ofidismo (Cobral). Brasília: Ministério da saúde. Fundação Nacional de Saúde, 1999. AMARAL, Carlos Faria Santos et al. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes Ofídicos. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1987. APPENZELLER, Marina. Cobras – Guia Prático. São Paulo: Nobel, 1999. BARRAVIERA, Benedito. Ofídios, Estudo Clinico dos Acidentes. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Biomédicas, 1999. BICUDO, Pedro Luiz. Acidente Ofídico em Medicina Veterinária. In: BARRAVIERA, Benedito. Venenos Animais. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Cientificas, 1994. BICUDO, Pedro Luiz. Envenenamento em Animais Domésticos Causados por Serpentes Artrópodes e Sapos. In: CARDOSO, João Luiz Costa et al. Animais Peçonhentos no Brasil. São Paulo: Sarvier, 2003. BORGES, Roberto Cabral. Serpentes Peçonhentas Brasileiras. São Paulo: Atheneu, 1999. FORD, Richard B.; MAZZAFERRO, Elisa M. Manual de Procedimento Veterinário e Tratamento Emergencial Segundo Kirk & Bistner. São Paulo: Roca, 2007. FREITAS, Marco Antonio. Serpentes Brasileiras. Lauro de Freitas. Bahia: 2003. FREITAS, Marco Antonio. Serpentes da Bahia e do Brasil. Feira de Santana: Dall, 1999. FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO. Prevenção de Acidentes com Animais peçonhentos. São Paulo: FUNDACENTRO, 2001. HERRERA, Mariana de Souza; PEREIRA, Rose Elisabeth Peres. Revista Cientifica Eletrônica de Medicina Veterinária Acidente com Serpente do Gênero Bothrops em Cão – Relato de Caso. São Paulo, anoVII, n.12, Janeiro, 2009. HIRSCHMANN et al. Abordagem Emergencial no Acidente Ofídio de um Cão: Relato de Caso. Disponível em: www.sovergs.com.br/conbravet2008/anais/cd /resumos/R0241-1.pdf. Acesso em: 10/09/09 JUNIOR, R.S. Ferreita; BARRAVIEIRA, B.Tissue Necrosis After Canine Bothropic Envenoming: A Case Report. 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-79302001000200011&lang=pt. Acesso em: 06/07/2009 Koscinzuz, P. et al. American Rattleske (crotalus durissus terrificus) bite accidents in dog in Argentina. 1999. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid= S0102- 09352000000200007&script =sci_arttext. Acesso em: 15/08/09 LABORATÓRIOS VENCOFARMA DO BRASIL. Master Soro Plus - Soro Antiofídico Polivalente. Disponível em: www.vencofarma.com.br/bra/produtos _det.php?cod=40. Acesso em: 29/10/2009 LAINETTI, ricardo; BRITO, Nei R.S. A cura pelas ervas e plantas medicinais brasileiras. Rio de Janeiro: Tecnoprint, 1979. MARQUES, Otávio A.V.; ETEROVIC, André; SAZIMA, Ivan. Serpentes da Mata Atlântica. Ribeirão Preto: Holos, 2001. MARQUES, Otávio A.V.; ETEROVIC, André; STRÜSSMANN, Christine; SAZIMA, Ivan. Serpentes do Pantanal. Ribeirão Preto: Holos, 2005. MINISTÉRIO DA SAÚDE E FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Brasília: FNS, 1999. PEREIRA, Mônica Tischer. Acidente Botrópicos em Cães. Dissertação (Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais) – Universidade Castelo Branco, Campo Grande, 2006. PINHO, F.M.O.; PEREIRA, I.D. Ofidismo. Goiânia: Assistência Médica do Brasil, 2001. p. 24 a 29. SANTOS, Luiz Prudêncio. Estudo da Ação Neuromuscular de Variadas Concentrações de Peçonha da colubrídea opstóglifa Philodryas patagoniensis em Preparações musculares de Aves e Mamíferos. Dissertação (Mestrado em Ciências Biológicas) – UNIVAP, São José dos Campos, 2004. SANTOS, M.M.B. et al. Avaliação das lesões Locais de cães envenenados experimentalmente com Bothrops alternatus após diferentes tratamentos. 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 09352003000500020. Acesso em: 25/09/2009. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Serpentes Venenosas – Diagnóstico e Tratamentos dos Acidentes Ofídicos. In: Caderno técnico da Escola de Veterinária da UFMG. Belo Horizonte: UFMG, 1999. Ficha Catalográfica Prudêncio, Matheus de Araujo Acidentes Ofídicos em Cães Causados por Serpentes dos Gêneros Bothrops e Crotalus. Matheus de Araújo Prudêncio. Itajubá, 2009, 66p. Orientador: Rodolfo Malagó Monografia. Medicina Veterinária. Universitas – Centro Universitário de Itajubá. 1. Bothrops.2. Crotalus.3. cão. I. Malagó, Rodolfo. II. Universitas – Centro Universitário de Itajubá. III. Título. Monografia.